Psychologia, psychiatria i prawo wobec podsądnych zaburzonych psychicznie

Górnośląska Wyższa Szkoła Pedagogiczna imienia Kardynała Augusta Hlonda w Mysłowicach

Angelika Barczyk PSYCHOLOGIA, PSYCHIATRIA I PRAWO WOBEC PODSĄDNYCH ZABURZONYCH PSYCHICZNIE

Mysłowice 2006

Recenzent: Prof. dr hab. Katarzyna Popiołek Redakcja: Jadwiga Cofała

Adres redakcji: Górnośląska Wyższa Szkoła Pedagogiczna im. Kardynała Augusta Hlonda 41-400 Mysłowice, ul. Powstańców 19 tel. (032) 225 39 05 Tel./fax: (032) 225 38 73 www.wsew.edu.pl e-mail: [email protected] Skład, druk, oprawa, projekt okładki: , Media Silesia - Katowice, p , il/l^to 2 [email protected] /"TT^

:

l(

ISBN 83-89032-61-9 Copyright by Górnośląska Wyższa Szkoła Pedagogiczna imienia Kardynała Augusta Hlonda w Mysłowicach

Spis treści

Wprowadzenie Rozdział I Wpływ rozwoju psychiatrii i psychologii na ewolucję przepisów prawa w zakresie postępowania z chorymi psychicznie 1.1. Wprowadzenie historyczne 1.2. Pojęcie normy zdrowia psychicznego a psychiatryczny model opieki zdrowotnej 1.3. Psychiatryczne i psychologiczne korelaty konstruktu poczytalności 1.4. Izolacyjno-lecznicze środki zabezpieczające w Polsce w latach 1945-1997 Rozdział II Problematyka praw osób chorych psychicznie na tle obowiązujących regulacji prawnych 2.1. Sytuacja prawna pacjentów psychiatrycznych w Polsce w latach 1945-1994 2.2. Sytuacja prawna pacjentów psychiatrycznych w świetle obowiązujących przepisów 2.3. Sytuacja prawna probantów sądowych 2.3.1. Badania psychiatryczne 2.3.2. Badania psychologiczne 2.3.3. Procesowo-materialne konsekwencje obserwacji psychiatrycznej 2.4. Sytuacja prawna pacjentów detencyjnych 2.5. Problematyka gwarancji procesowych Rozdział III Sytuacja psychologiczna probantów sądowych i pacjentów detencyjnych 3.1. Pojęcie sytuacji w psychologii 3.2. Warunki bytowe pacjentów psychiatrycznych 3.3. Społeczny aspekt sytuacji psychologicznej

5

12 12 19 26 31

38 39 47 51 59 64 70 71 79

84 84 85 89

4

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

3.4. Sytuacja psychologiczna pacjenta psychiatrycznego a deprywacja potrzeb 3.5. Pobyt w placówce zamkniętego lecznictwa psychiatrycznego jako sytuacja trudna 3.6. Stosunek społeczny do chorych psychicznie jako aspekt sytuacji psychologicznej

105

Rozdział IV Przestrzeganie praw probantów sądowych i pacjentów detencyjnych w świetle wyników badań własnych

112

Zakończenie i wnioski

124

Bibliografia

134

Aneks

157

91 95

Wprowadzenie

5

Wprowadzenie W obrębie sytuacji osób zaburzonych psychicznie zagadnienie szczególne stanowi sytuacja tych osób zaburzonych psychicznie, które popełniły czyn zabroniony oraz związany z tym problem poczytalności. Nowoczesna nauka o poczytalności sprawcy została zapoczątkowana przez szkołę włoską na przełomie XI i XII w., a następnie rozwinięta w XVII-XVIII w. przez prawników niemieckich (Cieślak, Spett, Wolter, 1977, s. 13). Jednak rzeczywisty rozwój psychiatrii kryminalnej i psychologii sądowej oraz ugruntowanie nowoczesnych zasad traktowania niepoczytalnych w prawie karnym datuje się dopiero na przełom XVIII i XIX wieku i zbiega się ze stopniowym polepszaniem sytuacj i osób chorych psychicznie (Bilikiewicz, Gallus, 1962; Kocur, Bukowski, Mąjchrzyk, 1998; Radochoński, 1996; Foucault, 1987; Jaroszewski, 1987). Wówczas to rozpoczął się proces rozwoju biologicznych, psychologicznych i społecznych możliwości oddziaływań terapeutycznych i rehabilitacyjnych, ograniczając izolacyjną rolę praktyki psychiatrycznej. W tym samym czasie problem praw człowieka przebył niezwykłą drogę - od nieśmiałych dyskusji i deklaracji - do stworzenia realnego systemu ich gwarantowania i zabezpieczania (Marek, 1990; Kocur, Bukowski, Mąjchrzyk, 1998; Cieślak, Spett, Szymusik, Wolter, 1991). Stan zdrowia i warunki życia w Polsce w ciągu ostatniego półwiecza wielorako się zmieniały. Jakkolwiek wyeliminowano już wiele chorób, z wieloma medycyna radzi sobie całkiem dobrze - to problemem czasów aktualnych stało się wyraźne pogarszanie się stanu zdrowia psychicznego społeczeństwa. Ten sam postęp gospodarczy i przemysłowy, który przyniósł ludziom znaczne korzyści jest także przyczyną drastycznych zmian społecznych. Szybka urbanizacja, chaotyczna modernizacja i restrukturyzacja gospodarki wytrąciły z równowagi wiele jednostek. Szerząca się przemoc, nadużywanie alkoholu i narkotyków towarzyszą zanikowi kulturowych praktyk i zwyczajów społecznych oraz zmianom tradycyjnych ról związanych z życiem rodzinnym i pracą. W okresie transformacji ustrojowej liczba osób z zaburzeniami psychicznymi w Polsce gwałtownie wzrosła. Generalnie zaburzenia te dotykają obu płci i ludzi w różnym wieku, chociaż większość osób zapada na choroby psychiczne poniżej trzydziestego roku życia (Pałuba, 1997, s. 1). W 1999 roku odnotowano wzrost liczby leczonych w poradniach zdrowia psychicznego w porównaniu do lat wcześniejszych. W psychiatrycznej opiece ambulatoryjnej zarejestrowano około

6

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

2% mieszkańców Polski, tj. ponad 782 tys. osób (2024 na 100 tys. ludności), w tym 228 tys., po raz pierwszy (590 na 100 tys. ludności). Liczby te w latach 1998 i 1997, wynosiły odpowiednio: 705 tys. osób (w tym leczonych po raz pierwszy 192 tys.) i 750 tys. (w tym leczonych po raz pierwszy 207 tys.) - (zob. Aneks). Natomiast w porównaniu z rokiem 1990 (Pużyński, 1999, s. 1) wskaźnik rozpowszechnienia wzrósł o 19%, a zachorowalności o 20%. Najwyższą dynamikę wzrostu wykazują zaburzenia nerwicowe, zaburzenia afektywne, schizofrenia oraz psychozy alkoholowe. Liczne badania wskazują, iż choroby psychiczne, nie tylko w Polsce, stanowią coraz większy problem społeczny. Do podstawowych, lecz coraz trudniejszych obowiązków państwa należy ochrona osób z zaburzeniami psychicznymi, a w tym ochrona zdrowia psychicznego jako fundamentalnego dobra osobistego każdego człowieka. W zakresie tego zagadnienia nieuchronne są pewne kolizje, w tym trudności wynikające z konieczności pogodzenia interesów i racji społecznych z prawami jednostki. Wspomniany konflikt interesów może jednak występować z różnym nasileniem, zależnym ostatecznie od przyjętych rozwiązań prawnych. Wśród osób zaburzonych psychicznie szczególną grupę stanowią ci pacjenci, którzy popełnili czyn zabroniony pod groźbą kary, chodzi tu o chorych psychicznie będących przedmiotem i podmiotem postępowania karnego, ludzi przymusowo hospitalizowanych na mocy orzeczenia sądu. Ich sytuację w znacznym stopniu determinuje stan wiedzy psychologicznej oraz jej aplikacje w prawie. Szczególność ta zawiera się w tym, że jednocześnie są oni pacjentami i stąd należne im są prawa pacjentów oraz, że są uczestnikami postępowania karnego i dlatego podlegają rygorom prawa karnego materialnego, procesowego i wykonawczego. Według różnych autorów (m.in. Stanik, 1985, 2000; Paprzycki, 1996) zainteresowania prawników psychologią w celu zastosowania jej w teorii i praktyce prawniczej mają odległą tradycję. Poziom tego zainteresowania różnie kształtował się w przeciągu lat. Uwarunkowane było to szeregiem czynników, takich jak np.: ustrój polityczny, stopień nasilenia i rodzaj objawów patologii życia społecznego, dynamika i struktura zjawiska pokrzywdzenia przestępczością oraz stan wiedzy psychologicznej prawników i jej adekwatność do obowiązujących koncepcji psychologicznych. W ostatnich latach obserwuje się pewne ożywienie w zakresie badań psychologicznych w ramach psychologii sądowej. Chodzi głównie o badania nad rolą diagnozy psychologicznej w wyjaśnianiu i rozstrzyganiu spraw rozpatrywanych przez sądy karne. Coraz bardziej prawo zaczyna uwzględniać podmiotowe warunki sprawcy wpływające na zachowanie się człowieka. Wynika to głównie z zachodzących zmian w koncepcjach mechanizmu ludzkich działań, czy też medycznych koncepcji dotyczących zaburzeń zachowania (Bernstein, Nietzel, 1980, s. 36-41). To wszystko wymuszało określone zmiany doktrynalne

Wprowadzenie

7

w teorii prawa i w konsekwencji określone uregulowania prawne warunkujące sytuację podsądnych, w tym również sytuację podsądnych chorych psychicznie. Wymownym dowodem jest tu uchwalenie w 1994 roku ustawy o ochronie zdrowia psychicznego oraz znowelizowanie w roku 1997 kodeksu karnego i kodeksu postępowania karnego, zawierających regulacje zgodne ze standardami europejskimi. Przy ustalaniu treści tych aktów prawnych uwzględniono bowiem nie tylko propozycje prawników, ale również psychologów i psychiatrów. Jak pisze Peeters (1985, s. 24): „Historia chorób psychicznych jest symptomem ogólnego procesu cywilizacji". Dlatego też podjęcie badań wokół tej problematyki wydaje się szczególnie istotne w kontekście przemian zachodzących obecnie w naszym kraju prawie we wszystkich dziedzinach życia. Zmiany te pociągają za sobą różnorakie niekorzystne skutki, takie jak pracocholizm, lęk przed przyszłością, bezrobocie czy ubóstwo, będące zagrożeniem dla zdrowia psychicznego. Skłania to do refleksji na temat systemu opieki psychiatrycznej w Polsce, jej celów i ogólnych modeli funkcjonowania oraz miejsca i funkcji w powstającym,ładzie społecznym, a także jej skuteczności w zapewnieniu ludziom, którzy ze względu na chorobę psychiczną mają mniejsze możliwości dążenia do osobistego szczęścia, kształtowania właściwych stosunków międzyludzkich i zabezpieczenia bytu materialnego. Zasadniczym celem pracy była analiza tendencji rozwojowych w zakresie psychologicznych i prawnych uwarunkowań stosowania obserwacji sądowopsychiatrycznej i środków zabezpieczających w Polsce. Cel ten został osiągnięty poprzez przedstawienie przemian regulacji prawnych dotyczących probantów sądowych i pacjentów detencyjnych pod wpływem wiedzy psychologicznej oraz ukazanie konsekwencji wynikających z tych przemian w praktyce psychiatrycznoi psychologiczno-sądowej oraz terapeutycznej wobec tych osób w placówkach zamkniętego lecznictwa psychiatrycznego w Polsce w latach 1945-2000. Uwzględniając różne aspekty kształtowania się sytuacji badanej populacji zwrócono uwagę na wpływy takich dyscyplin jak psychologia, psychiatria, prawo oraz pośrednio ekonomia i socjologia, koncentrując się jednak przede wszystkim na problematyce psychologiczno-prawnej. Złożoność tematu i wielość przeplatających się w nim wątków wymagały ujęcia interdyscyplinarnego napograniczupsychologii,psychiatrii,prawaorazelementów socjologii. Tego typu podejście przyczyniło się do bardziej holistycznego ujęcia tematu, pozwalając na ukazanie go w szerokich i różnorodnych wymiarach. Dokonując krytycznej analizy materiałów źródłowych szukano odpowiedzi nie tylko na pytanie jak było, ale również dlaczego tak się kształtowała praktyka, co miało umożliwić ujawnienie czynników warunkujących realizację praw probantów i pacjentów detencyjnych, tak przez organy procesowe jak i przez personel szpitalnictwa psychiatrycznego, które z kolei określały ich sytuację.

8

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

Biorąc pod uwagę fakt, że język psychologii jest rzadko kompatybilny z językiem prawa, konieczne jest wyjaśnienie podstawowych pojęć używanych w pracy. Pojęcie probant może być rozumiane wielorako. Słowo to wywodzi się z łaciny (probans), gdzie oznacza osobę doświadczającą, próbującą (Pieńkos, 2001, s. 377). Obecnie, według Słownika Wyrazów Obcych (Pakosz, Sobol, Szkiłądź, Szkiłądź, Zagrodzka, 1991, s. 695), określa ono: 1) nowicjusza, kandydata do zakonu w okresie probacji; 2) człowieka doświadczonego, praktyka; 3) sprawcę przestępstwa mniejszej wagi, poddanego dozorowi kuratorskiemu. Z kolei według Rebera (2000, s. 549) w psychologii wyrażenie probant jest synonimem protoplasty, przypadku modelowego. Oznacza ono człowieka, u którego występują pewne zaburzenia psychiczne lub fizyczne, w związku z czym istnieje możliwość poddania go szczegółowym badaniom dotyczącym wzorca przekazywania genetycznego w rodzinie, ułatwiającym tym samym wyznaczenie ewentualnego wzorca zaburzeń o charakterze genotypowym. Również używany w niniejszej pracy termin probant sądowy oznacza jednostkę poddaną pewnym badaniom. Według Gierowskiego i Szymusika (1996, s. 204) jest to osoba poddana badaniom psychologicznym w toku postępowania karnego bądź cywilnego. Pojęcie to jest terminem psychologicznym nie występującym na gruncie prawa ani w doktrynie, ani w orzecznictwie. Jak piszą Gierowski i Szymusik (op. cit.) zostało ono wprowadzone przez biegłych sądowych, którzy będąc świadomi konfliktu ról terapeuty i bezstronnego biegłego, coraz częściej posługują się nim rezygnując z określania badanego człowieka jako pacjenta. Detencja, internowanie, to tzw. środek zabezpieczający o charakterze izolacyjnoleczniczym, przewidziany w rozdziale X kodeksu karnego. Zgodnie z art. 93 kk Sąd może orzec środek zabezpieczający związany z umieszczeniem w zakładzie zamkniętym tylko wtedy, gdy jest to niezbędne, aby zapobiec ponownemu popełnieniu przez sprawcę czynu zabronionego związanego z jego chorobą psychiczną, upośledzeniem umysłowym lub uzależnieniem od alkoholu lub innego środka odurzającego. Przed orzeczeniem tego środka sąd wysłuchuje lekarzy psychiatrów oraz psychologa. Wykonywanie środków zabezpieczających wiąże się z koniecznościązapewnienia przez personel szpitali warunków uniemożliwiających ucieczkę osób na internacji a w przypadku probantów również kontaktów z osobami z zewnątrz. Należy odnotować, że od wielu lat na tym tle istnieją rozbieżności i kontrowersje między stanowiskiem lekarzy psychiatrów a organami ścigania i sądami. Z jednej bowiem strony chodzi o liberalizację warunków pobytu, swobodę i aktywność chorego oraz rozpraszanie szczególnie agresywnych i niebezpiecznych, z drugiej zaś o względy bezpieczeństwa uzasadniające konieczność wzmożonej izolacji całych oddziałów.

Wprowadzenie

9

Sytuacja prawna to, podobnie jak sytuacja psychologiczna, pojęcie wieloznaczne. Według Nowackiego i Tobora (1993, s. 209 in.) sytuacja prawna to sytuacja określana poprzez szereg stosunków prawnych, w których pozostaje dana jednostka, podmiot prawa. Pomiędzy stronami tych stosunków występuje ścisła korelacja, polegającą na tym, że każdemu uprawnieniu jednej strony odpowiada obowiązek drugiej strony i odwrotnie, każdemu obowiązkowi jednej strony odpowiada uprawnienie drugiej. O tym, jakie powiązania występują między stronami stosunku prawnego, decydują postanowienia przepisów prawa lub umowne postanowienia stron Zarówno probanci, jak i pacjenci detencyjni będąc stronami stosunków prawnych mają prawnie określone prawa i obowiązki, a jak słusznie zauważa Wronkowska (1983, s. 102-103) każde prawo danej osoby to pewna sytuacja tej osoby powstająca ze względu na obowiązujące normy prawne. Sytuację tą porządkuje zespół norm prawnych obowiązujących w danym państwie, wyznaczających nakazy i zakazy określonego postępowania oraz formy w jakich egzekwowane ma być ich realizowanie. Dla potrzeb niniejszej pracy została przyjęta koncepcja sytuacji psychologicznej w ujęciu Tomaszewskiego (1977a, s. 17 in.), zgodnie, z którą sytuacja człowieka to pewien układ jego wzajemnych stosunków z pozostałymi elementami środowiska jednostki w określonym momencie czasu. Każda sytuacja jest określona przez jej elementy składowe oraz ich cechy oraz stan poszczególnych elementów w określonym momencie czasu oraz przez wzajemne stosunki, jakie w tym momencie zachodzą między jej elementami. W dobie ogromnego postępu medycyny coraz częściej pojawia się pytanie o jej humanitarny wymiar. Bowiem pomimo tego, że przemiany ustrojowe, ze zmiennym szczęściem dokonujące się w naszym kraju od kilku lat, doprowadziły do wzmocnienia systemu praw obywatelskich i wpłynęły na szeroki proces demokratyzacji stosunków w systemie medycznym, to w polskiej praktyce medycznej nadal dominuje paternalistyczny model relacji pacjent - lekarz, opierający się na założeniu, że lekarz kierując się dobrem chorego podejmuje w jego imieniu samodzielnie pewne decyzje. Według Wciórki (1999, s. 3) przejawia się to nierzadko łatwością ograniczania praw i oczekiwań chorego, z co najwyżej literalnym stosowaniem chroniących go przepisów i skłonnością do ograniczających je interpretacji. Dokonanie naukowej analizy ewolucji prawa w związku z rozwojem psychologii wymagałoby interdyscyplinarnych badań zespołowych. W pracy zaledwie zarysowano ten problem, ograniczając się do naświetlenia tylko tych faktów prawnych i psychologicznych, które stanowią o sytuacji probantów sądowych i pacjentów detencyjnych.

10

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

Niniejsze opracowanie stanowi efekt żmudnych studiów źródeł, mocno rozproszonych i zdekompletowanych. Efekt tych analiz stanowi zasadniczą część pracy. Empiryczny charakter ma jedynie jej ostatnia część, która w zamyśle miała stanowić swoiste podsumowanie aktualnego stanu przemian w zakresie sytuacji psychologiczno-prawnej probantów i pacjentów detencyjnych. Uwzględniając to, iż ostatnie lata nie doczekały się jeszcze zadowalających pisemnych opracowań, choćby z powodu braku wystarczającej historycznej perspektywy badawczej, przeprowadzono badania ankietowe wśród pacjentów i personelu medycznego szpitali psychiatrycznych. Ich celem było ukazanie niektórych czynników warunkujących sytuację psychologiczną i prawną osób, wobec których aktualnie stosuje się obserwację sądową i środki zabezpieczające. W rozdziale pierwszym ukazane zostały przemiany lecznictwa psychiatrycznego, a zwłaszcza ewolucja poglądów i praktyki w zakresie poczytalności oraz stosowania obserwacji sądowej i wykonywania środków zabezpieczających w Polsce po II wojnie światowej do 1997 roku, tj. do czasu wejścia w życie najnowszego, aktualnie obowiązującego kodeksu karnego. Dalsze rozdziały dotyczą analizy sytuacji prawnej probantów i pacjentów detencyjnych w kontekście gwarancji procesowych i praw obywatelskich. Ukazany został proces „ulegalniania" modelu medycznego i „umedyczniame" modelu prawnego do 1994 roku, kiedy to Polska doczekała się ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, która w zasadniczy sposób określiła sytuację psychologiczno-prawną osób przymusowo hospitalizowanych na mocy postanowienia sądu karnego. Następnie, na przykładzie wybranych aspektów sytuacji psychologicznej przeprowadzona została analiza przesłanek determinujących tę sytuację, w przypadku probantów i pacjentów detencyjnych, ukazując jednocześnie społeczny aspekt tej sytuacji, a mianowicie stosunek społeczeństwa do osób chorych psychicznie. Ostatni rozdział to prezentacja wyników własnych badań ankietowych przeprowadzonych w trzech reprezentatywnych jednostkach opieki psychiatrycznej, na temat niektórych uwarunkowań determinujących poczucie - przez badaną grupę pacjentów własnej sytuacji w aspekcie psychologicznym i prawnym. Zasadnicza część pracy dotyczyła okresu 1945-2000, natomiast badania empiryczne przeprowadzono w pierwszej połowie 2002 roku. Ze względu na fakt, że w 2001 roku weszło w życie rozporządzenie w sprawie wykazu zakładów psychiatrycznych i zakładów leczenia odwykowego przeznaczonych do wykonywania środków zabezpieczających, ich pojemności, zasad kierowania do nich oraz postępowania ze sprawcami w nich umieszczonymi, a także warunkami zabezpieczenia tych szpitali (Dz.U. z 2001, Nr 26,poz. 297), wprowadzające trójstopniowy podział szpitali psychiatrycznych, w których wykonywane mogą być obserwacja i detencja, przyjęto pewne założenie, które pozwoliło na zachowanie spójności w przeprowadzanych analizach. Założono, że w obecnych placówkach

Wprowadzenie

11

podstawowego i wzmocnio-nego zabezpieczenia, w praktyce istnieją zbliżone warunki do tych sprzed 2001 roku. W związku z tym badania były przeprowadzane tylko w tych placówkach, z pominięciem placówek o maksymalnym zabezpieczeniu. Charakter niniejszej pracy nie jest rozstrzygający.Sądzęjednak, że pozwoliła ona na ukazanie podstawowych problemów stanowiących o sytuacji psychologicznoprawnej probantów i pacjentów detencyjnych.

12

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

Rozdział I Wpływ rozwoju psychiatrii i psychologii na ewolucję przepisów prawa w zakresie postępowania z chorymi psychicznie 1.1. Wprowadzenie historyczne Zaburzenia i choroby psychiczne zawsze budziły w ludziach lęk i zarazem ciekawość. Jednocześnie od najdawniejszych czasów usiłowano wyjaśnić ich występowanie. Już człowiek prehistoryczny zdawał sobie sprawę z występowania chorób psychicznych, wierząc, że tak jak każda inna choroba, jest ona wywoływana przez duchy. Przy czym w przypadku choroby psychicznej były to duchy zamieszkujące głowę. Według Haslama (1997, s. 81) sposób pojmowania podłoża chorób psychicznych zmienił się w starożytności dzięki Hipokratesowi, który upatrywał ich genezy w uszkodzeniach mózgu. Jak pisze Leder (1987, s. 163) mózg według Hipokratesa był źródłem czynności psychicznych, a zarazem pośrednikiem między organizmem a środowiskiem zewnętrznym. Obłęd zaś był wynikiem zaburzonej czynności mózgu. Hipokrates uważał również (Bilikiewicz, Gallus, 1962, s. 23), że choroba psychiczna jest cierpieniem podobnym do innych chorób, i w związku z tym chorych psychicznie należy odpowiednio leczyć. Opowiadał się także za ich humanitarnym traktowaniem i występował przeciwko przetrzymywaniu ich w więzieniach. Jak podają Cieślak, Spett i Wolter (1977, s. 11), według prawa rzymskiego w okresie pryncypatu karze nie podlegali ani furiosi (szaleni) ani fatui (upośledzeni umysłowo). Uważano, że jako pozbawione woli osoby takie nie są zdolne do podjęcia zamiaru popełnienia przestępstwa. W okresie cesarstwa kryteria niepoczytalności zostały rozszerzone o osoby bezmyślne oraz dotknięte otępieniem • i obłąkaniem. Podobne reguły obowiązywały również w prawie justy-niańskim (529-534 r.). Według Bilikiewicza i Gallusa (1962, s. 35 i 39) wraz z upadkiem cywilizacji • starożytnych, w Europie, w dobie średniowiecza nastąpił nawrót wierzeń w demony i ich wpływ na ludzkie życie. Przez wieki uważano, że chorzy psychicznie są opanowani przez złe duchy. Przesądy ludowe przypisywały obłąkanym :związki z szatanem i moc rzucania uroków. Ludzie bronili się więc przed obłąkanymi. Chorych, którzy nie byli spokojni, przetrzymywano w specjalnych wieżach,

Rozdział I - Wpływ rozwoju psychiatrii i...

13

więzieniach bądź w klatkach wystawionych na widok żądnej rozrywki gawiedzi. Ewentualne leczenie polegało głównie na egzorcyzmach. Później, w XIV wieku, w powszechnym użyciu znalazły się również specjalne więzy, bicze, worki krępujące i wirujące maszyny. W zakresie prawnej sytuacji niepoczytalnych brak było jednolitości (Cieślak, Spett, Wolter, 1977, s. 12). Zgodnie ze starszym prawem germańskim jeżeli osoba obłąkana dopuściła się zabójstwa, skazywano ją na banicję. Z kolei edykt longobardzki nie przewidywał dla takiej osoby żadnej kary, zezwalał jednak pokrzywdzonemu bezkarnie ją zabić, sankcjonując tym samym legalny odwet Według kodeksu islandzkiego choroba psychiczna - podniecenie szałowe nie pociągała za sobą niepoczytalności, była jednak okolicznością łagodzącą. Stwierdzenie choroby psychicznej nie należało jednak do lekarza, lecz do świadków. Chory mógł uwolnić się od odpowiedzialności przez wypłatę odszkodowania rodzinie zamordowanego. Jak piszą Cieślak, Spett i Wolter (op. cit.) do XIV w. choroba psychiczna na ogół nie uwalniała od kary i tylko panujący mógł ułaskawić obłąkanego sprawcę. Niekiedy jednak traktowano szaleństwo jako okoliczność łagodzącą (Anglia w 2 poł. XIV w.). W późniejszym okresie miały również miejsce przypadki bardziej humanitarnego podejścia do oskarżonych chorych psychicznie, kiedy to uwalniano ich od odpowiedzialności karnej ze względu na ich chorobę. Niestety w późnym średniowieczu zdarzały się również przypadki palenia na stosie chorych psychicznie oskarżonych o czary. Przy czym w procesach o czary nierzadko zwracano się do biegłych - lekarzy, aby wydali opinie co do stanu zdrowia psychicznego oskarżonego (Bilikiewicz, Gallus, 1962, s.51). Przez całe dziesięciolecia stosunek do chorób psychicznych i ludzi chorych psychicznie nie ulegał żadnej zasadniczej poprawie. Ludzie tacy traktowani byli jako margines społeczny, będąc przedmiotem pogardy i niezdrowej ciekawości. Efektem takiego rozumowania był taki a nie inny sposób postępowania z chorymi. Według Brzezińskiego (2000a, s. 79) tym, których uznano za nieszkodliwych społecznie, pozwalano żyć na swobodzie. Pozostałych zamykano w więzieniach, przytułkach i innych miejscach odosobnienia razem z pospolitymi przestępcami. Twierdzono, że na skutek choroby postradali rozum, a tym samym stali się równi zwierzętom i tak właśnie należy ich traktować. Jak zauważa Felder (1998, s. 104), sądzono, że jedynym sposobem dotarcia do obłąkanych było stosowanie kar fizycznych, tylko biciem można ich bowiem nakłonić do posłuszeństwa. Według ówczesnych poglądów nie odczuwali oni ani zimna ani gorąca. Nie mieli też poczucia wstydu, mogli więc chodzić nago. Również w epoce renesansu nie zajmowano się przeżyciami chorych psychicznie. Pomimo rozwoju nauk medycznych sytuacja chorych umysłowo nie poprawiła się. Wprost przeciwnie. Jak podają Bilikiewicz i Gallus (1962, s.

14

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

43) wiek XVI i XVII to okres szczególnego nasilenia prześladowań czarownic, których ofiarami nierzadko padali ludzie z zaburzeniami psychicznymi. Ze względu na panujące w tamtym okresie przekonania choroba psychiczna mogła uczynić z człowieka nią dotkniętego nie tyko grzesznika, ale i przestępcę. W ówczesnych czasach przestępstwo nadal było bowiem grzechem, a grzech przestępstwem. Człowiek oskarżony o czary był więc winien nie tylko wobec państwa, ale i wobec Boga. Tym samym był podwójnie potępiony. Nieodłącznym elementem winy była kara postrzegana jako pokuta. Chcąc umniejszyć winę sprawcy, dręczono, torturowano jego ciało, tak aby przez cierpienie mógł odkupić swój grzech i osiągnąć zbawienie. Od końca XVII wieku rozwijała się nowoczesna nauka o poczytalności sprawcy1. Jak podają Cieślak, Spett i Wolter (1977, s. 14), zgodnie z prawem niemieckim szaleni i otępiali nie ponosili odpowiedzialności karnej. Jeżeli jednak czyn został popełniony w okresie remisji choroby, karę orzekano, lecz jej nie wykonywano. Podobnie traktowano wariatów, szalonych i umysłowo chorych. Natomiast melancholicy i osoby w depresji traktowani byli niejednolicie, przeważnie jednak ich stan uważano za okoliczność zmniejszającą odpowiedzialność karną. Stopniowo zaczęły powstawać w Europie pierwsze placówki dla umysłowo chorych (Vallejo-Nagera, 2000, s. 35). Zakłady te przyjmowały jednak wyłącznie spokojniejszych chorych i miały charakter wybitnie opiekuńczy, a nie leczniczy. Chorych podnieconych, stwarzających niebezpieczeństwo dla osób trzecich, bądź zagrażających społecznemu porządkowi, nadal traktowano jak zwykłych przestępców - sądząc, że typową cechą ich zachowania jest agresja. Według Brzezińskiego (2000a, s. 80), chcąc zabezpieczyć się przed tą domniemana agresją, chorych izolowano, ciągle traktując ich bardziej jak zwierzęta niż ludzi. Jak zauważają Bilikiewicz i Gallus (1962, s. 52 in.) nawet filozofowie i lekarze opowiadający się za łagodnym traktowaniem chorych uważali, że można wobec nich stosować przemoc, zakuwanie w kajdany i łańcuchy oraz chłostę. Również ówczesne metody leczenia, z punktu widzenia wiedzy współczesnej, bardziej wydają się torturami niż środkami niosącymi chorym ulgę. Zaliczano do nich m.in. upusty krwi, stosowanie środków przeczyszczających, przykładanie rozpalonego żelaza do podeszew stóp, chłostania pokrzywami, operacje (usuwano z głowy kamień) czy zapiekanie głowy w specjalnym piecu. Tylko w najlepiej prowadzonych szpitalach metody te zastąpił kaftan bezpieczeństwa (Ternon, Helman, 1974, s. 57). Dopiero od drugiej połowy XVIII w. można zaobserwować stopniowy rozwój naukowego podejścia do zagadnienia zdrowia psychicznego (Hasłam, 1997, s. 84-88). Powstają szpitale, które już nie tylko izolują, ale i leczą2. Dotychczasowi „szaleńcy" zaczynają być traktowani na równi z innymi chorymi. Zaczęła się 1 2

Nauka ta została zapoczątkowana przez szkołę włoską (X -XI w.). Szpitale w Paryżu, Wiedniu, Toskanii (od 1774) i Londynie (od 1786)

Rozdział I - Wpływ rozwoju psychiatrii i...

15

tworzyć nowożytna kultura psychiatryczna. Najszybciej postęp w tym zakresie dokonał się w Anglii, Francji, we Włoszech i Stanach Zjednoczonych. Według Bilikiewicza i Gallusa (1962, s. 60 in.) ówcześni lekarze (Antoni Miiller, Jan Colombier, Filip Pinel, Wiliam Tukę, Wincenty Chiarugi i inni) zwracali uwagę na konieczność zhumanitaryzowania metod postępowania z chorymi psychicznie. Szczególna rolę odegrał Philippe Pinel3, którego działalność zapoczątkowała w nauce okres tworzenia podstaw późniejszej neurologii, psychologii i psychiatrii. Zwracano uwagę, że szpital to miejsce w którym przebywają chorzy a nie przestępcy i w związku z tym należy ich leczyć a nie więzić i karać. Zgodnie z tymi ideami z zakładów stopniowo usuwano łańcuchy i kajdany oraz zabraniano używać wobec pacjentów przemocy. Zamiast tego, jak pisze Brzeziński (2000b, s. 312) stosowano leczenie moralne, pozwalano chorym wychodzić z budynku szpitala, prowadzono ćwiczenia na świeżym powietrzu, zajęcia w ogrodzie, zabawy itp. Nadal jednak jak pisze Brzeziński (2000b, s. 311): „nieposłusznych" chorych zamykano w komórce, oblewano zimna wodą, zmniejszano im porcje żywnościowe i wykorzystywano do poniżających prac. W tym samym czasie zaczęto zwracać większą uwagę na sytuację chorych psychicznie przebywających w zakładach karnych (Hansen, 2002, s. 72). Jedną z osób postulujących daleko idące zmiany w tym zakresie był John Howard (1726-1790) uznawany za ojca nowoczesnego więziennictwa. Howard był zwolennikiem zasady segregacji więźniów. Jak podaje Hansen (2002, s. 96-97), w ówczesnych zakładach karnych we wspólnych celach przebywali: kobiety, mężczyźni i dzieci, - psychicznie sprawni z chorymi, drobni przestępcy i sprawcy poważnych przestępstw, karani po raz pierwszy i recydywiści, oczekujący na wyroki, z osobami już skazanymi, w tym również na karę śmierci i deportację. Howard proponował (Hansen, 1984, s. 200) by z wyżej wymienionych kategorii więźniów wyodrębnić poszczególne grupy i zorganizować izolację penitencjarną dla każdej z nich. Konieczność oddzielenia chorych psychicznie (lunatyków i idiotów) od pozostałych więźniów Howard uzasadniał ich agresywnością wobec osób trzecich oraz możliwością ich leczenia i przywrócenia im sprawności psychicznej, niezbędnej do samodzielnego życia po opuszczeniu więzienia. Oświecenie odrzuciło opętanie jako przyczynę choroby psychicznej. Zaczęto szukać bardziej racjonalnych przyczyn (Brodniak, 2000). Wychodząc z założenia 1 Philippe Pinel (1745-1826) lekarz psychiatra, jako jeden z pierwszych opowiadał się za odstąpieniem od karania chorych psychiczne, uważając że powinno się ich leczyć za pomocą odpowiednich metod. Domaga! się rozpoczęcia badań naukowych nad chorobami psychicznymi oraz metodami leczenia. Podjął również jedną z pierwszych konsekwentnych prób klasyfikacji zaburzeń psychicznych opartej na analizie symptomatologii (Jaroszyński, 1987, s. 12)

16

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

pierwotności materii, a wtórności psychiki upatrywano przyczyn choroby psychicznej w dziedziczności i organicznych dysfunkcjach. Wierzono, że lecząc ciało, wyleczy się również duszę - umysł (Brett, 1969, s. 318 in.). Dużą popularnością cieszyła się również według Jusa (1957, s. 11) teoria o zwyrodnieniu, zgodnie z którą, przyczyną chorób psychicznych jest dziedziczenie psychicznej degeneracji, narastającej z każdym pokoleniem. W tym samym czasie Emil Kraepelin podzielił psychozy na uleczalne - egzogenne i nieuleczalne - endogenne, co, jak pisze Brzeziński (2000b, s.313), w późniejszym okresie niekorzystnie odbiło się na terapii chorób psychicznych. Poglądy te bowiem w dużym stopniu przyczyniły się do zarzucenia leczenia moralnego i ponownego pogorszenia sytuacji chorych. Początkowo utrzymywał się dualizm koncepcji. Z jednej strony głoszono, że choroba to stan umysłu, z drugiej zaś upatrywano podłoża choroby psychicznej w organizmie - „szaleństwo nie jest niczym więcej niż objawem wywołanym przez dolegliwości mózgu" (Radochoński, 1996, s. 9). Stopniowo jednak ugruntował się biologiczny model choroby, czego efektem było przyjęcie medycznego modelu opieki psychiatrycznej. Jak zauważają Bilikiewicz i Gallus (1962, s. 59) w Polsce, aż do ery nowożytnej opieką nad psychicznie chorymi zajmowały się głównie zakony. Do prowadzonych przez nie przytułków przyjmowano, podobnie jak w Europie Zachodniej, spokojniejszych chorych psychicznie. Pierwsze schronisko dla obłąkanych na • ziemiach polskich powstało w 1534 roku w Krakowie. Następnie szpital w Gdańsku (1542 r.), w Lublinie (1650 r.) i w 1728 r. szpital Jana Bożego w Lublinie. W pla. cówkach tych nie tylko izolowano chorych, ale również opiekowano się nimi. Pomimo tego, że w Polce, podobnie jak w Europie, sądzono iż choroby umysłowe są wywoływane przez złe duchy - chorzy byli raczej obiektem drwin i niewybrednych żartów, a nie okrucieństwa i przemocy. Procesy o czary były w Polsce rzadkością i nigdy zjawisko to nie przyjęło takich rozmiarów jak na Zachodzie (op. cit., s. 108). Jak podają Cieślak, Spett i Wolter (1977, s.. 17) w dawnym-prawie polskim już statuty litewskie uznawały obłąkanych za ludzi chorych. Podobne stanowisko zajął Bartłomiej Groicki pisząc: „Bo szaleństwo wielkąjest chorobą" (1958, s. 237). Obawiając się, że szaleni mogliby roztrwonić rodowy majątek przydzielano im z urzędu, na czas choroby, opiekuna lub kuratora, który miał dbać tak o majątek, jak i osobę chorego. Do jego obowiązków należało m.in. niedopuszczenie by podopieczny wyrządził szkodę osobie trzeciej. Zasady traktowania niepoczytalności różniły się w zależności od tego, czy chodziło o prawo miejskie czy ziemskie. W prawie miejskim, które ukształto• wało się pod wpływem Zwierciadła Saskiego i prawa magdeburskiego, czyny przestępcze popełnione przez umysłowo chorych lub niedorozwiniętych, gene-

Rozdział I - Wpływ rozwoju psychiatrii i...

17

ralnie nie pociągały za sobą kary. Uważano bowiem, że „na swym szaleństwie dosyć karania mają" (Groicki, 1953, s. 212). Zdarzały się jednak przypadki skazywania chorych psychicznie na karę śmierci. Jeżeli chory psychicznie popełnił przestępstwo, wówczas orzekano wobec niego karę (Groicki, 1954). Z tym, że w przypadku kary „na gardle albo na zdrowiu" chorego umieszczano w odosobnieniu w celu ustalenia przyczyny czynu (jaskółka współczesnej obserwacji sądowej). Jeżeli okazało się, że czyn został popełniony na skutek zaburzeń psychicznych, uwalniano chorego od odpowiedzialności karnej, a następnie umieszczano go dożywotnio w odosobnieniu lub wypędzano z miasta. Przy czym żadnego z tych rozwiązań nie stosowano w celu ukarania chorego przestępcy lecz w celu ochrony przed ewentualną zemstą pokrzywdzonego. Ponadto, jeżeli przestępstwo zostało dokonane na skutek zaniedbania opiekuna, miał on obowiązek wypłacić pokrzywdzonemu odszkodowanie z własnego majątku (Groicki, 1958). W XIX w. (Siostronek, 1923, s. 12-13; Hube, 1830, s. 294 in.) przepisy karne obowiązujące na ziemiach zaboru austriackiego, pruskiego i Królestwa Polskiego przewidywały, że przestępstwa polegającego na działaniu lub zaniechaniu nie poczytuje się za zbrodnię w przypadku, gdy sprawca: - był całkowicie pozbawiony rozumu, - popełnił czyn w stanie czasowego pomieszania zmysłów, popełnił czyn w stanie zupełnego pijaństwa. Jeśli zaistniała któraś z powyższych sytuacji sprawcę uznawano co prawda za winnego zarzucanego mu czynu, jednak z powodu braku złego zamiaru uwalniano go od kary. W okresie porozbiorowym organizacja lecznictwa i opieki nad chorymi psychicznie rozwijała się w poszczególnych dzielnicach nierównomiernie. Generalnie sytuacja w szpitalach psychiatrycznych była zła, a nawet bardzo zła (Bilikiewicz, Gallus, 1962, s. 125 in.). Jednak pomimo ciężkich warunków polscy lekarze starali się nie tylko utrzymać, ale i udoskonalić opiekę nad umysłowo chorymi. W szpitalach4 znoszono izolację całkowicie lub częściowo, zezwalając spokojnym, przewlekle chorym nie tylko na swobodne poruszanie się po oddziale, ale również (jeśli było to możliwe) poza nim po przyszpitalnym parku lub ogródku. Jak podają Bartoszewski i Buksowicz (1975, s. 330) zatrudniano ich przy różnych pracach, organizowano zabawy zespołowe, przedstawienia teatralne, grę na instrumentach i słuchanie muzyki oraz zajęcia gimnastyczne. Próbowano również stworzyć sieć opieki domowej, lecz wybuch wojny uniemożliwił realizację tych planów. Również niektóre przepisy regulujące status chorych psychicznie były jak na ówczesne czasy bardzo postępowe. Bilikiewicz i Gallus (1962, s. 130 in.) podkre4 W Kulparkowie, Kobierzynie, Rybniku, Św. Ducha w Krakowie, Warszawie, Tworkach, Drewnicy i innych (Bilikiewicz, Gallus, 1962)

18

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

ślają nowatorstwo obowiązującej w Królestwie Polskim ustawy szpitalnej z 1839 roku, która stanowiła według nich chlubny dowód polskiego humanitaryzmu w obchodzeniu się z chorymi psychicznie. Zgodnie z tą ustawą odpowiedni urzędnicy mieli informować inspektora lekarskiego lub lekarza obwodowego o każdym chorym, w celu podjęcia wszelkich kroków koniecznych do umieszczenia ich we właściwej placówce. Zakazywała ona ponadto, przesyłania do zakładów dla umysłowo chorych przestępców z więzień, stanowiąc, że dla takich chorych „należy urządzić w więzieniu osobny lokal, w którym by mogli pozostawać pod nadzorem lekarza więziennego" (op. cit., s 131). Niestety, według Kaczyńskiej (1989 s. 400-401 i 456), przepisy te nie były w pełni przestrzegane. W praktyce bowiem osoby chore umieszczano w więzieniach razem ze zdrowymi. W celach wspólnie przebywali ludzie różnego pokroju - biedni, wariaci, epileptycy, osoby bez odpowiednich dokumentów, a w przypadku kobiet również prostytutki. Pomimo, że prawo przewidywało selekcję więźniów ze względu na wiek, w praktyce często jej nie stosowano, skutkiem czego w jednej celi nierzadko przebywali dorośli i młodociani, a czasami nawet 5-6 letnie dzieci. Przy czym dotyczyło to w równym stopniu chorych i zdrowych. Po pierwszej wojnie światowej starano się nadrobić zaległości z okresu rozbiorowego, co jak piszą Bilikiewicz i Gallus: „wydawało się początkowo zadaniem ponad ludzkie siły" (1962, s. 129). Stopniowo jednak sytuacja zaczęła się polepszać. Ci sami autorzy (op. cit., 141 i 156) wskazują na fakt uregulowania w okresie porozbiorowym sytuacji sprawców przestępstw chorych psychicznie. Jeszcze w trakcie prac nad projektem kodeksu karnego uruchomiono w 1907 roku dla celów obserwacyjnych 10 - łóżkowy oddział psychiatryczny przy więzieniu krajowym w Krakowie, a w roku 1921 reaktywowano oddział psychiatrii sądowej we Tworkach. Zgodnie z wymogami ministerialnymi oddział w Krakowie musiał posiadać sześć izolatek, zakratowane łóżka i kaftany bezpieczeństwa. Jak podająTernon i Helman (1974, s. 269; podobnie Bilikiewicz, Gallus, 1969, s. 247) w trakcie II wojny światowej hitlerowcy wymordowali co najmniej 12 tys. chorych w szpitalach psychiatrycznych, a wiele tysięcy celowo zagłodzono. Zginęło wielu pracowników, w tym ok. 60% lekarzy psychiatrów5. W dużym stopniu zniszczeniu uległa również szpitalna baza lokalowa. Straty były tak duże, że po wojnie nie tyle odbudowywano system opieki nad chorym psychicznie, co tworzono go na nowo6. ' Według Bilikiewicza i Gallusa (1962, s. 181) w 1939 r. w Polsce było ok. 270 lekarzy psychiatrów na 30 tys. chorych (1 lekarz przypadał przeciętnie na 120 chorych) oraz ok.3 tys. personelu pielęgniarskiego, głównie przyuczonego, tzw. sanitariuszy. ' W 1947 r. (op. cit., s. 248 in.) na 24 min ludności w Polsce było ok. 60 lekarzy psychiatrów obsługujących ok. 13,5 tys. łóżek psychiatrycznych. Jedno łóżko przypadało na 2042 mieszkańców, co oznacza, że w porównaniu do 1939 r. (1 łóżko na 2000) ponad czterokrotnie mniejsza liczba lekarzy musiała obsługiwać tę sama liczbę łóżek.

Rozdział I - Wpływ rozwoju psychiatrii i...

19

2.2. Pojęcie normy zdrowia psychicznego a psychiatryczny model opieki zdrowotnej Jednym z podstawowych zagadnień dotyczących sytuacji probantów sądowych i pacjentów detencyjnych jest pojęcie zdrowia psychicznego i normy psychicznej. Celem obserwacji w zakładzie leczniczym jest bowiem ustalenie stanu zdrowia psychicznego probanta, a jej zarządzenie uzależnione jest od wystąpienia wątpliwości co do poczytalności oskarżonego (podejrzanego). Jeśli zaś w toku obserwacji biegli stwierdzą u probanta chorobę psychiczną lub inne zaburzenia psychiczne, wyłączające poczytalność w chwili czynu i powodujące istnienie poważnego niebezpieczeństwa dla porządku prawnego, wówczas, na mocy orzeczenia sądu, zostaje on umieszczony w szpitalu psychiatrycznym, a tym samym staje się pacjentem detencyjnym. Tak więc zarówno probanci sądowi jak i pacjenci detencyjni to ludzie odbiegający od normy. Przy czym w przypadku probantów „anormalne" zachowania są przyczyną podejrzenia choroby psychicznej, zaś w przypadku pacjentów detencyjnych - j e j stwierdzenia przez biegłych. Pojęcie zdrowia psychicznego zaistniało w nauce stosunkowo niedawno7. Jak wskazuje praktyka8 ustalenie stanu zdrowia psychicznego nie jest łatwe. Sytuacji nie ułatwia również fakt, iż pojęcie zdrowiapsychicznegojest pojęciemwieloznacznym. Ponadto w przypadku probantów sądowych i pacjentów detencyjnych dodatkową trudność stanowi potrzeba pogodzenia sposobu rozumienia tego pojęcia przez psychiatrów, psychologów i prawników. Ani kodeks karny, ani ustawa o ochronie zdrowia psychicznego nie definiują pojęcia zdrowia p s y c h i c z n e g o . p o t r z e b praktyki należałoby więc przyjąć definicję funkcjonującą wpśychologii lub psychiatrii. Niestety aktualnie brak jednej, powszechnie akceptowanej definicji zdrowia psychicznego. Jak zauważa Belin (1998, s. 115) jeszcze niespełna dwadzieścia lat temu zarówno pojęcie, jak i etiologia oraz objawy choroby psychicznej były całkowicie zdominowane przez podejście biologiczne. Według Sheridana i Radmachera (1998) w naukach medycznych XX wieku obowiązywał bowiem model medyczny będący konsekwencją przyjęcia kartezjańskiego dualizmu, rozdzielenia ciała i psychiki. Medycyna zajmowała się 7 Do czasu funkcjonowania biomedycznego modelu zdrowia wystarczała definicja negatywna definiowano zdrowie jako brak choroby. ' Jak trudne jest postawienie prawidłowej diagnozy psychiatrycznej dowodzi m.in. eksperyment, w którym tTzech psychiatrów badało tych samych pacjentów. Jedynie w 20% przypadków postawili oni taką samą diagnozę - H. i M. Eyscnck: Podpatrywanie umysłu, Gdańsk 1996, s. 79. Badania przeprowadzone przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) wykazały również, że na całym świecie lekarze pierwszego kontaktu w ponad połowie przypadków nie rozpoznają prawidłowo zaburzeń psychicznych. Ponadto nawet właściwa diagnoza często nie przesądza o zastosowaniu leków odpowiednich do danego zaburzenia (Kleinman, Cohen, 1997, s. 66).

20

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

mechanicznymi defektami ciała, natomiast myśli i uczucia uważano za mało istotne. Jak wskazuje Vigarello (1997, s. 81) umocniło się przekonanie, że ciało jest swego rodzaju mechanizmem, instrumentem, że oddziałując na ten zrozumiały mechanizm można zapobiec jego defektom (chorobom). Na oddzielne traktowanie ciała wpłynął także rozwój nauk technicznych i postępująca technicyzacja w medycynie. David McClelland opisywał model biomedyczny jako odmianę modelu mechanistycznego: „Ciało traktowane jest jak maszyna naprawiana za pomocą usuwania lub wymiany wadliwych części, albo niszczenia ciał obcych stanowiących przyczynę problemu" (Sheridan, Radmacher, 1998, s. 4). Jednym ze skutków postępu medycyny było ugruntowanie się medycznego modelu choroby oraz idące za tym utrwalenie autorytarno - medycznego wzorca opieki zdrowotnej, wraz z charakterystycznym dla tego systemu opieki rozpowszechnieniem biologicznych metod leczenia, instytucjonalizacją usług i „dyktaturą" badań laboratoryjnych (Kępiński, 2002, s.181-182 i 203). Dóner (1995) zauważa, że w modelu medycznym zdrowie jest kategorią zobiektywizowaną, a stan choroby pozostaje całkowicie pod kontrolą lekarza. W modelu tym, według B. Królic (podaję za Buck, 1999, s. 2): „Pacjenci postrzegani są (...) nie jako ludzie, lecz w pierwszym rzędzie jako cierpiący z różnymi przypadłościami i zaburzeniami, które to dolegliwości należy opatrzyć jakąś etykietką w formie diagnozy. Skutkiem takiego postępowania jest stygmatyzacja tych ludzi, którzy w przyszłości będą uchodzić za chorych psychicznie". Jak pisze Cotsin (1976) w modelu biomedycznym nienormalność jest chorobą analogiczną do chorób somatycznych. Bardzo istotna jest tu diagnoza, która stanowi początek leczenia oraz wyraża przekonanie o przyczynach (podłożu) nienormalności. Niekontrolowany wzrost kosztów i kryzys opieki zdrowotnej spowodował bezradność medycyny naprawczej (Kleinman, Cohen, 1997, s, 69). Stwierdzono ' bowiem, że rzeczywisty wpływ opieki medycznej, w tym również opieki psychiatrycznej, na stan zdrowia społeczeństwa nie jest wysoki (Dóner, 1995; Nouvertne, 1992, s. 2). To spowodowało, iż zaczęto inaczej myśleć o problemach zdrowia. Przełom lat sześćdziesiątych i siedemdziesiątych przyniósł żywą debatę między . filozofami, socjologami, psychiatrami i przedstawicielami innych dziedzin humanistycznych. Jednym z jej głównych przedmiotów stało się zagadnienie zdrowia i choroby psychicznej. Poddano w wątpliwość genetyczne uwarunkowanie psychoz endogennych oraz brak oddziaływań pomiędzy tymi psychozami a czynnikami środowiskowymi (Dórner, 1999, s; 2). Ponadto jak zauważa Wulff (1999, s. 3; podobnie Wciórka, . 1999), odrzucono konieczność izolacji chorych psychicznie jako bardziej niebezpiecznych od ludzi zdrowych. Przestano wierzyć w to, iż segregacja chorych psychicznie w placówkach, leczniczych pod względem płci jest niezbędna dla

Rozdział I - Wpływ rozwoju psychiatrii i...

