Руководство по урологии : В 3 т

У Д К <.Н>М<)76) 1.1.к 50.9 PS4

Авторский Н.П.Лндошии, Э.А.Асламазов, Koii, М.Д.Джавад-Заде,

коллектив:

В.Г.Горгонов , В.Д.Грунд, Б.С.Гусев , А.П.Данил-

А.Ф.Даренков , С.П.Даренков, Н.К.Дзеранов, Н.С.Игна-

шии, [Д.В.Кан , Б.М.Крендель, В.С.Карпенко, Н.А.Лопаткин, О.Б.Лоран, А.В.Люлько, Е.Б.Мазо, А.Г.Мартов, Б.П.Матвеев, Т.П.Мочалова, В.А.Мохорт, Л.Г.Пугачев,

Ю.А.Пытель , В.Е.Родоман, В.Б.Румянцев, Н.Е.Савченко, Н.Ф.Серги-

снко, В.Н.Степанов, М.Ф.Трапезникова,

М.В.Чудновская,

И.П.Шевцов

Э.К.Яненко.

Руководство по урологии: В 3 т. T.l/Под ред. акад. Р 84 РАМН Н.А.Лопаткина. — М : Медицина, 1998. — 304 с : ил. ISBN 5-225-04434-4 В руководстве (3 тома) освещен широкий круг вопросов, касающихся общих и частных разделов урологии. Первый том посвящен клинической симптоматике урологических заболеваний, диагностике и дифференциальной диагностике, показаниям и методам выполнения различных лабораторных, инструментальных и других методов исследования (рентгенологический, ультразвуковой, радиоизотопный и др.), общим вопросам анестезиологии и интенсивной терапии урологических заболеваний. Для общих и детских урологов, нефрологов, терапевтов, педиатров и детских хирургов. ББК 56.9 ISI1N 5-225-04434-4

Издательство «Медицина», Москва, 1998

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память комшбо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.

ОГЛАВЛЕНИИ

ТОМ 1 №

"

• 1 •> И Г И

1 II

••

и .1

it

к И

'|

1

и

••

и II и •1

1 It И и II 1 1 н •< .1 1

1

! 1 1 1 1 1

•1

•1 .1

• it

.1

|| .1

1 и .1

1. Краткий очерк истории отечественной урологии . . . . 2. Обтеклиническое исследование 3. Симптоматика урологических заболеваний 4. Лабораторные методы исследования ?>. Инструментальные методы исследования 6, Ультразвуковые методы исследования 7. Рентгенологические методы исследования, термография, магнитно-резонансная томография 5. Радиоизотопная диагностика 9, Уродинамические методы исследования 10. Биопсия 11. Анестезия, интенсивная терапия, реанимация

13

36

39

68

ш. 155

I НО 232

266

2KI 2Н7

ТОМ 2 Часть I Пороки развития мочеполовой системы 1

II

1 Аномалии почек 2 Кистозные аномалии почек

к

II

11

.1

•I

л

Аномалии мочеточников Аномалии мочеиспускательного канала . . . . Аномалии мочевого пузыря Аномалии мужских половых органов Простая киста почки Гидронефроз Нефроптоз Варикоцеле Иефрогеннан артериальная гипертензия . . . Мейрогепная дисфункция мочевого пузыря . . и 11 13 Спинальный мочевой пузырь и а II Ночное недержание мочи

К)

1
и

1 К

•t

1 1 I и II .1 5 1 И i •1 .1 < 7 1 II И и .1 ! '1 II ii .1 8 1 и .1 и •1 '» 1 II 11 и а II) 1 к II и л II 1 II II и л 12

51 72 152 169 172 163 189 198 •07 !20 •33

1 ii

.1

'•I

!к

i -1

II II

II

.1

.1

Ч а с т ь II Неспсцифическис воспалительные заболевания I II и и к 15. Острый пиелонефрит I i и it ii 16. Хронический пиелонефрит I ti и и и 17. Бактериальный (бактериотоксический) шок при урологических иболеванинх

[66

III

I

Г л иu u i и .1 it л Г л а н :i Vллва Глава Глава Глава Глава Глава

18. Пиелонефрш Гн-рсмпшич 19. Пионефроз 20. Паранефрит 21. Рстроперитонеальный фибро-i (CwjwiHb Ормонда) 22. Цистит 23. Уретриты 24. Неспецифический простатит и везикулит 25. Орхит и эпидидимит 26. Баланит, баланопостит, кавернит

Ч а с т ь III Специфические воспалительные заболевания и мочекаменная болезнь Г л а в а 27. Туберкулез мочеполовой системы Г л а в а 28. Паразитарные заболевания мочеполовых органов Г л а в а 29. Мочекаменная болезнь

334 348 351 355 359 374 393 440 447

450 630 693

томз Часть I Повреждения и другие заболевания мочеполовых органов лава 1. Повреждения почек и мочеточников л а в а 2. Повреждения мочевого пузыря лава 3. Повреждения мочеиспускательного канала л а в а 4. Стриктура и облитерация мочеиспускательного канала . . . . лава 5. Повреждения мошонки и ее органов лава 6. Повреждения предстательной железы и семенных пузырьков . Г л а в а 7. Повреждения полового члена лава 8. Синдром длительного сдавления (crush-syndrom) л а в а 9. Урологическая помощь больным с травмой спинного мозга . . Г л а в а 10. Мочеполовые свищи у женщин Г л а в а 11. Недержание мочи при напряжении у женщин Г л а в а 12. Мочекишечные свищи Г л а в а 13. Инородные тела мочевого пузыря и мочеиспускательного канала

Глава Глава Глава Глава Глава Глава Глава I иа и а Глава Г лава Г л II в а I'л а в а Глава

I

Ч а с т ь II Опухоли мочеполовых органов 14. Доброкачественные опухоли почки 15. Рак почки 16. Нефробластома (опухоль Вильмса) 17. Опухоли почечной лоханки и мочеточника 18. Опухоли урахуса 19. Опухоли мочевого пузыря 20. Опухоли мочеиспускательного канала 21. Опухоли надпочечников 22. Неорганные забрюшинные опухоли 23. Опухоли яичка 24. Опухоли придатки яичка 25. Опухоли семенного канатика 26. Опухоли мошонки

10 34 54 72 89 99 102 109 122 131 148 163 181

190 199 234 246 254 257 281 289 302 317 349 351 354

I I I 1

инпн лии» . I II .1 л и иа

27. Опухоли ZH. Опухоли 29. Опухоли 30. Склероз

семенных пучырькон полонию члшл . . . . предстательной железы предсчательной железы

IV)

16J

Ч а с т ь III Острая н хроническая почечная недостаточность. Пересадка почхн Г л й и и 31. Острая почечная недостаточность I л к i a 32. Хроническая почечная недостаточность Ч а с т ь IV Андрология Л и п и 33. Мужское бесплодие ' л н н и 34. Импотенция л » п и 35. Водянка оболочек яичка, киста семенного канатика, семенная киста, киста придатка яичка, сперматогенная гранулема . . п и к л 36. Болезнь Пейрони ' л II и it 37. Приапизм ' Л 1 1 1 38. Олеогранулема полового члена ПрКДМеТНЫЙ указатель

602 622

630 635 641

645

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЛД ЛКТГ Л1'11 ИМИ ВРГ ГБО ГЩТ

— артериальное давление — адренокортикотропный гормон - активность ренина плазмы — верхние мочевые пути — вазоренальная гипертензия — гипербарическая оксигенация — глютамино-шавелевоуксусная трансаминаза ДВС-синдром — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания ДГТ — 5а-дигидротестостерон Ej — эстрадиол Ез — эстриол ИБС — ишемическая болезнь сердца И BJ1 - - искусственная вентиляция легких ИТШ — инфекционно-токсический шок ИУГ — импедансная уретеропиелография КТ — компьютерная томография КФ — кислая фосфатаза КОС — кислотно-основное состояние ЛАП — лейцинаминопептидаза ЛДГ — лактатдегидрогеназа ЛГ — лютеинизирующий гормон МЛ А — нейролептаналгезия ОКМ — осмотическая (осмолярная) концентрация мочи

ОПМ — относительная плотность мочи ОЦК — объем циркулирующей крови ПАГК— парааминогиппуровая кислота ПРЛК— пролактин ПТГ — паратиреоидный гормон РАС — ренин-ангиотензиновая система РФП — радиофармацевтический препарат СМ — средние молекулы СТГ — соматотропный гормон Т — тестостерон ТТХ — трифенил тетразол и й - хл орид ТУР — трансуретральная резекция УЗИ — ультразвуковое исследование ФСГ — фолликул остимул и руюгций гормон ХПН — хроническая почечная недостаточность ЦНС — центральная нервная система ЧЛС — чашечно-лоханочная система ЩФ — щелочная фосфатаза ЭДА — эпидуральная анестезия ЭДТА — этилендиаминтетраацетат ЭПК — эффективный почечный кровоток ЭМГ — электромиография ЭПП — эффективный почечный плазмоток

ВВЕДЕНИЕ

Развитие урологии в нашей стране тесно связано с успехами хирургия, |к гвыо которой урология остается и по настоящее время. Начало истории отечественной урологии можно отнести к 1904 г., когда по инициативе * И.Федорова урология начала вьщеляться в самостоятельную дисциплину, .1 с 1923 г. этот процесс был закреплен постановлением правительства об 01 крытии кафедр урологии в ведущих медицинских институтах страны и учрвждением журнала «Урология». За истекшие годы урология выросла и i гройную, теоретически обоснованную и практически оформленную дисциплину. Современное развитие клинической урологии в значительной СИ пени определяется прогрессом фундаментальных исследований в биологии. фи 1_ике, биохимии, бактериологии, иммунологии, фармакологии. Ее актуые проблемы охватывают широкий круг вопросов, решение которых будет способствовать дальнейшему совершенствованию специализирован пои урологической помощи. Основными центрами научно-исследователь • КОЙ и методологической работы по урологии и оперативной нефрологии и i гране являются кафедры и курсы урологии, открытые во всех медицинских институтах, а также научно-исследовательские институты урологии. В стране проделана большая и важная работа по укреплению и дальнейшему расти рению урологической сети (включая и помощь детскому населению), по 1ЫШСНИЮ квалификации урологов и увеличению их числа, укрупнению урологических стационаров с расширением объема достационарного уроло ГИческого обследования, а также улучшению неотложной помощи уролош ческим больным и их диспансеризации. Урология в наши дни превратилась из узкой специальности в многоф.ш иую и постоянно развивающуюся отрасль медицины, охватывающую шири КИЙ круг проблем. Она включает в себя консервативную урологию и оперн ГИВНое лечение заболеваний почек и их сосудов, мочевых путей, муж< i и ПОЛОВЫХ органов, в том числе и у детей, а также такие новые проблемы, кик применение гемодиализа и трансплантация почки при лечении больных I Хронической почечной недостаточностью, артериальная гипертензия Ш i пню гене за, пенная гипертензия в почке, проведение экстракорпоральных операций на почке, дистанционного разрушения мочевых камней и Др И последние годы значительное развитие получили вопросы детской уроло ГНИ, андрологии, в частности эндокринные нарушения мужской ПОЛОВОЙ • ИСТОМЫ, мужское бесплодие, половые расстройства, связанные с заболеы пипмп органом мужской репродуктивной системы. Основными целями науч

И1.1Ч исследований в урологии являются изучение механизмов возникноае кия различных урологических лболеваний, разработка методов их ранней IM;IIпопики, (тиоштогенстического печения и профилактики, Успехи, до

Ч

ггигиутьк* отечественными уремными и >тоЙ области, сгали возможными благодаря созданию мощном научной и материально-технической базы. И диагностике урологических заболеваний нашли широкое применение ноиые методы исследования, отличающиеся высокой информативностью: усовершенствованные бактериологические и иммунологические методики, рептгеноконтрастная ангиография мочеполовых органов, разнообразные радионуклидпые способы диагностики, ультрасонография, тепловидение, компьютерная томография. В лечебную практику внедрены эндоскопические операции, лазерная хирургия, новые инструментальные методы дренирования мочевых органов, многочисленные современные лекарственные препараты и многое другое. Иными словами, урология 90-х годов резко отличается и по объему, и по уровню медицинской помощи от урологии прежних лет. Между тем в отечественной литературе нет достаточно объемного современного многотомного руководства по урологии, какие изданы за последние годы по другим медицинским специальностям. Вышедшее в свет в 1969—1970 гг. двухтомное «Руководство по клинической урологии» под редакцией А.Я.Пытеля готовилось авторами в середине 60-х годов, т.е. более 30 лет назад, в связи с чем оно иполне закономерно уже не соответствует современному уровню теоретических знаний об урологических заболеваниях и лечебно-диагностическим возможностям современной урологии. Все сказанное послужило основанием для издания многотомного руководства по урологии, включающего в себя весь ее современный спектр: от общих проблем до частных деталей, но с основной направленностью на клинические, практические вопросы. Вместе с тем данное руководство не содержит описания деталей хирургической техники урологических операций, так как они изложены в вышедшем в СанктПетербурге «Руководстве по клинической оперативной урологии» (1986). В подготовке настоящего издания приняли участие специалисты ведущих урологических коллективов страны, что позволило обеспечить, с одной стороны, многоаспектность рассмотрения различных урологических проблем, с другой — высокий научный уровень их изложения. Для удобства изложения и восприятия материала он подразделен на 3 тома. Том 1-й посвящен вопросам общей урологии: рассмотрены симптомы, наиболее характерные для урологических заболеваний, и типовые методы их диагностики. Редкие признаки, присущие лишь отдельным заболеваниям, и их диагностические методы освещаются в последующих томах при изложении соответствующих нозологических форм. Центральный раздел 1-го тома содержит подробное описание применяемых в урологии методов диагностики, начиная с традиционных, но не потерявших своего значения (опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), которые создают необходимые Ориентиры для врача при планировании дальнейшего обследования. Лабораторные методы диагностики урологических заболеваний за последние десяТИЛСТНЯ значительно расширены за счет внедрения сложных биологических, бактериологических, иммунологических, цитологических методик. Современные инструментальные эндоскопические методы применяются при исследоВвНИИ не только мочеиспускательного канала, но и мочеточника, 1OXIHKM п чашечки почки. Рентгенологические, радионуклидные, ультразву10

.м- методы не только описаны, но и проиллюстриромны весьма инфор м.мнимым материалом. Исследования уродипамики в различных отдел.i\ ми чеямводящих путей имеют не только важное диагностическое значение, КО И ПОЖЯТСЯ В основу современных концепций, касающихся физиолоши и 1ы Гофизиологии этой сложной системы, патогенеза ряда урологических ittOo певаний, Кроме того, рассмотрены высокоинформативные методы биош ИИ Использование современного инструментария позволяет получить неоОкп ЦИМЫЙ объем ткани практически любого органа мочеполовой системы /шч морфологического исследования. Том 2-й посвящен воспалительным урологическим заболеваниям, мочгкл М0КНОЙ болезни, аномалиям развития мочеполовой системы и почечных 00 оудов, варикоцеле, недержанию мочи различного генеза, циститам, МОЧС половым и мочекишечным свищам. В этом томе рассмотрены воспалитель НЫв процессы в органах мужской мочевой и половой систем, составляющие КО Ж) % всех урологических заболеваний. Большой позитивный опыт хорошо ра шитой в нашей стране фтизиоурологии представлен в разделе сиецифичес (СИЛ воспалительных заболеваний. Сведения по аномалиям развития распре делены по органонозологическому принципу: аномалии почечных сосудов, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, мужских поновых органов и гидронефроз. Этот раздел особенно важен для педиатров, цбТСКИХ урологов и хирургов. В этом томе отдельно изложен нефроптоз — чаболевание, имеющее особое значение для женщин, требующее комплексной оценки многих параметров: от субъективных ощущений до показателей со стояния уродинамики и функции ренин-ангиотензиновой системы при роще нии вопроса о необходимости и способе оперативного лечения. Большой раздел посвящен недержанию мочи, причинами которого являются много численные факторы, цисталгиям, мочеполовым и мочекишечным свищам, Всесторонне описана мочекаменная болезнь, лечение которой за послед кие годы значительно изменилось; представлены данные о пункциопных и чрескожных методах дренирования, сведения о дистанционных и контакт пых методах разрушения мочевых камней. Том заканчивается описанием актиномикоза и паразитарных заболела пий, важность которых усугубляется в связи с расширением контактом 00 странами Азии и Африки. В 3-й том включены чрезвычайно важные разделы современной урОДО гии: острая и хроническая почечная недостаточность, уроонкология, андро погия, повреждения мочеполовых органов и инородные тела мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Во все главы включены сведения об особенностях детской урОЛОГИИ Каждая глава тома заканчивается списком литературы. Авторский коллектив стремился сделать настоящее руководство ПО )ф0 НОГИН оригинальным, современным, достаточно объемным и информант ным с тем, чтобы принести максимальную практическую пользу не ГОЛЫМ Врачам-урологам, включая и детских урологов, число которых мсуклпшм растет, НО и представителям других медицинских специальностей: Хирургам детским хирургам, терапевтам, акушерам-гинекологам и др. Задачи, КОТОрЫ) СТаВИТ время перед российскими медиками, и том числе и урологами, мне ЦГГВбкЫ и далеко не просты. Они требуют для 0ВМГ0 решения МобИЛИМЦИ! II

in . II имеющих* я ре\ ypi он, иск мшимом сия ш науки с практикой, совместно го решения смежных проблем специалистами смежных медицинских и биодш'ичооких смсп,П'1лыки.и:11, Алшры каждою |i«iijicji;i стремились пс голько

констатировать современный передовой уровень возможностей оказания помощи урологическим оольиым, 1ю и наметить основные направления наиболее вероятного ближайшего прогресса в урологии и тем самым способствовать активному участию урологов в его осуществлении. И период подготовки руководства ряд авторов умерли, другие — по различным причинам не приняли участия в переработке ранее написанных глав, поэтому редакционный коллектив поручил принять участие в написании и переработке ряда глав сотрудникам НИИ урологии Министерства ифпиоохранения Российской Федерации и кафедр урологии России. Авторский коллектив руководства искренне благодарен за помощь, оказанную при подготовке настоящего издания, С.М.Алферову, Ю.Н.Букаеву, Л.Г.Васильевской, Е.П.Вишневскому, А.Г.Глухареву, С.А.Голованову, Б.А.Горелевич, И.И.Горячеву, В.И.Гранаткину, И.И.Деревянко, Д.Г.Дмитреву, В.В.Евдокимову, А.В.Зайцеву, И.И.Золотареву, А.А.Камалову, В.В.Кирпатовскому, Ii.А.Ковалеву, И.С.Колпакову, Г.А.Котляровой, Ю.В.Кудрявцеву, А.В.Кукушкину, А.И.Куртову, Н.С.Левсковскому, Т.Н.Макарову, Н.К.Матросову, Н.К.Минакову, Л.Н.Никитинской, Е.О.Осмоловскому, Т.С.Перепановой, Н.П.Потехину, Д.Ю.Пушкарю, Г.Г.Савицкой, В.В.Сафонову, А.В.Сивкову, В.Н.Синюхину, Л.А.Синяковой, А.Б.Соболевскому, И.Ю.Старикову, Е.Л.Стецюку, К.Ф.Товстолесу, В.Л.Уколову, А.М.Чумакову, С.Б.Шаламееву, О.Н.Щепиной. Авторский коллектив будет искренне признателен за все критические замечания и предложения по улучшению этого руководства в будущем. Академик РАМН профессор Н.А.Лопаткин

Глава 1 КРАТКИЙ ОЧЕРК ИСТОРИИ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ УРОЛОГИИ

Урология — медицинская дисциплина, изучающая этиологию, патогене I, диагностику и лечение заболеваний мочевой системы, мужской ПОЛОВОЙ системы, заболеваний надпочечников и разнообразные патологические про цессы в забрюшинном пространстве. На различных этапах своего развитии область интереса урологов менялась. Существует эта тенденция и сейчас. Она связана с новыми техническими возможностями и достижениями науки и целом, когда и без того нечеткие грани между медицинскими дисциплина ми размываются, меняются. Интенсивно выделяются новые дисциплины, КС сразу исчезают старые. История развития медицинских дисциплин и медицины в целом дает бо гатый иллюстративный материал не только к пониманию эволюции МСДИ пинских знаний и возможностей, но и к оценке перспектив этого развития Исторические свидетельства интереса к урологическим проблемам можно найти в глубокой древности, поскольку корни отечественной народной ме дицины уходят в глубину доисторической, языческой поры жизни нашего народа. С распространением религии и централизации государственной власти расширялись возможности использования медицинских знаний, ми копленных другими народами. Из Византии, находившейся тогда в анопт своего культурного развития (XIV—XV вв.), на Русь, прежде всего в древней шую русскую обитель — Киевский Печорский монастырь, пришли лешри греки. Через Булгарское царство появились начала восточной, прежде кего арабской, медицины. Скудны и отрывочны сведения, дошедшие до н;и <н этом периоде. Однако известно, что врачебную, в том числе и уроЛОГИЧа кую, помощь основной массе населения оказывали знахари либо монахи иг лители при монастырях. Монастырские и мирские врачи часто враждоп.нн между собой. Можно лишь предполагать о существовании школ, знаком» i u< с трудами древнегреческого врача Гиппократа (около 460—370 гг. до Н.1.) древнеримского врача Галена (около 130—200 гг. н.э.), создании врачвбнЫ) руководств. Первое, наиболее раннее, руководство по медицине на Руси, дошвДШб! до нас, принадлежит Евпраксии (1108—1180). Оно называлось «Алиммм< («Мази»). В 8-й главе этой книги даны рекомендации по диагностике рЯД1 заболеваний с учетом физических свойств мочи и советы по лечению иски торых заболеваний мочевых путей. Нельзя не сказать и о том, что в эту Ж( пору получают распространение труды ученого, философа, врача Анинппи,

I

СЖО -1037) — одного Ю и шгпнемпшх ншиктмк'листои Средней Азии. Ему принадлежит 20 произведений но медицине, из которых наибольшей известностью пользуется «Капом ирачебноЙ науки». Большое место в «Каноне» уделено диагностике и лечению больных с заболеваниями почек, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, подробно описано хирургическое вмешательство при наличии камней в мочевом пузыре, предложен ряд лекарственных препаратов. Авиценна тщательно разработал показания и технику катетеризации мочевого пузыря, для его промывания сконструировал поршневой шприц. IJ период татаро-монгольского ига медицина на Руси всецело удаляется в монастыри. Только с Великого князя Ивана III (1440—1505), с княжением и царством которого связывают конец татарского ига, начинается возрождение светской медицины. В это же время положено начало культурным сношениям с Западной Европой, откуда начинают проникать к нам различного рода знания и искусства, в том числе и медицинские. Русские цари, как правило, «заказывали» врачей для собственных нужд и своего двора в странах Западной Европы, где к тому времени существовала сложившаяся, хотя и схоластическая в силу традиций средневековья, система медицинского обра-

зования.

Именно в это время урология формируется как самостоятельная дисциплина. Излагая историю развития отечественной урологии, считаем возможным кратко остановиться на деятельности отдельных зарубежных ученых, внесших вклад в развитие урологии в целом. Так, монография Франциско Диаса, вышедшая в 1588 г. в Мадриде, посвящена этой дисциплине. Судя по всему, он был крупным урологом, что дает основание некоторым историкам медицины считать его основателем урологии как отдельной медицинской дисциплины. Название книги, как и было принято, максимально полное: <• Трактат впервые печатает о всех болезнях почек, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, и о моче в трех книгах. Отпечатано в типографии Франсиско Санчес в Мадриде. Год 1588». Довольно подробный поглавный обзор труда Ф. Диаса на русском языке привел А.Я.Пытель в статье «О перном капитальном труде по урологии, изданном в XVI веке». Этот обзор дает представление о теоретическом и практическом уровне урологии того времени. Традиционно базируясь на взглядах Гиппократа, Аристотеля, Галена, Лииценны, канонизированных до догмы, Ф.Диас позволяет себе местами не соглашаться с некоторыми бытующими постулатами. С этих позиций излоЖСНЫ анатомия почек, патогенез, диагностика и лечение мочекаменной болезни. Перечислены факторы, способствующие образованию камней в Почках, в том числе предшествующие изменения в самой почечной паренхиме, неполноценное, ненормальное питание, причем происхождение мочевых камней снизывается с географическими особенностями местности, климатическими условиями. Образно описаны почечная колика, иррадиация боли При Ней, заболевания, сопровождающиеся гематурией, гнойное воспаление мочки (нвфрИТ) как осложнение мочекаменной болезни, вторичность происхождения камней мочевого пузыря, апостематозный нефрит, флегмона жирОВОЙ КМСулы ночки, методы лекарственной терапии при мочекаменной болезни Наибольшее внимание уделено тщательному описанию оперативных вмешательств и хирургического урологического инструментария, В том

числе различных камиешупов, зондов, катетеров, специальных ложек дли II (влечения камней, хирургических зеркал и расширителей, которыми ишь ювались при промежностной литоэкстракции, инструментов для внутрвН ней уретротомии. Красной линией проходит древнее правило медицины Лечим., когда возможно, но облегчать страдания — всегда». Широко известны и другие урологи: швейцарский хирург Пьер Франки (НПО—1570), удачно ВЫПОЛНИВШИЙ В 1556 г. в Лозанне операцию ВЫСОКОГО сечения мочевого пузыря с извлечением камня у двухлетнего ребенка; чти HI,имен. Кардан (1501 — 1576), который после опорожнения гнойника в ПОЯ) НИЧНОЙ области из распавшейся почечной паренхимы извлек 18 камнем и ОПИСАЛ этот редкий случай, итальянец Ферри, французский хирург Паре. Вм н и современники Ф.Диаса заслуживают искреннего восхищения. В ту же эпоху в России при слабости и кастовости официальной медицины, которая в основном состояла из иностранных специалистов, нанимающихся на государственную службу, естественно сохранялась бережная преемственность и получали дальнейшее развитие эмпирические знания народной медицины. С глубокой древности у народов, сформировавших РусOXOfl государство, прослеживается умение использовать лекарственные вещества и травы при почечной колике, задержке мочи, половом бессилии, известны некоторые инструменты для выполнения мелких операций на наружных половых органах, для облегчения выведения небольших камней уретры, мочевого пузыря и т.п. Любое человеческое страдание находило отклик. При этом оказывалась помощь, соответствующая медицинским и финоеофским концепциям времени. Шло исторически далеко не прямо линейное прогрессивное развитие медицины с яркими прозрениями и пне ШПНОЙ необъяснимой «забывчивостью и слепотой». С организацией в XVI в. Аптекарской избы, а затем Аптекарского приказа начинается формирование централизованной государственной медицинской службы в России. Особый интерес к вопросам урологии появился в России и начале XVIII в. в связи с заболеванием императора Петра I. Не только широта взглядов, но и личные страдания объясняют интерес Петра I к урологическим вопросам. Он не только приобрел урологический инструментарий у голландского уролога Роуха, но и сам освоил технику бужирования уретры и катетеризации мочевого пузыря. Его история болезни от стриктуры уретры до задержки мочеиспускания, гангрены мочевого пузыря и гнойного имени нефрита представляет собой наиболее документированную историю урОЛО гического заболевания того времени. Р.М.Фронштейн так изложил ее ни годичном заседании Московского общества урологов.

Петр Великий в 1722 г. во время похода в Персию впервые отметил острую вдержку мочеиспускания, которая периодически повторялась. В 1723 г. дизурии у< И пилась, появилась странгурия, а летом 1724 г. болезнь приняла воспалительны N XI рактер. Лечили царя доктор Блюментрост и основатель Московского генерального госпиталя доктор Бидлоо. У Петра была задержка мочи, и специалист по ЭТОЙ Ч1СТИ оператор В.Горн вставлял катетер. Лечение шло довольно удачно. Император СЧ1 1 себя достаточно здоровым и не только принял участие в смотре нового АЗОВСКОГО флота, НО и предпринял морское путешествие. Бот, на котором он находился, опро кинулся. Петр длительное время находился весенней воде, спасая утопающих спуп пикон Переохлаждение вызвало обострение ОСНОВНОГО заболевания. К 6 января ОТЫ IS

очевиден безнадежный характер болезни. БлКШбНТрост, видя критическое положение императора, вызвал европейских знаменитостей - Боергава из Лейдена и Шталя из Берлина, которые, однако, не успели приехать до кончины Великого Петра. Вскрытие тела показало следующее: «резкое сужение в области ладней части мочеиспускательного канала, затвердение шейки мочевого пузыря и антонов огонь*. Смерть последовала от воспаления мочевого пузыря, перешедшего в гангрену на почве задержки мочи, вызванной сужением мочеиспускательного канала. При непосредственном содействии Петра I в Россию приехали иностранные специалисты различного профиля, в том числе и медики. Немало из них нашли в России новую, ставшую единственной Родину, отдав ей свои знания и труды и украсив ее историю своими достижениями в различных областях знаний. В 1716 г. в Москву прибыл оператор каменных болезней македонец Фотий Николаев и привез ученика Дмитрия Михеева, который впоследствии стал учителем своего зятя мещанина И.П.Бенедиктова. В 1767 г. И.П.Венедиктов сдал (не без труда) необходимый экзамен в Петербурге и вернулся в Москву для врачебной практики. Блестящий практик, И.П.Венедиктов снискал заслуженную славу большим числом выполненных в течение жизни камнесечений (свыше 3 тыс.) и относительно низкой послеоперационной летальностью (около 4 %). И.П.Венедиктов одновременно обучал не более 3 учеников, т.е. столько, сколько нужно для оказания помощи при операции. Участие в опарациях составляло основной элемент многолетнего обучения. Известно около десятка имен непосредственных учеников И.П.Бенедиктова. С открытием медицинского факультета Московского университета в 1755 г. стала формироваться русская хирургическая школа, которая вобрала в себя умение «операторов-камнесеков» по поводу лечения каменной болезни, золотой век которых в России оказался недолог. В отличие от камнесеков средневековья эти специалисты в России пользовались большим признанием, но к концу XVIII в. эта школа потеряла свое значение и лечение урологических больных перешло в руки подготовленных врачей-хирургов. Этому способствовало налаженное производство хирургического, в том числе и урологического инструментария, основанное еще при Петре I в открытой тогда Инструментальной избе (завод «Красногвардеец» в Санкт-Петербурге). Камнесеки были первыми специалистами узкого профиля. В XVII— XVIII веках в России стремительно и удачно с яркими вспышками звезд мировой величины стала развиваться хирургия. Признанные успехи ведущих отечественных хирургических школ укрепили веру врачей и больных во всемогущество скальпеля, в активную позицию врача по отношению к болезни, в торжество хирургии. Этот лейтмотив и до настоящего времени является ведущим в мощном оркестре хирургических дисциплин, куда по традиции входит и современная урология, хотя ее возможности далеко не исчерпываются только хирургическими вмешательствами. Именно в среде хирургов в начале XIX века стало постепенно формироваться урологическое направление. Наряду с оперативными методами лечения при мочекаменной болезни проводилось и консервативное. Коллежский советник А.Л.Лефлер (1798) описал растворение камней мочевого пузыря от введения в пузырь раствора «виннокаменной соли и опия». Штаб-лекарь Т.Митрофанов из г. Котелышчи Вятской губернии прислал в Медицинскую коллегию сочинение о камнях мочек

16

(IH01), где пытался объяснить механизм образования камней it ночках, ПО дробно описал течение мочекаменной болезни, симптоматику почечной ко чики и предлагал несколько видов гомеопатического лечения. Штаб-лекарь Серафимович из Херсона в рукописном сочинении «Операция под назван И см вырезание яичка — costracio» (1802) описал посттравматическое удаление яичка. В делах Медицинской коллегии и Медицинского департамента, хра нищихся в Центральном государственном историческом архиве России, II.И.Русаковым (1976) найдено около 30 рукописных неопубликованных мл сериалов русских врачей XVIII и начала XIX века по урологии. Имя Ивана Федоровича Буша (1771 — 1843), являющегося основоположпи ком русской хирургической школы, занимает особое место в истории отвчес i пенной урологии. И.Ф.Буш и его ученики обогатили урологию значительными открытиями, заложили основы для дальнейшего развития отечественной урологии и выделения ее в самостоятельную дисциплину. Сын отставного солдата из Нарвы в 1800 г. назначается заведующим 1-й кафедрой хирургии С.-Петербургской медико-хирургической академии, а в 1809 г. ему присваивается звание академика и доктора медицины. В январе 1806 г. им была основана хирургическая академическая клиника на 30 коек при С.-Петербургском сухопутном госпитале. Эта клиника была первой хирургической клиникой в России. Из всех операций, производимых в клинике ИФ.Буша, 25 % относились к урологическим, летальность при которых в среднем составляла 12 %. При обследовании и лечении урологических больных в клинике широко использовали бужи, дилататоры уретры, литотомы. Здесь впервые стали применять эластичные катетеры. В 3807 г. опубликовано «Руководство к преподаванию хирургии» И.Ф.Буша, являющегося первым отечественным "учебником по хирургии, выдержавшим 5 изданий. Большое место в руководстве отведено мочекаменной болезни. И.Ф.Буш подверг резкой критике фармакологические способы лечения этого заболевания, считая, что никакие лекарства не могут разрушить камень и «сила камнерастворительных средстн -остается доселе в сомнении». Из операций на почке описана только нефростомия, зато в главе «Операции над мужскими детородными частями» изложены операции при фимозе и парафимозе, кастрация, ампутация половою члена, операции при водянке оболочек яичка. При невозможности произвести катетеризацию мочевого пузыря при острой задержке мочи он рекомендовал выполнять надлобковую пункцию мочевого пузыря [Ткачук В.Н., 19711. Фундаментальный труд ученика И.Ф.Буша — анатома и хирурга И.В.Буяльского (1786—1866) «Анатомо-хирургические таблицы, объясняющие про изводство операций вырезывания и разбивания мочевых камней» (1852) и сейчас представляет огромный интерес. После публикации в 1782 г. в СтрШ бурге диссертационной работы А.М.Шумлянского стало стремительно раз виваться в разных странах учение о почке, чему способствовало сомр шенствование микроскопической техники. Высокий образовательный уровень врачей, широкие личные контакты с представителями различных, в том числе и зарубежных, школ, практикуемая специализация профессоров за границей в некоторой степени позволяю! объяснить необыкновенно быстрое даже для нашего времени (с сонремеп ными ВОЗМОЖНОСТЯМИ получения и обработки имфодоцции) внедрение всего

прогрессивного в практику отечественной модшишц, Дгльзя не отметить и

17

пичную профессиональную смелость врачей, И 1823 г. К.И.Грум-Гржимайло

мри осложненном промежпостиом камнесечении смело меняет тактику и выполняет первую н России шипистолитотомию. Несмотря на неудачный исход первой операции, к пей периодически прибегали другие хирурги. Яркое описание этой операции оставил Н.И.Пирогов. В 1829 г. во Франции был предложен цистолитотриптор, а уже в марте 1830 г. в помещении НовоЕкатерининской больницы в Москве А.И.Поль (1794—1864) выполнил первую в России цистолитотрипсию. Во время операции были выявлены серьезные изъяны инструментария. После его совершенствования в 1835 г. операция была вновь (на этот раз с хорошим эффектом) выполнена А.И.Полем, и вскоре этот метод получил широкое распространение. Успешно оперируют урологических больных в хирургических клиниках Петербурга, Москвы, Харькова, Казани, Дерпта. Универсализм и высочайший профессионализм были присущи Н.И.Пирогову (1810—1881). Стриктура уретры, туберкулез половой системы, гидроцеле, военно-полевая урология, анатомия мужской уретры, мочевого пузыря, взаимоотношения мочевого пузыря с окружающими органами, забрюшинное пространство, топография почек и мочеточников — далеко не полный перечень его исследований в области урологии. Научные идеи и взгляды Н.И.Пирогова столь проникновенны и глубоки, что и сейчас в них нередко ищут объяснения тому, что остается еще непонятным современной хирургической практике. Такой универсализм при артистическом профессионализме, активном научном поиске, развитой врачебной интуиции и высоких морально-этических качествах все же доступен только немногим особо одаренным личностям, которые своей деятельностью формируют свое время и готовят будущее. Расцвету урологии способствовало много факторов различной степени важности. Но невозможно переоценить значение открытия наркоза. Впервые в России Ф.И.Иноземцевым по поводу рака молочной железы у женщины 48 лет под эфирным наркозом была выполнена операция. Через 12 дней в Москве Ф.И.Иноземцев под эфирным наркозом удалил камни из мочевого пузыря у двух мальчиков. С его именем связан ряд капитальных работ в области хирургии и урологии. Его докторская диссертация «О боковом камнесечении» (1833) была одной из первых, посвященных урологии, хотя, строго говоря, первой русской монографией на урологическую тему принято считать диссертацию Х.Цубера «О болезнях мочевого пузыря» (1771). Будучи с 1835 по 1859 г. заведующим факультетской хирургической клиникой Московского университета, Ф.И.Иноземцев внес значительный вклад в становление урологии. Все, что способствовало развитию хирургии, касалось и урологии, являющейся ее составной частью. Но актуальность дифференциации хирургических специальностей уже стала очевидной. В 1830 г. в госпитале Неккер в Париже было открыто первое в мире специализированное урологическое отделение, заведующим которого стал J.Civiale (1796—1867), автор крупных ИОКОГрафиЙ ПО литотрипсии, уретротомии, лечению при задержке мочи. Предложившего цистолитотрипсию. По его методике А.И.Поль в 1830 р. стал внедрять цистолитотрипсию п России. XIX иск был богат на изобретения, it юм числе И урОЛОГИЧвСКОГО инструментария. Нел1ТОН (I807—IH73) ПрМЛО IS

ihiui для катетеризации мочсчюго пузыря катетер in вулкипишроиапноН рг 1ИНЫ, ;i дли цистолитотрипсии — специальный лйТОТриПТОр. В России и \ 1 \ иске широкую известность получил предложенный ближайшим vimit КОМ И.И.Пирогова А.А.Киттером (1813—1879) уретротом. Но событием, но МНОГОМ определившим дальнейшее формирование урологии, явилось и м Орстение цистоскопа. Рассказывая об отечественных ученых, нельзя обойти молчанием и шру Bf i.iii.ix ученых, внесших вклад в урологию. Так, например, изобрвТОНИ! цистоскопа как непременного урологического инструмента принадлежи! Максу Питце (1848—1906). Первую, еще весьма сложную и несовершенную модель цистоскопа М.Нитце продемонстрировал на трупе в Дрезденской больнице в октябре 1877 г. 9 марта 1879 г. усовершенствованный вариант цистоскопа в работе увидели участники заседания Венского общества щи ••• и Из-за трудоемкости и сложности исследования оно не было оценено МИНОДушно положительно всеми специалистами. Изобретение лампы Эдис0ОКЯ, которая появилась в Берлине в 1880 г., особенно после 1886 г., когда Платиновая петля была окончательно заменена миниатюрной электролампочкой, привело к тому, что практическая помощь нового инструмента при pit познавании многих болезней мочевых органов была наконец-то по достоинству оценена даже бывшими противниками этого метода. Для распрострЯ т м и т цистоскопии в России много сделал С.П.Федоров, который в 1892 Г, Привез из Германии цистоскоп и начал заниматься цистоскопией в Моекпг, i ии-м и Петербурге. Будучи уже знаменитым профессором, он преподапан цистоскопию на курсах усовершенствования врачей. Однако и среди русских урологов были врачи, не придававшие серьезного значения цистоскопии, например Т.И.Вдовиковский (1834—1916), которым 17 мая 1863 г. открыто мерное в России урологическое отделение. В своей статье «К истории уроло i им в России», опубликованной в журнале «Русский врач» (1908), он не упо МИНает термины «цистоскоп», «цистоскопия». Изобретение цистоскопа Й •НбДрение цистоскопии в клиническую практику повлекли за собой целую linn, предложений, направленных на дальнейшее усовершенствование ипi Грумента и развитие метода. Продолжая улучшать свое изобретение, М Нитце создал различные его варианты: смотровой, ирригационный о iHtniiM и двумя боковыми каналами, ирригационный с одним центральным i Ямалом, эвакуационный. В 1891 г. он сделал первую модель операционной) цистоскопа, а в 1895 г. сообщил о 9 успешно проведенных эндовеэикалыш.ч операциях. В 1893 г. им же был сконструирован фотоцистоскоп и осущес! ш и т первая в мире успешная цистоскопическая фотография. Через год, и 1894 Г., М.Нитце опубликовал первый в мире цистофотографичеекий 1ТЛ1С II IM7 г. И.Альбарран предложил специальное приспособление к цисто) i о uv («язычок Альбаррана», «подъемник Альбаррана»), что сделало шимож ним катетеризацию мочеточников, которая в свою очередь создала пред Посылки для комбинированного метода — ретроградной уретеропиелогря фии [Voeleker К., Liclitenberg А., 1906]. Важно отметить то обстоятелы гио 'мч изобретение цистоскопа было одним из первых примеров удачного 00 ГруднИЧМТН медицины и техники. Начни) прошлого столетия стало свидетелем дифференциации ммошч

потей медицины, среди основоположников отечественной урологии I1»

И.П.Мятюшбнко! (ISI1

Ж7К) ммимвет одно из видных мест. Им была со-

здана первая в России университетская урологическая клиника, и этим было узаконено преподавание урологии как самостоятельной дисциплины. Он был старшим ассистентом в клинике Ф.И.Иноземцева. В Московском университете в 1850 г. им была защищена докторская диссертация «О литотомии у взрослых путем промежностного кровавого расширения простатической части уретры». В начале 60-х годов И.ГТ.Матюшенков неоднократно выступал на заседаниях совета медицинского факультета и доказывал необходимость выделения из хирургии медицинских дисциплин, отличающихся специальными методами обследования больных и лечения, таких как офтальмология, урология и гинекология. Однако только в 1866 г. по инициативе И.П.Матюшенкова при Московском университете была открыта клиника болезней мочевых и половых органов, заведующим которой он и стал (ныне урологическая клиника Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова). Это была первая в России университетская урологическая клиника, хотя еще в 1844 г. П.П.Заболоцкий-Десятковский при чтении курса хирургии в Петербургской медико-хирургической академии вьщелил урологию как самостоятельный раздел. Позже эту клинику стали называть андрологической. После открытия в Одессе в 1863 г. стационарного урологического отделения в городской больнице эта клиника в Москве стала вторым урологическим стационарным учреждением в стране. В последующие годы ею заведовали выдающиеся отечественные урологи-клиницисты Ф.И.Синицын, А.В.Мартынов, Ф.А.Рейн, П.Ф.Богданов, Р.М.Фронштейн. Федор Иванович Синицын (1835—1907) смог получить серьезную урологическую подготовку в лучших европейских клиниках. Заведуя андрологической клиникой (клиника мочеполовых болезней Московского университета) с 1877 по 1907 г. (по БМЭ, с 1884 г.), Ф.И.Синицын занимался главным образом заболеваниями мочевого пузыря, уретры и органов мошонки. Предположив эндокринный генез опухолей предстательной железы, эндокринную связь ее с яичками, он стал выполнять кастрацию при гипертрофии и доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В 1894 г. на Московском обществе хирургов Ф.И.Синицын демонстрировал больного с регрессией доброкачественной гиперплазии предстательной железы через 10 лет после кастрации, выполненной с лечебной целью. С развитием методов радикального оперативного лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы этот метод лечения подвергся резкой критике, что нашло отражение в чрезвычайно эмоциональном выступлении Б.Н.Хольцева на 7-м Всероссийском съезде хирургов. Кастрация как самостоятельный метод лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы вначале была вытеснена резекцией семявыносящих протоков, а с появлением гормонально-активных лекарственных препаратов практически полностью оставлена, сохранив некоторое значение в комплексном лечении больных раком предстательной железы. Пытаясь проследить путь становления урологии и развитие ее в нашей стране, нельзя не заметить, что ее прогресс определяют 3 основных фактора, имеющих значение и для медицины в целом: 1) выдающаяся личность, ученый, инициатор нового направления исследований, возглавивший его и •несший крупный вклад в его развитие; 2) формирующийся вокруг ученого

20

•

1вКТИВ ii I наиболее СПОСОбпых учеником и поеледоманчк'И, т.е. гик НИ \Ь\

пиемии научная школа; 3) использование успехов фун л я ментальных irnyi и П HIM и и медицинской науке и практике. Домам.писп. отдельных крупных личностей и научных коллективов pf ЩИОННО меняется с внедрением новых технологий. К таким достиженИ мм шпосится по ираму открытие Х-лучеЙ Конрадом Рентгеном. Нииыпп.м кон рад Рентген (IS45—1923) был профессором физики Физическою ши ш ivia (|нг»ико-математического факультета Вюрцбургского универСИТГП, МНИМ из основоположников экспериментального направления в современ ЦОЙ физике. 8 ноября 1895 г. Рентген открыл новый вид лучей и найми us им лучами. Открытие быстро получило признание, и в 1901 г. К.РвНТГвН первым из физиков получил Нобелевскую премию. Хотя первые исслвДОМ нич человеческого тела (рентгеновские снимки своей собственной руки и руки сноси жены) при помощи рентгеновских лучей были произведены I иммм К.Рентгеном, в дальнейшем он не разрабатывал практического КОПользования открытых лучей. Время быстро стирает сенсационность пауч Ш.1Ч достижений, но можно себе представить тот огромный восторг и то Изумление, которые выразили наши предшественники, впервые увиден HI фотопластинке тень почечного конкремента после 12-минутного облучения рентгеновскими лучами поясничной области больного. Уже весной 1К% г. и Кронштадтском госпитале стал использоваться рентгеновский аппарат, ктруированный известным русским физиком А.Поповым, для дивГН» ми и костных повреждений. Уже накопленный эндоскопический ош.и при быстрому внедрению визуализации мочеточника с введенным катек ром С металлическим мандреном, а затем и ретроградной пиелоуретро] рафип • введением различных жидких и газообразных веществ, дифференцируемых мп плотности изображения на рентгеновском снимке. И период перехода к XXI веку особый интерес представляет состояние урологии на начало XX века. ()i тапамливаясь на истории развития отечественной урологии, невочмож iiti не сказать об Иоахиме Альбарране (1860—1912), которым по праву гор ними Куба. И.Альбарран — клиницист, хирург-уролог, исследователь, нова РОр м оперативной технике, создатель новых оперативных инструментов и приборов. Научные интересы И.Альбаррана многообразны, и его вклад мож КО обнаружить практически в любом разделе урологии. В 1897 г. И.Алъбвр p.MI посетил Москву для участия в 12-м Международном конгрессе врвчей ГД1 демонстрировал свой вариант катетер и зационного цистоскопа. Иоахим \ii.hiippan занимает одно из самых почетных мест в мировой урологии 0Щ1 II ппюму, что при организации в 1907 г. в Париже Международной ВССОЦИ1 мни урологов он был одним из активнейших инициаторов ее. Эта BCI ОЦИ1 ими уже через год в 1908 г. провела в Париже 1-й Международный конгрп > урологов, чем и было окончательно засвидетельствовано не столько рожде КИ6, сколько успешное существование в мировой медицине ее важной об •нити - урологии. Президентом 1-го Международного конгресса урОЛОГО! был избран И.Альбарран, что было заслуженным признанием огроМНОГО iiniKini вклада ученого в развитие урологии. На конгрессе присутствоМЛН И русские урологи. Этому предшествовало создание в Санкт-Петербурп- и 1'М)7 i Российского общества урологов Среди его членов-учредителей бЫЛИ .4

С.П.Федоров, И.Э.Гагсп, ll.A.topiiui, Д.П.Кужешсий, Н.Ф.Лежнев, Н.А.Михпйлоп, В.А.Оппсль, Б.Н.Хольцов и др. При Международной ассоциации урологов (в 1921 г. она была переименована В Международное урологическое общество) был организован Национальный комитет урологов России, председателем которого был С.П.Федоров, членами — В.А.Гораш и Б.Н.Хольцов. Следует отметить, что оперативными вопросами урологии в это время успешно занимались многие хирурги. Так, в 1900 г. был проведен 1-й Съезд российских хирургов. С докладом о лечении гидронефроза на нем выступал С.П.Федоров. С 1900 по 1916 г. было проведено 14 съездов, на которых было сделано 827 докладов, из них 122, т.е. 14,7 %, относились к урологии. Урология, обогащенная великолепной хирургической техникой, возможностями обезболивания, достижениями асептики и антисептики, высокой информативностью новейших эндоскопических и рентгенологических исследований, входила в нашей стране, как и во всем мире, в XX век с огромным зарядом потенциальных возможностей, в блеске сформированных научных школ. Своим вкладом в отечественную урологию эти школы заслужили уважение потомков. Создателем одной из крупнейших хирургических и урологических школ стал Сергей Петрович Федоров (1869—1936). В западных клиниках С.П.Федоров изучал систему асептического способа оперирования, методику цистоскопии и катетеризации мочеточников. Он разработал новые операции (пиелолитотомию in situ, субкапсулярную нефрэктомию), предложил ряд оригинальных инструментов. Его прекрасно иллюстрированные книги «Атлас цистоскопии и ректоскопии» (1911), «Хирургия почек и мочеточников» (1925) и сейчас пользуются большой популярностью. С.П.Федорова по праву называют отцом русской урологии. И действительно, он многое сделал для ее рождения в России и представления ее за рубежом. Звание лейб-медика последнего царя не помешало С.П.Федорову занять достойное место среди медиков молодой Советской республики и вновь сыграть важную роль в становлении урологии. Среди славных имен ученых, способствовавших развитию отечественной хирургии и урологии, стоит имя профессора Харьковского университета Аполлинария Григорьевича Подреза, являющегося автором руководства по хирургическим болезням мочевых и половых органов. Оно выдержало два издания и долгие годы было единственным учебником по урологии для русских студентов и врачей. А.Г.Подрез первым на Украине в 1887 г. начал преподавание урологии в организованной им клинике. Он прожил короткую жизнь (1852— 1900), но успел заложить основы харьковской урологической школы. В начале века в нашей стране работал видный уролог Борис Николаевич Хольцов (1861 — 1940). Особую известность получили его работы по оперативному лечению больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Ему принадлежит разделение оперативного лечения этого заболевания на 3 и 2 момента. На определенном этапе развития урологии такое этапное лечение позволило сократить смертность больных после аденомэкгомии. Многие ученики Б.Н.Хольцова заведовали в последующем кафедрами урологии, создав известность ленинградской урологической школе. Его именем в нашей стране называют способ соединения уретры «конец в конец» после ее резекции по поводу стриктуры. Другой, чисто отечественный

22

< пот*) носстановлении мочеиспускательного капали при протяженных i фимурих задней уретры, до настоящего времени не потерявший своего Практического значения, связан с именем Петра Дмитриевича СоЛМОМ (IN/.S—1940). Он совместно с А.П.Фрумкиным и М.М.Михайловым СОДДШ1 Оригинальный атлас хирургических заболеваний мочеполовой СИОПМЫ К ггоЙ же плеяде урологов относится и будущий организатор урологической помощи в Сибири профессор медицинского факультета Томского унивср! и мчи и института усовершенствования врачей В.М.Мыш (1873—1У47), Ли. in-pi Яковлевич Дамский (1968—1949) — первый заведующий кафедрой урн ПОГНИ в Смоленске, Николай Федорович Лежнев (1873—1932) — основатель урологической клиники 2-го Московского университета (в настоящее иргмм Российский государственный медицинский университет им. Н.И.ПирОГОМ) it многие другие. Они работали не только на переломе веков, но и на перс номе истории человечества. Мировая война, Октябрьская социалистическая революция, Гражданокм МЙН&, интервенция, в которые была втянута наша страна, временно сделали лпфференциацию медицинских дисциплин неактуальной. Врачи работали на фронтах, в тылу боролись с инфекционными заболеваниями, представляв шими наибольшую социальную опасность. Но как только отгремели послед КИС залпы гражданской войны и медики вместе со всем народом перешли к мирной жизни, эти вопросы вновь встали на повестку дня. В 1923 г., как мы уже говорили ранее, было принято постановление правительства об оргаки ищии журнала «Урология», стали открываться кафедры урологии и урологи ческие клиники при медицинских институтах. В 1926 г. в Москве состоялся 1 ii Всероссийский съезд урологов. Председателем оргбюро съезда бЫЛ 1',М.Фронштейн. Председателем съезда был избран С.П.Федоров, его ЭДММ in гелями — Н.В.Кудинцев и Б.Н.Хольцов. В работе съезда приняли участи! /1 1 ) ) делегатов и 41 гость. Был рассмотрен ряд вопросов практической уроло гии, но главное внимание уделено мочеполовому туберкулезу и гонорее. Ту иеркулез мочеполовой системы в то время среди всех воспалительных шболеваний почек составлял почти 30 %. На этом съезде были заложены 00 ноны для создания урологии как самостоятельной дисциплины; утвержден устав Всероссийского общества урологов. Следующие два съезда (2-й и 3-й) прошли в Ленинграде (1927, 1929), 4-й — в Москве (1931), 5-й — в Г.ИНКОМ (1970). Урологи прежде всего решали вопросы, которые ставила перед ними жизнь: борьба с мочеполовым туберкулезом, последствиями гонореи, моче каменной болезнью, опухолевыми заболеваниями.

Суровым испытанием советской системы здравоохранения явилась \\n\n кая Отечественная война. Основы специализированной медицинской помп inn при повреждениях органов мочеполовой системы в Великой Отечо! i ИННОЙ войне были подготовлены всем ходом развития и оформления ура ПОГНИ в самостоятельную дисциплину в мирный период. До войны уже были открыты кафедры урологии и доцентские курсы в ряде медицинских И Hi ГИ гутов, работали крупные урологические отделения и клиники. По их 1м.ми очень немного: так, по данным Н.Е.Савченко (1985), среди 10 тыс. хирурмн к 1941 г. было немногим более 100 урологов! Ограниченные кадровые ио i можности не позволили па первых лапах войны иметь урологические отдв пения • войсковых и даже фроптоных районах. Специализированная уроло 1

помощь был! ооорвдоточвм в РМЛОЯЫХ эвисогоспиталях. В соответствии С СушвСТВОМВШИМИ тогда ГТредствМТенияМИ об удельном песо повреждений органон мочеполовой системы под эти отделения было вначале отдано 1,62 % всех коек, но уже в 1942 г. их коечный фонд составил 3 % (в соответствии со структурой боевых поражений). В Центральном эвакогоспитале в Москве было открыто урологическое отделение на 350 коек, 27 отделений имели от 50 до 250 коек. Главным урологом Главного военно-санитарного управления Красной Армии был назначен профессор А.П.Фрумкин, а главным урологом Главного управления эвакогоспиталей Наркомздрава РСФСР — профессор И.Н.Шапиро. Опыт первого года войны показал, что на первых этапах эвакуации при оказании хирургической помощи врачи допускали много ошибок, не было специализированного промежуточного этапа для их исправления, что приводило к частым осложнениям. Эти обстоятельства выдвинули неотложную задачу — приблизить специализированную урологическую помощь к фронтовому и армейскому районам. В июне — июле 1942 г. были назначены главные урологи фронтов, во фронтовых и сортировочных госпиталях были созданы урологические отделения по 50 коек. При фронтовых эвакопунктах на базе урологических отделений были организованы 1,5-месячные курсы по военно-полевой урологии для хирургов, что позволило приступить ко второму этапу — продвижению специализированной урологической помощи в армейский район. Первую хирургическую помощь при ранениях органов мочеполовой системы во время войны оказывали общие хирурги медсанбатов. Так, в трудное время на другом качественном уровне произошло повторное слияние урологии с хирургией. В конце войны работала стройная и разветвленная служба военно-полевой урологии. Но переход к мирным проблемам требовал не только иных организационных подходов, но и в определенном смысле коренной перестройки мышления. С одной стороны, выросло число урологов, значительно повысились их мастерство и хирургическая смелость, с другой, — жесткая регламентация этапной помощи не могла способствовать широкому научному творчеству, т.е. ситуация напоминала в какой-то мере то состояние в медицине, которое С.П.Федоров в 20-х годах попытался вскрыть в своей программной статье «Хирургия на распутье». И хотя статья встретила резкую критику со стороны многих, в том числе и видных, хирургов как в нашей стране, так и за рубежом, польза ее для становления нового физиологического направления в хирургии, повышения фундаментального уровня подготовки врачей была несомненной. В то же время урология уже обладала серьезной базой для дальнейшего развития. Эндоскопические методы исследования и лечения, рентгенологические методы диагностики урологических заболеваний и их сочетание значительно расширяли возможности урологии и явились основой для новых научно-технических решений. С 1929 г. в Советском Союзе стала применяться экскреторная урография, а с 1932 г. благодаря выпуску отечественного препарата сергозина этот вид исследования получил широкое распространение. Экскреторная урография совершила реиолюцию в диагностике урологических заболеваний, но условиями для этого послужили изобретение безопасных рентгеноконтрастных веществ и совершенствование рентгеновской аппаратуры. Выдающимся достижением урологической рентгенодиагностики явилось открытие в 1929 г. Дос Сантосом 24

пфии. После p;iipiiOoiKH вначале транслюмбплыюй, а штем и трипе феморальной почечной ангиографии она стала быстро внедряться в уропш и четкую практику [Лопаткин НА., 1958|. Расширение знаний ФИЗИОЛОГИИ почек, этиологии п патогенеза почечной недостаточности приближали фор мирование новой области — оперативной нефрологии. В 1956 г. и стран! стал применяться гемодиализ, с 1965 г. — пересадка почки (Б.В.Петровский И.А.Лопаткин). Событием для советских урологов явился 1-й Всесоюзный съезд урологом (1>аку, 1972). На нем были подведены объективные итоги предшествова»Ш1 HI лапа развития урологии в нашей стране, намечены перспективы. < и пор состоялось еще 3 Всесоюзных съезда урологов (Киев, 1978; Минск, 11Ж-(, Москва, 1990). Урология переживает время бурной научно-технической р| ЮЛЮЦИИ, внедрения новых методов диагностики (ультразвуковые, радио и ютопные исследования, компьютерная томоурография, ядерно-магнитпий ргюнанс), новых методов лечения (эфферентные методы дезинтоксикации, микрохирургические операции, лучевая и химиотерапия опухолей, протон КОС облучение передней доли гипофиза и местное облучение предстательной железы при раке, эндоскопические трансуретральные методы лечения Ибо инапий уретры, мочевого пузыря, мочеточника и почек, чрескожная дисшиционная литотрипсия и т.д.). Ьольшую роль в реализации задач послевоенного развития урологии сыграл выдающийся советский хирург-уролог, член-корреспондент АМН СССР, ^служенный деятель науки профессор Антон Яковлевич Пытель (1901 1ЧХ2). С 1953 по 1967 г. А.Я.Пытель руководил урологической клиникой 2-го ММИ им. Н.И.Пирогова. В течение 12 лет он был главным урологом Мим ш luiiii СССР. А.Я.Пытеля — крупнейшего клинициста, хирурга широкой) при фцля, всемирно известного ученого по праву можно считать основополож инком современной отечественной урологии и нефрологии. Он внес неоценимый вклад в развитие советской медицины. Им выполнены основонолагающие научные исследования по всем разделам урологии и нефрологии. < )i ромный научный и практический опыт А.Я.Пытеля обобщен более чем и МИ) научных работах, в том числе 23 монографиях, которые являются до па стоящего времени настольными книгами каждого уролога. Среди них «Пив нопефрит» (1961), «Лоханочно-почечные рефлюксы и их клиническое им чгиие» (1959), «Рентгенодиагностика урологических заболеваний» (1966), ны шедшее под его редакцией 2-томное «Руководство по клинической уролО! НИ (1%'), 1970) и др. А.Я.Пытель является основателем современной школы он•ire i пенных урологов. Среди его учеников 14 профессоров, руководи iспей и пущих урологических клиник страны (Е.Б.Мазо, В.Е.Родоман и др.). Ьлижайшим учеником А.Я.Пытеля является выдающийся отечественный Mipypi-уролог и ученый, Герой Социалистического Труда, лауреат Государ . минных премий СССР, академик РАМН, профессор Н.А.Лопаткип. И VIM» ПОГИЮ Н.А.Лопаткин пришел уже зрелым, сложившимся хирургом школы А П Бакулева, владеющим техникой современных операций большой хирур inn, ЧТО способствовало внедрению им в урологическую практику большого арсенала современных хирургических методов диагностики и лечения и па чалу совершенно нового этапа в ра шитии отечественной урологии. Блестя

ню- выполнение в короткий срок фундаментального труди по ангиографи 25

ческому исследованию почек, значение которого в полной мере сохранилось и п<» настоящее время, открыло новую эру антологических работ, которые явились основой для разработки важнейших этиологических и патогенетических аспектов уронефрологических заболеваний. В 1958 г. в урологической клинике 2-го Московского медицинского института им. Н.И.Пирогова Н.А.Лопаткиным впервые в стране был проведен гемодиализ, что открыло дорогу для развития новой медицинской дисциплины — оперативной нефрологии. Отделение оперативной нефрологии в указанном выше институте стало первым в стране. Весной 1966 г. в клинике урологии и оперативной нефрологии этого института Н.А.Лопаткиным и сотрудниками выполнена первая в стране трансплантация трупной почки. За заслуги в разработке и внедрении в клиническую практику трансплантации трупной почки Н.А.Лопаткину вместе с другими видными учеными страны, работающими в этой области, в 1971 г. была присуждена Государственная премия СССР. Разрабатывая хирургическое направление в урологии, Н.А.Лопаткин одновременно внес большой вклад в проблему совершенствования методов обезболивания у урологических больных, благодаря чему стало возможным более широкое внедрение общего обезболивания в практику уронефрологических отделений и клиник, что привело к резкому росту хирургической активности в урологической практике. Одним из первых в стране Н.А.Лопаткин начал изучение проблемы почечной артериальной гипертензии, предложил оригинальную модификацию оперативного лечения нефроптоза, получившую название операции Пытеля—Лопаткина. Фундаментальные исследования, выполненные под руководством Н.А.Лопаткина, по изучению почечной венной гипертензии открыли новую главу в современной урологии, позволив с новых позиций оценить этиологию и патогенез ряда заболеваний, в частности варикоцеле. Впервые в нашей стране Н.А.Лопаткиным разработаны и выполнены принципиально новые экстракорпоральные операции на почке и ее сосудах, благодаря которым стало возможным радикальное лечение ранее инкурабельных больных со сложными сосудистыми заболеваниями, коралловидными камнями, опухолью единственной почки и т.д. В 1967 г. Н.А.Лопаткин был избран заведующим кафедрой урологии и оперативной нефрологии 2-го ММИим. Н.И.Пирогова, в 1979 г. назначен директором впервые организованного НИИ урологии Минздрава РСФСР. Общепризнаны заслуги Н.А.Лопаткина на посту Главного уролога Минздрава страны. Под его руководством выполнено свыше 100 диссертаций, в том числе более 20 докторских. Ему принадлежит свыше 500 печатных работ по различным вопросам урологии, нефрологии и пограничных областей, из них 40 монографий, в том числе 3 последних издания учебника «Урология». Под его редакцией вышли в свет «Справочник по урологии», «Оперативная урология». Ряд операций названы его именем. У Н.А.Лопаткина большая школа учеников, среди которых прежде всего следует отметить члена-корр. РАМН профессора А.Ф.Даренкова — широко эрудированного ученого, посвятившего свои научные исследования многочисленным разделам урологии. Он внес особый вклад в проблему трансплантации почек. Другой ученик Н.А.Лопаткина — профессор А.Л.Шабад — много сил отдал изучению проблемы неспецифических и специфических воспалительных заболеваний мочевой сис. Профессор В.Г.Горюнов голы своей научной жизни посвятил вопросам

андрологии. Продолжает углубленно заниматься проблемой мочекаменной болезни профессору.К.Яиспко, и т.д. Пожалуй, нет шкою {кпдсли ypuiiuillll( в разработку которого Н.АЛопаткин и ею ученики не висели бы свой вклвл Для научной деятельности ученого характерны широт творческих усфемле мий, изучение наиболее трудных и малоисследованных разделом ЧИрУрГИИ И урологии, высокая практическая значимость научных работ. Под ею pyKUtiujt СТВОМ проведены четыре Всесоюзных съезда урологов, на первом он (нил и» бран председателем правления Всесоюзного общества урологов. Отечественная урология знает и помнит немало имен выдающихся у рол о гон, много сделавших для ее становления и развития. С именем Ашота Михайловича Гаспаряна (1902—1970) тесно сия шип не ТОрИЯ Ленинградской урологической школы. Окончив в 1926 г. медицин СКИЙ факультет 2-го Московского университета, он работал зачем ОрДИ кагором, ассистентом, доцентом в урологической клинике 1-го МОСКОВСКОГО медицинского института им. И.М.Сеченова (ныне Московская медицинская академия) под руководством Р.М.Фронштейна. В 1937 г. он основал кафедру урологии в Харьковском медицинском институте. Во время Великой Оц-чг ственной войны Харьковский медицинский институт был ЭВ&КуирОМИ I Оренбург, где А.М.Гаспарян вновь организовал кафедру урологии. И t944 i им основана кафедра урологии в Одесском медицинском институте, которой руководил 8 лет. В 1952 г. он по конкурсу был избран заведующим кафедрой урологии 1-го Ленинградского медицинского института им. И.П.П&ВЛОМ, которой руководил последующие 18 лет. Характерными особенностями ру ПОВОДИМОЙ А.М.Гаспаряном клиники являются широкое хирургическое на правление в урологии, глубокое изучение патогенеза заболеваний мочбПОЛО ВОЙ системы, развитие учения о функциональных связях мочеполовой сие ГвМЫ с другими системами организма. На 1-м послевоенном Всероссийском съезде урологов в 1970 г. он был единогласно избран председателем ВсбрОС СИ ЙС кого общества урологов. Научные интересы A.M. Гаспаряна и его учен И ков включали широкий круг вопросов: мочекаменная болезнь, урологи ческая онкология, травмы мочеполовых органов, туберкулез мочевой СИСТС мы, обезболивание в урологии, учение о гонорее, мужское бесплодие, ИСТО рия урологии и т.д. Он был ректором Харьковского, Оренбургского Одесского медицинских институтов. Из той же клиники Р.М.Фронштейна вышел профессор Лев Исаакоии* Дунаевский (1900—1970). Особый интерес представляют его труды по цобрл качественной гиперплазии предстательной железы и травматическим ПО Врежденшш мочевых органов. Длительное время Л.И.Дунаевский рукояолш Московским обществом урологов. В 1923 г. в 1-м Ленинградском медицинском институте была открыт ОДН1 И I мерных отечественных урологических клиник. Однако выделение ypQJlOl in из хирургии в этом институте началось за 13 лет до этого, в 1910 г., КОГД1 npi Госпитальной клинике тогдашнего Петербургского женского медицинском Института по инициативе ее руководителя профессора А.А.Кадьяпа <1К-|ч 1917) был организован урологический кабинет. Им вначале запедамиш n\nv Л.П.Юдалевич и профессор Ю.Ю.Джанелидзе, в с 1914 г. — профессо| (' Н.Лиоомкая. В 1917 г. профессор Л.А.Кадыш предложил С.Н.Лисох > oi 'имам, прпиат-донептекий курс но урологии. Руководителем урологичв

клиники с 1923 по 1951 г. была профессор С.Н.Лисовская (1876—1951) — перв&я женщина среди профессоров урологов в нашей стране. С 1952 по 1970 г. клинику возглавлял профессор A.M.Гаспарян (1902—1970). С 1970 г. урологической клиникой руководит профессор В.Н.Ткачук. Характерными особенностями клиники за последние четверть века являются традиционно всестороннее изучение патогенеза заболеваний мочевой и половой систем, функциональных связей органов мочевой и половой систем с другими системами организма, поиски и практическое применение новейших методов обследования и лечения урологических больных. Отечественным урологам хорошо известны научные работы представителей этой урологической школы, таких как А.С.Портной, Н.И.Тарасов, Л.Я.Мильман и др. Большой популярностью пользуются труды сотрудников кафедры урологии Государственного института усовершенствования врачей Санкт-Петербурга, возглавляемой профессором О.Л.Тиктинским. Необходимо отметить большой вклад в развитие отечественной урологии члена-корр. РАМН, Президента Всероссийского общества урологов, заведующего кафедрой урологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Ю.А.Пытеля. Его перу и перу его учеников принадлежит большое число научных разработок в самых различных разделах урологии. Талант ученого-организатора позволил профессору Ю.А.Пытелю добиться больших успехов в работе Всероссийского общества урологов. Общественным признанием заслуг отечественных урологов являются организация научно-исследовательского института урологии в Москве, присвоение двум урологам звания Героя Социалистического Труда (профессора А.М.Абрамян и Н.А.Лопаткин), выборы профессора Н.А.Лопаткина в действительные члены Российской академии медицинских наук (РАМН), а А.Я.Пытеля, Ю.А.Пытеля, А.Ф.Даренкова, М.Ф.Трапезникову — в членыкорреспонденты РАМН. Значительные успехи достигнуты в самых различных областях и детской урологии — раздела общей урологии. Разработаны новые, более объективные методы диагностики урологических заболеваний у детей различных возрастных групп, включая новорожденных. Внедрено в практику большое количество различных пластических органосохраняющих операций на верхних и нижних мочевых путях. Исследованы вопросы патогенеза врожденных и приобретенных урологических заболеваний, определены показания к консервативным и оперативным методам лечения с учетом роста и развития как органов мочевой системы, так и всего организма. Значительный вклад в развитие детской урологии внесли заслуженные деятели науки России — профессор А.Г.Пугачев и его школа и профессор В.М.Державин и его ученики, большая армия детских урологов Санкт-Петербурга, Казани, Перми, Иванова и многих других регионов России. Но здесь, пожалуй, кончается история и начинается «сегодня». Добрую память о себе оставили безвременно ушедшие профессора И.П.Шевцов, В.С.Рябинский, Д.В.Кан, В.А.Козлов, В.Я.Симонов, А.Ф.Даренков, А.Л.Шабад, Л.Г.Горюнов, Ю.А.Пытель и др., чьи дела и научные труды продолжают развивать их ученики и новое поколение урологов. В стране формируются новые урологические школы, разрабатываются новые научные концепции. Можно считать революционным взрывом внедрение в отечественную 28

Урологию номой теХНОЛОГИИ, ПОЗВОЛИвимИ ПОрММОТрИЪ ШИрОКИЙ K|WI ВО мроеоВ, КПСПЮ1ЦИХСЯ ОПСрИТИВНОГО печения vpoiioi ичсекич ЗДбоЛбМНИЙ

Гак, среди методов эндоскопического лечения наиболее широкое распри п'рапение полнила трансуретральная реэекция (ГУ!*) в оперативном лечении апброкачественпой гиперплазии и рака предстательной железы, склером шейки моченого пузыря, стриктур уретры, склероза и камней предстательной железы, опухолей моченого пузыря и т.д. Это привело к существенному И IMI нению структуры оперативной деятельности крупных урологических петрим (ПИИ урологии, г.Москна — проф. Н.А.Лопаткин; Институт последи и ним ни ГО усовершенствования врачей — зав. кафедрой урологии проф. Н.П ( мчи нов; МОНИКИ — член-корр. РАМН М.Ф.Трапезникова; Московский CTOMI гологический институт — зав. кафедрой урологии проф. О.Б.Лорап; Ми* i 0 | екая медицинская академия им. И.М.Сеченова — зав. кафедрой урологии член-корр. РАМН проф. Ю.А.Пытель; Екатеринбургский медицинский ип ститут — зав. кафедрой урологии проф. В.Н.Журавлев и др.). В последние годы существенные изменения произошли и в оперативном лечении мочекаменной болезни в результате внедрения новых современны* аппаратов для дистанционной литотрипсии, включая и отечественные апЛ1 раты «Урат-1» и «Урат-2». Широкое применение дистанционной ЛИТОТрИП сии позволило значительно сократить число открытых оперативных вмешательств, в том числе и у детей с мочекаменной болезнью, при рвэлич пых локализациях камней в мочевой системе. Получены положительные pi чультаты при использовании чрескожного контактного камнедроблеппи и иптоэкстракции (Н.А.Лопаткин и др., В.Н.Степанов, Ю.А.Пытель, М Ф I pfl пезникова, В.Н.Журавлев и др.). Широкое применение в медицине нашел лазер. Весомый вклад в pupa ботку методик использования лазерной техники в урологии внесли сотруд инки кафедры урологии Калининского медицинского института (проф Л-Д. Никольский), исследователи ведущих урологических коллективов Санкт-Петербурга, Москвы. Сейчас лазер с успехом применяют при опера циях по поводу опухолей уретры и мочевого пузыря, для дробления камней мочеточников, в почечной хирургии. Не исключено, что лазерный скалык-ш. со временем и совершенствованием сможет значительно потеснить традипп пппый скальпель. Значительны успехи в онкоурологии (проф. Б.П.Матвеев, Казанская школа урологов во главе с проф. Э.Н.Ситдыковым, М.Ф.Трапезникова МОНИКИ), в урогинекологии (проф. О.Б.Лоран и др.), в урогерОНТОЛОГИИ, пионером развития которой в нашей стране является проф. Л.М.Гориной СКИЙ. Настольной книгой урологов являются работы ученых РОСТОМ KI Дону, касающиеся различных аспектов лечения уретры у мужчин (проф В.В.Красулин, В.И.Русаков). Внедрение в клиническую практику методов изучения уродинамики ИрХ них и нижних мочевых путей, парциальных функций почек с ПОМОЩЬЮ р! аи о изотопных методов, ультразвуковой диагностики различных изменений органов мочеполовой системы, современных биохимических, ИММУНОЛОГИ ческих, морфологических, бактериологических методик в значительной I П пени расширяют возможности уролога-исследователя и клиницист, СОЗДИ i базу для НОВЫХ успехов в лечении и ПрофилВКТИКВ.

Гл ава 2 ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В правильной оценке состояния больного, этиологии и патогенеза урологического заболевания, определении прогноза лечения трудно переоценить роль грамотно собранного анамнеза, т.е. целенаправленного выяснения важных моментов в истории жизни и течении болезни обратившегося за помощью человека. История жизни имеет естественные этапы, которые хорошо запоминаются человеком (время начала обучения в школе, ее окончание, у женщин — время наступления и стабилизации менструального цикла, замужества, родов, менопаузы, у мужчин — появление поллюций, вступление в брак, служба в армии и т.п.). Как правило, в каждый из перечисленных выше периодов человек проходит более или менее полный медицинский осмотр, во время которого отмечаются какие-либо отклонения в состоянии здоровья. Для врожденных заболеваний и аномалий развития мочеполовой системы характерны раннее появление их симптомов, особенности детского поведения, изменения игровой активности. Сосудистые заболевания почек рано приводят к стойкой артериальной гипертензии. Мочекаменная болезнь может проявляться эпизодическим выделением мочевых камней, что нередко совпадает с переменой семьей места жительства, сменой профессии, изменением питьевого режима или режима питания. О многих патологических состояниях своего ребенка родители знают с его рождения. Это в первую очередь относится к аномалиям органов мошонки, уретры и полового члена. У детей, особенно дошкольного возраста, получить объективную информацию представляется крайне трудно, а у новорожденных детей — невозможно. Поэтому анамнестические сведения у детей врачи получают в основном от родителей, которые нередко дают неверную информацию субъективного характера. Вот почему врач должен терпеливо выяснить все детали начала заболевания, характер его протекания, клинические симптомы и т.д. Вспоминая свою жизнь или жизнь ребенка, люди вспоминают как вехи перенесенные заболепания, болезни своих близких, причины их смерти, что ориентировочно поэволяет оценить наследственность, в том числе и возможность влияния на здоровье вредных привычек самого больного и его родителей. Онкологические МболеВДНИЯ, артериальная гипертензия, хронические урологические 3*б0Л6МНИЯ| злоупотребление курением, алкоголем, отмеченные у родителей,

КЗ

могут оказаться нвслвдстмнкой предрасположенностью или фундаментом, и.1 КОТОрЫХ pa HUIIUCICM урОЛОШЧесКОб шбОЛСВЦНИС. Примеры

н о м у МОЖНО

найти при рассмотрении многих урологических заболеваний полики* row мочек, пиелонефрита, мочекаменной болезни, мужскою бесплодия и 1.д, При сборе 6K0MHC3I из истории жизни целенаправленно НЫДСЛИИУ! m ГО рию настоящего заболевания, которая конкретизирует выявленные ВНВМНС* ГИЧеские сведения, хронологически упорядочивает патогенез, у КСТОКОЙ Которого можно обнаружить, если и не всегда причину, то по крайней мерс миологические факторы, способствующие развитию заболевания. При ним необходимо исходить из концепции единства организма, тесной СВЯЗИ #Р0 органов и систем, компенсаторные механизмы которых ДОПОЛНЯЮТ ttpyi друга в целях максимально долгого сохранения здоровья. Это положение НС исключает возможности существования у человека двух абсолютно КС СМ 1ЛНПЫХ между собой заболеваний, но задача врача — прежде всего попытай. ОЯ найти для них единую патогенетическую канву в сложных причинно следственных взаимоотношениях. Например, едва уловимое для непрофес СИ он ала, но с тревогой отмеченное музыкантами изменение голоса немца оказалось первым видимым (вернее, слышимым) признаком хронической почечной недостаточности (ХПН), обусловленным повышением содержания I крови токсических продуктов метаболизма, так называемого уремическою парингита. Нередко больные с ХПН длительное время наблюдаются по по моду хронического гастрита, колита, гепатопатии. Еще одним подтверждепи ем целесообразности такого подхода может быть установленная в последние несколько десятилетий роль первичного паратиреоидизма в этиологии моче каменной болезни. Часто урологическое заболевание имеет настолько дли тельную и документированную историю, что в ее перипетиях теряется и становится несущественной первопричина заболевания и особую важность приобретают факторы, поддерживающие его хроническое течение и рециди нирование. Чем полнее все эти факторы будут представлены в истории HI стоящего заболевания, тем точнее будет диагностическое направление и • целом лечебная концепция. Связь воспалительных заболеваний почек и мо ченыводящих путей с функциональным или морфологическим нарушением уродинамики настолько важна, что требует целенаправленного выявления ранних признаков пузырно-мочеточникового рефлюкса, у жен иди и в замши мости от гормональной цикличности. Особенно в такие периоды ЖИЗНИ женщины, какими являются месячные, дефлорация, роды, менопауз Дим ГОго чтобы найти, надо знать, что ищешь. Поэтому успех анамисстичеемнп поиска обеспечивают знания этиологии, патогенеза и клиники урологиш I ких заболеваний, места почек в общей системе гомеостаза, роли органом репродукции в многогранных соматических и личностных аспектах Дни им бора правильного лечения много дает знание ранее проведенной терапии особенно понимание получаемых при этом успехов и неудач. Опьн по» я \Ы ВМТ, что частой причиной отсутствия или нестойкости терапевтической) |ф фекТ! является не его необоснованность, а увлечение какой-либо одной возможно, даже самой важной, стороной этиологии или патогенеза бе 11 Печения комплексности, при которой хирургическое мастерство уралит 00 1Д10Т ними, необходимый фундамент успешного лечения, не ЯВЛЯЯСЬ 6ДИН СТМННЫМ и окончательным лаиом п процессе восстановления здоровья II

Осмотр больною — важная часть обще клин и чес кого исследования. С первых минут появления больного перед врачом начинается оценка его поведении, походки, манеры разговора. Резкие движения, быстрая речь, жестикуляция свидетельствуют об определенном состоянии нервной системы и эндокринных желез. Вынужденное положение больного на больном боку с приведенной к туловищу и согнутой в коленном и тазобедренном суставах ногой может указывать на воспалительный процесс в паранефрии. Выраженное беспокойство, безуспешные попытки найти удобное положение, облегчающее боль, характерны для почечной колики. Даже положение руки, указывающей на локализацию боли, имеет диагностическое значение. При заболеваниях почки больной сгибается вперед и в больную сторону, ладонью сдавливая переднюю брюшную стенку сразу под реберным краем, а большой палец располагая в области позвоночно-реберного угла. Двумя руками в пояснично-крестцовой области нередко показывают место беспокоящей боли при простатите и аднексите. Трудность перехода из сидячего в вертикальное положение, например при вставании со стула, должна быть отмечена как возможный признак остеохондроза. Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек позволяет оценить их бледность или некоторую иктеричность, характерную для тяжелых почечных заболеваний, наличие одутловатости лица или периферических отеков. Сухость кожи и слизистых, как и повышенная потливость, могут оказаться важными свидетельствами изменения водного и электролитного обмена в организме, степени интоксикации различной этиологии, состояния эндокринной системы. При уремической интоксикации общее состояние больного нарушается вплоть до затемнения сознания, появления мелких клонических судорог, подергивания мышц, шумного дыхания Куссмауля, запаха аммиака изо рта. Общее состояние меняется при каждом заболевании, и его оценка как удовлетворительное, тяжелое или крайне тяжелое призвана соотнести его с непосредственной угрозой жизни и с той или иной интенсивностью лечебных мероприятий. Помимо общего осмотра, особенное внимание в урологической практике должно уделяться оценке состояния областей, непосредственно соседствующих с органами мочеполовой системы. При осмотре области почек оценивают ее симметричность, выявляют наличие припухлости, гиперемии, следов травм, рубцов от предшествовавших операций, свищей. Обращают внимание на сколиоз: для заболевания почек, как мы уже говорили, обычно характерен сколиоз в сторону пораженной мочки, в то время как при остром радикулите чаще отмечается сколиоз в здоровую сторону. Осматривая область живота, можно обнаружить его асимметрию, например, при больших размерах опухоли почки, гигантском гидронефрозе, поликистозе почек, при «сливовом животе» у детей. Выбухание передней брюшной стенки над лоном при нарушении мочеиспускания может свидетельствовать о переполнении мочевого пузыря, что наблюдается при острой, хронической и парадоксальной ишурии, а также при большом дивертикуле мочевого пузыря при недостаточном его опорожнении. Послеоперационные рубцы Hfl коже передней брюшной стенки играют существенную

\юл\, м дифференциальной диагностике ряда урологических заболеваний РубвЦ ПОСЛ1 лжи-Ид жтомии снимает необходимое]!. ГфОНДОКИЯ ДИффервН

32

ниального диагноза почечной колики справа с аппендицитом, иногда MOAI- I i-мидетельствовать о ранних проявлениях мочекаменной болезни, которЫ! могли симулировать в прошлом приступ аппендицита. Рубцы в пахоных оО ластях после грыжесечения у больного с аспермией дают основание npej лагать ятрогенно обтурационный характер бесплодия и направить план дальнейших диагностических и лечебных мероприятий в конкретное русло Наружные половые органы у мужчин необходимо осматривать в гори юн тальном и вертикальном положении. При этом в определенных случаях уди ется обнаружить изменение размеров мошонки в вертикальном положении больного при легко вправляемой пахово-мошоночной грыже, сообщающем СЯ гидро- и варикоцеле. Сдавливая сосуды гроздевидного сплетения у паруж иого отверстия пахового канала пальцами перед переходом больного in горизонтального положения в вертикальное, можно достаточно точно установить роль левой семенной вены в патогенезе варикоцеле: при быстром наполнении вен семенного канатика и придатка яичка следует выяснить состояние других путей оттока венозной крови в формировании варикоцелс. При осмотре полового члена следует раскрыть препуциальный мешок, полностью осмотреть головку полового члена и внутреннюю поверхность край ней плоти. При фимозе — сужении наружного отверстия крайней плоти — открыть головку не удается. Для оценки степени искривление полового члена необходим его осмотр во время эрекции. У детей делают это в утром НИе часы или при пробуждении ребенка после дневного (послеобеденного) сна, когда возможна спонтанная эрекция. Для дифференциации заболеваний органов мошонки (опухоль яичка, но ниика его оболочек, пахово-мошоночная грыжа и др.) выполняют диафапо скопию: источник света (карманный фонарь, лампочка цистоскопа, еиетовод) подводят к задней поверхности увеличенной половины мошонки Исследование проводят в темной комнате или пользуются свернутой а труб ку темной бумагой, устраняющей помехи общего освещения. Для гидрОЦСЛС характерно равномерное просвечивание содержимого оболочек яичка. Иг Прозрачный выпот при гематоцеле или плотная ткань при опухоли яички или грыже обусловливают отсутствие такого просвечивания. Складчатость мошонки свидетельствует о степени андрогенной насыщен НОСТИ организма, также как и тип оволосения. Рубцовые изменения кожи ми ШОНКИ, промежности, выраженные геморроидальные узлы могут знсгашш врача изменить тактику предстоящих операций на уретре и органах репродук шиной системы, особенно при выборе метода кожной пластики уретры Большое значение имеет макроскопическое исследование, т.е. осмот) мочи и эякулята, при котором определяют патологические примеси кроми или гноя, что требует диагностического использования других меТОДОВ, i частности для локализации источника гематурии или пиурии — сТВКвННЫЯ проб. Пальпация является главным методом общеклинического исследования Уже первое прикосновение к коже больною позволяет отметить ее влаж НОСТЬ) Температуру, отечность. При пальпации передней брюшной i leiihi определяю! степень напряжения ее мышц и болезненность. Почки слодуп

ПаЛЬПИрОМТЬ В понижении бОЛЬНОГО ма ОПИКе, на боку и стоя. Дли раоСЛвб

пенил мыши передней брюшной стенки больного прост немного согнул

Рис. 2.1. Пальпация правой почки в по- Рис. 2.2. Пальпация левой почки в пололожении лежа. жении лежа. ноги в тазобедренных и коленных суставах, а в положении стоя слегка наклониться вперед. Прежде чем приступить к исследованию ребенка, необходимо найти с ним контакт, добиться полного его доверия. Руки исследующего должны быть теплыми. Из-за слабости развития мышц брюшной стенки у детей грудного возраста пропальпировать почку удается чаще, чем у детей старшего возраста. У новорожденных кистозное образование почек, гидронефроз определяют при пальпации почек. Легко удается пальпировать почку у детей, имеющих аплазию или гипоплазию мышц брюшной стенки, «синдром сливового живота». Почки доступны пальпации у здоровых людей только при астеническом телосложении и тонкой передней брюшной стенке, однако они достаточно легко пальпируются при их увеличении или патологической подвижности. Важно помнить, что достаточно частые аномалии положения и взаимоотношения почек могут симулировать опухоли брюшной полости или тазовых Органов, определяясь в виде опухолевидного новообразования спереди позвоночника, сбоку от него или в подвздошной области. При пальпации почгк врач сидит справа от больного, лицом к нему. Левую руку подводят под скипу больного в реберно-почвоночном углу. Пальцы правой руки иомены

м

л Рис. 2.3. Пальпация правой почки в положении больного стоя. ни спереди под реберной дугой. Сближая пальцы правой и левой рук, можпи При глубоком вдохе ощутить нижний полюс почки (рис. 2.1). При палыкщии иной почки следует правую руку подвести под левый костовертебральмыЫ vi он так, чтобы ею подать вперед ткани, а левую руку углубить в левое под реберье (рис. 2.2). У тучных больных пальпация почки облегчается в поло Кении на боку. В положении стоя удается определить патологич^-ми I мещение почки (рис. 2.3). Определить мочеточник методом пальпации удается крайне редко. ОДН1 I о мри острой окклюзии мочеточника камнем и при спастическом сокр! I ими мочеточника вокруг него можно определить локализацию ПОследн»П пальпацией по ходу мочеточника одним пальцем. В месте стояния камня ОП релеляется наибольшая болезненность. Пальпация нижней трети изменен п и т или содержащего камень мочеточника облегчается при бимануально* исследовании через влагалище. Пальпация мочевого пузыря при задержке мочи позволяет вычини. п< Границы. Бимануальная пальпация у женщин через влагалище, у мужчи! через прямую кишку дает возможность оценить состояние других oprtHOI I клетчатки малого таза. Вагинальное исследование при натужиншши ВЫЯНЛЯ П опущение передней стенки влагалища, часто являющегося причиной ЦИС гоцеле. 11ри пальпации полового члена следует обратить внимание на конси< ген мню кавернозных тел и уретры, на возможность обнажения головки ФиОрп пластическая индурация полового члена будет характеризоваться уплотно ПИЯМИ на белочной оболочке кавернозных тел. При аномалиях уретры, ПО мимо неправильного открытия наружного отверстия уретры, пальпируете! ПК называемая хорда. Пальпация язвы или новообразования полового ч т и n.iii представление об инфильтрации краев, плотности и болезненности ин

фильтрата, Пальпируя мошонку, отмечают состояние семенного канатика, яички i I

Рис. 2.4. Пальпация мошонки в положении больного лежа (левостороннее ортостатическое варикоцеле).

его придатка с обеих сторон (рис. 2.4). При отсутствии одного или обоих яичек в мошонке их следует искать в паховом канале, а также пальпацией живота в месте их наиболее частой локализации у внутреннего отверстия пахового канала при брюшной форме крипторхизма. Это исследование целесообразно проводить и в горизонтальном, и в вертикальном положении больного. Состояние регионарных лимфатических узлов оценивают их пальпацией в паховых областях и в области скарповского треугольника. Под пупартовой связкой пальпаторно можно определить бедренную грыжу, в том числе и скользящую грыжу мочевого пузыря, эктопированное яичко. Подвздошные, парааортальные и паракавальные лимфатические узлы определяются при их значительном увеличении пальпацией живота. В диагностике заболеваний предстательной железы важную роль играет трансректальное пальцевое исследование. Его можно проводить в положении больного на боку (обычно на правом), в коленно-локтевом положении или стоя, в положении больного, нагнувшегося вперед с упором на локти и слегка разведенными ногами. Указательным пальцем правой руки, введенной в прямую кишку, определяют размеры предстательной железы (обычно 2—3 см в поперечнике и 3—4 см в продольном направлении), консистенцию (обычно эластическая), наличие междолевой бороздки, которая при неизмененной предстательной железе четко определяется. При опухолевых и воспалительных заболеваниях обычно четкие границы железы могут быть сглажены. Одновременно определяют смещаемость слизистой оболочки прямой кишки над предстательной железой, наличие в последней очагов уплотнения или размягчения, флюктуации или крепитации. Нежным поглаживанием каждой из долей предстательной железы в направлении от латеральных ее участков к медиальным осуществляют диагностический и лечебный массаж предстательной железы. Для получения секрета массаж каждой доли заканчивают сколь

16

движением мо срединной бороздке, как бы ш.гдлмлипли CBKpei И iipuciaiU'iccKiix желе J и уретру. Неизмененные семенные пузырьки при обычном ректальном иоелвдова ими удаоси прощупать очень редко. При патологическом увеличении ими Moryi прощупываться по обе стороны от средней линии непосредственно н,it предстательной железой в виде продолговатых образований Волм р* 1ульт«тивной оказывается пальпации семенных пузырьков м ПОЛОЖЕНИИ больного на корточках (на стуле или краю топчана), когда больной КАК бы 11ДИТСЯ на палец исследующего. Пальпаторно оценивают их ПЛОТНОСТЬ, рЙВ ИОМврность консистенции, величину, болезненность. Куперовы железы при воспалительных процессах в них удается ОПр*Д1 ним. путем ощупывания указательным пальцем, введенным I Прямую кишку, и большим пальцем той же руки, расположенным на коже приме* щ Куперовы железы расположены по обе стороны от средней линии I ГОЛще гканей впереди ануса. Перкуссия занимает меньшее место в диагностике урологических ибоЛС ИНИЙ. Нормально расположенные почки перкуторно не определяются, Цен НО* и. данного метода возрастает при исследовании пальпируемого в ЖИВОТ* органе или новообразования. Наличие тимпанита над пальпируемым обра ЮИНИем позволяет с большой долей вероятности предположить его ЭЯбрЮ шинную локализацию, тогда как для органа или опухоли, расположенных i брюшной полости, характерно притупление перкуторного звука. При обсЛС ЦОВании урологического больного обязательным является определен in I имптома Пастернацкого: нанесение коротких несильных ударов ребром на ВОНИ ПО поясничной области в реберно-мышечном углу поочередно С КМ ЦОЙ стороны. Симптом Пастернацкого считается положительным при ПО явлении болезненных ощущений, связанных с сотрясением пораженной ч-> ГОЛОГИЧеским процессом почки. Однако заболевания окружающих гкиией i • О* едних органов также могут быть причиной возникновения боли при про ведении исследования. Отсутствие же этого симптома еще не является иод гнерждением того, что заболевания почки нет. Появление микрогемагурш После исследования симптома Пастернацкого является веским и ДОСТОВвр мим дополнением симптома, но добиваться его путем усиления поколвЧИИ пин недопустимо, так как этот признак свидетельствует о чрезвЫЧВЙН< пи (КОЙ резистентности почечных сосудов к малейшей травме, особенно npl Воспалительных заболеваниях почки. I [еркуссию мочевого пузыря проводят по средней линии живота, начини 01 эпигастральной области по направлению к лобку. При наполненном МО чевом пузыре определяют тупой перкуторный звук над лоном. ЭмпирИЧВ! | цока шип, что при определяемом перкуторно мочевом пузыре в нем Н1X0Л И i i vi не менее 200—250 мл мочи. Определяя перкуторно верхнюю Границу Ml •iriuno пузыря тотчас после мочеиспускания, можно косвенно СУДИТЬ наличии остаточной мочи в нем. Аускультация приобрела диагностическое значение в урологии и < мм ш развитием знаний <> ренальной артериальной гипертензии Аускультаии обязательна при всех формах артериальной гипертензии у урологически п.in.ix. Л е г к и й СИСТОЛИЧеСКИЙ ш у м , к о т о р ы й о т ч е т л и в е е ш е ю ВЫСЛУШИВ! с и я и ирамом или пеним иерхпих киадратах ЖИВОТЭ и сзади в обла< ГИ i

Рис. 2.5. Аускультация аорты и почечных сосудов. вертебрального угла с той или другой стороны, указывает на возможность стеноза почечной артерии (рис. 2.5). При артериовенозной фистуле в почке и при атероматозном поражении брюшной аорты систолический шум бывает грубым, продолжительным. При фиброзном и фибромускулярном стенозе почечной артерии в верхней части живота нередко определяется длительный высокочастотный шум с поздним систолическим усилением. Особо большую ценность аускультация имеет при контроле за кровообращением пересаженной почки. Аускультацией пульсирующего шума над трансплантатом и на бедренной артерии удается судить о степени сужения артифициального устья почечной артерии, ухудшении или прекращении почечного кровообращения. ЛИТЕРАТУРА Лопаткин Н.А., Пугачев А. Г. Руководство по детской урологии. — М.: Медицина, 1986. - 4 9 4 с. Пытель А.Я. Руководство по клинической урологии. — М.: Медицина, 1969. — 841 с. Учебник по урологии/Под ред. Н.А.Лопаткина. — М.: Медицина, 1994. — 456 с.

Гл ава 3 ( ИМПТОМАТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Урологические заболевания сопровождаются многочисленными проявлв iiiniMN, ппжнейшие из которых приведены ниже.

• Боль в области мочеполовых органов и в местах ее характерной Kppfl

циации.

• Нарушения мочеиспускания. • Количественные и качественные изменения мочи. • Патологические выделения из мочеиспускательного канала вне акта мп

чеиспускания.

• Патологические изменения эякулята. • ('имнтомы, связанные с вторичным поражением других органон и ОМС гем организма.

У детей наиболее характерны такие симптомы, как боль, нарушение ми 41 Испускания, пиурия и гематурия. Последние два чаще выявляются и ОТЛИ чие от шрослых у детей, особенно младшего возраста, случайно мри про филоктическом обследовании (ясли, сад, школа).

3.1. воль Боль чаще всего вынуждает больного прибегать к медицинской иомоми Далеко не всегда ее интенсивность соответствует тяжести патологическО! Процесса. Она может быть тупой и острой, постоянной и периоднчвСКОР I пабой и сильной, с иррадиацией и без нее. Правильно разобраться и карак Гере (тли — это значит намного приблизиться к правильному диагноз Мбо К'П,1ИИИ.

Однако всегда следует учитывать, что боль — это првжбв КН

субъективное ощущение и зависит не только от причины, <•<• аышип шей, но и от особенностей состояния нервной системы бОАЪНОФ данный момент.

Тем не менее следует пользоваться и дополнительными приемами при НркИ ОЩущвНИЙ больного, особенно когда их локализация, интенсивное!)

