Aus Fehlern lernen - Fehlermanagement in Gesundheitsberufen

Judith Borgwart (Hrsg.) Kai Kolpatzik (Hrsg.) Aus Fehlern lernen – Fehlermanagement in Gesundheitsberufen Top im Gesundheitsjob

Judith Borgwart (Hrsg.) Kai Kolpatzik (Hrsg.)

Aus Fehlern lernen – Fehlermanagement in Gesundheitsberufen Mit 6 Abbildungen

123

Dr. Judith Borgwart Hoherodskopfstraße 40, 60435 Frankfurt

Kai Kolpatzik AOK-Bundesverband Rosenthaler Straße 31, 10178 Berlin

ISBN-13 978-3-642-12622-2 Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Springer-Verlag GmbH ein Unternehmen von Springer Science+Business springer.de © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literarturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Barbara Lengricht und Susanne Moritz, Berlin Projektmanagement: Ulrike Niesel, Heidelberg Lektorat: Dr. Sirka Nitschmann, Werl-Westönnen Layout und Umschlaggestaltung: deblik Berlin Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH – Reinhold Schöberl, Würzburg SPIN: 12990276 Gedruckt auf säurefreiem Papier

22/2122/UN – 5 4 3 2 1 0

V

Geleitwort von Dr. Jörg Lauterberg In einer funktionierenden Sicherheitskultur sind alle Lernende Jeder Patient, auch der aufgeklärte »mündige« Patient möchte und braucht eine verlässliche Größe: das Vertrauen in die Menschen, die ihn versorgen, weil er krank, schwach oder hilfsbedürftig ist. Die Qualität der Versorgung in unserem Gesundheitssystem stellt Tag für Tag bei Tausenden von Menschen unter Beweis, dass dieses Vertrauen berechtigt ist. Denn ob Mitarbeiter in einem ambulanten Pflegedienst, Ärztin oder Arzt in Klinik und Praxis, Auszubildende, Hebamme oder OP-Schwester – sie alle geben ihr Bestes, um Menschen optimal zu betreuen und zu versorgen. Dennoch kommt es immer wieder vor, dass eine »Panne« passiert, etwas »schief läuft« und alle Beteiligten gerade noch einmal »mit einem blauen Auge« davonkommen. Oder eben auch nicht. Dann hat ein Fehler, ein vermeidbares unerwünschtes Ereignis einem Patienten Schaden an seiner Gesundheit zugefügt, vielleicht sogar sein Leben in Gefahr gebracht. Die aus Tabugründen im Gesundheitswesen immer noch gebräuchlichste, aber auch gefährlichste Art, mit Fehlern umzugehen, ist Verschweigen. Denn dann hat niemand die Chance, andere Patienten davor zu beschützen, dass dieser Fehler sich wiederholt. Deswegen ist es so wichtig, darüber zu sprechen. Über Fehler sprechen und sie nüchtern analysieren zu können, fällt leichter, wenn nicht gleich mit Schuldzuweisungen und Sanktionen reagiert wird. Gegründet auf die moderne Fehlerforschung setzt sich allmählich die Erkenntnis durch, dass viele vermeidbare, unerwünschte Ereignisse mit Systemfehlern und Fehlerketten, und nicht allein mit dem persönlichen Versagen von Einzelnen zusammenhängen. Eine lebendige und konstruktive Sicher-

VI

Geleitwort

heitskultur kommt allen Beteiligten zu Gute, vor allem aber Patienten und Bewohnern: Wo Fehler offen und ohne Zeit zu verlieren kommuniziert werden, kann Schlimmeres oftmals abgewendet werden. Oder Fehler können ganz vermieden werden, weil ihre Ursachen erkannt und ausgeschaltet worden sind. Mit diesem Buch möchte ich Sie einladen, sich in Ihrem beruflichen Wirkungskreis für eine neue Sicherheitskultur zu engagieren. Lassen Sie sich ein auf einen Prozess, in dem alle Lernende sind. In dem es um nicht mehr und nicht weniger geht als die Gesundheit und die Sicherheit der Menschen, die sich Ihnen anvertraut haben. Im Juli 2010 Dr. Jörg Lauterberg Geschäftsführer Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.

VII

Geleitwort von Andreas Westerfellhaus Die Suche nach »Schuldigen« führt in eine Sackgasse Der frühere Bundeskanzler Helmut Schmidt soll einmal gesagt haben: »Wenn man einen Fehler gemacht hat, muss man sich als erstes fragen, ob man ihn nicht sofort zugeben soll. Leider wird einem das als Schwäche angekreidet«. Und damit sind wir schon mitten in der Diskussion! Das Dilemma ist ja, dass niemand davor gefeit ist, Fehler zu machen. Wie dann damit umgegangen wird – wie man selbst damit umgeht und wie die anderen damit umgehen – hat Dimensionen, die weit über das Persönliche hinausgehen. Deswegen machen wir es uns alle gern einfach: Wir reduzieren den Fehler! Dann erscheint er als das Ergebnis einer konkreten Handlung einer konkreten Person. Und die ist Schuld! Ein solcher Umgang mit Fehlern führt in eine Sackgasse! Wenn man aber, anstatt zu fragen: »Wer hat den Fehler gemacht?« fragt: »Wie kam es zu dem Fehler?« entdeckt man oft ganze Kaskaden von »Teilfehlern« – Missstände und Missverständnisse, Informationen, die nicht weitergegeben wurden, Unwissenheit (womöglich aller Beteiligten), Unterlassungen – die dem Fehler unbeachtet vorausgegangen sind. Und plötzlich ist er da, der Fehler. Eine Studie konnte nachweisen, dass einem »sichtbaren« Fehler – eine Patientin wurde verwechselt – 17 »unsichtbare«, weil unbemerkte Fehler vorausgegangen sind! Möglicherweise hätte die Vermeidung eines einzelnen davon, die Fehlerkaskade wirksam unterbrochen. Deswegen brauchen wir eine neue Fehlerkultur. Eine Kultur, die hinschaut, anstatt Schuldige heraus zu deuten. In der es möglich ist, offen mit Fehlern umzugehen und gemeinsam nach Lösungen zu suchen. Damit Fehler sich nicht wiederholen, sondern als das erkannt werden können, was sie sind: Hinweise auf eine notwendige Verbesserung. Eine solche neue Fehlerkultur ist

VIII

Geleitwort

eine herausragende Stärke, Zeichen von Professionalität. Und sie ist ein unmissverständliches Vertrauensangebot an die Menschen, die sich an uns wenden, weil sie hilfsbedürftig, krank oder ratsuchend sind. Ein offener Umgang mit Fehlern ist der einzige Weg, der aus der Sackgasse führt. Denn man kann Fehler weder verbieten noch hundertprozentig vermeiden. Man kann nur aus ihnen lernen. Im Juli 2010 Andreas Westerfellhaus Präsident des Deutschen Pflegerates

IX

Die Herausgeber Dr. Judith Borgwart hat nach dem Studium der Kulturanthropologie und Europäischen Ethnologie zunächst als freie Autorin und Sprecherin beim Hessischen und Bayerischen Rundfunk gearbeitet. Sie leitete den Programmbereich Gesundheitskommunikation bei MVS Medizinverlagen Stuttgart. Heute lebt und arbeitet sie als freie Autorin und Medienberaterin in Frankfurt am Main.

Kai Kolpatzik, MPH, EMPH, ist Arzt und Gesundheitswissenschaftler und arbeitete als Assistenzarzt in der Chirurgie in Krankenhäusern in Freiburg und am Bodensee. Stationen in der Gesundheitswissenschaft waren die Universität Bielefeld – mit Abschluss European Master of Public Health – und die Weltgesundheitsorganisation (WHO) in Genf, bevor er 2004 seine Tätigkeit im AOK-Bundesverband aufnahm. Seit 2009 leitet er die Abteilung Prävention im AOK-Bundesverband.

XI

Die Autoren Professorin Christel Bienstein Leiterin des Departements für Pflegewissenschaft der Universität Witten/Herdecke gGmbH, Fakultät Medizin Dr. phil. Judith Borgwart Freie Autorin, Frankfurt am Main Claudia Christ-Steckhan Projektleitung im Bereich Risikomanagement, Zentrales Qualitätsmanagement der Charité – Universitätsmedizin, Berlin Henning Cramer Zentrum für Pflegeforschung und Beratung (ZePB), Hochschule Bremen Hedwig Francois-Kettner Pflegedirektorin an der Charité – Universitätsmedizin, Berlin Sabine Girts Geschäftsführerin Verband Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender Pflegepersonen e.V. – BALK Professorin Dr. Monika Habermann Leiterin des Zentrums für Pflegeforschung und Beratung (ZePB) der Hochschule Bremen Dr. med. Marc-Anton Hochreutener Geschäftsführer der Stiftung für Patientensicherheit, Zürich Rolf Höfert Geschäftsführer des Deutschen Pflegeverbandes e. V. (DPV), Experte für Pflegerecht

XII

Die Autoren

Dr. phil. Edith Kellnhauser Professorin im Fachbereich Pflege und Gesundheit (ehemalige Funktion), Katholische Fachhochschule Mainz Kai Kolpatzik Leiter der Abteilung Prävention beim AOK-Bundesverband, Berlin Professor Dr. Andreas Lauterbach Studiengangsleiter Pflege, Hochschule für Gesundheit, Bochum Vera Lux Pflegedirektorin der Universitätsklinik Köln Dr. Karin Pöppel Sozialwissenschaftlerin, Offenbach am Main Dr. Marianne Rabe Pädagogische Geschäftsführerin – Charité Gesundheitsakademie, Berlin Gertrud Stöcker Stellvertretende Präsidentin des Deutschen Berufsverbandes für Pflegeberufe – DBfK-Bundesvorstand, alternierende Vorsitzende des Deutschen Bildungsrates für Pflegeberufe (DBR), Grevenbroich Professor Dr. Martin Teising Fachhochschule Frankfurt am Main – University of Applied Sciences Fachbereich Soziale Arbeit und Gesundheit Professor Dr. Dr. Karl-Heinz Wehkamp Professor für Gesundheitswissenschaften; Ethik- und Organisationsberater für Kliniken und andere Einrichtungen in Gesundheitswesen und Gesundheitswirtschaft

XIII

Inhaltsverzeichnis Fehler – was ist das eigentlich? . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

1.1 Definitionen nach dem Aktionsbündnis Patientensicherheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Auf der Suche nach geeigneten Definitionen in der Pflege

1

4 5

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

Fehler dürfen nicht individualisiert werden! . . . . . . Weniger Pflegekräfte – mehr Patienten . . . . . . . . . . Stellenabbau: Patienten gefährdet, Fehlerrisiko erhöht . Welche Lösungen werden diskutiert? . . . . . . . . . . . . Bei jedem Fehler ist auch das System gefordert . . . . . Wer aufhört zu jammern, handelt . . . . . . . . . . . . . .

3 3.1 3.2 3.3

Hohe Arbeitsbelastungen: Was Sie tun können Leider nicht die Ausnahme: Mängel in der Pflege . Werden Sie aktiv! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Darüber reden heißt nicht petzen . . . . . . . . . . .

4

. .

17

. . . . .

. . . . .

17 21 22 23 24

. . . . .

27

. . . . . . . . . . . . . . .

28 28 32

Reaktionen von Pflegenden auf ein Fehlergeschehen . . . . . . .

36 40

. . .

42

. . .

43

5 Professionelles Berufsverständnis braucht Ethik . . . . . 5.1 Eine Frage der Augenhöhe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Ethik regelt unser Zusammenleben . . . . . . . . . . . . . . .

47 49

4.1 Ängste, Stress und Sorgen im Umgang mit Fehlern . . 4.2 Ethische Konflikte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Leitungsverantwortung und persönliche Reaktionen auf Fehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Folgen eines Fehlergeschehens in der Fragebogenerhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

36

47

XIV

6

Inhaltsverzeichnis

Dekubitusprophylaxe – aber bitte richtig! . . . . . . . . .

59

6.1 Die 5 wichtigsten Fehler bei der Vermeidung von Druckgeschwüren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Einen guten Job machen, ist nicht alles . . . . . . . . . . . . .

59 62

7 7.1 7.2 7.3

Kein Fehler vor dem Schnitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

66

Was ist eine Eingriffsverwechslung? . . . . . . . . . . . . . . . Ohne Konsequenz geht es nicht . . . . . . . . . . . . . . . . . Und im Fall der Fälle? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

67 68 74

8 Wie sage ich’s dem Patienten? . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1 Vorgehen bei der Fehlerkommunikation . . . . . . . . . . . .

78

9

»Übergabefehler verursachen 6% der nosokomialen Todesfälle.« . . . . . . . . . . . . . . . . .

9.1 Dauer der Übergaben und Anzahl der Patienten . . . . . . . 9.2 Informative Übergabe oder »Schema F«? . . . . . . . . . . . . 9.3 Mündliche Übergabe und Dokumentation – wie von verschiedenen Eltern . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10 Fehlverhalten – zwischen Fürsorge und Machtausübung 10.1 Fehler oder Fehlverhalten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Fehlverhalten kann viele Gesichter haben . . . . . . . . . . .

78

82 82 83 84 89 89 91

11

Pflege ist auch »Gefühlsarbeit« – zur Psychoanalyse der Pflegebeziehung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

101

11.1 11.2 11.3 11.4

Unsere erste Pflegebeziehung: die (frühe) Kindheit . . . . . Warum wir mitfühlen können . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Warum wir Pflegebedürftigkeit gerade im Alter so fürchten Im Unbewussten abgespeichert: die erste Pflegebeziehung

101 102 104 106

12

Pflege und Betreuung: Auch eine Frage des Patientenbildes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

110

12.1 Noch viel zu häufig: das Bild vom »unmündigen« Patienten 12.2 Zeit zum Umdenken: Der Patient ist Partner und Mensch .

110 111

Inhaltsverzeichnis

13

XV

Fehlerkultur für die Altenpflege und den hausärztlichen Bereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

117

13.1 Berichtssysteme – damit Fehler gar nicht erst passieren . . 13.2 Beispiele von Berichtssystemen . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3 Die ersten Schritte sind getan, weitere müssen folgen . . .

119 122 124

14 Beispiele aus dem Sicherheitsmanagement der Charité 14.1 Jeder Fehler ist eine Chance! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2 Fehler als »Trainingspartner« . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

127

15

128 128

Vorbeugen ist besser als haften – Aus Fehlern lernen . .

136

15.1 Die gesetzliche Grundlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.2 Rechtsfälle aus der Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.3 Mir ist ein Fehler passiert! Und jetzt? . . . . . . . . . . . . . .

138 140 144

16

Ein Blick über den Tellerrand – Fehlervermeidung durch Qualitätssicherung in den USA . . . . . . . . . . . .

146

16.1 Die »Joint Commission« zur Qualitätskontrolle . . . . . . . . 16.2 Wie fit bin ich? Die Leistungsbewertung . . . . . . . . . . . . 16.3 Fehlern vorbeugen: Das Risikomanagement . . . . . . . . .

146 149 151

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

157

Kennen Sie das auch? Zu sagen: »Ich habe einen Fehler gemacht« – das fällt schwer! Denn die Antwort darauf lautet normalerweise nicht: »Wie gut, dass du es gesagt hast! Jetzt können wir gemeinsam danach suchen, wie wir solche Fehler in Zukunft vermeiden«. Deswegen war es 2008 eine kleine Sensation, als 17 Ärzte und Vertreter anderer Gesundheitsberufe sich dazu bekannten, Fehler gemacht zu haben. Öffentlich in einer Broschüre des Aktionsbündnisses Patientensicherheit, die vom AOK-Bundesverband organisiert und umgesetzt wurde. Unter dem Titel »Aus Fehlern lernen« wurde in einem ganz besonders fehlersensiblen Bereich, der Behandlung und Versorgung kranker, alter und hilfsbedürftiger Menschen, öffentlich gemacht, dass über unerwünschte Ereignisse, Fehler, Schäden und Beinahe-Schäden gesprochen werden muss, um sie vermeiden zu können. Fast nie ist es ein einzelner, der sie allein zu verantworten hat. Kommt es zu einem Fehler, hat er meist eine »unsichtbare« Vorgeschichte, die aus vielen kleinen Fehlern vieler Beteiligter wie z. B. Unterlassungen, Fehlinformationen, Unwissenheit besteht, die nur entdeckt werden können, wenn man offen darüber spricht. Von der Broschüre des Aktionsbündnisses hin zur Idee dieses Buches, das sich insbesondere an Auszubildende und Studierende in den Gesundheitsberufen wendet, war es kein langer Weg – aber was für ein schwieriger! Sehr bald stellte sich heraus, dass in der Pflege, einer Arztpraxis oder z. B. als Hebamme Tätige noch immer nicht den Mut finden, offen einen Fehler zu bekennen. Nicht einmal dann, wenn am Ende alles gut ausgegangen und niemand zu Schaden gekommen ist. Noch immer scheint die Erwartung übermächtig, auf ein Fehlereingeständnis werde mit Schuldzuweisungen, Vorwürfen und Sanktionen reagiert. In unserem Buch wollen wir nicht nur einzelne Akteure, die sagen: »Ich habe einen Fehler gemacht«, sondern die Fehler selbst »zu Wort kommen lassen«. Denn wir vertrauen darauf, dass jeder Fehler in sich den Keim zu seiner Vermeidung trägt. Nur dann, wenn man offen mit Fehlern umgehen und sich auf eine moderne Sicherheitskultur verlassen kann, können Fehler als Chance für Verbesserungen gesehen und genutzt werden. Davon profitieren nicht nur Patienten und Angehörige, davon profitiert unsere Gesellschaft als Ganzes. Dr. Judith Borgwart, Kai Kolpatzik

2

Kapitel 1 · Fehler – was ist das eigentlich?

Fehler – was ist das eigentlich? Judith Borgwart Nach Angaben des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG), des Aktionsbündnisses Patientensicherheit e.V. und dem AOK-Bundesverband sind die Zahlen über Vorfälle, bei denen in Deutschland im Rahmen eines Krankenhausaufenthaltes Menschen zu Schaden gekommen sind, alarmierend [22]: 4 Jedes Jahr infizieren sich 500.000 Menschen mit Krankenhauskeimen. 4 4 % der Patienten bzw. 88.000 Menschen, die in der inneren Medizin aufgenommen werden, sind Opfer gefährlicher Nebenwirkungen oder Wechselwirkungen. Die Folgekosten, die sich daraus ergeben, werden mit 400 Millionen Euro beziffert! 4 Jedes Jahr werden 40.000 Vorwürfe wegen eines medizinischen Behandlungsfehlers erhoben – 12.000 davon werden als solche anerkannt. 4 17.000 Todesfälle, die sich jährlich in deutschen Kliniken ereignen, wären vermeidbar gewesen (. Abb. 1.1).

1 · Fehler – was ist das eigentlich?

. Abb. 1.1. Spitze des Eisbergs.

3

1

4

1.1

Kapitel 1 · Fehler – was ist das eigentlich?

Definitionen nach dem Aktionsbündnis Patientensicherheit

Die genannten Zahlen machen deutlich: Über Fehler muss geredet werden. Aber was ist eigentlich ein Fehler? Das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (APS) hat 5 Schlüsselbegriffe zum Thema Patientensicherheit definiert. Definition von 5 Schlüsselbegriffen zur Patientensicherheit Unerwünschtes Ereignis Ein schädliches Vorkommnis, das eher auf der Behandlung als auf der Erkrankung beruht. Es kann vermeidbar oder unvermeidbar sein. Vermeidbares unerwünschtes Ereignis Ein unerwünschtes Ereignis, das vermeidbar ist. Kritisches Ereignis Ein Ereignis, das zu einem unerwünschten Ereignis führen könnte oder dessen Wahrscheinlichkeit deutlich erhöht. Fehler Eine Handlung oder ein Unterlassen, bei dem eine Abweichung vom Plan, ein falscher Plan oder kein Plan vorliegt. Ob daraus ein Schaden entsteht, ist für die Definition des Fehlers irrelevant. Beinahe-Schaden Ein Fehler ohne Schaden, der zu einem Schaden hätte führen können. Nach: »Jeder Tupfer zählt« – Glossar zum Downloaden unter [31]

1.2 · Auf der Suche nach Definitionen

1.2

5

1

Auf der Suche nach geeigneten Definitionen in der Pflege

Die folgenden Ausführungen entstanden auf Basis mehrerer ausführlicher Gespräche mit Frau Dr. Angelika Abt-Zegelin, Departement für Pflegewissenschaft, Universität Witten/Herdecke. Meist wird ein Fehler in Zusammenhang mit der medizinischen Versorgung betrachtet, wenn z. B. etwas verwechselt oder falsch gemacht worden ist. Bei genauerer Betrachtung greifen solche »Definitionen« oftmals zu kurz. Denn sie berücksichtigen weder die Verkettung von Umständen, die zu einem Fehler führt, noch unterscheiden sie zwischen den Folgen, die ein Fehler für die betroffene Patientin oder den betroffenen Patienten hat. Kurzfristige und langfristige Folgen von Fehlern 4 In der Medizin: meist Fehler mit akuten Folgen 4 In der Pflege: Fehler mit meist langfristigen Folgen und vorrangig 2 Ursachen: 4 Eine den Patienten gefährdende Situation wird aufgrund fehlenden Wissens nicht erkannt bzw. aus Unwissenheit wird eine Betreuungshandlung durchgeführt, die nicht zum Nutzen des Patienten ist. 4 Für den Patienten und seine Gesundheit förderliche Maßnahmen werden unterlassen.

Unwissenheit und Unterlassung In der Diskussion um »Pflegefehler« gilt es, überhaupt erst einmal eine genaue Definition zu finden. Denn fast nie lässt sich eine einzelne »falsche« Pflegehandlung identifizieren, fast immer geht einer Situation, in der ein Patient Schaden nimmt, eine ganze Kaskade von Unterlassungen voraus, an denen oft mehrere Personen beteiligt sind. Kom-

6

Kapitel 1 · Fehler – was ist das eigentlich?

biniert mit Unterlassung, aber auch als eigenständige Ursache von Fehlern, lässt sich auch Unwissenheit identifizieren. Sie kann dazu führen, dass ein Pflegebedarf nicht erkannt wird oder eine falsche bzw. ungeeignete Pflegehandlung durchgeführt wird. Verschiedene Vorschläge, solche Ereignisse zu kategorisieren, sind: 4 Kritisches Ereignis: Beschrieben wird damit ein Ereignis, das selbst zu einem unerwünschten Ereignis führt oder zumindest ein unerwünschtes Ereignis wahrscheinlicher macht. 4 Fehler: Bei dieser Definition ist es unerheblich, ob tatsächlich ein Patient zu Schaden gekommen ist. »Fehler« beschreibt vielmehr eine Abweichung vom Plan oder einen falschen Plan oder das Fehlen eines Plans. 4 Unerwünschtes Ereignis: Der Patient nimmt aufgrund eines Ereignisses Schaden, zu dem es eher im Rahmen der Behandlung denn als Folge der Erkrankung gekommen ist. 4 Beinahe-Schaden: Es ist kein Schaden entstanden, aufgrund eines Fehlers hätte aber ein Schaden entstehen können. 4 Vermeidbares unerwünschtes Ereignis: Das im Rahmen der Behandlung unerwünschte Ereignis hätte vermieden werden können. > Was bis heute fehlt, ist eine Nomenklatur, eine Definition, die die komplexen Ursachenzusammenhänge wirklich erfasst. Das Wort »Fehler« reicht dafür nicht aus (. Abb. 1.2).

Fehlerkonstellationen am Beispiel der Bettlägerigkeit Unwissenheit? Unterlassung? Pflegefehler? Im Folgenden werden am Beispiel der Bettlägerigkeit Fehlerkonstellationen reflektiert, an deren Ende ein Schaden für den betroffenen Patienten steht. Dieses Beispiel mag zeigen, wie unzureichend der Begriff des Fehlers ist. Liegen führt zum Liegen! Ein Beispiel für das Ineinandergreifen von vielen, ganz unterschiedlichen Faktoren, die dann zu einem Schaden für den Patienten führen, ist die allmähliche Ortsfixierung als pflegerische Komplikation. Mit

1.2 · Auf der Suche nach Definitionen

7

1

. Abb. 1.2. Das »Schweizer-Käse-Modell« nach Reason veranschaulicht, wie einem Fehler eine Kette von Fehlern vorausgeht (Modifiziert nach Reason, James: Human error, Cambridge University Press 1990, S. 208).

sehr schweren Folgen für den Betroffenen kann sie in die finale Bettlägerigkeit führen, von der ein Patient sich nicht mehr erholen kann. Unerwünschtes Dauerliegen ist eine pflegerische Komplikation, die gefährliche Risiken wie z. B. Thrombosen, Dekubitus, Pneumonie und/ oder Kontrakturen nach sich ziehen kann. > Zu den körperlichen Risiken kommen Folgen für die Seele dazu: Ortsfixierte und bettlägerige Patienten fühlen sich isoliert, verzweifelt und ohne Hoffnung, traurig bis hin zur manifesten Depression. Die Welt schrumpft auf das Bett zusammen, das Zeitgefühl geht verloren.

Spricht man in diesem Fall von einem Fehler, einer Unterlassung, einem aus Unwissenheit nicht erkannten Risiko? Eine Untersuchung zeigt, dass Bettlägerigkeit selbst in der Regel überhaupt nicht hinterfragt wird. Im Gegenteil: Die Abläufe in stationären und ambulanten Einrichtungen fördern Bettlägerigkeit nur allzu oft, die dann selbst Risiko für die genannten schweren Folgeerkrankungen ist. Damit ist Bettlägerigkeit in vielen Fällen eine vermeidbare pflegerische Komplikation.

8

Kapitel 1 · Fehler – was ist das eigentlich?

Bettruhe und Bettlägerigkeit sind zweierlei »Patient« und »Bett« lassen sich meist in einem Atemzug nennen. Denn bei Krankheit oder nach einem Unfall für eine kurze Zeit das Bett zu hüten, scheint ein Beitrag zur Genesung zu sein. Dies wird aber in der Medizin zunehmend hinterfragt. Zahlreiche Studien belegen sogar, dass Betthüten eher schädlich als nützlich ist. > Im Gegensatz zur Bettruhe, die man hat, ist man bettlägerig. Bettlägerigkeit ist ein Seinszustand. Dieser unterscheidet sich von der Bettruhe durch die lange Dauer, die ein Patient (ohne es zu wollen) überwiegend im Bett verbringt, und birgt selbst Risiken für seine Gesundheit bzw. sein Gesundwerden.

Unterscheiden lässt sich: 4 Leichtere Bettlägerigkeit: Der Patient verbringt die überwiegende Zeit im Bett, verlässt es aber täglich für mindestens 4–5 Stunden. 4 Mittelschwere Bettlägerigkeit: Der Patient verlässt das Bett nur noch, um zur Toilette zu gehen oder sich zu waschen. 4 Schwere Bettlägerigkeit: Der Patient steht überhaupt nicht mehr auf. Die Übergänge sind fließend Im Prozess des Bettlägerigwerdens lassen sich 5 Phasen unterscheiden [2]. Diese Phasen gehen schleichend ineinander über. An ihrem Ende liegt ein Mensch »wie fest genagelt« im Bett, unfähig auch nur die Tasse an den Mund zu heben oder sich die Haare zu kämmen. Phase 1: Instabile Phase Der Betroffene ist in seiner Bewegung kaum eingeschränkt, bewegt sich aber sehr vorsichtig. Oft steckt die Angst, zu stürzen oder in der – vielleicht engen – Umgebung anzustoßen, dahinter, dass körperliche Aktivität mit diffusen Befürchtungen besetzt wird. Bereits gemachte Sturzerfahrungen bestärken Unsicherheit und Furcht. Der Einsatz von Hilfsmitteln, z. B. Gehstöcke oder Rollator, und/oder das Umstellen der Möbel zu Hause sollen Sturzgefahren mindern und Halt geben.

1.2 · Auf der Suche nach Definitionen

9

1

Phase 2: Ereignis Ein Krankenhausaufenthalt oder der Einzug in eine Pflegeeinrichtung ist z. B. ein Ereignis, das Bettlägerigkeit ungewollt fördert. Viele Patienten glauben, sowie sie das ihnen zugewiesene Zimmer betreten, in den Schlafanzug schlüpfen und sich ins Bett legen zu müssen. »Wo soll ich mich denn sonst aufhalten?« meinen sie und: »Wenn der Arzt kommt, muss ich doch da sein!« Im Krankenhaus im Bett zu liegen, wird auch vom Pflegepersonal offenbar als normaler Zustand betrachtet, so dass Ermunterungen, das Bett zu verlassen, wenn man nicht liegen muss, meist ausbleiben. In einer Befragung kam heraus, dass manche Patienten, die noch in der Untersuchungsphase waren, nach einer Woche unfähig waren aufzustehen – obwohl sie zunächst nur zur Untersuchung ins Krankenhaus gekommen waren. > Der Einzug in eine Pflegeeinrichtung ist für viele Menschen das zentrale Ereignis, das in dauerhafte Bettlägerigkeit mündet. Die neue Umgebung wird als Wartesaal für die letzten Monate erlebt. Betroffene ziehen sich immer weiter in sich zurück, geben sich auf, weil sie keine Perspektive mehr für sich sehen. Auch hier die Frage: Pflegefehler? Unterlassung? Oder in Wahrheit das ungelöste Problem einer Gesellschaft, die nicht weiß, wie man mit dem Altern und alten Menschen umgeht?

Phase 3: Immobilität im Raum In dieser Phase können die Betroffenen sich zwar noch bewegen, verbringen aber die meiste Zeit im Bett oder auf einem Stuhl und können schon bald nur noch mühsam ein paar Schritte laufen. Diese Phase entscheidet meist über den weiteren Verlauf. Bleibt langes Liegen und/ oder Sitzen im Sessel, das nicht krankheitsbedingt ist, unbeachtet, und werden keine Maßnahmen getroffen, um der drohenden Bettlägerigkeit zuvorzukommen bzw. sie hinauszuzögern, setzt fast immer unweigerlich die nächste Phase ein.

10

Kapitel 1 · Fehler – was ist das eigentlich?

v Praxistipp Immobilität kann lange hinausgeschoben werden, wenn man die Möbel im Raum so arrangiert, dass man sich gut abstützen kann, wenn man z. B. zur Toilette geht oder das Fenster öffnen will. In den Rollstuhl gesetzt zu werden, fördert nicht die Mobilität der Betroffenen, denn auch im Rollstuhl sind sie ortsfixiert und scheinmobil. Häufig geschehen solche Fehler aus Zeitmangel, und der Zeitmangel aus Personalmangel – sind es dann Pflegefehler? Unterlassungen? Unwissenheit? Eine ältere Dame bekommt wegen Blasenschwäche einen Blasenkatheter. An sich noch gut zu Fuß, schämt sie sich nun, mit dem Beutel in der Hand auf dem Stationsgang hin- und her zu marschieren oder sogar damit in das Patienten-Café zu gehen. Da bleibt sie doch lieber im Zimmer, da sieht sie nur die Bettnachbarin, und die hat ebenfalls einen Urinbeutel. Zunächst versucht sie noch, es sich auf dem Stuhl an dem kleinen Tischchen bequem zu machen und Kreuzworträtsel zu lösen. Dann aber schmerzt ihr zunehmend der Rücken, weil der Stuhl unbequem ist. Also zieht sie sich ins Bett zurück – da liegt sie einigermaßen entspannt, nur mit dem Kreuzworträtselraten will es nicht so recht gehen. Schließlich liegt sie nur noch, die Hände auf der Bettdecke, vor sich hin träumend im Bett. In der Folgewoche kann sie es ohne Hilfe nicht mehr allein verlassen.

Phase 4: Ortsfixierung Menschen in dieser Phase können sich nicht mehr ohne Hilfe aus dem Bett oder ihrem Sessel erheben und herumlaufen, sie sind »wie angekettet, festgenagelt«. Diese Phase des Nicht-von-allein-Wegkönnens ist entscheidend, denn sie mündet direkt in die letzte Phase, die Bettlägerigkeit. Selbst dann, wenn die Betroffenen im Sinne einer zu eng gefassten Auffassung von Mobilisierung täglich kurz aus dem Bett herausgesetzt wurden.

1.2 · Auf der Suche nach Definitionen

11

1

v Praxistipp Die wenigen Schritte zum Toilettenstuhl oder dem WC sind extrem wichtig. Nicht nur aus Gründen der Mobilität, auch aus Gründen der Würde. Fast alle Menschen gehen ein Leben lang selbstständig zur Toilette. Das aufgeben zu müssen, bedeutet für die meisten einen Verlust an Autonomie und Würde. Statt der Frage nach einem Pflegefehler sollten hier die strukturellen Ursachen dafür beleuchtet werden! Phase 5: Bettlägerigkeit Nun wird das Bett gar nicht mehr verlassen. Viele Patienten beschreiben weitere Veränderungen, die sie in dieser Phase erleben: 4 es wird vermehrt über sie als mit ihnen gesprochen, 4 es wird »von oben nach unten« mit ihnen gesprochen. Beides führt dazu, dass sie sich weniger ernst genommen fühlen. Hinzu kommt, dass die feste Bettlägerigkeit keinen Rückzug erlaubt – alles wird im Bett verrichtet, und für alles wird immer öfter Hilfe gebraucht. > Aus Rücksichtnahme auf die Verhältnisse und die Pflegenden machen Bettlägerige oft keine Ansprüche geltend – man will das Pflegepersonal »ja nicht dauernd stören«.

Zeitmangel und fehlende Konzepte Bettlägerigkeit im Sinne eines unerwünschten Dauerliegens kann für den Betroffenen katastrophale Folgen haben: nicht nur vermeidbare Folgeerkrankungen, sondern auch die oft unwiederbringlich verlorene Fähigkeit, aktiv seinen Alltag gestalten zu können. Das Risiko, als Patient in einer Einrichtung zu einem bettlägerigen Pflegebedürftigen zu werden, hat dabei ganz verschiedene Ursachen, zum Beispiel:

12

Kapitel 1 · Fehler – was ist das eigentlich?

Faktor Unwissenheit Vielen Pflegenden ist überhaupt nicht bewusst, dass Bettlägerigkeit kein Schicksal ist, sondern oft die logische Folge mangelnder und zunehmend eingeschränkter Mobilität. Der aus dem 19. Jahrhundert stammende Irrglauben, »Betthüten« selbst sei eine Heilmaßnahme, verstellt den Blick auf die schlimmen Folgen zu langen Betthütens. Die zunehmende Schwäche eines Patienten, zu der es dadurch kommen kann, wird nicht als Folge zu langen Liegens erkannt, sondern als deren Ursache missverstanden. Faktor fehlende Konzepte Viele Pflegende kennen keinerlei Konzepte für die Mobilisierung von Patienten. Aktivitäten, die sich dazu eignen sollen, den Patienten »aus dem Bett zu bekommen«, taugen oft genug nur dazu, ihm Angst zu machen. Da wird im Hauruck-Verfahren aus dem Bett gezerrt, während der Kranke in dauernder Furcht ist, den Halt zu verlieren und zu stürzen. Faktor fehlende Zeit Die Zeittaktung der ambulanten wie auch der stationären Pflege steht oftmals im krassen Widerspruch zu dem, was es braucht, um Bettlägerigkeit vorzubeugen – ein paar Minuten für eine professionelle Mobilisation reichen einfach nicht aus!

Bettlägerigkeit vermeiden Auf Seiten der (Alten-)Pflege gilt es, überholte Vorstellungen aufzugeben: Alt oder krank zu sein bedeutet nicht automatisch, fest das Bett hüten zu müssen. > Unsere Sprache ist verräterisch, was unsere Vorstellungen von Krankheit und Alter betrifft und die Hauptrolle, die das Liegen dabei spielt: Da wird jemand »verlegt«, wartet auf »ein Bett« im Krankenhaus, die Politik spricht von der »Liegedauer« im Kranken6

1.2 · Auf der Suche nach Definitionen

13

1

haus, das Krankenhaus von »Belegung« und seiner »Bettenzahl«. All diese Begriffe tun so, als sei Liegen der Normalzustand bei Alter oder Krankheit.

Während einerseits berücksichtigt werden muss, dass manche Menschen einfach liegen wollen (und es ihnen vielleicht sogar zur »Daseinsstrategie« wird), muss gegenwärtig sein, dass Bettlägerigkeit selbst ein Gesundheitsrisiko ist, das vermieden oder lange, lange hinausgezögert werden sollte. v Praxistipp 4 Zeit für den Transfer: Wenn Patienten für Bewegung im Raum Hilfe benötigen, braucht es Zeit und Geduld seitens der Helfer. Hast kann dazu führen, dass Patienten befürchten, Pflegepersonen hätten keine Zeit für sie. Und fehlende Technik wiederum kann für die Patienten schmerzhaft sein, wenn anstelle eines sicheren und kompetenten Transfers gezerrt und geruckt wird. Kinästhetik bietet hier ein geeignetes Transferkonzept. 4 Zeit für das An- und Ausziehen: Sich an- und auszukleiden ist kein Luxus, sondern etwas, das Patienten ein Leben lang beherrscht haben – es sollte auch in Einrichtungen gefördert und unterstützt werden. 4 Eigenaktivitäten, z. B. der Kauf einer Zeitschrift am Krankenhauskiosk, sollten aktiv unterstützt und nicht aus falsch verstandener Hilfsbereitschaft für den Patienten erledigt werden. Es sei denn, er bittet darum, weil er etwas nicht selbst tun kann. Biografiearbeit: Auch alte Menschen brauchen Sinn Die psychischen Folgen von Bettlägerigkeit sind mit einem Verlust an Lebenssinn zu beschreiben. Hier unterscheiden sich die verschiedenen Einrichtungen ganz erheblich – Verwahrung statt Sinnerhaltung und Sinngebung ist aber leider manchmal die traurige Realität. Dabei sind Anknüpfungspunkte an das, was individuell als Sinn und damit Lebensfreude spendend erlebt wird, da! Man findet sie, wenn man Betroffene nach ihrer Biografie fragt und nach dem, was sie als sinnvolle Tätig-

14

Kapitel 1 · Fehler – was ist das eigentlich?

keiten in ihrem Leben beurteilen. Biografiearbeit kann Menschen nicht nur vor Immobilität und deren Folgen schützen, sie kann sie sogar aus ihrer Immobilität herauslocken – wenn sie an das anknüpft, was im Leben Orientierung und Sinn gestiftet hat. Dass hier geeignete Konzepte nicht gekannt, nicht umgesetzt oder schlicht in ihrer Bedeutung nicht wahrgenommen werden: Soll das ein Pflegefehler sein? Oder zeigt es nicht vor allem, dass eine Gesellschaft die Umkehrung der Alterspyramide (noch) nicht verdaut und keine lebensweltlich wirksamen Sinnkonstrukte dafür entwickelt hat? Sinngebung und Sinnerhaltung durch Biografiearbeit kann Lösung im individuellen Fall sein. Wie eine Gesellschaft als Ganzes in diesem Zusammenhang fällige Sinnfragen löst – das bleibt weiterhin eine spannende Frage. Fazit 4 Was ein »Pflegefehler« ist, muss aus der Pflege heraus definiert werden. Am Beispiel der Bettlägerigkeit wurde diskutiert, wie eine Reihe von Verkettungen und Missverständnissen dazu führt, dass Menschen ungewollt und nicht durch ihren Gesundheitszustand bedingt bettlägerig werden können, ohne dass der Begriff »Pflegefehler« richtig greifen würde.

