Ärztliche Fähigkeiten für das Hammerexamen - Bildführer zur körperlichen Untersuchung

Christian Thomsen Ärtztliche Fähigkeiten für das Hammerexamen

Gewidmet meinem Lehrer Herrn Prof. Dr. med. Markwart Michler, 1923–2001, ehemals Direktor des Instituts für Geschichte der Medizin der Universität Gießen

Christian Thomsen

Ärztliche Fähigkeiten für das Hammerexamen Bildführer zur körperlichen Untersuchung

Walter de Gruyter Berlin · New York

Dr. med. Christian Thomsen Consultant Anaesthetist Partnership Health Group Ltd Barlborough NHS Treatment Centre Lindrick Way, Barlborough, Chesterfield, S43 4XE UK

Das Buch enthält 121 Abbildungen.

ISBN 978-3-11-020232-8 Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http:// dnb.d-nb.de abrufbar. © Copyright 2008 by Walther de Gruyter GmbH & Co. KG, 10785 Berlin. – Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung desVerlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere fürVervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Printed in Germany. Der Verlag hat für die Wiedergabe aller in diesem Buch enthaltenen Informationen (Programme, Verfahren, Mengen, Dosierungen, Applikationen etc.) mit Autoren und Herausgebern große Mühe darauf verwandt, diese Angaben genau entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abzudrucken. Trotz sorgfältiger Manuskriptherstellung und Korrektur des Satzes können Fehler nicht ganz ausgeschlossen werden. Autoren bzw. Herausgeber und Verlag übernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen davon entsteht. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen und dergleichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass solche Namen ohne weiteres von jedermann benutzt werden dürfen. Vielmehr handelt es sich häufig um gesetzlich geschützte, eingetragene Warenzeichen, auch wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind. Illustrationen: H. Holtermann, Dannenberg. Gesamtherstellung: Druckhaus „Thomas Müntzer“ GmbH, Bad Langensalza. Einbandgestaltung: deblik Berlin.

Vorwort Ärztliche Fähigkeiten der unmittelbaren Krankenuntersuchung werden nicht nur im Hammerexamen abverlangt. Sie sind das Fundament für alle Ärzte, die am Krankenbett diagnostizieren. Über 70 Prozent der Diagnosen in der Inneren Medizin können durch Anamnese und körperliche Untersuchung bestimmt werden. Im Vorfeld einer apparativen Absicherung bilden Anamnese und unmittelbare Untersuchung die Grundlage für eine Diagnostik, die an jedem Ort und zu jeder Stunde einsetzbar ist, sich durch eine kostengünstige, risikolose Anwendung und geringe Störanfälligkeit auszeichnet, zu unmittelbaren, raschen Ergebnissen führt und die durch ihre vielfältigen Wechselwirkungen einen Zugang zu Körper und Seele des Patienten beinhaltet. Dieses Buch beschäftigt sich nur mit der Darstellung der körperlichen Untersuchung. Neben einem kurzen, zur Untersuchung anleitenden Text und der Beschreibung des Normalbefundes, zeigt es in einer Bildfolge die ärztliche Status praesensUntersuchung, so wie sie z.B. in der Inneren Medizin ausgeführt wird. Warum ein solcher Bildführer ? 1 Er soll die Umsetzung von der Theorie einzelner Untersuchungsschritte in die Praxis erleichtern und soll zu einem sinnvollen, kompletten Untersuchungsgang anleiten. In Kursen hat der Student Perkussion und Auskultation erlernt, steht er aber allein vor einem Patienten, so fallen der Ablauf und die Ausübung einer kompletten Untersuchung unendlich schwer. 2 Der klinische Anfänger hat nicht das Wissen um die vielen Krankheiten und Syndrome. Er kann nicht - nach einer „minimalen Basisuntersuchung“ - durch gezielte Zusatzuntersuchungen die für die Diagnose wichtigen Befunde erheben. Er sollte daher nicht problemorientiert, sondern vollständig, rasterartig, standardisiert untersuchen, um auch ohne jahrelange Erfahrung die für die Diagnose wichtige klinische Information zu erhalten. 3 Viele Lehrbücher der Krankenuntersuchung sind durch die Vielzahl der geschilderten Griffe und Verfahren aus allen klinischen Fächern so umfangreich, dass die Übersicht verloren geht. Sicher lässt sich über zusätzliche Techniken der unmittelbaren Untersuchung oder über die Entbehrlichkeit gewisser Schritte bei einer vollständigen körperlichen Routineuntersuchung streiten. Es waren klinische Lehrer in Deutschland und England, deren Sorgfalt bei der Untersuchung mich nachhaltig beeindruckte und mir den Mut zur Erstellung des Buches gab.

VI

Vorwort

Durch das Erlernen der unmittelbaren Untersuchungsmethoden erwirbt man eine der ganz wichtigen Grundlagen des ärztlichen Berufes! Bei den Untersuchungen sollte man neben einem flüssigen Ablauf vor allen Dingen auf Folgendes achten: was ist normal? Ist zum Beispiel die Hautfarbe des Untersuchten normal?, seine Hände?, seine Zungenoberfläche?, die Farbe seiner Konjunktivalsäcke?, der Auskultationsbefund von Herz und Lunge?, normal oder nicht normal? Das vorliegende Buch konzentriert sich vorwiegend auf den Untersuchungsablauf und den Normalbefund, an ausgesuchten Stellen geht es auf Krankheitsprozesse ein. In diesem Sinne ist es kein klinisch-differentialdiagnostisches Kompendium, sondern ein Leitfaden zur Überprüfung des Status praesens, zur allgemeinen Anamnese- und Untersuchungstechnik, ein Buch über ärztliches Handwerk. Die Wurzeln dieses Handwerks, das gerade gut 200 Jahre alt ist, werden in einem kurzen geschichtlichen Überblick am Ende des Buches dargestellt. Seit gut 100 Jahren werden die ärztlichen Fähigkeiten am Krankenbett herausgefordert von einer apparativen Diagnostik. Durch die Darstellung des historischen Prozesses, in dem apparativer Gewinn und handwerklicher Verlust deutlich werden, kann die Medizinhistorie dazu beitragen, wichtiges diagnostisches Rüstzeug, ärztliche Fähigkeiten am Krankenbett, zu erhalten. Chesterfield, Juli 2008

Dr. med. Christian Thomsen

Inhaltsverzeichnis

1. 2. 3. 3.1 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 4. 5. 6. 7.

Anamneseerhebung ................................................................. 1 Körperliche Untersuchung ....................................................... 4 Befunderhebung ...................................................................... 5 Allgemeine Befunderhebung ................................................... 5 Spezielle Befunderhebung ....................................................... 5 Lunge ...................................................................................... 5 Herz-Kreislauf-System ............................................................. 14 Abdomen ................................................................................ 20 Nervensystem .......................................................................... 23 Der diagnostische Prozess: Von Symptomen und Befunden zur Diagnose ........................................................... 25 Prüfungshilfe für das Hammerexamen ..................................... 27 Bildführer: Die körperliche Untersuchung ............................... 31 Die moderne körperliche Untersuchung: 200 Jahre alt ............ 138

Literatur ...................................................................................…........ 141 Danksagung ....................................................................................... 143 Register .............................................................................................. 146

1. Anamneseerhebung

Die Anamnese wird e rhoben? um m üglichst viele krankheitsre levante lnfor· mationen zu e rhalten : Im direkten Gespräch mit dem Patienten (Eigenana · mnese) oder a uch indirekt (fremda namne.o;.e). z.B. durch e in Gespräch mit betroffenen Angehörigen bei Bewusstseinsstörung des Patienten. Eine um· fassende Anamnese dauert für den Geübten ungefä hr 20 Minuten und führt z usammen mit der körperlichen Untersuchung (Daue r n icht vie l mehr a ls 10 Minuten) in mindestens 70% der Fälle zur richtigen Diagnose. Formulieren Sie offene Fragen (z.B. "V•las fü hrt Sie her?'1), um durch die fre ie Schilderung des Patienten z u erf.1hre n, was ihm am w ichtigsten ist (Nachteil: evtl. weitschweifige Antworten). Stellen Sie danach gezielte Frage n, um zu sondie ren und das Gespräch in eine be.~timmte Richtung zu le nken (z.B. ,.Und was passierte dann?"} und z u katalogisie re n (z.B. Schme rzana .. lyse). Vermeiden Sie Suggestjvfragen (z.B. ,Schweißausbruch und Übelkeit haben Sie wohl nicht dabei gehaht.?"). Alle w ichtigen a namnestisc:h e rho benen Daten V•.rerden prägnant dokumentiert (z. 8. nach dem Patient.enge· spräch in e inen standardisierte n Anamnesebogen eingetragen) einschließ. lieh Zeitpunkt der Anamneseerhebung sowie Namen von Arzt und Rltient. (TeiHDiagnosen, die der P
2

1. Anamneseerhebung nachts davon aufgewacht? Einschätzung auf einer visuellen Skala von 1

b is 1 0) sowie deren Begleiterscheinungen (z.B. Fieber, Schwitzen, Übel· keif, Erbrechen) und beeinflussende Faktoren (Besserung/Ve rschlechterung je nach Körperlage, Speise, Tageszeit, Medikamente US:\'V.)

Funktionell zusammengehörende Organsysteme Erfragen Sie S}'Stemat.isch weitere Symptome, um nichts zu übersehen, was relevant sein könnte

Lunge: -

Husten/AtemnoVBrustschmerz? VVann?\f\lie oft?

- Sputum? Farbe? Menge?

Herz-Kreislauf-System:

-

At.emnot/Brust.schmerz? Bei Belastung (,_,Nach w ie vielen Treppen?") oder in Ruhe? Nächt.liches VVasserlassen?\Nie oft.? Anschv~,rellen der Beine?

- Luftnot beim flachen Liegen? Bluthusten? -

Herzrasen? Schwitzen (Hitzeint.oleranz)/Frieren (Kält.eintoleranz)? Schwindel? Schwarzwerden vor Augen? Bewusstlosigkeit? Gehstrecke:/'IMachen Sie Ihre Ei nkäufe selbst?" .,Müssen Sie zwischen-

durch stehenb leiben? Wie oft?•

Magen-Darm-Trakt, Leber/Ca/Je: -

Bauchschmerzen?

- Appetit? Durst? Gewichtsverhalten? - Sodbrennen? Übelkeit? Erbrechen? -

Meiden/Unverträglichkeit von Speisen?

- Stuhl: Fa rbe, Konsistenz, Häufigkeit, Menge, Blut·, Sch leimbeimengung? - Wann das letzte Mal abgeführt? Gehen Winde ab? - Gelbsucht durc hgemacht.?

Urogenitaltrakt: - Urin: Farbe, Menge, Geruch - Wao;.serlassen: Häufigkeit, Nachimpfen, Sta rtschwierigkeit, schwacher Strahl, Schmerzen/Brennen (vorher, während oder nac:h dem \•Vasserlas ..

sen?) - Ausfluss, Geschlechtskrankheiten -

Bei Frauen zusätzliche ~wnäkologische Anamnese: Menstruation, letzte Regel. Klimakterium, Geburten, Aborte, Kontrazep· tion

Nervensystem: - Schlafstiirung? Kopfschmerzen? Schwindel? -

Bewusstseinsverlust? Erinnerungsvermögen?

I . Anamneseerhebung

3

- Krampianiälle? - Taubheitsgefühle, Kribbeln, Nadelstechen? Cerinnungssyt:em: - e rhühte Blutungsneigung (.leicht und häufig blaue Flecke oder Nasen· bluten"}

A4edikamentenanamnese: z.B. Abführ·, Schlaf·, Schmerzmittel? Welche regelmäßig und in welcher Dosierung?

Alkohol-, Nikotin·, Drogenkonsum \Venn ja. \V.Js und wie viel? Seit \'1/ann Karenz?

lmmunolosie: - Allergie? - Impfungen? Reiseanamnese: - Auslandsaufenthalt? Sonstiges: - Tie;kont1kt -

Arbeitsanamnese (z.B. Noxen, Schichtdienst)

Vorgeschichte Erkrankungen: Infektionskra nkheiten (z.B. Tuberkulose, Hepatitis), Diabetes mellitus, Malignom, Psychose, Kinderkrankheiten

Krankenhaus·, Kuraufenthalte Operation Unfälle, Kriegsverletzung

Familienanamnese -

Eltern, Gesch\vist.er: erbliche Erkrankung und Erkrankungen mit S'enefi .. scher D isposition, Todesursache, Suizid?

Sozialanamnese je nach Kr.1nkheitsrelevanz kurz oder ausführ! ich verheiratet? Kinder? Probleme/spezielle Sorgen, die Sie gerne ansprechen möchten?

Machen Sie Ihren Beruf gern? G ibt Ihnen Ihr Partner e in Gefühl von Glück und Zufriedenheit oder Sorgen?

2. Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung beruht im Wesentlichen a uf Inspekt ion. Perkussion, Auskultation und Palpation. Sie sollte möglichst immer in einer

bes6mmten standardisierten systematisc hen Abfolge durchgeführt werden. Vorgesch lagen wird folgende Re ihe nfolge (siehe Abbildungen des Bildführers):

- Hand/Arm/Achsel - Hals/Ko pf -

Rücken/Thorax

- Abdome n - Bein/ Fuß - Nervensystem

- rektal Als U tensilien/Instrumentarien sind erforderlich:

- Mundspatel Taschenla mpe, die möglichst gut fokussiert Geru<:hsproben (z.B. Aromaleeheutel) Wattebausch/Tupfer Stimmgabel Stethoskop mit Trichierteil (für tiefe Frequenzen) und Membranteil (für höhere Frequenzen) Bandmaß (für Umfangsmessung, z.B. von Extremitäte n, Hals, Thorax,

Bauch) Reflexhammer, möglichst schwer (reproduzierbarerer Befund bei 11 Fal·

lenlassen" a us definierter Höhe als hei subjektiv gleicher Schlagstärke) und mit spitzem Griffende oder eine Nadel heinhaltend (für Fremdreflexe) Blutdruckmessgerät Fingerling!Einmalhandschuh, Vaseline Um pa thologische Befunde a uf der Haut zu markieren, können Sie z.B. ei· nen Fettstift verwenden.

3. Befunderhebung

3.1 Allgemeine Befunderhehunl) Bereits mit der Begrüßung des ~tjenten beginnt die körperliche U ntersu-

chung. Während des Anamnesegesprächs sind heurteilbar: Allgemeinzustand, Ernährungszustand/Fettverteilung

Haut: Farbe (z.B. Ikte rus, Zyanose), Feuchtigkeit (feucht/ trocken), Temperatur (kalt/ warm), Turgor (vermindert?), Verschiebliehkeif (vermindert?), Effloreszenzen (z.B. Pigmenta noma lie) Geruch: z.B. Foetor ex ore

Kürperha ltung (z.B. Lähmung, Schonha ltung), Mimik (z.B. Hypomimie), Bewegung (z.B. Tremor, Faszikulieren, Ataxie), Spreche n (z.B. Dysarth· rie) Bewusstsein: z.B. Orientiertheit, Aufmerksamkeit, Vigilanz (z.B. Somno-

lenz) Atmung (z.B. Dyspnoe) Jeder erhobene Befund wird müglichst präzise dokumentie rt. Hierzu gehören: Lokalisierung: Verwendet werden z .B. anatomische Orientierungslini en (z.B. thorakal: Medioklaviku larlinie, mittlere, vordere und hintere

Axillarli nien usw.), Fe lder (z.B. abdominal: Epigastrium) bzw. Regionen (z.B. abdominale Q uadranten) oder Höhenzuordnung z.B. zu e inem hestimmten Wirhelkürper. Größe, Farbe (Giasspate lprobe: wegdrückbares Erythem?), Form, Tem· peratur (z.B. warm?), Ra nd- und Oberflächenbesc haffe nheit e iner Efflo reszenz bzw. eines Tumors sowie Konsistenz (derb/weich/fluktuierend),

Verschiebliehkeil und Pulsation eines Tumors (mit Lymp hknote nstat.us) Dolenz (z.B. bei Berührung, Druck) 3 .2 Spezielle Befunderhebung 3.2.1 Lunge Durch Inspektion können Atmung (z.B. Tachypnoe, Bauchatmung) u nd Thorax (Form, a temabhängige Bewegung) beurte ilt werden. Auc h d ie Ha utfarbe (z.B. zentrale Zyanose) kann p ulmonale Hinweise geben. Durch Palpation werden u.a. die inspektorisch erhobenen thorakalen Befunde (z.B. Atemexkursionen) näher untersucht so\vie der Stimmfremitus

(s.u.) beurte ilt Bei der Perkussion entstehen je nach Luftgehalt (Schwingungsfahigkeit)

6

3. Beiunderhebung

des perkutierten Gewebes (Eindringtiefe bis .~ <:m) unte rschiedliche Schallq ualitä te n. Bei der vergleichenden Perkussion (indirekt und la ut) wird der erzeugte Klopfschall (KS) korrespondierender Stellen re<:hts- und Iinksthorakai bei stets gleicher Stärke des Anschlags miteinander verglichen u nd beurteilt. Bei der Grenzperkussion w ird durch indirek te leise Perkussion

der Grenzbereich von wenig lufthaitigern Gewebe gegen lufthaltiges Gewebe erfasst, im Rahmen der pulmonalen Untersuchung die lungen-l eberGrenze (sie he Bildfüh re r 66b) und die atemahhängige Versch iebliehkeif der unteren Lungengre nzen (siehe Bildführer 5.~). Der Klopfschall w ird beulteilt nach: - Lautstärke: leist>llaut - Dauer: Jo:mglkurz - Frequenz: tjef!hoc:h - Klang: t}'mpanitisch/nicht t}'mpanitisch Die Sprache der Klinik fasst zusammen und kürzt ab:

- sonor: laut, la ng, tief; physiologischer p ulmonaler KS hypersonor (Schachtelton): laute r, lä nger, tiefer als sonor; pathologischer pulmonaler KS bei erhöht.e m Luftgehalt (z.B. Emphysem, Asthma, Pneumothorax)

gedämpft (abgeschwächt): absolut (leise, kurz, hoc h) als physiologis<:her KS über der Hüfte (Schenkelschall) sowie über He rz und Leber im Bereich der absoluten Leber- und Herzdämpfung (sie he Bildführer 66b und 71), als pathologischer KS über Lungenarealen verringert.e n Luftgehalts (z.B. Infiltra t, Atelektase, Pleuraerguss); re/adv (ebenfalls leiser, kürzer, höher als sonorer KS, aber nicht ganz so leise, kurz, hoch w ie absolut

gedämpft.e r KS) als physiologischer KS im Grenzbereich zwischen Iufthaitige n und nichtlufthaltigen O rganen (relative Leber- und He rzdämp· fung), als pathologischer pulmonaler KS im Grenzbereich zu minderbelüfteten Lungenarealen

tympanitisch: laut und klangähnlich (Schwingung aus Grundton und harmonischen Obertönen); physiologisch über Iufthaitigen Abdominalorganen Durch seitenvergleichende Auskultation \\'erden die Atemgeräusche (AG) und evtl. vorhandene Nebengeräusche beurteilt:

Atemgeräusche vesikulär (alveolärer Ursprung) leise.,, tiefes, brausendes AG aus vielen Teiltöne n (1 00 b is 1000 Hz) Dauer: o hne Unterbrechung während der gesamten lnspiratjon sowie nur kurz in der Exspiration

physiologisches AG (am besten hörbar dorsal gerade über dem Zwerch-

3.2 Spezielle Beiunderhebung

7

feil), l>esonders laut bei tiefer Atmung und l>ei Kindem (pueriles AG) - b ronchial (bronc hiale r Ursprung) hohes, lautes AG (Kla ng ähnl ich wie ein scharfes lautmalerisches "eh") aus vielen Teiltönen (800 bis 6000 Hz, wobei die Frequenzen zwischen

2000 und 4000 Hz die größte Amplitude haben) ä hnlich dem physiolo· gischen AG über der Trachea (Trachealatmung; etwas tieferfrequent als

Bronc.hialatmung) Dauer: Inspiration und nach einer kleinen Pause in der Exspiration

pathologisches AG (die in den Bronchien e ntstehenden Schallerschei· nungenwerden normalerweise von dem umgebenden Iufthaitigen lun·

gengewebe abgeschwächt und a ufgehobe n), z.B. bei Infiltration (siehe Synopsis) -

bronchovesikulär (Mischung allsvesikulärer und tracheobronchialer At·

mung) verstärkter (lauter) und verschärfter {länger im Exspirium) als vesikuläres

AG physiologisch im Bereich des oberen Sternums und der oberen Brustwir.

belnsowie bei Kindern (pueriles AG, l>eidseitig) pathologisch einseitig (z.B. bei beginnender Infiltration) a uch als auskul· tatorisch verlängertes Exspirium bezeichnet (zu unterscheiden von einer sichtbar verlängerten Exspiration bei Asthma bronchiille)

- amphorisch tiefes, hohles AG, als wenn man über d ie Mündung eine r Fho;che bläst pathologisch (über Kavernen, e\~1. bei Pneumothorax) Nebengeräusche sind pathologisch und ül>erlagern das AG. Unterschieden werden Rasselgerä usche (RG) und Reil>egeräusche (Pleura reiben): -

Trockene RG entstehen bei verengten Atemwegen (MukosiJ.Ödem oder Bronchospasmus) durch schwingende visk()se Sekrete in den kleinen

Atemwegen (Gieme n, klingt w ie rfeifen!Piepen) und in den großen Bronchien (Brummen, klingt w ie Schnurren/Brummen). Sie sind am deutlichsten hörbar in der Exspiration.