иррадиация не совпадают с обнаруженным заболеванием. Место (мши, M правило, определяв! больной и отличие <н шрослых дети в своем больший • ми- (особенно это характерно цля новорожденных и грудных детей) пни

могут укачать локализацию болей, или жалуются на боли по всему животу. И только дети старшего возраста могут четко определить место болезненности. Необходимо помнить, что у детей болевой синдром в животе очень часто возникает при многих заболеваниях, и прежде всего нехирургического характера (воспаление легких, ангина, глистная инвазия и т.д.), поэтому правильная интерпретация болевых ощущений у больных младшего возраста возможна только с учетом комплекса других симптомов. Для заболеваний почки характерна боль в поясничной области, мочевого пузыря — над лоном, предстательной железы и семенных пузырьков — в паху, промежности, крестце, для заболеваний яичка и его придатка — в соответствующей половине мошонки. Трудность экстраполяции локализации болевых ощущений на конкретный орган Рис. 3.1. Иррадиация боли (штриховые линии) в связана с особенностями инзависимости от конкрементов в мочевых путях. нервации органов мочеполовой системы. Например, камень в мочевом пузыре может проявляться преимущественной болью в головке полового члена, а воспаление семенных пузырьков — болью в мошонке. Иррадиирующая боль иногда достигает такой интенсивности, что симулирует заболевание другого органа. Поэтому необходимо знать иннервацию органов мочеполовой системы, чтобы осознанно определить направления наиболее типичной иррадиации боли при их заболеваниях (рис. 3.1). Боль при заболеваниях почки имеет характерные особенности. Внезапно возникающая, нестерпимо острая боль в поясничной области и в подреберье с той же стороны чаще всего связана с почкой и получила название «почечная колика» (от латинского colon — кишка). В зависимости от причины, ее вызвавшей, характер почечной колики различен. Наиболее типичный ее вариант возникает при внезапном нарушении опока мочи по мочеточнику вследствие его закупорки конкрементом, сгустком кропи и т.н. или сдавленисм извне (гематома, опухоль и пр.). Зная t'M •10

i -ми, ггоханки, которая о б ы ч н о редко превышает 3—5 мл (у детей гтериы» ' i чет жизни 0,1 — 1 мл, старше 3 лет — 2 мл, в пубертатном периоде () к мл мпжно представить, что при сохраняющемся темпе выделения мочи («пои 0 I мл/мин) в течение нескольких минут объем лоханки удвоится По1Ы шлющееся ннутрилоханочное давление приводит к персрастяжению t r стс инк Оно еще более возрастает за счет усиленного сокращения MI.ми чашечек и лоханки. В результате почечная паренхима сдавливается МОЖЛ Практически нерастяжимой фиброзной капсулой почки и продол Ж а ЮПИ расширяться лоханкой. Возникает и быстро нарастает ишемия почки Бис Погические механизмы резорбции жидкости в форниксах и даже форНИК1Л1 мин- ре<1>люксы уже не обеспечивают достаточного снижения внутрИЛОХ! ночного давления, а только способствуют еще большему нарастанию ищч рмпочечпого давления за счет отека почечного интерстиция. В этих услшшя прежде всего нарушается отток крови по венам, давление в которых мепьик И одновременно как защитный механизм наступает спазм артерий. Раэдр! кение нервных окончаний перерастянутой капсулы почки, артериальпы ' па ш, нарушение венозного оттока, ишемия почечной паренхимы, nepepai Гяжение лоханки через почечно-аортальный ганглий, чревный узел и ЧрК НЫЙ нерв (Thio—L], сегментарной иннервации) реализуется в центрально нервной системе (ЦНС) как боль. Закупорку (окклюзию) мочеточника конкрементом или конгломерата солей нельзя сравнить с закупоркой воронки шариком. В патогенезе окклк 1ИИ мочеточника большую роль играет спазм его мышечного слоя вокр) камня, в результате чего последний оказывается плотно охваченным и фикСЯ рованным мочеточником, в стенке которого также возникает участок ими мии. Вызванное этим раздражение рецепторов в результате перекрываемое i и сегментарности иннервации мочеточника также реализуется как боль, но Месте самой окклюзии эта боль часто относительно незначительная, ре ий- он ощущается в местах иррадиации — в надлобковой и паховой областях, I Ы части наружных половых органов, на внутренней поверхности бедер. Че ниже находится конкремент, тем ниже иррадиируетболь. При камне НИЖН01 отдела мочеточника сигналы с рецепторов парасимпатической системы и IO.III.KO дают ощущение боли в месте нахождения камня, но и в области М0Ч1 мою пузыря, его шейки, в мочеиспускательном канале. Одновременно нош чяются частые болезненные позывы на мочеиспускание. Большое раин образие причин нарушения оттока мочи по мочеточнику (конкременты ИЛ 1 ошломераты солей, перегибы мочеточника, отходящие с мочой кровяНЬ сгустки, скопления слизи, гнойные массы, аллергический отек мочетОЧНИК! объясняют то, что и клиническая картина почечной колики широко варьир) ВТ. Кроме того, следует учитывать как возможные причины почечной коник ипрые нарушения кровообращения в почке или ее отдельных участках, -и наблюдается при эмболии почечной артерии и ее ветвей, при веночном Ppod бозе, при остром повышении виутрипочечного венозного давления, iiniipi мер при внезапном смещении почки у больных нефроптозом. Большо диапазон областей иррадиации боли часто затрудняет точную диагноз ГИ1

Этому способствует и то обстоятельство, что вследствие тесной связи П ' но аортального нервного сплетения с кишечным раздражение первого pai гтрострвнкетея и INI второе, в результате чек» наблюдаются тошном PBOTI

4

Рис. 3.2. Поколачивание в реберно-позвоночном углу справа для выявления симптома Пастернацкого.

метеоризм, позыв на дефекацию, т.е. признаки острых заболеваний органов брюшной полости. Дифференцировать правостороннюю почечную колику следует прежде всего от острого аппендицита, острого холецистита, печеночной колики. Независимо от того, с какой стороны возникает почечная колика, характер боли и ее иррадиация могут напоминать острый панкреатит, прободную язву желудка, кишечную непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, острое воспаление придатков матки, внематочную беременность, перекрут кисты яичника, острый радикулит. Иррадиация боли по ходу семенного канатика, в придаток яичка и в яичко при окклюзии предпузырного отдела мочеточника требует исключения острого эпидидимита, острого орхита, перекрута семенного канатика. Дифференциация прежде всего включает анализ боли. Чрезвычайная интенсивность боли при почечной колике, «мор-

финная», как назвали ее из-за того, что кроме наркотиков ничто не могло ее купировать, вызывает беспокойное поведение больного. Он тщетно ищет какое-либо положение, в котором эта боль хотя бы немного утихла. Захватывая соответствующую поясничную область и область подреберья рукой, пытается как бы уменьшить дыхательную подвижность больной почки. Наклоняясь в больную сторону и несколько вперед, словно пробует увеличить объем забрюшинного пространства для размещения увеличенной почки. Это определяет часто встречающуюся характерную вынужденную позу больного. В таком положении, подволакивая ногу на стороне поражения, согнув ее в колене, как бы присев на нее, больной обычно и предстает перед врачом. Ограничение движения ногой на стороне поражения и усиливающаяся боль при движении, сопровождающемся напряжением большой и малой поясничной мышцы, может явиться дифференциально-диагностическим признаком почечной колики. Незначительное поколачивание в поясничной области на стороне почечной колики обычно резко болезненно (положительный симптом Пастернацкого) (рис. 3.2). Иногда даже легкое надавливание или толчкообразное движение пальцами в реберно-позвоночном углу способно усиливать боль. Общеклинические исследования при почечной колике малоэффективны. Температура тела чаще всего бывает нормальной, но может быть и незначительно повышенной за счет массивной регургитации мочи через поврежден-

42

ф о р п и к с ы чаии-чек, особенно мочи ипфициронанпой, например, п|'>

цшмическом пиелонефрите. Артериальное давление (/VI) и ч . к ш м щш-1 и лис 1нписят от индивидуальных особенностей личности больший и I " us и nivHuiiiix заболеваний, хотя были попытки связать иногда пиьлкшыи шипи повышение АД при почечной колике с повышенным выделен И' " i» мини остро ишемизированной почкой. Aiiiiinn крови, как правило, не изменен. Анализ мочи в момент жми ' 1м,м при полном прекращении оттока (пассажа) мочи из расположеныЫ IH.IIMI- места окклюзии мочевых путей тоже бывает нормальным. ПринЛ" 11 щ спазм стенки мочеточника вокруг конкремента хотя бы временно пери пли чес к и ослабевает, что чаще всего и бывает, то анализ мочи выявил Шейное количество эритроцитов. Значительно реже и, как правило, предшествующих заболеваниях почек в анализе мочи обнаруживают лейДО пии.1, поиышенное содержание белка и солей, бактерии, что играет cynic ' миную роль при дифференциальной диагностике состояния. Г1КИМ образом, общеклинические методы исследования часто не могу ими. ибсолютным критерием для подтверждения диагноза почечной КОЛИ i и Это обстоятельство вынуждает прибегать к специальным методам Д*Я Гностики: цистоскопии, обзорной и экскреторной урографии. Если ГХР выполнении хромоцистоскопии индигокармин, введенный внутривенН' ( иоенременно вьщелится из обоих устьев мочеточников, то это мрактическ Полиостью подтверждает отсутствие почечной колики. Исключение СОСТ* пищ казуистические случаи почечной колики при удвоении ночек и MO*II 1ЫЮДЯЩИХ путей, вызванной окклюзией одного из удвоенных мо'И Гочников, да еще при необычном впадении его в мочевой пузырь ( ж т о м " устья мочеточника). Конечно, встречаются заболевания, напомипаюп и Почечную колику по характеру болей, например у лиц, страдающих одН' • тронним урологическим заболеванием, когда индигокармин не выдвЛА* 14 in ta снижения или полного отсутствия функции почки на OTOpOl болей, но в этих случаях больные имеют достаточно выраженную истори

иболевания.

На обзорной рентгенограмме часто удается отметить изгиб ПОЗВОНОЧНИ! I Вольную сторону (сколиоз), а иногда и тень камня. Кроме этого, сЛвДУ ппритить внимание на тень поясничной мышцы, которая остается чстк<> иодчеркнутость контура почки на больной стороне в результате отека ОКО '" почечной клетчатки, уменьшение дыхательной экскурсии, если снимок ОМ DM па ндохс и выдохе, и на рентгенологические признаки мет*ОрИ)М i -норые часто затрудняют интерпретацию рентгенограмм. На экскретор! II м урОГраммах удается увидеть скопление контрастированной мочи нал KIMI (on» мочи) и расширение мочеточника и лоханки выше препятствия П и " 1,1 поханку и мочеточник не удастся увидеть, а видна контрастная inn. ип*и (белая почка). Отсутствие функции почки на экскреторных урогрлммих |»" ж пинается как почечная колика. Применять лечебные мероприятия до установления точного д п л ш " OIUOHOi гак как они могут не только изменить имеющуюся клиппчг. i \ Ki|>iiiiiy п мтруднить дальнейшее уточнение диагноза, но и принести ЯР

мой кепоприкмый врел Принцип печения почечной колики основывается пи действии n-i >

спазмолитиков, обезболивающих средств, новокаииовых блокад, в частности блокады но Лорип—Эиштейну или по Школьникову—Селиванову. Если ЭТИМИ средствами не удается купировать боль или если к почечной колике присоединился острый пиелонефрит, возникают показания для катетеризации мочеточника. При прохождении мочеточниковым катетером места окклюзии по нему частыми каплями начинает выделяться моча и с ликвидацией переполнения лоханки обычно практически исчезает боль. При отсутствии возможности катетеризации мочеточника допустимо прибегать к лечебному наркозу. Прежде чем идти на оперативное удаление причины окклюзии и(нлй) дренирование почечной лоханки путем чрескожной пункционной нефростомии, пиело- или нефростомии, следует оценить возможность дистанционной или контактной литотрипсии. Тупая боль в области почки обычно не вызывает у больного тех опасений, как острая (в плане здоровья, а также жизни). А между тем именно тупыми болями нередко проявляются многие весьма серьезные почечные заболевания: пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гидронефротическая трансформация, опухоли почки и мочеточника, туберкулез, поликистоз и др. Боль может локализоваться непосредственно в проекции почки, а может иррадиировать, как при почечной колике, т.е. вниз по ходу мочеточника, вниз живота, в надлобковую область, половые органы. Для клинициста представляет интерес ситуация смены острой боли (почечной колики) постоянной тупой в пояснице. Этот симптом косвенно указывает на включение механизма лоханочно-почечных рефлюксов и резкую атонию стенки лоханки, вследствие чего, с одной стороны, снижается внутрилоханочное и затем внутрипочечное давление с одновременным стиханием острых болей, с другой, развивается гидронефротическая трансформация, сопровождающаяся тупыми болями в поясничной области и постепенно приводящая к гибели функциональных элементов почки. Боль в области мочеточника чаще возникает вследствие иррадиации с рецепторов почки, ее лоханки и почечно-аортального сплетения. На фоне сильных иррадиирующих болей теряется боль в месте патологического процесса в мочеточнике. Тем не менее нередко больной пальцем может показать локализацию этого процесса, что часто совпадает с данными дальнейшего обследования. Боль в области мочевого пузыря может быть связана с его заболеваниями, с заболеваниями соседних органов или может быть следствием иррадиации при заболеваниях мочеточника и почки. Слизистая оболочка мочевого пузыря не имеет собственных болевых рецепторов, так что появление боли свидетельствует о вовлечении в процесс богатого нервными окончаниями мышечного слоя, особенно в области мочепузырного треугольника, ограниченного устьями мочеточников и внутренним отверстием мочевого пузыря — шейкой мочевого пузыря, представляющего собой плотную складку с практически неподвижной слизистой. Эта зона является важным функциональным образованием, играющим существенную роль в механизме удержания мочи в мочевом пузыре, акте мочеиспускания. Именно с этой зоны в первую очередь поступают нервные импульсы, сигнализирующие о наполнении мочеВОГО пузыря, которые воспринимаются как позын II;I мочеиспускание. По ному любое заболевание указанной области проявляется икономерным 44

п.мнением болезненных помпон в большей степени, чем при покипи1 и upvinx участках моченого пузыря. ПаиГхчкч* характерная боль наблюдается при воспалении моченого пум И | 1 (циспгг), когда остро возникают частые болезненные повелительны! (им ПСративные) позывы к мочеиспусканию. Они могут появиться через крип- ш промежутки времени, иногда через несколько минут, и по силе ПОЭММ мм Поминают тенезмы. Одновременно в моче обнаруживают повышенное коли цество эритроцитов (гематурия) и лейкоцитов (пиурия). Особенно длитеЛЬ МММ и мучительным такое состояние бывает при интерстициальиом ЦИСТИТ! и при туберкулезе мочевого пузыря. Тупая боль над лоном сохраняете* ПО i ГОЯННО, при небольшом наполнении мочевого пузыря мочой и СООТМТС1 ИККО определенном расширении его стенки у больного появляется Мучи ПЛЬНЫЙ позыв к мочеиспусканию, которое не облегчает страданий и мкан чивается еще более острой болью. Не менее мучительны боли в области мо НВОГО пузыря при «лучевом» цистите, возникающем после лучевого лемспи» I».ii.ii мочевого пузыря, предстательной железы, матки и ее придатков, при МОЙ кишки. I в КИМ образом, боль при заболеваниях мочевого пузыря локализуйся Mil иипом или в глубине малого таза, может носить острый или тупой ноющш характер, быть постоянной, периодической, менять свой характер при моче испускании, возникая или усиливаясь в его начале, в середине или в КОНЦ1 Последнее особенно часто и характерно для многих заболеваний мочении пузыря — туберкулеза, камня, инородного тела, опухоли. Боль, возникающая при заболеваниях мочевого пузыря, особенно en шейки, имеет характерную иррадиацию: у мужчин в головку полового членя v женщин — в клитор. Особенно ярко это наблюдается при камнях мочевог пузыря, когда боль связана с движением и в характерном месте иррадиаШИ превалирует, становясь основной. Так, например, дети, страдающие каммег моченого пузыря, начинают при беге во время игр или перед началом моче испускания инстинктивно сдавливать головку полового члени в попы i к уменьшить иррадиирующую боль. Не умея описать все свои ощущении, он нередко длительное время заставляют думать не только окружающих, но нричей о проявлениях онанизма, нервно-психических расстройся и т.1 •тот симптом в разные времена называли по-разному: симптомом быстро ходьбы, тряской езды, симптомом верховой езды и даже симптомом стрЯМ НА», по все определения подчеркивают факт зависимости боли от смещени камня в мочевом пузыре опять-таки в область мочепузырного ipeyio.iii.iiMi'. Тупая постоянная боль, сходная с ощущением тяжести за лоном и HI ним, наблюдается при хронической задержке мочеиспускания, когда м мп'м ВОМ пузыре каждый раз после мочеиспускания остается значительное (flcun НИ) мл) количество мочи. При внезапном полном прекращении вы вед* ни мочи по мочеиспускательному каналу, т.е. при острой задержке мочпниу кания, боль приобретает резкий, нестерпимый характер, схннткопОрйin УОИЛИВМСЬ при спазматических сокращениях мышечного слоя стенки М0Ч1 ВОГО пузыря (детру юра). Если боль в области моченого пузыря нельм оОъш мин. ВГО заболеванием, необходимо обратить внимание па близко раопшк ВШННЫ1 органы малою Tilt, патологические процессы и которых MOT/I i

голько сопровождаться подобными ощущениями, по и вторично включить

Патологический процесс МОЧепоП пузырь. 'Это, и частности, относится к вое пплителыгым "заболеваниям женских полошлх органон, адискситам, пара- и периметритам. Пожалуй, единственным заболеванием, сопровождающимся болями в об-, ласти мочевого пузыря, связанными с мочеиспусканием, которое не имеет четкого этиопатогенетического обоснования и определенной морфологической структуры, является цисталгия. Предполагают, что в основе ее лежат нейроэндокринные расстройства и функциональные нарушения нервного аппарата мочевого пузыря, конкретнее — его шейки и области мочепузырного треугольника. То, что заболевание наблюдается только у женщин, позволяет связывать его этиологию с особенностями эндокринного ответа слизистой оболочки половых путей и шейки мочевого пузыря, имеющих сходство эмбрионального развития. В тех случаях, когда причину болей нет оснований связать с заболеванием мочевого пузыря и близлежащих органов, следует помнить, что боль в области мочевого пузыря может быть иррадиирующей и требует обследования ВМП и почек. Боль в области мочеиспускательного канала может быть резкой и сильной при остром воспалительном процессе, менее выраженной, в виде жжения, при хроническом воспалении уретры (уретрите). Если воспалительный процесс ограничивается задней уретрой, боль обычно усиливается в начале мочеиспускания. Если в патологический процесс вовлечен семенной бугорок, она может возникать или усиливаться в конце полового акта, в момент или сразу после эякуляции. В этих случаях боль локализуется в промежности. Резкая боль, возникающая над лоном, в промежности, по ходу уретры в момент эякуляции, наслаивающаяся на оргазмические ощущения и резко меняющая их, получила название «сперматической колики». Обычно она исчезает через несколько минут после полового акта без применения лечения. В патогенезе «сперматической» колики лежит препятствие к быстрому опорожнению ампулы семявыносящего протока и семенных пузырьков при мощном сокращении мускулатуры предстательной железы, семенных пузырьков и тазовой диафрагмы. Причины нарушения пассажа спермы могут быть различными — органическими и функциональными, эффект которых реализуется в области семенного бугорка в задней уретре. При прохождении по уретре конкремента боль может быть самой разнообразной по локализации, включая область мочевого пузыря, непосредственно зону локализации конкремента, промежность, головку полового члена. Обычно она возникает и сохраняется в течение всего акта мочеиспускания и сопровождается изменением струи мочи с ее раздвоением, разбрызгиванием, изменением направления. При закупорке уретры камнем происходит острая задержка мочеиспускания. Менее выражена боль при опухолевом поражении уретры или ее сужении (стриктуре). Она возникает чаще при мочеиспускании, реже сохраняется постоянно, как это бывает при воспалигелыю-рубцовых изменениях семенного бугорка и сопутствующих этому заболеванию простатите и везикулите. Следует помнить, что боли по ходу мочеиспускательного канала могут быть связаны и с воспалением парауретралькых и уретральных желез Литре и Купера, которые при этом доступны пальпации. И псе же нередко боли в области мочеиспускательного канала

46

иррадиирую! из вышерасположенных мочевых путей и даже почек что ищиiси учитывать при дифференциальном диагнозе

Боль и области предстательной железы и семенных пузырьков обычно iwJHHxaci при острых и хронических воспалительных процессах и мич пргп илч, и го же время многие грозные заболевания предстательной желе Ш (HI пример, рак предстательной железы) и семенных пузырьком Moiyi при |р<чч пропан., длительное время не проявляясь никакой болью. OcoOcttlini 111 иннервации предстательной железы и ее тесная анатомическая и функции мл 1ля связь с мочевым пузырем, предпузырным отделом мочеточником ШШеЙ уретрой, прямой кишкой, семенными пузырьками обуслонлиш большое разнообразие жалоб больных. Особенно характерное их множество Возникает при хроническом простатите и, как правило, сопутствующем *М> (фоническом везикулите (боль в промежности, прямой кишке, над лоном, I области поясницы и крестца, в уретре, теле и головке полового члена, ПО КОДУ семенного канатика, в яичках, по медиальной поверхности бедер). При (мпиеме семенных пузырьков, которая возникает вследствие воспаления, могут развиваться боли в животе с явлениями умеренного пареза кишечни U, признаками локального раздражения брюшины. Необычайное раэнооб pi me жалоб обусловливает необходимость и трудность дифференциальном .IM;II ноза. Заболевания предстательной железы и семенных пузырьков В пер |ую очередь приходится дифференцировать со спондилезом, остеохондро юм, радикулитом, заболеваниями мочевыводящих путей, прямой и СИГМО ВИДНОЙ кишки. При их остром воспалительном процессе наблюдается резки боль в промежности, которая может усиливаться во время акта дефекации < №гурационный везикулит часто проявляется с пер магической коликой. I Ip раке предстательной железы, помимо того, что рано или поздно обнаружи ВАЮТСЯ местные проявления, нередко возникают боли в области отдаленны) метастазов, прежде всего в плоских костях. Основным диагностическим мс годом при выявлении заболеваний предстательной железы и семенных ну ч.фьков остается пальцевое ректальное исследование. Оно ПОЗВОЛЯВ! 0Щ пин, состояние сфинктера заднего прохода, ампулы прямой кишки, куперо ш.:х желез, тазовой клетчатки, копчика, т.е. органов и тканей, заболемаши которых может сопровождаться схожей болью. Боль в области наружных половых органов чаще всего обусловлен;! 04 i рым воспалением яичка и его придатка. Она локализуется в соответствую щей половине мошонки, иррадиирует по ходу семенного канатика it Мховуи и поясничную области, усиливается при движении, носит очень интенсип НЫЙ характер. Подобная боль возникает и при перекруте семенном) каши и ка яичка. При хроническом воспалении органов мошонки она мпн интенсивна. Все боли при заболеваниях мошонки и ее органон, как пряпило имеют четкую локализацию. Воль в половом члене может появиться при парафимозе, кавернИТ*, фиб ропластической индурации полового члена — болезни ПеЙрони, и шь XI при тгом сравнительно легко обнаружить ее причину, диагноз заболевши бывает » прямом смысле очевиден. В тех случаях, если жалобы на боль В KI ружных половых органах нельзя объяснить их конкретным заболеванием Необходимо искать заболевания других органов, боль от которых МОГЛВ fll ИрраДИИрОМТЬ В ЭТУ область. 'I

3.2. НАРУШЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ (ДИЗУРИЯ) В обменных реакциях организма ежедневно участвует около 7,5 л воды, и то, что человек выделяет мочи почти столько же, сколько выпивает жидкости, можно расценивать как биологически сложившееся совпадение. Тем не менее определенные нормативы мочеиспускания существуют. Они не только фиксируются больным и врачом, но с появлением уродинамических исследований приобрели математическую конкретность. В оценке водного баланса в организме диурез (соотношение количества выпитой жидкости и выделенной мочи) является важным показателем. Обычно он равен 1. При смещении диуреза в ту или иную сторону более чем на 25 % говорят об отрицательном или положительном диурезе. Достоверное и стойкое изменение диуреза должно быть показанием для обследования больного с целью выявления его причины. Обычно в течение суток человек принимает с пищей и выпивает около 1,5 л жидкости. Около 1 л воды в организме образуется в результате обменных процессов. Из них с мочой выделяется 1 — 1,5 л, 0,6— 0,9 л — с потом, 0,2 л — с выдыхаемым воздухом, 0,1—0,2 л — со стулом. У детей эти показатели различны в зависимости от возраста — от 260 мл у новорожденных до 1,5 л в 14 лет. Эти соотношения очень динамичны и регулируются организмом в широких пределах в непрекращающемся процессе поддержания стабильного гомеостаза. В медицинской практике под диурезом подразумевают количественную характеристику образования и выделения мочи в единицу времени (минутный, суточный, ночной, дневной диурез и т.п.). М о ч е и с п у с к а н и е — акт, в норме полностью контролируемый [ДНС. Первый позыв на него ощущается при наполнении мочевого пузыря до 150—200 мл мочи (физиологическая емкость 250—300 мл), но даже при его переполнении позыв может быть подавлен со стороны ЦНС за счет наружного сфинктера уретры. Так же может быть прервано и уже начавшееся мочеиспускание, частота которого зависит от количества выводимой жидкости и физиологической емкости мочевого пузыря. В зависимости от температуры, влажности окружающей среды, эмоционального состояния и т.п. она может широко варьировать. У новорожденных объем мочевого пузыря колеблется от 50 до 80 мл, к году жизни он достигает 240 мл. Учащение мочеиспускания — п о л л а к и у р и я — может быть физиологической (наблюдается при употреблении большого количества жидкости, ставшем бытовой привычкой) и патологической, которая встречается чаще. Прежде всего следует обратить внимание на объем мочи при каждом мочеиспускании. Если он достаточен, т.е. соответствует представлениям о средней норме, то суточное количество выделенной мочи в результате каких-то причин (сахарный и несахарный диабет, ХПН, нарушение жирового и углеводного обмена, диэнцефальный синдром и т.п.) увеличилось. Гораздо чаще поллакиурия наблюдается на фоне нормального мочеотделения, обычном питьевом режиме, обычном количестве суточной мочи. В этих случаях в первую очередь следует искать заболевания нижних мочевых путей — мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (цистит, туберкулез мочевого пузыря, камни, инородные тела мочевого пузыря, цистоцеле, сморщенный мочевой пузырь — микроцист, при котором резко уменьшена физиологическая ем4К

кость моченого пузыря, K;IK правило, вследствие интеретициалынно ц т ги та, задний уретрит, доброкачественная гиперплазия и рак црсдсшвлЫйШ железы, воспалительные процессы в придаточных половых железах). Ч10ТЫ1 позывы на мочеиспускание (иногда их частота достигает 50 роз и Ьол#< I сутки, т.е. позывы возникают через каждые 15—30 мин) при небольшом. крайне малом, до нескольких капель, объеме мочи, выделяемой при кпжлпм мочеиспускании, изнуряют больного. А если к тому же добавляется и Пищ., то жизнь больного становится невыносимой. Позывы могут носить имп< i " тивный (повелительный) характер, и тогда создается впечатление мпи г i i пия мочи, так как больной буквально не успевает дойти до туилеш ИЛИ воспользоваться судном. Учащение мочеиспускания может наблюдаться только ночью (ночная поллакиурия). Она типична для доброкачмтМННО i иперплазии и рака предстательной железы. Ее объясняют застойными инле пиями в органах малого таза, усиливающимися ночью. Не исключено, ЧТО каждом отдельном случае патогенез ночной поллакиурии не исчерПЫМбТ( I реализацией этой одной причины. Можно предполагать роль нарушения rv точного ритма мочеотделения. Для проверки такого предположения ДОСТ1 точно воспользоваться пробой Зимницкого или еще более гтрОСТШ фиксированием времени и объема каждого мочеиспускания в течение суток что позволяет судить о ритме, наибольшем и наименьшем объеме мочен спускания, т.е. о колебании физиологической емкости мочевого пузыря \\ Я чение суток. Поллакиурия, возникающая днем, усиливающаяся при движении, тряской езде и успокаивающаяся в покое или ночью, обычно характерна дл) камня мочевого пузыря, смещение которого в мочевом пузыре при дни же пии и «запускает» рецепторный механизм позыва к мочеиспусканию ча 041 раздражения рецепторов зоны мочепузырного треугольника. Такой же хл рактер, но не всегда так четко выраженный, могут носить иррадиирующт рефлекторные позывы при камнях предпузырного—юкставезикалыюго HJII инутрипузырного—интрамурального отделов мочеточника. Чаще всего npi гакой локализации камней позывы ощущаются постоянно. Постоянная ПОЛ лакиурия может быть связана с хроническим специфическим или песиепи фическим воспалением мочевого пузыря, а также с приемом некоторы лекарственных средств, например уротропина, который в процессе мет&бо лизма распадается в кислой среде до формальдегида, оказывающего не ГОЛЬ ко дезинфицирующее, но и раздражающее действие на паренхиму 1ЮЧ1 i мочевыводящие пути. Поллакиурия может сопровождать неЙроэндокрИННЫ иСюлевания (ею проявляются цисталгия, истерия, нарушение нервной DW> пяции, например, при спастических формах нейрогенного характера моче mi го пузыря). На частоту мочеиспускания влияет и температура окружиюше! среды: на холоде она возрастает. Олигурия — ненормально редкое мочеиспускание на фоне обычного КО пичествв выделяемой мочи (может быть объяснено только ненормален большой емкостью мочевого пузыря). Если при этом мочевой пузырь НОСТЬЮ опорожняется при каждом мочеиспускании, можно думам, об иидуальных особенностях, но чаще значительно увеличенная емко, i моченого пузыря, когда позыв па мочеиспускание возникает с «запаздывини ем», требует поиска причины нарушения иннервации моченого пузыря >i

может быть результатом его повреждения или заболевания, вследствие чего развинается атоничный нейрогенный мочевой пузырь. Н и к т у р и е й называют изменение суточного ритма мочеотделения, когда основное выделение мочи происходит ночью. Обычно при диурезе, равном 1, объем мочи, выделенной ночью, составляет Ц объема суточной мочи. При никтурии эти соотношения меняются. Если это не вызвано особенностями питьевого режима — увеличением поступления жидкости в вечернее время — следует искать причину изменения физиологического ритма мочеотделения. Ею могут быть заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся образованием скрытых отеков в дневное время, особенно при длительной работе стоя, эндокринные изменения в регуляции функции нефрона, изменения нервной регуляции кровообращения в почках, ангиосклероз, в частности, при сахарном диабете и т.п. Никтурия, как правило, сопровождается ночной поллакиурией, и здесь важно точно установить особенности их взаимосвязи, так как возможны ситуации, когда ночная поллакиурия является внешним проявлением никтурии или ночная поллакиурия наблюдается без никтурии, или никтурия протекает без ночной поллакиурии, когда физиологическая емкость мочевого пузыря во время крепкого сна также значительно повышается. С т р а н г у р и я — затруднение мочеиспускания в сочетании с его учащением и болезненностью — бывает очень мучительной. Этим термином определяют такие состояния, когда больной испытывает спазматические резко болезненные сокращения мочевого пузыря (тенезмы), либо бесплодные, либо сопровождающиеся выделением крайне незначительного количества мочи. Болезненные позывы на мочеиспускание практически постоянны, выделение мочи не приносит облегчения, остается ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Странгурия наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся вовлечением в патологический процесс шейки мочевого пузыря, при цистите, простатите, везикулите, камнях мочевого пузыря и уретры, туберкулезном или опухолевом поражении шейки мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков. Н е д е р ж а н и е м о ч и — непроизвольное выделение мочи без позывов на мочеиспускание — может быть связано с врожденными или приобретенными дефектами мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, например, при экстрофии мочевого пузыря — врожденном отсутствии его передней стенки, тотальной эписпадии уретры — отсутствии передней стенки мочеиспускательного канала, тотальной гипоспадии уретры — отсутствии задней стенки мочеиспускательного канала, эктопии устьев мочеточников с необычным расположением их, например, в уретре или влагалище. Такое недержание мочи называют ложным. Приобретенные дефекты, ведущие к ложному недержанию мочи, как правило, связаны с травмой, в результате которой нарушается целостность мочевыводящих путей с последующим образованием мочевых свищей, открывающихся на кожу, во влагалище или прямую кишку (мочеточниково-влагалищные, пузырно-влагалищные, уретрошкпалищные, пузырно-ректальные, уретроректальные свищи). Из перечисленных состояний сложность для диагностики в основном представляют различные эктопии устья мочеточника, особенно, как это часто бывает, при уД1ОвНИИ мочеточников, когда на фоне нормального мочеиспускания имеет50

си и постоянное подтеканий мочи. Эктопированное устье находят при ИНС1р) ментальном исследовании (уретроскопии, осмотре влагалища и «ЭбркмлАХ», ректоскопии). Иногда целесообразно одновременное применение индигокир минной пробы. Внутривенно вводят 5 мл 0,4 % раствора индигокармшы И >ы блюдают за его вьщелением с мочой из эктопированного устья. 11}>м Wo обнаружении отмечают локализацию и приступают к дальнейшему оАслелп ианию для выбора хирургического метода лечения. Причинами ложного ". держания мочи у детей чаще всего являются эктопия устьев мочеточниыш | уретру, влагалище, при эписпадии, экстрофии мочевого пузыря, пузырНО ректальном и уретроректальном свищах. Истинное недержание у дпеИ HI блюдается при повреждениях спинного мозга, спинномозговой грыже, запущенном цистите, осложненном сморщенным мочевым пузырем. При истинном недержании мочи нет нарушения целостности МОЧОВЫМ дящих путей или перечисленных аномалий. Моча не удерживается ВСЛвДС1 вие недостаточности сфинктеров мочевого пузыря. Внутренний сфинктер мочевого пузыря образован гладкомыщечным кольцом в шейке моченого ну зыря, наружный — поперечнополосатыми мышцами тазового дна. Именно наружный сфинктер обеспечивает произвольность мочеиспускания. Исши ное недержание мочи может быть постоянным или появляться при измене нии положения тела, например при переходе из горизонтального в вертикальное положение, при физической нагрузке, кашле, чиханье, смехе, т.с, при увеличении внутрибрюшного давления. Оно свидетельствует о спижснии тонуса мышц тазового дна, ослаблении сфинктеров мочевого пузыря Часто наблюдается у женщин при опущении передней стенки влагалищ!, выпадении матки. Истинное недержание мочи у мужчин может быть ОСЛОЯ нением операций на шейке мочевого пузыря, предстательной железе, семей ном бугорке (ТУР шейки мочевого пузыря, аденомэктомии, операции R0 Соловьеву, простатэктомии и т.д.). В климактерическом периоде истинное недержание мочи у женщин может быть связано с нарушением тонуса детрузора и дискоордипацией Д1 ятельности внутреннего и наружного сфинктеров мочевого пузыря велели вне наблюдающейся в этом периоде гормональной дисфункции. Механизмы истинного недержания мочи прослеживаются у больных О парадоксальной задержкой мочеиспускания, когда недержание мочи и иидс подтекания ее каплями или небольшими порциями происходит ми фоне переполнения мочевого-пузыря, которое сопровождается перерастижепмгм внутреннего и увеличивающейся недостаточностью наружного сфИНГГвр! мочевого пузыря и исчезнувших позывов на мочеиспускание. Н е у д е р ж а н и е м о ч и — это неспособность удержать мочу м м вом пузыре при императивном, неудержимом позыве на мочеиспусК1НИ1 Оно может наблюдаться при остром цистите, поражении шейки мочении, пузыря, при воспалительных и опухолевых заболеваниях предстатели mil *<" лезы. Клиническую картину неудержания мочи создают рефлекторпо 101НИ кающие позывы при иррадиирующих болях, причиной которых МОЖ01 явиться почечная колика. Э н у р е з — ночное недержание, КЯбЛЮДМТОЯ ПрвИМуцДОТМНКО и /HI ском возрасте. Наиболее частыми вГО причинами ШЛЯЮТСЯ НеврОТИЧбСКИв

состояния, интоксикация HI почве перенесении* инфекционных шболем

мин utifx) существующих воспалительных очагов, например тонзиллитов.

Мри них условиях своевременно не формируется рефлею и.I мочеиспускание и I м диосоциянии импульсов в ЦНС, возникающих кик результат отсутепшн устойчивых связей коры, подкорки п спинною мола. Это влечет за совой нарушение проведения импульсов с детрузора мочевою пузыря в подкорке до коры, и замыкания рефлекторной дуги нервной системы, регулирующей акт мочеиспускания, на уровне спинного мозга не наступает либо позыв включается настолько слабо, что не пробуждает ребенка. Таким образом, энурез по механизму близок к временно возникающему нейрогенному мочевому пузырю. В последние годы у детей предлагается рассматривать энурез не только как результат нарушения мочевыделительного рефлекса, но и как симптом различных урологических заболеваний (цистит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, дивертикул мочевого пузыря и т.д.). Частым признаком урологических заболеваний является з а т р у д н е н и е м о ч е и с п у с к а н и я , что проявляется изменением скорости выделения мочи и длительности акта мочеиспускания. Сам больной отмечает, что струя мочи становится более вялой, тонкой. У мужчин вместо обычной параболической кривой струя мочи описывает все более отвесную кривую, а иногда моча выделяется просто по каплям. Наблюдаются раздвоение струи мочи, ее завихрения и разбрызгивания. Это часто бывает при стриктурах — сужениях уретры, но может быть и при воспалительных процессах в задней И передней уретре, выделении по уретре мелких конкрементов, солей, слизи, гноя. Наиболее демонстративная динамика клинической картины прослеживается при затруднении мочеиспускания, связанном с опухолевыми заболеваннями предстательной железы, в частности при доброкачественной гиперплазии и раке предстательной железы. Больные отмечают, как постепенно, медленно, так что трудно вспомнить конкретную дату, струя мочи становилась вялой, длительность мочеиспускания увеличивалась. Чтобы его ускорить, требовалось натуживание, и все равно последние порции мочи отходили долго редкими струйками и каплями. Напряжение струи мочи постепенно настолько ослабевало, что во время мочеиспускания моча начина|л выделяться «на сапоги», как говорили старые урологи. Затруднение мочеиспускания может осложниться его задержкой — и ш у р и е й . Острая задержка мочеиспускания (острая задержка мочи в мочевом пузыре — ischuria acuta) наступает внезапно, на фоне практически неизмененного или несколько затрудненного мочеиспускания. Почувствовав обычный позыв, больной пытается опорожнить мочевой пузырь, но мочеиспускание отсутствует. Быстро нарастающее переполнение мочевого пузыря, резко болезненные позывы, боли внизу живота, отсутствие акта мочеиспускания характеризуют эту форму ишурии. Она может возникать при многих заболеваниях мочеполовой системы, но характеризуется одним: заболевание должно приводить к механическому препятствию оттока мочи в шейке моченого пузыря или по ходу мочеиспускательного канала (доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы, камень или инородное тело моченою пузыря или уретры, острый уретрит, острый простатит, фимоз, парафимоз и т.п.)- Исключение составляют случаи острой задержки мочеисПуокання нернпо-рефлекторного генеза. В эту группу можно отнести острую цдержку мочеиспускания у больных после различных оперативных вмеша-

.i in при горизонтальном положении больного и постели, При СИЛЬНОМ >моционпльном потрясении и, конечно, после повреждений спинного и м> повного моин, связанных с травмой или органическим шболсланием. Острую задержку мочеиспускания необходимо отличать от пиурии <н сутствия мочи в мочевом пузыре, что при исчезновении поэынон к моче испусканию иногда требует дополнительных диагностических мероприятий Исходным в дифференциальной диагностике должен являться тот факт, ЧТО вдержка мочеиспускания подразумевает задержку мочи в мочевом нумл\п\ | РО время как анурия характеризуется отсутствием мочи в нем. И >тич yi no ппчх катетеризация мочевого пузыря при отсутствии самостоятельного МОЧ1 Испускания является не только точным дифференциально-диагшк-тичгt ким методом, но и лечебной манипуляцией при острой задержке мочеиснускл мим. Однако этот метод не является методом выбора при проведении диффв |нчщиального диагноза, как, впрочем, и для купирования острой задержки Мочеиспускания. По болезненным схваткообразным позывам к мочеиспусканию, болям и видимому выпячиванию передней брюшной стенки над Ионным сочленением, пальпаторно и перкуторно определяемому увеличению мочевого пузыря можно почти безошибочно заподозрить, а ультра'шу ковым обследованием подтвердить переполнение мочевого пузыря. В ТМ случаях, когда диагноз острой задержки мочеиспускания очевиден, лечебные мероприятия направлены, с одной стороны, на устранение основной причины, вызвавшей это состояние, например камня уретры или инородного тела и нижних мочевых путях, с другой, — на восстановление возникшей дискоординации между детрузором и сфинктером мочевого пузыря. При отсутстН11И противопоказаний больным после операции с послеоперационной Острой задержкой мочеиспускания рекомендуют мочиться стоя, испольчо пап. возможности рефлекторного стимулирования акта мочеиспускания, па пример звуком льющейся из крана воды, или назначают препараты, нормализующие функцию детрузора и сфинктера мочевого пузыря (прОМ рИН, красавка, сернокислая магнезия). Хроническая задержка мочеиспускания характеризуется задержкой мочи и мочевом пузыре при сохранении самостоятельного мочеиспускания и ОПДОП пяется главным признаком — наличием остаточной мочи, т.е. мочи, оогаю щейся в мочевом пузыре после каждого мочеиспускания. Подобная ситуация Возникает при длительном действии причины, затрудняющей полное оно рожнение мочевого пузыря. Количество остаточной мочи, как правило, имеет гепденцию к нарастанию. Считается нормальным, если небольшое количе. i по мочи (до 30 мл) удается обнаружить в мочевом пузыре после мочеиспу' | | пня. Повышение ее количества должно вызывать тревогу, выяснение н устранение причины этого. При определении остаточной мочи предпочти ГОЛЬнее воздержаться от катетеризации мочевого пузыря из-за опасноеш рп роградного инфицирования уретры и мочевого пузыря. Прямому методу HI уступают в точности метод ультразвуковой оценки объема остаточной мочи и рентгенологический, когда по нисходящей цистограмме после мочеиспуека ним с использованием планиметрического расчета удается достаточно ТОЧНО рассчитать количество мочи в мочевом пузыре. Менее точные данные при п<> i гаточно большом количестве остаточной мочи можно получить с помощь»' обычной пальпации и перкуссии мочевого пузыря. Если мочевой пузырь

П

т и п е мочеиспускании удапся определить этими имнчИшми над ЛОНОМ, можно считать, ЧТО и нем имеется не менее 200—250 мл мичи. Следует помнить, что на фоне хронической задержки мочеиспускания может разВИТЬСЯ и острая, которая потребует экстренной медицинской помощи. У детей причиной развития полной или частичной задержки мочи являются различные препятствия на уровне шейки мочевого пузыря и уретры (фиброз шейки, клапаны уретры, наличие больших по размеру опухолей мочевого пузыря, уретероцеле и т.д.). Без должного лечения острая и хроническая задержка мочеиспускания, одна быстрее, другая медленнее, приводят сначала к гипертрофии мышц стенки мочевого пузыря, детрузора, о чем свидетельствуют трабекулярность его стенки и ее утолщение, а затем перерастяжение детрузора мочевого пуЗЫря, что приводит к нарушению его гемо- и лимфодинамики, микроциркуЛЯТОрНЫХ процессов и нервного обеспечения. Наступающий парез мышечной стенки перерастянутого мочевого пузыря приводит к перерастяжепию и слабости как внутреннего, так и наружного сфинктеров. В результате моча без позывов к мочеиспусканию выделяется непроизвольно небольшими порциями или каплями (парадоксальная ишурия). Растянутый мочевой пузырь выпячивает переднюю брюшную стенку, дно его может достигать уровня пупка. Такую форму задержки мочеиспускания назвали парадоксальной, потому что при ней на фоне задержки большого количества мочи в моЧ6ВОМ пузыре наблюдается истинное недержание мочи. Фиксация такого состояния очень важна для выбора тактики лечения и правильной оценки прогноза заболевания. При этом, конечно, учитывается и состояние ВМП и почек, которое быстро нарушается.

3.3. КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЧИ У здорового человека количество выделяемой за сутки мочи (суточная моча) может варьировать в широких пределах в зависимости от водного режима и степени включения других механизмов выделения воды из организма. Привычное или временное употребление большого количества жидкости или, напротив, резкое уменьшение ее употребления, работа в жарких цехах, переезд в зоны жаркого климата, физическая нагрузка, заболевания, сопровождающиеся высокой температурой тела, потоотделением, диареей, рвотой и т.п., заметно влияют на водный обмен и суточное выделение жидкости. Однако очень часто изменение количества суточной мочи оказывается важным проявлением урологических заболеваний. Увеличение количества выделяемой мочи носит название п о л и у р и и . О пей говорят в тех случаях, когда количество суточной мочи превышает 2000 мл. Обычно одновременно с полиурией наблюдается полидипсия — жажда и увеличение количества употребляемой жидкости. Относительная плотность мочи (ОПМ) при полиурии, как правило, невысокая — 1,010 и ниже, как и осмолярность, которая приближается к осмолярности крови. Низкая ПЛОТНОСТЬ мочи сохраняется в течение суток, что легко установить Пробой ЗИМНИЦКОГО. Только при сахарном диабете ОПМ значительно по-

ВЫШСНа, Полиурия может наблюдаться при несахариом, почечном ди;И» П дилщефалыюм синдроме. При урологических заболеваниях она, как Про В И ло, свидетельствует о нарушении концентрационной функции ПОЧМ и (аким образом, является признаком почечной недостаточности, КШироИ могут осложниться хронический пиелонефрит, мочекаменная 60Л1 ип., ноликистоз почек, гидронефротическая трансформация, нефрапгиосклерт, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, сопровождающей и нарушением оттока мочи из ВМП и т.д. Полиурия сопровождается законе мерной поллакиурией, однако объем мочи при каждом мочеиспускании »» гается нормальным или даже несколько повышается. Значительное по нышение количества выделяемой мочи может быть вызвано приемом диург гиков, а также может явиться заключительным моментом в купировании t и нертонического криза или ликвидации скрытых отеков при сердечно-сосудистой недостаточности. Появление полиурии при острой почечной Н6Д0 статочности означает благоприятный признак перехода заболевания к улучшению состояния и выздоровлению. Крайне редко полиурия носит рефлек горный характер. Анализируя количественную характеристику мочеиспускания, следует учитывать, что наибольшие энергетические затраты в нефроне идут на процесс концентрации мочи, реабсорбционные и секреторные процессы. Функция водосбережения — одно из последних приобретений в почечном филогенезе, она одной из первых поражается и последней восстанааливастся, т.е. является признаком относительно ранних этапов поражения почечных функций. О п с о у р и я — запоздалое увеличение мочеотделения, когда предшест нующий обильный прием жидкости вызывает ответное увеличение мочеотделения не сразу, а через сутки и более. Чаще всего такое нарушение рефлекторного ответа наблюдается при сердечно-сосудистой недостаточное ти и портальной гипертензии (описана опсоурия была вначале у больных с алкогольным циррозом печени — цирроз Лаэннека). О л и г у р и я — уменьшение количества выделенной за сутки мочи. У здорового человека оно может быть связано с уменьшением приема жидкости, усилением выведения воды с потоотделением при физической работе, особенно в жарких цехах, в сухом и жарком климате, при рвоте, диарее и т.н. В этих случаях моча имеет высокую относительную плотность и осмолир пость. Любое уменьшение общего количества суточной мочи до 500 мл и менее требует объяснения. Диапазон, определяемый олигурией, лежит и пре делах от 100 до 500 мл мочи за сутки. Отметив олигурию, следует прежде всего искать другие признаки и причину острой или хронической ПОЧПНОЙ недостаточности. ОПМ в этих случаях остается низкой (гипостенурии), i HI шачительными колебаниями (изостенурия). Будучи отражением поражении уже не только концентрационной (водосберегательной) функции почек, по и водовыделительной, олигурия является неблагоприятным симптомом. Дни контроля за возможной задержкой жидкости в организме больного слелуп ежедневно взвешивать утром, натощак. Увеличение массы тела при сохр*НЯ ющейся олигурии свидетельствует о задержке жидкости, которая тробуп обязательной коррекции водно-электролитного баланса в процессе лечения А н у р и я , т.е. отсутствие мочи в мочевом пузыре, сопровождает как сими

SJ

том большую группу урологических и нефрологических заболеваний, при которых происходит прекращение поступления мочи в мочевой пузырь (рис. 3.3). Это возможно, когда моча либо не вырабатывается почками, точнее почечной паренхимой (секреторная Артериальная гипотония Нефротропные анурия), либо в результате соединения нарушения проходимости Артериальная ВМП на любом участке от эмболия лоханки до устьев мочеточВенозный Окклюзия ников, когда моча не доститромбоз мочеточников гает мочевого пузыря (экскреторная анурия). При диагностической катетеризации мочи в мочевом пузыре при анурии нет. Позывы на мочеиспускание отсутствуют. Иногда в мочевом пузыре обнаруживают незначительное количество мочи и катетером выпускают ее от нескольких до 100 мл в сутки. Катетеризация мочевого пузыря является ведущим дифференциально-диагностическим методом при жалобах на отсутствие мочеиспускания за какой-то отI'm 1 V Наиболее частые причины анурии. носительно длительный период. Факторы, действующие при различных заболеваниях и приводящие к анурии, можно разделить на 4 группы и соответственно выделить 4 формы анурии: аренальную, преренальную, рснальную, постренальную. Арвнальная, или ренопривная, анурия наблюдается при врожденной аплазии обеих почек (такие новорожденные нежизнеспособны), при случайном или преднамеренном удалении обеих или единственно функционирующей почки. С развитием оперативной нефрологии и трансплантации почки, эффективных методов диализа перевод больного в ренопривное состояние стал использоваться не так уж редко, так как было доказано благоприятное действие устранения патологического влияния неизлечимо больных почек на организм человека, особенно в тех случаях, когда вопрос о пересадке почки тактически уже решен положительно. Преренальная анурия развивается вследствие причин, резко изменяющих

почечное кровообращение. Такая ситуация может итпикнуи. мри почечных артерий, тромбозе почечных иен с обеих сторон. В лих случим быстрая диагностика и адекватное лечение, вплоть до оперативного, м<>п • пасти почки как функционирующие органы. Нередко в патологиче< i И процесс вовлечены или являются его источником аорта и нижним поло вена. Прогноз в таких ситуациях зависит от быстроты восстановления • Пв чках кровообращения, так как длительная тепловая ишемия почек уже В П Чвние 30 мин может привести к необратимым некротическим ИЗМСН0ПИМ1 Почек с окончательной потерей их функции, т.е. преренальная анурия МОЖ1 переходить в ренальную форму. Резкая и относительно длительная ишемия почек может развитмя Пр шоке и коллапсе, сопровождающихся длительным снижением АД. Иэвестж •in) нарушение кровообращения в почках в течение 30 мин приводит к \\и чительньш и необратимым изменениям в ее паренхиме, в частности, I и.и более энергоемких проксимальных канальцах. Тактика в таких случая однозначна: противошоковая терапия с введением почечных протекторе (маннитол, церукал, лазикс). Если время будет упущено, разовьется почв' но секреторная анурия, для которой характерно поражение клубочконою г. и пальцевого аппарата почки. Первичное поражение различных отделов нефрона возникает при остро мюмерулонефрите, пиелонефрите, переливании несовместимой кропи, о1 равлении нефротоксическими ядами (сулема, этиленгликоль), аллергия*! MIX реакциях, синдроме размозжения, криминальном аборте (анаэробHI инфекция) и т.п. При переливании несовместимой крови комплексы ami iс11—антитело резко нарушают проницаемость почечных мембран, что m ключает функциональную деятельность нефронов. Похожие ичмпюш происходят и при синдроме размозжения (раздавливания), когда и крш одновременно поступает большое количество миоглобина. Преренальная и ренальная анурия объединяются понятием секреторно! Г.е. состоянием, когда нарушена функция почечных нефронов. Помимо м рапии, направленной на стабилизацию гемодинамики, улучшение микр< цпркуляторных процессов, детоксикацию, большую роль в лечении болып. С секреторной анурией играют методы очищения крови от уремических пи сипов. Ведущее место в этом занимает гемодиализ. Постренальная, или экскреторная, анурия возникает в результате Ибол наций, приводящих к прекращению проведения мочи по ВМП обеих шик одновременно или одной-единственной. Чаще всего двусторонняя ОККЛЮ11 мочеточников или почечных лоханок в лоханочно-мочеточиикожш сегмвн бывает вызвана камнями, их окклюзией слизью, гнойно-пскротичпкик массами, сдавлениями мочеточников извне опухолью или случайным и.и депием лигатур на мочеточники при гинекологических операциях.

Задача врача при обследовании больного с анурией вюиочасгп, т> не вых, проведение дифференцшыыюй диагностики с ишурией, ш> tint рых, решение главного вопроса — какой вид анурии имеет Wfi n, секреторная или экскреторная.

< Ч'рьонюсть анурии K;IK симптома грОШЫЯ МбОДМЯКИЙ с печальным пр

гноюм при пренебрежении временным фм гором ррвбуел жстренно* ги а

следования и лечебных мероприятий. Ведущим метолом диагностики, помимо общеклинических (особенности жалоб, характера болей и их иррадиации, пальпации, перкуссии, определения симптома Пастернацкого и т.д.), является катетеризация мочеточников. При введении цистоскопа в мочевой пузырь устанавливают наличие или отсутствие в нем мочи в течение нескольких часов после самостоятельного мочеиспускания. Таким образом исключается или подтверждается ишурия. Если при проведении мочеточникового катетера по мочеточнику встречается препятствие, его удается преодолеть и по катетеру частыми каплями начинает выделяться моча, то доказан экскреторный характер анурии. Врач продолжает диагностические мероприятия, направленные на установление характера и уровня окклюзии, соответственно строя лечебную тактику. Если обнаруженное препятствие непреодолимо и отток мочи из почек не восстановлен, необходимо прибегать к любому доступному методу дренирования ВМП. Когда же (при беспрепятственном проведении мочеточникового катетера в лоханки почек) в них также не обнаружено скопления мочи, речь пойдет о секреторной форме анурии.

3.4. КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЧИ Почки играют ведущую роль в поддержании гомеостаза организма. Они осуществляют выделение продуктов метаболизма, сохранение водноэлектролитного и кислотно-основного (КОС) состояния во внеклеточном и клеточном пространстве организма, участвуют в метаболизме ряда веществ, в том числе и гормонов, секретируют гормонально-активные вещества, регулирующие кровяное давление. Содержащиеся в моче мукополисахариды позволяют удерживать слаборастворимые в воде соли в растворенном состоянии в условиях их гиперконцентрации. В течение суток здоровый человек выделяет с мочой около 60 г плотных веществ, из них на органические соединения приходится 35 г, а на неорганические — 25 г. Нормальная моча имеет ОПМ 1,010—1,025, осмолярность 590— 800 мосм/л, рН от 6,0 до 7,0. Она содержит креатинина у мужчин 5,28— 17,6 и у женщин 4,048—14,08 ммоль/сут, калия 38—90, натрия 130—261, кальция 1,5—4,0, фосфора 3,3—5,8, цинка 5,8—9,2, глюкозы до 0,28 ммоль/сут, белка до 150 мг/сут, мочевой кислоты 2,38—3,54 ммоль. ОПМ колеблется в широких пределах. Значительное ее повышение свидетельствует о гиперстенурии. Механизмы, обеспечивающие концентрацию ингредиентов мочи, наиболее энергоемки, и поэтому гиперстенурия обычно не связана с заболеваниями почек. Она более характерна для сахарного диабета, гиперпаратиреоза, хронического отравления солями тяжелых металлов. Конечно, следует помнить, что концентрация мочи может быть очень высокой и у здорового человека при изменении водного режима, заболеваниях, связанных с большой потерей жидкости. Тогда одновременно будет отмечаться и уменьшение общего количества мочи за сутки вплоть до олигурии. Напротив, гипостенурия — уменьшение ОПМ до 1,010 и ниже — обычно сопровождает полиурию и свидетельствует о нарушении способности почек концентрировать клубочковый фильтрат. Это важный симптом почечной недостаточности: полиурической стадии при острой почечной недостаточности

SI

LI Iи различных стадий ХП11. В лих случаях ОПМ в течение суток м е т т ч незначительно, т.е. одновременно имеет место игаостенурия. Такой примни it.i кьшаю! гипоизостенурией. Большую диагностическую ценность и nnpfJtf пении ОПМ сохраняет проба Зимницкого. Следует помнить, что на noi I i П in ОПМ (или удельного веса мочи) влияют примеси мочи, ocoflemn уисличение количества белка. Поэтому при суждении о концентранионно! функции ночек более точным является метод определения осмолярнш и

мочи.

Ц и с т и п р о з р а ч н о с т ь м о ч и . Моча здорового челомм про (рачна, соломенно-желтого цвета. В тепле и на свету она может быстро им мен. и мутнеть за счет выпадения содержащихся в ней веществ и О01ДО1 Именно поэтому надо исследовать свежевыпущенную мочу. Ее мутноем. м ВИСИТ от содержания в ней примесей бактерий, слизи, гноя, крови или IH. павших в осадок солей. Выделение солей, выпадающих в осадок во utp движения мочи по мочевыводящим путям, наблюдается и у здороиыч лиц иимсимости от диеты и водного режима, но в любом случае этот факт дол кен привлечь внимание врача, так как такой признак характерен для OOJH ШОЙ группы мочевых диатезов. Еще до результатов микроскопического исследования осадка мочи можп простыми способами идентифицировать его. Если осадок мочи состоит из уратов -— солей мочевой кислоты (yptTJ рия), то при нагревании он исчезает. Когда осадок при нагревании не ИСЧС I пробирку с мочой добавляют немного уксусной кислоты и снова пагрск; ЮТ. В этом случае, когда осадок или помутнение мочи связаны с присутс ВИем в моче карбонатов (карбонатурия), моча светлеет с одновременны выделением пузырьков газа (углекислый газ). Если же газ при описание т.пне реакции не выделяется, то это свидетельствует о наличии в моче <|км фатов (фосфатурия). Помутнение мочи, исчезающее при нагревании с JU Сведением серной кислоты, обусловлено выделением оксалатов (оксалурил П р о т е и н у р и я — наличие белка в моче — может быть ВЫЗВАН С одной стороны, повышенной проницаемостью гломерулярного фильтра, другой, — неадекватной резорбцией белка, которая в основном осущО! вляется проксимальным отделом нефрона. Здоровый человек ВЫД6ДМ1 сутки с мочой от 50 до 150 мг белка, что по общему анализу мочи ОООТМ пиуст 0,033 %. Точно определить количество и идентифицирован. хврахт ристику белков мочи позволяют иммунофоретические методы о Пределен I селективности протеинурии, оценивающие состояние почечных мемьр.ш нашедшие в практике широкое признание. Истинная (почечная) иронии рия зависит от содержания в моче белка, проходящего по нефрону I p |ультате дегенеративных изменений почечных, в первую очореДк КЛ бочковых мембран, в частности почечных клубочков и капсулы БоумеН! Шумлянского. При гломерулонефрите, нефрозе ПрОТеинурИЯ М0Ж91 доен гать большого уровня. Ложная (внепочечная) Протеинурия laimnii oi пр. меси в моче большого количества эритроцитов или лейкоцитов., Г.1 б) 10 содержащих клеток. При их разрушении в концентрированной моче Про И ходит увеличение количества определяемого белка и В ряде случит, мч белок и гной в моче являются следствием одною заболевания (пиелони

рит), дифференциальная диагностика ложной и истинной протеинур!

Туберкулез

Пиелонефрит

Абсцесс почки

Карбункул почки

Камень почки

Цистит

Простатит

Везикулит

Эпидидимит

Орхит

Баланопостит

Уретрит

Рис. 3.4. Заболевания мочеполовых органов, наиболее часто сопровождающиеся пиурией.

оказывается сложной и требует использования высокоточных иммунохимичсских методик. П и у р и я — гной в моче — общее название, которое включает разные количественные градации патологического увеличения количества лейкоциloii it моче (лейкоцитурии) (рис. 3.4). При значительной пиурии моча мутiiiin, с быстро образующимся осадком. От других причин, вызывающих ПОМ)ТНение мочи, пиурию легко отличают микроскопически. Активный восГИЛИТельный процесс в почке или в предстательной железе сопровождается

появлением • свежевыпущенной моче клеток Штернгеймера—Мальбина и активных лейкоцитов. Активные лейкоциты это живые лейкоциты, сохраЫ)

биологическую активность мембран. Они пегко выявляются по i по i обности н естественной или созданной гипоосмотической среде, например мри добавлении дистиллированной поды или окрашивающих ингредиент"!», пропускать через оболочку воду и краситель. Тогда лейкоциты становяп N видны под микроскопом как увеличенные в 2—3 раза клетки круглой формы с многодольчатым ядром. В их протоплазме при этом отмечается эерНЖ гость в состоянии броуновского движения. При исследовании мочи г HI большой ОПМ активные лейкоциты можно видеть без специального окрашивания или ограничившись добавлением к капле мочи капли раствори мстиленового синего непосредственно на предметном стекле. Доказано, ЧТО такие клетки не могут быть следствием воспаления уротелия и что их ночи ление с большой степенью достоверности свидетельствует о заболевании почек или добавочных половых желез. При повышении осмотической коп центрации мочи путем добавления гипертонического раствора активные иейкоциты резко уменьшаются в размерах за счет перемещения внутриклг точной жидкости в гиперосмотическую среду через оболочечную мембрану. Небольшое количество лейкоцитов содержится в моче абсолютно здоро пых женщин. Признано допустимым присутствие в 1 мл мочи 2000 лейкоцм тов. Повышение их числа считается патологическим явлением. Для локализации источника пиурии выполняют двух- или трехстаканную пробу. И истории урологии были предложены и использовались еще более градуи рованные многостаканные пробы, но они не получили широкого признания и в настоящее время применяются редко. Основное их отличие от классических проб состоит в ретроградном промывании уретры в процессе взятия отдельных порций мочи. Нефизиологичность и прямая опасность этих впутриуретральных манипуляций и ограничили использование усложненных СП канных проб. Для дифференциальной диагностики воспалительного процесса ВМИ, почек и преимущественно нижних мочевых путей достаточно использования днухстаканной пробы. При этом больного просят помочиться так, чтобы мер пая порция мочи (5—10 мл), т.е. практически смыв с уретры, была собрана | I -й стакан, а вся остальная моча — во 2-й. Если при пересчете на объем выдс ленной мочи лейкоцитурия выше в 1-м стакане, появляются все основания думать о воспалительном заболевании уретры или органов, в нее открываю щихся, т.е. предстательной железы, семявыносящих путей. При подозрении па воспалительный процесс в предстательной железе прибегают к трехе гакам пой пробе, когда больного просят помочиться в три стакана так, чтобы I I и и 3-й стакан попали именно первая и последняя порции мочи, а ее основная часть была выпущена во 2-й стакан. Если лейкоцитурия будет выше в L-MCTI кане, можно предполагать воспаление уретры, если в 3-м — в предстательной железе, если приблизительно одинаковой во всех 3 порциях — воспаление может иметь место и в мочевом пузыре, и в ВМП, и почках. Большей точно, тью в диагностике воспалительного процесса в предстательной желг и* и • I менных пузырьках обладает двухстаканная проба, если исследован, одну порцию мочи до, другую после массажа предстательной железы и семенных пуэырЫСОВ. По интенсивности пиурии можно дополнительно судить о мира Ж6ННОСТИ воспалительного процесса, о его переходе в ГНОЙНУЮ форму, llnv

рия наблюдается при воспалении любою органа мочевой системы и прида 61

Гипернефроидный рак почки

Простая киста почки

Папиллярная опухоль лоханки

Травма почки

Туберкулез Форникальный канал Камень мочеточника Опухоль мочевого пузыря Камень мочевого пузыря Доброкачественная гиперплазия предстательной железы Папиллома уретры

Камень почки Пиелонефрит Гломерулонефрит Папиллярная опухоль мочеточника Разрыв мочевого пузыря Инородное тело мочевого пузыря Цистит Рак предстательной железы

Рис. 3.5. Заболевания мочеполовых органов, наиболее часто сопровождающиеся гематурией. точных половых желез у мужчин. Исключение составляют локализованные и мсдренирующиеся очаги воспаления любой этиологии. Г е м а т у р и я — примесь крови в моче (рис. 3.5). В моче здорового человека обычно определяют небольшое количество эритроцитов (до 1000 в 1 мл мочи). Примесь крови в моче, невидимая невооруженным глазом и определяемая только при микроскопическом исследовании, называется микрогематурией. Бб-то и называют чаше всего эритроцитурией в отличие от М1КрОГем*турии, когда примесь крови окрашивает мочу в красный цвет различной интенсивности. Макрогематурия может быть симптомом многих заболевший и требует Проведения урологического обследования. Прежде всего важно установить источник кровотечения. Тик как передняя уретра ОТ МДНвй

62

отделена поперечнополосатым мышечным сфинктером тачоной динфрлгмы Кровотечение из передней уретры будет постоянным, вне связи с мочеиепу» к.шнсм — уретроррагия. Урстроррагию необходимо четко отличии, от мпкрп гематурии. Для локализации источника макрогематурии также прибегают • фехетаканной пробе. Больного просят помочиться так, чтобы первые <* 10 мл мочи были выпущены в 1-й стакан, ее основная часть во 2-й и послед кие 5—10 мл — в 3-й. Если кровью сильнее окрашена моча в 1-м стакане (м первой порции), гематурия называется начальной, или инициальной. Иоточ пик такой гематурии, как правило, находится в задней уретре: полипы, рш 1яжелый воспалительный процесс, повреждения. Если кровь окрлпшмип мочу сильнее в 3-м стакане (последняя порция мочи), гематурия шпымлем я конечной, или терминальной. Она характерна для заболеваний шейки моче ЮГО пузыря — воспаления, опухолей, камня, варикозного расширения пен. Если кровь окрашивает мочу одинаково во всех 3 порциях, говорят о тотальной гематурии — одном из самых серьезных симптомов в урологии

Она может быть проявлением кровотечения из паренхимы почки, ЕЮЧМ ной лоханки, мочеточника, мочевого пузыря (поликистоз почек, туберкуле t, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, некроз почечных сосочков, геморрл гический цистит, язвы мочевого пузыря, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, эндометриоз и шистосомоз мочевого пузыря и др ) При тотальной гематурии, наиболее опасной, необходимо искать допои пительные проявления заболевания, вызвавшего ее. Прежде всего следует обратить внимание на форму сгустков. Бесформенные кровяные сгустки Обычно образуются в мочевом пузыре, не исключена возможность их обр! юнания при массивном кровотечении из почки. Червеобразные кровяные егустки характерны для кровотечения из почки, когда кровь успевает свер путься в мочеточнике и сгустки выходят в виде его слепка. Большое шл-к* кие в топической диагностике заболевания, сопровождающегося тотальной макрогематурией, имеет критический анализ болевого синдрома. Если боль мошикла после появления гематурии, можно предполагать, что мочеточник окклюзирован сгустком крови с развитием почечной колики на стороне II (юлевания, сопровождающегося кровотечением из почки. Когда же бОЛЬ предшествует гематурии, то причиной окклюзии мочеточника является ie млтурия, как это бывает при мочекаменной болезни и, в частности, мри о м (лпной с ней почечной колике. В такой ситуации кровотечение ич почки связано с разрывом венозных сплетений перерастянутых форниксои (сводов) члшечек и часто ошибочно объясняется непосредственной травматиЫЩИ1Й камнем слизистой мочеточника в месте его окклюзии. Тотальная безболевая гематурия не позволяет точно определим, уровень кровотечения и его сторону. Учитывая всю грозность возможных эаболен пий, сопровождающихся тотальной безболевой макрогематурией, it Ч1СТНО1 ТИ опухолевых, необходимо экстренное выполнение цистоскопии пни визуализации заболевания мочевого пузыря или хотя бы выявления стороны поражения по кровянистой моче, выделяющейся из мочеточника. Это IHI ЧИТСЛ1.ПО поможет дальнейшей диагностике, сузив зону целенаправленного ПОИСКЕ.

Следует имей. | ииду, что красный ЦМТ МОЧ1 может имен, не ioin.hu 01

примет кроим. Некоторые лекарепкчшые препараты (жшример, феполфталсии, или nypicii) и пищевые продукты (свекла) могут оиуслоишъ изменение цвети мочи. И этих случаях диагностике помогают внимательный опрос оолыюго и микроскопическое исследование мочи. Некоторые болезни кропи (скорбут, болезнь Верльгофа), а также нарушения в свертывающей системе кропи, и частности, при массивном лечении анти коагулянтами могут сопровождаться микро- и макрогематурией как осложнением. Кровянистый цвет моче может придать и гемоглобин. Гемоглобинурия может наблюдаться при некоторых болезнях крови, отравлениях, при обширных ожогах, после переливаний несовместимой крови. Моча при гемоглобинурии может быть окрашена в красный цвет любой интенсивности, но при рассмотрении в проходящем свете можно убедиться в ее прозрачности, И, главное, при микроскопическом анализе мочи эритроцитов в ней не обнаруживается, но при спектральном анализе определяются гемоглобин, метгемоглобин, оксигемоглобин. Установлено, что превышение концентрации гемоглобина в плазме 1,0—1,4 г/л уже дает гемоглобинурию. Все окислители при приеме внутрь или вдыхании приводят к переводу гемоглобина в метгемоглобин, что влечет за собой гемолиз, а следовательно, гемоглобинурию. I hi грососдинения, препараты фенацетина, сульфаниламиды в больших дозах способствуют гемолизу в результате изменения ферментных систем самих эритроцитов. Усиленный распад эритроцитов может быть вызван обильным приемом жирной пищи или оказаться следствием большой физической нагрузки. Особенно яркий симптомокомплекс сопровождает гемогЛОбинурИЙную лихорадку — заболевание, характеризующееся острым маесивным внутрисосудистым гемолизом под влиянием различных лекарственных препаратов и ядов, а также под действием других причин, например охлаждения, септического состояния. Циркулирующий в крови свободный гемоглобин захватывается клетками ретикулярного эндотелия печени, селезенки, лимфатических узлов, превращается в билирубин, что может проявляться желтушностью кожных покровов и слизистых оболочек различной интенсивности. Гемоглобинурия может появиться при отсутствии гемоглобинемии в результате распада крови в почках (непрямая или ложная гемоглобииурия). В осадке мочи в этих случаях всегда обнаруживают глыбки и желтые крошкоподобные массы аморфного гемоглобина, часто гиалиновые И зернистые цилиндры. Моча имеет цвет черного пива или красного вина, что обусловлено содержанием в свежевыпущенной моче оке и гемоглобина, а • постоявшей — наличием метгемоглобина. Кроме того, в моче определяют Рвмосидерин и уробилин. Моча при стоянии разделяется на два слоя: верхпни — прозрачный, цвета вина, нижний — темно-коричневый, грязно-мутный, содержащий детрит. М и о I" л о б и н у р и я — выделение с мочой миоглобина — сопровождается окрашиванием мочи в красно-бурый цвет. Мышечный гемоглобин — красный пигмент мышц — относится к хромо протеидам. В большом количеОТМ МИОГЛобин попадает в кровь при повреждении поперечнополосатых мышц с их размозжением или раздавливанием. Травмы, сопровождающиеся массиипым повреждением мышц, наблюдаются во время землетрясений, военных действий, при попадании людей под обломки зданий и т.п. Нередко через несколько часов после спасения и освобождения из-под обломков и

U

завалов у людей, казалось бы, не имеющих жизнеугрожающих понрсждсмий, появлялся красно-бурый ЩЮТ мочи с резким уменьшением ее количе» \Ш1 вплоть до олиго- и анурии. Это происходит в результате некоторого сгущ! ния крови, сопутствующего синдрому размозжения (краш-синдром), KI фоне которого в кровь поступает большое количество миоглобииа. РшырЫ молекулы этого белка позволят ему фильтроваться в капсуле Боумпы Шумлянского, но при высокой концентрации миоглобин блокирует шфро ны, обусловливает острую почечную недостаточность. При микроскомичг! ком исследовании мочи миоглобин определяется в виде коричнево буром, пигмента. Постепенно почки освобождаются от миоглобина, однако и N41 ние этого периода больной нуждается в эффективной терапии и, в чаеттк ти, в проведении нескольких сеансов гемодиализа в специализированных центрах, куда больные должны быть направлены при анурии, связанной с синдромом размозжения. Ц и л и н д р у р и я — выделение с мочой цилиндров — в урологической практике встречается относительно редко. Цилиндры по сути являются слепком дистального нефрона, поэтому преимущественно наблюдаются при нефрите или нефрозе. Различают истинные цилиндры, к которым относятся гиалиновые, зернистые и восковидные, и ложные, состоящие из солей моченой кислоты, миоглобина или бактерий. Цилиндрурия выявляется только микроскопически и свидетельствует о повреждении почечных мембран. Б а к т е р и у р и я — выделение бактерий с мочой — обычно сопровождается лейкоцитурией и свидетельствует о наличии воспалительного процесса • органах мочевой системы и мужской репродуктивной системы. Моча здорового человека стерильна. Бактериурии без воспалительного процесса на каком-либо уровне не бывает, так как многочисленными исследованиями до казана невозможность прохождения микроорганизмов через почечный фильтр. Возбудители воспалительных урологических заболеваний примято делить на специфические и неспецифические. Такое деление в настоящее время имеет больше исторический интерес: ранее как специфические инфекции выделяли туберкулез, сифилис, гонорею. С расширением представлений о возбудителях воспалительных процессов, с установлением роли трихомо над, грибов, микоплазм, хламидий, вирусов, иммунологических взаимош по шений их с макроорганизмом становится ясно, что каждая инфекция ИММП свою специфику, так что прежнее разделение их потеряло ранее вкладышимый в это определение смысл. Бактериоскопия позволяет лишь установить факт наличия видимых в световой микроскоп возбудителей в моче. Идет и фикация инфекционного возбудителя осуществляется бактериологическими способами. Посев мочи позволяет не только выделить тип возбудители, НО и определить его количество в 1 мл мочи. Некоторое количество сапрофитной флоры попадает в мочу вследствие загрязнения (контаминации) во время ни лучения мочи для исследования. Подсчет колоний позволяет отличить ТАКУЮ 5 бактериурию от истинной. При микробном числе 10 в 1 мл и более можно i Q ворить о наличии инфекционного воспалительного процесса. Для боЛМ Г0Ч ного определения локализации инфекционного воспалительного процек л * успехом используют двухстаканную пробу в различных модификациях, клк было описано выше. Для уточнения характера микрофлоры при ВОСПАЛИПЛЬ ных заболеваниях органов мужской репродуктивной системы бактериологи

и

«геекому исследованию понпергают секрет предстательной железы, семенных ПуэырЬКон или >икуллт. Ьнк'гсриологичоокое исследование эякулята является цепным методом выявления воспалительного процесса всей семявыносящей системы с ее придаточными железами. Ряд возбудителей требует применения специальных методов выявления (L-формы бактерий, микоплазмы, хламидии, вирусы), включая иммунологические и электронно-микроскопические. С их внедрением число неинфекционных воспалительных заболеваний мочеполовой системы заметно уменьшается. П н е в м а т у р и я — выделение с мочой воздуха или газа — встречается довольно редко, но вызывает как симптом определенный интерес. Она легко объясняется у больных после эндоскопических манипуляций, обследований с введением в мочевой пузырь кислорода, например, при рентгенологических исследованиях, при кишечно-мочевых и кишечно-половых свищах. Появление пневматурии вне этих ситуаций свидетельствует о значительной бактериурии, наличии кишечной и паракишечной флоры. Эта флора способствует брожению глюкозы и вьщелению при мочеиспускании пузырьков углекислого газа (без запаха). Тогда пневматурия позволяет предполагать сахарный диабет, а при неполном опорожнении мочевого пузыря — и наличие пиелонефрита. Выделение газа с резким аммиачным запахом косвенно подтверждает значительное инфицирование мочевых путей той же флорой, которая при больших сроках нахождения мочи в мочевом пузыре, например при хронической задержке мочеиспускания, «успевает» довести процесс метаболизма мочевины мочи до образования аммиака в виде газа. Поэтому каждый случай пневматурии требует внимательной клинической интерпретации. Другие примеси в моче отражают как общие, так и местные процессы. Л и п у р и я — наличие в моче жира легко распознается по пятнам жира на поверхности мочи. Чаще всего наблюдается при жировой эмболии почечных капилляров вследствие массивных переломов трубчатых костей. Х и л у р и я — примесь лимфы в моче, когда моча имеет цвет и консистенцию густого молока, как правило, возникает вследствие образования сообщения между крупными лимфатическими сосудами и мочевыводящими путями. Это происходит чаще всего в зоне форниксов чашечек почки или ее лоханки. Образование таких фистул обычно связано с воспалением, опухолевыми процессами, травмами, в результате которых сдавливается грудной проток и повышается внутрипротоковое давление лимфы. Следует помнить, что хилурия часто бывает при филяриозе, при котором филярии прежде всего поражают одновременно и лимфатические, и мочевые пути. Несмотря на очевидность диагноза, установить и ликвидировать причину хилурии бывает довольно сложно. Так как больные при этом теряют большую часть своего энергетического запаса, они нуждаются в усиленном, в том числе и парентеральном питании. Если консервативные и эндоваскулярные методы лечения оказываются неэффективными, в ряде случаев приходится прибеГВТЬ к резекции или даже удалению почки, постоянно теряющей лимфу. Г и д а т у р и е й ( э х и н о к о к к у р и е й ) называют присутствие в моче мелких дочерних пузырьков эхинококка, которые попадают в мочевые пути HI iидатидозного пузыря в почке. Кроме того, в моче можно обнаружить пленки, оставшиеся от лопнувших пузырьков. При микроскопическом исОЛадоввНИИ it моче находят также крючья паразита.

й

При исследовании под микроскопом могут быть обнаружены друзы лк i и комицет, характерные для актиномикоза. При шистосомозе мочеполоиш органов на определенной стадии развития шистосом в моче могут быть 1Ы явлены их яйца, что является абсолютным признаком данного заболевания Все или по крайней мере большинство из перечисленных изменении могут быть установлены при некотором навыке непосредственно врачом. осуществляющим обследование и лечение больного, поэтому их знание 000 бенно важно практическому врачу. 3.5. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА ВНЕ АКТА МОЧЕИСПУСКАНИЯ Вне акта мочеиспускания из уретры может выделяться кровь (геморрагии), гной — при гонорейном и негонорейном уретрите, прозрачные выделения (простаторея) вследствие снижения тонуса выводных протокой предстательной железы. При появлении любых выделений вне акта моче испускания из уретры необходимо взять их на цитологическое и бактериологическое исследование. 3.6. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭЯКУЛЯТА При макроскопическом исследовании эякулята можно оценить его объем (полиспермия и олигоспермия при норме 3—5 мл). Но чаще всего причини!! обращения больного к врачу является примесь крови в сперме. Лаборатории подтвержденная примесь крови в эякуляте требует углубленного обследопания задней уретры, предстательной железы и семенных пузырьков. ЛИТЕРАТУРА Лопаткин НА., Пугачев А.Г. Руководство по детской урологии. — М.: Медицина, 1986. - 4 9 4 с. Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний. М Медицина, 1966. — 482 с. Пытель А.Я. Руководство по клинической урологии. — М.: Медицина, 1969. |4I i Учебник по урологии/Под ред. Н.А.Лопаткина. — М : Медицина, 1994. — 456 G Kelalis E., King R., Belman A. Clinical pediatric urology W.B.Saunders Compani, IWV 1286 p.

Глава 4 ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1. ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ Исследование мочи позволяет судить не только о состоянии и функции почек, но и о поражении ряда других органов и систем. Поэтому оно является важной составной частью обследования каждого больного. Собирать мочу для исследования необходимо до катетеризации мочевого пузыря и инструментального обследования больного. Для качественного анализа обычно используют ее первую утреннюю порцию. У маленьких детей из-за особенностей возраста возникают трудности при получении мочи. В этом случае применяют следующую методику. У мальчиков член ВВОДЯТ в пробирку, которую фиксируют лейкопластырем к лобковой области. У девочек небольшую колбочку прикрепляют лентой липкого пластыря к нульве. При прикреплении лейкопластыря к лобковой и ягодичной областям следят за тем, чтобы не закрыть анальное отверстие. Необходимо предварительно обработать наружные половые органы ватным тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором, что позволяет избежать попадания в мочу выделений, содержащих белок и лейкоциты. Собранную мочу исследуют как можно быстрее, так как длительное ее нахождение на открытом воздухе вызывает аммиачное брожение с распадом форменных элементов. Для предупреждения брожения мочи ее хранят на холоде, но без замораживания. 4.1.1. ОБЩИЕ СВОЙСТВА МОЧИ Цвет мочи в норме колеблется от соломенно-желтого до янтарно-желтого. Нормальная окраска мочи обусловлена присутствием в моче красящих веществ, главным образом урохрома, а также уробилина, уроэритрина, гематопорфирина, уророзеина и др. Имеется параллелизм между окраской мочи и содержанием в ней различных веществ: чем интенсивнее окрашена моча, тем выше ее относительная плотность, и наоборот. Из этого правила исключение составляет лишь моча при сахарном диабете, имеющая светлую окраску. Экзогенные и эндогенные вещества, выводимые через почки, могут окраШИМТЬ мочу в различный цвет. Так, при употреблении метиленового синего, рпк'пя, александрийского листа, введении индиго кармина, отравлении карбОЛОЮЙ кислотой или выраженной желтухе с выделением биливердиии моча окрашена н зеленый или синий цвет. При содержании в моче меланина, ип

пикана, билирубина она приобретает темно-бурый или темно -коричневый цвет, а при хилурии — молочно-белый. Окрашивание мочи в красный ЦК i может быть обусловлено не только примесью в ней крови — макрогемяту рией (1 мл и больше крови в 1 л мочи), но и присутствием кровяного ПН1 мента в свободном виде — гемоглобина (гемоглобинурия), миоглобини (миоглобинурия), порфирина (порфиринурия), а также приемом сантоНИН!, сульфонала, антипирина, некоторых пищевых продуктов (свекла, черники) Поэтому при окрашивании мочи в красный цвет необходимо проводить ОГМ циальные лабораторные исследования. При гемоглобинурии моча ИМИ! красноватую или буро-коричневую окраску, но остается при этом ПрОфДЧ ной. Отличить гемоглобинурию от гематурии помогает микроскопическое исследование осадка мочи: при гематурии выявляется большое коЛИЧвОПО эритроцитов, а при гемоглобинурии они отсутствуют или их число единично. При гемоглобинурии в моче обычно находят много уробилина. Подпер дить подозрение на гемоглобинурию позволяют спектроскопия мочи, бензидиновая проба, выявляющая гемоглобин в моче. Миоглобинурия на Плюдается при синдроме размозжения (краш-синдром) и характеризуется наличием в моче миоглобина — пигмента поперечнополосатых мышц. Моча при ней имеет красноватую окраску. При микроскопии в ее осадке находят коричневато-бурый пигмент в виде мелких, бесформенных глыбок. Залах мочи. Свежевыпущенная моча здорового человека обладает харак торным запахом, напоминающим мясной бульон с различными оттенками и зависимости от принимаемой пищи. Запах нормальной мочи, постоявшей некоторое время на открытом воздухе, или свежевыпущенной мочи при КМ малительном процессе в мочевых путях становится аммиачным вследствие щелочного брожения и бактериального разложения. При цистинурии МОЧ1 пахнет сероводородом, при сахарном диабете вследствие ацетонурии — ГНИ'|ыми яблоками, каловый запах мочи указывает на существование мочекм точного свища, неприятный запах меркаптана отмечается после употребления большого количества чеснока, хрена, спаржи. Пенистость. В норме моча пенится слабо, при протеинурии и глюкозурии — сильнее, и пена держится дольше. При билирубинемии пена окрами* па в желтый цвет. Прозрачность. Свежевыпущенная моча обычно совершенно кроэрМН! При стоянии происходит незначительное ее помутнение вследствие ВЫПЩ пия в осадок различных солей, состоящих чаще всего из мочекислых СО0ДИ пений. Сроки выпадения осадка могут иметь диагностическое значение если помутнение мочи или выпадение осадка происходят постепенно • пер коначально прозрачной моче, то вещества, находящиеся в ней в растворен пом состоянии, выпадают вследствие изменения температуры или реакции мочи. Свежевыпущенная мутная моча содержит как растворенные, так и KI растворимые вещества (гной, кровь, эпителий, бактерии и т.д.). Причину помутнения мочи можно выявить с помощью химических проО или микроскопического исследования ее осадка. При химическом анализе мутной мочи Й.Тодоров (1963) рекомендует ни гревать 4—5 мл мочи: исчезновение мути свидетельствует о наличии УрвТОВ, частичное просветление — о содержании других примесей, усиление пому! пения о присутствии I моче ббЛЗСД, ВОЛН муть после подогреиания мочи ОС

Ш

и с к и , прибавляют 10—15 КМель Ю % уксусной кислоты. 1т пи-мин' отсутствие и1Н1ДС1сльс[иус1 о наличии и моче фосфатов. Исчезновение мути, сопровождающееся появлением пушрьков газа, указывает на содержание карбоiiiiioii. И юм случае, когда в нес добавляют соляную кислоту, моча продолжает быть мутной. Исчезновение мути свидетельствуете наличии оксалатов кальция. Если муть содержится и после добавления соляной кислоты, то к 2—3 мл мочи добавляют 10 % раствор едкого калия. В том случае, когда моча становится прозрачной, помутнение обусловлено кристаллами мочевой кислоты. Превращение мути в густую стекловидную массу свидетельствует о присутствии гноя. Исчезновение помутнения мочи при взбалтывании ее со смесью нескольких миллилитров эфира и спирта говорит о наличии жира. Наконец, если помутнение мочи остается после проведения всех перечисленных выше проб, то для установления ее причины проводят микроскопию осадка мочи. 4 . 1 . 2 . МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОСАДКА МОЧИ

Элементы осадка мочи разделяются на неорганический и органический осадок. К неорганическому осадку относятся все соли, осевшие в моче в виде кристаллов или аморфных солей, а также кристаллы органических веществ, например мочевины, креатинина, мочевой кислоты, аминокислот, пиликана и пигментов. К органическому осадку относятся все клеточные элементы (эпителиальные клетки, цилиндры, эритроциты, лейкоциты). 4.1.2.1. Неорганический осадок мочи Характер неорганического осадка мочи зависит от реакции мочи. В кислой моче выпадают такие кристаллы, каких никогда не бывает в щелочной моче, и наоборот. Особую группу составляют осадки, встречающиеся исключительно при урологических заболеваниях. В кислой моче в осадке содержатся аморфные ураты, кристаллы мочевой кислоты, щавелевокислого кальция, кислого фосфата кальция, мочевины, креатинина, аминокислот, индикана и пигментов. Мочекислые соли (ураты) выпадают в виде кирпично-красного аморфного осадка при кислой реакции мочи или на холоде. Кристаллы кислого урата натрия и аммония могут принимать форму звездчатых пучков или мелкосферических образований. Щавелевокислый кальций (оксалат кальция) — прозрачные, бесцветные и сильно преломляющие свет кристаллы, по своей форме напоминающие почГОВЫе конверты. Они встречаются в моче после приема пищи, богатой щавелеВОЙ кислотой (щавель, помидоры, спаржа, зеленые бобы), при сахарном диабете, нефрите, подагре. Кислый фосфат кальция — большие призматические кристаллы, располагающиеся наподобие розеток. Мочевина — важнейшая азотсодержащая составная часть мочи; за сутки ОС выделяется 10—35 г. При микроскопии осадка мочи мочевина обнаружинаетсн в виде ДЛИННЫХ бесцветных призм. Крсатинип. Содержание креатинина в моче составляет 0,5—2 г В сутки. Его Кристаллы имеют форму блестящих приш. 70

Моченая КИСЛОТ*. Суточное иыделение составляет от 0,4 ДО I i I* <>< АЛ1( мочи можно наблюдать различные формы кристаллов моченой КИСЛОТЫ и пит* ромбов, бруском, гирь, снопов, гребней, бочек, иногда Красиных fipyi щеток, песочных часов, гимнастических гирь, которые почти всегда имени келтоватую окраску. Очень редко мочевая кислота встречается и форме ftei цветных кристаллов; тогда ее можно принять за кристаллы фосфорпомнчтй иммиак-магнезии. Однако следует помнить, что от добавления 10 % едкою калия кристаллы мочевой кислоты растворяются, а от добавления копнемi рированной соляной кислоты снова выпадают в форме очень мелких бл< п иоокрашенных ромбических кристаллов. Гиппуровая кислота встречается в моче человека непостоянно. В суточной моче ее содержание колеблется от 0,1 до 1 г. Ее кристаллы имеют форму ромбических призм молочно-белого цвета, расположенных поодиночке или группами в виде щеток. В щелочной моче могут быть в осадке аморфные фосфаты, фосфат аммиак-магнезия, кислый мочекислый аммоний и карбонат кальция. Аморфные фосфаты представляют собой фосфат извести и фосфат магмеши, выпадающие в осадок в виде бесцветных мелких зернышек и шариком, группирующихся в неправильные кучки. Они напоминают ураты, но в отличие от них легко растворяются при добавлении кислот и не растворяются при нагревании. Кислый мочекислый аммоний — единственная соль мочевой КИСЛОТЫ,

встречающаяся в щелочной моче. Чаще всего ее кристаллы имеют форму, напоминающую звезду, плод дурмана или корни растений; реже в виде гимнастических гирь. Углекислая известь (карбонат кальция) попадается в осадке мочи и виде небольших шариков, соединенных между собой попарно в форме гимпаеш ческих гирь или же пучками из 4—6 и больше шариков. При добавлении к моче соляной кислоты происходит быстрое растворение кристаллов с выде пением пузырьков углекислого газа. Фосфат аммиак-магнезия (трипельфосфат) — кристаллы ее почти всегда имеют форму бесцветных трех—четырех или шестиугольных призм, похожих па гробовые крышки. Кристаллы трипельфосфата наблюдают при приеме растительной пищи, питье щелочных минеральных вод, воспалении мочемп ГО пузыря, а также при щелочном брожении мочи. II МП mi. Кристаллы цистина имеют вид правильных, бесцветных про 1рачных шестигранных табличек, лежащих рядом или одна над другой, па поминая шестигранный карандаш в поперечном разрезе. Они нерастворимы и коде, алкоголе и эфире, но растворимы в минеральных кислотах и В аммил ке, что позволяет отличить их от сходных кристаллических форм мочевой кислоты. Наличие в моче аминокислоты цистина (цистинурия) связано о пи рушением белкового обмена и наследственно обусловленным дефектом ре абсорбции ее в канальцах (тубулопатия). В диагностике цистинурии ноли гаться только на исследование осадка мочи под микроскопом не следует. Не обходимо распознавание цистина с помощью химической реакции, приме пяемой при исследовании цистиновых камней. Ксаитии редко встречается в осадке мочи и Приобретает практическое шачепие ТОЛЬКО ТОГДА, когда выделение КСакТКНОВЫХ тел ведет к образом 71

мин» почечных и iiv ii.ipui.rx камней, Кристаллы ксантина имеют фирму мелких, бесцветных ромбов, напоминающих точильный камень они похожи но внешнему ииду на кристаллы мочевой кислоты, но не дакп мурексиновой пробы и одинаково хорошо растворимы как в калийной и натронной щелочах, так и в аммиаке и соляной кислоте, тогда как кристаллы мочевой кислоты ни в кислотах, ни в аммиаке не растворяются. Лейцин и тирозин. При отравлении фосфором, острой желтой атрофии печени, неукротимой рвоте беременных, скарлатине и некоторых других инфекционных болезнях в моче можно обнаружить лейцин и тирозин. Кристаллы лейцина имеют вид блестящих мелких шариков с радиальными и концентрическими полосками наподобие поперечного разреза дерева. Часто мелкие шарики лейцина и тирозина отлагаются на поверхности более крупных. Кристаллы тирозина представляют собой тонкие шелковисто-блестящие иглы, собранные в виде нежных желтоватых пучков или звезд с неправильным лучистым расположением игл. Холестерин обыкновенно наблюдается в моче при жировой дистрофии печени, эхинококкозе почек и хилурии. Кристаллы холестерина имеют вид тонких бесцветных ромбических табличек с обрезанными углами и ступенеобразными уступами. Билирубин, Кристаллы билирубина встречаются в моче, богатой желчными пигментами, при желтухе, вызванной тяжелыми заболеваниями или токсическими поражениями печени. Они представляют собой тонкие иглы, часто собранные в пучки, реже — ромбические таблички от желтого до рубиново-красного цвета и, как правило, располагаются на поверхности лейкоцитов и эпителиальных клеток. Кристаллы билирубина легко растворяются в хлороформе и щелочах и дают реакцию Гмелина. 4.1.2.2. Органический осадок мочи Основными элементами органического осадка мочи являются лейкоциты, эритроциты, эпителиальные клетки, цилиндры. Эпителиальные клетки. В осадке мочи могут быть обнаружены клетки плоского, переходного и почечного эпителия. Клетки плоского эпителия в виде больших многоугольных, реже кругловатых клеток с одним сравнительно крупным ядром и светлой мелкозернистой протоплазмой могут располагаться в виде отдельных экземпляров или пластами. Они попадают в мочу из влагалища, наружных половых органов, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и вышележащих отделов мочевых путей, почти всегда встречаются в моче здоровых людей и поэтому не имеют особого диагностического значения. Однако если они расположены пластами, то это указывает на метаплазию слизистой оболочки и может наблюдаться при лейкоплакии мочевого пузыря и ВМП. Клетки переходного эпителия (полигональные, цилиндрические, «хвостатые», округлые) имеют различные размеры и довольно крупное ядро. Иногда в них наблюдаются дегенеративные изменения в виде грубой зернистости и Вакуолизации протоплазмы. Переходный эпителий выстилает слизистую оболочку мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок, крупных проюкои предстательной железы и простатического отдела мочеиспускательно72

ГО ккпшш. Полому клетки переходного шителии могут ПОЯВЛЯТЬСЯ и МОЧ4 мри рлишчиых заболеваниях мочеполовых органов. Роль «хвостатых» клеток I чмлгпоетикс воспалительного процесса и почечной лоханке м настоящее и|и ми отрицается, гак как они могуч1 происходить из любого отдела мочшш водящих путей. Клетки почечного эпителия отличаются от эпителия нижележащих МОЧб них путей меньшим размером (по величине они в 1,5—2 раза больше лейки пи юн), имеют многоугольную или округлую форму, зернистую протоилл 1му it крупное ядро. В цитоплазме клеток обычно выражены дегенеративные И ' М1Н6НИЯ: зернистость, вакуолизация, жировая инфильтрация и жировое перерождение. Клетки почечного эпителия относятся к кубическому и при t магическому эпителию, выстилающему почечные канальцы, и обнаружим ютеи в моче при поражении почечной ткани, интоксикациях, расстроЙСТМХ кровообращения. Однако отличить почечный эпителий от эпителия кижвЛС вшщего мочеполового тракта бывает трудно, а иногда и невозможно. С боль Шей уверенностью о почечном происхождении эпителиальных клеток можно шпорить при одновременном содержании в осадке мочи зернистых и эпите шальных цилиндров. Фибринурия. Наличие фибринных пленок в моче наблюдается при воспа им тельных заболеваниях мочевых путей, особенно часто при остром цистите 11ри фибринурии можно обнаружить в моче нити фибрина или образование фпбринного сгустка. »|ш 1 роцитурия. В норме эритроциты в осадке мочи при общем ее анализе ок-утствуют, однако при количественном определении форменных элемеп РОВ и I мл мочи здорового человека может содержаться до 1000, а в суточном моче до 1 млн эритроцитов. Только в тех случаях, когда находят эритроциты в каждом поле зрении микроскопа или их количество превышает 2000 в 1 мл мочи или 2 млн в суТОЧНОЙ моче, можно с уверенностью говорить об эритроцитурии. Эритропи ii.i имеют вид довольно правильных дисков с двойным контуром, слабо окрашенных в желтый цвет. Зернистость и ядро у них отсутствуют. В сильно концентрированной или кислой моче они сморщиваются, становятся HOpOl Ш.1МИ, зазубренными, похожими на тутовую ягоду. В гипотонической или щелочной моче эритроциты набухают и центральный просвет в них исче i.u-i Часто при этом они лопаются, теряют кровяной пигмент («выщелачиваю! СЯ») и становятся совершенно бесцветными. Это в большинстве случаев П лмется признаком гематурии почечного происхождения, как и присутствие кроннных цилиндров. С целью определения источника гематурии ПрОЮДШ трехстаканную пробу. Большая примесь крови в первой порции (начальная гематурия) говорит о локализации патологического процесса в задней члии мочеиспускательного канала, в последней порции (терминальная темиiу рия) — заболеваниях шейки мочевого пузыря. Одинаковое содержание эрИ1 роцитов во всех порциях мочи (тотальная гематурия) укачыпшч ни патологический процесс в почке, ВМП или мочевом пузыре. Цилиндру рия. В осадке мочи могут быть истинные цилиндры: ГИЯЛИНО ВЫВ, мпителиальные, зернистые, восковидные, состоящие из белка и прел отажляюшив собой слепки почечных капальцен, и ложные цилиндры, образовавшиеся из солей — уратов, лейкоцитом, бактерий, слизи. Истинная

цплипдрурия характерна инишмм ищгл юм для гломерулонефрита и нефроза. I налииоиыс цилиндры наблюдаются при различных шбилеышиях почек и нередко нстречаются даже при отсутствии почечной патологии вследствие фшичеомло напряжения, лихорадочного состояния. Поэтому наличие гиалиновых цилиндров не является патогномоничным признаком того или иного заболевания почек. Эпителиальные и зернистые цилиндры появляются • моче в случаях перерождения и десквамации эпителиальных клеток почечных канальцев или воспалительного процесса в почках. Восковидные цилиндры чаще всего свидетельствуют о тяжелом хроническом процессе в почках. Жировые цилиндры указывают на жировое перерождение почек. 4.1.3. ЛЕЙКОЦИТУРИЯ (ПИУРИЯ)

В зависимости от количества лейкоцитов, содержащихся в моче, применяют два термина: пиурия и лейкоцитурия. Пиурия — макроскопически выявляемое наличие гноя в моче. Присутствие гноя в свежевыпущенной моче доказывается диффузным ее помутнением, наличием комочков, хлопьев и нитей, не исчезающих после ее подогревания и добавления в нее нескольких капель 10 % раствора хлористоводородной или уксусной кислоты, а также микроскопией осадка мочи. Клинически выделяют три вида пиурии: 1-ю — начальную (инициальную), 2-ю — конечную (терминальную), 3-ю — полную (тотальную). Источником пиурии могут быть паренхима почки, почечная лоханка, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал или мужские половые органы (предстательная железа, семенные пузырьки), откуда при воспалительном процессе лейкоциты проникают в мочевые пути. Гной в моче появляется при вскрытии в мочевой пузырь гнойников параметрия, аппендикулярного абсцесса и т.д. Ориентировочно установить источник пиурии можно с помощью трехстаканной пробы. Больной мочится поочередно в 3 стакана, и содержимое каждого из них исследуют макро- и микроскопически. Наличие гнойной мочи только в 1-м стакане (инициальная пиурия) указывает на воспалительный процесс в уретре, 3-м (терминальная пиурия) — на воспалительный процесс в предстательной железе или семенных пузырьках. Наличие гноя во всех 3 стаканах (тотальная пиурия) является признаком воспалительного процесса в почке, почечной лоханке, мочевом пузыре или гнойного очага, вскрывшегося в мочевые пути. Важно, чтобы при проведении данной пробы в мочевом пузыре содержалось достаточное количество мочи. Поэтому больного нужно предупредить, чтобы он предварительно не мочился несколько часов. Отличить почечную пиурию от пузырной можно путем промывания мочевого пузыря. При локализации воспалительного процесса в почке промывание мочевого пузыря не влияет на степень пиурии, а при локализации в мочевом пузыре она становится менее выраженной. Лейкоцитурия. У здоровых людей в моче постоянно содержится небольшое количество лейкоцитов. О лейкоцитурии принято говорить, если в осадке мочи содержится 6 и больше лейкоцитов в поле зрения микроскопа. И выявлении лейкоцитурии исключительно важное значение имеет методы~

74

ка сбора мочи. У женщин моча может бып. загрязнена во время акта моче испускания выделениями ич влагалища, у мужчин ni иртупм.ми.иши мешка, у девочек — иэ вульвы. Поэтому мочу следует собирать после ГШ1

гельной обработки наружных половых органов и наружного отверстии урсч ры антисептическими растворами. Для получения сравнимых результатов при микроскопическом иосяедо нации осадка мочи соблюдают стандартные условия. Ьсрут постоянно ш и т и то же количество (10 мл) предварительно тщательно перемешанной мочи и центрифугируют ее в одинаковых условиях (5 мин при 2000 об/мин). 31ТВМ быстрым наклоном пробирки сливают прозрачный верхний слой, а ОСТЫ ишйся осадок переносят пипеткой с тонко оттянутым концом на середину предметного стекла и накрывают покровным. Осадок мочи исследуют мри спущенном конденсоре или суженной диафрагме микроскопа. Препарат вначале просматривают при малом увеличении (окуляр 7 или 10, объев тив 7), а затем при среднем (окуляр тот же, объектив 40). Определяют количество лейкоцитов и других форменных элементов в поле зрения микроскопа при среднем увеличении. 4.1.3.1. Количественные методы выявления лейкоцитурии

Правильно интерпретировать полученные данные при небольшом количестве лейкоцитов в осадке мочи бывает нелегко, так как содержание лейкоцитов определяется трудно учитываемыми сведениями: небольшим числом лейкоцитов в поле зрения (3—7, 2—8 и т.д.), скоплениями в слизи до числа лейкоцитов, которые с трудом можно сосчитать. Учитывая это, в настоящее время в сомнительных случаях применяют количественные методы выЯНЛв ния лейкоцитурии. Они заключаются в подсчете количества лейкоцитом и определенном объеме мочи или в моче, выделенной больным за определенный период времени. Так, например, определяют количество форменных элементов в моче, выделенной за сутки (метод Каковского—Аддиса), за I Ч (метод Рофе), за 1 мин (метод Амбюрже); содержание лейкоцитов в I мл 3 мочи (метод Нечипоренко) или в 1 мм нецентрифугированной мочи (мвТОД Стансфилда—Уэбба). В основе всех количественных методов исследовании лежит определение числа форменных элементов (отдельно леЙКОЦИТОВ, эритроцитов и цилиндров) в 1 мм 3 осадка мочи с помощью счетной камеры (гемоцитометра). Метод Каковского—Аддиса. В 1910 г. А.Ф.Каковский первым предложил заменить обычный метод исследования осадка мочи более точным количеи венным определением в нем форменных элементов. Спустя 15 лет Aildis (1925) предложил методику определения форменных элементов в СУТОЧНОЙ моче, во многом аналогичную методу Каковского. Мочу собирают в ТвЧвНИ! 10 или 12 ч, удобнее всего ночную порцию (с 22 до 8 ч утра). Если больной за это время опорожняет мочевой пузырь неоднократно, то для првДОПр! ЩСНИЯ форменных элементов от разрушения необходимо добавлять В COI vi с мочой 4—5 капель формальдегида или другой стабилизатор. Ич общего ко личества выделенной за это время мочи для центрифугирования берут такое, которое больной выделил за 12 мин, т.е. ча i/s ч. Это количество определяю! ТО формуле: 75

л

г ?•

гдр X количество мочи, выделенное за 12 мин (мл); У— количество мочи, собранной J;I 10 12 ч (мл); / время, в течение которого собирали мочу для in следования (ч); 5 — число, на которое нужно разделить результат, чтобы ПОЛУЧИТЬ объем мочи, выделенной за 1/5 ч, т.е. за 12 мин. Мочу центрифугируют в градуированной пробирке 5 мин — при 2000 об/мин. 1 мл мочи оставляют в пробирке, не нарушая осадка. Осадок смешивают с оставленной мочой и каплю взвеси помещают в камеру ГоряеII для подсчета форменных элементов в 1 мм 3 . Лейкоциты подсчитывают в 100 больших квадратах, что соответствует 1600 маленьких квадратов сетки Горясва, Поскольку основной счетной единицей камеры Горяева, как и большинства других счетных камер, является маленький квадрат, объем которого равен 1/4000 мм 3 , лейкоциты подсчитывают в 1 мм 3 осадка мочи по общей для всех количественных методик формуле: v Х

a • 4000

ГАС X — количество лейкоцитов в 1 мм 3 осадка мочи; а — количество лейкоцитов в 100 больших квадратах; b — количество маленьких квадратов, в коГорых подсчитывались лейкоциты. Зная количество лейкоцитов в 1 мм 3 осадка мочи, легко вычислить их наПИЧИС в суточном количестве мочи по формуле: Н=х

1000-5-24,

где // — количество лейкоцитов в суточной моче, х — количество лейкоцитов I 1 мм 3 осадка мочи. Количество лейкоцитов умножают на 1000, так как для исследования оставляли 1 мл (1000 мм 3 ) осадка мочи. Полученное число будет означать количество лейкоцитов в моче, выделенной за V$ ч, так как осадок получен при центрифугировании из этого количества мочи. Для установления количества лейкоцитов в суточной моче полученное число умножают на 5 (за 1 ч) и на 24 (за 24 ч). Так как 1000, 5 и 24 являются постоянными величинами, для определения количества лейкоцитов в суточной моче необходимо коли3 чество лейкоцитов в 1 мм осадка мочи умножить на 120 тыс. Недостатками пробы являются ее обременительность для больного и персонала, а также невозможность определения источника лейкоцитурии, поскольку не исключается попадание гноя из наружных половых органов, мочеиспускательного канала и предстательной железы. Метод Амбюрже. Hamburger и соавт. (1954) видоизменили описанную методику. Мочу собирают за 3 ч, измеряют выделенное количество и берут из КОС И) мл в градуированную пробирку. Центрифугируют в течение 5 мин при 2000 об/мин. Мочу отсасывают, оставляя 1 мл вместе с осадком. Осадок перемешивают и 1 каплю взвеси переносят в гемоцитометр, где подсчитыва3 ют число форменных элементов в 1 мм осадка мочи. Количество лейкоцин т , выделенных за 1 мин, определяют по формуле: Н=

х • 1000 • V

S-t

'

me // количество лейкоцитов, ВЬЩвЛбННЫХ с мочой м\ I мим; \ кони •in iно лейкоцитов и I мм 1 (u-iuikii мочи; S — количество мочи, шнтов дли центрифугирования (мл); У количество мочи, выделенное больным I.I l ч (мл); t - время собирания мочи (мин). Метод Рофе. Rofe (1955) рекомендовал определять количестно форМвН III.IV элементов в моче, выделенной за 1 ч по той же формуле, но ТОЛЬКО l (время собирания мочи) учитывают в часах, а не в минутах. Он считал, чш I ном случае принимают во внимание различия в количестве выделяемом МОЧИ, которые особенно выражены у больных с нарушенной концентрлци ОННОЙ способностью почек. Метод Нечипоренко. Наибольшее распространение в нашей стране получил метод подсчета форменных элементов в 1 мл мочи, предложенный в 1%I i. Л.1.Нечипоренко. Берут 10 мл мочи, центрифугируют и оставляют в пробирке I мл мочи вместе с осадком (как и при проведении других количественных мегодик). Определяют содержание форменных элементов в 1 мм 3 осадка мочи, а ттем вычисляют количество лейкоцитов в 1 мл мочи по формуле: Н

~

х •1000 S '

где Н— количество лейкоцитов в 1 мл мочи; х — количество лейкоцитов в 1 мм•' осадка мочи; S — количество мочи, взятой для центрифугирования (мл). Применение метода Нечипоренко в повседневной практике на протяжении многих лет показало его преимущество во многих отношениях. Во-т-р вых, он не обременителен для больного и персонала, поскольку не нужно собирать мочу за строго определенный промежуток времени и определять се количество. Во-вторых, его можно использовать для исследования небольшого количества мочи, полученного из почки при катетеризации мочеточников. В-третьих, результаты исследования получают значительно быстрее, чем при применении других методик количественного определения лейкоцитурии. В-четвертых, методика позволяет исследовать среднюю порцию мочи, что исключает попадание гноя из мочеиспускательного канала, предстательной железы и семенных пузырьков, что имеет принципиальное шл чение при выявлении источника лейкоцитурии. Метод Стансфилда—Уэбба. В тех случаях, когда моча получена из лохан ки почки и количество ее невелико (1—2 мл), можно определить количество 3 форменных элементов в 1 мм нецентрифугированной мочи по методу Stuns Held и Webb (1953). Они считают, что этот метод исследования дает СТОЛЬ ЯМ хорошие результаты, как и другие методы определения степени лейкоциту рии, но значительно проще их. Камеру Горяева заполняют хорошо смотан ной нецентрифугированной мочой и подсчитывают число форменных элементов в 1 мм 3 мочи по формуле: _

v

a-4000 3

где X — количество лейкоцитов в 1 мм осадка мочи; а — количество лейкоцитов в 100 больших квадратах; b — количество маленьких квадрант, в которых подсчитывались лейкоциты. Границы нормальных и патологических показателей лейкоцитурии ВО

77

I и ft л и и а 4.1. Пошипи in и нк(»ин1>|шн в nu|>Mt> и при имюлнгии п|Ц| iipiiMi in m i l l |)Л 1ЛНЧШ.1Х КиЛИЧССТВСНИЫХ МСТОДИК | I'litxiiK к и и I t . С ,

Иылрлгнне (содержание) нсикоцитмн (,. .'4 Ч - 1 ч

• 1 мин И 1 мл мочи •> 1 мм-1 не центрифугированной мочи

1%9|

Показатель нормальный

До 2 000 000 » 200 000 » 3500 » 2000 0-3

сомнительный

патологический

2,1—4 млн 210 000-300 000 3600-4500 2100-4000 4-6

4 млн 300 000 4500 4000 7

иольно относительны. Для интерпретации полученных данных следует учитывать нормальные и патологические показатели лейкоцитурии при применении различных количественных методик (табл. 4.1). 4.1.3.2. Морфологические исследования лейкоцитов мочи Клетки IIIтернгеймера—Мальбииа. С целью определения источника лейкоцитурии и степени активности воспалительного процесса применяется метод суправитальной окраски осадка мочи, который предложили в 1949 г. R.Sternheimer и B.I.Malbin. Штернгеймер и Мальбин показали, что лейкоциты мочи отличаются друг от друга по внешнему виду и в зависимости от морфологических особенностей окрашиваются специальной краской (водноалкогольная смесь 3 частей генцианвиолета и 97 частей шафранина) либо в красный, либо в бледно-голубой цвет. Лейкоциты, окрашенные в голубой цвет, бывают двух видов. Лейкоциты первого вида не отличаются от обычных сегментоядерных. Лейкоциты второго вида увеличены в размере в 2— 3 раза, округлой формы, иногда с вакуолизацией протоплазмы. Их ядро много дольчатое или представляется разделенным на 2—3 сферических ядра и обычно темнее протоплазмы. Гранулы протоплазмы этих лейкоцитов находятся в состоянии броуновского движения. Лейкоциты второго вида принято именовать клетками Штернгеймера—Мальбина. Они представляют собой обычные жизнеспособные сегментоядерные нейтрофильные лейкоциты, проникающие в мочу из очага воспаления в почечной паренхиме и меняющие вид и форму в строго определенных условиях, среди которых наиболее важными являются изменения осмотических свойств мочи и осмотической резистентности лейкоцитов, попавших в мочу. Клетки Штернгеймера—Мальбина обнаруживают примерно у 50 % больных острым пиелонефритом и у 25 % больных хроническим пиелонефритом. Клетки Штернгеймера—Мальбина не являются патогномоничными для пиелонефрита, поскольку могут содержаться в секрете предстательной железы, выделениях из влагалища. Если попадание в мочу секрета предстательной железы и влагалищного содержимого исключено, то клетки Штернгеймера—Мальбина ука1ЫМЮТ Нв наличие неспецифического воспалительного процесса в почке и п о активность, так как лейкоциты данного вида практически отсутствуют в моче при остром и хроническом цистите.