21

uchronienia kobiet przed agresja seksualną mężczyzn oraz w to, że długotrwałe odosobnienie w szpitalach leżących z dala od głównych skupisk ludzkich może przynieść komukolwiek jakieś korzyści oraz w to, że skuteczność leczenia w placówkach zamkniętych jest większa niż w środowiskowych formach opieki psychiatrycznej. Starano się dojść do lepszego zrozumienia i efektywniejszego leczenia symptomów chorób psychicznych poprzez ich powiązanie z realiami społecznymi (Mattner, 2000, s.137). Jak pisze Pietrzykowska (1999, s. 79) zaczęto wnikliwie analizować definicje z zakresu psychiatrii oraz zakwestionowano powszechne do tej pory w medycynie paternalistyczne nastawienie wobec pacjentów, przyczyniając się do zwrócenia uwagi publicznej na problem przestrzegania praw pacjentów psychiatrycznych, czego efektem było ustalenie regulacji prawnych dotyczących trybu leczenia psychiatrycznego. Jednym z uczestników dyskusji był Tomasz Szasz (1978), według którego choroba to nic innego jak nieprawidłowe funkcjonowanie jakiejś części lub narządu ciała. O chorobie psychicznej można więc według niego mówić wyłącznie w przypadku fizycznego uszkodzenia mózgu, zaś pozostała część zjawiska nazywanego chorobą psychiczną to tylko metafora opisująca problemy życiowe, które jako takie nie powinny być przedmiotem zainteresowania psychiatrów. Ponadto według Szasza (1978, s. 226 in.) choroba psychiczna nie może stanowić okoliczności łagodzącej w przypadku popełnienia przestępstwa. Według niego psychiatrzy nadużywają swoich uprawnień, uwalniając pacjentów od odpowiedzialności za popełnione czyny. Krytykowano również samą psychiatrię jako instytucją antydemokratyczną, aparat przymusu oraz efekt stygmatyzacji będący wynikiem postawienia wobec danej osoby diagnozy w postaci choroby psychicznej. Foucault (2000, s. 103-112) uważał, że pojawienie się psychiatrii wraz z jej instytucjami było sposobem na rozwiązanie problemu ludzi chorych psychicznie. Według niego pojęcia zaburzeń psychicznych zostały stworzone po to, aby można było sklasyfikować zachowania odbiegające od normy społecznej. I w tym sensie psychiatria stała się, przynajmniej częściowo, aparatem przymusu. Z kolei Thomas SchefT(podaję za Wulff, Pedresen, Rosenberg, 1993) zakładał, że choroba psychiczna nie jest czymś realnym, leczjest tylko pewnym zjawiskiem związanym z procesem stygmatyzacji. Jest ona tylko pewnym konstruktem społecznym, gdyż chorym psychicznie jest tylko ten, kto uznany zostanie za takiego przez innych. Stopniowo wyczerpywał się medyczny model zdrowia i zbudowana na nim medycyna naprawcza. Z czasem, jak zauważa Wulff (1999, s. 3) wykazano, że podłoże zaburzeń psychicznych leży nie tylko w strukturach biologicznych, ale i w czynnikach środowiskowych.

22

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

Wydłużyła się przeciętna długość życia. Konsekwencją tego jest według Kłeinmana i Cohena (1997, s. 66 in.) wzrost ryzyka wystąpienia niektórych zaburzeń psychicznych, takich jak np. demencja oraz wzrost bezwzględnej liczby osób dotkniętych chorobami psychicznymi. Okazało się, że medycyna stechnicyzowana i opieka zdrowotna nastawiona na eliminowanie chorób nie dysponują wystarczająco skutecznymi metodami do opanowania narastających problemów zdrowotnych współczesnego człowieka. Potrzebna była zmiana sposobu myślenia o chorobie i zdrowiu. Wzrastała świadomość, że potrzebne jest nie tylko leczenie choroby, ale jeszcze bardziej prewencja zaburzeń i ochrona oraz promocja zdrowia. Konsekwencją tych przemian były między innymi próby tworzenia ramowych, roboczych definicji zdrowia i promocji zdrowia w rezolucjach uzgodnionych podczas obrad konferencji i spotkań członków Światowej Organizacji Zdrowia. Zgodnie z przyjętą w latach czterdziestych dwudziestego wieku definicją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), zdrowie psychiczne to nie tylko nieobecność choroby - koncepcja negatywna, lecz również pełen dobrostan (komfort) fizyczny, umysłowy i społeczny. Definicja ta, jak pisze Sękowa (2001, s. 41-42; podobnie Noack, 1987; Sokołowska, 1980; Ochman, 1986; Dubos, 1962) krytykowana była z dwóch powodów: 1) ujmuje zdrowie jako stan idealny, trudny do osiągnięcia, 2) jest zbyt statyczna, ponieważ określa zdrowie jako „stan", podczas gdy większość badaczy zajmujących się tym zagadnieniem uznaje dynamiczny charakter zdrowia. Zarówno w literaturze psychiatrycznej jak i psychologicznej wielokrotnie podejmowano próby zdefiniowania pojęcia zdrowia psychicznego. I tak de Walden-Gałuszko (1992, s. 46) uważa, że poszerzając definicję Światowej Organizacji Zdrowia zdrowie psychiczne można określić jako: 1) stan równowagi zintegrowanej osobowości (aspekt statyczny) oraz 2) zdolność do prawidłowego funkcjonowania psychicznego (aspekt dynamiczny), w czym mieszczą się: a) zdolność do samodzielnego powrotu do równowagi po jej zachwianiu, b) zdolność do ewolucyjnego rozwoju, c) zdolność do realizacji stawianych sobie celów. Choroba zaś (również psychiczna), oznacza reakcję organizmu na działanie czynnika chorobotwórczego, prowadzącą do wyczerpania zdolności adaptacyjnych organizmu, do zaburzeń współdziałania narządów i tkanek, a w efekcie do zaburzeń czynności oraz zmian organicznych w tkankach, narządach, układach, całym ustroju (op. cit.). Zdrowie psychiczne i choroba psychiczna stanowiąpewnego rodzaju kontinuum. Dlatego też : „nie można przeprowadzać dychotomicznych podziałów na ludzi

Rozdział I - Wpływ rozwoju psychiatrii i...

23

normalnych i nienormalnych ani nawet na zdrowych i chorych psychicznie" (Sobkowiak, 1988, s. 223). Jak pisze bowiem Jarosz (1992, s. 41-42) nawet u ludzi zdrowych występują nieprawidłowości psychiczne, takie jak np. rozkojarzenie myślenia, przejściowe obniżenie sprawności intelektualnej, niektóre złudzenia w procesie spostrzegania, epizodycznie pojawiające się obawy o cechach fobii. Ponadto według Hanauska i Szymusika (1975, s. 492) u każdego człowieka, nawet w pełni psychicznie zdrowego, „normalność" i „anormałność" mogą stanowić elementy ciągłego obrazu przechodzące nieznacznie jeden w drugi. Dlatego też trudno jest przeprowadzić wyraźną granicę między zdrowiem a chorobą oraz określić tzw. normę psychiczną. Jak podkreśla Jankowski (1994, s. 34; podobnie Sobkowiak, 1988, s. 223) w dziedzinie psychiatrii takiej normy nie ma. Z tego powodu psychiatrzy ustalający tzw. odchylenia od normy u pacjenta „za wzorce norm i patologii często przyjmują obiegowe, konwencjonalne wyobrażenia 0 zachowaniu człowieka, te same, jakimi posługują się inni członkowie danej społeczności" (op. cit.). Inaczej mówiąc, zachowanie określonej jednostki może być uznane za nienormalne (odchylone od normy) wówczas, gdy odbiega od typowych, najczęściej występujących w danej sytuacji zachowań. Przy czym, jak słusznie zauważa Gajewska (1979, s. 34), norma psychiczna nie jest czymś stałym 1 niezmiennym. Jest ona uzależniona od rozwoju cywilizacji, poziomu wiedzy i kultury, obyczajów społecznych oraz różnego rodzaju relacji istniejących między ludźmi a ich otoczeniem. Tak więc zachowanie uznane za normalne w jednym środowisku (kulturze), w innym może uchodzić za anormalne. Z kolei, jak pisze Tatarkiewicz (1962, s. 212-213), psychologowie kliniczni bardzo różnie ujmują pojęcie zdrowia psychicznego: 1) Zdrowie psychiczne polega na realizacji swojej osobowości (self-actualization). Dążenie do realizowania swojej natury jest jedynym bodźcem pobudzającym działalność człowieka. Istnienie tego bodźca oraz postępowanie zgodnie z nim to warunki zdrowia psychicznego. 2) Zdrowie psychiczne polega na właściwym stosunku do siebie i innych. Człowiek zdrowy psychicznie nie ma potrzeby i nie chce panowania nad innymi ludźmi. Jego zdrowie psychiczne przejawia się w umiejętności współpracy dla osiągnięcia wspólnej korzyści. 3) Zdrowie psychiczne polega na panowaniu nad otoczeniem (enviromental mastery), na stawianiu mu oporu (resistance to stress); na dostosowaniu się do warunków zewnętrznych lub, w przypadku gdy są niekorzystne, uniezależnieniu się od nich. 4) Zdrowie psychiczne polega na harmonijnym zespoleniu przez człowieka jego funkcji, jest to tzw. równowaga sił psychicznych, bądź jednolite spojrzenie na życie.

24

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

5) Zdrowie psychiczne polega na zdolności do trzech podstawowych rodzajów czynności człowieka - do pracy, zabawy i miłości. Według Tatarkiewicza (op. cit.), w związku z wielością koncepcji psychologicznych, nie można stworzyć jednej, powszechnie obowiązującej definicji zdrowiapsychicznego. Podobnie twierdzi również Sokołowska (1980, s. 125-126), która podkreśla, iż nie można zdefiniować zdrowia jako pojęcia abstrakcyjnego. Wynika to z tego, że: „kryteria zdrowia są historyczne, zmieniają się wraz z sytuacją społeczną, warunkami środowiskowymi, z normami i zwyczajami określonych zbiorowości społecznych. Są też zależne od dążeń i wartości, jakie kierują życiem ludzi". Tatarkiewicz (1962, s.218) twierdzi ponadto, że zdrowie i szczęście to pojęcia bardzo zbliżone znaczeniowo, ale nie tożsame: „Poczucie szczęścia jest objawem zdrowia psychicznego, naturalnym, choć nie jedynym. A zdrowie jest warunkiem szczęścia, istotnym, choć nie jedynym". Tak więc zdrowie, stanowiąc wartość autoteliczną, jest traktowane jako warunek szczęścia i pomyślnego funkcjonowania. Obecnie wiadomo, że w przypadku niektórych chorych psychicznie, w pewnych stadiach, choroba może być źródłem nie cierpienia, lecz właśnie szczęścia (Wciórka, 1999). Pacjenci nierzadko potrafią czerpać wiele satysfakcji z trybu życia, który innym ludziom, w tym również psychiatrom, wydaje się mało atrakcyjny, ubogi w wolność. Jak twierdzi Vallejo-Nagera (2000, s. 37-38) w takich wypadkach niektórzy lekarze, lecząc chorych, mają wręcz uczucie żalu i wyrzuty sumienia, gdyż przywracając im zdrowie, odbierają im poczucie szczęścia. Istotne znaczenie ma również normatywno-wartościujący aspekt zdrowia psychicznego. Dotyczy to w szczególności psychologów, którzy pracują z ludźmi chorymi psychicznie, bądź też z osobami, których zdrowie psychiczne jest zagrożone. Definicję zdrowia psychicznego zawarto bowiem również w preambule ustawy o ochronie zdrowia psychicznego z 1994 roku, zgodnie z którą: „Zdrowie psychiczne jest fundamentalnym dobrem osobistym człowieka". W związku z tym' istnieje możliwość dochodzenia swoich praw w przypadku wyrządzenia szkody na zdrowiu przez osobę trzecią. Jak wskazują Dąbrowski i Pietrzykowski (1997, s. 12) władze państwowe oraz osoby zawodowo związane •z opieką psychiatryczną są zobowiązane do podejmowania działań mających na celu ochronę tego dobra, a nie tylko likwidowania chorób i zaburzeń. Ponadto pracownicy instytucji' opieki zdrowotnej i różnych organizacji powinni dbać o to, aby warunki i metody działania były maksymalnie nastawione na promocję zdrowia psychicznego i prewencję zaburzeń. W tym sensie cytowana ustawa może też być swoistym uzupełnieniem i konkretyzacją kodeksu etycznego psychologa.

Rozdział I - Wpływ rozwoju psychiatrii i...

25

Bartoszewski i Buksowicz (1975, s. 332) podają, że już w polowie XIX w. zauważono, że chorzy psychicznie szybciej wracają do zdrowia pod właściwą opieką pozaszpitalną. Wraz z rozszerzaniem się zadań zmieniła się funkcja i struktura oraz organizacja i zasady pracy w opiece psychiatrycznej. Konsekwencją stopniowego zmniejszania nacisku na zakładowe formy opieki na rzecz form bardziej elastycznych była utrata przez instytucję szpitala - molocha swej centralnej pozycji. Według Petelskiego (1988, s. 137) w ciągu ponad czterdziestu lat od zakończenia II wojny światowej stopniowo odchodzono od leczenia chorych psychicznie w zakładach zamkniętych, starając się rozbudowywać system opieki środowiskowej. W efekcie Polskę pokryła sieć poradni zdrowia psychicznego. Powstawały oddziały dzienne oraz wiele oddziałów psychiatrycznych przy szpitalach ogólnych. Działania te miały na celu ograniczenie izolacji chorego od dotychczasowego środowiska do niezbędnego minimum. Najbardziej podstawową cechą psychiatrii środowiskowej jako dziedziny praktyki ochrony zdrowia psychicznego, zdaniem Stańczakowej (1992, s. 429430) jest to, iż układem odniesienia jej wszystkich działań sąpotrzeby zdrowotne całej społeczności zamieszkującej ściśle określony obszar. Imjest on większy, tym bardziej osłabia się związek psychiatrii ze społecznością, a zwiększa oddalenie źródła pomocy psychiatrycznej od potrzebujących, a tym samym pogarszają się możliwości zaspokajania ich potrzeb zdrowotnych. Jak podkreślają Bizoń, Dąbrowski i Pietrzykowska (1989, s. 362 in.; podobnie Troszyński, 1997, s. 4) celem tego rodzaju psychiatrii jest zmniejszenie liczby zaburzeń psychicznych w całej społeczności poprzez zakrojone na szeroką skalę działania profilaktyczne; przywrócenie pacjentowi zdolności do życia we własnym środowisku społecznym; skrócenie czasu trwania zaburzeń psychicznych, a więc i hospitalizacji, a także udzielanie stałej pomocy rodzinie chorego oraz innym osobom w sytuacjach kryzysowych. Zdaniem Dómera (1995, s. 1-2) funkcjonuje ona w oparciu o trzy podstawowe zasady: 1. Chorych psychicznie należy równomiernie rozproszyć w całym społeczeństwie. Dzięki temu z jednej strony ciężar opieki nad nimi ulegnie optymalnemu rozłożeniu, a z drugiej umożliwi lepszy i bardziej owocny dostęp do kreatywnych właściwości chorych. 2. Każdemu choremu należy zapewnić dodatkową profesjonalną pomoc w obrębie jego własnej przestrzeni życiowej. 3. W związku z deinstytucjonalizacją moralno-finansową odpowiedzialność za zapewnienie choremu psychicznie dodatkowej pomocy spoczywa na jego całym środowisku lokalnym, a nie wyłącznie na związkach rodzinnych.

26

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

Ten proces transformacji psychiatrycznego modelu opieki zdrowotnej, od psychiatrii typu szpitalnego, detencyjnego do psychiatrii środowiskowej nadaljest w toku. Jego wyrazem są: Narodowy Program Zdrowia i Program Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej (zob. Aneks). Programy te przewidują rozwój opieki psychiatrycznej zgodnie z zasadami opieki środowiskowej, poprzez rozbudowę sieci poradni środowiskowych i różnych form opieki pośredniej oraz jednoczesne zmniejszenie liczby łóżek w dużych szpitalach psychiatrycznych9. 1.3. Psychiatryczne i psychologiczne korelaty konstruktu poczytalności Ustalenie stanu zdrowia psychicznego jest ściśle związane z regulacjami dotyczącymi niepoczytalności i poczytalności ograniczonej. Kodeks kamy nie zawiera ustawowej definicji poczytalności, wychodząc j z założenia, że w zasadzie każdy dojrzały człowiek ma nie tylko możliwość rozpoznania znaczenia swojego czynu, ale i pokierowania swoim postępowaniem. W związku z tym, jeśli popełni czyn zabroniony, można mu przypisać winę ' i wymierzyć odpowiednią karę (Zoll, 1998). Zgodnie z zasadą ubi non est culpa, ibi non est delictum (Pieńkos, 2000, s. 435), nie popełnia przestępstwa, kto z powodu choroby psychicznej, upośledzenia umysłowego lub innego zakłócenia czynności psychicznych, nie mógł w czasie czynu rozpoznać jego znaczenia lub pokierować swoim postępowaniem. Tak więc niepoczytalność jest okolicznością wyłączającą winę, zaś warunkiem koniecznym odpowiedzialności za przestępstwo jest poczytalność (art. 31 § 1 kk). W doktrynie (Tarnawski, 1976) przyjmuje się, że niepoczytalność może być ujmowana według następujących kryteriów: a) psychiatrycznego (biologicznego) - określającego przyczyny niepoczytalności, b) psychologicznego - wskazującego na skutki w psychice sprawcy czynu zabronionego, c) mieszanego - wskazującego tak na przyczyny, jak i skutki niepoczytalności. Obowiązujący kodeks karny10, tak jak i kodeks kamy z 1969 roku, ujmuje stan niepoczytalności w dwuczłonową formułę psychiatryczno-psychologiczną zwaną też formułą lekarsko-prawniczą lub mieszaną (Zoll, 1998). Człony te ograniczają 9 W praktyce programy tc nic są w pełni realizowane (zagadnienie to zostało dokładniej omówione w podrozdziale 3.1). 10 Art 31. § 1. Nie popełnia przestępstwa, kto, z powodu choroby psychicznej, upośledzenia umysłowego lub innego zakłócenia czynności psychicznych, nie mógł w czasie czynu rozpoznać jego znaczenia lub pokierować swoim postępowaniem. §2. Jeżeli w czasie popełnienia przestępstwa zdolność rozpoznania znaczenia czynu lub kierowania postępowaniem była w znacznym stopniu ograniczona, sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary. §3. Przepisów § 1 i 2 nie stosuje się, gdy sprawca wprawił się w stan nietrzeźwości lub odurzenia powodujący wyłączenie lub ograniczenie poczytalności, które przewidywał albo mógł przewidzieć.

Rozdział I - Wpływ rozwoju psychiatrii i...

27

się wzajemnie. Podstawę do oceny niepoczytalności dają bowiem tylko takie zaburzenia psychiczne, które pozbawiają sprawcę zdolności rozpoznania znaczenia czynu lub pokierowania swoim postępowaniem. Zniesienie tych czynności musi być spowodowane przez upośledzenie umysłowe, chorobę psychiczną, bądź inne zakłócenie czynności psychicznych (człon psychiatryczny), czego skutki (Konopacki, Araszkiewicz, Rydzyński, 1983, s. 41) mogą dotykać sfery intelektu, tj. możliwości rozpoznania znaczenia czynu lub sfery wolicjonalnej", czyli możliwości kierowania swoim postępowaniem (człon psychologiczny). Jak wskazują Uszkiewiczowa (1973) i Zoll (1998) akt wiedzy (rozpoznanie znaczenia czynu) i akt woli (możliwość kierowania swoim postępowaniem) są alternatywne. Oznacza to, że czasami, pomimo sprawnego intelektu i niezaburzonej świadomości, zaburzenia woli mogą sprawić, że sprawca zostanie pozbawiony zdolności kierowania swoim postępowaniem. Człon psychiatryczny określa biologiczne kryteria niepoczytalności, do których według Zolla (1998) należą: - upośledzenie umysłowe obejmujące upośledzenie w stopniu znacznym, głębokim lub umiarkowanym, - choroba psychiczna, - inne zakłócenia czynności psychicznych, tzn. krótkotrwałe, przemijające stany patologiczne przebiegające z zaburzeniami świadomości, takie jak patologiczne upicie alkoholem, upojenie senne, padaczkowe i psychogenne zamroczenia, afekty o charakterze patologicznym, oraz krótkotrwałe stany psychotyczne w przebiegu infekcji i intoksykacji. Upośledzenie umysłowe jest pojęciem bardzo szerokim i różnie definiowanym (zob. np. Kościelska, 1994; Kostrzewski, 1981; Grzegorzewska, 1968; Lipkowski, 1974). Generalnie (Sowa, 1997, s. 140) przyjmuje się, że jest to stan obniżonej sprawności intelektualnej w stosunku do stanu normalnego, cechujący się niedorozwojem lub zaburzeniami procesów percepcyjnych, uwagi, pamięci i myślenia w wyniku procesów patologicznych. Ponadto według niektórych autorów (Ciarkę, 1971, s. 66) brak normalnego rozwoju umysłowego może być również spowodowany czynnikami kulturowymi i środowiskowymi. 11 Gierowski (1996, s. 132) zwraca uwagę, że pojęcie woli jest obccnic terminem o znaczeniu historycznym. We współczesnej psychologu zostało ono zastąpione przez procesy decyzyjne, czyli czynności polegające na wyborze określonego działania ze zbioru działań możliwych, które są ściśle powiązane z poznawaniem i motywacją. Pojęcie to nie do końca pokrywa się z prawnym ujęciem woli, zwłaszcza z ograniczeniem lub zniesieniem zdolności postępowaniem. Zgodnie z obecnym stanem wiedzy psychologicznej wybór jakiego dokonuje człowiek cechuje się różnym poziomem uświadomienia, jest on zależny zarówno od sytuacji, jak i ukształtowanymi w trakcie życia mechanizmami osobowości. Dlatego też, zdaniem Gierowskiego nie można przyjąć istniejącego w doktrynie prawnej założenia, że czyn przestępny jest rezultatem „wolnej woli" lub „swobodnego wyboru".

28

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

Klasyfikacje przyczyn upośledzenia są różne (Wyczesany, 1998, s. 39 in.). Przyjmując za kryterium rozróżnienia źródło czynnika wywołującego upośledzenie, można wyodrębnić czynniki endogenne i egzogenne. Jeżeli natomiast za kryterium przyjmie się moment zadziałania czynnika, wówczas można wyróżnić czynniki perinatalne, prenatalne i postnatalne. Termin upośledzenieumysłowe, zawarty wtreściart.31 obowiązującego kodeksu karnego, wprowadzono w miejsce terminu niedorozwój umysłowy, spełniając tym samym postulaty psychiatrów, którzy wielokrotnie zwracali uwagę na konieczność uaktualnienia nazewnictwa psychiatryczno-psychologicznego obowiązującego na gruncie kodeksu karnego z 1969 roku tak, aby było ono adekwatne do tego z międzynarodowej klasyfikacji zaburzeń psychicznych. Według Zolla (1998, s. 283) pojęcie niedorozwoju krytykowano ze względu na to, że nie obejmuje ono stanów prowadzących do zakłócenia sprawności umysłowej powstałych w późniejszym okresie życia, a więc niebędących skutkiem zaburzeń rozwojowych. Jednak, jak pisze Kościelska (2000, s. 642) również termin upośledzenie umysłowe budzi pewne kontrowersje. Dlatego też Międzynarodowe Stowarzyszenie do Badań Naukowych nad Upośledzeniem Umysłowym w 1997 roku wprowadziło jako przedmiot badań niepełnosprawność intelektualną (intellectual disability) i zaleca stosowanie tego terminu. W ujęciu prawnym (Konopacki, Araszkiewicz, Rydzyński, 1983, s. 41) inne zakłócenia czynności psychicznych są grupą niejednorodną obejmującą przypadki, których nie można zaliczyć ani do chorób psychicznych ani do upośledzeń, a mających patologiczne lub niepatologiczne podłoże. Zgodnie z doktryną (Tarnawski, 1976; Bafia, Miodulski, Siewierski, 1987) i orzecznictwem12, niepatologicznymi zakłóceniami czynności psychicznych mogą być m,in. zaburzenia wywołane alkoholem lub innymi środkami odurzającymi, skrajnym przemęczeniem,- wzruszenia steniczne i astenicze, takie jak gniew, przerażenie i rozpacz, okres dojrzewania płciowego, ciąża czy menopauza15. Przy ocenie poczytalności bierze się także pod uwagę wszelkie inne czynniki, które mogą mieć wpływ na stan psychiczny sprawcy w czasie dokonywania czynu, tj. wyczerpanie fizyczne i psychiczne, jednoczesne występowanie chorób somatycznych, urazy fizyczne lub psychiczne, długotrwała sytuacja konfliktowa, traumatyzująca, uleganie sugestii czy zastraszeniu i inne. Ponadto, zgodnie z obowiązujący orzecznictwem Sądu Najwyższego14, ocena poczytalności .

u

u. 7 sędziów SN z 7 III963, VK 423/63, OSN 1963, nr 7, poz. 19;w. SNz6D 1935, IK 107/34.ZO 1935, nr 11 " Co prawda Sąd Najwyższy kilkakrotnie wydawał rómiież orzeczenia odmienne w treści, jednak, jak pisze Gierowski (1996, s. 129), prawnicy generalnie opowiadają się za szerokim ujmowaniem innych zakłóceń czynności psychicznych. 14 w. SN z 5 ni 1980, V KRN 34/80, OSNPG 1981, nr 1, poz. 13; w. SN z 23 IX 1981, I KR 258/81, . OSNPG 1982, nr 3, poz. 38; w. SN z 20 VI 1986, III KR 154/86, OSNPG 1987, nr 4, poz. 50; w. SN z 19 VI 1987,197/87, OSNKW 1987, nr 11-12, poz. 109

Rozdział I - Wpływ rozwoju psychiatrii i...

29

w odniesieniu do czynu będącego przedmiotem rozpoznania wynika zawsze z jednoczesnego uwzględnienia aktualnej sytuacji i okoliczności. Istotne jest również występowanie związku pomiędzy charakterem czynu a stwierdzanymi zaburzeniami psychicznymi. I tak w przypadku charakteropaty, który dopuścił się czynu, który może mieć związek z zaburzeniem jakie zostały u niego stwierdzone, np. zabójstwa lub uszkodzenia ciała, bierze się pod uwagę czy zaburzenia te były na tyle nasilone, że znosiły poczytalność sprawcy, czy też tylko ograniczały ją w stopniu znacznym, podczas gdy ten sam charakteropata dokonując kradzieży lub innego występku może być uznany za w pełni poczytalnego. Z kolei psychiatrzy (m.in. Łuniewski, 1950, Malinowski, 1961, Dreszer, 1962, Pionkowski, 1970) dążą do ograniczenia źródeł innych zakłóceń czynności psychicznych wyłącznie do czynników patologicznych, skutkiem czego w praktyce sądowej analizują oni przede wszystkim objawy zaburzeń zachowania, rzadko zaś wnikają w ich psychologiczne uwarunkowania (Konopacki, Araszkiewicz, Rydzyński, 1983, s. 47). Według Gierowskiego (1996, s. 129) badanie zachowań świadczących o trudnościach w przystosowaniu się do otoczenia oraz procesów psychicznych warunkujących to przystosowanie, jest domeną nie psychiatrów, lecz psychologów. Gerstmann (1978, s. 17) podkreśla, że diagnoza psychologiczna, w przeciwieństwie do diagnozy psychiatrycznej, nie jest nozologiczna. Jej przedmiotem nie jest choroba psychiczna, lecz uwarunkowania i geneza aktywności psychicznej człowieka, jak również przebieg i treść tej aktywności oraz jej związki z zewnętrzną aktywnością realizacyjną w życiowych sytuacjach. Celem diagnozy psychologicznej jest zaś poznanie i wyjaśnienie konkretnych działań oraz ujawnienie ich podmiotowych, wewnętrznych i zewnętrznych determinant. Jak pisze Pietrzyk (1993, s. 90): „Psycholog kliniczny koncentruje się na problemach nieprzystosowania, zmianach i zaburzeniach psychicznych, a także na określeniu ich rozmiarów. (...) Dla psychologa klinicznego zaburzenie psychiczne nie jest tożsame z chorobą psychiczną. Jest ono specyficzną formą nieprzystosowania przejawiającą się w sferze procesów poznawczych i w zachowaniu, zarówno w poszczególnych elementach składowych, jak i we wzajemnych relacjach (...). Z tego też względu biegły psycholog wypowiada się w kwestii zakłócenia czynności psychicznych, a nie choroby psychicznej sensu stricto, przynależącej biologicznemu (psychiatrycznemu) kryterium poczytalności lub poczytalności ograniczonej". Przy ocenie poczytalności bardzo istotny jest również czas wystąpienia zaburzeń. Zgodnie z art. 31 § 1 kk, wypowiadając się o poczytalności, biegli biorą bowiem pod uwagę stan psychiczny sprawcy, rodzaj czynu oraz okoliczności jego dokonania, przy czym odnosi się to do okresu dokonania czynu. W obowiązującym kodeksie karnym, zgodnie z postulatami prawników (Zoll, 1998; Paprzycki 1997a), zmieniono sformułowania w chwili czynu i w chwili

30

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

popełnienia pi-zestępstwa (art. 25 §1 i 2 dkk) odpowiednio na czas czynu i czas popełnienia przestępstwa (art. 31 § 1 i 2 kk), uwzględniając to, iż czas czynu jest pojęciem szerszym czasowo niż pojęcie chwila czynu. Pomiędzy pełną niepoczytalnością sprawcy a jego poczytalnością występują stany pośrednie, dlatego też w polskim prawie karnym funkcjonuje także pojęcie poczytalności ograniczonej, zwanej również poczytalnością zmniejszoną (art. 31 §2 kk). Ma ono zastosowanie do tych sprawców czynów karalnych, których stan psychiczny nie daje podstawy do oceny zniesienia ich poczytalności, ale uzasadnia przyjęcie, że nie mogą być oni w pełni uznani za poczytalnych i nie powinni odpowiadać na ogólnych zasadach. Ograniczenie poczytalności jest stopniowalne, w związku z czym różny jest jego wpływ na wymiar kary. Zawsze jednak, jako okoliczność zmniejszająca winę, jest to czynnik łagodzący karę. Podstawę do orzekania poczytalności zmniejszonej stanowią takie zaburzenia psychiczne jak (Kańczukowski, Kędziora, Siemieniuk, 1988, s. 152): - różnego pochodzenia zespoły psychoorganiczne, - upośledzenie umysłowe, - stany silnych afektów występujących na podłożu patologicznym, niektóre zaburzenia osobowości, zwłaszcza charakteropatia, alkoholizm i inne uzależnienia. Hajdukiewicz (1997, s. 473) podkreśla, iż w przeciwieństwie do niepoczytalnych sprawców czynów zabronionych, którzy w związku z tym, że nie można przypisać im winy, nie popełniają przestępstwa, sprawcy działający w stanie poczytalności ograniczonej w stopniu znacznym, popełniają przestępstwo, gdyż ich czyn jest czynem zawinionym. Mogąjednak, na mocy art. 31 §2 kk, skorzystać z nadzwyczajnego złagodzenia kary. Treść art. 31§2 kk nie zawiera członu psychiatrycznego. Przyjmuje się jednak (Szymusik, 1989, s. 429), że obowiązują tu te same kryteria psychiatryczne co w § 1. Oznacza to, że chodzi tu o te same źródła zakłóceń psychicznych, lecz innej jakości lub nie tak nasilone, by znosiły zdolność rozpoznania znaczenia czynu lub kierowania swoim postępowaniem. Jeżeli w trakcie badań ustalono, iż ograniczona poczytalność probanta była skutkiem zaburzenia psychicznego lub upośledzenia umysłowego, wówczas skazany odbywa karę pozbawienia wolności w systemie terapeutycznym (art. 96 kkw). Cele oraz sposób wykonania kary w tym systemie określa art. 97§ 1 i 2 kkw. Zgodnie z nim do celów zalicza się potrzebę zapobiegania pogłębianiu się patologicznych cech osobowości, przywracania równowagi psychicznej oraz kształtowania zdolności współżycia społecznego i przygotowania do samodzielnego życia. Realizacji wy-mienionych celów służy zaś dostosowanie wykonywania kary do potrzeb w zakresie leczenia, zatrudnienia, nauczania i wymagań higieniczno-sanitarnych.

Rozdział I - Wpływ rozwoju psychiatrii i...

31

1.4. Izolacyjno - lecznicze środki zabezpieczające w Polsce w latach 1945-1997 Jak pisze Marek (1993, s. 332-333) idea środków zabezpieczających ma swoje źródło w tzw. pozytywistycznej szkole prawa karnego, która odrzuciła zasadę odpowiedzialności moralnej (winy) sprawcy, w zamian zaś przyjęła zasadę ochrony społecznej. Przedstawiciele tej szkoły postulowali stosowanie wobec przestępców środków przymusu, odpowiednich do stopnia niebezpieczeństwa społecznego sprawcy, a nie czynu. W odróżnieniu od kary stosowanie środków zabezpieczających oparte być miało nie na winie, lecz na stanie niebezpieczeństwa sprawcy. Problematyka leczniczych środków zabezpieczających zaistniała na gruncie polskiej nauki prawa karnego w okresie dwudziestolecia międzywojennego. Wówczas to właśnie członkowie Sekcji Prawa Karnego Materialnego (prawnicy", psychiatrzy16 i psychologowie) - (Bardach, Leśnodorski, Pietrzak, 1993, s. 553) w toku prac nad projektem kodeksu karnego rozpoczęli dyskusję nad kwestionariuszem Juliusza Makarewicza, inicjując tym samym debatę nad wprowadzeniem do polskiego kodeksu karnego środków zabezpieczających. Jednym z najistotniejszych zagadnień według Flatau-Kowalskiej (1956, s. 141) było wprowadzenie środków zabezpieczających o charakterze leczniczym orzekanych wobec sprawców całkowicie lub częściowo niepoczytalnych. Jak piszą Bilikiewicz i Gallus (1962, s. 200) szczególne kontrowersje budził problem internowania w szpitalach psychiatrycznych sprawców, którzy czyn karany popełnili w stanie ograniczonej poczytalności. Kwestia ta była szeroko dyskutowana w trakcie I (1920 r.) i II (1921 r.) Zjazdu Psychiatrów Polskich (Pionkowski, 1964) oraz w literaturze przedmiotu (Lichtensztein, 1937; Rabinowicz, 1933;Krychowski 1936). Dominował pogląd, iż jako osoby niepełnosprawne psychicznie, a więc chorzy, wymagają przede wszystkim leczenia, w związku z czym należy ich umieszczać w szpitalach psychiatrycznych a nie w więzieniach. Jak pisał M. Lichtensztein (1937, s. 524): „Psychopaci winni odcierpieć karę pozbawienia wolności nie w celi więziennej, lecz w specjalnych zakładach psychiatrycznych, w których proces ten odbywa się na zupełnie innych zasadach". Jednocześnie psychiatrzy wskazywali na potrzebę utworzenia odrębnych zakładów leczniczych dla sprawców chorych umysłowo. Idea ta znalazła swoje odbicie w treści art. 79 kodeksu karnego z 1932 r. oraz w propozycjach Ministerstwa Opieki Społecznej z 1935 r.17 dotyczących utworzenia w ramach 15 m.in. prof. Juliusz Makarewicz, prof. Wacław Makowski, sędziowie Aleksander Mogilnicki i Stanisław Emil Rappaport (Bardach, Leśnodorski, Pietrzak, 1993, s. 553) " m.in. Jan Piltz, Rafał Radziwiłłowicz (Pionkowski, 1964) 17 Kodeks ten obowiązywał, z pewnymi zmianami do stycznia 1970 r.

32

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

wymiaru sprawiedliwości zakładów specjalnych, które łączyłyby funkcje zabezpieczające z leczniczymi18. Ostatecznie kodeks karny z 11 lipca 1932 roku" przewidywał: obligatoryjne umieszczenie w zamkniętym zakładzie dla psychicznie chorych lub innym zakładzie leczniczym, uznanego za niepoczytalnego, sprawcy czynu zabronionego pod groźbą kary, którego pozostawienie na wolności groziło niebezpieczeństwem dla porządku prawnego (art. 79 kk); fakultatywne umieszczenie w zamkniętym zakładzie leczniczym oskarżonego w przypadku stwierdzenia, że popełnił przestępstwo w stanie zmniejszonej poczytalności, a pozostawienie go na wolności grozi niebezpieczeństwem porządkowi prawnemu (art. 80§1 w z w. z art. 18 kk); o ewentualnym wykonaniu orzeczonej kary pozbawienia wolności sąd rozstrzygał po zwolnieniu sprawcy z zakładu (art. 80§2 kk). W obu powyższych przypadkach sąd nie określał z góry maksymalnego czasu trwania środka zabezpieczającego. Z tym, że zwolnienie mogło nastąpić nie wcześniej niż po upływie jednego roku od chwili umieszczenia (art. 81 kk). Ówczesne regulacje prawne nie przewidywały żadnych możliwości skrócenia czasu trwania leczniczego środka zabezpieczającego. Tak więc nawet jeśli stan pacjenta detencyjnego poprawił się na tyle, że wyłączono przesłankę groźby dla porządku prawnego, musiał on pozostać w zakładzie dopóki nie upłynął wspomniany, minimalny roczny okres pobytu. Również ustawa o amnestii z 21 października 1932 r. wyłączała spod amnestii osoby umieszczone w placówkach leczniczych w ramach orzeczonego środka zabezpieczającego, zgodnie z obowiązującą wówczas zasadą, iż: „państwo może zrezygnować z prawa karania, nigdy zaś z obowiązku zabezpieczenia społeczeństwa" (Zielewicz, 1935, s. 50 - podaję za Flatau-Kowalską, s. 15; podobnie Bekerman, Miller, Gumiński, 1932). Jak podaje Rappaport (1948, s. 156), po II wojnie światowej niewiele zajmowano się zagadnieniami dotyczącymi sytuacji chorych psychicznie sprawców przestępstw. Wprawie dominował pogląd, iż troska o to by tacy chorzy psychicznie nie zagrażali porządkowi społeczno - prawnemu nie może obciążać bezpośrednio aparatu wymiaru sprawiedliwości, należy ona bowiem do zakresu opieki zdrowotnej państwa, do władz specjalnego szpitalnictwa psychiatrycznego. Powróciła również kwestia osób, które popełniły czyn zabroniony w stanie ograniczonej poczytalności. Podtrzymywano dotychczasowy pogląd o nieumieszćzaniu ich w więzieniach. Według Rappaporta (op. cit., s. 157) uważano, 11 Idea ta nie została jednak-zrealizowana (Cieślak, Spett,Szymusik, Wolter, 1991, s. 375; Jaroszewski, 1972, s. 52-68). "Dz.U. Nr 60, poz. .571. Jak podają Lesiński i Rozwadowski (1992, s. 229), chcąc uniknąć debaty sejmowej, kodeks ten wprowadzono na mocy rozporządzenia-prezydenta RP.

Rozdział I - Wpływ rozwoju psychiatrii i...

33

iż: „Sprawcy tacy zasługują na szczególne, zabezpieczające traktowanie, odmienne od innych kategoryj przestępców. Nigdy jednak nie można ich wiązać z poszczególnymi kategoriami i typami sprawców czynów karalnych , pod względem rozwoju psychicznego przeciętnie normalnymi, to znaczy rozpoznającymi znaczenie czynu i zdolnymi do kierowania swoim postępowaniem". Jednocześnie Sąd Najwyższy20 podkreślał, że inny jest stopień zawinienia człowieka poczytalnego, a inny człowieka o zmniejszonej poczytalności i w konsekwencji inny powinien być rozmiar ich odpowiedzialności. Dlatego też sąd powinien mieć możliwość dostosowania kary do stopnia winy sprawcy, który jest tym mniejszy, im bardziej stan psychiki sprawcy w chwili czynu zbliżony był do stanu niepoczytalności. Tym zaś większy, im ów stan psychiczny zbliżał się do takiego, w którym zdolność rozpoznania znaczenia czynu lub pokierowania postępowaniem były jedynie nieznacznie ograniczone. Zgodnie z poglądami Sądu Najwyższego dyrektywa społecznego oddziaływania kary w przypadku osób o ograniczonej poczytalności nie mogła wyrażać się w wymaganiu kary szczególnie surowej - dla odstraszenia. Karanie osób poważnie upośledzonych psychicznie, ponad zasięg ich winy, wyłącznie w celu odstraszenia innych potencjalnych, w pełni sprawnych psychicznie sprawców, jest bowiem sprzeczne z zasadą subiektywizacji odpowiedzialności oraz wymaganiem kary sprawiedliwej. Takie osoby, według Rappaporta (1948, s. 157), proponowano umieszczać w specjalnych zakładach o charakterze leczniczo-opiekuńczym. Kwestią otwartą pozostawał problem, czy zakłady te mają znaleźć się w strukturach Ministerstwa Sprawiedliwości, czy też Ministerstwa Zdrowia. W efekcie, podobnie jak kodeks karny z 1932 r., również kodeks z 1969 r. przewidywał w ramach środków zabezpieczających jako alternatywę szpitala psychiatrycznego umieszczenie sprawcy całkowicie lub częściowo niepoczytalnego w „innym odpowiednim zakładzie" (art. 99 i 100§ 1 kk). Jednakże również w tym przypadku zakłady takie nie zostały powołane, co według Postulskiego (1984, s. 143) powodowało czasami, że sąd orzekał o umieszczeniu ułomnego psychicznie sprawcy w nieistniejącej placówce21. Brak ponadto było placówki przeznaczonej dla niebezpiecznych chorych. JakpisząSpettiSzymusik(1991,s.375)tylkonielicznagrupaosóbupośledzonych umysłowo lub otępiałych odbywała internację w zakładach opieki społecznej. Taki stan rzeczy mógł mieć dwojakie przyczyny. Z jednej strony zarządzenie w. z 17 X 1973, III KR 219/73, OSNKW 1974, nr 3, poz. 44; w. z 11 IV 1974, III KR 9/74, OSNKW 1974, nr 7-8, poz. 132; w. z 25 V 1979,1 KR 113.79, OSNKW 1979, nr 11-12, poz. 114 31 Występowanie takich sytuacji potwierdzają również informacje zawarte w dokumentacji szpitalnej placówek, w których przeprowadzano badania.

34

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 27 lutego 1973 r.22, ustanawiające do wykonywania środków zabezpieczających obok szpitali psychiatrycznych osiem domów pomocy społecznej, było według Petelskiego (1981, s. 43) w środowisku, biegłych w zasadzie nieznane. Z drugiej zaś strony wskazywano (Kańczukowski, Kędziora, Siemieniuk, 1988, s. 155; Jędryszka, 2002), że domy pomocy społecznej nie są odpowiednim miejscem do wykonywania środków zabezpieczających, przede wszystkim ze względu na małe możliwości oddziaływań wychowawczych oraz niedostateczne zabezpieczenie przed ucieczkami pacjentów detencyjnych. Schemat 1. Procedura orzekania środka zabezpieczającego (do 1997r.).

Rozwiązania przyjęte w kodeksie karnym z 1969 roku często były krytykowane przez przedstawicieli środowiska psychiatrycznego jako nieuwzględniające postulatów nowoczesnej psychiatrii. Wskazywano również, że prawo nie nadąża za praktyką psychiatryczną w dziedzinie zmian w funkcjonowaniu systemu opieki psychiatrycznej. Jak pisze Petelski (1988, s.131) „regulacja prawna stosowania środków zabezpieczających nie uległa zmianie od czasu, gdy służbę psychiatryczną stanowiły jedynie; szpital psychiatryczny i gabinet psychiatryczny bądź ubezpieczalniany". Zarzuty dotyczyły zwłaszcza stanów poczytalności " Dz.Urz. Min. Zdr. i Óp. Spo!., Nr 4, poz. 19

Rozdział I - Wpływ rozwoju psychiatrii i...

35

ograniczonej i niepoczytalności, której przesłanki zamiast odpowiadać współczesnym zasadom klasyfikacji zaburzeń psychicznych były „adekwatne do stanu wiedzy i praktyki psychiatrycznej z lat dwudziestych - trzydziestych XX wieku" (Szymusik, Moczulski, 1981, s. 29). Kwestionowano także praktykę orzekania środków zabezpieczających wobec osób z ograniczona poczytalnością. Gierowski i Szymusik (1996, s. 198; podobnie Zgryzek, 1990b, s. 34) zwracali uwagę, że w przypadku takich osób bardziej skuteczne od leczenia są odpowiednie oddziaływania resocjalizacyjne i wychowawcze, co jest domeną zakładów karnych, a nie szpitali psychiatrycznych. Podkreślano (Fleszar-Szumigaj, Rutkowski, 1981, s.28), że w przypadku przestępców z psychopatycznymi cechami osobowości, podstawowym celem terapeutycznym detencji jest zmiana zachowania społecznego, a taki cel spełniają również oddziaływania resocjalizacyjne w zakładach karnych. Zakłady te dysponują ponadto lepszymi zabezpieczeniami oraz bardziej odpowiednimi warsztatami i systemem edukacji. Jak słusznie wskazywał bowiem Scott (1974, s. 703; podaję za Fleszar-Szumigaj, Rutkowski, 1981, s. 28): „szpitale psychiatryczne nie mogą upodabniać się do więzień, można natomiast przekształcać część więzień tak, aby były bardziej podobne do szpitali". W związku z powyższym proponowano zniesienie art. 100 dkk, na mocy którego można było umieszczać w zakładach leczniczych sprawców, u których stwierdzono ograniczoną poczytalność. Osoby takie z reguły nie są chore psychicznie, a źródłem ich konfliktów z prawem są przede wszystkim uwarunkowania psychospołeczne (Rutkowski, 1988b, s. 113). Jak zauważają Spett i Szymusik (1991, s. 374) do tej pory psychiatria nie wypracowała skutecznych metod terapeutycznych pozwalających leczyć osoby upośledzone umysłowo, osoby z zaburzeniami osobowości czy wykazujących objawy zespołu psychoorganicznego. Tak więc kierowanie ich do szpitala psychiatrycznego w celu leczenia nie ma racjonalnej podstawy. W literaturze przedmiotu (Fleszar-Szumigaj, Rutkowski, 1981, s. 24 in.; Kaczanowski, 1972, s. 25; Kańczukowski, Kędziora, Siemieniuk, 1988, s. 153154; Rutkowski 1988a i b, Spett, Szymusik, 1991, s. 374; Szymusik, 1989, s.431) wielokrotnie zwracano uwagę, że nowoczesny szpital psychiatryczny nie jest w stanie sprostać wymogom izolacji osób, które popełniły czyn zabroniony w stanie poczytalności ograniczonej. Wskazywano, że tacy pacjenci w poczuciu bezkarności manifestująpodczas pobytu w szpitalu wiele zachowań aspołecznych i antyspołecznych, często wprowadzając zwyczaje właściwe do podkultury więziennej. Część z nich, nie chcąc lub nie będąc w stanie współpracować z personelem szpitala, stawała się źródłem niepokojów i konfliktów negatywnie wpływających na atmosferę oddziału. To właśnie oni byli uznawani za pacjentów najbardziej uciążliwych, niespokojnych, najczęściej dokonujących ucieczek,

36

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

których opanowanie w warunkach szpitala było bardzo trudne, a czasami nawet niemożliwe. Sytuację pogarszał również fakt, że w niektórych przypadkach internacja w szpitalu psychiatrycznym była dodatkową uciążliwością, przedłużającą okres pozbawienia wolności. Zgodnie bowiem z art. 100§2 dkk w przypadku orzeczenia kary pozbawienia wolności wobec skazanego, co do którego orzeczono również umieszczenie w szpitali psychiatrycznym z §1, sprawcę umieszczano najpierw w szpitalu. Zwolnienie z zakładu psychiatrycznego mogło nastąpić dopiero po stwierdzeniu, że zagrożenie dla porządku prawnego związane z pozostawianiem skazanego na wolności ustało. Przed zwolnieniem ze szpitala sąd rozstrzygał o celowości wykonania orzeczonej kary (art. 100§3 dkk). Jeśli sąd podjął decyzję o wykonaniu kary, to mógł udzielić skazanemu warunkowego przedterminowego zwolnienia, z obligatoryjnym ustanowieniem dozoru. Jednocześnie obowiązywał pogląd23, że okresu przebywania skazanego w szpitalu psychiatrycznym, tytułem środka zabezpieczającego określonego w art. 100§1 dkk, nie zalicza się na poczet kary pozbawienia wolności. Budziło to (Fleszar-Szumigaj, Rutkowski, 1981, s. 29) u wielu pacjentów poczucie krzywdy, co z kolei utrudniało efektywną współpracę z personelem medycznym, a tym samym ograniczało skuteczność oddziaływań terapeutycznych. W związku z powyższym zmieniono prawne regulacje dotyczące sprawców, którzy dopuścili się czynu w stanie niepoczytalności ograniczonej w stopniu znacznym. Wykluczając możliwość stosowania wobec nich środków zabezpieczających, ustawodawca uwzględnił nie tylko orzecznictwo i piśmiennictwo prawnicze, ale również poglądy psychiatrów i psychologów. W zamian obecny kodeks karny przewiduje w przypadku skazania takiego sprawcy na karę pozbawienia wolności, umieszczenie go w zakładzie karnym, w systemie terapeutycznym (art.95§ 1 kk i art. 99§2 kkw). Jeśli orzeczona kara nie przekroczy 3 lat pozbawienia wolności, sąd może orzec warunkowe zwolnienie z jednoczesnym ustanowieniem dozoru (art. 95§2 kk). Pojawiły się nawet sugestie (Szymusik, Moczulski, 1981, s.31; Muszyńska, 1999, s. 117; Paprzycki, 1998, s. 18; Wojciechowski, 1997, s. 174), aby chorych umieszczonych w szpitalach na podstawie orzeczenia sądu karnego zwalniać warunkowo, o ile zobowiążą się do podjęcia leczenia ambulatoryjnego lub półotwartego. Wprzypadku niewywiązania się z podjętego zobowiązania, zwolnienie miało być cofnięte. Takie warunkowe zwolnienie miałoby nie tyko pomóc w ustaleniu czy zwolniona osoba rzeczywiście spełnia warunki konieczne do uchylenia detencji, ale również umożliwić jej szybszy powrót do społeczeństwa, zgodnie z trendami obowiązującymi w nowoczesnej psychiatrii. 11 w. 7 sędziów SN z 26 VII 1978, VII KZP 12/78, OSNKW 1978, nr 9, poz. 92; w. 7 sędziów SN z 30 XII 1980, VI KZP 30/80, OSNPG 1981, nr 3, poz. 31

Rozdział I - Wpływ rozwoju psychiatrii i...

37

Przeciwnicy wspomnianej wyżej propozycji (Bieńkowska, 1999, s. 1263; Kalitowski, 2000, s. 285; Marek, 1999, s. 263) reprezentują z kolei pogląd, iż przepisy kodeksu karnego nie przewidują możliwości zwolnienia sprawcy z zamkniętego zakładu leczniczego na próbę. Według nich, zgodnie z art. 94§3 kk, ponowne umieszczenie w odpowiednim zakładzie psychiatrycznym jest możliwe tylko wówczas, gdy sprawca w ciągu pięciu lat od chwili zwolnienia z zakładu ponownie dopuścił się czynu zabronionego w stanie niepoczytalności. Wydaje się jednak, że powyższego stanowiska nie podziela jednak Sąd Najwyższy. Uchwalił on bowiem24, że do ponownego umieszczenia przez sąd niepoczytalnego sprawcy w zakładzie psychiatrycznym nie jest wymagane dopuszczenie się nowego przestępstwa. Wystarczy, że w ciągu pięciu lat od zwolnienia z uprzedniej detencji nastąpi pogorszenie się stanu zdrowia psychicznego, dające obawę popełnienia przestępstwa związanego z chorobą psychiczną, a tym samym naruszające pozytywną prognozę związaną z uprzednim zwolnieniem w tej samej sprawie.