Feu chteRG entstehen d urch Verwirl>elung flüssiger Sekre te (Platzen von Luftbläo;chen), z.B. e ntzündliches Sekre t, Ödemflüssigkeit Sie sind a m lilutesten hörbar ilm Ende der Ins-piration. je nach Frequenz werden sie eingeteilt in:

• kleinblasig (hoch): Entstehung in kleine n Bronchie n (z.B. Pneumonie); Klang wie ein Büschel Haare, das man Z\vischen Daumen und Zeigefinger vor dem eigenen O hr hin und herdreht (zu unterscheiden von Entfaltungsknistern, das nach einem H ustenstoß verschwindet)

• mittelblasig (mittel): Entstehung in mittlere n Bronchien (z.B. Bronchi· tis)

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3. Beiunderhebung

• großbla.sig (tieO: Entstehung in großen Bronchie n (z.B. Lungenödem, Bronchiektasie) \•Veiter unterteilt VI/erden die feuchten RG nach ihrem Klang in:

• nicht klingend (ohrfern): Entstehung in den Bronchie n eine r Iufthaitigen Lunge (z.B. kleinblasige nicht klingende RG bei lungenstauung)

• klingend (ohrnah): Entstehung in den Bronchie n eines infiltrierten, d.h. luftleeren aber n ichtdurch Bronchusverschluss kollahielten Lungenbezirks (z.B. kleinblasige klingendeRGbei Pneumonie) - Pleurareiben: ohrnahes atemsynchrones pleurales Reibegeräusch bei Pleuritis fibrinosa sicca gleich laut in lnspirium und Exspirium, diskonti-

nuierlich, Kla ng ä hnlich dem lederknarren neuer Schuhe

Zusätzlich \Vird der Stimmfremitus (thorakale P..1lpation von Vibrationen während der P.itient mit normal lauter tiefer Stimme ..,99" sagt) und die

Bronthophonie (pulmonale Auskultation während der Patient hoch zischend 11 66"' flüstert) untersucht Über Arealen mit reinem bronchialem AG ist der Stimmfremitus verstärkt und die Bronchophonie positiv (scharfe und

klare Konsonanten und Vokale a uskultierbar; über der normalen, Iufthaitigen Lunge dagegen negativ). D ie Dokument.ltion der pulmonalen Befunde sollte objektiv und repro· duzierbar ohne Interpretation erfolgen mit topographischer Zuordnung

zum betroffenen Lungenfeld (apikal/mittel/basal, ventral/dorsal, rechts/ links). Klinisch häufig verwendete Bezeichnungen \Vie bronchitisehe RG

(gleichzeitige.• Vorliege n trockene r und feuchter RG bei Bronchitis), pneumon ische RG (fe uchte RG bei Pne umo nie) und spastische RG (trockene RG bei bronchialer Obstruktion) soll ten zur Befundbeschreibung vermieden \Verden, da sie direkt <Juf Diagnosen hinweisen und differentialdiagnosti· sehe Überlegungen einschränken.

3.2 Spezielle Beiunderhebung

9

Atemg.,räusche (vesikulär und bronchial)

auswärts Inspiration

Exspiration

Inspiration

Exspiration

I :-_,;:::!~_ _ _ _ __:::::!~_ _ _ _ __::::!!~Ze i t eimvärt:s

Vesikuläratemgeräusch, tiefe Frequenz...., 600 H z, ,.\·V·Laut"

Glockenteil des Stethoskops vortei Ihalt_ Die roten Kurven· abschnitte gehen das zeitliche Auftreten des Geräusches schematisch wieder.

auswärts ~

Inspiration

Exspiration

Inspiration

Exspiration

"

I 0

F

Bronchialatemgeräusch, hohe Frequenz- 500- 4000 Hz .Chi-Laut•, Membranteil des Stethoskops vorteilhaft. Die roten Kurvenahschnitte geben das zeitliche Auftreten des Geräusches schematisch w ieder.

I0

3. Befunderhebung

Synopsis klinischer Zeichen bei Lungenerkrankungen physikalischer Zustmd

Diagnose

normale, Jufthaltige Lunge

verminderter luftgeh.1lt totale Infiltration

Inspektion

gleichmäßige Thor.lX-Ausdchnung bei EinJtmung. dabei symmetrische Baudwarwölbung

Pneumonie

Tachypnoc, flache Atmung, Atemhilfsmuskulatur

verminderter Luftgeho1lt,

partielle Infiltration

interstitielle Infiltration

beginnende Bronchopneumanie

Husten

atypische

trockener Reizhusten

Pneumonie,.

Okklusion
einseit iges Nachziehen bei der Einatmung, evtl. Einziehung

verminderter luftgeh.1lt

Kompre.~sions-

bei Kompression, aber

atelcktase

einseit iges Nachziehen bei der Einatmung, evtl. Einziehung

verminderter Luft.geh.1lt

bei Bronchi.11verschluss

offener Bronchus, z. B dünner Pleuraerguss

Tracheobronchitis viral

akute Bronchit is

schmerzhafter Husten, zäher? gla.~ iger Auswurf

(im Verlauf oft bakterielle Sekundärinfektion)

• Diskrepanz zwischen unauffälligem kl inischen Befund, aber .1uffälligem Rönt-

genbefund: milchglasartige VerschaltlJng

3.2 Spezielle Befunderh~.bung

Palpation Stimmfrem.

Perkussion

(SF)

gleichmäßige

sonorer KS,

Ausdeh nung bei Einatmung

l ungengrenzen an nommler Stelle,

Bront-ho-

Auskultation Atemgeräusch (AG) Nebengeräusch (RG)

p honie

vesikul5r

negativ

bronC'.hial

positiv

paravertebral SF normal

ca.11 . 8\•VK, nor-

mal verschieblich, ca. S c.m

SF verstärkt

KS-Dämpfung

ieuchte, klingende I{G

SF normal.

evtl.

1<-~-Dämpfung

evtl. verstärkt

verlängertes Exspirium

evtl.

oder bronchovcsikulär:. feuchte und/oder trock-

positiv

eneRG

SF normoll

Sonorer KS

vesikul5r, wenige

negativ

feuchte RG

SF auigehoben

KS-Dämpfung

aufgehoben

negativ

SF evtl. verstärkt

KS-Dämpfung

bronchovesikulär bis bronchial

positiv

SF norn1.11

sonorer KS

vesikulär bis bmncho-

negativ

vesikulär, trockene RG

11

12

.~ .

Befunderhebung

physikalischer ZusWid

Diagnose

Inspektion

exspiratorische l uftnot, exspi-

vermehrter Luft-

Asthma

gehalt, anfallsartige

bronchiale

ratarischer Stridor, verlängerte

Bron chialobstruktion

im Anfall

Au satempha~e

Atcmhilfsmuskulat.ur aktiv funktionelle Störung der Bronchialschleimhaut

chronische

H usten und AUSWUif

Bronchit is••

Strukturelle Störung. ver- Emphysem mehrt.er Luftgehalt distal

Fassthorax

der bronchioli rcspiratorii Eindringen von Luft in den Plcuralraum, nach

Spontan-!

l uftnot, Zyanose,

Spannungs-

einseit ig vorgC\~t.'ölbtes Abdomen

z.B. Hustenstoß mit

pneumo-

Platzen ei ner subpleura-

t!mrax

Jen Emphysemblosc, oft venti lartig mit Spannung Flüssigkeit im Pleuraraum

Pleuraerguss

narbige, dicke, fibröse Vcrv,rachsung der Pleurablätter nach Pleu ritis exsudativa

Pleurasch warte

einseit iges Nachziehen

der betroffenen Seite

verm i nd erte Atemexkursion

• • W H O-Definition 1966: Husten u nd Ausv,'lJrf an den meisten Tagen wäh rend mindestens je drei Monaten an zwei aufeinander folgenden Jahren, Chronische Bronchitis oft vergesellscha ftet m i t obstruktiver Ventilationsstörung und u nter-

schiedlich ausgeprägtem Emphysem: (01'0, COLD

3.2 Spezielle Befunderh~.bung

Palpation Stimrnfrcm.

Perkussion

Auskultation Atemger:iusdl (AG) Nebengeräusch (RG)

hypersonorer KS

leises vesikul5rcs AG, trockene RG,

sonorer KS

meist vesikulär. trock.

(Sf )

SF normal

Bronchop honie

negativ

ene RG, bei Infekt auch feuchte

RG und hmnc:hovesi -

kul5rcs AG vem1indert.c Thoraxausdeh-

h)personor KS

leises ve:sikul;ires AG

negativ

h)personor KS

sehr leises AG mit amphorischem Beiklang

negativ

KS-D5mpfung

AG abgcschv,,r;Jc:ht oder aufgehoben. oberhalb

oberhalb

des Ergusses Zone mit

positiv

nung, SF normal

SF .1ufgchoben

SF aufgehoben

negativ,

Bronchialatmung

SF normal

KS-D5mpfung

AG abgcschw;Jc:ht

13

negativ

14

3. Befu nderhebung

3 .2.2 Herz-Kreisla ufsyste m Durch Palpation, evtl. a uch durch Inspektion sind Gefäßpulsationen (kom· pletter Pulsstatus/Jugularvenenpuls, Pulsus paradoxus? Einflussstauung? Kussmaui-Zeichen?). Herzspitzenstoß (hebend? verbreitert? verlagert?) und e\11. a ndere kardiale Pulsationen (z.B. rechtsventrikulär bei Ventrikelseptumdefekt mit Herzbuckel) zu beurteilen. E\11. vorhandene laute Herzgeräusche sind palpatorisch als Schwirren (Vibrationen ähnlich dem Schnurren einer Katze) v,,rahrz unehmen. Auch extrathorakale Befunde können klinische Zeichen für kardiovaskuläre Erkrankungen sein: z.B. Knöchel· ödem für Herzinsuffizienz, Osler~Kn ötchen für subakute Endokarditis?

Mitratgesicht mit b läulichroten Wangen fü r Mitralklappenstenose, Zyanose! TrommeiS<:hlegelfinger für Herzvitium mit Rechts-links-Shunt (mit typischer Hockstellung bei Fa llot'scher Tetralogie), umschriebene Blässe/ Kälte/trophische Stiirung fü r periphere arterielle Verschlusskrankheit und umschriebene Schwellung!Überwärmung!trophische Störung für chronischvenöse Insuffiz ienz (DD des Ulcus c ruris: s ie he Seite 19 Synopsis). Durch Grenzperkussion \\'erden die relative und absolute Herzdämp .. fung (z.B. bei Perkarditis exsudativa/Perik.1rderguss verbreitert z usammen mit auskultatorisch leisen Herztönen, bei Aneurysma der a'izendierenden

Aorta parasternal rechts oben, im Bereich des Gefäßbandes, deutlich nach rechts verbreitert) zur Einschätzung der Herzgröße ermittelt.

Auskultiert werden Gefdße (Strömungsgeräusch?), z.B. d ie Karotiden, smvie das Herz.

Durch die Auskultation d es Herzen s (definierte Auskultationspunkte e ntsprechend Punctum maximum/Schalffortleitung: (siehe Bildführer 72a) werden Herzrh)1hmus (z.B. Pulsdefizit?), He rztiine (Dauer::; 0,1 s) und e\11. vorhandene Herzgeräusche (Dauer > 0, 1s; Frequenz meist > 2.10 Hz) beurteilt. Der Stethoskoptrichter leitet tiefere Frequenzen besser, der Membranteil höh ere. Auch durch veränderte Kürperhaltung (nach vorne

gebeugtes Sitzen/Linksseitenlage) und Atemphase (Inspiration/Exspiration) des ~tienten las$en sich die auskultatorischen Befunde unterschiedlich \11/ilhrnehmen. Herztöne

Erster Herzton: Entsteht durch den Schluss der Segelklappen (Mitra!- und Trikuspidalklappe) und d ie Ventikela nspannung bei noch geschlossenen Taschenklappen (Aorten- und Pu lmonalklappe) und markiert damit den Beginn der Systole. Er ist dem Pun<::tum maximurn/Fortleitungshereich entsprechend an der HefZspitze lauter hörbar als an der Herzbasis.

Die Identifikation wird d urch gleic hzeitige Palpation des Karotispulses (unmittelbar nach erstem Herzton (sie he Bildführer 72b) erleichtert. Der erste Herzton kann als klinisches Zeichen besonders laut (z.B. bei

3.2 Spezielle Befunderhebung

15

Auskultation Herz (die gerasterten Rahmen geben grob schematisch Töne an)

----1~ Mitra!- und Tricuspidalklappenschluss (und Ventrikelanspannungston) I

~I------Zei t Aorten- und Pulmonalklappcnschluss II

-~~~--~M~Zei t ~

gespaltener II Herzton spalt.u ngsverstärkt durch Inspiration

I

- - - - - lni - - - - - - - IH

U

I - - - --

Zeit

111 Herzton

I

---14------1~1------~Zeit IV Herzton (pathologisch) Mitralklappenstenose) oder leise (z.B. bei 1vlitralklappcninsuffizienz) sein.

- Zweiter Herzton: Entsteht durch den Schluss der Taschenklappen und markiert das Ende der S)rstole. Er ist dem punctum maximum/Fortleitungsbereich entsprechend an der Herzbasis lauter als an der Herzspitze.

Die physiologische Spaltung (in Aorten- und Pul monalklappenschlusston) ni mmt inspiratorisch zu. Der zweite Herzton kann als klinisches

Zeichen besonders laut (z.B. bei arterieller Hypertonie), leise (z.B. hei Aortenldappenvitium) oder pathologisch weit (z. B. bei Pulmonalldap-

16

3. Befu nderhebung penste nose), fix (atemunabhängig; z.B. bei Vorhofseptumdefekt) oder paradox (pulmonaler AnteiI vor aortalern Anteil; z.B. bei Linksschenkelb lock) gespalten sein.

-

D ritter Herzton: Frühdiastolischer ventrikulärer Füllungston, der durch V ibration der Ventrikelwand beim d iast.olischen Bluteinstrom entsteht

und der Fortleitung e ntsprechend am besten über der Herzspitze niederfrequent hörbar ist. Zusammen mitden Klappenschlusst6nen ergibt sich a uskultatorisch ein Dreierrhythmus (protodiastolischer Galopprhythmus. a uch Dritter-Ton-Galopprh)~hmus), der p hysiologisch (z.B. bei Kindero und Jugendlichen) oder klinisches Zeichen (z.B. für Mitralklappenin suffizienz oder H erzinsuffizienz) sein kann.

-

Vierter Herz1on: Präsystofischer Vorhofton, der durch die atriale An-

spannung entsteht und daher auskultatorisch am besten hörbar ist bei verlängerter PQ-Zeit im EKG. Zusammen mit den Klappenschlusstöne n e ntsteht a uskultatorisch ein prä
- Aorten- und Pulmonalarteriendehnungston: Frühsystolischer hochfrequenter Extraton (ejection d ick). der durch Bluteinstrom in die Aorta bzw. Pulmonalarterie bei erh(ihtem D ruck oder Volumen entsteht und als klinisches Zeichen eines Aorten~ bzw. Pulmonalvitiums hörbar ist.