7Н

Лктиннмс лейкоциты. И i ми 1и с гем что жи met пособиые пейкоциты прч ирп шлются м моче и клетки Штернгеймера Мальвина пишь при низкой >» мотической концентрации и поэтому далеки не н е п д а Minyi быть пЯипружены, Н С.РяЬнпгкиН и И l'1'одоман (l%d) предложили методику № . педОМНИЯ и ОСаДКв м о ч и ВХТИВНЫХ лейКОЦИТОВ. М е т о д о с п о и а п п и ю м , Ч1и КИ (неспособные лейкоциты, попавшие и моченые пути из очага воспаления it почке, обязательно прекращаются в моче с НИЗКИМ осмотическим дашнчш ВМ и крупные клетки с подвижностью гранул их протоплазмы. Мочу у 'мчи. пых получают при самостоятельном мочеиспускании из средней порции После обработки наружных половых органов и наружного отнерстии уретры не ишфипирующим раствором. К осадку центрифугированной мочи добап iiMioT I каплю краски следующего состава: эозина — 250 мг, 1 % фенола 2 мл, И) % формалина 0,5 мл, глицерина 10 мл, дистиллированной воды 87,5 мл. К) Л.Пытель и С.Б.Шапиро (1970) рекомендуют производить окраску осадки мочи с помощью 1 % водного раствора метиленового синего. Осадок иеслеКуют под микроскопом при увеличении в 800—900 раз. При отсутствии клеГок Штернгеймера—Мальбина к осадку мочи добавляют равное количество дистиллированной воды, содержимое пробирки смешивают и повторно исследуют под микроскопом спустя 5—7 мин. О наличии активных лейкоцитом пшдетельствует появление крупных светло-голубых лейкоцитов с подииж ними гранулами в протоплазме. Активные лейкоциты обнаруживают у К7,8 % больных острым пиелонефритом и у 79,8 % больных хроническим пи пюпефритом. Они отсутствуют в моче лишь при полной окклюзии мЬчвТОЧ пика или в стадии ремиссии хронического пиелонефрита. Особенно важное диагностическое значение активные лейкоциты имеют в серозной стадии острого пиелонефрита, когда в почке отсутствуют деструктивные изменения и незначительная леикоцитурия обусловлена проникновением жизнеспособных лейкоцитов из очага воспаления в межуточной ткани почки через сохранившие анатомическую целость канальцы в просвет нефрона. Исследование профиля лейкоцитурии. При исследовании осадка мочи больных после трансплантации почек Б.В.Петровский и соавт. (1969) обпа ружили преобладание лимфоцитов. В.П.Ситникова и соавт. (1973) отметили, что при пиелонефрите у детей преобладает нейтрофильный профиль лейкоцитурии, а при гломерулонефрите — лимфоцитарный. Это позволяет использовать исследование профиля лейкоцитурии при дифференциальной диагностике различных нефропатий, а также при отличии реакции отторЯИ пия от гнойно-воспалительного процесса в пересаженной почке. Методики исследования заключается в следующем. Собирают среднюю порцию мочи, центрифугируют в течение 5 мин при 2000 об/мин, сливают надосадочпую жидкость. К осадку добавляют 2 капли метанола для предотвращения p;i ipy тения клеток при высушивании. Небольшое количество осадка помещают тпким слоем на предметное стекло. Высушенный мазок фиксируют и м е т поле несколько минут и окрашивают в течение 5—10 мин красителем Гимзы Промытый и высушенный мазок исследуют под иммерсионной системой микроскопа с подсчетом лейкоцитарной формулы. Для получения правилЬ пых результатов необходимо, чтобы ОПМ была не ниже 1,012—1,014, pll мочи в пределах 5,0—6,5 и лейкоцитарная формула определялась при пол счете не менее 100 клеток. 74

4.1.3.3. Методы шлнн.юнин скрытой лсйкоцитурии При наличии активного хронического воспалительного процесса в почке лсйкоцитурии и активных лейкоцитов в осадке мочи не отмечается. Отсутстмие изменений в моче и клинически выраженного обострения нередко ставит практического врача в затруднительное положение, особенно если нет характерных для хронического пиелонефрита изменений по данным других методов исследования. В связи с этим с целью выявления скрытой лейкоцитурии стали применять провокационные пробы, которые позволяют получить у больных хроническим пиелонефритом увеличенное количество лейкоцитов в моче. В настоящее время применяют пирогенный, преднизолоновый, парафиновый, нафталановый, озокеритовый и другие провокационные тесты. Пирогенный тест впервые применили Pears и Houghtorn в 1958 г. Они вводили внутривенно препарат пирексал, который вызывает кратковременную лихорадку и провоцирует вьщеление лейкоцитов из очага воспаления в почке и мочу. Н.Г.Мкервали (1968) применила в качестве пирогенного вещества пирогенал. Пирогенал вводят внутримышечно в количестве 50 мкг после сбора утренней порции мочи. Затем собирают 3-часовые порции мочи и одну порцию мочи через 24 ч после введения препарата. В каждой порции определяют количество форменных элементов в 1 мл мочи, а также клетки Шгернгеймера—Мальбина, или клетки активных лейкоцитов. В связи с •МСТО иошикающими побочными реакциями и осложнениями при введении шфогенных веществ (тяжелая лихорадка, озноб, тошнота, рвота, головные боли, слабость, артралгии и т.д.) пирогенные тесты не нашли широкого практического применения. Преднизолоновый тест. Кац, Веласкес и Бордо (1962) предложили заменить пирогенный тест преднизолоновым. Они установили, что кортикостероиды, аналогично пирогенным веществам, провоцируют вьщеление лейкоцитов с мочой. Преднизолоновый тест проводят по следующей методике. Утром собирают среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеиспускании. После этого медленно в течение 3—5 мин вводят внутривенно 30—50 мг (в зависимости от массы больного) преднизолона, разведенного в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Примерно через 3—4 ч после введения преднизолона и на следующее утро аналогичным образом собирают мочу на исследование. Определяют количество лейкоцитов и других форменных элементов в 1 мл каждой порции мочи, а также наличие в осадке мочи клеток Штернгеймера—Мальбина, или активных лейкоцитов. Тест считается положительным при содержании свыше 4000 лейкоцитов в 1 мл мочи после введения преднизолона и появлении в осадке мочи клеток Штернгеймера—Мальбина, или активных лейкоцитов. 4.1.4. БЛКТЕРИУРИЯ

Установлено, что микробы не проникают из крови в мочу через непо•режденные почки [Рябинский B.C., Родоман В.Е., 1969, и др.]. Под бактериурИей понимают наличие бактерий в свежевыпущенной моче вследствие ипфекциопио-воспалительного процесса в органах мочевой системы или поiioiii.ix органах мужчины. Однако наличие микробов в моче не познолип п> НО

иорнть о бактериурии, гак как примерно у 10 % здоровых мужчин и женщин и переднем отделе мочеисчуекательного канала негетирует микрофлори Полому бактериурию, обусловленную воспалительным процессом и МОМР них путях, необходимо отличать от загрязнения мочи микрофлорой МОЧ1 испускательного канала. Идеальным методом выявления бактериурии является получение мочи для исследования путем надлобковой капиллярной пункции мочевого пузыря. 4.1.4.1. Определение степени бактериурии В практической работе для выявления бактериурии применяют методы определения количества микробов в 1 мл мочи, учитывая, что при гнойноноспалительном процессе в почках или мочевых путях содержится 100 тыс. и больше микробов в 1 мл мочи, а при загрязнении ее микрофлорой мочеиспускательного канала — значительно меньше. Так, содержание 103—104 Оактерий в 1 мл мочи чаще всего не имеет диагностического значения. У детей раннего возраста и новорожденных о бактериурии следует говорить при содержании 102—103 микробных тел в 1 мл мочи [Михайлова З.М., 1982]. Определить степень бактериурии можно путем посева мочи, микроскопии осадка и с помощью химических реактивов. Метод Гоулда. Наиболее простым и достаточно точным оказался упрошенный метод посева мочи на агар в определенных секторах чашки Петри по Gould (1965). Методика заключается в следующем: стерильной платиновоЙ петлей диаметром 2 мм берут мочу больного после тщательного смеши напия ее и помещают в сектор А чашки Петри, где осторожно распределяют, сделав 40 движений петлей по поверхности агара. Петлю стерилизуют обжиганием и проводят ею 4 раза по поверхности агара через сектор А в сектор I, Петлю вновь обжигают и проводят 4 полосы через 1-й сектор во 2-й, затем аналогичным образом стерильной петлей из 2-го сектора в 3-й чашки Петри помещают в термостат при температуре 37 °С на 18—24 ч, после чего оценииают результаты по числу колоний бактерий в различных секторах чашки Петри (табл. 4.2). Преимущества данного посева мочи перед обычным — его жономичность, возможность определения степени бактериурии и одновременного получения роста изолированных колоний, необходимых для даль пейшего бактериологического исследования. Гутман и Нейлор [Guttman, Naylor, 1966] предложили определять стпкчмСкжтериурии путем погружения в мочу больного стеклянной пластинки, KI поминающей предметное стекло, покрытой с обеих сторон агаром и ПОСЛ1 дующей инкубации ее в термостате в течение 18—24 ч при температуре 37 "С Фармацевтическая фирма «Орион» (Финляндия) усовершенствовала данный метод исследования, после чего он нашел широкое применение в клипичо кой практике под названием «Урикульт». Специальную пластинку, с обеих сторон покрытую питательной средой, после погружения в мочу помещаю и герметичный пластмассовый контейнер и инкубируют 18—24 ч. Степпп. бактериурии определяют путем сравнивания количества выросших колонии микробов с данными специальной шкалы. У ряда больных с лейкоцитурией при ПООен мочи на обычную питании, Среду DOOT колоний микробов ОТОутоТШует, \\ н о м случае говорят о ПК S1

Г а Г) л и ii a 4.2. Число бактерий и различных сскторнх читки Mi 'три в ищи-тми* in oi отмени Оактериурин [Рябинекий Н.С.,

'-(кою колоний (! различных сскюри\ чашки Псфл

KniIII'ICCIIlll

Вюетврий

II 1 Mil МОЧИ

1000 3000 5000 10 000 50 000 100 000 500 000 1 000 000 5 000 000 JO 000 000 50 000 000 100 000 000

Л

1-й

Роста нет 1-6 8-20 То же 20-30 » » 30-60 » » » >> 70-80 100-150 5-10 Очень большое 20-30 То же 40-60 » » 100-140 » » Очень большое » » То же » » » »

i

2-й

3-й

Роста нет То же » » » » » » » » » » » »

Роста нет Т о же » » » » » » » » » » » »

10-20 30-40 60-70 80-140

»

»

Единичные От единичных до 25

называемой асептической пиурии. Это может быть обусловлено несколькими причинами: 1) наличием L-форм бактерий и протопластов; 2) отсутствием роста микробов вследствие проводимой интенсивной антибактериальной терапии; 3) наличием воспалительного процесса, вызванного специфической микрофлорой, главным образом туберкулезными микобактериями, хламидиями, вирусной инфекцией или грибами типа Candida. Это требует проведения специальных исследований мочи с целью выявления возбудителей болезни. L-формы бактерий и протоплазмы образуются под воздействием антибиотиков, антител, комплемента идизоцима. Они не имеют плотной клеточной стенки и могут сохранять жизнедеятельность только в среде с повышенным осмотическим давлением. Для выявления этих форм бактерий посев мочи осуществляют на питательную среду (агар) с добавлением сукрозы. Микроскопия осадка мочи. В не центрифугированной моче степень бактериурии путем микроскопии можно установить только при содержании 10 млн или больше микробов в 1 мл мочи. Поэтому для установления меньшей степени бактериурии необходимо исследование осадка центрифугированной мочи: 10 мл ее помещают в стерильную коническую пробирку и центрифугируют в течение 5 мин при 2500 об/мин. Надосадочную жидкость сливают и оставляют 0,5 мл осадка вместе с мочой. Микропипеткой переносят 0,01 мл осадка мочи на предметное стекло и накрывают покровным размером 18 х 18 мм. Как предметные, так и покровные стекла содержат в смеси спирта с эфиром, откуда вынимают непосредственно перед использованием. Препараты исследуют под микроскопом, лучше с помощью светлопольного фазово-контрастного устройства (ФК-4) или темнопольного фаэоВО-контрастного устройства (МФА-2) при увеличении в 800 раз (объектив 40, окуляр 20). Содержание бактерий в 1 мл мочи можно определить по табл. 4.3, разработанной В.С.Рябинским и В.Е.Родоманом (1965). определения степени бактериурии путем микроскопии ОС1ДК1 Н2

Г ii 5 л и ц я 4.3. Соде ржа инг бактерий и I мл мочи, по I.MMII.IM микроскопии оспдка цснтрифугиропшишй мочи 11*яГ>инскиЙ ! ! . ( ' . , INIJIOMHH U.K., Количеств микрофон II 1 МЛ МОЧИ

к 1 ноле зрения

UP

Нет 0-3 13-19 Очень большое количество, не удается сосчитать

!04 105 106

ii 1

1ЛНХ IpCIIHN

1-3

9 16

133-175 Очень б о л ь ш о е КОЛИЧМТЮ,

не удается сосчитать

мочи показали, что стойкие достоверные результаты, сходные с результатами Посеве мочи, можно получить лишь при содержании 104 и больше микробом it I мл мочи. Имеются затруднения в подсчете количества микробов при 1Ыр1 МИНОЙ лейкоцитурии в связи с содержанием в моче большого КОЛИЧМТМ Ядер и гранул разрушенных лейкоцитов, а также определения КОККОВОЙ ф/юры, прежде всего стафилококков, которые легко принять за частицы ОС1Д кп мочи. В этих случаях проводят прижизненную окраску микробов по методу М М.Лсбедевой (1963). На чистое предметное стекло наливают водный pte Пор метиленовой сини и дают ему высохнуть. Затем стекло протирают чистой сухой марлевой салфеткой до тех пор, пока налет краски на нем не примет гигтло-голубого оттенка. На данное стекло наносят каплю осадка мочи и ни (Срывают покровным стеклом. При этом бактерии принимают голубую окрас Ку; их легче увидеть и определить их форму. При фазово-конгрлгпюп микроскопии микробы, окрашенные метиленовой синью, имеют ярко-мали КОВую окраску в центре с ровным четким ободком темно-синего цвета ПО ОМ ружности, что позволяет отличить их от других патологических примесей. Нитритный тест был разработан Гриссом [Griss, 1879] для определения М грязненности воды. Тест Грисса для диагностики инфекции моченых мутен •Первые применил Weltmann в 1926 г. Принцип, на котором основано при Мвнение реактива Грисса для выявления бактериурии, заключается в следу ЮЩем. В норме с мочой выделяется минимальное количество НИТРИТОВ, которые нельзя определить количественными пробами. При бакториурИИ мод иоздействием бактерий происходит восстановление нитратов мочи и КИТрИТЫ, которые определяются с помощью реактива Грисса. Реактив Григ ел it модификации Илосвая состоит из двух растворов: А — 0,5 i сульфВНИ повой кислоты, растворенной в 150 мл 30 % уксусной кислоты; Ii 0,1 i альфа-нафтиламина, растворенного в 20 мл теплой дистиллировлппоП иолы Раствор доводят до кипения и фильтруют. Фильтрат дополняют до МО мп М> % уксусной кислотой. Затем оба раствора (А и Б) смешивают Дру! • Цр> юм и сохраняют в темной посуде, поскольку реактив нестоек. Про(>у пи мм i рИТЫ Проводят следующим образом. Берут 3 мл реактива Грисса ИлосвМ И Прибавляют к нему стерильной пипеткой \ мл мочи больного. При положи мм,мой пробе сразу же появляется стойкое ярко-красное окрашивание НиТрИТНЫЙ тест не бывает положительным при отсутствии микробои it м |

и орввннтельно редко становится положительным при содержании меньше нИ микробов в I мл мочи Таким образом, нитритный тест позволяв! пегко

И быотрс ВЫЯВЛЯТЬ высокую гтепень бяктериурии, HiihtiHuiiiKHiivHH'H при инфекции МОЧвВЫХ путей.

ТГХ-тест. Трифппиттетрл юлий-хлорид (ТТХ) представляет собой органическое кщество, являющееся окислительно-восстановительным индикатором, которое под действием дегидрогеназ, образующихся в процессе жизнедеятельности бактерий, восстанавливается в течение 4—10 ч из бесцветного растворимого в воде вещества в красный трифенилформазан, не растворяющийся в воде. Впервые ТТХ-тест для определения степени бактериурии применили Simmons и Williams в 1962 г. Предложенная ими методика заключается в следующем. Растворяют 750 мг ТТХ в 100 мл насыщенного раствора двузамещенного фосфата натрия (Na2HPO4) — основной раствор. Берут 4 мл основного раствора ТТХ и добавляют насыщенный раствор Na2HPO4 до 100 мл. Оба раствора стерилизуют фильтрацией через фильтр Зейца и хранят в темноте и холоде, поскольку ТТХ чувствителен к действию света и тепла. Основной раствор стабилен в течение 2 мес; рабочий — 2 нед. Каждые 2 нед приготавливают свежий рабочий раствор ТТХ. Степень бактериурии с ТТХ определяют следующим образом. К 2 мл мочи в стерильной пробирке добавляют 0,5 мл рабочего раствора ТТХ, хорошо смешивают и инкубируют в термостате в течение 4—6 ч при температуре 37 "С. При значительной бактериурии моча окрашивается в красный цвет. Следует помнить, что при содержании менее 104 и особенно 103 бактерий в 1 мл мочи образование трифенилформазана и окрашивание мочи в красный цвет бывает весьма незначительным или отсутствует. Поэтому данный тест должен применяться главным образом для выявления значительной бактериурии. Тест Брауде. Впервые определение каталазы в моче с целью выявления бактериурии использовал Braude (1959). Около 5 мл мочи смешивают с равным объемом свежеприготовленной 3 % перекиси водорода в стерильной пробирке и оставляют в штативе при комнатной температуре на 15 мин. Если в моче есть микробы, то под воздействием выделяемой ими каталазы перекись водорода разлагается с выделением кислорода. При положительном тесте появляются пузырьки газа и на поверхности мочи образуется слой пены, количество которой позволяет ориентировочно судить о степени бактериурии. Тест, как правило, положительный лишь при содержании 100 тыс. и больше микробов в 1 мл мочи. При наличии гематурии проводить данный тест не следует, поскольку он будет положителен за счет содержания в моче эритроцитов. Таким образом, упрощенные и ускоренные методы позволяют с уверенностью высказаться о высокой степени бактериурии (100 тыс. и больше микробов в 1 мл мочи) и, следовательно, о гнойно-воспалительном процессе в почках или мочевых путях. Однако высокая степень бактериурии наблюдается далеко не во всех стадиях острого и тем более хронического пиелонефрита (в среднем у 60—70 % больных). В отдельных случаях у больного хроническим пиелонефритом может быть всего несколько тысяч микробов в 1 мл мочи. В этих случаях выявить бяхтериурию можно путем определения содержания бактерий в начальной и средней порциях мочи [Рябинский B.C., 1969]. Наиболее удобен для этой цели упрощенный метод посева мочи по методу Гоулда. В случае загрязнения мочи микрофлорой мочеиспускательного канала рост колоний бактерий будет 'шип. it мерной чашке Петри или количество колоний во 2-й чашке Пет

м

i>LI H\IM i шачигельно меньш

i' противоположность иому при воспалител»

ним процессе и моченом ну 1ырс и вышележащих отделах мочевого гракп I о пичество микроорганизмом будет приблизительно одинаковым кик и нвчяль поп, ткк и средней порциях мочи. Кроме лого, данная методика ПОЗВОЛЯЛ определить возбудителя пиелонефрита при смешанной флоре мочи. Ашоматизированные методы выявления бактериурии. В последние РОЛЫ усилия исследователей направлены на разработку и внедрение автомат ш роплпных методов исследования, дающих возможность проводить М1000КМ обследование с целью выявления скрытых заболеваний при диспансер»ш ими населения. Данные методы выявления бактериурии основаны па ОГГрв доении самих бактерий или их метаболитов, продуктов жизнедеятельности и питательных средах. По принципу выявления и методу регистрации их можно разделить на фото- и кондуктометрические, электрохимические, колориметрические, газово-хроматографические, биолюминесцентные, радио метрические и др. Основным недостатком ускоренных методов определения бактериурии иплнется тот факт, что достоверные результаты получаются только при высоких титрах бактериурии (больше 104), поэтому они показаны лишь дли всеобщей диспансеризации населения. 4.1.4.2. Определение источника бактериурии В последние годы с целью определения источника бактериурии применяется метод исследования бактерий мочи, покрытых антителами, внедренный Thomas и соавт. (1974). Метод основан на том, что при почечной инфекции Ьлктерии, находясь в контакте с иммунологически активными тканями, по крыиаются антителами, чего не наблюдается при локализации инфекции и моченом пузыре. Покрытые антителами бактерии обнаруживаются в моче пммунофлюоресцентным методом. Бактерии — носители антител хорошо ш.швляются при флюоресцентной микроскопии осадка мочи. После ДОбИ пения к нему антисыворотки к человеческому у-глобулину, меченной изотиоцинатом флюоресцеина, появляется отчетливая флюоресценция, окаймляющая бактериальные клетки. 4.1.4.3. Определение чувствительности микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам Применяемые в настоящее время методы определения чувствительное!и микроорганизмов к антибактериальным препаратам (метод диффуши и шир с использованием стандартных бумажных дисков, пропитанных актибиотм 1.ЛМИ, таблеток, цилиндриков, канавок, агаровых лунок) имеют ряд суще< i цепных недостатков. Во-первых, окончательные результаты могут быть получены лишь через 2—4 сут после начала исследования. Во-вторых, неюз можно выявить «зависимые» формы микробов (размножающихся только пни лучше при наличии того или иного антибактериального препарата). г)тн М годы сложны, трудоемки и неэкономичны. В связи с этим разработаны и внедрены к клиническую практику упрощенные ускоренные методы ОПрМС пении чумпнитсльпоети микрофлоры мочи к антибактериальным првпар!

В

гам, В.С.Рябинский (1967) попользовал для этих ц*л§й I ГХ гесп Он осно-

][.и| ил поссмпоилспин Gccuiicilluiu рас гиоримого и иоде II \ и красный грифенилформазан под воадсОсишсм дппдрогеназ, образующихся п процессе l>i>tj;i и р«имноженнл Ьаюсрий. Ьсли микроорганизмы, содержащиеся в моче больного, чувствительны к испытуемому антибиотику или антибактериальному препарату, то обмен веществ и рост бактерий задерживаются и восстановления ТТХ в трифенилформазан не происходит. В зависимости от чувствительности микробов к антибактериальному препарату наблюдается различная степень угнетения жизнедеятельности микробов и, следовательно, интенсивность образования трифенилформазана и окрашивания мочи в красный цвет. Методика может быть применена даже к тем антибактериальным препаратам, к которым нет стандартных бумажных дисков. Мочу собирают из средней порции при самостоятельном мочеиспускании или катетеризации, мочевого пузыря. В стерильные пробирки наливают по 2 мл мочи и добавляют по 0,5 мл рабочего раствора ТТХ. Затем в каждую из пробирок, кроме первой (контроль), добавляют то или иное антибактериальное вещество в количестве, нужном для создания определенной концентрации в моче. Пробирки встряхивают для смешивания содержимого и помещают в термостат на 6—9 ч при температуре 37 "С, а затем оценивают полученные результаты. Полное отсутствие покраснения мочи говорит о высокой чувствительности, менее интенсивное покраснение, по сравнению с контрольной пробиркой, — о слабой чувствительности, а более интенсивное — о благоприятных условиях для развития микробов в присутствии данного антибактериального препарата. В.Е.Родоман (1976) разработал методику полуавтоматического определения чувствительности микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам. Сущность ее заключается в следующем. В расплавленный агар перед разливанием его в чашки Петри добавляют определенный антибиотик или антибактериальный препарат в дозе 5—20 ЕД или 10—30 мкг и 1 мл среды. Для ускоренного определения чувствительности микрофлоры мочи в питательную среду вносят еще раствор ТТХ из расчета 2 мл рабочего раствора на 10 мл питательной среды. Мочу от 7 больных заливают в отдельные лунки специальной металлической чашки Петри. Затем с помощью полосок фильтровальной бумаги (1,2 * 0,9 см), закрепленных в специальном штампе, одновременно мочу всех 7 больных переносят на поверхность агара в определенные сектора чашки Петри. Чашку Петри помещают в термостат на 18 ч при температуре 37 "С. При добавлении в агар раствора ТТХ результат исследования можно оценивать через 9 ч по окраске среды в местах будущего роста колоний микробов. Отсутствие роста микробов в секторах с добавлением определенного антибиотика или антибактериального препарата при наличии роста микроба в контрольной чашке Петри свидетельствует о высокой степени чувствительности флоры мочи к данному препарату. Ю.М.Фельдман и М.С.Мельник (1981) предложили простой и эффективный способ определения чувствительности микрофлоры мочи к антибиотикам, основанный на способности патогенных и условно-патогенных бактерИЙ разлагать глюкозу, изменяя при этом рН среды. Для приготовления пиГГГвЛЬНОЙ среды к 100 мл дистиллированной воды добавляют 4 г агара Эндо и кипятят 3—5 мин. В горячую среду вносят глюкозу (1 г на 100 мл). Среду РАЗЛИВАЮТ В чашки Петри, которые могут храниться в холодильнике 5—

и

/ имей. Исследуемую мочу ЦМСфИфугИруЮТ В ТвЧвНИв 5 мни при 3000 Об/МИН И

ut 1.1ПЛЯ1О1 ц пробирке I мл мочи имеете с осадком. Осадок смешивикл » <" ГП11ШСЙСЯ мочой и равномерно распределяют его по поверхности ЧШ1КМ После контакта и шчеинс 5 - И) мил мочу сливают, чашку пидсуиншпкн 20 10 мин и па поверхность среды накладывают диски с соответстиуюишми антибиотиками или антибактериальными веществами. Результаты о не НИ И И ни через 31/2—5 ч. При размножении микробов среда нриобрегас! Kp.nin.ni пни. Если микрофлора мочи чувствительна к определенному антибиотику HI покруг диска четко видна прозрачная, не изменившая цвета зона задерж КМ роста микробов. По ее диаметру определяют чувствительность возбуди кИ к данному препарату: диаметр до 10 мм — микрофлора нечувствительна, 11 —15 мм — слабочувствительна; 16—25 мм — чувствительна; более 25 мм ~ ш.цокочунствительна. К недостаткам метода следует отнести невозможное! i. «и^к-деления чувствительности к антибактериальным препаратам при СОДбр линии меньше 50 тыс. микробных тел в 1 мл мочи, а также отсутствие стан Мртных дисков с некоторыми антибактериальными препаратами. Основной недостаток ускоренных методов определения антибиотикочун мнительности микроорганизмов — это работа не с чистыми культурами микроорганизмов, а с нативным материалом, который используется ТОЛЬКО V тяжелых больных до получения результатов посева чистой культуры. 4.1.4.4. Обнаружение возбудителей специфической инфекции Туберкулезные микобактерии. В настоящее время считается доказанным, что микобактерии туберкулеза, как и другие микроорганизмы, не проникани и мочу через неповрежденные почки. Поэтому важное значение в диагностике [уберкулеза почек приобретает выявление микобактерии туберкулеза и MOW Путем микроскопии осадка мочи, окрашенного по Цилю—Нильсену (баки* риоскопический метод) и посева мочи на специальную питательную среду 11рейс—Школьниковой (бактериологический метод). При исследовании мочи на туберкулезные микобактерии следует считаться с тем, что их с МОЧОЙ иыделяется относительно мало и небольшое количество обычно содержится в утренней моче. Поэтому для исследования собирают утреннюю порцию или мочу, выделенную больным за сутки. При отрицательном результате бактериоскопии обычного мазка исследуют мочу методом флотации. Хламидии. Нередко вызывают воспалительные заболевания СЛНЗИСТЫЯ оболочек мочеполовых органов. Хламидийная инфекция распространяется половым, бытовым путем, а также путем инфицирования детей при родах, И Время прохождения плода по инфицированным родовым путям. Один из методов выделения хламидии основан на использовании жен гоч пых мешков куриных эмбрионов, другой — на выделении хламидии и культу ре клеток. С.И.Соловьева и И.И.Ильин (1985) использовали три метод! лабораторной диагностики хламидиозов: выявление морфологических с \\>w тур микроорганизмов в соскобах из уретры при окраске по Романовскому Гимзе, определение антигенов хламидии в соскобах из уретры при охрЯСХС МвТОДОМ флюоресцирующих антител в прямой модификации (МПФА) по об щепринятой методике и ныделение микроорганизмов в культуре клеток 9 19 М<> их миопию, для более падежного и достоверного анализа клинике) К7

кою материала необходимо комнигкеное применение обоих мпонои: пыделенио и культуре клеток и индикация хламидий при окраске соскобов методом МИФА. И последние годы широкое распространение получил метод ДНК-диагностики возбудителей специфической инфекции, основанный на применении полимеразной цепной реакции. 4.1.5. ПРОТЕИНУРИЯ Небольшие количества белка обнаруживаются в суточной моче у здоровых лиц. Однако такие небольшие концентрации его не удается выявить с помощью обычных методов исследования. Выделение более значительных количеств белка, при которых обычные качественные пробы на белок в моче становятся положительными, называются протеинурией. Различают почечную (истинную) и внепочечную (ложную) протеинурию. При почечной протеинурии белок в мочу проникает непосредственно из крови вследствие увеличения фильтрации его клубочками почки или снижения канальцевой реабсорбции. Почечная (истинная) протеинурия бывает функциональной и органической. Среди функциональной почечной протеинурии наиболее часто наблюдаются следующие ее виды: А физиологическая протеинурия новорожденных, которая исчезает на 4— 10-й день после рождения, а у недоношенных несколько позже; ж ортостатическая альбуминурия, которая характерна для детей в возрасте 7—18 лет и появляется только в вертикальном положении тела; А. транзиторная (инсультная) альбуминурия, причиной которой могут быть различные заболевания органов пищеварения, тяжелая анемия, ожоги, травмы или физиологические факторы: тяжелая физическая нагрузка, переохлаждение, сильные эмоции, обильная, богатая белком пища и др. Органическая (почечная) протеинурия наблюдается вследствие прохождения белка из крови через поврежденные участки эндотелия почечных клубочков при заболеваниях почек (гломерул о нефрит, нефроз, нефросклероз, амилоидоз, нефропатия беременных), расстройствах почечной гемодинамики (почечная венная гипертензия, гипоксия), трофических и токсических (в том числе лекарственных) воздействиях на стенки капилляров клубочков. Внепочечная (ложная) протеинурия, при которой источником белка в моче является примесь лейкоцитов, эритроцитов, бактерий, клеток уротелия, наблюдается при урологических заболеваниях (мочекаменная болезнь, туберкулез почек, опухоли почки и мочевых путей и др.). 4.1.5.1. Определение белка в моче Большинство качественных и количественных методов определения Ьелка в моче основаны на его коагуляции в объеме мочи или на границе сред (мочи и кислоты). < рс/ш качественных методов определения белка в моче наибольшее ptO* НН

пространение получили унифицированная проба с сульфос.имщилоиой кис ЮТОЙ и КОДЬЦввая проба Геллера.

Унифицированная гтровя с сульфасалицилопой кислотой проподится сот вующим образом. В 2 пробирки наливают по 3 мл профильтрованной мочи И одну и'1 них прибавляют 6—8 капель 20 % раствора сульфасалипилоипМ пилоты. На темном фоне сравнивают обе пробирки. Помутнение мочи I Пробирке с сульфасалициловой кислотой указывает на наличие белки. Перед mi ледоианием необходимо определить реакцию мочи, и если она щелочпин, к) подкислить 2—3 каплями 10 % раствора уксусной кислоты. Проба Геллера основана на том, что при наличии белка в моче на границе азотной кислоты и мочи происходит его коагуляция и появляется боям кольцо. В пробирку наливают 1—2 мл 30 % раствора азотной кислоты и 00" юрожно по стенке пробирки наслаивают точно такое же количество про фильтрованной мочи. Появление белого кольца на границе двух жидкостей указывает на наличие белка в моче. Следует помнить, что иногда белое коль цо образуется при наличии большого количества уратов, но в отличие oi in-лкового кольца оно появляется несколько выше границы между днумя жидкостями и растворяется при нагревании [Плетнева Н.Г., 1987|. Из количественных методов наиболее часто применяются: 1) унифицированный метод Брандберга— Робертса—Стольникова, и основу которого положена кольцевая проба Геллера; 2) фотоэлектроколориметрический метод количественного определения белка в моче по помутнению, образующемуся при добавлении сульфа салициловой кислоты; 3) биуретовый метод. Выявление белка в моче упрощенным ускоренным методом проводят ко лориметрическим методом с помощью индикаторной бумаги, которую иы пускают фирмы «Lachema» (Словакия), «Albuphan», «Ames» (Англия), «Albustix», «Boehringer» (Германия), «Comburtest» и др. Метод заключается и погружении в мочу специальной бумажной полоски, пропитанной irip.i иромфеноловым синим и цитратным буфером, которая меняет свой цвет 01 желтого до синего в зависимости от содержания белка в моче. Ориептиро ВОЧНО концентрацию белка в исследуемой моче определяют с помощью стандартной шкалы. Для получения правильных результатов необходимо го Гшодать следующие условия. рН мочи должна быть в пределах 3,0— 3,5; при слишком щелочной моче (рН 6,5) будет получен ложноположигельпыН М зультат, а при слишком кислой моче (рН 3,0) — ложноотрицательпый l»v Miiiа должна находиться в контакте с исследуемой мочой не долыпг, цщ указано в инструкции, в противном случае тест даст ложноположилпп.нуш реакцию. Последнюю также наблюдают и при содержании в моче большого количества слизи. Чувствительность различных видов и серий бумаги можп быть различной, поэтому к количественной оценке белка в моче этим м г т дом следует относиться осторожно. Определение его количества в СУТОЧНОЙ моче при помощи индикаторной бумаги невозможно [Плетнева П.Г., 14)К7| Определение суточной протеинурии. Существует несколько сПОООбО! ОЛ релглепия количества белка, выделившегося с мочой за сутки. НакбОЛМ простым является метод БрандбврЛ РобарТМ < толышкоиа

М в I <>д и к л. 5 К) ми iт.linn.ми перемешанной суточной мочи налипают И [фобИрКу Н ОСТОРОЖНО 110 i IC1IKUM СС ДоСаВЛЯЮТ М) % jut ми)}1 ,1 НМПОЙ кислоты. При наличии белка и моче и количестве 0,033 % {i.e. ^^ мг на 1 л мочи) через 2 3 мин ионшшетен к/икос, ми чогко видимое белое кильки. При меньшей его концентрации проба отрицательная. При большем содержании белка II моче его количество определяют путем многократных разведений мочи дистиллированной водой до тех пор, пока не перестанет образовываться кольцо. В последней пробирке, в которой еще видно кольцо, концентрация белка будет составлять 0,033 %. Умножив 0,033 на степень разведения мочи, определяют содержание белка в 1 л неразведенной мочи в граммах. Затем рассчитывают содержание белка в суточной моче по формуле:

к 1000'

где К — количество белка в суточной моче (г); х — количество белка в 1 л мочи (г); V — количество мочи, выделенное за сутки (мл). В норме в течение суток с мочой выделяется от 27 до 150 мг (в среднем 40—80 мг) белка. Указанная проба позволяет определить в моче только мелкодисперсные белки (альбумины). Более точные количественные методы (колориметрический метод Кьельдаля и др.) довольно сложны и требуют специальной аппаратуры. При почечной протеинурии с мочой выделяются не только альбумины, но и другие виды белка. Нормальная протеинограмма (по Зейцу и соавт., 1953) имеет следующее процентное содержание: альбуминов — 20 %, щ-глобулинов — 12 %, а2-глобулинов — 17 %, у-глобулинов — 43 % и р-глобулинов — 8 %. Отношение альбуминов к глобулинам изменяется при различных заболеваниях почек, т.е. нарушается количественное соотношение между белковыми фракциями. Наиболее распространенными методами фракционирования уропротеинов являются следующие: высаливание нейтральными солями, электрофоретическое фракционирование, иммунологические методы (реакция радиальной иммунодиффузии по Манчини, иммуноэлектрофоретический анализ, преципитационный иммуноэлектрофорез), хроматография, гель-фильтрация, а также ультрацентрифугирование. В связи с внедрением методов фракционирования уропротеинов, основанных на изучении электрофоретической подвижности, вариабильности молекулярной массы, размеров и формы молекул уропротеинов, появилась возможность выделять характерные для того или иного заболевания типы протеинурии, изучать клиренсы индивидуальных плазменных белков. К настоящему времени в моче идентифицировано свыше 40 плазменных белков, в том числе в нормальной моче 31 плазменный белок [Berggard, 1970]. 4.1.5.2. Селективная протеинурия В последние годы появилось понятие селективности протеинурии. В 1955 г. Hardwicke и Squire сформулировали понятие «селективная» и «неселективная» протеинурия, определив, что фильтрация плазменных белков в мочу ПОДЧИНЯеТСЯ определенной закономерности: чем больше молекулярная

•и. • ,i (u'jiKii, жекретируемого в мочу, тем мечи.ми- ею клиренс и и м ниже м юн'фццим с ю it икиачтелышй моче. Протеинурии, соотнетешующии ной шкономерности, является селективной и отличие <ч тчтлгктишюй, пин которой характерным ншшетя извращение аыацдешюй шкош>мсрш>1 in Обнаружение в моче белков с относительно большой молекулярной миг вой свидетельствует об отсутствии избирательности почечного фильтр! и иырпжеппом его поражении. В этих случаях говорят о низкой селемпшт. ш Протеинурии. Поэтому в настоящее время широкое распространение полу •ШЛО определение белковых фракций мочи с использованием методом нк'ктрофореза в крахмальном и полиакриламидном геле. По результатам ми\ методов исследования можно судить о селективности протеинурии. По данным В.С.Махлиной (1975), наиболее оправданным является опр! Веление селективности протеинурии путем сравнения клиренсов 6—7 и иди Щдуальнш белков плазмы крови (альбумина, трансферрина, ai-макро i побулина, IgA, IgG, IgM) с использованием точных и специфичных коЛИЧв I пенных иммунологических методов реакции радиальной иммунодиффузии но Манчини, иммуноэлектрофоретического анализа и преципиталыюго иммуно_)лектрофореза. Степень селективности протеинурии определяют по ИН Кексу селективности, представляющего собой отношение сравниваемого и ггалонного белков (альбумина). Изучение клиренсов индивидуальных плазменных белков позволяет получи II. достоверные сведения о состоянии фильтрационных базальных мембран клубочков почки. Связь между характером экскретируемых в мочу SejlKOl и изменениями базальных мембран клубочков настолько выражена и постоянна, что по уропротеинограмме можно косвенно судить о патофизиологичее КИХ изменениях в клубочках почек. В норме средний размер пор гломерулир ной базальной мембраны составляет 2,9—4 А° НМ, которые могут пропускам, белки, имеющие молекулярную массу до 104 (миоглобулин, кислый сц-глико Протеин, легкие цепи иммуноглобулинов, Fc и Fab — фрагменты Ig(i, алъбу мин и трансферрин). При гломерулонефрите, нефротическом синдроме размеры пор в базальных мембранах клубочков увеличиваются, в связи с чем 1>лзальная мембрана становится проницаемой для белковых молекул болЬШО Го размера и массы (церулоплазмин, гаптоглобин, IgG, IgA и др.). При край пей степени повреждения клубочков почек в моче появляются гигантские молекулы белков плазмы крови (а2-макроглобулин, IgM и (Зз-лиггопрСТвНН) Определяя белковый спектр мочи, можно сделать заключение о прайму щественном поражении тех или иных участков нефрона. Для гломерулонеф рита с преимущественным поражением гломерулярных базальных мембран характерно наличие в моче крупно- и среднемолекулярных белкой Лия пи елонефрита с преимущественным поражением базальных мембран кип.ни. цев характерны отсутствие крупномолекулярных и наличие повышенным количеств средне- и низкомолекулярных белков. 4.1.5.3. (1.>-Микроглобулии Помимо общеизвестных белков, таких как альбумин, иммуноглобулины, 1ИПОПрОТ0ИНЫ| фибриноген, трансферрин, в моче содержатся плазменные белки-микро протеины, среди которых клинический интерес предстаалям

|h микроиюОулин, oikpi.iN.iii Haggard и Hcarn в I%H г Имен низкую молекулярную массу (относительная молекулярная масса INOOj, он свободно проходит через клубочки ночки и почти полностью р*ебсорбируется н проксимальных канальцах. Это позволяет использовать количественное определение р^-микроглобулина в крови и моче для определения клубочковой фильтрации и способности почек к резорбции протеинов в проксимальных канальцах. Концентрацию этого белка в плазме крови и моче определяют радиоиммунологическим методом с помощью стандартного набора «Phadebas P2-mikrotest> (фирма «Pharmacia», Швеция). В сыворотке крови здоровых людей содержится в среднем 1,7 мг/л (колебания от 0,6 до 3 мг/л), в моче — в среднем 81 мкг/л (максимально 250 мкг/л) 02-микроглобулина. Превышение его в моче свыше 1000 мкг/л — явление патологическое. Содержание р2-микроглобулина в крови увеличивается при заболеваниях, сопровождающихся нарушением клубочковой фильтрации, в частности при остром и хроническом гломерулонефрите, поликистозе почек, нефросклерозе, диабетической нефропатии, острой почечной недостаточности. Концентрация р2-микроглобулина в моче повышается при заболеваниях, сопровождающихся нарушением реабсорбционной функции канальцев, что приводит к увеличению экскреции его с мочой в 10—50 раз, в частности, при пиелонефрите, ХПН, гнойной интоксикации и др. Характерно, что при цистите в отличие от пиелонефрита не наблюдается увеличения концентрации р2-микрогло6улина в моче, что может быть использовано для дифференциальной диагностики этих заболеваний. Однако при интерпретации результатов исследования надо учитывать, что любое повышение температуры всегда сопровождается увеличением экскреции р2~микроглоГ>улина с мочой. 4.1.5.4. Средние молекулы крови и мочи

Средние молекулы (СМ), иначе называемые белковыми токсинами, представляют собой вещества с молекулярной массой 500—5000 дальтон. Физическая структура их неизвестна. В состав СМ входят по меньшей мере 30 пептидов: окситоцин, вазопрессин, ангиотензин, глюкагон, адренокортикотропный гормон (АКТГ) и др. Избыточное накопление СМ наблюдается при снижении функции почек и содержании в крови большого количества деформированных белков и их метаболитов. Они обладают разнообразным биологическим действием и нейротоксичны, вызывают вторичную иммунодепрессию, вторичную анемию, угнетают биосинтез белка и эритропоэз, тормозят активность многих ферментов, нарушают течение фаз воспалительного процесса. Уровень СМ в крови и моче определяют скрининговым тестом, а также путем спектрофотометрии в ультрафиолетовой зоне по длине волны 254 и 2S0 нм на спектрофотометре ДИ-8Б, а также динамической спектрофотометрии с компьютерной обработкой в диапазоне волн 220—335 нм на том же спектрометре фирмы Beckman. За норму принимают содержание СМ в кроки, ранное 0,24 ± 0,02 усл. ед., а в моче — 0,312 ± 0,09 усл. ед. Будучи нормальными продуктами жизнедеятельности организма, они удаляются кз него в норме почками путем гломерулярной фильтрации на

L

1

Щ . 5 % их утилизируется другим путем. Вес фракции СМ подмен нюни » »мальце вой реабсорбцни. 4.1.5.5. Неплазменные (тканевые) уропротеины

е белков плазмы крови, в моче могут быть неплазменные (тканевые) протеины. Поданным Buxbaum и Franklin (1970), неплазменные белки со

i ГВВЛЯЮТ приблизительно 2^ всех биоколлоидов мочи и значительную ЧШ ГЬ уропрогеииов при патологической протеинурии. Тканевые белки П0П8ДаЮ1 ll ИОЧу непосредственно из почек или органов, анатомически связанных с мо ЧОВЫМИ путями, или попадают из других органов и тканей в кровь, a in ИМ Через базальные мембраны клубочков почки — в мочу. В последнем случи ИССКреция в мочу тканевых протеинов происходит аналогично выведению Плазменных белков различной молекулярной массы. Состав неплазменных уропротеинов чрезвычайно разнообразен. Среди них гликопротеины, гормо мы, антигены, ферменты (энзимы). Тканевые протеины в моче выявляют с помощью обычных методов (>гп КО ВОЙ химии (ультрацентрифугирование, гель-хроматография, различные варианты электрофореза), специфических реакций на ферменты и гормоны м иммунологических методов. Последние позволяют также определить коп Центрацию нештазменного уропротеина в моче и в ряде случаев определить Пеаневые структуры, ставшие источником его появления. Основным меТО ним иыявления в моче неплазменного белка является иммунодиффузиопнмй I нал ИЗ с антисывороткой, полученной иммунизацией экспериментальных ЖИВОТНЫХ мочой человека и истощенной (адсорбированной) в последующем белками плазмы крови. 4.1.5.6. Исследование ферментов в крови и моче При патологическом процессе наблюдаются глубокие нарушения жи шг деятельности клеток, сопровождающиеся выходом внутриклеточных фер М6НТОВ в жидкостные среды организма. Энзим одна гностика базируется HS определении ряда ферментов, выделившихся из клеток пораженных oprtMQS И не свойственных сыворотке крови. Исследования нефрона человека и животных показали, что к отдельных его частях имеется высокая ферментативная дифференциация, тесно связан мам с функциями, которые выполняет каждый отдел. В клубочках почки »<> держится относительно небольшое количество различных энзимой. КлвТ1 И почечных канальцев, особенно проксимальных отделов, содержат мпми мальное количество энзимов. Высокая их активность наблюдается в ппне I енле, прямых канальцах и собирательных трубочках. Изменения активно* in отдельных энзимов при различных заболеваниях почек зависят 01 кара) гера, ОСТроТЫ и локализации процесса. Они наблюдаются до появления морфологических изменений в почках. Поскольку содержание различных

ферментов четко локализовано в нефроне, определение того или иною фер мента i моче может влоооботвдмть топической диагностике патологическо ро гтроцаооа i почках (клубочки, канальцы, корковый или мозговой слой).

И

дифференциальной ДИВГНО) гике почечных заболвМНМЙ И определению динамики (ипухлние и (>uoci|K'tiin-) процесса и почечной ШрвНХИМС. Дли дифференциальной диагностики заболеваний ориикш мочеполовой системы применяют определение активности в крови и моче следующих ферментов: лактатдегидрогеназы (ЛДГ), лейцинаминопептидазы (ЛАП), кислой фосфатазы (КФ), щелочной фосфатазы (ЩФ), р-глюкуронидазы, глютамино-щапелевоуксусной трансаминазы (ГЩТ), альдолазы, трансамидиназы и др. Активность ферментов в сыворотке крови и в моче определяют с помощью биохимических, спектрофотометрических, хроматографических, флуориметрических и хемилюминесцентных методов. Энзимурия при заболеваниях почек более выражена и закономерна, чем энзимемия. Она особенно сильно выражена в острой стадии заболевания (острый пиелонефрит, травма, распад опухоли, инфаркт почки и т.д.). При этих заболеваниях обнаруживается высокая активность трансамидиназы, ЛДГ, ЩФ и КФ, гиалуронидазы, ЛАП, а также таких неспецифических энзимов, как ГЩТ, каталаза (Полянцева Л.Р., 1972]. Селективная локализация ферментов в нефроне при обнаружении ЛАП и ЩФ в моче позволяет с уверенностью говорить об острых и хронических заболеваниях почек (острая почечная недостаточность, некроз почечных канальцев, хронический гломерул о нефрит) [Шеметов В.Д., 1968]. Поданным А.А.Карелина и Л.Р.Полянцевой (1965), трансамидиназа содержится лишь в двух органах — почке и поджелудочной железе. Она является митохондриальным ферментом почек и в норме в крови и моче отсутствует. При различных заболеваниях почек трансамидиназа появляется в крови и в моче, а при поражении поджелудочной железы — только в крови. Дифференциальным тестом в диагностике гломерулонефрита и пиелонефрита Krotkiewski (1963) считает активность ЩФ в моче, повышение которой более характерно для пиелонефрита и диабетического гломерул ос клероза, чем для острого и хронического нефрита. Нарастающая в динамике амилаземия при одновременном снижении амилазурии может указывать на нефросклероз и сморщивание почки. ЛАП имеет наибольшее значение при патологических изменениях в клубочках и извитых канальцах почки, поскольку содержание ее в этих отделах нефрона более высокое [Шепотиновский В.И. и др., 1980]. Для диагностики волчаночного нефрита рекомендуется определение р-глюкуронидазы и КФ [Приваленко М.Н. и др., 1974]. При оценке роли энзимурии в диагностике заболеваний почек следует учитывать следующие положения. Энзимы, будучи по своей природе белками, при малой молекулярной массе могут проходить через неповрежденные клубочки, определяя так называемую физиологическую энзимурию. Среди лих энзимов постоянно определяются в моче сс-амилаза (относительная молекулярная масса 45 000) и уропепсин (относительная молекулярная масса № 000). Наряду с низкомолекулярными энзимами в моче здоровых лиц могут быть обнаружены в небольшой концентрации и другие энзимы: ЛДГ, аспартат- и аланинаминотрансферазы, ЩФ и КФ, мальтаза, альдолаза, лиiiatii, различные протеазы и пептидазы, сульфатаза, каталаза, рибонуклеаза, мгрокеидаза f King, Boyce, 1963]. Высокомолекулярные энзимы с относительной молекулярной массой больше 70 000-100 000, по мнению Richterich (195N) и Hess (1962), могут

ПрпМИКИН. И MO'IV НИМИ» lipM IIlipyilll'IIHH ПроНИЦЛСМШЧИ КЛу()ОЧКОИОГО

p,i Нормальное содержание ферментов и моче не пошолжч исключить ил пикнический процесс н почке при окклюши мочеточника. При :>нжмурии возможен ВЫХОД энзимов не только из самих почек, но и и > других ппрспхи м,полных органон, клеток слизистых оболочек мочевых путей, предстатель мой железы, а также форменных элементов мочи при гематурии ШШ и'Пкоцитурии. Большинство энзимов неспецифично по отношению к иочкг, моному откуда происходят энзимы, обнаруженные в моче здоровых и боль ПЫХ, установить трудно. Однако степень энзимурии даже для неспецифич пых ЭНЗИМОВ при поражении почек бывает выше нормы или той, которая Наблюдается при заболеваниях других органов. Более ценную информацию может дать комплексное исследование в динамике ряда ферментов, оообвН мо оргапоспецифичных, таких как трансаминаза. В решении вопроса о почечном происхождении энзима в моче помогав i Исследование изоэнзимов с выявлением фракций, типичных для изучаемого органа. Изоэнзимы — это энзимы, изогенные по действию (катали зирую! одну и ту же реакцию), но гетерогенные по химической структуре и другим ОЮЙствам. Каждая ткань имеет характерный для нее изоэнзимный спектр Цепными методами разделения изоэнзимов являются электрофорез и крах Кельном и полиакриламидном геле, а также ионообменная хроматографии 4.1.5,7. Белок Бенс-Джонса При миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема в моче обн! руживают белок Бенс-Джонса. Метод обнаружения названного белка в мочо ОС Кован на реакции термопреципитации. Применявшиеся ранее методы, О помощью которых оценивают растворение этого белка при температуре 100 "С и Повторное осаждение при последующем охлаждении, ненадежны, так как не шт пенковые тела Бенс-Джонса обладают соответствующими свойствами. Более до поиерно выявление этого парапротеина путем осаждения его при температуре •И) -60 "С. Однако и в этих условиях осаждения может не произойти в слишком кислой (рН < 3,0—-3,5) или слишком щелочной (рН > 6,5) моче, при низкой ОПМ и низкой концентрации белка Бенс-Джонса. Наиболее благоприятные ус иомия для его осаждения обеспечивает методика, предложенная Patncm: 4 мл профильтрованной мочи смешивают с 1 мл 2 М ацетатного буфера рН 4,9 и 00 гревают 15 мин на водяной бане при температуре 56 "С. При наличии белка Бен< Джонса в течение первых 2 мин появляется выраженный осадок. При концентрации белка Бенс-Джонса меньше 3 г/л проба может быть отрицатель мой, но на практике это встречается крайне редко, поскольку его концентранин и моче, как правило, более значительна. На пробы с кипячением нельзя вполне полагаться. С полной достоверностью он может быть обнаружен к моче пммуно )лектрофорстическим методом с использованием специфических сывороток против тяжелых и легких цепей иммуноглобулинов. 4.1.6. ГЛЮКОЗУРИЯ

V (дороных людей содержится до 0,2 г глюкозы в I Л мочи, которое KI УВЛ атся обнаружить с помощью обычных проб. Появление глюкозы в моче (i пю

можп вить privm.гитом (физиологической гипергликемии (алимснгаркой, эмоциональной, лскарспк-чшой) или различных ИболемниЙ (сахарЩ.1П диабет, гиттертиреоэ, синдром Иценко—Кушинтв, чяболеваний печени, ночек, раздражения ЦНС). Появление глюкозы в моче зависит от ее концентрации к крови и процессов клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Содержание глюкозы в моче определяют с помощью индикаторной бумаги «Глюкотест»; пробы Гайнеса; унифицированного поляриметрического метода, основанного на свойстве глюкозы вращать плоскость поляризованного луча вправо (при этом угол вращения пропорционален концентрации глюкозы в моче); по цветной реакции с ортотолуидином. Для оценки степени выраженности глкжозурии необходимо определять количество глюкозы, выделяемой с мочой за сутки. 4.2. ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК Для правильного функционирования человеческого организма почки имеют очень большое значение. Основные функции почек: • очистительная — выведение из организма ненужных и вредных для организма веществ (конечные продукты обмена, особенно белкового, соли, краски, лекарственные и ядовитые вещества и пр.); • гомеостатичеекая — сохранение постоянства внутренней среды организма путем регулирования постоянного состава крови, постоянства осмотического давления, основного КОС; • регуляция АД; • внутрисекреторная; • эритропоэтическая. Для выявления нарушенных функций почки применяются функциональные пробы, которые позволяют выявить не только суммарную функцию обеих почек (или функцию каждой почки в отдельности), но и определять локализацию и степень структурных изменений почечной паренхимы, поскольку в зависимости от характера патологического процесса и его локализации в почечной паренхиме отмечается нарушение определенных функций нефрона. 4 . 2 . 1 . МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОЧИСТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Методы включают исследование содержания в крови конечных продуктов белкового обмена; экскреционные пробы с нагрузкой различными веществами; пробы на очищение (клиренс-тесты). 4.2. L1. Определение в крови остаточного азота и сю ингредиентов Поскольку азотистые шлаки выводятся из организма почками, знание пенсии аютемии позволяет судить об их функции. Н практической рАотв

и

•Li. HI прибегают к опреденшию и кропи огпгтчною auna. Под остаточным I ином понимают безбелкоиый а ют, т.е. анп нещести, которые издержки Н '» фильтрате кропи после освящения белков. По Й.Тодорову (1%3), остаточ ниц азот при нормальных условиях включает а:ют мочеиипы приили штсль mi SO %, аминокислот 25 %, эрготионеина 8 %, креатина 5 %, мочевой • К< Ким Л %, креатинина 2,5 %, аммиака и индикана 0,5 %, остальных неб4 пых веществ (полипептиды, нуклсотиды и лр.) 5 %. Определение остаточного азота в крови обычно проводится по Кмми-'м ПО, Ьородину и Фолину или микроопределением остаточного азота колори метрическим способом по Аселю. It норме содержание остаточного азота в крови находится в пределах 20— •И) MI%. Азот мочевины составляет приблизительно 50 % остаточного азоп При нарушении функции почек процент содержания мочевины в остаточ ним йоте увеличивается. Поэтому определение содержания мочевины и Крови более показательно, чем измерение остаточного азота. Содержание мочевины в крови определяют газометрическими, прямыми фотомпримскими и ферментативными методами. Наиболее удобно для практически* целей проводить определение мочевины в аппарате Бородина. В норме и сы Кротке крови содержится мочевины 2,5—8,3 ммоль/л. В начальном периоде Почечной недостаточности раньше других азотистых веществ начинает ум ничиваться содержание в крови мочевой кислоты, затем индикана, мочеви КМ и it конце всего креатинина. Поэтому определение содержания индикана и кропи имеет большое значение для более раннего выявления почечной не» достаточности, а определение креатинина имеет большое прогностическое течение. Содержание индикана в крови в норме незначительное и не обиа |)\*инается качественными пробами. Количество индикана в крови ОПрОД! IIHIOI по методу Альтгаузена или Обермейера. ( Удержание креатинина в крови в норме составляет 0,044—0,088 ММОЛЬ/л и определяется мышечной массой. В качестве унифицированного метода он ределения креатинина в 1972 г. утвержден метод Попера, основанный па ЦВвТНОЙ реакции М.Яффе, направленный на выявление Яффе-положитель пых хромогенов. В моче азотистые вещества (мочевина, креатинин и др.) содержатся и весьма больших количествах, превышающих их содержание в крови к 100 и более раз. Определение мочевины и креатинина в моче проводится теми ко Методами, что и в крови. При этом мочу перед исследованием раиюти и 10-100 раз. Константа Амбара. Определение концентрации в крови остаточного и KITH пип отдельных его ингредиентов не всегда отражает функциональное состоя ти- почек, поскольку при нарушении их функций азотистые шлаки выделя ЮТСЯ другими органами: печенью, легкими, кожей, слюнными и ПОТОВЫМИ «слезами, желудочно-кишечным трактом и т.д. Поэтому некоторые авторы пня более точного определения функции почек предложили сравнивать КОН центрацию данного вещества в крови и в моче. Амбар (Ambard, 1У10) прелую •кип метод определения коэффициента отношения моченииы кромп и МОЧевИНЫ в моче. БОЛЬНОГО взвешивают, Мочевой пузырь опорожняю! к.иг м-ром Через И) мин ил вены берут К) мл кроки. Через I ч после опорожнения

мочевого пузыря мочу выпускают вновь и кмееряютев количество. Определи

м

ют содержание мочевины и с р о т и вообранной порции мочи Вычисляюттак натыкаемый константный ко >ффиипсш (константа Амбярм) ни формуле:

О/-70УЛ/Д, SB где А — константный коэффициент; Мк — концентрация мочевины в крови (г/л); См — количество мочевины, выделенной с мочой за сутки (г); Мм — содержание мочевины в моче (г/л); 70 — условная средняя масел тела взрослого человека (кг); В — масса тела больного (кг); 5 — расчетный коэффициент. При нормальной функции почек константный коэффициент колеблется от 0,06 до 0,08. При почечной недостаточности величина константы превышает 0,1. В ряде случаев константа Амбара дает более раннее представление относительно начинающейся почечной недостаточности, чем простое определение содержания мочевины в сыворотке крови.

4.2.1.2. Оценка функции почек по нагрузке экзогенными веществами Принцип этих методов заключается в том, что больной принимает внутрь или ему вводят парентерально определенное вещество, а затем наблюдают, через сколько времени оно начинает выделяться с мочой и какое количество его выделяется в определенный отрезок времени. Одно время использовали пробы с различными красителями. Фенолсульфофталеиновая проба. Проба с феноловым красным была предложена Роунтри и Джерати (Rowntree, Geragthy) в 1910 г. Утром натощак после опорожнения мочевого пузыря больному дают выпить 300— 400 мл (2 стакана) жидкости. Вводят внутривенно 1 мл раствора фенолового красного, содержащего 6 мг фенолсульфофталеина, и определяют через 15, 60 и 120 мин абсолютное количество красителя, выделенного с мочой за это время. В норме за первые 15 мин выделяется 25—35 %, за 60 мин — 40— 60 %, за 120 мин — 60—80 % всего количества введенного фенолсульфофталеина. Краситель секретируется канальцами и лишь в очень небольших количествах фильтруется клубочками. При нарушении секреторной функции канальцев наблюдается уменьшение количества выводимой с мочой краски пропорционально степени морфологических изменений в почках. Наиболее ценными и специфичными из всех проб для функционального исследования почек является о п р е д е л е н и е к о э ф ф и ц и е н т а очищ е н и я , и л и к л и р е н с а , так называемые клиренс-тесты, которые позволяют исследовать самую важную функцию почек — очищение. Впервые клиренс-тест как метод количественной оценки функции почек был введен в практику Ребергом [Rehberg, 1926] — клиренс креатинина и Ван-Слайком и соавт. | Moller, Mclntoch, Van Slyke, 1929] — клиренс мочевины. Под термином коэффициент очищения, или клиренс, понимают объем плазмы (в мл), который полностью освобождается от экзогенного или эндогенного вещества J;I I мин (т.е. выражается в мл/мин). Таким образом, клиренс-тест характеризует степень очищения крови, протекающей через почки в единицу времени or определенных веществ. Поскольку функция почек осуществляете я путем

i nvtuHikimoH фильтрации, канальцепой рснбеорбции и секреции, и 1ВВИСИ МООТИ от механизма выделения исследуемою пещестл мочками мидии пилу чить представление о функциональном состоянии разных отделов нефрон! КлуГмшковая фильтрация определяется по показателям очищения рн;ы ми ничти, которые выделяются из крови почками только путем клубоЧКОВОЙ фмш.трлции и не подвергаются в канальцах процессам реабсорбции и секре ими. К таким веществам относятся инулин, тиосульфат натрия, кренти Самым точным является определение клиренса по инулину, но наиболее простым и удобным на практике является определение клиренса ЭНДОГМИО ю креатинина по методу Реберга—Тареева. Пробу проводят при соблюдении больным постельного режима. Но иремя Пробы запрещают прием пищи и воды. Утром в определенное время больной опорожняет мочевой пузырь. Спустя 1 ч после мочеиспускания получлкн i |>овь из вены для определения содержания в ней креатинина. Спустя rimI 'i больной опорожняет мочевой пузырь. Измеряют объем мочи, ВЫДВЛвН НОЙ за 2 ч, и определяют уровень креатинина в ней. Коэффициент очищения (клиренс) эндогенного креатинина определяют по формуле, общей для BCttX

клиренсов:

где С — клиренс (мл/мин), V — концентрация исследуемого вещестпа и МОЧ6 (ммоль/л), V — диурез в 1 мин (мл), Р — концентрация данного вещества и плазме крови (ммоль/л). Клубочковый клиренс представляет в сущности клубочковую фильтра мню (первичную мочу) в мл за 1 мин. Величина почечного клиренса ЗЯВИСИ1 ОТ площади поверхности тела исследуемого. Поэтому необходимо проводи и. перерасчет этих показателей на стандартную поверхность тела взрослою Чв ювека, равную 1,73 м 2 . Тогда __ абсолютный клиренс х 1,73 поверхность тела больного'

Поверхность тела больного определяют по формуле Дюбуа или по HOMO грамме. Величина клиренса по эндогенному креатинину зависит от возрасти человека. Принято считать, что при нормальной деятельности почки величина MIV бочковой фильтрации варьирует от 90 до 130 мл/мин и, как правило, сопли ляет 120—130 мл/мин. Клиренс эндогенного креатинина, приведенный к стандартной поверхности тела (1,73 м2), у здоровых людей [Вельтищев К).К., 197**| Возраст

1-14 дней 14 дней 2 мес — 1 год Старше 1 года BipcK-лыс

Клиренс креатинима, мл/мин

30 (25-35) 37 (25-55) 60 (35—80)

80 (60-100) 100 (КО 150)

кдир*НО1 HHyj

.1 проводится натотнк. Препарат вводят

внутривенно в течение всего периода исследовании или цдиокрнтно. Мочу

• опирают иугем катетеризации мочевого пузыря после Предварительного его опорожнения. Мочу и кровь исследуют через равные промежутки времени. В норме клиренс инулина равен 130 мл/мин. Точно так же определяют коэффициент очищения по тиосульфату натрия, который также полностью фильтруется в клубочках. Техника йодометрического определения тиосульфата более точна, чем колориметрического метода определения креатинина и инулина. В норме клиренс тиосульфата натрия составляет 127 мл/мин. Путем сопоставления различных клиренсов или путем изменения условий проб можно получить новые показатели функции почки. Канальцевая реабсорбция. Зная клубочковый клиренс, можно легко определить реабсорбцию воды в канальцах, которую выражают в процентах и определяют по формуле: C-V С

100,

где RH O — реабсорбция воды в канальцах (%), С — клиренс (величина клубочковой фильтрации, мл/мин), V~ диурез (мл/мин). В норме процент реабсорбции воды канальцами почки составляет 97— 99 %. Кроме реабсорбции воды, для определения функции проксимальных отделов канальцев почки применяют определение реабсорбции глюкозы, фосфатов, аминокислот. 2

Определение максимальной реабсорбции глюкозы заключается в установ-

лении разницы между профильтровавшимся ее количеством в клубочках почки и выделившимся с мочой за 1 мин по формуле:

где Ягл — реабсорбция глюкозы (мг/мин); 1/кр — содержание глюкозы в 1 мл плазмы крови (мг); С — клиренс (клубочковая фильтрация в мл/мин); 1/м — содержание глюкозы в 1 мл мочи (мг); V — диурез (мл/мин). При нормальном содержании глюкозы в плазме крови или умеренной гипергликемии глюкоза реабсорбируется полностью и в моче не появляется. Концентрация глюкозы в крови, при которой она может быть полностью реабсорбирована канальцами, обозначается как пороговая величина. Для определения максимальной канальцевой реабсорбции содержание глюкозы в крови должно быть выше пороговой величины (около 7 г/л). Необходимую концентрацию глюкозы в крови создают путем внутривенного введения в течении 8—10 мин 80—100 мл 40 % раствора глюкозы. Затем поддерживают эту высокую концентрацию глюкозы в крови в течение всего исследования путем введения раствора глюкозы со скоростью 4—5 мл в 1 мин. Мочевой пузырь опорожняют через 20—25 мин после начала вливания «поддерживающей» дозы раствора и собирают по введенному в мочевой пузырь катетеру мочу в течение двух 15-минутных периодов. В середине каждого периода рассчитываю! клубочкоиую фильтрацию по клиренсу эндогенного креатинина. Максимальная рмбсорбция глюкозы в норме составляет 367 ± 6,4 мг/мин. Снижение 100

I

и м i и м а л ы т н р о а б с о р б ц и и г п ю к о ' ш у к а з ы и а г т ii.i n:t|>VMi(*iiiic (|>VIIKIIIUI п р о 1 . LiMiun.iioKi о т д е л а к а н а л ь ц е в о г о а п п а р а т а .

Определение реабсорбции аминокислот. Почти нес свободные амипокипи» гы, профильтровавшиеся в просвет канальца, подвергаются интенсивной i" •всорбции в проксимальных его отделах при активном участии многим ферментативных систем. Однако если максимальная концентрация имиии i иг л от превышает максимальный порог ( Т м а к с ) , то полной реабсорбции HI Происходит и аминокислоты выделяются с мочой. Для выявления причины i ИПСраминоацИДУрИИ необходимо определение концентрации амиН0КИСЛ01 I i рови м моче и вычисление их клиренса. Клиренс большинства амииокт нш Колеблется в пределах 1—2 мл/мин, но имеются аминокислоты с величинами i тиренса больше 2—4 мл/мин, в частности глицерин, гистидин, цистпм и Цр Определение общего азота аминокислот в крови осуществляется газоМ61 рмческим, колориметрическим и титрационным методами. В клинической [фактике наиболее широкое применение получил колориметрический ме РОД, it основе которого лежит реакция нингидрина с аминогруппой амино i и. кн. в результате которой получается фиолетовое окрашивание раствора Мо интенсивности окраски судят о количестве азота аминокислот. В норме Содержание азота аминокислот в крови у новорожденных и детей грудного возраста составляет 5,35—6,78 ммоль/л, у более старшего возраста — 3,21 '•.15 ммоль/л. Снижение содержания аминокислот в крови наблюдается при многих заболеваниях почек как врожденного, так и приобретенного хвраж

герв

Выделение азота аминокислот с мочой преобладает у детей грудного во i DBCTfl (4—5 мг на 1 кг массы тела и больше в сутки), после года показаи-ли Идентичны взрослым (не больше 1—2 мг на 1 кг массы тела в сутки). Умели чение содержания аминокислот в моче определяется термином гиперамипп •цидурия. При анализе причин увеличенной экскреции аминокислот почкой следует учитывать ряд факторов: концентрацию аминокислот в кропи и И Грузку нсфрона аминокислотами, возможность отсутствия в организме фер Ментов катаболизма некоторых аминокислот, нарушение систем реабсорб мпп отдельных аминокислот и, наконец, наследственный дефект КЛ6Т0К, участвующих в их реабсорбции [Woolf, 1961]. Различают генерализованную аминоацидурию, при которой наблюдаем и Повышенная экскреция большинства аминокислот, и селективную, при ко Горой происходит выделение с мочой какой-то одной аминокислоты Дин суждения о характере и локализации патологического процесса боЛЫШМ IHI чение имеет определение концентрации отдельных аминокислот и кроим и моче. С этой целью применяют методы разделения аминокислот па филы ровальной бумаге, методы высоковольтного электрофореза, хроматографии аминокислот на колонке ионообменных смол, метод газовой хроматографии И Др. Наибольшее распространение получила хроматография по Пасхиной, При которой удастся выделить до 17 аминокислот. Содержание различны» 1МИНОКИСЛОТ в моче меняется в зависимости от возраста. У новорожденным и детей первых месяцев жизни отмечается выделение с мочой значительного КОЛИЧеоТВ! НеХОТОрШ аминокислот (глицерин, серии, аспарагин, лиши,

гистидин, треонин, пролил и др.), что указывает HI несовершенство тран( портных систем почечных канальцев для аминокислот, о б лом следув! ном

пни. при диагностике гмршчных губулопатий [Вельтищм И> I . 1979|. Иэпестны заболевания наследственного характера, и мним ьширых лежит нарушение транспортных систем отдельных аминокислот, составляющих основу патофизиологического процесса (цистинурия, болезнь Хартнапа, синдром Дебре—де Тони—Финкони и др.). Определение эффективного почечного кровотока (ЭПК) впервые предложили Эльзом, Ботт и Лендис [Elsom, Bott, Landis, 1934]. Установлено, что парааминогиппуровая кислота (ПАГК), фенолрот, диодраст и некоторые другие вещества, введенные в организм, почти полностью выделяются путем канал ьцевой секреции и коэффициент очищения их не зависит от величины диуреза. Указанные вещества выделяются полностью при однократном прохождении крови через почки. Клиренс ПАГК и диодраста равен 600— 700 мл/мин и состоит только из плазменной части крови, что практически приближается к величине почечного плазмотока, т.е. к количеству плазмы, которое за 1 мин проходит через почки. Таким образом, по клиренсу этих веществ можно определить величину почечного плазмотока и только ту часть плазмы, которая циркулирует по сосудам, проходящим через функционально активную часть почечной паренхимы, но нельзя определить плазмоток, проходящий через артериально-венозные анастомозы. Поэтому почечный плазмоток, определенный при помощи клиренса, называется эффективным (ЭПП):

где U — концентрация исследуемого вещества в моче, V — минутный диурез (мл); Р — концентрация данного вещества в плазме крови. Определение ЭПП с помощью ПАГК — один из наиболее точных методов исследования. Определение проводят с помощью постоянного капельного внутривенного введения ПАГК, концентрация которого в крови не должна превышать 0,03—0,04 г/л. Достаточный диурез (3—4 мл/мин) создают предварительной водной нагрузкой. Мочу получают путем катетеризации мочевого пузыря. Точность результатов увеличивается при определении клиренсов за несколько 20-минутных промежутков. В норме коэффициент очищения ПАГК и диодраста составляют 500—600 мл/мин. ЭПК определяют путем деления величины ЭПП на процентный объем плазмы, измеренный с помощью гематокрита (в процентах) по формуле: ЭПК =

ЭПП • 100 100~ Г

4.2.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГОМЕОСТАТИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Одной из важных сторон гомеостаза является водно-солевое равновесие. Содержание воды у взрослого человека составляет приблизительно 60—65 % массы тела | Шалимов А.А. и др., 1970]. При этом Уз воды приходится на внутриклеточную и 1/з — на внеклеточную жидкость. Ежедневно происходит 102

MI

uu'iiiu* tiK-niitii жидкостей организма, в том числе примерно б % общего

i иличс( им йоды. Средняя потребность и иоде взрослого челопекп pnnitfl при MI into 40 мл на 1 кг массы юла. Нес жидкости организма являются расти МШИ »леыролитоь, общая концентрация которых и ЩШМе крови СОСТПППЯИ Но мэкв/л. Ведущее место среди катионов занимает натрий, среди анИО пни хлорид. Минеральные вещества составляют примерно 5 % массы Г§Л1 человека, Суточная потребность в минеральных веществах — натрии, калии. КАЛЬЦИИ, магнии, хлоридах, фосфатах, сульфатах составляет с о о ш т щ п ш п Т>. 75, 60, 35, 215, 105, 90 мэкв [Мережинский М.Ф., Черкасова Л.( , 1963) Регуляция водного баланса тесным образом связана с регуляцией пшено m баланса. Только синхронная регуляция обмена воды и солей в органи IMI Обеспечивает сохранение динамического постоянства объема, осмотической Концентрации, ионного состава жидкостей организма. Выделение воды и электролитов осуществляется главным образом почки ми t;i сутки с мочой выделяется до 45—65 г плотных веществ, среди которых Органические вещества составляют 22—46 г и неорганические — 12—25 г. Мри обычных физиологических условиях почки экскретируют различное коНичество твердых веществ, поэтому выделяемая моча может быть гипврТО КИЧнее или гипотоничнее плазмы крови. Максимальная концентрационная и шнность почек есть показатель способности их экскретиронать с мочой и.шГюльшее количество твердых веществ в наименьшем объеме мочи. Определение способности почек поддерживать нормальное водно-ООЛв мое равновесие основано на исследовании количества выделяемой мочи и • мтобности почек к концентрации и разведению. 4.2.2.1. Количество мочи (диурез) Подо выделительная функция почек осуществляется путем клубочкоипи фильтрации, проксимальной (обязательной) и дистадьной (факультативной, г.с. избирательной) канальцевой реабсорбции. У здорового взрослого мели иски из 180 л клубочкового ультрафильтрата процессам проксимальной ка пальцевой реабсорбции подвергается примерно 157 л, дистальной кап;им, ЦевоЙ реабсорбции — примерно 22 л и выводится около 1500 мл мочи 11Чмеципский А.Г., 1964]. В норме за сутки мужчины выделяют 1000—2000 МЛ (• среднем 1500 мл), а женщины — 1000—1600 мл (в среднем 1200 мл) мочи И обычных условиях с мочой выделяется 75—80 % общего количеств при мятой жидкости. Суточный диурез может колебаться в значительных прежних в зависимости от количества принятой жидкости, погодных УСЛОВИЙ ирактера трудовой деятельности и возраста человека (табл. 4.4). У НОВОрОЖ псиных суточный диурез составляет до 60 мл, а по мере роста рсбеики по< и Пенно увеличивается. Количество выделяемой за 24 ч мочи у детой МОЖНО приблизительно вычислить по формуле: Д = 600 + 100 (х - 1), Где Д — диурез, мл; х — возраст ребенка. Количество выделенной мочи измеряют мензурками или измерительны ми цилиндрами. ВыДВЛвНИе менее 500 мл или больше 2000 мл мочи w СУТКМ

101

Т а б л и ц а 4.4. Суточное количеств» мочи у детей разного воаристи И У ЕМрОСЛЫХ [ Т о Д О р О И 1 1 . , 1Ч<1<|| Возраст Новорожденные 1—3 мес 4—6 мес От 1 года до 5 лет От 6 до 10 лет От 10 до 15 лет Мужчины Женщины

Колебания суточного количества мочи, мл 0-60 170-590 250-670 700-1200 900-1300 1000-1500 1000-2000 1000-1600

у взрослого человека считается патологическим (олигурия, полиурия). В норме днем выделяется приблизительно У% (70—75 %) суточного количества мочи, ночью — 1/з (25—30 %). 4.2.2.2. Определение концентрационной способности почек Наиболее важные методы исследования способности почек к концентрации и разведению следующие: 1) 2) 3) 4)

определение ОПМ, проба Зимницкого, проба Фольгарда, питрессиновая проба.

Относительная плотность мочи. Относительная плотность водного раствора пропорциональна весовой концентрации растворенных в нем веществ, другими словами, зависит от массы растворенных молекул, а не от их числа. Относительная плотность дистиллированной воды при 4 °С равна 1,000, первичной мочи — относительной плотности безбелковой части плазмы крови, т.е. 1,010. В зависимости от потребностей организма почки могут разводить или концентрировать первичную мочу, вырабатывая окончательную мочу с относительной плотностью, более низкой или более высокой чем 1,010. Обычно ОПМ определяют с помощью урометра при стандартной температуре 15 ± 3 "С. Мочу наливают в узкий цилиндр вместимостью 50 мл и осторожно погружают в него урометр. Когда прибор перестанет погружаться, ого слегка постукивают, чтобы он опустился глубже в жидкость. При остановке колебаний урометра определяют ОПМ по нижнему мениску. Если мочи мало, то можно перед исследованием развести ее в 2—3 раза дистиллирОВЯННОЙ водой, а потом полученную цифру относительной плотности умножить па степень разведения. И последние годы для определения ОПМ применяют рефрактометрическим метод, при котором для исследования достаточно 2—3 капель мочи. Между показателями преломления мочи и ОПМ установлена определенная MSKCKMOCTV •

км

Определить ОММ мл оеношшии поклшелей преломлении мочи можно по формуле: (п - 1,3332) : 4 + IUUO, i иг и — показатель преломления; 1,3332 и 1000 — эмпирические коэффици

внты.

ОПМ у здорового взрослого человека колеблется от 1,001 до 1,040, у жгей — от 1,002 до 1,030. Минимальной верхней границей ее у здоровых ПЮДвЙ считается 1,028, а максимальной — 1,003, что является Признаком имолпе достаточной способности почек к концентрированию и разведению O1IM зависит от концентрации растворенных в ней веществ (белка, ГЛЮХО ч,1. мочевины, солей натрия и др.). Поэтому наличие белка и сахара в моче отражается на определении ее. Каждые 10 г/л глюкозы увеличивают ОПМ HI 0,004, а каждые 3 г/л белка — приблизительно на 0,001. Поэтому в случае необходимости следует вносить соответствующие поправки. Продолжительное выделение мочи с относительной плотностью, ровной относительной плотности первичной мочи (0,010), называют изостенурией, которая говорит о серьезном заболевании почек и является плохим проГКООгическим признаком. При колебаниях ОПМ в пределах 1,007—1,015 ГОЮрИ 0 гипостенурии, которая обусловлена частичной утратой почками функции концентрирования и разведения. Обычно гипостенурия сочетается с KSQCT6 мурией, что обозначается термином гипоизостенурия. Осмотическая (осмолярная) концентрация мочи (ОКМ). Относительная плотность дает представление о весовой, но не об ОКМ. Представление о числе растворенных в моче частиц дает определение осмолярнои кониепфи ции. Ее важно знать потому, что деятельность почки по концентрации и р и ведению носит осмотический характер [Тодоров Й., 1963|. На практике, если отсутствуют патологические компоненты (белок, сахар) в моче, существуй прямая зависимость между ОПМ и осмолярнои концентрацией. Более точным все же является прямое определение осмолярнои копцет рации (мосмоль/л), которое проводят посредством определения точки »и мерзания (криоскопический метод), поверхностного натяжения и шектропроводности. ОКМ у здорового взрослого человека в среднем ОКОЛО I'100 мосмоль/л, у новорожденного — от 100 до 500 мосмоль/л. К криооко ипческому методу прибегают обычно в тех случаях, когда мочи для исследо вания получено очень мало. Метод основан на том, что точка замерзания мочи здоровых людей в течение суток колеблется, по данным различных М ГОров, в пределах от — 0,59 до — 2,71 "С и зависит от осмотической кон цен i 1>;щии, прежде всего от содержания хлорида натрия. При употреблении большого количества жидкости или нарушении функции почек точки шмгр пиши повышается до —0,25 °С и доходит до 0 "С. По точке замерМНИЯ можно также судить об ОПМ. И СВЯЭМ с тем что концентрация мочи сильно изменяется даже В геченис

одних суток, однократное исследование мочи не позволяет установить пиру шепии и способности почек к концентрации и pa кводению. Более точные дан ныв можно получим, путем многократных исследований ()ПМ и процесс* динамического наблюдения. Чтобы быстро получить представление о кои

109

urn грационной способности почек, следует примени II.' I и-и и. I п.име функци онвльные пробы. Проба Зишшцкого наиболее п р о с т и физиологична Мочу собирают каждые 3 ч днем и ночью (8 раз). В каждой из N порций мочи определяют объем и

ОН М (в классическом варианте также содержание хлоридов и мочевины), а также количество мочи, выделенное днем и ночью. При оценке результатов большое значение придают сравнению ночного и дневного диуреза, а также колебаниям ОПМ. Чем значительнее колебания ее, тем лучше концентрационная способность почек, и наоборот. Колебания ОПМ в норме в значительной степени зависят от возраста: до 1 года — 1,002—1,017; от 1 года до 3 лет — 1,010—1,017; от 3 до 5 л е т - 1,012—1,020; от 10 до 12 л е т - 1,011-1,025. Проба Фольгарда детально разработана Фольгардом и Фаром [Volhard и Fahr, 1914]. Пробу проводят в два этапа: вначале с водной нагрузкой для определения способности почек к разведению, а затем с сухоядением для суждения о максимальной концентрационной способности почек. Перед пробой на разведение необходимо подготовить больного. Накануне после ужина и ночью он не должен употреблять жидкости, а в день исследования ему необходимо соблюдать постельный режим. В связи с возможностью задержки жидкости в организме рекомендуется взвешивание больного до и после исследования. Утром натощак после опорожнения мочевого пузыря больной выпивает 1,5 л воды в течение 15—30 мин. Затем через каждые полчаса или 1 ч собирает мочу в течение 4 ч. В каждой порции определяют количество и ОПМ. При оценке результатов обращают внимание на скорость выведения воды, колебание объема мочи и ОПМ в каждой порции. В норме все принятое количество воды выделяется за 2—3 ч, реже — за 4 ч. За первые 2 ч выделяется больше мочи, чем в течение двух последних. В этот период самая большая получасовая порция мочи должна содержать не менее 400 мл мочи, а ОПМ снизится до 1,001—1,002. При нарушении функции почек максимальное количество мочи в отдельных порциях и колебания ОПМ становятся меньше. Эти изменения тем больше выражены, чем тяжелее поражение почек. Виоль рекомендовал проводить пробу с водной нагрузкой в 2 этапа — сначала в вертикальном положении, а затем в горизонтальном положении больного. Накануне пробы с вечера больной не принимает пиши и питья. В день исследования утром опорожняет мочевой пузырь, а затем в течение 2 ч выпивает 800 мл воды (через каждые полчаса по 200 мл). Мочу собирают каждые полчаса 6 раз. В норме в горизонтальном и вертикальном положениях больной выделяет приблизительно одинаковое количество мочи, а общее количество вьщеленной за это время мочи составляет не менее 2% выпитой жидкости. Нет различий и в динамике выведения жидкости в клино- и ортостазе. Если в клиностазе выделяется вся или большая часть выпитой жидкости, а в ортостазе только некоторое ее количество, то причиной этого является сердечно-сосудистая недостаточность. Если в горизонтальном и вертикальном положениях больного экскреция воды меньше нормы, то это связывают с недостаточной функцией почек или повышенной задержкой жидкости в организме. Пробу на концентрацию проводят на следующие сутки после пробы на разведение. Больной принимает сухую, приготовленную без соли пищу и АТОМ собирает 4 порции мочи через каждые 2 ч.

