Circus depressie druk 1: Alles over depressie. Oorzaken , behandeling, vragen en antwoorden

Circus Depressie Alles over depressie Oorzaken, behandeling, vragen & antwoorden

Drs. Paul Wisman

Inhoud

Inleiding

7

Depressie

11

Pijn en depressie

23

Angst en psychose

35

Onvrede, verdriet en rouw

45

Suïcide en hoe daarmee om te gaan

49

Diagnostiek en epidemiologie

55

Oorzaken

69

Behandeling

81

Veelgestelde vragen aan het Fonds

101

Met naam en toenaam

109

Gebruikte termen

113

Literatuur

117

Adressen

119

Register

123

7

Inleiding

De meeste mensen houden wel van het circus. Ze genieten van de voorstelling. Angstige spanning bij de trapezewerkers en de leeuwentemmer. Opluchting als het goed is afgelopen en dolle pret bij de doldwaze clowns. Tussen alle verschillende circussen neemt Circus Depressie een bijzondere plaats in. In plaats van steden en dorpen af te toeren, heeft dit circus lang geleden al zijn tenten opgeslagen. Niet alleen bij u in de buurt, maar overal. En het ziet er niet naar uit dat het spoedig zal verkassen. Maar er zijn meer verschillen. Zo wordt het gezelschap van Circus Depressie niet gevormd door acrobaten, goochelaars, dressuurkunstenaars en wat dies meer zij. Nee, Directeur Depressie zelf houdt strak de teugels in handen, samen met zijn trouwe adjudanten Pijn, Angst en Psychose. Eigenlijk hebben deze adjudanten ieder ook hun eigen circus, maar zij doen graag mee met Depressie. Een laatste bijzonderheid: de nummers worden niet uitgevoerd door de directeur en zijn adjudanten. Nee, zij regisseren slechts een onafzienbare rij van steeds wisselende acts, voorstellingen, scenario’s, uitgevoerd door vrijwilligers uit het publiek. Nou ja, vrijwilligers? Als het lot je aanwijst, is er eigenlijk geen ontkomen aan. Moeten wij dit vreemde circus nu verwelkomen of verwensen, proberen weg te werken uit onze omgeving of moeten we een poging wagen om de dans te ontspringen? Anderen in onze plaats naar voren schuiven als vrijwilliger? Het zal niet baten. Beter is het om, wanneer wij geroepen worden door de Directeur, onze rol met waardigheid en artistieke verve te vervullen. Met rechte rug en opgeheven hoofd. Het helpt als we ons vooraf grondig hebben verdiept in staf en medewerkers van het circus. Kennis is macht tenslotte. Misschien zijn we slachtoffer in een menselijke tragedie, misschien een psychiatrische patiënt, maar in ieder geval een Speler in het Circus! Opbouw van het boek Helaas, hierna gaat het nauwelijks meer over circussen. Het wordt nu bittere ernst. Met depressie valt immers niet te spot-

8 spreekuur thuis

ten. Eerst gaan we in op wat we nu precies verstaan onder een depressie, in medische (psychiatrische) zin: depressie als ziekte of (stemmings)stoornis, depressie in samenhang met andere hoofdrolspelers in het menselijk drama. We hebben veel aandacht voor Pijn, en vergeten ook Angst en Psychose niet, gevolgd door Onvrede, Verdriet en Rouw, en Suïcide. Verschillen, overeenkomsten en verbanden met depressie worden besproken. Hoe loopt het ene in het andere over; welke wisselwerkingen zijn er; waar moet u op letten, wat zijn de oorzaken en wat kan eraan gedaan worden? We vragen uw voortdurende aandacht voor het balanceren op het slappe koord tussen gezond en ziek, en tussen theorie en praktijk. Wat betekenen nieuwe wetenschappelijke ontdekkingen en inzichten voor de patiënt in de wachtkamer, voor de artiest in het circus? Een aantal aparte hoofdstukken zijn gewijd aan: diagnostiek, oorzaken, behandelmogelijkheden (waaronder medicatie), suïcide en hoe daarmee om te gaan. Tussendoor komt u in de tekst regelmatig gevalsbeschrijvingen tegen ter illustratie, en een groot aantal vragen en antwoorden. Aan het eind hebben we dan nog een verklarende woordenlijst toegevoegd om vaktaal, speciale afkortingen en andere bronnen van verwarring mee te lijf te gaan. Missie Dit boek wil een brug slaan tussen theorie en praktijk. Door het vertalen van de wetenschappelijke stand van zaken naar het hier en nu van de depressieve patiënt en de mensen die met hem te maken hebben. In begrijpelijke taal. In het kort komt de boodschap neer op het volgende: • Depressie is een ziekte die veel voorkomt en die meer kwaad doet dan men lange tijd heeft gedacht. Een ziekte die niet alleen consequenties heeft voor het leven van de patiënt zelf, maar ook ernstige gevolgen kent voor de directe en indirecte omgeving. • Depressie is relatief goed te behandelen, vergeleken met andere veelvoorkomende ziekten als hartlijden en kanker, maar niettemin betekent de aandoening voor zeer velen dat ze moeten leren omgaan met een blijvende handicap. • Depressie is een complex ziektebeeld dat berust op een combinatie van verschillende soorten oorzaken en per patiënt op geheel eigen wijze tot uiting komt. • Depressie is een systeemziekte die zich niets aantrekt van het ouderwetse onderscheid tussen lichaam en geest. Klachten en symptomen kunnen zich overal openbaren, waarbij vooral het sterke verband met (voorheen onverklaarde) pijn steeds duidelijker aan het licht is gekomen. • Het nieuwe denken over depressie vraagt om een nieuwe

inleiding 9

houding van de patiënt: niet geduldig afwachten tot de dokter met een oplossing komt, maar het lot in eigen handen nemen. De mens in deze tijd is zelf verantwoordelijk voor zijn (on)gezondheid. Ziekten en handicaps komen ongevraagd, maar hoe wij hiermee omgaan, bepalen wij voor een groot deel zelf – met steun van onze naasten. • Joost van den Vondel (1587-1679) schreef het al eeuwen geleden: ‘De weereld is een speeltooneel, elck speelt zijn rol en krijght zijn deel’. Hierop aansluitend zeggen wij: depressie is een circus en als het uw deel is om daarin een rol te spelen, hoe onaangenaam ook, streef dan naar een waardige voorstelling.

11

Depressie

In dit boek draait het om de ‘depressie als (psychiatrische) ziekte of (stemmings)stoornis’, wat we ook wel ‘depressie in engere zin’ (afgekort i.e.z.) noemen. Meestal wordt er gewoon van ‘depressie’ gesproken wanneer uit de omstandigheden voor iedereen wel duidelijk is dat het om de ziekte depressie gaat. Maar dat kan tot spraakverwarring en misverstanden leiden omdat de ene depressie de andere niet is. In het hedendaagse spraakgebruik spreekt men namelijk gemakkelijk van ‘depressie’, ‘depressief ’ of ‘depressiviteit’, zonder dat er sprake is van ziekte. Of in elk geval zonder dat we weten of daar sprake van is. Het zou netter zijn om dan woorden te gebruiken als ‘somber’, ‘neerslachtig’ of ‘gedeprimeerd’. Hoe het ook zij, dat spraakgebruik laat zich niet dwingen en het woord depressie ligt velen kennelijk prettig in de mond. Het is een modewoord geworden. Iedereen heeft tegenwoordig wel een mening over wat depressie is, wat het betekent om depressief te zijn. Voel je je vandaag ook een beetje depri? Soapseries laten zien hoe naar het is om aan depressie te lijden en anders weten we dat wel uit eigen ervaring of van iemand die we kennen. En toch is er nog heel veel onbekend. Mensen overspoelen dokters en andere hulpverleners met vragen over depressie. Of ze het zelf hebben en hoe ze daarachter moeten komen. Hoe je eraan komt en hoe ervan af. Wat je moet doen als je denkt dat iemand uit je omgeving depressief is. Wat de voor- en nadelen van medicijnen zijn. Welke behandelingen er bestaan naast de behandeling met medicijnen. Aan het einde van dit boek hopen wij dat u op al deze vragen voldoende antwoord heeft gekregen. Dat wil zeggen, voor zover die antwoorden beschikbaar zijn gezien de huidige stand van de wetenschap. Het woord depressie heeft verschillende betekenissen Laten we beginnen bij het begin. Wat betekent het woord depressie? Een goede manier om daarachter te komen, is om het op te zoeken in het woordenboek. In de 14de druk (2005) van Nederlands bekendste woordenboek, de Dikke van Dale stuiten we bij ‘depressie’ op een groot aantal verschillende betekenissen (zie kadertekst pag. 12). Depressie is afgeleid van een Latijns woord dat zoiets betekent als ‘terneerdrukken’, ‘naar beneden drukken’. Omdat er veel zaken blootstaan aan neerdrukkende krachten, bestaan er ook veel soorten depressies. Deze hebben vervolgens onderling in

12 spreekuur thuis

de•pres•sie 1. lage luchtdruk; weersgebied van lage luchtdruk, syn. lagedrukgebied, barometrisch minimum. 2. (aardr.) gebied dat lager ligt dan de zeespiegel. 3. (geol.) laagste of diepste punt in een anticlinaal of een synclinaal, tgov. culminatie. 4. (techn.) onderdruk. 5. gedrukte gemoedsstemming, gekenmerkt door pessimisme, neerslachtigheid en een gebrek aan werk- en levenslust en aan zelfvertrouwen, syn. dip, endogene en exogene depressie. 6. (hand.) economische inzinking, periode van lage conjunctuur, syn. crisis. 7. daling: depressie van de horizon, kimduiking; depressie van de pool, het dalen van de pool voor wie de evenaar nadert. 8. (astron.) deel van de hoogtecirkel van een ster dat onder de horizon ligt.

meerdere of mindere mate met elkaar te maken. Denk bijvoorbeeld maar aan een depressie op de beurs die veel mensen een depressie in hun stemming of in hun portemonnee bezorgt. Een vergelijking die het verband nog beter kan verhelderen, is die van de psychische depressie met de meteorologische depressie. Onze stemming lijkt op het weer In dit boek gaat het over depressie in de betekenis van een sombere, gedrukte stemming (al dan niet ziekelijk). Om dat goed te begrijpen, willen we eerst het begrip ‘stemming’ verduidelijken. Wat is dat eigenlijk, een stemming? Je staat er niet dagelijks bij stil, maar iedereen heeft een stemming, in alle soorten en maten. Vandaar ook de vergelijking met het weer, want dat is er ook altijd. Zelfs als we zouden zeggen dat het ‘geen weer’ is, is er toch weer. Mooi weer, wisselvallig weer en vul zelf maar verder aan. Op dezelfde manier zijn mensen (zolang ze bij bewustzijn zijn) dus ook steeds in een bepaalde stemming. Een depressie in het weerbericht betekent dat er somber weer op komst is en een depressie bij de psychiater betekent dat iemand last heeft van een sombere stemming. De stemming is bij een mens opgebouwd uit verschillende elementen. Om te beginnen kennen we een basisstemming, die van persoon tot persoon kan verschillen (vergelijkbaar met de klimaatsverschillen tussen landen). Daarnaast is die basisstemming (of grondstemming) onderhevig aan diverse ritmes: het dag-en-nachtritme, het ritme van de seizoenen, het ritme van de menstruele cyclus (bij de vrouw uiteraard) en wie weet welke ritmes nog meer, zoals het ritme van de stand van de maan en de sterren. De gevoeligheid voor dit soort ‘bioritmes’ is aangeboren en verschilt dus ook al van persoon tot persoon.

depressie 13

Tot slot wordt de stemming op een zeker ogenblik bepaald door alles wat iemand in zijn leven heeft meegemaakt, de omstandigheden van het moment, karaktereigenschappen en ook zoiets als een ‘biologische kwetsbaarheid’. Met dat laatste bedoelen wij de aanleg die iemand heeft om in bepaalde situaties te reageren met depressieve symptomen of klachten. Het is heel gewoon om af en toe depressief te zijn Inderdaad, ieder normaal, gezond mens is op zijn tijd depressief, somber, neerslachtig. Dat kan komen door iets wat hij meegemaakt heeft: een onnozele lekke band waardoor het afspraakje met je geliefde in het water valt. Of iets langdurigs en ingrijpends zoals een slechte jeugd (met de blijvende herinneringen daaraan). Het kan in het leven meezitten of tegenzitten en het hangt onder andere van iemands karakter af hoe hij daarmee omgaat. We hoeven maar te bedenken dat er optimisten en pessimisten zijn. De mensen uit de laatste groep zullen ongetwijfeld vaker redenen vinden om somber gestemd te zijn. Dit alles betekent gelukkig nog niet dat er sprake is van ziekte, want ook de sombere buien horen bij het leven. Meestal weet iemand die zich depressief voelt zelf wel waar die slechte stemming vandaan komt. Maar soms begrijpt iemand zichzelf niet. Of de personen uit zijn omgeving begrijpen hem niet. De somberheid lijkt dan helemaal niet bij de werkelijkheid te passen. Alles is in orde, maar het slachtoffer wil niet vrolijk worden. Veel mensen gaan zich dan afvragen of er niet iets met ze aan de hand is. Of ze niet ziekelijk depressief zijn. Soms is dan een gesprek met een dokter of psycholoog nodig om daar een antwoord op te krijgen. Professionals doen onderzoek en stellen hun diagnoses volgens internationale criteria. Lees hierover meer bij het hoofdstuk Diagnostiek. Depressie kan een ziekte zijn: een psychiatrische stoornis We kunnen een mens zien als een buitengewoon ingewikkeld organisme dat zeer veel functies kan uitoefenen. Sommige van die functies zijn van direct vitaal belang, zoals de functie van ademhalen, maar alle functies kunnen in meerdere of mindere mate gestoord raken. Het woord ‘stoornis’ gebruikt men vaak als men een discussie wil vermijden, waarin men moet aangeven of iets een ziekte is of niet. De ademhalingsfunctie is bijvoorbeeld gestoord bij astma, hyperventilatie en hijgen. Astma is altijd een ziekte, hyperventilatie kan deel uitmaken van een ziekte, maar kan ook een gewone of zelfs ‘gezonde’ stoornis zijn. Hijgen na een hardloopprestatie is plezierig en gezond, terwijl hetzelfde hijgen aan de telefoon door de ontvanger eerder als gestoord wordt beschouwd. Nogmaals, het onderscheid tussen stoornis en ziekte is niet altijd eenvoudig. Maar genoeg hierover.

14 spreekuur thuis

Ook om geestelijk goed te functioneren, het woord zegt het al, moeten mensen talloze functies beheersen. Ze moeten onder andere het vermogen hebben om de juiste stemming op het juiste moment te ervaren, maar ook deze functie kan gestoord raken. De stemming kan te uitgelaten, te vrolijk zijn (‘hypomanie’) of te negatief, te somber (‘depressie’). Stemmingsstoornissen rekenen we tot het werkgebied van de psychiatrie, zodat we de ziekte depressie kunnen beschouwen als een psychiatrische stoornis van de stemming. In de praktijk betekent dat, kort gezegd, dat we iemand met een sombere stemming ziek gaan noemen, wanneer: • de somberheid voldoende ernstig is wat betreft intensiteit, duur en gevolgen; • er onvoldoende redenen zijn in de omstandigheden van de patiënt om de somberheid afdoende te verklaren (dus geen rouwproces, geen extreem ongelukkig huwelijk etc.; met andere woorden: de mate van somberheid staat niet in verhouding tot de feitelijke situatie waarin de patiënt zich bevindt – noch volgens zijn eigen idee, noch volgens dat van een objectieve waarnemer, zoals de dokter die hem onderzoekt); • de sombere klachten gepaard gaan met een aantal andere klachten (vaak van lichamelijke aard). Ons absolute onderscheid tussen lichaam en geest is hardnekkig, maar door de wetenschap al geruime tijd achterhaald, zodat het ons niet hoeft te verbazen dat een depressieve aandoening zich regelmatig vooral met lichamelijke klachten aandient. Unipolair en bipolair

Voor de volledigheid: bij sommige patiënten is de stemming afwisselend in twee richtingen gestoord. Naast perioden van ziekelijke somberheid komen er ook perioden voor waarin de patiënt overdreven positief is gestemd, wat soms zelfs gepaard kan gaan met waandenkbeelden (psychose). We spreken in dat geval van ‘bipolaire depressie’, manisch-depressiviteit (MD), manisch-depressieve stoornis, ziekte, syndroom. Dit ziektebeeld vertoont zoveel andere kenmerken dan de ‘gewone’ (unipolaire) depressie en vraagt ook om een zodanig andere manier van behandelen, dat het niet voor de hand ligt om beide soorten stemmingsstoornis binnen het kader van dit ene boek te beschrijven. Bovendien gaan de beide varianten van stemmingsstoornis slechts zelden in elkaar over; omdat het een ander soort patiënten betreft. Overigens verloopt er bij MDpatiënten gemiddeld zeven jaar tussen hun eerste klachten en het stellen van de diagnose. In de tussenliggende jaren wordt bij veel van hen ten onrechte gedacht dat het ‘slechts’ om een gewone, unipolaire depressie gaat. Voor meer informatie verwijzen wij naar een ander deel van deze serie: ‘Als je geest een vuurpijl is’.

depressie 15

Dysthymie en persoonlijkheid

Behalve de gewone depressieve stoornis vinden we in de handboeken ook de dysthymie. Met dysthymie of dysthyme stoornis geeft men van oudsher een depressie aan die enerzijds milder is – voldoet aan minder criteria dan nodig is voor de diagnose depressie –, maar anderzijds veel langer duurt. Volgens de definitie duurt deze ten minste twee jaar onafgebroken, maar in de praktijk betekent dat veelal levenslang. Vroeger sprak men van een neurotische depressie. Daarbij nam men aan dat dit soort depressie rechtstreeks voortvloeide uit de ontwikkeling die de patiënt had doorgemaakt, uit de neurotische problematiek die iemands jeugd had bepaald. Bovendien gold deze stoornis als ongeneeslijk – tenzij hij door langdurende psychoanalyse tot staan kon worden gebracht – omdat antidepressiva van de vorige generatie er geen vat op hadden (in tegenstelling tot modernere middelen, vanaf de komst van de SSRI’s – zie later). Tegenwoordig wordt de dysthyme stoornis beschouwd als een soort van depressie; niet milder in zijn uitwerking, want het onafgebroken lijden drijft velen tot wanhoop. Liever een korte, hevige episode van depressie dan levenslang ‘slechts’ milde klachten, zonder uitzicht op ooit een periode van normaal levensgeluk. Dit soort depressie is sterk verweven met de persoonlijkheid van de patiënt, met het karakter dat zich vanuit een aangeboren arsenaal aan mogelijkheden ontwikkelt onder invloed van opvoeding en andere omstandigheden. Soms functioneert iemand qua persoonlijkheid zo slecht dat we van een stoornis mogen spreken. In de diagnostiek volgens het DSMsysteem is hiervoor plaats ingeruimd op As II. Hier vindt men alle mogelijke psychiatrische aandoeningen die hun wortels hebben in de ontwikkeling. Om de complexe structuur van dit diagnostische systeem vollediger uiteen te zetten wordt er naar andere leerboeken verwezen. Op deze plaats is het voldoende om te weten dat bij de dysthyme stoornis de depressieve klachten een meer chronisch karakter hebben en zijn ontstaan vanuit de vorming van kind tot volwassene, en dat daarmee op goede gronden ook gesproken zou mogen worden van een depressieve persoonlijkheidsstoornis. De gevolgen van depressie zijn ingrijpend De discussie over het voorkómen van geestelijke ongezondheid in onze maatschappij in het algemeen en depressie in het bijzonder, lijkt wel wat op die over het fileprobleem. Iedereen is het erover eens dat het laatste een grote bron van narigheid is en dat er direct iets aan moet worden gedaan. Het bezorgt ons op individueel niveau veel ongezonde stress, het berooft werkgevers van kostbare arbeidsuren en families van onmisbare gedeelde kwaliteitstijd. Financieel-economisch lijden wij met

16 spreekuur thuis

ons allen jaarlijks een gigantisch verlies. En toch verandert er niets. Of misschien verandert er wel erg veel, maar met weinig succes: de Nederlandse files groeiden in het afgelopen decennium met gemiddeld 7% per jaar. En het einde is nog niet in zicht. Niemand ontkent de ernst van het probleem en niemand bestrijdt de onderzoekscijfers. Op een vergelijkbare manier, maar met nog minder harde cijfers te bewijzen, mogen we aannemen dat het hoge percentage depressieve klachten onder de bevolking enorme gevolgen moet hebben voor de samenleving als geheel. Depressieve mensen werken niet (ziektewet, WAO, WIA, WW) of zijn binnen hun werksituatie minder productief, zowel kwantitatief als kwalitatief. Ook dit kost het land miljoenen euro’s op jaarbasis, nog afgezien van al het leed dat niet in geld is uit te drukken, de gederfde uren geluk, waarvan behalve de depressieve mensen zelf ook iedereen uit hun omgeving in meerdere of mindere mate slachtoffer is. Ter illustratie staat hieronder de uitslag van een onderzoek dat heeft plaatsgevonden onder auspiciën van de WHO (World Health Organization). Men heeft een manier gevonden om de gevolgen van verschillende soorten ziekten (de ziektelast) met elkaar te vergelijken. De gemeenschappelijke maat daarbij is de DALY (Disability Adjusted Life Years), een afkorting die doelt op het aantal jaren productiviteit, dat verloren is gegaan door de betreffende ziekte of omstandigheid. Aan de hand van dit onderzoek kan de WHO bepalen op welke zaken ze het beste haar inspanningen kan richten om het hoogste rendement te behalen. In ieder huishouden kun je het geld maar een keer uitgeven, en dat geldt nog veel sterker in arme landen. Depressie kost de wereldgemeenschap zeer veel. In 1990 nam deze aandoening de vierde plaats in op de lijst van ziekten met de grootste ziektelast. Een bedenkelijke eer. In 2020 verwacht men zelfs een stijging naar de tweede positie. Het is daarom goed om ons twee zaken te realiseren. In de eerste plaats moeten we beseffen dat depressie misschien veel minder ernstig lijkt dan AIDS of kanker, maar dat de totale gevolgen ingrijpender zijn vanwege het zeer grote aantal mensen dat aan de ziekte lijdt en gemiddeld ook gedurende een zeer lange periode (men schat dat op dit moment 340 miljoen wereldburgers lijden aan depressie). Ten tweede ontzenuwt dit onderzoek ook de opvatting dat depressie vooral een welvaartsziekte is. Integendeel, ook arme landen hebben er ernstig mee te kampen. Zo is er naast een gebrek aan goede anti-AIDS-geneesmiddelen – met alle leed dat daarmee gepaard gaat – ook een groot tekort aan goede antidepressiva. Nota bene: in Nederland stond depressie in 2005 op de zesde plaats in de ziektelast-toptien, ondanks de relatief uitstekende

depressie 17

Plaats

1990

2020 (geschat)

1

lagere luchtweginfecties

hartinfarct

2

complicaties rond de geboorte

depressie i.e.z.

3

HIV/AIDS

verkeersongelukken

4

depressie i.e.z.

cerebrovasculaire ziekten

5

ziektes met diarree

chronische luchtwegontsteking

behandelmogelijkheden waarover ons land beschikt. Dat is een plaats na coronaire hartziekten, angststoornissen, beroerte, chronische longziekten en alcoholafhankelijkheid, en nog voor longkanker, artrose, diabetes mellitus en dementie. Als individu kampt de depressieve mens met een overvloed aan sombere gevoelens en gedachten. Hij kan zijn eigen stemming niet vertrouwen en veel beslissingen die tijdens een depressieve periode worden genomen, pakken desastreus uit. Met als naargeestig hoogtepunt de droeve beslissing om een einde aan het eigen leven te maken. Men schat dat van de 1600 personen die zich in Nederland jaarlijks van het leven beroven, 40% hiertoe komt vanuit een depressie. Met andere woorden: met goede en tijdige hulp kunnen per jaar honderden gespaard blijven. Depressie is een ernstige ziekte. Wat doet de Nederlandse overheid met dit gegeven? De Richtlijn Depressie Op 7 juni 2005 presenteerde de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ haar nieuwste product: de Richtlijn Depressie. Deze stuurgroep werkt in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Voor belangrijke groepen patiënten binnen de GGZ (geestelijke gezondheidszorg, ofwel ‘de psychiatrie’) legt de stuurgroep vast, hoe een goede behandeling eruit zou moeten zien volgens de regelen der kunst en de wetenschappelijke inzichten van vandaag. Voor individuele artsen, psychologen en andere hulpverleners is het steeds moeilijker geworden om hun vak goed bij te houden. Dat komt omdat er wereldwijd zoveel wetenschappelijk

Tabel 1. De impact van depressie wereldwijd.

18 spreekuur thuis

onderzoek wordt gedaan. Dagelijks wordt er meer gepubliceerd dan een enkele persoon in een heel jaar kan lezen. Natuurlijk worden er niet iedere dag opzienbarende vernieuwingen ontdekt, maar om de belangrijke ontwikkelingen te vinden, moet men zich toch als het ware door de enorme rijstebrijberg van boeken en tijdschriften heen werken. Dit karwei kan alleen succesvol geklaard worden door samenwerking. De stuurgroep is multidisciplinair samengesteld, dat wil zeggen dat er mensen aan meedoen vanuit vele disciplines (vakgebieden zoals psychiatrie, psychologie, sociologie) en niet te vergeten de Commissie Cliëntenparticipatie. Gezamenlijk zoeken ze naar de wetenschappelijke stand van zaken. Welke bevindingen zijn bijvoorbeeld evidence based (letterlijk vertaald: gegrond op bewijs). Met andere woorden: welke nieuwe behandelmethoden hebben een positief effect dat uit wetenschappelijk onderzoek gebleken is? Er moet immers naar gestreefd worden om alleen deze behandelmethoden toe te passen. Het werk van de stuurgroep resulteert ten slotte in een verzameling adviezen die een richtlijn vormen voor een goede behandeling van een bepaalde doelgroep. In 2004 verscheen al de richtlijn Angststoornissen en in 2005 de richtlijn Schizofrenie. Wat is in de praktijk het belang van deze richtlijnen? Iedere hulpverlener in Nederland krijgt via de richtlijnen de beschikking over dezelfde vakkennis, in de hoop dat in de toekomst iedere patiënt in Nederland ook een moderne en effectieve behandeling krijgt volgens de huidige inzichten, bij welke hulpverlener hij ook aanklopt. Natuurlijk zal dit resultaat niet van vandaag op morgen bereikt worden, maar er is een goede start gemaakt. Patiënten kunnen bovendien zelf, of via hun belangenvereniging kennisnemen van de richtlijnen en daardoor meer actieve inbreng hebben in hun eigen behandeling. Overigens zijn deze patiëntenorganisaties ook uitgebreid betrokken geweest bij het totstandkomen van de richtlijnen. Een kritische kanttekening is hier op zijn plaats: de richtlijnen zijn niet universeel zaligmakend. Naar schatting zal de helft van de patiënten met een bepaalde aandoening goed geholpen kunnen worden door ‘eenvoudigweg’ de richtlijnen te volgen. Maar voor de andere helft is meer nodig. Mensen verschillen individueel te veel van elkaar en juist ook in de psychiatrie spelen zoveel meer factoren een rol in de manier waarop dezelfde ziekte zich bij verschillende personen kan presenteren. Een goede behandeling blijft maatwerk en een goede behandelaar beoefent zowel kunde als kunst. Vragen en antwoorden Professionals leggen gevraagd en ongevraagd van alles uit (zoals ook in dit boek), maar hebben vaak geen goed zicht op wat voor hun publiek nu echt belangrijk is. Hieronder volgt

depressie 19

een verzameling vragen die de oogst vormt van verschillende voorlichtingsavonden voor een publiek van (ex-)lijders aan depressie en hun vrienden en familie. Deze zijn gerangschikt als respectievelijk vragen over het ziektebeeld, over therapie (waaronder medicijnen) en over omgaan met (de gevolgen van) de ziekte. U vindt deze vragen door het boek heen. In een apart hoofdstuk geven wij verder een overzicht van de vijf meest voorkomende vragen die mensen aan de telefoon gesteld hebben bij een grote organisatie op dat gebied, het Fonds Psychische Gezondheid (FPG). Vragen over (omgaan met) de gevolgen van de ziekte

‘Ik schaam me om aan mijn vrienden te vertellen dat ik medicijnen heb geslikt tegen depressie. Hoe kan ik hun uitleggen waarom ik een tijdje geen contact heb gezocht?’ Schaamte- en schuldgevoelens, want dat zijn twee handen op één buik, zijn moeilijke gevoelens om mee om te gaan, en hebben al heel wat goede vriendschappen om zeep gebracht. Het is voor een deskundige heel gemakkelijk om te zeggen dat u niets kunt doen aan uw ziekte, dat u er niet om gevraagd heeft om depressief te worden. En dat u zich dus nergens voor hoeft te schamen of schuldig over hoeft te voelen. Maar u heeft die gevoelens nu eenmaal, net zoals heel veel anderen die ook in uw schoenen (ge)staan (hebben), en die gevoelens zullen serieus genomen moeten worden. Het enige dat helpt is open kaart spelen. U zult tegen uw vrienden iets moeten zeggen als: ‘Ik moet jullie iets belangrijks vertellen, waarvoor ik me behoorlijk schaam.’ Goede vrienden zullen u aansporen om verder te gaan met uw verhaal. Ze hebben de afgelopen tijd natuurlijk allang gemerkt dat er iets aan de hand was. En ze zullen blij zijn dat u nu eindelijk de stilte gaat verbreken. U moet dus zelf de eerste stap zetten, waarmee u voor uw vrienden aangeeft dat er over uw geheimzinnige ziekte gesproken kan worden. Het zal u en hen opluchten en helpen om op een goede manier samen verder te gaan. Ze zullen ongetwijfeld gaan begrijpen waarom u een tijdlang geen contact heeft gezocht en het zal iedereen duidelijk worden dat er geen reden is voor schuld- of schaamtegevoelens. Dit is wat er in het ideale geval gaat gebeuren. In de praktijk loopt het helaas niet altijd zo goed. In de nood leert men zijn vrienden kennen, zegt het spreekwoord. Als u op de hierboven beschreven manier te werk gaat en uw initiatief stuit op een muur van onbegrip en wantrouwen, dan waren uw vrienden geen echte vrienden. U zult zich moeten afvragen of u uw vriendschap wel aan de juiste mensen heeft besteed. Dat zal pijn doen, maar dat is altijd nog beter dan dat u blijft rondlopen met gevoelens van schuld en schaamte. Het geeft u de ruimte om u open te stellen voor nieuwe mensen in uw leven.

20 spreekuur thuis

Samenvattend is het antwoord op uw vraag dat u zelf de eerste stap zult moeten zetten en dat u openhartig over uw negatieve gevoelens moet praten. Het risico dat uw vrienden geen echte vrienden blijken te zijn, zult u moeten nemen. U weet dan wat u aan ze hebt en zult ongetwijfeld in de toekomst mensen vinden die uw vriendschap meer waard zijn. ‘Mijn werkgever is van mening dat als iemand eenmaal een depressie heeft gehad, hij geen betrouwbare kracht meer is. Ik ben bang dat ik een mindere functie zal krijgen of zelfs ontslagen zal worden. Wat kan ik doen?’ Iedereen weet hoe schadelijk vooroordelen zijn voor de samenleving. Ook op het gebied van de psychiatrie wordt het spook van de discriminatie slechts stukje bij beetje verslagen door het gezonde verstand en feitelijke kennis van zaken. Werkgevers verkeren nog te vaak in de foutieve veronderstelling dat wie eenmaal door een depressie in de ziektewet is geraakt, daarmee een groot bedrijfsrisico vormt voor de toekomst. ‘Eens depressief, altijd depressief ’ luidt hun vooroordeel, of nog erger: ‘eens een slappe, instabiele persoonlijkheid, altijd een slappe en instabiele persoonlijkheid’. Een werkgever die daarentegen zijn vak verstaat, zou moeten weten dat depressie weliswaar een veel voorkomende en soms ernstige ziekte is, maar dat deze heel goed behandeld kan worden. En dat deze ziekte iedereen kan treffen, zonder dat daar een ‘karakterzwakte’ aan ten grondslag ligt. Integendeel, de ziekte velt juist vaak personen die té flink zijn. Die ondanks toenemende klachten te lang zijn doorgegaan. De geschiedenisboeken staan vol met beroemde voorbeelden van mensen die ondanks hun depressie zeer veel bereikt hebben. Ondertussen heeft u nu eenmaal met uw werkgever te maken (en met uw collega’s, uw buren, uw familie, et cetera). Probeer door uw houding en daden duidelijk te maken wat er in positieve zin van u verwacht mag worden. Geef nadere toelichting over de ziekte depressie in het algemeen en over uw geval in het bijzonder aan iedereen die u daarvoor belangrijk genoeg vindt. Schakel daarbij indien mogelijk de hulp in van uw huisarts, eventuele andere behandelaars en uw bedrijfsarts. Een paar concrete aanwijzingen: • Wijs erop dat u een succesvolle behandeling hebt ondergaan en dat u altijd weer behandeld kunt worden als de depressie terug mocht keren. • Wijs erop dat maar liefst één op de vijf tot tien mensen een depressie doormaakt in zijn leven. Er zijn ook mensen met zeer verantwoordelijke posities die lijden aan depressie. • Overweeg om uw behandelend arts een brief te laten schrijven waarin vermeld staat dat u volledig genezen bent. • Vergeet niet dat de meeste mensen kort van memorie zijn. Als u uw werk goed verricht, zal uw omgeving uw depressie

depressie 21

snel vergeten zijn. Zakelijk gezien ligt het niet echt voor de hand om een waardevolle medewerker te ontslaan. En als niets helpt, als uw werkklimaat zo negatief blijft dat u bang bent opnieuw ziek te zullen worden, probeer dan genoeg deskundige adviezen in te winnen om daarmee verstandige plannen voor een alternatieve toekomst te ontwikkelen. Samengevat: vooroordelen bestaan, ook in de psychiatrie. De sterkste wapens daartegen zijn kennis en gezond verstand, maar in uw eentje kunt u niet altijd ijzer met handen breken. ‘Mijn man en ik hadden een uitstekend seksleven, maar sinds hij depressief is, hebben wij niet meer gevreeën. Is ons seksleven nu voorbij?’ Het is plezierig voor u en uw man dat u zo’n goed seksleven heeft gehad, want dat betekent dat er op dat gebied in principe niets mis is tussen u beiden en dat het goede leven vanzelf weer zal terugkeren wanneer de depressie is verdwenen. Ondertussen heeft u een probleem. Een van de meest voorkomende kenmerken van depressie is nu eenmaal dat de patiënt nergens meer goed van kan genieten. Hij heeft overal minder zin in, dus ook in seks. Mogelijk voelt hij zich schuldig omdat hij wel aanvoelt dat hij u tekortdoet. Of schaamt hij zich omdat hij zijn mannelijkheid niet op de gewone manier kan tonen. In beide gevallen helpt het om er samen eerlijk over te praten. Als uw man met antidepressiva behandeld wordt, zal zijn seksuele gevoel weer normaal worden naar gelang de depressieve symptomen afnemen. Er is echter wel een addertje onder het gras. Veel medicijnen, waaronder helaas ook de meeste middelen tegen depressie, hebben als ongewenst bijeffect dat zij negatief kunnen werken op de seksualiteit. Soms verminderen zij alleen het libido, de zin om te vrijen. Soms verminderen zij het vermogen om tot een orgasme te komen of, uiteraard bij de man, om een goede erectie te krijgen. Het is dan niet altijd eenvoudig om uit te maken of het seksuele euvel een gevolg is van de depressie of een gevolg van de medicijnen. Moderne antidepressiva vertonen deze hinderlijke (maar niet gevaarlijke) bijwerking helaas bij nogal wat patiënten. Vaak, maar niet altijd, verdwijnen deze klachten binnen enkele weken of verminderen ze tot een aanvaardbaar niveau. Als het bij uw man net verkeerd uitpakt, heeft hij niets aan valse schaamte. Het advies is erover te praten met de behandelend arts. Misschien moet de dosis van de medicijnen aangepast worden, moet een ander middel gekozen worden of kan in gemeenschappelijk overleg voor een andere oplossing gekozen worden. ‘De dokter zegt dat mijn 78-jarige, alleenstaande vader aan een ernstige depressie lijdt en dat hij opgenomen moet worden in een psychiatrisch ziekenhuis. Ik maak me zorgen over hem en

22 spreekuur thuis

verafschuw de gedachte dat hij naar een of ander ‘gekkenhuis’ moet. Is dit echt nodig?’ Hoewel de meeste mensen met een depressie thuis behandeld kunnen worden, is ziekenhuisopname soms een betere oplossing. Vaak is het maar voor een of twee weken om een moeilijke of gevaarlijke periode van de ziekte te overbruggen. Vooral in het geval van een oudere patiënt kan opname ook gewenst zijn vanwege de betere mogelijkheden voor een uitgebreid lichamelijk onderzoek. Hoe ouder iemand wordt, hoe kwetsbaarder zijn lichamelijke gezondheid. Eenvoudige dingen zoals goed en gezond eten en voldoende nachtrust schieten er vaak bij in. Het idee om te worden opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis kan mensen nog steeds gevoelens van angst en schaamte bezorgen. Voor een groot deel berust dit op vooroordelen, die pas langzaamaan verdwijnen. Een moderne psychiatrische kliniek is natuurlijk geen hotel, maar wel een plaats waar mensen goed geholpen worden. Dwangbuizen en andere gruwelzaken behoren tot het verre verleden; tenslotte werkt een moderne internist ook niet meer met keisnijden en bloedzuigers.

