Cesárea - Análsis Crítico y Recomendaciones para Disminuir su Morbilidad

Cesárea Análisis crítico y recomendaciones para disminuir su morbilidad

Cesárea Análisis crítico y recomendaciones para disminuir su morbilidad

Dr. Juan Vázquez Cabrera Profesor Titular y Consultante. Facultad “Calixto García” Maestro latinoamericano de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Ginecoobstetricia “América Arias”

La Habana, 2010

Catalogación Editorial Ciencias Médicas Vázquez Cabrera, Juan. Cesárea. Análisis crítico y recomendaciones para disminuir su morbilidad / Juan Vázquez Cabrera. -La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2009. 62 p.: il., tab.

1. Cesárea WQ 430

Edición: Lic. María Emilia Remedios Hernández Diseño: D.I. Meylín Sisniega Lorigados Emplane: Amarelis González La O

© Juan Vázquez Cabrera, 2010 © Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2010

ISBN 978-959-212-567-4

Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle 23 No. 177 entre N y O, edificio Soto, El Vedado, Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba Correo electrónico: [email protected] Teléfonos: 832 5338/838 3375

A las mujeres de mi patria, a quienes les he dedicado todo el esfuerzo de mi vida. Por su paciencia y tolerancia sin límites, a mi esposa Esther, mis hijos, mi nuera, mi yerno y mis tres nietos. En especial a mi nieta Magela por lo mucho que me ayudó en la mecanografía y la revisión de este libro. Para todos, mi cariño, afecto y consideración.

PREFACIO Este texto es una monografía en la que se analiza la información histórica y actual de la operación cesárea, y se refieren los índices evolutivos de dicha operación en Latinoamérica y en los países desarrollados, con especial énfasis en la República de Cuba y en particular en la capital. Se hace una crítica al abandono del método clínico y el uso exagerado de la tecnología electrónica y los medios de diagnóstico que enturbian y favorecen la “neblina de complementarios” capaces de incrementar el error médico diagnóstico. Para su confección se trazaron como objetivos generales disminuir la morbilidad materna y neonatal asociada a la cesárea, con la intención de lograr un índice que incluya solamente las necesarias. Entre los objetivos específicos se planteó rescatar y mantener el método clínico en la atención prenatal, el parto y el puerperio; analizar críticamente las causas posibles del aumento de las tasas de cesárea en Cuba; detener primero y disminuir después, progresivamente, el índice de esta intervención; definir los procederes indispensables para lograr la cesárea segura, tanto para la madre como para el recién nacido, mediante el establecimiento de instrumentos de trabajo evaluables y capaces de optimizar esta operación, incluyendo su técnica quirúrgica y evolución trans y posoperatoria. También se tuvo en cuenta facilitar a los comités científicos hospitalarios de cesárea, información y documentos de trabajo que le permitan, de forma paulatina y estable, la excelencia en este servicio médico que se brinda a nuestras gestantes. Para este estudio se tomó como punto de partida el análisis crítico del Manual de diagnóstico y tratamiento de obstetricia y perinatología de la República de Cuba. Posteriormente, se hizo una revisión sistemática y actualizada, a partir de la base de datos Cochrane, relacionada con algunas causas posibles del aumento en los índices de cesárea. A solicitud del Departamento Materno-Infantil del Ministerio de Salud Pública de Cuba, se elaboró un documento basado en lo fundamental en

las revisiones anteriores señaladas, unidas al criterio de la práctica médica, recogida en opiniones personales de diferentes especialistas en ginecoobstetricia de Ciudad de La Habana. Dicho documento fue enriquecido en un taller nacional, en el año 2005. Asimismo, se evaluó el documento La cesárea segura, que fue actualizado para demostrar su utilidad. Otro trabajo incluido fue la revisión analítica de las pacientes obstétricas complicadas que necesitaron histerectomía en Ciudad de La Habana, desde el 1ro. de enero hasta el 31 de agosto del 2006. Se informa y recomienda la metodología de la investigación sobre la segunda opinión en la decisión de cesárea entre 1998 y 1999, en Ciudad de La Habana, en la que participaron cuatro de los grandes hospitales ginecoobstétricos de la capital. Se pormenoriza en los esquemas escalonados de decisiones a seguir en las principales causas de cesárea: − Distocias dinámicas y mecánicas. − Sufrimiento fetal. − Presentación pelviana. − Cesárea anterior. Se hace una crítica a la tendencia de listas exageradas de causas de cesárea, porque no son exactas y no permiten organizar y dirigir el proceder médico en esta temática. Se incluye un acápite sobre cesárea e histerectomía, donde se analizan la bibliografía internacional y nuestros comentarios acerca del informe preliminar de la investigación Morbilidad materna extrema, realizada en Ciudad de La Habana (hospitales “América Arias” y “Eusebio Hernández”) y en hospitales ginecoobstétricos de las provincias de Santiago de Cuba y Camagüey, entre los años 2007 y 2008. Se definen algunas consideraciones de las indicaciones de histerectomía poscesárea y nuestras recomendaciones en cuanto a la técnica quirúrgica en esta intervención, lo cual se ilustra con fotos originales de pacientes atendidas en el Hospital Universitario“América Arias”. Finalmente, aparecen las conclusiones y recomendaciones concretas que han de contribuir, de manera eficiente, a la reducción de la morbilidad y la mortalidad materna y neonatal, asociada a la operación cesárea.

CONTENIDO

INTRODUCCIÓN /1 SEGUIMIENTO CLÍNICO DE LA PRUEBA DEL TRABAJO DE PARTO, PLASMADO EN EL INSUSTITUIBLE PARTOGRAMA /1 HISTORIA DE LA OPERACIÓN CESÁREA HASTA NUESTROS DÍAS /4 COMPORTAMIENTO DE LA FRECUENCIA DE CESÁREAS EN CUBA, LATINOAMÉRICA Y ALGUNOS PAÍSES SELECCIONADOS /6 SITUACIÓN ACTUAL EN CUBA /7 MORBILIDAD MATERNA EN LA OPERACIÓN CESÁREA /10 MORBILIDAD NEONATAL /10 AUMENTO DE LOS COSTOS DE LA CESÁREA EN CUBA Y EE.UU. /11 DISEÑO Y METODOLOGÍA DEL TRABAJO DE LA SEGUNDA OPINIÓN /11 ESTUDIO DE LAS PACIENTES HISTERECTOMIZADAS EN CIUDAD DE LA HABANA /12 CLASIFICACIÓN CAUSAL /12 POSIBLES CAUSAS DE CESÁREA /13 ACTITUD MÉDICA /14 ACTITUD DE LAS PACIENTES Y LOS FAMILIARES /14 ALGUNOS DATOS GENERALES /15 PREGUNTAS MÁS FRECUENTES /15 CESÁREA SEGURA PARA LA REDUCCIÓN DEL RIESGO MATERNO /17 CUMPLIMIENTO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA MÁS APROPIADA /18 PERFECCIONAMIENTO DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA /18 USO ADECUADO DE ANTIBIÓTICOS /19 SEGUIMIENTO POSOPERATORIO /19 CESÁREA Y HEMORRAGIA /20 CESÁREAS Y FENÓMENOS TROMBOEMBÓLICOS /20 CESÁREA Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA /20 CESÁREA Y HEPATOPATÍAS /21 CESÁREA Y ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO /21 CESÁREA Y ASMA BRONQUIAL /21 VIGILANCIA POSOPERATORIA DE ENFERMERÍA INMEDIATA Y TARDÍA /22 VIGILANCIA POSOPERATORIA CONJUNTA DEL OBSTETRA Y EL ANESTESISTA /22 INVOLUCIÓN UTERINA /22

VIGILANCIA DE ENFERMERÍA EN LA SALA DE PUERPERIO QUIRÚRGICO /23 VIGILANCIA MÉDICA EN LA SALA DE PUERPERIO QUIRÚRGICO /23 TÉCNICA QUIRÚRGICA EN LA OPERACIÓN CESÁREA /24 R ECOMENDACIONES ESPECÍFICAS Y SU JUSTIFICACIÓN EN ALGUNOS CASOS DE CESÁREA /24 JUSTIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES ANTERIORES /25 LA SEGUNDA OPINIÓN EN LA INDICACIÓN DE CESÁREA INTRAPARTO /26 HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA Y OPERACIÓN CESÁREA /27 CAUSAS MÁS FRECUENTES DE OPERACIÓN CESÁREA /27 ESQUEMA ESCALONADO DE DECISIONES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO CON PRESENTACIÓN CEFÁLICA /30 PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO /32 PRESENTACIÓN PELVIANA /33 ASISTENCIA DEL TRABAJO DE PARTO /35 SUFRIMIENTO FETAL /37 CESÁREA ANTERIOR /39 INDICACIONES DE LA CESÁREA PROGRAMADA /40 CESÁREA E HISTERECTOMÍA /42 PRESENTACIÓN DE CASOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO “AMÉRICA ARIAS” /46 ANÁLISIS EVALUATIVO DE LOS RESULTADOS /50 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES /53 CONCLUSIONES DE LA REVISIÓN SISTEMÁTICA /53 ALGUNAS CONSIDERACIONES INDISPENSABLES /56 PERSPECTIVAS /57 BIBLIOGRAFÍA /58

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INTRODUCCIÓN Cuando en 1963 inicié la residencia en Obstetricia y Ginecología y aún más temprano, en los años 1955 y 1956, en que de alumno asistía a las guardias de la antigua maternidad del hospital “Calixto García”, las generaciones de ginecoobstetras que nos precedieron y las posteriores se caracterizaron por una escuela de ginecoobstetricia que basaba sus procederes en el análisis clínico, es decir, una anamnesis cuidadosa y reflexiva, seguida de un examen físico exhaustivo y sistemático. Eran los tiempos de la enseñanza de maniobras gentiles, como la versión externa a las 38 semanas de gestación, cuando el feto se encontraba en presentación podálica; el diagnóstico de la variedad de posición, la aplicación correcta del fórceps, la asistencia al parto en pelviano, evaluando los factores favorables y desfavorables para elaborar un pronóstico de la vía del parto.

SEGUIMIENTO CLÍNICO DE LA PRUEBA DEL TRABAJO DE PARTO, PLASMADO EN EL INSUSTITUIBLE PARTOGRAMA

Concebimos al obstetra como clínico, capaz de identificar y tratar las anomalías que pudieran aparecer en el embarazo y el parto, así como las enfermedades médicas asociadas a la gestación. El obstetra debe ser virtuoso, prudente y conocedor de maniobras para lograr el parto transvaginal, y hábil cirujano para operar las urgencias quirúrgicas que puedan presentarse durante el embarazo, el parto y el puerperio. El buen obstetra es un profesional abnegado y trabajador, porque la atención del parto así lo exige. En las últimas décadas el mundo médico se estremeció con la aparición del monitoreo fetal continuo, la ecosonografía, el doppler, la tomografía axial computadorizada, las exploraciones endoscópicas, etc., y se creó una errónea convicción de que la moderna tecnología electrónica sustituiría el acucioso examen clínico. Incluso, en EE.UU., país puntero del primer mundo, convencido de estas efímeras premisas, se realizó un estudio contrastado del diagnóstico

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de certeza en todas las disciplinas médicas, entre los años 1960 y 1969, y se comparó con los años 1990 y 1999. Al observar las conclusiones de este estudio comparativo se produjo una colosal sorpresa: el examen clínico de la década del 60 aportaba excelentes resultados en el diagnóstico médico, superiores a los obtenidos en la década del 90. ¿Cómo interpretar estos acontecimientos? Sería infantil descalificar el desarrollo de la tecnología actual aplicada a la medicina; lo inteligente y justo es lograr un equilibrio, así como el uso racional de los métodos modernos de diagnóstico para corroborar el pensamiento médico y orientarlo en el pronóstico evolutivo de la enfermedad. No obstante, debemos precisar nuestra oposición al uso indiscriminado de medios diagnósticos, y con mayor énfasis durante el embarazo, además del uso y abuso de la ultrasonografía. En la atención a la gestante lo inocuo es lo que no hacemos y el medicamento idóneo es el que no suministramos. Podríamos extendernos en la “neblina” de los complementarios, capaz de provocar error y desconcierto médico, cuando está aceptado por muchos que solo con un buen interrogatorio clínico se logra entre el 80 y 90 % del diagnóstico de certeza. En este aspecto recomendamos revisar la publicación del profesor Eugenio Selman-Housein Abdo. Últimamente, tanto en Cuba como en otras regiones del mundo se observa la razón de mortalidad materna detenida o elevándose, por lo que no se comporta en su reducción como el indicador de mortalidad infantil y perinatal que desciende al transcurrir del tiempo (Tablas 1 y 2). A continuación se muestran las definiciones establecidas por el Código Internacional de Enfermedades (CIE), tomadas de su última edición. Mortalidad relacionada con el embarazo, el parto y el puerperio: muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la causa de defunción. Defunción materna tardía: es la muerte de una mujer por causas obstétricas (directas o indirectas) después de los 42 días, pero antes de 1 año de la terminación del embarazo. Muerte por secuelas de causa obstétrica directa: es la muerte por cualquier causa obstétrica directa que ocurre al año o más después de la terminación del embarazo. Haciendo un análisis exhaustivo de la mortalidad materna, se aprecia un alarmante y continuo incremento del índice de operación cesárea, que hoy día es la intervención quirúrgica más frecuente en la práctica médica: cada 60 min se opera una mujer de cesárea en Cuba y en nuestro planeta. Durante los años 2005 y 2006, el índice de cesárea en Cuba alcanzó entre 30 y 40 % de los nacimientos respectivamente.