106

It каждой порции определяю! обьем и ОММ. I) норме уже i о второй мир пин O H M достигает 1.0.Ш—1,045 и держится на л о м уромис примерно И) ч, и мк'м несколько снижается. Количество мочи к отдельных порциях roi i.ut nun 50—60 мл, а суточный диурез — не более 51)0—600 мл. Пробу Фолыарда в урологической практике в настоящее время припиши очень редко в связи с ее нефиэиологичностыо. Проба с йодной нагрузкой иг Может быть выполнена при наклонности больного к отекам, остром мгфри Ц-. гсрдечно-сосудистой недостаточности, повышении АД. Проба с сухоиле КИем противопоказана при азотемии. Метод осмотического концентрирования, применяемый в педиатрической практике [Сергеева Т.В., 1970], проводят в условиях 36-часовой дегидраТ! пни 11 сочетании со стандартной диетой, содержащей 2 г животного белка на I кг массы тела в сутки для детей старше 3 лет. Детям старше 5 лет пробу б сухоядением проводят в условиях 36-часового сухоядения. Накануне дня исследования с 19 ч больному ограничивают прием ЖИДКОСТИ. С 7 ч утра следующего дня после опорожнения мочевого пучыри GO Вирают отдельные порции мочи в течение суток. Сухоядение продолжаю! во Время всего периода проведения пробы. По окончании сбора мочи 6epyi i ровь из вены для исследования осмотической концентрации сыворотки И каждой порции мочи определяют ее количество и концентрацию осмоти Чески активных веществ криоскопическим методом. Функцию осмотически РО концентрирования оценивают по максимальной величине концентрации осмотически активных веществ в моче и их концентрационного индекса по

формуле:

К"Ъ1 =

^осм.макс г

осм

Где КИ — максимальный концентрационный индекс осмотически активных иществ; U0CMMaKC_ — максимальная концентрация осмотически активны ипцеств в моче, мосмоль/л; Росм — осмотическая концентрация сыворотки крови, мосмоль/л. В норме в условиях сухоядения максимальная ОПМ превышает 1,026, максимальная осмолярность мочи больше 900 мосмоль/л, а концентрационный индекс осмотически активных веществ — 3,0. Новорожденные в уело ииях пробы с сухоядением выделяют мочу, осмолярность которой не ВЫШ1 МЮ—800 мосмоль/л. Концентрационная способность почек у детей ДОСТИГ! ет уровня взрослого человека к 1 — 1,5 годам [Наумова В.И. и др., 1У7Н| Функция осмотического концентрирования считается нарушенной, II ПИ максимальная осмолярность мочи ниже 900 мосмоль/л, а максимальный концентрационный индекс осмотически активных веществ ниже !,М |< i p гееваТ.В., 1980]. Питрессиновая проба. У маленьких детей трудно провести пробу с сухои пением. В этом случае можно применить модифицированную пробу па КОН центрацию, при которой подкожно или внутривенно вводят ваэопрессин (ПНТрессин) из расчета 0,5 ЕД на 6 кг массы тела |Вельтищев К).К., 1Ч7Ч|. Накануне дня исследования после 18 ч ограничивают прием ЖИДКОСТИ, I 20 ч однократно ВВОДЯТ на юпрессип. И ТвЧбНИв последующих суток rnimp.i ЮТ мочу, измеряют ее количество и ОПМ | каждой порции. II норме МВКСИ 107

малыми OHM не долин ш Оыть ниже 1,020. Реакция па шпопрн сип отсутстцуст при подпой ИНТОКСИКАЦИИ, шпокалиемии, гипоадрспокоршцизме и поражениях паренхимы почек. 4.2.2.3. Экскреция оснований мочи К основаниям мочи относят натрий, калий, кальций, магний и аммоний. За сутки взрослый человек выделяет с мочой 3—6 г натрия. Величина экскреции почками натрия в значительной степени зависит от употребления поваренной соли. В зависимости от диеты за сутки с мочой выделяется 1,5— 3,5 г калия. Увеличение выделения почками калия наблюдается после приема мясной пищи, голодания и состояний, сопровождающихся повышенным распадом клеточных элементов. Гиперкалиурия возможна также при гиперсекреции или приеме кортикоидов и АКТГ, полиурии, почечно-канальцевом ацидозе, применении диуретиков, синдроме Кона (первичном гиперальдостеронизме). Уменьшение выделения калия почками наблюдается при гипофункции коры надпочечников (болезнь Аддисона) и гипофиза, а также снижении клубочковой фильтрации (нефриты, нефрозы). Соотношение содержания калия и натрия в моче составляет 3 : 5. Кальций выделяется с мочой за сутки в количестве 0,1—0,3 г. Его содержание в моче повышается при туберкулезе почек, нефролитиазе, поступлении в организм большого количества с пищей или увеличении реабсорбции кальция не только в кишечнике (передозировка витамина D, идиопатическая гиперкальциемия у детей), при распаде костной ткани (гиперпаратиреоидизм, опухоль костей, тиреотоксикоз), но и в канальпах почки (в норме реабсорбируется 98 % кальция, содержащегося в клубочковом фильтрате), а также при почечно-канальцевом ацидозе, когда недостаточное выделение водородных ионов возмещается повышенной экскрецией калия и кальция. Гипокальциурия отмечается при снижении клубочковой фильтрации (нефриты), рахите, гипотиреоидизме и гипопаратиреоидизме. Магний выделяется с мочой за сутки в количестве 0,1—0,3 г. Содержание натрия, калия, кальция в моче определяют плазменной фотометрией. Этот метод достаточно точен и осуществляется гораздо быстрее, чем при химическом весовом или объемном анализе. Для определения кальция в моче пользуются также пробой Сулковича. 4.2.2.4. Экскреция кислотных остатков мочи Кислотные остатки мочи составляют хлориды, сульфаты и фосфаты. Хлориды. Количество выделяемых с мочой хлоридов связано с количеством поступающей в организм с пищей поваренной соли. В норме здоровый человек выделяет с мочой за сутки 10—15 г натрия хлорида, количество хлоридов равно 170—210 мэкв/л. Гиперхлорурия наблюдается при снижении клубочковой фильтрации хлоридов (хронический нефрит) или повышенной канальцевой реабсорбции (гиперфункция надпочечников и передней доли гипофиза), острых лихорадочных состояниях, частой рвоте, отеках, пневмонии, наличии н организме экссудатов, транссудатов. Количество хлоридов \\ мпчс определяют методом Фольгарда. 10Н

мочи образуются при окислении серы. входящей в соотав бел ноной молекулы, и моче сульфаты НАХОДЯТСЯ главным образом и виде серии кислых солей щелочных металлов, парных серных или эфиросерных кислот, ,i |цкжс нейтральной, неокисленной серы. Суточное выделение оЬщеИ серы I мочой • пересчете на SO4 составляет 1,5—3,7 г (25—60 мэкн/л). Количество сульфатов в моче определяют путем их осаждении растворим Йензндина и определения количества серной кислоты титрованием едким и,прим.

Фосфаты мочи образуются за счет окисления фосфорсодержащих иг не . гв, находящихся в пищевых продуктах и тканях организма. Суточное ВЫ Каление фосфатов с мочой за сутки у взрослых в перерасчете на 1'jO-, 1 о< гавляет 1,5—6 — 0,5—2 г (Р 15—60 мэкв/л). Содержание фосфатов в моча увеличивается при усиленном распаде клеточных элементов (например, при щйкозах), а также при повышении секреции фосфатов в дистальном канальIII- (первичный гиперпаратиреоидизм), нарушении реабсорбции фосфора в проксимальном канальце (гликофосфорный диабет, аминовый диабет, и ю ПИроввнный фосфатный диабет или первичный рахит). Большое количества фосфатов в моче наблюдается у больных с длительным повышением температуры тела, при нервном переутомлении, некоторых заболеваниях ЦНС ( ишлепсия, истерия, неврастения), туберкулезной интоксикации, нарушении обмена веществ. Выделение с мочой неорганического фосфора (фосфа юн) уменьшается при уменьшении секреции фосфора в системе дистальных Канальцев (гипопаратиреоидизм, паратиреоидэктомия, псевдогипопаратирвоидизм), снижении клубочковой фильтрации. Для определения количества фосфатов в моче применяют метод ПолоНОвского и Колина [Polonovski, Colin, 1956], основанный на титровании по до гретой до кипения мочи нитратом или ацетатом уранила. 4 . 2 . 3 . ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК ПО РЕГУЛЯЦИИ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ КРОВИ

Наряду с дезинтоксикационной и водовыделительной функцией почки участвуют в регуляции КОС. Почки регулярно пополняют организм щелоч иi.iми эквивалентами и выводят кислые ионы, что способствует поддержи мню рН крови в стабильных пределах (у взрослого человека 7,35—7,-К)) Ночки осуществляют это главным образом реабсорбцией бикарбонатов, мм рецией водородных ионов (ацидогенез) и образованием аммиака (аммонии Гвнез).

Бикарбонат является главным основанием плазмы крови. В то же врВМЛ происходит его фильтрация клубочками почек и в клубочковом фильтрате содержится значительное количество бикарбонатов. Роль почек в регуляции КОС заключается в сохранении бикарбонатов их реабсорбцией как и мри ксимальных, так и дистальных отделах нефронов. По данным Г.П.ГуоеМ (11)72), II почках человека фильтруется приблизительно 4900 мэкв/сут бмкар ООНВТОВ, с мочой же обычно выводится только 1—2 мэкв/сут, Т.е. СВЫШ1 99,9 % профильтровавшихся бикарбонатов реабсорбирустсн в канальцах. РвабСОрбЦИЯ бикарбонатов осуществляется благодаря способности ка

квльци почек (в большей степени мотальных их отделом)декретироватьво [09

дородные коны (ацидогенез) Выделяясь в просвет канат.ш-и, водородньи ионы вытесняют щелочные элементы — катионы металлов, и частости натрии, который реабсорбируется клетками канальцев и поступает обратно в

кровь в соединении с бикарбонатными ионами (НСО^) с образованием бикарбоната, чем и обеспечивается буферная система плазмы. Процесс секреции ионов водорода тесно связан с реабсорбцией и секрецией ионов натрия, калия, кальция, магния, хлоридов, сульфатов и бикарбоната. В обмен на каждый ион водорода в кровь реабсорбируется фиксированный катион вместе с образовавшимся в клетке канальца ионом НСОз". Появление заметного количества бикарбоната в щелочной моче наблюдается во время алкалоза, после употребления бикарбоната с пищей или введения непосредственно в кровь. Кроме того, важное значение в поддержании нормального КОС крови имеет образование в почке аммиака (аммониогенез). Образующийся в клетках проксимальных и дистальных почечных канальцев аммиак поступает в просвет канальцев, где взаимодействует с ионами водорода с образованием катиона аммония NH^\ Таким образом, поступление из почечных клеток аммиака обеспечивает связывание ионов водорода и выведение анионов сильных кислот в виде солей аммония. Это способствует задержке в организме ионов калия и натрия. В результате процессов ацидогенеза и аммониогенеза в организме сохраняются щелочные вещества и устраняется опасность ацидоза. Продукция аммиака в почках и выделение аммония с мочой зависит от КОС: во время ацидоза экскреция его с мочой значительно увеличивается, а в условиях алкалоза — уменьшается. Поэтому содержание аммиака в моче может свидетельствовать о характере и степени сдвига КОС крови в сторону ацидоза или алкалоза. Определение аммиака в моче проводят по методу Коивея и О'Малли [Conway, O'Malley, 1942]. В основе данного метода лежит способность аммиачных солей выделять аммиак при добавлении к моче карбоната калия и последующего поглощения его кислотой. Количество кислоты, не вступившее в реакцию с аммиаком, определяют титрованием щелочью. Для получения точных результатов очень важно, чтобы исследуемая моча была свежей. При исследовании суточной мочи отдельные свежевыпущенные порции ее надо немедленно выливать в чистый сосуд, содержащий несколько кристалликов тимола, и держать в холодильнике или подкислить ее серной кислотой до рН ниже 3,0. В суточном количестве нормальной мочи содержится 0,5—1 г аммиака. Количество аммиака в моче увеличивается при ацидозе, обусловленном диабетом, дыхательной недостаточностью, нарушением обмена веществ, дегидратации. Из всех видов ацидоза только почечный не сопровождается увеличением аммиака в моче, поскольку клетки почечных канальцев не могут вырабатывать аммиак. Выделение аммиака с мочой уменьшается при метаболических и респираторных алкалозах, почечно-тубулярных ацидозах и гипофункции коры надпочечника. 4.2.3.1. Определение реакции (рН) мочи

В процессе ацидогенеза в канальцах почек образуются водородные ионы, которые идут на формирование органических кислот, кислых солей и аммониевых катионов. При диссоциации в водной среде органических КИС/IOT и МО

i n< n.ix солей оепооождаспеи некоторое количество свободных водородных ииним, с о д е р ж а н и е к о т о р ы х о и р е д е л ж п и с т и н н у ю р е а к ц и ю , и л и j>ll м о ч и II ш и и е и м о с т и о т д и е т ы и других п р и ч и н p l l м о ч и здорового человека мож#1 -'ч.иксч от 4,.^ до 8,4, И норме pll мочи у тройных и деюн ciiipUltiO 1Ш» ptii 1.1 кислая или нейтральная (рН 5,0—7,0). Реакцию (|)И) мочи определяют с помощью лакмусовой бумаги, универ i ильной индикаторной бумаги, путем использования комбинации ипдикан» роя и с помощью рН-мегра. Определение рН мочи при помощи лакмусовой бумаги следует проводить одновременно двумя ее видами: синей и красной. Если при этом синяя ш мусовая бумага краснеет, а красная не изменяет своего цвета, то реакция мочи кислая. Если красная лакмусовая бумага синеет, а синяя не изменяп Metro цвета, реакция щелочная. Когда оба вида бумаги не меняют своего цвета, реакция нейтральная. Ьолее точно можно определить реакцию мочи с помощью универсальной индикаторной бумаги. Выпускаемая в нащей стране универсальная ИНДИИ горная бумага позволяет определить рН в широком диапазоне — от 1,0 до |0,0 Некоторые зарубежные фирмы выпускают специальные виды ипдикп ГОрНОЙ бумаги, предназначенные для определения рН мочи в пределах

1,0 8,0.

Измерение рН мочи с использованием комбинации индикаторов. К 2 мл уг рвнней порции мочи добавляют 2 капли следующего реактива: 0,06 г мети НОВОГО оранжевого, 0,2 г бромтимолового синего, 10 мл 0,05 н. pacriiop.i NiiOll и доводят до 500 мл дистиллированной водой. После смешивания оценивают окраску: рН 4,6 5,0 5,4 5,8 6,2 6,6 7,0 7.4

Окраска мочи Оранжевая Нежно-розовая Розовато - желтая Желтая Желто-зеленая Зеленая Зеленовато-синяя Сине-зеленая

Унифицированный метод определения рН мочи с индикатором бромтимо иокмм синим. Бромтимоловый синий в количестве 0,1 г растираю1! it фар форовой ступке, растворяют в 20 мл теплого этилового спирта и noi гн охлаждения до комнатной температуры доводят водой до 100 мл. Мочу № следуют в первые 2—3 ч после мочеиспускания. К 2—3 мл мочи добаииинн 1—2 капли рабочего раствора индикатора. Границы изменения окраски пи циквтора лежат в диапазоне значений рН 6,0—7,6, который обесМЧИЮТ определение кислой и щелочной реакции. Желтый цвет соответстиусi КИ1 ПОЙ реакции, бурый — слабокислой, травянистый — нейтральной, буров! ГО 1ВЛ6НЫЙ — слабощелочной, зеленый и синий — щелочной. Мочи дороВШ ВЭрОСЛЫХ людей при обычном питании имеет средние знВЧвНИЯ pll 6,25 i 0,36 (от 5,0 до 7,0). Щелочность мочи увеличивается при употреб in

пении (юлымого количества онощсй и фруктом, рноте, ocohcmio при пысокои кислотности желудочного сока, ощелачинающей терапии, хронической инфекции моченых путей, щелочном брожении мочи. Кислотность мочи увеличивается при сахарном диабете, подагре, туберкулезе почек, лихорадочных состояниях и тяжелых заболеваниях почек с нарушением функции канальцев. Изменение рН мочи соответствует изменениям рН крови: при ацидозах моча имеет кислую реакцию, а при алкалозах — щелочную. Однако иногда наблюдается расхождение этих показателей. При хронических поражениях канальцевого аппарата почек (тубулопатиях) в крови отмечается картина гиперхлоре ми ческого ацидоза, а реакция мочи щелочная, что связано с нарушением синтеза кислоты и аммиака почечными канальцами. При гипокалиемическом алкалозе наблюдается ацидурия. Увеличение секреции канальцами ионов водорода в ответ на недостаток калия в данной ситуации является физиологической реакцией, направленной на поддержание ионного равновесия между клетками и межтканевой жидкостью. Таким образом, определение рН мочи может иметь значение при дифференциальной диагностике алкалоза и ацидоза различной этиологии. Более правильное представление о выделении почками водородных ионов дает определение титрационной кислотности (суммарного содержания в моче диссоциированных и недиссоциированных водородных ионов), путем титрования мочи в 0,1 н. NaOH до тех пор, пока рН мочи не достигнет величины рН плазмы крови (7,4). Израсходованное на титрование количество щелочи делят на 10 и умножают на суточное количество мочи. Таким образом, определяют количество титруемых кислот, выделенных за сутки, в 0,1 н. раствора NaOH. У взрослых людей в норме титруемая (титрационная) кислотность составляет около 100—300 мл 0,1 н. NaOH в сутки или с учетом массы тела — от 2 до 15 мл 0,1 н. NaOH на 1 кг массы тела в сутки (0,2— 1,5 ммоль/кг/сут). Титруемая кислота не включает аммоний, поскольку при титровании до рН 7,4 только 1 % аммония превращается в аммиак. Поэтому общее количество кислоты, выделяемое почками, определяется суммой титруемой кислоты и аммония. Для получения наиболее достоверных и точных сведений о выделении почками водородных ионов прибегают к определению титрационной кислот+ ности мочи вместе с аммиаком, т.е. общего количества Н , выделенного почками. В норме у взрослых людей этот показатель равняется 40—80 ммоль/ кг/сут. Патологическим считается суммарная экскреция ионов водорода менее 125 ммоль/сут при рН мочи меньше 6,0. При сдвигах КОС в сторону ацидоза этот показатель повышается, а при метаболических алкалозах понижается. Определить КОС в организме можно с помощью коэффициента, выраженного дробью: азот аммиака , пп —-—z х 100. общий азот

При рН мочи, равном 5,0, оно соответствует у здоровых 2,2—5,5, а при КЦИДОЭв может значительно увеличиваться.

112

4.2.3.2. Исследование парциальной функции компенсации метаболического ацидоза Дли исследования парциальной функции компенсации метаболического нцндоза у детей применяется проба Вронга и Девиса с нагрузкой хлоридом АММОНИЯ. Принцип метода заключается в том, что почки в условиях искус 1 т е т ю созданного метаболического ацидоза начинают усиленно ЭКСКрСТИ роить ионы водорода и аммония. Исследование проводят в условиях стационара, на фоне стандартной нмгты (содержание белка 1 — 1,5 г/кг в сутки, преимущественно растительно ю происхождения). Утром натощак берут кровь для определения исходных Показателей КОС по содержанию стандартных бикарбонатов в крови HI an ГШрате «микро-Аструп». При нормальном КОС в тот же день начинают да п.ш, хлорид аммония из расчета 0,2 г/кг в сутки в течение 3 дней иол Контролем содержания стандартных бикарбонатов в крови до тех пор, пока ими не достигнет уровня 16—18 ммоль/л, что считают стандартными уело иными для проведения пробы. На 3-й день начинают сбор суточной мочи иод i поп казелина (хранят в холодильнике). Затем определяют количество титру •МЫ* кислот и аммиака, выделенных с мочой за сутки. Титруемую КИСЛО1 КОСТЬ мочи определяют титрованием ее 0,1 н. NaOH, а содержание аммиака и моче — по методу Конвея. По окончании нагрузки вновь определяю! СО Wржание стандартных бикарбонатов в крови. Проба Вронга и Девиса позволяет на фоне искусственного ацидоза им НИТЬ способность почек к выведению кислых валентностей. Результат ОШ пинается положительно, если хотя бы в 1 пробе рН мочи был ниже 5,3. Учитывают суммарную экскрецию ионов водорода, представляющую ообой гумму титруемых кислот и аммония. Патологической она считается и ТОМ случае, если суммарная экскреция ионов водорода ниже 125 ммоль/сут при I'll мочи ниже 6,0. Функцию аммониогенеза оценивают по аммонийному ко >ффициенту, представляющему собой процентное соотношение экскре мни аммония к суммарной экскреции водородных ионов. В норме аммоний ими коэффициент равняется 68,1—73,8 %, поскольку экскреция аммонии м норме составляет 92,5—131,5 ммоль/сут, а экскреция ионов водорода с мп 1>У1"мыми кислотами — 32,7—56,6 ммоль/сут. Исследование функции компенсации метаболического ацидоза имгп важное значение при заболеваниях, сопровождающихся поражением интврс гициальной ткани и канальцев почки, в частности, при пиелонефрите, при котором наиболее рано и значительно нарушена функция аммониогеисш Большое значение данная проба приобретает при раннем распознавании цистального тубулярного ацидоза, для которого характерно отсутсмии- < ми лепим рН мочи в ответ на нагрузку хлоридом аммония. 4.2.4. РОЛЬ ПОЧЕК В РЕГУЛЯЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

И последнее нреми уделяется большое внимание роли почек в ПОВЫШЕНИИ АД. У 30 35 % больных, страдающих артериальной ГИПбрТеНЗИеЙ, она <>i>\ t помнена ибОЛМШММ паренхимы почек или ее еосудои. Основной ПРИЧИНОЙ НефрОГФННОЙ ГИПерТеНЭИИ ЯВЛЯетСЯ ишемия ПОЧВЧНОЙ паренхимы I' ВЫД4Л1 III

ином ею ренин! и приращением его в кропи мол вотдейстписм i шгсртснзиноini.i и [юлипептндангиотвнэин II (гипертензин), который яшшстся самымактивным прессорным веществом. Ангиотензин II стимулирует секрецию альдостерона, который приводит к задержке натрия и воды в организме. Для подтверждения роли почек в развитии артериальной гипертензии применяют тест Говарда, представляющего собой функциональную почечную пробу, основанную на выделении количества мочи, натрия и креатинина каждой почкой в отдельности. Говард [Howard, 1954] впервые обнаружил, что у больных артериальной гипертензией, обусловленной стенозом одной из почечных артерий, количество мочи, выделяемое пораженной почкой, было на 50 %, а концентрация натрия в моче на 15 % меньше по сравнению с контралатеральной почкой. С тех пор эти показатели стали учитывать как положительный тест Говарда. Патофизиологический механизм этих явлений объясняется уменьшением фильтрации клубочками воды и натрия вследствие снижения почечного кровотока. Повышенная реабсорбция натрия, которая при этом имеет место, ведет к снижению окончательной концентрации натрия в моче. Таким образом, почка при сужении почечной артерии выделяет меньше мочи с резко сниженной концентрацией натрия. Для проведения теста Говарда необходима катетеризация обоих мочеточников для сбора почечной мочи. Желательно при этом использовать мочеточниковые катетеры с надувными баллонами. Чтобы избежать длительного пребывания катетеров в мочеточниках и необходимости измерения объема выделяемой мочи, Рапопорт [Rapoport, 1960] рекомендовал определять концентрацию креатинина в любом объеме полученной из почки мочи. Эта концентрация меняется прямо пропорционально количеству реабсорбированной воды и обратно пропорционально объему выделяемой мочи. Используя соотношение концентрации натрия и креатинина в плазме крови и моче, Рапопорт вывел формулу коэффициента канальцевой экскреторной фракции (Кф): Кф = - р — х ^

^Р

^

"• , а

где Малев> Nanpae — концентрация натрия в моче из левой (правой) почки; Крлев> Крправ ~~ концентрация креатинина в моче из левой (правой) почки. В норме этот коэффициент равен единице, колеблясь от 0,6 до 1,6 у больных эссенциальной артериальной гипертонией, гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом. При хроническом пиелонефрите концентрация натрия и креатинина в моче из пораженной почки снижена в одинаковой степени. При одностороннем поражении почечной артерии происходит снижение концентрации натрия и одновременно повышение концентрации креатинина на стороне стеноза, так как он не реабсорбируется и не секретируется канальцами. Сдвиг формулы вправо (больше 1,6) предполагает поражение правой почечной артерии, а сдвиг влево (меньше 0,6) — левой почечной артерии. 4.3. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРОСТАТОСПЕЦИФИЧЕСКОГО АНТИГЕНА I) настоящее время широкое распространение получил иммуноферментпый метод определения простатоспецифического антигена (PSA). Для*этого 114

применяются наборы различных зарубежных фирм: ЛЫти laboratoriM, 11v hiitft'h, Dianon systems и многие другие. Во всех методиках ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ми ноклональные антитела к простатоспецифичсскому антигену ОбрЮТМ ЩИЙСЯ комплекс PSA-антитело атакуется иммуиоконъюгатом фермвНП и шшиклональных антител к PSA, в результате чего создается «СЭНДВИЧ», Ш 1КМНВЯ епстапляющая которого реагирует с субстратом, дающим окраску ИЛИ п.пинающим флюоресцировать. Степень окраски или флюоресценции ОЦв пинается соответствующим детектирующим устройством, в которое нмоши ровен спектрофотометр или флуориметр. Детектирующие устройства различных фирм отличаются прежде вест ПО I ппени автоматизации процесса определения. Рассмотрим методику ОПрвДв ЩНИЯ PSA на примере иммуноферментного флюоресцентного анализа KI Приборе IMX фирмы Abbott. Прибор — это полностью автоматизированная I К< гема. В методике используются моноклональные антитела, «пришитые» к микрочастицам. Сыворотку больных разливают по кюветам и автоматически Переносят в реакционную камеру, где она реагирует с моноклональпыми пн пчелами, затем к образовавшемуся комплексу добавляют поликлопальные шпитела из сыворотки козы против PSA, конъюгированные с щелочной фоо фштаэой. В результате реакции образуется «сэндвич». Образовавшийся ком Плекс атакует 4-метилумбеллилферол, который разлагается до метилумОен ГЖЛферола, обладающего способностью флюоресцировать. Прибор регистры pytT скорость реакции, строит калибровочную кривую по набору сТйНД1рТО1 н автоматически вычисляет концентрацию PSA в пробе. Методика ПОЗВОЛИМ определять содержание вещества до 0,01 нг/мл и может использоваться дли Определения дельты PSA. Точность методов различных фирм идентична, ПО (Тому они широко применяются в практическом здравоохранении. ЛИТЕРАТУРА

биохимические методы исследования в клинике/Под ред. акад. А.А. Покровском» Справочник. — М.: Медицина, 1969. — 652 с. UiAta Дж.Ф., Пэннела П.Р. Клиническая химия в диагностике и лечении/Под ред ЫС1Д. Е.Е.Березова: пер. с англ. В.З.Горкина. — М.: Медицина, 1988. — 41(> о >нцикжтедия клинических лабораторных тестов/Под ред. Н.У.Тица: пер. с 1ЖЭ1 И.Н.Меньшиковой и др. — М.: Лабинформ, 1997. — 942 с. huuipamopHbte методы исследования в клинике/Под ред. проф. В.В.Меньшикова Справочник. — М.: Медицина, 1987. — 365 с. Почки и гомеостаз в норме и при патологии/Под ред. С.Клара: пер. с англ Е,И ДнИ хина под ред. И.Е.Тареевой. — М.: Медицина, 1987. — 445 с. Гуконидство по клиническим лабораторным исследованиям/Под ред. Л.Г.( !мирном>й и Е.И.Кост. — М.: Медгиз, 1960. — 963 с. Справочник по клиническим лабораторным методам исследования/Мол ред Проф КАКоста — М.: Медицина, 1975. ПмЬров Й. Клинические лабораторные исследования в педиатрии. — Софии Мглн цин! и физкультуре, 1961. — 783 с. Шюк О, Функциональное исследование почек. — Прага: Авицсниум, 1975 1Ч |

Гл ава 5 ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для лечения и диагностики различных заболеваний и повреждений мочеполовых органов нередко требуются инструментальные исследования, осуществляемые специальными урологическими инструментами (катетеры, бужи и эндоскопы). С каждым годом увеличивается число инструментальных методов исследований мочи и половой системы у детей, включая новорожденных и грудных детей. Однако некоторые из них небезразличны для растущего детского организма. Вот почему для каждого ребенка нужно выбрать только такие, которые могут дать полную информацию для установления правильного диагноза и выбора лечебной тактики. Начинать надо с наименее травматичных методов, к болев сложным видам целесообразно прибегать только в случаях неясности диагноза. Инструментальному исследованию предшествует тщательно собранный анамнез. Выясняют, имеются ли сердечно-сосудистые заболевания, аллергия к каким-нибудь медицинским препаратам, проводят объективные обследования и выполняют лабораторное исследование. У лиц обоего пола осматривают мочеполовые органы. В обязательном порядке у мужчин проводят ректальное исследование, а у женщин — вагинальное. Это облегчает инструментальное исследование при таких заболеваниях, как доброкачественная гиперплазия или рак предстательной железы, а у женщин при опухолях внутренних и наружных половых органов и одновременно позволяет выявить пороки развития мочеполовых органов. Инструментальные методы исследования требуют соблюдения всех праВИЛ асептики и антисептики и строго запрещены при остром воспалительном процессе нижних мочевых путей. Введение инструментов в мочевые органы не должно сопровождаться насилием. Медицинский персонал работает в масках и стерильных перчатках. Половые органы предварительно обрабатывают антисептическими растворами и закрывают стерильными простынями. Для стерилизации эндоскопических инструментов их предварительно разбирают, моют в теплой воде и высушивают, а затем погружают в дезинфицирующие растворы: 4 % раствор борной кислоты, оксицианистой ртути I : КИЮ или 96 % спирт и др. Широко используется стерилизация оптики и ДРУГИЯ инструментов парами формалина. В последнее время разработана га1'ОНПИ стерилизация. Чаще применяют аппараты, содержащие окись этилена

LL6

11 ч11 пропилена. Мегапмические Ижи и катетеры, а также р п ш и т м е кшен рЫ можно стерилизовать кипячением ь раствори соды и течение I ч Не КОЮ iu.tr инструменты, например мочеточникоиые катетеры, катетеры ФоЛСЯ И Dp , стерилизуют при изготовлении. Они поступают в лечебные учреждении и специальной упаковке. Но окончании исследования инструменты промывают струей теплой Про гочной воды с мылом, мягкой щеткой и протирают марлевым тампоном, • моченным спиртом, и вытирают насухо. После обработки инструменты 11 падывают в шкафы, где они хранятся. Инструментальное исследование, вызывающее болезненные ощущвНИД. Проводят под местным или общим обезболиванием. В обезболивании в обЯ" отельном порядке нуждаются дети и взрослые, которым показаны резекции П1ПИЛЛ0МЫ мочевого пузыря, биопсия или выполнение каких-нибудь лечеи КЫХ мероприятий: удаление инородных тел или камня мочеточника, дробление камней в мочевом пузыре и т.д. Местное обезболивание достигается введением в мочеиспускательный i .шал 2 % раствора новокаина, дикаина (3 : 1000) или лидокаинового геля и ар Нисдение анестезирующих препаратов не должно сопровождаться надры ними слизистой оболочки мочеиспускательного канала, что может привести к уретровенозному рефлюксу. После введения препаратов на половой член i шлепают клемму. Отдельные инструментальные исследования или операции требуют кратковременного, а порой и продолжительного общего обезболивания. Все я\доекопические исследования проводят под общим обезболиванием у двтвЙ младшего возраста, а также у взрослых при исследовании мочевого пушря, когда уменьшена его емкость (микроцистис), при наличии опухоли в облав in шейки, отдельных видах пузырно-влагалищных свищей (послелученые) и др Средняя продолжительность обезболивания у детей и взрослых обычно иг превышает получаса. Очень важно, чтобы наступило расслабление сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. В катетеризации мочевого пузыря нуждаются больные с острой и хронической задержкой мочи различной этиологии. Чаще она наступает у мужчин. реже — у женщин и детей. Мочеиспускательный канал подвержен различным заболеваниям, которые препятствуют введению инструментов. Предварительно рекомендуемся осмотреть наружное отверстие уретры. При рубцовом или врожденном 0УЖ1 пни наружного отверстия мочеиспускательного канала его расширяют пр» MI.IMH металлическими бужами или проводят меатотомию (рис.5.1). Урологические инструменты имеют цилиндрическую форму и состоя! и t КЛЮМ (передняя), тела (средняя) и павильона (задняя часть). Калибр к а п l v роа и бужей определяют по общепринятой во всем мире шкале ШаррМр* (Charriere), Номер инструмента соответствует длине его окружности (и мм) и обозначен на павильоне. Существует 30 номеров Ch от 1 до 30. № I ранен п чиаметре Vy мм, а окружность его 1 мм; № 30 в диаметре составляет И) мм. .1 окружность — 30 мм. Следовательно, каждый последующий по номеру ИМ етрумепт больше предыдущего на 1/з мм в диаметре. Есть нумерации и ПО шкале Ьепике (Henkjue) (всего 60 номеров), причем минимальный ДИЕМвТр HHCTpyWKTl ранен 1/(, мм. I 17

Рис. 5.1. Инструменты для расширения уретры. а — меатотом; б — металлические бужи; в — уретотом Отиса.

Катетеры бывают гибкие, эластичные и ригидные (чаще металлические), с различными углами наклона клюва. Эластичные катетеры изготавливают из полимерных материалов (поливинилхлорид, полиамид, полиэтилен, резина и др.). Они менее травматичны по сравнению с металлическими катетерами. Металлические катетеры изготавливают из нейзильбера и стали, поверхность их тщательно отполирована и покрыта никелем. Ригидный металлический инструментарий имеет постоянную кривизну, а эластичный становится гибким при нагревании, приспосабливаясь к форме мочеиспускательного канала. Чаще применяют катетеры Нелатона, Тимана, Мерсье, Пеццера, Фолея и др. (рис.5.2). Длина катетеров колеблется от 24 до 36 см. Короткие применяют у женщии, длинные — у мужчин. Катетер — это полая трубка. На клюве имеется одно или лип ошерссия, а

ПК

56

lit Рис. 5.2. Различные виды катетеров. 1 — Нелатона; 2 — Тимана; 3 — Пеццера, 4а, б — Малеко и Мале ко—Кае пера; 5а, б, в — Фолея. Павильон несколько расширен. Это сделано для того, чтобы он не проскаш. и.шал и мочевой пузырь и легко соединялся с системой, через которую про МЫВают мочевые пути или вводят лекарственные препараты. Клюй МОЖ01 быть прямым или изогнутым под углом 25—30°, форма его цилиндрический пли коническая. Катетеры рассчитаны на однократное и многократное нсполиоМНК! Однократные катетеры хранят в стерильных пакетах. 5.1. ПРИКЛАДНАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, УРЕТРЫ, МОЧКТОЧНИКА И ЧАШЕЧНО-ЛОХАНОЧНОЙ СИСТЕМЫ НОЧКИ ВрАЧ УрОЛО) должен хорошо шли, АНАТОМИЮ тех органом, но которым

вводится инструмокТ| лля ПРАВИЛЬНОГО преодоления естественных препятч i ими, КТрвЧАЮШИХОЯ HI nvni VMI ПрОХОЖДвКИЯ.

19

Мужская уретра. Мужской мочеиспускательный к я т л хорошо растяжим и у взрослого достигает 20—24 см, у мальчиков месячного возраста — 60 мм. Ежегодно эта длина увеличивается в среднем на 6 мм и к 15—16 годам достигает 16 см. Уретра начинается на дне мочевого пузыря широким отверстием и заканчивается в виде щели (наружное отверстие), образованное двумя вертикальными губами мочеиспускательного канала на головке полового члена. На этом протяжении уретры различают три ее части: простатическую — внутри предстательной железы; перепончатую, которая прободает мочеполовую диафрагму таза; кавернозную (или пещеристую). Простатическая и перепончатая части уретры фиксированы, кавернозная подвижна. Мочеиспускательный канал образует две кривизны. Первая выгнута вниз, огибает лонное сочленение (curvatura subpubica); вторая выгнута вверх к корню члена (curvatura praepubica); это придает уретре форму горизонтально расположенной вытянутой латинской буквы S. Приподнимая половой член вверх, к животу, можно сгладить одну кривизну, и тогда уретра будет соответствовать латинской букву U с одним коротким коленом. Для врача, проводящего исследование, большое практическое значение имеет подкожная кривизна, которая поддается лишь частичному выпрямлению. Уретра делится наружным сфинктером мочевого пузыря на две части — переднюю и заднюю. Большинство ученых делят эти части на отделы и отрезки. Задняя уретра включает следующие отделы: 1) пристеночный, лежащий в толщине шейки мочевого пузыря (0,5 см); 2) простатический (2,5—4 см), который делят на два отрезка — колликулярный (в нем расположен семенной бугорок) и ретроколликулярный (тотчас за семенным бугорком вплоть до пристеночного отдела); 3) перепончатый отдел, он неподвижен, так как плотно охвачен глубокой перепончатой мышцей, образующей наружный сфинктер. Этот короткий (1,5—2 см) и самый узкий отдел уретры прободает плотную фасциальную связку, соединенную с глубокой фасцией промежности. Треугольная фасция, а также сокращение мышечных волокон перепончатого отдела уретры могут быть причиной спазма, который препятствует проведению эндоскопа. Передняя уретра на всем протяжении одета слоем пещеристой ткани (пещеристое тело уретры). Она включает следующие отделы: 4) луковичный, который проходит по промежностной и мошоночной областям, являющимся его отрезками, и 5) висячий, делящийся на переднюю (проходит сквозь толщину головки полового члена), среднюю и заднюю треть. При проведении уретроскопии следует помнить, что слизистая оболочка уретры образует множественные продольные складки, особенно выраженные в передней части. Они тесно прилегают друг к другу, вследствие чего уретра представляет собой замкнутую спавшуюся трубку. Самый узкий участок в передней уретре — наружное ее отверстие, диаметр которого подвержен значительным индивидуальным колебаниям. Малый диаметр наружного отверстия уретры создает иногда большие затруднения, а порой делает невозможным проведение тубуса эндоскопа без бужирования или меатотомии. Самое широкое место в уретре (10—12 мм) — это ретроколликулярный отреЭОК простатического отдела. Hi задней стенке простатического отдела уретры находится семенной буГОрОК - продолговатый выступ высотой в 2—3 мм. Женская уретра почти не отличается топографически от задней уречры

130

мужчины; она короче и 4 5 раз, чем у мужчины, по несколько шире, <>up.i is с i постоянную кривизну, направляясь сверху по передней стенке влаииш N..I вперед под лонным сочленением, и заканчивается у преддверия М1Г1

нища.

Мочевой пузырь. В мочевом пузыре различают верхушку, шейку, ДНО и юн», Иерхушка — место перехода мочевого пузыря в среднюю пузмрпо nv ночную связку (заросший urachus). Дно — наиболее широкая часть, обр! шгпная у мужчин в сторону прямой кишки, у женщин — в сторону матки и МрХНСЙ части передней стенки влагалища. Шейка — суженная часть моче нот пузыря, связанная с мочепузырным треугольником у женщин и с прел < петельной железой — у мужчин. Средний отдел, расположенный между игрхушкой и дном мочевого пузыря, называется телом. В наполненном мо цевом пузыре различают переднюю стенку (во время цистоскопии она обр! щенв кверху при обычном положении больного), заднюю, верхнюю и нижнюю. При наполнении мочевого пузыря у женщин дно его частично соприкасается с передней поверхностью тела матки. Самая нижняя часть ЭТОГО отдела матки, передняя сторона маточной шейки, а также передняя стенка •лагалища сращены с задней стенкой мочевого пузыря, особенно с его дном I эоне мочепузырного треугольника. В этой области при цистоскопии у женщин при раке тела и шейки матки можно обнаружить признаки прорпепмши опухоли в стенку мочевого пузыря. Изнутри мочевой пузырь выстлан СЛИЗИ • РОЙ оболочкой, имеющей большое количество складок, которые легко расправляются при его наполнении, что объясняется хорошо развитым ПОДСЛИЗИСТЫМ слоем. Треугольник мочевого пузыря образован отверстиями мо•ц'гочников и внутренним отверстием уретры. Вблизи от последнего имеется небольшое продольное возвышение (язычок пузыря) соответственно ныбукающей в мочевой пузырь средней доле предстательной железы. Между мочегочниковыми отверстиями располагается межмочеточниковая складки, и которой проходит межмочеточниковая связка. Поле между отверстиями мочеточников называют межмочеточниковым, а небольшое углубление СЭЯДН ОТ него — позадимочеточниковой ямкой. Мочеточник — трубчатое образование длиной 25—30 см, которое KMW1 •1 физиологических сужения: А А А А

в месте отхождения от лоханки; над подвздошными сосудами; в кжетавезикальной и в интрамуральной его частях (рис. 5.3).

Мочеточник у новорожденных развит избыточно, значительно расширен и поясничном отделе, характеризуется коленообразными изгибами. Левый мочеточник несколько длиннее правого, к году он ДОСТМГМ1 I К) см, а к 2 годам — 13—14 см. С возрастом претерпевает значительные и > менеккя длина интрамурального отдела: с 4—6 мм у новорожденных ДО I •' 13 см у 12-летнего ребенка. В последующие годы длина этого отдели моче точпика не меняется. Чашсшо-лоханочная система (ЧЛС). Когда порога почки иырпжепы ЩМ

бо, почти пся дошита раополаготм Htcrptptnurow. Интр^рвмалышЯ тип ||ох<шки нпОлюдпегся у л и ц с ныражекмоЙ ОТрухтурОЙ ЮрОТ почки. Пор

ш

4-6

•V-5

f

3-4

Рис. 5.3. Схема физиологических сужений мочеточника и диаметр различных его отделов (в мм),

Рис. 5.4. Строение чашечно-лоханочной системы почки, а — лоханка; б — большая чашечка; в — малая чашечка.

мальная лоханка имеет много вариантов своего строения. Обычно верхняя и внутренняя границы лоханки выпуклые, нижняя — вогнутая. Внепочечная лоханка всегда больше по размерам, чем внутрипочечная. Средняя емкость ЧЛС 5—6 мл. У детей дошкольного возраста — 2 мл, у более старших детей — 3—6 мл. Чаще встречается тип строения почки, включающий лоханку и 3 группы больших чашечек (верхнюю, среднюю, нижнюю), от которых отходят верхняя и нижняя полярные, а также передние и задние малые чашечки (рис.5.4). Пространственно-угловые взаимоотношения мочеточника, лоханки и особенно чашечек играют важную роль в определении возможности их эндоскопической визуализации, что особенно важно учитывать при нефроуретероскопии с помощью ригидных эндоскопов. Обычно ось мочеточника образует с осью верхней чашечки угол, больший, а с осью нижней чашечки—меньший чем 90°. Вследствие этого лоханочно-мочеточниковый сегмент и мочеточник более доступны для эндоскопического осмотра при чрескожном доступе через верхнюю и среднюю чашечки. При этом практически всегда возможен осмотр лоханки почки и нередко нижней чашечки. При чрескожном доступе в почку через нижнюю чашечку, помимо лоханки, практически всегда удается осмотреть верхнюю чашечку, намного труднее осмотреть лоханочно-мочеточниковый сегмент и мочеточник, практически невозможно — среднюю чашечку. Следует учесть, что правильный антеградпый иункционный доступ проходит обычно через малые задние чашечки, поэтому с помощью ригидных эндоскопов осмотр передних чашечек всегда (АТруднен, а иногда и невозможен. Трансуретральный доступ применяется для осмотра мочеточника и реже мочки. Ригидным уретероскопом возможен осмотр лоханки и верхней ча-

122

шепчи, средней чашечки - затруднителен, а нижней практически мсти можем. Если инструмент имеет, помимо прямой (0—5'), сменные SO", 7V, 110" и 175" оптические системы, то в ряде случаев возможен панорамный 01 МОТр практически всей ЧЛС почки, но качество эндоскопической видимопн При п о м невысокое. При применении фиброуретеромсфроскопии ИЗ TpfllH урпрального доступа диагностические и лечебные возможности J подрастают.

5.2. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Больного укладывают на спину, ноги согнуты с разведенными бедрами и умеренно приподнятым тазом. Врач находится с правой стороны. Голопку полового члена удерживают двумя пальцами левой руки, а правой рукой ПО пит конец клюва в наружное отверстие мочеиспускательного канала и ПОСТ! ГИКНО продвигают катетер по направлению к мочевому пузырю. Чтобы облегчить его введение, левой рукой вытягивают кверху половой член, мри >том расправляются складки слизистой оболочки, а тем временем припои рукой продвигают катетер. Сопротивление обычно встречается, в суженном мембранозном отделе уретры. Достигнув его, вытягивают половой член и опускают клюв KBTfTOpI нииз. Если нет органических изменений, катетер легко по передней стенке мочеиспускательного канала проскальзывает в мочевой пузырь. Опасны на сильственные движения, ибо можно разорвать проксимальный отдел уретры и по ложному ходу проникнуть в мочевой пузырь. При катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером должны Пыть согласованы движения обеих рук. Она не опасна для больных, когда правильно ее выполняют. Чаще всего приходится катетеризировать больных, страдающих доброй чественной гиперплазией предстательной железы или Рубцовыми стриктура ми мочеиспускательного канала. Не всегда стандартным катетером можни войти в мочевой пузырь, тогда следует воспользоваться катетером с двумя уг лами или эластичным катетером на металлическом проводнике.

Рекомендуется придерживаться правила: если катетер естрвМШ препятствие, его надо извлечь и заменить на меньший по диоМФГП Появление струи мочи подтверждает, что катетер находится и мочевом пузыре. При этом его легко можно поворачивать справа налево и наоборо! Катетеризацию мочевого пузыря применяют иногда с диагност! I целью, когда нужно удостовериться, имеется ли остаточная моча, и IIIK*I для определения объема мочевого пузыря. Однако имеются и более бе ЮПИ мыс методы исследования, позволяющие определить не только объем, но и контуры, и толщину стенок моченого пузыря, например ультрасоногрефня Часто возникают показания к введению в мочевой пузырь контрастно)1* вещества или необходимость п уродипамическом исследовании, что Heioi м о ж н о ОСУЩЕСТВИТЬ 6 t l ПТбТОрИШЦИИ моченого пузыря. ПОКАЗАНИЯ к ITOfl

процедуре с печебной целью имеются при многих мболеиниях, сопроком Ш

Рис. 5.5. Уретральные бужи.

дающихся острой или хронической задержкой мочи. Ряд больных с заболеваниями мочевого пузыря и мочеиспускательного канала нуждаются во введении лекарственных препаратов через катетер и др. У некоторых больных приходится выполнять катетеризацию систематически или оставлять катетер на какой-то срок постоянно. Женщинам намного легче ввести уретральный катетер, так как у них реже встречаются стриктуры, нарушающие диаметр уретры и ее форму. Они также легче переносят длительное нахождение катетера в мочевом пузыре в отличие от мужчин, у которых чаще бывают спазмы, кровотечения и повышение температуры. Длительное отведение мочи осуществляют баллонным катетером типа Фолей. После введения катетера в мочевой пузырь баллон наполняют 5—6 мл жидкости и при показаниях промывают антисептическим раствором (риванол 1 : 1000 или перманганат калия 0,3 : 1000). Через 5—6 дней катетер сменяют. Катетеризация мочевого пузыря противопоказана при остром воспалительном процессе в предстательной железе, мочеиспускательном канале и органах мошонки. Не рекомендуется применять ее при острой травме мочеиспускательного канала, сопровождающейся задержкой мочи, гематомой промежности и уретроррагией. 5.3. БУЖИРОВАНИЕ УРЕТРЫ Для лечения сужения уретры различной этиологии и калибровки уретры применяют бужирование. Это не трудная манипуляция, но требует осторожности, чтобы не травмировать уретру и не обострить воспалительный процесс. Предварительно исследуют мочу и с помощью уретрографии определяют характер и протяженность стриктуры. Для улучшения скольжения бужей и достижения местного анестезирующего эффекта у мужчин в уретру вводят лидокаиновый гель. Для женщин достаточно погрузить буж в гель. Бужирование начинают бужами небольших номеров (№ 12—14 по шкале Шаррьера), постепенно увеличивая диаметр инструмента примерно до № 22— 24. Иосстаповить просвет уретрального канала можно эластичными бужами (цилиндрические, конические, головчатые и оливчатые), принимающими вГО Кривизну, Применяют и металлические бужи различной конструкции, 1.4

г

Рис. 5.6. Ригидный цистоуретроскоп. в — общий вид- Сборка с мостиком для введения различных инструментов; б механизм Альбаррана для катетеризации; в — биопсийные щипцы; г — эонд для литотрипсии; д — механический литотриптор.

Которые изготавливают преимущественно из стали. Их поверхность, кик и i ггетеров, полируется и предохраняется от окисления и появления рЖДВЧН мы тщательной никелировкой (рис.5.5). И месте обструкции при введении бужа врач ощущает препятствие и dpi одолевает его очень легким давлением. У больных с доброкачественной i и перплазией предстательной железы препятствие встречается в простити •кг ком отделе, но при этом не следует забывать, что расстояние от переиопчи нно отдела до шейки мочевого пузыря увеличивается приблизительно па Зсм. При соприкосновении введенного бужа с камнем можно услышать xtpftK герный звук. Об анатомическом состоянии уретры судят не только при нис дении бужа, но и при извлечении его. При выраженных стенозах уретры во избежание образования ложного кода вводят нитевидные прямые и спиралеобразные эластичные бужи Пефи ра, которые навинчивают на конец ригидного бужа. При введении металли ЧСС КО ГО бужа эластичный проводник проникает в мочевой пузырь и спор гывается в нем. Иногда вводят пучок из 2—3 бужей и вращательными Ц1И Ж6НИЯМИ пытаются преодолеть препятствие. У женщин часто приходится выполнять калибровку уретры с помощью бужей, имеющих на конце форму ОЛИВЫ. В уретру в возрастающих pajMi рй> ВВОДЯТ бужи, пока при их извлечении не будет ощущаться сопротивление

Не всегда Пужированием можно восстановить просвет мочеиспускательного

канала.

125

120°

Рис. 5.7. Стандартные телескопы с различными направлениями угла зрения.

Многие десятилетия секатором Maisoiieuve и Olisa рассекали у мужчин вслепую суженную часть мочеиспускательного канала, что нередко сопровождалось тяжелым повреждением тканей и массивным кровотечением. Современные уретротомы позволяют рассекать рубцовую и резецировать склеротически измененную ткань под визуальным контролем и тем самым значительно сократить число осложнений. После восстановления просвета мочеиспускательного канала по тубусу уретротома вводят катетер Фолея и оставляют его на 5—6 дней. Внутренней уретротомией устраняют стриктуры мочеиспускательного канала и у женщин. Операцию заканчивают установлением уретрального катетера на 8—12 дней.

5.4. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Эндоскопические методы исследования, применяемые в урологической практике, занимают важное место среди разных способов распознавания заболеваний органов мочеполовой системы и пограничных областей. Данные, получаемые в результате этих исследований, весьма надежны, а в ряде случаев являются основными и даже решающими в диагностике многих урологических заболеваний. Велико значение эндоскопических методов исследования в проведении дифференциальной диагностики. Эндоскопические инструменты. Современные эндоскопы позволяют осуществить уретро-, цисто-, уретеро- и нефроскопию. Они бывают 2 разновидностей: ригидные и гибкие. Ригидный цистоуретроскоп дает возможность исследовать уретру и мочевой пузырь, выполнить катетеризацию мочеточника и лоханки, биопсию опухоли или стенки мочевого пузыря, а также захватить специальными щипцами и удалить камни мочевого пузыря (рис.5.6). Размер тубуса ригидного цистоуретроскопа обычно от № 17 до 21 по Шаррьеру, но имеются и № 17,5; 19,5; 23 и 25, что зависит от производителей в разных странах. Направление угла зрения также варьирует, составляя 0°, 30°, 70°, 110°, 120° и т.д. (рис.5.7). Обычно для уретроскопии используют оптику с утлом зрения телескопа 0°, а для цистоскопии — 30—70°. В то же время для исследования шейки мочевого ГТузырЯ целесообразно применять оптику с углом зрения 110° и 120°. При необходимости для интрапузырных манипуляций используют приспособления, имеющие специальный канал для проведения по ним мочеточникового каiricpa или другого инструмента. На павильоне цистоскопа имеется устрой-

Рис. 5.8. Ригидный уретеропиелоскои.

Рис. 5.9. Ригидный нефроскоп с кожухом.

г|м<>, принцип работы которого был разработан Альбарраном, — кремалы-ри, Соединенная тросом с металлической пластинкой вблизи объектии;| («ты мок" Лльбаррана). При вращении кремальеры трос, натягиваясь, П0ДНИММ1 «ЯЗЫЧОК», с помощью которого в мочевом пузыре удается направлять КОНШ мочпочпикового катетера. Ригидный уретеропиелоскоп дает возможность осмотреть мочеточник и/или лоханку и в зависимости от модели с любым подходом: через нвфрос м>му с пункционным доступом, пиелонефростому послеоперационную или Через мочевой пузырь ретроградным путем. Этот эндоскоп позволяет Kfl ГОЛЬКО обнаружить патологические изменения в мочеточнике и ЧЛС, по и т.шолпить биопсию, разрушить и удалить конкремент, инородное тело п ф Длине ригидного пиелоуретероскопа 30—40 см, диаметр обычно 2—4 мм

(рис.5.8).

Для осмотра лоханки и чашечек почки и в верхней трети МОЧ0ТОЧНКК1 При чрескожном пункционном подходе применяют особый вид РИГИДНОГО 1ндоскопа, так называемый чрескожный нефроскоп (диаметр 6—8 мм, ДЛИН! IK 20 см), с помощью которого разрушают камни и удаляют их фрагмен гы, ;i также рассекают стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмент и /ц»

(рис.5.9).

Гибкий цистоуретероскоп (рис.5.10), он же гибкий нефроскоп, HMti i длину 35—40 см и диаметр 5—6 мм. Им можно выполнять все те же MIIIIUHV ПЯЦИИ, что и ригидными эндоскопами, однако худшая оптическая видимо! и и инструментальное обеспечение обусловливают их более редкое ПрИМ< № НИв HI практике. Гибкость эндоскопа и подвижность его дистального кон41 111ШЮЦЧ1ОГ рассмотреть объбКТЫ, расположенные под углом (Н4ПрИМ§р, ГМ рвДНЮЮ стопку моченого пузыря, первДНИв чашечки почки и Др,), ЧТО И ни ЧЯвТСЯ ОСНОВНЫМ пок;п;|ЩИ'м к применению ПОДОбНЫХ инетрумппои. I •

Рис. 5Л0. Гибкий цистоуретроскоп (нефросхоп) с инструментами.

Рис. 5.11. Гибкий уретеропиелоскоп с инструментами.

Гибкий уретероскоп, длиной 50—70 см и диаметром 2—3 мм используют для осмотра мочеточника и ЧЛС почки и проведения некоторых манипуляций (биопсия, литотрипсия, экстракция и др.). В настоящее время уже имеются конструкции гибких уретеропиелоскопов с управляемым дистальным концом, что расширяет лечебно-диагностические возможности инструмента (рис.5.11). 5.4.1. УРЕТРОЦИСТОСКОПИЯ

УретрОСКОПИЯ- В настоящее время, как правило, выполняется как часть Комбинированной процедуры — уретроцистоскопии, для которой чаще исПОЛЬЭУЮТ ригидные лщоскопы. \2Н

II О Д г о г о и к ii к и о с л е д 0 и • Н и ю . П р и о с м о т р е СОЛЬНОГО ЗД

v ишмш1шшю1 размеры наружною отверстия уретры и иыбиракп соотиетп вуюший ему размер тубуса уретроцистоскопа. Если оно очень узкое, а иоол! ноиание необходимо, уретру бужирунл или заранее выполняют мсатотомшо. 111>и инфекции в нижних мочевых путях и половых органах мужчины (хрО иический простатит, эпидидимит, везикулит, колликулит) для гтрофилвктм ш возможного после эндоскопии обострения воспалительного процесс! рекомендуется за 2—3 дня и вдень обследования провести лечение антибИО ГИками широкого спектра действия (цефалоспорины, полусинтетичеекие иг КИЦИЛЛИНЫ) или в соответствии с данными антибиограммы. В других i пучиис достаточно назначения такого лечения в день обследования в ВКДе одноразовой инъекции, например, 1 г кефзола внутримышечно за 1 ч до ис< педования или внутривенно тотчас же перед ним (превентивное лечение). До недавнего времени в соответствующих руководствах по эндоскопии и урологии технику уретро- и цистоскопии рассматривали раздельно, ПОСКОЛЬ к у их выполняли разными эндоскопами. В настоящее время эти два исследи м;ц|ин целесообразно описывать вместе, поскольку практически при (инк. ШКНСТВе патологических состояний в нижних мочевых путях результаты ypfl pQ и цистоскопии, дополняя друг друга, позволяют иметь о них полное пред ОТИЛение. Непосредственно перед исследованием больной ОПОрОЖНМП моченой пузырь. В зависимости от состояния ЦНС больного и психических особенностей его личности ему рассказывают или нет смысл процедуры, что имеете с премедикацией способствует снятию страха и волнений. Идеальным, особенно для лиц легко возбудимых, страдающих заболеваниями сердца и 0Осудов, пожилых и старых людей, является присутствие при исследовании анестезиолога и обязательным — наличие в эндоскопическом кабинете ИМ условий для проведения любого вида анестезии, наркоза и реанимации. Для уретро цистоскоп и и наиболее удобным является положение больною KB спине с приподнятым до 45° туловищем с согнутыми в коленях ногами. Нижняя половина туловища должна быть полностью освобождена от одежды, л промежность придвинута к самому краю стола, на котором он находится. Врач стоит лицом к больному, между его раздвинутыми ногами. Исследо мание проводят, как мы уже отмечали ранее, в максимально асептических условиях: больного укладывают и укрывают стерильной простыней, u Opopi 1И которой остаются свободными наружные половые органы. Врач обяэ! Гельно надевает стерильные перчатки; подступы к уретре дезинфицирую!, обрабатывая головку полового члена, стенки препуциального npOCTpaHCTBI (половые губы и слизистую преддверия влагалища) дезинфицирующими рас i порами 1 : 5000 фурацилина, 2 % борной кислоты и т.д. Мужскую уретру анестезируют 2 % раствором теплого новокаина, который в кодичвотм И> IS мл вводят шприцем с резиновым наконечником. В последнее Время лин анестезии уретры используют гель с ксилокаином или лидокаином, которым при проведении исследования у женщин смазывают конец тубуса ЭНДОСКОП! Анестезирующим веществом заполняют висячую и луковичную части уретры НО появления ощущения некоторого препятствия, вызванного сопроТИВЛ! пием сфинктера, не пропускающего раствор (гель) в заднюю уретру. Если исследование ограничивается осмотром передней уретры, в н о т момпм * щ

с\ прекратить видаки* анестезирующего вещества. Hi половой член гоч

12')

•п. t.i ГОЛОВКОЙ накладывают специальный зажим, пережимающий уретру, и выжидают 3 S мин, во время которых анестизирующее вещество остается п /ретро. КОТДВ необходима задняя уретро- и цистоскопия, после ощущения елнцкшшлепия легким массажем вдоль уретры прогоняют анестетик в заднюю уретру, а иногда часть его попадает в мочевой пузырь. Больным с неусГОЙЧИВОЙ нервной системой, испытывающим страх перед обследованием, а нередко и связи с характером и особенностями патологического процесса (множественные рецидивные папилломы уретры, быстро возникающая кровоточивость слизистой, малая емкость мочевого пузыря, необходимость длительного обследования) приходится применять общее обезболивание или чиидуральную анестезию. Врач выполняет цистоуретроскопию до момента попадания конца эндоскопа в мочевой пузырь стоя, затем дальнейшее исследование он обычно выполняет сидя. Если исследование начинают с уретроскопии, то переднюю часть мочеиспускательного канала врачу удобнее осматривать стоя, заднюю — сидя. Т е х н и к а у р е т р о с к о п и и . Половой член захватывают ниже гоноики III и IV пальцами левой руки, а большим и указательным раздвигают iv(H>i наружного отверстия уретры, после чего в нее вводят обработанный (•мл-гмнающим веществом тубус ригидного эндоскопа, закрытый обтуратором. При отсутствии препятствий правильно подобранный тубус легко проводят до наружного сфинктера (передняя уретроскопия) и проксимального конца ретроколликулярного отрезка (для задней уретроскопии). Насильственное продвижение эндоскопа недопустимо! Для снятия спазма наружного сфинктера, помимо сказанного, рекомендуется некоторое время подождать, отвлечь внимание больного, попросить его сделать несколько глубоких дыхательных движений. Этот этап обследования особенно опасен, когда исследование выполняют при общем обезболивании при отсутствии контакта с больным. В таком случае, как правило, эндоскопию с самого начала выполняют только под контролем зрения. После снятия спазма тубус продвигают до намеченного для осмотра объекта, обтуратор удаляют правой рукой и заменяют его оптической системой. Правильный осмотр уретры зависит не только от умелого введения эндоскопа, по и от грамотного его выведения. Это нужно делать, плавно и медленно продвигая инструмент миллиметр за миллиметром. При осмотре задней уретры из-за рыхлости слизистой оболочки возможно легкое кровотечение, которого не следует бояться. Наиболее часто выполняют ирригационную уретроскопию. Ирригационная методика позволяет осмотреть любой отрезок уретры как у мужчин, так и у женщин. Обычно такая методика показана при подозрении на опухоль или язву уретры, а также при большинстве эндоуретральных операций (рис.5.12). Вводимая для ирригации жидкость должна быть стерильна, изотонична и апирогенна. Этим же требованиям должна соответствовать жидкость, вводимая для цистоскопии. Ирригация может быть осуществлена ретроградным и даже аитеградным поступлением жидкости из мочевого пузыря, что зависит от идам уретроскопии. Более того, в ряде случаев, например, для оценки лоКАЛИМЩИИ источника кровотечения в уретре и его интенсивности может (tun. проведена контролируемая ирригация, т.е. требуемое для лучшего обIт

I'm

• 12. Уретроскопия. Стриктура уретры.

Рис. 5.13. Уретроскопия. Доброкнче ственная гиперплазия ПрадОПХМЬНОЙ железы. На 6 ч условно представленного ци та часов виден семенной бугорок

н>|1,| цочируемое поступление жидкости с ее эвакуацией при необходимости и процессе обследования. Наиболее удобной для уретроскопии является он ни л с направлением угла зрения от 0" до 30°. При уретроскопии у мужчин после прохождения зоны сфинктера в мои (рения попадает семенной бугорок, располагающийся условно на 6 ч по циферблату), а за ним простатическая часть уретры вплоть до шейки мочевого Пузыря (рис.5.13). Как только эндоскоп попадает в мочевой пузырь, урп Iи II.паи оптика заменяется на оптику для цистоскопии. П о к а з а н и я : необходимость диагностики новообразований, стрикту рЫ, динертикула, ложного хода, воспалительных заболеваний уретры (обыч НО хронического характера); для выяснения состояния семенного бугорка при некоторых формах половых расстройств, у больных сперматореей, про• гатореей, гемоспермией; для введения в уретру медикаментозных ОрвДСП, мри иыполнении лечебных манипуляций (в этом случае уретроскопии по шо ЮТГ проследить за динамикой заболевания и эффективностью терапии), HI.I полнения туширования семенного бугорка, извлечения инородных ч*и, рассечения стриктуры, иссечения Рубцовых тканей, опухоли, выполнения шсктрокоагуляции при кровотечении из гемангиомы и т.д. П р о т и в о п о к а з а н и я : острый воспалительный процесс и уретре, Предстательной железе, придатке яичка и в самом яичке, семенных пузырь ИХ, влагалище, матке и ее придатках, острая травма уретры. О с л о ж н е н и я выражаются чаще всего в травме слизистой уретры, РАЗВИЛО) так называемой «уретральной» (резорбтивной) лихорадки, острого шидидимита, простатита. Более тяжелая травма в виде возникновении лож НОГО хода — следствие грубого насильственного проведения эндоскоп», ми бЛКДОвТСЯ обыЧКО у больных со стриктурой уретры. Возникающее при ITOM

II

Рис. 5.14. Этапы проведения цистоскопа в мочевой пузырь. а — 1 этап, 6 — 11 этап, в — III этап.

кровотечение заставляет прекратить обследование. Такой вид повреждения, как правило, возникает в задней части уретры. Значительно реже может иметь место молниеносно возникающая резорбтивная лихорадка с развитием септического состояния. Это случается при ирригационной уретроскопии, при повышении внутриуретрального давления и как следствие развиваются уретровенозные рефлюксы. Такое осложнение требует экстренного отведения мочи из мочевого пузыря. Цистоскопия. Возможна при наличии трех условий: 1) уретра должна быть проходима для цистоскопа; 2) мочевой пузырь должен вмещать не M0KM НО—100 мл жидкости; 3) жидкость, наполняющая мочевой пузырь, должна быть прозрачной. Т е х н и к а . Для создания асептических условий больного укрмшмог cic 1.12

цнмытЙ простыней, имеющей вырез, м который ВЫВОДЯТ ПОЛО10Й ЧЛвН пни • и пшлчкп открытой половую щель женщины. Обработка наружного и inept шч уретры, головки полового члена, преддверия влагалища, а также ;ии . м шм i.ikiie же, как ;итя уретроскопии. Показаниями к наркозу или жидураль ном !мкхтс'1ии являются заболевания, сопровождающиеся малой емко» ГЬЮ Mii'ii-iiiMi) пузыря. Перед введением в уретру тубус эндоскопа смазывают i ли Ц| ркпом. Применение вазелинового масла нежелательно, так как оно не |u. гиоряется в иоде и может изменить прозрачность среды, а кроме тою, ца пин оптику мутной. В обычных условиях перед исследованием больной оно вожняет мочевой пузырь. При необходимости это позволяет Проверить v i количество остаточной мочи. Кроме того, больной должен быть обяза мщ.по исследован пальцем через прямую кишку, ибо при наличии добро ки• 1снной гиперплазии предстательной железы или других поражений с< нчника введения эндоскопа и цистоскопии отличается от классической. II противном случае могут быть травма слизистой уретры и даже более прм nii.ie осложнения вплоть до ложного хода. Введение ригидного ЦИСТОСКО mi | мочевой пузырь проводят без насилия, мягко и плавно, обязательно о м.| и л |н* ном-обтуратором в просвете тубуса и осуществляют в 3 этапа. I пан: половой член поднимают кверху и в наружное отверстие уретры Вводит конец тубуса эндоскопа, кривизной обращенный к передней стенке мочеиспускательного канала (рис.5.14,а). II лап: эндоскоп, придерживаемый рукой за павильон на проксимальном п о конце (чтобы клюв инструмента не повернулся в сторону или назад), силой « мши тяжести свободно погружается в уретру. Самостоятельное дальнейшее движение тубуса эндоскопа прекращается, как только он опустится в лукоипч Кую часть уретры и остановится перед сфинктерным кольцом (рис.5.14,6). III этап: удерживая тубус эндоскопа, опускают по-прежнему натянутый Половой член книзу — клюв тубуса при этом входит в заднюю уретру (рис.5.14,в). Именно в указанный момент преодолевают препятствие I ре |\мп.тлте спазма сфинктера. Очень важно в это время удержать и фиксиро ил п. опущенный книзу тубус эндоскопа при натянутом половом ЧЛ0К1 И противном случае противодавление, возникшее при спазме сфиЮСТВр! Может развернуть в луковичной части уретры клюв тубуса, отклонив его в i горону от входа в заднюю уретру. Именно на данном этапе несоблюдение рехНИКИ проведения инструмента влечет за собой травму уретры. Особенное in при проведении цистоскопии больному с доброкачественной ГИПбрПЛ! шей предстательной железы вызваны изменением и удлинением ходи Простатического отдела уретры. В этом случае клюв тубуса ригидного »ндо скопа, пройдя перепончатую часть уретры, встречает новое прспятстпиг, цлл преодоления которого следует, опуская павильон эндоскопа книзу, одновре меццо медленно и плавно продвигать тубус вперед. У больных со ЗНАЧИТСЯЬ мым увеличением средней доли предстательной железы эндоскоп прИХО ни гея опускать очень низко. Все это время его необходимо прочно фи К* про плгь, обращая внимание на то, чтобы клюв тубуса был направлен строго вверх, ЧТО контролируют по первоначальному положению павильон». При проведении ВНДОСХОПа по женской уретре трудности воишк.мш ОЧеКЬ редко и обычно HAtflOTBXt VIKOIO наружного отверстии ypt'ipt.i, *\м*

преодолевают бужмромнкФМ i it

Ишгстиые штруОненыя и » связи с этим техничный1 особенности имеет цистоскопия со «шорой половике беременности и при больших опухолях матки. При беременности матка сдавливает мочевой пузырь, в связи с чем введенный эндоскоп тотчас упирается в стенку сплющенного пузыря. В этом случае необходим следующий прием: после введения эндоскопа в уретру следует приподнять павильон кверху и плавно ввести его в мочевой пузырь. Иногда для этого приходится еще отвести павильон в сторону и даже повернуть его на 90" (влево или вправо в зависимости от положения плода при головном его предлежании) так, чтобы отвести клюв тубуса от возможности столкнуться со стенкой мочевого пузыря. После введения тубуса в мочевой пузырь мандренобтуратор удаляют и на его место вводят оптическую систему с необходимым углом зрения. Подсоединяют двухходовой промывной кран. Выпущенную мочу собирают в подставленный стеклянный прозрачный стакан и визуально устанавливают характер ее изменений. Определяют степень прозрачности и наличие в ней разных примесей (гной, кровь, слизь, соль, сгустки фибрина и т.д.)- Уже такой осмотр позволяет заранее определить примерную продолжительность предстоящего промывания мочевого пузыря. Промывать мочевой пузырь следует без большого давления струи жидкости и в зависимости от предполагаемого названного выше содержимого прерывистым или постоянным потоком струи, избегая механического раздражения его стенок. При первом введении жидкости проверяют емкость мочевого пузыря, которая в норме составляет 200—250 мл для мужчин и 300—350 мл для женщин. Объем мочевого пузыря у новорожденных колеблется в пределах 50—80 мл, в течение года достигает 240 мл, в более старшем возрасте — 250—270 мл. Промывная жидкость не должна быть холодной (температуру жидкости проверяют направлением струи на тыльную поверхность кисти исследующего). Промывные воды периодически осматривают, собирая их в стакане. Процедуру заканчивают, когда промывные воды становятся прозрачными. При интенсивной пиурии и гематурии требуется более длительное промывание мочевого пузыря. Необходимость этого при пиурии чаще всего свидетельствует о внепузырном источнике гноя—пионефрозе, вскрывшемся в мочевой пузырь гнойнике (аппендикулярный абсцесс, пиосальпинкс и др.). Промывные воды долго остаются мутными при снижении тонуса или дивертикулах мочевого пузыря, сопровождающихся хроническим его воспалением. В этих случаях нередко моча имеет запах аммиака. Как правило, отмыть мочевой пузырь от гноя удается при первом исследовании. Реже приходится отложить его и провести повторно после подготовки ПО другой схеме. Гораздо длительнее приходится промывать мочевой пузырь при тотальной гематурии. При этом не следует выпускать промывную жидкость из мочевого пузыря до конца, так как сократившийся пузырь плотно охиатывает клюв эндоскопа, что может привести к травме слизистой и даже усилить кровотечение; кроме того, если слизистая воспалена, больной в этот момент будет испытывать боль. К подобным явлениям может привести пло\;ш фиксация эндоскопа в моменты введения промывной жидкости. II процессе промывания удается полностью отмыть мочевой пузырь от кропи или создать относительно прозрачную среду, которая позволит хотя 134

fii.i ориентировочно пронести оГнчк\дом;и1ис и обнаружить ИСТОЧНИК кро Щ мин. Длительное отмыиапис от крови большей частью укл u.maei ни и», ч т И шик кровотечения находится в моченом пучмре и чини* и обпЯРТИ Р т т. iii-. 11. Большие трудности создаются для отмывании мочевого пузыря 01 • IV гков кропи. В этих случаях нередко имеет место «закладывание» струи Мелкости. К такому же эффекту может привести закрытие окна 'ЖЛОСКОП! корсинами опухоли или мелким камнем. It.» всех указанных случаях будет затруднено или невозможно ввел* НИ) » идкости в мочевой пузырь. Для очищения окна цистоскопа от сгустков ПО II нн> усилить давление струи вводимой жидкости, что достигают ритмИЧ мим сжатием трубки, по которой она поступает.

Промывание мочевого пузыря дистиллированной водой при гематурии нецелесообразно в связи с опасностью гемолиза/

» оиременные виды ригидных эндоскопов позволяют эффективно про мм и. мочевой пузырь под контролем глаза, соблюдая указанные выше Пр1 ни 'и При необходимости сгустки крови из мочевого пузыря удаляют сне циальным аспиратором. l.i.macT, что, несмотря на все старания, отмыть мочевой пузырь от кропи и ' i устков не удается. В этих случаях, при прочих равных условиях, следую Шую цистоскопию при необходимости и возможности ждать повторим! •ирг t 3—4 дня после активной гемостатической терапии. I [с следует забывать, что в промывных водах можно обнаружить ворсимы опухоли или другие участки тканей (некротически измененные при напил 'in и-), которые следует собрать для гистологического исследования. Для нормальных условий цистоскопии достаточно наполнить мочевой пузырь жидкостью в объеме 150—200 мл. Как правило, не стоит НАПОЛНЯТЬ пузырь до максимального позыва к мочеиспусканию, так как это 1АОТАВИ1 I Дальнейшем вывести часть жидкости, например, в момент наибольшей вф* фиктивности исследования. С другой стороны, наполнение мочевого пузыря Ц0 шешего предела его емкости может потребоваться для лучшей видимости юны треугольника у больного с доброкачественной гиперплазией ПрАДОП ПЛЬНОЙ железы, особенно при выраженной складчатости слизистой. Осмотр мочевого пузыря начинают с его передней стенки, где у верхушки обнаруживают пузырек воздуха, в котором отражается свет, поступающий N I цистоскопа. Затем поворотом на 90° осматривают поочередно левую и правую боковые стенки, далее — заднюю стенку и в конце — область дна мочевого П) 1ЫрЯ и его шейку, где локализуются многие патологические процессы, Если в мочевой пузырь условно вписать часовой циферблат, то обКАруЭКИ маемый на передневерхней стенке пузырек воздуха будет соотпеи iпоили, цифре 12; середина левой боковой стенки — цифре 3, середина ПрАВОЯ цифре 9, мочеточниконые устья соответствуют: левое — цифре 5, ПрАВО* цифре 7. Мсжмочеточниковую складку обнаруживают следующим обр! ЮМ ВЫЯВИВ пузырек ВОЗДУХа, ц и с т о с к о п ВЫВОДЯТ и з м о ч е в о г о пузыря па I 1,3 ОМ и ВКЯТООбрАЭНЫМ д в и ж е н и е м ПОВОРАЧИВАЮТ е ю на ISO". П о с л е ЭТОГО ОТВНО ВИТСЯ видимой проходящая и поперечном направлении, иногда слегкн ш.п и\ гм книзу межмочегочнпкопан складки, ЯВЛЯЮЩАЯОЯ. основанием мочоп) 1ЫрНОГО ТреуГОЛЫЧИК!, И рЯД1 СЛУЧАИ СКЛаДКу ЭТУ м о ж н о о п р е д е л и и . .intm. и м

11.

окраске слизистой н и ней, которая то

бледнее, то ярче остальной слизистой моченого пузыря. По обнаружении межмочеточниковой складки (в которой проходит межмочеточниковая связка) вращают цистоскоп по продольной оси влево, где соответственно цифре 7 находят устье правого мочеточника, а при вращении вправо соответственно цифре 5 обнаруживают устье левого мочеточника (рис.5.15). Дно мочевого пузыря необходимо осматривать особенно тщательно и внимательно, так как здесь часто локализуются патологические процессы: опухоли, туберкуРис. 5.15. Устье правого мочеточника. лезные бугорки и язвы; в этом же месте располагаются инородные тела, камни, неспецифический воспалительный процесс, аномальные устья мочеточников и т.д. Иногда для достижения лучшей видимости следует выпустить часть жидкости из мочевого пузыря, реже, наоборот, добавить или во время исследования надавить рукой на надлобковую область, особенно у людей астенического телосложения. Последний прием позволяет, например, легче отыскать место перфорации в мочевой пузырь абсцесса, уточнить характер опухоли, расположенной на передней стенке. Для осмотра шейки цистоскоп медленно, под контролем зрения выводят, пока поле зрения не разделится как бы на 2 части: на одной — обычная слизистая оболочка, на другой — темнокрасное полулуние (сфинктер мочевого пузыря), которое по мере выдвигания инструмента будет увеличиваться. Край сфинктера ровный, гладкий, иногда покрыт поперечными складками. Для лучшей видимости можно манипулировать самим цистоскопом; приподнимая, опуская или отводя в сторону его павильон, удается ближе продвинуться к интересующему участку мочевого пузыря. По окончании цистоскопии оптическую систему извлекают. Если у больного — сниженный тонус мочевого пузыря и остаточная моча, жидкость из него обязательно выпускают. В других случаях это не обязательно — больной самостоятельно опорожнит мочевой пузырь. На место оптической системы вводят мандрен-обтуратор и только после этого эндоскоп извлекают. П о к а з а н и я . Можно без преувеличения сказать, что этот метод исследования показан для диагностики большинства заболеваний органов мочевой системы, локализующихся на протяжении от шейки мочевого пузыря и выше, включая почки. О характере заболевания можно судить по виду выделяющейся из мочеточникового устья мочи, по изменениям самого устья мочеточника и окружающей его слизистой оболочки. Исследование мочевого иучыря позволяет установить состояние его слизистой оболочки, наличие •ХОДЯ п дивертикул, инородные тела, выявить их величину и характер. Больiiiui- значение цистоскопия имеет в диагностике опухолей мочевого пузыря (рис.5.16), Общепринято проводить ее при раке матки и придатков, сигмо-

136

мидной и прямой кишки дни выя ал е

1ШЧ распространенности опухоли и ус i шовления радикального почгмия I. ы и л и п л п и с cicilKll МОЧСВОГО п у ш р л

и in прорастание его опухолью). ПокаШНИЯМИ для экстренной цистоскопии КШШвтся гематурии, особенно не сопровождаемая дизурией и пиурией. И ном случае исследование дает возможность установить источник крово|счшия и во многом предопределить н.пп.пейшую диагностическую и лечебную тактику. При травме почек, Особенно комбинированной, когда не1Ю1МОЖНО из-за тяжести состояния Рис. 5.16. Опухоль мочевого пузыря Ьольпого выяснить ее характер, цистоОКОПИЯ, проводимая непосредственно на операционном столе или в кровати, позволяет определить сторону но* преждения. При травме мочевого пузыря цистоскопия выявляет мри К9ПОЛ пых его разрывах место подслизистых кровоизлияний и надрыв его ствНКИ Следует помнить, что цистоскопия при травме пузыря допустима ЛИШЬ I больнице, где может быть проведена при необходимости экстренная 0Пбр1 ция. Большое значение имеет цистоскопия в диагностике мочепушрмо IUI.I галищных и пузырно-кишечных свищей, позволяя установить не только ctM факт свища, но и главное — его топографию по отношению к устьям мочеточников, шейке мочевого пузыря и т.д. П р о т и в о п о к а з а н и я : 1) острые воспалительные заболевания ург1 ры, мочевого пузыря, предстательной железы, яичек и их придатков; 2) ptl рыв уретры; 3) выраженные и протяженные стриктуры уретры. О с л о ж н е н и я возникают в результате нарушения правил подготовки больного и техники выполнения исследования. Одна из главных причин насильственное проведение цистоскопа в узкое наружное отверстие уретры, что влечет за собой его разрывы, а в последующем — рубцевание и еще (ним, шее сужение, а также и в заднюю часть уретры, что может привести к обра юванию ложного хода. Последний требует экстренного операции ни о вмешательства в виде надлобкового отведения мочи, особенно когда но 00 ложнение сопровождается кровотечением — уретроррагией. Другим тяжелым осложнением являются уретральная (резорбтииплл) пи хорадка, а также острый простатит, эпидидимит, орхит и др., причины кою рых — недооценка мочевой инфекции при подготовке к исследованию и травматичность последнего. Хромоцистоскопия. Это осмотр мочевого пузыря с одновременным onpi делением функционального состояния почек по данным раздельною |ыдс ления ими индигокармина и проходимости ВМП. Т е х н и к а . При выполнении хромоцистоскопии 2—3 мл 0,4 % риг шири индигокармина вводят внутривенно (тучным больным — 3 мл) или внутри мышечно 15 мл. Обычно предпочитают внутривенный путь введения, PII как это сокращает время выведения препарата и мочевой пузырь. Вводить

1.17

можно только химически абсолютно чистый специально для этой цели приготовленный раствор. Вводить индигокармин в вену следует только после введения в мочевой пузырь эндоскопа и осмотра мочи или промывных вод, так как в случае затрудненного проведения цистоскопа в пузырь или плохого и длительного промывания врач не сумеет определить время начала выделения индигокармина из устьев мочеточников. Во время исследования в момент гематурии не рекомендуется вводить индигокармин до установления источника кровотечения, ибо выделение его со стороны поражения (особенно при умеренной гематурии) может затруднить диагностику. Наблюдение за выделением индигокармина необходимо начинать с предполагаемой «здоровой» стороны, так как обычно его появление здесь наступает быстрее, чем со стороны поражения, По установлении срока выделения индигокармина из одного мочеточникового устья наблюдение переносят на устье противоположного мочеточника. При этом объектив цистоскопа должен находиться как можно ближе к обследуемому устью, чтобы избежать ложного впечатления о выделении индигокармина вследствие забрасывания его из другого, со здоровой стороны. При плохо видимых устьях появление индигокармина хотя бы с одной стороны облегчает их локализацию. При нормальной функции почек после внутривенного введения индигокармин выделяется в мочевой пузырь на 3— 5-й минуте, а при внутримышечном — на 8—12-й минуте. Если функция почек снижена, выделение индигокармина больной почкой может запаздывать; при этом окраска мочи слабее. Отсутствие выделения индигокармина в течение 15—20 мин указывает на глубокое угнетение почечной функции или наличие препятствия в ВМП. Нужно помнить, что выделение индигокармина зависит не только от функционального состояния почек и ВМП, но и от количества выпитой больным жидкости, потери ее в результате рвоты, диареи, потливости, при высокой температуре тела и т.д. П о к а з а н и я — необходимость оценки функционального состояния почек и проходимости ВМП, а также проведение дифференциальной диагностики между почечной коликой и острым заболеванием органов брюшной полости. П р о т и в о п о к а з а н и я . Глубокое поражение паренхимы почек и печени, а также состояние шока, коллапса и выраженной азотемии. Можно заранее сказать, что при этих состояниях выделение индигокармина будет отсутствовать и потому выполнение этой пробы не имеет смысла. Хромоцисгоскопия является важным диагностическим тестом не только для уролога и хирурга, но и для акушера-гинеколога, который выполняет это обследование женщине с опухолью матки перед операцией для установления проходимости мочеточника в связи с возможным сдавливанием в тазовой его части. Катетеризация мочеточников. Одна из наиболее частых внутрипузырных манипуляций. Ее проводят при соблюдении правил асептики в стерильных перчатках, с использованием мочеточниковых катетеров с разными номерами (чаще № 5—7) по шкале Шаррьера. Т е х н и к а . Находят устье мочеточника, подлежащего катетеризации. Резиновый колпачок на соответствующей стороне канала цистоскопа обра-

131

»'•

i 1М>| « И М р Т П М

I и никои нарой формалина путем м|м11ирниии его фурацилином I : 5000 nut It % спиртом. Врач фиксирует ЦИОи пеной рукой, а первыми двумя iiii'ii.iiiiMM правой руки скользящими движениями проводит катетер, перифе|Щ'||ч кий конец которого удерживает Помощник. Он следит за двумя основными моментами: 1) сохранностью стерильности катетера (чтобы катетер не I («прикасался с нестерильными предмеhiMin и 2) моментом появления и хаi рпм выделяемой из катетера жидRUI ш Как только конец катетера покаРис. 5.17. Катетеризация ленок» мочг и.1 |ве гся в поле зрения цистоскопа, точника. » шраются максимально приблизить его i устью мочеточника, а затем с помонн.ю кремальеры и «язычка» Альбаррана направляют катетер в у» i И (pin 5.17). Часто одним таким приемом удается ввести конец каи-н-p.i | VI и.с мочеточника. Иногда для этой цели приходится помогать движениями • 111 < госкопа, то приподнимая, то отводя в сторону его окуляр. Катетер в мочеточник проводят без насилия. При возникновении прети i ниш к продвижению катетер следует несколько подтянуть назад и, ишенип Положение цистоскопа, кремальеры или удалив мандрен из катетера, ВНОВЬ продолжить его введение. Таким приемом, иногда в сочетании с ВИНТООбра i НЫМИ движениями по часовой стрелке или против нее, удается обойти npi ПЯТСТВие, если таковым является складка слизистой оболочки, мелкий Шмень и даже стриктура мочеточника. Для определения глубины пр0МД1 мин в мочеточник на катетере нанесены кольцевые деления, отстоящие дру| СП друга на 1 см. Эти деления видны в поле зрения цистоскопа, что ПОЗВОЛЯ п точно установить, на какую глубину введен катетер. Уровень введения кл Гвтера зависит от задач, поставленных исследующим на основе длимых I.цинического обследования. При проведении катетера необходимо внимн гельно наблюдать, не выделяется ли помимо него и по нему моча и какого она характера. Обильное выделение мутной мочи может говорить о преоДО к-пии какого-либо препятствия, если клинические данные ука ii.iitaim мл окклюзию мочеточника. Вытекание по катетеру алой крови, сменяющей' N выделением чистой мочи, подозрительно на опухоль мочеточники (СИМПТОМ

Шевассю).

Если необходимо оставить катетер в мочеточнике, то поступитi СЛ1ДУЮ ЩИМ образом: сначала выпускают жидкость из мочевого пузыря, затем моще Приведения механизма Альбаррана в исходное (нерабочее) положение ПО степенно извлекают цистоскоп, как бы снимая его с мочеточпикоиою I ITI и-ра, остающегося на месте без движения. Целесообразно избегать

сворачивания катетера в моченом ггушре — и лом случае его положения НаибОЛМ ОТабИЛЬНОа и ОН меньше ВОЙГО смещается. К а к только КЛЮВ мню

скопа при извлечении появляется у наружного отверстии уретры, катетер i.i

пальцами левой руки, эндоскоп удаляют, ;i кптетер фиксируют пибо К пищике Полиною члена (шелком), либо к рядом проведенному катетеру фолея (пластырем). П о к а з а н и я . Катетеризацию мочеточников выполняют для: 1) определения их проходимости; 2) раздельного собирания мочи из почек; 3) проиедспия ретроградной пиелоуретерофафии; 4) купирования почечной колики и ликвидации экскреторной анурии; 5) промывания лоханки почки и видения в нее лекарственных веществ; 6) дифференциальной диагностики почечной колики и острых заболеваний органов брюшной полости. П р о т и в о п о к а з а н и я . При соблюдении всех правил асептики и технических приемов катетеризация мочеточника практически не имеет противопоказаний, если не считать те, которые перечислены для цистоскопии. В то же время необходимо помнить, что это далеко не безразличная манипуляция для больного, и выполнять ее следует только по строгим показаниям. О с л о ж н е н и я . Нельзя пользоваться для катетеризации очень мягкими катетерами. Последние могут свернуться в мочеточнике и в момент введения или выведения привести к травме его слизистой.

Г

Ошибкой является форсированное проведение в мочеточник катетера с проволочным мандреном. Подобная методика может привести к перфорации стенки мочеточника, лоханки и паренхимы почки. Отсутствие контроля проходимости катетера перед его введением в мочеточник также является грубой ошибкой. В этом случае одна ошибка влечет за собой другую: несмотря на отсутствие выделения по катетеру мочи, врач не проверяет его проходимость промыванием и удаляет цистоскоп. И только в дальнейшем, например, при попытке произвести ретроградную пиелографию убеждается, что катетер непроходим и больному приходится повторять все исследование заново, что далеко не безразлично для больного. Перед удалением катетеризационного цистоскопа нельзя забывать об опускании кремальеры. В противном случае больному при движении эндоскопа наносят тяжелую травму, причем она особенно велика, когда исследование проводят под наркозом. Осложнением катетеризации чаще может быть возникновение или обострение пиелонефрита. Профилактикой этого являются специальная антимикробная подготовка к исследованию и продолжение ее в день процедуры и после нее, особенно когда катетеризация предпринята для ретроградной пиелоуретерографии. 5.4.2. ФИБРОУРЕТРОЦИСТОСКОПИЯ

П о д г о т о в к а . Фиброуретроцистоскопия обычно проводится в положении больного на спине с вытянутыми и разведенными до ширины плеч Ногами. Необходимости для размещения пациента на урологическом кресле с фиксацией нижних конечностей на подставках, как это делают при обычной цистоскопии, нет, что особенно важно при исследовании пациентов с нарушениями костн о-суставного аппарата. При показаниях (резко выраженная дизурия, цисталгия, склонность к спазмам, В педиатрической практике, при необходимости в длительном исСЛедоВйНИИ и др.) фиброуретроцистоскопию проводят под внутривенном МО

(кетамин, оомПрешш) или меридуимеете шей, что чище требуется у •г, ' чип И остальных случаях нередко имеете

лмной премедикацией пользуются мест-

MI.IM обезболиванием слизистой оболочки Мочеиспускательного канала 2—5% растворим новокаина, 2 % раствором тримекаина, нидокаина и др., вводимым в уретру с помоiiii.io шприца с наконечником в количестве И) 20 мл. Оптимальным является внутриурприльное введение анестезирующих гелей ЧИДпкаина, анестикона, инстиллягеля и др. Рабочую часть эндоскопа перед введением м уретру смазывают стерильным глицерином, щоегпя его попадания на оптическую систему инструмента, и убеждаются в том, что дисМЛЬКЫЙ конец эндоскопа не фиксирован. Рис. 5.18. Заведение фибрО Т е х н и к а. Исследование проводят врач уретроцистоскопа у мужчин. и медицинская сестра. Обычно врач стоит i iipumi от пациента и берет гибкий эндоскоп 1,1 iro проксимальную часть правой (основной рабочей) рукой таким обр! ЮМ, чтобы ладонь располагалась снизу проксимальной части, большой |ШЛец — на рукоятке управления, а кран для ирригационной жидкости и МИ Идения гибких инструментов — сверху. При этом эндоскопическая метка (М1ркер эндоскопического поля) располагается на 12 ч условно представленной) циферблата в поле зрения эндоскопа. (лнедение эндоскопа в женскую уретру не представляет особых трудное irfi большим и указательным пальцами левой руки врач разводит в стороны половые губы, а правой рукой заводит гибкий эндоскоп с включенным ООМ щением и ирригацией в наружное отверстие уретры и продвигает его и мо Ч1ВОЙ пузырь. При возникновении трудностей (тучная пациентка, пмо М1ЛЬНО расположенное или чрезмерно узкое наружное отверстие уретры и И' > половые губы может раздвинуть сама больная или медицинская сестра, и ирач использует левую руку для манипуляций с дистальным концом ЖДО • копа, облегчая его проведение через наружное отверстие уретры. При Н0Об чодимости наружное отверстие предварительно бужируют. Фиброуретроцистоскопия у мужчин более сложна и требует определенно ГО навыка. Врач левой рукой берет половой член пациента, поднимает его по Средней линии вверх и слегка натягивает, располагая его между IV и V п.ни. ними. Три первых пальца левой руки используют для облегчения заведения {(Метального конца инструмента в уретру (рис.5.18). Правой рукой фибрОЭН ДОСКОП с включенным освещением и ирригацией проводят по уретре (нч ни ОИЛЬСТВенных движений, осматривают спонгиозную и бульбо'зпую 4fti ГИ vpt'ipi.i, которые обычно имеют вид раскрытой трубки и хорошо ВИДНЫ II области мембрапонтй части уретры (в проекции наружного сфинктера моченого пузыря) <|)иброскоп нстречает легкое препятствие, в ноле эрОНИЯ

появляются спвшшпол (сжатые) етвкки мочисепускательного канала. При

этом необходимо оттянуть инструмент назад ни I 1,5 см, большим пальцем

Рис. 5.19. Фиброскопия.

