Por una juventud sin tobaco: Adquisicion de habilidades para vida saludable Spanish

Publicación Científica y Técnica No. 579

Organización Panamericana de la Salud Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la

Organización Mundial de la Salud 525 Twenty-third Street, N.W. Washington, D.C. 20037 E.U.A. www.paho.org ISBN 92 75 31579 5

De continuar las tendencias actuales, en el año 2030 morirán 10 millones de personas en todo el mundo por causas relacionadas con el uso de tabaco. La mitad de ellas vivirá en las naciones en desarrollo. Con el aumento del consumo de tabaco en la Región, la situación no es nada alentadora. Y, sin embargo, esas muertes pueden prevenirse. La experiencia nos ha enseñado que el mejor método de control del uso de tabaco es disuadir a la gente de comenzar a fumar. Ello reviste fundamental importancia entre los adolescentes porque más y más jóvenes —especialmente mujeres— están comenzando a usar tabaco a edades cada vez más tempranas. Los programas de prevención del tabaquismo que se basan en la adquisición de habilidades para la vida tienen una eficacia comprobada: al brindar a los jóvenes los instrumentos para resistir las presiones impuestas por la sociedad y los medios de comunicación que fomentan el uso de tabaco, se han convertido en una de las armas más poderosas del arsenal para la lucha contra el tabaco. Los profesionales de salud, planificadores de programas, educadores y autoridades normativas encontrarán aquí un provechoso panorama general de la situación del tabaco en la Región, así como pautas para planificar y elaborar programas de prevención del uso de sustancias por medio de adquisición de habilidades para una vida saludable, que se adapten a las necesidades regionales.

Por una juventud sin tabaco

Adquisición de habilidades para una vida saludable

Organización Panamericana de la Salud

Publicación Científica y Técnica No. 579

Por una juventud sin tabaco Adquisición de habilidades para una vida saludable

Organización Panamericana de la Salud Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la

Organización Mundial de la Salud 525 Twenty-third Street, N.W. Washington, D.C. 20037, E.U.A.

2001

Se publicó también en inglés (2000) con el título: Tobacco-free youth: A “life skills” primer ISBN 92 75 11579 6 Catalogación por la Biblioteca de la OPS Organización Panamericana de la Salud Por una juventud sin tabaco: adquisición de habilidades para una vida saludable.— Washington, D.C.: OPS, © 2001. viii, 64 p.—(Publicación Científica y Técnica No. 579) ISBN 92 75 31579 5 I. 1. 2. 3. 4. 5.

Título II. (Serie) TABAQUISMO — en adolescentes TABAQUISMO — prevención TRASTORNO POR USO DE TABACO — epidemiología PROMOCIÓN DE LA SALUD AMÉRICA LATINA

NLM WM290 Es La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las solicitudes de autorización para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de información deberán dirigirse al Programa de Publicaciones, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de América, que tendrá sumo gusto en proporcionar la información más reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedición, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. © Organización Panamericana de la Salud, 2001 Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a la protección prevista por las disposiciones sobre reproducción de originales del Protocolo 2 de la Convención Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretaría de la Organización Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organización Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayúscula.

La publicación de Por una juventud sin tabaco: adquisición de habilidades para una vida saludable se realizó mediante una generosa contribución del Gobierno de España. Texto preparado por Karen Welch, ex consultora del Programa de Prevención y Control de la Farmacodependencia, con la asesoría técnica de los doctores Enrique Madrigal, ex Asesor Regional del Programa de Prevención y Control de la Farmacodependencia, Paola Morello, ex consultora del Programa de Prevención y Control de la Farmacodependencia, y María Teresa Cerqueira, Directora de la División de Promoción y Protección de la Salud, quien también revisó el documento.

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Contenido PREFACIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iiv INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii PARTE I Uso de sustancias y adicción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La dependencia que mata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El uso de tabaco en América Latina . . . . . . . . . . . . Actividades de control del uso de tabaco . . . . . . . . Prácticas de la industria tabacalera en las Américas

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3 4 6 9 11

Los jóvenes: ¿una generación en peligro? . . . . . . . ¿Adicción por voluntad propia? . . . . . . . . . . . . Factores psicosociales determinantes del tabaquismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poblaciones objetivo sin protección . . . . . . . . . La juventud latinoamericana expuesta a riesgo

. . . . . 15 . . . . . 15

Adopción de medidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vigilancia del uso de tabaco . . . . . . . . . . . . . Políticas integrales de control . . . . . . . . . . . . Programación de actividades de prevención Programas escolares . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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23 23 24 25 26

PARTE II Adquisición de habilidades para una vida saludable Antecedentes de los programas de adquisición de habilidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La iniciativa de la OMS de habilidades para una vida saludable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Programas de adquisición de habilidades para una vida saludable en América Latina y el Caribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . 35 . . . . 36 . . . . 37

. . . . 38

Adopción del enfoque de adquisición de habilidades para una vida saludable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Movilización de apoyo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Planificación de programas de adquisición de habilidades para una vida saludable . . . . . . . . . . . . 40

iii

Evaluación de necesidades . . . . . . . . . . . . . . Establecimiento de metas y objetivos . . . . . . Formulación de las estrategias del programa Diseño de módulos de capacitación . . . . . . . Elaboración de materiales . . . . . . . . . . . . . . . Evaluación de programas de adquisición de habilidades para una vida saludable . . . . . . .

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40 41 42 43 44

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“Trazando el camino”: la experiencia de Costa Rica Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Proceso de planificación y ejecución . . . . . . . . . Formación de maestros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluación del proyecto “Trazando el camino” . Evaluación del proceso . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluación de los resultados . . . . . . . . . . . . . .

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49 49 50 51 51 51 52

BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS . . . . . . . . . 57 APÉNDICE A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 APÉNDICE B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

iv

Prefacio De continuar las tendencias actuales, 10 millones de personas morirán por causas relacionadas con el uso de tabaco en todo el mundo en el año 2030; de ellas, la mitad vivirá en las naciones en desarrollo. Hoy en día, en la Región de las Américas el tabaco causa más defunciones que el sida, el abuso de alcohol y drogas, los accidentes de tránsito y la violencia, en conjunto. No obstante, las defunciones por el uso de tabaco son totalmente prevenibles. Por desgracia, el consumo de tabaco aumenta en la Región y acarrea un gran número de muertes por cáncer de pulmón y enfermedades cardiovasculares y respiratorias crónicas. Más y más jóvenes —especialmente mujeres— comienzan a experimentar con el tabaco a edades cada vez más tempranas. En resumen, más y más jóvenes se convierten en adictos a la nicotina. Asimismo, a pesar de cualquier ganancia económica tangible que pueda derivarse del tabaco, los hechos nos dicen que su consumo tiene un efecto negativo neto en las economías de los países productores. Cualquier ingreso por la venta o las exportaciones de tabaco se neutraliza con creces por el mayor gasto en atención de salud para tratar a las personas con cáncer, enfisema y un sinnúmero de otros problemas de salud causados por el tabaco. De hecho, según estimaciones conservadoras del Banco Mundial, la pérdida neta que causa el tabaco a la economía mundial se aproxima a los US$ 200.000 millones al año. Es posible que los verdaderos costos sean excesivamente más altos por la subestimación de los costos de atención de salud, el deterioro de la calidad de la vida, la pérdida de personas a cargo del cuidado de las familias y otros factores. Alarmados por esta situación, los Cuerpos Directivos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) exhortaron a proteger a los niños y adolescentes mediante la reglamentación de la propaganda del tabaco, la aplicación de leyes y reglamentos destinados a eliminar la venta de productos del tabaco a menores de edad y el establecimiento de programas de prevención eficaces. Desde entonces, la OPS participa activamente en la batalla contra el tabaco. Ya sabemos por los especialistas y por experiencia, que el mejor método de control del uso de tabaco es disuadir a la gente de que comience a fumar, pero la competencia es reñida. Las compañías tabacaleras invierten grandes sumas de dinero en comercialización y propaganda para convencer a la gente de que debe fumar. Los programas de prevención basados en la

v

adquisición de habilidades para una vida saludable dan a los jóvenes los instrumentos necesarios para resistir las presiones impuestas por la sociedad y los medios de comunicación que fomentan el uso de tabaco; por eso, son una de las armas más eficaces de nuestro arsenal para la lucha contra el tabaquismo. Las pautas que presentamos en esta publicación constituyen una posibilidad más entre las diversas formas de equilibrar las fuerzas del campo de actuación en la lucha contra el tabaco. George A. O. Alleyne Director

vi

Introducción Con el fin de detener la creciente ola de consumo de tabaco en las Américas, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) patrocina varias actividades, entre ellas la investigación sobre la legislación y las políticas de control del tabaco en toda la Región, la coordinación y adopción de medidas de control del uso de tabaco en los países, y la aplicación de un instrumento de acopio de datos para estudiar el uso de tabaco y las actitudes y creencias al respecto. El apoyo de la Organización a la metodología de adquisición de habilidades para una vida saludable —un instrumento de prevención basado en pruebas—, da cabida a una particular promesa de reducir el uso de tabaco, alcohol y otras drogas entre los jóvenes de la Región. Además de promover programas escolares piloto en la Región, la OPS también editará una serie de publicaciones sobre esa metodología destinadas a una amplia gama de autoridades decisorias y proveedores de servicios sociales y de salud. Este libro es el primero de la serie. En la primera parte se detalla el alcance del problema del tabaquismo y se toma como punto de enfoque a la juventud de los países en desarrollo de la Región de las Américas. Se examinan las cuestiones regionales de prevención de enfermedades causadas por el tabaco y se describen los elementos eficaces de varios métodos de prevención del uso de sustancias. En la segunda parte se presentan aspectos teóricos y prácticos sobre el método basado en el enfoque de adquisición de habilidades para la vida con el fin de prevenir el uso de tabaco y otras sustancias. Esta sección incluye pautas para la planificación y creación de programas escolares de prevención del uso de sustancias mediante la adquisición de habilidades para una vida saludable, adaptados a las necesidades de los países en desarrollo de la Región. Los profesionales de salud, planificadores de programas, educadores y autoridades normativas del sector público encontrarán aquí un análisis de las tendencias del uso de sustancias en las Américas y la respuesta del sector de la salud pública, así como cifras sobre el creciente número de víctimas del uso de tabaco y de la exposición a esa sustancia, que actualmente es el asesino número uno en el mundo entre todas las enfermedades mortales relacionadas con los modos de vida.

vii

Uso de sustancias y adicción tiva, sirve de droga de “entrada” que conduce al uso y abuso de otras sustancias adictivas como el alcohol y los estupefacientes. Por ejemplo, en los Estados Unidos, los datos de encuestas de hogares recolectados en 1997 revelan que la tasa de uso de drogas ilícitas entre los jóvenes que fumaban y consumían alcohol aumentó de 32,5% en 1996 a 42,8% en 1997 (SAMHSA, 1999). De hecho, un análisis más detallado muestra que el único aumento del uso de drogas durante ese período ocurrió entre fumadores adolescentes y consumidores de alcohol (figura 1). Figura 1. Comparación del uso de sustancias según el consumo de tabaco, ajustado por edad, Estados Unidos, 1997. 20 15 10 5

ma rih Us ua o d na e /h ac hís U dr so og de as o ilíc tra ita s s

0 Al t de o co alc nsu oh m ol o

Porcentaje

La adicción y las enfermedades afines causan estragos cada vez mayores en la salud y el bienestar de la población del mundo entero. Las tendencias mundiales reflejan un aumento general del uso de drogas ilícitas y adictivas y de alcohol. Todavía más inquietante es el aumento del uso de drogas entre los sectores más jóvenes de la población. Según la Administración de Servicios Relacionados con el Consumo de Sustancias Químicas y Salud Mental de los Estados Unidos de América (US Substance Abuse and Mental Health Services Administration -SAMHSA-, 1999), el uso de drogas ha aumentado en forma gradual pero constante, sobre todo debido al mayor consumo entre los jóvenes de 12 a 13 años. La Organización Mundial de la Salud (OMS) informa sobre una tendencia similar entre los jóvenes de todo el mundo y destaca la edad cada vez más baja de iniciación en uso de drogas y la mayor disponibilidad de drogas ilícitas (World Health Organization -WHO-, 1996). Tanto en los países industrializados como en desarrollo, el uso de sustancias inhalantes y alucinógenas ha aumentado mucho entre los jóvenes de 12 a 17 años, en particular entre los niños de la calle, los jóvenes indígenas y otros adolescentes marginados. Entre otras sustancias cuyo uso va en aumento cabe citar a la heroína, los opiáceos, la cocaína y el alcohol (WHO, 1996). Por mucho tiempo se ha sabido que la nicotina, una potente sustancia adic-

Fumadores habituales No fumadores Fuente: SAMHSA.

3

El tabaco es peligroso para la salud no solo porque su uso lleva con frecuencia a iniciar el consumo de otras drogas más fuertes sino, lo que es más importante, porque el producto en sí pone en peligro la salud humana y su uso provoca adicción a la nicotina, las enfermedades relacionadas con el tabaquismo y la muerte prematura de la mitad de los fumadores adultos. Como señaló la OMS en el informe titulado The World

En 1997, los fumadores de cigarrillos de 12 a 17 años de edad tenían posibilidades 12 veces mayores de usar drogas adictivas e ilícitas, y 23 veces mayores de convertirse en grandes bebedores, en comparación con los no fumadores. (Administración de Servicios Relacionados con el Consumo de Sustancias Químicas y Salud Mental de los Estados Unidos de América)

Health Report 1999—Making a Difference (WHO, 1999), “la probabilidad conjunta de intentar fumar, convertirse en adicto y morir prematuramente es mayor que para cualquier otra adicción (como al alcohol, caso en el cual la posibilidad de adicción es mucho menor)”. Además, los especialistas consideran que la dependencia causada por los productos elaborados con nicotina (por ejemplo, cigarrillos, cigarros, pipas y tabaco sin humo) es mayor que la ocasionada por la heroína o la cocaína (WHO, 1999). Los estudios realizados por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) revelan que alrededor de 70% de los fumadores desean abandonar el hábito, pero menos de 3% puede hacerlo y mantenerse sin fumar a largo plazo (US Centers for Disease Control and Prevention -CDC-, 1999 August).

LA DEPENDENCIA QUE MATA Han transcurrido más de 35 años desde que el Director General de Salud Públi4 POR UNA JUVENTUD SIN TABACO

ca de los Estados Unidos (Surgeon General) publicó el primer informe sobre los efectos nocivos del cigarrillo para la salud humana. En ese informe pionero, el Director General documentó que el hábito de fumar cigarrillos causa bronquitis crónica, cáncer de pulmón y cáncer de la laringe en los hombres (US Departament of Health, Education, and Welfare -DHEW-, 1964). En estudios ulteriores se ha documentado la relación que existe entre el uso de tabaco y más de 30 enfermedades adicionales, tales como la enfermedad cardiovascular, la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer de la boca, el esófago, la garganta, la vejiga urinaria, el cuello uterino y el páncreas, y, en los niños expuestos al tabaquismo de la madre, peso bajo al nacer y síndrome de muerte súbita del lactante. La exposición al humo ambiental del tabaco también se ha vinculado a la muerte y la enfermedad. Un informe reciente de la OMS (WHO, 1999) sobre el humo ambiental del tabaco y la salud infantil revela una relación entre esa exposición y las manifestaciones de neumonía, bronquitis, tos, sibilancia, empeoramiento del asma e infecciones del oído medio en los niños. Además, el humo ambiental del tabaco se asocia con un riesgo mayor de cáncer de pulmón —y causa cerca de 3.000 defunciones al año en los Estados Unidos únicamente— y también aumenta el riesgo de cardiopatía (CDC, 1999). El tabaco causa 3,5 millones de defunciones anuales y es la causa principal de muertes previsibles en todo el mundo. A pesar de los peligros del uso de tabaco, la gente sigue fumando y el número anual de defunciones sigue aumentando. De hecho, la OMS estima que hay 1.100 millones de fumadores en el mundo y 800 millones de ellos viven en los países en desarrollo (WHO, 1999) (figura 2). Si esa tendencia no cambia, el uso de tabaco causará 10 millones de defunciones anuales en el año 2030, 70% de las cuales se

Figura 2. Estimaciones de la OMS sobre la prevalencia del tabaquismo en los países en desarrollo y desarrollados, por sexo, mayo de 1999. 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Hombres Países en desarrollo

Mujeres Países desarrollados

Fuente: WHO, 1999.

presentarán en los países en desarrollo (WHO, 1998 April). La prevención de esas defunciones reviste importancia crítica y constituye una prioridad para los profesionales de salud pública de todo el mundo. Cuanto más tiempo consuma tabaco una persona, mayores serán los riesgos para la salud. La tasa de mortalidad de los fumadores es tres veces mayor que la observada en los no fumadores en todos los grupos de edad, desde el comienzo de la edad adulta. Las personas que se vuelven adictas a la nicotina en la adolescencia —casi 60% de los jóvenes que comienzan a fumar— tienen 50% de posibilidades de morir por causa del tabaco al convertirse en fumadores adultos, con una pérdida cercana a 22 años de esperanza normal de vida (US Department of Health and Human Services -DHHS-, 1994). Hoy en día, más de 20% de las defunciones en los Estados Unidos guardan relación con el uso de tabaco iniciado varios decenios antes, cuando la prevalencia del consumo en adultos era superior a 45%. Desde entonces, el uso de tabaco por adultos ha disminui-

do a cerca de 25% y se ha estabilizado hasta cierto punto en el último decenio. Sin embargo, la prevalencia del uso de tabaco entre adolescentes, a pesar de haberse reducido en el decenio de 1980, aumentó en el de 1990. En 1997, la tasa de tabaquismo en adultos jóvenes de 18 a 25 años se situó en 40,6%, cifra que representa un aumento en comparación con 34,6% tres años antes (SAMHSA, 1999). Desde 1990, los CDC han realizado encuestas sobre el tabaquismo de los adolescentes en las escuelas de los Estados Unidos con el Sistema de Vigilancia de Comportamientos de Riesgo de los Jóvenes (Youth Risk Behavior Surveillance System). Los datos de 1997 muestran que 70% de los estudiantes encuestados habían fumado por lo menos una vez, 36% habían fumado un cigarrillo en los 30 días anteriores a la encuesta y 44,5% informaron que habían usado alguna forma de tabaco (cigarrillos, tabaco sin humo o cigarros) en el mes precedente (CDC, 1999). Los costos del uso de tabaco —en términos humanos y económicos— causarán cada vez más estragos en las

De los 1.100 millones de fumadores en el mundo, 800 millones viven en los países en desarrollo. Si las tasas de tabaquismo siguen aumentando, 7 millones de personas de los países en desarrollo morirán por causas relacionadas con el tabaco en el año 2030.

