Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek POP® – PraxisOrientierte Pflegediagnostik Pflegediagnosen – Ziele – Maßnahmen
SpringerWienNewYork
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Harald Stefan, Josef Eberl Sozialmedizinisches Zentrum Baumgartner Höhe, Otto Wagner Spital, Wien Franz Allmer Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel, Abteilung Neurologie, Wien, Österreich Renate Hansmann Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel, Abteilung Anästhesie und Intensivmedizin, Wien, Österreich Elisabeth Jedelsky, Kurt Schalek Wien, Österreich Anneliese Michalek Krankenanstalt Rudolfstiftung inkl. Standort Semmelweis Frauenklinik, Abteilung Kinder- und Jugendheilkunde mit Dept. Neonatologie, Wien, Österreich Ruza Pandzic Sozialmedizinisches Zentrum Ost, Donauspital, Wien, Österreich Dagmar Tomacek Kaiser Franz Josef Spital, Wien, Österreich
Das Werk (Buch mit beigepackter CD-ROM) ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdruckes, der Entnahme von Abbildungen, der Funksendung, der Wiedergabe auf photomechanischem oder ähnlichem Wege und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. © 2009 Springer-Verlag/Wien· Printed in Germany SpringerWienNewYork ist ein Unternehmen von Sprinter Science + Business Media springer.at Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Buch berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Satz und Druck: C. H. Beck, Nördlingen Umschlagbild: Abgebildete Personen: DGKS Dagmar Tomacek und Susanne Steindl (Foto: Günter Pichler) Gedruckt auf säurefreiem, chlorfrei gebleichtem Papier – TCF SPIN: 12243914 Bibliografische Informationen Der Deutschen Nationalbibliothek. Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. ISBN 978-3-211-79909-3 SpringerWienNewYork
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Vorwort
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Vorwort Pflegediagnosen haben in der Gesundheits- und Krankenpflege Einzug gehalten und dienen der systematischen Erfassung, Beurteilung und Beschreibung von gesundheitsbezogenen menschlichen Verhaltensweisen: bei Gesundheitsproblemen, Gesundheitsrisiken und bei der Entwicklung von Gesundheitspotenzialen (Gesundheitsförderung). Die Autoren sehen die strukturierte und klassifizierte Form von Pflegediagnosen als hilfreiches Instrument, um die pflegerischen Aufgabenbereiche und Interventionsmöglichkeiten zu ordnen und klar darzustellen. Durch die Strukturierung der Fachsprache wird die Kommunikation der Pflegenden sowohl innerhalb der Berufsgruppe als auch in der Interaktion mit anderen Berufsgruppen erleichtert. Pflegediagnosen sichern zwar nicht automatisch einen positiven Beziehungsprozess zwischen pflegebedürftigen Menschen und Pflegenden, können diesen aber bei verantwortungsvoller Anwendung unterstützen. Der korrekte Umgang mit Pflegediagnosen ist eine wesentliche Grundlage für die zeitgemäße professionelle Pflege und durch die systematische Verwendung kann die Darstellung der Leistungserbringung objektiviert werden. Bei professioneller Anwendung können Pflegediagnosen darüber hinaus zur Qualitätssicherung in der Pflege und zu einer aussagekräftigen Pflegedokumentation beitragen. Durch professionelle Pflegequalitätssicherung ist es möglich, Pflege berufspolitisch besser darzustellen und das breite Feld der Pflegeinterventionen transparent zu machen. Durch mehr Klarheit über das, was Pflegende tun und was Pflege bedeutet, soll ein dynamisches Zusammenarbeiten innerhalb der eigenen Profession und mit anderen Berufsgruppen im Gesundheitsbereich ermöglicht werden. Pflegediagnosen werden zunehmend für die Pflegeforschung ein interessantes Betätigungsfeld, da wissenschaftlich fundiertes Pflegewissen die „professionelle Kommunikation“ erleichtert und die Eigenständigkeit der Pflege in der Gegenwart und Zukunft fördert. Bei der Einführung von Pflegediagnosen werden an die Pflegenden hohe Anforderungen gestellt, wobei Veränderungswille und Veränderungsmanagement gefragt sind. Ausgehend von den praktischen Erfahrungen der Autoren im Umgang mit Pflegediagnosen liegt nun mit der POPKlassifikation (PraxisOrientierte Pflegediagnostik) eine Arbeitsgrundlage vor, in der die wesentlichen pflegediagnostischen Problemstellungen erfasst und pflegeprozessorientiert aufbereitet sind. Das Buch bietet
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Vorwort
eine Grundlage zur Diskussion, Erprobung, Einführung und Anwendung von Pflegediagnosen in der Praxis. Dazu wurde ein pflegediagnosenorientierter Anamnesebogen entwickelt, der über zehn Jahre in der Praxis erprobt und evaluiert wurde. Dieser leitet von den Ergebnissen der Pflegeanamnese direkt zu den POP-Pflegediagnosen über und unterstützt damit die ersten beiden Elemente im Pflegeprozess. Dieses Buch enthält neben den POP-Pflegediagnosen auch Vorschläge und Denkanregungen für Pflegemaßnahmen und Pflegeziele, die auf der pflegediagnostischen Beschreibung aufbauen und die Dokumentation der Pflegeplanung erleichtern. Damit wird der Schritt von der Diagnostik zur Pflegeplanung unterstützt. Das vorliegende Buch zeigt einen Weg zur pflegetherapeutischen Praxis und soll Gesundheits- und Krankenpflegepersonen Selbstkompetenz und Selbstsicherheit vermitteln. Wir verstehen Pflege als dynamischen, professionellen Prozess in jeglichen Lebenssituationen von Menschen. Die Pflegediagnosen der POP-Klassifikation können von allen Endanwendern (Pflegende in den Krankenhäusern, Geriatriezentren, Ausbildungseinrichtungen und in der Hauskrankenpflege) lizenzrechtlich gratis verwendet werden. Bei allen personenbezogenen Bezeichnungen gilt die gewählte Form für beide Geschlechter. Zur klaren, verständlichen und für den Leser gut lesbaren sprachlichen Gestaltung wird im gesamten Text die männliche Form für alle personenbezogenen Bezeichnungen verwendet. In den Ausführungen werden Patienten, Mitarbeiter, Pflegepersonen und andere immer auch als Patientinnen, Mitarbeiterinnen etc. betrachtet. Der Anamnesebogen kann unentgeltlich aus dem Internet bezogen werden. Die Adressen lauten: http://www.springer.at (als Sample Page unter dem Titel des Buches) und http://www.infact.at (unter der Rubrik „Projekte“ und dem Unterpunkt „Downloads“) Wien, Jänner 2009
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Vorwort
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Zum Zeichen der Anerkennung bedanken wir uns für die Unterstützung unserer Arbeit bei folgenden Personen und Gruppen: Dank an die Pflegeexpertinnen Fr. Oberschwester Marie Christine Vencour, Akad. Pflegeberaterin, Frau Stationsschwester Felizitas Mund, Kontinenz- und Stomaberaterin, Fr. Diplomierte Gesundheitsund Krankenschwester Margit Schöny-Heindl, Kontinenz- und Stomaberaterin, die uns mit ihrem Know-how tatkräftig bei der Erstellung der Inkontinenzpflegediagnosen unterstützt haben. Dank an unsere Familien und unsere Lebensbegleitungen, ohne die wir nicht wären, was wir sind. Dank an alle Pflegenden, mit denen wir seit vielen Jahren wertvolle Diskussionen führen und die den Pflegeprozess mit den Pflegediagnosen in der Praxis umsetzen. Dank an Fr. Charlotte Staudinger, die 2009 ihren wohlverdienten Ruhestand antritt. Sie hat in den vergangenen Jahrzehnten mit Innovation und Ideen die Pflege in Österreich nachhaltig positiv beeinflusst.
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Inhaltsverzeichnis
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Inhaltsverzeichnis Einführung............................................................................................ Kernaussagen des Kapitels in Kurzform ...................................... Einführung in die Thematik............................................................ Geschichtliche Entwicklung der Pflegediagnosen....................... Entwicklung der Pflegediagnosen in Nordamerika................ Entwicklung der Pflegediagnosen in Europa .......................... Die Entwicklung der POP-Klassifikation (PraxisOrientierte Pflegediagnostik) ....................................... Der Begriff „Pflegediagnose“ ......................................................... Unterscheidungsmerkmale von Pflegediagnostik – medizinischer Diagnostik ......................................................... Pflegediagnostik und Aufwandsdarstellung ................................ Auffassungen und Systeme von Pflegediagnosen....................... Typen von Pflegediagnosenklassifikationen .......................... Ziele des Formulierens von Pflegediagnosen .............................. Zeitpunkt des Formulierens von Pflegediagnosen ...................... Rolle der Patienten-Ressourcen in der Pflegediagnostik ........... Zusammenhang von Ätiologie, Defiziten und Ressourcen .... Das PÄSR/PRFR/PR-Format ......................................................... Hilfsmittel zum Beschreiben des PÄSR-Formats .................. Arten von Pflegediagnosen....................................................... Format der Pflegediagnosen ......................................................... Risiko-Pflegediagnosen ........................................................... Aktuelle Pflegediagnosen......................................................... Gesundheitspflegediagnosen (Entwicklung der Ressourcen) Wesen von Gesundheitspflegediagnosen ......................... Anwendung von Gesundheitspflegediagnosen................. Übersicht zu den drei Typen von Pflegediagnosen................. Liste der Pflegediagnosen nach der POP-Klassifikation ....... Der POP-Zahlencode ................................................................ Der diagnostische Prozess – der Weg zur Pflegediagnose ......... Voraussetzungen für das Diagnostizieren .............................. Die Elemente des diagnostischen Prozesses ......................... Praktische Tipps für den Weg zur Pflegediagnose („Diagnosepfad“) ...................................................................... Assessment inklusive Beobachtung und Wahrnehmung Erste konkrete Vermutungen (Hypothesen) zu möglichen Pflegediagnosen ............................................... Festlegung von passenden Pflegediagnosen....................
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Inhaltsverzeichnis
Alltagsnahe Pflegediagnosen .................................................. Beurteilungskriterien der Qualität von Pflegediagnosen ............ Ist die formulierte Pflegediagnose inhaltlich zutreffend? ..... Ist die Pflegediagnose korrekt formuliert? ............................. Der pflegediagnosenorientierte Anamnesebogen ....................... Inhalt des pflegediagnosenorientierten Anamnesebogens (pdo AB)...................................................................................... Struktur des pflegediagnosenorientierten Anamnesebogens........................................................................................ Pflegediagnoseorientierter Anamnesebogen ........................
40 40 40 41 43
Pflegediagnosen .................................................................................
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Luft Freihalten der Atemwege, beeinträchtigt..................................... Atmen, beeinträchtigt ................................................................... Spontanatmung, beeinträchtigt ................................................... Entwöhnung vom Respirator, beeinträchtigt ..............................
57 62 67 72
Wasser Flüssigkeitsvolumen, unausgeglichen, Risiko ............................ Flüssigkeitsüberschuss ................................................................ Flüssigkeitsdefizit, Risiko ............................................................. Flüssigkeitsdefizit ......................................................................... Flüssigkeitshaushalt, Entwicklung der Ressourcen ...................
76 80 86 90 95
Nahrung Überernährung, Risiko .................................................................. Überernährung ............................................................................... Mangelernährung, Risiko .............................................................. Mangelernährung .......................................................................... Ernährung, Entwicklung der Ressourcen ..................................... Schlucken, beeinträchtigt ............................................................. Stillen, beeinträchtigt .................................................................... Stillen, Entwicklung der Ressourcen ........................................... Stillen, unterbrochen ..................................................................... Nahrungsaufnahme des Säuglings, beeinträchtigt .................... Nausea (Übelkeit) ..........................................................................
98 102 107 113 120 124 130 135 138 142 146
Ausscheidung Verstopfung, Risiko ........................................................................ Verstopfung .................................................................................... Verstopfung, subjektiv .................................................................. Durchfall ......................................................................................... Stuhlinkontinenz ........................................................................... Stuhlausscheidung, Entwicklung der Ressourcen ..................... Harnausscheidung, beeinträchtigt .............................................. Harnausscheidung, Entwicklung der Ressourcen.......................
150 154 159 163 168 174 178 185
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43 44 46
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Inhaltsverzeichnis
Belastungsharninkontinenz .......................................................... Drangharninkontinenz, Risiko ...................................................... Drangharninkontinenz .................................................................. Harninkontinenz, funktionell ........................................................ Enuresis (Einnässen), Risiko ......................................................... Enuresis (Einnässen) ..................................................................... Latexallergische Reaktion, Risiko ................................................ Latexallergische Reaktion ............................................................. Gewebeintegrität, beeinträchtigt ................................................. Mundschleimhaut, verändert, Risiko ........................................... Mundschleimhaut, verändert ....................................................... Hautdefekt, Risiko ......................................................................... Hautdefekt, bestehend ................................................................. Aktivität und Ruhe Inaktivitätssyndrom, Risiko .......................................................... Energie/Kraft, beeinträchtigt, Risiko ............................................ Energie/Kraft, beeinträchtigt ........................................................ Erschöpfung (Müdigkeit) ............................................................... Umhergehen, ruhelos .................................................................... Körperliche Mobilität, beeinträchtigt ........................................... Mobilität im Bett, beeinträchtigt .................................................. Transfer, beeinträchtigt ................................................................ Mobilität im Rollstuhl, beeinträchtigt .......................................... Gehen, beeinträchtigt .................................................................... Fitness, Entwicklung der Ressourcen........................................... Hemineglect ................................................................................... Selbstpflege Essen/Trinken, beeinträchtigt ................................ Selbstpflege Waschen/Sauberhalten, beeinträchtigt................. Selbstpflege Kleiden/Pflegen der äußeren Erscheinung, beeinträchtigt ................................................................................. Selbstpflege Ausscheiden, beeinträchtigt ................................... Selbstorganisation, beeinträchtigt ............................................... Haushaltsführung, beeinträchtigt ............................................... Beschäftigung/Arbeit, beeinträchtigt........................................... Erholung/Freizeit, Entwicklung der Ressourcen ......................... Schlafen, beeinträchtigt, Risiko .................................................... Schlafen, beeinträchtigt ................................................................ Schlafen, Entwicklung der Ressourcen ........................................ Alleinsein und soziale Interaktion Kommunikation, beeinträchtigt ................................................... Kommunikation, Entwicklung der Ressourcen ........................... Soziale Interaktion, beeinträchtigt ............................................... Einsamkeit, Risiko ......................................................................... Rollenerfüllung, unwirksam ..........................................................
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Inhaltsverzeichnis
Elterliche Pflege, beeinträchtigt, Risiko ...................................... Elterliche Pflege, beeinträchtigt ................................................... Elterliche Pflege, Entwicklung der Ressourcen ........................... Eltern-Kind-Beziehung beeinträchtigt, Risiko ............................ Eltern-Kind-Beziehung beeinträchtigt ........................................ Aggression gegen andere, Risiko .................................................. Aggression gegen sich, Risiko ....................................................... Selbstschädigung, Risiko .............................................................. Selbstschädigung ........................................................................... Suizid, Risiko .................................................................................. Sexualität, verändert, Risiko.......................................................... Sexualität, verändert ..................................................................... Sexualität, Entwicklung der Ressourcen......................................
388 392 398 402 407 413 421 428 433 439 445 450 457
Abwendung von Gefahren Infektion, Risiko ............................................................................. Körpertemperatur, verändert, Risiko ........................................... Körpertemperatur, erniedrigt ....................................................... Körpertemperatur, erhöht ............................................................ Körperschädigung, Risiko ............................................................. Selbstschutz, beeinträchtigt ........................................................ Sturz, Risiko .................................................................................... Vergiftung, Risiko ........................................................................... Verletzung, Risiko .......................................................................... Perioperativ positionierte Verletzungen, Risiko .......................... Aspiration, Risiko ........................................................................... Periphere neurovaskuläre Störung, Risiko .................................. Schmerzen .....................................................................................
461 465 469 475 479 486 489 494 499 505 509 513 517
Integrität der Person Coping des Betroffenen, beeinträchtigt ....................................... Coping des Betroffenen, Entwicklung der Ressourcen ............... Coping des Betroffenen, defensiv ................................................. Coping bei Ortswechsel, beeinträchtigt, Risiko ........................... Coping bei Ortswechsel, beeinträchtigt........................................ Verneinung (Verleugnung).............................................................. Behandlungsempfehlungen, Handhabung beeinträchtigt ........ Behandlungsempfehlungen, Entwicklung der Ressourcen........ Gesundheitsverhalten, beeinträchtigt ......................................... Gesundheitsverhalten, Entwicklung der Ressourcen ................. Gesundungsprozess, beeinträchtigt ............................................ Gesundungsprozess, Entwicklung der Ressourcen .................... Postoperativer Gesundungsprozess, beeinträchtigt .................. Wachstum und Entwicklung, beeinträchtigt ............................... Kindliche Verhaltensorganisation, unausgereift, Risiko ............ Kindliche Verhaltensorganisation, unausgereift ........................
523 529 533 538 543 549 553 557 561 567 571 577 581 586 590 592
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Inhaltsverzeichnis
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Kindliche Verhaltensorganisation, Entwicklung der Ressourcen ........................................................ Entscheidung, Konflikt................................................................... Körperbild, beeinträchtigt ............................................................. Selbstwertgefühl, gering, Risiko ................................................... Selbstwertgefühl, gering ............................................................... Selbstbild, Entwicklung der Ressourcen...................................... Machtlosigkeit ............................................................................... Macht, Entwicklung der Ressourcen ............................................ Hoffnungslosigkeit ........................................................................ Hoffnung, Entwicklung der Ressourcen ....................................... Ruhe innerlich, beeinträchtigt....................................................... Wohlbefinden, Entwicklung der Ressourcen ............................... Realitätswahrnehmung, beeinträchtigt ....................................... Sinneswahrnehmungen, beeinträchtigt ....................................... Wissen, beeinträchtigt .................................................................. Wissen, Entwicklung der Ressourcen........................................... Orientierung, beeinträchtigt, Risiko.............................................. Orientierung, beeinträchtigt ......................................................... Verwirrtheit ..................................................................................... Denkprozess, verändert ................................................................ Gedächtnis, beeinträchtigt ........................................................... Energiefeld, beeinträchtigt ........................................................... Spirituelles Wohlbefinden, Entwicklung der Ressourcen .......... Trauern, komplizierter Verlauf ...................................................... Verzweiflung ................................................................................... Posttraumatische Reaktion, Risiko .............................................. Posttraumatische Reaktion .......................................................... Angst, Risiko ................................................................................... Angst ............................................................................................... Furcht, Risiko .................................................................................. Furcht .............................................................................................
597 601 606 613 619 625 629 634 638 643 647 652 656 663 668 672 676 680 686 694 700 704 712 717 724 729 734 741 746 753 758
Soziales Umfeld Rolle als Pflegende/r, Belastung, Risiko ...................................... Rolle als Pflegende/r, Belastung .................................................. Familienprozess, verändert, Risiko............................................... Familienprozess, verändert .......................................................... Familienprozess, Entwicklung der Ressourcen ........................... Coping der Familie, beeinträchtigt................................................ Coping der Familie, Entwicklung der Ressourcen ....................... Coping der Familie, behinderndes Verhalten ..............................
764 770 778 783 789 793 798 802
Literatur ...............................................................................................
809
Sachverzeichnis ..................................................................................
813
Verzeichnis der Autorinnen und Autoren ........................................
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Einführung
Praxis der Pflegediagnosen
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Kernaussagen des Kapitels in Kurzform
Pflegediagnosen sind Beschreibungen konkreter pflegerischer Einschätzungen von menschlichen gesundheitsbezogenen Verhaltens- und Reaktionsweisen. Pflegediagnosen sind das Resultat des Pflegeassessments und haben bei der Erstellung des Pflegeplans eine Schlüsselfunktion. Auf sie aufbauend werden erwartete Pflegeziele und Pflegemaßnahmen geplant. Pflegediagnosen werden international zunehmend anhand von Klassifikationssystemen mit normierten Pflegediagnosetiteln und -definitionen erstellt. Zur Beschreibung einer Pflegediagnose, die auf die individuelle Situation eines Menschen mit Pflegebedarf passt, müssen Pflegende anhand der abstrakten Konzepte der Klassifikationssysteme konkrete, individuelle Situationsbeschreibungen formulieren. Das bedeutet, dass Pflegende das individuelle und subjektive Erleben von Menschen mit Pflegebedarf berücksichtigen müssen, um Pflegediagnosen konkret und alltagsnah beschreiben zu können. Gelingt die Beschreibung in dieser Form, dann werden die Pflegeplanungen als Unterstützung in der Praxis wahrgenommen. Der diagnostische Prozess beginnt mit den ersten Informationen über den pflegebedürftigen Menschen beim Erstkontakt (z. B. Aufnahme, Erstbesuch) und endet mit dem Ausscheiden dieses Menschen aus der Pflege (z. B. Entlassung, Beendigung der Hauskrankenpflege). Im diagnostischen Prozess sind pflegerelevante Probleme, Risiken, Ressourcen und der Bedarf an Gesundheitsentwicklung gleichermaßen zu berücksichtigen.
Einführung in die Thematik
„Eine Profession besteht nicht nur, sie entwickelt sich immer weiter. Dies bedeutet auch für neue Mitglieder einer Profession immer wieder die Chance, einen eigenen Beitrag bei der Gestaltung dieses Prozesses zu leisten.“ Diese Aussage von Jos Arets hat auch im Bereich der Pflegediagnostik Gültigkeit. Pflegediagnosen sind ein aktuelles, vieldiskutiertes und kontroverses Thema in den Pflegeberufen und sie sind seit Jahren Bestandteil der Lehrpläne von Ausbildungseinrichtungen der Gesundheits- und Krankenpflege. Es gibt dazu eine Vielzahl themenbezogener Publikationen und es wurden verschiedene Umsetzungskonzepte für die pflegerische Praxis entwickelt. Trotzdem bestehen bei den Pflegenden teilweise Unklarheiten und Auffassungsunterschiede hinsichtlich des Begriffs
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Einführung
„Pflegediagnose“, über dessen Bedeutung oder Stellenwert. Es werden Grundsatzdiskussionen darüber geführt, ob klassifizierte Pflegediagnosen (z. B. POP, NANDA-I, ICNP), von Klassifikationen abgeleitete Pflegediagnosen oder frei formulierte Pflegediagnosen zum Einsatz kommen sollen. Seitdem es Pflege gibt, wurden Informationen über Pflegebedürftige gesammelt und genutzt, um zu entscheiden, wie ein Mensch zu pflegen ist. In der Vergangenheit wurde die Informationssammlung sehr unterschiedlich durchgeführt. Historisch gesehen standen vor allem die Defizite eines Menschen im Vordergrund der Beurteilung. Diese Praxis führte zu entsprechend defizitorientierten Pflegemaßnahmen. Bei den ersten Versuchen, den Pflegeprozess als Arbeitsablaufmodell anzuwenden, war die pflegerische Perspektive meist auf Defizite ausgerichtet. Diese wurden als Pflegeprobleme bezeichnet. Ressourcen (Möglichkeiten/Fähigkeiten/Fertigkeiten) pflegebedürftiger Menschen wurden in den Pflegeplanungen nur vereinzelt erfasst. Heute ist das Bewusstsein für die Bedeutung der Ressourcen in der Pflege deutlich höher und ermöglicht ein besseres Eingehen auf die Situation von pflegebedürftigen Menschen. Pflegeprobleme geben Hinweise darauf, in welchen Bereichen Pflege anzusetzen hat. Die Ressourcen eines Menschen sind Anhaltspunkte für die aktive Einbindung des pflegebedürftigen Menschen und seines Umfeldes bei der Formulierung von Zielen sowie bei der Auswahl und Umsetzung von Pflegemaßnahmen. Pflegeprobleme und Ressourcen bestimmen Art, Intensität und Umfang der Pflegemaßnahmen.
Im Verlauf der letzten drei Jahrzehnte entwickelte sich die systematische Beurteilung des Gesundheitszustandes von Patienten zu einem fixen Bestandteil der Pflegepraxis. Allerdings entstanden bei der Umsetzung des Pflegeprozesses in der Vergangenheit wiederholt Schwierigkeiten aufgrund der wenig strukturierten Formulierung von Pflegeproblemen und des Mangels an systematischen Assessmentinstrumenten. Pflegediagnosen unterstützen die Pflegenden bei der Beschreibung der Situation von Menschen mit Pflegebedarf, indem sie eine klare Struktur vorgeben. Es wird – je nach Art der Pflegediagnose – zwischen Pflegediagnosetitel, Ätiologie/Ursachen, Risikofaktoren, Symptomen und Ressourcen unterschieden. Klassifizierte Pflegediagnosen weisen darüber hinaus einheitliche Titel und Definitionen auf, die den Pflegenden ein einheitliches Verständnis der pflegediagnostischen Formulierungen ermöglichen. Pflegediagnosen realisieren eine sprachlich verständliche und eine fachlich richtige Kommunikation,
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Geschichtliche Entwicklung der Pflegediagnosen
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wodurch sowohl die Kommunikation innerhalb der Pflege als auch die multiprofessionelle Interaktion erleichtert werden. Pflegediagnosen sind eine Weiterentwicklung der Beschreibung von Pflegeproblemen. Sie folgen einer systematischen Struktur und beziehen die Ressourcen pflegebedürftiger Menschen ein.
Geschichtliche Entwicklung der Pflegediagnosen
Die Forderung nach Wissenschaftlichkeit in der Pflege gab es in Deutschland bereits um 19001. Jedoch erst in den 50er Jahren des 20. Jahrhunderts wurde der wissenschaftliche Ansatz zur Problemlösung in der Pflege entwickelt. Das war die Grundlage für die Idee des Pflegeprozesses. Die Anwendung des Pflegeprozesses führte zur systematischen Gestaltung von Arbeitsprozessen. Pflegerelevante Probleme wurden durch das prozesshafte Vorgehen besser als zuvor erkannt. Die erkannten pflegerelevanten Probleme boten die Entscheidungsgrundlage für die Auswahl von Pflegezielen und für die Formulierung von Pflegemaßnahmen. Aus dieser Veränderung der pflegerischen Arbeitsweise resultierte eine Wende im Rollenbild der Pflegenden: Zu den ärztlich angeordneten Maßnahmen im Rahmen medizinischer Therapien kamen selbstständige und eigenverantwortliche pflegerische Handlungen hinzu. Die US-Amerikanerin Louise McManus beschrieb 1950 in der Veröffentlichung „Assumptions of the Functions of Nursing“ (dt.: Annahmen über die Aufgaben der Krankenpflege) zum ersten Mal das Stellen von Diagnosen als Aufgabe der Krankenpflege. Der Begriff Pflegediagnose wurde 1953 erstmals von Virginia Frey in den USA verwendet. Sie betrachtete die Formulierung einer Pflegediagnose als notwendigen Schritt bei der Erstellung eines Pflegeplans. Gegen Ende der 1960er Jahre tauchten vermehrt Publikationen über theoretische Modelle des Pflegeprozesses auf. Pflegende begannen zu definieren, welche Behandlungen und Ziele im Zuständigkeitsbereich der Pflege liegen. Parallel hierzu verlief die Entwicklung von formulierten Pflegeproblemen hin zu Pflegediagnosen. Eine einheitliche Definition des Begriffs „Pflegediagnose“ gab es noch nicht. Erst im Rahmen der NANDA-Konferenz 1992 wurde eine Definition erarbeitet, die seitdem breite Verwendung findet. _________________ 1
Praxis der Pflegediagnosen
Vgl. Schmidbaur 2003
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Einführung
Entwicklung der Pflegediagnosen in Nordamerika Einen großen Beitrag für die Entwicklung der Klassifikationen von Pflegediagnosen leisteten die US-Amerikanerinnen Kristine Gebbie und Mary Ann Lavin. Im Rahmen eines groß angelegten Projekts erhielten sie den Auftrag, pflegebezogene Informationen so zu organisieren, dass sie von einer Datenbank abgerufen und verschlüsselt werden konnten. Bei dieser Arbeit entdeckten sie, dass in der Pflegepraxis keine einheitlichen Bezeichnungen für Pflegeprobleme verfügbar waren. Pflegende benutzten überwiegend die medizinische Fachsprache und dehnten diese Terminologie auf pflegerelevante Phänomene aus, um das zu benennen, was sie vom Pflegestandpunkt aus wahrnahmen. Aufgrund dieser Erfahrung organisierten Gebbie und Lavin im Jahr 1973 die erste Konferenz zur Klassifikation von Pflegediagnosen mit der Amerikanischen Gesellschaft für Krankenpflege ANA (American Nursing Association). Ziele der Konferenz waren die Erfassung, Klassifikation sowie die Kategorisierung von Sachverhalten, die Pflegende diagnostizierten und behandelten. Dies war der erste Versuch, eine eigene Sprache für diagnostische Beurteilungen für Pflegende zu entwickeln. Gebbie und Lavin definierten auf der Konferenz den Begriff Pflegediagnose wie folgt: „Die Pflegediagnose ist die Beurteilung oder das Ergebnis einer pflegerischen Einschätzung.“ Nach dieser Konferenz wurden von der ANA die „Standards of Nursing Practice“ (dt.: Standards der Pflegepraxis) herausgegeben. In diesen wurden Pflegediagnosen als fixer Bestandteil der Krankenpflege anerkannt. Die Teilnehmer der ersten Konferenz etablierten eine Koordinationsstelle mit der Bezeichnung „Sonderkommission der Nationalen Gruppe zur Klassifikation von Pflegediagnosen“. Dieses von sämtlichen Berufsverbänden unabhängige Gremium forcierte die Umsetzung des Diagnosenkonzepts und richtete eine zentrale Anlaufstelle für Pflegediagnosenvorschläge an der Saint Louis Universität ein. In den darauf folgenden Jahren fand der Begriff Pflegediagnose in der amerikanischen Fachliteratur vielfach Erwähnung. In den Jahren 1975, 1978 sowie 1980 wurden von der nationalen Gruppe zur Klassifikation von Pflegediagnosen weitere Konferenzen organisiert. Bei diesen Zusammenkünften wurden neue diagnostische Begriffe für die Beschreibung von Gesundheitsproblemen (Pflegediagnosen) diskutiert und als offizielle Diagnosen anerkannt. Auf der fünften Konferenz im Jahr 1982 wurde auf der Grundlage der Sonderkommission der Nationalen Gruppe zur Klassifikation von Pflegediagnosen die NANDA (North American Nursing Diagnosis Asso-
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Geschichtliche Entwicklung der Pflegediagnosen
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ciation, dt.: Nordamerikanische Gesellschaft für Pflegediagnosen) gegründet. Seit dem Gründungsjahr arbeiten nordamerikanische Pflegefachkräfte (USA, Kanada) innerhalb der NANDA an der Entwicklung der Pflegediagnosen. Ziel der NANDA ist, eine verbindliche Terminologie und eine internationale Taxonomie (Klassifikation, Ordnung) für Pflegediagnosen zu schaffen. Die NANDA hält in zweijährigen Zyklen Konferenzen ab und arbeitet nunmehr mit der erweiterten Bezeichnung „NANDA International“ mit anderen Fachorganisationen kontinentübergreifend zusammen, um Pflegediagnosen zu entwickeln, zu überprüfen und neue zu klassifizieren. Die ursprüngliche Taxonomie I der NANDA wurde in den Jahren 1994 bis 2000 überarbeitet und von der Taxonomie II abgelöst.
Entwicklung der Pflegediagnosen in Europa In Europa bemühen sich seit 1989 das ICN (International Council for Nursing) und seit 1995 die ACENDIO (Association for Common European Nursing Diagnoses, Interventions and Outcomes) um eine internationale Klassifikation für Pflegediagnosen. Die ACENDIO stellt einem Fachpublikum verschiedene Klassifikationen vor und setzt Diskussionsprozesse darüber in Gang. Das ICN gab Anregung zur Entwicklung einer eigenen Klassifikation mit der Bezeichnung ICNP (International Classification for Nursing Practice2), die von verschiedenen Arbeitsgruppen weltweit überprüft und weiterentwickelt wird. ICNP ist eine mehrachsige Klassifikation. In der vorliegenden Version 1.1 der ICNP sind sowohl die Klassifikation der Pflegephänomene als auch die Klassifikation der Pflegehandlungen integriert.
Die Entwicklung der POP-Klassifikation (PraxisOrientierte Pflegediagnostik) Angesichts der bestehenden unterschiedlichen Klassifikationen von Pflegediagnosen stellt sich natürlich die Frage, was die Autoren des vorliegenden Buches bewogen hat, eine weitere Klassifikation zu entwickeln. Die Gründe dafür liegen vor allem in den Beobachtungen und Erfahrungen der Pflegepraxis. In der Arbeit mit bestehenden Klassifikationen zeigt sich eine Reihe von unterschiedlichen Problemen, zu denen POP eine Verbesserung anbietet: x
Viele Klassifikationen werden nicht in deutscher Sprache entwickelt. Sie müssen daher übersetzt werden, wobei es immer wieder zu Schwierigkeiten bei der Erarbeitung einer angemessenen Überset-
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Dt.: Internationale Klassifikation der Pflegepraxis
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Einführung
zung kommt. Bleibt die Übersetzung zu stark an den Formulierungen der Ursprungssprache angelehnt, kann es zu nicht praxistauglichen Ausdrücken und zu Fehlinterpretationen des ursprünglichen Konzepts der Pflegediagnose kommen. POP ist eine Klassifikation, die in deutscher Sprache erarbeitet wurde. x
In den letzten Jahren hat sich der Zugang zu bereits etablierten Klassifikationen durch die Einhebung von Lizenzgebühren erschwert. Viele Einrichtungen und Träger von Krankenhäusern, stationären Pflegeangeboten oder mobilen Diensten sind aus ökonomischen Gründen nicht bereit oder nicht in der Lage, für die Verwendung einer Pflegediagnosenklassifikation jährlich fällige Lizenzgebühren zu entrichten – ein Umstand, der den freien Zugang zu normierten Pflegediagnosen und die Verbreitung möglichst einheitlicher Pflegediagnosen in der Praxis deutlich erschwert. Die POP-Klassifikation ist in der Endnutzung, das heißt für jene Personen und Organisationen, die Pflege durchführen oder lehren, lizenzrechtlich gratis nutzbar. Die möglichst freie Nutzbarkeit ist den Autoren ein zentrales Anliegen. Häufig finden sich in der Pflegediagnostik Referenzen zu medizinischen Begriffen, die letztlich Unklarheiten in der Abgrenzung von Medizin und Pflege verursachen. POP konzentriert sich ausschließlich auf pflegerelevante Inhalte. Die bisher bestehenden Klassifikationen verwenden unklare Konzepte, wie Gesundheitsförderung in den Pflegeprozess integriert werden kann. Die Folge sind Gesundheitsdiagnosen, die von Pflegenden kaum angewendet werden. POP bietet einen praxisorientierten Zugang zum Thema Gesundheitsdiagnostik und Gesundheitsförderung.
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Der Begriff „Pflegediagnose“
Pflegediagnostik ist Teil des pflegerischen Handelns. Um zu verstehen, welche Rolle die Diagnostik in der Pflege spielt, muss man sie im Zusammenhang mit der gesamten Pflege betrachten und eine Vorstellung entwickeln, was Pflege eigentlich ist. Der Begriff „Diagnose“ kommt aus dem Griechischen und bedeutet „unterscheiden“. Der Große Brockhaus führt zur Beschreibung des Begriffs „Diagnose“ die deutschen Wörter „Unterscheidung“, „Erkenntnis“, „Erkennung“ an. Der Begriff „Diagnose“ wird von vielen unterschiedlichen Berufsgruppen verwendet. Er ist keiner bestimmten Berufsgruppe vorbehalten.
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Der Begriff „Pflegediagnose“
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Diagnostizieren ist die erlernbare Kunst des Erkennens und Beurteilens von Zeichen, Symptomen, Faktoren und Ursachen. Der US-amerikanische Pflege-Berufsverband ANA definiert: „Nursing is the diagnosis and treatment of human responses to actual or potential health problems.“3 (Dt.: „Pflege ist die Diagnose und Behandlung menschlicher Reaktionen4 auf vorhandene oder potenzielle Gesundheitsprobleme.“) In dieser Beschreibung von Pflege kommt zum Ausdruck, dass Diagnostizieren ein unverzichtbarer Bestandteil der Pflege ist. Pflegediagnosen sind ein Element des Pflegeprozesses und dieser wiederum ist Teil des gesamten Behandlungsprozesses. Die Entwicklung von standardisierten Pflegediagnosen ist Folge dieser Auffassung. Pflegediagnosen-Definition nach der „POP-Klassifikation“: Pflegediagnosen sind Beschreibungen konkreter pflegerischer Einschätzungen von menschlichen, gesundheitsbezogenen Verhaltensund Reaktionsweisen im Lebensprozess. Chris Abderhalden, ein Schweizer Pflegeexperte, erstellte folgende Arbeitsdefinition: Pflegediagnosen sind kurze und präzise formulierte, auf systematische Datensammlungen abgestützte Aussagen über pflegerische Aspekte des Gesundheitszustandes und des Gesundheitsverhaltens von Patientinnen und Patienten. Die NANDA definierte 1992 Pflegediagnosen wie folgt: Eine Pflegediagnose ist die klinische Beurteilung der Reaktionen von Einzelpersonen, Familien oder sozialen Gemeinschaften auf aktuelle oder potenzielle Probleme der Gesundheit oder im Lebensprozess.
Unterscheidungsmerkmale von Pflegediagnostik – medizinischer Diagnostik Medizinisch gesehen wird ein Mensch zum Patienten, wenn er erkrankt. Für die Pflege wird ein Mensch zum Patienten bzw. Klienten, wenn dessen Selbstpflegevermögen nicht mehr ausreicht, um die aktuelle ge_________________ 3 4
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Weltweit am häufigsten verwendete Pflegedefinition Reaktionen inkl. Krankheitsfolgen, Funktionsstörungen, Einbußen im Alltagsleben, Beeinträchtigungen, Coping mit Krankheit/Symptom/Therapie etc.
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sundheitsbezogene Lebenssituation und die dadurch auftretenden Probleme selbstständig zu bewältigen. Sowohl die Pflege als auch die Medizin ermitteln einen Bedarf in Form von Diagnosen und leiten davon Maßnahmen ab. Die Medizin setzt sich in ihrem Tätigkeitsbereich mit den Krankheiten von Patienten und den notwendigen medizinischen Behandlungen auseinander. Die Pflege beschäftigt sich damit, wie Menschen Krankheit bzw. ihren Gesundheitszustand erleben und welche daraus folgenden pflegerischen Aktivitäten notwendig sind. Pflegediagnosen beschreiben die Reaktionen von Menschen (Verhaltensmuster) im Rahmen von Gesundheitsproblemen und Lebensprozessen, d. h., sie richten sich am Erleben von Gesundheits- oder Krankheitssituationen von Menschen aus. Die medizinische Diagnostik und Therapie beschäftigen sich direkt mit den Krankheiten eines Menschen.
Aus dem generellen Unterschied im Ansatz von Pflege und Medizin ergeben sich auch verschiedene Eigenschaften der Diagnostik aus beiden Bereichen. Unterscheidungsmerkmale im Überblick Medizinische Diagnosen
Pflegediagnosen
Beschreiben die Krankheit selbst
Beschreiben das Krankheitserleben, das heißt, wie sich ein Mensch verhält, wenn er/sie erkrankt Beschreiben den aktuellen und potenziellen Pflegebedarf sowie den Bedarf an Gesundheitsförderung und begründen pflegerische Maßnahmen Beschreiben und berücksichtigen neben den Betroffenen auch die Familie oder Gemeinschaften als Funktionseinheit (z. B. Familienprozess, verändert; Coping der Familie, beeinträchtigt; Soziale Interaktion, beeinträchtigt) Beziehen sich auf das Verhalten des Patienten und die physiologischen, psychischen und sozialen Reaktionen auf Gesundheitsprobleme oder Lebensprozesse. Manche Pflegediagnosen beschreiben physiologische Probleme, die Pflegende selbstständig oder in Zusammenarbeit mit Ärzten behandeln (z. B. Flüssigkeitsdefizit, Risiko; Atemvorgang, beeinträchtigt)
Beschreiben Krankheiten und begründen medizinische Behandlungen Betreffen den Patienten als Einzelperson
Beziehen sich auf pathophysiologische Veränderungen im Körper, meistens ohne Berücksichtung psychosozialer Faktoren und Auswirkungen (Ausnahme „Psychiatrie“)
Fallen in die rechtliche Zuständigkeit der Ärzte, der medizinischen Arbeit
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Fallen in die rechtliche Zuständigkeit der Pflege, der pflegerischen Arbeit
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Pflegediagnostik und Aufwandsdarstellung
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Unterscheidungsmerkmale anhand konkreter Beispiele Medizinische Diagnose
Mögliche Pflegediagnosen
Morbus Parkinson ICD-10 Code G20.1
P: Gehen, beeinträchtigt (50092) Ä: Steifigkeit (Rigor) S: macht kleine Schritte beim Gehen, Startschwierigkeiten beim Gehen R: kann selbstständig aufstehen P: Selbstwertgefühl, gering (80112) Ä: optische und körperliche Veränderungen (ausdruckslose Mimik, maskenartiges Gesicht, Bewegungseinschränkung) S: Bemerkungen wie: „Sehen Sie nur, wie ich aussehe“, „Ich kann mich ja nicht unter die Leute wagen“, „Ich werde immer unbeweglicher, alle schauen auf mich“ R: hilft bei der Körperpflege aktiv mit Weitere oder auch vollkommen andere Pflegediagnosen sind möglich
Paranoide Schizophrenie ICD-10-Code F20.0
P: Körperliche Mobilität, beeinträchtigt (50052) Ä: Sedierung und starker Tremor der Hände S: kann alleine nicht aufstehen, ist unsicher beim Gehen und verschüttet beim Trinken R: schafft es mit Unterstützung einer Pflegenden am Gang auf und ab zu gehen; halbvolles Trinkgefäß kann ohne Ausschütten selbstständig zum Mund geführt werden P: Realitätswahrnehmung, beeinträchtigt (80142) Ä: Reizüberflutung und ungenügende Reizverarbeitung S: drückt aus von bestimmten Menschen verfolgt zu werden R: äußert Vertrauen gegenüber den Pflegenden zu haben Weitere oder auch vollkommen andere Pflegediagnosen sind möglich
Medizinische Diagnosen enthalten für die Pflege wichtige Zusatzinformationen, sind jedoch nicht Gegenstand der Pflege.
Pflegediagnostik und Aufwandsdarstellung
Österreichische Krankenhausärzte müssen über die leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung (LKF) mittels klassifizierter Diagnosen ihr Leistungsvolumen darstellen, um die Kosten zu begründen. Ihre
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deutschen Kollegen verwenden die Diagnosis Related Groups (DRG)5 als Berechnungsgrundlage im Krankenhausbetrieb. Andere Berufsgruppen, wie die Ergotherapie, Physiotherapie oder Sozialarbeit, haben derzeit noch keine einheitlichen Diagnosen-Klassifikationssysteme. Dadurch kann der Eindruck entstehen, dass sich die Leistungen aller Gesundheitsberufe aus medizinischen Diagnosen ableiten lassen. Den Pflegeaufwand aus medizinischen Diagnosen abzuleiten ist aus gesundheitsökonomischer Sicht nicht tragfähig und muss diskutiert werden. Statistische Analysen belegen, dass aus medizinorientierten Leistungserfassungen (z. B. DRG) der Pflegeaufwand nicht in ausreichender und zufriedenstellender Weise dargestellt werden kann.6 DRGs und ähnliche medizinorientierte Systeme (z.B. LKF in Österreich) beschreiben den gesamten Behandlungsaufwand aller Berufsgruppen im Gesundheitssystem nur ungenügend.
Der pflegerische Betreuungsbedarf und -aufwand ergibt sich aus der pflegerischen Bewertung der Gesundheitssituation eines Menschen, den formulierten und mit dem Betroffenen vereinbarten Pflegezielen und den daraus resultierenden Pflegemaßnahmen. Pflegediagnosen begründen den geplanten oder tatsächlich geleisteten Pflegeaufwand, da sie strukturierte Beschreibungen der Situation von Menschen mit Pflegebedarf darstellen.
Auffassungen und Systeme von Pflegediagnosen
Es gibt innerhalb des Pflegeberufes unterschiedliche Auffassungen darüber, welche Form von Pflegediagnosen verwendet und in welcher Art sie beschrieben werden sollen. Die Meinungen gehen auseinander. Es gibt keine allgemein gültige Festlegung, ob Pflegediagnosen vereinheitlicht werden sollen, ob sie von einer bestimmten Pflegetheorie abgeleitet sein sollen oder nicht. Seit einigen Jahren bemühen sich Fachleute, eine standardisierte, einheitliche Sprache zur Formulierung von Pflegediagnosen auf internationaler Ebene zu erarbeiten, um damit ähnliche Voraussetzungen zu schaffen, wie sie in der Medizin durch die von der Weltgesundheitsorganisation erstellte Internationale Klassifikation der Krankheiten ICD (International Classification of Diseases) bestehen. _________________ 5 6
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Dt.: diagnosenorientierte Fallgruppen Vgl. z. B. Fischer 1999; Baumberger 2001; Hunstein 2003
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Auffassungen und Systeme von Pflegediagnosen
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Das weltweit am meisten verbreitete Pflegediagnosen-Klassifikationssystem ist das der NANDA-I (North American Nursing Diagnosis Association International – Nordamerikanische Gesellschaft für Pflegediagnosen International). Ein weiteres Klassifikationssystem für Pflegediagnosen, Interventionen und Outcomes ist – wie bereits ausgeführt – die ICNP (International Classification for Nursing Practice) des Internationalen Pflegeberufsverbandes ICN. Die ACENDIO (Association for Common European Nursing Diagnosis, Interventions and Outcomes) dient als Diskussionsplattform für internationale Entwicklungen auf dem Gebiet der Klassifikation von Pflegediagnosen, -interventionen und -ergebnissen.
Typen von Pflegediagnosenklassifikationen Die untenstehende Grafik zeigt die unterschiedlichen Eigenschaften von Klassifikationssystemen von Pflegediagnosen auf. Differenzierung von Pflegediagnosen
Frei formulierte Pflegediagnosen mit bestimmten Regeln (PÄSR/FPFR/PR-FORMAT und theoriegeleitet z. B. Orem, Roy, ZEFFP
Einheitlich nach einem Klassifikationssystem formulierte Pflegediagnosen entweder theoriegeleitet z. B. Orem, Roy, ZEFFP oder nicht auf einer bestimmten Theorie beruhend POP, NANDA, ICNP, HHCC, OMAHA, ICF (ICIDH)
Abb. 1. Differenzierung von Pflegediagnosenklassifikationen
POP: PraxisOrientierte Pflegediagnostik von Stefan, Allmer, Eberl et al.; Wien ZEFFP: Zentrum für Entwicklung, Forschung und Fortbildung in der Pflege, Uni-Spital Zürich, abgestützt auf das integrierte Pflegemodell von Silvia Käppeli NANDA-I: North American Nursing Diagnosis Association International (http://www.nanda.org) ICNP: International Classification (http://www.icn.ch/icnp.htm)
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for
Nursing
Practice
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HHCC: Home Health Care Classification System von Virginia Saba, das sich auf Gemeindepflege bezieht (http://www.sabacare.com) OMAHA: NANDA-Pflegediagnosen mit verschiedenen Modifikationen und zusätzlichen Pflegediagnosen für die Psychiatrie ICF (ICIDH): International Classification of Functioning, Disability and Health: ist eine Klassifikation zur Beschreibung des funktionalen Gesundheitszustandes, der Behinderung, der sozialen Beeinträchtigung sowie der relevanten Umweltfaktoren von Menschen. ICF folgt einem bio-psycho-sozialen Modell von Gesundheit und ist auch für die Pflege verwendbar (http://www.who.int/icf/icftemplate.cfm)
Ziele des Formulierens von Pflegediagnosen
Das Formulieren von Pflegediagnosen erfüllt folgende Funktionen: x
Pflegediagnosen begründen, warum Menschen Pflege benötigen
x
Pflegediagnosen sind die Grundlage für die Festlegung des Pflegebedarfs
x
Pflegediagnosen geben eine informative, übersichtliche, anschauliche, individuelle Kurzbeschreibung/Charakterisierung der Pflegesituation Pflegediagnosen sind ein wichtiges Informations- und Kommunikationsmittel für die Pflege Pflegediagnosen ermöglichen, den Pflegeaufwand zu argumentieren (z. B. Personalkosten, Materialkosten) Pflegediagnosen sind wichtig für die Qualitätsarbeit und die Pflegeforschung. Sie sind ein Werkzeug für die Weiterentwicklung der Pflege.
x x x
x
Pflegediagnosen erleichtern eine standardisierte Erfassung und eine Übernahme in EDV-Systeme und Datenbanken
Zeitpunkt des Formulierens von Pflegediagnosen
Sobald Informationen und Daten über Patienten verfügbar sind (z. B. Aussagen und Mitteilungen von Patienten, Aussagen von Angehörigen, Beobachtungsinhalte), können Pflegende erste pflegediagnostische Überlegungen anstellen. Es gibt aber auch Situationen, in denen sich Patienten nicht am Pflegeprozess beteiligen können (z. B. bewusstlose oder demente Menschen).