- Mittel- bis spätsystolischer hochfrequenter Extraton (dick), der als klini sches Zeichen z.B. bei Mitralklappenpro lapssyndrom hörbar ist. -

M itralöffnungston: Frühdiast.olischer, deutlich vom zweiten Herzton abgesetz ter Extraton (opening snap), der als klinisches Zeichen einer M itralklappenstenose am lautesten links parasternal im .; . Interkostal ..

raum (ICR) hörbar ist (und auf den das d iastolische Decrescendo-Herzgeräusch unmittelbar folgt, s.u.). Herzgeräusche "'.rerden nach den folgenden Kriterien charakterisiert:

Phase des Herzzyklus: - systolisch: proto(früh)-, meso(mittel)- oder spätsystolisch oder die ge· samteSystoleandaue rnd (holosystolisch) - d iastolisch: p roto(früh)-, meso(mittel)- oder spätdiasto lisch (präsystolisch) oder holodiastolisch - systolisch-d iastolisch Lautstä rke (nach Levine): - 116: sehr leise, nur währe nd Apnoe hörbar - 2/6: leise, sofort. und a uch während der Atmung hörbar

3.2 Spezielle Befunderhebung

17

3/6: mittellaut, o hne Sch\virren 4/6: laut, häufig mit Schwirren

.; /6: sehr laut, mit Schwirren 6/6: Distanzgeräusch (auch o hne Aufsetzen des Steth oskops hürbar), mit Sch'lovirren

Zeitlicher Verlauf der Lautstärke (Hüllkurve der Schwingungen): Crescendo

Decrescendo Crescendo-Decrescendo (spindelfö rmig) bandförmig (La utstärke konstant) Punctum maximum (p.m.) und Fortleitung, z.B. lautes, m ittels}rstolisches, spindeiförmiges Herzgeräusch mit p.m. 2 . ICR

parasternal rec hts und Fortleitung in beide Karotiden bei Aortenk(appenstenose lautes, ho losystolisches, b andförmiges He rzgerä usch mit p.m. 5 . ICR Medioklavikula rlinie links und Fortleitung in d ie linke Axilla bei Mitralklappeninsuffizie nz Klangbeschreibung, z.B. gießend, b lasend, ra u (z.B. hochfrequentes holosystolisc:hes Shuntgeräusch des Ventrikelseptumdefekts mit p.m . paraste rnal li nks, o hne a xil läre Fortleit ung) Abhängigkeit von Atemphase und Ki;rperlage, z.B. besonders in tiefer Inspiration hörbares hochfrequentes holosystolisches

Herzgeräusch bei Trikuspidalklappeninsuffizienz besonders in vorgebeugter Sitzposition des ~tienten hö rbares leises, hochfrequentes, frü hdiast.olisches Decrescendo mit p.m. im 2. ICR para
Flussgeschwindigkeit d urch d ie Herzklappen bei e rhöhtem Herzminutenvolumen (Fieber, Hyperthyreose, Anämie usw.} spindelförmig, niederfre· quent., leise, vorwiegend über der Herzbasis oder infolge von Regurgitation als präsystolisches Crescendo vorwiegend über der Herzspitze bei Aor-

tenklappeninsuffizie nz (Austin-Fiint-Gerä usch). Ei n häufiges organisches Herzgeräusch ist das der M itralklappenstenose: mitteldiastolisches Decre· scendo (punc:tum maximum: Herzspitze) und präs}'Stolisches Crescendo (wenn kein Vorhofflimmern besteht} mit Geräuschverstärkung in Linkssei-

tenlage (sie he Bildführer 75).

18

3. Befunderhebung

Herzgeräusche Systolisch spindeiförmiges Geräusch I I

ltHH~IjlJII•·~

~1--1~-

Systolisch bandförmiges Geräusch I I

-~l HI I I l lHI I~

~-~~·

frühdiasto lisches De<:rescendoge rä usch I I

~

~l l l l l l o ·-~--1~·

middiosto lisches Ge rä usc h I I ~ II MÖT ~

Als akzidentell werden ätiolo· gisch u nklare systolische He rzgeräusche ohne Krankheitswert hezeichnet. Sie kommen besonders bei Kindern u nd Jugendlichen im Pulmonalareal vor und sind häufig le ise und lageabhängig (im Stehen le iser, unter Be lastung laute r), aber nie holosystolisch. Das Nonnensausen (systolisch-diast.olisch, bandmrmig, le ise, tieffrequent p.m. supraklaviku lär la teral oder media l des klaviku lären Ansatzes des M. sterno-cleidomast.oideus) kann fu nktionell (erhöhte Strömungsge· schwindigkeit, z.B. bei Anämie) oder akzidentell (Kinde r, nur im Sit· zen oder Stehen hörbar) vorkommen. Perikardr.,iben (perikardia les Reibegeräusch), e in klinisches Zei-

chen der Pericarditis sicca, ist ohr· II

-~--~-011111111111111~--1~-

nah klingend, hochfrequent, systo· lisch und diastolisch (sog. loko-

motivgeräusch) mit p.m. meist an

der Herzbasis o hne Fortleitung, e\~1. nur flüchtig auftretend. Dage· ge n ist das Lokemotivge räusch des persistierenden ductus arteriosus Bota lli ein la utes ra ues kontinuierliche.~ spindeifö rmiges Shuntgeräusch {systolisches Crescendo und diastolisches De crescendo) mit p.m. im 2. ICR links und Fortle itung. Sc hl ießlich gehört auch die beidseitige Blutdrudan.";sung zur kardio· vaskulären Untersuchung . Zusammen mit der Erhebung des Pulssta tus sov,rie der Gefäß.1usku ltation können sich so Hinweise (Biutdruckdifferenz/ Pu lsus differe ns/Stenosegeräusch) z.B. a uf e in dissezierendes Aortenaneurysma, Subclavian-steaf...Syndrom, e ine periphere a rte rielle Verschluss-.. kr.1nkheit ode r Ao rte nisthmusstenose e rgeben.

3.2 Spe.ziellc Beiunderhebung

19

Synopsis der Herzgeräusche Zeit des Auftrctcns im Hcrzzytdus

punctum maximum

mögtidle Ursachen

spindeiförmig

Aortenklappen.1re.11

Aortcnsklerose, funktionell

systolisdl Aortenklappenstenose A ortenaneurysma Aortenisthm u ssten ose

l'ulmonalklappenareal akzidentell Pulmona lklappenstenose Vorhofseptumdefekt Pulmon
Herzspitze

ohne Krankheitswctt, funk-

tioncll bandförmig

Herzspitze

Mitralklappenins.uffizienz

systolisdl

Ventrikelseptumdefekt Fallarsche Tetralogie u nterer Sternalrand

Trikuspida lklappeninsuffizienz

diastolisch kontinuierlich

Herzspitze

Mitralklappcnstenose

Sternalrand

Aortenklappeninsuffizienz

Herzbasis

offener D uctus .meriosus

systolisch-dia..c;tolisch

Botalli kombinierte Aorten klappenstcnosc und -insuffizicnz

supraclavikulär

Nonnensau sen

Synopsis des Ulcus cruris Differe ntialdiagnostisch wichtige Befunde bei lo ka lisiertem trophischem Substa nzdefekt der Haut. (Ulcus c ruris; sie he S. 14 unte r Inspektion) info lge chronisch·venöser Insuffizienz (Ulcus c ruris venosum}? peripherer a rte riellerVersch lusskran khe it (Ulcus cruris arteriosum) und Diabetes me llitus

20

3. Befu nderhebung

Ulcus cruris vcnosum Lok..1lisation Innenknöchel

Ulcus cruris artcriosum Füße, Zehen

(Cockctt}

Ulcus cruris diabcticorum Druckc;tel len

(Exostosen!Schuhwerkl

Schmerzen

gering

deutlich

schmerzlos

Hauttemperatur

w.1nn

kühl

unc:haraktcristisch

Fußpulse

vorh;mden

abge.schwächt/ uncharakteristisch aufgehoben

Sp<'.ziiika

Ödeme, rotbraune blasse, Iivide, atrophische, des distalen leicht glänzende H aut Unterschenkels. Varikosis Nekrose, Pigmentjcrung

diabetischc Neuropathie

(herabgesetzte Scnsibilitä l, herabgesetzte l{eflexc}

G;mgrän 3.2.3 Abdomen Die gena ue Analyse abdominaler S(:hmerzen (Dokumentation: siehe Kap itel 1 Anamne.seerhebung) liefert w ichtige differentia ld iagnostische Hin weise. Bei viszerale n Schme rzen, die d urch Kontraktion von Hohlorganen (z.B. Gallengänge oder Darm) z.B. bei Cholelithiasis oder Ileus entstehen, ist der Patient unruhig und kann n icht still im Bett liegen. Er wälzt sich h in und her und möchte .die Wände hochlaufen". Beschrieben w ird der Schmerz a ls kolikartig (wiederholtes Kommen und Gehen}, ausstrahlend (über den viszerokutanen Reflex in die e ntsprechende Head'sche-Zone, z.B. bei akuter ~nkreatitis gihteliörmig in den Rücken und evtl. in d ie li nke Le ndengegend sowie bei Beteiligung des Zwerc hfells die linke Sc hulterspitze) und meist mit vegetatjven Begleitsymptomen ei nhergehend (z.B.

Übelkeit, Erbrechen). Bei somatischen Schmerzen dagegen, die durch Irritation des parietalen Peritoneums z.B. durch Entzündung (Peritonitis) e ntstehen, liegt der Patient still. Er nimmt e ine körperliche Schonhaltung e in (z.B. bei akuter Pankreatitis Hockstellung mit den Knien im Epig<~stri um) u nd vermeidet Bewegungen, atmet flach (Scho natmung) u nd möchte \'Vegen der atmungsabhängigen Sc hmerzzunahme am liebsten die Luft anha lten. Der somatische Sc hmerz ist kla re r lokalisierbar als der viszerale und wird a ls konstanter scharfer/brennender Oberflächenschme rz beschrieben. Beide Schmerzarten können a uch gleichzeitig auftreten. Klinische Ze ichen abdominale r Erkrankungen Akute Cholezystitis - Murphy·Zeichen (meist positiv bei akuter Cholezystitis): drucksc:hmerz -

3.2 Spezielle

Befun derh~.bung

21

bedingtes Sistieren der Atmung bei Gallenblasenpalpation und gleich· -

zeitiger tiefer Einatmung Mackenz ie· Zeichen: dorsale rechts paravertebrale H}'per<Jigesie im Be· reich der mittleren b is unteren Brustwirbelsäule

~nkreaskarzinom mit Kompression und Verlegung des D uctus choledo·

chus

- Courvoisie r-Zeichen: schmerzlos vergrößerte, palpable Gallenb lase bei gleichzeitig be.•tehendem Ikte rus Akute P:Jnkreatitis -

Gre}'·Turner· Zeichen: hämatom artige Flecken im Flankenbereich

- Cullen-Zeichen: periumbili kal hämatomartige Flecken Akute Appendizitis -

McBurney: ca. 5 cm von der Spina iliaca anterior superior entfernt auf

einer Linie zum Bauchnabel typischer Schme rzpunkt (bei atypischer Lage des Appendix vermiformis andere Schmerzlokal is.ation, z.B. sup·

rnpubisch bei kaudaler Lage, Le ndenschmerz rechts bei lateraler, hoher retrozökaler Lage, in der I inken Fossa iliac.a bei Linkslage und im rech·

ten Mittelbauch, e\11. rechten Oberbauch in gravitate) - Blumberg -Zeichen: ileozökaler Schmerz rechts bei kontralateralem los· -

lassen der eingedrückten Bauchhaut l oslassschmerz: '"'ie Blumbergzeichen, nur bei ipsilater.1lem Loslassen Rovsing..Zeichen: Schmerz in der rechten Fossa iliaca durch palpatorischen Druck in der linken Fossa iliaca und retrogrades Ausstreichen des

Dickdarms - Douglas-Schmerz bei rektale r P:Jipation -

Psoas--Zeichen : Schmerzen in der rechten Fossa iliaca durch Streckung im rechten H üftgelenk in Linksseitenlage Schmerzen im rechten Unterbauch durch Anheben des rechten Beines

gegen W iderstand in Rückenlage Ileus sog. metallisches Plätschern: auskultatorisch im Gegensatz zu den kurzen G urrgeräuschen der normalen Darmperistaltik (kurzes wenig

klingendes leises Gurre n alle 3- S Sekunden) niederfreqentes Gurgeln, das im Laufe von Sekunden in ein hochfreq uentes meta II isches Klingen

übergeht (Inspektion: Operationsnarbe?/ingu inale P:Jipatjon: Hernie?) - sog. Totenstme (paralytischer Ileus): a uskultatorisch fehlende Peristaltikgeräusche des Darms (länger als 30 Sekunden an einer Auskultationsste11e, am besten im rechten U nterbauch, verweilen) Peritonismus -

Peritonismus: abdomi naler Erschütterungs· und Druckschmerz mit Ab-

wehrspannung

22

3. Befunderhebung

Me.~ienfer ia larteri e n i nfa rkt.

sog. fa uler Friede: klinisches Intervall mit Rückgang der initialen Schmer· zen, bevor es z um Akuten Abdomen mit. Teerstuhl kommt

Synopsis akuter abdominaler Schmerzen nach ihrer Lokalisation Rechter Oberhauch bas01le Pleuropneumanie

Epigastrium, unteres Sternum

Linker Oberbauch basale PIeuro-

Hiatushernie

pneumanie

Cholezystitis Choledocholithiasis

Refluxösophagitis

Magenulkus

Magenulkus

Herzinfarkt

Ulcus duodcni Nephrolithiasis

H erzinfarkt Pankreatitis

Nephrolit:hiasis

Pankreatitis

Pcriumhilikal Pankreatitis Viszeralschmerz von Ileum und

Kolon aszendens und transversum, z.B. strangulierte Femoraloder lnguinalhernie,

Mesentcrialarterieninfarkt1 beginnende Appendizitis, B.1uchJortenaneurysmo1ruptur Rechter Unterbauch Appendizit is

nach ca. 6 Stunden Meckei-Divertikel Jlcitis termin.11 is bei M.Crohn Adnexitis, stielgedrehte Ovarialzyste Rupturierte Extrauterill· gravidität

Suprapubisch Zystitis, Harnverhalt Sigmatumor inguinal re. bzw. Ii.: Hodentorsion

Linker Unterbauch Sigmadivertikulitis M.Crohn Colitis ulccrosa Kolontumor Adnexitis. stielgedrehte Ovarialzyste Ureterkolik Rupturierte Extrauteringravidität

3.2 Spezielle

Befunderh~.bung

23

3.2.4 Nervensystem Die neurologische Untersuchung (siehe Bildführer 11 - 13, 15-46, 97- 1 16) umfasst die Beurteilung von:

Bewusstsein (siehe Kapitel 3.1 Allgemeine Befunderhebung) Hirnnerven Reflexe • Eigenreflexe (gb>f. mit. Jendrassik-Ha ndgriff): Abschwächung? Steigerung? Klonus? • Fremdreflexe, einschl ießlich pathologische (z.B. Bahinski·, Oppenheim-, Gordon-Zeichen) Motorik • Muskelatrophie? • Muskeltonus: normo~, hypo.., hyperton? • grobe Muskelkraft: Einteilung in Kraftgrade 0-S • Arm .. und Beinhalteversuch: zentra le ~rese?

Koordination (z.B. Finger-Nase- und Romberg.Versuch): spinale/zere· bellare Ataxie? Sensibilität (Prüfung bei geschlossenen Augen des Patienten): • Schmerz (mi nimaler spitzer Reiz ohne Verletzungsgefahr; keine Ka·

nüle!): Hyper-/Hyp../Analgesie? • Berührung (Fingerkuppe/Wattebausch): taktile Hyper../Hyp-/Anästhe· sie, Hyperpathie? • Temperatur (z.B. wa.sergefüllte Reagenzgläser): Thermhyp../Thermanä'ithesie, Thermhyperpathie? • Tiefensensibilität (Propiozeption: Lage--, Bewegungsempfinden)

• Vibration (Pallästhesie; vibrie rende St.immgahel auf hautnahe m Knochen a ufsetzen): Pallhyp-/Palla nästhesie • Stereognosie (Gegenstand ertasten lassen): Astereognosie? • Zweipunktdiskrimin<Jtion (Tastzirkel): Normalerweise sind 2 taktj le

Reize ah einer Distanz von 2- 3 mm {Fingerbeere) bzw. 2- 3 cm {Zehen) als solche wahrnehmba r • lokalisationsvermögen der Berührung: Extinktion!Neglect?

Neuropsychologie • Aphasie? motorisch (entstellte ~.<Jute a uf belieb ige Frage; Ja/Nein· Fragen werden d urc h Kopfnicken/-Schütteln ri<:ht.ig beanl\\.,rtet) sensorisch (Pa.tjent kann auf benannten Gegenstand nicht zeig-en) amnestisch (Patient kann gezeigten Gegenst.lnd nicht richtig benne..

nen) • Apraxie? z.B. ideatorisch {Unfä h igkeit, eine komplexe Handlung zweckmäßig in sinnvoller Reihenfolge durchzuführen bei intakter motorischer Funktion)

24

3. Befunderhebung • Agnosie? z.B. visuell (Nicht.erkennen eines Gegenstandstrotz intakter

Se hleistung) Klinische Zeichen neurologischer Erkrankungen Pyramidenbahnzeichen (Schädigung im Bereich der Pyramidenbahn), z.B. durc h Schlaganfaft oder Q uerschnittläsion - zentrale (sog. spastische) Lähmung (nach a nfä nglich schlaffer Lähmung während de.' akuten Stadiums): Muskelschwäche mit e rhöhtem Muskeltonus, gesteigerten Muskeleigenreilexen/Kionus, verminderten physio·

Iugischen Fremdreflexe n und positiven (d.h. nachweisbaren) pathologi· schen Fremdreflexen (z.B. Babinski -Zeichen) Schädigung im Bereich der motorischen Einheit, z.B. durch BandS<:heiben ..

vorfuff - periphere (sog. schlaffe) Lähmung: Muskelschwäche mit vermindertem M uskeltonus, M uskelatrophie, verminderten M uskeleigenreflexen, Fas-

zikul ieren Extrapyramidale Bewegungsstöru ngen (Störung des extrapyramidalen Sys· tems) - hypokinetjsch-hyperton, z. B. bei Parkinson-Syndrom - hyperkinetisch-hypoton, z. B. Chorea Parkinson-Syndrom - Rigor (Muskeltonusprüfung: hoher a nfä nglicher Widerstand, der mit z unehmender M uskeldehnung nicht z u- sondern abnimmt. dabei evtL

ruckartjges Nach lassen des Widerstandsgefühls: Z1hnradphänomen) -

Tremor (initial einseitiger kleinamplit.udiger Ruhetremor, zunehmend

bei emotionaler Belastung. sog. Pillendrehertremo r) - Akinese: Hypo kinese/Bradykinese Kleinhi rnzeichen (zerebellare Schädigung) -

zerebellarer Tremor (lntentionstremor) zerebellare Ataxie (im Gegensatz zur spinalen unabhängig von visueller Kontrolle, auch in Ruhe) mit D)'Smetrie und D )'Sdiadochokinese

- zerebellare Dysarthrie (skandie rende Sprache) - okulomotorisch: z.B. Nystagmus (besonders bei ipsilateraler Blickrich lung) - e\11. Rebound-Phänomen, Muskelhypotonie der ipsilateralen Muskulatur mit Asthenie

Polyneuropathie (Schädigung im Bereich der peripheren somatischen/viszeralen Nerven)

- Sensibilitätsstöru ng: d istal betont, oicht segmental z uzuordnen (strumpf-/ handschuhfö nnig), z.B. Parästhesien. Pallhypästhesie, Hyperpathie -

vegetative Störung, z.B. der Blasenentleerung

- periphere Lähmung

4. Der diagnostische Prozess Von Symptomen und Befunden zur Diagnose ln diesem Buch w ird der a ngloame rikanischen strengen Unte rscheidung von ,symptoms a nd signs• gefolgt' Symptome sind d ie subjektiv vorge· trageneo Beschwerden des Patienten. Befunde sind d ie objektiv nachvoll · z iehbare n Ergebnisse der unmittelbaren Unte rsuchung. d .h. normale Er· gebnisse s.o\vie nicht normale Ergebnisse. Klinische Zeichen sind die vom Normalen abweichenden Befunde. Ein anderer Sprachgebrauch macht diese Unterscheidung nicht. und fasst u nter dem \.Yort Symptom vom Patienten geschilderte Besch\verden u nd vom Normalen abweichende Befunde zusammen.