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Tabla 1. Mortalidad materna en Cuba según sus causas (2003-2005) Causas

Defunciones 2003

2004

2005

48 8 8

27 7 4

45 4 2

10

3

6 7 0 2 8 5 6 0 1

Directas Embarazo ectópico Aborto; excluye embarazo ectópico Complicaciones relacionadas con el puerperio Embolia obstétrica Complicaciones en el trabajo de parto y posparto Trastornos placentarios Otras hemorragias Trastornos hipertensivos Otras complicaciones Indirectas Enfermedad sistema circulatorio Enfermedades infecciosas y parasitarias Anemia Otras causas indirectas Mortalidad materna

Razón x 100 000 nacidos vivos 2003 2004 2005 35,1 5,8 5,8

21,2 5,5 3,1

37,3 3,3 1,7

13

7,3

2,4

10,8

1 0

10 4

4,4 5,1

0,8 0

8,3 3,3

3 3 4 3 22 8 1

6 8 3 5 18 6 2

0,0 1,5 5,8 3,7 4,4 0 0,7

2,4 2,4 3,1 2,4 17,3 6,3 0,8

5 6,6 2,5 4,1 14,9 5,0 1,7

0 3,7 39,5

0,8 9,4 38,5

1,7 6,6 52,2

0 5 54

1 12 49

2 8 63

Tabla 2. Mortalidad relacionada con el embarazo, el parto y el puerperio según sus causas (2003-2005) Causas

Directas Indirectas Otras causas Accidentes Enfermedades del corazón Enfermedades cerebrovasculares Lesiones auto infligidas intencionalmente Mortalidad relacionada con el embarazo, el parto y el puerperio

Defunciones

Razón x 100 000 nacidos vivos 2003 2004 2005

2003

2004

2005

48 6 14 3 3

27 22 13 5 0

45 18 12 1 0

0

0

0

0

0

0

0

1

1

0

0,8

0,8

68

62

75

49,7

48,7

62,6

35,1 4,4 10,2 2,2 2,2

21,2 17,3 1 0,2 3,9 0

37,3 14,9 9,9 0,8 0

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HISTORIA DE LA OPERACIÓN CESÁREA HASTA NUESTROS DÍAS Es muy posible que los mayas, en la “obstetricia precolombina”, hubieran realizado la intervención cesárea. En la famosa figura de origen maya del estado de Guerrero, México, se aprecia claramente una mujer con incisión media infraumbilical, donde se definen sus mamas como puerperales. La operación cesárea es conocida desde la antigüedad. El rey romano Numa Pompilio dictó su Lex Regia (715-672 a.n.e.), en la que se autorizaba a realizar la operación cesárea a toda mujer muerta en los últimos meses del embarazo, con la intención de salvar al producto de la gestación. El término sección cesárea (sectio caesarea) surgió en el siglo XVII y significa cortar (secare, caedere). Plinio Lib llamó a los nacidos por esta intervención coesones o coesares. Sin datos confirmados, es probable que la primera operación cesárea fuera realizada por el carnicero Jacob Nufer, de Ligerhausen (Suiza) en el año 1500, cuando extrajo del vientre de su mujer a un niño de 7 meses; la tradición, un tanto anecdótica, cuenta que ella vivió 72 años y que posteriormente parió 5 niños más, entre ellos 2 gemelos. Revisando la biografía del Dr. Eusebio Hernández, general de la guerra de 1868, la Guerra Chiquita del 1889, y posteriormente de la del 1895, se destaca que fue profesor de obstetricia en Cuba, luego de finalizar la Guerra de Independencia. Este fue el primer médico cubano que realizó la operación cesárea. El 12 de agosto de 1890, a las 4:30 h, el general Eusebio Hernández le practicó una operación cesárea a su esposa, en la Clinique D’Accouchements, Baudelocque, en Paris. En ese tiempo, después del fracaso de la Guerra Chiquita, cuando trabajaba como médico en el servicio del Dr. Pinard (de quien obtuvo merecidos elogios y múltiples pruebas de amistad) realizó la intervención. Esta referencia aparece en una carta enviada el 23 de agosto de 1890 desde Paris, a su entrañable jefe y amigo, el generalísimo Máximo Gómez, donde emocionado le cuenta los pormenores y la forma de nacimiento de su hijo. En Cuba, la primera operación cesárea se practicó en febrero de 1901; la intervención fue todo un éxito y la llevó a cabo el Dr. Enrique Fortún, en el Hospital No. 1 de La Habana (actual Hospital Docente “General Calixto García”). En honor al médico y a la ocasión, los padres de la criatura la nombraron Fortuna Cesárea Enriqueta y a su bautismo asistió la fiel colaboradora de Martí en la emigración, Carmen Miyares, junto a sus hijos María y Carmen Mantilla.

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Al frente de esta institución, “Clínica de partos”, así llamada entonces, estuvo la Dra. Teresa Mederos, pionera entre las comadronas facultativas, quien participó también en la primera operación cesárea practicada en Cuba. Las indicaciones de esta operación y los métodos de elección en los comienzos del siglo XX requerían que el huevo o contenido fuera “puro”, es decir, que no hubiera infección amniótica, ya que todo ello aconteció en la época anterior a la penicilina, donde el médico solo poseía las sulfas (1930) en su arsenal antimicrobiano y las sabias recomendaciones de Pasteur y Lister en la asepsia y antisepsia pre y transoperatorias. Posteriormente se ampliaron las indicaciones de esta intervención y se modificaron las técnicas clásicas, entre ellas las de Porro. Entre 1930 y 1941, brillantes obstetras cubanos descubrieron técnicas que trataban fundamentalmente de aislar el abdomen del contenido uterino que se sabía estaba séptico. En este periodo se destacaron los doctores García Marruz y Vilalta (1933), así como Ramírez Olivella y Ortiz Pérez (1941). Avanzando en la segunda mitad del pasado siglo, la “confianza que llamamos exagerada” en la antibioticoterapia y las modernas técnicas anestésicas desencadenaron una enorme lista de indicaciones tanto necesarias como innecesarias para justificar esta intervención quirúrgica, que actualmente es la operación más frecuente del mundo. Cuba no está ajena a este fenómeno: aproximadamente el 40 % de los nacimientos se producen por parto transabdominal, es decir, cesárea, sin embargo, la población considera que esta operación es menos riesgosa, por ejemplo, que la herniorrafia inguinal, cuando en esta última intervención ni siquiera se aborda la cavidad abdominal. Generalmente, la mujer que es intervenida por cesárea, es una paciente que ha ingerido recientemente alimentos, no está preparada para el acto quirúrgico, su diafragma se encuentra en posición horizontal y existen cambios hemodinámicos específicos que ocurren normalmente durante la gestación. Por su importancia, se deben recordar algunas modificaciones fisiológicas que provoca el embarazo en el organismo de la mujer. Cambios hemodinámicos. Se produce un aumento del volumen plasmático, con un máximo entre las 28 y 32 semanas; también se incrementa el número de eritrocitos, pero en menor cuantía. En la gestante hay un aumento del gasto cardíaco que llega a los 6 L/min, el cual se modifica por los cambios de posición en la mujer y es mayor con la deambulación y en supino, pero aumenta en el trabajo de parto y cuando existen anemia e infecciones. En la preeclampsia existe una marcada hipovolemia, por lo que se toleran menos las pérdidas sanguíneas; se incrementan la viscosidad de la

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sangre, la trombocitopenia y el daño endotelial, lo que facilita los trastornos graves de la hemostasia. Sistema respiratorio. En el pulmón ocurren cambios en los volúmenes y mecanismos de control respiratorio: − Aumento de la capacidad vital (100 a 200 mL). − Aumento de la capacidad respiratoria (300 mL). − Disminución de la reserva expiratoria (1 300 a 1 100 mL). − Disminución del volumen residual (300 mL). − Aumento del volumen/minuto (de 7,5 a 10,5 L/min). − Disminución de la pCO2 por hiperventilación (30 a 35 mmHg). Estas modificaciones se deben al aumento del consumo de oxígeno, que pasa de 20 a 40 mL/min. Sistema digestivo. El tono del esfínter esofágico inferior disminuye desde temprano en la gestación (12 semanas), lo que asociado a la disminución del tiempo de vaciado gástrico, implica un mayor riesgo de broncoaspiración. Además, durante el embarazo hay una disminución de la presión coloidosmótica del plasma y un aumento de la presión capilar, que tienden a elevar el filtrado plasmático y provocan un mayor riesgo de edema pulmonar. Hemos recopilado esta somera información como elementos a tomar en cuenta para la vigilancia del trabajo de parto. Reflexionemos un instante siquiera en la trascendencia de conocer todos los cambios fisiológicos en el acto de la anestesia obstétrica.

COMPORTAMIENTO DE LA FRECUENCIA DE CESÁREAS EN CUBA, LATINOAMÉRICA Y ALGUNOS PAÍSES SELECCIONADOS En 1994 Chile mostró una incidencia de 37,2 %. En 1980 era de 27,7 %. En Brasil, reportes de 1986 muestran cifras nacionales de 32 % y en ciertas unidades superó el 70 %. Otro reporte brinda cifras del 76 % de cesáreas en clínicas privadas, con tasas de mortalidad materna de 1 a 2 x 1 000 cesáreas (Souza, 1994). En Argentina (1992), hospitales no públicos de 2 ciudades revelaron cifras de 35 y 32 %. Un hospital público mostró incrementos desde 8,9 % en 1979 a 17 % en 1992. En 1987, un hospital mexicano de la seguridad social mostró valores de 31,2 %. Reportes de Venezuela muestran valores de 44,8 % en el ámbito hospitalario (Faneite-Antique, 1986). En la tabla 3 se pueden observar las tasas de cesárea en algunos países seleccionados de América Latina.

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Tabla 3. Tasas de cesárea en algunos países latinoamericanos País

%

Año

Haití Guatemala Bolivia Perú Paraguay Honduras El Salvador Nicaragua Colombia Panamá Ecuador Costa Rica Venezuela Uruguay México Argentina R. Dominicana Brasil Chile

1,7 11,7 14,7 12,9 8,7 12,1 14,8 16,2 25,2 18,2 18,5 20,8 21,0 21,9 31,3 25,4 31,7 36,0 40

2000 1999 1998 2000 1997 1996 1996 2000 1997 1996 1996 1993 1995 1996 1996 1997 1999 1996 1997

SITUACIÓN ACTUAL EN CUBA Nuestro país no ha estado ajeno a la situación mundial con respecto a la operación cesárea. Las causas no han sido completamente claras: por una parte, la introducción de nuevas tecnologías, pruebas diagnósticas e indicaciones, y por otra las presiones de tipo administrativo, unidas a una mayor liberalidad en la indicación del procedimiento, han contribuido a que las tasas hayan aumentado casi el doble en alrededor de 15 años. En 1990 el índice de cesárea fue de 19,45 %. En 2004 hubo 83 700 partos vaginales y 44 204 cesáreas, para un índice de 34,5 %. En las tablas y figuras que aparecen a continuación se muestra la disminución marcada de los nacimientos en Cuba desde 1990 hasta 2004, así como el aumento de las tasas de cesárea (tablas 4 y 5; figuras 1 y 2). De la información procedente de diversos hospitales de Cuba, se conoce que las cifras fueron de alrededor del 11 % hasta 1985, aumentaron a 24,9 % en 1995 y a 40 % en 2005. Según el Departamento Nacional de Estadísticas del MINSAP, en Ciudad de La Habana, en el año 2004 hubo 23 465 nacimientos, de los cuales fueron transpelvianos 14 431 (61,5 %). En total se realizaron 9 034 cesáreas (38,5 %): de ellas fueron primitivas 6 470 (71,6 %) e iteradas 2 564 (28,3 %). Estos datos, llevados a promedio de cesárea/día/hora, revelan que se realizaron 1,03 cesáreas cada 60 min.

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Tabla 4. Nacimientos en Cuba (1990-2004) Año

Nacimientos

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

188 373 175 543 158 789 153 536 148 493 148 394 141 335 153 881 152 305 151 973 144 740 139 711 142 202 137 671 127 987

Tabla 5. Frecuencia de cesárea en Cuba (1990-2004) Año

Tasa de cesárea ( %)

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

19,4 20,1 19,7 19,4 20,5 22,3 15,6 23 24,1 25 26,4 26,5 28,1 31,5 34,5

Este aumento no es explicable por la realización de partos en alto riesgo en instituciones especiales, ya que Cuba, Chile y Argentina tienen un elevado índice de partos hospitalarios, que superan el 95 %. Otro hecho a considerar es que las cifras en otros países de América Latina son más elevadas en instituciones no públicas, que atienden a embarazadas que gozan de cobertura social y un mejor nivel socioeconómico. Comparando estos datos de América Latina con los de países desarrollados, no muestran un punto de similitud con cifras mucho más bajas:

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− − − − −

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Suecia: 10 % (1993). Gran Bretaña: 13 % (1993). Baleares, Palma de Mallorca: 13,5 % (2000). Noruega y Suiza: cifras inferiores al 10 %. EE.UU.: muestra un incremento notorio de 5,5 % en 1970 a 24,7 % en 1988.

Fuente: Departamento Nacional de Estadísticas, Ministerio de Salud Pública. Fig. 1. Nacimientos en Cuba (1990-2004).

Fuente: Departamento Nacional de Estadísticas, Ministerio de Salud Pública. Fig. 2. Tasa de cesárea en Cuba (1990-2004).

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MORBILIDAD MATERNA EN LA OPERACIÓN CESÁREA La operación cesárea se acompaña de múltiples complicaciones, lo cual ha sido corroborado, incluso, a nivel internacional. A continuación se señalan algunos eventos que demuestran lo anterior: − La cesárea se asocia con una incidencia de infecciones entre el 8 y el 27 %, mientras que en el parto vaginal es de 2 a 3 %. − Los índices de transfusión debido a hemorragias en mujeres con cesárea alcanzan del 1 al 6 %. − Al realizar la cesárea se observa una frecuencia de daño a órganos vecinos del 0,4 %; daño a vasos uterinos 0,5 % y extensión de la incisión uterina a estructuras cercanas (1 al 3 %). − Complicaciones pulmonares, tales como tromboembolismo (0,1 a 0,2 %) y atelectasia (5 %), sobre todo cuando se emplea la anestesia general. − La morbilidad materna es de 5 a 10 veces mayor en la operación cesárea y la mortalidad es 2 a 4 veces mayor en relación con el parto vaginal. − En EE.UU. la mortalidad materna asociada con cesárea fue de 40,9 x 100 000 nacimientos, mientras que la asociada a parto vaginal fue de 9,7 x 100 000. En Georgia fue de 59,3 x 100 000 en la cesárea y de 9,7 x 100 000 en el parto vaginal. − Los reportes de Brasil muestran cifras de mortalidad materna de 100 a 200 x 100 000 en mujeres sometidas a cesáreas. − En EE.UU. la mortalidad asociada a cesárea electiva iterada es de 17,9 x 100 000 nacimientos.

MORBILIDAD NEONATAL − El recién nacido no está exento de complicaciones asociadas al parto quirúrgico. Entre otros eventos demostrados, citaremos los más frecuentes: − La operación cesárea relacionada con la cesárea anterior se asocia con un índice de bajo peso al nacimiento del 8,4 %, mientras que en el parto vaginal es de 5 a 7 %. − El síndrome de dificultad respiratoria se observa en la cesárea entre el 4 y 8 %, y en los partos vaginales solo en el 1,2 % (del 6 al 15 % de estos síndromes se explican por nacimiento pretérmino en la cesárea electiva). − Después de la cesárea por cesárea anterior se ha reportado el 16 % de exámenes neurológicos alterados a los 4 meses de vida, mientras que después del parto vaginal es solo del 10 %. − Hallazgos similares sobre la cesárea en la génesis de prematuridad iatrogénica, mayor incidencia de infecciones, retardo en la recuperación materna luego del parto y deterioro en la relación madre-hijo.

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AUMENTO DE LOS COSTOS DE LA CESÁREA EN CUBA Y EE.UU. En EE.UU., una disminución del 15 % en los índices nacionales de cesáreas ahorraría 115 millones de dólares anuales. Tomando como referencia índices óptimos nacionales del 12 %, se ha estimado que 473 000 de 966 000 cesáreas realizadas en ese país fueron innecesarias, lo que representa un costo de 1 300 millones de dólares. Investigadores del National Center for Health estimaron que si los índices de cesáreas en 1991 se hubieran igualado a los objetivos de salud para el año 2006, relacionados con el parto por esa vía (15 %), en vez de 23,5 %, cifra real, se habrían realizado 340 000 partos menos por cesáreas, resultando un ahorro superior a más de 100 millones de dólares. La operación cesárea representa mayores riesgos para la salud de la madre y el niño y mayores costos al Sistema Nacional de Salud en relación con el parto normal (datos internacionales en países desarrollados).