правой руки продвинуть рукоятку управления на проксимальном конце эндоскопа на 1—1,5 см вперед, вследствие чего дистальный конец эндоскопа изогнется краниально, соответственно физиологическому изгибу уретры, и в поле зрения появятся спавшиеся стенки мембранозного, а при легком продвижении вперед — и простатического отделов уретры. Для улучшения ориентации и облегчения проведения фиброскопа через мембранозную и простатическую части уретры целесообразно усилить поток ирригационной жидкости (поднятием уровня ирригационной системы, специальным нагнетателем и др.), а также попросить пациента расслабиться. После проникновения фиброскопа в полость мочевого пузыря целесообразно еще раз, более внимательно, осмотреть простатический отдел уретры, для чего инструмент подтягивают назад до семенного бугорка и после осмотра внутреннего сфинктера мочевого пузыря вновь вводят его в полость. Для проведения фиброцистоскопии необходимо, чтобы стенки мочевого пузыря были хорошо расправлены. Введение в его полость 250—300 мл ирригационной жидкости (0,9 % физиологический раствор, 0,02 % раствор хлоргексидина и др.) приводит к незначительному переполнению мочевого пузыря, что облегчает осмотр гибким эндоскопом области мочепузырного треугольника и мочеточниковых устьев, так как последние при перерастяжении детрузора располагаются максимально далеко от шейки мочевого пузыря. На начальных этапах освоения фиброцистоскопии для облегчения ориентации и нахождения устьев мочеточников целесообразно ввести внутривенно 5 мл 0,4 % раствора индигокармина и искать устья по пульсирующему иыделению окрашенной в голубой цвет мочи. Фиброцистоскопию можно проводить как правой, так и левой рукой. При необходимости эндовезикальных манипуляций через инструмсняль142

mill канал (катетеризация мочеточника, взятие биопсии, удаление инород ниш тела и др.) фиброскоп держат обычно левой рукой, а правую исполыу ни дли иабош с гибкими манипуляторами (катетер, зонд, электрод, л и т ч • грактор и др.) (рис.5.19). Исследование проводят по направлению диижс мим ч&СОВОЙ стрелки на условно представленном циферблате, НАЧИНАЯ » МО 'i< 11v tupnoro треугольника, осматривая правое и левое устье СО0ТМТ0ТМШМ и.1 9 II 7 ч и межмочеточниковую складку. Затем переходят па правую бока вую стенку (9 ч), верхушку мочевого пузыря, где располагается пузыре* ВО» пухл (12 ч) и левую боковую стенку (3 ч). Медленным вращением эндоскопа по часовой стрелке вокруг своей СМ и i МВЩЯЯ инструмент в продольном направлении вперед-назад, а также KSTM пни подвижный дистальный конец с помощью рукоятки управления, осмитВЯВДЮТ весь мочевой пузырь. Гибкость дистального конца эндоскопа по ПОЛЯет осмотреть 100 % внутренней поверхности мочевого пузыря, ВКЯЮЧМ м.шодоступные для ригидной цистоскопии зоны (например, переднюю си-м ьу мочевого пузыря). Из подозрительных на новообразование участков ОЛИцк той с помощью гибких биопсийных щипцов берется ткань на ГИСТОЛО1 и •Покое исследование. Инструментальный канал фиброскопа имеет диаметр 2 мм (№ 6 ПО ШКАЛ! Шаррьера) и может быть использован для проведения различных трапсурп р.чм.пых и эндовезикальных манипуляций. Удалять гибкий эндоскоп из мочевого пузыря следует только после ООВО вождения от фиксации его рабочего конца. Фиброуретроцистоскопию мри определенном навыке можно проводить в положении больного на ЖИВОГО, ми боку, через цистостомический свищ. Фиброуретроцистоскопия НАХОДЯ широкое применение и в поликлинической практике, так как Проведение манипуляций возможно с минимальным обезболиванием. П о к а з а н и я . В клинической практике фиброуретроцистоскопия может применяться для биопсии уретры и мочевого пузыря, катетеризации мочеточников с выполнением ретроградной уретеропиелографии или 0М1 щением конкремента для дистанционной ударноволновой литотрипсии или иеркутанной хирургии, для проведения трансуретральной рентгенотелевиш ом мой уретеролитоэкстракции, уретроцистолитотрипсии мелких КАМНеЙ (гибкие электроды литотрипторов «Урат-2», «Байкал» и др.), удаления ипо родных тел, электрокоагуляции и лазерной хирургии уретры и мочевого ну 1ЫрЯ и др. П р о т и в о п о к а з а н и я . Острые воспалительные заболевании МОЧ1 испускательного канала, мочевого пузыря, органов мошонки и предсптелъ ной железы, а также заболевания, препятствующие проведению инструмент! I мочевой пузырь (стриктура уретры, доброкачественная гиперпла tun мни рак предстательной железы больших размеров). О г р а н и ч е н и я : макрогематурия, большое количество сгустков кропи и фибрина, препятствующие нормальному осмотру мочевого пузыря и ypei ры, когда даже активная аспирация не улучшает качества эндоскопической картины. О с л о ж и с и и я. Не следует проводить длительною ИССЛ6ДОВ1 Я ГО КАЛЫЮГО участка слизистой мочевых путей при максимальном режиме рабо ii.i осветителя и близком расположении горца ДКСТАЛЬНОЙ части эндоскоп!

in

Это может привести к термическому повреждению этого участка. Из других осложнении могут встречаться воспалительные (уретрит, простатит, орхошидидимит). 5.4.3. ЭНДОСКОПИЯ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

В зависимости от локализации, характера, распространенности, степени патологического процесса и изменения тонуса ВМП используют уретеро(пиело)скопию или пиело(уретеро)скопию, т.е. ретроградный (по уретре через мочевой пузырь) либо антеградный (через ЧЛС по нефростомическому свищу, оставшемуся после операции, или путем чрескожной ее пункции) доступ. Лучше выполнять вмешательство в рентгеноэндоскопической операционной. П о д г о т о в к а . Больного обследуют всеми доступными методами исследования для получения комплексного представления о состоянии мочевых путей. С ним проводят специальную беседу для предупреждения отрицательных эмоциональных стрессов. Как и при других эндоскопических методах исследования, проверяют инструментарий, назначают превентивную антибактериальную терапию. Анестезия может быть местной, эпидуральной и общей, что зависит от состояния больного, возраста, локализации и характера патологического процесса, используемого инструментария (ригидный или гибкий эндоскоп) и доступа (перкутанный или трансуретральный). 5.4.3.1. Ретроградная уретеропиелоскопия ригидным эндоскопом Обычно больной находится в стандартной литотомической (цистоскопической) позиции. Перед введением эндоскопа бедро больного, контралатеральное по отношению к осматриваемому мочеточнику, отводят как можно больше, что позволяет расположить по прямой линии ось уретеропиелоскопа и интрамуральный отдел мочеточника. Осмотр мочеточника обычно выполняют при горизонтальном положении тела больного. Лишь при осмотре лоханочно-мочеточникового сегмента и ЧЛС иногда приходится использовать положение Тренд ел енбурга, что позволяет выпрямить проксимальный отдел мочеточника. Т е х н и к а . Первым этапом ретроградной уретеропиелоскопии является расширение уретеровезикального сегмента (интрамурального отдела мочеточника). Этот момент очень важен; он выполняется для проведения как ригидного, так и гибкого уретеропиелоскопа и позволяет атравматично ввести их в мочеточник, осмотреть его и выполнить необходимые манипуляции. Для этого применяют специальные металлические конусовидные дилататоры (бужи), которые поочередно вводят в устье мочеточника под цисто- скопическим контролем. Обычно для адекватного осмотра мочеточника выполняют расширение сегмента до диаметра 12—14 Ch. Поскольку диаметр нормального устья мочеточника 3 мм, некоторые виды ригидных и гибких уретероскопов можно ввести без расширения интрамуральной части мочеточника. Однако для операции удаления камня или опухоли обычно расши РШОТ устья и дистальный отдел мочеточника. Проксимальный отдел ч°че144

тчмикй обычно достаточно широкий пин осмотра и даже манипуляций без cm предварительного расширения. При использовании металлических М | < ширите л ей возможны осложнения в ВИДС гравмы устья и даже перфорации ь, еточника. Для их профилактики •шин- всего применяют гибкие металли•i«! кис оливоподобные на конце расрители, а также рентгенопозитивI шастические фадуированные расШИрители с заостренным концом цилиндрической формы, которые вводят в мочеточник по катетеру-проводнику ВОД pi-ппеноэндоскопическим контро>км Этот инструментарий позволяет Промети этап расширения мочеточники практически без осложнений. Если щи.нация мочеточникового устья проКОДИТ с определенными трудностями, а ВАШ манипуляция не требует экстренНОСТИ, пет необходимости сразу, в один м,ш, добиваться необходимой степени Рис. 5.20. Заведение ригидного уретсрасширения. В этом случае в мочеточропиелоскопа в мочеточник. нике оставляют на несколько дней каitiop, или стент, который вызывает достаточную для уретероскопии дилаГацию мочеточника. Если такая техника расширения устья мочеточники мпречает трудности, можно воспользоваться баллонным катетером. Послед ннй имеет диаметр от 3 до 7 Ch и длину баллона от 3 до 5 см, и его ВВОДЯТ н мочеточник самостоятельно или с помощью проводника. Иногда баллонный катетер вводят по уретеропиелоскопу. После выполнения расширения уретеро-везикального сегмента и диеГОЛЬНОГО отдела мочеточника вторым этапом приступают непосредственно к уретеропиелоскопии. Какой-либо специальной жидкости для ирригации во время ypstVpOOXO пии не требуется. При диагностической уретероскопии и для удаления ким ней можно применять обычный физиологический раствор или ДИОТИЛ нирошшную воду. Лишь при электрохирургической процедуре рекомендуют использовать изоэлектрические растворы (5 % раствор глюкозы, 1,5 % рж шор глицина и др.)- Важным моментом является давление ЖИДКО! ГМ при уретероскопии. Для профилактики боли и рефлюкса рекомендуется HI пил пимать высоту подачи раствора выше 30—50 см над уровнем пициенм Оптическая система ригидного уретсропиелоскопа обычно прямая О V При ВОЗМОЖНОСТИ смены оптики в инструменте для осмотра лоханки целя сообразно ПрИМаНЯТЬ 30"( 70" и 120" телескопы. ДЛЯ успешного прохождения иптрнмурплыюго отдела мочеточника КОН

пом уротвроскопа приподнимают верхнюю стенку устья. Тотчас после ннед(

Him и yi ii.'' урстсроском понорачимаютня 40—180", a ntptfl юю гмезикальным отделом мочеточник;! вновь возвращают уретероскоп и обратив положение (рис.5.20). Данные приемы полезны при трудностях прохождения интрамуряльного отдела мочеточника. Этому же способствует предварительное введение в мочеточник проводника-катетера. При проведении уретероскопа следует помнить о физиологических сужениях и изгибах мочеточника. Нижняя его треть имеет направление латерально и слегка кзади, затем слегка медиально и кпереди по отношению к тазовому кольцу. Выше илеокальных сосудов он вновь проходит кзади и латерально, уже по отношению к лоханке, которая лежит обычно под углом 70° по отношению к аксиальной линии тела. Средняя и верхняя трети мочеточников шире и более растяжимы, чем нижняя. Передающаяся пульсация подвздошных сосудов позволяет при уретероскопии уточнить уровень обследуемого мочеточника. Дыхательные движения диафрагмы приводят в движение почку, лоханку и верхнюю треть мочеточника. Нахождение в этой зоне определяется периодической потерей внутрипросветной видимости вследствие перегиба мочеточника при вдохе больного. Одной из трудностей при уретеропиелоскопии является плохая видимость из-за геморрагии из слизистой оболочки сгустков крови, солей, мелких осколков камней. Для устранения этих причин прибегают к периодической или более продолжительной ирригации через тубус инструмента с помощью катетера и шприца. Другим препятствием является узкий, трудно поддающийся бужированию мочеточник. В этих случаях прибегают к баллонной методике расширения, обязательно с проводником, а также к поэтапной методике, используя «стент», или применяют уретероскоп меньшего диаметра. Наконец, известную сложность представляет так называемый извилистый мочеточник, слизистая которого выглядит в виде нескольких складок. Для выпрямления мочеточника необходимо перевести больного в положение Тренделенбурга и, если этого недостаточно, воспользоваться введением проводника. 5.4.3.2. Ретроградная уретеропиелоскопия гибким эндоскопом Самой большой трудностью фиброуретеропиелоскопии является заведение гибкого эндоскопа диаметром 6—9 Сп в мочеточник. Для этой цели применяют различную т е х н и к у : 1) прямое введение фиброуретероскопа в мочеточник по установленному во время цистоскопии струне-проводнику; 2) заведение фиброэндоскопа в мочеточник как мочеточниковый катетер через операционный цистоскоп (с механизмом Альбаррана или с мостиком для катетера); 3) заведение фиброэндоскопа через полый тубус ригидного уретеропиелоскопа после удаления из него оптической системы, который вводят в мочеточник на различный уровень. Правила осмотра мочеточника и преодоления возникающих при этом трудностей аналогичны таковым при применении ригидного эндоскопа. Для фиброуретеропиелоскопии чаще используют рентгенологический контроль с инедением 30 % контрастного вещества. Это позволяет сопоставлять эндо• 146

i

>.i I

i4i • i VK> i ;iprniiy i ШКОЮЙ nt> ype

n< ишраммс it разных проекциях. M

H U D , pL-HIICHDlOJK'HIl UIOllllOC

ц«И1|шжгнис позволяв"! орисшираni M• i • ic расположения и imiipauп ним шничсского конца фиброскопа. Цяя нммплнения литотрипсии и лито•iii чтении но специальному каналу <| |">( i она шкодят гибкие электроды м ппп (кстракторы. Возможно также Выполнение оиопсии стенки лоханки и Мичгшчпика. II о к а з а н и я . Наиболее частым пишем для уретеропиелоскопии киси камни, находящиеся или поцщремпемыс в ВМП. В этом случае уре<>1 iiciHK к о п и я п р и м е н я е т с я к а к д л я ниш мостики, т а к и д л я л е ч е н и я . В слул мостики возможен сам факт усМН1ОПЛСНИИ камня, его локализации, и и pi целения формы, размеров и нередю важе структуры. Удаление камня Возможно как без предварительного его |щ ipvuu'iiHM, так и после его фрагментации с помощью ультразвука, лазера и Рис. 5.21. Схема ретроградной ургм up < 'ш кются, что лучше всего испольропиелоскопии. Ригидный урегерорг tnit.Mi. уретероскопию для удаления зектоскоп заведен в нижнюю тргп. i muni д и стальной части мочеточника, мочеточника. О удастся и при локализации камHflfl ii верхней его половине. Другими в 1ЛМИЯМИДЛЯ уретеропиелоскопии является необходимость удаления ино родных тел (обломок катетера, сместившийся стентит.д.), а также диагносги>-,i и реже — лечение опухолей ВМП. В связи с этим уретеропислосконпю применяют в поисках причин гематурии неясного генеза, положительных ВДНКЫХ цитологического исследования мочи. Используют этот метод )пдо • \ ..ими для баллонного расширения стенозированных участков мочеточника и in »ч;м ючно-мочеточникового сегмента, а также для эндоскопической урет» ропиелопластики (рис.5.21). II р о т и в о п о к а з а н и я. Острые воспалительные заболевании пи \ ККХ и верхних мочевых путей. В ряде случаев не удается трансуретрЯЛЬНО Провести уретероииелоскоп через устье или подвести его к интересуЮЩВМ) объекту. Причинами этого являются анатомо-функциоиальпые особенно) ги устья и ИНТрамурального отдела мочеточника (точечное устье, апомании nv u.ipiio мочеточникового соустья и др.), «фиксированный» мочеточник (ПООЛв лучвВОЙ терапии или операции па нем), стриктура МОЧвТО IM И урпры, больших pa iMcpon доброкячестввннм гиперплазия предстательной «селе ш, рак и дрО о л о ж н в к н я Одним irtосложнений непосредственно ретрофадной I/

урперопиелоскопии нилметсн недостаточная степень расширения мочеточника. IJ л о м случае становятся ненозможными введение уретеропиелоскопа в Мочеточник и манипулирование им при уретероскопии. Это в свою очередь ipeoyei повторного Оужирования, чаще всего с введением баллон-катетера по уретеропислоскопу. Другим осложнением является травма мочеточника с его перфорацией. В этом случае манипуляции прекращают. Мочеточник необходимо адекватно дренировать катетером, лучше всего типа «стент». При невозможности такого дренирования выполняют пункционную или открытую нефропиелостомию. После проведения уретеропиелоскопии возможны три главные опасности: острый пиелонефрит, обструкция ВМП, мочевой затек вследствие травмы мочевых путей. Лечение пиелонефрита при проходимости мочевых путей, например вследствие почечных рефлюксов, обычно заключается в назначении антибиотиков. Обструкцию ликвидируют катетеризацией ВМП или установлением стента и постоянного катетера в мочевой пузырь или выполняют чрескожную пункционную нефростомию, а при травме мочеточника и мочевом затеке (при неэффективности этих манипуляций) прибегают к открытой операции, чаще всего к дренированию почки. Для профилактики указанных осложнений перед уретеропиелоскопией внутривенно вводят 1 г кефзола или цефазолина, которые после первого введения делают каждые 6—8 ч в первые сутки. Кроме того, больному рекомендуют обильное питье и внутривенно вводят физиологический раствор до 1—1,5 л с последующей стимуляцией диуреза лазиксом (40 мг). Как правило, после диагностической и/или лечебной уретеропиелоскопии дренируют лоханку почки мочеточниковым катетером на 1—2 сут. Это необходимо особенно в первые 24 ч после окончания уретеропиелоскопии. В последующем лечение проводят индивидуально в зависимости от исходного состояния больного и характера проведенной процедуры. Из отдаленных осложнений наблюдают стриктуру, реже облитерацию мочеточника в месте повреждения его стенки, а также пузырно-мочеточниковый рефлюкс как следствие воспаления на месте повреждения мочеточникового устья. 5.4.3.3. Антеградная пиелоуретероскопия (нефроуретероскопия)

При антеградном проведении пиелоуретероскопии важную роль играет организация работы трех специалистов: эндоскописта-уролога, рентгенологи и врача по ультразвуковому исследованию. Ведущая роль принадлежит урологу, который обычно владеет ультразвуковой диагностикой, обладает опытом интерпретации рентгенологических данных. Оптимальным является самостоятельное выполнение всех этапов антеграднои нефроуретероскопии непосредственно урологом. Антеградная (перкутанная, чрескожная) нефроуретероскопия производится через искусственно созданный пункционный чреспоясничный доступ и почку или через оперативно созданный нефроетомический свищ после его предварительной дилатации. Различий в создании доступа для антеграднои пиелоуретероскопии ригидным или гибким эндоскопом практически нет. Вмешательство проводится в рентгенооперационной в положении больною па животе или на боку, с подложенным под соответствующую стопину

Ш

i" ни ом, который создаст наклон фронтальной оси тспл irn Hi W" I Mm положение пациента определяет наиболее бЛ1ГОПрИЯТНЫв УСЛОВИЯ или ......шии безопасного пушщиошюго доступа и почку, приближая ее к ПО Ц рхмости чела и являясь определенной профилактикой ранения КИШ0ЧНИ11 мни исдний смещается вентральпо). Помимо этого, подобное косое задневп hUUuc положение пациента позволяет пунктировать почку через поясничную niiii.it м. иод XII ребром и латеральнее лопаточной линии (дальше от плевры и крупных почечных сосудов), через периферическую часть паренхимы ПОЧКИ, а не через стенку лоханки. Доступ сквозь стенку лоханки нестабилен, чрпшт потерей пункционного хода, паранефральными затеками, попреждг КИем крупных сосудистых стволов и поэтому не должен применяться дли и- '|||>пуретероскопии. К ииисимости от конкретной клинической ситуации перкутанная нефро ми [сроскопия может быть выполнена в один или несколько этапов. Для »Пг (Поливания одноэтапного диагностического или лечебного вмешательетми (чрескожная пункция почки, дилатация канала и сразу же эндоскопия) применяется перидуральная анестезия или внутривенное обезболивание обЩИМИ анестетиками небарбитурового ряда (кетамин, калипсол). При ра чдг пи этапов для обезболивания достаточно местной инфильтрационпой |Не< гезии (новокаин, лидокаин). Возникновение гематурии после пункции и цилвтации чрескожного канала нередко диктует выполнение неиосредстВВННО пефроуретероскопии в качестве 2-го этапа через 2—5 дней после 00in.iiiiiH доступа в почку. II ИШИСИМОСТЙ от цели нефроуретероскопии (литоэкстракция, биопсии и

и|« ) и локализации исследуемого объекта пункционный доступ couiaioi •lepci задние группы чашечек верхнего, среднего или нижнего сегментов почки, при этом доступ должен быть «прикладным», т.е. максимально при Mi.iM, коротким, направленным на интересующий объект, а также проходим. Грансренально и иметь достаточный калибр для заведения в почку того или ИНого шдоскопа. Т е х н и к а. Пунктируют почку под контролем ультразвука или рентнотелевидения на фоне экскреторной урографии или после предварительной ретроградной катетеризации и заполнения ЧЛС почки 30—40 % раствором, состоящим из рентген о контрастно го вещества (верографин и урографип) и I меси с индигокармином. Мосле обработки операционного поля антисептиками, разрез! кожи (0,S 0,7 см) и расширения подкожного канала зажимом «москит» толчкооб резными движениями проводят пункционную иглу-канюлю в почку, коп Гролируя этот процесс на рентгенотелевизионном экране или па ультра шуконом мониторе. Попав в соответствующую чашечку, что определяете и появлением окрашенной индигокармином мочи, иглу извлекают и по про ОВету канюли в ЧЛС вводят струну-проводник, стараясь завести ВГО кик можно дальше в чашечку почки или мочеточник (рис.5.22). Дилатацию созданного тракта начинают сразу же после удалении КВНЮЛИ

последовательной сменой прямых фасциальных бужей возрастающего кп

ПИбрВ, [фОВОДЯ их иратагсльно-поступап'льпым движением в почку по стру

иг проводнику или используя металлический телескопический <>уж, особен

но ><|м|н к ш и м м и при j i i u i i i n u i i u i КИШШ и условиях рапсе ПВренвОВННОЙ ПЮМ I 1(>

Рис. 5.22. Схема создания антеградного пункционного доступа в почку. а — пункция почки и заведение струны- проводника; б — дилатация канала и установление «страховой» струны; в — введение кожуха в почку; г — кожух в почке. «Страховая» струна — проводник в свище, но вне кожуха сохраняет чрескожный доступ в почку.

ботомии. Для исключения потери доступа в почку необходимо установить дополнительную «страховую» струну, по которой нефростомический свищ в любой момент может быть восстановлен. Для этого по бужу с широким просветом рядом с «рабочей» струной в ЧЛС заводится еще один проводник с мягким дистальным концом. Дальнейшее бужирование осуществляют по «рабочей» струне, а «страховая» располагается в свище, но вне бужа и остается в почке на протяжении всех последующих манипуляций. Свищ расширяют до размера № 24—30 по шкале Шаррьера. В случаях, когда нефроуретероскопию проводят сразу же вслед за дилатацией капала, в ЧЛС по бужу устанавливают тефлоновый кожух соответстпуЮЩего размера или металлический тубус ригидного нефроскопа, создающие 150

Рис. 5.23. Ригидная нефроскопия по кожуху.

прочный «тоннель» постоянного диаметра от поверхности кожи до лоханки и о(нч-цечивающие стабильный доступ в почку. При этом «страховая» струил in гается вне кожуха (тубуса). Когда вмешательство осуществляется и дна папа, создание чрескожного пункционного доступа заканчивается устшшн пишем псфростомического дренажа на 2—5 сут. Послеоперационный нефростомический свищ обычно менее пригоден или «прикладной» эндоскопии, так как канал нередко бывает непрямым и •ГО ось может располагаться под острым углом к интересующему объему, принимающим предельные возможности наклона эндоскопа. Чрескожную нефроуретероскопию проводят при перфузии стерилмюН промывной жидкости (0,9 % физиологический раствор и др.), постушпощей и ЧЛС через инструментальный канал нефроскопа и эвакуирующийся MMQ I ГОЯТельКО по внутреннему просвету между стенками кожуха (тубуса) и ш досконом, а также вниз по мочеточнику, вследствие чего моченой пузырь необходимо дренировать уретральным катетером. Высота ирригационной системы над уровнем почки составляет 40—60 см. Ригидный нефроскоп с включенным освещением и ирригацией ииодш и почку по кожуху под прямым контролем зрения. Осмотр ЧЛС прОЮДЯТ при Медленном смещении инструмента по его продольной оси, а также И1М1 Hi иием угла эндоскопа по отношению к осям почки. Для лучшей ориентации МЯтлЫСО найти «страховую» струну и продвигать пефроскоп В uiydi. Ч1К . Kt упуская се H I ноля IptKJU, периодически контролируя пот пропек HI рсмигиои'ипш шинном жрапс ДосТПочная подвижность ПОЧКИ и Н1ЛИЧИ1 131

Рис. 5.24. Фиброуретеролитоэкстракция. а — камень захвачен корзинкой Дормиа под контролем зрения гибкого эндоскопа; б — нефростомическии дренаж с баллоном дренирует почку после вмешательства.

определенных условий и опыта позволяют осмотреть ригидным инструментом большую часть ЧЛС и верхнюю часть мочеточника (рис.5.23). Фиброэндоскоп с включенным освещением и ирригацией вводят в почку, держа его правой (основной) рукой за проксимальную часть, а левой помогая продвижению гибкого дистального конца через кожух (тубус нефроскопа). Предварительно необходимо убедиться в том, что дистальный конец эндоскопа не фиксирован. Медленными движениями нефроскопа вперед-назад, вправо-влево вокруг своей оси, а также изгибая его рабочую часть в нужном направлении с помощью рукоятки управления, осматривают ЧЛС почки, лоханочно-мочеточниковый сегмент и мочеточник, контролируя движения эндоскопа на экране рентгенотелевизионного монитора. Для облегчения заведения фиброз ндоскопа антеградно в мочеточник (чашечку почки) в качестве направителя можно использовать струну-проводник или мочеточниковый катетер № 3—5 по шкале Шаррьера, которые предварительно устанавливают путем чрескожных рентгенотелевизионных манипуляций в любое место ВМП. После этого направитель проводится через инструментальный канал эндоскопа и последний как бы «надевают» на направитель и продвигают до объекта исследования под контролем глаза и рентгенотелевидения. При необходимости струна-проводник может быть использована для бужирования или баллонной дилатации сужения лоханочно-мочеточникового сегмента или шейки чашечки перед фиброуретеро- или фиброкаликоскопией. По каналам ригидного или гибкого эндоскопа заводят различные инструменты (литоэкстрактор, зонд для литотрипсии, коагуляционный электрод, 152

•tt им i ММИЧГСКИП НОЖ) ДЛЯ ВЫПОЛНеНИЯ ТСХ ПНИ 11Ш.1Ч 11СЧГЬ||1.1У ИМПШ1

.1 ш nil ИМИ (рис.5.24). Нгфроскопия длительное 00 мин опаска in- \л ночможной рморбнни • инмити и возникновения так называемого «ТУР-синдрома». Перкутанная нефроуретероскопия всегда заканчивается дренированием и- и и нефростомическим дренажем, который удаляют обычно чере i 2 Hut tic вмешательства при стихании гематурии и воспалительных явлении. i шковые имеются. П о к а з а н и я к антеградной нефроуретероскопии практически п Ш, •ни и для ретроградной. Перкутанные эндоскопические вмешательств! К) Молыуют для разрушения и удаления камней почек и мочеточников, удалс кии инородных тел, рентгеноэндоскопической коррекции стриктур МММ, биопсии и резекции папиллярных опухолей и др. Фибронефроуретероеко ПИЮ проводят в тех случаях, когда вмешательство нельзя выполнить болм • омершенным ригидным эндоскопическим оборудованием, т.е. KORB овЪМП и< i ледования находится под углом к оси чрескожного доступа. П р о т и в о п о к а з а н и я к перкутанной нефроуретеросконии: острые ЮОПВЛИтельные заболевания ВМП и «миниатюрность» ЧЛС почки и моче

(очника.

О с л о ж н е н и я . При антеградной нефроуретероскопии осложнения возникать на разных ее этапах. При одноэтапном выполнении Пр0Щ ВурЫ у тучных больных можно потерять свищевой ход в связи с несоответст пнем длины выбранного инструментария, чаще всего тубуса пиелоскопл; при 1 пубоком дыхании больного. Для профилактики этих опасностей рекомепду 1ТСЯ выбрать наиболее короткий путь до ЧЛС. Опасность потери свищевого хода увеличивается при внутрипочечиой и малой по размерам лоханки. В этом случае нередко трудно ввести струпу проводник, а бужирование свищевого хода становится более травматичным, что увеличивает опасность перфорации лоханки. Аналогичные трудности могут возникнуть при большой мобильности почки или ее аномалии. Ульт р;гшуковой и рентгенологический контроль облегчают их преодоление, Гравма почечной паренхимы и кровотечение — обычно следствие КЖСКЛЫЛ немного бужирования с несоблюдением правил постепенного переход;! KI *>уж большего диаметра. В этом случае для остановки кровотечения прибф] I юг к установке дренажа-нефростомы, равного по диаметру бужу, после ко ГОрОГО возникло кровотечение, а также катетера с баллоном, рЫНЫМ ПО ;и1ине интрапаренхимному ходу свища. Ранения толстого кишечника, плен |)ы возможны, но встречаются редко. Эти осложнения выявляются рвНТГвНО логическим контролем. Повреждение плевры чаще возникает при пункции высоко расположен пой почки. В этом случае целесообразно выполнить эту манипуляцию ни им СОТв вдоха при задержанном дыхании. M'MVI

ЛИТЕРАТУРА ДшМФвтшсв* урологии (чрескожная инструментальная)/Woo, ред. ЛИ Морозова. — М : И1К) «Полигран», 1993.

1<>7 с.

ЛоНйткин И.А., Симонов В.Я. Эндоскопия в урологии//В кн.: Руководство по клинической .шдоскопии/Под ред. В.С.Савельева и соавт. — М.: Медицина, 1985. — С.5ОЗ—517.

Мартов А. Г- Методика применения эндоскопа гибкого медицинского в урологической практике: Метод, рекомендации. — 1994. — С.16. ЭнОосконическая хирургия и дистанционная литотрипсия/Под ред. В.Я.Симонова. — М., 1992. - 158 с. liagley О. Techniques with the flexible ureteroscope. — Circon acmi. 1991. 78 p. Wickham S., Miller R. Percutaneous renal surgery. — 1993. — Churchill livingstone. — 161 p.

Глава 6 УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Унмразвуковое исследование (УЗИ, эхография, ультразвуковое скамиро1ДНИ0, ультрасонография) в настоящее время широко применяются для вшии |$НИЯ структурных изменений в органах мочеполовой системы при уроло i имсгких заболеваниях, а также для динамической оценки этих изменений I Процессе проводимого лечения (ультразвуковой мониторинг). Наряду с мето ЮМ получения послойных срезов исследуемого органа (ультразвуковое НИ пирошшие) для оценки сосудов и гемодинамических нарушений примети'ил V 1И, основанное на эффекте Допплера (допплеросонография). 11<> мере совершенствования ультразвуковой техники, появления иункцп ОННЫХ ультразвуковых датчиков появилась возможность использовать ее не .ко с диагностической, но и с лечебной целью путем пункции и дрениромния патологического очага под ультразвуковым контролем. 6.1. ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ В настоящее время в клинической практике применяют эхографическип метод, основанный на регистрации волн, отраженных от границ раздела cpU i I>;I (личным акустическим сопротивлением, и метод, основанный на эффех и- Допилера, т.е. регистрации изменения частоты ультразвуковой ВОЛНЫ, ОТ рлжепной от движущихся границ между средами. Последняя методика позволяет получить информацию о гемодинамике органов и систем и при меняется в основном для исследования сердца и сосудов. При исследовании органов мочеполовой системы используется ГЛА1НЫМ образом эхографический метод регистрации ультразвука, который по X;I|>.IK it'py воспроизведения разделяется на: 1) одномерную эхографию (А-метод), который позволяет получим. ИМ формацию об объекте лишь в одном направлении (одном измерении) и, таким образом, не дает полного представления о форме и величине ИОШМДУ емого объекта; 2) двухмерную эхографию (ультразвуковое сканирование, В-метод), кою рый и отличие от одномерной позволяет получить двухмерное п л ос костим изображение объекта в виде зхотомогрифического среза (скап); 3) У'1И и режиме «М» (motion — движение), при котором движение oipii КвННЫХ улмрпзиукопыч п о т рАЭЮр1ЧИМГГСЛ но Времени, ЧТО дает ложное

15!

двухмерное изображение, когда по горизонтали регистрируется истинный рпчмер органа по п у т распространения ультразвуковой волны, л но верти* кили время. Скорость развертки но времени и масштаб изображения на jKpaiic меняются прии-шолыю. Количество и качество отраженных волн обусловлено физическими процессами, протекающими при прохождении ультразвука через среду. Чем больше разница в акустическом сопротивлении сред, тем больше ультразвуковых волн отражается на границе их раздела. Поскольку акустическое сопротивление среды является функцией плотности среды, количество и качество отраженных ультразвуковых волн объективно передают детали строения внутренних органов и тканей в зависимости от их плотности. С одной стороны, ввиду чрезвычайно большой разности в акустическом сопротивлении тканей и воздуха на границе раздела этих сред ультразвук практически весь отражается обратно, и поэтому получить информацию о тканях, лежащих за прослойкой воздуха, часто не представляется возможным. С другой стороны, наилучшие условия распространения ультразвука создают жидкости любого химического состава, и образования, наполненные жидкостью, визуализируются особенно легко. При проведении УЗИ необходимо помнить о реверберации — появлении добавочного изображения на расстоянии, вдвое больше от истинного. В основе этого феномена лежит повторное отражение части воспринимаемых волн от поверхности датчика или от границы полого органа, в результате чего ультразвуковая волна повторно совершает свой путь, что вызывает мнимое отражение. Недооценка этого феномена может привести к серьезным диагностическим ошибкам. Частота ультразвука, применяемого с диагностической целью, находится в пределах 0,8—7 МГц, причем существует следующая закономерность: чем выше частота ультразвука, тем больше разрешающая способность; усиливается поглощение ультразвука тканями и соответственно падает проникающая способность. С уменьшением частоты ультразвука наблюдается обратная закономерность, поэтому для исследования близко расположенных объектов применяют более высокочастотные датчики (5—7 МГц), а для глубоко расположенных и больших по размерам органов приходится использовать низкочастотные датчики (2,5—3,5 МГц). УЗИ проводят в затемненной комнате, так как при ярком освещении глаз человека не воспринимает серые тона на телевизионном экране. В зависимости от задач исследования выбирается тот или иной режим работы прибора. Для исключения прослойки воздуха между датчиком и телом больного кожу в области исследования покрывают иммерсионной средой. 6.2. УЗИ ПОЧЕК И ВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ УЗИ нормально расположенных почек проводят в положении больного лежа на спине, животе и боку, противоположном стороне исследования. Для определения дыхательной подвижности почек исследуют на максимальном ВДОХе и ВЫДОХв; для исключения нефроптоза — в положении больного лежа и стоя. Начинают с обзорного УЗИ почек на малом увеличении изображе-

156

г Рис. 6.1. Нормальная почка на продольном срезе. (' корковый слой, М — мозговой слой {почечная пирамида).

Рис. 6.2. Нормальная почка на поперечном срезе. Вюуалтиру ются магистральные почечные сосуды.

пин Проьодят серию продольных, поперечных и косых срезов. При ЭТОМ ОП I» целяют топографию почек, их размеры, состояние паренхимы и ЧЛС. Оценивают: А контуры почек, состояние фиброзной и жировой капсул; А наличие или отсутствие деформации и расширения ЧЛС, степень ее расширения; А размеры на максимальном продольном и поперечном срезах; А объем почек; А отраженный рисунок паренхимы, толщину коркового и мозгового СЛОМ паренхимы в различных отделах; А наличие или отсутствие конкрементов и объемных образований; А характер объемных образований, их контуры, размеры, степень распро страненности. Нормальная почка на продольных срезах представляет собой оВАДЬНОб образование с ровными контурами и четко определенной фиброзной кит \ ной. ЧЛС образует более эхогенную по сравнению с паренхимой ночки структуру, форма которой зависит от направления ультразвуковою срези I'. большинстве случаев удается дифференцировать корковый и МОЭГОЮЙ МОИ паренхимы, причем эхогенность почечных пирамид ниже, чем ЭХО ПН КОСТЬ коркового слоя (рис.6.1). На поперечных срезах почка имеет OKpyi пую форму, ЧЛС определяется медиально на срезах, проведенных на уровне КрОТ почки, и в центре на срезах верхнего и нижнего сегменто» ночки 1'тмеры нормальных почек у взрослых пациентов на продольных среюх СОСТАВЛЯЮТ 10—12 х 3,5—4,5 см, на поперечных срезах — 5—6 х 3,5 I Толщина коркового слоя — и пределах 0,5—0,8 см, мозгоного (почечных пи рамид) - 0,7—1,2 см. Суммарная ТОЛЩИШ1 почечной паренхимы и обЛ1СТИ ( радНвГО сегмента еостаиляет ОТ 1,2 до 2 см, и области ПОЛЮСОВ почки ОТ 1 ДО 2,3 см. ОбЪвМ почки ИЫЧИ1ЛИЮТ ПО формуле:

137

И - а Ь- с 0,49,

где а — максимальная длина почки, Ь и с. — переднечадний и поперечный размеры почки на уровне ворот, 0,49 — поправочный коэффициент. У детей эхографические параметры почек коррелируют с возрастом. Hamb и др. (1985) УЗИ почечных сосудов проводят после подготовки кишечника (бесшлаковая диета, очистительные клизмы, карболен). Исследование начинают со стороны передней брюшной стенки. Сначала выполняют серию продольных среРис. 6.3. Неполное удвоение чашечнозов, на которых определяются аорта лоханочной системы. и место отхождения верхней брыжеечной артерии. Затем дистальнее проводят серию поперечных срезов. Таким образом, визуализируются почечные сосуды, ближе к передней поверхности — вена, ниже и за ней — артерия (рис.6.2). Сосуды почек имеют вид анэхогенных полосок, расположенных в поперечном направлении. Отличительными признаками артерии являются наличие пульсации, меньший диаметр и более толстые стенки по сравнению 0 почечной веной. После визуализации почечного сосуда при наличии в аппарате блока допплеросонографии проводят запись допплеровского частотного сдвига. Последний имеет форму пилообразной кривой при исследовании почечной артерии и волнообразную форму при исследовании почечной вены. После получения на экране не менее 4—5 идентичных допплеровских комплексов кровотока проводятся усреднение допплеровского спектра и вычисление средней линейной скорости кровотока (см/с). Затем рассчитывают объемный кровоток в почечном сосуде по формуле: Q = V—

• 60,

где Q — объемный кровоток (мл/мин); V' — средняя линейная скорость кровотока (см/с); d — диаметр сосуда (см); л — коэффициент, равный 3,14. Показания к УЗИ почек: 1. Аномалии развития почек и мочевыводящих путей. 2. Дифференциальная диагностика объемных образований. 3. Мочекаменная болезнь. 4. Острые и хронические специфические и неспецифические воспалигельные заболевания. 5. Гидроиефротическая трансформация. (>. I ^функционирующая почка. 7. Стойкая, не поддающаяся лечению артериальная гипертензия. К. ХПН

Рис. 6.4. Подковообразная почка. 1 кил — на поперечном срезе; справа — на продольном по срединной линии (перешеек ограничен крестообразными маркерами).

I'm 6.5. Продольный срез поликистозной почки.

I'm

(• U K m i.i НИЖНВГО C6I МСНТВ ПОЧКИ. I

II ЦН-ЦЧНМ.1 ПОЧКИ; ]

МП1 in

I'm 6,7. Опухоль верхнего овгменп upanoii ПОЧКИ.

5*)

9. Млк|к>- и микрогематурия. Ш. Закрытые травмы почек. 11. Динамический контроль за состоянием трансплантированной почки. К ультразвуковым признакам а п л а з и и почки относятся отсутствие акустических структур почки с одной стороны поясничной области и обычно компенсаторное увеличение единственной почки с Рис. 6.8. Тромб в нижней полой вене (обозначен крестообразными маркерами). противоположной стороны. Удвоение почки характеризуется наличием двух акустических структур почек с одной стороны поясничной области. При неполном удвоении определяется расщепление чашечно-лоханочного комплекса (рис.6.3). При исследовании удвоенных почек большое значение имеет оценка степени расширения верхней и нижней половины удвоенной почки. Наибольшие трудности возникают при ультразвуковом исследовании д и с т о п и р о Рис. 6.9. Опухоль надпочечника. в а н н ы х почек. При этом 1 — почка; 2 — опухоль. для получения хорошего изображения структур почки со стороны передней брюшной стенки необходимы подготовка кишечника и достаточное наполнение мочевого пузыря. УЗИ проводят при диагностике L-, S- и подковообразных почек. Обязательным условием при их исследовании является определение переднезаднего и вертикального размеров перешейка (рис.6.4). Данные эхографии при аномалиях количества почек, положения и взаимоотношения их с другими органами обязательно следует сопоставлять с рентгенологическими, радиоизотопными и эндоскопическими методами исследования, в противном случае возможны диагностические ошибки. Из аномалий структуры наиболее часто встречаются к и с т о з н ы е з а б о л е в а н и я п о ч е к . Большую роль эхография играет в диагностике иоликистоза почек, который диагностируется практически в 100 % случаен (рис.6.5). Во время УЗИ при кистозных заболеваниях определяют размеры и расположение кист, состояние паренхимы и ЧЛС. Ш)

d 10. Множественные камни почки (обозначены стрелками).

Рис. 6.11. Папиллярная опухоль ЛОХЯНХИ почки. 1 — неизмененная паренхима; 2 — опухоль; 3 — расширенная нижняя чашечка ночки

Одним из наиболее частых показаний к УЗИ является дифференциальная iiii.il постика объемных образований почек. Для кистозного образования ча i'.M-н-рны ровные контуры, отсутствие внутренних эхоструктур, усиление отрпжшпых ультразвуковых волн на его дистальной границе (рис.6.6). Плотное образование характеризуется неровными контурами, наличием внутрОМ них >хоструктур, ослаблением отраженных ультразвуковых волн на его ДНОПЛЬНОЙ границе, деформацией ЧЛС (рис.6.7). К обязательным параметрам, определяемым посредством эхографии при 0 и у х о л и почки, относятся размеры и объем опухоли, ее расположение, Наличие или отсутствие прорастания в соседние органы. Необходимо также шч-лсдование нижней полой и почечной вен с целью обнаружения омухолсВОГО тромба (рис.6.8). О п у х о л ь н а д п о ч е ч н и к а иногда бывает трудно дифферснииромть от опухоли верхнего сегмента почки, особенно при прорастании кап оулы почки (рис.6.9). В этом случае биопсия опухоли под ультразвуковым контролем и ангиографическое исследование позволяют уточнить диапип УлЕ/гразвуковая картина п о ч е ч н ы х к а м н е й размером более 0,4 0,3 см независимо от химического строения достаточно характерна: шипим НЫЙ участок, более эхогенный по сравнению с окружающей ЧЛС, и акустическая тень дистальнее камня (рис.6.10). Особенно легко камни ОПр< ШЛЯЮТСЯ в расширенной ЧЛС. Применение эхографии в диагностике мочг каменной болезни особенно оправдано при почечной НСДОСТ1ТОЧН01 т . |нчтсионегативном уролитиазе, беременности и во время операции дли пи т к и трудпоудалимых конкрементов и выбора зоны для «бескровной» неф ролитотомии. Определенное значение УЗИ имеет в дифференциал ЬНОЯ диагностике ренттюнегатинных конкрементов и папиллярных онучонгИ ИОХ1ШКИ (рис.6.II). Эхографию применяют также для наисдения К1НЯЛ1, по 1 оюрому проводятся и почку тс или иные инструменты дли чрМКОЖНОГО ЦрОбЛФНКЯ и удаления к о н к р е м е н т о м

161

Рис. 6.12. Карбункул почки (1), неизменен- Рис. 6.13. Абсцесс верхнего сегмента почки. ная паренхима (2). Обозначен крестообразными маркерами; 1 — неизмененная паренхима почки.

Для диагностики и определения тактики лечения в о с п а л и т е л ь н ы х з а б о л е в а н и й п о ч е к большую роль играет своевременное выявление их деструктивных и обструктивных форм. Определение размеров мочек, толщины паренхимы, состояния ЧЛС вносит определенный вклад в комплексную диагностику хронического пиелонефрита. При туберкулезе почки эхография позволяет уточнить стадию и форму заболевания, диагностировать туберкулезный пионефроз, определить показания к ангиографии. Крупноочаговые участки неоднородности эхоструктуры паренхимы почки, менее эхогенные по сравнению с неизмененной паренхимой, с деформацией наружных контуров почки в этом месте характерны для карбункула почки (рис.6.12). Абсцесс почки имеет вид образования округлой формы с однородным содержимым пониженной эхогенности (рис.6.13). В этом случае трудно провести дифференциальную диагностику с кистой почки, однако пункция содержимого под ультразвуковым контролем позволяет избежать диагностических ошибок. Особо важное значение эхография имеет в диагностике острого и хронического нарушения пассажа мочи по ВМП. Ее результаты не зависят от функционального состояния органа и позволяют получать информацию при всех формах обструкции ВМП. В случае травмы почки эхография позволяет оценить характер и степень се повреждения, а также окружающих ее органов, состояние второй почки. Травма с нарушением целостности почечной паренхимы и интра- или ларапефральной гематомы всегда сопровождается изменением структуры и плотности тканей, что находит отражение на ультразвуковых сканограмм;1х (рис.6.14). УЗИ дает возможность вносить вклад в комплексную диагностику паренхиматозных и вазоренальных форм почечной артериальной гипертензии. При •ТОМ обязательно исследуются оба надпочечника. Увеличение размеров надПОЧечНИКа позволяет заподозрить его опухолевое поражение. Существенным

162

им и комплексную диагностику nn почечной ге мод и нами i м шин HI попштеросонография. При пересаженной ночке УЗИ ч ti PI и <• гоя меобходи м ы м методом т . ксдопания. Динамическое опI» иглсние ее размеров, толщины i прконого и мозгового слоев, эхо• фуктуры ее паренхимы, состоянии почечных сосудов и окружаi их тканей способствует диаt мог гике острой и хронической реп мни отторжения, а также выявлению таких осложнений постгрянеплантационного периода, Р и с . 6.14. П о д к а п с у л ь н а я г е м а т о м а п о ч к и ( I I ) кик гематома, абсцесс, лимфоцеле, Мочевой затек и т.д. (рис.6.15). У!1И мочевого пузыря. Может MI уществляться как со стороны наружных кожных покровов передней брюшной стенки, так и внутрипоЮОТНЫМИ способами (транереккип.ным и трансуретральным). Наружное исследование применяют мри обследовании больших групп ?г . *• » 1 Населения, например, в поликлинической практике в качестве скри^1 111м 11 метода. При выявлении патоЯОГИЧеских изменений для получеИ11Н более детальной картины проЮДЯТ грансуретральное или трансмктальное УЗИ. При наружном V 1И для получения информации исоИходимо наличие в мочевом пу- Рис. 6.15. Осложнение после пункцшншоИ нефростомии пересаженной почки. u.ipe не менее 100—150 мл мочи. 1 — верхний сегмент почки; 2 — гемнтомп (ipiuni При меньшем его наполнении исцы обозначены стрелками). i пщоваиие провести не удается. Нормальный мочевой пузырь на продольных и поперечных срезах ИММ1 <|>орму округлого, с четкими контурами, симметричного эхонегативнОРО 0 | раэования, свободного от внутренних эхоструктур. Толщина стенки мо'п им го пузыря находится в пределах 0,3—0,5 см. Ее утолщение свидетели! пуп о гипертрофии детрозура или воспалительных изменениях. При названном мг годе исследования мочевого пузыря оценивают и его физиологический oflbtM, т.е. объем мочевого пузыря, вычисленный при обследоиапим OOIM.IIO ю с наличием первого позы на на мочеиспускание (у взрослого он составлю i 100 ISO мл)- У детей он определяется по формуле Тишера:

5Р^

L46

ребенка).

ПоквЗЯНКЯ к V ЧИ мочевого пузыря: макро- и микрогематурия; новообрлюи.шия; конкременты и дивертикулы мочевого пузыря; инфравезикальная обструкция; травматические повреждения; кистозные образования и опухоли урахуса. Выявление о п у х о л е в и д н ы х образований мочевого пузыря является одной из наиболее важных областей использования эхографии. При этом УЗИ вносит существенный вклад в диагности€. ку новообразований названного Рис. 6.16. Onjowib мочевого пузыря (оснооргана на этапе первичного отбование опухаюл обозначено стрелками). ра, особенно на этапе определения стадии опухоли. При наличии опухол! а щенивают объем мочевого пузыря, форму, конфигурацию, симметричнсогь и целостность послойного строения его стенок, а также место расположения, форму, размеры и ширину основания опухоли, степень се инвазии, осстояние стенок мочевого пузыря и перивезикальных тканей в области основания опухоли. Мочевой [упзырь при неинвазивных опухолях симметричен, при увеличении объема рпинимает свою нормальную форму, в опорожненном состоянии, если не ^других причин, обычно не содержит остаточной мочи. При инвазии опулхаи в той или иной степени в мышечный слой нарушается симметричность \ ючевого пузыря, прогрессирует нарушение выравнивания стенки пузыр,)5 смежной с опухолью; появляются дефекты, вплоть до прерывистости стекни пузыря в основании новообразования с распространением ее в перивезканльные ткани (рис.6.16). Ультразвуоквое изображение опухоли зависит от формы, размеров и гистологического чгпа строения. Ее размеры существенно влияют на результат исследования. IJOH маленьких папилломах, особенно множественных, кроме некоторой неорвности внутренней поверхности мочевого пузыря в месте расположения оупхоли, не удается получить ее специфической ультразвуковой картины. Ножка такой опухоли из-за наличия акустического эффекта ширины луча, какп навило, не определяется. Папилломы размером менее 0,5 см дифференцировать обычно не удается. Большие, растущие в просвет мочевого пузыря новообразования значительно деформируют внутренний контур его и хорошо определяются на сканограммах. Неинвазивные опухоли — в большинстве свое адетко очерченные образования, напоминающие на сканограммах структур; гу убки с четко дифференцируемой ножкой и интактным мышечным слоа IVB основании опухоли. Поверхность плотных опухолей более четко очерчен.i£Стелющиеся, интрамурально растущие, инвазивные опухоли имеют хорошю)>черченнук> поверхность и широкое основание; при этом в той или иной стесняй выявляется нарушение целостности мышечного слоя в осКОМКИИ опухлой. При проникновении новообразования за пределы стеднки 164

г

L

1

пузыря наличие ouyxo Мвидного прорастания фиксируется it пернве шкальных ткв них Поверхностные изъязвлещш и некроз, кроме неравного | сти очертаний, не имеют i иецифическои эхо-характерис1П1 it Инкрустация, обызвествление опухоли значительно усложняют интерпретацию результаГО1 исследования. При этом Грудно добиться проникания yni.ipa звукового луча за пределы • ipn.no отражающей поверхносРис. 6.17. Камень моченого муилри. щ инкрустированной опухоли. V'tM при опухолях мочевого Пузыря во всех случаях включает II себя сканирование почек и дистальных отделов мочеточников с целью вы Мления папиллярных новообразований и обструкции ВМП. В обязательном порядке исследуется печень для выявления возможных метастазов. В большинстве случаев нарушение пассажа мочи по ВМП является признаком HIIII;I 1ИВН0СТН опухоли. О нарушении оттока мочи из собирательной системы i ипдетельствуют расширение ЧЛС различной степени и ретенция в ней мочи. На основании ультразвуковых данных можно выделить 3 группы больных • р.пличной степенью распространенности опухолевого процесса. 1. Группа А (стадия Т1, опухоль ограничена слизистым и подслизиетым гноем). У больных этой группы емкость мочевого пузыря не изменена, ног Чедний правильной формы, симметричен, четко определяется опухоль, pftc гущая в его просвет; четко определяется основание опухоли, где сохранено Послойное строение стенки мочевого пузыря — мышечный слой в пей ин liiKieii; эластичность стенок мочевого пузыря в области опухоли не парушс ка; нет акустических признаков обструкции ВПМ; как правило, nei остаточной мочи; перивезикальные органы и ткани не изменены. 2. Группа Б (стадия Т2—3, инфильтрация мышечного слоя). У больных 1Т0Й группы емкость мочевого пузыря уменьшена, он асимметричен, (ниц, тая часть его располагается со стороны, не пораженной опухолью; четко он редсляется новообразование, без резкой границы переходящее I em основание и стенку мочевого пузыря; определяется прорастание олухоДМ " мышечный слой, стенка мочевого пузыря в ее основании утолщена и рИГИЛ на и области ее распространения; тазовый отдел мочеточника на е тропе ПО ражения расширен; паравезикальные органы и ткани не изменены. 3. Группа В (стадия Т4, инфильтрация паравезикальной КЛГГЧаТКИ) У больных данной группы отмечается выраженное уменьшение емкости мо ЧвЮГО пузыря, ОН неправильной формы, асимметричен; четко определяете»! опухоль, растущая интрамуралыю, мышечный слой в ее основании ПрерЫ вист; стенка мочевого пузыря в месте расположения новообразования ри шдна; па стороне поражения ВИДНЫ акустические признаки обструкции И М И ; опухоль ОПрШЛМТОЯ и ПВрВМ МКВЛЬНЫХ ОрГВНВМ и ткапих.

•II

К ,i м и ii МОЧвВОГО пузыря размерами более 0,4 см ирг/ггинлиют собой |\|Ц||ц>1 ти- округлое оС^шоыание внутри мочевого пузыря с акустической геньЮ позади пего и диагностируются практически в 100 % (рис.6.17). Важным дпфферепциалыю-диа) ностичееким признаком камня мочевого пузыря ЯВЛЯвТСЯ его смещаемость при изменении положении тела больного. Д и в е р т и к у л Ы мочевого пузыря также имеют характерную картину. Не менее информативно УЗИ при кистозных образованиях и новообразованиях урахуса. Одним из показателей, оцениваемых при различных заболеваниях мочевого пузыря и предстательной железы, сопровождающихся инфравезикальной обструкцией, являются наличие и количество остаточной мочи. Ультразвуковой метод определения остаточной мочи в силу своей неинваЗИВНОСТИ обладает несомненными преимуществами перед рентгенологическим, радиоизотопным и методом катетеризации мочевого пузыря после самостоятельного мочеиспускания. Объем мочевого пузыря (V) определяется по формуле: V \ где а,Ьис — соответственно переднезадний, поперечный и продольный размеры мочевого пузыря; d — диаметр сосуда, ти — коэффициент УЗИ — 3,14. При т р а в м а т и ч е с к и х п о в р е ж д е н и я х мочевого пузыря в некоторых случаях удается выявить наличие мочевого затека в паравезикальНОО пространство в случае внебрюшинных разрывов и в брюшной полости при внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря. Преимуществом УЗИ перед восходящей цистографией в этом случае является отсутствие необходимости катетеризации и введения жидкости в мочевой пузырь. 6.3. УЗИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ УЗИ позволяет получать информацию о структурных особенностях этих органов в норме и при различных заболеваниях, сопровождающихся изменением размеров, объема и структуры, таких как доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы, острый и хронический простатит, камни предстательной железы, обструктивные везикулиты и т.д. Оно проводится наружным способом со стороны передней брюшной стенки и промежности, а также трансректальным, который в свою очередь разделяется на секторальное, или радиальное, и продольное сканирование. Линейное сканирование позволяет получать продольные томограммы предстательной железы раздельно по долям, визуализировать шейку мочевого пузыря. Радиальное сканирование дает поперечные томограммы предстательной железы и семенных пузырьков, с его помощью легче оценивать симметричность предстательной железы. Трансректальное УЗИ дает возможность получить более точную и детальную информацию о состоянии исследуемых органов по сравнению с наружным способом. Оно противопоказано при наличии геморроидальных v 1ЛО1 и острых воспалительных заболеваниях кожи вокруг анального отверстия. Наружное УЗИ названных выше органов проводится обычно одпоире

!

мпшо с исследованием моченого пузыри. Параметры опенки упьтрмнуково in изображения предстательной железы: 1. Размеры и объем. Измеряются верхненижний, переднезадний и максимлш.иый поперечный размеры предстательной железы. В норме верхнениж ИИЙ размер составляет 2,4—4,1 см, переднезадний — 1,6—2,3 см, поиг Вечный — 2,7—4,3 см. В норме объем предстательной железы — до 30 СМ* При использовании датчика линейного сканирования можно раздельно и \ Мерить объем каждой доли. 2. Симметрия. Ориентиром для оценки симметрии предстательной желсH.I служит уретра. 3. Выраженность капсулы. 4. Ровность контуров. 5. Эхоструктура. Различают следующие ее виды: а) однородная эхоструктура, характерна для нормальной предстательной железы, но может встречаться и при воспалительных заболеваниях п\ б) диффузные уплотнения, на фоне однородной эхоструктуры iклип предстательной железы имеются зоны повышенной эхогенности бм четких границ, эхогенность которых не превышает эхогенпости капсулы предстательной железы; в) очаговые уплотнения представляют собой ограниченные учнаки повышенной эхогенности, превышающей эхогенность ткани ПрвДСТ! тельной железы и равной либо превышающей эхогенность капсулы предстательной железы; г) зоны пониженной эхогенности имеют вид разрежения эхоструктуры паренхимы, могут иметь четкие границы. Во всех случаях выявления изменений эхоструктуры ткани прСДСТ! тельной железы необходимо измерять их размеры и уточнять ЛОКЙЛМ зацию. Целесообразно проводить гистографию участков нормальной и измененной эхогенности. Эти данные могут быть полезны в даль нейшем при динамическом наблюдении за больными. 6. Перипростатическое венозное сплетение. Поперечное сечение пор мальных сосудов данного сплетения составляет 3—4 мм. Нормальная предстательная железа при линейном сканировании 1ЫГЛЯ цит в виде овального, а при радиальном сканировании — в виде треугольник! образования с ровными контурами, симметричного, с четко выраженном 10 всех отделах капсулой и однородной эхоструктурой (рис.6.18). Семенные пузырьки визуализируются тотчас за краниальной частью предстательной железы. При использовании датчика радиального сканирО м;шин их изображение имеет вид «усов» или «бабочки» (рис.6.19). Мам И мальное поперечное сечение (верхненижнее) семенных пуЭЫрЫСО! I проксимальных отделах составляет 0,8—1 см. Большее сечение их но иминп СЯ само но себе патологическим состоянием и может быть обусловлено спи жением сексуальной активности. Показания к УЗИ предстательной железы и семенных пузырьком:

I. Дифференциальная диагностика оЬы-мпых образований предотатмь ПОЙ келмы. 167

Рис. 6.18. Продольная трансректальная Рис. 6.19. Радикальная трансректальная ультрасонограмма нормальной предста- ультрасонограмма семенных пузырьков. Яркая точка в просвете пузырька — пунктельной железы. ционная игла. Р — предстательная железа, В — мочевой пузырь.

2. Определение размеров и объема аденоматозных узлов. 3. Инфравезикальная обструкция. 4. Патологические изменения спермы. Программа УЗИ при заболеваниях предстательной железы включает в себя следующие этапы: 1. Сканирование мочевого пузыря. Определение его формы, конфигурации, характера внутренней поверхности, толщины его стенок. Измерение физиологического объема. 2. Определение формы, величины, объема, внутренней структуры предстательной железы, выяснения «интимных» взаимоотношений предстательной железы с мочевым пузырем и другими соседними органами и тканями. 3. Измерение количества остаточной мочи. 4. Сканирование почек и печени по показаниям. Предстательная железа при доброкачественной гиперплазии на ультразвуковых сканограммах представляет собой округлое образование (наблюдается как на продольных, так и на поперечных сканограммах), с ровными контурами в разной степени вдающегося в полость мочевого пузыря (рис.6.20). Во всех случаях четко прослеживается капсула предстательной железы. Направление преимущественного роста наглядно визуализируется на продольных сканограммах. Особенно хорошо определяются внутрипузырные формы. Внутренняя структура предстательной железы при доброкачественной гиперплазии и отсутствии воспалительного процесса одно родная, состоящая из диффузных низкоамплитудных эхосигналов, чередующихся с темными участками. Количество и амплитуда эхосигналов зависят, с одной стороны, от преобладания железистых или соединительнотканных элементов в предстательной железе, а с другой — от степени развития отеке 168

• грпмы При преобладании железистых цементов и выраженном отеке стромы гтруктура предстательной железы более р i (режена. Наличие воспалительного процесса изменяет ультразвуковую карH1MV И случае хронических инфилыраГИПНО воспалительных изменений в i груктуре предстательной железы появ1НЮТСЯ диффузные мелкоочаговые уплотнения, наибольшая локализация которых > 1С I ствует степени выраженности 11 перотических изменений в том или ином отделе железы. Застойные явления ногпалительной природы демонстрируются на сканограммах в виде разрежения вюструктуры.

Рис. 6.20. Радикальная тряНСрб) тальная ультрасонограмма добро качественной гиперплазии ПрСДОП тельной железы.

Наличие инфравезикальной обструкции, обусловленной доброкачественной i иперплазией предстательной железы, помимо функциональных изменений в нижних и верхних мочевых ПУТЯХ, на Определенном этапе приводит и к морфологическим изменениям. Которые КОрошо фиксируются при УЗИ. Толщина задней стенки нормального МОЧ1 кого пузыря по данным этого исследования составляет 0,3—0,5 см. Ее угол Щение и неровность внутренней поверхности при эхосканировапии у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы расце пинаются как признаки гипертрофии детрузора и наличия ложных диверти кулов. Определение физиологического объема мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы дает относительную информацию, так как имеет значение лишь при отсутствии воспалительных изменений, однако во всех случаях снижение физиологического объема и утолщение мышечного слоя мочевого пузыря свидетельствуют о ГИПерТрО фии гиперрефлекторного мочевого пузыря, а прогрессирующая декомпвНС! ция детрузора характеризуется постепенным утончением стенки мочении» пузыря и возрастанием ее эхогенности, что свидетельствует о соединитель потканном перерождении мышцы мочевого пузыря. Таким образом, ком плсксное анатомо-функциональное обследование верхних и нижних мо чевых путей и предстательной железы с помощью комбинации уродинами ческого и ультразвукового исследований позволяет патогенетически более обоснованно выделять стадии клинического течения доброкачественной i и перплазии предстательной железы. Ультразвуковая картина при раке предстательной железы характсри 1угтсн нарушением симметрии, появлением гипоэхогенных участков \\ структуре предстательной железы, расположенных чаще в каудальпых ОТД1Л1Я N (рис.6.21). При прорастании капсулы опухолевидные массы определяются I парапростатической клетчатке. Сдавление опухолевым инфильтрШТОМ пш ТЙДЬНОГО отдела мочеточника приводит к расширению мочевыводящих путей с ОООТМТСТВуЮЩФЙ ВТОроНЫ, что также находит снос отражение при У"ill Ультразвуковое изображение острою простатита представлено обычно П.'»

•м

Рис. 6.21. Рак предстательной железы. Неровность контура, неоднородность эхоструктуры, гипоэхогенные участки в периферических отделах железы.

Рис. 6.22. Абсцесс предстательной железы. 1 — неизмененная часть железы; 2 — абсцесс (границы обозначены стрелками).

увеличением предстательной железы в объеме и разрежением эхоструктуры, в случае абсцедирования — появлением ограниченного скопления жидкости в структуре предстательной железы (рис.6.22). Акустическая картина хронического простатита зависит от формы хронического воспалительного процесса: при застойной, конгестивной форме наблюдается увеличение предстательной железы в объеме, но в меньшей степени, чем при остром простатите, а при хроническом простатите с преобладанием инфильтративных изменений — без заметного увеличения объема предстательной железы и диффузных очаговых уплотнений в ее структуре. Эхогенность предстательной железы при склеротических процессах в ней повышена (рис.6.23). Камни предстательной железы размерами более 0,5 см имеют четкую акустическую картину: усиленные эхосигналы от поверхности камня и «акустическую тень» позади него. Камни менее 0,4 см в размерах, как правило, «акустической тени» не дают, однако, пользуясь способом уменьшения чувствительности на фоне абсолютно темного поля, можно получить яркие эхосигналы от поверхности камней (рис.6.24). Так как контроль за лечением больных с различными заболеваниями предстательной железы чаще всего проводится в амбулаторных условиях, поиск методов обследования с целью объективного наблюдения за лечением таких больных происходит по пути максимальной их безопасности и неиншпивности. Всем этим условиям отвечает комбинация УЗИ и урофлоуметрии, которые необременительны для больного, не связаны с лучевой нагрузкой и удобны для использования в амбулаторных условиях. Причем если ультразвук дает в основном информацию о структурных изменениях, то урофлоуметрия оценивает функциональное состояние нижних мочевых путей. Таким образом, комбинация этих методов позволяет получить досы 170

1*ис. 6.23. Хронический простатит с фиброзными изменениями. Поперечная трансабдоминальная ультрасонограмма.

Рис. 6.24. Камни предстательной железы (обозначены стрелками).

ГОЧНО полное представление об анатомо-функциональном состоянии моче ш.шодящей системы, необходимое для объективной оценки лечения больных с различными заболеваниями предстательной железы. УЗИ семенных пузырьков проводится при заболеваниях предстательной Кслезы, семенных пузырьков, в основном обструктивного характера. При i гом большое значение имеет определение сократительной способности М менных пузырьков, которые получают измерением размеров и объема not ледних при УЗИ до и после эякуляции. 6.4 УЗИ ОРГАНОВ МОШОНКИ И ПОЛОВОГО ЧЛЕНА Диагностика заболеваний органов мошонки основывается в оснониом пи жалобах больного, данных осмотра, пальпации и диафаноскопии. Ее сложность заключается в том, что симптомы различных заболеваний кеспецифич пы и не всегда информативны. Еще большие трудности возникаю! при наличии реактивной водянки оболочек яичка. Метод УЗИ органон мошонки прост в выполнении, не требует специальной подготовки больного, безвреден оня организма, доступен для врача, владеющего техникой ультразвукомой пил гностики, и поэтому при наличии соответствующей аппаратуры можп осу ществлятъея как в стационарах, так и в поликлинических условиях. Показания к УЗИ: закрытые травмы, при которых могут быть ушп(> ним ка, его придатка, разрыв оболочек яичка, вывих его, наличие интра и >м • ратестикулярНЫХ гематом; при ВС6Х увеличениях мошонки и объеме, которые могут быть обусловлены наличием нарико- и гидроцеле, кистами придан i

в также опухолями яички. Допплеросомографил сосудом мошонки вносип oy щественный вклад в диагностику таких иболеваний, как вари ко цел с и пере круп яичка. Метод позволяем проводить динамическое наблюдение (ультра

71

тукопой мониторинг) и процессе проводимого консервативного лечения, чгп П.1ЖИО для оценки его эффективности. Исследование может проводиться как в кабинете ультразвуковой диагностики, так И непосредственно у постели больного. Существует три разномидности технического выполнения сканирования органов мошонки. Это контактное сканирование, сканирование через воду, а также сканирование в иодио-иммерсионпой среде. Последний метод не нашел широкого применения, Наиболее оптимальным является контактное сканирование с применением электронных датчиков, конструктивной особенностью которых является отсутствие «мертвой зоны». В этом случае во время исследования можно изменять положение яичек, одновременно проводить пальпацию, а при необходимости — пункцию под контролем ультразвука. Для УЗИ органов мошонки необходим ультразвуковой диагностический аппарат, работающий в режиме реального времени по серой шкале и имеющий датчик с рабочей частотой 5 МГц. Возможно применение датчиков с частотой 3,5 или 7,5 МГц, но в первом случае масштаб изображения будет слишком мал, а во втором уменьшается разрешающая способность аппарата за счет увеличения зернистости изображения, что также мешает визуализации мелких объектов. Исследование больного проводится в положении лежа на спине. Для предварительной оценки яички пальпируют, при этом придаток располагается сзади. Правильный выбор позиции облегчает локализацию повреждения. Через яички, удерживаемые в этом положении, делается несколько срезов для выявления отчетливого изображения контуров яичка и его придатка. Исследование начинают с выполнения продольных эхографических срезов. Оценивают размеры, форму, четкость контуров, эхоструктуру яичек и придатков, наличие объемных образований, деструктивных изменений и степень их распространения, а также наличие жидкости в полости мошонки. При необходимости выполняют поперечные срезы, отдельно через каждое яичко, а в некоторых случаях через оба яичка одновременно. В этом случае имеется возможность визуализировать перегородку мошонки, а также провести сравнительную оценку обоих яичек на одном изображении. При сканировании определяются кожа как увеличенная полоса отражения, влагалищная оболочка в виде яркой эхогенной структуры, перегородка, яички и их придатки. Эхоструктура нормальных яичек однородна, средней плотности. При исследовании яичка в положении наружной ротации в ткани его определяется продольная полоса усиленных эхосигналов, исходящих от срединных структур (рис.6.25). При воспалительных заболеваниях органов мошонки клинически у всех больных отмечаются увеличение соответствующей половины или всей мошонки, боль при пальпации, повышение температуры тела. При УЗИ возможны более точная локализация очага воспалительного процесса в придатке или яичке, а также выявление очагов деструкции в них. В случае острого эпидидимита наблюдается увеличение в размерах придатка, в большинстве случаев за счет его головки (рис.6.26). Эхогенность его может быть как увеличена, так и уменьшена. При эпидидимитс туберкулезной этиологии увеличение придатка происходит в основном in счет хвоста, где определяются очаги повышенной эхоплотности, имеющие границы или очаги разрежения. При вовлечении в воспалительным

172

Рис. 6.26. Ультразвуки или картина острого эпидидимита.

Рис. 6.25. Продольная сканограмма нормального яичка.

процесс яичка эхогенность его уменьшается, оно увеличивается и размерил Несомненную ценность представляет также определение объема яичка: U) ЧИСЛЯется он по формуле эллипсоида V—

а

Ь • с,

где a, b и с — полуоси эллипсоида, п — коэффициент УЗИ = 3,14. Абсцесс придатка при УЗИ выглядит как объемное образование поим КОННОЙ эхогенности с неровными контурами. При абсцессе яичка послвДИ! i обычно увеличено в размерах, имеет нечеткие контуры вследствие ВОСП1ЛИ гельной инфильтрации тканей. В ткани яичка определяются очаги рачреже КИЯ с неровными контурами. При закрытой травме органов мошонки выяснение характера и степени шшреждения необходимо для своевременной и правильной диагностики, чю иажно для выбора тактики лечения. Пальпация часто бывает затруднена и t-ia боли и отека в области травмы. Поэтому бывает невозможно диффг |ч-мпировать гематоцеле от гематомы или травматического отека мошонки Применение ультразвука в диагностике закрытых повреждений органов мошонки позволяет избежать этих трудностей, относительно быстро получим, необходимую информацию. На экране при ультразвуковом исслсдои;п1пи повреждения яичек появляются неровность их контуров, прерывисто! п, ьелочной оболочки, неоднородность эхоструктуры с участками понижем пой эхогенности, скопление жидкости в месте повреждения (рис.6.27). В случае проведения консервативного лечения показано УЗИ п ДИНАМИК! но реже одного раза в 3—5 дней для объективной оценки э ф ф е к т ишм ги печения. Кисты придатка располагаются чаще в области головки и при н о м ИМЛ1 довании выглядят как округлые жидкостные образования с четкими кошу рами, однородной эхоструктуры, с усилением эхосигнала за к и с т и 11|>и многокамерных кистах можно видеть перегородки в полости кисты и имиярких эчогенных линий. В случае водянки оболочек яичка последнее, кик ПрА|ИЛО| смешено жидкостью кпереди и кни»у. При УЗИ ОПрвДМЯЮЛ и ЯИЧКО и npmtTOK, окруженные с трех сторон ЖИДКОСТЬЮ (рис.6.2Н). Меюм 171

Рис. 6.27. Травма мошонки с повреждением яичка. Гематома ограничена крестообразными маркерами.

Рис. 6.28. Ультразвуковая картина водянки оболочки яичка.

надежен, прост, информативен и может полностью заменить диафаноскопию. Особую ценность УЗИ имеет в диагностике опухолей яичка. Учитывая простоту этого метода и безвредность для организма больного, показано его проведение при малейшем подозрении на новообразование органов мошонки; при наличии в анамнезе больного крипторхизма или позднего опущения яичка в мошонку. В зависимости от вида опухоли могут выглядеть при указанном исследовании как объемные образования пониРис. 6.29. Ультразвуковая картина женной или повышенной эхоплотопухоли яичка. ности, как располагающиеся в ткани яичка, так и выходящие за его границы (рис.6.29). В некоторых случаях для верификации опухоли показано проведение пункционной биопсии под ультразвуковым наведением. Во всех случаях выявления объемного образования рекомендовано исследование парааортальных и паракавальных лимфатических узлов, а также УЗИ печени для исключения их метастатического поражения. Возможности данного метода исследования используются и для диагностики заболеваний полового члена. В основном это касается определения размеров и степени распространенности бляшки при болезни Пейрони и для оценки гемодинамики сосудов полового члена методом допплеросонографии. Степень выраженности склеротических изменений уретры при ее стриктуре у мужчин также с успехом определяется с помощью данного метода, ко174

(орый является ценным дополнением к имеющимся способам ЛИППЮСТИКМ 1 гриктур уретры и пригоден для более четкого определении ПОКВЭ1МИЙ ) ищу операции. 6.5. ЧРЕСКОЖНЫЕ ПУНКЦИОННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Особенностями применения ультразвуковой диагностической техники I урологии в настоящее время являются возрастание роли интервенционный Методик и выполнение чрескожных методов оперативного вмешательств! под ультразвуковым наведением. УЗИ в качестве метода контроля за безопасностью чрескожмых нуикцп ЮНЫХ вмешательств на почках было предложено в 1972 г. датскими и име риканскими исследователями. С этого времени в литературе ПОЯВЛЯЮТСЯ видения о многочисленных модификациях пункционных ультразвуковых ц;пчиков, методических приемов, соответствующих инструментов и Дрен! всей. Появляются также сообщения о выполнении чрескожных пункцион КЫХ вмешательств под ультразвуковым контролем у детей, в том числе у номорожденных и детей раннего возраста Чрескожными пункционными вмешательствами в урологии, при КОТОРЫХ ti качестве наведения и контроля за безопасностью их выполнения примени ВТСЯ УЗИ, являются: А А А А

чрескожная пункционная антеградная пиелография; чрескожная пункционная нефростомия; пункционная биопсия почки, предстательной железы, органов мошонки, пункция, аспирация содержимого и склерозирование кистозпых обр! зований почек; А чрескожное пункционное дренирование при гнойно-деструктииныч процессах в мочеполовых органах; А чрескожное пункционное дренирование при обструктивных везикулнтлч; А пункционная цистостомия. Чрескожная пункция лоханки почки является полезной с целью ПОЛуЧ! мин мочи для бактериологического исследования и введения КОНТрОТНОГО вещества. Антеградная пиелоуретерография с помощью топкой ИГЛЫ ПОД ультразвуковым контролем имеет несомненное преимущество перед ретро ГрадноЙ пиелографией, особенно у детей и у пациентов мужского ПОЛ! Чрескожную пункционную нефростомию под ультразвуковым контролем у шрослых пациентов обычно выполняют под местной анестезией, v применяют наркоз. При исследовании ультразвуком определяю! положение почки, ее размеры, толщину паренхимы, степень расширения ЧЛС Зштем

выбирают точку вкол! и направление движения иглы. С помощью алпггп ри фиксированного м пункциокком датчике, проводят пункцию ЧЛ<' m пой • манДреНОМ. Моего нахождения иглы н теле пациента Все время контрОЛИру mi по изображению HI гелевизионном жрвне i'nyfuiuy безопасного вколм иэмвряюл предварительно по ультразвуковому изображению Затем, мрибя

Рис. 6.30. Чрескожная пункционная нефростомия. а — сканограмма; б — рентгенограмма.

пив длину адаптера, на нужном расстоянии от кончика иглы фиксируют специальный ограничитель. Таким образом полностью исключают возможность попадания иглы в крупные сосуды и близко расположенные органы. Важным моментом, предупреждающим осложнения чрескожных манипуляций, является пункция почки через паренхиму задненаружного отдела нижнего или среднего сегментов почки. В этом случае уменьшается риск повреждения внутрипочечных сосудов. Мандрен из иглы после пункции ЧЛС удаляется, по внутреннему просвету иглы проводят жесткий проводник с гибким концом, который сворачивается в полости ЧЛС. После расширения нефросгомического хода бужами возрастающего диаметра в лоханку почки устанавливают дренаж нужного диаметра. Место нахождения нефростомического дренажа контролируют как ультразвуковым, так и рентгенологическим методом (рис.6.30). Показания к чрескожной пункционной нефростомии под ультразвуконмм контролем: 1. Определение функциональных резервных возможностей гидронефротически измененной почки. 2. Обструктивный пиелонефрит. 3. Чрескожное удаление и дробление камней почек и мочеточников. 4. Нарушение пассажа мочи после дистанционной интраренальной литотрипсии. 5. Отведение мочи при сдавлении дистальных отделов мочеточников опухолевым инфильтратом. 6. Осложнения гинекологических операций (перевязка или пересечение мочеточника). 176

Рис. 6.31. Биопсия п редстательной железы под ультразвуковым контролем.

Рис. 6.32. Пункция кисты почки под ультразвуковым контролем.

Следует отметить, что чрескожное пункционное дренирование ночек МвТОД, не гарантирующий от осложнений. Описаны следующие осложнения ЧрвсКОЖНОЙ пункционной нефростомии: повреждение внутрипаренхим;пп i Щ.1Ч сосудов и как следствие этого — внутри- или внепочечное Кровотечв Кие; перфорация лоханки проводником; образование сгустков крови в ЧЛ< тринома; смещение дренажа; пристеночный абсцесс; пиелонефрит; сепсис. Полому больные после чрескожных пункционных вмешательств должны находиться под постоянным наблюдением и при выявлении признаков ос ПОЖнениЙ, указанных выше, немедленно оперированы. возможность при проведении закрытой биопсии увидеть органы, наХОДЯ щиеся перед пораженным участком и вокруг него, означает, что при условии Правильного выполнения степень риска такой процедуры минимальна. Уро югические показания к проведению закрытой биопсии почки в настоящее иремя ограничены сомнительными ангиографическими результатами, ббССО гудистыми опухолями и случаями, когда ангиография противопоказана. Показания к чрескожной пункционной биопсии предстательной железы под ультразвуковым контролем: • подозрение на раковые изменения при ректальной пальпации; • изменение нормальной структуры предстательной железы при Tpitu ректальном УЗИ, сопровождающееся нарушением симметрии и пару* пых контуров предстательной железы; • дифференциальная диагностика рака в аденоматозно измененной прел статслыюй железе. Чрсскожную пункционную биопсию предстательной железы под ульцм туковым контролем выполняют следующим образом: с помощью траН( i" • iильного ультразвукового датчика фиксируют участок предстАТвЛЬНОЙ железы, HI КОТОрОГО необходимо КрОШМОТИ биопсию, затем после местной 177 и нч-i

I

Рис. 6.33. Рентгеновская кистография.

;шеетезии по ходу пункционнои иглы и кожной насечки в месте пункции по адаптеру, укрепленному на датчике по направлению к исследуемому участку предстательной железы, продвигают иглу-выкусыватель на нужную глубину. Место нахождения иглы контролируют по изображению на телевизионном экране (рис.6.31). Показания к пункции кист почек: большие (более 4—5 см в диаметре) кисты; боль; нарушение уро- и гемодинамики; артериальная гипертензия: прогрессирующее нарастание почечной недостаточности; гематурия; нагноение кист. Противопоказания к чрескожной пункции кист: • неконтролируемые нарушения свертывающей системы крови; • терминальная стадия ХПН. Методика пункции кисты почки под ультразвуковым контролем зависит от топического расположения кисты, ее размеров, отношения к воротам мочки, крупным кровеносным сосудам и ЧЛС. В случае крупных (более 5 см в диаметре) кист, расположенных в среднем и нижнем сегментах почки по задней, боковой или нижней поверхности, пункцию выполняют по кратчайшему расстоянию до кисты более толстой иглой с целью проведения в дальнейшем по ее просвету металлического проводника и установки дренажа для ПОСТОЯННОЙ аспирации жидкости из полости кисты с последующим ее скле рОЗИрОВВНием. В том случае, если киста располагается в верхнем и среднем сегмента* почки по ее передней поверхности, пункцию проводят тонкой ИГЛОЙ с мандреном, не затрагивая сосудов и ЧЛС почки, без последующий I7K

П о с т 1 ПрОЯеЛвИИЯ ИГЛЫ I' ПОЛОСТЬ КИСТЫ, О ЧОМ СВИДСТСЛЬС1

lyei появление яркой точки или линии внутри и юбражения кисты на >Ц)Ш1с Григ ft U h мандрен из иглы извлекают, содержимое кисни направляю! Itl

Цитологическое и бактериологическое исследования, полость кисты кии Репетируется раствором рентгеноконтрастного вещества, проводится реши 1 Цопская кистография (рис.6.33). Кончик пункциопной иглы во избежания соскальзывания из просвета кисты во время аспирации жидкости под кип Гролем УЗИ все время продвигается по направлению к стенке кисты, rpiHH ЧЯЩеЙ с паренхимой почки. Склерозирование полости кисты осуществляется концентрированным раствором рентгеноконтрастного вещества, 96 % спиртом, медицинским ни 1Нокрилатным клеем.

Показания к пункционному дренированию при гнойно-деструктимпых процессах: абсцессы почки и забрюшинного пространства, предстательной Келеэы, нагноившаяся гематома забрюшинного пространства. Техника мупкциоииого дренирования гнойно-деструктивных очагов почек, забрю шинного пространства и предстательной железы аналогична описанной 1ЫШС. Следует подчеркнуть важность рентгенологического контроля ПОСЛв пункции, а также постоянного ультразвукового мониторинга места пункции I процессе проводимого лечения. Ультразвуковое наведение для чрескожной пункционной цистостомнм используется во всех случаях опасности повреждения органов брюшной по иости (чрезмерно развитый подкожный жировой слой, малая емкость моче мою пузыря, рубцы после перенесенных оперативных вмешательств и т.д.). Особое значение УЗИ приобретает в качестве метода контроля при чрде кожном пункционном дренировании семенных пузырьков при обструкиш пых везикулитах. Пункцию семенных пузырьков под ультразвуковым контролем осушлчч вляют длинной иглой с мандреном, проводимой в заданном направлении через соответствующую прорезь адаптера, фиксированного на траперекталь пом ультразвуковом датчике. Направление пункции не должно проходим, через предстательную железу. После появления кончика иглы в просвете СС менного пузырька мандрен извлекают, содержимое семенного пузырьки на иравляют на цитобактериологическое исследование, проводится везикуло i рафия. Затем с помощью Сельдингеровской техники в полость семенного пузырька устанавливают дренаж. ЛИТЕРАТУРА Царенков А.Ф., Игнашин Н.С. Ультразвуковые исследования в урологии. М М- flH пина, 1994. — 234 с. Пап В., Bahcoue D. Sonographic measurements and appearance of normal kidney In c!iildren»/AlR. - 1985, Vol. 145, - P.611-616. Kvlalis P., King L, Belman A. Clinical pedifttrio urology. — W.B. Saunder Company, 12S p.

Гл ава 7

г

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ТЕРМОГРАФИЯ, МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ1

7.1. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В современной урологии среди большого числа различных методов диагностики рентгенологические имеют весьма важное и порой доминирующее 1К1Ч0НИС. Они позволяют не только распознать характер патологического процесса, морфологические изменения в почках и мочевых путях, но и отЮТГИТЬ функциональные нарушения, нередко в ранней стадии болезни. ОдiiiiKo правильная интерпретация результатов рентгенологического анализа ночможна лишь в совокупности с клиническими, лабораторными, а порой и С морфологическими данными. Это является гарантией установления правильного диагноза и своевременно предпринятой адекватной терапии. Пот о м у уролог должен быть хорошо знаком с рентгенологической симптоматологией заболеваний почек и мочевых путей, правильно интерпретировать рентгенограммы и для скорейшего установления диагноза путем выбора оптимального метода исследования стремиться коротким путем получить максимум информации. 7 . 1 . 1 . ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

Обзорный снимок мочевой системы при правильной его интерпретации — весьма важный информативный метод исследования. Он всегда является обязательным, с него начинаются все последующие рентгеноконтрастные исследования. Обзорный снимок нередко позволяет не только установить диагноз (коралловидный нефролитиаз, эмфизематозный пиелонефрит), выявить метастазы опухоли в кости, но и наметить необходимый объем и последовательность дальнейших исследований для получения максимальной информации (рис.7.1). Так, при одних заболеваниях (подозрение на опухоль почки) после обзорного снимка необходимо сразу прибегнуть к ангиографии, при других (нефролитиаз) — к экскреторной уро-

графии и т.д. Обзорная рентгенограмма должна проводиться на пленке 30 х 40 см и охI) ШЛИСВЮШ главы принимал участие И.И.Золотарев

IMI

весь моченой 1|МЫ,

НС 1ЕИШС1Ш0

ОТ

I гороны поражении, на'ши.ш 01 X ребра и кон чип нижним краем лобкьового сочленения. На снимке должны быть ясно различимы XI и XII ребра, костный скелет, поперечные отростки

11*

•К -

1

НШ1С11ИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ,

Ф

поясничные мышцы, контуры почек, свобод| ные от наложения кишечных газов. Плохо пошляются тени почек г у тучных больных и у ниц с хорошо развитой мускулатурой. Кишечный газ лишает возможности получить четкие контуры почек, идентифицировать различные тени в области мочевой системы, расшифровыМТЬ рентгеноконтрастное изображение. Газ в области почки скапли- Рис. 7.1. Обзорная урография. Коралловидный кнмпи, левой почки. Множественные конкременты в лоханке ниется во время почечправой почки. ной колики на стороне поражения. Локальная :проколия, скрывающая контуры соответствующей почки и тень поясничной мышцы, наличие сколиоза при травме почки также указывают на сторону ПО ражения. Появление газа в околопочечной клетчатке или в ЧЛС может наблюдаться при эмфизематозном пиелонефрите. Обзорный снимок при ном напоминает пневмопиелограмму. Газ образуется в результате жизнедеип-ш. и ости микробов, которые разлагают глюкозу на газ и кислоту (протей, сине гнойная палочка). Определенные трудности в подготовке кишечника возникают у дстсИ. особенно младшего возраста. Ряд клиницистов рекомендуют за ДМ дни ко исследования кормить детей мясным бульоном, рыбой, фруктопым КОМПО том. За день назначают слабительное. Вечером перед сном ставят ОЧИСТИ тельную клизму, ребенок принимает фосфат натрия, разведенного и 40 ми 5 % глюкозы. В день исследования утром больной получает жареный fwuutt хлеб и мясо и ему вновь ставят клизму. В.И.Никитин (1968) отметил коро шие результаты при назначении детям (особенно раннего возраста), помимо диеты, в течение 2—3 дней синтомицина и карболена. Ип мнению Л.Л.АлфутоноЙ (1967), А.Я.ДуханоиоЙ (1968) и др., благощш

к.

г

i

•

1

1.1

НТНЫЙ результат у ДвТвЙ ДО I года достигается при иашачгпип накануне иселсдошшия I чайной ложки касторового масла с последующей постановкой двух ОЧИСТИТельных клизм: через 2 ч после приема масла и за 2 ч до исследования. Детям старше I года автор рекомендует назначать диету с ограниченным содержанием клетчатки и углеводов, карболен по 0,5 г 3 раза в сутки. В последующие сутки подготовка проводится по той же схеме, что и у детей до I года. М. К. Павлова (1981) рекомендует у детей до 3 лет в течение 3 дней исключить из питания молоко, черный хлеб, овощи, сласти и другие газообразующие продукты. Назначают карболен (по 0,5 г 3—4 раза в день) и экстракт валерианы. Накануне вечером и утром за 2 ч до исследования ставят очистительную клизму. Известно, что качество подготовки к рентгенологическому исследованию моче выделительной системы зависит не только от применения той или иной схемы, но и от функционального состояния кишечника и возраста ребенка. Наиболее трудно подготовить детей младшей возрастной группы. Ограниченная диета, частые очистительные клизмы и т.д. — все это вызывает выраженный протест ребенка, плач, крик, которые сопровождаются заглатыванием большого количества воздуха. Исследование крайне возбужденных детей в отдельных случаях целесообразно проводить под поверхностным наркозом (утром ребенок не получает пищи, а за 45 мин до исследования ему вводят растворы пантопона и атропина). При отсутствии показаний к наркозу утром в день исследования во избежание образования «голодных» газов назначают легкий завтрак. За 1 ч до исследования независимо от возраста проводят «антигистаминовую подготовку» (внутримышечно вводят супрастин или пипольфен). Это важно для предупреждения осложнений, нередко возникающих во время внутривенного введения контрастного вещества. При изучении обзорного снимка следует обращать внимание на расположение почек, плотность их тени, угол наклона, величину, форму, контуры, сохранность тени поясничной мышцы. Нормальные почки располагаются с некоторым углом наклона по отношению оси позвоночника, и медиальный край их проецируется параллельно тени поясничной мышцы. При далеко зашедших склеротических изменениях в почке она приобретает вертикальное положение. Возрастные нормы длины почек для детей старше 5 лет определяют по формуле: ЛГ= 0,379- V+ 0,65 см, где Л" — длина почки, V— возраст ребенка. В норме длина контралатеральных почек отличается на 0,7—1 см. Увеличение размеров и площади почек при острой почечной недостаточности является признаком гипергидратации. Увеличение тени одного из сегментов (чаще нижнего) почки может быть обусловлено ротацией ее вокруг i;u итгалытй оси; поскольку сегмент почки обращен кпереди, то происходит удаление его от поверхности рентгеновского стола. Поэтому проекции gti 182

>t. H I . i ii:i р е н т г е н о г р а м м е

уиеничивается но сравнению с лругим сегментом. Привоя ночка имеет тен/ншппо к ротации чаще, Чем

f

iiciiiui, ч т о с в я з а н о с

Наличием свободного проI гранства, ограниченного Печенью, поясничной мышIN и и точкой опоры сосуЦИСТОЙ НОЖКИ.

Н отличие от взрослых v ЦвТвЙ, особенно младшею тираста, почки относительно невелики, поэтому п.i рентгенограммах нижние полюсы их расположены ближе к гребню поди тошной кости и нередко находятся на уровне пос-

педнего.

Ограничение или от( viiтвие физиологической МОД1ШЖНОСТИ

ПОЧКИ

ПрИ

цыхании указывает на восПЯЛИтельный или склеро- Рис. 7.2. Экскреторная урограмма. Коралловиднъ 1 ическиЙ процесс в пакамень левой почки. |);м плюральной клетчатке. 11ри перемещении паци4-м Iа из горизонтального положения в вертикальное почки смещаются книзу, в среднем на 1—1,5 по испичных позвонка, у детей — на 1,5—2 позвонка. По обзорному снимку можно судить не только об анатомическом строении почки, но и предположить характер патологического процесса в ней и и окру жающей клетчатке. Так, при травме почки гомогенная тень в ее обд|С1 и и ОТ сутствие тени поясничной мышцы указывают на забрюшинпую геьмтому Бели одна из почек контрастируется более четко, чем другая, то ЭТО можп указывать на патологический процесс. Так, острая окклюзия ВМП припиши к резкому интерстициальному отеку почки. Интерстициальная жидкое! к мш рирует по клетчатке почечного синуса в паранефрий, и вокруг почки ПОЯЯЛЛ ется ореол разрежения, обусловленный отеком паранефралыюй клетчвп и Одновременно исчезает тень или изменяются контуры поясничной МЫШЦЫ Плотная топь почки и ее высокое вертикальное положение позволяют иподо ipim. пиелопефритически сморщенную почку. Иногда на обзорной рентгене грамме видно овальной или треугольной формы выпячивание латерального контура, чаще и средней трети леиой почки, гак нанимаемая «горбатая* почки Это нередко вынуждает предпринять ангио] рафичеокое или ультра нуково! исследование для исключения опухоли iu\u кисты почки. \Н\

Анапыi ()ы(1,'П(чтпчггм/\ ошибок показал, что а 30 % случаев врачи устанавливают диагноз нефролитиаза на основании лишь обзорного снимка ба дополнительных исследований.

Рис. 7.3. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. В области правой почки тени треугольных фасетчатых конкрементов, характерные для желчных камней. Калькулезный холецистит. Камни

мочеточника

Наличие тени в области почки или и проекции мочеточника еще не дает основания диагностировать нефролитиаз. Только тень коралловидного конкремента, по форме повторяющая строение ЧЛС, не вызывает сомнения в диагнозе (рис.7.2). Помимо истинных конкрементов, по ходу мочевой системы могут располагаться ложные тени. Диагностические ошибки усугубляются тем, что некоторые заболевания дают симптомокомплекс, сходный с мочекаменной болезнью. За к а м н и п о ч к и могут быть ошибочно приняты камни желчного пузыря и поджелудочной железы; каловые камни; петрифицированные лимфатические узлы брыжейки кишечника; обызвествленные лимфатические узлы забрюшинного пространства; обызвествленные каверны туберкулезной почки и кистозные образования (эхинококкоз, кисты); инкрустированные опухоли почки; обызвествленные сосуды и аневризмы; губчатая почка; окостеневшие хрящи ребер, отломки поперечных отростков позвонков; инородные тела кишечника и забрюшинного пространства, необходимо дифференцировать от:

А петрифициро ванных лимфатических узлов брыжейки кишечника; А обызвествлений в яичниках и опухолях женских половых органов; А экзостозов подвздошных и седалищных костей; А флеболитов; А каловых камней; А теней опухолей кожи (родимые пятна, фибромы и др.). К а м н и ж е л ч н о г о п у з ы р я ошибочно принимаются за камни почек, когда растянутый желчный пузырь с камнями проецируется на область почки. Дифференцировать по рентгенограмме их тени и тени почки нетрудно. Тени камней желчного пузыря обычно множественны, имеют слабую интенсивность и просветление в центре (фасетки) (рис.7.3). В затруднительных случаях 184

I '|i'HV<'T lipoiii-ri и

ПОЛИПО1И

иишмгую урогрвфию (тень - IMILM желчного пузыря па ргиттрногрямме • боковой проекции располагается близн» к передней брюшной стен-

i I, юмографию или УЗИ. I [етрифицированные лимф | i ические узлы брыжейки 1 ишечника обычно множестИННЫ, имеют неправильную фирму и негомогенную струкТУру. ЭТИ тени значительно смещаются на разных рентгенограммах при полипозициОННОМ исследовании. Ьольшинство ложных камней мочеточника удается пифференцировать от истинных путем экскреторной урографии или рентгенографии с •ведением в мочеточник катетера, проведенного в разных проекциях. Часто в малом тазе выявляются небольшие тени ок- Рис. 7.4. Экскреторная урография, «немая» ПОЧЮ руглой или овальной формы, слева. гак называемые флеболиты, которые приходится дифференцировать от камней дистального отдела мочеточника. Принадлежшнм. гени к мочеточнику устанавливается экскреторной урографией или ретро градной уретерографией. При сравнении рентгенограмм, проведенных при наполненном мочой мочевом пузыре и после мочеиспускания, видно, что тень конкремента перемещается, а флеболит остается на прежнем месте. Камни мочеточника нередко локализуются в области перекреста моче точника с подвздошными сосудами, тогда они проецируются на фоне крХ пей части крестцово-подвздошного синхондроза и плохо различимы. И ГГОМ случае следует поместить больного в положении на лопатке и ягодицг и« < щ дуемой стороны, тогда мочеточник спроецируется на тонкую часть КрЫЛ1 подвздошной кости и тень конкремента станет видимой. Тень конкремента в мочеточнике может симулировать участок КОМП11 • пой ткани в костях таза, в позвонках, их отростках, каждый имеп Н1Пр| пильную или овальную форму, а на рентгенограмме видны костные Пинки, переходящие в смежную костную ткань. Чтобы избежать ошибки, необходи мо провести рентгенографию в косом ходе рентгеновских лучей (3-й и -I I косые проекции). Тень конкремента изменит свое положение относительно скелета, а плотный участок сохранит то же положение на кости. Кнлоиыс камни кишечника имеют ноздреватый, ячеистый вид и ч а с т ОМ

ружены гномоИ сферой. Следует ПОМНИТЬ, что если каловый K.iMLiii. р.и полагается ь червеобразном отростке, то его тень оудет повторяться на последующих снимках, а это может привести к диагностической ошибке. 7.1.2. ЭКСКРЕТОРНАЯ УРОГРАФИЯ

Экскреторная урография является наиболее простым и доступным методом исследования, дающим большую информацию о состоянии почек и ВМП. Термин экскреторная урография наиболее точно отражает суть процесса при данном исследовании. Речь идет только о выделительной функции, однако некоторые авторы при оценке результатов урографии рассматривают отдельно секреРис. 7.5. Экскреторная урография. Сморщенная торную и экскреторную почка справа, компенсаторная гипертрофия слева. функции почек. Так, отсутствие тени контрастного вещества на урограммах при так называемой немой почке во время острой окклюзии считают нарушением секреторной ее функции (рис.7.4.). Однако Ю.А.Пытель (1975) показал, что при острой окклюзии «немая» почка является функционирующим органом, вырабатывающим и выделяющим мочу. Еще в 1939 г. J.A.Shannon предложил термин «канальцевая экскреция» взамен «канальцевая секреция», справедливо считая необходимым отличать простой перенос в готовом виде вещества из крови в просвет канальцев — канальцевую экскрецию от более сложных процессов образования в канальневом эпителии новых веществ — истинной секреции. Это в полной мере относится к экскреторной урографии: при введении в кровь рентгеноконтрустного вещества происходят перенос его с участием транспортирующих >нзимов в собирательную систему почки и выведение по мочевым путям. Помимо выделительной функции, урография в зависимости от плотности тени контрастного вещества (при ненарушенном пассаже мочи) позволяет косвенно судить о концентрационной способности почек. Возникает важный вопрос: можно ли полагаться на экскреторную урографию как на тест, определяющий функциональное состояние почек. Ведь изВбСТНО, что не всегда отмечается параллелизм между удовлетворительным выделением рентгеноконтрастного вещества и сохранностью почечной па186

роихимы, например! при пиелонефритичеоки смор циннии

ini'iKC, 1 ИДриИСф

ротическоЙ

грансформя

ЦИИ и т.д. Срис.7.5,7.0).

Отчитан.

функцио-

нальное состояние мочек ми экскреторной ypoipaMMi' можно лишь при уелоимп, когда степень выдеМНИЯ ремтгеноконтрастiniiu вещества и его тень и.i программе сочетаются с Нормальным строением

чле,

У детей большинство клиницистов количество контрастного вещества определяют, исходя из расчеП 1 — 1,5 мл/кг, но не более 60 мл/кг массы тела. Голько при сниженной относительной плотности мочки дозу увеличивают до 2 мл/кг. Детям до года рекомендуется вводить 3— 'I мл рентгеноконтрастноГо вещества на 1 кг массы Рис. 7.6. Экскреторная урографии. Уретерозддрош фроз справа. тела, а от 1 года до 3 лет — 2 -3 мл/кг. Функциональное состояние почек во многом зависит от деятельности ВМП, ибо от тонической и кинетической способности их зависит возможность выведения почками рентгеноконтрасп ного вещества. Клинические и экспериментальные исследования позволяю! говорить о тесной иннервационной и сосудистой связи между почечной n.i ренхимой и ВМП. Любые нарушения в почке или ВМП сейчас же ВЫЭЫВЯЮ1 адекватную взаимосвязанную реакцию в виде значительных гемодинамичв! ких нарушений в почке, и наоборот [Пытель Ю.А., Золотарев И.И., I47S| Это объясняется наличием в ВПМ большого количества сосудистых ткан с ш»1Х рецепторов, которые теснейшим образом связаны с иннервационной сетью паренхимы почки, ее сосудами и ЧЛС. Гемодинамические нарушении проявляются в резком снижении тонуса почечных вен и спазме внутриор ганных, главным образом корковых артерий. Такое снижение токуОЯ МН обусловливает венную почечную индурацию, что вместе со спазмом артерий создает условия для почечной гипоксии. Поскольку кровоснабжение ЧЛС И верхней трети мочеточника в основном осуществляется из системы I и v.rcnalis, то возникшая почечная гипоксия влечет за собой гипоксию и ИМИ

Это проявляется РАССТРОЙСТВОМ уродинамики, а всякого рода се нарушения

IN/

(имеется н миду общность инисрнационных аппаратов ЧЛС и мочеточника) ЦШЬШЮТ ответную реакцию со стороны почки и ее сосудик, усугубляя нарушенную гемодинамику. В результате возникает порочный круг. Это покаu.ntaci, что при ряде обстоятельств в расстройстве уродинамики ВМП первостепенную роль играют гемодинамические нарушения в почке, без учета которых невозможно порой выяснить причину выявляемых нарушений уродинамики и восстановить нормальную деятельность ВМП. В связи с тем что при обычной экскреторной урографии не всегда четко коптрастируется ЧЛС, пытаются искусственно усилить контрастность путем «тугого заполнения» ее рентгеноконтрастным веществом (инфузионная, компрессионная урография). Однако применение в больших количествах ре нтге но контрастно го вещества или нарушение пассажа по мочеточникам путем компрессии обеднило экскреторную урографию как функциональный метод исследования. Нередко слабое контрастирование ЧЛС и мочеточников не является недостатком урографии, так как подобная картина порой позволяет объективно оценивать многие аспекты в деятельности почек и ВМП. Когда же насильственно усиливают контрастность, ни о какой праиильной оценке функциональной способности почек речи не может быть, так как инфузионная урография даже при азотемии позволяет получить четкое изображение ЧЛС. Удовлетворительное выделение почкой рентгенеконтрастного вещества пне не исключает снижения ее функции, как и не свидетельствует о безукоризненной функциональной ее полноценности. Более того, отсутствие на снимке тени контрастного вещества не всегда указывает на потерю почкой ее функции. Степень контрастности изображения на урограммах зависит: А А А А А А А

от функционального состояния почек; уродинамики ВМП; объема ЧЛС; гемодинамики почки и высоты АД; функциональной деятельности мочевого пузыря; качества и химической структуры рентгеноконтрастного вещества; технических условий рентгенографии.