23

Pijn en depressie

Ieder gezond mens weet wat pijn is. Om het verband met depressie duidelijk te maken, moeten we eerst stilstaan bij een begrip dat velen minder bekend zal zijn: somatisatie. Dit woord is afgeleid van het Griekse woord ‘soma’, dat ‘lichaam’ betekent. Met somatisatie ( letterlijk: ‘verlichamelijking’) wordt het proces aangeduid, waarbij iets niet-lichamelijks, iets geestelijks dat niet objectief vastgesteld kan worden of beetgepakt, zich uit in de vorm van een lichamelijk kenmerk, een klacht, een symptoom. Somatisatie is iets dat veel voorkomt in het dagelijkse leven van ieder mens. Een voorbeeld: Pieter is overmorgen uitgenodigd voor een belangrijk sollicitatiegesprek en hij heeft er nu al pijn van in zijn buik. Niemand die dat vreemd vindt. Bij verliefdheid heb je vlinders in je buik en bij spanning pijn. Het is vervelend, maar men accepteert dat zoiets bij het leven hoort. De dokter of psycholoog komt pas in zicht wanneer Pieter telkens weer zijn sollicitatiegesprekken verprutst door de buikpijn, op het laatste moment afbelt of bij het gesprek krimpend van de pijn niet uit zijn woorden kan komen. De meeste Pieters zetten zich over de buikpijn heen, nemen desnoods een tabletje, en na het gesprek is de pijn verdwenen. Het zal duidelijk zijn dat somatiseren een normaal proces is dat veel voorkomt en meestal geen noemenswaardige schade aanricht. Op dezelfde manier waarop somberheid en angst bij het leven horen, in veel situaties normaal zijn en in de regel geen blijvende schade opleveren. In vaktaal wordt de term somatisatie gebruikt voor situaties, waarbij het wel is misgegaan. Naast de stemmingsstoornis bij depressie en de angststoornis, bestaat ook de psychiatrische diagnose somatisatiestoornis. En om de zaak nodeloos ingewikkelder te maken, kent men in de psychiatrische diagnostiek behalve de somatisatiestoornis ook nog de somatoforme stoornis. De laatstgenoemde is een soort overkoepelende term, een verzamelbak, waarvan naast somatisatiestoornis nog enige andere diagnosecategorieën deel uitmaken. Somatoforme stoornis Lichaam en geest zijn in werkelijkheid zo sterk met elkaar verbonden, dat er eigenlijk sprake is van een ondeelbaar organisme. Wij doen weliswaar voortdurend alsof we echt met twee verschillende terreinen te maken hebben, maar in feite berust dit onderscheid op een misverstand. Het helpt wel om allerlei

24 spreekuur thuis

dingen gemakkelijker uit te leggen, maar op een dieper niveau houdt het juist de vooruitgang van ons wetenschappelijke denken tegen. Het menselijk organisme, aangestuurd door ons brein, verkeert in een voortdurende wisselwerking met de omgeving. Het reageert op iedere mogelijke bedreiging. Wanneer bijvoorbeeld de temperatuur hoog oploopt, zoeken we de schaduw op; we gaan transpireren, klagen over de hitte, raken letterlijk verhit en geïrriteerd, en nemen iets koels te drinken. Met andere woorden, allerlei reacties zijn mogelijk. Puur fysiek, maar ook psychisch en in ons gedrag. De hersenen reageren op alle soorten stress en het maakt voor hen geen verschil of wij die reacties beschouwen als lichamelijk of psychisch, of als een combinatie van beide. Voor de medische wetenschap ontstaat hiermee echter een probleem. De psychiatrie regeert van oudsher over het rijk van de geest, maar het wordt steeds duidelijker dat belangrijke ziektebeelden als depressie, angst, of psychose, zich met hun symptomen niets aantrekken van onze lichaam-geestbarrière. Psychiatrische stoornissen leiden steeds tot klachten op zowel lichamelijk als geestelijk gebied. In de diagnostiek heeft de psychiatrie als oplossing de zogenaamde somatoforme stoornissen gevonden. Die kunnen we beschouwen als een grote vergaarbak, waarin allerlei ziektebeelden zijn ondergebracht die een ding met elkaar gemeen hebben: er zijn lichamelijke klachten die doen denken aan een lichamelijke aandoening, maar een dergelijke aandoening is ondanks uitvoerig onderzoek niet gevonden, of de afwijking is te klein om de hoeveelheid klachten te kunnen verklaren. De somatoforme stoornis komt veel voor. Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld, dat van alle mensen die op consult gaan bij hun huisarts, meer dan 16% lijdt aan een dergelijke somatoforme stoornis. De kans dat deze mensen ook zouden lijden aan een depressie of angststoornis is vervolgens ruim 3x zo groot vergeleken met normaal; omgekeerd lijdt meer dan de helft van alle mensen met de diagnose angststoornis of depressie ook aan een somatoforme stoornis. Bij deze groep, met een dubbele diagnose, is de lijdensdruk van de klachten groter en zijn er meer beperkingen in het dagelijks functioneren. Weinigen realiseren zich het bizarre gegeven, dat ‘somatoforme stoornis’ de meest voorkomende is van alle DSM-IV diagnoses. Bizar, omdat deze diagnose in de praktijk betrekkelijk zelden wordt gesteld. Dokters zeggen tegen hun patiënten niet dat zij lijden aan een somatoforme stoornis. Zij stellen hen gerust: ‘Gelukkig mankeert u niets, in ieder geval niets ernstigs’. Onder elkaar noemen zij de klachten vervolgens ‘psychogeen’ (door iets psychisch veroorzaakt) of ‘functioneel’. Dit vanuit de gedachte dat het betreffende lichaamsdeel zelf gezond is, maar dat er klachten optreden in de functie ervan, in het gebruik.

pijn en depressie 25

Hilda Hilda van Dalen (42) is lerares Frans, met hart en ziel. Zij geeft les aan een middelbare school met een gedrevenheid die deels berust op enthousiasme en deels op een ongezonde portie perfectionisme. Bovendien is zij faalangstig en kijkt ze de proefwerken thuis keer op keer na, uit angst ergens een fout gemaakt te hebben. Dit kost haar meer tijd dan ze heeft en haar privéleven komt daardoor onder grote druk te staan. Ze weet hier geen oplossing voor te vinden en koerst langzaam maar

zeker af op een burn-out. Totdat op meesterlijke wijze het onbewuste deel van haar brein ingrijpt: op een zondagmiddag merkt zij onder het corrigeren van het schoolwerk ineens dat haar rechterhand het niet meer doet. Er is een verlamming opgetreden van de hand, waarmee zij haar correctiewerk zou moeten doen. De neuroloog vindt geen medische verklaring, alle spieren en zenuwen zijn intact. Dit is nu een psychogene verlamming, dat wil zeggen door de geest veroorzaakt. De diagnose is: conversiestoornis.

Functionele rugpijn betekent dat de eigenaar van de rug last heeft bij het gebruiken van zijn rug, ondanks het feit dat uit onderzoek niet blijkt dat er iets mankeert aan deze rug. Hieronder laten we de belangrijkste subgroepen van de somatoforme stoornissen de revue passeren, zonder in de ingewikkelde details van de correcte classificatietechniek te verdwalen: • Somatisatiestoornis Meerdere lichamelijke klachten, gedurende langere tijd (minimaal twee jaar) aanwezig, waarvoor bij onderzoek geen afdoende medische verklaring wordt gevonden. Het somatiseren heeft bij deze stoornis ernstige en langdurende vormen aangenomen en staat een normaal functioneren als mens in de weg. • Conversiestoornis Hierbij staan pseudo-neurologische uitvalsverschijnselen op de voorgrond. • Pijnstoornis Er zijn belangrijke pijnklachten, met een veronderstelde psychische achtergrond en er is geen nadere – lichamelijke – verklaring voor te vinden. • Hypochondrie Eigenlijk een angststoornis, waarbij de patiënt gebukt gaat onder de vrees aan een ernstige lichamelijke ziekte te lijden. Pijn Pijn is een merkwaardig fenomeen. Als symptoom illustreert het bij uitstek de dubieuze scheiding tussen lichaam en geest. Of een klacht psychisch of somatisch van aard is, valt lang niet altijd eenduidig uit te maken en de pijnklachten nemen dan

26 spreekuur thuis

een speciale plaats in: zij worden geassocieerd met somatisch lijden, maar zodra de onderzoekende arts ervan overtuigd is dat er geen lichamelijke aandoening of afwijking in het spel is, verandert de pijn in een psychische klacht: van ischias naar psychogene (of functionele) rugpijn, van migraine naar spanningshoofdpijn. ‘U mankeert niets, mevrouw, uw rugpijn is zuiver psychisch.’ Het is natuurlijk geweldig fijn om te weten dat je geen tumor in je rug hebt, geen ontsteking en geen versleten wervel, maar dat je daarom ‘niets’ zou hebben, en dus last hebt van ‘niets’, klaagt over ‘niets’, nee dat is geen geweldig goed nieuws. Hoe leg je dat uit aan je familie, aan je werkgever of de bedrijfsarts? De dokter is opgelucht, maar voor de patiënt wordt het er niet beter op: de pijn wordt nog net zo sterk gevoeld. Onze hersenen maken geen verschil tussen psychische of lichamelijke klachten. Pijn is pijn. Maar wat is pijn eigenlijk? Iedereen weet het, maar het valt nog niet mee om er een goede definitie van te geven. Volgens de International Association for the Study of Pain (IASP, de internationale wetenschappelijke organisatie die zich bezighoudt met bestudering van het fenomeen pijn), is dit de definitie: ‘Pijn is een onaangename sensorische en emotionele ervaring die in verband wordt gebracht met bestaande of dreigende weefselbeschadiging of wordt beschreven in termen van weefselbeschadiging.’ Pijn is een noodzakelijk waarschuwingssignaal, een natuurlijk beschermingsmechanisme. Het maakt ons ervan bewust dat er iets niet goed gaat en dat er maatregelen genomen moeten worden. Soms schiet het signaal op rood zonder aantoonbare aanleiding, vals alarm, maar – en dat volgt ook uit de officiële definitie – de pijn kan wel degelijk optreden en is er niet minder om. Meer over pijn en pijnbestrijding valt te lezen in een deel van de serie Spreekuur Thuis (‘Altijd pijn: wat is hier aan te doen?’, door prof. dr. Wouter W.A. Zuurmond). Pijnklachten komen bij depressie vaker voor dan men zich lang bewust is geweest, waarover later meer. Belangrijk is dat pijn als klacht in veel gevallen tussen de wal en het schip dreigt te raken. De somaticus (de arts die zich richt op lichamelijke zaken; meestal wordt de huisarts bedoeld, de internist of een andere medische specialist) verwijst de patiënt naar de psychiater en terug. Lichamelijke klachten, waaronder pijn een prominente plaats inneemt, blijken vaker voor te komen bij psychiatrische patiënten. Zie tabel 2, ontleend aan het werk van Kellner. Al wat langer geleden (1973) maar nog niet gedateerd. Het gaat hierbij niet om de exacte getallen. Het onderzoek is heel vaak herhaald en steeds is de uitkomst in grote lijnen ver-

pijn en depressie 27

Klacht / symptoom

Psychiatrisch

Gezond

Vermoeidheid, minder energie

85%

40%

Hoofdpijn

64%

48%

Duizelig, flauwvallen

60%

14%

Slap gevoel in het lichaam

57%

23%

Spier- en gewrichtspijn

53%

27%

Buik-maagpijn

51%

20%

Pijn / druk op de borst

46%

14%

gelijkbaar. Het onderstreept de bevinding dat lichamelijk lijden algemeen is bij psychiatrische patiënten (of deze nu in een kliniek zijn opgenomen of vanuit huis de polikliniek of RIAGG bezoeken). Verrassend is dat lichamelijk lijden kennelijk ook tamelijk gewoon is bij ‘gezonde’ mensen. Bestaat gezondheid wel in de zin van ‘geen klachten hebben c.q. geen lichamelijk of psychisch ongemak ervaren’? Of onderscheiden gezonde mensen zich slechts van patiënten doordat zij hun ‘onwelbevinden’ niet vertalen in een klacht, die een bezoek aan een dokter rechtvaardigt? Onbegrepen lichamelijke klachten De huisartsenpraktijk wordt druk bezocht door mensen die zich aandienen met klachten, waarvoor geen duidelijke oorzaak kan worden gevonden en die niet goed passen in een erkende diagnose. Uit onderzoek blijkt dat minimaal 65% van de patiënten kampt met zogenoemde ‘onbegrepen lichamelijke klachten’. Wat is er met al deze patiënten aan de hand? Wij kunnen hun klachten theoretisch als volgt indelen: • Gemiste somatische diagnose De arts heeft de klachten niet begrepen, maar er is wel degelijk sprake van een echte lichamelijke (somatische) oorzaak. • Psychiatrie Wanneer een medicus de klachten van zijn patiënt niet begrijpt, ondanks soms uitputtend aanvullend onderzoek, wordt al snel de conclusie getrokken ‘dat het dus wel psychiatrie zal zijn’. Psychiaters hebben zich steeds tegen een dergelij-

Tabel 2. Lichamelijke klachten frequenter bij psychiatrische patiënten.

28 spreekuur thuis

ke gemakkelijke redenering gekeerd: ook voor ziekten uit hun vakgebied willen zij positieve symptomen, zij zijn geen dokters van de restgroep. Niettemin is al lang bekend dat menige ‘echte’ depressie of angststoornis op het spreekuur wordt gepresenteerd onder een andere noemer. Variërend van slaapproblemen, buikpijn, rugklachten, kalknagels, impotentie, angst voor een lichamelijke ziekte tot problemen op het werk of in de echtelijke relatie. In de regel kiest de patiënt traditiegetrouw voor een lichamelijke ingang. De psychiatrie heeft in het verleden de hoogmoedige houding aangenomen, dat zij alles wat mensen mogen mankeren, kan begrijpen en verklaren. Hoogmoed komt voor de val en andere dokters hebben dankbaar al hun onbegrijpelijke klanten bij de psychiatrie ondergebracht. De psychiatrie schiep, naast angst en depressie, diverse interessante diagnostische categorieën: de nagebootste stoornis (dat wil zeggen dat de patiënt niet echt ziek is, maar er belang bij heeft om te doen alsof), de somatoforme stoornis (zie hierboven), de persoonlijkheidsstoornis, aanpassingsstoornissen en diverse NAO’s (Niet Anderszins Omschreven – een geweldige vondst om alles wat niet precies klopt toch te laten kloppen!). Maar iedereen in een passend hokje passen, is niet hetzelfde als iedereen geheel doorgronden en het betekent zeker niet iedereen kunnen genezen. Door schade en schande wijs geworden, bekleedt de psychiatrie tegenwoordig een meer bescheiden plaats en ze neemt de naweeën vanuit haar verleden noodgedwongen voor lief. • De klachten blijven onbegrepen De geneeskunde is een wetenschap en zij geeft niet graag toe dat zij zaken niet begrijpt. Van oudsher huldigt men de gedachte dat het al een hele stap verder is, wanneer men aan groepen van onbegrepen klachten (clusters) tenminste een naam geeft. De volgende diagnoses vormen in dit verband een deel van de oogst: chronisch vermoeidheidssyndroom myalgische encephalomyelitis (ME) fibromyalgie postviraal syndroom chronische pijn-syndroom prikkelbare darm-syndroom Ongetwijfeld zullen in de toekomst voor al dit soort aandoeningen verklaringen gevonden worden. Hoe zij ontstaan en wat eraan te doen is. Voorlopig moet de arts kiezen tussen twee kwaden: hij geeft ruiterlijk toe dat hij niets begrijpt van de gepresenteerde klachten, of hij verklaart met een stalen gezicht dat de patiënt lijdt aan het syndroom van Wisman (in de hoop dat hiervoor een belangenvereniging wordt opgericht en dat de minister de ziekte erkent).

pijn en depressie 29

Belangrijk onderzoek Psychiatrische patiënten als groep hebben meer lichamelijke klachten dan gezonde mensen. Het is dus niet onwaarschijnlijk dat zij zich allereerst met een lichamelijk symptoom melden. En dit blijft niet zonder gevolgen, getuige onderzoeken die men naar dit verschijnsel heeft gedaan. • Kirmayer e.a. (1993) deden onderzoek naar het verband tussen de klachten waarmee patiënten zich primair aandienden bij hun huisarts, en de diagnose die deze vervolgens stelde. Het ging om patiënten van wie na afloop van het consult via aanvullend onafhankelijk onderzoek werd vastgesteld dat er sprake was van een stoornis op het gebied van depressie en/of angst. Resultaat: wanneer de patiënt met psychosociale klachten binnenkwam, stelde de arts in 77% van de gevallen de juiste psychiatrische diagnose (pathologische angst of depressie). Dit percentage daalde tot een dramatische 22%, wanneer de patiënt in de eerste plaats somatische klachten presenteerde. • Gerber e.a. (1992) onderzochten de klachten waarmee patiënten voor een eerste consult kwamen bij een internist. Uit het onderzoek bleek dat een aanzienlijk deel van hen leed aan een depressieve stoornis. Sommige lichamelijke klachten bleken een sterke voorspellende waarde te hebben in deze richting. ‘Niet specifieke spier- en gewrichtspijnklachten’ en ‘rugpijnklachten’ pasten in respectievelijk 43 en 39% van de gevallen bij de diagnose depressie. • Simon e.a. (1999) vonden in een grote internationale studie,

Tabel 3. Lichamelijke klachten bij depressie verduisteren vaak de diagnose.

80 70

kans op herkenning en diagnose van depressie/angst door de arts

77%

60 50 40 30 20

22%

10 0

psychosociale klachten

somatische klachten

30 spreekuur thuis

Positief voorspellende waarde voor depressie (%)

50 40

43% 39%

30 20 10 0

niet-specifieke spier- en gewrichtspijnklachten

Tabel 4. Pijnlijke lichamelijke klachten bij depressie. Een ‘trigger’ voor de arts om de diagnose depressie te overwegen.

rugpijnklachten

dat depressieve patiënten zich in 69% van de gevallen alleen met lichamelijke klachten bij de arts meldden. Dit percentage varieerde sterk, tussen 45 en 90%, en leek samen te hangen met de organisatie per land van de gezondheidszorg en met allerlei culturele verschillen. Niettemin, ook voor het meest ontwikkelde land, volgens westerse maatstaven, gold het percentage van bijna 50%. Bij doorvragen bleef 15% ontkennen dat er ook een psychische factor in het spel zou kunnen zijn. Depressieve patiënten hebben naast hun depressie meer dan gemiddeld last van pijn en ander lichamelijk ongemak. De kans is groot dat zij zich, als zij al naar hun huisarts gaan voor een consult, primair zullen presenteren met een lichamelijke klacht. Een dergelijke entree verlaagt de kans dat de depressie als zodanig wordt onderkend. In feite geldt dat hoe meer lichamelijke klachten een patiënt meldt, hoe groter de kans dat hij (ook) aan een depressieve stoornis lijdt. Dit geldt het meest voor niet-specifieke pijn en gewrichtsklachten, en rugpijn. De huisarts wordt daarmee geconfronteerd met een onaanvaardbaar hoog percentage onbegrepen klachten. Mogelijk bevindt zich onder deze noemer een grote groep patiënten, bij wie de diagnose depressie gesteld zou zijn wanneer zij zich met een andere klacht hadden gepresenteerd, of wanneer de DSM een andere omschrijving kende van depressie. De huisarts zou dan ook minder een beroep hoeven te doen op de categorie van de somatoforme stoornissen. Wij kunnen de werkelijkheid alleen begrijpelijk maken door haar te reduceren tot overzichtelijke en hanteerbare modellen. Daar is niets mis mee, dat heeft door de eeuwen heen veel

pijn en depressie 31

wetenschappelijke winst opgeleverd. Wij moeten ons daarbij echter steeds realiseren dat een model niet heilig is en van tijd tot tijd dient te worden ingewisseld voor een geavanceerder exemplaar. Het evolueren van DSM I tot inmiddels DSM IV is – in een tijdspanne van ongeveer 50 jaar – relatief geruisloos gegaan. Er is waarschijnlijk meer nodig om het DSM-model geschikt te maken voor het begrijpen van een complexe psychiatrische stoornis, die vaste grond biedt aan nog deels onbegrepen lichamelijke klachten in samenhang met angst en depressie. Daarvoor moet mogelijk eerst een ander, veel ouder en hardnekkiger model op de helling: de onzalige lichaam/ geest dichotomie (tweedeling). En de hardnekkige gewoonte om onze waarnemingen te rubriceren in hokjes. Of misschien vinden we een eenvoudige en snelle oplossing door een aantal oude diagnoses nieuw leven in te blazen, zoals: • De gemaskeerde depressie De depressie verschuilt zich achter prominente lichamelijke symptomen. Dat wij moeite hebben om daar doorheen te kijken, is niet onze tekortkoming; nee, het is juist de speciale eigenschap van deze categorie. • Depressie sine depressione De patiënt is depressief, maar voelt zich niet somber. Zeker een bruikbare diagnose, in het licht van eerdergenoemd onderzoek. • Atypische depressie Als laatste redmiddel. De verwachting lijkt gerechtvaardigd dat uiteindelijk zal blijken dat er een ingewikkelde stoornis of ziekte bestaat, die we voor het gemak nog even X zullen noemen. X komt veel voor en kan zich op verschillende manieren uiten bij verschillende mensen. Soms staan depressieve klachten op de voorgrond, soms angstklachten en soms lichamelijke klachten zoals pijn. Bovendien kunnen zich bij dezelfde patiënt in de loop van de jaren deze verschillende soorten klachten voordoen, in wisselende combinaties en in wisselende ernst. X is deels een onvermijdelijke metgezel van het menselijk bestaan waarmee we moeten leren omgaan en deels vormt het een gigantische uitdaging voor de wetenschap om er steeds doeltreffender medicijnen en andere soorten behandeling voor te ontwikkelen.

32 spreekuur thuis

Pijn op de borst Op het spreekuur van de huisarts verschijnt Ingeborg Andersen, een vrouw van 35 jaar, die zich presenteert met als belangrijkste klacht ‘pijn op de borst’. Uitstralend naar de linkerhand met een tintelend gevoel. Ingeborg maakt zich daar zeer ongerust over; in haar familie komen veel hart- en vaatziekten voor. Zij voelt zich ziek; vermoeid en lusteloos met algemene malaise. De klachten zijn enige dagen geleden spontaan begonnen, zonder duidelijke aanleiding. Zij heeft een stevige baan als verpleegkundige op de afdeling voor longpatiënten. Zij woont alleen na haar scheiding, nu 2 jaar geleden, en woont tijdelijk in bij een bevriende collega. De collega wil de vriendschap intiemer maken dan haar lief is, maar voorlopig is ze van hem afhankelijk en dat is lastig. Uit het huwelijk heeft zij een dochter van 14, die noodgedwongen door haar exschoonouders wordt opgevoed. Deze wonen in een andere stad, 80 km verderop, en Ingeborg vreest het contact met haar dochter op deze manier te verliezen. Aan de andere kant is het werk belangrijk voor haar. Zij wil genoeg geld overhouden om een flat te kunnen betalen die groot genoeg is voor haar en haar dochter. Haar huisarts, die zelf ook twee jaar eerder is gescheiden, begrijpt hoe belastend de situatie is voor haar patiënt. Bij goed doorvragen komen er steeds meer aanwijzingen bovendrijven die in de richting wijzen van een depressie. Een depressie als gevolg van emotionele en lichamelijke overbelasting. Een somatische stoornis dient te worden uitgesloten, maar vooral moet een goede behandeling van de depressie plaatsvinden. Daarbij moet haar patiënt ervan overtuigd worden dat zij depressief is, en dat ze geen hartpatiënte is. Zij moet gemotiveerd worden voor de juiste behandeling. Ingeborg accepteert de wijze adviezen van

haar huisarts. Ze moet zichzelf de ruimte geven om te herstellen van de schok die haar scheiding haar bezorgd heeft. En begrijpen dat de scheiding met haar dochter maar tijdelijk is. De huisarts stuurt haar voor 2 dagen per week met ziekteverlof en start met antidepressieve medicatie. De pijn op de borst verdwijnt tot haar opluchting als eerste; in de weken daarna nemen ook de andere klachten af. En vanuit haar herwonnen evenwicht slaagt zij er beter in haar leven weer op orde te brengen. Bespreking Bij Ingeborg waren de pijnklachten op de borst een eerste signaal dat er iets met haar gezondheid mis was. Het ligt niet zo voor de hand om deze klachten in verband te brengen met een depressie. Daarvoor zijn we allemaal te beducht voor een ernstige hartkwaal. Toch blijken dergelijke klachten bij 20% van de gevallen te berusten op een depressieve aandoening. Soms blijven deze patiënten steken bij de cardioloog, die geen afwijkingen vindt en de patiënt retour huisarts stuurt. Of de cardioloog vindt wel iets, dat eigenlijk niet veel te betekenen heeft en dat niet verantwoordelijk is voor de klachten, maar dat hij voor alle zekerheid toch maar even verder gaat onderzoeken of behandelen. Het risico bij ieder lichamelijk onderzoek is nu eenmaal dat er een toevalsbevinding wordt gedaan, die onschuldig is, maar die kan leiden tot allerlei onnodig onderzoek, teleurstellende behandelingen en veel, heel veel onrust bij de patiënt. Vijf jaar later Het leven gaat door. Ingeborg lijkt haar leven redelijk op orde te hebben gekregen en er gaan vijf jaar overheen, voordat zij zich opnieuw meldt bij haar huisarts. Deze keer maakt zij zich ongerust over een aanhoudende zeurende pijn die vanuit haar nek

pijn en depressie 33

lijkt uit te stralen naar haar rechterschouder en verder tot in haar hand. Af en toe ervaart zij hevige pijnscheuten, een felle ‘zenuwpijn’, zoals bij kiespijn, in hetzelfde gebied. Bovendien heeft zij gemerkt dat de kracht in haar rechterhand is verminderd. Ze heeft een aantal keren zomaar een glas uit haar handen laten vallen. In het verleden heeft men in haar rechteroksel een aantal pijnlijke klieren verwijderd; de chirurg was toen heel vriendelijk en verzekerde haar dat het niet ernstig was, om precies te zijn, het was absoluut geen kanker. Maar nu, met die vreemde klachten? Haar huisarts voelde met haar mee. Ze verrichtte zelf allerlei onderzoek en stuurde Ingeborg ook nog langs de neuroloog: ‘op mijn gebied geen afwijkingen’. Zuchtend besloot de huisarts om dan maar weer opnieuw antidepressiva voor te schrijven. Die hadden deze keer echter geen resultaat en de klachten gingen voort, verergerden zelfs geleidelijk. Tot de dag dat de nu 19-jarige dochter tegen haar moeder klaagde, dat haar gezondheidskussen het begeven had. Enige jaren daarvoor hadden beiden een speciaal stevig kussen genomen, juist om nekklachten te voorkomen. De stevige structuur van het kussen dwingt de nek in een ‘ideale’ positie ten opzichte van het lichaam. Ingeborg is een vaste slaapster, die in haar slaap meer in dezelfde houding blijft liggen dan de meeste mensen. Bovendien bleef zij, bij de eerste tekenen van nekpijn, zich extra richten op het goede gebruik van het kussen, juist omdat ze dacht hiermee

haar aanleg voor dit soort pijnklachten te smoren. Om een lang verhaal kort te maken: Ingeborg wierp haar kussen uit het raam en haar klachten verdwenen in rap tempo. De pillen had zij deze keer niet nodig. Bespreking Bij onbegrepen lichamelijke klachten moet altijd aan een depressie worden gedacht. Maar niet alle onverklaarbare klachten zijn te verklaren als onderdeel van een depressieve stoornis. Soms wordt er puur toevallig toch een verklaring gevonden, zoals het kussen van Ingeborg dat bij haar beter een ‘ongezondheidskussen’ kan worden genoemd. En in veel gevallen is er mogelijk wel een dergelijke verklaring, maar wordt deze nooit ontdekt. Mogelijke gevolgen zouden voor onze Ingeborg kunnen zijn: series vruchteloze onderzoeken, behandelingen door de fysiotherapeut met of zonder series antidepressieve medicatie, evenmin zonder effect. De nieuwe vriend van Ingeborg, een psycholoog met wie zij een LAT-relatie heeft, dacht er het zijne van: als zij bij hem sliep, bleef de pijn weg en als ze thuis sliep, alleen met haar dochter, kwam de pijn terug. Volgens hem gaf Ingeborg hiermee onbewust aan dat zij naar hem verlangde, elke nacht. Ingeborg zei wel dat ze met opnieuw samenwonen en trouwen wilde wachten, maar haar lichaam verraadde haar. Hij was minder blij met de vondst van het fatale kussen.

35

Angst en psychose

Dit boek gaat in de eerste plaats over depressie, maar depressie staat niet op zichzelf. Het belang van Pijn hebben we in dat verband hiervoor al besproken. Twee andere topattracties in het psychiatrische bedrijf, veelgevraagde gasten in Circus Depressie, zijn Angst en Psychose. Bij elkaar vormen zij een viertal onontkoombare hoofdrolspelers in het menselijk drama en juist deze onontkoombaarheid hebben zij met elkaar gemeen. Een leven zonder somberheid en pijn is even ondenkbaar als een bestaan zonder angst en dit geldt zelfs voor psychose (letterlijk: een ziekelijke stoornis in het denken of waarnemen). Want de grens tussen objectieve, accurate waarnemingen en bedrieglijke schijn, tussen bewezen feiten en goedgelovige aannames is allesbehalve waterdicht. Op het gebied van ieder van deze fenomenen kan het mis gaan. Met als gevolg een psychiatrische stoornis. Angst ‘De fortuin bespaart menigeen de straf, doch niemand de angst.’ Seneca (Romeins wijsgeer en leermeester van keizer Nero) Vrij vertaald komt de uitspraak van Seneca erop neer dat er altijd wel mensen zijn die iets uithalen en vervolgens met een beetje geluk ontkomen aan hun gerechte straf; maar dat geen mens een volwassen leven volmaakt zonder aangeraakt te zijn door de koude vinger van de angst. Angst behoort tot de meest fundamentele gevoelens van de mens, en hij treedt op wanneer de mens in zijn voortbestaan wordt bedreigd. Dat geldt niet alleen voor het letterlijke, lijfelijke voortbestaan, maar ook bij dreigend verlies van verschillende belangrijke zaken in het leven van een mens. Materieel zoals een huis, werk en inkomen, en immaterieel in de vorm van de gezondheid van een kind of andere naaste, de maatschappelijke positie, verlies van eer of respect. Angst is onze vriend/vijand. Als vriend helpt hij ons om de energie en daadkracht te leveren om bij dreigend gevaar verandering te brengen in onze omstandigheden. Dat is de angst die vleugels geeft wanneer ons huis in brand staat en we met onvermoede krachten onze kinderen in veiligheid brengen. Of de angst voor ontslag die ons stimuleert tot meelopen in een protestmars naar het Binnenhof (met meer of minder resultaat, maar daar gaat het nu niet om). Echter, angst is geen gemakkelijke vriend. Als er niet goed naar hem geluisterd

36 spreekuur thuis

wordt, kan hij verworden tot een vijand die ons gezonde handelen meer belemmert dan helpt. Dan krijgen we te maken met de angst die ons verlamd van schrik achterlaat in het brandende huis, of de angst die ons met buikklachten in de ziektewet houdt bij hetzelfde dreigende ontslag. Wanneer wij onze angst niet goed begrijpen, niet goed omgaan met zijn aanwijzingen en de vrijkomende angst-energie niet in goede banen leiden, dan kan er met recht gesproken worden van een gestoorde relatie tussen ons en onze angst. Het gevolg kan een vorm van angststoornis zijn. Daar moet wel bij gezegd worden dat het ook wel eens aan die angst zelf ligt dat we hem niet begrijpen. Angst loopt wat achter in het menselijke evolutieproces. Ons bestaan wordt nog wel voortdurend bedreigd, maar niet meer door op hol geslagen mammoeten of naburige grotbewoners. Vandaar dat angst ons af en toe in de war maakt met impulsen tot een verdedigingstechniek die letterlijk niet meer van deze tijd is. Bij een conflict met de werkgever is iemand niet echt geholpen met een versnelde, zuurstofrijke ademhaling en een verhoogde bloedtoevoer naar zijn spieren (fight or flight reaction; vechten of vluchten). De energie is juist hard nodig om lichamelijk en geestelijk kalm te kunnen blijven en daarna een goede brief op te stellen in samenwerking met de vakbond of een advocaat. Ook kan er bij een individu een interne stoornis zitten (aangeboren of verworven) die ervoor zorgt dat angst te veel, te weinig of een verkeerde invloed op het gedrag krijgt. Kortom, angst is een nuttige menselijke krachtbron die bij verkeerd gebruik een boel last kan geven. Angststoornissen volgens de DSM Angst is een veelvoorkomende menselijke emotie en de overgang van normale naar ziekelijke angst verloopt vaak verraderlijk en geleidelijk. Soms is de angst normaal, maar de situatie niet: (dreigende) verkeersongelukken, vliegtuigkapingen en roofovervallen, wie zou er niet van schrikken. In andere gevallen is de angst niet normaal. In zo’n geval spreken we van een angststoornis: de angst die een patiënt ervaart, staat niet in verhouding tot wat er feitelijk aan de hand is. Deze angst belemmert de patiënt ernstig in zijn normale doen en laten. Sluiten we vervolgens de angst uit die verklaard kan worden door bijvoorbeeld drugsgebruik of een andere ziekte, dan blijft er een grote groep patiënten over die aan de criteria van de DSM voldoet voor een of andere vorm van angststoornis. Nadere diagnostiek bij deze patiënten is zinvol om tot een afgewogen therapieplan te komen. Het is hier niet de plaats om uitgebreid in te gaan op de inmiddels 11 subcategorieën van angststoornis die in de laatste versie van de DSM worden onderscheiden. Het is daarin bijvoor-

angst en psychose 37

beeld van belang of de angst zich manifesteert in de vorm van paniekaanvallen, met of zonder het vermijden van ‘kritieke’ situaties als gevolg. De angst kan ook een meer fobisch karakter hebben, dat wil zeggen dat de angst gekoppeld is aan iets specifieks: bepaalde dieren, nauwe ruimtes, drukke winkels en dergelijke. Sommige mensen zijn zo’n beetje overal bang voor (gegeneraliseerde angststoornis) en anderen kennen alleen een bijzondere angst (enkelvoudige fobie, bijvoorbeeld vliegangst). Van een andere orde zijn de klachten die veel mensen overhouden aan het meemaken van een echt levensbedreigende situatie. Slachtoffers van geweld of van een ramp kunnen vaak nog jaren later last hebben van de gevolgen in de vorm van bijvoorbeeld angstaanjagende herbelevingen (flashbacks). Men spreekt dan van een Posttraumatische Stressstoornis (PTSS). Ten slotte worden onder de angststoornissen ook de dwangstoornissen gerekend. Dit betreft patiënten die te lijden hebben van ongewenste en steeds terugkerende gedachten (dwanggedachten of obsessies) met of zonder eveneens steeds terugkerende en ongewenste handelingen (dwanghandelingen of compulsies). Bekend zijn onder andere controledwang en wasdwang. Deze onderafdeling van de angststoornissen staat bekend onder de naam obsessief-compulsieve stoornis (afgekort OCD naar het Engelse Obsessive-Compulsive Disorder). Existentiële angst, wat is dat eigenlijk? Angst komt tot ons in vele gedaanten. Professionals zijn er steeds meer aan gewend geraakt de verschillende vormen van angst in te delen volgens de aanwijzingen van diagnostische handboeken. Het laatste nieuwe in de reeks is de vierde editie van de vermaarde DSM. Maar al vele millennia voor het verschijnen van de DSM wist Angst haar weg te vinden naar het hart van de mens. In feite danken wij vanaf onze vroegste voorouders ons voortbestaan aan Angst. Hij was een goede raadgever die ons op tijd liet vluchten voor vijanden die te groot waren om te bevechten. En in de huidige tijd bestaan er nog steeds dergelijke vijanden en bestaat gelukkig ook nog steeds de angst. Velen menen dat iedere ‘moderne’ angst een afgeleide is van die oerangst; de meest primitieve angst die wij als levend organisme kennen en die in direct verband staat tot ons bestaan, ons zijn, onze existentie. Existentie is zo’n woord dat alles zegt en tegelijk ook niets. De letterlijke betekenis is: het bestaan, het werkelijk-zijn. Binnen de psychiatrie/psychotherapie doelt men meestal op de existentiefilosofie: volgens van Dale een samenvattende naam voor enige moderne wijsgerige stelsels en stromingen waarin de nadruk valt op het individu en zijn existentie, zijn bestaan in de telkens aanwezige situatie, de spanning tussen het zijn en het niets, en de dood. Men leze verder bij filosofen zoals

38 spreekuur thuis

Heidegger, Jaspers, Sartre. Hun gezamenlijke oeuvre maakt vooral duidelijk hoe moeilijk het is om in klare taal uiteen te zetten wat met existentie en existentieel precies bedoeld wordt. Toch baseren veel psychiaters en psychologen zich bij hun werk op deze filosofische achtergrond. Een basis die meer intuïtief gekozen en gecommuniceerd wordt, dan geëxpliciteerd. Het zij zo.