15

1

O Meine Geschichte: Peter Bechtel Vorsitzender des Verbandes Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender Pflegepersonen e.V. (BALK) »Ich tat, wie mir geheißen – und hätte beinahe den Tod eines Patienten herbeigeführt« Hätte ich mich damals anders verhalten sollen, anders verhalten können? Ja und Nein. Ich war im 2. Ausbildungsjahr und auf der Intensivstation eingesetzt. Einer meiner Patienten war ein etwa 40-jähriger alkoholkranker Mann, der über einen Infusiomaten Distraneurin i. v. appliziert bekam. Distraneurin wirkt nicht nur gegen die Entzugserscheinungen, es galt damals auch als Mittel der Wahl, um dem gefürchteten Delirium tremens vorzubeugen. Bei der Übergabe gab man mir den Auftrag, immer dann, wenn der Patient unruhig oder wach würde, das Rädchen am Infusiomaten ein bisschen höher zu drehen und kurzzeitig die Distraneurin-Dosis zu steigern und anschließend das Rädchen wieder herunterzudrehen. Auf einmal rannten alle Ich tat, wie mir geheißen war. Und war zu Tode erschrocken, als plötzlich das gesamte Personal der Intensivstation an das Bett des Patienten gerannt kam und Wiederbelebungsmaßnahmen – Intubation, maschinelle Beatmung usw. – einleitete. Auf dem zentralen Überwachungsmonitor war zum Entsetzen meiner Kollegen plötzlich eine Nulllinie erschienen, die den Atem- und Kreislaufstillstand meines Patienten angezeigt hatte. Dank der Versiertheit und Erfahrenheit des Pflegepersonals ist dem Patienten glücklicherweise nichts passiert, er konnte buchstäblich ins Leben wieder zurückgeholt werden. Durch einen Fehler, den ich aus Unwissenheit begangen hatte, hatte ich das Leben des Patienten in Gefahr gebracht. Denn was ich nicht wusste und worauf mich auch niemand vorbereitet hatte: Distraneurin kann bei zu hoher Dosierung zum Atemstillstand und damit einem lebensbedrohlichen Zustand führen!

Verantwortung muss man nicht nur tragen wollen, sondern auch können Heute weiß ich das natürlich, aber damals, im 2. Ausbildungsjahr, hätte man mich darauf vorbereiten müssen, mir sagen: Vorsicht! Das kann ins Auge gehen! Stattdessen machte man mir Vorwürfe. Sicherlich hätte ich damals fragen sollen: Was kann schlimmstenfalls passieren? Worauf muss ich achten, wenn ich die Dosis steigere? Ich hatte Verantwortung übernommen, die ich eigentlich noch gar nicht tragen konnte! War mir dessen nicht einmal bewusst! Dieser Vorfall war sehr prägend für meinen weiteren Berufsweg. Ich lernte daraus, niemals einfach zu machen, was man mir sagt, einfach nur Anweisungen zu befolgen, sondern nachzufragen, mich kundig zu machen, auch den Mut zu haben, Nein zu sagen. Und ich habe gelernt, wie wichtig es ist, bei Fehlern nicht nur einfach nach Schuldigen zu suchen, sondern sie zu analysieren, herauszufinden, wie sie passieren konnten. Denn nur so kann man Fehler auch vermeiden.

2.1 · Weniger Pflegekräfte – mehr Patienten

17

2

Fehler dürfen nicht individualisiert werden! Zur Situation in den Pflegeberufen Sabine Girts Wenn von »Fehlern« und »Fehlermeidung« im Bereich der Gesundheitsversorgung gesprochen wird, richtet sich der Blick häufig auf das persönliche Fehlhandeln einzelner, konkreter Akteure. Der Frage, welche Bedeutung die Rahmenbedingungen für das Auftreten von unerwünschten Ereignissen haben, soll mit diesem Beitrag nachgegangen werden. Grundlage dieser Ausführungen sind die Ergebnisse des Pflege-Thermometers 2009, für das mehr als 10.000 Pflegekräfte, die in Krankenhäusern in Deutschland arbeiten, zur beruflichen Situation und Patientenversorgung befragt worden sind. Diese Studie, die von der B.-Braun-Stiftung unterstützt wurde, ist die größte zusammenhängende Befragung von Pflegekräften in Deutschland und wurde am 19.05.2010 in Berlin im Rahmen einer Pressekonferenz der Öffentlichkeit vorgestellt.

2.1

Weniger Pflegekräfte – mehr Patienten

Zunächst die gute Nachricht: Seit 2008 wurde in den allgemeinen Krankenhäusern erstmals seit 12 Jahren Personal im Bereich der Pflege aufgestockt – 1.840 Vollkräfte wurden zusätzlich eingestellt. Das entspricht 0,7%. Damit wurde zum ersten Mal seit 1996 der Personalabbau in den Krankenhäusern gestoppt, der dazu geführt hatte, dass zwischen 1996 und 2008 ca. 50.000 Vollkraftstellen in der Krankenhauspflege abgebaut worden sind. Und das ist die schlechte Nachricht, denn dieser Stellenabbau beschreibt im Ergebnis nichts anderes als einen chronischen Mangel an Pflegekräften im Krankenhaus.

18

Kapitel 2 · Fehler dürfen nicht individualisiert werden!

Die logische Folgerung, dass vor dem Hintergrund des Abbaus an Pflegepersonal immer weniger Personal immer mehr Patienten zu versorgen hat, gewinnt umso mehr an Bedeutung für den Alltag in der Pflege, als die Zahl der behandelten Patienten im gleichen Zeitraum kontinuierlich angestiegen ist: Lagen die Fallzahlen in den allgemeinen Krankenhäusern 1995 noch bei rund 15,6 Millionen, waren es 2008 schon 17,5 Millionen. Ursache für diesen Anstieg um immerhin 12,1% ist die kürzere Verweildauer der Patienten im Krankenhaus. Damit ist allein von 2007 auf 2008 die von einer Pflegekraft zu betreuende Fallzahl von 59 auf 61,5 Fälle angestiegen.

. Abb. 2.1. Entwicklung der Pflegekräfte zwischen 1995 und 2008. Zwischen 1995 und 2008 sinkt die Anzahl der Pflegekräfte um 14,2%. Im gleichen Zeitraum wird die Verweildauer der Patienten um nahezu ein Viertel (24,6%) reduziert, während die Fallzahl um 12,1% ansteigt [14]. Zum Vergleich: Die Zahl der Ärzte hat um ein gutes Viertel (26%) zugenommen – eine Entwicklung, die auch Folge einer zunehmend verdichteten und intensiveren medizindiagnostischen Arbeit ist. Im Pflegebereich bedeutet die Zunahme ärztlicher Arbeit zumeist auch eine Zunahme von Betreuungsaufwand, der von einer sinkenden Zahl an Pflegekräften zu leisten ist.

2.1 · Weniger Pflegekräfte – mehr Patienten

19

2

Personalabbau: Die Jungen trifft es am ehesten Der Stellenabbau von 50.000 Vollkräften wurde zu einem Gutteil dadurch realisiert, dass junge Menschen nach der Ausbildung nicht übernommen wurden. Dadurch verschob sich die Altersstruktur im Krankenhaus hin zu den älteren Pflegenden. In Zahlen ausgedrückt: Während zwischen 2000 und 2008 die Zahl der Beschäftigten, die unter 35 waren, um 50.000 (–15%) gesunken ist, hat sich in der gleichen Zeit die Beschäftigtengruppe der über 50-Jährigen nahezu verdoppelt auf 171.000 Mitarbeiter! Die stetig anwachsende Arbeitsbelastung bzw. Überforderung versuchen offenbar viele Pflegende durch eine Reduzierung ihrer Arbeitszeit zu kompensieren: Waren es im Jahr 2000 noch 34,71% Teilzeitbeschäftigte, so hat sich diese Zahl 2008 auf 45,7% erhöht. Und 2009 gab immerhin jede vierte für das Pflege-Thermometer befragte Pflegekraft an, eine Reduzierung ihrer Arbeitszeit aufgrund von Überforderung anzustreben.

Dauerbelastung die Regel und nicht die Ausnahme Welche Folgen Stellenabbau und steigende Arbeitslast für die Beschäftigten in der Gesundheits- und Krankenpflege haben, lässt sich an objektiven Daten ablesen: So belegen Auswertungen verschiedener Krankenkassen und Rentenversicherungsträger, dass Pflegekräfte in der Gruppe der über 50-Jährigen etwa doppelt so häufig wie andere sozialversicherungspflichtig Beschäftigte aufgrund psychischer und physischer Erkrankungen zeitweilig arbeitsunfähig werden. Das Gleiche gilt für Frühberentung inklusive Erwerbsminderung. Das Pflege-Thermometer 2009 führt als objektive Belastungsdaten auf: 4 Zunahme der zu betreuenden Patienten, 4 Personalabbau, 4 Überstunden, 4 Einspringen an (eigentlich freien) Wochenenden und Feiertagen.

20

Kapitel 2 · Fehler dürfen nicht individualisiert werden!

Jede/r Fünfte ist »hochbelastet« Die Zahl der in den letzten 6 Monaten geleisteten Überstunden beziffern 40% der Befragten mit 46–70! Umgerechnet entspricht das 15.000 zusätzlichen Vollzeitkräften! Mehrheitlich können die Überstunden nicht zeitnah wieder abgebaut werden. Vor diesem Hintergrund haben die Forscher des Pflege-Thermometers 2009 eine Untergruppe von so bezeichneten »hochbelasteten« Pflegenden identifiziert, deren Arbeitsalltag direkt von einerseits dem Stellenabbau und andererseits der Zunahme der Patientenzahlen bestimmt wird. Hinzu kommt, dass die Überstunden nicht zeitnah durch Freizeit ausgeglichen werden können. Jede fünfte Pflegeperson muss zu der Untergruppe der Hochbelasteten gerechnet werden! »Bei dieser Gruppe (der Hochbelasteten, Anm. d. Autorin.) lassen sich in der Folge Unterschiede zur Gesamtgruppe hinsichtlich der Patientenversorgung und -sicherheit aufzeigen,« heißt es im Pflege-Thermometer 2009 [32].

Pflegeberufe verlieren an Attraktivität Zu dem wirtschaftlich begründeten Stellenabbau hinzu kommt ein steigender Trend zu einem nachlassenden Interesse am Pflegeberuf. Entsprechend ist auch die Nachfrage nach Ausbildungs- und Arbeitsplätzen rückläufig. Ursachen für die sinkenden Bewerberzahlen im Ausbildungsbereich und um Arbeitsplätze werden nicht nur in der demografischen Entwicklung (überalterte Bevölkerung und Geburtenrückgang) gesehen. Auch die unattraktiven Arbeitsbedingungen und ein verbesserungsbedürftiges Image der Pflegeberufe in der Bevölkerung werden dafür verantwortlich gemacht. Die Personal- und Ausbildungssituation der Pflegeberufe wird sich also in den nächsten Jahren weiter dramatisch zuspitzen. Die zunehmende Knappheit von beruflich Pflegenden wird Folgen für die Sicherstellung der pflegerischen Versorgung der Bevölkerung haben. Unsere Gesellschaft erwartet aber auch bei immer knapper werdenden Ressourcen eine optimale Versorgung zum günstigen Preis.

2.2 · Stellenabbau

21

2

In den Krankenhäusern wurden in den letzten 15 Jahren rund 50.000 Vollkraftstellen abgebaut. Mit einem von der Bundesregierung aufgelegten Pflege-Förderprogramm sollen in den nächsten drei Jahren bis zu 17.000 zusätzliche Pflegepersonalstellen in den Krankenhäusern geschaffen werden, die zu 90% durch die Krankenkassen finanziert werden können. Das bedeutet, dass heute vakante Stellen jetzt noch nicht besetzt werden können. Die Folge ist ein hoher Bedarf an pflegerischem Personal, der zu einem scharfen Wettbewerb um qualifizierte Pflegekräfte führt.

2.2

Stellenabbau: Patienten gefährdet, Fehlerrisiko erhöht

Wirtschaftliche Ziele, die ja auch jede Gesundheitseinrichtung hat, werden über einen quantitativen Leistungsdruck auf die Mitarbeiter der Pflegeberufe versucht zu realisieren. Die Ergebnisse des PflegeThermometers 2009 zeigen eindrucksvoll, wie sich das auf die Qualität der Patientenversorgung und -sicherheit auswirkt. Der Studie zufolge stellen die festgestellten Mängel mittlerweile den Regelfall dar. Jeder weitere Abbau in der Pflege verschärft also die Gefährdung der Patientensicherheit und erhöht das Fehlerrisiko. Neben den berechtigten Aspekten der Wirtschaftlichkeit von Gesundheitseinrichtungen wurden die Bedürfnisse der für die direkte pflegerische Versorgung verantwortlichen und zuständigen Personen komplett außer Acht gelassen. In Anbetracht des guten Willens und der Einsatzbereitschaft der Pflegenden, ihr Bestes für Patienten oder Bewohner in unserem Gesundheitswesen geben zu wollen, erscheint dies als paradox. Das Pflege-Thermometer stellte unter anderem fest, dass »die verbliebenen Pflegekräfte aber versuchen, die Versorgung für alle Patienten so gut wie irgend möglich aufrecht zu halten.« [14].

22

2.3

Kapitel 2 · Fehler dürfen nicht individualisiert werden!

Welche Lösungen werden diskutiert?

Der Gesundheitswirtschaft stehen vielfältige Lösungskonzepte zu Verfügung, um ihre wirtschaftlichen Ziele zu realisieren. Beispielsweise die Umsetzung von Qualitätsmanagement und die Einführung von Expertenstandards. Als grundlegende Voraussetzungen für die Erreichung dieser Ziele sind allerdings ständige Fort- und Weiterbildungen notwendig, weil sich die Ziele dauerhaft nur mit Hilfe gut ausgebildeter Mitarbeiter erreichen lassen. Und: Es bedarf aussagekräftiger Studien, um die Umsetzung und Auswirkungen von Weiterbildungsinhalten bewerten zu können. Das Pflege-Thermometer 2009 weist auf diesen Umstand hin: Es gibt zum Beispiel keine Daten darüber, welche Kliniken Wundmanager einsetzen und mit welchem Erfolg für die Wundversorgung [14]. Zu klären wäre hier auch, inwieweit Fortbildungsinhalte aufgrund der prekären Personalsituation überhaupt in der Pflegepraxis greifen können.

Ressourcen müssen zur Verfügung gestellt werden Damit die Strategie einer fachgerechten pflegerischen Versorgung und die damit verbundenen Ziele überhaupt umgesetzt werden können, müssen Politik und ihre verantwortlichen Verhandlungspartner die nötigen Ressourcen nicht nur ständig ermitteln, sondern auch zur Verfügung stellen. Außerdem ist es heute notwendiger denn je, die erforderlichen Grundinformationen über pflegerische Handlungsfelder, Berufsbilder und Ausbildungsgänge zentral aufzubereiten und in einem Gesamtkonzept zu bündeln. Andernfalls besteht die Gefahr, dass aufwändige Konzepte fehlgesteuert verpuffen. Pflege braucht Wertschätzung und angemessene Honorierung Noch mehr Menschen als heute werden in Zukunft auf eine pflegerische Versorgung angewiesen sein. Pflegerische Tätigkeiten sind hoch komplex. Leider werden sie (nicht nur) in der Öffentlichkeit als eher

2.4 · Bei jedem Fehler ist das System gefordert

23

2

persönlich individuelle denn als fachliche Leistungen verzerrt dargestellt. Damit aber befürchtete und bereits öffentlich thematisierte Krisen verhindert werden können, sollte ein wichtiges gesellschaftliches Ziel werden, die entsprechende Wertschätzung, das gewünschte Image der Pflegeberufe und die damit verbundene angemessene Honorierung zu unterstützen. Zudem muss beachtet werden, dass der demografische Wandel sogar doppelt im Gesundheitswesen angekommen ist: Einerseits finden sich mehr ältere und hochbetagte Patienten und Bewohner in den Gesundheitseinrichtungen. Andererseits steigt, wie oben gezeigt, der Altersdurchschnitt der Belegschaften stetig an. Wie in der Gesamtwirtschaft werden auch im Gesundheitswesen künftig mehr über 50-Jährige als unter 30-Jährige beschäftigt sein; schon heute sind nahezu die Hälfte der beruflich Pflegenden über 45 Jahre alt. Der Verbleib im Pflegeberuf so lange wie möglich wird über die Aufrechterhaltung des Gesundheitswesens genauso mitentscheiden wie eine ausreichende Zahl von Berufseinsteigern. Attraktive Arbeits- und Organisationsbedingungen werden dafür genauso eine Rolle spielen wie eine Strategie zur Erhaltung und Förderung der Arbeitsbewältigungsfähigkeit des Personals.

2.4

Bei jedem Fehler ist auch das System gefordert

Jeder Fehler ist einer zu viel. Personalabbau, stetig steigende Arbeitsbelastung und schon 20% »hochbelastete« Pflegeberufler machen mehr denn je dringend, die Fehlerverursachung nicht zu individualisieren! Was zusätzlich zu einer angemessenen personellen Ausstattung gebraucht wird, sind Instrumente zur Arbeitsgestaltung, Gesundheitsvorsorge, Unternehmenskultur, Personalentwicklung und Arbeitsbewältigungsfähigkeit, innerhalb derer Nachdenken, Umsetzen und Widerspruch bei Fehlerstrategien möglich sein müssen. Jeder weiß heute, dass ohne Fehler keine Entwicklung und kein Lernen möglich ist. Ein Fehler ist eine Interpretation, eine Frage der gewählten Perspektive. Die Tatsache, dass den meisten Fehlern ganze

24

Kapitel 2 · Fehler dürfen nicht individualisiert werden!

Kaskaden unerwünschter Vorfälle vorausgehen, lässt ahnen, wie schlecht man beraten wäre, würde man sich nach dem Motto »den Letzten beißen die Hunde« nur auf den »sichtbaren«, benennbaren Fehler am Ende einer Kette konzentrieren.

2.5

Wer aufhört zu jammern, handelt

Hat man in seinem Beruf Erfolg, gewinnt man Selbstbestätigung, Mut und Energie. Erfährt man eine Niederlage, können aus dieser Erfahrung Anregungen für bessere Ideen hervorgehen. Gewinnt diese Sichtweise die Oberhand, kann man nicht nur aus Fehlern lernen, etwas besser zu machen. Man bekommt auch das Selbstvertrauen, sich kenntnisreich und kompetent für Bedingungen einzusetzen, die Fehlerrisiken mindern und damit Kranke und Verletzte schützen. Die berufliche Situation, so wie sie jetzt ist – Personalnot, Arbeitsüberlastung –, ist von den meisten von uns so nicht unbedingt gewählt. Aber für die Schlüsse, die wir daraus ziehen, sind wir selbst verantwortlich. Gerade hier liegt die große Chance: Wer aufhört zu jammern, handelt. Wer bewusst wählt, übernimmt Verantwortung für alle Konsequenzen. Wer Verantwortung übernimmt, übernimmt die Regie für sein Leben – das ist nichts anderes als Freiheit [31]. Die Verantwortung für die eigene Motivation und Leistungsbereitschaft im Pflegeberuf muss jeder selbst für sich übernehmen [32]. Fazit 4 Pflege ist ein zukunftsorientierter Beruf, wenn diejenigen, die ihn ausüben, das professionell mit »Herz und Seele« tun. Eine Vielzahl von Bedingungen, vom Stellenabbau über Personalnot bis hin zu Fragen des Image der Pflege in der Öffentlichkeit, fördern das Risiko von pflegebedingten Fehlern. Hier gilt es, nicht zu resignieren, sondern sich aktiv und selbstbewusst für Verbesserungsmaßnahmen einzusetzen. Dem Pflegeberuf selbst gehört die Zukunft!

25

2

O Meine Geschichte: Martina Klenk Präsidentin des Deutschen Hebammenverbandes e.V. »Hebammen und Fehler?!? – Das geht gar nicht!« Gleich vorab: Natürlich passieren Hebammen auch Fehler! Und natürlich ist es sehr wichtig, Fehler frei und offen eingestehen zu können. Denn Fehler sind eine Ressource – nämlich zu lernen, wie man es besser machen kann. Wir Hebammen sind in den letzten Jahren in eine schlimme Zwickmühle geraten. Gerade zur Zeit, wo langwierige Verhandlungen klären sollen, wie sich Hebammen für den Schadensfall vernünftig und ausreichend absichern können, scheint eine offene Debatte über Fehler als Beitrag zu einer so dringend notwendigen Fehlerkultur in Deutschland schwieriger denn je. Die Gründe dafür liegen nur auf den ersten Blick bei den Hebammen und ihrer Arbeit. Bei genauerem Hinschauen zeigt sich, dass der Konflikt zwischen eventuell folgenreichen Fehlern auf Seiten der Hebammen und der Frage nach dem Versicherungsschutz unserer kleinen Berufsgruppe in Wahrheit ein gesellschaftliches Problem enthüllt. Beginnen wir der Reihe nach: Jede in einem Gesundheitsberuf tätige Person – ob eine Ärztin, ein Pfleger oder eben eine Hebamme – braucht eine vernünftige rechtliche und finanzielle Absicherung für den Fall, dass ein Mensch aufgrund eigenen Fehlverhaltens zu Schaden kommt. Noch 1992 reichte für diesen Versicherungsschutz eine in Euro umgerechnete Summe von 187,95€, die eine freiberufliche Hebamme im Jahr zu entrichten hatte. Bis 2009 ist der Versicherungsbeitrag um mehr als das 12-fache angestiegen auf 2.370 € im Jahr! Eine Summe, die in keinem Verhältnis mehr steht zum Einkommenszuwachs einer freiberuflichen Hebamme.

Hebammen können die Folgen gesellschaftlichen Wandels nicht allein tragen Machen Hebammen mehr Fehler als früher? Sind die Kindseltern im Schadenfall streitlustiger geworden? Hebammen machen nicht mehr Fehler als früher. Aber Eltern klagen heute mehr. Der Grund liegt außerdem in den Fortschritten von Medizin und Medizintechnik, die als Kehrseite Schadenssummen in horrende Höhen treiben. Kinder, die aufgrund eines geburtshilflichen Fehlers zu Schaden gekommen sind, leben heute sehr viel länger, als das noch vor einigen Jahren der Fall war. Vielleicht mit lebenslänglichen gesundheitlichen Einschränkungen, die dann Jahrzehnte lang finanziert werden müssen und auch sollen. Und das will – und kann! – kaum eine Versicherung so ohne weiteres tragen. Aber auch nicht eine so vergleichweise kleine Berufsgruppe wie wir! 20.000 Hebammen in Deutschland können nicht allein dafür geradestehen, dass der begrüßenswerte und erfreuliche Gewinn von mehr und besseren Jahren auch dann, wenn es bei der Geburt zu einem Schaden gekommen ist, finanziert werden kann. Hier müssen Regelungen her, die auch von den Hebammen zu tragen sind – nicht zuletzt, um wieder zu einem offenen und fairen Diskurs über Fehler- und Risikomanagement zu finden, der für die Hebammen genauso wichtig ist wie für alle anderen Gesundheitsberufe.

3 · Hohe Arbeitsbelastungen

27

3

Hohe Arbeitsbelastungen: Was Sie tun können Gertrud Stöcker Das Ansehen, das die Krankenpflege hierzulande genießt, ist ausgesprochen hoch: 92 Prozent der Deutschen geben an, ihr Vertrauen in diese Berufsgruppe sei »sehr hoch« oder »ziemlich hoch«. Nur Feuerwehrleute schneiden noch ein kleines bisschen besser ab, Ärzte und Apotheker dagegen rangieren etwas unterhalb der Krankenpflege [12]. Aber wie sehen Angehörige dieser Berufsgruppe selbst ihre Situation? Wie erleben sie selbst den Alltag in der Pflege? Der Deutsche Berufsverband für Pflegeberufere (DBfK) hat dazu zwischen Oktober 2008 und Februar 2009 eine Umfrage bei Pflegekräften durchgeführt. Die Ergebnisse sind alles andere als rosig [13]: 4 Knapp 70% geben an, die Pflegequalität in den Krankenhäusern habe in den zurückliegenden 12 Monaten abgenommen. 4 Mehr als 4/5, nämlich 83,2%, sind der Meinung, dass die Personalausstattung nicht ausreiche. 4 Fast die Hälfte aller Befragten (45,5%) berichten, dass sie selten bis nie eine ungestörte Pause nehmen könnten. Auch die innerbetrieblichen Abläufe zeigen der DBfK-Umfrage zufolge deutliche Defizite zum Beispiel im Bereich der Kommunikation: 4 Rund 75% der Befragten halten den Informationsfluss für häufig bis oft unzureichend. 4 44,1% berichten, Informationen mehrmals die Woche verspätet zu bekommen. 4 Mehr als 2/3 der Befragten, (67,9%) erhalten häufig bis oft unklare Anweisungen.

28

3.1

Kapitel 3 · Hohe Arbeitsbelastungen: Was Sie tun können

Leider nicht die Ausnahme: Mängel in der Pflege

Die Zunahme der Arbeitsbelastung durch den massiven Stellenabbau im Bereich der Krankenhauspflege – seit 1996 ist die Vollzeitstellenzahl um 55.000 zurückgegangen – belastet die Beschäftigen und gefährdet eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patienten. Zu diesen alarmierenden Ergebnissen kommt das Deutsche Institut für angewandte Pflegeforschung e.V., kurz dip, in seinem Pflege-Thermometer 2009 [14]. Prof. Michael Isfort, der Leiter der Studie, sieht durch den Stellenabbau in der Krankenhauspflege die Versorgung der Patienten in Gefahr – »Mängel in der pflegerischen Versorgung (sind) nicht mehr die Ausnahme, sondern die Regel« [28]. Ausdrücklich lobt Isfort die Pflegekräfte, die »die Versorgung der Patienten trotz der schwierigen Bedingungen so gut wie irgend möglich aufrecht zu erhalten« suchten [28]. Die Frage nach den Ursachen und möglichen Vermeidungsstrategien von Fehlern ist damit v. a. auch eine Frage der Versorgungskapazität und der Arbeitsbelastung der einzelnen Akteure.

3.2

Werden Sie aktiv!

Pflegekräfte werden in aller Regel nicht gefragt, wenn es um die personelle Ausstattung der Einrichtung oder der Station, auf der sie arbeiten, geht. Das kann man zu Recht beklagen, aber Klagen hilft in der ganz konkreten Situation meist nicht weiter. Es verbessert nicht die Versorgung der Patienten und es mindert nicht die Arbeitsbelastung der Akteure (7 Top im Job: Und jetzt Sie; 7 Top im Job: Nicht ärgern, ändern). Der DBfK empfiehlt deshalb, sich aktiv mit der zu hohen Arbeitslast auseinanderzusetzen und nach Verhaltensregeln zu suchen, die sowohl den Patienten als auch das Pflegepersonal schützen. Hinweise dazu finden sich auf unserer Website [13]. Meine weiteren Ausführungen möchte ich an diesen Verhaltensregeln orientieren.

3.2 · Werden Sie aktiv!

29

3

Dauerbrenner Zeitdruck Personalknappheit und in der Folge zu hohe Arbeitslast wird meist »intuitiv« durch eine Steigerung des Arbeitstempos auszugleichen versucht. 100% der anfallenden Arbeit in 80% (oder weniger) der dafür nötigen Zeit zu bewältigen führt leicht dazu, dass Pflegestandards nicht eingehalten und Hygienevorschriften und Sicherheitsmaßnahmen vernachlässigt werden. Sich Informationen zwischen Tür und Angel oder auf dem Gang zuzurufen prädestiniert geradezu zu Missverständnissen, an deren Ende dann ein unerwünschtes Ereignis, ein Fehler stehen kann. Zeitdruck gefährdet die Patienten und schadet den Pflegekräften, die deswegen oftmals auf Hilfsmittel oder rückenschonende Arbeitsweisen verzichten – »es muss halt schnell gehen!« Die Verantwortung liegt bei Ihnen! Bitte denken Sie daran: Die Durchführungsverantwortung bei jeder Tätigkeit liegt in Ihrer Hand – werden Pflegestandards nicht eingehalten, kann das für Sie arbeitsrechtliche und strafrechtliche Folgen haben! Deswegen: 4 Egal wie knapp die Zeit ist: Halten Sie Pflegestandards ein! Niemand kann Sie zwingen, aus Zeitnot bei der Einhaltung von Standards Abstriche zu machen. 4 Unterstützen Sie Ihre Kollegen bei der Einhaltung von Standards, weisen Sie sie ggfs. in bestehende Standards ein. Schüler/-innen bzw. Studierende sollten ansprechen, wenn sie beobachten, dass auf Station praktizierte Pflege und in der Schule/Hochschule gelehrte Pflegestandards auseinanderklaffen – im Pflegeteam und in der Schule/Hochschule.

30

Kapitel 3 · Hohe Arbeitsbelastungen: Was Sie tun können

Dauerbrenner fehlende Pausen In zwei Patientenzimmern geht die Klingel, das Telefon läutet und im Gang stehen Angehörige, die eine Frage haben. Wie soll man da an Pause denken?! Mehr als 6 Stunden ohne Erholungspause durchzuarbeiten, deckt sich nicht mit dem Arbeitszeitgesetz.

Das Arbeitszeitgesetz sieht nämlich mindestens 30 Minuten Ruhepause bei einer Arbeitszeit von 6–9 Stunden und mindestens 45 Minuten bei mehr als 9 Stunden vor! Deswegen: 4 Treffen Sie Absprachen mit Ihren Kollegen, wer wann in die Pause geht. Und: halten Sie sich daran. Bedenken Sie, dass vernünftige Pausenregelungen sowohl Ihnen selbst als auch den Patienten dienen, weil eine gestresste Pflegeperson nicht unbedingt eine bessere Pflegeperson ist. 4 Auch im Nachtdienst zum Beispiel haben Sie Anrecht auf eine Pause. Ihr Arbeitgeber ist verpflichtet, sich um eine entsprechende Pausenablösung zu kümmern. 4 Verbringen Sie Ihre Pause wenn möglich nicht auf Station. 4 Informieren Sie Ihre Vorgesetzten, wenn Sie keine Pause nehmen konnten. Diese Zeit muss zusätzlich vergütet werden. 4 Lassen Sie sich zur dauerhaften »Lösung« des Pausenproblems nicht auf den Pakt »Bezahlte-Mehrarbeit-gegen-Pause« ein. Das schadet auf Dauer der Gesundheit und hilft, strukturelle Personalknappheit zu verfestigen.

Dauerbrenner Überstunden Kennen Sie das unangenehme Gefühl, nicht alle Arbeit geschafft zu haben und übrig Gebliebenes an die nachfolgende Schicht weiterreichen zu müssen? Viele Pflegekräfte »lösen« dieses Problem, indem sie mehr und länger arbeiten. Arbeitsüberlastung ist aber eine der wesentlichen Ursachen für das Zustandekommen von Fehlern. Deswegen:

3.2 · Werden Sie aktiv!

31

3

4 Machen Sie sich nicht selbst dafür verantwortlich, wenn Arbeit liegen bleibt: Es ist nicht Ihre Schuld, wenn Kollegen ausfallen und/oder die Station permanent überbelegt und personell unterversorgt ist. 4 Lassen Sie sich moralisch nicht unter Druck setzen, immer wieder einzuspringen. 4 Gehen Sie offensiv mit Mehrarbeit und Überstunden um, sprechen Sie das Thema an und fordern Sie von Ihren Vorgesetzten eine Lösung dafür.

Dauerbrenner körperliche Belastungen Wussten Sie, dass Pflegende häufiger schwerer heben als Bauarbeiter (68% der Pflegenden, 54% der Bauarbeiter)? Dass z. B. Rückenschmerzen wie auch andere Beschwerden durch Muskel- und Skeletterkrankungen in den Pflegeberufen viel häufiger sind als in anderen Berufen? Oder dass 27% der Pflegenden angeben, oft bis an die Grenzen ihrer Leistungsfähigkeit gehen zu müssen? Zu diesen Ergebnissen ist nämlich die Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (baua) 2007 gekommen [13]. Ganz abgesehen von den gesundheitlichen Folgen der körperlichen Belastungen für die Pflegenden, können falsche Hebetechniken zum Beispiel auch ein Risiko für die Patienten sein, wenn etwa beim Lagern von Bettlägerigen dadurch Scherkräfte entstehen, die die Dekubitusgefahr an den aufliegenden Körperteilen erhöhen. Deswegen: 4 Nutzen Sie die zur Verfügung stehenden Hilfsmittel. Auch dann, wenn die Zeit knapp ist. 4 Lassen Sie sich zeigen, wie Hilfsmittel richtig und das heißt z. B. rückenschonend eingesetzt werden. 4 Geben Sie unverzüglich an Ihre Vorgesetzten weiter, wenn Hilfsmittel defekt sind oder sogar fehlen. 4 Nehmen Sie an Fortbildungsveranstaltungen, die schonende Arbeitsweisen zum Thema haben, teil. 4 Nehmen Sie Ihre Gesundheit ernst (7 Top im Job: Nicht ärgern, ändern)!

32

Kapitel 3 · Hohe Arbeitsbelastungen: Was Sie tun können

Psychische Belastungen Hoher Arbeits- und Leistungsdruck, hohe Anforderungen an sich selbst (z. B. niemals Fehler machen zu dürfen), eine fehlende Fehlerkultur und Spannungen im Team können ebenso Quellen für psychische Belastungen sein wie die Konfrontation mit dem Leid anderer. Den Kummer »einfach« herunterzuschlucken, ist auf Dauer aber keine Lösung! Deswegen: 4 Treten Sie im Team dafür ein, dass die psychischen Aspekte der Arbeit nicht unter den Tisch gekehrt werden. Über eigene Hilflosigkeit und Leiden am Leiden anderer muss man sprechen können. 4 Fordern Sie Fallbesprechungen und Supervisionen ein, wenn sie noch nicht zu Ihrem Pflegealltag gehören. 4 Tauschen Sie sich im Team über Ihr Berufsverständnis aus: Was sind Ihre Werte? Welche Konflikte können dadurch entstehen? etc.

3.3

Darüber reden heißt nicht petzen

Gerade wenn man noch Lernender ist und noch nicht so »sattelfest« fällt es schwer, auf die genannten »Dauerbrenner-Probleme«, aber auch genauso auf die psychischen Herausforderungen eine eigene Antwort zu finden. Eine Antwort, die nicht so ausfällt, dass man, z. B. aus Angst vor schlechten Noten »halt mitmacht«. Denn alle genannten Probleme können dazu beitragen, dass auch die Qualität der Ausbildung leidet. Unter Druck und ohne Pause können Arbeitsschritte oft nicht genauso gezeigt und erklärt werden, wie das in der Ausbildung nötig ist. Wenn man sich selbst fachlich noch nicht fit fühlt, neigt man ganz schnell dazu, etwas als eigenes Versagen zu deuten, nur weil man es noch nicht kann. Bitte bedenken Sie, dass Sie ein Recht auf eine gute Ausbildung haben. Und das bedeutet auch, dass die examinierten Kollegen sich für Sie Zeit nehmen können. Sprechen Sie die Stationsleitung auf Ihre Beobachtungen an. Teilen Sie Versorgungsengpässe auch in Ihrer Schule/Hochschule mit. Auch wenn Sie das Gefühl haben, pflegerische Aufgaben erfüllen zu sollen, auf die Sie nicht vorbereitet sind, oder

3.3 · Darüber reden heißt nicht petzen

33

3

wenn Sie erleben, dass Pflegestandards, wie Sie sie in der Schule lernen, in der Hektik des Stationsalltages unterlaufen werden. Mit »Petzen« hat das nichts zu tun, denn es geht letztendlich um die verantwortungsvolle Betreuung von Patienten und das Vermeiden von Fehlern. Fazit 4 Hohe Arbeitsbelastungen, fehlende Pausen, Überstunden, die sich anhäufen, psychische Belastungen und Zeitdruck sind Faktoren, die es schwierig machen, Pflegestandards immer einzuhalten. Das geht nicht nur zu Lasten der Patienten und erhöht das Risiko für Fehler, es tut auch den Pflegepersonen nicht gut. Verschweigen, aushalten, Augen zu und durch – das sind keine Lösungen! Verantwortung als Pflegeperson übernehmen heißt auch, Defizite offen anzusprechen, Missstände zum Thema zu machen und gemeinsam nach Lösungen zu suchen.

O Meine Geschichte: Rolf Höfert Geschäftsführer des Deutschen Pflegeverbandes e.V. (DPV) »Mein falsch eingesetztes Helfersyndrom machte mich zum Täter« Es war die letzte OP an einem langen Arbeitstag. Die Patientin, Mitte 70 und sehr kachektisch, hatte gerade eine Schenkelhalsoperation hinter sich und befand sich, eingespannt auf dem Extensionstisch und sehr unbequem, noch in der Aufwachphase. Offensichtlich tolerierte sie den Tubus immer weniger. Alle riefen nach dem OP-Pfleger, aber der kam nicht. Die Frau tat mir leid: Auf dem Extensionstisch zu liegen, das tut schon beim Zusehen weh, wie unangenehm musste es erst sein, selbst darauf zu liegen?!? Weil der OP-Pfleger nicht beikommen wollte und ich, bevor ich als Anästhesiefachkraft tätig wurde, schon als OP-Pfleger gearbeitet hatte, betrat ich kurz entschlossen den OP-Bereich. Unterstützt von dem Oberarzt, der das Bein der Patientin hielt, schnitt ich beim Gipsspalten der Länge nach von der Kniescheibe bis fast zur Leiste auf. Von der Schnitttechnik her völlig korrekt – aber was wir beide, der Oberarzt und ich, nicht bedacht hatten, war der kachektische Zustand der Patientin. Anstatt die Gipsstanze über einen Spalt zwischen Oberschenkel und Gips einzuführen, fädelte ich sie in eine Hautfalte der alten Dame ein und durchtrennte ihr dadurch die Haut bis zum oberen Rand des Gipses. Da keine Schmerzenslaute vernehmbar waren und die Patientin schon vorher intensiv auf dem Tubus gekaut hatte, war nicht zu unterscheiden, ob das Abwehr gegen den Tubus oder gegen den Schnitt war. Als klar wurde, was passiert war, wurde die Wunde umgehend genäht und mit Antibiotika versorgt. In den darauffolgenden Tagen besuchte ich die Patientin täglich in ihrem Zimmer, um mich zu vergewissern, dass es ihr gut ging und sich nicht am Ende noch die Wunde infizieren würde. Rechtliche Konsequenzen ergaben sich daraus weder für mich noch für den Oberarzt – im Gegenteil: Die Patientin nahm es mit Humor und war stolz, eine viel längere Narbe als ihre drei Zimmernachbarinnen vorweisen zu können.