Химическая структура различных рентгеноконтрастных веществ определяет скорость и пути их выведения. При введении малых доз трийодистых препаратов 65 % их фильтруется в клубочках и 35 % экскретируется канальцами. При дозе, применяемой при экскреторной урографии, 85 % препарата фильтруется клубочками и 15 % экскретируется канальцами. При повышении дозы в 2 раза и более клиренс препарата равен клиренсу креатинина и почти в 100 % фильтруется клубочками. При введении двухатомных рентгепокоптрастных веществ 70 % выделяется канальцевым аппаратом и 30 % фильтруется клубочками [Svoboda V., Sehr A., 1962; Зарецкий И.И., 1963; Пытель Ю.А., 1969; Ярошевский А.Я., 1971; Золотарев И.И., 1979]. Мри использовании больших доз двухатомных рентгеноконтрастных нещестн капальцевая экскреция, достигнув максимума, стабилизируется, и на ЦИК16Т возрастать клубочковая фильтрация. Б.Д.Кравчинский (1958) и А I Гинеципский (1964) считают, что рентгеноконтрастные вещества вьше IKS

мнится из oprRHMSMi благодаря наличию и почечном Квфроне СПеЦИфИЧМ к их фермснтатинных систем. Поскольку дцух- и трехтомник ЙОДИСТЫС рнм чпокоптрастпые препараты транспортируются РАЗЛИЧНЫМИ ЭНЗИМНЫМИ i руинами, то в зависимости от изменений отдельных JJICMCIUOH исфроцц Контрастность изображения на урограмме будет разной. Поэтому обЫЧНЫ I(Секреторная урография с использованием двухатомных репттеиокоптршч iii.ix веществ более точно отражает выделительную функцию почек, и м> Время как при применении одноатомных [Кравчинский Б.Д., 195Х| и 000 iirmio трехатомных препаратов, которые в большом проценте фильтруются клубочками [Olsson О., 1962; Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 19871, При сниженной функциональной способности почек может наблюдаться картина мнимого благополучия. Еще ранее R.A.StrafTon и A.M.Garcia (1960) указыва пи, что с внедрением в практику трехатомных рентгеноконтрастных веществ шачительно увеличилось число ошибок в оценке функциональной сносов Кости почек. При сравнении результатов радиоизотопной ренографии и чкеКреторной урографии совпадение отмечено лишь в 33 %. При значительном угнетении функциональной способности почек (удельный вес мочи 1,006 1,010, содержание мочевины в сыворотке крови свыше 11,6—13,3 ММОЛЬ/л) контрастное вещество при обычной экскреторной урографии не выделяется и достаточной концентрации, и потому тень ЧЛС выявляется плохо или Ювсе не идентифицируется. Однако у того же больного, несмотря на значительное нарушение концентрационной способности почек, на инфузиоппой урограмме может четко определяться выделение рентгеноконтрастпото не щества почками. Инфузионная урография, которая выполняется с увеличенным количеством рентгеноконтрастного вещества (60 мл 65 % раствора уротраста или дру ГОГО трехатомного вещества, разведенного в 120 мл физиологическою раствора или 5 % раствора глюкозы), имеет свои преимущества и кеДООТИ ки. Инфузионная модификация экскреторной урографии выполнима H.I ранних стадиях почечной недостаточности и в таких случаях позволяет по пучить более четкое изображение ЧЛС, чем при обычной экскреторной уро i рафии. Однако судить о функциональной способности почек по резуль гатам инфузионной урографии можно относительно. Кроме того, она не потоляет получить объективную оценку тонической и кинетической деятель мости ВМП, так как большое количество трехатомного рентгепокпш растного вещества в результате полиурии ведет к увеличению объема ЧЛС и 1ШЮТОНИИ мочеточников. При острой окклюзии ВМП отсутствие на экскреторной урограмме и ю оражения ЧЛС не всегда свидетельствует о безвозвратно потерянной почеч пой функции; такую почку нельзя назвать «нефункционирую!ней», болев уместен термин «блокада почки». Если до почечной колики функция ночки была хорошей, то при остро возникшей окклюзии так называемая нефу HI ЦИОНИруюшдя почка сохраняет свою функциональную деятельность. Ouvi «пин' выделения реитгепоконтрастного вещества в ЧЛС является ПОДО ЖИТелънЫМ фактором, защитной реакцией, оберегающей почку ОТ ЭК1ЧН тельных Повреждений. При ПОМ нарушается венозный отток из почки и ум

пичнметоя отек интерстицивльной ткани, в результате резко повышенного внутрилохАНочного давления рентгеноконтрютное вещество, поступи! i

КрОВЬЮ п почку, быстро уносится m нее по расширенным сосудам юкстамсдуллярНоЛ зоны и по артериовеноаным анастомозам, не проникая в клубочки коркового вещества. Поэтому ЧЛС не контрастируется. Обычно на ubicoic почечной колики у всех больных имеется нефрограмма. Чтобы выинить усиление плотности тени почки, следует сравнивать обзорный снимок с последующими урограммами. Выявление тени почечной паренхимы начинается с момента заполнения рентгеноконтрастным веществом капилляров. А.Я.Пытель и Ю.А.Пытель (1966) указывают, что нефрограмма хорошо выявляется на урограммах при внутрилоханочном давлении, равном 65— 100 см вод. ст., что обусловлено имбибицией почечной паренхимы контрастным веществом без проникновения последнего в лоханку из-за длительного сокращения сфинктеров чашечек и лоханки. Интенсивность нефрограммы зависит от предшествующего функционального состояния почек, уровня внутрилоханочного давления, длительности нарушения пассажа мочи, гемодинамических нарушений в почке, дозы и химической структуры рентгеноконтрастного вещества. После устранения препятствия к оттоку мочи и нормализации внутрилоханочного давления выделение рентгеноконтрастного вещества при экскреторной урографии наступает не сразу, а по мере ликвидации интерстициального отека. Если же изображение дилатированной ЧЛС появляется спустя несколько часов после почечной колики, то это является плохим прогностическим признаком, указывающим на потерю форникальным аппаратом способности реабсорбировать мочу, равно как выделение рентгеноконтрастного вещества в ЧЛС при сохраняющейся окклюзии ВМП указывает не на восстановление функциональной способности почки, а на потерю ее резервных возможностей и повреждения форникального аппарата. Это в дальнейшем проявится ухудшением функции почки. На экскреторных урограммах при удовлетворительной выделительной функции почек иногда недостаточно четко выявляется ЧЛС. Однако это не всегда является признаком недостаточной функции и объясняется тем, что в процессе реабсорбции и активной экскреции разных вещертв участвуют одни и те же энзимные системы почки. В таких случаях происходит конкурентное их действие, когда реабсорбция одних веществ тормозит реабсорбпию других. Такими конкурентными свойствами обладают, например, диодраст (кардиотраст), пенициллин, хлорамфеникол и др. Ввиду тесной онтофилогенетической связи между почками и печенью нажную роль в функциональной способности почек играет функциональное состояние печени. Так, при гепатопатии нередко наблюдается снижение фильтрационно-реабсорбционной функции почек, и на экскреторных урограммах тень рентгеноконтрастного вещества будет слабой. Это наблюдается, когда рентгеноконтрастные препараты типа Metrizoate выделяются печенью при ее хорошей функциональной способности. Хорошее контрастирование ЧЛС на экскреторных урограммах зависит не только от сохранности почечной паренхимы, но и варианта лоханки, функционального состояния ее и мочевых путей. 11ри возникновении функциональных нарушений в зависимости от строения лоханки в ней могут возникнуть различные по характеру изменения [90

Нпрмплмшя лоханка имеет плоскую <|«>рму, при со сокращении ЧАСТЬ по< iviiiu-т и нижнюю чашечку, л большая се часть в верхний цистоид мочи Гпмникя (и лоханке остается небольшое количество остаточной мочи). Моче СОЧНИК сокращается отдельными цистоидами, поэтому при нормальной функции одновременно не заполняется рептгеноконтрастпым веществом HI п> ем протяжении. Когда ЧЛС теряет свой тонус, наступает расширение М МНКИ, и она приобретает округлую форму и из-за большого объема лучше КОНТрастируется. Шаровидной формы лоханка свидетельствует о начале pal I ГрОЙСТВЯ уродинамики, которое в зависимости от степени нарушении ПК . 1Ж1 мочи и варианта лоханки происходит по-разному. При внутрипочечной лоханке высокий тонус ВМП и невозможность рм ШИрения лоханки при затрудненном оттоке мочи быстро приводят к диски in- чти и гипертензии, что выражается в быстрой эвакуации контрастного ИЩества из лоханки. Вся моча поступает в 1-й цистоид, а поскольку ОН мы пужден воспринять все количество мочи, выделившееся при сокращении ЛО канки, мочеточник в этом месте расширяется. При затрудненном пассаже мочи но мере усиления уродинамических нарушений и повышения гидрав пического давления мочеточник в конце концов теряет свое цистоидноа Строение, и тогда наступают его гипокинезия и гипотония. Это находит свое отражение в виде заполнения мочеточника контрастным веществом на всем его протяжении, подобно тому, как это наблюдается при инфузиопной уро i рафии. При внепочечной лоханке, обладающей большей емкостью и способно! 1ыо дилатироваться, функциональные нарушения наступают в более IIOIJI, пие сроки. Если при нарушенном пассаже мочи сохраняются кинетический i поеобность и высокий тонус, лоханка выталкивает мочу частыми порциями и мочеточник, не выдерживая перегрузок, начинает дилатироваться. 11 ра (ультате наступает снижение тонуса мочеточника на всем протяжении, хоти препятствие к оттоку мочи находится выше места расширения мочеточника, как это имеет место при камне почечной лоханки. В тех случаях, когда фупк нпонапьные расстройства протекают в виде гипокинезии и гипотонии, при редких и вялых сокращениях лоханки в мочеточник поступает мало КОНТрас гированной мочи. Поскольку давление в полом органе определяется давлс пнем стенки на жидкость, находящуюся в этой полости, мочеточник приобретает высокий тонус, и поэтому он наблюдается на урограмме и ииде узкой тени. При расстройстве уродинамики ВМП четкое контрастирование ЧИ< yKi зывает не на хорошую функциональную способность почки, а па ПЛОХОЙ пассаж мочи из ВМП и, следовательно, неудовлетворительную фуни ночки, например, при гидронефротической трансформации. Потому, кик пи программе контрастируется ЧЛС, и в зависимости от того, заполняется ПИ поханочно-мочеточниковый сегмент, можно судить о функциональной оо крайности почки. При гидронефрозе плотная тень контрастного веще< ГМ является плохим признаком (рис.7.7). Лучше, когда тень его в расширенным полостях не столь интепсинпа, НО SBTO HI УрОГрЯММв ВИДНО ПрОХОЖДвНИ! ВГО ПО лохапочпо-мочеточпиконому СвГМвНТу ЭТО снидетельствуст о ЦОСТ1ТОЧ НОЙ КОНЦентрВЦИОННОЙ СПОСОбКОСТИ ночки. По мере ПрОГрвССИрОВвНИЛ mil

рокефротической грансформации наступаем период гипокинезии и I'M

нии, при которых происходи! снижение амплитуды сокращений лоханки и урежение их частоты. Снижается тонус ее мышц, что проявляется положительным psoas-симптомом. Если при гидронефрозе на урограмме в вертикальном положении больного выявляются горизонтальные уровни, напоминающие чаши Клойбера, то это указывает на резкое снижение тонуса ЧЛС и бесперспективность пластической операции. Контрастность ЧЛС значительно увеличивается при частичном нарушении пассажа мочи. Суть компрессионной экскреторной урографии заключается в сдавлении мочеточников, приводящем к стазу в ВМП и в силу этого увеличении контрастности изображения. Однако комРис. 7.7. Экскреторная урография, гидронефроз справа. прессионная урографии является методом антифизиологичным и небезопасным. В связи с искусственным повышением давлении в ВМП искажаются детали строения ЧЛС, нарушаются динамика опорожнения ВМП и их цистоидное строение, а в результате лоханочнопочечных рефлюксов создаются условия для возникновения острого пиелонефрита, затекания лоханочного содержимого в ретроперитонеальное пространство (экстравазация мочи), возникает опасность диссеминации туберкулеза и метастазирования опухоли почки. При необходимости получить четкое представление об анатомическом строении ЧЛС целесообразно и безопасно произвести инфузионную урографию — в этом ее основное достоинство и диагностическая ценность. Ситуация, аналогичная компрессионной урографии, может возникнуть в естественных условиях, когда расстройство уродинамики ВМП обусловлено МТрудненным оттоком мочи из мочевого пузыря. Это объясняется тем. что иажное значение в обеспечении нормальной функции почек и ВМП имеет СОКр»ТИТвЛьная деятельность мочевого пузыря. Благодаря его сокращениям и дилатации осуществляется пассаж мочи по мочеточникам. Поэтому при

нарушении функции мочевого пузыря наступи! расстройство НИМ Hot и г восстановлен ни нормального мочеиспускания эти изменении

иогуп исчезнуть. Поскольку опорожнение и сокращение мочеточников подчинены ЦИСТО ИДНЫМ закономерностям, то получить объективное представление о фупкии опальном состоянии ЧЛС и мочеточников по статическим экскреторным у|»|фаммам затруднительно. В связи с тем что рентгенограмма може/1 {чл\\, проведена в различной фазе систолы или диастолы лоханки и чашечек, ни урограмме рентгеноконтрастное вещество может не заполнить какую пибо чашечку или заполнить ее не полностью. Это вынуждает прибегнуть к Многократной рентгенографии. При использовании же большего количп m.i цк'чатомиых рентгеноконтрастных веществ, вызывающих полиурию, ЧТО ИМ1Ч-1 место при инфузионной урографии, на урограммах выполняется веоЬ Мочеточник. Это не указывает на гипотонию, а является физиологическим Явлением. Внедрение в практику телевизионной экскреторной пиелоскоппп ПОЗВОЛИЛО получить четкое представление о кинетической и тонической деятельности ВМП, а также добиться экономического эффекта в расходе реш ГвНОВСКОЙ пленки и уменьшить лучевую нагрузку на пациента. В ходе мпогооссвой пиелоскопии обращают внимание на строение ЧЛС, степень нарушения оттока контрастированной жидкости, на состояние моторной да втельности ВМП над измененным участком, выше и ниже его во время сокращения и в периоде покоя, на амплитуду и частоту сокращений па стороне поражения, а также на функциональное состояние контралатеральпой почки. Урокинематографию следует проводить для регистрации наиболее1 важных моментов. Телевизионную пиелоскопию заканчивают проведенном I -2 урограмм, по которым можно получить наибольшую информацию. Во нремя пиелоскопии производят видеомагнитную запись, которая позволяет многократно изучать результаты исследования и подвергать их анализу. К недостаткам телевизионной пиелоскопии следует отнести ограничен НЫв размеры экрана электронно-оптического усилителя, который не RO3SQ дяет одновременно получить изображение всего мочевого тракта. Полому приходится прибегать к «панорамированию», т.е. последовательному 0СМ01 ру или киносъемке отдельных участков мочевых путей. Недостатками урокипематографии являются малый размер кадра и его зернистость. Имеющиеся недостатки не умаляют большинства достоинств этого исследования. И ком плекхном обследовании он незаменим для изучения физиологии ВМП, иы явления уродинамических нарушений, выбора метода лечении, опенки результатов реконструктивных операций, в выборе вида терапии для KOppei ции осложнений, возникающих в процессе лечения. Телевизионная пиелоекопия и урокинематография позволяют получить более четкое представление о функции ВМП, чем обычная экскреторная ур»> графил. Однако судить о резервных возможностях и скрытой недостаточно* i и ВМП, которые выявляются только в условиях функциональной нагрузки, по результатам телевизионной пиелоскопии затруднительно. Разрешить н и но [фОСЫ дает возможность экскреторная урография с применением фармаколо гических нагрузок — фармакоурография |Пытель Ю.А., Золотарев И И , 1Ч7(>|. С п о й целью используют диуретики (фуроссмид, буфеиокс и Др ) < >> ионные показания к фармакоурографии: ВЫЯВЛбНИв резервных возможностей

I'M

и скрытой недостаточности ВМП; определение тактики течения, особенно при наличии двустороннего патологического процесса и необходимости выоорп очередности оперативного вмешательства; оценка результатов лечения. У детей, особенно младшего возраста, эта методика обследования очень важна для проведения дифференциальной диагностики между обструктивным и функциональным видом нарушения уродинамики. Поскольку фармакоурография еще не нашла широкого применения, приВОДИМ методику исследования. В систему, предназначенную для внутривенного вливания и заполненную физиологическим раствором, проколом резиновой трубки вводят 20—40 мл 60 % раствора рентгеноконтрастного вещества. Затем медленно капельно вливают физиологический раствор на время, необходимое для выполнения урограммы (7—15 мин) и проявления пленки. Если качество удовлетворительное, проколом трубки вводят 20 мг фуросемида (при неудовлетворительном качестве урограмм повторно вводят рентгеноконтрастное вещество). Мосле введения фуросемида снимки проявляют через 1—3 мин, а при необходимости — и в более поздние сроки. Преимущество такой методики заключается не только в возможности дополнительного введения рентгеноКОНТрастного вещества без повторной пункции вены, но и в немедленном •Ведении 20—30 мл 30 % раствора тиосульфата натрия при возникновении побочных реакций на непереносимость йодистых препаратов. Внутривенное введение 20 мг фуросемида после получения на урограмме достаточного контрастирования ЧЛС создает своеобразные нагрузочные усЛОВИЯ, которые выражаются в изменении тонуса и кинетической деятельности вследствие приспособления к соответствующему диурезу. Фуросемид в качестве фармакологического нагрузочного фактора избран потому, что при внутривенном введении его действие проявляется через 2—3 мин и продолжается короткое время — 1,5—2 ч. Отечественный препарат буфенокс в дозе 2 мл 0,025 % раствора обладает более коротким действием — 30 мин. Контрастность тени ЧЛС на фармакоурограммах иногда меньше, чем при обычной экскреторной урографии. Снижение контрастности изображения мри фармакоурографии происходит вследствие того, что трехатомные рентген о контрастные вещества в основном выводятся путем клубочковой фильтрации, а диуретические препараты в результате усиления эффективного почечного плазмотока значительно увеличивают клубочковую фильтрацию. Установлено, что после внутривенного введения фуросемида эффективный ПЛазмОТОК увеличивается в среднем в 2,1 раза (от 700,5 ±1,6 до 1499,3 ± 131,0 мл/мин), при этом одновременно наблюдается достоверное увеличение клубочковой фильтрации (от 94,6 ± 12,3 до 152,4 ± 15,6 мл/мин). В связи С усилением фильтрации рентгеноконтрастного вещества при полиурии концентрация контрастного вещества относительно низкая, несмотря на большое количество введенного препарата, и поэтому контрастность тени М0Ч9ВЫХ путей не столь велика. В тех случаях, когда после применения фурОММИДа при низкой концентрации рентгеноконтрастного вещества конГрастИОСТЪ тени ВМП увеличивается, можно говорить о наличии большего обмМ1 Подпетых препаратов в ЧЛС, например, вследствие гидронсфротической Трансформации. Так, при достаточной концентрационной способ,-

т

inn in почек п coxpamwfl кинетической деятельности через I 1 мин not и медения фуросемида каступае1 уменьшение контрастности изображения и шикуации рентгеноконтрпстного вещества из ЧЛС. Таким обрезом, п е н н и . и (ведения рентгенококтрастного вещества находится » прямой зависимости • и концентрационной способности почек, что позволяет косвенно судии, об п\ функции. При нарушенном оттоке, наоборот, четкость изображения уем цивается или выявляются ретенционные изменения в ЧЛС и мочеточни! I* При низкой степени контрастности. Это указывает на низкие резервные 101 МОЖНОСТИ ВМП. Наступление дилатации и быстрое сокращение ЧЛС в oniei ми мнедение фуросемида указывают на снижение тонуса при сохранной кит ч ической способности ВМП. Когда после введения фуросемида наступают ВКЛатация ЧЛС и замедленное ее опорожнение, снижается не только тонув, по и кинетическая способность ВМП. По времени эвакуации рентгенокоитрастного вещества можно судить о степени этих нарушений. При одностороннем поражении почки показания и выбор метода лечения нередко определяются в зависимости от функции контралатеральной почки I ели на обычной урограмме на контралатеральной стороне выявляется пню ГОНИЯ ВМП как результат компенсаторной реакции, а в ответ на введение фу 1>осемида наступает значительно выраженная дилатация, это следует росема i ривать как плохой прогностический признак, указывающий, что резервные возможности кажущейся здоровой контралатеральной почки и ее МОЧвЯЫС мути находятся на грани истощения, т.е. имеется скрытая функциональная недостаточность. И наоборот, при достаточных резервных способностях ИМИ после введения фуросемида наступает быстрая эвакуация рентгеНО контрастного вещества из ЧЛС и мочеточника на соответствующей стороне. На ранних стадиях гидронефроза статическая экскреторная урографил на способна выявить гиперкинезию и гипертонию ЧЛС, как и ее скрытую фупк циоиальную недостаточность. Эту задачу позволяет решить экскреюриня фармакоурография в условиях повышенной функциональной нагрузки. Во i кикшая при этом гиперкинезия по мере истощения сократительной способ КОСТИ ЧЛС сменяется гипокинезией и гипотонией. Ретенционные изменении постепенно приводят к дилатации и гидронефротической трансформации Я счет развития склеротических изменений как исход воспаления не только I подслизистом слое мочевых путей, но и в почечном синусе, паранефральиоЙ п парауретральной клетчатке. Поэтому при двустороннем процессе перед КМ рургом стоит задача раннего выявления изменений уродинамики, выбора 00 огветствующих операций, срока и стороны оперативной коррекции. При изменении тонуса и кинетической способности на фоне гидроноф ротической трансформации с помощью фармакоурографии можно решить тактическую задачу. Наличие сократительной способности ЧЛС при СНИЖ1 пии ее тонуса дает возможность рассчитывать на благоприятный исход пи.и гической операции. В тех же случаях, когда при фармакоурографин нарнду а> снижением тонуса отмечается нарушение кинетической деятельности ЧЛС, л стимуляция фуросемидом не вызывает усиления ее сократительной способности, Трудно рассчитывать на успех. Этим, очевидно, можно объя< пить причину неудач пластических операций при гидронефрозе, когда ПрИ наличии хорошею анастомоза между лоханкой н мочеточником не наступает улучшения функции почки I".

V больных с камнем мочеточника анатомические и функциональные изменвНИЯ it 1ШП имеют решающее значение в выборе показания к консериа гипному или оперативному лечению, особенно когда размеры камня, его тжаличация и функциональное состояние ВМП позволяют надеяться ни самостоятельное отхождение камня. Выявление сохранной сократительной деятельности мочевых путей позволяет рекомендовать консервативную тера пию и использовать фуросемид в сочетании со спазмолитиками и водными нагрузками для изгнания конкремента. Длительное нахождение конкремента в чашечке нарушает нормальный ритм ее сократительной деятельности, а затем и ЧЛС. Это проявляется вначале гиперкинезией, затем гипокинезией, гипотонией, гидрокаликозом, может быть обусловлено нарушением пассажа мочи и носить обратимый характер или явиться результатом тяжелых морфологических изменений в соi-очково-чашечной зоне. Возникает вопрос: удалить только конкремент или необходима резекция сегмента почки с чашечкой. В этой ситуации фармакоурография может помочь выбору объемов оперативного вмешательства. Если после введения фуросемида наступают сокращение и уменьшение объема чашечки, то можно считать, что ее дилатация обусловлена функциональными нарушениями и достаточно удалить конкремент. Когда же фармакоурография не приводит к увеличению объема чашечки, а затем и к сокращению, показана резекция всей зоны поражения, так как имеются тяжелый перипиt-mi i н склероз шейки чашечки. Фармакоурография имеет важное значение при необходимости оценки функционального состояния ВМП после пиело- или уретеролитотомии, речультатов пластических и реконструктивных операций либо когда следует •ЫЯВИТЬ причину, осложнившую течение послеоперационного периода и тем самым избрать рациональную терапию, направленную на устранение осложнений. Расстройство уродинамики ВМП может быть предвестником преморбидного состояния. Выявление этих нарушений при фармакоурографии представляет возможность своевременно начать необходимую терапию. Восстановление нормальных уродинамических показателей после лечения, по данным фармакоурографии, свидетельствует о его эффективности. 7.1.3. РЕТРОГРАДНАЯ ПИЕЛОУРЕТЕРОГРАФИЯ

В последние годы отмечена склонность к уменьшению числа ретроградных пиелоуретерографий и ограничению показаний к ней. Это связано с внедрением в практику инфузионной урографии — метода, более физиологичного, менее опасного и дающего не менее четкое изображение ЧЛС; пересмотром реальных диагностических возможностей метода и большой вероятности осложнений в виде лоханочно-почечных рефлюксов с развитием острого пиелонефрита, острого простатита и эпидидимита. Однако ретроградная пиелоуретерография имеет свои показания к применению. Она не обходима при диагностике туберкулеза почек, так как позволяет ВЫЯВЯТ! 1>; Нв деструктивные изменения в чашечках (рис.7.8); при медуллярном Щ КрОИ, как осложнение острого пиелонефрита; при папиллярной опухоли лоханки и /ратном нефролнтиаэе; стриктуре лоханочко-мочеточнюсового ее

196

1

Рис. 7.8. Ретроградная уретеропиелография. Туберкулез почки.

Рис. 7.9. Ретроградная уротеро пиелография, полимегаколикп i

мента и мочеточника; при необходимости уточнить число и локализацию конкрементов и т.д. (рис.7.9). Опасность осложнений при ретроградной пиелографии снижается При строгом соблюдении техники выполнения исследования, соблюдении ПОК1 заний и учете индивидуальных особенностей пациента (пол, возраст, состо яние мочевых путей и т.д.). Наиболее серьезные осложнения связаны с запороговым повышением ииутрилоханочного давления, приводящим к возникновению рефлюксов, дискинезии ВМП, развитию острого пиелонефрита, а также с перфорацией мочки или мочеточника. Опасность ретроградной пиелографии обусловлена и возможной травмой уретры мри ннедспии цистоскопа. Травма слизистой оболочки уретры, к о т рая лишена ПОДСДИМ0ТОГ0 слоя и непосредственно контактирует с вено 1НЫ

ми синусами пещеристых тел, может принести к уретровеноэному рефлюксу 14/

г проникновением в кровь инфекции, развитию септицемии, а у мужчин

-•ми- м к острому простатиту и острому лшдидимиту. Роль инфекции в возникновении осложнений, вероятно, преувеличена Пип представляет опасность при наличии предраснода1ающих факторов (дискинеэия, пиелоренальный рефлюкс, травма и т.д.). А.Я.Пытель и Ю.А.Пытель (1966) установили, что форникальная зона чашечек вследствие особого ее строения предрасположена к разрыву даже при сравнительно небольшом повышении внутрилоханочного давления. После нарушения целостности форникса моча или рентгеноконтрастная жидкость проникают в почечный синус. Затекание содержимого лоханки в интерстициальную ткань почки, проникновение в ее сосуды в результате нарушения целостности слизистой чашечки в области форниксов называется форникальным рефлюксом. Если происходит затекание лоханочного содержимого в канальцы сосочка без надрыва слизистой чашечки и затем это содержимое проникает из канальцев в межуточную почечную ткань, то такой рефлюкс называется тубулярным.

Рсфлюксы приводят к почечным экстравазатам, расстройству гемодинамики почки вследствие ишемии и отека интерстициальной ткани. Высокая температура, особенно сопровождающаяся ознобом и лейкоцитозом после ретроградной пиелографии, указывает на пиелоренальный рефлюкс с проникновением контрастированной мочи по межтканевым пространствам в венозную и лимфатическую систему и опасность развития острого пиелонефрита. Для профилактики осложнений при катетеризации мочеточника катетер следует вводить на высоту не более 15—20 см. До введения рентгеноконтрастной жидкости необходимо по обзорному снимку мочевой системы установить местонахождение катетера, так как он может быть введен высоко или свернуться в расширенном мочеточнике. При высоком расположении катетера его следует подтянуть до уровня III—IV поясничного позвонка. Такая коррекция необходима потому, что иногда мочеточниковый катетер, несмотря на попорот цистоскопа на 180" перед тем, как повернуть катетер в мочевом пузыре, не гарантирует от дальнейшего продвижения его вверх по мочеточнику. Особенно велика опасность повреждения почки при ее дистопии. При нарушенном пассаже мочи ретроградная пиелография таит опасность, которая обусловлена не столько применением рентгеноконтрастной жидкости, сколько проведением катетера мимо камня или стриктуры. Нахождение в мочеточнике инородного тела (катетер) вызывает значительный отек в патологически измененных тканях, подобно отеку уретры в области стриктуры после бужирования, в связи с чем еще более нарушается пассаж МОЧИ. Поэтому при гидронефрозе нельзя вводить катетер в лоханку и останЛЯТЬ его на длительное время после ретроградной пиелографии, чтобы но нему опекала контрастированная моча. Необходима низкая катетеризация, при которой введение в лоханку даже большого количества рентгеноконтрастноЙ жидкости не представляет опасности. Кроме того, в лоханке даже При нормальной ее функции после сокращения остается некоторое количе пио остаточной мочи. Высокое введение катетера, при котором Происходит полное опорожнение лоханки, вызывает запороговое ее торможение, рас стрОЙство функции ЧЛС и в последующем дискинезию. Последнее може| 191

•питься причиной rtoxtHочно почечных рвфлюксов и возникновения пиело нефрита. Не елсдус! вводить кмтетер и и верхний цистоид мочеточник*, ian tMih при повышении •нутрилохвночного давления он играв! роль гидраяли ческого буфера, куд! изливается излишне введенная рентгеноконтрветмин

жидкость. Это происходит потому, что при достижении порогового давлении I поханке раскрывается лохиночно-мочеточниковый сегмент и ишипшнн Порция мочи поступает и верхний цистоид. Количество рентгеноконтряеттю и» иещества 10—20 % концентрации не должно превышать 4—6 мл, что 00 ответствует нормальной емкости лоханки. Иногда на пиелограмме при заполнении лоханки 4—6 мл рентгенокош рдотной жидкости не выявляется нижняя чашечка. Отсутствие па пиело ф;шме изображения тени последней не является показанием к большему наполнению ЧЛС. В этих случаях чашечка расположена кпереди и ВЫЯВЛЯ ВТСЯ при исследовании больного на животе. Подобная методика должна m пользоваться при отсутствии тени верхней чашечки и незаполнении Л0Х1 иочио-мочеточникового сегмента. Одномоментная двусторонняя ретроградная пиелография недопустима, 1лк как при возникновении острого пиелонефрита нередко трудно ОПреде НИТЬ сторону поражения для выбора операции, а при двустороннем пнет» нефрите больной оказывается в чрезвычайно тяжелом состоянии. Помимо пиелонефрита, возможно развитие острой почечной недостаточности. Если нозникает крайняя необходимость в двусторонней пиелографии, то се следу ет провести раздельно, с интервалом в 2—3 дня. Чтобы уменьшить опасное и. ретроградной пиелографии, ее рекомендуется проводить непосредственно перед оперативным вмешательством. Ретроградная пиелоуретерография может привести к ошибочной ИНТВр претации пиелоуретерофамм в результате того, что при исследовании рСН1 геноконтрастное вещество вводится против тока жидкости, а в мочевые nyi и нводится инородное тело (катетер). Так, ложное представление о стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента может возникнуть из-за спазма m мента в ответ на высокое введение мочеточникового катетера, особенно при дискинезии и гиперкинезии лоханки, при проекции на мочеточник тени добавочного сосуда, при недостаточном заполнении рентгеноконтрастпоП жидкостью лоханки и начального отдела мочеточника. Может наблюдаться несоответствие протяженности стриктуры ЛОХ1НОЧ но-мочеточникового сегмента на пиелоуретерограмме, обнаруживаемое II.I операции. Это объясняется тем, что при введении рентгеноконгртчипй жидкости в ВМП она заполняет узкий отдел мочеточника не только HI месте стриктуры, но и выше ее, так как суженная часть создает препятствие бы строму и тугому заполнению мочеточника выше стриктуры. Поэтому п<>< пс заполнения лоханки необходимо сделать снимок в вертикальном положении больного, тогда под действием силы тяжести током жидкости заполнят! и мочеточник до места истинной стриктуры. Иногда при стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента и НОВЫООКОЙ катетеризации мочеточника при введении рентгеноконтрастной ЖИДКОСТИ I лоханки выявляется «фонтанчик», подобно тому, который КйблЮДОТОЯ HI восходящей уретрОГраММ! при склерозе шейки моченого пузыря. И случае повреждения почки при ретроградной пиелографии с жстраип I1)1)

реипнюконтрастного вещества п толщу паренхимы мо-шикает необходимость дифференциальной диагностики с опухолью почки. Проникновение контрастной жидкости за пределы лоханки, сообщение перфорированного канала с лоханкой или чашечкой может создать ложную картину опухоли почки. При перфорации мочеточника также иногда трудно интерпретиронать рентгенологическую картину. При неполной перфорации мочеточника тень контрастной жидкости может заполнять не только просвет мочеточника, но и располагаться вдоль него, создавая видимость расширения. Сходная картина может наблюдаться при сворачивании катетера в мочеточнике и чрезмерном его растяжении контрастной жидкостью. В таких случаях жидкость распространяется в ту сторону, куда обращена петля, образованная свернувшимся катетером. Так, если кончик катетера обращен книзу, то контрастная жидкость растягивает нижнюю треть мочеточника. Итак, при ретроградной пиелоуретерографии достигается четкое изображение ЧЛС и мочеточников. Этот метод позволяет судить о морфологическом строении ВМП и, что особенно ценно, выявляет незначительные деструктивные изменения в чашечках, сосочках, лоханке и мочеточнике. Отрицательную сторону ретроградной пиелоуретерографии определяет необходимость цистоскопии и катетеризации мочеточника, что сопряжено с опасностью серьезных осложнений. 7.1.4. УРОТОМОГРАФИЯ

Томография — послойное рентгенологическое исследование, с помощью которого из проекции всех последовательных слоев снимаемого объекта выделяется и сохраняется на пленке проекция одного какого-либо слоя. Степень поглощения рентгеновских лучей в различных средах зависит от плотности (удельного веса), среды и толщины слоя, через который проходят рентгеновские лучи. Кроме того, поглощение также зависит от качества (длины волны) рентгеновского излучения. Зависимость поглощения от длины волны рентгеновских лучей состоит в том, что чем короче длина волны (чем жестче излучение), тем меньше поглощение, и наоборот, длинноволновые (мягкие) рентгеновские лучи больше поглощаются. Поэтому перед исследователями встала задача — «донести» рентгеновские лучи с наименьшими потерями к исследуемому объекту. Иначе говоря, возникла необходимость получения послойных снимков, которые устраняли бы тени, создаваемые другими слоями того же объекта и тем самым позволили бы получить изображение структуры за пределами обычных рентгенологических иозможностей. Идея получения послойных снимков принадлежит A.C.M.Bocage (1921). Впервые томография была применена в урологической практике H.Deutschmann (1939). Основным срезом при томографии почек является тот, который проходит через ворота почки, лоханку и почечную паренхиму. Помимо основного Срем, проводят дополнительные через 0,5—1 см. Проводя томографию при вентродорсальном ходе рентгеновского луЧ1, следует учитывать, что, хотя левая почка несколько больше правой, тень ев HI ТОМОГр&ММв может быть равна тени правой почки или быть меньше. Обь

too

Hi нястся ' п о тем, что ЛС1Ш1 мочка расположена ближе к чадпгн стоике lyjiouiima. Если томограмма, ирове-

йвнная в положении больного на

гимне, нс дает четкого изображения, то исследование проводят в положении больного на животе или ii;i боку. При полипозиционном исi педованни можно по двум проекциям представить объемное изображение органа, что важно для топической диагностики. Обзорная томография позволяет определить размеры, форму и расположение почек, устранить наложение кишечных газов, дифференцировать опухоль почки от внепочечной, истинные камни моченой системы от ложных, нередко выявить уратные конкременты. Специальной подготовки больного к томографии не требуется. Для того чтобы более четко визуализировать тень почечной паренхимы, непосредственно в ток крови перед томографией вводят рентгеноконтрастное вещество (нефротомография). Особенно хорошо уда- Рис. 7.10. Рентгенотомография на фона ется дифференцировать опухоль креторной урографии. почки от солитарной кисты и поликистоза, тени их менее интенсивны, чем тень почечной паренхимы, и имеют более ровные контуры, li квКО торых случаях нефротомография позволяет выявлять аномалии почек, иг прибегая к иным методам исследования. Томографию сочетают с экскреторной урографией и ретроградной ПИШИ) графией, чтобы установить локализацию конкрементов, особенно когдп чп шечки проецируются друг на друга либо чашечка на лоханку; для ОТЛИЧИЯ дивертикула чашечки от туберкулезной каверны, а также с пневморетроме ритонеумом для дифференциальной диагностики новообразования мочки и забрюшинного пространства и выявления опухоли или гиперплазии ни чечника (рис.7.10). Томографию комбинируют с пневмоцисто- и пкеВМОШ рицистографией для диагностики опухоли мочевого пузыря и продет тельной железы. Это позволяет выявить контуры мочевого пузыри и ни iyi лизировать опухоль, уточнить глубину ее расположения и Протяженность по

раже нил.

Наряду с достоинствами томография имеет ряд существенных нвДОСТП к о в , СВЯЗАННЫХ с НеобХОДИМОСТЬЮ ПРОВОДИТЬ СврИЮ т о м о г р а м м (КЗ ia ч и п

возрастает доза рентгеновского облучения), вследствие малой толщины вы •01

деляемого слоя, а также расположения почек иод уишм к фронтальной \ плоскости тела и на разном уровне относительно дру] друш. Поьый метод кшографии - юитрафии характеризуется малыми углами качания рентге- • новской трубки ч большей толщиной выделяемого слоя. При монографии выявляется зона объекта, а не тонкий слой, как при томографии. Этот МвТОД является эффективным при исследовании, главным образом некоторых отделов скелета, желчно-выделительной системы, почек и ВМП. За счет большей толщины выделяемого слоя изображения органов или элементов скелета на зонограммах получается целостным и четким, мешающие же тени размазываются. С уменьшением угла качания системы, т.е. при переходе от томографии к зонографии, происходит пропорциональное уиеличение толщины выделяемого слоя. При переходе от минимальных к максимальным углам качания трубки толщина четко выделяемого слоя увеличивается приблизительно в 15 раз при круговом размазывании и в 6 раз при линейном. Основными показаниями к зонографии являются трудности анализа обзорных снимков и урограмм из-за мешающих теней, а также предположение О наличии патологического процесса в почке с изменением ее размеров, формы и контуров. Необходимость в ориентировочных послойных снимках до введения рентгеноконтрастного вещества, а также в измерении тела пациента в расчетах уровня расположения почек отсутствует. Уровень среза у пап и с т а средней полноты составляет 7 см от плоскости стола, у худых — 6 см, у I умных — 8 — 9 с м [Сегал А.С., 1975].

7.1.5. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

При компьютерной томографии (КТ) доступное для анализа изображение выводится на экран дисплея и в отличие от обычного теневого рентгеНовского изображения содержит количественную информацию о плотности тканей, находящихся в исследуемой плоскости. В урологической практике КТ применяется для диагностики объемных образований почек, новообразований мочевого пузыря, предстательной железы, поликистоза и камней почек и т.д. Впервые КТ в урологии применили A.S.Pickering и соавт. (1974). R.S.Breiinan и соавт. (1981) установили, что она — наиболее точный из неинвазивмых методов определения объема тканей и органов. Среднее число ошибок при измерении объема почки — 3,86 %, разрешающая способность 0,3— 0,5 см, диагностическая точность — 94 %. Наибольшее применение КТ получила при выявлении онкологических образований и локализации опухоли, ее распространенности (рис.7.11), радикальности выполненной операции и ее регрессии под воздействием лучевой терапии, а также выявлении метастаю\\. Метод обладает высокой чувствительностью при дифференциальной диагностике опухоли и кист почки. По данным С.Сагоп и соавт. (1981), диагностическая точность данного метода при выявлении опухоли почки — 80— 9] %, Минимальные размеры выявляемой опухоли почки 2 см, КИСТОЭНЫЯ образований до 0,5 см. КТ обладает большой диагностической точностью при выявлении опухоли надпочечника у больных с артериальной гипертен

мм

Рис. 7.11. Объемное образование нижнего полюса левой почки. Компьютерная томография. Опухоль и камень почки слепа.

шей неясной этиологии. Метод играет важную роль в дифференциальной диагностике папиллярной опухоли лоханки и уратного нефролитиаза, • также при травме почки. Одной из областей, где получение точного анатомо-топографичсскою изображения органов и систем обычными методами представляет ЗНачитвЛЬ ные затруднения, является полость малого таза, ограниченная мощными связками, костными структурами и развитой мускулатурой. При опухолевом процессе в органах малого таза отмечаются инфильтрация клетчатки, MI.ими, иовлечение смежных органов и т.д. Объективная оценка характера ПОр&Ж! иия, распространения опухоли, метастатического поражения лимфатических узлов позволяет избрать рациональный план лечения, контролирован» ради кальность оперативного вмешательства и эффективность консервативных методов терапии. Впервые в зарубежной и отечественной практике Н.А.Лопаткип и C04S1 (1980) сообщили результаты и оценили возможности КТ при опухоли м о т вого пузыря и предстательной железы. КТ позволяет выявить опухоль моче вого пузыря и его интра- и экстравезикальное распространение, в ГВКЖС поражение тазовых лимфатических узлов. В некоторых случаях небольшим опухоль мочевого пузыря, выявляемая при цистоскопии, оказывается ними. незначительной частью опухоли, в основном располагающейся в паравми кальной жировой клетчатке. Минимальные же размеры выявляемой при К I опухоли мочевого пузыря составляли 0,8x0,6x0,5 см. Большое ЭН1ЧСНИ1 при раке мочевого пузыря имеет этот метод в оценке эффективности кои сервативного лечения, так как с большой точностью позволяет ВЫЯВИТЬ ПИ намику регрессии опухоли. M.J.Kellet и соавт. (1980) указывают на точно* ГЬ КТ при диагн.01 гик! опухоли кочевого пузыря в 80 %, в J.N.Bruneton и COIBI

203

(1ЧК0) отмечают, что это! метод позволил правильно тОрнм. п'^шеитичес 1

i:yio I;iк 111 к v v М % ВОЛЬНЫХ.

Менее цепной оказалась КГ при распознавании рака Нред< i.пильной жснпы По данным Н.А.Лопаткина и соавт. (1980), Р.И.Габуния и соаш (1981), ТОЧНОСТЬ диагностики в н утр и капсул ьно го распространения раки Предстательной железы составила 20 %. А.П.Мазаев и соавт. (1986) при рамПредстательной железы в стадиях Т1 и Т2 не выявляли при КТ изменения и предстательной железе, а в стадиях ТЗ и Т4 на томограммах определяло^. распространение опухолевого процесса на семенные пузырьки, мочевой пузырь и парапростатическую жировую клетчатку. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы характеризовалась гомогенностью структуры железы, наличием куполообразного дефекта наполнения в полости мочевого пузыря. При абсцессе предстательной железы в ее ткани определяются участки с резко сниженной плотностью. При хроническом простатите отмечены деформация семенных пузырьков и повышение плотности парапростагической жировой клетчатки. Таким образом, КТ позволяет выявить характер патологического процесса, его распространенность, избрать наиболее рациональный метод лечения и объективно оценить результаты проводимой терапии. 7.1.6. ПНЕВМОРЕНАЛЬНЫЙ (ПРЕСАКРАЛЬНЫЙ) 1111КВМОРЕТРОПЕРИТОНЕУМ

Ограниченность диагностических возможностей в 20-х годах обусловила необходимость изыскивать методы визуализации почек и надпочечников с помощью их дополнительного контрастирования. С этой целью в 1921 г. P.Rosenstein предложил вводить в околопочечное пространство воздух, а затем кислород, закись азота или углекислый газ путем поясничной пункции, аналогично технике, проводимой при паранефральной блокаде. В околопочечную клетчатку газ вводят медленно. Доза газа удетей определяется его воз3 3 растом: до 1 года — 100—200 см , от 1 года до 5 лет — 200—400 см , от 5 до 3 3 3 X лет — 400—500 см , от 8 до 12 лет — 500—600 см . У взрослых — до 800 см . И 1947 г, M.Ruiz-Rivas предложил метод инсуффляции газа в забрюшиннос пространство путем пресакрального его введения — пневморетроперитонеум. Вольной находится в коленно-локтевом положении либо на правом боку в положении Тренд ел енбурга. Иглу проводят в пресакральную клетчатку на уровне крестцово-копчикового соединения на 1—2 см в сторону от бокового края копчика (под контролем пальца, введенного в прямую кишку). Иглу вводят на глубину 10—15 см, а кислород или углекислый газ — в количестве 1—1,5 л. И момент введения газа больной ощущает распирание в пояснице и в латеральных отделах туловища, а иногда несколько стесненное дыхание. Пненморетроперитонеум, проведенный самостоятельно, не представляет диагностической ценности при распознавании гидронефроти ческой трансформации, туберкулеза почки, нефролитиаза, не позволяет с уверенностью диагностировать аплазию почки, дифференцировать гипоплазию от сморщенной почки, опухоль от кисты почки (рис.7.12). В некоторых случаях шичшоретроперитонеум помогает лишь уточнить диагноз, не прибавляя сведший о генезе заболевания. Это заставило сочетать пневморетроперитонеум 204

т

Рис. 7.12. Пневморетроперитонеум.

Рис. 7.13, lliu-импрпроиеритонеум. Опухоль надпочечника сиршш.

i другими рентгенологическими методами исследовании. Пневморетроперигонсум оправдал себя только мри диагностике опухолей надпочечника, когда его целесообразно сочетать с томографией, а также при дифференциальной диагностике опухоли почки и забрюшиниого пространства (рис.7.13). Противопоказанием к пневморетроперитонеуму являются сердечно-сосудистая недостаточность, артериальная гипертензия, острые воспалительные процессы в анальной области, пресакральной и забрюшинной клетчатке, варикозное расширение вен прямой кишки. 7.1.7. АНТЕГРДДНАЯ ПИЕЛОГРАФИЯ

При антеградной пиелоуретерографии рентгеноконтрастное вещество ниодят в почечную лоханку путем чрескожной поясничной пункции либо по 11 иело(нефро)стомическому дренажу. Первое сообщение о пункции почечной лоханки с последующей пиелографией сделал J.Kapandi в 1949 г. В СССР впервые антеградная пиелография путем чрескожной пункции была произведена А.Я. Пытелем в 1956 г. Этот метод получил более широкое применение в последние годы, когда в практику была внедрена пункция лоханки под ультразвуковым контролем. Чрескожная антеградная пиелография показана, когда прочие методы урологического обследования не позволяют распознать заболевание почек и ИМ П. Это относится к заболеваниям, при которых на экскреторной урограмме отсутствует выделение рентгеноконтрастного вещества почкой, а регроградную пиелоуретерографию нельзя выполнить из-за малой емкости мочевого пузыря, непроходимости мочеточника (камень, стриктура, облитерация и т.д.). И все же показания к чрескожной антеградной пиелографии ограничены, а порой чреваты повреждением почки, крупных сосудов и пограничных органов. Возможны и ошибки при интерпретации пиелограмм, когда при выключенной каверне или чашечке игла попадает в одну из изолированных полостей и на рентгенограмме выявляется тень одиночного образования. В.Д.Грунд (1969) считает, что во фтизиоурологии этот метод неприемлем в связи с возможностью повреждения и инфицирования туберкулезом внутренних органов. Однако чрескожная антеградная пиелоуретерография имеет абсолютные показания, когда, по данным экскреторной урографии, при нефункционирующей почке необходимо точно установить уровень стриктуры мочеточника, а также протяженность облитерации мочеточника либо стриктуры его, что весьма важно для решения вопроса о виде и характере предполагаемой операции. Антеградная пиелоуретерография, выполненная путем введения рентгеноконтрастного вещества в лоханку по пиело(нефро)стомическому дренажу, позволяет судить о морфологическом и функциональном состоянии ВМП: размерах лоханки и чашечек, их тонусе, степени нарушения пассажа мочи из лоханки по мочеточнику и его причинах, выявить конкременты, расположение и протяженность стриктуры мочеточника, а также решить вопрос о возможности удаления пиело(нефро)стомического дренажа, если он выполнил свою задачу. Чтобы получить истинное изображение размеров и формы ЧЛС и пред гтаиление о тонусе мочеточника, при ее выполнении следует избегать персрастяжения лоханки, так как раскрытие лоханочно-мочеточникового cfl щ 206

PI ,1 iJiiiMCMi01 ипуфИЛохнпочмоГОШЮрОГОМГОДЯШтиМ! ПрвЯ niиг cm мм ii.iit.ici iiiMi.iK;uinc c c i M n i i . i При ре iком иош.шк-иии ttll/rpaiioxuiiuuiiuiU

ияления возникают лоханочно почечные рефлюксы и опасность атаки пис

юнофрита. При введении рвнтгвнокоитрастной жидкое! и ни дренажу Ооль iinil д о л ж е н ИСПЫТЫВАТЬ не бОЛЬ или т я ж е с т ь I ПОЯСНИЧНОЙ области, I, миоборот, ощущение прохождения жидкости по мочеточнику. Чюбы мни • ни. речкого повышения впутрилоханочного давления, рентгвНОКОНТрйОТНМ мемич-тво следует вводить шприцем без поршня. В таких случаях оно п о с т ы И и лоханку в силу тяжести (дренажную трубку и шприц устанавливаю! вер ГИКально), и при достижении порогового давления наполнение ЛОХ1НКИ прекращается. Тугое заполнение рентгеноконтрастной жидкостью мочеточника нельзя шождествлять с хорошей функциональной способностью ВМП. О КИНСТИ адских возможностях мочеточника, поданным антеградной пиелоуретерОГр! фИИ, можно судить весьма относительно, по косвенным признакам. Ирм ВОСтаточном тонусе ВМП уже спустя 1 мин отмечается продвижение реппе поконтрастней жидкости по мочеточнику. Если тонус ВМП не восстановил М, что проявляется снижением моторной функции лоханки, чашечек и мочеточника, рентге но контрастная жидкость проникает в мочеточник лишь через 3—5 мин. Отсутствие цистоидного строения мочеточника указывает п;\ сниженный тонус ВМП. Восстановление тонуса ВМП объективно можно оцепить при телевизионной пиелоскопии, когда отмечаются отдельные 00 крашения цистоидов мочеточника. Выявление проходимости мочеточника и шпических сокращений позволяет решить вопрос о сроке удаления у больно то дренажной трубки из почки и закрытия нефростомы. Наибольшую инфор мативность при этом имеет комплекс рентгеновского и уродингшического исследования, который заключается в одновременном проведении реппепо телевизионной антеградной пиелографии и измерении внутрилоханочпою давления, что особенно удобно при наличии двух нефростомических трубок. 7.1.8. ПОЧЕЧНАЯ АНГИОГРАФИЯ Вазография почек является наиболее информативным методом, позволя ющим получить при одном исследовании максимум необходимых сведении Она используется не только при диагностике заболеваний, по и для выбора лечебной тактики, метода и характера терапии. Транслюмбальная аортография, при которой заполнение ренпепокош растной жидкостью аорты и ее ветвей проводится путем пункции ВОрТЫ < 0 стороны поясницы, с 1942 г. стала применяться в урологии. В СССТ ПОЧСЧ пая артериография была внедрена в практику в 1955 г. Н.А.Лопаткиным Им же была разработана ангиографическая симптоматика заболеваний ночек В настоящее время транслюмбальная аортография используется редко, и широкое применение находит трансфеморальная аортография по Seldingci (1953), когда проводят пункцию бедренной артерии специальной ИГЛОЙ пи 1—2 см ниже пупартовой связки с проведением по ней металлическою про водника, а по нему — аНГИОГрафичесКОГО катетера до уровня обхождении 01 аорты почечных артерий (еередина тела I ПОЯСНИЧНОГО ПОЗВОНКв), По KITI геру автоматическим шприцем вводят рвКТГМЮКОНТрВСТКОе ВСЩвОТВО '(Г

Рис. 7.14. Почечная ангиография.

При почечной артериографии выявляют 4 фазы циркуляции рентгеноконтрастного вещества в почке: 1-я — артериограмма, когда заполняются аорта, почечные артерии и их ветви; 2-я — нефрограмма, когда определяется плотная ткань почечной паренхимы; 3-я — венограмма, выявляются магистральные почечные вены; 4-я — экскреторная урограмма. Таким образом, этот метод позволяет выявить морфологическое и функциональное состояние почек и ВМП (рис.7.14). Почечная ангиография показана: • при подозрении на опухоль почки; • при необходимости дифференцировать опухоль почки от кисты; • при гематурии невыясненной этиологии; • мри гидронефрозе с целью определения сохранности почечной паренхимы и выявления добавочного сосуда; • при гипертонии неясной этиологии; • при нсфрогенной гипертензии для установления ее генеза (стеноз, аненричма, атеросклеротические изменения почечной артерии); • мри мефроптозе; • мри туберкулезе почки, когда предполагается ее резекция; • мри опухолях надпочечника.

II последние годы uni'ut П ii.im расширены ROM м пни к почечной ннгип

график: она используется in- ГОЛЬКО в диагностичес» ич целях, но и для выбора !• чебной тактики, метода и характера терапии, например, при коралловидном иафролитиазе или множестишпых конкрементах чашечки, когда предполагает01 резекция сегмента почки и необходимы сведения о • ооудистой архитектонике ИпМКИ.

Почечные артерии отхопи г от аорты на уровне I поКоничного позвонка. По ИННЫм Н. А. Лопаткина (I ')(> I), это наблюдается в К7.5 %. Длина почечной арГврии колеблется от 4,5 до 7 см, а диаметр ее — от 0,4 до 0,7 см. В 82 % она делитСЯ на ветви, не доходя 2— Рис. 7.15. Брюшная аортография. Хронически!! мм 2,5 см от ворот почки; в 7 % елонефрит справа. мл дне ветви, в 7 % на три, в 3 % на четыре ветви. На 100 почек добавочные артерии отходили в 7 случаях к верхнему сегменту и и К) — к нижнему. Левая почечная артерия 68 разделилась на две ветви, 10 pal Hi три, 5 раз на четыре и более ветвей. Добавочные артерии слева к верхнему сегменту наблюдались 5 раз, к нижнему — 8 (рис.7.15). Помимо обзорной аортографии, применяют и селективную почечную | р гериографию (рис.7.16). Она имеет свои преимущества и недостатки. Сенек гивное введение сравнительно небольшого количества рентгеноконтрастной жидкости значительно улучшает изображение мелких ветвей почечной в pit рии благодаря равномерному распределению во всех ее ветвях и усилиишм контрастирование почечной паренхимы; на артериограммах отсутстную! HI слоения тени сосудов соседних органов. Однако в связи с тем что существу ЮТ различные варианты отхождения почечных артерий от аорты, на селе К ГИВНЫХ артериограммах может быть получено изображение, изменяющее обычную картину. Дефект наполнения, обусловленный незаполненном Ml ментарной артерии, обычно имеет четкие границы, по может иметь и ра мы иле края. При ошибочной интерпретации таких артериограмм цефскты наполнения могут приниматься за анаскулярнум ОПуХОЛЬ, кисту почки пни ее мпфиркт. При селекппчтй к а т е р н имшп аргерии па артериограмм!

с! наблюдаться усиление сосудистого рисунка, и в нефро графи чес кой

фгпе умгничсмие тени в этом участке i юч ки. Такая рентгенологическая картина без предварительной обзорной аортографии может быть ошибочно принята за опухоль почки. Поэтому селективную артериографию следует применять только после обзорной аортографии. Вазографическое исследование, начатое с обзорной аортографии, позволяет получить представление о типе магистральных почечных артерий, что важно при последующей селективной артериографии и для определения возможности выполнения органосохраняющей операции (резекция почки) , о патологическом процессе в пораженной и состоянии контралатеРис. 7.16. Селективная почечная артериография. ральной почки, наличии или отсутствии метастазов опухоли. При одном исследовании урографическая фаза аортографии позволяет получить представление о ЧЛС почки и мочеточниках. При небольшом дополнительном введении рентгеноконтрастного вещества получается сочетанное изображение сосудистой системы и ВПМ, что важно при выявлении вазоренальных аномалий (синдром Фроли и т.д.). 7.1.9. СЕЛЕКТИВНАЯ ПОЧЕЧНАЯ АРТЕРИОФАРМАКОГРАФИЯ

Впервые артериофармакография была выполнена в эксперименте на собаках в 1962 г. H.Abrams и соавт. Эти исследования, а затем и исследования P.Kahn (1965) установили, что после введения в почечную артерию адреналина происходит вазоконстрикция в области ворот почки. Эта методика была предложена для диагностики опухоли почки. Патологические сосуды в опухоли лишены эластических волокон, поэтому в ответ на введение адреналина они не суживаются. M.Bressel и J.S.Braun (1968) установили, что минимальная доза адреналина, вызывающая спазм сосудов, составляет 6 мкг, растворенных в 1,5 мл физиологического растнорв, При меньших дозах происходит неполная вазоконстрикция. При ЗНЭЧИГСЛЬНОЙ ннскуляризации опухоли в зависимости от величины последней ЛО

< п п т н о адреналина умличиыется до 20 мкг; соответственно необходим) ипомии. (ниц.тс ренттеноконтрастного вещества (до 20 мл). Исишдишшш !• i> I ихонова и совет. (I 1 '/1) показали, что внутрнартериальное ьвсденш i Hi мк1 адреналина при неопухолевых поражениях не вызывав! «мв in и< мгнепии диаметра глиной почечной артерии. Введение больших ДО препарата (10—25 мкг) обусловливает спазм сосудов неизменной иочечно! ииренхимы и более интенсивное изолированное контрастирование coi-yjioi опухоли. Максимальная вазоконстрикция наступает спустя 20—30 с, нем i| ЧвГО вводят рентгеноконтрастное вещество. Интерпретация фармакоартериограммы может представить некоторые м Груднения. В зависимости от количества и концентрации вазопрессорЯ BOI Никают к различной степени сужение сосудов, уменьшение кровотока Почке; при этом изображение патологических сосудов сохраняется, llpi флрмакоартериографии основной ствол почечной артерии не должен сужп Виться; возникает лишь умеренный спазм сегментарных артерий, более им Кие их разветвления должны заполняться сразу рентгеноконтрастнЫ! Веществом. С этой целью мы рекомендуем вводить 1 мл 0,001 % раствора |Д реналина с 3—5 мл рентгеноконтрастного вещества, при этом контрастно мпцоство проникает не только в центральные артерии, но и в опухоЛбВЬИ |MI моложенные по периферии почки. В связи с этим значительно улуЧШЮ1 М контрастирование почечной паренхимы в нефрофафической фазе. Ир Чрезмерно быстром введении рентгеноконтрастного вещества в почечку] артерию может наблюдаться изображение артерий капсулы и лоханки, п.ш ип-и'чниковых и поясничных артерий, а также рефлюкс контрастною ввШ ства в аорту. О такой возможности следует помнить, чтобы отличии, их t патологических сосудов опухоли. Фармакоартериография имеет существенный недостаток, так как [ф < пазме всех сосудов можно не выявить опухоль. Это объясняется тем, 4i вели небольшая опухоль локализуется по периферии почки, то в рвзулУТП перекрытия нормального питающего сосуда опухолевые не выявляются.

7.1.10. ВЕНОКАВОГРАФИЯ

Венокавография — рентгенография нижней полой вены, эаполне рентгеноконтрастным веществом. В норме нижняя полая вена рвСПОЛОЖв! строго вертикально и параллельно позвоночнику, с ровными коптуримп I уровне впадения почечных вен отмечается два косых пробела контрастир) мания за счет оттеснения кровотока нижней полой вены неконтрастиронв! пой кровью из почечных вен. При сдавлении нижней полой вены опухоль или ее тромбозе могут выявляться почечные вены и коллатеральные немо in.ie сосуды. В нашей стране венокавографии впервые иронедепа и у|нии)|| ЧОСКОЙ клинике 2-го Московского медицинского института им.П.И Пи| и [ПытельА-Я., 1959|. Венокавография проводится трансфеморальным путем пункцией Оглрп м о и М Н Ы KftTBTBp И НИЖНЮЮ п о л у ю М Н У ВВОДЯТ ДО МвСТЯ СЛИЯНИЯ о 1 ц | [ ц ч н и

it 1ДОШПЫХ не п. Длч лучшею коктряоткроввния венокавографии и< поль iyp

феномен Вал мальвы, что 1ВМЙДЛЯ1П венозный кровоток, при ном ре

ш

•

KOHTpflCTHOe МШвСТВО ИЗ пижмой ПОЛОЙ пены может проникнуть ретроградно it почечные вены, н они ВЫЯВЛЯЮТСЯ на рентгенограмме. При значительном увеличении почки имеют место окольное кровообращение, расширение почечных вен, венозный стаз, что проявляется наличием ШравертебраЛЬНОГО венозного рефлкжеа. Опухолевый тромб может сузить или вдавить просвет почечной вены, сдавить просвет нижней полой вены или оттеснить се в сторону. Это проявляется характерной рентгенологической картиной сужения вены и венозным тазовым рефлюксом. При тазовой дистопии и подковообразной почке может наблюдаться стаз рентгеноконтрастного вещестBI и подвздошных венах с их компрессией. При сдавлении нижней полой вены конгломератом увеличенных лимфатических узлов (например, метастазами опухоли яичка) на венокавограмме определяются округлые или овальной формы дефекты наполнения полой вены, деформация или смещение ее. У пожилых лиц полая вена в прямой проекции может приобретать извитой ход с изгибом вправо. При кифосколиозе она также меняет форму, повторяя изгибы позвоночника. При нормальных вариантах кавограммы могут выявляться дефекты наполКбНИЯ, смещения, размытости и нечеткости контуров вены, сужение вены и рефлюкс контрастного вещества. Внешне эти изменения весьма похожи на опухолевые поражения, но объясняются иными причинами. В прямой проекции отклонение нижней полой вены в сторону отмечается сравнительно часто, оно наиболее выражено в печеночном сегменте на уровне XI—XII грудКОГО позвонка. В этом месте полая вена проходит в углубление печени, хвосГОВая доля которой вызывает смещение вены вправо, образуя по левому ее контуру полукруглое вдавление. На венокавограмме полая вена принимает форму изогнутой вправо дуги или суживается в виде конуса, напоминая вдавление при экспансивном росте опухоли. Чтобы избежать ошибки при интерпретации венокавограмм, следует учитывать, что краевые дефекты наполнения могут быть как следствием давления на вену прилежащих органов, так и притока неконтрастированной крови из крупных приводящих вен. Дефекты наполнения, образованные давлением извне, обычно имеют небольшие размеры и четкие контуры границ, тогда как обусловленные притоком 11еконтрастированной крови менее очерчены и занимают большую протяженность. Характерной их локализацией является место слияния общих под1ПДОШНЫХ вен. В этой области дефект наполнения противоположного катетеризации контура нижней полой вены обусловлен притоком неконтрасi нрованной крови из контралатеральной общей подвздошной вены. Дистальнее па уровне подвздошных вен они образованы перекрестом внутренней подвздошной артерии с наружной подвздошной веной, что вызывает образо•ание резко очерченного краевого дефекта на медиальной стенке вены. В проксимальном отделе левой общей подвздошной вены могут возникать сдавлония йены между позвоночником и правой подвздошной артерией. Дефект наполнения располагается косо и соответствует направлению артерий. Кроме ГОГО, выступающий мыс таза может вызвать сдавление дистального отдела пеаой общей подвздошной вены на значительном протяжении. Па кавограммах, проведенных в боковой или косой проекции, на уронме I II ПОЯСНИЧНОГО позвонка иногда отмечается краевой дефект наполнения, располагающийся на задней поверхности нижней полой вены и обусловлен 212

HI,in n.miiciiMfM M;I псе прннои п о ч е ч н о й а р т е р и и . OflHlKO СЛОДуеП п о м н и м . , MID ii л о м мосте iiiiJiujiHiiH ш ф ш и ш ш ш н ы е л и м ф а т и ч е с к и е утлы, п р и упели •и мни Koiopi.ix о б р а з у ю т с я СХОЖИв ДвфМСГЫ н а п о л н е н и и , НО ПОЛИЦИКЛИЧЯ КОЙ ф о р м ы .

Больше чем при киком либо патологическом процессе, при опухоли 1ЮЧКИ необходима полная ясность ситуации ДО операции. Помимо у с т н о й чения диагноза, врач должен иметь информацию о локализации и степени 1'.м пространенности опухоли, вовлечении в процесс крупных магистральных сосудов и окружающих органов, о наличии или отсутствии метаста юн и лим ф.имческие узлы, опухолевых тромбов. Кроме того, показаниями к ИН0К1 мш рафии являются выяснение изменений в нижней полой вене при опухоли иичка, мочевого пузыря и предстательной железы; подозрение на ретрОЮр ким.нос расположение почечной вены; необходимость установления ЛОХ1ЛИ 1ЛШ1И забрюшинных опухолей, первичных и метастатических. 7.1.11. ПОЧЕЧНАЯ ВЕНОГРАФИЯ Почечная венография — метод селективного введения рентгенокоптрап КОГО иещества, в результате этого получается ретроградное контрастирОЫ КИЯ основного ствола почечной вены и ее ветвей. Однако при прямой иротивотоковой венографии контрастное вещество, как правило, помимо i павкой почечной вены, попадает лишь в ее первые разветвления из-за м и •ппельного почечного кровотока (400—500 мл/мин на 100 г почечной т и к и ) ГС ИШЬ фармаковенография позволяет получить изображение всей интрврс нальноЙ венозной системы. И норме почечная вена с обеих сторон имеется в единственном чист 1 и •падает в нижнюю полую вену на уровне I—II поясничного позвонка. Но данным J.Waigand и J.R.Vuller (1976), правая почечная вена имеет длину 2 ! 1,2 см, левая — 6,9 ± 1,3 см. В 19,2 % случаев справа располагаются мпожс «I ценные, чаще удвоенные почечные вены, слева это наблюдается крайне* редко (1,9 % ) . В то время как правая почечная вена не принимает nccTptpl нвльных стволов (обычно это гонадная вена), в левую почечную вену и СВЯЗИ г особенностями эмбриологического развития впадают вены, не относящие i/и к бассейну почки: краниально-левая вена надпочечника и нижняя дна фрагмальная вена по отдельности либо общим стволом, каудально-семппмя или яичниковая вена. Непостоянным венозным стволом, который спиши < пюмбальной венозной системой, является ренолюмбальный анастом(и, пил цающий в левую восходящую поясничную и(или) во 2-ю, реже 3-ю ПОЯСНИМ мую вену. Через анастомозы мочеточниковых и гонадных вен с облв ГЫО внутренней подвздошной вены, поясничными и восходящей поясничной N нами интраренальная кровь при окклюзии почечных вен оттекает в НИЖ К) полую вену и систему непарных и полунепарных вен, причем гемоДИНШИ чески значительный отток осуществляется через мочеточникопмс, ГОНвДНЫе и внутреннюю подвздошную вены в нижнюю полую пену. При выполнении селективной почечной венографии венозный к ш п е р ВВОДЯТ I' почечную иену па У-у ее длины. Количество вводимого рентгене

контрастного вицаотм ю is мл, окороотъ введения Ю мл/с. Исследование обычно выполняю] в ортоотаз* с применением приема Вальсалъвы, ИI

(Vini шпили вснография имеет наибольшее диагностическое значение

при опухоли почки и венной почечной гииертензии, последняя может быть обусловлена нефроптозом, недункулитом, пиелонефритом, адгезивными процессами вокруг магистральных венозных стволов почки и нижней полой мены, ретроаортальным расположением левой почечной вены, а также сдавпением пены между аортой и верхней брыжеечной артерией. Нарушенный нстгтый отток может привести к венной почечной гипертензии, а последняя проявляется артериальной гипертонией и гематурией. Кроме того, венография показана при необходимости дифференцировать аваскулярную опухоль и кисту почки, сморщенную почку от гидронефроза при необходимости определить наличие и распространенность опухолевого тромба в почечной вене. Признаками повышенного венозного давления в системе внутриорганных вен является развитие венозных коллатералей. Сравнительно большое число их наблюдается при поражении левой почки, имеющей более обширный венозный коллектор, чем правая почка. В основном венозный коллатеральный отток из левой почки совершается через яичниковую или яичковую, надпочечниковую, поясничные, мочеточниковую и полунепарную вены. Коллатеральный отток из правой почки обеспечивается по капсулярным и яичковой пенам. Рентгенологические признаки (варикозное расширение внутриорганпых вен, сужение основного ствола почечной вены, значительно выраженные пенозные коллатерали) характерны для венной почечной гипертензии, обусловленной нарушенным венозным оттоком из почки. При выполнении венографии могут возникнуть технические трудности. Так, неполное изображение венозной системы может быть связано с неправильным положением катетера в почечной вене. При расположении кончика катетера вблизи нижней полой вены полное заполнение интраренальных вен невозможно, так как при правосторонней венографии катетер во время инъекции рентгеноконтрастного вещества под высоким давлением часто отбрасывается в нижнюю полую вену. Периферическое положение кончика катетера в почечной вене 2-го порядка ведет к переполнению одного почечного сегмента и недостаточному изображению остальных участков. Трудности при венографии могут создавать венные клапаны [Beckmann C.F., Abrams H.L., 1978]. Так, при расположении кончика катетера дистальнее клапана последний находится л спавшемся состоянии и не визуализируется на венограмме. Если кончик катетера располагается проксимальнее клапана, то дистальный отрезок вены может контрастироваться плохо или вовсе не выявляться. Полное изображение ппутриорганных вен достигается при фармаковенографии. При форсированном проведении проводника или катетера можно вызвать перфорацию вены и экстравазацию рентгеноконтрастного вещества. 7.1.12. ФАРМАКОВЕНОГРАФИЯ При ретроградном (противотоковом) введении рентгеноконтрастного вещества и почечную вену оно быстро вымывается из вены током крови. Получается изображение главного венозного ствола и некоторых наиболее Крупных венозных ветвей. Если перед венографией ввести в почечную артерию 10—12 мкг адреналина и спустя 10—20 с в почечную вену рентгенокопт

214

1>.>| гное вещество, го получается равномерное изображение всей венозной i п. гсмы почки вплоть ни периферии 7 . 1 . 1 3 . ЦИФРОВАЯ (ВЫЧИСЛИТЕЛЬНАЯ) < УИТРАКЦИОПИАЯ АНГИОГРАФИЯ

И последние годы в рентгеноангиографическую практику внедрен новый

метод регистрации изображения — цифровой субтракциопиой ангиографии ( IN основан на введении компьютерной обработки в процесс получения коп Грастного изображения. Эта обработка сочетает одновременную суммаЦИЮ мштрастируемого изображения с подавлением (вычитанием) МЯГКОТКанного и костного компонентов изображения. Иначе говоря, цифровая обработка световых сигналов при помощи компьютера позволяет получить юображ! ККе, которое представлено только объектами, содержащими контрастное И щество (сосуды и паренхима почки). Использование цифровой субтракционной ангиографии позволяет спи пггь объем рентгеноконтрастного вещества в 2—3 раза, а суммарное СОДбр жапис йода в однократно инъецированном объеме в 3—4 раза, а также ВТо ипутривенное введение для получения артериального изображения [ВООЬ мирко О.Д. и др. 1987]. Четко выявляется аорта с отходящими от пег ПОЧ6Ч ными артериями, добавочные сосуды к почке, внутриорганные сосуда во стволов 3-го и 4-го порядка, аневризматические и стенотические поражении почечных сосудов, кисты и опухоли. Цифровая субтракционная ангиография имеет ряд преимущести перед обычной почечной ангиографией в связи с высокой информативностью, малой инвазивностью, благодаря внутривенному введению рентгепокот растного вещества, и избежания осложнений, связанных с катетеризацией артерий у больных артериальной гипертензией и атеросклеротическими ПО ражениями сосудов, возможностью полипозиционного исследования с при менением минимальных доз рентгеноконтрастного вещества. 7.1.14. ТАЗОВАЯ АРТЕРИОГРАФИЯ

Тазовая артериография применяется в гинекологической и реже it уроло гической практике. При раке мочевого пузыря этот метод использую! пни установления локализации опухоли и степени инфильтрации сю стенки м<> чевого пузыря и окружающих тканей. В гинекологической практике iatim.ni артериография применяется для дифференциальной диагностики добромш ( ственных образований от злокачественных опухолей матки, ЯИЧНИКОВ И О седних органов. Методика тазовой артериографии аналогична чрескожной трансфемораль пой аортографии по Сельдингеру. Применяют одно- или двустороннюю ими цию бедренных артерий с введением в них рентгенокоитрастного веЩШ1 ГЫ 7.1.15. ТАЗОВАЯ ПКПОГРАФИЯ ТаэовАЯ ВеНОГрафия применяется для определения стадии рака мочевоги

пузыря и предотателыюй железы, степени раковой инфильтрации око

ч •

u.ipnoH клетчатки и соседних органов, выявления метвсп юв и лимфатические у UM.I и области крупных венозных сосудов таза, а также установления ПРИЧИНЫ венозного стаза в тазовой области, нижних конечностях и т.д. Рвнтгеноконтрастное вещество при тазовой венографии вводится внутриII0HHO (бедренные вены, глубокая и поверхностная тыльные вены полового члена или клитора, венозные сосуды кавернозных тел члена) и внутрикостно (вены костного мозга тазовых костей — лобковых, седалищных, подвздошных и вертелов бедра) [Пытель А.Я., Пытель Ю.А., 1966]. Внутрикостный метод венографии имеет преимущества перед внутривенным, так как технически прост, при нем более отчетливо контрастируется пенозная система таза и отсутствуют осложнения. При интерпретации венограмм следует обращать внимание на конфигурацию пузырно-простатического венозного сплетения, венозный отток из него по латеральным венам таза, заполнение поперечных предкрестцовых вен и магистральных вен таза, ретроградный отток по системе бедренных и ягодичных вен. При раке мочевого пузыря, инфильтрирующем его стенку, на венограмме определяются слабое наполнение венозной сети в месте локализации опухоли, сдавление вен и развитие мелкой венозной сети в окружности опухоли. Однако при локализации опухоли на передней стенке и в области верхушки мочевого пузыря путем венографии не удается выявить степень прорастания стенки опухолью. Тазовая венография оказывается полезной при назначении лучевой терапии, когда важно определить локализацию пораженных метастазами лимфатических узлов. 7.1.16. ЛИМФАНГИОДЦЕНОГРАФИЯ

Лимфангиоаденография (лимфография) — рентгенологический метод исследования лимфатических сосудов и лимфатических узлов, который применяется для выявления опухолевых метастазов в лимфатических узлах. В качестве контрастных веществ используют маслянистые препараты — йодолипол, липиодол, этиодол, содержащие 37 % йода. Лимфатические сосуды плохо различимы, поэтому для их выявления предварительно внутрикожно между I и II плюсневыми костями большого пальца стопы вводят анилиновые красители (синька Эванса), которые избирательно поглощаются лимфатическими сосудами и окрашивают их в синий цвет. После этого становится возможным введение в лимфатические сосуды рентгеноконтрастНЫХ веществ. На нормальной лимфограмме тень лимфатического узла гомогенна, она имеет различную величину и форму: круглую, овальную, треугольную, серповидную. Нередко в виде зазубринок видны клапаны в воротах лимфатическоГО у (ла (рис.7.17). При частичном поражении опухолью лимфатического узла наблюдается краевой дефект наполнения. При опухолевом поражении отмсчавТСЯ заполнение контрастной жидкостью расширенной сети коллатерального л им фото ка. Особенно это видно при тотальном поражении лимфа i пческого узла. В этих случаях они могут быть полностью замещены опухо'н.к), и лишь по периферии узлов отмечается тень контрастного вещества. ( игцуг! отметить, что интерпретация лимфограмм представляет труднос216

in Гик, иногда при HMO . i.iiu'inuM количеств inn*

tiiиного контрастного М iiicii им отмечается пераи

номерное заполнение лим фнтических узлов, напоминая дефекты наполнения, что может быть ошибочно расценено как опуКОЛеВЫе поражения. Однако при этом не выяв1МЮТСЯ расширенные кол1.моральные лимфатичес1 ИС сосуды. Нередко весьма трудно дифференцировать опухолевые и воспалительные поражения и11М1|)атических

узлов.

I |ри воспалительном процессе лимфатические узп ы увеличены, имеют неправильную форму, в них редко определяются дефекты наполнения. Следует принимать во внимание, что при воспалиГОЛЬНЫХ процессах чаще поражаются поверхностные лимфатические узлы, а -забрюшинные и тазоРис. 7.17. Лимфангиоаденография. •ые — крайне редко. При опухолевом поражении чаще поражаются глубокие лимфатические узлы. При быстром введении контрастного вещества может возникать боль в р! зультате разрыва лимфатического сосуда и экстравазации контрастного МЩ6С1 ва в окружающие ткани с возникновением воспалительного инфильтрата В этих случаях рекомендуются полуспиртовые компрессы. После исследования могут наблюдаться лимфангоиты и лимфадениты; для их предупреждения па значают антибактериальные препараты. Наиболее серьезным осложнением яи мется жировая эмболия легких. Чаще она возникает при введении магии нистых контрастных веществ в вену, ошибочно принятую за лимфатиче» i ий сосуд. При эмболии на рентгенограмме грудной клетки наблюдаются тени кип грастного вещества в легких. Для избежания этого осложнения можно исполь ювать при лимфографии водные рентгеноконтрастнце вещества, но четкость изображения лимфатических узлов будет тогда значительно меиыш В последние годы чаще применяется непрямая радиоизотопная лимфа графил, Этот м с т я значительно проще ренттеноконтрастной лимфографии, пк кик отладит необходимость введения контрастного вещества в тимфити ческий сосуд, а диагностическая ценность и их двух методов тождественш 'I

7.1.17. ципоп'ЛФИи Ци» ни рафии — метод исследования мочевого пузыря путем предварительного наполнения его жидким или газообразным контрастным веществом либо их комбинацией с последующей рентгенографией. Цистография в различных ее модификациях позволяет получить представление о контурах пузыря, подвижности его стенки, наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса, конкрементов, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, опухоли, дивертикулов. Применяются разнообразные методы цистографии: восходящий (с газообразным и жидким рентгеноконтрастным веществом, осадочный по Кнайзе—Шоберу, полицистография, уретроцистография по Жане, с двойным и тройным контрастным веществом по Цэцулеску), нисходящий (экскреторная, цистоуретро- и полицистография, цистокинематография), в различных сочетаниях (цистоперицистография, цисто- и томография и др.) и антеградпый (путем наполнения мочевого пузыря через цистостому), а также отсроченная цистография при травме мочевого пузыря. Каждый метод цистографии имеет свои показания в зависимости от клинических проявлений болезни, цели и задачи исследования для получения необходимой информации. Например, при опухоли мочевого пузыря полицистография позволяет выявить степень инфильтрации стенки и ее подвижности при травме костей таза и подозрении на разрыв мочевого пузыря, отсроченная цистография при разрыве пузыря выявляет плотные, бесформенные тени за его пределами. Нисходящая цистография проводится спустя 30—60 мин после экскреторной урографии, когда в мочевом пузыре накапливается достаточное количество контрастированной мочи. Ее выполняют, когда невозможно ввести по уретре катетер и провести восходящую цистографию (стриктура, острые воспалительные заболевания уретры, доброкачественная гиперплазия предстательной железы) либо это нежелательно во избежание осложнений (хронический простатит). На нисходящей цистограмме выявляются контуры мочевого пузыря, дефекты его наполнения, характерные для опухоли, конкрементов, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, дивертикулы, а после мочеиспускания — наличие остаточной мочи. При восходящей цистографии мочевой пузырь должен быть наполнен достаточным количеством рентгеноконтрастной жидкости, так как в противном случае тень пузыря может быть деформирована и это приведет к диагностической ошибке. Нормальный мочевой пузырь у взрослых мужчин имеет округлую форму, у женщин — овальную. У детей мочевой пузырь обычно грушевидной формы и обращен суженной частью к лобковым кос1мм. Количество контрастного вещества, вводимого в мочевой пузырь, должно соответствовать объему последнего с учетом возраста ребенка. Для этой цели рекомендуется пользоваться формулой Тишеля: 146 + (6,1 х на возраст ребенка). При восходящей цистографии выявляются те же патологические процесШ, ЧТО и при нисходящей, но изображение более четкое. Кроме того, опреЗеллЮТСЯ активный и пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. 21К

И последнее и|к-мл пик-миги ч юндснции к ограничению покишпий к кодяшей luicioiрафии Нримичсски каждая экскретор1?яя урогрвфия

заканчиваться нисходящей цистографией.

большинство осложнении, кишрыс наблюдаются мри цистогрифии Имеют ятрогеннов происхождение. Значительный риск осложнений, связан ИМИ с опасностью травмы уретры при катетеризации моченого пузыря и ш Пороговым повышением внутрипузырного давлении, возникновение острого простатита и эпидидимита вынуждают резко сократить число восходящи* Цистографии, заменяя ее по возможности нисходящей. При травме с л и т ' т и оболочки уретры возникают уретровенозные рефлюксы, раэвиШЮТОЛ <|' грый простатит, эпидидимит, острая задержка мочеиспускания, особенно v больных с доброкачественной гиперплазией предстательной желеил и tчриктурой уретры. Опасность возникновения осложнений особенно целика При малой емкости мочевого пузыря, воспалительных заболеваниях, когда плЫмодается гипертонус мочевого пузыря и необходимо проведение цистоГрафии в ближайшем после аденсмэктомии периоде. Запороговое новымиппо кпутрипузырного давления приводит к возникновению пуэырНО-МОЧв Гочникового рефлюкса и дискинезии ВМП. Вероятность осложнений ишчн РбЛЬНО уменьшается при замене восходящей цистографии уретроцистогрл фией по Жане. При выполнении цистографии следует помнить, что при заболеваниях, < ипровождающихся нарушением функции мочевого пузыря, наступает рис i Гройство уродинамики ВМП и легко возникают не только пузырно-моче ючииковые, но и лоханочно-почечные рефлюксы. Так, при наличии цистостомы прекращается активная функциональная деятельность МОЧвВОГО Пузыря, что приводит к нарушению антагонистических взаимоотношений между сократительной деятельностью интрамуральной части мочеточника и мочевого пузыря и тем самым к расстройству механизма противорефлюкг ной защиты. При выполнении восходящей цистографии и неприкрытой шнчоетоме или антеградной, особенно при микроцистисе, легко возпик;п<>1 ну и.фно-мочеточниковые рефлюксы с последующей атакой острого писло нефрита. Пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, как правило, яи ПЯется результатом заброса мочи и контрастной жидкости в мочеточник при гипотонии мочевого пузыря. Активный рефлюкс чаще всего возникает при гипертонусе мочевого пузыря, обычно при уменьшенной его емкости. При микроцистисе, когда пузырь резко теряет сократительную способность, ВЫ полнение цистографии (восходящей и антеградной) связано со значитеЛЬ иым повышением внутрипузырного давления. В условиях повышенного мпутрипузырного давления попытка насильственного растяжения пузыря, моп-рявшего способность к дилатации, вызывает защитную реакцию и ВИД! ПОПЫТКИ к мочеиспусканию. В таких случаях пузырно-мочеточниковый реф люкс вызывает повышение внутрилоханочного давления, возникновение им 1\лпнепозных рефлюксов и атаки острого пиелонефрита. Это пахшим подтверждение в том, ЧТО при пассивном рефлюксе после опорожнении ми чевого пузыря давление в почечной лоханке равно 30—40 мл ВОДН.ст., и при активном — в момент мочеиспускания| повышается с 10 до SO 1110 ОМ йодист. [ПытедьАЛ., L959].

Уретроцистогрвфия по «Кане выэышим меньше осложнений, чем восходя

тая, по они опасна при стриктуре уретры, при которой чаще нсего и проводится- При р.тшитии склеротических изменений на ночие длительного воспалвния В уретре контрастное вещество необходимо вводить без давления, при вертикальном положении шприца без поршня. В противном случае наряду с уретровенозными рефлкжеами могут возникнуть пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлкже в семенные пузырьки. Итак, большинство осложнений имеет ятрогенное происхождение. Они связаны с нарушением норм асептики, травматичностью выполнения исследования или использованием метода, к которому имеются противопоказания. Правильный выбор метода в каждом индивидуальном случае и предварительный учет возможных опасностей являются наилучшей профилактикой осложнений. 7.1.18. ПРОСТАТОГРАФИЯ Простатография — метод сочетанного рентгенологического исследования, включающий пневмоцистографию с пневмоперицистографией или пресакральным пневморетроперитонеумом для выявления контуров предстательной железы. Хотя эти методы исследования и позволяют получить изображение предстательной железы, а также дна и боковых стенок мочевого пузыря, но определить характер опухолевого процесса они не могут. Поэтому простатография не нашла широкого применения в урологической практике и вместо нее используют УЗИ с ректальным датчиком. 7.1.19. УРСТРОГРАФИЯ Уретрография — метод рентгеноконтрастного изображения просвета мочеиспускательного канала. Для контрастирования его обычно используют нагретый до температуры тела 15—20 % раствор жидкого рентгеноконтрастного вещества, реже применяют газообразные (кислород, углекислый газ). Различают восходящую (ретроградную) и нисходящую антеградную уретрографию. При восходящей уретрографии часто удается получить изображение мочевого пузыря, и такое исследование называют уретроцистографией. При уретрографии больного укладывают на спину в таком положении, чтобы мочеиспускательный канал проецировался на мягкие ткани бедра. Снимок обычно делают в левом косом положении больного, когда левая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, подтянута к туловищу и отведена кнаружи, а правая вытянута и слегка отведена кзади и кнаружи. Половой член вытягивают параллельно левому согнутому бедру. Контрастное вещество вводят в уретру шприцем Жане с насаженным резиновым наконечником Тарновского медленно, без большого давления, во избежание возникновения уретровенозного рефлюкса. На восходящей уретрограмме передняя уретра несколько растянута, на протяжении ее пещеристой части имеет вид полосы с параллельными ровными краями. Луковичная часть несколько растянута и образует выпуклую дугу книзу. Задняя часть уретры имеет вид полосы, образуя прямой или несколько гупой угол, простираясь до дна мочевого пузыря. При восходящей уретрогр! фии не всегда удается получить отчетливое изображение задней уретры, но 220

миму i-c оОмчнп шншнмчкп ИИГЧМШИМСН Мри писхоляшгй уретрОГрафИМ мп

•и mm пузырь предварительно наполняют 150—-200 мл рснтгеноконтрвсткой (ОСТЬЮ, и в момент ргнпгжирафии больного просит помочиться При ни м методе часто пользуются экскреторной урографией, и при нако I ним контрастного вещества и мочевом пузыре больною шетавлиют помочи1! I. i и При мочеиспускании стенки задней уретры распни маются и урстрн Наполняется контрастной жидкостью. Уретрография применяется при стриктурах уретры, камнях, опухоли, il'.iiiMiix мочеиспускательного канала, доброкачественной гиперплазии и ЩХЛ предстательной железы, склерозе шейки мочевого пузыря и аномалиях урмры. При камнях уретры уретрографии должен предшествовать обзорный рентгеновский снимок в двух проекциях. При рентгенонегативном конкре лип гв па уретрограмме с жидким рентгеноконтрастным веществом виден до i| шнолнения, соответствующий размеру и форме камня. На газовой \|ч ||н)| рамме камень выявляется в виде тени, несколько плотнее тени П31 Мри опухоли мочеиспускательного канала на уретрограмме выянлиекя Мфект наполнения с неровными краями, нередко он определяется ПрИСП Иочно. Мри разрывах уретры уретрофафия позволяет точно определить характер ипиреждения (проникающий и непроникающий разрывы) и его локализа мши IJ месте разрыва уретры контрастное вещество проникает за Пределы мочеиспускательного канала, затекая в окружающие ткани, и образует тени тиранильной формы. При неполных разрывах контрастное В6Щ0ОТВО К1 Проникает за пределы мочеиспускательного канала, иногда определяются де фркгы наполнения неправильной формы за счет сгустков крови. При доброкачественной гиперплазии предстательной железы задняя •пни. мочеиспускательного канала удлинена, несколько сужена, с ровными i онтурами, при раке же задняя уретра имеет неровные изъеденные контуры Ьолылое значение уретрофафия имеет при распознавании стриктур мо •мчи пускательного канала. Она дает возможность определить их количество, локализацию, протяженность, наличие уретральных свищей. Нельзя па м<» КОДЯЩеЙ уретрофамме узкую тень задней уретры расценивать как ее суЖ1 НИв; доказательна стриктура уретры при ее сужении лишь на нисходящей уретрограмме.

7.1.20. ВЕЗИКУЛОГРАФИЯ Иечикулография — метод рентгенофафии заполненных контрастным in* ществом семенных пузырьков. Существуют два вида везикулографии: моем. цящая, которая выполняется путем катетеризации семявыносящих про гоков, введения в них контрастного вещества с последующей рентгенофй фиги, и нисходящая, при которой контрастное вещество вводят в семявыно сящие протоки при пункции их с последующей рентгенографией. Однако нисходящая везикулография не нашла широкого применения из-за большой ГрудНОСТИ, а часто невозможности катетеризации семявыносящих протоков, ОООбвННО когда они открываются на чадпем скате семенного бугорка Май

болев простым методом валяется нисходящая веаккулогрефюг Дли нисходящей везикулографии приметки маслянистые контраст! • 221

Препараты (Йодолипол 30 %, Йодипин 20 %) и водные растворы рентгеноконтрастныя веществ (уротраст, урографин и др.). Техника оОнажения семиныносищего протока та же, что и при вазотомии. В просвет протока инодяг острую иглу, которую затем заменяют иглой с тупым концом и ее Продвигают на глубину 2—3 см по направлению к семенному пузырьку. По игле в проток медленно вводят контрастное вещество. В тех случаях, когда больному показана вазотомия, она может быть применена вместо вазоиумкции. Обычно вводят 2—3 мл контрастного вещества, большее количество вводить не рекомендуется, так как оно выводится по семявыносящему протоку в заднюю уретру и мочевой пузырь, затрудняя интерпретацию везикулограмм. На нормальной вези кул ограмме семявыносящии проток имеет вид петли, поднимающейся вверх по паховому каналу и уходящей в малый таз. У задней стенки мочевого пузыря семявыносящии проток соединяется с ампулой семенного пузырька, семявыносящии проток которого открывается в просвет задней уретры. Неизмененный семенной пузырек виден на везикул о грамме как петлеобразно-спиралеобразная тень с множеством изгибов и боковых ответвлений. Имеется множество вариантов строения семенных пузырьков, поэтому необходимо иметь двусторонние везикулограммы, чтобы сравнивать изображение каждого. Везикул о графия проводится при подозрении на опухоль семенных пузырьков, для диагностики туберкулеза их и предстательной железы, рака дна и шейки мочевого пузыря, при дифференциальной диагностике туберкулезного и неспецифического простатита и эпидидимита; При раке предстательной железы на везикулограммах отмечаются резкая деформация, асимметрия расположения семенных пузырьков, дефекты наполнения наряду с отдельными расширенными полостями. При туберкулезном поражении на везикулограммах отмечается деструкция дна и тела семенных пузырьков в виде образования дополнительных полостей с изъеденными контурами. При хронических воспалительных процессах в предстательной железе и семенных пузырьках за счет распространения инфильтрата на выводные протоки происходит их сдавливание, семенные пузырьки расширены и оттеснены латерально. 7.1.21. ЭПИДИДИМОГРАФИЯ

Эпидидимография — метод рентгенологического исследования придатка яичка. Она проводится введением контрастного вещества в придаток яички ретроградно, путем пункции семя выносящего протока с последующей рентгенографией. Под местной анестезией разрезом 1—2 см в верхней части мошонки выделяют семявыносящии проток на протяжении 2 см, берут IKI держалку и вводят в него иглу по направлению к придатку. В проток медлен* ко ВВОДЯТ 0,3—0,5 мл рентгеноконтрастного вещества. Эпидидимогрнфии Проводится для уточнения диагноза орхоэпидидимита, кисты придатка, ту ббркулезнш и неспецифических абсцессов, опухоли яичка и придатки, и также установления причины бесплодия. 222

7.1.22. ВЕНОТЕСГИКУЛОГРАФИЯ Исмоп'стикулогрлфии мппд рентгенологического исследования 1рхИ !• i ГОНИКИ яичковой HL'ni.i. Существует несколько епосооов визуализации нги яичка: селективная почечная иепография, венотестикулогра(|>ил путем ретроградного введения контрастного вещества, венография путем мупмаш иен егмепного канатика, чрезмопюиочная и интраоперациоштя немшгпи ) улография. Наиболее физиологичным считают антеградпое введение р е т иипкомтрастного вещества в одну из вен семенного канатика. Этот метод Позволяет получить полную информацию о сосудистой архитектонике яич кипой вены, путях коллатерального тока крови от яичка, измерить ВвКОЭЖИ /шипение, провести взятие крови для определения газового состава. (Н-ноиным показанием для венотестикулографии является варикоцелс Отток крови от органов мошонки осуществляется по поверхностным и i пубоким венозным стволам, образуя две связи яичковой вены с венами 00< рдиих органов и систем: ренокавальный и ренопортальный. Яичковая вена формируется из вен яичка и головки придатка. Развитые нпаетомозы с веной семявыносящего протока и веной мышцы, поднимаюшш 1ИЧК0, образуют лозовидное сплетение. В яичковую вену впадают ветви верх КеЙ мочеточниковой вены, поясничных, брюшины, сигмовидной кишки, нижней брыжеечной, нисходящей толстой кишки, жировой капсулЕм ночки, мадночечниковой, ветви полунепарной, околопочечной венозной дуги. Нона 11-м я вы носящего протока собирает кровь от хвоста придатка, имеет свя и. с И НОЗНЫМ оплетением семявыносящего бугорка, околопузырным сплетением и ипастомозирует с наружной подвздошной веной. Вена мышцы, поднимаю щей яичко, берет начало от оболочек яичка и мышцы, поднимающей яичко, Которая широко анастомозирует с яичковой веной и впадает в нижнюю пол чревную вену. Имеется связь с большой бедренной веной и непоередстмеппач СВЯЗЬ через заднюю мошоночную и верхнюю промежностную с венами пиж И0Й половины живота. Таким образом осуществляется связь с наружной ПОД* •1Д0ШН0Й веной, а через околопупочную — с воротной веной печенч. Техника венотестикулографии проста и легко выполнима. Под местной анестезией проводятся выделение и катетеризация одной из вен семенною канатика на феномене Вальсальвы. Под контролем рентгенотелевизиоипого •крана по катетеру вводят 2—3 мл 60—75 % раствора рентген о кон трас г и о го вещества и, убедившись, что катетер находится в системе яичкоиой вены, продолжают исследование. Вводят по 8—10 мл рентгеноконтрастпою веща CT8I со скоростью 2—5 мл/с. Катетеризацию проводят с проксималммн и конца выделенной вены, а в некоторых случаях и дистального. Одиоиремсм кое заполнение проксимального и дистального концов выделенной вены ПО (воляет получить полное представление о сосудистой архитектонике иг полюй системы яичка, типе и варианте строения яичковой вены, ее ДИ1МГ ре, путях оттока крови. Венотестикулографию необходимо проводить и МУ> проекциях, гак как при рассыпном типе строения яичковой вены иэобраЖ! пио одного из СТВОЛО1 может наслаиваться на другой и создавать ложное представление магистрального чипа. Нопопчтикулография явлтчеи обювтсльным исследованием перед oni

рацией но поводу варизеоиел!

7.I.2V ГГО10ЧНЫ1 РЕАКЦИИ И о с л о ж н е н и и 111-и mil И МНИ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНШ ВЕЩЕСТВ, их ПРОФИЛАКТИКА и MI гы УСТРАНЕНИЯ Современные методы рентгенеконтрастных исследований не являются абсолютно безопасными, так как таят в себе определенный риск осложнений. Однако oil оправдан, ибо рентгенологические методы исследования наиболее эффективны при распознавании урологических заболеваний. Строго индивидуальный подход, использование ряда возможностей позволяют предупредить или свести к минимуму, а иногда почти исключить риск при рентгенологических исследованиях. Побочные действия рентгеноконтрастных веществ следует подразделить на две группы — побочные реакции и осложнения. Побочные реакции: головная боль, головокружение, металлический вкус во рту, ощущение жара, падение АД в пределах 20 мм рт. ст. В большинстве случаев они не требуют лечебных мероприятий и проходят бесследно по окончании исследования. Однако могут быть и предвестниками более серьезных осложнений, и поэтому к ним следует относиться со вниманием (необходимо наблюдение за больным). К осложнениям относятся аллергические проявления (уртикарная и петехиальная сыпь, ангионевротический отек, слезо- и слюнотечение, бронхо- и ларингоспазм), анафилактический шок, коллапс, острая почечная и печеночная недостаточность, смерть. Осложнения требуют незамедлительных лечебных мероприятий, поскольку при неоказании своевременной помощи тяжесть их прогрессивно нарастает. При введении рентгеноконтрастных веществ могут возникнуть явления йодизма как результат индивидуальной непереносимости йода. У большинства больных йодизм протекает легко и проявляется раздражением слизистых оболочек и кожи. Кашель, насморк, слезотечение, уртикарная сыпь обычно исчезают в первые часы, редко — через 1—2 дня. Реже наблюдаются более тяжелые осложнения в результате идиосинкразии к йоду, которые выражаются в ларинго- и бронхоспазме, анафилактическом шоке. Нередко при введении контрастного вещества отмечаются боли по ходу сосуда. Интенсивность их зависит не столько от свойства контрастного вещества, сколько от его концентрации, количества и скорости введения. При введении контрастного вещества в локтевую вену боль локализуется по ходу иены и в подмышечной впадине. Она вызвана рефлекторным спазмом вены и зависит от длительности контакта контрастного вещества с эндотелием сосуда. Более интенсивная боль и ощущение онемения в дистальной части руки наблюдаются при введении контрастного вещества в мелкие вены гыльной поверхности кисти. Они обусловлены недостаточным разведением контрастного вещества кровью, вследствие чего оно сильно раздражает рецепторы интимы, и растяжением сосуда малого калибра с последующим его спазмом. Длительный спазм вены может привести к флеботромбозу. Резкие боли возникают при паравазальном введении контрастного вещества, после чего появляется болезненный инфильтрат, который может привести к некрозу окружающих тканей.