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Rolle der Patienten-Ressourcen in der Pflegediagnostik
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Einige Pflegediagnosen können in diesen Fällen auch ohne Aussagen des Patienten gestellt werden. Die Pflegenden entscheiden dann aufgrund ihrer professionellen Einschätzung, welche Diagnosen in die Pflegeplanung aufgenommen werden (z. B. Körperschädigung, Risiko; Flüssigkeitsdefizit, Risiko). Andere Pflegediagnosen wiederum sind ohne Aussagen von Patienten und ohne sorgfältige Abklärung der individuellen Situationen unsicher (z. B., Einsamkeit, Risiko; Hoffnungslosigkeit). Pflegediagnosen können bei unklarer Ätiologie (Ursache) als Verdachtsdiagnosen formuliert oder durch die Formulierungen „in vermutlichem Zusammenhang“ oder „unklare Ursache“ gekennzeichnet werden. Im pflegerischen Alltag wird nicht jede mögliche Pflegediagnose auch in die Pflegeplanung übernommen. Beim Auftreten eines pflegerischen Problems, das lediglich kurzfristig bearbeitet wird, ist es ausreichend, wenn das Problem und die durchgeführten Maßnahmen im Pflegebericht dokumentiert werden. Eine Pflegediagnose wird in der Praxis dann gestellt, wenn über mehrere Tage kontinuierlich Pflegemaßnahmen erforderlich sind und die Ausarbeitung einer Pflegeplanung sinnvoll ist.
Rolle der Patienten-Ressourcen in der Pflegediagnostik
Rolle der Patienten-Ressourcen in der Pflegediagnostik
Viele Pflegediagnosen-Klassifikationssysteme beschreiben Menschen mit Pflegebedarf aus einer defizitorientierten Perspektive. Folgt man den aktuellen Entwicklungen in der Pflegediagnostik, dann gewinnt eine ressourcenorientierte Pflege immer mehr an Bedeutung. Ressourcen sind Kräfte, Fähigkeiten und Möglichkeiten, die der Mensch zur Erhaltung bzw. Entwicklung der Gesundheit und/oder zur Bewältigung von Krankheit einsetzen kann. Vorhandene Stärken des betroffenen Menschen sollen aktiv in die Pflege einbezogen werden. In der POP-Klassifikation wird zwischen körperlich-funktionellen, psychischen und sozialen Ressourcen unterschieden.
Körperlich-funktionelle Ressourcen beziehen sich beispielsweise auf Handlungsaspekte, Körperfunktionen, Kognition, Sinneswahrnehmung. Psychische Ressourcen sind bestimmte Persönlichkeitsmerkmale, die dem Einzelnen dabei helfen, schwierige Situationen zu bewältigen, beispielsweise positive Eigenschaften wie Vertrauen, Akzeptanz, Glaube, Kreativität, Flexibilität, Mut, Selbstachtung, positive Grundhaltung zu Mitmenschen.
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Soziale Ressourcen sind Möglichkeiten zur Unterstützung, die durch Familie, Freundeskreis, Beruf oder eine soziale Einrichtung gegeben sind. Dazu zählen Personen oder Organisationen, die Informationen, Beratung und Anleitung zur Verfügung stellen, finanzielle Unterstützung anbieten oder konkrete Tätigkeiten übernehmen können. Ressourcen können direkt oder indirekt zur Verfügung stehen.
Ressourcen können direkt und indirekt vorhanden sein. Direkte Ressourcen sind Fähigkeiten, die ein Mensch ohne besondere Vorkehrungen eigenständig ausführen kann. Beispiel: Herr Fischer wäscht sich sein Gesicht und den vorderen Teil seines Oberkörpers.
Indirekte Ressourcen sind Fähigkeiten, die ein Mensch nutzen kann, wenn bestimmte Voraussetzungen/Bedingungen erfüllt werden. Diese Voraussetzungen werden von professionell Pflegenden geschaffen. Die Beschreibung enthält die Fähigkeit des Menschen und die Maßnahmen, die von den Pflegenden durchzuführen sind (vgl. Scheichenberger 2009). Beispiel: Frau Schuster isst, wenn feste Nahrung geschnitten am Teller angeboten wird.
Ziel des Ressourceneinsatzes ist die Erhaltung und Förderung der größtmöglichen Eigenständigkeit des zu betreuenden und zu pflegenden Menschen.
Die Pflegediagnostik hat das Ziel, die pflegerelevanten Aspekte der Patientensituation zu beschreiben, um daraus die Pflegeplanung (Ziele und Maßnahmen) zu entwickeln. Für diese Aufgabe ist es nicht ausreichend, nur über die Defizite eines Menschen informiert zu sein. Ebenso notwendig ist es, über die Stärken eines Menschen Bescheid zu wissen. Ressourcen sind gut sichtbar zu dokumentieren.
Es ist darauf zu achten, dass im Zusammenhang mit einer Pflegediagnose nur Ressourcen angegeben werden, die auch tatsächlich einen Beitrag zur Problemlösung leisten können. Beispiel: P: Selbstpflege, beeinträchtigt beim Essen und Trinken Ä: Schwäche und Gefühlsverlust im rechten Arm S: Patient kann das Essen nicht zerkleinern R: (Ressourcen) Frau Schuster isst mit der linken Hand (direkte Ressource). Frau Schuster streicht Brote mit Hilfe des Einhandschneidbrettes (indirekte Ressource, mit der Voraussetzung, dass das Einhandschneidbrett bereitgestellt wird).
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Rolle der Patienten-Ressourcen in der Pflegediagnostik
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Zusammenhang von Ätiologie, Defiziten und Ressourcen In den POP-Pflegediagnosen wird davon ausgegangen, dass Gesundheit auf intakten und funktionierenden körperlich-funktionellen, psychischen und sozialen Ressourcen beruht. Bestehende intakte Ressourcen sind Voraussetzungen, dass bestimmte Lebensbereiche erfolgreich bewältigt werden können. Ressourcen für einen bestimmten Lebensbereich können über folgende Frage identifiziert werden: „Welche Fähigkeiten und Fertigkeiten müssen im psychischen, physischen und sozialen Bereich vorhanden sein, sodass eigenständig Aufgaben bewältigt werden können?“. Beispiel: Was muss alles erfüllt sein, damit ein Mensch gehen kann? x x x x x x x x x x x x
Ausreichende Kraft/Energie Ausreichende Ausdauer Ausreichende Beweglichkeit Intakte Wahrnehmung Intaktes Denken Intakte räumliche Orientierung Intakte Koordination Gefühl der Sicherheit beim Gehen Motivation zu gehen Selbstvertrauen in die eigene Fähigkeit zu gehen Schmerzfreiheit beim Gehen Umgebung ist den Fähigkeiten angepasst (z. B. rutschfreier Untergrund, keine Schwellen, Entfernung von Stolperfallen)
Jeder dieser Punkte enthält Voraussetzungen dafür, dass ein Mensch gehen kann. Diese Aufzählung kann somit als eine Liste von Ressourcen, bezogen auf die Fähigkeit zu gehen, verwendet werden. Die nachfolgende Grafik stellt diesen Sachverhalt in allgemeiner Form dar. Volle Funktionsfähigkeit Intakte Strukturen und Prozesse
Voraussetzung 1
Voraussetzung 2
Voraussetzung 3
Voraussetzung ... n
Abb. 2. Voraussetzungen für intakte Strukturen und Prozesse
Sind alle Voraussetzungen (= Ressourcen) gegeben, besteht kein Unterstützungsbedarf durch die Pflege. Der betroffene Mensch ist völlig selbstständig.
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Sind nun eine oder mehrere Voraussetzungen (= Ressourcen) beeinträchtigt, so ist die Selbstständigkeit des Menschen beeinträchtigt. Daraus kann – je nach Einschätzung des Betroffenen und der Pflegenden – ein Unterstützungsbedarf folgen (z. B. Unterstützung in Form von Hilfsmitteln oder Hilfestellungen durch Personen). Intakte Voraussetzungen sind für die Pflege direkte Ressourcen, denn sie sind für das Gehen ebenso wichtig wie die Kompensation der bestehenden Beeinträchtigung. Beeinträchtigte oder fehlende Voraussetzungen können von Pflegenden als eine Ursache (= Ätiologie) dafür beschrieben werden, warum eine bestimmte Funktion (z. B. Gehen) nicht mehr oder nur beeinträchtigt möglich ist. Beeinträchtigte Voraussetzungen, die unter bestimmten Umständen (z. B. Unterstützung durch Pflegende) vom betroffenen Menschen selbst verbessert werden können, sind für die Pflege indirekte Ressourcen. Voraussetzungen, die ohne präventive pflegerische Interventionen voraussichtlich beeinträchtigt werden, bezeichnen Pflegende im Rahmen der Pflegediagnostik als Risikofaktoren. Die festgestellten Ursachen (= Ätiologien), Risikofaktoren sowie die direkten und indirekten Ressourcen sind Basis für die Formulierung einer Pflegediagnose, die durch die Angabe von konkreten Beobachtungen und Aussagen (Symptome) belegt werden muss.
Die untenstehende Grafik verdeutlicht diese Zusammenhänge in allgemeiner Form für eine aktuelle Pflegediagnose. Eingeschränkte Funktionsfähigkeit Beeinträchtigte Strukturen und Prozesse
Voraussetzung 1 (beeinträchtigt)
Voraussetzung 2 (fehlend
Voraussetzung 3
Voraussetzung ... n
Indirekte Ressource
Ätiologie
Direkte Ressource
Direkte Ressource
Pflegediagnose
Abb. 3. Voraussetzungen, Ressourcen und Ätiologie
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Das PÄSR/PRFR/PR-Format
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Das hier dargestellte Modell bietet den Vorteil, dass auf einfachem Weg pflegerelevante Ätiologien und Ressourcen aufgezeigt werden können, die leicht und nachvollziehbar zur Planung von Pflegezielen und Pflegemaßnahmen weiterführen. Die Pflegediagnostik wird dadurch unabhängig von medizinischen oder anderen therapeutischen Diagnosen, auch wenn diese selbstverständlich wesentliche Zusatzinformationen für die Pflege beinhalten.
Das PÄSR/PRFR/PR-Format
Zur Formulierung von Pflegediagnosen wird das PÄSR-Format, das PRFR-Format bzw. das PR-Format verwendet. Dabei geht es um die präzise Formulierung der Patientensituation: Worum geht es genau? Wie stark ist das Problem ausgeprägt (z. B. beeinträchtigt, erniedrigt)? Die Abkürzung PÄSR steht für Pflegediagnosetitel – Ätiologie – Symptome – Ressourcen (aktuelle Pflegediagnose). Die Abkürzung PRFR steht für Pflegediagnosetitel – Risikofaktoren – Ressourcen (Risiko-Pflegediagnose). Die Abkürzung PR steht für Pflegediagnosetitel – Ressourcen (Gesundheitspflegediagnose). Pflegediagnosen sind nach dem PÄSR/PRFR/PR-Format zu formulieren.
Folgende Fragen sind zur Beschreibung des PÄSR-Formats und dessen Treffsicherheit förderlich: x
Was ist das Problem? Diese Frage fördert die Suche nach dem passenden P – dem Pflegediagnosetitel
x
Warum besteht dieses Problem? Diese Frage führt zur möglichen Ursache, Ä – der Ätiologie
x
Wie zeigt sich dieses Problem? Diese Frage zeigt den Weg zum S – zum Symptom/zu den Symptomen
x
Wodurch könnte es zu diesem Problem kommen? Diese Frage führt zu den RF – Risikofaktoren
x
Welche Patienten-Ressourcen (mit welchen Voraussetzungen) unterstützen den Gesundungsprozess? Diese Frage zeigt den Weg zum R – zu den Ressourcen.
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Hilfsmittel zum Beschreiben des PÄSR-Formats Frage
Element
Was ist das?
Problem/Titel ¾ Betroffene Funktion
Kriterien
Beispiel
Überprüfung
Soziale Interaktion Ö Hat der Titel mit dem tatsächlichen Pflegeproblem der beeinträchtigten Funktion etwas zu tun? Ö Vergleiche den Titel mit dem Pflegeassessment, den Aussagen des Patienten sowie dem Pflegebericht. Findet sich darin eine Übereinstimmung? Ö Trifft die Definition der entsprechenden Pfegediagnose auf die vorhandene Situation zu?
¾ Präzisierung
mit Arbeitskollegen Ö Ist das Pflegeproblem eindeutig und präzise beschrieben
¾ Beurteilung
Störung
Ö Fand eine Beurteilung der betroffenen Funktion statt?
¾ Grad/Ausmaß schwere
Ö Ist der Grad/das Ausmaß des Pflegeproblems beschrieben?
¾ Zeitvorlauf
chronisch
Ö Ist der Zeitverlauf des Pflegeproblems beschrieben?
Warum ist Ätiologie das so?
Ö Ursachen, evtl., auch vermutete Ursachen
Feindseliges Verhalten/ extremes Misstrauen
Ö Sind die angegebenen Ursachen sinngemäß in der Literatur für diese Pflegediagnose angegeben? Ö Sind die angegebenen Ursachen für den Mitarbeiter bzw. den Patienten nachvollziehbar? Ö Lassen sich aus diesen Ursachen Pflegehandlungen ableiten?
Wie äußert Symptome sich das?
Ö Beobachtbare Isolation bei der Ö Sind die angegebenen Symptome Reaktionen Arbeit, sinngemäß in der Literatur für diese der Patienten Beschwerden Pflegediagnose angegeben? der Kollegen beim Ö Sind diese Symptome nicht mehr vorVorgesetzten, handen, wenn das Problem bewältigt ist? Kündigungsdrohung
Welche Ressourcen Stärken bestehen?
Ö Beobachtbare Kann eigene Fähigkeiten Probleme dar Patienten verbaIisieren und spricht über eigene Ängste
Ö Leistet die Ressource einen Beitrag zum Gesundheitsverhalten? Ö Leistet die Ressource einen Beitrag zur Problemlösung?
Wodurch kann das Problem entstehen?
Ö Situation P: FlüssigkeitsUmstand defizit, Risiko die/der das RP: vergisst aufs Entstehen Trinken das Auftreten des Problems ermöglicht
Ö Sind die angegebenen Risikofaktoren sinngemäß in der Literatur für diese Pflegediagnose angegeben? Ö Führen die Risikofaktoren auch tatsächlich zum Problem?
Risikofaktoren
Arten von Pflegediagnosen In der POP-Klassifikation werden drei Pflegediagnosen-Formen unterschieden: x
Risiko-Pflegediagnosen
x
Aktuelle Pflegediagnosen
x
Gesundheitspflegediagnosen (Entwicklung der Ressourcen)
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Format der Pflegediagnosen
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Format der Pflegediagnosen
Risiko-Pflegediagnosen Risiko-Pflegediagnosen beschreiben mögliche Reaktionen, die unter Einwirkung bestimmter Faktoren mit hoher Wahrscheinlichkeit eintreten können, wenn keine pflegerischen Gegenmaßnahmen getroffen werden.
Risiko-Pflegediagnosen sind dreiteilig. Zur Beschreibung der Pflegediagnosen wird das PRFR-Format empfohlen: (P) Pflegediagnosetitel – (RF) Risikofaktor – (R) Ressourcen Beispiel: P: Hautdefekt, Risiko RF: Bettlägerigkeit und die Unfähigkeit, selbstständige Lagewechsel durchzuführen R: Hilft beim Lagewechsel mit
Aktuelle Pflegediagnosen Aktuelle Pflegediagnosen beschreiben die gegenwärtigen Reaktionen auf Gesundheitsprobleme oder Lebensprozesse.
Aktuelle Pflegediagnosen sind vierteilig. Zur Beschreibung der aktuellen Pflegediagnosen wird das PÄSR-Format empfohlen: (P) Pflegediagnosetitel – (Ä) Ätiologie – (S) Symptom/Merkmal – (R) Ressourcen Beispiel: P: Kommunikation verbal, beeinträchtigt Ä: Sprachbarrieren (Muttersprache russisch) S: Kann nicht Deutsch sprechen oder verstehen und kann sich nur mit Zeichensprache mitteilen. R: Bemüht sich, zu verstehen und verstanden zu werden; benutzt nonverbale Zeichen, um zu kommunizieren P: Selbstpflege Essen/Trinken, beeinträchtigt Ä: Gipsverband des rechten Armes S: Eingeschränkte Fähigkeit, das Essen zu zerkleinern (Klassifikation n. Jones: 02) R: Setzt linke Hand zum Essen und zum Halten von Trinkgefäßen ein
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Einführung
Gesundheitspflegediagnosen (Entwicklung der Ressourcen) Gesundheitspflegediagnosen beschreiben gesundheitsbezogene Ressourcen, deren Entwicklung, Weiterentwicklung bzw. Stärkung ein höheres Maß an Selbstbestimmung über die eigene Gesundheit ermöglichen.
Gesundheitspflegediagnosen sind zweiteilig. Zur Beschreibung der Gesundheitspflegediagnosen wird das PR-Format empfohlen: (P) Pflegediagnosetitel – (R) Ressourcen Beispiel: P: Schlafen, Entwicklung der Ressourcen R: Äußert den Wunsch, vorhandene Entwicklungspotenziale zu nutzen; führt tagsüber Aktivitäten aus; verfügt über eine regelmäßige Tagesstruktur P: Wissen, Entwicklung der Ressourcen R: Äußert Wunsch nach erweitertem Wissen und Verständnis; verfügt über Zeit für die Teilnahme an Schulungen
Wesen von Gesundheitspflegediagnosen Die Gesundheitspflegediagnosen der POP-Klassifikation wurden vor dem Hintergrund des Konzepts der Gesundheitsförderung7 entwickelt. Die Gesundheitspflegediagnosen bieten die Möglichkeit, gesundheitsund ressourcenorientierte Arbeit mit Menschen systematisch in den Pflegeprozess einzubeziehen und darzustellen. Der Schwerpunkt bei der Arbeit mit Gesundheitspflegediagnosen liegt in der Befähigung der betroffenen Menschen, im Rahmen der Handlungs- und Gestaltungsmöglichkeiten Verantwortung für die eigene Gesundheit zu übernehmen und dadurch die Erhaltung und die Entwicklung der gesunden Anteile eines Menschen (Ressourcen) zu fördern. Eine Gesundheitspflegediagnose unterscheidet sich von problembezogenen Pflegediagnosen (aktuelle und Risiko-Pflegediagnosen) im Wesentlichen durch das Element des Empowerments. Empowerment bedeutet, dass Menschen, Familien und Gemeinschaften auf eigenen Wunsch in die Lage versetzt werden sollen, in ihrer eigenen Verantwortung kompetente gesundheitsrelevante Entscheidungen zu treffen, die zum Erhalt und zur Verbesserung der körperlichen, psychischen und sozialen Aspekte ihrer Gesundheit beitragen. Empowerment heißt, die _________________ 7
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Zum Thema Gesundheitsförderung gibt es vielfältige Literatur. Ein wichtiges Basisdokument der Gesundheitsförderung ist die Ottawa-Charta für Gesundheitsförderung der WHO aus dem Jahr 1986. Im Internet beispielsweise zu finden unter: http://www.euro.who.int/AboutWHO/Policy/20010827_2?language=German
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Format der Pflegediagnosen
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Entscheidungen von Menschen zu fördern, zu unterstützen und ernst zu nehmen, unabhängig davon, ob sie die Umsetzung eigenständig oder nur mit Unterstützung durch Dritte erreichen können (z. B. Menschen mit Behinderung). Das allgemeine Ziel jeder Gesundheitspflegediagnose ist daher die Befähigung eines Menschen, einer Familie oder einer Gemeinschaft zur selbstständigen Stärkung der eigenen Gesundheit durch Veränderungen im individuellen Verhalten oder des Lebensumfeldes (Empowerment). Die Maßnahmen, die einer Gesundheitspflegediagnose zugeordnet werden können, sollen die vorhandenen Ressourcen so weiterentwickeln bzw. neue Ressourcen so heranbilden, dass ein Mensch, eine Familie oder eine Gemeinschaft sowohl in der aktuellen Situation als auch zukünftig in der Lage ist, eigenständig positiven Einfluss auf die körperlichen, psychischen und sozialen Aspekte der eigenen Gesundheit nehmen zu können. Gesundheitsfördernde Maßnahmen können dabei sowohl auf die persönlichen Fähigkeiten, Fertigkeiten und die persönliche Motivation als auch auf die Gestaltung des Lebensumfeldes abzielen. Typische gesundheitsfördernde Maßnahmen der Pflege sind Informieren, Beraten, Anleiten und Motivationsarbeit, um Menschen bei der eigenständigen Gestaltung ihres Lebens zu unterstützen. Die Gegenüberstellung einer aktuellen Pflegediagnose und einer Gesundheitspflegediagnose soll den Empowerment-Ansatz verdeutlichen: Bei der aktuellen Pflegediagnose „Schlafen, beeinträchtigt“ werden Pflegende unter Einbeziehung der Ressourcen Maßnahmen ergreifen, die sich positiv auf den Schlaf der betroffenen Person auswirken. Bei der Verwendung der Pflegediagnose „Schlafen, Entwicklung der Ressourcen“ konzentrieren sich die Pflegemaßnahmen hingegen auf die Information, Beratung und Anleitung, damit der betroffene Mensch möglichst eigenständig die Bedingungen für einen erholsamen Schlaf gestalten und kontrollieren kann.
Anwendung von Gesundheitspflegediagnosen Gesundheitspflegediagnosen eignen sich gut für motivierte Menschen, die einen besonderen Wert auf Eigenständigkeit legen oder auf ein möglichst hohes Ausmaß an Eigenständigkeit angewiesen sind (z. B. in der Hauskrankenpflege). Auch bei aktivierenden Pflegeansätzen kann – bei entsprechender Motivation des pflegebedürftigen Menschen – eine Gesundheitspflegediagnose sinnvoll eingesetzt werden. Ein weiteres Einsatzgebiet können längerfristig angelegte Gesundheitsberatungsprogramme sein (z. B. Raucherentwöhnungen, Lebensstilberatung). Auch für Pflegende, die in settingbezogenen Gesundheitsförderungsprogrammen mitwirken (z. B. gesunde Stadt/Gemeinde, gesunde Schulen, gesundheitsfördernde Krankenhäuser), können Gesundheitspflegediagnosen ein interessantes Werkzeug sein.
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Einführung
Das Stellen von Gesundheitspflegediagnosen ist prinzipiell in jeder Lebensphase und bei jedem Gesundheitszustand möglich, da Leben unter vollständiger Abwesenheit von Ressourcen nicht existieren kann. Das bedeutet, dass bestimmte gesundheitsförderliche Maßnahmen beispielsweise auch bei schwer kranken oder sterbenden Menschen sinnvoll sein können. Auch in dieser Lebensphase sind Ressourcen vorhanden. In der Praxis muss allerdings immer darauf geachtet werden, dass die Anwendung von Gesundheitspflegediagnosen sinnvoll auf die jeweilige individuelle Situation, die bestehenden Möglichkeiten und auf realistisch erreichbare Ziele abgestimmt wird. Voraussetzung für die Anwendung einer Gesundheitspflegediagnose ist folglich nicht, dass ein Mensch völlig gesund ist. Wahrscheinlich kann niemand in diesem umfassenden Sinn als „völlig gesund“ bezeichnet werden. Die wesentlichste Voraussetzung für die Anwendung einer Gesundheitspflegediagnose ist, dass der klar erkennbare Wunsch eines Menschen nach Unterstützung bei der Entwicklung seiner gesundheitlichen Ressourcen vorliegt. Ohne diese grundlegende Motivation der Betroffenen können gesundheitsförderliche Interventionen nicht erfolgreich sein. Mitunter kann es auch einige Vorbereitungszeit benötigen, bis eine Gesundheitspflegediagnose sinnvoll eingesetzt werden kann. Eine Gesundheitspflegediagnose hat folgende allgemeine Voraussetzungen: x
Die Bereitschaft des Menschen, der Familie oder der Gemeinschaft, die Entwicklung der eigenen Ressourcen aktiv zu betreiben, ist klar erkennbar.
x
Es wird die pflegerelevante gesundheitliche Situation eines Menschen, einer Familie oder einer Gemeinschaft beschrieben.
x
Der Fokus der Pflege liegt auf der Stärkung bzw. Entwicklung von Ressourcen, um Menschen, Familien oder Gemeinschaften dazu zu befähigen, eigenständig zu entscheiden und zu handeln.
x
Generelles Ziel ist ein höheres Maß an Selbstbestimmung über die eigene Gesundheit der Betroffenen (Empowerment).
In folgenden Bereichen beschreibt die aktuelle Fassung der POPKlassifikation insgesamt 24 Gesundheitspflegediagnosen: Flüssigkeitshaushalt Flüssigkeitshaushalt, Entwicklung der Ressourcen Nahrungsaufnahme Ernährung, Entwicklung der Ressourcen Stillen, Entwicklung der Ressourcen Stuhlausscheidung Stuhlausscheidung, Entwicklung der Ressourcen
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Harnausscheidung Harnausscheidung, Entwicklung der Ressourcen Mobilität Fitness, Entwicklung der Ressourcen Selbstorganisation Erholung/Freizeit, Entwicklung der Ressourcen Ruhe Schlafen, Entwicklung der Ressourcen Kommunikation Kommunikation, Entwicklung der Ressourcen Sozialverhalten Elterliche Pflege, Entwicklung der Ressourcen Sexualität, Entwicklung der Ressourcen Bewältigungsformen Coping des Betroffenen, Entwicklung der Ressourcen Behandlungsempfehlungen, Entwicklung der Ressourcen Gesundheitsverhalten, Entwicklung der Ressourcen Gesundungsprozess, Entwicklung der Ressourcen Kindliche Verhaltensorganisation, Entwicklung der Ressourcen Selbstkonzept und Selbstwahrnehmung Selbstbild, Entwicklung der Ressourcen Macht, Entwicklung der Ressourcen Hoffnung, Entwicklung der Ressourcen Wohlbefinden, Entwicklung der Ressourcen Wissen, Entwicklung der Ressourcen Spiritualität Spirituelles Wohlbefinden, Entwicklung der Ressourcen Familiensystem Familienprozess, Entwicklung der Ressourcen Coping der Familie, Entwicklung der Ressourcen
Übersicht zu den drei Typen von Pflegediagnosen Risiko-Pflegediagnosen Voraussetzungen
Erkannter Handlungsbedarf durch diplomierte/ examinierte Pflegende
Ziel
Erhaltung von Gesundheit und Prävention von gesundheitlichen Beeinträchtigungen
Maßnahmen
Pflegetherapeutische präventive Maßnahmen
Ressourcen
Grundlage für optimalen Umgang mit individuell vorhandenen Risikofaktoren
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Einführung
Risiko-Pflegediagnosen Rolle der Pflegenden
Tätigkeiten im eigenverantwortlichen Bereich, (teilweise) Übernahme von Tätigkeiten für den Patienten mit Zustimmung des Patienten oder seiner Vertreter
Rolle der Betroffenen
Koproduzenten ihrer Gesundheit durch Kooperation mit Gesundheitsberufen
Aktuelle Pflegediagnosen Voraussetzungen
Erkannter Handlungsbedarf durch diplomierte/ examinierte Pflegende
Ziel
Wiederherstellung von Gesundheit oder Stabilisierung von gesundheitlichen Beeinträchtigungen
Maßnahmen
Pflegetherapeutische Maßnahmen
Ressourcen
Grundlage für optimalen Umgang mit einer diagnostizierten pflegerelevanten gesundheitlichen Beeinträchtigung
Rolle der Pflegenden
Tätigkeiten im eigenverantwortlichen Bereich, (teilweise) Übernahme von Tätigkeiten für den Patienten mit Zustimmung des Patienten oder seiner Vertreter
Rolle der Betroffenen
Koproduzenten ihrer Gesundheit durch Kooperation mit Gesundheitsberufen
Gesundheitspflegediagnosen Voraussetzungen
Aktive Bereitschaft des Betroffenen zur Übernahme von Verantwortung für die eigene Gesundheit und für die Entwicklung von Ressourcen
Ziel
Erweiterung von Gesundheit durch Entwicklung, Stärkung sowie Erweiterung von Kompetenzen und Möglichkeiten, das eigene Leben in bestimmten Bereichen zu gestalten
Maßnahmen
Information, Beratung, Anleitung und Erhaltung der Motivation
Ressourcen
Grundlage für die Stärkung der Fähigkeit, gesundheitsbewusst zu entscheiden und zu handeln
Rolle der Pflegenden
Tätigkeit im eigenverantwortlichen Bereich auf Wunsch des Betroffenen
Rolle der Betroffenen
Produzenten ihrer Gesundheit mit Beratung durch Gesundheitsberufe
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Format der Pflegediagnosen
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Liste der Pflegediagnosen nach der POP-Klassifikation Die POP-Klassifikation besteht zurzeit aus 9 Bereichen (Domänen), 19 Klassen und 150 Pflegediagnosetiteln. DOMÄNEN, KLASSEN, PFLEGEDIAGNOSEN
POP-Code
DOMÄNE 1: LUFT Klasse: Atmung Freihalten der Atemwege, beeinträchtigt Atmen, beeinträchtigt Spontanatmung, beeinträchtigt Entwöhnung vom Respirator, beeinträchtigt
10012 10022 10032 10042
DOMÄNE 2: WASSER Klasse: Flüssigkeitshaushalt Flüssigkeitsvolumen, unausgeglichen, Risiko Flüssigkeitsüberschuss Flüssigkeitsdefizit, Risiko Flüssigkeitsdefizit Flüssigkeitshaushalt, Entwicklung der Ressourcen
20021 20032 20041 20042 20023
DOMÄNE 3: NAHRUNG Klasse: Nahrungsaufnahme Überernährung, Risiko Überernährung Mangelernährung, Risiko Mangelernährung Ernährung, Entwicklung der Ressourcen Schlucken, beeinträchtigt Stillen, beeinträchtigt Stillen, Entwicklung der Ressourcen Stillen, unterbrochen Nahrungsaufnahme des Säuglings, beeinträchtigt Nausea (Übelkeit)
30011 30012 30021 30022 30033 30042 30052 30053 30062 30072 30082
DOMÄNE 4: AUSSCHEIDUNG Klasse: Stuhlausscheidung Verstopfung, Risiko Verstopfung Verstopfung subjektiv Durchfall Stuhlinkontinenz Stuhlausscheidung, Entwicklung der Ressourcen
40011 40012 40022 40032 40042 40053
Klasse: Harnausscheidung Harnausscheidung, beeinträchtigt Harnausscheidung, Entwicklung der Ressourcen Belastungsharninkontinenz Drangharninkontinenz, Risiko Drangharninkontinenz Harninkontinenz, funktionell
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40062 40063 40072 40081 40082 40092
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28 Enuresis (Einnässen), Risiko Enuresis (Einnässen)
Einführung 40101 40102
Klasse: Gewebeintegrität Latexallergische Reaktion, Risiko Latexallergische Reaktion Gewebeintegrität, beeinträchtigt Mundschleimhaut, verändert, Risiko Mundschleimhaut, verändert Hautdefekt, Risiko Hautdefekt, bestehend
40111 40112 40122 40141 40142 40131 40132
DOMÄNE 5: AKTIVITÄT UND RUHE Klasse: Mobilität Inaktivitätssyndrom, Risiko Energie/Kraft, beeinträchtigt, Risiko Energie/Kraft, beeinträchtigt Erschöpfung (Müdigkeit) Umhergehen, ruhelos Körperliche Mobilität, beeinträchtigt Mobilität im Bett, beeinträchtigt Transfer, beeinträchtigt Mobilität im Rollstuhl, beeinträchtigt Gehen, beeinträchtigt Fitness, Entwicklung der Ressourcen Hemineglect
50011 50021 50022 50032 50042 50052 50062 50072 50082 50092 50103 50112
Klasse: Selbstpflege Selbstpflege Essen/Trinken, beeinträchtigt Selbstpflege Waschen/Sauberhalten, beeinträchtigt Selbstpflege Kleiden/Pflegen der äußeren Erscheinung, beeinträchtigt Selbstpflege Ausscheiden, beeinträchtigt
50122 50132 50142 50152
Klasse: Selbstorganisation Selbstorganisation, beeinträchtigt Haushaltsführung, beeinträchtigt Beschäftigung/Arbeit, beeinträchtigt Erholung/Freizeit, Entwicklung der Ressourcen
50182 50162 50172 50203
Klasse: Ruhe Schlafen, beeinträchtigt, Risiko Schlafen, beeinträchtigt Schlafen, Entwicklung der Ressourcen
50191 50192 50193
DOMÄNE 6: ALLEINSEIN UND SOZIALE INTERAKTION Klasse: Kommunikation Kommunikation, beeinträchtigt Kommunikation, Entwicklung der Ressourcen
60012 60013
Klasse: Sozialverhalten Soziale Interaktion, beeinträchtigt Einsamkeit, Risiko Rollenerfüllung, unwirksam Elterliche Pflege beeinträchtigt, Risiko
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60022 60031 60042 60051
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Format der Pflegediagnosen Elterliche Pflege beeinträchtigt Elterliche Pflege, Entwicklung der Ressourcen Eltern-Kind-Beziehung, beeinträchtigt, Risiko Eltern-Kind-Beziehung, beeinträchtigt Aggression gegen andere, Risiko Aggression gegen sich, Risiko Selbstschädigung, Risiko Selbstschädigung Suizid, Risiko Sexualität, verändert, Risiko Sexualität, verändert Sexualität, Entwicklung der Ressourcen
29 60052 60053 60061 60062 60081 60091 60101 60102 60111 60121 60122 60123
DOMÄNE 7: ABWENDUNG VON GEFAHREN Klasse: Körperregulation Infektion, Risiko Körpertemperatur verändert, Risiko Körpertemperatur, erniedrigt Körpertemperatur, erhöht
70011 70021 70032 70042
Klasse: Körperliche Integrität Körperschädigung, Risiko Selbstschutz, beeinträchtigt Sturz, Risiko Vergiftung, Risiko Verletzung, Risiko Perioperativ positionierte Verletzungen, Risiko Aspiration, Risiko Periphere neurovaskuläre Störung, Risiko Schmerzen
70051 70062 70071 70081 70091 70101 70111 70121 70132
DOMÄNE 8: INTEGRITÄT DER PERSON Klasse: Bewältigungsformen Coping des Betroffenen, beeinträchtigt Coping des Betroffenen, Entwicklung der Ressourcen Coping des Betroffenen, defensiv Coping bei Ortswechsel, beeinträchtigt, Risiko Coping bei Ortswechsel, beeinträchtigt Verneinung (Verleugnung) Behandlungsempfehlungen, Handhabung beeinträchtigt Behandlungsempfehlungen, Entwicklung der Ressourcen Gesundheitsverhalten, beeinträchtigt Gesundheitsverhalten, Entwicklung der Ressourcen Gesundungsprozess, beeinträchtigt Gesundungsprozess, Entwicklung der Ressourcen Postoperativer Gesundungsprozess, beeinträchtigt Wachstum und Entwicklung, beeinträchtigt Kindliche Verhaltensorganisation, unausgereift, Risiko Kindliche Verhaltensorganisation, unausgereift Kindliche Verhaltensorganisation, Entwicklung der Ressourcen
80012 80013 80022 80091 80092 80032 80312 80313 80322 80323 80052 80053 80042 80072 80081 80082 80083
Klasse: Selbstkonzept und Selbstwahrnehmung Entscheidung, Konflikt Körperbild, beeinträchtigt Selbstwertgefühl, gering, Risiko
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80062 80102 80111
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Einführung
Selbstwertgefühl, gering Selbstbild, Entwicklung der Ressourcen Machtlosigkeit Macht, Entwicklung der Ressourcen Hoffnungslosigkeit Hoffnung, Entwicklung der Ressourcen Ruhe innerlich, beeinträchtigt Wohlbefinden, Entwicklung der Ressourcen Realitätswahrnehmung, beeinträchtigt Sinneswahrnehmungen, beeinträchtigt Wissen, beeinträchtigt Wissen, Entwicklung der Ressourcen Orientierung, beeinträchtigt, Risiko Orientierung, beeinträchtigt Verwirrtheit Denkprozess, verändert Gedächtnis, beeinträchtigt
80112 80123 80162 80163 80172 80173 80192 80133 80142 80152 80222 80223 80231 80232 80242 80252 80262
Klasse: Spiritualität Energiefeld, beeinträchtigt Spirituelles Wohlbefinden, Entwicklung der Ressourcen
80202 80213
Klasse: Emotionale Integrität Trauern, komplizierter Verlauf Verzweiflung Posttraumatische Reaktion, Risiko Posttraumatische Reaktion Angst, Risiko Angst Furcht, Risiko Furcht
80272 80182 80281 80282 80291 80292 80301 80302
DOMÄNE 9: SOZIALES UMFELD Klasse: Familiensystem Rolle als Pflegende/r, Belastung, Risiko Rolle als Pflegende/r, Belastung Familienprozess, verändert, Risiko Familienprozess, verändert Familienprozess, Entwicklung der Ressourcen Coping der Familie, beeinträchtigt Coping der Familie, Entwicklung der Ressourcen Coping der Familie, behinderndes Verhalten
90011 90012 90021 90022 90023 90032 90033 90042
Der POP-Zahlencode Für die Verwendung in EDV-Systemen ist in der POP-Klassifikation jede Pflegediagnose mit einem fünfstelligen eindeutigen Zahlencode verknüpft.
1 Dömäne
111 Laufende Nummer
1 Art der Pflegediagnose
Abb. 4. Der POP-Zahlencode
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Die erste Stelle des Zahlencodes bezeichnet die Domäne, danach folgen drei Stellen, welche die fortlaufende Nummer einer Pflegediagnose innerhalb einer Domäne bezeichnen, und die Stelle am Ende des Zahlencodes gibt an, um welchen Typ von Pflegediagnose es sich handelt (Risiko-, aktuelle oder Gesundheitspflegediagnose). Liste Zahlencodes Domänen 1 ... Luft 2 ... Wasser 3 ... Nahrung 4 ... Ausscheidung 5 ... Aktivität und Ruhe 6 ... Alleinsein und soziale Interaktion 7 ... Abwendung von Gefahren 8 ... Integrität der Person 9 ... Soziales Umfeld Laufende Nummern von Pflegediagnosen Die drei mittleren Stellen des fünfstelligen Zahlencodes weisen den Pflegediagnosen eine eindeutige laufende Nummer zu. Pro Domäne sind theoretisch 999 Pflegediagnosen möglich. Diese Nummern haben darüber hinaus keine weitere Aussage oder Bedeutung. Ihre Reihenfolge ist willkürlich und spiegelt die Entwicklung der POP-Klassifikation über die Zeit wider. Liste Zahlencodes Typen von Pflegediagnosen … 1 Risiko-Pflegediagnose … 2 Aktuelle Pflegediagnose … 3 Gesundheitspflegediagnose (Entwicklung der Ressourcen) Beispiel: 1 001 2 Freihalten der Atemwege, beeinträchtigt 1 = Domäne Luft, 001 = laufende Nummer, 2 = Aktuelle Pflegediagnose 3 002 1 Mangelernährung, Risiko 3 = Domäne Nahrung, 002 = laufende Nummer, 1 = Risiko-Pflegediagnose
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Einführung
Der diagnostische Prozess – der Weg zur Pflegediagnose
Der diagnostische Prozess
Der diagnostische Prozess umfasst alle Aktivitäten der Pflegenden, um eine Pflegediagnose zu erkennen, zu benennen und zu formulieren. In diesem Prozess werden die Daten aus dem Pflegeassessment beurteilt. Der diagnostische Prozess beschreibt: – den Weg vom Erstkontakt zwischen Pflegenden und Patienten zu den passenden Pflegediagnosen. – den Weg vom Erkennen eines Veränderungsbedarfes bis zum Erkenntnisgewinn und dem Festschreiben der akkuraten Pflegediagnose.
Pflegediagnostik und damit auch Pflegediagnosen basieren auf einem professionellen Beziehungsprozess, in dem Bedürfnisse und Zielsetzungen der Patienten und deren Angehöriger erfasst werden und ihnen fachlich kompetent entsprochen wird. Dies betrifft alle Bereiche der Aktivitäten des täglichen Lebens. McFarland und McFarlane (1997) beschreiben folgende Kriterien, um wirksam zu diagnostizieren: 1. Ein Patient, eine Familie oder eine Gemeinde muss immer ganzheitlich und als einzigartig betrachtet werden. 2 Die Pflegende muss sich ihres Selbst bewusst sein, um so gut wie möglich die Perspektive des Patienten zu verstehen. 3. Der Prozess der Datensammlung und die benützten Instrumente müssen an die Situation des Patienten angepasst sein. 4. Die Umgebung, in der Pflegediagnostik durchgeführt wird, soll so gestaltet sein, dass eine Informationssammlung störungsfrei ablaufen kann. 5. Eine ganze Anzahl von Datenerhebungsstrategien soll zur Anwendung kommen, z. B. das pflegerische Interview, das Pflegeassessment, Patientenbeobachtungen, körperliche Untersuchungen, bestehende Pflegepläne und Pflegeberichte. Wirksame Kommunikation und systematische Beobachtung sind für den gesamten Einschätzungsprozess sehr wichtig.
Voraussetzungen für das Diagnostizieren Die Fähigkeit der Pflegenden, den klinischen Entscheidungsfindungsprozess zu gestalten, ist ihre Stärke, die sie einsetzen, wenn sie Ver-
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Der diagnostische Prozess
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antwortung für die Formulierung von Pflegediagnosen übernehmen. Pflegediagnosen, welche zu Beginn der pflegerischen Beziehung gestellt werden, sind als vorläufige „Arbeitsdiagnosen“ zu verstehen, welche über die Zeit spezifischer formuliert werden, nachdem sie mit den zu Betreuenden validiert wurden. Der fortwährende, zyklische Prozess des Diagnostizierens erfordert kognitive Fähigkeiten und eine differenzierte pflegerische Wahrnehmung. Professionelle Informationssammlung und folgerichtige Interpretation setzen konkretes Erfahrungswissen sowie systematischabstraktes Wissen voraus. Für die Praxis des diagnostischen Prozesses bedeutet das, dass die gewonnenen Informationen aus dem ausführlichen Assessment zunächst zu Themen bzw. Blöcken zusammengefasst werden. Diese Gruppierungen orientieren sich häufig an pflegetheoretischen Modellen. Beispiele für derartige Blöcke sind die Themen „Luft“, „Wasser“, „Nahrung“, „Abwendung von Gefahren“ etc.
Klassifikationssysteme – unabhängig davon, ob sie sich von Pflegemodellen ableiten oder nicht – helfen bei der Strukturierung von wahrnehmbaren Pflegephänomenen. Es handelt sich um Ordnungssysteme, die eine Eingrenzung auf jene Bereiche erlauben, in denen Handlungsbedarf besteht.
Die Eingrenzung von Informationen wird auch in anderen Lebensbereichen zur Orientierung eingesetzt. So ist es wichtig, den Bezirk, die Straße und die Hausnummer des Zieles zu kennen, wenn ich mich in einer Stadt orientieren möchte. Diese Informationen schränken den möglichen Suchbereich ein. In der Pflegediagnostik verhält es sich ähnlich. Beispiel: Frau Weber hat Schwierigkeiten mit ihrer Harnausscheidung. Sie erzählt, dass sie immer öfter die Toilette nicht rechtzeitig erreicht, weil sie beim Gehen Schmerzen in beiden Hüftgelenken hat. Nach der POP-Klassifikation sind bei Frau Weber pflegerelevante Informationen in den Bereichen Ausscheidung und Aktivität/Ruhe festzustellen. Ein Blick in das Klassifikationssystem zeigt, dass in diesen beiden Bereichen nur eine beschränkte Anzahl von möglichen Pflegediagnosen aufscheint. Der weitere diagnostische Prozess hat das Ziel, aus dieser Auswahl die passenden Pflegediagnosen festzulegen.
Als Ordnungs- und Strukturierungshilfe wird auf den pflegediagnosenorientierten Anamnesebogen von Stefan, Allmer, Eberl, Hansmann, Jedelsky, Michalek, Pandzic, Schalek, Tomacek hingewiesen (siehe bei-
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Einführung
liegende CD-ROM oder im Internet unter http://www.springer.at bzw. http://www.infact.at). Kann nach der erfolgten thematischen Eingrenzung keine klare pflegediagnostische Zuordnung getroffen werden, ist es ratsam, weitere Informationen über den Patienten einzuholen.
Um ein gutes Verständnis für die Situation der Menschen mit Pflegebedarf zu erlangen, ist es wichtig, jedes Pflegeproblem im aktuellen Kontext und wenn möglich mit den zu Betreuenden oder deren Angehörigen zu analysieren. Erst diese Analyse ermöglicht ein vertieftes Verständnis der gesamten Patientensituation (Ehrenberg et al. 1996). Die Interpretation der Informationen muss auch die Umgebung und die Kultur berücksichtigen. Zum Beispiel wird analysiert, wie verschiedene Aspekte zusammenhängen, ob Muster erkennbar sind, welche spezifischen Faktoren die zu Betreuenden beeinflussen und ob genügend Informationen vorhanden sind. Für erfahrene Pflegende ist die klinische Urteilsbildung die Basis für die Formulierung einer Pflegediagnose. Pflegediagnosen sind das Ergebnis menschlicher Wahrnehmungen von mindestens zwei Personen, dem Pflegegeber und dem Pflegeempfänger. In den meisten Fällen beteiligen sich am pflegediagnostischen Prozess mehr Personen. Dabei spielt die soziale Interaktionsfähigkeit eine wichtige Rolle. Wie Schrems (2003, S. 40) beschreibt, sind Pflegediagnosen noch wesentlich mehr als die klinische Beurteilung von Reaktionen auf ein Pflegeproblem, sie sind das Ergebnis eines Interaktions- und Kommunikationsprozesses. Sie bringt Pflegediagnosen mit sozialen Konstrukten in Verbindung und beruft sich dabei auf die Entwicklungsgeschichte der Diagnosen und ihre praktische Umsetzung. Grundvoraussetzungen für das Diagnostizieren sind folgende Fertigkeiten: x x
die Wahrnehmung (visuell, auditiv, taktil, olfaktorisch) die Ausdrucksform (Sprache, Definition)
x x
die Beobachtung (Verhalten, Interpretation) die Kommunikation (verbal, nonverbal, aktives Zuhören)
Die Kunst des Diagnostizierens liegt überwiegend im Erkennen, in der Interpretation des Erkannten und im Verstehen. Pflegediagnostik ist an eine prozesshafte Vorgangsweise gekoppelt, die nicht sofort abgeschlossen wird, sondern Veränderungen erfährt und somit dynamisch ist.