\+Varum die Untersche idung von ".symptoms a nd 11sign s1{? Vorgetragene Besch\verden sind unseren Sinnen (Sehen, Riechen,

Schmecken, Tasten, Hören) nicht. zugänglich. \1\fir mi:.ssen dem P.:ttienten gla ube n, wenn e r über Erschöpfungsgefühle oder Schmerzen berichte t. Im Gegensatz dazu können Befunde durch unsere Sinne nachkontrolliert werden und beinha lten daher e inen höheren Grad a n Objektivität Gerade bei diagnostjschen Überlegu ngen mit e inem unsicheren ·Ergebn is erhalten sie beim Abwäge n von klinischen Daten eine höhere VVertigkeit. a ls die Beschwerden. Bedenkt man die zusätzliche Methodensic he rheit bei der unmittelbaren Befunderhebung aufgrund w iederholter Untersuchungen durch denselben Arzt und a ußerdem aufgru nd der Befunderhebung durch zwei verschiedene Ärzte, die anschl ießend ihre Ergebnisse vergleichen, so lässt sich feststellen, dass der Erkenntnisweg damit fast e ine naturwissenschaftli che Objel..'fivität. e rreicht. Daran \Vird a uch deutlich, dass der \'Vahrnehmung des Arztes die \vissensc haftliche legitjmität. nicht e rst. dort zuerkannt. werden darf, wo sie zum Ablesen e ines Messinstrumentes benutzt w ird (lorenz, K. 19S9). Das Untersuchungsergebnis führt. u nter Reflexion auf Wissen und Erfah· rung und nach einem komplexen Denkprozess zur klinischen Diagnose ("Es genügte nicht, d ie Veränderung des Schalles beim Kranken gegenüber dem Gesunden fe.litzust.ellen. ln einem zweiten Akt hatte man aus den akustischen Veränderungen die physikalischen der O rgane z u erschl ießen u nd in e inem dritten alle pathologisc h-anatomischen Möglichke ite n durchz ugehen, welche der e rschlossenen physikalischen O rganveränderung zu· grundeliegen könnten . Hierauf waren diejenigen, die der Anamnese, dem Krankhe itsverlauf und a nderen Symptomen nicht e ntsprachen, in einem d isjunkt iven Schlussverfahren nach dem Muster tolle ndo pone ns a uszu· schließen." Lesky, E. 1978). Die Diagnose a ls Entscheidung nach Prüfung

26

4. Der diagnostische Prozess

und Abwägung unterl ieb~ damit einem größeren subjektiven Schwankungs· bere ich a ls der Befund selbst. Auch w ird damit klar: Be fund ist nic ht gle ich Diagnose ("Ich weiß nur, dass d ie Wahrheit in den Dingen liegt. und nicht in meinem Geist, der sie beurteilt. und d ass ich, je weniger ich von dem meinen hi nzutue, wenn ich sie beurteile, um so sicherer bin, der VVahrheit näherzukommen" Ro ussE"..au, J.j. 1978). Der diagnostische \A.feg unserer ge· genwärtigen Schul mediz in hat a ls höchstes Erkenntniszie l den Nachweis der verä nderten Morphologie (pathologische Anatomie). Diagnosen ohne klinische Zeichen, z.B. Kopfschmerz, Schwindel, Erschöpfungszustand besitzen eine geringere Ob.jektivität und bilden e ine Unschärfe im diagnosfi .. sehen Denkprozess, ohne die w ir aber n icht a uskommen. Apparative Untersuchungen skhern die Diagnose, in wenigen Fällen ä ndern sie diese, in vie le n Fällen verfeinern sie die Erkenntnis. Der Krank· heilsverlauf mit der Be handlungsdiagnose und die Epikrise mit der endgültigen Diagnose beenden den differentia ld iagnostjschen Denkp rozess. Der d iagnostische Prozess körperliche Untersuchung : Befunde einschl ießlich klinischer Zeiche n

klinische Diagnose

apparative Untersuchung

a pparativ gesicherte Diagnose

Therapie und kli nischerVerlauf

Be ha ndlungsdiagnose

Epikrise

endgühige Diagnose

5. Prüfungshilfen im Hammerexamen

Eine Prüfung, die ins Stocken gerät, ist für den Prüfer und den Befragten gleichermaßen u na ngenehm. Ei n Examenskandidat, der !rotz fehlenden \•Vissens einen vernünftigen Zugang zu Probleme n zeib1f, w ird meist Aner· kennung finden. Im Folgenden werden allgemeine Lösungsvorschläge für vie r Fragen gegeben? tösungsvorschläge, die a uch außerhalb des Examens von Nutzen sein künnen. 1. "Wie diagnostizieren Sie die Kra nkheit XY?'1 Die Antwort m uss immer lauten: "Ich diagnostizie re die Kra nkhe it XY durch a) Erhebung der Anamnese, b) d ie körperliche Untersuchung, c) Schnellteste am Krankenbett z.B. Stix, EKG, d) spezielle Untersuchungen z.B. Labor, Sonographie, Röntgen.• Jedes Konsil am Krankenbett läuft diesem Gedankengang folgend ab, benennt dann das Problem bzw. d ie Diagnose und gibt dann einen Lüsungs· vorschlag zum Procedere.

2. • Wie behandeln Sie XYl" Die Antwort muss immer lauten : ffDie Behandlung mache ich abhängig von a) aufgetretenen Kom plikationen, b) dem Alter des Patienten, c) der Ursache der Krankheit d) den Symptomen und Zeichen e) dem Allgemeinzustand des P.:ttienten." Wie ersichtlich, e rgeben d ie hervorgehobenen Buchstaben eine Eselsbrü· cke d urch das Wo rt KAUSA. Ein Beispiel zur 2. Frage: ..,\+Vann punktieren Sie einen Aszites?" Folgende Faktoren werden bedacht ad a) ist der Aszifes medikamentüs therapierefra kt.är? Liegt ein Bauchnabelbruch vor? ad b) ist der P.Jtient jung oder alt? ad c) liegt eine infa uste Carcinomatosis peritonei vor (z.B. durch OvarialCa) oder ein Aszifes bei behandelbarer Herzinsuffizienz? ad d) liegt eine schwere luftnot vor? ad e) ist der P.:ttient relativ unbeeinträchtjgt oder präiinal? Die Punktjon des Aszifes vvird also nach Abwägen der oben genannten Ge-

28

S. Prüfungshilfen im Hammerexamen

siehispunkte d urchgeführt oder unterlassen. Jeder Prüfer wird Ihre bedachte Problem diskussion anerkennen.

3. "Welches ist d ie Ursache der Symptom- und Zeichenkonstellation XY?N Diese Frage stellt sich immer w ieder bei differenti<Jidiagnostischen Überle· gungen und kann sinnvoll mit einer systematischen Aufarbeituog diskutiert

werden. Die folgende allgemeine Ursachendiskussion heinhaltet eine Gedächtnisstütze in e nglischer Sprache: TACTICS EARN MD. a) Tumors, benign or malignant, single or multiple, primary or seconda· ry: carcinoma~ s.arcoma, teratoma,

b) Accidents, blunt or penetrating, hot or cold, acid or alkali, c) Congenital, d) Tropical and Topical, e) lnfe<..tion, hacterial, viral, prot.ozoal, and lnflammation, acute, subacu· te, chronic,

f) Collagen d isease,

g)

Syphilis and Tbc and Actinomycosis, neck, groin, iliac fossa: the 3 granulating infe<..1ions,

h) Endocrine, i)

Arteriesand Veins and L)'mphatics,

j) Reticulosis (alte Bezeichnung für einen Teil der sog. lymphomkrankheiten), k) Nutritjonal, I) Metabolie, m) Diet a nd Drug a nd Degeneration. 4, .,Welches ist d ie Ursache der Schwellung XY?N Vorwiegend im chirurgischen Bereich sind d ifferentialdiagnostische Überlegungen zur Ursache einer Schwellung unerlässlich.

Zehn allgemeine Kriterien sollen hei der Aufarbeitung dieser Frage helfen. a) normal gelegenes, aber vergrößerte.-. O rgan.

b) c) d e)

ektopisches O rgan, SekretJnsammlung, kongenital fehlgebildet, traumatisch, f) akut e ntzündlich, spezifisch oder unspezifisch,

g)

chronisch entzündlich, spezifisch, unspezifisch,

h) benignerTumor, i)

maligner Tumor, primär oder sekundär (metastatisch), Karzinom, Sar· kom, Teratom,

j) degenerativ. \+Vie Sie gem erkt haben entstammen d ie obigen Hilfen der angloamerika·

S. Prüfungshilfen im Hamrnerexamcn

29

n ischen Lehrmethode. Diese Lehr· und Lernmethode ist nicht jedermanns

Vorliebe. Bitte werten Sie dieses Kapitel als gut gemeinte Hilfe für Ihr Examen.

6. Bildführer

32

6. Bildführer

1 Der erste Eindruck, Begrüßung.. Vorstellung Achten Sie bei sich selbst aui gewaschene, warme Hände. Treten Sie an d ie rechte Seit.e des ~tiente n (alle Untersuchungsschritte werden von rechts a usgeführt). Beachten Sie d ie unübliche Art der Kommunikation: Der Unte rsucher steht, der Patient liegt. Begrüßen Sie den Patiente n, stellen Sie sich mit Namen vor. Sagen Sie dem P'atienten, vvas Sie mit ihm vorhaben. \Nenn n icht anders vorgegeben, schaffen Sie e in Kommunikationsklima vvohlwollender Neutr.1lität. Diese Haltung e rleichtert Ihnen später e ine sachliche, emotionslose Beurteilung de r klin ischen Daten. Die Verarbeitung der Gelühlse.bene innerhalb der Kommunikation ist wichtig. wird aber hier nicht be.'iprochen. Beurteile n Sie: Bewusstsein: normal (wach, ansprechbar, orientiert z u Zeit, Ort und Person) oder pathologisch: benommen, somnolent (schfaftrunkent soporös (nur starke Sc hme rzreize lösen eine Reaktion aus) oder komatös (Bewusst· losigke it, die nicht durch äußere Reize zu durchbrechen ist)? Atmung: Atemfrequenz normal oder pathologisch (Bradypnoe oder Tachypnoe)? Ist Sprechen ohne Luftnot möglich? Haut: normal (rosig. warm, troc ken)? Habitus/Konstitution (me.sosom, athletisch, P>'knisch, leptosom oder asthenisch) Allgemeinzustand: normal (gesund, nicht beeinträchtigt) oder pathologisch: wenig, stark oder schvver beeinträchtigt oder le idend (chronische Störung)

Der erste Eindruck, Begrüßung. Vorstellung

.n

34

6. Bildführer

2a-c Palpation des Radiofispulses Da• Tasten erfolgt mit. dem zweite n, und dritten Finger der linken Hand, entlang dem vermuteten Verlauf der Arterie. Dabei wird der Patientenarm leicht proniert und von der rechte n Untersucherhand unterstützt (2a: von vorne; 2b: von hinten}. Bei einer vermuteten Aortenklappeninsuffizienz

wird bei e rhobenem Arm getastet (2c): Der retrograde Blutfluss und das Absinken d"" Druckes während der Diastole vergrößern die Blutdruckamplitude, wodurch ein Pulsus celer et <Jhus deutlicher getastet werden

kann. Beurteilt werden folgende .S Pulsqualitäte n: Frequenz: normefrequent oder pathologis<:h (Pulsus fre<JUens, Pulsus ra· rus, entsprec.hend Tachykardie: f> 100/min, Bardykardie: f < 60/min) Rhythmus: regelmäßig oder unregelmäßig Amplitude (Volumen, Füllung): kleine, mittelgroße, große oder (pathologische) wechselnde Füllung Pulscharakter (Pulswelle nform): z.B. Anstieg steil, flach oder p lateauför· mig Spannung (Härte): weich (elastisc h Wand) oder ha rt. und schwer unte r· drückbar (Arteriosklerose, arterielle Hypertonie)

l'alp.llion des Rodialpulse.<

2a

2b

2c

/

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36

6. Bildführer

3-S lnspelction der Hand Ha ndrücken (3) einschl ießlich Finger und Fi ngernägel (4) sowie Handin· neoflächen (5) werden kritisch nach pathologischen Befunden inspiziert (und palpiert). Trommelschlegelfinger (meist Folge chronischer H)'poxie z .B. durch zyanotischen Herzfehler) werden von oben erkannt, die dabei

in der Reg·el zusätzlich vorhandenen Uhrglasnägel dagegen von der Seite

am vergrößerte n W inkel zwischen Nagelfalz und Nagelplatte (4). \+Veiter ist zu achten auf:

Hautfempera!ur: z.B. warm und feucht (u.a. hei H)'perth)'reose), kalt und trocken (u.a. bei H)'pOthyrense), kalt und feut:ht (u.a. hei Angst) Hautfarbe: z.B. Palma ref)'them (u.a. hei chro nischer Lebererkra nkung), br.1ungraue Furchen (bei Hämochromatose, Morbus Addison} u nguaVsubungual: z.B. zyanotisches 1'-'agelbett, Ko ilon)'chie (u.a. bei Ei· senmangelanämie), Leukon}'chie {u.a. bei chronischer Lebererkrnnkung}

Gelenke: z.B. Schwellung, symmetrisch und vor allem die Fingermittelge· lenke betreffend bei rheumatoider Arthritis, symmetrisch knotenförmig

(Heberden· Knoten a n den d istale n Fingergelenken) bei Osteoarthrose, einseitig und nur ein Gelenk betreffend als Chiragra hei G icht Muskeln: z.B. Atrophie

Inspektion der H.1nd

3 <180•

~

5 4

5

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6. Bildführer

6 -7 Palpation der Achsellymphknoten Die Achselhöhle w ird rechts (6) und links (7) sorgfaltig a usgelastet: apikal, dorsal, frontal, medial, lateral. Dabei fasst rechts d ie rechte Un· tersucherhand da• rechte Patientenhandgelenk zur Führung des Patientenarmes und umgekehrt.

Normal sind einzelne, .strangartjge oder flächenhafte hirsekorngroße pal·

pable Lymp hknoten. Lymp hknotenvergrößerungen sind pathologisch und ätiologisch vielfältig: benigne (u.a . bei Infektion oder nichtinfektiöser Entzündung, z.B. Psoriasis, oderunspezifisch bei Kleinkindern) oder maligne

(u.a. metastatisch oder bei Hodgkin- Lymphom oder Leukämie).

Palp.1tion der Achseii}'Rlphknoten

6

7

39

40

6. Bildführer

8 - 10 Palpation der Halslymphknoten Die Lymphknoten werden mit den Fi ngerspitzen ertastet: supr.1klaviku lär

(8), zervikal (9) mit den Leitmuskeln Musculus sternocleidomastoideus und Musculus trapezius, submental und submandibulär (1 0), prä- und retroaurikulär smvie okzipital.

Vergrößert tastbare Lymphknoten sind pathologisch, z.B. supraklavikulär links {sog. Virchow'sche Drüse) metast.1tisch bei fortge.lichrittenem Magenkarzinom .

l~lpation

8

9

10

der Halslymphknoten

{

I

41

42

6. Bildführer

11-13 Inspektion von Zunge und Mundhiihle mit Prüfung der Hirnnerven Nervus hypoglossus (XII), Nervus vagus (X) und Nervus glossopharygeus (IX) Fordern Sie den Patienten a uf, seine Zunge herauszustrecken und inspiz.. ieren Sie die gesamte Zunge (11).

Achten Sie sowohl da raut ob sie S}1mmetris.ch gerade herausge.~treckt w ird (bei einseitiger Hypoglossusparese weicht die Zunge beim Herausstrecken zur gelä hmten Se ite ab), a ls a uch auf d ie Zungenoberfläche (normal: feucht, rosig, rau). Mögliche klinische Zeichen sind z.B. e ine bläuliche Färbung (zentrale Zyanose) oder weiße Be läge (Soor}. Diese sind von Befunden ohne Krankheitswert zu u nterscheide n (z.B. Lingua plicata). Danach inspizieren Sie nach Herunterdrücken der Zunge mit. dem Mundspatel die gesamte Mundhöhle (12) einschließlich Zähne und Zahnfle isch, a uch nach Geschwüren/Tumoren. Fordern Sie dann den Patienten auf. zu schlucken und e in langes "AaN zu sagen (Gaumensegel hebt sich) und beurteilen dabei den a ngrenzenden Rachen (13). Achten Sie z.B. aui regelrechte Morphologie (Gaumenmandeln, zwischen vorderem und hinterem Gaumenbogen, kle inma nde lgroß, glatt und o hne Beläge), zentralen Sitz von Gaumensegel u nd Z1pfchen, sowie ob Schlu· cken u nd Phonation unauffallig sind . Bei e inseitiger Vagusparese weicht das Zäpfchen z ur gesunden Seite ab (Kulissenphänome n). Einseitige Parese des Nervus recurre ns vagi füh rt zu Heiserkeit, doppelseitige z u Aphon ie. Be i unauff.illiger sensoris.t:her Glos-sophary ngeusle it ung ist das Ge.s-t:hmacksempfinden im h interen Zungen· drittel normal.

Inspektion von Zunge und Mundhöhle

43

11

12

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Zipfehen

Gaumenmandel

13

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3 Molaren

2 Prämolaren

44

6. Bildführer

1 4 Inspektion der Auge n Beurteilen Sie d ie Fa rbe der Ko nj unktiven (normal: k.lpilläre Rosafärbung), die normalerweise mit der Höhe der Hämoglobinkonzentration im Blut korreliert, indem Sie die unteren Lider mit ihren Daumen nach unten zie--

hen \'vährend der Rltient nach oben .schaut. Blasse Konjunktivalsäcke können ein klinisches Zeichen für Anämie sein (aber bei lobler Irritation mit Rö tung nicht erkennbar), Gelbf;irbung (sog. Sklerenikterus) zeigt eine Hyperhili ruhinämie an. Achten Sie auf weitere okuläre Befunde: Ka}'ser..f leischer..Ring (klinisches

Zeichen für Morbus W ilson), konjunktivale, ziliare bzw. gemischte Inje ktion (bei Konjunktivitis bzw. Iritis), Arcus lipoide.s senilis (ohne Kr.l nkheit_s. \"-'ert).

