Cómo Protegernos de los Riesgos Reproductivos

Cómo protegernos de los riesgos reproductivos

Cómo protegernos de los riesgos reproductivos

Goliat Reina Gómez Doctor en Medicina. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Bioética. Secretario de la Comisión de Ética del Hospital Ginecoobstétrico “Ramón González Coro”.

Ciudad de La Habana, 2004

Datos CIP - Editorial Ciencias Médicas Reina Gómez Goliat Cómo protegernos de los riesgos reproductivos. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2004. 108p. Incluye tabla de contenido. La bibliografía al final de la obra. Incluye anexos ISBN 959-212-137-0 1.EMBARAZO 2.FACTORES DE RIESGO 3.BIOETICA W50

Edición: Lic. Marta Liana García Hernández Diseño: DI. José Manuel Oubiña González La ilustración de la cubierta es una reproducción de la obra de Carmelo González: El médico lucha contra la muerte, óleo, 1968.

© Goliat Reina Gómez, 2004 © Sobre la ilustración de cubierta: Herederos de Carmelo González © Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2004

Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle I No. 202, esquina Línea, El Vedado, Ciudad de La Habana 10400, Cuba. Correo electrónico: [email protected] Teléfonos: 55 3375 / 832 5338

Contenido Prefacio/ 1 Lo que va de ayer a hoy/ 5 Riesgos biológicos/ 19

Edad/ 19 Enfermedades genéticas/ 21 Enfermedades asociadas con el embarazo/ 23 Infecciones de transmisión sexual/ 32 VIH / SIDA/ 34 Otras infecciones/ 36 Nutrición/ 37

Riesgos ecológicos/ 39

Aire/ 40 Agua/ 43 Tierra/ 43 ¿Límites del desarrollo?/ 44 Actividades laborales/ 45 Guerra/ 47 Uso de las innovaciones científicas/ 48 Biotecnología y bioseguridad/ 51

Riesgos psicológicos/ 53

Capacidad y competencia/ 55 Mediación en salud/ 55

Aceptación de la anticoncepción y el aborto/ 60

Riesgos sociales/ 62

Género como condición de riesgo/ 63 Educación/ 64 Niñez y adolescencia/ 65 Calidad de vida/ 66 Condiciones nutricionales/ 68 Adicciones/ 70 Otra vez la violencia/ 72 Xenofobia y racismo/ 73 Acción del Estado/ 74 Iglesia/ 77 Conciencia social/ 81 Bioética/ 83

Estrategias, soluciones y criterios para tomar decisiones/ 85 Sistemas de salud/ 86

Anexos/ 96

Anexo 1/ 96 Anexo 2/ 97 Anexo 3/ 98

Bibliografía/ 100

Prefacio Todos desean tener hijos sanos a partir de embarazos normales y nacimientos felices. Sin embargo, ¿qué se hace para lograrlo?, o mejor aún, ¿qué no se hace para facilitar las cosas? La existencia de riesgos antes de la concepción se encuentra debidamente documentada por numerosos estudios realizados en el mundo, así como la posibilidad de prevenirlos o, al menos, disminuir sus efectos en la madre y el hijo. Pese a que es un tema de interés general, no son muchas las personas que conocen estos riesgos, aparte de los profesionales de la salud (y algunos de estos de manera muy parcial), ni la forma más efectiva de protegerse. Este libro es el resultado de las preocupaciones que le surgieron al autor cuando preparaba el trabajo de terminación del diplomado en Bioética. La evidencia de que la información acerca del riesgo preconcepcional, aunque amplia y bien documentada, parecía en exceso medicalizada, constituía una limitación para su manejo por parte de la población en general. Los textos con esta temática tenían carácter médico o, en algunos casos, se trataba de informes técnicos de organismos nacionales e internacionales, cuya divulgación se limitaba a un número relativamente reducido de personas. Este fue el pretexto inicial para comenzar a recoger la información necesaria con el fin de documentar estas páginas.

El acercamiento al pensamiento filosófico más actual convenció al autor de que, como un problema humano, la pertinencia ética de los procederes de la ciencia debe interesar a la mayoría de las personas, por constituir ellas mismas su principal objeto. El desarrollo de una concepción ecologista debe incluir el reconocimiento de que el hombre es una peculiaridad de este planeta, que debe ser preservada, y para eso se requiere el ejercicio de una actividad consecuente de la inmensa mayoría, sobre la base de un verdadero conocimiento de los problemas individuales y globales. El último estímulo lo constituyó el reconocimiento del concepto calidad de vida. La satisfacción de las necesidades materiales es un elemento de gran importancia al determinar calidad de vida, pero no se reduce a esta, sino que resulta un compendio de elementos espirituales, religiosos, psicológicos, culturales, afectivos, sociales, económicos, laborales y físicos. La definición de calidad de vida es una reflexión sobre lo humano. En salud, este concepto, inicialmente relacionado con la solución de dilemas éticos y situaciones vinculadas con el paciente individual, en la actualidad manifiesta lo colectivo, la multiplicidad de componentes integradores de lo social y lo individual, lo físico y lo espiritual, que se relaciona con el sujeto y con el grupo, la calidad de vida de la sociedad o que la sociedad ofrece. Pensando en contribuir con el deber de educar a la población, de aportarle los elementos necesarios para garantizar sus derechos reproductivos, sin detrimento de su calidad de vida y dentro de las posibilidades de una ecología sustentable, se pone en manos de los lectores este libro. Algunos riesgos responden a causas biológicas, por ejemplo, las enfermedades; otros, están vinculados con los problemas ambientales, como es el caso de la contaminación atmosférica; los estilos de vida, determinados por las condicionantes microsociales y macrosociales, también son elementos de riesgo; y la personalidad individual, en tanto expresión de la psiquis, determina la posibilidad de realizar acciones de salud positivas o negativas en relación con riesgos específicos. Incluso existen factores que conjugan dos o más esferas, como la nutrición.

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La necesidad de conocer es inherente al ser humano. No es posible que alguien pueda ser feliz en la ignorancia. Tal vez algunos digan que saber mucho no es bueno, porque entonces se empieza a temer lo peor, pero a este grupo deben corresponder los pesimistas, los que siempre verán las manchas del Sol. En su larga historia, la humanidad ha tenido que enfrentar múltiples peligros y siempre ha logrado salir adelante, alentada por la esperanza de mejorar el futuro. La profesión médica utilizó el conocimiento como forma de consolidar su poder sobre los pacientes en tiempos pasados, con el afán de lograr la beneficencia para ellos a toda costa, pero este modelo, aunque a regañadientes, va quedando atrás. Médicos y pacientes tienen tanto deberes como derechos que cumplir, y hacer respetar. Son aliados en la lucha por obtener una mejor calidad de vida para todos. El máximo reconocimiento a un profesional debe ser la capacidad de sus pacientes para tomar decisiones de carácter vital, gracias a la educación que se les ha proporcionado. Solo colocando al hombre y a la cultura como centro del proceso de desarrollo se podrán lograr los mejores resultados en cualquier actividad, incluyendo la salud. Esa es la aspiración de la bioética, dirigida a la prevención de las consecuencias remotas de las acciones humanas y a la protección de las generaciones venideras. En este libro se ofrecen algunas informaciones que podrán ayudar a emprender acciones en beneficio de la salud reproductiva. Si resulta provechoso, se habrá logrado este objetivo. El Autor

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Quien evita la ocasión, evita el peligro. (Refrán popular)

Lo que va de ayer a hoy Para muchas personas, tener hijos es un accidente fortuito, resultado del encuentro casual de un espermatozoide y un óvulo; entre sábanas de seda o en un jergón raído, en noches de fiesta o bajo la amenaza de un bombardeo, el amor, el deseo, la costumbre o simplemente la vida tienen exigencias inevitables. Para otros, los hijos deben ser concebidos en el momento más oportuno; cuando se creen maduros para asumir nuevas responsabilidades; cuando el nivel económico y social permite enfrentar nuevos gastos sin grandes sacrificios; o cuando se ha logrado la estabilidad física, intelectual y emocional, y se puede dedicar todo el empeño a la formación y educación de un nuevo ser. Un hijo puede ser una bendición o un castigo, según haya sido concebido. Para los que durante años desesperaron por conseguirlo es un regalo del destino o de Dios, pero quien enfrenta una vida de penas y privaciones podrá dudar entre el infanticidio o el abandono. Los que, conscientemente, aspiran a la paternidad, se cuidarán de seguir los consejos del médico, escucharán las opiniones de los que por edad y experiencia se creerán facultados para permitírselas, acudirán a todas las consultas, se angustiarán si algo no anda bien y suspirarán con alivio cuando, por último, les informen que un niño sano ha nacido y que la madre está fuera de peligro. ¡Cuántos sustos y problemas se evitarían si siempre se pudiera planificar a los hijos!; esto se exclama a menudo, como si tal cosa no fuera posible. Solo el ser humano es capaz de tropezar dos veces con la misma piedra. La modernidad (o la negligencia) hace olvidar la experiencia práctica que legaron los antepasados, quienes con menos conocimientos y recursos supieron intuir los principales aspectos del riesgo preconcepcional.

Un embarazo significa una carga fisiológica adicional mantenida sobre el organismo durante varios meses y requiere un mínimo de capacidades, que la mujer, de acuerdo con sus condiciones biológicas, psicológicas y sociales, puede o no satisfacer. Esto puede saberse mucho antes de iniciar una gestación. Entonces, ¿por qué correr riesgos innecesarios? Los conceptos iniciales del hombre primitivo eran espontáneamente materialistas y realistas. En un mundo hostil, cuyas fuerzas eran superiores al limitado poder humano, la observación atenta y continua era la única forma de lograr sobrevivir en medio de los constantes peligros que conspiraban contra su propia subsistencia. La maternidad resultaba un evento misterioso, sobre el que no se podían realizar acciones directas, sino mediante intermediarios que facilitasen la fecundación y el parto, e impidieran la enfermedad y la muerte. La preocupación por los problemas del inicio de la vida está presente desde la más remota antigüedad, como lo demuestran las manifestaciones artísticas del Paleolítico, en las pinturas de la cueva de Altamira, en España. Los métodos prácticos para socorrer a las mujeres, la asistencia a los partos y el cuidado de los niños, especialmente de los recién nacidos, precedieron a la comprensión del proceso de la enfermedad. La experiencia propia y el legado de generaciones anteriores enseñaban al hombre lo que se creía fuera útil, saludable, peligroso o mortal. Algunas creencias acerca de la salud han perdurado hasta nuestros días, en las sociedades primitivas y entre la gente civilizada. El temor, resultado de la ignorancia, es un elemento fundamental en el origen de estas creencias.El peligro que representaba el parto era conjurado en algunas tribus de Borneo por brujos, uno de los cuales simulaba ser la parturienta, moviendo un imaginario bebé sobre su cuerpo, imitando el movimiento del verdadero hasta el momento del nacimiento. Los lapones, en el extremo norte de Europa, cuando una mujer estaba de parto, desataban todos los nudos de sus vestiduras, pues se creía que esto facilitaría las cosas, y con la misma intención se dejaban abiertas las cerraduras de las puertas y cajones en Escocia, Bombay y Sumatra (incluso llegaban a descorchar las botellas y liberar los animales domésticos). La costumbre de conservar el cordón umbilical proviene del hecho de que este se consideraba un "doble" del recién nacido y podía garantizar tanto su salud, como las aptitudes que desarrollaría en su vida futura. Los incas del Perú conservaban los cordones umbilicales con el mayor cuidado, del mismo modo que las comadronas de Berlín recomendaban al padre guardarlo. Incluso la placenta y las membranas se consideraban como "hermanas" y dotadas de "alma".

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Debido al desconocimiento acerca de las alteraciones genéticas y las malformaciones congénitas, los griegos sugerían a las embarazadas que evitasen mirar fealdades para no procrear hijos monstruosos. Se pensaba que el paladar hendido era debido a que la madre había sido asustada por una liebre corriendo en un sendero por la noche. Actualmente, muchas personas creen que si la madre tiene penas y sufrimientos durante el embarazo, el niño puede nacer afectado por una cardiopatía. Pero la herencia del pasado no es solo un resultado de la fantasía, como veremos más adelante. El riesgo preconcepcional se encuentra incluido dentro de los denominados riesgos reproductivos, que son aquellos que pueden ocurrir durante el proceso de reproducción. Si partimos de que la observación de los fenómenos es la base del conocimiento, es indudable que el reconocimiento de los factores de riesgo reproductivo data de la más remota antigüedad. Por ejemplo, en períodos de hambruna, el número de abortos y defunciones neonatales resultaba mayor, y las muertes maternas eran más frecuentes que en los períodos de prosperidad, además se apreciaba una disminución de la talla y el peso de los niños, la que persistía hasta la adultez. De esto se deriva la creencia de que la mujer embarazada debe comer por dos, porque tiene que garantizar su propia alimentación y la de su prole; desde entonces aparece un canon para la maternidad: la mujer rolliza, de buenas carnes, ancha y fuerte, que posiblemente dará hijos saludables. No debió faltar en las recomendaciones a la embarazada el descanso y el sueño, que también constituyen premisas para una gestación saludable. Los riesgos de la multiparidad no fueron pasados por alto, especialmente por las evidencias de envejecimiento prematuro que experimentaba la mujer, con aumento de las probabilidades de aborto y muerte fetal, neonatal y materna; los períodos cortos entre embarazos tenían similar connotación. Un embarazo múltiple poseía doble significación: si llegaba a buen término era muestra de la buena voluntad de los dioses (Cástor y Pólux en la mitología griega, los Ibeyes en el panteón africano), pero podía constituir un mal augurio para la mujer en el momento del parto. Los egipcios, que desarrollaron sus conocimientos anatómicos a partir del descuartizamiento de animales y el embalsamamiento de los muertos, crearon técnicas para facilitar el parto en las mujeres con pelvis estrechas. En el Oriente antiguo se elaboraron métodos para casos difíciles, como la cesárea. Goliat Reina Gómez

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Los autores griegos opinaban que la procreación debía ser la consecuencia del coito entre hembras que tuvieran una edad cercana a los 20 años y varones con algo más de 30, pero en la práctica, la mujer se casaba poco después de la menarquía. Se creía que las mujeres excesivamente delgadas tenían tendencia a abortar y que las obesas presentaban dificultades para concebir por irregularidades de la menstruación o incapacidad para abrir la boca de su útero. Los romanos heredaron la obstetricia de Grecia y Alejandría. Sorano de Efeso aconsejaba que el primer coito no ocurriera antes de la menarquía y para que fuera fértil recomendaba que se realizara en los días posmenstruales directos. Si la mujer salía embarazada, no debía someterse a esfuerzos físicos innecesarios para "preservar la simiente" (evitar el aborto). De manera que en los inicios del período histórico de la humanidad ya era conocido que: - El peso y la talla de la mujer determinan riesgos para un embarazo. - La nutrición inadecuada origina malos resultados. - La edad es un factor que se debe tener en cuenta. - Determinadas condiciones anatómicas aumentan los riesgos para la mujer. - Algunas enfermedades provocan un incremento de los riesgos. - La actividad física inadecuada pone en riesgo a la gestante y al feto. - La condición psíquica de la mujer favorece o dificulta la gestación. La pregunta: ¿cuántos hijos se deben tener? tiene respuestas coincidentes en muchos pueblos primitivos, que consideran la planificación familiar como una actividad necesaria del individuo y de la sociedad. La experiencia acumulada permitió al hombre establecer que las mujeres con enfermedades crónicas y las que ya habían sido madres en varias ocasiones, tenían abortos o morían con más frecuencia en el embarazo, por lo que era recomendable evitarlo, y se trató de hallar medios para lograr la anticoncepción. El reconocimiento del útero y sus funciones permitió establecer los primeros métodos anticonceptivos de barrera: estiércol de cocodrilo (posee una estructura esponjosa y se deja embeber de otras sustancias potencialmente espermicidas); mezcla de puntas de acacia, manzanas, dátiles amargos y miel (es una buena fuente de ácido láctico, que actúa como espermicida); o, simplemente, esponjas empapadas en vinagre. Productos tales como la miel, el aceite de oliva y diferentes tipos de jugos fueron utilizados por los griegos, así como talismanes hechos con dientes de niños, tripas de gato y algunas mezclas de raíces (métodos que con posterio-

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ridad formaron parte de la cultura romana). Una especie de método del ritmo fue empleado por ellos; se creía que una corta abstinencia del coito al final de la menstruación incrementaba las posibilidades de embarazo. Los libros sagrados contienen referencias a la anticoncepción: el Talmud menciona el poder mágico de la planta mandrágora y el uso de las esponjas vaginales para prevenir posibles embarazos, y en la Biblia aparece el relato de Onán, quien "derramaba" en tierra para no dar descendencia a Tamar, la viuda de su hermano Er. Aristóteles señalaba: "debe haber un límite fijado para la apropiación de la descendencia, y si cualquier persona tiene un niño... en contra de estas regulaciones, el aborto debe ser practicado antes de que haya desarrollado sensación". Hipócrates se había pronunciado en contra del uso de pesarios para provocar el aborto, pero la ley griega no prohibía su inducción, aunque era necesario el consentimiento del marido. Los pitagóricos se oponían al aborto por considerar que la vida comenzaba en el momento de la fecundación. Es importante señalar la estrecha relación entre riesgo preconcepcional y anticoncepción, así como su evolución social, en un inicio naturalista y con posterioridad limitada por los códigos morales, principalmente de carácter religioso. De todo lo expuesto, se deducen dos reglas de carácter general: - Si careces de medios para enfrentar un peligro, evítalo. - Cada mujer utilizará el método anticonceptivo que le resulte más apropiado y de su agrado, tratando de llegar a un acuerdo con su pareja. La caída del Imperio Romano provocó un estancamiento del desarrollo de la medicina en Europa. La escolástica, forma filosófica dominante, aceptaba exclusivamente las ideas de Aristóteles, desfiguradas en gran parte para servir a los intereses de la teología. El régimen de las universidades constituía una copia de las instituciones eclesiásticas, a las que estaban sometidas. Los textos de Galeno, Hipócrates y Aristóteles eran estudiados de manera dogmática por los estudiantes. Durante la Edad Media, período en el cual parte del conocimiento humano cayó en el olvido, una mayor tasa de letalidad entre las gestantes y los recién nacidos en particular, y en la población en general, se hizo presente en todas las capas de la sociedad. Los califatos árabes dieron un considerable aporte a las ciencias médicas, vinculados con los nombres de Rhazés, que aceptaba el coitus Goliat Reina Gómez

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interruptus* como método anticonceptivo, y Averroes, redescubierto en el período renacentista por sus ideas de carácter progresista. En el Asia central nació uno de los más destacados médicos de la historia universal, Avicena. Su Canon, compilación de los conocimientos médicos del mundo antiguo, incluía un balance crítico y establecía una nueva etapa en el desarrollo de la medicina. Fue un libro de texto durante varios siglos en las universidades europeas. Avicena recomendaba a la mujer saltar después del coito para expulsar el semen de la vagina como método para evitar la concepción. A partir del Renacimiento, el interés por conocer el funcionamiento del cuerpo humano constituyó un estímulo para la investigación. Falopio describe un artefacto de tela, precursor del preservativo, para la protección contra la sífilis, cuyos méritos para evitar el embarazo de sus amantes apreció Juan Jacobo Casanova (el personaje que inspiró a los autores el don Juan literario). El descubrimiento del microscopio permitió identificar los espermatozoides, y se inició la búsqueda de sustancias espermicidas. Sin embargo, salvo las consultas de higiene en el Oriente antiguo, existe una generalizada ausencia de cuidados a la gestante hasta los siglos XVIII y XIX, cuando aparecen los primeros tratamientos contra la infección puerperal y comienza a desarrollarse la higiene vinculada con el desarrollo social. Hasta el siglo XVIII, el único tratamiento antenatal conocido era la sangría, ya que el embarazo, con su elevada morbilidad y mortalidad, era equivalente a enfermedad, y este proceder se usaba como tratamiento común de muchas afecciones. Aún no se efectúan acciones preconcepcionales de manera sistemática, y la atención se limita a los cuidados del parto y el puerperio. En los inicios del siglo XIX no se plantean soluciones para el riesgo preconcepcional; se introducen nuevas perspectivas en materia de anticoncepción al obtenerse, en 1840, el caucho vulcanizado, lo que permite perfeccionar el condón, cuya popularidad se extiende por la Europa antipuritanista, favorable al control de la natalidad. A mediados de este siglo se formulan dos teorías de gran importancia para la comprensión del desarrollo de los seres vivos: la teoría sobre las leyes de la herencia, descubiertas por Mendel en 1866, que permite * Coito interrumpido: consiste en retirar el pene de la vagina antes de la eyaculación para evitar que ocurra la fecundación.

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comprender la influencia de las múltiples variables genéticas y el medio que nos rodea en las características físicas (algunas, como la talla, con alto componente genético; otras, como el peso, con un componente ambiental muy importante), en la susceptibilidad a padecer ciertas enfermedades y en la posibilidad de resultados negativos en el embarazo. Esto se intuyó desde la Antigüedad, pues en el Talmud, dos siglos antes de nuestra era, se hallan una serie de reglas para la circuncisión de niños de familias en las que se habían dado casos de hemorragias; se exoneraba del rito a los hijos de mujeres que hubiesen perdido con anterioridad dos hijos como consecuencia de hemorragias secundarias y también a los de sus hermanas, lo que significa el reconocimiento de la herencia ligada al sexo. La segunda teoría, que originó enconadas discusiones y polarizó al mundo en bandos antagónicos, trataba acerca del origen y la evolución de las especies, y fue planteada por el científico Charles Darwin. La interpretación más arbitraria y biologicista de esta teoría se ha utilizado para intentar legitimar el genocidio y el racismo por parte de los elementos más reaccionarios del mundo. En el siglo XVI ya se justificaba el control de la natalidad por razones de salud o pobreza, dando por sentado que las circunstancias socioeconómicas también forman parte del riesgo para la gestación, pero el verdadero reconocimiento de la importancia de los factores socioeconómicos en la salud comienza a hacerse sentir con más fuerza en los siglos XVIII y XIX, al denunciarse las malas condiciones de vida de los trabajadores en Europa. Una de las respuestas al problema de la calidad de vida es el malthusianismo, doctrina expresada, en el Ensayo sobre el principio de la población, por Malthus, en Inglaterra, en la que plantea la necesidad de restricciones de la natalidad para prevenir las contradicciones del desarrollo social. Los higienistas sociales comienzan a estudiar los efectos de las malas condiciones de trabajo sobre la salud y denuncian las condiciones de vida de los trabajadores en Europa; por su parte, muchos intelectuales y pensadores, a partir del Renacimiento, expresan su preocupación por la necesidad de lograr apoyo social para garantizar la salud y la calidad de vida de la población en general. Por tanto, aparecen cuatro nuevas leyes o reglas: - Existen factores genéticos, maternos o paternos, que se deben tener en cuenta antes de iniciar una gestación. Goliat Reina Gómez

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- Algunas enfermedades maternas, determinadas por factores genéticos y ambientales, influyen de manera negativa en la gestación. - Las condiciones socioeconómicas ocasionan riesgos para la gestación. - Es necesario el apoyo social para evitar o disminuir los riesgos. El siglo XVIII marcó el inicio de un desarrollo impetuoso de la obstetricia, que se evidencia en los estudios anatómicos del útero y la pelvis, el perfeccionamiento del instrumental obstétrico y el reconocimiento del origen infeccioso de la sepsis puerperal. En algunos hospitales se construyen pabellones de maternidad. Florence Nightingale, fundadora de la atención de enfermería, hizo fuertes críticas a las condiciones estructurales de los edificios dedicados por estos años a hospitales maternos. Comienza el uso de desinfectantes para combatir la sepsis puerperal, que en la actualidad aún constituye uno de los principales motivos de muerte materna en el mundo. El estreptococo, principal causante de este grave problema, fue aislado por el químico y biólogo, Pasteur, en 1860. En la segunda mitad del siglo XIX se lograron aportes en el tratamiento de la placenta previa y la hemorragia anteparto, se descubrieron las medidas para la determinación de una pelvis estrecha, se planteó que la menstruación estaba controlada por la ovulación y se sugirió el papel del ovario en la producción de hormonas que intervenían en el ciclo menstrual. En el año 1837 se publica el primer libro dedicado a los cuidados prenatales, pero estaba dedicado a las madres, ya que existía poca evidencia de que los doctores o las comadronas tomaran una participación activa en los cuidados maternos durante la gestación. Pinard (autor del estetoscopio obstétrico) parece ser uno de los primeros médicos que realizó el examen antenatal del abdomen. A finales del siglo XIX, junto a Madame Becquet de Vienne, abrió una residencia para mujeres gestantes abandonadas y carentes de medios (el antecesor de los actuales hogares maternos), con la cual obtuvo mejores resultados y niños de mayor peso al compararlos con los de las mujeres procedentes de sus propios domicilios. La idea de un control prenatal rutinario se debe al doctor J. W. Ballantyne, alrededor de 1913; la primera clínica de atención antenatal fue abierta en Edimburgo, en el año 1915. Al inicio de la década de 1920