224

И отпет ни Miiriiruiu- t c H i i p m i i n M D веществ! Mniyi

наступить

фичико кимически* eiwtft< гя крпии и В.Сергеи (l')7D пришел к шкшочг пию, что йодсодержшцис контрастные вещества понижаю! осмитичеикуш рели п-HiiKKTi. )рч|р(шии>м, itniti.iiiiiiioT гемолиз, вызываю деформацию 1|1И1роцитов и снижение СО') как отражение влиянии контрастных м ц д о м in шсктричеокое равноиесие. чртроцитов. Могут наблюдаться уменьшение •пина эритроцитов и содержание гемоглобина. W.Vahlensieck и соавт. (!%(>) указывают, что при гемолизе эритроцитов высвобождается гистамин, псбоЛЬШНС дозы которого в результате ангионевротической реакции вьпыилии ущвние жара, металлический вкус во рту, спазм гладкомышечных органом и снижение АД. Мефротоксическое действие рентгенеконтрастных веществ может шлра Катъся н протеинурии, остром тубулярном и медуллярном некрозе и острой ПОЧвЧНОЙ недостаточности. Основу патогенеза нефротоксичности KOHTpftCI пых исществ составляют вазоконстрикция, которая может быть вызвана при мым повреждением эндотелия или связыванием белка, а также агглю шпация и разрушение эритроцитов. Эти осложнения клинически могут при чиниться по типу интерстициального канальцевого нефрита, канальцемот Нефроза или шоковой почки. Морфологически выявляют сосудистые пару Шения: тромбозы, инфаркты, фибриноидные некрозы стенки капилляров, i ivt'oMKOB, меж- и внутридольковых артерий. Признаки острой почечной недостаточности могут возникнуть в первые Ч1СЫ после введения контрастных веществ в кровь. Несмотря на почечную недостаточность, наступает гипокалиемия, затем развиваются диспепсические расстройства, появляются боли в животе, высыпания на коже, которые обычно расцениваются как проявление нетолерантности к препарату. Ост ран почечная недостаточность возникает вследствие ишемии кортикального мещества почки в ответ на расстройство кровотока. Морфологические данные свидетельствуют о развитии острого интерстициального или канальцеito-интерстициального нефрита. Изредка наблюдается некроз кортикального иещества почки. Причиной нефротоксичности некоторых контрастных веществ может быть и высокая концентрация в канальцевых клетках тех веществ, которые в норме экскретируются печенью, но не поступают в желчь При обструкции желчного пузыря или поражении паренхимы печени. При иболеваниях печени, особенно при нарушении ее антитоксической функции, когда почки компенсаторно обеспечивают ее обезвреживающую функ цию, нефротоксическое действие контрастных веществ резко усиливается п возникновение осложнений со стороны почек более вероятно. Поэтому про иедение рентгеноконтрастных исследований почек при гепатопатии небеэ «•пасно. Известны случаи возникновения острой почечной недостаточности нос не жскреторной урографии у больных миеломной болезнью. В патогене ie ее v больных миеломной болезнью имеют место механическая закупорка ничем пых канальцев белковыми цилиндрами с последующей атрофией воилочеп пых в процесс нефронов и прекращение мочеобразовании. Но вроми жскреторной и особенно инфузионной урографии происходит дегидратации организма, поэтому у таких больных необходимо максимально увеличить ВИ vpe i и вводить им достаточное количество жидкости. Эта рекомендации ОН 225

ш п и н я и к iiujii.in.iM f мротеипурисй неясного происхождения, которым по

кп'шмо рентге но контрастное исследование почек. Первая помощь при побочных реакциях и осложнениях, обусловленных непереносимостью реи II «контрастных препаратов. При а л л о р г и ч е с к и х р е а к ц и я х (уртикарная и петсхиальная сыпь, отек языка, гортани, трахеи) прежде всего необходимо ввести внутривенно 20—30 мл 30 % раствора тиосульфата натрия (лучший антидот йода), затем 10 мл 10 % раствора хлорида кальция или глюконата кальция, глюкокортикоиды (100—200 мг гидрокор1пюна или 40—60 мг преднизолона в 5 % растворе глюкозы), супрастин, димедрол, иипольфен, лазикс (20—40 мг). Внезапное снижение АД в сочетании с резким побледнением кожных покровов и малым, слабым пульсом необходимо расценивать как острую сердечно-сосудистую недостаточность и срочно провести лечебные мероприятия. Острая левожелудочковая недостаточность (нарастающая одышка, цианоз, тахикардия, гипотония, циркуляторная гипоксия, при выраженной степени — отек легких). Внутривенно вводят 0,5— 0,7 мл 0,05 % раствора строфантина или 0,06 % раствора коргликона в 20 мл 40 % раствора глюкозы, 10 мл 10 % раствора хлорида кальция или глюконата кальция, 2 мл 2,4 % раствора эуфиллина. При развитии отека легких применяют кислород, жгуты на конечности, внутривенно 1,5—2 мл таламонала, i шококортикоиды (100—150 мг гидрокортизона или 40—60 мг преднизолона ипугривенно в 5 % растворе глюкозы). О с т р а я п р а в о ж е л у д о ч к о в а я н е д о с т а т о ч н о с т ь (нарасгиощая тахикардия, снижение АД, цианоз, одышка, резкое повышение центрального венозного давления, которое на периферии проявляется резким набуханием вен и увеличением печени). Внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора хлорида кальция или глюконата кальция, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина. А н а ф и л а к т и ч е с к и й ш о к (внезапно кожный зуд, чувство тяжести, стеснения в груди и эпигастральной области, одышка, покраснение лица сменяется бледностью, падение АД, иногда потеря сознания, судороги). Внутривенно или внутрисердечно следует ввести 0,5—1 мл 0,1 % раствора адреналина или норадреналина, глюкокортикоиды (100—200 мг гидрокортизона или 40—60 мг преднизолона внутривенно в 5 % растворе глюкозы), эфедрин, димедрол, дипразин. Если шок возникает во время внутривенного введения в конечность контрастного вещества, то рекомендуется немедленно наложить на нее жгут [Бунатян А.А., 19771. А с т м а т и ч е с к и й с т а т у с (или состояние); в I стадии приступ бронхиальной астмы, но с дыхательной недостаточностью и умеренной гипоксемией и бледным цианозом; во II стадии нарастает дыхательная недостаточность, усугубляющаяся гипоксемией и гипоксией; в III — потеря сознания и исчезновение рефлексов (гипоксическая кома). Обеспечивают вдыхание кислорода. Внутривенно вводят 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина и 2 мл 2,5 % раствора глюкозы, внутривенно глюкокортикоиды (200—300 мг гидрокортизона или 100— 150 мг преднизолона) для уменьшения отека слизистой бронхов ипугривенно лазикс (20—40 мг). При затянувшемся астматическом статусе показана искусственная вентиляция легких. А.А.Бунатян и соавт. (1977) не считают целесообразной трахеостомию, так как при ней затруднена герметинЩНЯ дыхательной системы, которая абсолютно необходима. 226

II г и р о и Q г И ч с i i и i

0 1 и <> ж и I и " Я При ПОЯВЛЕНИИ шилец

гиформньгс приступов Miivt|iiiitniiio вводяп гиопентвл натрия; проводил ни i vt'.iiuiK) ;UIH наркоза, Мри поражении спинною мо и а (шшнсьшающие Поли, сопровождающиеся контрактурой мышц соответствующего сегмент*) UMVI рииснмо инодят 10 мл К) % ptCTBOpe хлорида кальция, морфин. 7.1.24. О ЦЕННОСТИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ПРОБЫ мл ИНДИВИДУАЛЬНУЮ ПЕРЕНОСИМОСТЬ РКНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ ВЕЩЕСТВ

Относительно значительный процент побочных реакций и осложнений, Наблюдаемых при применении рентгеноконтрастных веществ, заставляв! И ч.м'кивать меры по определению индивидуальной чувствительности к ним < мой целью больным предложен ряд предварительных проб па переноси мши, йод содержащих рентгеноконтрастных веществ: коныонктивальпаи, Подъязычная, кожная, внутрикожная, внутримышечная и внутривенная. Наиболее распространена внутривенная проба с введением 1 мл рМТТе нокоптрастного вещества (тест-ампула). Положительной проба считается при появлении зуда кожи, тошноты, рвоты, уртикарной или петехинлыти ОЫпи, отека лица, кашля, цианоза, сердцебиения, одышки. Однако имеются сообщения о летальных исходах после введения пробной дозы. 11а 1 -м конгрессе Европейского общества радиологов была принят! ре Ю июции: «До настоящего времени не имеется клинических или лабораторных проб (тестов), которые позволили бы предвидеть смертельные или тяжелые осложнения или даже установить противопоказания к этим методам» [Fortichritte auf dem Gebiete der Rontgenstrahlen und der Muklearmedizin, 196K, Utl ШХ, s. 126]. Это дало основание некоторым фирмам, выпускающим р е н т поконтрастные вещества, отказаться от изготовления тест-ампул. Предварительная проба на чувствительность к йоду не позволяет с абоо уютной достоверностью судить о переносимости рентгеноконтрастных Пре Паратов. Однако, несмотря на то, что сама проба может привести к осложнению, мы считаем риск применения небольшого количества юонтраоп ного вещества меньшим, чем при введении полной дозы. В начале нсследова пин вводим 1 мл контрастного вещества, выжидаем 30—60 с и в отсутствие побочных реакций или их предвестников вводим остальное количество. При возникновении малейшего подозрения на непереносимость препарата помел пенно вводим внутривенно 20—30 мл 30 % раствора тиосульфата натрия, Профилактике осложнений и их скорейшей ликвидации способствую следующая методика выполнения экскреторной урографии: после венопуН! ции присоединяют внутривенную капельную систему, заполненную ИЮТО пическим раствором хлорида натрия. Скорость инфузии — 20 каппи. I I мин. После этого путем пункции резиновой трубки системы шприцем НО дят 1—2 мл рентге но контраст но го вещества, выжидают 30—60 с и вводщ 01 тальное количество (до 20 мл). Во время проведения снимка и проявления пленки, чтобы игла HI И Тромбировалась, медленно капельно продолжают вводить ИЗОТОНИЧЕСКИЙ раствор хлорида натрия. Если полученное изображение по качеству и объему информации отвечает необходимым требованиям (в противном случае про

227

колом трубки повторно пмодш ренпеноконтрастнос нсщсстно, чтобы не переносить исследование на следующие дни) и отсутствую! какие-либо побочны! реакции, то исследование прекращают. Если же и момент введения реппеноконтрастного вещества или более позднее время возникает побочная реакция, то ее легко купировать введением раствора тиосульфата натрия или другими препаратами в ток крови, так как во нремя всего исследования игла находится в просвете вены, а лекарственные препараты можно вводить путем пункции системы. 7.2. ТЕРМОГРАФИЯ Термография1 — способ медицинской интраскопии, основан на бесконтактной дистанционной регистрации температуры поверхности тела по его собственному инфракрасному излучению. Результатом термографического исследования является термограмма — фиксированное двухмерное изображение температурного поля части или всего тела обследуемого пациента. На черно-белых термограммах участкам исследуемой области, имеющим высокую температуру, соответствуют светлые зоны, а участкам с низкой температурой — более темные. На цветных термограммах каждому из имеющихся различных цветов соответствует определенная температура поверхности тела с наличием минимального перепада (градиента) температуры между цветами до 0,1 °С, что отражает в цвете постепенное изменение температуры от высокой к низкой. Человек обладает наилучшей среди всех живых организмов термостабильностью. Подобное постоянство температуры тела человека является объективным признаком здоровья. Местное или общее изменение температуры поверхности кожи (повышение или понижение) обозначает возникновение какого-то патологического процесса. В этих случаях термография позволяет выявить подобные температурные аномалии и в последующем интерпретировать их. При анализе и обработке термограмм используют несколько видов термографических признаков: 1. Термоморфологические: а) форма, размеры, характер температурных контуров; б) локализация, структура и площадь очагов гипер- или гипотермии. 2. Термофункциональные: температура фона, диапазоны температур, температура очагов гипер- или гипотермии, термоасимметрия (с определением величины градиентов температур). 3. Терморегуляторные: использование различных регуляторных проб с дальнейшей оценкой изменения температурного поля исследуемой поверхности. Важнейшим термокритерием из всего многообразия перечисленных признаков для тепловизионнои диагностики различных органов и систем является величина или степень температурной асимметрии у человека в норме и при патологии. Раздел написан С.Б.Шаломеевым.

228

f

Гермография в диагностике урологических заболеваний нримепжчсИ и игнтшс дшюлмиu-jii.mmi игишы шиною метода нсслсдошиия. Интсрцрст Mini irpMoi pa мм осущестидиен и В ОДИНОЙ СВЯЗИ с данными клинических, ни Опршорных и инструмс!11 JIJJ 14 методой обследования. К оспоппым 1фс ИМуществам термографии ОТНОСЯТСЯ абсолютная безвредность, высокая ско риги, и точность исследовании, возможность многократного ПОВТОрСННЛ, ЧТО особенно ценно при обследовании детей и беременных женщин. При тепловизионном обследовании урологических больных изучается и рмотопографическая картина передней брюшной стенки, ПОЯСНИЧНОГО 01 ища дорсальной поверхности туловища, передней поверхности мошонки 1 целью уточнения тепловизионной картины исследование может быть до Полнено изучением терморельефа боковых поверхностей туловища, задней и боковых поверхностей мошонки. Характерным термографическим признаком отсутствия патологии почек и органов мошонки является достаточная симметричность тепловизиоппого И н>!|р;|жения с градиентом температуры не более 0,5 °С между сравниваемы мм симметричными участками исследуемых поверхностей, что COOTBCTCIнуеi шачениям физиологической термоасимметрии. При визуальной оценке нормальной термотопографической картины Щ Индией брюшной стенки определяется характерный тепловой рисунок с про обладанием температуры кожи в эпигастральной области с наличием мелких ОЧАГОВ гипер- или гипотермии, с диффузными перепадами температуры между ними. Отмечается плавное понижение температуры общего теплового фонй в гипогастральной области, для которой характерен более однородный •ХОЛОДНЫЙ» тепловой рисунок. На термограммах хорошо видны пупок, пахо иые складки и нижний край грудных желез (особенно у женщин) в виде оча юн или тяжей повышенной светимости, которые служат естественными |ермоориентирами. Нормальная термотопографическая картина поясничного отдела дорОЯЛЪ пой поверхности туловища характеризуется симметричным тепловым рисуй КОМ относительно срединной линии тела (позвоночника); равномерной диф фу 1НОЙ светимостью с преобладанием температуры общего теплового ([юна и ЮН ах проекции почек; наличием симметричных тепловых полей иеоире/нпенной формы, расположенных в проекции почек, состоящих из учксТКО! Гипертермии неравномерной светимости. При тепловизионном обследовании передней поверхности мошонки Щ0 [юною человека определяются выраженная симметричность теплового ИМ бражения относительно срединной линии, проведенной по перегороди мошонки; общая гипотермичность мошонки по сравнению с окружающими ВС гканями; местная гипотермичность нижележащих зон, где проекционно расположены яички; наличие симметричных очагов или тяжей гипертермин, соответствующих проекции сосудов семенного канатика. Выявление очагов патологической термоасимметрии в зонах проекции органов мочеполовой системы на кожу позволяет заподозрить наличие mm ИДИ иного урологическою заболевания. Так, у больных со злокачественным новообразованием почки в 75—85 % случаев определяется характерны пи ПОВАЛ асимметрии с положительным градиентом температур от I до 2 *С И 60ЛМ в юмах проекции почки па стороне поражения.

Мри остром пиелонефрите* отмечается термоасимметрия поясничной области, величина и характер которой зависят от степени воспалительного процесса. При выраженном воспалении размеры очага термоасимметрии больше проекционной величины органа, выходят за условные границы зоны проекции почки с распространением на межпочечное пространство, в латеральные и нижерасположенные области. Острый воспалительный процесс органов мошонки характеризуется наличием очага гипертермии на стороне воспаления с градиентом температур до 3 "С и выше, с распространением гипертермии на противоположную половину мошонки и зону проекции пахового канала. По мере купирования клинических проявлений воспалительных заболеваний почки и органов мошонки происходят регрессия значений температуры и уменьшение площади очага термоасимметрии, что позволяет проводить термомониторинг больных с целью оценки эффективности назначенной консервативной терапии. Опухоль яичка в отличие от гидроцеле проявляется очагом гипертермии на стороне поражения. При водянке оболочек яичка отмечается понижение значений температуры общего теплового фона на стороне гидроцеле по сравнению с контралатеральной половиной мошонки. Термография успешно применяется в диагностике варикоцеле. На термограммах определяются зоны гипертермии, проекционно соответствующие варикозно-расширенным венозным сосудам гроздьев ид н ого сплетения, с наличием градиента температуры от 1,2 до 4 °С. Площадь зоны гипертермии четко отграничена от гипотермической зоны проекции яичка, что, по данным термографии, исключает фактор местной гипертермии яичка за счет варикоцеле. Тепловизионные исследования могут быть использованы при профессиональных осмотрах мужчин, для уточнения диагноза в клинически сомнительных случаях для оценки эффективности хирургического лечения. Термография также применяется в комплексной диагностике острого криза отторжения и обострения пиелонефрита трансплантированной почки, в дифференциальной диагностике острых и хронических воспалительных заболеваний органов мошонки. 7.3. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ Роль магнитно-резонансной томографии (МРТ) в визуальной диагностике мочевых путей еще окончательно не изучена, но этот метод занимает важное место в диагностике заболеваний тазовых органов. Принципы построения МРТ-изображения как нельзя лучше подходят для исследования зон со сложной органно-тканевой архитектоникой (мочевой пузырь, предстательная железа, матка, гениталии). Существуют специальные энд о вагинальные и эндоректальные датчики. Поочередно применяется магнитное поле высокой (1,5 т), средней (0,5 т) и низкой (0,1 т) напряженности. Комбинированием информации изображений, получаемых с помощью пижоинтенсивных (Т^взвешенных) и вьгеокоинтенсивных OVini 230

пых) сигналом, jiocim.iri. ч (мнит мыгокал дифференциация мочсмпмч ivp, превосходящая УЗИ и КГ. Метод даст цепную информацию о стадии опухолепого пронесся, РРО рш пространенности. It ближайшие годы МРТ с контрастным усилением может успешно коп курировать с рентгепоаигиографическим методом. И настоящее время МРТ ночек проводят при неясном диагнозе после К и УЗИ, непереносимости контрастных препаратов, при сосудистых nopUKI КИЯХ. ЛИТЕРАТУРА

Яопаткин Н.А. Транслюмбальная аортография. — М.: Медгиз, 1961. — 186 с. Павлова М.К. Рентгенодиагностика гидронефроза у детей: Дис. ... канд. мед. паук М., 1981. - 2 1 0 с. Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний, М 1966. - 4 8 2 с. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. О диагностических ошибках при ретенционных и IMI нениях в почечных чашечках//Урол. и нефрол. — 1976. — № 1. — С. 23—29. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Фармакоурография в оценке функциональных ре topiOl верхних мочевых путей//Урол. и нефрол. — 1976. — № 1. — С. 27—30.

Глава 8 РАДИОИЗОТОПНАЯ ДИАГНОСТИКА1

Диагностическое применение методов радиоизотопной радионуклид ной индикации в урологии к настоящему времени получило широкое распространение. Простота выполнения, атравматичность исследований для больных, особенно важная для детей, в сочетании с высокой информативностью получаемых результатов способствовали включению их в обязательный комплекс современного урологического обследования. Большинство радиоизотопных методов обеспечивают получение не только дополнительных сведений о функционально-структурном состоянии органов мочеполовой системы, но и оригинальной диагностической информации, которую нельзя получить с помощью общепринятых методов обследования (табл.8.1). Для выполнения этих исследований пользуются двумя видами специальных аппаратов. К 1-му относится у-камера различных систем. Эта наиболее сложная по конструкции быстродействующая аппаратура позволяет непрерывно регистрировать радиоактивное излучение, идущее от исследуемого органа или области с последующим воспроизведением на телевизионном экране статического или динамического изображения (сцинтиграфии) исследуемого органа или области. Изображение фотографируется специальной камерой, количественная обработка информации происходит с помощью электронно -вычислительной машины, соединенной с у-камерой. Ко 2-му типу аппаратов относятся радиоциркулографы — системы с 2— 4 датчиками радиоактивности. Динамика излучения над исследуемым участком тела регистрируется в виде соответствующих кривых на самописцах. Подобного типа аппараты чаще всего применяются для исследования функционального состояния почек, и их нередко называют ренографами. Особое значение в радиоизотопных исследованиях имеет количественная объективная оценка получаемых результатов. Она состоит в расчете специальиыми математическими методами, с использованием принципа single short, констант скорости прохождения меченых соединений через сосудистое русло кочки; интенсивности канальцевой секреции и клубочковой фильтрации; скорости выведения препаратов из почки и мочевого пузыря. Кроме этого, после проведения сцинтиграфии на у-камере получаемые изображения внутренних органов или областей анализируются с помощью специализированных компьютеров. Это дает возможность оценить не только функционально-структурное состояние органа в целом, но и его отдельных участков. И написании главы участвовали Т.Н.Макарова и Л.П.Никитинская.

232

I' н ft л и ц и 8.1. ОГмции хнриннрнпики рндиоишшпнмх мподов нссладомШИ

I I • I -1 I- \1.1Ч И1м|.1>рМ.Ч1!1'1

ЛИШ 1ЮГ1ИЧГ1 1 иг

Мшил исследования

препараты

Непрямая радиоизотопная реноан] иография

'^Ч-альПумнп

Интенсивность

Рщшоизотопная ренография (1-й вариант)

|3

Интенсивность

Радио изотопная ренография (2-й вариант)

99 т Т с .д Т ПА,

H I ГОННИС ИОЧСЧНОГО

j рииообраш&ння ВаНАЛЬЦевой секреции

Клувочковой фильтрации

Ч-гиппуран

Фупкцжшально-структур- Динамическая нос состояние почечной и статическая 11.ЦХ-11М1МЫ нефросцинтиграфия

[ или |25 1-гимпурап, 99mTc-DMSA

t остояние уродинамики ИМИ

Радиоизотопная ренография

13|

(!остояние эвакуаторной Радиоизотопн ая функции мочевого пузыря урофлоуметрия

131

Фупкционально-структурНОС состояние: омтотитовидных желез Сцинтиграфия надпочечников яичек Наличие метастазов злокачественных опухолей: мозге печени игких нимфатических узлов

Сцинтиграфия

13|

1 или |251-1иппурап

13|

1 или |25 1-гиппурап

1-19-1-холестсол, Тс-пертехнетат

99т

99mj c . п е р те х 11 стат 99т

Тс-макрош Аи-коллоил

Непрямая лимфосцинтиграфия Сцинтиграфия Непрямая радиоизотопная нижняя венокавография

198

Диагностика латентного губеркулеза

Туберкулиноренографическая проба

|31

Диагностика латентного пиелонефрита

Радиозотопная ренография (1-й вариант до и после проведения провокационной пробы)

13|

1-гиппурнн

13|

1-гиппур;м!

костной системы нижней полой вены

Определение степени Фармикоренографические функциональных и органи- пробы ческих изменений почечной гемо- и уродипамики Определение урони» кро

венаполнения полового члена

1-гиппурап

Радиоиэотолнад пенографил 233

А 1/ уД ккр

RR

RU

RS

RD

Кир

ООв

0,11

Кима,

0,09

0,1

0,11 0,12 *\квыв, 0,1 0,09

Г/

ft J

I

I

I

RD

i

Рис. 8.1. Непрямая радиоизотопная реноангиограмма и результаты расчета. а — Б норме; б — при стенозе левой почечной артерии.

8.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАДИОИЗОТОПНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 8 . 1 . 1 . НЕПРЯМАЯ РАДИОИЗОТОПНАЯ РЕНОАНГИОГРАФИЯ

Принцип метода основан на исследовании процесса прохождения меченого соединения через сосудистую систему почек. Методика исследования заключается во внутривенном введении альбумина — 99пгт-с и л и 131 j и непрерывной регистрации радиоактивности над почками в течение 30—60 с с помощью у-камеры или радиоциркулографа. Получаемая в результате исследования кривая (рис.8.1,а,б) — непрямая радиоизотопная реноангиограмма — состоит из двух участков — восходящего, или артериального, и нисходящего, или венозного. 1-й отражает процесс заполнения препаратом артериального русла, а 2-й — процесс выведения препарата по венозным коллекторам после этапа внутрипочечной циркуляции по капиллярному руслу. Количественная обработка результатов непрямой реноангиографии состоит из следующих основных этапов. На первом из них реноангиографическая кривая перестраивается в полулогарифмических координатах или обрабатывается с помощью компьютера. Путем аппроксимации нисходящего сегмента до нулевого времени находится истинный уровень максимальной радиоактивности (Амакс), так как величина его в обычных условиях нивелируется за счет интенсивного выведения меченого соединения через венозные коллекторы. Сопоставление между собой А м а к с правой и левой почек позволяет определить относительное уменьшение объема сосудистого русла этих органов. Константа скорости выведения (K BbIB .i) из сосудистого русла рассчитывается ил основе экспоненциального характера процесса выведения с использованием показателя TV2 нисходящего сегмента реноангиограммы. 234

/JYL

т о,'

Кг.

Ml)

\r.

A,

(1,00

п/г

KE

U,(JU

0,11 (IB?

11.1111

Ml.

0,1?

/ /

W Клир

834

\A

RD

/

1

^

w

RS

1

1

i

If

i

1

1

1

1

1

I'm- 8.2. Ради о изотопная ренограмма (применение тубулотропного соединения) (1311-гиппуран) и результаты расчета констант скоростей, а — в норме; б — при мочекаменной болезни (камень правой почки).

i Скорость кровенаполнения (К к р .) сосудистого русла почки вычисляется путем экстраполирования значений восходящего сегмента реноангиограммы п соотношении к уровню Амакс_, принимаемого за единицу (условно). Показанием для применения этого метода является необходимость оцвн ки формы и степени нарушения почечного кровообращения (в магистрШ мых сосудах и капиллярном русле почки). Типичная семиотика нарушений укладывается в три формы: а) снижение скорости кровенаполнения сосудистого русла; б) замедление процесса выведения из него; в) комбинированное нарушение всех этих >I;I нов прохождения меченого соединения через сосудистое русло почки. 8.1.2. РАДИОИЗОТОПНАЯ РЕНОГРАФИЯ (С ПРИМЕНЕНИЕМ ТУБУЛОТРОПНОГО СОЕДИНЕНИЯ) Принцип метода основан на исследовании процесса активной канальце пой секреции меченого препарата почками и его выведения по ВМП. Mem дика исследования заключается во внутривенном введении гиппурапл I1 и 125 или I и непрерывной регистрации уровня радиоактивности над ПОЧКАМИ i 'течение 15—30 мин с помощью радиоциркулографа. Получаемая в результате исследования кривая носит название рсип грамма (рис.8.2,а,б) и состоит из 3 участков — сосудистого, секреторного \ нисходящего, или эвакуаторного. 1-й участок отражает распределение щи парата в сосудистом русле почки; 2-й — процесс избирательного и АКТИВНОМ накопления растворенного в крови гиппурана клетками эпителия npoi • И мальНШ почечных канальцев; 3-й — выведение препарата из ЧЛС СШ Г»Ml Чвреа мочеточник. Раздельный почечный клиренс введенного гиппурана рассчитым

имеющимся характеристикам.

1

1

_

Кф Квыв Клир

ко

RS 0,1

0,1

о,оа

O.Qi)

141

135

- //

I

RD

1

i

Кф Квьш Клир.

Л

<

~/У "' ~

RS 0,03 О 64

^"

HO 0,01 О 21

RS

RD

i

Рис. 8.3. Радиоизотопная ренограмма (гломерулотропное соединение) и результаты расчета константы скорости клубочковой фильтрации, а — в норме; б — при хронической почечной недостаточности ("'"Те ДТРА).

В условиях специальной ускоренной записи 1-го участка ренограммы в течение 30 с исследования можно получить количественную характеристику процесса кровенаполнения сосудистого русла почки. Обычно при проведении радиоизотопной ренографии 3-й датчик радиоциркулографа устанавливают над областью сердца. Получаемая в процессе записи кривая отражает тотальный клиренс меченого гиппурана. В норме эта величина (в мл/мин) совпадает с показателем суммарного почечного клиренса. Радио изотопную ренографию следует применять при необходимости оценки очистительной способности канальцевого аппарата почек и уродинамики ВМП. Она является также важным методом первичного (отборочного) обследования больных с подозрением на заболевание мочевой системы. Наиболее частыми ренографическими симптомами функциональных нарушений в почках являются: а) снижение очистительной способности канальцевого аппарата почки; б) замедление скорости выведения из почки; в) комбинация этих двух симптомов. 8.1.3. РАДИОИЗОТОПНАЯ РЕНОГРАФИЯ (С ПРИМЕНЕНИЕМ ГЛОМЕРУЛОТРОПНОГО СОЕДИНЕНИЯ) Методика исследования заключается во внутривенном введении комплекса ДТРА — " т Т с и непрерывной регистрации радиоактивности над почками (15—20 мин) с помощью ренографа. Получаемая при записи ренограмма (рис.8.3,а,б) состоит из 3 участков. 1-й отражает процесс прохождения препарата через сосудистое русло почки, 2-й — процесс заполнения почечных клубочков меченой ДТРА, 3-й — выведение из почки с мочой профильтрованного препарата. Учитывая стабильность распределения ДТРА в организме (7,5 % от массы тела), на основании данных о скорости фильтрации рассчитывается раздельный почечный клиренс меченой ДТРА (н мл/мин). Константа скорости фильтрации (Кф) определяется на осноилнии кинетики меченой ДТРА. Первый участок ренограммы при ускоренной записи образует типичную 236

in прямую радиоизотопную реноангиограмму. Г помощью третьего патчика млиоциркулографа, уотамшкливаемого над областью сердца, регистрироиали i I'Uiiyiu готалыюго клиренса тгого гломерулотроттного соединения И норм! Mi величина (мг/мин) оовпадает с суммарным почечным клиренсом; при Нарушении функции почек эта неличина соответствует величине ЭКСТрар! Пильных (факторов очищения плазмы крови. 1.1.4. ДИНАМИЧЕСКАЯ НЕФРОСЦИНТИГРАФИЯ Принцип метода динамической нефросцинтиграфии оснонап на ИССЛ1ДО ЦНИИ функционального состояния почек путем регистрации активного пи нчшспия почечной паренхимой меченых нефротропных соединений и Выведении их по ВМП. Методика исследования состоит во внутривенном введении меченою i им П Ура на и непрерывной регистрации радиоактивности над областью почек о помощью у-камеры. Получаемая информация записывается в МАГНИТНОЙ RI мши компьютера, и после окончания исследования на экране специального и -'[('монитора воспроизводится изображение различных этапов прохождения меченого соединения через почечную паренхиму. В норме (рис.8.4,а,б) к ( ** мин после внутривенного введения меченого гиппурана появляется ОТЧП НИ вое изображение почечной паренхимы, активно накапливающей npetlipai, через 5—6 мин контрастность изображения ее снижается, меченое СО6ДИН1 пне чаполняет ЧЛС, а затем, через 10—15 мин, что отчетливо видно, - моче мой пузырь. С помощью специальной компьютерной обработки динамик.i прохождения радио индикатора может воспроизводиться в виде КОМПЫОТВр ных ренограмм, атакже рассчитывается в показательных раздельных и pei ИО нарных почечных клиренсах по принципам, изложенным выше. Подобным же образом проводится нефросцинтиграфия с ГЛОМерулоТрОП ными соединениями — ДТРА — 9 9 т Т с . Основная семиотика патологических нарушений, выявляемая с помощью динамической нефросцинтиграфии, состоит в тотальном (или регионарном) снижении плотности накопления меченых соединений почетной пареНХИ мой; тотальном (или регионарном) замедлении процесса выведения КЗ почки; комбинированных нарушениях. Этот метод исследования применяется при необходимости изучении функциональной активности различных участков почечной паренхимы Таким образом, разработанная система количественной обработки рс чультатов радиофункциональных исследований почек состоит ИЗ непрЛМОЙ радиоизотопной ренографии; радиоизотопной ренографии динамической

нефросцинтиграфии, 1. 2. 3. 4. 5.

Выделение зон почек или отдельных их участков. Получение динамических кривых ренограмм и реноангиограмм Вычитание фона, сглаживание кривых. Расчет уровня максимальной радиоактивности над почками. Расчет констант скоростей: а) Кровенаполнения сосудистого русла;

б) клубочковой фильтрации; в) какалъцеюя секреции,

11

Рис. 8.4. Динамическая нефросцинтиграмма с меченым гиппураном в норме (а) и при нефроптозе (б). 6. Расчет констант скоростей выведения: а) из сосудистого русла почек; б) из почек ВМП. 7. Расчет объема распределения в организме гломерулотропных или тубулотропных соединений. 8. Расчет величин клиренсов гломерулотропных и тубулотропных радиопрепаратов. 9. Определение наличия и величины дефицита очищения почками (одной ночкой) плазмы крови от гломерулотропного или тубулотроппого радиогтрепарата. 23Н

г

Рис. 8.5. Динамическая нефросцинтиграмма в норме (а) и при калькулезном пиелонефрите с меченым ДТРА (б). 8.1.5. СТАТИЧЕСКАЯ НЕФРОСЦИМТИГРАФИЯ Принцип метода статической нефросцинтифафии основан на исследовании функционально-структурного состояния почечной паренхимы путем prim Fpl ции распределения меченого соединения, медленно выводящеюся и» ночок Методика исследования заключается в регистрации радиоактивности пни областью почек черев 40—Ы) мин после внутривенного введения тубулотрои пою препарата 'lJ7llp. пром*рана или через 1,5 — 2ч после внутривенного введения нефроТрОПНШ меченых г о н п ш г п и й : Тс — ГЛЮКОНаТВ КВЛЬЦИЛ ими

То иитратного комплекс! с помощью у камеры (рис.З.Зд.б).

Рис. 8.6. Статическая нефросцинтиграмма в норме (а) и при опухоли почки (б).

Получаемое в процессе исследования изображение почек (на бумаге или фотобумаге) позволяет получить зону повышенного или пониженного накопления меченого соединения. Это имеет большое значение прежде всего в диагностике деструктивных поражений почечной паренхимы (рис.8.6,а,б). В процессе обработки результатов радиоизотопных исследований выявляются колебания некоторых показателей, характеризующих функциональное состояние почек. Они не зависят от характера патологического процесса, а связаны с возрастом пациентов. Результаты исследований определили в целом общую тенденцию к сниже240

f

показателей почечного кровообращения, канальнепой сркреиии и MMVI шшичсшоЙ уроди нам и MI it npouei 1 г no ipncritofl инволюции opt ;um IMH К ни in III меченой Д П ' Л (уропгмь клувочкоаой фильтрации) отличался оольшеи

- 11пильнос1ыо и праыпческп [1С был ПОДВСржсп шпрнгшым коиеомпиим 8.1.6. РАДИОИЗОТОПНАЯ УРОФЛОУМ8ГГРИЯ Принцип метода основан на исследовании процесса опорожнения моче пни) пузыря от радиоактивного соединения, растворенного в моче, и процае UP мочеиспускания. Методика исследования заключается в том, что после радиоизотоПМОЙ |ино| рафии при естественном позыве к мочеиспусканию один ирз датчиком р.пшоциркулографа устанавливают над мочевым пузырем и пациенту пред пагают помочиться в мерную посуду. Путем расчета регистрируемой в процессе исследования кривой устанаи НИ веют максимальную и среднюю скорость мочеиспускания и количество остаточной мочи. К. 1.7. РАДИОИЗОТОПНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНО-СТРУКТУРНОГО СОСТОЯНИЯ ЖЕЛЕЗ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ

Сцинтиграфия паращитовидных желез проводится через 1—2 сут после Внутривенного введения 150—200 мкк 75 5е-метионина. Накопление ГГОГО препарата в ткани паращитовидных желез происходит в участках ПНШрШШ urn или аденоматозных разрастаний. Это имеет большое значение в диагпое гике первичного гиперпаратиреоидизма у больных с рецидивирующим пефролитиазом. Сцинтиграфия надпочечников выполняется через 2—3 сут после внутри цепного введения холестерола 1 3 1 1 в дозе 200—300 мкк. В норме на СЦИНТИ граммах определяют равномерное накопление радиофармпрепарата (РФП) I надпочечниках. Патологические процессы (опухоли, гиперплазия и др.) при нкляются смещением надпочечников, деформацией изображения со сниже кием плотности накопления. Сцинтиграфия яичек осуществляется через 30—90 мин после внутриМН т иого введения пертехнетата " Т с в дозе 1—2 мКи. На сцинтиграммач ОПр! Является локализация гонад, а по степени накопления меченого препарат степень их развития. Это исследование необходимо при различных форНМ крипторхизма и мужского бесплодия. 8.1.8. РАДИОИЗОТОПНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ И ИХ МЕТАСТАЗОВ

Основной задачей при диагностике опухолей почек является достоверное обнаружение объемного образования и уточнение его локализации. Дли ре шекияЭТОЙзадачи применяют статическую нефросцинтиграфи1о(скаппр<нш мне мочек), ПОЯОЛЯЮШУЮ исследовать функционально-структурно*' СОСТОЙ мне почечной паренхимы 11а получаемом м процессе исследовании ИЗОбрСИ .41

мим почек МОГУТбЫТЬ ВИДНЫ ЮНЫ п о н и ж е н н о ю НВКОПЛ6НИЯ рЦДИОПрепвратв,

укиымющие на наличие н дампом участке паренхимы объемного образовшимя. Однако при визуальной оценке полученного изображения не всегда можно дифференцировать злокачественность новообразовании, достоверно определить ею распространенность и величину. Метод неинформативен при резком угнетении функции почки на стороне поражения из-за отсутствии визуализации органа. По-видимому, дальнейший прогресс в радиодиагностике онкологических заболеваний в урологии будет идти по пути создания специфического туморотропного радио препарата, избирательно накапливающегося в опухолевой ткани. Особое значение имеет радиоизотопная диагностика метастазов злокачественных опухолей мочеполовых органов. В целом с помощью этих методов удается определить метастатическое поражение на 4—7 мес раньше, чем при других методах исследования. Их принципы основаны на активном поглощении меченых соединений метастатическими очагами (скелет), накоплении препаратов в участках гиперваскуляризации (мозг) или снижении накопления — гиповаскуляризации (легкие), а также в очагах снижения функциональной активности ткани (печень). Сцинтиграфические признаки поражения лимфооттока используются в диагностике метастазов в лимфатические узлы — непрямая лимфосцинтиi рафия; затруднение прохождения меченых соединений через венозные коллекторы нижней полой вены применяются в диагностике опухолевых i ромбов — непрямая радиоизотопная нижняя венокавография.

8.1.9. ДИАГНОСТИКА ЛАТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ПОЧЕК Метод радионуклид ной диагностики применяют больным, у которых в процессе комплексного обследования возникает необходимость дифференциальной диагностики между туберкулезом почек и другими заболеваниями. При расчете исходных ренограмм, проведенных через 48—72 ч после туберкулиновой пробы, рассчитывается раздельный и суммарный клиренс |3| 1-гиппурана, а также скорость выведения из почек. У части больных подобному расчету подвергаются и результаты динамической нефросцинтиграфии (компьютерные ренограммы). Типичная положительная реакция со стороны почечных параметров проявляется в 2 этапа: 1-й через 48 ч после введения туберкулина (рис.8.7,а,б), выражается в значительном (в 1,5—2 раза) увеличении очистительной способности почек, более выраженной на стороне туберкулезного поражения. Скорость выведения гиппурана из почек при этом практически не изменяется. 2-й — через 72 ч, характеризуется возвращением показателя раздельно131 го клиренса 1-гиппурана к исходной величине на здоровой стороне и существенным его уменьшением на стороне поражения. При этом снижается и скорость выведения гиппурана из почки. Вариантом положительной реакции можно считать сохранение повышенного уровня очистительной способности почек через 72 ч после инъекции туберкулина. В эти сроки наиболее отчетливо проявляется различие почеч пых показателей между пораженной и контралатеральной почками.

242

•

I

1

1

1

1

I

I

I

I

I

I

Рис. 8.7. Туберкулиноренографическая проба при латентном течении туберкулеза почек, а — исходная ренограмма; б — через 72 ч.

Отрицательная реакция почек при туберкулиновой пробе заклЮЧМТСЯ I отсутствии отчетливого изменения функциональных почечных ПОКШ телей. Полученные данные свидетельствуют, что кратковременное обострение гуввркулеза почек, вызванное введением туберкулина, реализуется ИНТОМ СИВНОЙ очаговой ООсудиотой реакцией, усиливающей артериальную игрфу

1ИЮ коркового ftc-iiiniiiii почек, что ведет к повышению очистительной функции тубулярного отдела нефронов. На 2-м ламе" эта реакция сменяется iHii4Hicjii.ni.iM угнетением функциональной активности почки или ее участка, пораженного туберкулезом. По-нидимому, это угнетение связано с функциональным перенапряжением ее резервных возможностей. Вероятно также и прямое воздействие на тубулярный аппарат продуктов специфической реакции антиген—антитело. 8.1.10. ДИАГНОСТИКА ЛАТЕНТНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА Отсутствие отчетливой клинико-лабораторной симптоматики, характерных изменений на урограммах часто не позволяют урологу заподозрить пиелонефрит, и в связи с этим большое количество больных в течение многих лет не получают активной противовоспалительной терапии, что приводит к прогрессирующему деструктивному поражению почечной паренхимы, нефросклерозу и развитию ХПН. Методика кратковременной провокации воспалительного процесса заключается во введении преднизолона, пирозолона или кожной иммунизации стандартными бактериальными антигенами. Через 1—3 сут после проведения провокационной пробы проводится радиоизотопная ренография. При пиелонефрите через сутки отчетливо повышаются уровень очистительной функции канальцевого аппарата почек и скорость выведения из почек по сравнению с исходными. Через 2—3 сут отмечается различие очистительной способности почек, причем со стороны одной из почек показатель раздельного почечного клиренса гиппурана- 131 1 резко снижается по сравнению с контралатеральным уровнем; на контралатеральной стороне наблюдается отчетливая гиперфункция. Вариантами реакции почек на провокационную пробу являются также резкое угнетение функциональной активности обеих почек и значительное замедление процесса выведения из них. Таким образом, кратковременное обострение пиелонефрита, вызванное провокационной пробой, реализуется интенсивной сосудистой реакцией, усиливающей очистительную функцию тубулярного аппарата. На 2-м этапе эта реакция проявляется значительным угнетением функционального состояния почек (почки) и ВМП, пораженных пиелонефритом. 8.1.11. ФАРМАКОРЕНОГРАФИЧЕСКИЕ ПРОБЫ С целью определения степени функциональных и органических изменений в системе почечного кровообращения, а также выявления функциональных резервов пораженной почки используется фармакоренографическая проба с внутривенным введением препаратов группы теофиллина, теоникола и др., которые снижают периферическое сосудистое сопротивление и значительно увеличивают почечное кровообращение. Сравниваются функциональные показатели до и после введения препарата. Определены 3 неспецифические реакции на фармакопробу патологически измененных почек: 1-я положительная, характеризуется значительным увеличением показагеля ЭПП, определяющегося по клиренсу 13 Ч-гитшурана, вплоть до нор244

I

I

I

1

I

I

I

I

I

Рис. 8.8. Фармакоренографическая проба с эуфиллином. а _ исходная рснограмма, б — положительная реакция.

мальных значений. Данный вид реакции свидетельствует о наличии фуН1 аномальных и обратимых нарушений в системе почечного кровообр! щения. 2-я частично положительная. При ней отмечается умеренное увелиЧ! ние показателя ЭПП пораженной почки без его нормализации, что уюпы вавт на наличие как функциональных, так и органических изменений В почке. 3-я отсутствие реакции на введенный препарат с в и д е т е л ь с т в у е т о ipvi4.iv органических поражениях почечного кровообращения и отсутствии фумкпи опальных резервных возможностей органа. Для определения генезв обетруктивных нарушений и системе МОЧСВЫМ цения применяются фармакопро^ с диуретиками (препараты, блокирую ШИ1 ПрОЦеОО рМбСОрбцИИ волы I диеталыпих канальцах и не деЙСТВуЮШИ! •I •

Рис. 8.9. Фармакоренографическая проба с фуросемидом. а — исходная ренограмма; б — положительная реакция.

на центральную и периферическую гемодинамику, а лишь увеличивающие мочевой поток). Определены две неспецифические реакции на введение диуретиков: 1-я положительная, отмечено улучшение показателей эвакуации радиопрепарата по ВМП, что указывает на функциональный генез обструкции (рис.8.8, а,б; 8.9, а,б). 2-я характеризуется отсутствием реакции на диуретик, что свидетельствует об органических изменениях в системе мочевыведения. В некоторых случаях отмечается ухудшение уродинамических показателей, что связано с декомпенсацией эвакуаторной функции в условиях увеличенного мочевого потока. Рад и о изотопное исследование в урологии с применением фармакологических тестов является новым и перспективным направлением на пути улуч246

Шепни качестии ниш HOI I И l и MAOJH И,ШИН почв! ныборя ндекипшой коисгр HIинной гсрамии и контроля >ффо гиимости оперативного и медикаменто! цн| и ЦСЧСМИЯ и урИИРфрОПП! пи

1.1,12. ОПРВДЕЛВНИК УРОВНЯ к г о и к и л и о л ш пня ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Определение степени выраженности нарушений 'эрекции, возможно» п. сшфференцирования различных видов импотенции при болезни Пейрони И Некоторых других заболеваний играют важную роль в выборе метода П6Ч1 пин. It частности, при болезни Пейрони выполнение оперативного BMeuil Пльства целесообразно при условии, если у больных сохранена потенция ЮСбо имеется незначительное ослабление эрекции. До недавнего времени степень нарушения эрекции при болезни ПеЙропи ОП рвделяли на основании информации, получаемой непосредственно ОТ больных Объективные методы обследования больных с фибропластической индурациой полового члена не применяли. В настоящее время исследования проводят при помощи радиоциркулографа в положении больного на спине, половой член ПО мещают в коллиматор детектора, в локтевую вену вводят 100—150 мкКи ''''"'It или '^'(-альбумина, после чего на самописце записывается кривая радиоинмон 1 пенограммы. По достижении плато начинаются зрительная сексуальная ОСИ муляция и регистрация изменений кривой радиоизотопной пенограммы. По результатам проведенных исследований можно разделить больных \и\ 1 группы: 1-ю группу составляют больные с нормальной эрекцией, у которых после зрительной сексуальной стимуляции объем кровенаполнения полотно члена увеличивается в 4,5—9,2 раза (в среднем 6,8). У этих больных обычно имеются единичные бляшки со средними размерами 3 на 1,2 см, поражения межкавернозной перегородки не отмечается. Сопутствующие заболевания. которые могли бы вызвать нарушение эрекции, отсутствуют. 2-я группа — это больные с неполной эрекцией. Объем кровенаполнения полового члена увеличивается в 2,8—4,3 раза (в среднем 3,3). У этих пациен тов имеются выраженные морфологические изменения в половом члене, и ключающиеся в поражении межкавернозной перегородки, наличии фиброзного участка значительных размеров, вплоть до распространения ПО всей дорсальной поверхности полового члена. Сопутствующих заболеваний не отмечается. Нарушения потенции до начала болезни Пейрони отсуп ни ют. У некоторых больных имеются умеренные изменения в полоном 4J аналогичные больным в 1-й группе. В 3-ю группу вошли больные со слабой эрекцией. Объем кровенапОЛН! пия полового члена по сравнению с исходным уровнем нарастал и I ,и 2,5 раза (в среднем 2,1). При этом имелось тотальное поражение ПОЛОВОГО члена фиброзным процессом. Нередко отмечались сопутствующие заболей ния, снижающие потенцию: хронический простатит, сахарный диабет и цр Таким образом, определение объема кровенаполнения половою член! В< и после операции либо в процессе консервативного лечения наряду с дру| И ми методами может быть применено в качестве контроля эффективно! и проводимой терапии.

24:

8.2. ОСОБЕННОСТИ i i i ' i m i i i n н п и

ГЛДИОИЗОТОПНМХ ИССЛЕДОВАНИЙ Анализ результатов комбинированного обследования больных даст возможность выработать общую функциональную классификацию поражения почек и ВМП при урологических заболеваниях, которая основывается на главных неспецифических вариантах изменений в системе парных органов. По виду нарушения определялись как острые и хронические; одно- и двусторонние или единственной почки. По форме преимущественного поражения: а) почечного кровообращения; б) гломерулярного аппарата; в) тубулярного аппарата; г) уродинамики ВМП и д) комбинированные нарушения всех функциональных почечных параметров. По стадиям эти изменения были разделены на 1-ю (начальную), 2-ю (промежуточную) и 3-ю (конечную). Наибольшее внимание, по нашему мнению, должно уделяться вопросам почечной компенсации и декомпенсации, имеющим непосредственное отношение к развитию ХПН. Так, было установлено, что в начальных стадиях развития патологических изменений в почке включаются собственные механизмы компенсации в пределах органа — усиливается перфузия паренхимы или мобилизуются резервные возможности нефронов; снижение очистительной способности канальцевого аппарата компенсируется усилением клубочковой фильтрации. На последующем этапе развития одностороннего почечного заболевания компенсация почечной функции осуществляется за счет контрлатеральной почки. Далее подключаются механизмы, мобилизующие экстраренальные факторы очищения организма, и так до развития терминальной стадии ХПН. Вместе с этими неспецифическими признаками в каждой из рассматриваемых групп больных можно выделить специфические формы нарушения функциональных почечных параметров. 8 . 2 . 1 . АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК

В процессе анализа функциональных данных больных можно разделить по 3 формам поражения почек. 1-я характеризуется начальной стадией снижения раздельной или регионарной очистительной способности канальцевого аппарата или замедления скорости выведения из почки. 2-я сопровождается более выраженными расстройствами очистительной и эвакуаторной функции органа или участка почки. В 3-й наблюдается значительное снижение всех функциональных показателей почки, в том числе и кровообращения. По совокупности всех симптомов 1-я форма наиболее благоприятна; при 2-й и 3-й отмечается развитие ренальной гипертонии и тяжелого течения хронического пиелонефрита. Подобные нарушения являются функциональным эквивалентом различных степеней нарушения дифференцировки почечной ткани (наличие примитивных протоков и канальцев, очагов мезенхимной ткани, метапластических элементов, фетальных и незрелых гломерул, групп малодифференцированных канальцев, полиморфизма канальцевого эпителия). С клинической точки зрения последняя — 3-я форма аномалии более приближается к пороку развития. 248

II M11S УС ЛОЦИИ Л м ч . щ и н н г н п И г ф р Щ П ИМСС1 гуМИЧ M i e i l i l l . i e ( К О О Г Н Ш К ! И

им upoiekuci lit» in* ipctioMv мшу, мнинги IHVVI гяжести структурно гкйнепои) порока paimiiini н IIII|M-I I\ nflnirm и местного иммунитет! V

СОЛЬНЬП

О П1ТОЛОГИЧ0СКОЙ

ПОДВИЖНОС1ЬЮ НОЧСК

Mo/Klio

i i l . u i i i i M 11.

i формы нарушении основные функциональных почечных показателей. I n «растеризуется незначительным снижением показателя почечного клирет и 1у6улотропиых ПрепарвТОВ, Как правило, это не сказывается на характере M,I i ис трального кровообращения органа и выведения из почки. Несмотря на амплитуду подвижности (1,5—2 позвонка), эта форма функциональных и IMC пений свидетельствуетоналичии лишь повышенной подвижности почки и и< гребует оперативной коррекции, При обследовании таких больных в положв пии лежа отмечается нормализация всех функциональных показателей. 2-я форма отличается комбинацией отчетливого снижения очиститель пой способности паренхимы почки с начальной стадией нарушении почеч пого кровообращения. Подобное состояние можно охарактеризовав, как патологическую подвижность почки. При сравнении радиофупкциопальпын показателей, получаемых при исследовании этих больных в орто- и клипостазе, наблюдается отчетливое улучшение гемодинамических, фильтрациоп пых, секреторных и уродинамических параметров патологически подвижных почек в горизонтальном положении, что указывает на наличие в них функциональных резервов и позволяет надеяться на успех оперативного лечении У больных с 3-й формой отмечается значительное снижение всех фупк циональных почечных показателей как в вертикальном, так и в горизонталь пом положении; это характерно для нефроптоза, сопровождающейся органическими изменениями почечных структур. Эффективность нефропек сии при таком поражении почки проблематична. У больных с поражением почечной артерии и вазоренальным происхожуwiiи см гипертонии наблюдается типичный функциональный симптомоком пдекс — отчетливое снижение показателей кровотока и очищения на стороне поражения в сочетании с удлинением времени внутрипочечного транспорт препаратов. Варьирует лишь степень выраженности этих изменений. 11одоб пая функциональная семиотика крайне важна для клиники, особенно ми угапе первичного обследования больных с гипертонией. В дифференциал ми. диагностическом отношении у подобных больных необходимо проводить фармакологические ренографические пробы. Последние выполняются о ПО мощью различных препаратов (вазодилататоры простого и комплексного леи ствия — эуфиллин, компламин, резерпин, трентал). Сопоставление негру зочных и контрольных ренограмм отчетливо регистрирует резервные ВОЗМОЖ кости сосудистого русла почек и почечной паренхимы и облегчает дивгнос i и ку вазоренального и нефрогенного происхождения гипертонии. В группе больных с хроническими органическими нарушениями ОТТОК! мочи по ВМП клиническая ценность функционального исследования не IU.I зывает сомнения, так как общепринятые методы урологического обследоня ния свидетельствуют лишь о наличии гидронефротической трансформации Нами выделены 3 формы функционального нарушения в почках, сопроюж дающие эту патологию. 1-я характеризуется полной внутри почечной ком пенсацией очистительной функции почек и нормальными показателями кровообращения, несмотря на нарушение процесса выведения из почм

т

ОТЛИЧаатсл снижением ОЧИеТИТелЬНОЙ способности различных отделов нефронов, 3-я соттровожяйется резким снижением всех функциональных почечных параметров. Заслуживает внимания тот факт, что 2-я и 3-я формы в раиной степени наблюдаются и у детей, и у взрослых больных. Объяснения пому дают морфологические исследования, констатирующие в 1-м случае сочетание обструкции мочеточника с врожденным нарушением дифференциронки почечной ткани, а во 2-м — со значительным склеротическим и атрофическим процессами в паренхиме органа. При обследовании больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом выде-

лено 2 формы функциональных почечных нарушений. При 1-й отмечается незначительное снижение очистительной функции канальцевого аппарата почек с сохранением нормальных величин остальных функциональных показателей, при 2-й — преимущественно нарушение процесса выведения из почек. Подобная дифференцировка больных объясняется данными уретероманометрии. При 1-й форме определяются нормотония и нормокинезия ВМП; при 2-й — различные степени гипотонии и гипокинезии. При 1-й форме нарушения функции почки, по-видимому, развиваются вследствие микроциркулярных расстройств в корковом веществе. В связи с общностью механизмов развития изменений в почках при различных формах инфравезикальной обструкции и нейрогенного мочевого пузы-

ря данные обследования этих больных анализировались в одной группе. Были выделены 2 формы нарушений основных функциональных почечных параметров. 1-я характеризуется, как правило, двусторонним снижением очистительной функции тубулярного аппарата почек без нарушения остальных показателей, 2-я — снижением секреторно-выделительной функции почек. Объяснением этому могут служить два патогенетических фактора: действие биологически активных веществ, образующихся при перерастяжении мочевого пузыря, и развитие динамической мочеточниковой обструкции при внутрипузырной гипертензии или стойкой гипотонии мочепузырных мышц. Уточнение формы пузырных расстройств облегчается применением радиоизотопной урофлоуметрии. У больных с мочекаменной болезнью выделяются 3 основные формы функциональных нарушений. При 1-й у больных с камнем почки или мочеточника отчетливо снижается внутрипочечный транзит меченого препарата и умеренно замедляется процесс выведения из почки. При 2-й существенно снижается очистительная способность канальцевого аппарата и резко замедляется процесс выведения (рецидивные камни почек и мочеточников). При 3-й (больные с коралловидными камнями) нарушается транзит препарата через сосудистое русло почки в сочетании с преимущественными нарушениями функции тубулярного или гломерулярного аппарата нефронов. Выделение последней формы отчетливо показывает патогенетические особенности развития коралловидного нефролитиаза по сравнению с другими формами уролитиаза. Результаты исследования больных с первичным хроническим пиелонефри-

том позволили выявить 2 формы нарушений функционального состояния почек при этом заболевании. Первая характеризуется преимущественным снижением секреторной активности канальцевого аппарата, вторая — сочетанием этих признаков со снижением скорости выведения из почек. Ни В 250

одном из наших наблюдений (ёключиющих активную и латс

ую фачу про

цесса) не иылл обшфужсии Нормальная функция почек Iii.wuMiciiiii.ic формм соответствуют двум основным механизмам патогенеза пиелонефрита KIMI ионию микроциркуляции и юсуднетм русле почек и нарушению уродиIIЯ мики ВМП. 8.2.2. ЭКСТРЕННАЯ 1'АДИОШОТОППАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ДЕСТРУКТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЧЕК

Острые деструктивные поражения почек, к которым относятся острыЙ гнойный пиелонефрит и закрытая травма почек, — заболевания, грвбую тие неотложной диагностики и лечения. Однако до настоящего врвМВНМ иыявление карбункулов и абсцессов почки, а также определение степени повреждения паренхимы при закрытой травме представляют определенны!

трудности.

Внедрение в клиническую практику радиоизотопной статической Н*ф росцинтитрафии значительно расширило возможности изучения состояния паренхимы почек при различных урологических заболеваниях. Экстренная статическая нефросцинтиграфия проводится но описанной и общей части методике. В зависимости от выявленных изменений выделяют Три формы сцинтиграфических признаков острого пиелонефрит. Для ост * рого серозного пиелонефрита характерно снижение накопления РФП боЛМ чем на 15 % без деформации контура изображения по сравнению с пропит положной почкой. Для апостематозного нефрита типичны снижения НККОЛ ления РФП пораженной почкой, диффузно неравномерное его распре деление, мелкоочаговая деформация контура изображения органа. КарОуи кулы и абсцессы почки характеризуются очаговым снижением накоплении РФП или дефектами изображения с деформацией контуров пораженной почки. Статическая нефросцинтиграфия у больных с закрытой травмой почки позволяет установить признаки, характерные для различных видов поиреж дения паренхимы. Для сотрясения почки характерны снижение накоплении РФП поврежденной почкой более чем на 15 % по сравнению с контралал ральной, диффузно неравномерное его распределение без деформации коп тура изображения. Очаговые кровоизлияния в паренхиме, поверХНООТНЫС разрывы, изолированная травма внутриорганного сосуда характеризуются очаговым снижением накопления РФП без или с умеренной деформацией контура изображения почки. Для глубоких разрывов паренхимы ТИПИЧНЫ Ш формация контура изображения поврежденной почки, нарушение 1Г0 не лостности, очаговые дефекты изображения. Таким образом, статическая нефросцинтиграфия является ВЫСОКОЧуш i вительным тестом оценки топографоанатомического и функционально I стояния почки при острых деструктивных ее поражениях, что имеет нижние значение при выборе тактики лечения. Сопоставление диагностической цен КОСТИ статической нефросцинтиграфии и экскреторной урографии поквм ЛО, что радиоИЗОТОПНОе исследование дает более полную и точную М1|шк териетику состояния паренхимы при остром гнойном пиелонефрите и ш к р ы т о й т р а в м е п о ч к и ПрОСТОТЯ, М1ЛМ TpUMtTHHKOCTb и ТОКСИЧНОСТЬ) " I '•I

вутоТВШ иротииоиокниишМ ио'шолягот рскомендоилп. статическую нефроецинтиграфию в экстренной диагностике острых деструктивных поражений почечной паренхимы. 8.2.3. РАДИОИЗОТОПНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Эффективность проведения урологических операций во многом зависит не только от детальной предоперационной оценки общего состояния больного и степени тяжести поражения почек, но и от объективного контроля функционального состояния почек в послеоперационном периоде с целью ранней диагностики возможных осложнений. Это предопределяет внедрение в комплекс диагностических исследований в послеоперационно-реанимационных отделениях урологических клиник специальных объективных методов исследования, позволяющих определить состояние основных функциональных почечных параметров в условиях, по возможности приближающихся к физиологическим. Внедрение радио изотопных методов исследования в клиническую урологию существенно расширило возможности диагностики урологических заболеваний. Эти методы, как показал многолетний опыт нашей клиники, в основном полностью отвечают требованиям обследования такого контингента больных, как пациенты, находящиеся в послеоперационном периоде; иыгодно отличаются от общепринятых методов урологического контроля (.жскреторная урография, рентгеноконтрастная реноангиография, хромоцистоскопия и т.п.) своей атравматичностыо и высокой степенью информативности. В до- и послеоперационном периоде проводится комплексное радиоизотопное обследование, включающее в себя выполнение непрямой радиоизотопной реноангиографии с альбумином — 9 9 т Т с , радиоизотопной реногра13| фии или динамической нефросцинтиграфии с гиппураном 1 или с ДТРА — 99ш Т с . Исследования проводятся в первые 3—18 ч после операции, на 7—9-е сутки, на 21—26-е сутки и непосредственно перед выпиской больного. Пациентов обследуют также в катамнезе (3 мес —1,5 года). Сроки контрольных радиофункциональных исследований больных после операции основаны на анализе статистических данных, полученных при наблюдении за больными с различными послеоперационными осложнениями. Задачей послеоперационного радиоизотопного исследования почек является выяснение состояния магистрального и периферического почечного кровотока, очистительной способности паренхимы почки, а также уродинамики в системе ВМП. Анализ течения ближайшего послеоперационного периода после различных урологических операций, в том числе и после ауто- и аллотрансплантании почки, показывает, что реакция оперированной почки в целом проявляется неспецифическими для какой-либо конкретной патологии признаками и при отсутствии осложнений развивается в несколько стадий (табл.8.2). 1-я стадия проявляется увеличением скорости кровенаполнения, интсмСИВНОЙ тубулярной секреции и клубочковой фильтрации на 12—40 % от дооперационных показателей, 2-я — снижением величин скорости кронешшол Кения, объема тубулярной секреции клубочковой фильтрации до 35—40 %, и 252

Г к б л н U a Я.2. II iMi н. мн» >|.tii*.i

i.1.И.П

ОМТОНШ почечных

шпни и Олнлшйшси послеоперационном 1 Htu'M ОЧИШЙНИЯ

Стадия it 1МСМСИИЯ, с у т

1 я (начальная) 1 2 ] Я (промежу-

скорость кровообращения

КШШЛЬЦСНОЙ

секреции

клубочконой фильтрации

Увеличение

Увеличение

Увеличение

Замедление

Снижение

Снижение

Снижение

»

Увеличение

Увеличение

Увеличение

Ускорение

СКОРОСТЬ ИЫПСДГ НИН И 1 ПОЧКИ

гочная) 3—14 1 Я 15-16

также отчетливым замедлением выведения препарата по ВМП и по сосудис тму руслу; 3-я характеризуется постепенной нормализацией фупкционнль мых показателей и их стабилизацией. При одностороннем поражении почки на контралатеральной сторож1 Гйкже отмечаются типичные функциональные изменения, характерные дли развития компенсаторных механизмов в системе парных органон. И 1-й стадии послеоперационного периода имеется относительное снижение функциональной способности контралатеральной почки за счет активиэ! ции функции оперированного органа. Во 2-й стадии показатели функциональной активности контралатеральной почки возрастают, а в 3-й OTMfl чается равномерное распределение очистительной способности между обеими почками. Последнее отчетливо свидетельствует об улучшении функционального состояния почки, подвергнувшейся оперативному НИ

шательству,

Применение радиофункциональных методов исследования в нослеопера ционном периоде дает возможность диагностировать и целый ряд осложпе пий оперативного вмешательства. К ним относятся тромбоз почечной артерии и вены, острая почечная недостаточность и острый ПИбЛОК*фрИ1 оперированной почки, а также нарушение проходимости ВМП. НдибоЛМ характерные радиофункциональные признаки описанных выше осложнении приведены в табл.8.3. Как видно из таблицы, послеоперационные осложне пия проявляются разнообразными изменениями функциональных почечных показателей (нарушения почечного кровообращения, очистительной фупк ции клубочков, канальцевого аппарата, симптомы нарушения уродимимш и ВМП). 8.3. РАДИОИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ В ряду радиоизотопных методов исследования в урологии особое ме< го занимают исследования in vitro. В 1959 г. американскими учеными KYulow И S.Berson были обнаружены антигенные свойства протеолитических гор МО пом. Метод был назван радиоиммупологическим анализом и ЯВЛЯвТСЯ ОДНИМ in группы КОЛтМТМНИШ методой, посноне которых — конкуренции Mi i [|

Т и б л и ц а 8.3. Ридинфункционяльные признаки некоторых осложнений послеоперационного периода Объем очищения каналъцевой клубочковой секреции фильтрации

Осложнения

скорость кровообращения

Острая почечная i 1 ед иста то ч н ость

Незначительное снижение

Снижение

Резкое снижение

Замедление

Острый пиелонефрит

То же

Нормальный

То же

»

Нарушение проходимости мочеточника

Нормальная

Тромбоз почечной вены

Снижение

Тромбоз почечной артерии

скорость выведения ИЗ ПОЧКИ

Нормальный Умеренное снижение

»

Снижение

»

Снижение

Отсутствие накопления меченых соединений почечной паренхимой

мечеными и немечеными аналогами исследуемого вещества за ограниченное число центров связывания в специфической воспринимающей системе. Концентрацию искомого вещества определяют путем сравнивания степени торможения в стационарных пробах. Радиоиммунологический анализ отличают: 1. Высокая чувствительность, позволяющая определять концентрации веществ 10~9—10~~12 г/мл. 2. Высокая специфичность, точно измеряющая индивидуальные компоненты биологических жидкостей, а не их метаболиты. 3. Высокая точность и воспроизводимость. 4. Простота метода, позволяющая одновременное и достаточно быстрое проведение большого числа анализов. Радиоиммунологический анализ основан на законе действия масс и подчиняется правилам химии. Схематически его можно представить следующим образом: АГ

АГ-АТ +АТ:

АР

[комплекс] АР—AT

При добавлении к раствору с нативным гормоном-антигеном (АГ) меченого антигена (АГ*) и антитела (AT) происходит образование двух комплексов: АГ-АТ и АГ*—AT. В качестве специфической воспринимающей системы используются антитела, а в качестве меченого аналога — антигены, меченные радиоактииiii.iM ИЗОТОПОМ, в основном 1 2 5 1 , | 3 1 1 , 3 Н , 1 4 С и др. Причем метка не меняет иммунологической специфичности и способности антигена вступать в pea к 254

п и т . Мри ntiiMMiiiHMi. i пи it ннтиген антитело происходи! >каимлонтно< . n)\ и.шаиис aiiiim-nni.ix MOJK M II I Ш11И1С-ШМН. Если u растворе имеются мс

ченые и помечены! антигены. и> между ними происходит конкуренция И имеющиеся в наличии ммтм имм U.I папин С определенным количеепюм ли ш Г*Л, Связывание с антителами происходит в зависимости ОТ Процентного I О отношения меченого и немеченого антигенов. Метод радиоиммуиологичеекого анализа имеет значительное иренмуми ство перед биологическими и биохимическими методами при определении гормонов, ферментов, полипептидов, циклических нуклеотидов, иммуногЛО Ьулинов, витаминов, антибиотиков и других лекарственных препаратов, ому чолевых антигенов и многих других веществ, которые находятся и биологических жидкостях в очень малых количествах. Поскольку известно, что практически все вещества обладают антнгвННЫ ми свойствами, то возможности использования радиоиммунологического анализа не ограничены. В настоящее время число выпускаемых коммерческих наборов превышает тысячу. Для проведения методик радиоиммунологического анализа ИСПОЛЫуЮТОЯ готовые КИТ-наборы отечественных и зарубежных различных фирм, СОДвр жащие в себе: 1. Антисыворотку к исследуемому веществу. 2. Меченый аналог искомого вещества. 3. Набор стандартов, содержащий определенные известные концентра ции искомого вещества. 4. Разделитель фракций в виде угля, смол или твердых систем. 5. Буферные растворы для растворения компонентов. Пробы плазмы или сыворотки крови берутся и хранятся в определенных условиях замороженными при температуре — 20 "С. При получении ПЛАЗМЫ необходимо использовать в качестве антикоагулянта этилендиаминтетралнг тат (ЭДТА), а не гепарин, который блокирует связывание антигена с анти 1СЛОМ.

К каждому стандартному КИТ-набору прилагается инструкция, обвСП! чивающая правильное выполнение той или иной методики. Однако общим для всех методик является приблизительная схема этапов выполнения: 1. Разлив в пробирки определенного количества плазмы, сыворотки крови или мочи. 2. Экстракция компонентов из мочи, плазмы или сыворотки (при неоО ходимости). 3. Добавление в определенные пробирки стандартов в разведении 4. Добавление определенных количеств радиоактивных молекул (шип генов). 5. Добавление определенных количеств специфических антител 6. Инкубация в различных условиях. 7. Разделение свободных и связанных фракций,

я. Извлечения свободных или ввязанных фракций и соответствуют!! вы числение при помощи радиометрической техники.

При ралиоиммунологическом анализе используется радиометрически техника двух типов в зависимости от характера излучения. Для каждою изо-

гона характерен определенный спектр, являющийся специфической характеристикой изотопа. При работе с такими изотопами, как 1 2 5 I , 1 3 f I , т.е. при у-излучении используются у-счетчики. р-Счетчики, основанные на измерении излучения от ннзкоэнергетических радионуклидов, применяются при работе с изотопами 3 |4 32 типа Н , С , Р . Эти счетчики являются сцинтилляционными, обладают более высокой чувствительностью и эффективностью, чем у-счетчики. Все типы счетчиков имеют цифровые показатели числа импульсов с цифропечатающими устройствами. Встроенные микрокомпьютеры позволяют получать непосредственные результаты в виде концентрации искомого вещества в единице объема путем преобразования совокупности имеющихся данных. Помимо радиометрической аппаратуры, радио иммунологическая лаборатория должна быть оборудована различными приборами, необходимыми для работы, от микропипеток до ультрацентрифуги. Введение в урологическую практику методов радиоиммунологического анализа позволяет более детально изучать этиологию и патогенез, проводить диагностику и дифференциальную диагностику, контроль эффективности проводимого лечения таких урологических заболеваний, как мочекаменная болезнь, нефрогенная гипертензия, заболевания предстательной железы и мочевого пузыря, нарушения половой функции у мужчин, ХПН и др. 8 . 3 . 1 . ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПТГ И КАЛЬЦИТОНИНА ПРИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Коралловидный нефролитиаз является наиболее тяжелой формой мочекаменной болезни. Тяжесть его течения, подчас быстрое и частое рецидивирование камнеобразования диктуют необходимость выявления факторов, способствующих его развитию. Одним из них является нарушение функции паращитовидных желез — первичный гиперпаратиреоидизм. Вырабатываемый паращитовидными железами паратиреоидный гормон (ПТГ), относящийся к пептидным гормонам, оказывает влияние на кальциево-фосфорный обмен в организме. ПТГ метаболизируется почками, оказывает влияние на функциональные структуры — уменьшает реабсорбцию неорганических фосфатов в проксимальных канальцах и увеличивает реабсорбцию кальция в дистальных канальцах. Он оказывает активное действие на окислительно-восстановительные процессы в клетках почечных канальцев, стимулирует синтез активного метаболита D3 [1,25 (ОН)2 D3I, являющегося основным регулятором абсорбции кальция в кишечнике. Изменения биохимических показателей кальций-фосфорного обмена у больных коралловидным нефролитиазом, обусловленные хроническим пиелонефритом и недостаточностью, значительно снижают, а подчас и полностью исключают возможность диагностики гиперпаратиреоидизма у этого контингента больных с помощью биохимических методов исследования. В настоящее время наиболее точным методом выявления гиперпаратиреоидизма является определение в сыворотке крови содержания ПТГ радиоиммунологическим методом. Молекула ПТГ после попадания в кровь рас* 2%

миднстсн mi дни фр.пмг ниii.iiiiti ч pii ШОЙ бИ0КИМИЧ#( Kuli ak ll.io, п о л о м у ДЛЯ ; i u i ими |>||(>|и и1фСДСЛСНИЯ УрОВИМ 1ЦШМС1Ш0Й КОНЦОНТрЛ

ими МТГ необходимо Прить кровь из вен бассейна щитовидной желмы i мшиереде гиен ной оли им i и щ мсыа с ю секреции. Техника катетеризации пси шеи. Под местной анестезией пунктируют пр| iwu) бедренную иену по Seldingcr (1953), под флюорографическим контролем им пографический катетер по нижней полой вене через правое предсердие И По верхней полой вене проводит в вены шеи. Считается целесообразным про КДекие для ориентации рент ген о контрастной венографии при введении ДИ< пльного конца катетера в нижнюю щитовидную вену. Это позволяет ЧОТКО шпуализировать щитовидное венозное сплетение и в дальнейшем прОМСТМ еуперселективное взятие крови из щитовидных вен с обеих сторон. Исследование в образцах крови концентрации ПТГ позволяет не ТОЛЬКО диагностировать наличие гиперпаратиреоидизма, но и определить местопо пожение и сторону гиперфункционирующей паращитовидной железы или иыявить диффузную гиперплазию паращитовидных желез. Однако в диагностике гиперпаратиреоидизма у больных с мочекаменном болезнью и коралловидным нефролитиазом немаловажной является диффе ренциация первичной и вторичной его форм, что имеет большое значение I кыборе тактики лечения. Решению этой задачи может способствовать ОПре целение ингредиента концентраций ПТГ и кальцитонина в сыворотке кропи при помощи также радиоиммунологического анализа. Кальцитонин является полипептидом, вырабатываемым в основном С'-клетками (парафолликулярными клетками) щитовидной железы. БИОЛО i ическое действие его состоит в торможении резорбгивных ПрОЦвСОО! I костной ткани. Он также усиливает экскрецию фосфатов, натрия и ЮЛИЯ Так как концентрации кальцитонина в крови ничтожно малы, то измерим, их можно только с помощью радиоиммунологического анализа. Установлено, что при наличии первичного гиперпаратиреоидизма кип центрация в крови ПТГ повышена, а кальцитонина находится в пределах нормы или несколько ниже ее, тогда как при вторичном гиперпаратиреоиди i ме имеет место повышение в крови концентраций и ПТГ, и кальцитопипл Средний нормальный уровень в плазме крови ПТГ колеблется от 0, \ НО 0,65 нг/мл, а кальцитонина — от 50 до 150 пг/мл. При комплексном обследовании больных с мочекаменной боле tin.ю, 000 Оенно с рецидивным коралловидным нефролитиазом, радиоиммунолоигит кие методы определения в крови содержания ПТГ и кальцитонина ЯВЛЯЮТ Я необходимыми как для выявления первичного гиперпаратиреоидишл, ПИ и ;шя дифференциальной диагностики первичного и вторичного гиперП1р1ТИ реоидизма. 8 . 3 . 2 . ОПРЕДЕЛЕНИЕ УЧАСТИЯ РАС В ГЕНЕЗЕ ПЕФРОШШОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Распространена точка зрения, что ренин-ангиотензиновая систем! (ГЛ<') шиимнет одно из ведущих мест в повышении АД. Исследование ренина НММТ большое иичвНЯв I раскрытии патогенетических механизмом гиивр irii (пи и роли почт I регуляции водно (лсктролитного баланса. Выявлено I

.1

кччнк' шпимодсйстнис между 1'Л(

и мипералокортиКОИДНЫМИ гормонами

надпочечников, объемом внеклеточной жидкости, АД. Видение в практику методов радиоиммунологического анализа позволило более детально, тщательно и достоверно проводить исследования участия РАС в генезе того или иного вида нефрогенной гипертензии. Количественное определение ренина радиоиммунологическим методом основано на изменении скорости образования ангиотензина-1. Определение активности ренина плазмы (АРП) крови используется при диагностике и дифференциальной диагностике нефрогенной гипертонии — паренхиматозной, реноваскулярной и т.д. Методика радиоиммунологического определения АРП в сравнении с другими радиоиммунологическими методами имеет некоторые особенности. Во-первых, радиоиммунологическим методом определяется не ренин, а ангиотензин-1, образующийся при инкубации плазмы. Так как длительное хранение образцов плазмы крови при комнатной температуре вызывает медленное образование ангиотензина и искажает конечный результат, рекомендуются быстрая обработка проб (3—4 мин) после их взятия в условиях минусовой температуры, замораживание и хранение при температуре — 20 "С не более 2—3 мес. При проведении многочисленных исследований было доказано, что определение АРП наиболее достоверно при взятии проб крови непосредственно из почечных вен, так как это позволяет выявить одностороннее поражение почек при обследовании больных с предполагаемой почечной гинертензией. Сравнение уровня содержания ренина в почечных венах может указывать на различие показателей в секреции ренина. Пробы крови берутся из почечных вен и нижней полой вены путем катетеризации бедренной вены по Seldinger. По возможности время между взятием проб из почечных вен должно быть минимальным. Для избежания ложноотрицательных и ложноположительных ответов необходимо брать пробы до и после стимуляции секреции ренина. Для стимуляции секреции ренина мы рекомендуем вертикальное положение тела (ортостаз) в течение 10—30 мин. Еще одним необходимым условием определения АРП для получения достоверных результатов является отмена больным за 3—5 дней до исследования гипотензивной терапии и стимуляторов диуреза. Показатели АРП следует оценивать не с позиции его абсолютного содержания в почечных венах, а сравнением содержания уровня ренина в почечных венах на стороне поражения и с противоположной стороны. Индекс этого соотношения, равный 1,5 и более, расценивается в настоящее время как показатель, характеризующий патогенетическую связь пораженной почки с артериальной гипертензией. Соотношение уровней АРП в почечных венах после острой симуляции может быть большим, чем при исходном периоде, т.е. в покое. Однако резкое и значительное увеличение содержания АРП в 2—3 раза по сравнению с контрольным значением указывает на поражение почки. Выявление изменения АРП обусловливает тактику лечения больных. При наюренальной гипертензии это исследование применяется в целях выяснения возможности применения оперативного лечения этого заболевания и

его эффективности. 258

паренхиматовиыя шболемлниях почек выявлено корреляции между

ГАС и повышением АД ГА1 НШ1ИС1СЯ доминирующим фактором п ггнеи ипертензии при стенозах почечных артерий, нефросклероэе, ХИН. Мри н сенциальной гкпершнаии РАС ни траст первичной и основной роим к ни гогенезе повышении АЛ. РАС тесно взаимодействует с минералокортикоилными гормонами мал почечников. Определение концентрации альдостерона в плазме кропи радиоиммуно Иогическим методом используется для диагностики первичного и вторично РО альдостеронизма. Секреция альдостерона имеет четко выраженный суточный ритм с максимумом в дневные часы. Повышение концентрации его в плазме крови в сочетании с повышением АРП указывает на наличие шоричного гиперальдостеронизма. Повышение только концентрации аль достерона при нормальной АРП плазмы свидетельствует о первичном ГИПв рильдостеронизме. При определении альдостерона радиоиммунологическим методом Ц средние нормальные величины концентрации его в плазме крови ПРИНИМАЮТСЯ 70—300 пг/мл. При паренхиматозных заболеваниях почек имеет место повышение коп центрации альдостерона в плазме крови. При стенозах почечных артерий, е постоянным увеличением выработки ренина имеют место стимуляция сек реции альдостерона и повышение его концентрации в крови. При эссенци альноЙ гипертензии экскреция альдостерона в мочу значительно 1ЫШС нормы. Однако повышения секреции альдостерона не отмечено. Итак, система ренин—ангиотензин—альдостерон участвует в нормально! регуляции АД, баланса натрия, а также электролитно-щелочного равной сия. Уменьшение содержания натрия вызывает быстрое увеличение секрб ции ренина в сочетании с увеличением секреции альдостеропа. Тесная взаимосвязь между уровнем ренина и альдостерона при изменении положв мия тела, выраженная в одновременном их повышении, доказывав! ром, этой системы в генезе повышения АД. 8.3.3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ В КРОВИ ГОРМОНОВ ГИПОФИЗА, АНДРОГЕНОВ И ЭСТРОГЕНОВ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Согласно современным представлениям, как нормальный, так и опуХОЛ! вый рост предстательной железы гормонально зависим. С введением МОТО дов радиоиммунологического анализа открылась возможность проникнуть 1лубже в сущность сдвигов различных гормонов как этиопатогенетичв( i И* факторов разных гормонозависимых заболеваний. Выяснение вэаимоснтн между наличием гормонального дисбаланса и развитием доброкачественны» и злокачественных опухолей предстательной железы в патогенезе эти* рш пространеппых заболеваний невозможно без изучения содержания в кропи гормонов гипофиза, андрогенон и эстрогенов. Радиоиммупологическим ме ТОДОМ определяются лютеипизирующий (ЛГ), фолЛИКулостнмулИруЮШИЙ

(ФСГ)| соыатотропный (СТГ) гормоны, пролвктин (ПРЛК), тестостерон < I >, 5 а -дигидрстестоотерон (ДГТ), эстрадно.'! (i;,>), >стриол (Г:з). w

Наиболее интенсивная перестройка эндокринной системы у мужчин наблюдается в возрасте от 40 до 60 лет. Основные изменения выражены В снижении концентрации в крови андрогенов и повышении концентрации эстрогенов. Этот дисбаланс усугубляется тем, что в ответ на снижение концентрации андрогенов, особенно Т, в крови гипофиз реагирует повышением выработки гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) и снижением ПРЛК. Предстательная железа чутко реагирует на изменения баланса между мужскими и женскими половыми гормонами, а также гипофизарными гормонами. Соотношение плазменных уровней Е2 и Т в норме в зависимости от возраста колеблется от 0,24 до 1,05 — Ег/т х 100. У больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы указанное соотношение повышается до 1,72, что свидетельствует о роли дисбаланса между Т и Е2 в патогенезе доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В патогенезе рака предстательной железы основное значение имеет нарушение метаболизма Т за счет гипофизарных гормонов (ЛГ, ФСГ, ПРЛК). Концентрация Е2 в плазме крови этих больных увеличена и соответствует возрастной норме. Однако соотношение между Ег и Т практически не меняется по сравнению с нормой: Е2/Т x 100 — 1,12. При раке предстательной железы имеет место комплексное нарушение гормональной регуляции. С помощью радиоиммунологического анализа существует возможность достоверного дифференцирования рака предстательной железы от нормы уже при помощи гипофизарных гормонов, особенно СТГ, ЛГ и ПРЛК. Чувствительность радиоиммунологического метода диагностики рака предстательной железы при определении гипофизарных гормонов довольно высока и составляет 72 %. А при определении еще и андрогенов и эстрогенов удается достоверно отдифференцировать доброкачественную гиперплазию от рака предстательной железы (р < 0,05). Помимо изучения роли возрастных эндокринных изменений в патогенезе доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы, при помощи радиоиммунологического анализа возможно проведение контроля эффективности эстрогенотерапии или антиандреногенотерапии, проводимой у этих больных. Контроль эффективности проводимого лечения по срокам зависит от фармакокинетики препаратов. Под влиянием экстрогенотерапии перестраивается весь механизм гормональной регуляции. Уровень плазменного Т ниже 100 нг/мл свидетельствует об эффективности проводимой терапии. Концентрация гонадотропинов неодинакова. Значительное снижение уровня ФСГ и небольшие изменения концентрации ЛГ являются индикатором центрального действия препарата. Повышение концентрации в крови ПРЛК и Ег зависит от насыщенности организма эстрогенами. По уровню СТГ можно косвенно судить о дальнейшем распространении процесса при раке предстательной железы. При наступлении резистентности рака предстательной железы к применяемому препарату, появлении метасташрования концентрация СТГ повышается на фоне высоких концентраций ПРЛК. При хорошем результате лечения уровень СТГ или постоянен, или снижается до 1,2 нг/мл и ниже. Применение радиоиммунологических методов определения гормоиаль260

ной насыщенности оргяничм! при лбалвмниих предстательной же л мы имеет широкие перспективы кик в диагностике, тик и и проведении KUHtpu пируемого лечении них (тиыгых 8 . 3 . 4 . ВЫЯВЛЕНИЕ ГОРМОНАЛЬНОГО ДИСБАЛАНСА ПРИ НАРУШЕНИИ ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ У МУЖЧИН

В последние годы достигнуты значительные успехи в изучении нарушении половой функции у мужчин. Результаты исследования свидетельствуют О том, что нейроэндокринная система играет одну из ведущих ролей в становлении и поддержании нормальной половой функции у мужчин. Важнейшую роль и Гвнезе половых расстройств играют различные нарушения в системе ГИПОП luiMyc—гипофиз—гонады. Расстройство тонких корреляций в различных те iihflx этой цепи ведет к изменению стимулирующего гормонального ВЛИЯНИЯ КС только на половые органы, но и на весь организм в целом. Более конкретное изучение содержания в крови гормонов гипофиза, iinji рогенов и эстрогенов у мужчин стало возможным только при применении методов радиоиммунологического анализа. Появилась возможность выясне пия влияния различных гормонов на репродуктивную функцию и потенцию у мужчин, возможность изучения дисгормональных изменений в системе щ« моталамус—гипофиз—гонады у мужчин с нарушением половой функции, ЧТО является необходимым для более правильного установления ДИ1ГНО31, проведения целенаправленного патогенетического лечения и объективной оценки его результатов. В комплекс обследований мужчин с нарушением половой функции обн зательно должно быть включено определение насыщенности организма гор монами, принимающими непосредственное участие в обеспечении нормальной половой функции. К этим гормонам относятся гормоны ГИПО физа — ЛГ, ФСГ, СТТ, ПРЛК, андрогены — Т и ДГТ и эстрогены — Е2, Бз< При помощи радиоиммунологического анализа возможны достоверное определение концентрации этих гормонов в циркулирующей крови и ВЫЯВЛ8 иие даже незначительных отклонений этих концентраций от нормы. Показатели концентрации гормонов в плазме крови у мужчин в норме Гормон

ЛГ ФСГ

стг ПРЛК

т

ДГТ

Е,

Концентрация в 1 мл плазмы крови, нг/мл

2,6 ±0,85 1,55 ±0,82 0,99 ± 0,6 5,2 ±1,6 4,0 ±12,0 1,0 ±2,2 15 ±40

При нарушении репродуктивной функции у мужчин имеет место И1МЮ1 нив гормональною баланса, ныражающееси и отклонении синтеза СТврОМДО! п ВОЗНИКНОВЕНИИ г и п п а п д р ш е п и п

и ГИПерВОТрОГВНИИ. Он обусЛОВЛШ иг

столико вбоолютным содержи и т*м i кровм 1ндрогвков и эстрогенов, сколько 261

дискоординацией между функциональной активностью гипоталамуса, гипофиза и гонад. Нарушение андроген-эстрогенового равновесия стимулирует! синтез ПРЛК гипофизом. Превышение концентрации ПРЛК тормозит пре-( вращение Т в метаболит ДГТ, который более активен, чем Т, в регуляции гонадотропной функции гипофиза. Изменения концентрации в плазме крови1 гонадотропинов усугубляют имеющиеся нарушения в простате и тестикулах.^ Снижение концентрации гонадотропинов нарушает синтез Т в клетках Лей-, дига, синтез андрогенсвязывающего белка в клетках Сертоли, изменяет сперматогенез. При нарушении сперматогенеза, связанного с тестикулярной недостаточностью, имеет место гиперпродукция гонадотропинов. При нарушении копулятивной функции у мужчин определение гормонального статуса также является необходимым. У мужчин с некоторыми формами импотенции имеет место резкое нарушение гормонального баланса в системе гипоталамус—гипофиз—гонады, выраженное прежде всего в значительном снижении андрогенной насыщенности организма, повышении уровня эстрогенов, гиперпродукции гормонов гипофиза, а также возрастании соотношения (Еа/Т х 100) от 0,52 до 1,8. Тяжесть течения заболевания, эффективность применяемой терапии и прогноз полностью зависят от степени выраженности и от сроков выявления гормонального дисбаланса в системе гипоталамус—гипофиз—гонады. Выявление гормонального дисбаланса на ранних этапах заболевания позволяет целенаправленно и с большим эффектом проводить лечение мужчин с нарушением половой функции и имеет значение для прогнозирования заболевания. 8 . 3 . 5 . ДРУГИЕ ВЕЩЕСТВА, ОПРЕДЕЛЯЕМЫЕ С ПОМОЩЬЮ РАДИОИММУНОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

Адренокортикотропный гормон. Клетками передней доли гипофиза вырабатывается адренокортикотропный гормон (АКЛТ), определение концентрации в крови которого является необходимым при ряде заболеваний, в том числе и урологических. Влияние этого гормона разнообразно. Действуя на кору надпочечников, он повышает скорость синтеза белка, усиливает процессы окисления, активирует гликогенолиз и усиливает образование и секрецию кортикостероидов, влияет на скорость обмена стероидов. Обладает диуретическим и натрийуретическим действием. Применение ради о иммунологи чес ко го анализа позволяет с большей точностью, чем биохимические методы, определять концентрацию АКТГ в плазме периферической крови. Исследование содержания его в циркулирующей крови затрудняется невысокой скоростью его секреции и быстрой скоростью инактивации в паренхиматозных органах. Период полураспад;! АКТГ равен 1 мин. К тому же концентрация его в крови меняется при стрессе, беременности и даже различна в разные фазы менструального цикл;!. Уровень гормона в крови подвержен циркадному ритму: максимальные концентрации в 6 ч утра и минимальные концентрации в 18 ч. Определение концентрации АКТГ в плазме крови и ее изменение после специфической нагрузки являются важными тестами при диагностике и дифференциальной диагностике некоторых заболеваний. 262

Наиболее pacnpcv грпншиыми являются дскеамеппонош.ш и н л и и р т и НОВЫЙ нагрузочные KXII.I 11ри радиоиммупотн ичеоком определении в плазме кропи концентрации ДК I Г за средние МЛКЧННЫ мы принимаем концентрацию, рамную I* i ] \ и г/мл. Кортизол — стероидный гормон, относящийся к глкжокортикоидпм. Образуется преимущественно в пучковой зоне коры надпочечников щ холестерина. В крови циркулирует как в свободном, так и в связанном с ГЛО Оулинами и альбуминами состоянии. Биологически активной является ОМ йодная форма кортизола. Метабол и зируется кортизол в печени. Имеется циркадный ритм его образования с максимумом концентрации в крови Н 1 ) ч утра и минимумом в 24 ч. С помощью радиоиммунологического метода исследования возможно быстрое, достоверное и точное определение концентрации кортизолп в пли ме крови. У здоровых людей его в крови находится в пределах 60—230 ш/мл, и моче — 30—100 мкг/24 ч. Действие кортизола разнообразно. Он влияет на многие обменные и фи дологические процессы, регулируя синтез клеточных ферментов, в печени •.••симулирует синтез белка и повышает уровень гликогена, снижая утилнм цию углеводов в других тканях. В крови кортизол увеличивает концентрацию глюкозы. В лимфоидной и соединительной тканях тормозит биосинтм белка. Кортизол оказывает некоторый гипернатриемический и гипоквЛИв мический эффект; мобилизуя натрий из депо, приводит его в обмсноспогоЬ ную форму, а также усиливает диурез, снижает уровень циклического 1Д6НО шнмонофосфата, участвует в реализации гормонального контроля над мпо i ими процессами обмена веществ и является посредником в действии гормо нов. Под действием кортизола стимулируется секреция СТГ. Кортиюл по вышает резистентность организма к различным раздражителям. Перечисленное выше говорит о большом влиянии кортизола па обмен пые процессы и о широком диапазоне его действия в организме. Исследование его концентрации в плазме крови необходимо при ДИВХНОС гике ряда урологических заболеваний. Так, по его содержанию можно кости по судить о наличии первичного или вторичного гиперальдостеропи ши При первичном гиперальдостеронизме концентрация кортлзола снижена а при вторичном — повышена. У больных с первичным гиперпаратиреоэом содержание кортизола в плазме крови увеличено по сравнению с нормой При заболеваниях предстательной железы наряду с повышением в крон концентраций СТГ имеет место увеличение содержания в плазме криви i кортизола. |52-Микроглобулин. Для оценки состояния клубочковых мембран i \ 1И нической точки зрения важно знать о степени прохождения через НИХ pil личных белков. Качественное и количественное определение белков в Крош и моче позволяет судить о характере повреждения клубочковой или К1НЙЛЬ некой системы почки. [^-Микроглобулии, как уже было отмечено и гл.4, является одним и » НИ > комолекуляриых белком, который жекретируется и полностью катаболичи руется только почклми. Интерес к ному Ги'лку мызкан прежде игпо г\*

сюбодной проходимостью через гломерулярную мембрану и полной

И

ООрбииеЙ В проксимальных канальцах, ЧТО поэюляет ОЦСНИТЬ состояние клуСючконого и канальцевого аппарата почки. Изменение концентрации в крови и в моче Рз-микротлобулина, выявленное только с помощью радиоиммунологического анализа, возможно при ряде заболеваний (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, опухоли, различные заболевания воспалительного характера). Одно из первых мест в этом списке занимают острые и хронические заболевания почек. У здоровых людей концентрация Р2~микроглобулина в крови колеблется от 0,6 до 3,0 мг/л, а в моче составляет в среднем 81 мкг/л, максимум до 250 мкг/л. Концентрация р2~ микроглобул и на в сыворотке крови обратно пропорциональна скорости клубочковой фильтрации. При таких заболеваниях, как гломерулонефрит, поликистоз, нефросклероз, ХПН, имеет место увеличение концентрации в сыворотке крови этого белка. При воспалительных заболеваниях ВМП концентрация Рг-микроглобулина в крови повышается, а при воспалительных заболеваниях нижних мочевых путей не изменена. При трансплантации почки в ближайшем послеоперационном периоде концентрация р2'МИкроглобулина в крови резко возрастает. При нормально функционирующем трансплантанте через 24 ч она возвращается к норме. При остром отторжении трансплантанта наблюдается быстрый и стойкий подъем уровня Р2~микроглобулина в сыворотке крови и в моче. При снижении процесса отторжения плазменный уровень Рг-микроглобулина снижается до нормы. Если уровень р2-микроглобулина в крови не снижается до нормальных величин, несмотря на адекватную терапию, длительное выживание трансплантанта маловероятно. При хронической реакции отторжения трансплантанта наиболее ранним признаком является повышение концентрации Р2-микроглобулина в моче при еще нормальном его уровне в крови. Так как р2-микроглобулин не проходит через диализную мембрану, то гемодиализ не изменяет его концентраций в моче и крови. В отличие от гемодиализа гемосорбция снижает его концентрацию. Определение содержания в крови и моче рз-микроглобулина должно найти широкое применение и в урологии, и в нефрологии не только для диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний, но и для контроля проводимого лечения. ЛИТЕРАТУРА Вуд У.Г., Соколовский Г. Теория и практика радиоиммуноанализа. — Вена, 1981. — 232 с. Гусев B.C., Обухова Т.В., Кузнецов В.М. Использование основ математического моделирования в расчете математических кривых. — В сб.: Актуальные проблемы урологии. — Тарту, 1987. — 2 с. Гусев Б.С., Обухова Т.В., Кузнецов В.М. Результаты радиоизотопных функциональных исследований почек//МРЖ, раздел 19. — 1990. — 4 с. Даренков СП., Обухова Т.В. Применение динамической фармакосцинтиграфии с каптоприлом в диагностике стеноза почечной артерии. — В сб.: Новые лекарственные препараты, 10. — 1995. — 3 с. Зубовский ГЛ. Гамма-сцинтиграфия. — М., 1978. — 250 с. 264

II л , Iiniiri' ЮМ, Ш «• I l> I'.mi mi i (отопим диаппн т к и I уронеф| inn M , 1977 'ii' • Mu tint I A., ( ( к ш р о и I. 1 r . i . t i i u i i v i - i n . n i . n i . i w p i n и р г с р и о г р и ф И Я M, М Ж ? tHO • А.Ю., Никитинская Ч it Почечняя форма гиперпаратиреоидизми у и* >• ч i 1 к и р ш и ю и и д п Ы М ИСфриЛИ111UJUM В СО* О ч е р к и WTCKOfl урОЛОГИИ М , I »'» I

2 с.

.Г., Ыакоршш Г И , Цжйфаровс МЛ. Чрескожная пункционная нефро) ГОМИЯ у детей с обструктипшими поражениями верхних моченых путей. И со. < )чсрки ( детской урологии. М., 1 )')3. — 5 с. Хазанов В.Г., Никитинская JI.П. Современные принципы диагностики и лечении р ц ( | простаты. — В сб.: Новые методы диагностики и лечения урологических 1а0ол< ваний. - М., 1989. - 5 с. Юдин Я.В., Адаменко О.Б. Радиоизотопная ренография в оценке функционального состояния и уродинамики почек у детей после оперативного лечения ГНДРОНбф роза//Урол. и нефрол. — № 6, 1993. — 4 с. Btrkhin ЕВ. Renal pharmacology and its physiological basis. — 1979. — 500 p. litvtmer B.M.; M.D., Joy H, Stein M.D. Hormonal function and the kidney. Edinburgh, 1979. - 4 6 0 p. Dunn M.J., M.D. et al. Renal endocrinilogy. — Baltimor, 1987. — 700 p. ./(///с В.М., Behrmann H.R. Methods of hormone radioimmunoassays. — Academic I'ri-ss, 1974. - 30 p.

it

Гл ава 9 УРОДИНАМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка многих физиологических процессов, происходящих в организме человека, в основе которых лежат классические законы гидродинамики и течения жидкости по трубке, стала возможной благодаря работе ученых разных специальностей — физиков, математиков, медиков, создавших специальное оборудование. Исследование состояния уродинамики верхних мочевыводящих путей (ВМП) оказывает существенную помощь в решении ряда вопросов, способных повлиять на выбор тактики лечения больного и определения прогноза заболевания. Она дает информацию о функциональном состоянии ЧЛС и мочеточника. На основании этого можно более четко определить показания к проведению реконструктивных операций на ВМП и выбрать наиболее оптимальный вариант операции для каждого конкретного случая. Определение функционального состояния ВМП в динамике позволяет оценить последствия проведенного лечения, объективно решить вопрос о сроках дренирования ВМП. Поэтому, по мнению некоторых авторов [Паникратов К.Д., 1992), характеристика выраженности функциональных нарушений, сопровождающихся нарушением уродинамики, должна являться составной частью диагноза заболеваний. Для выявления состояния уродинамики ВМП используются различные методы, прямо или косвенно характеризующие наличие и выраженность имеющихся нарушений отведения мочи от почки. Все применяемые методы оценки состояния уродинамики ВМП можно объединить в несколько групп. Первую группу составляют методы стандартного урологического обследования больного, с помощью которых можно получить качественную информацию об имеющихся функциональных расстройствах, а в некоторых случаях и о причине этих нарушений. В эту группу входят экскреторная урография, УЗИ почек и радиоизотопная динамическая нефросцинтиграфия. Более обширную информацию получают, комбинируя названные методы с диуретическим нагрузочным тестом. При этом можно составить представление о характере уродинамических расстройств: имеют ли они в своей основе обструктивный фактор или нет (см. соответствующие главы: «Ультразвуковые методы исследования», «Рентгенологические методы исследовании», «Радиоизотопные методы исследования»). Ко второй группе относятся специальные методы обследования, с помощью которых можно получить более подробную качественную и некоторую 266

I

кпничестиенную информацию • > от гоянии уродинамики ИМИ Это пиело мвнометрия (измерения Uuuiibiioiu диилсмия и перфуадоиный тест Уайтей кера), а также ий- иеТОДЫ ВИЭУ&ЛЬНОго наблюдении U

такуацией кип

грастного веществ! по ИМИ ислеиншошиш пиелоуретероскопия, рентгеио

КИМО-, рентгенокипемат и иидеоурография). Третью группу составляют специальные электрофизиологичеекие метОШ( позволяющие качественно и количественно оценить функциональную тиши цгппость сократительного аппарата ВМП. Это электроуретеро(пиело)граф|П1, чисто называемая миографией мочеточника, и импедансная уретерОПИСЛОГр! фия (ИУГ). Наибольшую информативную ценность имеет многоканальный М риант регистрации, когда электрофизиологические параметры регистрируются одновременно с нескольких рядом расположенных участков ВМП. С помощью комбинации различных методов можно дать ответ на основные диагностические вопросы, связанные с характеристикой уродинамических расстройств, а именно: определить характер пару шения (являются ли они обструктивнои или динамической природы), при обструктивном характере патологии выявить локализацию и гидродинамическую значимость имеющегося препятствия, а тоКЖФ охарактеризовать выраженность функциональной недостаточности и определить функциональные резервы ВМП. Информацию о функциональном состоянии ВМП, помимо стандартного урологического обследования больного (урография, УЗИ, радиои ютоппаи динамическая нефросцинтиграфия) можно получить, используя группу СП1 циальных методов исследования. Важную дополнительную информацию дает пиеломанометрия, и особенно динамический тест Уайтейкера. Измерение базального давления в почечной лоханке может выявить наличие стойкой гипертонии, определить, имеется ли спонтанная сократительная активность лоханки по колебаниям внутри лоханочного давления во время ее сокращения и мочеточника, а также HMI ются ли пики резкого повышения давления, вызванные мочеточпикопо лоханочным или пузырно-лоханочным рефлюксом. Стойкое повышение Cta зального внутрилоханочного давления обычно выявляется лишь • ранней фазе окклюзии лоханочно-мочеточникового сегмента или мочеточника, и и последующем давление обычно снижается за счет включения компенсатор пых механизмов: снижения клубочковой фильтрации, расширении лоханки, лоханочно-венозного или лоханочно-почечного рефлюксов. Обычно фди повышенного внутрилоханочного давления сочетается с гиперМОТОрИКОЙ проксимальных отделов ВМП. Для определения эвакуаторной эффективности регистрируемых сокряще ний лоханки можно использовать комбинацию пиеломанометрии с введением контрастного вещества в лоханку и последующей рентгеноскопией. При ном можно определить, совпадают ли развивающиеся сокращения с продвижением болюса мочи из лоханки в мочеточник и дальше в нижележащие ОТДШШ Регистрация внутрилоханочпого давления с одновременным Проведением

электршшело- или электроуретерографии (ЭУГ) позволяет определим., > вл заны ли регистрируемые колебания давления с деятельностью пей< ш кери лоханки или »к> передаточные колебЧния с других участков и м и (pni 9 11

1 мВ

30 см води, cr

Рис. 9.1. Одновременная регистрация электроуретерографии (ЭУГ) в верхней трети мочеточника (а) и внутрилоханочного давления (б) у больного с мочекаменной болезнью. Видны деформированные многозубчатые комплексы ЭУГ, возникающие неритмично, которым соответствуют небольшие колебания внутрилоханочного давления. После одного из комплексов ЭУГ, зарегистрированного вслед за паузой, отмечен резкий подъем внутрилоханочного давления (мочеточниково-лоханочный рефлюкс). Нормальное или сниженное внутрилоханочное давление ни в коем случае не свидетельствует об отсутствии механического препятствия оттоку мочи. Для более точного установления факта механической обструкции ВМП используется динамический тест Уайтейкера. Принцип его заключается в том, что для обеспечения достаточно высокого потока мочи в ВМП при наличии их обструкции требуется более высокое давление, чем в необструктивных ВМП. Рис. 9.2. Тест Уайтейкера — с региДля подтверждения этого проводят перстрацией давления в почечной лоханфузию ВМП в стандартных условиях ке и мочевом пузыре во время дозирочерез лоханку с одновременной регипапной перфузии мочевых путей. страцией давления (рис.9.2). Нормальные ВМП обеспечивают адекватный транспорт жидкости при скорости перфузии 10 мл/мин без повышения внутрилоханочного давления. При наличии функционально значимого механического препятствия току мочи в любом из отделов ВМП при таком объеме перфузии внутрилоханочное давление возрастает и стабилизируется па более

268

высоком уровне, I при аувтотальной пли тотальной окклюэии буде! прои< ходить неукло at) р«» i давления Ьез его ыаСшлш.щпп. Поскольку сопротивление потоку перфузата зависит и от давления в мвЧ1

ном пузыре, одновременно регистрируют внутрипузырное давление и лм.ып труют различие между значениями внутрилоханочпого и внутрипуэырНОГО давлений. Значения этого показателя менее 15 см водн.ст. считаются нор мальными; при их возрастании до 15—30 см водн.ст. диагностируется умерен нос сужение ВМП, а при возрастании разницы давлений выше-30 см водн.С1 или если не происходит стабилизации перфузионного давления, диапик| мру ется выраженная механическая обструкция ВМП |Whytaker R.H., 1982|. По мнению автора этого теста, его диагностическая ценность ограничена голько в случаях интермиттирующего гидронефроза, а в других ситуациях ОН всегда позволяет выявить наличие механического препятствия току мочи. Однако опыт других авторов показывает, что возможна ложноиошшвная диагностика обструкции ВМП и это обусловлено индивидуальными особенностями эластических свойств стенки ВМП, в частности уменьшением их податливости [Kill et al., 1973; Bratt et a l , 1982; Mortensen et al., 1985|. Специальную группу составляют методы визуального контроля за сокрв. тигельной активностью ВМП: телевизионная урография, урокииематографин, нидеоурография. С их помощью визуализируются и фиксируются сократи тельные движения лоханки и мочеточника, синхронность функщюнирОМ ния проксимальных и дистальных отделов ВМП, зияние или периодическое открытие лоханочно-мочеточникового и пузырно-мочеточникового сегмен га, наличие мочеточниково-лоханочного или пузырно-мочеточпикоиом> рефлкжеа. Адекватность мочеотведения можно косвенно оценить по ДИН1 мике эвакуации контрастного вещества и по тому, смыкаются или пет ОТвн ки мочеточника во время сокращения. К недостаткам этих методов можно отнести получение преимущественно качественной, а не количественной информации о состояния ИМИ, I также субъективность оценки полученной информации. Урокимография является редко используемым методом, с помощью KSTO рого пытались дать объективную визуальную информацию о сократительной активности ВМП. Сокращения мочеточника определяются на рентгвНОКИ мограмме в виде зубцов различной высоты и ширины. Этим методом можно определить частоту и амплитуду сокращений, а также ритмичность или ври i мичность их появления. В связи с появлением более информативных м е т дов исследования уродинамики ВМП рентгенокимографию можно уже отнести к методам, отошедшим в историю. Наиболее подробную качественную и количественную информацию О функциональном состоянии ВМП дают электрофизиологические метлы ИС следования, а именно электропиелография и ЭУГ, часто называемые МИО|р • фией лоханки и мочеточника, а также ИУТ. Особенно мною информации дает многоканальный вариант этих методов, когда электрофизиологии* i m параметры регистрируются одновременно с нескольких последним re u ми • расположенных участков мочеточника.