24

u. SN z 22 XI 2002,1 KZP 38/02, Biuletyn Sądu Najwyższego 2000, nr 11, s. 17

38

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

Rozdział II Problematyka praw osób chorych psychicznie na tle obowiązujących regulacji prawnych Ogromne przemiany społeczno-polityczne jakie zachodziły w Polsce w ciągu ostatnich dziesięcioleci postawiły przed ówczesnymi i obecnymi władzami szereg trudnych i skomplikowanych zadań natury ekonomicznej, politycznej, prawnej, społecznej i etycznej. Realizacja funkcji i zadań nowoczesnego i demokratycznego państwa możliwa jest jedynie przy zachowaniu obowiązujących w społeczności międzynarodowej norm i zasad odnoszących się do ochrony praw człowieka i jego podstawowych wolności. Spośród praw należnych każdemu człowiekowi szczególne znaczenie przypisuje się prawu do wolności. Zgodnie z międzynarodowymi regulacjami prawnymi sytuacje, w których pozbawia się człowieka wolności muszą być zawsze jasno i jednoznacznie określone, z zachowaniem zasad wyjątkowego charakteru naruszania swobody i wolności należnej każdej jednostce ludzkiej. Każde przemiany polityczne i społeczne pociągają za sobą konieczność podejmowania nowych inicjatyw kodyfikacyjnych. Przeobrażenia w sferze moralno-etycznej i świadomościowej wymagają szybkiej i wielopłaszczyznowej diagnozy prawnego i faktycznego stanu przestrzegania i zabezpieczania praw człowieka także w przypadku osób z zaburzeniami psychicznymi. Statystyki światowe i krajowe wskazują, że choroba psychiczna występuje w każdej populacji niezależnie od płci, wieku czy statusu społecznego. Według Wojtasińskiego (1999) choroby psychiczne, co do częstości występowania, wysunęły się w 1999 roku na drugie miejsce, stanowiąc 8,1 % wszystkich schorzeń. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia, u co czwartej osoby zgłaszającej się po poradę lekarze wykrywane są mniej lub bardziej poważne zaburzenia psychiczne. Około 20% ogólnej populacji przejawia objawy lub skłonności do reakcji nerwicowych (Falicki, Wandzel, 1990, s. 373), a 1 osoba na 100 zapada na schizofrenię (Pałuba, 1997, s. 15). Ponad 400 min ludzi na świecie odczuwa zaburzenia lękowe, 250 min zaburzenia osobowości, a prawie 340 min choruje na tzw. zaburzenia afektywne (Wojtasiński, 1999). Jak podaje Klimczak (2001), w ostatnich latach w Polsce (okres transformacji ustrojowej) liczba osób z zaburzeniami psychicznymi gwałtownie wzrosła. Zagrożenie dla zdrowia psychicznego współczesnego Polaka stanowią według tego autora, m.in. bezrobocie, lęk przed przyszłością, nędza i ubóstwo. Istotnym zagrożeniem jest również długotrwałe pozostawanie bez pracy. Tak więc, biorąc pod uwagę fakt, iż we współczesnym społeczeństwie występuje stosunkowo duża grupa osób z zaburzeniami psychicznymi, problematyka gwarancji procesowych takich osób

Rozdział II - Problematyka praw osób ..

39

zwłaszcza w krajach, w których dba się o przestrzeganie praw człowieka nabiera szczególnego znaczenia. 2.1. Sytuacja prawna pacjentów psychiatrycznych w Polsce w latach 1945-1994 Niewątpliwą potrzebę kompleksowego uregulowania zagadnień prawnych, występujących w życiu osób psychicznie chorych uświadamiano sobie w Polsce od dawna. Prace nad projektem ustawy psychiatrycznej zostały podjęte po odzyskaniu przez Polskę niepodległości w 1918 roku i prowadzono je przez cały okres międzywojenny (b.a., 1928; b.a. 1938; Bilikiewicz, Gallus, 1962, s. 160). Ustawa ta miała obejmować regulację wielu zagadnień, służących optymalnej adaptacji osób zaburzonych w środowisku społecznym, ich rehabilitacji zdrowotnej, zatrudnieniu, zabezpieczeniom społecznym itp. Prace nad nią nie zostały jednak nigdy doprowadzone do końca z powodu wybuchu II wojny światowej. Potrzeba ustawy psychiatrycznej stała się jeszcze bardziej pilna w okresie powojennym, z uwagi na przyśpieszenie przemian społecznych: migracja mas ludzkich w następstwie zmian terytorialnych kraju, uprzemysłowienie, przemiany świadomości itd. Toteż w okresie powojennym kilkakrotnie podejmowano kolejne, nowe próby opracowania projektu przyszłej ustawy psychiatrycznej. Niestety status prawny osób dotkniętych zaburzeniami psychicznymi pozostał w Polsce, aż do 1994 roku ustawowo niedookreślony. Przepisy prawne dotyczące osób chorych psychicznie oraz upośledzonych umysłowo były nie tylko nieusystematyzowane, ale i różnego rzędu: od norm prawnych wynikających z ustaw sejmowych poczynając, a na instrukcjach o charakterze porządkowym, wydawanych przez ministra kierującego resortem zdrowia kończąc. Przez prawie czterdzieści lat osoby z zaburzeniami psychicznymi były umieszczane w zamkniętych zakładach lecznictwa psychiatrycznego, wbrew ich własnej woli, bez ustawowej podstawy. Przyjmowanie chorych do szpitali psychiatrycznych regulowała bowiem wyłącznie Instrukcja Nr 120/52 ówczesnego Ministra Zdrowia z dnia 10 grudnia 1952 r. w sprawie przyjmowania i wypisywania chorych ze szpitali psychiatrycznych, będąca aktem niższego rzędu, która w przypadku wprowadzania ewentualnych zmian nie podlegała jakiejkolwiek, ściśle określonej procedurze. Zgodnie z wymienioną instrukcją, przyjęcie do szpitala na leczenie lub obserwację mogło nastąpić na wniosek samego chorego lub członka rodziny, przedstawiciela ustawowego lub faktycznego opiekuna w przypadku, gdy chory był niepełnoletni lub nie był w stanie kierować swym postępowaniem. Podstawą przyjęcia było świadectwo lekarskie, stwierdzające taką potrzebę (§1 lit. a) i b) w zw. z §2 ust. 1), ewentualnie orzeczenie sądu lub decyzja prokuratora wraz

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

40

z dołączonym odpisem opinii biegłych, w przypadka przyjęcia chorego na żądanie sądu lub prokuratora (§ 1 lit c) w zw. z §3). W przypadkach nagłych, gdy zwłoka w przyjęciu mogłaby wpłynąć na znaczne pogorszenie stanu zdrowia chorego oraz w przypadkach chorych szczególnie niebezpiecznych dla siebie lub otoczenia przyjęcie do szpitala psychiatrycznego mogło nastąpić na podstawie pisemnego świadectwa lekarskiego, wystawionego przez lekarza pełniącego dyżur w szpitalu (§2 ust. 2). Decyzję o przyjęciu na leczenie lub obserwację pozostawiano w zasadzie swobodnemu uznaniu dyrektora szpitala bądź upoważnionego przez niego lekarza, który podejmował ją na postawie przedłożonego świadectwa lekarskiego albo dokumentów przesłanych przez sąd lub prokuratora oraz wyniku przeprowadzonego przez lekarza dyżurnego badania. Od decyzji o przyjęciu nie przysługiwało odwołanie. W razie odmowy przyjęcia lekarz dyżurny, po udzieleniu porady ambulatoryjnej, odnotowywał ten fakt, wraz z uzasadnieniem, w odpowiedniej dokumentacji (§4 ust. 1 i3). Wżadnymwypadkunie można było natomiast odmówić przyjęcia chorego, który bezwzględnie wymagał leczenia czy to ze względu na zły stan zdrowia, czy też z powodu stwarzania szczególnego niebezpieczeństwa dla siebie lub otoczenia (§4 ust. 4). Przytoczone postanowienia z instrukcji resortowej pozostawały w sprzeczności m.in. z Konstytucją oraz z ogólnymi zasadami obowiązującego ówcześnie prawa cywilnego mówiącego, że osoba pełnoletnia sama stanowi o sobie, chyba że została ubezwłasnowolniona częściowo lub całkowicie. Sprzeczne były również z Konwencją o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności25, która stanowi, że pozbawienie wolności osoby z zaburzeniami psychicznymi musi być regulowane na drodze ustawy. Z chwilą jej ratyfikowania26 Polska podlegała jurysdykcji Trybunału Europejskiego -w Strasburgu27, który badał, czy standardy europejskie są respektowane w praktyce. Wydaje się, że gdyby w okresie obowiązywania instrukcji Nr 120/52 którykolwiek z przymusowo hospitalizowanych pacjentów psychiatrycznych zaskarżył podjętą na jej mocy decyzję o umieszczeniu w szpitalu psychiatrycznym do Trybunału, prawdopodobnie miałby stuprocentową szansę zasądzenia wysokiego odszkodowania od Skarbu Państwa. Sytuację zmieniło dopiero wejście w życie 21 stycznia 1995 r. ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, która położyła kres niekonstytucyjnej praktyce umieszczania pacjentów w zakładach psychiatrycznych na podstawie instrukcji Ministra Zdrowia z 1952 roku. 13

(995.

24

Europejska Konwencja Praw Człowieka. Podstawowe dokumenty. Helsińska Fundacja Praw Człowieka,

.,'•

•

• —

ratyfikowana przez Polskę 1 V 1993 r. " od 1997 r. Trybunału Praw Człowieka

; -.-...

Rozdział II - Problematyka praw osób ..

41

Prace legislacyjne nad obecnie obowiązującą ustawą o ochronie zdrowia psychicznego, jak już wcześniej wspomniano, rozpoczęły się już w okresie dwudziestolecia międzywojennego, kiedy to powstały pierwsze projekty - projekt rozporządzenia Prezydenta RP o opiece nad osobami psychicznie chorymi z 1928 r. (b.a., 1928) oraz ustawy o opiece nad psychicznie chorymi z 1937 r. (b.a., 1938). Prace nad ostatnim projektem rozpoczęły się w roku 1972, po odrzuceniu przez komisję sejmową projektu z 1970 r. z powodu braku wystarczającego zabezpieczenia praw obywatelskich pacjentów psychiatrycznych (Daszkiewicz, Dąbrowski, Kubicki, 1974, s. 70-88). W pracach nad tym projektem można wyodrębnić trzy etapy. W pierwszym - tzw. poznańskim etapie - Komisja Ekspertów2®, powołana przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej, podsumowała dyskusję (Sawicki, 1965; Pomorski, 1972; Tołwiński, Reszut, 1973) nad projektem z 1970 r. Opracowała również założenia do przyszłej ustawy o ochronie zdrowia psychicznego oraz poddała je szerokiej dyskusji, jako „Tezy do projektu o ochronie zdrowia psychicznego" w czerwcu 1974 roku (b.a., 1974). Tezy wzbudziły duże zainteresowanie i zaowocowały ożywioną dyskusją na łamach prasy oraz w radiu i telewizji. Jak piszą Dąbrowski i Pietrzykowski (1997, s. 17) brali w niej udział przede wszystkim psychiatrzy i prawnicy, natomiast wśród psychologów i socjologów wzbudziła mniejsze zainteresowanie. Jej efektem był m.in. szereg publikacji z zakresu ochrony zdrowia psychicznego25. W drugim, trwającym od 1974 roku, tzw. warszawskim etapie (Dąbrowski, 1976, s. 65 in.), Komisja podsumowała wyniki dyskusji oraz sformułowała w oparciu o nie następujące wnioski: - konieczne jest uchwalenie odrębnej ustawy regulującej zagadnienia ochrony zdrowia psychicznego; - ustawa ta powinna być kompleksową regulacją uwzględniającą problemy lecznictwa i profilaktyki;

W pracach Komisji udział wzięli: prof. Z. Bizon, prof. K. Daszkicwiczowa, prof. W. Daszkiewicz, prof. S. Dąbrowski (przewodniczący), dr T. Dziduszko, prof. J. Jasiński, prof. L. Kubicki, prof. A. Piotrowski, prof. W. Piotrowski, prof. E. Wengerek. Ponadto korzystano z doraźnych konsultacji innych osób. 29 E.Wengerek, W. Piotrowski, 1975: Ochrona prawna zdrowia psychicznego. „Nowe Prawo", nr 2; W. Daszkiewicz, 1975a: Nowy projekt, stara kontrowersja. „Prawo i Życie", nr 2; op. cit., !975d: Przymusowa hospitalizacja w zakładzie psychiatrycznym. „Państwo i Prawo", nr 3; W. Daszkiewicz, S. Dąbrowski, L. Kubicki, 1974: Prawna regulacja ochrony zdrowia psychicznego. „Państwo i Prawo", nr 8-9; K. Chłopicki, 1976: Analiza dobrowolności przyjęć chorych do Kliniki Psychiatrycznej AM. „Psychiatria Polska", nr 2; B. Hemacka, T. Żakowska-Dąbrowska, 1973: Dobrowolność i przymus w świetle materiałów Kliniki Psychiatrycznej AM w Poznaniu. „Psychiatria Polska", nr 2; B. Hemacka, T. Żakowska-Dąbrowska, 1975: Postępowanie lekarskie w chwili przyjęcia, a stosunek chorych do hospitalizacji psychiatrycznej. „Psychiatria Polska", nr 3; Bartoszewski A., 1976: Działalność oddziałów psychiatrycznych w szpitalach ogólnych w Polsce. „Biuletyn Instytutu Psychiatrii i Neurologii", nr I/20;i inne

42

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

-

należy zwrócić uwagę na potrzebę sądowej kontroli przymusowego umieszczenia w szpitalu oraz zawężenia przesłanek jego stosowania; - niezbędność zwiększenia gwarancyjnej funkcji ustawy. Według Saczkowskiego (1985) Komisja Ekspertów po zakończeniu jesienią 1975 r. prac nad wersją projektu, przekazała go do Resortu Zdrowia. Projekt (b.a., 1984) proponował ująć całość zagadnień ochrony zdrowia psychicznego w jednym akcie prawnym, nadając mu rangę ustawy. Ustawa w myśl projektu miała regulować nie tylko ogólne zadania państwa w zakresie organizowania ochrony zdrowia psychicznego, ale również takie zagadnienia, jak: - zasada dobrowolności leczenia, - przypadki odstępstw od tej zasady, ze szczególnym uwzględnieniem trybu postępowania wobec pacjenta leczonego bez jego zgody (diagnozowanie, zabiegi operacyjne z ryzykiem większym od przeciętnego, przymusowa hospitalizacja, umieszczenie w domu pomocy społecznej), - zagadnienia dotyczące zatrudnienia pacjentów chorych psychicznie, - ubezpieczenie społeczne, - prawa do ochrony sfery życia prywatnego, m.in. poprzez uszczegółowienie przepisów o tajemnicy lekarskiej. Jak wskazują Dąbrowski i Pietrzykowski (1997, s. 18) przez kilka lat projekt ustawy był przedmiotem uzgodnień resortowych i międzyresortowych, a wersja przedstawiona przez Komisję ulegała różnym przekształceniom dotyczącym głównie organizacji i środków ochrony zdrowia psychicznego. W 1980 roku trzecia wersja projektu została przekazana Radzie Legislacyjnej, gdzie uzyskała bardzo dobre opinie i gdyby nie interwencja „Gdańskiej Solidarności", której przedstawiciel (wprowadzony w błąd) w telegramie do premiera przedstawił projekt jako nowy instrument umożliwiający wykorzystanie psychiatrii do celów politycznych, prace nad projektem weszłyby prawdopodobnie w następna fazę realizacji. Najbardziej krytyczne uwagi dotyczyły zasady kontroli nad decyzją psychiatrów o przymusowej hospitalizacji, którą zgodnie z projektem miał sprawować sąd cywilny. Wydaje się, że w następstwie tego wydarzenia prace nad ustawą zostały znacznie spowolnione. Dąbrowski (1989, s. 415 in.) zauważa, że w okresie od 1974 r. do 1983 r. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej kilkakrotnie ponawiało próby likwidacji odrębnej ustawy o ochronie zdrowia psychicznego i dążyło do włączenia jej w szczątkowej formie do projektu ustawy o ochronie zdrowia. Dopiero w 1984 roku po wielu interwencjach Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, Instytutu Psychoneurologicznego i Krajowego Zespołu Specjalistycznego w Dziedzinie Psychiatrii, wskazujących na liczne różnice pomiędzy psychiatrią a pozostałymi dyscyplinami medycznymi, podjęto decyzję o odrębności tej ustawy.

Rozdział II - Problematyka praw osób ..

43

W 1984 r. rozpoczął się trzeci etap prac nad projektem wraz ze zleceniem Instytutowi Psychiatrii i Neurologii powołania zespołu ekspertów, który miał dostosować III wersję projektu z 1980 r. do opracowywanego wówczas projektu ustawy o zakładach opieki zdrowotnej oraz wspomnianego już projektu ustawy 0 ochronie zdrowia. Duży wpływ na kształt kolejnej wersji projektu (Dąbrowski, 1979; Dąbrowski, Frydman, Żakowska-Dąbrowska, 1986; Kubicki, 1981) miały zmiany postaw 1 poglądów członków zespołu, będące skutkiem konfrontacji projektowanych przepisów z codzienną rzeczywistością kliniczną oraz wynikami badań empirycznych, jak i uwzględnienia nowych trendów w ustawodawstwie psychiatrycznym, mających na celu zapewnienie równowagi między wymogami terapeutycznymi a ochroną praw cywilnych pacjentów. Od 1980 roku (Dąbrowski, 1989, s. 411 in.) następuje stopniowe „ulegalnienie" medycznego modelu przymusowego postępowania psychiatrycznego30. Wyrazem tego było między innymi zwiększenie gwarancji prawnych w takich ustawach europejskich, jak np. ustawa szwajcarska, bułgarska czy rosyjska. Z drugiej strony można dostrzec stopniowe „umedycznienie" modelu prawnego, według którego podstawowym celem przymusowego przyjęcia do szpitala psychiatrycznego jest ochrona społeczeństwa przed niebezpiecznymi jednostkami poprzez pozbawienie ich wolności, z zastosowaniem przepisów o charakterze gwarancyjnym, np. ustawa niemiecka, brytyjska i włoska. Prace nad IV wersjązostały zakończone wiosną 1988 roku, a projekt przekazano do Resortu Zdrowia. Wśród istotniejszych modyfikacji wprowadzonych do tej wersji projektu należy wymienić (Dąbrowski, Pietrzykowski, 1997, s. 20): 1. zawężenie definicji osoby z zaburzeniami psychicznymi; 2. opracowanie nowych przepisów o działaniach profilaktycznych podejmowanych wobec dzieci i młodzieży, osób starszych oraz osób znajdujących się w sytuacjach zagrażających ich zdrowiu psychicznemu; 3. zobowiązanie wojewodów do zapewnienia określonego minimum zakładów oraz świadczeń psychiatrycznych i opiekuńczych; 4. zobowiązanie organów pomocy społecznej do organizowania oparcia społecznego dla tych osób, które z powodu choroby psychicznej lub upośledzenia umysłowego mają poważne trudności w życiu codziennym; 5. ustanowienie nowych przepisów o przymusie bezpośrednim; 6. powtórzenie zasady wystawiania świadectwa o stanie zdrowia lub skierowania do szpitala wyłącznie na podstawie osobistego badania;

30 W modelu tym względy terapeutyczne stoją przed względami prawnymi związanymi z ochroną praw pacjentów.

44

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

7. rozszerzenie przesłanek przymusowej hospitalizacji w trybie wyłącznie wnioskowym na stan niezdolności osoby psychicznie chorej do zaspokojenia elementarnych potrzeb życiowych; 8. usunięcie przepisów dotyczących obowiązku informowania pacjenta 0 przyjęciu i leczeniu, w związku z tym, że zostały one ujęte w projekcie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Według Rożentala (1992, s. 96) Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej przez półtora roku nie wykazywało zainteresowania losem projektu. Dlatego też w porozumieniu z ówczesnym wiceministrem sprawiedliwości - prof. Adamem Strzemboszem, który uczestniczył w końcowych pracach zespołu, podjęto starania o przejęcie patronatu nad pracami nad projektem ustawy przez Ministerstwo Sprawiedliwości, gdzie w grudniu 1989 r. przekazano projekt. Piątą wersję projektu ukończono w styczniu 1991 r. W 1992 roku (Dąbrowski, Pietrzykowski, 1997, s. 21 in.) między prawnikami z Ministerstwa Sprawiedliwości a autorami IV wersji pojawiła się rozbieżność zdań co do ostatecznego kształtu V wersji projektu. Pierwsi bowiem twierdzili, że projekt ustawy powinien regulować jedynie sprawę przymusowego przyjmowania do szpitala psychiatrycznego, co wyraziło się m.in. w nowych projektach nowelizacji kodeksu postępowania cywilnego oraz ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, które całkowicie ominęły m.in. takie zagadnienia jak: - badanie bez zgody, - przymus bezpośredni, - przymusowe przyjęcie w trybie wnioskowym, - przymusowe leczenie. Natomiast drudzy, psychiatrzy i prawnicy, uważali, że poza regulacjami przymusowego postępowania, ustawa powinna również gwarantować: 1. realizację podstawowych zadań z zakresu promocji zdrowia psychicznego 1 zapobiegania zaburzeniom psychicznym; 2. poprawę dostępności i zróżnicowania świadczeń zdrowotnych i opiekuńczych dla osób z zaburzeniami psychicznymi; 3. pogłębienie ochrony tych praw pacjentów psychiatrycznych, które co prawda są gwarantowane przez Konstytucję RP, ustawę o zawodzie lekarza i ustawę o zakładach opieki zdrowotnej, ale są naruszane między innymi ż powodu bardzo trudnych warunków w większości szpitali psychiatrycznych, bądź z braku jakichkolwiek mechanizmów kontroli przestrzegania tych praw. Różnica zdań dotycząca kształtu ustawy była m.in. przedmiotem polemiki na łamach Życia Warszawy jesienią 1992 r. Spór przygasł, gdy Komitet Społeczny Rady Ministrów w październiku 1992 r., a następnie w lutym 1993 r. wypowiedział się za szeroką ustawą o ochronie zdrowia psychicznego.

Rozdział II - Problematyka praw osób ..

45

W tym samym roku projekt został przekazany do Sejmu, który 19 sierpnia 1994 r. uchwalił ustawę o ochronie zdrowia psychicznego. Jej przepisy zmieniły cały system prawny związany z opieką medyczną i rehabilitacją psychicznie chorych. Ustawa była aktem prawnym nowoczesnym i komplementarnym, dzięki czemu z jednej strony dała szansę zapewnienia godności i poszanowania praw pacjentów psychiatrycznych, a z drugiej umożliwiła ich skuteczne leczenie. Według Dąbrowskiego i Pietrzykowskiego (1997, s. 24) chcąc zapewnić pełniejszą ochronę praw pacjentów w ustawie o ochronie życia psychicznego, powtórzono niektóre, najczęściej łamane przepisy zawarte w ustawie o zawodzie lekarza i ustawie o zakładach opieki zdrowotnej, m.in. zasady wydawania świadectw, orzeczeń lub opinii o stanie zdrowia, a także skierowań do szpitala psychiatrycznego wyłącznie na podstawie badania przeprowadzonego osobiście przez lekarza. Ponadto wprowadzono nowe przepisy regulujące stosunki pomiędzy pacjentem i lekarzem-psychiatrą, m.in. szczególną ochronę tajemnicy zawodowej, dookreślono na użytek tej ustawy zgodę pacjenta, pojmowaną tu jako swobodny wybór czy decyzja osoby z zaburzeniami psychicznymi, która niezależnie od jej stanu psychicznego jest rzeczywiście zdolna do zrozumienia w przystępny sposób przekazywanej informacji. W celu ochrony praw pacjentów poddawanych przymusowemu postępowaniu ustawa przewiduje odstępstwo od zasady zgody tylko w razie nieodzownej konieczności. Przymus bezpośredni, przymusowe badanie i przyjęcie do szpitala psychiatrycznego na obserwację lub leczenie można zastosować tylko wtedy, gdy z powodu zaburzeń psychicznych lub choroby psychicznej istnieje bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta albo życia lub zdrowia innych osób, w związku z tym dobro pacjenta jest relatywizowane względem potrzeb zdrowotnych oraz ochrony społeczeństwa przed niebezpiecznymi psychicznie chorymi. Przesłankami hospitalizacji w trybie wnioskowym są natomiast - choroba psychiczna, znaczne pogorszenie stanu zdrowia oraz niezdolność do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych. Konieczne jest również odpowiednie orzeczenie sądu. Ustawa dążyła do kompleksowej regulacji praw obywatelskich zarówno pacjentów zdolnych, jak i niezdolnych do wyrażenia zgody oraz przymusowo hospitalizowanych i leczonych. Zapewniła również wzmocnienie ochrony praw obowiązujących w innych ustawach. Przewidywano ponadto, że ustawa przyczyni się do poprawy dostępności oraz jakości świadczeń psychiatrycznych i usług opiekuńczych, do realizacji podstawowych zadań z zakresu promocji zdrowia psychicznego i zapobiegania zaburzeniom psychicznym, a także - do zwiększenia tolerancji oraz przeciwdziałania dyskryminacji osób z zaburzeniami psychicznymi. Należy tu podkreślić, że nawet najlepiej skonstruowane przepisy nie mogą rozwiązać wszystkich zagadnień zdrowia psychicznego. Żadna ustawa nie jest

46

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

również w stanie w zasadniczy sposób poprawić sytuacji ludzi chorych psychicznie, ani zmienić stosunku społeczeństwa do nich. Wydaje się jednak, że w znacznym stopniu przyczyniła się ona do kompromisowego pogodzenia przynajmniej niektórych wcześniejszych sprzecznych tendencji - między medycznym i prawnym modelem przymusowej hospitalizacji (Beauchamp, 1978, s. 1196). Obowiązująca ustawa o ochronie zdrowia psychicznego łączy w sobie najważniejsze cechy obu tych modeli. Z jednej strony - dąży do zaspokajania potrzeb zdrowotnych osób z zaburzeniami psychicznymi zagrażających sobie i innym (art. 23), bądź wymagających leczenia (art. 29); ogranicza również prawo odmowy leczenia pacjentów przyjętych bez zgody, wskazuje lekarza jako osobę decydującą o wypisaniu pacjenta przebywającego w szpitalu na podstawie orzeczenia sądu, a także odrzuca założenie, iż jedynym kryterium przymusowej hospitalizacji może być zagrożenie życia albo zdrowia. Z drugiej zaś - określa ustawowe kryteria postępowania przymusowego, tj. przymusu bezpośredniego, przymusowego badania, przyjęcia i leczenia; jasno określa system niezbędnych procedur gwarancyjnych, ogranicza możliwość przymusowego leczenia wyłącznie do szpitala psychiatrycznego. Uchwalenie przez parlament ustawy o ochronie zdrowia psychicznego zamknęło wyjątkowo długi - ponad dwudziestoletni - okres prac legislacyjnych nad ostatnim projektem, zapełniło dotychczasową lukę prawną i otworzyło niełatwy etap przyswajania i stosowania nowych przepisów. Jednak zarówno dyskutowany przez lata projekt, jak i obowiązująca ustawa o ochronie zdrowia psychicznego budziły i budzą wśród części lekarzy, w tym również psychiatrów, mieszane uczucia. Zastanawiano się, czy regulacja ta rzeczywiście była tak niezbędna (Dąbrowski, 1989, s.410). Należy jednak zauważyć, że w odróżnieniu od innych dyscyplin medycznych psychiatria jest w wysokim stopniu zaangażowana w wykonywanie takiej formy kontroli społecznej, która funkcjonuje na zasadzie przymusu zewnętrznego. Pośredni czy bezpośredni przymus zewnętrzny stanowi zawsze drastyczne naruszenie autonomii jednostki, a postępowanie dopuszczające możliwość naruszenia tak ważnego dobra może być regulowane wyłącznie na drodze ustawy. Do 1994 roku Polska była jednym z nielicznych krajów świata, które nie miały właściwej regulacji prawnej takich sposobów postępowania psychiatrycznego, jak np. przymusowe przyjęcia do szpitala z zastosowaniem przymusu bezpośredniego. Według Stryjeńskiego (1959, s. 161 in.) ta wieloletnia luka sprawiała, że duża część lekarzy psychiatrów zupełnie nie dostrzegała dotąd specyficznych aspektów prawnych i ogólnospołecznych stosunku „lekarz-pacjent" i przejawiała w związku z tym skłonność do szerokiego stosowania przymusu leczenia, uznając, że kryteria jego stosowania powinny być kształtowane wyłącznie przez arbitralne oceny lekarskie.

Rozdział II - Problematyka praw osób ..

47

Wraz z uchwaleniem ustawy o ochronie zdrowia psychicznego formalno-prawna sytuacja lecznictwa psychiatrycznego w Polsce stała się zbliżona do standardów europejskich31. Jednakże dopiero po skutecznym wdrożeniu przepisów dotyczących ochrony praw pacjentów z zaburzeniami psychicznymi i praw gwarantujących wielostronną dostępność i zróżnicowanie lecznictwa psychiatrycznego można będzie mówić o spełnieniu merytorycznych wymagań europejskich. Jednym z istotnych warunków skuteczności każdego nowego prawa jest poznanie go i zaakceptowanie przez wszystkich zainteresowanych. Poprawa dostępności lecznictwa zależy ponadto od funduszy przeznaczonych na ten cel przez państwo. Efektywne zaś wdrożenie norm zapewniających ochronę dóbr osobistych pacjentów zależy ostatecznie od świadomości prawnej i postaw lekarzy oraz innych adresatów ustawy, a taka zmiana postaw wymaga czasu. 2.2. Sytuacja prawna pacjentów psychiatrycznych w świetle obowiązujących przepisów Międzynarodowe dokumenty dotyczące praw i wolności człowieka takie jak: Powszechna Deklaracja Praw Człowieka (1948), Konwencja o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności (1950), Europejska Karta Socjalna (1961), Międzynarodowy Pakt Praw Obywatelskich i Politycznych (1966) i Międzynarodowy Pakt Praw Gospodarczych, Społecznych i Kulturalnych (1966) mimo, że nie odnoszą się bezpośrednio do ochrony zdrowia stały się podstawą rozwoju koncepcji praw pacjenta. Dokumentami prawa międzynarodowego poruszającymi wprost zagadnienia związane z ochroną zdrowia i prawami pacjentów są rezolucje i deklaracje Światowej Organizacji Zdrowia oraz Konwencja o Ochronie Praw Człowieka i Godności Istoty Ludzkiej Wobec Zastosowań Biologii i Medycyny (1997). Duży wpływ na ochronę praw pacjenta ma również Światowe Stowarzyszenie Medyczne, które uchwaliło znaczną liczbę deklaracji poruszających tematykę ochrony zdrowia np.: Deklaracja Lizbońska o prawach pacjenta; Deklaracja Wenecka o stanach terminalnych; Deklaracja Helsińska o eksperymentach medycznych na ludziach. Główne prawa pacjenta zostały zagwarantowane przez prawo międzynarodowe w Deklaracji Praw Pacjenta przyjętej przez Światową Organizację Zdrowia. Należą do nich: 1. prawo do poszanowania swojej osoby, 2. prawo do informacji o stanie zdrowia i procesie leczenia oraz wyrażania zgody na określone działania lecznicze, 31 Zapewnienie ochrony prawnej osobom cierpiącym na zaburzenia psychiczne zostało zapoczątkowane przez Radę Europy, która przyjęła Rekomendację nr 83 z dn. 22 II 1983 r. określającą standardy postępowania z pacjentami cierpiącymi na zaburzenia psychiczne.

48

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

3. poszanowanie prywatności i godności osobistej, 4. ochrona zdrowia na poziomie odpowiadającym działaniom przyjętym w dziedzinie prewencji i ochrony zdrowia, 5. poszanowanie integralności fizycznej i psychicznej oraz zapewnienia poczucia bezpieczeństwa, 6. prawo do ulgi w cierpieniach, odpowiedniego traktowania w stanach terminalnych, godnej śmierci. Ponadto 8 października 1977 r. Zgromadzenie Parlamentarne Rady Europy przyjęło Rekomendację 818 (1977) dotyczącą sytuacji osób chorych psychicznie, która zalecała rządom państw członkowskich zagwarantowanie osobom chorym psychicznie pełnego prawa do wysłuchania przed sądem, w tym również dopilnowanie by decyzje sądu nie były podejmowane wyłącznie na podstawie opinii biegłych. Z kolei Komitet Ministrów Rady Europy przyjął 22 lutego 1983 r. Rekomendację nr R(83)2 dotyczącą ochrony prawnej osób cierpiących na zaburzenia psychiczne przymusowo umieszczanych w zakładach leczniczych (Prawa, 1994, s. 19 i 22). Zakres i podstawy prawne praw pacjentów psychiatrycznych w Polsce są określone w szeregu aktów prawnych, takich jak Konstytucja Rzeczpospolitej Polskiej (Dz.U. z 1997, Nr 78, poz. 438) oraz ustawy dotyczące zawodu lekarza (Dz.U. z 1997, Nr 28, poz. 152 zpóźn.zm.), pielęgniarki i położnej (Dz.U. z 1996, Nr 91, poz. 410 z późn.zm.), zakładów opieki zdrowotnej (Dz.U. z 1991, Nr 91, poz. 408 z późn.zm.), ochrony zdrowia psychicznego (Dz.U. z 1994, Nr 111, poz. 535 z późn;zm.) i inne, wydane na podstawie tych ustaw akty wykonawcze, a także kodeks cywilny i kodeks karny. Na uwagę zasługuje również działalność Rzecznika Praw Obywatelskich, którego wystąpienia dotyczą zarówno spraw generalnych ochrony praw pacjenta, jak i spraw indywidualnych w razie naruszenia tych praw. Konstytucja RP zapewnia każdemu pacjentowi prawo do ochrony zdrowia (art. 68 pkt 1), równy dostęp do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej (art. 68 pkt 2), prawną ochronę życia (art. 38), ochronę przed eksperymentem medycznym bez dobrowolnie wyrażonej zgody (art. 39), nietykalność i wolność osobistą (art,41), prawo do prywatności (art. 47), dostęp do dotyczących go urzędowych dokumentów i zbiorów danych (art.51 pkt 3), wolności sumienia i religii (art.53). Prawom pacjentów i odpowiadającym im obowiązkom zakładów opieki zdrowotnej poświęcono wiele przepisów w ustawach o zakładach opieki zdrowotnej i ochronie zdrowia psychicznego, które wskazują następujące prawa pacjentów: - prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej,

Rozdział II - Problematyka praw osób .. -

49

prawo do udzielania im świadczeń zdrowotnych przez osoby uprawnione do ich udzielania, w pomieszczeniach i przy zastosowaniu urządzeń odpowiadających określonym wymaganiom fachowym i sanitarnym, - prawo do wyrażenia zgody na przyjęcie do szpitala; prawo to wiąże się z prawem pacjenta do żądania wypisania go ze szpitala oraz do uzyskania przepustki, - prawo do informacji o swoim stanie zdrowia, - prawo do wyrażenia zgody lub odmowy na udzielanie określonych świadczeń zdrowotnych, - prawo do poszanowania godności i intymności - prawo zapewnienia ochrony danych zawartych w dokumentacji medycznej - prawo do dostępu do informacji o prawach pacjenta. Poza tym w placówkach przeznaczonych dla osób wymagających całodobowej lub całodziennej opieki pacjent ma również prawo do: - dodatkowej opieki pielęgnacyjnej ze strony osoby bliskiej lub innej, wskazanej przez siebie osoby, - kontaktu osobistego, telefonicznego i korespondencyjnego z osobami z zewnątrz, - opieki duszpasterskiej. Ponadto ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z 19 lipca 1994 r. przyznaje pacjentowi choremu psychicznie lub upośledzonemu umysłowo szereg szczególnych uprawnień, takich jak: - bezpłatnych świadczeń zdrowotnych udzielanych mu przez publiczne zakłady psychiatrycznej opieki zdrowotnej - art. 10 ust. 1, - bezpłatnych leków i artykułów sanitarnych oraz pomieszczenia i wyżywienia, jeżeli przebywa w szpitalu psychiatrycznym będącym publicznym zakładem opieki zdrowotnej - art. 10 ust. 2, - zapewnienia mu rodzaju metod postępowania leczniczego właściwych nie tylko z uwagi na cele zdrowotne, ale także ze względu na interesy oraz inne jego dobro osobiste i dążenie do jego poprawy zdrowia w sposób najmniej dla pacjenta uciążliwy - art. 12, - porozumiewania się bez ograniczeń z rodziną i innymi osobami - w art. 13, - wystąpienia o okresowe przebywanie poza szpitalem bez wypisywania go z zakładu; pacjent może otrzymać przepustkę tylko wówczas gdy jest to dopuszczalne ze względów medycznych (decyduje lekarz prowadzący) - art. 14 - uprzedzenia go o zamiarze zastosowania wobec niego przymusu bezpośredniego; dopuszczenie zastosowania tego środka wobec pacjenta musi wynikać z ustawy - art. 18, - uprzedzenia o zamiarze przeprowadzenia badania psychiatrycznego bez jego zgody oraz podania przyczyn takiej decyzji; badanie takie może być

50

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

przeprowadzone, jeżeli zachowanie pacjenta wskazuje na to, że z powodu zaburzeń psychicznych może zagrażać bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, bądź nie jest zdolny do zaspokojenia podstawowych potrzeb życiowych - art. 21 ust. 1 i 2, - wyrażenia zgody lub odmowy na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego, z wyłączeniem sytuacji, gdy przepisy ustawy dopuszczają przyjęcie do szpitala psychiatrycznego bez zgody pacjenta - art. 22 ust. 1 i art. 23,24 oraz 29, - poinformowania i wyjaśnienia mu przez lekarza przyczyny przyjęcia do szpitala psychiatrycznego w sytuacji, gdy nie wyraził na to zgody oraz uzyskania informacji o przysługujących mu w tej sytuacji prawach - art. 23 ust. 3, - cofnięcia uprzednio wyrażonej zgody na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego - art. 28, - niezbędnych czynności leczniczych mających na celu usunięcie przyczyny przyjęcia go do szpitala bez jego zgody i zapoznania go z planowanym postępowaniem leczniczym - art. 33 ust. 1 i 2, - wypisania ze szpitala psychiatrycznego, jeżeli przebywa w nim bez wyrażenia przez siebie zgody, jeżeli ustały przyczyny jego przyjęcia i pobytu w szpitalu psychiatrycznym bez takiej zgody - art. 35 ust. 1, - pozostania w szpitalu w sytuacji, o której mowa w pkt 17, za swojąpóźniej wyrażoną zgodą, jeżeli w ocenie lekarza, jego dalszy pobyt w tym szpitalu jest celowy - art. 35 ust. 2, - złożenia, w dowolnej formie, wniosku o nakazanie wypisania go ze szpitala psychiatrycznego - art. 36 ust. 1, - wystąpienia do sądu opiekuńczego o nakazanie wypisania ze szpitala psychiatrycznego, po uzyskania odmowy wypisania ze szpitala na wniosek, o którym mowa w pkt 19 - art. 36 ust. 3, - informacji o terminie i sposobie złożenia wniosku do sądu opiekuńczego, o którym mowa w pkt 20 - art. 36 ust. 3, - złożenia wniosku o ustanowienie kuratora, jeżeli przebywając w szpitalu psychiatrycznym potrzebuje pomocy do prowadzenia wszystkich swoich spraw, albo spraw określonego rodzaju - art. 44 ust. 1, Generalnie, biorąc pod uwagę szeroki zakres wyżej wymienionych gwarancji prawnych, można powiedzieć, że prawa pacjenta są stosunkowo dobrze zabezpieczone normatywnie i chronione w polskim ustawodawstwie. Jednak w praktyce sytuacja pacjentów w Polsce jest ciągle zdecydowanie gorsza niż w krajach Europy Zachodniej (Balicki, 1996, s. 332).

Rozdział II - Problematyka praw osób ..

51

2.3. Sytuacja prawna probantów sądowych Szczególnie interesującym zagadnieniemjestsytuacjaosóbchorychpsychicznie będących przedmiotem i podmiotem postępowania karnego, a więc probantów i pacjentów detencyjnych, ludzi przymusowo hospitalizowanych na mocy orzeczenia sądu. Nie każdy człowiek, który popełnił przestępstwo, może być pociągnięty do odpowiedzialności karnej. Dlatego też w przypadku uzasadnionego podejrzenia, co do zaburzeń stanu zdrowia oskarżonego biegli przeprowadzają odpowiednie badania. Decyzję o zasadności skierowaniaoskarżonegonabadaniapsychiatryczne bądź zastosowania środka zabezpieczającego podejmuje sąd. Zgodnie z art. 193 kpk jeżeli stwierdzenie okoliczności mających istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy wymaga wiadomości specjalnych, sąd zasięga opinii biegłego albo biegłych, bądź też zwraca się do instytucji naukowej lub specjalistycznej. Unormowanie to odnosi się bezpośrednio do dowodu z opinii psychiatrycznej i wraz z art. 202 kpk stanowi prawną podstawę dla zarządzenia badań psychiatrycznych oskarżonego. Ustawodawca nie sprecyzował jednak jakie okoliczności można uznać za uzasadniające zarządzenie badań psychiatrycznych. Niejasności te w pewnym stopniu rozwiał ustalony w doktrynie (Gajewska, 1979, s. 32; Paprzycki, 1996, s, 110) i orzecznictwie32 pogląd, iż przesłanką dopuszczalności tego dowodu jest zaistnienie wątpliwości co do stanu zdrowia psychicznego oskarżonego. Wątpliwości te nie muszą mieć ewidentnego charakteru33, muszą być jednak uzasadnione, tzn. opierać się na konkretnych okolicznościach i dowodach (Cieślak, Spett, Szymusik, Wolter, 1991, s. 469). W orzecznictwie za takie okoliczności uznaje się: - przebytą chorobę psychiczną, uraz mózgu, inną chorobę mogącąprowadzić do pewnych zmian w psychice34, - leczenie z powodu niewydolności krążenia mózgu ze stwierdzeniem występujących przypadków chwilowej utraty świadomości35, - nałogowe nadużywanie alkoholu36, - nadużywanie środków narkotycznych, leczenie w szpitalu psychiatrycznym, doznanie wstrząsu mózgu37, * w. SN z 11 V 1972,1 KR 62/72, OSNPG 1972, nr 11, poz. 180 " p. SN z 21 XI 1977, Z 34/77, OSNKW 1977, nr 12, poz. 138 M w. SN z 10 V 1979,1 KR 45/79, OSNPG 1979, nr 12, poz. 173; w. SN z 20 VI 1986, III KR 154/86, OSNPG 1987, nr 4, poz. 50 35 w. SN z 11 V 1983, V KRN 83/83,OSNPG 1983, nr 10, poz. 102 36 w. SN z 11 1 1989, V KRN 268/88, OSNPG 1989, nr 8-9, poz. 97 37 w. SN z 20 V 1984,1 KRN 102/84, OSNPG 1984, nr 12, poz. 112

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

52

brak racjonalnego uzasadnienia popełnienia czynu, nieadekwatną motywację38, szczególne cechy osobowości powiązane z dotychczasowym trybem życia3', - stwierdzenie u oskarżonego badanego w innej sprawie „psychopatii"40, - poddanie oskarżonego badaniom psychiatrycznym w czasie odbywania kary pozbawienia wolności, a następnie umieszczenie go (w innym zakładzie karnym) w izolatce41, - zachowanie sprawcy odbiegające w ujemnym sensie od postępowania ludzi normalnych42, - nadzwyczaj utrudniony kontakt z oskarżonym, wyrażanie się przez niego z trudnością, sprawianie wrażenia, iż nie rozumie stawianych mu pytań43. Ponadto do takich okoliczności zalicza się również patologię ciąży, wcześniej szy pobyt w szpitalu psychiatrycznym, psychiatryczne leczenie ambulatoryjne, zaburzenia snu i pamięci, kwalifikację prawną czynu i inne (Paprzycki, 1996, s. 111; Parszewski, 1987, s. 66). Decyzja czy w danym przypadku istnieją uzasadnione wątpliwości należy do organu procesowego. Organ ten, opierając się na swoim doświadczeniu życiowym i zawodowym, wydaje postanowienie o dopuszczeniu dowodu z biegłych psychiatrów po dokładnym zbadaniu materiału dowodowego zebranego w sprawie, w szczególności informacji dotyczących (Gajewska, 1979, s. 34; Hołyst, 1972, s. 73): - dokładnego przebiegu życia oskarżonego (podejrzanego) i jego najbliższej rodziny - dane osobopoznawcze, - motywacji i okoliczności czynu oraz sposobu jego popełnienia, - sposobu zachowania oskarżonego (podejrzanego) w toku postępowania, ze szczególnym uwzględnieniem pierwszych przesłuchań. Dopuszczenie dowodu z opinii biegłych psychiatrów o stanie zdrowia psychicznego oskarżonego jest równoznaczne z istnieniem uzasadnionych wątpliwości co do jego poczytalności i automatycznie pociąga za sobą obligatoryjną obronę (art. 79§1 pkt 3 i art. 81 kpk)44. Obowiązek ustanowienia obrońcy istnieje nawet wówczas, gdy sąd pomimo zarządzenia badań psychiatrycznych, nie poddał im oskarżonego (Stefański, 1996, s. 127). Udział obrońcy jest konieczny, aż do prawomocnego zakończenia postępowania, nawet jeżeli w toku postępowania biegli lekarze psychiatrzy stwierdzą, że poczytalność oskarżonego nie budzi żadnych wątpliwości (art. 79 §4 kpk). Takie stanowisko ustawodawcy ma dwie -

11

w. SN z 14 III 1974, II KR 239/73, OSNKW 1974, nr 7-8, poz. 144 » p. SN z8 II 1985, IV KZ 21/85, OSNKW 1985, nr 9-10, poz. 79 40 w. SN z 5 m 1980, V KRN 34/80, OSNPG 1981, nr 1, poz. 13 41 w. SN z 23 DC 1981,1 KR 258/81, OSNPG 1982, nr 3, poz. 38 41 w. SN z 20 VI 1986, III KR 154/86, OSNPG 1987, nr 4, poz. 50 u w. SN z 19 VI 1987,197/87, OSNKW 1987, nr 11 -12, poz. 109 44 u. składu 7 sędziów SN z 16 VI 1977, VII KZP 11/77, OSNKW 1977, nr 7-8, poz. 68

Rozdział II - Problematyka praw osób ..

53

zasadnicze przyczyny. Po pierwsze, aż do chwili prawomocnego zakończenia postępowania orzeczenie biegłych może ulec zmianie w trybie instancyjnym (op. cit., s. 128), a po drugie istnieją zaburzenia zdrowia psychicznego, które nie pociągają za sobą ani zniesienia, ani też ograniczenia poczytalności (Gajewska, 1979, s. 32; Parszewski, 1987, s. 66), a pomimo to, jak każdy defekt psychiczny, mogą w większym lub mniejszym stopniu utrudnić obronę. Jeżeli chodzi o kwalifikacje biegłych, powoływanych w celu wydania opinii psychiatrycznej, to wydaje się, że dobrym psychiatrą sądowym może być wyłącznie dobry psychiatra kliniczny. Należy jednak zauważyć, że nawet najlepszy klinicysta może nie sprawdzić się jako biegły. Wynika to przede wszystkim z różnicy pomiędzy celami j akie przyświecają tym dwóm dziedzinom. W psychiatrii klinicznej najważniejsze jest ustalenie charakteru i przyczyny choroby psychicznej oraz zastosowanie odpowiedniego leczenia. W psychiatrii sądowej podstawowym celem jest odtworzenie i ocena stanu psychicznego badanego w przeszłości, w chwili popełnienia przestępstwa (Kaczanowski, 1972; Szymusik, 1983, s. 306; Gajewska-Kraczkowska, 1983, s. 175 in.). Dlatego też, wydaje się szczególnie ważne, aby na biegłych psychiatrów powoływać lekarzy o możliwie długim stażu pracy, takich którzy posiadająnie tylko wymaganą wiedzę teoretyczną, ale również niezbędne w opiniowaniu sądowo-psychiatrycznym doświadczenie zawodowe i życiowe. W tym właśnie kierunku zmierza współczesna praktyka. Jeszcze do niedawna uważano, iż termin lekarz-psychiatra obejmuje: lekarzy zatrudnionych w zakładzie psychiatrycznym, nieposiadających specjalizacji, lekarzy z pierwszym stopniem specjalizacji w zakresie psychiatrii, lekarzy-psychiatrów, - lekarzy z drugim stopniem specjalizacji - lekarzy specjalistów psychiatrów (Hanausek, Szymusik, 1975, s. 494). Aktualnie uważa się, że uprawnienia do wydawania opinii sądowo-psychiatrycznych uzyskuje lekarz dopiero po zrobieniu pierwszego stopnia specjalizacji (Gajewska-Kraczkowska, 1983, s. 174; Szymusik, 1992, s. 454). Chociaż niektórzy autorzy postulują, aby takie uprawnienia przyznawać lekarzom dopiero po uzyskaniu drugiego stopnia specjalizacji (Gajewska-Kraczkowska, 1983, s. 178; Kaczanowski, 1972, s. 20). Z pewnością podniosłoby to poziom opinii sądowopsychiatrycznych. Zwłaszcza jeżeli weźmie się pod uwagę program specjalizacji w zakresie psychiatrii sądowej. I tak na pierwszy stopień specjalizacji wymagana jest: znajomość przepisów prawnych związanych z hospitalizacjąpsychiatryczną, przymusowym leczeniem alkoholików, orzecznictwem inwalidzkim i sądowopsychiatrycznym45, a na drugi stopień: diagnostyka zaburzeń psychicznych, 11

Jak pisze F. Kaczanowski (1972, s. 21), egzamin obejmuje tylko jedno pytanie z tego zakresu.

54

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

z uwzględnieniem zróżnicowania i zastosowania do orzecznictwa, „orzecznictwo lekarskie" oraz znajomość ogólnych zasad i specjalistycznych orzeczeń (Szymusik, 1991, s. 306-307). Obecnie jednak powoływanie na biegłych wyłącznie specjalistów drugiego stopnia jest nierealne. Ogólna liczba lekarzy psychiatrów w Polsce od lat utrzymuje się na poziomie niższym niż istniejące zapotrzebowanie46. W dodatku tylko część z nich zajmuje się psychiatrią sądową47, a biorąc pod uwagę stosunkowo słabe zainteresowanie tą dziedziną, w najbliższym czasie trudno raczej liczyć na poprawę tej sytuacji. Dlatego też w praktyce opinię o stanie zdrowia psychicznego oskarżonego wydają najczęściej biegli o różnych stopniach specjalizacji (Zgryzek, 1990a, s.33; Hanausek, Szymusik, 1975, s. 494). Opiniepsychiatrycznesąwydawanepoprzeprowadzeniubadań ambulatoryjnych lub po obserwacji w zakładzie leczniczym. Przy czym obserwację zarządza się wyłącznie w razie konieczności połączenia z nią badań psychiatrycznych, tzn. w przypadku, gdy badanie ambulatoryjne okaże się niewystarczające, aby wydać ostateczną opinię w kwestii zdrowia psychicznego oskarżonego. Jak wskazują Gierowski i Szymusik (1996, s. 198; podobnie b.a., 1984, s. 101) dotychczas znaczną część badań ambulatoryjnych dokonywano na terenie sądu, prokuratury lub zakładu karnego. Warunki te nie sprzyjały wydaniu rzetelnej opinii. Dla prawidłowego przeprowadzenia badań nie jest bowiem obojętne ani miejsce ani warunki badań. Badanie stanu psychicznego człowieka powinno przebiegać w atmosferze spokoju i zaufania, najlepiej bez obecności osób trzecich, na możliwie neutralnym terenie. Biegły powinien mieć czas na nawiązanie kontaktu z badanym oraz przeprowadzenie wszelkich niezbędnych badań. Zamiast tego opinie wydawano w atmosferze pośpiechu, często w ciągu kilkunastu minut lub w czasie przerwy w rozprawie. Takie rozwiązanie z pewnością nie zapewniało odpowiedniego komfortu psychicznego probantowi, co z kolei odbijało się na jakości ekspertyzy. Trudno bowiem uwierzyć, że w tak krótkim czasie biegli zapoznali się z całą dostępną dokumentacją dotyczącą stanu zdrowia probanta, w szczególności z danymi zawartymi w szpitalnych kartach informacyjnych, historiach chorób oraz innymi istniejącymi dokumentami lekarskimi, i jednocześnie zdążyli przeprowadzić własne badania. A przecież jest to konieczne dla wydania prawidłowej, nienasuwającej żadnych zastrzeżeń, opinii48. Opinii, która w decydujący sposób wpływa na sytuację probanta, regulując jego sytuację prawną jako uczestnika postępowania karnego oraz status społeczny. Ten niekorzystny stan rzeczy zmieniła ustawa o ochronie zdrowia psychicznego4®, wprowadzając obowiązek przeprowadzania badań stanu psychicznego, zarządza44 47 41 45

W 1990 r. 1827 osób (Stańczakowa, 1992, s. 445) W 1987 r. 1100 - 1200 psychiatrów podejmowało funkcję biegłych sądowych (Gurgul, 1987, s.l). w. SN z 31 III 1980, II KR 56/80, OSNPG 1981, nr 1, poz. 54 Ustawa z 19 VIII 1994 o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U. Nr 111, poz. 535 z późn. zm.)