5 USO DE SUSTANCIAS Y ADICCIÓN

naciones de todo el mundo a medida que aumente el número de nuevos fumadores. En términos de costos económicos, los gastos por concepto de atención médica para tratar las enfermedades relacionadas con el uso de

En América Latina y el Caribe, el tabaco causa 135.000 defunciones prevenibles al año, un costo humano muy elevado para compensar cualquier ganancia financiera de la producción de tabaco. tabaco en los Estados Unidos se han estimado entre US$ 50.000 y $73.000 millones anuales (CDC, 1999). La OMS ha descrito la epidemia de tabaquismo como “una cuantiosa pérdida de los recursos financieros del mundo” y “una grave amenaza para el desarrollo sostenible y equitativo” (WHO, 1998a June).

EL USO DE TABACO EN AMÉRICA LATINA Desde el punto de vista histórico, las poblaciones indígenas de las Américas han usado tabaco en sus prácticas de curación, ceremoniales y rituales. En la primera parte del siglo XX, se comenzó a consumir cada vez más tabaco al intensificarse la popularidad del cigarrillo después de la Primera Guerra Mundial (DHHS, 1992). En los dos últimos decenios, varios factores han comenzado a influir en el aumento del uso de tabaco en América Latina. El potencial del mercado de tabaco se ha ampliado con los cambios demográficos, que incluyen una reducción de las tasas de natalidad y mortalidad con el crecimiento demográfico subsiguiente; una mayor urbanización; mayor acceso a educación, seguido de un mayor índice de empleo y más poder adquisitivo, y una mayor proporción de mujeres que integran la fuerza laboral. 6 POR UNA JUVENTUD SIN TABACO

El hecho de que el tabaco se cultive en la Región también puede haber acelerado la tendencia al tabaquismo. En muchos países productores de tabaco (por ejemplo, la Argentina, Brasil, Cuba, Honduras y México) y fabricantes de cigarrillos (por ejemplo, el Brasil, Colombia y Venezuela), el tabaco y sus productos se traducen en elevados ingresos por concepto de exportación (WHO, 1997a). Es probable que los grupos de población vulnerables al atractivo del tabaco —como el de los adolescentes— estén más expuestos al tabaco si forman parte de la fuerza laboral dedicada a su producción y fabricación. Esa exposición diaria puede cimentar la idea de que el uso de tabaco está generalizado y es socialmente aceptable. En los países en desarrollo de la Región de las Américas, el tabaco causa unas 135.000 defunciones prevenibles cada año (WHO, 1997a). Solo en México, se estima que 1 de cada 4 defunciones guarda relación con el uso de tabaco (México, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, 1997) (cuadros 1 y 2). A diferencia de los Estados Unidos y el Canadá, la mayoría de los países de América Latina y el Caribe carecen de sistemas de vigilancia normalizada específicos para observar de modo sistemático la prevalencia del tabaquismo o los estragos que causa a la salud y al bienestar humanos. Los datos de prevalencia más recientes disponibles en las Américas fueron presentados por medio de la iniciativa “Tabaco o Salud” lanzada por la OMS a mediados del decenio de 1990 (WHO, 1997a). Cuadro 1. Defunciones causadas por el tabaco en la Región de las Américas, 1996. Estados Unidos de América América Latina Caribe de habla inglesa Canadá Total Fuente: WHO, 1997a.

500.000 100.000 35.000 35.000 670.000

Cuadro 2. Porcentaje de la población (> 12 años) que consume tabaco, por país. Al menos una vez

En el año anterior

En el mes anterior

Bolivia (1992)

46,8

34,1

24,9

Canadá (1994)

54,5

27,0

…

Chile (1996)

70,2

47,5

40,4

Colombia (1996)

38,8

25,9

22,2

Costa Rica (1995)

35,2

18,3

17,5

Estados Unidos (1994) 73,3

31,7

28,6

México (1993)

45,4

…

25,1

Paraguay (1991)

…

…

24,3

Perú (1997)

62,1

42,0

31,7

Venezuela (1996)

31,8

25,7

24,4

Fuente: OPS, 1998.

El análisis de esos datos, importantes pero limitados, revela que el consumo de cigarrillos per cápita por personas mayores de 15 años alcanzó un promedio anual de 1.300 unidades a comienzos del decenio de 1990. Los países de bajo consumo, como Guatemala y el Perú, declararon que su consumo anual per cápita era de solamente 350 cigarrillos y los países de consumo elevado, como Cuba y Venezuela, declararon que su consumo anual per cápita se acercaba a los 2.000 cigarrillos.

Según los cálculos de la OMS, 40% de los hombres y 21% de las mujeres fuman en los países en desarrollo de la Región de las Américas (WHO, 1998b); sin embargo, esa cifra oculta una variación considerable entre los países y grupos de población. Por ejemplo, los datos revelan que dos de cada tres hombres fuman en la República Dominicana y que hasta 25% de las mujeres fuman en el Brasil, Chile, Cuba y el Uruguay (WHO, 1997a) (figura 3).

Figura 3. Porcentaje de fumadores habituales y prevalencia del tabaquismo durante toda la vida de 3.635 estudiantes, por grado de escolaridad y sexo, Argentina, 1997.

El cultivo de tabaco en las Américas también puede haber ayudado a intensificar el aumento del uso de tabaco en América Latina y el Caribe. Los adolescentes que trabajan en la producción de tabaco están expuestos diariamente a ese producto, lo que puede cimentar la idea de que el uso de tabaco está generalizado y goza de aceptación social.

80 64 48 32 16 0

Fumadores habituales Mujeres de 11.° grado Hombres de 11.° grado

Prevalencia durante toda la vida Mujeres de 8.° grado Hombres de 8.° grado

Fuente: Morello, 1997.

7 USO DE SUSTANCIAS Y ADICCIÓN

Una encuesta realizada por la OPS en 1992 mostró que en las zonas urbanas de la mayoría de los países más desarrollados de América Latina, los jóvenes —especialmente las mujeres— estaban comenzando a fumar más temprano que sus predecesores. Por ejemplo, se ha notificado que el tabaquismo de las mujeres adolescentes es casi igual al de los varones de ese grupo en la Argentina, Chile y Cuba (figura 4). No obstante, la diferencia en la prevalencia de tabaquismo entre las personas de uno y otro sexo es más acentuada en otros países. Por ejemplo, se informa que en Honduras, en 1995 menos de 10% de las niñas de edad escolar fumaban, en comparación con más de 35% de los varones de la misma edad (Honduras, Instituto Hondureño para la Prevención del Alcoholismo, Drogadicción y Farmacodependencia -IHPADFA-, 1996) (figura 5). En Bolivia, la diferencia en la prevalencia de tabaquismo entre los géneros fue tan marcada en las zonas urbanas (43% de fumadores frente a 18% de fumadoras)

como en las rurales (44% frente a 17%) (Centro Latinoamericano de Investigación Científica, 1998). Aunque la edad notificada de iniciación del tabaquismo varía en la Región, en la actualidad parece estar disminuyendo. Así, según las mediciones de una encuesta nacional hecha en Cuba, más de 35% de los fumadores adultos entrevistados en 1995 comenzaron a fumar antes de los 14 años (Cuba. Ministerio de Salud Pública -MINSAP-, 1995). Una encuesta de estudiantes realizada en el Uruguay en los años ochenta reveló que la edad promedio de iniciación del tabaquismo era de 15 a 16 años (Ruocco et al., 1989). En parte como resultado de un comienzo más temprano del tabaquismo, el número de fumadores jóvenes adictos a la nicotina sigue aumentando en la adolescencia y la edad adulta (figura 6). En Cuba, casi la mitad de los fumadores adolescentes de 17 a 19 años de edad indicaron que habían tratado de abandonar el hábito por lo menos una vez (Cuba, MINSAP, 1995).

Figura 4. Porcentaje de jóvenes de 12 a 18 años que fumaron en el mes precedente, por sexo, Chile, 1994–1996. 35 30 25 20 15 10 5 0 1994 Hombres

1996 Mujeres

Fuente: Chile, Consejo Nacional de Control de Estupefacientes (CONACE), 1996.

8 POR UNA JUVENTUD SIN TABACO

Figura 5. Porcentaje de niños en edad escolar que declararon haber fumado alguna vez, por sexo, Honduras, 1995.

Figura 6. Prevalencia del tabaquismo en jóvenes de 15 a 16 y de 17 a 19 años de edad, por sexo, Cuba, 1995. 25

40 Porcentaje

20

Porcentaje

30 20

15 10 5

10

0 Hombres

0 Hombres

Mujeres

Fuente: IHADFA, 1996.

ACTIVIDADES DE CONTROL DEL USO DE TABACO Los logros en materia de control del uso de tabaco varían de un país a otro en la Región de las Américas: los Estados Unidos y el Canadá han avanzado mucho en la reglamentación del tabaco, pero otros países han progresado menos en la reducción de su uso. Eso se observó a finales del decenio de 1980, cuando el uso de tabaco en América Latina tuvo solo una modesta reducción (11%), en tanto que en el Canadá y los Estados Unidos disminuyó 35 y 28%, respectivamente (Organización Panamericana de la Salud -OPS-, 1992). Varios factores económicos y políticos parecen causar la disparidad entre las actividades de control del uso de tabaco en los países industrializados de América del Norte y las naciones en desarrollo de la Región. Estos últimos países pueden ver disminuida su capacidad de lograr un mejor control del tabaco por el hecho de que varios dependen mucho de los ingresos generados por la producción de tabaco o la fabricación de sus productos derivados.

15–16 años

Mujeres 17–19 años

Fuente: MINSAP, 1995.

La relativa falta de medidas nacionales de reglamentación en algunos países de la Región puede estar relacionada con el cuestionable poder de la industria tabacalera para estimular la economía y ser fuente de empleos e impuestos. Tanto el tabaco como el alcohol son “drogas legalizadas” que aportan, mediante políticas impositivas, un ingreso muy necesario para los países carentes de recursos. Con el fin de mantener ese ingreso, las instancias normativas suelen dejar de imponer restricciones a la promoción y al consumo de cigarrillos. En el mejor de los casos, la legislación contra el tabaco a menudo es mínima y raras veces se hace cumplir. Aunque las pérdidas económicas provenientes del tabaco son asombrosas, no se ha difundido esa información con claridad. La OMS señala que casi todos los análisis de los efectos económicos del tabaco revelan que una disminución de la producción no se traduciría en un menor índice de empleo ni en menor producción económica general (WHO, 1999b April). Afirma además que “los presuntos beneficios económicos del tabaco son ilusorios y engañosos” cuando no se toman en consideración todos

Las actividades de control del uso de tabaco varían de un país a otro y comprenden desde las campañas de prevención hasta las restricciones de la publicidad y la legislación. Este aviso en un edificio de Costa Rica es un intento por hacer cumplir una ley que prohíbe fumar.

9 USO DE SUSTANCIAS Y ADICCIÓN

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los costos relacionados con el producto. Por desgracia, las pérdidas económicas ocasionadas por esas drogas raras veces se miden y tampoco se incorporan como factores en la ecuación correspondiente. Los beneficios económicos aparentes del tabaco también pueden ser parte de la razón por cual son tan pocos los gobiernos de los países en desarrollo de las Américas que han iniciado campañas integrales de control o prevención de su uso. Las organizaciones no gubernamentales han asumido gran parte de la responsabilidad de liderar actividades de control del tabaquismo como, por ejemplo, el Día Mundial sin Tabaco o los programas de abandono del hábito de fumar y de prevención del abuso de sustancias. A pesar de la falta de progreso en el control del tabaco en comparación con los países vecinos industrializados, varios países en desarrollo de la Región han logrado avances significativos. Por ejemplo, se han introducido algunas restric-

ciones sobre la publicidad del producto en Chile, Colombia, Costa Rica, México y Panamá, y se ha prohibido fumar en la mayoría de los vuelos comerciales en la Región (WHO, 1999). El Comité Latinoamericano Coordinador del Control del Tabaquismo (CLACCTA), fundado en 1985, ha trabajado activamente por motivar a los países de la Región para que adopten políticas de control del tabaco. Además, en 1995 se creó el Comité Interinstitucional para el Control del Tabaquismo en América Latina, que incluye la representación de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, la Sociedad contra el Cáncer, el Instituto Nacional del Cáncer (todos de los Estados Unidos), el CLACCTA, la Unión Internacional de Lucha contra el Cáncer, el Ministerio de Salud del Canadá y la Organización Panamericana de la Salud. La función principal del Comité es prestar apoyo financiero y técnico a los programas nacionales participantes

PROGRAMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DEL TABAQUISMO EN LA REGIÓN Según el informe de la Reunión Regional sobre el Tabaquismo celebrada en Rio de Janeiro en agosto de 1998, el estado de los programas de prevención y control del tabaquismo en las Américas puede describirse de la manera siguiente: • Casi todos los países de la Región tienen una infraestructura básica gubernamental o no gubernamental para la prevención y el control del tabaquismo. • Los servicios de apoyo para abandonar el hábito de fumar suelen estar dirigidos por organizaciones eclesiásticas y comunitarias. Es raro el financiamiento por parte del Estado. • En estos sistemas se emplea un enfoque multidisciplinario para la vigilancia del tabaquismo. • En las actividades de control no se han empleado mucho los programas de educación escolar, aunque los estudios de evaluación indican que pueden ser eficaces. • En casi todos los países se realizan actividades de información pública, pero se desconoce su eficacia y efecto en el comportamiento relacionado con el uso de tabaco. Research for International Tobacco Control, 1998.

10 POR UNA JUVENTUD SIN TABACO

que reduzcan la oferta y la demanda de tabaco. En 1995, el Comité Interinstitucional estableció las siguientes cinco metas para los países participantes: • aumentar en 10% el número de ex fumadores en un período de cinco años, • reducir en 10% la incidencia de uso de tabaco entre los jóvenes de 12 a 16 años en un plazo de cinco años, • aumentar en dos años la edad en la que se permite el consumo de tabaco en un plazo de cinco años, y • reducir en 5% las tasas de mortalidad por enfermedades no transmisibles causadas por el tabaco en un plazo de 10 años. El compromiso de apoyo en materia de política y la asistencia de las organizaciones privadas y gubernamentales revisten fundamental importancia para alcanzar esas metas, a pesar de la oposición organizada de la industria tabacalera.

PRÁCTICAS DE LA INDUSTRIA TABACALERA EN LAS AMÉRICAS A medida que se hace más estricto el control del uso de tabaco en los países industrializados, las compañías tabacaleras multinacionales han aumentado estratégicamente su penetración en los países de la Región carentes de recursos, donde pueden dirigir sus actividades hacia mercados potencialmente lucrativos, vulnerables al atractivo del tabaco, como los constituidos por los adolescentes y las mujeres. Por lo general, esos grupos no están suficientemente protegidos por reglamentos que limiten la promoción del tabaco o el acceso a ese producto. La comercialización y propaganda de la industria que se enfoca en esos grupos siguen realizándose sin ninguna oposición en la mayoría de los casos. La industria tabacalera en los países en

EL CASO DE MÉXICO En su obra Addicted to Profit: Big Tobacco’s Expanding Global Search (1998), Ross Hammond describe el ascenso de las “grandes compañías tabacaleras” (a saber, Philip Morris y British American Tobacco) en México a raíz de la apertura de sus mercados a la inversión extranjera. En julio de 1997, los dos gigantes de la industria pagaron un total de US$ 2.100 millones por dos fábricas de cigarrillos de México. El informe explica que México tiene particular atractivo para los productores multinacionales de cigarrillos por el bajo costo de la mano de obra, la calidad de la hoja de tabaco, la población joven y las pocas restricciones al tabaco. Los críticos de la industria creen que una de las principales metas de la compra de empresas es establecer una plataforma en ese país desde la cual se puedan producir cigarrillos a bajo costo para exportar a otros países en desarrollo. Aparentemente, sin embargo, el potencial de desarrollar el mercado mexicano (que ocupa el 15.° lugar entre los mayores mercados mundiales de cigarrillos) no ha pasado desapercibido. Las subsidiarias extranjeras han elevado el gasto en comercialización y afinado su estrategia publicitaria para indicar que su producto se ciñe a los deseos de los consumidores mexicanos en lo que respecta a prestigio internacional, fantasía y rebelión.

11 USO DE SUSTANCIAS Y ADICCIÓN

desarrollo —cuyos recursos financieros a menudo son superiores a los de los gobiernos nacionales— ha organizado un poderoso grupo de presión en pro del uso de tabaco. Como resultado de una dinámica estrategia de promoción del tabaco destinada a aumentar el consumo en la Región, ha logrado impedir que se promulgue legislación de control del tabaco en países como la Argentina y el Uruguay (Weissman, 1998 [citado en Hammond, 1998]). La promoción de productos derivados del tabaco entraña no solamente presión contra la imposición de control del tabaco, sino también una enorme inversión en campañas de publicidad y comercialización que, de hecho, minan el efecto de cualquier política nacional vigente que trate de reglamentar el producto. La publicidad es un elemento muy importante de la estrategia de la industria tabacalera y se usa en todo el mundo para mantener la demanda de tabaco. En 1996, la Comisión Federal de Comercio de los Estados Unidos estimó que los gastos anuales de promoción de la industria tabacalera en el país se acercaban a US$ 5.000 millones. Dicha industria ha alegado tradicionalmente que su enorme inversión en campañas de publicidad y comercialización no se destina a aumentar el consumo sino a proteger su participación en el mercado, a mantener la lealtad de los fumadores a una determinada marca y a promover el consumo de cigarrillos con bajo contenido de alquitrán y nicotina. Sin embargo, como muy pocos fumadores cambian de marca de productos, este enorme esfuerzo y gasto apenas parecen justificarse. El empleo de la publicidad como instrumento estratégico para aumentar el uso de tabaco está generalizado en los países en desarrollo de la Región, donde las extensas actividades de publicidad y promoción del tabaco se han vuelto comunes. Los productos distribuidos con fines de promoción, como relojes,

12 POR UNA JUVENTUD SIN TABACO

encendedores, exhibiciones y carteles atractivos, han llegado a los pueblos y puestos de venta más aislados. Asimismo, el hecho de que la mayoría de los deportes televisados (como las carreras automovilísticas y los partidos de fútbol) y varias actividades culturales hayan sido patrocinados por la industria tabacalera por decenios, hace que las ligas deportivas dependan mucho del dinero que proviene del tabaco. Además de promover el uso de productos potencialmente mortales, las compañías tabacaleras también se valen de campañas de publicidad para tratar de proyectar la imagen pública de una industria preocupada por la salud de los adolescentes. Esas campañas comprenden a menudo la creación de alianzas entre los fabricantes de tabaco o los minoristas y los Ministerios de Salud y Educación, las organizaciones de control del tabaco o la Oficina de la Primera Dama de un determinado país. Como resultado de esas alianzas, las organizaciones gubernamentales, universitarias o sin fines de lucro que se han unido a la industria tabacalera tienen luego poco poder para reducir el consumo de tabaco por medio de estrategias orientadas contra la industria. Por desgracia, esas alianzas son demasiado comunes en los países en desarrollo de la Región. Los países industrializados comenzaron a reconocer recientemente las consecuencias del enfoque de la industria tabacalera en los países en desarrollo sobre la carga mundial de morbilidad y están empezando a ayudar a esos países a promover medidas nacionales y locales de control del tabaco. Asimismo, algunos países en desarrollo como Guatemala, Nicaragua y Venezuela, han seguido el ejemplo de los Estados Unidos y están empezando a asignar responsabilidad a las compañías tabacaleras multinacionales y exigir indemnización por los costos de la atención de salud derivados de la muerte y la enfermedad causadas por el tabaco.