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casi ninguna mujer tenía un control de la gestación. En 1939 solo el 40 % de las mujeres del Reino Unido acudían a las clínicas antenatales, pero a finales de la Segunda Guerra Mundial lo hacía casi el 100 % (excepto las que ocultaban el embarazo). En 1887, la librepensadora Annie Besant había logrado que se le autorizara la publicación de guías de anticonceptivos para mujeres casadas, hasta ese momento considerados como algo obsceno. Un poco antes, en 1881, la doctora Aletta Jacobs había organizado, en Holanda, el primer programa de planificación familiar en el mundo. Pese a ello, antes de la Primera Guerra Mundial muchas mujeres perdían con frecuencia a sus hijos debido a la multiparidad; ellas también eran víctimas de una fertilidad no controlada por la falta de información y los prejuicios. En 1921 se fundó la Liga Americana del Control de la Natalidad, que en 1941 se convirtió en la Federación de Planificación Familiar de América (PPFA). En 1952, un grupo de mujeres funda en Bombay, la India, la Federación Internacional de Planificación de la Familia (IPPF), que tendría su sede en Londres. Sus principios fundacionales constituyen el origen de los actuales derechos en salud sexual y reproductiva. Hasta mediados del siglo XX el control antenatal había mejorado, pero no se había hecho nada por reducir la mortalidad materna o el índice de nacidos muertos. La aparición de los antibióticos y el conocimiento de los grupos sanguíneos provocaron una discreta mejoría, apreciable en aquellos años, que proveyó recursos contra la infección puerperal y evitó los accidentes por transfusiones sanguíneas incompatibles, los cuales habían acompañado a esta técnica hasta ese momento. El arsenal terapéutico se ampliaba, el dominio de nuevas técnicas permitía nuevas acciones, pero... algo faltaba para mejorar los resultados: las acciones directas sobre los riesgos conocidos aún no se habían iniciado. Las estadísticas acudieron en ayuda del hombre. A partir de1920 la mortalidad infantil se convirtió en un tema capital y se llamó la atención sobre la importancia de la prevención de las muertes neonatales. Este índice comenzó a disminuir lentamente de 156 por 1 000 nacidos vivos a 36 por 1 000 nacidos vivos durante los siguientes 50 años. En esta época se comprobó que las principales causas de mortalidad perinatal eran la toxemia materna, la hemorragia anteparto, los partos difíciles, las malformaciones congénitas y el parto prematuro. Posteriormente se constató, como factor implicado, la isoinmunización por Rh. Los efectos negativos del alcohol (en sus distintas formas de presentación) se conocen desde la Antigüedad (en el siglo XVIII el Parlamento Goliat Reina Gómez

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británico planteaba que el alcoholismo de los padres provocaba debilidad y anomalías en los niños). Con posterioridad se reconocen otras sustancias capaces de causar alteraciones al feto (agentes teratogénicos), como el hábito de fumar; la drogadicción; los metales pesados; los humos y los desechos industriales; los insecticidas, herbicidas y pesticidas; las sustancias radiactivas; algunos medicamentos, etc.; e infecciones, como la rubéola, que ocasionaban efectos similares. La asociación entre mujeres embarazadas de baja extracción social con nutrición inadecuada y elevadas cifras de mortalidad obstétrica y perinatal, fue replanteada en los años 40; por otra parte, se descubrió que las muertes perinatales de causa asfíctica, por posible insuficiencia placentaria, aumentaban cuando la duración de la gestación sobrepasaba las 40 semanas, especialmente en mujeres de edad avanzada. A partir de los Perinatal Mortality Survey, realizados en Gran Bretaña, quedó claro que la clase social, el tabaco, la nutrición, la violencia física, la estabilidad familiar, el reposo adecuado y la posibilidad de tomar el descanso maternal, si la mujer trabajaba, eran importantes en la valoración del riesgo (¡y parecía cosa sabida!). En la historia clínica se descartaban los antecedentes personales de enfermedad y los antecedentes familiares de anomalías genéticas. En la medida que se avanzaba en el desarrollo de los cuidados prenatales, las madres fueron clasificadas en dos categorías: pacientes con alto riesgo y pacientes con bajo riesgo. Progresivamente se observó también que el feto podía ser catalogado en iguales categorías. El riesgo reproductivo, es decir, la probabilidad de que una mujer muera como consecuencia de la maternidad en el desarrollo de su vida reproductiva, puede ser calculado de manera matemática a partir del número de defunciones maternas, expresando, de modo significativo, las condiciones sociales, la capacidad de cobertura de los servicios de salud y la falta de control de la natalidad, más que la existencia de posibles enfermedades asociadas con el embarazo. El enfoque de riesgo es un método de trabajo en la atención de la salud reproductiva que se basa en el concepto de riesgo. Se define como riesgo la probabilidad que tiene un individuo o grupo de individuos de sufrir, en el futuro, un daño en su salud. No todas las comunidades, familias o personas tienen la misma posibilidad o riesgo de enfermar y morir, sino que para algunos esta posibilidad es mayor que para otros. Esta diferencia nos hace establecer una escala gradual de necesidades de cuidado, que va desde un mínimo para los individuos con bajo riesgo, hasta un máximo solo para aquellos que tienen una alta probabilidad de sufrir en el futuro alteraciones de su salud.

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Esto supone cuidados no igualitarios de la salud y requiere que los recursos para proveerlos sean redistribuidos y usados con mayor efectividad, dando más a los que tienen mayor necesidad. Es un método de trabajo preventivo, que establece una estrategia favorable al aprovechamiento óptimo de los recursos, en función de las necesidades reales. No todos los problemas de salud tienen igual significación, y se obtiene un mayor impacto si se controlan preferentemente los más importantes. Los criterios para seleccionar un problema de salud son: extensión, gravedad, posibilidades de solución, afectación de la supervivencia, impacto económico, esfuerzo para resolverlo, presión social para su solución y sentimiento de necesidad por la comunidad. Al hablar de riesgo debe definirse cuál es el daño al que se hace referencia, y en función de este se analizarán los factores asociados que aumentan esta posibilidad. Es importante recordar que el concepto de riesgo es probabilístico y no determinístico, lo que se debe tener en cuenta al plantearnos las acciones de salud. Los riesgos reproductivos son el resultado de la suma del riesgo preconcepcional, el riesgo obstétrico y el riesgo perinatal, es decir, que abarcan desde antes de la concepción hasta el puerperio (incluyendo la educación sexual del preadolescente, comprendida dentro de la prevención). Los elementos de riesgo están presentes en uno y otro sexos, pero repercuten más en la mujer. Por ejemplo: cuando hablamos de la nutrición como un factor de riesgo, debemos analizar su extensión, o sea, qué parte de la población está expuesta a sufrir sus efectos, la magnitud de estos y la influencia de un programa intensivo de nutrición; la gravedad del problema se halla en el sector de la población con menores posibilidades económicas, con indiscutible morbilidad y mortalidad directa por malnutrición, e indirecta por constituir una causa oculta en la predisposición a algunas enfermedades, como pueden ser la hipertensión, la diabetes u otras afecciones crónicas. La posibilidad de solución estará determinada por la disponibilidad de recursos, y es indiscutible que la malnutrición puede ser eliminada en el mundo, logrando una mayor equidad, mejorando las condiciones ecológicas y aprovechando el desarrollo técnico y científico; la afectación del futuro, en este caso, guarda una relación directa con la conservación de la especie humana, pues la malnutrición materna condiciona problemas carenciales que afectan la posibilidad de supervivencia del feto y su futuro desarrollo psicomotor. La afectación de la mujer adulta (madre) constituye la principal causa de ruptura familiar en América Latina; son frecuentes los hogares Goliat Reina Gómez

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donde la mujer es "cabeza de familia", responsable de los ingresos para la subsistencia y tradicionalmente la más perjudicada desde el punto de vista nutricional, por su condición de "administradora familiar", la que, por lo general, sacrifica su parte a favor de los niños y los ancianos bajo su guarda. El impacto económico, teniendo en cuenta los gastos que ocasiona el problema (hospitalización) y la afectación laboral, no deja de tener influencia, si consideramos que la mujer representa una importante fuerza laboral en el mundo. En lo que respecta a la malnutrición, es mucho más barato prevenir que curar, lo que significa un menor esfuerzo con máximos resultados, y existe en general un interés social por su solución, por lo que es probablemente seguro que la comunidad acepte el punto de vista de los técnicos. Existen factores protectores y factores de riesgo. Los factores, además, se pueden dividir en demográficos, ecológicos y sociales (estos últimos incluyen al sistema de salud). El surgimiento de la perinatología (rama de la obstetricia que estudia los problemas que se desarrollan en el período previo y posterior al parto) permitió enfrentar los riesgos desde una nueva perspectiva, y se definió que: - El riesgo preconcepcional es un componente importante de los riesgos reproductivos. - Este riesgo es probabilístico y puede ser prevenido. - Existen factores protectores y factores de riesgo (demográficos, ecológicos y sociales), así como pacientes con alto riesgo y pacientes con bajo riesgo. - No todos los problemas tienen igual importancia. Debe prestarse mayor atención y recursos a los de mayor repercusión. En 1967, el Comité de Mortalidad Perinatal de Ontario, Canadá, demostró la existencia de factores de riesgo identificables en el 32 % de las embarazadas, que generaban el 60 % de los problemas neonatales. Las acciones de salud reproductiva para la mujer no gestante incluyen, entre otros elementos, la detección y conducta correcta ante el riesgo reproductivo preconcepcional. Según el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, el análisis del riesgo preconcepcional implica: - Identificación sistemática del riesgo preconcepcional por medio de la historia clínica médica, familiar y reproductiva; el estado nutricional; la exposición a drogas y los aspectos sociales concernientes a la mujer fértil.

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- Discusión de los posibles efectos del embarazo sobre la condición médica preexistente, desde la perspectiva materna y fetal, e introducción de las intervenciones necesarias, siempre que resulten apropiadas y deseadas. - Determinación de la inmunidad para la rubéola y empleo de la inmunización, si se creyera conveniente. - Determinación del estado hepático e inmunización contra hepatitis, si fuera necesario. - Realización de los exámenes de laboratorio indicados. - Valoración nutricional sobre la base del peso adecuado a la talla, régimen dietético y suplementos de ácido fólico y otras vitaminas, según las necesidades y los deseos de la paciente. - Discusión de los aspectos sociales, económicos y psicológicos en la preparación para la gestación. - Análisis de la posibilidad de espaciar los nacimientos, así como de las barreras reales y percibidas para actuar según lo deseado, incluyendo los problemas con el uso de los contraceptivos. - Enfatizar la importancia de iniciar tempranamente los cuidados prenatales y de mantenerlos en forma programada y sistemática, además discutir sobre qué bases se garantizarán esos cuidados de acuerdo con el riesgo y el interés de la paciente. - Recomendar a la mujer llevar un calendario con los períodos menstruales. ¿Qué factores inciden en una posible gestación de riesgo? La capacidad para tomar las decisiones correctas está determinada por el conocimiento más o menos exacto de los problemas, pero también por las posibilidades del individuo, de acuerdo con las barreras reales o percibidas, para tomar la decisión. En los médicos también existen temores: un facultativo puede asumir una postura autoritaria e impositiva, obligando a la paciente a someterse a su voluntad, por temor a que esta tome una decisión imprudente; la posibilidad de enfrentar reclamaciones legales dará a la relación médico-paciente un carácter contractual y el médico tratará de protegerse, asumiendo la autonomía del paciente como un salvoconducto para las acciones que se decidan; el miedo a las sanciones de carácter ético o administrativo, por error médico o por incumplir determinados "índices" institucionales, también influye en las decisiones médicas y puede generar posiciones antagónicas entre los prestadores de salud y los usuarios. Goliat Reina Gómez

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La calidad de la atención en los servicios de salud reproductiva responde a una estructura básica de los servicios (recursos, organización, disponibilidad y prestación de servicios) en un proceso de interrelación entre los usuarios, los prestadores de servicios, el sistema de salud y el sistema social; puede estar afectada por prácticas inadecuadas de una y otra parte, o por falta de capacitación, no solo en aspectos técnicos, sino en los que involucran a la comunicación humana. Casi 200 000 muertes maternas anuales ocurren a escala mundial como resultado de fallas o de una calidad deficiente en los servicios de salud sexual y reproductiva. La evaluación preconcepcional debe intentar prevenir las condiciones en que se desarrolla un embarazo, tratando de minimizar los efectos negativos que puedan sobrevenir. No se puede achacar exclusivamente a la acción del profesional de la salud los resultados insatisfactorios en algunos de los programas priorizados de la atención primaria, ya que el interés del paciente puede diferir de las propuestas del equipo de salud. Las opiniones acerca de los procesos reproductivos resultan muy variables, en dependencia del grupo de pertenencia social, creencias religiosas, nivel educacional, edad y género. Los problemas de salud y enfermedad, sus manifestaciones y explicaciones, son expresión de la forma como se reproducen los individuos y la sociedad en cada momento histórico. El desconocimiento en materia de riesgo reproductivo origina conflictos entre los médicos y los pacientes, que solo podrán resolverse al redimensionar las políticas sanitarias y reafirmar valores y principios, por ejemplo el reconocimiento de la salud como derecho humano fundamental y la aplicación del principio de equidad como expresión de justicia social, sobre la base de la existencia de deberes por parte de las personas (autocuidado). La complejidad de los sistemas biológicos crea ciertas dificultades en relación con las posibilidades predictivas, que solo pueden enfrentarse a partir de la experiencia y el conocimiento, actuando de manera prudente y evitando riesgos inadmisibles. El conocimiento nos hace más capaces para enfrentar el peligro, y precisamente el objetivo de este libro es brindar a la población un conocimiento mínimo de los aspectos más notorios del riesgo preconcepcional, para que esté en condiciones de tomar la decisión más correcta.

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Riesgos biológicos En este capítulo se exponen los principales elementos de riesgo de carácter biológico, incluyendo los que son condición propia de las personas (Anexo 1). La capacidad para realizar actividades está determinada por la posibilidad de hacer el esfuerzo que estas implican. Un embarazo significa una carga fisiológica adicional mantenida durante varios meses y requiere un mínimo de aptitudes, que una mujer enferma puede o no poseer, por eso es necesario verificar, como ya señalamos, la capacidad para la procreación antes de iniciar un embarazo. La valoración clínica debe incluir los diagnósticos de las entidades que establecen el carácter del riesgo y disponer de los recursos necesarios para su confirmación, lo que puede constituir un problema.

Edad Resulta evidente que las personas muy jóvenes carecen de la madurez necesaria para lograr una gestación sin riesgos. Por otra parte, los veteranos, en ocasiones, se confían demasiado de los buenos resultados anteriores y se olvidan de que las condiciones físicas cambian y no precisamente para mejorar. La adolescencia fue considerada durante mucho tiempo como un tránsito entre la niñez y la adultez. En la actualidad se piensa que es una etapa de la vida del ser humano en la que ocurren complejos cambios biológicos, psicológicos y sociales; la evolución de esta etapa se ha ido separando del resto de las etapas del ser humano con el paso de los años. En lo biológico se observa un descenso en la edad de la menarquía, pero la maduGoliat Reina Gómez

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rez psicosocial requiere un proceso más largo de preparación, que se alcanza en edades más avanzadas. El embarazo, a cualquier edad, constituye un hecho trascendental, pero en la adolescencia se asocia con algunos peligros médicos, como son: escaso y tardío control prenatal; incremento del aborto; mayor número de dificultades en el parto (cesáreas y fórceps); multiparidad precoz; mayor mortalidad materna, infantil y fetal; y mayor número de complicaciones (elevación de la presión arterial, anemia, enfermedades que se transmiten por medio del contacto sexual y malnutrición). Uno de los factores que en la actualidad determinan un aumento en la frecuencia de embarazos en adolescentes es el incremento de este sector de la población y el comienzo más temprano de la pubertad. En un estudio sobre el aborto, realizado por Peláez y Rodríguez, en 1995, en Ciudad de La Habana, publicado en la revista Sexología y Sociedad (número 5 del año 1996), se encontró una incidencia de abortos en adolescentes del 24,7 %. La tasa mayor se halló en sectores marginales con edades entre 17 y 19 años, 54 %; entre 15 y 16 años, 35 %; y menores de 15 años, 11 %. En el 75 % de los casos, las primeras relaciones sexuales fueron a los 16 años o antes, y más del 50 % tuvieron su primer embarazo a los 16 años o antes. Hay que hacer mayores esfuerzos para disminuir el embarazo en la adolescencia y sustituir las interrupciones por el uso de los métodos anticonceptivos (los dos miembros de la pareja) de una forma eficiente, razonable y responsable, pues la madurez sexual es una premisa para una maternidad segura. La posibilidad de una participación social plena hace que muchas mujeres dediquen sus años, hasta la cuarta década, a la superación profesional y laboral, a las actividades políticas y de dirección, o a disfrutar de las posibilidades culturales y recreativas en su tiempo libre, que no suele ser muy extenso. Esto provoca un aumento de la frecuencia de embarazos en edades más avanzadas, con riesgos incrementados. Las madres añosas son, con frecuencia, multíparas. Por otra parte, existe una relación análoga entre mortalidad materna y paridad. Además, las mujeres que experimentan su primera gestación tienen, por lo general, más posibilidades de morir que en un segundo o tercer embarazo; a partir del cuarto, los riesgos vuelven a aumentar. La brevedad de los períodos entre embarazos impide una recuperación adecuada de las reservas de hierro y calcio, por ejemplo, por lo

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que las grandes multíparas posee mayor tendencia a la anemia y la osteoporosis. Antiguamente se decía que cada embarazo costaba una muela, en alusión a la descalcificación que ocasiona este, cuando el aporte de calcio de la dieta resulta insuficiente. Los riesgos de mayor incidencia en la mujer añosa son: alteraciones cromosómicas (también se presentan en las mujeres muy jóvenes), trastornos hipertensivos, posibilidad de sangramiento, bajo peso fetal y neonatal, etc.

Enfermedades genéticas Los trastornos genéticos en la mujer añosa constituyen un serio problema para la calidad de vida de la descendencia y merecen especial atención. Es necesario recordar que los cromosomas son estructuras que se encuentran en el interior de las células, y que contienen la información genética de todos nuestros tejidos y funciones, de nuestras enfermedades crónicas o de la predisposición a padecerlas. Las anomalías cromosómicas son causa frecuente de aborto espontáneo. De esta manera, la naturaleza evita el nacimiento de un niño enfermo, con serias deficiencias orgánicas o funcionales. El más conocido (y frecuente) entre las alteraciones cromosómicas es el síndrome de Down, enfermedad caracterizada por deficiente desarrollo intelectual y facies característica (mongoloide); en esta afección hay un cromosoma de más (trisomía), en el par 23, lo que determina la presencia de 47 cromosomas (la célula humana normal contiene 46, agrupados en 23 pares). Como resultado de estudios se ha encontrado que 1 de cada 910 mujeres de 30 años corre el riesgo de tener un hijo afectado por esta enfermedad, 1 de cada 106 mujeres de 40 años tiene que asumir este riesgo, y a los 45 años se llega a 1 de 30. Además existen la trisomía 13 (síndrome de Palau), la trisomía 18 (síndrome de Edward) y otras más raras. También hay enfermedades por anomalías estructurales de los cromosomas o por pérdida de un cromosoma (síndrome de Turner). Lo importante es señalar que la incidencia de todas las alteraciones cromosómicas, a partir de los 35 años, es superior a 1 de cada 196 mujeres. Goliat Reina Gómez

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Existen otros trastornos hereditarios, que pueden ser de varios tipos, aunque no están relacionados con la edad y en los que también hay participación masculina: - Enfermedades autosómicas dominantes: uno de los padres portador, de cualquier sexo, afecta a todos los hijos que hereden el gen, lo que significa el 50% de posibilidades. Tal es el caso del enanismo, el riñón poliquístico y otras afecciones renales, las enfermedades neurológicas, etc. - Enfermedades autosómicas recesivas: los padres son portadores sanos y con frecuencia consanguíneos o residentes en zonas geográficas limitadas. Existe el 25 % de posibilidades de enfermedad en los hijos. Muchos errores del metabolismo están incluidos en este caso. - Herencia recesiva ligada al sexo: hay que recordar que al sexo masculino corresponden los cromosomas XY y al femenino los XX. Si la madre es portadora sana transmite el defecto al 50 % de sus hijos varones y el 50 % de sus hijas son portadoras sanas. Si la enfermedad está ligada al cromosoma X y es el padre el portador, el 100 % de las hijas serán portadoras y los hijos varones estarán sanos. Entre las enfermedades más conocidas de este tipo se encuentran la hemofilia (trastorno de la coagulación de la sangre), cuyo ejemplo clásico son los descendientes de la reina Victoria de Inglaterra. - Herencia dominante ligada al cromosoma X: el padre transmite la enfermedad a todas las hijas y a ningún varón. Esto puede ocurrir en una forma de anemia, el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y en algunos tipos de raquitismo. Cuando la madre es la afectada, enferman el 50 % de los hijos varones y el 50 % de las hijas. Algunas afecciones surgen solo en las mujeres, pues los varones mueren antes del nacimiento. Hay otras formas de herencia, relacionadas con el ADN mitocondrial, con transmisión a través de la madre. Tal es el caso de algunas enfermedades cerebrales, cardíacas, renales y de los músculos. Resulta interesante señalar que mediante la determinación del ADN mitocondrial se ha podido determinar la existencia de un tronco común para la raza humana actual, lo que ha servido para echar por tierra la supuesta existencia de una "raza superior", inherente al racismo.

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Por último, hay enfermedades que ocurren por la interacción de varios genes, en asociación con las influencias ambientales, tales como las manifestaciones alérgicas, la diabetes mellitus, las cardiopatías congénitas (la anomalía congénita severa más frecuente, con una tasa entre 4 y 8 por 1 000 nacidos vivos, y se relaciona con anomalías cromosómicas específicas, incluyendo las trisomías), los defectos del tubo neural y otras. En la actualidad se reconoce que existen posibilidades potenciales del uso de la terapia génica en la solución de algunos de estos problemas. La cuestión fundamental es cómo distinguir la terapia génica de la ingeniería perfectiva, pues la tentación de perfeccionar la especie humana es muy grande, pero ¿quién tendrá derecho a ello? Es imprescindible que los servicios de genética sean accesibles a todos, respeten la autonomía de los usuarios, la información sea privada, el asesoramiento genético resulte no directivo (no influido por el médico ni la administración de salud) y se respete el consentimiento informado ante pruebas genéticas invasivas. La educación genética a los prestadores de salud y los usuarios se avizora como una opción del futuro. El problema de las pruebas genéticas predictivas es que, en algunos casos, el pesquisaje de enfermedades raras puede ser más importante que el de enfermedades comunes, y no siempre los programas resultan del mayor interés de la sociedad. Una de las principales dificultades que enfrentan los servicios de este tipo es la obtención del financiamiento para la continuidad de su trabajo, pues son sumamente costosos. La posibilidad de establecer diagnósticos está determinada por la capacidad humana y técnica de los servicios de salud reproductiva. Los resultados satisfactorios dependen de una adecuada atención clínica, las facilidades para el consejo genético y las posibilidades del empleo de la anticoncepción. Se debe asumir con responsabilidad la herencia que legamos a nuestros hijos.

Enfermedades asociadas con el embarazo La tecnología médica para impedir casi todas las defunciones debidas a complicaciones obstétricas comunes, ha existido desde hace muchos años: transfusiones sanguíneas, antibióticos y otras drogas, operación cesárea, fórceps, así como distintos tipos de anticonceptivos y procedimientos seguros para el aborto. Los medios anticonceptivos deben estar disponibles en cantidad y calidad suficientes como para garantizar las Goliat Reina Gómez

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necesidades y preferencias de la población, con la orientación de los profesionales en aquellos casos en que la concepción se desaconseje. Para que la mujer haga un uso eficaz de esos recursos, necesita saber cuándo debe solicitar ayuda. Es este conocimiento el que falta en muchas ocasiones. Un poeta español dijo, con profunda inspiración, que: Cada mujer, porque Dios lo ha querido, dentro del corazón lleva un niño dormido.