DISEÑO Y METODOLOGÍA DEL TRABAJO DE LA SEGUNDA OPINIÓN

En el prefacio de este libro se hizo mención al estudio realizado en Ciudad de La Habana con referencia a la segunda opinión en la decisión de operación cesárea durante los años 1998-1999, que se desarrolló en 4 hospitales ginecoobstétricos: “América Arias”, “10 de Octubre ”, “Ramón González Coro ” y “Clodomira Acosta ”, organizándose a partir de la evaluación de procederes avalados por medicina basada en la evidencia. De forma resumida, este estudio consistió en una investigación clínica aleatoria y multicéntrica. Los 4 hospitales se dividieron en unidades interventoras y no interventoras. Las unidades interventoras fueron las encargadas de aplicar el método de la segunda opinión. Las unidades no interventoras fueron las que sirvieron de controles y desarrollaron la conducta habitual, previa actualización de los procederes apropiados para la decisión de una cesárea. Cada hospital debió ingresar entre 300 a 500 mujeres. En los que resultaron aleatoriamente asignados a intervención, el médico tratante, responsable de la atención, cuando decidía una cesárea, ya fuera electiva o intraparto, llamaba a un segundo opinante (consultor). Este se presentaba al tratante para evaluar la situación, debiendo permanecer juntos hasta que el caso fuera resuelto.

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El consultor poseía un sistema de flujo o esquema escalonado de decisiones, las que aplicaba en cada caso en cuestión. La variable dependiente principal fue la incidencia de cesárea. Se recogieron variables secundarias de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Para realizar el estudio, previamente se brindaron seminarios aclaratorios de los esquemas de decisiones, los que fueron impresos y distribuidos a los jefes de servicio de obstetricia y unidades de parto y preparto. También se elaboraron listas de causas fetales y causas maternas para la decisión de cesárea electiva.

ESTUDIO DE LAS PACIENTES HISTERECTOMIZADAS EN CIUDAD DE LA HABANA Unido a otros profesores se llevó a cabo un estudio analítico y retrospectivo de las pacientes obstétricas histerectomizadas en Ciudad de La Habana, desde enero hasta agosto 31 del año 2006. Estas historias clínicas se tomaron en consideración en la redacción y opinión de nuestro trabajo. En este estudio se decidió definir como histerectomías obstétricas, aquellas realizadas en el estado grávido puerperal y que no fueran debidas a complicaciones del aborto, el embarazo ectópico (primer trimestre) o la enfermedad trofoblástica.

CLASIFICACIÓN CAUSAL Para definir la principal indicación o causa de las histerectomías se establecieron las siguientes categorías excluyentes: − Sepsis. − Rotura uterina. − Acretismo placentario. − Cesárea: incluyó las histerectomías realizadas a cesareadas, ya fuera por accidentes quirúrgicos o hemorragias durante la intervención o posterior a ella. − Hemorragias: cuando la indicación fue sangrado no relacionado con las categorías previas. En cada caso se estableció también si, además de la primera categoría causal, hubo una operación cesárea, uso de misoprostol o alumbramiento activo, y finalmente, si la histerectomía se consideraba imprescindible o pudo ser obviada.

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El estudio comprendió los datos entregados por los hospitales maternos “Ramón González Coro”, “América Arias”, “Luis Díaz Soto” (Naval), Maternidad de Guanabacoa, “Eusebio Hernández” y “Enrique Cabrera”. En dichas instituciones se hizo un estudio detallado de todas las pacientes a las que se les realizó histerectomía obstétrica y se obtuvieron los resultados siguientes: − Durante el período del 1ro. de enero al 31 de agosto del 2006 hubo un total de 9 585 nacimientos y se realizaron 33 histerectomías obstétricas. − El comportamiento de la incidencia de la histerectomía obstétrica fue similar en todos los hospitales maternos. − Las indicaciones para las histerectomías fueron: • Sepsis: 8. • Rotura uterina: 5. • Acretismo placentario: 3. • Cesárea: 10. • Hemorragia: 7. Sepsis puerperal. Se presentó en 8 pacientes; en 7 de ellas se había realizado la cesárea. Cesárea. De 10 casos clasificados como cesárea, en 5 se presentaron complicaciones por sangrado, atribuido a atonía uterina; en 2 se acompañó de miomas gigantes; en 1 se presentaron problemas con la técnica quirúrgica y hubo una paciente que 34 días después de la cesárea ingresó con sangrado, dehiscencia e infección de la herida uterina. Hemorragia. De las 7 pacientes clasificadas, en 1 la causa fue desprendimiento prematuro de la placenta; en 3, miomas uterinos gigantes y en las 3 restantes se presentó atonía uterina. No se encontró que hubiera una histerectomía que no estuviera correctamente indicada. En 20 de las 33 histerectomías obstétricas (60 %) se había realizado una operación cesárea.

POSIBLES CAUSAS DE CESÁREA Entre las posibles causas del incremento de la operación cesárea se señalan las siguientes: − Nuevos criterios de riesgo que clasifican un número mayor de mujeres embarazadas en los grupos de alto riesgo. − Influencia de nuevas tecnologías que conducen a nuevos diagnósticos (disminución del índice de líquido amniótico, perfil biofísico, doppler).

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Aspectos económicos. Creciente demanda de estas operaciones. Aumento en las demandas legales por negligencia médica. Presiones administrativas. Miedo de los obstetras para enfrentar las consecuencias de un resultado no deseado. Mayor flexibilidad en quienes deciden las políticas de salud. Aumento en la indicación de cesáreas como consecuencia del incremento progresivo de la cesárea anterior. Nuevas indicaciones para el parto electivo (inducción). Cambios en las percepciones de médicos y usuarios/as en relación con la cesárea, donde esta es vista como un procedimiento “normal” y seguro desde los puntos de vista técnico y anestésico.

ACTITUD MÉDICA La actitud médica hacia la cesárea ha mostrado ser, quizás, el factor más importante que explica las diferencias en la incidencia de esta operación entre los distintos médicos que asisten poblaciones similares. Una de las justificaciones que esgrimen los médicos para argumentar estas distintas conductas, es el temor a ser demandados por mala práctica.

ACTITUD DE LAS PACIENTES Y LOS FAMILIARES Lógicamente, no es posible “culpar” solo al personal de salud por el incontrolado e injustificado aumento de la operación cesárea en todo el mundo. Diferentes razones han llevado a que una parte importante de la población (pacientes y familiares) prefiera actualmente la cesárea como forma del parto. Este tema tiene una importancia fundamental en los países desarrollados y en los sistemas privados de atención, donde la paciente tiene la posibilidad de decidir la vía del parto. En una revisión de la bibliografía actual se encontró lo siguiente: Razones maternas para preferir el parto vaginal: − Menos dolor. − Recuperación más rápida. − Rechazo a la cesárea. − Es más natural. − La mujer puede volver antes a sus tareas y actividades. − Es más rápido. − Tiene menor riesgo. − Es mejor tanto para el bebé como para el vínculo madre-hijo. − Requiere menos “dieta”. − La mujer siente la “maravilla del nacimiento”. − Es posible tener más partos vaginales.

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Razones maternas para preferir la cesárea: Menos dolor. El bebé no sufre. La mujer se siente más segura. Es más rápida. Es más fácil. Se conoce la fecha de nacimiento. Permite tener menos hijos. La mujer recibe mejor cuidado. Menos riesgo para la mujer.

En una revisión sistemática acerca de las opiniones referentes a la operación cesárea, se encontraron los resultados que se brindan a continuación.

ALGUNOS DATOS GENERALES Se incluyeron 23 estudios que se llevaron a cabo entre 1986 y 2005. Todas estas investigaciones, excepto la de Sudáfrica, se realizaron en países desarrollados, la mayoría en el Reino Unido y EE.UU. Los proveedores de salud encuestados fueron 12 775 (rango de 100 a 2 106). Respondieron 6 635 (51,9 %, rango de 26,2 a 90 %). Las variables independientes más estudiadas fueron: edad, sexo, tipo de institución, estatus profesional, años de experiencia, paternidad y forma del parto en nacimientos anteriores.

PREGUNTAS MÁS FRECUENTES En el caso hipotético de que su pareja estuviera embarazada por primera vez, ¿escogería/recomendaría una cesárea electiva para ella, asumiendo que se trata de un embarazo único a término, sin complicaciones, en presentación cefálica? En el caso hipotético de que una paciente estuviera embarazada por primera vez, ¿Ud. aceptaría realizar una cesárea electiva si ella se lo pidiera, asumiendo que se trata de un embarazo único a término, sin complicaciones, en presentación cefálica?

Algunos resultados Entre el 3 y 85 % de los proveedores de salud consideraron que las mujeres tienen el derecho de decidir y solicitar la forma del parto, incluso en situaciones clínicas sin una clara indicación médica. Entre 1 y 59 % (media 17,8 %) escogería una cesárea electiva para ellas o su pareja.

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En algunos estudios se encontraron diferencias en cuanto al género, pero otros no. En tres estudios se encontraron diferencias en las respuestas, según la experiencia profesional. Respuesta “sí” a la solicitud de la paciente de que se le realice una cesárea sin indicación médica. Participantes: 3 907 (rango de 71 a 782); de ellos, 1964 (rango de 1 a 509) dieron una respuesta positiva (50,3 % [rango de 0,7 a 84,5 %]). Variación con los años: 8,9 % de los encuestados en 1986 respondieron que realizarían la cesárea bajo esas circunstancias, mientras que, como promedio, 58,2 % (rango de 8 a 84,5 %) de los encuestados en 2005 respondieron igual. Las diferencias fueron altamente significativas desde el punto de vista estadístico (p < 0,001). Respuesta “sí” a la decisión personal de realizar una cesárea a sí misma o su compañera, sin indicación médica. De 4 883 participantes, 749 respondieron “sí” (15,3 % [rango de 1,5 a 28,7 %]). Esta respuesta no siguió el mismo patrón que la anterior. En 1997, 17 % de los encuestados recomendarían una cesárea para sí o su compañera, mientras que en 2005, como promedio, 20,2 % (rango de 6 a 28 %) dieron una respuesta similar. La diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,3). Principales razones para realizar una cesárea por solicitud de la mujer: − Miedo al daño perineal. − Miedo a una morbilidad a largo plazo. − Miedo a un litigio. − Conveniencia. − Parto electivo programado. − − − − − − − −

Principales razones para recomendar una cesárea para sí o su compañera: Miedo al daño perineal. Evitar la incontinencia anal/urinaria. Miedo a dañar al feto. Miedo al parto. Mala experiencia en el nacimiento anterior. Preservar la función sexual. Conveniencia. Sentirse en control.

No obstante todas estas consideraciones y propuestas indispensables, es necesario iniciar este tema haciendo referencia a nuestro problema fundamental en la actualidad: el compromiso de nuestros especialistas en obstetricia y ginecología, así como los médicos anestesiólogos, epidemiólogos, internistas, enfermeras, laboratoristas, trabajadores asistenciales, en fin, a los que tenemos la responsabilidad social de

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brindar una asistencia de excelencia a la mujer gestante y parturienta, y este deber nuestro, de forma ineludible e inmediata, es lograr una cesárea segura que permita reducir al mínimo la morbilidad y la mortalidad maternas, asociada a la “constelación” de hechos del accionar médico que se encuentran alrededor de esta intervención obstétrica.

CESÁREA SEGURA PARA LA REDUCCIÓN DEL RIESGO MATERNO Ningún proceder quirúrgico es 100 % seguro, aun haciendo todo lo que la experiencia médica ha atesorado a través de los años. La obstetricia tiene la particularidad de que al realizar la intervención está en juego la mayoría de las veces, al menos, dos vidas humanas, por lo que es de vital importancia reducir al mínimo indispensable las agresiones a este binomio. Entre las premisas para una cesárea segura se encuentran las siguientes: − Que se realicen solo las necesarias. − Tener el material quirúrgico completo. − Mejorar la técnica quirúrgica. − Perfeccionar las técnicas anestésicas. − Valoración adecuada de las pérdidas y garantizar la calidad y cantidad de su reposición. − Uso adecuado de antibióticos. − El seguimiento adecuado del posoperatorio. Asimismo es indispensable que la indicación de la operación cesárea esté sólidamente ratificada por el jefe de guardia en una discusión médica del equipo y si es electiva, en la reunión del Servicio de Obstetricia. En el aspecto metodológico se deben cumplir los requisitos siguientes: − Discusión de todas las cesáreas por el grupo básico de trabajo de cada una de las guardias. − Discusión de todas las cesáreas electivas con el jefe de Servicio de Obstetricia. − Análisis científico resumido en la entrega de guardia de todas las cesáreas realizadas en ese momento. − Revisión y presentación periódica del comité de cesárea. Para lograr una cesárea segura, es importante tomar en cuenta los aspectos que se describen a continuación: − Tener el instrumental y material de ropas y campos completos, con la seguridad de esterilización y en buen estado, cuya responsabilidad personal es del médico jefe y de la enfermera jefa de la unidad quirúrgica.

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− Cumplir estrictamente las normas de asepsia y antisepsia. − La jefa de la central de esterilización garantizará que todo el material esté debidamente estéril. − El jefe del salón debe garantizar que se cumplan las medidas de asepsia y antisepsia. El cumplimiento de estas medidas debe ser evaluado periódicamente por el comité de infecciones y el epidemiólogo del hospital.

CUMPLIMIENTO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA MÁS APROPIADA Durante el acto quirúrgico, el cirujano principal debe aplicar la técnica establecida, con el máximo de cuidado que exige este tipo de intervención, incluyendo, además, una excelente hemostasia. Para lograr el éxito de esta cirugía, se tendrán en cuenta los aspectos siguientes: − En el acto quirúrgico es indispensable la participación de 3 personas: un cirujano principal, un ayudante y un tercero que llevará la bandeja. − El médico de mayor categoría profesional será el responsable de la intervención quirúrgica, aunque esté de primer ayudante en el caso de estar entrenándose en su aprendizaje el operador. − La técnica quirúrgica será la indicada según la causa de la cesárea materna o fetal. La incisión del útero arciforme segmentaria o longitudinal segmento-corpórea debe hacerse con una técnica cuidadosa. − Garantizar una adecuada hemostasia durante el acto operatorio. − No debe comenzar el conteo de compresas ni el cierre abdominal si previamente no se observa unos minutos la hemostasia de la histerorrafia.

PERFECCIONAMIENTO DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA El binomio obstetra-anestesiólogo deben mantener una constante interrelación e intercambio de información con respecto a la paciente, tanto en las intervenciones electivas y con mayor razón en las urgencias, por ello es necesario que se tengan en cuenta los elementos que se describen a continuación: − Intercambio entre el obstetra y el anestesiólogo con referencia a las condiciones preoperatorias de la indicación de cesárea. − Selección adecuada de la vía anestésica. − Siempre que sea posible, hacer una buena historia anestésica previa a la intervención. − Garantizar con el obstetra los complementarios mínimos de todo caso que vaya a ser operado.