35

3

Die richtige Technik allein genügt nicht Der Oberarzt und ich diskutierten noch lange, was unser Fehler gewesen war: Zwar war die Schnitttechnik einwandfrei, da die Patientin aber sehr dünn war, hätte ihr Bein während des Schnittes anders gehalten werden müssen – am Oberschenkel und nicht am Fuß. So hätte man sicherstellen können, dass zwischen Haut und Gips genügend Freiraum ist, um mit der Gipsstanze nicht die Haut zu verletzen. Mein Resümee: Pflegestandards sind unabdingbar Um die Patientin auf dem Extensionstisch nicht unnötig leiden zu lassen, ist ein Fehler unterlaufen, der auch einen Mangel an Professionalität offenbart: In dem Wunsch, rasche Hilfe zu leisten, haben wir dem Zustand der Patientin nicht genügend Rechnung getragen. Die Hautfalte aufgrund ihres kachektischen Zustandes war geradezu prädestiniert, einem Schnitt durch den Gips im Wege zu sein. Pflegestandards, die das Risikomanagement miteinschließen, sind unabdingbar – müssen natürlich erfüllt sein und auch unter Druck greifen. Sie fehlten damals vor 30 Jahren. Unser Druck war, wie so oft, ein mehrfacher: Da war die Patientin in der Aufwachphase, die durch ihr Kauen auf dem Tubus bereits Unbehagen signalisierte, der eigentlich zuständige OP-Pfleger, der nicht greifbar war, die Erschöpfung seitens des Personals einschließlich des Oberarztes und der Wunsch, schnell zu helfen. Was man damals vor über 30 Jahren lernte war, wie man etwas korrekt tut. Was man nicht lernte, waren auf unterschiedliche Situationen angepasste Pflegestandards. Dass man zum Beispiel nach einer Oberschenkelhals-OP den Gips bei einem kachektischen Patienten etwas anders spalten muss als bei einem normalgewichtigen – das muss man intus haben, es muss einem in Fleisch und Blut übergegangen sein, damit man es im Ernstfall abrufen kann. Risikomanagement ist daher ebenso wichtig wie das Erlernen der Pflege, denn nur dann kann man sich nicht nur verantwortlich fühlen, sondern auch verantwortlich handeln.

36

Kapitel 4 · Reaktionen von Pflegenden auf ein Fehlergeschehen

Reaktionen von Pflegenden auf ein Fehlergeschehen Henning Cramer, Monika Habermann Bis vor kurzem lagen kaum empirische Erkenntnisse über Einschätzungen von Pflegenden in Deutschland zum Thema »Fehler« vor. Eine Untersuchung des Zentrums für Pflegeforschung und Beratung der Hochschule Bremen (ZePB) unter der Leitung von Prof. Dr. Monika Habermann hat diese Lücke nun geschlossen (»Pflegefehler, Fehlerkultur und Fehlermanagement in stationären Versorungseinrichtungen«, s. a. www.zepb.de): Im Jahr 2007 wurden mit 18 Pflegenden aus Krankenhäusern und Pflegeheimen teilstrukturierte Interviews zu verschiedenen Aspekten von »Pflegefehlern, Fehlerkultur und Fehlermanagement in stationären Versorgungseinrichtungen« geführt. Ein Jahr später wurden 1.100 Pflegende aus 30 Krankenhäusern und 46 Pflegeheimen mit einem umfangreichen Fragebogen zu ihrer Meinung zum selben Thema befragt (ebd.). Es liegen nun Ergebnisse vor zu Fragen 4 der Einschätzung von Fehlern, 4 des Umgangs mit Fehlern und 4 nach den Folgen von Fehlern in der Pflege. Der Teil der Ergebnisse, in dem nach individuellen Reaktionen und allgemeinen Folgen von Fehlern gefragt wurde, wird in diesem Beitrag vorgestellt. Er gibt Einblicke, wie Pflegende Fehler erleben und an welche Folgen sie sich in diesem Zusammenhang erinnern.

4.1

Ängste, Stress und Sorgen im Umgang mit Fehlern

In den Interviews wurden die Pflegenden u. a. gefragt, ob sie persönlich Ängste haben, Fehler zu begehen. Generell scheint dies eher nicht der Fall zu sein. Angst und deren Begleiterscheinungen treten allerdings vor

4.1 · Ängste, Stress und Sorgen

37

4

allem dann auf, wenn ein Fehler schon einmal vorgekommen ist und die betreffende Person sich dadurch in ihrer Routine und Sicherheit erschüttert sieht: Könnte der Fehler ein zweites Mal passieren? Warum konnte der Fehler überhaupt passieren? Ist man immer ausreichend konzentriert genug? Solche Fragen beschäftigen Pflegende dann länger und können auch zu Beeinträchtigungen der alltäglichen Arbeitsgestaltung führen. Als Beispiel seien hier 2 Interviewausschnitte angeführt: »Zum Beispiel mit Medikamenten. Wir stellen die nachts und manchmal wirklich ›zwischen Tür und Angel‹ und brauchen 2 Stunden dafür, weil wir ständig zur Klingel müssen oder so etwas. Dann passiert es schon mal, dass du etwas falsch stellst. Davor habe ich natürlich Angst. Aber ich versuche, mich da nicht mehr so reinzusteigern wie früher. Früher habe ich Phantasien entwickelt, ganz toll, aber das will ich nicht. Ich will keine schlaflosen Nächte deswegen.«

Eine andere Person beschreibt den Sachverhalt folgendermaßen: »Natürlich hatte auch ich Gedanken wie: ›Mein Gott, nur keinen Fehler machen!‹ Aber ich denke, wer so arbeitet, macht gerade Fehler. Er lebt in einer Angst, hat Angst zur Arbeit zu kommen und ist dann nicht einsetzbar. Er geht psychisch kaputt. Und das ist nicht gut für die Arbeit.«

Distanz schaffen schon in der Sprache Häufig kommt es vor, dass Pflegende wie in dem oben zitierten Interviewausschnitt Zuflucht zu einer eher unpersönlichen Beschreibung nehmen wie »…Er lebt dann in einer Angst…«. Fehler stellen sich auch in der Forschung als eine Möglichkeit des Alltagslebens dar, der man eher distanziert begegnen möchte. Konkreter wird eine Pflegende in folgendem Interviewabschnitt: »Eine Kollegin hat im Rahmen unserer Supervision mal geäußert, dass sie Angst hat, dass ihr ein Fehler passiert. Und das hat mich ganz schön erschrocken, weil ich für mich so eigentlich nicht wahrnehme, dass ich da ständig mit einer Angst herumlaufe, dass ein Fehler passieren könnte. Und ich glaube, das setzt ganz schön unter Druck.«

38

Kapitel 4 · Reaktionen von Pflegenden auf ein Fehlergeschehen

Auch die folgende Interviewpassage zeigt, wie die Angst vor dem Fehler persönlichen Stress im Arbeitsalltag aufbauen kann. »Was ich auch schon mal mache, ist so eine Mehrfachkontrolle. Dass ich mir dann plötzlich nicht sicher bin: Hab ich das jetzt wirklich gemacht? Dann geh ich noch mal hin und schau nach. ›Ja, ist ok, hab ich.‹ Und dann zwei, drei Stunden später fällt mir dieser Punkt plötzlich noch einmal ein, und ich denke: Oh – nee – doch. Nee. Nee, du bist da gewesen. Oder? Geh lieber noch mal gucken.«

Aus Angst passieren noch mehr Fehler Ängste sind aber nicht immer konkret benennbar, wie z. B. die oben angeführte Angst einer Pflegenden, sich beim nächtlichen und oft unterbrochenen Medikamentenstellen zu irren. Sie sind vielmehr oft diffuser Art und richten sich z. B. allgemein auf den Verlust des Arbeitsplatzes oder auf die Gefährdung der Bewohner/Patienten, die aus einem persönlichen Fehler resultieren könnte: »Viele haben Angst um ihren Arbeitsplatz. Ich finde, dass es bis vor fünf, sechs, sieben Jahren ganz anders war. Seit Kostenprobleme auf dem Haus lasten, sind viele wirklich ganz ängstlich. Ich glaube, durch diese Angst passieren noch mehr Fehler.«

Ängste auch bei Leitungsaufgaben Ängste werden auch bei der Erledigung von Leitungsaufgaben deutlich. So erzählte eine Pflegende, die mit dem Anfertigen des Dienstplans betraut war, dass sie häufig von Ängsten heimgesucht werde, obwohl alles richtig bedacht sei und der Plan die notwendige Pflege auch gewährleiste. Auch Pflegende in diesen Positionen erleben hier zuweilen erheblichen inneren Druck, der sie bis in die Freizeit verfolgt und sie ständig überlegen lässt, ob denn nun alles auch angemessen geregelt sei.

4.1 · Ängste, Stress und Sorgen

39

4

Und was, wenn ein Fehler passiert ist? In der Fragebogenerhebung gab ein Viertel (23,4%, n=1.100) der Pflegenden an, nach einem Fehler Angst gehabt zu haben, dass ihnen dieser noch einmal passiert, und 15,5% meinten, dass ein Fehler sie im Nachhinein unsicher gemacht habe. Die Angst vor beruflich-rechtlichen Folgen wurde allerdings eher selten im Fragebogen angekreuzt. Nur 2,2% im Krankenhausbereich (n=724) und 4,3% im Pflegeheim (n=376) berichteten dieses. Fragt man nicht nur nach »Ängsten«, sondern bezieht auch »weichere«, unbestimmtere Äußerungen im Sinne von allgemeinem »Stress« und »Sorgen« in das Antwortverhalten mit ein, ergibt sich ein deutlicheres Bild einer Belastung in der Fragebogenstudie: Mehr als die Hälfte (52,6%) der Teilnehmer gaben an, dass sie ein Fehler schon einmal »aufgeregt, gestresst oder geärgert« hätte. Über »Sorgen«, eine unbestimmte »Unruhe« oder auch »Stress« im Kontext eines Fehlergeschehens berichteten auch einige der interviewten Pflegenden. Verbunden mit einer hohen Arbeitsbelastung wird dies z. B. hinsichtlich der Übergabe an eine Nachtwache berichtet. Fehlerbezogene Sorgen und Stress können sich nämlich auch ganz allgemein auf die Gewährleistung einer guten Pflege beziehen: »Es ist eher das Gefühl, in harten Zeiten, zu denen wir viele Frischoperierte haben, bei denen zum Beispiel halbstündlich Protokoll geführt werden muss, dass ich das nicht schaffe. Ich kann dann wirklich nur das Nötigste machen. Das finde ich schon belastend, auch gerade, wenn man an die Nachtwache abends dann übergeben muss. Und die steht dann allein vor diesem ganzen Berg. Dann macht man sich schon Sorgen oder denkt: ›Mein Gott, dem Patienten geht es jetzt so schlecht, wie wird das aussehen, wenn wir morgen früh kommen? Ist da was passiert?‹ Man schafft es ja kaum zu viert. Das finde ich schon belastend.«

Ein hoher Arbeitsanfall wurde dann auch von mehr als zwei Dritteln (69,5%) der TeilnehmerInnen der Fragebogenbefragung als eine der Hauptursachen von Pflegefehlern angesehen.

40

4.2

Kapitel 4 · Reaktionen von Pflegenden auf ein Fehlergeschehen

Ethische Konflikte

Sorgen bereiten auch ethische Konflikte und die Frage, wie diese denn angemessen zu lösen seien: »Eine Patientin hatte dann irgendwann einen Dekubitus. Irgendwann hatte sie [die Kollegin] dann auch gesagt, die Patientin lässt sich nicht mehr lagern, und das haben die anderen dann auch so hingenommen. Beim Lagern hat man natürlich auch die Haut dann inspiziert, und da war dann recht schnell ein Dekubitus entstanden, ein sehr schlimmer Dekubitus. Gut, das musste dann einem Oberarzt gesagt werden und der Pflegedienstleitung und da gab es ein großes Trara. Die Folge war, dass die Patientin gegen ihren Willen gelagert wurde. Da ist dann so ein Zwiespalt. Es gibt ja auch Patienten, die irgendwelche Dinge ablehnen, obwohl sie wissen, dass es jetzt wirklich wichtig ist, und auch durch Überzeugungskraft kann man da wirklich nichts erreichen. Das ist auch ein Zwiespalt, der schon belastend sein kann. Wenn man weiß, es kann etwas passieren, und es passiert auch was, und der Patient ist nicht einsichtig.«

Große Sorgen bereitet insbesondere auch ein Fehler, dessen Ausgang man noch nicht kennt und den man dann abwarten muss, wie folgende Interviewsequenz exemplarisch erläutert: »Das war eine Patientin, die hatte schon ziemlich viel Pech während ihres Krankenhausaufenthaltes. Sie ist gekommen, weil ihre Gebärmutter herausgenommen werden sollte, und unter der OP haben sie den Darm so angeritzt, dass sie einen Anus-praeter-Beutel brauchte. Sie hat dann noch einen MRSA-Keim gehabt und kam dann zu uns in die Reha. Und der ganze Bauch war auf, war vorher gespült worden und dieser Anus praeter, der passte nicht auf die Bauchwunde oder hielt nicht auf dem Bauch, weil da Läsionen waren. Und die Patientin tat mir mit ihrem ganzen Krankheitsbild und ihrem ganzen Leiden tierisch leid. Sie hatte einfach so mein Mitgefühl, sagen wir mal so. Und dann ging es ihr zwischendurch ziemlich dreckig. Sie musste sich 6

4.2 · Ethische Konflikte

41

4

immer wieder übergeben, hatte morgens Nahrungskarenz, und dann ist mir im Laufe des Nachmittags aufgefallen, dass sie kaum ausscheidet. Ich habe dann einen Internisten angerufen – die Krea-Werte waren alle erhöht. Sie sollte aber nicht auf die Intensivstation. Und dann haben wir ein großes Infusionsprogramm laufen lassen und immer ordentlich Lasix gespritzt, um die Nieren wieder in Gang zu kriegen. Und abends sagte sie dann, dass sie Hunger hatte auf eine Stulle Weißbrot, und die habe ich ihr gegeben. Tja.« (Interviewerin) »Obwohl nüchtern angeordnet war?« »Ja, Nahrungskarenz, genau. Das hatte ich im Umgang mit der Niere völlig ausgeblendet, hab das dann dem Internisten auch gesagt. Das hatte erstmal keine Konsequenz. Ich habe mir halt schon Sorgen gemacht. Und dann kam ich am nächsten Tag zum Dienst, da kam meine Kollegin mit so einem Gesicht und sagte, dass jemand gestorben ist. Und ich habe dann natürlich gedacht, es wäre DIE Patientin gewesen. Da ist mir das Herz in die Hose gerutscht. Aber sie war es nicht, und sie hat dann auch mehr als fünfzig Milliliter ausgeschieden, das hatten wir hingekriegt. Aber da hab ich mir schon Sorgen gemacht.«

Fehler als »Versagen im Job« Direkt im Anschluss an die soeben wiedergegebene Passage kommt die Pflegende auf einen weiteren wichtigen Aspekt zu sprechen, der auch in anderen Sequenzen und Zusammenhängen eine Rolle spielte: Das Gefühl beruflicher Inkompetenz infolge eines Fehlers. Befragt dazu, was der Pflegenden nach diesem für sie doch dramatischen kurzen Moment der vermeintlichen Schuld an dem Tod einer Patientin durch den Kopf gegangen sei, meint diese: »Ich glaube, ich könnte da schlecht mit umgehen, wenn das so wäre. Ich wüsste jetzt nicht, wie ich da überhaupt mit umgehen kann. Wenn ich wirklich richtigen Schaden anrichte, ich glaube, dann würde ich meinen Beruf an den Nagel hängen.«

42

Kapitel 4 · Reaktionen von Pflegenden auf ein Fehlergeschehen

Das Gefühl, nach einem Fehlerereignis im Job versagt zu haben, wurde auch von vielen TeilnehmerInnen der Fragebogenerhebung angegeben (18,2%). Auch die Frage, ob sie sich über die Arbeit hinaus generell als Person in Frage gestellt hätten, wurde von immerhin 8,6% bejaht.

4.3

Leitungsverantwortung und persönliche Reaktionen auf Fehler

Der Leitung einer Pflegeeinrichtung, einer Abteilung oder Arbeitsgruppe kommt eine wichtige Aufgabe zu, wenn es um die persönliche Belastung durch Fehlergeschehen geht – sei dieses nun selbst verschuldet oder beobachtet bei Kollegen. Ein wichtiger Hinweis auf diese Verantwortung der Leitung und ihre hohe Bedeutung des erlebten oder antizipierten Umgangs mit Fehlern findet sich in der Schilderung der Vertuschung eines Fehlers. Dies geht einher mit erheblichen Sorgen und Ängsten, die um das eigene Wohlbefinden und die Gefährdung einer Patientin kreisen: »Früher mussten die Frauen, bevor sie eine Chemo kriegten, Sammelurin abgeben, auch Kreatinin-Clearance. Und die Frau – es war eine Privatpatientin – hat vierundzwanzig Stunden gesammelt, und ich habe den Urin abgemessen, spezifisches Gewicht und [schnalzt mit der Zunge] ab ins Becken. Und wo ist der Urin für das Labor? Ich bin dann hingegangen und habe gesagt, es reicht nicht, ich brauche noch einen Becher voll. Und der wäre dann natürlich völlig verfälscht. Dann bin ich ins Wochenende gegangen und habe geschwitzt ohne Ende, habe so eine Angst gehabt, wenn die jetzt ihre Chemo kriegt und mit den Nieren ist irgendetwas nicht in Ordnung, dann hast DU Schuld. Und dann komme ich am Montag rein und die Frau sagte zu mir: ›Wir beide haben ein kleines Geheimnis‹. Sie wusste das ganz genau, die war auch ganz plietsch [Norddeutsch für ›aufgeweckt, gescheit‹, Anmerkung der Autoren] und meinte, das sei ja auch kein Wunder. Aber ich habe eine Angst vor unserer Leitung gehabt. Die hat immer 6

4.4 · Folgen eines Fehlergeschehens

43

4

so alle viertel Jahr jemanden auf dem Kieker gehabt. Und in dem Moment war ich diejenige welche. Und da hätte ich gedacht: Das hältst du nicht aus, wenn du ihr das jetzt sagst. Dann kann ich meine Sachen packen und gehen. Ich habe trotzdem eine Wahnsinnsangst gehabt, und die anderen haben gesagt: ›Ja, das ist mir auch schon passiert, ich habe gesagt, der Urin ist ins Labor gegangen, und wenn die den verschludern, dann ist das doch nicht mein Bier‹. Auf die Idee wäre ich nie gekommen. Ich habe mich ganz ganz lange nicht getraut, das laut zu sagen, dass mir das passiert ist.«

4.4

Folgen eines Fehlergeschehens in der Fragebogenerhebung

Im Fragebogen wurde noch nach weiteren Folgen für Pflegende gefragt. Diese sind weniger stark als die bereits geschilderten und könnten sogar als normale oder natürliche Folgen bei einem Fehler charakterisiert werden: »Bedauern« und »Scham«. Der Anteil der TeilnehmerInnen, die diese Folgen von Pflegefehlern bereits einmal durchlebt haben, ist zumindest beim »Bedauern« höher als derjenige der Befragten, deren Fehler oben genannte Konsequenzen hatten (. Abb. 4.1). Interessant ist auch, dass diese Folgen sowie »Aufregung«, »Stress«, »Ärger« von Befragten aus dem Krankenhaussektor allesamt häufiger angegeben wurden als von solchen aus dem Pflegeheimbereich. In der Fragebogenerhebung gaben darüber hinaus 14,9% der TeilnehmerInnen an, bereits einmal unter Schlafstörungen aufgrund eines Fehlers gelitten zu haben. Andere körperliche Symptome wie Kopfschmerzen etc. wurden auch in den Interviews nicht erwähnt. Fehler haben aber nicht nur negative Folgen. »Aus Fehlern wird man klug«, und so wurde im Fragebogen auch gefragt, ob die Befragten schon einmal aus einem Fehler etwas für ihren Beruf gelernt hätten oder vielleicht sogar persönlich gewachsen seien. Ein Lernen aus Fehlern hatte bei gut der Hälfte der Befragten stattgefunden (51,5%), und fast ein Viertel (24,4%) gab an, als Person gewachsen zu sein. Die Ergebnisse der Fragebogenbefragung sind zusammengefasst in . Abb. 4.1 ersichtlich.

44

Kapitel 4 · Reaktionen von Pflegenden auf ein Fehlergeschehen

. Abb. 4.1. Folgen von Fehlern für Pflegende (n=1.100).

Fazit 4 Pflegefehler haben teilweise massive Folgen für diejenigen Pflegenden, denen sie unterlaufen. Die hohen Anforderungen und das potentielle Leid, das ein Fehler auslöst, machen den TeilnehmerInnen beider Untersuchungsteile mitunter schwer zu schaffen. 4 Das Arbeitsumfeld ist nicht immer so gestaltet, dass es Pflegende, die einen Fehler begehen, auffängt. Häufig herrscht eine negative Fehlerkultur vor, so dass dem Pflegenden dann oft die alleinige Schuld zugeschoben wird. Dabei ist längst klar, dass organisatorische Fehler, die Pflegende häufig gar nicht beeinflussen können, Fehler an der »Pflege-Front« sehr oft begünstigen, ja Pflegende regelrecht in Fehler treiben. 4 Die Entwicklung eines positiven Umgangs mit Fehlern ist eine der größten Aufgaben, denen sich ein Fehlermanagement-System gegenüber sieht. Viele Pflegende gaben an, aus einem Fehler gelernt zu haben. Notwendig ist aber nicht nur das persönliche Lernen: Die Etablierung einer Lernkultur, von lernenden Organisationen ist – auch mit Nutzen für die Patienten/Bewohner – dringend notwendig. Ebenso muss ein offener, nicht-strafender Umgang mit Fehlern in der Pflege erreicht werden, um die geschilderten, oft schwerwiegenden Folgen von Fehlern für Pflegende abzuwenden.

45

4

O Meine Geschichte: Heiko Rutenkröger Leiter des Fachbereichs Pflege im Kuratorium Deutsche Altershilfe »Ich hätte den Mut haben sollen, mich zu irren. Stattdessen habe ich die Situation heruntergespielt« Als ich während meiner Abendrunde bei der Klientin eintraf – ich war damals Altenpfleger bei einem ambulanten Pflegedienst – bemerkte ich die Veränderung sofort. Normalerweise war das Waschen, Betten und Lagern der netten alten Dame, die schon seit vielen Jahren von diesem Pflegedienst betreut wurde, eine schwierige Pflegehandlung: Ihr fortgeschrittener Parkinson, der auch die Ursache für ihre Bettlägerigkeit war, hatte zu starken Spastiken geführt, die ihre Versorgung schwierig machten. Heute dagegen war sie völlig schlaff, Arme und Beine hingen kraftlos und ohne jede Spannung einfach so herab. Trotzdem machte ich sie wie gewohnt frisch und wusch, bettete und lagerte sie wie sonst für die Nacht, verabschiedete mich und ging. Und das war ein sehr großer Fehler. Ich hätte Kontakt zu den Angehörigen aufnehmen müssen Als meine Kollegin die Klientin am anderen Morgen aufsuchte, war sie bereits verstorben. Allein. Ohne ihre Angehörigen, die Nichte und den Neffen, zu denen sie ein sehr inniges Verhältnis hatte und die sie alle zwei, drei Tage besucht hatten. Diesen Fehler, für den ich keine Entschuldigung habe, trage ich bis heute mit mir herum. Ich hätte unbedingt Kontakt mit den Angehörigen der alten Dame aufnehmen sollen, sagen, dass die Veränderungen, die ich beobachte hatte, möglicherweise ein Hinweis auf den beginnenden Sterbeprozess wären. Ich habe es nicht getan. Denn ich war mir nicht hundert Prozent sicher, ob meine Beobachtungen wirklich auf einen finalen Sterbeprozess hinwiesen. Kein Mensch – auch kein noch so erfahrener Arzt – kann mit Sicherheit voraussagen, wie der Zustand eines Menschen sich in fünf Stunden verändert und ob es sich wirklich um einen sterbenden Menschen handelt.

Anstatt mich mit meinen Kollegen, die ja erreichbar gewesen wären, zu beraten oder mich beim Hausarzt der Patientin rückzuversichern und dann die Angehörigen anzurufen, habe ich die Situation vor mir heruntergespielt: ›Du weißt ja nicht genau, ob die Frau wirklich heute Nacht stirbt, versetz’ die Angehörige nicht unnötig in Aufruhr und warte erst einmal ab‹. Das war falsch. Ich hätte den Mut haben müssen, mich mit der Beurteilung dessen, was ich sah, möglicherweise zu irren. Hätte den Mut haben müssen, meine Kollegen zu involvieren, anstatt die Symptome herunterzuspielen. Heute weiß ich, dass man eine zweite Meinung einholen und den Mut zum Risiko haben muss, eine Situation auch einmal falsch zu interpretieren. So musste die alte Dame ihre letzten Stunden allein erleben und die Angehörigen hatten nicht die Möglichkeit, sich von ihr zu verabschieden.

5.1 · Eine Frage der Augenhöhe

47

5

Professionelles Berufsverständnis braucht Ethik Marianne Rabe, Judith Borgwart Ein vertauschtes Tablettenschälchen oder eine falsch beschriftete Infusionsflasche sind ganz offensichtlich Fehler. Die Beziehung zwischen Patienten und ärztlichem bzw. Pflegepersonal birgt jedoch ihrer Grundstruktur nach das prinzipielle Risiko für Fehler, die vor allem den Umgang mit (abhängigen) Kranken und Alten betreffen und die im weitesten Sinn mit der ethischen Grundhaltung der Akteure zu tun haben. Diese Grundstruktur ist gekennzeichnet von Asymmetrie: auf der einen Seite der Wissende und Helfende – auf der anderen Seite der Unwissende und Hilfsbedürftige.

5.1

Eine Frage der Augenhöhe

Menschen, die aufgrund einer Erkrankung, einer Behinderung oder ihres Alters die Hilfe anderer in Anspruch nehmen müssen, finden sich ganz schnell in der Rolle, nicht mehr gleichwertiger Partner und auf Augenhöhe mit ihrem Gegenüber zu sein. Sie fühlen sich unterlegen, abhängig, unwissend und entmündigt. Dass die Gefahr dafür in der Beziehung zwischen Patienten und Pflege- und ärztlichem Personal so besonders groß ist, hat vor allem zwei Ursachen: 4 Wer krank ist oder in seiner Gesundheit eingeschränkt, hat vielleicht Schmerzen, fühlt sich unwohl oder sogar schlecht, ist in seiner Mobilität eingeschränkt oder hat Angst. Weil die meisten Patienten die genauen Zusammenhänge und Gründe für ihr Kranksein nicht kennen, macht sie das zusätzlich unsicher und hilflos. Dann noch in ein Krankenhaus oder eine andere stationäre Einrichtung zu kommen, in der man sich nicht auskennt, die einem völlig fremd ist, kann Gefühle von Orientierungs- und Hilflosigkeit

48

Kapitel 5 · Professionelles Berufsverständnis braucht Ethik

auslösen. Hinzu kommt, dass Krankheit zumeist eine »außeralltägliche« Erfahrung ist. Man hat sie nicht schon x-mal durchgemacht und seinen Weg, damit umzugehen, gefunden. Alles ist neu. 4 Das Personal im Krankenhaus kennt sich aus. Es weiß nicht nur, wo die Patiententoiletten sind oder die Röntgenabteilung, wann es Essen gibt und um welche Uhrzeit gewöhnlich die Visite ist, es kennt und bestimmt auch die Abläufe, weiß, wer die schichtführende Krankenschwester ist, wann Blut abgenommen wird und welcher Arzt wofür zuständig ist. Und das verleiht Macht. Diese Asymmetrie zwischen einem »Gesundheitsberufler« und einem Patienten verleiht aber nicht nur Macht, sondern erfordert viel mehr die Fähigkeit, mit dieser prinzipiellen Asymmetrie zum Wohle des Patienten umgehen zu können. Dazu braucht es neben persönlichen Eigenschaften wie der Fähigkeit zur Selbsterkenntnis oder einem angemessenen Umgang mit den eigenen Gefühlen eine professionelle Grundhaltung als Pflegeperson. Dazu gehören die Berufsethik und die regelmäßige ethische Reflexion des eigenen Handelns. Die Geschichte von Rainer S.: Teil I »Was hat denn der Arzt damit gemeint?« Kurz nach der Arztvisite klingelt der Patient Rainer S. Er sitzt mit fragend-ratlosem Gesicht im Bett und bittet den Pfleger, der auf sein Klingeln kommt, ihm zu erklären, was der Arzt gemeint habe. Der habe von »so einer« Untersuchung gesprochen, und was das denn sei und ob er jetzt etwas machen müsse? »Muss ich vorher nüchtern sein?« fragt Herr S. und: »Wer bringt mich denn dann da hin?« Der Pfleger seinerseits ist etwas genervt, denn der Patient hat ihn von einer Arbeit weggeholt, nur um zu fragen, was er doch auch den Arzt bei der Visite hätte fragen können! »Wieso haben Sie denn das bei der Visite nicht angesprochen?!?« ist die gereizte Antwort. »Ich weiß auch nicht, was der Arzt da gesagt hat, ich war nicht dabei.« Für den Patienten ist die Situation ziemlich unangenehm: Die angekündigte Untersuchung macht ihm gleich in zweierlei Hinsicht 6

5.2 · Ethik regelt unser Zusammenleben

49

5

Angst: erstens fürchtet er sich vor einem möglicherweise unangenehmen Ergebnis, zweitens fürchtet er sich vor der Untersuchung selbst, weil er keine Ahnung hat, was auf ihn zukommt. Den Arzt traut er sich nicht zu fragen, der hat es immer so eilig und außerdem versteht er sein Fachchinesisch nicht. Nun gibt ihm auch noch der Pfleger zu verstehen, dass er eigentlich keine Zeit für seine Fragen habe. Zum Gefühl der Unsicherheit empfindet Rainer S. nun auch ein diffuses Gefühl von Demütigung und Unterlegenheit. Ein unsicheres Pflaster, so ein Krankenhaus...

5.2

Ethik regelt unser Zusammenleben

Wer von »Moral« und »Ethik« sprechen möchte, kann sich nun nicht unbedingt auf Vorschuss-Lorbeeren verlassen: den meisten fällt dazu der »Moralapostel« ein, der »erhobene Zeigefinger« oder »moralinsauer«. Und das nicht ganz zu Unrecht. Denn allzu oft macht man die Erfahrung, dass der »Moralapostel« von anderen fordert, was er selbst nicht zu geben bereit ist. Tatsächlich bestimmen ethische Grundsätze – Prinzipien und Werte – aber in sehr hohem Maß das Zusammenleben von Menschen in einer Gesellschaft. Es geht sogar noch weiter: ohne ethisches Verhalten ihrer Mitglieder könnte eine Gesellschaft gar nicht überleben! Dass man seinem Nachbarn nicht einfach eine Scheibe einschlägt, einer Hochschwangeren in der U-Bahn seinen Sitzplatz anbietet und den ausgeliehenen Rasenmäher unbeschädigt an seinen Besitzer zurückgibt, sind ungeschriebene Grundsätze. Wenn solche »Selbstverständlichkeiten« keine bindende Wirkung mehr haben, kommt eine Gesellschaft insgesamt in Gefahr, aus den Fugen zu geraten. In der Pflege kranker und alter Menschen kommt dem der Pflege zugrundeliegenden Moralverständnis eine ganz besondere Bedeutung zu. Die Schwäche, die Abhängigkeit, das Leiden und die Hoffnungen der pflegebedürftigen Menschen berühren die zentrale Dimension unseres Moralverständnisses und unserer Ethik: Die Würde des Menschen.

50

Kapitel 5 · Professionelles Berufsverständnis braucht Ethik

Das »Herzstück« von Moral und Ethik: Die Würde des Menschen Die Vorstellung davon, was die »Würde« eines Menschen ist, ist tief verankert im abendländischen Weltbild und hat ihren Ursprung in der Ethik der Spätantike und in der christlichen Idee, dass Gott den Menschen »sich zum Bilde« geschaffen habe. Untrennbar damit verbunden ist die Würde des Menschen, die ihm zukommt – allein, weil er Mensch ist. Ohne jede Bedingung, ohne jede Voraussetzung, egal was er getan hat und egal was er ist – »die Würde des Menschen ist unantastbar«, so heißt es im Grundgesetz. Vernunftfähigkeit Wird die Zuschreibung der Würde vor allem mit der »Vernunftfähigkeit« des Menschen begründet, dem Hauptmerkmal, das ihn vor allen Lebensformen auf der Welt auszeichnet, dann liegt darin bereits eine potentielle Bedrohung unseres Begriffs von Würde: denn wie steht es dann um die Würde von Menschen, die weniger oder gar nicht vernunftfähig sind – Embryonen, ungeborene Kinder, Menschen im Koma, Menschen mit schwerer geistiger Behinderung, Verstorbene? Man braucht nur einen Blick in die Zeitung zu werfen, um zu erkennen, dass Diskussionen hierüber in allen Bereichen der Gesellschaft nicht abgeschlossen sind und immer wieder aufflackern – übrigens auch ein Beleg für zwei Aspekte von Würde: dass sie im Prozess gesellschaftlichen Wandels immer wieder neu ausgehandelt und definiert werden muss und dass sie auch immer wieder in Gefahr geraten kann. Ganz besonders markante Problemfelder sind hier zum Beispiel die Diskussion um die Stammzellenentnahme von Embryonen oder die Debatte um die Sterbehilfe, also die Fragen um die Grenzen des menschlichen Lebens. Würde – eine Frage der Selbstbestimmtheit In der Pflege von kranken und alten Menschen ist das Thema »Würde« immer präsent. Auf die Hilfe anderer angewiesen und damit in seiner Autonomie eingeschränkt zu sein, empfinden die meisten Menschen

5.2 · Ethik regelt unser Zusammenleben

51

5

als Verletzung ihrer Würde. Die Intimpflege bei einem Patienten ohne Sichtschutz zu verrichten oder Sätze wie »die Galle aus Zimmer 8« untergraben die Würde eines Menschen weiterhin. Denn sie verletzen einerseits die ihm zugehörige Privatsphäre, anderseits machen sie ihn zur Nummer – ohne Namen, ohne Eigenschaften, ohne Schamgefühl, ohne Geschichte. Der Patient wird zum Objekt, reduziert auf seine Krankheit und seine Bedürftigkeit. Nimmt man das oben genannte Beispiel von Rainer S., der wissen wollte, welche Untersuchung auf ihn zukommt, kann man sich unmittelbar in sein Gefühl von Unsicherheit, Entwertung und Würdeverlust hineinfühlen. Betrachtet man nun die 5 weiteren Prinzipien, die zusammen mit dem Grundsatz der Würde eine moralische Pflege begründen, kann man auch verstehen, aus welchen Anteilen sich dieses Gefühl von Würdeverlust zusammensetzt Das Prinzip Autonomie »Autonomie« wird im Allgemeinen als das Recht auf Selbstbestimmtheit und Selbstverwirklichung verstanden. Diese verkürzte Sicht entspricht nicht ganz dem eigentlichen Wortsinn, nach dem Autonomie die Selbstgesetzlichkeit eines Menschen meint, der aus freien Stücken moralischen Grundsätzen folgt. Für die Ethik im Gesundheitswesen ist das Recht auf Selbstbestimmtheit von großer Bedeutung. Gerade vor dem Hintergrund der charakteristischen Asymmetrie, in der der Patient der Unwissende und Hilflose und der »Gesundheitsberufler« der Wissende und Helfende ist, ist sie potentiell immer bedroht. Zwar wünschen offiziell alle den »mündigen« Patienten, wenn jemand aber wirklich einmal etwas genau wissen will, kritisch hinterfragt oder sogar ablehnt, gilt er schnell als »schwieriger« Patient. Die Geschichte von Rainer S.: Teil II »Der muss jetzt zum CT.« Möglicherweise ist es eine Computertomografie, die der Arzt »angeordnet«, aber nicht erklärt hat. Dass Herr S. nur nebulöse (und falsche) Vorstellungen davon hat – »da kommt man in so eine Röhre!«, »da drin 6

52

Kapitel 5 · Professionelles Berufsverständnis braucht Ethik

ist es so laut, als würde man neben einem Presslufthammer liegen!« – ist die Folge von mindestens 2 Verletzungen seiner Autonomie: Denn 1. muss er – und das steht sogar im Gesetz – in die Lage versetzt werden, autonom zu entscheiden, indem er angemessen aufgeklärt und informiert wird, und 2. wurde sein Einverständnis mit der Untersuchung, deren Ziel und Zweck er gar nicht verstanden hatte, stillschweigend vorausgesetzt. Übrigens: Nicht nur für ärztliche Eingriffe, auch für Pflegemaßnahmen gilt: Sie dürfen nur mit Einwilligung des Patienten erfolgen. Viele Pflegekräfte sind sich darüber nicht im Klaren, denn sie sind der Auffassung, da es sich bei der Pflege um die Sicherung menschlicher Grundbedürfnisse handle, sei ein Patient automatisch damit einverstanden.

Prinzip Gerechtigkeit Auch im Bezug auf das, was gerecht ist, gibt es unterschiedliche Standpunkte: Ist Gerechtigkeit dasselbe wie Rechtmäßigkeit, also gesetzeskonformes Verhalten? Oder meint Gerechtigkeit, dass alle das Gleiche bekommen? Oder dass alle das bekommen, was sie tatsächlich brauchen? Oder dass alle nur das bekommen, was sie verdient haben? Die Geschichte von Rainer S.: Teil III »Die Station ist einfach nicht gut besetzt!« Rainer S. hat es sofort bemerkt: Keiner hat Zeit für ihn. Der Arzt ist in Eile und der Pfleger schon unterwegs zum nächsten Patienten. Von beiden hätte er gern Auskunft über die Untersuchung bekommen, die ihm so viele Bauchschmerzen bereitet. Zur Last fallen möchte er auch nicht, er sieht ja, wie das Personal rennt. Er versteht: Vor die Alternative gestellt, mit ihm ein ausführliches Aufklärungsgespräch zu führen oder einen anderen Patienten zu versorgen, hat sich das Personal für das zweite entschieden. Denn schließlich kann sich niemand verdoppeln – hier ein Patientengespräch führen und gleichzeitig dort einen Verband wechseln. Und Rainer S. geht durch den Kopf, was er neulich in der Zeitung gelesen hat: »Pflegenotstand in deutschen Kliniken« stand da, und »Hier ist die Gesellschaft als Ganzes gefordert.«

5.2 · Ethik regelt unser Zusammenleben

53

5

Prinzip Dialog Kommunikation, das Miteinander-Sprechen als Praxis der gegenseitigen Würdigung und Wertschätzung ist etwas, was gerade vor dem Hintergrund personeller und zeitlicher Engpässe sehr schnell zu kurz kommt: Da wird angeordnet, anstatt miteinander zu reden, mitgeteilt anstatt zu informieren und aufzuklären und durchgeführt, ohne sich vorher der Zustimmung des Patienten zu vergewissern. Diese Asymmetrie in der Kommunikation wird durch Zeit- und Personalnot noch gefördert und damit das Gefühl der betroffenen Patienten, als Mensch nicht gesehen zu werden und mehr eine Nummer, ein Fall zu sein denn eine Person. Die Geschichte von Rainer S.: Teil IV »Lesen Sie das. Da steht alles drin.« Rainer S. wollte sich über die bevorstehende Untersuchung informieren und spricht noch einmal den Pfleger darauf an. Wie oft in solchen Fällen wird auch ihm eine schriftliche Information in die Hand gedrückt mit dem Worten: »Lesen Sie das. Da steht alles drin!« Mit Kommunikation hat das nichts zu tun. Vielleicht liest Herr S. das Schriftstück, und vielleicht versteht er auch den Inhalt. Das ungute Gefühl, abgefertigt worden zu sein, bleibt. Um Antworten auf Fragen, die er gern stellen würde, zu bekommen, muss er wieder nach der Klingel greifen und um etwas bitten, muss nun seinerseits wieder die asymmetrische Situation herstellen, in der er der Unwissende ist und der andere der Schlaue. Und dieser Schlaue hat womöglich noch nicht einmal Zeit für ihn, so dass Herr S. sich des Gefühls nicht erwehren kann, zu stören und von Wichtigerem abzuhalten. Also unterdrückt er seine Fragen. Ein klärendes Gespräch gleich von Anfang an hätte Herrn S. in mehrfacher Hinsicht gut getan: 4 Er hätte danach das Gefühl gehabt, Bescheid zu wissen: Das ist die Untersuchung, und so wird sie durchgeführt. Bei Fragen hätte er gleich nachhaken können, Bedenken wären möglicherweise leicht auszuräumen gewesen. 4 So, in einem partnerschaftlichen Dialog, hätte Herr S. gespürt: »Hier werde ich ernst genommen und wertgeschätzt.«. 6

54

Kapitel 5 · Professionelles Berufsverständnis braucht Ethik

Gut und umfassend informiert hätte sich Herr S. guten Gewissens gegen die Untersuchung entscheiden können oder, wie man ihm geraten hat, dafür. In beiden Fällen hätte er eine autonome Entscheidung treffen können.