PRÁCTICAS DE LA INDUSTRIA TABACALERA Comercialización Los cigarrillos se pueden promover intensamente con imágenes muy favorables que fomentan la idea de que el tabaquismo es aceptable, aun saludable, o que el comportamiento arriesgado es atractivo. Además, se ha permitido que las compañías tabacaleras tengan con frecuencia un comportamiento muy engañoso que tranquiliza a los fumadores y los mantiene en el mercado del tabaco. Esas compañías, a menudo sin ninguna restricción de los gobiernos, manipulan la dependencia de los fumadores justificando la continuación del hábito y comercializando alternativas para impedir su abandono. Relaciones públicas Ya sea directamente o por medio de grupos financiados “de primera línea”, las compañías tabacaleras a menudo atacan las pruebas científicas sobre los efectos del tabaquismo. La industria también adopta la postura de que fumar no es tan perjudicial como otras actividades, o de que “todo” es nocivo. Esas estrategias de relaciones públicas suelen estar tan alejadas de la realidad científica que no surtirían efecto para la mayoría de los productos de consumo. Pero el tabaco, por la dependencia que crea, no es como otros productos. Por lo general, los fumadores están profundamente motivados a buscar formas de justificar la continuación del hábito y mientras otros podrían reconocer que esas estrategias son un intento por engañar a los consumidores, los fumadores pueden considerarlas como un rayo de esperanza en su empeño por justificar la continuación del hábito, con lo que evitan la dificultad de tratar de abandonarlo. Empaque y rotulación Los cigarrillos se venden en envases atractivos y se ofrecen en pequeñas cantidades, en cajetillas con un número suficiente para un día. Si se exige incluir mensajes sobre el peligro para la salud en el envase y la propaganda, las compañías tabacaleras frecuentemente logran que sean lo más pequeños y discretos posible y raras veces se actualizan, con lo que minan profundamente el efecto de las advertencias. Productos La falta de normas sanitarias para los productos significa que los cigarrillos pueden fabricarse como sistemas de distribución de nicotina de gran eficacia. Es posible manipular la concentración de nicotina con facilidad y dar a los cigarrillos un mejor sabor con la mezcla de la hoja de tabaco y el uso de aditivos.

Aunque son un requisito legal, las advertencias de peligro para la salud impresas en las cajetillas de cigarrillos a menudo son discretas o difíciles de leer. Nótese el contraste entre la claridad y precisión de la marca en la parte frontal de la cajetilla y la advertencia casi ilegible en la parte lateral.

OPS, 1999.

13 USO DE SUSTANCIAS Y ADICCIÓN

Los jóvenes: ¿una generación en peligro? Tanto en los países en desarrollo como en los industrializados, los jóvenes enfrentan actualmente muchas posibilidades atractivas de elección y muchos desafíos. Están expuestos, y a menudo son vulnerables, a mensajes sumamente persuasivos, en continuo crecimiento, a través de los medios de comunicación. Esos mensajes suelen competir con los valores tradicionales de la familia y pueden ejercer más influencia en la elección del modo de vida. Todo ese diluvio de información y cambios constantes de modas son muy convincentes y pueden ser abrumadores para los jóvenes que están tratando de tomar decisiones. En la mayoría de las sociedades, la familia y la escuela siguen siendo los principales medios de apoyo emocional, necesario para el desarrollo saludable de los jóvenes. Pero la presión psicosocial causada por el rápido cambio cultural y los mensajes conflictivos pueden llevar a los jóvenes a distanciarse de las influencias que tradicionalmente los protegían. Los especialistas han formulado la teoría de que el uso de esos mecanismos tradicionales para transmitir los valores y habilidades para una vida saludable quizás ya no pueden equilibrar adecuadamente el poder de otras influencias, a menudo negativas, a las que están expuestos los jóvenes (WHO, 1997b). Es importante crear oportunidades para que los jóvenes puedan adquirir

los conocimientos teóricos y prácticos necesarios para desenmarañar esa avalancha de información y las exigencias crecientes que encuentran a medida que se acercan a la edad adulta. Con el fin de mantener a los jóvenes libres del tabaco y de las drogas, también se debe hacer participar a quienes puedan influir en su desarrollo, a saber: la familia, los profesionales de los medios de comunicación, los educadores, los orientadores y los propios adolescentes.

¿ADICCIÓN POR VOLUNTAD PROPIA? Los informes de la OMS indican que tres de cada cinco jóvenes que prueban el tabaco se volverán fumadores cotidianos adictos a la nicotina al llegar a la edad adulta, que la mitad de ellos tendrá una muerte prematura (WHO, 1998 April) y que la mayoría sufrirá sin

Tres de cada cinco jóvenes que prueban el tabaco se volverán fumadores adictos al llegar a la edad adulta, y la mitad de ellos morirá prematuramente. necesidad como resultado de esa adicción. Por desgracia, los jóvenes que optan por fumar y usar otros productos

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derivados del tabaco quizá no entiendan la naturaleza de la adicción ni vean las consecuencias a largo plazo de su comportamiento. Lo que comienza como un ensayo se convierte a menudo en una dependencia permanente del tabaco para satisfacer las ansias de consumir nicotina. Además, la investigación ha demostrado que los jóvenes que optan por no fumar antes de los 20 años posiblemente no comenzarán a hacerlo cuando sean adultos (WHO, 1998b). Eso significa que, en efecto, la prevención del comienzo del tabaquismo a temprana edad reduce el hábito en todas las edades. A pesar de la disminución de la prevalencia general del tabaquismo durante 30 años, cada día muchos jóvenes comienzan a fumar y se convierten en adictos. Es obvio entonces que la prevención del tabaquismo entre los jóvenes reviste importancia primordial para acabar con la epidemia de uso de tabaco. En 1994, el informe sobre el tabaquismo y la salud, presentado por el Director General de Salud Pública de los Estados Unidos, se concentró por primera vez en los jóvenes. Las seis principales conclusiones derivadas de ese informe se pueden resumir de la manera siguiente:

•

•

•

• Entre 75 y 90% de los fumadores adultos comenzaron a fumar antes de cumplir 18 años, lo que significa que la adolescencia es una etapa decisiva para la prevención del uso de tabaco y de las defunciones por esa causa (DHHS, 1994). Si bien la edad de iniciación del tabaquismo está aumentando ligeramente en los Estados Unidos, el aumento es sumamente gradual y se aproxi-

•

ma a un mes por año (SAMHSA, 1999) (cuadro 3). La promoción del consumo de tabaco en los medios de comunicación está vinculada a un mayor consumo de sus productos entre los jóvenes (DHHS, 1994). Ha habido un continuo cambio de dirección, desde la propaganda hacia la promoción, debido sobre todo a la prohibición de los anuncios de cigarrillos en la radio y la televisión. Un número creciente de fumadores adolescentes ya son adictos a la nicotina y declaran que tienen síntomas de privación cuando tratan de dejar de fumar. Una vez que se convierten en fumadores cotidianos, es muy difícil que abandonen el hábito para siempre (WHO, 1998b; DHHS, 1994). El hábito de fumar cigarrillos a menudo lleva al uso de otras drogas más fuertes y se asocia con determinados problemas de salud de los adolescentes, especialmente las infecciones respiratorias. Distintos estudios demuestran que los fumadores adolescentes tienen menor capacidad pulmonar y contraen un mayor número de enfermedades respiratorias que sus pares no fumadores (Woolcock, 1984). Los esfuerzos conjuntos, especialmente los que facilitan a los adolescentes la adquisición de las habilidades necesarias para rechazar el tabaco, pueden reducir eficazmente la iniciación del tabaquismo (DHHS, 1994).

• Se han identificado varios factores de riesgo que amplían la posibilidad de que los jóvenes usen tabaco.

Cuadro 3. Edad promedio de iniciación del uso de tabaco por adolescentes de 12 a 17 años, Estados Unidos de América. 1988 1990 (año básico) Cigarrillos 16 POR UNA JUVENTUD SIN TABACO

11,6

11,5

1991

1992

1993

1994

1995

2000

11,5

11,7

11,7

12,2

12,3

12,6

FACTORES PSICOSOCIALES DETERMINANTES DEL TABAQUISMO Durante varios decenios, los científicos sociales han tratado de entender por qué algunos adolescentes prueban fumar y otros no. La investigación actual sobre la etiología del tabaquismo se ha concentrado principalmente en la identificación de los factores psicosociales de predicción del comienzo del tabaquismo. Los investigadores han señalado varias esferas de factores de predicción, incluso variables de vinculación social, variables de aprendizaje social y variables intrapersonales, tales como fuerza de voluntad para rechazar el tabaco, conocimientos, actitudes e intenciones. En un metanálisis de casi 30 estudios que contenían datos prospectivos sobre el comienzo del uso de tabaco, se halló que el comienzo del hábito de fumar está determinado por un conjunto de factores sociales y personales (Conrad, Flay y Hill, 1992): • tener padres o amigos íntimos que fuman, • poseer poca autoestima, • rendir mal en la escuela o haber abandonado los estudios, • tener actitudes positivas con respecto al uso de tabaco, • comprometerse con otras actitudes de riesgo, • carecer de la fuerza de voluntad necesaria para rechazar el tabaco, y • sentirse nervioso o deprimido. El problema radica en que, a pesar de que los investigadores reconocen la mayoría de los factores determinantes que contribuyen al uso experimental de sustancias, todavía no saben cómo interactúan. En el transcurso de los años, varias teorías se han enfocado en diversos factores determinantes, con repercusiones para las estrategias de prevención. Según las teorías cognoscitivo afectivas, las raíces del uso experimental de

sustancias se encuentran en la actitud y las creencias de los adolescentes con respecto a esas sustancias. La teoría del comportamiento planificado plantea la tesis de que la fuerza de voluntad tiene un efecto directo en las intenciones y el comportamiento (Ajzen y Fishbein, 1980). La fuerza de voluntad para rechazar el tabaco representa la creencia de los adolescentes en su capacidad para resistir la presión social que los lleva a comenzar a usar sustancias. Según ese enfoque, la prevención depende de mensajes persuasivos que: • aumenten las expectativas de los adolescentes con respecto a las consecuencias adversas del uso experimental de sustancias y reduzca las expectativas relacionadas con los posibles beneficios, • destaquen los costos más que los beneficios, • pongan en tela de juicio la forma en que los adolescentes perciben la naturaleza normativa del uso de sustancias, y • ofrezcan información teórica y destaquen habilidades que fomentan directamente la fuerza de voluntad para rechazar el tabaco. Las teorías de aprendizaje social suponen que el uso experimental de sustancias tiene su origen en las actitudes y comportamientos sobre el uso de determinadas sustancias que exhiben las personas que sirven de modelo a los adolescentes, especialmente la familia y los amigos íntimos. Esta teoría implica que la clave de la prevención está en destacar menos los roles modelo del uso de sustancias y realzar más los roles modelo de abstención. Otra clave de la prevención está en enseñar y cimentar la fuerza de voluntad necesaria para rechazar el tabaco (Bandura, 1989). Las teorías del compromiso convencional y el apego social (Elliott, Hawkins y Weis, 1985) se basan en las teorías sociológicas clásicas de control social que afirman que los impulsos de desviación, que son presuntamente compartidos por todas las personas, a menudo están

Es improbable que los jóvenes que no han comenzado a fumar al cumplir los 20 años lo hagan en la edad adulta. Obviamente, la prevención del comienzo del tabaquismo a temprana edad reduce el hábito de fumar en todas las edades.

17 LOS JÓVENES: ¿UNA GENERACIÓN EN PELIGRO?

La industria tabacalera ha concentrado la mayoría de sus campañas publicitarias en los jóvenes. Al presentar el tabaquismo como algo atractivo y alimentar el deseo de los jóvenes de sentirse adultos y libres, los comerciantes del tabaco los atraen y los mantienen atrapados.

18 POR UNA JUVENTUD SIN TABACO

controlados por vínculos estrechos con la sociedad convencional, la familia y la escuela. Cuando los adolescentes tienen vínculos débiles con la sociedad convencional, creen que tienen poco que perder si se apegan a compañeros desviados de una vida saludable. Esas teorías implican que la prevención del uso de sustancias exige que se cultiven las habilidades de comunicación interpersonal y académica entre los niños, mucho antes de que se formen una idea sobre sustancias específicas en la adolescencia y de que se involucren con compañeros que usan sustancias. Varias teorías tratan de explicar el uso de sustancias por la existencia de características intrapersonales, como el estrés, la poca autoestima o las dificultades emocionales, pero los estudios longitudinales indican que esas características intrapersonales son factores deficientes para predecir el uso de sustancias. La teoría del comportamiento problemático (Jessor y Jessor, 1987) supone que la susceptibilidad para el comportamiento problemático es el resultado de la interacción de la persona con el medio ambiente y trata de incorporar las otras teorías. Sostiene que los adolescentes están expuestos al riesgo del uso de sustancias si no están apegados a sus padres y reciben más influencia de los compañeros que de aquellos. También indica que los adolescentes propensos a tener un tipo de comportamiento problemático también están propensos a otros tipos de comportamiento problemático. Puesto que el uso de tabaco suele comenzar en la adolescencia y guarda relación con otros patrones de comportamiento arriesgado, entender la forma de pensar de los adolescentes que asumen riesgos es un paso importante para determinar cómo se debe prevenir el uso de tabaco y de otras sustancias. Los adolescentes que asumen riesgos a menudo desean independencia y autonomía, quieren asumir el papel de los adultos, asignan importancia al grupo de pares al tomar decisiones, necesitan obrar de conformidad

con las reglas de ese grupo y se sienten “invulnerables”. El modelo de la esfera de influencia de Huba y Bentler, un modelo más integrado, es un intento por catalogar la mayoría de las causas del uso de sustancias. Comprende más de 50 categorías de causas potenciales clasificadas en cuatro esferas de influencia: • influencias biológicas: influencias genéticas, reacción fisiológica a diversas sustancias y estado general de salud; • influencias intrapersonales: creencias, valores personales, búsqueda de sensaciones, impulsividad, sociabilidad, extroversión, ansiedad y poca autoestima; • influencias interpersonales: características de las personas que están en estrecho contacto con el adolescente, e • influencias socioculturales: medios de comunicación, disponibilidad del mercado, sanciones sociales. La importancia que los adolescentes otorgan a la rebeldía y a la búsqueda de sensaciones, y el reconocimiento de que el uso de sustancias guarda relación con la facilidad de acceso a las mismas, son importantes características de esta teoría que incorpora el concepto de la necesidad de agregar medidas legales a las actividades de prevención. Así como ciertas condiciones o cualidades están relacionadas con un aumento del riesgo de uso de sustancias, algunas características específicas están vinculadas con la disminución del consumo. Esos factores de protección comprenden desde características de comportamiento, como la capacidad de evitar el daño y de hacer frente a situaciones difíciles, hasta experiencias y acontecimientos positivos. Los factores de riesgo y de protección que pueden modificarse son variables más apropiadas para enfocar los programas de prevención. Los factores más sensibles al cambio comprenden las actitudes (por ejemplo, una idea desfa-

vorable del uso de tabaco), las creencias y las aptitudes conductuales (Pandina, 1996). La investigación ha demostrado que, en general, cuanto mayor sea el número de factores de riesgo encontrados, mayor será el número de factores de protección necesarios para contrarrestar el riesgo (OPS, 1998). Sin embargo, ni los factores de riesgo ni las condiciones que confieren protección siguen un patrón coherente y previsible: son dinámicos y afectan a cada persona de forma diferente. La mayoría de esos factores o características interactúan constantemente con las influencias ambientales, razón por la cual se afectan y modifican mutuamente. Por ejemplo, las características individuales guardan relación con condiciones sociales y ambientales como la publicidad, los comportamientos familiares y las normas sociales percibidas y, como consecuencia, aumentan o disminuyen las probabilidades individuales de usar sustancias.

POBLACIONES OBJETIVO SIN PROTECCIÓN Los documentos de la industria tabacalera que se hicieron públicos recientemente, revelan la forma en que la industria ha dirigido sus campañas de promoción del tabaco hacia los adolescentes. En el intento de mantener alta la demanda de productos, se toma a los consumidores adolescentes como objetivo para reemplazar el gran número de consumidores adultos que mueren cada año por enfermedades relacionadas con el tabaco. Por ejemplo, en un documento interno redactado en 1981, Philip Morris declaró que “. . . el adolescente de hoy es el posible cliente regular de mañana y [que] la gran mayoría de los fumadores empiezan a fumar en la adolescencia, cuando todavía no han cumplido los 20 años . . .”. Los patrones de tabaquismo de los adolescentes revisten particular importancia para

Philip Morris (documento citado en la Campaña por una Niñez sin Tabaco, 1998). R. J. Reynolds trató de atraer a la clientela joven de Philip Morris con su propia campaña para el cigarrillo Camel. En un memorando redactado en 1975 se recomienda “la expansión nacional de la campaña publicitaria ‘Meet the Turk’,1 de éxito comprobado, y la nueva mezcla de cigarrillo del tipo Marlboro como un paso más para alcanzar nuestro objetivo de comercialización: ampliar nuestra participación en el mercado de adultos jóvenes. Para asegurarse del aumento de la demanda de cigarrillos Camel Filter a largo plazo, la nueva marca debe aumentar su participación en el mercado constituido por el grupo de 14 a 24 años de edad que ahora tiene un nuevo conjunto de valores más liberales y representa el comercio de cigarrillos de mañana” (Multinational Monitor, julio/agosto de 1998).