Pero ocurre que las afecciones cardiovasculares son la primera causa de riesgo de origen no obstétrico en la gestación. Un corazón enfermo a veces no puede permitirse fantasías. La infinita capacidad de amor de una mujer no basta para superar las barreras que la fisiología impone en determinadas ocasiones. Las cardiopatías de origen reumático y las congénitas son las más frecuentes en la mujer embarazada. La cardiopatía isquémica, por lo general, surge en la medida que la edad progresa, por eso es poco frecuente en la mujer que se encuentra en el período fértil, aunque se asocia con la combinación de fumadora que utiliza anticonceptivos orales; como factores de riesgo están la diabetes mellitus y la hipertensión. El aumento de gestaciones en mujeres en la cuarta y quinta décadas de la vida ha contribuido a que esta afección aparezca con mayor frecuencia complicando un embarazo. Otras cardiopatías que pueden aparecer son los trastornos de los latidos cardíacos (arritmias). El incremento del volumen sanguíneo, con el aumento del trabajo del músculo cardíaco, son las causas de descompensación en el embarazo. En general, las cardiopatías tienden a empeorar con el tiempo, por lo que las mujeres cardiópatas que deseen tener hijos deberían hacerlo lo antes posible. Gran parte de ellas pueden llevar a término un embarazo sin grandes problemas, pero las excepciones deben ser explicadas a las pacientes, por constituir, en algunos casos, contraindicaciones absolutas para una gestación. Las cardiopatías graves implican una elevada incidencia de aborto espontáneo, y en las congénitas debe valorarse el riesgo asociado con la

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herencia. La intervención médica debe iniciarse precozmente, antes de la concepción, y debe incluir todos los datos con respecto a las posibles repercusiones sobre la madre y el feto. Teniendo en cuenta la salud reproductiva en los diferentes ciclos del sexo femenino, la prudencia aconseja realizar un diagnóstico precoz (al nacimiento o en edades tempranas), con especial énfasis en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las pacientes con infección estreptocócica (por parte principalmente de los pediatras); la reparación quirúrgica de las lesiones lo más pronto posible (determinado por la disponibilidad de recursos); la información correcta y precoz a los familiares de niñas con cardiopatías; la educación sexual y orientación psicológica a las pacientes prepuberales, y su instrucción en el uso de los anticonceptivos adecuados; así como la esterilización quirúrgica (con el consentimiento informado) de aquellas con una afección cardíaca incompatible con el mantenimiento de una gestación. La hipertensión arterial (cifras de tensión arterial superiores a 140 mm de mercurio de sistólica o máxima, o 90 mm de mercurio de diastólica o mínima) se considera una epidemia del mundo moderno. Tradicionalmente afectaba, en mayor medida, al hombre, pero en la actualidad, todos los autores coinciden en señalar que existe un importante incremento en uno y otro sexos, que solo podrá evitarse al modificar modos y estilos de vida muy arraigados en la población. La hipertensión durante el embarazo es una de las complicaciones más frecuentes (entre el 5 y el 7 %) y en muchas ocasiones resulta previa a este; aparece hasta en el 30 % de las gestaciones, y la hipertensión esencial crónica corresponde a la mitad de los casos. La típica paciente hipertensa es una mujer con sobrepeso, en la edad media de la vida, cuya actividad física se limita al trabajo y a las labores domésticas; consume confituras en sus frecuentes meriendas o incluye en su dieta abundantes carbohidratos y grasas de origen animal, en detrimento de las frutas y los vegetales; tal vez prefiere las comidas "rápidas", sobre la base de los embutidos y alimentos preelaborados; está sometida al estrés de mantener un nivel de vida adecuado para lograr una familia "feliz", aunque a veces ella misma se sienta insatisfecha con su vida; y, con frecuencia, es también una fumadora. Algunas de estas pacientes ignoran que son hipertensas, pese a tener, en ocasiones, síntomas asociados que atribuyen a otras causas (cefalea, trastornos visuales y zumbido de oídos). Goliat Reina Gómez

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En la gestante, la hipertensión puede provocar alteraciones de la placenta que ocasionan su desprendimiento, con sangramiento o inadecuado aporte de nutrientes al feto, retraso en el crecimiento intrauterino, prematuridad, así como aumento de la posibilidad de muerte intrauterina y perinatal. Los recién nacidos tienen bajo peso, además, pueden presentar dificultad respiratoria, depresión, hipoglicemia, lesiones cerebrales y elevada posibilidad de muerte en general. A su vez, las embarazadas que padecen de hipertensión pueden sufrir una hemorragia cerebral, trastornos hepáticos y renales, hemorragias posparto e incluso fallecer durante un embarazo. Del 7 al 10 % de los casos se complican con una preeclampsia, que se caracteriza por cifras altas de tensión arterial, edemas y pérdida de proteínas por la orina, y que puede resultar mortal tanto para la madre como para el hijo si no se actúa con rapidez. Son factores de riesgo los antecedentes familiares de hipertensión, la edad materna (mujeres muy jóvenes o mayores), la multiparidad y la obesidad. Esta afección se puede prevenir con una dieta balanceada, sin utilizar mucha sal en las comidas, manteniendo una actividad física que ayude a tener el peso adecuado, y empleando el tiempo libre para descansar de las tensiones de la vida diaria y lograr así la realización plena como personas. Los objetivos del tratamiento se encaminan a minimizar los riesgos maternos, a corto plazo, de una presión arterial elevada, evitando simultáneamente que se comprometa el bienestar fetal, y con la elección de los medicamentos más seguros. Es importante lograr un control de la enfermedad en los meses previos al inicio de la concepción, con la utilización de medicamentos de efectividad comprobada y que tengan bajo riesgo para el feto. La aparición de fenómenos trombóticos en la mujer con menos de 40 años se asocia, en el 50 % de los casos, con el embarazo. La existencia de várices o de tromboflebitis (inflamación con presencia de coágulos intravenosos) constituye un riesgo, por representar el foco inicial para una trombosis pulmonar, que puede tener un desenlace fatal. El encamamiento, el hábito de fumar, la diabetes, los traumas y otras situaciones predisponen a esta complicación, que debe ser tenida en cuenta antes de comenzar un embarazo, y su prevención requiere de las mismas recomendaciones que hicimos para la hipertensión.

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El segundo grupo de enfermedades que se asocia con complicaciones obstétricas es el de las endocrinometabólicas. La diabetes mellitus, conocida desde la Antigüedad por las peculiares características de la orina (orinas dulces, capaces de atraer a las hormigas), es una enfermedad sistémica de elevada prevalencia, con graves implicaciones para la gestación, ocasionada por una alteración del metabolismo de la glucosa, que origina complicaciones vasculares, las cuales incluyen la retina (que puede llevar a la ceguera), el riñón (que provoca insuficiencia renal) y los vasos periféricos (que incrementan el riesgo de oclusiones vasculares con peligro de gangrena), y que pueden empeorar durante el embarazo. Otras complicaciones son los trastornos del metabolismo de las grasas y el tiroides, las infecciones genitales y la cardiopatía isquémica (que desaconseja el embarazo). La diabetes resultaba sinónimo de maternidad frustrada durante muchos años, hasta que se logró la producción sintética de insulina (hormona pancreática), para su empleo como terapia sustitutiva en el control del metabolismo de la glucosa. La diabetes gestacional aparece durante el embarazo, como expresión de una alteración de la tolerancia para la glucosa y puede requerir el empleo de insulina. En algunas mujeres se repite en cada gestación. La enfermedad se asocia con malformaciones que tienen lugar en los primeros meses del embarazo, que ocasionan la muerte fetal. Los hijos de madres diabéticas presentan macrosomía (niños gigantes) o crecimiento retardado, sufren de hipoglicemia al nacer y pueden presentar dificultad respiratoria, cardiopatías y anomalías congénitas, por lo que se mantienen en observación en las primeras horas de vida. Se aconseja que la diabética tenga un embarazo a una edad no extrema, en ausencia de complicaciones graves y con un adecuado control metabólico entre los 3 y 6 meses antes de la concepción, además con un peso cercano al ideal. La función tiroidea inadecuada puede deberse al aumento o disminución de la producción hormonal de la glándula tiroides. La actividad de esta glándula es fundamental para tener una gestación normal. El hipotiroidismo o hipofunción tiroidea, cuando es profundo, provoca generalmente esterilidad y si es moderado requiere un suplemento hormonal de reemplazo para lograr una gestación. La transferencia de la mayor parte Goliat Reina Gómez

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de las hormonas tiroideas a través de la placenta es mínima. Las hipotiroideas no controladas tienen mayor riesgo de amenaza de aborto, amenaza de parto pretérmino, crecimiento intrauterino retardado y muerte fetal intraútero. Los signos y síntomas de hiperfunción tiroidea pueden ser mimetizados por la gestación, ya que la función tiroidea se incrementa con el embarazo. Es posible que el hipertiroidismo aumente durante el embarazo y empeore en el posparto. Los medicamentos antitiroideos empleados en esta afección cruzan la barrera placentaria y deben ser utilizados con precaución, ya que pueden provocar hipotiroidismo en el recién nacido. El consumo de hormonas tiroideas puede ser una limitación para la lactancia, ya que estas sí pasan a la leche materna. Los trastornos de la sangre también tienen un gran peso en la gestación; el más frecuente de ellos es la anemia. La anemia es el resultado de la disminución del volumen de glóbulos rojos en la sangre o del contenido de hemoglobina en estos; la hemoglobina es imprescindible para el transporte del oxígeno a los tejidos y células del cuerpo humano. La anemia, durante el embarazo, predispone a sangramientos en el parto, con deterioro del estado materno. Los períodos intergenésicos cortos favorecen la aparición de anemia, porque la mujer no ha tenido tiempo suficiente para reponerse; por esta razón, es relativamente frecuente en las multíparas. Entre sus causas más frecuentes están: - Déficit de ácido fólico: la dieta normal contiene este elemento, pero está demostrado que durante el embarazo los requerimientos difícilmente puedan obtenerse de esta, y se hace necesario ingerir alimentos enriquecidos o suplementos de ácido fólico. El empleo de ácido fólico, en dosis de 400 µg, puede prevenir del 50 al 70 % del total de casos con espina bífida y anencefalia (defectos en los que hay un cierre inadecuado de la columna vertebral y el sistema nervioso central queda expuesto). También parece influir en la aparición de cardiopatías congénitas. - Déficit de hierro: resulta la forma más frecuente de anemia. El hierro es necesario para la formación de hemoglobina materna y fetal, por lo que se requieren suplementos para garantizar la formación de sangre. - Alteraciones de la hemoglobina: para su diagnóstico es necesaria una prueba llamada electroforesis de hemoglobina, que puede demostrar

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la existencia de hemoglobinas con estructuras anormales, como se ve en la sicklemia, la talasemia y la hemoglobina C, de carácter hereditario, por lo que pueden ser transmitidas a los hijos si los padres tienen la enfermedad. La sicklemia se complica muchas veces con preeclampsia, infecciones, crisis dolorosas e incremento de la mortalidad perinatal. Aunque muchos consideran que las anemias aparecen por no comer, en realidad pueden originarse por comer inadecuadamente o por causas ajenas a la alimentación. Hay pacientes que sufren alteraciones en los mecanismos normales de coagulación y, por lo tanto, tienen mayor riesgo de sangramiento. Es de imaginar lo que esto significa para el parto. Las pacientes que padecen púrpura trombocitopénica idiopática (enfermedad en la que existe una disminución de las plaquetas), presentan mayor riesgo de sangramiento. Algo menos del 5 % de los recién nacidos tienen también disminución de las plaquetas. A veces no es la cantidad, sino la calidad de estas, la que impide una coagulación adecuada, lo que requiere tratamiento. Otros pacientes tienen trastornos de los factores de la coagulación y necesitan el uso de derivados de la sangre (plasma o factores específicos) en el momento del trabajo del parto si se constatan descensos de más del 50 % de estos factores (enfermedad de Von Willebrand). La enfermedad hemolítica del recién nacido, más conocida como enfermedad por Rh, ocurre por una incompatibilidad entre los grupos sanguíneos de la madre y el hijo, y la acción de los anticuerpos maternos sobre los hematíes del niño, al pasar a través de la placenta, lo que provoca una anemia de magnitud variable, según la cantidad de anticuerpos que lleguen a la circulación fetal. Esto origina la aparición de íctero (coloración amarilla de la piel), por formación de bilirrubina (como resultado de la degradación de la hemoglobina). Si la destrucción de hematíes es muy grande, también será elevado el nivel de bilirrubina y esto puede ocasionar daño cerebral permanente (sordera, defectos motores, debilidad intelectual o parálisis cerebral). La enfermedad hemolítica del recién nacido se basa en la incompatibilidad del sistema Rh o del sistema ABO de los grupos sanguíneos, cuando la madre es Rh negativo y el padre es positivo, o cuando la madre corresponde al grupo O y el padre a otro grupo (aunque este conflicto es menos grave), y el niño hereda las características del padre. Goliat Reina Gómez

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La causa más frecuente de sensibilización es el paso de hematíes fetales a la madre durante el periparto, por lo que el primer hijo no sufre la enfermedad, pero aparecerá en los siguientes embarazos en los que se repitan las características de incompatibilidad, con un aumento progresivo en la sensibilización. La sensibilización puede ocurrir tras un aborto espontáneo o provocado, un embarazo ectópico (localizado fuera del útero) y también por una transfusión errónea. Esta afección se puede prevenir utilizando la inmunoglobulina anti D (factor Rh) después del parto, en mujeres Rh negativo con hijos Rh positivo, y después de un aborto o embarazo ectópico en mujeres Rh negativo. Cuando se sospecha que ya existe sensibilización previa, pueden hacerse estudios fetales para determinar el momento de concluir el embarazo y, en algunos casos, se efectuarán transfusiones intraútero para lograr la sobrevivencia fetal. El efecto de las enfermedades renales sobre el embarazo está determinado por la aparición de hipertensión arterial y la severidad de la insuficiencia renal (incapacidad del riñón para ejercer la filtración y depuración de la sangre a través de la formación de la orina). Las pacientes con daño renal deben mantenerse con un tratamiento médico y estar compensadas seis meses antes de comenzar la gestación. La presencia de cifras de creatinina inferiores a 1,5 mg/dL y un aclaramiento de creatinina (permite medir el volumen de filtración de sangre a través del riñón) mayor que 80 mL/min, resultan un pronóstico favorable, al igual que pérdidas escasas de proteínas por la orina. Las pacientes a las que se les ha realizado un trasplante renal mantienen sus derechos a formar una familia... si en su estado no constituye una imprudencia. Durante el embarazo, la paciente trasplantada debe continuar la terapéutica con medicamentos inmunosupresores (destinados a impedir el rechazo del órgano), ya que el riesgo de suspenderlos es mayor para la madre y el feto que la toxicidad potencial de estos. Esos riesgos deben ser explicados a la paciente por el médico de asistencia. Por la sobrecarga que constituye el embarazo no se recomienda intentar una segunda gestación. Los problemas hepáticos tienen una gran importancia, porque el hígado es un órgano que puede afectarse en una paciente sana durante el embarazo, con consecuencias graves en muchos casos. La forma más benigna, ocasionada por un fallo en la excreción adecuada de ácidos biliares, ocurre en el tercer trimestre del embarazo, y se caracte-

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riza por prurito, además puede aparecer en los siguientes embarazos o relacionada con el uso de anticonceptivos orales. La existencia de condiciones previas, como la cirrosis o la inflamación crónica de la vesícula, hacen posible la aparición de complicaciones serias. El fallo hepático agudo en el embarazo puede conducir a la muerte. Las enfermedades del tejido conectivo (o reumatológicas) poseen un carácter autoinmune, es decir, son provocadas por reacciones inflamatorias ante elementos del propio cuerpo, identificados como "extraños" por el sistema inmunológico. Involucran factores genéticos, infecciosos, inmunológicos y hormonales; como el nivel de estrógenos (hormonas sexuales femeninas) resulta potenciador de estas enfermedades, el sexo femenino se encuentra en desventaja. Son relativamente frecuentes y a veces poco sintomáticas; en ocasiones se diagnostican por los malos antecedentes obstétricos, y sus efectos durante la gestación pueden ser devastadores. Dentro de estas afecciones se encuentran: - Lupus eritematoso sistémico: las pacientes tienen mayor riesgo de muerte fetal, preeclampsia y bajo peso fetal. Puede empeorar con el embarazo y el puerperio, pero si la persona está en fase de remisión durante la concepción puede disminuir este riesgo. El resultado del embarazo está relacionado con el grado de actividad de la enfermedad; la existencia de daño renal o hipertensión previa (frecuentes en esta afección) aumentan el riesgo de bajo peso fetal, prematuridad y muerte fetal, y conspiran contra la supervivencia materna. Los medicamentos habituales (esteroides e inmunosupresores) no se interrumpirán durante el embarazo. - Artritis reumatoidea: existen la forma juvenil y la del adulto. Esta última, aunque más frecuente en la cuarta y quinta décadas de la vida, puede aparecer desde la infancia. El 75 % de los casos experimentan mejoría espontánea durante el embarazo y esto, por lo general, se repite en los siguientes. Se deben utilizar, preferentemente, la aspirina y los esteroides para su tratamiento. - Fiebre reumática: ocurre como una respuesta inadecuada a la infección por estreptococo. Su significación en el embarazo está determinada por el antecedente de lesión cardíaca. El asma bronquial es otra enfermedad que está asumiendo un carácter epidémico en el mundo actual, como resultado de la contaminación ambiental. El tratamiento del asma se modifica poco con el embarazo y

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se mantienen los medicamentos de uso habitual. La evolución clínica de esta afección se repite generalmente de embarazo a embarazo, por lo que no se recomienda en las pacientes que han presentado crisis de broncospasmo severo con paro respiratorio y necesidad de ventilación asistida. El aumento de volumen del útero crea un compromiso restrictivo en los movimientos de la caja torácica que se suma a la obstrucción bronquial y a los cambios hormonales del embarazo, y, por tanto, disminuye la capacidad ventilatoria en forma acentuada. La exacerbación de este cuadro durante el trabajo de parto es rara, si el manejo en la gestación fue satisfactorio. La epilepsia ha sido una enfermedad con repercusiones sociales importantes, a la que en ocasiones se le ha dado una interpretación mística. El riesgo de sufrir ataques epilépticos durante el embarazo está en dependencia del patrón de la enfermedad en cada paciente. Alrededor del 50 % de las mujeres que sufren de epilepsia, no modifican la frecuencia de los ataques durante el embarazo, el 40 % tienen ataques más frecuentes y el 10 % muy frecuentemente, por lo que deben incrementarse las dosis de anticonvulsivantes. La posibilidad de traumatismos es uno de los principales riesgos en la epilepsia. Esta afección no presupone modificar la vía del parto. El principal efecto sobre la gestación es el riesgo que tiene para el desarrollo fetal el uso de gran parte de los medicamentos utilizados en el control de la enfermedad, por lo que en ocasiones resulta prudente modificar los esquemas de tratamiento habituales por otros que tengan menor riesgo teratogénico, si es posible. El temor a la aparición de las crisis en el momento del parto no está justificado, pues si la enfermedad se encuentra controlada y la paciente ha efectuado una adecuada psicoprofilaxis, existen mecanismos fisiológicos que la protegen durante el trabajo de parto, si este no es excepcionalmente prolongado y fatigoso. En tal caso, o en presencia de crisis, estaría indicado el uso de anestésicos y la posibilidad de realizar una cesárea.

Infecciones de transmisión sexual Las infecciones revisten gran importancia en las gestantes por los trastornos inmunológicos asociados con el embarazo y sus posibles complicaciones. Las que tienen mayor repercusión son las de transmisión sexual. En este grupo se hallan las infecciones genitales bajas provocadas por levaduras (Cándidas o Monilias), protozoos (Trichomonas), bacterias y virus.

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Durante el embarazo, estas infecciones pueden causar daños al embrión, al feto o al recién nacido. Tal es el caso del herpes virus, de alta mortalidad neonatal y que origina lesiones del sistema nervioso; la conjuntivitis y la neumonía neonatal, provocadas por Clamidias; y la prematuridad, el bajo peso fetal, la rotura temprana de membranas y las infecciones del recién nacido asociadas con infecciones por Micoplasmas y vaginosis bacteriana. Las infecciones genitales altas incluyen al gonococo, que puede ocasionar conjuntivitis en el recién nacido, a la tuberculosis genital y a las Clamidias. Aunque se considera una entidad rara, la tuberculosis congénita, adquirida antes del parto o durante él , ya se reporta esporádicamente. La sífilis es una enfermedad sistémica que puede trasmitirse a través de la placenta. El riesgo de transmisión varía con el estadio de la enfermedad materna: es más probable en la sífilis primaria y secundaria. En Estados Unidos su incidencia ha aumentado a partir de los años 80, y la drogadicción es un factor de riesgo. La infección sifilítica congénita es causa de muerte fetal o neonatal en el 40 % de los afectados. Los síntomas pueden aparecer durante los primeros dos años de vida y dañan múltiples sistemas orgánicos. El tratamiento materno adecuado elimina el riesgo de sífilis congénita; por fortuna (dado lo económica que resulta), la penicilina sigue siendo el medicamento de elección. Las hepatitis pueden transmitirse de la madre al feto. Tienen importancia epidemiológica, por su cronicidad, las hepatitis B, C y D, que se adquieren por la vía sexual y por el contacto directo con la sangre, por lo que deberá garantizarse la calidad de los derivados de esta que deba utilizar un paciente que no tenga la enfermedad. La hepatitis B aparece en el 5 % de la población. Toda persona que la padezca debe ser controlada y tratada, además advertida del riesgo de transmisión sexual. Este virus no tiene efectos teratogénicos y su paso al feto ocurre en el momento del parto (contaminación connatal) o después del nacimiento (contaminación posnatal), al amamantar. Puede prevenirse utilizando la gammaglobulina específica contra el virus y la vacunación del niño, y tratando de evitar la contaminación en el momento del parto. La hepatitis C también se transmite por las relaciones sexuales, pero con más frecuencia mediante transfusiones sanguíneas, y también el feto puede ser contaminado a través de la madre. Para muchos epidemiólogos, la hepaGoliat Reina Gómez

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titis C será la gran epidemia silenciosa del siglo XXI, de especial interés porque su prevalencia es mayor en el sexo femenino en las primeras décadas de la vida, con una evolución asintomática e insidiosa, de consecuencias muchas veces fatales. El preservativo es una forma eficaz de protegerse de todas las infecciones de transmisión sexual, incluyendo el VIH/SIDA. Las medidas preventivas serán orientadas y se garantizará la inmunización, si se presentaran enfermedades infecciosas epidémicas, para evitar su aparición en el transcurso del embarazo. Para esto debe seguirse el esquema de vacunación establecido por la Organización Mundial de la Salud.

VIH/SIDA Según las proyecciones anuales, para el año 2005 más de 100 millones de personas en todo el mundo estarán infectadas con el VIH, entre las cuales las mujeres y los niños serán los más frecuentemente afectados. En los próximos años, más de 40 millones de niños habrán perdido al padre o a la madre, o a los dos, como causa del SIDA. Las mujeres asumen en forma creciente el peso del SIDA, por ser las principales proveedoras de cuidados, y en especial las jóvenes, ya que con frecuencia resultan más vulnerables a la enfermedad. En muchos lugares, la infección es de 3 a 5 veces más alta entre las mujeres jóvenes que entre los hombres. Por esto es muy importante: - Establecer programas de prevención, sobre todo con respecto a mujeres y niños, incluyendo la educación sobre el VIH, orientación y análisis voluntarios e intervenciones para reducir la transmisión de la enfermedad de la madre al hijo. - Garantizar una cobertura de las necesidades básicas de las personas como la nutrición, la educación, el control de vectores, etc., sin lo cual no sirve de mucho administrar vacunas y medicinas. -Intensificar la búsqueda de tratamientos efectivos, así como aprovechar la capacidad científica y tecnológica. El uso de drogas antirretrovirales (el virus del VIH pertenece al grupo de los retrovirus) en mujeres embarazadas infectadas con VIH, es una estrategia de prevención exitosa. Otras posibilidades en estudio son medicamentos

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tópicos para su aplicación antes del coito y, por supuesto, el uso del preservativo femenino*. La Asociación Internacional contra el SIDA tiene entre sus objetivos: - Ofrecer a los jóvenes de 15 a 24 años la información y capacitación necesarias para prevenir la infección. - Proveer acceso, para las mujeres embarazadas que tienen resultados positivos en la detección del VIH, a pruebas de laboratorio de VIH, asesoramiento y medicinas que puedan mejorar la posibilidad de tener hijos sanos. - Incluir, en forma activa, a quienes tienen VIH/SIDA en todos los aspectos de la vida social, económica y política. El VIH se propaga, comúnmente, al tener relaciones con una pareja infectada, a través de sangre contaminada y de agujas o jeringuillas contaminadas. Padecer una enfermedad de transmisión sexual, como sífilis, herpes genital, infección clamidiana, gonorrea o vaginosis bacteriana, parece hacer a las personas más susceptibles de infectarse con VIH si se mantienen relaciones con una pareja infectada. Las mujeres pueden transmitir el VIH a sus hijos durante el embarazo o el parto. Los países que han puesto en marcha programas para reducir la transmisión maternoinfantil del VIH han obtenido resultados satisfactorios. Sin embargo, estos programas dependen de que la madre sepa que está infectada, lo que a su vez depende de que acuda a los servicios de atención prenatal y opte por realizarse las pruebas de detección. El costo de estos programas está en correspondencia con la fertilidad y la prevalencia del VIH. La primera determina a cuántas mujeres se les deberá hacer el pesquisaje; y la segunda, el número de ellas que necesitarán tratamiento con antirretrovíricos y sustitutos de la lactancia natural. En África, el SIDA constituye una de las primeras causas de riesgo prenatal y su incremento amenaza con despoblar el continente.

* El preservativo femenino utiliza el principio de los métodos de barrera, se coloca en el interior de la vagina para prevenir los embarazos y las infecciones cuando la pareja (esto es especialmente en el caso de las prostitutas) se niega a emplear un preservativo clásico.

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Otras infecciones Existen otras afecciones virales de efecto directo sobre la gestación, como la enfermedad por citomegalovirus, con una mortalidad entre el 20 y 30 % de los recién nacidos. La rubéola, en el primer trimestre del embarazo, ocasiona malformaciones fetales severas en el 80 % de los casos. Por eso es importante la vacunación en la mujer joven no embarazada, que debe evitar la gestación hasta tres meses después de vacunada. La varicela zoster que aparece en las primeras veinte semanas de la gestación, puede provocar, en el 5 % de los casos, retardo en el crecimiento, falta de extremidades, etc. (similar a la rubéola). Si la madre desarrolla la enfermedad entre los cuatro días anteriores al parto y los dos días posteriores, existe el 25 % de que el niño nazca infectado, con el 30 % de posibilidad de muerte. Estos niños deben ser inmunizados pasivamente con inmunoglobulina específica, si el parto ocurre durante la semana de riesgo de diseminación. Por eso es importante conocer el estado de inmunidad de la mujer para la varicela antes de iniciar el embarazo. La toxoplasmosis es una afección provocada por un protozoo, que puede ser poco sintomática, pero enferma al feto, por lo que resulta importante conocer si la mujer tiene anticuerpos para este protozoo antes de quedar embarazada, ya que ello implica inmunidad. Debe advertirse a la mujer embarazada que no ha estado relacionada con la enfermedad, que evite el contacto con animales que la posean, como son los gatos y las palomas, así como la manipulación de tierra y el consumo de carnes poco cocinadas o vegetales mal lavados, para evadir la infestación. El paludismo, enfermedad ocasionada por la infestación del Plasmodium, se encuentra muy extendido en las regiones tropicales y subtropicales, es una causa frecuente de mortalidad materna, abortos espontáneos y partos pretérmino, y contribuye, además, a la anemia crónica. El saneamiento adecuado y la lucha antivectorial son premisas para la lucha contra este flagelo de la humanidad. Infecciones sistémicas como la tuberculosis son frecuentes en el mundo subdesarrollado, donde han retomado nuevas fuerzas en los últimos años (enfermedades reemergentes), y es frecuente su diagnóstico en

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las embarazadas, lo que establece un grave compromiso para el bienestar materno.