Im Be reich der Augen lider sind a uf Schwellung (einseitig z.B. bei Hordeolum, Chalazion und mit sog. Paragra phe nform der l idspalte einhergehend bei Dakryoadenitis; beidseits z.B. bei allergisch oder d urch Niereninsuffizienz bedingtem l idödem), Xanthela<men (klinisches Zeic he n der primä ren Hype rlipopmteinämie Typ II) sowie Ektropium/Entropium (z.B. senil} zu achten. Eine einseitige l idptose kann z .B. durch Parese des M usculus Ievator palpebrae superioris bei Lähmung des Nervus ocu lomotorius (111) oder des Musculus tarsalis superior bei Lä~ion des Sympath ikus (z.B. im Rahmen eines Horner-Syndrom s in Kombination mit Miosis und Enophtalmus) verursacht sein. Ei n Lagophtalmus (erweiterter, nicht

schließbare r Lidspalt) ka nn mechanisch (Exophthalmus) oder neurologisch (~rese des M usculus orbicularis oculi bei ipsilateraler peripherer Fazialis. parese mit Bell'schem Phänomen: sichtbares Sklerenweiß infolge p hysio-

logischer Bulbusrotation bei l id schluss) bedingt sein. Schließlich sind auch die Pupillen z u inspizieren auf M iosis, M)1driasis, Anisokorie oder Entrundung.

Inspektion d er Augen

14

4S

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6. Bildführer

Pupillenreaktionen (1 5-20)

15-18 Lichtrea ktion Der Patient w ird aufgefordert in die Ferne zu blicken. Dann werden die Pupillen streng seitengetrennt mit einer gut fokussierenden Taschenlampe

plötzlich bele uchtet (1 5, 16: links; 17, 18: rechts) und gleichzeitig die Pupi IIenreaktionen des beleuchteten Auge.' (direkte Lichtreaktion; 15, 17) sowie des nichtbeleuchteten Auges (indirekte, konsensuelle, Lichtreal..."fion;

16, 18) beobachtet (normal: prompt Miosis d irekt und indire kt). P.Jthologische Pupillenreflexe (Pupillenstarre) beruhen a uf afferenten oder efferenten Störungen der Pupillenreflexbahn. Bei der amaurotischen Pupillenstarre (afferent, z.B. durch Zentralarterienverschluss) fehlt d ie d irekte Lichtreaktjcm bei kontralateral (Belichtung des gesunden Auges) erhaltener indirekter Lichtreaktion und Konvergenzreaktion. Bei der reflektorischen

Pupillenstarre (Schädigung im Bereich der Umschaltung von Afferenz auf Efferenz: mesenzephal vor dem parasympathischen Edinger-Westphal· Kern des Nervus oculomot.o rius) besteht lichtstarre (sowohl direkt als auch indirekt} bei erhaltener Konvergenzreaktion (licht·Nah~D issoziation, z .B.

als sog. Arb>yii-Robertson-Phänomen bei Neurosyphi lis). Bei der absoluten Pupillenstarre (effere nte Störung, z.B. durch Hirndrucksteigerung oder bei Schädigung des Ganglion cilia re) fehle n sowohl Licht· als auch Nahein· Stellungsreaktio n der Pupille (innere Okulomotoriusparese, Ophtalmo· plegia interna, mit Mydriasis paral}'tica).

Lichtreaktion

15

16

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6. Bildführer

19- 20 Naheinstellungsreaktion Der Patient wird aufgefordert auf einen ca. 1 Meter von ihm entfernten

Gegenstand in Augenhöhe (z.B. Taschenlampe; 19) zu fixieren, der dann schnell sehr nah (ca. 20 cm) auf das Gesicht des Patienten median zubewegt wird (20). Dabei werden die Pupillenreaktionen beider Augen beobachtet (normal: i\t1iosis mit bulbärer Konvergenzreaktion und nicht sieht..

barer Nahakkomodation).

Naheins.tcllungsreaktion

19

20

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SO

6. Bildführer

21 - 26 Prüfung der externen Augenmuskeln/Hirnnervenprüfung: Nervus oculomotorius (111), Nervus trod1learis (IV), Nervos ahducen s (VI) Der Patie nt wird a ufgefordert, dem Zeigefinger des Untersuchers mit seinen Augen zu folgen, ohne dabei den Kopf zu bewegen. Der Unte rsucher hä lt seine n Zeigefinger in Augenhöhe des P..ttienten in ca. 1 Meter Abstand vor dem P.atientengesicht. und be\vegt ihn nun, die Augenbewegungen des P.:Jtie nten beobachtend, nacheinander in 6 Prüfrichtungen: nach rechts la te ra l (21), lateral oben (22) und lateral unten (23) sowie links late ra l (24), la te ral oben (25) und lateral unten (26). Bei Prüfrichtung nach lateral w ird der ipsilatera le Musculus rectus late r.1lis bulbi (Nervus ahducens, VI) und der kontralate rale Musculus rectus medial is bulbi (Nervus oculomotorius, 111) untersucht. Bei Prüfric htung nach lateral obe n wird der ipsilat.er<Jie 1\t1usculus rectus superior (Nervus oculom ot.orius, 111) und der kontrala te rale Musculus obliquus inferior (Nervus oc ulomotorius, 111) untersucht Bei Prüfrichtung nach latera l unte n wird der ipsilaterale Muscu lus rectus inferior (Nervus oculomotorius, 111) und der kontra laterale Musculus oh1iquus superior (Nervus trochlearis, IV} untersucht. Das he ißt a lso nur in der late ra len oder media len Bu lbusste llung kann die Blickrichtung nach oben oder unten den entsprechenden e inzelnen Auge nmuskel testen (sie he Schema zu den Ei nzelwirkungen der Augenmuskeln). Heben o der Senken de.' Blickes aus der Neutralstellung testet immer mehrere Muskeln gle ichzeitig.

Prüfung der externen Augenmuskeln

51

Schema zu den Einzelwirkungen der Augenmuskeln rechtes Auge linkes Auge rechtes Auge linkes Auge

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rs: M usculus rectus superior rl : Musculus rectus lateral is ri : M usculus rectus inferior

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oi: Mus<:ufus obliquus inferior rm: Mus<:ulus rec.LUs medialis os: Mus<:ufus obliquus superior

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6. Bildführer

27- 28 Grob o rientie rende Gesichtsfe ldprüfung!Hirnnervenprüfung: Nervus o pticus (II) Der Untersuche r schaut den Patie nten a us e inem Abstand von Gl. 0,5 Me~ fern a n. Er schließt e in Auge? der Patient verdeckt das Auge, welches dem geschlossenen Auge des Untersuchers gegenüberliegt. mit e iner Ha nd (27: Gesichtsfeldprüfu ng links; 28: Gesichtsfeldprüfung rechts). Untersucher u nd Patient fixiere n mit dem offenen Auge jeweils d ie Nasenspitze ihres Gegenübers. ln e iner Ebene, genau in der Mitte zwischen Untersucher u nd Patient, führt. der Untersucher nun von außen seinen Zeigefinger, der sich in den lnterphalangealgelenken schnell hin - und herbewegt, von ver· schiedeneo Richtungen ins Gesichtsfeld e in. Der Patient soll sagen, wann e r den Zeigefinger wahrnimmt Der U ntersucher kontrollie rt die VVahrnehmung des P.ittienten mit seinem e igenen (normale n) Gesichtsfeld . Gesichtsfeldausf.ille (Skotome) sind pathologisch und werden durch Perimetrie genauer d iagnostiz iert. Anamnestisch kann die Funktjon des Nervus opticus (II) e inges<:hätzt wer· den d urc h d ie Frage, ob der Patient z.B. e ine Zeitung gut lesen kann.

Gmb orientierende Gesic.htsfeldprüfung

I

27

\

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I

SJ

S4

6. Bildführer

29-30 Geruchsprüfung!Hirnnervenprüfung: Nervus olfactorius (I) Die Geruchswahrnehmung wird seitengetrennt (29: rechhi; 30: links) un· tersucht.: Der Patient w ird gebeten, sich ein Nasenloch zuzuhalten und

bei geschlossenen Augen aromatische Geruchsproben (z.B. Kamille, Kaf· fee1 Zimt) zu identifiz ieren.

Eine Anosmie kann durch neurologische Störung der Riechbahn (z.B. bei frontobasalem Schädelhirntrauma mit traumatischem Abriss der Fila olfac~ toria) oder aber rhinogen (Affektjon der Nasenschleimhäute; dann werden auch Trigeminusreizstoffe, v~.'ie z.B. Menthol oder Sa.lmiak nicht. wahrge·

nommen) verursacht sein. Bei Rtrosmie und Kakosmie, z.B. nach grip·

palem Infekt mit Rhinitis oder auch bei Temporallappenschädigung wer· den Gerüche zwar \'Vahrgenommen, aber eben vedindert.

Geruchsprüfung/Hirnnervenprüfung

29

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SS

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6. Bildführer

31-35 Palp ation der Ne rvenaustrittspu nl
Eintril!spunkte) beidseits mit den Daumenspitzen auf Druckschmerzhaftigkeit. (klinische.o; Zeichen z.B. bei Trigeminusneura lgie) untersucht: Nervus

mandibula ris (V3) am Foramen mentale (31), Nervus maxillaris (V2) a m Foramen infraorbitale (32) und Nervus ophta lmic us (Vl) am Foramen su· praorbitale (33). Eine gedachte Senkrechte d urch d ie Pupi Iie n hi 1ft bei der topogr
set.er beidseits (34: rechts; 35: links) palpiert. w ird, währe nd der Patient d ie Zähne zusammenbeißt

Palpation der Nervenaustrittspunkte

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6. Bildführer

36-37 Komealreflexprüfung!Himnervenprüfung: Nervus trigeminus (V) Ein spitz zusammengedrehter \.Vattehausch oder eine weiche Papiertuch-

spilze wird - von seitlich kommend - gegen die Kornea geführt (36: links; 37: rechts). Leichte Berührung der Kornea liist Zusammenkneifen der Augen durch reflektorische Kontraktion des Muscu lus orbicularis oculi (Innervation durch Nervus facialis} aus. Ein falsch positiver Test erfolgt, wenn man die Hand mit der \•V<Jtfe von vom dem Auge nähert (retinoorbikulärer

Reflex). Ein falsch negativer Test erfolgt, wenn die Be rühru ng auf der Konjunktiva stattfindet (Konjunktivalreflex k<mn bei Gesunden fehlen, nicht

aber de r Kornealreflex).

Kornealrcflexprüfung;l-1·1mnervcnprüfung

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' J

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6. Bildführer

38-41 Prüfung der mimischen Muskulatur/ Him nervenprüfung: Nervus facialis (VII) Bereits durch Inspektion \'Vährend des Anamne.'iege.sprächs kö nnen klinische Zeichen e iner Fazialisparese a uffalle n (z.B. asymmetrische Nasolabialfalten). Um d ie motorische Funktion de.s Nervus facialis (u.a . Innervation der mimischen M uskulatur) genauer zu untersuchen, w ird der Patient

gel>eten: - seine Zähne zu zeigen (38: Ble ibt e in Mundwinkel in seiner Stellung zurück?) - seine Wangen aufzublasen (39: Lässt eine Wange l>ei le ichtem Druck deutlich seit.enunterschiedl ich Luft ab?) - seine Augen zu schließen (40: Uisst sich e in Auge deutlich seitenuntersch iedlich mit dem Daumen gegen die Kraft des Muscu lus orbic:ula ris oculi i>ffnen?)

- nach oben z u schauen (diese Aufforderung b ringt am deutlichsten e in Stirnrunzeln hervor; 41). Nur die Stirnmuske ln und d ie periorb ita le n Muske ln werden supranukleär von beiden Hemisphären innervie rt, so dass dadurch d ie ?.lrese grob lokaliert werden kann: - sog. zentrale Fazia lisparese (Stim runzeln und Augenschluss möglich): faziale Monoparese bei kortik
Prüfung der mimischen M uskulatur

) 38

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6. Bildführer

42- 43 Grob orientier.,nde Beurteilung des Gehörs/Hirnnerv.,nprüfung: Nervus vestibulocochlearis (VIII) Die H ö rprüfung am Krankenbett bietet im G egensatz zur apparativen Audiometrie nur eine grobe Orientjerung.

Bei der Hörweitenprüfung wird die Flüster· und Umgangssprache mit viersilbigen Zahlwörtern seitengetrennt aus ca. 6 Metern Entfernung

geprüft (42: rechts; 43: links), das abgewandte Ohr w ird abgedichtet Normalemreise w ird Flüst.ersprache aus mi ndestens 6 Meter Abstand ver· standen.

Ein patho logischer Befund (Schwerhörigkeit) kann durch Stimmgabelprüfungen (v.a. \•Veber· u nd Rinne--Versuch) \Veite r differenziert werden

in Schallleitungs.- (im äußeren Gehörgang o der Mittelohr; Selbstversuch: Zuhalten eines Ohres) und Schallempfindungsstörung (im lnnenohr). Latera lisierung im W"ber-Versuch (Aufsetzen der schw ingenden 440-HzStimmgabel auf die Mitte des Schädels) ist pathologisch: nach ipsilateral bei einseitiger Störung der Schallleitung, nach kontralateral bei einseitiger Schallem pfindungsstörung. Ein negativer Rinne-Versuch (schwingende Stimmgabel auf Mastoid setzen b is vom ~tienten kein To n mehr \vahrgenommen wird? dann unverzüglich d ie Stimmgabel vor da~ ipsilat.er.1le

Ohr halten) ist ein klinisches Zeichen der Sc:hallleitungsstörung: Der Ton w ird nicht gehört (Knoc:henleit.ung besser als Luftleitung). Bei Gesunden und Schallempfindungsstörung dagegen \•vird der Ton w ieder wahrgenom men (positiver Rinne·.Versuch).

Gmb orientierende Beurteilung des Gehörs

-- - -- -

42

Weber-Versuch

-- --- -- -

--

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6. Bildführer

44- 46 Hirnnervenprüfung: Nervus a ccessorius (XI) Der Patient \'vird gebeten gegen manuellen VViderstand durc h den Unter· sucher den Kopf nach links (44) und dann nach rechts (4S) zu d rehen. Dabei \ll.'ird die grobe Kraft des Musculus stemocleidomastoideus (Inner· vation durch Nervus acce.~tsorius) beurteilt. Der ebenfalls vom Nervus accessorius inne•vierte Musculus trapezius w ird untersucht.,. indem der P.:J .. tie nt gegen manuellen Widerstand d urch den Untersucher seine Schultern anhebt (46).

Hirnnervenpru··tung

44

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V

46

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6. Bildführer

47- 48 Grob orientierende Einschätzung des zentralen Venendrud<s (ZVD) Anhand der Jugularvenenfüllung (Vena jugularis externa) kann am sitzenden Patienten (Oberkörperhochlage um 45") der ZVD grob einge· schätzt werden, indem der Abst.lnd zwischen 2 gedachte n Horizontalen gemessen \Vird: 1. d urch den Angulus sterni sowie 2. durch den kranialsten Pu nkt sichtbarer Oszillationen der Vena jugularis ext.erna (47). Ein

Messergebnis von 2- 3 cm ist normal (ents-pricht einem ZVD von ca. 7-8 cm H20). Bei unsicherer Beobachtung der Höhe der Jugularvenenfüll ung kann durch Auflegen einer Fingerkante oherhalb der Klavikula die Jugularvene sichtbar aufgestaut (48) und nach Entfernen des Fingers erneut beurteilt werden.

Pathologische Erhöhung des Jugularvenendrucks ist. ein klinisches Zeichen der oberen Einflussstauung z.B. bei Rechtsherz insuffizienz. Eine zuneh-

mende Jugularvenenfüll ung durch manuellen festen anhaltenden Druck in den rechten oberen Abdominalquadranten (hepatojugulärer Reflux) ist ein klinisches Zeichen bei Stauungsleher. 49 Jugularvenenpuls Der nur der Inspektion und nicht der Palpation zugängliche Venenpuls \•Vird über der Vena jugularis interna beobachtet. und zwar n•vischen

dem ldavikulären und dem sterna len Ansatz oder gerade lateral des klaviku lären Ansatzes des Musculus sternocleidomastoideus. Die venöse Pulsation w ird hei jedem Herzzyklus in der Regel als Doppelschlag (a· Welle, v-Welle) wahrgenommen. Bei Vorhofflimmern z.B. fehlt dagegen die a-Welle.

Einschätzung des zentralen Venendrucks

67

Messung zwischen

Ebene d urch höchsten Punkt der V. jug. ext. Oszillation und Ebene d urch Angulus sternalis

47

(

48

a

v

/'0..... k. lnspe tm n

49

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6. Bildführer

50 Palpation der Trachea

Mit Zeigefinger und Daumen wird palpatorisch in der Fossa jugularis (über lncisura jugularis st.e rni} bei gering vorgeneigtem Kopf (zur besse-

ren Entspannung) die Mittelständigkeil der Trachea, seitl iche Mobilität bei seitlichem Druck und soweit möglich der inferiore Verlauf beurte ilt Ei ne seitlich abgewichene Trachea kann z .B. klin isches Zeichen einer Struma

sein.

51 Palpation der Sd1ilddrüse

Der Untersucher steht hinter dem Patie nten u nd palpiert mit dem Zeigeund Mittelfinger am medialen Rand des Musculus sternodeidomastoideus in d ie Tiefe, d .h. nach kaudal, dorsal und lateral. Zur Entspannung der umliegenden Gewebe (.g l : rechts) kann der Kopf des f>"tienten etwas seitlich nach vorn geneigt v1.rerden und seitlicher Druck auf den Schild-

knorpel (CJrtilago thyroidea) durch d ie nicht palpie rende Ha nd des Untersuchers ausgeübt werden. Gelegentlich ist die Kopfreklination vorteilhaft

Bei einem Schluckakt hebt sich die Schi lddrüse geri ng a n und gleitet unter den palp ierenden Fingern nach oben. Der obere und seitliche Bereich

einer vergrößerten Schilddrüse (Struma) können so geta,tet und bezüglich Oberfläche, Ko nsistenz und Druc:k.-;,:hmerz (miigliches klinisches Zeichen einer Th)'roiditis) beurteilt vverden. Zur Verlaufsbeobachtung \Vird zusätz -

lich der Halsumfang gemessen. Ein unter Umständen palpables Schwirren kommt meist bei h)'perth)'reoter Struma infolge thyroidealer Mehrperfusion vor (häufig mit a uskultatorischem Gefäßgeräusch). Bei Palpation '"'n Schilddrüsenknoten (Struma nodosa) ist besonders auf die regionäre n L)'mphknoten zu achten (wegen der DD maligner Schilddrüsentumor).

P.llpation dcr Trachc.11Schilddrüsc

50

51

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6. Bildführer

52 Stimmfremitus dorsal Wäh rend der Patient wiederholt das Wo rt 99 (tiefe Frequenzen) laut spricht, w ird der Thorax des Patienten dorsal von kranial nach kaudal

seitenvergleichend mit flach aufgelegten Handflächen auf palpable Vib rationen (Stimmfremi t.us) untersucht Bei p ulmo naler Infiltration ist. der

Stimmfremitus verstärkt (d.h. der Grundton der tiefen Stimme \vird mit

größerer Amplitude zur Brustwand geleitet), aufgehoben dagegen z.B. bei Pneumothorax oder Pleuraerguss.