Varios estudios muestran que los adolescentes son particularmente vulnerables —según algunas afirmaciones, tres veces más sensibles que los adultos (Pollay et al., 1975)— a la propaganda de cigarrillos. En los Estados Unidos, eso se manifiesta por la lealtad de los jóvenes a las tres marcas más anunciadas: Camel, Marlboro y Newport. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos informan que esas son las marcas predilectas de cerca de 90% de los adolescentes fumadores del país, en contraste con las preferencias de solo alrededor de un tercio de los fumadores adultos (CDC, 1994 August). La industria tabacalera ha realizado sofisticados estudios de comercialización para identificar los factores psicológicos y de desarrollo que hacen que el grupo más vulnerable a la iniciación del consumo de tabaco sea el de los “fumadores jóvenes de reemplazo”, principal1Campaña

destinada al grupo de 14 a 24 años, realizada en los Estados Unidos por R. J. Reynolds entre 1974 y 1980. 19 LOS JÓVENES: ¿UNA GENERACIÓN EN PELIGRO?

mente por su deseo de sentirse “mayores”, libres e independientes, pero también para “encajar” en la sociedad. Como resultado de la propaganda de la industria, los fumadores adolescentes a menudo ven el cigarrillo como el elemento esencial que necesitan para tener popularidad y “atractivo sexual”. Al manejar esos factores con habilidad, los vendedores de tabaco han podido representar el tabaquismo de una forma que atrae a los jóvenes y los mantiene adictos. De hecho, la mayoría de los avisos de propaganda de tabaco muestran jóvenes activos y sanos de ambos sexos divirtiéndose mientras fuman en alguna situación social. Los mensajes de comercialización del tabaco promueven mitos como los siguientes: • el tabaquismo es un “rito de pasaje” al mundo de los adultos; • la gente popular y exitosa fuma; • los cigarrillos ayudan a relajarse cuando se está en un grupo; • los cigarrillos son saludables y simbolizan libertad, y • todo el mundo fuma.

LA JUVENTUD LATINOAMERICANA EXPUESTA A RIESGO Muchas de las condiciones de vida que experimentan los jóvenes de los países en desarrollo de las Américas intensifican su riesgo de enfermar e impiden que se reviertan las tendencias de tabaquismo en los adolescentes de la Región. La reglamentación del tabaco en la Región tiende a ser débil y, cuando existe, a menudo no se hace cumplir. Las compañías tabacaleras multinacionales y sus subsidiarias en la Región gozan de relativa libertad para anunciar y promover el uso de tabaco entre los jóvenes y sus esfuerzos son sofisticados y ubicuos. Patrocinan actividades populares para los jóvenes, como eventos

20 POR UNA JUVENTUD SIN TABACO

culturales y deportivos en la escuela secundaria. A veces, la industria cumple con una reglamentación solo hasta que encuentra la próxima escapatoria legal. Por ejemplo, no es raro ver que los avisos de propaganda del tabaco pasen de la cartelera a la camiseta. Los mensajes contra el tabaco a menudo se difunden pobremente. La extendida ignorancia del público en general sobre los verdaderos peligros del tabaco sirve para proteger la aceptación social del tabaquismo. Aun los profesionales de la salud de muchos lugares carecen de suficientes conocimientos y capacitación sobre los riesgos del consumo de tabaco para la salud. Esto trae aparejada una pérdida de oportunidades para fomentar la prevención entre los jóvenes y el abandono del hábito en los pacientes que ya dependen del tabaco. Los mensajes contra el tabaco se suelen preparar mal. Algunos de los llamados mensajes de prevención del uso de tabaco que se difunden en la Región dejan hábilmente de lado las actitudes de los adolescentes que valoran la rebeldía, la disposición a correr riesgos y el afán de comportarse como adultos. Cuando esos supuestos intentos por reducir el tabaquismo transmiten mensajes que hacen hincapié en la autoridad y la edad, a menudo alientan a los jóvenes a declarar su independencia y comenzar a fumar o seguir haciéndolo (Coe, 1999). Los jóvenes constituyen una gran parte de la población general. En los países en desarrollo de la Región, los jóvenes representan entre un tercio y la mitad de la población económicamente activa (Burt, 1996; OAS, 1990). Casi todos los jóvenes viven en zonas urbanas y, según algunos cáculos, 80% de los jóvenes vivirían en esas zonas en el año 2000. Allí pueden experimentar la erosión del apoyo familiar y social, precarias condiciones de vivienda y saneamiento, y un índice elevado de violencia (OPS, Noviembre 1998; Banco Mundial y OPS, 1998). Esa clase de

tensiones puede aumentar el grado de ansiedad, lo que constituye un importante factor de riesgo de uso de sustancias entre los jóvenes. La población joven de América Latina trabaja a veces en empleos relacionados con el tabaco. Aunque no es una costumbre generalizada, los niños y adolescentes de muchos países de la Región trabajan en el cultivo del tabaco en las zonas rurales y están al servicio de las compañías tabacaleras mediante la distribución de muestras gratis de productos y, en algunas zonas urbanas, la venta de cigarrillos. En algunos países de la Región, los cigarrillos son relativamente baratos y fáciles de comprar. Por ejemplo, la compra de una cajetilla de cigarrillos en la Argentina tomaría solamente ocho minutos de mano de obra con el salario mínimo, en comparación con 22 minu-

tos en el Canadá y 23 minutos en el Reino Unido (WHO, 1997a). El acopio regional de datos sobre el consumo de tabaco entre los jóvenes y las características demográficas generales de esa población, es esporádico y no basta para aquilatar la verdadera magnitud del problema. También se necesitan investigaciones nacionales que permitan analizar la situación del uso de tabaco entre los jóvenes de determinadas zonas, con el fin de dirigir los programas de prevención apropiados a quienes están más expuestos al riesgo. La falta de información fidedigna que explique la dimensión del problema del tabaco —incluso “las causas, consecuencias y costos del uso de tabaco”—, puede contribuir a la renuencia de las autoridades normativas locales a apoyar las medidas de control del tabaco (WHO, 1999).

Casi todos los anuncios de tabaco muestran a jóvenes activos y sanos que se divierten. Si las restricciones a la propaganda del tabaco prohíben los anuncios en las carreteras, los mensajes sobre el tabaco a menudo pasan de los carteles a las camisetas o a otros productos comerciales.

21 LOS JÓVENES: ¿UNA GENERACIÓN EN PELIGRO?

Adopción de medidas Para las autoridades normativas y los profesionales de la salud en ejercicio, el modelo de salud pública puede servir de marco para establecer servicios integrales de salud y planificar actividades. El enfoque de la salud pública para reducir la enfermedad (por ejemplo, la muerte o la discapacidad causadas por el tabaquismo) entraña actuar en las tres esferas del problema. La clave para reducir el uso de tabaco en las Américas —y el aumento de la tasa de mortalidad por esa causa—, está en establecer medidas estratégicas para disminuir el consumo (huésped), reducir la potencia del tabaco (agente) y reducir la accesibilidad y aceptabilidad del uso de tabaco (medio ambiente) en los niveles nacional y regional. El huésped

El agente

El medio ambiente

Las estrategias de control del tabaco pueden ponerse en práctica mediante la vigilancia, las iniciativas de políticas, las actividades de información pública, las intervenciones en materia de prevención o, idealmente, un conjunto de todas esas actividades.

VIGILANCIA DEL USO DE TABACO En reconocimiento de la importancia y la necesidad de mejorar la vigilancia del uso de tabaco, en 1990 la Asamblea

MUESTRA DE UN PLAN NACIONAL DE ACCIÓN PARA EL CONTROL INTEGRAL DEL TABACO Promoción de la salud • Días sin tabaco. • Presión en los medios de comunicación. • Programas escolares. • Iniciativas comunitarias. • Patrocinio de actividades culturales y deportivas. Protección de la salud • Actividades legislativas. • Medidas fiscales. Creación de la capacidad necesaria • Formación de profesionales de salud y educación. • Alianzas entre organizaciones públicas y privadas de salud. • Colaboración intersectorial (por ejemplo, entre los sectores de salud, educación, formación de los jóvenes y derechos del niño). Vigilancia y evaluación • Programas y políticas. • Vigilancia del uso de tabaco.

Mundial de la Salud pidió a la OMS que vigilara la magnitud del problema del tabaquismo y el uso de tabaco alrededor del mundo. La OMS recolectó luego las estadísticas nacionales 23

disponibles, publicadas más tarde con el título Tobacco or Health: global status report (WHO, 1997a). En la publicación se señalan importantes indicadores para vigilar el uso de tabaco. Se indican las siguientes categorías como campos fundamentales para la encuesta en cada país o región: • la situación sociodemográfica, • la producción de tabaco y la situación de la industria tabacalera, • el consumo de tabaco, • la prevalencia del tabaquismo en diferentes grupos de población: por ejemplo, adultos, jóvenes y mujeres embarazadas, • las tasas de morbilidad y mortalidad relacionadas con el tabaquismo, y • la legislación vigente sobre el uso de tabaco y su aplicación. El problema del tabaquismo es uno de los mayores desafíos para la medicina preventiva en la Región. La falta de los datos nacionales específicos necesarios para diseñar proyectos ha sido un obstáculo para superar ese desafío. En general, los datos básicos desagregados y sistematizados sobre el consumo de tabaco en muchos países de la Región no están disponibles de modo rutinario. Los datos específicos de cada país se pueden transformar en instrumentos eficaces de política, defensa de intereses y promoción de la salud. Según la Unión Internacional contra el Cáncer (International Union Against Cancer -IUAC-, 1990), se necesita este tipo de datos para: • influenciar a las autoridades normativas y decisorias, • conseguir aliados para el control del tabaco entre los profesionales de salud, los educadores y el público en general, • seleccionar o diseñar intervenciones apropiadas, y • vigilar el progreso hacia la reducción del uso de tabaco.

24 POR UNA JUVENTUD SIN TABACO

POLÍTICAS INTEGRALES DE CONTROL Aunque las políticas de control del tabaco están ganando terreno en todo el mundo, algunos países han adelantado más que otros. A partir de 1977, Finlandia prohibió fumar en lugares públicos. En 1988, el Canadá prohibió la propaganda de productos del tabaco. En fecha más reciente, los Estados Unidos e Inglaterra comenzaron a restringir la promoción, la venta y el consumo de tabaco. Por ejemplo, el gobierno británico presentó hace poco un proyecto de ley destinado a prohibir la mayor parte de la propaganda del tabaco y se propone abolir su promoción —incluso el patrocinio de eventos deportivos como el de la Fórmula Uno— en el año 2006 (UK, Secretary of State for Health, 1998; Hibbs, 1999). Bélgica, Noruega, Portugal y Tailandia también han adoptado medidas de prevención que incluyen la prohibición de la propaganda del tabaco, el control del consumo en recintos cerrados, el aumento de los impuestos a los cigarrillos y la realización de campañas nacionales de prevención y abandono del hábito de fumar (WHO, 1998b). Esas actividades provienen de exitosas campañas de presión e información pública que han permitido informar debidamente a las autoridades normativas de las graves consecuencias para la salud y los enormes costos económicos que acarrea el uso de tabaco y la exposición al mismo. La lucha contra el tabaco por medio de iniciativas legislativas es un elemento importante de los planes de acción nacionales. Sin embargo, el verdadero efecto de la legislación varía y debe evaluarse mejor para orientar la acción en materia de establecimiento de políticas, y su ejecución y cumplimiento. Por ejemplo, aunque la legislación que afecta al diseño o a la fabricación de cigarrillos debería tener, en teoría, un efecto más inmediato y poderoso sobre el uso de tabaco, esas iniciativas no se han

Figura 7. Efecto a largo plazo de las actividades legislativas enfocadas sobre varios aspectos de la manufactura y el consumo de tabaco. Diseño

Eficacia

Manufactura

Venta Propaganda

Compra

Consumo

Tiempo

evaluado ni promovido. En contraste, las autoridades normativas favorecerán con más frecuencia la legislación que influye en la propaganda y compra de tabaco. Ese tipo de esfuerzos legislativos puede lograr un posible efecto, pero a largo plazo. La factibilidad de poner en práctica y hacer cumplir distintos tipos de legislación también debe tenerse en cuenta en la evaluación de las opciones en materia de política (figura 7). Entre 1970 y 1986, la Junta de Sustancias Tóxicas (Toxic Substances Board) de Nueva Zelandia realizó un estudio sobre la relación entre la reglamentación de las políticas de promoción del uso de tabaco y las tendencias del consumo en 39 países. La Junta determinó que, en general, cuanto mayores sean las restricciones para promover el tabaco, mayor será la reducción media anual del uso del producto (Roemer, 1995).

PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN En pocas palabras, la prevención surte efecto. No solo surte efecto para reducir la enfermedad y la muerte sino que, en

el caso del tabaco, sirve para disminuir los astronómicos costos económicos por la pérdida de productividad y la atención de la salud. La OMS estima que las actividades efectivas de prevención del uso de tabaco cuestan entre US$ 20 y 40 por año de vida ganado en un país en desarrollo (abril de 1999). Pero este costo es minúsculo en comparación con los $18.000 anuales que se consideran necesarios para tratar a una víctima de cáncer de pulmón. Los especialistas de todo el mundo están de acuerdo en que la reducción eficaz de la mortalidad y la discapacidad causadas por el uso de tabaco exige estrategias que incorporen actividades de prevención, como la defensa de políticas, la promoción de la salud y las campañas de información pública, junto con programas de abandono del hábito de fumar para adultos y adolescentes. En lo que respecta a la dependencia del tabaco, la prevención secundaria a menudo aborda la detección temprana y la atención primaria de las personas dependientes del tabaco, incluso con enfoques educativos y de comportamiento para lograr el abandono del hábito. Por otra parte, la prevención terciaria se dedica a tratar y rehabilitar a las personas que sufren una enfermedad más avanzada relacionada con el tabaco,

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como enfisema, enfermedad cardiovascular y cáncer de pulmón y de laringe. Es indispensable realizar actividades de prevención primaria bien enfocadas para evitar el sufrimiento y las muertes prematuras por causa del tabaco pronosticados para 250 millones de niños y adolescentes de la población actual (WHO, 1999b April). Al poner en la mira a los jóvenes por medio de programas de prevención del uso de tabaco, se puede evitar la dependencia permanente de la nicotina que causa un sinnúmero de enfermedades y, a la larga, la muerte prematura.

Las estrategias más eficaces para reducir la muerte y la discapacidad causadas por el tabaco vinculan las actividades de prevención del tabaquismo a los programas para dejar de fumar. Para incorporar elementos que ayuden a enfocar los programas dirigidos de prevención, es necesario examinar el enorme cuerpo de documentación que los describe. Los científicos conductistas Dusenbury y Falco (1995) lo hicieron en su revisión de programas de prevención del uso de drogas dirigidos a los jóvenes que se realizaron entre 1989 y 1994. Además, encuestaron a un grupo de 15 especialistas de ese campo. La investigación señaló las siguientes características esenciales de los programas de prevención eficaces: • los métodos se basan en la teoría del comportamiento (teoría del aprendizaje social), • la información es concreta y orientada hacia el presente, • los programas se realizan en las escuelas, • se emplean métodos de educación normativa y enseñanza interactiva, • los maestros han recibido la formación debida, • los programas comprenden 10 sesiones como mínimo, además de 26 POR UNA JUVENTUD SIN TABACO

las sesiones de seguimiento o refuerzo en los años subsiguientes, • los programas son culturalmente apropiados (es decir, adaptados a la cultura de la población destinataria), y • se evalúa la eficacia de los programas. También es importante examinar los programas eficaces desarrollados en determinados lugares o marcos culturales. Una estrategia fundamental para enfocar mejor los programas de prevención primaria consiste en diseñarlos cuidadosamente para que atiendan las necesidades singulares de los jóvenes que viven en medios específicos. Los programas de prevención que tienen una influencia definitiva en el cambio favorable del comportamiento de los jóvenes (por ejemplo, con respecto a la decisión de fumar), deben abordar no solamente los factores individuales sino también el contexto social del patrón de comportamiento escogido como objetivo de cambio (International Union Against Cancer -IUAC-, 1990). Un marco conceptual acertado incorpora el mayor número posible de canales sociales de influencia.