Nutrición Cada actividad requiere un gasto de energías que debe ser garantizado por la ingestión de una dieta adecuada en calorías, con un balance acertado de proteínas, carbohidratos y grasas, además, se necesita consumir frutas y vegetales con el fin de obtener las vitaminas necesarias para regular las funciones normales del organismo. La obesidad y la desnutrición constituyen dos caras de una misma moneda. El crecimiento normal de las especies animales superiores está determinado, principalmente, por factores genéticos y nutricionales, y la nutrición es un elemento reconocido por el hombre, desde épocas tempranas, como factor de riesgo. La colección hipocrática incluye preocupaciones acerca de la alimentación y el modo de utilizar los productos alimentarios. Las malformaciones congénitas fetales se encuentran vinculadas con el estado alimentario y el aporte de vitaminas. El exceso de vitamina A ha sido identificado hace tiempo como la causa de algunos de estos defectos. También el ácido fólico, reconocido como protector del sistema nervioso central del feto, parece estar implicado en los defectos cardíacos congénitos. El conocimiento y uso de los suplementos vitamínicos por parte de la mujer en edad reproductiva por lo general es más limitado en las mujeres muy jóvenes, con bajo nivel educacional y un escaso consumo de frutas y vegetales, al igual que en las obesas. Existen datos y circunstancias asociados con el riesgo de padecer alteraciones nutricionales, como son malos antecedentes reproductivos, tener tres o más embarazos en dos años, intervalo menor de tres meses entre la lactancia del embarazo anterior y el embarazo actual, embarazo en los seis meses siguientes al inicio del consumo de anticonceptivos orales, síndrome de malabsorción, vegetarianas estrictas, fumadoras inveteradas, alcohólicas, drogadictas, mujeres con enfermedades metabólicas, sangramiento menstrual abundante habitual, y pacientes obesas o muy delgadas. Goliat Reina Gómez

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Las recomendaciones diarias de aporte energético y nutrientes para la mujer establecen un promedio de 2 200 kcal, con un incremento promedio de 200 kcal a partir del segundo trimestre de la gestación y de 500 kcal durante la lactancia; con una ingestión diaria de 46 a 50 g de proteínas, que debe aumentarse a 60 g en el embarazo y 65 g en la lactancia; aportes ligeramente elevados de vitaminas B, C, D y E; así como un considerable incremento de las necesidades de hierro, zinc y ácido fólico durante la gestación.

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Riesgos ecológicos En el mundo que nos rodea existen elementos que pueden contribuir a disminuir o elevar los riesgos reproductivos. Son factores que están determinados por el grado de conservación o deterioro del medio ambiente y por las distintas actividades humanas en todo el planeta. La capacidad transformadora del hombre sobre la naturaleza, en la época premoderna, era limitada, y los posibles daños resultaban fácilmente autorreparables. Al hacer coincidir la noción de desarrollo con la del crecimiento económico, en el siglo XX se originó una sobreexplotación de los recursos, y aumentaron así las fuentes de contaminación del planeta. El impacto ambiental, determinado por el crecimiento poblacional y el consumo, trajo como consecuencia daños irreversibles, los cuales obligan a actuar de una manera responsable, solidaria y global, que contribuya a disminuir los riesgos ecológicos para todas las especies vivientes, entre ellas el hombre. En 1992 se efectuó en Río de Janeiro, con la presencia de 103 jefes de Estado, la Cumbre de la Tierra, que representaba los anhelos de una parte de la humanidad de legar a sus sucesores un mundo más seguro. En el pasado, en muchas ocasiones solo se enfatizaban las consecuencias negativas para el feto de los efectos que sobre la mujer tienen los factores ecológicos, como las radiaciones ionizantes, los ambientes contaminados o los productos con efectos teratogénicos a los que ellas están expuestas de manera accidental o incidental. Los resultados actuales de las investigaciones epidemiológicas y toxicológicas demuestran que las lesiones a la función reproductora, la fertilidad y el patrimonio genético afectan en igual medida a los hombres.

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Aire El monóxido de carbono (CO) es un gas incoloro e inodoro que se obtiene por la combustión incompleta del carbón. Los países de altos ingresos, en los que reside el 20 % de la población mundial, consumen el 60 % de la energía comercial y, por lo tanto, producen la mayor parte del monóxido y el dióxido de carbono (CO2) que contaminan la atmósfera. Buena parte del CO es resultante de la función de los motores de combustión interna, que son muy utilizados en los medios de transporte, como el automóvil, exponente representativo del concepto individualista de la sociedad de consumo y grave peligro para la salud humana, tanto por la mortalidad, morbilidad o discapacidad ocasionada por lesiones provocadas por accidente, como por la incidencia de enfermedades causadas por la contaminación ambiental (responsables del 50 % de las enfermedades respiratorias, así como de una gran parte de las enfermedades cardiovasculares y neoplásicas). Las mujeres gestantes están sometidas a los efectos de estos gases por la polución industrial, el transporte y también por la contaminación doméstica, si utilizan biomasa como combustible para cocinar. El desarrollo fetal es muy sensible a la exposición crónica de CO: cuando las embarazadas están en ambientes contaminados, aumenta la incidencia de niños con bajo peso al nacer; se calcula que alrededor de 1 000 millones de personas están sometidas a este tipo de contaminación. Las proteínas de la dieta constituyen un factor determinante para el desarrollo de los efectos del CO en el organismo, por lo que se ha estudiado la posibilidad potencial de reducir los riesgos reproductivos que este representa, utilizando suplementos proteicos en la gestación, con resultados que permiten hacer esta afirmación; para las mujeres del mundo subdesarrollado esto significa que el riesgo es aun mayor, ya que su alimentación es, por lo general, deficitaria en proteínas. El Protocolo de Kyoto, firmado en 1997 por más de 180 países, estableció la reducción de emisiones de gases de efecto invernadero (responsables del recalentamiento y los cambios climáticos) para las naciones industrializadas, en un rango aproximado del 5 %, en relación con los niveles de los años 90, en una primera etapa comprendida entre el 2008 y el 2012. Estados Unidos, que ocasiona el 25 % de las emisiones de gases de efecto invernadero, ha roto el compromiso de lograr una reducción

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del 7 %, para lo cual ha argumentado que modificar su estrategia energética y buscar otras alternativas resulta muy caro. Malasia, por el contrario, que al estar comprendida entre los países con economía de transición podía mantener, e incluso aumentar, sus emisiones de gases durante un período de varios años, para después acogerse a las restricciones, ha recordado el desastre ecológico que constituyeron los incendios forestales en Indonesia, en los años 90, y ante las dudas sobre la capacidad de financiamiento para realizar la reconversión industrial que se le exigiría para disminuir la contaminación (el ejemplo del desplome bursátil es muy reciente), ha adoptado una actitud cautelosa, sin dejarse arrastrar por la tentación consumista. El agujero de la capa de ozono, otra de las consecuencias de la contaminación, alcanzó 22 millones de km2. Esto permite el paso de las radiaciones ultravioletas con mayor intensidad hacia la superficie del planeta, y es un riesgo adicional para la salud y la reproducción en particular. La reducción del tráfico y el empleo de los métodos alternativos del transporte, así como el uso de fuentes energéticas: los vientos, el sol, los ríos y las mareas, en sustitución de la combustión de hidrocarburos, deberían constituir parte de una política integral de salud, pero los intereses de las grandes empresas se convierten en un obstáculo para lograr los cambios. La calidad del aire está afectada también por los accidentes industriales, en los que pueden ocurrir emisiones de gases tóxicos. Tal fue el caso de la explosión de la fábrica ICMESA, en Seveso, Italia, propiedad de la multinacional Hoffman-La Roche, que expandió una nube de dioxina en la zona. A los habitantes de la región, los sujetos interesados, se les brindó muy poca información acerca de las posibles consecuencias, como se confirmó en una investigación parlamentaria. Los países subdesarrollados están más expuestos a estos problemas, ya que las grandes transnacionales tratan de emplazar fuera de los países del Norte aquellas industrias más contaminantes, como ocurrió en Bophal, la India, donde una explosión causó la muerte de gran número de personas, por la inhalación de gases tóxicos; se planteó, además, la posibilidad de efectos teratogénicos entre la descendencia de los afectados. En muchos casos, las empresas están conscientes de los riesgos, pero tratan de que estos permanezcan ocultos al público, para evitar publicidad Goliat Reina Gómez

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negativa y eludir el pago de multas, a veces irrisorias, y que constituyen una pobre compensación para la enfermedad o la muerte de seres humanos. La dioxina se origina como consecuencia de la fabricación de otros productos, y durante la incineración de residuos o por la combustión de derivados del petróleo. Se ha determinado que la absorción diaria de 1 ng*/kg tiene efectos adversos sobre la reproducción: limitación del desarrollo sexual, reducción de la fertilidad, ciclos menstruales anormales, menopausia prematura, alteraciones de la calidad del semen y pérdida de la libido. Durante el período embrionario puede causar la muerte o malformaciones, así como alteraciones funcionales del feto, especialmente neurológicas. La dioxina ha sido protagonista de varios escándalos en la Unión Europea. Se acumula en el tejido adiposo, atraviesa la placenta y se excreta en la leche de los animales domésticos que se utilizan en la producción de alimentos. También se encuentra en los animales marinos, como las focas, base alimentaria de los esquimales. Otro producto emparentado con la dioxina, el avoclor 1 254, en exposiciones de 25 µg/kg provoca una reducción del 15 % en el peso y alteraciones en los dedos, las uñas, los riñones y el páncreas del recién nacido. Las explosiones nucleares, ya se trate de ensayos controlados en la superficie terrestre (recordemos el atolón de Mururoa), accidentes de plantas de generación atómica (el caso Chernobil) o su empleo como armas de exterminio masivo (Hiroshima y Nagasaki), constituyen parte de las formas de contaminación atmosférica, de indiscutible repercusión en la ecología, incluyendo la salud reproductiva humana. Hay que señalar que, a veces, se trata de minimizar estos efectos, como ha sucedido con la sospechosa enfermedad de los soldados participantes en la Guerra del Golfo, donde se ensayaron nuevas armas, entre las que puede estar involucrado el uso de sustancias radiactivas, con efectos teratogénicos sobre la descendencia. El régimen y la altura de los vientos contribuyen a la dispersión de partículas a grandes distancias, muy lejos de los campos de batalla de Yugoslavia o Afganistán. -9

*Nanogramo: 10 g.

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Agua Las aguas ocupan la mayor parte de la superficie terrestre, pero según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 80% de la población del Tercer Mundo que muere es porque carece de agua potable. Existe un gran número de enfermedades de transmisión hídrica (que se adquieren a través del agua), como las afecciones parasitarias, la hepatitis y las enfermedades diarreicas (el cólera, entre otras). También la mala disposición de las aguas favorece la proliferación de vectores, por ejemplo el mosquito, agente transmisor del paludismo y el dengue. La presencia de metales pesados en el agua de consumo humano (plomo y mercurio) origina enfermedades que pueden afectar la capacidad reproductiva. La contaminación con productos químicos como herbicidas e insecticidas no es infrecuente, tanto en el agua como en los alimentos. Cada año se generan unos 400 millones de desechos tóxicos, y la utilización de plaguicidas provoca de 3,5 a 5 millones de intoxicaciones agudas. Los derrames de petróleo, el vertimiento de desechos y el sobrecalentamiento comprometen los ecosistemas marinos. La captura de especies marinas se duplicó entre 1975 y 1995, y las pesquerías mundiales alcanzaron un estado crítico: el 60 % de los recursos pesqueros están o estarán, a corto plazo, en un nivel a partir del cual los rendimientos comenzarán a disminuir.

Tierra El proceso de deforestación, muy ligado al ciclo de las lluvias, fue especialmente devastador en el siglo XX. Sirva como ejemplo Cuba, donde a la llegada de Colón se calcula que contaba con una superficie cubierta de bosques que abarcaba entre el 90 y el 95 % del territorio, según las crónicas de los colonizadores; en el año 1902 aún ocupaban el 54 % del país, pero en menos de 60 años ocurre una reducción comparable a la de los tres siglos anteriores, pues en 1959 solo quedaba el 14 % del total de los bosques, algunos en situación precaria. Las lluvias ácidas, resultado de la contaminación, afectan una gran parte de los bosques que todavía se conservan. Si antaño el fuego y la agricultura de subsistencia eran los principales enemigos del árbol, en la actualidad la industria del papel y la celulosa, así como la creación de una infraestructura vial, son capaces de provocar efectos devastadores. El famoso "agente naranja", Goliat Reina Gómez

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utilizado como defoliante durante la guerra en Vietnam, además de inutilizar grandes extensiones de tierra, ha provocado malformaciones en la descendencia de los expuestos al producto. Las sequías y las inundaciones se hacen más intensas, como resultado de las modificaciones climatológicas y la pérdida de los bosques. La degradación de los suelos afecta o amenaza el nivel de vida de más de 1 000 millones de personas, en especial en el continente africano. Los desastres naturales se han hecho más frecuentes y graves en el último decenio, con un saldo de 3 millones de muertos y daños graves a decenas de millones de personas. Se han encontrado concentraciones de etilenditiocarbamatos, plaguicidas potencialmente teratogénicos*, por encima de los límites normales en cultivos de amplio consumo, como la papa, la cebolla, el tomate y el maní. Algunos autores señalan diversas sustancias con efectos adversos en el uso doméstico y las consecuencias que la alta tecnología empleada en la industria podría traer sobre la gestación, en el caso de los preparados hormonales que se utilizan en animales para consumo humano.

¿Límites del desarrollo? En 1972, el Club de Roma en su informe Los límites del desarrollo, expresaba su preocupación por la capacidad del planeta para soportar la población calculada para el año 2050 (de 10 000 a 14 000 millones de seres humanos), preocupación reiterada en 1992 (Más allá de los límites), año en que tuvo lugar la Cumbre de Río. Es evidente que estamos perdiendo la capacidad de producir alimentos en cantidad suficiente y con la adecuada calidad para garantizar el sostenimiento de la población mundial. No existe un campo de estudio que investigue cómo la totalidad de las condiciones ambientales influyen en la salud y afectan los patrones reproductivos, pero está claro que se necesita una política ambiental educativa, de salud y poblacional conjuntas. La educación ambiental debe estudiar el impacto de la totalidad y la ecointerdependencia con un enfoque *Teratogénico: agente capaz de ocasionar modificaciones en la conformación de los órganos fetales. El término se deriva del griego, con el significado de sobrenatural o maravilloso.

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transdisciplinario, sobre la base de reconceptualizar las relaciones entre economía y ecología en función de la seguridad humana, y a partir de los riesgos que representan la desnutrición y el agotamiento crónico de las madres del mundo pobre, el saneamiento y suministro de agua inadecuados, la contaminación del aire, el suelo y el agua, así como la proliferación de productos químicos. La Comisión de Desarrollo Sostenible (considerado la "llave" para lograr un mundo mejor) no ha logrado el financiamiento adecuado para sus propósitos. En términos absolutos, la ayuda oficial al desarrollo decreció; su flujo se reorientó hacia los países con economía de transición, en perjuicio de los países en desarrollo y las áreas donde se requerían recursos con mayor urgencia. Las vías para modificar los patrones de producción y consumo tampoco aparecen claras, ya que, por ejemplo, la delegación norteamericana a la reunión de Río había advertido que "sus estilos de vida no estaban en negociación". Los gobiernos deben tomar conciencia de estos problemas y asumir políticas acordes con los intereses de la población, aun cuando esto implique un enfrentamiento con las empresas transnacionales. Los ciudadanos de cada país tienen el derecho a exigir un mínimo de condiciones para la supervivencia de sus descendientes. La creación de nuevas industrias deberá estar diseñada en función de la garantía del respeto al medio ambiente y no por el interés de obtener las mayores ganancias. En los foros internacionales deberán ser apoyadas las propuestas más sensatas y lógicas, aquellas que tomen en cuenta los intereses mayoritarios en el planeta, porque, además, son los planteamientos que implican mayor justicia y democracia para el presente y el futuro. Individualmente es necesario luchar por mejorar las condiciones ecológicas del entorno y promover la movilización social para la obtención de estos objetivos. Para muchos observadores, la gobernabilidad en los diferentes países estará condicionada, en un futuro cercano, a la posibilidad real de superar la crisis ecológica que sufre el planeta, que aún puede revertirse.

Actividades laborales En 1963, el Papa Juan XXIII pedía que se reconociera el derecho de la mujer a condiciones de trabajo conciliables con sus exigencias y obligacioGoliat Reina Gómez

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nes de esposas y madres. Podía haber incluido esposos y padres, pues algunos trabajos pueden provocar esterilidad en el hombre. Para la mujer, en algunos casos, el riesgo de embarazo en condiciones ambientales desfavorables, puede ser causa de desempleo, ya que resulta más económico para la empresa que sus trabajadoras eviten los embarazos que realizar las modificaciones necesarias para disminuir los riesgos, como ocurrió en la American Cyanamid Company, donde existía la posibilidad de intoxicación por plomo, y a las trabajadoras se les dio a escoger entre la esterilización o el despido. El tolueno, disolvente orgánico que se encuentra en barnices y pinturas, puede provocar un cuadro similar al síndrome alcohólico fetal (que veremos posteriormente), mayor incidencia de prematuridad, malformaciones y muerte fetal. Existe la sospecha de que el sulfato de cobre y los sulfuros pueden inducir abortos, así como lesiones placentarias y fetales en las trabajadoras de los viñedos. Los horarios de trabajo (turnos rotativo y horarios irregulares) en los que se altera el ritmo normal de vida, también tienen efecto en la salud reproductiva. En los trabajos de oficina y en los servicios públicos y de enfermería obligan a la mujer a reprimir emociones negativas, que terminan por repercutir sobre su salud psíquica, con mayor riesgo en los aspectos reproductivos. En los últimos años, el deterioro de las condiciones laborales y de salud se ha puesto en evidencia en muchos países. En Rusia (antigua URSS), por ejemplo, algunos autores han enjuiciado estas malas condiciones de trabajo, en relación con los riesgos para la salud reproductiva. Es lamentable que el primer país que obtuvo una legislación consagrada a la salud de los trabajadores, y en especial a la mujer, presente en la actualidad estas dificultades. Dentro del hogar, las consecuencias físicas para la salud del trabajo doméstico no han sido exploradas de una forma adecuada, sobre todo en las zonas rurales. Este tipo de trabajo puede ocasionar daños a la salud al ser demasiado duro en condiciones extremas. Los riesgos por la exposición a productos químicos utilizados como agentes de limpieza (quitamanchas, desincrustantes, desinfectantes, etc.) pueden no ser apreciados en toda su extensión. La cocina, en cualquier sitio, pero en particular en las zonas rurales y urbanas pobres, funciona como el centro de la actividad femenina en relación con el trabajo doméstico, y en ella

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se encuentra un cierto número de riesgos ambientales y ocupacionales: exposición a ambientes contaminantes, heridas, quemaduras, etc. La mayor afectación está, por supuesto, en que no existe la seguridad alimentaria familiar, ni una adecuada higiene del hogar y hay un aumento del riesgo de accidentes, pero también en la incidencia de enfermedades respiratorias crónicas y afecciones cardiovasculares por la polución del aire. El grado de exposición a enfermedades puede ser mayor por razones ocupacionales, como ocurre en la esquistosomiasis*, cuando es la mujer la proveedora del agua para el consumo familiar, o por la atención a los hijos, que pueden trasmitirle una tracomatosis** adquirida en la escuela. La atención médica también resultará diferente por razón de tiempo, movilidad u otras situaciones sociales que impiden a la mujer proveerse de los cuidados necesarios. Las mujeres realizan el 75 % de las horas trabajadas en el mundo y, sin embargo, tienen el 50 % menos de posibilidades de obtener empleo.

Guerra La violencia se ha convertido en parte de nuestra vida cotidiana. La encontramos en el hogar, en los medios de difusión, en la calle, en el trabajo. Se manifiesta individual o colectivamente, de manera pública o privada; puede ser institucionalizada, tolerada, desaprobada o clandestina. Se vive en un mundo donde la violencia ha devenido una forma usual de resolver conflictos entre las personas. Lo más destructivo, dentro del cuadro general de violencia, es el armamentismo, por lo que debería prohibirse la producción y el comercio de armas o, al menos, lograr restricciones en este aspecto, como se plantea en la Declaración de Estocolmo, en cuyo principio 26 y último se decía: Es preciso librar al hombre y su medio de los efectos de las armas nucleares y de todos los demás medios de destrucción en masa. Los Estados deben esforzarse por llegar pronto a un acuerdo, en los órganos internacionales pertinentes, sobre la eliminación y destrucción completa de tales armas.

* Esquistosomiasis: infestación por esquistosoma, parásito que se adquiere por el contacto con aguas infestadas. **Tracomatosis: enfermedad que provoca ceguera, ocasionada por otro parásito.

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Los principios 24 y 25 de la Declaración de Río destacan la imposibilidad de separar la paz del desarrollo y la protección del medio ambiente, así como la incompatibilidad entre la guerra y el desarrollo sostenible. Resulta significativo el poco esfuerzo realizado en este sentido, pese a la caída del socialismo europeo, y, por ende, a la terminación de la Guerra Fría, y es igualmente alarmante el desigual interés que han mostrado los habitantes de los países más desarrollados por influir sobre sus gobiernos para evitar las consecuencias de la guerra del Golfo o la guerra contra la ex Yugoslavia. Ello prueba cuán alejados nos encontramos de cumplir con el deber de defender el valor sagrado de la vida humana, como individuos y como sociedad.

Uso de las innovaciones científicas La conciencia ambientalista en la ciencia surge como resultado del reconocimiento de las posibles consecuencias de su desarrollo para el ser humano, a partir de experiencias como el uso de la energía atómica, los experimentos humanos efectuados por los nazis y el desarrollo de las armas biológicas. La experimentación es una indiscutible necesidad humana para continuar desarrollando el conocimiento. Es el uso que se le dé a las investigaciones y sus consecuencias futuras lo que se debe encarar moralmente. Todo proyecto de investigación debe ser sometido a una cuidadosa revisión que establezca la validez de los principios en los cuales se inspira, sin dejar la menor duda sobre sus posibles ventajas o desventajas para el hombre y su descendencia, en particular, y para la vida del planeta, en general. El otro aspecto es la racionalidad del uso de los recursos en investigaciones. Si los criterios que se toman descansan en la investigación pura, sin objetivos claramente dirigidos a solucionar problemas acuciantes de la humanidad, se estaría creando una élite científica aislada del resto del mundo, la clásica "torre de marfil" de la que han discutido los filósofos, artistas y científicos en los últimos siglos. De hecho, la OMS estima que solo el 10 % del dinero invertido en investigaciones médicas se destina a enfermedades que afligen al 90 % de la población mundial. El desarrollo cientificotécnico puede resultar agresivo en formas inimaginables: por ejemplo, siguiendo los criterios de belleza occidental, las mujeres negras norteamericanas consumen determinados artículos cosméticos que pueden provocar efectos adversos en el embarazo.

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La administración de fármacos a las gestantes puede traer consecuencias más o menos graves al embrión y al feto. No solo debe tenerse en cuenta el posible efecto teratogénico, sino también las repercusiones del suministro en el período neonatal inmediato y sus probables efectos a largo plazo. La talidomida fue el primer gran desastre ecológico de la industria farmacéutica, en el año 1962. Miles de niños nacieron sin miembros, ya que sus madres habían consumido el producto durante el embarazo, sin advertencia de los fabricantes acerca del riesgo al que estaban expuestas. Pese a estos antecedentes, periódicamente son lanzados al mercado medicamentos sin advertir del riesgo a los posibles consumidores, como ocurrió en 1983 con el accutane, un producto para la cura del acné que provocaba anomalías faciales y cerebrales en el feto, el cual no debe ser utilizado por la mujer que sospeche estar embarazada. Entre las mujeres jóvenes, el consumo de sedantes, hipnóticos y tranquilizantes puede originar un síndrome de abstinencia en el recién nacido, expresado por llanto agudo, irritabilidad, temblores, insomnio, etc. Hay algunos antibióticos que deben utilizarse con precaución: los aminoglucósidos como la gentamicina, la vancomicina y sus similares, la clindamicina (se desconocen los efectos fetales), las sulfonamidas (crean un riesgo de íctero neonatal), el trimetropin (antagonista del ácido fólico), el metronidazol y similares, el anfotericin B, el acyclovir y otros antivirales; están contraindicados las tetraciclinas, el cloranfenicol, las quinolonas, la rifampicina, la griseofulvina y la amantadina. Otros medicamentos con efectos teratogénicos son los anticonvulsivantes, por ejemplo la carbamazepina, la difenilhidantoína, la primidona y el fenobarbital, que pueden provocar espina bífida, labio leporino, paladar hendido, cardiopatía, cataratas, alteraciones faciales, crecimiento retardado, microcefalia, etc. Los anestésicos como el tiopental, el halotano y el fentanil incrementan el riesgo de aborto espontáneo, con posible daño al sistema nervioso central. Los analgésicos y antiinflamatorios, por ejemplo el acetaminobufen, pueden ocasionar muerte fetal por necrosis hepática masiva en la intoxicación materna. Los hipotensores como el captopril y el enalapril pueden provocar malformaciones craneales y de miembros, prematuridad y muerte fetal. El propranolol y el atenolol pudieran ser causantes de bradicardia fetal, prematuridad y disminución del crecimiento. Goliat Reina Gómez

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Los anticoagulantes, por ejemplo la heparina, ocasionan prematuridad e incremento del riesgo de muerte fetal. La warfarina crea ceguera, así como alteraciones de los cartílagos y del crecimiento. La espironolactona, un diurético utilizado entre los 13 y 21 días de la gestación, puede traer feminización en fetos masculinos. Incluso las vitaminas no están exentas de riesgos, pues el exceso de vitamina A puede provocar malformaciones genitales, hidrocefalia, alteraciones cardiovasculares, encefálicas y renales. La vitamina D puede originar lesiones cardiovasculares. Los hipnóticos y sedantes, de los que se abusa en ocasiones, también tienen su cuota de riesgo. El aparentemente inocuo clorodiazepóxido resulta teratogénico en el primer trimestre de la gestación, al igual que la clorpromacina. La administración de andrógenos y progesterona antes de la semana doce de gestación puede ocasionar una masculinización en los genitales del feto femenino. El dietiletilbestrol, administrado a una gestante, provoca riesgo de desarrollar cáncer vaginal en la adolescencia, cuando se trate de fetos hembra. Los anticonceptivos hormonales pueden originar malformaciones congénitas. El clomifeno, utilizado para estimular la ovulación en el tratamiento de la esterilidad, es posible que provoque malformaciones (labio hendido, ano imperforado, defectos de la uretra masculina y retinopatía). Las vacunas con gérmenes vivos están contraindicadas en el embarazo. La antirrubeólica debe administrarse antes del embarazo. Si se requiere vacunación antipoliomielítica, debe usarse vacuna Salk y no Sabin, porque contiene virus muertos no activos. Las gestantes con VIH tienen un elevado riesgo de partos prematuros si utilizan la zidovudina en combinación con otras drogas, antes de iniciar el embarazo, según los resultados de un estudio realizado en Europa. La conclusión es que puede resultar prudente posponer la terapéutica hasta haber finalizado el primer trimestre del embarazo, lo que permite proteger al niño de la transmisión del virus con un riesgo menor de parto pretérmino. En la actualidad existe una tendencia a consumir un mayor número de medicamentos de origen natural, en especial fitofármacos, y a utilizar las técnicas de la medicina tradicional, consideradas como la contrapartida de la medicina occidental con un carácter menos agresivo para el medio interno.