53-54 Vergleichende Perkussion des Thorax dorsal Zur vergleichenden Perkussion (laute indirekte Perkussion) dorsal steht der U ntersucher auf der rechten Patientenseite (5.'~). Angesicht z u Ange-

sichtmit dem aufsitzenden Patienten, leicht über dessen Schulter gebeugt und klopft auf das Mittelglied (siehe auch Bildführer SS) seines horizontal und fest aufgeleb~en linken Mittelfingers (Piessimeterfinger; Plessimeter: historisches Plärtchen ..lnstrument. auf das mit dem Perkussionshammer

geklopft wurde). Der schlagende Finger ist der rechte Mittelfinger, der vertikal von etwa't schräg oben kommt und in jedem seiner Gelenke ca.

4.>• gebeub~· ist (der 4. und S. Finger sind stärker gebeub~• der 2. Finger ist kaum gebeugt). Der Schlag kommt etwas federnd, eher aus dem Handgelenk als aus dem Arm, und trifft (stets bei gleicher Stärke des Anschlags) mit der Fingerspitze und nicht mit der flachen Fingerkuppe. Daher muss der Fi ngernagel für einen effektiven Anschlag k urz geS<:hnitten sein. Der

Untersucher füh rt den Perkussionsschlag also in Richtung auf sich selbst (bei der Perkussion der ventralen lhorax\'l.'<md dagegen weg von sich). Der erzeugte Klopfschall korrespond ierender Stellen rechts und links wird verglichen (S4: von kranial nach kaudal).

aus

Vergleichende Perkussion

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72

6. Bildführer

55 Grenzperkussion des Thorax dorsal zur Untersuchung der Verschiebliehkeif der unteren lungengrenzen Die Verschiebliehkeil der unte ren Lungengrenze n wird durch seitengetrennte Grenzperkussion untersucht, indem die perkutorisch ermittelten unteren Lungengrenzen in tiefer Inspiration (den Patienten auffordern,

tjef Luft zu holen und die Luft a nzuha lte n; Perkussion von kranial nach kaudal) mit der in tiefer Exspiration (Patienten a usa tmen und Luftanhalte n lassen; Perkussion von kaudal nach kran ial) verglichen werden. Nach Erre ichen e iner Zone re la tiver Klopfschalldämpfung durch la ute indirekte Perkussion von kran ial nach kaudal kippt zur Grenzperkussion der Plessimeterfing-er etwas nach vorn (dadurch liegt. nur noch das Endg lied des linken Mittelfingers aul) und der Anschlag mit dem rechten Mittelfinger erfolgt etwas leichter und trifft. etv~ia s weiter distal auf den Plessimeterfinger (also genau über dem dista len lnt.e rpha langealgelenk) a ls bei der vergleichenden (laute n) Perkussion. So \Vird nur e in kleinerer Ge\vebet.ei I in Schwingungen versetzt und e.-; erfolgt aui e ngstem Abstand eine deutlic he Klopfschallveränderung (\<>n rela6v gedämpft nach absolut gedämpft), die die Organgrenze anzeigt. Der Plessimeterfinger \'Vird immer parallel zur en..vart.eten Organgrenze aufgelegt Die Stelle der untere n Grenze \Vird markiert, und nach Ausatmen und Bestimmung der obere n Grenze wird der Abstand der beiden Grenzen gemessen. Die normale u nt.ere Lungengre nze Iiegt paravertebral et\'va in Höhe des 11 . thorakalen Wirhelkörpers und ist .> bis 6 c m atemverschieblich. Verminderte Verschieblichkeit.liegt z.B. bei Lungenemp hysem vor.

Grenzpe rkussion dc.o; l11orax dorsal

55

Grenzperkussion

vergle ichende Perkussio n

7.1

74

6. Bildführer

56-57 Auskultation deslhorax dorsal mit Brunchaphonie Die Lunge w ird dorsal von krania l nach kaudal im Seitenvergle ich auskultie rt, während der Patient mit offenem Mund gleichmäßig und ruhig tief

ein· und ausatmet (.%a und b). Durch Auskultation \Vähre nd der Patie nt w iederho lt . ,. 66n flüstert, können über Lungeninfiltrationen scharfe und klare Konsonanten und Vokale \"-'ahrgenommen werden (.~7: Bronchophonie).

Auskultation des Thorax dorsal mit Bronchophonie

WvK 12

56a

56b

..... --··---..,

~/)'

b6 "<:::::"·'' ···..............··

57

)

75

76

6. Bildführer

58- 60 Untersuchung des Rückens mit Prüfung auf Wirbelsäulenund Nierenlagerklopfschmerz sowie Anasarka Die \•Virbelsäule wird bei vorgebeugtem Patientenoberkörper t.1ngentia l

von oben mit Blickrichtung nach kaudal inspi zie rt {z.B. a uf Skoliose) und dann werden die Dornfortsätze von kranial nach kaudal (deutlich, aber einfühlsam) beklopft (58). Danach e rfolgt die Untersuchung der Nierenlager (.19: TWK 1 2 bis LWK 3), jeweils rechts und links durch einen loc keren, einfühlsame n Schlag. Ein d iffuser Wirbelsäule nklopfschmerz kommt bei Osteoporose, ein umschriebener Klopfschme rz z.B. bei Fraktur oder Spond}'litis vor. Ein Klopfschmerz in der Nierengegend ist. klinisches Zeichen u.a . einer Pyelonephritis. D urch Palpation des Rückens werden

Anasarka e rkannt (b leibender Fingereindruc:k; 60).

Untersuchung des Rückens

TWK 12

58

I

I TWK12

59

LWK 3 J

WvK12

60

77

78

6. Bildführer

61 - 62 Inspektion des Thorax ventral Beurteilt werden Thoraxform (61; z.B. Fassthorax bei Lungenemphysem, Pectus carinaturn mit Harrison-Furche bei Rachitis) sowie die nor· malerweise symmetr ischen Atemexkursionen (62): Bei tjefer Inspiration

weichen die Rippenbögen nach außen und durch das tiefer tretende Zvverchfell wölbt sich das Abdomen vor, die Zwischenrippenräume wer· den als EindeiJungen sichtbar. Einseitige Sti)rung der Expansion kann z.B. auf einen Lungen- oder Pleuraprozess h inweisen, paradoxe Expansion auf

eine Rippenserienfraktur. Zusätzlich ist auf pathologische Atmungstypen (z.B. Kussmaul- oder Cheyne-Stokes-Atmung) zu achten. Thorakale Hautveränderungen geben ebenfalls Krankheitshinweise (z.B. Naevus ar.1neus bei Leberzirrhose).

Inspektion des Thorax ventral

I \ "

61

/(

;J\t~

. - - -\fl

/

62

-1't-1,~~ 111-- --.

79

80

6. Bildführer

63- 64 Palpation des Thorax ventral zur Kontrolle der inspiratorischen Thoraxexpansion Der Untersuche r legt seine Fi nger am seitlichen Thorax während der Exspir.ltion des Patienten so an, da11s sich die Daumen in der Mittellinie tref.. fen (63). Nun wird der Patie nt. au(geiordert, tiei einzuatmen. Der Untersucher hält dabei die Fingerspitzen fixiert, während die Daumen locker ausei nandergleiten (64). Normaler.veise entfernen sich d ie Daumen

beidseits gleich von der Mittellinie in einem von Daumen zu Daumen geschätzten Cesamtabstand von mindestens!') Zentimetern. Genauer ist die Messung mit einem Bandmaß, das in Mamillenhöhe um den Thorax gelegt w ird (Differe nz nach Ein- u nd Ausatmung: normalerweise .; - 10 cm).

Mangelnde Thor.1xexpansion liegt. z.B. bei Pleur.1erguss vor. 65 Stimmfremitus ventral Der Thorax wird palpiert während der Patient das Wort 99 (tiefe Frequenzen) laut spricht (siehe auch 52).

Palpation des Thor.lX ventral

81

Exspiration

63

Inspiration

64

65

82

6. Bildführer

66 Grenzperkussion des Thorax ventral Die seitengetrennte ventralthorakale Grenzperkussion von kranial nach

kaudal (66a; sie he a uch .>.' l e rgibt durch Klopfschallveränderung (rechts: von sonor nach hepatischer Dämpfung. links: von sonor nach gastraler Tympanie) die Lungengrenze normalenveise in der Medioklavikularlinie ca. in Höhe der 6. Rippe, in der mittleren Axillarlinie in Höhe der

7. Rippe, in der Skapularlinie in Höhe der 9. Rippe und paravertebral in Höhe des 11 . thokakalen Wirbelkörpers. Der laute, sonore Klopfschall wird am flach liegenden Patie nten rechts ab dem 4. oder 5. Interkostalraum relativ gedämpft (66b; siehe auch Kapitel 3.2.1 Lunge), da in der Tiefe d ie sich nach oben wölbende Leberkuppel nun vom Klopfimpuls mit erfasst \Vird. Perkutiert. man nun (eise durch

Grenzperkussion nach kaudal weiter, so versetzt man nur noch den

Lungenkeil in Schwingungen, und es erfolgt in e ngstem Abstand p lötzlich eine e rneute deutliche Dämpfung (absolute Dämpfung), dann nämlich, wenn nur noch die Leber perkutorisch erfasst wird. H ier befindet sich die LungenRleber-G renze (entspricht der unteren Lungengrenze und dem Beginn der absoluten Leberdämpfung). D ie untere Lebergrenze wird durch

Gre nzperkussion von kaudal nach kranial bestimmt (Kiopfschallwechsel von tympanitisc:h nach gedämpft). Der Abstand vom Beg·inn der absoluten leberdämfung zur unteren Lebergrenze in Zentimetern (normal: 7- 10

cm, abhängig von Kiirpergriiße, Faktor Xl ist ein grobes Maß fü r d ie LE'.bergröße. 6 7 Vergleichende Perkussion des Tho rax ventral Im Seitenvergleich w ird von kranial nach kaudal laut perkutiert und der

Klopfschall beurteilt (sie he a uch 53- ., 4).

Grenzperkussion de.c; Thorax ventral

66a

= - - - - - ---=

_ ____ ,t,

67

83

84

6. Bildführer

68 Auskultation der Lunge ventral mit Bronchophonie Während der Patient d urch den geöffneten Mund ein- und ausatmet, w ird d ie Lunge seitenvergleichend (68a) von kranial nach kaudal auskultiert. (siehe auch .%- 57) und die Atemgeräusche (normal: vesikulär bzw. im apikalen parasternalen Bereich bronchovesikulär) sowie evtl. vorhandene

Nebengeräusche beurteilt. Mit dem TrichterleiI des Stethoskops werden tiefe Frequenzen (z.B. vesikuläres Atemgeräusch) besser \'Vahrgenommen, mit dem Membranteil dagegen die höheren Frequenzen, z.B. bronchiales

Atemgeräusch und Bronchophonie (68b).

Auskultation der Lunge ventral mit Bronchophonic

68a

68b

8.'5

86

6. Bildführer

69-70 Palpation des Herzens Zunächst legt der Untersucher seine rechte Hand flach und fe.~t in kraniokaudale r Richtung a uf das Sternum (69) und prüft, ob Schwirren oder Pulsationen (z.B. hebender Herzimpuls am li nken unteren Sternalrand bei Rechtsherzhypertrophie) z u tasten sind . Anschließend w ird zur Untersuchung des Herzspitzenstoßes d ie rechte Ha nd quer a uf den Tho· rax gelegt, so dass die Handwurzel über dem unteren Sternumdrittel und die Finger links außen über der Herzspitze zu liegen kommen (70). Der normale Herzspitzenstoß wird a ls kurzes Anklopfen auf e inem kle inen münzgroßen Areal wahrgenommen und liegt innerhalb der Medioclavicularli nie nicht weite r kaudal als de r 5. Interkostal raum. Er kann bei Linksherzdila tation nach latera l und kaudal verschoben sein.

l~lpati on

69

70

des Herzens

87

88

6. Bildführer

71 Perkussion des Herzens Durch Grenzperkussion (sie he a uch .SS und 66) wird die He rzgrenze mit re lativer und absoluter Dämpfung e rmittelt. Die relative Grenze verläuft normalerweise a m Sternalrand rechts in kraniokaudaler Richtung u nd auf der linken Seite z unächst am Sternalra nd links und dann ab dem 3. lnt.e rkost.llra um links in e inem leicht. konvexen Bogen zur He rzspitze. Der Bere ich der absolute n Dämpfung ist deutlich kleiner als der der re lativen und reic ht nach oben b is z ur 4. Rippe. Bei einem Perikarderguss ergibt sich eine zeltförmige, beidseits deutlich verbre iterte relative und absolute Oämpfungsfigur, bei Aneurysma der aszendierenden Aorta e ine deut lich ausladende Dämpfung im Bereich des 2 . Interkosta lraums rechts.

Perkussion des Herzens

1. Perkussion der absoluten

Lebe rgrenze (6. Rippe in MCL ist. normal) 2. Übertragung der Grenze nach links 3 .+4. Perkussion der relativen (laut)

und der absolute n (leise) Herzgrenze

71

89

90

6. Bildführer

72a Ausf
tion der Herztöne (siehe Kapitel 3.2 .2 Herz-Kreislaufsys tem). L1te ral des Schi ldknorpels medial des M usculus st:ernocleidomastoideus im Trigonum caroticum ist der Karotispuls (zeitlich kurz nach dem 1. Herzton) zu tasten.

73 Auskultation der Arteria carotis Über dem Trigonum caroticum wird d ie Arteria carotis auskultiert, ob Ge-

faßgerä usche (pathologisch) wahrzunehmen sind. Diese können e ntweder im Herzen entstanden sein (fortgeleileles Herzklappengeräusch) oder aher in der Karotis selbst (durch turbulente statt laminäre Striimung z.B. bei Karotisst.enose) entstehen.

Auskultation Herz/Arteria c.arotis

91

72a 1. Herzton 2. Herzton

Herztöne ~

r---:n::::::::::::J

Karotispuls.kurve

Herzauskultation

72b

73

!

(P.llpation des A. carotis--Pu1ses z ur Identifikation

des 1. Herztons)

92

6. Bildführer

7 4 Auskultation des Herzens bei vorgebeugtem Oberkörper des Patienten Das Herzgeräusch bei Aortenklappeninsuffizienz wird in dieser Körper..

Iage besondersdeutlich wahrgenommen. 75 Auskultation des Herzens in Linksseilenlage des Patienten Das Herzgeräusch bei Mitralklappenstenose wird in dieser Körperlage besonders deutlich wahrgenommen.

Auskultation des Herzens

(

74

75

93

94

6. Bildführer

76 Inspektion des Abdomens Der Untersucher stellt sich an das Fußende des Bettes und b ittet. den flach auf dem Rücken liegenden Patienten tief ein - und auszuatmen. Bei der Inspiration drückt da'i tiefer tretende Zwerchfell auf die Bauchorgane, 'NO•

durch sich der Bauch normalemleise symmetrisch vorwölbt.

Pathologisch sind fehle nde Bauchdeckenbewegungen (z.B. bei Peritonitis) oder asymmetrische Bauchdeckenvorwölbungen (z.B. bei Zwerchfelllähmung oder Spannungspneumothorax). Z u achten ist auch auf allgemeine

Bauchumfangsvermehrung (z.B. Schwangerschaft, Adipositas, Ile us, Aszit.es) oder örtlich begrenzte Schwellung (siehe Kapitel S. Prüfu ngshilfe für das Ham merexamen, Punkt 4) SO\"-'ie Hautveränderungen (z.B. senile \IVarze, Hämangiom, Fibrom, Lipom). Em.'eiterte Bauchdeckenvenen können

d urch Behinderung des Piortaderabflusses entstehen (caput medusae: Blut fließt. radiär, zentrifugal vom Nabel weg) oder d urch Verschluss der Vena cava inferior (krani<JI gerichteter Blutfluss in loJteralen Hautvenen des Un· t.er· und Oberbauches). Abdominale Operatjonsnarben können Himveise

a uf frühere Krankheiten geben. Sichtbare Pulsationen und sichtbare Peristaltik müssen nicht pathologis.<:h sein, sie \verden häufig bei dünnen Pa-

tienten beobachtet.

Inspektion des Abdomens

76

95

96

6. Bildführer

77 Palpation der Leistengegend mit Hustentest a uf Leist enhernie Bis auf reiskorngroße Unebenhe ite n d urc h norma le Lymp hknoten sind beim Gesunden keine Schwellungen tastbar. Den beeinträchtigten Patiente n lässt man im liegen Huste n. Die d i· rekte Leistenhernie wird dabei meist sichtbar und tastbar. Die indirekte Leistenhernie braucht meist. eine lä ngerdauernde Provoka tion um hervorz utre te n, z.B. den Patie nte n hinstellen und pressen lassen. Eine inkarzerierte Leistenhernie lässt sich entweder als kleine, walnussgroße Verhärtung oder als großer Tumor, der sofort ins Auge fällt, ta
Palpation der Leistengegend

77

97

98

6. Bildführer

78 Palpation des Abdomens Der Patient liegt flach auf dem Rücken mit e ntspannter Ba uc hdecke. Der Untersuche r achtet darauf, dass seine palpie rende Hand warm ist. Er be~ ginnt mit einer oberflächlichen Palpation im rechten Unterbauch und dann \'Veiter im Uhrzeigersinn bzw. im Verlauf des D ickdarms bis er im linken Unterbauch ankommt D ie Palpation w ird dann mit größerer Ein-

d ri ngtiefe auf derselben zirkulären Bahn durchgeführt. Währe nd der ab· dominalen Palpation blickt. der Untersucher in das Gesicht des Patie nten u nd achtet auf palpable Resist.enzen und Schmerzen des Patienten (lokalisiert oder generalisiert, z.B. bei Peritonitis).

79-80 leberpalpation, einhändig und bimanuell Die rechte Untersucherhand trachtet einhändig (79) oder mit Hilfe der aufgeleb>ten, Druck ausübenden linken Hand bimanuell (80) unte r Ausnutzung der exspiratorischen Bauchdeckenentspannung tief unter den

Rippenbogen zu gelangen, um während der folgenden Inspiration den unteren Leberrand zu erta'tten. Dabei werden Konsistenz, Oberflächenbeschaffenheit und D ruckdolenz beurteilt. Bei normalgewichtjgen, gesunden Personen ist der untere Leberrand unter dem Rippenbogen gerade tastbar.

Ein fehlender Ta.stbefund kann normal sein. Druckdolenz findet sich z.B. bei Hepatitis ode r Sta uungsleber, eine knotige Oberfläche bei Lebertu· moren, ·mefastasen und Leberzirrhose. Positives Murphy- Zeichen: siehe

Kapitel 3 .23 Abdomen; hepatojugula rer Reflux: siehe Bildführer 47- 48.