PROGRAMAS ESCOLARES Casi 90% de los fumadores comienzan a usar tabaco antes de cumplir los 18 años y los jóvenes empiezan a probar cigarrillos alrededor de los 13 años de edad, en promedio. Como resultado, las actividades de prevención del uso de tabaco lógicamente surten más efecto cuando se concentran en los niños y los jóvenes. En realidad, la mayoría de esos programas de prevención se dirigen a los niños de edad escolar y esto hace de las escuelas un sitio ideal para ponerlos en práctica. De los 6.000 millones de habitantes del mundo, 1.000 millones están matriculados en las escuelas. En los países en desarrollo, 80% de los jóvenes

ACTIVIDADES DE INFORMACIÓN PÚBLICA Es preciso formular y poner en práctica políticas que aseguren que se va a decir la verdad sobre el tabaco a los fumadores de hecho y en potencia. Eso entraña tres pasos clave: 1. Protección de los niños. Los niños son incapaces de tomar decisiones con pleno conocimiento de causa sobre el uso de tabaco y deben protegerse de la dependencia del tabaco. Los mensajes que digan que “fumar es para adultos” pueden ser uno de los mejores incentivos para que los niños comiencen a fumar; quizá no sea ninguna coincidencia que las compañías tabacaleras respalden esas campañas. Para reducir las ventas de tabaco a los niños, debe haber mensajes coherentes que restrinjan la venta de productos de tabaco al determinar cuándo, dónde, cómo y a quién está permitido. 2. Suministro de información detallada al público. Las decisiones tomadas con pleno conocimiento de causa exigen información más detallada sobre las enfermedades causadas por el uso de tabaco, el mayor riesgo a consecuencia de esas enfermedades y el pronóstico. El público también debe saber cuáles son los beneficios y los métodos de abandono del hábito de fumar, y dónde y cómo obtener ayuda al respecto. 3. Protección del público contra la información errónea. Hay que prevenir cualquier esfuerzo de la industria tabacalera por engañar a los consumidores, y reconocer y rectificar las prácticas engañosas de épocas pasadas. OPS, 1999.

están matriculados en las escuelas y 60% de ellos terminan por lo menos cuatro años de estudios (WHO, 1998b). La escuela es un lugar de especial importancia para la ejecución de campañas de prevención, puesto que permite llegar a muchos, muchos jóvenes en una etapa crítica de su desarrollo. Sin embargo, siempre se debe tener presente que los jóvenes más expuestos al riesgo del uso de sustancias quizá ya no estén en la escuela y hayan abandonado por completo el sistema de educación formal y de servicios sociales. Por lo tanto, se debe explorar los programas de prevención dirigidos a los jóvenes que están fuera de la escuela, realizados en sitios no formales. Además de llegar a la mayoría de los niños y adolescentes, las escuelas ofrecen canales eficaces para cubrir a otros segmentos de la población (por ejem-

plo, el personal escolar, las familias y los miembros de la comunidad). Como resultado, el sistema de educación formal puede ser un importante vehículo para la difusión de información sobre salud pública. Aunque hay consenso con respecto a que las escuelas son el lugar ideal para realizar actividades de prevención del uso de sustancias, los especialistas no siempre están de acuerdo sobre cuál es el mejor año de estudios para iniciar una campaña de esa naturaleza. Algunos programas se han concentrado en los primeros años de la escuela primaria; otros, en los niños de quinto, sexto y séptimo grados, es decir, en los estudiantes que ya han llegado a un nivel de madurez intelectual suficientemente alto como para asimilar conocimientos de fundamental importancia. Además, los niños de esos grados supe27 ADOPCIÓN DE MEDIDAS

Marco conceptual

★ Familia

Conocimientos

★ Pares La persona

★ Escuela

★

Actitudes

Comportamiento

Creencias

★ Medios de comunicación

★ Oportunidades de intervención

riores están más próximos a la edad en la que existe el peligro de comenzar a probar sustancias. La Región de las Américas se enorgullece de tener una de las tasas de matrícula escolar más altas del mundo y esa situación proporciona una amplia infraestructura para los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad (Banco Mundial y OPS, 1998). En los países en desarrollo de la Región hay cinco veces más maestros que trabajadores de salud y esos maestros, en su mayoría, tienen contacto regular y prolongado con los estudiantes. Asimismo, los maestros han señalado que el tabaco, el alcohol y otras drogas son grandes barreras para el aprendizaje. Esto puede facilitar la

aceptación por parte de los distritos escolares para utilizar tiempo de clase para poner en práctica programas de prevención del uso de sustancias. Los resultados preliminares de un reciente análisis de las intervenciones de salud en el medio escolar (World Bank y PAHO, 1999) indican que hay una mayor colaboración entre los sectores de salud y educación en los países en desarrollo de la Región, particularmente en Colombia, el Ecuador y El Salvador. Esos resultados significan que los gobiernos locales consideran que los programas escolares de prevención del uso de sustancias revisten cada vez más importancia. Un estrecho vínculo entre esos sectores ha llevado a la expansión de programas de prevención enfocados

LA REALIZACIÓN DE CAMPAÑAS DE PREVENCIÓN EN LAS ESCUELAS PUEDE: • Reducir el costo de los programas al usar la infraestructura existente. • Agilizar la evaluación a corto y largo plazos. • Facilitar la orientación y la experimentación. • Utilizar maestros expertos y competentes. • Mejorar la credibilidad ante los padres y los vínculos con la comunidad. • Llevar a una vida más sana y productiva en la edad adulta. Botvin y Tortu, 1988; OMS, 1998b; Banco Mundial/OPS, febrero de 1999.

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28POR UNA JUVENTUD SIN TABACO

El Instituto Nacional del Cáncer, Estados Unidos, ha determinado que los siguientes elementos son indispensables para los programas escolares de prevención del uso de sustancias: • Se deben realizar sesiones por lo menos cinco veces al año con los niños de 6.° y 8.° grados. • Conviene recalcar los factores sociales relacionados con la iniciación del hábito de fumar, las consecuencias del tabaquismo a corto plazo y la fuerza de voluntad para rechazar el tabaco. • El programa debe integrarse al currículo escolar. • Se debe introducir el programa durante el período de transición de la escuela primaria a la secundaria (es decir, alrededor del 7.° grado). • Debe haber participación interactiva de los estudiantes en el programa. • Hay que fomentar la participación de los padres. • Se debe preparar debidamente a los maestros. • Es preciso adaptar el programa a la cultura de la población destinataria. CDC, febrero de 1994.

en el uso de sustancias, la violencia escolar, los accidentes y las enfermedades de transmisión sexual. Ese análisis también sugiere que hay una necesidad, tanto real como percibida, de tener más proyectos de salud escolar basados en habilidades (y no en enfermedades específicas) y de buscar asistencia, particularmente para la formación de maestros y el desarrollo de programas. Los programas escolares de prevención del uso de sustancias pueden ser generales, destinados a todos los estudiantes, independientemente del riesgo al que estén expuestos; selectivos, concentrados en los adolescentes con factores de predicción de patrones de comportamiento de alto riesgo; o específicos, concentrados en los jóvenes que muestran señales tempranas de participación en un patrón de comportamiento de alto riesgo (US Institute of Medicine, 1980). Desde el punto de vista histórico, los programas escolares de prevención del uso de sustancias se

han agrupado en cuatro categorías generales (Botvin T et al., 1989). En los años sesenta, las estrategias de prevención se basaban en la teoría racional empírica de que un mayor conocimiento de las consecuencias desfavorables de determinados patrones de comportamiento (por ejemplo, el uso de sustancias) conduciría a tomar una decisión racional para evitar esa clase de comportamiento. En esas estrategias se supuso que los fumadores adolescentes carecían de información sobre los efectos adversos del tabaquismo. En los programas de prevención se buscó mejorar el nivel de conocimientos de los estudiantes por medio de libros, videocintas, folletos y carteles. Sin embargo, la evaluación de esos programas demostró que no surtían efecto para reducir las tasas de tabaquismo (Thompson y Goodstadt, 1978). Aunque la información actualizada y bien enfocada sobre los efectos del abuso de sustancias es fundamental para prevenir su uso, no basta tener programas que

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Los maestros han determinado que el uso de tabaco, junto con el abuso de alcohol y otras drogas, representa una enorme barrera para el aprendizaje. Eso debe facilitar la aceptación de programas de prevención del tabaquismo en los distritos escolares.

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ofrecen solamente información. Además, hay razones para creer que ese método puede llegar a despertar la curiosidad de los jóvenes que asumen riesgos y resultar en el aumento de la experimentación con sustancias (Kaminer, 1994). Otro método popular empleado en los años sesenta y comienzos de los setenta se basó en la educación afectiva, concentrada en ampliar la comprensión y aceptación de sí mismo por medio de actividades destinadas a esclarecer los valores y tomar decisiones de una forma responsable, mejorar las relaciones interpersonales mediante el fomento de una comunicación eficaz, la orientación por los pares y la autoafirmación, y aumentar la capacidad de los estudiantes para satisfacer sus necesidades básicas por medio de las instituciones sociales existentes. La evaluación de esas estrategias no ha mostrado ningún efecto en el comportamiento. A partir del decenio de 1970, los programas de prevención comenzaron a utilizar todo el cuerpo de evidencias de la literatura social que reconocía que los factores sociales desempeñaban una función importante en la iniciación del consumo de sustancias. La “inoculación psicológica” se destinó a sensibilizar a los estudiantes con respecto a las diversas presiones sociales que encontrarían para animarlos a fumar, de manera que estuvieran psicológicamente preparados (inoculados) para resistir esas influencias (Evans, 1976). Al mismo tiempo, se comenzó a hacer más hincapié en la enseñanza de “habilidades para resistir las drogas” o “habilidades para rechazar las drogas”. Se enseñó a los estudiantes a reconocer, evitar o responder a situaciones de alto riesgo de la manera más efectiva posible y también a reconocer la presión de los medios de comunicación para que usen sustancias. Este enfoque considera que la enseñanza de habilidades básicas y generales para una vida saludable es una forma holística de promover la formación de los jóvenes. Los defensores del desarrollo social promueven, con buenos resultados, la participación en

el aprendizaje cooperativo en la escuela elemental, para no tener que recurrir a patrones de comportamiento agresivo o de otra clase que cause problemas. Ese grupo ha identificado un conjunto de factores de riesgo de algunos problemas (como el abuso de sustancias, la delincuencia, el embarazo de adolescentes y el fracaso escolar) y otro conjunto de factores de protección (como apego a la familia, la escuela y los compañeros, y patrones o normas de comportamiento claros) que reducen el riesgo que tiene una persona de sufrir problemas más tarde, al amortiguar los efectos de la exposición a los factores de riesgo (Hawkins, Catalano et al., 1999). Otro componente del método de prevención del uso de sustancias basado en la influencia social acaba con el mito de que la mayoría de la gente fuma, brindando datos adecuados y fomentando la participación de los estudiantes en programas de prevención. Muchos de esos programas de prevención basados en el modelo de influencia social incluyen el empleo de los líderes del grupo de compañeros porque tienen una credibilidad mayor entre los jóvenes. Por último, el enfoque que realza la competencia utiliza la enseñanza de habilidades personales y sociales en general, en combinación con componentes seleccionados del modelo de influencia social. El “programa escolar de adquisición de habilidades para una vida saludable” es el enfoque de prevención del abuso de drogas más extensamente empleado para mejorar la competencia (Botvin GJ, 1979). El fundamento teórico de ese enfoque se basa en la teoría del aprendizaje social (Bandura, 1969) y en la teoría del comportamiento problemático (Jessor y Jessor, 1977), que proponen que el medio social y los factores intrapersonales inciden en la vulnerabilidad al uso de sustancias. El enfoque de la influencia social está diseñado para impartir información y enseñar normas y habilidades para rechazar ciertas opciones, con una concentración en problemas específi-

cos. Los enfoques para mejorar la competencia, como “la adquisición para habilidades para una vida saludable”, subrayan la aplicación de habilidades generales en situaciones directamente relacionadas con el uso de sustancias; por ejemplo, las habilidades generales de afirmación personal en situaciones donde hay presiones de los compañeros. Las investigaciones sobre las causas del abuso de drogas y el desarrollo de los adolescentes indican que el comienzo de la adolescencia es un momento crítico para comenzar a probar tabaco, alcohol y drogas ilícitas. Por esa razón, la mayoría de los programas escolares

de prevención del uso de drogas se realizan con estudiantes de séptimo grado. Sin embargo, se ha llegado a un acuerdo general de que por lo menos algunos de los factores de riesgo pueden originarse en la primera infancia, lo que ofrece una prueba a favor de la iniciación de intervenciones a una edad más temprana. Los programas destinados a corregir el comportamiento agresivo e indisciplinado en el aula y el rendimiento académico deficiente de los niños de primero y segundo grado han demostrado ser eficaces para reducir la incidencia de la iniciación del tabaquismo en estudiantes del sexo masculino (Kellam y Anthony, 1998).

La Región de las Américas tiene una de las mayores tasas de matrícula escolar del mundo, lo que se traduce en una extensa infraestructura disponible para realizar programas de promoción de la salud y prevención de las enfermedades. 31 ADOPCIÓN DE MEDIDAS

Adquisición de habilidades para una vida saludable Como los programas de prevención anteriores, los programas de “adquisición de habilidades para la vida” que están en marcha actualmente también se basan en la teoría de aprendizaje social. Esta teoría promueve las oportunidades para procesar y estructurar las experiencias vitales adquiridas, aplicarlas y aprovecharlas en forma activa (Bandura, 1997 [citado en Botvin, 1986]). El método se construye alrededor de la creación de oportunidades para que los jóvenes adquieran habilidades. tales como el conocimiento de los medios de comunicación o la capacidad de juicio crítico, que les permitan evitar ser manipulados por influencias externas. Se trata de que los jóvenes puedan reconocer las fuerzas coercitivas de las presiones sociales como las de las campañas bien organizadas de propaganda de tabaco que promueven ciertos patrones de comportamiento que se sabe que son perjudiciales para la salud. El enfoque de adquisición de habilidades para la vida intenta ayudar a los jóvenes a recuperar el control sobre su comportamiento y, al mismo tiempo,

tomar decisiones con conocimiento de causa para adquirir patrones de comportamiento y valores positivos; por ejemplo, decidir no fumar. Entre las habilidades que generalmente se enseñan en esos programas se incluyen el autoconocimiento, el control del estrés, la confianza en sí mismo y la capacidad de negociación. Los currículos basados en esa teoría recalcan el aprendizaje basado en la experiencia y las oportunidades de practicar las nuevas habilidades adquiridas durante la instrucción. Las actividades del programa hacen participar activamente a los jóvenes por medio de trabajo en grupos pequeños, facilitación a cargo de los pares, técnicas de dramatización, juegos, disertaciones y otras actividades interactivas. Aparte de los beneficios reales de las habilidades para una vida saludable recién adquiridas, este currículo también mejora la relación de los estudiantes con los maestros, el rendimiento académico y las tasas de asistencia a la escuela, a la vez que reduce los problemas de conducta en el aula (WHO, 1998 April). Para los fines de esta expo-

UNICEF (1997) reconoce varios niveles de habilidades para una vida saludable: • Habilidades psicológicas y sociales básicas (configuradas por una profunda influencia de los valores culturales y sociales). • Habilidades relacionadas específicamente con una situación (tales como negociación, afirmación personal y resolución de conflictos). • Habilidades aplicadas a la vida (tales como cuestionar los roles de género o rechazar las drogas).

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sición, lo más importante es señalar que se ha demostrado que el enfoque de adquisición de habilidades para una vida saludable empleado en la prevención del uso de sustancias ha reducido la iniciación del tabaquismo entre 25 y 87% en períodos de seguimiento de uno a seis años (Botvin, Renick y Baker, 1983; Botvin y Eng, 1982; Botvin GJ, Baker, Dusenbury, Botvin EM y Díaz, 1995).

ANTECEDENTES DE LOS PROGRAMAS DE ADQUISICIÓN DE HABILIDADES A partir de 1979, el Dr. Gilbert Botvin, conocido especialista en ciencias de la conducta y profesor de psiquiatría, publicó un programa escolar muy eficaz de adquisición de habilidades para la vida destinado a los jóvenes de séptimo a noveno grados. En la capacitación se emplean estrategias que enseñan a los estudiantes a tener fuerza de voluntad para rechazar las drogas que les ofrecen

Algunos estudios indican que la enseñanza y el aprendizaje de estas habilidades como un grupo genérico de “habilidades para la vida” son más eficaces para prevenir un comportamiento perjudicial que la enseñanza de habilidades como soluciones aisladas de problemas específicos, por ejemplo, el embarazo en la adolescencia o el abuso de sustancias. por medio de mejores habilidades de afirmación personal, toma de decisiones y juicio crítico. Las oportunidades de aprender y practicar esas habilidades “para resolver problemas específicos” son solamente un aspecto de un programa de instrucción más amplio que enseña habilidades para la vida de naturaleza más general. La intención de Botvin al establecer este programa fue crear una sola estra-

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tegia de prevención que pudiera enfocarse efectivamente en varios patrones de comportamiento relacionados con el uso de sustancias (Botvin GJ, Baker, Renick, Filazolla y Botvin EM, 1984). Su marco conceptual se basa en parte en el modelo de comportamiento problemático de Jessor (1977 [citado en Botvin GJ et al., 1984]), que reconoce que la interacción de los factores sociales y personales facilita el uso de distintas sustancias, incluso el tabaco. Botvin conceptualizó el tabaquismo como un comportamiento socialmente aprendido, que es el resultado de una interacción muy compleja de factores sociales y personales (Botvin GJ et al., 1984). Por medio de módulos interactivos, su programa ofrece a los estudiantes oportunidades de “aprender socialmente” habilidades para resistir la presión de los compañeros y los medios de comunicación con respecto al uso de sustancias como el tabaco. Las habilidades aprendidas en el programa refuerzan en los estudiantes factores de protección tales como la confianza en sí mismos, la autoestima, la autonomía y el autocontrol (Botvin GJ et al., 1995). Los materiales del programa incluyen un manual para el maestro, una guía para el estudiante y un audiocasete de relajación. Los estudiantes trabajan activamente en el proceso educativo por medio de varias técnicas basadas en la experiencia, como grupos de debate y disertaciones ante los compañeros. El método de Botvin para la adquisición de habilidades para la vida se ha puesto en práctica en diferentes escuelas, incluso en escuelas urbanas al servicio de una población predominantemente hispana de la ciudad de Nueva York. La intervención se ha adaptado para centrarse en varios grupos de población objetivo, que comprenden desde estudiantes de escuelas públicas hasta jóvenes expuestos a alto riesgo que están arrestados en centros juveniles de detención. El programa también se ha probado con diferentes facilitadores (maestros, estudiantes de más edad e “investigadores”) y ha mostrado impre-

sionantes resultados en cada sitio y con cada clase de facilitador, particularmente con los facilitadores integrantes del grupo de pares (Botvin GJ et al., 1995).

LA INICIATIVA DE LA OMS DE HABILIDADES PARA UNA VIDA SALUDABLE La Organización Mundial de la Salud promueve los programas escolares de enseñanza de habilidades para la vida para que los jóvenes adquieran la capacidad de elegir modos de vida saludables y un óptimo bienestar físico, social y psicológico. Según la cultura, se hace hincapié en diferentes habilidades específicas. La OMS estima que las siguientes habilidades para la vida son indispensables (Mantilla, 1993): La capacidad de tomar decisiones ayuda a los estudiantes a evaluar sus posibilidades y a considerar cuidadosamente las diferentes consecuencias de sus elecciones. La capacidad de resolver problemas ayuda a los estudiantes a buscar soluciones constructivas a sus problemas. Esta habilidad puede reducir mucho la ansiedad. La capacidad de pensar en forma creativa es indispensable para tomar decisiones y resolver problemas. Permite que los estudiantes exploren todas las alternativas posibles y sus consecuencias. Ayuda a los estudiantes a ver más allá de su experiencia personal. La capacidad de pensar en forma crítica ayuda a los estudiantes a analizar objetivamente la información disponible junto con sus propias experiencias. Esa capacidad permite que los estudiantes reconozcan los factores que influyen en su comportamiento, como los valores sociales, la influencia de los compañeros y la influencia de los medios de comunicación masiva.