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Algunas de estas técnicas están contraindicadas durante el embarazo, algo que dominan muy bien los verdaderos conocedores de la medicina tradicional, pero que tal vez ignore un neófito bien intencionado. El efecto de la sábila (áloe) sobre el útero constituye una contraindicación para su empleo oral durante el embarazo. Se recomienda a toda mujer que desee iniciar un embarazo la consulta previa con un médico para conocer si alguno de los medicamentos que consume debe ser interrumpido y en qué momento de la gestación debe ser suspendida su prescripción. Además, se exige a las compañías farmacéuticas brindar información clara y veraz acerca de los posibles efectos de sus presentaciones sobre la gestación y el recién nacido, y prohibir la introducción en el mercado de nuevos fármacos que incumplan estos requisitos. En relación con los medios diagnósticos, el empleo de los rayos X para establecer la edad gestacional comenzó en 1908. Ya en la década del 20 empezaron a surgir señales de alarma en el sentido de que la exposición a estos rayos podía tener efectos negativos sobre la madre y el niño, pero no fue hasta 1956, cuando se publicó que el cáncer infantil era más frecuente en niños irradiados intraútero, que se confirmaron estas sospechas. Los efectos teratógenicos de las radiaciones alcanzan solo las primeras semanas del embarazo, y están en dependencia de su frecuencia e intensidad. Es por eso que no siempre es necesario interrumpir una gestación por esta causa. La proliferación de muy diversas fuentes de campos electromagnéticos en el hogar, la industria y el comercio (televisores, computadoras, teléfonos celulares y microondas), así como los complejos equipos utilizados en medicina y otros campos, han mejorado nuestras vidas, pero algunos estudios parecen indicar que las ondas radioeléctricas también aumentan el riesgo de cáncer y disminuyen la fertilidad.

Biotecnología y bioseguridad Según expresó el norteamericano L. Val Giddings, en la Conferencia sobre Bioseguridad en Cartagena de Indias, celebrada en 1999, para la delegación norteamericana lo principal era garantizar el aporte de alimentos y proteger la biodiversidad. Esto significaba pasar por alto algunos aspectos sobre la seguridad biológica, en aras de mantener el comercio.

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Las consideraciones socioeconómicas que predominaron en aquel momento, dejaron sin respuesta muchas preguntas que exigían una solución inmediata, como el control de los organismos genéticamente modificados para evitar su contacto con el medio ambiente sin conocer los posibles riesgos que ello entraña y, lo que es más alarmante, el empleo de estos en la industria farmacéutica. Así, por ejemplo, frente a la tesis de Estados Unidos, que aceptó firmar el convenio de biodiversidad solo si el Acuerdo General sobre Aranceles y Comercio (GATT) resguardaba sus patentes agrogenéticas, lo importante sería dar prioridad a la protección del planeta, sin olvidar el destino universal de los bienes. La argumentación del Sur, por otro lado plenamente coherente, sería la de que es absurdo pretender globalizar solo la defensa de los bosques cuando no se globaliza la de otros recursos, por ejemplo el petróleo, tal como puso de relieve el delegado de la India en la Conferencia de Río. Se deberá consumir fresas, papas, plátanos, tomates y limones modificados sin conocer cómo pueden influir en las personas o en su descendencia; se utilizarán vacunas genéticamente modificadas a partir de plásmidos que pueden inducir alteraciones en las barreras de especie; se alimentará al ganado con maíz y soja transgénicos; y se producirá yogur con microorganismos creados por la ingeniería genética. Nadie se verá obligado a rendir cuentas de lo que pueda suceder ahora o en un plazo de treinta años. El comercio mundial habrá logrado sus propósitos y las compañías transnacionales continuarán considerando posible la apropiación de los recursos globales por encima de los intereses nacionales. Tenemos que defender nuestros derechos ante el menosprecio de los grandes.

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Riesgos psicológicos Cada persona imprime a la vida su propio estilo, acorde con su personalidad y su carácter. Citamos a Sisela Bok, autora de Population and Ethics. Expanding the moral space*: Las mujeres pueden tener condiciones de vida muy diferentes... pero sus actitudes ante el embarazo y el nacimiento de un hijo son notablemente parecidas: euforia intensa; espera con ansiedad; temor o desánimo, según las circunstancias, ante la posibilidad de estar embarazada; clandestinidad desesperada, frecuentemente asociada con los embarazos fuera del matrimonio; una vinculación al recién nacido o rechazo a veces; angustia ante la perspectiva de un nacimiento prematuro o mala salud del niño; y mezcla de amor y sufrimiento cuando el nacimiento es acogido con alegría por uno de los padres pero no por el otro.

Es preciso tener en cuenta los eventos vitales o acontecimientos de vida, que son los hechos deseados o no, con un impacto emocional determinado, que pueden llevar a la modificación de hábitos y costumbres, tanto en las pacientes como en los médicos, cuyas consecuencias no necesariamente son dañinas; el estrés, considerado como la respuesta ante los estímulos psicológicos, sociales, físicos o biológicos, desencadena una respuesta sistémica de carácter psicológico, neurológico, endocrino e inmunológico, de tipo inespecífico, la que resulta significativa según la afectividad y los conocimientos que se manejen. Las creencias sobre salud determinan el comportamiento individual de las personas, según el valor que se le asigne a un objetivo en particular y la *En: G. and G. sen ed. Population Reconsidered. Mass. Harvard University Press, Cambridge, 1994.

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estimación de las acciones que deberán emprenderse para lograr alcanzar lo propuesto. De este modo se establecen la susceptibilidad y severidad percibidas, esto es, si se cree que se puede estar afectado, y hasta qué punto, por una situación real y concreta; si existen beneficios al asumir determinadas conductas, o si las barreras reales o percibidas son limitaciones para realizar acciones que nos brindarían mayores beneficios. Un elemento de referencia obligada en la promoción de salud lo constituye el estilo de vida, el cual presupone comportamientos específicos que pueden estar asociados con la posibilidad de mayor o menor riesgo para sufrir un daño o perjuicio, y se establece en relación con el ambiente, con el sistema micro y macro sociocultural que nos rodea. El comportamiento en materia de reproducción influye en la mortalidad materna, e incluye una serie de características bien documentadas en la literatura. La edad, la paridad y el tiempo entre los nacimientos tienen una estrecha relación con la mortalidad materna y la sobrevivencia de los hijos. El deseo de un embarazo es un elemento de carácter personal, que está también condicionado por factores sociales. Todavía hay muchas mujeres enfermas que se arriesgan en el intento de un segundo o tercer embarazo por tener una nueva pareja que carece de hijos. Una prueba de amor que ponga en peligro la vida, no representa que los sentimientos sean más profundos, a lo sumo, indican que el amor puede volver imprudentes a las personas. La promiscuidad sexual es un problema mundialmente generalizado, en el que influye el incremento de la pornografía; la exaltación del sexo, como estímulo para el consumo, a través de todos los medios de comunicación conocidos; y el empobrecimiento de grandes estratos de la población, que hallan en la prostitución un medio de vida. Por otra parte, el inicio de relaciones sexuales a edades más tempranas y el deterioro de los valores familiares, ha modificado los criterios de moralidad, lo que favorece la poca estabilidad en las relaciones de pareja. Si se suma la violencia, la inestabilidad emocional y la posibilidad del consumo de alcohol o drogas, se verá que en el mundo existe suficiente irresponsabilidad como para asumir grandes riesgos reproductivos. Este es un problema que debe ser enfrentado por toda la humanidad, pues sus raíces no son individuales, sino resultado de las contradicciones del mundo actual, y que es necesario superar con el concurso de todas las voluntades.

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Capacidad y competencia Desde hace años existe una tendencia a modificar el concepto tradicional de competencia en el adolescente, en especial de su capacidad para tomar decisiones con respecto al cuidado de su salud, integridad física y asistencia médica. Francia discutió una modificación de la ley del aborto que permitiría realizarlo desde los 14 años por la sola voluntad de la gestante. El artículo 12 de la Convención de los Derechos del Niño establece que debe tenerse en cuenta el juicio y opinión propia de este, en función de la edad y madurez, sin que se mencione una edad límite. En general, se debe aceptar que desde los 12 hasta los 18 años, los adolescentes que fueran considerados maduros, a juicio del médico que les atiende, tendrían derecho a otorgar un consentimiento válido por sí mismos. De todo esto se desprende que es necesario fortalecer el desarrollo de la educación sexual, de manera que la información sea unificada a todos los niveles, para, a largo plazo, modificar actitudes, profundizando en temáticas tales como valores, toma de decisiones, comunicación y responsabilidad con el fin de lograr conductas más satisfactorias; se debe incorporar tanto a hembras como a varones en la preparación sobre educación sexual. El ser humano, individual y colectivo, puede mejorarse a sí mismo y mejorar sus posibilidades de alcanzar una vida feliz. Esto debe iniciarse en edades tempranas, para que cada proyecto de vida resulte posible y no una experiencia frustrante. El medio de lograrlo forma parte del proceso de aprehensión, individual y colectiva, de nuevos conocimientos. Es parte de lo que llamamos cultura.

Mediación en salud Los conflictos son el resultado de la interdependencia humana y forman parte de la vida cotidiana. Si la resolución del conflicto implica una salida razonable y aceptada por la persona, se sentirá bien; de lo contrario, estará sufriendo la frustración que eso supone día tras día. La mediación es una negociación asistida, en la cual se persigue que las partes entiendan el proceso y participen de él por medio del consentimiento informado. La mediación interviene más en la conducta de los actores, que sobre la estructura del conflicto. Goliat Reina Gómez

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La posibilidad de orientación y consejería requiere investigaciones socioculturales realizadas en la comunidad. El servicio de consejería necesita el establecimiento de empatía, concerniente a una atmósfera de confianza, la aceptación de las personas tal cual son, una actitud comprensiva no moralizante, sin efectuar ningún tipo de presión o coerción. Es necesario escuchar sentimientos, experiencias, expectativas, nivel de información y grado de autoestima. Los árbitros o mediadores, en este caso, son los prestadores de salud, los organismos internacionales y los sistemas de salud. La profesión médica ha causado perjuicios a la mujer, al hacerle sentir y creer que era neurótica y que sus síntomas no tenían una base real (especialmente en relación con la dismenorrea y el climaterio), y al darle la falsa idea de que estos eran parte de su vida, por ser mujer, y por supuesto, intratables. Los aspectos de la salud mental y psicosocial de la mujer se reflejan históricamente en un enfoque paternalista y con un sistema jerárquico en el cual el médico, con frecuencia hombre, conocedor autoritario y protector, conforme con los roles tradicionales de cada género, domina el sistema. Hay que recordar que la acción de los médicos en la salud reproductiva, hasta el siglo XIX, estuvo limitada a la solución de los problemas del parto que no podían ser resueltos por las comadronas, y sus decisiones eran inapelables. El modelo médico hegemónico mantiene un enfoque individualista y biologicista que prioriza el concepto de enfermedad, y deja a un lado promover y desarrollar condiciones de salud; las políticas y prioridades de los médicos, como parte del sistema de salud, están basadas en su perspectiva particular referida a la reproducción y se limita, en el caso de la mujer, a la acción en lo privado y lo reproductivo; la falta de diálogo origina incapacidad para generar retroalimentación y/o reconocimiento de las necesidades que tienen las mujeres en su cotidianeidad. Para colmo de males, los programas de salud femeninos contaban, por lo general, con menos recursos. La posibilidad alternativa sería una relación personalizada, que considere las condiciones culturales y socioeconómicas individuales e impulse valores, transforme creencias y actitudes negativas, asegure ambientes saludables y reconozca las características especiales del rol reproductivo femenino. El médico debe informar y, a su vez, incorporar el conocimiento cotidiano de la

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mujer para definir los parámetros de salud-enfermedad según la óptica femenina. Los pacientes deben conocer sus derechos, y exigir que los servicios y prestadores de salud los respeten en cualquier circunstancia. Esto resulta dilemático cuando se trata de personas aquejadas de retraso mental o enfermedades psiquiátricas, en los cuales deberá definirse la capacidad para tomar decisiones, como elemento determinante a la hora de seguir una conducta, por encima de cualquier consideración social o familiar. Para un gran número de médicos, la atención preconcepcional debe estar dirigida a evitar la concepción de pacientes con riesgo. Esta primera posición se basa en un criterio benéfico, que considera la necesidad de proteger a la paciente, pero su aplicación indiscriminada limita la acción del médico a promover la anticoncepción, sin tener en cuenta las necesidades de la pareja o de la paciente, lo que establece una contradicción con los derechos reproductivos y tal vez origine violaciones del principio de equidad con carácter individual. Esta ha sido una frecuente acusación a los servicios de planificación familiar. No se puede desconocer que un embarazo de alto riesgo implica un mayor esfuerzo por parte del equipo de salud y, en este caso, tras una aparente beneficencia, pudiera ocultarse una violación de las normas de buena práctica. Una segunda posición sería facilitar la gestación de la paciente con un planeamiento riguroso, para que tenga mínimas consecuencias negativas, realizando una adecuada valoración riesgo/beneficio. Como posibles limitaciones a esta propuesta está la capacidad de recursos disponibles para enfrentar el problema, que requiere un análisis individual, pero considerando siempre un deber brindar una esperanza realista. El empleo del consentimiento informado sería la manera efectiva de ejercer una verdadera beneficencia en estos casos. Una tercera posición, de más amplio alcance, sería crear un servicio de consejería para todas las parejas, incluyendo las supuestamente sanas, con potencialidades educativas que favorecieran la prevención y promoción de estilos saludables de vida en el ámbito de la comunidad, ya que se ha identificado como un componente crítico en los cuidados prenatales. Esto requiere la disponibilidad de una infraestructura y recursos humanos que es posible localizar en la atención primaria, y sin lugar a duda evitaría las afectaciones psicológicas de la pareja en el futuro. Goliat Reina Gómez

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En relación con el desempeño profesional, algunos especialistas se regirán por las normas y orientaciones superiores, lo cual es necesario, siempre que no se pase por alto que, por lo general, estas expresan opiniones y conceptos centrados en procesos biológicos, que no pueden ser los únicos elementos para considerar, pues revisten un carácter técnico y en ellos se ignoran los problemas de carácter emocional, cultural y socioeconómico de las pacientes, y aun cuando así lo hagan, no garantizan la individualización de cada caso. La excelencia médica consiste en dominar los aspectos integrales del concepto de salud, respetar los criterios del interlocutor y mantener el control de las acciones, así como realizar un análisis individual de la situación con el concurso de la paciente. Por desgracia, existe la tendencia a poner mayor énfasis en el pensamiento analítico (especializado), que en el pensamiento sintético o generalizado. Un gran problema es la comunicación, la relación interpersonal entre médicos y pacientes, ya que algunos profesionales intentan influir sugestivamente sobre el paciente, o tratan de hacerle aceptar de forma pasiva los elementos que consideran prudente exponer, sin valorar el derecho que tiene a emitir su propio criterio y discutir opiniones, lo que significa un reto a la autonomía de las pacientes. Otros se limitan a informar los riesgos y dejan a la persona asumir por sí sola la decisión, lo que es propio del modelo defensivo anglosajón, al que no se considera válido de acuerdo con los intereses de la sociedad. Los componentes afectivos en la comunicación deben tenerse en cuenta, en especial cuando las noticias son desagradables. El verdadero objetivo del médico es lograr lo mejor para la paciente, sin ocultar ni sesgar información, con el conocimiento de la existencia de nociones preconcebidas y la dificultad para la comprensión de las informaciones técnicas. La honestidad, como manifestación de respeto a los derechos del paciente, es la única forma de tener acciones de salud positivas. No debe olvidarse que, en materia de concepción, la responsabilidad es compartida por el hombre y la mujer, con similares derechos, y se considera la opinión de la pareja un elemento de gran valor. Es lamentable que los hombres, en general, sean más reacios para acudir a esta consulta, que constituye una magnífica oportunidad de brindar educación sanitaria, y contribuye a la modificación de creencias y patrones de conducta. Al establecer las conclusiones se deberá tratar de disminuir la incertidumbre ante cada problema. Hay que evitar la excesiva confianza en la

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tecnología avanzada, que al trascender la comunidad científica por la acción, no siempre responsable, de los medios de difusión (y recordemos que toda noticia puede ser mercancía), se incorpora a las creencias de salud de la población. El paradigma tecnológico, reconocido en sus limitaciones, parece escudarse en razones como mantener la esperanza, evitar impactos psicológicos, etc., y crea expectativas que pueden estar muy alejadas de la realidad. Esto puede conducir a la pérdida de credibilidad. Si pese a brindar un trato e información adecuados, la paciente adopta una posición desfavorable, el médico intentará modificar esta actitud valiéndose de nuevos argumentos y del apoyo del resto del equipo de salud, familiares y miembros de la comunidad. Médicos y pacientes no pueden convertirse en antagonistas. Cuando una persona decide asumir, contra toda lógica, un embarazo de alto riesgo, lo hace al amparo de los derechos reproductivos, que si bien se pueden subrogar por interés social, no establecen discriminación por razón de salud, y corresponde la decisión a la pareja. Esto puede ser socialmente reprobable, pero se debe reconocer que la vida no es un valor absoluto. Una actitud intransigente y represiva no mejorará las condiciones de la paciente, al contrario aumentará el estrés y los riesgos. Si existe la posibilidad de planificar acciones, se intentará atenuar los posibles daños o disminuirlos. La inadecuada formación humanística del personal de la salud ocasiona deficiencias en la relación médico-paciente, lo que sumado al desconocimiento o abandono de las normas de buena práctica, impiden una correcta información y promoción de salud que garanticen en las pacientes acciones acertadas. La falta de entrenamiento en la utilización de los métodos de decisiones (que deben ser consensuados) favorece la posibilidad de cometer errores. La atención médica debe originar resultados deseables de salud, que correspondan con las preferencias y los valores de los consumidores de los servicios de salud, ya que sus opiniones sobre la atención son indicadores importantes de la calidad. El grado de satisfacción de la población se ha analizado siempre como una expresión de la confianza que esta tiene en los servicios de salud y como una vía para incrementar la participación de una comunidad, familia o paciente en particular en las medidas de salud que puedan orientarse por las autoridades. La satisfacción de la persona tiene también limitaciones como medida de la calidad. Los pacientes, por lo general, poseen un conocimiento incompleGoliat Reina Gómez

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to de las bases cientificotécnicas de la atención médica, y sus juicios en relación con estos aspectos pueden ser erróneos; en ocasiones esperan y exigen algo que sería incorrecto que el profesional proporcionara; no obstante, la satisfacción del paciente como medida de la calidad de la atención se considera un criterio válido. En este caso, la transformación de sus expectativas en función de sus reales necesidades de salud, debe resultar parte de los esfuerzos en una buena atención médica. La valoración que hace el individuo del grado en que se satisface su necesidad de salud en cada momento está influida, en primer lugar, por su propia experiencia como usuario del sistema de salud, y esta experiencia valora fundamentalmente la relación que se establece con el médico, como paciente o como familiar del paciente, en el hospital o la casa, pero también incluye sus criterios sobre la relación entablada con enfermeras, técnicos, personal auxiliar, estudiantes de medicina y con las instituciones de salud en general; además, engloba la información que sobre estas cuestiones recibe, sea a través de los medios de difusión masiva, por publicaciones especializadas o por las informaciones que obtiene en sus múltiples relaciones interpersonales. El paciente solo estará satisfecho cuando conozca todo cuanto desee sobre su salud o su enfermedad. Es su derecho exigirlo.

Aceptación de la anticoncepción y el aborto En 1869, el Papa Pío IX, en la Encíclica Apostolicae Sedis, modifica el derecho canónico y elimina la diferencia entre feto formado y feto en formación, así mismo impone castigo para toda persona que se realice un aborto, incluso el que se lleve a cabo para salvar la vida de la madre. De manera explícita, el aborto terapéutico es condenado por la Iglesia a partir de 1895, de esta forma queda condicionada la posibilidad de su empleo en los creyentes, que se ven enfrentados a un conflicto de intereses. Los ordenamientos jurídicos existentes en relación con el aborto se sitúan dentro de tres modelos: - Legislaciones totalmente permisivas, que lo consideran un asunto privado y, por ello, no requieren ordenamiento jurídico; de esta manera se desentienden del problema. - Legislaciones restrictivas, que prohíben el aborto y penalizan su práctica. Se les critica por resultar ineficaces, pues no evitan el aborto,

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son discriminatorias y crueles, e imponen soluciones cruentas a situaciones personales complejas. - Legislaciones liberalizadoras, que permiten el aborto en determinadas situaciones y lo penalizan en otras. Dentro de las muy restrictivas se encuentran, por ejemplo, Chile, Haití, Panamá y Suriname, donde el aborto es ilegal en todo sentido, y también Honduras y Ecuador, países en los que la legislación es restrictiva, pero ambivalente en relación con el derecho a la vida de la mujer. Estas legislaciones establecen una barrera jurídica que muchas mujeres se ven obligadas a cruzar, arriesgando su integridad física y su libertad. En un número considerable de mujeres existe una posición un tanto ambigua en cuanto al aborto y los medios anticonceptivos, pues los utilizan indistintamente para el control de la fertilidad, lo que establece mayor posibilidad de riesgo. Un aborto puede provocar afectaciones psíquicas, más si su origen estriba en los aspectos frustrantes (temor a que la falta o la presencia de un hijo interfiera en la relación, dudas por la salud física y psíquica del hijo concebido, así como temor al dolor o a la muerte por el embarazo o el parto). La introducción de la técnica de aspiración manual endouterina, que se practica con anestesia local y se acompaña de analgesia, permite una reducción de los riesgos y los costos hospitalarios. Su empleo, en el 70 % de los casos, es con ese fin, y ha logrado una gran aceptación en las mujeres, al sustituir el concepto de aborto por el de regulación menstrual, con lo cual ha disminuido la carga psicológica que significaba este término para la mujer. El aborto es equivalente, en el riesgo preconcepcional, a una salida de incendios en un local inseguro: una vía de escape ante una urgencia que pone en riesgo la vida, no una solución definitiva.

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Riesgos sociales Tal vez el lector considere que la procreación es un problema que solo interesa a la pareja, pero en realidad la situación demográfica actual encierra un gran componente social, que debe ser tomado en cuenta en dos planos: en el ámbito individual y a escala macrosocial, ambos interdependientes. ¿Cuáles son las aspiraciones de un ser humano común? En general, las personas precisan sentirse a cubierto de privaciones, y estar libres de padecimientos o de la posibilidad de sufrir dolores. Como ser social, el hombre necesita de sus semejantes, y rechaza el aislamiento y el desamparo. Su dignidad se opone a sufrir restricciones, humillaciones o sensación de inferioridad, y requiere la capacidad de actuar para evitar estos temores y poder tomar por sí mismo las decisiones en los momentos relevantes de su vida. En las personas jóvenes, además, existen deseos de estimulación, exploración y experimentación y, por supuesto, deseo sexual. La seguridad en la alimentación y la salud son las preocupaciones de carácter objetivo más sobresalientes para el bienestar humano. Es obvio que la reproducción, como expresión de la sexualidad y del afán de perpetuidad de la especie, está en gran medida influida por el bienestar originado por el estado de la sociedad. Las perspectivas del futuro, la confianza en la actividad y el progreso social, son elementos que tienen una marcada influencia en el bienestar subjetivo y, por lo tanto, las posibilidades de desarrollar acciones en la promoción de salud reproductiva se encuentran vinculadas no solo con el desarrollo cientificotécnico y el perfeccionamiento de los currículos de los prestadores de salud, sino también con la calidad de vida de la población y la educación sanitaria.