Rozdział II - Problematyka praw osób ..

55

nych przez sąd, prokuratora lub inny uprawniony do tego organ, w publicznych zakładach opieki zdrowotnej. W razie potrzeby badanie można przeprowadzić również w innych zakładach opieki zdrowotnej, rodzinnych ośrodkach diagnostycznokonsultacyjnych, a w wyjątkowych wypadkach w miejscu zamieszkania osoby badanej (art. 19). Niestety przepis ten nie zawsze jeszcze jest przestrzegany (Gierowski, Szymusik, 1996, s. 198). Biorąc jednak pod uwagę wcześniejsze postulaty psychiatrów oraz dotychczasową praktykę (op. cit) można się spodziewać, że jest to stan przejściowy. Jak piszą Szymusik, Gierowski, Heitzman i Leśniak (1987, s. 45), badanie ambulatoryjne w szpitalu lub poradni posiada szereg zalet, m.in.: - umożliwia lepszy kontakt z probantem, - zmniejsza ryzyko wystąpienia zaburzeń reaktywnych, - umożliwia przeprowadzenie badań dodatkowych, - ułatwia przeprowadzenie konsultacji, - podnosi jakość merytoryczną opinii, a tym samym pozwala na zmniejszenie liczby zbędnych obserwacji psychiatrycznych50. Ponadto w przypadku kilkudniowych badań ambulatoryjnych wskazuje się m.in. na: - większą intensywność kontaktu lekarz - pacjent, - ograniczenie ryzyka,.zarażania się" badanego objawami od innych pacjentów, - względy ekonomiczne. Szczególnie ważna jest chwila zarządzenia badań ambulatoryjnych. Biorąc bowiem pod uwagę dynamiczny charakter stanu zdrowia psychicznego, zbyt późne zarządzenie badań może w znacznym stopniu utrudnić, bądź wręcz uniemożliwić wydanie ostatecznej opinii, a tym samym pociągnąć za sobą konieczność zarządzenia obserwacji. Z drugiej strony, zbyt wczesne zarządzenie badań może skutkować obniżeniem wartości merytorycznej akt i podobne jak w pierwszym przypadku, utrudnić, bądź uniemożliwić opiniowanie (Klimczak, Piątkiewicz, 1972, s. 86-87). W niektórych wypadkach nawet bardzo dokładne, przeprowadzone zgodnie z wszelkimi zasadami badania ambulatoryjne, nie pozwalają na jednoznaczne ustalenie stanu zdrowia psychicznego probanta. Zdarza się tak przede wszystkim w przypadkach podejrzenia psychozy, agrawacji, symulacji i jej odmian - dyssymulacji i metasymulacji, zaburzeń reaktywnych, podeszłego wieku oskarżonego czy też konieczności przeprowadzenia niektórych badań dodatkowych (Gurgul, 1997, s. 90). W takich sytuacjach biegli wydają wstępne orzeczenie mówiące, że dla wydania ostatecznej opinii konieczne jest poddanie 50 Jak wskazuje Gurgul (1978, s. 21) psychiatrzy zbyt często wnoszą o obserwację na skutek pobieżnych badań ambulatoryjnych.

56

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

probanta obserwacji w zakładzie leczniczym (art. 203§1 kpk). Biegli mają obowiązek uzasadnić swoje stanowisko. W innym razie sąd zostałby pozbawiony możliwości ustalenia czy istnieje realna potrzeba umieszczenia oskarżonego na obserwacji (Parszewski, 1987, s.67). Chociaż w art. 203 §1 kpk jest mowa tylko o biegłych, bez wskazania ich kwalifikacji, to jednak nie ma wątpliwości, że chodzi o lekarzy psychiatrów51. Zgodnie bowiem z orzeczeniem Sądu Najwyższego52, do skutecznego zgłoszenia wniosku o przeprowadzenie badań psychiatrycznych oskarżonego połączonych z obserwacją uprawnieni są wyłącznie biegli lekarze psychiatrzy, nawet jeżeli w opracowaniu opinii o stanie zdrowia psychicznego brali udział inni specjaliści, np. psycholog, ginekolog lub toksykolog. Jak pisze Zgryzek (1990a, s. 39) tylko oni posiadają kompetencje do zgłoszenia wniosku o to, by sąd, w związku z potrzebą przeprowadzenia badań stanu psychicznego, naruszył prawo jednostki do wolności. Zgodniez art. 203 § 1 kpk obserwację zarządza się wyłącznie w razie konieczności. Oznacza to, że jedynie w przypadku braku innych możliwości ustalenia stanu zdrowia psychicznego oskarżonego, przeprowadza się obserwację. Tylko na wniosek biegłych sąd może zarządzić oddanie oskarżonego na obserwację w zakładzie leczniczym, nie może zaś tego zrobić z własnej inicjatywy (z urzędu). Sąd może natomiast wskazać okoliczności sugerujące potrzebę obserwacji, z tym że wysunięcie wniosku o oddanie na nią oskarżonego należy do wyłącznej kompetencji biegłych53. Wynika to z faktu, że obserwacja jest metodą badań i dlatego do oceny czy jest ona niezbędna, konieczne są wiadomości specjalne54. Podobne stanowisko prezentuje doktryna, w której podkreśla się, iż w związku z tym, że wybór metod badawczych wchodzi w zakres wiadomości specjalnych, decyzja o. konieczności przeprowadzenia obserwacji należy wyłącznie do biegłych psychiatrów (Zgryzek, 1990, s.40). Trzeba jednak wziąć pod uwagę fakt, że opinie co do stanu zdrowia psychicznego wydaje co najmniej dwóch biegłych, którzy wcale nie muszą być jednomyślni w kwestii potrzeby przeprowadzenia obserwacji. W przypadku rozbieżności stanowisk sąd może zarządzić obserwację wbrew stanowisku jednego z biegłych, oznacza to bowiem wyłącznie odrzucenie jednej opinii, a przyjęcie drugiej (Cieślak, 1991, s. 480). 11 Zgodnie z obowiązującym wcześniej art. 117§1 kpk z 1932 r., badanie stanu zdrowia psychicznego oskarżonego miało być przeprowadzane przez przynajmniej dwóch lekarzy, w miarę możliwości psychiatrów. Przepis ten nie wykluczał co prawda powołania na biegłego lekarza niebędącego psychiatrą, jednak w opinii •Sądu Najwyższego (w. z 14. XI 1957, II K 573/57, BGP, nr 1, poz. 58) mogło mieć to miejsce wyłącznie w wypadku szczególnych trudności wezwania psychiatrów, przy czym w każdym takim przypadku powinno w tej kwestii zapaść postanowienie sądu. n w. 15 HI 1978, V KR 31/78, OSNKW 1978, nr 11, poz. 134 a w. z 4 IV 1968,IV KR 87/68, OSNKW 1969, nr 1, poz. 6, podobnie w. z 14 XII 1973, III KR 309/73, OSNKW 1974, nr 4, poz. 72 w. z 25 VII 1976, V KNN 47/ 96, Prokuratura i Prawo nr 9,1997, s. 85

Rozdział II - Problematyka praw osób ..

57

Miejsce obserwacji określa sąd (art.203§2 kpk). To on, po wysłuchaniu biegłych, decyduje czy obserwacja ma zostać przeprowadzona w zamkniętym, czy też otwartym zakładzie leczniczym. Obserwacje psychiatryczne najczęściej są przeprowadzane w zakładach zamkniętych. W ostatnich latach, w związku z reorganizacją systemu lecznictwa psychiatrycznego, zlikwidowano część oddziałów psychiatrii sądowej i zaczęto przyjmować probantów na obserwację, na ogólnych oddziałach psychiatrycznych. Wbrew obawom okazało się, że nie utrudniło to w większym stopniu pracy tych oddziałów. Nie spowodowało również zwiększenia liczby ucieczek (Szymusik, 1991, s. 312). Zgodnie z art. 203§2 kpk obserwacja nie powinna przekraczać sześciu tygodni. Kodeks nie nakłada co prawda na sąd obowiązku dokładnego określania okresu trwania obserwacji. Biorąc jednak pod uwagę fakt, że każda obserwacja ingeruje, w większym lub mniejszym stopniu, w wolność człowieka (i jako taka powinna podlegać kontroli sądu") nie należy pozostawiać tego do wyłącznej oceny biegłych. Dlatego też sąd, po zasięgnięciu opinii biegłych, powinien dokładnie określić czas trwania obserwacji. Przy czym czas trwania obserwacji nie powinien wpływać na ocenę badań psychiatrycznych połączonych z obserwacją. Sąd nie jest uprawniony do skierowania oskarżonego na ponowną obserwację psychiatryczną, jeżeli biegli lekarze psychiatrzy nie zgłosili wniosku w tej kwestii, uznając wyniki krótkiej obserwacji za wystarczające do wydania opinii o stanie zdrowia psychicznego oskarżonego56. Przy ustalaniu okresu obserwacji decydujące znaczenie powinny mieć względy związane z potrzebą przeprowadzenia badań w celu wydania gruntownej i możliwie pewnej opinii, przy założeniu, że należy dążyć do tego, by obserwacja trwała jak najkrócej (Cieślak, 1991, s. 481). Niedopuszczalna jest jednak praktyka ponaglania biegłych psychiatrów do szybszego wydawania opinii psychiatrycznych ze względu na terminy procesowe. Zdarzało się tak szczególnie w przypadkach obserwacji dokonywanych na zlecenie prokuratury - na podstawie art. 184§2 dkpk (Skoczkowski, 1978, s. 27). Prokuratorzy co prawda wskazywali na brak, ich zdaniem, zrozumienia ze strony biegłych dla wymogów procedury upływania terminów aresztu u osób skierowanych na badania psychiatryczne (Pobocha, 1983, s. 145). Jednak trzeba wziąć pod uwagę, że celem tych badań jest wydanie opinii mającej w dużym stopniu zadecydować o przyszłym życiu badanego. Opinii, która powinna być możliwie rzetelna. Zaś atmosfera pośpiechu z pewnością nie sprzyja dokładnej pracy. Jeżeli okaże się to konieczne, sąd, na wniosek zakładu leczniczego, może przedłużyć obserwację na czas określony, niezbędny do jej zakończenia (art. 203§3 kpk zdanie drugie). Przedłużenie może s5

Niestety, jak wskazują M. Cieślak, Z. Doda (1984., s. 62) zasada ta nie zawsze jest stosowana. " p. SN z 13 XII 1985,1ICZ 23/85, OSNKW 1986, nr 9-10, poz. 82

58

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

nastąpić tylko w wyjątkowych przypadkach uzasadnionych m.in. niemożnością określenia w wyznaczonym terminie jednostki chorobowej (Hołyst, 1972, s. 77); koniecznościąprzeprowadzenia badań specjalistycznych, szczególnie w sprawach zawiłych, dotyczących np. charakteropatów lub epileptyków (Kaczanowski, 1972, s. 22). Przedłużenie zawsze powinno podlegać kontroli sądu. Niestety, w praktyce dosyć często się zdarza przedłużanie obserwacji bez wydania odpowiedniego postanowienia (Hołyst, 1972, s. 77). Nowością na gruncie kodeksu postępowania karnego jest obowiązek biegłych niezwłocznego zawiadamiania sądu o zakończeniu obserwacji (art. 203§3 kpk, zdanie trzecie). Zasadniczo zakład leczniczy, do którego skierowano oskarżonego jest zobowiązany do jego niezwłocznego przyjęcia. W praktyce nie jest to jednak łatwe. Ułożenie efektywnej współpracy pomiędzy organami procesowymi a zakładami psychiatrycznych utrudnia m.in. zbyt mała liczba lekarzy psychiatrów i łóżek psychiatrycznych. Taki stan rzeczy powoduje niepotrzebne opóźnienia w przyjęciach do zakładu leczniczego. Szpitale przyjmują na obserwację w określonej kolejności, wynikającej z kalendarza spraw lub ich pilności. Poza kolejnościąna obserwację przyjmowani są zazwyczaj sprawcy podejrzani o zaburzenia psychiczne wymagające zabezpieczenia, szybkiej diagnozy i ewentualnego specjalistycznego leczenia. W drugiej kolejności przyjmowane są osoby, których stan psychiczny jest trudny do zdiagnozowania w warunkach ambulatoryjnych. Dyrektor szpitala, przed przyjęciem probanta na obserwację, powinien zawsze domagać się udostępnienia mu akt sprawy. Dzięki temu będzie mógł, uwzględniając wagę czynu i aktualny stan psychiczny badanego, skierować go na odpowiedni oddział. Z tym, że w szpitalach psychiatrycznych, w których brak odrębnych oddziałów sądowych, wszyscy pacjenci, łącznie z oskarżonymi, przebywają w czasie obserwacji na ogólnych oddziałach psychiatrycznych, sprofilowani według stanu psychicznego i dyscypliny (Kaczanowski, 1972, s. 21 in.). Zgodnie z kodeksem postępowania karnego z 1997 roku, przyjęcie na obserwację sądowo-psychiatryczną powinno następować wyłącznie na.mocy_.p.ostano\Wenia sądu. W praktyce jednak, jak pisze Skoczkowski (1978, s. 24), zdarza się, i to dosyć często, kierowanie na obserwację bez wydania odrębnych postanowień o powołaniu biegłych, co powoduje, iż jedynym śladem zarządzenia obserwacji jest wówczas zapis o potrzebie przeprowadzenia badań psychiatrycznych w protokole z przebiegu rozprawy sądowej. Na skutek zaistniałej sytuacji szpitale odmawiają przyjęcia oskarżonego na obserwację z powodu braku podstaw prawnych. Co prawda sądy, na prośbę biegłych, zawsze uzupełniają tego typu braki, jednak takie „niedopatrzenia" niepotrzebnie przedłużają okres obserwacji oraz postępowanie sądowe (op. cit., s. 24-25).

Rozdział II - Problematyka praw osób ..

59

2.3.1. Badania psychiatryczne O tym, jakie metody badawcze są przydatne dla stwierdzenia okoliczności mających istotny wpływ na rozstrzygnięcie sprawy decydują biegli. Mając przy tym na względzie podlegające ocenie okoliczności, zebrany w sprawie materiał dowodowy oraz stan nauki i stosowane w konkretnej dyscyplinie nauki dostępne metody badawcze. Badanie dla celów orzeczniczych w zasadzie nie różni się od badań dla celów klinicznych. Różnice występują natomiast w zadaniach lekarza psychiatry klinicysty i lekarza psychiatry - biegłego sądowego. Psychiatra kliniczny bada charakter i przyczyny chorób psychicznych w celu ich leczenia i odpowiedniej profilaktyki (Gajewska-Kraczkowska, 1983, s. 175). Przy czym przedmiotem jego zainteresowania jest przede wszystkim stan psychiczny badanego w chwili przeprowadzania badań^Zadaniem^sychiątry - biegłego sądowego jest ustalenie charakteru, rodzaju zaburzeń i stopnia ich nasilenia w odniesieniu do wymagań prawa (op. cit.). W odróżnieniu od psychiatry klinicysty ma on określić nie tylko aktualny, lecz również miniony stan psychiczny badanego. Biegły musi niejako odtworzyć, zrekonstruować przypuszczalny stan psychiczny badanego w chwili popełnienia czynu (diagnoza retrospektywna). W swojej praktyce psychiatra sądowy spotyka się ze zjawiskami psychicznymi wykraczającymi poza sferę doświadczeń klinicysty. Wśród osób, z którymi ma do czynienia często występują m.in. psychopaci i osoby dotknięte niedorozwojem umysłowym w stopniu lekkim. Powołuje się go w przypadkach silnych afektów paraliżujących wolę i zaciemniających rozeznanie człowieka, w razie potrzeby wydania opinii o wpływie alkoholu na stan psychiczny, oceny niezwykłego zachowania oskarżonego oraz w przypadkach szczególnie drastycznych (op. cit.). Psychiatra sądowy ma do czynienia, z mniej lub bardziej udanymi, przypadkami symulacji, agrawacji (celowe przej askrawianie obj awów zaburzeń psychicznych istniej ących w rzeczywistości) i metasymulacji (świadome podawanie objawów, które już ustąpiły) mającymi na celu uzyskanie korzystnego dla oskarżonego orzeczenia o niepoczytalności, poczytalności ograniczonej, niezdolności do odbywania kary itp.; rzadziej z dyssymulacją- celowym zatajaniem objawów chorobowych. Biegły psychiatra ma również do czynienia z zaburzeniami reaktywnymi (tzw. psychozy więzienne) będącymi czasami reakcją na stres związany z uwięzieniem bądź śledztwem. Na ogół wymienione wyżej zjawiska występują u ludzi niezrównoważonych psychicznie, wykazujących pewne odchylenia od normy (Szymusik, 1992, s. 459) i zwykle utrudniają postępowanie diagnostyczne. Badanie psychiatryczne/to podstawowa metoda służąca do rozpoznawania*" zaburzeń psychicznych, lak już wspomniano wyżej, brak zasadniczych różnic między psychiatrycznymi badaniami klinicznymi i badaniami dla celów sądowych.

60

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

Teoretycznie w przypadku badań sądowych brak aspektów terapeutycznych, będących podstawąbadań klinicznych. Jednak w praktyce każdy kontakt chorego z lekarzem ma aspekt terapeutyczny. A w przypadku badania psychiatrycznego zawsze musi mieć charakter psychoterapeutyczny (Falicki, Wandzel, 1990, s. 179-179). Badanie psychiatryczne składa się z: - wywiadu przedmiotowego, - wywiadu od badanego (rozmowa), - określenia stanu psychicznego, - pomocniczych badań specjalistycznych - wykonywanych w razie takiej potrzeby. Ponadto w przypadku badań dla celów sądowych wykonuje się również szczegółowe badanie fizykalne. Jest ono konieczne ze względu na fakt, że wiele chorób somatycznych prowadzi do zaburzeń psychicznych, np. choroby tarczycy mogąsię ujawniać jako zaburzenia nastroju lub psychozy, a chorobąnowotworowa jako depresja (Bilikiewicz, 1992, s. 273-275). Badanie somatyczne może ułatwić, bądź zasugerować rozpoznanie przyczyn zaburzeń psychicznych, np. blizny po samouszkodzeniach są typowe dla osób z nieprawidłową osobowością. Stan somatyczny może być również wskaźnikiem zaawansowania niektórych stanów psychiatrycznych. Typowe zmiany somatyczne można stwierdzić np. w alkoholizmie i narkomanii (Falicki, Wandzel, 1990, s. 146). Wywiad przedmiotowy, (zwany również obiektywnym) jest bardzo ważną częścią badania psychiatrycznego. Dostarcza bowiem informacji o zachowaniu jprobanta oskarżonego przed i po popełnieniu przestępstwa. Biorąc jednak pod uwagę, iż w trakcie wywiadu przedmiotowego zbierane są informacje od osób z najbliższego otoczenia badanego, takich jak: rodzice, współmałżonek, dzieci, osoby wspólnie mieszkające itp., należy zdawać sobie sprawę, że mogą one być zafałszowane (Spett, Szymusik, 1991, s. 363) i podchodzić do nich z należytym dystansem. Przed przystąpieniem do wywiadu lekarz ma obowiązek uprzedzić osoby udzielające mu wywiadu o odpowiedzialności za przekazywanie mu fałszywych informacji (Bilikiewicz, 1992, s. 320). W czasie wywiadu biegły zbiera informacje najczęściej według następującego schematu (op. cit.; Walden-Gałuszko, 1992, s.49-50): - dane osobiste probanta - imię, nazwisko, data urodzenia, miejsce zamieszkania, zawód, stan cywilny itp., - dane rodzinne - m.in. występowanie chorób psychicznych, uzależnień, samobójstw, „dziwnych" zachowań w rodzinie, środowisko społeczne rodziny, przestępczość w środowisku, istnienie sytuacji urazotwórczych w przeszłości i obecnie,

Rozdział II - Problematyka praw osób .. -

61

urodzenie i lata dziecięce - m.in. przebieg ciąży i porodu matki, urazy okołoporodowe, wrodzone wady rozwojowe, przebyte choroby i rozwój psychofizyczny, szczególnie drgawki, lęki i moczenie nocne, somnambulizm itp., - okres wieku szkolnego - m.in. postępy w nauce i ewentualne trudności, powtarzanie klas, ocena zachowania w domu i szkole, stosunek do rówieśników, uspołecznienie, respektowanie uznawanych w danym środowisku norm postępowania, - okres młodzieńczy i pokwitanie - m.in. przebieg nauki i ewentualne trudności, wybór i zdobycie zawodu, trudności w okresie pokwitania, przebieg służby wojskowej, - okres dojrzałości - m.in. założenie rodziny, przebieg życia rodzinnego, pożycie małżeńskie, związki pozamałżeńskie, życie płciowe, potomstwo, wykonywany zawód, pozycja społeczna, używki - alkohol, narkotyki, - przebyte choroby - m.in. wypadki, urazy głowy, choroby z wysoką gorączką, choroby zawodowe, zaburzenia życia płciowego, choroby organiczne o.u.n., - sprawy sądowe i dochodzenia - m.in. karalność, odbyte kary więzienia, zatargi z policją, aktualne postępowania śledcze lub sprawy sądowe, - osobowość przed zachorowaniem - towarzyski-samotnik, otwarty-skryty, konfliktowy-zgodny, aktywny-bierny, rodzaj najważniejszych celów i potrzeb; należy tu uwzględnić wpływ warunków społecznych i osobistych oraz dotychczasowego leczenia (Bilikiewicz, 1992, s. 320), - początek i przebieg choroby - m.in. pierwsze jej zwiastuny, objawy - ich zwiastuny i nasilenie, zmiana osobowości, urojenia, omamy, samookaleczenia, skłonności samobójcze, zachowania agresywne wobec otoczenia. Wywiad powinien zostać podpisany zarówno przez osobę udzielającą go, jak i zbierającą informacje (op. cit.). Jest to ważne, gdyż chodzi o dokument mogący mieć zasadniczy wpływ na treść orzeczenia sądowo-psychiatrycznego. Trzeba pamiętać, że osoby najbliższe mają prawo odmowy zeznań (art. 182§1 i 2 kpk). W przypadku skorzystania z tego prawa informacje udzielone psychiatrze w trakcie wywiadu nie mogą stanowić materiału dowodowego (Spett, Szymusik, 1991, s. 364). Celem wywiadu zbadanym jest, podobnie jak w przypadku wywiadu przedmiotowego, uzyskanie danych o dotychczasowym życiu oskarżonego. W przypadku rozmowy ważne jest stworzenie atmosfery spokoju i wzajemnego zaufania oraz umiejętność nawiązania z badanym kontaktu. Kontaktu stwarzającego poczucie bezpieczeństwa, szacunku i zrozumienia. Ułatwia to nowy zapis w kodeksie postępowania karnego, zgodnie z którym złożone wobec biegłego oświadczenia oskarżonego dotyczące zarzucanego mu czynu nie mogą stanowić dowodu (art. 199 kpk).

62

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

Przed przystąpieniem do badania lekarz psychiatra powinien poinformować oskarżonego o obowiązkach ciążących na nim jako biegłym sądowym. Tak by oskarżony miał świadomość, że badanie nie ma charakteru poufnego (GajewskaKraczkowska, 1983, s. 196). Rozmowa między psychiatrą a probantem powinna być prowadzona w sposób bezpośredni. Jeżeli to możliwe biegły nie powinien sporządzać notatek. W trakcie badania należy unikać nadmiernego pośpiechu, zadawania pytań sugerujących odpowiedzi oraz dokonywaniajakichkolwiek ocen. Informacje od badanego zbiera się według schematu zawartego w wywiadzie przedmiotowym. Z tym, że w przypadku obserwacji wywiad od badanego można rozłożyć na dłuższy okres czasu. Rozmowa jest okazją do badania podstawowych funkcji psychicznych, składających się na stan psychiczny badanego. Dlatego w jej trakcie zwraca się uwagę na jego postawę, mimikę, ogólny nastrój, szybkość gestykulacji i wypowiedzi, słownictwo, wnioskowanie, skojarzenia, stopień skupienia uwagi, łatwość rozdrażniania i rozweselania się, sposób nawiązywania kontaktu uczuciowego, a także ogólny wygląd, sposób ubierania, ewentualne dziwactwa itp. Dzięki tym obserwacjom można ocenić napęd psychoruchowy, sferę uczuciową oraz dokonać wstępnej oceny inteligencji badanego (Walden-Gałuszko, 1992, s. 50). Dane uzyskane w toku badania psychiatrycznego, w niektórych wypadkach, okazują się jednak niewystarczające. Wówczas zachodzi potrzeba skorzystania za specjalistycznych badań dodatkowych. W orzecznictwie wysuwane są postulaty, by badania psychiatryczne były w miarę jak najbardziej wszechstronne. Przy czym zastrzega się, iż nie oznacza to bezwzględnej konieczności przeprowadzenia wszelkich możliwych i znanych psychiatrii badań dodatkowych". W przypadku badań sądowo-psychiatrycznych szczególne znaczenie mają badania psychologiczne. Badania te trudno jednak traktować na równi z pozostałymi badaniami dodatkowymi, dlatego zostaną omówione odrębnie. Często istotny wkład do opiniodawstwa sądowo-psychiatrycznego mogą stanowić badania seksuologiczne58. Opinia biegłego seksuologa ma szczególne znaczenie w sprawach o przestępstwa na tle seksualnym. Powołanie seksuologa może być uzasadnione jego ewentualnym wpływem na ocenę poczytalności oskarżonego oraz zaistnieniem podejrzenia co do ewentualnego zboczenia seksualnego oskarżonego. Przy czym w przypadku powstania takiego podejrzenia opinia seksuologa, niezależnie od wpływu na ocenę stanu psychicznego oskarżonego, może mieć znaczenie dla oceny osobowości sprawcy i ewentualnego wymiaru kary (Jędrzejowska, 1996, s. 27). " w. SN z 10 V 1982, II KR 82/82, OSNKW nr 10-11, poz. 78 s " Wśród osób chorych psychicznie stosunkowo często występują zaburzenia sfery życia seksualnego

Rozdział II - Problematyka praw osób ..

63

Wśród pozostałych badań dodatkowych można wymienić: - badania neuroradiologiczne (Jarema, 1992, s. 334-339); - zdjęcia przeglądowe czaszki - w przypadkach podejrzewania organicznego tła zaburzeń psychicznych, np. uporczywych bólów głowy, zaburzeń widzenia i równowagi, - angiografia - kontrastowanie tętnic mózgowych, - pneumoencefalografia (PEG, odma mózgowa) - na istotną rolę tego badania w diagnostyce sądowo-psychiatrycznej wskazują Heitzman i Zyss (1996, s. 75), według których niejednokrotnie przesądzało ono o ogólnym rozpoznaniu psychiatrycznym, - tomografia komputerowa (TK) - dostarcza danych o strukturalnych zmianach mózgu; w zasadzie wyparła wszystkie badania kontrastowe, przede wszystkim PEG, - pozytronowa emisyjna tomografia (PET) - dostarcza informacji o strukturalnych i czynnościowych zmianach mózgu. - badanie elektroencefalograficzne (EEG) - może sugerować uszkodzenie o.u.n., ale nie stanowi jednoznacznego dowodu choroby, ponieważ ludzie zdrowi mogą wykazywać zmiany w EEG bez uchwytnej przyczyny, a niektórzy pacjenci z uszkodzeniami mózgu mają EEG prawidłowy (Pużyński, 1993, s. 127), - tomografia magnetycznego rezonansu jądrowego (MTR), - tomografia komputerowa emisji pojedynczego fotonu (SPECT), - pomiar przepływu mózgowego krwi (CBF) - umożliwia stwierdzenie niedokrwiennych okolic mózgu (Heitzman, Zyss, 1996, s.74). - badania biochemiczne i serologiczne - badaniom poddaje się płyny ustrojowe, tj. krew, mocz, phtyn mózgowo-rdzeniowy, pozwalają one m.in. określić stężenie alkoholu we krwi oraz zdiagnozować cukrzycę i kiłę o.u.n. (Spett, Szymusik, 1991, s. 370), - badania genetyczne - pomagają m.in. zdiagnozować schizofrenię, bowiem w 1988 r., gdy zidentyfikowano geny odgrywające rolę w pewnych typach schizofrenii, okazało się, że może być ona uwarunkowana genetycznie (Eysenck, 1996, s.86). Niestety, ze względu na stosunkowo małą dostępność, nie wszystkie z wymienionych wyżej badań stosuje się w powszechnej praktyce opiniodawstwa sądowopsychiatrycznegos®. Badania dodatkowe mają w orzecznictwie sądowo-psychiatrycznym jedynie znaczenie pomocnicze. Bez względu na ilość, dokładność i rzetelność przepro" Jak wskazują Heitzman i Zyss (1996, s. 75) do jednych z najrzadziej stosowanych należą: pozytronowa emisyjna tomografia, tomografia magnetycznego rezonansu jądrowego, pomiar przepływu mózgowego krwi i tomografia komputerowa emisji pojedynczego fotonu.

64

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

wadzonych badań dodatkowych nie można wyłącznie w oparciu o ich wyniki postawić końcowej diagnozy. Jak pisze Dreszer (1962, s. 45): „orzeczenie sądowo-psychiatryczne opieramy przede wszystkim na obrazie klinicznym i na zrzutowaniu tego obrazu na tempus criminis, a wszelkie dodatkowe badania mają tylko wtórne pomocnicze znaczenie". 2.3.2. Badania psychologiczne Jak zauważa Gierowski (1998, s. 26) sprawca każdego czynu zabronionego jest człowiekiem, który znalazł się w określonej sytuacji, podlegającej także psychologicznej ocenie i mającej mniejszy lub większy wpływ na stan psychiczny opiniowanego. W ostatnich latach, pomimo ograniczeń wynikających z art. 183 dkpk, znacznie wzrosła rola biegłego psychologa w opiniowaniu sądowo-psychiatrycznym. Stopniowo poszerzył się również przedmiot i zakres opinii sądowo-psychologicznej dzięki czemu opinia ta przestała być jedynie badaniem pomocniczym. Stale jednak pozostaje otwarty problem zakresu i podziału kompetencji pomiędzy biegłymi psychiatrami i psychologami. Przy sporządzaniu opinii psycholog może bowiem pracować sam, bądź razem z psychiatrą, wchodząc przy tym w różne formy współpracy. Aktualnie można wyróżnić cztery modele współpracy psychologiczno-psychiatrycznej (Jędrzejowska, 1996, s. 31): - opinia psychologiczna i psychiatryczna jako odrębne środki dowodowe psycholog występuje tu jako samodzielny biegły, '. - opinia psychologiczna i psychiatryczna jako odrębne środki dowodowe, przy uwzględnieniu wyników badania psychologicznego w opinii psychiatrycznej - biegły występuje w roli samodzielnego biegłego oraz konsultanta, - opinia psychiatryczna z uwzględnieniem danych z badania psychologicznego - psycholog jako konsultant, - kompleksowa ekspertyza psychiatryczno-psychologiczna - psycholog jako członek zespołu. Problematyka stanu zdrowia psychicznego leży na pograniczu zainteresowań psychiatrii i psychologii. Jest jednak oczywiste, że zakresy ekspertyz psychologicznych i psychiatrycznych nie pokrywają się. Ekspertyza psychologiczna według Stanika (1985, s. 17-18), dotyczy ludzi zdrowych psychicznie, u których zaburzenia w funkcjonowaniu społecznym, oznaki opóźnienia umysłowego czy zahamowania rozwojowe mają.pochodzenie niechorobowe, natomiast ekspertyza psychiatryczna określa stany chorobowe i wynikające z nich konsekwencje. Diagnoza psychiatryczna określa objawy psychopatologiczne i ich organiczne przyczyny. Natomiast zadaniem diagnozy psychologicznej jest ustalenie ogólnych

Rozdział II - Problematyka praw osób ..

65

właściwości osobowościowych oraz określenie i opisanie mechanizmów i procesów psychicznych doprowadzających do popełnienia przez człowieka inkryminowanego czynu (Szymusik, Gierowski, Heitzman, Leśniak, 1987, s. 47)60. Przeprowadzone przez biegłego psychologa badanie psychologiczne, ułatwia psychiatrze postawienie bardziej trafnej i precyzyjnej diagnozy psychiatrycznej. Obecnie trudno sobie wyobrazić pełnowartościową opinię psychiatryczną bez uwzględnienia wyników badań psychologicznych. Łączenie, bądź uzupełnianie opinii psychiatrycznej wszechstronną opinią psychologiczną daje sądowi znacznie szerszy obraz osobowości oskarżonego, będąc tym samym pomocne dla sądu w prawidłowej ocenie rozpatrywanej sprawy i przy wyrokowaniu. Dlatego też badania psychologiczne wykonuje się w większości badań ambulatoryjnych (zwłaszcza w przypadkach najpoważniejszych przestępstw), zaś w obserwacjach psychiatrycznych stały się one w zasadzie regułą (Szymusik, 1985, s. 122). Podstawę powołania biegłego psychologa w celu ustalenia stanu zdrowia psychicznego oskarżonego stanowi art. 202§2 kpk, zgodnie z którym na wniosek psychiatrów do udziału w wydaniu opinii powołuje się biegłych innych specjalności. Do metod badań psychologicznych przydatnych w określeniu stanu zdrowia psychicznego zalicza się: 1. rozmowę, 2. wywiad psychologiczny, 3. obserwację psychologiczną, 4. testy i kwestionariusze (inwentarze), 5. eksperyment patopsychologiczny. Należy mieć świadomość, że nie ma uniwersalnej metody diagnostycznej. Biegły psycholog dokonując wyboru konkretnej metody kieruje się rodzajem badanego problemu, zakresem uzyskiwanych informacji, własnym doświadczeniem oraz pytaniami lekarza psychiatry dotyczącymi trudności na jakie natrafił w trakcie badań. Istotą rozmowy jest zadawanie pytań i zachęcanie badanego do spontanicznych wypowiedzi. Jeżeli rozmowa nic przebiega swobodnie, wówczas badający może skorzystać ze specjalnych zasad zadawania pytań m.in. z zasady naprowadzania na temat, zawężania zakresu, techniki pytań projekcyjnych. Z tym, że za udaną uznaje się taką rozmowę, w której przeważająwypowiedzi spontaniczne probanta. Dużą rolę odgrywa tu umiejętność nawiązania kontaktu z badanym. Ważna jest również umiejętność słuchania oraz świadome korzystanie przez psychologa z wiedzy o komunikacji interpersonalnej (Sękowa, Jarema, Szelenberger, Horodnicki, 1992, s. 333). " podobnie w. S N z I 7 1983, II KR 214/83, OSNPG 1984, nr 4, poz. 32

66

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

W wywiadzie psychologicznym obowiązują podobne zasady jak w przypadku rozmowy. Przy czym istotą wywiadu jest zdobywanie informacji 0 probancie od osób trzecich - jego krewnych, znajomych i współpracowników, a nie bezpośrednio od zainteresowanego. Wbrew pozorom wywiad jest jedną z najtrudniejszych metod psychologicznych. Główne problemy dotyczą stopnia kierowania wywiadem przez przeprowadzającego, formy i struktury pytań oraz stopnia jego standaryzacji. Z tego właśnie powodu istnieje wiele typów wywiadu psychologicznego, a wybór techniki zależy od jego celu, treści i doświadczeń osobistych biegłego (Grcar, Jaśkiewicz-Obydzińska, 1981, s. 159). Zarówno wywiad, jak i rozmowa powinny służyć weryfikacji danych zebranych w aktach sprawy. Prowadzenie ich to sztuka, której opanowanie wymaga nie tylko wiedzy, ale i doświadczenia. Obserwacja psychologiczna może być stosowana samodzielnie lub jako metoda towarzysząca innym technikom badań. Aby obserwacja była efektywna musi spełniać szereg warunków. Dlatego też powinna być: - obiektywna (w tym celu wprowadzono skale obserwacyjne i systemy kodowania danych), - ukierunkowana - powinna mieć jasno postawione zadania, - dokładna i szczegółowa, - systematyczna i planowa, - przygotowana i związana z uzyskanymi wcześniej informacjami o probancie, - zakończona słownym sformułowaniem jej wyników (op. cit., s. 159). Przy obserwacji zwraca się uwagę na mimikę twarzy, gestykulację, ton głosu, sposób wypowiadaniamyśli. Ocenia się stopień zrozumieniapytań, skupienia uwagi, zasób używanych pojęć, szybkość i stosunek do wykonywania badań testowych oraz relacje interpersonalne, sposób reagowania w sytuacjach codziennych 1 konfliktowych (Falicki, Wandzel. 1990, s. 160-161). Obserwacja jest szczególnie ważna wówczas, gdy z badanym nie ma kontaktu słownego. Szerokie zastosowanie w opiniodawstwie sądowo-psychologicznym majątesty i kwestionariusze, jakkolwiek wartość diagnostyczna poszczególnych technik nie jest jednakowa. W zależności od przedmiotu badań testowych wyróżnia się testy inteligencji, uzdolnień oraz testy badające cechy temperamentu, zwłaszcza testy osobowości. Szczególne miejsce zajmują tzw. testy psychometryczne przy pomocy których określa się m.in. poziom inteligencji, neurotyzmu, lęku, kontroli emocjonalnej, ekstrawertyzmu (Pużyński, 1993, s. 268). Testy te muszą spełniać określone warunki. Muszą być: - standaryzowane, tzn. mieć instrukcje do stosowania ich każdorazowo w ten sam sposób,

Rozdział II - Problematyka praw osób ..

67

-

obiektywne - metoda nie powinna być zależna od wpływu osoby przeprowadzającej badanie, - trafne - powinny mierzyć to do czego zostały skonstruowane, - rźetelne - wykonany pomiar powinien być dokładny, - znormalizowane - umożliwia to określenie miejsca jakie zajmuje wynik danej osoby w odniesieniu do wyników próby normalizacyjnej (op. cit.). Oprócz metod psychometrycznych występują również metody projekcyjne, które nie spełniają wyżej wymienionych warunków, są one tylko częściowo standaryzowane. W przeciwieństwie do metod psychometrycznych metody projekcyjne budzą szereg wątpliwości. Co prawda wskazuje się na pewne zalety tych technik, m.in. szeroki zakres uzyskiwanych dzięki nim informacji oraz ich obiektywizm (Paprzycki, 1997b, s. 150-151). Wydaje sięjednak, że walory te nie są wystarczające dla potrzeb procesu karnego. Po wielu latach entuzjazmu okazało się bowiem, że testy projekcyjne są mało wiarygodną metodą diagnozowania osobowości. Ich wyniki nie zgadzają się z wynikami innych testów osobowości, a poza tym nawet identyczne informacje projekcyjne, pochodzące od tej samej osoby, mogą być odmiennie zinterpretowane przez różnych badaczy. Powoduje to, że jak piszą M. i H. Eysenck (1996, s. 148-149), testy projekcyjne są mało wiarygodne jako metody badania osobowości i jako takie nie powinny być polecane. Mimo tych zastrzeżeń, testy te są dość popularne wśród psychologów. Biegli stosujący je dla potrzeb wymiaru sprawiedliwości powinni zachowywać szczególną ostrożność. Przede wszystkim powinni posiadać odpowiednią wiedzę i doświadczenie w tym zakresie, zapewnić właściwe warunki przeprowadzania badań, przestrzegać zasady pełnego informowania osoby zainteresowanej o wszystkim co się wiąże z badaniem tego typu oraz zasady uwzględniania w opinii tylko tych wyników, które mają bezpośredni związek z badanym problemem i tylko wówczas, gdy znajdą one potwierdzenie w wynikach uzyskanych innymi metodami (Paprzycki, 1997b, s. 152). Również sąd dokonując oceny opinii psychiatrycznej, w której wykorzystano opinię psychologiczną, opartą na wynikach uzyskanych w drodze przeprowadzenia badań metodą projekcyjną, powinien być świadom wad tej metody. Badania testowe dotyczą trzech zasadniczych sfer: - osobowości, - diagnozy poziomu i struktury procesów poznawczych, - oceny ewentualnych organicznych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego (o.u.n.) - badania neuropsychologiczne. Wśród metod badania osobowości można wyróżnić dwie podstawowe grupy - kwestionariusze osobowości i testy projekcyjne. Kwestionariusze osobowości to zestawy różnej ilości pytań lub stwierdzeń z podanymi alternatywnymi odpowiedziami. Pytania, dotyczące m.in. problemów,

68

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

dążeń, uczuć, potrzeb i sposobów reagowania, mająznaczenie interpretacyjne tylko łącznie, jako cały zestaw. Pojedyncze pytania nie mają wartości diagnostycznej (Falicki, Wandzel, 1990, s. 163). W Polsce najczęściej używany jest Minnesocki Wielowymiarowy Inwentarz Osobowości (MMPI), jego polska adaptacja, tzw. Wieloczynnikowa Skala Diagnostyczna (WISKAD) oraz Diagnostyczny Kwestionariusz Osobowości Sanockiego (DKO), które pozwalają na diagnozowanie różnych specyficznych zaburzeń osobowości (Spett. Szymusik, 1991, s. 368). Często stosuje się również: - Inwentarz Osobowości Eysencka (MPI) - bada neurotyzm i ekstrawersjeintrowersję, - Skalę Agresji Buss-Durkee (SABD) - bada ogólny poziom agresywności badanego, poziom agresji jawnej (skłonność do czynnego, otwartego atakowania innych ludzi) oraz poziom „wrogości" (skłonność do tłumienia agresywnych nastawień i emocji), - Arkusz Samopoznania Cattella, - Inwentarz Osobowości Gougha (CPI), - Wskaźnik Upodobań Sterna i inne (op. cit., s. 369). Większość kwestionariuszy zaopatrzona jest w skale kontrolne (najczęściej w tzw. skale kłamstwa), za pomocą, których można w przybliżeniu określić stopień zafałszowania uzyskanych wyników przez wpływ takich czynników jak np. kłamstwo, symulacja lub dyssymulacja (Stanik, 1986, s. 155). Testy projekcyjne opierąjąsięnahipotezie, że ludziemająskłonność do rzutowania (projekcji) swoich wyobrażeń, lęków, ambicji i myśli na słabo ustrukturyzowany materiał testowy (Eysenck, 1996, s. 148). Testy te można podzielić na figuratywne i werbalne (Stanik, 1986, s. 154). Do najczęściej stosowanych w Polsce testów figuratywnych należą: Test Apercepcji Tematycznej Murray'a (TAT) i Test Rorśchacha. W przypadku TAT osobie badanej pokazuje się serię rysunków i obrazków o celowo niejasnej treści z założeniem, że osoba agresywna opisze historię pełną przemocy,' osoba znerwicowana - historię wskazującą na lęk i frustrację itd. Test Rórschacha oparty jest na podobnym założeniu z tym, że badanemu pokazuje się serię symetrycznych plam atramentowych (czarno-białych lub kolorowych), których kształt nie ma żadnego rzeczywistego znaczenia. Test ten, obok diagnozowania osobowości, służy również do diagnozy niektórych zaburzeń psychicznych, m.in. schizofrenii (Pużyński, 1993, s. 491). Ponadto stosuje się Test Frustracji Rosenzweiga, Test Popędów Szondiego (badanemu pokazuje się serię zdjęć twarzy ludzkich), Test Pikworda (op. cit.), Test Rysunku Postaci Ludzkiej, Test Dom-Drzewo-Człowiek i inne. Do werbalnych testów projekcyjnych należą przede wszystkim Testy Niedokończonych Zdań Sachsa i Rottera (TZN) i Testy Kojarzenia Słów.

Rozdział II - Problematyka praw osób ..

69

Istnieje szereg metod badających procesy poznawcze. Dla oceny stanu psychicznego bardzo przydatne są te przy pomocy których można dokonać oceny poziomu intelektualnego oraz poszczególnych funkcji intelektualnych. Do najczęściej stosowanych należy Skala Inteligencji Wechslera-Bellevue (WAIS). W jej skład wchodzą testy (słowne i bezsłowne), które pozwalają m.in. na ocenę takich funkcji intelektualnych jak: pamięć, koncentracja uwagi, słownictwo, spostrzegawczość, tempo pracy, zdolność uczenia, porównywania, zdolność abstrakcyjnego myślenia i uświadamiania związków przyczynowo - skutkowych (Falicki, Wandzel, 1990, s. 164). Końcowe wyniki umożliwiają określenie ogólnego ilorazu inteligencji (IQ) oraz oddzielenie ilorazu inteligencji werbalnej i niewerbalnej. Istotną zaletą tego testu jest badanie struktury inteligencji. Zalety tej nie posiada Test Percepcyjny Ravena (Matrix), który pozwala jedynie na ogólną ocenę poziomu umysłowego (M. Grćar, T. Jaśkiewicz-Obydzińska, 1981, s. 158). Ponadto stosuje się również (ale rzadziej) Test Inteligencji Kohsa (bezsłowny) i Test Inteligencji Porteusa (zwany również Testem Labiryntu), badający różne, trudne do bliższego sprecyzowania zdolności umysłowe (Ekel, Jaroszyński, Ostaszewska, 1965, s. 151). Do grupy badań neuropsychologicznych, obok wspomnianego już wyżej testu Wechslera-Bellevue, należą testy z tzw. triady organicznej - Test Pamięci Wzrokowej Bentona, Test Bender i Test Pamięci Figur Geometrycznych GrahamKendall. Trafność diagnostyczna tych testów (każdego odrębnie), wuszkodzeniach organicznych o.u.n., wynosi 36-60% stąd konieczność odwoływania się do dodatkowych metod (Pużyński, 1993, s. 487 i 490). Szerszy zakres badań obejmuje bateria testów neuropsychologicznych Halsteada-Reitana (op. cit., s. 42) w skład, której wchodzą: - bateria testów Halsteada - Test Kategorii, Test Dotykowy, Test Rytmów, Test Percepcji Dźwięków Mowy i Test Tappingu, - zestaw testów Reitana - Test Łączenia Punktów, metody oceny lateralizacji funkcji ciała oraz metody badające spostrzeganie w zakresie różnych modalności, - test Wechslera-Bellevue, - Minnesocki Wielowymiarowy Inwentarz Osobowości (MMPI). Testy neuropsychologiczne badają najczęściej sprawność pamięci, stopień męczliwości (np. Test Kraepelina) i uwagi oraz poziom koordynacji wzrokoworuchowej (Spett, Szymusik, 1991, s. 368). Eksperyment patopsychologiczny jest metodą całkowicie niestandaryzowaną. Polega on na rozwiązywaniu przez badanego zadań w standardowo zmieniających się warunkach w celu wykrycia zaburzeń procesów psychicznych. Podstawową zaletą eksperymentu jest plastyczność i możliwość dostosowania metody badań do potrzeb sytuacji diagnostycznej (Pużyński, 1993, s. 269). W Polsce metoda ta

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

70

najczęściej służy do opisu takich procesów, jak: pamięć, uczenie się, zapominanie i różne procesy myślenia (Sękowa, Jarema, Szelenberger, Horodnicki, 1992, s. 334). 2.3.3 Procesowo-materialne konsekwencje obserwacji psychiatrycznej Obserwacja psychiatryczna może pociągać za sobą różnorakie konsekwencje prawne. Jednak samo zarządzenie obserwacji w zakładzie leczniczym, wbrew zdarzającym się w praktyce przypadkom, nie powinno skutkować zawieszeniem postępowania karnego z powodu choroby psychicznej oskarżonego (art. 22§1 kpk). Obserwacja psychiatryczna jest bowiem częścią składową postępowania karnego, a jej zarządzenie nie przesądza o tym, że oskarżonyjest chory psychicznie (Wnękowski, 1984, s. 102). Jeżeli jednak biegli psychiatrzy ustalą w trakcie obserwacji, że badany wykazuje zaburzenia w stanie zdrowia psychicznego, mają obowiązek powiadomić o tym organ procesowy. Wówczas organ ten, może zawiesić, bądź też umorzyć postępowanie. W przypadku choroby psychicznej uniemożliwiającej oskarżonemu udział w postępowaniu, organ procesowy wydaje postanowienie o zawieszeniu postępowania na czas trwania przeszkody (art. 22§ 1 kpk). Jednak nie każda choroba psychiczna uniemożliwia oskarżonemu udział w postępowaniu, powodując tym samym jego zawieszenie. Choroba psychiczna tylko wtedy uzasadnia zawieszenie postępowania, gdy pozbawia oskarżonego faktycznej możności brania udziału w procesie lub wyłącza możliwość rozumnej obrony. Powoduje, że oskarżony, mimo udziału obrońcy, nie jest w stanie kierować swym zachowaniem w toku procesu, tj. w sposób właściwy rozumieć znaczenie poszczególnych czynności procesowych i składać sensownych oświadczeń61. Jeżeli zaś, okaże się, że oskarżony był niepoczytalny już w chwili czynu, wówczas jego odpowiedzialność kama zostaje wyłączona, a postępowanie umorzone na mocy art. 17§ 1 pkt 2 kpk w związku z art. 31 § 1 kk. Należy nadmienić, iż zgłoszone zostały postulaty, aby w przypadku stwierdzenia niepoczytalności oskarżonego przeprowadzać proces do końca, tak jak np. w Niemczech i krajach skandynawskich (Gierowski, Szymusik, 1996, s. 200; Szymusik, Moczulski, 1981, s. 32-33), dzięki czemu ostateczne decyzje co do dalszych losów niepoczytalnego oskarżonego zapadałyby dopiero po ustaleniu, że istotnie jest on sprawcą zarzucanego mu czynu. Jeżeli w toku obserwacji biegli stwierdzą, że istnieje niebezpieczeństwo popełnienia przez badanego czynu zabronionego, związanego z jego chorobą psychiczną, upośledzeniem umysłowym, uzależnieniem od alkoholu lub innego środka odurzającego, mają obowiązek poinformować o tym organ procesowy. 81

w. SN z 22 IV 1978, V KR 107/78, OSNPG 1978, nr 12, poz. 133

Rozdział II - Problematyka praw osób ..