La capacidad de comunicarse con eficacia ayuda a los estudiantes a comunicar a los otros, verbalmente o de otra forma, sus sentimientos, necesidades e ideas. La capacidad de establecer y mantener relaciones interpersonales ayuda a los estudiantes a interactuar de modo positivo con las personas con quienes se encuentran a diario, especialmente con los familiares. El autoconocimiento es la capacidad que tienen los estudiantes de saber quiénes son, qué quieren o no quieren y qué les complace o disgusta. También les ayuda a reconocer las situaciones estresantes. La capacidad de experimentar empatía es la habilidad de una persona para imaginar cómo es la vida de otra persona en una situación muy diferente de la primera. Ayuda a los estudiantes a entender y aceptar la diversidad y mejora las relaciones interpersonales. La capacidad de controlar las emociones permite que los estudiantes reconozcan sus emociones y la forma en que influyen en su comportamiento. Es de particular importancia aprender a manejar las emociones difíciles como la violencia y la ira, que pueden tener consecuencias desfavorables para la salud. La capacidad de manejar la tensión y el estrés es la mera habilidad de los estudiantes de reconocer las circunstancias de la vida que les causan estrés. Con la Iniciativa Mundial de Salud Escolar y la campaña de las Escuelas Promotoras de la Salud, la OMS ha apoyado las actividades de adquisición de habilidades para la vida por medio de talleres, elaboración de materiales y consulta con organismos gubernamentales y no gubernamentales interesados en este enfoque sobre la salud y el desarrollo de los jóvenes (WHO, 1995 y 1998b). 37 ADQUISICIÓN DE HABILIDADES PARA UNA VIDA SALUDABLE

PROGRAMAS DE ADQUISICIÓN DE HABILIDADES PARA UNA VIDA SALUDABLE EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE Los programas escolares de adquisición de habilidades para una vida saludable se han realizado en varios países de la Región, incluso Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, México, Perú, Uruguay, Venezuela y los países del Caribe (Banco Mundial y OPS, 1998). En el Caribe, la Comunidad del Caribe (CARICOM) ejecuta un proyecto de educación para la salud y la vida familiar destinado a introducir el currículo de adquisición de habilidades para la vida en todos los jardines de infantes y las escuelas primarias y

Los programas de adquisición de habilidades para una vida saludable no solamente evitan el tabaquismo de los adolescentes sino que tienen el valor agregado de mejorar las relaciones de los estudiantes con los maestros, el rendimiento académico y las tasas de asistencia a la escuela. secundarias en los países del Caribe que participan (UNICEF, 1997). El currículo correspondiente aborda varias temas de salud (WHO e International Children’s Institute, documento inédito). El proyecto de CARICOM es promovido por diversos organismos de las Naciones Unidas, la Universidad de las Indias Occidentales y los ministerios nacionales de educación y de salud.

38 POR UNA JUVENTUD SIN TABACO

En 1996, en Costa Rica, la Red Latinoamericana de Escuelas Promotoras de la Salud adoptó la educación para la adquisición de habilidades para una vida saludable como una de sus prioridades para mejorar la educación sanitaria en el marco de las reformas del programa escolar. Un taller sobre educación en adquisición de habilidades para una vida saludable realizado en esa época recibió excelentes comentarios. En 1998, la Red reforzó el compromiso contraído dos años antes y ofreció otro taller en México para sus participantes. Los materiales del taller incluyeron la traducción de los documentos de la OMS sobre habilidades para la vida. También en Colombia, los Ministerios de Salud y de Educación, con el apoyo activo de la OPS y de otros organismos, prepararon un programa escolar de adquisición de habilidades para una vida saludable como un modo de responder a las elevadas tasas de mortalidad y morbilidad causadas por homicidios y violencia. Ese programa incluye materiales didácticos y otras actividades para 4.° a 9.° grados (Bravo, Gálvez y Martínez, 1998). Hasta la fecha, el programa citado presta servicios a unas 85 escuelas promotoras de la salud de las zonas urbanas más pobres de 20 ciudades colombianas, con una participación total de cerca de 15.000 estudiantes (WHO, 1998 April; Banco Mundial y OPS, 1998). En situaciones como éstas, en las que ya se ha comenzado a emplear la metodología de adquisición de habilidades para una vida saludable y la infraestructura es adecuada para la expansión del programa, la prevención del uso de tabaco o de otras sustancias podría incorporarse fácilmente al programa de adquisición de habilidades para la vida.

Adopción del enfoque de adquisición de habilidades para una vida saludable Para que el enfoque de adquisición de habilidades para una vida saludable pueda ser incorporado a las actividades de prevención que forman parte de los programas nacionales de educación o de salud, debe haber suficiente voluntad política para apoyar la iniciativa a nivel del país. Los profesionales de salud pública, los educadores y los proveedores de servicios sociales están en una posición singular para defender la adopción de una intervención tan importante.

MOVILIZACIÓN DE APOYO Con el fin de que las intervenciones basadas en la adquisición de habilidades para una vida saludable tengan un lugar dentro del currículo escolar, las autoridades decisorias deben apreciar la capacidad de la metodología para promover el desarrollo psicosocial de los estudiantes y mejorar el bienestar general. Las instancias normativas deben entender que al usar el enfoque de adquisición de habilidades para la vida se puede abordar simultáneamente un sinnúmero de problemas que amenazan la salud y el bienestar de los jóvenes (por ejemplo, conflictos, violencia, tabaquismo y depresión). Este enfoque también permite prevenir el uso de sustancias al enseñar a los estudiantes las habilidades para resolver conflictos,

controlar el estrés, tomar decisiones y rechazar las drogas. Al generar el compromiso político necesario para estimular la adopción de la metodología de adquisición de habilidades para una vida saludable, es preciso dejar en claro la conexión que existe entre esas habilidades y un mejor estado de salud, madurez e inteligencia emocional. Además, es preciso discutir la eficacia en función de los costos y los beneficios económicos de ese enfoque. También se puede conseguir apoyo político si se conecta el programa escolar de adquisición de habilidades para una vida saludable con una campaña o prioridad nacional más amplia, como la campaña nacional de control del tabaco o una iniciativa de desarrollo de los jóvenes de toda una ciudad. La integración a otras iniciativas existentes, junto con el apoyo de alianzas intersectoriales, puede ayudar a asegurar una comunidad más amplia de participantes, mayor atención del público y sostenibilidad del programa. Al buscar campañas apropiadas y elegir aliados, al traspasar los límites de los sectores de la salud y la educación —es decir, de los defensores tradicionales de la prevención del uso de sustancias— y vincularse con otras iniciativas de bienestar social y defensa de los derechos del niño, se puede asegurar una mayor base de apoyo para la iniciativa de adquisición de habilidades para una vida saludable. Obviamente, el sector de salud puede desempeñar una importante 39

función en la defensa de la adopción de la metodología de adquisición de habilidades para la vida.

PLANIFICACIÓN DE PROGRAMAS DE ADQUISICIÓN DE HABILIDADES PARA UNA VIDA SALUDABLE Un enfoque que asegure la activa participación de tantos interesados como sea posible puede contribuir al éxito a largo plazo de los programas de prevención. Los interesados son personas u organizaciones que podrían beneficiarse de su participación en los programas o de sus resultados provechosos. Los interesados en un programa escolar de prevención del uso de sustancias pueden ser los jóvenes, los padres de familia, los maestros, y los administradores y profesionales de servicios sociales y de salud. Los interesados que participen en el proceso de planificación deben ayudar a definir el problema (sobre todo en lo referente a las “necesidades percibidas”) y hacer comentarios sobre las actividades planeadas. Además, la participación activa de los maestros y otros profesionales puede suministrar la información necesaria para que los planificadores puedan diseñar actividades de capacitación apropiadas. La participación temprana y activa de los interesados no sólo afianza su conexión con el proyecto y asegura un mayor grado de apoyo y compromiso, sino que también hace que los elementos de los programas sean más realistas e importantes para las experiencias de los participantes durante el resto de sus vidas.

Evaluación de necesidades El primer paso para diseñar un programa de prevención consiste en determinar la gravedad del problema con la mayor precisión posible. Esta evalua40 POR UNA JUVENTUD SIN TABACO

ción del problema, llamada a menudo evaluación de necesidades o análisis de situación, tiene por fin describir específicamente en términos demográficos cuál es el problema, quién se ve afectado y por qué. Aunque los datos en la Región son escasos, es importante que los planificadores del programa examinen todos los datos secundarios disponibles, incluso la literatura sobre investigación y programas, que ayude a describir la naturaleza del problema del tabaco. Además, puede ser necesario recolectar datos primarios. Este conjunto de información puede proporcionar la base para determinar las tendencias del uso de tabaco y las creencias o clases de actitud relacionadas con el mismo. En una situación ideal, este diagnóstico debería incluir una descripción de todos los recursos necesarios para resolver el problema: recursos financieros y humanos (por ejemplo, las personas que participan y el personal) y recursos materiales (por ejemplo, instalaciones, materiales, equipo y suministros). En el análisis se deben considerar los métodos particulares de cada país para difundir nuevas ideas, pautas de comportamiento y tendencias (IUAC, 1990). La evaluación de necesidades es un instrumento útil para señalar las lagunas que existen en los servicios y recursos, así como las posibles barreras para atender las necesidades. Asimismo, esa evaluación puede proporcionar a las autoridades normativas las pruebas particulares que se necesitan en cada país para facilitar los cambios de política y la asignación de recursos. Después de describir la magnitud del problema (es decir, el mayor uso de tabaco por los adolescentes), se puede formular la hipótesis del programa (por ejemplo, “si los adolescentes tuvieran las habilidades necesarias para resistir la influencia social de fumar, se reduciría la prevalencia del tabaquismo en ese grupo”). A continuación, el proceso de evaluación de necesidades debe determinar el grupo destinatario y la zona de influencia objeto de atención del programa.

El grupo destinatario y la zona de influencia deben indicarse con la mayor precisión posible. Con el fin de concentrar la intervención en la reducción del riesgo entre las personas más vulnerables, los planificadores deben examinar los patrones de las características individuales o las condiciones sociales que acarrean el mayor riesgo para los jóvenes. Las posibles características del público destinatario y de la zona de influencia comprenden las siguientes: • grupo de edad —por ejemplo, preadolescentes o adolescentes mayores—;

Fuentes de datos para calcular y evaluar las actividades: • encuestas o cuestionarios, • entrevistas, • observación, • grupos focales o foros comunitarios, • publicaciones médicas y de programas, • estadísticas vitales, • historias clínicas e informes escolares, y • exámenes físicos.

• género; • condiciones socioeconómicas —por ejemplo, grado de instrucción, clase social, factores económicos—; • origen étnico —por ejemplo, idioma y contexto cultural—; • grupos especiales de población —por ejemplo, adolescentes embarazadas o jóvenes sin hogar—; • zona geográfica —por ejemplo, zonas urbanas, rurales o desfavorecidas—, y • lugar —por ejemplo, escuelas públicas, escuelas privadas o escuelas al servicio de poblaciones de alto riesgo—. Este análisis no solamente debería definir quién está más expuesto a riesgo en la zona de influencia, sino también señalar cuáles de los elementos de riesgo a los que están expuestos esos jóvenes se pueden modificar. En los últimos años, el conocimiento de la etiología del abuso de sustancias —incluido el uso de tabaco—, ha demostrado que no hay un solo factor que determine el consumo; obviamente, el uso de tabaco depende de múltiples factores. Esto hace más complejo el diseño de los programas de prevención, ya que se deben abordar varios factores de riesgo modificables al mismo tiempo. La interrelación de los factores de protección también debe evaluarse con cuidado.

Establecimiento de metas y objetivos El paso siguiente en el proceso de planificación es la formulación de las metas y objetivos del programa. Las metas del programa describen en términos generales los resultados esperados de las actividades, y lo orientan. Por otra parte, los objetivos describen en términos específicos y mensurables lo que el programa espera lograr, guían el proyecto y ofrecen indicadores y marcos cronológicos útiles para determinar el adelanto hacia el logro de las metas del programa. Al prestar cuidadosa atención al establecimiento de los objetivos del programa se ayudará a asegurar el éxito de la intervención para la adquisición de habilidades para una vida saludable. Los objetivos son los instrumentos fundamentales que emplearán los supervisores del programa (en los niveles nacional y regional) y los facilitadores del proyecto (maestros y orientadores en el salón de clase) para medir el progreso. Según algunos planificadores de salud (Kettner et al., 1990), los objetivos bien redactados tienen varios elementos característicos. El primero es claridad: es preciso eliminar la jerga o la terminología confusa; cuanto más fácil de entender sean los objetivos, mayores 41

ADOPCIÓN DEL ENFOQUE DE ADQUISICIÓN DE HABILIDADES PARA UNA VIDA SALUDABLE

Para tener éxito verdadero, el programa de adquisición de habilidades para una vida saludable debe definir claramente su público destinatario e incluir características determinantes como la edad, el sexo, las condiciones socioeconómicas y la etnia.

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serán sus posibilidades de ser empleados por el personal del programa. Los objetivos también deben ser mensurables y especificar qué resultados se esperan y cómo se medirán (por ejemplo, prueba ex post, observación o cuestionario). Deben establecerse por un tiempo limitado, con plazos específicos para el logro y la medición de los resultados. Además, deben señalar claramente quién es responsable por el logro y la medición de las actividades escogidas. Por último, es importante que sean realistas. La definición del alcance, la secuencia y la duración del programa radica en fijar la fecha de iniciación del pro-

grama (es decir, en qué grado), cuáles son los temas generales que se abordarán, cuál debe ser la secuencia de las sesiones del programa (por ejemplo, cuándo se deben programar las sesiones de refuerzo) y durante cuánto tiempo se realizará la intervención (véase en el Apéndice B la evaluación de los resultados de las diferentes modalidades empleadas en el método de adquisición de habilidades para la vida establecido por Botvin). Es importante tener en cuenta cómo se incorpora el programa de prevención en los programas escolares generales que se están ejecutando. Cuanto mejor integrado esté el programa a las iniciativas programáticas vigentes, más posibilidades habrá de que la intervención sea apoyada y se mantenga a largo plazo. En esta etapa del proceso, se debe tomar la decisión de diseñar un programa de adquisición de habilidades para una vida saludable o de adaptar uno que ya existe. Para los programadores que opten por adaptar un programa disponible, la OMS ha publicado varios materiales básicos que incluyen muestras de programas de adquisición de habilidades para la vida y estudios de casos de países que han creado y adoptado esos programas (OMS, 1997b). La OMS recomienda ponderar cuidadosamente los costos y el tiempo invertidos en adaptar programas en comparación con el tiempo dedicado a crearlos, teniendo presente cuánto ofrece cada uno para lograr una intervención apropiada en su aspecto cultural y lingüístico.

Formulación de las estrategias del programa Ya sea que se trate de diseñar o de adaptar las estrategias del programa, la interacción es la característica fundamental de las actividades de adquisición de habilidades para una vida saludable. Entre los ejemplos de actividades didácticas interactivas cabe citar la representación, el debate, la dramatización, la instrucción en parejas o en grupos

pequeños, y las actividades de aprendizaje cooperativo (por ejemplo, proyectos realizados en equipo). Las habilidades para una vida saludable se enseñan con un enfoque interactivo de resolución de problemas que ordena las actividades mediante una serie de pasos. Primero, los estudiantes señalan el problema; luego expresan espontáneamente todas las posibles soluciones. Acto seguido, analizan las ventajas e inconvenientes de cada solución y llegan a un acuerdo sobre la mejor solución. A continuación, los estudiantes hacen planes para poner en práctica las soluciones seleccionadas. A partir de esas habilidades fundamentales de resolución de problemas y negociación, pueden adquirir habilidades más específicas, como la de hacer frente a la presión de los compañeros o a la influencia de los medios de comunicación.

Diseño de módulos de capacitación La capacitación eficaz reviste esencial importancia para realizar una intervención a cabalidad. En el programa esco-

lar de adquisición de habilidades para una vida saludable se deben abordar las necesidades y los recursos de asistencia

Los objetivos del programa de “adquisición de habilidades para una vida saludable” deben fijar plazos específicos para lograr resultados mensurables. técnica en términos de la orientación del programa, la capacitación inicial para adquirir esas habilidades, el apoyo y la motivación permanentes, y la evaluación del programa. Ya sea que el instructor escogido para esa intervención sea un maestro, un orientador escolar o un facilitador del grupo de compañeros, se deben crear oportunidades para que los facilitadores del programa interactúen con los dirigentes estudiantiles durante las fases de capacitación y orientación (IUAC, 1990). Para la evaluación de la capacitación, los planes deben considerar cuidadosamente el estilo y los métodos tradicionales de enseñanza empleados en los establecimientos regionales y locales. En algunos países de la Región, donde

Puesto que la amplia evaluación del proyecto de adquisición de habilidades para una vida saludable ideado por Botvin ha dado resultados impresionantes, este marco puede ser un excelente modelo para los planificadores de programas. En el diseño del programa se incorporan las siguientes metas principales: • promover la capacidad de los estudiantes para resistir la presión social de fumar; • disminuir la vulnerabilidad de los estudiantes a la presión indirecta de la sociedad para que usen tabaco y otras drogas, creando un mayor sentido de autoestima, “dominio de sí mismos” y confianza en sí mismos; • ayudar a los estudiantes a controlar la ansiedad producida por ciertas situaciones sociales; • ampliar los conocimientos de las consecuencias inmediatas del uso de tabaco y alcohol, y • promover la manifestación de actitudes y creencias negativas sobre el uso de tabaco y alcohol. Botvin, 1979.

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se prefieren los métodos didácticos o el aprendizaje “maquinal” o de memoria, los métodos interactivos y aparentemente no formales que caracterizan la enseñanza para la adquisición de habilidades para una vida saludable pueden

La adquisición de habilidades para una vida saludable depende de la interacción: representación de papeles, debates, dramatizaciones e instrucción en parejas o grupos pequeños. Los facilitadores de esas actividades pueden ser maestros, orientadores escolares o compañeros.

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44POR UNA JUVENTUD SIN TABACO

ser completamente nuevos para los maestros y orientadores. En ese caso, esos métodos innovadores pueden parecer una amenaza para el status quo y los programadores deben planificar teniendo en cuenta esa situación. La capacitación de los facilitadores debe realizarse utilizando métodos basados en la experiencia que, según se ha descubierto, son muy importantes para el éxito de los programas de prevención. El programa de capacitación debe ofrecer suficiente asistencia para que los facilitadores adquieran la pericia necesaria en la aplicación de métodos que pueden parecerles poco convencionales u opuestos a los tradicionales. La capacitación participatoria o basada en la experiencia valoriza los conocimientos prácticos y el discernimiento de las personas adiestradas, y crea amplias oportunidades de compartir información y practicar nuevas habilidades. Las oportunidades de practicar las actividades del programa pueden servir de instrumento para adquirir habilidades y, a la vez, para cimentar la confianza en uno mismo.