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Género como condición de riesgo La primera pregunta que siempre se hace sobre un nuevo ser es: ¿niña o niño? A partir de este elemento se establecen diferencias: qué lugar ocupará en el seno de la familia, qué actividades podrá realizar y qué conducta deberá mantener, como resultado del contexto cultural. El género es una construcción social que varía de un grupo a otro y de una época a otra. La identidad de género representa el sentimiento de la propia individualidad como hombre o mujer. Lo que se permite, promueve y espera de la mujer está relacionado con lo que se permite, promueve y espera del hombre. La categoría género aborda esta dinámica de interdependencia y permite comprender si en un grupo social determinado estas relaciones son de complementariedad, subordinación o igualdad. La interacción personal puede transformar las relaciones de género, favoreciendo o perjudicando la capacidad de acción de unos u otras. Las relaciones entre ambos géneros están constituidas en términos de las relaciones de poder y dominación que estructuran las oportunidades que ofrece la vida a hombres y mujeres. La inequidad de género (doméstica), la discriminación y represión de la mujer, tiene implicaciones macrosociales en el plano político y económico, y se encuentra extendida por el mundo. Esto se refleja en la posibilidad de atención prenatal, la mortalidad materna, la mortalidad perinatal, el uso de anticonceptivos, las tasas de fecundidad y el derecho al aborto, así como el acceso a la educación y a las actividades económicas bien remuneradas. De los 1 000 millones de personas que tienen una pobreza extrema, 700 millones son mujeres. Tradicionalmente, la mujer ha sido vista como objeto reproductivo, y se ha disfrazado este sentido discriminatorio con el pretexto de la respetabilidad, en nombre de una doble moral que la tiraniza. Muchos maridos piensan que pueden lograr las relaciones sexuales y la procreación por la fuerza, por eso violan a la esposa o asumen como un deber la satisfacción sexual contra su propia voluntad. El esposo puede creerse con el derecho de prohibir a la esposa el uso de anticonceptivos y obligarla a tener los hijos que él quiera, por lo que la lleva a realizar la planificación a escondidas. En una sociedad no igualitaria, las leyes no vuelven a las mujeres iguales, sino que las diversifica, y esta diferencia no les da identidad, sino, por el contrario, las destina a ser subalternas, a tener menos poder.

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A partir de la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo, realizada en El Cairo, y de la Cuarta Conferencia Mundial de la Mujer, en Beijing, el tema de la participación del hombre en los programas de salud reproductiva ha despertado un gran interés, pues se reconoce que él desempeña un papel importante en la toma de decisiones de la pareja, que existe falta de equidad entre hombres y mujeres, así como que la conducta sexual de ellos pone en riesgo la salud de la mujer y los hijos (aquí se incluye la infección por VIH). La mujer, por sus funciones biológicas, debe enfrentar los mayores riesgos para la salud sexual, y, sin embargo, tiene más limitaciones para tomar decisiones fundamentales en su vida. Por otra parte, un creciente número de hombres manifiesta interés en participar en actividades y programas destinados a mejorar su salud reproductiva y la de su familia. En el plano individual, los hombres no sufren la discriminación que deben enfrentar las mujeres, por lo que para ellos el concepto de derechos sexuales y reproductivos tiende a apreciarse como aspectos de la masculinidad tradicional, pero no están exentos de problemas, si se tienen en cuenta las nuevas técnicas de reproducción. Incorporar la atención a ellos en los servicios de salud reproductiva no exige grandes inversiones (también puede ser llevada a cabo fuera de los servicios de salud) y es importante que se implemente una política que tome en cuenta sus necesidades: la planificación familiar, la vasectomía; la atención a la infertilidad; la prevención y el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual; los trastornos de la sexualidad; las afecciones urológicas; la salud mental; la prevención de la violencia; así como la promoción de actitudes y prácticas responsables hacia la sexualidad y el embarazo, la paternidad y la crianza de los hijos. Los hombres no confían en que estos servicios, a los que identifican con la atención maternoinfantil, puedan responder a sus necesidades. Muchos no cuentan con la capacidad para atender los requerimientos masculinos y en otros no existen normas de atención o políticas institucionales adaptadas a estos requerimientos, lo que hace dudar si dichos servicios deben funcionar por separado o integrando uno y otro sexos. Por ello, la igualdad de género no podrá significar nunca igualdad sexual, como algunos han tratado de tergiversar.

Educación La educación es un elemento clave para lograr los estilos de vida saludables que reclama la maternidad/paternidad segura.

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Dos de cada tres analfabetos en el mundo son mujeres, lo que significa que sus posibilidades de educación y mejor comprensión resultan limitadas. Pese a esto, la mujer, además de receptora mayoritaria de los servicios sanitarios, también imparte cuidados de salud, y ha desarrollado una labor como agente sanitario y de bienestar social, que no ha sido suficientemente reconocida. Existen numerosos programas e iniciativas encaminados a lograr la educación para la salud femenina y de la comunidad, con especial participación de los jóvenes, para los que se recomienda fomentar programas sobre conductas de riesgo en salud sexual y reproductiva, concertados entre organismos e instituciones relacionados con la juventud, donde participe el joven como sujeto y agente de su propia transformación, y en los que se debe trabajar por el desarrollo de estilos saludables de vida, con la gestión de los sectores sociales comprometidos con la salud. Un bajo nivel educativo implica el desconocimiento y la desinformación y, con frecuencia, la incapacidad de asumir los roles sociales de manera adecuada. La ignorancia sobre la anatomía, la fisiología reproductiva, y sobre los métodos anticonceptivos, trae como consecuencia el mal uso o la ausencia de método, y problemas frecuentes entre los jóvenes y adolescentes, como se aprecia en estudios realizados en Nigeria, donde por lo general se presentan bajos niveles en el uso de anticonceptivos y se recurre, con frecuencia, al aborto no seguro. Esto se debe a que muchos jóvenes suponen que el uso de anticonceptivos está vinculado con la posibilidad de una futura esterilidad, pues creen que los efectos de estos son continuos y prolongados, entonces prefieren el aborto como solución inmediata para un embarazo no planificado (alteración de la percepción del riesgo). La educación y el ejemplo permiten crear valores y, de esa manera, lograr la modificación necesaria de los modos y estilos de vida desde la infancia, a partir de un proceso dialéctico en el contexto de una moral comunitaria.

Niñez y adolescencia Tal vez Romeo y Julieta, la más famosa de las tragedias de William Shakespeare, constituye una forma elocuente de ejemplificar dos aspectos del problema: primero, que por interés de casar a Julieta antes de los quince años, el concepto de riesgo (expresado en la obra en el diálogo de los padres de Julieta sobre el envejecimiento prematuro de las mujeres que tienen hijos muy jóvenes) se subordina a los intereses sociales; segundo, que la forma de reaccionar ante la sexualidad, tan criticaGoliat Reina Gómez

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da por moralizantes y teólogos en la actualidad, siempre ha sido la misma en la adolescencia, aunque resulta indiscutible que pueden existir diferencias generacionales. La carencia de afectos y los conflictos familiares, que crean alteraciones en la personalidad del niño y el adolescente, las actitudes permisivas con las que los jóvenes quedan expuestos a su propia inexperiencia y el creciente estímulo subliminal de la sexualidad por parte de los medios de comunicación, constituyen factores culturales de especial importancia. La Asociación Latinoamericana de Pediatría (ALAPE), sobre la base de opiniones recogidas por sus miembros, ha diagnosticado una gran heterogeneidad en relación con el cumplimiento de los derechos del niño y el adolescente en Latinoamérica. La pobreza extrema de nuestros niños es una evidencia del incumplimiento de estos derechos. Algunas causas son: debilidad institucional, ineficiencia gubernamental, deuda externa y fenómenos climáticos. Las consecuencias son: ausencia de políticas, programas y proyectos dedicados a la infancia; educación pública deficiente, deserción escolar y analfabetismo; falta de protección contra el trabajo infantil; carencias del Sistema de Salud; malnutrición e insuficiente promoción de la lactancia materna. Se puede decir que en el mundo existe la inequidad por razón de edad, tanto más injusta si se tiene en cuenta que se niega a los menores la competencia para tomar decisiones. Por otra parte, el aumento de la pornografía y los abusos contra menores generan más riesgos para la salud reproductiva, y obligan a una enconada batalla en defensa de los derechos de los niños y adolescentes como parte imprescindible del reto que significa disminuir el riesgo preconcepcional. Las consecuencias sociales del embarazo en la adolescencia reflejan limitaciones para el estudio, con efecto negativo para el desarrollo personal y del país; aumento de los divorcios; e incremento de niños con alto riesgo, expuestos a maltrato, negligencia o desnutrición, que pueden alterar sus capacidades intelectuales. Algunos países han establecido leyes para la protección del embarazo en las adolescente, pero sus resultados son apenas logros parciales.

Calidad de vida Cada sociedad e individuo define su criterio de calidad de vida, dotándole de contenido concreto, de acuerdo con el principio de respeto por la vida. ¿Considera el lector que este criterio es sinónimo de prosperidad económica? ¿Lo mide por la posibilidad de adquirir bienes y servicios para aligerar el

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peso de las labores? ¿O se trata de adquirir todas las novedades que ofrecen la tecnología y la ciencia más moderna, sin preguntarse si son necesarias o inocuas? En realidad este término, aunque surge a partir de un concepto tecnológico (la calidad de los materiales), significa el cumplimiento material y formal del respeto por la vida. La inequidad prevaleciente en el mundo provoca que la calidad de vida (y, por lo tanto, las posibilidades de acción) sea muy diferente entre los países del Norte y los del Sur. Si se compara el coeficiente de mortalidad materna (defunciones maternas por 100 000 nacidos vivos) en el período entre 1976 y 1985 se encuentra que para Estados Unidos era de 8; para Cuba, 40; Jamaica, 108; Colombia, 110; Bangladesh, 550 y la India, 798. En igual período, la tasa de mortalidad materna (defunciones maternas por 100 000 mujeres en edad reproductiva) era en Estados Unidos de 0,5; Jamaica, 39; Bangladesh, 101 y la India, 120. El riesgo de defunción materna en la vida de una mujer, por estos mismos años, era en Europa del norte de 1 en 9 850; Estados Unidos, 1 en 6 366; el Caribe, 1 en 140; Sudamérica, 1 en 73; Asia, 1 en 54 y África, 1 en 21. En Bangladesh, la India, Egipto e Indonesia, 1 de cada 5 fallecimientos entre las mujeres en edad reproductiva se relacionaba con el embarazo. Esto nos demuestra que existe inequidad entre comunidades, sociedades y bloques, que el proceso de globalización neoliberal ha contribuido a profundizar en todas las esferas de interés humano, pero muy particularmente en el aspecto de la salud. El Tercer Mundo sufre las peores cargas en este sentido, pero las sociedades del bienestar también comienzan a afectarse con la ola de privatizaciones, y las brechas entre ricos y pobres se agrandan en una misma sociedad con la implementación del managed care como modelo de eficiencia económica. El mundo desarrollado reporta desigualdades en salud, con tasas de mortalidad prematura, enfermedad y discapacidad más altas entre las secciones menos aventajadas de la población de países considerados tradicionalmente como elevados modelos estándar de vida: - En Australia, los niños con familiares sin empleo retribuido son el 25% más propensos a padecer una enfermedad crónica seria que aquellos con, al menos, un familiar que tiene un trabajo pagado. - En Bélgica, el 11,5% de los niños nacidos en familias con bajo nivel social tenían poco peso al nacer, en tanto que los grupos más aventajados reportaban el 5,5%. Goliat Reina Gómez

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En los últimos años se ha hablado mucho de los progresos en materia de sanidad y del avance impetuoso de las ciencias médicas, pero cerca de 2 000 millones de personas carecen de los más elementales derechos de salud, 1 500 millones no tienen agua potable y 1 900 millones, o más, no disponen de instalaciones para el tratamiento de los excrementos. Para estos seres humanos la principal preocupación es garantizar su propia capacidad de supervivencia. La distribución del riesgo preconcepcional coincide con la geografía de la pobreza.

Condiciones nutricionales El peso medio de los recién nacidos naturales de países menos desarrollados resulta mucho más bajo que el de los nacidos en países muy desarrollados. Siempre se ha relacionado la malnutrición y la infección con la pobreza, y la obesidad y las enfermedades no transmisibles con el bienestar económico, pero este esquema se ha visto modificado en los últimos años, al apreciarse una tendencia a la convergencia de todos los elementos negativos en los más desposeídos. La 53ava sesión de la Comisión de Derechos Humanos, celebrada entre el 10 de marzo y el 18 de abril de 1997, en Ginebra, aprobó una resolución sobre el derecho a la alimentación, en cuyo preámbulo se incluía el derecho a un nivel de vida adecuado, lo cual se expresa en la Declaración Universal de los Derechos Humanos, así como referencias a la Declaración Universal sobre la Erradicación del Hambre y la Malnutrición, y al Convenio Internacional sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Se define como seguridad alimentaria tener acceso, en todo momento, a una cantidad suficiente de alimentos que permitan un estilo de vida activo y saludable. Pese a que en la Declaración de Roma sobre Seguridad Alimentaria se plantea que los alimentos no deben usarse como instrumentos de presión política o económica, algunos países han sufrido los efectos del embargo norteamericano, como Cuba, Irak y la antigua Yugoslavia. La Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) y la OMS han señalado la importancia de medir la calidad de las dietas en distintas regiones para establecer las diferencias derivadas de la disponibilidad de alimentos y de los hábitos alimentarios con el fin de poder establecer las correcciones necesarias y determinar los requerimientos básicos. Un elemento que se debe tener en cuenta en relación con la calidad de los alimentos en las economías informales, es su venta en las calles, por las

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dificultades para lograr el control de la calidad y la inocuidad de esos productos, que pueden convertirse en medio de transmisión de enfermedades. Los vendedores y consumidores poseen perfiles socioeconómicos similares y para la selección no tienen presente los valores nutricionales de los alimentos. Indicadores como ingresos, nivel educacional u ocupación, que tradicionalmente han permitido establecer desigualdades, parecen haber perdido parte de su significado al evaluar este aspecto. La variable cultura mantiene su capacidad para explicar alguno de los procesos actuales, ya que reconoce tendencias, costumbres y gustos de la población. Sin caer en el relativismo cultural, que significaría una defensa a ultranza de las tradiciones culinarias, resulta indiscutible que la población desconoce los principios básicos para una nutrición adecuada, que se rige más por el gusto y las posibilidades económicas que por las verdaderas necesidades de la salud. Los estilos de vida, en general, se conforman en relación con las condiciones de vida que los sustentan. Un ejemplo evidente es la anemia en la mujer fértil, con frecuencia resultado de una dieta insuficiente y desequilibrada, que puede corregirse con la educación nutricional y su promoción social, así como con el análisis de los hábitos alimentarios, los alimentos disponibles y su accesibilidad. La tradicional polémica entre vegetarianos y comedores de carne ya tiene más de un siglo de existencia. Las dietas de moda, acordes con patrones estéticos muy discutibles, también tienen su parte en el proceso de la alimentación. Un problema muy particular es la necesidad de productos alimenticios que satisfagan los requerimientos de personas que sufren trastornos metabólicos, como la gestante diabética, inconveniente muy ligado con la calidad de vida de estas pacientes, que deben asumir limitaciones para las cuales a veces no han sido preparadas y que les son impuestas sin una educación adecuada, que les permita ejercer, de manera efectiva, el autocuidado de la salud. Sin la existencia de una voluntad política, sin la correcta aplicación de los principios de equidad y justicia a escala social e individual, y sin una acción médica éticamente responsable, resultará imposible la solución de los problemas nutricionales. Goliat Reina Gómez

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Adicciones ¿Se reconoce usted como un adicto? Muchos piensan en adicción cuando se trata de "drogas duras" o marihuana. Otros ven el alcoholismo como un serio problema social e individual, pero a veces no son capaces de establecer cuándo se es alcohólico, en especial si el consumo de bebidas se disimula con las actividades sociales. Los fumadores reconocen el daño potencial del tabaco y el que ocasionan a los que no fuman, pero la industria del tabaco se expande año por año. Las adicciones pueden establecerse como patrones de imitación o como forma de evasión de las frustraciones acumuladas en la vida cotidiana. ¿Qué hacer con una potencial madre adicta? ¿Encarcelarla? ¿Obligarla a realizar un proceso de desintoxicación? ¿Separarla de su hijo, una vez nacido este, para su protección? Muchos son los problemas éticos que crea la adicción en la mujer, porque los adictos constituyen las víctimas, no los delincuentes. En los últimos años, el consumo de alcohol se ha incrementado, especialmente en el sexo femenino. Esto resulta alarmante si tenemos en cuenta que el alcohol es uno de los agentes teratogénicos más comunes, y que afecta a los fetos de las mujeres que lo consumen durante el embarazo. La forma más severa es el síndrome alcohólico fetal, principal causa de retardo mental en América y también de otros defectos congénitos en el recién nacido. La exposición fetal al alcohol puede pasar inadvertida. En el reporte de un estudio sobre alcoholismo, el 45% de las mujeres encuestadas reconocieron haber consumido alcohol durante los tres primeros meses, antes de descubrir que estaban embarazadas. El síndrome alcohólico fetal se define como la combinación de retardo del crecimiento antes y/o después del nacimiento, con alteraciones del sistema nervioso central, asociadas con modificaciones faciales. Es difícil caracterizar a las mujeres consumidoras de alcohol durante el embarazo, pero por lo general se corresponde con edad mediana, bajo nivel educacional, inasistencia a los controles prenatales y culminación con partos pretérminos. Con frecuencia no están casadas y casi siempre son fumadoras. Por otra parte, el alcohol puede provocar una disminución global de la función sexual, con atrofia testicular, azoospermia y disfunción eréctil en el hombre, así como anorgasmia en la mujer.

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En las adolescentes, el uso del tabaco y el alcohol puede ser también significativo, por lo que sería recomendable que se incluyera en los programas de educación sexual. La acción comunitaria debe desempeñar un papel en la prevención del efecto del alcohol sobre la gestación, pero es indiscutible que se trata de una responsabilidad individual que tendrá que asumir la pareja y en especial la mujer, quien deberá buscar apoyo en los programas de planificación familiar y de desintoxicación alcohólica, para lograr una maternidad feliz. Se debe reservar el alcohol para celebrar un nacimiento, no para iniciarlo. Se considera que la dependencia a la nicotina surge poco a poco y después de un largo consumo de, al menos, 10 cigarrillos por día. Sin embargo, investigaciones recientes demuestran que esta puede aparecer a los pocos días o semanas de haber iniciado el consumo ocasional, a veces antes del consumo diario. Existen fumadores que se hacen adictos rápido, otros de manera gradual y algunos no se vuelven adictos. Los adolescentes parecen ser más sensibles a la nicotina que los adultos y tienen mayor riesgo de caer en la adicción. Un gran número de mujeres fuma durante el embarazo. Es esta, tal vez, la principal exposición al monóxido de carbono que sufre un feto. Algunos estudios demuestran que existe una relación directa entre el consumo de cigarros durante el embarazo y la incidencia de preeclampsia; existe también una relación directa dosis-respuesta, es decir, que las fumadoras tienen un mayor riesgo, en tanto consumen más cigarrillos. Se ha sugerido, además, que la nicotina reduce la circulación placentaria. El consumo del tabaco antes de la gestación o en la primera mitad del embarazo influye en menor grado en el recién nacido, pero se debe recordar que el tabaquismo en los padres es un factor de riesgo para el síndrome de muerte súbita del lactante. La ingestión de cafeína en forma de café, té, cacao o bebidas con cola, antes o durante el embarazo, se asocia con aborto espontáneo al final del primer trimestre y en el segundo trimestre, vinculado o no con alteraciones cromosómicas (la cafeína tiene relación estructural con el ADN). Los posibles efectos de la ingestión del café y el té son reconocidos por la mayoría, pero ¿cuántos acusarían a la Coca Cola o a la Pepsi por la pérdida de un embarazo? La drogadicción es un problema complejo en el mundo actual y cobra una cuota en abortos, muertes fetales, malformaciones, partos prematuros o retraso del crecimiento intrauterino. También provoca síndrome de abstinencia en el recién nacido, que puede aparecer en las primeras 24 horas de vida y prolongarse de 4 a 6 semanas. Goliat Reina Gómez

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Entre las drogas más frecuentes se encuentran la cocaína, que se metaboliza en el hígado y ocasiona retardo del crecimiento por varios mecanismos de acción, así como malformaciones congénitas; las anfetaminas, que incrementan el número de abortos y malformaciones fetales (labio leporino y defectos cardíacos), irritabilidad, agitación y, a largo plazo, se aprecia falta de coordinación y pobre respuesta a estímulos ambientales; y la marihuana, que afecta la fertilidad de los fumadores de uno y otro sexos, además se asocia con trastornos de la visión y del comportamiento en los hijos. El consumo de opiáceos, entre los que están la heroína y la metadona, se relaciona con mayor mortalidad intra y posparto, con bajo peso y un síndrome de abstinencia que puede llegar a las convulsiones. Los alucinógenos como la fenciclidina crean inestabilidad emocional e inquietud en los niños, pero no hay suficiente información sobre otros efectos. La drogadicción ocasiona otros riesgos que se derivan de la promiscuidad sexual y del riesgo de infección por hepatitis B o por VIH, malnutrición crónica y deficiente atención médica, además, como se trata de familias disfuncionales, la violencia y los malos tratos pueden constituir un serio peligro para los recién nacidos.

Otra vez la violencia La violencia constituye un mecanismo para mantener el poder en manos de una estructura jerarquizada en la que priman las relaciones de dominación y subordinación. Existe violencia cuando en una interacción uno o más "actores" actúan, de manera directa o indirecta, en masa o distribuidos, y le ocasionan daños a otros, en grado variable, ya sea en su integridad física y psicológica, en sus bienes o en su participación simbólica. La violencia, institucionalizada o doméstica, nunca resolverá ningún problema. A escala doméstica, las expresiones de violencia se traducen en agresión y maltrato físico, abuso físico, abuso sexual, abuso psicológico, maltrato moral, abandono del hogar, etc. Las mujeres, junto con los niños, son las principales víctimas de esta "epidemia", y sufren alteraciones neuroendocrinas que influyen en la fertilidad. La extensión del problema ha hecho necesarias la creación de centros de atención especializados y la promulgación de leyes que sancionen con severidad estas violaciones de los derechos humanos, pero hay que establecer acciones preventivas, sobre la base del análisis de las familias disfuncionales, las actitudes predelictivas y los patrones socioculturales, para modificar estos modelos de conducta. Por otra parte, al asumir críticamente los valores del medio, debe reconstruirse un modelo de identidad femenino que redimensione el lugar de las mujeres en la sociedad.

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Xenofobia y racismo El fenómeno de la multinacionalidad está presente en la cooperación científica (y en los grandes centros científicos del Norte, que practican en gran escala el "robo de cerebros") o en las manifestaciones artísticas y deportivas, pero, pese a ello, no todos los que viven en tierra extranjera logran obtener su reconocimiento como seres humanos con igualdad plena de derechos y aun los propios nacionales, si pertenecen a minorías étnicas o culturales, sufren diversos grados de discriminación. La prohibición de matrimonios interraciales formaba parte del sistema del apartheid en Sudáfrica, del mismo modo que en la India no se permitían las relaciones entre miembros de diferentes castas. La eterna necesidad de procurarse la subsistencia constituye un impulso ancestral para el desplazamiento de pueblos, familias e individuos. El desarrollo del transporte permitió al hombre trasladarse a distancias cada vez mayores en un menor período, y se crearon las condiciones para que en nuestros días esto se convirtiera en un fenómeno habitual. Las causas de la emigración pueden ser de carácter económico, político o social. La crisis de la economía mundial, provocada por el neoliberalismo, ha estimulado este proceso, al igual que los conflictos raciales e interétnicos, y las guerras, que con cualquier pretexto se han multiplicado en los últimos años. La condición del emigrante o refugiado puede variar considerablemente de un país a otro, con independencia de las leyes y convenciones internacionales que puedan invocarse. En la Antigüedad, el mundo helénico no reconocía derechos ciudadanos a los extranjeros que se encontrasen residiendo en sus ciudades (llamados metecos por los atenienses). El pensamiento humano debía haber superado conceptos tan limitados, pero no ocurre así. La situación más difícil y apremiante es la de los inmigrantes ilegales, que carecen de todo tipo de derechos civiles, por lo que pueden ser víctimas de las más groseras violaciones. La mujer es muy vulnerable en estos casos y sus derechos reproductivos pueden ser seriamente menoscabados. Es necesario llamar la atención a los gobiernos, sistemas de salud, profesionales y sociedad en general sobre este aspecto, que constituye un grave problema para la humanidad. La maternidad debe ser igual para todos, no importa la raza, el credo, las costumbres o el país de origen. Goliat Reina Gómez

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Acción del Estado La experiencia histórica demuestra que, a partir de la división en clases sociales, los beneficios de la salud se establecen en función de la clase dominante. La única preocupación por las modificaciones de los índices de natalidad en el Estado premoderno radicaba en la posibilidad de sustituir a las víctimas de las guerras y las epidemias, para garantizar la supervivencia y estabilidad nacionales con el mantenimiento de un ejército. El desarrollo de los elementos capitalistas a partir del siglo XVI comenzó por romper las viejas formas del pensamiento. Al absolutismo y la teología se opone el librepensamiento, y las cuestiones médicas pasan a ocupar un lugar importante, tanto en la vida privada como en lo social. La teoría del contrato social refleja la aparición de la monarquía constitucional en Inglaterra y del Estado burgués en los Países Bajos, cuyos deberes, además de defender las fronteras territoriales contra la intervención violenta de otras sociedades independientes, incluyen la protección de los derechos naturales de sus ciudadanos y la realización de obras públicas que no sean de interés individual, incluyendo las preocupaciones por la salud pública. La Declaración de Independencia de los Estados Unidos, en 1776, y la Revolución Francesa confirman como derecho humano el respeto a la autonomía de toda persona, y es función del Estado respetar y proteger ese derecho. Se reconoce, a partir de este momento, que las personas tienen autonomía moral (moralidad propia) y capacidad para decidir en todo aquello que les afecte en forma decisiva, o sea, seres autoconscientes. Esto condiciona una nueva actitud hacia el cuerpo humano y la asistencia médica, que oscila entre la acción monopólica y el libre mercado, entre el paternalismo y la autonomía. La calidad de vida comienza a definirse como la percepción individual de los sujetos de su posición en la vida, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en que vive y en relación con sus metas, expectativas, normas e intereses. Pese a su gran importancia en el desarrollo social, aún no constituye beneficio para los pobres en general, ni para la mujer en particular, porque a partir del advenimiento del capitalismo, y de manera más acentuada con el desarrollo del imperialismo, se hacen más evidentes las contradicciones entre las necesidades en salud y la accesibilidad a esta.

