Die proximale Humerusfraktur: Neue Techniken, Neue Implantate - Tipps und Tricks

Die proximale Humerusfraktur Neue Techniken – Neue Implantate – Tipps und Tricks Herausgegeben von

Helmut Lill Mit Beiträgen von Jochen Blum Dirk Böhm Pascal Boilaueu Uli H. Brunner Florian Gebhard Frank Gohlke Frank Gossé Peter Habermeyer Andreas Hartmann Martin H. Hessmann Pierre Hepp Andreas B. Imhoff Christoph Josten Lothar Kinzl Stefan Köhler Christian Krettek Helmut Lill

Phillip Lobenhoffer Petra Magosch Bastian Marquass Jochen Mathews Herbert Resch Pol-Maria Rommens Tim Rose Gunther H. Sandmann Michael Skutek Peter C. Strohm Norbert Südkamp Thomas Tischer Christine Voigt Ulrich Wiebking Ernst Wiedemann Claudius Zeiler

144 Abbildungen 26 Tabellen

Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Lill, H.: Die proximale Humerusfraktur (ISBN 9783131341914) © 2006 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

IV Bibliographische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliographie; detaillierte bibliographische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar.

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Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Printed in Germany Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Zeichnungen: Ziegler und Müller, Kirchentellinsfurt Satz: Ziegler und Müller, Kirchentellinsfurt Druck: Offsetdruckerei Karl Grammlich GmbH, Pliezhausen Buchbinder: Conzella Verlagsbuchbinderei, Aschheim-Dornach ISBN 3-13-134191-2 ISBN 978-3-13-134191-4

1 2 3 4 5 6

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

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V

Für Katharina, Moritz, Jakob, Emil und Martha in Liebe und Dankbarkeit

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VI

Vorwort des Herausgebers

Ziel des Buches ist es, ein aktuelles Update in der Behandlung proximaler Humerusfrakturen darzustellen. Die Inzidenz dieser Frakturen steigt zum einen aufgrund der demographischen Entwicklung an, zum anderen werden diese Frakturen häufiger operiert. Im vorliegenden Buch werden sowohl prognostische Kriterien als auch therapeutische Herangehensweisen differenziert dargestellt. Es wendet sich nicht nur an ausgebildete und erfahrene Fachärzte, sondern es soll auch helfen, den in der Ausbildung stehenden Ärzten die Problematik der proximalen Humerusfraktur näher zu bringen. Das Buch beinhaltet eine sehr praxisnahe Darstellung von der Frakturmorphologie bis hin zum Komplikationsmanagement. Mir war es ein persönliches Anliegen, dieses Buch zu verfassen, da ich mich seit Jahren intensiv mit diesem Thema beschäftige und ich denke, dass es an der Zeit ist, ein „State of the art“ in der Behandlung proximaler Humerusfrakturen aufzulegen. Ich danke in diesem Zu-

sammenhang noch mal ganz herzlich den wohl namhaftesten deutschsprachigen Autoren auf diesem Gebiet, die ich gewinnen konnte und die sehr engagiert und auf höchstem wissenschaftlichem und klinischem Niveau ihr Fachwissen uns praxisnah übermitteln. Besonderer Dank gilt meiner Mitarbeiterin, Frau Dr. med. Christine Voigt, die mich bei der Konzeption, der Überarbeitung der Kapitel und in dem Verfassen der eigenen Kapitel, der Erstellung der Abbildungen und Zeichnungen sowie bei den Endarbeiten sehr stark unterstützt hat. Mein Dank gilt weiterhin den Mitarbeitern des Thieme-Verlages, insbesondere Frau Annika Spengler und Frau Britta Naschold, mit denen ich während der Bucherstellung eine sehr gute und konstruktive Zusammenarbeit hatte. Hannover, im Januar 2006

Helmut Lill

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VII

Anschriften

Herausgeber Prof. Dr. med. Helmut Lill Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Friederikenstift Hannover Humboldtstraße 5 30169 Hannover

Autoren PD Dr. med. Jochen Blum PD Dr. med. Martin H. Hessmann Prof. Dr. med. Pol M. Rommens Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Klinikum der Johannes-Gutenberg-Universität Langenbeckstraße 1 55101 Mainz Dr. med. Dirk Böhm Prof. Dr. med. Frank Gohlke Orthopädische Universitätsklinik König-Ludwig-Haus Brettreichstraße 11 97074 Würzburg Prof. Dr. med. Pascal Boileau Hôpital de l’Archet Route de Saint-Antoine de Ginestiére 151 F-06202 Nice Cedex 3 Frankreich Prof. Dr. med. Uli H. Brunner Dr. med. Stefan Köhler Klinik für Unfall-, Schulter- und Handchirurgie Krankenhaus Agatharied St. Agatha-Straße 1 83734 Hausham Prof. Dr. med. Florian Gebhard Prof. Dr. med. Lothar Kinzl Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Universitätsklinikum Ulm Steinhövelstraße 9 89075 Ulm

PD Dr. med. Frank Gossé Orthopädische Klinik Annastift Hannover e.V. Anna-von-Borries-Straße 3 30625 Hannover Prof. Dr. med. Peter Habermeyer Dr. med. Petra Magosch Schulter- und Ellenbogenchirurgie ATOS-Klinik Heidelberg Bismarckstraße 9 – 15 69115 Heidelberg Dr. med. Andreas Hartmann Prof. Dr. med. Herbert Resch Landesklinik für Unfallchirurgie und Sporttraumatologie Landeskrankenanstalten Salzburg Müllner Hauptstraße 48 A-5020 Salzburg Österreich Dr. med. Pierre Hepp Prof. Dr. med. Christoph Josten Dr. med. Bastian Marquass Klinik für Unfall-, Wiederherstellungsund Plastische Chirurgie Universitätsklinikum Leipzig AöR Liebigstraße 20 04103 Leipzig Prof. Dr. med. Andreas B. Imhoff Dr. med. habil. Tim Rose Dr. med. Gunther H. Sandmann Dr. med. Thomas Tischer Klinik für Orthopädie und Sportorthopädie Klinikum Rechts der Isar Conolly Straße 32 80809 München Prof. Dr. med. Christian Krettek PD Dr. med. Michael Skutek Dr. med. Ulrich Wiebking Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover

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VIII

Anschriften

Prof. Dr. med. Phillip Lobenhoffer Dr. med. Jochen Mathews Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Henriettenstiftung Marienstraße 72 – 90 30171 Hannover

Prof. Dr. med. Helmut Lill Dr. med. Christine Voigt Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Friederikenstift Hannover Humboldtstraße 5 30169 Hannover

Dr. med. Peter C. Strohm Prof. Dr. med. Norbert P. Südkamp Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Universitätsklinikum Freiburg Hugstetter Straße 55 79106 Freiburg

Prof. Dr. med. Ernst Wiedemann Dr. med. Claudius Zeiler OMC Klinik München Steinerstraße 6 81369 München

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IX

Inhaltsverzeichnis

1

Grundlagen

...................................................................................

1

B. Marquass, P. Hepp, C. Voigt

1.1

Inzidenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1.5

Frakturklassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . .

7

1.2

Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1.3

Pathomechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

1.4

Frakturmorphologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4 1.4.5

Das Glenohumeralgelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . Kapsel und Labrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der Subakromialraum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der Humeruskopf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valgisch impaktierte Frakturen . . . . . . . . . . . Head-Split-Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luxationsfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.5.4 1.5.5

Die Neer-Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Habermeyer-Klassifikation . . . . . . . . . . . Die AO-Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Das Binary-Description-System . . . . . . . . . . Die Klassifikation kindlicher Frakturen . . . Epiphysenlösungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epiphysenfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Übergangsfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Reproduzierbarkeit der Klassifikationssysteme . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7 7 9 9 9 11 11 12

2

Klinische und bildgebende Diagnostik

2 3 3 3 5 5 5 5

1.5.6

13 13

..................................................

15

G. H. Sandmann, T. Rose, A. B. Imhoff

2.1

Die klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . 15

2.5

Sonographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20

2.2

Konventionelles Rçntgen . . . . . . . . . . . . . . 16

2.6

Skelettszintigraphie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20

2.3

Computertomographie (CT) . . . . . . . . . . . . 19

2.7

Osteoporosediagnostik . . . . . . . . . . . . . . . .

21

2.4

Magnetresonanztomographie (MRT) . . . 20

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22

3

Biomechanische und knochenmorphologische Grundlagen der Frakturversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

H. Lill, P. Hepp, C. Voigt

3.1

Knochenmineraldichte und Knochenstruktur des proximalen Humerus . . . . . 23

3.2

Biomechanische Implantattestung . . . .

24

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

27

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X

4

Inhaltsverzeichnis

Kriterien zur Evaluierung der klinischen und radiologischen Ergebnisse

. . . . . . . . . 28

P. Hepp, T. Rose, H. Lill

4.1

Der Constant-Score . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

28

4.5

Das UCLA-Rating-System . . . . . . . . . . . . . . 33

4.2

Der Neer-Score . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31

4.6

Der ASES-Score . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

4.3

Der DASH-Score . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31

4.4

Der Simple-Shoulder-Test . . . . . . . . . . . . .

33

5

Begutachtung

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

C. Voigt, H. Lill

5.1

Grundbegriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

36

5.2

Aufbau und Inhalt des rztlichen Gutachtens . . . . . . . . . . . . . . . . .

36

5.3

Einschtzung der Minderung der Erwerbsfhigkeit (MdE) und Gliedertaxe in der gesetzlichen und privaten Unfallversicherung . . . . . . 38 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

6

Die konservative Therapie bei proximalen Humerusfrakturen

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

P. Hepp, C. Voigt, C. Josten

6.1

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

40

6.2.5

6.2

Frakturspezifische Indikationen und Behandlungsverfahren . . . . . . . . . . .

40

6.2.6 6.2.7

Dislozierte 3- und 4-Fragmentfrakturen (Neer IV/V) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

6.3

Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4

7

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nicht/gering dislozierte proximale Humerusfrakturen (Neer I) . . . . . . . . . . . . . . Dislozierte Frakturen am Collum anatomicum (Neer II) . . . . . . . . . . . Dislozierte 2-Fragmentfrakturen (Neer III) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Collum chirurgicum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tuberculum majus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tuberculum minus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

40 40

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

40 41 41 41 41

Indikation zur Operation und operative Differenzialtherapie

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

C. Voigt, H. Lill

7.1

Patientenaufklrung . . . . . . . . . . . . . . . . . .

46

7.2

„Kleines Sieb proximale Humerusfraktur“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

46

7.3

Operative Zugangswege . . . . . . . . . . . . . . .

46

7.3.1

Deltoideopektoraler Zugang . . . . . . . . . . . . Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

47 47

7.3.2

Lagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schnittführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anterolateraler Delta-Split-Zugang . . . . . . Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schnittführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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47 47 48 48 48 49

Inhaltsverzeichnis

7.3.3

7.3.4

Unterer Delta-Split-Zugang . . . . . . . . . . . . . . Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schnittführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Superiorer Zugang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schnittführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

49 49 49 49 49 49

7.4

Subkapitale Humerusfrakturen bei Kindern und Jugendlichen . . . . . . . . . 50

7.4.1 7.4.2 7.4.3 7.4.4

Inzidenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frakturtypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.5

2-Fragmentfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

7.5.1 7.5.2

Frakturen im Collum anatomicum . . . . . . . Abrissfrakturen von Tuberculum majus und minus . . . . . . . . . . . Tuberculum-majus-Frakturen . . . . . . . . . . . Tuberculum-minus-Frakturen . . . . . . . . . . .

50 50 50 52

7.5.3

Frakturen im Collum chirurgicum . . . . . . . . Inzidenz und Frakturmorphologie . . . . . . . . Indikationen zur Operation . . . . . . . . . . . . . Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

57 57 58 58

7.6

3- und 4-Fragmentfrakturen . . . . . . . . . .

58

Inzidenz und Frakturmorphologie . . . . . . . Frakturspezifische Überlegungen . . . . . . . Operationsindikationen und -verfahren . . Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

58 59 61 72

7.7

Head-Split-Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . .

72

7.8

Luxationsfrakturen und Begleitverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

73

Luxationsfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Begleitende Gefäßund Nervenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

77 77

...................................................................

79

53

7.8.1 7.8.2

53 53 57

8

Minimalosteosynthesen

8.1

Gedeckte Reposition, perkutane Schraubenosteosynthese und winkelstabile Drahtosteosynthese . . . . . 79

8.2.3

A. Hartmann, H. Resch 8.1.1

8.1.2 8.1.3

8.1.4

8.1.5

8.2

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . Grundprinzipien der gedeckten Reposition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Implantat und Operationsverfahren . . . . . Eigenschaften des Humerusblockes . . . . . . Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nachteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ergebnisse der Stabilisierung mittels Humerusblock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ergebnisse anderer minimalinvasiver Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Tricks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

79 79 79 80 80 80 80 82 83 83 83 83 84

Intramedullre Drahtosteosynthese . . . 84

8.2.4 8.2.5 8.2.6

8.3

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nachteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

73

Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alternativverfahren in Bauchlage . . . . . . . Ender-Nägel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Tricks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

85 85 85 86 86 87 87 88 88 89 89

Kirschner-Drahtstabilisierung nach Kapandji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

89

D. Böhm, F. Gohlke 8.3.1 8.3.2 8.3.3 8.3.4 8.3.5 8.3.6

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Tricks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Skutek, U. Wiebking, C. Krettek 8.2.1 8.2.2

XI

84 84 85 85

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89 90 90 91 92 95 95

XII

Inhaltsverzeichnis

9

Winkelstabile Plattenosteosynthesen

9.1

Grundprinzipien und Ansprche an winkelstabile Plattenosteosynthesen am Beispiel der LPHP und der PHILOS-Platte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9.1.2 9.1.3

9.1.4 9.1.5

9.2

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entwicklung winkelstabiler Platten . . . . Die LPHP und PHILOS-Platte . . . . . . . . . . . Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zugang, Reposition und Retention . . . . . . Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Tricks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

96 96 96 98 98 98 101 101 103 103 103

Die NCB-PH winkelstabile Humerusplatte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

104

9.2.1

Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die NCB-PH-Platte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die minimalinvasive Operationstechnik (Minimal Invasive Surgery – MIS) . . . Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10

Nagelosteosynthesen

10.1

Der proximale Humerusnagel . . . . . . . .

10.1.2

10.1.3

10.1.4

9.3

Die Humeral Suture Plate . . . . . . . . . . . 108

106 108 108 108

E. Wiedemann, C. Zeiler 9.3.1 9.3.2

9.3.3 9.3.4

104 104

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Merkmale der Humeral Suture Plate™ . . . . . . . . . . . . . . . . Plattendesign . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Polyaxial winkelstabile Schrauben . . . . . . Fadenfixierung mit dem Fiberwire Suture Kit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biomechanische Eigenschaften . . . . . . . . . Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Tricks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

108 109 109 109 110 110 110 110 110 112 112 112 113

104 106

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 114

P. M. Rommens, M. H. Hessmann, J. Blum 10.1.1

Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Tricks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9.3.5 9.3.6

L. Kinzl, F. Gebhard

96

9.2.2 9.2.3 9.2.4 96

P. C. Strohm, N. P. Südkamp 9.1.1

..................................................

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die ungebohrte Humerusnagelung – eine Erfolgsgeschichte . . . . . . . . . . . . . . Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der proximale Humerusnagel (PHN) . . . Die neuen Eigenschaften des PHN . . . . . . Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zugang und Nagelinsertion . . . . . . . . . . . . Verriegelung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postoperative Weiterversorgung . . . . . . . Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intraoperative Erfahrungen . . . . . . . . . . . . Postoperative Erfahrungen . . . . . . . . . . . . . Funktionelle Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

114 114 114 115 115 115 115 115 118 119 120 121 121 121 121

10.1.5 10.1.6

Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

10.2

Der Targon-Proximale Humerusnagel

126

J. Mathews, P. Lobenhoffer 10.2.1 10.2.2 10.2.3

10.2.4 10.2.5 10.2.6

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . Instrumentarium und Implantate . . . . . . . Anästhesie und Lagerung . . . . . . . . . . . . . . . Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postoperative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Tricks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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126 128 128 128 129 129 129 131 132 133 133 133

Inhaltsverzeichnis

11

Frakturprothetik

11.1

Primre und sekundre Frakturprothetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

........................................................................... Kontraindikationen zur sekundären Frakturprothesenimplantation . . . . . . Operationsplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Subkapitale Pseudarthrose . . . . . . . . . . . . . Verfahrenswechsel nach Prothesenimplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ergebnisse der sekundären Frakturprothetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P. Habermeyer, P. Magosch 11.1.1 11.1.2

11.1.3

12

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Primäre Frakturprothetik . . . . . . . . . . . . . . . Indikationen zur primären Frakturprothesenimplantation . . . . . . . Operationszeitpunkt und -voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen zur primären Frakturprothesenimplantation . . . . . . . Operationsplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patientenaufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indikationen zum Glenoidaufbau und Glenoidersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Technische Fehler bei primärer Frakturprothesenimplantation . . . . . . . Frühe postoperative Komplikationen . . . Spätkomplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stellenwert der Delta-III-Prothese nach Grammont in der akuten Frakturendoprothetik . . . . . . . . . . . . . . . Ergebnisse der primären Frakturendoprothetik . . . . . . . . . . . . . . . Sekundäre Frakturprothetik . . . . . . . . . . . . Indikationen zur sekundären Frakturprothesenimplantation . . . . . . . Therapiestrategie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

135 135 135 136 136 136 137 139 139 145 145 145 147 147

11.2

11.2.1 11.2.2

11.2.3

11.3

150 150

135

151 151 153 158 158 158 160 161

163

U. Brunner, P. Boileau, S. Köhler

147 148 150

Ergebnisse und Konsequenzen in der Prothetik aus einer großen Multizenterstudie . . . . . . . . . . . .

XIII

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Aequalis-Multizenterstudie . . . . . . . . Frakturfolgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Primäre Humeruskopffrakturen . . . . . . . . Eigene Ergebnisse bei der Prothetik primärer Frakturen und Frakturfolgen . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Stellenwert der primren und sekundren inversen Endoprothetik .

163 163 163 164 169 173 173

T. Tischer, T. Rose, A. B. Imhoff 11.3.1 11.3.2 11.3.3 11.3.4 11.3.5 11.3.6

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Tricks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Korrektureingriffe bei fehlverheilten Frakturen, Pseudarthrosen und Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

173 174 178 179 179 180 180

181

C. Josten, P. Hepp, H. Lill

12.1

Fehlverheilte Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . 181

12.1.1 12.1.2

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikation posttraumatischer Fehlstellungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . Kopferhaltende Korrektureingriffe . . . . . . Tuberculum-majus/minus-Osteotomie und Transposition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valgisierende Umstellungsosteotomie und Derotationsosteotomie . . . . . . . . . . Arthroskopische Therapie . . . . . . . . . . . . . .

12.1.3 12.1.4

12.1.5

185 185

12.1.6

Kopfresezierende Korrektureingriffe . . . Arthrodese und Resektionsarthroplastik Prothetische Versorgung fehlverheilter Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postoperatives Management . . . . . . . . . . .

12.2

Pseudarthrosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

187

12.2.1 12.2.2

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kopferhaltende Therapie von Pseudarthrosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plattenosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . Marknagelosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . Prothetik bei Pseudarthrosen . . . . . . . . . .

187

181 181 182 182 183 183 183 12.2.3

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185 187

189 191 191 191

XIV

Inhaltsverzeichnis

12.3

Infektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

191

12.3.1 12.3.2

Primäre Infektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infektion nach Plattenosteosynthese . . .

193 193

13

Pathologische Frakturen

12.3.3

Infektion nach Prothesenimplantation . . 193 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

F. Gossé

13.1

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

13.2

Pathologische Frakturen am proximalen Humerus . . . . . . . . . . . . . 200

13.2.1 13.2.2

13.2.4 13.2.5

Frakturen bei Zysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frakturen bei benignen Knochentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frakturen bei malignen Knochentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frakturen bei Metastasen . . . . . . . . . . . . . . Frakturen bei Osteoporose . . . . . . . . . . . . .

13.3

Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

13.3.1

Frakturversorgung bei tumorähnlichen Läsionen . . . . . . . . . . . . . . 203 Konservative Frakturbehandlung . . . . . . . 203 Kortisoninjektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

13.2.3

Sachverzeichnis

13.3.2

13.3.5

Frakturversorgung bei benignen Knochentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kürettage und Zementplombe . . . . . . . . . . Knochenersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frakturversorgung bei malignen Knochentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Resektionstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Proximaler Humerusersatz . . . . . . . . . . . . . Frakturversorgung bei Metastasen . . . . . . Verbundosteosynthese mit Platte . . . . . . . Frakturversorgung bei Osteoporose . . . . .

13.4

Tipps und Tricks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

200 13.3.3 200 200 203 203

13.3.4

204 204 204 204 204 204 204 204 204 206

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

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1

1

Grundlagen B. Marquass, P. Hepp, C. Voigt

1.1

Inzidenz

Die Inzidenz der proximalen Humerusfraktur nimmt aufgrund der bekannten Altersverschiebung und dem gleichzeitigen Anstieg des Durchschnittsalters in den Industrieländern zu. Das steigende Patientenalter bedingt zugleich einen Anstieg der Komorbidität und eine erhöhte Komplikationsrate. Diese Entwicklung ist in künftigen Konzepten der Frakturversorgung aufzugreifen und zu berücksichtigen. Eine epidemiologische Untersuchung aus Schweden belegt in einem Zeitraum von 30 Jahren an insgesamt 2125 Frakturen eine zunehmende Frakturhäufigkeit [3]. Dieser Trend wurde von einer weiteren Studie aus Dänemark inhaltlich bestätigt [33]. Insgesamt konnte eine Inzidenz von 105 proximalen Humerusfrakturen auf 100 000 Personenjahre nachgewiesen werden. In 60 – 80 % der proximalen Humerusfrakturen kommt es zu keiner oder einer nur geringen Dislokation. Diese Frakturen sind die Domäne der konservativen Therapie; werden jedoch zunehmend operativ versorgt, um eine längerfristige Ruhigstellung zu vermeiden und schnellere Rückkehr zu den Aktivitäten des täglichen Lebens zu gewährleisten. Bei über 20% der Frakturen besteht aufgrund einer Dislokation des KopfHals-Fragments von über 5 mm oder einer Abkippung von mehr als 458 die Indikation zur operativen Versorgung [15,16]. Aus einer norwegischen Untersuchung ergab sich eine Hospitalisationsrate von 11%, die einer Inzidenz von 21/100 000 Personenjahren entspricht. Die Zahl der nichtstationären Aufnahmen belief sich auf 81/100 000 Personenjahre [14]. 45% aller Humerusfrakturen und 76% der Humerusfrakturen bei über 40-Jährigen betreffen den proximalen Anteil [2]. Lauritzen formuliert ein geschätztes Risiko von 8% für eine proximale Humerusfraktur bei einer 60-jährigen Frau mit einer Lebenserwartung von 81 Jahren [30]. Etwa die Hälfte aller proximalen Humerusfrakturen entsprechen B1.1-, A2.2-, A3.2- oder A1.2-Frakturen nach der AO-Klassifikation, wobei die valgisch impaktierte B1.1-Fraktur mit 15% die häufigste Frakturform darstellt (s. Kap. 1.4.3) [12]. Bei Kindern und Jugendlichen ist die proximale Humerusfraktur mit etwa 3% aller Frakturen vergleichsweise selten. Innerhalb der Humerusfrakturen betreffen bis zu 47% den proximalen Anteil. Epiphysenfrakturen sind äußerst selten. Bei einer Nachuntersuchung von 1400 kindlichen Frakturen betrafen etwa 0,45 % die Epiphyse

des proximalen Humerus [21]. Bei den Epiphysenverletzungen handelt es sich überwiegend um Epiphysenlösungen [28]. Bedingt durch eine Steigerung des Aktivitätsniveaus befindet sich der Häufigkeitsgipfel zwischen dem 11. und 14. Lebensjahr [50].

1.2

Risikofaktoren

Die meisten proximalen Humerusfrakturen sind osteoporotisch bedingt und tragen zur Morbidität des alten Menschen bei. Studien konnten bei der weiblichen im Gegensatz zur männlichen Bevölkerung eine signifikante Abnahme der Knochenmineraldichte mit zunehmendem Alter nachweisen [31]. Dieser Abfall findet insbesondere nach dem 70. Lebensjahr statt, so dass hier die Grenze zum „alten Menschen“ gezogen wird [32]. Die bei Frauen stärker ausgeprägte Osteoporose führt auch bei proximalen Humerusfrakturen zur Dominanz des weiblichen Geschlechts. Frauen haben daher ein etwa doppelt so hohes Frakturrisiko [3]. Der Anstieg der gesamten Frakturrate konnte in mehreren Studien nachgewiesen werden. Er beruht im Wesentlichen auf der mit dem Alter zunehmenden osteoporotischen Knochenstruktur und zeigt seit 1970 einen Anstieg um das Dreifache. Risikofaktoren für proximale Humerusfrakturen sind:     

Osteoporose (insbesondere Frauen > 70 Jahre), chronischer Alkoholabusus, Hypogonadismus, Langzeit-Kortikoid-Therapie und verschiedene gastrointestinale Erkrankungen [1].

Gerade durch einen langjährigen Alkoholkonsum kommt es zu einer Abnahme der Knochenmineraldichte und der Knochenmasse [49], so dass die teilweise jüngeren Patienten biologisch erheblich vorgealtert erscheinen und die gleichen Versorgungskonzepte wie beim alten Patienten gelten [32].

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2

1 Grundlagen

Abb. 1.1 b Die humerale Gelenkfläche ist zur distalen interkondylären Achse um ca. 458 nach kranial und ca. 208 nach dorsal gekippt. b entspricht dem Retroversionswinkel [17].

Abb. 1.1 a Das Caput ist gegen die Schaftachse um ca. 130 – 1508 geneigt (a) [17].

1.3

Pathomechanismus

Die häufigste Ursache beim alten Patienten ist ein Sturz auf den gestreckten Arm aus Standhöhe oder niedriger [33, 41]. Die Sturzrichtung erfolgt typischerweise nach schräg vorne. Bei alten Patienten bedarf es aufgrund der häufig vorliegenden Osteoporose nur einer geringen Gewalteinwirkung. Schwere Traumata mit hoher Krafteinwirkung sind ursächlich für die proximale Humerusfraktur jüngerer Patienten und Kinder. So kommt es häufiger zu Luxationsverletzungen, Weichteildefekten sowie Frakturen im Rahmen eines Polytraumas. Um bei der Behandlung eines polytraumatisierten Patienten durch Fokussierung auf vital bedrohliche Verletzungen eine proximale Humerusfraktur nicht primär zu übersehen, sollte nach Stabilisierung des Patienten eine vollständige Untersuchung aller Gelenke erfolgen. Die Art der Fraktur wird von der Knochenqualität, dem Sturzmechanismus, der Sturzenergie sowie deren Absorption durch die umgebenden Weichteile beeinflusst [9]. Es werden Kompressions-, Scher- und Biegungsbrüche unterschieden [16]. Ein Sturz auf den ausgestreckten Arm kann durch den einwirkenden Zug der Innenrotatoren (M. pectoralis major, M. teres major und M. latissimus dorsi) einen Biegungsbruch am Collum chirurgicum mit resultierender medialer Schaftdislokation verursachen [18]. Die exzessive Rotation bei abduziertem Arm kann durch Anschlagen des Humeruskopfes an das Akromion besonders beim osteoporotischen Knochen Frakturen im Bereich des Humeruskopfes, selten des Akromions bedingen [6,11,18]. Ein direktes

Anpralltrauma führt bei fixierter Skapula durch Kompression des Humeruskopfes gegen das Glenoid zu Kompressionsbrüchen und kann im Wachstumsalter Verletzungen der Epiphysenfuge hervorrufen [18]. Abrisse der Tubercula können als Folge von Humeruskopfluxationen auftreten und stellen typische Scherfrakturen dar. Ursächlich sind neben einer direkten Gewalteinwirkung speziell beim jugendlichen Patienten Elektroschockbehandlungen und Krampfanfälle. Bei Frakturen im Säuglingsalter muss an eine mögliche Kindesmisshandlung oder geburtstraumatische Verletzungen gedacht werden. Die Sonographie ist bei Neugeborenen das diagnostische Mittel der Wahl.

1.4

Frakturmorphologie

1.4.1

Das Glenohumeralgelenk

Die optimale Funktion des glenohumeralen Gelenkes hängt von einer anatomischen und achsgerechten Reposition ab. Daher ist das Verständnis der Anatomie und Topographie des Schultergelenks für eine erfolgreiche Therapie der proximalen Humerusfraktur entscheidend. Bereits kleine Änderungen der anatomischen Konfiguration können zu funktionellen Defiziten führen. Das Schultergelenk besitzt durch das Zusammenspiel mit dem akromio- und sternoklavikularen Gelenk sowie dem skapulothorakalen Gleitgelenk einen hohen Freiheitsgrad. Im glenohumeralen Gelenk wird dieser durch die glenoidale Gelenkfläche ermöglicht, die mit etwa 6 cm2 nur einem Viertel der Größe des Humeruskopfes (24 cm2) entspricht. Die humerale Gelenkfläche ist im Bezug auf die distale interkondyläre Achse um ca. 458 nach kranial und ca. 208 nach dorsal gekippt (Abb. 1.1) [5]. Der Radius des Humeruskopfes beträgt etwa 2,4 cm in der Frontalebene, 2,2 cm in der axialen Ebene [23]. Zur

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1.4 Frakturmorphologie

Orientierung und achsgerechten Reposition von Humeruskopffragmenten ist die Kenntnis der Retroversion des Humeruskopfes notwendig. Diese wird mit 25 – 358 angenommen [8]. Neuere Untersuchungen konnten eine hohe Variation zwischen und innerhalb ethnischer Gruppen bei gleichzeitig bestehenden signifikanten intraindividuellen Seitenunterschieden nachweisen. Der mittlere Retroversionswinkel betrug für den hellhäutigen Nordamerikaner 32,68 auf der rechten und 288 auf der linken Seite [12]. Die hohe interindividuelle Variabilität konnte in weiteren Untersuchungen bestätigt werden [19, 40]. Orientierend kann bei der Frakturrekonstruktion der Retroversionswinkel der Gegenseite angenommen werden.

1.4.2

Kapsel und Labrum

Die Stabilisierung des glenohumeralen Gelenks erfolgt überwiegend durch Kapsel-, Band- und Muskelstrukturen. Zur Beweglichkeit des Schultergelenkes trägt eine weite Gelenkkapsel, die etwa die doppelte Größe des Humeruskopfes aufweist, bei. Die Kapsel ist besonders im dorsalen Anteil sehr dünn und umschließt die proximalen Facetten der Tubercula. Nach kaudal bildet sie den Rezessus axillaris, eine Kapselaussackung in Neutral-0-Stellung. In endgradiger Abduktion spannt sich der Rezessus an und stabilisiert an Stelle der in diesem Bereich fehlenden Muskulatur das Gelenk. Die Gelenkkapsel wird ventral und kaudal durch die Ligamenta glenohumeralia superius (SGHL), mediale (MGHL) und inferius (IGHL) verstärkt. Das etwa 4 mm breite Labrum glenoidale spannt sich als Zirkumferenz um die Cavitas glenoidalis. Dorsal liegt es breitbasig an und ist fest mit der Gelenkfläche verbunden. Nach ventral und kaudal erfolgt die eigentliche Befestigung am Skapulahals wodurch ein geringer Abstand zwischen Cavitas und Labrum hervorgerufen wird. Dort besitzt es eine vermehrte Beweglichkeit und liegt der Gelenkfläche nur locker auf. Das Labrum ist Teil eines periartikulären Fasersystems, das eine funktionelle Einheit aus Labrum glenoidale, glenohumeralen Bändern und der langen Bizepssehne darstellt [22]. Das Labrum spannt sich um den Gelenkraum und trägt wesentlich zur Gelenkstabilisierung und zur Druckverteilung der auf den Knorpel wirkenden Kräfte bei [22].

1.4.3

Der Subakromialraum

Das Akromion bildet zusammen mit dem Processus coracoideus und dem Ligamentum coracoacromiale den korakoakromialen Bogen, der die ventrokraniale Begrenzung des Schultergelenks darstellt und Ursprung des M. deltoideus ist.

3

Die distal liegende Rotatorenmanschette wird zum Akromion, M. deltoideus und Ligamentum coracoacromiale hin durch die Bursa subacromialis abgegrenzt. Die Bursa bildet unter normalen anatomischen Bedingungen eine Gleitschicht, die Bewegungen des proximalen Humerus im anatomisch engen Raum unterhalb des korakoakromialen Bogens erleichtert. Verletzungen dieser Strukturen können auch bei nicht oder gering dislozierten Frakturen auftreten. Es können Adhäsionen der Bursa und ein subakromiales Impingement mit Schmerzen und Bewegungseinschränkungen resultieren.

1.4.4

Der Humeruskopf

Bei der proximalen Humerusfraktur werden aufgrund des möglichen Frakturverlaufes Kalotten-, Schaft-, Tuberculum-majus- und Tuberculum-minus-Fragment unterschieden. Die Differenzierung zwischen Frakturen des anatomischen Halses, der sich proximal der Tubercula darstellt und die Kalotte gegen den Schaft abgrenzt und von Frakturen am chirurgischen Hals der sich distal der Tubercula am Übergang zum Schaftbereich befindet, ist prognostisch bedeutsam. Die seltenen Frakturen am Collum anatomicum sind in der Regel auf einwirkende Scherkräfte zurückzuführen. Der Grad der Dislokation und die bestehende Restvaskularität sind entscheidend für die spätere Prognose. Bei einer Dislokation von über 5 mm ist eine Zerreißung der periostalen Verbindung und damit der zuführenden Gefäßversorgung wahrscheinlich. Frakturen am Collum anatomicum weisen ein hohes Risiko einer aseptischen Kopfnekrose auf. Etwa die Hälfte aller proximalen Humerusfrakturen sind Frakturen am Collum chirurgicum [33]. Sie besitzen aufgrund einer häufig noch ausreichenden Kalottenperfusion eine bessere Prognose. Das Tuberculum majus liegt posterosuperior am Humerusschaft und dient als Insertionspunkt für M. supraspinatus, M. infraspinatus und M. teres minor. Es wird von der Kalotte um 5 mm überragt. So wird ein Impingement am Akromion bei Bewegungen des Humeruskopfes vermieden. Anteroinferior vom Tuberculum majus befindet sich das Tuberculum minus. Hier inseriert die Sehne des Musculus subscapularis. Die zwischen den Tubercula im Sulcus intertubercularis liegende Sehne des M. biceps brachii dient als Leitstruktur bei der operativen Versorgung. So fanden Itamura et al. in einer anthropometrischen Untersuchung eine im Verlauf des Sulcus von proximal nach distal auftretende Innenrotation von etwa 168 und wiesen auf deren Berücksichtigung bei Benutzung der Bizepssehne als Leitstruktur bei operativen Verfahren hin [24].

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1 Grundlagen

Abb. 1.2 Darstellung der einwirkenden Muskelzüge bei 2- bis 4-Fragmentfrakturen. Die Frakturfragmente dislozieren entsprechend der Zugrichtung der inserierenden Muskeln – das Schaftfragment nach medial (a), das Tuberculum-majus-Fragment nach dorsokranial (b), das Kalottenfragment durch kompensatorische Rotation über ggf. erhaltene Tubercula (Varusfehlstellung und Außenrotation des Kopffragmentes) (c) und das Tuberculum-minus-Fragment nach mediokaudal (d). Dislozierte 4-Fragmentfraktur mit Fehlstellung entsprechend der Muskelzugrichtung (e).

Die lange Bizepssehne kann sich bei der geschlossenen Reposition zwischen den Frakturfragmenten verklemmen und so ein Repositionshindernis darstellen. In einer anthropometrischen Untersuchung fanden Itamura et al. eine im Verlauf des Sulcus von proximal nach distal auftretende Innenrotation von etwa 168 und wie-

sen auf deren Bedeutung für die lange Bizepssehne als Leitstruktur hin [24]. Bei Frakturen am Collum chirurgicum überwiegt der Zug des an der Crista tuberculi majoris ansetzenden M. pectoralis major und führt zu einer Schaftdislokation nach anteromedial.

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1.4 Frakturmorphologie

Bei Abrissfrakturen des Tuberculum majus erfolgt durch den Muskelzug eine Dislokation des TuberculumFragmentes nach dorsokranial. Bei Mehrfragmentfrakturen kann der Wegfall einer „Muskelgruppe“ zu einem Ungleichgewicht der am Humeruskopf einwirkenden Kräfte führen und bei bestehender subkapitaler Humerusfraktur eine Dislokation des gesamten Kopffragments bewirken. Bei einem Abriss des Tuberculum majus und verbliebenem Tuberculum minus zieht der dort ansetzende M. subscapularis den Humeruskopf in eine Innenrotationsstellung. Fehlverheilte Tuberculum-majus-Frakturen führen bereits bei einer Dislokation von > 3 – 5 mm zu einem knöchernen Impingement, so dass die Indikation zur operativen Versorgung entsprechend eng zu stellen ist. In den seltenen Fällen einer isolierten Tuberculum-minus-Fraktur disloziert das Tuberculum durch den Innenrotator M. subscapularis nach medial. Hieraus kann eine insuffiziente Innenrotation oder eine durch den ständigen Muskelzug induzierte Pseudarthrose resultieren. Ist der Ausriss des Tuberculum minus mit einer Fraktur am Collum chirurgicum assoziiert, kommt es durch den Zug der Rotatorenmanschette am Tuberculum majus zur Außenrotations- und Varusfehlstellung des Kopffragments. Bei 4-Fragmentfrakturen kann der Kopf aufgrund des fehlenden Muskelzugs in Neutralrotation verbleiben (Abb. 1.2) [17].

1.4.5

Sonderformen

Valgisch impaktierte Frakturen Durch das in die Metaphyse impaktierte Gelenkfragment bleibt eine Rotationsfehlstellung aus, und die mediale periostale Gefäßversorgung in der Regel erhalten. Dies erklärt die relativ geringe Rate an Humeruskopfnekrosen, insbesondere wenn es zu keiner oder nur geringer Lateralverschiebung kommt [42]. Nach der AOKlassifikation liegt bei den Untergruppen A2.3, B1.1, C1.1, C1.2 eine Valgusimpaktion vor (s. Kapitel 1.4.3). Der am häufigsten vorkommende valgisch impaktierte Frakturtyp ist mit 15% aller proximaler Humerusfrakturen die B1.1-Fraktur (Abb. 1.3) [7].

5

Head-Split-Frakturen Head-Split-Frakturen sind Trümmerfrakturen des Humeruskopfes, mit Destruktion der Gelenkfläche und einem durch Separation der frakturierten Anteile von der Gefäßversorgung bedingten hohen Humeruskopfnekroserisiko [37]. Der typische Unfallmechanismus ist ein direkter Sturz auf die Schulter mit Impaktion des Humeruskopfes gegen das Glenoid.

Luxationsfrakturen Die vordere Luxation 95% aller Schulterluxationen sind nach ventral gerichtet (Abb. 1.4). Ursachen sind meistens übermäßige Kräfte in Außenrotation und Abduktionsstellung im Rahmen von Sportoder Verkehrsunfällen. Weitere Ursachen sind der Sturz auf den nach dorsal gerichteten Arm und der dorsale Schlag gegen die Schulter. In bis zu 40 % werden knöcherne Verletzungen im Sinne einer posterolateralen Hill-Sachs-Läsion oder eines knöchernen Ausrisses des Tuberculum majus beobachtet.

Die hintere Luxation Die Ursache für die seltenere hintere Schulterluxation ist in etwa 60% ein epileptischer Anfall. Weitere Ursachen sind Stromunfälle, direkte Traumata bei innenrotiertem und adduziertem Arm und Anfallsleiden im Rahmen einer Hypoglykämie bei Diabetes mellitus oder Alkoholentzugs. In 80 % der Fälle sind Männer betroffen. Pathogenetisch kommt es durch den kräftigen Zug des M. latissimus dorsi und des M. teres major bei Stromunfällen oder Krampfanfällen zur dorsalen Luxation. Der kräftige Muskelzug des M. subscapularis am Tuberculum minus kann zu Abrissfrakturen führen. Durch die dorsale Luxation resultiert eine Reversed Hill-Sachs-Läsion (Encoche-Fraktur; Malgaigne-Impressionsfraktur) als osteochondrale Impression des dorsalen Glenoids am anterioren Humeruskopf. Bei entsprechendem Trauma können auch Frakturen am anatomischen Hals oder Mehrfragmentfrakturen auftreten. Eine Sonderform stellt die dorsal verhakte Luxation dar (Abb. 1.5). Klinisch imponiert eine aufgehobene Außenrotation und Unfähigkeit zur Abduktion.

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1 Grundlagen

Abb. 1.3 Valgisch impaktierte 3-Fragmentfraktur am proximalen Humerus.

Abb. 1.4 Vordere Luxationsfraktur (3 Segmente) des proximalen Humerus.

Abb. 1.5 Dorsal verhakte Schulterluxation mit Reversed Hill-Sachs-Läsion und Fraktur des Tuberculum minus: Röntgen a.-p. und axiale Aufnahme, CT axiale Aufnahme.

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1.5 Frakturklassifikationen

Bis zu 60 % der hinteren Schulterluxationen werden primär übersehen, da sie in der a.-p. Projektion eine vermeintlich korrekte Artikulation vortäuschen. Die zusätzliche axiale oder Y-Aufnahme zeigen die Luxationsstellung.

Die Luxatio erecta Eine Sonderform der Schulterluxation stellt die Luxatio erecta dar, bei der es besonders beim älteren Menschen durch ein Hyperabduktionstrauma zu einem Heraushebeln des Humeruskopfes nach kaudal durch Anschlagen des Humerusschafts gegen das Akromion kommt. Folgen können ein Ausriss des Kapselbandapparats, neurovaskuläre Störungen sowie eine Fraktur des Tuberculum majus sein.

1.5

Frakturklassifikationen

Die Klassifikation von Frakturen dient nicht nur der Formulierung einer genauen Diagnose, sondern auch der Festlegung von Therapieschemata und Abschätzung der zu erwartenden Prognose. Obwohl anatomische Varianten und verschiedenste Frakturformen berücksichtigt werden müssen, sollte die Einteilung einem logischen und anschaulichen Prinzip folgen, um im klinischen Alltag praktikabel zu sein und eine möglichst hohe Reproduzierbarkeit zu erreichen. Bereits 1896 beschrieb Kocher auf der Grundlage klinischer Beobachtungen noch vor Einführung der Röntgendiagnostik erstmals eine Fraktureinteilung am proximalen Humerus. Er unterschied drei anatomische Regionen: den anatomischen und chirurgischen Hals sowie die Tubercula, ließ jedoch weder eine Differenzierung von nicht dislozierten und dislozierten Frakturen, noch von Mehrfragmentfrakturen zu [25].

1.5.1

Die Neer-Klassifikation

Codman formulierte 1934 eine auf den vier Hauptfragmenten – Kalotten-, Schaft-, Tuberculum-majus- und Tuberculum-minus-Fragment – basierende Einteilung [6]. Gleichzeitig erkannte er die Bedeutung der umgebenden Weichteile für den Frakturzusammenhalt. Diese Unterscheidung der Frakturfragmente und deren Dislokationsgrad bildete die Grundlage für die von Neer 1970 formulierte Fraktureinteilung [37]. Neer modifizierte die Codman-Einteilung dahingehend, dass der Grad der Dislokation mit der resultierenden Therapieform und Prognose in Verbindung gesetzt werden konnte (Abb. 1.6). Dieses System konnte sich bis heute als die am häufigsten verwendete Klassifikation für proximale Humerusfrakturen durchsetzen und etablieren.

7

Voraussetzung für die korrekte Anwendung sind grundlegende anatomische Kenntnisse. Dies beinhaltet sowohl die exakte Identifizierung der knöchernen Fragmente im Röntgenbild als auch die Berücksichtigung der Auswirkung der ansetzenden Sehnen bei der Frakturdislokation. Als disloziert gelten per definitionem Frakturen mit einer Fragmentverschiebung von > 1 cm oder einer Achsenfehlstellung von > 458. Die Einteilung erfolgt in nicht bzw. gering dislozierte Frakturen oder entsprechend der Anzahl der dislozierten Fragmente in 2 – 4 Segmentfrakturen. Mit der Berücksichtigung des Dislokationsgrades wird erstmals in einer Klassifikation der Problematik einer gestörten Perfusion des Humeruskopfes Rechnung getragen [45]. Mit steigender Anzahl der dislozierten Fragmente erhöht sich nach Neer das Risiko einer Humeruskopfnekrose mit einhergehender Verschlechterung der Prognose. Vordere und hintere Luxationsfrakturen werden als eigene Gruppe ebenfalls nach Anzahl der Fragmente unterteilt. Trümmerfrakturen des Humeruskopfes (Head-Split-Frakturen) werden gesondert aufgeführt. Mit der „Five-Part-Theory“ wurde die Neer-Klassifikation durch Mittlmeier um ein weiteres Frakturfragment ergänzt [34] (Abb. 1.7). Bedingt durch unterschiedliche Sehnenansätze der Rotatorenmanschette beschreibt er eine zusätzliche intertuberkuläre Fraktur des Tuberculum majus. Eine Schwäche der Neer-Klassifikation ist das relativ grobe Raster, in dem unterschiedliche Frakturverläufe zusammengefasst werden. So findet die Gruppe der valgisch impaktierten Frakturen (A2.3, B1.1, C1.1, C1.2) in der Neer-Klassifikation keine spezielle Berücksichtigung, obwohl sie bis zu 20 % aller proximaler Humerusfrakturen einnimmt und prognostische Unterschiede zu nicht impaktierten Frakturen aufweist. Weiterhin wird kritisch angemerkt, dass etwa die Hälfte aller proximaler Humerusfrakturen in der Neer-Klassifikation als minimal dislozierte Frakturen zusammengefasst und so die Frakturmorphologie nicht adäquat wiedergegeben wird [7].

1.5.2

Die Habermeyer-Klassifikation

Die Habermeyer-Klassifikation [15] stellt eine Weiterentwicklung der Neer-Klassifikation unter Berücksichtigung eines intra- und extrakapsulären Frakturverlaufs dar (Abb. 1.8). Als Typ-0-Frakturen werden nicht oder gering dislozierte Frakturen bezeichnet. Typ-A-Frakturen umfassen das Tuberculum majus (A1) und minus (A2). Typ-B-Frakturen verlaufen am Collum chirurgi-

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1 Grundlagen

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Dislozierte Frakturen minimale Verschiebung

2 Fragmente

3 Fragmente

4 Fragmente

anatomischer Hals

chirurgischer Hals

Tuberculum majus

Tuberculum minus

Luxationsfrakturen

nach anterior nach posterior

Luxationsfrakturen

Abb. 1.6

Die Neer-Klassifikation der proximalen Humerusfraktur [37].

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1.5 Frakturklassifikationen

1.5.4

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Das Binary-Description-System

Diese auf Zeichnungen von Codman zurückgehende Frakturbeschreibung von Hertel et al. basiert auf 5 grundlegenden Frakturverläufen mit den 4 Hauptfragmenten (Tuberculum majus/minus, Kopf, Schaft) aus denen sich 12 mögliche Frakturtypen ergeben (Abb. 1.10) [6, 20]. Zusätzlich erfolgt eine Evaluierung anhand eines strukturierten Fragebogens zur Objektivierung radiologischer Parameter. In einer Untersuchung von 100 intrakapsulär gelegenen Frakturen hatten im Bezug auf die Blutversorgung und damit das bestehende Nekroserisiko Anzahl der Fragmente, Grad der Abkippung, Dislokation der Tubercula, glenohumerale Beteiligung oder das Vorliegen einer Trümmerfraktur nur einen eingeschränkten prädiktiven Wert. Abb. 1.7 Erweiterung der Neer-Klassifikation durch die „Five-Part-Theory“ nach Mittelmeier mit zusätzlicher intertuberkulärer Fraktur des Tuberculum-majus-Fragmentes [34].

Stattdessen waren die wichtigsten Vorhersagewerte für eine Kopfnekrose: 

cum, Typ-C-Frakturen am Collum anatomicum und können jeweils 2 bis 4 Fragmente aufweisen. Die Luxationsfrakturen (Typ X) werden im Gegensatz zur NeerKlassifikation erst nach Reposition klassifiziert. Ventrale Luxationen werden mit Grad 1, dorsale mit Grad 2 beziffert [15].

1.5.3

 

die Länge des metaphysären Anteils am Kopffragment (< 8 mm), Integrität der medialen Abstützung, das Vorliegen einer Fraktur im anatomischen Hals (Abb. 1.10: Frakturen 2, 9, 10, 11, 12).

Bei gleichzeitigem Vorliegen aller drei Werte (kleiner metaphysärer Anteil, mediale Dislokation, Fraktur im anatomischen Hals) ergab sich ein Vorhersagewert von bis zu 97% für eine zu erwartende Kopfnekrose.

Die AO-Klassifikation

Die Frakturklassifikation der AO/ASIF unterteilt die Frakturen in drei Hauptgruppen mit zunehmendem Schweregrad und damit einhergehend schlechteren Prognose (Abb. 1.9) [35]. Typ-A-Frakturen sind rein extrakapsulär gelegene Frakturen mit unwahrscheinlicher Gefäßverletzung und daher nur minimalem Risiko einer Humeruskopfnekrose. Frakturen des Tuberculum majus werden dieser Kategorie zugeordnet. Typ-B-Frakturen sind partiell intrakapsulär gelegen und besitzen ein erhöhtes Risiko für eine Kopfnekrose. Drei der möglichen vier Fraktursegmente sind betroffen. C-Frakturen sind intrakapsulär gelegene Gelenkfrakturen mit der nachteiligsten Prognose. Die vaskuläre Isolierung des Gelenkfragmentes geht mit einem hohen Kopfnekroserisiko einher. Alle vier Fraktursegmente sind betroffen. Jede Hauptgruppe wird wiederum in neun Untergruppen unterteilt, so dass sich insgesamt 27 Klassifikationsmöglichkeiten ergeben. Diese ausführliche Klassifikationsform berücksichtigt die Komplexität der Frakturen, konnte sich jedoch im klinischen Alltag nicht durchsetzen.

1.5.5

Die Klassifikation kindlicher Frakturen

Im ersten Lebensjahr bildet sich der eigentliche Epiphysenkern des proximalen Humerus aus. Zwischen dem 2. und 3. Lebensjahr erscheinen die beiden Epiphysenkerne der Tubercula. Bis zum 5. – 7. Lebensjahr findet eine Verschmelzung der drei Kernsysteme statt (Abb. 1.11 a). Der Verschluss der Epiphysenfuge findet bei Mädchen zwischen dem 14. und 17. Lebensjahr und bei Jungen zwischen dem 16. und 18. Lebensjahr statt. Die genaue Kenntnis der Knochenentwicklung und des Verlaufs der Epiphysenfuge ist erforderlich, um Frakturen von einer offenen Epiphysenfuge abzugrenzen. Im a.-p. Bild stellt sich die Epiphysenfuge zeltartig aufgeworfen dar. Von lateral erscheint sie nach distal konkav rund (Abb. 1.11 b). Da die Rotatorenmanschette nicht beeinträchtigt ist, steht der Humeruskopf in Neutralposition. Durch den M. pectoralis major droht die Adduktion des Humerusschaftes.

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1 Grundlagen

Abb. 1.8

Die Habermeyer-Klassifikation der proximalen Humerusfraktur [15].

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1.5 Frakturklassifikationen

Abb. 1.9

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Die AO/ASIF-Klassifikation am proximalen Humerus [35].

Epiphysenlösungen Die Epiphysenlösungen werden nach Neer und Horwitz in 4 Grade unterteilt [38]. Bei Frakturen Grad 1 und 2 liegt eine minimal verschobene Epiphyse vor. Die Therapie ist in der Regel konservativ. Frakturen der Grade 3 und 4 entsprechen Epiphysenverschiebungen um 2⁄3 der Schaftbreite und mehr. Obwohl hier die Therapiekonzepte uneinheitlich sind, wird gerade beim jungen Patienten aufgrund des hohen Regenerationspotenzials die konservative Therapie favorisiert [4, 29].

Epiphysenfrakturen Die Epiphysenfrakturen werden nach Aitken und Salter-Harris eingeteilt:  







Salter-Harris I (Aitken 0) – reine Epiphysenlösung Salter-Harris II (Aitken 1) – Fraktur mit metaphysärem Keil Salter-Harris III (Aitken 2) – transepiphysäre Fraktur unter Beteiligung der Metaphyse Salter-Harris IV (Aitken 3) – epimetaphysäre Fraktur unter Beteiligung der Metaphyse Salter-Harris V (Aitken 4) – Kompression der Epiphysenplatte durch Stauchung der Epiphysenfuge

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1 Grundlagen

Abb. 1.10 Das Binary-Description-System der proximalen Humerusfraktur mit 12 möglichen Frakturtypen [20].

Abb. 1.11 a, b Die Entwicklung der proximalen Humerusepiphyse [29]. a Verschmelzung der Epiphysenkerne in Abhängigkeit vom Lebensalter. b Projektion der Epiphysenfuge im a.-p. und seitlichen Strahlengang.

In Anlehnung an die AO-Klassifikation bei Erwachsenen hat die „paediatric research group“ der AO-International eine „Klassifikation der Frakturen im Kindesalter“ vorgestellt. Die Bezeichnung der Frakturlokalisation erfolgt gleich der bekannten AO-Klassifikation. An Subklassifikationen werden die Frakturen in epi-, metaund diaphysäre Frakturen unterteilt, welche wiederum weiter subklassifiziert werden. Diese Einteilung hat sich jedoch bisher noch nicht im klinischen Alltag etablieren können.

Übergangsfrakturen Übergangsfrakturen kommen als Sonderformen der Epiphysenfrakturen im Übergangsalter vom Jugendlichen zum Erwachsenen vor. Der bereits eingesetzte und typischerweise medial fortgeschrittene physiologische Epiphysenschluss hat die Wachstumsfuge medial bereits verschlossen. Bei der Two-plane-fracture kommt es als Folge des Traumas zu einem Abriss der lateralen Epiphyse als Ausdruck einer Epiphysenlösung. Bricht gleichzeitig noch ein metaphysärer Keil mit aus, so liegt eine Tri-plane-fracture vor. Sagittal läuft sie durch die Epiphyse und ist auf der a.-p. Projektion als eine Salter-III- oder -IV-Fraktur zu erkennen. Horizontal

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Literatur

läuft sie ebenfalls durch die Epiphyse, frontal durch die Metaphyse. Im lateralen Strahlengang zeigt sich das Bild einer Salter-Typ-II- oder -IV-Fraktur. Wachstumsstörungen sind wegen des fortgeschrittenen Alters nicht mehr zu erwarten [29].

1.5.6

Die Reproduzierbarkeit der Klassifikationssysteme

Kristiansen fand bei der Klassifizierung von 100 proximalen Humerusfrakturen nach Neer durch 5 unterschiedliche Untersucher nur wenige Übereinstimmungen [27]. Dies wurde auf einen unterschiedlichen Ausbildungsstand zurückgeführt. Sachkenntnis und Erfahrung wurden als entscheidende Faktoren bei der Reproduzierbarkeit der Einteilungsergebnisse genannt. Unter 5 Radiologen und Orthopäden erreichte der „Schulterspezialist“ bei einer erneuten Auswertung der Röntgenbilder nach 6 Monaten die höchste Genauigkeit. Insgesamt klassifizierten alle 5 Untersucher jedoch lediglich 30% der Frakturen gleichermaßen [47]. Sowohl die inter- als auch die intraindividuelle Reproduzierbarkeit ist für die Neer-Klassifikation genauer als für die AO/ASIF-Klassifikation [46, 48]. Bei Vereinfachung der AO-Klassifikation durch Weglassen der Subklassifikation verbessert sich die Übereinstimmung der Ergebnisse [46]. Daraus wird der Bedarf einer einfachen, reproduzierbaren Klassifikation ersichtlich [30]. Edelson et al. publizierten eine auf der dreidimensionalen CT-Rekonstruktion basierende Fraktureinteilung [13]. Die damit erreichte interindividuelle Übereinstimmung war doppelt so hoch wie bei den vorbestehenden, auf konventionellen Röntgenaufnahmen beruhenden Klassifikationen.

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1 Grundlagen

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2

Klinische und bildgebende Diagnostik G. H. Sandmann, T. Rose, A. B. Imhoff

2.1

Die klinische Untersuchung

Inspektorisch findet sich bei einer Fraktur im Bereich des Oberarmkopfes eine diffuse Schwellung mit Hämatom, das sich im Verlauf von 4 bis 5 Tagen bis in den Unterarm und die Brustwand ausdehnen kann (Abb. 2.1). Handelt es sich um eine Luxationsfraktur, ist mitunter eine charakteristische Veränderung der Schulterkontur nachweisbar. Bei der vorderen Luxationsfraktur fallen ein anterior prominenter Humeruskopf, ein hervorstehendes Akromion, ein kaum palpabler Processus coracoideus und eine Abflachung im dorsalen Gelenkanteil auf. Entsprechend umgekehrt verhält es sich bei der selteneren hinteren Luxationsfraktur. Bei muskelkräftigen Patienten können die Veränderungen der Schulterkontur aufgrund der Weichteildeckung und zusätzlich bestehender Schwellung weniger ausgeprägt sein und leicht übersehen werden. Die bei einer Luxationsfraktur charakteristische Armposition kann diagnostisch hilfreich sein. Bei der vorderen Luxationsfraktur befindet sich der Arm in einer leichten Abduktion und Außenrotationsstellung mit Innenrotationsblockade, während bei der hinteren Luxationsfraktur der Arm in einer Innenrotationsstellung gehalten wird und die Außenrotation blockiert ist. Eine Luxation mit Fraktur im Bereich des Collum chirurgicum kann eine gewisse Beweglichkeit vortäuschen, die jedoch nicht auf die Beweglichkeit im Gelenk zurückzuführen ist. Zudem muss bei der Untersuchung auf äußerliche Verletzungen der Haut oder Weichteilschäden geachtet werden, die das weitere Therapieregime beeinflussen. Eine vorübergehende Ruhigstellung im Gilchrist-Verband ist der erste effiziente Schritt der Schmerztherapie. Unnötige Manipulationen am frakturierten Arm sind zu vermeiden. Nach jeder Manipulation an der Schulter ist der Gefäß-/Nervenstatus zu erheben.

Abb. 2.1 Ausgedehntes Hämatom bei proximaler Humerusfraktur.

der zweite Abschnitt der A. axillaris mit dem Abgang der A. thoracoacromialis und der dritte Abschnitt mit der A. subscapularis und der A. circumflexa humeri. Dabei können Verletzungen im Bereich der A. axillaris natürlich nicht nur durch den Unfallmechanismus selbst, sondern auch durch forsche Repositionsmanöver entstehen [7]. Ist die A. axillaris aufgrund einer vorangegangenen Schulteroperation oder früheren Luxation narbig mit der Kapsel verwachsen, besteht im Falle einer Luxationsfraktur ein erhöhtes Risiko für eine Gefäßverletzung [23]. Klinisch schwierig von der Gefäßverletzung zu differenzieren sind Gefäßspasmen, die vor allem in Arterien mit ausgeprägtem „Kinking“ vorkommen können, jedoch ausgesprochen selten sind.

Auch bei einer geringen Inzidenz neurovaskulärer Begleitverletzungen bei nicht luxierten proximalen Humerusfrakturen ist deren Ausschluss unerlässlich. Bei einer zusätzlichen Luxation steigt die Inzidenz an und wird mit 2 – 30 % angegeben [23]. Gefäßverletzungen im Bereich der A. axillaris können durch scharfe Fraktursplitter (Abscherverletzungen) oder durch Lösen eines weichen, atheromatösen Plaques mit sekundärer Thrombose entstehen [4,13]. Besonders betroffen sind

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2 Klinische und bildgebende Diagnostik

zungen besteht bei Humeruskopffrakturen die Gefahr einer Verletzung des Plexus brachialis. Aufgrund seines Verlaufs ist vor allem der N. axillaris gefährdet; insbesondere wenn es sich um Luxationsfrakturen handelt [2].

Abb. 2.2 Codman-Griff. Der Humeruskopf wird zwischen Daumen und Langfingern (auf dem Processus coronoideus, dem anteroinferioren Glenoidrand und der langen Bizepssehne liegend) fixiert, während leichte Rotationsbewegungen des Armes ausgeführt werden. Bewegen sich Humeruskopf und Schaftfragment dabei als harmonische Einheit, ist von einer stabilen Fraktur auszugehen.

Häufig liegt eine Neuropraxie durch Zug am Nerven vor, die sich innerhalb von fünf Monaten zurückbildet. Zur Verlaufskontrolle dient das Elektromyogramm (EMG). Diagnostisch sind das sensible Versorgungsareal des N. axillaris am lateralen Oberarm wie auch die motorische Funktion des M. deltoideus leicht zu prüfen. Dazu wird der Patient aufgefordert, seinen Arm gegen Widerstand zu abduzieren und eine Ante- und Retroversion durchzuführen, während der Untersucher den M. deltoideus palpiert, um so eine entsprechende Muskelkontraktion festzustellen. Die Funktionen der Nn. radialis, ulnaris und medianus müssen ebenfalls überprüft werden. Mit einer sorgfältigen körperlichen Untersuchung lassen sich bereits Aussagen über die Stabilität einer Fraktur treffen. Dazu wird unter Anwendung des Codman-Griffes (Abb. 2.2) der Arm vorsichtig in Innenund Außenrotation gebracht. Bewegen sich der proximale und distale Humerus dabei als harmonische Einheit, ist von einer stabilen Fraktur auszugehen. Eine pathologische Beweglichkeit zwischen proximalem und distalem Humerus oder ein Krepitieren, sprechen für eine instabile Fraktur [9, 20].

2.2

Konventionelles Röntgen

Nach der Anamneseerhebung und der körperlichen Untersuchung folgt die bildgebende Diagnostik. Hinweisend auf Gefäßverletzungen oder Pseudoaneurysma der A. axillaris, sind: 

  



die ausgeprägte Hämatombildung im Bereich des Oberarmes, die kalte, blasse Extremität, nicht/vermindert tastbare Pulse und eine ausgeprägte Schwellung mit auskultatorischem, teilweise auch palpablem Strömungsgeräusch. Begleitende Gefäßverletzungen müssen rechtzeitig erkannt und umgehend versorgt werden, um bleibende Schäden zu vermeiden.

Bei nicht sicher tastbaren bzw. an Intensität zur Gegenseite unterschiedlichen Pulsen, die nach Manipulation ihre Qualität verändern, kann zur Diagnostik eine Doppler-Untersuchung hilfreich sein. Bei Verdacht auf eine arterielle Verletzung sollte eine Angiographie erfolgen. Tatsächlich gibt es Verletzungen der A. axillaris, bei denen durch Umgehungskreisläufe in bis zu 27% der Fälle distale Pulse palpabel sind [6]. Neben vaskulären Verlet-

Standard ist die so genannten Traumaserie, bestehend aus der True a.-p. Aufnahme, der skapulotangentialen Aufnahme (Y-Aufnahme) und der axialen Aufnahme [2]. Jede dieser Aufnahmen hat dabei unterschiedliche Aussagekraft. Mit der True a.-p. Aufnahme, die im Unterschied zur normalen a.-p. Aufnahme mit einer Oberkörperdrehung von 308 zur Skapulaebene schräg gegen den Strahlengang durchgeführt wird (Abb. 2.3 a, b), bekommt der Untersucher eine überlagerungsfreie Darstellung des Humeruskopfes und einen freien Blick in den Gelenkspalt. Dies ist für die Diagnostik von verhakten Luxationen oder Kantenabbrüchen am Glenoid von Bedeutung [16]. Die Y-Aufnahme ist für den Patienten ohne belastende Manipulation der frakturierten Extremität durchführbar (Abb. 2.4 a, b). Der Skapulakörper entspricht dabei dem langen Schenkel eines Y, dessen kurze Schenkel ventral durch den Processus coracoideus und dorsal

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2.2 Konventionelles Röntgen

17

Abb. 2.3 a Schema zur Durchführung einer True a.-p. Aufnahme. Die Drehung des Oberkörpers um 308 ermöglicht einen überlagerungsfreien Einblick in den Gelenkspalt (aus: Echtermeyer/Bartsch. Praxisbuch Schulter. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme, 2004).

Abb. 2.3 b True a.-p. Aufnahme einer 2-Segmentfraktur mit Abriss des Tuberculum minus.

Abb. 2.4 a Schema zur Durchführung der Y-Aufnahme (aus: Echtermeyer/Bartsch. Praxisbuch Schulter. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme, 2004).

Abb. 2.4 b

Y-Aufnahme einer 4-Fragmentluxationsfraktur.

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2 Klinische und bildgebende Diagnostik

Abb. 2.5 a Schema zur Durchführung der axialen Aufnahme (hier im Liegen) (aus: Echtermeyer/Bartsch. Praxisbuch Schulter. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme, 2004). Abb. 2.5 b Axiale Aufnahme der 2-Segmentfraktur mit Abriss des Tuberculum minus.

durch die Spina scapulae gebildet werden. Diese Aufnahme ist besonders geeignet, um Luxationsfrakturen, insbesondere die klinisch schwer fassbare hintere Luxation, zu erkennen. Bis zu 60 % der hinteren Schulterluxationen werden primär übersehen, da dorsale Luxationen im Gegensatz zu den ventralen in der a.-p. Ebene eine vermeintlich korrekte Gelenksituation vortäuschen können. Daher sind hier eine axiale oder Y-Aufnahme unerlässlich. Weiterhin kann so eine frakturbedingte Abkippung der Kalotte nachgewiesen werden. Die axiale Aufnahme kann im Sitzen oder Liegen durchgeführt werden, indem der Arm des Patienten in annähernd 908 Abduktion gehalten wird (Abb. 2.5 a, b). Auch wenn die Durchführung dieser Ebene für den Patienten mit frischer Humeruskopffraktur belastend sein kann, darf auf sie nicht verzichtet werden, da sie mit einer guten Darstellung der Kopf-Schaft-Achse in der Sagittalebene als einzige Aufnahme ausreichende Informationen über das Tuberculum minus liefert.

Abb. 2.5 c

Alternativtechnik nach Velpeau.

Als Ersatzverfahren zur Durchführung einer axialen Aufnahme dient die Technik nach Velpeau (Abb. 2.5 c), die den Vorteil besitzt, dass der Arm nicht aus der Schlinge genommen werden muss [3]. Bei dieser Technik verläuft der Zentralstrahl durch die Schultermitte.

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2.3 Computertomographie (CT)

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Abb. 2.6 a – c Computertomographie mit 3D-Rekonstruktion einer valgisch impaktierten 4-Fragmentfraktur. a Koronare Schichtung, b axiale Schichtung, c 3D-Rekonstruktion.

Der Patient wird in 308-Rückneigung gelagert. Das Glenohumeralgelenk erscheint bei dieser Projektion vergrößert, der Humerusschaft verkürzt. Es finden sich vermehrt knöcherne Überlagerungen, so dass die axiale Aufnahme vorzuziehen ist. Bei komplexen Frakturen, bei denen als Therapieoption die Implantation einer Prothese möglich erscheint, sind Röntgenaufnahmen der nicht frakturierten Gegenseite notwendig. So können bereits präoperativ die wichtigen Fragen nach der Implantatwahl oder -verankerung beantwortet werden. Die Aussagekraft bezüglich der Frakturgröße und des Ausmaßes der Fragmentdislokation und -rotation ist allerdings so eingeschränkt, dass insbesondere bei komplexen Frakturen für eine gute präoperative Planung die zusätzliche

Durchführung einer Computertomographie (CT) zu fordern ist.

2.3

Computertomographie (CT)

Viele Humeruskopffrakturen lassen sich bereits mit der Traumaserie diagnostizieren, wesentlich genauere Aussagen über die Komplexität einer Fraktur sind jedoch erst nach Durchführung einer CT möglich. Die Computertomographie steht also nicht mehr nur für die Klärung von Spezialfragen zur Verfügung, sondern hilft in Verbindung mit der 3D-Rekonstruktion bei Mehrfragmentfrakturen, die genaue Fragmentanzahl, -größe und -form zu bestimmen (Abb. 2.6 a – c). Auch liefert sie

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2 Klinische und bildgebende Diagnostik

wertvolle Informationen hinsichtlich der Fragmentdislokation und -rotation, was für die OP-Planung und die Wahl des OP-Verfahrens von großer Bedeutung ist. So ist eine CT bei komplexen Frakturen für die präoperative Planung unverzichtbar.

Head-Split-Frakturen, Humeruskopfimpressionsfrakturen, chronische Luxationsfrakturen sowie knöcherne Begleitverletzungen an Glenoid, Skapula und Processus coracoideus sind häufig ohne CT nicht ausreichend diagnostizierbar. Eine CT mit 3D-Rekonstruktion erleichtert dem Operateur durch eine genauere Vorstellung von der Fraktur die präoperative Planung.

2.4

tisch ungünstig. Als alternative Untersuchungsmethode zur Beurteilung von Plexusläsionen sei die CT-Myelographie erwähnt, die der MRT-Diagnostik in der Qualität kaum nachsteht, wegen ihrer Invasivität jedoch mehr und mehr von der MRT abgelöst wird und nur noch bei Kontraindikationen gegen die Durchführung einer MRT zum Einsatz kommt [17]. Die wichtige Frage nach der Humeruskopfdurchblutung zur Abschätzung des Risikos einer Humeruskopfnekrose in der Akutsituation kann derzeit mittels MRT noch nicht zuverlässig geklärt werden [18].

2.5

Sonographie

Eine kostengünstige Alternative zur MRT stellt die Sonographie dar, die in der Regel mit einem 7,5-MHzLinearschallkopf durchgeführt wird. Wie die MRT ermöglicht sie vor allem Aussagen hinsichtlich der Weichteilsituation.

Magnetresonanztomographie (MRT)

Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist der Computertomographie (CT) in der Darstellung der Frakturanteile unterlegen, besitzt sie ihre Domäne doch in der Darstellung von Weichteilveränderungen. An der Schulter sind dies vor allem Läsionen der Rotatorenmanschette. Dabei finden sich vor allem Längsrisse im Bereich des Rotatorenintervalls zwischen dem M. supraspinatus und dem M. subscapularis. Entsprechend des Patientengutes mit häufig älteren Patienten finden sich häufig degenerative Veränderungen der Rotatorenmanschette. So kann es in Einzelfällen für die OP-Planung wichtig sein, mittels MRT zusätzliche Pathologien der Rotatorenmanschette oder das Ausmaß des Weichteilschadens nachzuweisen [22]. Eine MRT ist von Bedeutung, wenn aufgrund der Schwere der Verletzung ein prothetischer Ersatz infrage kommt und präoperativ zu klären ist, ob die Qualität der Rotatorenmanschette die Implantation einer Frakturprothese erlaubt, oder, ob aufgrund massiver degenerativer Veränderungen mit fettiger Muskelatrophie, auf die Implantation einer Delta-reversed-Prothese ausgewichen werden muss (s. Kapitel 11.3). Ein weiteres Einsatzgebiet der MRT stellt die Frage nach Plexusläsionen dar. Sie finden sich häufig beim verunfallten Motorradfahrer. Bei entsprechendem Verdacht, kann es für die weitere Prognose von Bedeutung sein, die Kontinuität des Plexus brachialis nachzuweisen. So ist die MRT beim Verdacht auf eine Läsion des Plexus brachialis essenziell. Ist die Plexuskontinuität erhalten, liegt am ehesten eine Neurapraxie mit langwierigem Verlauf, jedoch guter Prognose vor. Findet sich hingegen ein kompletter Plexusausriss, ist die zu erwartende Regeneration prognos-

Sonographisch nachgewiesen werden können:    

Verletzungen der Rotatorenmanschette, das Ausmaß von Hämatomen, Frakturteile, Weichteilinterposition.

Der Vorteil der Sonographie besteht im Unterschied zu allen anderen oben aufgeführten Methoden in der Dynamik der Untersuchung. Sie kann helfen, zwischen stabilen und instabilen Frakturen zu differenzieren. Wie Patten et al. zeigen konnten, half die sonographische Untersuchung vorhandene, nicht dislozierte Frakturen im Bereich des Tuberculum majus zu erkennen [15]. Darüber hinaus können Pathologien der Bizepssehne, wie deren Ruptur oder Dislokation aus dem Sulcus intertubercularis nachgewiesen werden. Der geübte Untersucher kann mittels Duplexsonographie Gefäßverletzungen im Bereich der A. axillaris erkennen. Das Abschätzen des Humeruskopfnekroserisikos, ist derzeit nur experimentell möglich [10]. Der Nachteil der Sonographie liegt in der starken Untersucherabhängigkeit und, verglichen mit dem MRT oder CT, geringeren Genauigkeit, so dass die Sonographie in der Diagnostik der Humeruskopffraktur von eher untergeordneter Bedeutung ist.

2.6

Skelettszintigraphie

Die Skelettszintigraphie hat in der akuten Diagnostik von Humeruskopffrakturen keinen Stellenwert. Sie ist vielmehr dann von Bedeutung, wenn der Verdacht auf ein malignes Geschehen, sei es primär oder sekundär, geäußert werden muss.

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2.7 Osteoporosediagnostik

21

Patient mit Verdacht auf Humeruskopffraktur

I. Standarddiagnostik

1. Anamnese

2. körperliche Untersuchung

– Alter – Unfallhergang – Sturzhäufung – Frakturhäufung – Medikamenteneinnahme (Cortisontherapie?) – maligne Grunderkrankung – Beruf – Händigkeit

3. Röntgendiagnostik

– Frakturzeichen (pathologische Beweglichkeit, Krepitation, Durchspießungen der Haut) – Hämatom – Überprüfung des Pulsstatus – neurologischer Status – Weichteilschaden/ offene Wunden

Minimum: Röntgendiagnostik in 2 Ebenen, besser jedoch Trauma-Serie 1. True a.-p. Aufnahme 2. Y-Aufnahme 3. axiale Aufnahme, ersatzweise Aufnahme nach Velpeau

II. erweiterte Diagnostik V. a. Rotatorenmanschettenläsion MRT

Sonographie

komplexe Fraktur

Pulsdefizit

neurologisches Defizit/Plexusverletzung

CT

Szintigraphie/MRT/CT (bei V. a. maligne Grunderkrankung) als Staging

zus. Therapie der Grunderkrankung

Abb. 2.7

pathologische Frakturen

Sturzhäufung/ Synkope

neurologische Abklärung Knochendichtemessung bei V. a. Osteoporose Angiographie zus. Osteoporosetherapie und Frakturprophylaxe

MRT

kardiale Abklärung

HNO

Myelographie CT-Myelographie EMG/NLG

Diagnostikalgorithmus bei Humeruskopffrakturen.

Maligne Prozesse im Bereich des Humeruskopfes, die nicht selten erst durch eine Fraktur offensichtlich werden, verlangen zur weiteren diagnostischen Abklärung eine Staging-Untersuchung mit Szintigraphie [12]. Ein weiteres Einsatzgebiet der Szintigraphie sind Frakturen mit verzögerter oder fehlender Heilung, da anhand der Stoffwechselsituation Aussagen über die Ursache und die zu erwartende Prognose getroffen werden können. Ist die Stoffwechselsituation gesteigert, kann dies sowohl auf eine stattfindende Heilung als auch auf einen entzündlichen Prozess hindeuten. Liegt eine reduzierte Stoffwechselsituation vor, ist von einer verzögerten Heilung auszugehen.

2.7

Osteoporosediagnostik

Es mag verwundern, dass an dieser Stelle, da es um die Diagnostik von Humeruskopffrakturen geht, die Knochendichtemessung angeführt wird. Es darf jedoch nicht vergessen werden, dass es nach einer solchen Verletzung des älteren Menschen mit osteoporotisch vorgeschädigtem Knochen zu Folgefrakturen kommen kann. Insofern steht der Unfallchirurg in der Pflicht, nach einer entsprechenden Fraktur eine Osteoporosediagnostik und -therapie einzuleiten, statt sie schicksalhaft hinzunehmen. Allein in Deutschland werden jährlich 3 Milliarden Euro bereitgestellt, um Osteoporose bedingte Oberschenkelhalsbrüche zu versorgen. Leider wird nur ein Bruchteil dessen für die Osteoporosediagnostik und -prophylaxe investiert [1,14]. Dies stellt nicht nur ein volkswirtschaftliches Problem dar, sondern kann auch für den Patienten tragische Folgen haben, da nahezu ein Viertel mit Oberschenkelhalsfraktur binnen eines Jahres verstirbt.