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Der diagnostische Prozess
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Die Elemente des diagnostischen Prozesses 1. Informationssammlung vor der ersten Begegnung mit dem zu pflegenden Menschen 2. Assessment inkl. Beobachtung und Wahrnehmung mit allen Sinnen 3. Clustern, dass ist eine thematische Gruppierung der Daten, eine Mustererkennung 4. Bilden erster konkreter Vermutungen (Hypothesen) zu möglichen Pflegediagnosen und eine weitere, gezielte Informationssammlung 5. Überprüfen der bisherigen Vermutungen (Hypothesen), Identifizieren möglicher Pflegediagnosen und eine vorläufige Pflegediagnosestellung 6. Feststellen von Zusammenhängen zwischen den möglichen Pflegediagnosen 7. Prioritäten unter den möglichen Pflegediagnosen setzen, entsprechend der Dringlichkeit für die Pflege und entsprechend der Bedeutung für den betroffenen Menschen 8. Festlegung von passenden Pflegediagnosen, die auch tatsächlich bearbeitet werden sollen 9. Fortsetzen des diagnostischen Prozesses bis zur Beendigung der Pflege des betroffenen Menschen
Assessment
Clustern
1.Schritt Ausführliche Datensammlung
2. Schritt Hinweise zu Datenblöcken gruppieren
Diagnostische Hypothesen
3. Schritt Bildung von diagnostischen Hypothesen
Überprüfung
Festlegung
4. Schritt Überprüfen der Hypothesen anhand einer gezielten Informationssammlung
5. Schritt Festlegung der passenden Pflegediagnose(n)
Abb. 5. Die Elemente des diagnostischen Prozesses
Passende Pflegediagnosen sind das Ergebnis eines umfassenden Pflegeassessments. Das Pflegeassessment ist der Schlüssel für den Pflegeprozess. Erfolgt dieses nicht mit der notwendigen Sorgfalt, so sind eine exakte, umfassende Pflegediagnostik und eine weiterführende Pflegeplanung nicht möglich.
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Einführung
Praktische Tipps für den Weg zur Pflegediagnose („Diagnosepfad“) Assessment inklusive Beobachtung und Wahrnehmung Zum Dokumentieren der Informationen, Beobachtungen und Wahrnehmungen stehen verschiedene Assessmentinstrumente zur Verfügung.
Erste konkrete Vermutungen (Hypothesen) zu möglichen Pflegediagnosen x
Anhand von thematischen Gliederungen von Pflegediagnosen werden zunächst jene Themen gesucht, die zur aktuellen Situation des Patienten passen (z. B. Luft, Essen, Ausscheidung, Integrität der Person)
x
Suchen nach zutreffenden Pflegediagnosetiteln
x
Passt die Definition, entspricht sie dem festgestellten Gesundheitserleben des Patienten?
x
Erstellen einer Liste möglicher Pflegediagnosetitel
x
Überprüfen der bisherigen Vermutungen (Hypothesen), Identifizieren möglicher Diagnosen und Stellen einer vorläufigen Diagnose
x
Festlegen der möglichen, arbeitsrelevanten Diagnosetitel durch Ausschließen oder Bestätigen der „Verdachtsdiagnosen“
x
Überprüfen der Ätiologien, Symptome (Merkmale) bzw. Risikofaktoren in der Fachliteratur auf sinngemäße Übereinstimmung mit der Situation des Patienten. Übereinstimmungen mit der Ätiologie (mögliche Ursache) unterstützen die Auswahl einer Pflegediagnose, sind aber zur Festlegung, ob diese zutreffend ist, nicht ausreichend. Erforderlich sind auch Übereinstimmungen bei den Symptomen oder Risikofaktoren.
x
Überprüfen begründeter Annahmen von vorläufigen Pflegediagnosen durch vertiefendes Nachfragen beim zu Pflegenden: Beispiel: Aufgrund des bisher durchgeführten Assessments vermutet die Pflegende Fischer eine funktionelle Harninkontinenz. Zur Erhärtung ihrer Vermutung stellt GuKP8 Fischer ihrem Patienten folgende Fragen: „Spüren Sie Ihren Harndrang?“, „Wie viel Zeit vergeht zwischen dem Wahrnehmen des Harndrangs und dem ungewollten Harnabgang?“
_________________ 8
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GuKP: Gesundheits- und KrankenpflegerIn
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Der diagnostische Prozess
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Zur Begründung und Sicherung einer Pflegediagnose ist die sinngemäße Übereinstimmung der Patientensituation mit den Ätiologien, Symptomen bzw. Risikofaktoren notwendig. Der Ausdruck „sinngemäß“ meint, dass die Beschreibungen der Ätiologien, Symptome bzw. Risikofaktoren in der Literatur mit den Informationen, Beobachtungen und Wahrnehmungen der Pflegenden inhaltlich übereinstimmen, auch wenn die Formulierung unterschiedlich ist. Beispiel: GuKP Fischer stellt fest, dass Frau Berger Schwierigkeiten bei Tätigkeiten, wie z. B. dem Auf- und Zuknöpfen von Kleidungsstücken und beim Greifen von kleinen Gegenständen, wie Kaffeelöffel oder Rufanlage, hat. Diesen Umstand hält sie in der Pflegedokumentation fest. Bei der Überprüfung der Symptome von möglichen Pflegediagnosen findet sie in der Literatur unter der Pflegediagnose „Körperliche Mobilität, beeinträchtigt“ die allgemeine Formulierung „eingeschränkte feinmotorische Fähigkeiten“. Schwierigkeiten beim Auf- und Zuknöpfen von Kleidungsstücken fallen sinngemäß unter die allgemeine Symptombeschreibung „eingeschränkte feinmotorische Fähigkeiten“. Das Symptom aus der Literatur ist somit zutreffend und kann mit einer konkreten Beobachtung belegt werden. In der Pflegedokumentation wird die konkrete Beobachtung angeführt und nicht die allgemeine Beschreibung des Symptoms aus der Literatur. Niedergeschrieben wird: „Hat Schwierigkeiten beim Auf- und Zuknöpfen von Kleidungsstücken und beim Greifen von kleinen Gegenständen, wie Kaffeelöffel oder Rufanlage“.
Die Literatur bietet sehr allgemeine Beschreibungen der Ätiologien, Symptome und Risikofaktoren (abstrakte Begrifflichkeiten), die für die Beschreibung einer individuell passenden Pflegediagnose einer Konkretisierung anhand der tatsächlichen Patientensituation bedürfen (bei Ätiologien, Symptomen, Risikofaktoren).
In der Literatur können nur allgemeine Beschreibungen angeboten werden, da eine vollständige Aufzählung aller möglichen individuell auftretenden Ätiologien, Symptome und Risikofaktoren zu umfangreich wäre. Es ist den Pflegenden vorbehalten, im Rahmen der allgemeinen Beschreibungen die individuelle Situation von Menschen mit Pflegebedarf konkret darzustellen. Es ist nur bei 100%iger Übereinstimmung sinnvoll, die in der Literatur vorgegebene Formulierung 1:1 zu übernehmen. Die allgemein beschriebenen Ätiologien, Symptome oder Risikofaktoren in der Literatur zu normierten Pflegediagnosen (z. B. POP, NANDA-I, ICNP) geben einen Rahmen, in dem sich die tatsächliche individuelle Beschreibung wiederfinden soll. Durch die individuell angepasste Beschreibung der Situation eines Menschen mit Pflegebedarf wird sichergestellt, dass sich auch andere Pflegende rasch und gut orientieren können.
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Einführung Beispiel: Aus der Literatur wird folgende Ätiologie übernommen: P: Harninkontinenz, funktionell Ä: eingeschränkte Mobilität Die bessere Formulierung, weil individuell auf die Patientensituation abgestimmt, ist: P: Harninkontinenz, funktionell Ä: kann nur langsam mit dem Rollator gehen
Festlegung von passenden Pflegediagnosen Beim Festlegen der Pflegediagnosen stellt sich für den Praktiker die Frage, ob die Patientensituation mit Hilfe einzelner Pflegediagnosen oder mit zusammenfassenden Pflegediagnosen beschrieben wird. Pflegediagnosen, die nach der PÄSR/PRFR/PR-Struktur beschrieben sind, nennt man explizite Pflegediagnosen, weil ihre komplette Beschreibung angegeben ist. Bei der Ausformulierung von Pflegediagnosen nach der PÄSR/PRFR/PRStruktur kommt es vor, dass sich in der Ätiologie, in den Symptomen, Risikofaktoren und Ressourcen einer oder mehrere weitere Pflegediagnosetitel der POP-Klassifikation wiederfinden (z. B. Schmerz; Angst; körperliche Mobilität, beeinträchtigt). Pflegediagnosen, die in einer ausformulierten Pflegediagnose enthalten sind, nennt man implizite Pflegediagnosen, weil sie selbst nicht ausformuliert sind. Explizite und implizite Pflegediagnosen sind in ihrer Bedeutung gleichwertig.
Die Pflegediagnosetitel der POP-Klassifikation (z. B. Gehen, beeinträchtigt; Hoffnungslosigkeit) können also explizit (ausdrücklich formuliert) als Titel einer Pflegediagnose oder implizit in der Ätiologie und den Symptomen einer anderen Pflegediagnose vorkommen. Welche Form zur Anwendung kommt, hängt von der Einschätzung und dem theoretischen Fokus der beurteilenden Pflegenden vor Ort ab. Beispiel: Herr Gruber wird mit dem medizinischen Einweisungsgrund Tumorbehandlung (Chemotherapie und Bestrahlung) stationär aufgenommen. Die Situation von Herrn Gruber zeichnet sich durch trockene entzündete Mundschleimhaut, Bläschen, offene Stellen auf der Zunge aus. Er berichtet, dass das Schlucken von Getränken und Speisen sehr schmerzhaft ist. GuKP Schuster formuliert eine Pflegediagnose: P: Schlucken, beeinträchtigt
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Er könnte die Situation auch mit einer anderen Pflegediagnose erfassen: P: Mundschleimhaut, verändert Ä: Chemotherapie und Bestrahlung (behandlungsbedingte Ursache) S: entzündete Mundschleimhaut, Bläschen, offene Stellen auf der Zunge und Schlucken von Getränken und Speisen ist schmerzhaft R: Hr. Schuster kann Speisen und Getränke selbstständig einnehmen
Beide Varianten sind passend. Die Entscheidung, in welcher Weise formuliert wird, fällt in den eigenverantwortlichen Bereich der Pflegenden und sollte im Behandlungsteam kommuniziert werden. Dabei ist wichtig, dass die impliziten Pflegediagnosen ebenso wie die expliziten Pflegediagnosen im weiteren Pflegeprozess berücksichtigt werden. Routinierte Pflegende neigen in der Praxis zum Komprimieren von Pflegediagnosenbeschreibungen, d. h. zur Verwendung impliziter Pflegediagnosen. Das Zusammenfassen einzelner Pflegediagnosen zu komprimierten Pflegediagnosen spiegelt die Problemzusammenhänge der Patientensituation wider. Das Anführen mehrerer expliziter Pflegediagnosetitel gewährleistet eine übersichtliche Darstellung der Patientensituation. Sollen Pflegeaufwand und -abhängigkeit eines Patienten belegt werden, ist das bloße Zählen der expliziten Pflegediagnosetitel keinesfalls ausreichend. Für diese Aufgabe müssen auch die impliziten Pflegediagnosen berücksichtigt und sichtbar gemacht werden. Es ist möglich, grundsätzlich alle Pflegediagnosen explizit zu formulieren. Dabei ist jedoch zu bedenken, dass dies eine Vervielfachung des Dokumentationsaufwandes und eine inhaltliche Wiederholung bedeutet. Im Pflegeteam sollte eine Einigung erfolgen, in welcher Art Pflegediagnosen bei einem bestimmten Patienten dargestellt werden (Problemdarstellung in komprimierter Form oder als einzelne explizite Pflegediagnosen). Die Anzahl der Pflegediagnosen, mit denen gearbeitet wird, ist abhängig von der individuellen Patientensituation und von der Erfahrung der Pflegenden im Umgang mit der Pflegediagnostik. Für die Autoren hat sich in der Praxis das Arbeiten mit bis zu sieben Pflegediagnosen als übersichtlich und praktikabel erwiesen. Liegen mehr als sieben Pflegediagnosetitel vor, sollte genau überprüft werden, ob diese Anzahl kontinuierlich zu bewältigen und zu kommunizieren ist. In jedem Fachbereich gibt es typische Häufungen von ca. 15–20 Pflegediagnosen, die regelmäßig diagnostiziert werden. Diese beschränkte Anzahl von häufigen Pflegediagnosen wird von den Pflegenden rasch in die Alltagsroutine übernommen.
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Einführung
Alltagsnahe Pflegediagnosen Wählen Sie möglichst alltagsnahe Pflegediagnosen.
Einige Pflegediagnosen der POP-Klassifikation sind verhältnismäßig abstrakt, beispielsweise „Coping des Betroffenen, beeinträchtigt“ oder „Hoffnungslosigkeit“. Es hat sich in der Praxis als sinnvoll erwiesen, möglichst alltagsnahe Pflegediagnosen zu stellen, wie „Selbstwertgefühl, gering“. Konkrete Pflegediagnosen geben deutlichere Anhaltspunkte für die Pflegeplanung als abstrakte Pflegediagnosen. Es benötigt einige Erfahrung, um den tatsächlichen Alltagsbezug von abstrakten Pflegediagnosen herzustellen. Es ist deshalb immer zu überlegen, wie sich abstrakte Pflegediagnosen auf das konkrete Alltagsleben der Patienten auswirken und wie die Diagnosen formuliert werden. Beispiel: Frau Winter sieht sehr schlecht. Es könnte die Pflegediagnose „Sinneswahrnehmungen, beeinträchtigt“ gestellt werden. In diesem Fall ist es sinnvoll zu überlegen, welche denkbaren Folgen diese Beeinträchtigung nach sich zieht. Es ist möglich, dass Frau Winter über ein Hindernis stürzt oder gegen Einrichtungsgegenstände läuft. Daraus resultiert eine erhöhte Verletzungsgefahr. Eine alltagsnahe Pflegediagnose kann daher etwa „Verletzung, Risiko“ mit dem Risikofaktor „schwere Sehbehinderung“ sein.
Bei der Formulierung von Pflegediagnosen ist zu beachten, dass das individuelle Erleben einer Situation durch den Patienten im Mittelpunkt steht. Die Pflegenden müssen die Patientenperspektive einbeziehen, um eine alltagsrelevante Pflegediagnose stellen zu können.
Beurteilungskriterien der Qualität von Pflegediagnosen
Beurteilungskriterien der Qualität von Pflegediagnosen
Für die qualitative Beurteilung von Pflegediagnosen sind zwei Fragen von grundsätzlicher Bedeutung: 1. Ist die formulierte Pflegediagnose inhaltlich zutreffend? 2. Ist die Pflegediagnose korrekt formuliert?
Ist die formulierte Pflegediagnose inhaltlich zutreffend? Eine Pflegediagnose ist inhaltlich zutreffend, wenn folgende Punkte mit „Ja“ beantwortet werden können.
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Beurteilungskriterien der Qualität von Pflegediagnosen
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x
Ist das Hauptphänomen/Sind die Hauptphänomene des Patienten berücksichtigt?
x
Ist das in den Pflegediagnosen erfasst, was den meisten Pflegeaufwand verursacht?
x
Sind die Pflegemaßnahmen durch die Pflegediagnose begründet?
x
Lassen sich die Pflegediagnosen anhand von Aussagen der Patienten und Beobachtungen der Pflegenden begründen?
x
Ist die beschriebene Pflegediagnose durch Pflegemaßnahmen beeinflussbar?
x
Entsprechen die Symptome/Risikofaktoren des Patienten sinngemäß den Aufzeichnungen und Definitionen in der Fachliteratur? Sind die entsprechenden Ressourcen zur Pflegediagnose angeführt?
x x
Was sagen die Kollegen? Sind sie mit der Formulierung einverstanden?
x
Was sagen die Patienten bzw. Klienten? Verstehen sie den Inhalt der erläuterten Pflegediagnose und sehen sie ihre Gesundheitssituation treffend beschrieben?
Ist die Pflegediagnose korrekt formuliert? x
Ist das PÄSR/PRFR/PR-Format vollständig vorhanden? – aktuelle Pflegediagnosen: „Pflegediagnosetitel“, „Ätiologie oder beeinflussende Faktoren“, „S Symptome bzw. Merkmale“, Ressourcen – Risiko-Diagnosen: „Pflegediagnosetitel“, „Risikofaktoren“, Ressourcen – Gesundheitsdiagnosen: „Pflegediagnosetitel“, „Ressourcen“
x
Sind die PÄSR/PRFR/PR-Elemente übersichtlich angeordnet? Ist klar ersichtlich, wie der Titel lautet, welche Textabschnitte die Ätiologie und Symptome, die Risikofaktoren und Ressourcen beschreiben? Enthält der Pflegediagnosetitel die betroffene Funktion (z. B. körperliche Mobilität oder Atemvorgang) und eine Beurteilung bzw. genauere Beschreibung, wie „beeinträchtigt“? Ist die beschriebene Ätiologie tatsächlich Ursache und nicht nur die Beschreibung des Pflegediagnosetitels mit anderen Worten? Beschreiben die genannten Symptome bzw. Risikofaktoren, welche konkreten Aussagen und Beobachtungen zur Diagnosestellung geführt haben?
x
x x
x
Ist die Pflegediagnose für andere Fachpersonen verständlich und nachvollziehbar?
x
Sind die Formulierungen moralisch und juristisch unbedenklich?
x
Beschreibt die Ätiologie pflegerisch beeinflussbare Ursachen?
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Einführung
Immer wieder wird diskutiert, ob medizinische Diagnosen in Pflegediagnosen verwendet werden sollen. Generell sollen Ursachen angeführt werden, die eine Bearbeitung durch die Pflege ermöglichen. Eine medizinische Diagnose als alleinige Ursache benötigt einen Arzt zur Behandlung und ist daher nicht pflegerelevant. Medizinische Diagnosen können jedoch als Zusatzinformation zu den pflegerisch relevanten Ursachen im Hinblick auf potenzielle Komplikationen bzw. mögliche Gefährdungen von Patienten von Bedeutung sein. Beispiel: Medizinische Diagnose als Ursache In der Ätiologie wird ausschließlich eine medizinische Diagnose angeführt: P: Freihalten der Atemwege, beeinträchtigt Ä: Pneumonie Diese Ursache kann von Pflegenden nicht bearbeitet werden, weil dazu ein Arzt notwendig ist. Pneumonie ist eine medizinische Diagnose und begründet medizinische Interventionen. Pflegemaßnahmen können daraus nicht eindeutig abgeleitet werden. Die Pflegeplanung macht erst Sinn, wenn die Ätiologie pflegerelevant beschrieben wird. Mit diesen Ursachen kann eine Pflegeplanung erstellt werden: P: Freihalten der Atemwege, beeinträchtigt Ä: vermehrtes dickflüssiges Sekret und Schmerzen beim Husten S: klagt über Schmerzen beim Husten, häufiges Abhusten von dickflüssigem Sekret, Atemnot R: kennt hustenerleichternde Techniken Eine medizinische Diagnose kann jedoch auch wichtige Zusatzinformationen liefern: P: Gehen, beeinträchtigt Ä: mangelnde Muskelkraft in sekundärem Zusammenhang mit einer Myasthenie S: Schwierigkeiten beim Aufstehen, muss sich nach fünf Schritten wieder ausruhen R: Ist motiviert, sich an Aktivitäten zu beteiligen Die medizinische Diagnose „Myasthenie“ liefert die wichtige Zusatzinformation, dass mit weiteren Komplikationen, die im Zusammenhang mit dem Mangel an Muskelkraft stehen, zu rechnen ist. Aufgrund des fortschreitenden Charakters der Krankheit kann man von einem zunehmenden Pflegebedarf ausgehen. Insgesamt stellt sich die Situation anders dar als beispielsweise bei einem Menschen, der postoperativ beim Gehen eingeschränkt ist, sich aber voraussichtlich in absehbarer Zeit wieder erholen wird.
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Der pflegediagnosenorientierte Anamnesebogen
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Der pflegediagnosenorientierte Anamnesebogen
Der gehobene Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege ist für die umfassende pflegerelevante Erhebung der Patientensituation, einschließlich der Ressourcen und individuellen Bedürfnisse des Patienten, verantwortlich. Dieser Auftrag entspricht einem professionellen Selbstverständnis und ist in einigen Ländern gesetzlich verankert. In der Praxis gibt es unterschiedliche Vorgehensweisen (Meinungen und Traditionen) bei der Durchführung des Assessments. Die Art und Weise, wie Pflegende an Tätigkeiten herangehen, wird entscheidend durch ihre Einstellung (Menschenbild und Pflegephilosophie) beeinflusst.
Hauptinstrumente des Pflegeassessments sind die gezielte Begegnung mit dem betroffenen Menschen und das direkte Gespräch. Dazu gehört nicht nur die verbale Kommunikation, sondern auch die klinische Beurteilung. Um diese zu unterstützen, wurde der pflegediagnosenorientierte Anamnesebogen (pdo AB) entwickelt. Ziel des Assessments ist ein gemeinsames Verständnis von Patient bzw. Klient und Pflegenden der aktuellen Situation des Betroffenen, damit die Pflegeplanung und die daraus folgenden Maßnahmen sowohl fachlich richtig sind als auch der konkreten Lebenssituation des betroffenen Menschen entsprechen.
Inhalt des pflegediagnosenorientierten Anamnesebogens (pdo AB) Inhaltlich berücksichtigt das Assessment die körperlichen, seelischen, kulturellen und psychosozialen Bedürfnisse des Menschen aus der Sicht der Pflege. Diese Assessmentinstrumente ermöglichen eine systematische und strukturierte Informationssammlung. Der pflegediagnosenorientierte Anamnesebogen (pdo AB) ist ein Assessmentinstrument, das Pflegende sowohl in der Phase des Assessments als auch bei der Diagnosenstellung unterstützt, indem der diagnostische Prozess angeregt wird. Der komplette Anamnesebogen findet sich in elektronischer Form auf der dem Buch beigelegten CD oder im Internet unter http://www.springer.at oder http://www.infact.at. Die praktischen Erfahrungen mit dem pflegediagnosenorientierten Anamnesebogen haben gezeigt, dass dieses Instrument für Pflegende in der täglichen Arbeit von Nutzen ist, da den
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Einführung
abgefragten Bereichen Pflegediagnosen zugeordnet sind. Die Auswahl von möglichen Pflegediagnosen wird dadurch erleichtert. Schulungen und Erfahrung sind notwendig, um den pdo AB erfolgreich in der Praxis einzusetzen. Der hier beschriebene pdo AB ist nach folgenden Bereichen strukturiert: x
Luft
x
Wasser
x
Nahrung
x
Ausscheidung
x
Aktivität und Ruhe
x x
Alleinsein und soziale Interaktion Abwendung von Gefahren
x x
Integrität der Person Soziales Umfeld
Struktur des pflegediagnosenorientierten Anamnesebogens Allgemeines Datenfeld (Quick-Infofeld) Das Handzeichen der erhebenden Pflegenden, der Name der Person, mit der die Anamnese erhoben wurde und das Datum des Assessments werden nachvollziehbar eingetragen. Im allgemeinen Datenfeld werden folgende Informationen festgehalten: Körpergewicht und Körpergröße, verwendete Hilfsmittel, Sozialdienste, pflegerelevante Allergien sowie Name, Adresse und Telefonnummer der Vertrauensperson. Wünscht der Patient religiöse Betreuung, wird auch die Religionszugehörigkeit erfasst. Bei Platzmangel kann auch die Rückseite des pdo AB verwendet werden. Manche Pflegende verwenden zusätzlich weitere Dokumentationsunterlagen, z. B. für die Sozialanamnese. Die thematischen Bereiche sind in zwei Spalten unterteilt, die unterschiedliche Funktionen haben. Abfrage Assessmentdaten (linke Spalte) Die linke Spalte enthält die erhobenen Daten des Assessments. In diesem Bereich werden die Angaben des Patienten und die Beobachtungen der Pflegenden eingetragen. Nicht ermittelbare und nicht beobachtbare Bereiche im Anamnesebogen müssen mit „n.e.“ (nicht erhebbar) gekennzeichnet werden. Mit einem Schrägstrich (/), einer Buchhalternase ( ) oder mit „n.r.“ (nicht
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Der pflegediagnosenorientierte Anamnesebogen
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relevant) werden Bereiche gekennzeichnet, in denen der Patient keine Probleme angibt und auch von den Pflegenden keine zu beobachten sind! Ein angekreuztes „JA“ oder „NEIN“ muss durch entsprechende Daten (Symptome, Kennzeichen, subjektive oder objektive Merkmale) begründet sein! Zuordnung möglicher Pflegediagnosen (rechte Spalte) Die rechte Spalte enthält Pflegediagnosetitel der POP-Klassifikation, die den jeweiligen Bereichen (Domänen) zugeordnet sind. Anhand der eingetragenen Angaben in der linken Spalte ist es den Pflegenden möglich, passende Pflegediagnosetitel als Arbeitshypothese herauszufiltern. Um die Übersichtlichkeit zu gewährleisten, werden in der rechten Spalte die Hauptbegriffe der Pflegediagnosetitel (z. B. Mundschleimhaut, Harnausscheidung) angegeben. Durch das Ankreuzen der näheren Beschreibung neben dem Hauptbegriff wird der Typ der gestellten Pflegediagnose festgelegt. Beispiele: Verstopfung: c Risiko c aktuell c subjektiv Ernährung: c Entwicklung der Ressourcen (EdR) Harnausscheidung: c beinträchtigt c EdR Mundschleimhaut: c verändert, Risiko c verändert Schlafen: c beeinträchtigt, Risiko c beeinträchtigt c EdR
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Einführung
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Einführung
Der pflegediagnosenorientierte Anamnesebogen
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Atmen, beeinträchtigt
Pflegediagnose 10022
Atmen, beeinträchtigt Domäne: Luft
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem der Einatmungs- und/oder Ausatmungsvorgang eines Menschen zu einer inadäquaten Füllung oder Entleerung der Lunge führt.
x x x
x x x x x x x x x x x x x x x x
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Ätiologie (mögliche Ursachen)
Hyperventilation Hypoventilation Psychogene Beeinträchtigung (z. B. Stress, heftiges Erschrecken, Ärger) Angst Schmerz Körpertemperatur außerhalb des Normbereiches (z. B. hohes Fieber, Unterkühlung) Schonatmung Verminderte Kraft (Brust-, Bauch-, Zwerchfell-, Atemhilfsmuskulatur) Beeinträchtigung der Thoraxbeweglichkeit (z. B. Verletzungen, Traumata, Anomalien, Muskelverspannungen, Rigor) Bewusstseinsbeeinträchtigung Übergewicht Atmungserschwerende Körperposition (z. B. Bauch drückt gegen Thorax) O2/CO2-Verhältnis außerhalb des Normbereiches Beeinträchtigung des Herz-Kreislauf-Systems Beeinträchtigte Luftqualität (z. B. Ozon, Staub, Gase, Extreme bei Lufttemperatur und -feuchtigkeit) Atemwegshindernisse Beeinträchtigung des Atemzentrums Rückenmarksverletzung Beeinträchtigte Funktionen der Atmungsorgane und -wege
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Atmen, beeinträchtigt
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Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x
Kurzatmigkeit
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x x x
x x x x x
Vermindertes inspiratorisches und expiratorisches Atemminutenvolumen Gebrauch der Atemhilfsmuskulatur Nasenflügelatmung Dyspnoe Orthopnoe Veränderung der Brustkorbbewegungen Veränderungen der Atemtiefe Einnahme der 3-Punkte-Stellung/Kutscherstellung Atmen mit der Lippenbremse Vergrößerter Thoraxdurchmesser Atemminutenfrequenz: Säugling: <25/min oder >60/min Kleinkind 1–4 Jahre: <20/min oder >30/min Kind 5–14 Jahre: <14/min oder >25/min Erwachsene >14: <11/min oder >24/min Atemtiefe: Atemzugvolumen beim Kind 6–8 ml/kg Körpergewicht; beim Erwachsenen 500 ml in Ruhe Verlängerte Exspirationsphase Verminderte Vitalkapazität Zyanose Von der Norm abweichende arterielle Blutgaswerte
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
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Ausreichende Kraft der Atemmuskulatur Freie Atemwege Funktionierende Atemorgane
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Atmen, beeinträchtigt
Psychische Ressourcen x x x
Bereitschaft, eine physiologische Atmung zu erlangen Kennt wirkungsvolle Strategien, um Angst und Anspannung zu reduzieren (z. B. autogenes Training, progressive Muskelentspannung nach Jacobsen) Kennt Maßnahmen, um auftretende Atemnot positiv zu beeinflussen (z. B. Medikamente, Körperhaltung, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur)
Soziale Ressourcen x x
Angehörige vermitteln ein Gefühl der Ruhe und Sicherheit Möglichkeit, die Lebensumstände der gesundheitlichen Situation anzupassen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Atmet im erwarteten Ausmaß und innerhalb des entsprechenden Normbereiches.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Nennt die ursächlichen Faktoren für den beeinträchtigten Atemvorgang Beschreibt atemunterstützende Techniken Benennt atemstimulierende Maßnahmen
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Äußert Interesse, die Atmung zu verbessern Unterstützt therapeutische Maßnahmen aktiv Nimmt an einer Atemschulung teil
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x
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Wendet selbstständig atemunterstützende Maßnahmen an (spezifizieren: z. B. Kutschersitz, Lippenbremse, korrekte Anwendung medikamentöser Unterstützung) Passt seine Lebensweise der veränderten Lungenfunktion an Zeigt Blutgaswerte und O2-Sättigung im entsprechenden Normbereich
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Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln … x x x x x x x
der Ressourcen der Art der Atemgeräusche und des Vorhandenseins von Sekreten der Art des Atemvorganges: Tachypnoe, Dyspnoe, andere abweichende Atemmuster des Schweregrads der akuten/chronischen Erkrankung, um den Atemvorgang zu beurteilen von Körperreaktionen; Kribbeln in den Fingern könnte durch Hyperventilation verursacht werden von begleitenden Schmerzen/begleitendem Unwohlsein der Laborwerte (z. B. Blutgaswerte [Sauerstoffsättigung, CO2-Retention] und der Atemfunktion [Vitalkapazität/Atemzugsvolumen])
II. Schaffen von Erleichterung durch Beeinflussung der ursächlichen Faktoren x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Erhöhen des Bettkopfteils, um das Durchatmen zu fördern und um einem Reflux vorzubeugen Ermutigen, eine möglichst bequeme Haltung einzunehmen Schaffen eines angstfreien Klimas Unterstützen beim Atemvorgang durch Anleiten zu langsameren/ tieferen Atemzügen und dem Gebrauch der Lippenbremse Unterstützen bei der Anwendung von Entspannungstechniken Anleiten, bei Hyperventilation in einen Sack zu atmen Durchführen einer atemstimulierenden Einreibung (ASE) Leisten von Gegendruck auf den Brustkorb, um das Aushusten zu erleichtern Achten, dass der Patient keine übermäßigen Nahrungsmengen bzw. blähende Nahrungsmittel zu sich nimmt, die zu einer Verdauungsstörung führen können Mobilisieren nach den individuellen Möglichkeiten Unterstützen bei regelmäßigen Positionsveränderungen, wenn Immobilität eine Ursache des beeinträchtigten Atemvorganges ist Achten auf den korrekten Gebrauch von Apparaten (CPAP), um die Atmung zu vertiefen Absaugen von Sekret aus der Mundhöhle und dem Nasen-RachenRaum Überwachen von Respirator/Zwerchfellstimulator, Schaukelbett, Apnoe-Monitor usw., wenn neuromuskuläre Beeinträchtigungen vorhanden sind
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x x x
Atmen, beeinträchtigt
Verabreichen von Medikamenten nach ärztlicher Anordnung, um vertieftes Atmen und Aushusten zu erleichtern Sorgen für Schmerzlinderung nach ärztlicher Anordnung, wenn der Schmerz eine Ursache des beeinträchtigten Atemvorganges ist (vgl. PD Schmerzen) Verabreichen von Sauerstoff nach ärztlicher Anordnung
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x x
Demonstrieren von richtigem Aushusten und tiefem Atmen Zeigen, wie die Atemfrequenz bewusst kontrolliert werden kann Informieren über atemunterstützende Körperhaltung und den wirksamen Einsatz der Atemhilfsmuskulatur Unterstützen beim Erlernen von Atemübungen, wie Zwerchfell-, Bauchatmung und Lippenbremse, Einatmen durch die Nase, Ausatmen durch den Mund Einplanen von Pausen bei den Aktivitäten Anleiten und Überprüfen der korrekten und sicheren Anwendung der Sauerstofftherapie Informieren über den Zusammenhang zwischen Rauchen (aktiv und passiv) und der Atemfunktion Informieren über Selbsthilfegruppen
Literatur/persönliche Notizen
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Entwöhnung vom Respirator, beeinträchtigt
Pflegediagnose 10042
Entwöhnung vom Respirator, beeinträchtigt Domäne: Luft
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem sich ein Mensch nicht an ein niedrigeres Leistungsniveau der maschinellen Beatmung anpassen kann und dadurch der Entwöhnungsprozess beeinträchtigt und verzögert wird.
Ätiologie (mögliche Ursachen)
psychische x x x x x x x x x
Nimmt Erfolglosigkeit wahr Machtlosigkeit Mäßige, ausgeprägte Angst Wissensdefizit bezüglich Entwöhnungsprozess und Rolle des Patienten Hoffnungslosigkeit Furcht Verminderte Motivation Beeinträchtigtes Selbstwertgefühl Mangelndes Vertrauen in die Betreuungspersonen
situative x x x x x x
Unkontrollierbarer, episodisch gesteigerter Energiebedarf Mehrere erfolglose Entwöhnungsversuche Ungünstiges Umfeld (z. B. laute, unruhige Umgebung; negative Ereignisse im Zimmer; ungewohntes Betreuungsteam) Beatmung länger als 4 Tage Unangemessenes Tempo bei der Entwöhnung Ungenügende soziale Unterstützung
physische x x x x x
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Unzureichende Kalorienzufuhr Beeinträchtigung der Schlafgewohnheiten Nicht beherrschbare Schmerzen Missbehagen Beeinträchtigtes Freihalten der Atemwege (z. B. zähflüssiges oder vermehrtes Bronchialsekret)
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Entwöhnung vom Respirator, beeinträchtigt
x x x
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Sedierung Muskelschwäche, beeinträchtigte Kontrolle der Atemmuskulatur Zwerchfellhochstand (z. B. Adipositas)
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x x
Äußerungen über Besorgnis Äußerung über Befürchtungen Äußerung des Gefühls eines erhöhten Sauerstoffbedarfs und einer zunehmenden Atemnot Hitzegefühl Fragen nach Respiratorsicherheit
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Verschlechterung der arteriellen Blutgase im Vergleich zu den Ausgangswerten Atemfrequenz ist gegenüber den Ausgangswerten deutlich erhöht Deutliche Blutdrucksteigerung im Vergleich zum Ausgangswert Deutliche Pulssteigerung im Vergleich zum Ausgangswert Paradoxe Bauchatmung Abnorme Atemgeräusche, hörbare Bronchialsekrete Veränderungen der Hautfarbe: Blässe, Zyanose Beeinträchtigter Bewusstseinszustand Maximale Betätigung der Atemhilfsmuskulatur Oberflächliche Atmung Starke Schweißsekretion Unkoordiniertes Atmen mit dem Respirator Aufregung, Unruhe Unfähigkeit, auf Anleitungen zu reagieren Vermindertes inspiratorisches Atemgeräusch bei der Auskultation Weit geöffnete Augen Gesteigerte Wachsamkeit gegenüber Aktivitäten Müdigkeit Erhöhte Konzentration auf die Atmung
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
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Entwöhnung vom Respirator, beeinträchtigt
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Hat einen positiven Hustenreflex Toleriert für eine Stunde assistierte Beatmung Toleriert die Beatmung in Ruhephasen
Psychische Ressourcen x x
Kennt den Entwöhnungsplan vom Respirator Äußert sich optimistisch zur Entwöhnung
Soziale Ressourcen x
Wird von Bezugspersonen unterstützt
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erlangt eine wirksame Spontanatmung.
Teilziele zum Bereich Wissen x x
Beschreibt die Funktionsweise des Respirators Nennt die Anforderungen und die Schritte bei der Entwöhnung
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Zeigt Interesse an den Schritten zur Entwöhnung vom Respirator Äußert, die Entwöhnung vom Respirator erreichen zu wollen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x
Nimmt aktiv am Entwöhnungsprozess teil Zeigt zunehmende Aktivitätstoleranz Nimmt im Rahmen der eigenen Fähigkeiten an der Pflege teil
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren und des Ausmaßes der Störung Ermitteln … x der körperlichen Faktoren, die mit der Entwöhnung zusammenhängen (z. B. Stabilität der Vitalzeichen, Flüssigkeitshaushalt, Auftreten von Fieber/Schmerzen, Nahrungszufuhr und Muskelkraft) x der Motivation (Vorhandensein von Angst, Furcht) zur Entwöhnung vom Respirator
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Entwöhnung vom Respirator, beeinträchtigt
x x x
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des Wissenstandes über die Schritte der Entwöhnung vom Respirator und über die Erwartungen an den Patienten des Ernährungszustandes (stabile Stoffwechselsituation) der Ressourcen des Patienten/der Bezugspersonen
II. Unterstützen des Entwöhnungsprozesses x x x x x x x x x
Einbeziehen der Ernährungsberatung, um die Patientenkost so anzupassen, dass eine Überproduktion von CO2 verhindert wird, welches das Atemzentrum beeinflussen könnte Erklären des Entwöhnungsmodus Informieren über das gemeinsame Ziel Sorgen für ungestörte Schlaf-/Ruhephasen Vermeiden von stark beanspruchenden therapeutischen Maßnahmen, Situationen oder Aktivitäten Schaffen von Beschäftigungsmöglichkeiten, je nach biografischer Anamnese Regelmäßiges Abhorchen der Atemgeräusche Absaugen nach Bedarf entsprechend den Richtlinien Anerkennen der Leistung und fortlaufend Ermutigung
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x
Informieren über die Auswirkungen spezifischer Aktivitäten auf die Atmung Motivieren zur Förderung der Kondition Informieren des Patienten/der Bezugspersonen über mögliche Infektionsquellen
Literatur/persönliche Notizen OCZENSKI W., WERBA A., ANDEL H. (1996): Atem. Atemhilfen, Atemphysiologie und Beatmungstechnik; Blackwell Wissenschafts-Verlag, Berlin/Wien
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Freihalten der Atemwege, beeinträchtigt
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Pflegediagnose 10012
Freihalten der Atemwege, beeinträchtigt Domäne: Luft
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch Schwierigkeiten hat, seinen Respirationstrakt von Sekreten und Hindernissen frei zu halten und beschwerdefrei zu atmen.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Spasmus in den Atemwegen Obstruktion Entzündliche Veränderungen der Bronchialschleimhaut Anschwellen der Bronchialschleimhaut Sekretstau Vermehrte Sekrete in den Bronchien Zähflüssige Sekrete Exsudate in den Lungenbläschen Künstlich angelegter Atemweg (z. B. Intubation, Kanüle) Fremdkörper in den Atemwegen Hustenabhängiger Schmerz (z. B. bei Thoraxverletzungen) Fehlende Kraft zum Husten Ermüdung der Atemmuskulatur Insuffizienz der Atemmuskulatur (z. B. durch Medikamente, mangelnde Innervation) Bewusstseinsstörung Rauchen Inhalation von Rauch Passivrauchen Inhalation von Toxinen Bewegungsmangel
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußerungen über Probleme bei der Atmung Drückt Furcht aus Drückt Erschöpfung aus Verspürt Kurzatmigkeit
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Freihalten der Atemwege, beeinträchtigt
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Dyspnoe Tachypnoe Orthopnoe Apnoeattacken Verminderte Atemgeräusche Abnorme Atemgeräusche (z. B. Rasselgeräusche, Pfeifen, Giemen, Stridor, Keuchen) Oberflächliches Husten (Hüsteln) Unproduktiver Husten Fehlender Husten Zyanose Schwierigkeiten beim Sprechen (Sprechdyspnoe) Erweiterte (aufgerissene) Augen Motorische Unruhe Veränderungen der Atmung (Tiefe, Rhythmus, Frequenz) Vermehrter Gebrauch der Atemhilfsmuskulatur Einnahme der Kutscherstellung Erstickungsanfälle Gesteigerte Sputumproduktion Vermehrte, zähflüssige Sekretion
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x
Verfügt über intakte kognitive Fähigkeiten (spezifizieren) Kann seine Lebensführung an die gesundheitlichen Veränderungen anpassen Spürt beginnende Atemprobleme und versucht, rasch dagegen etwas zu unternehmen Atmungsorgane sind intakt und es sind keine anatomisch funktionellen Veränderungen erkennbar
Psychische Ressourcen x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Erkennt den erforderlichen Unterstützungsbedarf Lässt Beratung durch Fachleute zu Akzeptiert die veränderten Lebensumstände Kann mögliche Überforderungen richtig einschätzen
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Freihalten der Atemwege, beeinträchtigt
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Soziale Ressourcen x
Hat ein verständnisvolles Umfeld für seine Atmungsprobleme (spezifizieren)
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Hat freie Atemwege.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x
Nennt mögliche Ursachen (Auslöser) Beschreibt atemerleichternde Techniken (z.B. Abhusttechnik, Lippenbremse) Nennt erforderliche präventive Maßnahmen, um die Atemwege frei zu halten Spricht über mögliche Komplikationen im Zusammenhang mit Schwierigkeiten beim Freihalten der Atemwege
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Äußert den Wunsch, seine Atmung zu verbessern Spricht Interesse aus, atemerleichternde Techniken zu erlernen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x
Hustet effektiv ab Kann mühelos sprechen Zeigt Atemgeräusche, die der altersgemäßen Norm entsprechen (z. B. frei von Rasselgeräuschen, Pfeifen, Giemen, Stridor, Keuchen) Wendet atemerleichternde Techniken an Führt Abhusttechniken durch, um das Freihalten der Atemwege zu verbessern Ergreift präventive Maßnahmen zum Freihalten der Atemwege
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln … x x x
Praxis der Pflegediagnosen
der Ressourcen welche Beeinträchtigungen der Patient im Zusammenhang mit den Atmungsproblemen in verschiedenen Alltagssituationen erlebt von Symptomen eines Problems beim Freihalten der Atemwege (Rasselgeräusche, Stridor, Giemen, unproduktiver Husten etc.)
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x x x x
Freihalten der Atemwege, beeinträchtigt
ob langjähriger Kontakt mit bronchienschädigenden Substanzen besteht (z. B. Nikotinabusus) ob sich aus der Anamnese langjährige Gewohnheiten oder Krankheiten ergeben, die das Freihalten der Atemwege negativ beeinflussen von Einschränkungen, welche die Atemexkursionen beeinträchtigen von möglichen Überempfindlichkeitsreaktionen bei Kontakt mit bestimmten Substanzen (z. B. Allergenen)
II. Ausreichendes Offenhalten der Atemwege x x x x
Lagern des Kopfes den individuellen Bedürfnissen und dem Zustand entsprechend Absaugen des Nasen-Rachen-Raumes bei Bedarf, um die Atemwege frei zu halten Assistieren bei Maßnahmen, die zum Öffnen/Offenhalten der Atemwege dienen (z. B. Bronchoskopie, Tracheotomie) Allergenfreihalten der Umgebung entsprechend der individuellen Situation (z. B. kein Staub, kein Daunenkissen, kein Rauch)
III. Mobilisieren des Sekretes x x x x x x x x x x x x
Fördern des Sekretauswurfes durch Stützen des Thorax und Gegendruck auf die Wunde Verabreichen von verordneten Schmerzmitteln, um das Aushusten zu erleichtern (Achtung: Überdosierung kann die Atmung und das Aushusten beeinträchtigen!) Verabreichen von verordneten Expektorantien/Bronchodilatatoren Erfassen der vom Patienten aufgenommenen Flüssigkeitsmenge nach Absprache mit dem Arzt (Flüssigkeitsbilanz) Fördern des Trinkens von warmen anstatt von kalten Getränken Sorgen für eine entsprechende Befeuchtung der Atemluft (z. B. „Feuchte Nase“) Sorgen für ausreichende Raumbelüftung Durchführen einer Drainagelagerung Durchführen einer ASE (Atemstimulierenden Einreibung) Anleiten bei atemtherapeutischen Maßnahmen (z. B. Inhalieren) Informieren über Nebenwirkungen und Beeinträchtigungen aufgrund des Rauchens Fördern der körperlichen Mobilität in Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen
IV. Ermitteln von Veränderungen und Komplikationen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Erheben eines Atemstatus in vereinbarten Zeiträumen (Atemgeräusche, Frequenz, Atembewegung, Atemtiefe, Rhythmus, Zyanose, Sekretbildung) Erheben der Befindlichkeit des Patienten zu vereinbarten Intervallen (z. B. 1x täglich)
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Freihalten der Atemwege, beeinträchtigt
x x x x x x x x
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Überwachen der Vitalzeichen Achten auf Zeichen der Atemnot (Erhöhung der Atemfrequenz, Unruhe/Furcht, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur) Beurteilen von Veränderungen der Schlafgewohnheiten und vermehrter Schläfrigkeit während des Tages Beobachten der Wirkung der medikamentösen Therapie und/oder des Auftretens von Nebenwirkungen (Antibiotika, Steroide, Expektorantien, Bronchodilatatoren, Sedativa) Beobachten von Symptomen einer Infektion (Fieber, Atemnot, Veränderungen der Farbe, Menge und Beschaffenheit des Sputums) Entnehmen einer angeordneten Sputumprobe möglichst vor Beginn der Antibiotikatherapie Regelmäßiges Informieren über Ergebnisse von Blutgasanalysen/ Röntgenbildern Erkennen und Dokumentieren von Zeichen einer Besserung
V. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
VI. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x
Ermitteln des Wissensstandes über mögliche Ursachen der Atemprobleme, spezifische Medikamente und andere therapeutische Maßnahmen Informieren über die Notwendigkeit, das Sputum auszuhusten und auszuspucken, anstatt zu schlucken, um Veränderungen der Farbe und Menge zu beobachten Demonstrieren und Einüben der Lippenbremse oder Zwerchfellatmung Präoperatives Instruieren über Atemübungen, Aushusttechniken, den Einsatz von Apparaten (Inhalationsgeräten) Informieren über den Gebrauch von nächtlichen Atmungshilfen für die Behandlung der Schlaf-Apnoe (CPAP) Motivieren, sich weiter aktiv an der Pflege zu beteiligen (z. B. durch Lob)
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Spontanatmung, beeinträchtigt
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Pflegediagnose 10032
Spontanatmung, beeinträchtigt Domäne: Luft
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch in der Aufrechterhaltung der lebenssichernden Atmung beeinträchtigt ist.
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
x x x x x
Erschöpfung der Atemmuskulatur Fremdkörper/Hindernisse in den Atemwegen Medikamenteneinfluss Toxine Stoffwechselfaktoren
aus der Sicht des Patienten x x
Aussagen über erschwertes Atmen/Atemnot Ausdruck von Sorge über zu wenig Luft
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x
Erhöhte Stoffwechselrate Erhöhter PCO2 Vermehrte körperliche Unruhe Tachykardie Verminderung des Atemzugvolumens Erniedrigter PO2 Verminderte SaO2 (HbO2) Vermehrter Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
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Spontanatmung, beeinträchtigt
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Hat einen intakten Hustenreflex Kann nonverbal mittels Kopfschütteln/-nicken auf Fragen antworten
Psychische Ressourcen x
Akzeptiert die Beatmung, auch bei Pflegemaßnahmen (inkl. Umpositionierung des Tubus), wenn diese nach Basaler Stimulation eingeleitet wird
Soziale Ressourcen x x
Die Bezugspersonen sind bereit zur Mitwirkung an der Pflege Die Bezugspersonen können mit der Situation umgehen und motivieren den Patienten, aktiv bei den Maßnahmen mitzumachen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erlangt ein wirksames Atemmuster (spezifizieren).