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Muchas naciones, partiendo del aumento de las capacidades productivas iniciadas en el siglo XIX, y de las exigencias de la clase obrera, comenzaron a implantar sistemas de salud en los cuales el Estado asume la misión de proveer a todos los ciudadanos en sus necesidades de salud. Tal es el caso de Alemania y Francia, con sistemas de seguridad social obligatorios, o de Inglaterra, España e Italia, con servicios sanitarios nacionales, donde la búsqueda del bienestar establecía un compromiso entre el estar bien personal y la salud colectiva. Esto no impidió que se cometieran violaciones de los derechos reproductivos, como ocurrió en el estado nazi alemán, por ejemplo, que esterilizó a miles de personas enfermas o por razones raciales, en aras de conservar la pureza de la raza aria, y sin embargo, estimuló la natalidad, pasando por alto la significación social de ser madre soltera, guiado por el interés de obtener "carne de cañón" para sus propósitos bélicos expansionistas. En varios estados norteamericanos existían leyes similares en el siglo XX, destinadas a la esterilización de criminales y enfermos psiquiátricos. Sin embargo, la ley Comstock, vigente desde 1873 hasta bien entrado el siglo XX, prohibía la promoción e investigación de los métodos anticonceptivos. Los programas de "ayuda" y las investigaciones financiadas por los centros científicos de los países desarrollados, han originado situaciones escandalosas, como la esterilización masiva, de manera compulsiva, de miles de mujeres en Bangladesh. Augusto Pinochet, poco después de tomar el poder en Chile, derogó la ley que permitía el aborto por razones de salud; el pretexto esgrimido fue que el desarrollo de la ciencia médica lo hacia innecesario. En general, la economía capitalista enfrenta la contradicción de utilizar a la mujer en su capacidad de reproductora de la fuerza laboral y como fuente de mano de obra barata, lo que obliga a sostener posiciones ambiguas en relación con la salud reproductiva. El surgimiento, en Rusia, de un nuevo sistema económico social, en 1917, que eliminaba las condiciones que provocaban la explotación del hombre por el hombre, y proponía la máxima satisfacción de las siempre crecientes necesidades humanas, dio a la medicina un carácter estatal, y estableció la protección antenatal y los cuidados del parto. El modelo fue seguido por otros países europeos después de la derrota del fascismo (Europa del este) y también por la República Popular China, Corea, Vietnam y Cuba en el resto del mundo, los que lograron resultados muy positivos en la esfera de la salud reproductiva. Goliat Reina Gómez

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El "estado de bienestar" comenzó a deteriorarse en la década del 80, a partir de la crisis fiscal que no permite asumir el aumento de los gastos en sanidad y prevención, relacionado con el incremento de la población senil y el acrecentamiento de las demandas de salud. La oleada neoliberal hizo surgir varias interrogantes: ¿el acceso a la salud puede ser garantizado por el mercado, por los derechos o por una integración de ambos? ¿Puede o debe ser defendido este sistema? ¿Debe ser renovado? El derecho a la salud debe ser una premisa indispensable para cualquier sistema y pueden admitirse variantes o posibilidades sustentables, que no comprometan la gobernabilidad de una nación, ya que esta crisis es también política, pues significa que el ciudadano exige sin tener en cuenta las posibilidades reales del Estado para satisfacer sus demandas, que pueden ser resultado del proceso de "medicalización" de la vida. La globalización neoliberal pretende imponer un pensamiento único, en el que las reformas propuestas por economistas norteamericanos y europeos en materia de salud respondan a las leyes del mercado, de esta forma el rol estatal se reduce a garantizar servicios mínimos esenciales, y se elimina su actuación como organismo regulador de la actividad productiva (industria farmacéutica) y de servicios en la rama de la salud. Algunos países han adoptado leyes específicas sobre la reproducción, como Costa Rica, Cuba, Argentina, etc., en un intento legal por establecer la defensa de los derechos de los grupos más vulnerables, pero no se trata de enjuiciar la situación "desde arriba" y "desde afuera". Tal vez enfocarlo "desde abajo" y "desde adentro" resulte de mayor utilidad al enfrentar las crecientes demandas de equidad y eficiencia que han surgido también en el seno de la OMS. Hay que ponderar los hechos científicamente, traducir la evidencia en información y buscar opiniones consensuales, siempre alertas ante el posible uso indebido de los datos. Los políticos deben tomar decisiones sobre la base de los conocimientos científicos, y garantizar la disponibilidad de recursos. Los resultados pudieran ser superiores si se tomara en cuenta la experiencia histórica, que demuestra que las posiciones sociales más avanzadas no lograron la ruptura con los modelos que pretendían superar, por no colocar al ser humano en el centro del proceso de desarrollo, ni hacerle portador de valores culturales superiores, que incluyeran los elementos necesarios para que fuera administrador de su propia salud. Las limitaciones burocráticas han disminuido la posibilidad de ampliar la participación democrática, y han creado obstáculos para la solución de algunos problemas de salud.

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Esto obedece a que han imperado dos criterios: el biologicista, que parte del concepto paternalista tradicional, y el economicista, determinado por la rentabilidad y la competitividad, y se ha desconocido lo social y lo ecológico, que constituyen la real dimensión cultural del riesgo preconcepcional. La democracia verdadera establece el principio de equidad (económica y política) para todos los ciudadanos, referido al acceso más o menos igualitario a los bienes y servicios de que disponga un grupo, comunidad o sociedad, y también a la capacidad más o menos igualitariamente distribuida, de controlar el entorno, sobre todo, para determinar lo que le ocurre a uno mismo y a otras personas. Una sociedad en condiciones de equidad puede desarrollar mejor las capacidades de todos sus integrantes, y crear un repertorio más grande de conocimientos y habilidades, condición propicia para un desarrollo favorable. La calidad de la atención en los servicios de salud reproductiva guarda una íntima relación con este principio. La equidad no excluye que también se aborde la distribución de una parte de la riqueza conforme con lo que cada individuo, en términos de trabajo, es capaz de aportar a la sociedad, o dicho de otro modo, la reducción de las desigualdades se obtiene mediante los cambios estructurales que sienten las bases para la eliminación de la pobreza, con la distribución, lo más justa posible, de lo producido y con la solución de los problemas más acuciantes de la población, sin caer en distorsiones paternalistas. No es casual que, al intentar establecer índices de equidad en salud, se incluyan la accesibilidad a los servicios, la atención prenatal, así como la calidad perinatal y materna. La evaluación de las políticas públicas debe partir de un enfoque integral, formulando metas de carácter ético, dándole un contenido histórico a la definición de valores sociales e integrando las metas de crecimiento, transformación institucional, así como ampliación de las capacidades y oportunidades de los individuos desde el punto de vista del desarrollo humano sostenible. El acceso a la información, la participación plena en el análisis de la salud reproductiva y la igualdad social, forman parte de los derechos fundamentales del ser humano en cualquier sociedad, y el Estado debe crear las condiciones para el ejercicio de esos derechos.

Iglesia Según Maggie Hume, profesora de teología, las tendencias demográficas, las rivalidades religiosas, las diferencias entre las personalidades teologales y Goliat Reina Gómez

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las malas interpretaciones sobre la mujer y la biología han provocado variaciones en las normas eclesiásticas en materia de sexualidad, matrimonio y concepción. La posición de la Iglesia tiene como antecedentes los conceptos griegos, basados en la caracterización aristotélica de la mujer como "hombres mutilados" y seres moralmente inferiores, obligados a la subordinación (idea retomada, en el siglo XIII, por santo Tomás de Aquino), y en el judaísmo, que aporta al cristianismo la visión paternalista y utilitaria de la sexualidad, por la necesidad de asegurar herederos. El pretendido rechazo de Jesucristo a la familia, resultado de su consagración a Dios, fue interpretado por sus discípulos como aversión a los placeres carnales, y se le dio al ascetismo sexual una significación religiosa. Clemente de Alejandría planteaba que realizar el coito con un fin que no fuese la procreación constituía una injuria contra la naturaleza, y que lo ideal era no sentir deseos en absoluto; san Jerónimo, obsesionado por el sexo, en el siglo IV prohíbe toda actividad sexual no procreativa (la masturbación, el sexo oral y anal, y el homosexualismo), e incluso señala que el amor muy ardiente por la pareja es una forma de adulterio. Para san Agustín, la mujer era un objeto sexual; resulta notable que llegara a expresar que si se encontrara otro camino para propagar la especie, el sexo sería ilícito para algunos padres de la Iglesia (lo que, curiosamente, resultaría una justificación para aprobar las técnicas de reproducción asistida), pero, por otra parte, condena la abstinencia. En la recopilación de leyes canónicas de Graciano (1140), la anticoncepción se considera un pecado no grave, pero ya en las Decretales de Gregorio IX se tiene en cuenta como un asesinato. Los motivos terrenales fueron disimulados con pretextos teologales en algunas ocasiones: Inocencio III señala la búsqueda del placer sexual como pecado mortal, para preservar el celibato monacal y evitar las reclamaciones de posibles herederos (¡bonito ejemplo el de los Borgia, si resultara real lo que se dice!); Sixto V proclama la Bula sin restricciones en 1588 (derogada en 1591), impone pena de homicidio al que utilice el aborto y la anticoncepción, para lograr un aumento de la población, diezmada por la peste de 1581 y las hambrunas de 1578 y 1583, así como para controlar la prostitución en Roma (se buscaba, además, un control más efectivo de la actividad sexual de los clérigos). Durante el Renacimiento, el retorno a la ley natural, propuesto por santo Tomás, da un carácter "legal" al placer sexual dentro del matrimonio y con-

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dena la anticoncepción por "antinatural". Con Inocencio XI, el Santo Oficio de la Inquisición se muestra más indulgente en lo que respecta al placer sexual. En el siglo XVI, la Iglesia no justifica la anticoncepción, pero sí reconoce la pobreza como un motivo moralmente válido para el control de la natalidad, por lo que evitar el orgasmo resulta una tentativa lícita. A partir del Concilio de Trento (1545-1563) se acepta el coitus interruptus, respetando la buena fe de los penitentes. En 1853, la Penitenciaría de Roma reconoce la validez del método del ritmo, lo cual fue ratificado por los Papas Pío XI y XII, aunque con la recomendación de que solo se utilice por graves motivos, como es la enfermedad crónica, y se preconiza la abstinencia por razones de salud. El Concilio Vaticano, de 1965, califica la relación sexual de noble y digna, y el amor matrimonial como valor en sí mismo, además mantiene el mandato para la procreación, pero con la comprensión de que la pareja debe decidir el número de hijos. El espíritu del Concilio hacía esperar algo más de la Iglesia en el siglo XXI, pues reconocía la conciencia individual como algo inviolable, incluso ante las enseñanzas religiosas. Pese a esto, en 1968 Pablo VI prohibió el uso de anticonceptivos en la Encíclica Humanae Vitae. La posición oficial de la Iglesia Católica Romana ha sido definida por Juan Pablo II: No estamos ante una doctrina inventada por el hombre, sino que es una doctrina escrita en la naturaleza de la persona humana por la mano creadora de Dios. Los teólogos que la cuestionan están cuestionando la propia idea de la Santidad de Dios.

Esta posición ha sido un factor de peso al analizar el riesgopreconcepcional, por constituir una de las barreras para lograr el control de la natalidad en las pacientes. El Vaticano emplea sutilezas, como la omisión de la palabra madre en el texto adoptado en Beijing, para declarar que es un documento antifamilia. En el Cairo recalcaron que el documento final obligaba a la mujer a aceptar la esterilización, cuando esto, en realidad, ni siquiera se mencionaba en el documento. El Papa ha puesto en marcha, en Polonia, una organización no gubernamental llamada Farmacéuticos por la Vida, que se opone al uso de anticonceptivos, y se destruyen los existentes. Los últimos 20 años de pontificado se han visto marcados por la oposición a la anticoncepción, el uso del preservativo, la educación sexual y la despenalización del aborto. Goliat Reina Gómez

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Por otra parte, no se puede dejar de reconocer la actividad de la Iglesia a favor de la mujer y de los desposeídos en los últimos años. Pablo VI, en la Encíclica Humanae Vitae, decía: ... la verdadera emancipación femenina no está en una formal y material igualdad con el otro sexo, sino en el reconocimiento de aquello que es esencialmente específico a la personalidad femenina, su vocación de ser madre.

La preocupación expresada por el aborto y la anticoncepción está determinada por el temor de que: ... el hombre, acostumbrándose al uso de los anticonceptivos, termine por perder el respeto a la mujer, y no cuidando más que su equilibrio físico y psicológico, llegue a considerarla como un simple instrumento de goce egoísta y ya no como su compañera respetada y amada.

En América Latina y otras partes del mundo, las manifestaciones de sincretismo religioso modifican el dogma católico en gran parte de la población, y crean una percepción diferente del problema, que permite mayor libertad de acción a los fieles. Siempre será posible hallar formulas de entendimiento y cooperación con la Iglesia Católica en materia de riesgo preconcepcional, sobre bases de respeto y tolerancia. A diferencia de la Iglesia Romana, el protestantismo ha adoptado una postura diferente, influido por la regla de san Agustín. Desde los años 30 del pasado siglo, la Iglesia Anglicana reconoce el derecho al uso de anticonceptivos, y existe cooperación entre los servicios laicos y los religiosos en algunos programas dirigidos a la salud reproductiva. El islamismo, que contiene elementos de religiones primitivas, así como del judaísmo, el cristianismo y el zoroastrismo, vincula las obligaciones religiosas del creyente con todos los actos de su vida. El fundamentalismo islámico también mantiene una posición contraria a la anticoncepción y la sexualidad plena de la mujer, que ha expresado en conferencias internacionales al alinearse junto al Vaticano, pero el islamismo, en general, ha adoptado posiciones más acordes con los tiempos, y no rechaza la posibilidad de la planificación familiar. Las religiones originales de los países colonizados de América y África no llegan a constituir sistemas teológicos de dioses únicos, ni niegan el naturalismo primitivo, más en consonancia con los intereses del hombre. De esto se derivó la gran contradicción entre los conquistadores y conquistados.

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Las creencias religiosas establecen normas y métodos de conducta de carácter imperativo, que resisten la argumentación lógica y pueden generar conflictos, por lo que constituyen una barrera difícil de franquear en materia de riesgo preconcepcional.

Conciencia social La conciencia social es un elemento mediador en las actividades humanas, a las que asigna un juicio valorativo que permite establecer una escala por la que nos guiamos en relación con preferencias y deberes. Las obligaciones que de ella se derivan no tienen fuerza legal, pero son acatadas por la mayoría. Nuestros conceptos del bien y del mal, de justicia e injusticia, corresponden a categorías eticomorales, y expresan una valoración de las conductas y los fenómenos sociales desde posiciones de clase. Según esto, será bueno lo que determinada clase considere moral y digno de imitar, y malo todo lo contrario. El materialismo premarxista ubica este concepto en la aspiración al placer y la felicidad, evitar el sufrimiento y alcanzar un deleite razonable, fuente que sirve de base al utilitarismo para definir el mal. En realidad, los conceptos de bien y de justicia tienen un carácter objetivo. Los actos deben valorarse de acuerdo con su aporte a la satisfacción de las necesidades históricas de la sociedad en su conjunto, o sea, que deben establecerse requisitos concretos que ayuden al progreso social. La justicia es el estado de cosas existentes (o no existentes), caracterizado como lo que debe ser, en correspondencia con la esencia humana, sus necesidades y derechos, o, por el contrario, como aquello que les contradice y debe ser eliminado. Cada grupo social tiene estructuras explicables y racionales, y a su vez contiene subgrupos distribuidos de forma jerárquica y en conflicto unos con otros, para los que estos conceptos de bueno o justo pueden ser bien diferentes. Esto significa que, para un ecologista, impedir la gestación de una paciente con una afección genéticamente transmisible, sería una actitud opuesta al mantenimiento de la biodiversidad; en tanto que quienes estén a favor de la eugenesia, considerarán bueno que se esterilice a la paciente; el que se encuentre a favor de la eutanasia, opinará que puede permitirse la gestación de la paciente, y garantizar posteriormente la eliminación de un niño "defectuoso". Goliat Reina Gómez

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Los grupos católicos se opondrán al uso de anticonceptivos, aun conociendo la existencia del SIDA, para evitar caer en pecado mortal, lo que les haría perder la posibilidad de hallar la felicidad después de la muerte; un organismo no gubernamental podrá obtener recursos con el fin de combatir la enfermedad en África, provenientes de un gran consorcio internacional interesado en mantener un mercado potencial a sus productos en ese continente. Para una mujer, el concepto de felicidad puede ser sinónimo de tener una familia muy numerosa; para otra, evitar el dolor del parto la llevará a solicitar una cesárea, aunque signifique ponerse en riesgo ella y su hijo, pues los condicionamientos culturales pueden determinar preferencias en las personas en todas las esferas de la vida. La moral no es innata, sino que se desarrolla durante la vida, cambia de época en época y es diferente para las distintas clases sociales, grupos y personas, por tanto se considera relativamente autónoma. Es ella quien nos ayuda a orientarnos de acuerdo con nuestros intereses de clase y comunitarios; sus normas nos facilitan la adaptación a la vida cotidiana. La moral permite establecer una concepción del mundo y tiene un carácter imperativo e impersonal, dirigido a todos, con gran poder autocoercitivo, sin necesidad de leyes o sanciones legales. La interiorización moral está condicionada por los mismos elementos que la cultura. El acto moral incluye la tendencia a no lesionar al prójimo ni a la sociedad y repercute en el comportamiento humano, determinado por su sistema de convicciones y actitudes comprobadas por la experiencia. El discurso moral debe respetar la sinceridad, la honradez, la voluntariedad, la tolerancia y la solidaridad al tomar decisiones en materia de riesgo. La sociedad civil debe promover el mejor entendimiento entre los distintos grupos, como vía para la transformación y el cambio en la política de salud. El humanismo es un conjunto de ideas sobre la humanidad, el bien del hombre y las formas sociales de realización plena, que coloca al ser humano como algo supremo. El respeto a la dignidad humana y sus derechos, su valor como personalidad, la preocupación por el bien de las gentes, y la creación de condiciones sociales que permitan y estimulen sus posibilidades de desarrollo multifacético, aparecen como resultado de la propia actividad transformadora del hombre sobre el mundo, de una manera práctica, cognoscitiva y valorativa, lo que favorece el desarrollo de cualidades como la solidaridad y el colectivismo. La emancipación social es la premisa histórica para lograr el desarrollo armónico del hombre.

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Es justo que a una mujer se le brinden todas las posibilidades para lograr una maternidad segura; es bueno que los servicios de salud dispongan de los recursos necesarios para enfrentar el reto que implica el riesgo preconcepcional; pero es aún mejor que todos podamos actuar de manera racional y lógica en beneficio del desarrollo humano. La participación social en la solución de los problemas se refleja en las modificaciones que sufre la moral y la ética en el decursar del tiempo. La ética vinculada con la salud reproductiva puede o debe ser modificada en el ejercicio de la democracia por parte de la sociedad.

Bioética La bioética surge en los años setenta en Estados Unidos, como respuesta a la realización de experimentos médicos con seres humanos, y los increíbles avances en la genética y la tecnología médica. El enfrentamiento médico a estos problemas hizo necesario reconceptualizar los términos vida, muerte, maternidad, paternidad y derechos humanos. Se propone entonces como una disciplina que promoviera la reflexión sobre las ciencias de la vida, a partir del rescate de la problemática humanística, en una relación interactiva con el entorno social y natural. Por definición, es el estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias biológicas, en el que se incluye la atención de salud. La bioética, desde sus inicios, ha tenido diferentes concepciones. El autor considera que debe constituir una forma de aproximación entre las ciencias y las humanidades, y lograr una nueva cultura en la que el hombre y su entorno existencial sean el principal objetivo, con un enfoque ético relacionado con la responsabilidad por el presente y el futuro. Una segunda posición, más limitada, ha medicalizado la bioética, reduciendo su capacidad de enfrentar los grandes problemas del mundo actual al importante, pero insuficiente, papel de intentar regular las investigaciones biomédicas, modificar las políticas sanitarias y luchar por la justicia social en el aspecto de la asignación de recursos y la accesibilidad a los servicios de salud. Esta acepción, en su vertiente anglosajona, está llamada a resolver dilemas clínicos, sobre todo del mundo desarrollado, y resulta predominantemente utilitaria, al partir de una concepción pragmática de la realidad y de respeto a los valores individuales, a diferencia de los criterios europeos, que reflejan enfoques deontológicos, además resaltan el valor de la justicia y la no-maleficencia sobre la autonomía y la beneficencia. Goliat Reina Gómez

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La bioética aspira a la universalidad, por encima de convencionalismos sociales y morales, y su amplitud de miras debe aproximarla a la problemática actual del mundo, donde los pobres son mayoría. Una bioética global debe incluir un enfoque poblacional y comunitario para contribuir a la solución de problemas que no dejan de tener un significado ético y político, así como oponerse a la propuesta neoliberal, en esencia utilitaria, que resulta ajena a las culturas europeas o latinoamericanas, y en especial injusta para el Tercer Mundo. Su incorporación al pensamiento médico contribuye al perfeccionamiento de la práctica asistencial, pero asumirla de manera global favorece y orienta la acción comunitaria, familiar e individual como agentes activos de las transformaciones necesarias en los aspectos de prevención y promoción de salud, hasta el presente no aprovechados lo suficiente. Una educación bioética es el método más adecuado para lograr que prestadores de salud y usuarios sean capaces de alcanzar mayores progresos en el cuidado de la salud reproductiva. La sociedad civil, como complemento de la función del Estado, constituye un elemento importante en el desarrollo de una bioética de alcance global y democrático.

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Estrategias, soluciones y criterios para tomar decisiones Después de haber expuesto los principales elementos que conforman el riesgo preconcepcional, se concluye con lo que deben ser las estrategias y los criterios para enfrentar las decisiones en esta materia. Se debe establecer una política de mínimos, que corresponda a la satisfacción de los problemas más acuciantes del hombre en el menor grado admisible, sin olvidar la variabilidad de posibilidades que existe en el ámbito mundial, tal como se refleja en documentos como la Declaración de los Derechos Humanos, que incluye el derecho a la salud (artículo 25.1), aspecto también recogido en el Pacto Internacional de Derechos Económicos y Sociales (artículo 12). Los derechos reproductivos también están recogidos en documentos internacionales (Anexo 2). La definición de salud se basa en un criterio utilitario, ya que se expresa como "estado de bienestar físico, psíquico y social" (el concepto de bienestar puede ser interpretado de muchas maneras diferentes). Hecha la salvedad, hay que reconocer el esfuerzo realizado por la OMS a favor del mejoramiento de la salud reproductiva, ya que desde 1970 se ha tratado de aminorar el impacto de la discriminación y el bajo status económico y social en la mujer, lo que afecta su salud; sirva de ejemplo la Iniciativa por una Maternidad Segura, desarrollada en Nairobi, en 1987, y la Consulta Técnica sobre Maternidad Segura, en México, de 1997, en la que quedó definida la mortalidad materna como injusticia social que transgrede los derechos femeninos de tener servicios de salud maternos de calidad. Los organismos regionales de salud, como la Organización Panamericana de la Salud (OPS), también llevan a cabo una seria labor a favor de la salud reproductiva. Ejemplo de ello lo constituye el plan de desarrollo de la Goliat Reina Gómez

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salud de jóvenes y adolescentes, que contribuyó a instrumentar políticas nacionales, en países como Paraguay. Las Conferencias Mundiales de Población y de la Mujer han tratado, de manera muy crítica, la situación de la salud reproductiva, como ocurrió en 1994, en El Cairo, y en 1995, en Beijing. Esta última, en su párrafo 106 k, estableció las recomendaciones en cuanto a la promoción de recursos y distribución de información sobre la salud femenina. A partir de 1982 se comienza a aceptar la idea de que la cultura debe ser parte integral, instrumento, y a la vez objetivo esencial, de una adecuada concepción de desarrollo, y se coloca el bienestar material y espiritual del ser humano como su razón de ser. Se reconoce que cada sociedad tiene disposiciones y aspiraciones específicas, vinculadas con su cultura y su historia; para lograr el desarrollo debe asumirse y revitalizarse esa herencia. Desde esta concepción cultural del desarrollo, la Organización de las Naciones Unidas para la Educación y la Ciencia (UNESCO) ha desarrollado una nueva valoración ética de la salud reproductiva, reconoce la diferencia entre los sexos y propone una aproximación interdisciplinaria e intersectorial a los problemas de salud, así como el análisis de los factores socioculturales, físicos y psicológicos que influyen en el ciclo reproductivo femenino y las diferencias de los factores de riesgo en cada sexo. La globalización vigente es contraria a una concepción cultural del desarrollo, en la medida que no coloca los intereses de las mayorías como el objetivo esencial del proceso económico, agrede la diversidad cultural y favorece la imposición de una cultura única, a partir de los valores del primer mundo. Por esta y otras razones, la maternidad segura es un derecho humano inalienable, pero para muchos, inalcanzable.