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22

2 Klinische und bildgebende Diagnostik

Zur Osteoporosediagnostik gehören nach Bartl et al.:  

 



Röntgenaufnahmen der LWS in 2 Ebenen, die Beurteilung der Knochenstruktur in den Röntgenbildern im Bereich der Fraktur, DXA Hüfte und/oder LWS, Blutuntersuchung (BSG, kleines Blutbild, Kalzium, Phosphat, alkalische Phosphatase, Glukose, Transaminasen, Kreatinin und TSH), Skelettszintigramm, Magnetresonanztomographie, Computertomographie oder Knochenbiopsie bei unklarer Osteoporose bzw. beim Verdacht auf ein malignes Geschehen [1].

7

8

9

10

11

Sollte sich dabei der Verdacht auf Osteoporose, einer erniedrigten Knochenmasse in der Knochendichtemessung mit qualitativer Störung der Mikroarchitektur, bestätigen, kann dank der modernen, potenten Medikamente (Bisphosphonate) eine entsprechende wirkungsvolle Prophylaxe betrieben werden. Die Diagnostik der proximalen Humerusfraktur endet nicht mit der Frakturversorgung. Sie geht vielmehr mit der Osteoporosediagnostik und -therapie weiter und greift so in die Sekundärprophylaxe weiterer osteoporotischer Frakturen ein (Abb. 2.7).

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3

Biomechanische und knochenmorphologische Grundlagen der Frakturversorgung H. Lill, P. Hepp, C. Voigt

3.1

Knochenmineraldichte und Knochenstruktur des proximalen Humerus

Nach Lauritzen et al. liegt das geschätzte Risiko für eine proximale Humerusfraktur bei einer 60 Jahre alten Frau mit einer Lebenserwartung von 81 Jahren bei 8% [10]. Fundiertes Wissen über die Knochenqualität ist zum einen wichtig für das Verständnis der Frakturentstehung, zum anderen für die Optimierung der Frakturstabilisierung im osteoporotischen Knochen [10,15,18]. Bereits Berndt postulierte 1947 alters- und geschlechtsabhängige Unterschiede der Knochenstruktur von proximalen Humeri mit radiologischen Methoden [1]. Hall konnte 1963 mit radiologischen Untersuchungen an Leichenhumeri zeigen, dass sich mit zunehmendem Alter ein deutlicher Knochensubstanzverlust, insbesondere in den Regionen der Epiphyse, des zentralen Humerus und im Bereich des Tuberculum majus vollzieht [4]. Denk stellte 1990 eindrucksvoll die Rarifizierung der Knochenbälkchenstruktur mit zunehmendem Lebensalter dar [2] (Abb. 3.1). Die Knochenmineraldichte ist alters- und geschlechtsabhängig. In eigenen Untersuchungen konnte eine statistisch signifikante Korrelation zwischen ansteigendem Alter und absteigender Knochenmineraldichte für das weibliche Geschlecht nachgewiesen werden [13].

Beim weiblichen Geschlecht kommt es im Gegensatz zum männlichen Geschlecht zu einem signifikanten Abfall der Knochenmineraldichte ab dem 70. Lebensjahr. In allen Altersgruppen finden sich die höchsten Knochenmineraldichtewerte in den medialen und posterioren Regionen des kranialen Humeruskopfes (Abb. 3.2). Mit steigendem Alter nimmt die Knochenmineraldichte gleichermaßen in allen Höhen und Regionen kontinuierlich ab. Einige Implantate zur Stabilisierung proximaler Humerusfrakturen werden im Zentrum und distal des Humeruskopfes platziert, in Bereichen, in denen die Knochenmineraldichte niedrig ist [11]. Dagegen ist die Verankerung von Implantaten im dorsalen Anteil des proximalen Humerus eher selten. In eigenen Studien konnte eine hohe Korrelation zwischen Knochenmineraldichte, Knochenmikrostruktur und mechanischen Eigenschaften in verschiedenen Regionen des proximalen Humerus nachgewiesen werden [12,13]. Das bedeutet, dass in Regionen mit hoher Knochenmineraldichte und differenzierter trabekulärer Struktur die mechanische Festigkeit und damit die Knochenstabilität am höchsten ist. Dadurch bestätigt sich die Not-

Abb. 3.1

Knochenbälkchenstruktur und Humeruskopfkonfiguration in Abhängigkeit vom Lebensalter nach Denk [2].

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3 Biomechanische und knochenmorphologische Grundlagen der Frakturversorgung

Abb. 3.2 Regionen- und höhenabhängige Knochenmineraldichte [13].

3. Aufgrund der deutlichen Reduzierung der Knochenmineraldichte und mechanischen Festigkeit im Alter wird die Versorgung proximaler Humerusfrakturen zu einer Herausforderung.

3.2

Biomechanische Implantattestung

Die Stabilität einer Osteosynthese bei Humeruskopffraktur ist in vivo sehr schwierig zu beurteilen. Die Implantatverankerung insbesondere im osteoporotischen Knochen stellt an das chirurgische Können und an die Implantateigenschaften eine außerordentliche Herausforderung dar. Die neuen biomechanischen Untersuchungen von Hessmann und die eigenen geben Aufschluss über das Implantatverhalten im osteoporotischen Knochen unter standardisierten Laborbedingungen [8,12,14]. Die eigene Studie hatte nicht den Anspruch, das beste Implantat und die Lösung der operativen Stabilisierung proximaler Humerusfrakturen herauszufinden. Sie sollte vielmehr zeigen, wie sich Implantate in bestimmten klinisch relevanten Lastfällen unter Standardlaborbedingungen verhalten, welche Steifigkeiten und Charakteristika sie aufweisen. Wichtig war es weiterhin, neue Implantate und Implantatfixierungen einzubeziehen und somit neue Wege zu gehen. Eine zentrale Frage für die Klinik ist: Wie rigide/steif muss ein Implantat sein?

wendigkeit der sicheren Implantatverankerung in den kranialen, medialen und dorsalen Regionen des Humerus mit einer stabilen Implantatverankerung. Es kann festgehalten werden, dass die Knochenmineraldichte mit zunehmendem Alter abnimmt, die relative Knochenmineraldichteverteilung und mechanische Festigkeit ein vergleichbares Verteilungsmuster aufweisen. Diese Erkenntnisse leisten einen Beitrag zum besseren Verständnis der Behandlung proximaler Humerusfrakturen in dreierlei Hinsicht: 1. Das Frakturrisiko des proximalen Humerus steigt bei der weiblichen Bevölkerung über 70 aufgrund der deutlich reduzierten Knochenmineraldichte. 2. Die unterschiedliche Knochenfestigkeit in verschiedenen Regionen des proximalen Humerus ist offensichtlich Ursache für die Entstehung von Mehrsegmentfrakturen, welche insbesondere in höherem Alter zunehmend beobachtet werden.

In der eigenen Studie kamen teilweise neue Implantate und Osteosyntheseverfahren zum Einsatz, die sich grundsätzlich vom Design, der Platzierung und der Kraftübertragung deutlich unterschieden. Als Standardimplantat wurde die 4,5-mm-T-Platte der AO/ASIF (HTP), analog zu anderen winkelstabilen Platten (Locking Compression Plate Humerus Proximal, LPHP) und als intramedullärer Kraftträger der kurze, proximale unaufgebohrte Humerusnagel (UHN) mit Spiralklinge sowie ein neu entwickelter proximaler Humerusspreiznagel (PHN) getestet [14]. Die klinisch bereits angewandte Schraubenosteosynthese mit Zuggurtung wurde als gekreuzte Schraubenosteosynthese modifiziert und ebenso mechanisch untersucht. Die Ergebnisse in der Steifigkeitsprüfung zeigen die höchste Steifigkeit für das Knochen-Implantat-Konstrukt bei der konventionellen T-Platte und dem proximalen Humerusnagel. Die Krafteinwirkung auf den proximalen Humerus bzw. die proximale Humerusfraktur ist ein komplexes Geschehen, welches Rotations-, Biege-, Kompressionsund Distraktionskräfte beinhaltet. Die zyklische Testung der vorliegenden Arbeit wurde mit dem Biegungslastfall im Varus durchgeführt. Die Varusfehlstellung stellt

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3.2 Biomechanische Implantattestung

Abb. 3.3 Versuchsaufbau für Varusstress bei hoch instabiler subkapitaler Fraktur.

eine häufige Dislokation der Fraktur dar und wird im postoperativen Verlauf als sekundäre Fehlstellung beobachtet. Diese kommt in erster Linie durch den kräftigen Zug der Supraspinatussehne zustande (Abb. 3.3, 3.4) In der Literatur werden maximale Kräfte der Supraspinatussehne im In-vitro-Experiment zwischen 2 und 4 Nm angegeben. Diese Maximalkräfte kommen physiologisch und insbesondere in der frühen postoperativen Phase nach Frakturversorgung nicht zum Tragen. Sie wurden aufgrund von anatomischen Gegebenheiten berechnet. Primäre Valgusfehlstellungen nach Frakturen treten im Rahmen von 3- und insbesondere 4-Segmentfakturen im hohen Alter auf. Sekundäre Valgusfehlstellungen werden selten, nur dann beobachtet, wenn primär nicht korrekt reponiert oder desimpaktiert bzw. konservativ behandelt wurde. Die maximale Kraft in der zyklischen Testung war für den UHN und die HTP mit 4 – 5 Nm am höchsten. Die übrigen Implantate befanden sich für die maximale Kraft auf einem Lastniveau zwischen 2 und 3 Nm. Die Lastniveaus über 1000 Zyklen lagen für die GSO bei 1 Nm, die für den PHN und die LCP-PH bei 1,7 Nm und für die HTP und den UHN zwischen 2,8 und 3,6 Nm. Entscheidend für das Implantatverhalten ist der Lastabfall, der bei der LPHP am geringsten (17%) und bei der Schraubenosteosynthese am höchsten (56%) war. Gleichermaßen stellt sich für die LPHP ein geringer Abfall der Last/Zykluskurve dar. Das bedeutet, dass sich die LPHP zwar auf einem relativ niedrigen Lastniveau bewegt, sich aber im Testverlauf sehr stabil mit einem niedrigen Lastabfall darstellt. Dies ist in erster Linie durch die winkelstabile Plattenschraubenverbindung bedingt, die auch unter zyklischer Belastung keine oder eine nur geringe Auslockerung aufweist.

25

HTP und UHN zeigen Lastabfälle von 36 bzw. 37%, was den Schluss nahe legt, dass rigide Implantate unter Belastung nicht zwingend einen geringen Lastabfall aufweisen. Der UHN zeigte den höchsten Abfall der Last/ Zykluskurve aller Implantate. Somit ist bei diesem Implantat mit einer zunehmenden Instabilität zu rechnen. Die gekreuzte Schraubenosteosynthese wies den größten Lastabfall der getesteten Implantate auf (56 %). Dies ist zum einen durch die hohe Elastizität der Schrauben, zum anderen durch Lockerung des Zuggurtungsdrahtes bedingt. Zusammenfassend lässt sich für die zyklischen Belastungen der Implantat-Knochen-Konstrukte festhalten, dass die rigiden Implantate (HTP, UHN) eine hohe initiale maximale Last mit einem hohen Lastniveau aufwiesen, dieses sich jedoch bezüglich des Lastabfalls und der zu erwartenden Stabilität nicht positiv auswirkte. Die (winkelstabile Plattenosteosynthese) LPHP zeigte dagegen bei niedrigem Lastniveau einen geringen Lastabfall mit stabilem Kurvenverlauf und zu erwartender langfristiger Stabilität. Die eigenen Untersuchungen zeigen, dass weniger steife, elastische und relativ klein dimensionierte Implantate Vorteile in der dynamischen Testung aufweisen und sich im klinischen Alltag bewähren werden. Rigide, große Implantate finden ihren Einsatz lediglich bei jungen Patienten mit guter Knochensubstanz. Dagegen nimmt die Bedeutung der dynamischen und elastischen Osteosynthesen im höheren Alter zu. Die Notwendigkeit der frühfunktionellen Behandlung wird nochmals durch eine Arbeit von Koval et al. bei wenig dislozierten proximalen Humerusfrakturen hervorgehoben [9]. Die o. g. Arbeit beantwortet jedoch nicht die Frage, ob eine bessere Steifigkeit des Implantates auch eine frühzeitigere Bewegungstherapie erlaubt und somit die Ergebnisse verbessert. Hessmann et al. führten ebenso umfangreiche biomechanische Untersuchungen durch [6 – 8]. Vergleichbar mit den eigenen Ergebnissen stellte sich die winkelstabile Plattenosteosynthese als sehr stabiles Implantat in der Dauerbelastung dar. Der proximale Humerusnagel mit der winkelstabilen Spiralklinge wird zusätzlich als ein sehr steifes Implantat mit hoher Maximallast propagiert [6, 7]. Nach den Ergebnissen von Hessmann et al. bieten Implantate mit elastischen Eigenschaften am proximalen Humerus keine Vorteile. Getestet wurde als so genanntes elastisches Implantat eine winkelstabile Platte mit langen Schaftschrauben, die elastische Eigenschaften aufwies [6 – 8]. Kritisch ist hier wiederum die niedrige Anzahl der Zyklen anzumerken und die angegebene Versagenslast, die erwartungsgemäß für die rigiden Implantate wesentlich höher liegt. In eigenen Studien ging die Elastizität von der winkelstabilen Platte selbst aus, wobei die Schraubenanordnung zwischen Humeruskopf und Schaft eine freie Strecke offen ließ, die wir analog den „bridging osteosynthesis“ als „Schwingstrecke“ bezeichneten.

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3 Biomechanische und knochenmorphologische Grundlagen der Frakturversorgung

M (Nm)

26

7 6 5 4 3 2 1 0

Abb. 3.4 Zyklische Testung der Implantate über 1000 Zyklen im Varusstress. Kleines Bild: Last-Zyklus-Kurve mit den Kriterien: maximale Initiallast, Lastniveau, Lastabfall und Laststeigung. Großes Bild: Ergebnisse im Lastabfall für die einzelnen Implantate. Die winkelstabile Humerusplatte (WHP) weist den geringsten Abfall über die 1000 Zyklen auf und zeigt sich somit als Implantat mit der geringsten Auslockerung (GSO = gekreuzte Schraubenosteosynthese, HTP = konventionelle Humerus-T-Platte 4,5 mm, PHSN = Prototyp eines proximalen Humerusspreiznagels, UHN = unaufgebohrter Humerusnagel mit Spiralklinge).

Lastabfall Lastniveau Steigung

1 101 201 301 401 501 601 701 801 901 Zyklen (n)

Lastabfall (%)

80

60

40

20

0

GSO

HTP

PHSN

Das Erreichen einer hohen Maximallast und Steifigkeit sind unserer Ansicht nach nicht die entscheidenden Vorteile eines Implantates, da die Maximallast, wie oben aufgeführt, in vivo nicht erreicht wird. Vielmehr sind die immer wiederkehrenden geringeren Belastungen das Hauptproblem der Beanspruchung des Knochen-Implantat-Konstruktes. Kritisch sind sicherlich die Laborbedingungen mit „idealen“ Operationsbedingungen und „idealen“ Frakturen zu sehen. Dagegen findet man häufig im klinischen Alltag Trümmerzonen, mehrere Fragmente und einen auftragenden Weichteilmantel. Jedoch geben die vorliegenden Untersuchungen Hinweise zur verbesserten Frakturstabilisierung im klinischen Einsatz und helfen dem Chirurgen bei der Behandlungsstrategie und Implantatwahl. Einfach betrachtet sollte der Rückschluss erlaubt sein, dass die Implantate, die im „Labor“ als sehr stabil getestet wurden, auch in der klinischen Anwendung Vorteile aufweisen. Ein neues winkelstabiles Nagelsystem von Stedtfeld vereint die positiven Eigenschaften der winkelstabilen Nagel/Bolzenverbindung mit einer minimalen Restbewegung der Bolzen, um ein Maximum an Stabilität in der Fraktur zu erzielen [18]. Dagegen wird von Trapp die rigide Bolzen/Nagelverbindung als steifes KnochenImplantat-Kontrukt propagiert [19]. Auch Fankhauser et al. testeten biomechanisch verschiedene Schraubenkonfigurationen in einer instabi-

UHN

WHP

len, subkapitalen Fraktursituation und stellten fest, dass zwei 4,5-mm-Schrauben, die von lateral eingebracht wurden, die höchste Stabilität aufweisen [3]. Zusätzliche Schrauben z. B. durch das Tuberculum majus ergaben keine erhöhte Stabilität. Biomechanische Ergebnisse können nicht das beste Implantat zur Osteosynthese einer instabilen proximalen Humerusfraktur und deren knöcherner Heilung herausarbeiten, da biologische und anatomische Gegebenheiten unberücksichtigt bleiben. Transferiert man allerdings die experimentellen Ergebnisse auf die klinischen Situationen, so lässt sich folgendes zusammenfassen: 









Die proximale Humerusfaktur bedarf einer hohen Primärstabilität, da sie einer zyklischen Belastung ausgesetzt ist. Die proximale Humerusfraktur heilt nur dann, wenn ein Maximum an Stabilität erreicht wird. Die winkelstabilen Plattenosteosynthesen weisen ein sehr hohes Implantat-Bone-Interface insbesondere im osteoporotischen Knochen auf. Die neuen winkelstabilen Nagelsysteme stellen ein steifes Implantat-Knochen-Konstrukt dar. Es wird diskutiert, ob sich eine gewisse geringe Elastizität des winkelstabilen Osteosynthesematerials günstig auf das Implantat-Bone-Interface auswirkt und dadurch die Stabilität der Osteosynthese erhöhen könnte.

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Literatur

Literatur 1

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3

4

5

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7

8

9

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12

13

14

15

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18

19

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Lauritzen JB, Schwarz P, Lund B, McNair P, Transbol I. Changing incidence and residual lifetime risk of common osteoporosis-related fractures. Osteoporos Int 1993; 3: 127 – 132 Lill H, Josten C. Proximale und distale Humerusfrakturen im hohen Alter. Orthopäde 2000; 29: 327 – 341 Lill H, Hepp P, Korner J, Engel T, Josten C, Duda GN. Histomorphometrische und biomechanische Analyse in unterschiedlichen Regionen des proximalen Humerus. Chirurgisches Forum 2001; 30: 395 – 398 Lill H, Hepp P, Gowin W, Oestmann JW, Koner J, Haas NP, Josten C, Duda GN. Alters- und geschlechtsabhängige Knochenmineraldichteverteilung und mechanische Eigenschaften des proximalen Humerus. Fortschr Röntgenstr 2002; 174: 1544 – 1550 Lill H, Hepp P, Korner J, Kassi JP, Verheyden AP, Josten C, Duda GN. Proximal humeral fractures – how stiff should an implant be? A comparative mechanical study with new implants in human specimens. Arch Orth Traum Surg 2003; 123 (2 – 3): 74 – 81 Miller PD, Bonnick SL, Rosen CJ. Consensus of an international panel on the clinical utility of bone mass measurements in the detection of low bone mass in the adult population. Calcif Tissue Int 1996; 58: 207 – 214 Mittlmeier TW, Stedtfeld HW, Ewert A, Beck M, Frosch B, Gadl G. Stabilization of proximal humeral fractures with an angular and sliding stable antegrade locking nail (Targon-PH). J Bone Joint Surg 2003; 85-A Suppl 4: 136 – 146 Saitoh S, Nakatsuchi Y, Latta L, Milne E. Distribution of bone mineral density and bone strength of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 1994; 3: 234 – 242 Stedtfeld HW, Attmanspacher W, Thaler K, Frosch B. Fixation of humeral head fractures with antegrade intramedullary nailing. Zentralbl Chir 2003; 128 (1): 6 – 11 Trapp DM, Blickert P, Bühren V. Proximaler Humerusnagel bei körpernahen Oberarmbrüchen. Trauma Berufskrankh 2005; 7: 89 – 96

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4

Kriterien zur Evaluierung der klinischen und radiologischen Ergebnisse P. Hepp, T. Rose, H. Lill

Für die Vergleichbarkeit von klinischen Ergebnissen sind konstante Evaluierungssysteme erforderlich.

Tabelle 4.1 b

Der Constant-Score: Alltagsaktivitäten

Arbeitsfähigkeit

4.1

Der Constant-Score (Score nach Constant und Murley) [4]

Der Constant-Score (Tab. 4.1) ist derzeit einer der am weitesten verbreiteten Messsysteme zur Evaluierung der Schulterfunktion. Dennoch ist der Score nicht unkritisch zu benutzen. Zum einen ist eine Ungenauigkeit bei Wiederholungsmessungen beobachtet worden, zum anderen machen geschlechts- und altersabhängige Veränderungen und völkerspezifische Kraftunterschiede Umrechnungsfaktoren notwendig [2,14].

Schlaf

normal

4

ungestçrter Schlaf

2

leicht eingeschrnkt

3

unterbrochener Schlaf

1

stark eingeschrnkt

2

Schlafunfhigkeit

0

nicht arbeitsfhig

0

Freizeitaktivitäten/Sport

Handreichweite

normal

4

Grtellinie

2

leicht eingeschrnkt

3

Xiphoid

4

stark eingeschrnkt

2

Hals

6

nicht mçglich

0

Scheitel

8

ber den Kopf hinaus

10

Der Score lässt sich in vier Einheiten mit jeweils unterschiedlicher Gewichtung unterteilen: 







Schmerzen (subjektive Erfassung und Punktwert von maximal 15), Alltagsaktivitäten (subjektive Erfassung und Punktwert von maximal 20), Bewegungsumfang (objektive Messung und Punktwert von maximal 40), Kraft (objektive Messung und Punktwert von maximal 25).

Die Umsetzung des Scores in der Literatur zeigt ein hohes Maß an Variationen. Insbesondere der Faktor „Kraft“, der mit einem Wert von 25% in die Gesamtwertung eingeht, wird sehr unterschiedlich erfasst. Sowohl in der Dissertation von Constant, als auch in seinen ersten Publikationen wird kein eindeutiger Messpunkt angegeben [4]. In der deutschsprachigen Veröffentlichung wird als Messpunkt und Armposition für die isometrische Krafterfassung der Ansatz des M. deltoideus in 908 Abduktion in der Skapulaebene definiert [3]. Diese Tabelle 4.1 a

Der Constant-Score: Schmerzen

keine

15

leichte

10

mßige

5

starke

0

Tabelle 4.1 c

Der Constant-Score: Bewegungsumfang

Innenrotation

Flexion

Handrcken auf Außenseite des Oberschenkels

0

0 – 308

0

Handrcken auf Gesß

2

31 – 608

2

Handrcken auf lumbosakralem bergang

4

61 – 908

4

Handrcken auf Grtellinie (3. Lendenwirbel)

6

91 – 1208

6

Handrcken auf 12. Rckenwirbel

8

121 – 1508

8

10

151 – 1808

10

Handrcken zwischen Schulterblttern (Th 7) Außenrotation

seitliche Elevation

Hand am Hinterkopf mit Ellenbogen nach vorne

2

0 – 308

0

Hand am Hinterkopf mit Ellenbogen nach unten

4

31 – 608

2

Hand auf dem Scheitel mit Ellenbogen nach vorne

6

61 – 908

4

Hand auf dem Scheitel mit Ellenbogen nach unten

8

91 – 1208

6

volle Elevation vom Scheitel ausgehend

10

121 – 1508

8

151 – 1808

10

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4.1 Der Constant Score

Tabelle 4.1 d

Der Constant-Score: Kraft

Kraftmessung (kg)

Score-Punkte

< 0,45 0,45 – 0,90 0,90 – 1,36 1,36 – 1,81 1,81 – 2,27 2,27 – 2,72 2,72 – 3,18 3,18 – 3,63 3,63 – 4,08 4,08 – 4,54 4,54 – 4,99 4,99 – 5,44 5,44 – 5,90 5,90 – 6,35 6,35 – 6,80 6,80 – 7,26 7,26 – 7,71 7,71 – 8,16 8,16 – 8,62 8,62 – 9,07 9,07 – 9,53 9,53 – 9,98 9,98 – 10,43 10,43 – 10,89 10,89 – 11,34 > 11,34

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Messmethode wurde von Gerber und Arneberg und anderen Autoren validiert [6,10,15]. Bei Patienten nach proximalen Humerusfrakturen ist insbesondere bei der Erfassung von Frühergebnissen sowohl die Armstellung, als auch die Messposition denkbar ungünstig. Thomas et al. zeigten in ihrer Analyse des Constant-Score, dass der Messpunkt am Handgelenk deutlich reproduzierbarer ist, und Variationen des Lastarmes prozentual eine deutlich geringere Rolle spielen [14]. Aufgrund der Ungenauigkeiten bezüglich der Abduktionsebene, des Fixationspunktes der Federwaage sowie Dauer und Anzahl der Messungen hat Bankes folgende

29

standardisierte und mittlerweile etablierte Messmethode entwickelt: „Wir empfehlen eine schnelle und einfache Methode mit einer fixierten Federwaage und einer standardisierten Testposition am stehenden Patienten bei 908 abduziertem Arm in der Skapularebene, gestrecktem Ellbogen und proniertem Unterarm. Patienten, die diese Position aufgrund von Schmerzen oder Deformitäten nicht erreichen können, erhalten für die Kraftmessung den Wert Null. Der beste Wert der in drei aufeinander folgenden Versuchen mindestens fünf Sekunden gehalten werden kann, geht in den Score ein [1].“ Die Umrechnung des Messergebnisses erfolgt, wie schon in der Originalarbeit von Constant beschrieben, indem ein Pfund (= 0,4536 kg) bei der Messung einem Punkt im Score entspricht [4]. Ebenso wie andere aktuelle Arbeitsgruppen empfehlen wir die Durchführung der Messung mit einem Dynamometer [8,15]. Neben der Kraftmessung stellen alters- und geschlechtsspezifische Unterschiede einen Schwachpunkt des Constant-Scores dar. In der Normalbevölkerung sinkt das Outcome im Constant-Score mit zunehmendem Alter, obwohl die Ergebnisse für die jeweilige Altersgruppe normal sind. Eine Reihe von Arbeitsgruppen verwendet deshalb alters- und geschlechtsadaptierte Scores. Katolik et al. und Yian et al. liefern in aktuellen Studien in einer „peer-reviewed“-Zeitschrift erstmalig anhand von Untersuchungen einer großen Anzahl von Testpersonen Umrechnungstabellen und erklärten die Abweichung von den Werten von Constant mit einem inhomogenen Patientengut und inkonstanter Kraftmessung [4, 8,15] (Tab. 4.2 und 4.3).

Tabelle 4.3

Die Bewertung im Constant-Score

ausgezeichnet

91 – 100%

gut

81 – 90 %

befriedigend

71 – 80 %

ausreichend

61 – 70 %

schlecht

< 60%

Tabelle 4.2 Kraft-, alters- und geschlechtsadaptierte normalisierte Werte nach Katolik und Yian (gemessen mit einem Dynamometer) und Constant (gemessen mit Federwaage) [4, 8, 15]

Alter

Männer Katolik [8]

Yian [15]

Constant [4]

Frauen Katolik [8]

Yian [15]

Constant [4]

18 – 29

95

94

98

88

85

97

30 – 39

95

94

93

87

86

90

40 – 49

96

93

92

86

85

80

50 – 59

94

91

90

84

83

73

60 – 69

92

90

83

83

82

70

‡ 70

88

86

75

81

81

69

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30

4 Kriterien zur Evaluierung der klinischen und radiologischen Ergebnisse

Tabelle 4.4

Der Neer-Score [12] Punkte

Schmerzen

Funktion Kraft

Rechweite der Hnde

Stabilitt

Beweglichkeit Anteversion

Abduktion

Retroversion

Außenrotation

Innenrotation

keine/werden ignoriert leichte, gelegentlich, ohne Einfluss auf Aktivitten milde, keinen Einfluss auf normale Aktivitten mßig, tolerabel, einschrnkend, nimmt ASS ein deutliche Einschrnkungen komplette Einschrnkung

35 30 25 15 5 0

normal gut befriedigend schlecht ansatzweise keine Kopf Mund Grtelschnalle Axilla der Gegenseite BH-Verschluss Heben Werfen hngend schiebend berkopfttigkeit

10 8 6 4 2 0 2 2 2 2 2

1808 1708 1308 1008 808 < 808 1808 1708 1408 1008 808 < 808 458 308 158 < 158 608 308 108 < 108 908 (Th 6) 708 (Th 12) 508 (L 5) 308 (gluteal) < 308

6 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 3 2 1 0 5 3 1 0 5 4 3 2 0

Anatomie (im Rçntgenbild: Rotation, Angulation, Gelenkinkongruenz, retrahierte Tubercula, Implantatversagen, Myositis, Pseudarthrose, Humeruskopfnekrose)

keine leicht mßig merklich

10 8 4 0–2

Auswertung

90 – 100 Punkte 80 – 89 Punkte 70 – 79 Punkte < 70 Punkte

sehr gut befriedigend unbefriedigend schlecht

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4.3 Der DASH-Score

Mit der Formel: alters-/geschlechtsadaptierter Constant-Score = (Rohdaten Constant-Score/alters- und geschlechtsadaptierte Daten aus Tab. 4.2) × 100 wird der spezifische Wert ermittelt. Constant gab keine Einteilung für die Einstufung der Ergebnisse vor. In Tab. 4.3 ist die weithin verwendete Einteilung dargestellt.

4.2

Der Neer-Score (Score der American Academy of Orthopaedic Surgeons)

Der Neer-Score beurteilt Schmerz, Funktionsfähigkeit (Kraft und Alltagsaktivität), Bewegungsumfang sowie – im Unterschied zu allen anderen Scores – die Anatomie im Röntgenbild (Tab. 4.4) [12].

Tabelle 4.5

4.3

31

Der DASH-Score (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand)

Der DASH-Score ist ein Werkzeug zur subjektiven Erfassung der Funktion der oberen Extremität. Es wird die Fähigkeit, nicht die Art eine Tätigkeit auszuführen, bewertet (Tab. 4.5) [7]. Zwei zusätzliche Module sind das Sport-/Musik- und Arbeits-/Berufsmodul. Der Score kann nur berechnet werden, wenn mindestens 27 der 30 Fragen beantwortet wurden. Ein DASH-Punktwert von 0 entspricht einem Ergebnis mit optimaler Funktion ohne Behinderung. Ein DASHPunktwert von 100 entspricht einer maximalen Behinderung. Die DASH-Punktwert-Berechnung erfolgt nach folgender Formel: DASH-Punktwert = Gesamtpunktzahl – 30 (Minimalpunktzahl)/1,20 (Bandbreite)

DASH-Fragebogen

Beurteilen Sie Ihre Fhigkeit, die folgenden Aktivitten durchzufhren (in der letzten Woche)

keine leichte mßige starke unfhig Schwierig- Schwierig- Schwierig- Schwierigkeiten keiten keiten keiten

ein festes oder neues Schraubglas çffnen Schreiben Schlssel im Schloss umdrehen Mahlzeit zubereiten eine schwere Tr aufstoßen Gegenstand auf ein Regal stellen (ber d. Kopf) schwere Hausarbeit (Boden wischen, Wnde abwaschen) Garten- oder Hofarbeit Bett machen Einkaufstasche oder Aktentasche tragen schwere Gegenstnde tragen (ber 4,5 kg) Glhbirne ber Kopf auswechseln Haare waschen oder fçnen Rcken waschen Pullover/Sweatshirt anziehen mit einem Messer Lebensmittel schneiden leichte Freizeitaktivitten (Karten spielen, Stricken etc.) Freizeitaktivitten, bei der es zu einer Schlagbelastung des Arms, Schulter oder Hand kommt (Golf, Hmmern, Tennis etc.) Freizeitaktivitten, bei denen der Arm frei bewegt wird (Badminton, Frisbee etc.) Teilnahme am Straßenverkehr, çffentliche Verkehrsmittel sexuelle Aktivitten

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

1

2

3

4

5

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

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32

4 Kriterien zur Evaluierung der klinischen und radiologischen Ergebnisse

Tabelle 4.6 a

Simple-Shoulder-Test ja

nein

1. Ist Ihre Schulter beschwerdefrei, wenn Sie Ihren Arm an Ihrer Seite ruhen lassen? 2. Erlaubt Ihre Schulter Ihnen einen ungestçrten Schlaf? 3. Kçnnen Sie Ihr Kreuz erreichen, um mit Ihrer Hand ein Hemd/eine Bluse in die Hose zu stecken? 4. Kçnnen Sie Ihre Hand so hinter den Kopf fhren, dass der Ellenbogen seitlich abgespreizt ist? 5. Kçnnen Sie ein Geldstck in ein Regal in Ihrer Schulterhçhe legen, ohne den Ellenbogen zu beugen? 6. Kçnnen Sie 450 g in Schulterhçhe heben, ohne den Ellenbogen zu beugen? 7. Kçnnen Sie 3,5 kg in Schulterhçhe heben, ohne den Ellenbogen zu beugen? 8. Kçnnen Sie mit dem betroffenen Arm 9 kg an Ihrer Seite tragen? 9. Denken Sie, dass Sie mit Ihrem betroffenen Arm einen Softball aus der Hfte ca. 20 Meter weit werfen kçnnen? 10. Denken Sie, dass Sie einen Softball (berhand) ca. 20 Meter weit werfen kçnnen? 11. Kçnnen Sie die Rckseite der gegenberliegenden Schulter mit dem betroffenen Arm waschen? 12. Kçnnen Sie mit Ihrer Schulter in Ihrem normalen Beruf Vollzeit arbeiten?

Tabelle 4.6 b

Simple-Shoulder-Test

In welchem Ausmaß hat Sie in der letzten Woche Ihr Problem mit Arm, Schulter oder Hand bezglich sozialer Aktivitten mit Familie, Freunden, Nachbarn oder Gruppen beeinflusst?

berhaupt nicht

ein wenig

mßig

stark

sehr stark

1

2

3

4

5

nicht eingeschrnkt

ein wenig eingeschrnkt

mßig eingeschrnkt

stark eingeschrnkt

unfhig

1

2

3

4

5

Bewerten Sie die Strke folgender Symptome innerhalb der letzten Woche

kein

leicht

mßig

stark

sehr stark

Arm-, Schulter- oder Handschmerz

1

2

3

4

5

Arm-, Schulter- oder Handschmerz whrend bestimmter Aktivitten

1

2

3

4

5

Kribbeln/Sensibilittsstçrungen in Arm, Schulter oder Hand

1

2

3

4

5

Schwche in Arm, Schulter oder Hand

1

2

3

4

5

Steifheit in Arm, Schulter, Hand

1

2

3

4

5

Wieviel Schwierigkeiten hatten Sie beim Schlafen in der vergangenen Woche aufgrund Schmerzen in Arm, Schulter oder Hand?

keine Schwierigkeiten

leichte Schwierigkeiten

mßige Schwierigkeiten

starke Schwierigkeiten

konnte berhaupt nicht schlafen

1

2

3

4

5

stimme berhaupt nicht zu

stimme nicht zu

weiß nicht

stimme zu

stimme sehr zu

1

2

3

4

5

Hat Sie in der letzten Woche Ihr Problem mit Arm, Schulter oder Hand in Ihrer Arbeit oder anderen tglichen Aktivitten eingeschrnkt?

Ich fhle mich aufgrund des Arm-, Schulter- oder Handproblems weniger ntzlich oder unsicher

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4.6 Der ASES-Score

4.4

Der Simple-Shoulder-Test

Dieser Score enthält 12 einfache Fragen die jeweils mit „Ja“ oder „Nein“ beantwortet werden (Tab. 4.6) [11]. Der dichotome Aufbau liefert eine sehr gute Reliabilität. Der Behandlungserfolg ergibt sich aus dem prozentualen Zuwachs der Funktion, d. h. der mit „Ja“ beantworteten Fragen. In der Literatur kann eine gute Korrelation dieses subjektiven Scores mit objektiven Messsystemen beobachtet werden.

4.5

33

Das UCLA-Rating-System (Score der University of California at Los Angeles)

Dieser Score ist sehr einfach anzuwenden (Tab. 4.7). Als präoperativer Fragebogen ist der UCLA jedoch ungeeignet.

4.6

Der ASES-Score (American Shoulder and Elbow Surgeons scoring system)

Die „Society of the American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) rating scale“ wird vom Research Committee der amerikanischen Schulter- und Ellenbogenchirurgen empfohlen [9]. Tabelle 4.7

Das UCLA-Rating-System [5] Punkte

Schmerzen

immer prsent, nicht aushaltbar, starke Schmerzmedikation immer prsent aber auszuhalten, gelegentlich starke Schmerzmedikation keine oder wenig Ruheschmerz, bei einfacher Aktivitt, hufig Salicylate nur bei schwerer Arbeit oder bestimmter Aktivitt, gelegentlich Salicylate gelegentlich und leicht keine

1 2 4 6 8 10

Funktion

Extremitt kann nicht eingesetzt werden nur leichte Aktivitten mçglich leichte Hausarbeiten oder die meisten Aktivitten des tglichen Lebens mçglich Hausarbeiten, Einkaufen, Autofahren, An- und Ausziehen, Haare machen, BH-Verschluss bettigen mçglich nur leichte Einschrnkungen. Arbeiten ber der Schulterebene mçglich normale Aktivitten

1 2 4 6 8 10

Aktive Anteversion

1508 oder mehr 1208 – 1508 908 – 1208 458 – 908 308 – 458 < 308

5 4 3 2 1 0

Kraft in Anteversion (manuelle Muskeltestung)

Grad 5 (normal) Grad 4 (gut) Grad 3 (ausreichend) Grad 2 (schlecht) Grad 1 (Muskelkontraktur) Grad 0 (keine Kraft)

5 4 3 2 1 0

Zufriedenheit des Patienten

zufrieden oder besser unzufrieden oder schlimmer

5 0

Ergebnisse

34 – 35 Punkte 29 – 33 Punkte < 29 Punkte

sehr gut gut schlecht

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4 Kriterien zur Evaluierung der klinischen und radiologischen Ergebnisse

34

Selbstbeurteilung Ihrer Schulterbeschwerden Haben Sie Schmerzen in der Schulter?

(Zutreffendes einkreisen) nein

ja

Zeichnen Sie hier ein, wo die Schmerzen sind:

Haben Sie nachts Schmerzen in der Schulter? Nehmen Sie Schmerzmittel ein (Aspirin, Paracetamol etc.)? Nehmen Sie starke Schmerzmittel ein (Codein oder stärker)? Wie viele Tabletten nehmen Sie jeden Tag ein (durchschnittlich)? Wie stark sind Ihre Schmerzen heute? keine 0 Schmerzen

1

2

3

4

5

6

7

8

9

nein ja nein ja nein ja ...... Tabletten 10

sehr starke Schmerzen

Fühlt sich Ihre Schulter instabil an (als ob sie herausspringen wird)?

nein

ja

Wie instabil fühlt sich Ihre Schulter an? sehr stabil

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

sehr instabil

Kreisen Sie bitte die Nummer ein, die am besten Ihre Fähigkeit beschreibt, die folgenden Aktivitäten auszuführen: 0 = unfähig; 1 = fällt schwer; 2 = etwas schwierig; 3 = nicht schwierig Aktivität: 1. Eine Jacke anziehen 2. Auf der schmerzhaften oder betroffenen Seite schlafen 3. Den Rücken waschen/den BH am Rücken schließen 4. Intimhygiene 5. Haare kämmen 6. Ein hohes Regal erreichen 7. 4,5 kg über Schulterniveau heben 8. Einen Ball werfen (Überhand) 9. Gewohnte Arbeiten erledigen – Welche: 10. Gewohnten Sport ausüben – Welche(n):

Abb. 4.1

rechter Arm

linker Arm

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

ASES-Score (subjektiver Anteil).

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Literatur

Er erfasst Schmerz, Beweglichkeit, Kraft, Stabilität und Funktion der Schulter (Abb. 4.1). Der Score ist zweigeteilt: ein subjektiver Anteil mit einer Selbsteinschätzung des Patienten und ein objektiver Teil, der vom Arzt erhoben wird. Allerdings geht der objektive Anteil nicht in die Endwertung ein.

7

8

9

Die Berechung des Scorewertes erfolgt anhand der Formel: ASES-Wert = (10 – S) × 5 + (ADL × 5/3) 10

wobei S dem Schmerzwert auf der visuellen Analogscala und ADL (Activities of daily living) dem aufaddierten Punktwert der Alltagsaktivitäten entspricht [13]. Die nichtnumerischen Fragen dienen der Verlaufsdokumentation und gehen nicht in das rechnerische Scoreergebnis ein.

11

12

Literatur 1

2

3

4

5

6

Bankes MJ, Crossman JE, Emery RJ. A standard method of shoulder strength measurement for the Constant score with a spring balance. J Shoulder Elbow Surg 1998; 7: 116 – 121 Conboy VB, Morris RW, Kiss J, Carr AJ. An evaluation of the Constant-Murley shoulder assessment. J Bone Joint Surg Br 1996; 78-B: 229 – 232 Constant CR. Schulterfunktionsbeurteilung. Orthopäde 1991; 20: 289 – 294 Constant CR, Murley AHG. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop 1987; 214: 160 – 164 Ellman H, Hanker G, Bayer M. Repair of the rotator cuff. End-result study of factors influencing reconstruction. J Bone Joint Surg Am 1986; 68-A: 1136 – 1144 Gerber C, Arneberg O. Measurement of abductor strength with an electrical device (Isobex) [Abstract]. J Shoulder Elbow Surg 1992; 2: 6

13

14

15

35

Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (Disabilities of the arm, shoulder and hand). The Upper Extremity Collaborative Group (UECG). Am J Ind Med 1996; 29: 602 – 608 Katolik LI, Romeo AA, Cole BJ, Verma NN, Hayden JK, Bach BR. Normalization of the Constant score. J Shoulder Elbow Surg 2005; 14: 279 – 285 King GJ, Richards RR, Zuckerman JD, Blasier R, Dillman C, Friedman RJ, Gartsman GM, Iannotti JP, Murnahan JP, Mow VC, Woo SL. A standardized method for assessment of elbow function. Research Committee, American Shoulder and Elbow Surgeons. J Shoulder Elbow Surg 1999; 8: 351 – 354 Leggin BG, Neuman RM, Iannotti JP, Williams GR, Thompson EC. Intrarater and interrater reliability of three isometric dynamometers in assessing shoulder strength. J Shoulder Elbow Surg 1996; 5: 18 – 24 Lippit SB, Harryman DT, Matsen FA. A practical tool for evaluating function: The Simple Shoulder Test. In: Matsen FA, Fu FH, Hawkins RJ, eds. The Shoulder: A Balance of Mobility and Stability. American Academy of Orthopaedic Surgeons: Rosemont, IL, 1993: 501 – 518 Neer CSD. Displaced proximal humeral fractures. I. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg 1970; 52-A: 1077 – 1089 Skutek M, Zeichen J, Fremerey RW, Bosch U. Outcomeanalyse nach offener Rekonstruktion von Rotatorenmanschettenrupturen. Unfallchirurg 2001; 104: 480 – 487 Thomas M, Dieball O, Busse M. Normal values of the shoulder strength in dependency on age and gender– comparison with the constant, UCLA, ASES scores and SF36 health survey. Z Orthop Grenzgeb 2003; 141: 160 – 170 Yian EH, Ramappa AJ, Arneberg O, Gerber C. The constant score in normal shoulders. J Shoulder Elbow Surg 2005; 14: 128 – 133

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36

5

Begutachtung C. Voigt, H. Lill

5.1

Grundbegriffe

Unfall: „Unfälle sind zeitlich begrenzte, von außen auf den Körper einwirkende Ereignisse, die zu einem Gesundheitsschaden oder zum Tod führen“ (§ 8 Abs. 1 SGB VII). Nur in der privaten Unfallversicherung gelten auch als Unfall, wenn durch eine erhöhte willkürliche Kraftanstrengung an Gliedmaßen oder Wirbelsäule ein Gelenk verrenkt oder Muskeln, Sehnen, Bänder, Kapseln gezerrt bzw. zerrissen werden (§ 1. IV AUB). Eine Kraftanstrengung liegt auch dann vor, wenn bei Eigenbewegungen plötzlich ein vom Versicherten nicht beherrschtes, unfreiwilliges Geschehen eintritt [3]. Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE): Die Minderung der Erwerbsfähigkeit, ein Rechtsbegriff, ist der Entschädigungsmaßstab der gesetzlichen Unfallversicherungen in Prozentangaben. Sie wird als Einschränkung der Fähigkeit eines Menschen, sich unter Ausnutzung aller Arbeitsgelegenheiten, die sich ihm nach seinen Kenntnissen und körperlichen sowie geistigen Fähigkeiten im gesamten Bereich des wirtschaftlichen Lebens (allgemeiner Arbeitsmarkt) bieten, einen Erwerb zu verschaffen, definiert.

Die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) ist auf den durch den Unfall verursachten Schaden begrenzt und unabhängig von der individuellen beruflichen Situation. Die Einschränkung der unfallbedingten MdE muss auf den betreffenden Körperschaden ausgerichtet und begrenzt sein [3]. Die Erwerbsfähigkeit vor dem Unfall ist mit 100% anzusetzen. Bewertungen in Fünferschritten sind zu vermeiden. Rentenberechtigung beginnt ab 20 %; eine MdE unter 10 % gilt als nicht messbar [7]. Renten unter 20 % können als sog. Stützrenten ausgezahlt werden, wenn bereits Renten wegen anderer Unfallfolgen oder Berufskrankheit vorliegen. Gliedertaxe: In der privaten Unfallversicherung wird die relative Gebrauchsunfähigkeit der betroffenen Gliedmaße nach der Gliedertaxe bestimmt. Die Bewertungsvorschläge beruhen auf einer langjährigen Erfahrung in der Begutachtung für die private Unfallversicherung und berücksichtigen die Beratungen im „Arbeitskreis Begutachtung“ der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie (DGOT) sowie die Bewertungsempfehlungen in der Literatur. Die Bewertung

erfolgt in Bruchteilen (1/20, 1/10 … bis 1/1). Der Gliedertaxwert bezieht sich ausschließlich auf die verletzte Gliedmaße, während die MdE den auf die gesamte Person bezogenen Versehrtheitsgrad beschreibt. Eine direkte Umrechnung der prozentualen MdE in Gliedertaxwerte ist somit nicht zulässig [3, 4].

5.2

Aufbau und Inhalt des ärztlichen Gutachtens

Ein Gutachten ist die Stellungnahme bzw. das Untersuchungsergebnis eines Sachverständigen zu bestimmten Fragen unter Anwendung der medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse auf den Einzelfall. Umfang und Inhalt orientieren sich an Auftrag und Fragestellung. Der Aufbau ist standardisiert. Nach einer kurzen Einleitung, die den Gutachtenauftrag sowie die Grundlagen des Gutachtens (Aktenunterlagen, klinische und radiologische Untersuchung) beinhaltet, erfolgt die exakte Schilderung des Unfallherganges, der Erstbehandlung und des Behandlungsverlaufes mit abschließender Formulierung der Diagnose. Additiv sollten Sozial- und Berufsanamnese sowie Dauer der Arbeitsunfähigkeit und Behandlung eruiert werden. Es folgt die möglichst wörtliche Auflistung der Klagen bezüglich der Einschränkungen im Alltags- und Berufsleben. Der klinische Untersuchungsbefund umfasst die inspektorische, palpatorische und funktionelle Beurteilung der Schulter mit Prüfung der aktiven und passiven Beweglichkeit nach der Neutral-08-Methode (Abb. 5.1 a – d) und der Erhebung des Muskelstatus (Atrophiezeichen, Umfangsmessungen 15 cm proximal und 10 cm distal des Epicondylus humeri radialis) im Seitenvergleich. Über die insbesondere für Alltagsbewegungen und die tägliche Körperhygiene relevante Funktionalität des Schultergürtels geben Schürzen- und Nackengriff Auskunft (Abb. 5.2). Mittels spezifischer Tests können eine subakromiale Problematik, die Rotatorenmanschette und Schulterstabilität beurteilt werden. Die klinische Untersuchung wird durch radiologische Befunde komplettiert. Zur apparativen Basisdiagnostik gehören Röntgenaufnahmen der verletzten und kontralateralen Schulter in der a.-p. und axialen Ebene. Diese können beim Verdacht auf ein posttraumatisches Impingementsyndrom durch Rockwood- und Outlet-view-Aufnahmen ergänzt werden. Eine Schultersonographie kann zur Beurteilung der Rotatorenmanschette hilfreich sein. Die Magnet-

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5.2 Aufbau und Inhalt des rztlichen Gutachtens

37

Abb. 5.1 a – d Untersuchung und Dokumentation des Bewegungsausmaßes im Schultergelenk nach der Neutral-08-Methode mit normalen Referenzwerten. a Anteversion/Retroversion, b Abduktion/Adduktion, c Außenrotation/Innenrotation bei 908 Abduktion im Schultergelenk, d Außenrotation/Innenrotation bei anliegendem Oberarm.

resonanztomographie liefert zusätzliche Informationen hinsichtlich posttraumatischer muskuloligamentärer Veränderungen und Humeruskopfnekrosen (s. Kap. 2). Der Verlauf wird anhand der Vorbilder beurteilt. Das Gutachten schließt mit der zusammenfassenden Beurteilung unter Beantwortung der gestellten Fragen. Der Gutachter beurteilt, ob es sich um eine vorübergehende oder dauerhafte Schädigung handelt und empfiehlt ggf. eine Nachuntersuchung.

Bei Zusammenhangsgutachten ist die Wahrscheinlichkeit des ursächlichen Zusammenhanges zwischen eingetretenem Körperschaden und angeschuldigtem Ereignis zu klären und mit Literatur zu stützen. Nach dem „4-Säulen-Konzept“ von Loew et al. ergibt sich dabei die Kausalitätsbeurteilung aus der synoptischen Auswertung von 4 unabhängigen Säulen:

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38

5 Begutachtung

Abb. 5.2 a, b

   

Test zur Funktionalitt des Schultergelenkes. a Schrzengriff und b Nackengriff rechts eingeschrnkt.

der Vorgeschichte, des Ereignisablaufes, des Verletzungsbildes, im zeitlichen Ablauf und den apparativ oder invasiv gesicherten pathomorphologischen Befunden [3].

5.3

Einschätzung der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) und Gliedertaxe in der gesetzlichen und privaten Unfallversicherung

Die Bemessung der MdE bzw. Gliedertaxe erfolgt nach klinisch und radiologisch objektivierbaren Befunden. Die Verletzungen der Schulterregion und ihre Folgen sind mit maximal 40 % bzw. „6/10“-Armwert einzuschätzen. Die Versteifung des Schultergelenkes in günstiger Stellung führt z. B. zu einer MdE von 30 % [1, 4]. Rechts- und linksseitige Verletzungen werden gleich bewertet [6]. Tabelle 5.1 liefert auf langjähriger Erfahrung beruhende Bewertungsvorschläge. Bei allen Schulter-/Armverletzungen mit Nervenschädigung ist die neurologische Zusatzbegutachtung unerlässlich. Tabelle 5.2 zeigt Empfehlungswerte für

Nervenschädigungen mit vollständigem Ausfall des betroffenen Nervs. Partielle Ausfälle sind geringer zu bemessen [8]. Die Begutachtung der Oberarmfrakturen richtet sich nach der Art der Fraktur und dem Heilungsverlauf. Problemlose, in achsgerechter Stellung ausheilende Frakturen weisen eine Behandlungsbedürftigkeit von 3 bis 6 Monaten auf und bedingen oft nur eine vorübergehende MdE im rentenberechtigten Ausmaß mit der Möglichkeit einer Gesamtvergütung [8]. Der Endzustand wird erst nach 12 Monaten erreicht. Demgegenüber können dislozierte Mehrfragment- und Luxationsfrakturen durch aus Begleitverletzungen resultierender Rotatorenmanschetteninsuffizienz, das Auftreten eines subakromialen Impingements sowie einer posttraumatischen Arthrose oder Humeruskopfnekrose zu deutlichen Funktionseinschränkungen führen und mit Folgeschäden einhergehen [4]. Auch bei im Rahmen von Schulterluxationen auftretenden Oberarmkopffrakturen/-impressionen (Tubercula-Abrisse, Hill-Sachs-Läsionen) sind häufig funktionsmindernde Folgezustände zu erwarten [1]. Eine mittelbare Versteifung im Schultergelenk sowie dystrophe Veränderungen des Armes führen zur Rente auf unbestimmte Zeit [8].

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Literatur

Tabelle 5.1

39

Anhaltspunkte zur Bewertung der MdE/Gliedertaxe [2, 4]

Untersuchungsbefund/Bewegungsausmaß (Anteversion/Abduktion/Außenrotation)

MdE (%)

Gliedertaxe (Armwert)

hochgradig schmerzhafte Bewegungseinschrnkung; proximale und periphere Muskelatrophie, verminderte periphere Gebrauchspuren

40

5/10 – 6/10

Bewegungseinschrnkung: aktiv < 90/60/08, passiv < 908; schmerzhafte Kraftminderung, proximale Muskelminderung, verminderte periphere Gebrauchspuren

30

4/10 – 4/7

Bewegungseinschrnkung: aktiv < 100/100/08, passiv > 150/150/08; Kraftminderung, proximale Muskelminderung, keine periphere Atrophie/Dystrophie

20

2/10 – 3/7

Bewegungseinschrnkung: aktiv > 120/120/08, passiv frei; keine proximale oder periphere Atrophie/Dystrophie

10

1/ 7 – 2/10

Tabelle 5.2 Empfehlungswerte fr MdE und Gliedertaxe bei Nervenschdigungen mit vollstndigem Ausfall des betroffenen Nervs [5, 8] Nervenschdigung

MdE (%)

Gliedertaxe (Armwert)

Plexus brachialis, total

75

1/1

Plexus brachialis, unterer Bereich

50 – 60

3/4 – 4/5

Plexus brachialis, oberer Bereich

40 – 50

3/5 – 3/4

N. axillaris

30

1/5 – 3/10

N. thoracicus longus

25

1/4 – 1/3

N. suprascapularis

10

1/10

N. radialis, oberer Anteil

30

1/3 – 2/5

N. radialis, mittlerer Anteil

25

1/4 – 1/3

N. musculocutaneus

25

1/4 – 1/3

N. ulnaris, oberer Anteil

25

1/3 – 2/5

N. ulnaris, unterer Anteil

20

1/4 – 1/3

N. medianus, oberer Anteil

35

2/5 – 1/2

N. medianus, unterer Anteil

25

1/4 – 1/3

N. medianus, sensibler Anteil

20

N. medianus, mit starken trophischen Stçrungen

60

Nn. radialis et axillaris

60

Nn. radialis et ulnaris

60

6/10

Nn. radialis et medianus

60

6/10

Nn. radialis, ulnaris et medianus (in Schulterhçhe)

75

partielle Parese Nn. radialis, ulnaris et medianus

20

Literatur 1

2

3

4

Bericht über die Unfallmedizinische Tagung in Mainz, 9./10. November 2002 Fünftes Gutachtenkolloquium des REHA-Zentrums City Hamburg und des Landesverbandes Nordwestdeutschland der gewerblichen Berufsgenossenschaften, 17. Mai 2003 Loew M, Habermeyer P, Wiedemann E, Rickert M, Gohlke F. Empfehlungen zu Diagnostik und Begutachtung der traumatischen Rotatorenmanschettenläsion. Unfallchirurg 2000; 103: 417 – 426 Loew M. Begutachtung von Verletzungsfolgen des Schultergürtels. In: Habermeyer P (Hrsg.) Schulterchirurgie. München, Jena: Urban & Fischer, 2002: 599 – 610

5

6

7

8

1/5 > 2/5 – 1/2

Manz F. Periphere Nervenschäden. In: Suchenwirth RMA, Wolf G (Hrsg.) Neurologische Begutachtung. 2. Aufl. Stuttgart, New York: Gustav Fischer Verlag, 1987: 355 – 404 Mollowitz GG. Der Unfallmann. 12. Aufl. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1998 Rüter A, Trentz O, Wagner M. Begutachtung. In: Rüter A, Trentz O, Wagner M (Hrsg.) Unfallchirurgie. München, Jena: Urban & Fischer, 2004: 487 – 492 Schönberger A, Mehrtens G, Valentin H. Arbeitsunfall und Berufskrankheit. 7. Aufl. Berlin: Erich Schmidt Verlag, 2003

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40

6

Die konservative Therapie bei proximalen Humerusfrakturen P. Hepp, C. Voigt, C. Josten

6.1

Einleitung

Die geschlossene Reposition und konservative Behandlung proximaler Humerusfrakturen ist spätestens seit Böhler ein etabliertes Verfahren [3]. Nach Tingart et al. können 65 – 85 % aller proximalen Humerusfrakturen konservativ behandelt werden, wobei tendenziell ein Rückgang dieser Zahlen zu beobachten ist, da entsprechende Frakturen zunehmend operativ versorgt werden, um eine längerfristige Ruhigstellung zu vermeiden und eine schnellere Rückkehr zu den Alltagsaktivitäten zu gewährleisten [20]. Die Analyse von nach evidenzbasierten Kriterien gestalteten Studien ergibt eine hohe Variabilität bezüglich der Indikationsstellung, Nachbehandlung und des Outcomes. Ein einheitlicher Behandlungsstandard lässt sich nicht eruieren. Dennoch lassen sich aus einer Reihe von Untersuchungen Leitlinien zur Reposition, Ruhigstellung und Nachbehandlung ableiten.

6.2

Frakturspezifische Indikationen und Behandlungsverfahren

6.2.1

Grundlagen

raindikation, ist die geschlossene Reposition indiziert. Die Reposition erfolgt in Rückenlage unter Bildwandlerkontrolle, Analgosedierung und Kreislaufmonitoring durch vorsichtige Traktion, Flexion, geführte Adduktion und Innenrotation über ein Hypomochlion (Abb. 6.1). Eine ggf. notwendige geschlossene Reposition in Narkose sollte immer in Operationsbereitschaft durchgeführt werden. Wiederholte frustrane Repositionsversuche können zu einer Verschlimmerung der Fraktursituation mit Zunahme des Dislokationsgrades, iatrogener Frakturierung und neurovaskulärer Schädigungen führen. Nach Reposition können sich drei Situationen ergeben: 1. Die geschlossene Reposition gelingt mit einem stabilen Ergebnis, 2. die Reposition gelingt, die Fraktur ist jedoch weiterhin instabil und 3. die Fraktur kann geschlossen nicht reponiert werden [22]. Die Konsequenz aus Punkt 2 und 3 ist die offene Reposition und Osteosynthese.

6.2.2 Als nicht oder gering dislozierte Humeruskopffrakturen sind Frakturen mit einer Fragmentverschiebung um < 1 cm und/oder einer Achsfehlstellung von < 458 sowie eine Dislokation der Tubercula um < 5 mm definiert [17,18]. Diese Frakturen werden durch Periost, Gelenkkapsel und Rotatorenmanschette gehalten und können in der Regel konservativ behandelt werden. Einen negativen Einfluss auf das funktionelle Endergebnis haben bereits vorbestehende Rotatorenmanschettenläsionen [19]. Prinzipiell muss zwischen stabilen und instabilen Frakturen unterschieden werden. Die Stabilitätsuntersuchung gehört zur Basisdiagnostik und ist zugleich Therapiegrundlage. Der wichtigste klinische Stabilitätstest ist der Codman-Griff (s. Kap. 2), er kann durch die dynamische Untersuchung unter Bildwandler ergänzt werden. Bewegen sich alle Fragmente in einer harmonischen Einheit liegt Stabilität vor. Ist bei einer dislozierten proximalen Humerusfraktur durch geschlossene Reposition eine dauerhaft stabile Situation zu erwarten oder besteht eine Operationskont-

Nicht/gering dislozierte proximale Humerusfrakturen (Neer I)

Die ideale Indikation für eine konservative Therapie sind nicht oder gering dislozierte proximale Humerusfrakturen oder solche, die geschlossen stabil reponierbar sind [22]. Bei dieser klassischen Indikation zur konservativen Frakturbehandlung sollte keine weitere Manipulation vorgenommen werden. Die aktuelle Studienlage bestätigt die frühzeitige Physiotherapie ohne Ruhigstellung als eine effektive Methode zur Behandlung nicht dislozierter proximaler Humerusfrakturen (Abb. 6.2 und 6.3) [14].

6.2.3

Dislozierte Frakturen am Collum anatomicum (Neer II)

Dieser Frakturtyp ist selten. Eine stabile geschlossene Reposition ist aufgrund der intrakapsulären Lage des Fragmentes nahezu unmöglich. Bei einer Dislokation

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6.2 Frakturspezifische Indikationen und Behandlungsverfahren

von > 5 mm resultiert häufig eine Zerreißung der medialen periostalen Verbindung mit Kompromittierung der Humeruskopfperfusion und hohem Kopfnekroserisiko. Somit stellt die dislozierte Fraktur am Collum anatomicum immer eine dringliche Operationsindikation dar.

6.2.4

Dislozierte 2-Fragmentfrakturen (Neer III)

Collum chirurgicum Die klinischen Ergebnisse der konservativen Behandlung dislozierter 2-Fragmentfrakturen sind, wie bei Rasmussen et al. und in eigenen Untersuchungen beschrieben, überwiegend sehr gut und gut [16,19]. Der Zug des M. pectoralis major führt zur Ad-latusDislokation des Schaftes. Das Repositionsmanöver erfolgt unter vorsichtigem Zug, Flexion, geführter Adduktion und Innenrotation über ein Hypomochlion (Tuchrolle oder „Faust“) (Abb. 6.1). Darunter kommt es zu einer Reposition des Schaftfragmentes. Bei verhakter Fraktur oder Weichteilinterposition kann eine Reposition unmöglich sein. Häufig ist die in den Frakturspalt eingeschlagene lange Bizepssehne Repositionshindernis. In einer solchen Situation ist die offene Reposition und Osteosynthese indiziert.

Tuberculum majus Bei isolierten Tuberculum-majus-Frakturen ist zwischen einer isolierten Fraktur und dem knöchernen Supra-/Infraspinatussehnenabriss zu differenzieren [6]. Die Dislokationsrichtung des Tuberculum-majus-Fragmentes verläuft nach dorsokranial. Tuberculum-majusFrakturen werden nicht selten im Zusammenhang mit

41

vorderen Schulterluxationen beobachtet. Nach Reposition legen sich die Fragmente häufig gut an. Verbleibt eine Fragmentdislokation von > 3 – 5 mm sollte eine offene Reposition und Osteosynthese erfolgen. Nach einer Studie von Hovelius et al. weisen Schulterluxationen mit Tuberculum-majus-Frakturen eine signifikant geringere Reluxationsrate auf [9].

Tuberculum minus Isolierte Tuberculum-minus-Frakturen stellen die seltenste Frakturform am proximalen Humerus dar und können im Zusammenhang mit dorsalen Luxationen auftreten [6]. Bei einer minimalen Dislokation (< 3 mm) oder Impression kann eine konservative Therapie durchgeführt werden [2]. Bei großen Fragmenten mit Dislokation, welche einerseits die Innenrotation behindern und andererseits zur Pseudarthrosebildung neigen, ist die offene Reposition und Refixation mittels Kleinfragmentschrauben indiziert [6, 7].

6.2.5

Dislozierte 3- und 4-Fragmentfrakturen (Neer IV/V)

Die in den 80er-Jahren von Geneste, Leyshon sowie Young und Wallace publizierten Arbeiten, die über eine erfolgreiche konservative Therapie dislozierter Humeruskopffrakturen berichteten, fanden wenig Beachtung [4,15, 23]. Die Studien von Zyto et al. regten Mitte bis Ende der 90er-Jahre die Diskussion erneut an. Leyshon, Ilchmann et al. und Lill et al. berichten über befriedigende Ergebnisse bei dislozierten 3-Fragmentfrakturen und schlechte Ergebnisse bei dislozierten 4-Fragmentfrakturen [10,15,16, 25, 26]. Die geschlossene Reposition und das Erreichen einer anhaltenden stabilen Fraktursituation sind aufgrund der durch den Muskelzug der inserieAbb. 6.1 Geschlossene Reposition einer proximalen Humeruskopffraktur. Das Repositionsmançver erfolgt unter vorsichtigem Zug, Flexion, gefhrter Adduktion und Innenrotation ber ein Hypomochlion (hier Hand des Arztes). Der Arzt steht dabei vor oder seitlich vom Patienten.

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6 Die konservative Therapie bei proximalen Humerusfrakturen

Abb. 6.2 a – c Gering dislozierte 2-Fragmentfraktur (Neer I), (74 J., w.). a Unfallbilder (a.-p., axiale Aufnahme). b Rçntgenbilder 3 Mo. nach konservativer frhfunktioneller Therapie (a.-p., axiale Aufnahme). c Klinisch-funktionelles Ergebnis nach 3 Mo. (Schrzen- und Nackengriff).

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6.2 Frakturspezifische Indikationen und Behandlungsverfahren

43

Abb. 6.3 a, b Gering dislozierte 3-Fragmentfraktur (Neer I), (58 J., w.). a Unfallbilder (a.-p., Y-, axiale Aufnahme). b Rçntgenbilder 2 Monate nach konservativer frhfunktioneller Therapie (a.-p., Y-Aufnahme).

renden Rotatorenmanschette dislozierenden Fragmente häufig nicht möglich. Nach heutigem Stand der Literatur stellen dislozierte 3- und 4-Fragmentfrakturen keine Indikation zur konservativen Behandlung dar. Operative Kontraindikationen können eine konservative Behandlung indizieren.

6.2.6

Nachbehandlung

Koval et al. belegen den positiven Einfluss einer frühzeitigen Physiotherapie auf das Endergebnis [12]. Eine längerfristige Immobilisationsdauer (> 2 Wochen) bringt keine Vorteile [14]. Kristiansen et al. berichten in einer prospektiven, randomisierten Studie über keinen Benefit einer 1- oder 3-wöchigen Ruhigstellung gegenüber einer sofortigen frühfunktionellen Therapie [14].

Die Frakturen sollten für eine Woche im GilchristVerband in Adduktion und Innenrotation des Armes stabilisiert werden [6]. Der M. pectoralis majus, der den stärksten Einfluss auf den proximalen Humerus im Sinne der ventromedialen Dislokation aufweist, ist in dieser Stellung maximal entspannt [22]. Die initialen physiotherapeutischen Maßnahmen beschränken sich auf das Beüben angrenzender Gelenke (Ellenbogen und Handgelenk). Es folgen passive und assistive Bewegungsübungen bis zu einer maximalen Abduktion und Anteversion von 908 aus dem Gilchrist heraus für weitere 2 Wochen. Ab der 4. Woche wird zunehmend ein freies aktives Bewegungsausmaß angestrebt (Tab. 6.1). Engmaschige Röntgenkontrollen sind unter einer konservativen Therapie essenziell. Bei erkennbarer sekundärer Dislokation und Instabilität ist ein operatives Vorgehen angezeigt.

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6 Die konservative Therapie bei proximalen Humerusfrakturen

Tabelle 6.1

Konservative Nachbehandlung proximaler Humerusfrakturen

stabile Fraktur

instabile Fraktur

1. Woche: Ruhigstellung im Gilchrist-Verband und Beben angrenzender Gelenke (Ellenbogen, Handgelenk)

1. Woche: Ruhigstellung im Gilchrist-Verband und Beben angrenzender Gelenke (Ellenbogen, Handgelenk)

ab der 2. Woche: passiv-assistive und zunehmend aktive Bewegungsbungen aus dem Gilchrist heraus bis zur Schmerzgrenze ohne Limitierung des Bewegungsausmaßes, Pendelbungen

ab der 2. Woche: zunehmend passive Bewegungen aus dem Gilchrist heraus bis 908-Abduktion und Anteversion

Die dynamische Untersuchung unter dem Bildwandler ist sowohl bei der primären Beurteilung stabil vs. instabil, als auch im Verlauf der konservativen Therapie hilfreich für die Entscheidung des Procederes.

6.2.7

Komplikationen

Auch die konservative Therapie ist mit Komplikationen behaftet wie [8]:      

 

Bewegungseinschränkung, Schmerz, Reflexdystrophie, Muskelatrophie, Humeruskopfnekrose, subakromiales Impingement (durch disloziertes Tuberculum-majus-Fragment), posttraumatische Arthrose, Pseudarthrose.

Kapselschrumpfungen mit Atrophie des M. deltoideus werden beobachtet und können zur Schultersteife mit inferiorer Subluxation des Humeruskopfes führen [1]. Die Dauer und das Ausmaß der Immobilisation scheinen hierbei von entscheidender Bedeutung zu sein. Die klinische Relevanz radiologischer Veränderungen nach konservativ versorgten proximalen Humerusfrakturen ist noch nicht geklärt. Nicht selten findet man eine Diskrepanz zwischen klinischem und radiologischem Befund. Schlechte klinische Ergebnisse korrelieren nicht regelmäßig mit schlechten radiologischen Ergebnissen und umgekehrt [10, 24, 25]. Auf die Bedeutung der korrekten Achsstellung wurde schon mehrfach hingewiesen. Die Humeruskopfnekroserate ist insbesondere bei den 4-Fragmentfrakturen hoch und wird mit bis zu 67% angegeben [21]. Entscheidend für das Nekroserisiko ist die epiphysäre Translationsverschiebung und die dadurch bedingte Unterbrechung der medialen Periostverbindung zum Kalottensegment [7]. Nach einer Literaturübersicht von Bigliani ist bei 4-Fragmentfrakturen nach konservativer Therapie in bis zu 30 % mit Humeruskopfnekrosen zu rechnen [2].

ab der 4. Woche: zunehmend aktive ohne Bewegungslimitierung

Die avaskuläre Kopfnekrose beeinflusst wesentlich die Prognose der Frakturheilung und bedingt häufig eine eingeschränkte Funktion mit entsprechenden radiologischen Veränderungen. Sie soll jedoch keinen oder nur wenig Einfluss auf den Schmerz haben [5]. Andererseits finden sich bei partiellen Kopfnekrosen auch nach Jahren oft erstaunlich gute und schmerzfreie Ergebnisse [11]. Die Ursachen für eine posttraumatische Arthrose liegen in erster Linie in Gelenkfehlstellungen und Inkongruenzen. Im 10-Jahres-Follow-up von Zyto wurde eine Omarthrose bei 5 von 14 Patienten beobachtet und postuliert, dass Arthrosen nach konservativer Behandlung aufgrund persistierender Gelenkfehlstellungen häufiger auftreten [26].

6.3

Fazit

Ziel jeder konservativen Therapie sollte ein Gleichgewicht zwischen Schmerzreduktion, Vermeidung von Sekundärdislokationen und Minimierung der Immobilisationsschäden, insbesondere der Schultersteife und Muskelatrophie sein. Die nicht dislozierte proximale Humerusfraktur ist Domäne der konservativen Therapie. Die aktuelle Studienlage zeigt, dass eine frühzeitige Physiotherapie eine effektive Behandlungsmethode darstellt. Die Prognose der dislozierten proximalen Humerusfraktur ist von mehreren Faktoren abhängig:   





  

Frakturtyp, Patientenalter, Wertigkeit des Dislokationsgrades und Instabilität (unterschiedlich diskutiert), Ausmaß der Weichteilschädigung mit Läsionen der Rotatorenmanschette, Verklebungen der periartikulären Gleitschichten und Kapselschrumpfung, Humeruskopfnekrose, Arthrose, Einengung des subakromialen Raumes.

Die Vorteile der konservativen Therapie liegen in erster Linie im Vermeiden des operativen Traumas. 2- und 3-Fragmentfrakturen können bei bestehender Operationskontraindikation konservativ behandelt werden.

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Literatur

Die zu erwartenden Ergebnisse sind überwiegend gut bis befriedigend, die der 4-Fragmentfrakturen eher schlecht [16]. Regelmäßige radiologische Verlaufskontrollen mit Beurteilung der Achsstellung und Ausschluss einer Humeruskopfnekrose sind notwendig. Bei Repositionsverlust sollte frühzeitig auf ein operatives Verfahren gewechselt werden.

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Literatur 1

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7

Indikation zur Operation und operative Differenzialtherapie C. Voigt, H. Lill

7.1

Patientenaufklärung

Die Patientenaufklärung umfasst folgende unerwünschte Probleme und Komplikationen: inadäquates Repositionsergebnis, subakromiales Impingement, Implantatfehllage, Implantatausriss, Implantatversagen, Reoperation und Materialentfernung, Rotatorenmanschettenschaden, Bizepssehnenläsion, Gefäß-/Nervenverletzungen, Nachblutung, Hämatom, Infektion, Vermeiden von endgradiger Außenrotation in den ersten Wochen, verbleibende Bewegungseinschränkung, Kraftminderung, verzögerte oder ausbleibende Knochenbruchheilung, Oberarmkopfnekrose.

7.2

„Kleines Sieb proximale Humerusfraktur“

Zur Versorgung proximaler Humerusfrakturen hat sichbei offenem, halboffenem oder gedecktem Vorgehen ein Fraktursieb bewährt (Abb. 7.1). Der arretierbare Schulterspreizer mit unterschiedlichen Branchen, der zwischen M. deltoideus und M. pectoralis major verspannt wird, ermöglicht eine gute Übersicht und kann einen 2. Assistenten ersetzen, stört allerdings teilweise bei der Reposition. Wir bevorzugen Roux-Haken mit einer vergrößerten Branche, die sich besonders für die Retraktion des M. deltoideus eignen. Die Sehnen des M. biceps caput breve und des M. coracobrachialis werden mit einem Zenker-Haken retrahiert, um auf das „Subskapularis-Niveau“ zu gelangen. Homann-Haken sollten wegen zu starker Kompromittierung der Weichteile vermieden werden. Beim Delta-Split-Zugang kann mit schmalen und mittelbreiten Langenbeck-Haken gearbeitet werden. Zur Reposition der subkapitalen Fraktur und Tubercula haben sich Einzinkerhaken unterschiedlicher Größe bewährt. Das Kalottenfragment kann bei 3- oder 4-Segmentfrakturen sehr gut mit dem Elevatorium reponiert werden. Auf die temporäre K-Drahtstabilisierung verzichten wir zunehmend, da diese bei der nachfolgenden Osteosynthese häufig stört, und das Repositionsergebnis bereits durch die neuen Implantate, wie z. B. die herangezogene winkelstabile Platte, selbst gehalten wird.

Abb. 7.1

7.3

„Kleines Sieb proximale Humerusfraktur“.

Operative Zugangswege

Der operative Zugang zum Schultergelenk wird unter Berücksichtigung der Anatomie entsprechend der Verletzung und geplanten Versorgung gewählt. Er sollte bei atraumatischer Exposition und minimaler Verletzungsgefahr wesentlicher anatomischer Strukturen die bestmögliche Übersicht gewähren. Für die Frakturversorgung am proximalen Oberarm werden folgende standardisierte Zugänge (in absteigender Bedeutung) differenziert:  

deltoideopektoraler Zugang (Abb. 7.4), anterolateraler Delta-Split-Zugang (Abb. 7.5),

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  

unterer Delta-Split-Zugang (Abb. 7.5), superiorer Zugang, Zugang zum distalen Humerus proximal der Fossa olecrani.

7.3.1

Deltoideopektoraler Zugang

Indikationen 

 

 

Standardzugang für osteosynthetische (Platten, Schrauben, Zuggurtungen) und prothetische Versorgung am proximalen Humerus, anteriore und posteriore Luxationsfrakturen, dislozierte Tuberculum-minus-Frakturen (auch „direkter“, vorderer Delta-Split möglich), dislozierte Frakturen am Collum anatomicum, Revisionsoperationen nach Frakturen (Materialentfernungen, subakromiale Arthrolysen, Korrekturosteotomien, sekundäre Prothetik, Pseudarthrosen, pathologische Frakturen).

Lagerung Der Patient wird mit 308 erhöhtem Oberkörper in halbsitzender Position am Rand des OP-Tisches mit überhängender Schulter gelagert. Der frei beweglich abgedeckte Arm liegt mit rechtwinklig gebeugtem Ellenbogen auf einem fahr- und höhenverstellbaren Armtisch (Abb. 7.2). Präoperativ ist darauf zu achten, dass im a.-p. und axialen Strahlengang das Schultergelenk komplett abgebildet wird. Wir bevorzugen einen „Standard-OP-Tisch“. Thorax und der in einem kleinen Kopfring gelagerte Kopf des Patienten werden fixiert (Abb. 7.2).

Abb. 7.2 a, b Armtisch.