71

Tak, aby ten mógł orzec o zastosowaniu środka zabezpieczającego w postaci umieszczenia oskarżonego w odpowiednim zamkniętym zakładzie leczniczym (art. 202§4 kpk w związku z art. 93 kk). Jeżeli zaś, biegli psychiatrzy ustalą, iż oskarżony popełnił czyn w stanie znacznego ograniczenia poczytalności, sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary (art. 60§1 w związku z art. 31 §2 kk). Na sytuację prawną oskarżonego może mieć również wpływ, ustalenie przez biegłych psychiatrów wystąpienia u oskarżonego w chwili czynu zaburzeń psychicznych, które ani nie wyłączyły, ani też nie ograniczyły jego poczytalności. Wystąpienie takich zaburzeń może mieć bowiem wpływ na wymiar kary jako okoliczność łagodząca albo też może być pomocne przy ustaleniu właściwej kwalifikacji przestępstwa (Daszkiewicz, 1975b, s. 124). Zgodnie ze stanowiskiem Sądu Najwyższego, wszelkie sytuacje, w których oskarżony zostaje pozbawiony przez organ władzy wolności w związku z toczącym się przeciwko niemu postępowaniem karnym powinny ulegać zaliczeniu na poczet wymierzonej mu następnie kary62. Do takich sytuacji z pewnością należy umieszczenie oskarżonego w zamkniętym zakładzie leczniczym w celu przeprowadzenia obserwacji sądowo-psychiatrycznej. Dlatego też, okres pobytu na obserwacji zalicza się na poczet kary. Wagę takiego stanowiska Sądu Najwyższego, podkreśla fakt, iż w ponad połowie przypadków przeprowadzonych obserwacji, stwierdzono u badanych pełną poczytalność (Klimczak, Piątkiewicz, 1972, s. 84). Można zaś przypuszczać, że duża liczba spośród tych osób została skazana, co pociągnęło za sobą konieczność zaliczenia okresu obserwacji na poczet wymierzonej im kary. 2.4. Sytuacja prawna pacjentów detencyjnych Sytuacja pacjentów detencyjnych, jak już wcześniej wspomniano, związana jest przede wszystkim z problematyką orzekania wobec nich środków zabezpieczających. Środki zabezpieczające nie mają charakteru kary. Jak pisze Gardocki (1998, s. 194) różnią się one od kar tym, że: „nie mająna celu wymierzania sprawiedliwości za popełniony czyn, ani nie zawierają elementu potępienia czynu i jego sprawcy". Według Buchały i Zolla (1997, s. 7-8) podstawową funkcją środków zabezpieczających jest ochrona społeczeństwa przed niebezpieczeństwem stwarzanym przez sprawców czynów zabronionych. Podstawą ich stosowania nie jest wina sprawcy, lecz ochrona ładu społecznego poprzez pozbawienie go możliwości ponownego naruszenia porządku prawnego, dlatego też są one stosowane niezależnie od tego, czy sprawca jest winny popełnienia czynu zabronionego. 62

w. z 13 IV 1973, III KR 39/73, OSNKW 1974, nr 1, poz. 7

72

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

Sprawę stosowania środków zabezpieczających reguluje rozdział X kodeksu karnego o środkach zabezpieczających (art. 93 do art. 100 kk). Środki te mogą być zastosowane wobec sprawcy nieponoszącego odpowiedzialności karnej, ze względu na brak poczytalności, wobec sprawcy ponoszącego odpowiedzialność karną za przestępstwo popełnione w stanie poczytalności ograniczonej, a także wobec sprawcy ponoszącego odpowiedzialność za przestępstwo popełnione w związku z uzależnieniem od alkoholu lub innego środka odurzającego. Ogólną regułę stosowania środków zabezpieczających, polegających na umieszczeniu sprawcy w zakładzie zamkniętym formułuje art. 93 kk, co zgodnie z orzecznictwem63, jednoznacznie wynika ze sformułowania „tylko wtedy..." zawartego w tym przepisie. Zgodnie z tym artykułem sąd może orzec środek zabezpieczający polegający na umieszczeniu w zakładzie zamkniętym tylko wtedy, gdy jest to niezbędne, aby zapobiec ponownemu popełnieniu przez sprawcę czynu zabronionego związanego z jego chorobą psychiczną, upośledzeniem umysłowym lub uzależnieniem od alkoholu lub innego środka odurzającego. Jak zauważa Hajdukiewicz (2001, s. 54) orzeczenie środka jest więc fakultatywne. Ponadto przepis ten nie określa rodzaju czynu zabronionego, wskazując jedynie na to, by czyn był związany z zaburzeniami psychicznymi oraz aby umieszczenie w zakładzie zamkniętym było niezbędne dla zapobieżenia ponownemu popełnieniu czynu zabronionego. Na istotną tu rolę psychologa zwrócił uwagę Sąd Apelacyjny w Katowicach64. Podkreślił on, że przepis art. 93 in fine wskazując na potrzebę wysłuchania przez sąd, przed orzeczeniem o umieszczeniu sprawcy w zakładzie zamkniętym w ramach środka zabezpieczającego, oprócz psychiatrów. także psychologa, stanowi uregulowanie szczególne w stosunku do treści art. 202§2 kpk, który przyznaje biegłym psychiatrom inicjującą rolę w powoływaniu do wydania opinii biegłych innych specjalności, w tym biegłego psychologa. Oznacza to, że w każdym przypadku, gdy zachodzi kpnieczność czasowego izolowania sprawcy poprzez zastosowanie, środka zabezpieczającego, wymagane jest, oprócz opinii psychiatrów, wydanie opinii psychologicznej w zakresie prognozy zachowania się sprawcy. Zgodnie ze wspomnianym orzeczeniem Sądu Apelacyjnego w Katowicach opinia ta powinna określać osobowość i stopień inteligencji sprawcy, jego emocjonalność, uczuciowość oraz reagowanie w sytuacjach trudnych. Brak opinii psychologicznej może rzutować na treść wypowiedzi psychiatrów, a tym samym utrudniać sądowi rzetelną ocenę sytuacji.

" p. S.A. w Białymstoku z 28IX 1999, II AKz 169/99, OSA 2000, nr 6, poz. 46 64 p. z 27 X 1999, II AKz 311/99, Krakowskie Zeszyty Sądowe 2000, nr 2, poz. 36

Rozdział II - Problematyka praw osób ..

73

Orzekanie o środkach zabezpieczających, związanych z umieszczeniem w zakładzie zamkniętym - a więc właściwie związanych z pozbawieniem wolności - wymaga szczególnej rozwagi. Z porównania art. 94§ 1 obowiązującego kodeksu karnego z treścią art. 99 kk z 1969 r. wynika, że poprzez zaostrzenie kryteriów orzekania o umieszczeniu w zakładzie zamkniętym, ustawodawca znacznie ograniczył podstawy stosowania środków zabezpieczających o charakterze izolacyjnym wobec niepoczytalnych sprawców czynów zabronionych65. Umieszczenie takie jest możliwe tylko wtedy, gdy jest to niezbędne do zapobieżenia ponownemu popełnieniu przez sprawcę czynu zabronionego, zawierającego znaczny ładunek społecznej szkodliwości. Względy gwarancyjne odgrywajązasadnicząrolę i jakjuż wcześniej wspomniano, wymagają wysłuchania lekarzy psychiatrów i psychologa (metody badań psychologicznych i psychiatrycznych zostały omówione w podrozdziałach 2.3.1. i 2.3.2.). Według art. 94 § 1 kk, jeżeli sprawca, w stanie niepoczytalności określonej w art. 31 § 1 kk, popełnił czyn zabroniony o znacznej społecznej szkodliwości i zachodzi wysokie prawdopodobieństwo, że popełni taki czyn ponownie, sąd orzeka umieszenie sprawcy w odpowiednim zakładzie psychiatrycznym. Ponadto na mocy art. 99§1 kk sąd, jeśli uzna to za konieczne ze względu na ochronę porządku prawnego, może również orzec zakaz zajmowania określonych stanowisk, wykonywania zawodu lub prowadzenia określonej działalności gospodarczej, a także zakaz prowadzenia pojazdów i przepadek przedmiotów. Są to środki karne, które, w tym przypadku ze względu na niepoczytalność sprawcy uchylającą winę, sąd orzeka tytułem środka zabezpieczającego. Zakazy orzeka się bezterminowo, jednakże sąd uchyla je, jeżeli ustały przyczyny, dla których je zastosowano. Zgodnie z orzecznictwem66 przepis art. 94 kk pełni podwójną funkcję. Z jednej strony konkretyzuje materialną, prawno-karną podstawę stosowania środka izolacyjnego, z drugiej zaś ustala granice tej podstawy, stanowiąc gwarancję, że nie będzie on stosowany poza granicami wyznaczonymi tym przepisem. Przesłankami stosowania środka zabezpieczającego o charakterze izolacyjnoleczniczym, przewidzianego w tym przepisie są: 1. popełnienie czynu zabronionego w stanie zniesionej poczytalności, 2. znaczny stopień szkodliwości społecznej popełnionego czynu zabronionego, 3. uznanie, że pozostawanie sprawcy na wolności uzasadnia wysokie prawdopodobieństwo ponownego popełnienia takiego czynu. 65 66

p. SN z 11 XII 1998, III KKN 219/97, Jurysta 1999, nr 7-8, str. 48 w. SN z 141 1998, II KKN 11/97, Prokuratura i Prawo - dodatek 1998, nr 7-8 poz. 3

74

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

Tak więc warunkiem zastosowania środka zabezpieczającego jest ustalenie przez organ procesowy, że czyn został przez sprawcę popełniony. Samo podejrzenie nie daje podstaw do internacji67. Jeżeli czyn chorego psychicznie był tego rodzaju, że identyczny czyn, który popełniłby sprawca zdrowy psychicznie byłby czynem bez konsekwencji prawnych to również nie powinno stosować się środka zabezpieczającego68 (np. działanie w ramach obrony koniecznej). Istotny jest również stopień szkodliwości społecznej popełnionego czynu zabronionego. Pod względem kwalifikacji prawnej środek zabezpieczający może być zastosowany w zasadzie tylko do czynów zagrożonych karą przez kodeks karny, co oznacza, że wykroczenia nie mogą stanowić podstawy orzeczenia o detencji. Zgodnie z wyrokiem Sądu Najwyższego6' na społeczną szkodliwość czynu składają się czynniki obiektywne, takie jak rodzaj i rozmiar szkody wyrządzonej lub grożącej dobru podlegającemu ochronie prawnej, sposób działania sprawcy oraz czynniki subiektywne, do których zalicza się m.in. rodzaj i postać winy, stopień zawinienia, pobudki i cele przestępnego działania. Natomiast cechy osobiste i okoliczności dotyczące osoby sprawcy mają wpływ na ocenę stopnia szkodliwości społecznej tylko wtedy, gdy znajdują odzwierciedlenie w stronie podmiotowej popełnionego czynu. W orzecznictwie™ zwrócono również uwagę, że popełnienie zbrodni i prawdopodobieństwo jej popełnienia w przyszłości powinno z reguły przemawiać za celowością orzeczenia środka zabezpieczającego. Z kolei, jak postanowił Sąd Najwyższy", pomimo tego, iż szkodliwość społeczna takich czynów jak fałszywe oskarżenie lub zniesławienie bywa znaczna, to ewentualna skłonność do ich popełniania może uzasadniać umieszczenie sprawcy w zamkniętym zakładzie leczniczym tylko w krańcowych wypadkach. Wynika to z tego, że zgodnie z art. 93 kk środek taki orzeka się tylko w przypadku braku innych możliwości, a w opinii Sądu Najwyższego istnieje wiele mniej drastycznych środków pozwalających na zneutralizowanie niepożądanych następstw takich czynów, jak fałszywe oskarżenie czy zniesławienie.

" w. SN z 27 X 1970, V KRN 403/70, OSNKW 1971, nr 2, poz. 28; p. SN z 22 X 1971, V KRN 368/71, OSNKW 1972, nr 2, poz. 35; p. SN z 12 V 1986, V KRN 158/86, OSNPG 1987, nr 4, poz. 43; p. SA w Katowicach z 25 II 1998, II Ako 62/98, OSA 1998, nr 11-12, poz. 67 61 w. SN z 5 III 1980, V KRN 34/80, OSNPG 1981, nr 1, poz. 13; w. SN z 23 IX 1981,1 KR 258/81, OSNPG 1982, nr 3, poz. 38; w. SN z 20 VI 1986, III KR 154/86, OSNPG 1987, nr 4, poz. 50 ; w. SN z 19 VI 1987, 197/87, OSNKW 1987, nr 11-12, poz. 109 " w. z 5 XI 1985, Rw 991/85, OSNKW 1986, nr 5-6, poz.40 ,0 w. SN z 13 III 1973, IKR 411/72, OSNKW 1973, nr 10, poz. 126; u. 7s. SN z 2 X 1972, VI KZP 51/72, OSNKW 1972, nr 12, poz. 183 " p. z 22 X 1971, V KRN 368/71, OSNKW 1972, nr 2, poz. 35

Rozdział II - Problematyka praw osób ..

75

Generalnie zarówno prawnicy (zob. np. Paprzycki, 1988a, s. 47; Cieślak, Spett, Szymusik, Wolter, 1991, s.373;Uszkiewicz, 1973, s. 66; Zgryzek, 1986, s. 80-81), jak i psychiatrzy (m.in. Kozarska-Dworska, Dworski, 1971, s. 145; Szymusik, Gierowski, Heitzman, Leśniak, 1987, s. 43; Rutkowski, 1988a, s. 32; Rutkowski 1988b, s. 117) uznają, że tylko najpoważniejsze czyny, takie jak np. zabójstwo, uszkodzenie ciała czy podpalenie mogą stanowić podstawę umieszczenia w placówce zamkniętego lecznictwa psychiatrycznego72. Niestety, jak pisze Przybysz (1988, s. 161) stosunkowo duża liczba osób kierowanych do szpitala psychiatrycznego to sprawcy przestępstw, których w żadnym wypadku nie można określić jako poważne. Podobnie uważa również Szymusik (1989, s. 430), według którego zdarzają się sytuacje, że na detencję zostaje skierowana osoba oskarżona o kradzież kur, która na mocy takiego orzeczenia pozostaje w szpitalu przez kilka następnych lat. Przykładem może być również przypadek jednego z pacjentów przebywającego w placówce, w której przeprowadzono badania dla potrzeb niniejszej pracy. Przebywał on w szpitalu od ponad dwóch lat, przy czym czyn, który był przyczyną internacji stanowiła kradzież roweru, wrotek i kilku kompotów. Jednocześnie, zarówno w doktrynie (Buchała, 1998) jak i orzecznictwie73, ukształtował się pogląd o dużym znaczeniu stopnia prawdopodobieństwa ponownego popełnienia przez sprawcę czynu o znacznym stopniu szkodliwości społecznej. Stopień ten musi być wysoki, tzn. musi zachodzić realne niebezpieczeństwo, że sprawca popełni taki czyn ponownie. Sformułowanie „zachodzi wysokie prawdopodobieństwo" ma charakter uznaniowy. Według Sądu Apelacyjnego w Krakowie74 oceny tej przesłanki należy dokonywać na podstawie całokształtu zebranych dowodów i okoliczności warunkujących popełnienie badanego czynu, w tym również opinii psychiatrów, którzy powinni oznaczyć stopień prawdopodobieństwa jego ponownego popełnienia przynajmniej w najprostszej skali, tj. „wysokie-mierne-niskie"75. Podobne stanowisko zajął również Sąd Apelacyjny w Poznaniu76, który stwierdził, że dla prawidłowej oceny stopnia prawdopodobieństwa, poza opinią biegłych psychiatrów, konieczne jest dokonanie jego analizy z uwzględnieniem Odmienny pogląd prezentują m.in. Raizman (1972, s.79) i Rejman (1974, s. 1528). p. SN z 15 X 1990,1KZ 151/90, OSP 1991, nr 4, poz. 87; w. SN z 13 III 1973, 1 KR 411/72, OSNKW 1973, nr 10, poz. 126; p. SN z 27 X 1970, V KRN 403/70, OSNKW 1971, nr 2, poz. 28; p. SA w Krakowie z 23 XI2000, II AKz 258/2000, Krakowskie Zeszyty Sądowe 2000, nr 12, poz.25 74 p. z 23 XI2000, II AKz 258/2000, Krakowskie Zeszyty Sądowe 2000, nr 12, poz.2 75 Odmienny pogląd co do wypowiedzenia się przez biegłych psychiatrów wyraził na gruncie kodeksu karnego z 1969 r. Sąd Najwyższy. Zgodnie z wyrokiem z 28 XI 1973 r. (III KR 272/73, OSNKW 1974, nr 3, poz. 47) dla wydania przez sąd orzeczenia o umieszczeniu sprawcy w szpitalu psychiatrycznym (art 100§ 1 dkk) nie jest konieczne stwierdzenie przez biegłych expressis verbis, że jego pozostawanie na wolności grozi poważnym niebezpieczeństwem dla porządku prawnego. Wystarczy by wynikało to z całokształtu opinii biegłych. 76 p.z 16 VI 1992, II AKz 161/92, OSAiSN 1993,nr4,poz. 18 7J

76

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

dotychczasowej linii życiowej sprawcy, a w szczególności jego zachowania w okresie bezpośrednio poprzedzającym popełnienie zarzucanego mu czynu oraz po jego pełnieniu, uprzednią karalność i warunki życia na wolności. Należy również uwzględnić możliwość opieki ze strony otoczenia, zwłaszcza najbliższej rodziny, przebieg leczenia po popełnieniu zarzucanego czynu oraz ewentualność jego dalszego kontynuowania w zakładzie leczniczym na zasadach dobrowolności. Jak podkreśla Sąd Apelacyjny w Katowicach77, zawężenie oceny stopnia prawdopodobieństwa ponownego popełnienia przez niepoczytalnego sprawcę czynu o znacznym stopniu społecznej szkodliwości wyłącznie do oceny dokonanej przez lekarzy psychiatrów nie jest pełną oceną istniejącej prognozy, ponieważ poza stanem zdrowia sprawcy składają się na niąrównież inne czynniki życiowe i społeczne. Za celowością dokonywania przez sąd szerokiej oceny wszystkich wspomnianych wyżej okoliczności opowiedział się również Sąd Najwyższy78, wskazując jednocześnie, że decyzja co do uznania, iż prawdopodobieństwo ustalone przez biegłych spełnia ustawowe wymogi poważnego niebezpieczeństwa należy wyłącznie do sądu. Niestety, według Przybysza (1988, s. 159), w rzeczywistości sądy na mocy niepisanej umowy o uznawaniu autorytetu biegłych, przyznają im w zasadzie w tym zakresie prawo wyrokowania, i to bez potrzeby uzasadniania swojego stanowiska. Skutkiem tego w większości opinii sądowo - psychiatrycznych kwestia ta kwitowana jest jednym zdaniem dotyczącym potrzeby zastosowania środka zabezpieczającego lub jej braku. W praktyce, jak pisze Ennis (1972, s. 227; podobnie Filar, 1988), ustalenie prognozy dotyczącej stopnia i rodzaju zagrożenia nie jest łatwe. Jedno z badań mających na celu ustalenie trafności takich przewidywań objęło 989 osób, wobec których psychiatrzy zalecili osadzenie w placówkach o maksymalnym stopniu zabezpieczenia. Następnie decyzją Sądu Najwyższego osoby te zostały przeniesione do innych placówek o mniejszym stopniu zabezpieczenia. Wyniki badań psychiatrycznych pacjentów dokonane po 12 miesiącach sprawiły, że jedną piąta z nich zwolniono, a ponad połowa wyraziła zgodę na pozostanie w placówkach dobrowolnie. Podczas. 12 miesięcy izolacji tylko siedem osób z badanej grupy popełniło lub próbowało dopuścić się jakiegoś aktu agresji. . Stanowisko to podzielają również Fleszar-Szumigajowa i Rutkowski (1981, s. 24). Według tych autorów ocena zagrożeń ze strony chorego psychicznie jest w praktyce szpitalnej bardzo trudna nawet dla lekarzy z dużym doświadczeniem zawodowym, zaś w orzecznictwie sądowo-psychiatrycznym utrudnienia te jeszcze się potęgują, tym bardziej, że są one niezależne od rodzaju występujących p. z 18 IV 2001, IIAKzfl] 180/2001, OSA2001, nr 10, poz. 64 " p. z 18 VI 1996, V KKN 35/96, Prokuratura i Prawo - dodatek 1997, nr 2, poz. 4

Rozdział II - Problematyka praw osób ..

77

u chorego zaburzeń. Rutkowski (1988c, s. 215) zwraca także uwagę, że ani występowanie, ani częstość napastliwych zachowań pacjentów nie jest zależne od rodzaju zaburzeń. Istotniejsze znaczenie ma bowiem współwystępowanie takich cech jak miody wiek, płeć męska i wcześniejsza karalność. Dlatego też, według Adamskiego (1988, s. 114), zarówno psychiatrzy, jak i psychologowie często formułują wnioski o zastosowanie środka zabezpieczającego z dużą niechęcią. Sytuację utrudnia również dynamika choroby psychicznej. Pobocha podkreśla (1988, s. 122-123), że obecnie brak możliwości przewidzenia całości przebiegu zaburzeń psychicznych oraz wpływu szeregu czynników na przebieg i rokowania choroby u pacjentów psychiatrycznych będących podmiotem postępowania karnego. Według niego: „biegły psychiatra nie jest w stanie uwzględnić zmiennych natury psychologiczno - społecznej, kryminologicznych, demograficznych, socjalno - bytowych i wiktymologicznych, które mają wpływ na przestępczość psychicznie chorych" (op. cit.). Z kolei Rutkowski (1988b, s. 117) uważa, iż przewidywanie niebezpiecznych zachowań ludzi chorych psychicznie jest co prawda możliwe i klinicznie wiarygodne, ale tylko wówczas, gdy prognoza dotyczy krótkiego okresu czasu, sięgającego co najwyżej kilka tygodni od chwili przyjęcia chorego do szpitala. Natomiast zdaniem takich autorów jak Harding i Adserballe (1983) oraz Steadman, (1983, podaję za Rutkowski, 1988b, s. 117118) ustalanie długofalowych prognoz kryminologicznych co do społecznego zachowania osób chorych psychicznie, to nie nauka czy sztuka lekarska lecz działalność magiczna. Zgodnie z art. 94§1 kk czasu pobytu w szpitalu psychiatrycznym nie określa się z góry. Sąd orzeka o zwolnieniu sprawcy, jeśli dalszy jego pobyt w placówce jest zbędny. Jest to równoznaczne z ustaleniem, że w związku ze zmianą jego stanu zdrowia psychicznego przestało istnieć wysokie prawdopodobieństwo, iż ponownie popełni on czyn zabroniony o znacznej szkodliwości społecznej (art. 94§1 i 2 kk, w zw. z art. 203 §1 kkw). Zgodnie z orzecznictwem79, za zmianę stanu zdrowia psychicznego uważa się nie tylko wyleczenie, ale i zmianę postaci schorzenia oraz inne przyczyny neutralizujące lub zmniejszające stan niebezpieczeństwa (zgodnie z kk z 1969 r.) Dyrektor zamkniętego zakładu psychiatrycznego ma obowiązek przynajmniej raz na sześć miesięcy informować sąd o stanie zdrowia sprawcy, postępach w leczeniu oraz bezzwłocznie o zbędności dalszego pobytu (art. 203§1 kkw). Obliguje to w zasadzie sąd do niezwłocznego podjęcia decyzji w tym przedmiocie i w przypadku przychylenia się do zdania dyrektora, zwolnienia sprawcy z zakładu zgodnie z zasadą cessante causa cessat effectus statu primitivo, cessat derivativus — gdy ustaje stan pierwotny, ustaje również stan pochodny (Pieńkos, 2001, s. 73). 75

w. SA w Białymstoku z 30 IV 1991, nr 3, poz. 11

78

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

W doktrynie pojawił się również odmienny pogląd, zgodnie z którym wyleczenie sprawcy nie jest warunkiem wystarczającym do zwolnienia go z zakładu leczniczego (Tarnawski, 1973, s. 30). Nie wydaje się on jednak słuszny. Jak zauważa bowiem Postulski (1984, s. 143), pomimo tego, że leczenie nie jest jedynym celem środka zabezpieczającego, to umieszczenie w szpitalu psychiatrycznym, będącym przecież zakładem leczniczym, nie może być uzasadniane ani potrzebą zapewnienia opieki osobie życiowo bezradnej, ani koniecznościąjej izolacji. Do tych celów służą bowiem inne instytucje niż szpital. Również Olajossy (1988, s. 220) uważa, iż stawianie zabezpieczenia porządku prawnego oraz izolacji sprawcy przed ewentualnym leczeniem jest niezgodne z zadaniami szpitala. Schemat 2. Relacje celów i środków leczniczo-procesowych w przypadku pacjentów detencyjnych.

Pomimo tego, że umieszczenie w szpitalu psychiatrycznym w ramach środka zabezpieczającego ma charakter izolacyjno-leczniczy, to podstawowym celem szpitala jest leczenie, a nie izolacja czy ochrona społeczeństwa. W przypadku pacjenta detencyjnego następuje co prawda połączenie tych celów, jednak izoluje się go aby leczyć, a leczy aby ochronić społeczeństwo, a nie odwrotnie. Jeżeli cel leczniczy by odpadł, to pozostałaby tylko zależność izolacja - ochrona (dobro) społeczeństwa, a to zrównywałoby w zasadzie sytuację pacjenta detencyjnego z sytuacja więźnia, wykonywanie środków zabezpieczających z karą pozbawienia wolności. Sytuacja pacjentów detencyjnych byłaby nawet gorsza. Zarówno bowiem w przypadku pacjenta detencyjnego, jak i recydywisty, w chwili umieszczenia w odpowiednim zakładzie zamkniętym, istniałoby pra-

Rozdział II - Problematyka praw osób ..

79

wdopodobieństwo popełnienia czynu sprzecznego z prawem. Jednak tylko ten drugi miałby pewność, że po odbyciu orzeczonej kary opuści zakład kamy, odzyskując upragnioną wolność. A przecież, pomimo tego, że czasu pobytu w zamkniętym zakładzie leczniczym nie określa się z góry, nie oznacza to, że jest on bezterminowy. Ramy czasowe pobytu w szpitalu psychiatrycznym tytułem środka zabezpieczającego, jak już wcześniej wspomniano, wyznacza art. 94§1 i 2 kk w zw. z art. 203§1 kkw. Ponadto, jak piszą Falicki i Wandzel (1990, s. 244) niepotrzebne przedłużanie okresu internacji może zniechęcić chorego do kontynuowania leczenia w warunkach ambulatoryjnych. Nie bez znaczenia jest również wpływ takiej sytuacji na chorego. Jak wynika z informacji ustnych, część pacjentów nie do końca jest świadoma, że została umieszczona w szpitalu na mocy orzeczenia sądu karnego. Dlatego też, po nastąpieniu poprawy zdrowia psychicznego, porównywalnej do jednej z wcześniejszych hospitalizacji, internowani pragną opuścić szpital. Brak takiej możliwości niejednokrotnie wzbudza w nich poczucie pokrzywdzenia. 2.5. Problematyka gwarancji procesowych Prawo do wolności to prawo przynależne każdemu człowiekowi. Jak już wspominano w niniejszej pracy, umieszczenie oskarżonego w zamkniętym zakładzie leczniczym w celu przeprowadzenia obserwacji sądowo-psychiatrycznej jest, w każdym przypadku, pozbawieniem go wolności i jako takie powinno podlegać kontroli sądu. Kwestia ochrony prawa do wolności leży jednak nie tylko w sferze zainteresowań prawa krajowego. Zgodnie z art. 5 ust. 1 Europejskiej Konwencji Praw Człowieka80, każdy ma prawo do wolności i bezpieczeństwa osobistego. Nikt nie może być pozbawiony wolności, z wyjątkiem wypadków i w trybie ściśle określonych przez prawo. Jednym z tych wyjątków jest, zgodne z prawem, pozbawienie wolności osoby umysłowo chorej. Tak więc umieszczenie oskarżonego w zakładzie leczniczym z art. 203 kpk, jest w świetle Konwencji dopuszczalne, o ile oczywiście będzie zgodne z prawem. Konwencja gwarantuje również prawo do sądowej kontroli legalności pozbawienia wolności (art. 5 ust. 4) oraz prawo do odszkodowania za nielegalne pozbawienie wolności (art. 5 ust. 5). Osoby przymusowo hospitalizowane na mocy orzeczenia sądu karnego występująniejako w podwójnej roli. Z jednej strony sąone bowiem pacjentami, a z drugiej uczestnikami postępowania karnego. Ze względu na tę podwójną rolę probantom i pacjentom detencyjnym przysługują nie tylko prawa uczestników postępowania karnego, przewidziane dla nich przez przepisy prawa karnego, ale również prawa " Europejska Konwencj a o Ochronie Praw Cziowi eka i Podstawowych Wolności z 4 XI1950, ratyfikowana przez Polskę 191 1993.

80

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

pacjentów. Z tym, że zakres praw probantów i pacjentów detencyjnych, jako pacjentów jest ograniczony przez ich obowiązki jako uczestników postępowania karnego. Ponadto przysługują im, tak jak każdej jednostce ludzkiej, określone wolności i prawa (prawa człowieka) z tego właśnie tytułu, że są oni ludźmi. W zakresie omawianej problematyki szczególne znaczenie ma m.in. prawo oskarżonego do zapewnienia przez szpital świadczeń zdrowotnych, wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub ich odmowy, intymności (i związana z tym kwestia tajemnicy lekarskiej) oraz poszanowania godności w trakcie udzielania świadczeń. Prawo do poszanowania godności ludzkiej to jedno z fundamentalnych praw człowieka. Zgodnie z nim, każdemu należy się poszanowanie ze strony innych. Oczywiste jest, że odnosi się to również do probantów i pacjentów detencyjnych. Żaden człowiek, bez względu na to jaki czyn popełnił, nie powinien być poniżany, czy też lekceważąco traktowany z powodu choroby psychicznej. Jednym z podstawowych praw pacjenta jest prawo do wyrażenia zgody na udzielenie mu określonych świadczeń zdrowotnych lub ich odmowy81. Z drugiej strony, kodeks postępowania karnego nakłada na probanta obowiązek poddania się badaniom psychiatrycznym i psychologicznym oraz badaniom połączonym z dokonaniem zabiegów na jego ciele, z wyjątkiem zabiegów chirurgicznych, jeżeli przeprowadzenie tych badań jest nieodzowne (art. 74§2 pkt 2). Tak więc, zasadniczo probant powinien poddać się badaniom w toku obserwacji. Jednak, jak słusznie zauważa Waltoś (1970, s. 246), nasuwa się pytanie czy można zastosować przymus w stosunku do oskarżonego uchylającego się od takich badań? Wydaje się, że w przypadku niezgłoszenia się oskarżonego na badania nie ma co do tego wątpliwości (art. 75 §2 kpk). Inaczej wygląda sprawa w sytuacji, gdy oskarżony stawił się co prawda na badania, jednak odmówił uczestniczenia w nich. Wówczas, zmuszanie go do uczestnictwa mijałoby się z celem, ponieważ zarówno przy przeprowadzaniu badania psychiatrycznego, jak i psychologicznego, konieczne jest nawiązanie kontaktu z badanym, zaufanie (przynajmniej w pewnym stopniu) badanego do biegłego wykonującego badanie oraz współpraca z nim. Wyniki uzyskane dzięki zmuszeniu oskarżonego do uczestnictwa w takich badaniach byłyby raczej mało wiarygodne. Niedawno, również w orzecznictwie zaprezentowano pogląd, iż art. 75§2 kpk nie uprawnia do przymusu bezpośredniego wobec oskarżonego, który odmawia współpracy z biegłymi przy badaniu psychiatrycznym. Przepis ten zobowiązuje bowiem oskarżonego wyłącznie do biernego poddania się badaniom psychiatrycznym82. 11 Ustawa z 30 VII 1991-0 zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408 z późniejszymi .zmianami) c w. SA w Katowicach z 3 VI 1992, II AKz 70/90, OSAiSN 1993, nr 2, poz.10 ; p. S.A. w Poznaniu z 10 IX 1992, n Akz231/92, OSAiSN 1992, nr 12, poz. 63

Rozdział II - Problematyka praw osób ..

81

Przedstawiona wyżej sytuacja nie odnosi się do badania somatycznego. W zasadzie nie odnosi się również do badań dodatkowych. Biorąc jednak pod uwagę, że oskarżony ma obowiązek poddać się tylko takim badaniom, które nie zagrażają jego zdrowiu, trudno stwierdzić, że obowiązek ten odnosi się do wszystkich badań dodatkowych. Do badań nieinwazyjnych, którym oskarżony ma obowiązek się poddać należą badania krwi i moczu, EEG (elektroencefalogram), zdjęcia przeglądowe czaszki oraz pozytronowa emisyjna tomografia. Badania te nie naruszają integralności ciała i mogą być powtarzane bez szkody dla zdrowia oskarżonego (Gajewska-Kraczkowska, 1983, s. 197). Do badań nieinwazyjnych należy również tomografią komputerowa. Z tym że, z powodu posługiwania się przy tym badaniu promieniowaniem rentgenowskim, należy unikać zbytniej ekspozycji badanego na to promieniowanie. Wśród badań dodatkowych zagrażających zdrowiu należy wymienić pneumoencofalografię (odmę mózgową) oraz angiografię. W dotychczasowej praktyce zdarzały się przypadki przeprowadzania tych badań bez uzyskania zgody oskarżonego (Gierowski, Szymusik, 1996, s. 200). Praktyka ta nie wydaje się jednak słuszna. Badania te bowiem nie tylko wiążą się ze znacznymi dolegliwościami, takimi jak bóle głowy, nudności i wymioty, będącymi bezpośrednim skutkiem badania, ale również mogą stanowić niebezpieczeństwo dla badanego i z reguły powodują pogorszenie stanu jego zdrowia (Gajewska-Kraczkowska, 1983, s. 197). Dlatego też, do przeprowadzenia tych badań, wydaje się konieczne uzyskanie zgody oskarżonego. Oskarżony, podobnie jak każdy inny pacjent, ma prawo do poufności leczenia psychiatrycznego. Biegłych badających oskarżonego w czasie obserwacji obowiązuje prawie bezwarunkowy nakaz przestrzegania tajemnicy lekarskiej. Mają oni obowiązek zachować w tajemnicy wszelkie informacje, związane z badanym, które uzyskali w związku z wykonywaniem zawodu, chyba że zostaną zwolnieni z tego obowiązki przez sąd, ale nawet wtedy uj awnienie tajemnicy może nastąpić tylko w niezbędnym zakresie (art. 40 ust. 1 i 2 z 5 XII 1996 r. ustawy o zawodzie lekarza83 w zw. z art. 180§2 kpk). Biegli sądowi są zwolnieni, wobec organu procesowego, który ich powołał, z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej w zakresie objętym opinią opracowaną przez nich dla potrzeb danego postępowania. Dlatego też, przed rozpoczęciem badania powinni uprzedzić o tym oskarżonego. Wydaje się, że powinni go również poinformować o celu badania, stosowanych metodach i ewentualnym wpływie wyników badania na przebieg procesu. Biegli mogą żądać przeprowadzenia rozprawy sądowej z wyłączeniem jawności. W takiej sytuacji wszyscy obecni na sali sądowej są obowiązani do zachowania w tajemnicy okoliczności ujawnionych na rozprawie, " Ustawa z 5 XII 1996 o zawodzie lekarza (Dz.U. z 1997 r., Nr 28, poz. 152 z późn. zm.)

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

82

za niedochowanie tajemnicy grozi odpowiedzialność karna (art. 362 kpk w zw. z art. 241 §2 kk). Niestety wyłączenie jawności w takich sytuacjach należy w praktyce do rzadkości (Gierowski, Szymusik, 1996, s. 197). Przez dłuższy czas było to przyczyną przedostawania się danych z opinii psychiatrycznych poza sale sądowe, m.in. do prasy. Co było oczywistym pogwałceniem prawa oskarżonego do życia prywatnego84. Ostatecznie opinia psychiatryczna została uznana za tajną. Uznano, że całość opinii biegłego-lekarza objęta jest tajemnicą lekarską i jej udostępnienie jest ograniczone do stron i na użytek konkretnego postępowania85. Opinii tej nie można publikować, z wyjątkiem danych o przyjęciu kwalifikacji prawnej (Gierowski, Szymusik, 1996, s. 197). Również pisemna dokumentacja pracy biegłego jest poufna i nie może być udostępniana osobom postronnym (Jędrzejowska, 1996, s. 20). Zwolnienie z tajemnicy nie oznacza, że biegli mają obowiązek ujawnienia organowi wszystkiego, czego dowiedzieli się w czasie badania. Jak już wcześniej wspomniano, wyjątkiem są tu informacje dotyczące przyznania się badanego do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary. Niektórzy autorzy (GajewskaKraczkowska, 1983., s. 195; Gierowski, Szymusik: 1996, s. 199) proponują ponadto, aby w opinii sądowo-psychiatrycznej, zgodnie z zasadą „nic ponad to co jest konieczne nie powinno znaleźć się w opinii" (Pobocha, 1988b, s. 80), umieszczać wyłącznie dane związane bezpośrednio ze sprawą, pomijając fakty kompromitujące dla oskarżonego a nie związane ze sprawą. Biorąc pod uwagę, że w opinii psychiatrycznej ujawniane są często bardzo intymne szczegóły z życia badanego, nieznane niekiedy nawet najbliższej rodzinie (Stanik, 1994, s. 213), należy im przyznać słuszność. Oskarżony nie powinien doznawać większego ograniczenia praw osobistych niż to konieczne. Zamieszczanie w opinii danych dotyczących np. nieślubnych dzieci, zdrad i dewiacji seksualnych niemających prawno-merytorycznego związku ze sprawą jest niedopuszczalne z punktu widzenia poszanowania prawa oskarżonego do prywatności i intymności. Dlatego też, zgodnie z zasadą selektywności informacji, w opinii sądowo-psychiatrycznej nie powinno się ujawniać w szczególności informacji dotyczących: -

obciążeń dziedzicznych, kompromitujących faktów z życia osób, które nie sąco prawda bezpośrednio opiniowane, ale są blisko związane z oskarżonym, np. rodzina, - kompromitujących zdarzeń z życia oskarżonego, jeśli nie jest to konieczne dla ostatecznych wniosków (Stanik, 1994, s. 214). Oskarżony ma również prawo do zapewnienia mu przez szpital określonych świadczeń zdrowotnych. I tak, jeżeli w trakcie obserwacji okaże się, iż oskarżony M ,s

art. 8 Konwencji o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności w. SN z 22 IV 1991, III KR 161/90, OSP 1992, nr 5, poz. 113

Rozdział II - Problematyka praw osób ..

83

wykazuje objawy psychozy reaktywnej, powstaje wówczas obowiązek leczenia go, w celu ustalenia ostatecznego rozpoznania jego stanu psychicznego (Różycki, 1972, s. 48). Wydaje się, że obowiązek ten ustaje z chwilą zakończenia obserwacji i przedłożenia opinii psychiatrycznej sądowi. Wydaje się, iż obowiązujące regulacje prawne dosyć dobrze zabezpieczają prawa probantów sądowych i pacjentów detencyjnych w toku postępowania karnego. Jednak do pełnej ich realizacji konieczna jest nie tylko litera prawa, lecz również, a może przede wszystkim czynnik ludzki, sprowadzający się do przestrzegania moralnych standardów i humanistycznej postawy osób mających do czynienia ze sprawcami chorymi psychicznie.

84

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

Rozdział III Sytuacja psychologiczna probantów sądowych i pacjentów detencyjnych 3.1. Pojęcie sytuacji w psychologii Sytuacja psychologiczna to pojęcie wieloznaczne i jako takie używane jest przez różnych autorów w różnym znaczeniu. Przykładowo Reber (2000, s. 729) podaje, że sytuacja to złożona całość, obejmująca wielorakie układy bodźców, zdarzenia, obiekty i osoby oraz atmosfera emocjonalna, istniejące w jakimś punkcie czasowym. Z kolei według Ratajczak (1988, s. 122) sytuacja to wyznaczony przez cel działania specyficzny układ interakcji zachodzących między jednostką a elementami środowiska w określonym czasie. Dla potrzeb niniejszej pracy została przyjęta koncepcja sytuacji psychologicznej w ujęciu Tomaszewskiego (1977a, s. 17 in.). Zgodnie z tą koncepcją sytuacja człowieka to układ jego wzajemnych stosunków z innymi elementami jego środowiska w określonym momencie czasu. Każda sytuacja jest określona przez jej elementy składowe oraz ich cechy, przez stan poszczególnych elementów w określonym momencie czasu oraz przez wzajemne stosunki, jakie w tym momencie zachodzą między jej elementami. Zakres pojęcia sytuacji obejmuje zarówno samego człowieka jak i elementy jego otoczenia, takimi jakimi one są obiektywnie i w obiektywnych stosunkach wzajemnych, oraz takimi jakimi spostrzegają je ludzie uczestniczący w tej sytuacji (nie tylko sam podmiot sytuacji) - (Tomaszewski, 1977a, s. 18). Poszczególne elementy sytuacji są współzależne, tzn. iż każdy element sytuacji jest określony przez swoje ,stosunki z innymi jej elementami w ramach wspólnej przynależności do tej właśnie sytuacji (Tomaszewski, 1998, s. 171). Znaczenie ma tutaj, tak sytuacja prawna jak i faktyczna, ta pierwsza bowiem określa niejako tą drugą. Dlatego też w niniejszej pracy zostały podjęte zarówno zagadnienia dotyczące faktycznego stanu lecznictwa psychiatrycznego, jak i postrzeganie tego stanu przez probantów sądowych, pacjentów detencyjnych oraz osoby trzecie (psychiatrów, psychologów, pielęgniarki (rzy), ogół społeczeństwa). Jak pisze Tomaszewski (1977a, s. 19; 1998,s,171)można wyróżnić różne aspekty sytuacji człowieka, takie jak sytuacje egzystencjalne, rozpatrywane z uwagi na aktywność życiową człowieka ważną dla jego bytu oraz sytuacje behawioralne (czynnościowe), do których zaliczą się m.in. sytuacje terapeutyczne i sytuacje trudne. Natomiast na egzystencjalny aspekt sytuacji psychologicznej probantów sądowych i pacjentów detencyjnych składają się w szczególności: - warunki bytowe stworzone pacjentom przez placówkę lecznictwa psychi-

Rozdział III - Sytuacja psychologiczna probantów ...

85

atrycznego, w tym: stan techniczny placówki, stopień zagęszczenia sal, odrębne pokoje odwiedzin, warunki higieniczno-sanitarne, temperatura w salach, wyżywienie, zaplecze kulturalne (sale telewizyjne, video, biblioteki); sytuacja rodzinna; sytuacja materialna - posiadanie mieszkania, własnych dochodów, pomoc materialna ze strony rodziny; sytuacja zdrowotna, w tym: zapewnienie odpowiednich świadczeń medycznych, dostęp do właściwych środków farmakologicznych; - przygotowanie zawodowe personelu medycznego; stan przestrzegania praw pacjentów (m.in. zapewnienie możliwości korzystania ze spacerów); środki zabezpieczające i środki przymusu stosowane w danej placówce Ponadto wyróżnia on (1975a, s. 20; 1984) również sytuacje zadaniowe traktowane jako pewien układ wartości (celów), do których człowiek dąży oraz możliwości, tj. stanów rzeczy, od których zależy czy cel zostanie osiągnięty86. 3.2. Warunki bytowe pacjentów psychiatrycznych Od początku kształtowania się systemu opieki nad chorymi psychicznie, placówki w których ich umieszczano znajdowały się w pewnym oddaleniu od aglomeracji miejskich (Bilikiewicz, Gallus, 1962, s. 122). Już M. Rothe, pod koniec XIX w., zwrócił uwagę na konieczność indywidualnego dobierania dla każdego chorego optymalnego programu rehabilitacyjnego oraz minimalizowania ograniczenia swobody chorych. Proponował by budować szpitale psychiatryczne poza miastem, tak aby chorzy mieli możliwość spacerowania po parku i pracy na roli (Bartoszewski, Buksowicz, 1975, s. 331). Skutkiem czego, wiele współczesnych polskich szpitali jest usytuowanych w dużej odległości od miejsc zamieszkania pacjentów, co niejednokrotnie bardo utrudnia realizację potrzeby kontaktu z bliskimi. Z drugiej jednak strony duże szpitale, otoczone parkami np. w Pruszkowie-Tworkach, pozwalają na bardziej urozmaicone formy organizowania czasu wolnego pacjentów. Co, poprzez zmniejszenie izolacji społecznej, ma bardzo duże znaczenie w rehabilitacji osób chorych psychicznie (Pałuba, 1997, s. 17).

86 Zasadniczo brak literatury dotyczącej stricte sytuacji psychologicznej osób zaburzonych psychiczne. Problematyka ta, a zwłaszcza kwestia wartości i możliwości w sytuacji izolacji w placówce zamkniętego lecznictwa psychiatrycznego, wymaga dalszych pogłębionych badań. Dlatego też w dalszej części pracy poruszono tylko niektóre zagadnienia z tego zakresu, takie jak np.: pragnienie wolności i związana z tym chęć opuszczenia szpitala, dostęp do odpowiednich terapii czy chęć poddania się leczeniu.

86

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

Zarówno w literaturze (Malec, Bromska, 1993, s. 43 in.; Czuma, 2001, s. 162), jak i wystąpieniach Rzecznika Praw Obywatelskich (Przybysz, Popadyniec, 1995), a ostatnio również w raporcie NIK (Lisowska, 2002), zwraca się uwagę na zły, bądź wręcz tragiczny stan materialnej bazy polskich szpitali psychiatrycznych. Również stopień zagęszczenia szpitali funkcjonujących w opisywanym okresie pozostawiał wiele do życzenia. W 1969 r. wskaźnik łóżek lecznictwa zamkniętego wynosił ogółem 12,6 na 10 tys. ludności, podczas gdy według zaleceń Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej powinien wynosić, podobnie jak we wcześniejszych latach, 15-20, a według zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia - 30 łóżek na 10 tys. ludności. Wskaźnik zagęszczenia w szpitalach psychiatrycznych w 1969r. osiągnął przeciętnie w kraju 155%, przekraczając w niektórych szpitalach 200%. Stopniowo rósł także wskaźnik rozpowszechnienia (Dąbrowski, 1991, s. 2; Trembla, 1991, s. 1). Na przełomie lat 60. i 70. zapoczątkowano w Polsce proces przemian psychiatrycznej opieki zdrowotnej87. Pierwszym krokiem w tym kierunku było wprowadzenie subrejonizacji w oparciu o model francuski. Celem tego zabiegu było ściślejsze powiązanie oddziału psychiatrycznego z danym terenem oraz przejęciem przez niego większości usług z zakresu zaburzeń zdrowia psychicznego. Model subrejonizacji nie spełnił wszystkich pokładanych w nim nadziei. Niedostatecznie bowiem zintegrował dotychczasowe formy opieki i w małym stopniu pobudził do tworzenia nowych form. Udało się jednak dzięki jego wprowadzeniu usprawnić pracę wielu szpitali, zmniejszono liczbę oddziałów dla przewlekle chorych, utworzono oddziały koedukacyjne oraz poprawiono efektywność leczenia, czego przejawem była redukcja liczby łóżek. Dotyczyło to zwłaszcza dużych szpitali, gdzie do końca lat dziewięćdziesiątych liczba ta zmniejszyła się o jedną trzecią (ponad 11 tys.) - (Bomba, 1991, s. 1; Pużyński, 1999, s. 2). I tak w 1998 roku w psychiatrycznych oddziałach całodobowych leczyło się 155,2 tys. osób (wzrost o 30,5% w latach 1990-1998). Istniało 163 szpitali psychiatrycznych, oddziałów klinicznych i oddziałów psychiatrycznych przy

" W 1967 r. (Pużyński, Czabała, Langiewicz, 2001, s. 24) opracowano w Instytucie Psychoneurologicznym (od 1984 r. Instytut Psychiatrii i Neurologii) pierwszy całościowy program rozwoju lecznictwa w Polsce, który obejmował nie tylko zagadnienia dotyczące właściwego rozwoju placówek szpitalnych i ambulatoryjnych, ale również propozycje rozwoju rehabilitacji w szpitalach i poza nimi, tworzenia oddziałów psychiatrycznych w szpitalach ogólnych oraz organizacji oddziałów dziennych i nocnych w szpitalach w dużych miastach. W latach 60. opracowano również założenia typowych placówek psychiatrycznych, m.in. 350 -łóżkowego szpitala i 120-łóżkowego oddziału przy szpitalu ogólnym, a w 1969 r. projekt założeń organizacyjnych oddziałów dziennych, który w 1973 r. stał się obowiązującym aktem prawnym.

Rozdział III - Sytuacja psychologiczna probantów ...

87

oddziałach ogólnych, w których funkcjonowało około 32 tys. łóżek88. Chorymi zaś opiekowało się ok. 2,2 tys. psychiatrów, ok. 1,5 tys. psychologów, 400 innych terapeutów z wyższym wykształceniem oraz 450 pracowników socjalnych. Zakłada się, że aby poprawić poziom opieki psychiatrycznej, lekarzy psychiatrów powinno być prawie dwukrotnie więcej (4 tys.), podobni z psychologami (3,8 tys.) natomiast liczba pracowników socjalnych powinna wzrosnąć niemalże dziesięciokrotnie (do 4 tys.) - (Rocznik, 1999). Następował również stopniowy rozwój pośrednich form opieki, chociaż wolniej niż się tego spodziewano8®, skutkiem czego oddziały dzienne wciąż były nieliczne, a na dodatek nie w pełni wykorzystane. Przyczyną tego było istnienie dużych szpitali psychiatrycznych przyjmujących na leczenie stacjonarne pacjentów z rozległych terenów, znacznych odległości między poradniami i szpitalem oraz z dość niechętnego stosunku psychiatrów (Bomba, 1994, s. 2; Dąbrowski, 1991, s.2). Brak zdecydowania wykazywali przede wszystkim młodsi lekarze, którzy jak pisze Trembel (1991, s. 3): „pozbawieni sensownego wynagrodzenia a jednocześnie faszerowani natrętną indoktrynacją komercjalizującego się medycznego otoczenia mają coraz więcej wątpliwości, czy zdecydować się na dodatkowe obciążenie emocjonalne (...) w otwartej zdecentralizowanej psychiatrii". Pomimo tego, że od końca lat 60. stopniowo tworzono sieć psychiatrycznej opieki środowiskowej, to dopiero w 1994 roku, z chwilą uchwalenia ustawy o ochronie zdrowia psychicznego nastąpiło usankcjonowanie istnienia środowiskowego modelu organizacyjnego Jak dotychczas wejście w życie powyższej ustawy niewiele zmieniło. Nadal bowiem, pomimo głoszenia poglądów o znaczeniu metod leczenia psychospołecznych i biologicznych, w Polsce w praktyce dominują te drugie. Można by co prawda złożyć to na karb obowiązujących przepisów prawnych, jednak obiektywnie rzecz biorąc, Polski nie stać obecnie na rozbudowę modelu opieki środowiskowej. Wbrew pozorom zmniejszenie liczby łóżek psychiatrycznych nie można uznać za wadę, czy też błąd reformy systemu opieki zdrowotnej. Taki jest bowiem trend światowy (Romanowska, 1997). Wydaje się, że problem stanowi nie zmniejszająca się liczba łóżek, jak to sugerują niektórzy autorzy (Nowakowska, 2000), lecz to, " Dla lepszego zobrazowania sytuacji można przedstawić dane statystyczne z lat 1975-1978 (b.a., 1994, s.95). W latach tych liczba przyjęć do szpitali wzrosła ze 105 tys. do 117 tys. W 1978 r. do szpitali psychiatrycznych przyjęto po raz pierwszy 53 tys. osób, a w poradniach zdrowia psychicznego (bez poradni odwykowych) prawie 137 tys. Ogółem w 1978 r. w szpitalach leczono 150 tys., a w poradniach 458 tys. pacjentów (bez poradni odwykowych). Ponadto w domach pomocy społecznej przebywało ponad 26 tys. osób z zaburzeniami psychicznymi, w tym 19 tys. z upośledzeniem umysłowym. 89 Nie dotyczy to poradni zdrowia psychicznego, których rocznie przybywało ok. 7, tak, że w 1991 r. przekroczyły liczbę 600 (Dąbrowski, 1991)

88

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

iż procesowi temu nie tylko nie towarzyszy rozwój opieki środowiskowej, ale wprost przeciwnie - stopniowe zmniejszanie się liczby jej form. Efekt? Zamiast polepszyć sytuacje chorych psychicznie stopniowo powstaje instytucjonalna próżnia. Przyczyną takiego stanu rzeczy jest reforma ubezpieczeń społecznych. Od 1 stycznia 1999 r. kasy chorych stały się praktycznym kreatorem polityki zdrowotnej, także w zakresie psychiatrii. Podstawowym problemem stały się zbyt niskie środki przeznaczane przez kasy na finansowanie świadczeń. Ponadto jak twierdzi Pużyński: „reforma służby zdrowia oraz reforma administracyjna kraju, zmieniając system właścicielski kraju oraz system finansowania ich działalności, wytworzyły sytuację, w której nastąpiło rozmycie odpowiedzialności za politykę zdrowotną" (Klimczak, 2001, s. 1). Niedobór środków finansowych oraz ich niewłaściwa dystrybucja, z wyraźnym niedofinansowaniem lecznictwa psychiatrycznego, wiążą się z pogłębianiem i tak już trudnej sytuacj i w lecznictwie psychiatrycznym. Jak pisze Jarema (2001, s. 72) wieloletnie doświadczenia wykazały, iż rozbudowanie sieci pośrednich form opieki psychiatrycznej umożliwia w wielu przypadkach pacjentom wymagającym hospitalizacji intensywne leczenie bez izolacji od środowiska. Niestety według Załuskiej (1999, s. 3; podobnie Lipkę, 1997; Poradzisz, 2002), na skutek ograniczania przez kasy chorych funduszy na szpitale, poradnie zdrowia psychicznego oraz niemal całkowitej likwidacji poradni psychoterapeutycznych, nastąpiło istotne pogorszenie dostępności do szpitalnej opieki psychiatrycznej, a zwłaszcza do nowoczesnych form opieki środowiskowej. Jak podkreśla psycholog i psychoterapeuta Bożena Winch (podaję za Cichosz, 2000) jednym z osiągnięć polskiej psychiatrii były rożne formy psychoterapii, które reforma w zasadzie wykluczyła. Obecnie chory ma zagwarantowanych dziesięć spotkań z psychologiem w roku. Tymczasem takie osoby potrzebują pomocy przez wiele lat90. Bomba (1994, s. 2-3, podobnie b.a., 1998) zwraca uwagę, że stosunkowo nowym zjawiskiem w polskiej opiece psychiatrycznej jest powstawanie prywatnych gabinetów psychiatrycznych, co pociągnęło za sobą wzrost kosztów leczenia ponoszonych bezpośrednio przez pacjentów. Niestety, wzrastająca liczba przypadków bezdomności wśród chorych psychicznie i związane z tym ubożenie oraz fakt, że siła ekonomiczna pacjentów detencyjnych jest raczej niższa od przeciętnej, powodują według Kukli (1994, s. 2), iżmająoni ograniczony dostęp do tego typu usług. 90 Warto tu nadmienić, że w przypadku chorego, którego pozostawiono bez pomocy psychoterapeutycznej, po roku można stwierdzić w wielu wymiarach jego funkcjonowania brak satysfakcjonującej poprawy, a w niektórych stopniową dezorganizację (Walczak, 2001, s. 240).