Sistemas de salud El sistema de salud es el que lleva a cabo la política de salud determinada por los intereses que defiende un Estado. Los sistemas nacionales de salud se desarrollaron a partir del siglo XX, pueden incluir la participación estatal, mutual y/o privada, y garantizan no solo la asistencia médica, sino también la promoción, rehabilitación y prevención de la salud. Un sistema de salud eficiente debe ser accesible a todos los ciudadanos, sin distinción de ningún tipo, y contemplar la gratuidad de algunos servicios, si no es posible incluirlos a todos. Por esta razón se propuso, en los años 80,

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estructurar los sistemas locales de salud (SILOS), sobre la base del criterio de descentralizar los servicios, fortalecer la participación comunitaria, promover la acción intersectorial con la mayor movilización posible de recursos, desarrollar la atención primaria, redefinir el papel de los hospitales, utilizar la investigación en salud, así como garantizar la equidad y el desarrollo armónico en las diferentes regiones. Otro aspecto importante para garantizar la planificación y la continuidad en la atención es la existencia de una línea de trabajo unificada en salud y la formación, competencia y desempeño de los gestores públicos acordes con los principios y valores de una cultura humanista, no de los intereses del mercado. Establecer diferencias entre los que pagan y los que carecen de medios, conduce inexorablemente al peor de los riesgos: la inequidad. En la Conferencia Internacional de Promoción de Salud, celebrada en Bogotá, en 1992, se implantaron como metas la satisfacción de las necesidades básicas de la población; eliminar las desigualdades; adoptar medidas educativas y de participación comunitaria para combatir los problemas relacionados con la urbanización y la industrialización; vencer las barreras políticas que limitan el ejercicio de la democracia; luchar contra los problemas psicosociales, institucionales y de salud pública que estas desigualdades generan; eliminar las diferencias que obstaculizan el acceso de ciertos sectores al bienestar; así como lograr un desarrollo integral y recíproco. Las estrategias planteadas incluían la modificación de valores, creencias y actitudes de la población; el fomento de ambientes que permitan el máximo desarrollo personal y social; así como la promoción de la salud y su priorización en el ámbito político. Los compromisos establecidos incluían difundir los nuevos conceptos sobre salud e impulsar políticas que garanticen la equidad, con la creación de mecanismos de concertación entre sectores sociales e instituciones para realizar acciones de promoción de salud y reforzar la capacidad de la población de tomar decisiones sobre su propia salud y la elección de estilos de vida saludables. En relación con la anticoncepción, por ejemplo, los criterios médicos de elegibilidad para el inicio y uso continuado de métodos anticonceptivos, fueron determinados por la OMS en 1996. Un sistema de salud eficiente debe establecer prioridades sobre la base de conocimientos comprobados y someterse a una evaluación continua, ya que las necesidades de salud cambian, los conceptos de salud varían y siempre hay más necesidades que recursos. Estos constituyen un patrimonio social, y la buena administración exige que se preste atención a su asignación más racional. Goliat Reina Gómez

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Por ejemplo, los programas intensivos de nutrición entre las mujeres embarazadas en África pueden resultar beneficiosos para los niños, pero es posible que pongan en peligro a las mujeres con peso y talla bajos, si no se procuran las condiciones necesarias para garantizar la seguridad del parto, esto es, la accesibilidad a un servicio quirúrgico donde pueda realizarse una operación cesárea. Esto significa, forzosamente, mayores erogaciones. Cada vez que exista la necesidad de buscar una solución, se debe tratar de que sea la mejor opción de acuerdo con las posibilidades. Por ejemplo, el VIH: las mujeres pueden transmitir el VIH a sus hijos durante el embarazo o el parto. Alrededor de un cuarto a un tercio de todas las embarazadas con el virus transmitirán la infección a sus bebés. También puede ocurrir por medio de la lactancia. Esto significa que es necesario, en primer lugar, verificar de qué medios se dispone para evitar el problema, lo que implica garantizar el tratamiento adecuado, una vez confirmado el diagnóstico. Un estudio realizado en Uganda demostró que el uso de una dosis oral de nevirapina (NVP), administrada al comienzo del parto a una mujer infectada y otra administrada al bebé durante los tres días que siguen al nacimiento, reduce a la mitad la tasa de transmisión, si se compara con una administración breve similar de otros antirretrovirales. En segundo término, se sabe que el mayor riesgo de contaminación es en el momento del parto por vía vaginal; si se logra la extracción fetal por cesárea se disminuirán aún más las posibilidades de infección. Si la madre tuvo tratamiento con antirretrovirales durante el embarazo y, además, el parto se lleva a cabo mediante cesárea, las posibilidades de infección se reducen al 1%. ¿Existen los recursos para ello? La operación cesárea requiere una sala quirúrgica, las posibilidades anestésicas, el uso de antibiótico profiláctico, además implica un mayor riesgo de infección y la necesidad de cuidados posquirúrgicos, con un incremento de la estadía hospitalaria, todo lo cual encarece la atención. Los países desarrollados disponen de recursos para garantizar a gran parte de su población este tipo de atención (aunque no de manera igualitaria). Los países pobres (y posiblemente los pobres de los países ricos) deberán conformarse con el tratamiento médico y solo algunos casos recibirán tratamiento quirúrgico, lo cual resulta una solución justa, a escala local, pero es un reflejo de la inequidad existente entre las naciones, que pudiera superarse si se hicieran mayores inversiones en

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salud. Solo un último aspecto queda por resolver: ¿podrá garantizar el Tercer Mundo la lactancia artificial a las madres con VIH/SIDA, para evitar la infección en los recién nacidos? La definición de un problema de salud (en este caso, el riesgo preconcepcional) debe estar incluida en el concepto de salud para todos (en realidad, todos nos vemos afectados por el problema) y su solución tal vez lleve a más satisfacción y mejor atención, con menor costo (cuando se logra su provisión en la atención primaria de salud). Siempre la salud de la mujer ha sido abordada desde el punto de vista de la salud pública en el plano fenoménico e individualizando las causas biológicas, por lo que se priorizan los problemas relacionados con la salud materna y reproductiva, con acciones centralizadas en su papel reproductor desde una óptica estatal. Es necesario partir del concepto de salud colectiva, determinado por la situación social de la mujer, para interpretar, de modo dialéctico, el proceso salud-enfermedad en esta, involucrarla como agente y permitirle tomar parte del control de los factores que inciden en las posibilidades de protegerse. En esto desempeña un papel fundamental la educación, apoyada en los medios masivos de comunicación para la divulgación sobre problemas epidemiológicos, adopción de políticas de salud, servicios disponibles, etc. Es importante señalar que esta posición exige del varón, además, una mayor participación en el proceso reproductivo. El establecimiento de prioridades resulta de la interacción entre la búsqueda de la equidad y la facultad de libre elección. Para esto es necesario tener en cuenta que no es la evidencia el único elemento que se debe considerar, ya que esta a veces puede ser incompleta (si se manejan los riesgos que repercuten en el ser humano), pero, aun así, existe una probabilidad razonable de tomar la decisión más acertada. En cada situación se debe definir la carga de morbilidad (criterio epidemiológico), las características de los servicios de salud en cuanto a diseño y capacidad, las posibles intervenciones (eficacia), la funcionalidad en condiciones reales (efectividad) y la evaluación económica (costo-beneficio, costo-eficacia) dentro de varias opciones dirigidas al mismo resultado (economía política). Las políticas sanitarias solo pueden ofrecer una influencia limitada en el mejoramiento del servicio de salud. Se trata de hacer lo adecuado adecuadamente: el equilibrio de los valores sociales con los mejores datos disponibles incrementa la posibilidad de decisiones acertadas para Goliat Reina Gómez

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la asignación en cuanto a infraestructura, operación, prevención, promoción y recuperación del riesgo preconcepcional. En la actualidad se considera imprescindible fomentar la promoción y educación para la salud de la población, incluyendo el tema de la calidad de los servicios, pues existe una insuficiente cultura sobre ello. El principal propósito que encierra este concepto es lograr las condiciones para obtener la mejor atención de la salud, como parte de la mejor calidad de vida para el ser humano, de forma individual y colectiva; como primer paso, debe lograrse la comprensión por parte de las personas que trabajan en los sistemas de salud y la población en general, cuyos intereses son los que determinan, a fin de cuentas, las políticas sanitarias. Este proyecto sería el resumen de muchos esfuerzos anteriores por mejorar la calidad de los servicios médicos, que con este enfoque pasa a ser una responsabilidad colectiva, al asumirse la salud como un derecho humano fundamental, que incluye el derecho a la información plena, a la decisión responsable y al ejercicio de este derecho como un deber ciudadano, en el ámbito de los intereses individuales y sociales. Teniendo en cuenta el conocimiento médico basado en la evidencia, los criterios consensuados entre médicos de atención primaria y especialistas, y las guías de buena práctica clínica, se definirán las actitudes, valores y expectativas en la atención primaria; la información modificará las relaciones con los pacientes, al aumentar el nivel de conocimientos de la población, y se hará necesario un cambio en la actitud de los médicos, por lo que habrá que considerar cuál será la ética profesional en relación con la salud reproductiva en un futuro inmediato. Los principios éticos de la profesión médica deben asentarse sobre la base de diagnósticos más científicos de la salud femenina y el respeto a los derechos reproductivos, que son equiparables a los principios de dignidad individual, equidad y no-discriminación, participación y solidaridad. Los principios éticos implican obligaciones concretas por parte de los profesionales, las personas y grupos de población. En muchos países, el convenio médico-paciente se ha convertido en un contrato, la profesión se ha vuelto un negocio y los pacientes no son más que estructuras biológicas que provocan un flujo de dinero, pero muchos profesionales continúan colocando los intereses de los pacientes por sobre el interés financiero propio y desean ver los logros médicos mejor distribuidos en la sociedad. Los valores sociales determinan los valores del profesional médico, y muy especialmente en la esfera reproductiva. ¿Se imaginan un médico para el que la posibilidad de ser madre esté condicionada a la

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posibilidad de tener un estándar de vida elevado o una educación universitaria? En el análisis ético se debe incluir, en primer término, la situación sociopolítica y económica de los últimos años, que ha incrementado la desigualdad y la inequidad de la atención médica en el llamado Tercer Mundo; es necesario evaluar la eficiencia técnica y asignativa de cantidades cada vez más decrecientes de recursos y enfatizar la función del Estado como garantía del acceso a los servicios sociales. Introducirse en la globalización siguiendo los patrones neoliberales es renunciar a la vanguardia. La medicina tiene sentido cuando contribuye a la realización de la existencia humana en toda su plenitud y participa de ella. Se debe recordar que el enfoque de riesgo (todas las mujeres embarazadas corren el riesgo de sufrir complicaciones, aunque algunas estén más expuestas que otras) supone cuidados no igualitarios y requiere que los recursos se distribuyan en función de dar más a quienes tengan mayor necesidad. La profesión médica ha invadido a tal punto la privacidad femenina con la tecnología, que se hace necesario darle mayor participación a las pacientes en la toma de decisiones. Teniendo en cuenta el discurso filosófico actual, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia ha establecido algunos aspectos éticos referidos a la reproducción humana y la salud de la mujer (Anexo 3), sobre la base de los acuerdos establecidos por la Conferencia de Beijing. La introducción del consentimiento informado deberá continuarse en aspectos tan polémicos y controvertidos como la utilización de anticonceptivos, la esterilización quirúrgica, la utilización del ultrasonido, o el uso de medicamentos para el tratamiento durante el embarazo, por los riesgos que de ellos se derivan. El consentimiento informado no es un simple documento formal, sino el resultado de la educación del paciente, a partir del conocimiento médico sobre los factores biológicos, psicológicos y culturales que influyen en él. El mayor efecto que la ética médica ha sufrido es en el campo de la información a los pacientes, que ha tomado el modelo del consumidor ideal (bien informado y libre de hacer su elección) para construir el proceder médico ideal, pero el mayor impacto estará determinado por el incremento de la globalización, que pondrá de manifiesto que el principal problema ético en medicina lo constituye la falta de un adecuado sistema de salud que resulte ventajoso para la mayor parte del mundo. La acusación hecha a los servicios de salud reproductiva de dedicarse al control de la fertilidad, de modo casi exclusivo, refleja los errores en la comunicación de la información, el abandono de la sensibilidad y la posibilidad de un trato deshumanizado. Goliat Reina Gómez

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La investigación para una mejor salud reproductiva debe ampliar sus opciones, en especial en la investigación social y del comportamiento con respecto a la salud reproductiva y la sexualidad; así como utilizar los resultados para mejorar la formulación y ejecución de las políticas; aumentar su calidad, eficiencia y sensibilidad ante las necesidades de los destinatarios; mejorar la calidad de vida y satisfacer necesidades de grupos insuficientemente atendidos; además, velar por la seguridad y calidad de los métodos de regulación de la fecundidad. La exclusión de la mujer de investigaciones por riesgo de embarazo y por los cambios cíclicos hormonales, constituye un problema ético y metodológico. En el aspecto de la responsabilidad individual es importante recordar que la negligencia médica en salud reproductiva incluye la utilización de técnicas y conocimientos que han quedado anticuados (negligencia por falta de información continua) y la inobservancia de medidas de seguridad (negligencia en relación con normas en vigor). Para el médico de atención primaria, el cuidado individual exige una visión integral que relacione actividades de prevención, promoción, curación y rehabilitación que no podrán descuidarse al analizar la función familiar y la atención comunitaria. La contradicción entre lo que es mejor para el individuo y lo que es bueno para la sociedad puede constituir un problema ético. La medicina familiar y social no puede separarse de la práctica individual, y los médicos deben continuar abogando para que las pacientes obtengan los mayores beneficios en forma equitativa. La ética profesional es la garantía de la calidad de la atención. Los usuarios de los servicios de salud deben estar atentos a que los gobiernos mantengan las garantías para el libre acceso a la salud, a que los médicos renueven sus votos de luchar por los que más lo necesiten y a participar de forma activa en toda actividad educativa comunitaria a favor de acciones positivas que mejoren la salud reproductiva. Resulta extraordinariamente complejo asumir las decisiones ante un posible embarazo de riesgo. Se expondrán algunos de los criterios de mayor importancia tanto desde el punto de vista biopsicosocial como por su validez ética: Número de hijos de la paciente. El término feto supervalioso significa la dificultad para su concepción y nacimiento, y, en cierta medida, su posible categoría de único, pero no puede olvidarse que las condiciones psicobiológicas del niño son determinantes en relación con la calidad de vida. Pueden existir hijos anteriores con lesiones significativas que induzcan a la pareja a intentar un nuevo embarazo.

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La amplia gama de factores que incluye el riesgo preconcepcional establece diferencias que permiten a algunas pacientes una segunda e, incluso, una tercera posibilidad de ser madres. Lo que resulta poco sensato es que, en ocasiones, la maternidad se decide por tratarse de una nueva pareja que no tiene hijos, como si se exigiera una prueba de amor que puede terminar con la muerte. Opinión de otros especialistas. En la actualidad es difícil, por no decir imposible, que este tipo de decisión pueda ser asumida por un solo médico; por lo general, se requiere la opinión de uno o más expertos. Por otra parte, la paciente tiene derecho a solicitar una segunda opinión. Es importante que la decisión no se apoye solo en los elementos tradicionales o de mayor autoridad y que se logre un consenso, antes de presentarla a la consideración de la paciente. Las discrepancias de carácter técnico pueden provocar en ella dudas y reservas sobre la competencia profesional, así como confusiones que le impidan una adecuada comprensión e interpretación de su caso. La posibilidad de utilizar un Comité de Ética Asistencial contribuye a facilitar este tipo de decisiones. Posibles complicaciones. El aumento de las probabilidades de complicaciones incrementa los riesgos y disminuye, de forma proporcional, las posibilidades de una gestación, lo que constituye un elemento de peso para una elección racional. Es posible prever las complicaciones en muchos casos, pero pueden establecerse al margen de cualquier consideración. En aquellas afecciones en las que la relación riesgo/beneficio sea francamente desfavorable, deberá asumirse el criterio de evitar, en cualquier circunstancia, la maternidad. Ejemplo de ello son la insuficiencia renal crónica severa, la diabetes con lesión vascular acentuada y las cardiopatías con hipertensión pulmonar marcada Escolaridad de la paciente. Si el nivel de escolaridad es un indicador socioeconómico que orienta sobre el grupo social de pertenencia, las posibles actitudes y estilos de vida, y que, además, puede determinar la capacidad de comprensión para un adecuado consentimiento, no es sinónimo de cultura y menos aún refleja la capacidad para el cuidado de la propia salud. Los estados emocionales pueden ser más importantes que la propia cognición. Voluntad de la paciente y su pareja. La libertad de elección, como se ha señalado en repetidos ocasiones, constituye el elemento central en las decisiones ante el riesgo preconcepcional, ya que demuestra respeto por la dignidad e intimidad de la pareja, y permite obtener el conGoliat Reina Gómez

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sentimiento informado de acuerdo con las normas éticas. Forma parte de los derechos reproductivos. Condiciones socioeconómicas de la paciente. La igualdad y la justicia social no significan que no existan dificultades materiales reales y concretas, como escasez de vivienda, problemas de saneamiento ambiental, bajos ingresos, actitudes antisociales, marginalidad, alcoholismo, etc. Los intereses por la defensa de terceros (el posible hijo) deben ser asumidos por el equipo de salud, cuando se dude de la capacidad materna o paterna, para tratar de garantizar las condiciones de desarrollo pleno a que tiene derecho todo ser humano, pero sin establecer discriminación de carácter social o económico; se intentará, ante todo, la reeducación como vía alternativa; y se solicitará el apoyo intersectorial y comunitario que pueden brindar las organizaciones políticas, de masas y la seguridad social para establecer un servicio de monitorización y control del problema. Hay que recordar que los derechos reproductivos pueden ser subrogables por intereses sociales, como es el caso de China, donde el estricto control de la natalidad está determinado por la necesidad de evitar una sobrepoblación que no será posible sostener con los recursos disponibles en la actualidad. Estado civil. Los cambios en los patrones de nupcialidad y divorcios en el mundo hacen poner en duda la importancia de este aspecto, pues existe un alto número de uniones consensuales con gran estabilidad y la paternidad irresponsable se hace evidente después de muchos divorcios. Si la relación de la pareja se establece sobre la base de los principios de una sexualidad humanista, las decisiones en materia reproductiva se verán favorecidas, y será menos probable la aparición de conflictos de intereses. Creencias religiosas. Como ya se ha visto, este elemento puede tener una alta significación en algunos casos, en tanto posible barrera psicológica para enfrentar decisiones; se crea así un conflicto de aproximación-evitación. Ejemplos de ello los hallamos en los Testigos de Jehová, el fundamentalismo islámico y el catolicismo a ultranza. Calidad de vida del recién nacido. En relación con el fruto de la concepción debe tenerse en cuenta la calidad de vida que tendrá al abandonar el seno materno, determinada por la esperanza de vida; el derecho a servicios de salud; la posibilidad de tratamientos específicos; el grado de discapacidad; las posibilidades de acceso a la educación, la cultura y la recreación; y la capacidad de la sociedad para brindarle ayuda en las distintas etapas de la vida.

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Todos los criterios son importantes, pero la voluntad de la pareja es determinante. Métodos de decisiones. En materia de salud reproductiva, especialmente ante la necesidad de efectuar una valoración riesgo/beneficio, existe la posibilidad de discrepancia entre las partes (médicos y pacientes). La bioética propone para ello diferentes enfoques: el principalismo anglosajón considera la autonomía de la pareja y la necesidad de lograr un beneficio por sobre cualquier otra consideración; la axiología establece una jerarquía de valores para tratar de determinar a cuál se debe dar mayor importancia; la ética narrativa tiende a analizar el contexto del paciente; y la ética de la virtud se basa en principios deontológicos (benevolencia, veracidad, respeto, amistad, justicia y religiosidad), muy extendida entre autores católicos. Existen, además, métodos sincréticos, como el del profesor Diego Gracia, que parte de la premisa de que las personas tienen dignidad y no precio, y todas merecen igual consideración; él establece una jerarquía entre los principios (deberes morales), verifica si existe justificación ética para una actuación médica, y garantiza el mejor beneficio del paciente, sin causar daño moral o material. Es indiscutible que los factores psicosociales deben valorarse en las decisiones médicas, que deberán tomar en cuenta las motivaciones del médico y el paciente, la relación que se establece entre ellos, el carácter de la enfermedad y la actitud ante esta, las características personales del paciente y sus condiciones de vida, así como la actitud filosófica y política de las partes implicadas.

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Anexos Anexo 1 Factores de riesgo. Clasificación* Alto riesgo

Bajo riesgo

Tumor de ovario

Déficit nutricional grado III-IV

Hipertensión arterial

Muerte perinatal

Enfermedad renal

Incompetencia cervical o uterina

Cardiopatía

Parto previo con isoinmunizaciones

Procesos malignos

Preclampsia-eclampsia

Anemia de células falciformes (sicklemia)

Desprendimiento prematuro de la placenta

Enfermedad pulmonar

Cesárea anterior u otra intervención uterina

Enfermedad del tiroides

Tabaquismo, alcoholismo

Enfermedad hepática Epilepsia Enfermedad tromboembólica * Modificado de: Manual de Diagnóstico y Tratamiento en Obstetricia y Perinatología. Editorial Ciencias Médicas, La Habana, 1997.

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Condiciones que se deben vigilar: - Edad inferior a 18 años y superior a 35. - Paridad mayor que 6. - Intervalo intergenésico menor que 1 año. - Déficit sociocultural. - Déficit nutricional. - Hábitos tóxicos. - Aborto habitual. - Recién nacido anterior con un peso mayor que 4 200 g . - Citología vaginal anormal. - Malformación anterior o trastorno genético. - Retraso mental. - Estatura menor que 1, 50 m. - Retinopatía diabética e hipertensiva. - Trastornos circulatorios. - Infecciones vaginales.

Anexo 2 Derechos reproductivos* - Derecho al desarrollo de una sexualidad plena y responsable. Las personas deben estar en condiciones de asumir su sexualidad de manera enriquecedora, placentera y confortable durante toda su vida, desarrollando una autoimagen positiva para sustentar su autoestima y autonomía, reconociendo el derecho a fijar los límites de su sexualidad sin amenazar la integridad física, psíquica y cultural, suya y de los demás. Implica el ejercicio de una sexualidad responsable, basada en el respeto y los patrones socioetnoculturales en los que se encuentra insertada. - Derecho a la equidad de género. Significa que las relaciones con seres de otro sexo se establecen sobre la base de la equidad, el respeto, la colaboración y la solidaridad, interactuando en igualdad de condiciones en el desarrollo de tareas de interés personal o colectivo. Debe evitarse la formación de la sexualidad sobre modelos estereotipados que fomenten relaciones de subordinación que limiten el desarrollo pleno, integral y armónico del ser humano; permitir la integración en todas las esferas de la vida social; superar privilegios, prejuicios y discriminaciones; y analizar críticamente las relaciones varón-mujer. * Modificado de: FALSEES-FNUAP. Derecho a la vida. Propuesta de educación para la sexualidad, Sexología y Sociedad, 1: 20-1, 1995.

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- Derecho a la familia. Las personas están en condiciones de valorar la posibilidad de conformar una familia que permita a sus miembros un crecimiento y desarrollo intergeneracional armónico y solidario, de crecer y desarrollarse amparadas por una familia, de velar por los derechos que protegen las leyes, de transmitir valores, creencias, actitudes y prácticas positivas hacia la sexualidad, y respetar el derecho de los hijos a decidir su propio destino. - Derecho a la salud sexual. Significa reconocer y hacer uso de las medidas y medios para prevenir infecciones y enfermedades de transmisión sexual, permitiendo el disfrute de la vida sexual sin situaciones de riesgo, así como tener las condiciones para ejercer la sexualidad con responsabilidad y prevenir consecuencias no deseadas. - Derecho a la planificación familiar. Incluye el reconocimiento del derecho de las parejas e individuos a decidir libre y responsablemente el número de hijos, el espaciamiento de los nacimientos y el intervalo entre estos, a disponer de información y medios para ello, a alcanzar el más elevado nivel de salud reproductiva y a adoptar decisiones sin sufrir discriminación ni coacción ni violencia, así como a disponer de información para vivir su sexualidad independientemente de la reproducción. Esto permite vincular la decisión de tener un hijo con la capacidad de ofrecerle atención, cuidado, educación, amor y salud. Ud. como paciente tiene derecho a: - Conocer diagnóstico, pronóstico, tratamiento y complicaciones, saber la información relevante sobre su condición, y aprobar o rechazar tratamientos. - Participar en la toma de decisiones expresando sus dudas, sentimientos y temores, y recibir respuestas honradas. - Ser tratado con amabilidad y comprensión, aun cuando sus decisiones vayan en contra de lo aconsejado, y mantener viva una esperanza realista, incluso en condiciones desesperadas.

Anexo 3 Algunas directivas éticas del Comité de la Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología (FIGO) para los aspectos éticos de la reproducción humana y salud de la mujer* : *Modificado de: FIGO. Rev Centroam Ginecol 8:44, 1998.

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- Existe el deber profesional de abstenerse de perjudicar a la paciente, y utilizar los métodos y tratamientos con criterios beneficentes. No hay obligación de realizar una intervención que no traiga ventajas desde el punto de vista médico. - No hay justificación ética para la cesárea por razones no médicas. - La mujer actúa de motu proprio para mejorar las condiciones del parto, siempre que tenga acceso a la información y cuente con apoyo. - El beneficio fetal depende de la madre, cuyo cuerpo es el mediador de todo feto. - Cuidar del feto con apoyo materno eleva el bienestar de ambos. - Debe tomarse en cuenta la existencia de comportamientos maternos de riesgos (drogas, prostitución, alcoholismo). - Debe obtenerse consentimiento para la realización de métodos diagnósticos, médicos o quirúrgicos. - Existe la responsabilidad de informar a la madre de todo lo relativo al feto. - No se debe obligar a la mujer a someterse a una intervención no deseada sin establecer proceso judicial. - Si la competencia materna se considera disminuida se deberá actuar teniendo en cuenta, en primer término, los intereses maternos y, en segundo lugar, los del feto. - Se respetará el derecho de los menores competentes para otorgar consentimiento.

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