Die Beach-Chair-Lagerung hat bei der Frakturversorgung den Nachteil, dass der Patient in der Mitte des Tisches liegt, wodurch nach Herausnahme der Schulterplatte die a.-p. Durchleuchtung sehr gut gelingt, der echte axiale Strahlengang jedoch aufgrund der Kopfschale nicht ausreichend möglich ist (Abb. 7.3). Zur Anlage des Zuganges stehen der Operateur kaudal, der 1. Assistent lateral und der 2. Assistent kranial des verletzten Oberarmkopfes. Bei der Reposition kann es von Vorteil sein, wenn Operateur und 1. Assistent die Plätze tauschen. So kann vom 1. Assistenten die indirekte Reposition gehalten werden, während der Operateur die Reposition der Kalotte und Tubercula vornimmt.

Schnittführung Die ca. 10 cm lange Hautinzision beginnt in Höhe des Processus coracoideus und folgt dem Verlauf der langen Bizepssehne. Es schließt sich die Darstellung der V. cephalica zwischen M. deltoideus und M. pectoralis major an. Stumpfes Trennen von M. deltoideus und M. pectoralis major mit Lateralisation der V. cephalica zum Erhalt der venösen deltoidalen Zuflüsse. Nach Darstellen des M.-pectoralis-major-Ansatzes erfolgt die stumpfe Mobilisierung des Deltamuskels. Dabei kann es bei weit nach metaphysär verlaufenden Frakturen notwendig sein, den Ansatz des M. deltoideus am lateralen Humerus etwas abzulösen. Die sich nun darstellende klavipektorale Faszie wird medial der langen Bizepssehne parallel zum Faserverlauf von M. coracobrachialis und Caput breve m. biceps brachii in Längsrichtung durchtrennt. Das für die Gelenkstabilität nach kranial essenzielle Lig. coracoacromiale sollte erhalten werden. M. biceps brachii caput breve und M. coracobrachialis werden unter Schonung des N. musculocutaneus nach medial weggehalten. Es eröffnet sich der Blick auf den M. subscapularis. An seinem Unterrand verlaufen die A. und V. circumflexa humeri anterior sowie der palpatorisch zu identifizierende N. axillaris, der aus dem Fas-

Modifizierte Beach-Chair-Lagerung mit 308 erhçhtem Oberkçrper und frei beweglich abgedecktem Arm auf dem

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48

7 Indikation zur Operation und operative Differenzialtherapie

Abb. 7.3 a, b

Stellung der Bilderwandlers fr den a.-p. und axialen Strahlengang.

Cave:  





Kranial ist das Lig. coracoacromiale zu schonen. Das palpatorische Identifizieren des N.-axillarisVerlaufes vermeidet iatrogene Verletzungen. Ein zu starker Hakenzug medial kann N.-musculocutaneus-Äste schädigen. Schonende Retraktion der Muskulatur.

7.3.2

Anterolateraler Delta-Split-Zugang

Der anterolaterale Delta-Split-Zugang wurde primär für die Rotatorenmanschettenrekonstruktion angewandt. Riemer et al. und Mittlmeier beschreiben ihn als sicheren Zugang für die anterograde intramedulläre Nagelung von Humerusschaft- bzw. proximalen Humerusfrakturen. Die Leipziger Arbeitsgruppe wandte ihn erstmals alternativ zum deltoideopektoralen Zugang für die eingeschobene Plattenosteosynthese und Zuggurtung bei Humeruskopffrakturen an (s. Kap. 9) [21]. Abb. 7.4

Deltoideopektoraler Zugang.

Indikationen 

ciculus posterior kommend durch die laterale Achsellücke zieht. Der Zugang kann durch Einkerben des M. pectoralis major bzw. dessen vollständiges Ablösen erweitert werden. Ein zusätzliches Abduzieren des Armes ergibt durch Entspannen des M. deltoideus mehr Raum (Abb. 7.4) [2, 8]. Vorteile: 

 



Geringe Kompromittierung der Weichteile („anatomischer Zugang“). Erhalt der Integrität des M. deltoideus. Alle „Optionen“ der Versorgung sind offen („Universalzugang“). Sichere Platzierung der Platte.

 





Standardzugang für anterograde Nagelosteosynthesen, dislozierte Tuberculum-majus-Frakturen, Schraubenosteosynthesen, Zuggurtungen, eingeschobene Platten, subakromiale Arthrolysen, Materialentfernungen mit Impingementsymptomatik, nicht für die Prothetik zu empfehlen.

Lagerung Die Operationslagerung erfolgt in Anlehnung an Kap. 7.3.1. Für die Nagelosteosynthese ist es günstiger den Patienten etwas aufrechter zu lagern (608-Oberkörperhochlagerung). Der Operateur steht von Beginn an lateral des Patienten.

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7.3 Operative Zugangswege

49

Cave:  



Der N. axillaris ist unbedingt zu schonen. Korrekt anatomisches Eingehen im Muskelseptum unter Schonung des M. deltoideus (Hakenzug!). Korrekte Refixation am Akromion.

7.3.3

Unterer Delta-Split-Zugang

Indikationen  

K-Drahtfixation nach Kapandji winkelstabile K-Drahtosteosynthese

Lagerung Die Operationslagerung erfolgt wie in Kap. 7.3.1 beschrieben.

Schnittführung Es erfolgt ein ca. 3 cm langer senkrechter Hautschnitt am lateralen Oberarm im Bereich des Ansatzes des M. deltoideus. Spalten des Muskels und sehnigen Ansatzes im Faserverlauf und Abschieben des Muskels mit Periost vom Humerusschaft (Abb. 7.5) [36, 44]. Abb. 7.5 Anterolateraler und unterer Delta-Split-Zugang. Richtwert Schnittlnge proximal: 6 cm, distal 4 cm.

Vorteile:

Schnittführung



Der Hautschnitt verläuft zunächst parallel zur vorderen Akromionkante und zieht dann im Faserverlauf des Deltoideus ca. 5 cm nach distal. Der M. deltoideus wird über der Akromionvorderkante subperiostal abgelöst. Das sich darunter befindliche Lig. coracoacromiale wird zur späteren Refixation ebenso subperiostal von der Akromionunterkante getrennt. Besser ist die Abtrennung des M. deltoideus samt Ligamentes in einer Portion mit einer köchernen Schuppe (Meißel), die anschließend wieder transossär refixiert wird. Es folgt die Spaltung des Deltamuskels im ventralen Septum intramusculare. Habermeyer et al. empfehlen das Anlegen einer Sicherungsnaht am unteren Winkel zum Schutz des N. axillaris beim Auseinanderziehen des Muskels. Nach stumpfer Mobilisation wird eine gute Sicht auf Rotatorenmanschette und Tuberculum majus erreicht (Abb. 7.5) [2, 8].



Vorteile:  





Nageleintritt unter Sicht. Gleich guter Zugriff zum Tuberculum majus und minus. Möglichkeit zur direkten Reposition des Tuberculum majus. Unproblematisches Anlegen der Rotatorenmanschetten-Zuggurtung.

Schonung der Gleitschichten am Schultergelenk bei frakturfernem Zugang. Keine nennenswerte Kompromittierung des M. deltoideus.

Cave: 



Narbige, schmerzhafte Einziehungen bis zum Humerusschaft. Zusätzliche Zugänge zur Versorgung der Tubercula erforderlich.

7.3.4

Superiorer Zugang

Schnittführung Die Hautinzision, in Form eines umgekehrten „U“, beginnt ca. 5 cm distal des vorderen Akromionrandes, verläuft 1 cm lateral des Akromioklavikulargelenkes und umrahmt das mediale Drittel des Deltamuskels. Nach Unterminieren des Hautlappens wird der M. deltoideus mit einer Knochenschuppe vom Akromion abgelöst, zwischen vorderem und mittlerem Drittel gespalten und nach lateral weggehalten. Der Wundverschluss erfolgt durch transossäre Refixation der Akromionschuppe mit nichtresorbierbarem Nahtmaterial und Anheften der vorderen Deltaanteile an die Faszie über dem Akromion. Prinzipiell sehen wir keine Indikation für diesen Zugang.

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7 Indikation zur Operation und operative Differenzialtherapie

50

Abb. 7.6 a – c Vollstndig dislozierte und verkrzte metaphysre Humerusquerfraktur (4 J., m.) – konservative Behandlung. Rçntgen a.-p. und seitliche Aufnahme [aus 17]. a Unfallbilder. b Nach 3 Wochen. c Nach 1 Jahr – weitgehendes Remodelling bei freier Beweglichkeit im Schultergelenk.

7.4.2

Cave: 



Der superiore Zugang ist wegen der postoperativen Insuffizienz durch weitgehende Deinsertion des M. deltoideus nicht empfehlenswert. Bei zu starkem Zug am Deltamuskel nach lateral können N.-axillaris-Schäden auftreten.

 2⁄3

Subkapitale Humerusfrakturen bei Kindern und Jugendlichen

7.4.1

Inzidenz

metaphysäre Querfrakturen (Abb. 7.6), Epiphysiolysen, häufig mit metaphysärem Keil (Salter I und II) (Abb. 7.7), selten pathologische Frakturen bei juvenilen Knochenzysten (s. Kap. 13), kasuistisch Abrisse der Tubercula majus et minus bei Adoleszenten [17, 38].

 1⁄3 



7.4

7.4.3

Subkapitale Humerusfrakturen repräsentieren 5 – 8 % aller kindlichen Frakturen und 41% aller kindlichen Oberarmfrakturen [38].

Frakturtypen

Operationsindikationen

Angesichts der mit 80 % zum Längenwachstum des Humerus beitragenden proximalen Epiphysenfuge sowie der 3 Funktionsebenen des Schultergelenkes besteht in dieser Region ein erhebliches Korrekturpotenzial für

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7.4 Subkapitale Humerusfrakturen bei Kindern und Jugendlichen

51

Abb. 7.7 a – c Epiphysenlçsung Salter I (13 J., m.). Unfallbilder: Rçntgen a.-p. Aufnahme a verletzte Seite und b Gegenseite, c MRT verletzte Seite.

Achsabweichungen, insbesondere für die Seit-zu-SeitVerschiebung sowie für Achsenknicke in der Frontalund Sagittalebene (Abb. 7.6).

abhängigkeit der spontanen Korrekturgrenzen und Therapie. Als „undisloziert“ gelten

Somit können die meisten kindlichen proximalen Humerusfrakturen konservativ behandelt werden. Zwischen dem 14. und 16. Lebensjahr verschmilzt der wachstumsverantwortliche Teil der metaphysären Epiphysenfuge von medial. Daraus ergeben sich die Alters-



bei Kindern < 10 – 12 Jahren: – eine Varus-, Ante- und Retrokurvationsfehlstellung < 308, – ein Valgus < 108, – eine Seit-zu-Seit-Verschiebung um eine Schaftbreite mit einer Verkürzung von bis zu 2 cm.

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52

7 Indikation zur Operation und operative Differenzialtherapie

Abb. 7.8 a, b Dislozierte Epiphysenfraktur Salter II (14 J., m.) [aus 17]. a Unfallbild a.-p. Aufnahme. b Postoperatives Ergebnis nach intramedullrer elastischer Nagelung a.-p. und axiale Aufnahme.



bei Kindern > 10 – 12 Jahren: – eine Varus-, Ante- und Retrokurvationsfehlstellung < 208, – ein Valgus < 108, – eine Seit-zu-Seit-Verschiebung um eine Schaftbreite mit einer Verkürzung von bis zu 2 cm [17].

Es resultieren folgende Operationsindikationen: 

bei Kindern < 12 Jahren: – Varus-, Ante- und Retrokurvationsfehlstellung > 50 – 608,



bei Kindern > 12 Jahren: – Varus-, Ante- und Retrokurvationsfehlstellung ‡ 308,



altersunabhängig: – Valgusfehlstellung > 208 [17].

Vollständig dislozierte und verkürzte Frakturen können konservativ behandelt werden, sofern sie nach geschlossener Reposition nicht mehr den genannten Operationsindikationen unterliegen und stabil sind. Prinzipiell stellen alle dislozierten Frakturen bei Kindern nur eine relative Operationsindikation dar. Insgesamt sind am proximalen Oberarm Wachstumsstörungen im Sinne einer Varusdeformierung mit Verkürzung oder über die idiopathische Längendifferenz hinausgehende Armlängenunterschiede selten und nicht vom Belassen der Achsabweichung abhängig [17, 26].

7.4.4

Operationsverfahren

Bei gegebener Operationsindikation werden nahezu alle kindlichen subkapitalen Humerusfrakturen durch eine geschlossene Reposition und Minimalosteosynthese (elastisch stabile intramedulläre Nagelung, K-Drahtstabilisierung) versorgt (Abb. 7.8). Die elastisch stabile intramedulläre Nagelung (ESIN) ist die Methode der Wahl. Dabei erfolgt die aszendierende Implantation zweier elastischer Nägel über eine kleine suprakondylär radial gelegene Hautinzision und zwei versetzte Kortikalisperforationen. Der Patient befindet sich dabei in Rückenlage mit 308 aufgerichtetem Oberkörper (s. Kap. 7.3.1). Ein zu proximales Einbringen mit der Gefahr einer N.-radialis-Verletzung ist zu vermeiden. Beide Nägel müssen sicher in der Epiphyse verankert werden. Wachstumsstörungen, bedingt durch die Fugenperforation werden nicht berichtet. Die ESIN liefert ein übungsstabiles Ergebnis und ermöglicht eine frühfunktionelle Nachbehandlung. Die Materialentfernung erfolgt nach 6 Wochen. Alternativ ist eine perkutane K-Drahtstabilisierung durch 2 – 4 von distal lateral nach proximal medial eingebrachte K-Drähte möglich. Nachteil ist hier jedoch die postoperativ notwendige Ruhigstellung. Nach 3 – 4 Wochen können die Drähte wieder entfernt werden.

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7.5 2-Fragmentfrakturen

53

Abb. 7.9 Schematische Darstellung einer 2-Fragmentfraktur am Collum anatomicum (Neer II) und Stabilisierung durch drei 4-mm-kanlierte Schrauben mit Unterlegscheibe.

Die offene Reposition ist nur bei offenen Frakturen, bei Frakturen mit vaskulären und nervalen Begleitverletzungen sowie bei Epiphysiolysen mit Weichteilinterposition (lange Bizepssehne) indiziert [17, 26, 38]. Cave: 

Ein zu proximales Einbringen der elastischen Nägel gefährdet den N. radialis. – Eine Weichteilinterposition stellt ein Repositionshindernis dar und verlangt ein offenes Vorgehen.

4-mm-kanülierte Schrauben, die von lateral senkrecht zur Fraktur eingebracht werden (Abb. 7.9). Ist über das Intervall keine ausreichende Reposition zu erzielen, muss der M. subscapularis intertendinös durchtrennt und anschließend wieder refixiert werden. Beim älteren Patienten bzw. einer mehr als 12 Stunden alten dislozierten Fraktur wird der primäre prothetische Kopfersatz empfohlen, da ein „zweizeitiges“ Vorgehen schlechtere Ergebnisse liefert (Abb. 7.10) [7, 9,19].

7.5.2

Abrissfrakturen von Tuberculum majus und minus

7.5

2-Fragmentfrakturen

Tuberculum-majus-Frakturen

7.5.1

Frakturen im Collum anatomicum

Tuberculum-majus-Frakturen sind Abscherfrakturen von M. supraspinatus und M. infraspinatus. Sie dislozieren entsprechend des Muskelzugs nach kranial und dorsal mit resultierender Abduktions- und Außenrotationsblockade. Ab dem 6. Lebensjahrzehnt werden bis zu 30 % aller traumatischen Schultererstluxationen von einer Tuberculum-majus-Fraktur oder -Infraktion begleitet (Abb. 7.11) [22]. Patienten, die im Rahmen einer traumatischen Schultererstluxation eine Tuberculum-majus-Fraktur aufweisen, haben eine sehr gute Prognose bez. der Reluxationsrate [13,18]. Voraussetzung ist, dass sich das Tuberculum-majus-Fragment nach Reposition gut anlegt oder es sich um eine Infraktion/kleinere Fragmente handelt.

Isolierte Frakturen im Collum anatomicum sind ausgesprochen selten. Durch Einreißen des medialen Periostschlauches bei dislozierten Frakturenwird die Blutzufuhr aus den medialen periostalen Gefäßen sowie der A. arcuata, die aus der A. circumflexa humeri anterior stammend als Ramus ascendens im Sulcus intertubercularis nach proximal verläuft und am Collum anatomicum in die Kalotte einmündet, unterbrochen. Daraus resultiert die hohe Rate (bis zu 50%) avaskulärer Kopfnekrosen. Dislozierte Frakturen im Collum anatomicum stellen eine Notfallindikation zur Operation dar und verlangen eine Versorgung innerhalb der ersten 6 Stunden. Beim jungen Patienten erfolgt nach Anlage eines deltoideopektoralen Zugangs die Reposition des in typischer Weise nach medial und posterior dislozierten Kalottenfragmentes über das Rotatorenintervall mit dem Einzinkerhaken und dessen Stabilisierung mit zwei bis drei

Prinzipiell muss zwischen 3 Typen einer Tuberculummajus Fraktur unterschieden werden: 1. Fraktur (ein Fragment, zwei Fragmente dorsal und lateral, Mehrfragmentfraktur), 2. knöcherner Supra-/Infraspinatussehnenausriss, 3. Infraktion.

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7 Indikation zur Operation und operative Differenzialtherapie

Abb. 7.10 a – c Dislozierte 2-Fragmentfraktur am Collum anatomicum (Neer II) (80 J., w.). a, b Unfallbilder Rçntgen- und 3D-CT-Scan (Bild von dorsal). c Postoperatives Ergebnis nach Implantation einer Humeruskopfprothese.

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7.5 2-Fragmentfrakturen

55

Abb. 7.11 a – c Vordere Schulterluxation mit disloziertem Tuberculum majus (Mehrfragmentfraktur) und kleine knçcherne Bankart-Lsion (79 J., w.). a Luxationsbild. b Nach Reposition verbliebene Dislokation von 5 mm. c Postoperatives Ergebnis nach Schraubenosteosynthese mit additiver Fadenzuggurtung.

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7 Indikation zur Operation und operative Differenzialtherapie

Abb. 7.12 a, b Nicht dislozierte Tuberculum-majus-Fraktur (65 J., w.). a Rçntgenaufnahmen (a.-p., axiale Aufnahme) nach frhfunktioneller Behandlung (b).

Operationsindikation

Indikationen zur Operation:

Nicht dislozierte Tuberculum-majus-Frakturen werden konservativ frühfunktionell behandelt (s. Kap. 6) (Abb. 7.12). Neer stellte die Operationsindikation ab einer Fragmentdislokation von 10 mm [28]. Nach Habermeyer sollten Dislokationen > 5 mm nach kranial und dorsal operativ angegangen werden, da diese mit begleitenden Rotatorenmanschettenläsionen verbunden seien [7]. Resch beschreibt einen signifikant erhöhten Kraftaufwand des M. deltoideus für die 908-Flexion des Armes ab einer Fragmentverschiebung und Fehlverheilung von 5 mm [36].



Somit sollten keine Fehlstellungen des Tuberculum majus von > 5 mm toleriert werden. Zur Ermittlung des genauen Dislokationsausmaßes ist neben der a.-p. die axiale Aufnahme unerlässlich. Bei Tuberculum-majus-Frakturen in Form kleiner knöcherner Ausrisse der Supraspinatussehne sind bereits Dislokationen von < 5 mm zu versorgen, da die über dem Kalottenknorpel liegenden Fragmente nicht konsolidieren und so einen Funktionsverlust der Supraspinatussehne bedingen können [3]. Tendenziell wird die „Dislokationstoleranz“ zunehmend kleiner, so dass die Refixation bei jüngeren Patienten bereits ab Fragmentverschiebungen von 3 mm empfohlen wird [41].



Dislokationen > 3 mm bei Tuberculum-majus-Frakturen. Abrissfrakturen der Infra-/Supraspinatussehne.

Operationsverfahren Bei isolierten Tuberculum-majus-Frakturen stellt der „Mini-open-repair“ die operative Standardmethode dar. Dieser umfasst einen kleinen anterolateralen DeltaSplit-Zugang, der nur lateral vom Akromion geführt werden muss, die offene Reposition und Schraubenosteosynthese (Kortikalisschrauben 3,5 mm oder kanülierte Schrauben 4 mm). Fragmente im Weichteilverbund werden nach Spreizen der Deltafasern durch Einzinkerzug von dorsokranial nach ventrokaudal in Adduktionsstellung des Armes reponiert und durch zwei Schrauben refixiert (Abb. 7.11 c). Insbesondere bei älteren Patienten mit osteoporotischem Knochen und mehreren Fragmenten oder einem kleinen Frakturfragment sollte zusätzlich eine Cerclage angelegt werden [11, 21]. Dies kann eine klassische Draht- oder eine Fadencerclage sein. Wir empfehlen eine Fadencerclage mit einem Fibre-wire-Faden (Fa. Arthrex) der Stärke 5. Alternativ kann eine PDS-Kordel (Fa. Ethicon) der Stärke 1,3 verwendet werden. Findet sich kein Widerlager am

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7.5 2-Fragmentfrakturen

57

Abb. 7.13 a, b Schematische Darstellung einer dislozierten Abrissfraktur des Tuberculum minus (a) sowie dessen Refixation mittels zweier 3,5-mm-Kortikalisschrauben mit Unterlegscheibe (b).

a

b

lateralen Humerusschaft, sollte die Cerclage über eine zusätzliche Schraube am Schaft geführt werden. Prinzipiell ist die Indikation zur additiven Cerclage großzügig zu stellen. Beim alten Patienten kann bei Multifragmentierung eine alleinige Cerclage angebracht sein; insgesamt sollten Benefit und rekonstruktive Möglichkeiten kritisch abgewogen werden.

deopektoralen oder ventralen Zugang und Refixation mit Kleinfragmentschrauben (Abb. 7.13) [7,19]. Cave:

Bei einer hinteren Schulterluxation ist eine begleitende Tuberculum-minus-Fraktur/Infraktion auszuschließen.

7.5.3 Resch empfiehlt die perkutane Transfixation mit 2 kanülierten Kleinfragmentschrauben nach transdeltoidaler Reposition des Tuberculum-majus-Fragmentes mittels Einzinkerhakens über eine Stichinzision an der vorderen Akromiondrittelgrenze. Diese Methode ist allerdings technisch anspruchsvoll und bleibt dem in dieser Methode erfahrenen Operateur vorbehalten. Ausrissfrakturen der Supra-/Infraspinatussehne stellen funktionell eine frische Rotatorenmanschettenruptur dar und sind entsprechend operativ als Open-repair, Mini-open-repair oder arthroskopisch anzugehen [27]. Prophylaktische Verschraubungen bei unverschobenen Frakturen sind nicht indiziert.

Tuberculum-minus-Frakturen Die isolierte Tuberculum-minus-Fraktur ist die seltenste Bruchform am proximalen Humerus. Sie wird vorwiegend in Verbindung mit einer dorsalen Schulterluxation beobachtet. Große Fragmente neigen zur Pseudarthrose, behindern die Innenrotation und können ein subkorakoidales Impingement mit schmerzhaft eingeschränkter Innenrotation bedingen. Häufig ist die lange Bizepssehne in den Frakturspalt eingeschlagen.

Operationsindikationen und -verfahren Die Therapie der Wahl besteht bei größeren dislozierten Tuberculum-minus-Fragmenten mit Gelenkflächenbeteiligung in der offenen Reposition über einen deltoi-

Frakturen im Collum chirurgicum

Inzidenz und Frakturmorphologie Ca. 35% der subkapitalen Humerusfrakturen sind 2-Fragmentfrakturen [39]. Nach Resch handelt es sich dabei typischerweise um Abrissfrakturen. Diese entstehen durch das Zusammenspiel peripherer über den Arm und zentral über die Rotatorenmanschette auf den Humeruskopf einwirkender Kräfte [36]. Entsprechend des Muskelzuges der Rotatorenmanschette kommt es zur Varusfehlstellung des Kopfes, während der Humerusschaft durch den hier ansetzenden M. pectoralis major nach ventromedial disloziert. Zusätzlich besteht eine rotatorische Komponente mit Dorsalabkippung und Drehung des Kalottenfragmentes. Im a.-p. Strahlengang wird häufig eine Einstauchung vorgetäuscht, die durch die Überprojektion von Kopf und Schaft entsteht. Die axiale Projektion zeigt die Dorsalabkippung/Antekurvationsfehlstellung des Humeruskopfes. Dabei ist das Periost in der Regel anteromedial zerrissen und dorsomedial intakt. Durch die Instabilität kommt es häufig, wenn nicht schon primär aufgetreten, zu einer Medialisierung des Schaftes und zunehmender Varusfehlstellung, die sich oft erst nach Tagen, wenn der Muskeltonus zurückgekehrt ist, zeigt [36]. Biomechanische Studien haben gezeigt, dass das Periost bei einer Lateralverschiebung von 6 mm und einer Medialverschiebung von 9 mm zu reißen beginnt [35].

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7 Indikation zur Operation und operative Differenzialtherapie

Bei bestehender Operationskontraindikation kann die geschlossene Reposition dislozierter Frakturen indiziert sein. Sie erfolgt in Adduktion und leichter Innenrotation des Armes. Unter direktem Zug am distalen Fragment in 908-Anteversion und gleichzeitigem Druck von lateral auf den gebeugten Ellenbogen wird die Dislokation durch den Zug des M. pectoralis major ausgeglichen (s. Kap. 6). Die Varusfehlstellung kann nicht indirekt reponiert werden. Sie ist mit einem perkutan eingebrachten Einzinkerhaken zu korrigieren.

Von den Autoren bevorzugte Operationstechnik: 







Indikationen zur Operation

 

Frakturmorphologisch: 

 

Ad-latus-Dislokation nach Neer [28, 29] von 10 mm, nach eigener Auffassung 5 mm ohne Einstauchung und/oder Dorsalabkippung des Humeruskopfes > 458 (Antekurvationsfehlstellung) metaphysäre Trümmerzonen spiralig in den Schaft auslaufende Frakturen.

Weitere Indikationen zur Operation:   

Mitbeteiligung von Gefäßen und Nerven versuchte Reposition und verbleibende Instabilität Repositionshindernisse

Nach unserer Auffassung sollten dislozierte Frakturen, bei denen die Indikation zur Reposition (in Narkose) gestellt wird, auch intern stabilisiert werden.

Operationsverfahren Die verschiedenen Operationsverfahren werden im Abschnitt 7.6 diskutiert und in den weiteren Kapiteln ausführlich dargestellt. Die Autoren bevorzugen für die dislozierte subkapitale Humerusfraktur die winkelstabile Plattenosteosynthese mit additiver Fadenzuggurtung (Abb. 7.14); bei ausgeprägter metaphysärer Trümmerzone oder in den Schaft reichender Spiralfraktur die winkelstabile Nagelosteosynthese (Abb. 7.15) [23, 36, 40].

Begründung 



Gerade bei jüngeren Patienten (< 65 Jahre), sollte die Rotatorenmanschette nicht wie bei der winkelstabilen Nagelosteosynthese mit Zugang durch die Kalotte eröffnet werden. Eine evtl. durchzuführende Materialentfernung bedeutet eine erneute Kompromittierung der Rotatorenmanschette. Bei langen Spiral- und Trümmerfrakturen müsste für die Plattenosteosynthese der M. deltoideus weit nach distal abgelöst werden.



Achsgerechte Reposition des Schaftes an den Humeruskopf (indirekt). Derotation und Valgisierung des Kopfes mit dem Einzinkerhaken bis zur radiologisch korrekten Kopfform, ggf. Einstauchen. Anschrauben der winkelstabilen Platte mit einer Kortikalisschraube an den Schaft zum Halten des Repositionsergebnisses. Besetzen der beiden ventralen winkelstabilen Schrauben im Humeruskopf. Radiologische Kontrolle in 2 Ebenen. Besetzen der restlichen Schraubenlöcher in Schaft und Kopf. Zuggurten der Rotatorenmanschette.

7.6

3- und 4-Fragmentfrakturen

Inzidenz und Frakturmorphologie Die Inzidenz der dislozierten 3- und 4- Fragmentfrakturen beträgt 21% [39]. 70% treten bei über 60-Jährigen auf. Eine Zunahme der Frakturkomplexität mit dem Alter wird beobachtet. Bei gleichem Unfallmechanismus, der bei älteren Patienten (> 65 Jahre) zur proximalen Humerusfraktur führt, erleiden junge Patienten (< 40 Jahre) mit einer der Kapselbandstabilität überlegener Knochenqualität vorwiegend Schulterluxationen. Im mittleren Lebensalter (40 – 65 Jahre) resultieren Kombinationsverletzungen aus Fraktur und Luxation [30]. Diese Betrachtung kann natürlich nicht als Gesetzmäßigkeit angesehen werden, spiegelt jedoch die Problematik in den einzelnen Altersgruppen wider. Die problematischen Frakturen sind zweifelsohne die Frakturen im hohen Lebensalter (> 65 Jahre). Die komplexe proximale Humerusfraktur kann das erste Zeichen einer generalisierten Osteoporose sein. Diese kann schon im Röntgenbild an einer deutlichen Rarifizierung der Knochenbälkchenstruktur und Ausdünnung der Kortikalis erkannt und sollte einer entsprechenden Therapie zugeführt werden [20]. Somit sind für die Versorgungsstrategie eine Reihe von Kriterien, wie Patientenalter (biologisches Alter!), Nebenerkrankungen, Operabilität, frühere osteoporotische Frakturen, Compliance und Anspruch relevant. Auch die Erfahrung des Chirurgen und „seine“ Schule nehmen Einfluss.

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7.6 3- und 4-Fragmentfrakturen

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Abb. 7.14 a, b Dislozierte 2-Fragmentfraktur mit subkapitaler Trmmerzone (Neer III), (83 J., w.). a Unfallbild (a.-p. Aufnahme). b Postoperatives Ergebnis nach offener Reposition und winkelstabiler Plattenosteosynthese (a.-p. Aufnahme).

Frakturspezifische Überlegungen Die Versorgungsstrategie bei den komplizierten 3und 4-Fragmentfrakturen hängt vom „Wechselspiel“ zwischen Frakturtyp, Zustand des Patienten und Erfahrung des Chirurgen ab. In erster Linie handelt es sich bei diesen Frakturtypen um Stauchungsfrakturen. Dabei wird das gelenktragende Kopffragment wie ein Stempel in die Metaphyse gedrückt [34, 36]. Häufig frakturieren beide Tubercula ohne zwangsläufige Dislokation. Somit entstehen drei Frakturlinien: im chirurgischen und im Bereich des anatomischen Halses sowie intertuberkulär. Die periostale Verbindung ist nicht nur ein wichtiges prognostisches Kriterium für die Kalottenperfusion,

sondern auch für das Ausmaß der Dislokation. Bei den 3-Fragmentfrakturen mit Tuberculum-majus-Fraktur, kommt es, bedingt durch den starken Zug des M. subscapularis, bei vollständiger periostaler Entkoppelung, zu einer zusätzlichen Rotationsfehlstellung. Stark dislozierte, valgisch impaktierte 4-Fragmentfrakturen können eine so starke Einstauchung bzw. Dislokation der Kalotte aufweisen, dass die Gelenkfläche nach lateral zeigt. Prognostisch wesentlich ist die Differenzierung zwischen valgisch impaktierten Frakturen mit und ohne Horizontalverschiebung (Abb. 7.16). Liegt bei den 4-Fragmentfrakturen eine Dislokation der Kalotte von > 6 mm vor, ist davon auszugehen, dass das Kopffragment keine Weichteilverbindung mehr besitzt. Dadurch ist nicht nur die Durchblutung stark gefährdet, sondern auch die Reposition des losgelösten Kalottensegmentes schwierig bis unmöglich (Abb. 7.16) [36].

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7 Indikation zur Operation und operative Differenzialtherapie

Abb. 7.15 a, b Dislozierte proximale Humerusspiralfraktur (3 Fragmente, AO 11-C2), (77 J., w). a Unfallbild (a.-p. Aufnahme). b Postoperatives Ergebnis nach geschlossener Reposition und Targon-Nagel-Osteosynthese (a.-p., axiale Aufnahme).

Die ursprünglich von Codman [4] angegebenen Frakturlinien der 4-Fragmentfrakturen müssen nach heutigen Erkenntnissen und Frakturanalysen modifiziert werden (Abb. 7.17). Die Fraktur zwischen Tuberculum majus und minus verläuft nicht im Sulcus intertubercularis, sondern 5 – 10 mm lateral davon, so dass der Sulcus am Tuberculum-minus-Fragment hängt. Die Fraktur zwischen medialer Kalotte und Schaft verläuft selten direkt in der Knorpelknochengrenze, sondern nach Resch im Durchschnitt 8 mm (4 – 10 mm) distal davon [33]. Intraoperativ findet man einen so genannten „Spickel“ an der medialen Kalotte (Abb. 7.17). Je größer dieser ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit einer ausreichenden Kopfdurchblutung [11].

Lässt sich das Frakturausmaß im Röntgenbild nicht sicher erfassen, ist für 3- und 4-Fragmentfrakturen die präoperative CT-Untersuchung mit dreidimensionaler Darstellung für das Frakturverständnis und die Planung der Behandlungsstrategie obligat (Abb. 7.18) (s. Kap. 2). Sie ermöglicht die genaue Identifikation der einzelnen Fragmente, deren Stellung zueinander sowie die damit verbundenen interfragmentären Kapsel- und Periostverbindungen. Diese sind für den Ligamentotaxiseffekt bei der Reposition sowie zur Beurteilung der Kalottenperfusion essentiell. Dabei ist die posteromediale periostale Verbindung besonders bedeutsam, da die hier verlaufenden Anastomosen zwischen A. circumflexa humeri anterior et posterior nach einer Verletzung der extraossären A. arcuata eine noch ausreichende Kalot-

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7.6 3- und 4-Fragmentfrakturen

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Abb. 7.16 a, b 4-Fragmentfraktur. a Ohne Horizontalverschiebung mit erhaltener medialer Periostverbindung. b Mit Horizontalverschiebung und Zerreißen der medialen periostalen Verbindung.

tendurchblutung gewährleisten können. Es kommt also vor allem auf die Stellung vom Kalotten- zum medialen Schaft-, Tuberculum-majus- zum Schaft-, sowie Tuberculum-minus- zum Kopffragment an. Dabei ist nicht nur die Größe der Distanz sondern auch die Richtung der Dislokation von Bedeutung. Disloziert der Humeruskopf nach medial wird das mediale Periost vom Schaftfragment abgehoben, zerreißt jedoch nicht so häufig wie bei einer lateralen Dislokation, bei der das Periost durch den scharfkantigen Frakturrand des Schaftes kompromittiert wird. Bei den valgisch impaktierten 4-Fragmentfrakturen kann sowohl das mediale als auch das laterale Periost defekt sein, wobei das laterale in der Regel dann nicht ab-, sondern längs eingerissen ist und somit noch eine periostale Verbindung zwischen Tuberculum majus und Schaft besteht. Eine Besonderheit dieser komplexen Frakturen stellt die häufig zu beobachtende Zweiteilung des Tuberculum majus in ein mehr dorsal gelegenes und eine mehr lateral gelegenes Fragment, entsprechend den Insertionen von M. infraspinatus und M. supraspinatus dar, so dass man bei diesen Frakturen auch von 5-Fragmentfrakturen spricht [25]. Prognostische Kriterien der 3- und 4-Fragmentfrakturen sind: 



 

die Länge der posteromedialen Kalottenfragmentausdehnung („medialer Spickel“), die Abkippung (medial/lateral) bzw. Horizontalverschiebung der Kalotte, die Dislokation der Tubercula, das Vorliegen einer Luxations- oder Head-SplitFraktur.

Abb. 7.17 Von Codman [4] beschriebenes Segmentschema der Humeruskopffraktur, modifiziert nach den heutigen Erkenntnissen der Frakturverlufe [36].

obachtungsstudien sowie persönlichen und klinikbezogenen Erfahrungen [11]. Beim Stellen der Operationsindikation sollte man sich die Studie von Zyto et al. vor Augen halten, die bei 3- und 4-Fragmentfrakturen keinen Unterschied zwischen der konservativen Therapie und der Rekonstruktion mit Zuggurtung aufzeigte [45]. Die Ziele der Operation sind eine 

Operationsindikationen und -verfahren Die Indikation zur Operation besteht bei den gleichen Kriterien wie für die 2-Fragmentfrakturen (s. 7.5.3). Keines der bisher publizierten Verfahren zur operativen Behandlung proximaler Humerusfrakturen kann zurzeit als „das Verfahren der Wahl“ angesehen werden [43]. Prospektiv randomisierte, vergleichende Studien fehlen [24]. Die aktuelle Verfahrenswahl basiert auf Be-



anatomiegerechte Reposition und stabile Retention.

Die anatomiegerechte Reposition ist in jedem Fall anzustreben, damit durch korrekt eingeheilte Tubercula bei sekundär auftretender Humeruskopfnekrose gute Ausgangsbedingungen für eine zweizeitige Humeruskopfprothese gegeben sind. Dies ist die Voraussetzung dafür, dass die zu erwartenden Ergebnisse nicht schlechter als bei der primären Frakturprothetik sind. Die bis zur Frak-

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7 Indikation zur Operation und operative Differenzialtherapie

Abb. 7.18 a – c Valgisch impaktierte 4-Fragmentfraktur (82 J., w.). a Unfallbilder (a.-p. und axiale Aufnahme). b 3D-CT-Scan. c Postoperatives Ergebnis nach offener Reposition und winkelstabiler Plattenosteosynthese (a.-p., Y-Aufnahme).

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7.6 3- und 4-Fragmentfrakturen

63

Abb. 7.19 Ausbildung einer kompletten Humeruskopfnekrose 3 Monate postoperativ nach 4-Fragmentfraktur und bereits durchgefhrter Materialentfernung mit schlechtem funktionellen Ergebnis.

turheilung stabile Retention ist eine weitere Grundlage guter Resultate. Auch bei sehr erfahrenen Operateuren ist bei komplexen Humeruskopffrakturen, mit Nekroseraten von bis zu einem Drittel zu rechnen [6]. Dabei handelt es sich teilweise um Partialnekrosen. Hente et al. berichten dagegen von niedrigen Nekroseraten bei mit winkelstabilen Platten versorgten Mehrfragmentfrakturen und begründen dies mit einer schonenden, die Perfusionsanatomie berücksichtigenden Operationstechnik und der, die Revaskularisation des Humeruskopfes ermöglichenden, implantatbedingten hohen Primärstabilität mit geringer Gefäßkompression in der Tubercularegion. Resch et al. geben bei valgisch impaktierten und gering dislozierten 4-Fragmentfrakturen eine Nekroserate von 9% an [33]. Die Interpretation der Humeruskopfnekrosen ist in diesem Zusammenhang kritisch zu diskutieren (Abb. 7.19). Zur Minimierung des Humeruskopfnekroserisikos steht die schonende und die noch bestehende Vaskularität respektierende Reposition im Vordergrund der Operation.

Eine additive Fadenzuggurtung (M. subscapularis, M. supraspinatus, M. infraspinatus) bei der Osteosynthese komplexer Humeruskopffrakturen ist empfehlenswert. Sie bedingt eine gewisse Antagonisierung der Rotatorenmanschette bei postoperativ funktioneller Behandlung. Winkelstabile Platten- und Nagelsysteme weisen entsprechende Vorrichtungen auf (Abb. 7.24, 7.25). Die winkelstabile Plattenosteosynthese hat die Indikation zum primären endoprothetischen Ersatz weiter eingeschränkt, zumal die Ergebnisse nach Humeruskopfprothese, wie auch die österreichische Multicenterstudie von Kralinger et al. zeigt, unbefriedigend sind [14, 37, 46]. Die Indikationen zur Osteosynthese versus Prothese ist abhängig von:     

Das Implantatspektrum reicht auch aktuell von Knochennähten/Cerclagen (s. Kap. 8.2) [6, 31] über winkelstabile K-Drähte und Schraubenfixation (s. Kap. 8.1) [36] bis hin zu winkelstabilen Platten (s. Kap. 9) (Abb. 7.20) [10,12, 21, 31] und Nägeln (s. Kap. 10) [23, 25]. Sicher ist allerdings, dass die modernen winkelstabilen Implantate die konventionelle T-Platte verdrängt haben [1]. Knöcherner Halt findet sich nicht im Kalottenzentrum, sondern in den subchondralen Schichten. Dies machen sich alle Verfahren mit Ausnahme der Knochennähte zu eigen. Dabei ist jedoch zu bedenken, dass die Kalotte postoperativ nachsintern und so einen Implantatüberstand verursachen kann (Abb. 7.21, 7.22).



Frakturmorphologie, Patientenalter (biologisches Alter!), Ausmaß der Osteoporose, Allgemeinzustand, Compliance und Anspruch des Patienten, Erfahrung und „Schule“ des Chirurgen.

(Absolute) Indikation zur Kopfprothese besteht bei:    

nicht rekonstruierbarer Fraktur des alten Menschen, Head-Split-Fraktur, Luxationsfraktur des alten Menschen, dorsal verhakter Luxationsfraktur mit Zerstörung von > 50 % der Gelenkfläche.

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7 Indikation zur Operation und operative Differenzialtherapie

Abb. 7.20 a – c Dislozierte 3-Fragmentfraktur (75. J., w.). a Unfallbilder (a.-p., axiale Aufnahme). b 3 Monate postoperativ radiologisches (a.-p., axiale Aufnahme) und klinisch-funktionelles Ergebnis. c Klinisch-funktionelles Ergebnis 12 Monate postoperativ.

Mit den winkelstabilen Nagelsystemen wagt man sich mittlerweile auch an die 4-Fragmentfrakturen [25]. Bei genauer Analyse für die winkelstabile Platten- und Nagelosteosynthese zeigen sich jedoch Komplikationsraten von über 20% (Abb. 7.21 – 7.23). Diese beinhalten sowohl frakturbedingte (Nekrosen, Nachsintern der

Fraktur, sekundärer Korrekturverlust) als auch operationstechnische (Implantatwahl, Implantatlage, inkorrekte Reposition, subakromiales Implantatimpingement) und allgemeine Komplikationen (mangelnde Compliance, schwerwiegende Nebenerkrankungen).

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7.6 3- und 4-Fragmentfrakturen

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Abb. 7.21 a – d Dislozierte 3-Fragmentfraktur (Neer IV), (69 J., w.). a Unfallbild (a.-p., Y-Aufnahme). b Postoperativ nach winkelstabiler Plattenosteosynthese (a.-p., Y-Aufnahme).

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7 Indikation zur Operation und operative Differenzialtherapie

Abb. 7.21 c Der 3D-CT-Scan zeigt die berstehenden Schrauben aufgrund des Nachsinterns der Kalotte. d Nach Schraubenkorrektur (a.-p., axiale Aufnahme).

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7.6 3- und 4-Fragmentfrakturen

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Abb. 7.22 a – c Dislozierte 3-Fragmentfraktur mit metaphysrem Keil (Neer IV), (85 J., w.). a Unfallbilder (a.-p.,Y-Aufnahme). b Winkelstabile Nagelosteosynthese. Nachsintern der Kalotte im postoperativen Verlauf: kranial berstehender Nagel, rcklufige Verriegelungsbolzen. c Nach Korrektur (a.-p., Y-Aufnahme).

Abb. 7.23 Inkorrekte Reposition der imprimierten Kalotte nach osteosynthetisch versorgter 4-Fragmentfraktur im CT-Scan (Pfeil). Beachte: Die Fraktur des Tuberculum minus verluft lateral des Sulcus intertubercularis.

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7 Indikation zur Operation und operative Differenzialtherapie

Abb. 7.24 a, b Dislozierte 4-Fragmentfraktur (Neer V), (83 J., w.). a Unfallbilder (a.-p., axiale Aufnahme). Beachte: Die dorsale Dislokation des Tuberculum majus. b Postoperatives Ergebnis nach offener Reposition und winkelstabiler Plattenosteosynthese (a.-p., Y-Aufnahme). Das Tuberculum minus wurde durch eine Zuggurtung gefasst. Funktionelle inferiore Subluxationsstellung. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Lill, H.: Die proximale Humerusfraktur (ISBN 9783131341914) © 2006 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

7.6 3- und 4-Fragmentfrakturen

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Abb. 7.25 a, b Valgisch impaktierte 4-Fragmentfraktur (64 J., w.). a Unfallbilder (a.-p., Y-Aufnahme). b Postoperatives Ergebnis nach offener Reposition und winkelstabiler Plattenosteosynthese (a.-p., Y-Aufnahme). Das Tuberculum minus wurde durch eine Zuggurtung gefasst. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Lill, H.: Die proximale Humerusfraktur (ISBN 9783131341914) © 2006 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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7 Indikation zur Operation und operative Differenzialtherapie

Abb. 7.26 a – f Dislozierte 3-Fragmentfraktur (Neer IV), (57 J., w.). a Unfallbilder, Reposition des Tuberculum majus mittels Einzinkerhakens (Pfeil). b Anschrauben der Platte am Schaft mit einer Kortikalisschraube; dadurch Halten des Repositionsergebnisses. c Besetzen der beiden ventralen Schrauben im Humeruskopf. d Endergebnis unter Durchleuchtung.

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7.6 3- und 4-Fragmentfrakturen

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Abb. 7.26 e Zuggurtung der Rotatorenmanschette (links: vorgelegte Fden an der Platte, rechts: gefasste Sehne des M. infraspinatus bei maximaler Innenrotation des Armes). f Postoperatives Ergebnis nach offener Reposition und winkelstabiler Plattenosteosynthese (a.-p., axiale Aufnahme).

Die von den Autoren bevorzugte Operationstechnik für 3-Fragmentfrakturen mit Abriss des Tuberculum majus: 









 



Achsgerechte Reposition des Schaftes an den Humeruskopf (indirekt). Derotation und Valgisierung des Kopfes mit dem Einzinkerhaken bis zur radiologisch korrekten Kopfform, ggf. Einstauchen. Reposition und Einfügen des Tuberculum majus mit dem Einzinkerhaken; evtl. Reposition des Fragmentes durch Anzügeln mit einem Haltefaden) (Abb. 7.26 a). Fixieren der winkelstabilen Platte mit einer Kortikalisschraube am Schaft zum Halten des Repositionsergebnisses (Abb. 7.26 b). Besetzen der beiden ventralen winkelstabilen Schrauben im Humeruskopf (Abb. 7.26 c). Radiologische Kontrolle in 2 Ebenen (Abb. 7.26 d). Besetzen der restlichen Schraubenlöcher in Schaft und Kopf. Zuggurtung der Rotatorenmanschette (Abb. 7.26 e).

Die von den Autoren bevorzugte Operationstechnik für valgisch impaktierte 4-Fragmentfrakturen:  









 



Anzügeln der Tubercula mit Haltefäden. Bei Horizontalverschiebung der Kalotte muss diese zunächst ausgeglichen werden (Elevatorium). Die Kalotte soll medial bündig zum Schaft zu liegen kommen. Anheben des Kalottenfragmentes mit dem Elevatorium (s. Kap. 8.1). Reposition und Einfügen des Tuberculum majusund -minus-Fragmentes mit den vorgelegten Fäden. Fixieren der winkelstabilen Platte mit einer Kortikalisschraube am Schaft zum Halten des Repositionsergebnisses. Besetzen der beiden ventralen winkelstabilen Schrauben im Humeruskopf. Radiologische Kontrolle in 2 Ebenen. Besetzen der restlichen Schraubenlöcher in Kopf und Schaft. Zuggurtung der Rotatorenmanschette.

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7 Indikation zur Operation und operative Differenzialtherapie

Abb. 7.27 a – c Head-Split-Fraktur (68 J., w.). a Unfallbilder (a.-p., axiale Aufnahme). b CT-3D-Rekonstruktion. c Postoperatives Ergebnis nach Implantation einer Humeruskopffrakturprothese Typ Univers (a.-p., axiale Aufnahme).

Nachbehandlung Hinsichtlich der Nachbehandlung stehen sich zwei grundsätzlich unterschiedliche Behandlungsphilosophien gegenüber: Bei der Behandlung nach Resch wird 3 Wochen immobilisiert (s. Kap. 8.1) und nach anschließender Entfernung der Drähte mit krankengymnastischen Übungen begonnen [34, 36]. Bei allen anderen operativen Behandlungen wird eine Frühmobilisation mit Pendelübungen ab dem 1. postoperativen Tag angestrebt. Die operativ versorgte Humeruskopffraktur benötigt Zeit in der Rehabilitation. Endgültige Ergebnisse können erst nach ca. einem Jahr evaluiert werden [21] (Abb. 7.20). Das bedeutet nicht, dass der Patient ein Jahr lang krankengymnastische Übungen bekommen sollte, vielmehr wird eine frühzeitige Anleitung zu Eigenübungen angestrebt, so dass nach ca. vier Monaten keine krankengymnastische Behandlung mehr erforderlich ist.

7.7

Eine additive Spongiosaplastik halten wir analog der operativen Therapie von Tibiakopfplateau- und Kalkaneusfrakturen für nicht erforderlich. Die traumatische Eröffnung zwischen M. subscapularis und M. supraspinatus, die nicht exakt dem Rotatorenmanschettenintervall entspricht, kann durch Einzelknopfnähte verschlossen werden.

Head-Split-Frakturen

Head-Split-Frakturen stellen eine Sonderform der 3und 4-Fragmentfrakturen dar. Zur differenzierten Diagnostik, Abgrenzung gegenüber anderen Frakturformen und Wahl des geeigneten Operationsverfahrens ist das Durchführen einer Computertomographie mit 3D-Rekonstruktion obligat. Bei jungen Patienten und nicht mehr als 2 Kalottenfragmenten sollte die Rekonstruktion versucht werden. Die Prognose ist jedoch schlecht. Beim alten Menschen sowie bei mehr als 3 Fragmenten stellt die Head-Split-Fraktur eine Indikation zum primären prothetischen Humeruskopfersatz dar [3,19, 37] (Abb. 7.27).

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7.8 Luxationsfrakturen und Begleitverletzungen

7.8

Luxationsfrakturen und Begleitverletzungen

7.8.1

Luxationsfrakturen

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Luxationsfrakturen benötigen, obwohl auch sie eine Sonderform der proximalen Humerusfraktur darstellen, keine eigene Klassifikation. Prinzipiell muss man zwischen 2 Entitäten unterscheiden: 1. Die glenohumerale Luxation mit Abrissfraktur des Tuberculum majus. 2. Die Luxation des Humeruskopfes mit subkapitaler Fraktur oder komplexer Humeruskopffraktur. Erstgenannte können in der Regel geschlossen reponiert werden. Die Versorgungsprinzipien wurden in Kap. 7.5.2 beschrieben. Die dislozierte subkapitale Luxationsfraktur bzw. ein isoliertes Kalottenfragment sind geschlossen nicht reponierbar. In solchen Fällen muss das Kopffragment in einem offenen Verfahren aus der vorderen Luxationstasche herausreponiert werden. Die Perfusion ist bei diesem Frakturtyp unterbrochen. Die subkapitale Fraktur kann in der Regel osteosynthetisch versorgt werden. Bei Patienten bis zum 65. Lebensjahr sollte auch bei den komplexen 3- und 4-Fragmentluxationsfrakturen unter Anwendung o. g. Kriterien die Rekonstruktion versucht werden. Die zu erwartende Nekroserate ist hoch. Wobei sich nach Trupka et al. kein signifikanter Unterschied in der avaskulären Nekroserate von dislozierten Mehrfragment- und Luxationsfrakturen zeigte [42]. Operationstechnisch findet die Kalotte insbesondere hinsichtlich der medialen Abstützung häufig nicht genügend Halt in der anzustrebenden korrekten Position. Jedoch stellt sich auch die prothetische Versorgung schwierig dar, da aufgrund der vorderen Luxationstasche häufig keine ausreichende ventrale Stabilität erzielt werden kann; additiv sollte deshalb der M. subscapularis mit der ventralen Kapsel gerafft werden. Hintere Luxationsfrakturen treten bis zu 60 % im Rahmen eines epileptischen Anfalls auf. Sie sind durch eine Impression am Übergang der humeralen Gelenkfläche zum Tuberculum minus charakterisiert, welches frakturiert und disloziert sein kann. Ist die Impression („Reversed Hill-Sachs-Läsion“) kleiner als 20 %, genügt die umgehende geschlossene Reposition (Kurznarkose) und kurzfristige Ruhigstellung des Armes in Neutral08-Position (z. B. Abduktionskissen mit 158-Unterstellung). Bei irreversiblem, größerem Luxationsdefekt werden ein umgehendes Anheben des Imprimates und die Schraubenosteosynthese sowie alternativ im Intervall eine Anterotationosteotomie oder die Mc LaughlinTechnik bzw. deren Modifikation nach Neer mit Versatz der Subskapularissehne/des osteotomierten Tuberculum minus in den Impressiondefekt empfohlen (Abb. 7.28).

Abb. 7.28 a – d Beidseitige verhakte Hinter-Schulter-Luxationsfraktur (39 J., m.) aus [5]. a Unfallbilder beidseits (a.-p., axiale Aufnahme). b Axiale Schichtung im CT. c Postoperatives Ergebnis nach Anheben des Imprimates und Auffllen des Hebedefektes mit Knochenzement beidseits sowie offener Reposition und Schraubenosteosynthese der Tubercula rechts (a.-p., axiale Aufnahme). d Axiale Schichtung im CT.

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7 Indikation zur Operation und operative Differenzialtherapie

Abb. 7.29 a – c Chronisch dorsal verhakte Schulterluxation mit glenoidaler Arthrose (73 J., m.). a Properatives Rçntgenbild (a.-p. Aufnahme) und b axiale Schichtung im CT. c Postoperatives Ergebnis nach Implantation einer Humeruskopffrakturprothese Typ Univers mit zementfreiem Schaft, zementierter Pfanne und Refixation des M. subscapularis mit 2 Cork screws (a.-p., axiale Aufnahme).

Ab Impressionsflächen von > 40% oder bei persistierender Dislokation von über 6 Monaten ist bei Patienten über 60 Jahre die prothetische Versorgung indiziert (Abb. 7.29) [3]. Bei jüngeren Patienten und chronisch verhakten dorsalen Luxationen sollte eine Aufbauplastik des Humeruskopfes mit einem Beckenkammspan, der sich nach spezieller Präparation, gut in den Defekt einfügt und die Kongruenz der Gelenkfläche wiederherstellt, durchgeführt werden.









Hintere Luxationsfrakturen treten häufig im Rahmen epileptischer Anfälle auf, so dass beide Schultern klinisch und radiologisch, ggf. mit der CT untersucht werden sollten. Kleine (< 20 % der Gelenkfläche) Reversed HillSachs-Läsionen können nach geschlossener Reposition konservativ behandelt werden. Dorsal verhakte Luxationen mit großem Reversed Hill-Sachs-Defekt müssen offen über den vorderen Standardzugang versorgt werden. Bei Defekten > 40% der Gelenkfläche und Patienten > 60 Jahre ist ein primärer prothetischer Ersatz, bei jüngeren Patienten der knöcherne Aufbau bzw. die ventrale Rekonstruktion indiziert.

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7.8 Luxationsfrakturen und Begleitverletzungen

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Abb. 7.30 a – h 4-Fragmentfraktur (Neer V), (74 J., m.). a Unfallbilder (a.-p., axiale Aufnahme). b Bei aufgehobenem Radialispuls und verlngerter Rekapillarisierungszeit bei Aufnahme erfolgt eine Angiographie: Im Bereich der dislozierten subkapitalen Humerusfraktur Abbruch der A. axillaris (*) auf ca. 1,5 cm Lnge und zeitverzçgerte kollaterale Fllung der distalen A. brachialis (**) links. c Intraoperativer Befund der langstreckigen Intimalsion der A. axillaris. d Gefßinterponat (3 cm Lnge mit 6-mm-Gefßprothese). e Angiographie nach Gefßrekonstruktion (x-Interponat).

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7 Indikation zur Operation und operative Differenzialtherapie

Abb. 7.30 f Postoperatives Ergebnis nach offener Reposition und winkelstabiler Plattenosteosynthese (a.-p., axiale Aufnahme). g Sekundre Dislokation (a.-p., Y-Aufnahme). h Implantation einer Frakturprothese (a.-p., axiale Aufnahme).

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Literatur

7.8.2

Begleitende Gefäßund Nervenverletzungen

7

8

Durch ein stärkeres Dislokationsausmaß sind Luxationsfrakturen mit einer signifikant höheren Rate an primären Gefäß-, Nerven- und Plexusläsionen behaftet (Abb. 7.30) [42].

9

10

Die Humeruskopfluxationsfraktur und die Humeruskopffraktur ohne Luxation mit Gefäß- und/oder Nervenschaden stellen eine absolute Notfallindikation zur Operation dar.

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12

Die präoperative Diagnostik umfasst neben der Röntgenuntersuchung die neurologische und angiologische Diagnostik (Angiographie). Häufig ist die offene Reposition mit Frakturstabilisierung nach den o. g. Prinzipien ausreichend, liegt allerdings eine Gefäßläsion mit Abbruch des Blutstromes vor, muss direkt im Anschluss an die Frakturversorgung die Gefäßrekonstruktion erfolgen. Prospektive Studien unter Einbeziehung elektrophysiologischer Analysen (ENG/EMG) ergaben bei Schulterluxationen und Humeruskopffrakturen Inzidenzen der Nerven- und Plexusläsionen von 30 – 45%. Es finden sich vorwiegend Läsionen des N. axillaris. Auch N.-suprascapularis- und N.-musculocutaneus-Schäden werden beobachtet. Nach de Laat et al. handelt es sich dabei nahezu immer um eine Axonotmesis mit Restitutio ad integrum in weniger als 4 Monaten [16]. Basierend auf einer geringen diagnostischen Signifikanz der mit Sensibilitätsstörungen im autonomen Gebiet des N. axillaris korrelierenden motorischen Komponente, sollte die Indikation zur neurologischen Diagnostik großzügig gestellt werden [15,16, 42].

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8

Minimalosteosynthesen

8.1

Gedeckte Reposition, perkutane Schraubenosteosynthese und winkelstabile Drahtosteosynthese A. Hartmann, H. Resch

8.1.1

Einleitung

Die Tendenz, Operationen mit immer kleineren Hautschnitten durchzuführen, liegt im Trend. Doch sind neben patientenabhängigen Faktoren wie Ästhetik, auch handfeste medizinische Gründe maßgeblich, die diese Operationsmethode am Oberarmkopf rechtfertigen oder mehr noch favorisieren. So wird die Infektionsgefahr durch Verkleinerung der Wundfläche deutlich gesenkt. Gerade die beim alten Menschen verminderte Durchblutung wird durch gedecktes Vorgehen nicht zusätzlich geschädigt. Einer avaskulären Nekrose wird somit bestmöglich entgegengewirkt. Durch Schonung der Gleitschichten beim gedeckten Vorgehen ist die Gefahr der Einsteifung nach längerer postoperativer Ruhigstellung nicht so groß wie nach einem offenen Verfahren. So konkurrieren 2 Verfahren unterschiedlicher Versorgungsphilosophien: Die mechanisch stabile Osteosynthese und frühfunktionelle Nachbehandlung einerseits und die nicht primär übungsstabile, gedeckte Fixierung und verzögerte Nachbehandlung andererseits. Im Folgenden wird die Philosophie der gedeckten Reposition und minimalinvasiven Versorgung subkapitaler Humerusfrakturen dargestellt, deren Nachteile und Grenzen werden aufgezeigt. In den Anfängen der operativen Versorgung subkapitaler Humerusfrakturen war die K-Drahtstabilisierung die übliche Methode der Fixierung. Dislokation und Wanderung der Bohrdrähte mit Repositionsverlust waren das Hauptproblem [8]. Schanz’sche Schrauben zeigten einen deutlich besseren Halt, versagten aber bei Frakturen vom Typ Neer IV ebenso [4]. Auch der Gewindebohrdraht setzte sich beim alten Menschen nicht durch, da die im Alter zunehmende Osteoporose den Halt im subchondralen Knochen der Humeruskalotte einschränkt. So ist die Minimalosteosynthese allein mit Bohrdrähten lediglich für junge Patienten mit guter Knochenqualität geeignet. Beim alten Menschen kann der Humerusblock nach Resch ein Wandern der Bohrdrähte verhindern.

Anatomische Grundlagen Die anatomischen Gegebenheiten wurden bereits anderenorts abgehandelt, hier wird lediglich auf für die Operationstechnik wichtige Zusammenhänge eingegangen. Da beim alten Menschen die Blutversorgung des Humeruskopfes über die Rotatorenmanschette weitgehend versiegt ist, sind die Endäste der Aa. circumflexae humeri anterior et posterior aus der A. axillaris die für die Durchblutung relevanten Gefäße. Laut Brooks stellt die A. arcuata aus der A. circumflexa humeri anterior das wichtigste Gefäß zur Versorgung des Humeruskopfes dar [1]. Eine Verletzung dieses Gefäßes bei dislozierter Fraktur birgt somit eine erhöhte Gefahr einer Humeruskopfnekrose. Neben der Durchblutung sind die erhaltenen Weichteilbrücken zwischen den Fragmenten ein wesentlicher Faktor, der die Heilung beeinflusst. Mit zunehmender Anzahl und vermehrter Dislokation der Frakturfragmente nimmt die Heilungsrate in reziproker Weise ab. Die Dislokation des Schaftes über 9 mm nach lateral und 6 mm nach medial lässt nach Resch eine Ruptur dieser Periostbrücken annehmen. Nach Hertel sinkt die Kopfdurchblutung schon bei einer Medialisierung des Schaftes von 2 mm und einer Verkürzung der dorsomedialen metaphysären Kopfextension von 8 mm [5]. Gerade die Weichteile medial am anatomischen Hals des Oberarmes sind für die Durchblutung entscheidend – sie gilt es bei jeder Operation zu schonen.

Grundprinzipien der gedeckten Reposition Erhaltene Periostbrücken sind die ideale Voraussetzung, um unter Ausnützung der Ligamentotaxis eine gedeckte Reposition erfolgreich durchzuführen. So stellt weniger die Anzahl der Bruchstücke, als vielmehr das Ausmaß der Fragmentdislokation und das Erkennen von speziellen Verletzungsformen, wie der Head-Split- oder Luxationsfraktur das entscheidende Kriterium für die Wahl der Therapieform dar. Grundsätzlich unterscheidet man zwei Frakturtypen, die vom Unfallmechanismus und der Kraft der Gewalteinwirkung abhängen. So entsteht beim Sturz auf den abduzierten Arm eine valgisch impaktierte Fraktur, indem das Glenoid wie ein Stempel auf den Humeruskopf drückt. Abrissfrakturen hingegen werden durch eher tangential auf das Glenoid einwirkende Kräfte und den Zug der Rotatorenmanschette erzeugt und neigen mehr zur Verletzung der für die gedeckte Reposition wichtigen Periostbrücken.

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8 Minimalosteosynthesen

Je nach vorhandenen oder zerstörten Periostverbindungen können die Fragmente den jeweiligen Zugwirkungen mehr oder weniger folgen. Aufgrund der Abstände der Fragmente voneinander lassen sich Rückschlüsse auf den Zustand der Periostverbindungen schließen [10].

8.1.2

Indikation

2-, 3- und 4-Segmentfrakturen mit geringer Dislokation und weitgehend erhaltenen Periostbrücken sind die ideale Indikation für die Stabilisierung mittels Humerusblocks und Tuberkula-Verschraubung. Auch valgisch impaktierte 4-Segmentfrakturen mit stets erhaltenen Weichteilverbindungen eignen sich besonders zu dieser Form der Stabilisierung. Head-Split-Frakturen sind hingegen schwierig gedeckt einzurichten und mit oben beschriebenem Implantat nicht ausreichend reponiert zu halten. Doch sind in diesem Fall auch andere Fixierungsbehelfe im offenen Verfahren kaum fähig, eine ausreichende Stabilität zu gewährleisten, so dass diese Verletzungsform zunehmend durch eine Prothesenimplantation versorgt wird. Luxationsfrakturen konnten im eigenen Krankengut beim jüngeren Patienten auch zur Ausheilung gebracht werden; vor allem beim älteren Patienten wird man hier jedoch vermehrt auf den künstlichen Ersatz des Oberarmkopfes zurückgreifen.

8.1.3

Implantat und Operationsverfahren

Eigenschaften des Humerusblockes Beim Humerusblock (Fa. Synthes) selbst handelt es sich um einen kleinen Metallzylinder (Abb. 8.1), der zentral mit einer Fixierungsschraube am Humerusschaft fixiert wird. Über ein Zielgerät werden dann zwei in einem Winkel von 308 gekreuzte Bohrdrähte durch präformierte Kanäle des Humerusblockes in den Knochen eingebohrt. Nach korrekter Positionierung der Bohrdrähte werden diese mit Madenschrauben im Humerusblock fixiert und gegen Dislokation gesichert.

Operationstechnik In Beach-Chair-Position mit beweglich abgedecktem Arm erfolgt zunächst die Grobreposition der Fraktur unter Bildwandlerkontrolle (a.-p., axial). Dazu wird das Durchleuchtungsgerät von kranial an den Patienten herangebracht und kann dann ohne Schwierigkeiten zur axialen Aufnahme durchgeschwenkt werden. Über einen 4 – 5 cm großen Hautschnitt wird nach Spalten der Deltoidfasern in Längsrichtung der Humerusblock samt Einführungsinstrumentarium unter Bildwandlerkontrolle 5 cm distal der Fraktur exakt an der Lateralseite des in Neutralstellung gehaltenen Humerus positioniert. Zunächst wird über das zentrale Loch des

Abb. 8.1 Der Humerusblock (Fa. Synthes) mit Zielinstrumentarium.

Setzinstrumentariums ein dünner Bohrdraht vorgelegt, über den bei dicker Kortikalis zusätzlich vorgebohrt werden kann. Der Humerusblock wird nach Entfernung der Führungshilfe mit einer selbstschneidenden, durchbohrten Schraube am Schaft fixiert. Die Schraube, die in verschiedenen Längen vorhanden ist, wird aber zunächst nicht fest angezogen, um durch Kippen des Humerusblockes eine Korrektur der Bohrdrähte in der Frontalebene zu ermöglichen. Führungshülsen werden von distal in das Zielinstrumentarium eingeführt und nach Stichinzisionen der Haut bis in Knochennähe vorgeschoben. Durch die Führungshülsen bohrt man nach Grobreposition unter dem Bildwandler zwei K-Drähte (2,2 mm) bis zum Frakturspalt vor. Die Zielrichtung der Bohrdrähte muss durch Kippen des Setzinstrumentariums bereits exakt festgelegt sein. Sie darf nicht in die Richtung des Glenoids zeigen, sondern muss in der Mitte zwischen dem kranialen Pol des Humeruskopfes und dem Oberrand des Glenoides liegen; andernfalls besteht die Gefahr, dass nach Sintern der Fraktur die Bohrdrähte die Kopfkalotte perforieren und durch Bewegung der Schulter eine Arosion am Glenoid verursachen. Es folgt die Feinreposition. Beginnend mit den Hauptfragmenten wird am Übergang vom ventralen zum mittleren Drittel der Humerusbreite in Höhe des Frakturspaltes ein Raspatorium über eine kleine Hautinzision eingebracht (Abb. 8.2 a). Unter dem Bildwandler wird dieses gleich einem verlängerten Finger in den Frakturspalt vorgeschoben und die Impaktion vorsichtig gelöst. Dann erfolgt das exakte Aufeinanderstellen der medialen Kortikalis und Anheben des Kalottenfragmentes zur Korrektur der Valgisierung (Abb. 8.2 b). Hierzu ist es vorerst unerheblich, ob das Tuberculum majus oder minus mitfrakturiert sind, die Größe des Tuberculum majus kann jedoch einen An-

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81 Abb. 8.2 a – c a Dislozierte 3-Framentfraktur (74 J., w.). Lçsen der Impaktion mittels Raspatoriums. b Anheben des Kopffragmentes, korrektes Aufeinanderstellen der medialen Kortikalis und Korrektur der Valgisierung. c Reposition des Tuberkulums mittels Einzinkerhaken und Fixation durch LeibingerSchrauben.

haltspunkt für die notwendige Aufrichtung des Kalottenfragmentes geben. Liegt eine 3-Segmentfraktur vor, ist das Kopfsegment vor der Bohrdrahtfixierung entgegen dem Zug der Rotatorenmanschette zu derotieren. Hierzu wird ein Einzinker über eine Stichinzision nach subakromial vorgeschoben, am Tuberculum eingehakt und dieses in die korrekte Position gezogen.

Die Derotation nach außen muss unter dem Bildwandler bis zur anatomischen Kontur korrigiert werden. Ist dies erreicht, werden beide Bohrdrähte bis subchondral in den Humeruskopf vorgebohrt. Die Bohrdrähte erlangen so eine Dreipunkt-Abstützung: 1. durch die Fixierung im Humerusblock und mit diesem am Humerus, 2. beim Eintritt durch die laterale Kortikalis und 3. im stabilen subchondralen Knochengewebe des Humeruskopfes.

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8 Minimalosteosynthesen

Abb. 8.3 Unter Durchleuchtung dokumentierter intraoperativer Verlauf bei valgisch impaktierter 4-Segmentfraktur (71 J., w.) und postoperatives Ergebnis (a.-p. Aufnahme).

Diese Dreipunkt-Abstützung trägt neben der Fixierung im Humerusblock wesentlich zur Stabilität des Systems bei. Sollte bei stark osteoporotischem Knochen keine sichere Stabilität erreicht werden, ist bei allen Frakturen ohne Mitbeteiligung des Tuberculum majus ein Vorschieben zweier zusätzlicher Bohrdrähte (3,0 – 3,5 mm) von kranial durch das Kopffragment nach distal in den Markraum zu empfehlen. Hierbei sollten die Bohrdrähte lateral des Supraspinatus-Sehnenansatzes eingebracht, die Enden umgebogen und subakromial versenkt werden. Die Bohrdrähte sind vor Beginn der Physiotherapie zu entfernen. Zur Fixierung der Tubercula empfehlen wir das arthroskopische und perkutane Schraubensystem der Fa. Leibinger (Freiburg). Diese Schrauben besitzen ein hohes Gewinde mit flachen Gewindetouren und geben dadurch im osteoporotischen Knochen des alten Menschen bestmöglichen Halt. Die Führungsdraht-Bohrer-Kombination entfernt keinen Knochen, sondern impaktiert diesen durch Verdrängung. Nach Positionierung unter dem Bildwandler wird der Bohrer allein zurückgezogen und die Schraube, welche auch mit kranzartiger Beilagescheibe erhältlich ist, über den ver-

bliebenen Führungsdraht eingedreht. Die Länge kann an einer Bohrermarkierung abgeschätzt werden. Zur Reposition der Tubercula wird ein Einzinkerhaken subakromial eingebracht, am knöchernen Ansatz der Rotatorenmanschette eingehakt und durch Gegenzug des M. subscapularis im Bereich des Tuberculum minus nach dorsal und des M. infraspinatus im Bereich des Tuberculum majus nach ventral in die optimale Position gebracht und mit den Leibinger-Schrauben fixiert. Dies erfolgt unter Bildwandlerkontrolle in 2 Ebenen (Abb. 8.2 c, 8.3).

Nachteil Ein Nachteil der Methode ist, dass es durch Nachsintern der Fraktur zur Perforation der Bohrdrähte in die Kalotte kommen kann. Dies bedingte in der eigenen Nachuntersuchung eine notwendige Rückkürzung der Bohrdrähte in 20 % aller über 70-jährigen Patienten vor Beginn der Bewegungstherapie. Die Häufigkeit dieses zusätzlichen Eingriffs nimmt mit dem Alter des Patienten sowie dem Dislokationsgrad der Fraktur zu. Im Regelfall wird der betroffene Arm 4 Wochen in einer Bandage ruhig gestellt. In diesem Zeitraum erfolgt lediglich Finger-Ellbogengymnastik.

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83 8.1.4

Ergebnisse

Ergebnisse der Stabilisierung mittels Humerusblock Nach Einführung des Humerusblockes nahm die Anzahl der Versorgungen mit diesem Implantat im Zeitraum 1993 – 1997 (n = 106) von 41% auf 79 % gegenüber dem Zeitraum 1998 – 2001 (n = 157) zu. In gleicher Weise nahmen die Operationen mit Bohrdrähten allein und primären Prothesenimplantationen ab. Bei den ersten 27 Patienten mit einem Follow-up von 2 Jahren ergab sich ein Constant-Score von 94% für die 2-Segmentfraktur, 85% für die 3-Segmentfraktur und 81% für die 4-Segmentfraktur. Eine eigene Nachuntersuchung aller über 70-Jährigen macht deutlich, dass das Alter mit der einhergehenden Osteoporose ein wesentlicher, das Outcome beeinflussender Faktor ist. 139 Patienten mit einem Altersdurchschnitt von 79,4 Jahren, einer Geschlechterverteilung von Männer : Frauen = 1 : 4,4 mit hauptsächlich 2- und 3-Segmentfrakturen zeigten bei einem mittleren Follow-up von 32 Monaten einen Constant-Score von 78,7% der gesunden Gegenseite. Mit ansteigendem Alter und zunehmender Fragmentanzahl nahm der Constant-Score signifikant ab. Eine Frakturdislokation wurde in 6% erneut mit einem Humerusblock, in 7 % mit einer Winkelplatte oder Prothesenimplantation korrigiert.

Ergebnisse anderer minimalinvasiver Methoden Die retrograde Nagelung mit Prevotnägeln wurde von Wachtl bei 61 Patienten (mittleres Alter: 52 Jahre) nach 17 Monaten (4 – 30 Mo.) nachuntersucht [15]. Das Patientengut war mit 52 Jahren (3 – 91 Jahre) relativ jung. Der Constant-Score betrug 63 Punkte und nahm bei den über 61-Jährigen auf 48 Punkte ab. Die Ursache dafür wurde im Spongiosadefekt gesehen. Als mögliche Stabilisierung steht hier Knochenzement zu Verfügung. Robinson [11] berichtet bei 29 Patienten (mittleres Alter: 67 Jahre) mit deutlich valgisch impaktierten 3- und 4-Segmentfrakturen nach offener Reposition und Verschraubung oder Verplattung sowie Auffüllen des Spongiosadefektes mit Knochenzement über einen durchschnittlichen Constant-Score von 80 Punkten nach einem Jahr. Aus Japan wird von Takeuchi über 41 Patienten mit sehr guten Ergebnissen nach durch 3 gebogene 2,4 mm Bohrdrähte stabilisierte dislozierte 2-Segmentfrakturen berichtet [13]. Nach 29 Monaten (2 – 4 Jahre) erzielten 25 Patienten ein sehr gutes, 12 ein zufrieden stellendes, 3 ein nicht zufrieden stellendes und 1 Patient ein schlechtes Ergebnis im Neer-Score. Bei 4-Segmentfrakturen zeigt sich eine eher ablehnende Haltung zur gedeckten Reposition und perkutanen Stabilisierung. Lediglich die valgisch impaktierte Fraktur sowie die gering verschobenen 4-Segmentfrakturen stellen unserer Meinung nach eine Indikation dar.

Unabhängig von der Fixierungsmethode bleibt die schwierige Entscheidung, ab welchem Grad der Fragmentdislokation die geplante Operation nicht die erforderliche Stabilität gewährleistet und ein prothetischer Ersatz durchgeführt werden sollte. Klinische, randomisierte Studien, die hier Entscheidungshilfen geben, sind in der Literatur nicht zu finden. So obliegt es dem Unfallchirurgen, durch ein genaues Studium der Röntgenbilder die Frakturschwere einzuschätzen und ein ihm vertrautes Implantat auszuwählen. Entscheidend für den Behandlungserfolg ist ein individuelles Therapiekonzept, das neben dem Frakturtyp, dem Dislokationsgrad und der Knochenqualität auch das biologische Alter mit dem daraus resultierenden Anspruch des Patienten berücksichtigt [6]. Mit dem Humerusblock besteht die Möglichkeit, den überwiegenden Teil aller Frakturen mit gutem Endergebnis zu versorgen. Inwieweit die inverse Prothese bei der Versorgung einer dislozierten 4-Segmentfraktur einen funktionellen Vorteil gegenüber herkömmlichen Implantaten erbringt, bleibt abzuwarten. Da die Ergebnisse primärer Frakturprothesen vor allem aufgrund schlecht einheilender Tubercula enttäuscht haben, favorisieren wir die Rekonstruktion der subkapitalen Oberarmfraktur [3,12,17]. Auch fehlverheilte Tubercula ergeben nach unserer Meinung bessere Voraussetzungen, sekundär einen Gelenkersatz durchzuführen, als Fehlende. Pseudarthrosenbildung, fehlverheilte Frakturen, operationsbedingte Komplikationen, die Länge der Ruhigstellung und das Auftreten einer Humeruskopfnekrose sind die entscheidenden Kriterien für das Outcome nach der Versorgung von Humeruskopffrakturen. Alle Methoden müssen sich an den Ergebnissen der konservativen Therapie von Zyto messen, bei denen die Patienten mit 3-Segmentfrakturen nach 10 Jahren einen Constant-Score von 59 Punkten, mit 4-Segmentfrakturen von 47 Punkten aufwiesen, wobei bei einer mittleren Abduktion von mehr als 908 eine hohe Patientenzufriedenheit feststellbar war [16].