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x
Beschreibt die Ursachen oder äußert nonverbal, die Ursachen zu kennen Kennt Maßnahmen zur Erreichung einer wirksamen Spontanatmung Äußert verbal/nonverbal, die Funktion des Beatmungsgerätes zu kennen Äußert verbal/nonverbal, den Plan zur Entwöhnung vom Beatmungsgerät zu verstehen
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Äußert den Wunsch, eine wirksame Spontanatmung zu erreichen/ erhalten Äußert den Wunsch, Maßnahmen zu kennen, mit denen eine wirksame Spontanatmung erreicht/erhalten werden kann
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Erlangt/Erhält ein wirksames Atemmuster ohne Komplikationen Toleriert die unterstützenden Maßnahmen Arbeitet an der Entwöhnung vom Respirator mit Äußert, Vertrauen in die Maßnahmen und das Team zu haben Äußert Angstfreiheit
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Spontanatmung, beeinträchtigt
69
Maßnahmen
I. Ermitteln des Ausmaßes der Beeinträchtigung Ermitteln … x des aktuellen Atemmusters bei Spontanatmung x der Atemgeräusche x von Informationen über arterielle Blutgaswerte, vorhandene Lungenfunktionswerte, Röntgenbefunde und Parameter am Respirator etc. x der Kenntnisse des Patienten über Beatmung und die damit zusammenhängenden Maßnahmen x der Motivation, eine wirksame Spontanatmung zu erreichen x der Ressourcen des Patienten/der Bezugspersonen x von Befürchtungen und Sorgen
II. Überwachen und Betreuen bei der Beatmung x x x x x x x x x
x x x x x x x
Aufrüsten und Funktionskontrolle des Respirators Beobachten und Überwachen der Spontanatmung und kontrollierten Beatmung – Atemmuster, Atemfrequenz Verabreichen der Sedativa nach Anordnung Sicherstellen der Beatmungstechnik nach Anordnung Durchführen der Bronchialtoilette entsprechend den Richtlinien Regelmäßiges Überprüfen des Cuffdruckes Kontrollieren des Tubus auf korrekte Lage Kontrollieren auf Funktionsfähigkeit der Alarmvorrichtungen des Respirators Regelmäßiges Überprüfen der Parameter des Respirators (AZV, MV, Frequenz, O2, Beatmungsdrücke), um auf eventuelle Veränderungen der Parameter (z. B. Abfall des MV durch undichten Cuff, loser Beatmungsschlauch) rasch reagieren zu können Kontrollieren der Anfeuchtung und Erwärmung des Atemgases Regelmäßiges Abhorchen der Atemgeräusche Achten auf Veränderungen der Thoraxsymmetrie, die auf eine falsche Lage des Tubus und das Auftreten eines Pneumothorax hinweisen Bereithalten des Ambubeutels immer in Reichweite Dokumentieren der Atemtherapie und Parameter, falls diese nicht online erfasst werden Informieren des Patienten über die Funktionsweise des Respirators Miteinbeziehen der Familie und Bezugspersonen in die Maßnahmen
III. Vorbereiten/Assistieren bei der Entwöhnung vom Respirator x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ermitteln der körperlichen/psychischen Bereitschaft zur Entwöhnung Erklären der Vorgangsweise, der Methoden, des individuellen Plans und der Erwartungen bei der Entwöhnung
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70
x x x
x x x x
Spontanatmung, beeinträchtigt
Erhöhen des Bettkopfteiles, um z. B. einem Reflux vorzubeugen und ein besseres Durchatmen zu erzielen Unterstützen der Atemkontrolle durch physikalische Therapie und patientenadaptiertes Entwöhnen Anleiten und Üben des langsamen und tiefen Durchatmens zur Bauchatmung zum Einsatz der Lippenbremse zur Einnahme einer bequemen Haltung und zu Entspannungstechniken, um die Atemfunktion auf ein Höchstmaß zu verbessern Unterstützen beim Üben wirksamer Hustentechniken zur Sekretlösung/-entfernung Sorgen für eine ruhige und sichere Umgebung Motivieren zur Spontanatmung Schaffen von Beschäftigungsmöglichkeiten je nach biografischer Anamnese
IV. Vorbereiten auf das Leben zu Hause mit dem Respirator (wenn angezeigt) x x x x x x x x
Erstellen eines Entlassungsplans gemeinsam mit den Angehörigen/Bezugspersonen Ermitteln der spezifischen Bedürfnisse bezüglich Geräteanschaffung in Absprache mit dem Arzt und der Firma Informieren über notwendige Adaptierungsmaßnahmen Informieren der Bezugspersonen über die Gefahren durch Sauerstoff Organisieren von Literatur und Schulung zur korrekten Bedienung, Wartung und Sicherheit des Respirators Schulen des Patienten/der Bezugspersonen bezüglich Bronchialtoilette und Kanülenpflege Anbieten einer Informationsbroschüre mit Namen und Telefonnummern ausgewählter Kontaktpersonen Informieren über Zeichen/Symptome, die eine sofortige medizinische Intervention erfordern
V. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
VI. Fördern des Wohlbefindens x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die Auswirkungen spezifischer Aktivitäten auf die Atmung
Montag, 23. März 2009
Spontanatmung, beeinträchtigt
x x x x
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Motivieren zur Förderung der Kondition Informieren des Patienten/der Bezugspersonen über mögliche Infektionsquellen Informieren über Selbsthilfegruppen und soziale Dienste Empfehlungen an die Bezugspersonen richten, sich Erholungszeiten zu gönnen und das persönliche Wohlbefinden nicht zu vernachlässigen
Literatur/persönliche Notizen OCZENSKI W., WERBA A., ANDEL H. (1996): Atem. Atemhilfen, Atemphysiologie und Beatmungstechnik; Blackwell Wissenschafts-Verlag, Berlin/Wien
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
90
Flüssigkeitsdefizit
Pflegediagnose 20042
Flüssigkeitsdefizit Domäne: Wasser
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch durch erhöhten Flüssigkeitsverlust oder zu geringe Flüssigkeitssubstitution eine intravasale, intrazelluläre oder eine interstitielle Dehydratation erlebt.
x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Mangelndes Durstgefühl (z. B. altersbedingt) Flüssigkeitskarenz (z. B. bei Inkontinenz, Sport, Diät) Beeinträchtigte Mobilität Mangelnde Aufnahme von Flüssigkeit (enteral, parenteral) Kognitive Beeinträchtigung (Hirnleistungsstörungen) Denkstörungen (z. B. wahnhafte Verarbeitung, Vergiftungsideen) Bewusstseinsbeeinträchtigung (z. B. durch Medikamente, Drogen) Wissensdefizite (z. B. zu angemessenen Trinkmengen) Beeinträchtigter Schluckvorgang (z. B. durch anatomische Anomalien, Schmerzen, beeinträchtigte Hirnnervenfunktionen) Schmerzhaft veränderte Mundschleimhaut Mangelnde Motivation, Flüssigkeit aufzunehmen (z. B. bei alten Menschen) Medikamente (z. B. Diuretika, Sedativa) Hormonelle Dysfunktionen (erhöhter Stoffwechsel) Beeinträchtigte Herzleistung Beeinträchtigte Kommunikation Stark erhöhter Flüssigkeitsverlust bei/durch Verbrennung Sonden Drainagen Blutung Durchfall Fisteln Erbrechen Schwitzen (z. B. bei Fieber, körperlicher Anstrengung, trockener und heißer Umgebung)
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Flüssigkeitsdefizit
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Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x x
Schwäche Durstgefühl Mundtrockenheit Müdigkeit Schwindel
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x x x x x x
Verminderter Hautturgor Trockene Schleimhaut/Zunge Steigender Puls, verminderter Blutdruck, verminderter Pulsfüllungsdruck Verminderte Venenfüllung Veränderter Bewusstseinszustand Beeinträchtigte Orientierung zur Person, zu Raum, Zeit Verworrene Sprache Verminderte Harnausscheidung Zunehmende Harnkonzentration Zunehmende Körpertemperatur Eindickung des Blutes (erhöhter Hämatokrit) Plötzlicher Gewichtsverlust (Ausnahme: z. B. bei Aszites oder Pleuraerguss) Zunehmende Harnausscheidung bei Stoffwechselstörungen Verminderte Harnkonzentration bei Stoffwechselstörungen
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Fähigkeit, bereitgestellte Flüssigkeiten selbstständig zu trinken Mobilität, um Flüssigkeiten zu organisieren
Psychische Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Bereitschaft, Flüssigkeit aufzunehmen Verständnis für die Notwendigkeit der Flüssigkeitsaufnahme
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Flüssigkeitsdefizit
Soziale Ressourcen x
Unterstützung durch Angehörige oder Besuchsdienste
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erlangt einen ausgewogenen Flüssigkeitshaushalt in den Blutgefäßen, Zellen und Zellzwischenräumen.
Teilziele zum Bereich Wissen x x
Beschreibt die ursächlichen Faktoren des Flüssigkeitsdefizits Beschreibt den Zweck der therapeutischen Maßnahmen (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Äußert den Wunsch, den Flüssigkeitshaushalt zu verbessern Beteiligt sich aktiv an der Pflegeplanung Akzeptiert und unterstützt die geplanten Maßnahmen zur Verbesserung des Flüssigkeitshaushaltes
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x
x x
Nimmt die vereinbarte Flüssigkeitsmenge zu sich (spezifizieren: Menge und Zeitraum) Weist einen verbesserten Flüssigkeitshaushalt auf (spezifizieren im Zusammenhang mit den entsprechenden Normbereichen: Blutdruck, zentraler Venendruck, Körpergewicht, Harnausscheidung, spezifisches Harngewicht, Tastbarkeit peripherer Pulse, 24-Stunden-Bilanz, Vitalzeichen, Schleimhäute, Hautturgor, kapillare Rückfüllung, Serumelektrolyte, Hämatokrit etc.) Überwacht und korrigiert die Flüssigkeitsaufnahme selbstständig Kontrolliert in vereinbarten Intervallen das Körpergewicht (spezifizieren: Zeitintervall und Zeitpunkt)
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x bestehender Faktoren, die zu einem aktiven Flüssigkeitsverlust führen (z. B. Verbrennungen, Wunddrainagen/Fisteln, Fieber, Erbrechen, Blutungen, Durchfälle, anstrengende körperliche Aktivitäten)
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Flüssigkeitsdefizit
x
x
93
bestehender Faktoren, die eine zu geringe Substitution von Flüssigkeit begünstigen können (z. B. Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr, Bewusstseinstrübungen, heißes/feuchtes Klima, erhöhte Koffein-/Alkohol-/Zuckerzufuhr) von medizinischen Diagnosen und Therapien, deren Folgen zu einem Defizit des Flüssigkeitsvolumens führen können (z. B. Kolitis ulcerosa, Leberzirrhose, abdominales Karzinom, chronisches Nierenversagen, diuretische Therapie, zunehmende respiratorische Verluste bedingt durch eine Azidose, Laryngektomie, Tracheotomie, hyperosmolare Sondenernährung)
II. Beurteilung des Ausmaßes des Flüssigkeitsdefizits x x x
Kontrollieren der Vitalzeichen und der Qualität des Pulsschlages Beobachten der Indikatoren, wie Harnkonzentration, trockene Schleimhäute, verzögerte kapillare Rückfüllung, verminderter Hautturgor, Zustände der Desorientierung etc. Gegebenenfalls Recherchieren der spezifischen Laborparameter
III. Korrigieren/Ersetzen der Flüssigkeitsverluste x x x x x
x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Festlegen des Flüssigkeitsbedarfs für 24 Stunden gemeinsam mit dem Arzt sowie die Art der Zufuhr Durchführen einer Flüssigkeitsbilanz Kontrollieren des Körpergewichts nach Vereinbarung Informieren über die bevorzugten Getränke des Patienten Überprüfen, inwieweit der Patient bereitgestellte Getränke bewusst wahrnehmen und selbstständig aufnehmen kann (Gesichtsfeldausfall, Agnosie, Apraxie, motorische Einschränkungen, Vergesslichkeit etc.) Stellen von Getränken in Reichweite Ermutigen zur Flüssigkeitsaufnahme (spezifizieren: Intervalle und Menge) Überwachen der Vitalzeichen (spezifizieren: Intervalle) Durchführen einer individuellen Hautpflege Durchführen einer Mundpflege bei Flüssigkeitskarenz (spezifizieren: Intervalle) Durchführen einer Augenpflege (spezifizieren: Intervalle) Durchführen eines Positionswechsels (spezifizieren: Intervalle und Abfolge) Sorgen für die nötigen Sicherheitsmaßnahmen, wenn der Patient desorientiert ist Herstellen einer Umgebungstemperatur, die den Bedürfnissen des Patienten angepasst ist Überwachen der enteralen bzw. parenteralen Flüssigkeitszufuhr
Montag, 23. März 2009
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x
Flüssigkeitsdefizit
Vgl.:
PD Durchfall PD Nausea (Übelkeit) PD Körpertemperatur, erhöht
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x
Informieren über die Ursachen, die mit dem Flüssigkeitsdefizit in Zusammenhang stehen Informieren des Patienten/der Bezugspersonen über die Notwendigkeit eines ausgewogenen Flüssigkeitshaushaltes Anleiten des Patienten/der Bezugspersonen im Erstellen der Flüssigkeitsbilanz Besprechen, mit welchen Maßnahmen der Flüssigkeitsmangel behoben werden kann Empfehlen, den Konsum von Kaffee, Alkohol und Zucker einzuschränken Achten auf die Medikamenteneinnahme und deren Nebenwirkungen Informieren über Symptome, die eine weitere Beurteilung und Nachkontrolle erfordern
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
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Flüssigkeitsdefizit, Risiko
Pflegediagnose 20041
Flüssigkeitsdefizit, Risiko Domäne: Wasser
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch dem Risiko ausgesetzt ist, durch erhöhten Flüssigkeitsverlust oder zu geringe Flüssigkeitssubstitution eine intravasale, intrazelluläre oder eine interstitielle Dehydratation zu erleben.
x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Risikofaktoren
Mangelndes Durstgefühl (z. B. altersbedingt) Flüssigkeitskarenz (z. B. bei Inkontinenz, Sport, Diät) Beeinträchtigte Mobilität Mangelnde Aufnahme von Flüssigkeit (enteral, parenteral) Kognitive Beeinträchtigung (Hirnleistungsstörungen) Denkstörungen (z. B. wahnhafte Verarbeitung, Vergiftungsideen) Bewusstseinsbeeinträchtigung (z. B. durch Medikamente, Drogen) Wissensdefizite (z. B. zu angemessenen Trinkmengen) Beeinträchtigter Schluckvorgang (z. B. durch anatomische Anomalien, Schmerzen, beeinträchtigte Hirnnervenfunktionen) Schmerzhaft veränderte Mundschleimhaut Mangelnde Motivation, Flüssigkeit aufzunehmen (z. B. bei alten Menschen) Medikamente (z. B. Diuretika, Sedativa) Hormonelle Dysfunktionen (erhöhter Stoffwechsel) Beeinträchtigte Herzleistung Beeinträchtigte Kommunikation Stark erhöhter Flüssigkeitsverlust bei/durch Verbrennung Sonden Drainagen Blutung Durchfall Fisteln Erbrechen Schwitzen (z. B. bei Fieber, körperlicher Anstrengung, trockener und heißer Umgebung)
Montag, 23. März 2009
Flüssigkeitsdefizit, Risiko
87
Anmerkung
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Fähigkeit, bereitgestellte Flüssigkeiten selbstständig zu trinken Mobilität, um Flüssigkeiten zu organisieren
Psychische Ressourcen x x
Bereitschaft, Flüssigkeit aufzunehmen Verständnis für die Notwendigkeit der Flüssigkeitsaufnahme
Soziale Ressourcen x
Unterstützung durch Angehörige oder Besuchsdienste
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erhält einen ausgewogenen Flüssigkeitshaushalt in den Blutgefäßen, Zellen und Zellzwischenräumen.
Teilziele zum Bereich Wissen x
Beschreibt die persönlichen Risikofaktoren, die zu einem Flüssigkeitsdefizit führen können (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußert den Wunsch, einen ausgeglichenen Flüssigkeitshaushalt zu erhalten Beteiligt sich aktiv an der Pflegeplanung Akzeptiert und unterstützt die geplanten Maßnahmen zur Erhaltung des ausgeglichenen Flüssigkeitshaushaltes
Montag, 23. März 2009
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Flüssigkeitsdefizit, Risiko
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x
x x x x
Nimmt die vereinbarte Flüssigkeitsmenge zu sich (spezifizieren: Menge und Zeitraum) Zeigt Symptome eines ausgeglichenen Flüssigkeitshaushalts (spezifizieren im Zusammenhang mit den entsprechenden Normbereichen: Blutdruck, zentraler Venendruck, Körpergewicht, Harnausscheidung, spezifisches Harngewicht, Tastbarkeit peripherer Pulse, 24-Stunden-Bilanz, Vitalzeichen, Schleimhäute, Hautturgor, kapillare Rückfüllung, Serumelektrolyte, Hämatokrit etc.) Hat eine ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz (Ein- und Ausfuhrbilanz) Überwacht die Flüssigkeitsaufnahme selbstständig Zeigt Verhaltensänderungen, die einem Flüssigkeitsdefizit vorbeugen Kontrolliert in vereinbarten Intervallen das Körpergewicht (spezifizieren: Zeitintervall und Zeitpunkt)
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x des Alters, Bewusstseinszustands und Geisteszustands, um die Fähigkeiten zur Kontrolle des Flüssigkeitshaushaltes einzuschätzen x des Körpergewichts (Vergleichen mit früheren Werten) x anderer ursächlicher Faktoren (z. B. Mobilität, Fieber, Medikamente, Sedierung)
II. Vorbeugen eines Flüssigkeitsdefizits x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ermitteln individueller Vorlieben und Planen entsprechender Maßnahmen (bevorzugte Getränke) Fördern vermehrter oraler Flüssigkeitsaufnahme durch geplante Zeitpunkte, zu denen festgelegte Flüssigkeitsmengen getrunken werden (spezifizieren: Zeitpunkte und Trinkmenge) Bereitstellen von Getränken in Reichweite des Patienten Kontrollieren der Flüssigkeitsbilanz (spezifizieren: Intervalle) Achten auf Flüssigkeitsverluste durch Haut und Schleimhäute Kontrollieren des Körpergewichts (spezifizieren: Intervalle) Kontrollieren des spezifischen Harngewichts (spezifizieren: Intervalle) Erfassen von Veränderungen der Vitalzeichen (z. B. orthostatische Hypotonie, Tachykardie, Fieber) Beurteilen des Hautturgors und der Mundschleimhaut (spezifizieren: Intervalle)
Montag, 23. März 2009
Flüssigkeitsdefizit, Risiko
x x x x
89
Recherchieren der Laborparameter (z. B. Hb/Hkt, Elektrolyte, Harnstoff/Kreatinin) Achten auf auftretende Nebenwirkungen verordneter Medikamente Informieren des Patienten/der Bezugspersonen über die Notwendigkeit eines ausgewogenen Flüssigkeitshaushaltes Besprechen individueller Risikofaktoren und spezifischer Maßnahmen
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x
Anleiten zur Selbstbeobachtung der Flüssigkeitseinfuhr Bestärken von positivem Verhalten Motivieren, eine Ein- und Ausfuhrbilanz zu führen Vgl.: PD Flüssigkeitsdefizit
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Flüssigkeitshaushalt, Entwicklung der Ressourcen
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Pflegediagnose 20023
Flüssigkeitshaushalt, Entwicklung der Ressourcen Domäne: Wasser Flüssigkeitshaushalt, Entwicklung der Ressour Ressourcen
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch die Möglichkeiten für ein ausgewogenes Verhältnis von Flüssigkeitseinfuhr und -ausfuhr sowie für einen intakten, den physischen Bedürfnissen entsprechenden Elektrolythaushalt stärken und erweitern möchte.
Anmerkung der Autoren
Diese Pflegediagnose ist eine Gesundheitsdiagnose und beinhaltet keine möglichen Ursachen, sondern Ressourcen. Nähere Informationen zu Gesundheitsdiagnosen finden sich im einleitenden Abschnitt „Gesundheitsdiagnosen“.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x x x x x
Beherrschung vorhandener körperlich-funktioneller Möglichkeiten Stabiles Körpergewicht Feuchte Schleimhäute Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr entspricht dem Tagesbedarf Farbe und spezifisches Gewicht des Harns sind im entsprechenden Normbereich Guter Hautturgor Harnausscheidung ist in Übereinstimmung mit der Einfuhr Frei von Ödemzeichen und Zeichen einer Dehydratation
Psychische Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußert Bereitschaft zum Erwerb von Fähigkeiten, um einen ausgewogenen Flüssigkeitshaushalt zu erhalten Realistische Einschätzung der eigenen Situation
Montag, 23. März 2009
96
x x
Flüssigkeitshaushalt, Entwicklung der Ressourcen
Positive Grundhaltung gegenüber Veränderungen im Lebensstil Kreativität in der Gestaltung des Umfeldes
Soziale Ressourcen x x
Unterstützung durch Angehörige Förderliches Lebensumfeld (z. B. Arbeitsplatz)
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Nutzt die Ressourcen für ein optimales Management seines Flüssigkeits- und Elektrolythaushaltes.
Teilziele zum Bereich Wissen x x
Nennt die persönlichen Ressourcen, die zu einer Verbesserung des Flüssigkeitshaushaltes eingesetzt werden können (spezifizieren) Beschreibt die Merkmale einer gesundheitsfördernden Flüssigkeitsaufnahme (Art und Menge gesundheitsfördernder Getränke)
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Äußert den Wunsch, die erkannten Verbesserungspotenziale in die Alltagsgestaltung einzubeziehen Nimmt eine professionelle Beratung in Anspruch Beteiligt sich aktiv an der Pflegeplanung
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x
Überwacht die Flüssigkeitsaufnahme selbstständig Setzt die erkannten Handlungs- und Gestaltungsmöglichkeiten praktisch um
Maßnahmen
I. Ermitteln von bestehenden Ressourcen Ermitteln … x von Situationen, in denen Verbesserungen hinsichtlich des Flüssigkeitshaushaltes möglich sind (z. B. ein Glas Wasser nach dem Aufstehen) x der Rahmenbedingungen im Alltag des Patienten und Umgebungsfaktoren (Art des Arbeitsplatzes, Zeitressourcen, Verfügbarkeit von Getränken etc.)
II. Unterstützen bei der Nutzung und Entwicklung von Ressourcen x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die Funktion des Flüssigkeitshaushaltes Informieren über den Einfluss von Lebensstil und Umgebung auf den Flüssigkeitshaushalt Informieren über vorhandene Möglichkeiten der Ernährungsberatung
Montag, 23. März 2009
Flüssigkeitshaushalt, Entwicklung der Ressourcen
x x x x x x x
97
Diskutieren über mögliche Verbesserungspotenziale aus der Sicht des Betroffenen Beraten über erreichbare Ziele aus pflegerischer Sicht Unterstützen beim Formulieren von kleinen, erreichbaren Teilzielen, die in Summe zu einem größeren Ziel führen Unterstützen bei der Anpassung der Lebensgewohnheiten (z. B. Bewegungsplan, Kontrolle der aufgenommenen Flüssigkeit) Unterstützen beim Anpassen der räumlichen Umwelt (z. B. sichtbares Platzieren von Getränken) Anregen, Unterstützung aus dem alltäglichen sozialen Umfeld einzubeziehen (z. B. Bezugspersonen erinnern an bestimmte Vorsätze oder versorgen mit gesundheitsfördernden Getränken) Informieren des Behandlungsteams über die geplanten Aktivitäten des Betroffenen
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x x
Informieren über vorhandenes Informationsmaterial (Broschüren, Bücher etc.) Informieren über die Möglichkeit einer Ernährungsberatung Loben bei erfolgreich umgesetzten Maßnahmen Aufzeigen bereits erreichter Ziele Hinweisen, dass Rückschläge zu einem normalen Umsetzungsprozess gehören Ermutigen, die Umsetzung der gefassten Ziele beizubehalten Besprechen von auftretenden Sorgen und Befürchtungen Vgl.: PD Flüssigkeitsvolumen, unausgeglichen, Risiko PD Flüssigkeitsüberschuss PD Flüssigkeitsdefizit PD Flüssigkeitsdefizit, Risiko
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
76
Flüssigkeitsvolumen, unausgeglichen, Risiko
Pflegediagnose 20021
Flüssigkeitsvolumen, unausgeglichen, Risiko Domäne: Wasser
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem das Risiko der Verminderung, Erhöhung oder des rapiden Wechsels von intravasaler, interstitieller oder intrazellulärer Flüssigkeit vorliegt.
x x x x x x x x x x x
Risikofaktoren
Altersextreme Faktoren, die den Flüssigkeitsbedarf eines Menschen beeinflussen (z. B. Fieber, trockene und heiße Umgebung, erhöhter Stoffwechsel, Genussmittel) Erhöhte Flüssigkeitsausscheidung (z. B. bei Durchfall, Erbrechen, Schwitzen) Flüssigkeitsverlust aufgrund von Drainagen, Sonden, Fisteln, chronischen Wunden, nach Verbrennungen etc. Körperliche oder psychische Veränderungen (z. B. körperliche Immobilität, Bewusstlosigkeit) Wissensdefizit bezüglich Flüssigkeitsbedarf Medikamente (z. B. Diuretika, Sedativa) Allergische Reaktionen Instabile Stoffwechselsituation (z. B. bei Diabetes mellitus) Instabile Blutkreislaufregulation Probleme mit dem Flüssigkeitshaushalt bei vorangegangenen Eingriffen
Anmerkung
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Flüssigkeitsvolumen, unausgeglichen, Risiko
77
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Kann vorbereitete Getränke selbstständig zu sich nehmen Dokumentiert die Flüssigkeitseinfuhr
Psychische Ressourcen x x
Kennt den individuellen Flüssigkeitsbedarf Benennt Zeichen von Ödembildungen
Soziale Ressourcen x x
Die Bezugspersonen achten während der Besuchszeit auf die Flüssigkeitszufuhr Die Bezugspersonen bringen Lieblingsgetränke mit
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erhält eine ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Nennt individuelle Risikofaktoren Benennt die therapeutischen Maßnahmen Nennt die Zeichen, welche eine Benachrichtigung der Pflegepersonen und des Arztes erfordern
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußert Verständnis für die Notwendigkeit eines ausgeglichenen Flüssigkeitshaushaltes Äußert Interesse an weiterführenden Informationen Der Patient/Die Bezugspersonen äußert/äußern den Wunsch, präventive Maßnahmen zu erlernen Der Patient/Die Bezugspersonen beteiligt/beteiligen sich aktiv an der Pflegeplanung
Montag, 23. März 2009
78
Flüssigkeitsvolumen, unausgeglichen, Risiko
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x
Der Patient/Die Bezugspersonen wendet/wenden präventive Maßnahmen an (spezifizieren)
Maßnahmen
I. Ermitteln von möglichen Risikofaktoren Ermitteln … x des möglichen Risikos x von Problemen des Flüssigkeitshaushaltes bei früheren Eingriffen x des Bewusstseinszustandes x der Ressourcen x der Vitalparameter
II. Präventive Maßnahmen zur Vermeidung von Flüssigkeitsschwankungen x x x x x x
Informieren über den Flüssigkeitsbedarf Bereitstellen der Getränke in Reichweite Erinnern, bereitgestellte Getränke zu sich zu nehmen Überzeugen, dass alle nötigen Laborparameter vor einem geplanten Eingriff vorliegen Bereitstellen eines Notfallwagens Überprüfen aller Geräte auf Funktionstüchtigkeit
III. Früherkennung und sofortige Maßnahmen x x x x x x
Kontrollieren der Flüssigkeitsbilanz und Berücksichtigen der Flüssigkeitsverluste durch Haut, Schleimhäute und Atmung sowie Verdunstung von Flüssigkeit, z. B. bei Verbrennungen Regelmäßige Gewichtskontrolle Beurteilen von Hautturgor, Mundschleimhaut Beobachten auf Ödembildungen Beobachten auf Wirkung und Nebenwirkungen der Medikamente Prüfen der Vitalzeichen vor Eingriffen
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
Montag, 23. März 2009
Flüssigkeitsvolumen, unausgeglichen, Risiko
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V. Fördern des Wohlbefindens x x x x x
Informieren über die Risikofaktoren bei zukünftigen Eingriffen Instruieren des Patienten/seiner Angehörigen, das Behandlungsteam bei einem weiteren Eingriff frühzeitig zu informieren Informieren über individuelle Risikofaktoren und spezifische Maßnahmen Aufklären über die Notwendigkeit, eine Ein- und Ausfuhrbilanz zu führen Vgl.: PD Flüssigkeitsüberschuss PD Flüssigkeitsdefizit PD Flüssigkeitsdefizit, Risiko
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
80
Flüssigkeitsüberschuss
Pflegediagnose 20032
Flüssigkeitsüberschuss Domäne: Wasser
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch durch eine Zunahme von intravasaler, intrazellulärer oder interstitieller Flüssigkeit eine erhöhte Flüssigkeitsansammlung in seinem Körper erlebt.
x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Vermindertes Plasmaeiweiß bei Mangelernährung Fisteln mit Verlusten von Eiweiß Große Brandwunden Dysfunktionen von Organen (z. B. Leber, Niere, Herz) Erhöhte Flüssigkeitseinnahme und gleichzeitige verminderte Flüssigkeitsabgabe Veränderungen der Natriumkonzentration im Blut Medikamentöse Therapien (z. B. Cortison) Hormonelle Umstellungen
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x
Kurzatmigkeit bei körperlicher Tätigkeit Orthopnoe
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Rapide Gewichtszunahme innerhalb kurzer Zeit Bewegungsarme Lebensweise Einfuhrmenge größer als Ausfuhrmenge Blutdruckveränderungen, Änderung des zentralvenösen Druckes, Veränderung des pulmonalarteriellen Druckes Ödeme (z. B. gespanntes Abdomen wegen Aszites, an den Extremitäten) Straffe, glänzende Haut Anasarka (Haut ist glatt und dünn)
Montag, 23. März 2009
Flüssigkeitsüberschuss
x x x x x x x x
81
Gestaute Halsvenen Veränderungen der Atmung (z. B. Atembeschwerden oder Kurzatmigkeit, abnorme Atemgeräusche (z. B. rasselnd), Lungenstauung (Thorax-Röntgenbild), Ergüsse des Rippenfells) Veränderte Laborwerte (z. B. Hämoglobin, Hämatokrit, erhöhte Elektrolyt-Werte, spezifisches Gewicht) Oligurie (Veränderung der Harnausscheidung in Farbe, Menge, Geruch, Gewicht) Azotämie (Erhöhung der stickstoffhaltigen Stoffwechselprodukte im Blut) Änderung der Bewusstseinslage Vermittelt Unruhe Zeichen der Angst
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x
Fähigkeit, Energie und Kraft schonend einzusetzen Mobilität, um die Aktivitäten des Lebens ausführen zu können Kognitive Fähigkeiten Versteht den Zusammenhang zwischen Ödembildung und der Erkrankung
Psychische Ressourcen x x x x
Lässt sich durch Außenstehende ermutigen Verständnis für den erhöhen Zeitaufwand bei der Durchführung von Aktivitäten des täglichen Lebens Verständnis für die Tatsache, Pausen einplanen zu müssen Verständnis für die empfohlene Therapie
Soziale Ressourcen x
Praxis der Pflegediagnosen
Unterstützung durch Angehörige oder Besuchsdienste
Montag, 23. März 2009
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Flüssigkeitsüberschuss
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Hat einen ausgewogenen Flüssigkeitshaushalt in den Blutgefäßen, Zellen und Zellzwischenräumen.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x x x
Beschreibt Einflussfaktoren, welche die Aktivität fördern oder hemmen Beschreibt Maßnahmen, welche die Aktivitätstoleranz erhöhen Beschreibt Faktoren, die eine Ödembildung hemmen (spezifizieren) Beschreibt gesundheitsfördernde Lebensmittel (spezifizieren) Beschreibt die Menge und Zusammensetzung der empfohlenen täglichen Flüssigkeitszufuhr Beschreibt Zeichen, die eine medizinische Therapie erforderlich machen
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Äußert den Wunsch, die Tagesaktivitäten möglichst selbstständig durchzuführen Äußert Bereitschaft, vereinbarte Aktivitäten durchzuführen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Hält sich an die empfohlene Diät und Flüssigkeitszufuhr (spezifizieren) Zeigt einen ZVD (zentralvenösen Druck) im Normbereich Zeigt ein stabilisiertes Flüssigkeitsvolumen, mit ausgeglichener Bilanz Weist eine Verkleinerung der Ödeme auf (spezifizieren) Misst selbstständig die täglich aufgenommene Flüssigkeit und die ausgeschiedene Harnmenge Zeigt eine Stabilisierung des Körpergewichts (spezifizieren) Berichtet, ausreichend Luft zu bekommen Berichtet über ausreichende Energie für die Durchführung von Aktivitäten Schätzt sein Aktivitätspotenzial realistisch ein und legt Erholungsphasen ein Zeigt eine merkliche Zunahme der Aktivitätstoleranz (spezifizieren: z. B. kann eine definierte Strecke gehen, kann Treppen steigen, führt bestimmte Lebensaktivitäten durch) Zeigt physiologische Zeichen der Aktivitätstoleranz im erwarteten Ausmaß (spezifizieren: z. B. Hautfarbe, Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz, Herzfrequenz, Blutdruck, EKG)
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Flüssigkeitsüberschuss
x
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Berichtet über ein sicheres Gefühl bei der Durchführung bestimmter Aktivitäten (spezifizieren)
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x von Menge und Häufigkeit der Flüssigkeitszufuhr (oral, intravenös) x von Faktoren, die eine Flüssigkeitserhöhung im Körper fördern (z. B. Herzversagen, zerebrale Verletzungen, Nieren-/Nebenniereninsuffizienz, psychogene Polydipsie, akuter Stress, chirurgische Eingriffe/Narkosen, übermäßige oder zu rasch einlaufende Infusionen, Abnahme oder Verlust von Serumeiweißen) x von Diät- und Trinkverhalten
II. Beurteilen des Flüssigkeitsüberschusses x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Durchführen von Gewichtskontrollen und Vergleichen der Ergebnisse mit früheren Angaben Überwachen der Vitalparameter nach ärztlicher Anordnung Achten auf Rasselgeräusche beim Atmen Achten auf das Auftreten einer Dyspnoe (z. B. bei Anstrengung, nächtlich, in Ruhe) Feststellen, ob gestaute Halsvenen vorhanden sind Achten auf Ödeme (z. B. geschwollene Augenlider, lageabhängige Ödeme an den Knöcheln/Füßen, nach dem Gehen oder Sitzen, am Steißbein und der Unterseite der Oberschenkel beim Liegen) Achten auf eine glatte und dünne Haut (Anasarka) Messen des Bauchumfangs Beobachten des Ausscheidungsrhythmus und der Harnmenge (z. B. Nykturie, Oligurie) Beurteilen der Bewusstseinslage Achten auf Verhaltensänderungen (z. B. beeinträchtigte Orientierung, veränderte Denkprozesse, zunehmende Aggression) Beurteilen des Appetits Achten auf Zeichen von Übelkeit Beobachten der Haut und Schleimhäute auf beginnende Veränderungen (z. B. Hautschädigungen, Effloreszenzen) Beachten von Änderungen der Körpertemperatur und Zeichen von Infektionen Informieren über aktuelle Laborwerte
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Flüssigkeitsüberschuss
III. Fördern der Flüssigkeitsausscheidung x x x x x x x x
Überwachen der Salz-, Eiweiß- und Flüssigkeitszufuhr Durchführen einer genauen Flüssigkeitsbilanz Durchführen täglicher Gewichtskontrollen (zu den jeweils gleichen Tageszeiten) Verabreichen der Medikamente laut ärztlicher Anordnung Durchführen von Liegepositionsänderungen laut Pflegeplan Durchführen einer Hochlagerung von ödematösen Extremitäten, wenn keine medizinischen Gründe dagegen sprechen (z. B. bei hochgradiger Herzinsuffizienz) Achten auf Sicherheitsmaßnahmen bei verwirrten Patienten Mithelfen bei ärztlichen Untersuchungen/Therapien (z. B. Pleurapunktion, Aszitespunktion)
IV. Bewahren der Unversehrtheit der Haut und Schleimhäute x
Vgl. PD Mundschleimhaut, verändert; PD Hautdefekt, Risiko
V. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
VI. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Besprechen der Diätvorschriften und der Art des Salzersatzes (z. B. Zitronensaft oder Gewürze, wie beispielsweise Oregano) Besprechen der Bedeutung von Flüssigkeitseinschränkungen und Informieren über Nahrungsmittel, die einen hohen oder versteckten Wasseranteil haben Besprechen der Zusammenhänge zwischen Restriktionen, der angeordneten Therapie und den aufgetretenen Veränderungen Konsultieren von Diätologen Informieren über Maßnahmen, welche die Beschwerden bei eingeschränkter Flüssigkeitszufuhr mindern (z. B. Mundpflege, Kaugummi) Achten auf die vom Arzt angeordnete Medikamenteneinnahme und auf eventuelle Nebenwirkungen Informieren über die Notwendigkeit von häufigem Lagewechsel Informieren des Patienten über Symptome, die eine Benachrichtigung des Arztes erfordern
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Flüssigkeitsüberschuss
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Literatur/persönliche Notizen KÜHN I. (2006): Flüssigkeitshaushalt unausgeglichen, Gefahr/Flüssigkeitshaushalt unausgeglichen; in: HEUWINKEL-OTTER A., NÜMANN-DULKE A., MATSCHEKO N. (Hrsg.): Menschen pflegen. Band 2; Springer Medizin Verlag, Heidelberg, Seite 219–230 CHRIST R. (2004): Anästhesie Intensivmedizin Intensivpflege; veröffentlicht von Elsevier GmbH Deutschland
Praxis der Pflegediagnosen
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Ernährung, Entwicklung der Ressourcen
Pflegediagnose 30033
Ernährung, Entwicklung der Ressourcen Domäne: Nahrung
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch die Möglichkeiten für ein ausgewogenes Ernährungsverhalten, das den körperlichen, psychischen und sozialen Bedürfnissen im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme gerecht wird, stärken und erweitern möchte.
Anmerkung der Autoren
Diese Pflegediagnose ist eine Gesundheitsdiagnose und beinhaltet keine möglichen Ursachen, sondern Ressourcen. Nähere Informationen zu Gesundheitsdiagnosen finden sich im einleitenden Abschnitt „Gesundheitsdiagnosen“.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x x x x
Verspürt Hunger- und Sättigungsgefühl Nimmt regelmäßig Mahlzeiten zu sich Konsumiert gesunde Nahrungsmittel und Getränke Nimmt eine ausreichende Flüssigkeitsmenge zu sich (spezifizieren) Besorgt Nahrungsmittel selbstständig Kann Nahrungsmittel richtig lagern Kann Speisen zubereiten
Psychische Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Drückt den Willen aus, die Ernährungsgewohnheiten zu verbessern Kann die Namen von Lebensmitteln benennen (z. B. Gemüsesorten, Obstsorten)
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Ernährung, Entwicklung der Ressourcen
x x x
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Ist über gesunde Nahrungsmittel und Getränke informiert Hat Interesse an der Zubereitung von Speisen Ist kulinarisch aufgeschlossen
Soziale Ressourcen x x x x x x
Hat im Tagesablauf angemessen Zeit für Mahlzeiten Nimmt Mahlzeiten in Gesellschaft zu sich Hat Zugang zu Lebensmitteln (z. B. erreichbares Geschäft) Hat finanzielle Mittel, um gesunde Lebensmittel zu kaufen Verfügt über eine Kochgelegenheit (z. B. Küche in der Wohnung oder am Arbeitsplatz) Kocht regelmäßig mit und/oder für Bezugspersonen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Verfügt über die Kompetenz, die Ernährung ausgewogen und den individuellen Bedürfnissen entsprechend zu gestalten.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x x x
Beschreibt die Bedeutung der Ernährung für die Körperfunktionen Beschreibt die Bedeutung der Ernährung für die Psyche Beschreibt die Bedeutung von Mahlzeiten für das Zusammenleben von Menschen Nennt Grundregeln einer gesunden Ernährung Nennt die Bedeutung der Angaben zu Nährwert und Inhaltsstoffen auf Nahrungsmitteln und Getränken Nennt Bezugsquellen von gesunden Lebensmitteln und Speisen
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x
Äußert Bereitschaft, bestehende Ernährungsgewohnheiten zu hinterfragen Äußert Bereitschaft, neue Lebensmittel und Speisen zu probieren Äußert Interesse an der Zubereitung von Mahlzeiten Äußert die Ansicht, dass Ernährung mehr ist als das Beseitigen von Hungergefühl
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Nimmt professionelle Beratung in Anspruch Formuliert beabsichtigte Umstellungen im Ernährungsverhalten Setzt geplante Veränderungen der Ernährungsgewohnheiten um Nimmt sich ausreichend Zeit für die Mahlzeiten Nimmt pro Tag mindestens eine warme Mahlzeit zu sich
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x x x x x
Ernährung, Entwicklung der Ressourcen
Nimmt bestimmte Mahlzeiten in Gesellschaft ein (z. B. Mittagessen, Abendessen) Berichtet, dem Hunger- bzw. Sättigungsgefühl entsprechend zu essen Berichtet, Nahrungsmittel und Speisen zu genießen Besucht einen Kochkurs Berichtet von Zufriedenheit mit dem Ernährungsverhalten im Alltag
Maßnahmen
I. Ermitteln von bestehenden Ressourcen Ermitteln ... x des Wissensstandes zum Thema „Gesundheitsbewusste Ernährung“ x der Einschätzung der aktuellen Situation durch den Betroffenen x von bestehenden Bedürfnissen und Erwartungen x des Stellenwertes des Essens im Alltag x der spezifischen Ernährungsgewohnheiten (z. B. Zeitpunkt, Menge, kalt, warm) x der Möglichkeiten, Nahrungsmittel zu besorgen (z. B. Mobilität, Infrastruktur, Finanzen) x der Fähigkeiten, Mahlzeiten selbst zuzubereiten x der Motivationsfaktoren für eine Veränderung der Ernährungsgewohnheiten x wie weit das subjektive Körperbild mit Fremdwahrnehmungen übereinstimmt x des möglichen Unterstützungspotenzials durch das soziale Netzwerk (z. B. Familie, Freunde, Nachbarn)
II. Unterstützen bei der Nutzung und Entwicklung von Ressourcen x x x x
x
x
Praxis der Pflegediagnosen
Besprechen der verfügbaren Ressourcen Diskutieren über mögliche Verbesserungspotenziale aus der Sicht des Betroffenen Beraten über erreichbare Ziele aus pflegerischer Sicht Informieren über die Bedeutung von Mahlzeiten für die körperlichen, psychischen und sozialen Aspekte des Lebens (z. B. Erfordernisse des Stoffwechsels, stimmungsbeeinflussende Wirkung von Lebensmitteln, Stärken der Gemeinschaft durch gemeinsame Mahlzeiten) Informieren über die körperlichen, psychischen und sozialen Auswirkungen der Art und Weise, wie man Nahrung aufnimmt (z. B. Ort, Zeitpunkt und Dauer der Mahlzeiten, Art und Menge der Speisen, Gründe für Nahrungsaufnahme) Informieren über die Wichtigkeit einer bedarfsorientierten Flüssigkeitszufuhr
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Ernährung, Entwicklung der Ressourcen
x x x x x x x x
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Informieren über die Bedeutung der Angaben zu Nährwert und Inhaltsstoffen auf Nahrungsmitteln und Getränken Informieren über die Bedeutung des Body-Mass-Index Informieren über unterschiedliche Möglichkeiten, Beratung und Informationen einzuholen (z. B. Beratungsstellen, Kochkurse, Selbsthilfegruppen, Informationsveranstaltungen) Unterstützen bei der Nutzung dieser Informations- und Beratungsangebote Unterstützen beim Formulieren von kleinen, erreichbaren Teilzielen, die in Summe zu einem größeren Ziel führen Unterstützen bei der Anpassung der Lebensgewohnheiten (z. B. Tages- und Wochenpläne) Motivieren, auch ungewohnte Lebensmittel und Speisen auszuprobieren Anregen, Unterstützung aus dem sozialen Umfeld einzubeziehen (z. B. gemeinsames Kochen)
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x
Loben der erfolgreich umgesetzten Maßnahmen Aufzeigen bereits erreichter Ziele Hinweisen, dass Rückschläge zu einem normalen Umsetzungsprozess gehören Ermutigen, die Umsetzung der gefassten Ziele beizubehalten Besprechen von bereits eingeleiteten Veränderungsprozessen Besprechen von auftretenden Sorgen und Befürchtungen
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
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Mangelernährung
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Pflegediagnose 30022
Mangelernährung Domäne: Nahrung
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch dem Körper mit der Nahrung nicht genügend Kohlenhydrate, Eiweiß, Fette sowie Vitamine und Mineralstoffe zuführt, um den täglichen Bedarf zu decken.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Ungenügende Nahrungszufuhr im Vergleich zum Körperbedarf Erhöhter Nährstoffbedarf (z. B. bei erhöhter Anstrengung) Unvermögen, Nahrung zu sich zu nehmen Schluckstörungen Verminderter Geschmackssinn Verminderter Geruchssinn Beeinträchtigtes Sehen Schmerzen Abdominale Schmerzen im Zusammenhang mit oder ohne pathologische Veränderungen Verdauungsstörungen Übelkeit Starkes/Häufiges Erbrechen Starker Durchfall Schmerzhafte, entzündete Mundhöhle Muskelschwäche beim Schlucken oder Kauen Schlechter Zahnstatus Schlecht sitzende Zahnprothesen Nichtvorhandensein von Nahrungsmitteln Fehlinformation Schwierigkeiten beim Einkaufen von Nahrungsmitteln (z. B. eingeschränkte Mobilität, fehlende Infrastruktur) Mangelndes Wissen über Ernährung und Lebensmittel Schwierigkeiten, nahrhafte Nahrungsmittel auszuwählen Unfähigkeit, nahrhafte Gerichte zuzubereiten Einseitige Ernährung Fehlendes Interesse am Essen Abneigung gegen das Essen
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x x x x x x x x x x x x x
Mangelernährung
Unappetitlich zubereitete bzw. angerichtete Mahlzeiten Mangelhafte Hilfestellung beim Essen (z. B. zu schnell, drängend, herabwürdigend) Mangelnde Berücksichtigung von Ernährungsvorlieben Unvermögen, Nahrung zu verdauen oder Nährstoffe zu resorbieren, aufgrund von biologischen, psychologischen oder ökonomischen Faktoren Falsche Wertvorstellungen Kognitive Einschränkungen Wahnhafte, paranoide Verarbeitung Belastende Lebensereignisse Vereinsamung Isolation Armut Beeinträchtigtes Körperbild Beeinträchtigtes Ess- und Brechverhalten
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x x x x x x x x
Aussagen über ungenügende Nahrungszufuhr Aussagen über Schwierigkeiten, ausreichend Nahrung zu besorgen Aussagen über Schwierigkeiten beim Kauen oder Schlucken Klagen über Verdauungsstörungen Sättigungsgefühl unmittelbar nach der Nahrungsaufnahme Aussagen über beständige Appetitlosigkeit Aussagen über fehlendes Interesse am Essen Äußerungen über veränderten Geschmackssinn Kritische Aussagen über die Qualität der Mahlzeiten Abdominale Krämpfe Ausbleiben der Menstruation
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Gewichtsverlust Verminderter Body-Mass-Index und reduzierte subkutane Fett-/ Muskelmasse BMI bei Männern unter 20 und bei Frauen unter 19 (laut WHO) Wahrgenommene Unfähigkeit, Nahrung zu sich zu nehmen Äußerung von irrtümliche Annahmen aufgrund von Fehlinformationen Ablehnen von Nahrung Schwacher Muskeltonus Müdigkeit Erschöpfung
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Mangelernährung
x x x x x x x x
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Kraftlosigkeit Fehlende Ausdauer Körperliche Beeinträchtigung/Unfähigkeit Blasse Haut, Bindehaut und Schleimhäute Kapillare Brüchigkeit Durchfall und/oder Fettstühle Ausgeprägter Haarausfall Hyperaktive Darmgeräusche
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x
Kann mit sanierter Zahnprothese wieder ausreichend Nahrung zu sich nehmen Verspürt Hunger- und Sättigungsgefühl Kann die Mundpflege selbstständig durchführen Nimmt regelmäßig Mahlzeiten zu sich
Psychische Ressourcen x x x x
Spricht aus, essen zu wollen Kann mit den Lieblingsspeisen zum Essen motiviert werden Trinkt gerne ein Glas Wein zum Essen Äußert den Wunsch nach einer Schmerzmedikation
Soziale Ressourcen x x x x
Bezugspersonen unterstützen bei der Veränderung der Lebens- und Essgewohnheiten Bezugspersonen unterstützen bei der Einhaltung des Ernährungsprogrammes Bezugspersonen organisieren gesunde Nahrungsmittel oder Lieblingsspeisen Verfügt über Möglichkeiten, ausreichende, gesunde Nahrung zu besorgen und zuzubereiten
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Führt mit der Nahrung ausreichend Kalorien, Eiweiß, Vitamine und Nährstoffe zu, um den Tagesbedarf zu decken.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
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Mangelernährung
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x x
Nennt die Ursachen der Mangelernährung Nennt Grundregeln einer gesunden Ernährung Spricht über eine realistische Wahrnehmung in Bezug auf das Körpergewicht Nennt Verhaltensweisen, die eine optimale Ernährung fördern (spezifizieren) Nennt Bezugsquellen von gesunden und leistbaren Lebensmitteln und Speisen
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x x
Äußert Interesse an einer Ernährung, die den Körperbedarf deckt Spricht über Verhaltensänderungen, um das angemessene Gewicht zu erlangen und/oder beizubehalten Äußert individuelle Ernährungsvorlieben Äußert Interesse an einer Ernährungsberatung Äußert Interesse, Essen wieder zu genießen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x x x
Nimmt eine Ernährungsberatung in Anspruch Nimmt pro Tag mindestens eine warme Mahlzeit zu sich Weist eine kontinuierliche Gewichtszunahme auf Weist einen BMI im Normalgewichtsbereich auf Isst den Grundsätzen einer gesunden Ernährung entsprechend Trinkt ausreichend Flüssigkeit (spezifizieren) Nimmt an einem Kurs zu den Themen Einkaufen und Kochen teil Berichtet von Zufriedenheit mit den verfügbaren Speisen Berichtet über eine angemessene Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der Essensgewohnheiten (z. B. Anzahl der Mahlzeiten, Größe der Mahlzeiten, Ausgewogenheit der Mahlzeiten) x inwieweit die Mangelernährung willentlich herbeigeführt wurde x von Ursachen, welche die Aufnahme und/oder Verdauung von Nahrungsmitteln verhindern können (z. B. Kau-, Schluckvermögen, Geschmackssinn, Sitz der Zahnprothese, mechanische Blockaden) x inwieweit die fehlende Nahrungsaufnahme mit der körperlichen Immobilität in Zusammenhang steht (z. B. Unfähigkeit, an Nahrung zu kommen – außer Reichweite, körperliche Einschränkungen) x des Stellenwertes des Essens im Alltag
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Mangelernährung
x x x x x x x x x x
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der spezifischen Ernährungsgewohnheiten (z. B. Zeitpunkt, Menge, kalt, warm) der Möglichkeiten, Nahrungsmittel zu besorgen (z. B. Mobilität, Infrastruktur, Finanzen) der Fähigkeiten, Mahlzeiten selbst zuzubereiten von Nahrungsmittelunverträglichkeiten oder Abneigungen von Erkrankungen wie Allergien, Alkoholabhängigkeit, psychischen Beeinträchtigungen von Menge und Art der verwendeten Medikamente (z. B. Gebrauch von Abführmitteln, Diuretika) psychologischer Faktoren, kultureller Einstellungen und Einflüsse (z. B. Trauer, Religion) der psychologischen Hintergründe in Beachtung des Körperbildes des Zahn- und Gebissstatus, des Vorhandenseins geschwollener Speicheldrüsen und von Klagen über ständige Halsschmerzen der Ressourcen (körperlich, psychisch, sozial, ökonomisch)
II. Ermitteln und Einschätzen des Defizits x x x x
Bestimmen von Alter, Gewicht, Körperbau, Kraft, Aktivitäts-/Ruhezustand, BMI Dokumentieren der täglichen Kalorienzufuhr, der Zeiten und der Gewohnheiten in Bezug auf das Essen (z. B. Ernährungsprotokoll) Informieren über Laborwerte Mithilfe bei diagnostischen Untersuchungen
III. Erstellen eines Diätplanes, der den individuellen Bedürfnissen entspricht, in Absprache mit Arzt und Diätologen x x x x
x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Unterstützen des Behandlungsplanes, um die zugrunde liegenden Ursachen positiv zu beeinflussen Erstellen eines individuellen Ernährungsprogramms unter Einbeziehung des Patienten, der Bezugspersonen, des Arztes und Diätologen Berücksichtigen der Wünsche und persönlichen Vorlieben, z. B. individuelle „Esskultur“ Sorgen für entsprechende Ernährung: kleine Zwischenmahlzeiten, weiche Kost, Sondennahrung, appetitanregende Mittel (z. B. Wein) falls angemessen, Zusatznährstoffe/Nahrungsergänzung nach Anordnung des Arztes Verwenden von Mitteln zur Geschmacksverbesserung (z. B. Zitrone und Kräuter) bei eingeschränkter Salzzufuhr Verwendung von Zucker/Honig in Getränken, bei guter Verträglichkeit von Kohlehydraten Sorgen für Mahlzeiten, die frei sind von Nahrungsmitteln, die Unverträglichkeiten/erhöhte Magen-Darm-Motilität verursachen (z. B. blähende, heiße/kalte oder scharfe Nahrungsmittel, koffeinhaltige Getränke, Milchprodukte)
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x x x x x x x x x
Mangelernährung
Einschränken der Ballaststoffe, die eine zu frühe Sättigung bewirken können Schaffen einer angenehmen, erholsamen Umgebung, wenn möglich auch in Gesellschaft Achten auf eine ansprechende Umgebung, die positive Auswirkungen auf den Appetit und die Essensaufnahme hat Sorgen für Mundpflege vor/nach den Mahlzeiten und bei Bedarf Aussprechen von Lob nach der Nahrungszufuhr Empfehlen von Lutschtabletten oder Kaugummi, um bei Mundtrockenheit den Speichelfluss zu fördern Fördern einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr Bestimmen des Körpergewichts in regelmäßigen Abständen Entwickeln von individuellen Strategien bei vorhandenen Schluckstörungen gemeinsam mit den Logopäden
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die Bedeutung einer ausgewogenen, gesunden Ernährung Informieren über Ernährungsberatung und Vermitteln von Informationsgesprächen Sorgen für ein angemessenes Bewegungsprogramm (z. B. regelmäßiges, stressabbauendes Gymnastikprogramm in Zusammenarbeit mit der Physiotherapie) Überwachen der medikamentösen Therapie auf Nebenwirkungen Besprechen der medizinischen Verordnung und Information/Hilfestellung geben Helfen, Ressourcen zu erkennen und zu benutzen (z. B. Lebensmittelgutscheine, Budgetberatung und/oder weitere Unterstützungsangebote) Verweisen auf Mundhygiene und/oder Zahnarzt, Beratungsstellen, psychiatrische Pflege, Familientherapie Information und Beratung über prä- und postoperative Ernährung im Falle eines chirurgischen Eingriffs Anleiten der Patienten und der Bezugspersonen, die Nahrung zu zerkleinern und/oder Sondenkost zuzuführen Informieren über soziale Einrichtungen in der Umgebung
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Mangelernährung
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Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Mangelernährung, Risiko
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Pflegediagnose 30021
Mangelernährung, Risiko Domäne: Nahrung
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch ein Risiko aufweist, dem Körper mit der Nahrung nicht genügend Kohlehydrate, Eiweiß, Fette sowie Vitamine und Mineralstoffe zuzuführen, um den täglichen Bedarf zu decken.