Rozdział III - Sytuacja psychologiczna probantów ...

89

Likwidacja przychodni i oddziałów dziennych, a tym samym powrót z konieczności do leczenia szpitalnego są również przyczynami nadmiernego zagęszczenia sal szpitalnych. Podsumowując, można stwierdzić, iż pomimo trwających od dłuższego czasu przemian systemu lecznictwa psychiatrycznego nadal wykazuje on szereg mankamentów natury strukturalnej i funkcjonalnej. Zalicza się do nich (Pałuba, 1997, s. 17; Pużyński, 1999, s. 1): obciążenie tradycją leczenia metodami biologicznymi, nierównomierne rozmieszczenie bazy szpitalnej - nadmierna koncentracja łóżek w dużych szpitalach psychiatrycznych, nierównomierne rozmieszczenie personelu medycznego i socjalnego, utrudniony kontakt z rodziną chorego, uwarunkowany dużymi odległościami szpitala od miejsca zamieszkania chorego (ponad połowa powyżej 80 km), duży odsetek przewlekle chorych i przebywających w szpitalach ze względów społecznych, niski standard wyposażenia (zwłaszcza dużych szpitali) i zły stan techniczny budynków, niedostateczna baza form pośredniej opieki psychiatrycznej. Sytuacji nie zmienił w zasadzie fakt wejścia w życie 12 marca 2001 r. rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu zakładów psychiatrycznych i zakładów leczenia odwykowego przeznaczonych do wykonywania środków zabezpieczających, ich pojemności, zasad kierowania do nich oraz postępowania ze sprawcami w nich umieszczonymi, a także warunkami zabezpieczenia tych szpitali". Zgodnie z nim, z ogólnej kategorii zakładów psychiatrycznych przeznaczonych do wykonywania środków zabezpieczających związanych z umieszczeniem sprawcy w zamkniętym zakładzie psychiatrycznym wyodrębniono trzy podkategorie dysponujące warunkami: podstawowego, wzmocnionego i maksymalnego zabezpieczenia. 3.3. Społeczny aspekt sytuacji psychologicznej Według Leidingera i Barlog-Scholz (1995, s. 2) w społeczeństwie przemysłowym do podstawowych potrzeb zalicza się: mieszkanie - w tym: prywatność, poczucie bezpieczeństwa, intymność, rodzinność; pracę - w tym: doświadczenie samego siebie, solidarność, walkę, sensowność zajęcia i wykorzystania czasu, określony cel w życiu; " Dz.U. Nr 26,poz. 297

90

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

czas wolny - w tym: doświadczenie siebie, realizacja siebie, rozrywka i estetyka. Niewystarczające zaspokojenie tych potrzeb (op. cit.) prowadzi nie tylko do znacznych zaburzeń psychicznych, ale i do zaburzeń społecznych. Dodatkowym problemem w przypadku probantów sądowych i pacjentów detencyjnych jest również strach oraz idący za tym brak akceptacji ze strony społeczeństwa. Społeczna izolacja zajmuje wysoką pozycję wśród czynników ryzyka chorób, powoduje, że ludzie nią dotknięci umierają przedwcześnie dwa, trzy razy częściej niż osoby pozostające w kontaktach społecznych, częściej zapadają na różne choroby somatyczne i depresję oraz są bardziej skłonni do samobójstw (Sęk, 1991, s, 129; Martin, 2000, s. 176-177). Jeśli jednak izolacja społeczna osób zdrowych psychicznie jest tak ściśle powiązana ze skłonnością do nadmienionych zaburzeń, to interesujące wydaje się zagadnienie: czy, a jeżeli tak, to w jakim stopniu zależność ta występuje u chorych psychicznie, u których wyobcowanie to ma dwa aspekty: 1) indywidualny - ucieczka w wewnętrzny świat, będąca z jednej strony wynikiem choroby, a z drugiej reakcją obronną na odrzucenie społeczne; 2) społeczny - odrzucenie, brak tolerancji ze strony społeczeństwa. Przy czym aspekt ten ma dwa wymiary: - bliższy - rodzinny, - dalszy - dotyczący pozostałych członków społeczeństwa. Wydaj e się, że większe znaczenie ma aspekt rodzinny (w literaturze wielokrotnie podkreśla się znaczenie rodziny w życiu i rehabilitacji chorych psychicznie — zob. np. Augustyniak-Nawrot, 2001, s. 13-14; Ekdawi, Conning, 1995; Górna, Suwalska, 2001), którego brak nie sprzyja ani powrotowi do zdrowia ani wzmacnianiu kondycji psychospołecznej, co w konsekwencji może pogłębić wyobcowanie społeczne w aspekcie dalszym. Natomiast wsparcie rodziny może osłabić jego negatywne skutki. Chory będzie silniejszy psychicznie, dzięki niemu nie załamie się tak szybko, i będzie miał większą szansę przekonać do siebie dalsze otoczenie. Ponadto prawidłowe relacje wewnątrz rodziny chorego mogą pomóc utwierdzić innych ludzi w przekonaniu o jego zdolności do prawidłowego funkcjonowania społecznego. Jak zauważa Martin (2000, s. 203-205; podobnie Ekdawi, Conning, s. 101 in.), podobnie jak wyobcowaniu społecznemu, również bezrobociu towarzyszy wzrost prawdopodobieństwa zachorowania, wystąpienia zaburzeń psychicznych, liczby samobójstw oraz skrócenie przewidywanej długości życia. Satysfakcjonująca praca, według Hearlin (1999), daje poczucie celu i wzmacnia poczucie godności osobistej. Tworzy regularność przebiegu dnia i jego strukturę, umożliwia nawiązywanie kontaktów międzyludzkich, tworząc dzięki temu więzy integracji społecznej oraz nadaje sens życiu poprzez przyjęcie społecznie pożytecznej

Rozdział III - Sytuacja psychologiczna probantów ...

91

roli. Bezrobocie zaś, pozbawiając nas tego wszystkiego, pociąga za sobą szereg problemów osobistych, towarzyskich i finansowych, które dodatkowo pogarszają sytuację. Konsekwencją utraty pracy może być wystąpienie szeregu dodatkowych stresorów, takich jak rozwód czy przemoc domowa. Również dla chorych psychicznie praca ma bardzo wysoką wartość (Dorner, 1995, s. 2; Górna, Suwalska, 2001, s. 161). Nie tylko bowiem tworzy im praktyczne struktury życia, ale przede wszystkim podtrzymuje ich elementarną żywotność i pozwala uniknąć wystąpienia tak powszechnego zjawiska szpitalnej nudy (Szumpich, 2001). Jak podają Meder i Stańczak (2001, s. 107) pracujący chorzy przejawiają nie tylko wyższą aktywność w pracach domowych i kontaktach społecznych, ale i są wyżej oceniani przez rodziny niż chorzy niepracujący. Również sami chorzy uważają, że praca wpływa korzystnie na ich stan zdrowia. Niestety w większości placówek zamkniętego lecznictwa psychiatrycznego probanci sądowi i pacjenci detencyjni nie maja możliwości podjęcia jakiejkolwiek pracy. O ile w przypadku probantów sądowych jest to związane ze stosunkowo krótkim pobytem w placówce oraz koniecznością maksymalnego ograniczenia kontaktów ze światem zewnętrznym ze względów procesowych, to w przypadku pacjentów detencyjnych wynika to w zasadzie wyłącznie z braku odpowiednich miejsc pracy. Jak wynika z ustnych informacji uzyskanych od personelu medycznego w trakcie prowadzenia badań, we wcześniejszych latach lukę tę wypełniały przynajmniej częściowo przyszpitalne zakłady czy gospodarstwa rolne, które jednak w związku z umedycznieniem modelu opieki psychiatrycznej zostały zlikwidowane92. Obecnie zaś brak środków na reaktywowanie ich działalności. 3.4. Sytuacja psychologiczna pacjenta psychiatrycznego a deprywacja potrzeb Jeżeli jednak, jak piszą Leidinger i Barlog-Scholz (1995, s. 2.) brak zaspokojenia podstawowych potrzeb prowadzi zarówno do zaburzeń psychicznych, jak i społecznych, to w jakiej sytuacji stawia to probantów sądowych i pacjentów detencyjnych, u których właśnie zaburzenia psychiczne często pociągają za sobą niemożność realizacji wspomnianych potrzeb? Cierpienie psychiczne sprawia bowiem, że dotknięty nim człowiek staje się mniej sprawny w zaspokajaniu swoich nawet elementarnych potrzeb (Bomba, 1997, s. 1).

92 Zdaniem Welbela (1989, s. 112) w latach 50. i pierwszej polowie lat 60. XX w. sukcesy farmakoterapii psychiatrycznej wywołały nadmierny entuzjazm psychiatrów, skutkiem czego zaniedbano inne,pozabiologiczne metody oddziaływania na chorych. Sytuacja taka trwała, aż do lat 70., pod koniec których zaczęto stopniowo wracać do oddziaływań psycho- i socjoterapeutycznych.

92

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

Schemat 3. Zależność pomiędzy brakiem zaspokajania potrzeb a zaburzeniami psychicznymi brak dostatecznego zaspokojenia podstawowych potrzeb

Przeprowadzone przez~Goffinana (1975, s. 148 in.) badania zakładów psychiatrycznych i więzień w Stanach Zjednoczonych wykazały, iż pomiędzy tymi instytucjami zachodzi analogia, w zakresie zorganizowania trzech podstawowych potrzeb (mieszkania, pracy, wolnego czasu) w ramach jednej instytucji i podporządkowaniu ich autorytarnej przemocy. Większość sytuacji człowieka dzięki swej prostocie, powtarzalności i temu, że są znane, gwarantuje w pewien sposób normalny przebieg czynności i realizację określonej potrzeby. Często jednak osiągnięcie jakiegoś upragnionego celu jest albo bardzo utrudnione,. albo wręcz niemożliwe. Dzieje się tak właśnie w sytuacjach trudnych, kiedy to występuje widoczne niedopasowanie zadań, warunków ich realizacji i możliwości podmiotu sytuacji. Według Tomaszewskiego (1967,1977; podobnie Nosal, 1982,s. 173)przyczyną tego niedopasowania mogąbyć zarówno właściwości człowieka, którego stan (np. choroba) lub względnie trwała cecha (np. niski poziom sprawności intelektualnej) utrudnia, bądź uniemożliwia wykonanie odpowiednich czynności pomimo sprzyjających warunków zewnętrznych, ewentualnie struktura i dynamika zadań lub warunków zewnętrznych utrudniają wykonanie odpowiednich działań. Ponadto istotne jest również to, że człowiek spos.trzega i subiektywnie ocenia jako trudne lub przekraczające jego indywidualne możliwości fizyczne bądź psychiczne obiektywne czynniki środowiska zewnętrznego, które skutkiem tego nabierają charakteru zaburzającego lub zakłócającego.' : Jak zauważa Ciosek (2001, ś, 275 in.) szczególną klasą środowisk trudnych są środowiska w pewien sposób zamknięte lub wyizolowane. Wejście do nich oznacza bowiem zawsze mniej lub bardziej poważne zaburzenie relacji człowieka z jego dotychczasowym środowiskiem fizycznym i społecznym. Z takim rozluźnieniem bądź nawet całkowitym zniszczeniem więzi mamy do czynienia m.in. w przy-

Rozdział III - Sytuacja psychologiczna probantów ...

93

padku, gdy dana osoba, w związku z popełnieniem czynu zabronionego zostanie umieszczona w więzieniu lub w szpitalu psychiatrycznym. Otoczenie, w którym probant lub pacjent detencyjny zostaje umieszczony, wskutek obiektywnie istniejących w nim barier fizycznych lub społecznych, poważnie ogranicza lub całkowicie przerywa bezpośrednie, a często i pośrednie stosunki jednostki z jej dotychczasowym, otwartym środowiskiem. Układy wzajemnych zależności i oddziaływań powstających między środowiskiem zamkniętym a znajdującym się w nim człowiekiem, określa się mianem (op. cit.) sytuacji izolacji lub izolacją. Według Waligóry (1974, s. 13) zewnętrzna i obiektywna sytuacja oraz wewnętrzny stan człowieka przebywającego w izolacji wzajemnie na siebie wpływają. Tak długo jak funkcjonują wcześniejsze relacje między jednostką a jej środowiskiem, można mówić o równowadze pomiędzy osobowością i jej światem. Zerwanie natomiast którejkolwiek z nich prowadzi do zmniejszenia odporności na konflikty zewnętrzne i pozbawia jednostkę warunków realizacji jej możliwości i zdolności. W zależności od rodzaju izolacji, czasu jej trwania oraz właściwości osobistych sprawcy może ona powodować szereg zmian bądź nawet zaburzeń, tak w sferze przeżyć psychicznych, postaw wobec świata, jak i w dziedzinie czynności fizjologicznych. Wśród psychicznych skutków izolacji można wyróżnić następujące grupy (op. cit., s. 20): 1) względnie trwałe odkształcenie osobowości z tendencją do utrwalenia się powstałych w okresie izolacji reakcji i zachowań,; 2) złe samopoczucie, stany apatii i depresji, obniżenie napędu psychoruchowego; 3) zaburzenia zachowania w sferze stawianych i realizowanych celów; 4) zaburzenia w sferze kontaktów z innymi ludźmi, przede wszystkim w postaci izolowania się; 5) nieadekwatna ocena rzeczywistości, wywołana urazowym reagowaniem na sytuacje zewnętrzne i ludzi; 6) zaburzenia instynktu samozachowawczego i zamachy samobójcze; 7) występowanie epizodów psychotycznych. Przy czym czynnikiem najważniejszym jest zawsze aktualna sytuacja izolacji, gdyż od niej zależy uruchomienie potencjalnych skłonności jak i wykształcenie nowych. Instytucje o charakterze izolacyjnym, utrudniające lub uniemożliwiające człowiekowi kontakt ze światem zewnętrznym, Goffman nazwał (1975, s. 268) instytucjami totalnymi. Według niego wszystkie one maja pewne właściwości, mające wyjaśniać ową totalność, np. to, że instytucja jest miejscem, w którym realizują się trzy główne sfery życia, normalnie rozdzielone (sen, zabawa i praca),

94

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

zaś cała aktywność człowieka jest w tej instytucji nie tylko ściśle zaplanowana, ale odbywa się na oczach innych osób, podobnie traktowanych. Jak wskazuje Ciosek (2001, s. 279 in.) wszystkie instytucje zamknięte odznaczają się pewnymi wspólnymi cechami. Pierwszą z nich jest istnienie, we wszystkich instytucjach zamkniętych bariery, zazwyczaj fizycznej, takiej jak wysokie mury, zasieki z drutu kolczastego, niedostępny teren czy otwarta przestrzeń), która mniej lub bardziej oddziela środowisko zamknięte od świata zewnętrznego. Przekraczając tąbarierę człowiek, niesie ze sobą doświadczenia z uprzedniego układu, w jakim się znajdował, które może sprzyjać adaptacji do nowego środowiska, bądź też poważnie ją utrudnić. Druga cechą wspólną jest utrudnienie lub nawet uniemożliwienie przez barierę oddzielającą środowisko zamknięte od świata zewnętrznego zarówno wejścia, jak i wyjścia z tego środowiska. W zależności od typu sytuacji fakt ten ogranicza w mniejszym lub większym stopniu kontakt jednostki ze światem zewnętrznym oraz proces komunikacji i przepływ informacji pomiędzy zamkniętym i otwartym obszarem rzeczywistości. Kolejną wspólną cechą jest konieczność przebywania w izolacji przez okres, którego długość jest ściśle określona, np. wyrokiem sądowym, lub niedokładnie określony czas, np. obserwacja sądowo-psychiatryczna czy detencja. Powrót do poprzedniego, układu, który uległ pewnym zmianom podczas izolacji jednostki wiąże się z koniecznością readaptacji. Podobnie jak w przypadku wkraczania do instytucj i zamkniętej również i tu dotychczasowe doświadczenia, w tym przypadku w środowisku zamkniętym, mogą ją skutecznie utrudniać. Długotrwała izolacja (Rzepliński, 1981; Górski, 1989) może bowiem doprowadzić do poważnych zmian u jednostki po zwolnieniu, m.in. w postaci zerwania więzi rodzinnych, szczególnych trudności w znalezieniu pracy, utraty mieszkania, wyobcowania ze środowiska, trudności w adaptacji po opuszczeniu zakładu karnego. Jak zauważa Ciosek (2001, s. 298) izolacja człowieka w pewnych środowiskach jest przede wszystkim skutkiem decyzji podjętej przez innych ludzi. Ma więc charakter wyraźnego przymusu, a nie dobrowolnego wyboru. Wymuszony typ izolacji występuje obecnie przede wszystkim w więzieniach i zamkniętych zakładach przymusowego leczenia, w tym również zamkniętych zakładach psychiatrycznych. Ciosek (op. cit., s. 293) wskazuje, że u większości osób, które znalazły się w takich sytuacjach występuje bardzo wysokie napięcie emocjonalne, paraliżujące poczucie bezradności oraz często dezorganizacja zachowania, a czasami nawet całkowite zaniechanie działania. Izolację szpitalną uznaje się za jeszcze jedną formę izolacji przymusowej, ale zdecydowanie różną od tej opisanej powyżej. Celem przymusowego umieszczenia w placówce zamkniętego lecznictwa psychiatrycznego^est bowiem dobro samego izolowanego, jego powrót do zdrowia psychicznego, niemniej jednak, jak pisze

Rozdział III - Sytuacja psychologiczna probantów ...

95

Dąbrowski (1989, s. 418): „dobro pacjenta jest wartością bardzo subiektywną i nierzadko pojmowaną bardzo wąsko, czasem wręcz opacznie", zaś sam pacjent często odczuwa taką decyzję jako zamach na swoją wolność. Pomimo wszystko, umieszczenie w szpitalu psychiatrycznym osoby z zaburzeniami psychicznymi bez jej zgody stanowi przecież pozbawienie wolności, ponieważ zostaje ona tam umieszczona bez możliwości opuszczenia szpitala oraz pozbawiona możliwości decydowania o swoim losie. Ponadto, jak piszą Pabian i Wasieczko (1972, s. 72), u większości chorych psychicznie probantów sądowych występuje brak poczucia choroby. W przeciwieństwie do alkoholików i psychopatów, twierdza oni, że są zdrowi nawet jeśli byli już wcześniej hospitalizowani. Z punktu widzeniapacjenta, niezwykle istotnym momentemjest również sposób przyjęcia do szpitala. Silne i głębokie urazy związane z przyjęciem pojawiają się z reguły wtedy, gdy wejście do instytucji ma charakter nagły, gwałtowny, a nawet brutalny. Jednak (Wciórka, 1999, s. 4) już samo zetknięcie się pacjenta z psychiatrią może wiązać się z odczuciem utraty lub zagrożenia wolności. Również intencje lekarza nierzadko są postrzegane jako podejrzane, zagrażające lub wrogie. Doświadczenia takie nierzadko, zabarwiają negatywnie wszystkie późniejsze przeżycia szpitalne. 3.5. Pobyt w placówce zamkniętego lecznictwa psychiatrycznego jako sytuacja trudna Każda sytuacja pozbawienia wolności, w tym również sytuacja pobytu w placówce zamkniętego lecznictwa psychiatrycznego stanowi sytuację trudną. Dlatego też interesująca dla celów niniejszej pracy wydaje się tu koncepcja sytuacji trudnych Tomaszewskiego (1977a, s. 32 in.). Według tego autora z sytuacja normalną będziemy mieli do czynienia wówczas, gdy podstawowe elementy sytuacji, a mianowicie: zadania, jakie maja być w niej realizowane (wartości), warunki wjakich dokonuje się realizacja, czynności (metody realizacji) i ich wykonawca (podmiot) są wzajemnie przystosowane. Natomiast o sytuacji trudnej można mówić w przypadku zakłócenia wewnętrznej równowagi sytuacji normalnej. Tak, że normalny przebieg aktywności podstawowej jest zakłócony, a prawdopodobieństwo realizacji zadań na poziomie normalnym jest mniejsze. Uważa on ponadto, że o tym czy sytuacja jest normalna, czy też trudna decydują tak warunki obiektywne, jak i cechy podmiotu sytuacji Sytuacje trudne nie stanowią jednolitej klasy sytuacji, lecz są grupą wyraźnie zróżnicowaną wewnętrznie (np. Reykowski, 1978; Lewicki, 1969; Tyszkowa, 1972). Przykładem może tu być klasyfikacja sytuacji trudnych i kryminogennych zaproponowana przez Gierowskiego (1996, s. 137-138), zaNęcką(1979):

96 -

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

sytuacja bolesna, czyli konieczność znoszenia bólu fizycznego lub psychicznego, np. obelga, zawstydzenie; deprywacja ważnych potrzeb biologicznych lub psychologicznych; przeciążenie, tj. konieczność wykonywania zadań przekraczających możliwości fizyczne lub psychiczne jednostki; - konflikt motywacyjny, który wiąże się z długotrwałymi i męczącymi procesami decyzyjnymi, o negatywnym zabarwieniu emocjonalnym; - zagrożenie, tj. układ bodźców samych w sobie niegroźnych, ale sygnalizujących pojawienie się pewnej przykrości; - utrudnienie czynności spowodowane brakiem elementów potrzebnych do jej wykonania lub przeszkodą w realizacji czynności; sytuacje nowe, w których zawodzą wypróbowane wcześniej sposoby działania. Z kolei Tomaszewski (1977a, s. 32 in, 1967,1998), którego koncepcja sytuacji trudnych została przyjęta na potrzeby niniejszej pracy, wyróżnia pięć głównych rodzajów sytuacji trudnych: deprywacje, przeciążenia, utrudnienia, zagrożenia i sytuacje konfliktowe. Deprywacje to sytuacje, w których człowiek rozwiązując zadanie sytuacyjne, jest pozbawiony pewnych wartości niezbędnych do jego wykonania, nie ma możliwości zaspokojenia jakichś podstawowych potrzeb, np. fizjologicznych, społecznych lub psychicznych. Jak pisze Ciosek (2001, s. 275) funkcjonowanie człowieka w warunkach deprywacji potrzeb jest szczególnie trudne. Wynika to z tego, że nawet zasadnicza zmiana normalnych sposobów działania nie umożliwia osiągnięcia ważnych dla życia, zdrowia lub rozwoju jednostki elementów 0 charakterze fizycznym lub psychicznym. Według Waligóry (1974, podobnie Kosewski, 1977) deprywacja potrzeb psychicznych może powodować pojawienie się lub utrwalenie takich zaburzeń jak: podniesienie labilności emocjonalnej, stany apatii, niechęć do podejmowania działań, podwyższenie wybuchowości 1 agresywności czy lęki.W sytuacji przeciążenia zadanie jakie ma wykonać dana osoba nie jest dostosowane do warunków jej działania, bądź jej możliwości fizycznych lub psychicznych. Przeciążenia istnieją bowiem, gdy wymagania stawiane jednostce zbliżają się do granicy jej możliwości lub źawet trochę ją przekraczają. Utrudnienia występują natomiast wówczas, gdy w toku działania mającego na celu zmianę sytuacji niepożądanej człowiek napotyka na pewne elementy uniemożliwiające mu to (przeszkody) lub nieobecność elementów potrzebnych (braki). Sytuacje utrudnienia, według Cioska (2001, ś. 275), nierzadko prowadzą do zachowań agresywnych wobec osób trzecich, jak i samoagresji. Zagrożenia to kolejna grupa sytuacji trudnych. W sytuacjach tych istnieje zwiększone prawdopodobieństwo. utraty wartości cenionej przez jednostkę.

Rozdział III - Sytuacja psychologiczna probantów ...

97

Wartościami takimi mogą być przykładowo: dobra materialne, dobre imię, zdrowie lub życie, pozycja społeczna lub wolność. Przyczyna sytuacji zagrożenia może wynikać tak z układu zewnętrznych elementów, jak i wewnętrznego stanu człowieka. Ostatnią kategorią sytuacji trudnych są konflikty. Powstają one wówczas, gdy podmiot poddany jest działaniu przeciwstawnych sił fizycznych, jak i sprzecznych nacisków społecznych lub moralnych, kiedy zachodzi konflikt ról, kompetencji lub zadań, bądź sprzeczność interesów czy przekonań. Mało przyjazne, bądź obojętne otoczenie stawia jednostkę w sytuacji konfliktowej, zmusza do walki lub obrony, a w najgorszym razie ucieczki. Przy czym powyższe sytuacje nie wykluczają się wzajemnie, przeciwnie, z reguły współwystępują lub wzajemnie się nakładają. Analiza sytuacji pobytu w placówce zamkniętego lecznictwa psychiatrycznego pozwala znaleźć wiele przejawów ze wszystkich wymienionych wyżej sytuacji trudnych. Choroba obniża próg wrażliwości chorego (Rutkowski, Gordon, 1993, s. 51 in.), jest przyczyną cierpienia, poczucia niemocy i jest źródłem sytuacji trudnych. Niejednokrotnie powoduje pozbawienie cenionych wartości, przyczyniając się do dezorganizacji zachowania chorego. Ograniczenie lub uniemożliwienie pełnienia dotychczasowych ról społecznych stanowi dla wielu chorych źródło dodatkowych negatywnych odczuć. Ponadto człowiek przebywający w warunkach izolacji jest pozbawiony możliwości realizacji szeregu potrzeb, a tym samym uwięzienie powoduje stan rozszerzonej deprywacji. Osoba pozbawiona wolności bardzo często doświadcza bowiem braku zaspokojenia różnych potrzeb, m.in. psychicznych, materialnych i społecznych. W warunkach uwięzienia występuje silna deprywacja sensoryczna i informacyjna (Waligóra, 1974, s. 197). Szczególną dolegliwością uwięzienia jest niemożność realizacji potrzeb psychicznych i kulturalnych, wśród których potrzeba kontaktu emocjonalnego, intymności, niezależności, współuczestnictwa i partnerstwa mają szczególne znaczenie. Deprywacji ulegają również potrzeby samorealizacji, poczucia własnej wartości, bezpieczeństwa, miłości i przyjaźni. Probanci sądowi i pacjenci detencyjni przebywający wplacówkach zamkniętego lecznictwa psychiatrycznego znajdują się w sytuacji utrudnienia już poprzez sam fakt stłoczenia grupy ludzi na stosunkowo małej przestrzeni. Przeludnienie pociąga za sobą, między innymi, takie negatywne skutki psychiczne jak: duża niepewność i zablokowanie możliwości realizacji celów osobistych. Według Meder i Stańczak (2001, s. 107), czym większy i bardziej zatłoczony oddział, tym bardziej nasilone są objawy negatywne u pacjentów.

98

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

Wbrew obowiązującym przepisom93 większość łóżek psychiatrycznych usytuowana jest w dużych zatłoczonych sypialniach, w których bardzo trudno zaspokoić potrzebę prywatności (Bomba, 1997, s. 2). Liczne badania wskazujązaś na istotną rolę przestrzeni osobistej w kształtowaniu się i odzwierciedlaniu relacji interpersonalnych. Każdorazowe naruszenie tej przestrzeni przez niepożądaną osobę wyzwala negatywne reakcje nie tylko u osoby, której przestrzeń została naruszona, ale i u intruza. W interesującym doświadczeniu N.J. Felipe i R. Sommera (podaję za Sęk, 1991, s. 141 -142) pacjenci psychiatryczni przebywający w parku szpitalnym, szybciej niż ludzie zdrowi, opuszczali miejsca, w których naruszono ich przestrzeń osobistą, przy czym odejście było tu typową reakcją. Natomiast przy powtórzeniu badania w obrębie świetlicy, gdzie część pacjentów zajmowała stale te same miejsca, mimo że reakcje były bardziej zróżnicowane, to tylko raz badającemu udało się zdominować chorego. Inne wyniki zagranicznych badań (Hall, 1976, s. 242; Huguet, 1983, s.214) dotyczących zależności miedzy wielkością powierzchni przypadającej na mieszkańca lokalu, a takimi zjawiskami jak: rozstrój zdrowia, konflikty itp., wskazują, iż spadek przestrzeni na jednego mieszkańca poniżej 8-10 m2 powoduje dwukrotny wzrost częstotliwości występowania zjawisk patologicznych oraz bardzo źle oddziałuje na zdrowie psychiczne i somatyczne. Podobne stanowisko reprezentuje Taurin (2001, s. 19), który na podstawie przeprowadzonych badań dotyczących przyczyn i zakresu występowania zachowań agresywnych na oddziałach psychiatrycznych wskazuje na wyraźną zależność pomiędzy aktami agresji a powierzchnią sali przypadającą na jednego pacjenta. Agresję bowiem przejawiali z reguły pacjenci przebywający w salach do 6 m2 na 1 osobę. Znacznie mniej aktów agresji miało w sytuacji, gdy chorzy przebywali w salach do 10 m2 na 1 osobę. Niestety, w polskiej opiece psychiatrycznej powierzchnia przypadająca na jedno łóżko od lat wynosi około 4 m2 na 1 pacjenta (b.a., 1981, s. 150). Ponadto, jak pisze Ciosek (2001, s. 295; podobnie Kępiński 2002, s. 65) administracja placówki narzuca osadzonym przewidziane prawem zasady postępowania, które stoją często w sprzeczności z ich dążeniami do zaspokojenia potrzeb. Z chwilą przekroczenia bram szpitala zostaje przejęta kontrola praktycznie nad każdym aspektem życia chorego. Społeczność szpitalną tworzą bowiem dwie przeciwstawne sobie grupy ludzi: personel i pacjenci, zdrowi i chorzy. Instytucja " Zgodnie z rozporządzeniem z21 IX 1992wsprawiewymagań,jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 74, poz. 366). Pokoje łóżkowe powinny umożliwiać ustawienie łóżek z dostępem z trzech stron (w tym z dwóch dłuższych). Ponadto odstępy między łóżkami powinny wynosić minimum 70,0 cm, a od ściany zewnętrznej - minimum 80 cm, zaś modularna szerokość pokoju łóżkowego powinna umożliwiać wyprowadzenie każdego łóżka bez konieczności przesuwania innych.

Rozdział III - Sytuacja psychologiczna probantów ...

99

szpitala posiada własne procedury i przepisy dotyczące personelu. Pacjenci zaś mają ściśle określony harmonogram dnia regulujący m.in. czas spania, posiłków, toalety oraz przyjmowania, i muszą realizować narzucone im procedury. Dystans i izolacja, związane z paternalistycznym podejściem do chorego, nierzadko przyczynia się do zwiększenia lęku i zaburzeń poznawczych oraz pogłębia istniejące już oderwanie chorego od rzeczywistości. Część chorych adaptuje się, przyjmując narzuconą im rolę pacjenta psychiatrycznego®4. Niektórzy jednak w odpowiedzi na poczucie osobistego zagrożenia, utratę poczucia wolności i niezależności, reagują gniewem i czynnym oporem. Każde wyjście z sytuacji chorego zakłócające porządek w oddziale postrzegane jest przez personel jako zaostrzenie objawów chorobowych, co niekoniecznie musi być zgodne z prawdą. W sytuacji pobytu w placówce zamkniętego lecznictwa psychiatrycznego można odnaleźć wiele aspektów sytuacji zagrożenia, kiedy to istnieje zwiększone prawdopodobieństwo naruszenia cenionych przez probantów sądowych i pacjentów detencyjnych wartości. Generalnie należą do nich: - wartości psychologiczne (dobrej samooceny, samopoczucia; własnych poglądów, pewności siebie, poczucia wolności, bezpieczeństwa), - wartości społecznych (pozytywnych kontaktów społecznych, głównie rodzinnych; pozycji społecznej, prestiżu zawodowego, dobrego imienia, szacunku osób trzecich), - wartości ekonomiczne (mieszkanie i inne dobra materialne, pieniądze, standard życia), - życie oraz zdrowie. Natrafienie na mało sprzyjające otoczenie stawiajednostkę w sytuacji konfliktu, a społeczne zasymilowanie chorych psychicznie ze zdrowymi jest ciągle odległe od oczekiwań. Stale pozostaje nieadekwatne do ich ludzkich i obywatelskich potrzeb oraz możliwości. Świadomość choroby psychicznej wywołuje inne reakcje społeczne aniżeli świadomość każdej innej choroby. Również sytuacje terapeutyczne zawierają cechy sytuacji trudnych, gdyż wiążą się z deprywacją szeregu potrzeb. Mogą być źródłem bodźców bólowych, drażniących, poczucia zagrożenia czy lęku (Suchańska, 1984, s. 34). Dodatkowym problemem jest brak równowagi w zakresie ilości i intensywności bodźców (okresy bardzo silnych doznań związanych z zabiegami i zachowaniem innych pacjentów przeplatająsię z okresami niemalże deprywacji sensorycznej). Ponadto brak jakościowej różnorodności bodźców spowodowany monotonią szpitalnego życia, schematyczny, niemal rytualny rytm dnia i słaba strukturalizacja sytuacji, M Zdaniem Axera (1980, s. 69-73), jeżeli taka koncepcja osoby chorego zostanie potwierdzona przez jego rodzinę oraz autorytet psychiatry, wówczas może skutkiem tego utracić zdolność do samodzielnego kierowania swoim zachowaniem.

100

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

właściwej większości sytuacji społecznych (op. cit., s. 35) powoduje, iż sytuacje terapeutyczne można zaliczyć do sytuacji trudnych. Postawy wobec chorych psychicznie można nazwać teoretyczną tolerancją. Ludzie na ogół prawie jednomyślnie głoszą współczucie dla chorych oraż widzą potrzebę udzielania im pomocy, zarówno ze strony społeczeństwa, jak i za strony specjalnie do tego powołanych instytucji, ale zarazem wielu z nich nie godzi się na stałe przebywanie wśród chorych psychicznie (Kocur, Trendak 1997, s. 74; Tajfel, 1982; Hołyst, 1981). Mało przyjazne lub obojętne otoczenie stawia chorych psychicznie w sytuacji konfliktowej, zmusza do walki lub obrony, a w najgorszym razie do ucieczki. Rysują się tu następujące prawidłowości: im większe prawdopodobieństwo bezpośredniej styczności z chorymi i im bardziej rzeczywisty, realnie istniejący jest problem umieszczenia chorych w ich otoczeniu - tym mniejsze przyzwolenie ze strony zdrowych na ich asymilację wśród reszty społeczeństwa. Człowiek chory psychicznie jest postrzegany po prostu jako słabszy (gorszy) i mniej przydatny w społecznym rozkładzie ról i obowiązków. Sytuacje konfliktowe odnoszą się nie tylko do relacji ze światem zewnętrznym, ale także do świata wewnętrznego. Zaburzenia psychiczne wpływają na zmianę szeroko rozumianej percepcji samego siebie i świata. Często powodują izolację, wyobcowanie, poczucie ograniczenia wolności, nadmiernej ingerencji w osobisty świat przeżyć. Ograniczają wolność wewnętrzną i skazują na zmniejszenie możliwości wyborów. Człowiek chory psychicznie pozostaje jakby w alienacji osobowości, ma nieadekwatny obraz własnej osoby, umieszczony w środowisku szpitalnym, ma poczucie braku wolności wewnętrznej. Uprzedmiotowienie osoby chorej psychicznie niesie za sobą poważne konsekwencje (Jarosz, Mastalska, Grzechnik, Pele, 1993). U pacjentów z wieloletnim „stażem chorobowym", po wielu hospitalizacjach w różnych ośrodkach nierzadko można zaobserwować mechanizm „obumierania" polegający na przystosowaniu się do szpitalnych instytucji, pogodzeniu się z własnąbezsilnością, utożsamieniu z etykietą psychiatryczną). Według Cioska (2001, s. 296) niepożądanymi skutkami długotrwałego pobytu w szpitalu są zmiany w osobowości i zachowaniu, takie jak utrata samodzielności, depersonalizacja, poczucie krzywdy, apatii i zniechęcenie. Osoby poddawane dłuższej hospitalizacji ustawiają się w pozycji osób potrzebujących pomocy i uzależniają się od niej, a w konsekwencji nie rozwijają umiejętności radzenia sobie z trudnościami. Również Rosenhan (1975) zwraca uwagę na psychodegradację chorych spowodowaną długotrwałą hospitalizacją, a przejawiającą się ich depersonalizacją, narastającabezsilnością, poczuciem upokorzenia i wyobcowania społecznego oraz rodzeniu się poczucia inności związanego ze zjawiskiem stygmatyzacji chorych psychicznie.

Rozdział III - Sytuacja psychologiczna probantów ...

101

Jankowski (1972, s 178 in.) wykazał z kolei, że następstwem długiego pobytu w placówce zamkniętego lecznictwa psychiatrycznego są niekorzystne zmiany nie tylko na poziomie funkcjonowania społecznego i psychologicznego, ale i fizjologicznego. Według niego długotrwała izolacja w szpitalu zdecydowanie niekorzystnie wpływa na wskaźniki wydolności i reaktywności pacjentów, oprawia je natomiast rehabilitacja. Kępiński (1997, s. 22) uważał zaś, że w szpitalach może czasami istnieć tzw. drugie życie oddziału psychiatrycznego. Między chorymi, początkowo zupełnie sobie obcymi ludźmi, tworzą się grupy, przy czym chorzy agresywni mogą podporządkować sobie słabszych. Wzajemne oddziaływanie na siebie pacjentów może mieć skutki pozytywne i pożądane, takie jak podtrzymywanie się na duchu w chorobie czy lepsze rozumienie innych, ale też interakcje te mogą wzmagać lęk i wzbudzać niepewność co do własnego losu. Dlatego też ważne jest, aby swoboda pozostawiana pacjentom była swobodą kontrolowaną tylko bowiem w ten sposób można tworzyć i utrzymać właściwą dla szpitala psychiatrycznego atmosferę, odgrywającą decydującą rolę w leczeniu. W tym celu konieczny jest aktywny udział personelu w tworzeniu społeczności terapeutycznej, przede wszystkim poprzez prowadzenie odpowiedniej terapii zajęciowej. Tak więc, można powiedzieć, że długotrwały pobyt w szpitalu prowadzi z reguły do ukształtowania się nieadekwatnego obrazu samego siebie oraz utrwalenia poczucia odrębności chorych w stosunku do ludzi spoza szpitala. Świat zewnętrzny staje się dla wiciu chorych czymś odległym i obcym, czymś, co budzi niepewność i lęk przed ocenami ludzi zdrowych. Przewlekłe trudne sytuacje prowadzą do wielorakich zaburzeń (Neufieid, 1982; Borucki, 1988, s. 68), które mogą mieć charakter: psychologiczny, np. nadwrażliwość, dekoncentracja uwagi czy zaburzenia snu, fizjologiczny, np. wzrost wydzielania adrenaliny, wrzody przewodu pokarmowego czy nadciśnienie tętnicze i behawioralny, np. spadek lub wzrost masy ciała, kłopoty zawodowe czy niezdolność poradzenia sobie z nowymi sytuacjami życiowymi. Wydaje się jednak, że to co u ludzi zdrowych psychicznie jest reakcją na sytuację trudną, u chorych może być jednym z mniej lub bardziej typowych objawów choroby. Możliwe natomiast, że następuje tu efekt wzmocnienia. Ponadto należy tu uwzględnić, iż w przebiegu choroby psychicznej występują różne fazy. Sytuacja zaś jest zawsze podmiotowa i można ją wyodrębnić ze względu na podmiot, jednostkę ludzką. Ta podmiotowa rola człowieka wiąże się z subiektywnym aspektem sytuacji, specyficzną zdolnością do percepcji sytuacji i tworzenia jej subiektywnego, podmiotowego obrazu. U chorego psychicznie na sposób postrzegania sytuacji w dużym stopniu wpływa rodzaj i stopień zaburzeń. Dlatego też trudno tu generalizować. Należy bowiem pamiętać, iż są to ludzie chorzy psychicznie i w fazie nasilenia objawów

102

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

chorobowych ich sposób postrzegania sytuacji będzie prawdopodobnie inny niż w okresie regresu. Ponadto należy również uwzględnić dynamizm choroby psychicznej. Zdaniem Grzegolowskiej-Klarkowskiej (1986, s. 103). Długotrwałe sytuacje trudne uruchamiają wiele mechanizmów obronnych, które są nieświadomymi sposobami zmniejszania trudnego do zniesienia napięcia powodowanego przez sytuacje stresowe bez względu na ich rodzaj. Mechanizmy obronne nie zmieniają rzeczywistej sytuacji, pozwalająjedynie zmienić jej percepcję . Dążąc do przywrócenia równowagi zakłóconej na skutek sytuacji trudnej, osadzeni podejmują różne formy aktywności. Najprostszą formą zachowania się jest zachowanie reaktywne. Podatność na zachorowanie jest sprawą bardo indywidualną- różni ludzie różnie reagująna stresy. Według Cioska (2001, s. 298) jednym z czynników etiologicznych zaburzeń psychicznych może być ostry (np. wypadek, niebezpieczeństwo, strata bliskiej osoby) lub przewlekły uraz psychiczny. Aby powstały zaburzenia reaktywne, uraz psychiczny musi trafić na pewne predyspozycje powodujące gotowość do reakcji patologicznych. Uważa się, że predysponowane do takich reakcji są m.in. osoby upośledzone umysłowo, ze zmianami organicznymi czy alkoholicy. Oprócz urazu i osobowości, odgrywają tu rolę także dodatkowe czynniki, zarówno psychiczne w postaci dodatkowych przeżyć psychicznych oraz czynniki fizyczne, które osłabiają organizm, jak wycieńczenie, przemęczenie, infekcje, przebycie zabiegu operacyjnego, rekonwalescencja po chorobie somatycznej. Watro tu zauważyć, że w badaniach przeprowadzonych przez Booth i współpracowników (b.a., 2001) dotyczących stresu u chorych hospitalizowanych z różnych powodów na oddziałach internistycznych wykazano, że chorzy psychicznie są szczególnie wrażliwi na stres związany z hospitalizacją z powodu chorób somatycznych. Okazało się bowiem, że takie osoby odczuły wpływ pobytu w szpitalu na codzienne funkcj onowanie w większym stopniu, niż pacj enci zdrowi psychicznie. Skutki stresu były widoczne jeszcze po zakończeniu leczenia. Jednym z czynników reaktywnych działającym na organizm człowieka przez dłuższy czas (Ciosek, 2001, s 283) jest dopuszczenie się czynu zabronionego, niekiedy wyrzuty sumienia oraz zmiana sytuacji, gdyż zwykle łączy się to z aresztowaniem, a w konsekwencji, z pozbawieniem kontaktu z rodziną i odosobnieniem. Traumatyzująco działa również obawa o przyszłość. Ponieważ czynnik urazowy trwa tu dłuższy czas, to zaburzenia reaktywne mają tendencję do przewlekania się, bywają mieszane, nie ma jakiejś jednej wyraźnej formy zaburzeń reaktywnych. Jedne formy przechodzą w drugie. Za Waligórą (1974, s. 101), wśród zachowań reaktywnych osadzonych można wymienić między innymi mechanizmy nawykowe, polegające na uruchamianiu

Rozdział III - Sytuacja psychologiczna probantów ...

103

w trudnych sytuacjach zachowań przebiegających ściśle według wcześniej wyuczonych schematów, charakteryzujące się brakiem zróżnicowania reakcji. Inną, organizacyjnie wyższą formą zachowania się, są zachowania celowe (Tomaszewski, 1977b, s. 497 in.; Łukaszewski, 1974, s. 195). Zachowania te zmierzają bądź do przekształcenia sytuacji początkowej w końcową, bądź też do zastąpienia sytuacji początkowej przez końcową. Istotną cechą zadań celowych jest ich ukierunkowany przebieg, zmierzający do osiągnięcia określonego wyniku końcowego. Według Tomaszewskiego antycypacją wyniku końcowego jest zadanie, a sytuacja mająca ulec zmianie zgodnie z zadaniem to sytuacja zadaniowa. Strukturę sytuacji zadaniowej można opisać jako układ wartości i możliwości. Przy czym wartość jest rozumiana jako stan rzeczy określający kierunek aktywności człowieka, a możliwość jako stan rzeczy, od którego zależy, czy dana wartość zostanie osiągnięta. Na zadaniowy aspekt sytuacji probantów sądowych i pacjentów detencyjnych przebywających w placówkach zamkniętego lecznictwa psychiatrycznego składają się takie wartości jak: 1. potencjalna choroba w przypadku probanta sądowego lub aktualna choroba w przypadku pacjenta detencyjnego oraz przebywanie w zamkniętej placówce psychiatrycznej na mocy orzeczenia sądowego (wartości negatywne), 2. potencjalne zdrowie i potencjalna wolność (wartości pozytywne). Na stan rzeczy, od którego zależy czy powyższe wartości zostaną osiągnięte (możliwości) składa się dostęp do odpowiednich leków, form terapii, chęć poddania się leczeniu, chęć opuszczenia placówki. Ponadto czynnikiem określającym możliwości probantów sądowych i pacjentów detencyjnych są również obowiązujące przepisy prawne. Osoby umieszczone w zamkniętych placówkach lecznictwa psychiatrycznego na mocy orzeczenia sądowego podejmują starania zmierzające do zlikwidowania bądź przynajmniej zmniejszenia skutków uwięzienia. To na czym zależy probantom sądowym i pacjentom detencyjnym, stanowi dla nich wartość, której zdobyciu podporządkowują wszystkie pozostające do ich dyspozycji środki. Cele, do których dążą, wyrażają konkretne potrzeby, których występowanie pozostaje zgodnie z aktualnie istniejącymi warunkami. Według Waligóry (1974, s. 103 in.) zachowania, w których jednostka ma świadomość celów i środków to zachowania instrumentalne. Do cech charakterystycznych zachowań instrumentalnych zalicza on nastawienie ich na jasno określone cele oraz to, że cały przebieg tych zachowań jest regulowany przez pobudzające je motywy. Każda wartość, na zdobyciu której osadzonemu zależy, może być motywem zachowania rozumianego jako instrument pozwalający na

104

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

osiągnięcie zamierzonego celu. Na przykład u genezy takich zachowań instrumentalnych jak (Malec, 1997, s.213 in.): - uległość, zdyscyplinowanie, wykonywanie zaleceń personelu szpitala może leżeć dążenie do wolności lub doprowadzenia do wymierzenia łagodniejszej kary (probanci sądowi). - przesyłanie zaszyfrowanych informacji (grypsów) - chęć zdobycia pewnych przedmiotów, np. papierosów, alkoholu, kart telefonicznych; - tatuowanie się - spełnienie warunków postawionych przez podkulturę więzienną; - akty agresji wobec współosadzonych i akty samoagresji - wykazanie swej siły i odwagi; - głodówki - wymuszenie przyznania diety, zmiany sali itp.; - dokonywanie samouszkodzeń (np. pocięcie ciała, połyki, krwioupusty, wywoływanie infekcji) - dążenie do znalezienia się w szpitalu, gdzie są lepsze warunki lub obrona przed wywiezieniem do niechcianej placówki; - znieważanie słowne lekarzy - chęć dokuczenia określonemu lekarzowi Do zachowań celowych występujących w warunkach pozbawienia wolności (w sytuacjach zagrożenia fizycznego i psychicznego, silnej frustracji lub deprywacji) zalicza się zachowania protestacyjne. Są to zachowania podejmowane w sytuacji silnego napięcia emocjonalnego, z zachowaniem świadomości celu i kierunku działania. Osadzeni protestująprzeciwko odmowie załatwienia prośby, niesłusznemu ich zdaniem ukaraniu itp. Zdarzeniami wywołującymi zachowania protestacyjne mogąbyćm.in. otrzymanieprzykrej wiadomości dotyczącej bliskich, zapadnięcie niekorzystnej decyzji w postępowaniu karnym, złe potraktowanie przez kogoś z personelu szpitala, zagrożenie ze strony współosadzonych. Akt protestu podejmowany jest w chwili spostrzeżenia zagrożenia lub odczuwanej frustracji, a następnie konsekwentnie realizowany. Do zachowań tego typu należą skargi i zażalenia, akty agresji wobec pracowników szpitala i współosadzonych, głodówki, próby samobójcze oraz różnego rodzaju samouszkodzenia. Czy w tych warunkach probanci sądowi i pacjenci detencyjni umieszczeni w placówkach zamkniętego lecznictwa psychiatrycznego mieli i czy aktualnie mają szansę zachować poczucie własnej godności? Co robiono dotychczas i co można jeszcze zrobić aby zminimalizować ich poczucie ograniczenia w prawach ludzkich i funkcjonowaniu codziennym? Określenie warunków sprawnie funkcjonującego modelu przymusowego badania stanu zdrowia psychicznego jest wyjątkowo trudne. Względy ochrony społeczeństwa przed groźbąpopełniania przestępstw przez osoby chore psychicznie pociągająza sobą pewne trudności wynikające z konieczności pogodzenia interesów i racji społecznych z -prawami jednostki. Wspomniany konflikt interesów może jednak występować z różnym nasileniem, zależnym ostatecznie od przyjętych rozwiązań prawnych.

Rozdział III - Sytuacja psychologiczna probantów ...