8.1.5

Tipps und Tricks

Nach Grobreposition bohrt man durch die Führungshülsen zwei K-Drähte bis zum Frakturspalt vor. Die Zielrichtung muss in der Mitte zwischen dem kranialen Pol des Humeruskopfes und dem Oberrand des Glenoides liegen. Es folgt die Feinreposition mit exaktem Aufeinanderstellen der medialen Kortikalis, Anheben des Kalottenfragmentes und ggf. Reposition der Tubercula von subakromial mittels Einzinkerhakens. Bei stark osteoporotischem Knochen wird bei allen Frakturen ohne Mitbeteiligung des Tuberculum majus ein Vorschieben zweier zusätzlicher Bohrdrähte von kranial lateral des Supraspinatussehnenansatzes durch

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8 Minimalosteosynthesen

das Kopffragment nach distal in den Markraum empfohlen. Diese Bohrdrähte sind vor Beginn der Physiotherapie zu entfernen. Die Tubercula-Fixation erfolgt perkutan durch kanülierte Leibinger-Schrauben.

16

17

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8.2

Intramedulläre Drahtosteosynthese M. Skutek, U. Wiebking, C. Krettek

8.2.1

Einleitung

Die retrograde intramedulläre Drahtung [5,11,14] ermöglicht im Vergleich zur konservativen Therapie eine frühfunktionelle Nachbehandlung und schont die periartikulären Weichteile und Gefäße, was für die Frakturheilung und spätere Funktion von Vorteil ist [9]. Zudem sind geringe Achsabweichungen nach geschlossener Reposition aufgrund der fehlenden Stützfunktion der oberen Extremität weniger bedeutsam [16]. Somit stellt diese Versorgungsstrategie durch die Verwendung kostengünstiger Implantate bei gutem Outcome [9,11] auch heutzutage ein interessantes Alternativverfahren dar.

8.2.2

Indikationen

Instabile, dislozierte 2-Fragmentfrakturen am chirurgischen Hals stellen die klassische Indikation zur Behandlung mit der intramedullären Bündelnagelung dar [1, 3,14]. Liegt zusätzlich eine Fraktur des Tuberculum majus oder minus vor, so kann das zusätzliche Fragment perkutan oder offen über einen zweiten, minimalinvasiven Delta-Split-Zugang weichteilschonend fixiert werden [1, 9]. Hierdurch erweitert sich das Indikationsspektrum auf 3- und 4-Fragmentfrakturen. Kontraindikationen sind alle Frakturen, bei denen die Bündelnägel das Kopffragment nicht sicher fixieren können; d. h. Frakturen mit Beteiligung der Gelenkfläche (Head-Split-Frakturen) sowie Frakturen bei schwerer Osteoporose. Eine relative Kontraindikation stellen, wie bei anderen Osteosynthesestrategien, solche Frakturen dar, die primär mit einem hohen Kopfnekroserisiko einhergehen.

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8.2 Intramedullre Drahtosteosynthese

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Vorteile

Operationstechnik

Unter genauer Beachtung der Kontraindikationen besteht ein breites Indikationsspektrum für die Versorgung von proximalen Humerusfrakturen mit der Bündelnagelung.

Der Patient wird in Beach-Chair-Position gelagert. Der verletzte Arm beweglich abgedeckt und locker auf eine Armstütze gelegt. Mit einem am Kopfende positionierten Bildverstärker ist die Durchleuchtungskontrolle in zwei Ebenen (a.-p./axillär) möglich (s. Kapitel 7). Die ebenfalls mögliche Bauchlagerung bietet Vorteile hinsichtlich des Zugangs zur Fossa olecrani, stellt jedoch aus anästhesiologischer Sicht beim häufig multimorbiden Patienten eine größere Herausforderung dar. Zudem ist die offene Reposition des Oberarmkopfes erschwert. Beginnend knapp über der Olekranonspitze erfolgt eine 3 cm lange, longitudinale Inzision median über dem distalen, posterioren Anteil des Oberarmes. Die Faszie und die Sehne/Muskulatur des M. trizeps brachii werden im Verlauf der Fasern längs inzidiert. Der superiore Anteil der Fossa olecrani wird dargestellt und der Markraum bis 6 mm aufgebohrt, wobei die Bohrung mit einem 2,5-mm-Bohrer begonnen und schrittweise erweitert wird. Das Durchbohren der Gegenkortikalis sollte unbedingt vermieden werden. Das so erzielte Bohrloch kann mit einem Luer erweitert werden.

Durch das Prinzip der retrograden Implantation der Drähte werden die Rotatorenmanschette und die periartikulären Weichteile geschont. Eine primär intraartikuläre Lage von Implantaten (Platten-, Schraubenosteosynthese oder perkutane Drähte) entfällt [9,12]. Die Nachbehandlung kann frühfunktionell bei gleichzeitig guter Schmerzreduktion erfolgen [11]. Auch gegenüber der perkutanen Pin-Fixation (2,5 mm AO-Bohrdrähte) hat die Methode der intramedullären Schienung den Vorteil eines vergleichsweise geringen Risikos von Nerven- (anteriorer Ast des N. axillaris, N. musculocutaneus), Sehnen- und Gefäßschädigungen [6,13].

Nachteile Mit der geschlossenen Reposition ist nicht immer eine anatomische Stellung zu erreichen. Gegebenenfalls muss intraoperativ unter Anlage eines zweiten Zugangs zu einem halboffenen oder offenen Verfahren gewechselt werden. Nach Versorgung kann es im Verlauf zu einer Drahtdislokation mit Perforation der Kalotte und im Folgenden subakromialen Schmerzen durch Irritation der Rotatorenmanschette kommen. Entsprechend des Ausmaßes der schmerzhaften Bewegungseinschränkung kann eine vorzeitige Implantatentfernung indiziert sein.

8.2.3

Operationsverfahren

Prinzip Durch den Zug des M. pectoralis major kann es bei diesen Frakturen zu einer kompletten Dislokation des distalen Fragmentes nach medial kommen [17]. Das proximale Fragment wird dabei durch den M. supraspinatus nach medial gezogen (Varusfehlstellung), wodurch es zu einer Verkippung oder Impaktierung im Bereich des chirurgischen Halses kommen kann. Nach geschlossener Reposition unter Ausgleich der dislozierenden Kräfte durch Längszug erfolgt die innere Fixation der Fraktur durch intramedulläre 2,5 – 3 mm K-Drähte, die von der Fossa olecrani eingebracht werden. Durch die Verwendung von multiplen Drähten wird eine Frakturstabilität und Rotationssicherung erzielt.

Der erste Draht (3 mm) wird nun bis zur Fraktur eingeschlagen. Die Reposition erfolgt durch leichten Längszug unter Durchleuchtungskontrolle. Im Falle einer anterioren Angulation der Fraktur wird das distale Fragment dabei nach dorsal reponiert. Falls eine zusätzliche Dislokation des Schaftes nach medial besteht, wird das distale Fragment von der Axilla aus nach lateral gedrückt. Wenn die Fraktur reponiert ist, wird der erste Pin in das Kopffragment vorgeschlagen. Weitere Pins folgen (2,5 bzw. 3 mm). Dabei erhöht sich die Frakturstabilität sukzessiv. Durch leichtes Vorbiegen der Drähte können diese divergierend im Kopffragment platziert werden, wodurch sich die Stabilität weiter erhöht. Ist das Lumen vollständig mit Drähten (3 – 5 Stück) ausgefüllt, werden diese auf dem Niveau des Bohrlochs gekürzt. Als Schutz vor Dislokation nach distal kann eine kurze ⁄3-Rohrplatte über dem Bohrloch angebracht werden (Abb. 8.4). 1

Der gespaltene M. triceps, die Faszie und die Haut werden nun schichtweise verschlossen.

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8 Minimalosteosynthesen

Abb. 8.4 Dislozierte 2-Fragmentfraktur (60 J., w.). Versorgung mit intramedullrer Drahtung von der Fossa olecrani und distaler 1⁄3-Rohrplatte zum Dislokationsschutz.

Nachbehandlung Postoperativ wird für einige Tage ein Gilchrist-Verband angelegt. Bei rückläufigen Schmerzen sollte frühzeitig mit passiven Bewegungsübungen begonnen werden. 3 – 4 Wochen postoperativ sind nach Stellungskontrolle aktive Bewegungsübungen einzuleiten.

Komplikationen Als spezifische Komplikation kann es intraoperativ zu einer Fraktur im distalen Schaftbereich kommen. Deshalb ist vor Beendigung des Eingriffs eine Röntgenkontrolle des distalen Humerus essenziell. Stellt sich eine zusätzliche Fraktur dar, besteht die Möglichkeit zur deren Versorgung im gleichen Eingriff.

Im Falle einer zu starken Frakturdistraktion sollte diese intraoperativ manuell axial gestaucht werden, um eine spätere Pseudarthrosebildung zu vermeiden. Im Verlauf kann es zu einer Dislokation der Drähte kommen. Eine Dislokation der Drähte nach distal lässt sich zuverlässig mit der zusätzlichen 1⁄3-Rohrplatte verhindern (Abb. 8.4). Kommt es zu einer Dislokation nach proximal mit Perforation nach intraartikulär, ist eine vorzeitige Implantatentfernung durchzuführen. Die Technik für 3-Fragmentfrakturen mit Fraktur des Tuberculum majus oder minus entspricht der für instabile 2-Fragmentfrakturen. Im Anschluss wird das Tuberculum majus perkutan mittels eines Pfriems reponiert und temporär mit einem K-Draht refixiert. Nach Kontrolle der Reposition unter Durchleuchtung in 2 Ebenen wird das Fragment endgültig mit 3,5 mm AO-Schrauben oder kanülierten 2,7 mm Titanschrauben fixiert. Ist keine geschlossene Reposition und Fixation möglich, so

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8.2 Intramedullre Drahtosteosynthese

87

Abb. 8.5 3-Fragmentfraktur (78 J., w.). Behandlung mit intramedullrer Drahtung und zustzlicher Refixation des Tuberculummajus-Fragmentes mit Drahtcerclage. Hier wurde das Tuberculum majus perkutan minimalinvasiv reponiert und fixiert.

kann über einen anterolateralen Delta-Split-Zugang eine bessere Übersicht des Tuberculum-majus-Fragmentes erreicht werden. Die Fixierung kann ebenfalls über Schrauben oder mittels einer Cerclage (z. B. Mersilene oder Fibre wire, Stärke 5) erfolgen (Abb. 8.5). Diese wird in einer Achtertour durch die Sehne und eine Bohrung im Schaft geführt.

Alternativverfahren in Bauchlage Zur Versorgung dislozierter 2-Fragmentfrakturen ist zur Vereinfachung der von der Fossa olecrani einzubringenden Drähte die Bauchlage vergleichsweise günstig. Voraussetzung ist die sichere Diagnose einer 2-Fragmentfraktur, da die offene Reposition und Retention der Tubercula in dieser Lagerung erschwert sind. Der Patient muss für die Bauchlagerung geeignet sein (Alter, Komorbidität etc). Der Arm wird auf einem kleinen Armtisch in 60 – 908 Abduktion gelagert. Der Ellenbogen ist hierbei 908 flektiert, der Unterarm zeigt zum Boden. Zur Kontrolle der Reposition werden zwei Bildverstärker in a.-p. und axillärer Position ausgerichtet. Die Operationsschritte entsprechen dem oben beschriebenen Vorgehen bei 2-Fragmentfrakturen.

Ender-Nägel Indikation In einer biomechanischen Studie konnte gezeigt werden, dass die Kombination aus intramedullären Drähten mit einer Zuggurtung im Bereich der Tubercula gerade im osteoporotischen Knochen des älteren Menschen von Vorteil ist [10]. So können durch dieses Verfahren ebenfalls 2- und 3-Fragmentfrakturen versorgt werden.

Operationsverfahren Über einen deltoideopektoralen Zugang wird die 2oder 3-Fragmentfraktur offen eingerichtet und mittels kombinierter intramedullärer antegrader Drahtung sowie Zuggurtung im Bereich der Tubercula fixiert [10,15,17]. Dazu wird der Patient in Beach-Chair-Lagerung positioniert. Über den deltoideopektoralen Zugang wird die Fraktur zunächst exponiert. Das Kopf- und Schaftfragment werden mobilisiert und mit scharfem Löffel und/oder Luer gesäubert. Zur Reposition des Kopffragmentes können am Knochen-Sehnen-Übergang des Tuberculum majus kräftige Nähte platziert werden. Durch Anteversion des Schaftfragmentes und leichten Zug an den vorgelegten Nähten wird nun die Fraktur reponiert. Nach adäquater Reposition erfolgt die Fixation mit einer Kombination aus Cerclage und intramedullären Drähten. Für die Cerclage eignen sich kräftige, nicht resorbierbare Nähte (z. B. Mersilene oder Fibre wire, Stärke 5). Im Gegensatz zu Drahtcerclagen können diese nicht brechen und folglich Irritationen im Subakromialraum verursachen. Während die Reposition gehalten wird, werden kurze Inzisionen im Faserverlauf der Rotatorenmanschette am Tuberculum majus und minus vorgenommen, durch die die Ender-Nägel eingebracht werden. An deren Ende wird eine Fadencerclage durch die Ösen geführt, um eine proximale Nagelmigration zu verhindern (Abb. 8.6). Ziel ist es, den Nagel durch ein intaktes Tuberculum majus oder minus einzubringen. Nach einer Inzision wird der Markraum mit dem Pfriem eröffnet. Die Nägel werden in einem Abstand von 1 – 1,5 cm eingebracht. Sie sollten mit einer Länge von 22 bis 27 cm am unteren Ende unterschiedlich lang sein, um Stress-

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8 Minimalosteosynthesen

8.2.5

Abb. 8.6 Alternative antegrade Markdrahtung mit Fadencerclage zu Sicherung vor Dislokation der Drhte und ggf. zur zustzlichen Refixierung eines frakturierten Tuberculum majus/ minus. Technik nach Zuckerman et al. [17].

frakturen zu vermeiden. Vor dem Anbringen der Cerclage, die durch Bohrlöcher im Schaftbereich gezogen wird, sind die Nägel unter die Rotatorenmanschette zu versenken. Die Frakturstellung wird mittels Bildverstärker evaluiert [17]. Untersuchungen ergeben unter Anwendung dieser Technik über 82% gute und sehr gute Ergebnisse bei 2und 3-Fragmentfrakturen [2].

8.2.4 













Tipps und Tricks

Die Beach-Chair-Position ist zu bevorzugen, da sie eine bessere Reposition ermöglicht. Durch das Prinzip der retrograden Drahtimplantation werden die Rotatorenmanschette und die periartikulären Weichteile geschont. Der erste Draht wird bis zur Fraktur eingeschlagen, die Fraktur reponiert und das proximale Fragment aufgefädelt. Die intraoperative Durchleuchtungskontrolle sollte immer in 2 Ebenen erfolgen, um eine Drahtfehllage zu identifizieren und korrigieren. Als Schutz vor einer Drahtdislokation nach distal kann eine kurze 1⁄3-Rohrplatte über dem Bohrloch angebracht werden. Die abschließende Röntgenkontrolle des Drahteintrittspunktes ist obligat, um durch das Einbringen der Drähte in seltenen Fällen auftretende Fissuren oder Frakturen zu diagnostizieren und ggf. zu versorgen. Für die Cerclage sind kräftige, nicht resorbierbare Nähte (z. B. Mersilene oder Fibre wire, Stärke 5) zu bevorzugen.

Ergebnisse

Über einen Zeitraum von 3 Jahren wurden an unserer Klinik 33 Patienten mit proximalen Humerusfrakturen (17 A2, 6 A3, 7 B1 und 3 B2; AO-Klassifikation) durch intramedulläre Drahtung versorgt. In 5 Fällen wurde aufgrund der Fraktursituation die Refixation der Tubercula durch einen anterolateralen Zugang ermöglicht. 25 Patienten wurden in Bauchlagerung, 8 aufgrund der Fraktursituation oder aus Altersgründen in Rückenlagerung bzw. Beach-chair-Lagerung operiert. Die BeachChair-Lagerung wird aufgrund der Erweiterungsmöglichkeit zur offenen Reposition mittlerweile als Standardlagerung betrachtet. Eine Fixierung des Tuberculum majus wurde in 4 Fällen nötig (2 Drahtcerclagen, 2 PDS-Kordeln). In 6 Fällen wurde zur Vermeidung einer Drahtdislokation nach distal eine 1⁄3-Rohrplatte am distalen Eintrittspunkt der Markdrähte appliziert. Auch diese Maßnahme wurde mittlerweile standardisiert. In 32 von 33 Fällen konnte postoperativ eine knöcherne Ausheilung radiologisch dokumentiert werden. Avaskuläre Nekrosen beobachteten wir nicht. Eine klinische Nachuntersuchung gelang im geriatrischen Patientengut in 19 von 33 Fällen. Bei einer Follow-up-Rate von 58% lag die Abduktion bzw. Anteversion im Mittel für die frakturierte Seite bei 898 (30 – 1808) bzw. 908 (30 – 1708). Sekundäre Repositionsverluste traten nicht auf. Distale und proximale Perforationen der Bündelnägel fanden in 3 Fällen statt. Aufgrund der Beschwerden war eine frühzeitige Metallentfernung in einem Fall bei proximaler Drahtwanderung nötig. Der andere Patient benötigte keinen Zweiteingriff. In dem einen Fall der distalen Drahtwanderung wurde eine Kürzung der Markdrähte als Zweiteingriff durchgeführt. Zifko et al. untersuchten 101 proximale Humerusfrakturen der Typen A2.2, A3.2, B2.1, C3.2 und C1.2, die durch Markdrahtung allein versorgt worden waren und fanden nur bei den Typen B und C jeweils Nekrosen der Oberarmkopfkalotte [16]. In 6 Fällen wurden Reoperationen aufgrund zu lange gewählter oder primär zu weit vorgeschobener Markdrähte durchgeführt, die nach dem Zweiteingriff zur Ausheilung kamen. Sekundäre Achsfehlstellungen fanden sich aufgrund fehlender Platzierung der Markdrähte in der medialen Hälfte der Kopfkalotte bei 3 Adduktionsfrakturen des Typs A2.2 mit 30 – 508 Varus. Der Neer-Score war bei 15 Patienten über 90 Punkte [16]. Khodadadyan-Klostermann et al. verwendeten die Markdrahtung bei 20 Frakturen des Typs B bzw. 4 Frakturen des Typs C in Kombination mit Schrauben- oder Cerclagenfixierung des Tuberculum majus. Es kam zu 2 avaskulären und einer teilweisen Nekrose des Humeruskopfes, welche ohne weitere Maßnahmen ausheilten. 4 Patienten erlitten proximale Drahtwanderungen, 2 Patienten distale. Signifikante Fehlstellungen traten nicht auf. Bei einer Follow-up-Rate von 18 Patienten lag der Neer-Score bei 6 Patienten > 90 Punkten. 9 von 18 Patienten wiesen einen Bewegungsumfang ähnlich der

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8.3 Kirschner-Drahtstabilisierung nach Kapandji

Gegenseite auf [9]. Robinson et al. verglichen die Ergebnisse nach Versorgung durch Plattenosteosynthese vs. intramedullären Rush-Pins. In der Gruppe der unter 50-Jährigen, die ihre Verletzung durch hochenergetische Traumen erlitten ergaben sich gute funktionelle Resultate nach der Plattenosteosynthese, während in der Gruppe der osteoporotisch bedingten Frakturen 12 von 14 dieser Implantate versagten. Hier bewährte sich die intramedulläre Osteosynthese mit befriedigendem funktionellen Outcome in 16 von 23 Fällen [12].

10

8.2.6

14

Fazit

Die geschlossene Reposition und Bündelnagelung dislozierter proximaler 2-Fragmentfrakturen stellt ein etabliertes, weichteilschonendes Behandlungsverfahren und damit eine Alternative zur offenen Reposition dar. Unter Berücksichtigung der genauen Indikationsstellung lassen sich zufrieden stellende bis gute Resultate erzielen. Falls eine geschlossene Reposition nicht möglich ist, bietet sich über einen zweiten Zugang eine Erweiterungsmöglichkeit zur offenen Reposition an. Hierdurch ergibt sich auch die Option, 3- und 4-Fragmentfrakturen zu versorgen.

11

12

13

15

16

17

89

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8.3

Kirschner-Drahtstabilisierung nach Kapandji D. Böhm, F. Gohlke

8.3.1

Einleitung

Innerhalb des Spektrums der minimalinvasiven Osteosynthesetechniken lässt sich durch perkutane Drahtoder Schraubenosteosynthesen als auch durch frakturfern eingebrachte intramedulläre Drähte oder Nägel das Risiko einer iatrogenen Schädigung der Weichteile reduzieren [1, 4 – 6,12,19]. An der Orthopädischen Universitätsklinik Würzburg werden seit 1995 dislozierte oder instabile proximale Humerusfrakturen bevorzugt durch eine intramedulläre K-Drahtosteosynthese nach Kapandji bei geschlossener Reposition versorgt [1, 7]. Durch die positiven Erfahrungen mit dieser Methode wurde die Indikation zum kopferhaltenden Vorgehen auch bei komplexen Frakturen im höheren Lebensalter immer häufiger gestellt.

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8 Minimalosteosynthesen

90

Abb. 8.7 a – f Technik. a – c Lagerung in Beach-Chair-Position und Abdeckung sowie Kontrolle unter dem eingeneigten Bildwandler in True a.-p. Projektion. d – f Kleeblattfçrmiges Erçffnen der Humerusdiaphyse auf Hçhe der Insertion des Deltamuskels, Erweitern mit der Hochfrequenzfrse und Enbringen der Drhte.

8.3.2

Indikation



Welche Frakturen eignen sich gut für dieses Verfahren? – 2- und 3-Fragmentfrakturen – valgusimpaktierte 4-Fragmentfrakturen



Welche Frakturen eignen sich bedingt für dieses Verfahren? – varusimpaktierte Frakturen – Head-Split-Frakturen mit einem großen, zentrierten Kopffragment



Welche Frakturen eignen sich nicht für dieses Verfahren? – Luxationsfrakturen mit disloziertem Kopffragment – dislozierte Abrissfrakturen der Tubercula (Verlust der Ligamentotaxis) – Frakturen mit diaphysärer Trümmerzone

8.3.3

Operationsverfahren

Der Eingriff wird bevorzugt in halbliegender Position unter der Kontrolle des eingeneigten Röntgenbildwandlers durchgeführt. Der Strahlengang sollte annähernd dem einer True a.-p. Aufnahme entsprechen, um die optimale Position der Drahtenden in der subchondralen Spongiosa des Humeruskopfes ohne Perforation in das Gelenk abzubilden. Die Hautinzision (ca. 4 cm) sollte unmittelbar distal und ventral der Tuberositas deltoidei erfolgen. Anschließend wird die an dieser Stelle dünne Muskelschicht längs gespalten und mit dem Periost abgeschoben. Mit einem 2,7-mm-Bohrer wird zunächst die ventrale Diaphyse kleeblattförmig in 908-Richtung eröffnet und mit Bohrern aufsteigender Größe (bis 4,5 mm) erweitert. Besonders wichtig ist das Ansteigen der Bohrrichtung um ca. 458 nach kranial zur Schaftachse. Mit dem Luer und einer 6,5 mm Kugelfräse wird diese Eröffnung leicht vergrößert. Diese Art der Kortikaliseröffnung erleichtert die Einführung von mehr als drei

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8.3 Kirschner-Drahtstabilisierung nach Kapandji

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Abb. 8.8 a – d Aufrichtung einer valgusimpaktierten 4-Fragmentfraktur (76 J., w.) mit intramedullr eingebrachten Drhten und Reposition der Tubercula ber das Prinzip der Ligamentotaxis: Sequenz der Rçntgenbilder unter dem Bildwandler.

Drähten und ermöglicht so eine bessere Verklemmung derselben. Die an einem Ende abgeflachten Standard-K-Drähte (Stärke 1,8 – 2,2 mm, Fa. Aesculap) werden primär am stumpfen Ende ca. 20 – 308 abgewinkelt und bis zur Hälfte um ca. 608 vorgebogen, um eine gute Aufspreizung im Kopffragment mit entsprechender Rotationsstabilität zu ermöglichen (Abb. 8.7 a – f). Nach zunächst geschlossener Reposition unter Bildwandlerkontrolle werden nun 3 bis 5 Drähte mit einem T-Handgriff zunächst bis an die unterste Frakturlinie, dann ebenfalls unter Bildwandlerkontrolle vorsichtig bis in die subchondrale Zone des Humeruskopfes vorgeschoben. Die Stärke der Drähte ist abhängig von der Knochenqualität zu wählen, wobei die stärkeren Drähte eher bei jüngeren Patienten mit guter Knochenqualität verwendet werden. Idealerweise sollten mindestens drei, besser vier Drähte das Kopffragment fixieren. Die ursprünglich vorgeschlagene Platzierung in den frakturierten Tubercula wurde aufgegeben, da sich dabei unter Bildwandler eher eine Dislokation der Tubercula bzw. eine Perforation der dünnen Kortikalis beobachten ließ [1]. Die Vorspannung der Drähte und Abwinkelung der abgeflachten Enden erleichtern nach Platzierung in einem Fragment unter Bildwandlerkontrolle die Reposition (Abb. 8.8). Bei einer Spaltung der Gelenkfläche des Humeruskopfes (Head-Split-Fraktur) ist ein gezieltes Anheben und Unterstützen der eingesunkenen Areale in gleicher Weise möglich (Abb. 8.9). Die Anhebung der Valgus-impaktierten Kopfkalotte erfolgt durch das Vorschieben der Drähte von distal (Abb. 8.8 c). Eine zusätzliche Spongiosaunterfütterung ist im Regelfall nicht notwendig.

8.3.4

Ergebnisse

Von März 1995 bis Juli 2003 wurden am König-LudwigHaus Würzburg 40 Patienten mit dislozierten proximalen Humerusfrakturen mittels intramedullärer K-Drahtosteosynthese versorgt. Die Ergebnisse einer ersten Serie wurden 2002 von Werner et al. vorgestellt. Zwischenzeitlich konnten 34 Patienten (85 %, 6 verstorben) klinisch und radiologisch nachuntersucht werden. Das Zeitintervall zwischen Trauma und operativer Versorgung betrug im Mittel 4,6 Tage (1 – 14 Tage). Die Nachbehandlung erfolgte im Gilchrist-Verband für zwei Wochen mit gleichzeitiger passiver KG, meist ab der 2. postoperativen Woche in Abhängigkeit von der Stabilität und dem Röntgenbefund zunehmend aktivassistiv. Röntgenkontrollen erfolgten nach 3, 7 und 14 Tagen sowie vor geplanter Materialentfernung. Diese wurde im Schnitt nach 56 Tagen (31 – 174 Tage) durchgeführt. Da die Drahtenden subkutan belassen werden, ist eine Entfernung in Regional- oder Lokalanästhesie problemlos möglich. Eine weitere Kontrollaufnahme erfolgte 12 Wochen nach der Erstversorgung. Die Patienten waren zum Zeitpunkt des Traumas im Durchschnitt 57,7 Jahre alt (24 – 81 J.). Es handelte sich entsprechend der Neer-Klassifikation um 5 2-Fragment-, 6 3-Fragment- und 23 4-Fragmentfrakturen [13]. Die Indikation zur operativen Versorgung der Frakturen wurde aufgrund einer Fragmentinstabilität und/ oder signifikanter Dislokation gestellt. Nach einem mittleren Nachuntersuchungszeitraum von 52 (16 – 104) Monaten betrug der durchschnittliche alters- und geschlechtskorrigierte Constant-Score 87,6 % [3]. Der korrigierte Constant-Score bei 2-Fragmentfrakturen betrug 88%, bei 3-Fragmentfrakturen 90 % und bei 4-Fragmentfrakturen 87% und war somit in allen 3 Gruppen vergleichbar gut. 5 Patienten mit Head SplitFrakturen erreichten eine Score von 88% (Abb. 8.9). Bei 3 Patienten (9 %) kam es im Verlauf zu einer avaskulären Kopfnekrose; deren Constant-Score betrug 47%. Bei 3 Patienten (9 %) war vor der Metallentfernung (durchschnittlich nach 56 Tagen) eine Drahtrevision notwendig.

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8 Minimalosteosynthesen

Abb. 8.9 a – d a Head-Split-Fraktur (56 J., m.). b Reposition durch fcherfçrmig aufgespreizte intramedullre Drhte. c, d Klinisches und rçntgenologisches Ergebnis 3 Jahre postoperativ.

Allgemein gaben die Patienten keine bis geringe Schmerzen an. Im Constant-Score wurden durchschnittlich 13 von 15 Punkten in der Kategorie Schmerz (15 bedeutet kein Schmerz) erreicht. 29 von 34 Patienten konnten Arbeiten mindestens bis in Scheitelhöhe durchführen. Für die Beweglichkeit wurden im Constant-Score im Mittel 28 von 40 Punkten (12 – 40) erreicht. Erwartungsgemäß wurden bei der Kraftmessung im Constant-Score durchschnittlich nur 7 von 25 Punkten (1 – 20) erreicht, was bei dem älteren, weiblich dominierten Patientengut nicht verwunderte. Alle Frakturen erlangten eine knöcherne Konsolidierung. Im Vergleich zur unmittelbaren postoperativen Röntgenaufnahme war postoperativ bei 4 Fällen mit starker Valgusimpaktion und deutlicher Osteoporose innerhalb der ersten 8 Wochen ein Einsinken der Humeruskalotte im Varussinne zu beobachten. Die retrospektive Analyse der Röntgenbilder lässt folgende Ursachen für die sekundäre Varusdeformierung annehmen:  



schlechte Knochenqualität der alten Patienten, unzureichende Verteilung der Drähte unter der gesamten Kalotte, unvollständige Anhebung der kaudalen Anteile der Kalotte.

Bei einem Fall ist der Korrekturverlust einem Nachrutschen der Drähte und bei den beiden anderen mangelnder Erfahrung mit dieser Methode in den ersten Jahren zuzurechnen. Wir fanden drei Kopfnekrosen; bei einer 81-jährigen Patientin nach einer 4-Fragmentfraktur, welche erst 14 Tage nach dem Trauma versorgt wurde; bei zwei Männern (35 und 48 Jahre) mit valgus impaktierten 4-Fragmentfrakturen, welche beide 3 Tage nach dem Trauma versorgt wurden, waren, wie aufgrund des Verlaufs der Frakturzone medial des Kalkar zu vermuten ist, auch die dorsomedial eintretenden periostalen Gefäße aus der A. circumflexa posterior unterbrochen.

Ein Korrekturverlust als Folge des Substanzverlustes (durch Stauchung der osteoporotischen Spongiosa bei valgusimpaktierten Frakturen alter Patienten) wurde aufgrund vergleichbarer Erfahrungen, z. B. mit Radiusfrakturen, im Verlauf der ersten 3 Monate postoperativ erwartet, jedoch selten beobachtet. Bei 3 Patienten (9 %) war vor der Metallentfernung eine Drahtrevision notwendig.

8.3.5

Diskussion

Neben der Komplexität der Fraktur ist besonders die Invasivität der OP-Technik für die Komplikationsrate (Infektion, avaskuläre Nekrose) und das klinische Ergebnis verantwortlich [10,12,14]. Der Korrekturverlust im postoperativen Verlauf hat dagegen nur untergeordnete Bedeutung. Die frühzeitige funktionelle Nachbehandlung ist eine wesentliche Voraussetzung für ein gutes klinisches Resultat [8, 9]. Diese Bedingungen werden durch die beschriebene Technik erfüllt. Die minimalinvasive Versorgung von instabilen 2-Fragmentfrakturen im chirurgischen Hals führt unabhängig von der verwendeten Technik (intramedulläre Drahtung, Spickung oder Zuggurtung) zu guten und sehr guten Ergebnissen [1, 4, 5,12, 21]. Durch den Einsatz der minimalinvasiven Techniken und winkelstabiler Implantate sind nach neueren Berichten aber auch bei 3- und 4-Fragmentfrakturen bessere Ergebnisse zu erwarten. Jaberg et al. berichten, bei allerdings kleiner Fallzahl, über ausschließlich zufrieden stellende bis sehr gute Ergebnisse bei perkutaner Spickung geschlossen reponierter 3- und 4- Fragmentfrakturen [5]. Soete et al. sahen bei ähnlicher Technik gute Ergebnisse bei 3-Fragmentfrakturen, nicht jedoch bei 4 Fragmenten [17]. Resch et al. sahen bei perkutan stabilisierten 3-Fragmentfrakturen gute und sehr gute Ergebnisse, ebenso bei valgusimpaktierten 4-Fragmentfrakturen [15]. Jakob et al. berichten bei diesem Frakturtyp über 74% zufrieden stellende Ergebnisse, die Nekroserate betrug 26% [6]. Speck und Regazzoni fanden nach Versor-

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8.3 Kirschner-Drahtstabilisierung nach Kapandji

gung dislozierter 4-Fragmentfrakturen mittels Zuggurtung mit resorbierbaren PDS-Kordeln, wobei eine Valgusimpaktierung belassen wurde, in 72% gute und sehr gute Ergebnisse bei 16,7% vollständiger Nekrosen [18]. Die meisten Autoren bevorzugen nach minimalinvasiver Osteosynthese, insbesondere der K-Drahtosteosynthese, zunächst eine mehrwöchige Ruhigstellung [5,17,19, 21]. Andere betonen die Notwendigkeit der frühen funktionellen Nachbehandlung [8, 9]. Kristiansen et al. sahen im kontrollierten Vergleich zwischen 1und 3-wöchiger Ruhigstellung nach proximaler Humerusfraktur signifikant schlechtere Ergebnisse nach der längeren Ruhigstellung [9]. Intramedulläre Stabilisierungen haben sich in der Behandlung von Humerusschaftfrakturen bewährt [11,16,19]. Dabei wird oft der retrograde Zugang von der Fossa olecrani oder vom radialen Epikondylus gewählt [11,19]. Gegenüber der perkutanen Spickdrahtversorgung besteht biomechanisch der Vorteil eines kürzeren Hebelarms. Der längere Hebelarm bei der perkutanen Spickung führt zu Drahtlockerungen an der Eintrittsstelle mit dem Risiko der Dislokation und/oder Infektion [21]. Jedoch treten auch bei der intramedullären Stabilisierung einige technik- und implantatabhängige Komplikationen auf: 

 



iatrogene Frakturen im Bereich der Einschlagstelle (5 %), Bewegungseinschränkungen im Ellenbogen (9 %), begrenzte Möglichkeiten zur Reposition der Humeruskopfkalotte bei Verwendung eines einzelnen Nagels, proximale Nagelperforationen bei subkapitalen Frakturen (16,2%) [11].

Abhängig vom Patientenalter und somit vom Grad der Osteoporose treten bei Verwendung von Prevot-Nägeln bei der Humeruskopffraktur Perforationen des Kopffragmentes in bis zu 73% bei Patienten mit einem Lebensalter von mehr als 61 Jahren auf [19]. Die hier beschriebene Technik weist die Vorteile des günstigen Hebelarmes ohne die möglichen Komplikationen des distalen Zugangs über die Ellenbogenregion auf. Die deutlich geringere Rigidität sowie die kürzere intramedulläre Strecke im Vergleich zur klassischen Prevot-Nagelung von der Ellenbogenregion aus bietet klare Vorteile: 1. eine bessere Verankerung subchondral in dem Kopffragment; Perforationen sind daher gegenüber Prevot-Nägeln wegen der größeren Flexibilität seltener zu beobachten; 2. durch Rotation des Handgriffes ist eine bessere Platzierung in den Fragmenten und der Kalotte möglich [19]. Achsen- und Rotationsstellung der Fragmente können besser behoben werden.

93

Bei erheblich valgusimpaktierten Frakturen kann durch die von distal eingebrachten Drähte die Humeruskalotte in ihre anatomische Position angehoben werden, eine Spongiosaunterfütterung ist dabei nicht essenziell [6]. Diese Anhebung unterstützt über die, von Resch als Wirkprinzip erkannte „Ligamentotaxis“: es kommt bei erhaltenen tendinösen und/oder ligamentären Verbindungen durch die Weichteilspannung zum Anlegen der Tubercula in anatomischer Position an die angehobene Kalotte [15]. Es handelt sich bei der intramedullären Stabilisierung nach Kapandji um eine äußerst kostengünstige, schonende Operationstechnik, die auch bei dislozierten bzw. valgusimpaktierten 3- und 4-Fragment-frakturen eine sichere Frakturheilung bei gleichzeitig frühfunktioneller Behandlung ermöglicht. In unserer Klinik hat diese Form der Stabilisierung die vorher verwendete Technik der Spickdrahtosteosynthese seit 1997 weitgehend abgelöst. Eine Kombination mit perkutan eingebrachten kanülierten Schrauben zur Fixierung einzelner Fragmente oder Tubercula ist möglich und verbessert möglicherweise die Primärstabilität. Der frakturferne Zugang reduziert das Risiko einer Infektion und iatrogenen Schädigung der Blutversorgung des Humeruskopfes. Es kommt zu keiner Irritation, Verletzung oder Verklebung der periartikulären Weichteile oder des Deltamuskels. Damit bleiben gute Voraussetzungen für eine frühfunktionelle Behandlung aber auch die eventuell notwendige, sekundäre Prothesenversorgung. Dies lässt auch eine Ausweitung der Indikationsstellung auf nicht oder gering dislozierte Frakturen zu, die aufgrund einer Fragmentinstabilität, z. B. bei subkapitaler Trümmerzone oder begleitender Tuberculum-majus-Fragmente nicht frühfunktionell zu behandeln sind. Wenn die Frakturzone über die Metaphyse nach distal reicht, ist die notwendige Dreipunktabstützung der Drähte meist nicht mehr gewährleistet. Hier bevorzugen wir die Versorgung mit einer winkelstabilen Platte (s. Kap. 9). Dislozierte Abrissfrakturen der Tubercula stellen ebenfalls eine ungünstige Indikation dar; hier muss entweder zusätzlich eine offene Reposition und Naht der Tubercula oder ein anderes Verfahren zur Anwendung kommen. Bei Frakturen mit luxiertem Kopffragment ist aufgrund des sehr hohen Risikos einer Kopfnekrose nur noch bei jungen Patienten ein gelenkerhaltendes Vorgehen sinnvoll. Aufgrund der positiven Erfahrungen mit der intramedullären Drahtosteosynthese sehen wir die Indikation für eine primäre endoprothetische Versorgung nur noch bei einer vollständigen Dissoziation und erheblichen Dislokation der Humeruskalotte des alten Patienten oder einer Zerstörung der Gelenkflächen. Wir gehen davon aus, dass selbst bei dem späteren Auftreten einer Kopfnekrose aufgrund der intakten periartikulären Gleitschichten und günstigeren Position der Tubercula

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Literaturvergleich der minimalinvasiven Versorgung der subkapitalen Humerusfraktur

94

Autor

Jahr

Journal

FU Mon.

n

Alter

Frakturform

Score

sehr gut

Jaberg [7]

1992

JBJS

36 (24 – 84)

48

63 (17 – 85)

66% 2-Segm.fr.

Saillant

70%

gut

befriedigend

schlecht

Methode

20 %

8%

K-Drhte mit Gewinde

Stark dislozierte ausgeschlossen Resch [9]

Chen [2]

1997

1998

JBJS

Trauma, Injury

24 (18 – 47)

21

27

19

54 (25 – 68)

43 (8 – 89)

Infectin, ClincC Hersovici 2000 [4]

Clin Orth

2000

Constant

85,4 P.

66% 4-Segm.fr.

Constant

82,5 P.

68% 2-Segm.fr

Neerscore

82,5 %

68%

Humerusblock

16 %

11 %

5%

Schrauben

keine 4-Segm.fr.

40 (12 – 68)

41

50 (23 – 88)

Rel Res

Wachtl [15]

34% 3-Segm.fr.

Arch Orth 17 (4 – 30)

53

52 (3 – 91)

Trauma Surg

51% 2-Segm.fr.

mASES

78,2 P.

39% 3-Segm.fr.

mASES

70,4 P.

10% 4-Segm.fr.

mASES

36,5 P.

49% 2-Segm.fr.

Constant

72 P.

23% 3-Segm.fr.

Constant

55 P.

28% 4-Segm.fr.

Constant

53 P.

Takeuchi [13]

2001

J Orth Trauma

29 (24 – 48)

41

65 (18 – 95)

nur 2-Segm.fr.

Neerscore

Tamai [14]

2005

J Orth Science

13 (6 – 32)

31

75 (58 – 91)

67% 2-Segm.fr.

Jap Orth Ass

verschiedene Bohrdrhte

verschiedene Bohrdrhte

61%

78 P.

29 %

7%

2%

J-nails

All-in-one-nail

8 Minimalosteosynthesen

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Tabelle 8.1

Literatur

bei knöchern konsolidiertem proximalen Humerus die Ergebnisse der verspäteten endoprothetischen Versorgung günstiger sind, als z. B. nach vorhergehender Plattenosteosynthese.

8.3.6

9

10

Tipps und Tricks 11



 

Vortreiben der Drähte unter radiologischer Kontrolle im a.-p. und axialen Strahlengang. Schräg (458) ansteigendes Aufbohren des Humerus. Nach geschlossener Reposition zunächst Einbringen aller vorgebogenen Drähte bis zur Frakturzone, erst dann nacheinander Vorschieben über den Frakturspalt und Drehen nach dorsomedial in Richtung der Kalotte im unteren Anteil der Metaphyse.

12

13

14

Literatur 1

2

3

4

5

6

7

8

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15

16

17

18

19

20

21

95

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96

9

Winkelstabile Plattenosteosynthesen

9.1

Grundprinzipien und Ansprüche an winkelstabile Plattenosteosynthesen am Beispiel der LPHP und der PHILOSPlatte P. C. Strohm, N. P. Südkamp

9.1.1

Einleitung

Entwicklung winkelstabiler Platten Das Ziel innerer Osteosynthesen ist es, eine möglichst anatomische Reposition und sichere Retention zu erreichen. Wurden bis in die 80er-Jahre konventionelle Platten (T- oder 1⁄3-Rohrplatten) als Standardimplantate verwendet, war dafür ein relativ großer Zugang mit kompletter Freilegung der Fraktur erforderlich [20, 28, 29, 30, 32]. Es resultierte ein zusätzlicher Weichteilschaden, der Infekte begünstigte und die Knochen- und Weichteilheilung beeinträchtigte [3, 9]. Das Stabilisierungsprinzip der konventionellen Platten resultiert aus der Reibung zwischen Platte und Knochen [30]. Durch den Druck, welche die Platte durch das feste Anziehen der Schrauben auf den Knochen ausübt, wird die Durchblutung des Periostes unterdrückt und die Frakturheilung beeinträchtigt. Weitere typische Komplikationen waren Implantatversagen, Repositionsverluste und Humeruskopfnekrosen (Abb. 9.1 [20, 29, 33]) Aus dieser Erkenntnis entstand das Prinzip der internen Fixation, das anfänglich durch den PC-Fix und die LISS-Platten (Less invasive Stabilization System) realisiert wurde [8]. Das augenblickliche Endprodukt dieser Erkenntnisse ist die „Locking Compression Plate“ (LCP), welche für verschiedene anatomische Regionen durch spezielle Formen modifiziert wurde (distale Tibiaplatte, Pilonplatte, Locking Proximal Humerus Plate (LPHP), distale Humerusplatte usw. [7]. Diese neue, winkelstabile Plattengeneration verbindet die Vorteile der konventionellen Technik einer dynamischen Kompression (DC-Platten) mit den Vorteilen des internen Fixateurs [8], die darin bestehen, dass die Platte nicht mehr durch die Schrauben an den Knochen herangezogen und die periostale Durchblutung kompromittiert wird.

Weiterhin können Trümmerbrüche mit dem winkelstabilen Plattensystem überbrückt und reponiert gehalten werden, ohne einen sekundären Repositionsverlust durch Zusammensintern der Frakturteile zu riskieren, da sich im winkelstabilen System der Platten-Schrauben-Winkel nicht verändert. Auch das biologische Einbringen der Implantate durch die so genannte minimalinvasive, perkutane Osteosynthesetechnik (MIPO) ist mit diesen Plattensystemen möglich und gewährleistet eine weitere Weichteilschonung mit besserer Knochenheilung. Die neuen, winkelstabilen Platten, welche speziell für Osteosynthesen am proximalen Humerus konzipiert wurden, sind unter Berücksichtigung der genannten Besonderheiten dieser anatomischen Region entwickelt worden. Die Platten haben ein niedriges Profil und tragen nur wenig auf. Dadurch werden die Weichteile weniger kompromittiert und die Gefahr eines postoperativen Plattenimpingements verringert. Die Platten sind biomechanisch nicht so steif wie andere Implantate dieser Region, was sich auf die Belastbarkeit positiv auswirkt (s. Kap. 3) [21]. Außerdem kann durch die winkelstabile Fragmentfixation direkt postoperativ mit funktioneller Physiotherapie begonnen werden, ohne die Gefahr einer Schraubenlockerung und/oder sekundärem Repositionsverlust.

Die LPHP und PHILOS-Platte Die LPHP (Locking Proximal Humerus Plate) (Abb. 9.2) und PHILOS- (Proximal Humerus Internal Locking System) Platte (Abb. 9.3) unterscheiden sich nur geringfügig voneinander (Tab. 9.1). Für langstreckige Frakturen, ggf. mit Trümmerbereichen, ist die lange PHILOS-Platte zu bevorzugen (Abb. 9.1 d). Die LPHP ist durch ihre geringere Dicke noch weichteilschonender und vermeidet eher ein postoperatives Impingement. Die PHILOS-Platte besitzt durch eine größere Anzahl von Schrauben im Kopfbereich eine größere Variabilität und höhere Stabilität bei bestimmten Frakturen. Die Form beider Plattensysteme ist anatomisch und an den Übergang von Humeruskopf und -schaft angepasst. Im Humeruskopfbereich haben die Platten zusätzlich zu den winkelstabilen Schraubenlöchern kleine

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9.1 Winkelstabile Plattenosteosynthesen am Beispiel der LPHP und der Philos-Platte

97

Abb. 9.1 a – d Subkapitale Humerusfraktur (58 J., w.). a Unfallbilder. b Initial mit gutem Ergebnis durch eine T-Platte stabilisiert. c Ausbrechen des Implantates nach erneutem Sturz. Trmmersituation im Bereich der Platte am Humerusschaft. d Restabilisierung durch eine 9-Loch-PHILOS-Platte; im Bereich der Trmmerzone konventionelle Kleinfragmentschrauben zur Fragmentfixierung.

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9 Winkelstabile Plattenosteosynthesen

Abb. 9.2 Die Locking Proximal Humerus Plate (LPHP). Im Humeruskopfbereich kçnnen nur die Schrauben A und B doppelt besetzt werden, die Schraube D ist, wie bei der PHILOSPlatte, einfach.

Löcher, um die Rotatorenmanschette mit Nähten oder Cerclagen zu fixieren. Die Schraubenlöcher der Platten im Bereich des Humeruskopfes sind allein für den Einsatz von winkelstabilen Schrauben zur sicheren Fragmentfixation bestimmt. Die Löcher werden entweder mit einem Zielgerät oder den LCP-Bohrhülsen gebohrt und nach Ausmessen der Länge mit winkelstabilen Schrauben besetzt. Durch die spezielle Anordnung der winkelstabilen Schrauben (Abb. 9.2 und 9.3; Tab. 9.1) wird eine hohe Stabilität erreicht. Diese resultiert nicht allein aus der Winkelstabilität sondern zusätzlich aus der teilweise konvergierenden und divergierenden Verlaufsrichtung der Schrauben B/C, E (Abb. 9.2 und 9.3). Durch das flache Profil kann die Platte sehr weit proximal fixiert werden, ohne später bei guter Beweglichkeit ein Impingement zu erzeugen. Das winkelstabile System bietet prinzipiell die Möglichkeit, die Platte über einen minimalinvasiven Zugang im Sinne einer biologischen Osteosynthese einzubringen (Abb. 9.4). Diese Technik bleibt jedoch nach unserer Erfahrung einfacheren Frakturtypen vorbehalten, obwohl auch bei schwereren Frakturformen über gute Ergebnisse berichtet wurde [22]. Im Schaftbereich sind durch die von der LCP bekannten Kombilöcher unterschiedliche Techniken der Plattenfixation durch unterschiedliche Schrauben möglich. Hier können auch konventionelle Kleinfragmentschrauben als Kompressions- oder Zugschrauben für einzelne Fragmente eingebracht werden. Durch die langen Ausführungen der Platten können komplexe Frakturen langstreckig stabilisiert und Frakturen mit ausgebrochenen, kurzen Implantaten behandelt werden (Abb. 9.1 d).

9.1.2

Indikationen

Beide Platten eignen sich für die Stabilisierung von operationspflichtigen Frakturen am proximalen Humerus.

Abb. 9.3 Die Proximal Humerus Internal Locking SystemPlatte (PHILOS-Platte). Zustzlich zu den Schrauben A (gleich wie bei LPHP, parallel) und den Schrauben B (gleich wie bei LPHP, 408 konvergierend) kçnnen bei der PHILOS-Platte noch die Schrauben C (308 divergierend) und die Schrauben E (108 divergierend) jeweils doppelt besetzt werden.

Ihre Überlegenheit gegenüber herkömmlichen Osteosynthesetechniken bzw. Implantaten können sie insbesondere am osteoporotischen Knochen und bei zunehmender Frakturschwere demonstrieren. Entsprechend der Einteilungen nach Codman und Neer besteht die Indikation zum Einsatz dieser winkelstabilen Platten vor allem bei 3- und 4-Fragmentfrakturen. Auch eignen sich die Implantate zur Stabilisierung von Pseudarthrosen. An die Grenzen der Rekonstruktionsmöglichkeiten kommen Operateur und Implantat bei Head-Split-Frakturen. Hier sehen wir eine klare Indikation für die primäre, prothetische Versorgung. Kontraindikationen für den Einsatz der winkelstabilen Platten bestehen nur bei kindlichen Frakturen mit offenen Wachstumsfugen und akuter Infektsituation.

9.1.3

Operationsverfahren

Zugang, Reposition und Retention Die Operation erfolgt vorzugsweise in Beach-Chair-Position. Als Standardzugang wird der deltoideopektorale Zugang gewählt. Alternativ kann der anterolaterale Delta-Split-Zugang durchgeführt werden (siehe Kap. 7.3). Die distalen

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9.1 Winkelstabile Plattenosteosynthesen am Beispiel der LPHP und der Philos-Platte

99

Abb. 9.4 Technik der minimalinvasiven Reposition und Osteosynthese unter Einsatz eines Rasparatoriums und K-Drahtes.

Tabelle 9.1

Unterschiede LPHP (Locking Proximal Humerus Plate) und PHILOS (Proximal Humerus Internal Locking System) LPHP

PHILOS kurz

PHILOS lang

Dicke

2,2 mm

2,8 mm

2,8 mm

Lçcher fr Nhte (Rotatorenmanschette)

8

10

10

proximale Schraubenlçcher (Kopf)

5

9

9

Anordnung der Humerus-Kopfschrauben

A: parallel, 958 Winkel zur Platte

A: parallel, 1058 Winkel zur Platte

B: 408 konvergierend, 908 zur Platte

B: 408 konvergierend, 958 zur Platte

C: keine

C: 308 divergierend, 1238 zur Platte

D: 908 zur Platte

D: 1188 zur Platte

E: keine

E: 108 divergierend, 1158 zur Platte

Aufbohren der Humerus-Kopfschrauben

LCP-Hlse oder Zielblock

LCP-Hlse oder Zielgert mit Fhrungshlse

Einbringen der Humerus-Kopfschrauben

frei

ber Fhrungshlsen mçglich

Schaftschraubenlçcher (alle 908 zur Platte)

5 (85 mm) 8 (121 mm)

3 (90 mm) 5 (114 mm)

5, 6, 8, 10, 12

Schraubenlçcher Schaft

LCP

LCP

Langlçcher

Schraubenlöcher werden dabei über eine Extrainzision eingebracht. Die Reposition erfolgt möglichst schonend indirekt über den Arm. Bei Mehrteilebrüchen kann ein Raspatorium in die Fraktur eingebracht werden, um die Fragmente in die anatomische Position zu reponieren. Falls die Tubercula abgerissen sind, ist es hilfreich diese im Verbund mit den Sehnen der Rotatorenmanschette durch resorbierbare Nähte (PDS) zu fassen und so deren Reposition zu erleichtern. Die Fäden werden erst vorgelegt und später in die dafür vorhandenen Löcher am Plattenlöffel eingeknotet werden. Falls notwendig, kann die Reposition temporär mit Spickdrähten gehalten werden, um so einen Repositionsverlust beim Anbringen der Platte zu vermeiden.

Die Platte sollte möglichst lateral positioniert werden, was durch eine vorsichtige Innenrotation des Armes unterstützt werden kann. Bei der kranialen Positionierung muss ein mögliches Impingement durch die Platte subakromial bedacht werden. Die Platte kann nun primär mit einer Schraube am Schaft befestigt werden, wobei sich hier eine konventionelle Schraube bewährt hat, welche leichter Lagekorrekturen der Platte zulässt. Anschließend sollten schrittweise die Schrauben im Humeruskopf winkelstabil besetzt werden; alternativ kann auch damit begonnen werden.

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9 Winkelstabile Plattenosteosynthesen

Abb. 9.5 a – c Valgisch impaktierte 4-Fragmentfraktur mit frakturiertem Tuberculum majus und minus (68 J., w.). a Unfallbild. b Die Stabilisierung erfolgte mittels 5-Loch-PHILOS-Platte. Die Tubercula wurden intraoperativ mit PDS-Nhten an der Platte fixiert. c Die postoperativen Aufnahmen zeigen eine gute Reposition und Plattenlage.

Bei Humeruskopffrakturen oder subkapitalen Frakturen ist eine Fixierung am Schaft mit zwei winkelstabilen Schrauben ausreichend (Abb. 9.5 a – c und 9.6 a – c). Bei Defekten im spongiösen Humeruskopf hat sich in eigenen Fällen und der Literatur der Einsatz von Knochenzement, z. B. Norian SRS®, bewährt [25].

Alternativ kann ein minimalinvasiver Zugang gewählt werden. Hier erfolgt der Schnitt längs im Faserverlauf über dem M. deltoideus unter Schonung des N. axillaris [11, 22]. Die Reposition kann durch den Einsatz perkutaner K-Drähte und eines Raspatoriums unterstützt werden (Abb. 9.4) [13].

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9.1 Winkelstabile Plattenosteosynthesen am Beispiel der LPHP und der Philos-Platte

101

Abb. 9.6 a – c 4-Fragmentfraktur (53 J., w.). a Unfallbilder. b Im CT besttigte sich die 4-Fragmentfraktur. Die Operationsplanung wird durch 2- und 3-dimensionale Rekonstruktionen erleichtert. c Postoperativ nach Stabilisierung mit 5-Loch-LPHP und einer Zugschraube steht der Humeruskopf noch etwas tief. Dies hatte sich nach 12 Wochen normalisiert. Die Patientin konnte wieder > 1208 abduzieren und antevertieren.

Nachbehandlung Direkt postoperativ legen wir einen Gilchrist-Verband am operierten Arm an. Die Krankengymnastik und physikalische Therapie beginnen am 1. – 2. postoperativen Tage. Schmerzadaptiert werden sowohl passive als auch aktiv-assistive Bewegungsübungen durchgeführt. Der Einsatz von Motorbewegungsstühlen hat sich in

der Praxis bewährt. Das Heben von Gewichten sollte bis zur 6. Woche vermieden werden.

Komplikationen Auch unter dem Einsatz winkelstabiler Platten treten Komplikationen auf. Diese sind zum Teil frakturbedingt, oft auch Folge der Operationstechnik.

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9 Winkelstabile Plattenosteosynthesen

Humeruskopfnekrose: Entsprechend den gebräuchlichen Klassifikationen von Codman und Neer ist mit zunehmender Fragmentzahl und Dislokation von einem höheren Risiko einer Humeruskopfnekrose auszugehen. Ein weiterer Faktor ist der Frakturverlauf in Beziehung zum Kalkar, da hier zum einen das Ausmaß der verbleibenden Blutversorgung über das Periost, aber auch die Wahrscheinlichkeit der Schädigung des Ramus anterius der A. circumflexa humeri beurteilt werden kann. Eine Dislokation des Kopfes gegenüber dem Kalkar von > 8 mm ist prognostisch eher ungünstig [17]. Daneben kann festgestellt werden, dass die Rate an Humeruskopfnekrosen nach konservativer Behandlung deutlich geringer ist als nach operativer Behandlung [14,19]. Zusätzlich spielt der operative Weichteilschaden eine erhebliche Rolle. Schraubenlockerung: In den meisten Fällen ist die Schraubenlockerung dadurch verursacht, dass die winkelstabilen Schrauben nicht im korrekten, vorgebohrten Winkel eingebracht wurden. Eine Winkelabweichung bis 58 kann wohl toleriert werden, obwohl auch bei 58 Abweichung schon signifikante Stabilitätsverluste zu erwarten sind [18].

Aus diesem Grund sollte vor allem beim Einsatz der LCP-Bohrhülsen darauf geachtet werden, diese korrekt auf das Loch aufzuschrauben. Schraubenperforation: Im Verlauf der Frakturheilung kann es zu einer Perforation der Humeruskopfschrauben in das Gelenk kommen. Dies ist in vielen Fällen Folge einer Humeruskopf-Teil-/Nekrose. Nach unserer Erfahrung ist es hilfreich, die knorpelüberzogene Kortikalis des Humeruskopfes beim Bohren nicht zu perforieren. Weiterhin ist es wichtig, intraoperativ unter Durchleuchtung die Schraubenlänge und -lage in zwei Ebenen zu überprüfen. Besteht im Verlauf Verdacht auf eine Schraubenperforation, sollte die sichere Abklärung zeitnah erzwungen werden, da bei zunehmender Bewegung im Schultergelenk das Glenoid und somit das Gelenk destruiert wird. Zur Diagnosesicherung verwenden wir die Röntgendurchleuchtung oder CT. Sekundäre Dislokationen: Hier sind meistens die Tubercula betroffen, welche nicht immer mit den Schrauben ausreichend gefasst werden. Möglicherweise lässt sich das Risiko der Tuberculadislokation durch deren Fixierung mit z. B. PDS-Nähten vermeiden. Fehlstellungen: Varus-, Valgus- und Rotationsfehlstellungen können bis zu einem bestimmten Ausmaß toleriert werden. Wichtige Faktoren für die Indikationsstellung zur erneuten Operation sind Allgemeinzustand und Beschwerden des Einzelnen.

In der Regel können Varus- und Valgusfehlstellungen bis 458 vor allem durch die Mitbewegung der Skapula ohne wesentliche funktionelle Einbußen kompensiert werden. Die Kompensationsmechanismen für Rotationsfehlstellungen sind geringer, hier wird eine Korrektur ab einer Fehlstellung von 308 empfohlen. Bei Fehlstellungen größeren Ausmaßes ist je nach Bewegungseinschränkung und Beschwerden des Patienten doch eine operative Intervention indiziert. In diesen Fällen kommt die Derotationsosteotomie nach Weber in Betracht [14, 24]. In seltenen Fällen ist die Implantation einer Schulterprothese notwendig. Pseudarthrosenbildung: Die Ätiologie der Pseudarthrosenbildung wird unterschiedlich diskutiert. Zugrunde liegt häufig eine lokale Durchblutungsstörung. Auch inkompletter Fragmentkontakt und unzureichende Stabilität der Osteosynthese können die Entstehung einer Pseudarthrose begünstigen. Exogene Faktoren wie Alkoholkrankheit oder Pharmakotherapie werden als weitere Ursachen genannt. Die Pseudarthrosenbehandlung wird in den meisten Publikationen als dringlich operationspflichtig beschrieben. Zum Teil wird empfohlen, die Ausbildung einer Pseudarthrose nicht abzuwarten, sondern schon bei verzögerter Knochenheilung eine operative Intervention anzustreben.

Als Operationsmethoden stehen verschiedene Verfahren zur Auswahl. Ist die Ursache der Pseudarthrosenbildung in einer Restbewegung der Fraktur oder ungenügendem Knochenkontakt zu finden, reicht die Anlagerung von Spongiosa mit einer stabileren, wenn möglich winkelstabilen Osteosynthese oft aus [5,10]. Bei größeren Defekten kann die Transplantation eines kortikospongiösen Spanes indiziert sein [31]. Auch wurden gute Ergebnisse durch die alleinige Stabilisierung mittels Nagels beschrieben [32]. Ist die Ursache eher in einer Schädigung der lokalen Durchblutungssituation zu suchen, kann die Stabilisierung in Verbindung mit einem vaskularisierten Transplantat notwendig werden. Hier kommen z. B. freie, mikrovaskuläre Knochenspäne vom Beckenkamm zum Einsatz [14]. Auch osteoseptokutane Fibulatransplantate wurden für Pseudarthrosen mit großen Defekten beschrieben [15]. Je nach Ausprägung der Pseudarthrose, Alter und Allgemeinzustand des Patienten ist ggf. auch die Implantation einer Hemiarthroplastie oder eines vollständigen Schultergelenkersatzes zu erwägen [1]. Plattenverbiegung: Unterschiedliche mechanische Belastungen können zu einer Verbiegung des einliegenden Osteosynthesematerials führen. Ursächlich können eine ausgeprägte Krafteinwirkung z. B. bei Alkoholentzug oder Fixierung sowie erneute Stürze nach frischen Osteosynthesen sein.

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Literatur

Inkorrekte Plattenlage: Ähnlich wie bei einer Dislokation des Tuberculum majus kann es auch bei nicht regelhafter Plattenlage zu einer Bewegungseinschränkung oder Schmerzen kommen.

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Bei zu kranialer Plattenlage kann ein subakromiales Impingement entstehen, aus zu dorsaler Plattenlage eine Behinderung der Außenrotation resultieren. Vereinzelt wird postoperativ eine Funktionsstörung der langen Bizepssehne bemerkt, die aus einer Fixierung derselben mit dem Implantat resultiert. Bei der Präparation sollte diese unbedingt in ihrer Beziehung zu den Tubercula dargestellt und ggf. angeschlungen werden, um diese Komplikation zu vermeiden. Auf eine korrekte Plattenlage sollte prinzipiell geachtet werden.

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9.1.4 

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Tipps und Tricks

Die indirekte Reposition gelingt häufig mittels eines großen, gebogenen Raspatoriums (Abb. 9.4). Um die Reposition für das Anschrauben der Platte zu halten ist es günstig, 2 oder 3 perkutane K-Drähte einzubringen, die die Plattenanlage jedoch nicht behindern dürfen. Es empfiehlt sich, nach Darstellen der Fraktur die Sehnen der Rotatorenmanschette und die daran hängenden Tubercula mit einem kräftigen Faden (z. B. 0/1 PDS, Fiber wire Stärke 2) anzuschlingen. Dies erleichtert die Reposition. Anschließend werden die Fäden an den Plattenlöffel geknotet. Das Festschrauben der langen Bizepssehne ist zu vermeiden. Intraoperativ sollte die Schraubenlänge unter dem Bildverstärker in mehreren Ebenen kontrolliert werden, um diese ggf. austauschen zu können.

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9.1.5

Ergebnisse

Die ersten publizierten Ergebnisse der beschriebenen Implantate sowie die eigenen Erfahrungen sind vielversprechend [2, 6,16, 22]. Besonders im Hinblick auf die Häufigkeit der Verletzung bleibt deren operative Stabilisierung auch in Zukunft ein aktuelles Thema. Augenblicklich sind jedoch die LPHP und die PHILOS-Platte das Implantat der Wahl bei Verletzungen des proximalen Humerus.

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Literatur 1

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9 Winkelstabile Plattenosteosynthesen

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9.2

Die NCB-PH winkelstabile Humerusplatte L. Kinzl, F. Gebhard

9.2.1

Operationsverfahren

Die NCB-PH-Platte Die NCB-PH- (Non Contact Bridging-Proximaler Humerus) Platte ist ein anatomisch konfiguriertes, bilateral verwendbares Implantat für die Versorgung komplexer Frakturen am proximalen Oberarm. Durch die letztlich winkelrigide Einstellung der Schraubenköpfe in den Löchern der Platte, wirkt der mono- oder bikortikal zu verankernde Schraubenplattenverbund als interner Fixateur, der weder eine das Periost beeinträchtigende Reibeverhaftung mit der Knochenoberfläche, noch zwingend die Integration interfragmentär wirkender Zugschrauben benötigt. Die Angulation der Schrauben gegenüber dem Plattenimplantat ist allseitig in den Grenzen von 308 einstell- bzw. korrigierbar, und wird erst durch das Einbringen einer Lochverschlussschraube definitiv fixiert (Abb. 9.7). Abgerissene Tubercula lassen sich bei offener Operationstechnik mit einem kleinen anschraubbaren Zusatzplättchen fassen, und mithilfe vorgeformter Drähte an die Platte zuggurten. Um die Weichteile bestmöglich zu schonen, empfehlen wir das minimalinvasive Vorgehen. Die hierfür notwendigen Zielinstrumente sind strahlendurchlässig und gestatten ein problemloses Einbringen der Platte bzw. die Verankerung von mit K-Draht geführten kanülierten Schrauben, unter zu Hilfenahme gewebeschützender Hülsensysteme (Abb. 9.7 c).

Die minimalinvasive Operationstechnik (Minimal Invasive Surgery – MIS) In Beach-Chair-Lagerung wird der C-Bogen kopfseitig platziert, und so justiert, dass er den größtmöglichen Radius um den proximalen Oberarm abfahren kann. Die gerade, anterolaterale Inzision von 3 – 4 cm Länge beginnt an der Vorderkante des Akromions. Danach erfolgt der „Delta Split“ in Muskelverlaufsrichtung. Die Gelenkskapsel ist nicht zwingend zu eröffnen. Sie ist jedoch oft traumatisch bedingt am Ansatz ein- oder ausgerissen. Unter Zug, Adduktion und Elevation des meist nach hinten unten dislozierten bzw. luxierten Kopffragmentes, erfolgt dessen anatomische Einstellung unter Bildwandlerkontrolle (Abb. 9.8 a, b). Reponierte Kopf- und Tuberkulafragmente lassen sich durch perkutan einzubringende K-Drähte temporär sichern.

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9.2 Die NCB-PH winkelstabile Humerusplatte

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Abb. 9.7 a – c a Die Variabilitt der Schraubenlage. b Das Prinzip der Winkelstabilitt ber die Kopfverriegelungsschraube. c Das Zielbgelsystem.

Die Positionierung der NCB-PH-Platte erfolgt mithilfe eines zielführenden Karbongriffes (Abb. 9.7 c). Zu Beginn wird der strahlendurchlässige Führungsgriff über einen Schraubenverbund mit der Platte konnektiert, anschließend das Implantat durch die anterolaterale Inzision direkt der Oberfläche des reponierten proximalen Oberarmes aufgesetzt. Unter stetem Knochenkontakt und unter Unterfahrung des N. axillaris kommt die Platte dann auf der anterolaterale Fläche des proximalen Humerus zu liegen. Korrekte Plattenlage ist gegeben, wenn in a.-p. Projektion das kraniale Plattenende 5 – 10 mm distal des Rotatorenmanschettenansatzes liegt und somit die Oberkante des Implantates das Tuberculum majus nicht übersteigt. In seitlicher Projektion sollte das Implantat dem Knochen mittig aufsitzen. Als sinnvoll erweist sich die vorübergehende K-Drahtfixation der Platte an deren proximalen und distalen Enden. Anschließend folgt die Verankerung einer Schraube über eines der mittleren Implantatlöcher am Humerusschaft.

Der winkelrigide Verbund zwischen Platte und Schraubenkopf bewirkt eine die Frakturzone überbrückende Implantatschienung, von der aus sich weiter aufbauen und ggf. das Kopffragment optimiert ausrichten lässt. Die Fixation der Kalotte übernehmen kanülierte Spongiosaschrauben, mit denen die proximalen Plattenlöcher besetzt werden. Der Schraubeneinstellwinkel bleibt gegenüber dem jeweiligen Plattenloch in einem großen Toleranzbereich frei wählbar, was eine der Fraktursituation optimal angepasste divergierende oder konvergierende Lage ermöglicht. Da Sinterungsprozesse während des Frakturheilungsverlaufes nicht auszuschließen sind, sollten die in der Kopfkalotte zu versenkenden 4,5-mm-Spongiosaschrauben in ihrer Länge so ausgewählt werden, dass die Schraubenspitzen die subchondrale Schicht der Kalotte primär nicht durchdringen. Tuberculum-majus-Fragmente lassen sich nach deren Reposition meist retiniert unter der Platte einklem-

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9 Winkelstabile Plattenosteosynthesen

Abb. 9.8 a, b

a Geschlossene Reposition und b Einfhren der Platte unter Durchleuchtungskontrolle.

9.2.2

Abb. 9.9

Abschließende Durchleuchtungskontrolle.

men oder direkt mit dem artikulären Segment verschrauben. Nach Fixation der Kopffragmente ist die Bewegung im Schultergelenk unter Bildwandlerkontrolle auf Stabilität zu prüfen (Abb. 9.9).

Nachbehandlung Postoperativ wird frühfunktionell durch aktive Krankengymnastik bis zur Schmerzgrenze nachbehandelt. Eine vorübergehende Ruhigstellung im Gilchrist-Verband für 2 Wochen erscheint nur bei extrem osteoporotischen B- und C-Frakturen notwendig.

Ergebnisse

Das Protokoll einer aussagekräftigen Multizenterstudie wurde für eine projektierte Fallzahl von n = 200 festgelegt und wird derzeit international an sechs Kliniken abgearbeitet. Wir selbst haben inzwischen 31 Patienten mit proximaler Humerusfraktur mittels einer NCB-PH-Platte stabilisiert und dabei ein minimalinvasives Vorgehen gewählt. Das Durchschnittsalter dieser Patienten lag bei 71 Jahren. 30 Patienten konnten in das Follow-up eingeschlossen werden. Bei der Geschlechtsverteilung waren Frauen (n = 23) rund dreimal häufiger betroffen als Männer (n = 7). Die mittlere Nachbeobachtungsdauer liegt derzeit bei 3,5 Monaten. In zwei Fällen kam es als Folge einer Humeruskopfnekrose nach 6 bzw. 12 Wochen zu einer Lockerung im Bereich der proximalen nicht winkelstabilen Schrauben, welche entfernt wurden. Eine dieser Patientinnen war initial mit Marknagelosteosynthese versorgt worden. Bei sekundärer Dislokation erfolgte nach einer Woche der Verfahrenswechsel auf die NCB-Platte. In einem weiteren Fall kam es am 9. postoperativen Tag zu einem Plattenausriss, welcher mittels Verbundosteosynthese therapiert wurde. Einmal war bei vorliegendem reversed Impingement als Frakturfolge bei knöchern konsolidierter Fraktur 6 Wochen postoperativ die vollständige Metallentfernung indiziert. Zwei postoperative subkutane Infekte heilten folgenlos aus. Bei 20 % der Patienten ist das Follow-up bereits abgeschlossen. Diese Patienten gaben auf einer visuellen Analogskala (VAS) für Schmerz im Mittel einen Wert von 1 Punkt (0 – 5) und für Funktion 6 Punkte (4 – 8) an. Der Bewegungsumfang (ROM) für die Anteversion betrug im Mittel 758 (30 – 908), für glenohumerale Abduk-

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9.2 Die NCB-PH winkelstabile Humerusplatte

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Abb. 9.10 a – d Dislozierte 3-Fragmentfraktur (Neer IV) (84 J., w.). a Unfallbilder (a.-p., Y-Aufnahme). b Geschlossene Reposition und minimal invasives Einbringen der NCB-PH-Platte. c Postoperatives Ergebnis (a.-p., Y-Aufnahme). d Die Verlaufskontrolle nach 3 Monaten zeigt eine zeitgerechte Knochenbruchheilung und unvernderte Implantatlage (a.-p., Y-Aufnahme).

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9 Winkelstabile Plattenosteosynthesen

tion 608 (40 – 908) und für Außenrotation/Innenrotation 20/0/70 (5 – 20/0/15 – 90). Anhand einer modifizierten Version des American Society of Elbow and Shoulder Surgeons Scores (ASESScore) und des instrumental Activties of Daily Living Scores (iADL-Score) konnte bei den vollständig nachuntersuchten Patienten postoperativ eine altersangepasste Verrichtung der Alltagstätigkeiten beobachtet werden (s. Kapitel 4). Mit Ausnahme der oben erwähnten Fälle zeigen alle anderen Patienten ein stabiles Repositionsergebnis und festen Sitz der eingebrachten Platte (Abb. 9.10 a – d).

Literatur 1

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9.2.3

Tipps und Tricks 6

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Für ein erfolgreiches minimalinvasives Vorgehen am proximalen Humerus ist eine gute Lagerung und Positionierung des Bildverstärkers Grundvoraussetzung. Sollte eine gedeckte Reposition auch unter Zuhilfenahme eines Elevatoriums oder Joy-Sticks nicht gelingen, ist vom minimalinvasiven Verfahren abzuraten und der klassische offene Zugang zu bevorzugen. Die vorgeschlagenen Operationsschritte sollten zunächst nicht individualisiert werden, um Erfahrung mit dem System zu bekommen. Vor Besetzen der ersten Schraube am Schaft ist die Ausrichtung der Platte, die temporär mit 2 K-Drähten proximal und distal fixiert wird, sorgfältig mit dem Bildverstärker zu prüfen. Die erste Schraube am Schaft nähert die Platte dem Knochen an, anschließend kann bei nun winkelstabil fixierter Platte ggf. der Humeruskopf noch mal gegen die Platte nachreponiert werden. Bei einer Implantatentfernung sollte der Zielbügel montiert werden, um die Schaftschrauben auch wieder minimalinvasiv zu entfernen.

9.2.4

Fazit

Mit der NCB-PH-Platte lassen sich insbesondere bei alten Patienten proximale Humerusfrakturen sicher stabilisieren, wobei das hohe Ziel einer schonenden, die Ligamentotaxis der Schulterweichteile nutzenden, minimalinvasiven Osteosynthese (MIS) erreicht wird. Erfordert eine komplexe Mehrfachfrakturierung am proximalen Humerus die großzügigere Freilegung der Frakturzone, um sicher zu reponieren, so findet das gleiche Implantat unter Nutzung optionaler Zuggurtungselemente für die Tubercula Anwendung in der offenen Technik – ein gegenüber anderen Plattenimplantaten nicht zu unterschätzender Vorteil.

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9.3

Die Humeral Suture PlateTM E. Wiedemann, C. Zeiler

9.3.1

Einleitung

Mit Einführung winkelstabiler Implantate wurde ein deutlicher Fortschritt in der Versorgung osteoporotischer Frakturen erzielt [1, 3]. Das Konzept wurde auch am proximalen Humerus von verschiedenen Implantatherstellern umgesetzt. Allerdings berücksichtigen diese Implantate nur zum Teil die speziellen anatomischen Besonderheiten und kausalen Zusammenhänge am Humeruskopf, die besonders bei Mehrfragmentfrakturen ins Gewicht fallen. Der sicheren und einfachen Tubercula-Refixation wird aus unserer Sicht bei vielen Implantaten ein zu geringer Stellenwert eingeräumt, obwohl sie eine Schüsselposition in der Versorgung proximaler Humerusfrakturen besitzt. Die Refixation dislozierter Tubercula ist auch bei vielen Marknagelsystemen problematisch, die alternativ zur winkelstabilen Versorgung von Humeruskopffrakturen verwendet werden können [5].

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9.3 Die Humeral Suture PlateTM

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Abb. 9.11 a – c Die Humeral Suture PlateTM (a, b) und die zugehçrigen Schrauben (c). Die 8 Fadendurchfhrungen sind auf der Plattenunterseite ausgeschnitten, um auch nach der Befestigung der Platte Fden einziehen zu kçnnen. Die Schrauben sind mit unterschiedlicher Gewindetiefe als Spongiosa- oder Kortikalisschrauben erhltlich.

Die Humeral Suture PlateTM (Fa. Arthrex) kombiniert die Vorteile einer winkelstabilen und polyaxialen Stabilisierung mit der sicheren Refixierung der Tubercula mit Fiberwire-Fäden.