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Praxis der Pflegediagnosen
Risikofaktoren
Ungenügende Nahrungszufuhr im Vergleich zum Körperbedarf Erhöhter Nährstoffbedarf (z. B. bei erhöhter Anstrengung) Unvermögen, Nahrung zu sich zu nehmen Schluckstörungen Verminderter Geschmackssinn Verminderter Geruchssinn Beeinträchtigtes Sehen Schmerzen Abdominale Schmerzen im Zusammenhang mit oder ohne pathologische Veränderungen Verdauungsstörungen Übelkeit Starkes/Häufiges Erbrechen Starker Durchfall Schmerzhafte, entzündete Mundhöhle Muskelschwäche beim Schlucken oder Kauen Schlechter Zahnstatus Schlecht sitzende Zahnprothesen Nichtvorhandensein von Nahrungsmitteln Fehlinformation Schwierigkeiten beim Einkaufen von Nahrungsmitteln (z. B. eingeschränkte Mobilität, fehlende Infrastruktur) Mangelndes Wissen über Ernährung und Lebensmittel Schwierigkeiten, nahrhafte Nahrungsmittel auszuwählen Unfähigkeit, nahrhafte Gerichte zuzubereiten Einseitige Ernährung Fehlendes Interesse am Essen Abneigung gegen das Essen
Montag, 23. März 2009
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x x x x x x x x x x x x x
Mangelernährung, Risiko
Unappetitlich zubereitete bzw. angerichtete Mahlzeiten Mangelhafte Hilfestellung beim Essen (z. B. zu schnell, drängend, herabwürdigend) Mangelnde Berücksichtigung von Ernährungsvorlieben Unvermögen, Nahrung zu verdauen oder Nährstoffe zu resorbieren, aufgrund von biologischen, psychologischen oder ökonomischen Faktoren Falsche Wertvorstellungen Kognitive Einschränkungen Wahnhafte, paranoide Verarbeitung Belastende Lebensereignisse Vereinsamung Isolation Armut Beeinträchtigtes Körperbild Beeinträchtigtes Ess- und Brechverhalten
Anmerkung
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x
Kann mit sanierter Zahnprothese wieder ausreichend Nahrung zu sich nehmen Verspürt Hunger- und Sättigungsgefühl Kann die Mundpflege selbstständig durchführen Nimmt regelmäßig Mahlzeiten zu sich
Psychische Ressourcen x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Spricht aus, essen zu wollen Kann mit den Lieblingsspeisen zum Essen motiviert werden Trinkt gerne ein Glas Wein zum Essen (appetitanregend) Äußert den Wunsch nach einer Schmerzmedikation
Montag, 23. März 2009
Mangelernährung, Risiko
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Soziale Ressourcen x x x x
Bezugspersonen unterstützen bei der Veränderung der Lebens- und Essgewohnheiten Bezugspersonen unterstützen bei der Einhaltung des Ernährungsprogrammes Bezugspersonen organisieren gesunde Nahrungsmittel oder Lieblingsspeisen Verfügt über Möglichkeiten, ausreichende, gesunde Nahrung zu besorgen und zuzubereiten
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erhält eine Nahrungszufuhr mit für den Tagesbedarf ausreichenden Kohlehydraten, Fetten, Eiweiß, Vitaminen und Mineralstoffen aufrecht.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x x
Nennt die Risikofaktoren für eine Mangelernährung Nennt Grundregeln einer gesunden Ernährung Spricht über eine realistische Wahrnehmung in Bezug auf das Körpergewicht Nennt Verhaltensweisen, die eine optimale Ernährung fördern (spezifizieren) Nennt Bezugsquellen von gesunden und leistbaren Lebensmitteln und Speisen
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x x
Äußert Interesse an einer Ernährung, die den Körperbedarf deckt Äußert Bereitschaft, ein angemessenes Gewicht beizubehalten Äußert individuelle Ernährungsvorlieben Äußert Interesse an einer Ernährungsberatung Äußert Interesse, Essen wieder zu genießen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Nimmt eine Ernährungsberatung in Anspruch Nimmt pro Tag mindestens eine warme Mahlzeit zu sich Weist einen BMI im Normalgewichtsbereich auf Isst den Grundsätzen einer gesunden Ernährung entsprechend Trinkt ausreichend Flüssigkeit (spezifizieren) Nimmt an einem Kurs zu den Themen Einkaufen und Kochen teil Berichtet von Zufriedenheit mit den verfügbaren Speisen Berichtet über eine angemessene Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme
Montag, 23. März 2009
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Mangelernährung, Risiko
Maßnahmen
I. Ermitteln der Risikofaktoren Ermitteln ... x der Essensgewohnheiten (z. B. Anzahl der Mahlzeiten, Größe der Mahlzeiten, Ausgewogenheit der Mahlzeiten) x inwieweit die Mangelernährung willentlich herbeigeführt wurde x von Ursachen, welche die Aufnahme und/oder Verdauung von Nahrungsmitteln verhindern können (z. B. Kau-, Schluckvermögen, Geschmackssinn, Sitz der Zahnprothese, mechanische Blockaden) x inwieweit die fehlende Nahrungsaufnahme mit der körperlichen Immobilität in Zusammenhang steht (z. B. Unfähigkeit an Nahrung zu kommen – außer Reichweite, körperliche Einschränkungen) x des Stellenwertes des Essens im Alltag x der spezifischen Ernährungsgewohnheiten (z. B. Zeitpunkt, Menge, kalt, warm) x der Möglichkeiten, Nahrungsmittel zu besorgen (z. B. Mobilität, Infrastruktur, Finanzen) x der Fähigkeiten, Mahlzeiten selbst zuzubereiten x von Nahrungsmittelunverträglichkeiten oder Abneigungen x von Erkrankungen wie Allergien, Alkoholabhängigkeit, psychischen Beeinträchtigungen x von Menge und Art der verwendeten Medikamente (z. B. Gebrauch von Abführmitteln, Diuretika) x psychologischer Faktoren, kultureller Einstellungen und Einflüsse (z. B. Trauer, Religion) x der psychologischen Hintergründe in Beachtung des Körperbildes x des Zahn- und Gebissstatus, des Vorhandenseins geschwollener Speicheldrüsen und von Klagen über ständige Halsschmerzen x der Ressourcen (körperlich, psychisch, sozial, ökonomisch)
II. Ermitteln und Einschätzen des Defizits x x x x
Bestimmen von Alter, Gewicht, Körperbau, Kraft, Aktivitäts-/Ruhezustand, BMI Dokumentieren der täglichen Kalorienzufuhr, der Zeiten und der Gewohnheiten in Bezug auf das Essen (z. B. Ernährungsprotokoll) Informieren über Laborwerte Mithilfe bei diagnostischen Untersuchungen
III. Erstellen eines Diätplanes, der den individuellen Bedürfnissen entspricht, in Absprache mit Arzt und Diätologen x
Praxis der Pflegediagnosen
Unterstützen des Behandlungsplanes, um die zugrunde liegenden Ursachen positiv zu beeinflussen
Montag, 23. März 2009
Mangelernährung, Risiko
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Erstellen eines individuellen Ernährungsprogramms unter Einbeziehung des Patienten, der Bezugspersonen, des Arztes und Diätologen Berücksichtigen der Wünsche und persönlichen Vorlieben, z. B. individuelle „Esskultur“ Sorgen für entsprechende Ernährung: kleine Zwischenmahlzeiten, weiche Kost, Sondennahrung, appetitanregende Mittel (z. B. Wein) falls angemessen, Zusatznährstoffe/Nahrungsergänzung nach Anordnung des Arztes Verwenden von Mitteln zur Geschmacksverbesserung (z. B. Zitrone und Kräuter) bei eingeschränkter Salzzufuhr Verwendung von Zucker/Honig in Getränken, bei guter Verträglichkeit von Kohlehydraten Sorgen für Mahlzeiten, die frei sind von Nahrungsmitteln, die Unverträglichkeiten/erhöhte Magen-Darm-Motilität verursachen (z. B. blähende, heiße/kalte oder scharfe Nahrungsmittel, koffeinhaltige Getränke, Milchprodukte) Einschränken der Ballaststoffe, die eine zu frühe Sättigung bewirken können Schaffen einer angenehmen, erholsamen Umgebung, wenn möglich auch in Gesellschaft Achten auf eine ansprechende Umgebung, die positive Auswirkungen auf den Appetit und die Essensaufnahme hat Sorgen für Mundpflege vor/nach den Mahlzeiten und bei Bedarf Aussprechen von Lob nach der Nahrungszufuhr Empfehlen von Lutschtabletten oder Kaugummi, um bei Mundtrockenheit den Speichelfluss zu fördern Fördern einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr Bestimmen des Körpergewichts in regelmäßigen Abständen Entwickeln von individuellen Strategien bei vorhandenen Schluckstörungen gemeinsam mit den Logopäden
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die Bedeutung einer ausgewogenen, gesunden Ernährung Informieren über Ernährungsberatung und Vermitteln von Informationsgesprächen
Montag, 23. März 2009
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x x x x x x x x
Mangelernährung, Risiko
Sorgen für ein angemessenes Bewegungsprogramm (z. B. regelmäßiges, stressabbauendes Gymnastikprogramm in Zusammenarbeit mit der Physiotherapie) Überwachen der medikamentösen Therapie auf Nebenwirkungen Besprechen der medizinischen Verordnung und Information/Hilfestellung geben Helfen, Ressourcen zu erkennen und zu benutzen (z. B. Lebensmittelgutscheine, Budgetberatung und/oder weitere Unterstützungsangebote) Verweisen auf Mundhygiene und/oder Zahnarzt, Beratungsstellen, psychiatrische Pflege, Familientherapie Information und Beratung über prä- und postoperative Ernährung im Falle eines chirurgischen Eingriffs Anleiten der Patienten und der Bezugspersonen, die Nahrung zu zerkleinern und/oder Sondenkost zuzuführen Informieren über soziale Einrichtungen in der Umgebung
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
142
Nahrungsaufnahme des Säuglings, beeinträchtigt
Pflegediagnose 30072
Nahrungsaufnahme des Säuglings, beeinträchtigt Domäne: Nahrung Nahrungsaufnahme des Säuglings, beeinträch beeinträchtigt
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Säugling eine eingeschränkte Fähigkeit zu saugen oder eine eingeschränkte Koordinationsfähigkeit für den Saug-/ Schluckvorgang erlebt.
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
x x x x x x
Orale Überempfindlichkeit Frühgeburt Beeinträchtigte Koordination Längerfristige Nahrungskarenz Funktionelle Beeinträchtigung Anatomische Anomalie
aus der Sicht der Mutter x x
Die Mutter gibt an, dass der Säugling nicht fähig ist, mit dem Saugen einzusetzen oder wirksam zu saugen Die Mutter berichtet über häufigen Milchstau
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x
Beeinträchtigung, das Saugen, Schlucken und Atmen zu koordinieren Beeinträchtigung, mit dem Saugen einzusetzen oder wirksam zu saugen Der Säugling nimmt kein Gewicht zu Der Säugling weint häufig
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Nahrungsaufnahme des Säuglings, beeinträchtigt
143
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x
Das Kind kann saugen Das Kind kann schlucken Die Mutter kennt das Handling beim Stillen Die Mutter betreut das Kind tagsüber
Psychische Ressourcen x x x
Das Kind reagiert auf die Mutter mit Zuwendung Die Mutter will stillen Die Mutter spricht ihre Bedürfnisse aus
Soziale Ressourcen x x
Der Kindesvater unterstützt die Mutter Der Familienverband unterstützt die Mutter
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Das Kind nimmt an Körpergewicht zu.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Die Mutter kennt Maßnahmen zur Verbesserung des Stillens Die Mutter kennt die Beurteilungskriterien bei erfolgreicher Nahrungsaufnahme Die Mutter kennt die Maßnahmen zum Abpumpen der Milch
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Die Mutter wünscht Still- und Ernährungsberatung Die Mutter möchte die Betreuung ihres Kindes übernehmen Die Mutter möchte ihr Kind ehest zuhause betreuen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Das Kind schluckt beschwerdefrei Das Kind weist eine dem Alter angemessene Gewichtszunahme auf Die Mutter stillt das Kind Die Mutter kann die Flaschennahrung vorbereiten und verabreichen Die Mutter äußert, sich hinsichtlich der Ernährung ihres Kindes sicher zu fühlen
Montag, 23. März 2009
144
Nahrungsaufnahme des Säuglings, beeinträchtigt
Maßnahmen
I. Ermitteln der begünstigenden Faktoren/des Ausmaßes der eingeschränkten Funktion Ermitteln ... x der Ressourcen x des Saug- und Schluckreflexes des Säuglings x des Verhaltens von Mutter und Säugling während des Anlegens x des Entwicklungsstadiums, von Missbildungen (z. B. Lippen-/Gaumenspalte), von mechanischen Hindernissen (z. B. endotrachealer Tubus, Beatmungsgerät) x des Bewusstseinszustandes, neurologischer Beeinträchtigungen, von Schmerzen x des Geburtsgewichtes, des aktuellen Gewichtes und der Größe x von Stresszeichen bei der Nahrungszufuhr (z. B. Tachypnoe, Zyanose, Müdigkeit/Lethargie) x ob Verhaltensweisen auftreten, die nach der Nahrungsaufnahme auf ungestillten Hunger hindeuten x von Unsicherheiten und Angst der Eltern beim Auftreten von Problemen bei der Nahrungsaufnahme
II. Fördern einer angemessenen Nahrungsaufnahme beim Säugling x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Wählen von geeigneten Methoden zur Nahrungsaufnahme (spezielle Sauger, Magensonde) entsprechend den Bedürfnissen des Säuglings Anleiten der Mutter (Eltern) in geeigneten Techniken bei der Verabreichung einer Mahlzeit sowie bei der korrekten Positionierung des Säuglings Informieren der Mutter (Eltern) über Methoden der Nahrungsaufnahme, um eine Aspiration zu vermeiden, und über die Vorgehensweise bei einer Aspiration Informieren der Eltern über die erwarteten Ziele in Bezug auf Wachstum und Entwicklung des Säuglings im Zusammenhang mit dem Kalorienbedarf Informieren der Mutter über das Anlegen beim Stillen und die Dauer des Stillens Anpassen der Häufigkeit der Mahlzeiten und der Nahrungsmenge an die Reaktionen des Säuglings Informieren über die Notwendigkeit des Aufstoßens Verabreichen von Zusatznahrung laut ärztlicher Anordnung Durchführen einer täglichen Gewichtskontrolle des Säuglings (gleiche Waage, gleiche Zeit)
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Nahrungsaufnahme des Säuglings, beeinträchtigt
x
145
Anleiten der Mutter, regelmäßig das Gewicht des Säuglings zu kontrollieren
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x
Fördern einer ruhigen/entspannten Atmosphäre beim Stillen Den Eltern positive Rückmeldungen bei erfolgreicher Nahrungsaufnahme geben Informieren über Kurse, die von sozialen Einrichtungen angeboten werden (z. B. Erste Hilfe) Unterstützen der Eltern bei der Planung der häuslichen Versorgung
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
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146
Nausea (Übelkeit)
Pflegediagnose 30082
Nausea (Übelkeit) Domäne: Nahrung
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Unwohlsein (eine unangenehme Empfindung) im Rachen, Oberbauch oder im Bauch besteht, welches zum Brechreiz oder zum Erbrechen führt.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Gleichgewichtsstörungen (z. B. durch schlingernde Schiffsbewegungen, Befahren kurvenreicher Straßen) Gefühl des Ekels Exzessive Nahrungsaufnahme Nahrungsmittelunverträglichkeiten Nahrungsmittelallergien Schadstoffaufnahme (z. B. verdorbene Nahrungsmittel) Schwangerschaft Schmerz Furcht Angst Toxische Gerüche Toxischer Geschmack Stress Nachwirkungen einer Narkose Auswirkung von Erkrankungen (z. B. Tumore, Stase der oberen Eingeweide) Irritation des Magens/der Magenschleimhaut (spezifizieren) Medikamente (z. B. Aspirin, nicht steroidale entzündungshemmende Medikamente, Steroide, Antibiotika, Schmerzmittel, Chemotherapie, antivirale Medikamente für HIV, Opiate) Gastrointestinale Blutung Toxine (z. B. nach Bestrahlungstherapie) Sondenernährung Psychologische Faktoren (spezifizieren) Magenüberdehnung durch verzögerte Magenentleerung
Montag, 23. März 2009
Nausea (Übelkeit)
147
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x x x x
Zunehmender Speichelfluss Saurer Geschmack im Mund Vermehrtes Schlucken Brechreiz Übelkeit Abneigung gegenüber Essen Geruchsempfindlichkeit
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x
Blässe Kalte, feuchte Haut Tachykardie Äußerungen in Bezug auf das Unwohlsein Bauchkrämpfe Körperhaltung (spezifizieren: z. B. zusammenkauernd)
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x
Sorgt für einen ausgeglichenen Flüssigkeitshaushalt (spezifizieren)
Psychische Ressourcen x
Setzt die Behandlungsempfehlungen um (spezifizieren)
Soziale Ressourcen x
Die Bezugspersonen akzeptieren, dass der Patient das Essen ablehnt
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erlangt einen Zustand des Wohlbefindens, der frei von Übelkeit ist.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
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Nausea (Übelkeit)
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Benennt die Ursachen der Übelkeit Benennt Akutmaßnahmen Benennt präventive Maßnahmen
Teilziel zum Bereich Motivation x
Nimmt für eine notwendige Behandlung (z. B. Chemotherapie) die Übelkeit in Kauf
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x
Wendet die Akutmaßnahmen an Meidet die Auslöser für Übelkeit Wendet präventive Maßnahmen an
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen Faktoren/des Ausmaßes der Beschwerden Ermitteln … x der Ressourcen x der Auslöser für die Beschwerden x des Zeitpunktes des Auftretens und der Häufigkeit der Beschwerden x des Ausmaßes der physischen und psychischen Beeinträchtigung durch die Beschwerden x von postoperativen Beschwerden x Dokumentieren von Reaktionen nach Verabreichung der Sondennahrung
II. Unterstützen, mit den bestehenden Beschwerden umzugehen x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Sorgen für ausreichende Sicherheit (z. B. durch Beleuchtung, eine Rufanlage) Sorgen für unterstützende Maßnahmen (z. B. Frischluft, Lagewechsel, Umschläge) Versorgen mit entsprechenden Pflegeutensilien Unterstützen durch Anwesenheit Auffordern zum ruhigen Durchatmen Entfernen einer dicht sitzende O2-Maske bei Bedarf Informieren des Arztes und Dokumentieren des Ausmaßes und der Häufigkeit der Beschwerden Verabreichen der Medikamente nach ärztlicher Anordnung Achten auf den Flüssigkeitsersatz (z. B. Anbieten von Wasser oder Kräutertee)
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Nausea (Übelkeit)
x x x
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Anleiten zu regelmäßiger Mundhygiene Abstimmen der Nahrungs- und Therapieaufnahme Vgl.: PD Flüssigkeitsdefizit, Risiko PD Aspiration, Risiko
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x
Informieren über die Anwendung von Entspannungstechniken (z. B. autogenes Training) Informieren über Präventivmaßnahmen (z. B. Akupressur) Informieren, langsam zu essen, gut zu kauen, langsam zu trinken und öfters kleine Mahlzeiten zu sich zu nehmen Beraten über die unerwünschten Auswirkungen von würzigen, scharfen, sauren Speisen und Getränken Besprechen und Planen von Verhaltensänderungen Anleiten der Bezugspersonen zu Hilfs- und Sicherheitsmaßnahmen Informieren der Bezugspersonen, dass sie die Ablehnung der Nahrungsaufnahme akzeptieren
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
124
Schlucken, beeinträchtigt
Pflegediagnose 30042
Schlucken, beeinträchtigt Domäne: Nahrung
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem das willentliche Schlucken von Flüssigkeiten und/oder festen Nahrungsmitteln im Zusammenhang mit strukturellen oder funktionellen Veränderungen beeinträchtigt ist.
x x x x x x x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Beeinträchtigtes Kauvermögen Beeinträchtigte Kraft Beeinträchtigte Ausdauer Beeinträchtigte Beweglichkeit der Kau- und Schluckmuskulatur Seitenungleichheit in der Funktionsfähigkeit betreffend Motorik und Sensibilität im Mund und Rachenraum Beeinträchtigte Wahrnehmung Beeinträchtigte kognitive Fähigkeiten Beeinträchtigter Schluckreflex Beeinträchtigter Schluckapparat Beeinträchtigte Atemwege Schmerzen Beeinträchtigte Speichelproduktion Beeinträchtigte Bewusstseinslage Stress Veränderte Mund-, Rachenschleimhaut Nicht korrekt sitzende Zahnprothese Fehlende Motivation
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Gibt eine veränderte Wahrnehmung bezüglich des Schluckvorganges an Äußert Schmerzen beim Schlucken Gibt Behinderung beim Schlucken an Gewichtsabnahme
Montag, 23. März 2009
Schlucken, beeinträchtigt
125
aus der Sicht der Pflegeperson Orale Phase x x x x x x x x x x x x x x x
Fehlende oder beeinträchtigte Zungenbewegung Saugschwäche (Säugling) Unvollständiges Schließen der Lippen Nahrung wird aus dem Mund gedrückt Langsames Formen von Bissen Zu frühes Schlucken des gekauten Essens Lange Dauer der Mahlzeiten Nasaler Reflux Husten Verschlucken Würgen vor dem eigentlichen Schluckakt Fehlendes Kauen Nahrungsansammlung in den Wangentaschen Gesteigerte Speichelabsonderung Diagnostizierte Störungen bei der Videokinematographie
Pharyngeale Phase x x x x x x x x
Veränderte Kopfhaltung Nahrungsverweigerung Verzögerter Schluckvorgang Glucksende, gurgelnde, heisere, raue Stimme Nasaler Reflux Husten, Verschlucken, Würgen vor dem Schlucken Wiederholtes Schlucken eines Bolus Verminderter Hustenreflex
Ösophageale Phase x x x x x x x x
Unerklärliche Reizbarkeit zur Essenszeit Erbrochenes am Kopfpolster Wiederholtes Schlucken und Kauen Erbrechen oder Aufstoßen von Mageninhalt Erbrechen von Blut Nächtliches Husten oder Aufwachen Überstrecken oder Überdehnen des Kopfes während oder nach dem Essen Nahrungsverweigerung oder Einschränkung der Nahrungsmenge
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer oder sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
126
Schlucken, beeinträchtigt
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x x
Schluckt den eigenen Speichel Kann breiige Kostformen schlucken Hat einen intakten Schluckreflex Verfügt über eine korrekt sitzende Zahnprothese Kann Speisen in der benötigten Konsistenz selbst herstellen
Psychische Ressourcen x x x x x
Setzt die erhaltenen Informationen um (z. B. über die Aspirationsgefahr) Isst nur Nahrung in einer Konsistenz Nimmt sich Zeit für den Schluckvorgang Äußert den Wunsch, beschwerdefrei schlucken zu können Äußert den Wunsch nach einer ausgewogenen Ernährung
Soziale Ressourcen x x
Erhält Speisen in der benötigten Konsistenz Die Bezugspersonen sorgen für Lieblingsspeisen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Schluckt Flüssigkeiten und feste Nahrungsmittel beschwerdefrei.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Der Patient oder die Bezugspersonen benennt/benennen die ursächlichen/begünstigenden Faktoren Der Patient oder die Bezugspersonen beschreibt/beschreiben individuell geeignete Maßnahmen/Handlungen (spezifizieren), um das Schlucken zu fördern und einer Aspiration vorzubeugen Der Patient oder die Bezugspersonen benennt/benennen wirksame Notfallsmaßnahmen (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Der Patient oder die Bezugspersonen wünscht/wünschen sich eine ausgewogene Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr Der Patient oder die Bezugspersonen wünscht/wünschen sich geeignete Maßnahmen zu lernen, um das Schlucken zu fördern und einer Aspiration vorzubeugen Der Patient oder die Bezugspersonen beteiligt/beteiligen sich aktiv an der Pflegeplanung
Montag, 23. März 2009
Schlucken, beeinträchtigt
127
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x
Kann willkürlich schlucken Kann reflektorisch schlucken Der Patient oder die Bezugspersonen wendet/wenden geeignete Ess- und Trinktechniken an Der Patient oder die Bezugspersonen demonstriert/demonstrieren geeignete Notfallsmaßnahmen Nimmt eine geeignete Essposition (z. B. Oberkörper hoch, Kopf nach vorne gebeugt) ein Kontrolliert in vereinbarten Intervallen sein Körpergewicht (spezifizieren: Zeitintervall und Zeitpunkt)
Maßnahmen
I. Ermitteln des Ausmaßes der Störung und der ursächlichen/ begünstigenden Faktoren Ermitteln … x der Ressourcen x der Faktoren, die eine Aspiration bewirken/die Atemwege beeinträchtigen x ob ein Schluckreflex vorhanden ist x des Schluckvermögens nach ärztlicher Anordnung (z. B. Schluckversuch mit Joghurt) x der Kraft der Kaumuskulatur x von Veränderungen der Mundhöhle (z. B. Ödeme, Entzündungszeichen) x der Mundhygiene x des korrekten Sitzes der Prothese bzw. des Zahnstatus x der Lieblingsspeisen des Patienten x der sensorischen Wahrnehmung x der Orientierung x der Konzentration x der motorischen Koordination
II. Vorbeugen einer Aspiration und Aufrechterhalten von offenen Atemwegen x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Achten auf eine Veränderung der Stimmqualität nach dem Schlucken Positionieren des Oberkörpers bei der Einnahme der Mahlzeiten bis ca. 30 Min. danach erhöht Positionieren auf die nicht gelähmte Seite; die Zunge benutzen lassen, um das Essen einzunehmen, wenn nur eine Seite des Mundes betroffen ist (z. B. bei Hemiplegie)
Montag, 23. März 2009
128
x x
x
Schlucken, beeinträchtigt
Absaugen von Rückständen aus der Mundhöhle Informieren des Patienten, der Bezugspersonen, der Mitpatienten und anderer beteiligter Berufsgruppen über das Risiko einer Aspiration und welche Prophylaxestrategien (z. B. individuelle Kostform, Eindicken von Flüssigkeiten) es gibt Anleiten, während des Essens nicht zu sprechen
III. Fördern der Flüssigkeits- und Kalorienzufuhr, entsprechend den individuellen körperlichen Bedürfnissen x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Kontrollieren der Zufuhr, der Ausfuhr und des Körpergewichts, um zu beurteilen, ob die Flüssigkeits- und Kalorienzufuhr angemessen ist Fördern einer Ruhepause vor dem Essen Verabreichen von Schmerzmitteln, nach ärztlicher Anordnung, vor dem Essen Beobachten auf Zeichen der Bewusstseinsbeeinträchtigung Ermöglichen einer Mund- und Prothesenpflege vor und nach dem Essen Reduzieren von störenden Umwelteinflüssen, um die Konzentration auf das Essen zu lenken Warme oder kalte Speisen und Getränke reichen, welche die Rezeptoren stimulieren Sorgen für einen langsamen Kostaufbau Durchführen eines Schlucktrainings Sorgen für eine Konsistenz des Essens, die am leichtesten geschluckt werden kann (z. B. gelatinehaltige Desserts, Puddings, Cremes, Joghurt) Verabreichen von Speisen grundsätzlich von einer Konsistenz Achten darauf, keine Nahrungsmittel zu verabreichen, die den Speichel eindicken können (z. B. Milchprodukte und Schokolade) Genügend Zeit zum Essen einräumen Während des Essens zur Beobachtung und gegebenenfalls zur Korrektur der Körperposition beim Patienten bleiben Achten darauf, dass der Patient während der Essenseingabe nicht ermüdet Platzieren des Essens in der Mitte der Mundhöhle; angemessene Bissen geben, um den Schluckreflex auszulösen Anleiten, das Essen auf der nicht betroffenen Seite zu kauen Fördern der Konzentration für das Ausführen des Schluckvorganges; bei Bedarf erinnern zu kauen/zu schlucken Sanftes Massieren der laryngopharyngealen Muskulatur, um das Schlucken zu stimulieren Motivieren durch positive Rückmeldungen Vermeiden des „Hinunterspülens“ von Nahrung mit Getränken (Aspirationsgefahr!)
Montag, 23. März 2009
Schlucken, beeinträchtigt
x x
129
Achten, dass nach dem Essen keine Essensreste im Mund verbleiben Anleiten des Patienten und/oder der Bezugspersonen, spezielle Esstechniken und Schluckübungen durchzuführen
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x
Anregen einer Kontaktaufnahme mit der Diätologin, um einen optimalen Diätplan zu erstellen Verabreichen der Medikamente (flüssige Medikamente, Möglichkeit zum Zerkleinern) mit dem Patienten und dem Arzt klären Informieren und Anleiten des Patienten und/oder der Bezugspersonen über Notfallmaßnahmen bei einem Erstickungsanfall Motivieren für Übungen zur Stärkung und Erhaltung der Kau- und Schluckmuskulatur Erstellen einer Tabelle für regelmäßige Gewichtskontrollen Anregen einer Beratung des Patienten/der Bezugspersonen durch eine Logopädin
Literatur/persönliche Notizen ZIMMER B, ZIMMER M. (2006): Schluckstörungen; in: HEUWINKEL-OTTER A., NÜMANN-DULKE A., MATSCHEKO N. (Hrsg.): Menschen pflegen. Band 2; Springer Verlag, Heidelberg, Seite 635–650
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
130
Stillen, beeinträchtigt
Pflegediagnose 30052
Stillen, beeinträchtigt Domäne: Nahrung
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem eine Mutter oder ein Säugling Unzufriedenheit oder Schwierigkeiten beim Stillvorgang erleben.
x x x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Fehlende Unterstützung vom Partner/von der Familie Frühgeburt Früherer Misserfolg beim Stillen Angst der Mutter Ambivalenz der Mutter Unterbrechen des Stillens (durch Krankheit der Mutter oder des Säuglings) Geringer Saugreflex des Säuglings Wissensdefizit Schmerzhafte Brustwarzen/Schwellung der Brust/Rhagaden Säugling erhält zusätzliche Nahrung mit dem Fläschchen Anomalie des Säuglings Anomalien der Mutterbrust Vorangegangene Brustoperation
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht der Mutter x x x x
Nicht zufriedenstellender Stillvorgang Anhaltend wunde Brustwarzen in der ersten Woche des Stillens Ungenügendes Entleeren der Brüste beim Stillen Wahrgenommener unzureichender Milchfluss
aus der Sicht der Pflegeperson x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Unterbrochenes Saugen des Säuglings an der Brust Beeinträchtigung des Säuglings, die Brustwarze zu fassen Erkennbare Zeichen einer zu geringen Nahrungsaufnahme des Säuglings (Gewichtsverlust)
Montag, 23. März 2009
Stillen, beeinträchtigt
x x
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Der Säugling schreit und sträubt sich gegen das Anlegen Der Säugling ist unruhig und weint innerhalb der ersten Stunde nach dem Stillen und ist nicht zu beruhigen
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x
Kann das Atmen, Saugen und Schlucken koordinieren Zeigt Hungerzeichen und meldet sich regelmäßig zur Mahlzeit Die Mutter kennt das Handling beim Stillen Kennt die Ursachen der wunden Brustwarzen und kann die Pflege durchführen
Psychische Ressourcen x x x
Reagiert auf das Kind mit Zuwendung Die Mutter äußert den Wunsch, zu stillen Die Mutter äußert Interesse an Stillberatung
Soziale Ressourcen x x
Der Kindesvater unterstützt die Mutter Der Familienverband unterstützt die Mutter
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Mutter und Säugling erleben ein komplikationsloses und zufriedenstellendes Stillen und der Säugling nimmt an Körpergewicht zu.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Spricht über den Grund für das beeinträchtigte Stillen Nennt erfolgreiche Stilltechniken Beschreibt Beurteilungskriterien für einen erfolgreichen Stillvorgang
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußert den Wunsch, ihr Kind selbst zu stillen Wünscht eine Stillberatung
Montag, 23. März 2009
132
Stillen, beeinträchtigt
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x
Wendet adäquate Methoden an, um die Milchbildung aufrechtzuerhalten Wendet erfolgreiche Stilltechniken an Stillt das Kind erfolgreich
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren auf Seiten der Mutter Ermitteln ... x der Ressourcen x des Wissenstandes über das Stillen x der gegenwärtigen/früheren Stillerfahrungen x des Aussehens der Brust/Brustwarzen, um eine merkliche Asymmetrie der Brüste, deutliche Hohl- oder Flachwarzen festzustellen x ob es sich um primäre Stillschwierigkeiten handelt (z. B. Prolaktinmangel, ungenügendes Brustdrüsengewebe, Brustoperationen) oder ob die Stillschwierigkeiten sekundär auftreten (z. B. wunde Brustwarzen, Hemmung des Milchflussreflexes) x der Vorgeschichte in Bezug auf den Schwangerschaftsverlauf x welche Unterstützungssysteme vorhanden sind (z. B. Bezugspersonen, Familienvater, Freunde) x der Gefühle (z. B. Furcht/Angst, Ambivalenz, Niedergeschlagenheit)
II. Ermitteln der ursächlichen/begünstigende Faktoren auf Seiten des Säuglings Ermitteln ... x der Schwierigkeiten beim Saugen und Schlucken x ob der Säugling eine Frühgeburt war x von Anomalien x des Stillrhythmus, eines erhöhten Nahrungsbedarfes oder der Notwendigkeit einer zusätzlichen Verabreichung von Flaschenernährung x von Zeichen einer ungenügenden Nahrungszufuhr (z. B. der Säugling nuckelt mit minimalen oder nicht hörbaren Schluckgeräuschen an der Brust) oder sträubt sich gegen das Anlegen und weint x der Harn-, Stuhlausscheidung und des Körpergewichtes x der Zufriedenheit nach dem Stillen x von Zusammenhängen zwischen der Einnahme von bestimmten Nahrungsmitten durch die Mutter und aufgetretenen Koliken beim Säugling x von speziellen Maßnahmen bei einem Säugling mit Anomalien
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Stillen, beeinträchtigt
133
III. Unterstützen der Mutter, die Fertigkeit für erfolgreiches Stillen zu erwerben x x x x x x x x x x
Anleiten bei jeder Stillmahlzeit Informieren, dass Kinder bei Hunger auch andere Verhaltensweisen als Weinen zeigen können (z. B. Fingersaugen) Empfehlen, die Stillposition zu wechseln, um die Empfindlichkeit der Brustwarzen zu reduzieren Entfernen des Säuglings von der Brust bei Unterbrechen des Saugens Geben von positiver Rückmeldung nach erfolgreichem Stillvorgang Beraten, das Zufüttern von Flaschennahrung und den Gebrauch von Schnullern zu meiden Informieren über den Gebrauch einer Milchpumpe, um den Milchfluss zu fördern (in Ausnahmefällen) Empfehlen, häufige Ruhepausen einzuschalten und sich die Haushaltspflichten/Kinderpflege einzuteilen Beraten, das Rauchen, die Einnahme von Koffein, Alkohol, Medikamenten, übermäßigen Zuckerkonsum zu meiden oder einzuschränken Informieren, Stillschwierigkeiten rechtzeitig mitzuteilen
IV. Gewöhnung des Säuglings an das Stillen x x x x
Steigern des Körperkontaktes zur Mutter Gewöhnen an das Stillen durch häufiges Anlegen Drücken kleiner Mengen von Muttermilch in den Mund des Säuglings mit der Hand Verabreichen von Flaschennahrung nur nach Anordnung
V. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
VI. Fördern des Wohlbefindens x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren vor der Geburt über die Wichtigkeit einer angepassten Ernährung/Zufuhr von Flüssigkeit, Vitaminen, Mineralstoffen, Spurenelementen (Stillvorbereitungskurs) Informieren über Hilfsgruppen (z. B. Mutterberatung, Stillberatung, La-Leche-Liga, Elterngruppen, Kurse für Stressabbau oder andere Ressourcen an sozialen Einrichtungen)
Montag, 23. März 2009
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x x
Stillen, beeinträchtigt
Informieren über weitere Informationsmaterialien und -broschüren Vgl.: PD Stillen, unterbrochen
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Stillen, Entwicklung der Ressourcen
135
Pflegediagnose 30053
Stillen, Entwicklung der Ressourcen Domäne: Nahrung
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem eine Mutter die Möglichkeiten des Stillens stärken möchte und der Säugling genug Nahrung erhält.