05

Te same względy oraz zasada humanitaryzmu zabraniająca karania osób cierpiących na zaburzenia psychiczne uniemożliwiające im zrozumienie istoty dokonanego czynu lub kierowanie swoim postępowaniem, nakazują rozwijanie ścisłej współpracy organów ścigania i sądów z psychiatryczną służbą zdrowia i to zarówno w zakresie orzekania środków zabezpieczających, jak i zapewnienia warunków do ich pełnego stosowania. 3.6. Stosunek społeczny do chorych psychicznie jako aspekt sytuacji psychologicznej Na przestrzeni dziejów nastawienie społeczeństwa wobec osób zaburzonych psychicznie zasadniczo nacechowane było niechęcią i strachem, skutkiem czego piętnowano je i izolowano, a nierzadko również torturowano czy pozbawiano życia. Według Witkowskiej (2001, s. 240) powszechnym wyrazem społecznego napiętnowania takich osób były pojęcia używane dla potrzeb określenia ich stanu psychicznego, takiejak: furia, obłąkanie czy szał. Biorąc pod uwagę, że negatywny stosunek ze strony otoczenia, brak zrozumienia i nadmierny dystans uważane są za jedną z największych przeszkód w społecznej reintegracji osób zaburzonych psychicznie (Waszczak, 2001, s. 52), koniecznym stało się znalezienie przyczyn takiego stanu rzeczy celem zwiększenia ich szans powrotu do powszechnie akceptowanego stylu życia, poprzez zmianę postaw społecznych. Badania postaw wobec chorób psychicznych, osób chorych i instytucji psychiatrycznych w Polsce zostały zainicjowane dopiero na początku lat sześćdziesiątych. Najbardziej znaczącym wówczas badaniem była praca Bizonia (1965). Zgodnie z wynikami jego badań choroby psychiczne jako przedmiot własnych obaw i lęku oraz jako zagrożenie dla społeczeństwa zajmowały czwarte miejsce, za chorobami nowotworowymi, wenerycznymi i gruźlicą. W opinii większości respondentów, pobyt w szpitalu należy ukrywać, aby nie narazić się na wstyd, ośmieszenie, czy szykany. Wśród przeważającej większości respondentów dominowały postawy nieufności i obojętności oraz tendencje do unikania kontaktów z chorymi psychicznie. W 1974 roku Wyka (OBOP i SP 1975) przeprowadziła sondaż dotyczący stosunku społeczeństwa polskiego do chorób psychicznych. Rozpowszechnienie chorób psychicznych jako bardzo częste oceniło tylko 7% respondentów, z tym że istotnie częściej taką odpowiedź wybierały osoby z wyższym wykształceniem, a mieszkańcy miast prawie czterokrotnie częściej niż mieszkańcy wsi wybierali odpowiedź, że choroby psychiczne zdarzają się bardzo często (15% miasto, 4% wieś). Wśród przyczyn chorób psychicznych wymieniane były przede wszystkim ciężkie przeżycia osobiste (wymiar psychologiczny) oraz uszkodzenie mózgu i skłonności dziedziczne lub wrodzone (wymiar biologicznym), chociaż wysoka

106

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

pozycja alkoholizmu (47%) wskazywałyby także na postrzeganie ich społecznych uwarunkowań. Osoby z wyższym wykształceniem znamiennie częściej uważały choroby psychiczne za uleczalne. Także tendencje izolacyjne wobec osób chorych psychicznie były najmniejsze w grupie osób z wyższym wykształceniem, a największe wśród osób z niższym poziomem edukacji. Jeśli chodzi o poczucie zagrożenia przestępczością, to tylko 7% respondentów odpowiedziało, że obawia się, iż padnie ofiara chorego psychicznie. Co czwarty liczy się z możliwością pobicia, przeważa jednak obawa obrazy lub zniewagi. W badaniach ankietowych zrealizowanych przez Eugeniusza Ziarkowskiego (1980) w Wielkopolsce stwierdzono, że przynależność do środowisk miejskich lub wiejskich w większym stopniu wpływa na postawy wobec psychicznie chorych niż takie zmienne, jak płeć, wiek i poziom wykształcenia. Na wsi znamiennie częściej postrzegano chorobę psychiczną jako nieuleczalną, a chorego psychicznie za osobę groźną dla otoczenia. W mieście respondenci znacznie częściej wyrażali pogląd o jej uleczalności i w mniejszym stopniu postrzegali chorego jako niebezpiecznego dla innych. Należy tu zauważyć, że jedynie niewielki odsetek osób na pierwszy plan wysuwał znaczenie zachowań agresywnych jako charakterystycznego objawu choroby psychicznej. Z kolei w badaniach Ostrowskiej (OBOP i SP 1981) nad postawami społeczeństwa polskiego wobec niepełnej sprawności, choroba psychiczna, jako najcięższe kalectwo, znalazła się dopiero na trzeciej pozycji za brakiem wzroku i paraliżem nóg. Osoby z wykształceniem wyższym trzykrotnie częściej niż osoby z wykształceniem podstawowym i prawie dwukrotnie częściej niż osoby z wykształceniem średnim uważały chorobę psychiczną za najcięższe kalectwo. W porównaniu z innymi niesprawnościami choroba psychiczna w największym stopniu (78%) powoduje izolację społeczną i niechęć ludzi oraz ogranicza możliwość podjęcia pracy zarobkowej. Na znaczny dystans społeczny wskazują odpowiedzi dotyczące możliwości zawarcia małżeństwa oraz kontaktów towarzyskich z chorym psychicznie. Przeważająca większość respondentów wolałaby bowiem uniknąć małżeństwa z osobą chorą psychicznie (86%), a kontaktów koleżeńskich i przyjacielskich odpowiednio - 38 i 42% badanych, co jest miarą znacznego dystansu społecznego. W interesujących badaniach przeprowadzonych w drugim półroczu 1983 roku dotyczących rodzaju zagrożeń i zjawisk niepożądanych oraz ich oceny w opinii społecznej (b.a., CBOS 1985) okazało się, iż wśród zjawisk najczęściej postrzeganych jako negatywne społecznie, po przestępczości kryminalnej i gospodarczej, dominują zjawiska uznane za medycynę za jednostki chorobowe (70,1%), tj. alkoholizm, narkomania i choroby psychiczne. Jednocześnie zajęły one również drugie miejsce (51,9%) w rankingu ocen szkodliwości poszczególnych zjawisk oraz poczucia zagrożenia z ich strony. Warto tu również nadmienić, że

Rozdział III - Sytuacja psychologiczna probantów ...

107

tak postrzeganie, jak i ocena tego typu zagrożeń społecznych nie zmieniają się w zależności od płci, wieku, wykształcenia, przynależności do określonej grupy społeczo-zawodowej i miejsca zamieszkania. W najnowszym sondażu opinii o chorobie psychicznej w kategoriach społecznego stereotypu i dystansu (Wciórka, Wciórka, CBOS 1996), na wielkie niezrozumienie tych chorób i znaczny dystans wskazuje duża liczba pejoratywnych określeń nadawanych chorym, odzwierciedlających niechętny lub pogardliwy stosunek do takich osób. Liczba pozytywnych lub neutralnych określeń rośnie wraz z wiekiem, wykształceniem, częstością uczestniczenia w praktykach religijnych oraz wielkościąmiejscowości, w której mieszka badany. Jednocześnie niemal wszyscy respondenci (90%) uważają, że osoby chore psychicznie są częściej krzywdzone, wyśmiewane, bardziej bezradne i skłonne do samobójstwa oraz bardziej uciążliwe i trudne we współżyciu. Przeważa też opinia o ich większej agresywności i niebezpieczeństwie dla otoczenia (69%). Mniej więcej co czwarty Polak obawia się choroby psychicznej, przy czym lęk ten jest silniejszy niż lęk przed chorobami naruszającymi różne normy społeczne i moralne, jak narkomania, alkoholizm czy obawa przed zakażenem chorobą weneryczną bądź gruźlicą, a słabszy niż lęk przed chorobami groźnymi dla życia, takimi jak nowotwory, choroby serca i AIDS. Pod względem dystansu społecznego chorzy psychicznie lokują się między chorobami, które można uznać za niezawinione nieszczęście - kalectwo i upośledzenie umysłowe, a zawinionymi (grzech, demoralizacja), jak AIDS, narkomania i alkoholizm. Przyjmując za miarę praktycznego, przejawianego na co dzień dystansu wobec chorych, istnienie lub brak zastrzeżeń do bezpośredniej obecności w społecznym otoczeniu osób chorych pełniących różne role społeczne, można stwierdzić, że pełnienie ról społecznych związanych z odpowiedzialnością za los innych osób wiąże się z częstszym sprzeciwem niż role „postronne". Należy tu zwrócić uwagę na interesującąróżnicę między relatywnie mniejszym dystansem odczuwanym wobec chorych psychicznie przez samych respondentów, a większym dystansem spostrzeganym, jaki przypisują oni innym ludziom. Może to wskazywać, iż dystans odczuwany ma jedynie charakter deklaratywny, a przypisywany innym - zbyt oskarżycielski. Możliwe jest również nakładanie się obu tych wątpliwości. Większość badanych (81%) wyraża zgodę aby w koniecznych przypadkach w zakładach lecznictwa psychiatrycznego stosowano przymusowe leczenie (bez zgody pacjenta). Większość zgadza się również na tworzenie w społecznościach lokalnych nie tylko tradycyjnych szpitali i poradni psychiatrycznych, ale i nowoczesnych form środowiskowej opieki psychiatrycznej, takich jak mieszkania chronione czy ośrodki rehabilitacji i pomocy społecznej.

108

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

Również w tych badaniach istotny wpływ na rozkład opinii miała zmienna wykształcenia, gdyż osoby z wykształceniem wyższym istotnie częściej obawiały się chorób psychicznych niż osoby o niższym poziomie edukacji, rzadziej uważały ludzi chorych psychicznie za agresywnych i niebezpiecznych dla otoczenia oraz wyrażały większą aprobatę co do uruchomienia bądź budowy w ich miejscu zamieszkania różnych placówek lecznictwa i środowiskowej opieki psychiatrycznej. Ten sam zespół autorów (Wciórka, Wciórka, CBOS 2000) powtórzył pod koniec 1999 roku własne badania, w celu sprawdzenia, czy zaszły w tym okresie jakieś zmiany w postawach Polaków wobec osób chorych psychicznie i instytucji lecznictwa psychiatrycznego. Porównanie postaw społeczeństwa polskiego wobec chorych psychicznie w kategoriach stereotypu i dystansu w latach 1996 i 1999 zjednej strony wskazuje co prawdanapewne niewielkie pozytywne zmiany, z drugiej j ednak wskazuje również na stabilizację wielu negatywnych stereotypów i miar dystansu społecznego, a także niewielkie negatywne zmiany w ramach grup o różnej pozycji społecznoekonomicznej i w zależności od miejsca zamieszkania. W porównaniu z rokiem 1996 odnotowano zmniejszenie odsetka (o 5%) respondentów wymieniających pejoratywne określenia osób chorych psychicznie, wzrosła zaś (o 4%) liczba badanych przytaczających określenia neutralne. Nastąpiło także dalsze obniżenie wartości miary dystansu społecznego wobec osób chorych wśród bezrobotnych, rolników i robotników niewykwalifikowanych. Zwiększyły się natomiast miary dystansu społecznego wśród kadry kierowniczej, inteligencji, pracujących na własny rachunek i robotników wykwalifikowanych. . Ńie zmieniły się opinie Polaków na temat różnic między chorymi psychicznie a innymi ludźmi. Nadal najchętniej podzielane są opinie o chorych psychicznie jako ofiarach swojego środowiska społecznego i swojej choroby oraz silnie podkreślana jest ich uciążliwość dla otoczenia. Od roku 1996 nie zmienił się w zasadzie poziom lęku przed chorobami psychicznymi i stopień poczucia zagrożenia ze strony osób chorych psychicznie w formie ich potencjalnego zachowania agresywnego. Z trochę niniejszym poparciem spotyka się natomiast skrajnie negatywna opinia o chorych jako osobach bardziej agresywnych i niebezpiecznych.. W dalszym ciągu deklarowana życzliwość dla osób chorych psychicznie jest mniejsza w porównaniu z osobami kalekimi i upośledzonymi umysłowo oraz relatywnie większa niż wobec osób chorych na AIDS, narkomanów i alkoholików. Respondenci, podobnie jak w badaniach z 1996 roku, znacznie częściej deklarują własną życzliwość, niż życzliwość, osób ze swojego otoczenia. Ńie zmienił się również w porównaniu z badaniami z roku 1996 dystans wynikający z aprobaty lub sprzeciwu wobec pełnienia przez chorych psychicznie różnych

Rozdział III - Sytuacja psychologiczna probantów ...

109

ról społecznych. Stosunek do osób chorych psychicznie wiąże się wyraźnie z ich doświadczeniem życiowym - im starszy wiek, tym na ogół większa życzliwość (odczuwana osobiście i spostrzegana u innych), a zarazem tym mniejsza obojętność. Z tym, że w postawach poszczególnych grup społecznych zaszły wyraźne zmiany. W porównaniu z poprzednim badaniem utrzymał się szczególnie duży dystans wobec osób chorych psychicznie wśród najmłodszych badanych (w wieku od 18 do 24 lat) oraz uczniów i studentów. Zdecydowany wzrost dystansu odnotowujemy natomiast w przypadku dwóch grup respondentów. Pierwsza to osoby znajdujące się w najlepszym położeniu społecznym, legitymujące się wyższym wykształceniem, przedstawiciele kadry kierowniczej i inteligencji, badani pracujący na własny rachunek poza rolnictwem. Druga kategoria osób, których postawy zmieniły się na niekorzyść, to robotnicy wykwalifikowani, gospodynie domowe, badani w wieku od 55 do 64 lat, przede wszystkim zaś mieszkańcy małych miast. Prawie wszystkie wymienione grupy uzyskały ostatnio najwyższe wartości dystansu, równie wysokie jak w przypadku młodzieży. Natomiast duży spadek dystansu społecznego wobec chorych psychicznie odnotowano w grupach znajdujących się w gorszym położeniu społecznym - przede wszystkim wśród rolników, robotników niewykwalifikowanych, mieszkańców wsi oraz osób z wykształceniem zasadniczym zawodowym, określających swoje warunki materialne jako średnie oraz rencistów. Prawie wszystkie wymienione grupy cechuje obecnie najmniejszy dystans wobec osób chorych psychicznie, zbliżony do odnotowanego u bezrobotnych. Wyniki badań przeprowadzonych w latach 1996 i 1999 pozwalają stwierdzić, że społeczeństwo polskie charakteryzuje się dość wysokim poziomem zaufania do instytucji psychiatrycznych. Wskazuje na to wysoka społeczna akceptacja stosowania w razie konieczności leczenia przymusowego oraz tworzenia w lokalnych społecznościach tradycyjnych - szpitale, poradnie - i nowoczesnych form opieki psychiatrycznej, takichjak środowiskowe ośrodki terapii, rehabilitacji i opieki psychiatrycznej. Z ogólnego porównania postaw wobec osób chorych psychicznie w latach 1996 i 1999 wynika jednak, że chociaż dokonują się niewielkie zmiany w obrębie różnych grup społeczno-ekonomicznych i w zależności od miejsca zamieszkania, w dalszym ciągu w świadomości Polaków dominuje negatywny stereotyp choroby psychicznej i znaczny dystans społeczny wobec chorych psychicznie. Przedstawiony powyżej przegląd wyników badań i sondaży opinii pozwala na sformułowanie następujących wniosków. Postawy społeczeństwa wobec chorych psychicznie i samej psychiatrii są zależne przede wszystkim od takich zmiennych, jak poziom wykształcenia, wiek, przynależność do grupy społeczno-ekonomicznej, pozycja zawodowa czy miejsce zamieszkania, a więc zmiennych społecznych i demograficznych.

110

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

Wraz ze wzrostem poziomu wykształcenia, wzrasta poziom wiedzy z zakresu szeroko rozumianej psychiatrii. Wzrasta również liczba osób deklarujących bardziej tolerancyjną postawę wobec chorych, a także większą aprobatę dla środowiskowych form terapii. Jednocześnie jednak rośnie poczucie zagrożenia chorobą psychiczną oraz nieufności w stosunku do pełnienia przez osoby, które przebyły chorobę psychiczną, niektórych ról społeczno-zawodowych pociągających za sobą większą odpowiedzialność. Od początku lat dziewięćdziesiątych wzrasta dystans społeczny wobec chorych psychicznie wśród młodszych osób. Prawdopodobnie jest to skutkiem transformacji ustrojowej w Polsce oraz związanej z tym gospodarki rynkowej, nastawionej na sukces materialny, umiejętność radzenia sobie w sytuacjach trudnych i konsumpcyjny styl życia. Dużą rolę odgrywają tu media, które w znacznym stopniu wpływają na postawy, sposób widzenia świata i zachowania młodego pokolenia. Szczególnie problematyczny jest wzrost postaw egoistycznych, które nie sprzyjają grupom społecznie słabszym, w tym również probantom sądowym i pacjentom detencyjnym. Jednocześnie jednak można zaobserwować zjawisko swoistej solidarności osób należących do grup o niskiej pozycji społecznej oraz słabszych ekonomicznie, do których w dużym stopniu należą także ludzie chorzy psychicznie. Zjawisko to znajduje swoje odbicie z jednej strony w stopniowo zmniejszającym się dystansie społecznym do chorych psychicznie, między innymi w takich grupach, jak robotnicy niewykwalifikowani, rolnicy i bezrobotni, a z drugiej w stopniowo zwiększających się miarach tego dystansu wśród kadry kierowniczej, inteligencji, osób prowadzących drobną działalność gospodarczą oraz wykwalifikowanych robotników. Znaczny wpływ na stosunek do chorych psychicznie ma również miejsce stałego zamieszkania, zwłaszcza w podziale na wieś i miasto. Przyczyna tego stanu rzeczy leży w tym, że przeciętny poziom edukacji na wsi jest znacznie niższy niż w mieście. Dla środowiska wiejskiego charakterystyczny jest mniejszy dystans społeczny wobec osób chorych psychicznie, szczególnie w porównaniu ze społecznością dużych miast. Nie oznacza to jednak, iż osoby żyjące na wsi pozbawione są uprzedzeń i negatywnych stereotypów mających swe źródło właśnie w mniejszej wiedzy, bądź błędnych informacjach co do problemów psychiatrycznych, a także z relatywnie niższego standardu życia oraz mniejszych możliwości kształcenia i rozwoju na wsi niż w mieście. W większości z omówionych badań respondenci deklarowali znacznie większą życzliwość własną wobec osób chorych psychicznie, niż przypisywali ją innym osobom, co dotyczy zarówno członków lokalnych społeczności, jak i całego społeczeństwa.

Rozdział III - Sytuacja psychologiczna probantów ...

111

Podsumowując, można stwierdzić, że w trakcie ostatnich czterdziestu lat postawy społeczeństwa polskiego wobec choroby psychicznej, chorych i lecznictwa psychiatrycznego ulegały tak negatywnym, jak i pozytywnym tendencjom. Z jednej strony społeczeństwo posiada większą wiedzę z zakresu chorób psychicznych i jest generalnie lepiej poinformowane o zagadnieniach psychiatrycznych. Zmniejszyła się również liczba pejoratywnych określeń używanych w stosunku do osób chorych psychicznie oraz wzrosło społeczne poparcie dla tworzenia w lokalnych społecznościach tradycyjnych i nowoczesnych form opieki psychiatrycznej. Z drugiej strony nadal obserwuje się niechęć oraz obawy wobec chorych psychicznie. Przedstawione powyżej wyniki badań wskazują na potrzebę rozwoju różnych form edukacji zdrowotnej i programów promocji zdrowia psychicznego, w tym także działań w zakresie polityki zdrowotnej i społecznej (zob. Aneks).

112

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

Rozdział IV Przestrzeganie praw probantów sądowych i pacjentów detencyjnych w świede wyników badań własnych

Jak już wcześniej wspomniano we współczesnym społeczeństwie występuje stosunkowo duża grupa osób z zaburzeniami psychicznymi, m.in. około 20% ogólnej populacji przejawia objawy lub skłonności do reakcji nerwicowych (Falicki, Wandzel, 1990, s. 373), a 1 osoba na 100 zapada na schizofrenię (Pałuba, 1997, s. 15). Od 1999 r. choroby psychiczne znajdują się na drugim miejscu listy schorzeń, co do częstości występowania (Wojtasiński, 1999). Problem ten dotyczy również Polski, gdzie w ostatnich latach (okres transformacji ustrojowej) liczba osób z zaburzeniami psychicznymi gwałtownie wzrosła (Klimczak, 2001). Biorąc pod uwagę skalę tego zjawiska odczuwalny jest w polskiej literaturze brak dostatecznej liczby opracowań dotyczących powyższych zagadnień. Pomimo obserwowanego w ostatnich latach wzrostu naukowego zainteresowania tematem stan rodzimej literatury oceniany jest jako dalece niewystarczający (Pobocha,1988, s.123; Rutkowski, 1988b, s. 117; Hajdukiewicz, 2001a, s. 90 in.). Dotyczy to zarówno „zwykłych" pacjentów psychiatrycznych, jak i osób umieszczanych w szpitalach psychiatrycznych w toku postępowania karnego. W zakresie zainteresowań niniejszej pracy znajduje się problematyka psychologiczna i prawna dotycząca osób chorych psychicznie będących przedmiotem i podmiotem postępowania karnego, a więc probantów i pacjentów detencyjnych, ludzi przymusowo hospitalizowanych na mocy orzeczenia sądu karnego. Szczególność sytuacji, w której znajdująsię te osoby uwarunkowana jest tym, że zjednej strony są one pacjentami, a z drugiej uczestnikami postępowania karnego. Badaniami objęto 208 osób, w tym .95 pracowników medycznych oraz 113 pacjentów umieszczonych, w szpitalach psychiatrycznych na mocy orzeczenia sądu karnego, dobrze reprezentujących populację generalną pod względem wszystkich istotnych cech określających sytuacjępsychologiczno-prawnąprobantów sądowych i pacjentów detencyjnych95. Wśród personelu medycznego wyróżniono trzy podgrupy zróżnicowane pod względem statusu zawodowego oraz cech społeczno-demograficznych. Podgrupy te obejmowały: psychiatrów, psychologów i pielęgniarki (rzy). Ich wybór został podyktowany przewidywanym zróżnicowaniem prezentowanych przez badanych postaw i opinii. W ramach grupy personelu medycznego psychiatrzy stanowili 31,6% .(30 os.), psychologowie - 26,3% (25 os.),a pielęgniarki (rze) - 42,1 (40 " W lalach 1996 i 1997 liczba niepoczytalnych podejrzanych wynosiła po ok. 1450. Jednocześnie wykonywano ok. 1000 orzeczeń o zastosowaniu środka zabezpieczającego (Knap, 1999).

Rozdział TV - Przestrzeganie praw probantów

...

1J7

os.), większość osób z tej grupy pracowało w lecznictwie psychiatrycznym 1120 lat - 35,8% (34 os.) lub 6-10 lat - 25,2% (24 os.). Stosunkowo mniej osób praktykowało w tej dziedzinie 1-5 lat - 17,9% (17 os.) i 21-30 lat - 13,7% (13 os.), tylko 7,4% (7 os.) 31 lat lub więcej. Pod względem płci rozkład procentowy w grupie personelu charakteryzował się wyraźną dominacją kobiet, które stanowiły 81,1% (77 os.), mężczyźni stanowili odpowiednio 18,9% (18 os.). Sytuacja ta w przybliżeniu odpowiada rzeczywistym proporcjom zatrudnienia pod względem płci w zamkniętym lecznictwie psychiatrycznym, które odznacza się dość wysoką feminizacją. Jedynym kryterium dobom próby pacjentów psychiatrycznych był fakt umieszczenia w placówce zamkniętego lecznictwa psychiatrycznego na podstawie orzeczenia sądu karnego o obserwacji sądowo-psychiatrycznej (art. 203 §1 i 2 kpk) lub zastosowaniu środka zabezpieczającego (art. 94§1 kk lub 99 dkk). Wśród badanych chorych większość stanowili pacjenci detencyjni - 81,5% (88 os.), probanci stanowili mniej niż j e d n ą p i ą t ą - 18,5% (20 os.). Jeśli chodzi o płeć to mężczyźni stanowili 70,4% (76 os.), a kobiety 29, 6% (32 os.)96. Pod względem miejsca zamieszkania rozkład procentowy przedstawiał się następująco: miasto - 61,5% (64 os.), wieś - 38,5% (40 os.). Przeważająca część zakwalifikowanych do próby pacjentów detencyjnych i probantów sądowych dopuściła się czynu karalnego wobec członka własnej rodziny (77,8%). Ponad połowa respondentów (55,6%) przebywa w zamkniętej placówce leczniczej z powodu znęcania się nad rodziną. Z tym, że formy tego znęcania są bardzo zróżnicowane od słownych gróźb, poprzez słowne poniżanie publiczne, bądź tylko w obrębie rodziny, zmuszanie do uwłaczających zachowań, głodzenie, aż do fizycznego maltretowania o mniejszym lub większym stopniu nasilenia. 14,8% badanej grupy zabiła lub usiłowała zabić jednego lub kilku członków swojej rodziny. Przy czym czynów tych dopuszczali się przede wszystkim wobec swoich współmałżonków oraz krewnych w linii prostej do pierwszego stopnia (dzieci i rodzice), a w linii bocznej do drugiego (rodzeństwo). Ponad piąta część badanej populacji (22,2%) dopuściła się czynu zabronionego przeciwko życiu i zdrowiu osób spoza rodziny, tj. gwałt bądź jego usiłowanie, bójki, pobicia. Pozostałe czyny zabronione są reprezentowane przez najmniejszą pod względem liczebnym grupę badanych probantów i pacjentów detencyjnych (7,4%). Do tej kategorii czynów zostały zaliczone oszustwa, kradzieże i podpalenia.

96 Rozkład próby badawczej w zależności od zmiennej płci nie pokrywa się co prawda z populacją osób dorosłych, u których stwierdzono zaburzenia psychiczne (zob. Aneks), lecz jest on analogiczny do populacji skazanych, przebywających w zakładach karnych (Bramska, 1997, s. 15-17).

114

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

Warto również nadmienić, że większość badanych pacjentów cierpi na zaburzenia psychiczne od wielu lat i aktualny pobyt w szpitalu jest w ich przypadku tylko jedną z kolejnych hospitalizacji. Przestrzeganie praw probantów sądowych i pacjentów detencyjnych przebywających w placówkach zamkniętego lecznictwa psychiatrycznego jest pochodną wiedzy z tego zakresu samych chorych, jak i personelu medycznego oraz dostępności informacji z tego zakresu. W placówkach, w których przeprowadzono badania, większość respondentów, zarówno po stronie pacjentów (65, 4%), jak i personelu (87,4%) deklarowało dostępność regulaminu porządkowego oraz możliwość zapoznania się z nim. Jednocześnie, aż 34, 6% pacjentów twierdziło, że nie mogła zapoznać się z takim regulaminem. Trudno przesądzać co było przyczyną takiego twierdzenia. Biorąc jednak pod uwagę, że w każdej z badanych placówek regulamin był udostępniony poprzez wywieszenie na jednej z tablic na korytarzu lub w stołówce, można przypuszczać, że dotyczy to głównie pacjentów mających duże, bądź nawet bardzo duże trudności w czytaniu, ewentualnie mających problemy ze zrozumieniem tekstu, a którym pomoc była potrzebna nawet przy wypełnianiu ankiety. Generalnie probanci sądowi i pacjenci detencyjni sąprzekonani o swojej znajomości regulaminu porządkowego określającego prawa i obowiązki pacjentów w szpitalu psychiatrycznym. Jeśli chodzi o pacjentów to ich trzecia część uważa, iż zna regulamin bardzo dobrze (33,3%), trochę mniej liczebna grupa sądzi, że zna go raczej pobieżnie (29,7%), a co czwarty respondent deklaruje stosunkowo dobrą znajomość regulaminu (25, 9%). Tak więc odpowiedzi twierdzącej na pytanie o znajomość regulaminu porządkowego określającego prawa i obowiązki pacjentów w szpitalu psychiatrycznym udzieliło łącznie aż 88,9% badanych pacjentów, a tylko 11,1% stwierdziło wprost, że go nie zna. Uzyskane wyniki są dość zaskakujące. Wyglądałoby bowiem na to, że około dwóch trzecich pacjentów detencyjnych i obserwantów twierdzących, że nie miała możliwości zapoznania się z regulaminem, w placówce w której obecnie przebywa, zna go o ile nie bardzo dobrze (33,3%) lub dobrze (25,9%), to przynajmniej pobieżnie (29,7%). Można by co prawda założyć, że z regulaminem badani pacjenci zapoznali się w innych placówkach lecznictwa psychiatrycznego w trakcie wieloletniego leczenia. Jednak, uwzględniając fakt, iż większość z nich pochodzi z okolic placówki, w której odbywają internację oraz to, że wcześniejsze hospitalizacje z reguły również odbywali w tej placówce założenie takie byłoby raczej nieuzasadnione. Pomimo, że osoby z badanej grupy probantów sądowych i pacjentów detencyjnych zostały przymusowo umieszczone w zamkniętej placówce psychiatrycznej, to duża część z nich twierdzi, że miała możliwość wypowiedzenia się co

Rozdział TV - Przestrzeganie praw probantów

...

1J7

do konieczności swojego leczenia (48%). Jednak ponad połowa jest odmiennego zdania (52%). Zgodnie z rozporządzeniem ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 23 sierpnia 1995 r. w sprawie stosowania środków przymusu bezpośredniego wobec osób z zaburzeniami psychicznymi, można zastosować środki przymusu bezpośredniego w postaci przytrzymania, przymusowego zastosowania leków, unieruchomienia (unieruchomienie w łóżku, użycie kaftana bezpieczeństwa) i izolacji. Zastosowanie przymusu bezpośredniego może nastąpić z zastosowaniem jednego lub kilku wyżej wymienionych środków, przy czym przy wyborze należy kierować się dobrem chorego, wybierając środek najmniej uciążliwy. Jak wynika z dokumentacji szpitalnej, zarówno wobec probantów jak i pacjentów detencyjnych stosuje się wszystkie wyżej wymienione środki przymusu. Potwierdziły to również wyniki badań. Najczęściej stosowanym środkiem przymusu bezpośredniego zarówno według pacjentów (40,7% badanych przyznało, że zastosowano wobec nich ten środek), jak i personelu (61,1%) jest przymusowe zastosowanie środków farmakologicznych. Na drugim miejscu co do częstotliwości stosowania środków przymusu bezpośredniego znalazło się unieruchomienie w obu swoich postaciach - unieruchomienie w łóżku (29,7%) i zastosowanie kaftana bezpieczeństwa (19,4%). Trzecie i czwarte miejsce zajęło odpowiednio zastosowanie tzw. przytrzymania (14,8%) i izolatki (4,6%). Interesujących zależności dostarczyło zestawienie rodzaju zastosowanego środka przymusu bezpośredniego z rodzajem popełnionego czynu. Wobec osób, które dopuściły się zabójstwa członka rodziny stosowano wszystkie środki przymusu bezpośredniego z wyjątkiem tzw. przytrzymania i unieruchomienia w łóżku, przy czym najczęściej były to kaftan bezpieczeństwa i przymusowe podawanie lęków. Według probantów sądowych i pacjentów detencyjnych, którzy zostali przymusowo hospitalizowani z powodu znęcania się nad rodziną, do środków stosowanych wobec nich należą w kolejności: unieruchomienie w łóżku, przymusowe zażywanie leków, przytrzymanie, kaftan bezpieczeństwa oraz izolatka. Środkiem przymusu bezpośredniego stosowanym najczęściej wobec osób, które popełniły przestępstwo przeciwko życiu i zdrowiu osób trzecich jest przymusowe leczenie farmakologiczne. Na drugim miejscu jest kaftan bezpieczeństwa, a na trzecim unieruchomienie w łóżku. W przypadku pacjentów, których internowano z powodu popełnienia innego przestępstwa (najczęściej podpalenia) stosowano wyłącznie szeroko rozumiane unieruchomienie w łóżku - na przytrzymanie i unieruchomienie w łóżku wskazało po 50% respondentów z tej grupy. Z kolei według personelu, na oddziale, na którym pracują do najczęściej stosowanych środków należą: przymusowe podawanie farmakologicznych środków uspokajających (61,1%), unieruchomienie w łóżku (32,6%), zastosowanie

116

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

kaftana bezpieczeństwa (20%) oraz tzw. przytrzymanie (18,8%). Jednocześnie jednak wszystkie te środki zostały wskazane przez respondentów jako stosowane w ich placówce najrzadziej. Wydaje się, że zaistniałą sytuację można wyjaśnić specyfiką zawodu psychiatry, psychologa czy pielęgniarki. Wskazują na to wyniki uzyskane poprzez skorelowanie częstotliwości stosowania danego środka przymusu bezpośredniego z zawodem wykonywanym przez badany personel medyczny. Na wyjątkowo rzadkie przymusowe stosowanie farmakologicznych środków uspokajających, a więc środka przymusu bezpośredniego uznanego generalnie przez probantów sądowych, pacjentów detencyjnych i personel medyczny za najczęściej stosowany w znanej im praktyce psychiatrycznej, wskazali wyłącznie niektórzy psychologowie (16%). Psychiatrzy w pytaniu o najrzadziej stosowany na ich oddziale środek przymusu często wskazywali na przytrzymanie (67,9%), co z kolei nie zgadzało się z doświadczeniem personelu pielęgniarskiego, który uznał ten środek za stosowany najczęściej (45,5%) lub przynajmniej stosunkowo często (36,4%) oraz psychologów - 2 1 , 1 % często i 47,4% stosunkowo często. Unieruchomienie w łóżku, a więc drugi co do rozpowszechnienia środek według ogółu personelu, wszyscy psychiatrzy wskazalijako środek stosowany często (44% odpowiedzi najczęściej i 56% stosunkowo często). Również psychologowie (80% odpowiedzi stosunkowo często) oraz personel pielęgniarski (50% najczęściej i 30% stosunkowo często) uznało ten środek za często stosowany na ich oddziale, jednocześnie jednak obie te grupy zawodowe wskazały unieruchomienie w łóżku jako środek najrzadziej stosowany (po 20%). Uzyskane wyniki pozwalają na sformułowanie tezy o istnieniu pewnej różnicy w codziennej praktyce opieki psychiatrycznej (w odniesieniu do poszczególnych grup zawodowych badanego personelu), czego skutkiem są rozbieżności w odpowiedziach na pytanie o częstotliwość stosowania środków przymusu bezpośredniego. Rozbieżności te mogą również wynikać z niewłaściwego rozumienia nazw poszczególnych środków, bądź też niezaliczenia niektórych sposobów postępowania z probantami sądowymi i pacjentami detenćyjnymi do form środków przymusu bezpośredniego. Do takiego założenia upoważnia kilka informacji uzyskanych w trakcie badań bądź z wypowiedzi ustnych personelu, bądź ze skierowanej do niego ankiety, ewentualnie na podstawie analizy dokumentacji. 1) Twierdzenie, iż przymusowe podawanie leków w ogóle nie zalicza się do środków przymusu. 2) Nieliczpe informacje w dokumentacji medycznej o zastosowaniu jakiegokolwiek rodzaju przymusu bezpośredniego97. 97

Fakt zastosowania przymusu bezpośredniego musi zostać odnotowany w dokumentacji medycznej.

Rozdział TV - Przestrzeganie praw probantów ...

1J7

3) Sporadyczne występowanie w dokumentacji kart unieruchomienia lub izolacji, co w przypadku twierdzenia personelu o dość powszechnym stosowaniu unieruchomienia w łóżku i kaftana bezpieczeństwa budzi niejakie zdziwienie98. 4) Twierdzenie przez 25,3% badanego personelu o stosowaniu wobec pacjentów przymusu bezpośredniego, a więc środka, którego rozporządzenie w sprawie sposobu stosowania środków przymusu bezpośredniego w ogóle nie przewiduje99. 5) Utożsamianie pojęcia przytrzymanie z wyżej wymienionym, nieistniejącym środkiem - przymus bezpośredni. Na brak właściwego rozumienia pojęć wskazują również próby upewnienia się co do właściwego rozumienia danego pojęcia, bądź u kolegów z pracy, bądź u samej badającej100. Jeśli chodzi o stopień przestrzegania praw obywatelskich pacjentów w szpitalu to przeważająca część badanej grupy personelu medycznego oraz probantów sądowych i pacjentów detencyjnych uważa, że prawa pacjentów w danej placówce są przestrzegane w większym lub mniejszym stopniu. Przy czym wszyscy respondenci uznali, że prawa te są przestrzegane przynajmniej w dwudziestu procentach (na skali od 1 do 100%). Jednak o ile wyniki uzyskane w grupie personelu wyraźnie oscylują na skali w przedziale od siedemdziesięciu do stu procent (tylko 4,6% badanych uważa, że prawa te są przestrzegane w dwudziestu lub czterdziestu procentach, zaś 2,3% badanych, że w pięćdziesięciu), to w przypadku pacjentów są one bardziej rozproszone. Największa grupa pacjentów uważa, że ich prawa są przestrzegane tylko w pięćdziesięciu procentach, a jeden na pięciu pacjentów (20,8%), że w stu. Jednocześnie jednak przeważająca część pacjentów twierdzi, że żadne z ich podstawowych praw, nie tylko nie zostało złamane, ale nawet naruszone, a tym samym było przestrzegane w pełni. Dotyczy to: 1) prawa do korespondencji - 77,8%, 2) prawa do kontaktów telefonicznych - 66,3%, W tzw. karcie stosowania środków przymusu należy zamieścić informacje dotyczące przyczyny, rodzaju stosowanego środka, a w przypadku unieruchomienia i izolacji, również czasu jej zastosowania. 91 Nawet jeśli informacje o zastosowaniu przymusu bezpośredniego zostały umieszczone w raportach pielęgniarskich (nic były one analizowane w trakcie badań), to nie zwalnia to lekarza z obowiązku umieszczenia odpowiedniej informacji w dokumentacji medycznej pacjenta. M Z przeprowadzonych rozmów wynika, że część respondentów jako przymus bezpośredni rozumiało tu użycie wobec pacjentów siły fizycznej, w tym również w ramach stosowania przewidzianych rozporządzeniem środków, np. w trakcie unieruchamiania w łóżku czy nakładania kaftana bezpieczeństwa. 100 Sytuacje takie szczególnie często występowały w przypadku wyjaśniania takich pojęć jak prvbant sądowy czy pacjent detencyjny, gdzie nierzadko jedna lub dwie osoby (z reguły psychiatra lub psycholog) upewniały się u badanej co do treści danego pojęcia, a następnie przekazywały uzyskaną informacje kolejnym osobom wypełniającym ankietę. Ponadto należy tu nadmienić, że o ile psychologowie i psychiatrzy byli tylko niepewni co do właściwego rozumienia danego pojęcia, to personel pielęgniarski często w ogóle go nic znał.

118 3) 4) 5) 6) 7)

Psychologia, psychiatria i prawo wobec... prawa prawa prawa prawa prawa

do do do do do

przyjmowania osób bliskich - 78,8%, prywatności - 3 9,8%, nietykalności - 51,9%, decydowania o własnym losie - 56,5%, dobrowolności uczestniczenia w terapii - 82,4%.

Są również i tacy pacjenci, którzy uważają, że wyżej wymienione prawa w ich przypadku były lub są nadal naruszane. Prawo do korespondencji 13,9% pacjentów sądzi, że zostało naruszone ich prawo do korespondencji, przy czym po 3,7% twierdzi, iż jest to zjawisko stałe lub przynajmniej częste. W obu przypadkach odpowiedzi takich udzielili pacjenci detencyjni, którzy byli co prawda wcześniej hospitalizowani psychiatrycznie, lecz nie na podstawie orzeczenia sądu karnego. Pacjenci ci byli wyraźnie rozgoryczeni koniecznością stosunkowo długiego pobytu w szpitalu, w porównaniu z wcześniejszymi okresami, i niemożnością opuszczenia go. Część z nich uważała, że została umieszczona w szpitalu psychiatrycznym bezpodstawnie: „Ja tu niesłusznie przebywam. Bo mam dolegliwości reumatyczne. Takie schorzenie powinno być leczone w sanatorium w uzdrowisku " (M/5 l/p). Byli oni wyraźnie negatywnie nastawieni do personelu szpitala: „Jestem tu rok i na jego przestrzeni panuje bałagan i ogólne złodziejstwo " (M/55/z). Pacjenci ci obciążali personel winą za każda uciążliwą dla nich sytuację, bez względu na to czy miał on na niąjakiś wpływ czy też nie. W przypadku korespondencji dotyczyło to zwłaszcza oskarżania pracowników o czytanie, niedoręczanie lub doręczanie ze znacznym opóźnieniem przesyłek. Według relacji pracowników praktyki takie w ogóle nie miały miejsca, gdyż opóźnienia w doręczaniu przesyłek wynikały z opieszałości poczty, zaś brak listu wynikał z reguły z tego, iż osoba od której chory go oczekiwał w ogóle go nie wysłała, ewentualnie z winy poczty, która go zagubiła. Na możliwość pełnej realizacji prawa do korespondencji wskazują również listy włączone do dokumentacji medycznej niektórych pacjentów. Listy te adresowane najczęściej do sądu lub prokuratury były pełne pretensji, często wulgaryzmów, a niektóre z nich były pisane bez jakiegokolwiek ładu i składu. Ponadto o swobodzie korespondencji świadczą również skargi pacjentów psychiatrycznych, w tym również z palcówek, w których przeprowadzano badania, docierające do Rzecznika Praw Obywatelskich i Naczelnego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej. Znaczna ich część to skargi nieuzasadnione101. 101 Sprawozdanie Naczelnego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej z kadencji 93-97, www.nil.org. pl/nmz/spra9397.htm

Rozdział TV - Przestrzeganie praw probantów ...

1J7

Prawo do kontaktów telefonicznych Według 19,4% badanych pacjentów rzadko i 14,8% czasami naruszane jest prawo do kontaktów telefonicznych. Zdanie to wydaje się podzielać również personel zamkniętych placówek psychiatrycznych, w którego opinii prawo to jest co prawda naruszane, ale rzadko (29,5%). W rzeczywistości jednak w żadnej z badanych placówek prawo to nie jest naruszane lecz ograniczane. Pacjenci, w zależności od placówki, mają bowiem dostęp do telefonu lub automatu telefonicznego. Nie ma ograniczeń w telefonowaniu do pacjentów. Szpital nie ma natomiast obowiązku pokrywania kosztów realizacji tego prawa. Dlatego też jedyne trudności wynikają z tego, że niektórzy pacjenci nie maja pieniędzy oraz z konieczności proszenia pracownika o pomoc w wykręceniu numeru, jeśli jest on w danym momencie zajęty wypełnianiem innych obowiązków. Zdarza się, że personel rzeczywiście odmawia wykręcenia podanego numeru. Jednak dotyczy to sytuacji, gdy posiadacz numeru wyraźnie tego zażąda. Niestety w takich przypadkach, pomimo tłumaczenia personelu, pacjent przyjmuje odmowę wykonania telefonu jako osobistą, arbitralną decyzje pracownika. Prawo do promowania bliskich Według personelu prawo do przyjmowania bliskich jest co prawda naruszane, lecz rzadko (15,8%), zaś według pacjentów jest ono naruszane czasami (7,4%), często (4,6%) lub zawsze (3,7%). Odpowiedzi zawsze, podobnie jak w przypadku naruszenia prawa do korespondencji, udzielili wyłącznie pacjenci detencyjni bardzo niechętnie nastawieni do personelu szpitala. Analogiczna sytuacja zachodzi w przypadku osób, które udzieliły odpowiedzi często. W praktyce, podobnie jak w poprzednim przypadku, prawo to doznaje tylko pewnych ograniczeń, które nie są sprzeczne z obowiązującymi regulacjami prawnymi. Możliwość odwiedzania pacjentów jest ograniczona tylko godzinami zabiegów i zajęć terapeutycznych oraz godzinami pracy placówki. Powszechnie stosuje się odstępstwa od wyznaczonych godzin odwiedzin (z korzyścią dla pacjentów). We wszystkich placówkach, w których przeprowadzono badania istniały miejsca, gdzie pacjenci mogli przyjmować odwiedzających. Jednak ze względu na trudne warunki lokalowe nie zawsze były one wyraźnie oddzielone od pozostałych pomieszczeń oddziału. Prawo do prywatności Dosyć duża grupa pacjentów (60,2%) uważa, że w ich przypadku, z różną częstotliwością, było naruszane prawo do prywatności. Podobne zdanie miał również personel medyczny (85,3%). Chociaż należy tu zaznaczyć, że nikt nie wybrał odpowiedzi zawsze. Biorąc pod uwagę warunki bytowe na niektórych

120

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

oddziałach szpitalnych, w których przeprowadzono badania, te stosunkowo wysokie liczby nie budzą raczej zdziwienia. Zapewnienie prywatności probantów sądowych i pacjentów detencyjnych jest nieodłącznie związane z warunkami w jakich oni przebywają, a te od lat nie są najlepsze. W literaturze przedmiotu wielokrotnie podnoszono problem zbyt dużych i przeludnionych sal (Malec, Bromska, 1993, s. 43-44; Rutkowski, Gordon, 1993, s. 57). Przyczyny takiego stanu rzeczy były różnorodne: - brak środków finansowych na konieczne remonty i modernizacje, - długotrwałe, przedłużające się ponad potrzebę prace remontowe, - umożliwienie niewielkiej liczbie personelu wglądu w zachowanie dużej grupy pacjentów. Jednak bez względu na powody działo się tak kosztem naruszania takich podstawowych prawpacjentówjak prawo do autonomii, intymności, nietykalności fizycznej, swobody poruszania itp. W badanych placówkach większość pacjentów uważało warunki bytowe panujące w oddziale za bardo dobre (33,3%) i raczej dobre (22,2%). Trochę mniejsza grupa (37,1%) uznała je za przeciętne, zaś 7,4% za złe. Jeśli chodzi o personel to zachodzi tu w zasadzie odwrotna relacja. I tak według ponad połowy osób z grupy personelu medycznego warunki bytowe w placówce, w której pracują są przeciętne (52,5%), a tylko wg 4,2% są bardzo dobre. Za złe uznało je 12,6% respondentów. Przy czym istotny wpływ na poglądy osób pracujących w zamkniętym lecznictwie psychiatrycznym co do poziomu warunków bytowych probantów sądowych i pacjentów detencyjnych ma staż pracy. Wśród pracowników sądzących, że warunki bytowe w jakich przebywają pacjenci są przeciętne największą grupę stanowią osoby ze stażem 11-20 lat, a kolejne ze stażem 6-10 lat oraz 1-5 i 21-30 lat. Naj optymistyczniej warunki te są postrzegane przez osoby z najkrótszym stażem i najdłuższym stażem zawodowym. Wyłącznie w tej pierwszej grupie respondentów znalazły się osoby określające je jako bardzo dobre, jednocześnie ani jedna z nich nie uznała ich za złe. Natomiast pracownicy ze stażem powyżej 30 lat w pełnej rozciągłości uznali je za raczej dobre. Osoby z pozostałych przedziałów stażowych prezentują bardziej umiarkowane stanowisko, oceniając warunki bytowe pacjentów przede wszystkim jako przeciętne, w drugiej kolejności jako raczej dobre, a w trzeciej jako złe. Rozbieżności pomiędzy badanymi grupami respondentów wynikają prawdopodobnie z odmiennych punktów odniesienia. Osoby należące do personelu medycznego przy ocenie warunków panujących w zatrudniającej ich placówce uwzględniały zarówno sytuację wzorcową (ich zdaniem), jak i sytuację całego systemu opieki zdrowotnej. Natomiast probanci sądowi i pacjenci detencyjni

Rozdział TV - Przestrzeganie praw probantów

...

1J7

porównywali warunki szpitalne w pierwszej kolejności z warunkami domowymi, a dopiero w drugiej z warunkami panującymi w innych placówkach znanymi im z poprzednich hospitalizacji. Generalnie dobra ocena warunków bytowych w placówkach, w których przeprowadzono badania spowodowana jest między innymi tym, że w ostatnich latach wyremontowano część oddziałów. Gdzieniegdzie remonty trwały nawet w trakcie badań, bądź też miały się wkrótce rozpocząć. W wyniku tych działań zmniejszyła się liczba łóżek na salach chorych i polepszyły warunki pobytu w szpitalach. Nadal jednak nie we wszystkich placówkach zachowana była norma powierzchni - około 6 m2 sali przypadających na 1 pacjenta. Również liczebność sal pozostawia wiele do życzenia. Do standardu europejskiego należą już sale 2-4 łóżkowe, których w Polsce jest ciągle jeszcze stosunkowo mało. W placówkach, gdzie przeprowadzano badania, większość sal, w których przebywali probanci sądowi i pacjenci detencyjni to sale 5 i więcej łóżkowe (z reguły 6-8 łóżek). Pozostałe sypialnie to w przeważającej większości sale 4-łóżkowe. Brak było natomiast na badanych oddziałach sal 1-2 łóżkowych. Nadal również zdarzały się sale, na których zagęszczenie było tak duże, że nie było nawet należytego dostępu do łóżek. Na jednym z oddziałów, na skutek przeludnienia, konieczne było dostawienie dodatkowych łóżek nie tylko w salach sypialnych, ale również na korytarzach. Sytuacje takie nie tylko wpływały na warunki bytowe pacjentów, ale i w oczywisty sposób uniemożliwiały pełną realizację ich prawa do prywatności. Stan ten był przyczyną niezadowolenia niektórych pacjentów. Wskazywano na to, że nadmierna ilość osób w salach jest uciążliwa z wielu powodów: „Dlatego, iż (pacjenci - dop.aut.) zakłócają sobie wzajemnie spokój - panuje harmider, rozgardiasz i bałagan. Brak możliwości spokojnego odpoczynku w czasie dnia"'01. (M/55/z) Taka sytuacja była szczególnie uciążliwa dla osób, które miały stosunkowo krótki staż jako pacjenci psychiatryczni. Prawo do nietykalności fizycznej Co czwarta osoba z badanej grupy pacjentów (25,9%) twierdzi, że jej prawo do nietykalności fizycznej było co prawda naruszane, ale rzadko. Trochę częściej, bo czasami, prawo to było naruszane zdaniem 7,4% pacjentów. Przy czym należy tu nadmienić, że były to głównie osoby z najmniejszą liczbą hospitalizacji psychiatrycznych w swoim dotychczasowym doświadczeniu. Była również grupa pacjentów, która uważała, iż w jej przypadku prawo to było często naruszane 102 W przytaczanych wypowiedziach pisemnych probantów sądowych i pacjentów detencyjnych zachowano oryginalną stylistykę i pisownię.

122

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

(10,2%), z tym że znalazły się w niej wszystkie osoby skrajnie negatywnie nastawione do personelu szpitala. Wśród najczęstszych form naruszania fizycznej nietykalności wskazywano na pobicia i pojedyncze uderzenia ze strony innych pacjentów. Poza tym skarżono się również na groźby, wyzwiska, próby zastraszenia i zmuszanie do wykonywania prac, do których zobowiązani byli inni pacjenci. Prawo do decydowania o własnym losie, życiu i zdrowiu Jak wielokrotnie podkreślano w pracy, umieszczenie w placówce zamkniętego lecznictwa psychiatrycznego na mocy decyzji sądu karnego w każdym przypadku jest pozbawieniem jednostki wolności. Mogłoby się wydawać, że uzyskane wyniki nie potwierdzają tego twierdzenia, ponieważ większość badanych pacjentów sądzi, że ich prawo do samostanowienia nie zostało naruszone. Wśród pozostałych pacjentów zdania zaś były podzielone. Prawie identyczna liczba badanych stwierdziła, że omawiane prawo w ich przypadku było naruszane czasami (11,1%), często (10,2%) lub zawsze (12%). A 3,7% respondentów uznało takie przypadki za rzadkie. Wydaje się, iż uzyskanie tak wysokiej liczby odpowiedzi negatywnych może być skutkiem rozgraniczenia w pytaniu momentów: 1) umieszczenia w placówce i opuszczenia jej od 2) czasu pobytu w niej. Był to zabieg celowy. U jego podstaw legło założenie, iż inne sformułowanie pytania mogłoby doprowadzić do zafałszowania wyników poprzez uwzględnianie przez pacjentów w swoich odpowiedziach, odczuć związanych z decyzją sądu o umieszczeniu na obserwacji lub detencji oraz chęciąjej opuszczenia. Właściwym przedmiotem pytania były zaś wyłącznie odczucia związane ze sposobem traktowania podczas pobytu w placówce. Przypuszczenia te potwierdzają wypowiedzi ustne i pisemne pacjentów, które w zasadzie tylko sporadycznie odnoszą się do samego pobytu w szpitalu, np.: „ kazali mi się kąpać razem z innymi chorymi, zmuszali mnie do kąpieli, chociaż byłem czysty " (M/22/z), „ więcej wyjść na powietrze " (M/49/p). Dużo częściej pojawiały się natomiast stwierdzenia typu: „chciałbym wyjść do domu" (M/24/z), „nie stanowię już zagrożenia pośredniego i bezpośredniego dla rodziny, a mimo to nie mogę pojechać do rodziny" (M/34/z). Personel medyczny w odpowiedzi na pytanie o stan przestrzegania w ich placówce prawa pacjentów do samostanowienia, w większości twierdził, że sytuacje w których prawo to jest naruszane zdarzają się czasami (45,3%) lub rzadko (21,1%). Tylko 4,2%respondentów uważało, że takie sytuacje w ogóle nie miewają miejsca. Zdarzały się jednak również wypowiedzi osób twierdzących, że poprzez fakt umieszczenia w szpitalu psychiatrycznym przez sąd kamy pacjent detencyjny całkowicie traci prawo do samostanowienia o własnym losie, życiu i zdrowiu.

Rozdział TV - Przestrzeganie praw probantów

...

1J7

Praktyka postępowania z osobami chorymi psychicznie będącymi sprawcami czynów zabronionychbyłarozwijanawPolsce zarówno pod względem ilościowym, jak i jakościowym, na miarę zmieniających się w czasie koncepcji teoretycznych oraz możliwości organizacyjnych, materialnych i finansowych. Aktualna sytuacja psychologiczno-prawna probantów sądowych i pacjentów detencyjnych jest wypadkową teorii i praktyki opieki psychiatrycznej oraz związanego z tym szeregu działań podjętych w latach 1945-2000. Można stwierdzić, iż pomimo bardzo trudnej obecnie sytuacji lecznictwa psychiatrycznego, związanej z zapaścią finansową państwa oraz wieloletnim niedofinansowaniem służby zdrowia, osoby pracujące w systemie zamkniętego lecznictwa psychiatrycznego starają się zminimalizować psychologiczne koszty pobytu probanta czy pacjenta detencyjnego w szpitalu psychiatrycznym.