9.3.2

Spezielle Merkmale der Humeral Suture PlateTM

Plattendesign Bei der Humeral Suture PlateTM handelt es sich um eine löffelförmig konfigurierte Platte aus einer Titanlegierung (Abb. 9.11). Sie verfügt über ein sehr flaches Profil mit abgerundeten Rändern, um mechanischen Irritationen vorzubeugen. Die Form ist der Anatomie des lateralen Humeruskopfes angepasst und erleichtert so die Reposition. Am kranialen Ende läuft die Humeral Suture PlateTM flach aus, um einem subakromialen Impingement vorzubeugen; auch kaudal ist sie abgeflacht, um sie leichter unter den Ansatz des M. deltoideus einschieben zu können. Kranial finden sich 8 gleichmäßig um den Plattenrand verteilte Fadendurchführungen. Sie dienen zur Befestigung der Tubercula mit Fiberwire-Fäden. Die Fadendurchführungen sind innen abgerundet und auf der Unterseite profiliert, um auch ein Einziehen der Fäden nach Plattenbefestigung zu ermöglichen (Abb. 9.12 b, c).

porären Fixation der Platte mit K-Drähten verwendet werden. Die Humeral Suture PlateTM ist in zwei Längen erhältlich. Beide Varianten bieten am Humeruskopf bis zu 7 Schrauben, am Schaft 3 bzw. 5 Schrauben Platz. Ein Schraubenloch am Schaft ist als Langloch konfiguriert, um intraoperativ eine Höhenadaptation der Platte zu erleichtern. Alle Schraubenlöcher mit Ausnahme des Langlochs bieten eine polyaxial winkelstabile Fixierung der Schrauben über Spreizringe, die in die Platte eingelegt sind.

Polyaxial winkelstabile Schrauben Für die Humeral Suture PlateTM stehen sowohl Spongiosa- als auch Kortikalisschrauben zur Verfügung (Abb. 9.11 c). Alle Schraubenköpfe sind mit einem Gewinde versehen. Die winkelstabile Anordnung der Schrauben in der Platte wird durch ein Verklemmen im Spreizring erzielt. Weil die Schrauben polyaxial winkelstabil eingebracht werden, können sie in der Richtung platziert werden, in der ein guter knöcherner Halt erzielt werden kann [4]. Zusätzlich verbessert die Anordnung der Schrauben in verschiedenen Richtungen die Stabilität der Fixation im Bereich des Humeruskopfes. Der Schwenkbereich der polyaxialen Schrauben beträgt etwa 308 (Abb. 9.12 b). Prinzipiell wird empfohlen, im Humeruskopf Spongiosa-, im Schaft Kortikalisschrauben zu verwenden.

Diese Fadendurchführungen und zwei weitere in der Plattenmitte angebrachte Löcher können auch zur tem-

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9 Winkelstabile Plattenosteosynthesen

Abb. 9.12 a – c Schematische Darstellung der Plattenlage (a, b) und intraoperatives Bild (c). Die Spongiosaschrauben sollen sich im Humeruskopf in unterschiedlichen Richtungen verankern. Die Stabilitt der Montage wird durch Fadencerclagen erhçht. Am Schaft werden die Schrauben in unterschiedlicher Richtung eingesetzt.

Fadenfixierung mit dem Fiberwire Suture Kit Die Fixierung der Tubercula bei Mehrfragmentfrakturen bedarf besonderer Sorgfalt. Nicht ausreichend reponierte oder refixierte Tubercula sowie deren sekundäre Dislokation oder Nekrose sind für einen Großteil der Komplikationen verantwortlich. Die Humeral Suture PlateTM bietet deshalb zur transtendinösen Refixation der Tubercula acht am äußeren Plattenrand angeordnete Aussparungen, durch die Fäden geführt werden können (Abb. 9.12 b, c). Dies ist durch die spezielle Form der Plattenunterseite auch noch möglich, nachdem die Platte bereits am Knochen fixiert wurde. Speziell für die Humeral Suture PlateTM steht ein so genanntes Suture Kit mit 5 farblich unterschiedlichen Fiberwire der Stärke 2 zur Verfügung.

Biomechanische Eigenschaften Die biomechanische Auslegung der Platte garantiert eine ausreichende Steifigkeit, um auch in Extremsituationen wie bei Umstellungsosteotomien ohne mediale Abstützung ausreichende Stabilität zu bieten (unveröffentlichte Ergebnisse des Biomechanischen Labors der TU München, Abb. 9.13).

9.3.3

Indikation

Der Schwerpunkt für die Anwendung der Humeral Suture PlateTM liegt in dislozierten 3- und 4-Fragmentfrakturen des Humeruskopfes, aber auch bei dislozierten, osteoporotischen 2-Fragmentfrakturen sowie Korrek-

turosteotomien (Abb. 9.13). In diesen Fraktursituationen bietet die Platte mit den polyaxial winkelstabilen Schrauben und den speziellen Fadendurchführungen entscheidende Vorteile.

9.3.4

Operationsverfahren

Operationstechnik Die Schritte des operativen Vorgehens bei der Humeral Suture PlateTM unterscheiden sich nicht wesentlich vom Standardvorgehen bei der Verwendung zuvor beschriebener Platten (s. Kap. 9.1, 9.2). Einige Operationsschritte sollten dennoch bedacht werden. Wir empfehlen den deltoideopektoralen Zugang, da dieser eine gute Übersicht über die Fraktursituation erlaubt und den M. deltoideus nicht kompromittiert (s. Kap. 7). Das kulissenartige Vorgehen ermöglicht eine ausreichend weite Exposition auch nach lateral und ein leichteres Anbringen der Platte lateral des Sulcus bicipitalis. Die Frakturreposition erfolgt minimalinvasiv durch transtendinöses Anschlingen der Tubercula und Reposition der Kalotte. Eine temporäre Fixation der Fragmente mit 1,6 mm K-Drähten durch die lateral angelegte Platte ist empfehlenswert. Die korrekte Reposition der Fraktur und die Position der Platte sollten unter Bildwandlerkontrolle verifiziert werden. Die Platte ist primär im Langloch am Schaft zu fixieren, um ggf. Höhenkorrektu-

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9.3 Die Humeral Suture PlateTM

111

Abb. 9.13 a – e Korrekturosteotomie am Humeruskopf. a Der Humeruskopf ist um 408 nach dorsal abgekippt (Y-Aufnahme). Die aktive Anteversion gelingt nur bis 1108. b, c Korrigierende Open-wedge-Osteotomie mit Spongiosaplastik ohne mediale Absttzung (a.-p., Y-Aufnahme). d, e Knçcherne Fusion nach 8 Monaten (a.-p., Y-Aufnahme).

ren durchführen zu können. Am Schaft ist darauf zu achten, dass das kaudale Ende der Platte nicht nach ventral übersteht. Es werden zunächst einige Spongiosaschrauben in die Kopffragmente eingebracht [4]. Dabei sollen die Spongiosaschrauben divergent im Kopf bis ca. 3 mm unter das Knorpelniveau eingebracht werden (Abb. 9.12 a, b). Die Schraubenlänge kann auf dem skalierten Bohrer direkt abgelesen werden. Die Tubercula können jetzt bei liegender Platte über die speziellen Fadenlöcher am Plattenrand mit Fiberwire feinreponiert und fixiert werden (Abb. 9.12 b, c). Sind mehrere transtrendinöse Nähte notwendig, können die Fäden durch ihre unterschiedlichen Farben im Suture Kit leicht unterschieden werden. Typischerweise werden für das Tuberculum majus zwei, für das Tuberculum minus ein Fiberwire-Faden verwendet. Die Fadenknoten sollen möglichst weit kaudal liegen, um Irritationen der Deltaunterfläche bzw. der Bursa subdeltoidea zu vermeiden.

Bei osteoporotischem Knochen wird empfohlen, im Kopfbereich mindestens 5 der 7 Plattenlöcher mit Spongiosaschrauben zu besetzen, am Schaft sollen drei kortikale Schrauben verwendet werden. Die Kortikalisschrauben am Schaft sollten möglichst nicht in einer Ebene liegen, sondern wechselnd nach ventral und dorsal gerichtet sein, um einer Sprengwirkung der Schrauben im Schaft entgegenzuwirken. Die Röntgenkontrolle muss in mehreren Ebenen erfolgen. Um sicher zu stellen, dass keine Schraube die Humeruskopfkalotte überragt, ist das Durchbewegen des Humeruskopfes unter Rotation bei laufender Durchleuchtung anzuraten. Dies kann auch zur Kontrolle der Frakturstabilisierung herangezogen werden.

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112

9 Winkelstabile Plattenosteosynthesen

Nachbehandlung Die operierte Schulter sollte für drei bis vier Tage im Gilchrist-Verband ruhiggestellt werden. Das weitere Vorgehen hängt von der erreichten Stabilität der Osteosynthese ab, die nur vom Operateur richtig eingeschätzt werden kann. Aus unserer Sicht führt eine Ruhigstellung, die über 10 – 14 Tage hinausreicht zu keinem guten funktionellen Ergebnis, falls damit Unzulänglichkeiten der Osteosynthese ausgeglichen werden sollen. Die stärkste Gefahr einer Überlastung liegt darin, dass die oft älteren Patienten unwillkürlich den mittlerweile schmerzfreien Arm dazu benutzen, sich im Bett abzustützen bzw. aufzustehen. Hier kann der Gilchrist-Verband den unwillkürlichen Gebrauch des Arms verhindern, der deshalb insbesondere nachts angelegt werden sollte. Bei jüngeren und kooperativen Patienten, die das Problem verstehen, ist dies nicht notwendig. Bereits während der Phase der Ruhigstellung muss eine gezielte Physiotherapie einsetzen, die zum Ziel hat, zunächst passiv und dann aktiv-assistiv die Hauptbewegungsebenen, Anteversion und Abduktion, zu fördern. Demgegenüber sind Rotationsbewegungen besonders kritisch, so dass sie innerhalb der ersten Wochen nicht bzw. erst nach weitgehendem Erarbeiten der anderen Bewegungsebenen geübt werden sollten. Sinnvollerweise erhalten die Patienten vom Operateur ein individuelles Übungsschema, das im Wochenrhythmus die erlaubten Bewegungen auflistet.

9.3.5

Tipps und Tricks

Das Anschlingen der Tubercula mit Fiberwire-Fäden ist ein entscheidender Schritt zur Reposition der Tubercula. Hierzu wird das Tuberculum majus vorsichtig etwas nach ventral reponiert. Der Faden wird dann unmittelbar hinter der gut tastbaren langen Bizepssehne einund möglichst weit dorsokaudal ausgestochen. Bei einem großen Tuberculum-Fragment kann ein zweiter Faden dorsal davon ein- und noch weiter dorsokaudal ausgestochen werden, so dass sich die beiden Fadencerclagen geringfügig überlappen. Am Tuberculum minus wird gleichsinnig vorgegangen, wobei hier meist ein Faden ausreicht. Bei valgisch impaktierten Frakturen wird die Humeruskopfkalotte an ihrem kranialen Ende mit einem kleinen Stößel oder Elevatorium, der vorsichtig zwischen den frakturierten Tubercula hindurchgeschoben wird, angehoben. Werden die Tubercula dann mit FiberwireFäden horizontal adaptiert, erhält die Kalotte wieder ihre mechanische Abstützung, in der sie in korrekter Inklination einrastet. Dabei ist streng darauf zu achten, dass keine Verschiebung zwischen dem Unterrand der Kalotte und dem Humerusschaft eintritt, da das hier verlaufende Periost die restliche Ernährung der Kalotte garantiert.

Steht die Humeruskopfkalotte varisch, kann mit einem Repositionsmanöver des Schafts versucht werden, sie wieder auf die reponierten Tubercula aufzusetzen. Diese Situation ist technisch schwierig und sollte unter Durchleuchtungskontrolle erfolgen. Sofern die Kalotte in die Axilla luxiert ist, muss damit gerechnet werden, dass all ihre periostalen Verbindungen zerrissen sind [2]. Selbst dann kann jedoch der Versuch einer Kalottenreplantation unternommen werden. Der Erfolg hängt davon ab, ob in Abhängigkeit der Kalottengröße eine noch ausreichende mechanische Festigkeit erzielbar ist. Diese kann durch Spongiosaschrauben der Humeral Suture PlateTM erreicht werden. Dennoch ist mit einer hohen Rate an Humeruskopfnekrosen zu rechnen, die möglicherweise sekundär einen prothetischen Humeruskopfersatz fordern. Sofern es aber gelungen ist, die Tubercula in anatomischer Position zur Einheilung zu bringen, sind die Voraussetzungen dafür günstig (s. Kap. 11.1, 11.2).

9.3.6

Fazit

Die Humeral Suture PlateTM stellt eine neue Alternative zur Behandlung proximaler Humerusfrakturen dar. Die Platte ist in zwei Längen erhältlich, so dass das Indikationsspektrum auch auf proximale Humerusschaftfrakturen erweitert werden kann. Ein wesentlicher Vorteil dieser Platte ist das polyaxial winkelstabile Schraubensystem. Spongiosa- und Kortikalisschrauben stehen zur Verfügung. Die Tubercula-Fixation mit Nahtmaterial wird durch die speziellen Fadenlöcher in der Platte vereinfacht. Das mitgelieferte Suture Kit mit Fiberwire Stärke 2 stellt eine sinnvolle Ergänzung dieses Plattensystems zu einer Produkteinheit dar. Die bisherigen Erfahrungen mit der Humeral Suture PlateTM zeigen nicht nur ein verbessertes intraoperatives Handling und eine Verkürzung der Operationszeit, sondern auch eine verbesserte Fixationsmethode insbesondere der Tubercula. Es ist davon auszugehen, dass das Risiko der primären oder sekundären Fehlstellung der Tubercula mit dieser neuen Platte reduziert werden kann. Allerdings bestehen weiterhin die Gefahren einer Kopfnekrose, Pseudarthrose oder Tubercula-Resorption, so dass unverändert ein gewebeschonendes intraoperatives Vorgehen obligat ist.

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Literatur

Literatur 1

2

3

Hente R, Kampshoff J, Kinner B, Fuchtmeier B, Nerlich M. Die Versorgung dislozierter 3- und 4-Fragmentfrakturen des proximalen Humerus mit einem winkelstabilen Plattenfixateur. Unfallchirurg 2004; 107: 769 – 782 Hertel R, Hempfing A, Stiehler M, Leunig M Predictors of humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 2004; 13: 427 – 433 Lill H, Hepp P, Rose T, König K, Josten C. Die winkelstabile Plattenosteosynthese (LPHP®) proximaler Humerusfrakturen über den kleinen anterolateralen Delta-SplittingZugang-Technik und erste Ergebnisse. Zentralbl Chir 2004; 129: 43 – 48

4

5

113

Hepp P, Lill H, Bail H, Korner J, Niederhagen M, Haas NP, Josten C, Duda GN. Where should implants be anchored in the humeral head? Clin Orthop Relat Res 2003; 415: 139 – 147 Stedtfeld HW, Attmanspacher W, Thaler K, Frosch B. Fixation von Humeruskopffrakturen mit anterograder Marknagelung. Zentralbl Chir 2003; 128: 6 – 11

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114

10

Nagelosteosynthesen

10.1

Der proximale Humerusnagel P. M. Rommens, M. H. Hessmann, J. Blum

10.1.1

Einführung

Während die intramedulläre Nagelung seit Jahrzehnten als Standardverfahren zur Behandlung von Frakturen des Femur- und Tibiaschaftes etabliert ist, erfolgte die Akzeptanz dieser Methode der Knochenbruchbehandlung am Humerus viel später und eher zögernd. Dies hat mit der sehr guten Heilungstendenz von Frakturen des Oberarmschaftes zu tun, aber auch mit systemimmanenten Problemen der Humerusnagelung, die vor allem mit dem Zugang zum Markraum verbunden sind. Der Wunsch nach einem kurzen Krankenhausaufenthalt, weniger und erträglichen Schmerzen sowie einer raschen, möglichst uneingeschränkten Wiedereingliederung in häusliche, berufliche und sportliche Aktivitäten hat die Rate an operativ behandelten Frakturen des proximalen Oberarmes und des Oberarmschaftes deutlich zunehmen lassen. Die Entwicklung von Implantaten, Instrumenten und Technik der proximalen Humerusnagelung ist dabei fest mit derjenigen der ungebohrten Humerusnagelung verbunden.

Die ungebohrte Humerusnagelung – eine Erfolgsgeschichte Mitte der 80er-Jahre des 20. Jahrhunderts wurde die erste Generation von spezifisch für die Stabilisierung von Humerusfrakturen konzipierten Nägeln auf den Markt gebracht. Der sog. Seidel-Nagel wies Besonderheiten auf, die eine hohe Rate an Frakturheilungen sicherten. Das System war aber auch mit Gefahren und Komplikationen verbunden. Der Nagel wurde immer antegrad eingebracht. Dies erforderte einen Zugang durch den Humeruskopf, was zwangsweise mit einer chirurgischen Verletzung der Rotatorenmanschette und der Humeruskopfknorpeloberfläche verbunden war. Der Nagel hatte einen Durchmesser von mindestens 10 mm. Um ein sicheres Einführen zu ermöglichen, musste der distale Humerus aufgebohrt werden. Die distale Verriegelung wurde durch das Zurückziehen einer Kugel und das gleichzeitige Eröffnen eines Spreizmechanismus erzielt. Bei weitem oder sehr engem Markraum konnten die aufgespreizten Flügel keine ausreichende Rotations-

stabilität erreichen. Proximal wurde der Nagel mit ein oder zwei konventionellen Bolzen verriegelt. In osteoporotischem Knochen wurde oft eine Wanderung des Nagels nach proximal mit Impingementsymptomatik im Subakromialraum beobachtet. Die Entwicklung des unaufgebohrten Humerusnagels (UHN) war eine Antwort auf die Erfahrungen mit dem Nagel der ersten Generation. Der UHN, ein solider Nagel, ist in 6,7, 7,5 und 9,5 mm Durchmesser erhältlich. Er hat drei konventionelle Verriegelungsmöglichkeiten sowohl an der Nagelbasis als auch an der Nagelspitze, wodurch bis zu 5 Verriegelungsbolzen eingebracht werden können. Dies erhöht die Möglichkeit des Chirurgen, sich an besondere Fraktursituationen anzupassen und macht eine sichere Stabilisierung von Frakturen weit außerhalb des mittleren Schaftdrittels möglich.

10.1.2

Indikation

Das Spektrum von Indikationen reicht von Frakturen unterhalb des Collum chirurgicum bis etwa 5 cm oberhalb der Fossa olecrani. Der Nagel hat nur eine Kurvatur von 58 im proximalen Drittel und kann antegrad sowie retrograd eingesetzt werden [1, 2,10,11]. Es wird ein retrograder, völlig extraartikulärer Zugang bevorzugt, wenn dies möglich ist und verantwortet werden kann. Frakturen des distalen Drittels werden besser über einen antegraden, Frakturen im proximalen Drittel über einen retrograden Zugang versorgt. Die Verriegelungsbolzen kommen dann im Humeruskopf oder subkapital zu liegen, wo die Kortikalis dünn ist und die Verankerung weniger zuverlässig. Der UHN ist, zehn Jahre nach seiner Einführung, zu einem weltweit sehr viel genutzten und erfolgreichen Implantat geworden. Bei einer sehr hohen Heilungsrate liegt die Komplikationsrate zwischen 5 und 10 %. Frakturen am proximalen oder distalen Schaftende oder gar im Bereich der Metaphyse wurden allerdings weniger genagelt, da hier die Marknagelung, im Gegensatz zur Plattenosteosynthese, deutliche Schwächen bezüglich der Verriegelungsoptionen und somit der sicheren Ver-

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10.1 Der proximale Humerusnagel

ankerung aufwies [12]. Für eine bessere Verankerung des Nagels im proximalen Humerus wurde die Spiralklinge entwickelt. Sie ist eine Kopie der am proximalen Femur und distalen Femur mit dem ungebohrten Femurnagel (UFN) bzw. distalen Femurnagel (DFN) eingesetzten Spiralklinge, mit einer kleineren Dimension und einem kürzeren Gewinde. Sie wird senkrecht zur Achse des UHN in dessen dynamischem Verriegelungsloch eingebracht. Eine Abschlusskappe fixiert die Spiralklinge winkelstabil in dem Nagel. Der Nagel muss in diese Konstruktion antegrad eingebracht werden, so dass die Spiralklinge im Humeruskopf zu liegen kommt. Durch die Entwicklung der Spiralklinge konnte das Spektrum von Indikationen für den UHN um sehr proximale Frakturen des Humerus und Etagenfrakturen oder Kombinationsverletzungen von subkapitalen und Schaftfrakturen erweitert werden [3, 5]. Auch bei Frakturen an osteoporotischen Knochen bietet die winkelstabile Konstruktion am proximalen Humerus eine höhere Stabilität und Ausreißfestigkeit (Abb. 10.1 – 10.3).

Der proximale Humerusnagel (PHN) Der PHN (Synthes®) ist ein Titanium-Implantat mit einer Länge von 150 mm (Abb. 10.4 links). Wie beim UHN besteht eine Kurvatur von 58 zwischen proximalem und distalem Schaftteil. An der Nagelbasis sind ein dynamisches und ein statisches Verriegelungsloch vorhanden, an der Nagelspitze zwei statische Löcher. Die Spiralklinge wird durch das schlitzförmige dynamische Loch der Nagelbasis eingebracht und durch eine spezielle Abschlusskappe winkelstabil verblockt (Abb. 10.5). Distal der beiden statischen Verriegelungslöcher verjüngt sich der Nagel, damit er problemlos und ohne Aufbohren bis in die Schaftmitte vordringen kann. Der Nagel ist in einem Durchmesser von 7,5 mm und 8 mm erhältlich. Die Spiralklinge ist in 2-mm-Schritten zwischen 34 mm und 54 mm erhältlich. Die Basis der Spiralklinge ist schüsselförmig verbreitert und enthält 4 runde Perforationen. Diese lassen eine Aufhängung von Knochenfragmenten mittels Zuggurtungsfäden zu. Die Abschlusskappe, die zwingend eingesetzt werden muss, ist mit einer Verlängerung des Nagels von 0, 5 und 10 mm erhältlich. Die konventionellen Verriegelungsbolzen haben einen Durchmesser von 3,9 mm und stehen in 2-mm-Schritten zwischen 16 mm und 60 mm zur Verfügung (Abb. 10.4).

Die neuen Eigenschaften des PHN Der PHN weist gegenüber konventionellen Marknägeln oder Plattensystemen mehrere Unterschiede und Vorteile auf. Zuerst besteht nach Anziehen der Abschlusskappe Winkelstabilität zwischen Spiralklinge und Marknagel, was die Steifigkeit des Systems, vor allem im Humeruskopffragment, entscheidend erhöht.

115

Biomechanische Studien bescheinigen dieser Konstruktion eine außerordentlich hohe Stabilität unter Druck-, Biege- wie auch Rotationsbelastung [6, 7]. Gegenüber einem Verriegelungsbolzen weist die Spiralklinge eine um mehr als 50% größere Auflagefläche auf und ist wesentlich stabiler als ein Verriegelungsbolzen mit ähnlichem Kerndurchmesser (Abb. 10.6 und 10.7). Wie eine Winkelplatte weist die Spiralklinge eine hohe Rotationsstabilität auf. Mikroskopische Untersuchungen zeigen zudem, dass sich der Knochen beim Einbringen der Spiralklinge um das Implantat verdichtet, und nicht wie bei Schrauben entfernt wird (Abb. 10.8 a – b). In Fällen extremer Osteoporose könnte allerdings auch durch die Winkelstabilität ein „Cut-out“-Phänomen entstehen, bei dem die Klinge durch den weichen Humeruskopf hindurch schneidet [8, 9]. Positiv zu bewerten ist weiterhin die geringere Invasivität gegenüber den umgebenden Weichteilen und somit insbesondere die Vermeidung jener ausgedehnten Zugänge, welche bisher für die Plattenosteosynthese erforderlich sind. Andererseits bietet die zentrale Lage des Implantates gegenüber der lateralen Plattenlage biomechanische Vorteile. Je mehr allerdings auch bei der proximalen Humerusmarknagelung aufgrund einer komplexen Fraktursituation der Zugang erweitert werden muss, und je mehr zusätzliche Implantate, wie Zuggurtungen und Schrauben erforderlich werden, desto mehr verringert sich dieser generelle Vorteil gegenüber der Plattenosteosynthese [3, 4].

10.1.3

Operationsverfahren

Lagerung Zur antegraden Insertion wird der Patient halbsitzend bei 308 hochgelagertem Oberkörper positioniert. Der Schulterbereich muss unter Bildwandler gut einsehbar sein. Der Arm liegt auf einer Seitenstütze.

Zugang und Nagelinsertion Der Zugang zum Humeruskopf erfolgt über die anterolaterale Inzision vom akromioklavikularen Gelenk ausgehend, sowie die kurzstreckige Spaltung des M. deltoideus und der Rotatorenmanschette im Faserverlauf. Der Insertionspunkt des Nagels befindet sich in Verlängerung der zentralen Oberarmschaftachse und etwas medial des Knochen-Knorpel-Übergangs des Oberarmkopfes, um den Sehnenansatzbereich des M. supraspinatus nicht zu tangieren. Zunächst wird mit einem K-Draht, dann einem durchbohrten Pfriem, in den proximalen Humerus und in den Markkanal eingegangen. Die Röntgenkontrolle in zwei Ebenen ist erforderlich. Der C-Bogen kann dabei vom Kopfende des Patienten vorgeschoben und um jeweils 308 nach innen und außen gekippt werden. Alternativ kommt der C-Bogen

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10 Nagelosteosynthesen

Abb. 10.1 a – c Proximale Humerusschaftspiralfraktur mit Auslufer in das Tuberculum majus (78 J., w.). a Unfallaufnahmen. b Versorgung mit 7,5-mm-UHN und Spiralklinge – postoperative Aufnahmen. c Rçntgenaufnahmen 5 Monate nach Operation mit Ausheilung der Fraktur.

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10.1 Der proximale Humerusnagel

117

Abb. 10.2 a – c Proximale Humerustrmmerfraktur (40 J., w., Paraplegie). a Unfallaufnahmen. b Versorgung mit 7,5-mm-UHN und Spiralklinge – postoperative Aufnahmen. c Rçntgenaufnahmen nach zweimaliger zustzlicher Spongiosaplastik mit Ausheilung der Fraktur.

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10 Nagelosteosynthesen

Abb. 10.3 a – c Doppelte Spiralfraktur mit Auslufer bis subkapital und im distalen Schaftdrittel (82 J., w.). a Unfallaufnahmen. b Versorgung mit 7,5-mm-UHN und Spiralklinge – postoperative Aufnahmen. Zur besseren Fragmentcooptation wurde in Schaftbereich eine zustzliche Drahtcerclage durchgefhrt. c Ausheilungsbild nach 6 Monaten.

von der Patientengegenseite. Die Einstellung des Schultergelenkes in zwei Ebenen sollte vor Beginn des Eingriffs geprüft werden. Der mit dem Zielbügel verbundene Nagel wird unter rotierender Bewegung in die Insertionsöffnung eingebracht.

Verriegelung Nach Positionierung des Nagels – gleichgültig ob UHN oder PHN – wird immer zuerst die proximale Spiralklingenverriegelung mit dem Zielbügelaufsatz durchgeführt.

Der Nagel muss hierbei so unter die Kopfoberfläche versenkt werden, dass er auch mit Verschlussschraube die Kalotte nicht überragt, aber auch die Spiralklinge selbst nicht zu distal positioniert ist. Idealerweise liegt die Klinge am Übergang vom mittleren zum kaudalen Drittel des Humeruskopfes, die Klingenspitze 5 mm unter der Knorpeloberfläche. Nach der lateralen Hautinzision wird ein K-Draht durch eine Bohrbüchse eingebohrt und unter Bildwandler

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10.1 Der proximale Humerusnagel

Abb. 10.4 Bei Kombination von diaphysren und metaphysren Humerusfrakturen wird der UHN antegrad eingebracht und an seiner Basis mit dieser Spiralklinge, aber ggf. auch mit einem konventionellen zustzlichen Bolzen verriegelt (rechts). Fr sehr proximale Humerusschaftfrakturen wie auch fr proximale metaphysre Humerusfrakturen ist der proximale Humerusnagel (PHN) ausreichend, welcher mit der gleichen Spiralklinge im Humeruskopf winkelstabil fixiert wird (links). Die distale Verriegelung erfolgt ber den Zielbgel.

119

300 mm2

A = + 53 %

526 mm2

Abb. 10.6 Gegenber einem Verriegelungsbolzen weist die Spiralklinge eine um mehr als 50% grçßere Auflageflche auf.

Abb. 10.7 Gegenber einem Verriegelungsbolzen ist die Spiralklinge wesentlich stabiler als ein Verriegelungsbolzen mit hnlichem Kerndurchmesser.

Abb. 10.5 Die Spiralklinge durchdringt den Nagel im dynamischen Schlitz der Nagelbasis und wird durch eine spezielle Abschlusskappe dort winkelstabil verblockt.

dessen definitive Lage zentral im Humeruskopf kontrolliert. Die Spiralklingenlänge wird bemessen. Die Eintrittsstelle der Spiralklinge wird unikortikal aufgebohrt. Die Spiralklinge wird nun mittels Führung durch den Zielbügelaufsatz bis an den Nagelschlitz vorgetrieben und mit vorsichtigen Hammerschlägen in die gewünschte Position gebracht. Hierbei macht sie eine 908-Drehung und stützt den medialen Humeruskopf horizontal mit ihrer breiten Klingenfläche ab. Wichtig ist der Verschluss der Nagelbasis mit einer speziellen Abschlusskappe, die ihrerseits durch Druck auf die Spi-

ralklinge jene winkelstabil komprimiert (Abb. 10.5). Damit die Spiralklinge zentral im Humeruskopf zu liegen kommt, muss sie in eine Retroversion von etwa 308 eingebracht werden. Falls erforderlich, werden die Tubercula über Zuggurtungsfäden an den Perforationen der Basis der Spiralklinge befestigt. Die distale Verriegelung erfolgt beim PHN über den Zielbügel, beim UHN hingegen in Freihandtechnik doppelt von anterior nach posterior.

Postoperative Weiterversorgung Gewöhnlich ist postoperativ keine zusätzliche Schienung erforderlich. Schulter- und Ellenbogenübungen können sofort gebahnt werden; allerdings sollten Rotationsbewegungen gegen Widerstand bis zur Knochenheilung unterbleiben. Die Implantatentfernung ist routinemäßig nicht erforderlich und sollte Ausnahmesituationen vorbehalten bleiben.

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10 Nagelosteosynthesen

Abb. 10.8 a, b Mikroskopisch zeigt sich, dass der Knochen beim Einbringen der Spiralklinge im Gegensatz zu einer Schraube um das Implantat verdichtet und nicht wie bei Schrauben entfernt wird. a Links im Bild der Spongiosaquerschnitt und der grçßere zentrale Knochendefekt durch den Schraubenkanal, rechts im Bild das mikroskopische Prparat ohne Knochenverdichtung. b Links im Bild der Spongiosaquerschnitt und der geringere zentrale Knochendefekt durch den Spiralklingenkanal, rechts im Bild das mikroskopische Prparat mit Knochenverdichtung.

Dies ist vor allem dann erforderlich, wenn die Nagelbasis oberhalb der Knorpelfläche herausragt und eine Impingementsymptomatik hervorruft, oder wenn die Basis der Spiralklinge zu weit nach lateral vorsteht und bei Abduktion des Armes ein mechanisches Hindernis bildet.

10.1.4

Ergebnisse

Die Spiralklinge stand für den UHN ab Oktober 2000, der PHN mit Spiralklinge ab Juni 2001 zur Verfügung. In einem Zweijahreszeitraum wurde bei 46 proximalen Humerusfrakturen ein UHN mit Spiralklinge und bei 31 ein PHN implantiert. Von diesen 46 Patienten mit UHN und Spiralklinge handelte es sich in 28 Fällen um Kombinationen aus Schaftfrakturen und proximal-metaphysären Frakturen, wie auch um langstreckige, weit nach proximal reichende Schaftfrakturen. Bei den restlichen 18 Frakturen bestanden rein metaphysäre Frakturen, welche genauso mit einem PHN hätten behandelt werden können, der aber zum Operationszeitpunkt nicht zur Verfügung stand. Tabelle 10.1 listet die Frakturtypen auf, wobei die langstreckigen, weit nach proximal reichenden Schaftfrakturen ohne weitere metaphysäre Komponente, den A-Frakturen, die die deutliche Mehrheit repräsentieren, zugerechnet wurden.

Tabelle 10.1 Klassifikation von 77 mit UHN und Spiralklinge bzw. PHN behandelten Humerusfrakturen frische Frakturen

65

Metaphysre Komponente (AO-Klass. 11) A

33

B

26

C pathologische Frakturen

6 7

drohende Frakturen (Osteolysen)

2

manifeste Frakturen

5

vorbehandelte Frakturen

5

Pseudarthrosen

3

Implantatversagen (Platte)

1

Refraktur

1

Zu diesen 77 Operationen liegen uns die intraoperativen Daten, wie auch der postoperative Verlauf vor, wobei zwischenzeitlich 4 Patientinnen bis zu diesem Zeitpunkt an frakturfremden Erkrankungen verstorben waren. Bei den Patienten bestand ein Durchschnittsalter von 65,2 Jahren. Der jüngste war 25, der älteste Patient 93 Jahre alt. Frauen machten etwas mehr als zwei Drittel der Patienten aus.

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10.1 Der proximale Humerusnagel

Intraoperative Erfahrungen Die Implantation des UHN mit Spiralklinge wurde in 35 Fällen ohne weitere Implantate durchgeführt (Abb. 10.1 und 10.2). Allerdings erforderten drei Fälle Cerclagen bei langstreckigen Spiralfrakturen mit einem hohen Maß an Dislokation (Abb. 10.3), 6 Fälle eine EthibondZuggurtung und 2 Fälle eine zusätzliche Schraubenosteosynthese. Bei den 31 PHN-Implantationen (Abb. 10.9 – 10.11) wurde in 14 Fällen eine zusätzliche Ethibond-Zuggurtung einer oder beider Tuberculum-Fragmente durchgeführt, zusätzliche Schraubenosteosynthesen wurden bei einigen C-Frakturen erforderlich. Prinzipiell ähneln sich die intraoperativen Erfahrungen im Umgang mit beiden Implantaten. Unterschiedlich ist im Wesentlichen der distale Verriegelungsmodus, der sich beim PHN sehr einfach und zeitsparend erweist, da dies über den Zielbügel geführt, sehr zuverlässig erfolgt. Hier ergaben sich weder Fehlverriegelungen noch spätere Bolzenlockerungen. Die distale Verriegelung des antegrad eingebrachten UHN ist von der Versorgung der Schaftfrakturen bekannt und geübt. Die Freihandverriegelung ist zeitintensiver und erfordert nach einer kurzen Inzision der Haut die stumpfe Dissektion der ventral gelegenen Muskulatur und vorsichtige Präparation auf den Schaft, um Gefäß- oder Nervenläsionen auszuschließen. Auch hier ergaben sich weder Fehlverriegelungen oder spätere Bolzenlockerungen, noch Verletzungen von Nerven oder Gefäßen. Zur winkelstabilen Verblockung der Spiralklinge im Nagel muss eine Abschlusskappe in die Basis eingeschraubt werden. Diese stand initial nur als 5-mm-verlängernde Abschlusskappe zur Verfügung, welche im Gegensatz zur 0-mm-Abschlusskappe nicht über den Hohlraum des Zielbügels eingebracht werden kann. In drei von 77 Fällen wurde während dieses Verschlussaktes die Kappe in den Weichteilen bzw. in der Humeruskopfspongiosa verloren und musste mühsam geborgen werden. Die Sicherung der Kappe mit einem Vicrylfaden erleichterte dieses Problem. Die 0-mm-Abschlusskappe kann über den Hohlraum des Zielbügels eingebracht werden, nachdem die Verbindungsschraube zwischen Zielbügel und Nagel gelockert und entfernt wurde.

Postoperative Erfahrungen Wundheilungsstörungen oder tiefe Infekte kamen in keinem Fall vor. Bei dem UHN mit Spiralklinge bzw. PHN ergab sich in 5 von 77 Fällen durch die 5-mm-Abschlusskappe ein relativer Nagelhochstand, welcher allerdings nur in einem Fall eine wirkliche Impingementsymptomatik provozierte. In 4 Fällen erfolgte deswegen die Metallentfernung nach Konsolidierung der Fraktur. Das Problem des Nagelüberstandes kann mit der Verwendung der 0-mm-Abschlusskappe gelöst werden, die somit als Standard Verwendung finden soll [3, 4]. In weiteren 4 von 77 Fällen ergaben sich im Beobach-

121

tungszeitraum Heilungsprobleme, wobei in keinem Fall ein Wechsel zur Platte oder dem Fixateur externe folgte. In 2 Fällen wurde schon relativ bald nach Primäroperation ein Cut-out-Phänomen deutlich. Bei beiden C-Frakturen bestand eine erhebliche Fragmentdislokation von Humeruskopfanteilen wie auch der Tubercula, so dass jeweils Schulterhemiprothesen erforderlich wurden. In einem Fall mit großem metaphysären Knochendefekt wurde durch Implantation eines UHN mit Spiralklinge bewusst geschlossen reponiert und stabilisiert, eine lateral betonte Defektzone zunächst akzeptiert, aber bereits primär eine sekundäre Spongiosaplastik geplant. Nach Spongiosaplastik kam es innerhalb von 4 Monaten zur Konsolidierung der Fraktur (Abb. 10.2 a – c). In einem ähnlichen Fall wurde die Spongiosaplastik initial geplant, aber zunächst von der Patientin abgelehnt. Ein Jahr nach Unfall wurde aufgrund der Schmerzsymptomatik dann doch zur Revision eingewilligt und hierbei neben der Spongiosaplastik eine neue Nagelung mit einem dickeren 9,5-mm-UHN durchgeführt.

Funktionelle Ergebnisse Randomisierte Studien zu anderen Nagelverfahren oder winkelstabilen bzw. nicht winkelstabilen plattenosteosynthetischen Versorgungen liegen noch nicht vor. Auch in der eigenen Beobachtungsserie können nur Tendenzen erkannt werden. Den größten funktionellen Gewinn ziehen aus der Behandlung mit dem PHN Patienten mit A-Frakturen, die eine rasche Heilung und frühestmögliche Mobilisation und Wiederkehr an den Arbeitsplatz wünschen. Aber auch bei den B-Frakturen zeichnet sich im Zusammenspiel mit der Ethibond-Zuggurtung für den PHN eine gute funktionelle Wiederherstellung ab, sofern hier die Zugangswege klein gehalten werden können.

Rehabilitation Die proximale Humerusfraktur stellt seit jeher eine große Herausforderung für die Rehabilitation dar. Das Ziel einer schmerzfreien vollen Funktion des Glenohumeralgelenkes bei guter Kraftentfaltung des Oberarmes ist in vielen Fällen schwer und nur mühsam zu erreichen. Wie erfolgreich der Rehabilitationsprozess sein wird, ist abhängig von:     

Motivation, Patientenalter, Frakturtyp, Osteoporosegrad, zusätzlichem Weichteilschaden.

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10 Nagelosteosynthesen

Abb. 10.9 a – c Subkapitale Humerusfraktur (25 J., w.). a Unfallaufnahmen. b Versorgung mit PHN und Spiralklinge. Unter der Spiralklinge wurde kein zustzlicher Verriegelungsbolzen angebracht – postoperative Aufnahmen. c Rçntgenaufnahmen 3 Monate nach Operation mit Ausheilung der Fraktur; funktionelle Aufnahmen der Patientin.

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10.1 Der proximale Humerusnagel

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Abb. 10.10 a – c 3-Fragmentfraktur mit Zertrmmerung des proximalen Humerusschaftes (78 J., m.). a Unfallaufnahmen. b Versorgung mittels PHN und Spiralklinge. Das Tuberculummajus-Fragment wurde mittels Zuggurtung gesichert – postoperative Aufnahmen. c Zustand nach 3 Monaten. Weit gehende Konsolidierung der Fraktur mit gutem funktionellem Ergebnis.

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10 Nagelosteosynthesen

Abb. 10.11 a – c 3-Fragmentfraktur mit Zertrmmerung des proximalen Schaftes (82 J., w.). a Unfallaufnahmen. b Versorgung mittels PHN und Spiralklinge. Es wurde kein zustzlicher Bolzen im proximalen Fragment eingebracht. c Ausheilungsbilder. Das Kopffragment zeigt eine geringgradige sekundr aufgetretene Varusfehlstellung. Mßiges funktionelles Endergebnis.

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10.1 Der proximale Humerusnagel

Umso bedeutender ist die Wahl des Stabilisierungsverfahrens. Konservative Verfahren haben den Vorteil, die Weichteile nicht zusätzlich zu kompromittieren, können aber bei instabilen und dislozierten Frakturen nur selten zu einem befriedigenden funktionellen Ergebnis führen. Rehabilitationsmaßnahmen sind in der Frühphase der Heilung sehr eingeschränkt. Eine stabile Osteosynthese erlaubt in der Regel die frühzeitige Mobilisation ohne zusätzliche Redression. Dies setzt allerdings gerade beim osteoporotischen Knochen voraus, dass die verwendeten Implantate eine ausreichende Stabilisierungspotenz aufweisen. Hier ist bei der proximalen Humerusfraktur der winkelstabile Marknagel (PHN) überlegen. Die Rehabilitation gestaltet sich in der Regel zügig, wenn das operative Weichteiltrauma klein ist. Intramedulläre Systeme bieten biologische Vorteile, die in rasche Fortschritte der Schulterbeweglichkeit im Rahmen der Rehabilitation münden können. Kritisch im Rahmen der Mobilisation auch nach Osteosynthese mit Humerusmarknägeln mit Spiralklinge bleiben insbesondere Rotationsübungen, vor allem gegen Widerstand, welche erst nach initialer Kallusbildung in das Rehabilitationskonzept integriert werden können. Hingegen bestehen gegen eine sofortige Beübung der Abduktion und Elevation bis 608, die nach einer Woche bereits bis 908 gesteigert werden kann, in der Regel keine Bedenken. Erfahrungsgemäß kann bei diesen Frakturen die physikalische Therapie auch über die 12. Woche hinaus noch deutliche Bewegungs- und Kraftzunahmen bewirken, so dass ein mittelmäßiges Rehabilitationsergebnis nicht zu frühzeitig akzeptiert werden sollte.

10.1.5

Diskussion

In der Behandlung proximaler Humerusfrakturen hat sich bis heute kein goldener Standard etablieren können. Dies drückt sich insbesondere in der großen Vielfalt diesbezüglicher Implantatsysteme und Behandlungsempfehlungen aus [4, 5,13]. Deswegen überrascht es nicht, wenn auch die Marknagelung mit winkelstabiler Spiralklinge zur Behandlung dieser Frakturen aufwartet. Allerdings ist es unzureichend, die Konzepte der Marknagelung langer Röhrenknochen einfach auf den proximalen Humerus zu übertragen, wenn sie neben der relativ hohen Primärstabilität von Plattensystemen einerseits und der geringen Traumatisierung minimalinvasiver Verfahren wie der Drahtosteosynthese andererseits bestehen will. Die Implementierung der Winkelstabilität, Konzepte der breiten Abstützung und Spongiosaverdichtung im Humeruskopf durch die Spiralklinge stellen Innovationen dar, die diesen Anforderungen genügen könnten. Die Erfahrungen mit 77 Implantationen des UHN mit Spiralklinge bzw. PHN sind positiv. Es handelt sich um

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technisch weitgehend ausgereifte Implantatsysteme mit einer Kombination aus einem langen bzw. kurzen Verriegelungsnagel mit einer winkelstabilen Spiralklinge zur breiten Abstützung des Humeruskopfes, welche bei verschiedenen Frakturtypen und Knochenqualitäten zum Einsatz kamen. Die Spiralklinge ist als Alternative zu den herkömmlichen Bolzen speziell für den osteoporotischen Knochen im Humeruskopf konzipiert, unter der Vorstellung, dass ein Durchschneiden oder Cutting-out der proximalen Verriegelung verhindert wird. Deutliche Grenzen zeigen sich bei diesem Verfahren bei extremster Osteoporose oder bei Frakturspalten, die durch die Klinge nicht gefasst werden. Dies kann dazu führen, dass die stabile Klinge durch den Humeruskopf hindurch schneidet. Allerdings ist dies ein Szenario, an dem auch andere verfügbare Implantate, einschließlich der minimalinvasiv eingesetzten Drahtungen versagen. Aufgrund der bisherigen Erfahrung vermögen PHN und UHN mit Spiralklinge die A- und B-Frakturen des proximalen Humerus den Plattenosteosynthesen ebenbürtig zu versorgen. Bei 3-Fragmentfrakturen erfordern die dislozierten Tubercula die zusätzliche Zuggurtungsfixation an der perforierten Klingenbasis. Diese Ergänzung entspricht allerdings einem Verfahren, welches bei der Plattenosteosynthese, gleichgültig ob winkelstabil oder nicht, ebenso praktiziert wird. Die Vorteile des PHN verschwimmen, wenn Vierfragmentfrakturen damit behandelt werden. Hier reichen auch bei der Marknagelung kleine Inzisionen und Zugangswege nicht mehr aus. Durchaus ist es möglich, durch zusätzliche operative Maßnahmen, wie der Schraubenosteosynthese von Humeruskopfanteilen die Voraussetzung für eine Nagelung zu schaffen. Allerdings ist die Stabilität des Gesamtkonstruktes viel geringer als die nach Nagelung einer Zweifragmentfraktur. Dies erhöht das Risiko einer Sekundärdislokation und hat Folgen für die Art und Dauer der Rehabilitation

10.1.6

Fazit

Die bisherigen Erfahrungen zeigen, dass die Kombination des UHN mit einer winkelstabilen Spiralklinge eine hochwertige und verlässliche Lösung in der Behandlung von Kombinationen proximal metaphysärer und Schaftfrakturen des Humerus ist. Für sehr proximal gelegene Schaftfrakturen und bestimmte proximale metaphysäre Frakturen des Humerus (A2, A3, B) ist der proximale Humerusnagel (PHN) ein passendes Implantat mit guter Indikation. C-Frakturen erfordern eine kritische präoperative Analyse, ob sie mit diesen Implantaten und zusätzlicher Schraubenosteosynthese gewinnbringend zu versorgen wären oder nicht doch besser einer Plattenosteosynthese oder prothetischen Versorgung zuzuführen sind. Dieses abgestufte Vorgehen sollte die Grundlage für eine darauf abgestimmte und frühzeitige Rehabilitation darstellen. Die hohe Primärstabi-

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126

10 Nagelosteosynthesen

lität der jeweiligen Osteosynthese ermöglicht die Schulterbeübung zu einem Zeitpunkt, zu dem konservative Verfahren oder Osteosynthesen mit fehlender Winkelstabilität bei gleichem Vorgehen mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer Dislokation und Knochenheilungsstörung der Fraktur führen würden.

Literatur 1

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10.2

Der Targon-Proximale Humerusnagel J. Mathews, P. Lobenhoffer

10.2.1

Einleitung

Die winkelstabile antegrade Marknagelosteosynthese eignet sich insbesondere für instabile 2- und 3-Segmentfrakturen des geriatrischen Patienten mit Osteoporose. Die Versorgung ist über einen minimalinvasiven Delta-Split-Zugang mit geschlossener oder gedeckter Reposition möglich. Auch bei 4-Segmentfrakturen lassen sich gute funktionelle Ergebnisse erzielen, so dass die Indikation für eine Oberarmkopfprothese enger gestellt werden kann. Die hohe Stabilität und Sicherheit der Osteosynthese mit den neuen Implantaten mit mehrfacher winkelstabiler proximaler Verriegelungsoption überwiegt bei weitem der Morbidität des antegraden Zugangs. Über einen Delta-Split wird der Nagel vor dem Akromion durch eine kurzstreckige Inzision der Rotatorenmanschette eingebracht. Implantatüberstände als häufigste Komplikation sollten möglichst durch subtile intraoperative Bildwandlerkontrolle vermieden werden. Erste Berichte aus dem Jahr 2001 mit aktuellen Nagelvarianten zeigten gute funktionelle Ergebnisse. Über Nagelosteosynthesen am Humerus wurde schon in den vergangenen Jahrzehnten berichtet [14,17, 19]. Durch die Einführung winkelstabiler Implantate und hochpräziser, röntgendurchlässiger Zielbügel stieg die Zahl der Anwender von antegraden Marknagelosteosynthesen am proximalen Humerus in den letzten Jahren [1,12,13,16,18]. Neben dem von uns verwendeten geraden Targon®-PHN-Nagel (Aesculap) sind weitere Nagelversionen, z. T. mit Kröpfung und speziellem Design zur Verhinderung des Schraubenzurückdrehens („backing out“) auf dem Markt. Schon 1992 wurden erste Prototypen eines Humerusnagels mit drei proximalen Verriegelungsbolzen (Austofix®) implantiert [9]. Das Zurückdrehen der Schrauben wird mit einem speziellen Schrauben-Nagel-Design verringert. Dabei sind die Schrauben fest im Nagelloch und das Gewinde der Schrauben verformt sich leicht beim Eindrehen [10]. Der Nagel hat einen Durchmesser von 8 mm und einen Schraubendurchmesser von 4,3 mm. Neben einer lateral-medialen Schraubenoption bestehen zwei Optionen im Winkel von je 308 von ventral-lateral und dorsal-lateral. Der Austofix®-Nagel liegt in einer Kurzversion für den proximalen Humerus und in einer Langversion für den Schaft vor. Das Stahlimplantat ist gebogen und hat zwei Schaftverriegelungen. Weitere frühe Nagelvarianten der neuen Generation sind der Polarus®-Nagel und der Telegraph®-Nagel. Über den Polarus®-Nagel von Acumed liegen schon Veröffentlichungen über die Überlegenheit des Nagels bei biomechanischen Testungen aus dem Jahre 1997 gegenüber perkutaner Drahtfixierung vor [20]. Der kanülierte Polarus®-Nagel hat proximal mehrere winkelstabile,

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10.2 Der Targon-Proximale Humerusnagel

jedoch nicht gleitstabile Verriegelungsoptionen für 5-mm-Spongiosaschrauben (30 – 55 mm in 5-mmSchritten) und zwei Schaftverriegelungsoptionen für 3,5-mm-Kortikalisschrauben. Das Titanimplantat ist proximal um 98 gebogen und wird über einen Zugang lateral des Oberarmkopfzentrums eingebracht. Der Nagel hat eine Größe von 11/150 mm. Im Schaftbereich verjüngt er sich und soll so ein Stress shielding vermeiden. In einer Polarus®-Plus-Version ist er in Größen von 8/200, 220, 240, 260, 280 mm erhältlich. Die ersten Veröffentlichungen über klinische Nachuntersuchungen stammen aus dem Jahr 2001. Der Nagel ist für 2- und 3-Segmentfrakturen vorgesehen. Der gerade Telegraph®-Nagel aus Metz/Frankreich wurde im Juni 1998 erstmals implantiert. Der Eintrittspunkt ist zentral in der Kalotte. Der solide Nagel hat proximal zwei lateral-mediale Optionen und nur eine a.-p. Option. Es besteht Winkelstabilität aber keine Gleitstabilität. Distal stehen zwei Schaftverriegelungsoptionen zur Verfügung. Der Zielbügel kann für alle Verriegelungen fest belassen werden. Der Nagel steht in 7/8/9 mm Stärke und 150 mm Länge ohne distale Verjüngung zur Verfügung. Die ersten Ergebnisse [4, 5] sind viel versprechend. Der gerade Targon®-Nagel von Aesculap wird seit Anfang 2000 verwendet. Mit vier proximalen, winkelstabilen und gleitstabilen 4,5-mm-Fixierschrauben mit speziellem Gewindedesign für spongiösen Knochen ist der Titannagel eine Weiterentwicklung, die das Herausdrehen der Schrauben vermindert, allerdings nicht verhindert. Der präzise Zielbügel kann für alle Verriegelungen ohne Demontage genutzt werden. Die Schraubenspitzen sind abgeflacht, das Gewinde ist nicht ganz so breit wie bei klassischen Spongiosaschrauben. Die Schrauben sind in Abständen von 2 mm erhältlich, was die Balance zwischen sicherer Verankerung in der harten subchondralen Knochenzone und dem Perforieren in das Gelenk vereinfacht. Der Schraubenkopf ist konisch und hat neuerdings einen schirmartigen Abschluss. Dadurch kann die Schraube in der meist dünnen Humeruskopfkortikalis besser verankert werden. Eine Fadenfixierung der Tubercula an der Schraube ist seit der Modifikation besser möglich („rope over bitts“) [13]. Der Titannagel wird kranial mit zwei parallelen winkelstabilen Verriegelungsbolzen von lateral nach medial und je einem winkelstabilen Bolzen von ventral (758) nach dorsal und von dorsal (558) nach ventral besetzt. Im kranialen Bereich hat der Nagel ein zum Schraubengewinde korrespondierendes Gewinde innerhalb der Verriegelungsoptionen zur winkelstabilen und gleitstabilen Fragmentversorgung. Die Schaftverriegelung mit 3,5-mm-Bolzen ist nicht winkelstabil. Der Nagel steht in den Versionen 150/8 mm und 220/7 mm zur Verfügung. Der proximale Nagelanteil hat einen Durchmesser von 10 mm. Ein sehr ähnlicher Nagel ist der T2®-Nagel von Stryker How-Medica, der Ende 2003 die FDA-Zulassung bekam. Das kranial 10 mm breite, solide Implantat zeigt eine proximale Krümmung von 68. Der Eintrittspunkt

127

des Nagels in die Kalotte ist damit in der Regel lateralisiert. Auch eine zentrale Insertion im Bereich der Kalotte ist – dann verkippt – möglich. Die vier proximalen Verriegelungsoptionen mit Gewinde im Nagel zeigen Winkelstabilität und Gleitstabilität und haben als zusätzliche Neuerung einen Nylonring innerhalb der Verriegelungsoption zur Verringerung der Gefahr des Herausdrehens der Schrauben. Die Anordnung von Höhe und Richtung der proximalen Verriegelungsoptionen unterscheidet sich von der des Targon®-Nagels insbesondere für die Verriegelung von dorsalen Tuberculummajus-Fragmenten. Die Schraubenanordnung zeigt zusätzlich eine von der Senkrechten auf den Nagel abweichende Konfiguration mit Konvergenz von 108 (proximaler Bolzen) und 98 (distaler Bolzen) des Schraubenverlaufs nach medial. Die proximale Verriegelungsoption von lateral nach medial sollte konsequent intraossär liegen, um ein Impingement zu vermeiden. Für die a.-p. Schraubeneinbringung wird der Handbügel gelockert, rotiert und neu fixiert. Die proximalen Bolzen mit flachem Kopfprofil ähneln in ihrer Gewindekonfiguration den Aesculap-Fixierschrauben und sind 5 mm (2,5-mm-Abstände), die distalen Bolzen 4 mm stark. Folgende weitere proximale Humerusnägel werden angeboten: 







Der Trigen® Proximal Straight Humerus Nagel und der Trigen® Proximal Bent Nagel (48) von Smith & Nephew sind 8/7 mm stark und 160 mm lang. Beide Nägel haben eine ähnliche Verjüngung wie die oben erwähnten Nägel. Neben einer lateral-medial und einer a.-p. Verriegelungsoption bestehen zwei lateralmediale Optionen im Winkel von 258 von leicht anterior und leicht posterior ähnlich dem Austofix®-Nagel. Die Verriegelungen sind kranial 5-mm-Spongiosaschrauben und im Schaftbereich 4-mm-Kortikalisschrauben in jeweils 2-mm-Schritten. Der UHN® von Synthes hat als proximale Verriegelungsoption eine Spiralklinge und parallel dazu eine aszendierende, konvergierende Schraube. Die Spiralklinge schafft Winkelstabilität. Dieser Nagel ist für 2-Segmentfrakturen gut einsetzbar. Begrenzter kann er auch bei Mehrsegmentfrakturen mit Fadenfixierung an den Löchern des Spiralklingenflansch angewandt werden. Der Titannagel wird vor allem bei proximalen Schaftfrakturen von antegrad implantiert. Der M/DN®-Humerusnagel von Zimmer ist weit proximal gekrümmt und mit proximalen winkelstabilen Verriegelungsoptionen ausgestattet. Er ist in Längen von 180 – 300 mm und Durchmesser von 6 – 13 mm erhältlich und kann von zwei Richtungen angesteuert werden. Die distale der proximalen Verriegelungen ist aszendierend von lateral. Der Nagel hat ebenfalls zwei distale Verriegelungsoptionen. Ein weiterer spezieller proximaler Humerusnagel von Zimmer ist der Sirus®-Nagel. Der leicht gebogene, etwas kürzere Titannagel hat proximal vier Verriegelungsoptionen für drei Spongiosaschrauben mit

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



10 Nagelosteosynthesen

kurzem Gewinde und schafft Winkelstabilität aber keine Gleitstabilität. Die kranialen Verriegelungen erfolgen mit 5-mm-Spongiosaschrauben und im Schaftbereich 4-mm-Kortikalisschrauben in jeweils 2-mm-Schritten. Bei der aszendierenden Verriegelungsoption des Sirius®-Nagels besteht, wie auch beim UHN® theoretisch die Gefahr der N.-radialis-Verletzung [15]. Zwei aszendierende proximale Schraubenoptionen zeigt auch der Varion®-Nagel von Tantum. Zudem hat er proximal weitere variable Verriegelungsoptionen für drei Schrauben. Distal ist er dreifach verriegelbar. Zwei Verriegelungen von lateral und eine a.-p. sind möglich. Der Nagel kann auch mit einer Kalotte besetzt als Schaft für eine endoprothetische Versorgung genutzt werden.

Die Zahl der verschiedenen proximalen Humerusnägel hat sich in den letzten Jahren vervielfacht. Nach den unbefriedigenden Ergebnissen der Versorgungen von proximalen Humerusfrakturen mit den bisher zur Verfügung stehenden nicht winkelstabilen Implantaten besteht zurzeit ein eindeutiger Trend zur Versorgung mit winkelstabilen Implantaten. Für die antegrade Marknagelung des proximalen Humerus wird die Technik zunehmend standardisierter. Neben der klassischen im Folgenden beschriebenen Technik gibt es schon Berichte über extrem minimalinvasive Verfahren, bei denen der Nagel nur über eine Stichinzision eingebracht wird und keine Naht der Rotatorenmanschette erfolgt [6, 7]. Zudem gibt es die „Cup and Ball-Technik“. Dabei wird der Nagel zunächst durch die dislozierten Kopffragmente in den Markraum eingebracht und distal verriegelt. Die Humeruskopffragmente werden dann nach Entfernung des Zielbügels um den Nagel reponiert und mit den proximalen Schrauben fixiert [6].

10.2.2

Indikation

Für die Nagelosteosynthese eignen sich instabile Humeruskopffrakturen mit 2 bis 4 Segmenten und instabile proximale Humerusfrakturen im metadiaphysären Übergang. Kombinationsverletzungen mit Frakturen sowohl des Oberarmkopfes als auch des proximalen oder mittleren Schaftes lassen sich sehr elegant und minimalinvasiv mit einer Langversion eines proximalen Humerusnagels versorgen. Auch Pseudarthrosen des proximalen Humerus können erfolgreich mit einer Nagelosteosynthese versorgt werden. Oberarmkopffrakturen mit der Gefahr der Nekroseentwicklung mit Kompromittierung der Fragmentdurchblutung sollten nicht mittels Osteosynthese versorgt werden [8]. Bei fehlender knöcherner Umrandung des Nageleintrittspunktes im Kalottenbereich fehlt der Vorteil der Fixierung des Nagels in der harten subchon-

dralen Spongiosa. Die Fixierung ist deutlich schlechter. Wählt man in solchen Fällen statt einer Plattenosteosynthese die Nagelosteosynthese, sollte die Nachbehandlung insbesondere bei der „Cup and Ball-Technik“ weniger aggressiv erfolgen, um eine Implantatdislokation zu vermeiden. Aufgrund des Zugangsweges durch die Rotatorenmanschette und des gelegentlich auftretenden postoperativen Impingements ist die Indikation bei jungen Menschen unserer Ansicht nach kritischer zu stellen. Bei festem Knochen kann auch auf ein extramedulläres Verfahren zurückgegriffen werden. Insbesondere eignen sich für eine Osteosynthese mit einem winkelstabilen Marknagel geriatrische Patienten mit schlechter Compliance und Osteoporose, bei denen die früher üblichen Implantate häufig dislozierten.

10.2.3

Operationsverfahren

Operationsvorbereitung Zur Vorbereitung auf den operativen Eingriff gehören Röntgenaufnahmen in mindestens 2 Ebenen. Besteht Unsicherheit über die Größe der Kalotte und die Zahl der frakturierten Segmente sollte eine Computertomographie durchgeführt werden. Insbesondere ist für eine erfolgreiche Fixierung der Kalottenanteile mit den proximalen Verriegelungbolzen eine ausreichend breite subchondrale spongiöse Knochenzone erforderlich. Dies ist bei nicht ganz frischen Frakturen gelegentlich nicht gegeben, wenn die Patienten noch versucht haben, den Arm einzusetzen. Der proximale Schaftanteil sorgt dann für ein Auswalzen der subchondralen Spongiosa der Kalotte. Bei fehlender Kalottengröße und Kalottenintegrität käme unseres Erachtens eine Osteosynthese mit einem Nagel nicht infrage. Da auch mit der Computertomographie die Beurteilung der Oberarmkopffraktur nicht immer sicher gelingt, sollte die Versorgung mit einer winkelstabilen Platte oder mit einer Frakturprothese in zweifelhaften Fällen in gleicher Sitzung möglich sein. Diese Versorgung kann auch über den Delta-Split-Zugang durchgeführt werden. Wenn möglich, erfolgt die Reposition geschlossen für die 2-Segmentfrakturen und gedeckt für die 3-Segmentfrakturen. Bei gröberer Segmentdislokation erfolgt zusätzlich zur Schraubenfixierung eine Nahtfixierung der Tubercula. Das Design des Implantates führt über die intraossäre Verankerung in der Regel zur sicheren Ausheilung ohne Repositionsverlust innerhalb von 6 Wochen. Das Implantat ist sehr rigide und führt bei einem erneuten Sturz eher zu einem Ausriss aus dem Knochen als zu einem Implantatversagen. Aufgrund

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10.2 Der Targon-Proximale Humerusnagel

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der hohen Rigidität sollte die Fraktur metaphysär eher etwas eingestaucht werden.

Instrumentarium und Implantate Beispiel: Targon® Fa. Aesculap, Tuttlingen (Abb. 10.12). Das Titanimplantat wird kranial mit zwei winkelstabilen Verriegelungsbolzen von lateral nach medial und je einem winkelstabilen Bolzen von ventral (758) nach dorsal und von dorsal (558) nach ventral besetzt. Im kranialen Bereich hat der Nagel ein dem Schraubengewinde entsprechendes Gewinde innerhalb der Verriegelungsoptionen zur winkelstabilen und gleitstabilen Fragmentversorgung. Die Schaftverriegelung ist nicht winkelstabil. Durch eine weitere Designverbesserung soll das Herausdrehen der Schrauben noch sicherer verhindert werden. Die Standardlänge und der Standarddurchmesser im Schaftbereich sind 150/8 mm. In der Langversion mit 220 mm Länge beträgt der distale Durchmesser 7 mm. Der proximale Nagelanteil hat einen Durchmesser von 10 mm. Es liegen Links- und Rechtsversionen vor. Neben dem Targon®-PHN-Nagel benötigt man die winkelstabilen Kopfverriegelungsbolzen (4,5 mm) sowie die Schaftverriegelungsschrauben (3,5 mm). Der Handbügel ist sehr genau und ermöglicht über das Trokar-Bohrer-Hülsensystem mit drei Bohrergrößen eine sichere Vorbohrung für die Verriegelungsoptionen. Für die Eröffnung des Kalottenanteils nutzt man die Hohlfräse und den Tellerführungsdorn. Die Messlehre für Schraubenlängen kann sowohl für die proximalen als auch für die distalen Verriegelungen eingesetzt werden. Neben einem normalen SechskantSchraubendreher wird von Aesculap ein Schraubendreher mit Aufspreizvorrichtung angeboten. Mit diesem lassen sich Schraubenverluste sehr elegant verhindern. Auch das Entfernen von Schrauben gelingt durch die feste Verbindung zwischen Innengewinde des Schraubenkopfes und Schraubendreher mühelos. Luer und Knochenfeile ermöglichen eine zügige Glättung der Acromionvorderkante. K-Drähte können als Joystick und Repositionshilfe genutzt werden. Der Bildverstärker ist unverzichtbar, um Implantatüberstände zu erkennen. Resorbierbare und nichtresorbierbare Fäden (PDS®, Safil®, Fibre wire®) dienen passager als Repositionshilfe und sorgen für sichere Refixierung dislozierter Tubercula sowie für einen subtilen Verschluss der Rotatorenmanschette und für eine transossäre Refixierung des Deltamuskels.

Anästhesie und Lagerung Die antegrade Nagelung des Humerus erfolgt in Intubationsnarkose mit systemischer Antibiotikaprophylaxe in Beach-Chair-Position. Der Bildwandler wird bei unserem Vorgehen vom Kopfende in Längsrichtung des Tisches eingestellt. Der Unterarm ist mit inkompletter Unterstützung positioniert, um eine Reposition durch Zug zu ermöglichen. Die Schulter und der gesamte Arm sind frei zugänglich.

Abb. 10.12 Das Implantat – Targon PHN (aus dem Manual der Firma Aesculap).

Operationstechnik Ein minimalinvasiver Zugang ist für die 2-Segmentfrakturen möglich. Für die halboffene oder offene Reposition und zusätzliche Fadenfixierung der Rotatorenmanschette bei 3- oder 4-Segmentfrakturen wird der Zugang je nach Bedarf erweitert. Dabei ist der N. axillaris zu respektieren. Der N. axillaris ist sicher bis zu einer Inzision von 5 cm kaudal der lateralen Akromionkante.

Die Darstellung des Nageleintrittspunktes am Kalottenzenit erfolgt über einen Delta-Split-Zugang. Subperiostal erfolgt die Ablösung des Deltamuskels vom Vorderrand des Akromions. Mit dem Luer und einer Knochenfeile erreicht man eine Glättung des Akromionvorderrandes. Die Insertion des Nagels ist an der höchsten Stelle des Humeruskopfes erleichtert. Zudem kann nach Entfernung der harten Unterkante des Akromionvorderrandes die spätere transossäre Nahtrefixierung des Deltamuskels einfacher erfolgen. Die Bursa subacromialis ist meist eingeblutet und wird inzidiert. Ist die Kalotte weit disloziert erfolgt zunächst eine Grobreposition. Man eröffnet die Supraspinatussehne kurzstreckig in Längsrichtung dorsal der Bizepssehne. Die Bizepssehne ist in der Regel gut im Sulcus tastbar. Bleibt man mit der Längsinzision 1 cm hinter der tastbaren Sehne im Sulcus und führt den Schnitt nach medial, dorsal im Verlauf der Supraspinatussehne bleibt die Bi-

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130

10 Nagelosteosynthesen

Der Nagel soll nur bis 2 – 3 mm tiefer als die umgebende Knorpelschicht eingebracht werden, um die harte subchondrale Knochenschicht zur Stabilisierung zu nutzen. Auch beim osteoporotischen Knochen sind die kranialen, medialen sowie dorsalen Knochenanteile am besten zur Verankerung von Implantaten geeignet [11]. Dabei sollte diese letzte Feineinstellung möglichst nur einmal subtil unter leichtem Drehen des Nagels erfolgen. Mehrfaches zu tiefes Eintauchen und Herausziehen des Nagels ist zu vermeiden. Ein Implantatüberstand ist unbedingt zu vermeiden.

Abb. 10.13

Schema des zentralen Insertionspunktes.

zepssehne intakt. Man führt dann die geschlossene, gedeckte oder offene Reposition durch. Ein Führungsdorn wird auf die höchste Stelle des Humeruskopfes in frontaler und transversaler Ebene aufgesetzt und man kontrolliert nicht nur die regelrechte Position, sondern auch die regelrechte Zielrichtung nach kaudal (Abb. 10.13). Bei einem schrägen Bohrvorgang mit der Hohlfräse in den Kopfanteil kann eine spätere Reposition nicht mehr erfolgreich sein, ohne den Nagel zu lockern. Überfräst wird der Tellerführungsdorn mit der 10,5-mmHohlfräse. Der Fräsvorgang legt die Stellung des Nagels im Humeruskopf und damit auch die Position des Humeruskopfes in Bezug zum Schaft fest. Eine Kontrolle der Fräsrichtung mittels BV ist deshalb sinnvoll. Als Repositionshilfe kann ein K-Draht als Joystick in der Kalotte dienen. Je länger der entfernte Fräszylinder aus dem Humeruskopf für den Nageleintritt ist, desto stabiler ist die Fixierung des Nagels im Kalottenanteil. Bei korrekter Positionierung des Tellerführungsdornes und der Hohlfräse entsteht ein im Bereich der Knorpelzone ebener Zylinder. Ist auf den Oberarmkopf dezentral positioniert worden, entsteht ein schräger Knorpelanteil des Fräszylinders. Man entfernt den Fräszylinder für den Nageleintritt in die Kalotte. Die Nagelinsertion über den Handbügel erfolgt mit drehendem, vorsichtigem Vorschub per Hand. Am Akromion ventral vorbei soll der Nagel ohne Kraftaufwand in den Schaft einzufädeln sein. Mit der Nagelspitze kann in der Regel im Frakturbereich der proximale Schaftanteil getastet werden und der Nagel in den Schaft eingeführt werden. Zur Vermeidung von Fehlplatzierungen des Nagels in die Weichteile neben den Humerusschaft kann die Nagelinsertion unter BV-Kontrolle erfolgen.

Für die Kontrolle der regelrechten Eindringtiefe kann ein Messinstrument des Nagelinstrumentensets genutzt werden. Die visuelle und radiologische Kontrolle ist zu empfehlen. Nach Auffädeln des Schaftes verriegelt man den Nagel im Bereich der Kalotte bei Osteoporose konsequent mit 4 proximalen winkelstabilen Bolzen und im Schaft mit 2 Schrauben über den Zielbügel (Abb. 10.14 a). Die Kontrolle der Implantatlage wird sorgsam mittels BV zur Vermeidung eines Implantatüberstandes durchgeführt. Für das Vorbereiten der CisKalottenseite bei der proximalen Verriegelung wird mit dem 4,5-mm-Zentrierbohrer bei hartem Knochen bis zum Anschlag gebohrt. Der Bohrvorgang stoppt bei osteoporotischem Knochen früher, um die dünne Humeruskopfkortikalis nicht zu sehr zu perforieren und eine bessere Fixierung des konischen Schraubenkopfes zu ermöglichen. An der Trans-Kalottenseite wird mit dem 3,5-mm-Spiralbohrer nur bis zur harten subchondralen Zone gebohrt. Eine Perforation des Bohrers in das Gelenk sollte möglichst vermieden werden, um später keinen intraartikulären Schraubenüberstand zu produzieren. Die dorsale und ventrale Verriegelung über den Handbügel im Kalottenbereich kann über Stichinzision oder über den vorhandenen Zugang ebenfalls über die Bohrer-Hülsenkombination erfolgen. Die Schrauben liegen in Abständen von 2 mm vor. Die Schraubenlänge sollte im Kalottenbereich, falls die subchondrale Zone durchbohrt wurde, mindestens 4 mm kürzer gewählt werden als ausgemessen, da sonst die Tendenz zu einem Implantatüberstand besteht. Der Zielbügel ist auch für die Schaftverriegelung sehr genau und ermöglicht über eine kurze Stichinzision die Schaftverriegelung für beide Verriegelungsoptionen über Bohrer-Hülsenkombination (Abb. 10.14 b). Mit dem Zentrierbohrer 4,5 mm wird die Cis-Kortikalis nur angekörnt, um den 2,7-mm-Spiralbohrer optimal zu führen. Beide Kortikales werden dann mit dem 2,7-mmSpiralbohrer durchbohrt. Die Reposition sollte unter

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10.2 Der Targon-Proximale Humerusnagel

131

Abb. 10.14 a, b a Das Schema und intraoperativer Situs der proximalen Verriegelungsoptionen mit Handbgel und ber Stichinzisionen. b Das Schema und intraoperativer Situs der Verriegelungen am Schaft. Komplette Bestckung mit winkelstabilen Verriegelungsbolzen kranial und Schaftverriegelung ber den Handbgel.

Bildverstärker vor dem ersten Bohrvorgang Schaftbereich nochmals kontrolliert werden.

im

Tendenziell sollte die metaphysäre Frakturzone leicht eingestaucht sein. Die hohe Rigidität des Implantates könnte bei Fixierung in leichter Distraktion zu einer fehlenden Frakturheilung führen. Die Schaftverriegelungsschrauben liegen in Abständen von 3 mm vor. Die Schraubenlänge sollte eher 2 – 3 mm länger gewählt werden als ausgemessen, da die Schraubenspitzen etwas lange spitz auslaufen. Schraubenüberstände über 4 – 5 mm nach medial sollten vermieden werden. Nach komplettem Schraubenbesatz erfolgt die Röntgenkontrolle (Abb. 10.15). Dabei soll sehr aufmerksam

ein Implantatüberstand ausgeschlossen werden. Die Rotatorenmanschette wird dann mit fortlaufender Naht (0er- oder 1er-PDS®) verschlossen. Wenn möglich, verschließt man die Bursa subacromialis mit 3/0 Safil®. Neben dem fortlaufenden Verschluss des Deltamuskels erfolgt die transossäre Refixierung des Deltamuskels am Akromionvorderrand mit 1er-PDS®. Die Einlage einer Redondrainage ist in der Regel nicht erforderlich.

Postoperative Behandlung Am ersten postoperativen Tag wird die Krankengymnastik begonnen. Je nach erreichter intraoperativer Stabilität der Versorgung wird in der Regel das freie aktive und passive Bewegungsausmaß angestrebt. Die Außenrotation wird auf 158 limitiert, um keinen Implantatausriss zu provozieren. Der Gilchrist-Verband verbleibt als

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10 Nagelosteosynthesen

plantatentfernung von einzelnen Kopfverriegelungsschrauben durchgeführt werden. Erfolgt die Fixierung mit zu kurzen Schrauben, oder ist der Nagel zu tief implantiert, kommt es nicht zu einer ausreichenden Stabilisierung im festen subchondralen Knochen. Eine Redislokation der Fraktur kann die Folge sein. Die zusätzliche Fadenfixierung der Tubercula am Schaft oder an den Kopfverriegelungsschrauben ist insbesondere bei multifragmentierten Tubercula nötig, weil die Schraubenfixierung nicht alle Fragmente der Tubercula fassen kann.

Die Positionierung des Tellerführungsdornes auf dem Zenit des Humeruskopfes ist von großer Bedeutung (Abb. 10.13). Abb. 10.15

Abschlussrçntgen a.-p. und seitliche Aufnahme.

Schmerztherapie für 1 – 2 Wochen. Bei geriatrischen Patienten mit schlechter Compliance verbleibt der Gilchrist für 4 Wochen, damit sich die Patienten nicht mit dem Arm abstützen. Der stationäre Aufenthalt wird bei geriatrischen Patienten durch eine krankengymnastische Weiterbehandlung in einer geriatrischen Rehabilitation ergänzt. Bei schlechter Compliance für eine Rehamaßnahme erfolgt die Krankengymnastik in der Heimunterkunft. Umfang und Dauer der Krankengymnastik bestimmen ganz wesentlich das funktionelle Endergebnis. Eine Verbesserung der Funktion ist noch bis zu einem Jahr postoperativ möglich.