Palpation des Abdomen&ilcbetpalpation

78

79

80

99

I 00

6. Bildführer

81- 82 Milzpalpation in Rücken-<1nd Rechtsseitenlage Die normale M ilz kann auch

bei tiefem Vordringen der U ntersucherhand

unter den linken Rippenbogen weder in Rücken- (81) noch in Rechts· seit.enlage (82) ertastet werden. Dagegen dehnt sich eine vergrößert.e Milz in Richtung des rechten Unterbauches aus, so dass ihr R<md palpiert \verden kann. Es ist sinnvoll vor der Milzpalpation eine G renzperkussion vom rechten Unterbauch hin z um linken Rippenbogen durchzuführen, um die

P.Jipation nicht zu weit. kranial zu beginnen und den Milzrand fälschI ich zu verfehlen.

83-84 Nierenpalpation Die P.Jipation der Nieren erfolgt. kranial des Bauchnabels. Während die rechte Untersucherhand palpiert, giebt die Iinke Hand ein Widerlager, übergreifend für die I inke Niere (83) und seitlich von unten für die rechte Niere (84). Selte n sind d ie Nieren palpabel.

1\tt ilz- und Nierenp.1lp<1tion

81

82

83

84

'101

I 02

6. Bildführer

85 und 86 Indirekte Perkussion des Abdomens mit Um Iagerung bei Aszitesverdacht Durch indirekte Perkussion können (wie in Kapitel .3.2 ausgeführt) aufgrund des untersch iedlic he n Gehalts an Luft oder Flüssigkeit Gewebe gegeneinander abgegrenzt werden. So können u.a. abdominale Org<m-

grenze n, z.B. die gefüll te Harnblase (85), oder a uch Grenzen von Flüssigkeitsspiegeln, wie z.B. heim Aszites (Vorkommen z.B. bei Herz

4 ,

N ieren ..,

Leberinsuffizienz oder Peritonealkarzinose}? erfasst \'Verden. Der klinische

Nachweis eines Aszifes ist erst ab ca. 2 Litern Flüssigkeit. müglich und er· folgt perkutorisch durch Umlagerung (86): Die Grenze zwischen dorsolateraler Flüssigkeits-Dämpfung und ventraler Gas· Tympanie in Rückenlage \'Vandert nach Seitenlagerung von der Flanke in Richtung de..s Bauchnabels (shifti ng dullness). 87 Perkussion auf maximalen Schmerz durch Fingerhaltung nach Plesch Ein perkutorischer Impuls auf kleinstem, engstem Raum erfolgt durch d ie Fingerhaltung nach Plesch. Dabei ist der Plessimeterfinger (Mittelfinger der linken Ha nd) im proximalen lnterphalangealgelenk um 90" abgewinkelt und der Perkussionssch lag des rechten Mitleifingers erfolgt senkrecht von oben auf die ausgerichtete Mittelphalanx des Plessimete rfingers. So können Bereiche größten Schmerzes (z.B. somatischer Schmerz, siehe Ka-

pitel .3.2 ..3) genauer eingegrenzt werden.

Indirekte Perkussion/Perkussion iluf maximalen Schmerz

85

86

87

103

I 04

6. Bildführer

88 Auskultation der abdominalen Peristaltik Die Darmgeräusche werden in allen abdominalen Quadranten beurteilt

(physiologischer Klang sowie Befunde z.B. bei Ileus: siehe Kapitel 3.2.3 Abdomen). 89 Auskultation abdominaler Arterien und der Femoralarterien Auskultatjonspunkte für die arterielle Auskultation im Bauchbereich erge-

ben sich aus der Topographie der Aorta und ihrer Äste. ln Projektion auf die Wirbelsäule verläuft die abdominale Aorta vom Thorakalwidhelkörper 12 bis zum Lendenwirbelkörper (LWK) 4 und teilt. sich dann nach Abgang der N ierenarterien zwischen dem 1. und 2. L\ll.IK an der sog. Aortenbr.1bel in die rechte und linke Arteria iliaca communis. Der Bauchnabel projiziert sich auf den Z\vischenraum des 3. und 4 . L\•VK. Auch sollten immer die Femoralarterien auskultiert '"'erden (Auskultationspunkt.: gerade unter-

halb des Leistenbandes genau auf der Höhe der halbierten Linie zwischen Spina iliaca anterior superior und Symphysenmitte). Systolische Geräusche und be.'io<mders solche1 die bis in die Diastole reichen, geben Hinweise auf Gefäßst.enosen .

Auskultation der abdominalen Peristaltik

88

89

105

I 06

6. Bildführer

90- 92 Palpation d er Beinarterienpulse An den Auskultationspunkt.en der beiden Femoralarterien (siehe 89) werden die Femoralart.e rienpulse palpiert (90). Die Palpalion der Arteria poplitea links (9 1) und rechts (92) erfolgt zur Entspannung der Poplit.ealfaszie am ca. 4.5° gebeugten Knie des Patienten. Der U ntersucher palpiert bimanuell und dringt mit seinen palpierenden

Fingern tief in d ie Kniekehle ein (durch die Beugung im Knie entsleht eine tiefe Grube) u nd ertastet gerade medial der Mittellinie d ie Arterie.

Palpation der Beinan.crienpulse

(~ 90

91

92

107

I 08

6. Bildführer

93- 9 5 Palpation d er Beinarterienpulse Die linke und rechte Arteria dorsalis pedis (93) sind im Verla uf (gerade lat· e ral) der Sehne des Musculus ext.e nsor hallucis longus zu tasten. Die Pulse der Arte ria tib ialis posterior links (94) und rechts (95) werden jeweils gerade hinter dem medialen 1\t1alleolus des Tibiaknochens getastet Abgeschwächte oder fehlende Pulse ki>nnen H imveise auf eine periphere

a rte rielle Verschlusskrankheit (PAVK) geben.

Palpation der Beinan.crienpulse

93

94

109

110

6. Bildführer

96 Palpatorische Prüfung auf Ödeme Bei Ödembildung bleibt im Gewebe, das mit dem untersuchenden Fin· ger ca . 10 Sekunden anhaltend eingedrückt wurde, nach Entfernen des Fingers eine deutliche Delle (Anasarka: siehe 60). Untersucht V•.'erden ins..

besondere der Knöchel- und Fußrückenbereich (typische Stellen für eine Ödembildung z.B. bei Herzinsuffizienz) sowie prätibial.

Palpatorische Prüfung auf Ödeme

96

111

112

6. Bildführer

97 Prüfung der 1iefensmsibilität Der P.:Jtient wird gebeten bei ge schlossenen Augen die Richtung anzuge-

be n, in die die Großzehen-Endphala nx passiv bewegt wird. Hierzu be ugt und streckt der Untersucher die Großze he n-Endphalanx d es P::ttient.en seitlich fassend, um keine Information durch ventrale oder dorsale Druck·

e mpfindung zu geben. Bei Störungen der Hi nterstrangbahnen des Rückenmarks ist. die Tiefensen-

sibilitä t gestört (z.B. funikulä re Myelose durch Vit. 8 12 -Mangel).

Prüfung der Tiefensensibi lität

97

11.3

114

6. Bildführer

98- 99 Babinski-Zeichen Durch Bestreichen der lateralen Fußsohle rechts (98) und links (99) mit einer abgestumpften Stabspitze, z.B. dem Griffe nde des Reilexhammers, w ird geprüft. ob das Babinski-Zeichen, eine Dorsalflexion der Großzehe evtl. mit zusätzlichem Spreizphänomen der 2. bis 5. Zehen, ausgelöst w ird. Das Babinski·Zeichen ist. ein pathologischer Reflex, der als kli · nisches Zeichen bei einer P)'ramidenbahnschädigung wegen der Kreu-

zung der Pyramidenbahn aul d ie Gegenseite in der unteren Medulla ob· longata kontralateral auftritt (siehe auch Kapitel 3.2 .5 Nervensystem).

Babinski-Zeichen

98

99

\

'11 S

116

6. Bildführer

100- 101 Achillessehnenreflex (Triceps..urae·Reflex), LS-S2 Bei üherkreuztem, im Kn iegele nk leicht gebeugtem Bein des Patie nte n w ird durch einen Reflexhammerschlag a uf die Achillessehne rechts (100) und nach Stellungswechsel des Untersuche rs (Eigendrehung um fast 180' und Platzie rung am linken Fußende des Krankenbettes) links (101) d ie Auslösung einer reflektorischen Plantarflexion des Fußes (Muskeleigenreflex üher Nervus tibialis, Seb>ment L5~~2) geprüft. Grundsiitzlich werden die Reflexe im Seitenvergleich und im Segme nthöhenvergleich beurteilt. Die Reflexantwort kann gesteigert sein: beidseihi (z.B. d urch Angst u nd Stress), einseitjg kontralateral (bei zerebraler P)'ramidenbahnläsion, z .B. H irninfarkt im Bereich der C 1psula interna) oder einseitig ipsilateral bei Pyramidenbahnläsion unterhalb der medullären f»'ramidenbahnkreuzung

bzw. hei bilateralem Schaden unterhalb der Pyra midenbahnkreuzung (z.B. bei Q uerschnittlä•io n oder Multip le Sklerose) auc.h beidseihi. Die Reflexantwort kann vermindert (bis aufgehoben) sein durch Schädigung im Bereich der m otorischen Einheit, also z.B. der Alpham otoneurone

(z.B. bei Poliomyelitis), der Hinterhornafferenzen (z.B. bei Tabes dorsalis oder Zoster) oder des peripheren Nerven (z.B. bei Polyneuropath ie), aber auch z.B. in hüherem Lebensalter ohne Kr.1nkheitswert. Bevor ein Reflex an der unteren Extremität als fehlend beurteilt \11/ird, sollte immer zu einer

be.•seren Reflexbahnung der je ndrassik-Handgriff (Patient zie ht seine Arme bei ineinandergehakten Fingern auseinan der) durchgeführt werden.

Achillessehnenreflex

100

101

1 17

118

6. Bildführer

102 Patellarsehnenreflex (Quadriceps-femoris-Reflex), l 2-l4 Zur Auslösung des Patellarsehnenreflexes unterfahrt der linke Untersucherarm die leicht gebeugten Beine des auf dem Rücken liegenden Patienten und führt mit der rechten U ntersucherhand einen Reflexhammer-

schlag rechts und links auf die Sehne des Musculus quadriceps femoris unterhalb der Patella aus. Dabei wird die Auslösung einer reflektorischen Beinstreckung im Kniegelenk (Muskeleigenreflex über Nervus femoralis,

Segment. L2- l 4) geprüft.

Patcll.arsehnenreflcx

102

119

120

6. Bildführer

103 Bauchhautreflex, 11>6-1111 2 Durch kurzes Bestreichen der Bauchhaut in verschiedenen Höhen (O rien· tierungspunkt Bauchnabel: Segme nt Th 10) mit eine r abgestumpften StaDspitze, z.B. dem Griffende des Reflexhammers, wird die Auslösung einer

reflektorischen Kontraktion der ipsi latera le n Bauchmuskula tur (physio lo· giseher Fremdreflex) geprüft. Ein fehlende r Bauchhautreflex kann a ls klinisc:he.s Zeichen bei Läsion der Pyr.1midenbahn, m anchm al aber auch ohne Krankh eitswert vorkommen.

Bauchhautreflex

103

'12 t

122

6. Bildführer

104-1 05 Bizepssehnenreflex (Biceps-brachii-Reflex), C5-C6 Bei adduziertem Oberarm und leicht gebeugtem Unterarm des Patienten legt der Untersucher seinen Finger in die Elle nbeuge des Patienten a uf d ie Sehne des Musculus biceps brachii und platziert den Reflexhammerschlag a uf d iesen Untersucherfinger zunächst rechts (104: Zeigefinge r) u nd nach Hammergriffdrehung um 180• links (105: Daumen), um d ie Auslösung einer reflektorischen Armbeugung im Ellenbogengele nk (Muskeleigenreflex über Nervus musculocut.1neus, Segment c;- C6) zu prüfen.

106- 107 Radiusperiostreflex (Brachioradialisreflex), CS-<:6 ln derselben Armhaltung wie zum Bizepssehnenreflex erfolgt der Reflexhammerschlag rechts (106) und links (1 07) a uf die d istale Radiuskante, um die Auslij,;ung einer reflektorischen Armbeugung im Ellenbogengelenk (Muskeleigenreflex über Nervus radial is, Segment C5- C6) zu p rüfen.

Bizepssehnen. und Radiusperiostreflex

-

104

105

106

107

123

124

6. Bildführer

108- 109 Trizepssehnenreflex (Triceps-brachii-Reflex), C6-C8 Durch Reflexhamme rschlag a uf die Sehne des Muscu lus lriceps b rachii oberhalb des Olekranons bei angewinkeltem Unter· und abgewinkeltem Oberarm des Patienten w ird die Auslösung einer reflektorischen Arm-

streckung im Ellenbogengele nk (Muskeleigenreflex über Nervus radialis, Segment C6- C8) geprüft. Dabei wird der rechte Patientena rm im Ellenbogenbereich von der linken Untersucherha ndfläche unterstützt (108) und der linke Ellenbogenbereich des Patienten durch Erfassen de.s proximalen Unterarms (1 09).

Trizepssehnenreflex

.., I

108

Y\ 109

12S

126

6. Bildführer

110 Chvostek-Zeichen Durch Beklopfen des Fazialisstamms vor dem O hr des Patiente n wird d ie Auslösung einer reflektorischen Kontraktion der gleichseitigen Gesichtsmuskulatur (Chvostek-Zeichen) geprüft, einem klinischen Zeic he n neuromuskulärer Übererreb,f;)arkeit bei Tet.1nie (z.B. H}•perventilationstetanie).

Chvostek-Zeichcn

/ J' d

110

127

128

6. Bildführer

111- 112 Muskeltonus Der Untersuche r beugt (111) und streckt (112) rasch den rechten und link· en Unterarm des f'a tjenten (ohne dass dieser aktiv mitbeugt oder streckt) und fühlt dabei den passiven Widerstand (Muskeltonus). Beurteilt w ird der Muskeltonus u.a. im Seite nvergleich: Im akuten St<Jdium eine.o; Hirninfarkts z.B. besteht zunächst eine e inseitige herdkontralaterale Muskelhypotonie bevor sich nach ei nigen Tilgen ei ne Spa..'ttik (Muskelhypertonie, erhöhter

Widerstand) entwic kelt. (siehe auch Kapitel 3.2 ..5 Nervensystem).

IYtuskcltonus

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111

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112

129

130

6. Bildführer

113-114 Armhalteversuch Der Patient hält bei geschlossenen Augen heideArme in Supinationsstel ..

lung (Handfläche oben) in der Horizontalen vor sich (113), währe nd der U ntersucher auf unwillkürliche Armbewegungen achtet: Bei mi nimaler

Pyramidenbahnschädigung (11 4) kommt es im Armhalteversuch zu einer herdkontralatera len Pronation des betroffenen Arms, bei hühergradig-er Parese z usammen mit einem Absinkendes Arms.

Armhalteversuch

113

114

131

132

6. Bildführer

115- 116 Finger-Nase-Versuch Der Patient fü hrt bei geschlossenen Augen seine Zeigefingerspitze in eine r weit ausho lenden Bewegung (11.>) langsam zu seiner Nasenspitze (116),

'"'iihrend der Untersucher d ie Bewegungskoordination beurteilt Bei Störung der Koordination (Ataxie als mögliche Folge u.a. e iner zerebellare n, spinalen oder vestibuHire n Störung) sind fei n dosie rte zielgerichtete Bewegungen nic ht möglich. Bei e iner zerebellaren Ataxie z.B. füh rt der Zeigefinger umso a usfahrendere Bewegungen aus, je mehr e r sich der Nasenspitze n;ihert (lntentionstremor}, und es S'elingt ihm nicht,. die NoJsenspitze gezielt zu treffen.

Finger-Nase-Versuch

115

116

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133

134

6. Bildführer

117 Rektale Untersuchung Die U ntersuchung kann in Rü<:kenlage mit gering gespreizten und auf.

gestellten Beinen erfolgen oder in Links- bzw. Rechtsseitenlage (1 17). Erstere und letztere hahen den Vorteil beim Mann, dass d ie p hysiologische Zeigefingerbeugung des U ntersuchers leichter dem gekrümmten \+Veg zur ventralen Analwand folgen kann, vor der die Prostata liegt.

Die Untersuchung beginnt mit der Inspektion der Analregion. Durch Bestreichen des äußeren Analrings \'Vird der Analreflex (reflektorische Kon·

tr.1ktion des M usculus sphincter ani externus, ph}'Siologischer Fremdreflex, Segment 53- 5.5) geprüft. Zur digitalen P'.llpatjon (normalenll/eise nicht

schmerzhaft) w ird der Zeigefinger (geschützt d urch Einmalhandschuh oder Fingerling) mit Vaseline hestrichen und nach Pressenlassen (Hämorrhoiden?, Prolaps?) peranal eingeführt. Der Untersucher beurteilt. die

Schleimhautwände von Analkanal und Rektum, ventral beim Mann die Prostata (Größe, Konsistenz, Oberfläche, Dolenz) bzw. bei der Frau den Gebärmutterhals smvie nach krani<JI ventral den Douglas~Raum. Vor dem Herausziehen des Zeigefingers \Vird der Sphi nktert.onus, spontan und nach Au fforderung zum Schließen, registriert, nac.h dem Herausziehen evtl.

vorhandene Blut und Stuhlresteam Ei nmalhandschuh bzw. Fingerling.

Rektale Untersuchung

1JS

sagittaler Querschnitt durch das männliche bzw. weibliche Becken

1 Analkanal 2 Rektum 3 beim Mann Prostata, bei der Frau Gebärmutterhals

4 Doug las-Raum S Steißbein 117

136

6. Bildführer

118 Blutdruckmessung am Arm Die Manschette (Breite je nach Oberarmumlang, um falsch hohe oder falsch niedrige Messergebnisse zu vermeiden) des Blutdruckmessgeräts \lllird dem Oberarm (in Herzhöhe) des entspannten P.:J.tientenarms umge~

legt, d ie Stethoskopmembran in der Ellenbeuge medial (über der Arteria brachialis) platziert. Dann wird d ie Manschette auf Werte oberhalb des erwarteten Blutdruckes aufgepumpt. (Radialispuls nicht. mehr t>stbar), um den aufgebauten Druck langsam wieder abzulassen und dabei auf auskultierbare pulssynchrone vaskuläre Geräusc::he (Korotkow·Ton) z u achten:

Sie beginnen beim systolischen Blutdruck und werden beim dias:tolischen

Blutdruck deutlich leiser. Die Blutdruckmessung erfolgt an beiden Armen und wenn möglich im Sitzen. Die Höhe des physio logischen Blutdrucks ist u.a. abhängig vom Lebensalter. Bei Erwachsenen werden Werte über 140 mmHg systolisch bzw. über 90 mmHg diastolisch als arterielle Hypertonie klassifiziert. Seitendifierenz der Blutdruckwerte am Arm von mehr als 20 mmHg ist pathologisch (klinische.s Zeichen z.B. des Subclavian-steai-Syndrom).