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Durante el pre, trans y posoperatorio el equipo asistencial debe valorar constantemente las pérdidas sanguíneas y garantizar la reposición de estas: − Cálculo de la volemia de toda gestante que ingrese al hospital, independientemente de su causa. − Garantizar que toda gestante llegue al parto con cifras adecuadas de Hb y Hto. − Seleccionar a las gestantes candidatas a sangrar y garantizar la sangre correspondiente a su grupo. − Al entrar toda paciente al salón se le tendrá, al menos, una vena canalizada con trocar de calibre grueso.

USO ADECUADO DE ANTIBIÓTICOS En el Manual de diagnóstico y tratamiento en obstetricia y perinatologia está normada la administración de antibióticos preoperatorios en la cesárea, como obligada indicación en las posibles operaciones contaminadas y sucias. − Clasificar toda cesárea antes de entrar la paciente al salón, con el fin de administrar el antibiótico recomendado para cada caso. − Discutir con el colectivo médico la política de antibióticos a seguir en cada institución en particular. − Identificar cuándo se debe usar la profilaxis y cuándo el tratamiento antibiótico.

SEGUIMIENTO POSOPERATORIO El posoperatorio es el periodo de mayor riesgo para la paciente intervenida por cesárea. Las más graves complicaciones, como por ejemplo la hemorragia, ocurren de forma inmediata durante las primeras 24 h; la infección como complicación aparece más tardíamente, por ello no se debe olvidar que del 60 al 70 % de las muertes maternas ocurren en el puerperio. − El obstetra debe seguir a la puérpera al menos las primeras 4 h del posoperatorio, haciendo énfasis en los signos vitales, las pérdidas hemáticas, el estado de conciencia y la calidad y cantidad de la diuresis. − Garantizar la contractura del útero, sobre todo en los casos con riesgo de atonía uterina. − Garantizar la lactancia materna precoz lo antes posible. − Garantizar el diagnóstico precoz y el tratamiento de todas las complicaciones que aparezcan en este período.

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CESÁREA Y HEMORRAGIA La operación cesárea es la intervención quirúrgica más frecuente en Cuba, por tanto es indispensable la coordinación constante de ginecoobstetras, anestesiólogos y personal de enfermería, tanto en la unidad quirúrgica como en el pre y posoperatorio. El equipo de salud debe tener presente, entre otros aspectos, los que se mencionan a continuación: − Ventilación para lograr oxigenación óptima en la paciente. − Tener suficiente hemoderivados para reponer, de ser necesario. − Cierre de pared abdominal solo cuando se esté seguro de una correcta hemostasia. − Conocer las técnicas de histerectomía obstétrica y ligadura de grandes vasos (arterias hipogástricas). Cumplir las otras obligaciones que se han discutido en las Normas de hemorragias, referentes a llevar a las pacientes al salón de operaciones con la tensión arterial mínima soportable, para que el sangrado no se incremente. Con respecto a la hemostasia de urgencia recomiendo, al igual que diferentes autores, la histerectomía subtotal, por no presentar mayores complicaciones quirúrgicas, además de disminuir el volumen de sangrado y abreviar el tiempo de intervención.

CESÁREAS Y FENÓMENOS TROMBOEMBÓLICOS Las complicaciones tromboembólicas son la primera causa de muerte materna en los EE.UU. En Cuba forman parte de las primeras 6 causas de mortalidad, por ello es recomendable que se tomen las medidas preventivas siguientes, tanto en las gestantes de riesgo como en aquellas con antecedentes personales de esta enfermedad: − Las pacientes con riesgo deben ser valoradas previamente por angiología. − Usar medias elásticas correctamente. − Tratamiento preventivo con anticoagulantes de alto peso molecular: heparina o fraxiheparina. − Movilizar precozmente. − Mantener anticoagulantes posoperatorios y, si existe la necesidad de mantenerlos por vía oral, suspender la lactancia materna.

CESÁREA Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA Informarle previamente al anestesista los medicamentos administrados a la paciente, sobre todo el sulfato de magnesio, pues de emplear

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medicamentos relajantes (succinil colina) estos se potencializan y es indispensable la no extubación, mientras no se tenga la certeza de la desaparición de esta respuesta medicamentosa. Debe valorarse adecuadamente la vía de anestesia en la preeclampsia. Sugerimos el uso de la anestesia peridural en estas pacientes, siempre que sea posible, y en la eclampsia, anestesia general endotraqueal.

CESÁREA Y HEPATOPATÍAS Las enfermedades agudas del hígado son sumamente graves al final de la gestación, por ello esta debe interrumpirse en toda paciente con hepatopatías en el tercer trimestre. Así mismo, estas mujeres deben valorarse con el gastroenterólogo intensivista e incluso en alguna oportunidad debe participar algún miembro del equipo de trasplante. El anestesista debe tener en cuenta el peligro de hipotensión transoperatoria, capaz de crear nuevos focos de necrosis en el tejido hepático. Se debe limitar la utilización de fármacos que se metabolizan en el hígado

CESÁREA Y ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Las enfermedades del sistema nervioso son complicaciones muy graves y por ello se exponen las sugerencias que siguen a continuación: − En estas eventualidades se incluyen traumas por accidentes, problemas funcionales (hipertensión endocraneal) u orgánicas (tumorales). − No existe indicación alguna de cesárea por causa fetal si se presenta agravamiento materno. − Debe esperarse la estabilidad de la paciente antes de evaluar la terminación del embarazo. − No obstante, pudiera existir una justificación excepcional o particular a analizar por ambos servicios. − La decisión de la cesárea debe discutirse con neurocirugía previamente y, siempre que sea posible, deben participar los neurocirujanos en la intervención. − La anestesia de elección es la general endotraqueal.

CESÁREA Y ASMA BRONQUIAL Debe esperarse la mejoría de la paciente antes de evaluar la terminación del embarazo. Recordemos que lo primero es la madre. Insistimos una vez más en la obligatoriedad de la administración de antibióticos pre o transoperatorios.

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La selección del antibiótico se debe basar en la recomendación del comité de infecciones hospitalarias.

VIGILANCIA POSOPERATORIA DE ENFERMERÍA INMEDIATA Y TARDÍA

La función del personal de enfermería es fundamental en la vigilancia de las pacientes intervenidas por cesárea, ya que de esta manera se garantizan la evolución y el cumplimiento de las indicaciones médicas. Este personal debe permanecer muy cerca de la mujer puérpera y debe cumplir rigurosamente las siguientes pautas: − Cada 15 min, como máximo, debe valorarse y anotar en las primeras 4 h del posoperatorio: • Pérdidas sanguíneas. • Diuresis. • Tensión arterial. • Pulso radial. • Avisar a la guardia de inmediato ante cualquier alteración.

VIGILANCIA POSOPERATORIA CONJUNTA DEL OBSTETRA Y EL ANESTESISTA

Evolución médica cada 1 h, como máximo en las primeras 6 h. El médico evaluará personalmente el aspecto de la paciente: facies, piel y mucosas; abdomen (si está distendido o no). Recomendamos un método sencillo: colocar una cinta de esparadrapo supraumbilical y si esta se arruga no hay distensión, y si se estira y despega de los extremos es por el aumento de volumen del abdomen. En la cinta debe anotarse la fecha, hora y firma del médico.

INVOLUCIÓN UTERINA − Valorar la cuantía del sangrado (número de compresas, grado de inhibición). − Pulso radial y tensión arterial. − Auscultación pulmonar y del tórax. − Evaluar el estado de la recuperación anestésica. − Indicar hemograma. Entre las indicaciones trans y posoperatorias no puede olvidarse incluir la oxitocina en la hidratación salina que se indica. Las dosis

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sugeridas son de 40 a 80 miliunidades por minuto de oxitocina y se calcularán las necesidades de cristaloides a añadir. Si no existe hipertensión arterial ni enfermedad vascular asociada, agregar a la infusión endovenosa 1 ámp. de ergonovina; 2 g de sulfato de magnesio en cada frasco, sumado a metoclopramida, i.m. o i.v. (10 mg cada 8 h), previenen la aparición de íleo paralítico. En el puerperio o posoperatorio mediato o tardío se deben hacer las mismas observaciones e indicaciones hasta el traslado a la sala de puerperio. En el posoperatorio, mantener el alojamiento conjunto que, entre otras muchas virtudes, asegura la involución uterina. La decisión más importante en el posoperatorio es el “momento de trasladar a la paciente operada a la sala de puerperio quirúrgico”.

VIGILANCIA DE ENFERMERÍA EN LA SALA DE PUERPERIO QUIRÚRGICO

Observar y anotar cada 6 h, hasta cumplir las primeras 24 h: − Color de la piel y las mucosas. − Pérdidas sanguíneas (número de apósitos al día, cantidad de sangre embebida, si existe o no fetidez y conservarlos si se cree oportuno, hasta que lo vea el médico). − Pulso radial y tensión arterial. − Diuresis (recogida en cuña y espontáneamente). − Si existe aumento de volumen del abdomen. − Características de las mamas. − Alguna observación especial. − Avisar a la guardia si apareciera alguna alteración.

VIGILANCIA MÉDICA EN LA SALA DE PUERPERIO QUIRÚRGICO − − − − − − − − −

Al menos diariamente: Color de la piel y las mucosas. Pérdidas sanguíneas (cuantía, color y olor). Pulso radial, tensión arterial y temperatura cada 8 h. Diuresis (si no se ha retirado la sonda, retirarla). Auscultación del abdomen buscando la aparición de ruidos hidroaéreos y del tórax (pulmón y ambas bases pulmonares). Características de las mamas. Examen de los miembros inferiores. Asegurarse de la deambulación precoz y la lactancia materna. Examinar involución uterina y si existe aumento de volumen o dolor intenso del abdomen.

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− Si apareciera fiebre, buscar su causa (deshidratación, complicaciones tromboembólicas o sepsis). − Si aparecieran complicaciones, no dudar en interconsultar con el equipo multidisciplinario de atención al paciente grave. − La decisión de revisión instrumental del útero debe ser discutida y colegiada. El criterio posoperatorio de dieta, retiro de los puntos y alta médica se mantiene según lo tratado en el Manual de procedimientos y diagnóstico.

TÉCNICA QUIRÚRGICA EN LA OPERACIÓN CESÁREA Al decidir el sitio y tipo de incisión abdominal, se deben considerar muchos requisitos importantes: − Buena exposición quirúrgica. − Resistencia de la cicatriz, una vez cerrada. − Comodidad de la paciente en el posoperatorio. − Sencillez y rapidez del procedimiento. Aunque existen otros factores (estéticos, forma del abdomen, cicatrices anteriores), el elemento fundamental es lograr una amplia visión de los órganos pélvicos, aún más cuando existen enfermedades asociadas o tumores del útero o del ovario. Es indispensable, además, que el cirujano esté familiarizado con la anatomía vascular, orgánica y muscular del abdomen. En relación con la anatomía muscular debe conocer en detalle la localización y las funciones de los músculos oblicuos externo e interno, el músculo transverso y los músculos rectos del abdomen, que constituyen el soporte principal de la pared anterior de esta zona. De manera similar sabrá localizar las aponeurosis faciales del abdomen y la irrigación sanguínea que es excelente, salvo en la línea blanca, donde es limitada.

RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS Y SU JUSTIFICACIÓN EN ALGUNOS CASOS DE CESÁREA

En las eventualidades coincidentes con la intervención cesárea, que se detallan a continuación, consideramos las siguientes reflexiones: En la indicación de la operación cesárea debido a: − Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta con feto vivo o muerto. − Inserción baja placentaria.

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− − − −

Inminencia de rotura uterina. Situaciones viciosas del feto (transversa, oblicua). Macrosomía fetal. Presentación podálica con condiciones de mal pronóstico para permitir el parto transpelviano. − Peso fetal de 1 500 g o menos. − Graves complicaciones maternas (preeclampsia, eclampsia, asma bronquial no controlada, enfermedades respiratorias agudas, etc.). − Tumores previos en el canal del parto (fibromas uterinos gigantes, tumores de ovario). En presencia de estos diagnósticos preoperatorios, aunque es muy probable que hayamos olvidado alguna que otra eventualidad potencialmente susceptible de complicarse, se recomienda: − Evitar la utilización indiscriminada de la técnica de Pfannestiel. De hacerlo, realizar la incisión uterina longitudinal segmento-corpórea. − De utilizar la técnica de incisión media infraumbilical, o mejor, de incisión paramedia izquierda o derecha, se debe hacer la histerotomía longitudinal segmento-corpórea. La histerorrafia longitudinal debe ser a puntos separados; de hacerla en surget, evitar la imbricación de la sutura, pues facilita la isquemia y necrosis del músculo uterino. Sugerimos divulgar en estas indicaciones la incisión paramedia izquierda o derecha, según prefiera el cirujano.

JUSTIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES ANTERIORES Iniciemos nuestro análisis crítico con la incisión media infraumbilical para la apertura abdominal. Esta técnica aborda la cavidad abdominal por la zona más débil de la pared anterior del abdomen, en la línea alba, que no presenta un plano muscular firme y la vascularización es deficiente. Favorece la aparición de hernias incisionales posoperatorias y, al menos, diátesis de los músculos rectos del abdomen. Estas complicaciones a corto y largo plazos se minimizan con las incisiones paramedias y, además, es bueno recordar que nos estamos refiriendo a eventos susceptibles de dificultades serias trans y posoperatorias, en las que es imprescindible una visión y exploración amplias del abdomen. La técnica de Pfannestiel no permite una observación segura y cuidadosa de la cavidad abdominal y debe incluir una rigurosa hemostasia.

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Debemos señalar a su favor que es muy segura para la prevención de la hernia posoperatoria, siempre y cuando la técnica sea adecuada. No somos partidarios de realizar las técnicas de no suturar el peritoneo visceral y parietal en estas indicaciones de operación cesárea. En definitiva, dicha técnica necesita de estudios serios a doble ciegas y comprobaciones. Hasta hoy, solo se le califica como “prometedora”, pero, por supuesto, nunca en pacientes con alto riesgo de complicaciones graves. En nuestra experiencia personal nos vimos obligados a reintervenir a varias pacientes por hemoperitoneo, operadas por esta técnica.

LA SEGUNDA OPINIÓN EN LA INDICACIÓN DE CESÁREA INTRAPARTO

En nuestras recomendaciones para la indicación de operación cesárea hemos tomado como base la investigación del Grupo Latinoamericano de Estudio de la Cesárea, que se realizó entre 1998 y 1999, y se desarrolló en 4 hospitales de Ciudad de La Habana (Tabla 6). En este estudio colaborativo tomaron parte alrededor de 40 hospitales de Argentina, Brasil, Colombia, Cuba, Guatemala y México. Tabla 6. Datos de cesáreas (enero 1998 a marzo 1999), Ciudad de La Habana Hospital

Partos Total cesáreas Distocias Cesárea anterior Sufrimiento fetal Pelviana Indicación materna Emergencias Otras

América Arias

%

10 de Octubre

%

4 537 1308 387 405 222 114 70 42 68

100 28,83 8,53 8,93 4,89 2,51 1,54 0,93 1,50

6 535 1875 393 620 430 162 107 51 112

100 28,69 6,01 9,49 6,58 2,48 1,64 0,78 1,71

Ramón % González Coro 4 569 100 1215 26,59 328 7,15 424 9,28 178 3,90 148 3,24 54 1,18 24 0,53 59 1,29

Clodomira Acosta 2 322 573 131 213 97 61 38 14 19

%

100 24,68 5,64 9,17 4,18 2,63 1,64 0,60 0,82

Su intención fue lograr una intervención científica y rigurosa que probara su eficiencia para mantener el indicador de cesárea con una frecuencia en límites seguros y racionales para la salud materna. La intervención que se propuso por el Grupo Latinoamericano de Estudio de la Cesárea, consistió en una segunda opinión profesional brindada por un médico especialista de la misma o semejante experiencia y categoría del jefe del equipo básico de guardia.