Prinzip Fürsorge Fürsorge wird manchmal missverstanden als verkappte Bevormundung. Das ist Fürsorge nicht. Fürsorge nimmt Bezug auf die Würde des Menschen und seine Autonomie. Kurz: Fürsorge respektiert die Eigenheiten des anderen, sie entmündigt ihn nicht. Entsprechend geht eine fürsorgliche Pflege nicht am Gepflegten vorbei, sondern bezieht in aktiv mit ein, verhält sich solidarisch und ergreift Partei für ihn, wenn er sich selbst nicht mehr vertreten kann. Das Spannungsfeld spannt sich auf zwischen der Autonomie des Pflegebedürftigen und der Fürsorge für ihn: Nimmt die Fürsorglichkeit überhand und missachtet dabei die Autonomie des Patienten, wirkt sie entmündigend. Wird die Autonomie allein zum Dreh- und Angelpunkt aller Entscheidungen und fehlt es an mitfühlender Fürsorge, wird Zuwendung kalt und gleichgültig. Am Bespiel von Rainer S. lässt sich das gut veranschaulichen: Die Geschichte von Rainer S.: Teil V »Zwingen können wir ihn nicht ....« Verunsichert über Sinn und Zweck der Untersuchung hat sich Rainer S. am Ende dagegen entschieden, »in die Röhre geschoben zu werden.« »Okay!« sagt sich das Personal, »wenn das seine Entscheidung ist – zwingen können wir ihn nicht.« Und das, obwohl alle Beteiligten wissen, dass die Untersuchung über die nachfolgende Therapie und möglicherweise deren Erfolg entscheidet. Herrn S. jetzt unverrichteter Dinge nach Hause zu schicken, hätte zwar seine Autonomie berücksichtigt, wäre aber wenig fürsorglich gedacht. Fürsorglich wäre gewesen nachzufragen, warum Herr S. die Untersuchung ablehnt – möglicherweise hatte er nur Angst vor den höllischen Rückenschmerzen, die er auf sich zukommen sieht, wenn er während der Untersuchung eine halbe Stunde lang auf dem Rücken liegen muss. Und sicherlich hätte man dafür eine Lösung finden können.

5.2 · Ethik regelt unser Zusammenleben

55

5

Prinzip Verantwortung Lange Zeit galt die Pflege als ein Assistenzberuf und Pflegende als eine Berufsgruppe, die weisungsgebunden handeln. Heute gehört es zum professionellen Berufsverständnis Pflegender, die Verantwortung für das eigene Handeln und damit für die Patienten, die sich ihnen anvertraut haben, zu übernehmen. Diese besondere Verantwortung ist begründet in der Abhängigkeit des Patienten, die unter dem Stichwort »Asymmetrie« schon erwähnt wurde. Die Verantwortung gründet sich aber auch auf das Vertrauen, das der Patient Pflegenden und Ärzten entgegenbringt. Ver-antwort-ung ist daher die professionelle Antwort auf krankheitsoder verletzungsbedingte Hilfsbedürftigkeit und entgegengebrachtes Vertrauen. Man stelle sich vor, eine Pflegeperson hängt einer Patientin eine Infusion an mit den Worten: »Ich weiß ja auch nicht, warum Sie die kriegen, da saust Ihnen der Blutdruck ja gleich in den Keller, aber auf dem Plan hier steht es so!« Wie viel Vertrauen wäre hier verspielt, wie viel Würde missachtet – und wie unprofessionell gehandelt! Die Geschichte von Rainer S.: Teil VI »Davon weiß ich nichts!« Auf Zureden seiner Ehefrau will Rainer S. nun doch das CT machen lassen. Und nun kommt niemand, um ihn in den Untersuchungsraum zu bringen. Er wartet. Was er nicht weiß: Während er noch immer ratlos auf der Bettkante sitzt, klingelt im Stationszimmer das Telefon: »Wo bleibt denn Herr S.?!? Hier ist alles fertig, und wer nicht da ist, ist Herr S.!« Am späten Nachmittag dann schaut ein junger Pfleger bei Herrn S. zur Tür herein: »Morgen um 10 zum CT.« – »Aber darauf habe ich heute gewartet!«, antwortet Rainer S. »Heute??«, fragt der Pfleger. »Davon weiß ich nichts!« Eine professionelle Dosis Verantwortungsübernahme hätte hier gleich 3 »Missverständnisse« ausgeräumt bzw. gar nicht erst entstehen lassen: 4 den verpassten Untersuchungstermin, 4 Herrn S.’ unnütze Wartezeit auf eine Untersuchung, die nicht stattfindet, 4 einen Kollegen, der nicht entsprechend informiert ist. 6

56

Kapitel 5 · Professionelles Berufsverständnis braucht Ethik

Bloß: Wer war verantwortlich dafür?!? Verantwortung kann leicht im Team verschwinden, wenn nicht jede und jeder eine gute Portion Mitverantwortung für das eigene Arbeitsumfeld mitbringt.

Die Geschichte von Herrn S. zeigt, wie »alltäglich« Verletzungen aller ethischen Prinzipien sind. Wie wichtig eine professionelle Grundhaltung und die Mitverantwortung aller Helfenden für das Geschehen in der Institution sind, kann man spüren, wenn man versucht, sich in Herrn S. hineinzuversetzen. Nicht aufgeklärt und in Entscheidungen miteinbezogen, abgefertigt und uninformiert, fühlt er sich wie eine Nummer, ein Gegenstand, über den verfügt wird. Professionalität kommt nicht ohne Ethik aus. Denn es geht dabei um die Würde – sowohl der Hilfsbedürftigen als auch der Helfer. Fazit 4 Die prinzipielle Asymmetrie im Verhältnis zwischen »wissendem« Gesundheitsberufler und »unwissendem« Patienten kann durch ein Verhalten, das ethischen Prinzipien folgt, ausgeglichen werden. Mit anderen Worten: Wenn die Würde des Menschen beachtet wird, die ansonsten in Gefahr geraten kann.

57

5

O Meine Geschichte: Heiko Dahl Physiotherapeut, Leiter der Arbeitsgemeinschaft Manuelle Therapie im Deutschen Verband für Physiotherapie – Zentralverband der Physiotherapeuten/Krankengymnasten e.V. (ZVK) »Irgendetwas stimmt nicht« »Irgendetwas stimmt nicht«. Mit dieser Bemerkung, dick und unterstrichen in der Krankenakte, schloss eine aufmerksame Kollegin ihre Bitte, mir einen Patienten einmal genauer anzuschauen. »Ich komme da nicht weiter«, hatte sie geschrieben. Und offenbar war sie nicht die erste, die mit dem Patienten »nicht weiter« gekommen war. Schon einige Ärzte hatte der Mann aufgesucht, keiner hatte ihm helfen können. Diffuse Schmerzen im Bereich der Brustwirbelsäule plagten den durchtrainierten Mittvierziger – einen aktiven Tennisspieler – immer wieder, dazu kamen Schmerzen im Arm, die sich in unregelmäßigen Abständen vor allem beim Tennisspielen bemerkbar machten. Keine Besserung trotz mehrfach geänderter Behandlungsstrategien Beschwerden, die im Zusammenhang mit Sport auftreten oder dadurch sogar verursacht werden, sind kein seltenes Phänomen in der physiotherapeutischen Praxis. Nachdem ich den Patienten sorgfältig untersucht hatte, begann ich mit der Behandlung. Leider musste ich mir nach 10 Behandlungen aber ebenfalls eingestehen: Ich kam mit diesem Patienten nicht weiter. Obwohl ich mehrfach meine Behandlungsstrategie geändert hatte, stellte sich keinerlei Besserung ein. Die Symptome, unter denen der Patient zu Anfang gelitten hatte, blieben hartnäckig weiterbestehen. Schließlich wendete ich mich mit demselben Satz, den meine Kollegin in die Krankenakte geschrieben hatte, nach vier Monaten hilfesuchend an den behandelnden Arzt: »Irgendetwas stimmt nicht«.

Die nun folgenden Untersuchungen führten zu einem niederschmetternden Befund: ein Karzinom im fortgeschrittenen Stadium. Die Brustwirbelsäule war stark beschädigt, Metastasen hatten sich ausgebreitet. Die Therapie, die daraufhin eingeleitet wurde, konnte den Patienten nicht mehr retten – nach einem Jahr verstarb er. Seitdem habe ich mich oft gefragt, ob alles anders gelaufen wäre, der Patient vielleicht sogar noch leben könnte, wenn ich diesen drei Worten »irgendetwas stimmt nicht« in der Karteikarte des Patienten mehr Beachtung geschenkt hätte. Heute beziehe ich den Arzt ganz früh mit ein, wenn ich das Gefühl habe, dass ein Behandlungserfolg zu lange auf sich warten lässt.

6.1 · Die 5 wichtigsten Fehler

59

6

Dekubitusprophylaxe – aber bitte richtig! Christel Bienstein Die Bezeichnung »Dekubitus« für ein Druckgeschwür leitet sich aus dem Lateinischen ab – »decumbere« bedeutet so viel wie »sich niederlegen« und verweist damit auf die häufigste und wichtigste Ursache für die Entstehung eines Dekubitus: das lange und womöglich bewegungslose Liegen. In der Pflegepraxis hat man dieses zentrale Pflegeproblem lange erkannt – die Zahl der an einem Dekubitus erkrankten Menschen ist zwischen 2000 und 2008 um die Hälfte zurückgegangen, obwohl die Zahl der potentiell gefährdeten Personen gleich geblieben ist [33]. > Geht schnell, sagt viel: der Fingertest! Beim Lagern eines Patienten bemerken Sie eine gerötete Körperstelle. Bleibt diese Stelle auf Druck mit dem Finger rot, ist das Gewebe bereits geschädigt! Gesunde Haut wird weiß!

6.1

Die 5 wichtigsten Fehler bei der Vermeidung von Druckgeschwüren

Die Vermeidung von Druckgeschwüren gehört zum Alltagsgeschäft der Kranken- und Altenpflege. Trotzdem oder gerade deswegen haben sich hier eine Vielzahl von Mythen gebildet und gehalten, die dem Patienten mehr schaden als nützen. Und Hand aufs Herz: Sind Sie noch nie einer oder sogar mehreren dieser »Empfehlungen«, die allesamt einem Druckgeschwür vorbeugen sollen, begegnet? Häufig sind dann die entsprechenden Pflegehandlungen zu einem regelrechten Ritual geworden.

60

Kapitel 6 · Dekubitusprophylaxe – aber bitte richtig!

1. »Der Patient muss möglichst weich liegen.« 5 Falsch! Je weicher ein Patient gelagert wird, umso weniger gut kann er sich bewegen. Und Bewegungsmangel fördert die Entstehung von Druckgeschwüren. 5 Richtig: Das Gegenteil einer möglichst weichen Lagerung ist nicht eine harte, sondern eine druckentlastende bzw. -reduzierende Lagerung. Diese sollte a. die Mobilität des Patienten nicht einschränken, sondern fördern, b. den Druck möglichst großflächig verteilen und c. alle 2 Stunden durch eine Positionsveränderung geändert werden. 2. »Fersenschoner schützen die Fersen.« 5 Falsch! Auch der vermeintlich weichste Watteverband kann eine Ferse nicht vor Dekubitus schützen. 5 Richtig: Nur die konsequente Freilagerung der Ferse z. B. mit Hilfe eines zusammengerollten Handtuchs kann einem Dekubitalgeschwür vorbeugen. Immer beachten: Die Druckentlastung einer bestimmten Körperregion geht immer mit einer Druckbelastung einer anderen Region einher. Ziel muss daher stets sein, den Aufliegedruck auf einer möglichst großen Fläche zu verteilen. 3. »Mit den richtigen Lagerungssystemen liegt der Patient optimal und braucht über viele Stunden nicht umgelagert zu werden.« 5 Nein! Selbst Spezialsysteme, die optimal auf den Patienten abgestimmt sind, ersetzen nicht das regelmäßige Umlagern. Nur wenn der Patient alle 2 Stunden umgelagert wird, können Spezialsysteme dazu beitragen, dass Dekubitalgeschwüre vermieden werden. Die (allgemeine) Zeitangabe von 2 Stunden muss jedoch von Beginn der Positionsveränderung an überprüft werden. Denn es kann sein, dass die Position eines Patienten, der z. B. sehr kachektisch ist, häufiger verändert werden muss.

6.1 · Die 5 wichtigsten Fehler

61

6

> Wichtig ist die sprachliche Veränderung vom »Lagerungsplan« zum »Bewegungsplan«. Der Begriff »Lagerung« hat lange dazu geführt, dass Patienten mittels Kissen ruhig gestellt wurden. Gerade dieses »ruhige« Liegen führt aber zu einem Dekubitus. Bewegung muss das primäre Mittel sein! 5 Richtig: Spezialmatratzen für dekubitusgefährdete Patienten re-

duzieren bei sachgerechter Anwendung das Risiko eines Dekubitus. Grundprinzip jeder Lagerung ist immer, die Auflagefläche so groß wie möglich zu halten. Besonders das gut gemeinte Hochstellen des Kopfteils birgt spezielle Gefahren für den Patienten: die Entstehung von Scherkräften, die das aufliegende Gesäß ganz besonders belasten. Gemeint ist damit folgender Vorgang: Der hochgelagerte Patient rutscht im Bett infolge der Schwerkraft langsam in Richtung Fußende. Dabei bleibt die Haut wie an der Unterlage »kleben« und wird dadurch extrem strapaziert. Deswegen: Bei der Hochlagerung auf die Hüftbeugung achten. Das Kopfteil des Bettes muss mindestens 90 cm betragen, weil der Mensch sich nicht im BWS- oder LWS–Bereich, sondern nur im Hüftgelenk beugen kann. Beim Lagern darauf achten, dass der Patient im Bett gewebeund hautschonend nach oben gehoben wird. Schon die Reibung der Gesäßhaut auf der Unterlage beim Hochziehen des Patienten im Bett ist eine Belastung, die vermieden werden sollte. Inzwischen verfügen wir über Bewegungskonzepte, die Pflegende dazu qualifizieren, Patienten ohne Reibungs- und Scherkräfte zu bewegen. Hier hat sich besonders das Konzept der Kinästhetik bewährt, das inzwischen in vielen Ausbildungsinstituten vermittelt wird. 5 Vorsicht! Je mehr Lagerungshilfsmittel verwendet werden, umso weniger kann der Patient sich bewegen.

62

Kapitel 6 · Dekubitusprophylaxe – aber bitte richtig!

4. »Eis und Fön sorgen für eine optimale Durchblutung und schützen so vor Druckgeschwüren.« 5 Falsch! Dass Eisen und Fönen zu einer besseren Durchblutung der Körperregionen führt, die besonderem Lagerungsdruck ausgesetzt sind, ist wissenschaftlich widerlegt. Nicht nur, dass es nicht zu der erwünschten verbesserten Durchblutung kommt – Eis schädigt die Haut sogar und Fönen trocknet sie aus. Im Ergebnis ist die Haut sogar anfälliger für Druckgeschwüre! 5 Richtig: Unumstrittenes A&O jeder Hautpflege ist, die Haut vor Feuchtigkeit – Schweiß, Urin und Stuhl – zu schützen. Eine Hautpflege mit Wasser und möglichst unter Vermeidung von Seife oder Tensiden (häufig in Waschlotionen enthalten) sowie die Anwendung einer Wasser-in-Öl-Lotion können unterstützend wirken. 5. »Sitzringe entlasten das Steißbein.« 5 Nur bedingt! Denn einerseits entlasten sie zwar das Steißbein, andererseits aber können sie dazu führen, dass sich das Blut in den Oberschenkeln staut und Gewebe gequetscht wird. Sitzringe führen zu einem Abschnüren der Steiß- und Sitzbeinregion und können nicht unter dem Gesichtspunkt der Dekubitusvermeidung verwendet werden. > Patienten sind in sitzender Position eher gefährdet, einen Dekubitus zu entwickeln, als wenn sie über mehr Auflagefläche verfügen. Das ist die Herausforderung: zwischen sitzenden und liegenden Positionen den richtigen Zeitintervall zu finden. Eine jeweilige Überprüfung der Haut ist erforderlich.

6.2

Einen guten Job machen, ist nicht alles

Dass personelle Engpässe auf Station und chronischer Personalmangel zu Lasten der Patienten gehen ist einleuchtend, aber in Deutschland nicht ausreichend untersucht.

6.2 · Einen guten Job machen, ist nicht alles

63

6

Weniger Pflegekräfte – mehr Dekubitalgeschwüre Das IQWiG, das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, hat 2006 auf Grundlage internationaler Studien ein Arbeitspapier verfasst, das sich speziell mit dem Zusammenhang zwischen Pflegekapazität und Ergebnisqualität in der stationären Versorgung befasst. Diesem Arbeitspapier zufolge weisen mehrere Studien darauf hin, dass es einen Zusammenhang gibt zwischen der Personalsituation eines Krankenhauses und dem Auftreten von z. B. Druckgeschwüren. Danach gibt es »einen signifikanten negativen Zusammenhang zwischen der Anzahl der Stunden der amtlich zugelassenen Pflegekräfte pro Pflegetag und dem Auftreten eines Dekubitalgeschwürs« [15]. Fazit 4 Mythen zur Vermeidung von Dekubitalgeschwüren führen leider oft zu deren Entstehung! Die Betreuung gefährdeter Patienten verlangt jedoch neben dem richtigen Know-how auch genügend Zeit für dessen Umsetzung. Fehlt es an qualifiziertem Personal, fehlt es auch an Wissen und meist auch an Zeit für die Durchführung. Zu wenig qualifiziertes Personal ist daher ein Risikofaktor für die Entstehung von Dekubitalgeschwüren.

O Meine Geschichte: Susanne L.* Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin Unaufmerksamkeit + schlechte Beschriftung = Verwechslung Wir, die Schülerin, die ich zu beaufsichtigen hatte, und ich waren zufrieden, als wir nach Hause gingen: Wieder ein Tag auf Station, der gut gelaufen war. Bis ich zu Hause dann einen Anruf von Station bekam: Bei dem Kind, das eine Antibiotikakurzinfusion bekommen sollte, war anstelle der Kochsalzlösung, mit der das aufgelöste Antibiotikum verdünnt werden sollte, Kochsalzlösung mit einem Anteil Heparin genommen worden! Stutzig geworden war ein Kollege, als er feststellte, dass etwas von der Kochsalz-Heparin-Lösung fehlte. Nachdem er hin- und hertelefoniert hatte, war nur noch eine Erklärung geblieben: Das Kind hatte das Heparin bekommen! Und die Laborwerte bestätigten seinen Verdacht: Die Blutgerinnung war deutlich vermindert! Wie auf heißen Kohlen Am liebsten wäre ich sofort zurück in die Klinik gefahren, aber meine Kollegen beruhigten mich erst einmal, dem Patienten gehe es soweit gut. Die Stationsärztin sei auch schon informiert und habe sich bereits mit dem Chefarzt in Verbindung gesetzt. Ich saß wie auf heißen Kohlen: Wie hatte das passieren können? Ausgerechnet mir, die ich sonst lieber zweimal zu viel kontrolliere als einmal zu wenig. Zwar war es die Schülerin gewesen, die zu der falschen Lösung gegriffen und sie auch beschriftet hatte, aber ich hatte daneben gestanden, hatte die Aufsichtspflicht. Also war es mein Fehler! Ich hatte der Schülerin an sich zu Recht vertraut, denn sie ist sehr gewissenhaft, aber ich hätte trotzdem überprüfen müssen, was sie tat. Und ich wusste: Die Fläschchen mit der Kochsalzlösung und die mit Heparin sehen praktisch identisch aus. Nur ein winzig kleines Etikett auf der Heparinflasche machte da den Unterschied – und das ist zu wenig!

65

6

Tatsächlich ist das Kind nicht ernsthaft zu Schaden gekommen. Den Eltern wurde erklärt, dass sie in den nächsten 24 Stunden aufpassen sollten, dass ihr Kind sich nicht stößt, und auch warum. Diese offene Art, mit einem Fehler, der nun einmal passiert war, umzugehen, hat vielleicht auch dazu beigetragen, dass die Eltern relativ gelassen darauf reagieren konnten. Guter Umgang mit dem Fehler und auch eine Lösung dafür Im Anschluss an dieses Ereignis, das ja glücklicherweise glimpflich ausgegangen ist, hat das Qualitätsmanagement unserer Klinik eine Besprechung einberufen. Dabei sind wir noch einmal dezidiert durchgegangen, wie es zu der Verwechslung der beiden Fläschchen hatte kommen können und wie man das in Zukunft vermeiden konnte. Ergebnis: Heparinfläschchen werden seitdem mit einem großen roten Aufkleber versehen, sodass man sie überhaupt nicht mehr mit einer einfachen Kochsalzlösung verwechseln kann. Am Ende war ich sehr erleichtert: Das Kind hatte von der ganzen Aufregung gar nichts bemerkt, die Eltern waren verständnisvoll, meine Kollegen und der Chefarzt sind sachlich und freundlich mit unserem Missgeschick umgegangen. Und schließlich ist sogar noch eine Lösung dabei herausgekommen, mit der eine Wiederholung des Fehlers in Zukunft ziemlich sicher vermieden werden kann. * Name und Anschrift der Interviewpartnerin sind den Herausgebern bekannt.

66

Kapitel 7 · Kein Fehler vor dem Schnitt

Kein Fehler vor dem Schnitt Kai Kolpatzik Erfahrung nennt man die Summe aller unserer Irrtümer. Thomas Alva Edison

Solche Einsichten vermögen uns in vielen Situationen helfen – gerade im Bezug auf einen Aufenthalt im Krankenhaus und eine bevorstehenden Operation trösten sie uns jedoch überhaupt nicht. Denn die Vorstellung, aus der Narkose aufzuwachen und einen Schnitt am falschen Knie oder einen Gips um den gesunden Arm zu haben, erleichtert niemandem den Weg in den OP-Saal. > In Deutschland kommt es schätzungsweise zwischen 100- und 240-mal im Jahr zu Verwechslungsfällen mit juristischen Konsequenzen. Wahrscheinlich ist das aber nur die Spitze des Eisbergs. Denn etwa ein Fünftel aller Chirurgen geben an, im Laufe ihres Berufslebens sei ihnen mindestens einmal eine Verwechslung passiert.

Eingriffsverwechslungen sind immer wieder einmal Gegenstand von Krankenhauswitzen – in Wahrheit können sie für die Betroffenen schwerwiegende und sogar katastrophale Folgen haben. Rein theoretisch betrachtet ist eine Eingriffsverwechslung zu 100% vermeidbar. Die Arbeitsteiligkeit im Krankenhaus und oftmals unübersichtliche Situationen, in denen unter Zeitdruck schnell und richtig gehandelt werden muss, bergen jedoch das potenzielle Risiko einer Gefährdung für den Patienten, wenn keine wirksamen und von allen Beteiligten internalisierten Sicherheitsmaßnahmen vorhanden sind.

7.1 · Was ist eine Eingriffsverwechslung?

7.1

67

7

Was ist eine Eingriffsverwechslung?

Wenn es bei operativen oder invasiven Eingriffen zu Verwechslungen kommt, spricht man von Eingriffsverwechslungen. 3 Arten kann man unterscheiden: 4 der Eingriff wurde an der falschen Körperseite bzw. dem falschen Eingriffsort vorgenommen, 4 der Eingriff wurde am falschen Patienten vorgenommen, 4 es wurde der falsche Eingriff vorgenommen.

Stufenplan gegen Eingriffsverwechslung Zwischen der Aufnahme bis hin zu dem Moment, in dem der Patient auf dem OP-Tisch liegt, gibt es sehr viele Kontakte mit sehr vielen unterschiedlichen Personen des Krankenhausteams – nur dann, wenn alle die gleichen Regeln zur Vermeidung einer Verwechslung kennen und entsprechend danach handeln, können Verwechslungen ausgeschlossen werden. > In einer Studie konnten 17 Fehler nachgewiesen werden, deren Zusammenspiel zur Verwechslung einer Patientin führte.

Das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. hat 2005 eine Arbeitsgruppe gegründet, die sich mit diesem Thema beschäftigt hat. Herausgekommen ist eine Handlungsempfehlung zur Vermeidung von Eingriffsverwechslungen in der Chirurgie bzw. den operativen Fächern, deren Umsetzung insgesamt über alle Prozesse maximal 3 Minuten dauert. In diesem offiziellen Dokument werden 4 Handlungsstufen unterschieden, deren Befolgung Patienten sowohl in Krankenhäusern als auch in Praxen wirksam vor Verwechslungen schützen kann: Stufe 1: Identifikation Im Rahmen des Aufklärungsgesprächs werden die Personaldaten des Patienten genau überprüft und ggfs. ergänzt, um auch allen beteiligten Mitarbeitern eine exakte Identifikation zu ermöglichen. Außerdem zeigt der Patient jeweils selbst auf die zu operierende Stelle.

68

Kapitel 7 · Kein Fehler vor dem Schnitt

Stufe 2: Markierung Der Eingriffsort wird mit einem nicht abwischbaren Stift klar markiert. Stufe 3: Saal-Check Unmittelbar bevor der Patient in den OP kommt, wird noch einmal sicher gestellt, dass der richtige Patient in den richtigen Operationssaal kommt und die Markierung vorhanden ist. Stufe 4: Team-Time-Out Bevor der erste Schnitt getan wird, nimmt das gesamte OP-Team (alle Anwesenden!) eine kurze Auszeit – »Time Out« – und überprüft und bestätigt auf Basis einer »Mini-Checkliste«, dass es sich um den richtigen Eingriff beim richtigen Patienten und in dessen richtiger Körperregion handelt.

7.2

Ohne Konsequenz geht es nicht

> Auch die besten Handlungsempfehlungen greifen nur, wenn sie konsequent umgesetzt werden.

Die 4 Stufen zur Vermeidung von Eingriffsverwechslungen leuchten unmittelbar ein. Wirksam greifen können sie jedoch nur, wenn alle Beteiligten sie kennen und beherzigen. Dazu schlägt das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. folgende Vorgehensweise für die Einführung der Empfehlungen im Krankenhaus oder in der Praxis vor: 4 Die Führungsebene muss die klare Entscheidung treffen: Wir setzen die Handlungsempfehlungen um! 4 In Folge werden alle Mitarbeiter detailliert mit den einzelnen Stufen der Handlungsempfehlung vertraut gemacht: Alle wissen Bescheid! 4 Patienten werden idealerweise über das Prozedere schriftlich (z. B. in Form eines Flyers) aufgeklärt: Der Patient ist aktiv miteinbezogen! Bei genauerer Betrachtung fällt auf, dass sich auf jeder einzelnen dieser Stufen Fehler einschleichen können, die dann zur Folge haben können,

7.2 · Ohne Konsequenz geht es nicht

69

7

dass es zu einer Verwechslung kommt. Deswegen buchstabiert das Aktionsbündnis genau aus, was auf jeder der einzelnen Stufen genau passieren sollte [39].

Stufe 1: Identifikation Der Operateur oder – wenn das nicht möglich ist – ein Arzt, an den er diese Aufgabe delegiert, überprüft aktiv die Identität des Patienten, vergewissert sich anhand der Patientenakte, ob Eingriffsort und Eingriffsart exakt beschrieben wurden und gleicht den geplanten Eingriff noch einmal mit den vorangegangenen Untersuchungen (z. B. Einweisungspapiere, bildgebende Verfahren) ab. > Was bedeutet aktiv? Aktiv heißt in diesem Falle, dass der Arzt Fragen, auf die der Patient nur mit »Ja« oder »Nein« antworten kann, unbedingt vermeidet. Denn gerade, wenn ein Patient z. B. schwerhörig oder sehr aufgeregt ist, antwortet er vielleicht auf die Frage, ob er Franz Müller heiße, mit »Ja«, obwohl er Hans Müller heißt. Deswegen muss zum Abgleich der Angaben in der Patientenakte gefragt werden: 4 Wie heißen Sie? 4 Wann sind Sie geboren worden? usw.

Zeigen, wo der Eingriff stattfinden soll Der Operateur sollte nicht fragen, an welchem Arm der Patient operiert werden soll, sondern den Patienten bitten, den Arm zu zeigen. Denn wenn es um »links« oder »rechts« geht, kommt es ganz schnell zu Missverständnissen: Was für mich links ist, ist für mein Gegenüber rechts; und wenn ich noch, wie viele Menschen, gelegentlich links und rechts verwechsle, ist ein Missverständnis geradezu vorprogrammiert.

70

Kapitel 7 · Kein Fehler vor dem Schnitt

Wenn der Patient keine Angaben machen kann oder will Etwas schwieriger gestaltet sich die Bestätigung der Patientenidentität, wenn der Patient keine Angaben zu seiner Person machen kann oder will. In diesem Fall sollte 4 dokumentiert werden, dass der Patient trotz vorheriger Aufklärung keine Angaben machen kann oder will, und 4 anhand der Patientenunterlagen (z. B. auch der Röntgenbilder) vom Operateur überprüft werden, dass die Identität die richtige ist. > Bei Kindern, Menschen, die nicht oder nur wenig Deutsch sprechen, schwerhörigen, dementen, bewusstlosen Patienten, aber auch bei Notfallpatienten sollten Angaben zur Person mit dem einweisenden Arzt, Angehörigen oder einem Dolmetscher abgeglichen werden.

Identifikation des Patienten [7] 4 Wer? 4 Operateur, aufklärender Arzt, voll informierter Arzt 4 Wann? 4 Aufklärungsgespräch vor oder nach Aufnahme 4 Was? 4 Richtiger Patient – Namen und Geburtsdatum sagen lassen und prüfen 4 Eingriffsart – im Gespräch mit dem Patienten bestätigen 4 Eingriffsort – aktiv fragen und zeigen lassen – Angehörige einbeziehen (v. a. bei Kindern und nicht urteilsfähigen Patienten) 4 Abgleich mit Akten und Bildern

Stufe 2: Markierung des Eingriffsorts Das Aktionsbündnis Patientensicherheit empfiehlt, dass der Operateur oder ein anderer Arzt, an den er diese Aufgabe delegiert hat, die Mar-

7.2 · Ohne Konsequenz geht es nicht

71

7

kierung vornimmt. Dabei sollte immer nach dem gleichen Schema vorgegangen werden: 4 Überprüfung der Identität des Patienten anhand der Patientenakte 4 Aktive Befragung des Patienten nach Identität, geplantem Engriff und Eingriffsort vor Gabe der Prämedikation 4 Markierung des Eingriffsorts/der Eingriffsorte mit einem nichtabwischbaren Stift (z. B. Kreuz oder Pfeil, nicht »Ja« oder »Nein«!) 4 Markierung möglichst beim wachen Patienten, damit dieser aktiv miteinbezogen werden kann. 4 Diese zweite Überprüfung der Patientenidentität vom Operateur, der die Markierung vornimmt, ist eine weitere Sicherungsstufe zur Vermeidung einer Eingriffsverwechslung. Unstimmigkeiten können aufgedeckt werden, bevor »das Kind in den Brunnen gefallen ist«.

Markierung Eingriffsort [7] 4 Wer? 4 Operateur, aufklärender Arzt, voll informierter Arzt 4 Wann? 4 außerhalb des OPs 4 beim wachen Patienten 4 Was? 4 Abgleich mit den Akten – richtiger Patient – Eingriffsart – Eingriffsort 4 Patienten aktiv einbeziehen – Eingriffsort zeigen lassen – Angehörige einbeziehen 4 Markierung – nur Eingriffsort – eindeutige Zeichen (Kreuz, Pfeil, Initialien) – nicht abwischbarer Stift – mehrere Eingriffsorte: alle markieren

72

Kapitel 7 · Kein Fehler vor dem Schnitt

Stufe 3: Saal-Check Häufig müssen Belegungen von Operationssälen ganz kurzfristig zurückgenommen werden, und eine für OP-Saal A vorgesehene Operation wird auf OP-Saal C verschoben. Oder es erfolgt – gerade, wenn es sich um kurze Eingriffe handelt – eine OP nach der anderen. Damit dann nicht aus Versehen ein Patient mit einer Arthroskopie in den Saal geschoben wird, in dem eine Struma oder ein Leistenbruch operiert werden soll, empfiehlt das Aktionsbündnis, dass unmittelbar vor Eintritt in den OP Arzt oder Pflegepersonal checken, dass der richtige Patient für den richtigen Eingriff in den richtigen OP kommt: 4 Überprüfung der Patientenunterlagen (Vorname, Familienname, Geburtsdatum, geplanter Eingriff, Eingriffsort). Zu diesen Angaben aktiv den Patienten zu befragen, ist aufgrund der Prämedikation meist nicht sinnvoll oder überhaupt möglich. 4 Überprüfung der Markierung. Ist keine Markierung des Eingriffsorts erfolgt, empfiehlt das Aktionsbündnis Patientensicherheit, keine Anästhesie durchzuführen.

Zuweisung zum richtigen OP-Saal [7] 4 Wer? 4 definierte, verantwortliche Person 4 Wann? 4 unmittelbar vor Anästhesieeinleitung und vor Eintritt in den Saal 4 Was? 4 Patientenidentität – Namen und Geburtsdatum überprüfen 4 Eingriffsart – prüfen und bestätigen 4 Eingriffsort – prüfen und bestätigen 4 Markierung prüfen – mit Aktenabgleich – wenn möglich aktive Befragung des Patienten 4 Saal-Check – Zuweisung zum OP-Saal überprüfen

7.2 · Ohne Konsequenz geht es nicht

73

7

Stufe 4: Team-Time-Out Diese halbe Minute, diese Auszeit für das OP-Team unmittelbar vor dem ersten Schnitt, ist für die Sicherheit des Patienten außerordentlich wichtig! Das Team-Time-Out ist keine Wartezeit auf ein fehlendes OP-Teammitglied, sondern sollte aktiv von allen an dem Eingriff Beteiligten dazu genutzt werden, nochmals die einzelnen Schritte zur Überprüfung von Patientenidentität, vorgesehenem Eingriff und Eingriffsort durchzugehen. Am besten geht das mit einer kleinen Checkliste. Jemand, der für das Team-Time-Out verantwortlich ist, ruft dazu die einzelnen Punkte auf und alle Beteiligten bestätigen sie oder verneinen sie ggfs. Gibt es Uneinigkeit unter den OP-Teammitgliedern, muss sie ernst genommen werden und, wenn keine eindeutige Klärung erfolgen kann, der Eingriff – selbstverständlich mit einer Entschuldigung an den Patienten – verschoben werden.

Team-Time-Out vor Schnitt [7] 4 Wer? 4 OP-Team 4 initiiert durch definierte, verantwortliche Person 4 Wann? 4 unmittelbar vor Schnitt 4 Was? 4 Letztes Innehalten – letzte Richtigkeitsprüfung 4 Mittels Minicheckliste – richtiger Patient (Namen und Geburtsdatum) – Eingriffsart – Eingriffsort – Aufnahmen bildgebender Verfahren – richtige Implantate verfügbar 4 Alle Punkte durch OK bestätigen 4 Durchführung des Team-Time-Out dokumentieren

74

Kapitel 7 · Kein Fehler vor dem Schnitt

v Praxistipp Ob ein »Team-Time-Out« stattfindet oder nicht, sollte nicht dem Zufall überlassen sein. Nur wenn jemand dafür verantwortlich ist, in seiner Verantwortlichkeit anerkannt ist und seine Verantwortung wahrnimmt, kann bei diesem letzten Schritt vor dem ersten Schnitt noch eine mögliche Eingriffsverwechslung abgewendet werden.

7.3

Und im Fall der Fälle?

Zunächst sollte jeweils an den entsprechenden Stellen der vier Stufen eine umgehende Lösung des Problems gesucht werden. Muss ein Eingriff jedoch verschoben werden, weil auf einer der 4 Stufen zur Vermeidung von Eingriffsverwechslungen Unstimmigkeiten aufgedeckt worden sind, sollte zunächst einmal der Patient darüber aufgeklärt werden, warum eine Verschiebung notwendig wurde. Auch eine Entschuldigung ist für gewöhnlich sehr am Platz, denn zu Recht sind Patienten, die einer Operation in aller Regel mit bangem Herzen entgegensehen, über eine Verschiebung der gesamten Prozedur nicht glücklich. > Eine Eingriffsverwechslung rechtzeitig zu verhindern, ist eine Teamleistung, auf die ein Team auch stolz sein darf. Denn für den Patienten wurden dadurch möglicherweise katastrophale Folgen abgewehrt.

7.3 · Und im Fall der Fälle?

75

7

. Abb. 7.1. 5 Stufen der Umsetzung.

Fazit 4 Regeln brauchen Regeln, um zu greifen. Auch die besten Handlungsempfehlungen sind nur dann erfolgreich (. Abb. 7.1), 4 wenn sie verbindlich sind – d. h. wenn sich jeder daran hält, 4 wenn sie einheitlich sind – d. h. dass alle Akteure sich an dieselben Regeln halten, 4 wenn sie gekannt sind – d. h. dass alle Beteiligten umfassend über Sinn, Zweck und Durchführung informiert sind, 4 wenn sie gekonnt sind – d. h. wenn alle Beteiligten in der Lage sind, ihr Wissen auch richtig umzusetzen, und 4 wenn sie praktiziert werden.