Blutdruckmessung am Arm

118

137

7. Die moderne körperliche Untersuchung: 200 Jahre alt

Der grundlegende medizin ische f
zur Objektivierung der pathologisch-anatomischen Läsion, von einem phänome nologisch-klin ischen zu e inem pathologisch-anatomisch begründete n Kra nkhe itsbegriff, von hippokratjsch-exspektativer Beobachtung am Krankenbett z ur aktiven Provokation von Kr.1nkheitszeichen vollzog sich an der Schwelle des 19 . Jahrhunderts (Shryock, 1947). ln Paris führte d ie Entwicklung dieser Medizin in den fo lgenden Jahrzehnten zu ihrem Höhepunkt. Die Lehrmeinungen ware n alles andere a ls e inheitlich {lich -

tenthaeler, 1977a), aber d ieser Medizin \varen gemein: d ie kürperliehe Untersuchung, die pathologische Anatomie und die Statistik (Ackerknecht, 1967a). Vorarbeit hatte 1761 der ita lienische Arzt G.B. Morgagni gele istet, in dem er in seinem Lebenswerk "De sedibus et. causis mo rborum" Kranken~ geschichte, Krankheitsverlauf und Leiche nschau in Beziehung setz te und folgerte, dass Sitz und Ursache der Krankheiten in den kranken O rganen begründet s ind und dass man nach dem Tod - durch e ine Le ichenschau d ie verä nderten O rgane e rkennen kann (Michler, 1967). Der Leibarzt Napoleons 1., ).N. Corvisart, wünschte sich 181 1 e in Werk, in dem be.'i-chrieben wird? \Vie die Krankhe iten d urch sichere Zeichen schon am Lebenden diagnostiziert \'Verden, um dann an der Leiche bestä tigt zu werden. Der Titel sollte in Abwandlung des ihm zum Vorbild d ie ne nden

\•Verkes von Morgagni la uten: "De sedibus et causis morborum per signa d iagnostica investigatis et per a natomen confirmatis" (Corvisart, 1811). Zu d iesem \IVerk ist es nie gekommen, aber h iermit V1/aren Grundlagen ange· dacht, auf denen sich d ie gesamte Mediz in und spezie ll die Innere Medizin

e ntwickeln sollte. Im Jahre 1808 wiederbelebte Corvisart die von L. Auenbrugger 1761 beschriebene Methode der d irekten Perkussion (Auenbrugger, 1761) durch Übersetzung in d ie fra nzösische Sprache (Corvisart, 185.>). Er nutzte Ins·

pektion, ~lpation und Perkussion fü r die Diagnostik von Herz.. und Ge· faße rkrankungen iCorvisart. 1811 ). Laennec berichtet, dass e r G.L. Bayle a ls e rsten d ie direkte Auskultation auf Corvisarts Klinik habe a nwenden

sehen. Die Wertung von Symptomen und klinisc hen Zeic he n erfolgte durch

d ie pathologische Anatomie und d urc h eine mit einfacher Statistik abgesi·

7 . Die moderne körperliche Untersuchung

139

cherte Erfahrung. Durch d iese beiden Kontrollinstanzen hob sich d ie ne ue physikalische Diagnostik deutlic-h ab von der b loßen Sinneswahrnehmung des Empirikers, der den Befund nur mit Hilfe der Erfahrung am Krankenbett deuten konnte (Michle r, 1970). Auf der Grundlage der pathologischen Ana· tornie aber konnte nun gezielt nach einem O rgan palpiert werden (Michler,

1972), und auch die Inspektion sah jetzt die äußerlichen Zeichen kritisch im lichte der pathologischen Anatomie - äußerliche Zei<:hen w urden nun ge\'vissen o rganischen Veränderungen z ugeordnet. Die Vorstellungen des verborgenen patho logisch·anatomiS<:hen Substrates, die sich nun mit der Feststellung eines äußerlich sichtbaren Zeichens verbanden, führten zur Aufwertung d ieses Zeichens, wa'i sich unter anderem d urch die Beifügung

des Eigennamens des Erstbeschreibers manifestierte (Kelly, 1948). Damit ging auch die Inspekt ion als erneuerte Methode in die moderne ph)'SikaJi.

sehe Diagnostik ein (Thomsen, 1982). Im Jahre 1819 t'iihrt.e Corvisarts Sc hüler, R.T.H. laennec, d ie mittelbare Auskultation ein (laennec, 1837), nachdem e r durch Zufall (Ackerknecht, 1967b) e ntdeckt hatt.e, dass eine a uf den Brustkorb des Patienten a ufgesetz. te Röhre Vorteile gegenüber der d irekten Auskultation hatte. Das Stethoskop war erfunden.

Kaum zehn Jahre später beschrieb P.A. Piorry die mittelbare Perkussion (Piorry, 1828), die e r mith ilfe eines Plessimeters a usführte, und 1837/38 fasste er in einem dreibändigen Werk (Piorry, 1837/38), a uf fast 2000 Sei · ten, die klinischen U ntersuchungsmethoden zusamm en, so \'Vie sie in der Nachfolge von Corvisart und anderen in den großen Pnriser Krankenhäu~ sern entwickelt und ausgeführt worden \'V.1ren. Die neue Klangwelt von Perkussion und Auskultation führte zunächst

zu dem Fe hlschluss mancher französischer Kliniker, jedes Organ und jede Krankheit habe ihren spezifischen Ton, zu erkennen w ie d ie 'Nachtel an

ihrem Sch lag oder der Kuckuck an seinem Ruf (lesky, 1970). Aber der Wie ner Arzt J. Skoda konnte 1839 eine in ihren Grundzügen noch heute gültige Theorie der Perkussion und Auskultation vorlegen (Skoda, 1839). Indem e r die physikalischen Gesetze des Sc halles anwendete, befreite er die Töne und Geräusche von den subjektiven \'Vertungen der französischen

Kliniker. Damit waren um die Mitte des 19 . Jahrhunderts d ie Methoden der modernen p hysikalischen Diagnostik: 1. kritische Inspektion, 2. gezielte Palpation, 3. Perkussion u nd 4. Auskultation fest eingeführt. ln den folgenden Jahrzehnten wurden neue Erkenntnisse und Einsichten ge\vonnen durch die naturw issenschaftJiche Aufklärung der Schallphäno-

mene aus Perkussion und Auskult1tion. Nach dem Ersten Weltkrieg führten eine weiterentw ickelte Verstärkertechnik und eine verbesserte Empfindlich· keit der M ikrophone und Registrierinstrumente erstmals zu brauchbaren Aufzeichnungen von Schallkurven im medizinischen Schrifttum (Landes?

140

7. Die moderne kö!perliche Untersur.hung

1938). Klinische Weiterentwicklungen fa nden besonders a uf dem Gebiet der Neurologie (Haymaker, 1970) statt, z.B. durch Einführu ng der Reflexprüfung 187S d urch W. Erb (Erb, 1875) und C. Westphal (Westphal, 187.~). Auf den Vorarbeiten des Russen \IV.P. Obrastzmv <JUtbauend verfeinerte der

gebürtige Balte T. Ha usmann kurz nach der jahrhundertwende d ie Abdominalpalpat.ion durch neue Techniken der G leit- und Tiefenpalpation sowie

durch Berücksichtigung physiologischer Gesichtspunkte und brachte somit d ie Methode noch einmal voran (Hausmann, 1910) - gegen den Trend, denn d ie Periode der a natomopathologisch-klinischen Tradition (lichtenthaeler, 1977b) war vorüber. Die Übernahme von Wissen a us der Biologie, Chemie und Physik hat· te zunehmend neue Gesichtspunkte in die Diagnostik eingebracht Das

"Lehrbuch klinischer Untersuc:hungsmethoden• von Th. Brugsch und A. Schiftenheim a us dem Jahre 1908 (Brugsch, 1908) zeigt. deurlich d ie techn ische Zurüstung bei der Krankenuntersuchung und markiert die \•Vende in eine neue Zeit. Die klinische U ntersuchung heute muss sich behaupten in einem Umfeld der b iochemischen Laboratorien, der Rüntgeninstitute, der endosko-

p ischen Abteilungen und zytologiS<:hen Untersuchungsplätze, der Elektround Ultraschalldiagnostik. Sie bleibt aber d ie unentbehrliche Grundlage fü r d ie Diagnostik am Kra nkenbett.

Literatur

Ackerknecht, E.H., Medicine at the Paris Hospital1794 - 1848, Johns Hopkins Press Saltimore 1967a, S. XI Ackerknecht, E.H., (1967b), op.cit, S. 90 Auenbrugger, L., lnventum novum ex percussione thoracis humani ut signo abstrusc>S int.e rni pectoris morbus detegendi (1761), Aus dem O riginal übersetzt und eingeleitet von Prof. D r. Vi<.tor Fossel, Neue Erfindung mitteist des Anschiagens an den Brustkorb, als eines Zeichens, verborgene Brustkrankheiten z u entdecken, Klassiker der Mediz in, hrsg. von

Karl Sudhoff, J.A. Sarth Leipzig 1912, unveränderte r Nachdruck Leipzig 1968 Brugsch, Th., Sc hittenhelm, A., Le hrbuch klinischer Untersuchu"b>smethoden, Urban & Schwarzenberg Serlin 1908 Corvisart, j.N., Ess.ai sur les maladies et les lesions organiques du creur et des gros vaissaux, H. Nieolle Paris 1811a, 2. Aufl., Vorvvort Corvisart, ).N., (1811b), op.cit Corvisart, j.N ., Nouvelle methode pour reconnaitre les m aladies internes

de Ia poitrine par Ia peu:ussion de cette cavite par Avenbrugger; ouvrage traduit d u latin et. commente par j.N. Corvisart, M igneret Paris 1808,

Nachdruck Paris 18S5 Erb, W., Über Sehnenreflexe bei Gesunden und bei Rückenmarkskranken, Arch. Psychiat. Nervenkr. 5 ( 1 87.~) 792- 802 Ha usmann; T., Die methodische lntestinalpalpation, S.Ka rger Berlin 1910 Haymaker, W., Schi He r, F., The Founders of Neurology, O ne Hundred and Forty-Six Siographical Sketches, Charles Thomas Publisher Springfjeld 1970, 2. Aufl. Kelly, E.C., EnLyclopedia of medical sources, W illiams & Wilkins Saltimore 194A, U nter dem Namen des Erstbeschreibers eines Sym ptoms oder Zeichens findet man h ier den genauen b ibliographischen H inweis <Juf

d ie Erstveröffentlichung l aennec, R.T.H ., Traite de l'auscultation mediate et des maladies des pou·

mons et du creur, j.S. Chaude Paris 1837, 4. Aufl., Tom.l- 111 Landes, G., Pierach, A., Perkussion und Ausku ltation seit Auenbrugger und

Laennec, Münch. med. Wschr. 8S (1938) 14S9- 1462 Lesky, E., Perkussio n und Ausku ltation, Wegeärztliche n Erkennens. ln Do c umenta Geigy: Zur Geschic:hle d iagnostischer Methoden. Sa.o;el 1970, Heft I und II, S. 26 Lesky, E., Die Wie ner medizinische Schule im 19. Ja hrhundert, Söhlau Graz-Köln 1978, 2. Aufl., S. 144

142

Literatur

Lichtenthaele r, C., Geschichte der Medizin, Deutscher Ärzteverlag Kiiln 1977a, 2. Aull., Bd. II, S. 47.5-476 Lichtenthaele r, C.,(1977b) op.cit, Bd. II, S. .516 Lo renz, K., Gestaltwahrnehmung als Q uelle w issenschaftlicher Erkenntn is? Z. exp. angew. Psychol. 6 (19.59} S. 119 und 161 Michler, M., G.B. Morgagni, Sitz und Ursachen der Krankheiten, Auswahl übersetzung.. Hubers Klassiker der Medizin und der Naturw issenschaf-

ten, Bd. 10, Verlag Ha ns Huber Bern und Stuttgart 1967 Michler, M., Die Palpation im Corpus Hippocraticum, ja nus LVII, 4 (1970) 261 Michler, M ., Die H and als VVerkzeug des Arztes, Beiträge z ur Geschichte

der W issenschaft und Tech nik, Heft 12 (1972) 29

a

Piorry, P.A., Oe Ia percussion mediate et de.-. signes obtenus I'<Jide de ce nouveau moyen d'exp(oration, dans les maladies des organes thora-

ciques et abdominaux, j.S. Chaude 1'-aris 1828 Piorry, P.A., Trait.e de diagnostic et. de semeiolugie, Pourchet Libraire--edi-

teur Paris 1837- 1838, Tom. 1- 111 Rousseau, j.j., Emile oder Über die Erziehung, Reclam Stuttgart 1978, S. 556 Shryock, R.H., Die Entwicklung de r modernen Medizin, Ferdinand Enke Stuttgart 1947, S. 47- 64 und 123 - 138 Skoda, j., Abha ndlung über Perkussion und Ausku ltation, j.G. Ritter von Mösles Witwe & Braumüller Wie n 1839 Thomsen, C., Die körperliche Untersuchung nach Pimry, Siebert, Skoda, Dissertation, Harnburg 1982, S. 14 We.,tphal, C., Über einige Bewegungserscheinungen a n gelähmte n Glie· dern, Arch. Psyc hiat Nervenkr..5 (1 87.5} 803- 834

Danksagung

Eigene Skizzen aus dem Jahre 1978 sind der Vorläufer zu diesem Buch. Der Grafiker He rr H. Holtermann, Dannenberg, hat daraus professionelle Bilder gemacht. Seine Kreativität, gepaart mit Präzision, haben die Bilder

a usdruckstark gestaltet. Ihm gilt mein herzlicher Dank. Meinem Bruder, Dr. med. P. Thomsen, Flensburg, danke ich vielmals für

geduldige Mitarbeit bei den anfänglich nötigen Fotoarbeiten, für ma nchen Rat und das Korrekl.u rlesen. Mein Studienkollege und Freund Dr. med. D. Heim, lübeck, hat den Anstoß gegebeo, die alten Skizzen aufzuarbeiten und als Buch herauszuge· ben. Seine Ermutigungen und Ermunterungen haben mich angetrieben.

sein fleißiges Korrekturlesen war mir eine große Hilfe. Vielen Dank lieber

Dietriehr Den Lektoren des Verlages Walter de Gruyter, Frau Dr. rer. nal. P. Kowalski und Fra u Dr. med A. Wilck schulde ich großen Dank fü r ihre Geduld mit einem wenig erfahrenen Ersthuchautor, insbesondere hat Frau D r. \•Vilck

mit außerordentlichem Engagement und Fachwissen immer w ieder den Fo-

kus a uf das Wesentliche gerichtet und durch eigene Vorschläge vielerorts Verbesserungen eingebracht. Ihne n, Frau Dr. Wilck, gilt mein besonderer Dank! Meiner Fr.1u llse und meinen Kindern lmke und Lea danke ich für die langmütig ertragenen Entbehrungen im Familienleben mit einem Vater:. der

in England arbeitet und ein Buch schreibt.

Register

Abdomen 20 -akute Schmerzen 22 - Fingerhaltung nach PleS<.h 102 - Inspektion 94 - Palpation I 06 - Perkussion 102

abdominale Arterien 104 abdominale Eri
Anamnesegespräch Artc-ria ca.rotis -Auskultation 90 - Palpation 90

Auge-n -

Augenmuskelprüfung 50 Gesir.htsfcldprüfung 52 Hirnnervenprüfung 50, 52 Inspektion 44

Bandmaß 4 Befunde -Definition 25 Befunderhebung 5 -anatomische Orientierungsli nien 5 Beinarterienpulse -Palpation I 06, 108 Bewuss-tsein S, 32 Blutdruckmessung 18, 136

Gehör - H irnnervenprüfung 62 - Hörweitenprüfung 62 -Rinne-Versuch 62 - \+Vcbcr-Versuch 62 Geruchsprüfung 54 - H irnnervenprüfung 54 Halslymphknoten - Palpation 40 Hammerexamen 27 Hand - Inspektion 36 Herz -Auskultation 14- 19,90-92 - Auskultationspunkte 90 - G renzperkussion 14 -Herzgeräusche 16, 18 - Herztöne 14 - Inspektion 14 - flllpation 14, 86 - Perkussion 14, 88 H imneJVenprüfung 42-64 Jugularvenenpuls 66

klinische Zeichen -Abdomen 20-22 -Definition 25 - Lunge '10-13 -Herz 16-19 - neurologische Erkrankungen 24

Eigenanamnese I

Kornf'..alreflexprüfung 58 - H irnnervenprüfung 58 Körperliche Untersuchung 4 -Begrüßung .U - Instrumentarien 4 -Reihenfolge 4

F.1m ilienan.1mnese 3 Femoralarterien 104,106 Fremdanamnese 1

Leberpalpation 98 Leistengegend - Palpation 96

diagnostischer Prozess 25 - Behandlungsdiagnose 26

- klini ~he Diagnose 25

146

Register

Lunge - Atemgeräusche 6, 9 - Auskultation 6-9, 11, 13, 84 - Grenzperkussion 72 - Inspektion S - Klopfsch,111 6

- l ungen-leber-Grenze 82 - Nebengeräusche 7 -Palpation S, 1 1, 13, 71, 80 - Petkussion 6, 1 1, 13, 70-7.1, 82 - Rasselgeräusche 7-8 lungcnerkr.1nkungcn -klinische Zeichen 10-1.1 o'v1i lzpalpation 100 mimische Muskulatur - Hirnnervenprüfung 60 Nervenaustrittspunkte - Hirnnervenprüfung 56 - Palpation S6 neurologische Erkrankungen -klinische Zeichen 24 neurologische Untersuchung - Achillessehnenreflex 116 - Armh
Ödeme -Palpation 110 - Anasarka 76

Pupillenreaktionen - Lichtreaktion 46 - Naheinstellungsreaktion 48 Radialispuls - P.llpation 34 - Pulsqualitäten 34 l{eflexhammer 4 rektale Untersuchung 134 Rücken - Anasark.1 76 - N ierenlogerldopfschmerz 76 - Untersuchung 76 - \+Vilhelsäulenklopfschmerz 76

Schilddrüse - 1\llpotion 68 Sozi.1lanamnesc 3 Stethoskop 4 Stimmfremitus 8, 11, 13, 70,80 Symptome -Definition 25-26 l11orax -Auskultation 74, 84 - Grenzperkussion 72, 82 -Inspektion 78 - Lungengrenzen 72 -Lungen-Leber-Grenze 82 -1\llpotion 80 - Perkussion 70 - Stimmfremitus 70, 80 Trachea -1\llpotion 68 Ulcus cruris 19

Venendruck. zentroler (ZVD} 66 Vorgeschichte 2 Zähne 42-43 Zunge - H irnnervenprüfung 42 - ln