10.2.4       

Tipps und Tricks

Implantatüberstand vermeiden zentraler Insertionspunkt Kontrolle der Fräsrichtung kraftloses Nageleinführen N. axillaris akzeptieren zusätzliche Fadenfixierung nutzen Repositionskontrolle vor Schaftverriegelung

Auch die antegrade Nagelung mit dem winkelstabilen Implantat ist nicht komplikationslos. Von großer Bedeutung sind Implantatüberstände nach intraartikulär von mehr als 1 – 2 mm. Diese sollten aufgrund der geringen Knorpeldicke am Humerus nicht toleriert werden. Die Implantatentfernung ist frühzeitig anzustreben, da es sonst zu einer Zerstörung des glenoidalen Knorpels kommt. Auch extraartikuläre Implantatüberstände über 3 – 4 mm führen zu Beschwerden. Weichteilirritationen und subakromiales Impingement mit schmerzhafter Bewegungseinschränkung können die Folge sein. Auch in diesen Fällen sollte die Implantat- oder Teilim-

Die Kalotte hat im Zenit eine kräftige subchondrale Zone, in welcher allein der Nagel schon festen Halt findet. Liegt der Nageleintrittspunkt zu lateral („man ist immer lateraler als man denkt“) erreicht man die Insertionszone der Rotatorenmanschette. Die Spongiosa ist in dieser Region in der Regel nicht so fest. Ist das Tuberculum majus frakturiert, verläuft die Frakturlinie sehr häufig medial des Rotatorenmanschettenansatzes. Eine zu laterale Position des Nageleintrittspunktes führt dann zu fehlender knöcherner Umrandung des Nagels, da der Nagel in den Frakturspalt positioniert würde. Die Fixierung über die Kopfverriegelungsschrauben wäre nicht ausreichend für eine aggressive Nachbehandlung. Insbesondere bei etwas zu lateraler Insertion soll der Nagel ohne Kraftaufwand eingebracht werden. Dann bleibt die meist nur noch dünne Knochenbrücke um den Nagel nach lateral erhalten. Ist der Nagel zu tief implantiert besteht bei der distalen der vier proximalen Verriegelungen die Gefahr, den N. axillaris zu verletzen. Die Nageleindringtiefe sollte deshalb die Knorpelschicht der Kalotte nicht zu weit unterschreiten. Während die Nagelvarianten mit weitgehend rechtwinkligen proximalen Verriegelungen nur bei zu tiefer Implantation den N. axillaris kompromittieren können, besteht bei Nagelvarianten mit aszendierender proximaler Verriegelung eher die Gefahr einer N.-axillarisVerletzung. Die distalen Verriegelungsschrauben sollten die mediale Kortikalis nicht um mehr als 3 – 4 mm überschreiten. Der Gefäß-Nervenstrang verläuft in Schaftmitte medial etwas ventral betont und kommt eher in Gefahr, wenn der Nagel nach dorsal rotiert wird, um mit den proximalen Verriegelungsbolzen das Tuberculum-majus-Fragment von dorsolateral zu fixieren. Wird der Nagel proximal eher nach ventral rotiert, um das Tuber-

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Literatur

culum minus sicherer zu fassen, können die distalen Verriegelungsschrauben nach dorsalmedial in den medialen Kopf des M. trizeps perforieren und liegen hier auch in Nähe der A. profunda brachii und des N. radialis. Bei den bisher nachverfolgten Versorgungen hat weder der Bohrvorgang noch die distale Verriegelung zu Problemen an Gefäßen oder Nerven geführt. Erfolgt die Längsinzision der Rotatorenmanschette zu ventral, besteht die Gefahr der Verletzung der langen Bizepssehne. Die im Bildverstärker gesehene optimale Positionierung des Tellerführungsdornes kann bei der Manipulation mit der Hohlfräse am Vorderrand des Akromions vorbei verloren gehen. Die Hohlfräse sollte bei anatomischer Reposition des proximalen Humerus durch den Humeruskopf Richtung Humerusschaft eingebracht werden. Damit wird die Nagelfixierung in anatomischer Position ermöglicht. Bei schrägem Fräsverlauf in den Humeruskopf, kommt es bei der Nagelinsertion sonst zu einer Kopfverkippung, die nicht ausgleichbar ist. Zwar ist auch eine stabile Fixierung mit dezentral eingebrachtem Nagel möglich, die Gefahr eines Implantatüberstandes aus der Kalotte ist jedoch erhöht, da der Nageleintritt dann im Bereich der Schräge der Kalotte liegt. Vor der Schaftverriegelung sollte eine Bildverstärkerkontrolle der regelrechten Reposition von Kopf und Schaft erfolgen. Tendenziell sollte die Fraktur leicht eingestaucht sein. Die Rotation sollte sowohl klinisch als auch radiologisch korrekt sein. Bei unterstütztem Arm durch die Assistenz kann dann die Verriegelung erfolgen. Bei Missachten dieser Kontrollmöglichkeit sind leichte Achsfehler und Rotationsfehler sowie die Fixierung in Distraktion möglich. Ist der Kalottenanteil so klein, dass der Nagel im Eintrittsbereich nicht komplett von intaktem Kalottenknochen umfasst ist, kann durch subtile subchondrale Schraubenplatzierung die Kalottenfixierung erfolgen. Die Nachbehandlung erfolgt dann nicht so aggressiv mit limitiertem Bewegungsumfang. Dabei besteht die Gefahr der Bewegungseinschränkung mit subakromialen Verwachsungen. Eine klinische und radiologische Verlaufsbeobachtung insbesondere der 4-Segmentfrakturen ist wegen der Gefahr der Oberarmkopfnekrose anzuraten.

suchte Patienten (Minimum-Follow-up: 7 Monate) mit mittlerem Alter von 79 ± 10 (60 – 102) Jahren erreichten im Constant-Score 58 ± 17 Punkte und im alters- und seitenadaptierten Constant-Score 83 ± 21% und 83 ± 17% [2, 3]. Dabei handelte es sich um 23 Patienten mit 2-Segmentfrakturen, um 35 Patienten mit 3-Segmentfrakturen und um 11 Patienten mit 4-Segmentfrakturen. Es gab eine Pseudarthrose mit Nagelbruch bei Versorgung mit Langversion des PHN der ersten Generation, 3 Repositionsverluste, 8 Kopfteilnekrosen, keinen Infekt, keine Revision wegen Hämatoms. Teilimplantat- und Implantatentfernungen erfolgten in 6 und 4 Fällen wegen Bolzenlockerungen und Implantatüberstands mit Impingementsymptomatik. Ein Versagen der Verriegelungsbolzen oder des Nagels in der Kurzversion (8/150 mm) kam nicht vor.

10.2.6

Literatur 1

2

3

Ergebnisse

Von Dezember 2000 bis Dezember 2003 wurden 122 instabile proximale Humerusfrakturen mittels antegrader Marknagelung bei Patienten über 60 Jahren versorgt. 75% der Versorgungen erfolgten innerhalb von 24 Stunden nach dem Unfall. Die Operationszeit betrug 87 ± 23 min, die Röntgendurchleuchtung betrug 91 ± 62 s. 16 verschiedene Operateure unserer Ausbildungsklinik waren an der Versorgung beteiligt. 68 nachunter-

Fazit

Die antegrade Nagelung von proximalen Humerusfrakturen gewinnt zunehmend an Bedeutung. Die Versorgung ist bei 2- und 3-Segmentfrakturen und eingeschränkt auch bei 4-Segmentfrakturen eine sehr gute Alternative zu den bisherigen, mit hohen Komplikationsraten verbundenen Verfahren. Die guten funktionellen Ergebnisse sind auf die stabile Osteosynthese auch bei Osteoporose zurückzuführen. Der Vorteil der Sicherheit der Osteosynthese bei niedriger Komplikationsrate überwiegt bei weitem den Nachteil der Morbidität des antegraden Zugangs durch die Rotatorenmanschette mit der Gefahr eines Impingements. Insbesondere profitiert die größte Gruppe der Patienten mit instabilen proximalen Humerusfrakturen: hoch betagte Patienten mit Osteoporose und Complianceproblemen.

4

10.2.5

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10 Nagelosteosynthesen

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11

Frakturprothetik

11.1

Primäre und sekundäre Frakturprothetik P. Habermeyer, P. Magosch

11.1.1

Einleitung

1951 entwickelte Charles Neer eine Humeruskopfprothese zur Versorgung von Mehrfragmentfrakturen. Dieses Modell wurde 1973 zur Versorgung von Omarthrosen zum „Neer-II-System“ weiterentwickelt und diente als Basis für eine Reihe von Neuentwicklungen. Mit der Verbesserung der Implantate wurde zunehmend die Anatomie des Glenohumeralgelenkes berücksichtigt. Die Humeruskopffraktur führt zu Veränderungen der Kopfgeometrie und der für die Implantation wesentlichen Referenzlinien. Die Implantate älterer Generation weisen für die Frakturversorgung konstruktive Mängel auf, die eine zuverlässige Rekonstruktion erschweren. Dies führte in den 90er-Jahren zur Entwicklung spezieller Frakturimplantate, welche den Anforderungen der akuten Fraktursituation angepasst sind und für die chronische Fraktursituation zum Einsatz der Implantate der 3. und 4. Generation, die eine dreidimensionale Anpassung erlauben [28].

11.1.2

2. Zerstörung der Kalotte. Die Zerstörung der humeralen Gelenkfläche ist gegeben bei: Impressionen von mehr als 40 % der Kalotte, nicht rekonstruierbaren Head-Split-Frakturen.

Primäre Frakturprothetik

Indikationen zur primären Frakturprothesenimplantation Generell besteht die Indikation zur primären Frakturprothesenimplantation bei: 1. Kompletter Unterbrechung der arteriellen Zufuhr. Die vaskuläre Versorgung wird unterbrochen bei: Frakturen im anatomischen Hals, Aussprengung im Bereich des Calcar humeri, Lateralisation des artikuläre Kalottenfragments gegenüber dem Humerusschaft, begleitender Humeruskopfluxation. Diese vier Faktoren führen zur Zerstörung der nutritiven Gefäße des Humeruskopfes aus den Aa. circumflexa humeri anterior et posterior mit Abriss des Periostschlauches am anatomischen Hals.

Die Indikation hängt somit primär nicht von der Anzahl der Fragmente ab, sondern vom Zustand der Kopfkalotte und seiner Vaskularität. Als dritter Faktor kommt die Beschaffenheit des Knochens, d. h. der Grad der Osteoporose hinzu. Gelingt es intraoperativ nicht durch Osteosynthese die Frakturfragmente zu retinieren und verbleibt eine Fehlstellung, so kann dies einen primären Kopfersatz erfordern. Prognosefaktoren:      

Fraktur im anatomischen Hals, Luxationsfraktur, Lateralisation des Kalottenfragmentes, Periostschlauchabriss, Osteoporose, C2 H5OH.

Dislozierte Mehrfragmentfrakturen führen unbehandelt zu schweren Funktionseinschränkungen und sind mit erhöhtem Kopfnekroserisiko behaftet. Der Zug der ansetzenden Muskulatur führt zur typischen Fragmentdislokation und verhindert die Retention der Fragmente nach alleiniger geschlossener Reposition. Die konservative Behandlung der dislozierten 4-Fragmentfraktur weist daher nur in 5 – 15% der Fälle ein zufrieden stellendes Ergebnis auf [30, 46]. Da die Inzidenz der Humeruskopfnekrose bei dieser Verletzung zwischen 13 und 50 % liegt und die postoperativen Ergebnisse nach sekundärer Frakturprothesenimplantation durch zunehmende Degeneration der Rotatorenmanschette, schlechter ausfallen als nach primärer Prothesenimplantation, kann die Indikation auch für jüngere Patienten gegeben sein [26, 27, 35]. Die kopferhaltende Operation führt in 59 – 76 % der Fälle zu einem befriedigenden postoperativen Ergebnis, wohingegen der primäre Humeruskopfersatz 80% gute Ergebnisse aufweist [16, 29, 30]. Diese im amerikanischen Schrifttum positiven Ergebnisse können häufig besonders bei einem geriatrischen Krankengut nicht erreicht werden [16]. Bestehen beim jüngeren Patienten und guter Knochenqualität radiologische Hinweise für

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11 Frakturprothetik

eine Schädigung der Kopfzirkulation, soll in Endoprothesenbereitschaft primär eine anatomische Rekonstruktion mittels Osteosynthese angestrebt werden. Man beachte, dass bei anatomisch wiederhergestellter Gelenkfläche eine etwaige Kopfnekrose relativ gut toleriert wird [20]. Bei massiver Kopfzertrümmerung und technisch nicht mehr realisierbarer Wiederherstellung des proximalen Humerus ist jedoch auch bei jungen Patienten der primäre endoprothetische Kopfersatz nicht zu umgehen. Erste klinische Ergebnisse der winkelstabilen Plattenosteosynthese der dislozierten 3- und 4-Fragmentfrakturen weisen auf eine hohe Primärstabilität auch bei stark osteoporotischen Frakturen und bei Luxation der Kalotte hin, so dass die Indikation der primären Frakturprothesenimplantation zunehmend zurückhaltender gestellt wird [29]. Impressionsfrakturen mit einer Zerstörung der Kalottenfläche > 40 % werden meistens bei der anterioren oder posterioren Luxationsfraktur beobachtet und stellen eine Indikation für den prothetischen Kopfersatz dar. Impressionsfrakturen < 20 % bleiben therapeutisch unberücksichtigt. Zwischen 20 – 40 % Impressionsfläche besteht die Indikation zur Anhebung und Unterfütterung mit Spongiosa oder zur Interposition eines kortikospongiösen Spans. Begleitend findet sich häufig eine Fraktur des anterioren oder posterioren Glenoidrandes, der zur ausreichenden Abstützung des Humeruskopfes den Aufbau des Pfannenrandes erfordert. Bei großem Pfannenverbrauch kann in seltenen Fällen auch ein Glenoidersatz notwendig werden.

fügung steht, der über eine schulterchirurgische Erfahrung verfügt. Im Sinne einer verbesserten Patientenversorgung ist zu fordern, dass unfallchirurgische Frakturprothetik nur in traumatologisch-orthopädischen Schwerpunktkliniken durchgeführt wird. Nur der spezialisierte Operateur mit der nötigen Anzahl von durchgeführten Implantationen verfügt über das Rüstzeug für einen erfolgreichen Oberarmkopfersatz. Darüber hinaus ist zu fordern, dass für jede Versorgung einer dislozierten Mehrfragmentfraktur ein Frakturprothesen-Set als Reserve bereitsteht, um zu verhindern, dass bei irreparabler Fraktursituation und zwingender Indikation zur Hemiarthroplastik ein hoffnungsloser Osteosyntheseversuch durchgeführt wird.

Kontraindikationen zur primären Frakturprothesenimplantation Wie bei jeglicher Prothesenimplantation gilt die floride Infektion als absolute Kontraindikation. Relativ kontraindiziert ist die Frakturprothesenimplantation bei einer Parese des N. axillaris sowie des Plexus brachialis ohne Rückbildungstendenz. In der Akutsituation ist die Prognose des Nervenschadens nicht abzusehen. Ein neurologischer Ausfall sollte somit nicht zur Verzögerung der definitiven Frakturversorgung führen, da es sich in den meisten Fällen um eine Neurapraxie mit späterer vollständiger Restitution handelt. Zu den relativen Kontraindikationen zählen die fehlende Compliance sowie Alkoholismus des Patienten, da das postoperative Ergebnis von der Qualität der Nachbehandlung abhängt [20].

Operationsplanung

Operationszeitpunkt und -voraussetzungen

Diagnostik

Die primäre Versorgung der Humeruskopffraktur mittels Endoprothese ist mit Ausnahme der verhakten Luxationsfraktur und bei Gefäßschäden kein unmittelbarer Notfalleingriff. Eine sorgfältige präoperative Planung und internistische Vorbereitung des Patienten sollte dem Eingriff vorausgehen und das Abschwellen der Weichteile kann abgewartet werden.

Die Diagnostik beginnt mit der klinischen Untersuchung des Patienten (s. Kap. 2). Besonderes Augenmerk sollte auf die Erhebung des neurovaskulären Status gelegt werden. Wichtig ist die motorische und sensorische Funktionsprüfung des N. axillaris, des N. musculocutaneus und der peripheren Nerven. Eine Verletzung der A. axillaris, die im Rahmen von Luxationsfrakturen auftritt, kann eine Gefährdung des gesamten Armes bedeuten. Zur Frakturanalyse ist die Anfertigung von Röntgenaufnahmen in 3 senkrecht zueinander stehenden Ebenen notwendig.

Die operative Frakturversorgung sollte dann innerhalb der ersten 7 Tage erfolgen, da die zunehmende Vernarbung, Kontrakturen und die Entwicklung heterotoper Ossifikationen den Eingriff erschweren [41]. Je größer die Zeitspanne zwischen dem Unfallereignis und der Prothesenimplantation ist, desto schlechter ist das funktionelle postoperative Ergebnis [15]. Wichtig erscheint, dass für den Eingriff ein Operateur zur Ver-

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11.1 Primre und sekundre Frakturprothetik

Präoperativ sind folgende Röntgenaufnahmen anzufertigen: 

  







True a.-p. Aufnahme (Zentralstrahl orthograd zum Gelenkspalt) Y-Aufnahme axiale Aufnahme Velpeau-Aufnahme (alternativ zur axialen Aufnahme) (s. Kapitel 2) True a.-p. Aufnahme der Gegenseite mit Messlehre zur Bestimmung des Höhenverlustes (fakultativ, je nach Frakturimplantat) Nativ-Computertomographie, 3D-Rekonstruktion. Bei der akuten Fraktur nur bei sehr komplexen Mehrfragmentfrakturen indiziert. Die Kernspintomographie wird bei der akuten Fraktursituation nicht benötigt.

Röntgenplanung Die präoperative Auswahl der Kalottengröße erfolgt mithilfe von Röntgenschablonen anhand der True a.-p. Aufnahmen der gesunden Seite (Abb. 11.1). Die Prothesenschaftdimension wird in der True a.-p. Aufnahme und in der axialen Aufnahme der verletzten Schulter festgelegt (Abb. 11.2). Die True a.-p. Aufnahme der Gegenseite mittels Messlehre dient zur Bestimmung der originalen Humeruslänge. Durch „Templating“ (seitenverkehrtes Übereinanderlegen) der True a.-p. Aufnahmen bestimmt man, wie weit der Prothesenschaft den Frakturrand am proximalen Schaft überragen muss (Höhenausgleich). Die modernen Frakturimplantate erlauben herstellerspezifisch verschiedene Techniken der präoperativen Längenmessung. Dies ist den jeweiligen OP-Anleitungen zu entnehmen.

Implantatwahl Ausgangsmodell für eine Reihe von Neuentwicklungen ist das 1973 entwickelte unverblockte kraftschlüssige Neer-II-Prothesensystem. Als Festkopfsystem besteht es aus einer Kopfprothese mit integriertem Schaftanteil, welche in verschiedenen Schaftlängen, Schaftdicken und Kopfgrößen erhältlich war. Die zweite Generation der Schulterendoprothesen (Biomet, Richards, Intermedics, DePuy, 3 M) ermöglichte die Kombination unterschiedlich dimensionierter modularer Kopfkomponenten mit unterschiedlichen Schaftgrößen. Zu den neuen Entwicklungen von Frakturimplantaten zählen das GlobalTM-Fx-System (Fa. DePuy), die OrTraTM-Prothese (Fa. Centerpulse), die ArticulaTM-Prothese (Fa. Matthys), die UniversTM-Frakturprothese (Fa. Arthrex) sowie die Äqualis Frakturprothese (Fa. Tornier). Das GlobalTM-Fx-System ist in unterschiedlichen Schaftstärken und Schaftlängen erhältlich. Besondere Merkmale der Prothese sind die anteriore Platzierung der Finne, eine Höhenmarkierung entlang des Prothe-

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senschaftes und ein dünner Prothesenschaft. Zur Rekonstruktion der Humeruslänge wird eine Positionierungshilfe eingesetzt. Die OrTraTM-Prothese weist als besonderes Konzeptionsmerkmal statt einer Finne einen Abstützkorb zur Anschraubung der Tubercula auf. Hierdurch soll eine bessere Primärstabilität und Verankerungssicherheit der Tubercula gegeben sein. Die aapTM-Traumaschulterprothese weist ebenfalls in ihrem Halsbereich statt einer Finne multiple Befestigungsperforationen zur Refixation der Tubercula mittels K-Drähten auf. Die Länge des Prothesenschaftes kann durch seinen modularen Aufbau zur Rekonstruktion der Humeruslänge variiert werden. Des Weiteren erlaubt die Prothese die Rekonstruktion des Retrotorsionswinkels durch eine variable Rotationseinstellung des Prothesenhalses. Die ArticulaTM-Trauma-Schulterendoprothese besitzt einen Keramikkopf und erlaubt einen modularen Längenaufbau des Prothesenschaftes. Die Konzeptionsmerkmale der UniversTM-Frakturprothese sind: 

 







Variable Längenverstellbarkeit im Halsbereich zur sekundären Korrektur der Kalottenhöhe nach Schaftverankerung. Möglichkeit der zementfreien Schaftverankerung. Seitlich versenkte Finnenposition am Prothesenhals zur anatomischen Einpassung der Tubercula. Zusätzliche Finnenlöcher am Kalottenträger zur Fixierung der Rotatorenmanschette am Kalottenhals. Variable Exzenterposition der Kopfkalotte zur Rekonstruktion des anatomischen posteromedialen Offset. Mess-Schablonen-System zur prä- und intraoperativen exakten Längenbestimmung (Abb. 11.3).

Zur optimalen Einheilung der Tubercula mittels Spongiosaspan, entwickelte die Firma Tornier, Frankreich, die Aequalis-Frakturprothese, die unterhalb der Kalotte eine Aussparung für die Bildung eines Brückenkallus (sog. open stem) besitzt und deren medialisierter mit HAP (Hydroxylapatit) beschichteter Hals sowie abgeflachter Basis die korrekte Positionierung und Einheilung der Tubercula erleichtert.

Patientenaufklärung Die Aufklärung des Patienten umfasst die Information über die momentane Situation, die intraoperativen Komplikationen und die postoperativen Risiken. Als intraoperative Komplikationen können Nervenverletzungen des Plexus brachialis und des N. axillaris, Gefäßverletzungen und ein Bruch des Oberarmschaftes auftreten. Des Weiteren sollte auf einen eventuell notwendig werdenden Pfannenaufbau oder Pfannenersatz bei begleitender komplexer Pfannenfraktur (Luxationsfraktur) sowie über die Risiken der eventuell notwendigen Bluttransfusion aufgeklärt werden.

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11 Frakturprothetik

Abb. 11.1 a – d Properative Rçntgen-Schablonen-Planung („Templating“). a True a.-p. Aufnahme der Humeruskopffraktur. b True a.-p. Aufnahme der Gegenseite mit angelegter Messlehre zur Bestimmung der Humeruslnge (Soll-Wert). c Durch „Templating“ der beiden True a.-p. Aufnahmen wird bestimmt, in welcher Hçhe der Schaft frakturiert ist, und welche Soll-Kopfhçhe erreicht werden muss. Die jeweiligen Referenzwerte lassen sich an der Messschablone ablesen. d Legt man die Prothesenschablone auf die „Templating“Aufnahme, lsst sich die Lage der Frakturprothese am Rçntgenbild genau einplanen.

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11.1 Primre und sekundre Frakturprothetik

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Als postoperative Risiken sind Infektion, Dislokation und Resorption der Tubercula mit folgender Rotatorenmanschetteninsuffizienz, Prothesensubluxation sowie die Prothesenlockerung zu nennen. Wichtig ist, den Patienten auf die Bedeutung der Frühmobilisation und auf die postoperative Mitarbeit hinzuweisen.

Operationsvorbereitung Zur präoperativen Vorbereitung gehört die internistische Stabilisierung des Patienten mit Blutgruppenbestimmung und exakter Röntgenplanung. Intraoperativ sollten ein Cellsaver sowie der Bildwandler zur korrekten Höhenpositionierung bereit stehen.

Operationstechnik

Abb. 11.2 Radiologische Kriterien zum korrekten Implantatsitz in der koronaren Ebene. Der akromiohumerale Abstand (Strecke a – b), definiert als Abstand zwischen hçhstem Punkt der Kalotte und Akromionunterflche, sollte zwischen 7 und 14 mm liegen. Der Kalotten-Tuberculum-majus-Abstand (Strecke c – d), welcher durch den hçchsten kranialen Punkt des Tuberculum majus und den hçchsten Punkt der Kalotte gemessen wird, sollte 5 mm betragen. Der laterale Offset (Strecke e – f) sollte zwischen 50 und 60 mm liegen.

Der Eingriff erfolgt in Intubationsnarkose kombiniert mit einem Interskalenusblock, der eine suffiziente postoperative Schmerztherapie ermöglicht. Mit der Narkoseeinleitung wird mit der insgesamt 24 h dauernden Antibiotikaprophylaxe (Cephalosporin und Gentamicin) begonnen.

Abb. 11.3 a – c UniversTM-Frakturprothese mit variabler Lngeneinstellung durch ein Schlittensystem im Halsbereich (a, b), anatomische Rekonstruktionsmçglichkeit des anatomischen posteromedialen Offsets durch exzentrische Positionierung der Kopfkalotte (c), seitliche Finnenposition zur anatomischen Refixation der Tubercula.

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11 Frakturprothetik

Abb. 11.4 Patientenlagerung in Beach-Chair-Position ohne Herausnahme des Schulterteils mit verstellbarem Unterambeistelltisch.

Lagerung des Patienten Der Patient wird in der Beach-Chair-Position soweit an den OP-Tischrand gelagert, dass der Arm ungehindert adduziert und extendiert werden kann. Der bei modernen Schulter-OP-Tischen herausnehmbare Schulterteil wird nicht entfernt. Dadurch verhindert man, dass die Schulter nach hinten absackt. Ein verstellbarer Unterarm-Beistelltisch erlaubt eine stabile Rotationskontrolle und Lagerung des Unterarmes (Abb. 11.4).

Zugang Für die Frakturprothesenimplantation favorisieren wir den deltoideopektoralen Zugang (s. Kapitel 7). Alternativ kann bei intakter Diaphyse und Trümmerfraktur im anatomischen Hals der anterosuperiore Zugang nach Mackenzie gewählt werden. Sein Vorteil liegt in der exzellenten Übersicht über die Rotatorenmanschette und dem besseren räumlichen Zugang für die Refixation der Tubercula an der Prothese. Ist aber der proximale Schaft in die Frakturzone mit einbezogen, bietet dieser Zugang keinen ausreichenden Weg nach distal.

Darstellung der Fraktur Oberstes Gebot – auch bei der Frakturprothetik – ist ein weichteilschonendes Operieren. Die Qualität der atraumatischen Tubercula- und Rotatorenmanschettenrekonstruktion entscheidet über das funktionelle Ergebnis. Entscheidend ist die Unversehrtheit des Periosts. Nach der Identifikation der Tubercula erfolgt die Inspektion der Rotatorenmanschette. Bei der Oberarmkopffraktur ist die Rotatorenmanschette nahezu immer erhalten [45].

Abb. 11.5 Markraumprparation. Nach der Darstellung der Fraktur erfolgt die Prparation und Mobilisierung der Tubercula und das Anschlingen der Tubercula am bergang des Knochens zur Sehne. Beginnend mit der kleinsten Raspel wird die Markraumhçhle bei exakt orthograd zur Horizontalebene positioniertem Humerus schrittweise bis zur Kortikalis aufgefrst. Die Grçße der zuletzt gebrauchten Raspel entspricht der Grçße des definitven Protesenschaftes.

Zunächst wird die Sehne des M. subscapularis mit dem Tuberculum minus mobilisiert, am Ansatz des Tuberculum minus mit Haltefäden angeschlungen und nach medial retrahiert. Danach erfolgt die Mobilisation des Tuberculum majus mit den Anteilen der Rotatorenmanschette und das Anschlingen der Sehnen am knöchernen Übergang. Bei osteoporotischen Knochen können transossär gelegte Haltefäden zu Ausrissen führen. Durch Retraktion der Tubercula wird die Sicht auf die Kopfkalotte freigegeben. Diese wird nun entfernt und für die spätere Bestimmung der Kalottendimension sowie für eine Spongiosaunterfütterung aufbewahrt. Die lange Bizepssehne wird zwischen den Fragmenten befreit und inspiziert. Durch die Zerstörung des Sulcus intertubercularis ist mit einer späteren Behinderung des Gleitvorganges in dem Knochenkanal zu rechnen. Auch führt der Kontakt des Prothesenkopfes zu mechanischer Schädigung. Beim eigenen Vorgehen führen wir eine obligate intraartikuläre Tenotomie und Tenodese im proximalen Schaftbereich durch.

Markraumpräparation Für einen guten Zugang zum Markraum wird der Unterarmbeistelltisch wieder abgesenkt, bis der Oberarm in Adduktion und senkrechte Position kommt. Mit entsprechenden Markraumraspeln wird schrittweise bis zur Kortikalis aufgefräst (Abb. 11.5).

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11.1 Primre und sekundre Frakturprothetik

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Die Retrotorsion der Prothese soll nicht größer als 208 zur transepikondylären Humerusachse bzw. die Kalottenachse nicht größer als 308 zur Unterarmachse sein. Die von Neer empfohlene Einstellung der Retrotorsion mit 458 hat sich als zu hoch erwiesen [42]. Eine Retrotorsion von mehr als 208 führt zu der erhöhten Gefahr eines postoperativen Ausreißens des Tuberculum majus (Abb. 11.7) [6, 28, 36]. Bei zunehmender Innenrotation des Armes erhöht sich durch eine vermehrte Retrotorsionsposition des Prothesenkopfes die Spannung auf das refixierte Tuberculum majus. Dies ist eine Möglichkeit für ein frühzeitiges Scheitern der Tuberculum-Fixation.

Höhenbestimmung

Abb. 11.6 Die Retrotorsion der Humeruskopfprothese wird intraoperativ mithilfe eines Orientierungsdrahtes bestimmt. Der Einschlger, dessen Ende der Form des Prothesenhalses angepasst ist, wird auf dem Prothesenhals sicher fixiert. Im „Schaft“ des Einschlgers befinden sich zwei Einsatzlçcher, die jeweils fr die rechte und linke Seite mit R und L gekennzeichnet sind. Hier wird nun der Orientierungsdraht eingesetzt. Bei Parallelposition des Orientierungsdrahtes zur Unterarmachse bei 908 flektiertem Ellenbogengelenk und Neutralstellung des Unterarmes steht die Prothese in 208 Retrotorsion und wird nun bis zur richtigen Schafthçhe eingeschlagen.

Zur definitiven Größenbestimmung des Prothesenschaftes tauscht man die Markraumraspel gegen einen Probierschaft aus. Man beachte, dass der Probierschaft entsprechend der präoperativen Templating-Planung den proximalen Frakturrand überragt und satt im Schaftraum verklemmt. Vor der definitiven Implantation des Prothesenschaftes werden Bohrkanäle unterhalb des Frakturrandes in den Humerus eingebohrt. Diese dienen der Verankerung von Fäden (Fiber wire, Stärke 2; Fa. Arthrex) für die vertikale Refixierung der Tubercula am Schaft.

Retrotorsionsbestimmung Bei der dislozierten Mehrfragmentfraktur lässt sich nach Entfernung der Kopfkalotte und durch das Ausbrechen der Tubercula der ursprüngliche Retrotorsionswinkel nicht mehr bestimmen. Der früher zur Orientierung herangezogene Sulcus bicipitalis bietet durch seine zunehmende Medialverlagerung um insgesamt 208 im distalen Verlauf keine sichere knöcherne Landmarke [6]. Für die verschiedenen neueren Frakturprothesenimplantate stehen hier unterschiedliche Positionierhilfen zur Verfügung (Abb. 11.6).

Durch das Ausbrechen der Tubercula besteht die Tendenz, die Schaftprothese zu tief zu implantieren. Die Bestimmung der Prothesenhöhe variiert mit den jeweiligen Techniken der verwendeten neueren Frakturimplantate. Die Verwendung von Fracture-jigs (montierbares Positionierungsinstrument) ermöglicht bei präoperativer Röntgenlängenmessung eine intraoperativ exakt einstellbare Prothesenhöhe und Prothesenversion (Tornier, DePuy). Andere Frakturprothesensysteme (Matthys) erlauben eine individuelle Höheneinstellung, bieten jedoch keine Messlehren an, so dass die Höhe nur abgeschätzt werden kann. Eine nachträgliche Verkürzung ist nach Implantation bei den obigen Systemen nicht mehr möglich. Mit der von uns verwendeten Frakturprothese (Arthrex) lässt sich die Höhe, welche durch eine Messlehre überprüfbar ist, auch nach definitiver Schaftverankerung um maximal 15 mm nachträglich justieren, so dass eine Rückzugsmöglichkeit besteht. Wichtig für die richtige Höhenpositionierung der Prothese ist auch die korrekte Wahl der Dimension der Prothesenkalotte. Sie muss mit dem frakturierten Kopfsegment im Durchmesser und in der Höhe übereinstimmen. Da das Kalottensegment eine ovoide Form aufweist, bestimmt man den horizontalen (a.-p. Richtung) und nicht den vertikalen Längsdurchmesser. Durch eine exzentrische Positionierungsmöglichkeit des Prothesenkopfes sollte ein möglichst physiologischer dorsomedialer Offset wiederhergestellt werden. Für die Probereposition muss die Rotatorenmanschette mit den Tubercula über den Prothesenkopf gezogen und unterhalb der Kalotte reponiert werden. Das frakturierte Tuberculum majus soll lückenlos zwischen Prothesenkalotte und Frakturschaft eingepasst sein. Die Kalotte überragt das Tuberculum majus um 5 mm. Distal sollte das Tuberculum mit dem Humerusschaft abschließen, ohne dass eine Defektlücke klafft (Abb. 11.8). Die Kontrolle der Höheneinstellung durch den Bildwandler ist obligater Bestandteil der Implantation und erfolgt nach der Probereposition.

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11 Frakturprothetik

Abb. 11.7 a – c a Korrekt eingebrachte Prothese mit einem Retrotorsionswinkel von 208 [4]. b, c Retrotosionsfehlstellung [4]. Eine Retrotorsion von mehr als 20 Grad (b) fhrt zu der erhçhten Gefahr eines postoperativen Ausreißens des Tuberculum majus bei Innenrotation (c).

Abb. 11.8 a, b Intraoperative Hçheneinstellung und Einpassung der Tubercula. a Die intraoperative Hçheneinstellung der Prothese erfolgt mithilfe einer Messlehre. Die Messlehre wird auf die properativ bestimmte Hçhe eingestellt, und am Humerus positioniert. Die Frakturprothese wird nun bis zum Erreichen der an der Messlehre eingestellten Hçhe eingeschlagen. Zur „Hçhenfeineinstellung“ verfgt die von uns verwandte UniversTM-Frakturprothese (Fa. Arthrex) ber einen Schlittenmechanismus im Halsbereich, der bis zum Berhren des hçchsten Punktes der Prothesenkalotte mit der Unterflche der Messlehre eingestellt wird. Die korrekte Hçhenpositionierung der Prothese erlaubt das exakte lckenlose Einpassen der Tubercula zwischen Prothesenkalotte und Frakturschaft. b Beim Einpassen der Tubercula ist darauf zu achten, dass das Tuberculum majus exakt zwischen proximalem Schaft und Kalotte eingefasst werden kann.

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11.1 Primre und sekundre Frakturprothetik

Das radiologische Kriterium für die richtige Prothesenhöhe ist, dass die Prothesenkalotte das Tuberculum supraglenoidale der Pfanne leicht überragt.



Eine weitere Möglichkeit zur intraoperativen Definition der Implantathöhe besteht darin, die Probierprothese soweit in der Höhe anzupassen, bis das Tuberculum majus unter der Kopfkalotte und über dem Frakturrand des Humerusschaftes stufenlos einfügbar ist. Denn die Länge des Tuberculum majus entspricht der Prothesenschafthöhe, die nach oben den Frakturrand überragen muss.



Schaftverankerung



Aufgrund der rotationsstabilisierenden Funktion der zu refixierenden Tubercula kann die Zementierung des Prothesenschaftes notwendig sein. Dies gilt besonders für ältere Patienten mit osteoporotischem Knochen. Liegt eine begleitende proximale Schaftfraktur vor, so besteht die Möglichkeit einen langen Frakturschaft zu implantieren und die Fraktur mittels Cerclage um den Prothesenschaft zu stabilisieren. Die UniversTM-Frakturprothese (Fa. Arthrex) erlaubt die zementfreie Press-fit-Implantation. Der Vorteil liegt darin, dass die endostale Durchblutung über dem Markraum nicht durch Zement blockiert wird und die Tubercula vaskulären Anschluss erhalten.

Osteosynthese der Tubercula Die stabile Refixation der Tubercula und spannungsfreie Rekonstruktion der Rotatorenmanschette ist entscheidend für die frühfunktionelle Therapie. Nur bei stabiler Osteosynthese der Tubercula kann eine Osteointegration erfolgen. Die Frakturheilung ist hier zusätzlich durch das Vorliegen einer Osteoporose, einer Mehrfragmentbildung, oder einer Weichteiltraumatisierung gefährdet. Restliche Periostbrücken zwischen Tuberculum und Schaft müssen erhalten bleiben, da diese wichtige direkte, vaskuläre Zuflüsse für das Knochenfragment sind. Oben muss das Tuberculum genau zwischen Humerusschaft und Prothesenkalotte eingepasst werden und darf die Kopfkalotte nicht überragen, da es dann zu einem schmerzhaften subakromialen Impingement kommt.



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Die Tubercula werden in kranialer Richtung am Kalottenträger fixiert (Abb. 11.9). Dies erleichtert die korrekte Einpassung der Tubercula zwischen Prothesenkopf und Humerusschaft und verhindert eine posterosuperiore Dislokation des Tuberculum majus. In horizontaler Richtung müssen die Tubercula an einer lateralen Finne an der Prothese und gegeneinander fixiert werden. Ein Faden wird um den medialen Prothesenhals herumgeführt. Diese mediale Cerclage führt zu einer stabilen Fixierung mit besserem Anpressdruck auf die Knochenfragmente und verringert die interfragmentäre Verschiebung der Fragmente [19]. Zur Fixierung der Tubercula gegen den Humerusschaft erfolgen transossäre Sicherungsnähte in vertikaler Richtung. Als Nahtmaterial verwenden wir nichtresorbierbare Fiber-wire-Fäden (Fa. Arthrex) der Stärke 2 und 5. Alternativ werden nichtresorbierbare Fäden der Stärke 6 Ethibond (Fa. Ethicon) oder PDS-Kordeln (1,5 mm) empfohlen.

Bei zementiertem Prothesenschaft ist darauf zu achten, dass der Markraum nicht bis ganz oben am Frakturrand vollzementiert wird. Der Zement gefährdet in diesem Bereich die Einheilung der Tubercula. Zur Verbesserung der Osteointegration wird Spongiosa aus der ursprünglichen Kalotte zwischen den Tubercula und dem Prothesenhals eingelagert. Die korrekte Positionierung der Tubercula wird mithilfe des Bildwandlers kontrolliert. Durch Rotation und Flexion des Oberarmes prüft man die Nahtstabilität. Zeigt sich dabei bereits ein „Nachgeben“ der Fragmente, ist mit einem schlechten Resultat zu rechnen. In dieser Situation müssen die Nähte nochmals korrigiert werden, bis eine einwandfreie stabile Rekonstruktion beim Rotationstest resultiert. Ein gutes frühfunktionelles Ergebnis wird immer dann erreicht, wenn unter leichter Vorspannung der Rotatorenmanschette bei absolut stabiler Refixation der Tubercula im abschließenden Push-and-pull-Test eine Translation von etwa 15 mm in anteroposteriorer Richtung möglich ist.

Rekonstruktion der Weichteile Als Richtlinie gilt, dass die Prothesenkalotte an ihrem Scheitel das Tuberculum majus um 5 mm überragt. Ein Kalotten-Tuberculum-majus-Abstand von mehr als 5 mm ist mit einer hohen funktionellen Misserfolgswahrscheinlichkeit vergesellschaftet [40]. Distal wird durch ein Überlappen der Tubercula mit dem proximalen Humerusschaft eine zu große Vorspannung („Overtensioning“) der Rotatorenmanschette verursacht. Wichtig ist auch das plane und stabile Anliegen des refixierten Tuberculums am Prothesenhals.

Sollte eine Rotatorenmanschetten-Läsion vorliegen (selten), muss diese durch Naht verschlossen werden. Die Vernähung des Rotatorenintervalls sichert die Subskapularis- an der Supraspinatussehne und trägt zur Sicherung der anterosuperioren Manschette bei. Man vermeide aber einen zu engen Verschluss, da sonst das Joint play gestört wird. Sollte die lange Bizepssehne anfangs belassen worden sein, muss ihr ungestörter Verlauf zuletzt nochmals überprüft werden. Andernfalls sollte die Tenodese erfolgen.

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11 Frakturprothetik

Abb. 11.9 a – d Refixation der Tubercula. a Kraniale Refixation der Tubercula. Zur Vermeidung einer kranialen Dislokation des Tuberculum majus sowie einer Dislokation des Tuberculum minus werden die Tubercula an seiner Sehnen-Knochen-Grenze mit jeweils 2 Fibre-wire-Fden der Strke 2 am Nahtkranz des Kalottentrgers refixiert. b und c Horizontal werden beide Tubercula mit 3 Fiber-wire-Fden der Strke 2 an einer lateralen Finne transossr fixiert. Zustzlich werden die Tubercula durch ein bis zwei Cerclagen (Fiber wire, Strke 5) um den medialen Prothesenhals gesichert. d Refixation der Tubercula am Humerusschaft. Die Tubercula werden mit jeweils einer Cerclage (Fiber wire, Strke 5) transossr am Humerusschaft in vertikaler Richtung gesichert.

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11.1 Primre und sekundre Frakturprothetik

Indikationen zum Glenoidaufbau und Glenoidersatz Bei vorderer oder hinterer Luxationsfraktur kann begleitend eine vordere bzw. hintere Pfannenrandfraktur auftreten. Bankartfrakturen können bei guter Knochensubstanz mittels kanülierter Kleinfragmentschrauben rekonstruiert werden.

Tabelle 11.1 Postoperative Nachbehandlung und Rçntgenkontrollen nach primrer Frakturprothetik am proximalen Humerus postoperative Nachbehandlungen und Rçntgenkontrollen 1. Tag 2. Tag

Ist aufgrund der Traumaschwere oder einer osteoporotischen Knochensubstanz die stabile Osteosynthese der Pfannenrandfraktur nicht mehr möglich, so ergibt sich die Indikation zum Pfannenaufbau, gegebenenfalls unter Verwendung eines kortikospongiösen Spans, welcher aus der ursprünglichen Kalotte entnommen wird. Wird auf den Pfannenaufbau verzichtet, so kommt es zwangsläufig zur Prothesenluxation. Ein nachträglicher Pfannenaufbau ist sekundär nur noch sehr erschwert durchführbar. In Ausnahmefällen kann der gleichzeitige Pfannenersatz notwendig werden, wenn zuviel der Cavitas glenoidalis zerstört wurde. Die Verwendung eines zement freien Pfannen-Schraub-Systems (Fa. Arthrex) erspart das geschwächte Pfannenlager für die Zementierung aufzufräsen und vermeidet Hitzeschäden durch den Knochenzement.

Nachbehandlung Die Qualität der postoperativen physiotherapeutischen Nachbehandlung ist ebenso wie die operative Technik für das funktionelle Ergebnis von entscheidender Bedeutung [20]. Das grundsätzliche Problem nach Frakturprothesenimplantation liegt im Konflikt zwischen der Forderung nach frühfunktioneller Nachbehandlung und den Gesetzmäßigkeiten der Frakturheilung. Für ihre knöcherne Konsolidierung benötigen die refixierten Tubercula und die Spongiosa Stabilität. Die um die Prothese angelagerten Fragmente sind aber hinsichtlich Vaskularität und Fixation durch eine aggressive Frühmobilisierung höchst gefährdet. Daher muss die Mobilisierung der Frakturkonsolidierung untergeordnet werden. Die ersten 2 Tage wird die Schulter im Gilchrist-Verband ruhiggestellt. Bereits am ersten postoperativen Tag beginnt man mit abschwellenden und detonisierenden Maßnahmen an Nacken, Schultergürtel und Arm. Nach dem Entfernen der Redon-Drainage am 2. postoperativen Tag wird ein Abduktionskissen für 3 Wochen angelegt, bei dem der Unterarm in leichter Innenrotation von 308 gesichert wird. Die Stellung wird radiologisch kontrolliert. Während der Immobilisierung des Glenohumeralgelenkes werden weiterhin abschwellende detonisierende Maßnahmen, Mobilisation der angrenzenden Gelenke sowie isometrische Übungen und Skapulapattern angeordnet. Am 10. postoperativen Tag beginnt

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3. – 10. Tag 10. Tag 21. Tag 35. Tag

42. Tag

Gilchrist-Verband, Isometrie, Detonisierung, Eis Redon entfernen, Abduktionskissen fr 3 Wochen, 1. Rç-Kontrolle Eis, Lymphdrainage, Isometrie, Skapulapattern Beginn mit passiver KG: 308 Abd., 30 8Flex., 608 IRO, 08 ARO, 2. Rç-Kontrolle passive KG: 608 Abd., 60 8 Flex., 608 IRO, 08 ARO, 3. Rç-Kontrolle aktiv assistive KG: 908 Abd., 90 8 Flex., 608 IRO, 308 ARO, Bewegungsbder ohne Wasserwiderstand Freigabe voller Bewegungsumfang, aktive KG ohne Widerstnde, Ergotherapie, 4. Rç-Kontrolle

die rein passive Gelenkmobilisation mit einem limitierten Bewegungsausmaß auf 308 Abduktion, 30 8 Flexion, 458 Innenrotation vor der Oberkörperlängsachse und 08 Außenrotation. Am 11. postoperativen Tag erfolgen Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen zur Kontrolle der Prothesenposition und der Tubercula. Findet sich eine Dislokation der Tubercula erfolgt umgehend die operative Revision. Korrektureingriffe zu einem späteren Zeitpunkt führen zu schlechteren Ergebnissen als eine frühe Korrektur. Ab der 4. Woche darf das rein passive Bewegungsausmaß auf 608 Abduktion, 60 8 Flexion, 608 Innenrotation und 08 Außenrotation gesteigert werden. Unterstützend sollte ab der 5. Woche mit Bewegungsbädern ohne Wasserwiderstände begonnen werden. Bis zur 7. Woche übergehen auf aktiv-assistive Bewegungen am kurzen Hebelarm bis 908 Abduktion, 90 8 Flexion, 608 Innenrotation und 308 Außenrotation. Nach Ablauf der 3. und 6. Woche ordnet man weitere Röntgenkontrollen an, um den ungestörten Einheilungsprozess zu kontrollieren. Ab der 7. Woche beginnt man mit dem aktiven Erarbeiten des freien Bewegungsumfanges. Zwischen der 6. und 12. Woche ist es das Ziel, eine möglichst freie Schulterfunktion schmerzfrei zu ermöglichen, obwohl dies nur in den wenigsten Fällen gelingt. Der aktive Muskelaufbau steht dabei primär im Hintergrund (Tab. 11.1). Insgesamt ist mit einer Nachbehandlungszeit bis zu einem Jahr zu rechnen.

Technische Fehler bei primärer Frakturprothesenimplantation Wichtig ist die möglichst anatomische Rekonstruktion des proximalen Humerus, da die Qualität der anatomischen Rekonstruktion mit dem funktionellen postoperativen Ergebnis korreliert [27].

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11 Frakturprothetik

Abb. 11.10 a, b a Akute dislozierte Humeruskopf-4-Fragmentfraktur (47 J., m.) mit Aussprengung des Tuberculum majus und minus, Impaktion der lateral dislozierten Kalotte in Valgus- und Rotationsfehlstellung. b Z. n. primrer Frakturprothesenimplantation.

Zur anatomischen Rekonstruktion gehören: 1. Die Wiederherstellung der exakten Humeruslänge. 2. Die Rekonstruktion des Rotationszentrums und des dorsolateralen Offsets. 3. Die anatomische Einstellung der Retrotorsion der Prothese. 4. Die übungsstabile Fixierung und Osteointegration der Tubercula. Daraus leiten sich die Folgen operationstechnischer Fehler bei der Prothesenimplantation ab:   



falsche Humeruslänge, Rotationsfehlstellung der Prothese, Nonunion bzw. Resorption der Tubercula mit Insuffizienz der Rotatorenmanschette, Overtensioning der Rotatorenmanschette.

che einer zu tiefen oder zu hohen Schaftimplantation kann auch die falsche Wahl des Prothesenschaftdurchmessers oder der Kalottendimension sein. Wird die Prothese mit zu großem Retrotorsionswinkel implantiert, kommt es zur Innenrotationshemmung bei zu hoher Vorspannung auf das Tuberculum majus und die dorsale Rotatorenmanschette und kann zur dorsalen Dislokation des Tuberculum majus führen. Wichtig für die korrekte Positionierung der Retrotorsion ist die Verwendung eines Zielinstrumentariums, da eine freihändige Einstellung von Fehlern behaftet ist. Die Nonunion der Tubercula kann verursacht sein durch: 

 

Wird die Prothese zu tief in den Humerusschaft implantiert, hat dies eine Verkürzung des lateralen Offsets und eine verminderte Vorspannung des M. deltoideus mit Hebelarmverkürzung und Schwäche bei der Elevation zur Folge. Ein zu hoch implantierter Prothesenschaft führt zu einem schmerzhaften Impingement zwischen Supraspinatus und Akromion mit Überspannen („Overtensioning“) der Rotatorenmanschette und Nonunion des Tuberculum majus mit dem Humerusschaft. Ursa-

 

eine falsch positionierte Prothesenfinne (alte NeerProthese), einen zu großen Retrotorsionswinkel, einen zu voluminösen Prothesenhals, eine falsche Höhenposition der Prothese, eine falsche Nahttechnik.

Fehlende Knocheneinheilung und Resorption sind das Ergebnis instabiler Tubercula-Refixation, fehlender Knochensubstanz und gestörter Vaskularität. Eine in Valgusfehlstellung implantierte Prothese verhindert die korrekte Rekonstruktion der Tubercula und führt zur erhöhten Vorspannung der Rotatorenman-

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11.1 Primre und sekundre Frakturprothetik

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Abb. 11.11 a – c Rotatorenmanschettenverlust nach Frakturprothesenimplantation. a Dislozierte Humeruskopf-4-Fragmentfraktur (61 J., w.) – Unfallbild. b Rçntgenkontrolle 1 Jahr postoperativ mit korrektem akromiohumeralen Abstand und Einheilung der Tubercula. Die verwendete Neer-II-Prothese zeigt einen implantationsbedingten zu geringen lateralen Offset. c Rçntgenkontrolle 6 Jahre postoperativ: Verlust der Rotatorenmanschette und Resorption des Tuberculum majus mit Humeruskopf-Hochstand und weiterer Medialisierung der Prothese.

schette, welche eine Rotatorenmanschettenläsion zur Folge hat.

Frühe postoperative Komplikationen Neben den allgemeinen postoperativen frühen Komplikationen, wie Hämatombildung, oberflächlicher oder tiefer Wundinfekt, besteht wie bereits oben dargestellt die Gefahr der Tuberculum-Dislokation. Eine frühe Dislokation der Tubercula muss sofort revidiert werden. Ziel ist eine stabile Fragment- und Rotatorenmanschettenrefixation. Eine weitere in ihrem Resultat gleichwie folgenschwere Komplikation ist die Resorption bzw. Osteolyse des Tuberculum majus mit der sekundären Rotatorenmanschetteninsuffizienz. Hier ist es zwar nicht unmittelbar zu einer Fragmentdislokation, aber durch ungenügende Ruhe und Stabilität sowie durch mangelhafte Blutversorgung zu einem osteolytischen Abbau gekommen.

Spätkomplikationen Hierzu zählt der schleichende Infekt des Prothesenlagers mit Lockerung und Resorptionssäumen. Ein Erregernachweis gelingt dabei selten.

Die wichtigsten Diagnosekriterien für einen Infekt sind der diffuse Schmerz in Schulter und Oberarm, Erhöhung des CRP-Wertes, typische radiologische Lockerungssäume und die pathologisch gesteigerten Anreicherungen bei der Leukozyten-Szintigraphie. Ein- oder zweizeitiger Prothesenwechsel ist die therapeutische Konsequenz (s. Kap. 12.3.3). Auch bei korrekt eingeheilten Tubercula kann es im späteren Verlauf zu einer Verschlechterung des Bewegungs- und Kraftvermögens kommen, wenn sich eine Ausdünnung und schließlich Ruptur der Rotatorenmanschette ausbildet (Abb. 11.11). Die sekundäre Rotatorenmanschettenrekonstruktion erbringt nur selten eine Verbesserung, da die Atrophie der Muskulatur irreversibel ist [25]. Als Ausweg bleibt nunmehr der Prothesenwechsel mit Umsteigen auf die inverse Delta-III-Prothese nach Grammont (Fa. DePuy) (s. Kap. 11.3).

Stellenwert der Delta-III-Prothese nach Grammont in der akuten Frakturendoprothetik Validierte Erfahrungen im Einsatz der Delta-III-Prothese nach Grammont als primäres Frakturprothesenimplantat liegen bisher nicht vor. Molé et al. verglichen erstmals in einer prospektiv randomisierten Studie die Ergebnisse von 19 Delta-III-Prothesenimplantationen mit

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11 Frakturprothetik

den Ergebnissen der von 19 implantierten Äqualis-Frakturprothesen bei Patienten älter als 70 Jahre nach mittleren 12 Monaten. Die Patienten mit Hemiprothese erreichten eine Flexion von 968 und eine Außenrotation von 158, während Patienten, die mit einer inversen Delta-III-Prothese versorgt wurden eine Flexion von 1158 und eine Außenrotation von 118 erzielten. Hinsichtlich der Komplikationen folgerten die Autoren, dass die Hemiprothese der inversen Prothese überlegen sei. Wir sehen die Implantation der inversen Prothese als primäre Frakturprothese lediglich beim pflegebedürftigen alten Patienten indiziert, bei welchem die Einheilung der Tubercula nicht abgewartet werden kann.

Ergebnisse der primären Frakturendoprothetik Die Ergebnisse der primären Frakturprothetik sind kritisch zu betrachten. In der Literatur finden sich hauptsächlich retrospektive Studien mit kleinen Fallzahlen. Allen Studien gemein ist jedoch die hohe subjektive Zufriedenheit der Patienten mit 70 – 92% bei objektiv unbefriedigendem Ergebnis. Ursache ist der geringere funktionelle Anspruch des hochbetagten Patientengutes bei deutlicher Schmerzreduktion (73 – 97%) durch die Prothesenimplantation. Zudem folgern nahezu alle Studien, dass die Ergebnisse von der korrekten Einheilung der Tubercula abhängen. So berichten Frankle et al., dass Patienten mit einem Kalotten-Tuberculum-majus-Abstand von bis zu 12 mm einen guten ASES-Score erzielen, wohingegen Patienten mit einem Kalotten-Tuberculum-majus-Abstand von mehr als 13 mm einen schlechten ASES-Score erzielen [18]. Kralinger et al. wiesen anhand einer Multizenterstudie den Einfluss des Alters und des Prothesentyps auf die Einheilung der Tubercula nach [32]. Auch der Operationszeitpunkt scheint keine unwesentliche Rolle zu spielen. Patienten die innerhalb der ersten 4 Wochen mit einer Prothese versorgt wurden erzielten ein signifikant besseres funktionelles Ergebnis (Constant-Score 65,6 Punkte) als Patienten die später operiert wurden (Constant-Score 47,5 Punkte) [14]. Je größer die Zeitspanne zwischen Trauma und Hemiprothesenimplantation ist, desto schlechter ist das funktionelle Ergebnis (r = – 0,5).

Ergebnisse der Neer-II-Prothese (1. Generation) Anfang der 90er-Jahre wurden erste mittelfristige Ergebnisse aus dem amerikanischen Sprachraum publiziert. So berichteten Green et al. von 24 Patienten, bei

denen in einem mittleren Alter von 65 Jahren bei einer akuten 4-Fragmentfraktur eine Neer-II-Hemiprothese implantiert wurde [21]. Nach einem durchschnittlichen Nachuntersuchungszeitraum von 37 Monaten konnte bei 38% der Patienten einen Schmerzfreiheit erzielt werden. Die aktive Flexion betrug 1108, die aktive Außenrotation betrug 318. 89% der Patienten waren subjektiv zufrieden. Insgesamt erzielen Patienten, die bei Prothesenimplantation jünger als 60 Jahre sind eine signifikant bessere Funktion. Die aktive Flexion lag bei 1368 und die aktive Außenrotation lag bei 378. 56% dieser Patienten waren subjektiv sehr zufrieden. Patienten älter als 60 Jahre erzielten eine aktive Flexion von 868 und eine aktive Außenrotation von 268. In 13% der Fälle dislozierte das Tuberculum majus und in 1 Fall entwickelte sich eine Glenoiderosion. Nur ein Patient musste sich wegen einer Schultersteife einer Revision unterziehen. Demirhan et al. untersuchten ebenfalls 32 relativ junge Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 58 Jahren mittlere 35 Monate nach Implantation von 3 verschiedenen Prothesentypen der 2. Generation [17]. In 75% der Fälle wurden gute und exzellente Ergebnisse erzielt. Die Patienten erreichten einen ConstantScore von 68 Punkten. Die aktive Flexion betrug zum Nachuntersuchungszeitpunkt 1138. Nur 3% der Patienten klagten über mäßige bis starke Schmerzen. Kollig et al. erzielten nach mittleren 5 Jahren bei Patienten die jünger als 50 Jahre waren einen ConstantScore von 75,9 Punkten, wohingegen Patienten älter als 50 Jahre einen Constant-Score von 64,2 Punkten erreichten [33]. Insgesamt lag das durchschnittliche Alter bei 60,2 Jahren und 76,3% erzielten gute und befriedigende Ergebnisse. Compito et al. berichten von ähnlich guten Ergebnissen bei 64 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 62 Jahren nach mittleren 33 Monaten [16]. Nur 17% der Patienten wiesen unbefriedigende Ergebnisse auf. In 6,3% der Fälle dislozierte das Tuberculum majus. An weiteren Komplikationen fanden sich ein tiefer Infekt und eine Schultersteife. Bei einem mehr als 10 Jahre älteren Patientengut waren 90,5 % der Patienten mit dem Ergebnis nach mittleren 16 Monaten zufrieden [15]. Die 21 nachuntersuchten Patienten erzielten einen Constant-Score von 48 Punkten. Zyto et al. berichteten von ähnlich alten 27 Patienten (Durchschnittsalter 71 Jahre), die durchschnittlich 39 Monate nach Protheseimplantation bei 3- oder 4-Fragmentfrakturen nachuntersucht wurden. 33% der Patienten berichteten über mäßige oder starke Schmerzen und 29,6 % waren mäßig bis stark in ihren Alltagsaktivitäten eingeschränkt. Die aktive Flexion und Abduktion betrug jeweils 708 und die aktive Außenrotation lag bei 458, wobei der Frakturtyp das funktionelle Ergebnis nicht beeinflusste (3-Fragmentfraktur Constant-Score 51 Punkte; 4-Fragmentfraktur Constant-Score 46 Punkte). Für die Neer-II-Prothese liegen bereits Überlebensraten der akuten Frakturprothetik bis zu 10 Jah-

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11.1 Primre und sekundre Frakturprothetik

ren vor. Die Überlebensrate nach 1 Jahr liegt bei 96,6%, nach 5 Jahren bei 95,3 % und nach 10 Jahren bei 93,9% [47].

Tabelle 11.2 Prvalenz der Komplikationen der primren Frakturprothetik [3, 11, 15, 16, 18, 21, 38, 39, 47, 48, 52] Komplikation

Prvalenz

Ergebnisse der Biomet-Prothese (2. Generation) Moeckel et al. implantierten bei 22 Patienten in einem Durchschnittsalter von 70 Jahren eine Biomet-Prothese [39]. Nach mittleren 36 Monaten erzielten die Patienten eine aktive Flexion von 1198 und eine aktive Außenrotation von 408. Insgesamt erreichten 90,9 % der Patienten gute und exzellente Ergebnisse, 36,4 % der Patienten waren schmerzfrei. Die Ergebnisse der Patienten, die innerhalb der ersten 14 Tage nach dem Trauma operiert wurden, waren denjenigen der Patienten, die später operiert wurden überlegen.

Tubercula

intraoperative Fehlstellung Dislokation und Migration Resorption Pseudarthrose Fehlstellung

0 – 27% 0 – 23% 0–7% 0 – 17% 0 – 39%

Rotatorenmanschettenruptur oder Migration

0 – 23%

Probleme der Humerusprothese

Retroversion > 408 Anteversion > 08 Prothese > 10 mm zu hoch Prothese > 10 mm zu tief Radiolucent lines aseptische Lockerung Revision bei aseptischer Lockerung (zementierter Schaft)

0 – 39% 0% 0 – 26% 0 – 36% 0 – 32% 0–3% 0–1%

sekundrer Glenoidverbrauch

radiologische Vernderung Revision

0 – 35% 0–4%

heterotope Ossifikationen

Brooker Grad 1 oder 2 Brooker Grad 3 oder 4

0 – 26% 0 – 30%

Instabilitt

Anteriore und posteriore Subluxation Luxation

0 – 15%

Ergebnisse der Global-Prothese Becker et al. implantierten bei 27 Patienten eine GlobalProthese in einem Durchschnittsalter von 67 Jahren [3]. Nach mittleren 45 Monaten erzielten die Patienten einen Constant-Score von 45 Punkten mit signifikanter Reduktion des Bewegungsausmaßes. Die Autoren sehen den Funktionsverlust eher durch Reduktion der glenohumeralen Mobilität als durch Kraftverlust begründet. 63% der Patienten wiesen exzellente und gute Ergebnisse auf. Eine Studie von Mighell et al. berichtet von 93% subjektiv zufrieden stellenden Ergebnissen von 72 Patienten (Durchschnittsalter 66 Jahre) nach mittleren 36 Monaten [38]. Objektiv wurden die Ergebnisse in 75% der Fälle als exzellent und gut gewertet. Die aktive Flexion lag bei 1288 und die aktive Außenrotation betrug 438. 79% der Tubercula waren in Normposition eingeheilt. Zu neueren Prothesentypen sind wenige Studien zu finden. Boileau et al. berichten von Ergebnissen der Aequalis-Prothese bei 66 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 66 Jahren und einem Nachuntersuchungszeitraum von 27 Monaten [12]. 57,5% der Patienten waren mit ihrem Ergebnis subjektiv zufrieden oder sehr zufrieden und 30 % der Patienten waren schmerzfrei. Die Patienten erzielten eine aktive Flexion von 1018 und eine aktive Außenrotation von 188, der Constant-Score lag bei 56 Punkten. Bei 50% der Patienten wurde eine Fehlstellung des Tuberculum majus beobachtet. Die Autoren folgerten dass die schlechte Einheilung der Tubercula mit einer initial nicht korrekt positionierten Prothese, einer extraanatomischen Position des Tuberculums und mit Frauen > 75 Jahre assoziiert sei. Schmal et al. berichten von ihren Jahresergebnissen von 17 Patienten (Durchschnittsalter 70 Jahre) mit der EPOCA-Prothese [49]. Die Patienten erzielten einen Constant-Score von 52 Punkten. Insgesamt wurde 34% der Normalfunktion erzielt. 82,4% wiesen einen Tuberculum-majus-Defekt auf.

149

0–5%

periprothetische Fraktur

0–2%

Infekt

0–6% 0–5%

oberflchlich tief

Schultersteife

0–5%

neurologische properative N.-axillaris-Lsion Komplikationen properative Plexus-brachialisLsion postoperative reversible N.-axillaris-Lsion postoperative irreversible N.-axillaris-Lsion

0 – 13% 0–6% 0–5% ungewçhnlich

Komplikationen Perioperative Komplikationen haben den größten Einfluss auf das postoperative Ergebnis. Die Prävalenz der verschiedenen Komplikationen variiert deutlich zwischen den einzelnen Studien. Dies liegt zum Teil an der uneinheitlichen Definition der Komplikation der jeweiligen Autoren sowie an den unterschiedlich langen Beobachtungszeiträumen. Ein langer Nachuntersuchungszeitraum zeigt eine zunehmende Prävalenz von Komplikationen. Die häufigsten Komplikationen sind Tuberculummajus-assoziiert. Die Häufigkeit der einzelnen Komplikationen ist in Tabelle 11.2 dargestellt.

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150 11.1.3

11 Frakturprothetik

Sekundäre Frakturprothetik

Indikationen zur sekundären Frakturprothesenimplantation Die chronische Humeruskopffraktur ist gekennzeichnet durch eine mögliche Kombination aus:   







Gelenkflächenzerstörung, partieller und kompletter avaskulärer Nekrose, in Fehlstellung verheilter oder resorbierter Tubercula, Rotations- und Achsenfehlstellung der Kalotte gegenüber der Schaftachse, begleitender Knorpel-Knochen-Schädigung des Pfannenlagers, Weichteilkontrakturen und Fibrosierung der Rotatorenmanschette sowie der Schulterblatt- und Schultergürtelmuskulatur.

Weitere prognostisch ungünstige Faktoren sind:    

Pseudarthrosenbildung, Höhenverlust, Inaktivitätsosteoporose, neurovaskuläre Störungen.

Daraus resultiert ein schmerzhafter Funktionsverlust des Glenohumeralgelenkes. Trotz technisch schwierigem Eingriff bestehen folgende Indikationen zum sekundären Gelenkersatz bei der posttraumatischen Arthrose bzw. Nekrose:    



arthrotische Gelenkflächendeformierung, komplette Humeruskopfnekrose, Inkongruenzarthrose bei Kalottenfehlstellung, chronisch verhakte Luxation mit Kopfimpression (> 40 % Gelenkfläche) (Abb. 11.22), Höhenverlust bei Kopfimpression mit Fehlstellung der Tubercula [22, 43].

Therapiestrategie Das postoperative funktionelle Ergebnis ist nicht nur von der Rekonstruktion der Gelenkflächen, sondern auch von der Qualität der begleitenden tuberkulären und weichteilrekonstruierenden Eingriffe abhängig. Liegt lediglich eine Kopfarthrose oder -nekrose ohne Weichteilkontrakturen und Rotatorenmanschettenläsion vor, ist die Implantation einer Humeruskopfprothese ausreichend. Findet sich zusätzlich ein sekundärer Pfannenverbrauch mit einseitiger, exzentrischer Abflachung oder bikonkaver Deformität, so empfiehlt sich auch der Ersatz der glenoidalen Gelenkfläche [42].

Eine gleichzeitige Fehlstellung der Tubercula kann eine Tubercula-Korrekturosteotomie erfordern, sollte jedoch vermieden werden, da sie zur gestörten Einheilung und anschließender Resorption führen kann und eine Hauptursache des schlechten postoperativen Ergebnisses darstellt [9]. Als Entscheidungshilfe zur zusätzlichen Tubercula-Korrekturosteotomie bei der sekundären Frakturprothesenimplantation kann die Klassifikation der chronischen Humeruskopffrakturen nach Boileau et al. herangezogen werden, da sie eine Einschätzung der postoperativen Prognose ermöglicht (Abb. 11.12) [7]. Grundsätzlich werden in dieser Klassifikation die Gruppe der intrakapsulär lokalisierten, impaktierten veralteten Frakturen von der Gruppe der extrakapsulär lokalisierten, nichtimpaktierten veralteten Frakturen unterschieden. Zur Gruppe der intrakapsulär lokalisierten veralteten Frakturen zählen die Kalottenimpression und -nekrose sowie die verhakte chronische nicht reponierte vordere oder hintere Luxationsfraktur. Bei ersterer sollte auf eine Korrekturosteotomie des Tuberculum majus verzichtet werden, da es sich durch die Kalottenimpaktion oder Varus- bzw. Valgusfehlstellung der Kalotte nur um eine relative Tuberculum-Fehlstellung handelt. Stattdessen wird mit einem modularen Prothesensystem der 3. und 4. Prothesengeneration die Kalotte so in einer exzentrischen superioren Position platziert, dass der Höhenverlust ausgeglichen und eine Adaptation an das Tuberculum majus erreicht werden kann. Ist eine Korrekturosteotomie des Tuberculum majus bei der Typ-4-Fraktur unvermeidlich, empfiehlt die französische Literatur die Implantation einer inversen Prothese [12]. Die subkapitale Pseudarthrose mit dislozierten Tubercula-Frakturen und die schwere Tubercula-Fehlstellung mit Fehlstellung der Kalotte gehören zur Gruppe der extrakapsulär lokalisierten nichtimpaktierten Frakturen mit ungünstiger Prognose, da diese Frakturtypen eine Korrekturosteotomie der Tubercula erfordern [7]. Bei langer Anamnesedauer bestehen häufig Weichteilkontrakturen, Sehnenverkürzungen und Rotatorenmanschettenläsionen. Bei chronischer Frakturfolge stellen sich an der Rotatorenmanschette irreversible Schäden im Sinne einer myostatischen Kontraktur bei Sarkomerverlust und fettigen Degeneration ein, die selbst bei technisch einwandfreier Korrekturosteotomie zum schlechten Resultat führen. Eine Schrumpfung der Kapsel wird durch einen Kapselrelease oder durch eine Kapselverlängerungsplastik therapiert. Besonders häufig finden sich Sehnenverkürzungen des M. subscapularis, die immer eine Verlängerungsplastik erforderlich machen. Insbesondere nach Voroperationen ist häufig kein verwertbarer Subskapularis mehr zu finden. Dies erfordert den plastisch-chirurgischen Ersatz mittels Pectoralis-major-Muskeltransfer.

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11.1 Primre und sekundre Frakturprothetik

151

Abb. 11.12 Klassifikation der chronischen Humeruskopffraktur nach Boileau et al. [5]. Typ I: intrakapsulre impaktierte Humeruskopffraktur oder Humeruskopfnekrose mit geringgradiger Tuberculum-majus-Fehlstellung. Typ II: chronisch verhakte Luxationen und Luxationsfrakturen (intrakapsulr). Typ III: extrakapsulre Fraktur im chirurgischen Hals mit schwerer Fehlstellung der Tubercula gegenber des Schaftes. Typ IV: extrakapsulre Fraktur mit schwerer Fehlstellung der Tubercula als Zustand nach dislozierter 4-Fragmentfraktur mit Kalottenimpaktion.

Kontraindikationen zur sekundären Frakturprothesenimplantation Kontraindiziert ist die sekundäre Implantation der Frakturprothese bei einer Parese des N. axillaris, des N. suprascapularis sowie bei einer Armplexuslähmung. Des Weiteren gilt auch die floride Infektion als Kontraindikation. Beim nicht kooperativen Patienten ist eine relative Kontraindikation gegeben.

Operationsplanung Diagnostik Die klinische Untersuchung des Patienten umfasst die Bestimmung des aktiven und passiven Bewegungsausmaßes des Glenohumeralgelenkes, die Beurteilung einer Muskelatrophie, die Messung der Oberarmlänge im Seitenvergleich zur Bestimmung des Höhenverlustes sowie den Ausschluss von Nervenläsionen. Des Weiteren sollte die Compliance und die Motivation des Patienten abgeklärt werden, da eine langwierige Nachbehandlung zur Sicherung des postoperativen Ergebnisses notwendig ist.

Präoperative Planung ä True a.-p. Aufnahme Beurteilung von:  Arthroseausmaß,  Nekrosestadium,  Subluxations-/Luxationsstellung,  Humeruskopf-Hoch- bzw. Tiefstand,  Collum-Diaphysenwinkel (Inklination),  Varus-, Valgusfehlstellung des Humeruskopfes,  Verschiebung des Rotationszentrums (Medialisierung),  Verschiebung der Schaftachse,  Fehlstellung des Tuberculum majus. Die Festlegung der Resektionslinie erfolgt anhand der True a.-p. Röntgenaufnahme (Abb. 1.13).

ä Y-Aufnahme Beurteilung von:  Kopfzentrierung,  Ad latus Verschiebung von Kopf und Schaft,  Fehlstellung der Tubercula,  Rotationsfehler des Humeruskopfes (Retro- oder Antetorsion).

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11 Frakturprothetik

Abb. 11.13 a – c Rçntgenplanung. a In Valgusfehlstellung verheilte 3-Fragmentfraktur. b Auswahl der Prothesenschaftdimension und der Kalottendimension an der True a.-p. Aufnahme mit Hilfe einer Rçntgenschablone. Ausrichtung der Schablone an der metaphysren Achse. Die Kalottenresektion bercksichtigt den Inklinationswinkel. Die Auswahl der Kalotte richtet sich nach dem Abstand von der Gelenkflche. c Z. n. implantierter Prothese.

ä Axiale Aufnahme Beurteilung von:  Dislokationsausmaß des Kopfes gegenüber der Pfanne,  Rotationsfehler des Kopfes,  Dislokation der Tubercula.

ä Nativ-Computertomographie In der Nativ-Computertomographie kann die exakte Fehlstellung der Kalotte, der Tubercula und deren Beziehung zueinander analysiert werden. Hier erfolgt ebenfalls die Beurteilung eines sekundären Pfannenverbrauches. Die 3D-Rekonstruktion hilft bei komplexer Destruktion bei der Prothesenplanung.

ä Kernspintomographie Sie gibt Aufschluss über den Zustand der glenohumeralen Knorpelflächen, den Nekrosegrad der Kalotte, über zusätzliche Weichteilschäden und insbesondere über den Zustand der Rotatorenmanschette als wichtiger prognostischer Faktor. Der Grad der Muskelatrophie sowie deren fettige Degeneration wird nach Thomazeau bestimmt [50]. Bei einer Sehnenruptur der Muskeln der Rotatorenmanschette erfolgt die Bestimmung des Retraktionsgrades nach Patte [30]. Daraus lässt sich der Schwierigkeitsgrad der Rotatorenmanschettenrekonstruktion abschätzen.

Die Auswahl der Prothesenkalottengröße und der Schaftdimension sowie die Bestimmung der Resektionslinie erfolgt mithilfe der Röntgenschablonen an den True a.-p. und axialen Aufnahmen (Abb. 11.13).

Röntgenplanung Die Orientierung erfolgt an der metaphysären, orthopädischen Achse des proximalen Schaftes. Die Schnittstelle der orthopädischen Achse mit dem höchsten Punkt des Kopfsegmentes zeigt den Einbringpunkt für die Prothese an. Frakturbedingt ist häufig der Inklinationswinkel durch Varus- oder Valgusfehlstellung gestört (Abb. 11.14). Die metaphysäre Achse gibt den Inklinationswinkel zwischen 125 – 1408 vor, der planerisch auf der True a.-p. Aufnahme eingezeichnet wird. Die Inklinationsachse kreuzt dabei die orthopädische Achse im Bereich des Einbringpunktes. An der eingezeichneten Höhe der Inklinationsachse lässt sich der eingetretene Höhenverlust des Kopfsegmentes ablesen. Rotationsfehler zeigen sich auf der axialen Aufnahme. Darauf muss die Retrotorsionsebene (– 208) einen idealisierten Winkel von 708 zur Metaphyse des Oberarms bilden.

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11.1 Primre und sekundre Frakturprothetik

153

Abb. 11.14 a, b Planung der Resektionsflche bei der chronischen Humeruskopffraktur. (1: metaphysre Achse, 2: Achse durch die Basis des dislozierten Kopffragmentes, 3: physiologischer Inklinationswinkel). a Valgusfehlstellung des Humeruskopfes (2). b Varusfehlstellung des Humeruskopfes (2). Mit den Achsen 1 und 3 markiert man sich die physiologischen Achsenparameter: Metaphysenachse und Inklinationswinkel (Norm 125 – 1458). Die Achse 3 markiert die Frakturachse fr das Kopfkalottensegment.

Implantatwahl Voraussetzung für ein gutes funktionelles Ergebnis ist die anatomische Rekonstruktion des Glenohumeralgelenkes mit seinem physiologischen Rotationszentrum. Die Entwicklung der 3. Generation (Aequalis, Fa. Tornier) ist durch eine variable Einstellung des Inklinationswinkels und der exzentrischen Kopfkalottenpositionierung gekennzeichnet (Äqualis-Fx-System, Fa. Tornier). Mit der Entwicklung der 4. Prothesengeneration (Univers, Fa. Arthrex; Anatomica, Fa. Sulzer-Medica) kann, durch die zusätzliche Torsionsfähigkeit des Kopfes gegen den Schaft sowie die frei einstellbare Inklination und die Exzentrizität, das Glenohumeralgelenk anatomisch rekonstruiert werden. Aufgrund der vorliegenden extraanatomischen Verhältnisse sollte eine dreidimensional adaptierfähige Humeruskopfprothese verwandt werden. Sie bietet mit der stufenlosen Einstellung des Inklinationswinkels, der Kalottentorsion sowie der Kopfexzentrizität eine dreidimensionale Modularität, welche eine unabhängige Positionierung von Schaft und Kalotte erlaubt und eine anatomische Rekonstruktion des Drehzentrums ermöglicht.

Operationstechnik Lagerung des Patienten Der Patient wird in der Beach-Chair-Position, wie bereits oben beschrieben, gelagert. Zusätzlich ist ebenfalls die Verwendung eines Unterarm-Beistelltisches zur stabilen Lagerung und Rotationskontrolle sowie die intraoperative Höhen- und Positionskontrolle mit dem Bildwandler erforderlich.