Simon en Anna Simon is een stevige man van midden veertig, die al jaren een winkel in tweedehands en antiquarische boeken drijft. Hij is een rots in de branding voor velen uit zijn omgeving en zeer zeker voor zijn vrouw Anna. Zij is tien jaar jonger; een wat magere, onopvallende en enigszins timide persoonlijkheid. Samen runnen zij behalve de winkel ook een gezin met twee kinderen. Sinds enkele jaren is bekend dat Simon aan een aangeboren ziekte lijdt waarbij het stollingsvermogen van het bloed onvoldoende is. Hij heeft enkele spontane bloedingen overleefd, maar de doktoren hebben hem erop voorbereid dat een calamiteit vroeg of laat niet kan worden voorkomen. Simon draagt deze last met een uiterlijke onverstoorbaarheid, waarbij de houding van Anna schril afsteekt. Zij ontwikkelt merkwaardige angsten. Regelmatig blijft zij, in huis of in de winkel, stokstijf zitten op haar stoel en durft er dan niet vanaf te komen. Hoe meer men aan haar trekt, haar met woord of daad beweegt om op te staan, hoe angstiger zij wordt. De huisarts wordt geconsulteerd, pillen worden verstrekt, het mag niet baten. Dan wordt raad gevraagd aan een bevriende klant van het antiquariaat, die toevallig ook psychiater is. Deze is terughoudend met zijn bemoeienis; je weet nooit wat er achter de bizarre klachten schuil kan gaan en beerputten openen bij vrienden is geen dankbaar werk. Hij durft het wel aan om een eenvoudig, licht paradoxaal gekleurd advies te geven: als Anna weer niet van haar stoel te

branden is, moet men dat ook zeker niet proberen. Men moet haar innerlijke drang om te blijven zitten respecteren en haar daarbij helpen. Reik haar een glaasje water aan en vraag haar nadrukkelijk en oprecht om toch alle tijd te nemen die zij kennelijk – gedreven vanuit haar onbewuste – nodig heeft. Laat haar pas opstaan, op eigen kracht, wanneer zij zelf het gevoel heeft gekregen dat het genoeg is geweest en geen seconde eerder. Dit advies wordt door alle betrokkenen trouw ter harte genomen, en geleidelijk verdwijnt er spanning en nemen de angstaanvallen af. Enige jaren later overlijdt Simon inderdaad aan een fatale bloeding. En nog weer enige jaren later blijkt Anna erin geslaagd om haar eigen krachten te mobiliseren. Zij drijft de winkel en haar gezin op een sterke wijze die voorheen niemand van haar verwacht had. Bespreking De angst van Anna kunnen wij zeer wel begrijpen als een existentiële angst. Zij zag zich heel reëel bedreigd in haar voortbestaan. Haar man kon ieder moment wegvallen en daarmee zou de grond verdwijnen onder haar voeten, onder de winkel, onder het gezin. Met de interventie werd beoogd om haar angst voor deze onzekere toekomst ruimte te geven, te respecteren. Het heeft haar mogelijk geholpen om toen het moment daar was, de kracht op te brengen om de fakkel van haar man over te nemen.

angst en psychose 39

De Amerikaanse psychiater Irvin D. Yalom heeft ons allen een grote dienst bewezen door een brug te slaan tussen filosofie en psychiatrie. Hij schreef een baanbrekend leerboek over existentiële psychotherapie. Dit boek is nog steeds geen eenvoudige leesstof, maar Yalom slaagt erin om het werk van eerdergenoemde filosofen te vertalen naar de dagelijkse praktijk van de psychotherapie. Hij beschrijft vier fundamentele existentiële gegevenheden: 1. De onvermijdelijkheid van de dood voor onszelf en voor degenen die wij liefhebben. 2. De vrijheid die we hebben om ons leven de vorm te geven die wij willen. 3. Onze essentiële eenzaamheid. 4. En ten slotte de afwezigheid van een duidelijke zin of betekenis van het leven. Volgens hem speelt het lijden van al zijn cliënten/patiënten zich af op een of meer van deze vier gebieden. De gepresenteerde klachten en symptomen kunnen velerlei zijn, afhankelijk onder andere van temperament, aanleg en culturele omstandigheden. Er is niet veel voorstellingsvermogen voor nodig om ons te realiseren dat angst in veel gevallen een grote rol speelt. Deze beschouwen wij dan als vormen van existentiële angst. Ter verdere verduidelijking een voorbeeld uit eigen ervaring. Psychose en depressie Bij een depressie zie je alles door een donkere bril, maar je ziet wel dezelfde dingen als de mensen om je heen. Bij een psychose is de waarneming gestoord. Delen van de werkelijkheid worden anders waargenomen. Er treden wanen op en hallucinaties. De patiënt is in de war en leeft in zijn eigen wereld. Depressie en psychose worden in de psychiatrie van oudsher als twee volstrekt verschillende zaken gezien. Twee eilanden met een oceaan ertussen. Vanuit de veilige gedachte dat wij (de onderzoeker, de psychiater zelf ) onder druk wel meer of minder depressief zouden kunnen worden, maar slechts in extreme omstandigheden psychotisch. Een depressie, daar hoef je je niet voor te schamen, dat kan de beste overkomen, maar een psychose: dan ben je echt gek. Een van de belangrijkste psychiaters in het Nederland van de vorige eeuw, professor Kuiper, baande de weg naar een rijper inzicht door zelf patiënt te worden. Hij kwam te lijden aan een zeer ernstig ziektebeeld met zowel depressieve als psychotische kenmerken. Hij beschreef dit alles helder in een indrukwekkend boek Ver heen. Zijn geschiedenis heeft ons geholpen om meer begrip te hebben voor psychiatrische ziekten. Het kan dus echt iedereen overkomen. En het samen voorkomen van depressie en psychose werd door hem onnavolgbaar, van binnenuit beschreven.

40 spreekuur thuis

In theorie loopt iedere psychotische patiënt kans om ook depressief te worden. Alleen al als reactie op de gevolgen van het lijden aan een psychose. In de diagnostische hiërarchie staat psychose bovenaan. Dat wil zeggen dat we er zo van onder de indruk zijn wanneer iemand psychotisch is, dat we dan niet verder kijken maar direct de psychose willen aanpakken. De term depressieve psychose wordt niet gebruikt. Alle aandacht gaat naar de psychose en de behandeling daarvan. Depressieve klachten worden in een later stadium behandeld (of ten onrechte over het hoofd gezien). Overigens gebeurt het niet zelden dat dezelfde patiënt na herstel van een psychotische episode komt te lijden aan een depressieve stoornis. Dit kan bovendien extra in de hand gewerkt worden door de werking van verschillende antipsychotische geneesmiddelen. Het begrip psychotische depressie is gereserveerd voor ziektebeelden, waarbij de depressie voorop staat en waarbij vanuit deze depressie waandenkbeelden of andere psychotische verschijnselen ontstaan. De emotionele inhoud van de psychose ligt in lijn met de depressie, en we spreken dan ook wel van een stemmingscongruente psychose. Het belang van dit beeld is, dat het in de praktijk vaak niet goed wordt onderkend. De patiënt begint met depressieve klachten, die volgens de regelen der kunst worden behandeld. Een bijkomende psychose wordt vaak gemist of te gemakkelijk opgevat als deel van de depressie, wat gevolgen heeft voor de behandeling. Wanneer herstel uitblijft, wordt niet zelden een onverwacht goed resultaat bereikt door aan de medicatie een antipsychoticum toe te voegen. Bij voorkeur één van de zogenoemde atypische middelen. Ter illustratie hieronder de gevalsbeschrijving van de heer Hussein (45 jaar), aan de hand van de brief die zijn behandelend psychiater schreef aan de huisarts.

angst en psychose 41

Geachte collega, Hierbij stuur ik u een verslag toe van mijn psychiatrische bevindingen betreffende dhr. Hussein.

Korte behandelgeschiedenis Uw patiënt, dhr. Hussein, is op 10 maart 2005 wegens depressieve klachten door u verwezen naar collega Zantac, psychiater. Deze rapporteerde eerder over zijn bevindingen aan u in brieven d.d. 11 september 2005 en 10 november 2006. Vanaf januari 2008 heb ik de praktijk van hem overgenomen en heb ik patiënt inmiddels 3x gezien. Relevante biografische gegevens Patiënt is geboren in een klein dorp in het binnenland van Marokko, als oudste van vier kinderen. Toen hij 12 jaar oud was, kwam zijn vader om het leven ten gevolge van een ongeluk op de fabriek. Patiënt kwam kort daarna op een internaat terecht. Enerzijds heeft hij vanaf zijn 12de jaar een normale jeugd moeten ontberen, anderzijds kreeg hij vanaf die leeftijd wel de last op zich van verantwoordelijkheid voor moeder en de drie jongere kinderen. Hij vertrok op 18-jarige leeftijd naar Nederland om financieel voor het gezin te kunnen zorgen. Om een verblijfsvergunning te kunnen krijgen, trouwde hij met een familielid, een vrouw die al langer in Nederland woonde. Tot de dag van vandaag heeft hij steeds veel gedaan voor zijn familie in Marokko, in zijn eigen beleving zonder dat daar veel dank of waardering tegenover stond. Binnen de huwelijksrelatie is het eigenlijk nooit goed gegaan. Zijn vrouw wordt beschreven als overdreven religieus. Zij heeft nooit van haar man gehouden en richt al haar energie op het geloof en op haar kinderen. Patiënt heeft steeds hard gewerkt, in ploegendienst, en zag de vier kinderen die in het huwelijk werden geboren relatief weinig. Het echtpaar heeft drie zonen, waarvan de jongste thans 8 jaar oud is, en een dochter, die gehuwd is. De laatste jaren zijn er toenemend conflicten tussen patiënt en zijn zonen, vooral de oudste (thans 20 jaar oud). Zij accepteren zijn gezag niet en vertonen opstandig gedrag. Patiënt weet volgens hen niets van de moderne Nederlandse maatschappij en is niet in staat om hen te begrijpen, raad te geven, laat staan gedragsregels op te leggen. Moeder staat, ondanks haar conservatieve religieuze achtergrond, geheel achter haar kinderen. Patiënt heeft sinds zijn komst in Nederland steeds bij één en hetzelfde bedrijf gewerkt. Er zijn af en toe kleine problemen op de werkvloer geweest, in verband met agressieve uitbarstingen van zijn kant, die samenhingen met de druk die hij vooral in de thuissituatie ervoer. De laatste tijd zijn deze uitbarstingen zowel op het werk als thuis sterk toegenomen. Patiënt voelt zich zowel op het werk als thuis geïsoleerd staan. Hij geeft aan van niemand steun te ontvangen; noch van zijn gezin, noch van verdere familieleden, vrienden of collega’s.

42 spreekuur thuis

Psychiatrisch onderzoek Patiënt maakt een wat teruggetrokken indruk, maar biedt verder redelijk adequaat contact. Hij beklaagt zich niet, maar straalt mistroostigheid uit en een diepe teleurstelling in het leven. Zijn onlustgevoelens en gebrek aan vertrouwen in anderen hebben de laatste maanden geleidelijk de vorm aangenomen van een waanstoornis. Eerst had hij alleen het gevoel dat hij overal alleen voor stond en dat niemand hem waardeerde, maar nu voelt hij zich echt bedreigd. Onbekende mensen spannen samen om hem te gronde te richten. Hij denkt dat men ‘voodoo’ tegen hem bedrijft. Een dergelijk idee is ook binnen zijn cultuur tamelijk absurd. Het gevoel dat iedereen tegen hem is, leidt tot de gedachte dat ‘hij dood wil of iemand anders dood moet maken’. Verder zijn er al sinds 3 of 4 jaar depressieve klachten: slecht doorslapen, voortdurende vermoeidheid, sufheid, overal pijn. Eten smaakt hem niet en ook verder valt er niets te genieten voor hem. Deze depressieve klachten hebben tot op heden nauwelijks gereageerd op diverse antidepressiva. Diagnose volgens DSM-IV As I 296.24 Depressieve stoornis, eenmalige episode, ernstig met stemmingscongruente psychotische verschijnselen As II geen diagnose; passief agressieve trekken; niet goed in staat om emoties te uiten As III geen diagnose As IV slechte huwelijks- en gezinsrelaties GAFscore 50 Conclusie Patiënt is een vanuit zijn jeugd zwaar belaste man, die steeds zijn plicht heeft gedaan en daar weinig voor terug heeft ontvangen. Mede door gebrekkige sociale vaardigheden is hij steeds verder geïsoleerd komen te staan. In zijn geest heeft dit geleidelijk aan geleid tot een paranoidpsychotisch ‘verklaringsmodel’, samenhangend met een depressieve stoornis. De prognose is matig, mede gezien de geringe steun die vanuit zijn maatschappelijk netwerk mag worden verwacht. Bovenal is de prognose sterk afhankelijk van hoe patiënt zal reageren op medicatie (in het bijzonder de toevoeging van antipsychotica) en of het hem lukt zich te bevrijden van de grote druk vanuit zijn gezin en familie. Beleid Ik zet de door collega Zantac begonnen farmacotherapie voort, waarbij patiënt nu voor het eerst is begonnen met antipsychotica naast zijn antidepressieve medicatie. Ik zal trachten hem in een zo goed mogelijke conditie te brengen als met medicatie te bereiken valt. Mogelijk dat vanuit mijn bovenstaand onderzoek verdere aanknopingspunten te halen zijn voor een meer steunend structurerende, op de gezinsproblematiek gerichte behandelingsvorm.

angst en psychose 43

Huidige medicatie Olanzepine 10 mg 1dd1 a.n. Mirtazepine 30 mg 1dd1 a.n. Escitalopram 20 mg 1dd1 a.n. Alprazolam Retard 0,5 mg 3dd1

Vertrouwend u hiermede voldoende te hebben geïnformeerd, met vriendelijke groet,

W. Weismuller, psychiater

Bespreking De toestand van dhr. Hussein verbeterde zienderogen in de weken tot maanden nadat de antipsychotische medicatie aan zijn behandeling was toegevoegd. Hij oogde gezonder, bood meer contact en had nauwelijks nog een tolk nodig bij het gesprek in tegenstelling tot voorheen. Hij gaf al snel te kennen dat hij zich wat betreft de voodoo vergist had. Het verdriet rond zijn ongelukkige gezinssituatie bleef, maar nam een realistischer vorm aan. In plaats van in zichzelf teruggetrokken te blijven wanhopen, besloot hij om er iets aan te gaan doen. Hij zal binnenkort met zijn vrouw bespreken dat het beter is dat hij apart gaat wonen. Op dit moment is er weliswaar nog sprake van psychosociale problematiek, zoals dat zo mooi heet, maar zowel de psychotische als de depressieve klachten zijn verbleekt. NB. De genoemde medicijnen zijn maar een voorbeeld en berusten niet op dwingende keuzecriteria; het gaat om het idee. Ik heb de professionele indruk, dat dhr. Hussein geen uitzonderlijke casus vormt. Veel hardnekkige depressies gaan gepaard met (rand)psychotische pathologie, vaak in de vorm van paranoïde betrekkingsideeën.

Een grotere alertheid hierop kan niet zelden leiden tot een effectievere behandeling. Overigens worden tot op heden in veel landen, waar de psychiatrie wat minder ‘sophisticated’ wordt uitgeoefend, grote groepen patiënten behandeld met een eenheidspil, die zowel een degelijk antidepressivum van de TCA groep bevat als een aan Haldol verwant antipsychoticum. ‘One medication suits all’.

45

Onvrede, verdriet en rouw

Mensen denken soms ten onrechte dat zij depressief zijn. Ze voelen zich somber, slapen onrustig, maken met iedereen ruzie, voelen zich slecht in hun vel zitten en bestoken hun huisarts met alle mogelijke lichamelijke klachten. Waarop die huisarts dan weer zegt, dat het ‘niets’ is, dat het tussen hun oren zit of iets anders van soortgelijke strekking. Als de patiënt lang genoeg aanhoudt, geeft de dokter misschien een kuurtje met zo’n modern antidepressief middel; maar helaas, het zijn geen wondermedicijnen en wie niet echt depressief is, heeft er niets aan. Bij nadere beschouwing blijkt dat er bij deze mensen geen sprake is van depressie in de zin van iets ziekelijks, maar meer van ontevredenheid, onvrede. Er zit hen iets dwars. En dat kan van alles zijn, zoals een relatie-die-niet-naar-wens-verloopt, een baas-die-allerlei-flauwe-opmerkingen-maakt, buren-diehet-bloed-onder-je-nagels-vandaan-halen en vul maar aan. Onze cultuur is sterk doordrongen van het beginsel dat je niet mag mopperen: ‘niet klagen, maar dragen’. Je moet de wijste zijn, niets laten merken en je zegeningen tellen. Die partner heeft wel wat onuitstaanbare eigenschappen, maar hij bedoelt het niet zo kwaad; die baas is een ongemanierde lomperik, maar je mag tegenwoordig toch allang blij zijn dat je werk hebt en die buren zijn fors asociaal, maar je laat je door zulke lieden toch zeker niet je eigen huis uitpesten? De moraal van dit verhaal is dat er veel bronnen van ergernis en verdriet voorkomen in een mensenleven en dat deze aanleiding kunnen geven tot klachten die verdacht veel doen denken aan een depressie. Soms is er een psychiater of psycholoog voor nodig om na grondig onderzoek de patiënt te vertellen wat er aan de hand is. De conclusie kan ongeveer als volgt luiden. ‘Het goede nieuws is dat u psychisch gezien volkomen gezond bent, maar het slechte nieuws is dat u veel last heeft van bepaalde omstandigheden in uw leven.’ Een goed advies kan dan zijn: ‘U moet zich sterker bewust worden van het ontevreden gevoel dat in uw binnenste leeft als gevolg van die omstandigheden. En vervolgens moet u er iets aan gaan doen. Wees zuinig op die innerlijke onvrede, want die vormt een waardevolle krachtbron van waaruit u de noodzakelijke veranderingen in uw leven tot stand kunt gaan brengen. Als u dat niet doet, blijft u ontevreden en op den duur kunt u er wel echt ziek van worden.’

46 spreekuur thuis

Verdriet en rouw zijn geen depressie Wie een ernstig verlies lijdt in zijn leven reageert in de eerste plaats met verdriet. Later krijgt dat verdriet geleidelijk een plaats in iemands leven. Als het goed is op een manier dat het verdriet niet weggestopt wordt, maar dat je toch weer de draad van het bestaan kunt oppakken. Wij spreken van ‘verwerken van het verdriet’ en het karwei dat daarvoor nodig is noemen wij het rouwproces. Verdriet en rouw zijn geen ziekten, maar zaken die nu eenmaal bij het leven horen. Niemand blijft ervoor gespaard, al is het zo dat de een veel zwaarder getroffen kan worden dan de ander. Het verlies dat geleden wordt, kan het overlijden betreffen van een dierbaar persoon. Vader/moeder, partner, kind of een ander familielid, of een goede vriend of vriendin. Maar ook ander verlies kan dramatisch zijn: het verlies van je gezondheid als je aan een slopende ziekte komt te lijden; het verlies van je land als je vluchteling bent; het verlies van je zelfvertrouwen en het respect van anderen als je oneervol uit je beroep wordt gezet. Het gaat steeds om hevig en langdurig verdriet om iets dat je bent kwijtgeraakt en dat heel belangrijk voor je was. Mensen zijn daarin verschillend. Wat voor de een heel verdrietig is om kwijt te raken, kan de ander misschien veel minder schelen. Maar altijd geldt dat een belangrijk verlies verwerkt moet worden via een rouwproces om op een gezonde manier verder te kunnen leven. En nu komen we op het belangrijke punt van verschil tussen rouw en depressie. Rouw maakt deel uit van het normale, gezonde leven, terwijl er bij depressie sprake is van een ziekte. Dit verschil is belangrijk omdat het gevolgen heeft voor de behandeling. Wie in de rouw is, kan wel dezelfde klachten hebben als iemand die depressief is. Wanneer het verlies nog maar kort geleden is en wanneer het een verlies betreft waarvan iedereen zich goed voor kan stellen dat je er last van hebt, is het verschil niet zo’n probleem. Het slachtoffer krijgt als het goed is voldoende hulp en begrip van zijn omgeving. Meestal slijt het verdriet geleidelijk en verdwijnen daarmee de lichamelijke en psychische klachten. Maar het rouwproces kan ook blijven steken of niet goed herkend worden. Soms ligt de rouw gecompliceerd. Een dochter kan bijvoorbeeld aan de ene kant van haar vader houden omdat hij haar vader is, maar aan de andere kant woedend op hem zijn omdat hij haar slecht behandeld heeft, in woord of daad. Zij zal op zijn overlijden reageren met gemengde gevoelens. Naast het normale verdriet mogelijk ook met een gevoel van opluchting, waarover zij zich dan weer schuldig voelt. Het gevolg is een gecompliceerd rouwproces. Net zoals een chirurg spreekt van een gecompliceerde botbreuk als een been na een ongeluk op meer dan een plaats is gebroken. In de

onvrede, verdriet en rouw 47

Rouwarbeid Het rouwproces, het verwerken van of een plaats geven aan het verdriet of het verlies, wordt soms rouwarbeid genoemd. Het woord geeft aan dat er gewerkt moet worden; het verklaart dat de mensen die er mee bezig zijn zo moe kunnen zijn. Emotionele arbeid kost veel energie. Het werk dat gedaan moet worden, bestaat uit de volgende vier onderdelen, rouwtaken. Bij ieder belangrijk verlies moeten deze taken verricht worden, al zal de volgorde waarin en de duur en intensiteit van elk onderdeel sterk variëren met het soort verlies, de persoon van de rouwende en de relatie die tussen beiden heeft bestaan. Als voorbeeld stellen wij u voor aan Irma, een vrouw van 52 jaar wier zoon Jan niet teruggekeerd is van zijn vredesmissie met het Nederlandse leger in Afghanistan. 1. Aanvaarden van de werkelijkheid van het verlies. Dit is voor Irma extra moeilijk, omdat het lichaam van Jan niet gevonden is. Nog jaren later wordt ze opgeschrikt, als ze ineens denkt zijn stem te horen of hem onverwacht in de verte meent te zien aankomen. De werkelijkheid dringt slechts mondjesmaat tot haar door, wat iedereen ook tegen haar zegt. 2. Ervaren van de pijn van het verlies. Irma is kapot van de pijn, elke dag huilt ze om het gemis van haar zoon. Terwijl haar man Henk zich groot houdt. Hij volgt nauwgezet al het nieuws uit Afghanistan en is van plan een vereniging op te richten van ouders die soortgelijke ervaringen hebben opgedaan. 3. Aanpassen aan de omgeving zonder de overledene. Jan was haar lievelingszoon. Haar tweede, Henk junior, heeft dat altijd gevoeld. Hij is

getrouwd en krijgt zijn eerste kind. Irma had zich nooit een leven zonder Jan kunnen voorstellen, maar het lukt haar om een deel van haar liefde over te hevelen naar haar eerste kleinkind. 4. Een nieuwe plaats geven aan de overledene en opnieuw leren houden van het leven. Het kost Irma vele jaren voor ze kan begrijpen dat Jan niet meer terugkomt. Slechts heel geleidelijk verandert zijn status van ‘missing in action’ naar ‘mijn dierbare overleden zoon’. Haar tweede kleinkind krijgt de naam van zijn vermiste oom. En hoewel Irma dat eerst geen goed idee vond, houdt ze heimelijk extra veel van deze nieuwe Jan. Voltooiing van het rouwproces Mensen die een verschrikkelijk verlies hebben geleden, zoals Irma, worden vaak heel goed geholpen door hun omgeving. Voor een beperkte tijd. Want velen komen al snel met aansporingen om de draad weer op te pakken; het leven gaat door en Jan zou toch ook niet gewild hebben dat je zo lang verdrietig bleef? Mensen als Irma kunnen gaan denken dat er iets mis is met ze. Dat ze veel te lang somber blijven, dat ze depressief zijn en hulp nodig hebben. In werkelijkheid staat er geen termijn voor rouw. Het eindpunt is ook niet helder te herkennen. Op zeker moment gaat het beter lukken om aan de overledene te denken zonder direct lamgeslagen te worden door verdriet. En om naast het verdriet weer plezier te kunnen voelen om de vele mooie herinneringen. Jan is niet meer, maar in de gedachten van Irma leeft hij voort als de fijne zoon waar ze zielsveel van houdt.

48 spreekuur thuis

psychiatrie zijn gecompliceerde rouwprocessen berucht, evenals vastlopende (stagnerende) en niet-herkende rouwprocessen. Depressieve klachten kunnen het gevolg zijn, waarbij het voor een juiste behandeling nodig is om achter de ware aard van de oorzaak te komen. Het rouwproces moet boven water worden gehaald en in goede banen geleid. Soms zijn antidepressieve medicijnen hierbij van ondersteunende betekenis, maar op een andere manier dan bij een ‘gewone’ depressie.

49

Suïcide en hoe daarmee om te gaan Suïcide (zelfmoord, en door sommigen liever zelfdoding genoemd) is een gevreesd fenomeen met hevige gevolgen voor de directe en wijdere omgeving van het slachtoffer. Als samenleving voelen wij ons er verantwoordelijk voor om het aantal suïcides zo laag mogelijk te houden. Voor een optimaal management van de crisis die suïcidaliteit heet, is het noodzakelijk om kennis te hebben van wat over dit fenomeen bekend is. Kennis die zowel uit wetenschappelijk onderzoek verkregen is als door klinische ervaring is opgedaan. In dit hoofdstuk zullen we aandacht besteden aan relevante statistische uitkomsten (hoe vaak komt het voor), fenomenologie (hoe ziet het eruit), taxatie van gevaar (wat zijn de risicofactoren), diagnostiek (wat is het verband met depressie en andere psychiatrische stoornissen) en behandeling (hoe voorkómen wij dat de suïcidale persoon zijn plan uitvoert). Ten slotte is er speciale aandacht voor de ambivalentie die de beslissing tot suïcide meestal kenmerkt en die ons de gelegenheid geeft tot levensreddend ingrijpen. Meer dan de helft van de suïcidanten geeft een signaal af Suïcide is geen doel op zich, maar kan beter gezien worden als een middel om een doel te bereiken. Variërend van bescherming tegen onheil of verdere aftakeling, tot de extreme actie van een zelfmoordterrorist. Daarnaast is het een uiting van autonomie: de finale en dramatische keuze om het eigen lot te bepalen. Enige cijfers: 15% van de mensen heeft in gedachten

Peter ‘Ik geloof niet meer in God, Ik heb heel veel problemen, maar hij komt mij niet helpen. Er is geen God dus. Het is een leugen. Peter’. De psychiater leest dit sms-bericht op haar mobiele telefoon. Zij maakt zich bezorgd om Peter en bij uitzondering heeft ze hem haar mobiele nummer gegeven. Ze leest het bericht een paar uur nadat het verstuurd is. Ze begrijpt dat het om een nood-

signaal gaat en belt hem direct op. Er volgt een spoedopname. Uit het gesprek met Peter blijkt dat hij vlak na het sms-je een zelfmoordpoging heeft gedaan door zich proberen op te hangen in de badkamer. Diagnostisch is er sprake van een manischdepressieve stoornis met veel sociale problematiek. Na behandeling is de doodswens van Peter volledig verdwenen.

50 spreekuur thuis

minstens éénmaal serieus gespeeld met het idee om actief een einde aan hun leven te maken; we noemen dat suïcide-ideatie. Bij 4% is het daadwerkelijk tot een zelfmoordpoging gekomen. Jaarlijks leidt dit in Nederland bij ruim 1500 mensen tot de dood. Van deze suïcidanten (suïcideplegers) heeft 50% in de maand vóór hun dood de huisarts bezocht en 15% de hulpverlener van de GGZ (geestelijke gezondheidszorg). Opvallend is dat bij de huisarts meer lichamelijke dan psychische klachten worden gepresenteerd; zelden of nooit meldt de patiënt spontaan dat hij somber is en worstelt met een doodsverlangen. ‘Veilige medicatie’ biedt slechts beperkte bescherming In 15% van de geslaagde suïcides blijkt een overdosis medicijnen de doodsoorzaak te zijn, terwijl dit percentage voor de zelfmoordpóging 50% bedraagt. Dit betekent voor de arts dat het voorschrijven van veilige medicatie maar een beperkte bescherming biedt. Andere manieren om een einde aan het leven te maken zijn ophanging (strangulatie), wat vooral bij mannen voorkomt, polsen doorsnijden, voor de trein of van grote hoogte springen, het gas aanzetten (verstikking), of verdrinking. Risicofactoren Depressie vormt één van de grootste risicofactoren voor suïcide. Vooral deze oorzaak van een geslaagde zelfmoord wordt door hulpverleners gevreesd, omdat depressie beschouwd wordt als een aandoening die te behandelen is. Met andere woorden: de overledene had nog in leven kunnen zijn. Daarnaast eisen verslavingen aan alcohol, medicijnen en drugs hun dodelijke tol (aanwezig bij 17% van de suïcides). Andere psychiatrische stoornissen zoals schizofrenie (14%) en persoonlijkheidsstoornissen (13%) spelen eveneens een belangrijke rol. Eerdere suïcidepogingen verhogen de kans op een geslaagde suïcide. Een uitzichtloze sociale situatie en een sociale ontwrichting zoals een scheiding en andere verliessituaties, traumatische gebeurtenissen, persoonlijkheidsfactoren zoals een negatief zelfbeeld, doen de kans toenemen dat iemand het leven niet meer de moeite waard vindt. Suïcidaal gedrag in de familie, eerdere opnames in een psychiatrisch ziekenhuis, of teleurstellende ervaringen met de GGZ vormen eveneens belangrijke risicofactoren. Speciale aandacht voor depressie Depressie komt veel voor in de samenleving, binnen en buiten de praktijk van huisartsen en andere hulpverleners. Het is van vitaal belang dat het ziektebeeld tijdig onderkend wordt, zodat deze aandoening goed kan worden behandeld. Dat vereist in veel gevallen dat de omgeving een signaal afgeeft en de depres-

suïcide en hoe daarmee om te gaan 51

sieve persoon beweegt om professionele hulp te zoeken. De professional dient vervolgens goed toegerust te zijn om deze hulp op de juiste manier te bieden. Kan hij een goede inschatting van het gevaar maken en daardoor de dreiging van een suïcide afwenden? Belangrijke kenmerken van een depressie zijn volgens de DSMIV : een sombere stemming, niet meer kunnen genieten, slapeloosheid, verlies van eetlust, minderwaardigheidsgevoelens, schuldgevoel, pessimisme, concentratieverlies, geheugenzwakte, neiging zich terug te trekken, weinig vertrouwen in anderen, weinig toekomstperspectief (hopeloosheid), traag spreken en een terneergeslagen houding. De lifetime-prevalentie van depressie wordt geschat op 16%; wat betekent dat ooit in hun leven 16% van de mensen ten minste eenmaal een periode depressief is geweest. De puntprevalentie bedraagt 6%; wat betekent dat op een bepaald moment in tijd 6% van de mensen depressief is. Depressie komt bij vrouwen twee keer zo vaak voor vergeleken met mannen. Hoe is suïcidegevaar te herkennen? Het is van belang inzicht te krijgen in de frequentie, duur en intensiteit van de depressieve klachten, zoals een sombere, apathische, geïrriteerde of angstige stemming: is er steeds een sombere stemming of kun je nog ergens van genieten en zijn er ook lichtpuntjes? Heeft de depressieve persoon het gevoel dat het altijd zo zal blijven, dat er geen hoop meer is, of denkt men er weer uit te komen? Zijn er gedachten aan dood of suïcide? Zijn deze gedachten passief (ik zou morgen het liefst niet meer wakker willen worden) of actief (plannen maken over de manier waarop een eind aan het leven gemaakt kan worden). Het suïcidegevaar neemt toe als er al concrete gedachten spelen over de manier waarop de patiënt tot de uitvoering van zelfmoord wil overgaan, zoals door het nemen van een overdosis medicijnen, het doorsnijden van de polsen of voor een trein springen. Als er sprake is van een verdergaande uitwerking van de suïcide, zoals het feit dat de medicijnen al in huis klaarliggen, of dat een afscheidsbrief is geschreven, hebben we te maken met een uiterst alarmerende situatie. Bij de hulpverlener moeten alle bellen gaan rinkelen als iemand duidelijke suïcidegedachten heeft, zijn plan al heeft uitgewerkt en er sprake is van eerdergenoemde risicofactoren. Hoe kan het gevaar worden afgewend? Allereerst is het nodig de persoon uit zijn isolement te halen door te luisteren naar zijn verhaal, waarbij de omgeving of hulpverlener empathisch is en niet veroordelend, maar deskundig en hoopgevend. Dit kan al voor opluchting zorgen. Laat iemand niet alleen. Zorg ervoor dat er iemand in de buurt

52 spreekuur thuis

blijft. Door bijvoorbeeld de persoon te overreden bij een vertrouwde vriend of een vertrouwd familielid te gaan logeren, of ervoor te zorgen dat iemand bij de mogelijke suïcidant de nacht kan doorbrengen. Het is van belang om medicatie die voor de zelfmoord gebruikt zou worden, in bewaring bij een ander te geven. Want de directe aanwezigheid van geneesmiddelen oefent in een kritieke fase grote aantrekkingskracht uit op de persoon die suïcide overweegt. Moedig de suïcidale persoon aan om zijn of haar agressie of woede op de wereld, op anderen of op zijn levenslot te ventileren. Mocht dat niet opluchten, dan blijft de kans op zelfmoord levensgroot aanwezig. Met behulp van medicijnen kunnen angst en slapeloosheid worden bestreden. Een nacht goed slapen kan het suïciderisico tijdelijk verminderen. Daarna is iemand waarschijnlijk beter in staat om andere oplossingen voor zijn problemen te overwegen. Cruciaal is ook de houding van de behandelaar. Deze moet directief en overtuigend zijn, waarbij de hulpverlener bereid is om tijdelijk de verantwoordelijkheid van de potentiële suïcidant over te nemen. Als laatste redmiddel kan een gedwongen opname volgen in het kader van de wet BOPZ (bijzondere opnemingen psychiatrisch ziekenhuis). Tot slot: de ambivalentie Weinig mensen willen dood. En nog veel minder mensen willen alleen maar dood. Er is bijna altijd ambivalentie in het spel: de aarzeling tussen twee opties, leven en dood. Wij moeten deze ambivalentie niet afdoen als bewijs dat we de suïcidaliteit van iemand niet echt serieus hoeven te nemen. Nee, er is sprake van een gezonde besluiteloosheid, die aan de betrokkene zelf en aan ons net dat beetje ruimte laat dat nodig is (maar

Ankie In het begin van mijn opleiding tot psychiater raakte ik zwaar onder de indruk van het verhaal van een 28-jarige vrouw; ze heette Ankie. Zij reed rond in een rolstoel als gevolg van haar poging om zich van het leven te beroven door voor de trein te springen. Omdat het die nacht vroor, bloedde zij niet dood. Zij herstelde, maar met het verlies van beide benen en haar linker onderarm. Wat vooral indruk op mij maakte, was haar opgewektheid. Ankie was haar hele

leven depressief geweest, zonder dat zij of iemand uit haar buurt zich daarvan bewust was geweest. Pas na het ongeluk werd de diagnose gesteld. Ze reageerde zo goed op de antidepressieve medicatie, dat zij zich voor het eerst in haar leven gelukkig voelde. Heel wrang als je weet welke prijs zij voor haar geluk heeft moeten betalen. Een dergelijke patiënt blijft je je hele leven bij en heeft mij extra gemotiveerd om suïcidaliteit met alle kracht te bestrijden.