Los módulos de capacitación deben incluir actividades que permitan que el personal que participa logre una acabada comprensión del marco teórico y conceptual en que se basa la adquisición de habilidades para una vida saludable: los facilitadores necesitan comprender para que su compromiso con el programa sea mayor. El dominio subsiguiente de los métodos del programa y la confianza en sus principios son decisivos para que la intervención se considere lograda en su totalidad. Además de ampliar la competencia de los facilitadores en el uso de esos métodos didácticos y de la teoría de la adquisición de habilidades para una vida saludable, es posible que la mayoría necesite conocer mejor los hechos y temas relativos al uso de sustancias entre los jóvenes. Para servir como recurso para sus estudiantes, los facilitadores deben demostrar una buena comprensión de los hechos. La capacitación en ese campo también ampliará su confianza con los estudiantes y su compromiso de reducir el uso de sustancias. También se debe dar particular atención a la creación de la capacidad que necesita el programa para realizar actividades de evaluación de las intervenciones. Los planificadores deben explorar una amplia gama de posibilidades para abordar este tipo de desarrollo de la capacidad. Por ejemplo, puede ser que haya una plantilla básica de evaluadores capacitados en el ámbito nacional, ya sea adjunta a los ministerios de salud o de educación, a las universidades o a las organizaciones no gubernamentales. Si se decide adiestrar facilitadores locales para realizar actividades de evaluación, es preciso tener especial cuidado en modernizar y simplificar las actividades de manera que los facilitadores no se sientan sobrecargados con esas exigencias adicionales.

Elaboración de materiales La elaboración de materiales para el programa puede convertirse con frecuencia en un aspecto del diseño que

El programa de capacitación de facilitadores puede incluir los siguientes elementos: • fundamentos que justifiquen poner en práctica el método de adquisición de habilidades para una vida saludable en las escuelas; • asignación de autoridad decisoria y de recursos a un coordinador de capacitación encargado de planificar, administrar y coordinar las actividades de capacitación; • creación de un grupo de capacitación de capacitadores para realizar el adiestramiento inicial; • seguimiento regular o capacitación en servicio para abordar las inquietudes de los facilitadores y proporcionar información actualizada sobre el uso de tabaco y los adelantos hacia el logro de las metas del programa, y • evaluación de las actividades de capacitación para determinar el grado de habilidad y de confianza de los participantes. Adaptado de OMS, junio de 1998.

exige el uso intensivo de recursos debido a la cantidad de tiempo, dinero y competencia técnica que se necesitan para elaborar productos de alta calidad y eficacia. Los programadores deben explorar opciones que faciliten el diseño de materiales de una forma más eficaz en función del costo, tales como las siguientes: • Conseguir el apoyo de las universidades o instituciones de investigación que busquen oportunidades de capacitación y publicación para sus estudiantes posgraduados o investigadores asociados. • Adaptar los materiales que ya se han sometido a prueba con grupos similares al público destinatario, en la medida de lo posible. Aunque el volumen y la variedad de los materiales de capacitación diferirán según las necesidades y los recursos locales, en muchos programas de prevención del uso de sustancias por medio de adquisición de habilidades para una vida saludable se ha observado que se necesitan los siguientes tipos de materiales: • guías de capacitación que incluyan materiales para ejercicios de simulación;

• manual para los instructores con información básica, estrategias recomendadas y guías de discusión para cada sesión; • cuadernos de trabajo para los estudiantes; • ayudas visuales (videocintas, carteles y audiocasetes), y • materiales de evaluación (por ejemplo, encuestas, guías para entrevistas y listas de verificación). Parte de la experiencia de trabajo con los padres de familia en Colombia ha mostrado que podrían necesitarse cuadernos de trabajo para ellos (Bravo, Gálvez y Martínez, 1998). También se ha adquirido cierta experiencia al trabajar con facilitadores que forman parte del grupo de pares y quizá se necesiten también guías de capacitación para jóvenes. Los organizadores de los programas también pueden optar por elaborar o adaptar material de promoción que, tanto las escuelas como los funcionarios regionales, utilizan para informar a los medios de comunicación y a la comunidad en general sobre sus actividades de prevención del uso de sustancias mediante la adquisición de habilidades para una vida saludable. Esta estrategia 45

ADOPCIÓN DEL ENFOQUE DE ADQUISICIÓN DE HABILIDADES PARA UNA VIDA SALUDABLE

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educaría al público, conseguiría su apoyo para las actividades del programa y daría a conocer el progreso alcanzado en la reducción del uso de tabaco. Antes de pasar de la etapa de planificación a la de ejecución, los organizadores de los programas deben indicar claramente las responsabilidades de los interesados, el personal y las instituciones asociadas para llevar a cabo una gestión eficaz. El logro de consenso sobre la asignación de responsabilidades es particularmente importante para el éxito de programas nacionales de envergadura en los que participan actores de una gama variada de sectores y organizaciones.

EVALUACIÓN DE PROGRAMAS DE ADQUISICIÓN DE HABILIDADES PARA UNA VIDA SALUDABLE Las intervenciones basadas en la adquisición de habilidades para la vida y destinadas a prevenir el uso de sustancias deben evaluarse para asegurar tanto su eficacia y su óptimo funcionamiento como el efecto general del programa. Los objetivos de la evaluación deben ser cuantificables, claros y explícitos, e incorporar datos básicos que describan tanto la población destinataria como

Los programas de prevención que no incorporan la evaluación o que no obran de acuerdo con los hallazgos de la evaluación pueden funcionar sin eficiencia ni eficacia, concentrarse en el grupo erróneo, transmitir mensajes confusos o desperdiciar recursos escasos. los parámetros del problema que fueron identificados durante la planificación del programa escolar. La finalidad de la evaluación es medir el funcionamiento y los resultados del programa en relación con los objetivos establecidos. 46

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La evaluación se debe iniciar al comienzo de la ejecución del programa mediante pruebas piloto de los materiales recién adoptados. Eso permite determinar cómo funciona el programa y qué elementos surten más efecto. Este tipo de evaluación, llamado a menudo evaluación formativa o de proceso, se debe repetir periódicamente para determinar hasta qué punto se están realizando las actividades planeadas. Ello ofrece una oportunidad de “afinar” las operaciones y actividades del programa. También evalúa la aceptación del programa, tanto por parte de los instructores como de los estudiantes, y permite determinar su grado de participación en las actividades planeadas. La evaluación de los resultados es otro tipo de evaluación del programa que mide sus logros y también puede incluir una evaluación del efecto general de la intervención. Entre los indicadores relacionados con el uso de sustancias que podrían evaluarse antes y después de la intervención cabe citar los siguientes: • uso de tabaco, • edad al comenzar a fumar, • niveles de cotinina (un metabolito de la nicotina) o de monóxido de carbono, • intención de fumar, y • tasas de abandono del hábito. Otros indicadores “secundarios” describen el nivel de conocimientos de los estudiantes sobre los efectos negativos del tabaquismo, la percepción de la aceptación social del uso de tabaco —o las normas pertinentes— y la conciencia con respecto a la propaganda y la promoción del tabaco (es decir, la capacidad de entender cómo difunden la información los medios de comunicación). La evaluación debe incluir una sección abierta donde se puedan describir otros indicadores de éxito, quizá imprevistos, como la participación de los padres de familia y la comunidad, la reacción de los medios de comunicación, los cambios en la autoestima o la confianza de

los participantes, los materiales contra el uso de tabaco o de instrucción a los compañeros que produjeron los estudiantes, y la iniciación de programas suplementarios en la comunidad considerada en sentido más amplio. Asimismo, es importante incluir información demográfica en los instrumentos de evaluación empleados. Se necesita este tipo de datos para determinar si la intervención es igualmente eficaz para toda clase de participantes (DHHS, 1993). El instrumento de evaluación ideal incorpora un diseño experimental en el que se comparan grupos de casos y testigos. Los datos descriptivos de ambos grupos se acopian por medio de una encuesta previamente probada para evaluar y comparar la prevalencia del tabaquismo, la edad de iniciación del hábito y los conocimientos, actitudes y prácticas relacionados con el uso de tabaco. Sin embargo, el uso de controles quizá no sea factible y podría dar lugar a cuestionamientos éticos sobre la inequidad en el acceso a los servicios.

También hay limitaciones en cuanto al diseño de la encuesta (es decir, es imposible asegurar la exactitud de la información autonotificada y es difícil controlar la integridad de las respuestas), y el alto nivel de competencia necesario para diseñar ese instrumento que podría hacer que su costo fuera prohibitivo. No obstante, se dispone de instrumentos previamente probados que se pueden adaptar y cuyo uso debe fomentarse. También se pueden acopiar datos primarios por medio de entrevistas, observaciones o exámenes físicos, como la medición de las concentraciones de cotinina de los estudiantes participantes. Los planificadores de programas deben evaluar la precisión, el costo y el tiempo asociado con cada opción con el fin de escoger el mejor método de evaluación. Los planificadores deben considerar el uso de los instrumentos validados existentes y disponibles o asociarse con instituciones de investigación u otras organizaciones con experiencia práctica en métodos de evaluación.

Las evaluaciones de programas suelen incluir los siguientes pasos: 1. hacer preguntas sobre el proyecto y determinar los resultados que deben medirse; 2. establecer el marco conceptual o “modelo lógico”; 3. establecer normas (o indicadores) de eficacia; 4. determinar el grado de medición o el tipo de evaluación necesarios; 5. seleccionar o diseñar instrumentos de evaluación; 6. seleccionar participantes y realizar ensayos piloto del instrumento de prueba y de las series correspondientes; 7. revisar los instrumentos, y 8. acopiar y analizar datos. Fink, 1993; DHHS, 1993.

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“Trazando el camino”: la experiencia de Costa Rica La experiencia del proyecto “Trazando el camino” realizado en Costa Rica, ofrece un excelente ejemplo de un programa escolar de adquisición de habilidades para una vida saludable, culturalmente apropiado, destinado a prevenir el uso de alcohol y de tabaco entre los jóvenes.

ANTECEDENTES Las encuestas de demografía realizadas en Costa Rica a mediados del decenio de 1990 revelaron que el consumo de drogas era uno de los problemas que la población consideraba más graves. En 1995, el Instituto de Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA) examinó el uso de sustancias por la población escolar de adolescentes y determinó que durante el año anterior 51% de los estudiantes habían consumido alcohol, 15% habían fumado y menos de 1% habían usado sustancias ilícitas. Si bien el consumo en el momento de la encuesta era mínimo en el séptimo grado, la edad de iniciación del uso de sustancias se acercó a 13 años, en promedio (Madrigal, Sandi y Ávila, 1998). Puesto que el Centro Nacional de Prevención de Drogas (CENADRO) ya había asignado prioridad a los programas orientados hacia los adolescen-

tes, el Ministerio de Educación y el IAFA se unieron al CENADRO para buscar una solución al problema del uso de sustancias. Comenzaron por examinar las publicaciones de distintos programas de prevención e identificaron los clasificados con los mejores resultados en la evaluación. Se escogió como modelo el enfoque del programa de adquisición de habilidades para la vida ideado por Botvin y sus colegas en Nueva York, por haber demostrado excelentes resultados a corto y largo plazos. Además, varias escuelas habían recibido antes algún adiestramiento sobre el método basado en la iniciativa de habilidades para la vida promovido por la OMS. Sin embargo, en ninguno de los casos se había abordado la prevención específica del uso de tabaco por medio del programa escolar de adquisición de habilidades para una vida saludable. El personal de las tres instituciones asociadas supervisó la elaboración del proyecto “Trazando el camino”, una propuesta para ejecutar un programa nacional de prevención del uso de sustancias basado en la enseñanza de habilidades para una vida saludable. El programa se adaptó a partir del manual de capacitación de Botvin sobre ese tema e incluye casi todos los componentes del programa. Se hizo todo lo posible por adaptarlo a la realidad de Costa Rica. 49

El programa escolar de prevención “Trazando el camino” tiene cinco componentes principales: 1. Un componente cognoscitivo destinado a proporcionar información sobre las consecuencias a corto plazo del tabaquismo, las tasas de prevalencia, la aceptabilidad social del tabaquismo en el momento de realizar el programa y la naturaleza adictiva del hábito de fumar; 2. Un componente de toma de decisiones destinado a facilitar el juicio crítico y la adopción independiente de decisiones; 3. Un componente de manejo del estrés que ayuda a los estudiantes a adquirir aptitudes para enfrentar acertadamente las situaciones de ansiedad y la presión de los pares; 4. Un componente de comunicación destinado a enseñar las habilidades sociales y de afirmación personal, mediante técnicas específicas para no dejarse influir por personas que incitan a fumar;

El proyecto “Trazando el camino” se destina a proveer a los estudiantes de la fuerza de voluntad necesaria para rechazar el tabaco, con el fin de prevenir el uso de sustancias, demorar la edad en que comienzan a usarse y reducir el número de jóvenes usuarios de sustancias similares al tabaco. 5. Un componente de cambio de comportamiento autodirigido cuyo fin es facilitar la autosuperación, la autoestima y un sentido de control personal. La iniciativa también promueve la realización de actividades orientadas hacia el abandono del hábito de fumar en las escuelas. Ese componente se agregó para abordar las necesidades de los adolescentes que ya son fumadores adictos. Se ha demostrado que el aban50 POR UNA JUVENTUD SIN TABACO

dono del hábito de fumar reduce mucho el riesgo de enfermedades causadas por el tabaco y puede prevenir muchas defunciones prematuras. Además, varios estudios indicaron que menos de 3% de las personas que desean dejar de fumar logran hacerlo y mantienen el abandono del hábito sin ayuda (Hughes, Gulliver, Fenwick et al., 1992). En la iniciativa, basada en la política vigente sobre escuelas sin tabaco, también se reconoce la necesidad de mantener esos locales como ambientes libres de humo de tabaco. El cumplimiento de las reglas de no fumar en los locales escolares reduce la aceptabilidad social del tabaquismo y es absolutamente necesaria para la plena ejecución de un programa escolar de prevención del uso de tabaco.

PROCESO DE PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN Los planificadores decidieron concentrar su iniciativa nacional en los estudiantes de séptimo grado de las escuelas públicas y privadas. Sin embargo, se prepararon materiales para ampliar el programa con el fin de llegar también a los estudiantes de 8.° y 9.° grados. La primera fase del proyecto comprendió: 1) lograr consenso sobre los criterios para establecer el programa; 2) preparar los materiales: videocintas y audiocasetes, cuadernos de trabajo para los estudiantes, guías para los maestros y rotafolios (véase en el Apéndice A una descripción de los materiales), y 3) planificar la evaluación del programa. La segunda fase consistió en el ensayo piloto del programa y de la metodología en 13 escuelas públicas y privadas. Varios especialistas del IAFA, el CENADRO y el Ministerio de Educación ayudaron a monitorear los programas piloto y a finalizar el programa. Durante la tercera fase se planificaron y ejecutaron las actividades de for-

mación de maestros en el ámbito nacional. La capacitación se hizo por etapas: primero, el IAFA, el CENADRO y el Ministerio de Educación organizaron un taller de orientación para los asesores técnicos y supervisores regionales. A continuación, ellos dirigieron la capacitación y orientación de los instructores escolares. Durante esa etapa, el personal del programa nacional también realizó una encuesta básica aleatoria en todo el país. Para determinar los conocimientos, creencias, actitudes y comportamientos de los estudiantes con respecto al tabaquismo, una muestra de 2.600 estudiantes completó un extenso formulario de encuesta con preguntas sobre la familia, el medio social y las características personales. Los resultados de la encuesta se usaron para obtener estadísticas básicas e información para perfeccionar los objetivos del programa. La cuarta fase marcó la ejecución del programa en todo el país, que comenzó en 1999 al iniciarse el año escolar. En la actualidad, la intervención “Trazando el camino” se ha llevado a cabo en más de 95% de las escuelas secundarias públicas de todo el país. Esas escuelas ejecutan el programa una vez por semana durante la hora destinada a “orientación” que, antes de la intervención, no tenía ningún componente curricular estructurado.

FORMACIÓN DE MAESTROS La formación de maestros incluyó, en primer lugar, la capacitación de los ase-

sores regionales que trabajan para el Ministerio de Educación y se encargan de supervisar las escuelas por región. Su capacitación comprendió un taller de una semana patrocinado por el Ministerio de Educación, el CENADRO y el IAFA, con apoyo de la OPS. El taller, de naturaleza muy interactiva, permitió que los asesores regionales practicaran sus nuevas habilidades. En segundo lugar, los asesores regionales adiestraron a los orientadores escolares de su región, también con metodología interactiva. A su vez, los orientadores adiestraron a los maestros guía en sus propias escuelas. La duración del adiestramiento de los maestros guía dependió del tiempo asignado por el director de cada escuela para fines de capacitación. En la mayoría de los casos se realizó un taller de dos días. Los maestros guía de las escuelas privadas fueron adiestrados por personal del IAFA.

EVALUACIÓN DEL PROYECTO “TRAZANDO EL CAMINO” Evaluación del proceso Los organizadores del proyecto “Trazando el camino” diseñaron instrumentos de evaluación para determinar los diferentes campos de interés. Capacitación. Se llevaron registros de todos los maestros participantes en las sesiones de capacitación. Poco después de terminadas las sesiones de capacitación, los superviso-

El uso de materiales variados de comunicación, como videocintas y audiocasetes, cuadernos de trabajo para los estudiantes, guías para los maestros y rotafolios, fue indispensable para el éxito de “Trazando el camino”.

Diseño del proyecto Grupo experimental

Marzo de 1999

Año lectivo

Noviembre de 1999

Muestra de niños de 7.° grado en Costa Rica O1

X

O2

Grupo testigo Muestra de niños de 8.° grado en Costa Rica O2

51 “TRAZANDO EL CAMINO”: LA EXPERIENCIA DE COSTA RICA

res regionales y escolares y los maestros de cada escuela llenaron un formulario de encuesta preparado por personal del Ministerio de Educación. Esa encuesta tuvo por fin determinar la idoneidad de la capacitación, incluso la duración, el contenido y la acogida. Durante el mes de agosto, el CENADRO distribuyó un formulario de encuesta a una muestra de escuelas para evaluar la ejecución del programa. En la encuesta se preguntó también si el adiestramiento había sido adecuado. El IAFA realizará una encuesta al final del año lectivo en la que se preguntará si las sesiones de adiestramiento fueron adecuadas y si los maestros cumplieron con lo indicado en las mismas. Ejecución. Durante el año escolar, el personal del Ministerio de Educación envió formularios de encuestas periódicas a las escuelas para vigilar la ejecución del programa. Se ha hecho lo posible por comunicarse con los supervisores regionales y determinar si algún obstáculo administrativo impidió la plena ejecución del proyecto. Se ha entrado en contacto con los maestros de escuela para confirmar el grado de ejecución del programa en el salón de clase (por ejemplo, el número de horas dedicadas a cada asignatura y el uso de todos los materiales). Independientemente del Ministerio de Educación, el CENADRO realizó una encuesta en una muestra de escuelas para determinar el cumplimiento con la ejecución del programa. La encuesta incluyó preguntas sobre la disponibilidad y el uso adecuado de materiales, y el número de horas dedicadas al programa. Se hizo una pregunta abierta para identificar cualquier obstáculo que impida una ejecución adecuada. Aceptación. Las encuestas del CENADRO y el Ministerio de Educación incluyeron preguntas sobre la recepción de la iniciativa. Por ejemplo, en el formulario de encuesta se preguntó si el programa escolar se había adaptado bien a la cultura local. Otras preguntas fueron las siguientes: ¿los facilitadores disfrutaron de la dirección del progra52 POR UNA JUVENTUD SIN TABACO

ma?; ¿los estudiantes disfrutaron del programa?; ¿los estudiantes se adaptaron bien a la metodología participatoria?; ¿los padres de los estudiantes aceptaron la ejecución de un programa de esa naturaleza?