Zugang Ist der Zugangsweg nicht bereits durch eine Voroperation vorgegeben, so ist der oben beschriebene deltoideopektorale Zugang zu favorisieren. Bei kontrakten Weichteilverhältnissen ist der erweiterte Zugang mit Pectoralis-major-Release erforderlich.

Technik der bifokalen Kapsulotomie Wir führen, besonders bei Implantation einer Totalendoprothese eine doppelte, bifokale Kapsulotomie durch. Am Skapulahals erfolgt primär eine intraartikuläre juxtaglenoidale Kapsulotomie, die sich nach kaudal um den unteren Pfannenrand bis nach dorsal erstreckt. Am Tuberculum infraglenoidale wird das Caput longum des M. triceps brachii inzidiert. Durch streng glenoidalseitige Präparation gefährdet man den N. axillaris nicht. Im Bereich des Calcar humeri liegt die zweite Inzisionslinie: Der Kapselansatz wird extraartikulär bei schrittweiser Außenrotation und Adduktion streng am anatomischen Hals durchtrennt, bis man etwa auf die 8-UhrPosition nach hinten kommt. Diese doppelseitige Kapselinzision führt zu einer optimierten Exposition der Gelenkflächen (Abb. 11.15).

Bestimmung der Resektionsebene Durch die Sklerosierung und die Fehlstellung des Humeruskopfes mit dem Verlust der knöchernen Landmarken ist trotz Entfernung der Osteophyten im Kalkarbe-

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11 Frakturprothetik

Abb. 11.15 a – c

Bifokale Kapuslotomie nach Habermeyer.

reich die Orientierung zum Auffinden der Resektionsebene erschwert. Die Resektionsebene kann daher nicht mehr am anatomischen Hals orientiert sein, da dies zwangsweise zu einer Fehlstellung des Implantates führt. Hier erfolgt die Orientierung an der proximalen metaphysären Schaftachse. Zunächst wird der Punkt für die Eröffnung des Markraumes, welcher in Verlängerung der proximalen Schaftachse liegt, bestimmt. Bei nicht gestörter Kopf-SchaftGeometrie findet sich der Einbringpunkt („hingepoint“) im Zenit der Kalotte. Bei Frakturfolge hilft ein K-Draht, der in Verlängerung der Schaftachse von proximal unter Röntgenkontrolle eingebohrt wird, den Punkt genau festzulegen. Mithilfe dieses Einbringpunktes lässt sich ein Inklinationswinkel von etwa 1308 gegenüber der proximalen Schaftachse festlegen. Schließlich muss ein Retrotorsionswinkel von 208 für die Resektion des Humeruskopfes berücksichtigt werden. Die Retrotorsionsebene, d. h. die Resektionsebene der Kalotte, liegt 208, bei Cubitus valgus 30 – 408 nach dorsal zur Transepikondylenachse und 908 zur Inklinationsachse. Der Unterarm dient hier zur Orientierung. Einfacher und sicherer lässt sich die Resektionsebene mithilfe einer Resektionslehre (UniversTM, Fa. Arthrex), die ebenfalls an der metaphysären Achse ausgerichtet wird, bestimmen (Abb. 11.16).

Rekonstruktion des anatomischen Drehzentrums Voraussetzung für ein gutes funktionelles Ergebnis ist die anatomische Rekonstruktion des Drehzentrums, welches gegenüber der Schaftachse exzentrisch versetzt ist.

Das Kopfzentrum ist gegenüber der metaphysären Schaftachse variabel anteromedial aber meistens posteromedial versetzt. Bei der posttraumatischen Deformität mit Höhenverlust muss man nun noch ein superolaterales Offset zum Ausgleich der Fehlstellung zwischen Tuberculum majus und Kalotte einplanen. Bei Verwendung eines Prothesentyps jüngerer Generation lässt sich die Rekonstruktion des Offsets mithilfe der exzentrisch einstellbaren Kalottenposition erzielen. Wichtig ist, dass der Rand der Kalotte mit der Resektionsfläche übereinstimmt (Abb. 11.17). Ist dies trotz exzentrischer Positionierung der Kalotte nicht zu erzielen, so muss der überstehende Knochenrand der Osteotomiefläche reseziert werden, andernfalls kommt es zu einem inneren knöchernen Impingement. Zur Rekonstruktion des anatomischen superolateralen Offsets sollte grundsätzlich die Osteotomie des Tuberculum majus vermieden werden, da sie zur Devaskularisation des Tuberculum majus mit Pseudarthrosenbildung, Dislokation und anschließender Resorption führen kann und eine Ursache des schlechten postoperativen Ergebnisses darstellt [7]. Bei einem relativen Tuberculum-majus-Hochstand kann das superolaterale Offset durch die Wahl einer höheren Prothesenkalotte rekonstruiert werden (Abb. 11.17). Zusätzlich kann dies durch die Verwendung eines dünnen Schaftes und damit Lateralisierung der Prothese erzielt werden. Sollte trotzdem noch ein mechanisches subakromiales Impingement des Tuberculum majus vorliegen, kann eine Akromioplastik Abhilfe schaffen. Liegt eine veraltete extrakapsuläre nicht impaktierte Humeruskopffraktur vor, kann in seltenen Fällen zur Rekonstruktion des anatomischen Drehzentrums eine Tuberculum-majus-Osteotomie indiziert sein. Diese kann in der sog. Inside-out-Technik durch intrakapsuläre Osteotomie überstehender Fragmente unter Schonung der Rotatorenmanschettenansätze erfolgen (Abb. 11.18).

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11.1 Primre und sekundre Frakturprothetik

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Abb. 11.16 a – d Bestimmung der Resektionseben mithilfe einer Resektionslehre. a Bestimmung der Resektionsebene mithilfe eines K-Drahtes, der unter Rçntgenkontrolle in Verlngerung der proximalen metaphysren Schaftachse am hçchsten Punkt der Kalotte eingebohrt wird. Die weiteren Schritte orientieren sich an der Schaftachse. b, c, d Die Resektionslehre wird ber den vorgebohrten K-Draht aufgesetzt. An der Resektionslehre befindet sich ein Richtungsdraht (b) der parallel zur Unterarmachse ausgerichtet wird. Damit wird ein Retrotorsionswinkel von 208 vorgegeben. An der Resektionslehre sind 2 Aufnahmebuchsen fr K-Drhte vorgesehen, die nun die exakte Richtung fr die Kopfresektion vorgeben. Gleichzeitig wird der richtige Inklinationswinkel eingehalten (c). Nach Einbohren der beiden K-Drhte erfolgt die Kopfresektion nach Entfernung der Resektionslehre ber die beiden liegenden K-Drhte (d).

Ist diese Technik nicht ausreichend, kann eine biplanare L-förmige Osteotomie des Tuberculum majus durchgeführt werden (Abb. 11.19). Hierbei bleibt die Kontinuität des Periostes „einseitig“ erhalten und minimiert somit die Gefahr der Devaskularisation und ihrer Folgen. Die Refixation des osteotomierten Tuberculums erfolgt analog zur primären Frakturprothesenimplantation. Gefahr besteht bei einem „Überkorrigieren“ des Tuberculum majus nach distal und lateral. Oft erlauben die kontrakten Sehnen- und Muskelverhältnisse keine Weichteilverlängerung, so dass eine frühe Dislokation des fixierten Fragmentes droht.

Bei Impaktion der Kopfkalotte in Valgus, steht das Tuberculum majus im Verhältnis zur Kalotte in Normposition, d. h. das Tuberculum majus liegt auf seiner richtigen Höhe, die Kalotte dagegen sitzt zu tief. Ein Kaudalisieren des osteotomierten Tuberculum majus führt zu einem Überspannen der Rotatorenmanschette, ein Hochtreten des Kopfes wird somit nie erreicht. Stattdessen muss die prothetische Versorgung – wie oben beschrieben – das Rotationszentrum kranialisieren (Abb. 11.21).

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11 Frakturprothetik

Abb. 11.18 Intrakapsulre Osteotomie des dislozierten Tuberculum majus unter Schonung der Rotatorenmanschettenanstze. Von artikularseitig wird das berstehende Fragment osteotomiert. Anschließend erfolgt die vorsichtige Ablçsung der Rotatorenmanschette vom osteotomierten Fragment, ohne ihren Ansatz vollstndig vom proximalen Humerus abzulçsen.

Abb. 11.17 a, b Rekonstruktion des anatomischen Drehzentrums bei relativem Tuberculum-majus-Hochstand (a) durch die Wahl einer hçheren Prothesenkalottenhçhe, ggf. mit Abtragung des berstehenden Knochenrandes am medialen Calcar humeri. Gleichzeitg wird durch exzentrischen superioren Offset der Kalotte der Drehpunkt nach oben verschoben (b)

Abb. 11.19 Biplanare L-fçrmige Tuberculum-majus-Osteotomie. Kann ein relativer Tuberculum-majus-Hochstand nicht durch die Prothesenkalottendimension ausgeglichen werden, oder blockiert das dislozierte Tuberculum-majus-Fragment am dorsalen Pfannenrand, so muss eine biplanare L-fçrmige Tuberculum-majus-Osteotomie erfolgen. Zunchst erfolgt die planare Osteotomie an der Lateralseite des proximalen Humerusschaftes. Das Fragment wird vorsichtig angehoben und die Rotatorenmanschette unterfahren. Anschließend wird das dorsal berstehende Fragment, das hufig pseudarthrotisch verndert ist, am bergang zur Knorpelgrenze osteotomiert. Auf diese Weise gelingt es, das Tuberculum majus sowohl lateral- als auch dorsalseitig vom proximalen Humerusende zu osteotomieren.

Liegt eine mediale Dislokation des Tuberculum minus mit Kontraktur des M. subscapularis und der anterioren Kapsel vor, so wird es osteotomiert und gleichzeitig eine Kapsulotomie und Sehnenverlängerung durchgeführt. Der Ansatz des M. subscapularis wird mit dem osteotomierten Fragment am Calcar humeri refixiert [8]. Durch diese Verlängerung und Mobilisierung des Subskapularis ist die Tuberculum-minus-Osteotomie ein sicheres Verfahren.

Glenoidimplantation Die posttraumatischen Kopfveränderungen führen in einem hohen Prozentsatz zu Kollateralschäden an der Glenoidfläche. Es gelten die gleichen Grundsätze zur Implantation einer Gelenkpfanne wie bei den nichttraumatischen Omarthrosen (Abb. 11.20). Bei chronisch verhakten Luxationsfrakturen ist ein Pfannenersatz aufgrund der exzentrischen Pfannenzerstörung indiziert.

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11.1 Primre und sekundre Frakturprothetik

Abb. 11.20 a, b

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a Posttraumatische Omarthrose (60 J., w.). b Z. n. sekundrer Frakturprothesenimplantation.

Ausnahmen von der Regel sind extrem kontrakte Gelenke mit sehr engen Gelenkverhältnissen. Wenn eine Pfanne nur unter Inkaufnahme eines aufgehobenen Gelenkspiels und einer unter Spannung stehender Rotatorenmanschette implantiert wird, führt dies nur zu einer schmerzhaften Schultersteife. Nicht rekonstruierbare Rotatorenmanschettenschäden stellen eine weitere Kontraindikation zur Pfannenimplantation dar.

Rekonstruktion der Weichteile Liegt eine Substanzschädigung der langen Bizepssehne vor, sollte diese ursprungsnah durchtrennt, in ihrem intraartikulären Verlauf reseziert werden und im Sulcus refixiert werden.

Geringgradige Rotatorenmanschettenläsionen lassen sich durch eine spannungsfreie Naht verschließen. Ist trotz Weichteilmobilisation eine spannungsfreie Rekonstruktion nicht mehr möglich, kann ein kranialer Defekt verbleiben. Gelingt es nicht größere Rotatorenmanschettendefekte zu verschließen, ist mit einem eingeschränkten Funktionsergebnis zu rechnen. Von entscheidender Bedeutung ist eine spannungsarme stabile Rekonstruktion des Subskapularis. Matsen empfiehlt die transossäre Naht an den Calcar humeri, dadurch entsteht ein zusätzlicher Sehnenverlängerungseffekt. Lässt sich die Sehne des M. subscapularis nicht mehr rekonstruieren, muss in gleicher Sitzung ein M.-pectoralis-major-Transfer nach Resch durchgeführt werden.

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11 Frakturprothetik

Abb. 11.21 a, b a Z. n. osteosynthetisch versorgter Head split-Fraktur (65 J., m.) mit relativem Tuberculum-majus-Hochstand. b Z. n. sekundrer Frakturprothesenimplantation.

Ein verbleibender Subskapularisdefekt programmiert die Wanderung der Kopfprothese nach anterosuperior vor. Insgesamt ist die sekundäre Frakturprothesenimplantation als komplexer und technisch anspruchsvoller komplikationsgefährdeter Eingriff zu werten, der neben der Prothesenimplantation zusätzliche Eingriffe, wie Weichteilrelease, Neurolyse, Tubercula-Osteotomie, Akromioplastik, Korrekturosteotomie, Mobilisation und Rekonstruktion der Rotatorenmanschette sowie ggf. eine Muskelersatzplastik erfordert. Ist beim jüngeren Patienten neben der prothetischen Gelenkflächenversorgung keine Rekonstruktion der Rotatorenmanschette technisch realisierbar, muss als Alternative insbesondere beim körperlich Tätigen die Arthrodese erwägt werden. Beim alten Patienten mit geringer körperlicher Anforderung wird stattdessen der Implantation einer inversen Delta-III-Prothese nach Grammont (Fa. DePuy) der Vorzug gegeben.

Nachbehandlung Die Qualität der Nachbehandlung sowie die Motivation und Compliance des Patienten sind von großer Bedeutung für das funktionelle postoperative Ergebnis.

Grundlage der langwierigen Nachbehandlung ist das modifizierte 3-Phasen-Konzept nach Neer, welches dem Nachbehandlungsschema der Begleiteingriffe angepasst werden muss.

Subkapitale Pseudarthrose Als Sonderfall zur Indikation der Prothesenimplantation gilt die subkapitale Pseudarthrose. Nur in seltenen Fällen ist sie mit einer arthrotischen Deformierung des Humeruskopfes vergesellschaftet. Sollte diese Situation doch eintreten, ist bei der Prothesenimplantation besonders auf die Ausräumung des pseudarthrotischen Gelenkspaltes mit Anfrischung der Fragmente und Spongiosaplastik zu achten. Der Prothesenschaft dient dann als Stabilisierungshilfe und interne Schienung, der die ausgeräumte und angefrischte Instabilitätszone komprimiert und rotationsstabil fixiert.

Verfahrenswechsel nach Prothesenimplantation Als Gründe für das Versagen der primär oder sekundär eingebrachten Frakturprothesen zählen wir folgende Konstellationen auf:

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11.1 Primre und sekundre Frakturprothetik

Abb. 11.22 a, b

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a Chronisch verhakte dorsale Luxationsfraktur (51 J., m.). b Z. n. sekundrer Frakturprothesenimplantation.

1. Sekundärer Pfannenverbrauch nach Hemiprothese: Zeichnet sich ein Pfannenverbrauch ab, insbesondere bei hinterer Prothesensubluxation und exzentrischer Pfannenbelastung, muss sekundär ein Glenoidersatz erfolgen. 2. Rotatorenmanschettendefekt mit Kopfhochstand: Kraniale Defekte können verschlossen werden. Eine Subskapularisruptur muss in jedem Fall wieder rekonstruiert oder durch Pectoralis-major-Transfer gedeckt werden. Massenrupturen sind eine irreperable Situation, in der funktionell nur eine Wechseloperation mit Implantation der inversen Delta-III-Prothese nach Grammont sinnvoll ist. Beim jüngeren Patienten empfiehlt sich statt der Delta-III-Prothese eine bipolare Kopfprothese (Fa. Biomet-Merck), da hier das Risiko der Pfannenlockerung vermieden wird, aber funktionell enttäuschende Ergebnisse bringt. Zu überlegen ist auch der sekundäre Einbau einer Epoca-Reco-Schale (Fa. Argomedical). Wurde primär eine Totalprothese implantiert, so sind die aufgeführten Optionen verspielt. Es gilt zu überprüfen, ob ein Pfannenwechsel mit Übergang auf das Grammont-Implantat technisch realisierbar ist. Der Ausbau der Glenoidkomponente hinterlässt große Knochendefekte, welche primär aufgebaut werden müssen, bevor sekundär die Grammont-Prothese implantiert werden kann.

3. Prothesensubluxation: Subluxationen der Kopfprothese entstehen durch Höhen- oder Rotationsfehler. Bei der Revision gleicht man den Höhenverlust durch eine größere Kopfkalotte oder durch ossäre Verlängerung im Bereich des Calcar humeri aus. Rotationsfehler müssen durch Korrektur der Schafttorsion komplett korrigiert werden. 4. Prothesenfehlstellung: Als Prothesenfehlstellungen bezeichnet man die operationsbedingte Positionierung des Implantates mit Abweichung des Gelenkflächenersatzes außerhalb der physiologischen Gelenkstellung. Varus-Valgus-Fehler, fehlerhafte Höhenpositionierung oder Rotationsfehler können die Ursache an der humeralen Komponente sein. Beim Pfannenersatz kann es zu Fehlern bei der Version, sowohl in der a.-p. als auch in der vertikalen Achse und der Rotation kommen. Die Folge ist die Störung des Roll-Gleit-Mechanismus, fehlende Zentrierung oder zu hoher Anpressdruck. All diesen Malpositionierungen ist gemeinsam, dass eine sekundäre Lagekorrektur technisch sehr schwierig und durch eingetretene Fibrosierung des Gewebes auch von der Weichteilkontraktur her meist nicht realisierbar ist. Daher gilt: Wenn implantationstechnisch ein Fehler aufgetreten ist, muss er frühzeitig revidiert werden.

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11 Frakturprothetik

Arthrofibrose bei fehlendem „Joint play“ und „Overstuffing“ der Gelenkpartner Einsteifungen des Schultergelenkes im Sinne einer Arthrofibrose können die Folge einer overconstrained implantierten Prothese sein. Bei zu großem lateralen Offset, bedingt durch „Overstuffing“ der Gelenkflächen (zu großer Kopf, zu dicke Pfanne usw.) oder durch ungenügendes Kapsel- und Weichteilrelease, ist die Vorspannung, d. h. der Anpressdruck auf die Gelenkflächen zu groß und der Reibewiderstand dementsprechend erhöht. Nur durch die offene Arthrolyse gelingt es, die Spannungsverhältnisse zu korrigieren. Dabei wird ein Release der skapulothorakalen Schichten, der Rotatorenmanschette und der subdeltoidalen Faszie durchgeführt, gefolgt von einer Verlängerung des M. subscapularis. In der tieferen Schicht folgt eine totale zirkuläre juxtaglenoidale Kapsulotomie von ventral bis dorsal. Ergibt sich dann noch kein ausreichendes „Joint-play“ von 1,5 cm in a.-p. Richtung und von 1 cm nach kaudal, muss die Humeruskopfkalotte gegen eine niedrigere Komponente ausgetauscht werden. Eine nur arthroskopisch durchgeführte Arthrolyse hat aufgrund der extrakapsulär verursachten Fibrosierung nur selten Erfolg.

Ergebnisse der sekundären Frakturprothetik Die Ergebnisse der sekundären Frakturprothetik sind je nach Indikation denen der akuten Frakturprothetik überlegen. Ursache hierfür kann zum einen das um etwa 10 Jahre jüngere Patientengut sowie die niedrigere Prävalenz von Tuberculum-majus-assoziierten Komplikationen sein. In der deutschsprachigen und angloamerikanischen Literatur finden sich bis auf eine prospektive Multizenterstudie nur retrospektive Studien mit inhomogenem Patientengut. Die das funktionelle Ergebnis beeinflussenden Indikationen zur Prothesenimplantation wie die posttraumatische Arthrose bzw. Nekrose, Pseudarthrosen und in Fehlstellung verheilte Frakturen werden mit jeweils kleinen Fallzahlen zusammengefasst. Insgesamt lässt sich in 62 – 85 % der Patienten eine deutliche Schmerzreduktion bis hin zur Schmerzfreiheit erzielen. Die Integrität der Rotatorenmanschette zum Zeitpunkt der Operation hat einen entscheidenden Einfluss auf das funktionelle postoperative Ergebnis.

So erzielten Patienten mit intakter Rotatorenmanschette in 77% der Fälle ein befriedigendes bis exzellentes Ergebnis, wohingegen nur 14% der Patienten mit Rotatorenmanschettendefekt ein entsprechendes Ergebnis erzielten [37]. Die Autoren untersuchten nach mittleren 47 Monaten 28 Patienten, die in einem durchschnittlichen Alter von 61 Jahren wegen einer posttraumatischen Arthrose (11 Fälle), einer sekundären Nekrose (7 Fälle), einer Pseudarthrose (2 Fälle) oder einer in Fehlstellung verheilten Fraktur (8 Fälle) mit einer Prothese versorgt wurden. In 64,3% wurden zufriedenstellende bis exzellente Ergebnisse erzielt. Die Flexion verbesserte sich von 718 präoperativ auf 1078 postoperativ, die Außenrotation stieg von – 88 auf 208 an. Im Constant-Score wurden 54 Punkte (alters- und geschlechtsgewichteter Constant-Score 72%) erreicht. Norris et al. untersuchten mit einem Mindestbeobachtungszeitraum von 24 Monaten 23 Patienten im mittleren Alter von 53,3 Jahren [44]. Sie führten in 57% der Fälle eine Osteotomie des Tuberculum majus durch. 61,9% der Patienten berichteten nur über geringe Schmerzen oder waren schmerzfrei. Die Flexion verbesserte sich von 688 präoperativ auf 928 postoperativ und die Außenrotation verbesserte sich von 68 präoperativ auf 278 postoperativ. Insgesamt sind die Ergebnisse dieser Studie denjenigen der primären Frakturendoprothetik unterlegen. Ursache hierfür kann der hohe Anteil an Tubercula-Osteotomien sein, die das postoperative Ergebnis negativ beeinflussen [10]. Anhand einer prospektiven Multizenterstudie mit 71 Patienten, die in einem Durchschnittsalter von 59 Jahren mit einer Prothese versorgt wurden, identifizierten die Autoren 4 verschiedene, das postoperative Ergebnis beeinflussende Frakturtypen. Nach einem mittleren Beobachtungszeitraum von 19 Monaten erzielten 42 % der Patienten ein exzellentes und gutes Ergebnis. Alle Patienten wiesen präoperativ einen Frakturtyp (s. o.) 1 oder 2 auf, die keine Tuberculum-majus-Osteotomie erfordern. So wiesen Patienten ohne Tuberculum-majus-Osteotomie eine signifikant bessere Flexion von 1238 auf. Patienten mit Tuberculum-majus-Osteotomie hingegen erzielten nur eine Flexion von 828. Funktionell findet sich bei Typ-1-Frakturen ein Flexionsgewinn von 468 (878 präoperativ, 1338 postoperativ) und ein Außenrotationsgewinn von 408 (08 präoperativ, 408 postoperativ). Bei Typ-2-Frakturen liegt der Flexionsgewinn bei 578 (578 präoperativ, 1148 postoperativ) und der Außenrotationsgewinn bei 448 (– 28 präoperativ, 428 postoperativ): Bei Typ-3- und -4-Frakturen liegt der Gewinn an Bewegungsausmaß niedriger. Hier wird bei Typ-3-Frakturen ein Flexionsgewinn von 138 (508 präoperativ, 638 postoperativ) und ein Außenrotationsgewinn von 168 (108 präoperativ, 268 postoperativ) beschrieben. Bei Typ-4-Frakturen ist der Gewinn an aktivem Bewegungsausmaß etwas besser als bei Typ-3Frakturen. So beobachten die Autoren einen Gewinn an Flexion von 328 (588 präoperativ, 918 postoperativ) und einen Außenrotationsgewinn von 258 (08 präoperativ, 348 postoperativ). Diese Ergebnisse spiegeln sich auch

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Literatur

Tabelle 11.3 Prvalenz der Komplikationen der sekundren Frakturprothetik [1, 4, 10, 37] Komplikation

Prvalenz

Tubercula nach Dislokation und Migration Osteotomie Resorption Pseudarthrose

0 – 1,4 % 0 – 5,6 % 0 – 4,0 %

Rotatorenmanschettenruptur oder Migration

0 – 32,0 %

Probleme der Humerusprothese

aseptische Lockerung

0 – 8,0 %

sekundrer Glenoidverbrauch

radiologische Vernderung

0 – 16,0 %

heterotope Ossifikationen

0 – 39,0 %

Instabilitt

0 – 5,1 %

anteriore und posteriore Subluxation Luxation

0 – 1,4 %

perioperative Schaftfraktur

0 – 8,0 %

Infekt

0 – 3,6 %

Sptinfekt

neurologische postoperative reversible Plexus Komplikationen brachialis Lsion postoperative reversible N.-radialis-Lsion

Die Prävalenzen der Komplikationen sind in Tabelle 11.3 dargestellt.

Literatur 1

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0 – 2,0 % 0 – 1,4 %

im Constant-Score wider. Typ-1- und -2-Frakturen erzielen einen besseren alters und geschlechtsgewichteten Constant-Score mit 73% als Patienten mit Typ-3und -4-Frakturen, die einen alters- und geschlechtsgewichteten Constant-Score von 58,5% erreichen. Eine Voroperation scheint ebenfalls das postoperative Ergebnis negativ zu beeinflussen. So berichten Antuna et al. anhand einer Langzeitbeobachtung von mittleren 9 Jahren, dass voroperierte Patienten eine geringere Schmerzlinderung sowie eine schlechtere Flexion und Außenrotation erzielen als Patienten, die konservativ behandelt wurden (Flexion 838 versus 1198, Außenrotation 218 versus 408) [1]. Auch der negative Einfluss der Tuberculum-majus-Osteotomie wird in dieser Studie bestätigt. Patienten mit Tuberculum-majus-Osteotomie erzielen ebenfalls eine signifikant schlechtere Schulterfunktion (Flexion 868 versus 1198, Außenrotation 278 versus 448). 58,3 % der osteotomierten Tubercula heilten in anatomischer Position ein.

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Komplikationen Es finden sich nur wenige Outcome-Studien zur sekundären Frakturprothetik, so dass die Prävalenz der verschiedenen Komplikationen sehr variiert. Es liegt lediglich eine Langzeitstudie vor, die deutlich höhere Komplikationsraten beschreibt. Die Gesamtkomplikationsrate nach sekundärer Frakturprothesenimplantation liegt bei 27 – 39% [4, 37,10].

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11 Frakturprothetik

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11.2 Ergebnisse und Konsequenzen in der Prothetik aus einer großen Multizenterstudie

11.2

Ergebnisse und Konsequenzen in der Prothetik aus einer großen Multizenterstudie U. Brunner, P. Boileau, S. Köhler

11.2.1

Klassifikation der Frakturfolgen Frakturfolgen, sei es nach konservativer oder operativer Therapie, verursachen oft erhebliche Bewegungseinschränkungen und Schmerzen. Die Indikation zum prothetischen Ersatz ist umstritten, da die Ergebnisse unbefriedigend und unkalkulierbar sind [4, 5, 7]. In diesen Studien werden in der Regel keine verschiedenen Typen von Frakturfolgen unterschieden.

Einleitung

Komplexe Humeruskopffrakturen mit schlechter Knochenqualität zu rekonstruieren und das erreichte Ergebnis zu retinieren ist schwierig, gelegentlich unmöglich. Die Ergebnisse waren bei verschiedensten Methoden, wie T-Platten, so genannter minimalinvasiver Osteosynthese oder bei Verwendung von intramedullären Drähten oft enttäuschend. Es lag daher nahe, bei diesen Frakturen einen Ersatz durch Prothesen anzustreben. Der Euphorie folgte allerdings auch hier die Ernüchterung. Es galt daher, die Gründe für die überwiegend schlechten und wenigen guten Resultate zu erkennen und Ansätze für die Verbesserung heraus zu arbeiten. Keine Studie hat einen derartigen Impact auf die Entwicklung der Frakturprothetik gehabt wie die Ergebnisse der Sammelstudie von Nizza [8].

11.2.2

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Die Aequalis-Multizenterstudie

Die Aequalis-Schulterprothese wurde 1991 durch Pascal Boileau und Gilles Walch als erste Prothese der dritten Generation – als anatomische und modulare Prothese – vorgestellt. 10 Jahre später konnten mittelfristige Ergebnisse mit dieser Prothese beschrieben werden. 57 chirurgische Teams aus 9 europäischen Ländern und Südafrika trugen retrospektive Ergebnisse aus den Jahren 1991 bis 1998 zusammen. Die Daten wurden mit spezifischen Erhebungsbögen erfasst, in Excel-Tabellen überführt und statistisch in der Biostatistik-Abteilung der Universität Nizza bzw. Lyon analysiert.

Frakturfolgen Patientengut 221 Patienten – 12% des Gesamtkollektivs wiesen Frakturfolgen auf. Ziel der retrospektiven Analyse war zunächst die Bedeutung der Klassifikation der Frakturfolgen zu bestätigen und prognostische Faktoren für jeden dieser vier Typen herauszustellen [1]. Dies konnte an 221 Patienten mit Frakturfolgen überprüft werden (minimaler Follow-up 2 Jahre, mittlerer Follow-up 42 Monate; Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Prothese 61 Jahre; 63 % 4-Fragmentfrakturen; 52% nach konservativer und 27% nach operativer Therapie).

Boileau, Walch, Trojani und andere stellten 1999 eine chirurgische Klassifikation vor, in der vier verschiedene Typen posttraumatischer Läsionen mit unterschiedlicher Prognose getrennt werden: Typ 1: Verkleinerung des Kopfes oder Nekrose Typ 2: verhakte Luxation oder Luxationsfraktur Typ 3: Pseudarthrose am chirurgischen Hals Typ 4: erhebliche Fehlstellungen, fehlverheilte Tubercula [1] (Abb. 11.23).

Ergebnisse bei Prothesenimplantation nach Frakturfolgen Typ 1 und Typ 2 wiesen nach Prothesenimplantation ein gutes, vorhersehbares Ergebnis auf, da das in seiner Kontinuität zum Schaft und Stellung weitgehend erhaltene Tuberculum majus zur Implantation der Prothese nicht korrigiert werden muss. Bei Typ 3 und Typ 4 konnten nur ungünstige und schlechte Ergebnisse erzielt werden, da in der Regel eine Osteotomie oder Mobilisation und Refixation des Tuberculum majus erforderlich ist. Die prä- und postoperativen funktionellen Ergebnisse, entsprechend den vier Frakturtypen, sowie die entsprechenden Constant-Scores sind in Tabelle 11.4 und 11.5 wiedergegeben. Während Gruppe 1 und 2 einen deutlichen Gewinn der Beweglichkeit, eine wesentliche Verminderung der Schmerzen und einen klaren Zugewinn im Constant-Score auswiesen, konnte in den Gruppen 3 und 4 nur ein unwesentlicher Benefit an Beweglichkeit, Schmerzreduktion oder Zugewinn im Constant-Score erzielt werden. Die Studie bestätigte damit an einer wesentlich größeren Patientenzahl die vorausgegangene Untersuchung und damit die Bedeutung der chirurgischen Klassifikation der Frakturfolgen. Diese Klassifikation ermöglicht es bei verschiedenen Indikationen die Prognose besser einschätzen zu können. Nur Patienten mit Typ 1 bzw. Typ 2 haben einen realen Gewinn nach Implantation einer ungeführten Schulterprothese. Voraussetzung ist hier, dass die Kontinuität zwischen Tuberculum majus und Schaft erhalten ist und während der Implantation der Prothese auch erhalten bleibt. Typ 3 und Typ 4 bieten letztendlich keine sicheren Ergebnisse hinsichtlich Schmerzfreiheit bzw. Funktion.

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164

11 Frakturprothetik

Abb. 11.23 Klassifikation der Frakturfolgen: Typ 1 – Verkleinerung des Kopfes oder Nekrose, Typ 2 – Verhakte Luxation oder Luxationsfraktur, Typ 3 – Pseudarthrose Typ 4 – Erhebliche Fehlstellung

Tabelle 11.4 Beweglichkeit nach Schulterprothese bei verschiedenen Typen von Frakturfolgen (Nizza-Studie) aktive Elevation prop. (8)

aktive Elevation Follow-up (8)

Außenrotation prop. (8)

Typ 1 (n = 137)

85

125

3

32

Typ 2 (n = 25)

73

117

–8

28

Typ 3 (n = 22)

53

63

13

Typ 4 (n = 19)

61

81

Gesamt (n = 203)

80

112

Tabelle 11.5 Schmerz und funktionelles Ergebnis (ConstantScore) bei verschiedenen Typen von Frakturfolgen (Nizza-Studie)

Außenrotation Follow-up (8)

Schmerz (/15) prop.

Schmerz (/15) Follow-up

ConstantScore (/100) prop.

ConstantScore (/100) Follow-up

Typ 1 (n = 137)

5

12

28

62

Typ 2 (n = 25)

5,5

12,5

28

61

28

9

21

36

12

Typ 3 (n = 22)

3

1

11

20

42

30

Typ 4 (n = 19)

5

2

gesamt (n = 203)

4,5

11,5

27

57

Konsequenzen für die Prothesenimplantation Typ 1 und Typ 2: Tuberculum majus und Schaft weisen eine Kontinuität mit nur mäßiger Fehlstellung auf. Zur Prothesenimplantation ist keine Osteotomie der Tubercula erforderlich. Die Prothese muss gelegentlich in einer nicht anatomischen Position implantiert und evtl. das Prothesenmodell etwas kleiner gewählt werden. Typ 1 und 2 sind gute Indikationen zur Prothesenimplantation mit guten und zuverlässigen Resultaten (Abb. 11.24). Typ 3 und Typ 4: Nach extra- und intraartikulären Frakturen stehen die Tubercula in deutlicher Fehlstellung oder sind gar nicht eingeheilt, so dass der proximale Humerus eine erhebliche Fehlstellung aufweist: Zur Prothesenimplantation ist daher die Osteotomie oder Osteosynthese des Tuberculum majus erforderlich. Die Ergebnisse sind schlecht und unvorhersehbar. Insbesondere bei der subkapitalen Pseudarthrose muss daher

beim jüngeren Patienten eher eine Rekonstruktion mit Spongiosatransplantation und winkelstabilem Implantat angestrebt werden. Ist beim älteren Patienten keine Rekonstruktion möglich, besteht heute in der Regel die Indikation zur inversen Prothese (Abb. 11.25).

Primäre Humeruskopffrakturen Patientengut 491 Humeruskopffrakturen wurden primär durch Prothesen ersetzt. Das sind 26% des Gesamtkollektives. 406 Patienten mit kompletten prä- und intraoperativen Daten dienten als Grundlage der epidemiologischen Erhebung. 75% waren Frauen mit einem Durchschnittsalter von 68 Jahren (von 26 bis 94 Jahren), die Frauen waren älter als die Männer (71 Jahre gegenüber 60 Jahre). 80% der Patienten waren im Ruhestand, 4% Arbeitsunfälle, 6,5 %

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11.2 Ergebnisse und Konsequenzen in der Prothetik aus einer großen Multizenterstudie

165

Abb. 11.24 a – c Typ-1-Frakturfolge (40 J., m.); Z. n. mehrfachen Osteosynthesen, Humeruskopfnekrose, Schultergelenk steif, erhebliche Schmerzen, Axillaristeilparese. a Rçntgen (a.-p., axial) und CT properativ. b Rçntgen (a.-p., Y-Aufnahme) postoperativ.

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166

11 Frakturprothetik

Abb. 11.24 c

Rçntgen (a.-p., Y-Aufnahme, axial, Funktionsaufnahmen) 1 Jahr postoperativ, CS relativ 76%.

Diabetiker und 4% alkoholabhängig. 82% der Frakturen entstanden durch einen einfachen Sturz. 11% der Frakturen traten als Kombinationsverletzungen an der oberen Extremität und 6% als Kombinationsverletzungen mit Frakturen an der unteren Extremität auf. Bei aller Schwierigkeit einheitlich zu klassifizieren, wurden 80 % als 4-Fragmentfrakturen mit oder ohne Luxation entsprechend den Kriterien von Neer bzw. 77% entsprechend der AO-Klassifikation klassifiziert. Die Epidemiologie ist damit mit anderen Studien vergleichbar. 300 Patienten erhielten ein Follow-up. Die mittlere Nachuntersuchungszeit betrug 2 bis 10 Jahre, im Durchschnitt 4 Jahre. Der Studie liegen die Fälle zwischen 1991 und bis 2000 zugrunde. In Konsequenz der Ergebnisse mit Standardprothesen wurden spezielle Frakturprothesen entwickelt. Zunächst das Übergangsmodell (Open Stem) sowie die heutige definitive Frakturprothese (Aequalis Fracture). Sie wurden in 83 Fällen implantiert und prospektiv evaluiert. 52 Patienten mit der Open-Stem-Prothese hatten ein durchschnittliches Follow-up von 19 Monaten, 31 Patienten mit der Aequalis Fracture ein durchschnittliches Follow-up von 9 Monaten (Tab. 11.6).

Ergebnisse bei primärer Frakturprothese (Aequalis-Standard) Die funktionellen Ergebnisse nach Implantation von Aequalis-Standardprothesen bei primären Frakturen beziehen sich auf 300 Patienten mit einem Follow-up zwischen 2 und 10, im Durchschnitt 4 Jahren. Sie sind vergleichbar mit anderen Resultaten in der Literatur [2, 3]. Im geschlechts- und altersadaptierten Constant-Score waren 39 % ausgezeichnet und gut, 61% mäßig und schlecht, der durchschnittliche alters- und geschlechtsadaptierte Constant-Score betrug 73,5 % (Tab. 11.7). 19 % der Schultern hatten mäßige oder starke Schmerzen, so dass die Aussage, eine Frakturprothese beseitige wenigstens die Schmerzen, nur für einen Teil der Patienten zutrifft. Die durchschnittliche aktive Elevation betrug 1038 (Tab. 11.8). Die subjektive Einschätzung des Operationserfolges war überraschend gut. 80,5 % waren sehr zufrieden oder zufrieden und nur 19,5 % enttäuscht oder unzufrieden. Der Unterschied zwischen objektiven und subjektiven Ergebnissen kann durch die bescheidenen Ansprüche der älteren Patienten erklärt werden (Tab. 11.9).

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11.2 Ergebnisse und Konsequenzen in der Prothetik aus einer großen Multizenterstudie

167

Abb. 11.25 a – c Typ-4-Frakturfolge (85 J., w.); Humeruskopfnekrose nach Mehrfragmentfraktur mit konservativer Therapie, Os acromiale, inverse Prothese. a Rçntgen (a.-p.) und CT properativ. b Intraoperative Resektion der Rotatorenmanschette, Hçhenbestimmung, untere Weichteilrekonstruktion. c Rçntgen (a.-p., Y-Aufnahme) postoperativ.

Im Röntgenbild zeigte sich in 35% eine initiale Fehlstellung der Tubercula, in 24% eine sekundäre Dislokation. Zusammen ergaben sich damit 53% tuberkulabezogene Probleme.

Folgende Faktoren zeigten statistisch keinen Zusammenhang mit den Ergebnissen: 

Prognostische Faktoren für das Outcome nach Frakturprothesenimplantation



Eine statistische Analyse überprüfte den Einfluss verschiedener Faktoren auf das Ergebnis.





  

Alter (tendenziell schlechtere Ergebnisse der Elevation über 75 Jahre), Operationszeitpunkt (< 10 Tage/10. – 20. Tag), Frakturtyp (geringe Tendenz zum schlechteren Ergebnis bei 3- und 4-Fragmentluxationsfrakturen), Tenodese der langen Bizepssehne, gleichzeitige Rotatorenmanschettenrekonstruktion, internistische Begleiterkrankungen, Diabetes mellitus.

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168

11 Frakturprothetik

Tabelle 11.6

Die verschiedenen Serien/Implantate bei primren Frakturen (Nizza-Studie)

Serien/Implantate

Jahre

Operationen (n)

Follow-up (n)

Follow-up (min – max) (Mo)

Follow-up-Rate (%)

Standard-Aequalis

1991 – 1997

491

300

48 (24 – 480)

61

Open-Aequalis

1997 – 1999

68

53

19

78

Fracture-Aequalis

1999 – 2000

68

31

9

51

627

384

total

Tabelle 11.7 Primre Frakturprothetik Aequalis-Standard (Nizza-Studie), geschlechts- und altersadaptierter ConstantScore ausgezeichnet (< 100)

19%

fi 39 %

gut (85 bis 100)

20%

fi 39 %

mßig (65 bis 85)

26%

fi 61 %

schlecht (< 65)

35%

fi 61 %

Die folgenden Faktoren zeigten statistisch einen deutlichen Einfluss auf das Ergebnis: 



 

Fehlstellung, Dislokation oder ausbleibende Heilung der Tubercula als wesentlicher prognostischer Faktor (p < 0,0001), Rekonstruktion der Höhe (p < 0,03) und Retrotorsion (p = 0,03), Verwendung des fracture jig (p < 0,02), Rehabilitation in einer spezialisierten Einrichtung und Ruhigstellung (p = 0,0004).

Patienten mit postoperativer Ruhigstellung hatten eine 2fach geringere Wahrscheinlichkeit für eine sekundäre Dislokation der Tubercula als sofort mobilisierte Patienten (14 : 27%). Die Art der Ruhigstellung (Innen- oder Neutralrotation) schien keinen Einfluss zu besitzen, allerdings war die Ruhigstellung in Abduktion ungünstiger als die Ruhigstellung bei angelegtem Arm.

Konsequenz für die Implantation primärer Frakturprothesen Die wichtigsten prognostischen Faktoren: Die korrekte Position, Einheilung der Tubercula und die postoperative Ruhigstellung können durch den Chirurgen (operative Methode) bzw. ein entsprechendes Nachbehandlungsprotokoll beeinflusst werden.

63,3

Tabelle 11.8 Primre Frakturprothese (Nizza-Studie), Beweglichkeit

Aequalis-Standard

aktive Elevation (8)

103

passive Elevation (8)

120

aktive Außenrotation (8)

21

aktive Innenrotation (908 Abduktion) (8)

39

aktive Außenrotation (908 Abduktion) (8)

39

Tabelle 11.9 Primre Frakturprothese (Nizza-Studie), subjektive Ergebnisse

Aequalis-Standard

sehr zufrieden

35%

– 80,5 %

zufrieden

45%

– 80,5 %

enttuscht

13%

– 19,5 %

unzufrieden

6,5 %

– 19,5 %

Ergebnisse bei primärer Frakturprothese Aufgrund dieser Erkenntnisse wurde zunächst die Aequalis-Open-Stem-Prothese, später die definitive Aequalis-Fracture-Prothese verwendet. 53 Patienten mit 19 Monaten Follow-up mit Aequalis Open Stem bzw. 31 Patienten mit 9 Monaten Follow-up mit Aequalis Fracture konnten nachuntersucht werden (Tab. 11.6). Tabelle 11.10 zeigt die Faktoren primäre Fehlstellung der Tubercula, Dislokation des Tuberculum majus und ausbleibende Heilung des Tuberculums bei den verschiedenen Prothesenserien Standard, Open Stem und AequalisFracture (Abb. 11.26). Mithilfe der Aequalis-Fracture-Prothese konnte die sekundäre Dislokation der Tubercula um mehr als den Faktor 2, die ausbleibende Heilung der Tubercula um den Faktor 2 gegenüber dem Standardmodell vermindert werden. Das bedeutet, dass der wichtigste prognostische Faktor, die Einheilung der Tubercula, mit den Spezialprothesen eher erreicht werden kann. Die funktionellen Ergebnisse mit den neuen Frakturprothesen waren tendenziell allerdings noch nicht so gut wie erwartet (Tab. 11.11). Dies kann mit dem kurzen Follow-up (6 Monate) bei gleichzeitig längerer Ruhigstellung zusammenhängen.

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11.2 Ergebnisse und Konsequenzen in der Prothetik aus einer großen Multizenterstudie

169

Tabelle 11.11 Funktionelle Ergebnisse nach Open Stem und Aeqalis-Fracture-Prothese (Nizza-Studie) Aequalis Open Stem Follow-up (n)

52 31 (19 Monate) (6 Monate)

Schmerz

12 14

14

ROM

23

26

Kraft

5

6

CS ab

54

58

71%

aktive Elevation aktive Außenrotation

11.2.3

Tabelle 11.10 Fehlstellung/Dislokation des Tuberculum majus (TM) bei verschiedenen Implantaten (Nizza-Studie) Follow-up (n)

Aequalis Standard 300

Aequalis Aequalis Open Stem Fracture 52 31

(%)

(%)

(%)

primre Fehlstellung T. m. 30

24

22

Dislokation T. m.

26

13

10

Nonunion Malunion T. m. 49

36

25

12

Aktivitt

CS adj

Abb. 11.26 a, b Aequalis-Fracture-Prothese. a Abgerundete Metaphyse mit Raum fr die Spongiosaplastik, medialisierter Prothesenhals. b Implantation mithilfe des Fracture jig.

Aequalis Fracture

78%

1058

1148

188

258

Eigene Ergebnisse bei der Prothetik primärer Frakturen und Frakturfolgen

Im eigenen Krankengut wurden in 4 Jahren 115 Schulterprothesen implantiert. Tabelle 11.12 zeigt die Serien mit einem Follow-up von wenigstens 6 Monaten. Die Gliederung erfolgt nach dem funktionellen Ergebnis (alters- und geschlechtsadaptierter Constant-Score [CS]). Die Patienten mit Cuff-Arthropathie und Frakturfolgen mit inverser Prothese (CS 96 %, aktive Elevation 1308) zeigen die besten Resultate. Cuff-Arthropathien bzw. Frakturfolgen (4 von 13) zeigten keinen Unterschied hinsichtlich Funktion und Komplikationen. Die Omarthrosen, einschließlich 5 Cuff-Arthropathien, 2 Nekrosen und 2 PCP-Patienten, mit konventioneller Aequalis-Hemi- oder -Totalprothese, zeigten die zweitbesten funktionellen Resultate (CS 84%, aktive Elevation 1238), gefolgt von Cup-Prothesen (CS 76%, aktive Elevation 1308) sowie Frakturen und Frakturfolgen (CS 74%, aktive Elevation 908). Das gute funktionelle Ergebnis im relativen Constant-Score korreliert mit dem unterschiedlichen Alter der 4 Gruppen mit Ausnahme der Frakturen. Insbesondere die inversen Prothesen auf der einen bzw. die Cup-Prothesen auf der anderen Seite werden dadurch geprägt. Die Cup-Prothesen-Patienten sind relativ jung und gehen mit einer relativ guten Beweglichkeit in die Operation. Zweifellos ergeben sich bei den Frakturen die schlechtesten Ergebnisse. Dies entspricht den bekannten Ergebnissen der Literatur. Stellt man die Ergebnisse nach primärer Frakturprothetik denjenigen bei sekundärer Frakturprothetik gegenüber, ergeben sich bei primärer Frakturprothetik bessere Ergebnisse als in den Serien bei Typ-1- bis -4-Traumafolgen (Abb. 11.27, Tab. 11.13). Bei 26 primären Frakturprothesen ergab sich ein relativer Constant-Score postoperativ von 76% bei einer Elevation im median von 1108. Eine Übereinstimmung mit den Ergebnissen der Nizza-Studie sind bei den Frak-

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170

11 Frakturprothetik

Tabelle 11.12

Funktionelles Ergebnis bei verschiedenen Indikationen/Implantaten (Agatharied) Anzahl

Follow-up (Mo)

akt. Elevation (8)

Alter (J)

CS age rel. Follow-up (%)

Inverse

13

8 (6 – 38)

130 ( 70 – 160)

77

96 (60 – 100)

Omarthrose

36

12 (6 – 39)

123 ( 45 – 160)

69

84 (46 – 100)

4

6 (5 – 9)

130 (110 – 135)

58

76 (72 – 81)

44

19 (6 – 50)

90 ( 40 – 160)

72

74 (48 – 100)

Cup Frakturen

Tabelle 11.13

Ergebnisse bei primren und sekundren Frakturprothesen (Agatharied) primr

n = 44 AE (median) (8) Pain

Sec 1

26

5

110

105

13

Sec 2

11,5

Sec 3

3

1

75

120

Sec 4 9 55

12,5

10

12,5

CS rel. postop. (median) (%)

76

72

75

71

69

Follow-up (Mo)

13 (6 – 44)

20 (6 – 40)

47

14

37

turfolgen die Ergebnisse bei Typ-1-Fehlstellung am günstigsten mit einem relativen Constant-Score von 72% und einer Elevation von 1058. Die Typ-4-Fehlstellungen fallen deutlich ab mit einem Constant-Score von 69 und mit einer Elevation von 558. Es wurde lediglich eine Pseudarthrose mit einer Frakturprothese versorgt, die ein sehr gutes Ergebnis aufwies. Zwischenzeitlich wurden bei ausreichend großen Fragmenten Pseudarthrosen rekonstruiert bzw. bei älteren Patienten und kleinen Restfragmenten inverse Prothesen implantiert (s. Kap. 11.3). In der Gruppe der Frakturen wurden Open-Stem-Prothesen nur bis Mitte 2002 und hier nur in wenigen Fällen eingesetzt. Ein Vergleich der Open-Stem- und Aequalis-Fracture-Gruppe ist daher nicht sinnvoll. Die relativ kleinen Kollektive und noch kurzen Nachuntersuchungszeiten zeigen für die primäre Frakturprothetik mit einer speziellen Frakturprothese vergleichbare Ergebnisse wie die Frühergebnisse der Sammelstudie. Die Einheilung der Tubercula kann gefördert, aber nicht in allen Fällen erreicht werden. Die Rekonstruktion ist weiterhin der Prothese überlegen, sofern eine anatomische Reposition und Retention von Tuberculum majus und Kopf gelingt. Die Ergebnisse der primären Frakturprothetik sind weiterhin denen der sekundären, auch der sekundären bei Frakturfolgen Typ 1, überlegen. Sekundäre Prothesenimplantationen nach fehlgeschlagener Osteosynthese weisen ungünstigere Ergebnisse auf als primäre Frakturprothesen. Es bleibt daher weiterhin das Ziel, im Ersteingriff eine definitive Stabilisierung oder Prothesenversorgung anzustreben.

Die bisherigen Ergebnisse nach Versorgung von Pseudarthrosen (Typ 3) bzw. Frakturfolgen Typ 4 mit inversen Prothesen erscheint viel versprechend. Die Versorgung frischer Frakturen mit inversen Prothesen wird sehr zurückhaltend beurteilt.

Indikation zur Frakturprothese Nach genauer Analyse der Fraktur wird zunächst die Rekonstruktion angestrebt. Ziel ist die primäre anatomische Rekonstruktion und Retention mit einem winkelstabilen Implantat. Kann dies intraoperativ nicht erreicht werden, besteht in gleicher Sitzung die Indikation zur Frakturprothese. Schlechte Knochenqualität und Osteoporose sind ungünstige Voraussetzungen für die Rekonstruktion. Als wichtigstes Kriterium für die anatomische Reposition gilt die Wiederherstellung und korrekte Position des Tuberculum majus im Verhältnis zum Schaft sowie der Kopfkalotte im Verhältnis zum Tuberculum majus bzw. zur Pfanne (Rotationszentrum). Ausgedehnte Weichteilzerstörung, insbesondere eine Dislokation des Schaftes gegenüber dem Kopf mit Zerreißung des medialen bzw. des lateralen Periostes, sind ungünstige Faktoren hinsichtlich einer Nekrose [6]. Mehrfragmentierte Tubercula führen eher zu Einheilungsproblemen [9]. Intraartikuläre 4 Fragmentfrakturen mit mobiler Kopfkalotte oder Head-Split-Frakturen bei schlechter Knochenqualität sind meist nicht zu rekonstruieren.

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11.2 Ergebnisse und Konsequenzen in der Prothetik aus einer großen Multizenterstudie

171

Abb. 11.27 a – g Primre Frakturprothese bei Head-Split-Fraktur (81 J., w.). a Rçntgen (a.-p. und Y-Aufnahme) und CT properativ. b Intraoperative Durchleuchtung zur Hçhenkontrolle und Reposition des Tuberculums. c Positionierung mit dem Fracture jig. d Kalottenfragmente. e Nahttechnik der Tubercula.

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172

11 Frakturprothetik

Abb. 11.27

f Rçntgen (a.-p. und Y-Aufnahme). g Funktionsaufnahmen 1 Jahr postoperativ; CS relativ: 83%.

Operationsverfahren Deltoideopektoraler Zugang. Identifikation des Tuberculum majus und minus und Beschreibung des Weichteilschadens am Periost. Ein Schultersperrer mit großen Valven erleichtert die Operation. Die Reposition erfolgt indirekt ggf. mit Haltefäden an der Rotatorenmanschette, mit dem Elevatorium oder K-Drähten als Joystick. Gelingt die Reposition nicht, insbesondere bei intraartikulären und Head-Split-Frakturen, erfolgt die anterosuperiore Arthrotomie entlang der langen Bizepssehne. Die lange Bizepssehne kann primär reseziert und sodann das Kalottenfragment entfernt werden. Das Tuberculum majus wird mobilisiert. Eine erhaltene Periostbrücke muss geschont werden. Mit einer großen Nadel werden zwei nicht resorbierbare Fäden durch die Teres-minor- bzw. Infraspinatussehne von außen nach innen ins Gelenk gestochen (Ethibond Nr. 6 oder Fiber wire). Der M. subscapularis mit dem Tuberculum minus wird mit einer Haltenaht gesichert. Ggf. müssen Kalottenanteile, die an den Tubercula verblieben sind, abgetragen werden. Die Tubercula sind jedoch so groß wie möglich zu erhalten. Bei angelegtem Arm und Hyperextension wird der Humerus aufgeraspelt. Die Größe des Prothesenkopfes orientiert sich an der Größe des entfernten Humeruskopfes. Der Prothesenkopf wird in Standardposition R für rechts bzw. L für links auf den Probeschaft gesteckt. Der Probeschaft wird mit dem Prothesenhalter und die-

ser mit dem Fracture jig verbunden. Die Retroversion am fracture jig wird auf 208 eingestellt. Die Probeprothese wird, zusammenmontiert mit Prothesenhalter und Fracture jig, in Extensionsstellung des Armes eingeführt, die Prothese ins Gelenk reponiert und die Tubercula über die Prothese geschlagen. Gleichzeitig wird der fracture jig vom Assistenten mithilfe der Klemmbacken an den Epikondylen fixiert. Die Position der Frakturprothese wird nun nach folgenden Kriterien kontrolliert: Der akromiohumerale Abstand beträgt normalerweise 10 mm. Der höchste Punkt des Tuberculum majus liegt 5 – 8 mm unterhalb des höchsten Punktes der Kalotte. Zwischen Tuberculum majus und Humerusdiaphyse sollte weder eine Lücke, noch ein Überstand bestehen. Die metaphysäre mediale Fluchtlinie mündet physiologisch in die Prothesenkalotte. Eventuell hilft eine Durchleuchtungskontrolle. Die entsprechende anatomische Position der Frakturprothese kann mithilfe des fracture jigs nach Einbringen des Zementes wiederhergestellt werden. Der Prothesenhalter wird nun zusammen mit der Probeprothese entfernt. Einbringen von zwei Bohrlöchern in die Diaphyse und Durchzug zweier vertikaler Nähte. Zusammenbau der definitiven Frakturprothese. Einbringen eines Markraumsperrers, Trockenlegung der Markhöhle und Einfüllen des Zementes. Einbringen der definitiven Prothese mit dem Prothesenhalter und Verbinden mit dem Fracture jig in der vorbestimmten Position. Entfernen des überstehenden Zementes. Nach Aushärten des Zementes wird der Schaft,

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11.3 Stellenwert der primren und sekundren inversen Endoprothetik

der metaphysäre Hohlraum oder bei dünnen Tubercula der Bereich zwischen lateraler Metaphyse und dem Tuberculum majus mit Spongiosa unterfüttert. Besonders wichtig ist nun die Fixation der Tubercula. Die primär von außen nach innen durch den M. infraspinatus bzw. teres minor eingestochenen Fäden werden um den Prothesenhals nach ventral geführt. Das Tuberculum majus wird nun in die anatomische Position reponiert und ggf. mit Spongiosa unterfüttert. Jeweils zwei der von dorsal eingeführten Fäden werden zur Fixation des Tuberculum majus geknotet. Die zwei verbliebenen Fäden werden von innen nach außen knochennah hinter dem Tuberculum minus ausgestochen. Sodann wird mithilfe eines Haltefadens das Tuberculum minus in die anatomische Position reponiert und mit den verbliebenen Fäden angeknotet. Die beiden Zuggurtungsfäden, die vor dem Zementieren durch den Schaft geführt wurden, werden im Sinne einer zusätzlichen Sicherung durch die M.-subscapularis- bzw. die vorderen Anteile der Supraspinatussehne gestochen und ebenfalls verknotet. Anschließend erfolgt die Bewegungsprüfung der Prothese. Es sollte eine horizontale Verschieblichkeit um wenigstens eine halbe Kalottenbreite und eine Außenrotationsstellung von wenigstens 408 erreicht sein.

Literatur 1

2

3

4

5

6

7

8

9

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11.3

173

Stellenwert der primären und sekundären inversen Endoprothetik T. Tischer, T. Rose, A. B. Imhoff

11.3.1

Einleitung

Bei einigen Formen proximaler Humerusfrakturen kann primär die Implantation einer Endoprothese aufgrund der Gefahr der Humeruskopfnekrose indiziert sein oder aber sekundär nach Versagen der initialen Therapie notwendig werden [1, 7,13,16, 20, 21]. Falls der Entschluss zu einer endoprothetischen Versorgung gefasst wird, sollte diese möglichst zeitig erfolgen, um ein gutes Outcome zu erreichen, da die Ergebnisse der primären Endoprothetik deutlich besser sind als bei sekundärer Prothesenimplantation nach Versagen der konservativen oder osteosynthetischen Therapie [13,14]. Voraussetzung für eine gute postoperative Funktion nach Implantation einer Frakturprothese ist eine präoperativ intakte oder zumindest rekonstruierbare und damit funktionstüchtige Rotatorenmanschette. Bei einigen Patienten ist die Rotatorenmanschette jedoch bereits präoperativ irreversibel geschädigt. In solchen Fällen führt die Implantation einer Frakturprothese zu schlechten Ergebnissen [15]. Bei diesen vorwiegend älteren Patienten kann die inverse Prothese, bei der die Funktion der Rotatorenmanschette durch eine Verlagerung des Humeruskopf-Drehzentrums teilweise durch den M. deltoideus ersetzt wird, eine gute alternative Behandlungsform darstellen.

Biomechanik Die inverse Prothese wurde ursprünglich zur Behandlung von osteoarthritischen Schultern mit irreparablen Defekten der Rotatorenmanschette des älteren Patienten entwickelt, um durch Verlagerung des Drehzentrums den Deltamuskel zur Schulterabduktion einzusetzen. Das Hauptproblem früherer Modelle war aufgrund des Prothesendesigns („reversed ball and socket design“) die Verankerung der glenoidalen Komponente. Durch das lateral der Skapula liegende Rotationszentrum kam es zu hohen Scherkräften auf die glenoidale Komponente mit vermehrter Lockerungsrate [2]. Dieses Problem wurde 1985 mit der Einführung eines neuen inversen Prothesendesigns durch Grammont weit gehend gelöst [9,10]. Neu sind dabei eine große glenoidale Hemisphäre ohne Hals und eine kleine humerale Komponente (ca. 1⁄ 3 der ursprünglichen Größe) mit einer nichtanatomischen Inklination von 1558. Dadurch kommt es zur Medialisierung des Humeruskopf-Drehzentrums bei gleichzeitiger distaler Verlagerung des Deltamuskels

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174

11 Frakturprothetik

(Vorspannung) und Lateralisation des Humerusschaftes, wodurch der Hebelarm des Deltamuskels entscheidend verbessert wird, und bei Abduktion mehr Deltafasern rekrutiert werden. Dadurch wird eine Abduktion > 908 trotz defekter Rotatorenmanschette möglich [2]. Außen- und Innenrotation werden dagegen nur in seltenen Fällen wiederhergestellt. Durch die Medialisierung des Drehzentrums verlieren die Schulterrotatoren an Spannung, was teilweise durch die gleichzeitige Distalisierung ausgeglichen werden kann. Allerdings verlagert sich auch der Kraftvektor von einer horizontalen in eine schräge Richtung [2]. In einer Computersimulation durch De Wilde et al. konnten die biomechanischen Vorteile im Vergleich zu herkömmlichen Prothesen bei defekter Rotatorenmanschette mathematisch berechnet werden [5]. Dabei können vor allem in 908 Abduktion deutlich größere Kraftmomente durch den M. deltoideus erzeugt werden. Entscheidend ist, dass es durch dieses Design aufgrund der Medialisierung des Drehzentrums zu deutlich geringeren Scherkräften auf die glenoidale Komponente kommt, was früher als die Hauptursache für die Lockerung dieser und damit das Versagen der Prothese galt. In einer zweiten Überarbeitung, wobei die glenoidale Verankerung nochmals verbessert wurde, kam die Prothese Delta III, DePuy International Ltd. 1991 auf den Markt. Diese inverse „Delta“-Prothese besteht aus fünf Komponenten:  der unzementierten glenoidalen Basisplatte (Metaglene) mit zentralem Gewinde und 4 divergierenden Schrauben,  der Glenosphäre (Ø 36 oder 42 mm),  dem Polyethylene-Inlay für die Epiphyse (verschiedene Größen),  der Epiphyse,  dem humeralen Schaft (Länge 100 mm, für Revisionen 150 oder 180 mm; oberflächenbeschichtet, sowohl für die zementierte als auch zementfreie Implantation erhältlich) (Abb. 11.28) [6].

Abb. 11.28 Aufbau der Deltaprothese mit glenoidaler Basisplatte (Metaglene), der Glenosphre, dem Polyethylene-Inlay fr die Epiphyse, der Epiphyse und dem humeralen Schaft (Firma DePuy).

11.3.2

Indikation

Derzeit besteht die Indikation für die Implantation einer inversen Prothese bei ausgewählten alten Patienten (> 65 Jahre):  





mit Rotatorenmanschettendefekt-Arthropathie, infolge einer komplexen Humeruskopffraktur mit Rotatorenmanschetteninsuffizienz oder großem -defekt (Abb. 11.29 und 11.30), zur Prothesenrevision bei fehlender oder zerstörter Rotatorenmanschette (Abb. 11.31), in der Tumorchirurgie [2, 3, 4, 9,14,19, 23, 24].

Aufgrund fehlender Langzeitergebnisse ist die Indikation individuell kritisch zu beurteilen. Absolute Kontraindikationen für den Einsatz sind persistierende Infektionen sowie eine Schwäche des M. deltoideus (muskulär oder neurogen). Eine Lähmung des N. suprascapularis (innerviert M. supraspinatus und M. infraspinatus) ist im Gegensatz zur Verwendung der Frakturprothese keine Kontraindikation. Die Versorgung der proximalen Humeruskopffraktur kann bei alten Patienten mit irreparablem Defekt der Rotatorenmanschette primär mit einer inversen Prothese erfolgen oder sekundär nach fehlgeschlagener primärer Versorgung durch konservative Behandlung, Osteosynthese oder Frakturprothese nötig werden (Abb. 11.32). Bei einer irreversiblen Verfettung der Rotatorenmanschette von über 50 % nach Goutallier und Thomazeau ist dabei von einer schlechten muskulären Funktion auszugehen [8, 25]. Bei intakter oder rekonstruierbarer Rotatorenmanschette führt hingegen der Einbau einer Frakturprothese zu langfristig guten Ergebnissen [16]. Ein wichtiges Kriterium für den Einsatz der inversen Prothese ist die gute Funktion des M. deltoideus. Ferner sollte die Indikation zur Implantation einer inversen Prothese nur bei älteren Patienten (> 65 Jahre) gestellt werden, da noch keine Langzeitergebnisse vorliegen und es sich bei diesem Verfahren um eine nichtanatomische Rekonstruktion handelt. Revisionen nach fehlgeschlagener Versorgung mit einer inversen Prothese sind schwierig. Eine gute Knochenqualität insbesondere des Glenoids ist wichtig. Die mittelfristigen Ergebnisse inverser Prothesen sind sehr viel versprechend, wobei die meisten Ergebnisse an Patienten mit Cuff-Arthropathie gewonnen wurden [2, 22, 24]. Sekundär ist die Implantation einer Deltaprothese dann indiziert, wenn es nach konservativer Therapie bzw. operativer Versorgung zu einer Humeruskopfnekrose mit Insuffizienz der Rotatorenmanschette oder nach Frakturprothesenversorgung bei Rotatorenmanschetteninsuffizienz z. B. durch Osteolyse des Tubercu-

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11.3 Stellenwert der primren und sekundren inversen Endoprothetik

175

Abb. 11.29 a – d a 4-Fragment-Humeruskopf fraktur (73 J., w.) bei gleichzeitig bestehender irreversibler Verfettung und Atrophie der M. supraspinatus und kranialen Infraspinatus (a.-p. Aufnahme, sagittale MRT-Aufnahme). b Primre Implantation einer inversen Prothese (Delta III, DePuy). Properative Planung der Oberarmlnge und Prothesengrçße mit Ganzarmaufnahmen und Planungsskizze mittels Prothesenschablonen zur Grçßenbestimmung. Eine Schaftverkrzung von 1 cm wurde intraoperativ ausgeglichen.

lum majus zu einem Prothesenhochstand gekommen ist (Abb. 11.31). Der Einbau einer herkömmlichen totalen Endoprothese (TEP) bei irreparablem Defekt der Rotatorenmanschette führt aufgrund der fehlenden HumeruskopfZentrierung zu einer frühzeitigen glenoidalen Locke-

rung („rocking-horse phenomenon“) und einer superioren Migration mit Zerstörung des korakohumeralen Bogens [11].

Der Wechsel auf eine inverse Prothese nach Hemiendoprothese (HEP) bzw. TEP setzt allerdings viel Erfahrung voraus und führt wahrscheinlich nicht zu gleich guten

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11 Frakturprothetik

Abb. 11.29 c A.-p. und Y-Aufnahme der linken Schulter in zwei Ebenen 6 Monate nach Implantation einer inversen Prothese (Delta III, DePuy). d Beweglichkeit 6 Monate nach Implantation einer Deltaprothese mit sehr guter Abduktion und Flexion bei im Seitenvergleich eingeschrnkter Innenrotation. Der Griff hinter den Kopf kann ohne Probleme durchgefhrt werden.

Abb. 11.30 a – c Humeruskopf4-Fragmentfraktur bei bekanntem Rotatorenmanschettendefekt (91 J., w.). a Unfallbilder (a.-p. Aufnahme, CT-3D-Rekonstruktion). b Deltoideopektoraler Zugang. c Postoperatives Ergebnis nach primrer Implantation einer Deltaprothese (a.-p., axiale Aufnahme).

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11.3 Stellenwert der primren und sekundren inversen Endoprothetik

177

Abb. 11.31 a – c Humeruskopf4-Fragmentfraktur (60 J., m.) a Unfallbilder (a.-p., axiale Aufnahme). b Abkippen des Humeruskopfes nach Erstversorgung durch Schraubenosteosynthese (a.-p., axiale Aufnahme). c 9 Monate nach Implantation einer Frakturprothese. Superiore Migration mit fast vçlliger Aufhebung des akromiohumeralen Abstandes und Dislokation des Tuberculum majus (a.-p., axiale Aufnahme).

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178

11 Frakturprothetik

Abb. 11.31 d Postoperative Rçntgenbilder (a.-p., Y-Aufnahme) nach Implantation einer inversen Deltaprothese. e Funktionsaufnahmen vor (Abduktion, Flexion, Innenrotation) und 3 Monate nach (Funktionsstellung hinter Kopf) Implantation einer Deltaprothese.

Ergebnissen wie die primäre Versorgung mittels inverser Prothese. Vor allem der Wechsel einer zementierten glenoidalen Komponente ist wegen begrenzter Verfügbarkeit der glenoidalen Knochenmasse eingeschränkt und komplikationsreich.

11.3.3

Operationsverfahren

Präoperativ ist neben der Röntgendiagnostik (Traumaserie, evtl. im Seitenvergleich und beidseitige Ganzarmaufnahmen zur Planung der Armlänge) eine Evaluation der Rotatorenmanschette mitsamt der Deltamuskulatur (N. axillaris), ggf. ergänzt durch ein MRT, erforderlich.

Bei einer Humeruskopf-4-Fragmentfraktur ist die operative Planung aufgrund fehlender Landmarken (Tuberculum majus et minus) oft schwieriger, so dass sie gelegentlich am Röntgenbild der Gegenseite durchgeführt werden muss (Abb. 11.29 b). Zur Einstellung der Humerusrotation bei fehlenden Tubercula orientiert man sich am Unterarm (transepikondyläre Achse). Ebenso wichtig ist es, die Schaftlänge korrekt zu planen, um eine optimale Vorspannung für den M. deltoideus zu erreichen. Ausführliche Schritt-für-Schritt-Operationsanleitungen sind in der Primärliteratur bereits beschrieben [6, 23], so dass im Folgenden nur noch einige spezielle Hinweise gegeben werden sollen. Wir verwenden die Beach-Chair-Lagerung.

Beurteilt werden präoperativ insbesondere: 

  

der Zustand der Rotatorenmanschette (Verfettung, Atrophie, Retraktion), die Knochenqualität (v. a. glenoidal), die Größe der Prothese, die Armlänge im Seitenvergleich.

Von den beschriebenen operativen Zugängen (superolateral-transdeltoidal, deltoideopektoral oder transakromial), bevorzugen wir den deltoideopektoralen Zugang, der insbesondere bei Revisionen eine bessere Übersicht erlaubt und keine zusätzliche Schädigung des Deltamuskels herbeiführt [6, 23].

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11.3 Stellenwert der primren und sekundren inversen Endoprothetik

Abb. 11.32 Algorithmus zur Indikation der primren und sekundren inversen Prothese bei Humeruskopffraktur. Die Altersgrenze von 65 Jahren ist dabei in Abhngigkeit vom biologischen Alter zu sehen.

diagnostischer Block

kopferhaltendes Vorgehen konservativ/Osteosynthese Sekundärversagen z.B. durch: HK-Nekrose Osteolyse der Tubercula RM-Insuffizienz

endoprothetischer Ersatz irreparabler RMDefekt oder Verfettung

intakte/rekonstruierbare RM HEP/TEP + ggf. RM-Reko sekundäres Versagen z.B. Osteolyse Tuberculum majus

179

> 65 Jahre gute Deltafunktion

< 65 Jahre Einzelfallentscheid

primär reverse Prothese

sekundär reverse Prothese

Die Resektion des Humeruskopfes erfolgt bei posttraumatischen und arthrotischen Zuständen im epimetaphysären Übergangsbereich bzw. durch Mobilisation und Entfernung der Kopffragmente bei frischen Frakturen. Des Weiteren sollte man Reste des M. supraspinatus sowie der langen Bizepssehne resezieren, um ein subakromiales Einklemmen zu verhindern. Die Refixierung der Tubercula ist bei der inversen Prothese primär nicht vorgesehen, kann aber zur Verbesserung der aktiven Innen- (Tuberculum minus – M. subscapularis) und Außenrotation (Tuberculum majus – M. infraspinatus) in Erwägung gezogen werden. Aufgrund des medialisierten Drehzentrums ist allerdings mit einem gewissen Wirkungsverlust der Schulterrotatoren zu rechnen (s. Kap. 11.3.1). Bei der Präparation der Gelenkpfanne ist auf eine vollständige Mobilisation der Gelenkkapsel von anterior über inferior nach posterior sowie das Fräsen des Glenoids zur Entfernung sämtlicher Knorpelanteile zu achten. Vor allem am inferioren Glenoid sollte etwas mehr gefräst werden, um das Metaglene leicht abschüssig befestigen zu können. Dadurch wird ein inferiores Impingement vermindert. Bei der Fixierung der Metaglene kann die posteriore Schraube den N. suprascapularis beschädigen, was bei noch intaktem M. infraspinatus die Außenrotation einschränkt [17]. Von entscheidender Bedeutung für Sitz und Funktion der Prothese ist eine „gute“ Spannung des M. deltoideus. Zu wenig Spannung kann zur Instabilität führen, zu starke Spannung zu Frakturen des Akromions. Zusätzliche Stabilität kann bei diesem Schritt durch die Verwendung eines retentiven Polyethylen-Inlays, zusätzliche Weichteilspannung durch eine Epiphysenverlängerung erreicht werden. Die zusätzliche Stabilität durch das re-

tentive Inlay geht allerdings mit einer höheren Rate an inferiorem Impingement einher. Die Fixation der Humeruskomponente ist bei der Humeruskopffraktur wegen verminderter Rotationsstabilität aufgrund fehlender Abstützung durch die Tubercula besonders wichtig, weshalb es vorteilhaft sein kann, den Schaft primär zu zementieren.

11.3.4 

  

Tipps und Tricks

Voraussetzung: Erfahrung mit der inversen Prothese. Gute präoperative Planung. Deltoideopektoraler Zugang. Ausgewogene Spannung des M. deltoideus.

11.3.5

Ergebnisse

Bislang gibt es in der Literatur kaum Ergebnisse zum Einsatz der inversen Prothese in der Behandlung der Humeruskopffraktur. Die meisten Ergebnisse über den Einsatz der inversen Prothese werden in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis, nach Tumorresektion, als Revisionsprothese nach HEP oder der Defektarthropathie beschrieben [3, 4,18]. Gerade beim Einsatz bei Defektarthopathie sind die mittelfristigen Ergebnisse sehr gut bis gut [2, 22, 24]. Langfristige Ergebnisse sind derzeit noch kaum verfügbar. Bei Revisionen bereits früher durchgeführter Arthroplastien sind die Ergebnisse dagegen deutlich schlechter [2]. Generell steht die Verbesserung der schmerzfreien Beweglichkeit mehr im Vordergrund als der Gewinn an Kraft [24].

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180

11 Frakturprothetik

Die Außenrotation ist dabei signifikant von der Integrität des M. teres minor abhängig. So verbesserte sich in einer Studie von Sirveaux et al. an 80 Patienten (mittleres Alter 72,8 Jahre; mittlere Follow-up-Phase 44,5 Monate) mit Defektarthropathie der Constant-Score nach Implantation einer inversen Prothese bei intaktem M. teres minor von 23 auf 67 Punkte, bei defektem Muskel jedoch nur auf 58 Punkte [24]. Nach 5 Jahren war bei 88% der Patienten keine Revision notwendig noch bestanden signifikante Schmerzen [24]. In 5/80 Fällen (6,25 %) kam es jedoch zu einer Lockerung der glenoidalen Komponente. 67,5 % zeigten ein Impingement am unteren Glenoidrand, das allerdings unabhängig von der Länge des Follow-up auftrat [24]. Es bleibt in langfristigen Ergebnissen abzuwarten, inwieweit sich diese Befunde negativ auswirken.

6 7

8

9

10

11

12 13

14

11.3.6

Fazit

Die primäre oder sekundäre Implantation einer inversen Prothese in der Behandlung von Humeruskopffrakturen ist aufgrund fehlender Langzeitergebnisse immer noch kritisch zu sehen, zeigt jedoch bei der richtigen Indikation gute mittelfristige Resultate. Deshalb sollte derzeit die Implantation zunächst nur bei alten Patienten erfolgen. Die primäre Implantation ist dabei hinsichtlich des funktionellen Outcomes der sekundären Versorgung vorzuziehen.

15

16

17

18

19

Dagegen sollen nach einer bisher unveröffentlichten laufenden Studie die kurz- bis mittelfristigen Ergebnisse im Vergleich zur Humeruskopffrakturprothese gleich sein [12].