suïcide en hoe daarmee om te gaan 53

Feiten of Mythen? Depressieve mensen plegen gemakkelijk zelfmoord Bijna alle depressieve mensen zijn meer dan in gezonde toestand bezig met de dood. Gelukkig is slechts een minderheid van al deze patiënten suïcidaal. Een depressie die zo ernstig is, dat er een ziekenhuisopname nodig is, lijdt na verloop van tijd in 10% van de gevallen tot een geslaagde suïcide. Men schat omgekeerd dat bij suïcide in 40% van de gevallen sprake is van een depressie volgens DSM-IV. Suïcidaliteit betekent dat er een psychiatrische stoornis aanwezig is Je moet wel gek zijn, of psychisch ziek, als je jezelf van het leven berooft. Deze gedachte heeft een sterke morele lading: het is in veel culturen taboe om dood te willen. Anderen zeggen dat je niet om het leven gevraagd hebt en dat je een cadeau ook mag weigeren. De ethische achtergronden van wetenschappers verklaren deels de grote verschillen in uitkomsten van hun onderzoek. Sommigen vonden per definitie 100% van de zelfmoordenaars psychiatrisch gestoord, anderen kwamen slechts tot 20 of 30%. Zij beschouwden suïcide heimelijk als een soort heldendaad, een goed verdedigbare zelfstandige keuze. Volgens recent grootschalig onderzoek, zoveel mogelijk vrij van morele oordelen, is er bij 90% van de suïcides sprake van een achterliggende psychiatrische ziekte. Deze ziekte is lang niet altijd in haar eentje verantwoordelijk voor het gebeuren. Bovendien worden ook stoornissen meegeteld zoals verslaving aan alcohol en drugs, en persoonlijkheidsstoornissen. En niet iedereen zal bij deze patiënten direct aan psychiatrie in engere zin denken. Iemand die gemakkelijk praat over, dan wel dreigt met suïcide, zal dat niet werkelijk uitvoeren De praktijk heeft helaas deze stokoude redenering vaak geloochenstraft. De stelling is verleidelijk want hij geeft de omgeving, professioneel of ‘gewoon’, de ruimte om maar even niets te hoeven doen. Iemand met een voorgeschiedenis van ‘slechts’ suïcidepogingen zal ook nu wel alleen een poging doen Zelfs al doet iemand pogingen met alleen het doel om aandacht te vragen voor zijn zaak, dan zal bij een afnemende reactie van de omgeving de persoon gedwongen zijn om steeds steviger acties te ondernemen. Dat moet wel, om de eigen geloofwaardigheid te behouden en om dezelfde aandacht van anderen te blijven krijgen. Van alle pogers sterft uiteindelijk 10% aan een fatale poging. Het uitvragen van suïcidale gedachten is gevaarlijk, want daarmee brengt men de patiënt alleen maar op het idee Integendeel. De patiënt is bijna altijd opgelucht als hij uit zijn of haar isolement wordt gehaald. Eindelijk iemand die zijn geheime doodswensen begrijpt, die er niet van schrikt en hem niet veroordeelt. Het spuien helpt om daarna gezondere alternatieven te zoeken. Suïcide is dikwijls op te vatten als de uitkomst van een weloverwogen afweging De zogenoemde balanssuïcide komt voor bij ongeveer 4% van de gevallen. Relatief vaak bij

54 spreekuur thuis

oudere mannen. Het begrip balanssuïcide is populair bij sommige hulpverleners, want het ontslaat hen van verdere verantwoordelijkheid: de patiënt is gezond en mag doen wat hij zelf wil. Bij nader doorvragen, blijken veel van deze balanspatiënten eigenlijk toch liever een andere oplossing te verkiezen. Goed vakmanschap kan iedere suïcide voorkómen In de gemiddelde huisartspraktijk vindt per 6,7 jaar een geslaagde suïcide plaats. De kans dat deze persoon daarvoor op het spreekuur is geweest en dat daarbij de suïcidaliteit onvoldoende is onderkend bedraagt 1 op 55.000. Met andere woorden: de meeste consulten gaan goed en of een arts of andere hulpverlener nooit of juist vaak geconfronteerd wordt met deze ellende, hangt grotendeels af van statistisch toeval. Suïcide is zeker niet in alle gevallen te voorkomen. Anderzijds volgen uit onze huidige kennis en ervaring een groot aantal aanknopingspunten voor preventiebeleid. Om in de toekomst actief suïcides te voorkomen, hebben we de hulp nodig van alle verantwoordelijke mensen; professionals maar minstens zo belangrijk zijn alle anderen uit de omgeving van zelfmoordkandidaten. En zijn wij dat niet allemaal?

niet altijd voldoende). Soms lijkt het wel op Russische roulette en wordt het lot in handen van het toeval gelegd. Soms gunt hij of zij anderen de kans om in te grijpen. Isabel neemt haar hele buisje slaaptabletten in op de dag dat – hoogstwaarschijnlijk – haar moeder, die de sleutel heeft van haar flat, voor een bezoekje langs zal komen. Hans staat op het dak en wacht nog of de ijlings toegesnelde hulpverlener hem iets zinnigs te vertellen heeft. Anneke besluit impulsief om op een leeg stuk van de snelweg 30 seconden lang haar ogen dicht te houden (als ze dat overleeft zal ze de confrontatie met de rechtbank over het voogdijschap van haar kinderen aangaan). En Peter, uit de inleiding van dit artikel, is tweemaal ambivalent: hij stuurt bericht naar zijn psychiater op het moment dat hij zelfmoord wil plegen. En voordat zij heeft kunnen reageren, tracht hij zichzelf op te hangen, maar kiest de badkamer, waar het plafond te laag is en zijn onhandige poging gedoemd is te mislukken. Wanneer wij suïcidaal gedrag opvatten als een strategie, een middel om een doel te bereiken, dan geeft de ambivalentie van de suïcidant ons de gelegenheid om hem of haar een andere strategie aan te bieden. Een gezonder middel om het doel te bereiken, of het kiezen van een gezonder doel. Wanneer de interventie slaagt, blijkt na afloop bijna altijd dat de ex-suïcidant blij is dat hij het leven heeft behouden.

55

Diagnostiek en epidemiologie Een patiënt is per definitie een persoon die zich met klachten meldt bij een dokter. Diagnostiek is binnen de medische wetenschap de kunst (de vaardigheid, het vermogen) om erachter te komen wat er bij een zekere patiënt aan de hand is. Goede diagnostiek betekent dat de goede diagnose wordt gesteld, dat er een goede medische verklaring wordt gevonden voor de klachten (symptomen) van de patiënt. De diagnose heeft de vorm van een algemeen erkend ziektebeeld, zoals een depressieve stoornis. Een belangrijke vraag bij depressie is die naar de grens tussen een langdurig sombere stemming en een ziekte. De gewone, gezonde somberheid lijkt op het eerste gezicht naadloos over te gaan in de ziekte depressie. Na lang en grondig internationaal beraad heeft men een lijst met kenmerken (criteria) van depressie vastgesteld. In die lijst heeft men afspraken opgenomen over de voorwaarden waaraan een patiënt minimaal moet voldoen om de diagnose depressie te krijgen. Op deze manier is de medische wetenschap in staat om een onderscheid te maken tussen gezonde en ongezonde depressie, een onderscheid dat overal ter wereld hetzelfde is. Dat is belangrijk omdat we dan resultaten van onderzoek kunnen vergelijken uit verschillende landen. We spreken dan niet alleen over onderzoek naar de mate waarin depressie per land en per bevolkingsgroep voorkomt, maar ook over onderzoek naar de effectieve manieren van behandeling. Er worden momenteel twee internationale diagnostische systemen gebruikt, de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) en de ICD (International Classification of Diseases). In ons land werken professionals voornamelijk met de DSM, daarom zullen we deze wat nader bespreken. Ter illustratie plaatsen we hierna de lijst met criteria voor depressie, zoals deze voorkomt in de meest recente versie van de DSM. Overigens gebruikt deze DSM nadrukkelijk de term stoornis. Velen nemen te vanzelfsprekend aan dat een ‘stoornis volgens DSM ’ hetzelfde is als een ‘ziekte op psychisch gebied’. Systemen zoals de DSM en de ICD streven echter naar objectieve beschrijvingen van kenmerken van de patiënt, klachten en symptomen, die samen vaak genoeg voorkomen om een statistisch te onderscheiden diagnose te vormen. Eigenlijk is het woord diagnose te veel eer; sommigen spreken liever over een classificatie. Hiermee is dus nog niets gezegd over mogelijke oorzaken van de betreffende stoornis.

56 spreekuur thuis

Diagnose volgens

DSM - IV

Nederlandse versie van DSM-IV criteria Depressieve episode (Major Depressive Episode) A. Vijf (of meer) van de volgende symptomen zijn binnen dezelfde periode van twee weken aanwezig geweest en wijzen op een verandering ten opzichte van het eerdere functioneren; ten minste een van de symptomen is ofwel (1) depressieve stemming, ofwel (2) verlies van interesse of plezier. N.B.: Sluit symptomen uit die duidelijk het gevolg zijn van een somatische aandoening, of stemmingsincongruente wanen of hallucinaties. (1) depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag, zoals blijkt uit ofwel subjectieve mededelingen (bijvoorbeeld: voelt zich verdrietig of leeg) ofwel observatie door anderen (bijvoorbeeld: lijkt betraand); N.B.: Kan bij kinderen of adolescenten ook prikkelbare stemming zijn. (2) duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag (zoals blijkt uit subjectieve mededelingen of uit observatie door anderen); (3) duidelijke gewichtsvermindering zonder dat dieet gehouden wordt of gewichtstoeneming (bijvoorbeeld meer dan 5 procent van het lichaamsgewicht in één maand), of bijna elke dag afgenomen of toegenomen eetlust; N.B.: Bij kinderen moet gedacht worden aan het niet bereiken van de te verwachten gewichtstoeneming. (4) insomnia of hypersomnia, bijna elke dag; (5) psychomotorische agitatie of remming (waarneembaar door anderen, en niet

alleen maar een subjectief gevoel van rusteloosheid of vertraagdheid), bijna elke dag; (6) moeheid of verlies van energie, bijna elke dag; (7) gevoelens (die waanachtig kunnen zijn) van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens (niet alleen maar zelfverwijten of schuldgevoel over het ziek zijn), bijna elke dag; (8) verminderd vermogen tot nadenken of concentratie of besluiteloosheid (ofwel subjectief vermeld ofwel geobserveerd door anderen), bijna elke dag; (9) terugkerende gedachten aan de dood (niet alleen de vrees dood te gaan), terugkerende suïcidegedachten zonder dat er specifieke plannen gemaakt zijn, of een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen. B. De symptomen voldoen niet aan de criteria voor een ‘gemengde episode’. C. De symptomen veroorzaken in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen. D. De symptomen zijn niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bijvoorbeeld drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening (bijvoorbeeld hypothyreoïdie). E. De symptomen zijn niet eerder toe te schrijven aan een rouwproces, dat wil zeggen na het verlies van een dierbaar persoon zijn de symptomen langer dan twee maanden aanwezig of zijn zij gekarakteriseerd door duidelijke functionele beperkingen, ziekelijke preoccupatie met gevoelens van waardeloosheid, suïcide-gedachten, psychotische symptomen of psychomotorische remming.

diagnostiek en epidemiologie 57

De letterlijke DSM-tekst is natuurlijk te omslachtig voor dagelijks huis-tuin-en-keukengebruik. Een snel overzicht van de belangrijkste klachten vindt u op bladzijde 105, in het hoofdstuk ‘Vragen en antwoorden’, bij de vierde vraag van de telefonische hulplijn van het Fonds Psychische Gezondheid: ‘Heb ik wel een depressie?’ Belangrijk is verder ook dat u zich realiseert dat het diagnostische systeem feitelijk een classificatiesysteem is, het classificeert zieke mensen in hokjes. Dat betekent dat iemand met zijn klachtenpatroon dus wel of niet in het hokje depressie thuishoort. Soms immers hebben mensen bijvoorbeeld wel depressieve klachten, maar zijn het er niet voldoende voor de volledige diagnose. In dat geval spreken we dan soms van een ‘subthreshold’-depressie, Engels voor ‘net onder de drempel’, ‘subdepressief ’. Daarnaast komt het ook voor dat mensen in het hokje dysthyme stoornis (voldoet aan minder criteria, maar gedurende een langere tijd) passen. En dan is er ook nog een diagnose ‘aanpassingsstoornis’. Deze rubriek is bestemd voor alle mensen die psychische klachten hebben, kennelijk als reactie op een ingrijpende gebeurtenis, maar die niet voldoen aan de criteria voor een ‘echte’ depressie of andere psychiatrische stoornis. Er is een ‘aanpassingsstoornis met depressieve klachten’, een met angstige klachten en zelfs een met gemengd angstig/depressieve klachten. Ten slotte beschikt het systeem nog over een tweetal noodoplossingen: de atypische depressie (voldoet net niet goed aan de criteria, maar is wel duidelijk echt depressief) en de NAO, waarbij de afkorting staat voor Niet Anderszins Omschreven. De patiënt is wel depressief, maar om te bedenken hoe het precies zit en hoe dit zich verhoudt tot de vaste criteria is op dit moment te veel gevraagd voor degene die de diagnose stelt. Een enkele diagnose maakt nog geen zomer Bij het onderzoek door een arts is het stellen van de goede diagnose niet het belangrijkste doel, maar slechts het middel, want om een behandeling in te stellen, willen we nu eenmaal weten wat er aan de hand is. In de praktijk zijn onderzoek en behandeling nauw met elkaar verweven in een stapsgewijs proces. Stel, u komt op maandagochtend op het spreekuur van uw huisarts. U bent misschien de afgelopen maanden al veel vaker geweest, met steeds weer andere, eigenlijk niet zo belangrijke klachten. Uw huisarts heeft zich ongewild een mening over u gevormd en als u deze keer vertelt dat u slecht slaapt, overal pijn heeft en nergens meer van kunt genieten, zal zijn reactie mogelijk tamelijk negatief zijn. Hij zal zeggen dat u zich geen zorgen hoeft te maken, dat het niets ernstigs is, dat u gewoon aan het werk kunt gaan. Hij zegt het niet hardop, maar vanuit

58 spreekuur thuis

uw bekommerde geest vreest u mogelijk dat zijn privédiagnose is: ‘aanstellerij, aandacht zoeken, kennelijk geen zin om te gaan werken’. Een week later komt u opnieuw bij hem; de klachten zijn onveranderd. Dat is hinderlijk voor uw huisarts, hoe welwillend en oprecht geïnteresseerd in uw lot hij ook is en hij besluit zuchtend om u maar wat meer tijd te geven. Hij vraagt wat na over uw algemene gezondheidstoestand; over mogelijke problemen thuis of op het werk. Zijn diagnose is nu: ‘een beetje overwerkt en een ongezonde manier van leven’. Hij adviseert om een weekje thuis te blijven en eens goed uit te rusten, en verder om wat meer te gaan bewegen, elke dag een half uurtje wandelen of zoiets. Komt u over een week of twee nog maar eens terug. Dat doet u en de adviezen worden herhaald, terwijl u bovendien een recept meekrijgt voor een kalmerend middel. Als u vaak genoeg terugkomt, omdat uw klachten hetzelfde blijven of zelfs verergeren, zal uw huisarts op zeker moment aan een depressie denken. Hij schrijft u een middel hiertegen voor en als u hier gunstig op reageert, dan pas zal hij met enige zekerheid concluderen dat depressie de goede diagnose was. Maar het kan ook anders gaan, want soms komt het niet tot een goede diagnose en behandeling, hoe iedereen ook zijn best doet. Soms stuurt uw huisarts u door naar een psycholoog, een maatschappelijk werker of naar de psychiater. En met de diagnose ‘depressie’ bent u er nog niet. Een goede behandeling is een behandeling op maat. En daarvoor moet uw diagnose worden uitgebreid. Niet alleen met betrekking tot de soort depressie die u precies heeft, maar ook met betrekking tot de persoon die u voor de ziekte bent geweest. Wat uw sterke en zwakke punten zijn. Uw omstandigheden, hoe u woont en leeft en werkt; hoe uw lichamelijke toestand is; welke mogelijk belastende dingen u in het verre of nabije verleden heeft meegemaakt, et cetera. Dit geheel aan feiten over u en uw achtergrond is meer dan een simpele diagnose en wordt wel taxatie genoemd (alsof u een huis bent dat verkocht moet worden). Naast de diagnose volgens het DSM-systeem, uitgebreid tot een taxatie, is het in veel gevallen nodig dat de onderzoeker zich ook een beeld vormt over de manier waarop u in het leven staat. In existentiële zin. Hoe gaat u om met de grote menselijke thema’s van de zin van het leven en de onvermijdelijkheid van de dood? Dit levert een soort existentiële diagnose op (zie hiervoor blz. 39). En, als derde vorm van diagnose, zij verwezen naar de schematheorie: hoe zit u psychologisch in elkaar, hoe gaat u om met tegenslag, met kritiek, hoe zijn uw denkschema’s en welke emoties en gedragingen passen daarbij? Dit psychologische kader zal nader uitgelegd worden vanaf bladzijde 74. En zo zijn er meer diagnostische kaders of invalshoeken denkbaar.

diagnostiek en epidemiologie 59

Samenvattend: het diagnostische systeem volgens de DSMmethode heeft veel voordelen, maar voor een individuele behandeling is meer nodig. Een uitgebreide taxatie en een diagnostische visie vanuit meerdere gezichtshoeken. Vragen en antwoorden ‘Het lijkt alsof mijn depressie samenhangt met de overgang. Waarom overkomt mij dit?’ U stelt een korte vraag die evenwel vraagt om een uitgebreid antwoord. Het eerste deel van uw vraag, en dus van het antwoord, betreft de samenhang tussen depressie en overgang. Het tweede deel gaat erover waarom juist u slachtoffer bent geworden. Depressie is een complexe psychiatrische stoornis. Met complex wordt bedoeld dat de depressie veel gezichten kan hebben; dat wil zeggen dat de ziekte er bij iedere patiënt net weer wat anders uit kan zien dan bij alle andere. En naast de verschijningsvorm is ook de oorzaak complex. De ziekte wordt niet door één ding veroorzaakt, maar het gaat om een optelsom van factoren die ieder op zich een duwtje geven in de richting van depressie en die gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor de depressieve stoornis zoals die er in een bepaald geval uitziet. Het is bekend dat hormonale veranderingen tot de oorzaken van een depressie kunnen behoren. Bij vrouwen hebben we het dan over de menstruatiecyclus, de hormonale veranderingen rond een zwangerschap en ten slotte het proces van de menopauze of overgang. Soms is het opspelen van de hormonen op zichzelf al voldoende om een depressie uit te lokken, maar meestal spelen er nog andere zaken een rol. In het geval van de overgang hebben we het vaak over ‘faseproblematiek’. Een vrouw met kinderen verlaat rond die tijd als het ware de fase in haar leven waarin zij kinderen kreeg en deze vervolgens verzorgde en opvoedde. Doordat de kinderen geleidelijk het huis uit gaan, verandert het werk van moeder en huisvrouw van karakter en datzelfde geldt voor het werk buitenshuis. Zowel voor de vrouw, als voor haar partner. Denk aan de vele mensen die rond deze periode in de VUT komen, vervroegd met pensioen gaan of werkloos raken met, gezien hun leeftijd, extra weinig kans op werkhervatting. De klap van dit soort levensfaseproblematiek komt nog harder aan, wanneer er dingen niet goed gegaan zijn. Denk aan ongewenste kinderloosheid, aan slepende conflicten met kinderen, aan mislukte relaties, aan frustrerende werksituaties. Hoe een individueel persoon de veranderingen op hormonaal gebied, die gepaard gaan met veranderende omstandigheden rond het ingaan van de volgende levensfase, verwerkt, hangt vervolgens van nog meer factoren af. Hoe is in het algemeen

60 spreekuur thuis

uw instelling tegenover het leven? Bent u een zwartkijker of een binnenvetter, iemand die niet goed voor zichzelf kan opkomen? Of bent u iemand die problemen ziet als uitdagingen die u in goed vertrouwen en met een open vizier tegemoettreedt? Heeft u genoeg hobby’s, sociale contacten en tijd voor uzelf om af en toe op adem te komen of juist niet? Al dit soort vragen kunt u zelf het beste beantwoorden om daarmee tot een antwoord te komen op uw eigen vraag: ‘Waarom overkomt mij dit?’ Als u er niet uitkomt, als gewone bezigheden en normale contacten met familie en vrienden u niet uit uw depressieve stemming kunnen halen, dan is het raadzaam om professionele hulp te gaan zoeken. ‘Mijn dokter zegt dat ik depressief ben maar ik ben helemaal niet huilerig of iets dergelijks. Hoe komt hij bij deze diagnose? Ik voel me alleen maar een beetje doorgedraaid.’ Niet iedereen die depressief is, heeft last van huilbuien of voelt zich triest. Om dat uit te leggen, is het zinvol een veelvoorkomende spraakverwarring te verduidelijken, namelijk het verschil tussen depressie als gevoel en depressie als ziekte. Depressie in het eerste geval is alleen maar een mooi woord voor somberheid of neerslachtigheid. Depressie als ziekte is een complexe psychiatrische stoornis. Meestal maakt somberheid hier deel van uit, maar bij sommige vormen van depressie niet. Ook gebrek aan gevoelens kan namelijk een teken van depressie zijn. De somberheid is er wel, maar komt niet naar buiten. Als een soort zelfbescherming heeft onze geest een soort scherm geplaatst tussen onszelf en ons gevoel. Als gevolg hiervan kunnen er gevoelens optreden van onwerkelijkheid, alsof de dingen niet echt gebeuren, maar in een film. Dat noemen we depersonalisatie. Ook kan de depressieve ziekte zich vooral uiten in lichamelijke klachten, zoals vermoeidheid of pijn. Kort samengevat komt het erop neer dat iemand somber kan zijn, zonder aan een depressie te lijden en omgekeerd, dat iemand aan een depressieve stoornis lijdt zonder dat hij zich uitgesproken somber voelt. En dat laatste is mogelijk, volgens uw dokter, bij u het geval. ‘Waarom zijn vrouwen vatbaarder voor depressie dan mannen? Heeft het met hormonen te maken en betekent dit dat we echt “het zwakke geslacht” zijn?’ Om met dat laatste te beginnen: ‘het zwakke geslacht’ is een onzinnige uitdrukking die gebruikt wordt door mannen met een minderwaardigheidscomplex of die domweg jaloers zijn op de sterke vrouwelijke eigenschappen. Tenslotte worden vrouwen gemiddeld ouder en tonen ze zich onder barre omstandigheden betere overlevers dan mannen. Een wereld

diagnostiek en epidemiologie 61

zonder mannen heeft nadelen, maar een wereld zonder vrouwen is ondenkbaar. Ondertussen tonen de statistieken wel aan dat ongeveer tweemaal zoveel vrouwen aan een depressie lijden zijn dan mannen. Daarvoor zijn verschillende verklaringen aangedragen. Zo praten vrouwen gemakkelijker over hoe ze zich voelen. Vrouwen zijn meer geneigd hun dokter op te zoeken voor allerlei klachten en daardoor kan depressie mogelijk eerder en vaker bij vrouwen worden geconstateerd. Daarnaast is de rol van de vrouw in het gezin en de maatschappij mogelijk van belang. De invloed van vrouwelijke hormonen op depressie is nog onduidelijk, maar er is zeker een verband. Sommige vrouwen hebben last van somberheid vóór of vlak na hun ongesteldheid. Andere vrouwen lijden voor het eerst tijdens of na de overgang aan depressie. Ten slotte zijn de stemmingswisselingen rond zwangerschappen alom bekend. De behandeling van vrouwen bij wie de depressie verband houdt met hormonale veranderingen dient niet alleen antidepressiva te omvatten, maar tevens andere behandelingen die gericht zijn op herstel van de hormonale balans. ‘Mijn huisarts zegt dat ik aan depressie en angst lijd. Wat betekent dit?’ In de grote familie van alle mogelijke ziektes zijn depressie en angst als het ware broer en zus van elkaar. Over depressie hebben we het eerder al uitvoerig gehad. Nu een paar woorden over angst. Iedereen kent het gevoel van angst in stressvolle situaties zoals tijdens examens. Van tijd tot tijd hebben we allemaal wel eens last van gevoelens van angst en de bijbehorende lichamelijke gewaarwordingen zoals hartkloppingen, zweten en trillen. Maar bij sommige mensen verschijnen deze reacties zonder dat hier een directe aanleiding voor is of als respons op normale dagelijkse activiteiten. Hevige angst noemen we paniek. Soms gaan paniekgevoelens over in een paniekaanval waarvan men flink overstuur kan raken. Zulke hevige angstaanvallen kunnen op hun beurt weer leiden tot fobieën zoals agorafobie (angst om de straat op te gaan). Het komt vaak voor dat mensen die aan een depressie lijden ook symptomen van angst hebben. Er zijn op biochemisch niveau grote overeenkomsten tussen angst en depressie. Dit verklaart waarom antidepressiva zowel bij angst als bij depressie werkzaam zijn. Tegenwoordig behandelen artsen patiënten met angst of een mengeling van angst en depressie meestal met antidepressiva in plaats van met de vroeger gebruikelijke kalmeringsmiddelen. ‘Wat is een zenuwinzinking, en heb ik dit?’ Zenuwinzinking is een angstaanjagende term die mensen soms

62 spreekuur thuis

gebruiken om een situatie te beschrijven, waarin de psychische spanning zo hoog is opgelopen dat normaal functioneren onmogelijk geworden is. Iedereen begrijpt dat het wel heel erg met u moet zijn als u aan een zenuwinzinking lijdt. Maar niemand kan eruit opmaken wat er nu eigenlijk precies aan de hand is. Meestal wordt ermee bedoeld dat iemand geestelijk in te weinig tijd te veel heeft moeten verduren. Met als gevolg een overbelasting die zich psychisch kan uiten in paniek en andere hevige emoties, en lichamelijk in allerlei klachten zoals extreme vermoeidheid, hartkloppingen en benauwdheid. Deze laatste klachten versterken natuurlijk weer de psychische klachten. Zenuwinzinking is een woord dat door een deskundige niet gebruikt zal worden. Letterlijk slaat het nergens op, want zenuwen kunnen niet inzinken of iets dat daarop lijkt. Reserveert u het woord voor gelegenheden waarbij u graag een spannend en aangrijpend verhaal wilt vertellen en waarbij een beschrijving van wat er echt aan de hand is er niet zo toe doet. Bovenstaande geldt eigenlijk ook voor de term ‘burnout’. Eveneens angstaanjagend: alsof u letterlijk afgebrand bent. Maar het is een mooi modewoord, dat velen kennelijk plezierig in de mond ligt. Laat u zich er niet door van de wijs brengen. ‘Ik heb me heel slecht gevoeld de afgelopen tijd en serieus gedacht aan zelfmoord. Ik ben bang voor mijn eigen gedachten en ik schaam me om ze aan iemand te vertellen.’ Veel mensen die aan depressie lijden, hebben af en toe zelfmoordgedachten. Dat is een natuurlijke, menselijke reactie op moeilijke, schijnbaar uitzichtloze situaties en ondraagbare gevoelens van pijn en verdriet. Mensen met zelfmoordgedachten vinden het vaak, net als u, heel moeilijk om hierover met anderen te praten. Het is heel belangrijk dat u dit toch wél doet want u kunt geholpen worden. Hoe openhartiger u tegen uw behandelaar praat over uw gevoelens en gedachten, hoe beter hij u kan begrijpen en helpen. Door behandeling met antidepressiva zal meestal zowel de depressie zelf als de gedachte aan zelfmoord minder worden. Probeer in de tussentijd iemand te vinden die u in vertrouwen kunt nemen en die u op kan vangen tijdens moeilijke momenten. ‘Kan depressie erfelijk zijn? Nu ik erop terugkijk, besef ik dat mijn moeder perioden van depressie heeft gehad, hoewel ze er nooit een dokter voor heeft bezocht. Kan ik dit geërfd hebben en kan ik het ook weer doorgeven aan mijn kinderen?’ Het antwoord bestaat uit een ja en een nee. Een depressie is een complex ziektebeeld, dat veroorzaakt wordt door een optelsom van verschillende oorzaken. Het onderzoek naar de erfelijkheid van alle mogelijke eigenschappen, waaronder de kans om een ziekte te krijgen, is in volle gang. U heeft vast al eens gehoord

diagnostiek en epidemiologie 63

over de chemische structuren die DNA-ketens genoemd worden en die de genen vormen waaruit ons erfelijk materiaal bestaat. De verwachting is dat men in de toekomst ontdekt dat de aanleg om een depressie te ontwikkelen, vastligt op bijvoorbeeld achttien plaatsen op zeven verschillende genen. Met andere woorden, een deel van de oorzaak van het feit dat de ene persoon sneller een depressie ontwikkelt dan de ander, wordt bepaald door erfelijke factoren. We zien dan ook niet zelden dat een depressieve patiënt een of meer personen in zijn familie heeft, die eveneens depressief (geweest) zijn. Om uw vraag te beantwoorden: inderdaad, depressie is een ziekte die via de genen van ouder op kind kan worden doorgegeven. Maar nu de andere kant van het verhaal. Wat iemand meemaakt in zijn jeugd is minstens zo belangrijk als het erfelijke materiaal waarmee hij is uitgerust. Wie als kind opgroeit met een moeder die altijd maar ziek is, die regelmatig aan depressies lijdt met alle narigheid daaromheen, kan onbewust het idee ontwikkelen, dat het ‘normaal’ is om depressief te zijn. Het leren tijdens onze jeugd bestaat voor een groot deel uit het afkijken van het gedrag van onze ouders en andere belangrijke volwassenen. Op deze manier kan iemand als het ware depressief gedrag aangeleerd krijgen. Als hij zich later als volwassene ook depressief gaat gedragen, is het nog maar de vraag of dit een gevolg is van ‘depressieve genen’ of van het onbewust imiteren van een slecht voorbeeld. In de praktijk is het verschil tussen aangeboren en aangeleerd niet zo absoluut. Beide processen spelen een rol. Welke adviezen kunnen we u het beste geven met het oog op de opvoeding van uw eigen kinderen? • Bedenk dat de erfelijke factor nooit zo zwaar meeweegt dat een deskundige een stel ouders zal afraden om kinderen te krijgen. • Kinderen kunnen tegen een stootje. Als u vanwege een depressie een tijdlang minder goed voor ze heeft kunnen zorgen dan u zou willen, kunnen de gevolgen achteraf toch meevallen. Kinderen voelen als het ware door uw depressie heen wat u echt voor ze voelt. En wanneer u zich weer beter voelt, halen ze hun schade dubbel en dwars in. • Het is belangrijk welk voorbeeld u hun geeft. Iedereen gunt u en uw gezin natuurlijk een leven van louter rozengeur en maneschijn, maar zo werkt dat in de praktijk niet. Het als gezin samen meemaken, bevechten en overwinnen van tegenslagen, zoals een depressie van een der ouders, vormt een wezenlijke ervaring voor kinderen. Het zal hun leren om sterker te staan als hen later onverhoopt ook een dergelijke ramp overkomt. • Ten slotte dit. Depressie is een zeer veelvoorkomende ziekte en uw kinderen kunnen er in de toekomst ook last van krij-

64 spreekuur thuis

gen. Of ze de aanleg daartoe nu van u geërfd hebben of niet. Er zijn zoveel mogelijke oorzaken dat niemand ze allemaal kan voorkomen. Maar een belangrijk verschil is dat de behandelmogelijkheden voor u al veel gunstiger zijn dan die in de tijd van uw moeder. En verwacht wordt dat deze lijn zich in de komende jaren zal doorzetten. Depressie wordt als ziekte steeds beter in een vroeg stadium herkend en is ook met een steeds beter resultaat te behandelen. ‘Wat is het chronische-vermoeidheidssyndroom en heb ik dat? Ik voel me voortdurend heel moe.’ Het chronische-vermoeidheidssyndroom is ook bekend onder een andere naam, namelijk: myalgische encefalitis of kortweg ‘ME’. ME kan optreden na een virusinfectie. De betrokkene wordt heel moe en lusteloos en kan al bij het minste of geringste uitgeput raken. Dit kan maanden en soms jaren duren. Het syndroom kent voor een groot deel dezelfde symptomen als depressie. Dat heeft doktoren tot de veronderstelling gebracht dat sommige (niet alle) patiënten met als diagnose ME of chronische-vermoeidheidssyndroom feitelijk aan depressie lijden. Als dat het geval is, kan een behandeling met antidepressiva heel goed helpen. Het probleem is echter dat vandaag de dag niemand nog twijfelt aan het frequente voorkomen van depressie, maar dat de geleerden het nog lang niet eens zijn over ME. Bestaat de ziekte echt en hoe komen we daar achter? Noch depressie, noch ME kunnen door objectief onderzoek ‘bewezen’ worden. Het beste advies voor iedereen met chronische-vermoeidheidsklachten, dus ook voor u, is om in ieder geval een kuur met antidepressiva te proberen. Wanneer de vermoeidheidsklachten daarmee verbeteren, zal met terugwerkende kracht de diagnose veranderd worden van ME in depressie. Want voor wie klachten heeft, is niet de naam van zijn ziekte het belangrijkste. Wel of hij er vanaf komt en of zijn omgeving hem serieus neemt. ‘Sinds een auto-ongeluk van een jaar geleden, waarbij ik een been brak, ben ik depressief. Mijn dokter zegt dat ik mogelijk last heb van een posttraumatische stressstoornis. Maar dat is toch iets wat mensen na een grote ramp krijgen?’ Een posttraumatische stressstoornis (PTSS) is zoals de term aangeeft een stoornis die optreedt als gevolg van de spanning (stress) na (‘post’ in het Latijn) een ramp (trauma). Bij deze stoornis kunnen allerlei klachten optreden, in het bijzonder angstige gevoelens die gepaard gaan met herbelevingen of flashbacks, een soort nachtmerries die iemand overdag, in de gewone werkelijkheid van dat moment, overvallen. De patiënt doet alle moeite om te vermijden dat hij weer aan het gebeuren wordt herinnerd en staat onder grote spanning. Het slapen

diagnostiek en epidemiologie 65

gaat slecht. Bij deze algehele achteruitgang van de psychische conditie wekt het geen verwondering dat veel patiënten ook last van verschijnselen van depressie zullen krijgen. Tijdens de grote wereldoorlogen van de vorige eeuw werd ontdekt dat PTSS heel vaak voorkomt en dat mensen er zonder behandeling jaren last van kunnen blijven houden. Daarna werd PTSS steeds vaker vastgesteld bij de slachtoffers van aardbevingen, vliegtuigkapingen en andere dramatische gebeurtenissen. Langzamerhand is duidelijk geworden dat bij PTSS de ramp (het trauma) niet zo groot hoeft te zijn dat het de voorpagina van de krant haalt. Mensen zijn verschillend en omstandigheden ook. Dat verklaart dat de een na een autoongeluk zijn oude leven vrij makkelijk kan hervatten, terwijl de ander zo’n grote psychische belasting ondervindt dat er sprake is van een PTSS. Ook na een relatief ‘klein’ ongeluk is PTSS dus wel degelijk mogelijk en volgens uw dokter is dat kennelijk bij u ook het geval. De behandeling van PTSS vereist speciale deskundigheid. In veel gevallen bewijzen antidepressiva hierbij goede diensten, maar meestal kan hiermee niet volstaan worden en is bijvoorbeeld ook een vorm van psychotherapie noodzakelijk. Epidemiologie en de depressieve stoornis Een epidemie is een besmettelijke ziekte die in snel tempo veel slachtoffers maakt. Variërend van een bescheiden zomergriep tot dramatische explosies van tbc en cholera; of dreigende aanvallen van de gekke koeienziekte of het Aziatische vogelvirus. Epidemiologie is dan ook de wetenschap die zich bezighoudt met statistisch onderzoek onder de bevolking op het gebied van ziekte (niet alleen besmettelijke) en gezondheid. Deze tak van wetenschap levert ons een deel van de noodzakelijke kennis om goede maatregelen te nemen om te voorkomen dat er een epidemie ontstaat of dat deze zich verder uitbreidt. Dat wil zeggen, als alles meezit. Ziekteverwekkers kunnen zoals bekend zeer hardnekkig zijn; vaak is het een wedloop in tijd tussen een nieuw kwaadaardig virus en de wetenschap die hiertegen een doeltreffend geneesmiddel of vaccin probeert te ontwikkelen. En helaas, in onze wereld spelen er nog diverse andere factoren een beslissende rol op het gebied van gezondheid. Bijvoorbeeld op politiek of financieel-economisch gebied. AIDS in ZuidAfrika verloopt anders dan in Noorwegen. En dat geldt ook voor depressie dat veel onder de bevolking voorkomt. De laatste decennia is de epidemiologie zich ook steeds sterker gaan richten op de psychiatrische ziektebeelden (deze zijn overigens voorzover bekend niet besmettelijk, al kan het soms wel zo lijken), met verrassende en zelfs schokkende resultaten. Samengevat is de conclusie die steeds weer uit allerlei onderzoeken naar voren komt, dat psychiatrische stoornissen veel

66 spreekuur thuis

vaker voorkomen dan altijd werd aangenomen. Door de komst van grote, wereldwijd geaccepteerde diagnostische systemen (vooral de DSM en de ICD) kunnen verschillende delen van de bevolking en van verschillende landen met elkaar worden vergeleken. Bij dit soort onderzoek worden er grote steekproeven genomen, waarbij duizenden mensen betrokken zijn, ongeacht of zij zelf klachten hebben of niet, of zij ooit een dokter hebben bezocht of niet. Deze mensen worden psychiatrisch ‘gescreend’, dat wil zeggen dat zij systematisch worden ondervraagd over allerlei klachten en verschijnselen die in verband staan met bepaalde ziektecategorieën. Soms vullen zij zelf een of meer vragenlijsten in en soms doet de onderzoeker dat. Vanuit de psychologie is er baanbrekend werk verricht om zulke vragenlijsten wetenschappelijk betrouwbaar te maken. De goede samenwerking van wetenschappers (medici, epidemiologen en psychologen, maar ook sociologen, statistici, computertechneuten en anderen) heeft onze kennis op psychiatrisch gebied onvoorstelbaar vergroot. Dit geldt misschien wel het meest voor het onderwerp van dit boek, depressie. Onderstaande tabel toont een voorbeeld van wetenschappelijke kennis die door epidemiologisch onderzoek is verworven. Die kennis heeft gevolgen voor ons medisch handelen. Onderzoek heeft het verband aangetoond tussen de kans op overlijden (mortaliteit) na een hartinfarct met of zonder een gelijktijdige depressieve stoornis. Vergelijkbare resultaten werden gevonden voor andere aandoeningen. Bij lichamelijk zieke mensen loont het extra om hen te onderzoeken op depressiviteit en deze te behandelen. Tabel 5. Depressieve stoornis, epidemiologie.

Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat in onze westerse samenleving ongeveer 15% van de bevolking in het leven een

Stemmingsstoornis in Nederland: • Afgelopen jaar:

- depressie i.e.z. 5,8% - dysthymie 2,3% - alles 7,6%

• Volwassen Nederlanders die per jaar voor het eerst depressie krijgen: 2,7%!

• Ooit in het leven:

- depressie - dysthymie - alles

• Kostbare ziekte: - Psychisch: € 4,9 mln (14%) - Hart & vaat: € 3,6 mln (11%)

15,4% 6,3% 19,0%

diagnostiek en epidemiologie 67

of meer keren een depressieve periode doormaakt (en bijna 20% wanneer de dysthymie wordt meegeteld, wat eigenlijk ook zou moeten). De kans daarop is voor vrouwen tweemaal zo groot als voor mannen. Let wel, het gaat dan om een periode in iemands leven die gepaard gaat met klachten die voldoen aan de DSM-criteria voor depressie. De cijfers worden alleen maar schokkender, wanneer men het totaal van psychiatrische aandoeningen gaat tellen: volgens deze onderzoeksmethode komt men op getallen die inhouden dat per jaar maar liefst 20 tot 30% van de bevolking te kampen heeft met een psychiatrische stoornis die ernstig genoeg is om professionele hulp te rechtvaardigen. Verreweg het meest komen hierbij depressie en andere stemmingsstoornissen, angststoornissen en verslavingen voor. Al met al gaat het om buitengewoon veel mensen, terwijl de voorzieningen in Nederland voor geestelijke gezondheidszorg (GGZ) slechts berekend zijn op ongeveer 5% patiënten/hulpvragers op dit gebied. Hoe meer van deze potentiële patiënten zich melden bij de loketten van de GGZ, hoe meer de drukte daar toeneemt. Met als dreigend gevolg steeds langere wachttijden en een verlies aan kwaliteit van de geboden zorg. Men schat dat slechts de helft van alle depressieve mensen zich meldt bij de huisarts; en deze zou vervolgens in een groot deel van de gevallen geen diagnose stellen of een verkeerde. Na de eerste schokgolf over deze onverwacht hoge getallen neigt de maatschappij ertoe zich te gaan opstellen in twee kampen. Een groep is geneigd om te roepen dat het zo’n vaart niet loopt: zo ziek kan onze samenleving domweg niet zijn en depressie volgens een epidemiologisch DSM-onderzoek is niet hetzelfde als ‘gewoon’ aan een depressieve ziekte lijden. Anderen tonen zich meer bezorgd: geen wonder dat onze moderne stressmaatschappij zoveel slachtoffers maakt; naast de velen die aan de strenge DSM-criteria voldoen voor depressie moeten nog tientallen procenten opgeteld worden van anderen die niet genoeg punten halen voor de complete diagnose, maar die er wel dicht tegenaan zitten. Misschien móet je in onze wereld wel geestelijk gestoord zijn om nog een beetje gezond te blijven functioneren. In de eerste groep bevinden zich natuurlijk ook de politici en financiers die de bui al zien hangen: nog meer geld naar de gezondheidszorg, en nog wel naar de geestelijke gezondheidszorg. Men vreest de bodemloze put. In de tweede groep bevinden zich ook belanghebbenden: de geneesmiddelenindustrie draait op volle toeren, evenals – bij gebrek aan professionele capaciteit – het leger van al dan niet integere kruidendokters, magnetiseurs, handopleggers en andere alternatieve ‘genezers’. En in beide groepen zien wij ook veel oprecht betrokken wetenschappers, beleidsmakers, medici en andere professionals. En niet te vergeten: heel veel depressieve mensen. Want

68 spreekuur thuis

hoe men de uitslagen van het moderne onderzoek ook interpreteert, één ding wordt door niemand betwist: depressie is een ernstige ziekte, waaraan buitengewoon veel mensen lijden.

69

Oorzaken

Er zijn verschillende oorzaken voor depressie. Iemand die ziek is, wil altijd graag weten waar dat door komt. Want als je de oorzaak kent, weet je in welke richting je genezing moet gaan zoeken. Voor depressie ligt dat niet zo eenvoudig. Niemand wordt door een enkele oorzaak depressief. Het is altijd een optelsom van verschillende factoren, die grofweg liggen op drie gebieden (het ‘biopsychosociale model’) die overeenkomen met drie basiswetenschappen: de biologie, de psychologie en de sociologie: • aanleg (biologisch: deels erfelijk bepaald, deels ‘gewoon’ aangeboren; wij spreken van genetische constitutie, biologische kwetsbaarheid); • persoonlijkheid (psychologisch: hoe kijk je tegen problemen aan en welke manieren heb je in je ontwikkeling geleerd om jezelf te verdedigen tegen tegenslag); • omstandigheden (sociaal: hier valt van alles onder: het soort werk dat je hebt, huisvesting en inkomen, vriendenkring). Het biopsychosociale model doet net als ieder model nooit geheel recht aan de gecompliceerde werkelijkheid. Maar het is de eenvoudigste manier om ons een beeld te geven van de verschillende soorten oorzaken die een rol spelen. Het helpt ons ook om aanknopingspunten te vinden voor mogelijke behandelingen. I. Biologische aspecten Vanaf de geboorte van een mens, en misschien al wel eerder, vanaf de conceptie, is in grote lijnen de kans bepaald dat deze mens bijvoorbeeld aan een depressieve stoornis zal gaan lijden. Mooie woorden hiervoor zijn ‘biologische kwetsbaarheid’ en ‘genetische constitutie’. Het genetisch materiaal ligt van het begin af aan vast, maar wat betekent dat nu? Ergens in de vorige eeuw ontdekte men dat sommige erfelijke ziekten veroorzaakt worden door een afwijking op een van de chromosomen. Chromosomen vormen het erfelijk materiaal waarvan een nieuw individu wordt voorzien; voor de helft van de kant van moeder en voor de andere helft van vader. Deze chromosomen zijn opgebouwd uit genen. Geleidelijk werden alle genen van de mens in kaart gebracht. Bij ieder mens vormt dit een uniek patroon, het genotype. Het eerste idee was dat we in staat zouden zijn om een verband te vinden tussen fouten op een gen en bepaalde afwijkingen of ziekten bij de drager

70 spreekuur thuis

van dat gen. De volgende stap zou dan gentherapie zijn: het afwijkende gen repareren. Helaas blijkt de werkelijkheid weerbarstiger en veel gecompliceerder dan aanvankelijk werd gedacht. Stoornissen in de gezondheid worden slechts bij hoge uitzondering veroorzaakt door een enkel afwijkend gen. Het zijn allerlei combinaties van zwakten in een groot aantal genen die met elkaar de kans bepalen of een aanleg tot een of andere ziekte of stoornis zich zal uiten. Hoe meer potentiële zwakheden, hoe groter de biologische kwetsbaarheid. Tegenover de zwaktes staan echter ook weer genetische eigenschappen die deze zwakke punten geheel of gedeeltelijk kunnen opheffen. Het is een ingewikkeld samenspel van genetische krachten, waar we nog maar het allereerste begin van hebben ontdekt. De genen zijn zo belangrijk, omdat zij via de productie van bepaalde eiwitten (proteïnen) invloed hebben op bepaalde hersencircuits. De verschillende delen van ons zenuwstelsel zijn verantwoordelijk voor al ons denken, doen en voelen. Zij staan voortdurend met elkaar in verbinding en vormen zo circuits. Deze verbindingen worden onder andere onderhouden door een speciaal soort chemische boodschappers, waarvan serotonine en noradrenaline bekende voorbeelden zijn. Van deze twee boodschappereiwitten (neurotransmitters) is het meest aannemelijk gemaakt dat zij betrokken zijn bij het optreden van angst en depressie. Een voorbeeld van een genetisch risico

Laten we naar het zogenoemde SLC6A4-gen kijken. Dit gen is nodig bij de vervaardiging van serotonine. Het bestaat uit twee delen die men allelen noemt en die voorkomen in een korte en een lange variant. Bij onderzoek is gebleken dat het korte ‘serotonine-gen’ abnormaal sterke reacties oproept in de amygdala (een belangrijk centrum in onze hersenen) wanneer proefpersonen worden blootgesteld aan provocerende visuele beelden (waarmee stress wordt opgewekt). De twee allelen van hetzelfde gen werken verschillend: het ‘lange’ serotonine-gen zorgt voor minder activering van de amygdala waardoor er minder kans is op affectieve stoornissen (dat wil zeggen klachten en symptomen die wij associëren met angst en depressie) en het ‘korte’ serotonine-gen zorgt voor meer activering van de amygdala waardoor er meer kans is op affectieve stoornissen. Stel dat een kind van beide ouders het bewuste gen erft met van ieder de variant met de korte allel. Hierdoor is vanuit een genetische constitutie de kans vergroot dat het kind bij stress meer zal reageren met bijvoorbeeld angst en depressie. Als het kind letterlijk is gezegend met van beide ouders de lange variant, dan zal dit kind relatief beter opgewassen zijn tegen dezelfde hoeveelheid stress. Met zowel een kort als een lang allel ligt het risico ertussenin. Zoals gezegd, één zwakte in ons

oorzaken 71

genotype heeft nauwelijks betekenis. Maar hoe zit dat met een groter aantal zwakke schakels? Het risico is te vergelijken met de Golden Gate brug in San Francisco. Als van de brug een aantal ophangkabels ontbreekt, is de brug nog niet ‘ziek’ in de zin dat er niets meer overheen kan rijden. Een Fiat Panda zal met gemak de andere kant halen en zelfs nog een zware vrachtwagen. Ter vergelijking: een patiënt met een paar afwijkende circuits zal nog niets merken, ook niet bij toenemende stress. Wanneer er echter meer genetische afwijkingen zijn, dus meer ‘slechte’ genen, dan ontbreken er steeds meer ophangkabels aan de brug en zal de Panda nog steeds de overkant halen, maar belandt de zware vrachtwagen in het water. Bij meer slechte genen is de patiënt dus toenemend kwetsbaar. Bovendien bepalen de circuits die beschadigd zijn het soort klachten of afwijkingen dat optreedt. Ter illustratie noemen we hieronder een aantal hersengebieden die bij depressie een rol spelen. ‘Emotionele’ hersengebieden

Vooral de prefrontale cortex, de amygdala, de nucleus accumbens en de hypothalamus spelen een belangrijke rol in onze emotionele leefwereld. Als een depressie zich aandient, dan zijn deze hersenkernen verantwoordelijk voor de gevoelens die we in onderstaand schema kunnen zien.

Prefrontale cortex Amygdala Nucleus accumbens Hypothalamus

Depressieve stemming, schuldgevoel, zich waardeloos voelen, suïcidegedachten, angst Schuldgevoel, zich waardeloos voelen, suïcidegedachten, angst Schuldgevoel, zich waardeloos voelen, suïcidegedachten, nergens meer zin in hebben Nergens meer zin in hebben, geen plezier meer hebben

Dit model verklaart dat de ene persoon bij blootstelling aan stressvolle gebeurtenissen sneller klachten ontwikkelt dan de ander; en dat de aard van de klachten varieert. Dit heeft geen praktische gevolgen voor de depressieve patiënt die zich vandaag met klachten meldt, maar het biedt wel perspectief aan volgende generaties. De wetenschappelijke ontwikkeling is niet te stuiten en uiteindelijk leiden nieuwe inzichten tot betere behandelingen.

72 spreekuur thuis

Serotonine en noradrenaline

Er bestaan diverse neurotransmitters en ongetwijfeld worden er nog meer ontdekt. Voor depressie (en angst) zijn serotonine en noradrenaline – volgens onze huidige wetenschappelijke kennis – het belangrijkste. En het best onderzocht. Onderstaande illustratie toont het verband met de gebieden waarop zij het ontstaan van klachten kunnen beïnvloeden. Deze twee stoffen kunnen overal invloed uitoefenen waar zich geschikte plaatsen bevinden, receptoren genoemd, waar zij zich aan kunnen hechten. Deze receptoren (‘ontvangers’) bevinden zich niet alleen binnen de hersenen, maar op veel meer plaatsen in het lichaam, met gevolgen voor allerlei processen. In veel gevallen van depressiviteit is aangetoond dat er een stoornis, een disregulatie (‘ontregeling’), bestaat van het serotonine- en/of het noradrenalinesysteem. Het ligt voor de hand dat deze disregulatie dan ook gevolgen zal hebben voor andere gebieden die onder invloed staan van deze neurotransmitters. Receptoren in het spijsverteringskanaal kunnen dan bijvoorbeeld maagdarmklachten veroorzaken.

Tabel 6. Functionele gebieden van serotonine en noradrenaline

serotonine aggressie eetlust

noradrenaline slaap stemming

concentratie alertheid

angst sexueel gedrag impulsiviteit

vage (pijn)klachten cognitieve functie

motivatie energie

Een aanvullende theorie die het veelvuldig samengaan van depressie en pijnklachten verklaart, heeft betrekking op de manier waarop signalen reizen langs de zenuwverbindingen tussen onze hersenen en de ontelbaar vele receptoren overal in ons lichaam, in twee richtingen. De eerste richting is van boven naar beneden: onze hersenen bedenken dat we onze rechterhand moeten uitsteken en de daartoe benodigde signalen worden uitgezonden langs de zenuwbanen in de wervelkolom en verder. De tweede loopt van beneden naar boven: onze rechterhand stuit af op een muur en langs opstijgende zenuwbanen wordt het brein daarvan op de hoogte gebracht, in afwachting van verdere orders. Deze opstijgende banen geven ook informatie over allerlei onvolkomenheden die onze hersenen voelen

oorzaken 73

De Serotonine Code - een persoonlijk verhaal Het zal rond 1982 zijn geweest, dat in Wenen Het Grote Wereldcongres van de Psychiatrie werd georganiseerd. Als pas beginnend psychiater, nog nat achter de oren, was ik daar vol enthousiasme op afgekomen. Samen met twee jonge collega’s reden wij gedrieën in een oude volkswagen naar het Stadspark. Daar kampeerden wij, low budget. Wij hadden nog nooit van sponsoring door de industrie gehoord en in die tijd kwamen werkgevers in de GGZ maar mondjesmaat over de brug. Dat mocht de pret niet drukken; het was een adembenemende ervaring, een eerste marathon langs een puur psychiatrisch parcours. Ik herinner mij de schitterende zalen van de Hofburg, waar wij ons vergaapten aan reusachtige modellen van moleculen of zoiets. Deze hingen als moderne sculpturen in schitterende kleuren, hoog vanuit het dak en vulden een groot deel van de toch al imposante ruimte. Deze modellen representeerden de wetenschappelijke stand van zaken. Eindelijk was het wezen van depressie ontrafeld. De Serotonine Code was gebroken. Waarschijnlijk werd een gigantische synaptische spleet bedoeld, met uitwisseling van een mysterieuze stof die serotonine heette en waar van alles mee uitgehaald werd. Uitgestoten in de ruimte, weer teruggehaald en dat terughalen werd weer door onverlaten in de war gestuurd en die onverlaten werden op hun beurt weer stevig aangepakt. Zoiets. Wij begrepen er niet veel van, maar onthielden dat nu duidelijk was hoe depressie werd veroorzaakt. Het had met serotonine te maken en Wij (dat wil zeggen de farmaceutische industrie) gingen er iets aan doen. De oplossing was in zicht. Overigens was ik in die tijd veel meer geïnteresseerd in de psychotherapeutische technieken om depressie en andere

klachten te behandelen. In dit opzicht kwam ik in Wenen ook wel aan mijn trekken, maar het was flink zoeken naar de afgetrapte kleine klaslokaaltjes waar dit soort wetenschap bleek te zijn ondergebracht. Nu, honderd jaar later, is er veel veranderd. De rol van serotonine bij het veroorzaken en in stand houden van depressie is volledig duidelijk geworden en iedere sufkop die gemachtigd is om recepten uit te schrijven, kan eenvoudigweg overgaan tot genezing van de patiënt. Binnenkort zal het fenomeen depressie dezelfde weg gaan als pest, pokken, rode hond, malaria. Uitgeroeid, behalve in sommige achtergebleven gebieden. Gelukkig hebben we steeds minder psychiaters nodig. De minister heeft het aantal opleidingsplaatsen voor de tot 6 maanden verkorte opleiding al drastisch beperkt. En dan ineens slaat de twijfel toe. Hebben we wel alles goed onderzocht? Begrijpen we echt al wel alles van depressie? En draait het werkelijk om de serotonine? Het getuigt van grote moed om in deze tijd openlijk vraagtekens te zetten bij de erkende biologische etiologie van depressie. Het zou mogelijk toch nog wel eens anders kunnen zitten. Misschien zijn verstoringen in het serotonine-evenwicht niet direct verantwoordelijk voor het ontstaan van depressie, maar een gevolg van een ander soort oorzaken die … op hun beurt weer veroorzaakt worden door … en daarom dus helemaal niet … of misschien juist wel … Moraal: wat zullen ze over 500 jaar lachen om onze onnozelheid, ons stupide tasten in het duister, onze infantiele manier van wetenschap bedrijven. Zoals wij ons nauwelijks nog kunnen voorstellen dat het 500 jaar geleden al een hele stap was om te bewijzen dat de aarde bolvormig was en niet plat; en dat het je leven kon kosten om te beweren dat niet de zon om de aarde draaide, maar andersom.

74 spreekuur thuis

als pijn. De muur kan hard zijn, of gloeiend heet. Bij een disregulatie van de zenuwbanen die onder invloed staan van de twee eerdergenoemde belangrijke neurotransmitters – die ook informatie naar boven sturen over de toestand ter plaatse – zou heel goed een gevolg van de ontregeling kunnen zijn dat de hersenen meer pijnsignalen ontvangen dan onder normale, gezonde omstandigheden. Of dat ze meer signalen als pijn interpreteren, dan ze eigenlijk zouden moeten. NB Naast serotonine en noradrenaline zijn momenteel zo’n 60 verschillende neurotransmitters bekend. Van sommige andere is ook al antidepressieve medicatie afgeleid (dopamine, melatonine), van andere kan dat mogelijk nog volgen; terwijl ook naar effectieve stoffen op andere basis druk onderzoek wordt gedaan. II. Psychologische aspecten Het psychologische deel van het biopsychosociale model heeft zich sinds de psychoanalytische theorieën van Sigmund Freud (1856-1939) sterk ontwikkeld. Vanuit de psychoanalyse werd het heil verwacht van divansessies waarbij men de patiënt vrijwel ongelimiteerd over vroege ervaringen laat praten. Daarbij koestert men het idee dat hij de opgelopen trauma’s onbewust zal overbrengen op de persoon van de therapeut, een fenomeen dat overdracht heet. Dit op volwassen en gezonde manier doorwerken van de overdrachtsrelatie in de behandelkamer zou louterend werken en de macht van de oude trauma’s doen verbleken. In de praktijk is de theorie nog steeds zeer bruikbaar, maar leidt hij slechts zelden tot voldoende therapeutisch resultaat binnen een redelijke termijn. De belangrijkste nieuwe therapievormen werden achtereenvolgens de gedragstherapie, cognitieve therapie en interpersoonlijke therapie. Een recente en veelbelovende therapievorm, genoemd schematherapie, verenigt in zich het beste van veel voorgaande theorieën en therapieën. Voldoende redenen om er hier wat meer aandacht aan te besteden, als voorbeeld van de ontwikkeling die de psychotherapeutische wereld heeft gemaakt. Schematheorie

De schematheorie (ontwikkeld door Jeffrey E. Young) gaat ervan uit dat mensen in hun ontwikkeling allerlei patronen (schema’s) aanleren van denken en doen. Een simpel voorbeeld: als iemand u ter begroeting tegemoetkomt met uitgestoken hand is de kans groot dat u ook uw hand uitsteekt en dat u samen de handen schudt. U denkt daar niet bij na, het is een automatische handeling. Ergens in de loop van uw opvoeding heeft u geleerd dat dit gepast gedrag is bij een ontmoeting. Maar als u onverwacht terecht zou komen in een primitieve

oorzaken 75

indianenstam, dan zou uw uitgestoken hand wel eens als een agressieve actie kunnen worden uitgelegd met onaangename gevolgen. Voor ingewikkelder aangeleerd gedrag geldt hetzelfde: in onze cultuur is het positief om uw collega’s en buren met vertrouwen tegemoet te treden, terwijl u in veel andere samenlevingen hardhandig leert, dat u alleen op uw directe familieleden (soms) kunt vertrouwen. Achterdocht is daar normaal en gezond, mogelijk levensreddend, en wordt als een deugd gezien. Nog ingewikkelder schema’s beslaan de combinatie van gedachten (cognities), gevoelens (emoties) en daaruit voortvloeiend gedrag. Als iemand als kind veel verdriet ervoer vanwege pesten, zou hij of zij daaruit de gedachte (opvatting, cognitie) kunnen ontwikkelen dat er iets niet deugt aan hem of haar; dat de anderen kennelijk een goede reden hebben voor hun negatieve gedrag. Het slachtoffer gaat zich schamen voor zijn veronderstelde tekortkomingen en ontwikkelt een minderwaardigheidscomplex, faalangst, een depressie of iets van dien aard. In therapie wordt onderzocht welke schema’s een negatieve invloed hebben op het gezonde functioneren en die schema’s noemen we onaangepaste of disfunctionele schema’s. Zij zijn disfunctioneel, omdat zij de persoon niet helpen, maar in de weg staan. Vervolgens is het zaak om hiervoor in de plaats functionele, gezonde schema’s te ontwikkelen. Een proces van herprogrammeren. Let wel, zonder schema’s kunnen we niet. Het overgrote deel van ons dagelijkse denken en doen is geautomatiseerd. Anders zouden we al onze tijd en energie moeten besteden aan basale, steeds terugkerende dingen. Een computer die niet geprogrammeerd is, werkt evenmin als een mens die niet opgevoed is. Basisbehoeften

Ieder mens heeft vanaf zijn geboorte van alles nodig om goed te gedijen. Sommige zaken zijn mooi meegenomen, zoals steenrijke ouders of een wiegje in een veilig welvaartsland als Nederland. Andere zaken daarentegen zijn onmisbaar: de basisbehoeften, en tekorten op dit gebied leiden tot schade voor de gezondheid op korte of lange termijn. Veel ouders denken dat ze het helemaal goed doen als ze maar zorgen voor voldoende eten en drinken, onderdak en andere materiële dingen – van een warme winterjas tot een eigen spelcomputer. En kinderen die dit alles genoten hebben, menen in de regel ook dat zij niets te klagen hebben. Maar het ligt wat ingewikkelder. Uit onderzoek is gebleken dat dit de vijf belangrijkste basisbehoeften zijn: • veilige hechting aan anderen (inclusief veiligheid, stabiliteit, koestering en acceptatie); • autonomie, competentie en identiteitsgevoel;

76 spreekuur thuis

• de vrijheid om uitdrukking te geven aan gerechtvaardigde behoeften en emoties; • spontaniteit en spel, speelplezier; • realistische beperkingen en zelfbeheersing. Schema

De definitie van een schema luidt: een schema is een algemeen organiserend principe om een levenservaring te kunnen begrijpen. Bij die definitie hoort een toelichting. Wat gebeurt er bijvoorbeeld als een kind op het gebied van een van zijn basisbehoeften tekortkomt? Soms is dat gemakkelijk. Zonder eten ga je dood of kom je in een pleeggezin; omdat je ouders uit hun ouderlijke macht zijn ontzet. Maar een kind dat onvoldoende liefde krijgt, waardoor het zich onvoldoende geaccepteerd voelt zoals het is en geremd wordt in zijn spontaniteit, hoe gaat dat? Mogelijk houden de ouders wel van hun kind, maar kunnen ze dat niet tonen. Zij hebben dat in hun jeugd nooit goed geleerd, of zijn te veel met zichzelf bezig, met problemen of zorgen, met hun werk of hobby’s. Of al hun aandacht gaat naar het chronisch zieke broertje. Hoe dan ook, een kind dat een dergelijk tekort ervaart in iets dat het fundamenteel nodig heeft, gaat altijd zoeken naar een verklaring om te begrijpen wat hem overkomt. Want het ergste dat ons mensen kan gebeuren, is dat wij geen idee hebben van wat ons te wachten staat, de zogenaamde ‘existentiële onzekerheid’. Zoals onze voorouders liever goden bedachten voor bliksem en ander onheil dan een onweer te accepteren als iets dat volledig buiten hun controle stond. Goden kun je in elk geval nog proberen gunstig te stemmen of je kunt je er actief aan onderwerpen. In onze moderne ogen voorbeelden van disfunctioneel gedrag. Een mogelijke verklaring die het kind bedenkt, kan zijn dat hij niet de moeite waard is om aardig gevonden te worden. Deze primitieve gedachte of cognitie kan tot een uitgangspunt worden, een principe van waaruit het als het ware zijn toekomstig gedrag gaat organiseren. Het kind kan daardoor bijvoorbeeld opstandig worden: ‘ik zal laten zien hoe onaardig ik ben, ik zal mij als een kleine etterbak gedragen’. Of juist het tegenovergestelde: ‘ik zal laten zien dat ze het verkeerd hebben, ik zal een foutloos kind zijn waarop nooit iets aan te merken valt’. Op deze manier ontstaan schema’s die, wanneer ze niet ontkracht worden, steeds dieper inslijten en in belangrijke mate de persoonlijkheid vormen van het kind en de volwassene die hij zal worden. Inmiddels heeft men een aantal regelmatig terugkerende schema’s gevonden. Deze hebben met elkaar gemeen dat zij: • een breed, algemeen verbreid thema of patroon vormen; • bestaande uit herinneringen, emoties, cognities en lichamelijke sensaties;

oorzaken 77

• met betrekking tot zichzelf en de relaties met anderen; • dat ontstaan is tijdens de kindertijd of adolescentie, gebaseerd op vroege levenservaringen; • in de loop van de tijd verder is uitgebreid. De schema’s ontstaan als reactie op de omgeving, wanneer op de een of andere manier een of meer basisbehoeften te lang of te grondig genegeerd zijn. Aangeboren eigenschappen van het kind, zoals intelligentie en het emotionele temperament (het genetisch materiaal!) bepalen de aard van het schema dat gevormd wordt. In eerste instantie is het schema een noodzakelijk kwaad dat dient om erger – namelijk niet begrijpen wat er aan de hand is – te voorkomen. Het schema wordt disfunctioneel, wanneer het blijft voortbestaan in latere levensfasen, wanneer het kind al lang niet meer gepest wordt of zou kunnen inzien dat het tekort aan vader of moeder ligt en niet aan hem. Schemaherstellend of -bevestigend

Kinderen nemen de schema’s uit hun jeugd met zich mee. Ervaringen die zij vervolgens opdoen, kunnen een schema bevestigen. Iemand die perfectionisme heeft aangeleerd om een gevoel van onvolwaardigheid te compenseren, zal mogelijk ieder mislukt examen interpreteren als een bevestiging van zijn onvermogen. En daardoor zelf de ene na de andere mislukking in de hand werken. Dit noemen we dan ook schemabevestigend, overeenkomstig met de Engelse uitdrukking: ‘self fullfilling prophecy’. Een andere persoon, behept met de rotsvaste overtuiging dat er niets goeds aan hem is, dat hij totaal onaantrekkelijk is, loopt tot zijn stomme verwondering in de armen van een fantastische vrouw. Misschien wel zo’n middelbareschoolvamp die ziek is geworden van alle kwijlende aanbidders met hun opgeklopte ego’s. Soms vinden zulke mensen elkaar en de liefdevolle relatie werkt bij hem dan in elk geval schemaherstellend. Het kan weliswaar even duren (schema’s zijn hardnekkig), maar op zeker moment moet hij haast wel gaan geloven dat hij toch niet zo’n verkeerd persoon is als hij altijd had gedacht. In het echte leven zoeken mensen helaas – onbewust – veelvuldig situaties waarin hun slechte schema’s bewaarheid worden. Liever een onaantrekkelijke zekerheid, dan het risico om na een korte periode van hoop des te dieper in de afgrond te belanden. Drie methoden om met schema’s om te gaan (coping styles)

Hoe gaan mensen om met die erfenis uit hun jeugd, de onaangepaste schema’s? Dat doen ze grofweg op drie manieren, namelijk door:

78 spreekuur thuis

• overgave, • vermijding, • of overcompensatie. De eerste manier zien we bijvoorbeeld in het geval van het onterechte minderwaardigheidsgevoel. Overgave betekent dan dat het slachtoffer zich niet verzet tegen het schema. Hij of zij berust in het gevoel van minder waard zijn dan anderen en stemt zijn gedrag daar op af. Plezierige, bescheiden collega’s, zichzelf wegcijferende vrienden, wie kent ze niet? Men neemt hen niet erg serieus, maar we zijn blij met hun onopvallende en dienende aanwezigheid. De vermijders zorgen ervoor dat ze niet in situaties terechtkomen, waar hun minderwaardigheid een rol speelt. Ze leven als kluizenaars, kiezen een solistisch beroep en houden hun sociale contacten beperkt. Ten slotte is er het overcompenseren. Onzekere mensen roepen het hardst en mensen die niet al te gunstig over zichzelf denken, verhullen dat dikwijls, voor zichzelf en voor anderen, door juist hoog op te geven van hun kwaliteiten. Soms op het irritante af, maar soms op een dermate bekwame wijze, dat ze zomaar lijsttrekker kunnen worden van een politieke partij. Nogmaals, wie kent ze niet? Schema en psychische klachten

Schema’s ontstaan niet voor niets. Zelfs het meest onaangepaste schema heeft ooit gediend om erger te voorkomen. Maar de prijs die wij betalen, kan hoog zijn. Niet leven volgens de eisen die uit een schema voortvloeien, leidt tot stress die zich vaak laat voelen als angst of depressie. Als het schema vraagt om zelfopofferend gedrag, terwijl het gezonde, volwassen deel van de persoon zich steeds meer verzet tegen dat wegcijferen of wanneer het schema meer zelfopoffering vraagt dan door de persoon op te brengen is; wanneer het disfunctionele schema voorbijschiet in zijn doel om spanning weg te halen, nogmaals, dan zijn angst en depressie vanzelfsprekende gevolgen. Bij mensen die op deze gebieden klachten hebben, volstaat het niet om een nette diagnose volgens de DSM-IV te stellen, de onderzoeker moet zich ook verdiepen in het patroon van schema’s die ten grondslag liggen aan het gedrag van de persoon in kwestie. Ingrijpen op dit gebied kan minstens zo belangrijk zijn als het voorschrijven van antidepressiva. III. Sociale aspecten Met sociaal doelen we op alles wat zich in de omgeving van een persoon afspeelt, op de omstandigheden waarin hij of zij verkeert. Met een mooi woord noemen we dit de context. Sommige factoren hebben een meer blijvend karakter: iemand is man of vrouw, iemand woont in Nederland, in België of in

oorzaken 79

Maleisië, iemand is de zoon of dochter van de plaatselijke vishandelaar, iemand is getrouwd met een andere vishandelaar, iemand heeft twee kinderen. Andere factoren zijn in principe niet blijvend, maar kunnen wel te lang duren en daardoor stress veroorzaken: een slechte huwelijksrelatie, gedwongen werkeloosheid, gebrek aan financiële middelen. Ten slotte zijn er de factoren met een acuut, incidenteel karakter: het overlijden van een dierbare, een ernstig auto-ongeluk, het mislukken van een examen. Contextuele psychiatrie, een belangrijk onderdeel van wat vroeger de sociale psychiatrie werd genoemd, richt zich op het buitengebeuren. Externe factoren die onze psychische gezondheid ondermijnen. Alles wat stress veroorzaakt, kan een depressie in de hand werken. Bij veel vormen van depressie is duidelijk dat de stoornis mede is ontstaan (losgemaakt of geluxeerd) door voorvallen in het leven van de betrokkene. In vaktaal heet dat een reactieve depressie, situationeel bepaald. In de jaren voor de DSM onderscheidde men de exogene van de endogene depressie. Van de eerste soort kan men zich meestal wel voorstellen dat de betrokken persoon vanuit zijn achtergrond of aanleg en onder druk van die bepaalde gebeurtenissen is bezweken, en een depressie heeft ontwikkeld. Voor de endogene (van binnenuit komende) depressie is kenmerkend dat de patiënt ontmoedigd vertelt dat alles in zijn of haar leven goed gaat, dat er nergens problemen zijn, integendeel, er is sprake van een lieve echtgenoot, gezonde kinderen, enzovoorts, maar met de verzuchting: ‘ik kan er niet van genieten’. Op deze plaats weiden we relatief kort uit over de invloed van omstandigheden. Deels omdat deze invloed erg voor de hand ligt. Ieder van ons heeft er immers wel ervaring mee en kan zich het verband tussen negatieve gebeurtenissen en het ontstaan van depressie voorstellen. Niettemin verheugt de contextuele psychiatrie als onderzoeksgebied zich in een steeds grotere belangstelling. Recent werd bijvoorbeeld uitgezocht dat werkloosheid op zichzelf niet zozeer de kans op depressiviteit doet vergroten. Maar dat het een heel groot verschil maakt of iemand geïsoleerd werkloos is, als enige in de straat, in zijn of haar vakgebied, in de familie en dergelijke (zeer negatief), of dat er sprake is van een grote fabriek die in zijn geheel wordt opgedoekt. In dat geval is er sprake van collega-slachtoffers, gedeeld leed, mogelijkheden tot massaal protest en uitzicht op collectieve hulpregelingen en als dat allemaal niet baat, ontbreekt in elk geval de schuld, het gevoel van persoonlijk falen. Dit soort onderzoek heeft gevolgen voor de praktijk. Het onderbouwt bijvoorbeeld het belang van lotgenotengroepen als onderdeel van een behandeling.

80 spreekuur thuis

De oer-oorzaak of de heerschappij van de genen Waarom worden mensen depressief; waarom hebben zij in hun organisme de mogelijkheid ingebouwd om depressief te worden? Een theorie zegt hierover dat wij door onze genen geregeerd worden. Onze genen rusten ons zo goed mogelijk uit voor de strijd om het bestaan, maar zij hebben niet ons persoonlijke belang op het oog. De genen offeren graag ons individuele welbevinden op aan de beste overlevingskansen voor de menselijke soort. Vanuit dit gezichtspunt moet depressie een nuttige reactie zijn op zekere omstandigheden. Mogelijk te vergelijken met de winterslaap bij diverse diersoorten. In tijden van schaarste, gebrek aan voedsel en aan warmte, is het beter om maar zo stil mogelijk op je plaats te blijven en zo min mogelijk energie te gebruiken. Wachten tot het voorjaar aanbreekt. Veel mensen reageren op de hoeveelheid licht die samenhangt met de tijd van het jaar. En veel van hen vertonen in de donkere maanden verschijnselen die bij depressie passen: de winterdepressie. Een vorm van depressie die overigens goed reageert op lichttherapie. Meer in het algemeen bepalen onze genen, dat, wanneer iemand er onvoldoende in slaagt om aan voldoende voedsel en andere krachtbronnen te komen, het maar beter is als hij zich heel rustig houdt. Het gedrag dat hierbij past, noemen wij depressief. Het zal duidelijk zijn dat in een primitieve samenleving de depressievelingen minder kans maken op een lange levensduur en op nakomelingschap. Op deze manier vergroten onze genen de kans op een sterkere volgende generatie, ten koste van hen die het om de een of andere reden minder goed gedaan hebben. Gelukkig is de mensheid tegenwoordig beschaafd. En de zwakke broeders onder ons, waaronder ook de depressieven, krijgen evenveel kans op een behoorlijk leven en evenveel kans om zich voort te planten als ieder ander. Zou depressie dan toch een welvaartsziekte zijn?