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Esta propuesta evaluó la importancia que tiene disminuir las cesáreas, o al menos realizar solo las indispensables, para intentar detener el alarmante incremento de sus índices en los países de nuestra región.

HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA Y OPERACIÓN CESÁREA En septiembre de 2006 una comisión de profesores en Obstetricia y Ginecología, a solicitud de la Dirección Provincial de Salud Pública de Ciudad de La Habana, revisó los protocolos de historias clínicas de mujeres que necesitaron de la intervención de histerectomía obstétrica y comprobaron que en el 60 % el antecedente de cesárea formaba parte de la “constelación” de fenómenos alrededor de alguna complicación que necesitó finalmente de esta solución quirúrgica. Es menester aclarar que no consideramos la cesárea como causa única de morbilidad o mortalidad materna. No podríamos definir cuál sería el índice idóneo y científicamente demostrado, pero sí podemos asegurar que es inferior al que mostramos en la actualidad.

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE OPERACIÓN CESÁREA Hemos preferido clasificar las causas de cesárea teniendo en cuenta la manera más práctica, didáctica y de más fácil generalización, agrupada en los siguientes aspectos: − Distocias mecánicas y dinámicas o en término más simple, como consecuencia de dificultades en el canal del parto (óseo o partes blandas) y por complicaciones de la dinámica o actividad uterina, también llamadas disdinamias. Aprovechamos la oportunidad para recordar y tener presente que en el fondo de todas las distocias del motor del parto, puede existir un obstáculo a la vía del parto. − Sufrimiento fetal. − Parto en pelviana. − Cesárea anterior. − Operación programada por causa materna o fetal. La distocia es el diagnóstico aproximado del 30 % de las indicaciones de la operación cesárea. Dicho término es usado para el trabajo de parto prolongado o detenido. Se caracteriza por un progreso de la dilatación en fase activa de la labor del parto (4 cm), inferior a 1 cm/h y un descenso de la presentación que evoluciona lenta. Puede aparecer como consecuencia de una actividad uterina insuficiente. El término actividad uterina se refiere al producto de la frecuencia de contracciones en 10 min por la intensidad de la contracción en mmHg

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y se valora en unidades Montevideo (Caldeyro-Barcia). En ocasiones puede ser consecuencia de una desproporción céfalo-pélvica, o una mala actitud fetal (deflexión de la cabeza del feto), o también a rigidez cicatrizal del canal blando inferior del parto (colpoperineorrafia, traumas, o incluso quemaduras anteriores a la gestación). Existe una metodología clínica y de excelentes resultados para vigilar adecuadamente el trabajo de parto en su evolución, el partograma, el cual se debe utilizar en todas las mujeres en trabajo de parto. Se conocen numerosos modelos de partograma, sin embargo, por su fácil impresión y manejo proponemos el partograma OMS, con el cual se ha demostrado mediante evaluaciones que disminuye los índices de cesárea (figura 3). La frecuencia de las contracciones uterinas y su intensidad, tomadas durante 10 min, pueden ser medidas por tocodinamometría (cardiotocografía) interna, pero no se recomienda por ser una técnica invasora que obligadamente necesita penetración intrauterina. Se considera que un obstetra bien entrenado o una enfermera obstétrica capacitada, por simple palpación y medición en segundos de la intensidad de las contracciones aparecidas en 10 min, pueden diagnosticar una actividad uterina normal o patológica. Existen condiciones que contribuyen al trabajo de parto lento. El uso generalizado de anestesia peridural continua incrementa el riesgo de parto demorado y provoca el aumento de la operación cesárea. Hace muchos años, en un estudio latinoamericano del Centro Latinoamericano de Perinatología, en el que Cuba participó activamente, quedó demostrado que el trabajo de parto con la mujer sentada o deambulando previene el trabajo de parto lento. Recientemente en Dublín, O´Driscoll (1996) ha defendido que el manejo activo del parto (rotura artificial de membrana y soluciones de oxitocina) disminuye el parto demorado y la cesárea, pero no es concluyente, pues en los EE.UU. no se han confirmado estos resultados. En el estudio latinoamericano de cesárea (ELAC), organizado por la OPS/OMS (1998-1999) y dirigido por el profesor Fernando Althabe, donde participó Cuba (hospitales maternos “América Arias”, “Ramón González Coro”, “Clodomira Acosta” y “10 de Octubre”), coordinado por el Departamento de Investigaciones del hospital “América Arias”, se redactó un resumen de pautas para el manejo del progreso lento y distocia del trabajo de parto. A continuación las transcribimos: − Se debería monitorear a todas las mujeres con una representación gráfica del progreso en la dilatación cervical y el descenso de la presentación (partograma).

Fig. 3. Partograma aprobado por la Organización Mundial de la Salud.

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− Si el diagnóstico del trabajo de parto activo no está claro y hay menos progreso que 1 cm/h (fase activa), correspondiente a la duración esperada de la primera etapa de 12 h, se deberá examinar a la madre para determinar la razón. Se debe descartar una mala presentación o actitud fetal y una clara desproporción entre el feto y la pelvis. − Realizar amniotomía. − Se deben adelantar los cambios de posición, preferentemente semisentada, caminando, parada o recostada de lado. − Luego, se evaluará la actividad uterina para asegurarse que es suficiente para una dilatación activa. − Si no hay signos de asfixia fetal y la actividad uterina todavía es insuficiente, se deberá administrar oxitocina para lograr contracciones fuertes de 3 a 5 en 10 min. Se evitará la hiperactividad y, si apareciera, tratarse con reducción inmediata de la dosis de infusión a la mitad o detenerla totalmente. Si continúa la hiperactividad o muestra una anormalidad en la frecuencia cardiaca fetal, se deberá usar tocolíticos. − No debería hacerse el diagnóstico final de distocia hasta que se hayan registrado, al menos, 2 h de una actividad uterina adecuada. Si no hay signos de sufrimiento fetal, se puede permitir otra hora de manejo expectante antes de la decisión de cesárea.

ESQUEMA ESCALONADO DE DECISIONES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO CON PRESENTACIÓN CEFÁLICA

¿La paciente se encuentra acompañada en forma permanente? No: se recomienda tenga compañía para recibir apoyo emocional o técnico (médico; enfermera) o un familiar o amiga. Sí: complete el partograma OMS y determine cuál de los diagnósticos mencionados a continuación aplicaría a este caso: 1. Fase latente que no toca o cruza la línea de acción. 2. Fase activa que no toca o cruza la línea de acción. 3. Fase latente que toca o cruza la línea de acción. 4. Fase activa que toca o cruza la línea de acción. 5. Período expulsivo, sin descenso de la cabeza fetal en 1 h. Ante 1 y 2: mantener una conducta expectante y controla rla evolución de acuerdo con el partograma. Ante 3, 4 y 5: ¿Sospecha una desproporción céfalo-pélvica? Presentación móvil, tumor serosanguíneo, cabalgamiento de los parietales, hiperactividad o hiperdinamia uterina: Sí: considere realizar una cesárea.

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No: ¿existe una modalidad de presentación anómala (frente, cara)? Sí: considere realizar una cesárea. No: deben indicarse las intervenciones siguientes: − Rotura artificial de membranas. − Deambulación. − Chequear actividad uterina y corregir con infusión de oxitocina. ¿Estaban aplicados total o parcialmente? Sí: considere realizar una cesárea. No: aplique todas las intervenciones mencionadas y controle la evolución del trabajo de parto mediante el partograma. Si no progresa a razón de al menos 1 cm de dilatación por hora, considere realizar una cesárea. Distocia mecánica (desproporción céfalo-pélvica). Diagnóstico presuntivo: En el embarazo. Debe sospecharse y consignarlo en la historia clínica, cuando a la anamnesis y el examen físico se comprueben los elementos siguientes: − Raquitismo, artritis, fracturas, escoliosis, marcha claudicante y otras afecciones maternas. − Historia obstétrica de antecedente de partos instrumentados, partos prolongados, macrofetos y muerte fetal intraparto. − Examen físico (inspección): • Mujeres de baja talla (menos de 150 cm). Oblicuidad del surco interglúteo. Asimetría y desaparición del rombo de Michaelis. • Primigesta con presentación cefálica móvil y desbordante; se palpa el macizo frontal fetal (explorar la 5ta. maniobra de Leopold o maniobra de Zangësmeister). En el trabajo de parto. Debe sospecharse la desproporción céfalopélvica ante las condiciones siguientes: − Palpación, si no hay flexión de la cabeza o está desbordante a la palpación mensuradora. − Tacto vaginal mensurador de Pinard: buscar si el promontorio es accesible; sacro plano, convexo; el ángulo subpúbico agudo, con pubis alto y espinas ciáticas prominentes. − Estudio radiográfico: en vista lateral de pie, en franco trabajo de parto (más de 4 cm de dilatación en fase activa), previamente deben estar evacuados los emuntorios y las membranas amnióticas rotas y con regla graduada en centímetros, colocada en el surco interglúteo. En ese estudio se valorará: • Diámetro promonto-retropúbico.

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Caracteres del sacro. Escotaduras ciáticas. Inclinación del pubis. Relación entre el diámetro biparietal del feto y los diámetros del estrecho superior de la pelvis materna (añadir 0,5 cm a cada lado, que corresponde a partes blandas).

PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO Es el procedimiento obstétrico a que se somete una parturienta con relación céfalo-pélvica límite para, mediante su vigilancia y conducción sin riesgo materno o fetal, conseguir el encajamiento de la cabeza en el canal del parto, venciendo obstáculos previstos y presumiblemente franqueables. Actualmente, la mayoría de los autores la consideran como es en realidad, una prueba clínica, de manera que obvian el estudio radiológico de vista lateral de pie por considerarlo innecesario, además de añadir radiaciones no deseables al feto. Requisitos para el inicio de la prueba: − Presentación cefálica. − Dilatación de 4 cm o más. − En el partograma, graficar previamente la actividad uterina de la paciente (espontánea o controlada con oxitocina) y realizar un estimado del progreso del trabajo de parto que se espera obtener en un período determinado (dilatación en centímetros y descenso de la presentación). − Membranas rotas. − Buen estado materno y fetal. − Evacuación de emuntorios. − La presencia de meconio fluido no contraindica la prueba. Requisitos durante la prueba de trabajo de parto: − Mantenimiento de una adecuada actividad uterina (de 3 a 5 contracciones en 10 min); se emplearán oxitócicos si es necesario. − Auscultación cardiaca fetal cada 15 a 30 min en períodos seguidos durante 4 min o monitorización electrónica, de ser posible. − Empleo de apósito vulvar estéril para vigilar los cambios en los caracteres del líquido amniótico. − Tacto vaginal en períodos no menor de 3 h para precisar: • Dilatación. • Grado de descenso de la presentación.

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Rotación. Actitud. Modelaje. Trazados de estos elementos en el partograma.

Terminación de la prueba de trabajo de parto. La suspensión puede ser por peligrosidad: − Para la madre: • Agotamiento. • Signos de inminencia de rotura uterina. − Para el feto: • Aparición de hipoxia intraparto (alteración de la frecuencia cardiaca fetal y/o aparición o intensificación del meconio). • Cabalgamiento y modelaje exagerado de la presentación. • Alteración de la actividad uterina, no modificable con el tratamiento. • Imposibilidad de lograr el encajamiento de la cabeza en un tiempo no menor de 6 h. • Haberse logrado el encajamiento de la cabeza fetal.

PRESENTACIÓN PELVIANA En el 4 % aproximadamente de los nacimientos, el feto se coloca en situación longitudinal con presentación pelviana o podálica. En la actualidad, cerca del 90 % de los nacimientos con el feto en pelviana se realiza por parto quirúrgico, es decir, operación cesárea. Es conocida la bibliografía que propone este proceder y citamos como ejemplo la revisión de Hofmeyer y Ana, donde señalan ⎯a propósito de la cesárea planificada para el parto en pelviana a término⎯ que: “disminuyeron las muertes perinatales y neonatales, así como la morbilidad neonatal grave, pero a expensas de cierto aumento de la morbilidad materna”. Para los países en vías de desarrollo recomiendan la cesárea electiva, después que haya fracasado una versión cefálica externa. Se considera necesario e indispensable hacer algunas reflexiones en este tema: Pelviana: cesárea vs. parto transpelviano. Es absolutamente cierto que alrededor del 60 al 70 % de las cesáreas disminuyen en el parto podálico, al realizar activamente la versión externa con la ayuda de medicamentos como el óxido nitroso u otros anestésicos, y ausencia de complicaciones como muerte fetal, hematoma retroplacentario o daños en la columna vertebral fetal. Somos del criterio de establecer la versión externa a las 38 semanas de edad gestacional, como un proceder adecuado en la atención al parto en pelviana, pero esto implica el entrenamiento sistemático de los obstetras

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en dicha intervención, que debe ser gentil, cuidadosa y con la cautela del obstetra clásico, quien no debe insistir cuando las condiciones no son propicias. En el Manual de obstetricia y perinatología se hacen algunas consideraciones que se deben mantener, ya que nos persiste la duda con respecto a que esos resultados tan espléndidos en la cesárea por feto en pelviana, comparándola con el parto transpelviano, son consecuencia del abandono de la destreza del tocólogo y a la “facilidad quirúrgica”, no exenta de morbilidad materna e, incluso, pérdida de habilidades para la extracción fetal durante la cesárea por feto en pelviana. Por otra parte, se debe tener en cuenta que en los países en desarrollo no siempre tiene posibilidad una gestante pobre, que vive alejada de centros hospitalarios, de recibir atención quirúrgica especializada y siempre costosa, y precisamente en muchos de estos países prestan servicio solidario nuestros médicos cubanos. Nuestra doctrina es insistir en el estudio y el cumplimiento de la evaluación médica (factores favorables y desfavorables), cuando el feto está en presentación pelviana, y de este análisis se decidirá el parto transpelviano o la operación cesárea. Durante el parto, se trasladará a la paciente a la sala de parto y se cumplirán las medidas siguientes: − Examen obstétrico para evaluar las características morfológicas de la pelvis mediante las exploraciones clínica y radiológica de esta (estudios posteroanterior y lateral de pie). − Determinación del tamaño y la actitud de la cabeza fetal, así como de la posición de los miembros superiores mediante el estudio radiográfico. La rotación y/o deflexión de la cabeza fetal, al igual que la elevación de los miembros superiores, son signos de mal pronóstico. − La variedad de posición sacropúbica persistente (distocia de Torpin) no hace posible el parto transpelviano. − Evaluación del tamaño y el peso aproximado del feto mediante determinación clínica de la altura uterina y/o por ultrasonografía, donde sea posible. En el ultrasonido, buscar deformidades de partes blandas fetales, mielomeningocele, encefalocele e hidrocefalia. − Decidir la conducta ulterior en razón del análisis de las condiciones favorables y desfavorables para el parto transpelviano. Condiciones favorables para el parto transpelviano: − Multiparidad: partos previos en presentación pelviana de más de 3 000 g o partos en presentación cefálica de 3 500 g o más. − Edad gestacional: de 37 a 40 semanas. − Peso fetal estimado: entre 2 000 y 3 600 g.