ЭУГ позволяет объективно ^регистрировать изменение суммарной! электрического потенциал! гладкомышечных клеток стенки лоханки и/или мочеточника • результате их возбуждения и деполяризации их клв1 юй

мембраны. При многоканальном варианте регистрации фиксируется также дипамикп распространения полны возбуждения по ВМП. ИУГ отмечает изменение электрического сопротивления тканей в исследуемой области в результате изменения формы мочеточника, вызванного его сокращением или передаточным давлением (дыхательные или пульсовые колебания) и в меньшей степени — за счет биоэлектрических процессов в стенке ВМП. Таким образом, ИУГ характеризует главным образом механические движения мочеточника. При многоканальной регистрации ИУГ определяется характер прохождения волны сокращения по различным отделам ВМП. Поскольку в норме за каждым возбуждением миоцитов стенки мочеточника следует сокращение, устоялось мнение, что ЭУГ характеризует сократительную активность мочеточника. На самом деле это не совсем так. Указанный метод фиксирует только функцию возбуждения гладкомышечных элементов мочеточника и передачу волны возбуждения на рядом расположенные участки. Существуют ситуации, когда появление волны возбуждения не сопровождается последующим сокращением, т.е. имеет место диссоциация процессов возбуждения и сокращения. В частности, такое происходит при перерастяжении стенки мочеточника в результате его гиперперфузии или механического воздействия, в том числе и при введении толстого катетера в тонкий мочеточник. Возможна и частичная диссоциация, когда выпадают лишь отдельные сокращения, и в результате этого ритм сократительной активности ВМП будет совсем другой, чем ритм его электрической активности. Вот почему для того, чтобы охарактеризовать именно двигательную активность ВМП, необходимо использовать ИУГ. Для регистрации ЭУГ предложено несколько методов: экстрауретеральный, внутримышечный и интралюминальный. Для экстрауретерального отведения биопотенциалов используют серебряные или платиновые электроды со специальным диэлектрическим покрытием (оргстекло) в виде чашечек, муфт или пластинок, которые укрепляются снаружи мочеточника интраоперационно. При внутримышечной регистрации ЭУГ используют серебряные или платиновые игольчатые электроды, которые вводятся непосредственно в стенку лоханки или мочеточника. Интралюминальная регистрация проводится с помощью электродов-катетеров, на конце которых имеется один или несколько электродных поверхностей. В настоящее время более употребим последний вариант регистрации, как менее инвазивный и более перспективный. Промышленностью выпускаются стандартные одно- и многоканальные электроды-катетеры, имеющие от 1 до 9 электродов на одном катетере-проводнике. Их можно вводить в просвет мочевых путей при цистоскопии или через нефростому. С помощью таких многоканальных электродов можно регистрировать не только ЭУГ, но и ИУГ. Существуют два варианта регистрации ЭУГ — монополярная и биполярная. При первом варианте измеряют величину и изменение потенциала в исследуемом участке относительно индифферентного электрода, при втором — потенциал участка мочеточника относительно другого участка, обычно расположенного рядом. В настоящее время более информативной следует считать многоканальную регистрацию ЭУГ, основанную на любом из этих техничес ких вариантов. 270

Рис. 9.3. Трехканальная ЭУГ средней трети мочеточника и норме. По всем 3 каналам регистрируются ритмичные трехзубчатые потенциалы с частотой 8 в минуту и амплитудой 1,13 — 1,64 мВ. Длительность импульсов — 0,53 — 0,66 с. Волна возбуждения во всех случаях распространяется антеградно, так как на 1-м канале возбуждение регистрируется раньше, чем на 2-м и 3-м. Скорость распространения волны возбуждения — 24 мм/с.

Рис. 9.4, Трехканальная ЭУГ больного со стриктурой нижней трети ира вого мочеточника. Регистрируются нерегулярные комплексы электрического возбуждения стенки мочеточника. По 1-му каналу (участок выше области стриктуры) ЭУГ-комплексы регистрируются «пачками» (по 3—4) с амплитудой 0,62—0,84 мВ И длитсль ностью 0,71—1,14 с. По 2-му каналу (участок, прилегающий к области стрик туры) отмечается меньше волн возбуждения (часть из них затухает). Амплитуд» записываемых комплексов возбуждения — 0,63—0,83 мВ, а ДЛИТЕЛЬНОСТЬ 1,03—1,12 с. Скорость распространения волны возбуждения между лими учтч ками 8 мм/с. По 3-му каналу (область стриктуры) регистрируется ХАОТИЧНЫ электрическая активность, не связанная с электрической активностью ЛШКЛЩИХ выше участков. Амплитуда волн возбуждения — 0,11—0,27 мВ, длительна 11. комплексов колеблется от 0,43 до 1,14 с. Скорость и направление распрООТраН! ния волн возбуждения определить невозможно из-за хаотичности сокращений

Основными характеристиками ЭУГ являются форма и амплитуд! 1" ГИ стрнруемых электрических сигналов, частота их развития, ритмичность по явления, скорость распространения, шухпппс | КАКОЙ-либо облЮТИ КДМ ретроградное распространение полны возбуядонил из эктопически рас поло женкой юнн irin'p;iiiiiii юзбуэкдммм 271

Г

в норме ЭУГ-комплекс имеет 2 3-зубую форму и длительность от 0,3 до 1,1 с. Обычно импульсы генерируются ритмично и распространяются анте i радио. Скорость распространения может варьировать от 14 до ЬЬ мм/с. В обпясти похапоч!ю-мочетомпикового сегмента скорость распространения мо (Суждения заметно меньше, чем на протяжении мочеточника. В различных отделах мочеточника скорость продвижения волны возбуждения примерно одинакова. Амплитуда ЭУГ-комплексов — изменчивый показатель. Она может колебаться от 0,2 до 4 мВ и зависит от способа отведения потенциалов, иида электрода, площади и плотности контакта электрода со стенкой ВМП, от участка ВМП (чашечка, лоханка, мочеточник), а также от функционального состояния ВМП в момент измерения. Типичный пример нормальной ЭУГ при многоканальном варианте регистрации приведен на рис.9.3. Функциональные нарушения в ВМП всегда проявляются в деформации электрических комплексов с их уширением, появлением дополнительных чубцов, изменением амплитуды (увеличением, но чаще снижением), в потере ритмичности генерации импульсов, затухании волны возбуждения на протяжении мочеточника, очаговом или диффузном снижении скорости распространения возбуждения, появлении эктопических пейсмекерных участков, из которых дополнительные волны возбуждения могут распространяться как антеградно, так и ретроградно (рис.9.4). Как уже отмечалось, амплитуда ЭУГ-комплекса сильно зависит от плотности контакта электрода со стенкой мочеточника и при дилатированных ВМП, когда электрод слабо касается стенки или не касается ее вообще, возможна ошибочная интерпретация результатов. Кроме того, при свободном перемещении электрода в расширенном мочеточнике возможно искажение формы ЭУГ-комплекса в результате появления дополнительных (артефактпых) потенциалов, обусловленных движением электролита (мочи) относительно электрода и движения электрода относительно стенки мочеточника. Возможность таких искажений является одним из основных недостатков ЭУГ при доступных в настоящее время технических возможностях этого метода. Этого недостатка лишена ИУГ. Поскольку регистрируемым параметром является изменение сопротивления тканей, прилежащих к электроду и находящихся в области силовых линий переменного электромагнитного поля в результате изменения их конфигурации, то не имеет значения, насколько плотно контактирует электрод со стенкой мочеточника, так как она все равно попадает в зону регистрации. Регистрация ИУГ может проводиться 2 способами: биполярным и тетраПОЛЯрНЬШ. При биполярном измерении электроды, на которые подается переменное напряжение определенной частоты и силы (токовые электроды), также являются и измерительными, т.е. между ними же измеряется сопротивление прилежащих тканей переменному току. При тетраполярной регистрации токовые и измерительные электроды разделены: два регистрирующих электрода располагают между двумя токовыми. При многоканаль ном нарианте регистрации ИУГ используют несколько пар регистрирующих электродов, расположенных последовательно, и определяют сопротивление тканей, прилежащих к каждой паре измерительных электродов (рис.9.5). Сократительную активность ВМП, записанную с помощью ИУГ, оцепи

272

Рис. 9.5. Внешний вид 6-канального урологического импедансометра «Реур-6» с подсоединенным к нему диагностическим электродомкатетером ПЭДМ-9. иают по форме комплексов импедансной уретерограммы, их амплитуде и длительности, ритмичности возникновения и частоте сокращений, а также направленности распространения волны сокращения (анте- или ретроград пая) и скорости ее распространения. Кроме того, по наличию на импеданс ной уретерограмме колебаний, связанных с передаточными движениями мочеточника (дыхательные и пульсовые колебания), можно судить о т г нусе 1ШП. При высоком тонусе или ригидности стенки эти колебания практически не регистрируются или слабо выражены, а при низком — они по ами литуде могут даже превышать величину комплексов, отражающих активные сокращения мочеточника (особенно дыхательные движения). В норме сократительный комплекс имеет 2—3-зубчатую форму с глубоким отрицательным зубцом с амплитудой 0,3—5,4 Ом и длительностью 3,5— 7 с. Сократительные комплексы возникают ритмично с частотой 2—б I 1 мин в состоянии обычной функциональной активности, значительно учлщл ясь при усиленном диурезе. Волна сокращения распространяется всегда ЯМ геградно со скоростью 13—20 мм/с. Сократительные комплексы ОТЛИЧ1ЮТОЯ от передаточных движений (дыхательных) по форме, а также тем, что при многоканальной регистрации дыхательные колебания фиксируются одно временно в различных участках мочеточника, а волна сокращения как fn.i «бежит» по мочеточнику сверху вниз, т.е. в нижележащих участках COKptlUI пие регистрируется позднее, чем в расположенных выше (рис.9.6). В условиях стойко нарушенной уродинамики обычно регистрирую и и мпоппубчатые уширенные комплексы с увеличенной (гипермоторика) пни I уменьшенной амплитудой и частотой (гипомоторика), с наличием ретро грлдпых ноли ООКращвНИЯ, Характерным является потеря РИТМИЧНОСТИ 00 >М 1Н К'Ч

I

Рис. 9.6. Многоканальная ИУГ пациента с нормальной эвакуаторной функцией ВМП. По всем каналам отмечаются ритмичные сократительные комплексы (Т) с частотой 6 сокращений в 1 мин. Их амплитуда составляет 1,7— 3,5 Ом, а длительность — 1,2—1,6 с. Волны сокращения распространяются антеградно со скоростью 13 мм/с. Видны передаточные пульсовые колебания стенки мочеточника (+), особенно хорошо регистрирующиеся на 5-м канале, и колебания, связанные с дыхательными движениями (*), более выраженные на 2—4-м каналах.

кращений, причем частым вариантом является генерация нескольких быстро следующих друг за другом сокращений с последующей длительной паузой. Часто выявляются признаки сниженного тонуса ВМП с резко выраженными дыхательными и/или пульсовыми колебаниями (рис.9.7). Обычно регистрируемый антеградный перистальтический тип сокращения мочеточника при хронических расстройствах уродинамики может меняться на один из нескольких аномальных вариантов. 1. Появление ретроградных волн сокращения, распространяющихся из дистальных отделов мочеточника в проксимальные. 2. Возникновение дополнительных сокращений ИЗ участка, расположенного на протяжении мочеточника. При этом сокращу 274

•

•*

Рис. 9.7. Шестиканальная ИУГ больной с мочекаменной болезнью и камнем лоханки. Регистрируется одновременное сокращение мочеточники на большом протяжении (цистоидный тип сокращений) (I), периодически возникает «отраженная» ретроградная волна сокращения (Т). Скорость ее распространения — 6 мм/с. Сократительные комплексы деформированные, расширенные (от 1,8 до 6,2 с). Их амплитуда — 2,3—5,6 Ом. Четко регистрируются передаточные колебания стенки мочеточника в результате дыхательных движений (*).

ние одновременно распространяется и на выше- и нижележащие отдели ( Наличие блока проведения сокращения мочеточника с резким уменьшением амплитуды сокращений или их исчезновением в определенной области. 4. Существование независимых сокращений проксимальных и листал ьпых М делов мочеточника, что обычно бывает в сочетании с блоком пДэведонкЛ сокращения на границе участков, сокращающихся в разных ритмах. С помощью электрофизиологических методов исследований можно 0Щ нить не только функционирование ВМП в базальных условиях, ио И Ю функциональные резервы при использовании диуретического нагрузочного теста (внутривенное введение лазикса) или при дозированной перфузии ПО ханки через нефростому. О хороших функциональных резервах свидетелЬОТ вует учащение сокращений с увеличением амплитуды электрических (при ЭУГ) или двигательных (при ИУГ) комплексов с сохранением их ритмич ности. При функциональной декомпенсации в условиях функциональной нагрузки происходят урежение сокращений и снижение их амплитуды, I также потеря ритмичности сократительной активности. Наиболее полную информацию о функциональном состоянии ИМИ можно получить, комбинируя ЭУГ и ИУГ с пиело- и уретероманомстрИ) И используя при этом функциональные нагрузочные тесты. При таком КО Мб И нированном исследовании можно полноценно охарактеризовать функцию

возбудимости и проводимости НМЛ, полноценность сократительного Muni p i n i и-пки мочеточника, а также оценить гидродинамическую зффектии и, генерируемым сокращений в отношении грянспорл мочи по и м и

I

10 мл/с 700 мл

Рис. 9.8. Урофлоуметрия. Нормальная кривая мочеиспускания.

Уродинамичсские методы исследования нижних моче вых путей выполняются с помощью специального обору дования для уровидеодинамического исследования. Однако только в последние годы стало возможным создание специальной аппаратуры тогда как еще 20 лет назад использовались мануальные и зачастую самодельные системы, которые не позволяли точно определить все параметры измерения. Вплоть до 1970 г. уродинамические исследования выполнялись

лишь в некоторых клиниках за рубежом, и, пожалуй, первое значительное руководство по данному вопросу принадлежит D.Griffiths (1980), где собраны все основные теории мочеиспускания и удержания мочи, определены показания и возможности выполнения того или иного исследования. В 1983 г. выходит другое фундаментальное руководство по уродинамике P.Abrams. За последние 20 лет уродинамические исследования в клинике расстройств нижних отделов мочевыводящих путей заняли прочное место. Необходимыми условиями для использования высокоточного оборудования являются глубокое понимание патофизиологии мочеиспускания и интерпретации полученных результатов. Остановимся на основных возможностях уродинамического исследования. Урофлоуметрия — оценка акта мочеиспускания и эвакуаторной функции мочевого пузыря. Мочеиспускание является окончательным результатом мочевыделения, состоящим из функции детрузора, открывания шейки мочевого пузыря и проведения мочи по уретре. Исследование выполняется с помощью специального прибора урофлоуметра, который является составляющей частью комбинированной системы для уродинамических исследований или представляет из себя портативный прибор монофункционального типа. Исследование является неинвазивным и заключается в мочеиспускании с одновременной регистрацией таких параметров уродинамики, как время задержки мочеиспускания; подъем кривой и время достижения максимальной скорости потока; максимальная скорость потока; характер кривой мочеиспускания; объем выделенной мочи; время мочеиспускания и время мочеотделения; средняя скорость потока мочи. На рис.9.8 показана нормальная кривая мочеиспускания. Обратим внимание на плавность линий кривой потока, что определяет норму. Замедление оттока или снижение максимальной и средней скорости косвенно указывает на нарушение функции детрузора или наличие препятствия на нуги тока мочи, что встречается при склерозе шейки мочевого пузыря или 276

I

10 мл/с 200 мп

Рис. 9.9. Урофлоуметрия. Склероз шейки мочевого пузыря.

других видах инфравезикальной обструкции (рис.9.9). Усиление потока и уменьшение времени мочеиспускания встречаются при недержании мочи, деструкции уретры. У мужчин максимальная скорость потока, преиышлм щая 15—20 мл/с, указывает на нормальное функционирование пузыря и уретры, у женщин 20 мл/с традиционно считается нижним пределом дли нормальной скорости потока. Цистометрия — это регистрация взаимосвязи объема мочевого пузыря и детрузорного давления во время его наполнения. Цистометрия может быть прямой (антеградной) в том случае, когда на нолнение мочевого пузыря проводится через надлобковый дренаж, и ретро градной, когда наполнение происходит через уретральный катетер. В HI которых случаях выполняют цистометрию при естественном наполнении мочевого пузыря после введения мочегонных препаратов, например, у бодь ных с пузырно-мочеточниковыми рефлюксами. Наполнение может быть моментальным или длительным, причем в некоторых случаях используют газ СО2 или жидкость, подогретую до температуры тела или несколько выше, с частотой инфузии 10—100 мл в 1 мин. Карбон диоксид ная цистометрия требует меньше времени для исследования, однако является менее чувствительной и, следовательно, М9НМ точной. Жидкостная цистометрия выполняется с помощью различных ЦИСТОММ рических катетеров, чаще всего двухпросветного, один просвет когорт о и единен с манометром, другой же служит для наполнения мочевого пушря Цистометрию приводят с одновременной регистрацией абдоминального дни ления или электромиографией (ЭМГ) анального сфинктера для оценки 00 стояния мышц тазового дна, что дает более полную информации) о взаимодействии детрузора, шейки мочевого пузыря и тазового дни. Согласно цистометрии, мочевой пузырь может быть норморефлгкюр ным, что характеризуется плавным подъемом давления по мере нал и ния мочевого пузыря, гипорефлекторным, что определяется снижением давления и большим цистометрическим объемом, и гиперрефлекториым, что обосновывается режим повышением давления при введении ПОрОЙ 277

даже незначительных количеств жидкости и клинически проявляется недержанием мочи или учащенными позывами к мочеиспусканию. ЭМГ анального сфинктера, одновременно регистрируемая с помощью специально введенного ректального электрода или игольчатого датчика, позволяет также выявить ряд изменений, характерных для той или иной дисфункции. В некоторых случаях для оценки ЭМГ анального сфинктера используют кольцевые электроды, вводимые в прямую кишку, а для регистрации ЭМГ в зоне уретры существуют кольцевые датчики, вводимые в уретру на катетере. Некоторые авторы выделяют гипосенсорный и гиперсенсорный мочевой пузырь, что характеризуется смещением порога чувствительности влево по мере наполнения, и уже с начала исследования больной или больная указывают на резкое желание мочиться. Это часто встречается при различного вида циститах с уменьшением емкости мочевого пузыря. При измерении давления в мочевом пузыре зачастую не удается выявить той или иной дисфункции даже при яркой клинической симптоматике, поэтому в некоторых случаях используют различные фармакопробы, изменяющие тонус мочевого пузыря и позволяющие более четко оценить степень дисфункции. Отдельным является вопрос выполнения прямой цистометрии с регистрацией микционного давления, т.е. давления детрузора и его динамики во время акта мочеиспускания. Исследование выполняется с помощью микроирригатора, введенного путем надлобковой пункции в мочевой пузырь и соединенного с манометром. Одновременно с измерением давления во время мочеиспускания регистрируются внутрибрюшинное давление и ЭМГ анального сфинктера. Профилометрия уретры — профиль уретрального давления. Это запись давления, вызываемого боковыми стенками вдоль всей уретры. Запись профиля уретрального давления позволяет определить уровни распределения давления по всей уретре. Оцениваются общая и функциональная длина профиля, максимальное ннутриуретральное давление и давление закрытия или разность между максимальным внутриуретральным и внутри пузырным давлениями. Используется двухпросветньгй катетер, который извлекается с постоянной скоростью из мочевого пузыря и мочеиспускательного канала на фоне введения жидкости. Изменение профиля внутри уретрально го давления позволяет составить четкое представление о замыкательном аппарате мочевого пузыря и дифференцировать разные типы дисфункции, начиная от недержания мочи и закапчивая инфравезикальной обструкцией. При изменении указанного профиля при кашле оцениваются трансмиссия внутрибрюшного давления и депрессия внутриуретрального. При недержании мочи при напряжении эти показатели резко изменены и депрессия ипутриуретрального давления резко выражена. Профиль внутриуретрального давления измеряется лежа и стоя, в положении стоя в норме давление в мочеиспускательном канале повышается, а его длина уменьшается. 27Х

В о п р о с О КЛИНИЧР1 I ОМ ч м ч г п и и п 1МП1С1ШЙ КЙЧВЙННОГО ПрофиЛМ V

мых с недержанием мочи ВС Время стресса до копни по решен. И папиимич1 и р С М Я б О Л Ь Ш И П С Т В О у ч с П 1 . 1 \ СКЛОНЯЮТСЯ К МЫСЛИ o f ) ОТСуТСТНИИ

KoppfiiiiiiMll

между снижением максимального нпутриуретрального давления и степенью недержания мочи при напряжении. Однако, как показала практика стандартных уродинамических иселеяом ний, последние имеют существенные недостатки, в их числе необычная ов становка уродинамических лабораторий и присутствие медперсонала, мы iu иающее, особенно у женщин, отрицательные психоэмоциональные реакции вплоть до невозможности осуществить акт мочеиспускания. Методы CTtH дартного уродинамического исследования статичны, они дают только ОДНО моментное представление об уродинамике, полученные данные Практически невозможно подвергнуть компьютерной обработке и математической оуб стракции, что значительно снижает их достоверность. Наконец, стандартны»уродинамические исследования в определенной степени являются апгифи миологическими, особенно цистометрия, так как последняя выполняется HI фоне ретроградного или прямого введения значительного количества жид кости, нередко с большей скоростью, что само по себе обусловливает ирги фициальное повышение давления в мочевом пузыре и ИНДуцирОВАННЫС сокращения детрузора. В попытке преодолеть эти трудности была предложена система тСЛСМвЛ рии, т.е. записи информации от катетерного датчика на расстоянии с ПОМО щью радиосигнала [Vekkecken R. et al., 1983; Jonas V., 1987; Miyagawa J. el ft] 1988]. При этой методике отмечено определенное увеличение объема ПОЛ> чаемой информации по сравнению со стандартными уродинамическими КС следованиями, однако больные все это время пребывают а лаборатории, м цистометрия проводится на фоне введения жидкости или газа в моченой пузырь. Вплоть до настоящего времени отсутствовала аппаратура, которая ПОДО ляла бы одновременно регистрировать изменения давления в нижних моченых путях и активность ЭМГ последних в течение суток и динамике Решение этой проблемы стало возможным в связи с внедрением в практику так называемого амбулаторного уродинамического мониторинга, который начал использоваться в начале 80-х годов [Wanner К. et al., I9JI; Uhalia N 11 al., 1982; Griffiths D. et al., 1989]. Это методика одновременной регистрации давления уретрального, и м<» чевом пузыре, абдоминального, детрузорного, ЭМГ как н покое, так и при активном поведении пациентов в физиологических условиях, при еста ним ном заполнении мочевого пузыря в течение суток. Исследования проводятся на аппарате Cam.sys-6300. УродинамиЧО) • ЯМ система для амбулаторного мониторинга нижних мочевых путей СОСТОИ1 И » четырех компонентов: • уретральный и ректальный катетеры —датчики «МИКрОТНЛ»;

• ЭМГ — записывающий кабель с самоклеющймся электродом; • портативный рекордер; • персональный компьютер с принтером. Методик! амбулаторного уродикямкчеокого мониторинга мключмтоя i

следующем: и уретру и моченой пузырь ВВОДЯТ катетер о двумя датчиками — «микротип» для регистрации давления, шорой катетер с подобным датчиком — в прямую кишку. Самоклеющиеся электроды для ЭМГ фиксируют на бедре, что позволяет регистрировать ЭМГ-активность нижних мочевых путей в течение всего периода исследования. Полученные от катетерных датчиков данные вводят в блок памяти компьютера с помощью магнитной записи, далее они подвергаются компьютерной обработке и воспроизводятся в виде кривых с помощью аналогового компьютера. Исследование выполняется в физиологических условиях, при естественном заполнении мочевого пузыря, возможно обследование больных как в горизонтальном, так и в вертикальном положениях, а также сидя и при ходьбе. Математическая обработка данных резко снижает количество ошибок и артефактов, позволяет оценить уродинамику на протяжении значительного промежутка времени. Уродинамический мониторинг позволяет выявить нестабильность детрузора в ранней фазе накопления и оценить внутриуретральное давление. ЛИТЕРАТУРА Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий A.M. Пороки развития почек и мочеточников. — М : Наука, 1988. - 3 6 7 с. Вишневский Е.Л. Функциональные нарушения уродинамики нижних мочевых путей у детей: Дисс. ... докт. мед. наук. — М., 1982. — 320 с. Джавад-Заде М.Д., Державин В.М. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. — М : Медицина, 1989. — 215 с. Захватов Ю.М., Воронцов Г.И., Танко А. Исследование профиля внутриуретрального давления//Урол. и нефрол. — 1982. — № 1. — с.44—48. Лопаткин Н.А., Люлько А.В. Аномалии мочеполовой системы. — Киев: Здоровья, 1987. - 4 0 9 с. Лопаткин Я.А., Пугачев А.Г. Детская урология: Руководство. — М.; Медицина, 1986. — 493 с. Паникратов К.Д. Хронические нарушения уродинамики верхних мочевых путей (причина, диагностика и лечение). — Иваново: Наука, 1992. — 215 с. Пытель Ю.А., Борисов В.В., Симонов В.А. Физиология человека. Мочевые пути. — М.: Высшая школа, 1992. — 285 с. Урология/Под ред. Н.А.Лопаткина. — М.: Медицина, 1995. — 305 с. Сох I.Y., Erickson S.J., Foley W.D., Diwire D.W. Ureteric jets: evaluation of normal flow dynamics with color Doppler sonography//Am.J.Radiol. — 1992. — Vol.158, N 5. P.1051-1055. Taridi В., Dell'Agnota C.A., Poggi-Longostrevi G. La peristalsi ureterale nella patologia congenita del giunto uretero-vesicale. Studio integrate ecografico e scintigrafico//Minervu Pediatr. - 1992. - Vol.4, N 10. - P.485-490. The Ureter/Ы. H.Berman. - NY-Heidelberg-Berlin, 1981. - P.780. Thomas E., Menu Y., Servois V. et al. Echo-doppler coukeur du jet uretero-vesical. Aspects normaux. Application a I'obstructic uretereaigue//Prog.urol. — 1993. — Vol.3, N 1. P.40-47. Wemyss-Holden G.D., Ross M.R., Payne S.R., Testa ЯJ. Non-invasive investigation of normal individual ureteric activity in man//Brit.J.Urol. — 1933. — Vol.71, N 2. — P. 156—160. Whytaker R.H. Upper urinary tract urodynamics//In: Clinical urology illustrated/ Ed.R.B.Braun. - Lancaster, 1982. - P.237-310.

Г л а в а 10

БИОПСИЯ

1дЛ. БИОПСИЯ ПОЧКИ Биопсия почки — ценный диагностический метод прижизненной оценки морфологии почки при диффузных почечных заболеваниях. Существую Три модификации биопсии почки: во время операции на почке, с помощью 0] раниченной люмботомии и чрескожная биопсия под ультразвуковым и pSHI генологическим контролем. Материал для гистологического исследования при пункциониой биопсии почек берут особыми иглами. В настоящее время в урологической и НвфрО логической практике к чрескожной биопсии почек прибегают в СЛУЧМЖ не выясненных заболеваний почек, когда невозможно поставить ДИАПЮ1 М основании данных клинико-функционального и лабораторного КООЛВДОМ ния, а также в тех случаях, когда необходимо уточнить прогноз забоЛбМНКЯ, избрать метод лечения и проследить его эффективность. Результат бИОПСКМ почки в 20 % случаев принципиально изменяет клинический ДКДГМОВ, и 30 %, не меняя клинического диагноза, существенно влияет на терапемти ческую тактику. П о к а з а н и я . Не выясненный в этиологическом отношении нсфротический синдром; персистирующая изолированная протеинурия или гем;пу рия неясного происхождения; при дифференциальной диагностике между хроническим нефритом и хроническим пиелонефритом; для уточнении ДК1 гноза при нефрогенной гипертонии; при быстропрогрессируп'цсй почечной недостаточности с нормальными размерами почек; при неясных случних от торжения трансплантата; при некоторых более редких заболеваниях почек П р о т и в о п о к а з а н и я . А б с о л ю т н ы е п р о т и п о и о ки з а н и я: наличие у больного единственной функционирующей почки, кару шение свертывающей системы крови (гипокоагуляция, тромбоцитопении геморрагические диатезы), аневризма почечной артерии, тромбоз ПОЧЕЧНЫХ вен, повышение венозного давления в большом круге кровообращения, гнойный паранефрит, гидронефроз, пионефроз, кавернозный туберкулез почки. О т н о с и т е л ь н ы е п р о т и в о п о к а з а н и я : тяжелел i n пертония, выраженная почечная недостаточность (содержание крМТИККМ! и сыворотке крови более 0,5 ммоль/л), патологическая ПОДВИЖНОСТЬ почки, миеломпая болезнь. П о д Г о Т О и к В, Для ПрОВ4АвНИЯ чрескожной биопсии почки необхо димы Данные о СОСТОЯНИИ ОМрТЫВДЮЩей системы кропи, группе кропи и 'К|

ре jyc-факторе. Положение и размеры почек определяются по данным экскреторной уриграфии (в положении лежа и стоя) и эхографии. Т е х н и к а в ы п о л н е н и я . Больного укладывают на живот, подложим налик под упигастральную область. Для облегчения ориентировки на кожу наносят ряд линий через остистые отростки позвонков, вдоль наружного края длинных мышц спины и XII ребра. При определении места и глубины биопсии используются расчет уротраммы по Кагк и двухмерная эхография. Место пункции в среднем располагается на 1—2 поперечных пальца ниже XII ребра и на 8—10 см кнаружи от средней линии позвоночника. Значительно удобнее выполнять биопсию под контролем рентгенотелевизионного устройства после предварительной визуализации почки путем экскреторной урографии. Эффективность биопсии повышается при использовании эхографии, особенно при применении метода секторального сканирования с контролем поиска почки иглой с помощью дисплея. После анестезии 0,5 % раствором новокаина производят разрез кожи и клетчатки длиной 0,5 см и перпендикулярно к коже проводят иглу до почки. Появление косвенных признаков (маятникообразные, связанные с дыханием движения поисковой иглы, ощущение прокола почечной капсулы, кровотечение из иглы) свидетельствует об обнаружении почки. Пункцию следует выполнять на высоте неглубокого вдоха при задержке дыхания. Для закрытой биопсии почки применяют различные иглы: иглу Всероссийского научно-исследовательского института и испытательного института медицинской техники, Сильвермена, Менгини. Способ получения биоптата определяется конструкцией иглы. При применении иглы типа Сильвермена и ее различных модификаций почку пунктируют, удаляют мандрен, на его место вставляют троакар с раздвоенным острием на глубину всей иглы, после чего троакар вытягивают на 2 см и быстро удаляют всю иглу. В случае аспирационной пункции почки кусочек ткани удерживается в игле разряженным пространством, которое создается с помощью специального шприца. На место пункции накладывают асептическую повязку. М е т о д и к а пункционной биопсии почки под ультразвуковым контролем заключается в следующем. Проводится УЗИ предварительно подвергнутым стерилизации пункционным датчиком. При этом визуализируют объемное образование или нужный для взятия ткани участок. Необходимо выбрать точку вкола иглы и направление ее движения таким образом, чтобы пунктирная линия на экране монитора, указывающая это направление, проходила через нужный нам участок по кратчайшему расстоянию, не затрагивая при этом плевральную и брюшную полости, соседние органы и неизмененную ткань почки. После того как точка вкола и направление пункции выбраны, проводят кожную анестезию. Затем следуют кожная насечка остроконечным скальпелем и анестезия по ходу движения пункционной иглы вплоть до пунктируемого участка, но без продвижения анестезирующей иглы в его пределы, что осуществляется постоянным визуальным контролем на экране ультразвукового прибора. После завершения анестезии приступают непосредственно к взятию биоптата. Процесс продвижения иглы все время контролируется. Визуально оценивают достаточность взятого кусочка ткани. В том случае, если этого материала недостаточно, процедуру повторяют, но во всех случаях пункцию рекомендуется проводить не более трех рач. Не2S2

сколько иная технике т и ш и материала при получении пунктатн жидк или полужидкого чщшкн-рл Ниш. кусочек иглой выкушшггелем м лом i "\ чае невозможно, поэтому она чименистем на асиирационную, которой и Гфо модится аспирации исследуемого материала. На место ькола иин-i и.и м дывают асептическую понижу. При отсутствии осложнений — постельный режим и течение суток. Мри тяжелом гипертоническом синдроме применяется упранляемая гипотония и период биопсии и в течение 2—3 сут после пункции. Назначают гемостати ческую и антибактериальную терапию. Степень достоверности метода дос i n гает 90—92 % положительных диагностических результатов. О с л о ж н е н и я . Кровотечение в почечную лоханку, мочевые пути, Про являющееся микрогематурией, наблюдается в половине случаев, реже риви вается макрогематурия. Макрогематурия продолжительностью более 3 сут обычно вызвана инфарктом почки. Массивное кровотечение под капсулу, и паранефральную клетчатку с образованием параренальной гематомы наблюдается в 0,5—1,3 % случаев. Это осложнение выявляется при эхографии и 1КС креторной урографии («смазанность» контуров m.psoas, отсутствие 0М6ЩМ мости почки придыхании), клинически проявляется интенсивными Полями в пояснице, снижением АД и гемоглобина крови, при рассасывании СОПро вождается лихорадкой. К редким осложнениям биопсии почки относятся ри рыв ее нижнего полюса, гнойный паранефрит, образование артсриоиепо-той внутрипочечной фистулы, повреждение соседних органов (ранение КИШСЧНИ ка, печени, селезенки, плевры и легких, нижней полой вены). П р о ф и л а к т и к а о с л о ж н е н и й . Профилактика осложнений правильно выбранные показания и соблюдение правил техники безопасное ти. Появление крови по игле и две последующие неудачные ПОПЫТКИ при выполнении пункции почки должны заставить врача прекратить исследом ние. Повторная пункция может быть предпринята не ранее чем через 7 дней при отсутствии осложнений. Открытая биопсия почки. Открытая биопсия почки специальная операция, предпринимаемая в тех случаях, когда диагноз можно поставить только ПОСЛ1 определения характера морфологических изменений паренхимы почки, П о к а з а н и я . Чаще всего — артериальная гипертония, происхождение которой не удается установить другими методами. Т е х н и к а в ы п о л н е н и я . Открытую биопсию почки ВЫПОЛНЯЮТ после комплексного клинического обследования, включающего почечную артериографию и раздельное определение активности ренина и кропи и t по чечных вен. Под наркозом или перидуральной анестезией ВЫПОЛНЯЮ! Н о номную люмботомию обычным доступом по Федорову или межМЫШеЧНЫМ в положении больного на животе. Ткань почки для биопсии ббру] И1 HI скольких участков, определенных заранее поданным рентген оурологиче< I о го и ультразвукового исследований. При подозрении на диффузное пора жение почки биопсию можно взять из одного ее участка. Капсулу ПОЧКИ р И секают на протяжении 1 — 1,5 см и с помощью скальпеля или бИОПСИЙНЫМ игл получают материал. На место биопсии накладывают 1—2 кетгутовЫК у* ловых шва с обязательным Прошимнием капсулы. О с л О Ж И I н И •• При ОТКРЫТОЙ биопсии почки осложнений, КАИ При вило, не бЫ1МТ| поскольку она осущепмниегеи пол контролем ГЛМ1

10.2. i.imiM л м ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Пункционная биопсия предстательной железы — получение H:I нее кусочка гкани путем пункции специальной иглой или троакаром. В зависимости ОТ пути введения инструмента различают промежностную или транеректальную пункционную биопсию предстательной железы. П о к а з а и и я. Подозрение на рак предстательной железы при пальценом и ультразвуковом исследованиях. Пункционная биопсия позволяет диагностировать рак предстательной железы примерно в 90 % наблюдений. Т е х н и к а в ы п о л н е н и я . Накануне биопсии больному назначают антибактериальную терапию, ставят очистительную клизму. Биопсию проводят под местной анестезией, больного укладывают в положение для промежпостных операций. В настоящее время наиболее широко применяется промежностная (трансперинеальная) биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем в положении больного на гинекологическом кресле с ра (Двинутыми в сторону и согнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногах. Мошонку фиксируют к коже живота лейкопластырем. Промежность обрабатывают обычным способом (раствором йода и спиртом). Манипуляцию осуществляют под местной анестезией. После получения ультразвукового изображения нужного среза предстательной железы с помощью трансректального зонда, снабженного датчиком с радиальным типом сканирования, путем поворачивания зонда добиваются совмещения пункi ирной линии, обозначающей направление движения биопсийной иглы с нужным нам участком предстательной железы. Затем фиксируют это положение зонда с помощью специального штатива. На оси зонда предварительно помещают адаптер для проведения иглы с градуированными прорезями, расположенными параллельно оси зонда. Градуированная разметка нанесена также и по длиннику зонда, так что глубина введения иглы по адаптеру четко определена. В месте вкола делают насечку остроконечным скальпелем, затем раздвигают плотные слои кожи и подкожной клетчатки зажимом типа «москит». Биопсийную иглу (типа Frucut) вводят до места пересечения с плоскостью сканирования, о чем свидетельствует появление яркой точки в соответствующем отделе железы на экране прибора. Если эта точка совпадает с нужным участком, берут образец, в противном случае, а также при получении недостаточного количества материала процедуру повторяют. Поскольку в каждом конкретном случае нельзя исключить вероятность диффузного или мул ьти фокально го распространения рака, аналогичное взятие материала проводят из каудальных отделов противоположной доли, даже если улырасонография дает нормальное ультразвуковое изображение этих участков. При наличии у пациента аденоматозных узлов берут материал для биопсии из краниальных отделов для определения степени распространенной и рака. На место вкола иглы накладывают асептическую повязку и на область промежности — холод на 1,5—2 ч. Постельный режим в течение текущих суток. Во избежание осложнений на 3—4 сут назначают антибактериальное лечение. О с л о ж н е н и я . После пункции может наблюдаться кратковременная уретроррагия, иногда задержка мочи, которая, как правило, разрешается после 1—2 катетеризации мочевого пузыря. 284

10.3. I.IIOIK ini МОЧШИ'О ИУ'ШРЯ

Биопсия мочении. п\ и.цш

получение материала для морфвлогичккоге

и цитоло! И'нчкою им HI пинлипИ С ПОМОЩЬЮ шдоскопической техники.

П о к а т и и я. Нкймидимьмль дифференциальной диагностики мболч

ваний моченою iiyn.ipn (опухоль, туберкулез, «простая» ЯЗИ и др.), ОТТрвД! ление органной принадлежности опухоли (исходящая из предстательной железы, прямой кишки, женских гениталий) мочевого пузыря. В большинстве случаев цистоскопическая картина при папилломе или ЗЮО фитно растущем раке мочевого пузыря настолько характерна, что диагноз ис вызывает сомнения. Трудности возникают при определении эндофитиого р Ш , туберкулеза, опухолеподобных изменений уротелия. Большое значение имеет определение морфологических изменений в стенке мочевого пузыря у женщин с хроническим циститом. Использование биопсии преследует различные пели: установление природы изменений в мочевом пузыре, выявление степени 'злокачественности опухолевого процесса, определение стадии заболевания, что имеет существенное значение для планирования лечебной тактики. Т е х н и к а в ы п о л н е н и я . Биопсия может быть осуществлена как трансуретральным, так и трансвезикальньш путем специальными щипцами или резектоскопом. После введения операционного цистоскопа, промывании и наполнения мочевого пузыря по рабочему каналу цистоскопа проводят инструмент типа щипчиков или двухлопастных ложечек на гибком металлическом рукаве. Путем манипулирования раздвижными ручками на наружном конце инструмента получают кусочек ткани из пораженного участка мочевого пузыря. При хроническом цистите у женщин целесообразно брать материал из нескольких точек (дно мочевого пузыря, боковые стенки, мочепузырпый треугольник, шейка мочевого пузыря, мочеиспускательный канал). О с л о ж н е н и я . После биопсии мочевого пузыря наблюдается кратковременная макрогематурия. Назначают антибактериальную и гемостатическую терапию. В редких случаях прибегают к эндовезикальной электрокоагуляции кровоточащих сосудов. 10.4. БИОПСИЯ ЯИЧЕК Биопсия яичек проводится в тех случаях, когда анализ эякулята и ГОрМО нальные исследования не дают окончательного ответа о причине бесплодия. С помощью биопсии яичка можно наиболее точно оценить развитие каплш. цев клеток Сертоли, состояние сперматогенеза, интерстициальной ткани и лейдиговского аппарата. Полученные данные дают возможность ДИфферОИ цировать секреторную и экскреторную азооспермию, определить вочмож ности и характер проводимого лечения. Биопсия позволяет выявить причин) и степень гипоплазии яичек. При нормальных размерах яичек биопсия лап возможность выяснить характер изменений и этиологию процессов, принт ших к олигозооспермии или азооспермии [Каган С.А., 1974j. Биопсия яички во время орхипексии необходима, так как имеет прогностическое ЭН1Ч6НИ1 в отношении фертильности и позволяет выявить рак in situ [Hadzisellmovli I et al., 19841.

И многочисленных работах покшзано, что правильно пропсленная биопсия

пичкп беюпасиа для больного, если сразу же после вскрытия (блочной оболочки и взятия материала восстанавливается ее целостность (Иаицина С.С, 1964; Каган С.А., 1()74, и др.]. Если поражение яичек неидентично, то целесообразно выполнение двусторонней биопсии |Порудоминский И.М., 19641. Биопсию применяют и при подозрении на наличие опухоли яичка. Исследование участка, подозрительного на опухоль, всегда требует срочного гистологического заключения, так как при обнаружении опухоли показан;! немедленная орхиэктомия. Во избежание диссеминации рекомендуется накладывать до получения гистологического заключения мягкий зажим на семенной канатик [Маринбах Е.Б., 1972]. Различают открытую и закрытую биопсию яичек. Наибольшее применение получила открытая биопсия, которую проводят под местным обезболиванием. Ассистент прижимает яичко к коже мошонки. Делают разрез кожи мошонки и оболочек длиной до 1,5—2 см. Осторожно вскрывают белочную оболочку на протяжении 0,5 см. Иссекают тонкий слой выбухающей паренхимы яичка и на дефект оболочки накладывают 2—3 шва кетгутовыми или викриловыми нитями. Затем ушивают оболочки яичка и кожу мошонки, Пункционная биопсия в настоящее время применяется редко, так как получаемый материал незначителен и возможны осложнения. 10.5. БИОПСИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА Применяется для диагностики новообразований, а также для оценки структурного состояния кавернозной ткани. Информация о последнем играет решающую роль в выборе метода лечения васкулогенной эректильной дисфункции. На биопсию из подозрительного участка берут кусочек ткани не менее 5 мм, учитывая, что в строении кавернозной ткани преобладают элементы, характерные для сосудистых структур. Биопсию кавернозной ткани проводят, последовательно рассекая кожно-фасциальные слои полового члена и белочной оболочки кавернозных тел. Разрезы белочной оболочки, фасции и кожу ушивают наглухо. ЛИТЕРАТУРА Специальные методы исследования в хирургии детского возраста и пограничных областей/Под ред. С.Я.Долецкого.—М.: Медицина, 1970.—239 с. Даренков А.Ф., Игнашин Н.С., Науменко Л.Л. Ультразвуковая диагностика урологических заболеваний.—Ставропольское книжное издательство, 1991.—217 с. Лопаттн Н.А., Пуганее А.Г. Руководство по детской урологии.—М.: Медицина, 1986.-494 с. Пытель А.Я. Руководство по клинической урологии.—М.: Медицина, 1969.—841 с.

ГА

ааа И

АНЕСТЕЗИЯ, ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ, РЕАНИМАЦИЯ1

Оценка состояния больного. Контингент больных урологического стации нара неоднороден: до 8—10 % общего состава пациентов — это лица старин80 лет, страдающие ишемической болезнью сердца (ИБС), нарушениями сердечного ритма, постинфарктным кардиосклерозом, гипертонической По лезнью. Изменения сосудистой стенки, варикозное расширение вен нижних конечностей, замедление кровотока в них, нарушения гемокоагуляции обусловливают риск возникновения тромбоэмболических осложнений, когда источником тромбообразования являются вены малого таза и нижних конечностей. Все перечисленное отражается в различной степени на нарупкнии кровообращения от скрытой формы, проявляющейся лишь в экстремальных условиях, до клинически проявляемой. Функции органов дыхания у больных пожилого и старческого возраста характеризуются снижением вентиляционных показателей, уменьшением жизненной емкости легких, дыхательного объема при увеличении остаточ ного объема. Имеются возрастная ригидность грудной клетки, пневмосклероз, эмфизема легких, слабость дыхательной мускулатуры. У больных, особенно курильщиков, создаются условия для обострения хронический) бронхита, развития застойной пневмонии, которые в свою очередь являются предпосылкой для развития послеоперационных легочных осложнений (их частота колеблется от 3 до 18 %). К наиболее отягощенному составу относятся больные с ХПН. Как правило, это больные с хронически текущим воспалительным процессом мочевых путей (пиелонефрит, цистит, простатит и др.). На фоне длительной уремической и гнойной интоксикации, сопропождп ющейся снижением секреторной и экскреторной функций почек, разница ются анемия, гипо- и диспротеинемия, трудно поддающиеся коррекции. Исследования показывают, что на фоне ХПН развивается латентно текущим синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДИ< синдром). Скрыто протекающие нарушения гемокоагуляции в экстремаль ных условиях (операционная травма, кровопотеря, инфекциопно-юыи ческий шок и др.) могут обрести клиническое проявление в виде коагулоп! тии потребления или фибринолитического кровотечения. По мере усугубления ХПН нарастает иммунодефицит, который с 1

В написании главы принимали участие Ю.Н.Букаев и Е.О.ОсмолонскиН

ся с резистснтностью микрофлоры к различным антибактериальным препаратам И прежде всего к антибиотикам. Нередки случаи лекарственной непереносимости у больных с различными формами аллергических проявлении. Особенно неблагоприятным является сочетание ХПН с нарушениями обменных процессов (сахарный диабет, ожирение, дистрофические проявления). Все перечисленное обусловливает резкое снижение репаративных процессов и резистентности организма к различным методам хирургического лечения и требует обязательного контроля функционального состояния жизненно важных органов и систем для решения вопроса о необходимости предоперационной подготовки и оценки степени риска операции и анестезии. Эндотрахеальный наркоз. В практике выполнения урологических операций доказано, что нефизиологичное положение больного на операционном столе (боковое почечное, положение Тренделенбурга, .положение для промежностных операций) отрицательно сказывается на гемодинамике и дыхании. Все это диктует необходимость проведения адекватной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) под контролем КОС и газов крови. Соотношение времени вдоха и выдоха 1 : 2, а для лиц пожилого и старческого возраста I : 2—1 : 3. Давление на вдохе не должно превышать 15—20 см водн.ст. Эндотрахеальный метод наркоза обеспечивает адекватный газообмен, позволяет регулировать ИВЛ в оптимальном режиме. Применение мышечных релаксантов способствует созданию оптимальных условий для выполнения операции, а также позволяет достичь необходимого уровня нейровегетативной и нейроэндокринной блокады при более низкой концентрации анестетиков. С введения в клиническую практику неингаляционных анестетиков случаев применения фторотан-закисной анестезии, азеотропной смеси, пентрана стало несоизмеримо меньше. Причина этого — гепатотоксическое действие галогенсодержащих анестетиков. Во всех случаях накануне операции больным назначается премедикация. На ночь — снотворное (радедорм, феназепам, ноксирон и др.), за 30—40 мин до операции — внутримышечно атропин, один из наркотических анальгетиков, антигистаминный препарат, для потенцирования — транквилизатор. При применении нейролептанадгезии (НЛА) больным пожилого и старческого возраста с отягощенным анамнезом следует сократить или исключить применение препаратов барбитурового ряда при вводном наркозе. Наиболее показано применение этомидата или дипривана. Для облегчения интубации трахеи используют дитилин, миорелаксин (листенон) — 1,5— 2,0 мг/кг массы тела. В ходе операции для поддержания адекватной миоплегии используют миорелаксанты антидеполяризуюшего типа действия (ардуан, тубарин, тракриум и др.). Базис-наркоз обеспечивается фракционным введением фентанила и дроперидола на фоне ингаляции закиси азота и кислорода в условиях ИВЛ. Повторные дозы н еде поляризующих релаксантов составляют Vi—Уъ первоначальной и вводятся при восстановлении рогоничпого рефлекса и тонуса двигательной мускулатуры, обычно через 40— 50 мин. Чаще всего применяют ардуан, первоначальная доза которого равна 2—3 мг, поддерживающие — 1—2 мг. Изложена лишь одна схема, так как индивидуальность оперируемого больного, опыт врача-анестезиолога и арсенал медикаментозных средств по 2XS

юоляют видоизменять cXfMy ititrririiui, меняя отдельные ее к о м п о н е н т и

позировку преппрптоп ' 'н-'пп подчеркнуть, что и различных схемах >НЛО грахеального наркоза промнлмютсм преимущесша ПЛЛ низкнн гокоич пость, МИНИМЯЛЬНЙЯ ПРПргргия функции жиинчмю важных оргянон, пост! точный уровень нейровегетативной блокады, стабильность гемодинамики, высокая степень управляемости и быстрое пробуждение больного. Вместе с тем метод ПЛЛ имеет определенные ограничения, поскольку опасен при гиповодемическом шоке, выраженной кахексии, у больных с психомоторными расстройствами и страдающих болезнью ПарКИНСОНа, ( 'не дует также отметить, что выход из наркоза у больных пожилого и старчески го возраста может осложниться депрессией дыхания, вызванной парко тическим анальгетиком, а также остаточной кураризацией, что требует про ведения продленной ИВЛ. Масочный ингаляционный наркоз. При урологических заболеваниях ОН ограничивается применением при кратковременных — до 20—40 мин, чаще амбулаторных операциях, преимущественно у детей (операции по по воду варикоцеле, водянки яичка, фимоза и т. д.). Для наркоза, как правило, используется фторотан-закисная анестезия при масочной ингаляции кислорода. Концентрация фторотана во вдыхаемой смеси обычно не Превышает 1,7-2,5 об%. Внутривенный наркоз. Показания к нему ограничены кратковременными лечебными и диагностическими процедурами. Выбор препаратов для инуч ривенного наркоза в чистом виде чаще ограничивается барбитуратами (ГЫСсенал, тиолентал) и препаратами небарбитурового ряда — диприван, кетамин (кеталар, калипсол). Значительно реже, по специальным показаниям, используется оксибутират натрия (у-оксимасляная кислота). Возможно и их сочетание. При проведении внутривенного наркоза следует помнить, что барбитураты, оказывая снотворное и наркотическое действие, вызывают угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров. Представляет опасность этот вид анестезии у больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом. Кетамип при внутривенном введении вызывает умеренный гипертензивный эффект со снижением кортикального и медуллярного кровотока. Анальгетическая активность оксибутирата натрия практически отсутствует; к преимуществу последнего относится его антигипоксическое действие как протектора изме нений функции ЦНС в условиях гипоксии. Другие средства для впутритм ного наркоза — сомбревин, виадрил в практике проведения наркоза при урологических заболеваниях распространения не получили. Во всех видах внутривенного наркоза обязательны масочная ингаллЦКЛ кислорода и наличие наркозно-дыхательной аппаратуры, обеспечивающей при необходимости проведение ИВЛ. Таким образом, для проведения кратковременного внутривенного парко за специалисту приходится выбирать оптимальный вид анестезии с учетом индивидуальных особенностей больного, характера операции или процедуры и специфики наркотического препарата. Нронодииконая апсстешн. Наиболее распространенным методом ПрОЮД пиковой анестезии, применяемым в урологической практике, является >пп

дуральнм анестезия (ЭДА). Установлены показания, противопоказания, VI К'Ы

возможные осложнения и методы профилактики осложнений при ее применении. Накопленный опьм позволяет выделить показания для применения ЭДА. Это прежде всего эндоурологические операции у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями органов дыхания, кровообращения, обменными нарушениями (астматический бронхит, выраженная эмфизема легких и пневмосклероз, ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, сахарный диабет и др.), а также операции на органах малого таза, промежностные операции на уретре и наружных половых органах, вмешательства, когда риск анестезии не должен превышать риск самой операции. Техника проведения ЭДА во многом зависит от общих анатомических особенностей больного, характера и объема операции, квалификации врачаанестезиолога. В качестве анестетика чаще всего используются лидокаин и тримекаин. Новокаин и дикаин как недостаточно эффективные, токсичные и трудноуправляемые не получили распространения. Пункция эпидурального пространства проводится на уровне Li—LJV- Доза вводимого 2 % раствора лидокаина варьирует от 400 до 500 мг; 2,0—2,5 % тримекаина — от 400 до 500 мг. После введения тест-дозы (20 % общего количества анестетика), 5-минутного контроля гемодинамики вводится основная доза. Необходимым условием является проведение трансфузионной терапии. Анестезия распространяется не выше Th vi 11—Thrx, ч т о н е влияет на состояние легочной вентиляции и исключает резкое снижение АД. В ситуациях, когда длительность операции будет превышать 50—60 мин, еще до начала операции в эпидуральное пространство краниально устанавливается катетер, который позволяет повторное введение анестетика. Эффективность ЭДА может быть потенцирована и удлинена введением наркотических анальгетиков. При трансуретральных резекциях доброкачественной гиперплазии предстательной железы или мочевого пузыря по поводу объемных новообразований у пациентов с отягощенным анамнезом уровень введения анестетика снижается до Ln—Liv. ч т о обеспечивает симпатический блок в зоне Lj—Sy. Тест-доза не превышает 20 % от основной. Введение наркотических анальгетиков в эпидуральное пространство ограничено у лиц пожилого и старческого возраста из-за опасности гипотонии и депрессии дыхания. Мерами профилактики могут служить назначение кардиотонических препаратов (рибоксин, кокарбоксилаза и др.) и проведение умеренной гилерволемической гемодилюции. Эффективность ЭДА оценивают по исчезновению болевой, температурной и тактильной чувствительности, двигательным реакциям на болевые раздражители, частоте дыхания и пульса, уровню АД, КОС и газоному составу крови. Применение ЭДА исключает токсическое влияние анестетиков на миокард, сохраняется стабильный уровень катехоламинов в крови, давление в легочной артерии снижается, что важно для больных с бронхиальной астмой И страдающих правожелудочковой недостаточностью. У больных с ИБС в условиях «низкой» ЭДА ухудшения коронарного кровотока не происходит. При сахарном диабете сохраняется стабильный уровень сахара в крови. Анестезия при дистанционной литотрипсии. В лечении мочекаменной бо-

лезни нее большее распространение получает метод дистанционной литотрипсии (ДЛТ). И хотя названный метод имеет определенные Преимуществе, 240

он не лишен рнла uirii m» ми и осложнений. Большое количестве! им мулы он ударной полны, необходимых для разрушения камня, може! быть причиним гравмы паренхимы гтпчки, нарушения кровотока в ней с развитием маранеф ральной гематомы и последующими гнойно-воспалительными осложни ПИЯМИ.

Разработка методой анестезии при ДЛТ показала целесообразность дну* компонентов анестезиологического пособия: трансфузиоппой терапии и аналгезии. Так, за 1 ч до сеанса ДЛТ больному назначают внутривенное ВМ дение растворов в объеме 400—800 мл (0,9 % раствор хлорида натрИЛ, 5 % раствор глюкозы, трисоль, гемодез и др.)- За 30 мин до сеанса ДЛТ ПрОЮ дится премедикация, включающая внутримышечное введение антИГИОТ! минного препарата (димедрол, супрастин, тавегил), анальгетика (промедол, трамал) и транквилизатора (седуксен, реланиум) в обычной дозировке. Лис» гезиологическое обеспечение при работе на аппарате «Урат-П» определяется гремя факторами. Во-первых, импульс ударной волны генерируется п момент электрокардиографической систолы сердца и приходится на интервал 7 —Р (по ЭКГ). Во-вторых, необходимостью воздействия импульса ударно!! полны на конкремент только в момент выдоха больного. В-третьих, размера ми конкремента, когда при небольших камнях (до 1,5 см) бывает достаточно аналгезии, создаваемой премедикацией. При больших камнях проводи внутривенный наркоз (сбалансированная аналгезия: седуксен 0,2 MT/KI массы тела, кетамин 6—8 мг/кг и трамал 40—50 мг/кг) в условиях самостоятельного дыхания. Для улучшения почечного кровотока и стимуляции диуреза, что 0ПО0О6 ствует отхождению мелких конкрементов, в ходе сеанса ДЛТ ВН/ГрИМКНО вводится 5 мл 2,4 % раствора эуфиллина и 20—40 мг лазикса. В ближайшгм послеоперационном периоде, когда начинается отхождение мелких КОНКр! ментов и возможно возникновение обструкции мочевых путей, НВЗН1ЧВЮ1 антибактериальные препараты. Обезболивание у больных вазоренальной гипертензией (ВРГ). Проблем! лечения больных артериальной гипертензией занимает одно из ведущих мп i it медицинской практике, что связано с большим распространением ж и и заболевания среди населения. В последние годы значительно расширили! к показания к хирургическим методам лечения бг.льных РРГ, что обусловлено внедрением в клиническую практику современных методой •ОНТрОЛЛ II < 0 стоянием параметров центральной гемодинамики, позволяющих оГгьсктишш оценивать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы ВИ1Л рение компьютерной обработки данных значительно повышает О&МКТИ1 пость получаемой информации и но много раз сокращает прсми ппп получения ответа. Это имеет большое значение в клинической npiKTHKI при проведении предоперационной подготовки больных, адекватною анестешо логического обеспечения операции и раннего послеоперационного период ' Существенное влияние на показатели функционального состояния сер д е ч н о - с о с у д и с т о й с и с т е м ы оказывает прессорыая активность 1*Л(' крони ПОЭТОМУ oupiVM'nfuiir

peiininauiiiiiMoii ф о р м ы B I T с ПОМОЩЬЮ фарМВК

гическоп радиологической пробы г КйПТоприлом и рениноного коэффини ент! имегг решающее 1нвченио при определении показаний к оперативному вмешательству и HI полном состоянии пока лтели л д превышают норматив

UI

ньте ш'ничмиы и 1,5—2 piiui. У ряда больных, длительность шГюлеиапия которых гтревыпгала 5 лет, тип гемодинамики характеризуется как гипокинетический или гипозастойный за счет значительного повышения общего периферического сопротивления, снижения величины ударного объема в 2— 2,5 раза и работы левого желудочка, что приводит к снижению минутного объема кровообращения и сердечного индекса. Давление наполнения левого желудочка повышено в 1,5—1,8 раза, что свидетельствует о наличии у больных скрытой сердечной недостаточности. Предоперационная подготовка должна быть направлена на создание условий, позволяющих добиться улучшения общего самочувствия больного и показателей центральной гемодинамики. Она включает в себя назначение гипотензивных препаратов — капотен (25 мг 4 раза в день), при этом необходимо добиться снижения показателей и АД на 10—15 % от исходного уровня. Помимо этого, применяют антагонисты кальция в сочетании с бета-адреноблокаторами и салуретиками (обзидан 20—40 мг 2—4 раза в день, коринфар 10—20 мг 4 раза в день, верапамил 40 мг 3—4 раза в день, гипотиазид 25—50 мг от 1 раза в день до 1 раза в неделю), транквилизаторы (тазепам, реланиум 1 таблетка 3 раза в день), антиоксиданты (витамин Е, кокарбоксилаза, актовегин). У больных с проявлениями скрытой сердечной недостаточности показано применение сердечных гликозидов (дигоксин, строфантин). Операция проводится под интубационным наркозом с использованием препаратов для НЛА, иногда в сочетании с наркотическими анальгетиками (промедол, морфин). Для оценки центральной гемодинамики показано применение инвазивных методов исследования и, в частности, метода термодилюции. Подобный подход дает возможность регистрировать величины давлений в системе малого и большого круга кровообращения, легочно-капиллярное давление «заклинивания», ударный объем, сердечный выброс и фракцию выброса. Все это необходимо для своевременной и достоверной диагностики изменений исследуемых параметров и поддерживания их на уровне, близком к исходному, а также оценке адекватности анестезиологического пособия. Инфузионная терапия проводится в режиме умеренной гиперволемической гемодилюции. Для предупреждения гибели нефронов необходимо проведение холодовой перфузии и противоишемической защиты почки (рибоксин 60—100 мл, маннитол, реополиглюкин, гепарин внутривенно 5000 ЕД). В случаях повышения давления в системе малого круга кровообращения показано применение нитроглицерина внутривенно капельно. В раннем послеоперационном периоде чаше всего регистрируется гипокинетический тип гемодинамики, связанный с умеренно выраженной недостаточностью левого желудочка. Он проявляется нарастанием давления «заклинивания» на фоне снижения АД и давления в легочной артерии. В послеоперационном периоде необходимо продолжить терапию вазоактивиыми и кардиотропными препаратами для улучшения сердечной деятельности и функции почки. Необходимо добиться стабилизации АД на цифрах, близких к исходным (допамин, нитроглицерин, нитропруссид натрия, клофелин). В соответствии с антибиотикограммой проводят антибактериальную терапию, которую начинают уже интраоперационно. При неспецифическом аортоартериите с целью профилактики обострения процесса показано назначение гормональных препаратов (дексаметазон, преднизолон, солю-мед292

рол) Гепвринотвр одолжается до 5—7-го дня пол контролем кон гул о фаммы, далее и< полыую] попримые антикоагулянты и дкмиреп •! Поелеошришоимм обезболивание. Выбор вида послеоперационный обезболивания неразрывно связан с характером выполненного омсратинною вмешательства, наличием сопутствующих заболеваний, с индивидуаль I чувствительностью больного. Общепринятым является применение мирно гических и ненаркотических анальгетиков. Из первых наиболее часто КС пользуют препараты группы опия, промедол, дипидолор, ич вторых анальгин, баралгин, максиган, трамал. С учетом побочного действия Пра пиратов опия, рационально сочетание малых доз 1-й и 2-й групп. В условиях продленной ИВЛ обезболивание может быть обеспечено за счет применения оксибутирата натрия в сочетании с закисно-кислородной смесью. Определенные преимущества как вид послеоперационного обпОолимаппи имеет ЭДА методом катетеризации эпидурального пространства и введением дробных доз лидокаина или тримекаина. Однако наиболее точная дозировка обеспечивается применением инфузомата, когда устанавливается необходи мая скорость инфузии анестезирующего вещества. Применение продленной ')ДАза счет избирательной блокады симпатической иннервации является Ml годом профилактики и лечения пареза кишечника. Отмечается стабильный уровень сахара в крови и показателей иммунитета. Применение Продленной •ЭДА дает возможность активизировать больного в более ранние сроки, Анестезиологическое обеспечение у детей. Развитие детской урологии ю многом связано с достижениями в области педиатрической анестезиоло! ИИ Сложные реконструктивные операции, направленные на коррекцию различ пых пороков развития, выполняются в условиях эндотрахеалыюго парко ia с применением ИВЛ, мышечных релаксантов и других медикаментозных средств. Анатомо-физиологические особенности организма ребенка пакли дывают отпечаток на реакцию адаптации к операционной травме и препира там, применяемым для анестезии. Возраст ребенка имеет решающее значение при выборе метода анестезиологического пособия. Несомненно большую роль в обеспечении гомеостаза оказывает фумкци опальное состояние почек. Хронический пиелонефрит, гидронефроз, пуэыр по-мочеточниковый рефлюкс являются наиболее распространенными заболеваниями органов мочевыделительной системы у детей, которые I конце концов нарушают функциональное состояние почек. Патологии i но мерулярного аппарата приводит к дефициту очистительной функции лочгк В повышением концентрации азотистых шлаков в плазме крови и формирова пию синдрома ХПН. Мерами адекватной коррекции гомеостаза служап свое временно выполненные оперативные вмешательства, которые направлены на восстановление пассажа мочи и создание условий для нормальной фуиь ции почек. В известной классификации ХПН предложены лито ли, КОМ пенсированная, интермиттирующая и терминальная стадии. И первых гр#х стадиях не зарегистрировано характерных особенностей и >менений пврамс! ров центральной гемодинамики, 1 I1. величин АД, чистоты сердечных < <>i ри щений, ударного и минутного объема кровообращения, сердечного индс! i и соответствовали возрастным НОРМАТИВАМ. У эмоционально цивильных и м И чаще регистрируется гипвркинетичоский 11111 гемодинамики, и у уран к 11ичini.iч п спокойных кормокинетический.

I) комплексе обследования перед операцией проводится оценка состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной и других систем. Наличие аллергических проявлений служит основанием для проведения предоперационной десенсибилизирующей терапии. Любые проявления респираторного заболевания являются основанием для отмены плановой операции на срок до 2—3 нед до полного выздоровления, так как относительная уюсть подсвязочного пространства может явиться причиной развития стенозирующего ларинготрахеита в послеоперационном периоде, особенно у детей младшей возрастной группы. Всем детям перед операцией назначается премедикация — за 30—40 мин — внутримышечно атропин, промедол и десенсибилизирующий препарат (в возрастных дозировках). Детям до 2—3-летнего возраста и эмоционально лабильным пациентам целесообразно видоизменить премедикацию за счет внутримышечной инъекции атропина, седуксена 0,2—0,3 мг/кг массы тела и калипсола 7—8 мг/кг массы тела. Назначение подобной премедикации позволяет через 5—7 мин добиться хирургической стадии наркоза и при необходимости провести катетеризацию центральной вены. Оперативные вмешательства на верхних и нижних мочевых путях выполняются под интубационным наркозом в условиях ИВЛ. Набор препаратов для проведения указанного наркоза достаточно широк: используют препараты для НЛА, атаралгезии, комбинированного фторотанового наркоза, сбалансированной аналгезии. При проведении так называемых малых операций, эндоскопических обследований и манипуляций возможно применение внутривенного или масочного наркоза. Большое значение имеет квалификация врача-анестезиолога в области педиатрической анестезиологии и владение всеми видами обезболивания. Для оценки центральной гемодинамики используют неинвазивные методы. Одним из них может быть метод грудной тетраполярной реографии с компьютерной обработкой результатов, который позволяет определять частоту сердечных сокращений, ударный и минутный объем крови, сердечный индекс, общее периферическое сопротивление, работу левого желудочка и давление наполнения его. Кроме того, регистрируется фазовая траектория динамики состояния — кривая Франка—Старлинга. Данный метод позволяет оценивать параметры центральной гемодинамики на всех этапах лечения, он удобен и во время операции, так как каждые 30—40 с позволяет регистрировать указанные выше параметры центральной гемодинамики. Помимо этого, необходима регистрация ЭКГ в отведениях по Нэбу, пульсоксиметрии, АД и капнографии. Это имеет большое значение для своевременной диагностики и патогенетически обоснованной терапии. Комплексная оценка параметров гомеостаза у детей позволяет определит!, наиболее характерные типы реакции сердечно-сосудистой системы на этапах хирургического лечения. До операции наиболее типичной является гиперкипетическая реакция гемодинамики, обусловленная психоэмоциональной л;г Гшльностью ребенка, которая не нуждается в коррекции. На этапах onepl тинного вмешательства отмечается нормо- и эукинетический тип гемодина мики при проведении адекватной ИВЛ и трансфузионной терапии в режиме умеренной гиперволемической гемодилюции. Гемотрансфузия показана при КрОВОПОТере более 15—20 % объема циркулирующей крови (ОЦК) за СЧ61 294

ф И Т р о Ц И Т М О Й м-н i i.i It puillICM п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е М 0 Ж С 1 | H I и стрироваться гиперкинетический тип гемодинамики, связанный обычно i неадекватным <>и-инышммпем, гипокссмией, смешанным лцидоюм, гермией и повышением и кропи концентрации катехоламииов. Несовершенство механизмов терморегуляции может служим, при переохлаждения ребенка во время операции. Поэтому следуе! уделять боль шое внимание температуре воздуха в операционном зале и температура рШ т о р о в вводимых внутривенно. В интра- и послеоперационном периодах целесообразно применение специальных подогреваемых матрасов, • при ш сутствии последних — применение грелок; после операции — укутымнИ! ребенка. При гипертермии показано применение физических методом о | лаждения (обтирание спиртом, пузыри со льдом на крупные сосуды) и мели каментозных препаратов (анальгин, амидопирин). Большое значение уделяется антибактериальной терапии, которая долж на проводиться с учетом антибиотикограммы. Целесообразно назначение антибиотиков уже на этапе вводного наркоза. Не рекомендуется приметние препаратов аминогликозидового ряда, так как на фоне применения не деполяризующих миорелаксантов (ардуан, тубарин, тракриум и др.) про лонгируется миоплегический эффект. Длительность курса одного препарата не должна превышать 6—8 дней. Для усиления антибактериального д е т i вия целесообразно сочетание препаратов: аминогликозида и цефалоспори на, полусинтетического пенициллина и аминогликозида и др. При им рулентной грамотрицательной микрофлоре возможно применение првпар! тов хинолонового ряда (ципробай, таривид, абактал). Антибиотики пани чают в сочетании с противогрибковыми препаратами (нистатин, диф люкан). Реанимационные мероприятия при гнойно-септических осложнениях. И и фекционно-токсический (ИТШ) или бактериотоксический шок является наиболее тяжелой формой гнойно-септических осложнений урологических заболеваний, на примере которого можно проследить ЭТИОПВДОГвНвЭ н о ю осложнения и этапность лечебных мероприятий. По частоте возникновения ИТШ следует после гиповолемическот м кар диогенного шока, но летальность до настояще-о времени занимав! первое место (до 60 % случаев). Установлено, что ИТШ может возникнут!, как ОС ложнение острого пиелонефрита, карбункула почки, гнойного п р о п а ш и уретрита, инструментальных методов исследований, эндоскопически* про цедур и операций, особенно при наличии инфекции в почках и мочевых путях, у больных любого возраста, но чаще всего у пациентов старше 60 II • страдающих сахарным диабетом, заболеванием печени, хронической П Ч ной или сердечно-сосудистой недостаточностью. Исследованиями устВНОВ лено, что среди возбудителей ИТШ грамотрицательпая микрофлор.i i l l больных) преобладает над грамположительпой (К,5 % больных). If i in i rpi грамотрицательной микрофлоры преобладает кишечная группе (I uoll Klebsiella, Citobacter, Intembactei1, Serratia), составляющая 32 %t далее i ют Proteus sp. (.M,-l "<>), Ps.aeiuginosa (17 %) и Candida. Среди грамположи гельной микрофлоры дани рост Suph.epldermJdli, Staph mreui, Особенностью микрофлоры, обусловливающей ИМИ, явлнси и ни фй| < чю it I сапрофитон и условно патогенных I соН и Proteus превратили) >• и \и\

тогенную флору, устойчивую к антибиотикам, а стрептококки и пневмококки отошли на второй план. Основными воротами инфекции являются инфицированные мочевые пути или локальный гнойно-воспалительный процесс как осложнение урологического заболевания. Клинические признаки ИТШ развиваются с момента поступления эндотоксина в кровь. Это происходит при травме слизистой оболочки уретры, мочевого пузыря, окклюзии мочевых путей. Тогда в силу лоханочно-почечных рефлюксов эндотоксин, накапливающийся в ЧЛС, поступает в больших количествах в кровеносное русло. В классификации ИТШ выделяют 4 стадии: стертую, раннюю, развитую и позднюю (необратимая). На ранних стадиях ИТШ преобладают аллергические реакции. Гемодинамика стабильна, и тогда регистрируется увеличение сердечного выброса. В дальнейшем развивается периферическая вазоплегия, уменьшается ОЦК, падает сердечный выброс вплоть до развития коллапса. На ЭКГ — признаки ишемии миокарда, создаются предпосылки к аритмии и опасность асистолии. Реанимационные мероприятия начинаются с катетеризации центральных вен и восстановления гемодинамики. В условиях вазоплегии и снижения АД трансфузионная терапия предусматривает переливание белковых препаратов, полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, кристаллоидов. Суточный объем трансфузии должен быть равен 2,5—4 л. Внутривенно вводят большие дозы глюкокортикоидов (гидрокортизон до 2—3 г, преднизолон до 0,5—1,5 г в сутки). Целью назначения больших доз глюкокортикоидов является не только восстановление гемодинамики, но и подавление токе и ко-аллергических реакций. При развитии циркуляторного коллапса трансфузионная терапия обязательно сочетается с введением прессорных аминов. Наиболее удачен для этой цели допамин (200—400 мг в разведении на 500—1000 мл раствора). Могут быть использованы норадреналин (1—2 мг) или мезатон (20—40 мг). Однако допамин в отличие от других вазопрессоров, улучшая коронарный кровоток, стабилизирует ударный объем сердца и улучшает почечный кровоток, что важно при развитии ишемии миокарда и возникновении острой почечной недостаточности. Коррекция метаболического ацидоза проводится трансфузией растворов трисамина или 5 % бикарбоната натрия. Признаки ишемии миокарда определяют необходимость назначения сердечных гликозидов (дигоксин, строфантин) и препаратов, улучшающих метаболизм миокарда (рибоксин, ко карбоксил аза, витамины группы В). В случае развития острой дыхательной недостаточности осуществляется ИВЛ. Стабилизация гемодинамики и ликвидация дыхательных расстройств являются только первым этапом реанимационных мероприятий, за которым должно обязательно следовать дренирование мочевых путей — эпицистостомия или нефростомия). Дренирование мочевых путей может быть проведено и в ходе экстренного оперативного вмешательства (ревизия почки, ее декаисуляция и нефростомия). Восстановление ОЦК, нормализация АД и устр! НСНИе окклюзии мочевых путей позволяют активно воздействовать на восстановление диуреза. С этой целью используют лазикс (40—120 мг) при контроле содержания в крови мочевины, креатинина и электролитов. I) настоящее время среди методов детоксикации на первое место ныдни-

196

гаются афферентные м* и Гя». жстренное применение гемосорбции по шоляет удалять п i кропи микроорганизмы, бактериальные юксины, ми п <> и среднемолркупярнмр пяитпептиды, продукты паракоагулнции и гам самым улучшать peoiioi ичеокие свойства крови, микрокоагуляцию и .»к пиши воздействовать ми иммунный статус. Гемосорбция проводится ма фоне тенденции к стабилизации гвмодинл мики в условиях поддерживающей трансфузионной терапии, введения гяю кокортикоидов (а при неустойчивой гемодинамике — капельного минн-пии допамина и сердечных гликозидов). Своевременно предпринятая и вдекМ1 но проведенная гемосорбция способствует нормализации параметров и л и ральной гемодинамики. При необходимости через 1—2 сут сеанс гемосорб ции может быть проведен вторично. Целесообразно сочетание гемосорбции с ультрафиолетовым или лазерным облучением крови. При выраженных рас стройствах гемодинамики, дефиците ОЦК, резкой анемии может быть при менен метод плазмосорбции, когда после разделения крови на илачму и форменные элементы очищению на колонке с угольным сорбентом ппдигр гается только плазма. Метод плазмосорбции позволяет в большей степени сохранить форменные элементы крови от разрушения. Отсутствие эффекта от проведенного сеанса плазмо- или гемосорбиии чаще всего свидетельствует о наличии гнойного очага и является показанием к выполнению оперативного вмешательства в экстренном порядке. В комплексной терапии ИТШ особое место занимает коррекция гемОКО агуляцйи. Установлено, что в развитии воспалительного процесса участвует коагуляционный барьер, инкапсулирующий микроорганизмы и бактерМ Л ные токсины. Гепарин и ингибиторы протеаз деблокируют микроциркуля торное русло и защищают эндотелий сосудов, тем самым Предупреждая развитие сопутствующего ДВС-синдрома. В комплексной антиКОВгуЛЯНТНОЙ терапии ИТШ назначается гепарин по 10—20 тыс.ЕД в сутки в сочетании I О свежезамороженной плазмой, содержащей антитромбин III, из иш поитром протеолиза — контрикал {50—100 тыс.ЕД в сутки) или гордокс (100 300 тыс.ЕД в сутки). Восстановление механизмов защиты обеспечивается трансфузией бел КО вых препаратов (альбумин, протеин, плазма крови), аминокислот (алые зин, нефрамин, мориамин и др.). Наиболее эффективно восполнение им мунных белков свежезамороженной плазмой крови и иммунными глобулм нами (у-глобулин). В реанимационных мероприятиях особое место занимает антибй! гери альная терапия с учетом данных бактериологических исследований. И пои.ш ляющем большинстве случаев причиной ИТШ является грамотрицатеЛЬНВЯ микрофлора, реже — грамположительная, выявляются ассоциации бкк гори И и L-формы, резистентные ко многим антибиотикам. В случаях выделения из мочи или крови особо резистен гной микрофлоры

целесообразно внутривенное введение раствора гипохлорита натрия в кон цептрации 300—600 мг/л, положительное действие оказывас1 ультрйфиолс Toaofl облучение кропи с помощью аппарата «Изольда», где HMI УФ-облучатель « м д 71м* о бактерицидной лампой ДРБ к мощностью к hi Взятие, облучение и вонрап кроки ооушествляютея из расчета I i MH/KI массы теле 11роволя1 no S I о процедур черв i пень

Геанимация при ДВС-сипдромс. ДВС-синдром имеет место при различных осложнениях в лечении урологических заболеваний — хрониосепсиса, И Till, острой кровопотери и массивного кровезамещения. Это осложнение разливается в рамках так называемого ТУР-синдрома, возникающего при граисуретральных резекциях доброкачественной гиперплазии предстательной железы или мочевого пузыря. Сущность ДВС-синдрома состоит в разбалансировании 3 систем: свертывающей, антикоагулянтной, фибринолитической и образовании мелких фибринных тромбов, что ведет к блокаде микроциркуляторного русла и трудно купирующемуся фибринолитическому кровотечению. Различают 3 стадии этого патологического процесса: 1-я — гиперкоагуляции, 2-я — коагулопатии потребления и 3-я — острого фибринолиза. В ходе выполнения урологических операций возникает ряд факторов, в той или иной степени влияющих на систему гемостаза. Это наличие урокиназы, высвобождение в большом количестве факторов свертывания, активаторов и ингибиторов фибринолиза, особенно при операциях на предстательной железе. Существенное значение имеет и наличие ХПН, в рамках которого латентно протекают изменения системы гемостаза, характерные для ДВСсиндрома. При возникновении ДВС-синдрома в реанимационных мероприятиях можно выделить устранение этиологических факторов, восстановление ОЦК, нормализацию всех звеньев гемостаза. Первая задача чисто хирургического плана — остановка кровотечения. Вторая — возмещение ОЦК — является одним из ведущих звеньев, так как в условиях гиповолемии нарушаются реологические свойства крови с образованием «сладжей» и микротромбов. Заместительная терапия большими количествами крови может усугубить это состояние, так как развивается другой вид нарушения гемокоагуляции — синдром массивного кровезамещения. Оптимальной формой восстановления ОЦК является трансфузия альбумина (5, 10, 20 % растворы), протеина, реополиглюкина в сочетании со свежезамороженной плазмой или прямым переливанием крови от донора. Характеризуя гемостатические свойства препаратов крови, надо принять но внимание, что вводимая плазма крови содержит фибриноген, антигемофильный фактор А, антитромбин III, плазминоген, тромбоцитарные факторы I и III, фактор антикровоточивости, протромбин, акцелерин, проконвертин, (факторы I, И, III, V, VII, VIII, X). Терминальной стадией ДВС-синдрома является фибринолитическое кронотсчение (острый фибринолиз), основой терапии которого является восстановление ОЦК при подавлении фибринолитического звена гемостаза. Для восполнения кровопотери эритроцитная масса непригодна из-за отсутствия и пей факторов свертывания. Цельная цитратная кровь должна быть свежезаготовленной. Идеальным является прямое переливание крови. При остром фибриполизе доза ингибиторов протеолиза (трасилол, контрикал) может достигать 6—100 тыс. ЕД, гордокса (при первоначальной дозе 500 тыс.ЕД) но 100 тыс.ЕД каждые 2—3 ч. Нейтрализация избыточного гепарина в кропи Проводится введением протамин-сульфата из расчета 1—1,5 мг препарат;! па 1000 ЕД гепарина. Интенсивная терапия больных с ХПН. Комплекс мероприятий у больных

296

с терминальной < ГМПк'п Mill ш п ш п п с и еще и кооперационном когда 4~-() ОМНОАМИ гемодиализа снижается концентрации и кропи мочеии пы, креатшиша И КДЛИЯ И интраоперационном периоде проводятся похищение Kpoiioiiou-pn, коррекция гемокоагуляции, улучшение МИКроЦИр куляции, нормализация КОС1. Небольшая операнионнппя кро во потеря (10 15 % ОЦК) мри нормоволемии и неизменном составе крови может быть Ми полнена плазмой, коллоидными и кристаллоидными растворами. Исходная анемия обусловливает использование эритроцитной массы (100 I.M) ми) Средняя кровопотеря (15—35 % ОЦК) требует замещения на 30 50 % ммм роцитной массой и на 10—20 % — плазмой. При массивной (35—-50 % ОЦК) и сверхмассивной (более 50 % ОЦК) кровопотере общий объем трансфузии увеличивается до 150—300 % величины кровопотери. Однако объем тр&НСфу зии уменьшается, если больные находятся в ренопривном (отсутствие почек) состоянии. Тогда возмещение осуществляется на 40—50 % кровью или ЭрИ1 роцитной массой и на 80—130 % кровезаменителями, где предпочтение 01 дается реополиглкжину и гемодезу. Нарушение КОС является одним из проявлений нарушения ГОМвОСТам у больных с ХПН, что проявляется метаболическим ацидозом, степень КОТОрО го обычно пропорциональна стадии ХПН. Операционная травмп, крОВОПОТа ря и ее возмещение усугубляют ацидоз, поэтому трансфузией паи тервЛИЯ предусматривает коррекцию нарушений КОС уже на этапе операции. Кор рекция КОС основывается на данных рН артериализировапной кропи (в норме 7,35—7,45), дефиците буферных оснований (BE < — 3,0 мЭКЯ/л) В терапии метаболического ацидоза из щелочных растворов ИСПОЛИУЮТСЯ 5 % раствор бикарбоната натрия, из буферных — 3,66 % изотонического DtC твора трисамина. Расчет необходимого количества бикарбоната натрия и трИС&МИНВ ПрОЮ дится по формулам: Количество 5 % бикарбоната натрия (мл) » дефициту буферных оснований (BE мэкв/л) х массу тела (кг) Количество 0,3 м раствора трисамина (мл) • =• дефициту буферных оснований (BE мэкв/л) х массу тела (кг)

(I) i '|

В раннем послеоперационном периоде проводится коррекции анемии цельной кровью или эритроцитной массой. При выраженной ПрОтеинурИИ проводятся трансфузии 10 или 20 % раствора альбумина (по 100—200 мл), <М редуя с эритроцитной массой (150 мл), Высокая онкотическая активностыль бумина обусловливает его гемодинамическое действие. По оНКОТИчеокому давлению 1 г альбумина равноценен 18 мл ЖИДКОЙ плазмы. Вместо альбумин! можно применять 4,3 % раствор протеина (по 250 мл). Исходя ИЗ Средней но требности организма в воде (30 мл/кг), суточный объем трансфузии, oOei in ЧИВНЮШИЙ ВЫМДвКИС продуктов азотистого метаболизма, должен состинлять не менее 2—2,5 л. QSKlKO ЭТОТОбЪСМ может МСНЯТЬСЯ с учетом конем и и, \\\\ рв14, ПОТерв ЖИДКОСТИ Через желудочно-кишечный трпкт. Легкие, кожу

Клинически проявляемая и скрытая сердечная недостаточность дик rye i необходимость кардиотропной терапии. Назначая сердечные i пико^иды больным i ХПН не 11вдув1 сбывать о во (можности \\\ кумуляции Для улуч т

шения метаболизма миокарда применяют рибоксин, ко карбоксил азу, растворы глюкозы с инсулином и витаминами. При неустойчивом сосудистом тонусе вводят глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон, солю-медрол). У больных с ХПН особое внимание уделяется контролю диуреза. Регуляция диуреза проводится с учетом объема трансфузии, содержания в крови мочевины, креатинина и электролитов (калий, натрий). При частичном сохранении секреторной функции диурез может быть усилен применением спазмолитиков и диуретиков (эуфиллин, но-шпа, трентал, лазикс). Лазикс (фуросемид) вводится внутривенно в дозе до 100—200 мг в сутки. Стойкая олигоанурия и выраженная азотемическая интоксикация являются показаниями к проведению гемодиализа. На последующем этапе послеоперационного периода (3—6-е сутки) у больных с ХПН особое значение уделяется парентеральному и элементам энтерального питания. Минимальное количество питательных веществ для покрытия суточных потребностей организма равно 20—50 г белка, около 100 г углеводов и 50 г жира, что соответствует 1200—1400 ккал (5021—5858) кДж. Наличие азотемической интоксикации, анемии, гипопротеинемии увеличивает эту потребность в 2—2,5 раза. Таким образом, больному с ХПН в сутки требуется 130—150 г белка, 200—300 г углеводов и 200—250 г жиров, составляющих 2500—3000 ккал (10 046—14 844 кДж). Снижение в крови уровня мочевины, креатинина и стабильный уровень сахара указывают на полную утилизацию вводимых питательных веществ. В качестве средств для парентерального питания применяют альбумин, протеин, белковые гидролизаты, растворы глюкозы и аминокислоты. Из аминокислот в практике лечения больных с ХПН положительно зарекомендовали себя аминазол (Швеция), левамин (Финляндия), альвезин (Германия), нефромин (Турция). Препараты содержат все незаменимые аминокислоты в 5—10 % концентрации с содержанием в них аминного азота 8—12 г/л. Взрослому пациенту в сутки требуется 0,7—1,0 г/кг аминокислот, т.е. 1— 1,5 л аминокислотных смесей. Один из компонентов парентерального питания представлен углеводами. Так, 20 % раствор глюкозы вводится вместе с инсулином из расчета 1 ЕД на 4—6 г глюкозы. Суточная потребность в глюкозе равна 100—200 г. Для парентерального питания используют практически все витамины (С, вся группа В, жирорастворимые — А\, А2, D2; E, К). Компонентом сочетанного питания является энтеральное введение (через рот, зонд) смесей, содержащих соответственно суточному рациону основные компоненты питания. Так, для зондового питания прошли апробацию два препарата, содержащих широкий перечень микроэлементов и практически псе витамины. Это терапии и нефромин (Польша). Калорийность 100 гтера11Ш1Н равна 414 ккал (1733,3 КДж), нефромина — 455 ккал (1905 кДж). Применение эфферентных методов лечения и гипербарической оксигена-

ции. Эфферентные методы лечения урологических заболеваний обобщают в себе гемодиализ, гемо- и плазмосорбцию. Показанием для гемодиализа является терминальная стадия ХПН, развившаяся в результате хронического гломерулонефрита, поликистоза, хронического пиелонефрита и т.д- В практике реанимационной помощи при инфекционно-воспалительных осложнениях урологических заболеваний на первое место выдвигаются методы гсмо

юо

и ш ш м о с о р б ц и н Осномным МПКНЧПНИРМ к чтим м е т л а м пгчгнни иинмскн ТОКСИРМИЯ м рп HUMUHI11I им я и< ПРДСТЙИР интоксикянии острян почечная не

доста гочносп ь Традиционно uiniMcintcMi.iii пни острой почечной недостаточности ГРМО

диализ у больных с гнойно септической интоксикацией малоэффективен и предполагает более гяжвлый прогноз. Проникновение в кровь бактерий и их токсинов является причиной развития целого ряда изменений: образования анафилатоксинов, выброса it кровь гистамина и серотопипа, образование микрофибриипых комплексов. Бактериальная интоксикация сопровождав ся многократным повышением в крови прессорпых гормонов (катехОЛВМИ нов, вазопрессина, ангиотензина II) и альдостерона. Удаление них про дуктов метаболизма достигается за счет применения сорбентов — активиро ванных углей. Контакт крови с сорбентами позволяет удалять из кропи HI только микроорганизмы и токсины, но и сорбировать метаболиты НИЗКО И средне молекулярного веса. Близко по своему патогенетическому воздействию стоит метод ГИПврба рической оксигенации (ГБО). При остром или хроническом воспалительном процессе организм всегда страдает от смешанной гипоксии и нарушений тканевого обмена. ГБО как метод интенсивной терапии вызывав*] МОбиЛИ II цию защитных резервов организма, при котором происходит активизации гормональных, иммунных, ферментных систем организма, а также способен вует переводу процессов обмена на путь анаболических превращений. Лмн визируя гипофизарно-надпочечниковую систему, ГБО снижает уровень калликреинов и кининов в крови, способствуя нормализации защитных про цессов в организме. Метод обладает бактериостатическим действием, I также усиливает клинический эффект применения антибиотиков. Влечении осложнений урологических заболеваний проявляются дна \\.\i\ более перспективных аспекта применения ГБО: 1. Применение ГБО в лечении острого и хронического пиелонефрита, вызванного высокорезистентными штаммами микобактерий, с ЦОЛЫО увеличения чувствительности к антибиотикам. 2. Применение ГБО совместно с эфферентными методами детоКСИкации (гемо- и плазмосорбции) для усиления лечебного воздействия и КОрреи ция побочных эффектов за счет более высокого насыщения гвМО1 поби на кислородом и увеличения концентрации растворенного в плазм! крови кислорода (при 2—3 атм содержание растворенного В кропи КИО лорода увеличивается в 13—20 раз). Установлено также, ЧТО ГБО актив но восстанавливает капиллярное кровообращение, тем самым купируй тканевую гипоксию. Сама же гипероксия подавляет не голькороа пни » робной флоры, но и оказывает бактериостатическое действие llfl ;i '|»> бную (E.coli, Staph.aureus и др.) флору. В результате сеансов ГБО снижается резистентность микобактерий к антибиотиками. Для проведения сеансов ГБО наиболее проста в эксплуатации ОДНОМ01 i пая барокамера «ОКА-МТ» отечественного производства. Сеансы ГБО при водятся в условиях 1,5—2 атм кислорода по 45—50 мин. Число сеамсон

может быть по S I" с интервалом и 24 ч. Методы Ю е С П М М М М дниппе:

ой ВКГИВНОСТИ после урологический

операций. Лечение осложнений послеоперационного периода наиболее >Ф

им

фсктиино проходится мри раннем восстановлении двигательной активности больною. Эти прежде всего относится к пациентам пожилою и старческого mitpacia, отягощенным сопутствующими заболеваниями. Система восстановлении рваной двигательной активности предусматривает: 1. Максимально раннее применение специальных дыхательных упражнений. Д||я больных с выраженной эмфиземой легких — в виде углубленного медленного выдоха при умеренной глубине вдоха; с бронхоэктазами — система откашливания в «дренажных положениях»; с выраженным пневмосклерозом — углубление дыхательной экскурсии ребер и диафрагмы; с бронхиальной астмой — упражнения на углубление вдоха и увеличение его продолжительности. 2. При осложнениях со стороны кровообращения (инфаркт миокарда) комплекс двигательных упражнений, который начинают с преодоления у больных страха движения. А со 2-го дня увеличивают амплитуду движения сначала в конечностях, а в дальнейшем (по неделям) увеличивают объем и темп физической нагрузки. Эффективным средством активизации больного является лечебный массаж (аппаратный и ручной метод). При ручном массаже делают поглаживание, пиление, пересекание, валяние, строгание, растяжение, различные формы вибрационного воздействия. В сферы физического воздействия последовательно вовлекаются грудная клетка, спина, живот, верхние и нижние конечности. Перечень физических факторов может включать в себя электроСОН, применение импульсивных токов, электрическое поле УВЧ, ультразвук, аэрозолетерапию, электромагнитные волны дециметрового диапазона. В отдаленном реабилитационном периоде — водолечение. Ряд осложнений послеоперационного периода успешно лечат методом игл о рефлексотерапии. Воздействие может быть общего характера (для лечения послеоперационных болей, болей в области сердца, бессонницы, икоты, неврогенной рвоты) или специфического (для лечения урологических заболеваний, атонии желудка, пареза кишечника, спазма мочевого пузыря, цисталгии). В процессе восстановления двигательной активности большое значение имеет психологический фактор, благоприятный фон способствует возвращению больного к обычному для него образу жизни и посильному труду. ЛИТЕРАТУРА Руководство по анестезиологии/Под редА.А.Бунятяна. — М., 1994. — 432 с. Гориловскии ЯМ. Оперативное лечение урологических заболеваний в пожилом и старческом возрасте: Дисс. ... докт. — М., 1984. — 323 с. Лжавад-Заде М.Д., Лынев С.Н. Гомеостаз при операциях на органах мочевой системы. - М., 1987. - 240 с. Зидьбвр А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. — М., 1984. -480 с. Кузин М.И., Ефимова Я.В., Осипова НА. Нейролептаналгезия в хирургии. — М.. Медицин;!, 1976. — 314 с. 'lonaniKiin НА., Симонов В.Я. В кн.: Осложнения хирургии новообразований предстаГедЬКОЙ железы. — Каунас, 1977. — С. 25—27. '/(Шишкин II.А., Пугачев А.Г. Руководство по детской урологии. — М.: Медицина, 1986. - 496 с.

Лтшткин ПА, Лопухин ЮМ Афферентные методы и медицин! М Mr I9R9 Vс Попаткин П.А , Румянцн И Л . ШаОш> АЛ и tip. Ьиктсришоксичакии шик при 1 урологических iBflnnpniiHHH//Vppoii. 1 >91, — № 5. — ( ' 1 ') Петров И.И., KpomonvKUU Г.С, Пчп-цев М,А Нюорпшлышн гипс|Псн1ИЛ М, 1984. 1S2 v. Петровский НИ., Ефуны ( Н Основы гипербарической оксигенации М , г>/<> 346 с. Пытель /О.А., Золотарей ll.lt. Неотложная урологии. — М., 1(>НЗ. 320 О, 1'аби К- Локализованная и рассеянная и и утри сосудиста я коагуляция: Мер. с фр. М , 1974. - 216 с. Рябов Г.А. Критические состояния в хирургии. — М., 1979. — 320 с. Симонов В.Я., Козлов В.А., Ухин А.В. и др. Осложнения трансуретральных операций) их профилактика и лечение//Урол. и нефрол. — 1983. — № 5. — С, 32 16 Суслов ВВ. Интенсивная терапия и обезболивание в урологии. Киси: ЗдорО!1!, 1981. - 192 с. Хапий Х.Х. Регионарная анестезия и аналгезия. — М., 1987. Щелкунов B.C. Перидуральная анестезия. — Л.: Медицина, 1976. — 240 с. Bowie K.J. W., Scharp A.A. (Eds.) Haemostasis and thrombosis. — London e.a,, Creevy CD. Haemolitic reaction during transurethral proslatic rescctioii//lliiliininir I Urol. - 1947. -Vol. 58. - P. 125. Lund P.C. Peridural analgesia & anesthesia — Illinois, USA, 1966.