Postpartum depressie en life-events

Een bijzondere plaats neemt de postpartum depressie in: de jonge moeder die kort na de bevalling depressief wordt. Tegenwoordig worden mensen beter gewaarschuwd voor de roze wolk: baby’s zijn niet alleen maar schattig, er is werk aan de winkel en je hele leven wordt op zijn kop gezet. In wetenschappelijke kringen neemt men aan dat iedere ingrijpende gebeurtenis in een mensenleven (life-events in goed Engels) de kans op het ontstaan van een depressie vergroot. Niet alleen negatieve life-events, faillissementen en ander verlies, heel invoelbaar op zichzelf, maar vreemd genoeg ook positieve gebeurtenissen. Misschien omdat een jonge moeder (of vader) zich niet hoort te beklagen over de stress die er ook bij hoort. En iemand die promotie heeft gekregen of naar een groter huis is verhuisd, wordt alleen maar gefeliciteerd. Dan is het lastig om je verdriet te delen over de gezellige collega’s die je moet missen of de leuke buurt waar je eerst woonde.

81

Behandeling

Depressie is een verzamelnaam voor verschillende vormen van depressieve stemmingsstoornissen. En omdat mensen zo sterk van elkaar verschillen in tal van persoonlijke eigenschappen (in vaktaal: de premorbide persoonlijkheid, dat wil zeggen de persoon zoals iemand was voordat hij ziek werd), en ook in de omstandigheden tijdens de ziekte (getrouwd, werkloos, arm, lichamelijk gezond, et cetera), mogen we verwachten dat een depressieve stoornis er bij verschillende mensen ook anders uitziet. Dit maakt dat het al niet altijd even eenvoudig is om de diagnose met zekerheid te stellen. Vervolgens is ook de behandeling ingewikkeld en in het ideale geval per patiënt een op maat gesneden kostuum. De vele verschillende oorzaken voor een depressie hebben we eerder al ingedeeld in drie groepen, die overeenkomen met drie wetenschappen: de biologie, de psychologie en de sociologie. Dezelfde drie wetenschapsgebieden gebruiken we als ingangen om de meest gebruikte vormen van behandeling te beschrijven. De biologische ingang Zolang de mensheid bestaat, is depressie haar deel. In de oudste bronnen van schriftelijke geschiedschrijving vinden we al verhalen over mensen die volgens onze moderne maatstaven aan depressie lijden. En sinds mensenheugenis hebben zij grote hoeveelheden drankjes, zalven en pillen gekregen (om maar te zwijgen van aderlatingen, keisnijden, onderdompeling in kippenbloed of erger). Behandelingen met een biologische achtergrond, niet of nauwelijks gehinderd door wetenschappelijk onderzoek. En niet zonder succes. Aandacht en suggestie zijn altijd krachtige instrumenten geweest. Niet dat wij het tegenwoordig zoveel beter doen. Wanneer in onze tijd een nieuw antidepressivum (middel tegen depressie) wordt getest bij een groep patiënten, mogen we verwachten dat de helft van hen gunstig zal reageren. Maar wanneer een vergelijkbare groep van depressieve patiënten een middel krijgt dat volkomen identiek is aan het echte middel, maar niet de werkzame stof bevat, een placebo, dan zal 30% van deze groep eveneens positief reageren. Dit resultaat is niet geheel toe te schrijven aan het feit dat depressie nu eenmaal een aandoening is, die regelmatig na een bepaalde tijd uit zichzelf overgaat. Als we namelijk nog een derde groep met vergelijkbare patiënten helemaal geen behandeling geven, de wacht-

82 spreekuur thuis

lijstgroep, dan zal van die groep 15% opknappen. Het placeboeffect, dat wil zeggen alleen het idee dat iemand mogelijk met een werkzaam middel is behandeld, is krachtig genoeg om de therapiekans te verdubbelen. Bovendien heeft het medicijn dat 50% scoort bij dit soort testonderzoek, 70% kans van slagen, bij gebruik in de normale situatie van een dokter die zijn eigen patiënten behandelt. Het verschil (70 in plaats van 50% effect) berust op de eerdergenoemde aandacht en suggestie, tezamen met allerlei bekende en nog onbekende, zogenoemde aspecifieke factoren. Zie hierover verderop in dit hoofdstuk bij het bespreken van de persoonlijke eigenschappen van de behandelaar in de arts-patiëntrelatie. Andere biologisch georiënteerde (onderdelen van) behandelingen liggen op het gebied van gezond eten en bewegen. Er zijn geen diëten bekend met een bewezen antidepressieve werking, maar dat een uitgekiend dieet een belangrijke bijdrage kan leveren, staat buiten kijf. Hetzelfde geldt voor lichamelijke activiteit. Wel bewezen is, dat iemand na een bepaalde periode (20 minuten) van matige lichamelijke inspanning (rustig dribbelen of stevig wandelen) begint met het aanmaken van stoffen, endorfinen, die een antidepressief effect hebben. Het lichaam maakt zijn eigen antidepressiva en bij een milde depressie kan regelmatig lopen of zwemmen zeker een alternatief vormen voor medicijnen. Een aparte plaats vormt de lichttherapie, die bij een speciale depressievorm, de winterdepressie, tamelijk goede resultaten kan opleveren door een kuur van licht. Uit wetenschappelijk onderzoek is de werkzaamheid bewezen bij gebruik van speciale lampen die de benodigde hoeveelheid lichtenergie op de juiste manier afgeven. Maar ook het eenvoudige advies om, ondanks de kou regelmatig de buitenlucht op te zoeken, de winterzon in het gezicht te laten schijnen, werkt bij velen positief. Ten slotte, als alle middelen onvoldoende zijn, bestaat er voor de ernstige vormen van depressie nog de mogelijkheid van elektroconvulsietherapie (ECT). Hierbij wordt onder algehele narcose, via elektroden die op de schedel zijn geplaatst, gedurende een aantal korte momenten, een kleine hoeveelheid elektrische stroom gevoerd. Het gaat in totaal om de hoeveelheid energie waarmee het achterlicht van een fiets een enkele seconde kan branden. Uit ouderwetse films zijn velen schrikwekkende beelden bijgebleven van angstig schreeuwende, vastgebonden patiënten die onder stroom worden gezet. Met schuim op de mond en heftig trekkend met armen en benen ondergaan zij de therapie. En na afloop zijn het afgestompte willoze dwazen geworden met geheugenverlies. Dit schrikbeeld is gelukkig volledig achterhaald. In feite is de ECT een betrekkelijk schone methode die goede resultaten geeft, vergelijkbaar met die van

behandeling 83

medicatie, maar sneller en met minder bijwerkingen. Gezien de grote en ook wel begrijpelijke emotionele weerstand wordt ECT relatief weinig toegepast, de werking is niettemin bewezen en de behandeling maakt deel uit van de officiële richtlijn. Farmacotherapie: een korte geschiedenis

De behandeling met farmaca, oftewel medicijnen, is de laatste decennia zo belangrijk geworden dat het goed is een moment stil te staan bij haar betrekkelijk korte, wetenschappelijke geschiedenis. In 1945 probeerde men een aantal nieuw ontdekte biochemische verbindingen bij de behandeling van tuberculose, tbc. Met enig succes, maar bij nadere beschouwing bleek de vooruitgang die sommige patiënten toonden, vooral te berusten op een verbetering van hun stemming. Ze werden weer wat vitaler, minder moe en lusteloos, zonder dat de tbc zelf verbeterde. De gebruikte stoffen hadden met elkaar gemeen dat zij een remmende werking uitoefenden op een zeker enzym met een naam die zo ingewikkeld was dat we alleen de afkorting gebruiken: MAO . Hiermee was de eerste familie van – moderne, wetenschappelijk onderzochte – antidepressiva geboren, de MAOremmers. Het wetenschappelijk onderzoek had vooral betrekking op het vaststellen van de werking van deze middelen, en van de groep patiënten en de soort depressieve klachten die er baat bij had. Waarom ze werken, is tot op de dag van vandaag slechts giswerk, want dat het remmen van het MAO-enzym een oorzaak van depressie wegneemt, is nooit aangetoond. De MAO-remmers bleken vooral effectief bij de zeer ernstige, met psychose samengaande depressieve aandoeningen. Zij hebben vele levens gered en nog steeds. Echter, het zijn zware medicijnen met bijwerkingen die fataal kunnen zijn en ze worden nog slechts gebruikt wanneer alle andere antidepressiva het laten afweten. In de jaren zestig van de vorige eeuw ontdekte men een nieuwe groep, de tricyclische antidepressiva, afgekort TCA (de ‘klassieke antidepressiva’). Hier berust de naam op een gemeenschappelijk element in de chemische structuur. De TCA’s betekenden een doorbraak in de behandeling van depressie. Veel meer patiënten dan daarvoor konden met meer succes behandeld worden. En bovendien veel veiliger. Bekende namen uit deze groep, die nog steeds regelmatig worden voorgeschreven, zijn Tryptizol (amitriptyline), Anafranil (clomipramine), Nortrilen (nortriptyline) en Imipramine (imipramine). Zoals gebruikelijk bij medicijnen hebben we eerst de merknaam vermeld en dan tussen haakjes de naam van de werkzame stof. Het verband tussen de tricyclische structuur en de werkzaamheid van deze middelen werd nooit begrepen. Wel vond men een aantal biochemische systemen die duidelijk betrokken zijn

84 spreekuur thuis

bij depressie, zonder precies te begrijpen op welke manier. Twee daarvan zijn veruit het belangrijkste: dat rond serotonine en dat rond noradrenaline. De volgende grote doorbraak vond plaats in de jaren tachtig van de vorige eeuw. De komst van de SSRI’s, een afkorting van de Engelse term: Selective Serotonine Reuptake Inhibitors. De leden van deze geneesmiddelenfamilie bezitten de gezamenlijke deugd dat zij de heropname (reuptake) van serotonine selectief blokkeren (inhibit). En wel op een bepaalde plaats, in de ruimte tussen de twee uiteinden van zenuwvezels, waar deze contact met elkaar maken (de synaptische spleet). Dat contact maken verloopt via de afgifte door de ene en opname door de andere zenuw van stoffen zoals serotonine, die wij boodschappers noemen, ofwel neurotransmitters. Zonder serotonine blokkeert het contact tussen de zenuwen en met te veel serotonine gaat het contact op een andere manier mis. De serotonine dient in de juiste hoeveelheid vrijgelaten te worden in de synaptische spleet en door een vernuftig systeem weer op de juiste manier uit die spleet teruggehaald te worden, waarop het spel opnieuw kan beginnen. Serotonine

De stof serotonine werd in 1957 ontdekt. Hoe deze stof precies verband houdt met depressie is nog onopgelost. In een onderzoek kan men bijvoorbeeld bij proefpersonen ervoor zorgen dat zij geen serotonine meer in hun bloed krijgen door stoffen die het lichaam nodig heeft om serotonine te maken uit het dieet weg te laten. Het gevolg is dat de proefpersonen niet – zoals verwacht – depressieve klachten ontwikkelen, maar wel agressief gedrag. We kunnen dus niet eenvoudig stellen dat een depressieve patiënt een tekort heeft aan serotonine in zijn hersenen en dat een medicijn ervoor zorgt dat dit tekort wordt aangezuiverd. We weten alleen dat bij depressie een of meer systemen gestoord zijn, waarbij het serotoninesysteem het belangrijkste is, samen met het noradrenalinesysteem. Iedere nieuwe ontdekking heeft tot nu toe onze kennis uitgebreid, maar tegelijk meer nieuwe vragen opgeleverd. Proefondervindelijk is ruimschoots bewezen dat SSRI’s werkzaam zijn bij depressie. Bekende middelen uit deze groep zijn, in volgorde van introductie op de markt: Fevarin (fluvoxamine), Prozac (fluoxetine), Seroxat (paroxetine), Zoloft (sertraline), Cipramil (citalopram) en Lexapro (escitalopram). De komst van deze groep antidepressiva heeft voor een nieuwe revolutie in de psychiatrie gezorgd. Omdat deze middelen nog veel veiliger zijn dan de TCA’s, en geen gevaarlijke bijwerkingen hebben (soms wel hinderlijk), werden zij steeds meer voorgeschreven. Bij twijfel aan een mogelijke depressie gold al snel ‘baat het niet, dan schaadt het ook niet’ en het is langzamer-

behandeling 85

hand behoorlijk lastig geworden om nog beschaafde mensen te vinden die nog nooit een SSRI hebben geslikt. Het grote voordeel van deze revolutie is geweest dat depressie goed op de kaart is gekomen. Algemeen wordt nu ingezien dat het een belangrijke ziekte betreft die meer schade veroorzaakt dan lange tijd werd aangenomen. De zeer ernstige vormen waren al bekend, maar de vele miljoenen wereldburgers die lijden aan milde of matig ernstige depressie zorgen gezamenlijk voor zeer veel menselijk leed, gekoppeld aan grote micro- en macro-economische gevolgen. En dankzij de nieuwe medicijnen kunnen we er iets tegen doen! Vanaf de jaren negentig besteedde men ook meer aandacht aan het ontwikkelen van middelen die aangrijpen op het noradrenerge systeem. Deze bleken even effectief bij het bestrijden van depressie als de SSRI’s. En bij nader inzien bleek het verschil met de TCA’s ook minder groot: sommige TCA’s reageren op het serotoninesysteem, sommige op het noradrenerge systeem en sommige op beide. De laatste, de duale remmers, zijn net iets effectiever gebleken. Ook van de nieuwe middelen is er sinds kort een aantal op de markt gekomen die het voordeel combineren van hun gunstige bijwerkingenprofiel met de effectiviteit van hun dubbele werking. Zij worden SNRI’s genoemd (correcter zou zijn SSNRI : Selective Serotonine Noradrenaline Reuptake Inhibitors). Achtereenvolgens verschenen Remeron (mianserine), Efexor (venlafaxine) en Cymbalta (duloxetine). Deze laatste groep, met een dubbele trefkans, zou volgens onze huidige kennis en ervaring als eerste keuze voorgeschreven kunnen worden. Vervolgens wordt het medicatiebeleid zonodig bijgesteld op grond van de ervaringen met dit eerste middel. Met het huidige arsenaal aan antidepressiva kunnen wij bij ruim 90% van de lijders de klachten terugbrengen tot een aanvaardbaar niveau. Daarmee is depressie beter te behandelen dan de meeste andere ernstige aandoeningen, maar voor velen betekent de ziekte nog steeds het leven met een handicap. Het grote wachten is op de volgende doorbraak. Farmacotherapie: de stand van zaken

Met de medicijnen die ons vandaag de dag ter beschikking staan, kunnen wij de meeste patiënten redelijk tot goed, soms uitstekend, helpen. De keuze voor een middel berust enerzijds op de trefkans, op hoe groot de kans op succes wordt ingeschat. Maar zeker zo belangrijk zijn de bijwerkingen die kunnen optreden: het bijwerkingenprofiel van het geneesmiddel. Weinig bijwerkingen zijn tegenwoordig nog zo gevaarlijk dat we het middel moeten stoppen. Maar daarentegen vertonen juist de nieuwe middelen ook een aantal bijwerkingen die als uiterst ongewenst worden ervaren. Gewichtstoename door een

86 spreekuur thuis

onbedwingbare eetlust, sterke afname van het seksuele functioneren, vermoeidheid gedurende een te groot deel van de dag en ongewenste afvlakking van het gevoelsleven zijn de belangrijkste redenen voor patiënten om maar liever met het middel te stoppen. Daarnaast zijn er nog vele andere bijwerkingen mogelijk: verhoogde (nachtelijke) transpiratie, obstipatie of juist diarree, huiduitslag, et cetera. Het vervelende is dat de dokters per patiënt en per medicament niet vooraf kunnen voorspellen of deze persoon a) zal profiteren van de antidepressieve werking en b) last zal hebben van bijwerkingen. Soms moeten bij een behandeling vele mogelijkheden onderzocht worden, voordat het geneesmiddel gevonden is waarbij voor de patiënt het evenwicht tussen kosten en baten optimaal is. In de regel schrijft de huisarts als eerste een antidepressief middel voor, eventueel nog een tweede. Tachtig procent van de patiënten met depressie wordt door de huisarts behandeld. Bij onvoldoende resultaat kan een verwijzing volgen naar de psychiater. Deze heeft ervaring met een groter aantal verschillende antidepressiva. Hij kan tevens overgaan tot combinaties van middelen, waarbij vooral de toevoeging van Lithium effectief kan zijn. Tot slot: het succes van de antidepressiva blijkt uit het gebruik, dit nam in Nederland gedurende de laatste 5 jaar toe met 33%. In het laatste halfjaar van 2004 kregen 760.000 Nederlanders een antidepressivum, wat over heel 2004 bij elkaar 167 miljoen euro kostte. De SSRI’s namen 56% van alle recepten voor hun rekening. Grote getallen, dat zeker, maar een verdere stijging lijkt onvermijdelijk. En misschien is dat ook wel hard nodig, zolang de ziektelast van depressie nog zo hoog is. De psychologische ingang Er is de laatste jaren niet alleen grote vooruitgang geboekt op het gebied van de medicamenteuze behandelingen, maar ook op dat van de verschillende vormen van gesprekstherapie (psychotherapie). Goede resultaten worden geboekt met moderne vormen van gesprekstherapie, in het bijzonder met psychotherapie die gericht is op cognitieve herstructurering. Cognities zijn de veelal onbewuste ideeën en oordelen die mensen hebben over zichzelf, over hoe zij zich horen te gedragen, over hoe anderen tegen hen aankijken, et cetera. Depressie blijkt vaak te berusten op foutieve of gewoon ‘onhandige’ cognities en in therapie probeert de behandelaar deze bij te stellen, te herstructureren. De cognitieve therapie is vergelijkbaar succesvol met farmacotherapie, waarbij het enerzijds wat langer kan duren voor de behandeling ‘aanslaat’, terwijl anderzijds het effect duurzamer blijkt te zijn dan wanneer alleen medicijnen zijn verstrekt. Bovendien ontwikkelt de cognitieve therapie zich steeds verder, waarbij vooral de inzichten vanuit de schematheorie zeer veel nieuwe mogelijkheden bieden.

behandeling 87

De combinatie van deze hoofdvormen van therapie verdient de meeste aanbeveling (‘pillen en praten’). Regelmatig wordt de behandeling nog uitgebreid met vormen van groepstherapie, waarin bijvoorbeeld gewerkt kan worden aan assertiviteit (het vermogen om goed voor jezelf op te komen) en sociale vaardigheden. Soms wordt de aanpak van de depressie zelf aangevuld of opgevolgd door andere behandelingen, zoals PRT (Partner Relatie Therapie) of gezinstherapie. Er wordt naar gestreefd om iedere patiënt die zich bij de GGZ (Geestelijke Gezondheidszorg) met depressieve klachten aandient, een zorgprogramma te bieden dat op maat gesneden is. Ten slotte nog dit. Het socialistische ideaal van de verzorgingsstaat heeft onbedoeld als neveneffect gehad dat velen wat achterover zijn gaan leunen: de staat zorgt wel voor hen. Goed werk en inkomen, en als het tegenzit, een uitkering. En op dezelfde manier zorgt de overheid er wel voor dat iedereen goed gezond is en als dat tegenzit, heeft iedereen recht op geneeskundige hulp. In deze tijd vinden we nog steeds dat de zwakken recht hebben op onze bescherming; maar dat ieder mens binnen zijn of haar mogelijkheden zelf verantwoordelijk is voor zijn lot, voor wat hij van zijn leven maakt. Het geeft uiteindelijk ook meer voldoening om op eigen kracht nieuw werk te vinden, om een gewaardeerd lid van de samenleving te zijn in een systeem van geven en ontvangen. En de moderne mens is eigenaar van zijn eigen lichaam, van zijn eigen gezondheid. In een goede arts-patiëntrelatie geeft de arts informatie en adviezen, maar beslist de patiënt wat hij ermee doet. In dit kader heeft een behandeling een meerwaarde wanneer de patiënt het gevoel heeft dat hij zelf actief en bewust aan zijn herstel heeft bijgedragen. Zelfs als hij alleen met medicatie is hersteld, dan nog kunnen wij hem erop wijzen dat hij zelf ingezien heeft dat een professioneel advies nodig was; hij heeft zelf besloten om dat advies op te volgen; hij is (weer) meester over zijn eigen lot. Juist depressieve mensen gaan gebukt onder gevoelens van onvolwaardigheid, schuldgevoelens, schaamte en gebrek aan zelfvertrouwen. En juist deze mensen moeten wij helpen om wat positiever, wat realistischer over zichzelf te gaan denken en voelen. De sociologische of sociale ingang In de jaren vijftig van de vorige eeuw, kort na de wederopbouw na de tweede wereldoorlog, dacht men in onze westerse wereld met groot enthousiasme over maatschappelijke mogelijkheden. Het socialistisch ideaal dat in die dagen de boventoon voerde, ging ervan uit dat de mens onder gezonde omstandigheden zelf ook gezond zou zijn en gezond gedrag zou vertonen. Dus niet asociaal of misdadig gedrag. Psychiatrische

88 spreekuur thuis

patiënten werden gezien als product van een onderdrukkende, psychisch uiterst ongezonde samenleving. De sociale psychiatrie kwam tot bloei, psychiatrie voor iedereen met het doel om de maatschappij zo gezond te maken dat psychiatrische klachten vanzelf zouden uitsterven. Helaas, dit ideaal werd wreed om zeep geholpen door de harde realiteit. Een periode van cynische wetenschap brak aan, waarin men meende dat de (psychische) gezondheid van de mens van voor zijn geboorte af al bepaald was door het erfelijke materiaal, de genetische constitutie. De biologische psychiatrie vierde hoogtij en alle heil werd verwacht van medicijnen, in de toekomst te volgen door gentherapie en dergelijke. Inmiddels zijn wij met ons allen weer wat ouder en wijzer geworden. De waarheid is niet zo absoluut. De psychische gezondheid wordt ongeveer voor de helft bepaald door onze aangeboren eigenschappen, maar voor de andere helft door onze levensomstandigheden en aan dat laatste is eenvoudiger iets te doen dan aan het eerste. In plaats van sociale psychiatrie spreken we ook wel van contextuele psychiatrie. De context is dan het raamwerk waarbinnen het gedrag van de patiënt zich afspeelt, inclusief zijn zieke gedrag. Vertaald naar het eenvoudige hier en nu van een depressieve patiënt: je aanleg om depressief te worden staat vast, daar kan niemand iets aan doen. Die aanleg kan tot uiting komen als je pech hebt, als je de enige van je klas bent die is blijven zitten, of de enige uit de straat die geen werk kan vinden of de enige van je familie die gescheiden is. Allerlei negatieve omstandigheden zijn denkbaar, die des te zwaarder drukken als mensen uit je directe omgeving, waar je je mee vergelijkt, het beter doen. Omgekeerd kan een positieve context natuurlijk bescherming bieden en ervoor zorgen dat een depressieve aanleg niet tot uiting komt. Wat doen wij met dit soort ideeën? Het volgende: bij een (dreigende) depressieve stoornis maken wij een inventarisatie van alle mogelijke probleemgebieden in het leven van de betrokkene. Dat noemen we ook wel een sterkte/zwakte-analyse: wat zijn helpende factoren bij deze persoon en wat werkt er negatief. Als deel van de behandeling proberen we vervolgens oplossingen te vinden voor de problemen en daarbij gebruik te maken van de sterke punten. Gezond-verstand-adviezen, zoals ‘meld je aan bij bureau schuldsanering’, ‘ga niet elke dag bij je ouders eten, maar leer zelf koken’, ‘zeg niet “ja” tegen elk rotklusje dat je baas je opdraagt, maar zorg dat je plezier in je werk houdt’. Wanneer een arts of psycholoog dergelijke adviezen geeft, komt het soms nog wat steviger aan. En de overgang naar therapie is naadloos. ‘Waarom blijf je elke dag bij je moeder eten, ook al woon je sinds 1962 zelfstandig, zullen we het daar eens wat uitgebreider over hebben?’

behandeling 89

Samenvattend: de sociale ingang richt zich op de context. Voor een gezonde geest zijn naast een gezond lichaam, gezonde omstandigheden minstens zo belangrijk. Ieder van ons kan zijn medemens helpen met gezond-verstand-adviezen, maar soms is het gezag van een professionele behandelaar nodig om de boodschap thuis te brengen. En dat lukt vaak pas wanneer de betrokkene inmiddels aardig vastgelopen is. Ten slotte nog twee extra onderwerpen die in het kader van behandeling onze aandacht verdienen. Therapietrouw en het aandeel van de therapeut/ behandelaar binnen de arts-patiëntrelatie. Therapietrouw is belangrijk Onder therapietrouw verstaan we de mate waarin de patiënt de medische en andere adviezen opvolgt, die hem door de behandelaar zijn gegeven. Het is een betrekkelijk nieuw begrip dat past bij het groeiende inzicht dat patiënt en arts (of een andere behandelaar) een samenwerkingsrelatie hebben. Hierin hebben zij beiden een eigen rol, een eigen verantwoordelijkheid met eigen rechten en plichten. Vroeger werd gemakshalve maar aangenomen dat de patiënt wel braaf de voorschriften van zijn dokter zou opvolgen. Maar uit onderzoek bleek dat dit behoorlijk tegenvalt. Een voorbeeld: iedereen weet dat hoge bloeddruk (hypertensie) op den duur zeer slecht is voor het lichaam, zelfs levensbedreigend. Er bestaat goede medicatie tegen, die redelijk goed wordt verdragen. En toch blijkt 50% van de patiënten al na een halfjaar deze medicijnen niet meer volgens voorschrift, of zelfs helemaal niet meer in te nemen. Tegenwoordig hoort het tot goed vakmanschap wanneer de behandelend arts samen met zijn patiënt een zogenoemd behandelplan opstelt. Daarin liggen de afspraken vast over de aard van de behandeling, de duur, de te verwachten effecten et cetera. De patiënt zet (letterlijk of figuurlijk) samen met de behandelaar zijn handtekening onder dit plan. Dat betekent dat de patiënt medeverantwoordelijk is voor de uitvoering ervan. Wanneer hij tabletten vergeet in te nemen of bepaalde adviezen niet kan of wil opvolgen, moet hij dat bespreken en eventueel samen met de arts het behandelplan bijstellen. Wat mogen wij, alles bij elkaar, verwachten van de verschillende partijen die betrokken zijn bij een moderne behandeling van een depressieve stoornis? • De overheid dient de randvoorwaarden te (doen) scheppen die nodig zijn voor een goede algemene gezondheidszorg, waarbinnen de GGZ en de huisarts een speciale positie innemen. • De arts (specialist, huisarts) dient uiteraard zijn vak te verstaan, nieuwe ontwikkelingen te volgen en een goede werk-

90 spreekuur thuis

relatie op te bouwen met zijn patiënt. Zonodig verwijst hij naar een collega, een ander soort hulpverlener of zet hij zijn patiënt op het spoor van bijvoorbeeld het arbeidsbureau of een atletiekvereniging. • De patiënt moet bereid zijn zich te laten onderzoeken en adviseren; hij moet beter willen worden en daar zijn eigen bijdrage aan willen leveren, in overleg met zijn behandelaar en alle andere betrokkenen. • De omgeving moet de patiënt een eerlijke kans geven om te herstellen en de draad van het leven weer op te pakken; dit geldt voor de werkgever, evenals voor de eventuele partner en andere intimi. • Wij met ons allen moeten nog wat meer ons best doen om af te rekenen met onterechte vooroordelen over psychische (psychiatrische) aandoeningen in het algemeen en over depressie in het bijzonder. De therapeut Hoe meer de therapeut de angst van het niet weten kan verdragen, hoe minder behoefte hij heeft een orthodoxe school te omarmen. De creatieve aanhangers van welke orthodoxe school dan ook, ontgroeien er uiteindelijk altijd aan (Yalom 1989). Voor alle duidelijkheid. Er wordt in de psychiatrie veel psychotherapie bedreven, de psychiater heet dan psychotherapeut of kortweg therapeut (of gewoon behandelaar). Dit beroep van therapeut kan ook door een psycholoog uitgeoefend worden die daarvoor heeft doorgeleerd, maar deze mist de medische achtergrond. De psychiater is immers eerst gewoon dokter geworden en vandaar gespecialiseerd in de psychiatrie, een medisch specialisme zoals bijvoorbeeld ook neurologie, chirurgie, et cetera. De therapeuten hebben zich van oudsher groepsgewijs verzameld in verschillende stromingen of scholen. Bekend zijn onder andere de analytische school (gesticht door Sigmund Freud), de gedragstherapeutische school, de cognitieve school en nog veel meer. Een nieuwe school wordt in de regel gesticht door een inspirerende voorganger, als reactie op vorige scholen. De volgelingen volgen de uitgangspunten die door hun leider zijn neergezet, maar meestal minder flexibel en minder creatief. Zij zijn volgens het bekende gezegde ‘Roomser dan de Paus’. Veel behandelingen volgens een van de genoemde scholen zijn succesvol en men probeert natuurlijk uit te vinden welke methode bij welke patiënt de meeste kans van slagen biedt. Bij dit onderzoek is men op een probleem gestuit: niet alleen de methode, maar misschien nog wel meer de persoon van de therapeut bepaalt de uitkomst.

behandeling 91

Uit allerlei onderzoek blijkt dat de persoonlijke eigenschappen van therapeuten beslissender zijn dan de technieken die zij gebruiken of tot welke stroming zij behoren. Sommige therapeuten zijn succesvol bij elke therapeutische benadering, terwijl anderen steeds negatieve resultaten bereiken, ongeacht de technieken die ze toepassen. Verder is uit ander onderzoek al eerder gebleken dat bij het welslagen van een behandeling de zogenoemde aspecifieke factoren van doorslaggevend belang zijn. Aspecifieke factoren zijn onderdelen van de behandeling, vaak binnen de relatie tussen behandelaar en patiënt, die ongemerkt aanwezig zijn, zonder speciaal voorschrift. Deze factoren zorgen ervoor dat de patiënt zijn behandelaar deskundig vindt, betrouwbaar en betrokken. Dat hij het gevoel heeft dat de behandelaar echt geïnteresseerd is in hem of haar als mens, en bereid is om daar tijd voor uit te trekken. Een ander voorbeeld van een aspecifieke factor is het feit dat uit onderzoek is gebleken dat de werking van een medicijn toeneemt, naarmate de voorschrijvende arts zelf meer ervan overtuigd is dat het ook echt zal werken. Suggestie werkt kennelijk niet alleen naar de patiënt toe maar ook naar de behandelaar. Welke eigenschappen van de behandelaar of therapeut bevorderen de resultaten van de behandeling? Veel objectieve kenmerken, zoals leeftijd, geslacht, maatschappelijke achtergrond, bleken geen duidelijk verschil te maken. Wel subjectieve eigenschappen. Allereerst is dat de basishouding van een onvoorwaardelijk positieve aanvaarding van de patiënt zoals die is (Yalom geeft in een van zijn boeken aan dat je ‘eerst een beetje moet houden van je patiënt, voor je hem of haar goed kunt helpen’. Dat ‘houden van’ klinkt in onze nuchtere oren tamelijk overdreven, maar het wil zeggen dat je van ieder mens met enige moeite wel een aantal aardige punten kunt ontdekken, waar je als behandelaar plezier aan beleeft. De therapeut wordt hierdoor meer gemotiveerd om zijn best te doen voor de patiënt, die op zijn beurt een weldadig gevoel van betrokkenheid ervaart, waarop hij reageert door de adviezen van de therapeut extra zorgvuldig te overwegen). De effectieve therapeuten gedragen zich vriendelijk, bevestigend, begrijpend, beschermend en hartelijk. Zij schromen niet om toe te geven wanneer ze iets zelf niet weten, om dingen uit hun persoonlijk leven te delen, om fouten toe te geven. Ze zijn toleranter op het vlak van waarden en normen dan de gemiddelde burger, hechten meer aan persoonlijke groei en het uiten van gevoelens, en kennen minder autoriteit toe aan gezagsdragers, geloven minder op dogmatische wijze in het bestaan van een God. Vertrouwen geeft een evenwicht tussen uitersten: spontaniteit naast zelfdiscipline, ernst naast speelsheid en humor, openheid

92 spreekuur thuis

naast terughoudendheid, creativiteit naast voorspelbaarheid. Helaas, geen enkele patiënt zal de volmaakte therapeut treffen. Maar dit grotere belang dat we hechten aan de arts-patiëntrelatie zorgt voor verbeteringen in de selectie van en de opleiding tot professional. Het relativeert tevens het belang dat we hechten aan het beantwoorden van de vraag of iemand wel precies de goede therapie gekregen heeft. (Deels ontleend aan artikel ‘De Therapeut’, door prof. dr. Mia Leijssen.)

Alternatieve geneeswijzen De officiële geneeskunde staat op gespannen voet met allen die zonder de vereiste diploma’s en los van algemeen geldende principes op hun eigen manier een vorm van geneeskunde bedrijven. Het negatieve sentiment van de ‘echte‘ dokters valt deels te begrijpen uit oprechte bezorgdheid over de vele valse hoop die over de hoofden van onschuldige patiënten wordt uitgestort, en vaak tegen aanzienlijke geldbedragen. Er is momenteel in de medische wetenschap geen enkele aanwijzing dat een alternatieve geneeswijze of een alternatief geneesmiddel werkzaam zou kunnen zijn tegen depressie. Een mogelijke uitzondering vormt het sint-janskruid. Hieronder een kort verslag naar aanleiding van een krantenartikel met een reactie, die vooral mijn persoonlijke visie weergeeft op deze materie.