Anmerkung der Autoren
Diese Pflegediagnose ist eine Gesundheitsdiagnose und beinhaltet keine möglichen Ursachen, sondern Ressourcen. Nähere Informationen zu Gesundheitsdiagnosen finden sich im einleitenden Abschnitt „Gesundheitsdiagnosen“.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können sowohl körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x x x x x
Gestationsalter des Neugeborenen mehr als 34 Wochen Normale Entwicklung des Mund-/Rachenraumes beim Neugeborenen Regelmäßiges und anhaltendes Saugen/Schlucken an der Brust Altersentsprechendes Gewicht des Säuglings Zufriedenheit des Säuglings nach dem Stillen Altersentsprechendes Ausscheidungsverhalten des Säuglings Die Mutter legt den Säugling so an, dass er saugen kann Normaler Aufbau der Brust
Psychische Ressourcen x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Selbstvertrauen/Zuversicht der Mutter Vorhandenes Basiswissen zum Stillen Äußerung der Mutter, Beratung und Unterstützung anzunehmen
Montag, 23. März 2009
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Stillen, Entwicklung der Ressourcen
Soziale Ressourcen x x
Zufriedenstellende Mutter-Kind-Kommunikation Unterstützung durch soziales Umfeld (z. B. Familie, Freunde)
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Nutzt die Ressourcen für einen zufriedenstellender Stillvorgang für Mutter und Säugling.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x
Kennt den Stillvorgang Kennt Möglichkeiten zur Schaffung von zusätzlichen Ressourcen Kennt Maßnahmen zur Gesundheitsförderung für das Kind Nennt Ansprechstellen und -personen, die bei Unklarheiten kontaktiert werden können
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Äußert den Wunsch, die eigenen Fähigkeiten zu optimieren Äußert den Wunsch, das Kind möglichst lange zu stillen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x
Die Mutter beherrscht wirksame Stilltechniken Die Mutter äußert, sich beim Stillen sicher zu fühlen Die Mutter/Der Säugling äußert/zeigt Zufriedenheit mit dem Stillen
Maßnahmen
I. Ermitteln des individuellen Lernbedarfs Ermitteln ... x der Ressourcen x welche Kenntnisse und Erfahrungen die Mutter mit dem Stillen hat x der Wirksamkeit des Stillens x welche Unterstützungsmöglichkeiten die Mutter/die Familie hat
II. Fördern der Fertigkeit des Stillens x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Anlegen des Kindes innerhalb der ersten Stunde nach der Geburt an die Brust Anleiten, wie das Kind gehalten und angelegt werden muss Das Kind bei der Mutter belassen, um eine individuelle Stilldauer und Häufigkeit der Stillmahlzeiten zu ermöglichen
Montag, 23. März 2009
Stillen, Entwicklung der Ressourcen
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III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x
Zur-Verfügung-Stellen entsprechender Informationen bei einer ambulanten Geburt Die Mutter und die anderen Familienangehörigen ermutigen, ihre Gefühle und Sorgen zu äußern, um Hintergründe zu ermitteln Informieren über Hilfsgruppen (z. B. Stillberatung) Vgl.: PD Stillen, beeinträchtigt PD Stillen, unterbrochen
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
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Stillen, unterbrochen
Pflegediagnose 30062
Stillen, unterbrochen Domäne: Nahrung
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem das Stillen aufgrund von Problemen der Mutter oder des Säuglings unterbrochen wird.
x x x x x x
x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Berufstätigkeit der Mutter Krankheit der Mutter Krankheit des Säuglings Frühgeburt Wunde Brustwarzen Kontraindikationen für das Stillen (z. B. Drogen-/Medikamentenkonsum, Infektionen/AIDS) Enormer Stress der Mutter (z. B. traumatisierende Ereignisse, Verlust des Partners)
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht der Mutter x x x
Säugling erhält keine oder zu wenig Nahrung von der Brust Fehlende Kenntnisse bezüglich Abpumpen und Aufbewahren der Muttermilch Schmerzen beim Stillen
aus der Sicht der Pflegeperson x
Trennung von Mutter und Kind
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Stillen, unterbrochen
139
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x
Der Säugling kann Atmen, Saugen und Schlucken koordinieren Der Säugling zeigt Hungerzeichen und meldet sich regelmäßig zur Mahlzeit Die Mutter kennt die Ursachen der wunden Brustwarzen Die Mutter kann die Pflege durchführen
Psychische Ressourcen x x x
Die Mutter reagiert auf das Kind mit Zuwendung Die Mutter äußert den Wunsch zu stillen Die Mutter äußert Interesse an Stillberatung
Soziale Ressourcen x x
Der Kindesvater unterstützt die Mutter Der Familienverband unterstützt die Mutter
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Nimmt das Stillen wieder auf.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Kennt den Grund für den Stillabbruch Kennt Methoden, um die Milchbildung bis zur Wiederaufnahme des Stillens aufrechtzuerhalten Kennt erfolgreiche Stilltechniken
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Die Mutter wünscht Stillberatung Die Mutter möchte ihr Kind ehest betreuen und erfolgreich stillen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x
Wendet Methoden an, um die Milchbildung bis zur Wiederaufnahme des Stillens aufrechtzuerhalten Kann die Milch abpumpen und entsprechend lagern Der Säugling weist eine dem Alter angemessene Gewichtszunahme auf
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x welche Kenntnisse und welche Instruktionen über das Stillen vorliegen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
140
x x x x
Stillen, unterbrochen
welche gegenwärtigen oder früheren Stillerfahrungen vorhanden sind der Aufgaben, Pflichten und zeitlich festgelegten Aktivitäten der Mutter der Kontraindikationen des Stillens (z. B. Krankheit der Mutter, Drogen-/Medikamentenkonsum) der Haltung der Mutter zum Stillen
II. Unterstützen der Mutter, das Stillen nach Wunsch/Notwendigkeit aufrechtzuerhalten oder zu beenden x x x x x x x
Anleiten zur Verwendung einer Handpumpe und/oder einer elektrischen Milchpumpe Beraten, das Rauchen, die Einnahme von Koffein, Alkohol, Medikamenten, übermäßigen Zuckerkonsum einzuschränken oder zu meiden Sorgen für Informationen über das Vorgehen beim Abstillen (z. B. das Tragen eines gut sitzenden und angepassten Büstenhalters) Informieren über die Einnahme von Medikamenten für das Abstillen laut Anordnung des Arztes Informieren über Kontraindikationen des Stillens und über den Grund des Abpumpens Psychische Unterstützung der Mutter Vgl.: PD Stillen, beeinträchtigt
III. Fördern einer wirkungsvollen Ernährung des Säugling x x x x x
Informieren über die Wichtigkeit der richtigen Aufbewahrung der Muttermilch Beraten über die korrekte Wahl und Anwendung der Zusatznahrung Erkennen von Vorsichtsmaßnahmen (z. B. richtige Saugerwahl, Zeit zum Aufstoßen lassen) Sorgen für eine geeignete Intimsphäre und eine ruhige Umgebung beim Stillen/Abpumpen Positives Rückmelden nach erfolgreicher Nahrungsaufnahme des Säuglings
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
Montag, 23. März 2009
Stillen, unterbrochen
141
V. Fördern des Wohlbefindens x x x x x
Ermutigen, genügend Ruhephasen einzuplanen Beraten hinsichtlich angemessener Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr Erkennen von weiteren Möglichkeiten, um die Bindung zum Säugling zu unterstützen und zu stärken (z. B. Beruhigung, Trost, spielerische Aktivitäten) Informieren über Hilfsgruppen (z. B. La-Leche-Liga) Sorgen für Literatur zur weiteren Information
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
102
Überernährung
Pflegediagnose 30012
Überernährung Domäne: Nahrung
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch seinem Körper über die Nahrung mehr Energie zuführt, als dieser benötigt.
x x x x x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Unausgewogene Ernährung (z. B. hoher Fettanteil in der Nahrung, Süßspeisen, zuckerreiche Getränke) Essen während anderer Aktivitäten Bewegungsmangel Wissensdefizite über gesunde Ernährung Wissensdefizite über die Menge der notwendigen Kalorien Emotionale Unausgeglichenheit Anerzogenes Essverhalten (Übergewicht bei einem oder beiden Elternteilen) Stress Unregelmäßige Nahrungszufuhr Übertriebene Sorge, zu wenig Essen zu erhalten Hormonelle Veränderungen Fehlender Zugang zu gesunden Nahrungsmitteln Stoffwechselstörungen Beschleunigtes Wachstum im Verhältnis zu statistischen Daten bei Säuglingen oder Kindern (Adoleszenz) Beschriebenes/Beobachtetes höheres Basisgewicht zu Beginn einer Schwangerschaft
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x
Praxis der Pflegediagnosen
Aussagen über problematisches Essverhalten: Ständiges Essen und dennoch Hungergefühle Essen als Reaktion auf äußere auslösende Momente (z. B. Tageszeit, soziale Situation)
Montag, 23. März 2009
Überernährung
x x x x
103
Essen als Reaktion auf innere auslösende Momente außer Hunger (z. B. Angst, Stress- und Konfliktsituationen, Langeweile) Nahrungsaufnahme in Verbindung mit anderen Aktivitäten Konzentrierte Nahrungszufuhr am Abend Übermäßige Zufuhr von hochkalorischen Nahrungs- und Genussmitteln Müdigkeit Erschöpfung Fehlende Ausdauer Kraftlosigkeit
aus der Sicht der Pflegeperson (vgl. aus der Sicht des Patienten) x x x x
Erhöhtes Körpergewicht, Körperfett und erhöhter Body-Mass-Index Beobachtetes problematisches Essverhalten Beobachtung, dass Essen als Belohnung oder als Trost verwendet wird Beeinträchtigtes Ausscheidungsverhalten (z. B. Obstipation)
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Absolviert täglich ein Bewegungsübungsprogramm Kann sich beschwerdefrei bewegen Kann selbstständig einkaufen gehen
Psychische Ressourcen x x x
Ist motiviert, das Gewicht zu reduzieren Kann ein Ernährungsprotokoll führen Kann sich Wissen über gesunde Ernährung aneignen
Soziale Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Wird von den Bezugspersonen in der Veränderung der Lebens- und Essgewohnheiten unterstützt Bezugspersonen unterstützen beim Bewegungsprogramm
Montag, 23. März 2009
104
Überernährung
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Führt dem Körper über die Nahrung nur so viel Energie zu, wie dieser benötigt, und reduziert das Körpergewicht.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x
Spricht über eine realistische Wahrnehmung in Bezug auf das Körpergewicht (in Übereinstimmung mit dem psychischen und physischen Selbstbild) Nennt Verhaltensweisen, die im Zusammenhang mit einer Gewichtszunahme oder Überernährung stehen Beschreibt die Auswirkungen einer negativen Selbstbeeinflussung und wie diese zum übermäßigen Nahrungsmittelkonsum führen kann Beschreibt die Grundsätze einer ausgewogenen und gesunden Ernährung
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x x
Äußert den Wunsch, das Körpergewicht zu reduzieren (spezifizieren) Äußert, das Essverhalten ändern zu wollen (spezifizieren) Äußert die Absicht, mehr gezielte Bewegung in den Alltag zu integrieren Äußert die Bereitschaft, die vereinbarten Maßnahmen zur Reduzierung des Körpergewichtes durchführen zu wollen Nimmt eine Ernährungsberatung in Anspruch
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x
Isst mindestens fünfmal pro Tag kleinere Portionen ausgewählter, kalorienarmer Nahrungsmittel Hält die individuelle Diät ein Hält das individuelle Bewegungsprogramm ein Nimmt innerhalb eines definierten Zeitraumes 5 kg Körpergewicht ab (spezifizieren) Wählt Speisen und Getränke entsprechend den Empfehlungen der Ernährungsberatung aus
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x des Wissensstandes über gesunde Ernährung x des Wissensstandes über den Zusammenhang zwischen Lebensstil und Übergewicht
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Überernährung
x x x x x x x x
105
der Einkaufsgewohnheiten der Bewegungsgewohnheiten welchen Stellenwert Essen und Trinken haben welche Nahrungsmittel/Flüssigkeiten eingenommen werden (Essenszeiten und -gewohnheiten; Aktivität/Ort; allein oder mit anderen und Gefühle vor und nach dem Essen) der täglichen Gesamtkalorienzufuhr früherer Essgewohnheiten welche Ereignisse zu impulsivem Essen führen des Umgangs von Bezugspersonen mit der Situation (z. B. negative und herabwürdigende Rückmeldungen, fehlende Unterstützung, Bemühen um Verhaltensänderungen)
II. Festlegen eines Programms zur Gewichtsreduktion – Interdisziplinär x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Erheben einer Ernährungsanamnese und Ermitteln der Gründe für die bisherigen Ernährungsfehler Dokumentieren von Größe, Gewicht, Körperbau, Geschlecht und Alter Berechnen des BMI Messen des Körperfettes Bestimmen des Kalorienbedarfs in Kooperation mit der Diätologin aufgrund der körperlichen Faktoren und des Aktivitätszustandes Unterstützen der Ernährungsberatung beim Erstellen/Evaluieren eines Diätprogramms Besprechen der Eigenwahrnehmung und Beachten der kulturellen Gepflogenheiten, die der Ernährung, der Nahrungszufuhr und einer massigen Körperstatur einen hohen Stellenwert einräumen Erfassen der positiven/negativen Selbstbeeinflussungsmöglichkeiten Ermitteln der Motivationsfaktoren für eine Gewichtsreduktion (z. B. eigene Zufriedenheit oder Anerkennung durch andere Personen) Erarbeiten realistischer Anreize für die Situation (z. B. Annahme der eigenen Person, Verbesserung des Gesundheitszustandes) Setzen von Zielen für eine realistische wöchentliche Gewichtsreduktion Überprüfen der Essgewohnheiten und feststellen, welche Veränderungen notwendig sind Entwickeln eines Planes zur Änderung der Essgewohnheiten Planen von außergewöhnlichen Ereignissen (Geburtstage, Feiertage), damit der Tagesbedarf von Kalorien/Joule umverteilt/reduziert werden kann und eine Teilnahme möglich wird Besprechen, wie man Gefühle der Entbehrung vermeiden kann, indem man sich gelegentlich etwas gönnt und dies bei der Diätplanung mit berücksichtigt
Montag, 23. März 2009
106
x x x x x
Überernährung
Besprechen von Möglichkeiten, mit spontanen Essimpulsen umzugehen, ohne zu essen Betonen, wie wichtig die ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist Empfehlen, an einem Beschäftigung-/Bewegungsprogramm im Rahmen der körperlichen Möglichkeiten teilzunehmen Überprüfen der Einnahme der individuellen, medikamentösen Therapie laut ärztlicher Anordnung (z. B. Appetithemmer, Hormontherapie, Vitamin-/Mineralstoffzusätze) Positives bestätigen und unterstützen bei Bemühungen und effektivem Gewichtsverlust
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x
x x
Erörtern der Wichtigkeit einer individuellen, ausgewogenen Ernährung Beraten, beim Einkauf hochwertige, erschwingliche Nahrungsmittel einzukaufen Beraten über die Möglichkeiten, während des Essens Stress/Anspannung zu vermeiden Empfehlen von Abwechslung und Mäßigung bei der Ernährung, um Eintönigkeit zu vermeiden Empfehlen, nur einmal pro Woche zu wiegen, zur gleichen Zeit/mit den gleichen Kleidern, mit derselben Waage, und die Daten auf einer Tabelle festzuhalten Besprechen der Höhen und Tiefen einer Gewichtsreduktion: das Erreichen eines Plateaus, den Stillstand (bei dem kein Gewicht abgenommen wird), hormonelle Einflussfaktoren etc. Empfehlen, das Erreichen der erzielten Gewichtsreduktion mit neuen Kleidern zu belohnen und die alten nicht als „Sicherheit“ im Falle einer erneuten Gewichtszunahme aufzubewahren; dies fördert eine positive Haltung hinsichtlich einer endgültigen Veränderung Integrieren von Bezugspersonen in den Behandlungsplan Informieren über Literatur und Selbsthilfegruppen (z. B. Weight Watchers, Abnehmcamps)
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
98
Überernährung, Risiko
Pflegediagnose 30011
Überernährung, Risiko Domäne: Nahrung
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem das Risiko besteht, dass ein Mensch seinem Körper über die Nahrung mehr Energie zuführt, als dieser benötigt.
x x x x x x x x x x x x x x x
Risikofaktoren
Unausgewogene Ernährung (z. B. hoher Fettanteil in der Nahrung, Süßspeisen, zuckerreiche Getränke) Essen während anderer Aktivitäten Bewegungsmangel Wissensdefizite über gesunde Ernährung Wissensdefizite über die Menge der notwendigen Kalorien Emotionale Unausgeglichenheit Anerzogenes Fehlverhalten (Übergewicht bei einem oder beiden Elternteilen) Stress Unregelmäßige Nahrungszufuhr Übertriebene Sorge, zu wenig Essen zu erhalten Hormonelle Veränderungen Fehlender Zugang zu gesunden Nahrungsmitteln Stoffwechselstörungen Beschleunigtes Wachstum im Verhältnis zu statistischen Daten bei Säuglingen oder Kindern (Adoleszenz) Beschriebenes/Beobachtetes höheres Basisgewicht zu Beginn einer Schwangerschaft
Anmerkung
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Überernährung, Risiko
99
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Absolviert täglich ein Bewegungsübungsprogramm Kann sich Nahrung selbstständig zubereiten
Psychische Ressourcen x x x
Ist motiviert, das Gewicht zu halten Kann ein Ernährungsprotokoll führen Hält die vereinbarte Tageskalorienaufnahme ein
Soziale Ressourcen x x
Wird von Bezugspersonen in der Veränderung der Lebens- und Essgewohnheiten unterstützt Verfügt über ausreichende finanzielle Mittel, um gesunde Lebensmittel einzukaufen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Führt dem Körper über die Nahrung nur so viel Energie zu, wie dieser benötigt, und hält das Körpergewicht.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Spricht über die Lebensweise/Kultur, die Fettleibigkeit fördert Spricht über die Beziehung zwischen Gewicht und körperlicher Betätigung Beschreibt die Grundsätze einer ausgewogenen und gesunden Ernährung
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Ist bestrebt, das Körpergewicht zu halten Äußert die Absicht, mehr Bewegung in den Alltag zu integrieren Nimmt eine Ernährungsberatung in Anspruch
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x
Praxis der Pflegediagnosen
Nennt Verhaltensweisen und Änderungen des Lebensstils, um die Risikofaktoren herabzusetzen
Montag, 23. März 2009
100
x x
Überernährung, Risiko
Spricht über die Verantwortung für das eigene Handeln und versteht, weshalb man in stressbeladenen Situationen „agieren statt reagieren“ soll Wählt Speisen und Getränke entsprechend den Empfehlungen der Ernährungsberatung aus
Maßnahmen
I. Ermitteln der Risikofaktoren Ermitteln ... x von Gewichtsverlauf, Lebensumständen, kulturellen Faktoren, die für eine Gewichtszunahme ausschlaggebend sein können x des Zusammenhanges zwischen Essverhalten und Risikofaktoren x der körperlichen Betätigung x der Gewichtszunahme gemäß den statistischen Daten bei Säuglingen/Kindern x der Laborwerte (z. B. bei endokriner/metabolischer Störung) x von Hunger- und Sättigungsgefühl x früherer Gewichtsreduktionsversuche/Art der Diätkuren x ob eine „Yo-Yo“-Gewichtsreduktion oder Bulimie eine Rolle spielt x von Persönlichkeitsmerkmalen, die auf eine Neigung zu Übergewicht hindeuten können (z. B. uneinsichtige Denkweise, externe Kontrollerwartung, negative Selbstbeeinflussung, Unzufriedenheit mit dem Leben) x welche psychologische Bedeutung das Essen für den Patienten hat x von Sorgen und der Motivation, eine Gewichtszunahme zu vermeiden x der Ressourcen
II. Unterstützen beim Planen eines präventiven Programms zum Halten des Körpergewichts x x x x x
Informieren über das Verhältnis von Kalorienzufuhr und Energieverbrauch Unterstützen bei der Entwicklung neuer Essgewohnheiten (z. B. langsam kauen und nur bei Hungergefühl essen) Planen eines Langzeitprogrammes für Bewegung und Entspannung Unterstützen beim Entwickeln von Strategien zur Verminderung von stressbeladenem Denken/Handeln Motivieren, eine Ernährungsberatung in Anspruch zu nehmen
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele
Montag, 23. März 2009
Überernährung, Risiko
x x x x
101
Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x x x
Besprechen der individuellen Risikofaktoren Motivieren und Unterstützen bei der Entscheidungsfindung Informieren über Ernährungsberatung für spezielle Diät/Ernährungsfragen durch Diätologen Beraten über ein geeignetes Übungsprogramm (z. B. Sport, Wandern) Informieren von unerfahrenen Eltern über die Ernährung von Säuglingen Ermutigen, ein aktives Leben zu führen und Essen/Diät unter Kontrolle zu halten Unterstützen, den eigenen Körper wahrzunehmen und Hungergefühle richtig zu erkennen Finden von gemeinsamen Lösungen zur Selbstkontrolle Informieren über Therapiemöglichkeiten und Selbsthilfegruppen (z. B. Weight Watchers)
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Belastungsharninkontinenz
189
Pflegediagnose 40072
Belastungsharninkontinenz Domäne: Ausscheidung
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch in körperlichen Belastungssituationen, die den abdominalen Druck erhöhen, einen unkontrollierbaren Harnverlust erlebt.
x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Schwache Beckenbodenmuskulatur und schwaches Stützgewebe Altersbedingte degenerative Veränderungen der Beckenbodenmuskulatur und des Stützgewebes Dauerhaft erhöhter intraabdominaler Druck (z. B. bei Adipositas, Schwangerschaft) Schwäche des Schließmuskels (Insuffizienter Blasenschluss)
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x
Belastungs- bzw. situationsabhängiger Harnverlust, der durch folgende Klassifikation beschrieben werden kann: Grad I: Harnverlust bei heftiger Drucksteigerung im Bauchbereich (z. B. Husten, Niesen, Lachen) Grad II: Harnverlust bei mittelstarker Drucksteigerung im Bauchbereich (z. B. Stiegensteigen, Laufen, Heben und Tragen) Grad III: Harnverlust bei geringer Drucksteigerung im Bauchbereich (z. B. Stehen, Liegen)
Einteilungsgrade des Unterstützungsbedarfs durch Kontinenzprofile Die Einstufung des Unterstützungsbedarfs erfolgt anhand der Kontinenzprofile des DNQP (Vgl. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege, 2005, Seite 54)
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
190
Belastungsharninkontinenz
Grad
Profil
Merkmal
00
Kontinenz
Kein willkürlicher Harnverlust. Keine personelle Hilfe notwendig. Keine Hilfsmittel.
01
Unabhängig erreichte Kontinenz
Kein unwillkürlicher Harnverlust. Keine personelle Unterstützung notwendig. Selbständige Durchführung von Maßnahmen.
02
Abhängig erreichte Kontinenz
Kein unwillkürlicher Harnverlust. Personelle Unterstützung bei der Durchführung von Maßnahmen notwendig.
03
Unabhängig kompensierte Inkontinenz
Unwillkürlicher Harnverlust. Keine personelle Unterstützung bei der Versorgung mit Hilfsmitteln.
04
Abhängig kompensierte Inkontinenz
Unwillkürlicher Harnverlust. Personelle Unterstützung bei der Inkontinenzversorgung ist notwendig.
05
Nicht kompensierte Inkontinenz
Unwillkürlicher Harnverlust. Personelle Unterstützung und therapeutische bzw. Versorgungsmaßnahmen werden nicht in Anspruch genommen.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Kann die Blase vollständig entleeren Kann die Beckenbodenmuskulatur bewusst anspannen
Psychische Ressourcen x x x
Erkennt das Problem und ist bereit, darüber zu sprechen Nimmt Hilfsangebote an (z. B. Beratung, Inkontinenzhilfsmittel) Bewusster Umgang mit Alltagsbelastungen, wie dem Tragen von Einkaufstaschen oder Kleinkindern, lange Treppenwege etc.
Soziale Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Hat ein Umfeld, welches die besonderen Bedürfnisse akzeptiert Hat Angehörige, die bei der Beschaffung von Inkontinenzhilfsmitteln unterstützen
Montag, 23. März 2009
Belastungsharninkontinenz
191
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Hat Kontrolle über seine Harnausscheidung und ist kontinent.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Nennt die Ursachen für die Inkontinenz Beschreibt die geplanten Maßnahmen zur Verbesserung der Harnausscheidung und deren Wirkung (spezifizieren: z. B. Miktionstraining, Beckenbodentraining) Nennt individuell angemessene Inkontinenzhilfsmittel (spezifizieren)
Teilziel zum Bereich Motivation x
Lernt Trainingsmethoden, um die Harnausscheidung zu kontrollieren (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x
Spricht über Schwierigkeiten mit der kontrollierten Harnausscheidung Führt die gelernte Beckenbodengymnastik eigenständig durch (spezifizieren) Berichtet über eine graduelle Verbesserung der Belastungsharninkontinenz (vgl. Schweregrade der Harninkontinenz) Hat trockene Unterwäsche/Hose und trockene Bettwäsche Beteiligt sich an sozialen Aktivitäten (spezifizieren)
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren
Ermitteln ... x der Ressourcen x der physiologischen Gründe für den erhöhten intraabdominalen Druck (z. B. Adipositas, Schwangerschaft) x des bisherigen Harnausscheidungsverhaltens und der angewandten Bewältigungsstrategien x möglicher weiterer ursächlicher Zusammenhänge, wie beispielsweise mehrfache Geburten oder Operationen im Beckenbodenbereich
II. Ermitteln des Ausmaßes der Beeinträchtigung Ermitteln ... x des Ausscheidungsmusters sowie der näheren Umstände des Harnverlustes. (Die Erhebung wird für 3 Tage empfohlen und im Miktionsprotokoll erfasst. Die Tage müssen nicht aufeinanderfolgend sein.)
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
192
x
Belastungsharninkontinenz
des Inkontinenzschweregrades und der Richtwerte zur Bestimmung der Vorlagengröße, siehe DNQP (Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege) Verlust von Harn in [ml] pro 4 Stunden Richtwertschätzung: Körpergewicht des Patienten x 1 ml x 4 h Messung mit Hilfe eines Miktionsprotokolls IK 01: leichte Inkontinenz: Harnverlust in vier Stunden 50–100 ml IK 02: mittlere Inkontinenz: Harnverlust in vier Stunden ca. 101–200 ml IK 03: schwere Inkontinenz: Harnverlust in vier Stunden 201–300 ml IK 04: absolute Inkontinenz: Harnverlust in vier Stunden über 300 ml Berechnungsbeispiel: Patient hat 80 kg x 1 ml x 4 Stunden = 320 ml. Das Fassungsvermögen des Inkontinenzhilfsmittels sollte bei ca. 300 ml liegen. Während der Nacht und bei Medikamenten, die die Ausscheidung forcieren, ist ein Inkontinenzhilfsmittel mit dem nächstfolgenden Fassungsvermögen zu wählen. Der Wechsel erfolgt gemäß dem Indikatorstreifen oder dem Miktionsprotokoll, also nach der tatsächlichen Ausscheidung und nicht nach der Zeit! Zusätzlich wird vom DNQP das Abwiegen des Inkontinenzhilfsmittels empfohlen. Beachten Sie, dass bei einer erhöhten Flüssigkeitszufuhr bzw. bei Verabreichung von Diuretika sich auch der Inkontinenzschweregrad erhöht
x x x x x
welche Einschränkungen der Patient durch die Inkontinenz erfährt ob als Begleiterscheinung eine Drang- oder eine funktionelle Harninkontinenz vorhanden ist (z. B. bei Blasenreizung, verminderter Blasenkapazität oder willentlicher Überdehnung) ob das Vorhandensein von Restharn auszuschließen ist (nach ärztlicher Anordnung Ultraschall, Katheterisierung) der Harnlaborwerte mittels Indikatorstreifen Vgl.: PD Drangharninkontinenz PD Harninkontinenz, funktionell
III. Hilfeleistung bei der Behandlung/Verhütung der Inkontinenz x x x x
Unterstützen bei den Übungen zur Stärkung der Beckenbodenmuskulatur laut individuellem Plan Informieren über konservative Maßnahmen wie Physiotherapie, Biofeedbackmethoden, Elektrostimulation und mechanische Behelfe (wie Vaginalkegel und spezielle Tampons) Toilettentraining laut Plan durchführen (z. B. nach den Mahlzeiten) Vermitteln von Methoden zur Selbsthilfe (z. B. kontrollierte Flüssigkeitszufuhr, Gebrauch von Inkontinenzhilfsmitteln, Beckenboden anspannen)
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung
Montag, 23. März 2009
Belastungsharninkontinenz
x x x x x
193
Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x
x x x x x x x
Motivieren, die Einnahme von Kaffee/Tee und Alkohol aufgrund der diuretischen Wirkung einzuschränken oder deren Konsum bewusst zu planen (Kaffee, Tee und Alkohol beeinflussen das Entleerungsmuster) Informieren über die diuretische Wirkung von bestimmten Nahrungsmitteln (z. B. Sellerie, Radieschen/Rettich) Anbieten von Inkontinenzhilfsmitteln laut Richtlinie Betonen der Wichtigkeit von Intimpflege nach dem Entleeren der Blase sowie des regelmäßigen Wechsels der Inkontinenzhilfsmittel Informieren über Aktivitäten/Sportarten, welche zu einer Erhöhung des intraabdominalen Druckes führen Empfehlen von Sportarten, die den intraabdominalen Druck kaum erhöhen (z. B. Schwimmen, Radfahren oder leichte Gymnastik) Hinweisen auf die positive Wirkung eines Gewichtsreduktionsprogramms sowie auf Selbsthilfegruppen, falls Adipositas ein begünstigender Faktor ist Beraten bei der Beschaffung von Inkontinenzhilfsmitteln
Literatur/persönliche Notizen BROWN J.S., McNAUGHTON K.S., WYMAN J.F. et al. (2003): Measurement characteristics of a voiding diary for use by men and women with overactive bladder; in: Urology Vol. 61(4): S. 802–809. DEUTSCHES NETZWERK FÜR QUALITÄTSENTWICKLUNG IN DER PFLEGE (2005): Arbeitstexte zur 5. Konsensus-Konferenz in der Pflege. Thema: Kontinenzförderung; Fachhochschule Osnabrück, University of Applied Sciences RICHTLINIEN DES KH HIETZING/ROSENHÜGEL (2008): DO-Maßnahmen, überarbeitete Richtlinien; Überarbeitete Unterlagen der Arbeitsgruppe Inkontinenz – AGI (2003) durch Mund und Vencour
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Drangharninkontinenz
199
Pflegediagnose 40082
Drangharninkontinenz Domäne: Ausscheidung
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch einen unkontrollierbaren Harnverlust erlebt, der mit plötzlich auftretendem, nur schwer unterdrückbarem Harndrang einhergeht oder diesem unmittelbar vorausgeht.
x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Harntreibende Getränke und Lebensmittel (Alkohol, Koffein, Rettich, Schwarzwurzel etc.) Erhöhte Flüssigkeitszufuhr Verkleinertes Blasenfüllungsvermögen (in der Vorgeschichte abdominale Infekte, Operationen, Harnkatheter) Eingeschränkte Muskelfunktion in den unteren Harnwegen (z. B. aufgrund einer entzündungsbedingten Atrophie) Überaktivität der Blasenmuskulatur mit eingeschränkter Blasenkontraktion Unausgereifte Blase bei Kindern Druck auf die Blase durch übervollen Darm (z. B. bei Verstopfung) Medikamente, die zu einer vermehrten Harnausscheidung führen (z. B. Diuretika) Chronische Reizung der Blase (z. B. nach Strahlentherapie, erhöhte Harnkonzentration) Emotionale Belastung (z. B. Angst, Aufregung, Stress) Keine willentliche Kontrolle über den Harnfluss im Zusammenhang mit einer fehlenden Innervation (Unterbrechung der Nervenleitung zur Blase)
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Dringlicher (nicht aufschiebbarer) Harndrang Unbeabsichtigter Harnverlust nach Blasenkontraktion/Spasmus Starker Harndrang unabhängig von der Blasenfüllung Unkontrollierter Harnverlust
Montag, 23. März 2009
200
x
Drangharninkontinenz
Häufiger Harndrang, verbunden mit der Ausscheidung von kleinen Harnmengen
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x
Schwierigkeiten, die Toilette rechtzeitig zu erreichen Häufige Toilettengänge Unruhe Eile beim Weg zum Ort der Ausscheidung Unvollständige Entleerung der Blase (Restharn)
Einteilungsgrade des Unterstützungsbedarfs durch Kontinenzprofile Die Einstufung des Unterstützungsbedarfs erfolgt anhand der Kontinenzprofile des DNQP (Vgl. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege, 2005, Seite 54) Grad
Profil
Merkmal
00
Kontinenz
Kein willkürlicher Harnverlust. Keine personelle Hilfe notwendig. Keine Hilfsmittel.
01
Unabhängig erreichte ontinenz
Kein unwillkürlicher Harnverlust. Keine personelle Unterstützung notwendig. Selbständige Durchführung von Maßnahmen.
02
Abhängig erreichte Kontinenz
Kein unwillkürlicher Harnverlust. Personelle Unterstützung bei der Durchführung von Maßnahmen notwendig.
03
Unabhängig kompensierte Inkontinenz
Unwillkürlicher Harnverlust. Keine personelle Unterstützung bei der Versorgung mit Hilfsmitteln.
04
Abhängig kompensierte Inkontinenz
Unwillkürlicher Harnverlust. Personelle Unterstützung bei der Inkontinenzversorgung ist notwendig.
05
Nicht kompensierte Inkontinenz
Unwillkürlicher Harnverlust. Personelle Unterstützung und therapeutische bzw. Versorgungsmaßnahmen werden nicht in Anspruch genommen.
x
Praxis der Pflegediagnosen
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Montag, 23. März 2009
Drangharninkontinenz
201
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Fähigkeit, zur Toilette zu gehen Kann Arme und Hände z. B. für Selbstkatheterismus einsetzen Räumliche Orientierung vorhanden
Psychische Ressourcen x x x x
Erkennt den erforderlichen Unterstützungsbedarf Ist bereit, den Lebensrhythmus auf die Situation abzustimmen Kenntnis über die korrekte Anwendung von Inkontinenzhilfsmitteln Kontrolliertes Handeln bei akutem Harndrang (z. B. erst den Drang aushalten, ehe man zur Toilette eilt – überstürztes Handeln erhöht den Drang)
Soziale Ressourcen x x
Angemessene Umgebungsgestaltung (z. B. kurze Wege zur Toilette, gute Beleuchtung, erhöhte Toilettensitze für ältere Menschen) Unterstützende Angehörige bzw. Bezugspersonen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Hat Kontrolle über die Harnausscheidung und ist kontinent.
Teilziele zum Bereich Wissen x x
Beschreibt die Ursachen des aktuellen Zustandes Nennt mögliche Behandlungsstrategien
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Äußert den Wunsch, die Harnausscheidung zu kontrollieren Äußert Bereitschaft, die vereinbarten Maßnahmen durchzuführen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x
x x
Praxis der Pflegediagnosen
Spricht über Schwierigkeiten mit der kontrollierten Harnausscheidung Wendet geeignete Verhaltensweisen/Techniken an, um die Harnausscheidung zu kontrollieren (spezifizieren: Erkennen des Ausscheidungsdrangs, rechtzeitiges Erreichen der Toilette oder Urinieren in ein angemessenes Gefäß, Führen eines Miktionsprotokolls) Trägt trockene Unterwäsche/Hose und hat trockene Bettwäsche etc. Passt die zugeführte Flüssigkeitsmenge an die individuelle Blasenkapazität und den Körperbedarf an (spezifizieren: Art und Menge der Flüssigkeit, empfohlene Menge: 30 ml/kg bzw. 1,5–2 Liter pro 24 Stunden [Expertenstandard Kontinenzförderung in der Pflege])
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202
x x x
Drangharninkontinenz
Passt den Zeitpunkt der letzten Flüssigkeitsaufnahme an den TagNacht-Rhythmus an Ist in der Nacht kontinent Teilt mit, dass der Zeitabstand zwischen Harndrang und dem unkontrollierten Harnabgang zunimmt
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln … x der Ressourcen x der Beeinträchtigungen in verschiedenen Alltagssituationen im Zusammenhang mit dem Harnausscheidungsverhalten x von Symptomen einer Harnweginfektion (z. B. trüber, übel riechender Harn; Bakteriurie) x ob Blasenreizstoffe konsumiert/angewendet werden (z. B. größere Zufuhr von Alkohol, Koffein) x ob sich aus der Anamnese langjährige Gewohnheiten oder Krankheiten ergeben, die das Blasenfüllungsvermögen vermindern können x von Einschränkungen, die das Reaktionsvermögen auf den Harndrang beeinflussen können (verminderte Mobilität, Sedativa) x von eventuellen Ursachen einer Polyurie mit Hilfe eines Streifentests x ob eine funktionelle Inkontinenz als Begleiterscheinung vorhanden ist (vgl. PD Harninkontinenz, funktionell)
II. Ermitteln des Ausmaßes der Störung/Behinderung Ermitteln ... x und Dokumentieren des Ausscheidungsmusters des Patienten sowie der näheren Umstände des Harnverlustes. (Die Erhebung wird für 3 Tage empfohlen und im Miktionsprotokoll erfasst. Die Tage müssen nicht aufeinanderfolgend sein.) x des Inkontinenzschweregrades und der Richtwerte zur Bestimmung der Vorlagengröße (siehe DNQP Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege) Verlust von Harn in [ml] pro 4 Stunden Richtwertschätzung: Körpergewicht des Patienten x 1 ml x 4 h Messung mit Hilfe eines Miktionsprotokolls IK 01: leichte Inkontinenz: Harnverlust in vier Stunden 50–100 ml IK 02: mittlere Inkontinenz: Harnverlust in vier Stunden ca. 101–200 ml IK 03: schwere Inkontinenz: Harnverlust in vier Stunden 201–300 ml IK 04: absolute Inkontinenz: Harnverlust in vier Stunden über 300 ml
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Drangharninkontinenz
203
Berechnungsbeispiel: Patient hat 80 kg x 1 ml x 4 Stunden = 320 ml. Das Fassungsvermögen des Inkontinenzhilfsmittels sollte bei ca. 300 ml liegen. Während der Nacht und bei Medikamenten, welche die Ausscheidung forcieren, ist ein Inkontinenzhilfsmittel mit dem nächstfolgenden Fassungsvermögen zu wählen. Der Wechsel erfolgt gemäß dem Indikatorstreifen oder dem Miktionsprotokoll, also nach der tatsächlichen Ausscheidung und nicht nach der Zeit. Zusätzlich wird vom DNQP das Abwiegen des Inkontinenzhilfsmittels empfohlen. Beachten, dass bei einer erhöhten Flüssigkeitszufuhr bzw. bei Verabreichung von Diuretika sich auch der Inkontinenzschweregrad erhöht.
x
wie lange es vom ersten Warnzeichen eines Harndranges bis zum Harnabgang dauert
III. Hilfeleistung bei Behandlung/Verhütung der Inkontinenz x x x x x
x
x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Vereinbaren der Höhe der täglichen Flüssigkeitszufuhr mit dem Patienten in Absprache mit dem Arzt Regeln der Flüssigkeitszufuhr zu vereinbarten Zeiten (zu und zwischen den Mahlzeiten), um ein vorhersehbares Entleerungsmuster zu fördern, und dieses im Miktionsprotokoll dokumentieren Sorge tragen für entsprechende Unterstützung/Hilfsmittel für Patienten, die in ihrer Mobilität und/oder Orientierung eingeschränkt sind Führen eines Miktionsprotokolls Durchführen eines Miktionstrainings, um eine aktive Verlängerung von zu kurzen oder die Verkürzung von zu langen Miktionsintervallen zu erreichen, indem die Miktionszeiten unabhängig vom Harndrang nach Durchführung eines Miktionsprotokolls festgelegt werden Durchführen eines Toilettentrainings, um eine passive Anpassung des Entleerungsrhythmus an die individuelle Blasenkapazität zu erreichen mit dem Ziel, der unwillkürlichen Blasenentleerung zuvorzukommen Motivieren zu täglich mehrmaligen Beckenbodenübungen (in Zusammenarbeit mit der Physiotherapie) Instruieren, die Beckenbodenmuskulatur vor dem Aufstehen anzuspannen Wecken laut Aufzeichnungen im Miktionsprotokoll auch nachts, damit eine Blasenentleerung durchgeführt werden kann Anwenden von Techniken, die große Restharnmengen nach dem Urinieren ausschließen (z. B. intermittierender Selbstkatheterismus, Katheterisieren, Ultraschall laut ärztlicher Anordnung) Hinweisen auf die Möglichkeit einer Psychotherapie bei Verdacht auf psychosomatische Ursachen Durchführen von Harnkontrollen mittels Indikatorstreifen Palpieren der Blase auf Überdehnung Hinweisen auf die Möglichkeit anderer Therapiemöglichkeiten und Herstellen von Kontakten zu den jeweiligen Fachleuten (Pharmakotherapie, Elektrische Neuromodulation, operative Verfahren)
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204
Drangharninkontinenz
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x
Empfehlen einer eingeschränkten Zufuhr von Kaffee/Tee und Alkohol aufgrund ihrer reizauslösenden Wirkung Beraten in der Verwendung von Inkontinenzhilfsmitteln Vermitteln, wie wichtig die Intimpflege nach jedem Urinieren ist Empfehlen einer bequemen Kleidung, die einfach geöffnet werden kann Informieren über Zeichen/Symptome, die auf Komplikationen hinweisen und eine medizinische Kontrolle erfordern Hinweisen auf die Wirkungen und Nebenwirkungen von verordneten Medikamenten (z. B. Diuretika) Beraten bei der Anpassung der Lebensweise an die aktuelle Situation
Literatur/persönliche Notizen DEUTSCHES NETZWERK FÜR QUALITÄTSENTWICKLUNG IN DER PFLEGE (2005): Arbeitstexte zur 5. Konsensus-Konferenz in der Pflege. Thema: Kontinenzförderung; Fachhochschule Osnabrück, University of Applied Sciences RICHTLINIEN DES KH HIETZING/ROSENHÜGEL (2008): DO-Maßnahmen, überarbeitete Richtlinien; Überarbeitete Unterlagen der Arbeitsgruppe Inkontinenz – AGI (2003) durch Mund und Vencour
Praxis der Pflegediagnosen
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Drangharninkontinenz, Risiko
Pflegediagnose 40081
Drangharninkontinenz, Risiko Domäne: Ausscheiden
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch ein Risiko hat, einen unkontrollierbaren Harnverlust zu erleben, der mit plötzlich auftretendem, nur schwer unterdrückbarem Harndrang einhergeht oder diesem unmittelbar vorausgeht.
x
x x x x x x x x x x x
Risikofaktoren
Harntreibende Getränke und Lebensmittel (z. B. Alkohol, Koffein, Rettich, Schwarzwurzel) Erhöhte Flüssigkeitszufuhr Verkleinertes Blasenfüllungsvermögen (in der Vorgeschichte abdominale Infekte, Operationen, Harnkatheter) Eingeschränkte Muskelfunktion in den unteren Harnwegen (z. B. aufgrund einer entzündungsbedingten Atrophie) Überaktivität der Blasenmuskulatur mit eingeschränkter Blasenkontraktion Unausgereifte Blase bei Kindern Druck auf die Blase durch übervollen Darm (z. B. bei Verstopfung) Erhöhter intraabdominaler Druck (Schwangerschaft, Traumen im Bauchbereich) Medikamente, die zu einer vermehrten Harnausscheidung führen (z. B. Diuretika) Chronische Reizung der Blase (z. B. nach Strahlentherapie, erhöhte Urinkonzentration) Emotionale Belastung (z. B. Angst, Aufregung, Stress) Keine willentliche Kontrolle über den Harnfluss im Zusammenhang mit einer fehlenden Innervation (Unterbrechung der Nervenleitung zur Blase)
Anmerkung
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Drangharninkontinenz, Risiko
195
Einteilungsgrade des Unterstützungsbedarfs durch Kontinenzprofile Die Einstufung des Unterstützungsbedarfs erfolgt anhand der Kontinenzprofile des DNQP (Vgl. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege, 2005, Seite 54)
Anmerkung der Autoren
Bei dieser Risiko-Pflegediagnose sind zur Einstufung nur die Einteilungsgrade 00–02 relevant, da noch keine Inkontinenz besteht. Grad
Profil
Merkmal
00
Kontinenz
Kein willkürlicher Harnverlust. Keine personelle Hilfe notwendig. Keine Hilfsmittel.
01
Unabhängig erreichte Kontinenz
Kein unwillkürlicher Harnverlust. Keine personelle Unterstützung notwendig. Selbständige Durchführung von Maßnahmen.
02
Abhängig erreichte Kontinenz
Kein unwillkürlicher Harnverlust. Personelle Unterstützung bei der Durchführung von Maßnahmen notwendig.
03
Unabhängig kompensierte Inkontinenz
Unwillkürlicher Harnverlust. Keine personelle Unterstützung bei der Versorgung mit Hilfsmitteln.
04
Abhängig kompensierte Inkontinenz
Unwillkürlicher Harnverlust. Personelle Unterstützung bei der Inkontinenzversorgung ist notwendig.
05
Nicht kompensierte Inkontinenz
Unwillkürlicher Harnverlust. Personelle Unterstützung und therapeutische bzw. Versorgungsmaßnahmen werden nicht in Anspruch genommen.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Praxis der Pflegediagnosen
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Drangharninkontinenz, Risiko
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Fähigkeit, zur Toilette zu gehen Räumliche Orientierung vorhanden
Psychische Ressourcen x x x
Erkennt den erforderlichen Unterstützungsbedarf Äußert Bereitschaft, den Lebensrhythmus auf die Situation abzustimmen Äußert Bereitschaft zur Durchführung von kontinenzfördernden Aktivitäten (spezifizieren)
Soziale Ressourcen x x
Angemessene Umgebungsgestaltung (z. B. kurze Wege zur Toilette, gute Beleuchtung, erhöhte Toilettensitze für ältere Menschen) Unterstützende Angehörige bzw. Bezugspersonen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erhält die Kontrolle über die Harnausscheidung und ist kontinent.