O Meine Geschichte: Brigitte S.* Pflegepädagogin »Schule muss auch sagen: Welche Verhaltensregeln geben wir den Schülern mit auf den Weg?« Die Frage nach Fehlern, die schon einmal aufgetreten sind, habe ich meinen Schülerinnen und Schülern gestellt. Und war bass erstaunt, über wie viele Fehler berichtet wurde! Fehler, die ansonsten einfach untergegangen wären, obwohl man so viel daraus lernen könnte! Scheinbar harmlos: Ein Patient möchte aufstehen Zum Beispiel, wie Handlungsketten, an deren Ende dann in Patient (zum Glück nicht schwer) gestürzt ist, irgendwie auch ihren Ursprung in der Ausbildungssituation haben. Die Schülerin, die mir das folgende Ereignis erzählt hat, arbeitete damals auf einer der Stationen in unserem Haus, die in verschiedene Bereiche unterteilt sind. Als ein Patient klingelte, ging sie auf die Klingel, obwohl sie für diesen Bereich gar nicht zuständig war. Der Patient hatte eine scheinbar harmlose Bitte: Er wollte aufstehen. Die Pflegeschülerin setzte ihn also, wie sie es in der Schule gelernt hatte, auf die Bettkante, streifte ihm Schuhe über die Füße und half ihm aus dem Bett. Schon gleich nach den ersten zwei Schritten traten dem Patienten Schweißperlen auf die Stirn. Bevor er noch den dritten Schritt tun konnte, kollabierte er und rutschte zu Boden. Glücklicherweise hat der Mitpatient sofort reagiert und auf dem Gang nach Hilfe gerufen. Sogleich kamen zwei Kollegen geeilt und mit vereinten Kräften gelang es dann, den Patienten ins Bett zu heben. Weil der Patient langsam zu Boden gerutscht war, hatte er sich zum Glück keine Verletzungen oder blauen Flecken zugezogen. Das Ganze hätte aber auch ganz anders ausgehen können ...

77

7

Informationsdefizite, wo man hinschaute Zunächst deutete alles auf die Schülerin: Wie hatte sie dem Mann aus dem Bett helfen können, obwohl er gar nicht hätte mobilisiert werden dürfen? Und warum hat sie eine Erstmobilisation allein durchgeführt? Erstmobilisationen müssen immer von zwei Pflegekräften vorgenommen werden, weil die Gefahr von Stürzen gegeben ist. Der Grund dafür war ganz einfach. Die Krankenpflegeschülerin hatte nicht die nötigen Informationen gehabt: 1. wusste sie nicht, dass der Patient noch nicht mobilisiert werden durfte, 2. wusste sie nicht, dass man eine Erstmobilisation zu zweit macht. Und 3. war ihr auch nicht klar, dass sie bei einem Patienten, der nicht ihrem Bereich angehörte, die zuständigen Kollegen hätte einschalten müssen. Und dabei hatte sie doch eigentlich nur Gutes und scheinbar Naheliegendes gewollt: dem Patienten dabei helfen, das Bett zu verlassen. Viele, viele kleine und eigentlich »unscheinbare« Fehler, die, so sehe ich das heute, im Grunde schon ihren Ausgang in der Krankenpflegeschule hatten. Denn dort sollte man den Auszubildenden ganz klipp und klar sagen: niemals etwas tun, ohne genaue Informationen zu haben. Uninformiert zu handeln, heißt potenziell verantwortungslos zu handeln, weil man die Konsequenzen nicht absehen kann. Hier ist Schule ein Stück weit gefragt, Verhaltensregeln zu vermitteln und deren Wichtigkeit klar zu machen. Das bedeutet auch, ein Forum zu schaffen, wo Auszubildende regelmäßig die Möglichkeit haben, offen darüber zu reden, wenn etwas schief gegangen ist. Häufig kommen da Dinge zu Tage, an die man im Traum nicht gedacht hätte. Nur so kann man gemeinsam reflektieren, wie man Fehler vermeidet. Ganz wichtig ist, einen Rahmen zu haben, wo das möglich ist. In unserem Hause geht das! * Name und Anschrift der Interviewpartnerin sind den Herausgebern bekannt.

78

Kapitel 8 · Wie sage ich’s dem Patienten?

Wie sage ich’s dem Patienten? Marc-Anton Hochreutener Großes Aufatmen! Der Fehler wurde bemerkt, und niemand ist ernsthaft zu Schaden gekommen. Fehler in der medizinischen Versorgung und Betreuung von Menschen können, selbst wenn alles noch einmal gut gegangen ist, von den Betroffenen als Irritation oder sogar Belastung empfunden werden. Zum zweiten Mal im zugigen Gang sitzen und auf eine Untersuchung warten zu müssen oder sich für ein paar Stunden benommen zu fühlen, weil eine Infusion zu schnell eingelaufen ist – beides ist für den Patienten nicht nur körperlich unangenehm, es beeinträchtigt leicht auch sein Vertrauen in das behandelnde Personal. Um wie viel gravierender, wenn der Patient durch einen medizinischen oder pflegerischen Fehler zu Schaden gekommen ist! In diesem Fall kommt es entscheidend darauf an, wie das Ereignis mit dem betroffenen Patienten und seinen Angehörigen kommuniziert wird. Unerwünschte Zwischenfälle anzusprechen ist nicht nur ein Zeichen von Professionalität, sondern zeugt auch von Respekt vor dem Patienten. Die Beachtung seiner Würde durch den offenen Umgang mit einem Fehler sorgt ganz entscheidend dafür, dass das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und ärztlichem und Pflegepersonal aufrecht erhalten bleibt bzw. wiederhergestellt wird.

8.1

Vorgehen bei der Fehlerkommunikation

Wie kommuniziert man richtig? Gerade in restriktiven Institutionen des Gesundheitswesens fällt es besonders schwer, einen Fehler zuzugeben und damit einen möglichen Lernprozess bei Beteiligten wie auch den Nicht-Beteiligten anzustoßen. Betroffenen Patienten und ihren Angehörigen zu offenbaren, dass etwas schief gelaufen ist, will gelernt

8.1 · Vorgehen bei der Fehlerkommunikation

79

8

sein, damit eventuelle Folgen eines Fehlers in einer Atmosphäre des Vertrauens gemeinsam bewältigt werden können. Die Stiftung für Patientensicherheit der Schweiz hat hier Empfehlungen erarbeitet, wie man unerwünschte Zwischenfälle den Betroffenen kommuniziert und damit umgeht [24]. Diese Empfehlungen sind praxistauglich, evidenzbasiert, d. h. in ihrer Tauglichkeit wissenschaftlich belegt, und gelten fachübergreifend.

Weiteren Schaden abwehren Oberstes Gebot nach einem Zwischenfall ist, den Patienten vor weiterem Schaden zu bewahren. Zwischenfälle, die folgenlos für den Patienten und womöglich von ihm unbemerkt geblieben sind, sollten ihm nicht mitgeteilt werden. In den Fällen, in dem ein Fehler Folgen für den Patienten hatte, sollte er kommuniziert werden – und zwar bedacht und koordiniert: Wann soll ein Fehler kommuniziert werden? So schnell wie möglich – am besten innerhalb der ersten 24 Stunden nach seinem Auftreten. Wer sollte den Fehler kommunizieren? Ein verantwortliches Teammitglied, zu dem der Patient auch Vertrauen hat. Wo sollte über den Fehler gesprochen werden? In einer ruhigen Umgebung, in der auch die Privatsphäre des Patienten geschützt ist. Sind die Rahmenbedingungen für das Gespräch mit dem Patienten und/oder den Angehörigen geklärt, schlägt die Stiftung für Patientensicherheit der Schweiz insgesamt 6 Inhalte vor: 1. Darlegen, was passiert ist. Und zwar die Fakten und keine Mutmaßungen. 2. Bedauern ausdrücken.

80

Kapitel 8 · Wie sage ich’s dem Patienten?

3. Darüber informieren, welche eventuellen Folgen das unerwünschte Ereignis für den Betroffenen haben kann und zugleich Möglichkeiten der Bewältigung aufzeigen. 4. Dem Betroffenen das Angebot machen, von einem anderen Team betreut zu werden. 5. Zeigen, dass Team und Institution aus dem Fehler lernen wollen und wie. 6. Den Patienten und seine Angehörigen über neue Erkenntnisse regelmäßig auf dem Laufenden halten und auf diese Weise die Beziehung aufrecht erhalten. v Praxistipp Verhalten bei schwerwiegenden Zwischenfällen Ist es einmal zu einem schwerwiegenden Zwischenfall gekommen, gilt es, Ausmaß und Folgen für den Betroffenen weitestmöglich zu reduzieren und einer Wiederholung des Fehlers vorzubeugen. Das gelingt nur, wenn der Fehler nicht nur von den beteiligten Akteuren, sondern von der Institution, in oder für die sie arbeiten, ernst genommen wird. Daraus ergibt sich: 4 Schwere Fehler sind Chefsache! 4 Gerätschaften, Verbrauchsmaterialien (auch Abfälle!), Medikamente und Akten sicherstellen. 4 Alle Beteiligten sollten schnellstmöglich ein Gedächtnisprotokoll erstellen. 4 Ggf. Behörden und Haftpflichtversicherer einschalten, im Zweifelsfall unverzüglich den Rat eines Rechtsmediziners einholen. 4 Patienten und Angehörige informieren. 4 Ein alternatives Betreuungsteam anbieten. 4 Patienten und Angehörige bei der Suche nach rechtlichen und finanziellen Hilfsangeboten unterstützen. 4 Follow-up-Treffen mit dem Patienten und seinen Angehörigen planen. 4 Bestimmen, wie der Zwischenfall in der Institution kommuniziert wird und von wem. 6

8.1 · Vorgehen bei der Fehlerkommunikation

81

8

4 Ggf. eine Strategie entwickeln, wie die Öffentlichkeit darüber zu informieren ist. 4 Zwischenfall und sein Zustandekommen dokumentieren und analysieren, um einer Wiederholung vorzubeugen. 4 Verbesserungsmaßnahmen auch im Sinne der Qualitätsentwicklung einleiten.

Fazit 4 Ist es zu einem unerwünschten Zwischenfall gekommen, heißt es: 4 Weiterem Schaden vorbeugen. 4 Mit dem Patienten darüber sprechen und sein Bedauern darüber zum Ausdruck bringen. 4 Schritte in die Wege leiten, um eine Wiederholung des Fehlers zu vermeiden.

82

Kapitel 9 · Übergabefehler

»Übergabefehler verursachen 6% der nosokomialen Todesfälle.« Andreas Lauterbach Nosokomiale Todesfälle – also durch Infektionen, die sich Patienten im Krankenhaus durch einen Krankenhauserreger zugezogen haben – als Folge einer fehlerhaften Übergabe? Diese dramatische Zahl, die zurückgeht auf eine Untersuchung von Catchpole [11], in der die Übergabe zwischen den Stationen bzw. Disziplinen untersucht wird, verlangt nach einem genaueren Blick auf ein 3-mal tägliches Ritual: die Übergabe beim Schichtwechsel. Erika: »So pass mal auf, wir fangen an! In der ..« Uta: »Was macht denn die Frau Rupp. Ist die immer noch hier?« Erika: »So fangen wir an in der 12.« Olga: »Wir haben doch noch gar keine Zettel von der 12.« Erika: »Ne, Zettel macht die Uta. Ich habe den nicht.« Pascale: »Mach doch erst mal in der 15 weiter. Mach 15 erst mal.« Erika: »15!« [21]

9.1

Dauer der Übergaben und Anzahl der Patienten

Von den 3 Übergaben ist die der Vormittagsschicht an die Mittagsschicht die umfangreichste. Früh- und Abendschicht dauern in der Regel nur etwa halb so lange. Erstaunlicherweise gibt es aber keinen Zusammenhang zwischen der Anzahl der Patienten, ihrer Pflegebedürftigkeit und der Dauer der Übergabe. Mit anderen Worten: Auf einer Station mit 30 Patienten, von denen 10 aufwendig betreut werden müssen, dauert die Übergabe in Etwa so lange wie auf einer Station mit nur 16 Patienten, von denen 3 umfassender Pflege bedürfen. Die

9.2 · Informative Übergabe oder »Schema F«?

83

9

verbleibende Zeit wird mit Inhalten gefüllt, die nicht direkt in die Betreuung der Patienten einfließen bzw. gar nichts mit ihnen zu tun haben.

9.2

Informative Übergabe oder »Schema F«?

Die Übergabe als zentrale Einrichtung für den Informationsaustausch innerhalb des Pflegeteams folgt, wenn man die Literatur dazu auswertet, einem recht einheitlichen Schema: Ablauf der Übergabe Eröffnungsphase 4 Sie beginnt, wenn alle versammelt sind, und ... 4 besteht aus ritualisierten Worten und Handlungen. 4 Sie beginnt mit dem Ritual: »Wir übergeben uns jetzt«. Kernphase 4 Eröffnung durch Berichterstattung über Patientinnen und Patienten. 4 Assoziative Gesprächsführung. 4 Sie besteht aus Patientenübergabe und »Organisatorischem«. 4 Sie endet fast immer durch »Auflösungserscheinungen«. Beendigungsphase 4 Einzelne oder alle verlassen den Ort. 4 Privatgespräche beginnen. 4 Ende der Arbeitszeit, Phase endet durch Arbeitsdruck. 4 Es sind nicht mehr alle beteiligt.

84

Kapitel 9 · Übergabefehler

9.3

Mündliche Übergabe und Dokumentation – wie von verschiedenen Eltern

Eine Annahme hat die Untersuchung der Übergabe ins Reich der Mythen verbannt: dass nämliche die mündliche Übergabe detaillierter und umfassender ausfalle als die schriftliche Dokumentation. Stellt man beide nebeneinander, so fällt eine krasse Diskrepanz auf. Hier ein fiktives typisches Beispiel: . Tab. 9.1. Mündliche vs. schriftliche Übergabe Mündliche Übergabe

Schriftliche Dokumentation

Frau Walter ... da gibt es nichts. Der geht es gut.

Pat. geht es gut. Keine Beschwerden.

Frau Spatz, die wollte gar nichts.

Pat. möchte evtl. ein Psychosom-Konsil bitte bis Montag abklären. Pat. fühlt sich gut. Keine Besonderheiten. Bitte nachfragen, ob Brustprothese schon bestellt ist!

Eine Übergabe kann informativ sein und dem Wohl des Patienten dienen. Sie kann strukturiert ablaufen und Informationen umfassend weitergeben. Eine Übergabe kann aber auch »Abhaken« sein, Informationen verkürzen oder ganz weglassen, Fragen unbeantwortet lassen, anstatt Erklärungen zu geben und Anregungen aufzugreifen. Sie kann Anregungen sogar dokumentieren. Damit dieser wichtigste Informationsaustausch ein Gewinn für das Team und die Patienten ist, sind hier drei Checklisten aufgeführt. Je öfter ein Häkchen neben einem der Punkte steht, umso größer ist die Chance, dass Patienten nicht aufgrund eines Übergabefehlers Schaden nehmen.

9.3 · Mündliche Übergabe und Dokumentation

85

9

Checkliste Rahmenbedingungen für die Übergabe 1. ☑ Verschriftet – Sind die Richtlinien für Übergaben verschriftet und für die Teammitglieder gut einsehbar? 2. ☑ Geschult – Sind alle Mitarbeiter/-innen für die Übergabeprozeduren geschult? 3. ☑ Gestaffelt – Sind arbeitsfreie Zeiten derart gestaffelt, dass ein Team nicht nur aus Pflegenden besteht, die alle längere Zeit frei hatten? 4. ☑ Computergestützt – Werden Computer-Datenbanken, Textverarbeitung, Programme und andere Software-Tools verwendet, um den Umfang der Übergaben zu reduzieren? 5. ☑ Gut nutzbar – Sind die Übergabedatenbanken durchsuchbar? 6. ☑ Evaluiert – Werden Übergaben regelmäßig evaluiert? 7. ☑ Wichtig – Werden Übergaben nicht nur als notwendiges Übel gesehen, sondern als möglicherweise vorteilhafte Situation?

Checkliste Übergabe 1. ☑ Gute Vorbereitung – Sie braucht Zeit und die richtigen Dokumentationsmaterialien. 2. ☑ Geeignete Übergabematerialien – Sie sind übersichtlich, verständlich, bieten Platz für Unvorhergesehenes und können von allen Teammitgliedern gelesen und verstanden werden. 3. ☑ Genügend Zeit – Die Schichten müssen sich so überlappen, dass ausreichend Zeit für die Übergabe ist. 4. ☑ Alle da – Die Übergaben sind so eingerichtet, dass möglichst alle Teammitglieder beider Schichten anwesend sind. 5. ☑ Persönlich – Rückfragen müssen möglich sein. Falls eine persönliche Übergabe nicht möglich ist: Sind Alternativen (Telefon, Telefonnummer, E-Mails) zugänglich? 6. ☑ Offen – Wichtige Beobachtungen und Anregungen des Teams fließen in die Planung der Pflegehandlungen mit ein und fallen nicht unter den Tisch. 7. ☑ Verantwortung liegt bei allen – Sowohl die kommende wie auch die gehende Schicht tragen die Verantwortung für die Übergabe.

86

Kapitel 9 · Übergabefehler

Checkliste Übergabematerialien 1. ☑ Mitbeteiligung – Wurden die schriftlichen Übergabematerialien mit den Pflegenden entwickelt, die am Prozess beteiligt sind? 2. ☑ Platz für Unvorhergesehenes – Bieten die schriftlichen Übergabeprotokolle ausreichend Platz, um ungewöhnliche Ereignisse einzutragen? 3. ☑ Offen für Fehler – Fordert das schriftliche Übergabematerial dazu auf, relevante Informationen einzutragen, eine Fehleranalyse vorzunehmen oder zu überprüfen, welche Folgen ein Informationsverlust nach sich zieht? 4. ☑ Evaluiert – Wurde das schriftliche Übergabematerial evaluiert, indem die Pflegenden in einer Probezeit die Möglichkeit hatten, Ergänzungen und/oder Streichungen vorzunehmen? 5. ☑ Leicht zugänglich – Sind die notwendigen Informationsquellen für alle Teammitglieder leicht zugänglich?

Fazit 4 Zwischen »Übergabe« und »Übergabe« können Welten liegen! Durch das Einführen und Umsetzen von Standards lassen sich Fehler insgesamt minimieren und zukünftig zu einem großen Teil vermeiden.

87

9

O Meine Geschichte: Siegfried Huhn Fort- und Weiterbildung in der Pflege mit Schwerpunkt gerontologische Pflege, Beratung von Heimen und ambulanten Pflegediensten »Seine eigenen Grenze zu erkennen – das kann über Leben und Tod entscheiden!« Es liegt schon lange zurück, aber heute könnte es genauso passieren. Ich war damals Krankenpflegeschüler im 3. Ausbildungsjahr und in der Anästhesieabteilung eingesetzt. Das war damals ein Privileg: als Schüler auf die Anästhesie zu kommen! Bis zu dem nachfolgenden Ereignis hatte ich schon eine Zeit lang dort gearbeitet und kam auch relativ gut zurecht. Plötzlich ein Problem mit dem Beatmungsgerät! Bei der Patientin, die nun auf dem OP-Tisch lag, hatte ich die Braunüle gelegt und den Tubus eingesetzt. Alles hatte prima geklappt und die Narkose war eingeleitet worden. Die Patientin hatte bereits aufgehört, selbstständig zu atmen. Meine Aufgabe war es, die Atmung sicherzustellen und das Beatmungsgerät anzuschließen. Und das funktionierte nicht! Ich hatte zwar schon mit Beatmungsgeräten zu tun gehabt, aber dieses war ein bisschen anders. Kurz: ich wusste einfach nicht, wie ich es bedienen sollte. »Ich komme mit dem Gerät nicht klar, ich kann es nicht anschließen, helft mir doch mal!« – ich war schon leicht in Panik. Aber der zuständige Anästhesiepfleger meinte nur: »Das kannst du schon, trau dich ruhig, du musst ab jetzt selbstständig arbeiten«. Und der Chefarzt kommentierte etwas süffisant: »Es ist ja immer wieder auffallend, in welchen Situationen neue Leute unsicher werden ...«. Ja, ich war unsicher! Und dass offenbar niemand den Ernst der Lage erkannte, machte mich noch unsicherer. Ich wurde immer nervöser, zweifelte an mir und meinte, dass ich es vielleicht nur nicht erkennen würde, dass das Gerät schon einwandfrei lief. Aber dann sah ich: Die Patientin bekam überhaupt keine Luft! In meiner Panik rief ich: »Ich kann das nicht, ich gehe!« Erst da drehte sich der

Chefarzt um, warf einen kurzen Blick auf die Patientin und schrie auch gleich: »Um Gottes Willen, die wird ja blau!« Auf einmal war eine Riesenhektik – alle waren in Panik, und in null Komma nichts war das Beatmungsgerät vorschriftsmäßig angeschlossen und in Funktion. Der Patientin ist nichts passiert, und die OP konnte ohne weiteren Zwischenfall zu Ende geführt werden. Für die anderen war ich ein Versager Später erkannte ich, dass das Beatmungsgerät tatsächlich leicht zu bedienen war – wenn man weiß, wie! In der Zeit nach diesem Vorfall war ich auf dieser Abteilung nur noch unglücklich. Man ließ mich spüren, dass ich ein bisschen als Versager betrachtet wurde, als jemand, der seinen Aufgaben nicht gewachsen ist. Putzarbeiten – das war das, wofür ich immer öfter eingeteilt wurde. Und zu Ärzten, die selbst noch Anfänger waren. Immer wenn ich an diese Situation denke, spüre ich noch die Panik von damals. Was hätte ich anders machen sollen? Heute weiß ich es. Ich hätte sagen sollen: »Ich werde dieses Gerät nicht bedienen, wenn mir keiner zeigt, wie!« Ganz selbstbewusst. Denn seine Grenzen zu kennen, ist gerade in der Pflege ein Zeichen von Fachlichkeit, von Professionalität – nicht von Versagen. Um Hilfe zu bitten, wenn man etwas nicht kann, ist eine Ressource. Und in der Pflege kann es über Leben und Tod entscheiden, wenn man diese Ressource zur Verfügung hat. Wenn man sagt: »Helft mir! Ich kann das nicht!«

10.1 · Fehler oder Fehlverhalten?

89

10

Fehlverhalten – zwischen Fürsorge und Machtausübung Karl-Heinz Wehkamp Die systematische Aufarbeitung und Vermeidung von Fehlern wird nach Jahrzehnte langen Forderungen zunehmend ein Thema in Medizin und Pflege. Im Zuge von Verfahren zur Qualitätssicherung werden Fehler oder Beinahe-Fehler versuchsweise erfasst, gemeldet, statistisch aufbereitet und analysiert. Critical Incident Reporting Systems (CIRS) systematisieren und professionalisieren die Suche nach Schwachstellen und Gefahrenquellen. Auch so genannte Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen (MMK) kümmern sich um Fehler und suchen nach Wegen zur Vermeidung. Eine Fehlerkultur wird als Ziel angestrebt. Daneben wird in einigen Fällen im Rahmen Klinischer Ethikkomitees (KEK) über »kritische Verläufe und Entscheidungen« aus ethischer Perspektive diskutiert. Allen Konzepten gemeinsam ist das Ziel, die Patientenversorgung besser und sicherer zu machen. Koordiniert sind die Maßnahmen oft unzureichend, so dass eine Vernetzung sicherlich von Vorteil wäre. Unverzichtbar ist zudem, dass nicht nur Fehler, sondern auch Fehlverhalten ins Blickfeld genommen wird. Letzteres stellt oft den Untergrund von Fehlern dar, die dann als letzter Ausdruck eines komplexen Feldes von Faktoren zu Schaden bei Patienten, Kollegen oder im Unternehmen führen.

10.1

Fehler oder Fehlverhalten?

Ein »Fehler« passiert leicht und niemand ist dagegen gefeit. Man hat etwas falsch eingeschätzt oder vergessen, man war abgelenkt oder hat

90

Kapitel 10 · Fehlverhalten – zwischen Fürsorge und Machtausübung

etwas verwechselt. Wenn es nach einem solchen Vorfall schwer fällt, sich den Fehler einzugestehen, wie viel schwerer ist es dann, wenn ein Schaden für den Patienten oder auch für KollegInnen durch ein Fehlverhalten entsteht! Fehlverhalten ist offenbar mehr als ›nur‹ einen Fehler zu begehen, denn es kann unsere moralische Integrität und damit unsere Persönlichkeit in Frage stellen. Wenn ein Verhalten in einer bestimmten klinischen Situation oder gegenüber einem Patienten als Fehlverhalten eingeschätzt wird, so ist dies mit einer Kritik an unserer gesamten Person verbunden. Unser Selbstwertgefühl steht dabei auf dem Spiel, und es bedarf großer Anstrengungen und Sensibilität, um konstruktiv, fair und solidarisch mit der Situation umzugehen. > Fehlverhalten ist mehr als ein Fehler, denn es kann die moralische Integrität des Betreffenden in Frage stellen.

Fehlverhalten: Oft sind ganze Gruppen daran beteiligt Fehlverhalten ist freilich keineswegs ausschließlich den einzelnen Angehörigen der Gesundheitsberufe anzulasten. Es kann auch Ausdruck einer ganzen Kultur, einer mangelhaften Ausbildung, eines falschen Managements und/oder von Überlastung und Überforderung sein. Im Rahmen meiner Untersuchungen zur Ermittlung medizin- und pflegeethischer Herausforderungen in Kliniken stoße ich immer wieder auf Fälle, wo es trotz besseren Wissens zu Fehlverhalten kam. Häufig sind es dann Gruppen von MitarbeiterInnen, die gemeinsam gegen ethische Regeln verstoßen oder sich unkritisch dem Fehlverhalten von Vorgesetzten anschließen. > Wer sich kritisch äußert, läuft oft Gefahr, als ›Nestbeschmutzer’‹ als ›unkollegial‹ oder gar als ›Verräter‹ von der Mehrheit denunziert und ausgegrenzt zu werden.

10.2 · Fehlverhalten kann viele Gesichter haben

10.2

91

10

Fehlverhalten kann viele Gesichter haben

Eine Infusion zu vertauschen ist ein klarer Fehler. Bei Fehlverhalten im o. g. Sinne als mögliche Verletzung der moralischen Integrität ist das schon schwieriger.

Bloß ein (schlechter) »Witz« oder sprachliches Fehlverhalten? Oft beginnt solch kollektives Fehlverhalten mit der Sprache, die gegenüber Patienten abfällig und diskriminierend ist. Gewählte Worte und die Art und Weise des Sprechens sind hochaggressiv. Wenn mittels der Sprache Patienten oder Kollegen herabgesetzt und gedemütigt werden, dann dient dieses Reden oft unbewusst der Abfuhr aggressiver Impulse, die durch Stress und selbst erlebte Herabsetzung verstärkt werden. Schwächere werden zu Opfern allgemeiner Frustrationen. Die Wut auf Vorgesetzte, ‚die Klinik’ oder ‚das Gesundheitswesen’ entlädt sich auf jener Strecke, die als vielleicht einziger Machtbereich noch erlebt wird: gegenüber Patienten. Eine erfahrene Pflegekraft berichtet von einer deutlichen Zunahme verbaler Übergriffe in der Erwachsenen- und Kinderkrankenpflege im Zuge steigender Arbeitsbelastung und Anonymisierung der Teams. Sie spricht von einer Verrohung durch Stress und sieht eine würdevolle Pflege nicht gewährleistet. Eigene Sensibilität würde einem selber schaden, so dass es besser sei, sich anzupassen als sich kritisch zu verhalten. Patienten mit Verdacht auf Schweinegrippe werden dann zu »Schweinen«, Patienten mit Soor werden als »eklig« tituliert, Übergewichtige mit vulgären Ausdrücken diskriminiert. »Die Kolleginnen und Kollegen, die ich dann darauf anspreche, sagen mir dann glatt: ›Ja, du hast recht! Aber wir machen es trotzdem!‹ « berichtet die Pflegekraft.

Hier handelt es sich um ein Fehlverhalten von Gruppen und auch von Führungskräften, sofern diese davon erfahren und dieses tolerieren oder sogar unterstützen. Die gängigen Konzepte zur Qualitätssicherung greifen hier nicht.

92

Kapitel 10 · Fehlverhalten – zwischen Fürsorge und Machtausübung

Appelle an die Moral greifen zu kurz Kann man auch aus Fehlverhalten lernen? Ja, aber zunächst die Führungskräfte, die neben ihrer Verantwortung für technische und organisatorische Abläufe auch die vielfältigen Aspekte von Kommunikation und Kultur als Bereich ihrer Zuständigkeit annehmen müssen. Sie können daraus lernen, dass Teams in Pflege und Medizin nicht voraussetzungslos und jederzeit am Wohle der ihnen anvertrauten Patienten orientiert sind und dass unter ungünstigen Rahmenbedingungen Fürsorge in Aggressivität umschlagen kann. Oft vermischen sich beide Aspekte und erschweren die Wahrnehmung und Beurteilung der Situation. Individuelle Moralappelle greifen in der Regel zu kurz, da die Phänomene auch komplexe (sozial-)psychologische Wurzeln haben. Man kann lernen, moralisch unakzeptables Sprachverhalten als Warntafel für Störungen der ‚Binnenkultur’ zu deuten. Hier muss das Gespräch gesucht, Kritik geführt und Vorbildfunktion gelebt werden. Es muss aber auch Verständnis für die Hintergründe und Wurzeln solcher Phänomene vermittelt werden. Und letztendlich gilt es, gemeinsam Änderungen vorzunehmen oder einzufordern, um derlei Entgleisungen den Boden zu entziehen.

Unwürdiges Sterben In einem kommunalen Klinikum waren die Regeln des Umgangs mit Sterbenden in der Mitarbeiterschaft allgemein akzeptiert. Trotzdem konnte es passieren, dass eine fast 80-jährige Frau die letzten 3 Lebenstage im Badezimmer der Station verbringen musste. Aufgrund der Beschwerde von Angehörigen wurden die MitarbeiterInnen der Station von Mitgliedern des Klinischen Ethikkomitees danach befragt, wie es zu dieser allgemein als ‚unwürdig’ angesehenen Situation kommen konnte. Es stellte sich heraus, dass die Stationsleitung befürchtete, eine Sperrung von Betten in Mehrbettzimmern könne den Belegungsschlüssel vermindern und damit Personalkürzungen einleiten. Diese Sorge war nicht unbegründet. Das kollektive Fehlverhalten war dem Team bewusst, wurde aber in Kauf genommen, weil man die negativen

10.2 · Fehlverhalten kann viele Gesichter haben

93

10

Folgen einer Bettensperrung schlimmer einschätzte als die Verletzung moralischer Ansprüche einer Sterbenden. ... und was daraus gelernt wurde Aus diesem Fehlverhalten wurde gelernt, dass Entscheidungen im Rahmen des Klinikmanagements Einfluss nehmen können auf die Versorgungsqualität, dass die Lösung solcher Probleme eine enge Zusammenarbeit zwischen Pflege, Medizin und Verwaltung bzw. Management erfordert und dass es wichtig ist, die Sorgen der Teams mit den Stabsstellen des Hauses zu kommunizieren. Der geschilderte moralische Verstoß wurde als ethischer Konflikt interpretiert und von einem Klinischen Ethikkomitee bearbeitet. Der Problemlösung kam zugute, dass diesem Komitee nicht nur Angehörige von Pflege, Medizin und Seelsorge angehörten, sondern auch Mitarbeiter aus dem Management. Die Lösung wurde schließlich vom Personalmanagement entwickelt. Ergebnis war ein Konzept zur Sterbebegleitung im Mehrbettzimmer, das Bettensperrungen ermöglichte, ohne die Statistik und damit den Personalschlüssel zu belasten.

»Lustig« oder fatale Rituale? Fehlverhalten kann in Ritualen des Pflegepersonals enthalten sein, die sich über Generationen fortpflanzen und zumeist als ‚lustig’ angesehen werden. Was für einige Personen dann ‚Spaß’ ist, wird für andere zum Trauma. In einem großen Klinikum war es üblich, PflegeschülerInnen nach bestandenem Pflegeexamen zu ‚taufen’ und sie symbolisch und real ins ›kalte Wasser‹ zu werfen. Sie wurden dabei von ihren examinierten KollegInnen an Armen und Beinen gepackt und gewaltsam und in voller Montur in eine Badewanne geworfen. Eine frisch examinierte Krankenschwester wollte diese Prozedur auf keinen Fall erleben. Ihre mehrfach und sehr deutlich geäußerte Weigerung wurde aber von 6

94

Kapitel 10 · Fehlverhalten – zwischen Fürsorge und Machtausübung

ihren KollegInnen nicht respektiert. Sie wurde gewaltsam eingefangen und trotz heftiger Gegenwehr in die Wanne geworfen. Dabei platzte dann zur weiteren Belustigung einiger Beteiligter die Naht ihrer Hose auf, so dass ihre Beschämung verstärkt wurde. Die KollegInnen waren sauer auf sie, da sie sich als ‚Spielverderberin’ erwiesen hatte. Für das Opfer war es nicht mehr möglich, mit diesen KollegInnen zusammenzuarbeiten.

In manchen Kliniken ist es üblich, Neulinge auf makabere Weise mit dem Tod zu konfrontieren. Dies trifft besonders Pflegeschüler und junge Studierende der Medizin während ihres Pflegepraktikums und hat sozialpsychologisch gesehen Merkmale der ›Äquatortaufe‹ auf Schiffen. Viele werden bereits in ihren ersten Tagen dazu eingesetzt, Leichname frisch verstorbener Patienten in die Lagerungsräume (zumeist im Klinikkeller) zu transportieren. »Ich sollte ganz allein einen sehr adipösen Leichnam in die Keller fahren. Der schwere Körper rutschte mir dabei von der Trage. Die KollegInnen standen um mich herum und lachten, während sie erwarteten, dass ich die Leiche alleine wieder hochhebe, was mir nicht gelang. Das Ereignis hat mich bis heute verfolgt.«

... und was man daraus lernen kann Zuerst, dass es so etwas gibt und dass dies von ganz normalen Menschen ausgeht, die sich an anderer Stelle mit größter Hingabe und Aufopferung für andere einsetzen. Wir alle haben ‚solche’ Seiten und scheinen uns unbewusst mit derlei Ritualen auch Erleichterungen zu verschaffen. > Wenn wir uns eingestehen, dass Menschen (auch Angehörige der Heilberufe) Licht- und Schattenseiten haben und dass die Grenze zwischen ‚Gut und Böse’ manchmal fließend und oft nicht genau zu identifizieren ist, dann ist ein erster Schritt getan zur Wahrnehmung und nachfolgenden Beendigung oder Vermeidung moralisch unakzeptabler Verhaltensweise und Regeln.

10.2 · Fehlverhalten kann viele Gesichter haben

95

10

Führungskräfte sollten auf derlei Phänomene achten und Wege finden, ohne moralische Bloßstellung von Personen die Dinge anzusprechen und zu ändern. Dies kann in Einzel- und in Teambesprechungen geschehen. Die Personen sollten zur Einsicht kommen und mögliche Hintergründe für das Fehlverhalten ermittelt werden.

Verletzungen der Menschenwürde Im Rahmen eines qualitativen Leitfadeninterviews berichtet eine per Zufall ausgewählte Seelsorgerin die folgende Szene aus einem kommunalen Krankenhaus: »In der Frühschicht kam ich auf dem Stationsflur an einer offenen Tür vorbei. In dem mit 3 Personen belegten Zimmer stand ein alter Mann, splitternackt, und wurde gleichzeitig von 2 Pflegern bearbeitet. Während der eine ihm den Schambereich wusch, putzte ihm der andere die Zähne. Wenn die eine Waschanlage für Patienten gehabt hätten, sie hätten sie benutzt.«

Die Sprecherin erwähnte dann Szenen von folgenloser, invasiver Diagnostik auf einer Intensivstation und fasste zusammen: »Es kommt immer wieder zu so viel Menschenverachtung unter dem Vorwand der Lebensrettung oder der Fürsorge, dass dies unbedingt als eine Führungsaufgabe verstanden werden muss.« Seit Beginn meiner klinischen Tätigkeit vor ca. 30 Jahren stoße ich immer wieder auf Szenen wie die oben beschriebenen. Fehlverhalten wie dieses wird offenbar zu oft toleriert. Die Hintergründe dafür sind vielfältig, und für den Einzelfall lässt sich keine hinreichende Erklärung finden. Es kann sich um Mängel der Ausbildung handeln oder darum, dass auch für die Pflege ungeeignete Personen übernommen werden. Es kann sich um unbewusste Aggressivität handeln, die hier an diesem Patienten ausagiert wird. Es kann sich um eine Folge von Desensibilisierung bei den beiden Pflegern handeln, um BurnoutFolgen oder um Ausdruck von Langeweile, weil man seinen Spaß haben wollte. So etwas kann passieren und es passiert immer wieder.

96

Kapitel 10 · Fehlverhalten – zwischen Fürsorge und Machtausübung

... und was man daraus lernen kann Dass die Sorge um Umgangsweisen mit Patienten zu den Aufgaben nicht nur der Mitarbeiterschaft, sondern auch der Führungskräfte gehören muss. Und man kann lernen, dass man gewisse Strukturen benötigt, um derlei Phänomene anzuzeigen und zu besprechen. Schließlich bedarf es positiver Kulturen in den Abteilungen und Teams, die sich um Aspekte der Achtsamkeit und Menschenwürde drehen, die aber neben dem Schutz moralischer Regeln auch Verständnis für die individuellen Beweggründe der Einzelnen bereithalten. Da die Rationalisierungen der letzten Jahre dem Personal die Zeiträume für informelle Gespräche drastisch reduziert haben und auch die Übergaben auf ein Zeitminimum zusammengeschrumpft sind, fehlt es an Orten und an Zeit für gemeinsame Reflexion. Eine Kombination aus Ethischer Fallbesprechung und ›Balint-Gruppen‹ wäre zweifellos hilfreich. > Balint-Gruppen Die nach dem Psychiater und Psychoanalytiker Michael Balint benannten Arbeitsgruppen bieten die Möglichkeit, sich im Team frei auszutauschen und gemeinsam nach Verbesserungen im Verhältnis zwischen Patient und Behandlungsteam zu suchen.

Tödliches Mitleid und Selbstherrlichkeit Es ist bekannt, dass eine hohe Identifikation von Pflegenden mit schwerstkranken Patienten Gefühle von Mitleid erzeugen kann, die den Wunsch erwecken, dass dieser Patient »erlöst« werden möge. In fast allen mir bekannten Kliniken gibt es dauerhafte Kontroversen um die Frage, wie lange und wie intensiv Patienten medizinisch behandelt werden sollen. Da Pflegende sich oft nicht genügend in die medizinischen Entscheidungsprozesse eingebunden fühlen, fehlt es oft auch an rationalen Gründen, um den Mitleidsgefühlen etwas entgegenzusetzen. Verbinden sich dann diese Mitleidsgefühle mit einer Haltung, die ich ›moralischen Fundamentalismus‹ nenne, so kann eine gefährliche

10.2 · Fehlverhalten kann viele Gesichter haben

97

10

Selbstherrlichkeit entstehen, mit der die betroffene Person sich zum Richter über Leben und Tod macht. Es gibt eine Grauzone Glücklicherweise sind Fälle von Patiententötungen im Sinne aktiver Sterbehilfe eher selten. Aber es gibt eine Grauzone, in der indirekt über Leben und Sterben entschieden wird. Sowohl aus der klinischen Praxis als auch aus eigenen empirischen Studien ist mir gut bekannt, dass nicht immer Ärzte über lebenserhaltende Maßnahmen entscheiden, sondern oft auch Pflegende. Dies gilt insbesondere nachts. In diesen Fällen entscheiden Pflegende darüber, ob und wann sie einen Arzt rufen. Auch gibt es Absprachen zwischen diensthabenden Ärzten und Pflegenden, im Falle einer Krise (z. B. Herzstillstand) den Alarm nicht zu früh, also eher verspätet auszulösen. Oft machen Pflegende ihre Entscheidung davon abhängig, welcher Arzt gerade in Bereitschaft ist. Dies mag nachvollziehbar sein und zeigt auch, dass das ›offiziell‹ medizinisch Geforderte nicht von allen Pflegenden und Ärzten für gut geheißen wird. Nur eine offene und qualifizierte Auseinandersetzung über Therapieziele und Sterbehilfe kann dies eindämmen, verhindern lässt es sich wohl nicht. Indirekt können Entscheidungen über Leben und Sterben von Patienten auch durch Personalentscheidungen und damit durch wirtschaftliche Aspekte mitbeeinflusst werden. Wenn die Anzahl und Qualifikation der Pflegenden, die z. B. während der Nacht Dienst tun, gemessen an der Anzahl der Patienten und der Schwere ihrer Erkrankungen nicht ausreichend ist, werden Notfälle häufiger zu spät entdeckt. > Auch das Entdecken einer lebensgefährlichen Situation bedeutet nicht automatisch eine richtige Einschätzung, und die richtige Einschätzung löst nicht automatisch die richtige Reaktion hervor.