Sint-janskruid toch heilzaam bij depressie In tegenstelling tot eerdere onderzoeken blijkt sint-janskruid werkzaam tegen een zware depressie. Duitse onderzoekers schrijven dit vandaag in het British Medical Journal. De helft van 250 patiënten met een matige tot zware depressie moest gedurende het onderzoek dagelijks capsules met een hoge dosis, soms bijna 2 gram, kruidenextract slikken. De anderen kregen een normale dosis van het populaire antidepressivum Seroxat. Artsen en patiënten wisten niet wie welk middel kreeg. Na zes weken waren beide groepen patiënten er even goed aan toe. Sint-janskruid is ten minste even effectief als Seroxat, concluderen de onderzoekers. Het aantal bijwerkingen in de kruidengroep was minder. (Bron: De Volkskrant, maandag 14 februari 2005)

Commentaar: wat moet je als praktiserend psychiater met een dergelijk krantenartikel? Ik begin automatisch de informatie te vergelijken met de professionele kennis die ik over dit onderwerp paraat heb:

behandeling 93

• het is al langer bekend dat sint-janskruid een stof bevat die een vergelijkbare biochemische werking beeft als een SSRI, de categorie antidepressiva waar ook Seroxat (stofnaam: paroxetine) toe behoort; • sint-janskruid wordt verkocht met een aanbevolen dosis die theoretisch te laag is om effect te kunnen hebben; • met het kruid in hoge, potentieel werkzame dosering, zijn mij tot dusver geen serieuze wetenschappelijke studies bekend; • sommige mensen ervaren baat bij het gebruik van sint-janskruid; dat kan kloppen omdat een kleine minderheid van de depressieve patiënten ook al reageert op een zeer lage dosis van een SSRI. Anderzijds kan suggestie ook een grote rol spelen. Uit onderzoek met officiële antidepressieve middelen blijkt steeds weer dat waar ruim 50% van de patiënten goed reageert op het echte middel, 20 à 30% eveneens baat ervaart bij een placebo. Dit effect is overigens de eerste weken het sterkste. Een goed onderzoek met placebo dient daarom gedurende langere tijd te worden voortgezet; bij voorkeur een half jaar of langer; • veel mensen geven de voorkeur aan een niet-medicamenteuze behandeling. Een middel uit de homeopathische hoek, zoals dit kruid, beschouwen zij als minder chemisch dan een officieel geneesmiddel. Zij gaan gemakshalve voorbij aan het feit dat beide middelen hetzelfde werkzame bestanddeel bevatten. De discussie over wat ‘chemisch‘ is en wat ‘natuurlijk’ acht ik tamelijk onzinnig. Ik beperk mij tot de vaststelling dat het gehele menselijke organisme een grote (bio)chemische werkplaats is. Chemie is de basis van alles wat bestaat; met biochemie wordt gedoeld op alle chemische structuren van levende organismen. Zonder biochemie is er eenvoudigweg geen leven. Maar niet iedereen vindt dat een aantrekkelijk idee; • een ander voordeel dat mensen ervaren bij het kopen van sint-janskruid, is dat zij daarbij autonoom blijven, eigen baas. Ze hebben geen recept nodig, geen doktersbezoek, geen professioneel advies. Ze halen hun kennis van kennissen, van internet of van de kruidenwinkelier en daar voelen zij zich goed bij. Als professional moeten wij dat respecteren. Mij bekruipt soms wel een lichte jaloezie, gemengd met verbazing over de enorme hoeveelheid tijd, geld en energie die velen besteden in het alternatieve circuit. De jaarlijkse omzet aan magische armbanden, dubieuze consulten bij vage pseudobehandelaars en dergelijke zou ruim voldoende zijn om alle wachtlijsten in de psychiatrie weg te werken. Maar, zoals gezegd, autonomie is een groot goed en wij moeten blij zijn dat iedereen zijn eigen weg kan kiezen; • het is bekend dat sint-janskruid in combinatie met een

94 spreekuur thuis

‘echt’ SSRI gevaarlijk kan zijn. Het zogenoemde serotonerge syndroom kan optreden door een overdosis van de werkzame stof. Wie een dergelijk kruid gebruikt, moet dit dus altijd aan de arts melden. Samenvattend: op grond van mijn aanwezige kennis kan ik mij voorstellen dat uit het genoemde Duitse onderzoek blijkt dat sint-janskruid even goed werkt tegen depressie als paroxetine. Tenminste, bij sommige depressieve patiënten en gedurende de duur van het onderzoek. Wetenschappelijk gezien zijn de conclusies mij te kort door de bocht. Ik zou het oorspronkelijke onderzoek tot in detail moeten bestuderen om de uitkomsten op hun waarde te kunnen schatten. Mijn advies aan mogelijke gebruikers zou zijn om, wanneer zij daaraan behoefte hebben, voorzichtig te experimenteren met het sint-janskruid. Uiteraard niet samen met andere psychofarmaca en in overleg met hun behandelaar, voorzover die er al is. Reageren de depressieve klachten onvoldoende, dan is het zaak om advies te vragen aan de huisarts of een andere professional. In veel gevallen zal dan een behandeling volgen met een modern antidepressief geneesmiddel, een vorm van gesprekstherapie of een combinatie. Vragen over therapie ‘Als ik besluit om psychotherapie te gaan doen, zal ik dan met mijn medicijnen stoppen?’ Medicijnen en psychotherapie zijn twee manieren om uw klachten te helpen verminderen. Bijna altijd verdient een gecombineerde behandeling de voorkeur. Medicijnen slikken is op zichzelf gemakkelijk. Zij doen hun werk zonder dat u zich daarmee hoeft te bemoeien. Psychotherapie daarentegen kan zeker in het begin behoorlijk zwaar zijn. Allerlei vervelende zaken uit uw leven worden opgehaald en na zo’n gesprek kunt u zich behoorlijk aangeslagen voelen. De medicijnen werken dan als een buffer. Doordat zij het biochemische evenwicht herstellen dat uw stemming stabiliseert, verbeteren zij uw ‘psychische conditie’. Het gevolg is dat u de psychotherapie beter aankunt en dat u er meer van kunt leren. In de praktijk begint men tegenwoordig meestal met medicatie. Als het resultaat onvoldoende is, zoekt men naar een geschikte vorm van psychotherapie. Bijvoorbeeld cognitieve therapie. Soms begint men juist met alleen psychotherapie, zoals bij een vrouw die in verwachting is, of bij personen die om andere redenen liever geen medicatie gebruiken. ‘Mijn dokter heeft me aangeraden met een maatschappelijk werker te praten. Maar zo’n gesprek is toch hetzelfde als praten

behandeling 95

met een vriend en dat doe ik al voortdurend!’ Het is fijn voor u dat u iemand heeft waar u goed mee kunt praten. Ieder mens heeft dat nodig, maar zeker iemand wiens gevoelsleven in de war is geraakt. Zoals iemand die aan een depressie lijdt. Vrienden kunnen heel goede luisteraars zijn, maar bij een depressie worden er extra zware eisen aan hen gesteld. U moet erop kunnen vertrouwen dat ze niets doorvertellen en bovendien moeten ze kunnen luisteren zonder te (ver)oordelen of te dicteren wat u behoort te doen. Dit is geen eenvoudige opgave: een vriend is immers niet onpartijdig en objectief en zal zeker een eigen beeld hebben van het soort persoon dat u bent. Ook zal een vriend een eigen opvatting hebben over hoe u zich dient te voelen en te gedragen. Juist voor een vriend kan het extra moeilijk zijn om te accepteren hoe de depressie u veranderd heeft. Zelfs al zou hij over genoeg professionele kennis beschikken over wat je bij een depressieve ziekte allemaal kunt verwachten. U zult zelf waarschijnlijk ook merken dat u uw gedachten en gevoelens beter aan een onafhankelijk iemand kwijt kunt. Een professionele buitenstaander, zoals een maatschappelijk werker, een SPV (sociaal-psychiatrisch verpleegkundige), een psycholoog of een dokter. U zult de professionele hulpverleners niet schokken en hun gevoelens ook niet bezeren zoals u bij vrienden kunt doen. Zij zijn er bovendien in geoefend om de juiste vragen te stellen op de juiste manier; om u een beter inzicht te kunnen geven in wat aan uw depressie bijdraagt en hoe u dingen kunt veranderen. Samenvattend is het zeker de moeite waard om het advies van uw arts serieus te overwegen en een maatschappelijk werker of een andere professionele gesprekspartner te zoeken. ‘Mijn dokter heeft me cognitieve therapie aangeraden ter behandeling van mijn depressie. Wat is dit voor therapie?’ Het advies van uw dokter is gemakkelijker om te geven dan om uit te leggen. Ieder mens heeft bepaalde gedachten (ideeën, meningen, opvattingen) over zichzelf, over de wereld om zich heen, over de toekomst en over de verbanden hiertussen. Dit soort opvattingen noemen we cognities. Veel van die ideeën kloppen, ze berusten op gezond verstand en op wat we meegemaakt en geleerd hebben. In vaktaal spreken we van reële of realistische cognities. Nu voelt u natuurlijk al aankomen dat wij mensen ook uitgerust zijn met allerlei irreële, niet-realistische cognities. Misvattingen, vooroordelen of waangedachten. Meestal is dat niet zo erg. Niet iedereen hoeft alles tenslotte precies te weten, maar sommige verkeerde cognities kunnen grote schade berokkenen. Iemand kan bijvoorbeeld het idee hebben dat hij niet zoveel waard is en dat andere mensen hem alleen maar in hun midden accepteren als hij hen eerst iets

96 spreekuur thuis

geeft. Hij neemt altijd een cadeautje mee als hij op bezoek komt en geeft op de club de meeste rondjes. Een heel wat prettiger gezelschap dan zijn collega die juist het idee heeft dat hij geweldig is en dat iedereen blij zou moeten zijn met zijn aanwezigheid. Hij geeft nooit een rondje. Beiden kunnen last krijgen van hun misplaatste opvattingen over zichzelf en over hoe ze zich in gezelschap moeten gedragen. Dit kan leiden tot conflicten met anderen, die maken dat ze zich onbegrepen voelen en die ook depressieve gevoelens bij hen in de hand kunnen werken. Bij cognitieve therapie probeert de therapeut om samen met u de niet-realistische cognities op te sporen. En vervolgens volgen er gesprekken en oefeningen om deze slechte cognities te corrigeren. Dat heet ‘cognitieve reconstructie’. Een dergelijke cognitieve reconstructie is vaak een belangrijk doel van psychotherapie en een uitstekende methode om depressie te bestrijden, dikwijls in combinatie met een behandeling met medicijnen. In de regel zijn hiervoor 5 tot 20 zittingen (‘sessies’) van ongeveer 45 minuten nodig. U raakt niet al uw irreële gedachten kwijt, we blijven mensen en worden geen robots, maar u mag verwachten dat u uw depressie met veel meer succes zult kunnen bestrijden. Vragen over medicijnen ‘Ik moet binnenkort naar een specialist voor mijn heup. Moet ik vertellen dat ik antidepressiva slik en kan ik ze blijven gebruiken als ik geopereerd moet worden?’ Als het tegenzit, kan een mens in zijn leven bij heel wat artsen terechtkomen. En iedere arts heeft de neiging om zijn eigen medicijnen voor te schrijven. Het hoort bij het werk van een arts om collega’s hierover in te lichten, maar in de praktijk kan hij niet zonder uw hulp. U moet aan iedere arts die u bezoekt goed vertellen welke medicijnen u heeft voorgeschreven gekregen, maar ook welke daarvan u nu werkelijk ook gebruikt en welke effecten u ervan heeft. Deze informatie is nodig om uw klachten goed te kunnen begrijpen en behandelen. Bovendien kunnen sommige medicijnen elkaars werking beïnvloeden, met soms behoorlijke risico’s voor uzelf. U hoeft zich overigens niet te schamen om te vertellen dat u middelen tegen depressie gebruikt. Tenslotte is depressie de ziekte die van alle aandoeningen, lichamelijke en geestelijke, het meeste voorkomt. Uw nieuwe specialist heeft er dus al heel wat keren eerder mee te maken gehad en hij kan ook uitstekend beoordelen of u met deze medicijnen tijdens zijn behandeling door moet gaan of niet. Overigens is een andere medische behandeling bij de nieuwe antidepressiva bijna nooit een aanleiding om gebruik van deze middelen te staken.

behandeling 97

‘Vindt de zorgverzekeraar antidepressiva niet te kostbaar voor de behandeling van depressie, als je bedenkt dat er nog zoveel andere ziektes op de wereld zijn?’ Het is een gelukkig feit dat wij in een land leven dat zich kan permitteren om een heleboel mensen medische zorg te geven zonder erop te letten of dat een goede financiële investering is. Aan de andere kant wordt steeds vaker met een economische blik gekeken naar de kosten van de gezondheidszorg. Het blijkt dat depressie een van de duurste ziektes is. Wie aan een depressie lijdt, levert minder goede werkprestaties en zit vaak in de ziektewet. Gezinnen raken ontwricht. Kinderen worden niet goed opgevoed. Heel veel onderzoek op lichamelijk gebied tot aan ziekenhuisopnamen en operaties toe vinden ten onrechte plaats omdat een depressie vaak (in eerste instantie) voor een andere ziekte wordt aangezien. En dan hebben we het nog niet gehad over onmeetbare grootheden, zoals menselijk geluk en kwaliteit van leven, die door een depressie aangetast worden. Voor een effectieve behandeling van depressie zijn dus economisch gezien alle gangbare middelen gerechtvaardigd. Medicijnen zijn relatief goedkoop, al is het ontwikkelen van nieuwe medicijnen een uiterst kostbare zaak. Zij zijn hun geld bovendien ook nog eens dubbel en dwars waard, omdat door hun gebruik een groot aantal ziekenhuisopnamen voorkomen kan worden. Datzelfde geldt overigens ook voor de ambulante (= niet in een ziekenhuis gegeven) vormen van psychotherapie. ‘Mijn dokter zegt dat ik minstens zes maanden antidepressiva nodig zal hebben. Ik voel me er best bij, maar is langdurig gebruik niet schadelijk?’ Een depressieve aandoening ontstaat in de regel geleidelijk en gaat ook weer geleidelijk weg. Het natuurlijke beloop van een depressieve periode varieert van 2 maanden tot 2 jaar. Er is veel onderzoek gedaan naar de werking van antidepressieve medicijnen. Het duurt enige weken voordat zij vat krijgen op de ziekte, waarna het in de regel ook nodig is om langere tijd met het gebruik door te gaan. Hoe lang precies is in een individueel geval niet te zeggen. Je merkt pas na het staken van de medicatie of de depressie al over is of dat de klachten weer in volle hevigheid terugkomen. Een mogelijk gevolg van stoppen is dus een terugval van de depressie. Uiteraard is ook onderzoek gedaan naar de risico’s van te lang doorgaan met medicijnen. Voor de groep van moderne antidepressieve middelen (de SSRI’s) geldt dat wanneer iemand ze eenmaal goed verdraagt, hij ze ook in de loop van vele maanden tot jaren goed zal blijven verdragen. Met minimale risico’s voor de gezondheid. De enige redenen om er niet mee door te gaan liggen in feite op het gebied van de bijwerkingen. Het

98 spreekuur thuis

betreft meer hinderlijke dan gevaarlijke bijwerkingen, zoals een verminderd seksueel gevoel. En verder speelt het psychologische effect een rol. Sommige mensen vinden het een negatief idee om medicijnen te slikken: alsof ze het niet zonder hulp kunnen. Anderen voelen zich juist prettig wanneer ze blijven gebruiken: ze zien medicijngebruik als een veilige wandelstok. Hoewel ieder individueel geval anders is, hebben wetenschappers op basis van vele jaren onderzoek en ervaring met miljoenen patiënten gekozen voor het algemene advies om het gebruik van antidepressieve medicatie, na een eerste herstel van de symptomen, nog gedurende een halfjaar voort te zetten. Dit advies is officieel overgenomen door een zeer vooraanstaande internationale organisatie op het gebied van gezondheidszorg, de WHO (World Health Organization). Hopelijk is uw vraag hiermee voldoende beantwoord. ‘Ik ben een aantal keren eerder depressief geweest en ik vond het verschrikkelijk om de medicijnen in te nemen. Ik kreeg er een droge mond van en een heel naar gevoel. Hebben alle antidepressiva deze effecten?’ Alle geneesmiddelen – zelfs hele gewone zoals aspirine – kunnen naast gewenste ook ongewenste effecten teweegbrengen, de zogenoemde bijwerkingen. Dit geldt ook voor antidepressiva. Het is belangrijk dat u zich hiervan bewust bent zodat u weet wat u te wachten kan staan. Bespreek met uw dokter welke bijwerkingen veel voorkomen en lees, als u over sterke zenuwen beschikt, de bijsluiter. In deze bijsluiter, die wettelijk verplicht is, staan alle mogelijke bijwerkingen vermeld die bij het gebruik van een bepaald medicijn bekend zijn. Ook wanneer zo’n bijwerking maar in één op de honderd gevallen voorkomt, of nog minder vaak. Voor sommige mensen is het een hele opgave om al die zaken te lezen: voor je het weet ga je dingen voelen alleen al omdat je erover leest. Het advies is om kritisch te zijn en het hoofd koel te houden. En bedenk dat in de geneeskunde niets onmogelijk is. Als u tijdens het medicijngebruik last heeft van verschijnselen die niet vermeld staan op de bijsluiter, kunnen die toch een gevolg zijn van het medicijngebruik. Het is belangrijk om hierover goed te overleggen met degene die het middel heeft voorgeschreven. Moderne geneeskunde betekent steeds meer samenwerken tussen arts en patiënt en geen eenrichtingsverkeer. Als het al een tijdje geleden is dat u antidepressiva gebruikte, dan waren het mogelijk medicijnen die tot de zogenoemde tricyclische antidepressiva (TCA’s) behoren. Dit zijn de eerste effectieve geneesmiddelen die tegen depressie ontwikkeld zijn. Hun ontdekking, nog niet eens zo lang terug, ruim 4 jaar geleden, bracht een enorme vooruitgang teweeg op het gebied van de behandeling van depressieve aandoeningen. Helaas geven

behandeling 99

de middelen uit deze groep wel een aantal forse bijwerkingen. Het gevoel van een droge mond is algemeen bekend, maar daarnaast komen er vele andere bijwerkingen voor. Sommige daarvan brengen gezondheidsrisico’s met zich mee, zodat af en toe het middel erger dan de kwaal dreigt te worden. De nieuwe antidepressiva, de zogenoemde selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI’s), vertonen bij de meeste mensen minder bijwerkingen. En wat vooral van belang is: de bijwerkingen van de SSRI’s kunnen wel onaangenaam zijn, maar zijn vrijwel nooit gevaarlijk voor de gezondheid. Als u deze nieuwe antidepressiva gaat gebruiken, dan kunt u redelijkerwijs verwachten dat u behoort tot de mensen die weinig of geen last van bijwerkingen zullen krijgen. Maar het is wel zaak om goed op te letten. Alle mogelijke klachten die u niet helemaal vertrouwt, moet u onder de aandacht brengen van de dokter die u behandelt. In onderling overleg moet dan besloten worden om af te wachten of de klachten zullen verminderen, of dat u een ander middel of een andere hoeveelheid van dit middel nodig heeft. ‘Heeft het gevolgen als ik mijn antidepressivum een keer vergeet?’ Vergeten is menselijk. Maak van dat vergeten liever geen gewoonte, maar ook geen halszaak; af en toe een tablet overslaan kan voor de depressie niet zoveel kwaad. Het is goed om de volgende richtlijn te volgen. ‘Als er niet meer dan drie uur zijn verstreken sinds het tijdstip waarop u uw tabletten moest innemen, slik ze dan alsnog. Als er meer dan drie uur zijn verstreken, sla deze dosering dan over en neem de volgende dosering op het normale tijdstip’. Als u vaak een dosering mist, werkt het middel natuurlijk niet zo goed als het zou kunnen werken, met nadelige gevolgen voor uw klachten. Probeer een vast tijdstip op de dag te kiezen waarop u de medicijnen inneemt, zodat u er gemakkelijker aan herinnerd wordt. Bijvoorbeeld vlak na het (avond)eten, bij het tandenpoetsen of bij het naar bed gaan. ‘Ik heb gehoord dat je verslaafd kunt raken aan kalmeringsmiddelen. Geldt dit ook voor antidepressiva?’ Mensen kunnen aan de vreemdste dingen verslaafd raken, maar bij medicijnen tegen depressie komt dat gelukkig niet of nauwelijks voor, onafhankelijk van of iemand ze al jarenlang of pas enkele weken gebruikt. Dat komt omdat antidepressiva geen ‘kick’ geven. Ze werken tegen depressie, maar wanneer de klachten over zijn, merkt iemand niet of hij ze nog wel of niet meer slikt. Hoogstens zou iemand zo bang kunnen zijn dat de klachten terugkomen, dat hij niet durft te stoppen met de medicijnen. Dat is meer een psychologisch probleem, waar samen met de behandelaar wel uit te komen is. In het verleden

100 spreekuur thuis

kregen sommige mensen die aan een depressie leden kalmeringsmiddelen – geen antidepressiva – voorgeschreven om de symptomen van angst en spanning tegen te gaan. Gebruik van kalmeringsmiddelen kan wel een verslavende werking hebben. Kalmeringsmiddelen (ook wel tranquillizers genoemd) kunnen nog steeds af en toe van waarde zijn, maar zij worden tegenwoordig met grotere zorgvuldigheid voorgeschreven en zijn minder vaak nodig. De nieuwe antidepressiva werken namelijk zowel gunstig op de symptomen van depressie als op de symptomen van angst.

101

Veelgestelde vragen aan het Fonds Het Fonds Psychische Gezondheid (FPG) was eerder bekend als NFGV (Nationaal Fonds Geestelijke Gezondheid). De Informatie- & Advieslijn van het FPG Depressie Centrum beschikt over een team van 30 medewerkers om antwoorden te geven aan een groeiend aantal bellers met vragen over depressie. In Nederland hebben tussen de 400.000 en 800.000 mensen een depressie. Deze mensen en hun omgeving hebben een grote behoefte aan een gespecialiseerde telefoonlijn. De Informatie- & Advieslijn: 0900 903 903 9 (20 ct/ min) is te bereiken van maandag tot en met vrijdag van 10:00 tot 16:00 uur. Top 5 De Top 5 van de belangrijkste vragen die bellers aan de telefoon stellen zijn: • Heb ik wel de juiste medicijnen? • Kom ik ooit nog van mijn depressie af? • Is depressie te behandelen en waar kan ik terecht voor hulp? • Heb ik wel een depressie? • Hoe ga ik om met mijn partner/ouder/kind met een depressie? 1. Heb ik wel de juiste medicijnen? Deze vraag is niet met een simpel ja of nee te beantwoorden. Medicijnen zijn goed, wanneer zij de klachten merkbaar doen afnemen zonder dat daar ernstige bijwerkingen bij optreden. Van ieder medicijn, in dit geval een middel tegen depressie, een antidepressivum, onderscheiden wij een werkingsprofiel en een bijwerkingenprofiel. De antidepressiva die momenteel op de markt zijn, ontlopen elkaar niet noemenswaardig in werkingsprofiel. De kans dat een depressieve patiënt opknapt na het slikken van een willekeurig middel tegen depressie is nagenoeg gelijk, welk middel hij ook gebruikt. En wel rond de 50%. Dit is een opvallend gegeven, omdat verschillende middelen tot een aantal verschillende farmacologische families behoren, maar toch. Natuurlijk claimen de fabrikanten van de producten dat hun middel net iets effectiever is, net wat eerder begint te werken of net wat meer kans heeft om een vollediger herstel te bereiken. Deze claims zijn moeilijk te bewijzen met wetenschappelijk onderzoek. Bovendien, wat voor een statistisch bepaalde groep geldt, kan sterk variëren in individuele gevallen. De consequentie is dat bij de keuze voor een antidepressi-

102 spreekuur thuis

vum dikwijls beter gekeken kan worden naar de bijwerkingen. Ook hier zien wij weer grote verschillen tussen de gebruikers onderling. Als in het bijwerkingenprofiel van middel X staat dat er 40% kans is op gewichtstoename, dan kan het toch nog zo zijn dat mevrouw Y het hier geweldig op doet en helemaal niet aankomt. En omgekeerd worden wij in de praktijk steeds weer geconfronteerd met patiënten die een lastige klacht ontwikkelen nadat zij met een middel zijn gestart, terwijl dat volgens de bijsluiter ‘niet kan’. Want, hoeveel mogelijke bijwerkingen er tot schrik van de gebruiker ook vermeld staan bij ieder medicijn, er kunnen altijd nog symptomen komen waar niemand op gerekend had, die niet te verklaren zijn en die bij wetenschappelijk onderzoek nooit eerder zijn gebleken. Een eenvoudige stelregel is dan ook om als voorschrijvend arts een middel te kiezen dat op basis van onderzoek het beste effect belooft, en vervolgens samen met de patiënt te volgen wat de feitelijke resultaten zijn wat betreft werking en bijwerking. In gezamenlijk overleg wordt dan de medicatie voortgezet of aangepast. De arts is de deskundige op wetenschappelijk gebied, de patiënt is het meest deskundig wat betreft zijn eigen lichamelijk en psychisch functioneren en welzijn. Arts en patiënt samen op zoek naar het beste medicijn

Het is de taak van de arts om een patiënt met klachten te laten ervaren wat medicatie voor hem kan doen. De patiënt beoordeelt het verschil, hoe het zonder medicatie was en met, en beslist wat er verder gebeurt. Soms werkt een middel wel, maar slechts gedeeltelijk, of zijn de bijwerkingen niet onoverkomelijk, maar wel hinderlijk. In samenspraak met de behandelaar kan dan gezocht worden naar een medicijn dat een optimale werking heeft met zo min mogelijk bijwerkingen. Deze zoektocht kan lange tijd in beslag nemen, want het ene middel moet worden afgebouwd en het nieuwe ontplooit zijn kracht pas weer na enkele weken. Bij mensen met een chronische ziekte, die jarenlang medicatie nodig hebben, loont het meestal de moeite om te investeren in het zoeken naar het beste middel. Terugkomend op de vraag: alleen de patiënt/consument kan ervaren of hij zich met deze medicijnen beter voelt: minder depressief en met aanvaardbare bijwerkingen. Wanneer hierover twijfel bestaat, is een overleg met de behandelend arts noodzakelijk om te bezien welke alternatieven in aanmerking komen. Verandering van de dosering, verandering van medicament, of iets tegen de andere klachten. Bij verandering van medicament hoort ook de mogelijkheid om het zonder medicijnen te stellen. Verschillende vormen van psychotherapie hebben hun waarde bewezen, zoals cognitieve therapie en interpersoonlijke psychotherapie. Of misschien valt de depres-

veelgestelde vragen aan het fonds 103

sie meer toe te schrijven aan problemen op het werk of in de familie. In plaats van pillen is het dan zaak om daar wat aan te doen. Medicijnen kunnen (gelukkig maar) niet alles oplossen. 2. Kom ik ooit nog van mijn depressie af? Wij gaan er vanuit dat u inderdaad lijdt aan een depressie (officieel: een depressieve stemmingsstoornis). De diagnostiek is niet altijd even gemakkelijk, maar daar gaan wij later, bij de beantwoording van de vierde vraag (‘Heb ik wel een depressie?’), nader op in. Voor een objectief antwoord doen wij hieronder een beroep op de wetenschap. Daarna volgt het verhaal van een patiënt om te illustreren dat ieder mens uniek is en dat de subjectieve werkelijkheid de waarde overstijgt van statistische uitkomsten. Epidemiologie en statistiek

(Medische) epidemiologie is de wetenschap die zich bezighoudt met het onderzoek naar het vóórkomen en het beloop van ziekten in de samenleving. Onder de diagnose ‘depressie’ vinden we heel diverse ziektebeelden met verschillend beloop: een eenmalige periode van depressiviteit, die korter of langer kan duren, of een chronische ziekte die steeds weer terugkomt. Ruim 50% is binnen 6 maanden hersteld en 70% na een jaar. Na 5 jaar heeft 10% nog aanzienlijke klachten. De meeste depressies zijn recidiverend, dat wil zeggen dat de patiënt in zijn of haar leven terugkerende perioden meemaakt met depressieve klachten. Gemiddeld vier tot vijf aanvallen of episoden die elk gemiddeld 5 tot 6 maanden duren. Per individueel geval is niet goed te voorspellen hoe de ziekte zich zal ontwikkelen. Evenmin is te voorspellen hoe de patiënt op medicatie of andere behandeling zal reageren. Ook de ernst van de stoornis is per geval en per episode wisselend. Sommigen lijden aan een korte maar zeer hevige depressieve aanval, terwijl anderen jarenlang wat mildere klachten verdragen. Deze onvoorspelbaarheid, die overigens voor zeer veel medische aandoeningen geldt, maakt het lijden aan en het behandelen van een depressie extra onaangenaam. De 6 maanden wachten op herstel na een ingrijpende knieoperatie voelen heel anders aan dan de 6 maanden wachten tot de depressie voorbijtrekt. Mevrouw De Boer vraagt om euthanasie

Na vele jaren van ellende, aanhoudende somberheid en andere klachten die bij depressie horen, neemt mevrouw De Boer het niet langer. Zij is op dat moment 56 jaar oud, voelt zich lichamelijk en geestelijk een wrak en zij wil niet verder. Alle mogelijke medicijnen hebben niets geholpen en van gespreksgroepen wordt ze alleen nog maar akeliger. Haar echtgenoot is al

104 spreekuur thuis

tien jaar eerder aan een nare ziekte overleden en met haar twee volwassen dochters heeft ze geen contact. Na de dood van haar man is het gezin uit elkaar gespat, ondanks alle pogingen van haar kant om de vrede te bewaren. Nu hoeft het niet meer en wegens uitzichtloos lijden heeft ze zich aangemeld bij de vereniging voor euthanasie. Zij zoekt de hulp van haar psychiater en haar huisarts om op een nette manier uit het leven te stappen. Deze professionals weten zich niet goed raad met haar verzoek. De psychiater verschuilt zich achter allerlei formaliteiten en vermijdt een duidelijk antwoord op haar vraag. Zijn beleid is mogelijk dat van uitstel wel afstel zal komen en dat hem in ieder geval niets te verwijten zal zijn. Hij verliest haar uit het oog. Zijn opvolger vindt vijf jaar later haar status (zo heet in vaktaal het medische dossier, het verslag van haar ziektegeschiedenis). Het is hem niet duidelijk wat er in die tijd met haar is gebeurd en hij nodigt haar uit voor een gesprek. Het rapport van de eerste psychiater heeft hem niet vrolijk gemaakt en hij vreest het ergste. Tot zijn verbazing treft hij een geheel andere mevrouw de Boer: zij maakt een vlotte indruk, bijna levenslustig, en vertelt met trots over haar kleinzoon die zij bijna dagelijks ziet en waar zij intens van geniet. Desgevraagd zijn de depressieve klachten eigenlijk verdwenen, ze weet niet wanneer, ze heeft er niet meer zo op gelet. Natuurlijk heeft zij nog wel last van divers ongemak, slecht slapen, reumatische pijnen, maar haar zware depressie lijkt verleden tijd en de gedachte dat deze vrouw nog niet zo lang geleden met een serieuze doodswens kwam, lijkt nu geheel ongerijmd. 3. Is depressie te behandelen en waar kan ik terecht voor hulp? Depressie is een aandoening die in principe goed te behandelen is, meestal door de huisarts. De helft van alle depressieve patiënten knapt op binnen een half jaar, merkwaardig genoeg met of zonder professionele hulp. Zoals ook griep en verkoudheid in de regel vanzelf overgaan. En om deze vergelijking voort te zetten: gebruik wel je gezonde verstand en doe de dingen waarvan je aanvoelt dat ze helpen om er bovenop te komen. Met een verkoudheid ga je ook niet zonder jas in een hagelbui fietsen, want dat is vragen om een longontsteking. Depressie komt erg veel voor. Wij schatten dat ongeveer de helft van de mensen met een depressie echter nooit bij een hulpverlener terechtkomt, de andere helft komt in de eerste plaats bij de huisarts. Dat laatste is een goede zaak, want huisartsen weten tegenwoordig veel meer van depressie dan tien of twintig jaar geleden en ook hebben zij meer en betere medicijnen tot hun beschikking. Van de mensen die bij hen komen met depressieve klachten behandelen zij tachtig procent zelf en uit onderzoek blijkt dat deze patiënten in negentig procent van

veelgestelde vragen aan het fonds 105

de gevallen tevreden zijn met de behandeling. Een kritische kanttekening is dat de behandeling bijna geheel uit medicijnen bestaat. Deze werken wel, gepaard gaande met de bekende en beruchte bijwerkingen, maar van minstens evenveel waarde kan een goed gesprek zijn, naast adviezen op het gebied van levensstijl, een luisterend oor voor lastige situaties waarin de patiënt verkeert. Eventueel gevolgd door een verwijzing naar een eerstelijns psycholoog, naar een diëtist of naar een sportvereniging (om maar iets te noemen). Uit onderzoek naar de werking van de antidepressieve geneesmiddelen die momenteel op de markt zijn, blijkt dat deze allemaal ongeveer even effectief zijn: vijftig tot zeventig procent succes. Wanneer een patiënt op het eerste middel niet reageert, is de kans op succes bij een tweede middel ongeveer veertig procent. Wanneer dit middel ook geen resultaat geeft, proberen we een derde middel en eventueel nog meer. Uiteindelijk houden wij een groep patiënten over van tien tot dertig procent van het totaal, bij wie het behandelresultaat onbevredigend is. Sommige huisartsen verwijzen pas op dit moment door naar de psychiatrie, anderen doen dat al in een eerder stadium, nadat het eerste middel onvoldoende werkzaam is gebleken. Wat doet de psychiater? Medicamenteus is veel mogelijk. Als gewone middelen niet helpen, wordt gezocht naar speciale combinaties, toevoegingen van andere soorten medicatie zoals Lithium of middelen die veiligheidshalve tijdens een opname in de kliniek moeten worden ingesteld. Behalve met medicatie boekt men goede resultaten met diverse vormen van psychotherapie, individueel of dikwijls ook in groepsverband. In enkele gevallen ECT (elektroshocktherapie). De uitdaging voor de specialist ligt in de moeilijk behandelbare gevallen, waarbij uiteindelijk bijna altijd wel een behandeling gevonden wordt die weliswaar niet voor volledig herstel zorgt, maar waarmee de patiënt en zijn of haar omgeving redelijk kan leven. 4. Heb ik wel een depressie? Mensen gaan naar hun huisarts met alle mogelijke soorten klachten. Als het goed is, verlaten zij het pand met een diagnose op zak plus een advies, vaak een recept en soms een verwijzing. De diagnose depressie wordt frequent gesteld omdat deze aandoening veel voorkomt. Sommige patiënten zullen zich opgelucht voelen: eindelijk iemand die een naam geeft aan hun ellende en een uitzicht op verbetering. Anderen vragen zich verbouwereerd af: ‘Heb ik wel een depressie?’ Dat laatste is goed voorstelbaar omdat velen op het spreekuur komen met lichamelijke klachten: moeheid, slapeloosheid, hoofdpijn of andere pijnen. De dokter moet dan de tijd nemen om uit te leggen dat de stoornis die wij depressie noemen, klachten kan

106 spreekuur thuis

Psychische klachten

Lichamelijke klachten

• depressieve stemming of prikkelbaarheid

• vermoeidheid of verlies van energie

• verminderde interesse, anhedonie

• slapeloosheid of juist te veel slapen

• gevoelens van waardeloosheid of schuld

• verandering van eetlust en gewicht

• overdreven bezorgdheid over lichamelijke gezondheid

• lichamelijke ongemakken en pijn, waaronder hoofdpijn, spier of gewrichtspijn, gastrointestinale klachten

Tabel 7. Klachten bij depressie volgens DSM-IV-TR. Let wel: dit is een sterk vereenvoudigde versie van de officiële tekst uit het handboek. De criteria bepalen in welke

veroorzaken op vrijwel alle gebieden van lichaam en geest. Theoretisch kan iemand zelfs aan een depressie lijden, zonder dat er van echte somberheid sprake is. Er zijn internationaal spelregels afgesproken, waaraan we ons moeten houden om iemand depressief te mogen noemen. Deze spelregels, of criteria, staan genoemd in de zogenoemde DSM (zie kadertekst).

combinaties deze klachten en gedurende welke minimale periode moeten optreden. De groen gedrukte klachten zijn pas onlangs toegevoegd in de TR (text revised – herziene tekst) van de vierde editie. Samenhangend met het inzicht dat lichamelijke klachten een grote rol spelen bij het ziektebeeld depressie.

Het goed interpreteren van de criteria is een kunst op zich, vandaar dat ook professionals wel eens de diagnose depressie missen of ten onrechte stellen. De diagnose kan te gemakkelijk gesteld worden, wanneer de sombere stemming niet ernstig genoeg is. Voor een DSM-diagnose is het altijd noodzakelijk dat de stoornis ‘ernstig lijden’ veroorzaakt bij de patiënt en/of zijn sociale functioneren beperkt. Dat wil zeggen dat iemand door de klachten niet goed zijn werk kan doen, of voor zijn gezin kan zorgen. Hier zit enige ruimte, want wie maakt uit wat ‘ernstig’ is of ‘niet goed’. Soms wordt depressie genoemd, wanneer er eigenlijk meer sprake is van verdriet, rouw of onvrede. En soms worden de klachten veroorzaakt door een andere ziekte, zoals schildklierlijden, suikerziekte, bloedarmoede en nog veel meer. Een goed en volledig onderzoek is dus aangewezen. 5. Hoe ga ik om met mijn partner/ouder/kind met een depressie? In zijn algemeenheid valt geen goed antwoord te geven op deze begrijpelijke vraag. Immers, de ene depressie is de andere niet en het maakt groot verschil of de patiënt een partner is, een

veelgestelde vragen aan het fonds 107

kind of een ander familielid, een collega, een vriend, of een buurman. Met dit in het achterhoofd wil ik een aantal adviezen geven: 1. Iedereen is wel eens somber. Mensen hebben elkaar nodig om door de donkere dagen heen te komen. De een vrolijkt op door een luisterend oor, een goed gesprek, de ander door een klein cadeautje, doordat mensen extra hun best doen (de baas) of een onverwachte knuffel (niet de baas). En sommigen moet je gewoon even met rust laten. Wanneer het te lang duurt en de omgeving vertrouwt het niet; als men denkt aan een echte depressie, dan helpt het als ze zichzelf daarover op de hoogte brengen. Zoek informatie op internet, in de bibliotheek of bel naar een hulplijn. Wanneer vervolgens de ongerustheid alleen maar sterker wordt, is het tijd voor het tweede advies. 2. Een depressief persoon heeft recht op goede, professionele zorg. Daarbij is vaak de hulp van anderen nodig, omdat het bij de aard van de depressieve stoornis hoort, dat de lijder niet in de gaten heeft dat hij ziek is. De depressieve mens is ervan overtuigd dat alles hopeloos is, dat er geen uitzicht is op verbetering en dat bezoek aan een dokter zinloos is. De wetgever is heel duidelijk: het is strafbaar om bij een verkeersongeluk getuige te zijn en het slachtoffer aan zijn lot over te laten. Op vergelijkbare wijze is het minimaal ieders plicht om in te grijpen wanneer er een redelijk vermoeden bestaat dat een naaste depressief is en daar zelf geen hulp voor zoekt. Het is beter dat de betrokkene door tien of meer mensen uit de omgeving in de goede richting wordt geduwd – de gang naar de huisarts als eerste stap – dan dat iedereen op elkaar blijft wachten. De woorden recht, strafbaar en plicht zijn niet voor niets vet gedrukt. De helft van alle depressieve mensen in Nederland komt nooit tot een bezoek aan de huisarts of andere hulpverlener. Terwijl het om een in principe goed behandelbare aandoening gaat. Nog dramatischer: de helft van alle mensen die zelfmoord plegen, is vooraf niet bij de hulpverlening bekend. En zeer velen van hen lijden aan een depressie. Er is geen plaats voor vrijblijvendheid, voor afwachten en wijzen naar de politiek, de instanties, de ‘anderen’. Wanneer het gaat om onze naaste, dan zijn wij aan de beurt. 3. Is iemand eenmaal in behandeling, dan heeft hij alle belang bij goede steun van de omgeving. Afhankelijk van de plaats in het netwerk van de patiënt, kunnen mensen uit de omgeving de depressieve patiënt helpen om de behandeling voort te zetten en vol te houden, om geleidelijk weer wat activiteiten te ondernemen. Ze moeten niet rechtstreeks proberen de betrokkene op te vrolijken, maar ruimte bieden om over gevoelens te praten. Begrip en medeleven werken daarbij beter dan adviezen en tips. Als ze niet weten wat ze moeten zeggen of doen, dan moet hun gezegd worden dat ze niet weg moeten blijven.