Teilziele zum Bereich Wissen x x
Beschreibt die Risikofaktoren der aktuellen Situation Nennt mögliche Präventionsstrategien
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Äußert den Wunsch, die Harnausscheidung zu kontrollieren Äußert Bereitschaft, die vereinbarten Maßnahmen durchzuführen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x
x
x
Praxis der Pflegediagnosen
Spricht über bestehende Schwierigkeiten mit der kontrollierten Harnausscheidung Wendet geeignete Verhaltensweisen/Techniken an, um die Harnausscheidung zu kontrollieren (spezifizieren: Erkennen des Ausscheidungsdrangs, rechtzeitiges Erreichen der Toilette oder Urinieren in ein angemessenes Gefäß, Führen eines Miktionsprotokolls etc.) Passt die zugeführte Flüssigkeitsmenge an die individuelle Blasenkapazität und den Körperbedarf an (spezifizieren: Art und Menge der Flüssigkeit, empfohlene Menge: 30 ml/kg bzw. 1,5–2 Liter pro 24 Stunden [Expertenstandard Kontinenzförderung in der Pflege]) Passt den Zeitpunkt der letzten Flüssigkeitsaufnahme an den TagNacht-Rhythmus an
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Drangharninkontinenz, Risiko
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Maßnahmen
I. Ermitteln der Risikofaktoren Ermitteln … x welche Risikofaktoren vorliegen x der Kenntnisse über das Risiko der Inkontinenz x der Ressourcen x wie häufig und zu welchem Zeitpunkt uriniert wird x der Zeitintervalle zwischen den Entleerungen, vor allem in Bezug auf Flüssigkeitszufuhr und Medikamenteneinnahme (Miktionsprotokoll) x der Fähigkeit, ein angemessenes Gefäß zum Harnsammeln zu verwenden x von Zeichen einer Harnweginfektion x von Mobilitätseinschränkungen, die das Risiko erhöhen
II. Maßnahmen zur Prävention der Inkontinenz x x x x x x x x x x x x
Sorgen für die in Absprache mit dem Arzt und dem Patienten festgelegte Flüssigkeitszufuhr (spezifizieren: Menge und Art der Flüssigkeit) Festlegen der Flüssigkeitszufuhr zu vereinbarten Zeiten, um ein voraussagbares Entleerungsmuster zu fördern (z. B. zu und zwischen den Mahlzeiten, im Rahmen eines Miktionsprotokolls) Aufteilen der Tagestrinkmenge, wenn möglich so, dass die Nachtruhe gewährleistet ist (spezifizieren) Instruieren, wie durch Stärkung der Beckenbodenmuskulatur das Risiko vermindert werden kann (Anspannen der Muskulatur vor dem Aufstehen, Beckenbodengymnastik mit der Physiotherapie etc.) Durchführen einer regelmäßigen Intimtoilette und Hautpflege Zur-Verfügung-Stellen von Mobilitätshilfen (Rollator etc.) und/oder Hilfsmitteln in Bettnähe des Patienten (Toilettenstuhl, Bettpfanne, Harnflasche etc.) Wahren der Intimsphäre des Patienten (spezifizieren: z. B. Paravants) Aufwecken, auch nachts, um den Zeitplan der Blasenentleerung aufrechtzuerhalten Anleiten zum Gebrauch von Harnsammelbehältern, einer Harnableitung (Kondomurinal) und von Inkontinenzhilfsmitteln Ermutigen, über Befürchtungen und Sorgen zu sprechen Durchführen von Harnkontrollen mittels Indikatorstreifen Dokumentieren der durchgeführten Maßnahmen
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung
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x x x x x
Drangharninkontinenz, Risiko
Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x x x
Informieren über die diuretische Wirkung von Kaffee/Tee, Alkohol und von bestimmten Lebensmitteln (z. B. Rettich, Spargel), da diese das Entleerungsmuster beeinflussen können Aufmerksam machen auf die Wirkungen und Nebenwirkungen von verordneten Medikamenten (z. B. Diuretika) Informieren über Maßnahmen, die einer Harnweginfektion vorbeugen Anleiten bei der Selbstbeobachtung hinsichtlich Veränderungen der Ausscheidung Informieren über die Notwendigkeit von regelmäßigen medizinischen Kontrollen Informieren über die Wichtigkeit der Intimpflege nach der Blasenentleerung Beraten über Anpassungsmöglichkeiten der Lebensweise an die aktuelle Situation Informieren des Patienten und der Bezugspersonen über ein kontinenzförderndes Umfeld (z. B. Zugang zur Toilette) Informieren über Inkontinenzhilfsmittel, die im Falle einer Verschlechterung der Kontinenz eingesetzt werden können
Literatur/persönliche Notizen DEUTSCHES NETZWERK FÜR QUALITÄTSENTWICKLUNG IN DER PFLEGE (2005): Arbeitstexte zur 5. Konsensus-Konferenz in der Pflege. Thema: Kontinenzförderung; Fachhochschule Osnabrück, University of Applied Sciences RICHTLINIEN DES KH HIETZING/ROSENHÜGEL (2008): DO-Maßnahmen, überarbeitete Richtlinien; Überarbeitete Unterlagen der Arbeitsgruppe Inkontinenz – AGI (2003) durch Mund und Vencour
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Durchfall
163
Pflegediagnose 40032
Durchfall Domäne: Ausscheidung
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch dünnen, wässrigen, ungeformten Stuhl ausscheidet.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Nahrungsmittelunverträglichkeit Ernährungsumstellungen (z. B. bei Reisen in bestimmte Urlaubsländer) Sondennahrung Fehllagen der Sonden Überessen Vergiftungen Verdorbene Lebensmittel Bestrahlung Entzug von Alkohol/Medikamenten Nebenwirkung von Medikamenten Missbrauch von Medikamenten Missbrauch von Substanzen (spezifizieren) Überdosierung Aufregung Stress Angst Furcht Überanstrengung Gastrointestinale Beeinträchtigungen (z. B. durch kalte Getränke, Alkohol, Bakterien) Entzündungen Chirurgische Eingriffe Anatomische Veränderungen Erhöhte Körpertemperatur Erhöhter Stoffwechsel
Montag, 23. März 2009
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Durchfall
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x x x
Vermehrter Stuhldrang (mindestens 3-mal pro Tag) Dünne, wässrige Stühle Bauchschmerzen Blähungen Bauchkrämpfe Übelriechender Stuhl
aus der Sicht der Pflegeperson x x x
Vermehrte Stuhlentleerung (mindestens 3-mal flüssiger Stuhl pro Tag) Vermehrte Darmgeräusche Farbveränderungen/Beimengungen (z. B. reiswasserähnlich, salbenartig glänzend)
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Sucht selbstständig die Toilette auf Führt selbstständig die Intimpflege durch
Psychische Ressourcen x x x x
Erkennt die ursächlichen Faktoren für den Durchfall Äußert Interesse, die Lebensgewohnheiten/Ernährungsgewohnheiten zu verändern Akzeptiert die getroffenen Therapievereinbarungen und hält sich daran Beteiligt sich an Entspannungsübungen
Soziale Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Erhält Unterstützung von den Bezugspersonen Unterstützungssysteme sind vorhanden (z. B. barrierefreie Toilette, verständliches Orientierungssystem)
Montag, 23. März 2009
Durchfall
165
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Hat Kontrolle über die Stuhlausscheidung.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Beschreibt die Ursachen des aktuellen Zustandes Beschreibt Faktoren, die dem Durchfall entgegenwirken Nennt mögliche Behandlungsstrategien
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Äußert den Wunsch, die eigene Stuhlausscheidung zu kontrollieren Äußert Bereitschaft, die vereinbarten Maßnahmen durchzuführen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x
Spricht über individuelle Schwierigkeiten mit der unkontrollierten Stuhlausscheidung Äußert sich über zufriedenstellende Stuhlgewohnheiten (spezifizieren) Passt sich an die vereinbarte Lebensweise an (spezifizieren) Äußert Schmerzfreiheit beim Stuhlgang
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln … x der Ressourcen x von Beginn und Verlauf des Durchfalls x von Häufigkeit, Qualität, Menge, Zeitpunkt des Durchfalls x von auslösenden Faktoren, die mit dem Auftreten des Durchfalls zusammenhängen x von Schmerzen, die in Verbindung mit gehäuften Stuhlgängen auftreten x von Darmgeräuschen x von Begleiterscheinungen, wie z. B. Fieber/Frösteln, Bauchschmerzen/Krämpfen x der Nahrungsaufnahme und des Ernährungszustands x von Zusammenhängen mit Medikamenten-, Alkohol-, und Suchtmitteleinnahmen x von kürzlich erfolgten Auslandsaufenthalten, Umgebungswechsel, Veränderungen des Trinkwassers, der Ernährung und Erkrankungen von Kontaktpersonen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
166
x
Durchfall
von Krankheiten/Behandlungen, Nahrungsmittel- und Medikamentenallergien, Laktoseintoleranz und Nebenwirkungen von Therapien
II. Ausschalten von ursächlichen Faktoren x x x
x x
Informieren über den Zusammenhang von Ernährung und Stuhlausscheidung Vereinbaren, auf eine verträglichere Ernährung umzustellen Planen einer angepassten Nahrungsaufnahme in Absprache mit dem Arzt (Durchfall auslösende Nahrungsmittel/Substanzen vermeiden, z. B. Koffein und ballaststoffreiche Nahrungsmittel, Milch, Fett, Vollkornprodukte, Rohkost und Früchte) Anpassen der Konzentration und der Häufigkeit von Sondenernährung an den aktuellen Gesundheitszustand (in Absprache mit Arzt und Diätassistenten) Fördern der Anwendung von Entspannungstechniken zur Verminderung von Stress/Angst (z. B. progressive Muskelentspannung, Visualisieren)
III. Aufrechterhalten des Wasser-/Elektrolythaushaltes x x x x
Führen einer Ein- und Ausfuhrbilanz Kontrolle des Körpergewichtes in vereinbarten Intervallen Achten auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr (spezifizieren – bei schweren Durchfällen muss zusätzlich Flüssigkeit infundiert werden) Achten auf Zeichen eines Flüssigkeitsdefizits: Beobachten, inwieweit Symptome von Hypotonie, Tachykardie, Hautturgor- und Schleimhautveränderungen auftreten
IV. Erhalten einer intakten Haut x x x x
Unterstützen bei der Körperpflege nach jedem Stuhlgang Auftragen einer hautschützenden Lotion/Salbe, um eine intakte Haut im Intim- und Analbereich zu erhalten Sorgen für eine trockene Bettwäsche (z. B. bei erhöhter Körpertemperatur) Vgl.: PD Hautdefekt, Risiko PD Hautdefekt, bestehend
V. Wiederherstellen der normalen Darmfunktion x
Praxis der Pflegediagnosen
Schrittweises Einplanen von Normalkost (Joghurt, Reis, Bananen, Salzgebäck) und Dokumentieren der Verträglichkeit (Flüssigkeitsund Ernährungsprotokoll)
Montag, 23. März 2009
Durchfall
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VI. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
VII. Fördern des Wohlbefindens x x x x x
Beratung über Maßnahmen, die ein Wiederauftreten der Durchfälle verhindern Anbieten von Beratung bei der Nahrungsmittelauswahl und -zubereitung Anbieten des Herstellens eines Kontakts zu einer Diätologin Ermitteln und Besprechen von individuellen Stressfaktoren und Bewältigungsformen Informieren über die Wichtigkeit des Flüssigkeitsersatzes und die Folgen einer möglichen Dehydratation
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Enuresis (Einnässen)
215
Pflegediagnose 40102
Enuresis (Einnässen) Domäne: Ausscheidung
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Kind über fünf Jahre ohne medizinisch diagnostizierte, pathophysiologische Ursache eine unwillkürliche Blasenentleerung erfährt.
Anmerkung der Autoren
Diese Diagnose steht für die Form der Enuresis, welche nicht durch pathophysiologische oder strukturelle Defizite, wie z. B. Verengungen, verursacht wird.
x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Stressoren (spezifizieren) Familiäre Konflikte (z. B. beeinträchtigte Elternbeziehung) Geburt eines Geschwisters Überforderung (z. B. Schule) Unaufmerksamkeit Harndrang in ungewohnter Umgebung Mangelhafte Motivation Nach Aufmerksamkeit suchendes Verhalten Geringes Selbstwertgefühl Harnwegsinfektion Reiz wird nicht stark genug wahrgenommen, um aufzuwachen (Kind merkt nicht, dass es einnässt)
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Kindes x x
Praxis der Pflegediagnosen
Berichtet über/Zeigt Episoden von unfreiwilliger Blasenentleerung (z. B. während des Schlafens, beim Spielen, in Konfliktsituationen) Häufige Blasenentleerung in kurzen Intervallen: > 7 x tagsüber
Montag, 23. März 2009
216
Enuresis (Einnässen)
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x
Unwillentliche Blasenentleerung in der Nacht Unwillentliche Blasenentleerung (z. B. nach Stress, Ärger) Vermindertes Selbstwertgefühl Tiefer Schlaf – Kind ist schwer zu wecken
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Intakte Blasenfunktion Das Kind kann den Harndrang mitteilen Harndrang wird wahrgenommen
Psychische Ressourcen x x
Altersentsprechende Entwicklung Stabiles Selbstwertgefühl
Soziale Ressourcen x x
Die Bezugspersonen unterstützen das Kind Harmonische Eltern-Kind-Beziehung
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Kontrolliert die Blasenentleerung willentlich.
Teilziele zum Bereich Wissen x x
Das Kind/Die Bezugspersonen nennt/nennen die Auslöser der unfreiwilligen Blasenentleerung Das Kind/Die Bezugspersonen nennt/nennen Maßnahmen zur Förderung/Erhaltung einer kontrollierten Blasenentleerung
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Wünscht sich eine kontrollierte Blasenentleerung zu erreichen Äußert den Wunsch, bei Freunden zu übernachten
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x
Praxis der Pflegediagnosen
Spricht über das Einnässen Führt einen Kalender, in dem die trockenen Nächte markiert sind
Montag, 23. März 2009
Enuresis (Einnässen)
x x
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Bleibt während des Schlafes trocken Bleibt in Stresssituationen trocken
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln … x der Ressourcen x von Situationen, in denen es gehäuft zum Einnässen kommt x warum es zum Einnässen gekommen ist x der Interaktion zwischen Kind und Bezugspersonen (darauf achten, dass das Kind nicht vor anderen bloßgestellt wird) x von Faktoren, die Stress beim Kind erzeugen x der Zeitpunkte des Einnässens (Einnässen am Tag und Einnässen in der Nacht) x Vgl.: PD Angst PD Furcht
II. Unterstützen, mit dem Problem umzugehen x x x x x
Durchführen von Entspannungsübungen/Konzentrationsübungen Geben von positivem Feedback bei der Durchführung von Alltagstätigkeiten (Fördern des Selbstwertgefühls) Den Bezugspersonen erklären, dass Missbilligung das Kind verschüchtert und zum Weiterbestand des Problems beiträgt (Ermuntern, aber nicht Erzwingen) Versichern, dass Einnässen kein schlechtes oder ungehorsames Verhalten ist Verwenden eines wasserundurchlässigen Matratzenschoners, um die Benutzung von Windeln zu vermeiden (von älteren Kindern wird dies als demütigende Strafe empfunden)
III. Hilfeleistung bei Behandlung/Verhütung der Enuresis x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ermutigen, nach dem Trinken das Harnlassen zu verzögern, um das Fassungsvermögen der Blase zu vergrößern Auffordern, vor dem Schlafengehen zu urinieren Einschränken der Flüssigkeitsaufnahme vor dem Schlafengehen Falls das Kind zum Harnlassen geweckt werden muss, versuchen, es zwecks positiver Verstärkung völlig aufzuwecken Stärken der Aufmerksamkeit für Gefühle, die auftreten, wenn es Zeit zum Harnlassen ist Anbieten von positiver Verstärkung, Beruhigung, Motivationsaufbau und Entlastung (für Bezugspersonen und Kind)
Montag, 23. März 2009
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x x
Enuresis (Einnässen)
Führen eines „Sonne-und-Wolken-Kalenders“, bei dem die trockenen Nächte z. B. mit einer Sonne, die nassen Nächte mit einer Wolke vermerkt werden Anbieten eines Klingelgerätes (z. B. Klingelmatte, Schlafhosen mit Alarmfunktion) in Verbindung mit einem Lernprogramm
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x
x
Beraten des Kindes/der Bezugspersonen über Hilfsmittel, mit denen nachteilige Auswirkungen der Enuresis beeinflusst werden können (z. B. Verwenden von Matratzenschonern aus Plastik; Verwenden von eigenen, waschmaschinenfesten Schlafsäcken, wenn das Kind außer Haus übernachtet) Suchen nach Möglichkeiten, die Öffentlichkeit über Enuresis zu sensibilisieren (z. B. Schule, Elternvereine, Selbsthilfegruppen)
Literatur/persönliche Notizen GONTARD A. (2000): Einnässen im Kindesalter: Erscheinungsformen. Diagnostik. Therapie; Thieme Verlag, Stuttgart GONTARD A. (2003): Bettnässen verstehen und Behandeln; Walter Verlag, Düsseldorf
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Enuresis (Einnässen), Risiko
211
Pflegediagnose 40101
Enuresis (Einnässen), Risiko Domäne: Ausscheidung
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Kind über fünf Jahre ein Risiko hat, eine unwillkürliche Blasenentleerung zu erfahren, wobei medizinisch diagnostizierte, pathophysiologische Ursachen ausgeschlossen sind.
x x x x x x x x x x
Risikofaktoren
Stressoren (spezifizieren) Familiäre Konflikte (z. B. beeinträchtigte Elternbeziehung) Geburt eines Geschwisters Überforderung (z. B. Schule) Unaufmerksamkeit Harndrang in ungewohnter Umgebung Mangelhafte Motivation Nach Aufmerksamkeit suchendes Verhalten Geringes Selbstwertgefühl Harnwegsinfektion
Anmerkung
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
212
Enuresis (Einnässen), Risiko
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Intakte Blasenfunktion Das Kind kann den Harndrang mitteilen Harndrang wird wahrgenommen
Psychische Ressourcen x x
Altersentsprechende Entwicklung Stabiles Selbstwertgefühl
Soziale Ressourcen x x
Die Bezugspersonen unterstützen das Kind Harmonische Eltern-Kind-Beziehung
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erhält die willentliche Kontrolle über die Blasenentleerung.
Teilziele zum Bereich Wissen x x
Das Kind/Die Bezugspersonen nennt/nennen die Risikofaktoren einer unfreiwilligen Blasenentleerung Das Kind/Die Bezugspersonen nennt/nennen Maßnahmen zur Förderung/Erhaltung einer kontrollierten Blasenentleerung
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Wünscht sich eine kontrollierte Blasenentleerung zu erhalten Äußert den Wunsch, bei Freunden zu übernachten
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x
Bleibt während des Schlafes trocken Bleibt in Stresssituationen trocken Spricht über Risikofaktoren
Maßnahmen
I. Ermitteln von Risikofaktoren Ermitteln … x der Ressourcen x von Situationen und Faktoren, welche ein Einnässen provozieren x warum es in der Vergangenheit zum Einnässen gekommen ist
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Enuresis (Einnässen), Risiko
x x x
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der Interaktion zwischen Kind – Bezugspersonen (darauf achten, welche Stressoren einwirken) von Faktoren, die Stress beim Kind erzeugen Vgl.: PD Angst PD Furcht PD Enuresis (Einnässen)
II. Unterstützen des Patienten und der Bezugspersonen x x x
Durchführen von Entspannungsübungen/Konzentrationsübungen Geben von positivem Feedback bei der Durchführung von Alltagstätigkeiten (Fördern des Selbstwertgefühls) Den Bezugspersonen erklären, dass Missbilligung das Kind verschüchtert und zum Einnässen führen kann (ermuntern, aber nicht erzwingen)
III. Hilfeleistung bei der Prävention der Enuresis x x x x x x x
Ermutigen, nach dem Trinken das Harnlassen zu verzögern, um das Fassungsvermögen der Blase zu vergrößern Auffordern, vor dem Schlafengehen Harn zu lassen Einschränken der Flüssigkeitsaufnahme vor dem Schlafengehen Falls das Kind zum Harnlassen geweckt werden muss, versuchen, es zwecks positiver Verstärkung völlig aufzuwecken Stärken der Aufmerksamkeit für Gefühle, die auftreten, wenn es Zeit zum Harnlassen ist Anbieten von positiver Verstärkung, Beruhigung, Motivationsaufbau und Entlastung für Bezugspersonen und Kind Anbieten eines Klingelgerätes (z. B. Klingelmatte, Schlafhosen mit Alarmfunktion) in Verbindung mit einem Lernprogramm
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x
Praxis der Pflegediagnosen
Beraten des Kindes/der Bezugspersonen über Hilfsmittel, mit deren Hilfe Sicherheit bei einer möglichen Enuresis erreicht werden kann (z. B. präventives Verwenden von Matratzenschonern aus Plastik; Verwenden von eigenen, waschmaschinenfesten Schlafsäcken, wenn das Kind außer Haus übernachtet)
Montag, 23. März 2009
214
Enuresis (Einnässen), Risiko
Literatur/persönlich Notizen GONTARD A. (2000): Einnässen im Kindesalter: Erscheinungsformen. Diagnostik. Therapie; Thieme Verlag, Stuttgart GONTARD A. (2003): Bettnässen verstehen und Behandeln; Walter Verlag, Düsseldorf
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Gewebeintegrität, beeinträchtigt
227
Pflegediagnose 40122
Gewebeintegrität, beeinträchtigt Domäne: Ausscheidung
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch eine Schädigung der Haut und der darunter liegenden Gewebeschichten bzw. der Kornea und/oder der Schleimhaut aufweist.
Anmerkung der Autoren
Die PD Gewebeintegrität, beeinträchtigt beschreibt eine Haut-/Gewebeschädigung, welche mehrere Schichten umfassen kann (z. B. Schädigung der Haut und darunter liegender Schichten, Mitbeteiligung von Muskelgewebe und/oder Knochengewebe). Schädigungen der Kornea bzw. der Schleimhäute werden ebenfalls mit dieser Pflegediagnose beschrieben. (Auch ein Nasenflügeldekubitus, z. B. bedingt durch eine Ernährungssonde, wird mittels der PD Gewebeintegrität, beeinträchtigt beschrieben.) Eine Ausnahme sind Schäden der Mundschleimhaut: Hierfür gibt es die eigene PD Mundschleimhaut, verändert. Im Gegensatz zur PD Gewebeintegrität, beeinträchtigt sollte die PD Hautdefekt, bestehend nur dann verwendet werden, wenn mögliche Defekte der Hautoberfläche (Epidermis) bis einschließlich Subcutis beschrieben werden (oberflächliche Hautdefekte, wie z. B. fixierte Rötung, Blasen, Abschürfung).
x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Mangelernährung Adipositas Dehydratation Ödembildung Eingeschränkte körperliche Mobilität Inkontinenz Beeinträchtigte Durchblutung Reizstoffe, chemische Faktoren (z. B. Medikamente) Infektionen
Montag, 23. März 2009
228
x x x x x
Gewebeintegrität, beeinträchtigt
Verletzungen Operative Eingriffe Mechanische Faktoren (Druck, Reibung, Scherkräfte) Strahlung (einschließlich therapeutischer Bestrahlung) Thermische Faktoren (z. B. Verbrennung)
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x x x
Juckreiz Schmerz Gefühllosigkeit im betroffenen Gebiet/in der betroffenen Umgebung Wärme Brennendes Gefühl Tränen des Auges
aus der Sicht der Pflegeperson x x x
Geschädigte oder zerstörte Haut und darunter liegende Gewebeschichten Geschädigte oder zerstörte Schleimhaut Geschädigte Kornea
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x x
Führt Positionswechsel durch Trinkt bereitgestellte Getränke Nimmt ausreichend eiweißreiche Nahrung zu sich Führt die Hautpflege durch Sorgt für die Sicherheit
Psychische Ressourcen x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Akzeptiert die verordnete Therapie Äußert verbal oder nonverbal Schmerzen, Juckreiz, Brennen Akzeptiert die angebotene Zusatznahrung Äußert, wenn ein Positionswechsel erwünscht ist Akzeptiert die verwendeten Hilfsmittel zur Positionierung
Montag, 23. März 2009
Gewebeintegrität, beeinträchtigt
229
Soziale Ressourcen x x x
Bezugspersonen achten auf Zeichen einer Wundheilungsstörung Bezugspersonen übernehmen den Verbandswechsel Bezugspersonen organisieren den Transport zur Kontrolluntersuchung
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Weist eine beobachtbare Besserung der Gewebeschädigung auf, bis hin zur Abheilung.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x x
Beschreibt die ursächlichen Faktoren für den Zustand Beschreibt die Entzündungszeichen Kennt die Wichtigkeit einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr Kennt die Wichtigkeit einer eiweißreichen Ernährung Benennt Sicherheitsmaßnahmen (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Wünscht Informationen über eine Änderung der Lebensweise, um Komplikationen oder das Wiederauftreten zu verhindern Wünscht eine Anleitung, um den Verbandswechsel selbst durchführen zu können Wünscht Informationen über Sicherheitsmaßnahmen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x
Führt präventive Maßnahmen durch (spezifizieren) Wechselt den Verband Führt Sicherheitsmaßnahmen durch (spezifizieren)
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x individueller, ursächlicher Faktoren x soziokultureller Faktoren x der Ressourcen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
230
Gewebeintegrität, beeinträchtigt
II. Ermitteln des Ausmaßes der Gewebeschädigung Ermitteln ... x des Zustandes: Zeitpunkt und Dauer des ersten Auftretens, Häufigkeit, Lokalisation, Merkmale, Begleitsymptome x von Schmerzen x des Ausmaßes, wie: Tiefe, Durchmesser, Lokalisation, Geruch, Exsudat (Wunddokumentation mit Foto und Beschreibung) x der Zeichen einer Entzündung: Körpertemperatur, Farbe, Geruch, Beschaffenheit und Konsistenz des Wundsekrets
III. Förderung des Wiedererlangens der optimalen Funktionsfähigkeit und der Prävention von Komplikationen x x x x
x x x x x x x x x
Achten, dass ursächliche Faktoren gemindert oder vermieden werden können Beobachten und Dokumentieren des Verlaufes der Wundheilung (z. B. Zeichen einer Infektion oder weiterer Komplikationen) Achten auf eine eiweißreiche Ernährung sowie auf ausreichend Flüssigkeit Unterstützen des natürlichen Heilungsprozesses des Körpers durch Sauberhalten der Wunde, sorgfältigen Verbandwechsel, Verhüten einer Infektion und das Aufrechterhalten eines guten Allgemeinzustandes Mithilfe leisten bei einer enzymatischen Therapie (z. B. Verbrennungen, Dekubitus) Sorgen für Wohlbefinden/Heilung durch geeignete Hilfsmittel (z. B. Augenkompressen, Spezialmatratzen, Schienen, Verbände) Sorgen für angemessene Ruhe und Schlafphasen Entnehmen von Material für bakteriologische Untersuchungen nach ärztlicher Anordnung Informieren über Laborresultate Beachten psychischer Auswirkungen Ermutigen, die Gefühle in Bezug auf die gegenwärtige Situation zu äußern Mithilfe, um Bewältigungsstrategien zu erkennen und anzuwenden Mithilfe bei diagnostischer Abklärung (z. B. Endoskopien, Sonographie, Computertomographie)
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
Montag, 23. März 2009
Gewebeintegrität, beeinträchtigt
231
V. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x
Besprechen der Wichtigkeit von Früherkennung und Sofortmaßnahmen bei ungewöhnlichen körperlichen Beschwerden/Veränderungen Informieren über die Notwendigkeit einer ausgewogenen Nahrungsaufnahme/Flüssigkeitszufuhr Hinweisen auf eine Ernährungsberatung (z. B. bedarfsangepasste Zufuhr von Eiweiß, Kohlehydraten, Vitaminen und Mineralien) Anleiten zur Wundversorgung (spezifizieren) Beraten über Veränderungen der Lebensweise in Beruf und gewohnter Umgebung Informieren über Wundmanager, Selbsthilfegruppen, Soziale Dienste Vgl.: PD Hautdefekt, bestehend PD Mundschleimhaut, verändert PD Sinneswahrnehmung, beeinträchtigt
Literatur/persönliche Notizen KOZON V. (2003): Professionelle Wundversorgung durch diplomierte Wundexperten. Der Mediziner, 5, 22–24. KOZON V., FORTNER N., ECKER CH. (2003): Die Wundbehandlung chronischer Wunden in der klinischen Praxis – Standard Wundverband. Österreichische Pflegezeitschrift, 56, 11, 25–28. KOZON V. (2006): Die Entwicklungsschritte einer (guten) Wunddokumentation. In: Kozon V., Fortner N. (Hrsg.): Wundmanagement Pflegephaleristik. ÖGVP Verlag, Wien, 65–78.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
178
Harnausscheidung, beeinträchtigt
Pflegediagnose 40062
Harnausscheidung, beeinträchtigt Domäne: Ausscheidung
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch eine Beeinträchtigung der Harnausscheidung erfährt.
x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Schmerz Anatomische Beeinträchtigung der Harnausscheidungsorgane (z. B. Verengungen, Fisteln, Missbildungen) Veränderte Harnproduktion (z. B. Diuretika, Lebensmittel, Getränke) Defizitärer Flüssigkeitshaushalt (z. B. verminderte Aufnahme, erhöhte Transpiration, Erbrechen) Beeinträchtigung der Blasenmuskulatur/Blasenwand (z. B. durch Entzündungen) Harnretention Blasenkrämpfe Mechanisches Trauma Unphysiologische Körperposition Niedrige Umgebungstemperatur (Kälte begünstigt einen verzögerten Harndrang) Künstliche Harnableitung
Anmerkung der Autoren
Nach Anlegen einer künstlichen Harnableitung (z. B. eines Urostomas) hat der Mensch grundsätzlich keine Kontrolle über die Frequenz und Menge des ausgeschiedenen Harns. Der sichere Umgang mit einer künstlichen Harnableitung hängt stark mit den zur Verfügung stehenden Ressourcen der betroffenen Menschen zusammen. Die Autoren empfehlen deshalb für dieses Thema eine der Gesundheitsdiagnosen anzuwenden (z. B. PD Behandlungsempfehlungen, Entwicklung der Ressourcen; PD Wissen, Entwicklung der Ressourcen)
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Harnausscheidung, beeinträchtigt
179
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x x x x x x
Harnverlust vor dem Erreichen der Toilette Verzögerte Harnausscheidung Häufige Harnausscheidung Dysurie (erschwerte und/oder schmerzhafte Harnausscheidung) Geruchsveränderung des Harns Intermittierendes Unterbrechen des Harnflusses Fehlender Druck beim Harnlassen Gefühl einer vollen Blase Harndrang
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x
Inkontinenz Nykturie (vermehrter nächtlicher Harndrang) Retention (Harnverhalten) Hämaturie (Blut im Harn) Trübung des Harns Veränderung der Konzentration Restharnmengen > 100 ml Motorische Unruhe
Einteilungsgrade des Unterstützungsbedarfs durch Kontinenzprofile Die Einstufung des Unterstützungsbedarfs erfolgt anhand der Kontinenzprofile des DNQP (vgl. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege, 2005, Seite 54) Grad
Profil
Merkmal
00
Kontinenz
Kein willkürlicher Harnverlust. Keine personelle Hilfe notwendig. Keine Hilfsmittel.
01
Unabhängig erreichte Kontinenz
Kein unwillkürlicher Harnverlust. Keine personelle Unterstützung notwendig. Selbständige Durchführung von Maßnahmen.
02
Abhängig erreichte Kontinenz
Kein unwillkürlicher Harnverlust. Personelle Unterstützung bei der Durchführung von Maßnahmen notwendig.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
180
Harnausscheidung, beeinträchtigt
Grad
Profil
Merkmal
03
Unabhängig kompensierte Inkontinenz
Unwillkürlicher Harnverlust. Keine personelle Unterstützung bei der Versorgung mit Hilfsmitteln.
04
Abhängig kompensierte Inkontinenz
Unwillkürlicher Harnverlust. Personelle Unterstützung bei der Inkontinenzversorgung ist notwendig.
05
Nicht kompensierte Inkontinenz
Unwillkürlicher Harnverlust. Personelle Unterstützung und therapeutische bzw. Versorgungsmaßnahmen werden nicht in Anspruch genommen.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Kann die Toilette erreichen Spürt Harndrang Harnausscheidungsorgane sind intakt und es sind keine anatomisch funktionellen Veränderungen erkennbar
Psychische Ressourcen x x
Erkennt den erforderlichen Unterstützungsbedarf Gewöhnt sich an die veränderte Umgebung/neue Situation
Soziale Ressourcen x
Verfügt über Intimsphäre beim Harnlassen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Scheidet Harn kontrolliert und beschwerdefrei aus.
Teilziele zum Bereich Wissen x
Praxis der Pflegediagnosen
Nennt die Ursachen für den aktuellen Gesundheitszustand (vgl. PD Harninkontinenz, funktionell)
Montag, 23. März 2009
Harnausscheidung, beeinträchtigt
x x x x
181
Nennt Zeichen der beeinträchtigten Harnausscheidung Beschreibt den vereinbarten Behandlungsplan Beschreibt die geplanten Maßnahmen zur Verbesserung der Harnausscheidung und deren Wirkung (spezifizieren: z. B. Miktionsprotokoll, Kontrolle des Flüssigkeitshaushaltes, Schmerzmanagement) Nennt Risiken, die im Zusammenhang mit der beeinträchtigten Harnausscheidung auftreten können (z. B. Hautveränderungen, Blasenüberdehnung, vegetative Zeichen)
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Beteiligt sich aktiv an der Pflegeplanung Lernt Verhaltensweisen/Techniken, um den Zustand zu kontrollieren und/oder Komplikationen zu vermeiden (spezifizieren: z. B. EinmalKatheterismus)
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x
x
x x x x x x
Spricht über individuelle Schwierigkeiten mit der Harnausscheidung Wendet geeignete Verhaltensweisen/Techniken an, um die Harnausscheidung zu kontrollieren (spezifizieren: z. B. Erkennen des Ausscheidungsdrangs, rechtzeitiges Erreichen der Toilette oder Harnlassen in ein angemessenes Gefäß, Führen eines Miktionsprotokolls, hat trockene Unterwäsche/Hose und trockene Bettwäsche) Passt die zugeführte Flüssigkeitsmenge an die individuelle Blasenkapazität und den Körperbedarf an (spezifizieren: Art und Menge der Flüssigkeit, empfohlene Menge: 30 ml/kg bzw. 1,5–2 Liter pro 24 Stunden laut Expertenstandard Kontinenzförderung in der Pflege) Passt den Zeitpunkt der letzten Flüssigkeitsaufnahme an den individuellen Tag-Nacht-Rhythmus an Ist frei von Harnwegsinfektionen (spezifizieren: Ergebnis des Harnteststreifens liegt im angegebenen Normwertebereich) Beteiligt sich an sozialen Aktivitäten (spezifizieren) Ist tagsüber/während der Nacht/ständig kontinent Scheidet ohne künstliche Ableitung Harn aus Hat eine ausgewogene Flüssigkeitsbilanz
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln … x der Ressourcen x von Alter und Geschlecht des Patienten
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
182
x
x x
x
x
Harnausscheidung, beeinträchtigt
der Begleitumstände der beeinträchtigten Harnausscheidung (z. B. Operationen Prostataerkrankung, kürzliche/mehrfache Geburten, Beckentrauma, die zu Verletzungen der Harnröhre führen können, Infektionserkrankungen, insbesondere der harnableitenden Organe) ob die medikamentöse Therapie eine Beeinträchtigung verursacht falls eine Inkontinenz vorliegt, wann und in welchem Zusammenhang die Beeinträchtigung auftritt: tagsüber, nachts, ständig, bei Aufregung, im Bett, bei verspätetem Aufsuchen der Toilette, weil keine Hilfe zur Verfügung steht; die Fähigkeit, das Harnlassen nach dem Drang zu verzögern, fehlt der medikamentösen Therapie, besonders der Einnahme von nephrotoxischen Medikamenten (z. B. Aminoglykoside, Tetrazykline), bei Patienten mit Immunsuppression; auf diejenigen Medikamente achten, die zur Harnretention führen können (z. B. Parasympatholytika, Psychopharmaka) ob der Harn Steine und/oder Konkremente enthält
II. Ermitteln des Ausmaßes der Störung/Behinderung x
x
x x
Erheben und Dokumentieren des Ausscheidungsmusters des Patienten sowie der näheren Umstände des Harnverlustes mit dem Miktionsprotokoll (die Erhebung wird für 3 Tage empfohlen und die Tage müssen nicht aufeinanderfolgend sein) Feststellen des Inkontinenzschweregrades und der Richtwerte zur Bestimmung der Vorlagengröße siehe DNQP (vgl. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege, 2005) Verlust von Harn in [ml] pro 4 Stunden Richtwertschätzung: Körpergewicht des Patienten x 1 ml x 4 h Messung mit Hilfe eines Miktionsprotokolls IK 01: leichte Inkontinenz: Harnverlust in vier Stunden 50–100 ml IK 02: mittlere Inkontinenz: Harnverlust in vier Stunden ca. 101–200 ml IK 03: schwere Inkontinenz: Harnverlust in vier Stunden 201–300 ml IK 04: absolute Inkontinenz: Harnverlust in vier Stunden über 300 ml Berechnungsbeispiel: Patient hat 80 kg x 1 ml x 4 Stunden = 320 ml. Das Fassungsvermögen des Inkontinenzhilfsmittels sollte bei ca. 300 ml liegen. Während der Nacht und bei Medikamenten, die die Ausscheidung forcieren, ist ein Inkontinenzhilfsmittel mit dem nächstfolgenden Fassungsvermögen zu wählen. Der Wechsel erfolgt gemäß dem Indikatorstreifen oder dem Miktionsprotokoll, also nach der tatsächlichen Ausscheidung und nicht nach der Zeit! Zusätzlich wird vom DNQP die Abwaage des Inkontinenzhilfsmittels empfohlen. Beachten Sie, dass bei einer erhöhten Flüssigkeitszufuhr bzw. bei Verabreichung von Diuretika sich auch der Inkontinenzschweregrad erhöht.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Harnausscheidung, beeinträchtigt
x x x x x x x
183
Ermitteln von Häufigkeit, Harndrang, Brennen, Inkontinenz, Nykturie, Ausmaß und Stärke des Harnstrahls Durchführen von Harnkontrollen mittels Indikatorstreifen Eruieren, ob eine Retention vorliegt (Palpieren des Unterbauches, Ultraschall) Achten auf Schmerzäußerungen (z. B. Stärke des Schmerzes, Vorhandensein von Blasenkrämpfen, Rücken- oder Flankenschmerzen) Ermitteln der gewohnten, täglichen Flüssigkeitszufuhr Beobachten des Zustandes der Haut und der Schleimhäute Hinterfragen bzw. Beobachten der Auswirkungen der beeinträchtigten Harnausscheidung auf die Lebensgewohnheiten des Patienten
III. Unterstützen der Behandlung/Verhütung von Problemen bei der Harnausscheidung x x x x x x x x
Vgl. die entsprechende PD Harninkontinenz, funktionell; PD Drangharninkontinenz; PD Belastungsharninkontinenz Durchführen einer Flüssigkeitsbilanz Durchführen von Gewichtskontrollen zu vereinbarten Zeitpunkten Unterstützen, die vereinbarte Flüssigkeitsmenge zu sich zu nehmen, um die Nierenfunktion aufrechtzuerhalten und Infektionen und die Bildung von Nierensteinen zu verhüten Durchführen einer Katheterpflege laut Plan Achten auf Zeichen einer Infektion: trüber, übel riechender, blutiger Harn Ermutigen, über Befürchtungen und Sorgen zu sprechen (z. B. Störung der sexuellen Aktivität, Arbeitsunfähigkeit) Beobachten und Dokumentieren der Reaktionen des Patienten auf medikamentöse Therapien
IV. Unterstützen beim Umgang mit langfristigen Veränderungen der Ausscheidung x x x x x
Kontrolle der Blase auf Zeichen der Überdehnung bzw. auf Zeichen einer Überlaufblase Empfehlen der Einnahme von harnansäuernden Substanzen (Fruchtsäfte, Vitamin C, eiweißreiche Kost), um Bakterienwachstum und Steinbildung einzudämmen, wenn der Harn basisch ist (pH > 6) Erinnern an die Einhaltung des Blasenentleerungsplans Sorge tragen für eine individuelle Inkontinenzversorgung Anleiten, Probleme zu erkennen und damit umzugehen (z. B. störender Harngeruch, Harnwegsinfekt)
V. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele
Montag, 23. März 2009
184
x x x x
Harnausscheidung, beeinträchtigt
Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
VI. Fördern des Wohlbefindens x x
x x x
Durchführen von Hygienemaßnahmen laut Plan Informieren über präventive Möglichkeiten gegen Infektionen (z. B. durch Trinken von größeren Flüssigkeitsmengen, unmittelbares Urinieren nach dem Geschlechtsverkehr, Reinigen von vorne nach hinten, sofortiges Behandeln einer vaginalen Infektion und Duschen anstatt Baden) Informieren, dass bei Infektionen des Urogenital-Traktes in vielen Fällen auch eine Partnerbehandlung erforderlich ist Ermutigen, dass die Bezugspersonen an der Routinepflege teilnehmen Schulen der Bezugspersonen, um Komplikationen zu erkennen, die eine medizinische Behandlung erfordern
Literatur/persönliche Notizen DEUTSCHES NETZWERK FÜR QUALITÄTSENTWICKLUNG IN DER PFLEGE (2005): Arbeitstexte zur 5. Konsensus-Konferenz in der Pflege. Thema: Kontinenzförderung; Fachhochschule Osnabrück, University of Applied Sciences RICHTLINIEN DES KRANKENHAUS HIETZING MIT NEUROLOGISCHEM ZENTRUM ROSENHÜGEL (2008): DO-Maßnahmen, überarbeitete Richtlinien; Überarbeitete Unterlagen der Arbeitsgruppe Inkontinenz – AGI (2003) durch Mund und Vencour
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Harnausscheidung, Entwicklung der Ressourcen
185
Pflegediagnose 40063
Harnausscheidung, Entwicklung der Ressourcen Domäne: Ausscheidung Harnausscheidung, Entwicklung der Ressour Ressourcen
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch seine Möglichkeiten für eine kontrollierte und beschwerdefreie Harnausscheidung stärken und erweitern möchte.
Anmerkung der Autoren
Diese Pflegediagnose ist eine Gesundheitsdiagnose und beinhaltet keine möglichen Ursachen, sondern Ressourcen. Nähere Informationen zu Gesundheitsdiagnosen finden sich im einleitenden Abschnitt „Gesundheitsdiagnosen“.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x x
Harnausscheidungsorgane sind intakt und es sind keine anatomisch funktionellen Veränderungen erkennbar Verfügt über willentliche Kontrolle über die Schließmuskulatur Kann die Position für die Blasenentleerung eigenständig einnehmen Trinkt der gesundheitlichen Situation angemessen Bewegt sich im Alltag (z. B. Sport, Stiegensteigen)
Psychische Ressourcen x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußert den Wunsch, vorhandene Entwicklungspotenziale zu nutzen Äußert das Interesse an ausscheidungsbezogenen Informationen Äußert, notwendige Unterstützung bei der Harnausscheidung zu akzeptieren Verfügt über Basiswissen in Bezug auf die Funktion des Urogenitaltraktes und über beeinflussende Faktoren
Montag, 23. März 2009
186
Harnausscheidung, Entwicklung der Ressourcen
Soziale Ressourcen x x x x
Verfügt über Intimsphäre bei der Harnausscheidung Bekommt Unterstützung, wenn diese eingefordert wird WC-Anlage ist in erreichbarer Entfernung Hat Zugang zu einer behindertengerechten WC-Anlage
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Nutzt und entwickelt vorhandene Ressourcen, um eine kontrollierte und beschwerdefreie Harnausscheidung und die Zufriedenheit damit zu fördern.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x x x x x
Nennt die individuell vorhandenen Möglichkeiten für Verbesserungen (spezifizieren) Nennt individuell relevante Faktoren, die Einfluss auf die Harnausscheidung haben Beschreibt die Funktionsweise des Urogenitaltraktes Beschreibt Menge, Geruch und Farbe von unauffälligem und auffälligem Harn Beschreibt die Rolle der Hygiene für die Gesundheit Beschreibt die Voraussetzungen für den sicheren Umgang mit Harnableitungssystemen (z. B. Hygiene, Auswahl und Anwendung der Materialien) Beschreibt Maßnahmen, die eine verbesserte Harnausscheidung fördern Nennt vertrauenswürdige Quellen für Beratung und Informationen
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Äußert Bereitschaft, erkannte Verbesserungsmöglichkeiten in den Alltag integrieren zu wollen Äußert Interesse an Informationen über Inkontinenzprodukte und Hilfsmittel
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Überprüft den persönlichen Flüssigkeitsbedarf selbstständig Trinkt eine entsprechende Menge an Flüssigkeit (spezifizieren) Hat eine ausgewogene Flüssigkeitsbilanz Nimmt eine Kontinenzberatung in Anspruch Führt ein der Gesundheitssituation angemessenes Bewegungsprogramm durch (spezifizieren) Prüft selbstständig Menge, Geruch und Farbe des ausgeschiedenen Harns
Montag, 23. März 2009
Harnausscheidung, Entwicklung der Ressourcen
x x x
187
Führt ein Beckenbodentraining durch (spezifizieren) Nutzt erkannte Handlungsmöglichkeiten durch das Umsetzen entsprechender Maßnahmen (spezifizieren) Achtet auf angemessene Hygiene im Zusammenhang mit der Harnausscheidung (spezifizieren: z. B. Händewaschen, Intimhygiene)
Maßnahmen
I. Ermitteln von bestehenden Ressourcen Ermitteln … x der bestehenden Ausscheidungsgewohnheiten x der Trinkgewohnheiten x der Bewegungsgewohnheiten im Alltag x von Umgebungsfaktoren (z. B. Zustand und Zugänglichkeit des WC) x der ausscheidungsrelevanten Muskelkontrolle x des Wissensstandes über die Funktion des Urogenitaltrakts x des Wissensstandes über beeinflussende Faktoren x der subjektiven Einschätzung der Situation durch den Betroffenen x der ausscheidungsbezogenen Wünsche des Betroffenen
II. Unterstützen bei der Nutzung und Entwicklung von Ressourcen x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Einnehmen einer wertschätzenden Haltung Anwenden von einfühlsamer und vorsichtiger Kommunikation, wenn das Thema Harnausscheidung tabuisiert ist Informieren über die Funktion des Urogenitaltrakts Informieren über den Einfluss von Lebensstil und Umgebung auf die Harnausscheidung Diskutieren über mögliche Verbesserungspotenziale aus der Sicht des Betroffenen Beraten über erreichbare Ziele aus pflegerischer Sicht Unterstützen beim Formulieren von kleinen, erreichbaren Teilzielen Unterstützen bei der Anpassung der Lebensgewohnheiten (z. B. Bewegungsplan, Kontrolle der aufgenommenen Flüssigkeit) Unterstützen beim Herstellen von ausreichender Intimsphäre Informieren über die Wirkungen von unterschiedlichen Lebensmitteln und Getränken Beraten zu diuresefördernden und diuresehemmenden Methoden Informieren über vorhandene Möglichkeiten einer speziellen Kontinenzberatung Empfehlen, eine Flüssigkeitsbilanz zu führen Anleiten, eine Flüssigkeitsbilanz zu führen Beraten, wie die Flüssigkeitsaufnahme über den Tag gefördert werden kann
Montag, 23. März 2009
188
x
x x x
Harnausscheidung, Entwicklung der Ressourcen
Informieren über präventive Möglichkeiten gegen Infektionen (z. B. durch Trinken von größeren Flüssigkeitsmengen, unmittelbares Harnlassen nach dem Geschlechtsverkehr, Reinigen von vorne nach hinten, sofortiges Behandeln einer vaginalen Infektion und Duschen anstatt Baden) Informieren, dass bei Infektionen des Urogenital-Traktes in vielen Fällen auch eine Partnerbehandlung erforderlich ist Beraten und Anleiten zum Umgang mit Inkontinenzprodukten und Hilfsmitteln Informieren des Behandlungsteams über die geplanten Aktivitäten des Betroffenen
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Beratung anbieten Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x
Anerkennen von erfolgreich umgesetzten Maßnahmen Aufzeigen bereits erreichter Ziele Hinweisen, dass Rückschläge zu einem normalen Umsetzungsprozess gehören Ermutigen, die Umsetzung der gefassten Ziele beizubehalten Besprechen von auftretenden Sorgen und Befürchtungen Vgl.: PD Harnausscheidung, beeinträchtigt PD Belastungsharninkontinenz PD Drangharninkontinenz PD Drangharninkontinenz, Risiko PD Harninkontinenz, funktionell
Literatur/persönliche Notizen DEUTSCHES NETZWERK FÜR QUALITÄTSENTWICKLUNG IN DER PFLEGE (2005): Arbeitstexte zur 5. Konsensus-Konferenz in der Pflege. Thema: Kontinenzförderung; Fachhochschule Osnabrück, University of Applied Sciences RICHTLINIEN DES KRANKENHAUS HIETZING MIT NEUROLOGISCHEM ZENTRUM ROSENHÜGEL (2008): DO-Maßnahmen, überarbeitete Richtlinien; Überarbeitete Unterlagen der Arbeitsgruppe Inkontinenz – AGI (2003) durch Mund und Vencour
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Harninkontinenz, funktionell
205
Pflegediagnose 40092
Harninkontinenz, funktionell Domäne: Ausscheidung
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch aufgrund von funktionellen personen- und/oder situationsbezogenen Beeinträchtigungen die Toilette nicht rechtzeitig benutzen kann und dadurch unbeabsichtigt Harn verliert.
x
x x x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Psychische Faktoren (z. B. Hemmung, Hilfe anzufordern oder Leibschüssel [Bettpfanne]/Leibstuhl zu benutzen) Fehlende Motivation, die Toilette aufzusuchen oder einen Leibstuhl zu benutzen Beeinträchtigte Sehfähigkeit Beeinträchtigte Kognition Beeinträchtigtes Gedächtnis Beeinträchtigte räumliche Orientierung Erhöhte Muskelspannung Starkes Zittern Eingeschränkte Gelenksbeweglichkeit Unbekannte Umgebung (z. B. Wechsel des Aufenthaltsortes) Nicht interpretierbare Umgebung (z. B. unbekannte Zeichen/Sprache, schlechte Beleuchtung) Eingeschränkte Mobilität (Unfähigkeit, das WC rechtzeitig aufzusuchen, einschließlich der Schwierigkeit, sich auszuziehen) Beeinträchtigte Wahrnehmung des Harndrangs (z. B. zu spätes Erkennen, Nichterkennen oder Nichtbeachten des Harndrangs, Sedierung) Erschwerter/Fehlender Zugang zur Toilette (Hindernisse, Toilette versperrt) oder zu weite Wegstrecke
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x
Praxis der Pflegediagnosen
Zeit, die benötigt wird, um die Toilette zu erreichen, übersteigt die Länge zwischen der Wahrnehmung des Harndrangs und dem unkontrollierten Harnabgang
Montag, 23. März 2009
206
x
Harninkontinenz, funktionell
Mobilisierung dauert zu lange (von Ruheposition in die Mobilposition)
aus der Sicht der Pflegeperson x x x
Harnverlust vor Erreichen der Toilette oder eines entsprechenden Auffangbehälters Geruchsbildung Inguinale Rötung
Einteilungsgrade des Unterstützungsbedarfs durch Kontinenzprofile Die Einstufung des Unterstützungsbedarfs erfolgt anhand der Kontinenzprofile des DNQP (vgl. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege, 2005, Seite 54) Grad
Profil
Merkmal
00
Kontinenz
Kein willkürlicher Harnverlust. Keine personelle Hilfe notwendig. Keine Hilfsmittel.
01
Unabhängig erreichte Kontinenz
Kein unwillkürlicher Harnverlust. Keine personelle Unterstützung notwendig. Selbständige Durchführung von Maßnahmen.
02
Abhängig erreichte Kontinenz
Kein unwillkürlicher Harnverlust. Personelle Unterstützung bei der Durchführung von Maßnahmen notwendig.
03
Unabhängig kompensierte Inkontinenz
Unwillkürlicher Harnverlust. Keine personelle Unterstützung bei der Versorgung mit Hilfsmitteln.
04
Abhängig kompensierte Inkontinenz
Unwillkürlicher Harnverlust. Personelle Unterstützung bei der Inkontinenzversorgung ist notwendig.