Letztendlich sind viele Ebenen und viele Aspekte daran beteiligt, Fehlverhalten zu erzeugen. Ohne ausreichendes Personal, ohne Qualifikation desselben und ohne gute Organisation und Kommunikation entstehen ganze ‚Kulturen von Fehlverhalten’, die nicht den einzelnen Beteiligten zur Last gelegt werden können.

98

Kapitel 10 · Fehlverhalten – zwischen Fürsorge und Machtausübung

Fazit 4 Was ist daraus zu lernen? Nur hinreichend gutes, motiviertes, ausgeruhtes Personal in einem organisatorisch gut aufgestellten Team mit guter Kommunikation und ‚Binnenkultur’ kann die Patientensicherheit optimieren. Diese Erkenntnis ist ebenso banal wie sie oft vergessen wird.

Anmerkung des Verfassers Der vorliegende Artikel beruht auf Erfahrungen aus klinischer Tätigkeit, eigenen sozialwissenschaftlichen Studien in Krankenhäusern sowie aus Erfahrungen im Rahmen so genannter Ethik-Projekte. Vertiefende Literatur beim Verfasser.

99

10

O Meine Geschichte: Christa Olbrich Katholische Fachhochschule Mainz »Einfach ›blind‹ in den Medikamentenschrank greifen genügt nicht!« Der Junge, der zu uns in die Wundversorgung kam, war etwa 10 oder 12 Jahre alt. An seiner Hand klaffte eine gut 5 cm lange Schnittwunde, die ärztlich versorgt und genäht werden musste. Der diensthabende Chirurg hatte bereits alles vorbereitet, sterilisiert und abgedeckt und auf dem Chirurgenstuhl Platz genommen. Meine Aufgabe war es, ihm das Lokalanästhetikum anzureichen. Der Junge wartete derweil ruhig und offensichtlich tapfer auf das, was da kommen würde. Ich hatte die Lösung – es war 2-prozentiges Scandicain – aufgezogen und dem Arzt in die Hand gedrückt. Als der damit begann, die ersten Spritzen zu setzen, verzog der Junge, der bis dahin so tapfer gewesen war, ganz fürchterlich das Gesicht. »Das tut weh, das tut weh!« jammerte er. Vorsichtig spritzte der Arzt weiter kleine Scandicain-Dosen um den Wundrand herum: »Das tut nur am Anfang weh, das ist der Anfangspiekser«, meinte er. »Gleich wird es besser, und dann spürst du nichts mehr.« Aber der Junge litt weiter und versuchte mit zusammengebissenen Zähnen, seinen Schmerz zu verbergen. Ich wunderte mich immer mehr: Ein so tapferer Junge und dann solche Schmerzen?? Verunsichert ging ich noch einmal an den Medikamentenschrank, zog die Schublade mit dem Scandicain heraus und bemerkte es sofort: Anstatt des Lokalanästhetikums hatte ich dem Arzt Aqua dest. gereicht! Kein Wunder, dass der Junge so zu leiden hatte! Erschrocken machte ich dem Arzt ein Zeichen, zog gleich das Scandicain – das wirkliche Scandicain – auf und brachte es dem Chirurgen. Die weitere Versorgung der Wunde war unproblematisch. Das Lokalanästhetikum wirkte wie gewünscht, und auch der Junge freute sich: »Jetzt tut es nicht mehr weh!«

Nie ohne zweiten »Sicherheitsblick«! Ich habe mir später schlimme Vorwürfe gemacht! Ich hätte einfach sorgfältiger mit dem Fläschchen, das das vermeintliche Lokalanästhetikum enthielt, umgehen sollen. Hätte noch ein zweites und ein drittes Mal genau hinschauen müssen! Dann wären dem Jungen, der doch so tapfer war, diese schmerzhaften Momente erspart geblieben. Um ähnliche Verwechslungen ein für alle Male auszuschließen, sorgte ich dafür, dass die beiden Flüssigkeiten – das Aqua dest. und das Lokalanästhetikum – nicht weiterhin nebeneinander in der gleichen Schublade aufbewahrt wurden. Später war es für mich eine Selbstverständlichkeit, Verwechslungsmöglichkeiten auszuschließen und einen zweiten »Sicherheitsblick« auf ein Medikament zu werfen, bevor es verabreicht wird!

11.1 · Unsere erste Pflegebeziehung

101

11

Pflege ist auch »Gefühlsarbeit« – zur Psychoanalyse der Pflegebeziehung Martin Teising Die Bedingungen für die berufliche Pflege eines anderen Menschen sind vielfältig und haben auf das, was Pflege zu leisten vermag, einen bedeutsamen Einfluss, der oftmals den beteiligten Akteuren nicht oder nicht in vollem Umfang bewusst ist. Neben der Qualifikation und dem Vermögen, Wissen in Handeln umzusetzen, sind zum Beispiel das Teamgefüge, organisatorische Rahmenbedingungen und gesellschaftliche Wertschätzung wesentliche Einflussfaktoren. Die Pflegepraxis realisiert sich stets in zwischenmenschlichen Beziehungen, die jedoch nur unzureichend begriffen werden können, wenn nicht auch tiefenpsychologische Aspekte mitbetrachtet werden. Sie können in nicht unerheblichem Maße beteiligt sein, wenn es zu einem unerwünschten Ereignis, einem »Fehler« kommt.

11.1

Unsere erste Pflegebeziehung: die (frühe) Kindheit

Menschliches Leben ist von der Fähigkeit abhängig, zunächst gepflegt zu werden, um dann sich selbst pflegen zu können. Für sich selbst sorgen zu können, lernt der Mensch in einer zwischenmenschlichen Beziehung, in der Regel in der frühkindlichen Beziehung zur pflegenden Mutter, von der der »Nesthocker« Mensch existentiell abhängig ist. Mit der eigenen Entwicklung übernimmt das Kind nach und nach die existenzsichernden Pflegeaufgaben in eigener Regie. Und das beginnt bereits mit dem ersten Atemzug bei der Ent-Bindung, mit dem der Säugling die Aufgabe der Sauerstoffversorgung erstmalig selbstständig regelt. Jeder weitere Schritt in die Selbstständigkeit entbindet

102

Kapitel 11 · Pflege ist auch »Gefühlsarbeit«

weiter von der Pflegeperson, z. B. der Durchbruch der ersten Zähne und die Fähigkeit, kauen zu können, selbst wieder auf die Beine zu kommen und laufen zu können usw. Alle diese Entwicklungsschritte in die Unabhängigkeit werden von der Umgebung bejubelt und damit gefördert. Bei der Pflege kranker, behinderter und alter Menschen müssen die Betroffenen Teilbereiche der erreichten Unabhängigkeit wie z. B. die Nahrungsaufnahme, die Ausscheidungsvorgänge, die Körperpflege usw. wieder abgeben – ein Prozess, auf den ich später noch eingehen werde.

11.2

Warum wir mitfühlen können

Die Pflege Kranker und Alter ist eine spezifisch menschliche Handlung. Pflegende Menschen nehmen es auf sich, mit Hilflosigkeit und Krankheit, mit Behinderung, Altern und Sterben und damit der eigenen Zukunft konfrontiert zu werden. Im Tierreich ist die Brutpflege und Aufzucht der Jungen bekannt. Ausgewachsene und Alttiere aber krepieren, sie werden mit wenigen Ausnahmen nicht von Artgenossen gepflegt. Ein Kennzeichen menschlich zivilisierter Gesellschaft ist, dass sich ihre Mitglieder ihren kranken und hilfsbedürftigen Mitmenschen verbunden und verpflichtet fühlen. Dies beruht auf der Fähigkeit, sich in sie hineinzuversetzen, sich zu erinnern und historisch zu denken. Diese Fähigkeit, Gefühle wie z. B. Freude oder Schmerz nicht nur einfach zu haben, sondern auch als etwas zu empfinden, das in einem selbst entsteht, wird in der allerersten Pflegebeziehung unseres Lebens, nämlich der zwischen Kind und hauptverantwortlichem Elternteil, in der Regel die Mutter, entwickelt. In dieser ersten Pflegebeziehung erfährt das Kind, wie seine Gefühle und seine Körpervorgänge von seiner Pflegeperson beurteilt, gesteuert und benannt werden. Es lernt in dieser ersten Beziehung, dass es die Situation aktiv beeinflussen kann.

11.2 · Warum wir mitfühlen können

103

11

Steuerung durch die Hauptpflegeperson Um eine adäquate Antwort auf die Bedürfnisse des Säuglings oder Kleinkindes überhaupt geben zu können – hat es Hunger? Tut ihm etwas weh? Ist es müde? – muss sich die Pflegende in das Kind bzw. den Patienten hineinversetzen, seine Gefühle in sich lebendig werden lassen und dann den Verstand einschalten. Zum Beispiel spürt sie den Schmerz des Kindes, lässt sich aber nicht von ihm überwältigen. Sie benutzt denkend ihr Fachwissen, um dem Kind bzw. dem Patienten seine Gefühle bekannt und vertraut werden zu lassen. Wenn die Mutter dem Kind, das Bauchschmerzen hat, die Hand auf den Bauch legt und beruhigend erklärt, dass es nichts Schlimmes ist, sind die Beschwerden schon viel erträglicher. Sie vermittelt das sichere Gefühl, dass sie von unangenehmen Empfindungen befreien kann. Die Pflegende bietet eine Umwelt, ein Gerüst oder einen Orientierungsrahmen, mit dessen Hilfe das Kind und analog die Patienten sich selbst verstehen lernen. »So wird ein Schatz von Vorstellungen geschaffen, geboren aus dem Bedürfnis, die menschliche Hilflosigkeit erträglich zu machen, erbaut aus dem Material der Erinnerungen« [15]. Im günstigen Fall kann der Säugling sich zunehmend auf die Pflegeperson verlassen. Er kann Zustände des Unwohlseins und Alleinseins immer länger ertragen. Hat er diese Erfahrung nicht in ausreichendem Maße gemacht, wird er sich später, insbesondere in Krisensituationen – zum Beispiel als alter hilfsbedürftiger Patient im Krankenhaus – immer wieder vergewissern müssen, dass jemand da ist und sich um ihn kümmert, dass er nicht »verhungert«.

Lernen, eine Situation aktiv zu beeinflussen Dass sich ein Mensch bereits als Säugling aktiv an der Gestaltung der Pflegebeziehung beteiligt, mag auf den ersten Blick überraschen. Nimmt man aber z. B. ein wenige Monate altes Kind, das den Kopf abwendet, die Augen schließt und sich in den Schlaf zurückzieht, so lässt sich das als Handlung interpretieren, mit der das Kind seine erste

104

Kapitel 11 · Pflege ist auch »Gefühlsarbeit«

Wirkmächtigkeit ausübt und erfährt. Es zeigt damit, dass es über erste körperliche Regulationsmechanismen in seiner Beziehung zur Umwelt verfügt. Es beherrscht seinen Körper, wenn es einen Keks zwischen Daumen und Zeigefinger halten und ohne Hilfe Nahrung aufnehmen kann. Es entwickelt mit dem Erlernen motorischer Fähigkeiten, die es ermöglichen, sich zu entfernen oder anzunähern, weitere Selbstbestimmung. Die Fähigkeit »Nein« zu sagen, wurde bereits von René Spitz als »Organisator der Psyche« beschrieben [30].

11.3

Warum wir Pflegebedürftigkeit gerade im Alter so fürchten

Wie gerade dargelegt, ist eine zentrale Erfahrung unserer Entwicklung, eigenständig, unabhängig und autonom zu sein. Das beginnt damit, dass der Säugling die angebotene Milchflasche ablehnt, indem er den Kopf zur Seite dreht oder sie mit der Hand wegschlägt, führt weiter über die Freude, ohne Hilfe auf dem Kinderfahrrad seine Runden drehen zu können und setzt sich fort in immer weiter zunehmender Handlungsfähigkeit in immer mehr Handlungsfeldern. Die Tatsache, dass wir mit zunehmender Unabhängigkeit zugleich von anderen abhängige Wesen bleiben, wird weitgehend verleugnet. Wir werden mit dem Erwachsenwerden scheinbar unabhängig bei der Erfüllung unmittelbarer körperlicher Bedürfnisse. Wir sind aber abhängig vom Funktionieren sozioökonomischer und technischer entpersonalisierter Versorgungsstrukturen. Wer könnte sich schon ohne von anderen erzeugten elektrischen Strom ernähren?

Selbststeuerung vs. Abhängigkeit Der subjektiven Erfahrung, sein Leben steuern zu können, korrespondiert die Angst vor einer Konfrontation mit Abhängigkeit, die die individuelle Autonomie zum höchsten aller gesellschaftlichen Werte der westlichen Zivilisation hat werden lassen.

11.3 · Furcht vor Pflegebedürftigkeit

105

11

Das Alter mit dem erwartbaren Schwinden unserer Fähigkeiten und dem zunehmenden Ausgeliefertsein an andere Personen ist für die meisten von uns eine unerträgliche Vorstellung. Denn es führt uns in die Abhängigkeit der frühkindlichen Pflegebeziehung – ohne jedoch die Aussicht auf Wachstum und Autonomiegewinn. In der letzten Lebensphase und besonders mit beginnender Pflegebedürftigkeit wird schmerzlich bewusst, dass der Mensch letztlich kein autonomes Individuum, sondern ein soziales Wesen ist, dessen Existenz auf der Beziehung zu anderen Menschen und der Existenz seines Körpers beruht. Zeitlebens streben wir einerseits nach Unabhängigkeit und zeitlebens bleiben wir andererseits gebunden und suchen nach Bindung. Angesichts abhängiger Pflegebedürftigkeit aber kann die Idee von Selbststeuerung und Autonomie nicht länger aufrecht erhalten werden – und das löst Angst aus.

Die wechselseitige Abhängigkeit in Pflegebeziehungen In fast allen mir bekannten Pflegeleitbildern wird auf die Autonomie des Individuums ganz besonderer Wert gelegt. Pflege will sich zumindest auf dem Papier stets um die Erhaltung oder Wiederherstellung größtmöglicher Selbstpflegefähigkeit und Selbstbestimmung des Patienten bemühen. Als Pflegeperson auch abhängig vom Patienten Die augenfällige Angst vor der Abhängigkeit als Pflegefall korrespondiert mit einem oft unbewussten Angewiesensein der Pflegenden auf ihre Patienten. Psychodynamisch bedeutsam ist das Bedürfnis Pflegender nach Anerkennung der eigenen Hilfsbereitschaft und damit nach Stärkung des eigenen Selbstwertgefühls; der Wunsch, sich vor sich selbst wie im Spiegel anderer als guter Mensch zu erweisen und als solcher gewürdigt zu werden; Gutes zu tun und damit Zweifel an der eigenen Person zu besänftigen. Wenn man so will, wird die eigene Pflegebedürftigkeit altruistisch befriedigt. Das Angewiesensein der Pflegenden auf ihre Patienten wird in der Regel zu wenig reflektiert.

106

Kapitel 11 · Pflege ist auch »Gefühlsarbeit«

> Die Leugnung der gegenseitigen Abhängigkeit trägt dazu bei, dass Pflegende ihren Patienten und sich selbst unbewusst deren einseitige Abhängigkeit demonstrieren müssen. Damit erzeugen sie genau das, was (potentiell) zu Pflegende besonders fürchten.

Versuche gegenseitiger Beherrschung Für die Vorstellung, dass nicht nur der Patient die Pflegeperson »braucht«, sondern diese (in psychodynamischer Hinsicht) auch den Patienten – dafür gibt es im Pflegealltag zahlreiche Hinweise. Die vielen Demonstrationen der Abhängigkeit der Patienten – als scheinbare Sachzwänge verschleiert – nähren die Macht der Pflegenden und bekämpfen ihr Ohnmachtsgefühl. Gegenseitige Beherrschungsversuche sind in Pflegebeziehungen immer wieder zu beobachten. Sie werden mehr oder weniger offen ausgetragen. Ins Krankenhaus aufgenommen, wird von einem bis dahin selbstständig agierenden Menschen erwartet, dass er brav sein Nachthemd anzieht, sich ins Bett legt und wartet, was mit ihm geschieht. Er hat Anweisungen zu befolgen, seine praktischen Fertigkeiten und manchmal auch seine kritische Vernunft mit der Garderobe abzugeben. Die Pflegenden im Krankenhaus und Pflegeheim herrschen auf mancher Station, als wäre es ihr eigenes Haus. So kann hin und wieder der Eindruck entstehen, dass die herrschenden Regeln denen einer militärischen Grundausbildung nahe kommen. In der Patientenrolle wird aber auch manch regressives Bedürfnis befriedigt. Jede Pflegende kennt andererseits auch Patienten, die Krankenschwestern und Pfleger kommandieren und terrorisieren (wollen).

11.4

Im Unbewussten abgespeichert: die erste Pflegebeziehung

Pflege kann natürlich nicht einfach als Wiederholung frühkindlicher Pflegebeziehungen verstanden werden. Erfahrungen, die in der ersten Pflegebeziehung unseres Lebens ihren Ursprung haben, werden jedoch im Unbewussten zeitlebens wie Grundbausteine bewahrt – Erfah-

11.4 · Im Unbewussten abgespeichert

107

11

rungen aus früheren Lebensperioden, in denen eine andere Logik und andere Denk- und Gefühlsprozesse gelten als später. Die frühen Erfahrungen sind sozusagen die Fasern, aus denen wir unser psychisches Gewebe herstellen. In Krisensituationen werden regressive frühe Denkstrukturen, Gefühle und Verhaltensweisen aktiviert, und die Fasern unseres psychischen Gewebes werden bei Zerreißproben sichtbar. Nach eigenen Beobachtungen ist in Einrichtungen, in denen mit einem psychodynamischen Hintergrund und entsprechender Haltung gepflegt wird, die Selbstreflexionsfähigkeit und das Selbstbewusstsein der Pflegenden besonders ausgeprägt. Beides zusammen kann helfen, unbewusst motivierte Pflegefehler zu vermeiden. Fazit 4 Im Dschungel emotionaler Erwartungen, Befürchtungen und Verflechtungen ist von Gepflegten wie Pflegenden »Gefühlsarbeit« zu leisten. Dazu bietet das Wissen um die Psychodynamik unbewusster Vorgänge Pflegenden Möglichkeiten, ihre Tätigkeit besser zu verstehen.

O Meine Geschichte: Andreas Westerfellhaus Fachkrankenpfleger für Intensiv- und Anästhesiekrankenpflege, Präsident des Deutschen Pflegerates »Fehlende Betäubungsmittel, Staatsanwaltschaft, Kriminalpolizei und eine schlimme Woche« Damals war ich als leitender Pfleger einer Anästhesieabteilung u. a. verantwortlich für die Ausgabe von Betäubungsmitteln, die in einem fest verschlossenen Tresor aufbewahrt wurden. Damit verbunden war die akribische handschriftliche Erfassung der ausgegebenen und verbrauchten sowie der wieder zurückgegangenen Medikamente. Für diesen Zweck gab es eine Liste, in die ich jeden Morgen eintrug, welche Betäubungsmittel ich wem gegeben hatte. Abends wurde dann gegengecheckt: Stimmte die Summe der verbrauchten plus der nicht verbrauchten und wieder an mich zurückgegebenen Medikamente mit der Menge überein, die ich morgens ausgegeben hatte? Hin- und herrechnen half nicht Lange Zeit war dieser Gegencheck völlig unauffällig gewesen. Bis ich eines Abends feststellte, dass die Rechnung nicht aufging. Es fehlten gleich mehrere Ampullen! Ich überprüfte noch einmal sämtliche Einund Ausgänge auf der Liste, rechnete ein drittes Mal, ein viertes Mal, aber das Ergebnis war immer dasselbe: Morgens hatte ich mehr ausgegeben, als bis zum Abend an Patienten verabreicht bzw. an mich zurückgegeben worden war. Ich ging noch einmal zu allen Kollegen, fragte nach, ob etwas vergessen worden war oder ein Patient mehr bekommen hatte als in der Liste stand. Aber auch so kam ich nicht weiter. Ratlos und schon ziemlich verzweifelt wendete ich mich an den Oberarzt. Auch der überprüfte die Liste noch einmal sorgfältig, kam aber zu keinem anderen Ergebnis als ich. Und tat dann das einzig Richtige: Er schaltete die Staatsanwaltschaft ein. Am Tag darauf stand die Kriminalpolizei in der Tür. Befragte mich, befragte jeden einzelnen aus dem Team, das Pflegepersonal, die

109

11

Ärzte. Fünf Tage lang. Aber wo die Ampullen abgeblieben waren, konnten auch die Nachforschungen der Polizei nicht aufklären. Am Abend des fünften Tages und mit meinen Nerven am Ende nahm ich mir noch einmal die Betäubungsmittelliste vor. Brütete die ganz Nacht. Verglich Zahlenkolonne um Zahlenkolonne, jede einzelne Zeile, jede einzelne Zahl, jedes Komma, jede Mengenangabe. Bis in den frühen Morgen hinein. Dann fand ich den Fehler: ein Zahlendreher! Ein ganz simpler Zahlendreher! Unscheinbar und unspektakulär – ein Fehler, wie er überall auftauchen kann, wo mit Zahlen gearbeitet wird. Die nächste Hürde: den Fehler beichten War ich erleichtert? Ja und Nein. Erleichtert, weil damit bewiesen war, dass keine Ampullen womöglich gestohlen worden waren. Nicht erleichtert, weil nun anstand, diesen Fehler zu beichten. Ganze 24 Stunden brauchte ich, um den Mut dafür aufzubringen. Zuzugeben, dass ich auf der Karteikarte eine falsche Angabe gemacht hatte, die niemand, und ich natürlich auch nicht, bemerkt hatte. Mir war dieser Fehler unsäglich peinlich, und ich rechnete schon damit, dass er negative Konsequenzen für mich haben würde. Immerhin war eine Woche lang die Kripo in der Abteilung! Fehlermanagement gab es damals nicht einmal in Ansätzen, geschweige denn eine Fehlerkultur! Statt Erleichterung auf allen Seiten fürchtete ich mich vor Kritik, womöglich Sanktionen. Bei diesem Fehler ist niemand zu Schaden gekommen, nicht einmal in Gefahr geraten, aber für mich war das die schlimmste Woche meiner Zeit als Krankenpfleger!

110

Kapitel 12 · Pflege und Betreuung

Pflege und Betreuung: Auch eine Frage des Patientenbildes Karin Pöppel Ein Patient ist nicht nur Körper, sondern vor allem Mensch und Individuum mit Empfindungen, Bedürfnissen, Ängsten, Hoffnungen und Erwartungen. Ihre Berücksichtigung ist wichtig für den in psychologischer und sozialer (auch: psycho-sozialer) Hinsicht richtigen Umgang mit dem Patienten im Krankenhausalltag und wirkt sich im positiven Sinne unmittelbar auf sein ganzheitliches Wohlbefinden und damit seine Genesung aus. Die Basis alltäglicher professioneller Handlungen im Krankenhaus ist das zugrunde liegende Patientenbild. Denn es ist verantwortlich für einen in psycho-sozialer Hinsicht falschen oder richtigen Umgang mit dem Patienten. Eine wissenschaftliche Untersuchung aus dem Jahr 2008 zum vorherrschenden Patientenbild in acht deutschen Krankenhäusern zeigte, dass sich in einer Zeit des permanenten Wandels der medizinischen Versorgung und der Krankenhauslandschaft als solche eines leider nicht zeitgemäß mitwandelt: das Patientenbild [26]. Zwar sind die gewonnenen Ergebnisse nicht repräsentativ für alle deutschen Krankenhäuser, doch weisen sie in eine beunruhigende Richtung.

12.1

Noch viel zu häufig: das Bild vom »unmündigen« Patienten

Das vorherrschende Patientenbild ist das so genannte »paternalistische« Patientenbild. Im Paternalismus (lat. pater = Vater) wird das vormund-

12.2 · Zeit zum Umdenken

111

12

schaftliche Eltern-Kind-Verhältnis auf den außerfamiliären Bereich angewendet. Das paternalistische Verhalten unterstellt eine (nicht aufzuhebende) Asymmetrie zwischen der professionellen Kraft und dem Patienten. Medizinischer Wissensvorsprung und unbeteiligte Rationalität stehen über dem Patientenwillen, da der Patient in der Regel medizinischer Laie und aufgrund seiner Erkrankung emotional betroffen ist. Der Patient wird daher traditionell als »nicht entschlussfähig« oder »nicht kompetent« angesehen. Es wird pauschal unterstellt, dass sich jeder Patient gern bevormunden lässt. Wenn dem so wäre, wäre dies natürlich ein legitimer Patientenwunsch. Bedenklich ist jedoch, dass diejenigen Patienten, die im Gegensatz hierzu Anteil nehmen und selbst entscheiden wollen, im paternalistischen Patientenbild meist keine Berücksichtigung erfahren. Das paternalistische Patientenbild beruht auf der Betonung der (medizinisch-fachlichen) Ungleichheit der beiden Parteien, was zur Bevormundung aller Patienten führt. Und zwar in jeglicher Frage – auch in jenen, die das Medizinfachliche übersteigen, wie z. B. individuelle Werte, subjektives Erleben und Empfinden sowie private Umstände. Die zunehmende Verwissenschaftlichung, fachliche Spezialisierung und Technisierung der medizinischen Arbeit und nicht zuletzt Restrukturierungen von Arbeitsprozessen in der »Großorganisation Krankenhaus« tun ihr übriges. Sie lassen den Patienten zu einer zunehmend kleineren »Nummer« werden.

12.2

Zeit zum Umdenken: Der Patient ist Partner und Mensch

Die systematische Bevormundung des Patienten im paternalistischen Patientenbild lässt sich jedoch immer weniger mit dem modernen Bild des aufgeklärten selbstbestimmten Patienten in Einklang bringen. Eine wesentliche Grundlage des Miteinanders westlicher Gesellschaften ist die Anerkennung der Rechte des Einzelnen, in Deutschland verankert in der Verfassung. Ihr zentraler Aspekt ist die Menschenwürde. Das auf

112

Kapitel 12 · Pflege und Betreuung

dem Grundgesetz basierende Selbstbestimmungs- und Persönlichkeitsrecht ist ein nicht mehr wegzudenkendes Ideal in einer demokratischen Gesellschaft. Bürgerrechte gelten auch für die medizinisch versorgenden Lebensbereiche. Der Wille des Patienten hat das Maß der Dinge zu sein, auch in scheinbar objektiven Fragen, die ein fachlich kompetenter Dritter – rein sachlich betrachtet – besser beantworten könnte. Der Patient darf, kann und soll in seine sachlichen Abwägungen auch seine Subjektivität, Emotionen und Werte einfließen lassen. Der Patientenwille hat oberste Priorität! Wenngleich es in Deutschland, anders als in anderen westlichen Ländern, bislang keine Patientenrechtsbewegung gab, so sind Selbstbestimmung und das Recht auf Subjektivität im Bewusstsein der Bürger doch sehr präsent: Etwa 70 Prozent der Patienten wünschten sich, allein oder gemeinsam mit einer fachlich kompetenten Person zu entscheiden und mitzureden! Die Versorgung des Patienten auf Basis des unzeitgemäßen paternalistischen Patientenbildes birgt per se ein großes Fehlerpotential. Ein zeitgemäßes, menschenfreundliches Patientenbild hingegen hilft, Fehler im Umgang mit dem Patienten zu vermeiden. Denn es rückt den Patienten ins Zentrum der Betrachtungen und macht zur Bedingung, dass 4 die professionelle Kraft den Patienten als »Mensch auf Augenhöhe« anerkennt und wertschätzt, 4 die Individualität, Emotionalität und Subjektivität des Patienten nicht als Störfaktor, sondern als Teil der ganzheitlichen Behandlung eines kranken Menschen erkannt und akzeptiert werden, 4 die professionelle Kraft die Rechte des Patienten kennt und respektiert, 4 diese formalen und teilweise noch abstrakten Rechte in einer menschenfreundlichen Wese ausgelegt und umgesetzt werden, 4 die professionelle Kraft die Kommunikation mit dem Patienten intensiviert, um eventuelle Wissenslücken bei sich und beim Patienten zu schließen, seine Befindlichkeit zu berücksichtigen und seinen Willen zu erkennen.

12.2 · Zeit zum Umdenken

113

12

Beispiel »Patientenrecht auf Schutz der Privatsphäre« Eines von vielen Patientenrechten ist das Recht auf den Schutz seiner Intim- bzw. Privatsphäre. In der Krankenhauspraxis wird hierunter der vertrauliche Umgang mit Informationen, also der Datenschutz verstanden. Die Auslegung der Privatsphäre endet oft an diesem Punkt. Dies ist sehr zu bedauern. Denn die private Sphäre des Patienten ist deutlich weiter zu fassen, nämlich als ein »…räumlich abgeschirmter Bereich persönlicher Entfaltung, in dem der Patient allein zu bleiben wünscht, um die Wahrung seiner Intimität den Einblicken Dritter zu entziehen« [16].

Umsetzung des Rechts auf Intim- bzw. Privatsphäre in der Praxis Täglich und konsequent: 4 Das Krankenhauspersonal trägt Namensschilder (vorzugsweise mit Funktionsangabe) an der Kleidung, damit der Patient weiß, wer sein Zimmer betritt und Handlungen vornimmt, 4 vor dem Eintreten ins Zimmer sollte angeklopft werden, 4 der Patient sollte höflich gegrüßt werden, 4 vor Pflegehandlungen sollte immer sowohl eine Aufklärung darüber als auch die Zustimmung des Patienten stattgefunden haben, 4 bei körperlichen Entblößungen für Pflegemaßnahmen, für die Körperpflege in der Intimregion und sonstige Verrichtungen am Patienten sollte immer ein Sichtschutz verwendet werden, 4 pflegerelevante Gespräche mit dem Patienten sollten in diskreter Atmosphäre, d. h. unter Ausschluss anderer Patienten und Besucher im Zimmer stattfinden.

114

Kapitel 12 · Pflege und Betreuung

Fazit 4 Das menschenfreundliche Patientenbild gibt der professionellen Kraft Freiraum für Ideen und Kreativität im Umgang mit dem Patienten. Unterstützt werden kann es durch 4 die Beschäftigung mit ethischen und rechtlichen Themen rund um die eigene Berufsarbeit, 4 die Verbesserung der eigenen kommunikativen Fähigkeiten sowie 4 eine kritische Auseinandersetzung mit vermeintlich sachlichen Einschränkungen. 4 Und all das ein ganzes Berufsleben lang!

115

12

O Meine Geschichte: Andreas Büscher Wissenschaftlicher Mitarbeiter des Instituts für Pflegewissenschaft, Universität Bielefeld »Obwohl ich es besser wusste, ist mir ein Fehler unterlaufen, der sehr schlimm hätte ausgehen können« Damals war ich Krankenpfleger auf einer interdisziplinären Intensivstation, auf der Patienten nach größeren Eingriffen versorgt wurden. Viele davon erhielten mehrere Infusionen gleichzeitig. Aus diesem Grund werden die Zuleitungsschläuche mit Dreiwegehähnen verbunden: Eine Perfusorpumpe reguliert dabei die genaue Dosierung und fungiert darüber hinaus auch als eine Art Sicherungssystem: Wenn der Dreiwegehahn nicht geöffnet ist, steigt der Druck in den Zuleitungsschläuchen an und der Perfusor warnt mit einem Piepston. In diesem Fall muss man zuerst den Druck von dem Gerät nehmen und erst dann den Zugang zum Patienten wieder herstellen. Das Einhalten dieser Schrittfolge ist sehr wichtig, um den Patienten davor zu schützen, dass zu schnell zu viele Medikamente infundiert werden. Immer wieder weist man darauf hin, und eigentlich weiß das jeder, der auf einer Intensivstation arbeitet – ich wusste es auch. Der Puls erhöhte sich in Sekundenschnelle auf 190 Trotzdem und wider besseres Wissen ist mir dieser Fehler bei einem Patienten passiert, der über Infusion Katecholamine, also Medikamente zur Aufrechterhaltung der Kreislauffunktionen, bekam: Der Perfusor piepst und zeigt damit an, dass der Druck zu hoch ist. Ich öffne den Dreiwegehahn – aber ich entblocke vorher nicht – und auf dem Monitor kann ich sehen, wie der Puls des Patienten innerhalb von Sekunden von 80 Schlägen in der Minute auf 180, sogar 190 hochschnellt. Ich stand da, völlig gelähmt und unfähig zu reagieren. Dass es nicht zu einem Kreislaufversagen gekommen ist, betrachte ich heute als reines Glück. Nach zwei, drei Minuten hatte sich der Puls des Patienten wieder normalisiert. In den kommenden

Tagen ging ich immer wieder zum Bett des Patienten, um mich zu vergewissern, dass alles in Ordnung war. Warum mir dieser Fehler passiert ist, weiß ich bis heute nicht Diese wenigen Minuten, in denen ich tatenlos zusehen musste, wie der Puls des Patienten nach oben sauste, waren für mich selbst ein Schock. Und obwohl der Patient dabei Gott sei Dank nicht zu Schaden gekommen ist, konnte ich im Team damals nicht über meinen Fehler sprechen. Auch das war natürlich nicht richtig. Eine wirkliche Erklärung oder gar Entschuldigung für mein Versäumnis habe ich nicht – der Arbeitspegel auf einer Intensivstation ist immer hoch, ständig passiert Unvorhergesehenes. Und es passieren eben auch Fehler. Mir ist dieser passiert.

13 · Fehlerkultur für die Altenpflege

117

13

Fehlerkultur für die Altenpflege und den hausärztlichen Bereich Vera Lux Bis vor nicht allzu langer Zeit waren Begriffe wie Sicherheitskultur, Fehlerkultur, Qualitätsmanagement und Risikomanagement im Gesundheitswesen eher selten anzutreffen. Erst in den letzten 10 Jahren hat sich das deutlich geändert. Mit zunehmendem ökonomischem Druck auf die Gesundheitssysteme wurde die Notwendigkeit von Qualitätsmanagements erkannt, um Fehlsteuerungen im System entgegenzuwirken. Von der Gesundheitsgesetzgebung wurden die Leistungserbringer verpflichtet, interne Qualitätsmanagementsysteme zu implementieren. Ergänzt werden diese internen Systeme durch externe Qualitätsindikatoren, die von Institutionen wie BQS, MDK und Heimaufsicht abgeprüft werden. Erst seit dieser Zeit hat die Auseinandersetzung mit der Versorgungsqualität in Kliniken, stationären Pflegeeinrichtungen und in der hausärztlichen Versorgung deutlich an Fahrt gewonnen. > BQS und MDK Das Institut für Qualität und Patientensicherheit – kurz BQS – ist eine unabhängige Einrichtung, die auf die Darlegung von Versorgungsqualität im Gesundheitswesen spezialisiert ist. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung – kurz MDK – sind Gemeinschaftseinrichtungen der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen, die in den Bundesländern als eigenständige Arbeitsgemeinschaften organisiert sind. Sie agieren als gutachterliche und unabhängige Institutionen und beraten die Kranken- und Pflegekassen in Bezug auf die allgemeine medizinische und pflegerische Versorgung und erstellen im Bedarfsfall Einzelgutachten.

118

Kapitel 13 · Fehlerkultur für die Altenpflege

Gar nicht so einfach: Die Verankerung einer Fehlerkultur Sowohl in stationären Einrichtungen als auch im hausärztlichen Bereich gibt es bisher nur sehr wenige Einrichtungen, in denen ein offener Umgang mit Fehlern praktiziert wird. Gründe hierfür gibt es viele – u. a. die noch immer vorherrschenden Vorstellungen von Unfehlbarkeit, aber auch die Erfahrungen, wie in der Vergangenheit mit Fehlern umgegangen wurde. Immer noch überwiegt die Angst vor Bestrafung und Sanktionen. Die Voraussetzungen für einen offenen Umgang mit Fehlern sind meist nicht noch gegeben. Damit wird das Lernen aus Fehlern behindert. Im Rahmen einer der wenigen bisher zu diesem Thema durchgeführten Projekte des »Zentrum für Pflegeforschung und Beratung« [17] der Hochschule Bremen wurde dieser Eindruck für die stationären Versorgungseinrichtungen bestätigt. Es war schwierig und sehr zeitaufwändig, die Einrichtungen davon zu überzeugen, an der Befragung teilzunehmen und Freiwillige für ein Interview zu finden. Für eine neue Sicherheitskultur: Alle müssen an einem Strang ziehen Um eine Veränderung im Umgang mit Fehlern zu erreichen, muss an verschiedenen Stellen gleichzeitig damit begonnen werden, einen anderen Umgang mit Fehlern zu praktizieren. Zunächst muss sich die Haltung in den Einrichtungen selbst ändern. Hier ist die bewusste Entscheidung der Geschäftsführung für einen anderen Umgang mit Fehlern und die Einführung von Fehlermeldesystemen als präventives Risikomanagement erforderlich. Ein wesentlicher Aspekt ist die Implementierung der Themen Fehler, Fehlerkultur und Fehlermanagement in den Ausbildungscurricula. Weder im Curriculum der Medizinischen Fachangestellten [10], der Gesundheits- und Krankenpflege [9] noch in der Altenpflege [37] ist das Thema explizit aufgeführt. Dabei ist die Auseinandersetzung mit der eigenen Fehlbarkeit und das Erlernen eines offenen Umgangs mit Fehlern bereits in den ersten Jahren der beruflichen Sozialisation eine wichtige Chance für die Entwicklung einer neuen Fehlerkultur.

13.1 · Berichtssysteme

13.1

119

13

Berichtssysteme – damit Fehler gar nicht erst passieren

Berichtssysteme dienen dazu, Risiken und kritische Ereignisse, die zu einem Fehler führen könnten, zu melden, um risikoreiche Situationen frühzeitig zu erkennen und Fehler zu vermeiden. Damit stärken Berichtssysteme die Patientensicherheit und erhöhen die Versorgungsqualität. Aus diesem Grunde haben sich auch bedeutende Institutionen wie die WHO und der Europarat mit diesem Thema beschäftigt und entsprechende Empfehlungen abgegeben. > Berichtssysteme gehen von der Logik aus, dass man Fehler nicht erst machen muss, um daraus zu lernen. Aber: Risiken und Fehler müssen erkannt und analysiert werden. Denn nur dann können Fehler vermieden, mindestens aber vermindert werden.