108 spreekuur thuis

Ze moeten gewoon kunnen laten merken dat ze het ook niet goed weten. En ze kunnen een voorbeeld geven door wel actief op onderzoek uit te gaan. Zolang de depressie duurt, is het de zorg van de omgeving dat het contact behouden blijft; dat mensen regelmatig langskomen of bellen, ook al lijkt het geen direct effect te hebben. De wetenschap dat er iemand voor hem is, juist ook in deze slechte tijd, is heilzaam. 4. Ten slotte wijs ik op de bekende dooddoener, dat iemand alleen goed voor anderen kan zorgen als hij minstens net zo goed in staat is om voor zichzelf te zorgen. Iedere ernstig zieke heeft een speciale aantrekkingskracht voor vele goedbedoelende lieden, die als opperste heil zien om zichzelf weg te cijferen. En omdat de zieke hun goede bedoelingen respecteert en waardeert, kan hij op zijn beurt de hulp niet beter belonen dan door zo goed en zo lang mogelijk hulpeloos ziek te blijven. Beter is het om de hulp zo te geven, dat de patiënt nog zoveel mogelijk zelfstandigheid wordt gelaten. Met respect voor alles wat hij nog zelf kan. Liever met enige aandrang aanbieden om iemand naar het winkelcentrum te vergezellen, dan voortaan de boodschappen doen voor de depressieve buurman. Dit laatste advies, dat u misschien wat hard overkomt, doet denken aan de zogenoemde therapeutische paradox, een bekende handicap voor goedwillende hulpverleners. De patiënt heeft hulp nodig en de hulpverlener is opgeleid om hulp te geven. Echter, tegelijk met het helpen, geeft de helper onbewust de boodschap af dat de patiënt kennelijk niet in staat is om voor zichzelf te zorgen. De patiënt wordt aan de ene kant goed geholpen, maar aan de andere kant bevestigd in het negatieve gevoel, dat hij niet in staat is om zichzelf te helpen. Dat laatste is niet goed voor het gevoel van eigenwaarde en versterkt zonder dat iemand dat wil, de depressieve gevoelens. Dit is niet alleen een beruchte valkuil voor getrainde professionals, maar kan ons allemaal parten spelen wanneer we onze naasten willen verzorgen en bijvoorbeeld bij het opvoeden van onze kinderen. Iedereen heeft recht op hulp, maar ook op autonomie, op zelfstandigheid. Het helpt, wanneer we ons van dit fenomeen bewust zijn, het zonodig bespreekbaar maken, en af en toe ons hulpverlenerinstinct wat inhouden zonder de betrokkene aan zijn lot over te laten.

109

Met naam en toenaam

Overzicht van in Nederland op recept verkrijgbare middelen voor behandeling van depressies: Antidepressiva Werkzame stof amitriptyline

Merknaam Amitriptyline Sarotex

bupropion citalopram

Tryptizol Wellbutrin Cipramil

clomipramine

Citalopram Anafranil Clomipramine

dosulepine

Prothiaden

doxepine duloxetine escitalopram fluoxetine

Sinequan Cymbalta Lexapro Fluoxetine

fluvoxamine imipramine maprotiline mianserine mirtazapine

Prozac Fevarin Fluvoxamine Imipramine Maprotiline Mianserine Tolvon Mirtazapine Remeron

moclobemide nortriptyline paroxetine

Aurorix Moclobemide Nortrilen Paroxetine Seroxat

Toedieningsvorm tablet retard capsule tablet tablet tablet druppelvloeistof tablet tablet tablet retard tablet tablet retard tablet capsule dragee capsule capsule tablet capsule tablet oplostablet tablet tablet dragee tablet tablet tablet tablet oplostablet tablet drank oplostablet tablet tablet tablet tablet tablet suspensie tablet

Sterkte in mg 10, 25 25, 50 25 25, 50, 75 150, 300 2 mg/dr 20, 40 10, 20, 40 25 75 10, 25 75 25 75 10, 25, 50 30, 60 10, 20 20 20 20 50, 100 50, 100 10, 25 10, 25 25, 50, 75 10, 30 10, 30, 60 15, 30, 45 15, 30, 45 15 mg/ml 15, 30, 45 30, 45 150, 300 150, 300 10, 25, 50 20, 30 2 mg/ml 20, 30

110 spreekuur thuis

Werkzame stof sertraline

Merknaam Sertraline Zolof Trazolan Efexor XR

Toedieningsvorm tablet drank tablet tablet retard tablet

Sterkte in mg 50, 100 20 mg/ml 50 100 37,5 75, 150

trazodon venlafaxine

Merknaam Camcolit Lithiumcarbonaat

Toedieningsvorm tablet capsule

Priadel Litarex

tablet retard tablet retard tablet

Sterkte in mg 400 100, 150, 225, 300 200, 300, 400 400 564

Lithium Werkzame stof lithiumcarbonaat

lithiumcitraat

Angstremmende middelen (anxiolytica) Werkzame stof alprazolam

Merknaam Alprazolam Xanax

bromazepam

Buspar Bromazepam Buspiron Chloordiazepoxide

buspiron chloordiazepoxide clobazam clorazepinezuur

Frisium Clorazepaat Tranxène

diazepam

Diazepam Stesolid Lorazepam Oxazepam Seresta Reapam

lorazepam oxazepam prazepam

Toedieningsvorm tablet retard tablet tablet tablet tablet tablet

Sterkte in mg 0,25, 0,50 0,5, 1, 2 0,25, 0,50 10 3, 6 10

dragee tablet tablet capsule capsule tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet

5, 10, 25 5, 10, 25 10, 20 5, 10 5, 10 20, 50 2, 5, 10 2, 5, 10 1, 2,5 10, 50 10, 50 10

Toedieningsvorm tablet tablet capsule capsule tablet tablet tablet tablet

Sterkte in mg 0,25 1, 2 15, 30 13,7, 27,4 1 1, 2 1, 2 7,5, 15

Slaapmiddelen (sedativa) Werkzame stof brotizolam flunitrazepam flurazepam loprazolam lormetazepam midazolam

Merknaam Lendormin Flunitrazepam Dalmadorm Flurazepam Dormonoct Lormetazepam Noctamid Dormicum

met naam en toenaam 111

Werkzame stof nitrazepam temazepam

zolpidem zopiclon

Merknaam Mogadon Nitrazepam Normison Temazepam Stilnoct Zolpidem Imovane Zopiclon

Toedieningsvorm tablet tablet capsule capsule tablet tablet tablet tablet tablet

Sterkte in mg 5 5 10, 20 10, 20 10, 20 10 10 7,5 7,5

113

Gebruikte termen

Ambulante behandeling Behandeling waarbij de patiënt niet is opgenomen in een ziekenhuis of een andere medische instelling voor dag en nacht. Dit heet ook wel extramurale zorg (letterlijk ‘buiten de muren’) in tegenstelling tot intramurale of klinische zorg. AMW Algemeen Maatschappelijk Werk. Angst Bang worden als normale reactie op een bedreigende gebeurtenis. Angststoornis Psychiatrisch ziektebeeld waarbij er letterlijk iets gestoord is op het gebied van de angst. De angst staat niet in verhouding tot wat er werkelijk aan de hand is. Antidepressiva (AD) Groep van geneesmiddelen tegen depressie. Enkelvoud: anitidepressivum. APZ Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis. Bipolaire stoornis Psychiatrische ziekte, waarbij zich afwisselend perioden van depressie en overmatige activiteit (manie) kunnen voordoen. Chromosomen Kleine staafjes eiwitachtige stof in de celkern die de dragers zijn van de erfelijke eigenschappen (genen). In elke celkern bevinden zich 46 (23 paren) chromosomen. Van elk paar chromosomen komt er een van de vader en een van de moeder. Cognities Het geheel van gedachten, opvattingen en interpretaties van (een gedeelte van) de werkelijkheid. Bijvoorbeeld: een minderwaardigheidsgevoel berust in de regel op onjuiste waarnemingen of op verkeerd geïnterpreteerd feitenmateriaal; in zulke gevallen is er sprake van gestoorde cognitie. Cognitieve therapie Een afgeleide vorm van gedragstherapie, waarbij niet het direct waarneembare gedrag wordt aangepakt, maar het ‘denkgedrag’ de cognities. Er wordt onderzocht welke verkeerde cognities, welke onjuiste opvattingen van de werkelijkheid bij de patiënt een gezond psychisch functioneren in de weg staan. Met de bedoeling om daar iets aan te veranderen uiteraard. Criteria Regels waaraan voldaan moet worden om binnen een bepaalde categorie te vallen. Depressie Somberheid. Verwarrend is dat in vaktaal vaak de term ‘depressie’ gebruikt wordt voor het ziektebeeld dat volledigheidshalve heet ‘depressie in engere zin’ terwijl in de gewone spreektaal met depressie alle mogelijke vormen van somberheid kunnen worden bedoeld, dus ook de ‘gewone’ niet-ziekelijke. Depressie in engere zin (i.e.z.) of Depressieve stoornis

114 spreekuur thuis

Psychiatrische ziekte waarbij (volgens internationaal afgesproken criteria) minstens twee weken lang een depressieve stemming bestaat die het normale dagelijkse leven verstoort en waarbij nog ten minste vijf andere verschijnselen aanwezig zijn, zoals slechte eetlust, energieverlies, slaapproblemen, onduidelijke pijnklachten, gespannenheid, angsten, schuldgevoel, concentratieproblemen, verminderd zelfgevoel, denken aan de dood, dwanggedachten, verlies aan seksuele interesse of psychotische verschijnselen. Voor een exacte beschrijving van alle criteria, zie de meest recente versie van DSM of ICD. Diagnose De wetenschappelijke formulering waarmee een arts zijn opvatting weergeeft over wat er in medisch opzicht bij een bepaalde patiënt aan de hand is. DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Het boek, c.q. het classificatiesysteem op basis waarvan de diagnose bij psychiatrische ziektebeelden kan worden gesteld. Er bestaande verschillende edities, die met Romeinse cijfers zijn aangegeven. Het meest recent is de DSM-IV TR (1999). De DSM - V wordt verwacht in 2012. Dysthyme stoornis Vorm van depressie, waarbij ten minste gedurende twee jaar langdurige perioden van depressieve stemming bestaan. ECT (elektroconvulsieve therapie of elektroshocktherapie) Het opwekken van een epileptisch toeval door toedienen van stroom via de schedel aan de hersenen, ter behandeling van een ernstige depressieve stoornis. De behandeling gebeurt onder narcose. Epidemiologie De wetenschap van het voorkomen van bepaalde eigenschappen onder bepaalde omstandigheden en bij bepaalde groepen. In de gezondheidszorg werken epidemiologie en statistiek nauw met elkaar samen. Fobie Angststoornis, waarbij iemand bang is voor bepaalde voorwerpen, dieren, mensen of situaties, die duidelijk aanwijsbaar zijn. GGZ Geestelijke Gezondheidszorg. ICD International Classification of Disease (meer uitgebreid volgt daar nog op: ‘Mortality, Morbidity and Causes of Death’). Hiervan bestaan verschillende edities die met gewone cijfers zijn aangegeven. Het meest recent is ICD-10. Motivatie De wil om iets te bereiken, de bereidheid om zich daar inspanningen voor te getroosten. Neurotransmitter Stof die voorkomt in de uiteinden van de zenuw (synaps) en die impulsen (prikkels) overbrengt van de ene naar de andere zenuw (of spiervezel). Paniek Angst die zo hevig is dat iemand de controle over zijn normale handelen en denken verliest. Dit gaat veelal gepaard met lichamelijke verschijnselen zoals het gevoel te stikken, hartkloppingen, zweten, trillen, tintelingen in handen en voeten en een gevoel van slapte.

gebruikte termen 115

Paniekstoornis Angststoornis waarbij paniek in aanvallen optreedt. Persoonlijkheidsstoornis Hiervan spreken we wanneer de tekortkomingen in de persoonlijkheid (het karakter) zo sterk aanwezig zijn dat de grens van het ziekelijke is overschreden. Het komt vooral naar voren in de omgang met andere mensen. Posttraumatische stressstoornis (PTSS) Angststoornis die ontstaat na een ingrijpende, vaak levensbedreigende gebeurtenis. Prognose Het voorspellen van het beloop van een stoornis, met of zonder behandeling. Psychiater Iemand die zich na zijn artsexamen gespecialiseerd heeft in de behandeling van psychiatrische ziektebeelden, ziekten of stoornissen van de geest en de persoonlijkheid. Psycholoog Iemand die een universitaire studie in de ‘ wetenschap van het menselijk gedrag’ heeft voltooid. Past ook behandelingen toe, maar mag (in tegenstelling tot een psychiater) geen medicijnen voorschrijven. Psychose Psychiatrische stoornis waarbij de patiënt de werkelijkheid geheel of gedeeltelijk op een afwijkende manier ervaart. Hij is dan psychotisch. Psychosociaal Een combinatiewoord waarmee wordt aangegeven dat het een zaak betreft met psychische en sociale aspecten in een onderlinge samenhang. Psychotherapie Behandeling door een psychotherapeut vanuit een psychologische theorie, die een verlichtend effect heeft op een emotionele, gedragsmatige of mentale stoornis. RIAGG Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg. Serotonine Stof die in bepaalde delen van de hersenen nodig is voor het overbrengen van impulsen van de ene zenuw op de andere en waarvan een ontregeling onder meer kan leiden tot een depressie. Somatisch Lichamelijk, op lichamelijk gebied. SPV Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige. Onmisbare professional in de GGZ. Statistiek De leer en methode om door middel van cijfermateriaal inzicht te krijgen in hetgeen in de maatschappij bestaat en werkt. Symptoom Uitingsvorm van een ziekte; verschijnsel. Syndroom Een ziektebeeld dat gevormd wordt door een groep symptomen die gezamenlijk voorkomen. Trauma Letterlijk: wond. Niet alleen gebruikt voor een lichamelijke wond door een fysieke oorzaak, maar ook voor een psychische wond, een voorval of ervaring met een negatieve emotionele betekenis van schokkende of overweldigende aard (bijv. verkrachting). WAO Wet op de Arbeidsongeschiktheid. WHO World Health Organization (de Wereldgezondheidsraad).

117

Literatuur

(American Psychiatric Press), Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV, Swets & Zeitlinger, Lisse, 1995. APA

ICD -10. De ICD -10 Classificatie van psychische stoornissen en gedragsstoornissen. Klinische beschrijvingen en diagnostische richtlijnen. Nederlandse vertaling: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, M.W. Hengelveld, Swets & Zeitlinger, Lisse, 1994.

Kuiper, P.C., Ver heen, verslag van een depressie, Uitgeverij SDU, ’s-Gravenhage, 1988. In de serie SPREEKUUR THUIS: Houtman, drs. R.B., Depressie Kamp, drs. Hans, Als je geest een vuurpijl is Zuurmond, prof. dr. Wouter W.A., Altijd pijn, wat is hier aan te doen? Young, Jeffrey E., Schemagerichte therapie (Nederlandse vertaling), Uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2005. Silhouet Paul Wisman, de auteur van dit boek, is als redacteur ook betrokken bij het tijdschrift Silhouet - focus op angst en depressie. Hierin verschijnen tal van artikelen op het gebied van depressie en angst, geschreven in toegankelijke vorm, zonder onnodige vaktaal maar wel wetenschappelijk up-to-date. Silhouet is bedoeld voor professionals en geïnteresseerde meelezers. Het is onafhankelijk en verschijnt vier keer per jaar. Redactie: Jan van Ingen Schenau, arts (hoofdredacteur), Katja Pereira, psychotherapeut, Paul Wisman, psychiater. Redactie-adres: Katja Pereira, Asmanstraat 2, 2481 AG Woubrugge, [email protected] Voor verdere informatie: www.silhouet-online.nl

119

Adressen

Depressie Stichting Da Costakade 45 3521 VS Utrecht Tel.: secretariaat: 030 296 02 37 Informatie- & Advieslijn: 030 299 24 00 (ma t/m vrij 9.3012.30 uur en 13.30-16.30 uur) Europese Stichting voor Angst- en Depressiebestrijding (ESAD) Molenlaan 6 2181 GE Hillegom Tel.: 0252 53 12 70/06 26 34 60 62 (24 uur per dag) Nederlandse Lithium-Plus Werkgroep P/a mw. P. Kölling (psychiater) Medisch Spectrum Twente Postbus 50000 7500 KA Enschede Tel.: 053 487 28 60 P/a dr. E.M. van Gent (zenuwarts) Slingeland Ziekenhuis Postbus 169 7000 AD Doetinchem Tel.: 0314 32 96 22 Stichting Pandora Pandora zet zich in voor een betere maatschappelijke positie van de (ex)psychiatrische patiënt. Zij doet dit door het geven van voorlichting, o.a. gericht op het wegnemen van vooroordelen over psychiatrische patiënten. 2e C. Huygensstraat 77 1054 CS Amsterdam Postbus 75622 1070 AP Amsterdam Informatie- en adviesspreekuurnummer: 020 685 11 71 (ma t/m vrij 9-13 uur) Lotgenotenlijn Depressie: 020 612 09 09 (ma t/m vrij 18-21 uur)

120 spreekuur thuis

Stichting Selene Vrouwenzelfhulporganisatie postpartum depressie/postpartum psychose/premenstrueel syndroom. Activiteiten: voorlichting, telefonische hulpverlening/informatie, opzetten en ondersteunen van zelfhulpgroepen, gastlessen. Nieuwegracht 24a 3512 LR Utrecht Tel.: 030 233 17 77 (ma t/m do 9.30 – 11.30 uur) Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrokkenen (VMDB) De VMDB heeft als doelstelling het bewustzijn van de manisch depressieve mens te vergroten, onder andere door meer inzicht te verschaffen in het ziektebeeld. Activiteiten: voorlichting en contactavonden voor patiënten, familie en betrokkenen. Postbus 24076 3502 MB Utrecht Lotgenotentelefoon: 0900 5123456 Tel.: 030 280 30 30 (ma t/m vrij 9-13 uur) Vereniging voor Winterdepressie-patiënten Nederland (VvWN) De VvWN heeft als doel het (doen) behartigen van de belangen van winterdepressie-patiënten, hun familieleden en andere betrokkenen. Hulpverlening, voorlichting en thema- en voorlichtingsavonden. Een informatiepakket is schriftelijk te bestellen (a.u.b. voor € 7,- aan postzegels bijsluiten). Jasmijnstraat 14 9951 GR Winsum Tel.: 0595 44 10 38 (ma t/m vrij 9-17 uur) Korrelatie Gezondheidslijn Heeft u na het lezen van dit boek nog vragen over depressie (of andere psychische klachten) waarvan u niet weet waar u die kunt stellen, bel dan naar de Korrelatie Gezondheidslijn, tel.nr.: 0900 1450 (op werkdagen bereikbaar van 09.00-21.00 uur, 30 eurocent per minuut). De medewerkers van de Korrelatie Gezondheidslijn kunnen u vertellen welke organisatie in Nederland de hulp of informatie biedt die u zoekt. Fonds Psychische gezondheid ( FPG ), voorheen Nationaal Fonds Geestelijke Volksgezondheid (NFGV) Het FPG zet zich in voor mensen met psychische problemen. Het fonds doet dit door het verlenen van financiële steun aan initiatieven die gericht zijn op: vernieuwing en verbetering van de hulpverlening, wetenschappelijk onderzoek en deskundigheidsbevordering. Daarnaast geeft het fonds voorlichting

adressen 121

onder andere door middel van publiekscampagnes. Bij het FPG kunnen boeken, video’s en gratis themafolders (ruim 25 onderwerpen) worden aangevraagd. Da Costakade 45 3521 VS Utrecht Tel.: 030 297 11 97 De Informatie- & Advieslijn: 0900 903 903 9 (20 ct/ min) is te bereiken van maandag tot en met vrijdag van 10:00 tot 16:00 uur NedKAD (Nederlands Kenniscentrum Angst en Depressie) Organisatie die zich ten doel stelt om enerzijds onderzoek te stimuleren in Nederland op het gebied van angst en depressie; anderzijds geven zij ook veel informatie met het doel om nieuwe wetenschappelijke kennis breed onder professionals en consumenten te verspreiden. Er zij verwezen naar hun zeer informatieve website. www.nedkad.nl/ Bij deze organisatie zijn de topspecialisten vertegenwoordigd, vanuit hun diverse GGZ instellingen, samen met wetenschappers, vertegenwoordigers van patientenorganisties en huisartsen, alsmede instellingen zoals het Trimbos instituut en het FPG. Angst Dwang en Fobie stichting (ADF) De ADF-stichting is een landelijke patiëntenvereniging van en voor mensen met angst-en dwangklachten. Angstklachten gaan soms gepaard met depressie. Vandaar dat de patiëntenvereniging ook aan deze groep mensen adviseert. De medewerkers van de ADF, veelal ervaringsdeskundigen die een interne opleiding hebben gehad, informeren en adviseren patiënten met angststoornissen, familieleden of betrokkenen. De ADF werkt samen met gespecialiseerde, geregistreerde en ervaren gedrags- en psychotherapeuten alsmede alle angstpoliklinieken, over heel Nederland verspreid. Ook organiseert zij patiëntenbijeenkomsten en steunt wetenschappelijk onderzoek. Activiteiten: Inloopochtend: Voor een persoonlijk gesprek met één van de medewerkers en bij vragen over behandeling of doorverwijzing naar een (geregistreerde) therapeut. Men kan diverse boeken inkijken en eventueel kopen. Driebergen: elke donderdag van 09.30 uur tot 11.30 uur. Adres: Hoofdstraat 122; Driebergen. Alkmaar: iedere eerste dinsdagmiddag van de maand van 14.00 tot 16.00 uur Adres: Bibliotheek De Mare (1e verdieping; ruimte van het GIP ), Laan van Straatsburg 2, 1826 BZ Alkmaar Hilversum: persoonlijk gesprek op afspraak. Adres: Bibliotheek, ’s-Gravelandseweg 55, 1217 EH Hilversum.

122 spreekuur thuis

Telefonische helpdesk: Voor informatie en advies over allerhande situaties op werkdagen tussen 9.00 en 13.30 uur. Maandag t/m donderdagavond van 19.00 tot 20.30 uur. Therapiebemiddeling: De ADF-stichting heeft een netwerk van gespecialiseerde en geregistreerde (reguliere) therapeuten die veel ervaring hebben in de behandeling van angst- en dwangstoornissen. Leden kunnen gebruik maken van dit netwerk. Spreekuur psychiater: Voor een second opinion, informatie en advies kan een afspraak gemaakt worden met dr. Timmerman, een ervaren psychiater. Het spreekuur is maandelijks en is in Driebergen. Lotgenotencontacten: Op diverse plaatsen in het land organiseert de ADF lotgenotenavonden, waarbij onderling ervaring en informatie uitgewisseld kan worden. Tevens worden bepaalde thema’s behandeld die door de groepsleden zelf worden bepaald en kan er een deskundige (therapeut, psychiater) uitgenodigd worden. Zelfhulpgroepen: Om op een effectieve manier zelf aan de slag te gaan met klachten. De groepen worden begeleid door getrainde ervaringsdeskundigen. Cursussen/trainingen: De ADF organiseert diverse cursussen o.a. de training sociale angst voor volwassenen en adolescenten; cursus voor ouders en partners van dwangpatiënten, enz. Kwartaalblad Vizier: Hier zijn persoonlijke verhalen te lezen, actuele activiteiten van de ADF-stichting en wetenschappelijke informatie op het gebied van behandeling van angststoornissen en depressie. Voorlichtingsmateriaal en literatuur: Brochures en flyers met nadere informatie over de diverse angststoornissen en depressie. Tevens zijn er diverse (zelfhulp)boeken en cd’s. Website: Op de website staat informatie over de activiteiten van onze patiëntenvereniging, informatie over behandeling en artikelen. Voor leden is er de mogelijkheid om te chatten met lotgenoten en onderling ervaringen uit te wisselen. Contactgegevens ADF: Adres: Hoofdstraat 122, 3972 LD Driebergen, telefoon 0900-2008711 (werkdagen van 9.00-13.30 uur en ma t/m donderdagavond van 19.00 tot 20.30 uur; euro 0,35 per minuut) e-mail: [email protected]. Website: www.adfstichting.nl

123

Register

aanleg 13, 33, 39, 63, 64, 69 e.v., 88 alternatieve geneeswijzen 92 ambivalentie 49, 52, 54 angst 7, 8, 22 e.v., 52, 61, 70 e.v. angststoornis(sen) 17, 18, 23 e.v. antidepressiva 15, 16, 17, 21, 33, 42, 61 e.v., 78, 83 e.v. As II 15, 42 aspecifieke factoren 82, 91 atypische depressie 31, 57 basisbehoeften 75 e.v. belangrijk onderzoek 29 behandeling 11, 17 e.v., 31 e.v., 43 e.v., 71, 79, 81 e.v. biologische aspecten 69 biologische ingang 81 bipolaire depressie 14 chromosomen 69 chronische-vermoeidheidssyndroom 64 Commissie Cliëntenparticipatie 18 conversiestoornis 25 coping styles 77 denkschema 58 depressie 7 e.v. depressie sine depressione 31 depressieve patiënten 30, 81, 93, 94, 104 depressieve stoornis 15, 20, 30 e.v., 40, 42, 55, 59, 60, 65 e.v., 81 e.v. depressiviteit 11, 66, 72, 79 diagnose 13, 15, 23 e.v., 42, 52, 55 e.v., 64, 67, 78, 81, 103 e.v., diagnostiek 8, 13, 15, 23, 24, 36, 49, 55 e.v. disregulatie 72, 74 DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) 30, 36 e.v., 55, 66, 79, 106, 114 DSM -criteria 67 DSM -methode 59 DSM -model 31 DSM -onderzoek 67

DSM - I

31 31, 42, 53 e.v. DSM - IV diagnose 24, 42, 51, 78, 79, 106 DSM -systeem 15, 58 dwangstoornissen 37, 122 dysthyme stoornis 15, 57 dysthymie 15, 66, 67 DSM - IV

elektroconvulsietherapie (ECT) 82 emotionele hersengebieden 71 epidemiologie 55 e.v., 103 epidemiologisch onderzoek 66 evidence based 18 euthanasie 103, 104 existentie 37, 38 existentiële angst 38, 39 existentiële diagnose 58 existentiële onzekerheid 76 farmacotherapie 42, 83 e.v. flashback(s) 37, 64 Fonds Psychische Gezondheid (FPG) 19, 57, 101, 120 gedeprimeerd 11 gemaskeerde depressie 31 gemiste somatische diagnose 27 genen 63, 69 e.v., 80 Gerber 29 hypochondrie 25 hypomanie 14 (International Classification of Diseases) 55, 66, 114 International Association for the Study of Pain (IASP) 26

ICD

juiste medicijnen 101 Kirmayer 29 Kuiper 39, 117

124 spreekuur thuis

lichamelijke klachten 14, 24 e.v. 45, 60, 105, 106 life-events 79, 80 manisch-depressieve stoornis 14, 49 manisch-depressiviteit (MD) 14 myalgische encefalitis (ME) 64 MAO -remmers 83 missie 8 (Niet Anders Omschreven) 28, 57 neerslachtig 11, 12, 13, 60 noradrenaline 70, 72, 74, 84, 85 noradrenalinesysteem 72, 84

NAO

obsessief-compulsieve stoornis (OCD = Obsessive-Compulsive Disorder) 37 omstandigheden 11, 13, 15, 35, 39, 45, 59, 60, 65, 69, 74, 78 e.v., 81, 87 e.v., 114 onbegrepen lichamelijke klachten 27, 31, 33 onvrede 45 e.v. oorzaken 55 e.v., 81 e.v. overcompensatie 78 overgave 78 persoonlijkheid 15 e.v., 69 pijn 8, 20, 23 e.v., 35, 42, 47, 57, 60, 62, 74, 105, 106 pijnklachten 25, 26 e.v., 72, 114 pijnstoornis 25 postnatale depressie 80 posttraumatische stressstoornis (PTSS) 37, 64, 65, 115 psychiatrie 14, 17 e.v., 24 e.v., 37, 39, 43, 48, 53, 73, 79, 84, 88 e.v., 105 psychiatrische stoornis 13, 14, 24, 31, 35, 49, 50 e.v., 60, 65, 67 psychische klachten 46, 50, 57, 62, 78, 106 psychologische aspecten 74 psychologische ingang 86 psychose 14 e.v., 35 e.v. receptoren 72 Richtlijn Depressie 17 risicofactoren 49, 50 rouw 45 e.v. rouwarbeid 47

rouwproces 47 e.v. schema 71, 74 e.v. schemabevestigend 77 schemaherstellend 77 schematheorie 58, 74, 86 schematherapie 74 serotonine 70 e.v., 84 serotoninesysteem 85 Simon 29, 30 sint-janskruid 92, 93 sociale aspecten 78 sociale ingang 87, 89 sociologische ingang 87 somatisatie 23 somatisatiestoornis 23, 25 somatoforme stoornis 23 e.v. somber 11 e.v. somberheid 13, 14, 23 e.v. SSRI ’s (Selective Serotonine Reuptake Inhibitors) 85 SSNRI ’s (Selective Serotonine Noradrenaline Reuptake Inhibitors) 85 statistiek 61, 103, 114 stemming 12 e.v., 17, 51, 55 e.v., 71, 72, 83, 94, 106, 114 stemmingscongruent 40, 42, 56 stemmingsstoornis 14, 23, 66, 67, 81, 103 stemmingswisseling 61 subthreshold-depressie 57 suïcidant(en) 49 e.v. suïcide 49 e.v. suïcidegevaar 51 therapeut 74, 89 e.v., therapietrouw 89 tricyclische antidepressiva (TCA) 83, 85, 98 unipolair 14 unipolaire depressie 14 veelgestelde vragen 101 veilige medicatie 50 verdriet 8, 43 e.v., 106 vermijding 78 wet BOPZ (bijzondere opnemingen psychiatrisch ziekenhuis) 52

register 125

World Health Organization (WHO) 16, 98 Yalom 39, 90, 91 zelfmoord 49 e.v., 62, 107 zenuwinzinking 61,62

Spreekuur Thuis Actuele informatie over ziekte en gezondheid Spreekuur Thuis® staat borg voor voorlichting volgens de laatste medische inzichten. De boeken en websites komen tot stand in nauwe samenwerking met een netwerk van medisch deskundigen. Deze deskundigen, met name (huis)artsen en specialisten, treden op als auteurs. Ze werken hierbij samen met patiëntenverenigingen. Een adviesraad zorgt voor dagelijkse

®

ondersteuning. Daarnaast functioneren gespecialiseerde teams per titel en per website. De boeken en websites richten zich in de eerste plaats op de patiënt en zijn directe omgeving. Ze kenmerken zich door een overzichtelijke opbouw en begrijpelijk taalgebruik. De belangrijkste aspecten van een ziekte – de verschijnselen, de oorzaken, de onderzoek- en behandelmethoden – zijn duidelijk en helder beschreven.

Spreekuur Thuis ® websites Wat betekent myeline? Wat houdt hypertensie in? Voor antwoord op al uw vragen, is er www.spreekuurthuis.nl. Op www.spreekuurthuis.nl vindt u de meest actuele informatie over ziektes en aandoeningen. De belangrijkste aspecten worden, net als in de gelijknamige boeken, op heldere wijze uiteengezet. Maar u vindt nog meer op de site: een medisch woordenboek, adressen van patiëntenverenigingen, specialistische behandelcentra, koepelorganisaties enz. en een medisch spreekuur waar u een specialistenpanel kunt raadplegen voor een second opinion.

Spreekuur Thuis ® boeken Spreekuur Thuis boeken zijn verkrijgbaar bij de betere boekhandel, bij de hoofdfilialen van warenhuizen en kioskketens, bij apotheken en via de betrokken patiëntenverenigingen. Ook zijn de boeken te leen bij alle openbare bibliotheken. In de serie verschenen de volgende titels: Allergie door prof. dr. R. Gerth van Wijk en dr. H. de Groot Als ademen moeite kost. Alles over COPD en Astma door dr. F.M.J. Toben en dr. F.H. Krouwels Als de werkelijkheid onbegrijpelijk wordt. Alles over schizofrenie en andere psychotische stoornissen door dr. A. Wunderink Als je geest een vuurpijl is. Alles over manisch-depressieve stoornis door drs. Hans Kamp Altijd pijn: wat is hier aan te doen? door prof. dr. Wouter W.A. Zuurmond Beroerte door dr. Cees Franke en drs. Bep Franke Bestraling: wat betekent dat voor mij? door dr. ir. H.B. Kal, dr. V.J. de Ru en prof. dr. H. Struikmans Broze botten. Alles over de preventie en behandeling van osteoporose door prof. dr. J.C. Netelenbos en drs. Wiebe Braam Chemo en meer, veel over chemotherapie en nieuwe medicijnen door Dr. H. Sleeboom Cholesterol, zorg dat je goed zit door prof. dr. J.J.P. Kastelein en dr. ir. J.C. Defesche Circus depressie door drs. Paul Wisman Depressie door drs. Robert Houtman Door dik en dun. Over anorexia en boulimia nervosa door prof. dr. W. Vandereycken Een tumor: wat kunnen hormonen hieraan doen? door prof. dr. Hans Nortier en dr. Rob Pelger Epilepsie door drs. M. Engelsman Erectieproblemen door dr. Bert-Jan de Boer Hoge bloeddruk: wat kan ik er aan doen? door drs. R.J. Timmerman Iedere maand pijn. Oorzaken en behandeling van endometriose door dr. Annemiek Nap, dr. Wim Willemsen en prof. Dr. Thomas D’Hooghe Ik ben het steeds meer kwijt. Over Alzheimer en andere vormen van dementie door dr. Paul Dautzenberg en drs. Wiebe Braam Incontinentie door prof. Ph.E.V.A. van Kerrebroeck Maagklachten door prof. dr. A.J.P.M. Smout Meten is weten. Alles over diabetes mellitus door dr. J.W.F. Elte Obesitas en overgewicht door dr. Pierre M.J. Zelissen Obstipatie door prof. dr. A.J.P.M. Smout Ontmantelde zenuwen. Alles over multiple sclerose door dr. E. Sanders en dr. R. Hupperts Opereren op weg naar genezing. Alles over chirurgie bij kanker door dr. Frans Zoetmulder Prikkelbare Darm Syndroom door prof. dr. A.J.P.M. Smout Schildklierafwijkingen door dr. J.W.F. Elte Slaap-waak ritme stoornissen door drs. Wiebe Braam en dr. M. Smits Spieren in de vertraging. Alles over de ziekte van Parkinson door drs. Wiebe Braam en drs. Ewout Brunt Stuiterend door het leven? Alles over ADHD door drs. Rob Rodrigues Pereira Werken aan gezonde vaten. Alles over de preventie van hart- en vaatziekten door drs. Bep Franke en Dr. Jan Dirk Banga

Circus depressie is een uitgave van Inmerc bv in de serie Spreekuur Thuis®. Eindredactie: RVTekst, Nijmegen Omslagillustratie: Louis Visser Tekeningen: studio Inmerc bv Art direction: Loek de Leeuw (Inmerc bv) Vormgeving: Joen design, Wormer © 2006 Inmerc bv, Wormer Tweede, gewijzigde druk, juni 2008 ISBN-13 978 90 6611 748 8 NUR 870 Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van reprografische verveelvoudigingen uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16h Auteurswet 1912 dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.reprorecht.nl). Voor het opnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie, Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).