Evaluación de los resultados Se empleó una muestra de 2.600 estudiantes, que llenaron un formulario de encuesta básica al comienzo del año lectivo y otro al final del mismo. Al principio del año lectivo, se hizo una revisión del instrumento empleado que se repitió al finalizar el primer año del programa. Ese instrumento tiene por fin determinar los cambios en los conocimientos, actitudes, creencias y comportamientos de los estudiantes y medir la reducción del uso de tabaco y de otras sustancias en la población en general. En la actualidad, se realiza el acopio y análisis de todos los datos de evaluación en forma agregada, puesto que las medidas básicas empleadas para fines de comparación se recolectaron de esa manera. Se ha recomendado que, si el programa continúa, en el futuro se registren los datos individualmente. También es importante señalar que en los años subsiguientes se evaluará la posibilidad de reducir la edad en la cual comienza el tabaquismo. También se entrevistó a una muestra de facilitadores locales antes del comienzo del año lectivo con el fin de tener información básica sobre el consumo de tabaco y otras sustancias por parte de los maestros. No es sorprendente que muchos facilitadores se hayan negado a llenar el formulario de encuesta. Sin embargo, el plan consiste en hacer preguntas similares a la misma muestra al final del programa. Se ha formulado la hipótesis de que puede haber una cierta relación entre la actitud del facilitador con respecto al uso de sustancias y los cambios de actitud de sus estudiantes.

El formulario de encuesta llenado por los propios estudiantes intentó responder a las siguientes preguntas: • ¿Los estudiantes demostraron las habilidades recién adquiridas como resultado del programa? • ¿Esas habilidades hicieron que disminuyera el uso de sustancias? • ¿Hay un cambio en los conocimientos de los estudiantes?

• No fue posible emplear continuamente los materiales en videocintas y audiocasetes porque a menudo se carecía del equipo necesario. • Algunas escuelas no recibieron todos los materiales necesarios para la plena ejecución del programa. • Para algunos facilitadores fue difícil usar métodos participativos en clases de 35 estudiantes o más.

• ¿Se redujo el número de estudiantes que intentan usar sustancias?

• En algunos casos, los estudiantes estaban siempre ausentes durante la hora de “orientación” empleada para las sesiones de “Trazando el camino”.

• ¿Aumentó el número de estudiantes que desean dejar de fumar?

• En muchos casos, no se informó a los padres con respecto al programa.

• ¿Cambiaron las actitudes y las creencias de los estudiantes?

• ¿Se produjeron otros cambios? • ¿Mejoraron las relaciones entre los maestros y los estudiantes o entre estos últimos? • ¿Se vio afectada la tasa de deserción o de rendimiento académico? Una encuesta que se proyecta realizar a comienzos del año 2001 permitirá determinar si los cambios de comportamiento persisten después de finalizar el programa. En general, los resultados preliminares de la evaluación del proceso del proyecto revelan un alto grado de aceptación del programa por los participantes y facilitadores. También se han descubierto ciertos obstáculos o limitaciones señalados por los facilitadores del programa, tales como los siguientes: • Algunos facilitadores no tuvieron tiempo suficiente. • Se necesitó más de una sesión por tema para desarrollar el programa. • Algunos facilitadores sintieron que no entendían bien los antecedentes del problema del uso de sustancias y, por tanto, no podían recibir ni contestar debidamente las preguntas de los estudiantes ni eran un buen recurso sobre el tema.

Otros elementos también podrían inhibir la ejecución plena del programa. Primero, parece haber cierta incoherencia en el desempeño de los facilitadores del proyecto encargados de la ejecución local. Eso no es raro; en investigaciones anteriores se ha demostrado que algunos programas escolares de prevención similares no siempre son ejecutados de manera uniforme por los maestros participantes (Botvin G et al., 1995). Además, la evaluación del proceso reveló que era preciso modificar la prueba preliminar porque era demasiado larga y a menudo los estudiantes no podían terminarla. Por último, algunas escuelas se quejaron de una participación baja por la falta de motivación de los estudiantes que creen que el abuso de sustancias no es un problema. Una razón de la incoherencia de la ejecución podría guardar relación con la selección de facilitadores. Se ha formulado la hipótesis de que los facilitadores con conocimientos de humanidades o de salud pueden tener más motivación que los maestros de ciencias o matemáticas. Por desgracia, la selección de facilitadores para el proyecto “Trazando el camino” no se basa en antecedentes pedagógicos, ni siquiera en el interés de los maestros; los maestros seleccionados como facilitadores

53 “TRAZANDO EL CAMINO”: LA EXPERIENCIA DE COSTA RICA

son sencillamente quienes necesitan agregar una hora de instrucción a su programa de enseñanza para completar una semana laboral de 40 horas. El análisis preliminar indica que la ejecución podría uniformarse más al fortalecer la capacitación constante y el apoyo brindado a los facilitadores regionales y locales. En ese sentido, quizá convenga revisar el manual del instructor para incluir más información básica sobre el problema del uso de sustancias, de manera que los facilitadores sientan más confianza con respecto al tema. También hay que volver a considerar la utilidad del uso de videocintas o audiocasetes para transmitir información sobre el programa. Muchas escuelas carentes de recursos sencillamente no tienen el equipo necesario para usar esas ayudas audiovisuales. Es preciso revisar las sesiones que requieren el uso de un audiocasete para asegurar una mejor ejecución. Un uso más práctico de los recursos del programa podría ser aumentar el tamaño y la cantidad de los carteles empleados en grandes salones de clase. La ejecución también podría fortalecerse enseñando al personal de las tres instituciones asociadas a observar periódicamente la capacitación y la ejecución en la esfera local y a evaluar la adherencia al protocolo de los programas. Una consultoría permanente provista por el personal nacional del proyecto también podría remediar el problema apoyando mejor a los maestros cuando encuentren barreras para la ejecución de los programas, como los de la baja participación estudiantil. El análisis de los resultados de la evaluación también indica que la credibilidad del programa debe fortalecerse ante los estudiantes, facilitadores y padres de familia. Con el fin de contrarrestar el escaso grado de motivación o participa-

54

54POR UNA JUVENTUD SIN TABACO

ción, es importante reforzar las actividades de “Trazando el camino” como parte de una campaña nacional para reducir el abuso de sustancias entre los jóvenes. Los esfuerzos en materia de publicidad deben ser encabezados por las tres instituciones que dirigen el programa. Una mejor promoción y comunicación de los resultados del programa conducirá a una mayor aceptación y a la plena participación de todos los interesados. Si bien las asociaciones ofrecen una excelente combinación de recursos, competencia y apoyo amplio a los programas de prevención, es importante reconocer las dificultades inherentes a la administración compartida de tales programas entre las instituciones colaboradoras. El IAFA, el CENADRO y el personal del Ministerio de Educación que trabaja en “Trazando el camino” han logrado mucho mediante esa colaboración y siguen adoptando estrategias para mejorar la ejecución de los programas. Por ejemplo, puesto que el personal encargado de establecer el programa representa a tres instituciones distintas, se determinó que cada institución debía ocuparse de un componente separado de la evaluación del proceso. Además, varios representantes de las instituciones han observado que las reuniones regulares donde se comparten los resultados de la evaluación y otra información son de esencial importancia para evitar la duplicación de esfuerzos. Un análisis más amplio de las evaluaciones presentes y futuras del programa “Trazando el camino” proporcionará orientación para su continuo perfeccionamiento. Se espera que este programa de prevención del uso de tabaco basado en la adquisición de habilidades para una vida saludable se convierta en un componente permanente del programa nacional de educación en Costa Rica.

LECCIONES APRENDIDAS PARA MEJORAR LA EJECUCIÓN • Las escuelas necesitan estar listas para incorporar los nuevos programas con facilidad. • Los directores y maestros deben estar convencidos de que el uso de sustancias es un tema importante. • Los maestros deben ofrecerse como voluntarios para enseñar el programa. • Los maestros deben recibir adiestramiento adecuado y suficiente. • Los maestros deben seleccionarse por su compromiso y sensibilidad. • Todos los maestros de la escuela deben estar al tanto del programa. • Debe haber una buena relación entre el Ministerio de Salud y el de Educación. • La ejecución debe ser progresiva.

Proceso de evaluación Marzo de 1999 Ministerio de Educación

Evaluación de la capacitación

IAFA

Examen preliminar de estudiantes y maestros

CENADRO

Agosto de 1999

Noviembre de 1999

Vigilancia de la ejecución cada dos meses en los niveles regional y escolar Examen final de estudiantes y maestros Evaluación de la capacitación de los maestros Evaluación de la ejecución

55 “TRAZANDO EL CAMINO”: LA EXPERIENCIA DE COSTA RICA

Bibliografía y lecturas recomendadas Ajzen I, Fishbein M. 1980. Understanding attitudes and predicting social behavior. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice Hall. Banco Mundial, Organización Panamericana de la Salud. 1998. Los diez que van a la escuela. Programación de estrategias de salud y nutrición escolar en América Latina y el Caribe. Washington, DC: Banco Mundial. (LCSHD Paper Series 37S). Bandura A. 1969. Principals of behavior modification. New York: Holt, Rinehart & Winston. Botvin GJ. 1979. Life skills training: promoting health and personal development. Princeton, New Jersey: Princeton Health Press. Botvin GJ. 1986. Substance abuse prevention research: recent developments and future directions. J Sch Health 56:369–374. Botvin GJ. 1996. Preventing drug abuse through the schools: intervention programs that work. Presentado en: National Conference on Drug Abuse Prevention Research, Washington, DC, September 19–20, 1996. Disponible en: http:// 165.112.78.61/MeetSum/CODA/CODA Index.html. Botvin GJ, Baker E, Dusenbury L, Botvin EM, Diaz T. 1995. Long term follow up results of a randomized drug abuse prevention trial in a white middle-class population. JAMA 273(14):1106–1112. Botvin GJ, Baker E, Renick NL, Filazzola AD, Botvin EM. 1984. A cognitive-behavioral approach to substance abuse prevention. Addict Behav 9:137–147. Botvin G, Baker E, Filazolla A, Botvin E. 1990. A cognitive behavioral approach to substance abuse prevention: one year follow up. Addict Behav 15:47–63. Botvin G, Eng A. 1982. The efficacy of a multicomponent approach to the prevention of cigarette smoking. Prev Med 11:199–211. Botvin G, Eng A, Williams C. 1980. Preventing the onset of cigarette smoking through life skills training. Prev Med 9:135–143.

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57

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60 POR UNA JUVENTUD SIN TABACO

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Apéndice A: Materiales empleados en el Programa “Trazando el camino” en Costa Rica Paquete didáctico • una videocinta y un audiocasete introductorios de 8 minutos de duración, • un cuaderno de trabajo para el estudiante, • una guía para el maestro y • rotafolios para el salón de clase.

Cuaderno de trabajo para el estudiante El cuaderno de trabajo contiene actividades organizadas por sesión: Sesión No. 1: Análisis de las expectativas de los estudiantes Sesión No. 2: Comparación de las experiencias vividas en la escuela primaria y secundaria Sesión No. 3: Identificación de características favorables y desfavorables Sesión No. 4: Estudio de casos sobre toma de decisiones Sesión No. 5: Análisis de las prácticas de toma de decisiones Sesión No. 6: Influencia de la publicidad Sesión No. 7: Manejo del estrés Sesión No. 8: Caracterización de los miembros de la familia Sesión No. 9: Encuesta de opinión sobre el tabaquismo Sesión No. 10: Consecuencias monetarias del consumo de cigarrillos Sesión No. 11: Derechos de los no fumadores Sesión No. 12: Mitos relacionados con el alcohol Sesión No. 13: Revisión de habilidades Sesión No. 14: Declaración de creencias Sesión No. 15: Elaboración de un programa de prevención

Guía para el instructor La guía para el instructor contiene una carta de respaldo del Presidente de Costa Rica, una breve explicación de la base teórica del programa, los resultados esperados y las estrategias para realizar las actividades de cada sesión.

61

Apéndice B: Adquisición de habilidades para una vida saludable Resumen de algunos resultados de la evaluación Fuente

Lugar

No. de estudiantes

Diseño

Contenido

Botvin, Eng y

Nueva York,

281 estudiantes de 8.°,

A O1 X O2

X: 10 sesiones (una vez por

A: tasa de iniciación 4%,

Williams, (1980)

2 escuelas

9.° y 10.° grados;

C O1

semana)

C: tasa de iniciación 16%

suburbanas

121 en el grupo someti-

Sin medida

“proyecto de autosuperación”

Reducción general de

de clase media

do a intervención y

objetiva

Servicios de un especalista

75% de la incidencia;

externo

mayores conocimientos

O2

160 en el grupo testigo

Resultados

Tabaco

Botvin y Eng,

Nueva York,

426 estudiantes de 7.°

A O1 X O2 O3

X: 12 sesiones (una vez por

Reducción de 58% de la

(1982)

2 escuelas subur-

grado;

B O1

O2 O3

semana)

incidencia; mayores

banas de clases

357 terminaron la

3m 1 año

A cargo de parejas del grupo

conocimientos

media y alta,

intervención

0m

Muestras de saliva

de pares que tuvieron 4 horas

Al cabo de 1 año: reduc-

>90% de estu-

de adiestramiento y 1 hora de

ción de 25% del número

diantes blancos

información por semana.

de no fumadores en el

Tabaco

grupo experimental

Botvin GJ et al.,

Nueva York,

902 estudiantes de 7.°

A O1 X O2

O3

X: 15 sesiones

Al año de seguimiento

(1983)

7 escuelas subur-

grado

B O1 X O2

O3

b: 8 sesiones de refuerzo

El cursillo intensivo redu-

banas de clases

D O1 X O2 b O3

Ejecución por maestros

jo 50% las posibilidades

media y alta,

C O1

A: 1 sesión por semana

de comenzar a fumar el

91% de estu-

0m

diantes blancos

O2

O3

4m

16m

Muestras de saliva

B: Cursillo intensivo =

primer año y 55% el

Sesiones diarias durante un mes

segundo

D: Cursillo más 8 semanas de

Se redujo 87% la posibili-

sesiones de refuerzo

dad de comenzar a fumar

C: grupo testigo = ninguna

en el 2° año con

intervención

sesiones de refuerzo

Tabaco

Botvin T,

Nueva York,

471 estudiantes de 7.°

2A: O X O (156)

15 sesiones

El nivel de ejecución está

Dusenbury,

8 escuelas

grado

2B: O X O (99)

A ejecución máxima

relacionado con la efica-

Baker, James-

urbanas,

4C: O

B: ejecución mínima por mae-

cia de la intervención; los

Ortiz y Kerner

>70% de estu-

stros

maestros del grupo de

(1989)

diantes hispanos

Tabaco

sesiones de ejecución

O 3,5m

Muestras del aliento

máxima eran más jóvenes y menos expertos y declararon que se sentían mejor preparados que los maestros del grupo de sesiones de ejecución mínima

62 POR UNA JUVENTUD SIN TABACO

Apéndice B, cont.: Adquisición de habilidades para una vida saludable Resumen de algunos resultados de la evaluación Fuente

Lugar

No. de estudiantes

Díseño

Contenido

Resultados

Botvin, G.,

Nueva York,

Año 1: 1311 de 7.°

A O1 X O2

O3

X: 20 sesiones en 7.° grado

Al año de seguimiento:

Baker, Filazolla y

10 escuelas

grado

B O1 X O2 b O3

b: 10 sesiones en 8.° grado

Sesiones dirigidas por

Botvin, E. (1990)

suburbanas

Año 2: 1185 de 8.°

D O1 X O2

A: ejecución por estudiantes

pares

de clase media,

grado

E O1 X O2 b O3

mayores (4 h de capacitación);

el tabaquismo semanal

80% de estu-

Año 3 (seguimiento de

C O1

diantes blancos

1 año): 998 ó 76% de la muestra inicial

O3

O2

O3

sin sesiones de refuerzo

se redujo 79% y el diario

4m

1 año

B: ejecución por estudiantes

82%; el uso de marihua-

Muestras de saliva

mayores (4 h de capacitación)

na disminuyó 69%

con sesiones de refuerzo en

Sesiones dirigidas por

8.° grado

maestros

D: ejecución por maestros (un

el tabaquismo semanal

día de capacitación); sin

se redujo 44% y el diario

sesiones de refuerzo

50% entre las mujeres

E: ejecución por maestros (un día de capacitación) con sesiones de refuerzo C: grupo testigo = ninguna intervención Tabaco, alcohol, marihuana Botvin GJ et al.,

Nueva York,

5.954 de 7.° grado en

A O1 X1 X2 X3 O2

X1: 15 sesiones en 7.° grado

Seguimiento a largo

(1995)

56 escuelas

1985

B O1 X1 X2 X3 O2

X2: 10 sesiones en 8.° grado

plazo:

públicas de clase

Seguimiento de seis

C O1

X3: 5 sesiones en 9.° grado

En el grupo de interven-

media, casi

años: 3.597 estudiantes

Muestras con CO en el

Ejecución por maestros

ción, el tabaquismo men-

todos estu-

en 1991 (60% de la

aliento

A: los maestros asistieron a

sual se redujo 15% y el

diantes blancos

muestra original)

un taller de un día; se les

semanal 27%. Ese grupo

O2

hizo comentarios sobre la

registró también una

ejecución

reducción de 25% en el

B: se adiestró a los maestros

uso intenso de tabaco

con una videocinta de 2 horas

(≥ 1 cajetilla diaria) y de

(no se les hizo comentarios)

66% en el uso de múlti-

Tabaco, alcohol, marihuana

ples sustancias

63 APÉNDICES