124

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

Zakończenie i wnioski Jak wykazały przeprowadzone analizy, problem kompleksowego uregulowania prawnych zagadnień dotyczących życia osób chorych psychicznie uświadamiano sobie od dawna, a mimo to do 1994 roku status prawny osób dotkniętych zaburzeniami psychicznymi pozostawał w Polsce ustawowo niedookreślony. Ponadto przez dłuższy czas regulacje prawne powstawały w oparciu o mało nowoczesną, mającą dziś raczej historyczny charakter, wiedzę o patologii życia psychicznego człowieka. Przez prawie pięćdziesiąt lat osoby takie były umieszczane w zamkniętych zakładach zamkniętego lecznictwa psychiatrycznego, bez ustawowej podstawy. Regulował to bowiem wyłącznie dokument resortowy, tj. instrukcja w sprawie przyjmowania i wypisywania chorych ze szpitali psychiatrycznych. Treści tej instrukcji były sprzeczne z obowiązującą Konstytucją. Brak było szczegółowych uregulowań prawnych dotyczących zasad leczenia chorych w oddziałach psychiatrycznych, praw i obowiązków pacjentów oraz możliwości wprowadzenia wobec nich określonych rygorów czy środków przymusu. Sytuację zmieniło dopiero wejście w życie w styczniu 1995 r. ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. W założeniu miał to być akt prawny na tyle nowoczesny i komplementarny, aby zapewnić godność i poszanowanie praw pacjenta i jednocześnie umożliwić mu skuteczne leczenie. Ustawodawca dążył w nim do całościowej regulacji praw obywatelskich wszystkich pacjentów, zarówno zdolnych, jak i niezdolnych do wyrażenia zgody na' leczenie oraz przymusowo hospitalizowanych. Zakładano również, że ustawa przyczyni się do zwiększenia tolerancji oraz przeciwdziałania dyskryminacji osób z zaburzeniami psychicznymi. Wydaje się, że ustawa przyczyniła się do kompromisowego pogodzenia niektórych wcześniejszych tendencji między medycznym i prawnym modelem przymusowej hospitalizacji. Wraz z uchwaleniem ustawy, o ochronie zdrowia psychicznego formalnoprawna sytuacja pacjentów psychiatrycznych, w tym probantów sądowych i pacjentów detencyjnych w Polsce stała się zbliżona do standardów europejskich. Jednak dopiero po wdrożeniu przepisów dotyczących ochrony praw pacjentów z zaburzeniami psychicznymi będzie można mówić o spełnieniu merytorycznych wymagań europejskich. Efektywne wdrożenie norm zapewniających ochronę dóbr osobistych pacjentów psychiatrycznych zależy zaś w ostateczności od świadomości prawnej i postaw adresatów ustawy. Prawidłowe wykonywanie obserwacji sądowej i środków zabezpieczających w dużej mierze uzależnione jest nie tylko od stanu lecznictwa psychiatrycznego, ale również od tego, czy regulacja ustawowa jest adekwatna do obowiązującej w nauce koncepcji postępowania z probantami sądowymi i pacjentami detencyjnymi. Przez wiele lat jednym ze spornych zagadnień było umieszczanie

Zakończenie i wnioski

125

w szpitalach psychiatrycznych osób, co do których wydano orzeczenie o popełnieniu czynu zabronionego w stanie niepoczytalności ograniczonej. Początkowo, zgodnie z ówczesnym stanem wiedzy psychologicznej i psychiatrycznej uważano, że jako osoby niepełnosprawne psychicznie, a więc chorzy powinni być przede wszystkim leczeni, dlatego tez należy ich kierować do szpitali psychiatrycznych. Wraz z upływem lat i stopniowym rozwojem naukowego podejścia do zdrowia psychicznego coraz częściej krytykowano rozwiązania przejęte z wcześniejszej regulacji karnej przez kodeks z 1969 roku. Wskazywano na nieadekwatność rozwiązań ustawowych w stosunku do postulatów nowoczesnej psychiatrii i psychologii. Dzięki naciskom przedstawicieli tych dwóch nauk zmieniono niektóre regulacje prawne. W szczególności dotyczyło to sprawców, którzy dopuścili się czynu w stanie niepoczytalności ograniczonej w stopniu znacznym, wobec których wykluczono możliwość umieszczenia w szpitalu psychiatrycznym w ramach środka zabezpieczającego. Efektem rozwoju wiedzy psychologicznej i psychiatrycznej była również zmiana terminologiczna w zakresie członu psychiatrycznego określającego bio-logiczne kryteria niepoczytalności. W 1997 roku zamiast niedorozwoju umysłowego wprowadzono pojęcie upośledzenia, w związku z koniecznością uaktualnienia nazewnictwa psychiatryczno - psychologicznego obowiązującego na gruncie kodeksu karnego z 1969 r., tak aby było ono zgodne z międzynarodową klasyfikacją zaburzeń psychicznych. Stopniowo wzrastała również rola biegłego psychologa w opiniowaniu sądowo - psychiatrycznym. Poszerzał się również zakres i przedmiot opinii sądowo psychologicznej, dzięki czemu opinia ta przestała być wyłącznie badaniem pomocniczym. Znalazło to swój wyraz w przepisach znowelizowanego w 1997 r. kodeksu karnego, który przewiduje konieczność powołania, przed wydaniem orzeczenia o umieszczeniu niepoczytalnego sprawcy w zamkniętej placówce leczniczej, nie tylko psychiatry, ale również psychologa w celu wydania przez niego opinii w zakresie prognozy zachowania sprawcy. W związku z tym, iż probanci sądowi i pacjenci detencyjni są podmiotami postępowania karnego to znaczny wpływ na ich sytuację mają zarówno obowiązujące regulacje, jak i doktryna prawna, której przemiany warunkują zmiany w praktyce prawnej. Nie każda osoba, która popełnia przestępstwo, może być pociągnięta do odpowiedzialności karnej. Podstawowe znaczenie ma tu zaistnienie uzasadnionego podejrzenia co do stanu zdrowia podejrzanego bądź oskarżonego. Pociąga to za sobą bowiem szereg konsekwencji prawnych, poczynając od konieczności ustanowienia dla takiej osoby obrońcy, poprzez przeprowadzenie badań psychiatryczo-psychologicznych w trybie ambulatoryjnym lub w szpitalu psychiatrycznym, aż po orzeczeme o skierowaniu na detencję do zamkniętej placówki lecznictwa psychiatrycznego.

126

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

Generalnie można stwierdzić, że przepisy mamy dobre, zgodne ze standardami obowiązującymi w Unii Europejskiej. Gorzej z ich realizacją. Już bowiem samo umieszczenie w zakładzie psychiatrycznym osoby, u której stwierdzono chorobę psychiczną może czasami być problematyczne. Teoretycznie powinna być ona niezwłocznie skierowana do odpowiedniej placówki. W praktyce jednak napotyka to czasami na pewne utrudnienia. Zdarza się, że niektóre osoby pozostają w jednostkach penitencjarnych przez wiele miesięcy pomimo tego, iż zostały uznane za całkowicie niepoczytalne. Problematycznajest także praktyka umieszczania w szpitalu osób, co do których w trakcie obserwacji sądowo-psychiatrycznej stwierdzono, że leczenie może odbywać się w warunkach ambulatoryjnych (poradnia zdrowia psychicznego). Z jednej strony brak efektywnych, zapewniających rzeczywistą pieczę, form opieki pośredniej skłania do zaakceptowania takiego postępowania. Z drugiej jednak strony należy wziąć pod uwagę, że sądy dość nieufnie podchodzą do krótkotrwałych detencji. Skutkiem tego w szpitalach nierzadko przebywają osoby, które gdyby nie to, że zostały tam umieszczone na mocy orzeczenia sądu karnego, mogłyby go opuścić wcześniej niż zwykli pacjenci psychiatryczni. Jeszcze do niedawna pacjenci skierowani do szpitala przez sąd (a w wcześniej również przez prokuraturę) właściwe zawsze byli umieszczani wśród zwykłych pacjentów psychiatrycznych, tym samym warunki w jakich przebywali niczym nie różniły się od tych, w których przebywali pozostali pacjenci. W szpitalach nie było specjalnych oddziałów dla podsądnych, ani specjalnych pomieszczeń dla osób szczególnie niebezpiecznych. Brak było odpowiednich zabezpieczeń przed możliwością ucieczki czy kontaktami tymczasowo aresztowanych probantów sądowych z osobami z zewnątrz. Sytuacji nie polepszał fakt wprowadzania w polskiej opiece psychiatrycznej systemu tzw. „otwartych drzwi" i w związku z tym coraz większych rozbieżności pomiędzy współczesnymi wymogami lecznictwa psychiatrycznego a wymogami aparatu sprawiedliwości. Stan ten zmieniło dopiero wejście w życie w 2001 roku rozporządzenia zawierającego wykaz zakładów psychiatrycznych i zakładów leczenia odwykowego przeznaczonych do wykonywania środków zabezpieczających, określającego ich pojemność, zasady kierowania do nich oraz postępowania ze sprawcami w nich umieszczonymi, a także warunki zabezpieczenia takich placówek. Rozporządzenie to z ogólnej kategorii zakładów przeznaczonych do wykonywania obserwacji sądowo - psychiatrycznej i środków zabezpieczających polegających na umieszczeniu sprawcy w zakładzie psychiatrycznym wyodrębniło trzy typy szpitali dysponującymi warunkami: podstawowego, wzmocnionego i maksymalnego zabezpieczenia. W naszym kręgu kulturowym zaburzenia psychiczne budzą w społecznym odbiorze lęk i poczucie bezradności. Zdiagnozowanie u danej osoby choroby psychicznej pociąga za sobą głęboką zmianę jej środowiska, z normalnego na

Zakończenie i wnioski

127

środowisko ekstremalne, nietolerancyjne. Dlatego też zaburzenia psychiczne są często trudnym wyzwaniem w stosunkach chorego z jego rodziną i dalszym otoczeniem. Wywołująbowiem po obu stronach konflikty, nieporozumienia i takie uczucia jak gniew, poczucie winy czy współczucie. Wszystko to rodzi tendencje do dystansowania się wobec chorych. Tendencje te w konsekwencji prowadzą do stopniowej lub gwałtownej reorientacji otoczenia i opatrzenia chorego tzw. etykietką chorego psychicznie, będącą symbolem jego nowej roli społecznej. Każde leczenie wykracza poza stosunek lekarz - pacjent. Dla chorego ważne jest, aby jak najszybciej wrócić do swojego środowiska, które umożliwi mu włączenie się do codziennego życia. Zmiana obowiązującego stereotypu osoby chorej psychicznie jest powolna i niemałe znaczenie mają tu opinie psychiatrów i psychologów wspomaganych środkami masowego przekazu. Jak wykazały przeprowadzone analizy, funkcjonujące w opinii społecznej stereotypy są mało adekwatne do rzeczywistości. Wyraża się to między innymi w potocznych określeniach ludzi chorych psychicznie, które w większości odzwierciedlają niechętny, dystansujący lub wrogi stosunek do nich. Zauważalna jest jednak pewna zmiana na korzyść, gdyż w ostatnich latach zwiększyła się liczba określeń neutralnych. Powszechnie panująca opinia społeczna na temat chorychpsychicznie w dużej mierze opiera się na obserwacji chorych, u których choroba prowadzi zarówno do obniżenia sprawności psychicznej, jak i utrwalenia patologicznych form zachowania. Taki obraz chorych psychicznie utrwalają również w świadomości społecznej media, które goniąc za tanią sensacją, rozpowszechniają informacje o najbardziej drastycznych zachowaniach chorych dopuszczających się czynów zabronionych. Nic dziwnego wiec, że ponad połowa społeczeństwa polskiego postrzega chorych psychicznie jako szczególnie niebezpiecznych i akceptuje nie tylko ich pobyt w szpitalu w okresie nasileń zaburzeń, ale również później. Ciągle jeszcze zdarzają się wieloletnie detencje, skutkiem czego pacjenci detencyjni przebywają w szpitalach dużej niż gdyby trafili do zakładu karnego za taki sam czyn. Jest jednak szansa, że sytuacja ulegnie zmianie. W ostatnich latach zmniejsza się bowiem liczba osób postrzegających chorych psychicznie jako szczególnie agresywnych i niebezpiecznych. W związku z tym, że bezpośrednie zetknięcie z osobą chorą psychicznie modyfikuje stereotypowe wyobrażenie o chorobach psychicznych oraz samych chorych wydaje się tu konieczne podejmowanie szeroko zakrojonych inicjatyw umożliwiających kontakt ludzi chorych psychicznie i zdrowych. Jednym z interesujących zagadnień jakie pojawiło się w świetle literatury przedmiotu oraz wyników badań empirycznych jest konieczność, z reguły długotrwałego przyjmowania leków w celu niedopuszczenia do zaostrzeń objawów chorobowych.

128

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

Jeśli badani, a w szczególności pacjenci detencyjni nie chcą brać leków nawet w trakcie pobytu w placówce leczniczej, to stawia to pod znakiem zapytania możliwość zwolnienia ich ze szpitala. Jeżeli bowiem podstawowym warunkiem braku nawrotu lub nasilenia objawów choroby jest systematyczne zażywanie leków, to jak ma się to do jednej z podstawowych przesłanek uchylenia środka zabezpieczającego - braku zagrożenia dla porządku prawnego ze strony pacjenta detencyjnego? Oczywiste jest, że żaden lekarz psychiatra nie jest w stanie zagwarantować, iż po opuszczeniu szpitala były probant czy pacjent detencyjny nadal będzie brał niezbędne lekarstwa. Zgodnie z przepisami kodeksu karnego do zwolnienia z detencji warunkiem koniecznym i wystarczającym jest postęp w leczeniu uzasadniający założenie, iż istnieje wysokie prawdopodobieństwo, że po opuszczeniu placówki były pacjent detencyjny nie dopuści się ponownie czynu o wysokiej szkodliwości społecznej. Czy lekarz może z pełną odpowiedzialnością przyjąć takie założenie? Wydaje się, że raczej nie. Jeżeli nawet w przypadku osób będących w normie psychicznej, trudno tak do końca przewidzieć jak zachowa się konkretny człowiek w określonej sytuacji, to dlaczegóż by przyjmować inne założenie w odniesieniu do osób chorych psychicznie. Tym bardziej w sytuacji gdy dany chory był już wcześniej hospitalizowany psychiatryczne (bez orzeczenia sądu karnego), zaś przyczyną hospitalizacji były zachowania, z powodu których ostatecznie został internowany. Czy to oraz świadomość, że choroba psychiczna jest procesem dynamicznym nie stawia pod znakiem zapytania wyżej wymienionej przesłanki uchylenia detencji? Pacjenci detencyjni nierzadko mają poczucie niesprawiedliwości jaka ich spotkała. Nie zawsze są w stanie sobie-uświadomić, iż zostali umieszczeni w szpitalu na mocy orzeczenia sądu, i że tylko sąd może podjąć ostateczną decyzję o ich zwolnieniu. Winą za swoją sytuację, brak wolności, obciążają lekarza. Ci zaś, którzy są bardziej świadomi swojej sytuacji czują się często pokrzywdzeni tym, że są zmuszeni przebywać w szpitalu dłużej niż przestępcy w więzieniu skazani ża ten sam czyn. W swoim odczuciu czują się bardziej ukarani. Ich choroba została bowiem potraktowana jak przestępstwo, za które spotkała ich dodatkowa kara. Wydaje się, że nie są to odczucia bezpodstawne. Jak wynika z analizy czasu intemacji i czynników wpływających na jej długotrwałość, przeprowadzonej przez Różyckiego i Waszkowskiego (1970, s. 75-77; podobnie Moczulski, Bizoń, 1981, s. 11), istnieje'wyraźna zależność pomiędzy długością pobytu pacjenta detencyjnego a ciężkością dokonanego przestępstwa. Brak natomiast takiej zależności między czasem pobytu a ciężkością i rodzajem schorzenia psychicznego. Sugeruje to, że na decyzję o zniesieniu stosowania środka zabezpieczającego wpływ mają przede wszystkim aspekty prawno-społeczne, a nie lekarskie.

Zakończenie i wnioski

129

Umieszczenie chorego w szpitalu w ramach obserwacji psychiatrycznej lub środka zabezpieczającego pogłębia jego społeczną izolacje i dodatkowo utrudnia jego reintegrację z otoczeniem. Jednocześnie jednak część chorych umieszczonych w placówkach zamkniętego lecznictwa psychiatrycznego na mocy orzeczenia sądu karnego nie postrzega pobytu w szpitalu jako sytuacji trudnej. Ponadto w większości są oni przekonani o nienaruszaniu ich praw i to nawet wówczas, gdy stosowano wobec nich środki przymusu bezpośredniego. Wyjątek stanowią tu sprawcy, którzy znaleźli się w szpitalu z powodu popełnienia przestępstwa typu podpalenie lub oszustwo, którzy najczęściej wyrażali niezadowolenie z powodu uciążliwych, w ich odczuciu, aspektów życia szpitalnego. Powszechnym problemem okazał się natomiast brak możliwości swobodnego opuszczenia szpitala bądź na stałe, bądź na przepustkę oraz zbyt rzadkie kontakty z rodziną, a także nuda szpitalna. Nieliczni pacjenci, z reguły z krótkim stażem chorobowym, skarżyli się na brak spokoju i intymności. W opinii psychiatrów, psychologów i personelu pielęgniarskiego warunki panujące w placówkach, w których pracują są przeciętne, przy czym najsilniej przekonanie to panuje wśród psychiatrów i pieięgniarek(rzy). Najoptymistyczniej oceniająje osoby z najkrótszym i najdłuższym stażem. Prawdopodobnie wynika to z tego, że osoby krótko pracujące nie mają jeszcze pełnej świadomości optymalnych warunków jakie powinny panować na oddziale psychiatrycznym. Natomiast osoby pracujące ponad trzydzieści lat oceniają obecne warunki z perspektywy swojej długoletniej praktyki, kiedy to pracowali w warunkach znacznie gorszych. Generalnie, podobnie jak pacjenci, personel medyczny jest przekonany o nienaruszaniu praw psychicznie chorych sprawców przestępstw w trakcie pobytu w szpitalu. Za najczęściej naruszane uznane zostało prawo do decydowania o swoim losie, chociaż zdarzały się również opinie, że sprawcy przestępstw umieszczani w szpitalach psychiatrycznych w ogóle nie mogąo sobie decydować. Większość personelu medycznego twierdzi, że zna prawa pacjentów, przy czym stopień znajomości rośnie wraz z długością stażu. Należy podkreślić, że psychiatrzy znają prawa pacjentów lepiej niż psychologowie, chociaż ci drudzy wykazują większą wiedzę w tym zakresie niż personel pielęgniarski. Wydaje się, że to zróżnicowanie jest związane z częstotliwością uczestniczenia w szkoleniach z zakresu ochrony praw pacjentów psychiatrycznych. Warto tu zauważyć, że na konieczność przechodzenia odpowiednich szkoleń przez personel służby zdrowia w placówkach psychiatrycznych zwrócił uwagę w swoim powizytacyjnym sprawozdaniu Europejski Komitet Przeciwdziałania Torturom oraz Nieludzkiemu lub Poniżającemu Traktowaniu albo Karaniu. W odpowiedzi władze polskie zapewniły o organizowaniu specjalistycznych kursów z zakresu psychiatrii w celu

130

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

podniesienia bądź uzyskania kwalifikacji i w konsekwencji podniesienia jakości usług psychiatrycznych. W szczególności kursy te mają być przeznaczone dla personelu pielęgniarskiego. W związku z powyższym wydaje się konieczne podjęcie działań mających na celu wyrównanie poziomu znajomości praw pacjentów psychiatrycznych we wszystkich grupach pracowników medycznych, tym bardziej że stoją przed nimi te same zadania, a ponadto umożliwi to bardziej optymalną współpracę pomiędzy nimi dla dobra powierzonych im pacjentów. Jak pisze Gerstmann, człowiek jest przedmiotem i podmiotem własnej aktywności. Przedmiotem odzwierciedlenia jest sam człowiek, jego wszelka aktywność. Dlatego też, dla zrozumienia zachowania jednostki konieczne jest określenie jej indywidualnej orientacji w danej sytuacji i w sobie oraz związków pomiędzy nimi (op. cit., 1978, s. 12). Podstawowym „narzędziem" służącym do rozpoznawania i oceny sytuacji, a także do wypracowywania sposobu postępowania w stosunkach z samym sobą i otoczeniem jest ludzki umysł, psychika. Człowiek pozbawiony tak podstawowego narzędzia lub wyposażony w narzędzie działające niewłaściwe staje się bezradny w sposób szczególnie dotkliwy. Probanci sądowi i pacjenci detencyjni to szczególna grupa w społeczności ludzi chorych psychicznie. Umieszczenie w placówce zamkniętego lecznictwa psychiatrycznego na mocy orzeczenia sądu karnego naznacza bowiem daną osobę piętnem sprawcy czynu przestępnego, co znajduje dodatkowy oddźwięk w opinii publicznej. Ponadto wzrost brutalizacji i przestępczości nasila społeczne tendencje do postrzegania chorych psychicznie jako szczególnie niebezpiecznych. Pomimo tego, że jak pisze Kępiński (2002), w praktyce nie popełniają oni wcale więcej przestępstw niż ludzie zdrowi psychicznie. Jest nawet wręcz przeciwnie. Z tym, że chorzy dopuszczając się czynów agresywnych robią to zwykle w sposób bardziej jawny i z pobudek często niezrozumiałych dla otoczenia. Pobyt w zakładzie zamkniętym, bez względu na to czy jest to jednostka penitencjarna czy też szpital psychiatryczny, zawsze prowadzi do ograniczenia wolności osobistej jednostki. O ile jednak od więźnia opuszczającego zakład karny można oczekiwać stosunkowo szybkiego przystosowania się do życia na wolności, to w przypadku chorego psychicznie sytuacja jest bardziej złożona. Pozbawiony wsparcia bliskich oraz odpowiednich działań opiekuńczych placówki leczniczej szybciej niż były więzień podda się i zrezygnuje z podejmowania prób powrotu do normalnego życia. Opuszczenie przez chorego szpitala psychiatrycznego wiąże się bowiem nie tylko z koniecznością zmiany środowiska, ale również próbą przezwyciężenia niekorzystnych stereotypów społecznych. Osoby opuszczające szpital po od-

Zakończenie i wnioski

131

byciu obserwacji lub detencji borykają się z poglądami typu: „nie dość, że przestępca to jeszcze wariat" czy też „oszust, który symulował chorobę i dzięki temu uniknął kary". Czynnikiem dodatkowym, przyśpieszającym porażkę w społecznej readaptacji probanta sądowego czy pacjenta detencyjnego, jest choroba i związana z niąjego słabsza konstrukcja psychiczna. Wszystko to może doprowadzić do tego, iż chory „ucieknie w chorobę", wycofa się do świata, w którym czuje się stosunkowo bezpiecznie. Tym samym powróci do stanu psychicznego, w którym dopuścił się czynu będącego przyczyną umieszczenia w szpitalu psychiatrycznym. Ponownie stanie się „niebezpieczny", co z kolei utwierdzi otoczenie w dotychczasowej opinii o chorym, prowadząc do jego dalszej stygmatyzacji. Trudno jednak mówić o skuteczności środków zabezpieczających, jeśli jedynym kryterium tej skuteczności ma być brak ponownego popełnienia czynu zabronionego. To tak jakby o bezrobotnym, który kradł by nie umrzeć z głodu, a który przestał kraść po otrzymaniu pracy, powiedzieć, że został skutecznie zresocjalizowany. Ani w przypadku pacjenta detencyjnego, ani bezrobotnego zachowanie nie wypływało przecież ze skłonności do określonych zachowań, procesów decyzyjnych. Należy pamiętać, iż pacjenci detencyjni zostali umieszczeni szpitalu w celu poprawienia ich stanu zdrowia, a więc wyleczenia ich z choroby, a nie ze skłonności przestępczych. Ich zachowanie, w wyniku którego popełnili czyn zabroniony było efektem zaostrzenia objawów choroby, a nie jednym z jej objawów. Poprzez zastosowanie odpowiedniego leczenia istnieje możliwość zmniej szenia prawdopodobieństwa wystąpienia niepożądanych skutków choroby. Trudno jednak zagwarantować, że objawy nie nasilą się ponownie, bądź że obraz choroby, a wraz z nim i objawy nie zmienią się. Zadaniem szpitala nie jest wdrożenie pacjenta detencyjnego do poszanowania porządku prawnego, lecz przywrócenie mu zdolności do jego przestrzegania w trakcie procesu terapeutycznego, leczenie, anie resocjalizacja. Przyjęcie innego założenia zrównywałoby sytuację pacjenta detencyjnego z sytuacją więźnia. Natomiast chory zna obowiązujące normy, lecz chwilowo, na czas nasilenia zaburzeń, o nich „zapomniał", bądź jest wobec nich ambiwalentny. O tym, że nie jest to proste zadanie świadczy fakt, że większość pacjentów detencyjnych zanim trafiło do szpitala na mocy orzeczenia sądu karnego, było wielokrotnie hospitalizowana na zasadach ogólnych. Kształtowanie nowoczesnego, humanitarnego systemu postępowania z chorymi psychicznie sprawcami przestępstw znajduje swój wyraz w jego ustawicznych korektach. Również treść wielu ustaw i rozporządzeń świadczy o tym, że przemiany polskiego prawa uwzględniające europejskie standardy cywilizacyjne nadal są udziałem realizowanej w Polsce zasady „upodmiotowywania" pacjentów chorych

132

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

psychicznie, w tym również probantów sądowych i pacjentów detencyjnych. W ostatnich latach dzięki uchwaleniu ustawy o ochronie zdrowia psychicznego przybrało to bardziej sformalizowaną formę. Należy więc tu zauważyć, iż pomimo tego, że wspomniana ustawa generalnie spełnia swoje zadanie, stwierdzono nieprzestrzeganie niektórych przepisów w dostatecznym stopniu (Pietrzykowska, 2001,s.218). Dotyczy to m.in. obowiązku korzystania z opinii drugiego lekarza lub psychologa w przypadku odnotowania w historii choroby faktu poinformowania pacjenta o przyczynach przyjęcia bez zgody i jego prawach. Jednocześnie sądzono, że znacznie ograniczono skłonność lekarzy do zbyt szerokiego stosowania przymusu leczenia. Okazało się jednak, że status formalny wielu pacjentów przyjętych za zgodą nie jest zbieżny z sytuacją faktyczną. Ustalono bowiem, że mniej więcej połowa z nich wyraziła zgodę pod naciskiem ze strony personelu szpitala lub rodziny. Tym samym ich status obiektywny nie jest zgodny ze statusem przeżywanym subiektywnie. Czasem można odnieść wrażenie, że w gąszczu przepisów, sporów o kompetencje psychiatrów i psychologów, trudnościach w porozumieniu się pomiędzy psychologami i psychiatrami a prawnikami, ginie człowiek, jednostka, którą przepisy mają chronić, a psychiatrzy i psychologowie pomagać, dla której przecież dobra psychiatrzy, psychologowie i prawnicy mają współpracować. Chroniąc społeczeństwo zapomina się, że probanci i pacjenci detencyjni są jego częścią, która nie zniknie, bez względu na to jak bardzo byśmy tego chcieli. Przeciwnie, piętno choroby psychicznej w połączeniu z popełnieniem czynu zabronionego czyni ich w pewnym sensie nawet bardziej widocznymi. To już nie ,.zwykli wariaci", których można ignorować, lecz „wariaci niebezpieczni". Tych osób nie można już ignorować. Ignorowanie problemu nie powoduje, że on znika. Staje się tylko mniej widoczny (przynajmniej do pewnego czasu), a przez to bardziej niebezpieczny. Żądamy tolerancji, humanitarnego traktowania^ indywidualnego podejścia do człowieka, jednak w przypadku probantów sądowych i pacjentów detencyjnych jest to tolerancja i humanitaryzm „na odległość" i to bardziej nawet niż w przypadku zwykłych pacjentów psychiatrycznych. W ramach naszej tolerancji piętnujemy ich, a z pobudek humanitarnych izolujemy w szpitalach dla ich dobra. Programy takie, jak na przykład prowadzony obecnie w Polsce program „Schizofrenia. Otwórzcie drzwi" z pewnością są bardzo potrzebne, ale raczej nie spowodują, że lęk wobec chorych zniknie. Będzie może jednak bardziej racjonalny i nie będzie już wypływał z niewiedzy, czy też niedoinformowania. Być może dzięki temu sytuacja chorych psychicznie sprawców przestępstw polepszy się. Może wtedy ich rodziny przestaną się za nich wstydzić103, co również może wydatnie poprawić ich sytuację psychologiczną.

Zakończenie i wnioski

133

W związku z przeprowadzonymi badaniami nasuwają się również następujące wnioski dla teorii i praktyki psychologicznej: 1. W wypadku probantów sądowych i pacjentów detencyjnych należy wnikliwie prognozować zachowanie sprawcy, gdyż treść tej opinii w znacznym stopniu determinuje jego sytuację psychologiczną. 2. Wprowadzić obligatoryjną zasadę informowania osób poddawanych badaniom psychologicznym w toku postępowania karnego, iż biegli sądowi są zwolnieni wobec organu procesowego z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej. 3. W badaniach probantów należy ograniczyć metody projekcyjne na rzecz metod psychometrycznych. Natomiast dla teorii i praktyki orzekania obserwacji psychiatrycznej oraz detencji: 1. Sędziowie powinni być wyposażeni w wiedzę psychologiczną, tak aby mogli trafniej interpretować przedkładane im opinie i ekspertyzy. 2. Należy objąć kontrolą obowiązek informowania sądu co 6 miesięcy przez dyrektora szpitala o stanie zdrowia pacjenta detencyjnego i postępach leczenia. 3. Konieczność ujednolicenia systemu wolnych wyjść. 4. Istnieje potrzeba lepszego zagospodarowania czasu wolnego osób przebywających w zamkniętych placówkach leczenia psychiatrycznego. 5. Należałoby podjąć działania mające na celu adekwatną do potrzeb, społeczną readaptację chorych psychicznie umieszczonych w szpitalu na mocy orzeczenia sądu karnego, a w szczególności: - wprowadzenie na szerszą skalę możliwości czasowego zwalniania pacjentów detencyjnych z możliwością ponownego internowania w razie pogorszenia stanu zdrowia, - zapewnienie kontynuacji leczenia psychiatrycznego lub następczej opieki psychiatrycznej, - objęcie efektywnym systemem opieki postpenitencjarnej. Dla zrealizowania powyższych wniosków konieczne jest zbliżenie odrębnych sposobów myślenia, jakie reprezentują prawnicy, psychologowie i psychiatrzy wobec tego samego problemu, tj. wobec człowieka chorego psychiczne. Tylko wtedy będzie bowiemmożliwe uwzględnienie wszelkich aspektów współdziałania psychiatryczno-psychologicznego z prawnikami, co umożliwi m.in. większe upodmiotowienie probantów sądowych i pacjentów detencyjnych.

"" Jak wskazuje Walczak (2001, s.240) szczególnie wysoki poziom wstydu cechuje członków rodzin pacjentów oddziałów całodobowych, przy czym ma on tendencje wzrostową.

154

Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

27. Załuska M., 1999: Jak zapewnić integracje i ciągłość opieki psychiatrycznej w gminie. W: Materiały X Sympozjum Polsko-Niemieckiego Towarzystwa Zdrowia Psychicznego. Dialog nr 9, pomosty.w.interia.pl/Pages/ frames_p.html

Podstawowe akty prawne

155

Podstawowe akty prawne: 1. Konstytucja Rzeczpospolitej Polskiej (Dz.U. z 1997 r. Nr 78, poz. 438) 2. Ustawa o zawodzie lekarza (Dz.U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152 z późn.zm.) 3. Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. z 1991 r. Nr 91, poz. 408 z późn.zm.) 4. Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U. z 1994 r. Nr 111, poz. 535 z późn.zm) 5. Ustawa kodeks cywilny (Dz.U. z 1964 r. Nr 16, poz. 93 z późn.zm.) 6. Ustawa kodeks kamy (Dz.U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn.zm.) 7. Ustawa kodeks postępowania karnego (Dz.U. z 1997 r. Nr 89, poz. 555 z późn.zm.) 8. Ustawa kodeks karny wykonawczy (Dz.U. z 1997 r. Nr 90, poz.557 z późn.zm.) 9. Rozporządzenie w sprawie sposobu organizowania i prowadzenia działalności w dziedzinie zdrowia psychicznego i zapobiegania zaburzeniom psychicznym (Dz.U. z 1996 r. Nr 112, poz. 537) 10. Rozporządzenie w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz.U. z 1992 r. Nr 74, poz. 366 z późn. zm.) 11. Rozporządzenie w sprawie przestrzegania praw osób z zaburzeniami psychicznymi przebywających w szpitalach psychiatrycznych i domach pomocy społecznej (Dz.U. z 1995 r. Nr 23, poz. 128) 12. Rozporządzenie regulujące szczegółowy sposób działania szpitala psychiatrycznego, w sprawach przyjmowania oraz wypisywania ze szpitala psychiatrycznego (Dz.U. z 1995 r. Nr 150, poz. 736) 13. Rozporządzenie w sprawie organizowania zajęć rehabilitacyjnych w szpitalach psychiatrycznych i nagradzania uczestników tych zajęć (Dz.U. z 1995 r. Nr 127, poz. 614) 14. Rozporządzenie w sprawie wykazu świadczeń zdrowotnych wymagających odrębnej zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego (Dz.U. z 1995 r. Nr 100, poz. 503) 15. Rozporządzenie w sprawie stosowania przymusu bezpośredniego (Dz.U. z 1995 r. Nr 103, poz. 514) 16. Rozporządzenie w sprawie tworzenia, organizacji i kontroli zakładów opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności, rodzajów do-

156

4 Psychologia, psychiatria i prawo wobec...

kumentacji medycznej, sposobu prowadzenia i szczegółowych warunków jej udostępniania w tych zakładach (Dz.U. z 1992 r. Nr 31, poz. 134zpóźn. zm.) 17. Rozporządzenia w sprawie wykazu zakładów psychiatrycznych i zakładów leczenia odwykowego przeznaczonych do wykonywania środków zabezpieczających, ich pojemności, zasad kierowania do nich oraz postępowania ze sprawcami w nich umieszczonymi, a także warunkami zabezpieczenia tych szpitali (Dz.U. z 2001 r. Nr 26, poz. 297) 18. Rozporządzenie w sprawie warunków i sposobu dokonywania badań lekarskich oskarżonego (Dz.U. z 1970 r. nr 27, poz. 219) 19. Rozporządzenie ministra sprawiedliwości w sprawie szczegółowych warunków i sposobu dokonywania badań oskarżonego oraz osoby podejrzanej (Dz.U. z 1999 r. Nr 7, poz. 63 z późn. zm.) 20. Rozporządzenie w sprawie szczegółowych zasad i trybu udzielania pomocy osobom pozbawionym wolności, zwalnianym z zakładów karnych i aresztów śledczych oraz ich rodzinom, a także pokrzywdzonym przestępstwem i ich rodzinom, jak również szczegółowych zasad i trybu tworzenia funduszu pomocy postpenitencjarnej oraz przeznaczania środków z tego funduszu na taką pomoc (Dz.U. z 1998 r. N r 124, poz. 823)' 21. Rozporządzenie w sprawie określenia zakresu i trybu uczestnictwa podmiotów wymienionych w art. 38§1 kodeksu karnego wykonawczego w wykonywaniu kar, środków karnych, zabezpieczających i zapobiegawczych, a także społecznej kontroli nad ich wykonywaniem (Dz.U. z 1998 r. Nr 113, poz. 724) 22. Zarządzenie w sprawie wykazu zakładów przeznaczonych do wykonywania środków zabezpieczających (Dz.Urz.MZ. z 1973 r. Nr 4 , poz. 19) 23. Instrukcja Nr 120/52 w sprawie przyjmowania i wypisywania chorych ze szpitali psychiatrycznych z 10 XII 1952 r. (Dz.Urz. Min. Zdr. z 1952 r. N r 24, poz. 240)

ANEKS

158

Psychologia, psychiatria i prawo wobec... ROZPOWSZECHNIENIE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH

Większość badań epkJe/nfc>łogicznych ogranicza słę do badań reprezentatywnej prób/ populacji albo opiera s*ę na statystykach placówek służby zdrowia, z czego w zasadzie trudno jest wnioskować jaka jest rzeczywista sytuacja epkłemiokDgiczna. Stosunkowo najbardziej rzetelne l najpełniejsze badania nad rozpowszechnieniem zaburzeń psychicznych wśród osób dorosłych (powyżej 18 i ż) przeprowadzono w USA w oparciu o badania z użyciem DIS (ECA, Epidemiologie Catchment Area) - patrz poniższa tabela (Arch. Gen Psychiatry S0:8S, 1993; Arch. Gen Psychiatry 55:109,1998). Dane na temat rozpowszechnienia zaburzeń w ciągu żyda uzupełniono w oparciu o Kapłan, Sadock - Pocket Handbook ot CJintal Psychiatry, 1996

Zaburzenie psychiczne Zaburzenia ogółem

Rozpowszechnienie w ciągu 1 rokir (Ołifr-ycar prwalence) w % 28.1

Ogółem, z wyjątkiem zaburzeń związanych z nadużywaniem alkoholu 1 leków

22.1

Współwysh^iowanle uzależnień i zaburzeń psychicznych

3.3

Choroby związane z uzałeżneniem od substancji psychoakL

9.5

Od alkobołu

7.4

Rozpowszechnienie w ciągu żyda (llfe-dme preyalence) w %

Rozpowszechnienie mężczyźni/ kobietyM : K

46.9

24.3 11.3

Od leków

3.1

6.4

ScJnzofrenia/zaburzerwa schizttypowe

1.1

1-1.5

Chorołrf afefctywne (Cli, A.)

9.5

14.9

Oi. A dwubiegunowa

1.2

Ch. Ajednobiegunowa (depnsja)

5.0

12.5

Oystymla

5.4

5.5

Zaburzenia lękowe ogółem

12.6

19.2

Fobie

10.9

3-5

Zaburzenie paniczne

U

2.8

Zaburzenie obsesyjnotompubywne

Zi

2-3

Zaburzenie somatyzacyjne

0.2

01-0.5

Osobowość antyspoleana

1.5

2-3 do 1

Idol

Nieco aęściej u kobiet

3

l do 2

1 do 2 I do 2 z towanryszącą agorafobiąl do 1 bez agocafobii 1 do 1 CzęścUj u kobiet 3 doi

Aneks

159

LECZNICTWO PSYCHIATRYCZNE I ODWYKOWE Tablice: 1.12, 1.13, 1.14, 1,15 odnoszą się do lecznictwa psychiatrycznego i odwykowego. Zamieszczone w nich dane dotyczą otwartego i zamkniętego lecznictwa psychiatrycznego, oraz lecznictwa odwykowego mieszkańców Polski w 1998 11999 roku. Dane związane z lecznictwem otwartym obejmują: liczbę chorych leczonych ogółem oraz leczonych po raz pierwszy w poradniach zdrowia psychicznego I w poradniach odwykowych, według rozpoznania, województw oraz miejsca zamieszkania (miasto / wieś). W

1999 roku

zanotowano wzrost

liczby

leczonych

ogółem

w

poradniach

zdrowia

psychicznego - z 705 538* (w tym po raz pierwszy 192 603 3 ) w 1998 roku do 782 591 (w tym po raz pierwszy 228 225). Do najczęstszych przyczyn leczenia w poradniach zdrowia psychicznego należały: zaburzenia nerwicowe (29,7% leczonych ogółem), zaburzenia afektywne (19,8%) 1 schizofrenia (12,6%). Najwięcej pacjentów z zaburzeniami psychicznymi zgłosiło śę po raz pierwszy, według współczynników na 100 tys. mieszkańców, do poradni zdrowia psychicznego w województwach: małopolskim (834,6), lubelskim (769,7), kujawsko - pomorskim (734,9). Najmniej nowo przyjętych pacjentów w poradniach zdrowia psychicznego zarejestrowano wśród mieszkańców województw: łódzkiego (3S9,1), mazowieckiego (399,1), opolskiego (426,8) l warmińsko - mazurskiego (440,0). W roku 1999 liczba pacjentów ogółem leczonych w poradniach odwykowych wynosiła 125 896 osób (w 1998 roku - 112 169* osób). Głównym powodem zgłaszania się do poradni odwykowych był, podobnie jak w latach poprzednich, zespół uzależnienia (73,7% objętych opieką w poradniach odwykowych), mniej niż w 1998 roku (76,2%). Leczeni z powodu ostrych zatruć stanowili 9,1%. Największą liczbę pacjentów leczonych po raz pierwszy w poradniach odwykowych z powodu zaburzeń psychicznych odnotowano, według współczynników zachorowalności na 100 tys. ludności, w roku 1999 w województwach: mazowieckim (167,6), dolnośląskim (160,5) i zachodniopomorskim (155,7), natomiast najmniej osób zgłosiło się do leczenia w poradniach województw: małopolskiego (90,0), warmińsko - mazurskiego (96,9), podkarpackiego (100,3), pomorskiego (102,7) l lubuskiego (103,9).

2

W związku 7 akqą pmb^stacyjną w Łodzi w 1998 roku, lekarze rie udost^nii w^csrośd danych, w tym rozpoznań.

W poradniach zdrowia psychicznego w Łodzi leczyło się ogółem 20 4 6 9 o s ó b (po raz pierwszy 4 498). Po uwzględnieniu powyższych danych, liczba leczorrych ogółem w kraju wynosi 726 007, w tym po raz płerwszy 197 101 osób. 3 Dane o przyczynach zgonów zostały przedstawione z 20% brakami w orzeczeniu przyczyny zgonu. 1 Brak danych z województwa łódzkiego.

160

Psychologia, psy chiatńa i prawo wobec..

TABLICA 1.13 LECZENI PO RAZ PIERWSZY W PORADNIACH ZDROWIA PSYCHICZNEGO a/ Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI WEDŁUG MIEJSCA ZAMIESZKANIA I WOJEWÓDZTW Ogółem

Województwo

Miasto

Wieś

w liczbach bezwzględnych

Ogółem

Miasto

Wieś

na 100 000 ludności

1998*

178960

124728

54232

476,4

544,5

370,0

1999

214582

149564

65018

555,1

625,6

440,9

18906

14604

4302

634,5

685,0

507,6

Kujawsko-pomorskie

15435

10261

5174

734,9

783,7

654,2

Lubelskie

17221

8835

8386

769,7

846,9

7023

Lubuskie

4815

3350

1465

470,7

505,9

406,1

POLSKA

Dolnośląskie

Łódzkie

9544

7087

2457

359,1

410,6

263,8

Małopolskie

26862

16129

10733

834.6

992,1

673,8

Mazowieękie

20214

15336

4878

399,1

471,8

268,8 377,4

Opolskie

4646

2695

1951

426,8

471,3

12425

6904

5521

585,0

789.9

441,8

Podlaskie

7332

5097

2235

599,6

715,7

437,6

Pomorskie

11559

9340

2219

528,1

622,5

322,4

Śląskie

341,0

Podkaipeckie

24898

21493

3405

510,8

554,5

Świętokizyskie

8353

5001

3352

630,9

825,0

467,0

Warmińsko-mazurskie

6443

3891

2552

440,0

442,2

436,6

16840

12220

4620

502,2

633,1

324,7

9089

7321

1768

524,8

606,0

337,4

Wielkopolskie Zachodniopomorskie

a/ bez chorych z rozpoznaniem nieustalonym /obserwacja/ j rozpoznaniami niepsychiarrycznyrai • - bez danych z woj. łódzkiego (z powodu akcji protestacyjnej w Lodzi, lekarze nic udostępnili większości danych) Źrótfio: dane Instytutu Psychiatrii i Neurologii

Aneks Tabl.111/25 osoby niepełnosprawne w wieku ! 5 lat i więcej według miejsca zamieszkania, pici i rodzaju chorób przewlekłych

http://www.idn.org.pl/Cebron/kw9704/tabiii25.html

161

162

Psychologia, psychiatria i prawo wobec... Zakłady psychiatrycznej opieki stacjonarnej

Aneks Wybrane wskaźniki działalności szpitali ogólnych, specjalistycznych i klinicznych (w wybranych oddziałach)

163

Ministerstwo Z d r o w i a Departament Zdrowia Publicznego

PROGRAMY POLITYKI ZDROWOTNEJ PAŃSTWA - STAN NA DZIEŃ 28.12.2001r. ŚRODKI FINANSOWE Lp.

TYTUŁ PROGRAMU

OPIS

PROGRAMU

CEL PROGRAMU

KOORDYNATOR-REALIZATOR PROGRAMU

PRZEWIDZIANE NA REALIZACJI^ PROGRAMU

16.

Monitorowanie Narodowego Programu Zdrowia

Narodowy Program Zdrowia jest międzyresortowym programem zdrowotnym, koordynowanym przez resort zdrowia, przyjętym przez Radę Ministrów dnia 3 września 19% roku. Określa on cele i kierunki polityki publicznej w Polsce do 2 0 0 5 roku. Jest to kolejny taki program (poprzednie pochodzą z 1990 r. i 1993 r.) realizowany w naszym kraju. Zadania określone w Narodowym Programie Zdrowia dotyczą m.in. zwiększenia aktywności fizycznej ludności, zmniejszenia problemów związanych z nałogami - palenia tytoniu, nadużywania alkoholu i substancji psychoaktywnych, zwiększenia skuteczności edukacji zdrowotnej, promowania zdrowia psychicznego, zmniejszenia narażenia na czynniki szkodliwe w środowisku życia i pracy, poprawy stanu sanitarnego kraju, poprawy sprawności i skuteczności p o m o c y doraźnej, zwiększenia dostępności i usprawnienia podstawowej opieki zdrowotnej, opieki periuatalnej, wczesnej diagnostyki i czynnej opieki kardiologicznej i onkologicznej (nowotwory złośliwe szyjki macicy i sutka), zapobiegania chorobom zakaźnym, a także profilaktyki stomatologicznej. Narodowy Program Zdrowia jest nadrzędny w stosunku do innych, specjalistycznych programów o zasięgu ogólnokrajowym. W ramach Narodowego Programu Zdrowia prowadzone sa programy polityki zdrowotnej państwa nakierowane na realizację j e g o celów operacyjnych m.in. Program zwalczania nowotworów złośliwych. Program polityki zdrowotnej i społeczno- ekonomicznej prowadzącej do zmniejszenia konsumpcji tytoniu w Polsce.

Cel g ł ó w n y N a r o d o w e g o Programu Zdrowia: • Promocja zdrowia. Ustalono jeden długofalowy cel strategiczny: "Poprawy zdrowia i związanej z nim jakości życia ludności", realizowany poprzez zmiany w stylu życia ludności, kształtowania środowiska życia i pracy sprzyjającego zdrowiu oraz zmniejszenia różnic w zdrowiu i dostępie do świadczeń zdrowotnych. Jest to podejście zgodne z aktualnymi zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia, zawartymi w strategii „Zdrowie dla wszystkich w XXI wieku". Dla osiągnięcia celu strategicznego wyodrębnione zostało osiemnaście celów operacyjnych. Każdy z tych celów stanowi zarys polityki zdrowotnej i głównych działań w obszarze określonym w nazwie celu.

Dr n. med. Paweł GoryAski Państwowy Zakład Higieny ul. Chocimska 24 00-791 Warszawa Realizatorzy Narodowego Programu Zdrowia: Realizatorami Narodowego Programu Zdrowia są 23 resorty i urzędy centralne oraz podległe im instytucje, określone zarówno w Programie, jak i w harmonogramie j e g o realizacji. Realizacja NPZ jest monitorowana. Dane, będące rezultatem corocznego monitorowania, odniesione do wskaźników z lat poprzednich, wykazują efekty wdrażania Programu. Efektem prac Międzyresortowego Zespołu Koordynacyjnego Narodowego Programu Zdrowia (powołanego na postawie Zarządzenia nr 26 Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 kwietnia 1998 roku) jest kolejne ( czwarte) w 2001 roku „Sprawozdanie z realizacji Narodowego Programu Zdrowia na lata 1996 - 2 0 0 5 za rok 2000". Sprawozdanie p o w y ż s z e zawiera informacje o sposobie realizacji poszczególnych c e l ó w N P Z - informuje również 0 podejmowanych zadaniach dodatkowych, zawiera takie informacje o opóźnieniach 1 trudnościach w realizacji niektórych zadań.

Wysokość środków przewidziana na realizację programu w roku 2001 wynosi ogółem: 75 0 0 0 zł Zmniejszenie środków do kwoty: 70 0 0 0 zł

D ATA Z A T W I E R D Z E N I A PROGRAMU PRZEZ KOLEGIUM DO REALIZACJI 2 4 . 0 9 2 0 0 1 r.

18.

Program Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej

Program Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej obejmuje działania mające na celu poprawę stanu w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Do I g r u p y z a d a ń wchodzących w zakres działania programu należy zapewnienie warunków do prawidłowej realizacji środka zabezpieczającego w zakładach psychiatrycznej opieki zdrowotnej, zadania nałożonego na Ministra Zdrowia przez zapisy Ustawy - Kodeks Kamy w y k o n a w c z y art 200 i 201 § 3 . przede wszystkim obowiązującego od 2001 roku Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu zakładów psychiatrycznych i zakładów leczenia odwykowego przeznaczonych do wykonywania środków zabezpieczających, ich pojemności. zasad kierowania do nich oraz postępowania ze sprawcami w nich umieszczonymi, a także warunków zabezpieczenia tych zakładów. Do II grupy z a d u należy prawidłowa realizacja środka zabezpieczającego wobec nieletnich.

S>

\

Q

/

l/

)

Do III g r u p y z a d a ń należy zespół działań wynikających z zapisów Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, w tym zapisów Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 20 sierpnia 1996 roku w sprawie sposobu organizowania i prowadzenia działalności w dziedzinie promocji zdrowia psychicznego i zapobiegania zaburzeniom psychicznym.

Cel ogólny p r o g r a m u : • Poprawa warunków wykonywania środka zabezpieczającego. poprzez stworzenie odpowiednich warunków j e g o realizacji, a przez to poprawa bezpieczeństwa państwa przez odpowiednie zabezpieczenie zakładów wykonujących realizację orzeczeń sądów o wykonaniu środka zabezpieczającego, wobec niebezpiecznych dla porządku publicznego chorych psychicznie sprawców c z y n ó w •

zabronionych Realizacja zadań wynikających z Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, jej monitorowania, wdrażania

Instytut Psychiatrii i Neurologii ul. Ai. Sobieskiego 1/9 0 2 - 9 5 7 Warszawa 1 g r u p a z a d a ń -realizacja środka zabezpieczającego odbywać się będzie w trzech typach zakładów o różnym stopniu zabezpieczenia: *J- zakłady o podstawowym stopniu zabezpieczenia to z w y k ł e oddziały psychiatryczne szpitali psychiatrycznych. b/- zakłady o w z m o c n i o n y m stopniu zabezpieczenia lo wydzielona grupa oddziałów w 16 zakładach (szpitalach) psychiatrycznych. w których będzie realizowany środek zabezpieczający, w o b e c populacji chorych psychicznie (pełnoletnich) sprawców c z y n ó w zabronionych niebezpiecznych dla porządku publicznego. c/ zakłady o maksymalnym stopniu zabezpieczenia - to Regionalne Ośrodki Psychiatrii Sądowej. w których realizowany będzie środek zabezpieczający dla populacji skrajnie niebezpiecznych dla porządku publicznego, chorych psychicznie sprawców c z y n ó w zabronionych (najczęściej chorych psychicznie sprawców zabójstw). II g r u p a z a d a ń - dla realizacji środka leczniczego dla nieletnich sprawców c z y n ó w zabronionych został w y z n a c z o n y jeden zakład psychiatryczny tworzony (przyszły krajowy Ośrodek Psychiatrii Sądowej dla Nieletnich) na terenie Samodzielnego Wojewódzkiego Zespołu Publicznych Zakładów Neuropsychiatrycznej Opieki Zdrowotnej dla Dzieci i Młodzieży w Zagórzu koło Warszawy. Po wydzieleniu ze struktur szpitala. stanie się jednostką podległą Ministrowi Zdrowia i przez niego finansowaną - będzie służyć dla potrzeb c a ł e g o kraju.

Wysokość środków przewidziana na realizację programu w 2001 roku wynosi ogółem: 8 250 000 zl Zmniejszenie środków do kwoty: 7 534 0 0 0 zł

I2.03.2U01 r.

Ol