Aufgrund der fehlervermindernden Wirkungen haben sich Berichtssysteme wie z. B. »Critical Incident Reporting System« CIRS bewährt und sind international anerkannt. Über CIRS werden wichtige Informationen gewonnen, die dann ausgewertet und im Rahmen des Risikomanagements für Maßnahmen zur Verbesserung der Sicherheit und der Versorgungsqualität herangezogen werden. Arten von Berichtssystemen Es gibt verschiedene Arten von Berichtssystemen. Man unterscheidet zwischen geschlossenen und offenen Berichtssystemen. Geschlossene Berichtssysteme sind in der Regel nur für eine Einrichtung wie zum Beispiel ein Pflegeheim, eine Praxis oder ein Krankenhaus nutzbar. Es besteht keine Verbindung zu anderen Berichtssystemen.

Geschlossene Berichtssysteme In einem geschlossenen Berichtssystem können nur Mitarbeiter der Einrichtung Meldungen abgeben. Und nur diese internen Informationen werden ausgewertet und stehen zur Verfügung. Je nach Größe der Einrichtung, gelebter Fehlerkultur und Akzeptanz durch die Mitarbei-

120

Kapitel 13 · Fehlerkultur für die Altenpflege

ter ist die Anzahl der Meldungen hoch oder eher gering. Wenn ein Risiko in einer Einrichtung nur einmal oder auch gar nicht berichtet wird, muss das noch lange nicht bedeuten, dass das Risiko nicht besteht oder keine hohe Relevanz hat. Denn es gibt durchaus Risiken, die in der einen Einrichtung gar nicht erkannt und wahrgenommen, in einer anderen Einrichtung aber sehr häufig gemeldet werden. Hierin liegt auch ein gewisses Manko geschlossener Berichtssysteme: Da kein Austausch mit anderen Einrichtungen stattfindet, ist ihr Nutzen extrem abhängig von der Qualität und der Quantität der Meldungen. Und diese sind wiederum abhängig von mindestens drei Faktoren: 4 den Erfahrungen der Mitarbeiter im Umgang mit Fehlern, 4 ihrem Wissensstand und 4 ihrer Wahrnehmung von potenziellen Risiken. Geschlossene Berichtssysteme leben davon, dass die MitarbeiterInnen sich aktiv beteiligen. Damit das geschieht, müssen sie erstens die Möglichkeit haben, ihre Meldungen anonym abzugeben, und zweitens die Zusicherung, dass sie nicht von Sanktionen bedroht sind. Notwendig ist auch die kontinuierliche Unterstützung durch die Geschäftsführung und ein zeitnahes Feedback an die MitarbeiterInnen bezüglich der Maßnahmen, die aus den Meldungen abgeleitet werden.

Offene Berichtssysteme Ein offenes Berichtssystem ist über das Internet zugänglich. Damit hat jeder Zugang dazu und kann Meldungen abgeben. Diese Meldungen werden verschlüsselt und anonymisiert in einer Datenbank abgelegt und dann zur Veröffentlichung freigegeben. In der Regel besteht auch die Möglichkeit, Meldungen zu kommentieren. Über Berichtsdatenbanken können die Nutzer z. B. recherchieren, welche Fehler häufig vorkommen und welche Empfehlungen zu ihrer Vermeidung gegeben werden.

13.1 · Berichtssysteme

121

13

Vorteile offener Berichtssysteme Durch eine hohe Beteiligung stehen in der Datenbank relativ schnell repräsentative Daten und Informationen zur Verfügung. Aus der Datenbank lässt sich schneller erkennen, ob ein Fehler nur ausnahmsweise aufgetreten ist oder ob es sich um einen Systemfehler handelt, der häufig vorkommt. Diese Unterscheidung ist von enormer Bedeutung, weil die Maßnahmen zur Fehlervermeidung dann völlig unterschiedlich sein können.

Gemischte Berichtssysteme Inzwischen gibt es auch die Möglichkeit, Fehlermeldungen aus einem geschlossenen System anonym und verschlüsselt an ein externes Berichtssystem weiterzuleiten und in eine z. B. regionale oder nationale Datenbank einzuspeisen. Auf diese Weise lassen sich Daten aus verschiedenen Einrichtungen bündeln, sodass man mittelfristig eine Datenbank aufbauen kann, in der Risiken insgesamt, national und/ oder international, erfasst werden können. Über solche Datenbanken lassen sich Informationen generieren, die sowohl für die Gesundheitspolitik, die Gesundheitswirtschaft als auch für Akteure in den Einrichtungen wesentliche Daten zu Risiken und in welchen Konstellationen sie auftreten können, liefern. Eine gute Voraussetzung, um grundlegende und wegweisende Entscheidungen zur Verbesserung der Patientensicherheit zu treffen!

122

13.2

Kapitel 13 · Fehlerkultur für die Altenpflege

Beispiele von Berichtssystemen

Frankfurter Fehlerberichtssystem für Hausarztpraxen Egal ob man Arzt/Ärztin oder Arzthelfer/in ist – in www.jeder-fehlerzaehlt.de [38] kann jeder Mitarbeiter in einer hausärztlichen Praxis seine Meldungen abgeben. Und zwar online im Internet. Der Bericht wird verschlüsselt und ist daher bei der Übertragung der Daten an die Datenbank nicht lesbar. Die Datenbank liegt auf einem Server, der von außen nicht zugänglich ist. Im Institut für Allgemeinmedizin werden dann die eingegangenen Daten entschlüsselt und anonymisiert und erst dann zur Veröffentlichung im Internet freigegeben. Aus Kommentaren werden Tipps zur Fehlervermeidung Nutzer haben auch die Möglichkeit, die im Internet erschienenen Fehlerberichte zu kommentieren. Diese Kommentare werden in einer separaten Datenbank abgelegt, ebenfalls ausgewertet und fließen anschließend in die »Tipps zur Fehlervermeidung« ein. Diese sollen helfen, Abläufe in der Praxis zu hinterfragen und Fehlerquellen ausfindig zu machen. Die »Tipps zur Fehlervermeidung« entspringen überwiegend den Kommentaren der Nutzer, die zu Fehlerberichten abgegeben wurden. Da sie von Ärztinnen und Ärzten, Arzthelfern und Arzthelferinnen abgegeben wurden, sind sie nicht evidenzbasiert. Alle vier Wochen erscheinen beispielhafte Analysen des »Fehler des Monats« im Internet und in Fachzeitschriften. Unterstützt vom Aktionsbündnis für Patientensicherheit www.jeder-fehler-zaehlt.de wurde vom Institut für Allgemeinmedizin der Universität Frankfurt unter der Verantwortung von Prof. Ferdinand M. Gerlach entwickelt und wird vom Verband Medizinischer Fachberufe VMF und dem Aktionsbündnis Patientensicherheit unterstützt. Ziel ist es, aus Fehlern anderer zu lernen, nach dem Motto: »Man muss nicht jeden Fehler selbst machen, um daraus zu lernen.« Bei www.jeder-fehler-zaehlt.de handelt es sich um ein offenes Berichtssystem, das für jeden zugänglich ist. Aufgrund der anonymen

13.2 · Beispiele von Berichtssystemen

123

13

Berichtsfunktion muss niemand Angst vor Sanktionen und Repressalien haben. Wissen über risikobehaftete Situationen kann sich so gut verbreiten, die Sensibilität für Risiken erhöht und die Auseinandersetzung mit der eigenen Fehlbarkeit gefördert werden. Schon allein dadurch verändert sich der Umgang mit Fehlern, und eine neue Fehlerkultur kann sich entwickeln.

Online-Berichts- und Lernsystem für die Altenpflege »Aus kritischen Ereignissen lernen« ist das erste nationale Berichtssystem für die Pflege und wurde vom Kuratorium Deutsche Altershilfe – Wilhelmine Lübke Stiftung e.V. entwickelt. Das Projekt steht unter der Leitung von Heiko Rutenkröger und wurde über das Bundesministerium für Gesundheit aus Mitteln der ARD Fernsehlotterie »Ein Platz an der Sonne« finanziert. Unter www.kritische-ereignisse.de [39] können alle Personen in der Altenpflege über kritische Ereignisse berichten, die sie entweder selbst erlebt oder beobachtet haben. Ihre Stimme zählt! Wesentliches Element des Berichtssystems sind Lösungsvorschläge, die dazu geeignet sind, dass die genannten Ereignisse zukünftig vermieden werden. Auch bei diesem Berichtssystem sind Grundlage für die Lösungsvorschläge die Kommentare derjenigen, die in der Altenpflege tätig sind. »Aus kritischen Ereignissen lernen« versteht sich als Berichts- und Lernsystem, das unerwünschte Ereignisse und aufgetretene Fehler als Chancen sieht, zu lernen. Denn auch die Fehler anderer können sensibilisieren – oft reicht es aus, Berichte zu lesen, um Erkenntnisse daraus für den eigenen Pflegealltag zu gewinnen. Anonymität gewahrt Auch »Aus kritischen Ereignissen lernen« wahrt die Anonymität des Berichtenden. Personenbezogene Daten werden nicht abgefragt und Daten, die eine Identifizierung des Berichtenden ermöglichen, nicht gespeichert. Eingereichte Berichte und Kommentare werden bis zu

124

Kapitel 13 · Fehlerkultur für die Altenpflege

ihrer Veröffentlichung verschlüsselt in einer Datenbank abgelegt und anschließend von einem Projektteam im KDA analysiert und ausgewertet. So können wichtige Erkenntnisse über Arten und Ursachen von kritischen Ereignissen gewonnen werden. Auf der Website werden diese als Bericht des Monats veröffentlicht. In einer Datenbank gespeichert können sie nach Titeln, Veröffentlichungsdatum, Arbeitsbereichen und Schlagwörtern recherchiert werden.

13.3

Die ersten Schritte sind getan, weitere müssen folgen

Die Einrichtung von Berichtssystemen ist noch längst nicht flächendeckend umgesetzt, sondern steht erst am Anfang. Erste Schritte sind gemacht und die Auseinandersetzung mit dem Thema Risiken, Fehler und Fehlerkultur in Gesundheitseinrichtungen ist angestoßen. Dazu haben auch die bestehenden Berichtssysteme beigetragen. Um jedoch nachhaltig eine Veränderung der Haltung in Bezug auf Fehler und einen neuen Umgang mit Fehlern zu erreichen, müssen weitere Schritte folgen. Fazit 4 Für eine nachhaltige Veränderung im Umgang mit Fehlern und kritischen Ereignissen braucht es weitere Schritte, z. B.: 4 Der Umgang mit Fehlern sollte als fester Bestandteil in die Ausbildungscurricula mitaufgenommen werden. 4 Angebote wie Patientensicherheitstrainings sollten noch besser kommuniziert und in der Fläche breiter angeboten werden. 4 Die Implementierung von Berichtssystemen sollte nicht auf freiwilliger Basis erfolgen, sondern im Rahmen des Qualitätsmanagements für jede Einrichtung gesetzlich verpflichtend vorgeschrieben werden.

125

13

O Meine Geschichte: Dieter Muth Krankenpfleger, Frankfurt am Main »Auf Station war die Hölle los!« Es war wieder einmal so ein Tag, da kam alles zusammen. Eigentlich sollten wir an diesem Nachmittag drei Pflegekräfte auf der Hautstation sein, dann wurde überraschend eine krank, mein Kollege, der mit mir Dienst hatte, fühlte sich auch nicht so gut und auf Station war die Hölle los. Eine stationäre Aufnahme nach der anderen, der Arzt wollte etwas, die Ambulanz klingelte, Angehörige kamen mit Fragen und die Patienten waren ja schließlich auch noch da. Man hat nur noch reagiert. Irgendwie versuchte ich in dieser ganzen Hektik trotzdem, alle pflegerischen Arbeiten zu erledigen. Und selbstverständlich sollte auch der ältere Herr, der mit einer ausgeprägten Schuppenflechte zu uns auf Station gekommen war, seine Salbenbehandlung bekommen. Rasch warf ich einen Blick in die Krankenakte, nahm die dort vermeintlich angegebene Salbe aus dem Schrank und cremte den Patienten von Kopf bis Fuß damit ein. Kaum fertig damit, rannte ich, um weitere Anordnungen auszuführen, einen neuen Patienten in Empfang zu nehmen und ans Telefon zu gehen – am besten alles gleichzeitig. Starke Hautreizungen durch die falsche Salbe Am nächsten Tag hatte sich das Hautbild des Patienten deutlich verschlechtert. Die Haut war stark gereizt – fast wie nach einer Verbrennung, und tat natürlich entsprechend weh. Zunächst konnte ich mir das nicht erklären. Aber als ich die Krankenakte noch einmal zur Hand nahm und überprüfte, welche Salbe dort angeordnet war, musste ich feststellen, dass ich zwar die richtige Salbe, aber in der falschen Konzentration aufgetragen hatte. Statt der niedrig konzentrierten Salbe hatte ich zu einer deutlich höher konzentrierten gegriffen und bei dem Patienten damit starke Hautreizungen verursacht. Mit einem furchtbar schlechten Gewissen entschuldigte ich mich

bei dem älteren Herrn, der zwar zunächst ärgerlich war, meine Entschuldigung aber dann akzeptierte. Auch meinen Kollegen und dem diensthabenden Arzt offenbarte ich mein Missgeschick. Letztendlich hatte sich die Haut des Patienten nach ein paar Tagen wieder beruhigt. Aber mich hatte noch lange mein Gewissen so gedrückt, dass es kaum auszuhalten war. Strukturiert arbeiten – egal wie groß die Hektik ist Aus allem habe ich eine wichtige Lehre gezogen, nämlich Arbeitsabläufe strukturiert durchzuführen, egal wie groß die Hektik ist. Einen Schritt nach dem anderen tun, nicht in der Mitte anfangen oder den letzten Arbeitsgang weglassen, lieber eine Arbeit, die man nicht vollständig erledigen kann, auf einen späteren Zeitpunkt verschieben. Strukturiert arbeiten – das ist das A & O!

14 · Beispiele Sicherheitsmanagement

127

14

Beispiele aus dem Sicherheitsmanagement der Charité Claudia Christ-Steckhan, Hedwig François-Kettner Seit Anbeginn der Menschheitsgeschichte machen Menschen Fehler, erkennen Menschen ihre Fehler und lernen aus ihren Fehlern. Grundsätzlich sind Fehler menschlich, möglich und lehrreich. Trotzdem ist es nach wie vor schwer, im Pflege- und Behandlungsalltag offen und konstruktiv über Fehler zu reden und miteinander aus Fehlern zu lernen. Umso wichtiger ist es, gemeinsam an der Entwicklung einer offenen und lernfähigen Sicherheitskultur und Fehlerkultur zu arbeiten. Sicherheitskultur: fachübergreifend und lebendig Die Charité verfolgt hier gezielt einen berufsgruppenübergreifenden Ansatz. Pflegende, Ärzte und Therapeuten arbeiten in wechselseitiger Abhängigkeit und Ergänzung. Der Pflege- und Behandlungsprozess der Patienten erfolgt durch eine fein abgestimmte, arbeitsteilige Kooperation zwischen den Berufsgruppen. Nur durch gemeinsamen Erwerb von Sicherheitswissen und die gemeinsame Umsetzung sicherheitsförderlichen Verhaltens kann die Patientensicherheit, aber auch die Sicherheit der Mitarbeiter erhöht werden. Vorrangiges Ziel ist es, eine lebendige Sicherheits- und Lernkultur zu schaffen. Die 3 wesentlichen Projekte aus diesem Themenkreis sind: 4 das Risikomanagement Weblog 4 das Critical Incident Reporting System CIRS Charité 4 die Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen Fehler: oft noch personalisiert und sanktioniert Von zentraler Bedeutung ist, welche Einstellungen und Bewertungsmuster wir im Umgang mit Fehlern haben. In unserem Kulturkreis

128

Kapitel 14 · Beispiele aus dem Sicherheitsmanagement der Charité

werden Fehler meist negativ gesehen und sind häufig verknüpft mit einem Opfer-Täter-Denken und Schuldzuweisungen. In der Vergangenheit haben wir Fehler meist personalisiert und negativ sanktioniert. Das Thema war häufig an Regeln und Tabus gebunden. Fehler wurden diskret, vertraulich und nicht öffentlich bearbeitet.

14.1

Jeder Fehler ist eine Chance!

Die Entwicklung einer offenen und lernenden Sicherheits- und Fehlerkultur macht es notwendig, dass wir diese alten Muster»entlernen« und unsere Einstellungen, Wahrnehmungen und Bewertungsmuster im Hinblick auf Fehler verändern [25]. Denn: In jedem Fehler steckt ein großes Lernpotential für den zukünftigen Pflege- und Behandlungsprozess. Dieses Potential können wir nur nutzen, wenn wir nicht unsere ganze Energie darauf verwenden, uns in die »Wer-ist-schuld?«Frage zu verbeißen. Viel interessanter und gewinnbringender ist die Frage: »Was ist schuld?«

14.2

Fehler als »Trainingspartner«

Unvoreingenommen sollten wir analysieren, welche Faktoren an der Entstehung des kritischen Ereignisses beteiligt waren [33]. Vereinfachende und personalisierende Interpretationen verstellen den Blick für die komplexe Verkettung von verursachenden Faktoren. Auf Basis einer fundierten und systematischen Ursachenanalyse, können wir wirksame Präventionsstrategien für die Zukunft entwickeln. Auf diese Weise werden Fehler zu »Trainingspartnern« und Lehrmeistern auf dem Weg zu höherer Qualität und besserer Versorgung der Patienten. Fehleranalysen setzen Entwicklungsprozesse, Veränderungsprozesse und Lernprozesse in Gang. Fehler zeigen uns, wo es noch Verbesserungsbedarf gibt. Es ist unsere professionelle Verantwortung, die Chance, die in jedem Fehler steckt, zu nutzen. Diesen Kulturwandel verfolgen wir mit den nachfolgenden Projekten.

14.2 · Fehler als »Trainingspartner«

129

14

Risikomanagement Weblog Damit man aus Schwierigkeiten und Fehlern lernen kann, müssen sie bekannt sein. Um bekannt zu werden, müssen Schwierigkeiten und Fehler offen angesprochen werden. Die Auseinandersetzung mit eigenen Fehlern erfordert Mut. Diesen Mut und die erforderliche Offenheit wollen wir mit dem Risikomanagement Weblog im Intranet der Charité befördern. Im Risiko-Blog werden ausgewählte Beinahe-Zwischenfälle aus dem CIRS Charité und Probleme, die in den laufenden Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen (M&M-Konferenzen, s. u.) besprochen wurden, publiziert. Um die Mitarbeiter und das Unternehmen zu schützen, werden hier nicht nur Charité-interne Vorkommnisse berichtet, sondern auch relevante Fehlerberichte aus anderen Kliniken und Fehlerberichtsdatenbanken. Auf diese Weise ist nicht mehr zu erkennen, wo der Fehler passiert ist oder wer daran beteiligt war. > Das Motto des Blog ist: Man muss nicht jeden Fehler selber machen, um daraus zu lernen!

Gezielt suchen, lesen, lernen Die Auswahl der Fehlerberichte und die redaktionelle Pflege des Weblog erfolgt durch das Zentrale Qualitätsmanagement. Die einzelnen Fehlerberichte sind klassischen Fehlerkategorien zugeordnet, wie Schnittstellen/Kommunikation, Geräte/Material oder Medikamente. So kann im Blog gezielt themenspezifisch gesucht, gelesen und gelernt werden. Der Zugang zum Blog steht jedem Mitarbeiter ohne Passwort über das Intranet offen. Jeder kann anonym oder unter seinem Namen Kommentare zu den Fehlerberichten schreiben. Der »Fehler des Monats« Seit April 2008 veröffentlichen wir im Blog zusätzlich zu den laufenden Fehlerberichten jeden Monat den »Fehler des Monats«. Dies ist eine bewusst offensiv gewählte Form – eine paradoxe Intervention – um auf dieses Thema aufmerksam zu machen. Der Fehler des Monats ist entweder sehr relevant, sehr häufig oder besonders lehrreich. Die Ur-

130

Kapitel 14 · Beispiele aus dem Sicherheitsmanagement der Charité

sachen des Fehlers werden detailliert analysiert und die Maßnahmen zur Vermeidung in der Zukunft dargestellt. Der Fehlerbericht des Monats wird regelmäßig von sehr vielen Mitarbeitern gelesen und diskutiert. Im Durchschnitt gibt es pro Monat 1.500 einzelne Zugriffe auf das Blog.

Critical Incident Reporting System: CIRS Charité Im Jahr 2006 haben wir in der Charité ein anonymes Berichtssystem für kritische Ereignisse eingerichtet, das CIRS Charité. Seitdem kann jeder Mitarbeiter von jedem Rechner aus anonym über einen Fehler, ein kritisches Ereignis oder einen Beinahe-Zwischenfall berichten. Auf diese Weise ist es möglich, aus Beinahe-Zwischenfällen (Critical Incidents) zu lernen, um wirkliche Zwischenfälle, bei denen ein Patient zu Schaden kommen könnte, zu vermeiden. In CIRS werden Ereignisse gemeldet, die gerade noch einmal gut gegangen sind. Aus diesen Ereignissen wollen wir lernen, damit diese Patienten und Mitarbeiter gleichermaßen gefährdenden Situationen in Zukunft vermieden werden können. Garantiert freiwillig, anonym, vertraulich und sanktionsfrei Wichtig für die Akzeptanz und Nutzung des Systems ist, dass die Grundsätze Freiwilligkeit, Anonymität, Vertraulichkeit und Sanktionsfreiheit garantiert und eingehalten werden (s. Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.). Die eingegangenen Berichte werden durch sogenannte CIRS-Moderatoren ausgewertet. Die CIRS-Moderatoren sind Ärzte und Pflegende aus den jeweiligen Teams. Meist sind 2 Ärzte und 2 Pflegekräfte das Moderatorenteam für einen bestimmten CIRS-Meldekreis [29]. Gemeinsam werten sie die eingegangen Berichte aus und setzen Veränderungen und Präventionsmaßnahmen in Gang, die einen solchen Vorfall in der Zukunft verhindern helfen. Durch die in CIRS gemeldeten Berichte ist es möglich, entstandene Fehler zu identifizieren, Ursachen abzuklären und daraus Maßnahmen zur künftigen Verhinderung dieser Fehler zu ergreifen.

14.2 · Fehler als »Trainingspartner«

131

14

Aus Meldungen werden Verbesserungen Nach gut 3 Jahren wurden über 650 Fehlerberichte in CIRS Charité gemeldet. Das System wird von Ärzten und Pflegekräften gleichermaßen genutzt. Durch die Analyse der eingegangenen Meldungen ist es gelungen, sehr relevante Veränderungen und Verbesserungen in Gang zu setzen. Viele dieser Verbesserungen beziehen sich auf die Bereiche, aus denen die Berichte gemeldet wurden. Beispiele dafür sind Trainings für medizintechnische Geräte und Veränderungen der Arbeitsabläufe im Pflege- und Behandlungsprozess. Einige CIRS-Meldungen haben unternehmensweite Veränderungen in Gang gesetzt, wie zum Beispiel Produktwechsel von Medikamenten (in Folge von Medikamentenverwechslung) oder Produktwechsel von Medizinprodukten (z. B. Handbeatmungsbeutel). Sehr wichtig ist es, die Mitarbeiter kontinuierlich über Maßnahmen, die durch CIRS-Meldungen erfolgen, zu informieren. Nur so können die Mitarbeiter motiviert werden, Berichte von kritischen Ereignissen zu melden [27]. Wenn es gelingt, CIRS in den täglichen Arbeitsablauf zu integrieren, kann das Wissen der Mitarbeiter um Fehlerquellen und Verbesserungspotenziale gezielt genutzt werden.

Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen Sicherheitskultur setzt Kommunikationskultur voraus. Es muss Raum, Zeit und die Bereitschaft gegeben sein, über Probleme, kritische Situationen oder suboptimale Handlungen miteinander zu sprechen. Das geeignete Besprechungsformat hierfür sind die Morbiditätsund Mortalitätskonferenzen. Diese regelmäßigen strukturierten Besprechungen besonders schwerer Krankheitsverläufe wurden primär in den Intensivbereichen der Charité etabliert. Derzeit werden sie in einem zweiten Schritt in den Normalstationsbereichen implementiert. Die Besprechungsform ist ein klassisches Forum zur konstruktiven und kritischen Auseinandersetzung mit einer eigenen Vorgehensweise. Ärzte und Pflegekräfte, die bei der Betreuung der Patienten mitgewirkt haben, nehmen gemeinsam an diesen Besprechungen teil. Durch die

132

Kapitel 14 · Beispiele aus dem Sicherheitsmanagement der Charité

gemeinsame Analyse der Pflege- und Behandlungsverläufe unter dem Blickwinkel »Was hätten wir besser machen können?« wird für die Zukunft gelernt. So kommt es zu einer ständigen Verbesserung der Arbeitsweise und Abläufe im Klinikalltag. Therapieentscheidungen werden für das Team nachvollziehbar gemacht und in Kenntnis der Erfolge und Misserfolge diskutiert. Die Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen sind eine qualitätssichernde Maßnahme, die sowohl kontrollierend und korrigierend als auch prophylaktisch wirkt. Strukturiert und wertschätzend Für die Charité wurde ein Standardformat der Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen entwickelt. Die Konferenzen sollen in einem festen Rhythmus stattfinden, möglichst an einem feststehenden Termin. Besonderer Wert wird auf eine zielführende Moderation gelegt. Hierdurch wird gewährleistet, dass die Diskussion strukturiert und sachlich verläuft und der Ton des Austauschs wertschätzend ist. Aufgrund der Wichtigkeit der Moderation für das Gelingen der Konferenzen [23] wurde ein eigenes Schulungsprogramm für Moderatoren entwickelt. Der Fokus der Konferenz liegt immer auf den Schlussfolgerungen für die Zukunft: Wie können wir Maßnahmen und Abläufe kontinuierlich verbessern, damit wir weiterhin optimale Pflege- und Behandlungsergebnisse erreichen und sichern? Um die wichtigen Ergebnisse der Konferenzen festzuhalten und diese auch Mitarbeitern, die nicht teilnehmen konnten, verfügbar zu machen, wurde eine einheitliche Dokumentationsvorlage entwickelt, in der die Veränderungen, die in der Diskussion erarbeitet worden sind, nachgelesen werden können. Der offene Meinungsaustausch im geschützten Rahmen führt idealerweise zu einer Verbesserung von problembezogener Kommunikation und Teamarbeit im Pflege- und Behandlungsalltag. Zudem wird ein teamorientierter Denkansatz im Hinblick auf die Steigerung der Sicherheit und Qualität gefördert.

14.2 · Fehler als »Trainingspartner«

133

14

Fazit 4 Mit den beschriebenen Projekten wurden entscheidende Fortschritte auf dem Weg hin zu einer offenen, fairen und lernenden Sicherheitskultur initiiert. In der immer komplexer werdenden modernen Hochleistungsmedizin, in der viele Menschen in einer hochtechnisierten Umgebung gemeinsam in kleinteiligen Arbeitsschritten an der Versorgung der Patienten beteiligt sind, ist die Aufgabe »Lernen aus Fehlern« ohne Alternative.

O Meine Geschichte: Ulrike Steinecke Vorsitzende des Deutschen Verbandes für Physiotherapie – Zentralverband der Physiotherapeuten/Krankengymnasten e.V. (ZVK) »Mit meiner Querfriktion habe ich mehr Schaden als Nutzen angerichtet« Wenn der Patient nicht schon lange und gern zu uns in die orthopädische Ambulanz gekommen wäre, und wenn wir nicht ein so gutes Verhältnis zu einander gehabt hätten, hätte das alles auch ganz anders ausgehen können. Ich war damals im Praktikum, das gleich im Anschluss an meine 2-jährige Ausbildung zur Physiotherapeutin folgte. Der Patient war ein älterer Herr, der wegen einer rheumatoiden Arthritis in unsere Praxis kam. Er wurde vor allem wegen seiner Schmerzen im Schultergelenk behandelt, die teilweise durch eine schon lange anhaltende Sehnenreizung verursacht wurden. Dass er eine Woche nach meiner Behandlung mit einem riesigen Bluterguss wiederkommen würde, konnte keiner von uns voraussehen. »Prima!« dachte ich. »Läuft alles bestens ... « Dabei war ich bei der Behandlung des Patienten ganz schulmäßig vorgegangen: Bei der Palpation hatte sich herausgestellt, dass die lange Bizeps-Sehne schmerzhaft war. Eine sehr gute Methode zur Schmerzlinderung in solchen Fällen ist die so genannte Querfriktion. Dazu wird quer zum Faserverlauf gerade so viel Druck auf die Sehne ausgeübt, wie es der Patient noch gut tolerieren kann. Um sicher zu gehen, dass die Querfriktion auch für den individuellen Fall wirksam ist, macht man zuerst einen Test: Man übt die Querfriktion eine Minute lang mit gleichbleibendem Druck aus. Wenn innerhalb dieser kurzen Zeitspanne der Schmerz nachlässt, kann man die eigentliche Behandlung anschließen. Genauso war ich vorgegangen. Als ich merkte, dass der Schmerz tatsächlich abgeklungen war, freute ich mich: »Prima! Querfriktion wirkt!« Bei den nachfolgenden Übungen zur Verbesserung von Beweglichkeit und Aktivität lief ebenfalls alles einwandfrei und der Patient ging zufrieden nach Hause.

135

14

…»Bestens?« Von wegen! Eine Woche später dann stand er vor mir: »An einem Schönheitswettbewerb kann ich jetzt nicht mehr teilnehmen! Sie haben mir die lange Bizeps-Sehne ‚abmassiert’!« Obwohl möglicherweise ein Wirkstoff, der an dem Patienten gerade im Rahmen einer Pilotstudie untersucht wurde, dafür verantwortlich war, dass die Sehne trotz sachgerechter Behandlung abreißen konnte, war ich sehr betroffen! Offenbar hatte ich mit meiner Querfriktionsbehandlung mehr Schaden als Nutzen angerichtet. Ich entschuldigte mich viele Male bei dem Patienten. Auch meine Vorgesetzte kam unterstützend hinzu, stärkte mir den Rücken, schlichtete und beruhigte den Patienten. Glücklicherweise war das Arbeitsklima so gut, dass ich mich nicht verteidigen musste, nichts rechtfertigen, sondern meinen Fehler rückhaltlos zugeben konnte. Unser offener Umgang damit und die Tatsache, dass der Patient außer dem Bluterguss keine Bewegungseinschränkungen oder Schmerzen hatte – beides hat sicherlich dazu beigetragen, dass der Patient die Situation nicht eskalieren ließ. Er konnte mein Missgeschick sogar mit einer guten Portion Humor nehmen und hat uns weiterhin vertraut. Fehler passieren. Auch in der besten Ausbildung kann man nicht lernen, wie man Fehler hundertprozentig ausschließt. Aber man kann lernen, mit Fehlern umzugehen – offen und ohne Angst.

136

Kapitel 15 · Vorbeugen ist besser als haften – Aus Fehlern lernen

Vorbeugen ist besser als haften – Aus Fehlern lernen Rolf Höfert Dekubitus/Dokumentationsmangel – Schadenersatz 16.318 € Die Krankenkasse einer Heimbewohnerin (Klägerin) forderte Schadenersatzansprüche für Kosten, die ihr im Rahmen der Behandlung eines Dekubitus entstanden sind. Die Bewohnerin litt unter seniler Altersdemenz mit Unruhe- und Verwirrtheitszuständen sowie Harninkontinenz. Ihre Hausärztin diagnostizierte ein Dekubitalgeschwür im Gesäßbereich und verordnete Betaisodona-Salbe. Bei einem weiteren Arztbesuch zeigte sich das Dekubitalgeschwür vergrößert. Die Bewohnerin wurde nachfolgend zur stationären Behandlung in ein Krankenhaus eingewiesen und kehrte anschließend in die Pflegeeinrichtung zurück. Das Dekubitalgeschwür war noch vorhanden und wurde auf telefonische Anordnung der Hausärztin durch Spülungen mit Wasserstoff und mit Rivanol sowie Furosemid 40 behandelt. Erst ein chirurgischer Eingriff führte zur Abheilung des Geschwürs. Die Krankenkasse verlangte daraufhin die Erstattung der durch den zweiten Krankenhausaufenthalt entstandenen Kosten. In der ersten Instanz hat das LG Duisburg die Klage dem Grunde nach für gerechtfertigt erklärt. Vor dem OLG Düsseldorf beantragte der Heimträger, das erstinstanzliche Urteil abzuändern und die Klage abzuweisen. Entscheidungsgründe In der Berufungsinstanz wurde erkannt, dass der Schadenersatzanspruch sowohl dem Grunde als auch der Höhe nach wegen schuldhafter Schlechterfüllung des stationären Pflegevertrages gemäß §§ 611, 276, 278 BGB begründet ist. Die Entstehung des Geschwürs beruhte auf einem schuldhaften Pflegefehler. Von Bedeutung war 6

15 · Vorbeugen ist besser als haften

137

15

auch die unzulängliche und lückenhafte Dokumentation, die auf schuldhafte, fehlerhafte Maßnahmen in der Dekubitusprophylaxe schließen ließ. Ein mögliches ärztliches Mitverschulden bei der Behandlung des bereits aufgetretenen Geschwürs wurde ausdrücklich ausgeschossen. (OLG Düsseldorf, Urteil vom 16.06.2004, 1-15 U 160/03).

Sicher haben Sie im Pflegealltag schon einmal eine so genannte Schrecksekunde erlebt. Vergleichbar der Luftfahrt kommt es auch im medizinischen und pflegerischen Leistungsbereich zu »Beinahe-Katastrophen«. In einer offenen Fehlerkultur und -kommunikation muss es immer darum gehen, aus Fehlern zu lernen, um sie zu vermeiden. Eine rigide Fehlerkultur, die vor allem mit Schuldzuweisungen operiert, ist kontraindiziert, weil die Akteure dann allzu oft nicht den Mut finden, ihre Fehler offenzumachen, damit alle daraus lernen können (. Abb. 15.1).

. Abb. 15.1. Häufigkeit. Der Rechts-Links-Vergleich zeigt, dass es nur bei einem Bruchteil der Ereignisse tatsächlich zu einem juristischen Verfahren kommt. Mit freundlicher Genehmigung von Professor Dr. Matthias Schrappe (modifiziert nach [40])

138

15.1

Kapitel 15 · Vorbeugen ist besser als haften – Aus Fehlern lernen

Die gesetzliche Grundlage

Mit dem Bundesaltenpflegegesetz von 2003 und dem Krankenpflegegesetz von 2004 wurden jeweils in § 3 die eigenverantwortlichen Aufgaben der Pflege klar definiert und die Verantwortung in Ausführung ärztlich veranlasster Maßnahmen konkretisiert. Die Pflegeprofession ist mit dem Ansatz ganzheitlicher, am Patienten orientierter Konzepte und wissenschaftlicher Expertisen im Sinne des Grundgesetzes, Artikel 74, Abs. 1 Nr. 19, als »anderer Heilberuf« »Partner« in der Versorgungsstruktur. Im juristischen Ernstfall sieht sich die Pflege mit dem Vorwurf der gefährlichen Pflegehandlung konfrontiert. Strafrechtliche und zivilrechtliche Konsequenzen können einschneidende Folgen für jeden Einzelnen bedeuten. Wesentlich in der Klärung der Schuldfrage sind dann die Ebenen der Organisations-, Anordnungs- und Durchführungsverantwortung bzw. -haftung. v Praxistipp Häufigste Klagemomente gegen Pflegende betreffen 4 Dekubitus 4 Sturz 4 Fixierung 4 Dokumentationsmängel 4 Fehler in der Ausführung ärztlicher Verordnungen

Patienten erwarten, nach den neuesten Standards betreut zu werden Der Patient setzt im Sinne des Krankenhausaufnahmevertrages, Heimvertrages oder Pflegevertrages darauf, von kompetenten, konstruktiv zusammenwirkenden Leistungserbringern im Sinne des aktuellen Standes der Wissenschaft versorgt zu werden. Hierzu gehören auch die wissenschaftlichen Expertenstandards »Dekubitusprophylaxe«,

15.1 · Die gesetzliche Grundlage

139

15

»Entlassungsmanagement«, »Schmerzmanagement«, »Sturzprophylaxe«, »Kontinenzförderung«, »Pflege von Menschen mit chronischen Wunden« sowie »Ernährungsmanagement«. Im Sinne der Beweisführung vor Gericht sind Standards und Richtlinien sowie deren belegbare Umsetzung in der Einrichtung von besonderer Bedeutung. Rechtliche Verpflichtung zur Fort- und Weiterbildung für Pflegende Aufgrund der qualitätssichernden Anforderungen des SGB V (Krankenversicherungsgesetz) und SGB XI (Pflegeversicherungsgesetz) sind die Leistungserbringer in der Pflege auch in Korrespondenz zum Altenpflegegesetz § 3 und Krankenpflegegesetz § 3 in Wahrnehmung der eigenverantwortlichen Aufgaben verpflichtet, sich in aktuellen pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen fort- und weiterzubilden. Im Vorwort zum GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) wird unter 3b) Maßnahmen zur Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung gefordert: »Zur Verbesserung der Qualität der Versorgung soll auch eine Verpflichtung für alle Ärzte und sonstigen Gesundheitsberufe zur regelmäßigen interessenunabhängigen Fortbildung beitragen.« Heimträger, ambulante Pflegedienste, Krankenhäuser und deren Mitarbeiter sind seit Jahren vermehrt mit Regressansprüchen von Krankenkassen konfrontiert, wenn es im Rahmen der pflegerischen Versorgung zu Schäden der Bewohner/Patienten bzw. Krankenversicherten kommt.

Die Beweislast liegt beim Träger Bei Haftungsansprüchen gegen den Träger bzw. die Mitarbeiter eines Altenheimes, ambulanten Pflegedienstes, Krankenhauses ist die Beweislast bzw. Beweislastumkehr von großer Bedeutung. D. h. dass der Träger beweisen muss, dass alles Erforderliche getan wurde, um nicht zusätzliche Risiken für den Bewohner/Patienten aufkommen zu lassen. Beweiserleichternd für den Bewohner, Patienten, seine Angehörigen

140

Kapitel 15 · Vorbeugen ist besser als haften – Aus Fehlern lernen

und die Krankenkassen sind grobe Behandlungsfehler, der Einsatz unqualifizierten Personals sowie eine unzulängliche, lückenhafte oder nachträglich erstellte Dokumentation (BGB NJW 1983, S. 2080, 2081).