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Pelvis ginecoide (tacto mensurador de Pinard). Cuello maduro: blando, borrado y dilatación de 3 cm o más. Presentación fija (II plano de Hodge en adelante). Variedad de modalidad de nalgas pura, con buena actitud de la cabeza y los miembros superiores. Inicio espontáneo del trabajo de parto. Bolsas amnióticas íntegras. Vigilancia del foco fetal y de la actividad uterina clínica y/o por cardiotocografía. Personal médico entrenado y trabajo en equipo. Condiciones desfavorables para el parto transpelviano: Nuliparidad o antecedentes de parto vaginal difícil. Edad gestacional menor de 36 semanas o mayor de 40 semanas. Peso fetal probable menor de 2 000 g o mayor de 3 600 g. Pelvis androide, antropoide o plana. Cuello uterino duro, incompletamente borrado, con menos de 3 cm de dilatación. Presentación alta. Presentación pelviana completa o con descenso de pie o rodilla. Hiperextensión de la cabeza fetal. Necesidad de inducir el parto. Membranas ovulares rotas. Signos de hipoxia fetal. Diámetro útil anteroposterior menor de 11 cm. Historia de infertilidad o edad mayor de 35 años.

ASISTENCIA DEL TRABAJO DE PARTO Período activo, expulsivo y desprendimiento del feto: − El trabajo de parto debe ser seguido bajo la responsabilidad física del personal más calificado y experto del equipo de guardia. − La inducción del parto está contraindicada en la presentación pelviana. − Si el parto se detiene, no progresa o la presentación no desciende, o el descenso es lento con dinámica uterina normal, debe valorarse la operación cesárea. La progresión de la dilatación y el descenso rápido de la presentación son índices de buen pronóstico para el parto transpelviano. − En cuanto a las membranas, es mejor que se rompan espontáneamente; hay que permitir que estas lleguen íntegras hasta la dilatación completa. − Tener evacuada la vejiga y/o mantener una sonda vesical hasta el final. − Es preferible que se haya evacuado el recto mucho antes del período expulsivo.

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− Conducir la actividad uterina con soluciones diluidas de oxitocina, para lo cual debe tener canalizada una vena, sobre todo en el final del período de la dilatación y expulsivo. − Trasladar a la paciente al salón de parto con dilatación casi completa para tener tiempo de aplicar estas medidas. − Tener preparados: fórceps, equipo de reanimación fetal y presencia física del neonatólogo. − Auscultación continua del foco fetal y control de la actividad uterina con soluciones oxitócicas, como se señaló anteriormente. − Bloqueo anestésico de los nervios pudendos y del perineo (mejor bilateral). − Episiotomía sistemática amplia, preferentemente medio lateral. Muy importante: − Esperar la evolución espontánea. No tocar el feto ni siquiera después de la salida de las escápulas. − Solo sostenerlo con ambas manos, siguiendo de manera muy gentil el canal curvo del parto en el espacio (maniobra de Zovianoff), sin tentarnos a tomar el feto con las manos. − Un ayudante fijará con el puño cerrado el polo cefálico fetal en la región suprapúbica del abdomen materno. − Si se detiene la salida de los hombros o la cabeza, se empleará la maniobra de Bracht. − Si el feto eleva un miembro superior o ambos, emplear la maniobra de Rojas Moriceau, descendiendo el brazo por la flexura del codo, llevándolo hacia adentro y después abajo; nunca descenderlo por el húmero (peligro de fractura). − Vigilar que el dorso fetal se mantenga anterior. Si se hiciera posterior, de seguro se “enganchará” el maxilar inferior fetal en el pubis (distocia de muy mal pronóstico fetal). Con la finalidad de enriquecer este tema del parto en pelviana, se sugiere revisar la literatura clásica (Botella Llusiá; Ramírez Olivella). No quisiéramos terminar este acápite de la cesárea, sin antes transmitir a las jóvenes generaciones de obstetras cubanos el consejo que hubo de recomendarnos el ya fallecido y brillante maestro Celestino Álvarez Lajonchere, a quien tuvimos el privilegio de conocer, quien nos decía: “Cuando vayas a realizar una operación cesárea medita primero si es por causa materna o fetal; si es para beneficio de la madre, es indispensable que la incisión y la técnica quirúrgica sean las más inocuas para ella; esmérate para que sea muy difícil una complicación, y si es por indicación

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fetal, haz lo mismo, pero, además, logra extraer al niño de forma fácil y expedita, sin posibilidad de trauma o manipulación intempestiva”. Sobre la base de estos elementos, se insiste que la técnica de cesárea recomendable en la pelviana es la incisión longitudinal media o paramedia izquierda o derecha, con incisión segmento-corpórea del útero.

SUFRIMIENTO FETAL El sufrimiento fetal, como indicación de cesárea, es un tema difícil de abordar. Actualmente consideramos ineludible señalar la realidad demostrada en los avances de la medicina fetal o perinatal de que estos disturbios metabólicos respiratorios pueden tener su origen hasta en el 80 al 90 % en la etapa prenatal. En múltiples oportunidades, durante el trabajo de parto y en el resultado neonatal, observaremos daños hísticos irreversibles, como secuelas del intercambio anormal feto-materno que ocasionó hipoxia, hipercapnia, hipoglicemia y acidosis, varias semanas antes del parto. La aparición de contracciones, asociadas a los factores señalados anteriormente, es la causa principal del sufrimiento fetal. Tomando como base el Manual de obstetricia y perinatología, al evaluar el trabajo de parto se deben observar y diagnosticar previamente: 1. Causas uterinas: a) Distocias dinámicas: − Polisistolia. − Disdinamia. − Hipertonía. b) Parto lento o detenido. 2. Causas maternas: a) Causas que disminuyen el intercambio feto-materno: − Preeclampsia-eclampsia. − Hipertensión arterial crónica. − Hipotensión arterial aguda (decúbito supino, hipovolemia). − Embarazo prolongado. − Estado de excesiva ansiedad o temor. b) Causas que disminuyen la concentración de oxígeno. − Hipercapnia. − Shock. − Estados preagónicos. 3. Causas placentarias: a) Enfermedades intrínsecas. − Senectud placentaria.

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b) Enfermedades extrínsecas. − Eritroblastocis. − Diabetes mellitus. − Nefropatía. 4. Causas umbilicales: a) Nudos verdaderos. b) Circulares apretadas. c) Prolapsos o procidencias. d) Brevedad real del cordón. 5. Causas fetales: a) Anemia fetal. − Rotura de vasos previos. − Hemorragia fetal transplacentaria. − Enfermedad hemolítica. b) Dismadurez. A continuación se hace referencia a una guía elaborada por el Grupo Latinoamericano de Cesárea, a la que se le han añadido algunos comentarios. El diagnóstico de sufrimiento fetal agudo intraparto puede hacerse por presencia de líquido amniótico meconial, sin alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) o por alteraciones de esta. Si existe líquido meconial sin alteraciones de la FCF, evalúe la misma mediante auscultación o monitor electrónico. Si no hay alteraciones, evalúe el trabajo de parto (partograma OMS) controlando periódicamente la FCF. En diversos países y servicios consideran realizar amnioinfusión (en Cuba no se ha generalizado este proceder). Si al evaluar la FCF aparecen alteraciones, realice el tacto vaginal para descartar procidencia de cordón y evaluar la altura de la presentación. Si la paciente no está en decúbito supino, busque entre los siguientes patrones de auscultación o registro, el que más se asemeje: − Dips tardíos persistentes. − Dips variables, profundos, persistentes. − Dips variables persistentes con recuperación lenta. − Dips prolongados intermitentes con aceleración posterior. − El ominoso patrón sinusoidal. Si el patrón no se asemeja a ninguno de estos, las alteraciones generalmente no están asociadas a sufrimiento fetal, por tanto controle periódicamente la FCF y mantenga a la paciente en decúbito lateral cuando esté en la cama, aunque es preferible que deambule o esté en posición sentada. Si la paciente estuviera en decúbito supino, cámbiela al decúbito lateral más conveniente; controle la FCF cada 15 min y si las alteraciones persisten, busque entre los patrones el que más se asemeje.

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Si el patrón se asemeja a alguno, se sugieren las medidas siguientes: − Si la presentación se encuentra en III o IV plano de Hodge, considere abreviar el período expulsivo mediante el parto vaginal instrumentado. − Si la presentación no está en III o IV plano de Hodge, considere la amnioinfusión (si sospecha compresión del cordón umbilical); suspenda la oxitocina, evalúe la presión arterial y aliste el quirófano para una eventual cesárea. Luego de aplicar estas medidas (aproximadamente 15 min de registro), si no mejora, considere la inhibición uterina con betamiméticos. Si no mejora el bienestar fetal, extráigalo por la vía más rápida, de acuerdo con las condiciones obstétricas. Si mejora, puede seguir la evolución del trabajo de parto, con control estricto de la FCF. Si el pronóstico del parto no es próximo o inmediato, la decisión pudiera ser la extracción rápida del feto, posiblemente recuperado. Actualmente en Europa se utiliza de forma generalizada el método de Saling, que sigue el estado fetal por pH actual en punción capilar. En Cuba se abandonó el método por las múltiples punciones fetales que implica y por el rigor en la toma de la muestra y la determinación del pH.

CESÁREA ANTERIOR En Cuba, el diagnóstico de cesárea anterior como indicación de cesárea en el estudio ya referido que se realizó en Ciudad de La Habana, aportó el 9 % del total de estas intervenciones. Es oportuno recordar que en 1916 Edwin Croning presentó un artículo titulado Conservation in obstetrics, en la Eastern Medical Society of New York, donde informaba “brillantes resultados” y sugería “cesárea una vez, cesárea siempre”, que fue seguido por numerosos obstetras de diferentes países. En Cuba se sigue este axioma, que se ha convertido, de hecho, en una costumbre de la que participan al igual gestantes y médicos. En la actualidad, en todas partes del mundo, incluyendo los EE.UU, existe oposición a este rígido proceder y por tanto se permite el parto transpelviano posterior a cesárea anterior, previo cumplimiento de condiciones estrictas. En el caso específico de Cuba, para lograrlo se necesitaría una extensa divulgación entre nuestra población femenina y convencer a nuestros profesionales de la disminución de morbilidad materna que esto conllevaría. En Dublín, Irlanda, hay que convencer detenidamente y con largas explicaciones a la gestante que se va a someter a una operación cesárea. Para nosotros los latinoamericanos es justamente lo contrario.

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Tampoco debemos olvidar que la bibliografía mundial reporta el 1 % de complicaciones por rotura uterina cuando se generaliza el parto vaginal posterior en pacientes con cesárea anterior.

INDICACIONES DE LA CESÁREA PROGRAMADA Con respecto a este tema, el Manual de obstetricia y perinatología presenta un inconveniente importante: al tratar de ser explícito en las indicaciones, amplía el espectro de diferentes causas, lo que facilita un número exagerado de estas y, por ende, propicia dificultades para orientar nuestras acciones o intervenciones en el sentido de limitar la frecuencia de la operación cesárea a las que realmente son necesarias. Si se clasifican las indicaciones en grupos bien establecidos, esto permitirá definir las estrategias y evaluación del comité científico hospitalario. Grupo I. Distocias que ocupan el 30 % de las cesáreas: − Distocias del canal óseo del parto o distocia mecánica: incluyen desproporción céfalo-pélvica, estrechez absoluta, tumores previos, situaciones viciosas del feto: transversa, oblicua, monstruosidades fetales (monstruos dobles), etc. − Distocias de la dinámica o actividad uterina: incluye disdinamias, inversión del triple gradiente descendente, rigidez del cuello uterino y parto demorado o detenido. − Distocias del canal blando del parto: incluye aglutinación cervical irreductible (no es frecuente); cicatrices por operaciones al solucionar fístulas rectovaginales y vesicovaginales, afectaciones vulvovaginales de origen viral con lesiones activas severas (herpes genital recidivante y activo), pacientes operadas de colpoperineorrafia anterior y posterior, pacientes con carcinoma cervical en estadio I o superiores. Grupo II. Enfermedades maternas propias o asociadas al embarazo: − Estados hipertensivos del embarazo (hipertensión arterial crónica, preeclampsia, eclampsia). − Cardiopatías. − Diabetes mellitus descompensada. En este grupo no hay evidencia de que en alguna de estas enfermedades médicas, la realización de una cesárea para terminar el embarazo mejore el pronóstico materno o neonatal, comparado con un parto vaginal. Si el cuadro clínico de la paciente está estable, no hay sufrimiento fetal agudo y requiere la finalización del embarazo, se considerará la posibilidad de inducción del parto.

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En el caso de cuadros clínicos agudos, inestables, por ejemplo, la eclampsia, la primera indicación es la estabilización del cuadro materno y no la terminación de la gestación. − Nefropatías. Ninguna nefropatía, incluso en pacientes con trasplantes renales, es indicación de cesárea. − Retinopatías. Se llegó a un acuerdo entre obstetras y oftalmólogos limitándose su indicación a catarata congénita, glaucoma. − Aneurisma cerebral, hipertensión neurocraneal, operadas de traumas cerebrales. En estas pacientes sí se debe indicar la cesárea y en la misma debe administrarse anestesia general endotraqueal. − Estatus epiléptico. Se intentará la estabilidad médica del cuadro clínico y posteriormente la inducción del parto, si estuviese indicado. Grupo III. Causas fetales: − Sufrimiento fetal agudo intraparto (véase proceder descrito anteriormente). − Sufrimiento fetal agudo anteparto: si el diagnóstico se hizo por la presencia de taquicardia fetal, acompañada de bradicardias intermitentes más la presencia de líquido amniótico meconial (LAM) espeso, o bien por una flujometría Doppler con un flujo reverso en arteria umbilical, considere realizar la cesárea. − Macrosomía fetal: indicación de cesárea en fetos con peso de 4 500 g o más. En fetos de 4 000 a 4 500 g se evaluará a cada paciente individualmente. − Feto en presentación pelviana, con condiciones desfavorables para el parto transpelviano. − Embarazo múltiple: el embarazo gemelar no es indicación de cesárea. Se debe evaluar a cada paciente de manera individual y según peso fetal, situación y presentación de cada feto. − Muerte materna con feto vivo (cesárea postmorten): el pronóstico de estos fetos es sumamente desfavorable y el momento de decidir la intervención requiere diagnósticos precisos y cautela profesional. − Incompatibilidad por factor Rh con peligro de muerte inminente. − Malformaciones fetales mayores: • Incompatibles con la vida: no es indicación médicamente justificada para realizar cesárea, salvo que la malformación genere distocia. • Compatibles con la vida: 2 condiciones aconsejan la cesárea: volumen o ubicación de la malformación que comprometa el mecanismo del parto y compromiso de la vitalidad fetal. Si no está presente ninguna de estas condiciones, puede intentarse el parto vaginal.