20

21

Literatur 22 1

2

3

4

5

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12

Korrektureingriffe bei fehlverheilten Frakturen, Pseudarthrosen und Infektionen C. Josten, P. Hepp, H. Lill

12.1

Fehlverheilte Frakturen

12.1.1

Einleitung

Fehlverheilte Frakturen am proximalen Humerus können Folge einer unzureichenden Reposition, eines sekundären Repositionsverlustes oder einer konservativen Behandlung dislozierter Humerusfrakturen sein. Die Patienten klagen meist über Schmerzen, Schultersteife und erhebliche Funktionseinbußen, weil das Ungleichgewicht der anatomischen Verhältnisse zwischen den Tubercula, dem Kopf und Schaft sowie die Inkongruenz der Gelenkflächen in einer Bewegungseinschränkung und Kraftminderung der Schulter resultieren können. Auch begleitende Weichteil- und Rotatorenmanschettenläsionen schränken die Schulterfunktion ein [3]. Fehlverheilte proximale Humerusfrakturen waren lange Zeit Domäne der konservativen Therapie. Während der letzten Jahrzehnte hat es einen rasanten Erfahrungszuwachs in der Schulterchirurgie gegeben und da-

mit eine Entwicklung von neuen Therapieverfahren auf dem Gebiet der Korrektureingriffe. Mittlerweile ist die therapeutische Bandbreite von Korrektureingriffen am proximalen Humerus groß. Sie reicht von konservativen Maßnahmen, minimalinvasiven arthroskopischen Verfahren und Weichteiloperationen über Umstellungsoperationen bis hin zur Prothetik [2, 3,14, 35]. Grundlage für eine erfolgreiche Therapie bilden eine exakte präoperative Evaluierung und Planung, das genaue Verständnis der chirurgischen Techniken und Ziele sowie die postoperative Physiotherapie und Patientencompliance [34].

12.1.2

Klassifikation posttraumatischer Fehlstellungen

Beredjiklian et al. haben ein Klassifikationssystem vorgeschlagen, das eine differenzierte Therapie ermöglicht (Abb. 12.1) [3]. Sie unterscheiden die knöchernen und weichteilabhängigen Fehlstellungen.

Algorithmus bei fehlverheilten Frakturen Typ I Fehlstellung Tubercula

Typ II Gelenkinkongruenz

Tuberculum-Dislokation < 5 mm

Tuberculum-Dislokation > 10 mm

Arthroskopie SAD/reversed SAD

Osteotomie/ Transposition

Typ III Achsabweichung mit Gelenkinkongruenz

Prothese

Typ III Achsabweichung

Umstellungsosteotomie

weichteilassoziierte Fehlstellung Kontrakturen Rotatorenmanschettenläsionen Arthrolyse/ Weichteilmobilisation arthroskopisch offen

Abb. 12.1

Algorithmus bei fehlverheilten Frakturen [3].

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182

12 Korrektureingriffe bei fehlverheilten Frakturen, Pseudarthrosen und Infektionen

Typ I beinhaltet die Abweichungen des Tuberculum majus und minus von über 5 mm nach dorsokranial bzw. medial.

Bei posteriorer Dislokation des Tuberculum majus resultiert ein Außenrotationsdefizit, während es bei Dislokation nach kranial zum Outlet-Impingement und Abduktionsdefizit kommt [35]. Typ II beschreibt intraartikuläre Inkongruenzen oder Stufen von mehr als 5 mm.

Die Ursachen der Typ-II-Fehlstellungen sind multifaktoriell. Sie reichen von der Humeruskopfnekrose, Stufenbildung nach Head-Split-Frakturen, Subluxations- oder Luxationsstellungen bis hin zur posttraumatischen Arthrose. Typ III wird von einer Fehlstellung des artikulierenden Humeruskopfsegmentes > 458 zur Schaftachse in einer der drei radiologischen Ebenen definiert:   

a.-p. Aufnahme: Varus- oder Valgusfehlstellung, Y-Aufnahme: anteriore oder posteriore Fehlstellung, axiale Aufnahme: Fehlstellung entlang der Längsachse des Humeruskopfes.

Unter den weichteilassoziierten Fehlstellungen werden Adhäsionen, Kontrakturen, Rotatorenmanschettenrupturen und Impingement subsumiert. Siegel und Dines unterteilen die Fehlstellungen entsprechend der Segmenttheorie [34]. Die Zweisegmentfehlstellung im Collum chirurgicum kann in einer Varus- oder Valgusdeformität sowie anterioren Angulation resultieren. Der Zug des M. pectoralis major mit Ad-latus-Fehlstellung des Schaftes und die Kraft der Rotatorenmanschette mit Rotationsfehlstellung des Kopfes führen zu Einschränkungen in Anteversion und Abduktion. Mit zunehmender Varusfehlstellung kommt es zur proportionalen Limitierung der Überkopfelevation. Das Tuberculum majus stößt gegen den oberen Anteil des Glenoids und verhindert die Außenrotationsbewegung, die für eine ausreichende Abduktion notwendig ist. Die Zweisegmentfehlstellung am Tuberculum majus führt aufgrund des Zuges des M. supraspinatus, infraspinatus und teres minor zu einer Dislokation des Fragmentes nach dorsokranial. Bei der isolierten Avulsionfraktur des Tuberculum minus wird das Fragment durch den Zug des M. subscapularis nach medial gezogen. Es kommt zu Innenrotationsdefiziten oder selten zu einem subkorakoidalen Impingement. Bei Dreisegmentfehlstellungen mit fehlverheiltem Tuberculum majus und Collum chirurgicum resultieren durch den Zug des M. subscapularis am Tuberculum minus eine Innenrotationsfehlstellung des Kopffragmentes, bei der die artikulierende Fläche des Humeruskopfes nach dorsal gerichtet ist. Der Schaft wird nach medial

gezogen und das Tuberculum majus nach dorsokranial. Aus diesen Fehlstellungen ergeben sich insbesondere Abduktions- und Rotationseinschränkungen. Dreisegmentfehlstellungen mit fehlverheiltem Tuberculum minus und Collum chirurgicum führen durch Zug am Tuberculum majus zu einer Fehlstellung der Gelenkfläche nach anterior mit Innenrotationsdefiziten. Bei den Dreisegmentfehlstellungen kann es im Verlauf zur Kontraktion der Zug ausübenden Muskeln und Ausweitung der gegenüberliegenden Kapsel kommen. Ergebnis ist eine fixierte Subluxationsstellung. 4-Segmentfehlstellungen mit Retraktion der Tubercula und unterbrochener Blutzufuhr führen nicht selten zu Humeruskopfnekrosen oder Gelenkinkongruenzen, die mit starken Schmerzen, Schultersteife und chronischen neurologischen Störungen vergesellschaftet sind. Fehlverheilte Luxationsfrakturen stellen eine besondere Herausforderung dar. Das luxierte Kopffragment oder, bei Head-Split-Frakturen, ein Teil davon, kann dorsal oder ventral das Gefäß-Nerven-Bündel kompromittieren. Nach Rekonstruktion von fehlverheilten Luxationsfrakturen wurden vermehrt Weichteilkontrakturen oder heterotope Ossifikationen beobachtet.

12.1.3

Konservative Therapie

Die konservative Therapie fehlverheilter Frakturen ist die Ausnahme. Sie kann bei Patienten mit einem niedrigen Aktivitätsniveau und tolerabler Schmerzsymptomatik, die eine gewisse Unabhängigkeit bei Aktivitäten des täglichen Lebens erlaubt, gerechtfertigt sein. Auch bei multimorbiden Patienten mit erhöhtem perioperativen Risiko oder bei Patienten, die eine adäquate physiotherapeutische Nachbehandlung nicht gewährleisten können, sollte von einer Operation Abstand genommen werden. Primäres Therapieziel ist eine Funktionsverbesserung bzw. -erhaltung. Wesentlicher Bestandteil der rehabilitativen Maßnahmen ist die Kräftigung der skapulären Muskulatur, insbesondere bei bestehendem knöchernen Impingement, um die funktionelle Kraft und Bewegung zu verbessern.

12.1.4

Kopferhaltende Korrektureingriffe

Die Indikation zur Korrektur ist ab einer Achsabkippung von 45 8 sowie einer Tubercula-Dislokation von 5 mm gegeben. Eine präoperative CT mit 3D-Rekonstruktion ist obligat. Voraussetzung für einen kopferhaltenden Korrektureingriff sind eine erhaltene Humeruskopfdurchblutung und intakte Gelenkfläche. Die Indikation zum Korrektureingriff sollte möglichst frühzeitig, innerhalb der ersten 6 bis 12 Monate, gestellt werden [11]. Typ-I- und in eingeschränktem Maße Typ-III-Fehlstellungen (2- und einige 3-Segmentfehlstellungen) eignen sich für ein kopferhaltendes Verfahren (Abb. 12.1).

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12.1 Fehlverheilte Frakturen

Tuberculum-majus/minus-Osteotomie und Transposition

Tipps und Tricks 

Das operative Vorgehen hängt zum einen von der Fragmentgröße, zum anderen von dem Dislokationsgrad ab. Bei Fragmentdislokationen von < 5 mm erfolgt eine Abtragung im Sinne einer Tuberkulo-Plastik. Höhergradig fehlverheilte Tubercula majus et minus sind die Domäne der Osteotomie und Transposition. Die längsgespaltete Supraspinatussehne wird nach subtotaler Resektion des Tuberculum majus wieder vernäht, ggf. reinseriert. Im Gegenzug können geringe Dislokationen auch durch eine Akromioplastik nach Neer behandelt werden. Der Eingriff erfolgt in Beach-Chair-Lagerung über den anterolateralen Delta-Split- (Tuberculum majus) oder deltoideopektoralen Zugang (Tuberculum minus oder Tuberculum majus et minus) (s. Kap. 7). Das Tuberculum majus wird mit dem Meißel biplanar, das Tuberculum minus uniplanar osteotomiert. Ausgeprägte Kallusbildung kann die Orientierung erschweren. Da die meisten Frakturen ihren Ursprung am Sulcus bicipitalis haben, dient die lange Bizepssehne als anatomische Landmarke. Insbesondere bei Transposition des Tuberculum minus muss der N. axillaris dargestellt und geschützt werden. Nach Fadenarmierung des Fragmentes stellt nun die Arthrolyse und Weichteilmobilisation einen wesentlichen Bestandteil des weiteren Vorgehens dar. Intraund extraartikuläre Verklebungen und Vernarbungen werden gelöst. Es erfolgt eine Mobilisierung der Rotatorenmanschette, ggf. mit Kapsulotomie nach kranial und posterior. Sollte eine Reposition des Tuberculum-majus-Fragmentes weiterhin nicht möglich sein, muss das Rotatorenmanschettenintervall eröffnet und das Narbengewebe zirkulär um die „Tuberculum-Sehnen-Einheit“ entfernt werden [35]. Ist eine anatomische Reposition weiterhin nicht möglich, kann das Fragment als Ultima Ratio bei außenrotiertem Arm kranialisiert oder weiter dorsal angebracht werden. Bei sklerotischem Knochen ist eine autologe Spongiosaplastik angebracht. Die Refixierung erfolgt mittels zweier bikortikaler Kleinfragmentschrauben in inferiomedialer Richtung und additiver Zuggurtung (PDS-Kordel, Fiber wire) ggf. über eine zusätzliche Schraube (Abb. 12.2). Bei größeren Fragmenten ist alternativ eine winkelstabile Platte mit Zuggurtung zur Antagonisierung des Muskelzuges indiziert.

183

  

Anterolateraler Delta-Split-Zugang für Tuberculummajus-Osteotomie, deltoideopektoraler Zugang für Tuberculum-minus-Osteotomie oder Tuberculummajus-et-minus-Osteotomie. Durchführen der Osteotomie mit dem Meißel. Refixieren mittels Kleinfragmentschrauben. Immer additive Zuggurtung (PDS-Kordeln, Fiber wire), ggf. Anlage der Zuggurtung über eine zusätzliche Schraube am Schaft.

Valgisierende Umstellungsosteotomie und Derotationsosteotomie In Varusstellung fehlverheilte 2-Segmentfakturen sind selten und mit Anteversions- und Abduktionsdefizit vergesellschaftet. In einer Serie von 7 Fällen wurde in der Literatur die Technik der valgisierenden Umstellungsosteotomie über einen deltoideopektoralen Zugang beschrieben [36]. Die Osteosynthese erfolgte mittels AO-T- oder Winkelplatten [18] (Abb. 12.3). Die valgisierend additive Osteotomie in Anlehnung an die Technik nach Weber stellt das Verfahren der Wahl dar [38]. Nach exakter Planungsskizze erfolgt über den deltoideopektoralen Zugang die Darstellung des chirurgischen Halses (Abb. 12.4 b). Die Übertragung des geplanten Osteotomie- bzw. Drehwinkels wird über die Platzierung von K-Drähten gewährleistet. Dabei muss die Osteotomie die Gefäßversorgung des proximalen Humerus über die A. circumflexa humeri anterior respektieren. Das mediale Periost ist sorgfältig zu schonen, indem man von ventral nach medial unterhalb des Periostes präpariert. Nach temporärer K-Draht-Fixierung erfolgt die Stabilisierung über eine winkelstabile Plattenosteosynthese (Abb. 12.4 und 12.5). Das Indikationsspektrum winkelstabiler Implantate kann für diese Anwendung erweitert werden. Tipps und Tricks   

   

  

Offene subakromiale Arthrolyse. Standard: Open-wedge-Osteotomie. Voraussetzung exakte präoperative Planung mit Planungsskizze. Deltoideopektoraler Zugang. Schonen des medialen Periosteums. Bestimmung der Schnittebenen. Osteotomie als subkapitale Horizontalosteotomie mittels Meißels oder oszillierender Säge. Einsetzen des Arthrodesenspreizers. Einbolzen eines trikortikalen Spans von medial. Standardimplantat: winkelstabile Platte.

Arthroskopische Therapie Geringgradige Tuberculum-majus-Fehlstellungen können arthroskopisch behandelt werden. Park et al. weisen auf die individuelle Indikationsstellung hin und

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184

12 Korrektureingriffe bei fehlverheilten Frakturen, Pseudarthrosen und Infektionen

Abb. 12.2 a, b Korrekturosteotomie und Reosteosynthese nach fehlverheilter Humeruskopffraktur (42 J., m.). a Fehlverheilte Humeruskopffraktur mit Tuberkula-Fehlstellung und Gelenkinkongruenz (a.-p., axiale und CTAufnahme). b Nach Arthrolyse, Metallentfernung und Korrekturosteotomie des fehlverheilten Tuber culum majus, Refixation mittels Schraubenosteosynthese und additiver Fiber-wire-Zuggurtung ber extra Schraube am Schaft (a.-p., axiale Aufnahme, MRT: segmentale = partielle Humeruskopfnekrose).

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12.1 Fehlverheilte Frakturen

185

schlagen die arthroskopische Therapie ab 5 mm Dislokation beim jungen aktiven Patienten und ab 3 mm Dislokation bei Patienten mit Überkopfaktivität, insbesondere Sportlern und Schwerstarbeitern vor [28]. Neben der Minimalinvasivität ermöglicht die Arthroskopie die Erfassung von Begleitverletzungen. In einer Serie von 23 Patienten mit minimal dislozierten Tuberculum-majusFrakturen wiesen Kim et al. in allen Schultern gelenkseitige Partialrupturen der Rotatorenmanschette nach, die arthroskopisch mittels Débridement oder Rekonstruktion versorgt wurden [20]. Neben rekonstruktiven Maßnahmen reicht das arthroskopische Therapiespektrum von der subakromialen Bursektomie, subakromialen Dekompression, der arthroskopischen Tuberoplastik („reversed subakromiale Dekompression“) bis zur Arthrolyse. Die arthroskopische Therapie von Tuberculum-minusFehlstellungen bleibt eine Ausnahmeindikation und findet sich in der Literatur lediglich als Case Report [14]. Hier zeigte sich nach konservativ behandelter Viersegmentfraktur ein nach medial fehlverheiltes Tuberculum minus mit deutlicher Impingementsymptomatik. Der knöcherne Sporn wurde mit dem „Acrominizer“ abradiert. In gleicher Sitzung erfolgte eine arthroskopische Arthrolyse.

12.1.5

Kopfresezierende Korrektureingriffe

Bei einigen Typ-II- und Typ-III-Fehlstellungen (einigen 3-Segmentfehlstellungen und allen Viersegmentfehlstellungen) ist der Humeruskopf zu resezieren, insbesondere wenn die Gelenkfläche zerstört ist. Die Wahl der Prothese – Hemiprothese oder Totalendoprothese – ist zum einen vom Zustand der Rotatorenmanschette, zum anderen von der glenoidalen Gelenkfläche abhängig (s. Kapitel 11).

Arthrodese und Resektionsarthroplastik Abb. 12.3 a – c a Varusfehlstellung nach Zifko-Nagelung (24 J., w.) (a.-p., axiale Aufnahme). b Entfernung der ZifkoNgel nach 8 Monaten. 2-Segmentfehlstellung in 458-Varusstellung (a.-p., axiale Aufnahme). c Additive valgisierende Umstellungsosteotomie mit Implantation eines Beckenkammspans und Plattenosteosynthese (a.-p., axiale Aufnahme).

Die Schultergelenksarthrodese und Resektionsarthroplastik bei Fehlstellungen ist sehr selten und bleibt ausschließlich Situationen mit kompletten motorischen Ausfällen oder nicht beherrschbaren Infektionen vorbehalten (s. Kap. 12.3).

Prothetische Versorgung fehlverheilter Frakturen Die hohe Rate an Komplikationen nach prothetischer Versorgung fehlverheilter Frakturen am proximalen Humerus spiegelt die technische Komplexität dieses Verfahrens wider [2]. Beredjiklian et al. berichten von 74% befriedigenden Ergebnissen bei 23 Patienten mit Gelenkinkongruenzen nach fehlverheilten Frakturen. Die Messlatte für ein befriedigendes Ergebnis liegt in dieser Studie jedoch mit einer Anteversion £ 908 und mindes-

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186

12 Korrektureingriffe bei fehlverheilten Frakturen, Pseudarthrosen und Infektionen

Abb. 12.4 a – d a Zustand nach in Varusfehlstellung (Typ III) fehlverheilter proximaler Humerusfraktur und Frozen shoulder (Pfeil = Distanzfehlstellung zwischen medialer Kalotte und medialem Schaft (54 J., m.) (a.-p., axiale Aufnahme). b Valgisierende Umstellungsosteotomie mit medialem Beckenkammspan und winkelstabiler Plattenosteosynthese (a.-p., axiale Aufnahme). c Ergebnis 1 Jahr nach Umstellung (a.-p., axiale Aufnahme).

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12.2 Pseudarthrosen

187

Abb. 12.4 d Ergebnis nach 1,5 Jahren nach erfolgter Materialentfernung (a.-p., axiale Aufnahme).

tens 50 % der Funktionalität der Gegenseite nicht sehr hoch. Eine exakte präoperative Planung stellt die Grundlage der prothetischen Versorgung dar. Neben der Humeruslänge, korrektem Retroversionswinkel und Höhe der Kopfkomponente muss insbesondere die Resektionsebene am fehlverheilten proximalen Humerus festgelegt werden (s. Abb. 11.14).

version von 20 – 358 kann bei chronischer dorsaler Luxation verringert werden (s. Kap. 11.1). Tipps und Tricks    



Der deltoideopektorale Zugang ist Standardzugang für die Humeruskopfendoprothetik. Bevor jedoch die knöchernen Fehlstellungen adressiert werden, muss eine pathologiekonforme Weichteilchirurgie durchgeführt werden. Diese beinhaltet das Lösen von Kontrakturen, ein Kapselrelease, eine Osteotomie des Tuberculum minus oder Verlängerung des M. subscapularis bei limitierter Außenrotation und Mobilisierung der Rotatorenmanschette. Eine irreparable Rotatorenmanschettenruptur stellt eine relative Kontraindikation zur herkömmlichen Schulterprothetik dar. In diesem Fall ist eine inverse Prothese indiziert (s. Kapitel 11.3). Die Position der Tubercula hat einen besonderen Stellenwert für das funktionelle Outcome. Eine Osteotomie des Tuberculum majus ist bei starken Außenrotationsdefiziten oder Abduktion < 908 indiziert. Bei fehlverheiltem Tuberculum majus aber planmäßig unterhalb der Prothesengelenkfläche liegender Position kann auf eine Osteotomie verzichtet werden. Eine Fehlpositionierung des Tuberculum minus kann indes zu einer Subluxation oder einem korakoidalen Impingement führen. Die korrekte Position der Kalottenkomponente bezüglich Höhe und Retroversion ist essenziell für die Schulterstabilität. Die Höheneinstellung der Kalotte sollte eine Refixierung der Tubercula unterhalb der Gelenkfläche ermöglichen und so zu einer adäquaten Spannung der Weichteile führen. Die angestrebte Retro-



Deltoideopektoraler Zugang. Offene subakromiale Arthrolyse. Kapselrelease. Evtl. Osteotomie und Verlagerung eines fehlverheilten Tuberculum majus et minus. Planung der Resektionsebene entsprechend des Collum-Schaft-Winkels. Prothesentyp: Frakturprothese (fehlverheilte Tubercula) versus Omarthroseprothese (an korrekter Position eingeheilte Tubercula), Delta-reversed-Prothese (Rotatorenmanschetteninsuffizienz) (Abb. 12.6) (s. Kap. 11).

12.1.6

Postoperatives Management

Nach Osteosynthese oder prothetischer Versorgung wird ab 1. postoperativen Tag mit passiven und aktiv-assistiven Bewegungsübungen begonnen. Regelmäßige Röntgenkontrollen sollen Sekundärdislokation, Tubercula-Resorption sowie heterotope Ossifikationen erfassen.

12.2

Pseudarthrosen

12.2.1

Einleitung

Pseudarthrosen proximaler Humerusfrakturen sind selten. Am häufigsten kommen sie im Bereich des Collum chirurgicum vor. Neer zeigte in einer Studie an 116 Patienten mit proximalen 3-, 4-Segment- und Luxationsfraktruren 14% Pseudarthrosen [25, 26].

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188

12 Korrektureingriffe bei fehlverheilten Frakturen, Pseudarthrosen und Infektionen

Abb. 12.5 a – c a Repositionsverlust und Pseudarthrosebildung nach winkelstabiler Plattenosteosynthese einer 3-Segmentfraktur (33 J., m.) (a.-p., axiale Aufnahme). b 3 Monate nach valgisierender Umstellungsosteotomie mit medialem Beckenkammspan (a.-p., axiale Aufnahme). c 6 Monate nach valgisierender Umstellungsosteotomie mit medialem Beckenkammspan (a.-p., axiale Aufnahme).

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12.2 Pseudarthrosen

189

Abb. 12.6 a, b a Humeruskopfnekrose nach plattenosteosynthetisch versorgter proximaler Humerusfraktur bei vorbestehender Cuff-Arthropathie (64 J., m.) (a.-p., axiale Aufnahme). b 1 Jahr nach Implantation einer Delta-reversed-Prothese.

Die Ursachen sind vielfältig: 



    

konservative Behandlung dislozierter Frakturen und Mehrsegmentfrakturen, Weichteilinterposition (Kapsel, M. deltoideus, lange Bizepssehne), systemische Erkrankungen, mangelnde Compliance, aggressive Physiotherapie, mangelnde Stabilität der Osteosynthese, Infektion [4].

Prädisponierende Faktoren sind:       

Osteoporose, Herzerkrankungen, Bluthochdruck, chronisch obstruktive Lungenerkrankungen, Alkoholkrankheit, Schultersteife, rheumatoide Arthritis [13, 30].

Differenzialdiagnostisch müssen pathologische Frakturen aufgrund von Myelomen, Morbus Paget, primären Knochentumoren oder Metastasen in Betracht gezogen werden (s. Kapitel 13).

Zur Pathophysiologie der Pseudarthrosenentstehung am proximalen Humerus hat Neer folgende Theorie entwickelt: Vermehrte Resorption unterhalb des Kopffragmentes fi Aushöhlung der Kopfkalotte durch den proximalen Humerusschaft fi Bewegung im Frakturspalt durch Zug des M. pectoralis major fi Synovialflüssigkeit fließt bei Gelenkverbindung ein und unterhält die Pseudarthrose (Abb. 12.8) [26]. Die therapeutische Bandbreite ist weit und reicht in der Literatur von der isolierten Knochenspan- oder Spongiosaplastik, offenen Reposition und Plattenosteosynthese über die Marknagelosteosynthese bis hin zur Prothetik [7,10,13,18, 21, 24, 27, 29, 32, 37].

12.2.2

Kopferhaltende Therapie von Pseudarthrosen

Die kopferhaltende Therapie wird bei Patienten mit intakter Humeruskopfdurchblutung, guter Knochenqualität ohne Osteopenie oder Osteoporose und erhaltener Gelenkkongruenz empfohlen.

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190

12 Korrektureingriffe bei fehlverheilten Frakturen, Pseudarthrosen und Infektionen

Abb. 12.7 a – c a Pseudarthrose mit Aushçhlung des Humeruskopfes nach proximaler Humerusfraktur (78 J., w.) (a.-p., axiale Aufnahme). b Lngenbestimmung durch Rçntgen der Gegenseite (a.-p. Aufnahme). c Implantation einer Frakturprothese: intraoperativer Situs. d Postoperatives Durchleuchtungsbild.

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12.3 Infektion

Plattenosteosynthese Die Operation erfolgt in Beach-Chair-Position. Über den deltoideopektoralen Zugang wird die Frakturzone exponiert. Aufgrund der ausgeprägten Narbenbildung und veränderten anatomischen Verhältnisse müssen der N. axillaris und ggf. der N. musculocutaneus dargestellt und geschützt werden. Der zweite wichtige Schritt beinhaltet die Arthrolyse und Mobilisation der Weichteile als Grundlage für die physiotherapeutische Nachbehandlung. Nach Resektion der Pseudokapsel, Débridement der Pseudarthrose in ihrer gesamten Zirkumferenz sowie des fibrösen und interfragmentären Weichteilgewebes zeigt sich häufig ein kleines, in Varusstellung liegendes hypermobiles proximales Fragment. Die Frakturenden werden unter Beachtung der Tubercula-Position, des Verlaufes der langen Bizepssehne und der Schaftlänge reponiert, ggf. impaktiert und temporär mit K-Drähten fixiert. Die lange Bizepssehne kann in das Narbengewebe oder im Frakturspalt eingeklemmt sein. Bei Bizepssehnenluxation oder -instabilität sollte eine Tenotomie oder Tenodese durchgeführt werden. Schließlich wird autologe Spongiosa aus dem Beckenkamm medial angelagert, und die Plattenosteosynthese durchgeführt. Standardimplantat sind winkelstabile Platten. Wesentlich für die Verhinderung eines sekundären Repositionsverlustes ist die Antagonisierung der Rotatorenmanschette mit einer Cerclage oder entsprechendem Fadenmaterial (Fiber wire).

12.2.3

191

Prothetik bei Pseudarthrosen

Hauptindikation für die prothetische Versorgung nach Pseudarthrosen: 

  

Pseudarthrosen nach multifragmentären proximalen Frakturen, Gelenkdestruktion, reduzierte Knochenqualität, Aushöhlung des proximalen Fragmentes beim alten Patienten [1].

Das Hauptziel ist Schmerzfreiheit. Die funktionellen Ergebnisse sind in Abhängigkeit von der präoperativen Tuberculalage zum Teil unbefriedigend (Abb. 12.6 und 12.7) (s. Kap. 11.2) [9]. Die Technik entspricht prinzipiell der Primärversorgung von Frakturen. Einige Besonderheiten müssen dennoch beachtet werden (s. Kap. 11.1.3). So ist die Einheilung der Tubercula, die bei der primären Endoprothetik bereits problematisch ist, durch die reduzierte Regenerationstendenz einer Pseudarthrose zusätzlich erschwert. Ein weiteres Problem stellt die Rekonstruktion der Schaftlänge dar. Durch den Prozess der Pseudarthrose kommt es zu knöchernem Substanzverlust. Um eine korrekte Spannung des M. deltoideus und der Rotatorenmanschette zu erreichen, ist die Wiederherstellung der korrekten Länge wesentlich. Eine Vergleichsröntgenaufnahme der gesunden Gegenseite ist hier hilfreich.

Marknagelosteosynthese Ideale Indikationen für Marknagelosteosynthesen bei Pseudarthrosen stellen proximal metaphysäre oder subkapitale Pseudarthrosen dar. Die offene Revision der Pseudarthrose erfolgt analog zur Plattenosteosynthese (Abb. 12.8). Persistierende Pseudarthrosen und Impingementsymptomatik können postoperative Komplikationen sein [13]. Tipps und Tricks   

   

Subakromiale Arthrolyse. Resektion der Pseudokapsel. Implantatunabhängig offenes Débridieren der Pseudarthrose (gesamte Zirkumferenz). Ggf. Stellungskorrektur. Impaktierung. Mediale Spongiosaanlagerung. Winkelstabile Plattenosteosynthese und additive Zuggurtung/Cerclage bei proximalen Humeruspseudarthrosen, Nagelosteosynthese bei metaphysären Pseudarthrosen.

12.3

Infektion

Infektionen, insbesondere Gelenkinfektionen, werden zum einen nach dem morphologischen Korrelat, zum anderen nach dem zeitlichen Verlauf eingeteilt. Die Klassifikation nach morphologischem Korrelat umfasst folgende Stadien: Stadium I: Synovitis purulenta Stadium II: Gelenkempyem Stadium III: Infektpanarthritis Stadium IV: chronische Infektarthrose Bezüglich des zeitlichen Verlaufes wird von einem Frühinfekt gesprochen, wenn zwischen Kontamination und Behandlung < 6 Wochen, von einem Spätinfekt > 6 Wochen, vergangen sind [12].

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12 Korrektureingriffe bei fehlverheilten Frakturen, Pseudarthrosen und Infektionen

Abb. 12.8 a – d a Pseudarthrose nach zweimaliger Plattenosteosynthese bei proximaler Humeruskopf- und metaphysrer Humerusschaftfraktur (82 J., w.) (a.-p., Y-Aufnahme). Plattenausbruch der metaphysren Platte. b Komplette Materialentfernung mit Ausbildung einer Pseudarthrose (a.-p., Y-Aufnahme). c Postoperatives Ergebnis nach Dbridement der Pseudarthrose und antegrader Osteosynthese mittels Targonnagels (a.-p., Y-Aufnahme).

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12.3 Infektion

Abb. 12.8 nis.

12.3.1

d Ergebnis 6 Monate postoperativ (a.-p., Y-Aufnahme bei knçcherner Konsolidierung), klinisch funktionelles Ergeb-

Primäre Infektion

Offene Frakturen des proximalen Humerus können neben systemischen Erkrankungen oder hämatogenen Infektionen Ursache für eine primäre Infektion sein. In einer Beschreibung von 12 mittels Ilizarov-Fixateur behandelten offenen proximalen Humerusfrakturen wurden keine Infektionen beobachtet [19].

12.3.3

Prädisponierende Faktoren sind: 

Infektion nach Plattenosteosynthese

 

Bei Verdacht auf einen Infekt nach plattenosteosynthetisch versorgter proximaler Humerusfraktur ist eine umgehende Revision anzustreben. Dabei können Titanimplantate zunächst belassen werden. Instabilitäten, Fragmentdislokationen und Fehlstellungen sind durch Reosteosynthese zu korrigieren, da sich instabile Fragmentfixationen und chronischer Reizzustand/Infekt gegenseitig beeinflussen. Bei nach Mehrfachrevisionen persistierender, bakteriologisch nachgewiesener Infektion sollten die Materialentfernung, ein radikales Débridement der Rotatorenmanschette und ggf. eine Fragment- bzw. Tubercula-Resektion erfolgen (Abb. 12.9). Nach Infektausheilung ist dann evtl. die sekundäre Implantation einer inversen Deltaprothese indiziert (s. Kap. 11.3).

Infektion nach Prothesenimplantation

Infektionen nach Prothesenimplantation am proximalen Humerus sind selten. Die Prävalenz liegt bei etwa 0 bis 3,9% [5, 33].



12.3.2

193

  

Diabetes mellitus, rheumatoide Arthritis, Alkoholkrankheit, systemischer Lupus erythematodes, Chemotherapie, systemische Kortisontherapie/-injektion, Voroperationen an der Schulter.

Die Therapie wird durch die besondere Pathophysiologie der bakteriellen periprothetischen Besiedelung erschwert. Bakterien, die in der Lage sind, Oberflächen zu besiedeln gehen von der frei beweglichen in die sessile Form über. So bilden sie, eingekapselt in Glykoproteine, einen Biofilm, der für die körpereigene Abwehr und Antibiotika nicht angreifbar ist. Die häufigsten Erreger sind Staphylokokken, oft bleibt jedoch der Erreger unbekannt [22]. In diesen Fällen sollten Propionibakterien und Streptokokken berücksichtigt werden [15]. Die klinische Symptomatik der periprothetischen Schulterendoprotheseninfektion ist unspezifisch.

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12 Korrektureingriffe bei fehlverheilten Frakturen, Pseudarthrosen und Infektionen

Abb. 12.9 a – f a Dislozierte 4-Fragmentfraktur (Neer V) (54 J., m.). Unfallbilder a.-p., Y-Aufnahme. b Postoperatives Ergebnis nach offener Reposition, winkelstabiler Plattenosteosynthese (LPHP) und autologer Spongiosaplastik (a.-p., Y-Aufnahme). c Infekt nach Reosteosynthese bei sekundrer Dislokation: Postoperatives Ergebnis nach Revision, Dbridement und zustzlicher Schraubenosteosynthese zur Fixation von Kalotten- und Tuberculum-minus-Fragment (a.-p., Y-Aufnahme). d Materialentfernung und mehrfache Revisionen mit Resektion der Rotatorenmanschette und Gelenkkapsel bei chronischem Schulterempyem nach infizierter Osteosynthese (a.-p., Y-Aufnahme). e Radiologisches Ergebnis nach Entknorpelung von Kalotte und Glenoid und PMMA-Ketteneinlage 5 Monate postoperativ (a.-p., Y-Aufnahme).

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12.3 Infektion

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Abb. 12.9 f Radiologisches (a.-p., axiale Aufnahme) und klinisch-funktionelles Endergebnis (Anteversion, Abduktion) nach 15 Monaten.

Die klassischen Entzündungszeichen wie Fieber, Schmerzen, Rötung, Schwellung und septische Allgemeinreaktionen sind selten, was den langen Zeitraum zwischen Schmerzsymptomatik und Diagnosestellung erklärt. Das C-reaktive Protein ist neben der Leukozytenzahl und dem Gelenkaspirat ein wesentlicher Hinweis auf eine Infektion. In Abhängigkeit vom Infektionsstadium, Erregernachweis und Patientenzustand lässt sich ein individueller Therapiealgorithmus ableiten (Abb. 12.11). Die therapeutischen Optionen reichen von antibiotischer Abschirmung, offener oder arthroskopischer Revision mit Débridement, Spacerimplantation, ein- oder zweizeitigem Prothesenwechsel bis hin zur Resektionsarthroplastik und Arthrodese [6,15,17,19]. Auf eine Prothesenexplantation kann in seltenen Fällen bei grampositivem Erregerspektrum oder Frühinfekt

verzichtet werden. Die arthroskopische Therapie bei Protheseninfekt bleibt in der Literatur Einzelfalldarstellungen vorbehalten [6,17]. Jerosch und Schneppenheim berichten von einer arthroskopischen Synovektomie und Gentamycin-Schwamm-Einlage bei einem Frühinfekt ohne Weichteilkompromittierung [17]. Coste et al. wiesen nach arthroskopischer Revision eine Infektpersistenz nach, die in einem offenen Débridement und einer Resektionsarthroplastik mündeten. Der zweizeitige Wechsel mit passagerer AntibiotikaKetteneinlage stellt die Standardtherapie beim Spätinfekt dar. Der einzeitige Wechsel setzt eine logistisch eingespielte Zusammenarbeit zwischen Chirurgen und Mikrobiologen voraus. Grundlage ist der präoperativ durch Gelenkpunktion erbrachte Erregernachweis. Nur in diesem Fall kann dem Zement ein antibiogrammadaptiertes Anti-

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12 Korrektureingriffe bei fehlverheilten Frakturen, Pseudarthrosen und Infektionen

Algorithmus bei Protheseninfektion klinischer Verdacht auf Protheseninfektion

Laborchemie CRP, Leukozyten

Gelenkpunktion

Bildgebung Röntgen a.p., axial CT, MRT, Ultraschall Szintigraphie

Frühinfekt

Spätinfekt

ohne Weichteilkompromittierung

mit Weichteilkompromittierung

sicherer Erregernachweis

kein Erregernachweis

arthroskopische Synovektomie

offen chirurgisches Débridement

einzeitiger Prothesenwechsel

zweizeitiger Prothesenwechsel

bei Persistenz: Procedere Spätinfekt

Etappenlavage bis kein Erreger nachweisbar

bei Persistenz: Procedere Spätinfekt

Abb. 12.10

Algorithmus bei Protheseninfektion. Abb. 12.11 a – f a Infektion nach retrograder Nagelung einer metaphysren/ proximalen Humerusschaftfraktur (50 J., m.) (a.-p., seitliche Aufnahme). b Materialentfernung und Einlage von Antibiotikaketten (PMMA) (a.-p. Aufnahme).

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12.3 Infektion

197

Abb. 12.12 c – f c Resektionsarthroplastik 5 Monate nach Erstoperation (a.-p., Y-Aufnahme). d Sekundre Frakturprothesenimplantation 10 Monate nach Erstoperation. Erneuter Infekt mit Fistelung, Prothesenlockerung, -dislokation und Hautperforation (Pfeil) nach 30 Monaten. e Resektionsarthroplastik und erneute Einlage von Antibiotikaketten (a.-p., axiale Aufnahme). f Primre Resektionsarthroplastik bei proximaler Humerusfraktur der Gegenseite (a.-p., axiale Aufnahme).

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12 Korrektureingriffe bei fehlverheilten Frakturen, Pseudarthrosen und Infektionen

biotikum beigemengt werden [15,16]. Wesentlich für den Erregernachweis sind die Art der Probe, ein geeigneter Probentransport sowie eine Bebrütung unter aeroben und anaeroben Bedingungen über 14 Tage. Die Resektionsarthroplastik war ein verbreitetes Verfahren zur Behandlung der infizierten Schulterendoprothese und ist heute dem absoluten Ausnahmefall vorbehalten. Mileti et al. reimplantierten bei 4 Patienten nach Resektionsarthroplastik eine Prothese [23]. Eine erneute Infektion trat nicht auf. Allerdings waren die funktionellen Ergebnisse unbefriedigend (Abb. 12.9 und 12.11). In einer Serie von 43 Patienten haben Rühmann et al. die Ergebnisse nach Arthrodese des Schultergelenkes untersucht [31]. Sieben waren aufgrund von Schultergelenksinfektionen, zwei nach Prothesenentfernung indiziert. Insbesondere Patienten mit Paralyse profitierten durch eine postoperative Funktionsverbesserung.

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Pathologische Frakturen F. Gossé

Die häufigste Ursache von pathologischen Frakturen des proximalen Humerus sind in den ersten 4 Lebensdekaden solitäre oder aneurysmatische Knochenzysten vor tumorähnlichen Läsionen. Selten entstehen in diesem Lebensalter pathologische Frakturen auf dem Boden von malignen primären Knochentumoren. Oberhalb von 40 Jahren sind hingegen ossäre Metastasen neben der Osteoporose eine häufige Ursache von pathologischen Frakturen. Primaria sind in 45% Mamma-, in 40 % Prostatakarzinome, gefolgt von Schilddrüsen- und Bronchialkarzinomen, die 31 bzw. 29% der Knochenmetastasen ausmachen. An 5. Stelle rangiert mit 27% aller ossären Metastasen das Nierenzellkarzinom [16].

auch eine Thermodenaturierung der Zystenauskleidung beschrieben [13]. Auch bei aneurysmatischen Knochenzysten wird zunächst die Fraktur konservativ ausbehandelt, dann wird die Zyste ausgeräumt, adjuvant mittels Kryotherapie oder Phenolisierung therapiert und wegen der hohen Rezidivrate zunächst mit einer Zementplombe ausgefüllt. Bei Rezidivfreiheit im weiteren Verlauf wird dann die Zementplombe wieder entfernt und die Zyste mittels Knochenersatz oder autologer Spongiosa aufgefüllt. Intraossäre Ganglien können subchondral lokalisiert sein und demzufolge zu einem Gelenkeinbruch führen. Deshalb müssen sie zur Vermeidung einer Gelenkfraktur ausgeräumt und ebenfalls mit Spongiosa aufgefüllt werden.

13.2

Pathologische Frakturen am proximalen Humerus

13.2.2

13.2.1

Frakturen bei Zysten

13.1

Einleitung

Spontanfrakturen des proximalen Humerus sind häufig die ersten Symptome juveniler oder aneurysmatischer Knochenzysten (Abb. 13.1 a – c). Röntgenologisch sind diese Spontanfrakturen bei juvenilen Knochenzysten durch das Fallen-Fragment-Zeichen charakterisiert. Die Therapie der Wahl ist die konservative Ausbehandlung der Fraktur (Abb. 13.1 d), bei schrägen Frakturverläufen sind gelegentlich auch Schraubenosteosynthesen zur sofortigen Übungsstabilität erforderlich (Abb. 13.2). Nach Ausheilung der Fraktur sollte eine mehrfache perkutane Kortisoninstillation in die Zyste durchgeführt werden (Abb. 13.1 d). Im Versagensfall ist eine Kürettage erforderlich. Bei epiphysärer Lokalisation muss unbedingt die Wachstumsfuge geschont werden. Nachfolgend wird eine Auffüllung mit auto- oder homologer Spongiosa, mit kortikospongiösen Chips, mit den Knochenersatzmitteln Hydroxylapatit bzw. Trikalziumphosphat oder mit osteoinduktiven Materialien wie BMP (bone morphogenetic protein) vorgenommen. In bestimmten Fällen kann auch eine totale subperiostale Resektion der Zyste mit nachfolgendem Einsatz eines Fibulasegmentes als Knochentransplantat erforderlich sein. Als adjuvante Therapie wird die intraoperative Phenolisierung der Zystenhöhle wie

Frakturen bei benignen Knochentumoren

Die häufigsten benignen Knochentumoren mit Lokalisationen am proximalen Humerus sind Osteoblastome, Chondroblastome, Enchondrome und Riesenzelltumoren. Bei pathologischen Frakturen auf dem Boden dieser Tumoren wird wie bei den tumorähnlichen Läsionen und Zysten verfahren. Nach der bioptischen Diagnosesicherung wird die Fraktur zunächst konservativ ausbehandelt, selten ist eine Osteosynthese notwendig. Danach werden die Tumoren ausgeräumt und temporär mit einer Zementplombe versehen. Zur Vereinfachung der späteren Plombenentfernung wird der Zement segmentiert, d. h. in mehreren Einzelportionen eingebracht [4,16].

13.2.3

Frakturen bei malignen Knochentumoren

Bei malignen Knochentumoren sind pathologische Frakturen des proximalen Humerus gelegentlich das erste Erkrankungssymptom. Demzufolge muss bei einem nicht adäquaten Trauma an eine pathologische Fraktur gedacht werden und ein entsprechendes diagnostisches und therapeutisches Procedere erfolgen. Dies beinhaltet die Lokalisierung und genaue Abklärung des Primärtumors. Vor der definitiven chirurgischen Therapie ist eine Biospie zur Diagnosesicherung notwendig [9].

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13.2 Pathologische Frakturen am proximalen Humerus

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Abb. 13.1 a – d Infraktion der medialen Humeruskortikalis bei juveniler Knochenzyste (10 J., w.). a Initiales Rçntgenbild a.-p. und axiale Aufnahme, MRT (T2-Wichtung). b Subkapitale Refraktur nach konservativer Frakturbehandlung 11 Monate spter (a.-p. Aufnahme). c Rezidiv der juvenilen Knochenzyste nach einem weiteren Jahr (a.-p. Aufnahme). d Ausheilungsergebnis 1 Jahr nach konservativer Frakturbehandlung und nachfolgenden 3fachen Kortisoninstillationen.

Sollte die Fraktur einer sofortigen offen-chirurgischen Stabilisierung bedürfen, muss dazu in jedem Fall derselbe Zugangsweg wie bei der späteren tumorresezierenden Operation gewählt werden. Die Anforderungen an die Langzeitstabilität der Osteosynthese sind jedoch in diesen Fällen geringer, da in aller Regel nach einer absehbaren Zeit die eigentliche Tumorresektion durchgeführt werden kann.

Zu beachten ist, dass bei vielen primär malignen Knochentumoren eine neoadjuvante Therapie für das Spätergebnis der erfolgreichen Tumorbehandlung entscheidend ist. Falls die neoadjuvante Chemo- oder Strahlentherapie längere Zeit in Anspruch nehmen sollte, ist eine pathologische Fraktur zunächst wie eine normale Fraktur, ggf. auch chirurgisch anzugehen.

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13 Pathologische Frakturen

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13.3 Operationsverfahren

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Durch den gezielten Verschluss eventuell vorhandener Tumorgefäße kann besonders bei stark vaskularisierten Metastasen (z. B. bei Nierenzellkarzinom) der spätere intraoperative Blutverlust deutlich reduziert werden. Wegen der begrenzten Verfügbarkeit der Embolisationsverfahren in Notfallsituationen sind sie allerdings Elektiveingriffen vorbehalten. Weitere ergänzende Maßnahmen sind präoperative Bestrahlung und Osteoprotektion durch osteolysehemmende Medikamente wie z. B. Bisphosphonate. Neben der Osteolysehemmung haben sie auch eine analgetische Wirkung.

13.2.5

Frakturen bei Osteoporose

Osteoporoseassoziierte Frakturen des proximalen Oberarmes stellen im Hinblick auf die Verankerungsfestigkeit von Osteosynthesematerialien ein besonderes Problem dar. Wegen der rarefizierten Spongiosa und der oft extrem dünnen Kortikalis des proximalen Humerus ist das Osteosynthesematerial schwer zu verankern. Damit kann die geforderte Übungsstabilität nur begrenzt erreicht werden.

Abb. 13.2 Schema einer Zugschraubenosteosynthese bei juveniler Knochenzyste und pathologischer Schrgfraktur.

13.2.4

Frakturen bei Metastasen

Pathologische Frakturen am proximalen Humerus kommen am häufigsten bei Mamma-, Prostata-, Schilddrüsen- und Bronchialkarzinomen vor [8,10, 16]. Das primäre Behandlungsziel bei diesen Frakturen ist eine schnelle Wiederherstellung der Gebrauchsfähigkeit der Extremität und eine effektive Schmerzreduktion. Handelt es sich um solitäre Metastasen wird eine radikal resezierende Operationstechnik, z. B. ein proximaler Humerusersatz verfolgt. Handelt es sich um eine disseminierte ossäre Metastasierung, sollte mit geringer operativer Belastung die Gebrauchsfähigkeit der betroffenen Extremität wiederhergestellt und eine bestmögliche Schmerzreduktion erreicht werden. Auf minimalinvasiv einbringbare Osteosynthesesysteme ist es zurückzuführen, dass bei drohenden Frakturen zunehmend auch prophylaktische Stabilisierungen durchgeführt werden [15]. Damit kann eine akute Zustandsverschlechterung durch das Erleiden einer frischen Fraktur mit entsprechender Notfallversorgung vermieden werden. Bei einer prophylaktischen Versorgung erhält man sich außerdem die Möglichkeit zur präoperativen selektiven Tumorgefäßembolisation.

Neben der akuten Frakturbehandlung ist immer eine medikamentöse Osteoporosebehandlung einzuleiten bzw. fortzusetzen. Besteht eine Indikation für die Implantation einer Humeruskopfprothese, ist in diesen Fällen eine zementierte Verankerungstechnik zu verwenden. Bei osteosynthesefähigen Frakturformen kann es erforderlich werden, die Osteosynthese mit Knochenzement zu augmentieren. Dann wird in ähnlicher Weise wie bei den metastasenassoziierten Frakturen vorgegangen.

13.3

Operationsverfahren

13.3.1

Frakturversorgung bei tumorähnlichen Läsionen

Konservative Frakturbehandlung Infraktionen bei tumorähnlichen Läsionen werden in den meisten Fällen konservativ behandelt. Durch die medulläre Druckentlastung, die mit Eintreten der Fraktur entsteht, heilen die Frakturen konservativ problemlos aus. Die Therapie der Wahl besteht bei stabilen Frakturen in einer Ruhigstellung mittels GilchristVerbandes und in einer bedarfsadaptierten Analgesie. Nach Abklingen der Akutsymptomatik ist eine frühfunktionelle Behandlung anzustreben.

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13 Pathologische Frakturen

Kortisoninjektion In tumorähnliche Zysten sollte nach Frakturausheilung mehrfach in perkutaner Injektionstechnik ein Kortisonpräparat injiziert werden [16]. Unter Bildwandlerkontrolle wird dazu durch eine von anterolateral in die Zyste eingebrachte Punktionskanüle (13 G) Hydrokortison injiziert. In Abständen von 4 Wochen werden die Injektionen zweimal wiederholt.

13.3.2

Frakturversorgung bei benignen Knochentumoren

Biopsie Benigne Knochentumoren des proximalen Humerus müssen zunächst bioptisch gesichert werden. Der Punktionskanal sollte so gelegt werden, dass er bei späteren operativen Schritten exzidiert werden kann. Die Biopsie kann im akuten Frakturstadium vorgenommen werden, die Fraktur sollte dann zunächst wie eine normale Humerusfraktur therapiert werden.

Kürettage und Zementplombe Erst nach Frakturausheilung erfolgt nach histologischer Diagnosesicherung die Exzision der Läsion über ein anterolateral gelegenes Knochenfenster und ggf. die Phenolisierung sowie die segmentierte Auffüllung des Defektes mit segmentierten Methylmetacrylat-Plomben [4]. Die Knochenzementsegmente können später in der umgekehrten Reihenfolge ihres Einbringens wieder entfernt werden.

Knochenersatz Bei Rezidivfreiheit wird in einem zweiten Schritt der Knochenzement wieder entfernt, der Defekt erneut kürettiert und dann entweder mit autologer Spongiosa und/oder Knochenersatzmitteln (Hydroxylapatit, Trikalziumphosphat, BMP) aufgefüllt. Gelegentlich kann dabei eine zusätzliche Osteosynthese notwendig werden. Bei Osteoidosteomen ist alternativ zur chirurgischen Nidusresektion die Möglichkeit einer perkutanen Thermobehandlung des Tumors gegeben [2].

13.3.3

Frakturversorgung bei malignen Knochentumoren

Resektionstechniken Frakturen, die aufgrund von malignen Knochentumoren am proximalen Humerus auftreten, werden zunächst nur provisorisch, z. B. mittels Gilchrist-Verbandes oder

Fixateur externe, stabilisiert. Nach histologischer Diagnosesicherung und Durchführung des Stagings wird die nachfolgende chirurgische Therapie geplant. Diese wird in der Regel als En-bloc-Resektion des proximalen Oberarmkompartiments mit Ersatz des proximalen Humerus oder bei Beteiligung des Glenohumeralgelenkes bzw. der Skapula in den verschiedenen Resektionstechniken nach Malawar durchgeführt [11]. Amputationen des gesamten Armes sollten wegen der dann fehlenden Ellenbogen- und Handfunktionen vermieden werden. Intramedulläre Osteosyntheseverfahren bedeuten eine mögliche Verschleppung von Tumorzellen in den distalen Markraum.

Proximaler Humerusersatz Die definitive Tumoroperation besteht bei malignen Tumoren in der Regel in einem proximalen Humerusersatz oder in der partiellen Humerusresektion ggf. unter Mitnahme der gesamten oder eines Teils der Skapula (Tikhoff-Linberg) (Abb. 13.3 und 13.4) [1,14]. Vor der Durchführung der definitiven Tumorentfernung ist aufgrund der histologischen Diagnose ggf. eine neoadjuvante Chemotherapie oder Strahlentherapie durchzuführen. Liegt ein Osteosarkom oder Ewing-Sarkom vor, ist der Patient in das COSS (Cooperative Osteosarcoma Study)oder CESS (Cooperative Ewing’s Sarcoma Study)-Schema einzubinden. Vor der eigentlichen Tumorentfernung ist eine Angiographie ggf. mit zusätzlichem selektiven Tumorgefäßverschluss durchzuführen.

13.3.4

Frakturversorgung bei Metastasen

Ziel jeder Osteosynthese bei mit Metastasen assoziierten pathologischen Frakturen ist eine sofortige Übungsbzw. Belastungsstabilität. Je nach Metastasenlokalisation stehen als Osteosyntheseverfahren Plattenosteosynthesen in Kombination mit Knochenzement als so genannte Verbundosteosynthese oder intramedulläre Osteosynthesen zur Verfügung [3]. Wegen der sehr hohen Primärstabilität bieten winkelstabile Plattensysteme im Sinne eines Fixateur interne Vorteile gegenüber konventionellen DC-Platten [7,12,17]. Ungeeignet sind Minimalosteosynthesen, die keine ausreichende Übungsstabilität und somit die sofortige Gebrauchsfähigkeit des Armes gewährleisten. Intramedulläre Osteosynthesen sind nur bei weiter distaler Frakturlokalisation am Übergang von der Meta- zur Diaphyse geeignet.

Verbundosteosynthese mit Platte Für die Osteosynthese bei malignomassoziierten pathologischen subkapitalen Humerusfrakturen eignen sich Plattenosteosynthesen, bei denen eine konventionelle 1108/1208-Winkelplatte mit einer Zementaugmentation imSinneeinerVerbundosteosyntheseergänztwird[3, 5, 6].

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13.3 Operationsverfahren

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Abb. 13.3 Pathologische Fraktur des proximalen Humerus bei Riesenzelltumor (zur Verfgung gestellt von Herrn Prof. Bastian, Medizinische Hochschule Hannover).

Abb. 13.4 Postoperatives Rçntgenbild a.-p./axial nach Implantation einer inversen proximalen Humerusersatzprothese (zur Verfgung gestellt von Herrn Prof. Bastian, Medizinische Hochschule Hannover).

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13 Pathologische Frakturen

Abb. 13.5 Verbundosteosynthese mit T-Platte nach pathologischer subkapitaler Humerusfraktur bei Metastase eines Dickdarmkarzinoms (zur Verfgung gestellt von Herrn Prof. Wirth, Orthopdische Klinik, Medizinische Hochschule Hannover).

Die Zementapplikation sollte nicht über die Region der Metastase hinaus ausgedehnt werden, um einer Verstreuung von Tumorzellen besonders im diaphysären Humerusmarkraum vorzubeugen.

13.4 



Werden winkelstabile Platten in minimalinvasiver Technik eingebracht, kann die Zementaugmentation mithilfe eines Vertebroplastiesystems über eine Yamshidi-Kanüle erfolgen. Mit dieser Technik kann der Zement sehr gut dosiert und vor allem bereits schon in niedrig viskösem Zustand eingebracht werden. Dadurch verlängert sich die Zeit, die für das Setzen der Plattenschrauben zur Verfügung steht. Bei Verwendung von Vertebroplastiekartuschen ist zu beachten, dass größere Zementmengen als für die Vertebroplastik benötigt werden. Eine intramedulläre Zementausbreitung in den diaphysären Bereich hinein kann bei offener Technik durch Einsetzen eines Markraumstoppers verhindert werden.









13.3.5

Frakturversorgung bei Osteoporose

Tipps und Tricks

Bei tumor- oder osteoporoseassoziierten Frakturen ist eine konservative Therapie möglich. Eine histologische Diagnostik ist beim V. a. eine pathologische Fraktur zur Diagnosesicherung und Planung der adjuvanten Therapie unerlässlich. Für die Biopsie und ggf. passagere stabilisierende Maßnahmen ist derselbe Zugangsweg wie bei der späteren tumorresezierenden Operation zu wählen. Die operative Therapie erfolgt mit winkelstabilen Plattensystemen, Humerusersatzprothesen, selten durch Amputation. Schlechte Knochenverhältnisse erfordern die Augmentation der Osteosynthesen mit Knochenzement (Verbundosteosynthese). Dieser kann in minimalinvasiver Technik mithilfe eines Vertebroplastiesystems über eine Yamshidi-Kanüle eingebracht werden. Bei tumor- oder metastasenassoziierten Frakturen sollten präoperativ ggf. eine Embolisation und neoadjuvante Therapie erfolgen.

Pathologische Frakturen des proximalen Humerus bei Osteoporose werden im subkapitalen Bereich durch eine Alloarthroplastik versorgt. Die Prothesenverankerung erfolgt in zementierter Technik. Die Rotatorenmanschette wird additiv mittels Drahtcerclagen oder nichtresorbierbaren Nähten an der proximalen Prothese refixiert. Kann das Glenohumeralgelenk erhalten werden, wird die Fraktur am besten mit einer winkelstabilen Plattenosteosynthese ggf. als Verbundosteosynthese stabilisiert [7,12].

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Sachverzeichnis

A aapTM-Traumaschulterprothese 137 Abrissfrakturen – Collum chirurgicum 57 – Tuberculum majus 53 Aequalis-Frakturprothese 137, 168 f Aequalis-Multizenterstudie 163 ff Aitken-Einteilung 11 f All-in-one-nail 94 American Shoulder and Elbow Surgeons scoring system (ASES-Score) 33 f AO/ASIF-Klassifikation 11 Arbeitsfähigkeit 28 Arteria-axillaris-Pseudoaneurysma 16 Arthrodese 185 Arthrofibrose 160 Arthrolyse, offene 160 Arthrose, posttraumatische 44 ArticulaTM-Trauma-Schulterendoprothese 137

B Bauchlage 87 Beach-Chair-Lagerung – Drahtosteosynthese, intramedulläre 85 – Endoprothese, inverse 178 – Frakturprothetik – – primäre 140 – – sekundäre 153 – Humerusplatte, NCB-PH winkelstabile 104 – Kirschner-Drahtstabilisierung 90 – modifizierte 47 Begleitverletzung 73 ff Begutachtung 36 ff Bewegungsumfang 28 Binary-Description-System 9, 12 Biomechanik 173 f Biomet-Prothese 149 Bohrdrähte – gebogene 83 – Humerusblock 81 f – Literaturvergleich 94 Boileau-Klassifikation 150 f Bündelnadelung 89

C Caputstellung zu Schaftachse 2 Cerclage, additive 57 Codman-Griff 16 Collum – anatomicum – – 2-Fragmentfraktur, dislozierte 54 – – Fraktur – – – dislozierte 53 f – – – – Therapie, konservative 40 f – – – isolierte 53 – – Frakturmorphologie 3 – – Habermeyer-Klassifikation 10 – – Neer-Klassifikation 8 – chirurgicum – – Abrissfrakturen 57 – – Fraktur 57 ff – – – Inzidenz 57 – – – Operationsindikation 58 – – – Operationsverfahren 58 – – Frakturmorphologie 3 f – – Habermeyer-Klassifikation 10 – – Neer-Klassifikation 8 Computertomographie 19 f – native 152 Constant Score 28 ff – – Werte, normalisierte adaptierte 29 Cup and Ball-Technik 128 Cut-out-Phänomen 115

D DASH-Score 31 ff Delta-III-Prothese nach Grammont 147 ff Delta-Split-Zugang – anterolateraler 48 f – Drahtosteosynthese, intramedulläre 84 – unterer 49 Derotationsosteotomie 183 Drahtosteosynthese – intramedulläre 84 ff – – Indikation 84 – – Komplikationen 86 f – – Kontraindikation, relative 84 – – Nachbehandlung 86 – – Nachteile 85 – – Operationsergebnisse 88 f – – Operationstechnik 85 f – – Operationstipps 88

– – Operationsverfahren 85 – – Vorteile 85 – winkelstabile 79 ff Drahtung, intramedulläre, retrograde 84 Dreipunkt-Abstützung 81 f

E Ender-Nägel 87 f Endoprothese – inverse 178 ff – totale 175 Endoprothetik, inverse – – Indikation 174 f – – Kontraindikation 174 – – Stellenwert 173 ff Epiphysenfraktur 11 f Epiphysenlösung 11, 509 f Erwerbsfähigkeit, Minderung (MdE) 36 – – Anhaltspunkte zur Bewertung 39 – – Empfehlungswerte 39 – – Gliedertaxe 39 Evaluierungssysteme 28 ff

F Fehlstellung – Plattenosteosynthese, winkelstabile 102 – posttraumatische 181 f Fiberwire Suture Kit 110 Fracture-jigs 141 2-Fragmentfrakturen 58 ff – dislozierte 41 – – Collum anatomicum 54 – – instabile, Drahtosteosynthese, intramedulläre 84 – – osteoporotische, Humeral Suture PlateTM 110 – Kirschner-Drahtstabilisierung 90 – nicht dislozierte 42 – proximale, dislozierte – – – Bündelnadelung 89 – – – Reposition, geschlossene 89 3-Fragmentfraktur 58 ff – mit Abriss Tuberculum majus, Operationstechnik 71 – dislozierte 41 ff, 64 – – Humerusplatte, NCB-PH winkelstabile 107 – – Humeral Suture PlateTM 110

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14 Sachverzeichnis

– – – – – – – – – – – – –

– Humerusblock 81 – Nagelsystem, winkelstabiles 65 ff – Plattensystem, winkelstabiles 70 Humerusnagel, proximaler 123 f Implantatspektrum 63 ff Inzidenz 58 Kirschner-Drahtstabilisierung 90 Kriterien, prognostische 61 Nagelsysteme, winkelstabile 64 ff Operationsindikation 61 Operationsverfahren 61 ff Osteosynthese, Indikation 63 Plattenosteosynthese, winkelstabile 63, 98 – Reposition, anatomiegerechte 61 – Versorgungsstrategie 59 ff 4-Fragmentfraktur 58 ff, 75 f – dislozierte 41 – – Humeral Suture PlateTM 110 – – Infektion 194 f – – Nagelsystem, winkelstabiles 67 – – Plattensystem, winkelstabiles 68 – Implantatspektrum 63 ff – Inzidenz 58 – Kriterien, prognostische 61 – LPHP 101 – Nagelsysteme, winkelstabile 64 ff – Operationsindikation – Operationsverfahren 61 ff – Osteosynthese, Indikation 63 – Plattenosteosynthese, winkelstabile 63, 98 – Reposition, anatomiegerechte 61 – valgisch impaktierte 62, 90 f – – – Operationstechnik 71 – – – PHILOS-Platte 100 – – – Plattensystem, winkelstabiles 69 – Versorgungsstrategie 59 ff Frakturen – kindliche 98 – Knochentumor-bedingte 200 ff – Metastasen-bedingte 203 – Multizenterstudie 169 ff – Osteoporose-bedingte 203 – pathologische 200 ff – Zysten-bedingte 200 Frakturdarstellung 140 Frakturprothetik 135 ff – primäre 135 ff – – Diagnostik 136 f – – Fehler, technische 145 ff – – Implantatwahl 137 – – Indikation 135 f – – Komplikationen – – – postoperative, frühe 147 – – – präoperative 149 – – – Prävalenz 149 – – Kontraindikation 136 – – Multizenterstudie 169 ff – – Nachbehandlung 145 – – Operationsplanung 136 f – – Operationstechnik 139 ff – – Operationsvorbereitung 139 – – Operationszeitpunkt 136

– – Patientenaufklärung 137 – – Prognosefaktoren 135 – – Röntgenplanung 137 f – – Spätkomplikationen 147 – sekundäre 150 ff – – Diagnostik 151 – – Ergebnisse 160 f – – – Multizenterstudie 169 ff – – Indikationen 150 – – Komplikationen 161 – – – Prävalenz 161 – – Kontraindikationen 151 – – Multizenterstudie 169 ff – – Nachbehandlung 158 – – Operationsplanung 151 ff – – Operationstechnik 153 ff – – Prognosefaktoren 150 – – Therapiestrategie 150 Frozen shoulder 186 f Frühinfekt 191 Funktionalitätstest 38

G Gefäßverletzung 15 f – begleitende 77 Gelenkeinsteifung 160 Gelenkflächendeformierung, arthrotische 150 Glenohumeralgelenk 2 f Glenoidaufbau 145 Glenoidersatz 145 Glenoidimplantation 156 f Gliedertaxe 36 Grobreposition, Humerusblock 80 – – Operationstipps 83 Gutachten, ärztliches 36 ff

H Habermeyer, Kapsulotomie, bifokale 153 f Habermeyer-Klassifikation 7 f Hämatom 15 f – Sonographie 20 Handreichweite – Constant-Score 28 – Neer-Score 30 Head-Split-Frakturen 5 – Computertomographie 20 – Drahtosteosynthese, intramedulläre 84 – Frakturprothese, primäre 171 – Humerusblock 80 – Kirschner-Drahtstabilisierung 90, 92 – Plattenosteosynthese, winkelstabile 98 – Therapie, konservative 72 Hinge-point 154 Hinter-Schulter-Luxationsfraktur, beidseitig verhakte 73 Höhenbestimmung, Frakturprothetik, primäre 141 ff

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Humeral Suture PlateTM 108 ff – – – Eigenschaften, biomechanische 110 – – – Indikation 110 – – – Merkmale 109 f – – – Nachbehandlung 112 – – – Operationstipps 112 – – – Operationsverfahren 110 f Humerusblock 80 – 3-Segmentfraktur 94 – 4-Segmentfraktur 94 – Nachteil 82 – Operationstechnik 80 ff – Operationstipps 83 – Stabilisierungsergebnisse 83 Humeruskopferhaltung 135 f Humeruskopfimpression – Fraktur, Computertomographie 20 – Frakturprothetik, sekundäre 150 Humeruskopfkalotte, varische 112 Humeruskopfluxation 73 ff – begleitende 135 Humeruskopfnekrose – Drahtosteosynthese, intramedulläre 84 – Endoprothetik, inverse 174 – Humerusfraktur, proximale 44 – komplette 63 – – Frakturprothetik, sekundäre 150 – Plattenosteosynthese 189 – – winkelstabile 102 – Risiko 84 Humerusschaftspiralfraktur 116 f

I Impingement, subakromiales 44 Implantatentfernung 110 f Implantatspektrum – 3-Fragmentfraktur 63 ff – 4-Fragmentfraktur 63 ff Implantatsteifigkeit 24 Implantattestung – biomechanische 24 ff – zyklische 24 f Implantatüberstand 130 Implantatwahl 137, 153 Infektion 191 ff – floride 136 – Plattenosteosynthese 193 – primäre 193 – Prothesenimplantation 193 ff – Therapiealgorithmus 196 Inkongruenzarthrose 150 Inzidenz 1 – 3-Fragmentfraktur 58 – 4-Fragmentfraktur 58 – Collum-chirurgicum-Fraktur 57 – Humerusfraktur, subkapitale, Kinder und Jugendliche 50 – Nervenläsion 77 – Plexusläsion 77

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14 Sachverzeichnis

K Kalottenfehlstellung 150 Kapandji, KirschnerDrahtstabilisierung 90 ff Kapsel 3 Kapselschrumpfung 44 Kapsulotomie, bifokale 153 f K-Drähte – Einsatz, Reposition, minimalinvasive 99 – mit Gewinde 94 K-Drahtstabilisierung, perkutane 52 Kernspintomographie 152 Kirschner-Drahtstabilisierung nach Kapandji 89 ff – – Indikation 90 – – Komplikationen 93 – – Nachuntersuchung 91 f – – Operationsergebnisse 91 f – – Operationstipps 95 – – Operationsverfahren 90 f – – Vorteile 93 Knochen, osteoporotischer 24 Knochenbälkchenstruktur 23 Knochendichtemessung 21 Knochenersatz 204 Knochenfestigkeit, unterschiedliche 24 Knochenmineraldichte 23 ff – altersreduzierte 24 – regionen- und höhenabhängige 24 Knochenstruktur 23 ff Knochentumor – benigner – – Fraktur 200 – – Frakturversorgung 204 – maligner – – Fraktur 200 f – – Frakturversorgung 204 Knochenzysten 200 ff Korrektureingriff, kopferhaltender 182 – – Therapie, arthroskopische 183 f Korrektureingriffe, kopfresezierende 185 ff Kürettage 204

L Labrum 3 Lagerung – Delta-Split-Zugang – – anterolateraler 48 – – unterer 49 – Frakturprothetik – – primäre 140 – – sekundäre 153 – Humerusnagel, proximaler 115 – Targon-Proximaler Humerusnagel 129 – Zugang, deltoideopektoraler 47 Läsion, tumorähnliche 203 f Last-Zyklus-Kurve 26 Locking Proximal Humerus Plate (LPHP) 96 ff

– – – – Schemadarstellung 98 – – – – Vergleich Proximal Humerus Internal Locking System 99 Luxatio erecta 7 Luxation – chronisch verhakte 150 – glenohumerale, mit Abrissfraktur 73 Luxationsfrakturen 5 – Begleitverletzungen 73 ff – Computertomographie 20 – dislozierte subkapitale 73 – Habermeyer-Klassifikation 10 – Kopffragment, disloziertes 90 – Neer-Klassifikation 8 – Therapie, konservative 73 ff – vordere 5 f

M Magnetresonanztomographie 20 Markdrahtung, antegrade, alternative 88 Marknagelosteosynthese – Pseudoarthrose 191 – winkelstabile 126 Markraumpräparation 140 f Metastasen – Fraktur 203 – Frakturversorgung 204 f Minimal Invasive Surgery (MIS) 104 ff Minimalosteosynthese 79 ff – Indikation 80 Mini-open-repair 56 f Musculus deltoideus – Atrophie 44 – Endoprothetik, inverse 174

N Nachbehandlung – Frakturprothetik – – primäre 145 – – sekundäre 158 – Humeral Suture PlateTM 112 – Humerusfraktur, proximale 43 f – Humeruskopffraktur 72 – Humerusnagel, proximaler 119 f – Humerusplatte, NCB-PH winkelstabile 106 – Plattenosteosynthese, winkelstabile 101 – Targon-Proximaler Humerusnagel 131 f Nackengriff 38 Nagelosteosynthese 114 ff – – Anästhesie 129 – – Behandlung, postoperative 131 f – – Implantat 129 – – Indikation 128 – – Insertionspunkt, zentraler 115 f, 130 – – Instrumentarium 129

– – Lagerung 129 – – Operationsergebnisse 133 – – Operationstechnik 129 ff – – Operationstipps 132 f – – Operationsverfahren 128 ff – – Operationsvorbereitung 128 f Nagelsysteme, winkelstabile 64 ff Nagelung – elastisch stabile intramedulläre 52 – retrograde – – Infektion 196 f – – mit Prevotnägel 83 NCB-PH-Platte, winkelstabile 104 ff Neer-II-Prothese 148 f Neer-Klassifikation 7 f – erweiterte 9 Neer-Score 30 f – Auswertung 30 Nervenverletzung 77 Neuropraxie 16 Nizza-Studie 168 f Non Contact Bridging-Proximaler Humerus-Platte 104 ff

O Omarthrose, posttraumatische Open Stem 169 Operationsindikation 46 ff OrTraTM-Prothese 137 Osteoporose – Fraktur 203 – Frakturversorgung 206 Osteoporosediagnostik 21 f Osteosynthese – 3-Fragmentfraktur 63 – 4-Fragmentfraktur 63 – Implantattestung 24 ff Osteosynthesetechnik, minimalinvasive 79 ff Overstuffing 160 Overtensioning 143

157

P Patientenaufklärung 46 – Frakturprothetik, primäre 137 Patientenlagerung s. Lagerung Periostbrücke 79 f Pfannenverbrauch, sekundärer 159 PHILOS-Platte 96 ff Plattenlage, inkorrekte 103 Plattenverbiegung 102 Plexus-brachialis-Läsion 20 Plexusläsion, begleitende 77 Polarus®-Nagel 126 f Prevotnägel, 83 Protein, C-reaktives 195 Prothese, inverse 83 Prothesenfehlstellung 159 Protheseninfektion, Therapiealgorithmus 196 Prothesensubluxation 159

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14 Sachverzeichnis

Prothetik, Pseudoarthrose 191 Pseudarthrose 187 ff – Faktoren, prädisponierende 189 – Humerusfraktur, proximale 44 – Humeruskopfaushöhlung 190 – Marknagelosteosynthese 191 – Plattenosteosynthese 191 ff – – winkelstabile 102, 188 – Prothetik 191 – subkapitale 158 – Therapie, kopferhaltende 189 f – Ursachen 189

R Rasparatoriumeinsatz 99 Reflexdystrophie 44 Rekonstruktion, anatomische 146 Reosteosynthese 184 Reposition – geschlossene 79 f – – 2-Fragmentfraktur, proximale, dislozierte 89 – – Drahtosteosynthese, intramedulläre 85 – – Humerus-Platte, NCB-PH winkelstabile 106 – minimalinvasive – – K-Draht, Einsatz 99 – – Rasparatoriumeinsatz 99 – Plattenosteosynthese, winkelstabile 98 ff Repositionsverlust 188 Resektionsarthroplastik 185 Retrotorsionsbestimmung 141 Retroversion 30 Reversed ball and socket design 173 f Reversed Hill-Sachs-Läsion 6 – – Luxationsfraktur, hintere 73 Reversed Subakromiale Dekompression 185 Riesenzelltumor 205 Rocking-horse phenomenon 175 Röntgen – Frakturprothetik – – primäre 145 – – sekundäre 151 ff – konventionelles 16 ff Röntgen-Schablonen-Planung, präoperative 138 Rotatorenmanschette, Zuggurtung 71 Rotatorenmanschettendefekt – Frakturimplantation 159 – Humeruskopf-4-Fragmentfraktur 176 Rotatorenmanschetteninsuffizienz 174 f Rotatorenmanschettenverletzung 20

S Salter-Harris-Einteilung 11 f Schaftverankerung 143 Schnittführung – Delta-Split-Zugang – – anterolateraler 49 – – unterer 49 – Zugang – – deltoideopektoraler 47 f – – superiorer 49 Schraubenlage, Variabilität 105 Schraubenlänge 130 Schraubenlockerung 102 Schraubenosteosynthese, perkutane 79 ff Schraubenperforation 102 Schraubenversorgung, Literaturvergleich 94 Schulterendprotheseninfektion 193 ff Schultergelenkversteifung 38 Schulterluxation – chronisch dorsal verhakte 74 – dorsal verhakte 6 – Formen 5 – vordere 55 Schulterprothese, Beweglichkeit 164 Schürzengriff 38 Schwingstrecke 25 Seidel-Nagel 114 Simple-Shoulder-Test 32 f Sirus®-Nagel 127 f Skelettszintigraphie 20 f Sonographie 20 Spätinfekt 191 Spiralklinge – Humerusnagel, proximaler 115 – versus Verriegelungsbolzen 119 Spiralklingenverriegelung 118 f Spongiosaplastik, additive 72 Spongiosaschrauben 111

T T2®-Nagel 127 Targon-Proximaler Humerusnagel 126 ff – – Anästhesie 129 – – Behandlung, postoperative 131 f – – Implantat 129 – – Indikation 128 – – Insertionspunkt, zentraler 130 – – Instrumentarium 129 – – Lagerung 129 – – Operationsergebnisse 133 – – Operationstechnik 129 ff – – Operationstipps 132 f – – Operationsverfahren 128 ff – – Operationsvorbereitung 128 f Telegraph®-Nagel 127

211

Trigen® Proximal – – Bent Nagel 127 – – Straight Humerus Nagel 127 Tri-plane-Fraktur 12 True a.-p. Aufnahme 16 f – – – Frakturprothetik, sekundäre 151 Tuberculum – majus – – Abriss bei 3-Fragmentfraktur 71 – – Abrissfraktur 5, 53 ff – – disloziertes 55 – – Fehlstellung 169 – – Frakturmorphologie 3 f – – Neer-Klassifikation 8 – – Osteotomie – – Transposition 183 – minus – – Abrissfraktur, dislozierte 57 – – Fragment, Muskelzüge 4 – – Fraktur 6 – – – Drahtosteosynthese, intramedulläre 84 ff – – – isolierte 41, 57 – – Frakturmorphologie 3 f – – Neer-Klassifikation 8 – – Osteotomie – – Transposition 183

U Übergangsfraktur 12 f UCLA-Rating-System 33 UHN® 127 Umstellungsosteotomie, valgisierende 183 UniversTM-Frakturprothese

137, 139

V Valgusfehlstellung 146 f Varusfehlstellung – Humerusfraktur, proximale fehlverheilte 186 f Varusstress 25 f Velpeau-Technik 18 Verbundosteosynthese mit Platte 204 f Verriegelung 118 f Verriegelungsbolzen – Humerusnagel, proximaler 114 – versus Spiralklinge 119

W Weichteilinterposition 20 Weichteilrekonstruktion, Frakturprothetik – – primäre 143 f – – sekundäre 157 f

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14 Sachverzeichnis

Y Y-Aufnahme 16 f – Frakturprothetik, sekundäre

Z Zementplombe 204 Zifko-Nagelung 185

151

Zugang – deltoideopektoraler 47 ff – – Ender-Nägel 87 – – Endoprothese, inverse 178 – – Frakturprothetik, sekundäre – – Plattenosteosynthese, winkelstabile 98 f – Endoprothese, inverse 178 – Frakturprothetik – – primäre 140

153

– – sekundäre 153 – Humerusnagel, proximaler 115 f – Plattenosteosynthese, winkelstabile 98 ff – superiorer 49 Zuggurtung 71 Zusammenhangsgutachten 37 Zusatzbegutachtung, neurologische 38 Zysten, Fraktur 200 ff

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