15.2

Rechtsfälle aus der Praxis

Typische Beispiele sind: 4 Kaliumchlorid statt Natriumchlorid 4 Hirnverletzung bei Kieferhöhlenoperation 4 abgebrochene Operationsnadelspitze bei Bandscheibenoperation 4 Haken halten, Wundsekret absaugen und Gefäße koagulieren durch OP-Pfleger 4 tödliche Bakterieninfektion nach Kaiserschnittentbindung 4 Bauchtuch bei Operation vergessen 4 Amputation des Daumenendgliedes beim Verbandswechsel 4 vertauschtes Kreuzblut 4 tödliche Strangulation durch Bauchgurtfixierung 4 Patientin verblutet nach Nierenbiopsie 4 Rollstuhlfahrerin stürzt ins Treppenhaus 4 Kontrastmitteleinlauf statt ins Rektum in die Scheide 4 gewaltsames Entfernen eines gefüllten Ballonkatheters 4 Megacillininjektion bei Penicillinallergie 4 tödliche Sturzverletzung einer Heimbewohnerin, weil nur von einer Pflegekraft geführt 4 verspätete Reanimation mit Folge Wachkoma 4 Darmperforation bei Verabreichung eines Klysmas 4 Spritzenabszess, 4 Dekubitus, grobe Fahrlässigkeit 4 Injektion von Narkosemittel in Arterie 4 Badewasser über 50°C, Bewohnerin verstorben 4 Fehlmedikation

15.2 · Rechtsfälle aus der Praxis

141

15

Fall 1: Darmperforation bei Verabreichung eines Klysmas, 60.000 € Schmerzensgeld Wird ein Patient bei der Behandlung durch einen Krankenpfleger verletzt, haftet das Pflegepersonal, ohne dass der Patient einen Behandlungsfehler nachweisen muss. Der Krankenpfleger verabreichte dem Patienten einen Darmeinlauf (Klysma). Wegen plötzlich auftretender Bauchschmerzen und danach festgestellten Kontrastmittelaustritts aus dem Enddarm wurde der Kläger notfallmäßig laparotomiert. Deliktische Haftung des Krankenpflegers nach §§ 253 Abs. 2, 823 Abs. 1 BGB Urteil des Pfälzischen Oberlandesgerichts (OLG) Zweibrücken vom 16.01.2007 OLG Zweibrücken, Az: 5 U 48/06 Fall 2: Geldstrafen für Tod eines Bewohners nach verschluckter Zahnprothese Der 75-jährige Patient war nach stationärer Behandlung in einem Krankenhaus mit zwei Hüftoperationen infolge der Verschlechterung des Allgemeinzustandes in ein Pflegeheim verlegt worden. Hier verstarb er nach 5 Tagen an einer Lungenentzündung. Bei der Obduktion fand man eine in den Rachenraum gelangte Unterkieferzahnprothese als ursächlich für die Lungenentzündung. Hauptvorwurf gegen die zwei verurteilten Altenpflegerinnen war, dass der tödliche Ausgang hätte verhindert oder verzögert werden können, wenn eine sachgerechte Kontrolle und Pflege der Mundhöhle, ein rechtzeitiges Entfernen der rachenwärts verlagerten Zahnprothese und das Hinzuziehen eines Arztes zur Behandlung erfolgt wären. Verurteilt wurde die eine Altenpflegerin wegen fahrlässiger Körperverletzung zu einer Geldstrafe von € 2.700,-, die andere wegen fahrlässiger Tötung zu einer Geldstrafe von € 3.000,(AG Bühl, AZ: Cs 200/Js 698/03).

142

Kapitel 15 · Vorbeugen ist besser als haften – Aus Fehlern lernen

Fall 3: Sturz am Waschbecken, € 8.000,- Schadenersatz wegen Fahrlässigkeit der Pflegerin Zu seinem Recht und zu Schadenersatz kam der Ehemann einer in einem privaten Altenpflegeheim untergebrachten Frau, die an den Folgen eines Sturzes verstorben war. Die an schwerer Altersdemenz leidende Patientin war auf ihrem Zimmer gestürzt und hatte sich eine Armfraktur und Kopfverletzungen zugezogen, als ihre Pflegerin sie am Waschbecken stehen ließ, um den Toilettenstuhl bereitzustellen. Das Gericht sah darin eine fahrlässige Unachtsamkeit der Pflegerin und somit eine Vertragsverletzung, für die auch das Pflegeheim einzustehen hat. Es durfte nicht darauf vertraut werden, dass die Patientin auch nur kurze Zeit ohne Hilfe sicher stehen bleiben würde. Die Pflegende durfte deshalb nicht dadurch eine von ihr nicht mehr beherrschbare Situation herbeiführen, dass sie sich von der geflegten Person abwandte, und sie so bei einem Sturz nicht mehr rechtzeitig eingreifen konnte. Dem klagenden Ehemann steht somit aus übergegangenem Recht ein Schmerzensgeldanspruch (§§ 823 Abs. 1, 253 Abs. 2 BGB) in Höhe von € 8000,- zu. Fall 4: Eigenmächtige Fixierung durch das Pflegepersonal Die Ehefrau eines Patienten verlangte Schadenersatz von zwei Pflegepersonen, weil jene haftungsrechtlich für den Tod ihres Ehemannes verantwortlich seien. Wegen eines akuten psychotischen Schubs kam der 63-jährige Patient in das Klinikum und wurde von den zwei diensthabenden Pflegekräften wegen starker Unruhe mittels eines Bauchgurtes und Fußfesseln im Bett fixiert. Eineinhalb Stunden später wurde eine Pflegeperson wegen eines Hilferufes darauf aufmerksam, dass in dem Zimmer des Patienten ein mit starker Rauchentwicklung verbundenes Feuer ausgebrochen war. Das Bettzeug des Patienten war in Brand gesetzt worden. Der Patient erlitt schwere Verbrennungen zweiten und dritten Grades an Füßen und Beinen bis hinauf zu den Genitalien. Er wurde zur stationären Behandlung in das Krankenhaus eingeliefert, wo er nach 3 Monaten verstarb. Die Ehefrau, als Klägerin, nahm das diensthabende Pflegepersonal, den diensthabenden Arzt 6

15.2 · Rechtsfälle aus der Praxis

143

15

und den Klinikträger auf Ersatz von Haushaltshilfekosten sowie von Aufwendungen in Zusammenhang mit der ärztlichen Behandlung, dem Krankenhausaufenthalt und der Beerdigung ihres Mannes in Anspruch. Feststellungen des Gerichtes: Pfleger handeln pflichtwidrig, wenn sie einen Patienten ohne vorherige schriftliche Anordnung des Arztes (teil-)fixieren und es darüber hinaus unterlassen, sofort einen Arzt von dieser Maßnahme zu unterrichten und dessen weitere Entscheidungen abzuwarten. Eine eigenmächtige (Teil-)Fixierung durch das Pflegepersonal kann nur zur Abwendung akuter Gefahren für den Patienten oder andere, die keinen Aufschub dulden, zugelassen werden. Es ist ein Behandlungsfehler, einen psychiatrischen Risikopatienten, der medikamentös nicht ausreichend beruhigt worden war, im Bett zu fixieren, ohne ihn ständig optisch und akustisch zu überwachen. Fall 5: Injektion durch Nichtfachkräfte Das Verabreichen einer Spritze stellt einen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit des Patienten dar und erfüllt den Tatbestand der Körperverletzung im Sinne § 223 des Strafgesetzbuches. Die Einwilligung eines Patienten erstreckt sich auch auf die Delegation von Injektionen auf medizinisches Hilfspersonal, soweit sie nach objektiven Maßstäben als zulässig anzusehen ist. Vor der Delegation ärztlicher Tätigkeiten auf Hilfskräfte ohne pflegerische Ausbildung ist zwingend die materielle Qualifikation durch einen Arzt festzustellen. Zum Urteil: Verurteilt wurde eine Heimleiterin wegen Anstiftung zur Körperverletzung, weil sie einen Mitarbeiter beauftragt hatte, subkutan Insulin zu spritzen. Der Mitarbeiter war als Pflegehelfer eingestellt. Er hatte keine pflegerische Qualifikation und war gelernter Kraftfahrzeugmechaniker. Eine ärztliche Anleitung oder Überwachung während der Verabreichung fand nicht statt. Die Angeklagte hat den Mitarbeiter in 6

144

Kapitel 15 · Vorbeugen ist besser als haften – Aus Fehlern lernen

die Technik der subkutanen Injektion eingewiesen. Das Landgericht Waldshut sah in den Injektionen durch den nicht (pflegerisch) qualifizierten Mitarbeiter eine vorsätzliche Körperverletzung. Da die Patientin nicht im Voraus über die fehlende Qualifikation des Mitarbeiters unterrichtet wurde, konnte sie nicht wirksam in die Injektionen einwilligen. Der Heimträger und die Pflegedienstleitung müssten seine »materielle Qualifikation«, d. h. sein Wissen und Können im Zusammenhang mit den ihm übertragenen Aufgaben, prüfen und die Delegation mit dem behandelnden Arzt oder einem Beratungsarzt des Heimes abklären (LG Waldshut-Tiengen, Urteil vom 23.03.2004, AZ: 2 Ns 13 Js 1059/99).

Diese Urteile lassen sich auf alle Leistungsbereiche der Pflege übertragen. v Praxistipp Zur Fehlerprophylaxe gehört das Aufzeigen von Bedenken Unter »Remonstration« (Aufzeigen von Bedenken) versteht man das Recht und die Pflicht, eine gefahrengeneigte Versorgung schriftlich und damit nachweislich aufzuzeigen. Damit kommt der Mitarbeiter/die Mitarbeiterin ihrer Hinweis- und Unterrichtsverpflichtung nach. Die Remonstration muss im Sinne des § 121 BGB unverzüglich erfolgen.

15.3

Mir ist ein Fehler passiert! Und jetzt?

Gerade dann, wenn in einer Institution kein offener und konstruktiver Umgang mit Fehlern gepflegt wird, fällt es sehr schwer, einen Fehler einzugestehen. »Warten, bis Gras über die Sache gewachsen ist«, scheint dann oft die einzig »vernünftige« Perspektive zu sein. Anzuraten ist diese Sichtweise nicht, denn sie kann Schaden – sowohl für den Patienten als auch den Behandelnden/Pflegenden – noch ganz erheblich vergrößern.

15.3 · Mir ist ein Fehler passiert! Und jetzt?

145

15

Persönliches Gedächtnisprotokoll über den Zwischenfall Einen Fehler, der einem unterlaufen ist, offen zu machen – zum Beispiel im Rahmen der Mitarbeiterbesprechung, ist nicht nur oberstes Gebot eines professionellen Berufsverständnisses und einer entsprechenden Berufsethik, sondern hat gleich mehrere positive Auswirkungen: 4 Nur wenn ein Fehler offenbart wird ist, können sofortige Gegenmaßnahmen getroffen werden, die den Patienten vor möglichen Folgen schützen. 4 Nur aus einem Fehler, über den man offen gesprochen hat, können auch andere lernen. 4 Einen Fehler einzugestehen wirkt entlastend. 4 Wurde ein Fehler frühzeitig kommuniziert, wird das im Schadensfall entlastend berücksichtigt – auch aus juristischer Perspektive ist eine frühe Fehlerkommunikation und -dokumentation also sinnvoll.

Anonyme Berichterstattung Neben dem offenen Gespräch besteht auch die Möglichkeit, anonym über einen Fehler zu berichten. Hier hat sich das Fehlerberichtssystem CIRS – Critical Incident Reporting System – bewährt. Es geht hierbei um die anonyme Meldung von kritischen Ereignissen und BeinaheSchäden im Sinne der Patientensicherheit. Nach dem Prinzip »Berichten-Bearbeiten-Beheben« können erkannte Risiken bearbeitet werden und aus den kritischen Situationen Strategien zur Vermeidung von Fehlern entwickelt und umgesetzt werden. Fazit 4 Vorbeugen ist besser als haften! Neben dem aktiven Engagement zur Vorbeugung von Fehlern gehört auch, dass jede Pflegefachkraft eine persönliche Berufsrechtsschutz- und Berufshaftpflichtversicherung, entweder durch Mitgliedschaft in einem Pflegebzw. Berufsverband oder privat haben sollte.

146

Kapitel 16 · Ein Blick über den Tellerrand

Ein Blick über den Tellerrand – Fehlervermeidung durch Qualitätssicherung in den USA Edith Kellnhauser Fehlervermeidung ist ein Thema, dass hierzulande als zunehmend brisant gilt. Doch wie machen es die anderen – Amerika zum Beispiel? Die Behandlungsqualität sicherzustellen, und zwar auf Basis klar definierter Kriterien, hat in den USA eine lange Tradition und ist in den Gesundheitseinrichtungen institutionalisiert. Entsprechende krankenhausexterne Kontrollorgane stellen sicher, dass festgelegte Qualitätsstandards eingehalten und kontinuierlich verbessert werden.

16.1

Die »Joint Commission« zur Qualitätskontrolle

Das bedeutendste Qualitätskontrollorgan in den USA ist die »Joint Commission for the Accreditation of Health Care Organisations« – die Gemeinsame Kommission für die Akkreditierung von Gesundheitseinrichtungen, kurz »Joint Commission« genannt. > »Akkreditierung« kommt von dem lateinischen Wort »accredere« und bedeutet so viel wie »Glauben schenken«, »bestätigen«. Entsprechend bestätigt die Joint Commission die Qualität einer Gesundheitseinrichtung – oder eben nicht.

Qualitätsstandards dieser Kommission wurden von einigen der in jüngster Zeit in Deutschland entstandenen Qualitätssicherungsagenturen weitgehend übernommen.

16.1 · Die »Joint Commission«

147

16

Gründung der Joint Commission Die Joint Commission wurde 1918 von einer Gruppe von Chirurgen gegründet mit dem Zweck, ihre qualitativ hochstehenden Leistungen den Patienten gegenüber belegen zu können. Heute, enorm vergrößert und in ihren eingesetzten Standards sehr detailliert, werden von diesem Kontrollorgan im 3-jährlichen Turnus landesweit Gesundheitseinrichtungen untersucht, um den Grad der für Patienten erbrachten Behandlungsqualität zu ermitteln.

Arbeitsweise der Joint Commission Die Joint Commission wird von den einzelnen Krankenhäusern und anderen Gesundheitseinrichtungen eingeladen. Diese freiwillige Beteiligung der Einrichtungen am Kontrollprozess erklärt sich daraus, dass der Erwerb der Akkreditierung die Kostenübernahme durch die privaten und gesetzlichen Kostenträger sichert – die nachweisbare Einhaltung von Qualitätsstandards entspricht also einem vitalen Interesse der Gesundheitsanbieter! Außerdem ist sie aber auch hausintern von großer Bedeutung: 4 Eine Einrichtung vergewissert sich so ihres aktuellen Qualitätsniveaus, 4 kann durch Beseitigung eventueller Schwachstellen das festgelegte Niveau halten und 4 das nachgewiesene Qualitätsniveau als gewichtiges Mittel in der Werbung um Patienten und der Anwerbung von kompetenten Ärzten und Pflegepersonal einsetzen. v Praxistipp Hohe Qualitätsstandards dienen nicht nur den Patienten und Klienten einer Einrichtung – sie bewirken auch eine positive Identifikation der Mitarbeiter mit ihrer Arbeitsstelle und heben damit die Arbeitsmoral.

148

Kapitel 16 · Ein Blick über den Tellerrand

Ist-Zustand = Soll-Zustand? Der Akkreditierungsprozess Der Akkreditierungsprozess wird von einer Expertengruppe durchgeführt, die aus einem Krankenhausbetriebswirt, einem Arzt und einer Pflegeperson besteht. Der Prozess dauert je nach Größe der Einrichtung drei und mehr Tage und umfasst alle Bereiche einer Institution. Dazu werden, ausgehend von einem allgemein gültigen Grundstandard, zahlreiche Standards für die einzelnen Fachabteilungen abgeleitet und ermittelt, inwieweit der Ist-Zustand mit dem Soll-Zustand, dem Standard, übereinstimmt. Werden Schwachstellen festgestellt, kommt es je, nach Schweregrad, zu einer mündlichen oder schriftlichen Beanstandung seitens der Kommission. Bestehende Mängel müssen innerhalb eines bestimmten Zeitraums beseitigt werden. Nach schriftlichen Beanstandungen müssen die Mängelkorrekturen auch wiederum schriftlich bestätigt werden. Wurden gravierende Missstände entdeckt, die nicht zur Zufriedenheit der Prüfer korrigiert wurden oder korrigiert werden konnten, erfolgt bestenfalls eine Teil-Akkreditierung, schlimmstenfalls eine Nicht-Akkreditierung. Wird die Akkreditierung entzogen, droht der betroffenen Einrichtung sogar die Schließung des Betriebes, wenn sich die Kostenträger zurückziehen. More power to You: Die Fortbildung Qualität zu sichern ist ein nie endender Prozess, der nicht am Tag x abgeschlossen ist. Qualität muss immer wieder neu gesucht und hergestellt werden. Dabei ist die über 24 Stunden mit dem Patienten direkt befasste Abteilung des Pflegedienstes von großer Bedeutung. In der Pflegeabteilung wird auf verschiedene Weise versucht, einen höchstmöglichen Grad an Pflegequalität für Patienten zu erbringen und zu sichern. Ein Weg zur pflegerischen Qualitätssicherung ist die Vermeidung von Fehlern. Dies kann durch unterschiedliche Maßnahmen erreicht werden. Mehr wissen: Die Pflichtfortbildung Das Risiko von Fehlern nimmt zu, je geringer der Wissensstand ist. Diese einfache Tatsache ist eine Grundidee des Fortbildungssystems in der Pflege in den USA, das ganz auf regelmäßige Weiterbildung setzt –

16.2 · Wie fit bin ich? Die Leistungsbewertung

149

16

und zwar nicht als »Kann«, sondern als »Muss«. Um ihre gültige berufliche Lizenz, also ihre Berufserlaubnis, zu behalten, sind Pflegekräfte durch die Pflegekammer verpflichtet, alle zwei Jahre eine Fortbildung an einer von der Kammer akkreditierten Fortbildungseinrichtung oder sonstigen anerkannten Anbietern zu belegen. Eine solche Fortbildung dauert in der Regel etwa 20 Stunden. Nur auf Basis dieser Fortbildung wird die berufliche Lizenz auf weitere zwei Jahre erneuert. Ohne gültige Lizenz kann man nicht in der Position weiterarbeiten, die man bis dahin innehatte, sondern muss bis zum Wiedererwerb der Lizenz auf die Position einer Hilfskraft zurückgestuft werden. Wer keine gültige Berufslizenz vorweisen kann, hat kaum eine Chance – er oder sie wird von keinem Krankenhaus eingestellt. Niemand macht absichtlich einen Fehler Davon gehen Arbeitgeber in Gesundheitseinrichtungen aus und finanzieren grundsätzlich alle Fortbildungsveranstaltungen im Haus. Lediglich außerhäusige Veranstaltungen müssen zu einem kleinen Teil von den Teilnehmern mitfinanziert werden.

16.2

Wie fit bin ich? Die Leistungsbewertung

Eine weitere Maßnahme zur Fehlervermeidung ist die jährliche Leistungsbewertung, die am Jahrestag ihrer Einstellung mit den einzelnen Pflegepersonen durch die direkte Vorgesetzte vorgenommen wird. Übrigens: Dieses System wird nicht nur im Pflegedienst, sondern in allen Abteilungen des Krankenhauses bis in höchste Positionen eingesetzt. Die Leistungsbewertung ist auf die Aufgaben abgestimmt und wird auf Basis einer detaillierten Tätigkeitsbeschreibung nach messbaren Kriterien durchgeführt. Bei Pflegenden auf Station z. B. so: 4 Grundlegende Aufgaben 4 Klinische Fähigkeiten 4 Zwischenmenschliche Beziehungen 4 Führungsfähigkeiten 4 Andere Verhaltenserwartungen

150

Kapitel 16 · Ein Blick über den Tellerrand

Das »Finetuning« der Kategorien Jede dieser fünf Kategorien beinhaltet zahlreiche »Items« – also Aspekte: Zur Verdeutlichung werden nachstehend aus der ersten Kategorie »Grundlegende Aufgaben« zwei Items vorgestellt und die Bewertung nach messbaren Kriterien vorgenommen. Die erreichbaren Punkte 0 – 1 – 2 dienen zur Bestimmung des Qualitätsgrades, den die bewertete Person bei den einzelnen Items erreicht. Zum Beispiel: 1. Nimmt die Beurteilung und Pflegedatenerfassung von neu aufgenommenen oder verlegten Patienten innerhalb von 15 Minuten nach deren Ankunft auf der Station vor (ersichtlich aus der Pflegedokumentation). Erreichbare Punkte: 0 – 1 – 2 2. Entnimmt und prüft täglich verfügbare Daten (Laborwerte, Operationsberichte) aus der Krankenakte und leitet angemessene Pflegetätigkeiten ein (ersichtlich aus der Pflegedokumentation). Erreichbare Punkte: 0 – 1 – 2 Auf diese Weise werden alle Items der einzelnen Kategorien durchgegangen und abschließend die erreichten Punktwerte addiert. Die erreichte Gesamtzahl der Punktwerte wird in drei Bewertungsstufen eingruppiert. Je nach Eingruppierung erfolgt die damit einhergehende Gehaltserhöhung, die gekoppelt ist an die jeweilige Inflationsrate. Bei einer bestehenden Inflationsrate von beispielsweise 3% erhält die unterste Bewertungsstufe »Standard nicht erfüllt« keine Gehaltserhöhung. Die mittlere Stufe »erfüllt Standard« bekommt 3%, und die oberste »über Standard« kann sich über mindestens 5% freuen. Außergewöhnliche Leistungen werden auch außergewöhnlich belohnt Zu Zeiten der Regierung von Präsident Jimmy Carter (1977–1981) lag die Inflationsrate zeitweilig bei 14%. Das Ergebnis der Leistungsbewertung einer Pflegehelferin war in einem dieser Jahre »über Standard.« Folglich bekam sie eine Gehaltserhöhung von 19%. Hervorragend gute Leistungen wurden ohne Ansehen der Position 6

16.3 · Fehlern vorbeugen

151

16

vor dem Hintergrund der persönlichen Wertschätzung und der Leistungsanerkennung auch außergewöhnlich entlohnt – als im wahrsten Sinne des Wortes barer Ausdruck von Wertschätzung und Anerkennung.

Diese aufwändige Maßnahme der jährlichen Leistungsbewertung dient zuvorderst der formalen Anerkennung der guten Leistungen der einzelnen sowie ihrer persönlichen Wertschätzung als betriebliche Mitarbeiter. Sie motiviert gleichzeitig aber auch zu weiterhin qualitativ hochstehender Arbeit und trägt damit zur Fehlervermeidung bei. »You said it all« Aus Versehen verabreichte ich einmal einem Patienten die falschen Medikamente. Natürlich wendete ich mich sofort, nachdem ich meinen Fehler bemerkt hatte, an den behandelnden Arzt. Erklärte ihm, was passiert war, und dass ich den Patienten auf mögliche negative Auswirkungen intensiv beobachten würde. Ganz offensichtlich war mir das alles äußerst peinlich! Selbstverständlich würde ich künftig alles daran setzen, derartiges zu vermeiden, indem ich den Namen des Patienten mit dem Namen am Medikamentenschälchen vergliche. Als der Arzt sich alles angehört und erkannt hatte, wie unangenehm mir mein Fehler war, schloss er nur freundlich: »You said it all – Es ist schon alles gesagt.« Keine Vorwürfe, keine Schuldzuweisungen. Für ihn war nur eines wichtig: dass ich aus meinem Fehler gelernt hatte!

16.3

Fehlern vorbeugen: Das Risikomanagement

Eine dritte Maßnahme zur Fehlervermeidung bzw. Fehlerkorrektur ist das so genannte Risikomanagement. Gemeint ist damit ein Prozess, in dem »entschieden wird, ein bekanntes Risiko oder eine Gefahr zu akzeptieren, zu reduzieren oder abzubauen« [18]. Das Risikomanagement ist ein betriebsweites Qualitätssicherungssystem, das neben dem Personenschutz auch andere Bereiche wie z. B.

152

Kapitel 16 · Ein Blick über den Tellerrand

bauliche Gegebenheiten oder technische Anlagen miteinbezieht. In allen Abteilungen besteht ein Meldesystem, das so genannte »ungewöhnliche Vorkommnisse« an die dafür zuständige innerbetriebliche Qualitätssicherungsstelle berichtet. Wie in den anderen Abteilungen gibt es auch im Pflegebereich Vordrucke, auf denen das ungewöhnliche Vorkommnis erfasst wird.

Beispiel für Risikomanagement Eine Pflegekraft verletzt sich an einer gebrauchten Kanüle. 4 Anzugeben sind: Datum und Anschrift der betroffenen Person. 4 Berichtet wird in den Kategorien: Patient, Medikament, Besucher, Mitarbeiter, Wertsachen. 4 Schritt 1 Nach Ankreuzen der zutreffenden Kategorie wird der Hergang des ungewöhnlichen Vorkommnisses objektiv und ohne Wertung von der verantwortlichen Pflegeperson beschrieben. 4 Schritt 2 Im Anschluss daran sind Verbesserungsvorschläge zur Vermeidung des erfolgten Vorkommnisses einzutragen. 4 Schritt 3 Der Vordruck wird von der berichtenden Person unterschrieben und der Abteilungsleitung zur Weiterleitung an die Qualitätssicherungsstelle übergeben. Dort werden die eingegangenen Berichte monatlich gesichtet, ausgewertet und kategorisiert. Je nach Häufigkeit wird über die Durchführung entsprechender Korrekturmaßnahmen entschieden.

16.3 · Fehlern vorbeugen

153

16

Fazit 4 Fehler sind zum Lernen da – nicht um Schuld zuzuweisen. 4 Die beschriebenen Maßnahmen sind lediglich 3 Beispiele aus dem reichhaltigen Katalog zur Fehlerberichtigung und Fehlervermeidung im Rahmen des Qualitätsmanagements in den USA. 4 Ihr eigentlicher Sinn ist die Qualitätssicherung im Pflegebereich. 4 Eine ihrer grundlegenden Bedeutungen: Pflegende nicht durch Schuldzuweisungen zu verunsichern und zu entmutigen, sondern in einem gemeinsamen Vorgehen mit den jeweiligen Vorgesetzten Fehler zu beheben und zu lernen, sie zukünftig zu vermeiden.

154

Literatur

Literatur [1] [2] [3] [4] [5]

[6] [7] [8] [9] [10]

[11] [12] [13] [14] [15] [16]

[17]

[18] [19] [20]

[21] [22] [23]

Abt-Zegelin A (2004). Bettlägerigkeit. Alltagsbegriff und unbekanntes Terrain. In: Schnell M (Hrsg) Leib, Körper, Maschine. Selbstbestimmtes Leben Abt-Zegelin A (2005). Festgenagelt sein – der Prozess des Bettlägerigwerdens. Huber Abt-Zegelin A (2007) Bettlägerigkeit so lange wie möglich vermeiden. In: v.d.Berg G (Hrsg) Angewandte Physiologie, Bd. 6. Thieme, Stuttgart Abt-Zegelin A (2008). Pflege, Lehrbuch, 4. Auf. Thieme, Stuttgart Abt-Zegelin A (2009): Sprache und Pflege. In: Ingensiep HW, Rehbock T (Hrsg) Die rechten Worte finden. Sprache und Sinn in Grenzsituationen des Lebens. Königshausen & Neumann, 247-258 Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. Hrsg.(2007): Empfehlungen zur Einführung von Critical Incident Systemen (CIRS), Praxistipps für Krankenhäuser Aktionsbündnis Patientensicherheit (2008) Faltblatt »Prävention von Eingriffsverwechslungen« Bomba DT, Prakash R. (2005): A description of handover process in an Australian public hospital. Australian health Review Bundesgesetzblatt (2003) Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für die Berufe in der Krankenpflege (KrPfAPrV) vom 10.11.2003, Teil I Nr. 55, Bonn, 19.11.2003 Bundesgesetzblatt (2006) Verordnung über die Berufsausbildung zum Medizinischen Fachangestellt/-en zur Medizinischen Fachangestellten vom 26. April 2006, Teil I, Nr. 22, Bonn, 05.05.2006: 1097–1099 Catchpole et al. (2007) Patient handover from surgery to intensive care. Pediatric Anesthesia 17: 470-478 Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK) (2009) Zahlen – Daten – Fakten »Pflege«. Hintergrundinformationen als Argumentationshilfe zur Bundestagswahl Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK) (2010) Balance halten im Pflegealltag. Berlin DIP – Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung (2009) Pflege-Thermometer 2009, www.dip.de Freud S(1999) Die Zukunft einer Illusion, GW 14, Frankfurt 1927 Gstöttner J (2005) Der Schutz von Patientenrechten durch verfahrensmäßige und institutionelle Vorkehrungen sowie den Erlass einer Charta für Patientenrechte. Lang, Frankfurt am Main; 51, 112f Habermann M (2009) Zentrum für Pflegeforschung und Beratung (ZePB): Pflegefehler, Fehlerkultur und Fehlermanagement in stationären Versorgungseinrichtungen Healy S (1088) Health Care Quality Assurance Termininology. Intern J of Health Care Quality Assurance; No. 1 Höfert R (2009) Von Fall zu Fall – Pflege im Recht. Springer, Heidelberg IQWiG (2006) IQWiG-Bericht Nr. 11 »Zusammenhang zwischen Pflegekapazität und Ergebnisqualität in der stationären Versorgung – Eine systematische Übersicht Lauterbach A, Fall 1, Tag 3, FDSD, 2-8; Unterlagen beim Autor Lauterberg J, Kolpatzik K (2008) Das Schweigen brechen. Gesundheit und Gesellschaft, Ausgabe 4/08: 22 Orlander JD, Barber TW, Fincke BG (2002): The morbiditiy and mortality conference: the delicate nature of learning from error. Acad Med. 2002; 77:1001-6

Literatur

155

[24] Patientensicherheitschweiz (2009) Schriftenreihe Nr. 1 der patientensicherheitschweiz: Wenn etwas schief geht – Kommunizieren und Handeln nach einem Zwischenfall, Zürich [25] Pfaff H et al. (2009) Sicherheitskultur: Definiton, Modelle und Gestaltung. Z. Evid. Qual. Gesundh. Wesen (ZEFQ) 103: 493-497 [26] Pöppel K (2008) Wertwandel beim sozialen Dienstleister Krankenhaus – eine Analyse zum Patientenbild, Diss. Lang, Frankfurt am Main [27] Rall M, Martin J, Geldner G, Schleppers A, Gabriel H, Dieckmann P., Krier C., Volk T., Schreiner-Hecheltjen J., Möllemann A (2006): Charakteristika effektiver IncidentReporting-Systeme zur Erhöhung der Patientensicherheit, Grundlage für den Aufbau eines bundesweiten Registers für sicherheitsrelevante Ereignisse durch DGAI / BDA. Anästh Intensivmed 2006; 47:9-19 [28] Redicker L (2010) Stellenabbau gefährdet Patientenversorgung. In: Der Westen – Das Portal der WAZ Mediengruppe vom 19.05.2010 [29] Rose N Germann D (2006): Resultate eine krankenhausweiten Critical Incident Reporting System (CIRS), Das St. Gallener CIRS-Konzept. Gesundh ökon Qual manage 2005: 10:83-89 [30] Spitz R (1974) Vom Säugling zum Kleinkind, Stuttgart 1965 (deutsch 1974) [31] Sprenger RK (2007) Das Prinzip der Selbstverantwortung: Wege zur Motivation, Frankfurt [32] Sprenger RK et al. (2010) Mythos Motivation: Wege aus der Sackgasse Frankfurt [33] Thomeczek C et al (2004): Das Glossar Patientensicherheit – Ein Beitrag zur Definitionsbestimmung und zum Verständnis der Thematik »Patientensicherheit« und »Fehler in der Medizin«. Gesundheitswesen 66 (12): 833-840 [34] www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de/?q=veröffentlichungen-unddownloads [35] www.charite.de/charite/.../zahl_der_druckgeschwuere_in_heimen_und_kliniken_sinkt/ (Zugriff Juli 2010) [36] www.dip.de: Pflegethermometer 2009 [37] www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/altpflaprv/gesamt.pdf [38] www.jeder-fehler-zaehlt.de [39] www.kda.de: Projekt »Aus kritischen Ereignissen lernen«, www.kritische-ereignisse.de [40] www.schrappe.com: Aktionsbündnis Patientensicherheit (2010), Vortrag auf dem 10. Kurs der chirurgischen Arbeitsgemeinschaft für Qualität und Sicherheit ((AQS) der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, Köln, 23.06.2010)

Stichwortverzeichnis

158

Stichwortverzeichnis

A Aktionsbündnis für Patientensicherheit 2ff, 67 aktive Sterbehilfe 97 Altenpflege 117 Alterspyramide 14 Angst 36, 38 Anonymisierung der Teams 91 AOK-Bundesverband 2 Apotheker 27 Äquatortaufe 94 Arbeitsbelastung 19, 23, 27 Arbeitszeit 30 – Gesetz 30 Ärzte 27 Assistenzberuf 55 Asymmetrie 47ff, 111 Aufklärungsgespräch 67, 70 Ausbildungssituation 20, 76 Autonomie 50, 51 – Gewinn 105

Beweisführung 139 Beweislast 139 Beweislastumkehr 139 Biografiearbeit 13 BMG 7 Bundesministerium für Gesundheit BQS 117 Bundesaltenpflegegesetz 138 Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin 7 baua Bundesministerium für Gesundheit 2 Burnout – Folgen 95

C CIRS 119, 130ff – Meldekreis 130 – Moderatoren 130 critical incident reporting system 7 CIRS

B

D

B.-Braun-Stiftung 17 Balint-Gruppe 96 baua 7 Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin 31 Bauarbeiter 31 Behandlungsfehler 2, 140ff Berichtssysteme 119ff Berufserlaubnis 149 Berufsethik 48, 145 Betthüten 8, 12 Bettlägerigkeit 6ff Bewegung – Konzept 61 – Mangel 60 – Plan 61

Datenschutz 113 DBfK 27ff – Umfrage 27 Dekubitus 7, 31, 40, 59ff, 136 – Prophylaxe 59ff Deliktische Haftung 141 Depression 7 Desensibilisierung 95 Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe 7 DBfK Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung 7 dip dip 7 Deutsches Institut für angewandte Pflegewissenschaft 28 Dialog 53

Stichwortverzeichnis

Dokumentation 84ff – Mangel 136, 138 Druckentlastung 60 Durchblutung 62 Durchführungsverantwortung 29, 138

E Eigenaktivitäten 13 Eingriffsort 67ff Eingriffsverwechslung 66ff Eis und Fön 62 Entlassungsmanagement 139 Ereignis 9 Erholungspause 30 Ernährungsmanagement 139 Erwerbsminderung 19 Ethik 47ff – ethische Reflexion 48 – Grundsätze 49 Ethikkomitee 89, 92f

F Fahrlässigkeit 140, 142 Fallbesprechung 32, 96 Fallzahl 18 Fehler des Monats 122, 129 Fehlerkommunikation 78ff Fehlverhalten 89ff – sprachliches 91 Fersenschoner 60 Feuerwehrleute 27 Fixierung 138, 140, 142 Fönen 62 Fortbildung 22, 139, 148 Fragebogen 36 Frühberentung 19

159

A–I

Fundamentalismus 96 Fürsorge 54

G Gedächtnisprotokoll 80, 145 Gefühlsarbeit 101 Geldstrafe 141 gemischtes Berichtssystem 121 Gerechtigkeit 52 geschlossenes Berichtssystem 119 Gesundheitssystem – ökonomischer Druck 117 GKV-Modernisierungsgesetz 7 GMG 139 GMG 7 GKV-Modernisierungsgesetz Grundgesetz 50, 112, 138

H Haftungsanspruch 139 Hebetechnik, falsche 31 Heimaufsicht 117 Heimvertrag 138 Hilflosigkeit, eigene 32 Hilfsbereitschaft – falsch verstandene 13 Hilfsmittel 29, 31 Hygienevorschrift 29

I Identifikation 67, 69 Identität – Patient 69 instabile Phase 8

160

Stichwortverzeichnis

Institut für Qualität und Patientensicherheit 7 BQS Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen 7 IQWiG IQWiG 63

J Joint Commission 146ff

K KEK 89 Kinästhetik 13, 61 Klinische Ethikkomitees 7 KEK Kommunikation 27, 92, 97, 112 Kontinenzförderung 139 Kontraktur 7 körperliche Belastung 31 Körperverletzung 141, 143 Krankenhausaufnahmevertrag 138 Krankenhauserreger 82 Krankenhauskeim 2 Krankenpflegegesetz 138 Krankenversicherungsgesetz 139

L Lagerung 60 – Plan 61 – Systeme 60 Leistungsbewertung 149, 150 Leitungsverantwortung 42

M M&M-Konferenzen 129 Macht 48, 106 Machtausübung 89 Markierung 68, 70ff MDK 117 Medizinische Dienst der Krankenversicherung 7 MDK Mitleid 96 Mobilität 12, 60 Moral 49, 92 Morbiditätskonferenz 89, 127, 131 Mortalitätskonferenz 89, 127, 131 mündiger Patient 51 Muskel- und Skeletterkrankung 31

N Nachtdienst 30 Namensschild 113 Nebenwirkung 2 Nosokomiale Todesfälle 82

O offenes Berichtssystem 120 Ohnmachtsgefühl 106 Ortsfixierung 7, 10

P Paternalismus 110 Patientenbild 110 Patientensicherheit 21, 119, 121 Patientenwille 111

Stichwortverzeichnis

Pause 30 Personalabbau 17, 19 Pflegebeziehung 101ff Pflegekammer 149 Pflegeleitbild 105 Pflegestandard 29, 33, 35 Pflege-Thermometer 2009 17, 19ff Pflegeversicherungsgesetz 139 Pflegevertrag 136, 138 Pflichtfortbildung 148 Pneumonie 7 Positionsveränderung 60 Privatsphäre 51, 79, 83 Psychische Belastung 32 Psychoanalyse 101

Q Qualitätsmanagement 22, 117, 124, 129, 153

R Regressanspruch 139 Risikomanagement 117, 118, 127, 151 Risikomanagement Weblog 129 Ritual 59, 82, 93 Rückenschmerz 31 Ruhepause 30

161

I–U

Selbstbestimmtheit 50, 104 Selbstherrlichkeit 96 Selbstpflegefähigkeit 105 Selbststeuerung 104, 105 Selbstverwirklichung 51 SGB V 139 SGB XI 139 Sicherheitskultur 117, 118, 127, 131 Sicherheitsmanagement 127 Sitzringe 62 Spezialmatratzen 61 Sprache 12, 37, 91 Stammzellenentnahme 50 Stationsleitung 32, 92 Stellenabbau 17, 19, 20, 28 Sterbehilfe 50, 97 Sterben 45, 92, 93, 97, 102 – aktive Hilfe 97 – Begleitung 93 Stiftung für Patientensicherheit 79 Strafgesetzbuch 143 Stress 36, 38, 91 Sturzprophylaxe 139 Supervision 32, 37

T Team-Time-Out 68, 73 Teilfixierung 143 Thrombose 7 Todesfall 2, 82 Transfer 13

S

U

Saal-Check 68, 72 Schadenersatz 136, 142 Scherkräfte 31, 61 Schmerzensgeld 141, 142 Schmerzmanagement 139

Übergabe 39, 82ff, 96 – Beendigungsphase 83 – Eröffnungsphase 83 – Fehler 82 – Kernphase 83

162

Stichwortverzeichnis

Überstunden 19, 20, 30 Unterlassung 3, 5, 6, 9 Unwissenheit 5ff, 12 USA 146

V Verantwortung 16, 24, 29, 33, 42, 55, 74, 85, 128, 138 verbaler Übergriff 91 Vernunftfähigkeit 50 Versagen im Job 41 Verweildauer 18 Vollzeitstellen 28

W Wechselwirkung 2 Weiterbildung 22, 139, 148 Werte 32, 49, 104, 111, 112 Wundmanager 22 Würde 11, 49, 50, 51, 54, 55, 78, 95, 111 – Verletzung 95

Z Zeitdruck 29, 33, 66 Zeitgefühl 7 Zeitmangel 10, 11 Zentrum für Pflegeforschung und Beratung 7 ZePB ZePB 36, 118 Zwischenfälle – schwerwiegende 80