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Grupo IV. Causas anexiales (placenta, cordón y membranas): − Placenta: • Placenta previa: excepto en presencia de una placenta oclusiva total, en las demás variedades, de no existir un sangrado activo que requiera la inmediata interrupción, debe considerarse el parto transpelviano. • Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta con feto vivo. Se indicará cesárea inmediata. − Cordón umbilical: se hará cesárea al diagnosticar el procúbito y procedencia del cordón con feto vivo. − Membranas: se hará cesárea en la rotura prematura de las membranas (RPM) después de la falla de inducción y también en la infección ovular con malas condiciones para el parto (efectuar técnica extraperitoneal o también de aislamiento con lavado de arrastre peritoneal).

CESÁREA E HISTERECTOMÍA En este acápite es oportuno insistir en algunas consideraciones relacionadas con la frecuencia de histerectomía obstétrica en pacientes a las que previamente se les realizó la operación cesárea. En el estudio realizado en el año 2006, en Ciudad de La Habana, del 1ro. de enero al 31 de agosto, la operación cesárea se realizó en el 60 % de las pacientes que necesitaron histerectomía obstétrica, como consecuencia de complicaciones del parto y puerperio. A propósito de este tema, en el libro de obstetricia de Williams, Parte I, aparecen algunos resultados que se exponen a continuación (Tabla 7). Tabla 7. Incidencia y riesgo relativo de rehospitalización en 54 074 mujeres con cesárea, en comparación con 142 768 mujeres con partos espontáneos por vía vaginal en el estado Washington* Diagnóstico de rehospitalización Todos los diagnósticos Infección uterina Heridas quirúrgicas Hemorragia posparto Vesícula biliar Genitourinario Cardiopulmonar Tromboembolia Apendicitis

Parto espontáneo por vía vaginal 10 2,9 0,1 2,4 2,2 1,3 0,6 0,3 0,3

Cesárea

Riesgo relativo (IC del 95 %)

17 5,2 3,9 2,9 2,8 1,7 1,3 0,9 0,5

1,8 (1,6-1,9) 2,0 (1,7-2,4) 30,2 (19-47) 1,2 (1,0- 1,5) 1,5 (1,3-1,9) 1,5 (1,2-2,0) 2,4 (1,8-3,4) 2,5 (1,5- 3,5) 1,8 (1,3-3,0)

*Modificado del trabajo de Lyndon Rochellez y col. (2000).

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Como se aprecia en la tabla, la morbilidad se incrementa notablemente en el parto por cesárea, en relación con el parto vaginal. En este trabajo se calculó, además, el riesgo de rehospitalización de las mujeres operadas de cesárea que fueron dadas de alta antes de los 3 días de la intervención, entre los 3 y 5 días y después del sexto día de operadas. El riesgo de reingreso disminuyó en las que fueron egresadas entre el tercer y quinto días de la cesárea. A continuación se hace referencia al Estudio de morbilidad materna extremadamente grave, realizado en los hospitales docentes ginecoobstétricos “General Eusebio Hernández” y “América Arias” en Ciudad de La Habana y en los hospitales docentes ginecoobstétricos de Santiago de Cuba y Camagüey entre los años 2007 y 2008. Por gentileza de los profesores responsables de esta investigación, Evelio Cabezas Cruz y Alejandro Velazco Boza, se brindan algunos resultados preliminares seleccionados. Este estudio prospectivo que se inició en junio del 2007 y culminó el 31 de mayo del 2008, fueron encuestadas las pacientes que presentaron morbilidad extrema. Es indiscutible que esta investigación aportará una información sumamente valiosa para la Dirección de Salud Materno-Infantil de Cuba y para todos los especialistas en obstetricia y ginecología, en relación con las estrategias a tomar en las decisiones obstétricas futuras. El término de morbilidad materna grave se refiere a las pacientes complicadas durante el embarazo, el parto o el puerperio, que necesitaron cuidados especiales en su hospital de base o en unidades de cuidados intensivos con grave riesgo para su vida. En Cuba, la natalidad se ha desplazado como una tendencia actual y futura a mujeres mayores de 30 a 35 y más años. En las tablas 8, 9, 10 y 11 se muestran los resultados de este trabajo. En la tabla 8 puede apreciarse que, a pesar de ser todavía mayor el número de nacimientos en el grupo de edad de 20-29 años, con una morbilidad de 41,9 %, en las de 30 años y más la morbilidad se incrementó al 47,9 %. Reflexionando sobre estos índices se puede inferir que según la mujer gesta a mayor edad, la hipertensión, la diabetes y otras enfermedades crónicas como las cardiopatías, neuropatías, hepatopatías y lupus, provocan mayores daños sistémicos en su evolución y, por ende, incrementan el riesgo de morbilidad y mortalidad. Estos razonamientos obligan a brindar una mayor atención a estas gestantes, como grupo seleccionado que necesitan asistencia interdisciplinaria de extrema calidad y cuidados intraparto y posparto.

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Tabla 8. Morbilidad materna extremadamente grave según grupos de edades (junio 2007mayo 2008). Hospitales ginecoobstétricos seleccionados de Ciudad de La Habana, Santiago de Cuba y Camagüey Institución < 15

%

Grupos de edades 15-19 % 20-29

Total %

30 y más

%

Eusebio Hernández América Arias Santiago de Cuba Camagüey

-

-

3 2 5 2

12,0 13,3 15,6 4,4

12 5 14 18

48,0 33,3 43,8 40,0

10 8 13 25

40,0 53,3 40,6 55,6

25 15 32 45

Total

0

0,0

12

10,3

49

41,9

56

47,9

117

En la tabla 9 se muestra la morbilidad materna según la edad gestacional. Se observa que en el grupo de hasta 22 semanas alcanzó el 23,9 %, lo cual supuestamente se explica porque en este grupo se incluyeron las complicaciones del aborto y el embarazo ectópico. Entre las 23 a 30 semanas se presentó una menor morbilidad, constituida por el 6 %. Tabla 9. Morbilidad materna extremadamente grave según edad gestacional (junio 2007mayo 2008). Hospitales ginecoobstétricos seleccionados de Ciudad de La Habana, Santiago de Cuba y Camagüey Institución

Hasta 22 % 23-30 % 31-36 % 37 y más semanas semanas semanas semanas

Eusebio Hernández América Arias Santiago de Cuba Camagüey

3

12,0

1

4,0

11 14

34,4 31,1

3 3

Total

28

23,9

7

% Total

9,4 6,7

4 5 6 11

16,0 33,3 18,8 24,4

17 10 12 17

68,0 66,7 37,5 37,8

25 15 32 45

6,0

26

22,2

56

47,9

117

Entre las 31 a 36 semanas la morbilidad se elevó nuevamente a 22,7 %. En este grupo las mayores complicaciones fueron la preeclampsia y la eclampsia, además de otras enfermedades crónicas como la diabetes, las neuropatías, las hepatopatías, las cardiopatías, etc. A las 37 semanas o más se presentó la mayor morbilidad y nos atreveríamos a afirmar que también ocurrió la mayor mortalidad materna. En las mujeres con embarazo a término se incrementaron las hemorragias del tercer trimestre y del parto y posparto. Así mismo, en el puerperio inmediato pueden aparecer la enfermedad tromboembólica, la sepsis puerperal, la preeclampsia o la eclampsia.

Cesárea. Análisis crítico y recomendaciones para disminuir su morbilidad

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Es conocido que mundialmente y en nuestros países en vías de desarrollo, en el parto y el posparto inmediato ocurre el 60 % de las muertes maternas. En la tabla 10 se ratifica lo que se ha descrito anteriormente. Obsérvese que las primeras 6 causas de morbilidad materna extremadamente grave (causa básica CIE 10) correspondieron a: − Preeclampsia-eclampsia (27,5 %). − Atonía uterina (23,5 %). − Embarazo ectópico (18,4 %). − Hematoma retroplacentario (5,1 %). − Shock hipovolémico (4,1 %). − Enfermedad tromboembólica (3,1 %). Con menor frecuencia se halló: − Placenta previa sangrante (3,1 %). − Hematoma vulvoperineal (2,0 %). − Rotura uterina (2,0 %). Tabla 10. Morbilidad materna extremadamente grave. Causa básica CIE 10. Junio 2007mayo 2008. Hospitales ginecoobstétricos seleccionados de Ciudad de La Habana, Santiago de Cuba y Camagüey Causa básica

Eusebio % Hernández

Preeclampsia severa Eclampsia Atonía uterina Embarazo ectópico Hematoma retroplacentario Shock hipovolémico Enfermedad tromboembólica

América % Santiago % Arias de Cuba

Camagüey

%

Total

%

1 4

5,3 21,1

2 2

14,3 14,3

3

13,0

3 12

7,3 29,3

6 21

6,1 21,4

7

36,8

5

35,7

7

30,4

4

9,8

23

23,5

1

5,3

6

26,1

11

26,8

18

18,4

2

8,7

3

7,3

5

5,1

2

8,7

2

4,9

4

4,1

2

8,7

-

3

3,1

1

5,3

En la tabla 11 se registra la morbilidad materna extremadamente grave según la vía del parto, bien sea vaginal o por operación cesárea. Las pacientes que presentaron complicaciones o morbilidad extrema (19,6 %) tuvieron parto vaginal, mientras que en las que parieron por cesárea, la morbilidad se incrementó a 80,3 %.

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Tabla 11. Morbilidad materna extremadamente grave según la vía del parto (junio 2007mayo 2008). Hospitales ginecoobstétricos seleccionados de Ciudad de La Habana, Santiago de Cuba y Camagüey Institución

Vaginal

%

Cesárea

%

Total

Eusebio Hernández América Arias Santiago de Cuba Camagüey

1 2 3 8

7,7 16,7 17,6 27,6

12 10 14 21

92,3 83,3 82,4 72,4

13 12 17 29

Total

14

19,6

57

80,3

71

Se puede afirmar de forma categórica que: “En el parto por operación cesárea la morbilidad materna extremadamente grave se incrementa 4 veces”. Esta publicación tiene como objetivo fundamental insistir en la necesidad urgente e impostergable de meditar los administradores de salud, los especialistas en obstetricia y ginecología, los especialistas en neonatología, y añadiría, todos los trabajadores del Sistema Nacional de Salud en garantizar la seguridad asistencial en todo lo relacionado con la intervención quirúrgica cesárea: pre, trans y posoperatoria. En relación con la histerectomía obstétrica, es indispensable lograr un entrenamiento médico excelente en la técnica quirúrgica de esta intervención. Es muy importante recordar que entre las indicaciones más frecuentes relacionadas con la cesárea se encuentran: − Atonía uterina no solucionable con oxitócicos. − Acretismo placentario. − Accidentes quirúrgicos inadvertidos durante la cesárea. Desgarros que se prolongan y laceran los vasos uterinos. − Fibromas monstruosos y embarazos, en particular los que se encuentran en el segmento inferior del útero. − Complicaciones de necrobiosis severas en estos fibromas gigantes. − Sepsis posoperatoria grave después de la cesárea; endomiometritis. − Otras complicaciones como retención de áreas placentarias; cotiledones aberrantes y otros. − Cesárea en el hematoma retroplacentario.

PRESENTACIÓN DE CASOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO “AMÉRICA ARIAS” Las pacientes que se describen en este acápite presentaron complicaciones graves y fueron intervenidas por la operación cesárea para lograr su solución obstétrica.

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Se muestran las técnicas empleadas y otras recomendaciones. Reiteremos que, salvo en las indicaciones relacionadas con sepsis severa del útero, se hace histerectomía subtotal, siendo además conservadores en relación a no extirpar los ovarios de la paciente. Caso 1. Paciente de 36 años de edad que ingresa con el diagnóstico de preeclampsia complicada; en su cuadro clínico sistémico predomina el edema en anasarca. Obsérvese el edema vulvar, miembros inferiores, abdomen y el godet postsacro. Proteinuria de 6 g. Al examen físico presentaba signos clínicos de ascitis; no tiene hijos vivos; 34 semanas de gestación; feto vivo en pelviana. Se decide terminar de inmediato la gestación por operación cesárea. En las fotos se aprecia una incisión paramedia izquierda en la pared abdominal. Al hacer una pequeña incisión peritoneal, fluye libre el líquido ascítico; se aspiraron 2000 mL, lo cual se aprecia muy bien en las imágenes (figuras 4, 5, 6, 7, 8, 9 y 10). La incisión en el útero fue longitudinal segmento-corpórea y el recién nacido femenino pesó 2 100 g, vigorosa, con apgar de 9 puntos a los 5 min. Se cierra por planos (útero a puntos separados). En el posoperatorio la paciente presentó como complicación primordial poliserositis (en abdomen, pleura y corazón), además de mantener proteinuria. Se trasladó a la sala de cuidados intensivos, donde recibieron el alta la madre e hija, totalmente recuperadas a las 3 semanas.

Fig. 4. Se observa un marcado edema vulvar.

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Fig. 5. Edema en miembro inferior.

Fig. 6. Edema que deja un profundo godet postsacro (signo clínico de preeclampsia).

Caso 2. Paciente de 40 años de edad, con historia de un parto hace 21 años; piel negra, hipertensa crónica leve. Tiene el diagnóstico prenatal de miomas monstruosos en el segmento inferior del útero (tumores previos). Por esta razón se atiende además en el hospital, en la consulta de enfermedades asociadas con el embarazo.

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Fig. 7. Se realizó incisión paramedia izquierda.

Fig. 8. Ascitis libre en cavidad abdominal.

Fue operada por cesárea abdominal al término de la gestación (situación viciosa del feto). Se hizo histerotomía longitudinal casi corpórea para evitar los enormes miomas situados en el segmento inferior del útero.

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Fig. 9. Extracción del feto en pelviana.

Fig. 10. Obsérvese la incisión uterina longitudinal segmento-corpórea.

La histerectomía subtotal fue poscesárea, debido al tipo de incisión realizada (figuras 11, 12 y 13).

ANÁLISIS EVALUATIVO DE LOS RESULTADOS Los resultados obtenidos en este trabajo demuestran que la operación cesárea interviene en el incremento de la morbilidad materna y neonatal. Consideramos importante definir que la intervención quirúrgica, por sí misma, no es causa de morbilidad y mortalidad, pero no tenemos duda

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Fig. 11. Apertura del abdomen con amplia incisión paramedia izquierda.

Fig. 12. Se practicó la histerectomía corpórea alta para lograr la extracción fetal.

alguna al pronunciarnos que sí forma parte de la “constelación” de eventos médicos (anemia previa, enfermedades asociadas, anestesia recibida, técnica quirúrgica, tiempo de trabajo de parto, etc.) que se mueven alrededor de este proceder quirúrgico. Igualmente, es indispensable reducir el índice de operación cesárea, si deseamos disminuir los indicadores de morbilidad y mortalidad materna y neonatal. Asimismo, insistimos en la necesidad de actualizar el método clínico y la tocurgia clásica en la atención prenatal y la asistencia al parto.

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Fig. 13. Se procedió a realizar la histerectomía subtotal. Se aprecian fibromas gigantes en el segmento inferior uterino.

Estas indicaciones permiten elaborar protocolos de trabajos bien definidos, capaces de permitir el logro de su reducción. En el análisis crítico de las causas de cesárea se pudo comprobar que la mayoría estaban relacionadas con: − La actitud médica. − La actitud de los pacientes y los familiares. − El diagnóstico de certeza de sufrimiento fetal. − Las distocias. − El parto en pelviano. − La cesárea obligada por cesárea anterior. Teniendo en cuenta estos resultados, en la estrategia a seguir frente a este problema es indispensable “el no apresurarnos, ni colmarnos de pesimismo”. Nuestros resultados ponen en evidencia que, junto con la excelencia en la atención médica, se debe incluir la enseñanza constante, pues también nos enfrentamos a patrones de conducta social que ya han sido permeables, es decir, “a la fuerza de la costumbre”. Tal vez, el ejemplo más definitorio es el dogma que expresó Edwin Croning, en 1916, en EE.UU.: “cesárea una vez, cesárea siempre”, por tanto es necesario desprenderse de esa creencia errónea, pues este es un factor que en progresión aritmética ocupa del 9 al 10 % del total de cesáreas en Cuba. En el análisis de los resultados se aprecia que lo correcto es detener ahora este indicador y disminuirlo después. Entre los resultados obtenidos se define la “cesárea segura”, en cuyo documento se plasman las medidas específicas referentes a indicación, técnica quirúrgica, cuidados pre, trans y posoperatorios obstétricos,

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anestésicos y de enfermería. Así mismo, se brindó un documento evaluable y controlable. En estos resultados se pueden apreciar los beneficios integrales de incluir una segunda opinión consultante en cada indicación necesaria. Aunque los datos numéricos son modestos: disminución de 22 intervenciones por cada 1 000 cesáreas indicadas intraparto, esta propuesta permite y obliga a un análisis clínico sumamente cuidadoso en el 100 % de las posibles intervenciones de cesárea. Finalmente, en el estudio analítico de las histerectomías obstétricas realizadas desde el 1ro. de enero hasta el 31 de agosto de 2006, en Ciudad de La Habana, fue evidente la intervención cesárea (60 %) en las complicaciones del parto y puerperio.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 1. Nuestro país no ha estado ajeno a la situación mundial con respecto a la operación cesárea. En el año 1990 el índice de cesárea fue de 19,4 %. En el año 2004 fue de 34,5 % y en 2006 de 40 %. El índice de natalidad disminuye en Cuba, mientras el índice de cesáreas se incrementa. 2. Tomando como base demostrativa este trabajo, hacemos un llamado urgente al rescate y mantenimiento del método clínico en nuestra especialidad; reiteramos que este no puede interpretarse como una negación al desarrollo científico-médico. En este aspecto nos referimos a “no dejarse llevar por las seductoras tecnologías diagnósticas y terapéuticas”. Insistimos, se deben valorar justamente la utilidad y la indicación de un complejo examen complementario o una sofisticada terapéutica, pues con ellas no ha disminuido el error médico, sino, al contrario, ha aumentado. Hay que insistir todos los días, en todos los escenarios propicios, que “en la atención a la mujer gestante lo inocuo es lo que no hacemos y el medicamento idóneo es el que no suministramos”. 3. Está demostrado que la operación cesárea representa mayores riesgos para la salud de la madre y el niño, y mayores costos al Sistema Nacional de Salud, en relación con el parto normal, lo cual ha sido corroborado también por datos internacionales en países desarrollados.

CONCLUSIONES DE LA REVISIÓN SISTEMÁTICA 1. La respuesta positiva a la realización de una cesárea para sí o su compañera no varió significativamente con el tiempo, lo que pudiera representar el conocimiento de los profesionales de la salud con respecto a las consecuencias a corto y largo plazos de la cesárea, así como sus complicaciones y costos.

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2. La respuesta positiva a la realización de una cesárea por solicitud de la paciente ha aumentado con el tiempo, lo que pudiera explicarse por el incremento de las reclamaciones legales, el miedo de los médicos a enfrentar procesos legales y represalias administrativas, el temor a la pérdida de prestigio, la presión de las pacientes o familiares, la aparición de la medicina basada en la evidencia y la pérdida de respeto a la cesárea y sus complicaciones, ya que la consideran un procedimiento “normal”, al hacerse cada vez más frecuente y segura. 3. Las investigaciones futuras deberían centrarse en tratar de explicar estos aspectos desde el punto de vista de los obstetras y otros profesionales de la salud. 4. Las opiniones de los obstetras con respecto a las posibles medidas para disminuir esta tendencia también deberían ser objeto de investigaciones futuras. En presencia de todos estos argumentos se propone: − Frenar primero y disminuir paulatinamente, después, nuestros índices de cesáreas, si queremos reducir la mortalidad materna cubana. − Es necesario retomar el método clínico en obstetricia, es decir, anamnesis, examen físico y complementarios, para ayudarnos en el diagnóstico de certeza y la conducta posterior. − Es urgente e indispensable revisar la tocurgia o maniobras obstétricas clásicas y adecuarlas a la época actual. − Es indispensable hacer conciencia del mandato de Adolfo Pinard: “El mejor obstetra es el que mejor sabe esperar” y “Hay que saber mucho para obrar poco”, y lograr que hagamos todos por convencimiento esta renovada actitud médica, en relación con la operación cesárea. − Los comités hospitalarios de cesáreas deben analizar cotidianamente las intervenciones de forma crítica, como ejercicio clínico y docente por excelencia. − No se propone hoy una cifra para índice óptimo de cesárea, lo importante es trabajar sin descanso para lograr una acertada indicación, una técnica quirúrgica y anestésica excelentes, y un seguimiento posoperatorio inmaculado y riguroso hasta el alta de la paciente. Se recomienda un instrumento fácil de aplicar y bien descrito, mediante esquemas escalonados de decisiones, que permitan evaluar una intervención a través de una segunda opinión sistemática, vertida por otro obstetra de mayor o igual categoría clínica que el solicitante. Ambos harán una evaluación de la situación.

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− − − −

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En resumen, las causas de cesárea se clasifican en: Sufrimiento fetal. Distocias mecánicas y dinámicas. Parto en pelviana. Cesárea anterior.

Con respecto a la cesárea electiva o programada y las inducciones del parto. Es recomendable insistir en un análisis profundo, buscando un oponente en las reuniones diarias del servicio obstétrico, tal como se viene haciendo, pero con un rigor superior del oponente. Con respecto a la técnica quirúrgica de la operación cesárea. Se sugiere, al igual que en el texto de Te Linde, que al decidir el sitio y tipo de incisión abdominal se deben considerar muchos requisitos importantes: − Buena exposición quirúrgica. − Resistencia de la cicatriz una vez cerrada. − Comodidad de la paciente en el posoperatorio. − Sencillez y rapidez del procedimiento. Se considera que las eventualidades que coinciden con la intervención cesárea, las cuales se detallan a continuación, implican sugerencias específicas y su justificación. En la indicación de la operación cesárea consecuente a: − Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta con feto vivo o muerto. − Inserción baja placentaria. − Inminencia de rotura uterina. − Situaciones viciosas del feto (transversa, oblicua). − Distocias dinámicas con agotamiento materno. − Sepsis ovular (en la que fracasó la prueba de parto transvaginal). − Macrosomía fetal. − Presentación podálica con condiciones de mal pronóstico para permitir el parto transpelviano. − Peso fetal de 1500 g o menos. − Graves complicaciones maternas (preeclampsia, eclampsia, asma bronquial no controlada, enfermedades respiratorias agudas, etc.). − Tumores previos en el canal del parto (fibromas uterinos gigantes, tumores de ovario). En presencia de estos diagnósticos preoperatorios, aunque es muy probable que se haya olvidado alguna que otra eventualidad, potencialmente susceptible de complicarse, se recomienda: − No utilizar la técnica de Pfannestiel. De hacerlo, realizar la incisión uterina longitudinal segmento-corpórea.

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− De utilizar la técnica de incisión media infraumbilical, o mejor, de incisión paramedia izquierda o derecha, se debe hacer la histerotomía longitudinal segmento-corpórea. − La histerorrafia longitudinal debe ser a puntos separados; de hacerla en surget, evitar la imbricación de la sutura, pues facilita la isquemia y necrosis del músculo uterino. − Se sugiere divulgar en estas indicaciones la incisión paramedia izquierda o derecha, según prefiera el cirujano. Durante los 8 meses de estudio, en 6 hospitales maternos de Ciudad de La Habana se llevaron a cabo 33 histerectomías obstétricas en 9 585 nacimientos, o sea, 3,4 histerectomías por cada 1 000 nacimientos o igual a una histerectomía cada 290 nacimientos. En 10 pacientes (primera causa), la histerectomía fue atribuida a la cesárea. En 6 se presentaron complicaciones de sangrado en el acto quirúrgico, lo que se atribuye a atonías; en 2 hubo fibromas; en 1, problemas técnicos quirúrgicos, y en 1, sepsis y dehiscencia de la herida, 34 días después de operada. En 8 pacientes la segunda causa de histerectomía fue la sepsis; en 7 de ellas (87,5 %) se había realizado cesárea. Hemorragia. En 7 pacientes la histerectomía se realizó por sangrados no controlados: en 3, debido a fibromas uterinos; en 1, por desprendimiento prematuro de la placenta y en 3 por atonía uterina que no respondió a oxitócicos. Como resultado de este estudio se concluye que la operación cesárea se realizó en el 60 % de las pacientes que necesitaron histerectomía obstétrica, como consecuencia de complicaciones del parto y el puerperio. Recomendamos el método de la segunda opinión, que “si se aplica con rigor científico y sistematicidad, además de garantizar en el 100 % un análisis clínico cuidadoso del seguimiento al trabajo de parto, es capaz de lograr, al menos, una reducción de 22 cesáreas intraparto por cada 1 000 partos, sin que se afecten los resultados maternos y perinatales, ni la satisfacción materna por la atención”.

ALGUNAS CONSIDERACIONES INDISPENSABLES Fracaso de la inducción. La inducción del trabajo de parto durante 10 h cada día y en 2 días consecutivos, concluye con un parto vaginal en el 69 % de los casos, cuando se realiza con oxitocina diluida, y en el 89 % cuando se realiza con prostaglandinas en dosis mínima, ideal e inocua (se necesita aún ganar experiencia y realizar estudios serios que garanticen la inocuidad maternofetal).

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En casos de ruptura prematura de membranas, el fracaso de la inducción con la aplicación de oxitocina diluida se presenta en menos de 1 por cada 100 inducciones. Controle si la dinámica uterina es adecuada. En la infección ovular la vía del parto transvaginal es idónea, pues implica menos morbilidad y mortalidad materna. Cesárea programada. Cada día, además de la cesárea anterior aparecen nuevas indicaciones de operación electiva, muchas veces cuestionables y no bien fundadas. Es necesario insistir que esta intervención, cuando la gestante no está en trabajo de parto, implica mayor morbilidad, debido a: − Mayor sangrado, como consecuencia de un segmento inferior grueso. − Dificultades para extraer al niño, como consecuencia de altura de la presentación fetal. − Tiene a su favor que la paciente estará en ayunas y preparada, con tiempo de elegir el anestesiólogo la técnica que mejor considere. Investigaciones que han tratado el problema de la cesárea. Es llamativo que, a pesar de ser reconocido como un problema importante, incluso en los medios de difusión masiva, son relativamente pocas las intervenciones que se han ensayado para intentar detener o revertir el aumento de las tasas de cesárea en el mundo. De la revisión de dichas estrategias se ha podido llegar a las conclusiones siguientes: 1. No se encontraron diferencias en la incidencia de cesárea al comparar 2 tipos de provisión de información sobre la cesárea a las mujeres embarazadas. 2. No se encontraron diferencias con respecto a las tasas de cesárea al comparar 2 tipos de cuidado prenatal en mujeres embarazadas de bajo riesgo. 3. El apoyo durante el trabajo de parto y parto reduce un 20 % (rango de 7 a 32 %) la incidencia de cesárea en mujeres acompañadas. Cada 37 mujeres (entre 23 y 111) acompañadas se previene una cesárea. 4. La prueba de parto en la cesárea anterior no mostró un efecto significativo con respecto a la ocurrencia de dehiscencia/rotura uterina. 5. La versión cefálica externa mostró un efecto protector sobre el nacimiento en podálica y la cesárea.

PERSPECTIVAS 1. Los ensayos clínicos realizados hasta la fecha no han permitido mostrar una intervención efectiva que logre un impacto significativo sobre las tasas de cesárea. 2. El incremento de las tasas de cesárea no puede ser explicado por el aumento del riesgo en la población. 3. Las mujeres muestran preferencia por el parto vaginal.

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4. Hay intervenciones, como el acompañamiento en el trabajo de parto, la versión externa, la prueba de parto en cesárea anterior y la segunda opinión intraparto, que permitirían un empleo más racional de esta operación. 5. La tasa ideal de cesárea propuesta por la OMS (15 %), hace cerca de 15 años, pudiera estar desactualizada y no reflejar la realidad actual ni los frecuentes cambios tecnológicos y de actitudes ocurridos en los últimos años. Antes de concluir este texto, es necesario señalar algunos aspectos importantes relacionados con la operación cesárea. Es indiscutible que en la actualidad, en Cuba y en todo el mundo, tanto desarrollado como en vías de desarrollo, se incrementa el índice de esta operación. Primero: en algunos países se legaliza la cesárea por solicitud de la paciente, independientemente de que exista o no indicación médica. Nosotros no compartimos este proceder y consideramos que, aunque algunos profesionales lo aprueban en encuestas realizadas, tenemos que reconocer un incremento porcentual de los médicos obstetras que están a favor de esta conducta. Segundo: cada 1 h se hace una intervención cesárea en Cuba y en el mundo. Es necesario y urgente lograr que esta operación sea “segura”, tanto para la paciente como para su hijo. Por todo ello, su riesgo quirúrgico de morbilidad y mortalidad materna y neonatal debe ser el mínimo. Tercero: en nuestro trabajo se exponen de forma detallada las acciones que conforman la excelencia que se debe lograr en la operación cesárea. Cuarto: de forma resumida, reiteremos en estas conclusiones las premisas para una cesárea segura: − Que se realicen solo las necesarias. − Tener el material quirúrgico completo y con garantía de absoluta asepsia. − Excelencia en la técnica quirúrgica. − Perfección en la técnica anestésica. − Valoración adecuada de las pérdidas y garantizar la calidad y cantidad de su reposición. − Uso adecuado de antibióticos. − Excelencia en el seguimiento en los posoperatorios inmediato y tardío. − No realizar cesáreas innecesarias. BIBLIOGRAFÍA Abashed HF, Marin V. Caesarean sections at Queen Alia Military Hospital, Jordan: a six years review. Eastern Mediterranean Health Journal 2000; 6(1):41-5. Allen VM, O’Connell CM, Farrell SA, Baskett TF. Economic implications of method of delivery. Am J Obstet Gynecol 2005 Jul; 193(1):192-7.

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