05
Nicht kompensierte Inkontinenz
Unwillkürlicher Harnverlust. Personelle Unterstützung und therapeutische bzw. Versorgungsmaßnahmen werden nicht in Anspruch genommen.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Harninkontinenz, funktionell
207
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Kann die Blase vollständig entleeren Verwendet Mobilitätshilfsmittel (z. B. Gehhilfe)
Psychische Ressourcen x x
Erkennt den erforderlichen Unterstützungsbedarf Fordert rechtzeitig Unterstützung an (z. B. Patientenruf)
Soziale Ressourcen x
Vorhandene Unterstützungssysteme (z. B. barrierefreie Toilette, unterstützende Angehörige und/oder Mitbewohner, verständliches Orientierungssystem)
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Kann bis zum Erreichen der Toilette oder bis zur Erreichung eines entsprechenden Auffangbehälters den Harn halten und ist kontinent.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Nennt die Ursachen für die funktionelle Harninkontinenz Beschreibt den vereinbarten Behandlungsplan Nennt Maßnahmen, die bei Auftreten des Harndranges gesetzt werden
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Beteiligt sich aktiv an der Pflegeplanung Äußert Vorschläge für die Verbesserung der Situation
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Verändert die Umgebung entsprechend den individuellen Bedürfnissen (spezifizieren: z. B. barrierefreie Wohnung, Beschilderung) Schätzt die Zeitspanne zur Erreichung der Toilette realistisch ein Wählt bei Harndrang den kürzesten Weg zur Toilette Äußert ein Gefühl der Sicherheit, bei Harndrang rechtzeitig eine Toilette zu erreichen (spezifizieren: z. B. mit/ohne Hilfe einer Betreuungsperson) Führt die für die Ausscheidung notwendigen Handlungen in der richtigen Reihenfolge aus (spezifizieren: An- und Auskleiden, Bedienung der Toilette, Reinigung) Uriniert in geplanten Zeitintervallen an passenden Orten
Montag, 23. März 2009
208
Harninkontinenz, funktionell
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln … x x x x x x x x
der Ressourcen welche äußeren Umstände das Erreichen der Toilette behindern können (z. B. eine unbekannte Umgebung, Sensomotorik des Patienten, Kleidung, Beleuchtung, Distanz zur Toilette) von medizinischen Diagnosen und medikamentösen Therapien, welche die Harnausscheidung und/oder den Blasentonus erhöhen eventueller Ursachen einer Polyurie bzw. Nykturie der durchschnittlichen Zeitdauer, die vom Verspüren des Harndranges bis zum Erreichen der Toilette verstreicht der kürzesten Wege zwischen den häufigsten Aufenthaltsorten des Patienten und der Toilette medizinischer Diagnosen und medizinischer Therapien, welche die örtliche Orientierung oder die Wahrnehmung des Entleerungsdranges beeinflussen können ob der Patient das Urinieren bewusst aufschiebt
II. Ermitteln des Ausmaßes der Störung/Behinderung x x
Ermitteln der Häufigkeit der Inkontinenz Feststellen des Inkontinenzschweregrades und der Richtwerte zur Bestimmung der Vorlagengröße siehe DNQP (Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege) Verlust von Harn in [ml] pro 4 Stunden Richtwertschätzung: Körpergewicht des Patienten x 1 ml x 4 h Messung mit Hilfe eines Miktionsprotokolls IK 01: leichte Inkontinenz: Harnverlust in vier Stunden 50–100 ml IK 02: mittlere Inkontinenz: Harnverlust in vier Stunden ca. 101–200 ml IK 03: schwere Inkontinenz: Harnverlust in vier Stunden 201–300 ml IK 04: absolute Inkontinenz: Harnverlust in vier Stunden über 300 ml Berechnungsbeispiel: Patient hat 80 kg x 1 ml x 4 Stunden = 320 ml. Das Fassungsvermögen des Inkontinenzhilfsmittels sollte bei ca. 300 ml liegen. Während der Nacht und bei Medikamenten, die die Ausscheidung forcieren, ist ein Inkontinenzhilfsmittel mit dem nächstfolgenden Fassungsvermögen zu wählen. Der Wechsel erfolgt gemäß dem Indikatorstreifen oder dem Miktionsprotokoll, also nach der tatsächlichen Ausscheidung und nicht nach der Zeit! Zusätzlich wird vom DNQP das Abwiegen des Inkontinenzhilfsmittels empfohlen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Harninkontinenz, funktionell
x x x x x
209
Beachten, dass bei einer erhöhten Flüssigkeitszufuhr bzw. bei Verabreichung von Diuretika sich auch der Inkontinenzschweregrad erhöht Messen oder Schätzen der Harnmenge, die im Rahmen der Inkontinenz ausgeschieden wird – Miktionsprotokoll Überprüfen des Harns auf Zeichen einer Infektion (z. B. trüb, übel riechend) Durchführen von Harnkontrollen mittels Indikatorstreifen Erfragen, welche Einschränkungen der Patient durch die Inkontinenz erfährt
III. Hilfeleistung bei Behandlung/Verhütung der Inkontinenz x x x x x x x x x x
Sorgen für eine deutliche Kennzeichnung von Toiletten (z. B. Nachtlichter, Schilder, besondere Farbe) Erleichtern des Ausziehens der Kleider (z. B. Klettverschluss) Anbieten des Gangs auf die Toilette im Rahmen des Toilettentrainings (z. B. 3x täglich, jeweils nach den Hauptmahlzeiten) Durchführen eines Orientierungstrainings laut Plan Sorgen für einen hindernisfreien Weg zur Toilette Sorgen für behindertengerechte Toiletten Sorgen für Leibstuhl, Harnflasche oder Leibschüssel (Bettpfanne, Steckbecken) Achten auf eine Verteilung der Tagestrinkmenge, welche die Nachtruhe gewährleistet Verabreichen von verordneten Diuretika zu den individuell günstigsten Zeitpunkten (z. B. wäre eine Diuretikagabe ungünstig, wenn längere Zeit keine Toilette zur Verfügung stünde) Informieren über mögliche Zusammenhänge zwischen der Einnahme von Schlafmitteln/sedierenden Medikamenten und einem funktionellen Harnausscheidungsproblem
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x x
Praxis der Pflegediagnosen
Betonen der Notwendigkeit, bei Harndrang sofort zu handeln Ermutigen des Patienten, die Einnahme von Kaffee/Tee und Alkohol aufgrund der diuretischen Wirkung einzuschränken oder deren Kon-
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x x x x x
Harninkontinenz, funktionell
sum bewusst zu planen (Kaffee, Tee und Alkohol beeinflussen das Entleerungsmuster) Aufklären des Patienten über die diuretische Wirkung von bestimmten Nahrungsmitteln (z. B. Sellerie, Radieschen/Rettich, Spargel) Erklären der Wichtigkeit der Intimpflege nach dem Urinieren Bewahren der Intimsphäre des Patienten Berücksichtigen der Auswirkungen des veränderten Ausscheidungsmusters auf die Lebensweise des Patienten Vgl.: PD Drangharninkontinenz PD Belastungsharninkontinenz PD Harnausscheidung, beeinträchtigt
Literatur/persönliche Notizen DEUTSCHES NETZWERK FÜR QUALITÄTSENTWICKLUNG IN DER PFLEGE (2005): Arbeitstexte zur 5. Konsensus-Konferenz in der Pflege. Thema: Kontinenzförderung; Fachhochschule Osnabrück, University of Applied Sciences RICHTLINIEN DES KRANKENHAUS HIETZING MIT NEUROLOGISCHEM ZENTRUM ROSENHÜGEL (2008): DO-Maßnahmen, überarbeitete Richtlinien; Überarbeitete Unterlagen der Arbeitsgruppe Inkontinenz – AGI (2003) durch Mund und Vencour
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
244
Hautdefekt, bestehend
Pflegediagnose 40132
Hautdefekt, bestehend Domäne: Ausscheidung
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem die Haut eines Menschen ohne Beteiligung darunter liegender Gewebeschichten geschädigt ist.
Anmerkung der Autoren
Die Pflegediagnosen Hautdefekt, bestehend und Mundschleimhaut, verändert beziehen sich auf spezifische Gewebeareale. Die Pflegediagnose Hautdefekt, bestehend sollte nur dann verwendet werden, wenn Defekte der Hautoberfläche (Epidermis) bis einschließlich Subcutis beschrieben werden (z. B. Rötung der Haut, Blasenbildung). Schleimhäute bilden dabei eine Ausnahme. Ein Nasenflügeldekubitus (Defekt der Nasenschleimhaut), beispielsweise bedingt durch eine Ernährungssonde, wird mittels der Pflegediagnose Gewebeintegrität, beeinträchtigt beschrieben. Die Pflegediagnose Gewebeintegrität, beeinträchtigt ist eine umfassende/übergeordnete Pflegediagnose, welche mehrere Gewebeschichten umfasst (z. B. Schädigungen der Haut und darunter liegender Schichten, wie Muskelgewebe und/oder Knochengewebe). Bei einem Dekubitus, der nekrotisch und infiziert ist und in der Folge ärztliche Anordnungen bzw. Interventionen, wie beispielsweise eine Nekrolyse oder chirurgische Eingriffe, notwendig macht, handelt es sich um ein multiprofessionelles (kollaboratives) Problem.
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Äußere Ursachen x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Mechanische Faktoren (Scherkräfte, Druck, Reibung) Körperliche Immobilität Inkontinenz Erhöhte Transpiration Erhöhte und verminderte Luftfeuchtigkeit
Montag, 23. März 2009
Hautdefekt, bestehend
x x x x
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Hypothermie Hyperthermie Bestrahlung Chemische Substanzen
Innere Ursachen x x x x x x x x x x x x
Veränderung des Ernährungszustandes (spezifizieren) Mangelernährung Veränderung des Flüssigkeitshaushaltes (Dehydratation) Veränderung des Stoffwechsels, der Durchblutung, der Sensibilität, der Pigmentierung Veränderung des Hautturgors (Veränderung der Elastizität) Knochenvorsprünge Ödeme Immunologische Faktoren (Allergien, Immunsuppression) Medikamente Entwicklungsbedingte Faktoren Psychogene Faktoren Juckreiz
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x
Verbalisieren von Schmerz, Juckreiz, brennendem Gefühl, Gefühllosigkeit und Wärme im betroffenen Gebiet/in der betroffenen Umgebung
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x
Veränderung der Hautfarbe (livide Verfärbung der Haut, Rötung) Oberflächliche Schädigung der Haut (z. B. Blasen) Zerstörung der Hautoberfläche Eingriff in die Körperstruktur Nonverbale Schmerzäußerungen
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
246
Hautdefekt, bestehend
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Kann einen Positionswechsel selbstständig durchführen Kann ausreichend Flüssigkeit zu sich nehmen Kann die Hautpflege selbstständig durchführen
Psychische Ressourcen x x x x
Äußert verbal oder nonverbal Schmerzen, einen Juckreiz, ein Brennen Äußert, wenn ein Positionswechsel erwünscht ist Akzeptiert die angebotene Zusatznahrung Akzeptiert die verwendeten Positionierungshilfsmittel
Soziale Ressourcen x x
Erhält Unterstützung durch Bezugspersonen durch Beschaffung von passender Bekleidung (z. B. Schuhe, Unterwäsche) Bezugspersonen nehmen an Beschäftigung und Aktivitäten teil
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Weist im betroffenen Bereich eine intakte Haut auf.
Teilziele zum Bereich Wissen x x
Nennt Ursachen für die entstandene Hautschädigung Erklärt die wesentlichen Punkte des Behandlungsplans
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Akzeptiert den Behandlungsplan Beteiligt sich aktiv an der Pflegeplanung
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x
Weist einen dem Bedarf angepassten Ernährungszustand auf Zeigt Fortschritte bei der Wundheilung auf (spezifizieren)
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x der gefährdeten exponierten Körperstellen, Veränderungen der Hautfarbe, -beschaffenheit und des Turgors x des Allgemein- und Ernährungszustandes
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Hautdefekt, bestehend
x x x x x x x x
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von weiteren beeinflussenden Faktoren (z. B. Diabetes, Chemotherapie) der Hautläsionen anhand der Größe, Form, Beschaffenheit, Temperatur, Farbe etc. der Verletzung/Schädigung des Hautgewebes (Fotodokumentation) des Geruches der geschädigten Hautstelle der Sensibilität (Nervenschädigung) der betroffenen Stelle von potenziellen Gefahren einer Schädigung (z. B. Verwendung von Fixationen, Lagerung, Verbände, Kleidung) der Einstellung gegenüber der Erkrankung (z. B. kulturelle Wertvorstellungen, Stigma) des psychischen Befindens und Achten auf etwaige sexuelle Probleme
II. Unterstützung, den Gesundheitszustand zu verbessern/die Krankheit zu lindern und eine optimale Heilung zu fördern x x x x x x x x x x x x x
Beobachten von Veränderung der Hautläsion Achten auf Zeichen einer Komplikation in der Wundheilung (z. B. Infektion, Auseinanderklaffen der Wunde) Unterstützen des natürlichen Heilungsprozesses durch Sauberhalten und sorgfältiges Verbinden der Wunde Verhüten einer Infektion und das Aufrechterhalten eines guten Allgemeinzustandes; Mithilfe bei einer enzymatischen Therapie Sorgen für ausgewogene Ernährung und erhöhte Eiweißzufuhr, um die Wundheilung zu fördern Durchführen von Positionsveränderungen in regelmäßigen Abständen, unter Verwendung angepasster Hilfsmittel (z. B. Spezialmatratzen) Achten auf das Hintanhalten des Gebrauches von Kunststoffüberzügen (auch Kleidung) Empfehlen, Naturfasern (Baumwollstoffe) bei Kleidung und Überzügen gegenüber Kunstfasern zu bevorzugen Ermutigen, Gefühle zu äußern und darüber zu sprechen, wie und ob die Krankheit das Körperbild/Selbstwertgefühl beeinflusst Helfen, Trauerphasen zu durchleben und Gefühle zu ertragen, die mit entstellenden Umständen zusammenhängen Geben von psychischer Unterstützung (z. B. Körperkontakt, Gesichtsausdruck und Stimme/Tonfall) Entnehmen von Material aus der Wunde nach ärztlicher Anordnung für verordnete Untersuchungen Informieren über Laborparameter
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung
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248
x x x x x
Hautdefekt, bestehend
Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x
Informieren über die Bedeutung der Haut und Besprechen der Maßnahmen, die zur Aufrechterhaltung der normalen Hautfunktion notwendig sind Sprechen über Gefahren bei der Verwendung von Hilfsmitteln (z. B. Heizkissen, Fixationen) Hilfestellung bei der Entwicklung eines Plans zur präventiven und zur täglichen Pflege Achten auf bequeme Kleidung und gut sitzende Schuhe Besprechen der Wichtigkeit des frühzeitigen Erkennens von Hautveränderungen und/oder Komplikationen Helfen, stressreduzierende/alternative therapeutische Methoden zu erlernen, um Gefühle der Hilflosigkeit zu kontrollieren und die Situation zu meistern
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
240
Hautdefekt, Risiko
Pflegediagnose 40131
Hautdefekt, Risiko Domäne: Ausscheidung
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem die Haut eines Menschen dem Risiko ausgesetzt ist, geschädigt zu werden.
Anmerkung der Autoren
Das Ausmaß des Risikos ist zu spezifizieren (geringes Risiko, mittleres Risiko, hohes Risiko), um die daraus resultierenden Pflegemaßnahmen zu begründen und den Pflegeaufwand transparent darzustellen.
Risikofaktoren
Äußere Risikofaktoren x x x x x x x x x
Mechanische Faktoren (Scherkräfte, Druck, Reibung) Körperliche Immobilität Inkontinenz Erhöhte Transpiration Erhöhte und verminderte Luftfeuchtigkeit Hypothermie Hyperthermie Bestrahlung Chemische Substanzen
Innere Risikofaktoren x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Veränderung des Ernährungszustandes (spezifizieren) Mangelernährung Veränderung des Flüssigkeitshaushaltes (Dehydratation) Veränderung des Stoffwechsels, der Durchblutung, der Sensibilität, der Pigmentierung Veränderung des Hautturgors (Veränderung der Elastizität) Knochenvorsprünge Ödeme Immunologische Faktoren (Allergien, Immunsuppression)
Montag, 23. März 2009
Hautdefekt, Risiko
x x x x
241
Medikamente Entwicklungsbedingte Faktoren Psychogene Faktoren Juckreiz
Anmerkung der Autoren
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Kann einen Positionswechsel selbstständig durchführen Kann ausreichend Flüssigkeit zu sich nehmen Kann die Hautpflege selbstständig durchführen
Psychische Ressourcen x x x
Meldet, wenn ein Positionswechsel erwünscht ist Akzeptiert die angebotene Zusatznahrung Akzeptiert die verwendeten Positionierungshilfsmittel
Soziale Ressourcen x x
Bezugspersonen nehmen an Beschäftigung und Aktivitäten teil Bezugspersonen beteiligen sich an präventiven Maßnahmen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Bewahrt eine intakte Haut.
Teilziele zum Bereich Wissen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Beschreibt die persönlichen Risikofaktoren, die zu einem Hautdefekt führen können Nennt Maßnahmen der Prävention
Montag, 23. März 2009
242
Hautdefekt, Risiko
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Akzeptiert und unterstützt die geplanten Maßnahmen zur Erhaltung einer intakten Haut Beteiligt sich aktiv an der Pflegeplanung
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x
Zeigt Verhaltensweisen/Methoden, um einer Schädigung der Haut vorzubeugen Informiert Pflegende über Veränderungen der Haut Teilt mit, wenn druckbedingte Schmerzen an bestimmten Körperstellen spürbar sind (spezifizieren) Drückt Verständnis aus für geplante Positionsveränderungen
Maßnahmen
I. Ermitteln der individuellen Risikofaktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x des Dekubitusrisikos mit Hilfe einer der bekannten Skalen (z. B. Braden, Norton) x des Allgemein- und Ernährungszustandes (Ernährungsprotokolle, BMI) x der Mobilität, von Veränderungen der Haut und Muskelmasse im Zusammenhang mit dem Alter, veränderter Temperatur, chronischer Krankheiten, von Inkontinenz, eingeschränkter Selbstpflegefähigkeit und/oder von Problemen durch Medikamente/Therapien
II. Erhalten der Integrität der Haut x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Anleiten, Unterstützen bzw. Durchführen einer sorgfältigen Hautpflege Durchführen der individuell notwendigen Prophylaxen (Positionswechsel nach Plan, Vermeidung von Scherkräften) Erstellen einer Flüssigkeitsbilanz Erstellen eines individuellen Ernährungsplans Trockenhalten der Haut bei bestehender Inkontinenz (z. B. flüssigkeitsabweisende Hautpflegmittel, saugfähige Inkontinenzhilfsmittel) Pflegen der Haut mit speziellen Hautpflegemitteln zu Erhaltung der Hautelastizität Achten auf entsprechende Sicherheitsmaßnahmen bei Mobilisation und anderen Therapien, die eine Hautschädigung verursachen können
Montag, 23. März 2009
Hautdefekt, Risiko
243
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x
Unterstützen beim Erlernen der Selbstkontrolle und/oder der wirksamen Hautpflege zur Prävention Beraten über eine angemessene Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr Empfehlen eines regelmäßigen Übungsprogrammes (aktiv/passiv), um die Zirkulation zu verbessern (z. B. Druckentlastung, Förderung des venösen Rückflusses) Bei starkem Juckreiz kurze Nägel und das Tragen von Handschuhen empfehlen, um die Gefahr einer Hautschädigung zu mindern (Kinder) Informieren über das Risiko der Sonnenbestrahlung Informieren über die Wichtigkeit der Haut- und Nagelpflege bei Diabetes mellitus
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Latexallergische Reaktion
223
Pflegediagnose 40112
Latexallergische Reaktion Domäne: Ausscheidung
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch eine allergische Reaktion auf Naturlatex erlebt.
x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Überempfindlichkeit auf Naturlatexprodukte Kontakt mit Naturlatex Berufe mit täglicher Latexexposition (z. B. Gesundheitsberufe, Lebensmittelhandel, wo Handschuhe gefordert werden)
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x
Klagen über Juckreiz, (Schmerzen), Nässen, Brennen, Hitzegefühl, Rötung, Quaddeln
aus der Sicht der Pflegeperson Typ-I-Allergie x Lebensbedrohende Reaktion auf Kontakt mit Naturlatex innerhalb von 5 bis 30 Minuten x Reaktionen nach Allergenaufnahme bei der Typ-I-Allergie werden in vier Schweregrade eingeteilt (Stadien nach Krogh und Maibach, zit. n. Schrüfer, 2008, net) Stadium I: Lokalisierte Kontakturtikaria (im Kontaktareal) Stadium II: Generalisierte Urtikaria (inklusive Lidödeme und Lippenschwellungen) Stadium III: Urtikaria mit Schleimhautsymptomen (Rhinokonjunktivitis allergica, Asthma bronchiale allergica, orolaryngeale und gastrointestinale Symptome) Stadium IV: Urtikaria mit anaphylaktischem Schock
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
224
Latexallergische Reaktion
Typ-IV-Allergie Verzögerte, schleichende (nach 6 bis 48 Stunden) Reaktion auf Kontakt mit Naturlatex x Knötchen x Bläschen x Ekzem x Reizungen x Rötung
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Erkennt Erstsymptome Kann die notwendigen Maßnahmen einleiten
Psychische Ressourcen x x
Kennt die Ursachen Beschreibt wirksame Maßnahmen gegen allergische Reaktionen
Soziale Ressourcen x x
Die Bezugspersonen informieren über das Vorliegen einer Allergie Die Bezugspersonen beschreiben wirksame Maßnahmen gegen allergische Reaktionen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erlebt Absicherung gegenüber gesundheitsbedrohlichen Komplikationen durch angemessene Selbst- und Fremdüberwachung und korrekte Durchführung von (Notfalls-)Maßnahmen.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Benennt die Ursachen der Allergie (Auslöser) Beschreibt Notfallsmaßnahmen Der Patient/Die Bezugspersonen benennt/benennen Symptome, die eine Benachrichtigung der Pflegeperson oder eines Arztes erfordern
Montag, 23. März 2009
Latexallergische Reaktion
225
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x
Der Patient/Die Bezugspersonen äußert/äußern Bereitschaft, (Notfalls-)Maßnahmen zu erlernen Wünscht Informationen zu (Notfalls-)Maßnahmen Wünscht weitere Informationen über die Allergie Wünscht Informationen zur zukünftigen Prävention
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x
Der Patient/Die Bezugspersonen nimmt/nehmen eine Schulung in (Notfalls-)Maßnahmen in Anspruch Der Patient/Die Bezugspersonen äußert/äußern, sich bei der Durchführung von notwendigen (Notfalls-)Maßnahmen sicher zu fühlen Holt bei Unsicherheit Informationen von einer Pflegeperson oder einem Arzt ein Der Patient/Die Bezugspersonen verständigt/verständigen bei kritischer Symptomatik eine Pflegeperson oder einen Arzt Hält die präventiven Maßnahmen ein
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln … x der ursächlichen Faktoren x des Wissenstandes zu (Notfalls-)Maßnahmen x von weiteren Ressourcen x des psychischen Befindens
II. Ermitteln des Ausmaßes der allergischen Reaktion Ermitteln … x von Veränderungen der Haut bzw. der Schleimhaut x der Veränderungen anhand der Lokalisation, Größe, Form, Beschaffenheit, Temperatur und Hydratation x der Einstellung des Patienten und der Bezugspersonen gegenüber der Erkrankung
III. Unterstützen, den Gesundheitszustand zu verbessern/die Krankheit zu lindern und eine optimale Heilung zu fördern x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Beobachten auf Zeichen einer Komplikation (Anaphylaktischer Schock) Kontrollieren der Vitalzeichen Schaffen einer latexfreien Umgebung Informieren über Ursachen, (Notfalls-)Maßnahmen und Möglichkeiten der Prävention
Montag, 23. März 2009
226
x x x x
Latexallergische Reaktion
Anbieten einer Schulung für die Durchführung von (Notfalls-)Maßnahmen Verabreichen von Medikamenten nach ärztlicher Anordnung Ermutigen, Gefühle zu äußern und darüber zu sprechen, wie und ob die Krankheit das Körperbild und/oder das Selbstwertgefühl beeinflusst Vgl.: PD Hautdefekt, bestehend PD Hautdefekt, Risiko PD Mundschleimhaut, verändert
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x x x
Informieren über die Bedeutung der Hautpflege, die zur Aufrechterhaltung der normalen Hautfunktion notwendig ist Informieren über die Bedeutung der Typisierung der Allergene, um weitere Risikofaktoren auszuschalten Informieren über die Wichtigkeit des frühzeitigen Erkennens von Hautveränderungen und/oder Komplikationen
Literatur/persönliche Notizen SCHRÜFER R. (2008) Was ist eine Latexallergie?; Universitätsklinikum Erlangen, Zugriff am 16.03.2008 unter http://www.uk-erlangen.de/e1768/e2321/e3145/ e3918/e3923/index_ger.html
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Latexallergische Reaktion, Risiko
219
Pflegediagnose 40111
Latexallergische Reaktion, Risiko Domäne: Ausscheidung
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch dem Risiko einer allergischen Reaktion durch Einwirken von Naturlatex ausgesetzt ist.
x x x x x x x x x
Risikofaktoren
Überempfindlichkeit auf Naturlatexprodukte Anamnestisch bekannte Reaktionen auf Latex (z. B. Luftballon, Kondom, Handschuhe) Allergien auf Bananen, Avocados, tropische Früchte, Kiwis, Kastanien etc. Allergische Reaktionen auf milchabsondernde Pflanzen (z. B. Weihnachtssterngewächse, Gummibaum, Ficus) Kreuzreaktionen auf Milch Vorgeschichte von Asthma Berufe mit täglicher Latexexposition (z. B. Gesundheitsberufe; Lebensmittelhandel, wenn Handschuhe vorgeschrieben sind) Häufige chirurgische Eingriffe, insbesondere bei Kindern, welche sehr früh mit den Proteinen der Latexmilch konfrontiert wurden (bis zu 60 % dieser Kinder entwickeln eine Latexallergie) Pflegerische oder medizinische Maßnahmen, durch die eine Latexexposition gegeben ist (z. B. Dauerkatheter; Saugkatheter; Beatmungsmasken, Tuben)
Risiko durch den Puder in Einmalhandschuhen Puder dient allergieauslösenden Proteinen als Trägermedium, mit dem sie in die Atemluft gelangen. Das Einatmen der Partikel kann beim Allergiker schwere Immunreaktionen bis hin zu Asthma oder anaphylaktischem Schock auslösen. ACHTEN auf ein Notfallarmband oder -halskette und/oder -ausweis.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
220
Latexallergische Reaktion, Risiko
Anmerkung
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Erkennt Erstsymptome Kann die notwendigen Maßnahmen einleiten
Psychische Ressourcen x x
Benennt die Risikofaktoren Beschreibt wirksame Maßnahmen gegen allergische Reaktionen
Soziale Ressourcen x x x
Die Bezugspersonen informieren über das Vorliegen einer möglichen Allergie Die Bezugspersonen beschreiben wirksame Maßnahmen gegen allergische Reaktionen Der Patient/Die Bezugsperson informiert/informieren sich über latexfreie Alternativprodukte
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Bleibt frei von Schleimhaut- und Hautreaktionen.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Benennt die individuellen Risikofaktoren (Auslöser) Kennt die präventiven Maßnahmen Beschreibt (Notfalls-)Maßnahmen Benennt Symptome, die eine Benachrichtigung der Pflegeperson oder eines Arztes erfordern
Montag, 23. März 2009
Latexallergische Reaktion, Risiko
221
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Wünscht Informationen über Allergene Wünscht Informationen zur Prävention Wünscht Informationen zu (Notfalls-)Maßnahmen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x
Der Patient/Die Bezugspersonen führt/führen präventive Maßnahmen durch Der Patient/Die Bezugspersonen nimmt/nehmen eine Schulung in (Notfalls-)Maßnahmen in Anspruch Der Patient/Die Bezugspersonen äußert/äußern, sich bei der Durchführung von notwendigen (Notfalls-)Maßnahmen sicher zu fühlen Der Patient/Die Bezugspersonen holt/holen bei Unsicherheit Informationen von einer Pflegeperson oder einem Arzt ein
Maßnahmen
I. Ermitteln der Risikofaktoren Ermitteln … x der individuellen Risikofaktoren x des Wissenstandes zur Prävention x der Einstellung des Patienten und/oder der Bezugspersonen gegenüber dem Risiko x der Ressourcen des Patienten/der Bezugspersonen
II. Erhalten der Integrität der Haut x x x
Achten auf entsprechende Sicherheitsmaßnahmen bei Pflegetätigkeiten, die eine Unverträglichkeitsreaktion verursachen könnten Ersetzen von latexhältigen durch latexfreie Produkte Anleiten und Unterstützen bei der Durchführung einer sorgfältigen Hautpflege
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
Montag, 23. März 2009
222
Latexallergische Reaktion, Risiko
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x
Informieren des Patienten und der Bezugsperson über Maßnahmen, die zur Aufrechterhaltung der normalen Haut- bzw. Schleimhautfunktion notwendig sind Aufklärungs- und Informationsarbeit in Bezug auf Unverträglichkeitsreaktionen Unterstützen bei der Vermeidung jeglichen Kontaktes mit Latex Informieren über die Bedeutung der Typisierung der Allergene, um weitere Risikofaktoren auszuschalten
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
236
Mundschleimhaut, verändert
Pflegediagnose 40142
Mundschleimhaut, verändert Domäne: Ausscheidung
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem Veränderungen an den Lippen und/oder der Mundschleimhaut auftreten.
x x x x x x x x
x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Flüssigkeitsdefizit Mangelernährung Beeinträchtigter Zahnstatus Mangelnde Mundhygiene Geringe Luftfeuchtigkeit Immunschwäche Infektionen Medizinische Therapien (z. B. Strahlen, Medikamente, Chemotherapie, Nahrungskarenz) Mechanische Reize (z. B. Zahnersatz, Tuben, Sonden) Thermische Reize Chemische Reize (z. B. saure Nahrungsmittel, Alkohol) Selbstverletzung
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x
Schmerzen in der Mundhöhle Mundtrockenheit Wahrnehmen von Ess- und Schluckschwierigkeiten Wahrnehmen eines üblen, veränderten oder nicht vorhandenen Geschmacks
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Zahnfleischrückgang Glatte, atrophische, sensible Zunge Belegte Zunge Blasses Zahnfleisch oder Mucosa
Montag, 23. März 2009
Mundschleimhaut, verändert
x x x x x x x x x x x
237
Sprechschwierigkeiten Bläschenbildung Knötchen Weiße Beläge Mundgeruch Hyperämie Abschuppung Blutungen Orale Läsionen oder Geschwüre Fissuren, Lippenentzündungen Rötliche oder bläuliche Verfärbungen
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Kann die Mundhygiene durchführen Pflegt den Zahnersatz Trinkt die vereinbarte Flüssigkeitsmenge
Psychische Ressourcen x x x
Setzt die erhaltenen Informationen um (z. B. Vermeidung von gewürzten Nahrungsmitteln/scharfen Flüssigkeiten) Äußert Interesse an speziellen Mundpflegetechniken Äußert den Wunsch nach einer ausgewogenen Ernährung
Soziale Ressourcen x x
Die Bezugspersonen beteiligen sich an den Pflegemaßnahmen Die Bezugspersonen sorgen für Lieblingskost und -getränke
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Hat eine gesunde/intakte Mundschleimhaut.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Benennt mögliche Ursachen (Auslöser) Benennt die Maßnahmen zur Erhaltung einer intakten Mundschleimhaut Benennt die erforderlichen Maßnahmen zur Wiedererlangung einer gesunden/intakten Mundschleimhaut
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238
Mundschleimhaut, verändert
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Äußert den Wunsch, die Mundhygiene zu verbessern Äußert Interesse, sich Techniken der Mundhygiene anzueignen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x
Führt die Mundhygiene selbstständig durch Ergreift präventive Maßnahmen (spezifizieren)
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln … x der Ressourcen x des Wissens über die erforderlichen und/oder prophylaktischen Maßnahmen x der Häufigkeit und Methode der Mundhygiene (Bürste, Zahnseide, Munddusche); professionelle Zahnhygiene x des Ernährungszustandes/Flüssigkeitshaushaltes x möglicher Faktoren (z. B. Sprays), die Mundtrockenheit bewirken x des Zahnstatus x von Allergien auf Nahrungsmittel oder andere Substanzen x des Nikotin-/Alkoholkonsums x der medizinischen Therapien, die zu einer Veränderung der Mundschleimhaut führen können
II. Wiederherstellung und Aufrechterhaltung einer gesunden Mundschleimhaut x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Regelmäßiges Inspizieren der Mundhöhle auf Veränderungen Sorgen für eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, um einer Austrocknung vorzubeugen Meiden von scharf gewürzten Nahrungsmitteln/scharfen Flüssigkeiten und Achten auf deren Temperatur Informieren, dass Alkohol- und Tabakkonsum zu weiteren Schleimhautveränderungen führen können Informieren, dass z. B. durch Kaugummi, Lutschbonbons, Brotrinde der Speichelfluss stimuliert werden kann Anbieten von künstlichem Speichel Sorgen für regelmäßige Mund-, Zahn- und Lippenpflege Verabreichen verordneter Medikamente und Überwachen von Wirkung und Nebenwirkungen Regelmäßiges Wechseln der Lage des endotrachealen Tubus Sorgen für eine ausgewogene Nahrungszufuhr in Absprache mit der Diätologin
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Mundschleimhaut, verändert
239
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x
x x x x x
Informieren über spezielle Mundpflegetechniken, die während und nach Krankheiten/Verletzungen erforderlich sind Informieren über präventive Maßnahmen der Mundhygiene (z. B. Richtlinien/Standards bei Strahlentherapie) Feststellen, ob spezielle Geräte notwendig sind, um die Mundpflege selbstständig durchführen zu können, und Instruieren in der Handhabung Feststellen, welche Auswirkung die Beeinträchtigung auf das Selbstwertgefühl/Körperbild hat; Achten auf Rückzug von den gewohnten sozialen Aktivitäten, aus Beziehungen und/oder auf Zeichen von Machtlosigkeit Beachten von Äußerungen über Sorgen bezüglich des Aussehens und Informieren über Behandlungsmöglichkeiten Überprüfen der Handhabung/selbstständigen Einnahme der medikamentösen Therapie Fördern von Gewohnheiten, welche die Gesundheit positiv beeinflussen Informieren über gesunde Ernährung, um Mangelzustände auszugleichen, Reizungen zu vermindern, Parodontose und Zahnkaries vorzubeugen Empfehlen von regelmäßiger Zahnkontrolle und professioneller Zahnhygiene
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
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Mundschleimhaut, verändert, Risiko
Pflegediagnose 40141
Mundschleimhaut, verändert, Risiko Domäne: Ausscheidung
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch ein Risiko hat, eine Veränderung an den Lippen und/oder der Mundschleimhaut zu erfahren.
x x x x x x x x x x x x
Risikofaktoren
Flüssigkeitsdefizit Mangelernährung Beeinträchtigter Zahnstatus Mangelnde Mundhygiene Geringe Luftfeuchtigkeit Immunschwäche Infektionen Medizinische Therapien (z. B. Strahlen, Medikamente, Chemotherapie, Nahrungskarenz) Mechanische Reize (z. B. Zahnersatz, Tuben, Sonden) Thermische Reize Chemische Reize (z. B. saure Nahrungsmittel, Alkohol) Selbstverletzungsabsicht
Anmerkung
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Mundschleimhaut, verändert, Risiko
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Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Kann die Mundhygiene durchführen Pflegt den Zahnersatz Trinkt die vereinbarte Flüssigkeitsmenge
Psychische Ressourcen x x x
Setzt die erhaltenen Informationen um (z. B. Vermeidung von gewürzten Nahrungsmitteln/scharfen Flüssigkeiten) Äußert Interesse an speziellen Mundpflegetechniken Äußert den Wunsch nach einer ausgewogenen Ernährung
Soziale Ressourcen x
Die Bezugspersonen sorgen für Lieblingskost und -getränke
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erhält eine gesunde Mundschleimhaut.
Teilziele zum Bereich Wissen x x
Kennt mögliche Risikofaktoren (Auslöser) und kann sie benennen Kennt die erforderlichen prophylaktischen Maßnahmen zur Erhaltung einer gesunden Mundschleimhaut
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Äußert den Wunsch, die Mundhygiene zu verbessern Äußert Interesse, sich Techniken der Mundhygiene anzueignen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x
Führt die Mundhygiene durch Ergreift präventive Maßnahmen (spezifizieren)
Maßnahmen
I. Ermitteln der Risikofaktoren Ermitteln … x der Ressourcen x des Wissens über die erforderlichen und/oder prophylaktischen Maßnahmen x von Häufigkeit und Methode der Mundhygiene (z. B. Bürste, Zahnseide, Munddusche, professionelle Zahnhygiene) x des Ernährungszustandes/Flüssigkeitshaushaltes
Praxis der Pflegediagnosen
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x x x x x
Mundschleimhaut, verändert, Risiko
möglicher Faktoren (z. B. Sprays), die Mundtrockenheit bewirken des Zahnstatus von Allergien auf Nahrungsmittel oder andere Substanzen des Nikotin-/Alkoholkonsums der medizinischen Therapien, die zu einer Veränderung der Mundschleimhaut führen können
II. Aufrechterhaltung einer gesunden Mundschleimhaut x x x x x x x x x x x
Regelmäßiges Inspizieren der Mundhöhle auf Veränderungen Sorgen für eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, um einer Austrocknung vorzubeugen Vermeiden stark gewürzter Nahrungsmittel und scharfer Flüssigkeiten Achten auf die Temperatur der Nahrung und Flüssigkeit Informieren, dass Alkohol- und Tabakkonsum zu weiteren Schleimhautveränderungen führen können Informieren, dass durch Kaugummi, Lutschbonbons, Brotrinde etc. der Speichelfluss stimuliert werden kann Anbieten von künstlichem Speichel und einer regelmäßigen Lippenpflege Sorgen für eine regelmäßige Mund- und Zahnpflege Verabreichen der verordneten Medikamente und Überwachen der Wirkung und Nebenwirkungen Regelmäßiger Lagewechsel des endotrachealen Tubus Sorgen für eine ausgewogene Nahrungszufuhr in Absprache mit der Diätologin
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über spezielle Mundpflegetechniken, die während und nach Krankheiten/Verletzungen erforderlich sind Informieren über empfohlene präventive Maßnahmen der Mundhygiene (z. B. Richtlinien/Standards bei Strahlentherapie) Ermitteln, ob Hilfsmittel notwendig sind, um die Mundpflege selbstständig durchführen zu können, und Instruieren über die Handhabung
Montag, 23. März 2009
Mundschleimhaut, verändert, Risiko
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Fördern von Gewohnheiten, welche die Gesundheit positiv beeinflussen Informieren über gesunde Ernährung, um Mangelzustände auszugleichen, Reizungen zu vermindern, Parodontose und Zahnkaries vorzubeugen Empfehlen von regelmäßiger Zahnkontrolle und professioneller Zahnhygiene
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
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Stuhlausscheidung, Entwicklung der Ressourcen
Pflegediagnose 40053 Stuhlausscheidung, Entwicklung der Res Ressourcen
Stuhlausscheidung, Entwicklung der Ressourcen Stuhlausscheidung, Entwicklung der Res Ressourcen
Domäne: Ausscheidung
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch seine Möglichkeiten für eine angemessene und subjektiv zufriedenstellende Stuhlausscheidung stärken und erweitern möchte.
Anmerkung der Autoren
Diese Pflegediagnose ist eine Gesundheitsdiagnose und beinhaltet keine möglichen Ursachen, sondern Ressourcen. Nähere Informationen zu Gesundheitsdiagnosen finden sich im einleitenden Abschnitt „Gesundheitsdiagnosen“.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x x
Verfügt über willentliche Kontrolle des Schließmuskels Verfügt über ausreichende Kraft der Bauchmuskeln Trinkt der gesundheitlichen Situation angemessen Nimmt der gesundheitlichen Situation angemessen Ballaststoffe zu sich Bewegt sich im Alltag (z. B. Sport, Stiegensteigen)
Psychische Ressourcen x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußert den Wunsch, vorhandene Entwicklungspotenziale zu nutzen Äußert das Interesse an ausscheidungsbezogenen Informationen Äußert, notwendige Unterstützung bei der Stuhlausscheidung zu akzeptieren
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Stuhlausscheidung, Entwicklung der Ressourcen
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Verfügt über Basiswissen in Bezug auf die Funktion des Verdauungssystems, die Stuhlausscheidung und über beeinflussende Faktoren Akzeptiert den künstlichen Darmausgang als notwendige Maßnahme
Soziale Ressourcen x x x x
Verfügt über Intimsphäre bei der Stuhlausscheidung WC-Anlage ist in erreichbarer Entfernung Hat Zugang zu einer behindertengerechten WC-Anlage Bekommt Unterstützung, wenn diese eingefordert wird
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Nutzt und entwickelt vorhandene Ressourcen, um eine angemessene Stuhlausscheidung und die Zufriedenheit damit zu fördern.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x x x x x
Nennt die individuell vorhandenen Möglichkeiten für Verbesserungen (spezifizieren) Nennt individuell relevante Faktoren, die Einfluss auf die Stuhlausscheidung haben Beschreibt die Funktionsweise des Verdauungssystems Beschreibt Farbe, Geruch und Formung von unauffälligem und auffälligem Stuhl Beschreibt die Rolle der Hygiene für die Gesundheit Beschreibt die Voraussetzungen für den sicheren Umgang mit einem künstlichen Darmausgang (z. B. Hygiene, Auswahl und Anwendung der Materialien) Beschreibt Maßnahmen, die eine verbesserte Stuhlausscheidung fördern Nennt vertrauenswürdige Quellen für Beratung und Informationen
Teilziel zum Bereich Motivation x
Äußert Bereitschaft, erkannte Verbesserungsmöglichkeiten in den Alltag integrieren zu wollen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Stimmt die Ernährung auf die individuellen Ernährungsempfehlungen ab Trinkt täglich die vereinbarte Menge an Flüssigkeit (spezifizieren) Führt ein der Gesundheitssituation angemessenes Bewegungsprogramm durch (spezifizieren)
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x x x
Stuhlausscheidung, Entwicklung der Ressourcen
Prüft selbstständig Menge, Farbe und Formung des ausgeschiedenen Stuhls Nutzt erkannte Handlungsmöglichkeiten durch das Umsetzen entsprechender Maßnahmen (spezifizieren) Achtet auf angemessene Hygiene in Zusammenhang mit der Stuhlausscheidung (z. B. Händewaschen, Intimhygiene)
Maßnahmen
I. Ermitteln von bestehenden Ressourcen Ermitteln … x der bestehenden Ausscheidungsgewohnheiten x der Ernährungs- und Trinkgewohnheiten x der Bewegungsgewohnheiten im Alltag x von Umgebungsfaktoren (z. B. Zustand und Zugänglichkeit des WC) x der ausscheidungsrelevanten Muskelkontrolle x des Wissensstandes über die Funktion des Verdauungssystems und der Stuhlausscheidung x des Wissensstandes über beeinflussende Faktoren x der subjektiven Einschätzung der Situation durch den Betroffenen x der ausscheidungsbezogenen Wünsche des Betroffenen
II. Unterstützen bei der Nutzung und Entwicklung von Ressourcen x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Einnehmen einer wertschätzenden Haltung Anwenden von einfühlsamer und vorsichtiger Kommunikation, wenn das Thema Stuhlausscheidung tabuisiert ist Informieren über die Funktion des Verdauungssystems Informieren über den Einfluss von Lebensstil und Umgebung auf die Stuhlausscheidung Informieren über vorhandene Möglichkeiten der Ernährungsberatung Diskutieren über mögliche Verbesserungspotenziale aus der Sicht des Betroffenen Beraten über erreichbare Ziele aus pflegerischer Sicht Unterstützen beim Formulieren von kleinen, erreichbaren Teilzielen Ermöglichen einer Ernährungsberatung durch eine Diätologin Unterstützen bei der Anpassung der Lebensgewohnheiten (z. B. Bewegungsplan, Kontrolle der aufgenommenen Flüssigkeit) Unterstützen beim Herstellen von ausreichender Intimsphäre Anleiten zu Maßnahmen, die helfen, den Darm möglichst vollständig zu entleeren (z. B. Anspannen der Bauchmuskeln, Vorbeugen des Oberkörpers, manueller Druck, Stimulieren der Darmperistaltik durch Massage entlang des Kolonverlaufs)
Montag, 23. März 2009
Stuhlausscheidung, Entwicklung der Ressourcen
x x
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Informieren des Behandlungsteams über die geplanten Aktivitäten des Betroffenen Informieren über Möglichkeiten der Kontinenzberatung
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x
Anerkennen von erfolgreich umgesetzten Maßnahmen Aufzeigen bereits erreichter Ziele Hinweisen, dass Rückschläge zu einem normalen Umsetzungsprozess gehören Ermutigen, die Umsetzung der gefassten Ziele beizubehalten Besprechen von auftretenden Sorgen und Befürchtungen
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
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Stuhlinkontinenz
Pflegediagnose 40042
Stuhlinkontinenz Domäne: Ausscheidung
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch seinen Stuhlabgang oder seine Darmgase nicht kontrollieren kann und eine unwillkürliche Entleerung des Darminhaltes erfolgt.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Kotstau Durchfall Kolonrektale Verletzung Dammriss (z. B. bei der Geburt) Abszesse Fisteln Hämorrhoiden Überdehnung durch Obstipation Verlust der Sphinkterkontrolle Abnorm hoher abdominaler Druck oder intestinaler Druck Generelle Abnahme des Muskeltonus Wahrnehmungsstörungen Bewusstseinsstörungen Selbstpflegedefizit – Toilettenbenützung Umweltfaktoren (z. B. unzugängliche Toilette) Immobilität Stress Konflikte mit Betreuungspersonen Rückfall in kleinkindliche Verhaltensweisen Reaktion auf bestimmte Medikamente Nebenwirkungen von Medikamenten Laxantienabusus Ernährungsgewohnheiten Magen-Darm-Störung Künstlicher Darmausgang
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Stuhlinkontinenz
169
Anmerkung der Autoren
Nach Anlegen eines künstlichen Darmausganges (z. B. einer Colostomie) hat der Mensch grundsätzlich keine Kontrolle über die Frequenz und Menge des ausgeschiedenen Stuhls. Der sichere Umgang mit einem künstlichen Darmausgang hängt stark mit den zur Verfügung stehenden Ressourcen der betroffenen Menschen zusammen. Die Autoren empfehlen deshalb für dieses Thema eine der Gesundheitsdiagnosen anzuwenden (z. B. PD Stuhlausscheidung, Entwicklung der Ressourcen; PD Wissen, Entwicklung der Ressourcen)
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x x x x x
Beeinträchtigung/Einschränkung, die Defäkation zu verzögern Unwillkürliche Stuhlentleerung Unvollständige Stuhlentleerung Stuhldrang und unmittelbare Darmentleerung Beeinträchtigung, den Stuhldrang zu spüren Unkontrollierbare Entweichung von Darmgasen Äußerung, den Stuhldrang nicht wahrnehmen zu können Äußerung, den Stuhldrang wahrnehmen zu können, aber unfähig zu sein, geformten Stuhl ausscheiden zu können
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x
Konstanter Verlust von Stuhl Fäkalgeruch Fäkale Spuren auf der Kleidung/Bettwäsche Gerötete perianale Haut Unvollständige Stuhlentleerung
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Sucht die Toilette selbstständig auf Führt die Intimpflege selbstständig durch
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x x
Stuhlinkontinenz
Spürt den Stuhldrang Führt die vereinbarte Beckenbodengymnastik durch
Psychische Ressourcen x x x
Äußert Interesse, die Lebensgewohnheiten/Ernährungsgewohnheiten zu verändern Hält sich an die Therapievereinbarungen Erkennt die ursächlichen Faktoren der Stuhlinkontinenz
Soziale Ressourcen x x
Erhält Unterstützung und Akzeptanz von den Familienangehörigen/Bezugspersonen Unterstützungssysteme sind vorhanden (z. B. barrierefreie Toilette, unterstützende Angehörige/Mitbewohner/Bezugspersonen, verständliches Orientierungssystem, Hilfsmittel)
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Kontrolliert die Stuhlausscheidung oder kann mit der Stuhlinkontinenz umgehen.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x
Beschreibt die Ursachen der Stuhlinkontinenz Nennt mögliche Behandlungsstrategien Beschreibt Maßnahmen, um mit der Stuhlinkontinenz zurechtzukommen Nennt Möglichkeiten, die eine zufriedenstellende Stuhlausscheidung fördern
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Äußert den Wunsch, die eigene Stuhlausscheidung zu kontrollieren Äußert Bereitschaft, die vereinbarten Maßnahmen durchzuführen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Spricht über die individuellen Schwierigkeiten mit der unkontrollierten Stuhlausscheidung Äußert wahrgenommene Verbesserungen der Darmentleerung (spezifizieren) Passt sich an die vereinbarte Lebensweise an (spezifizieren) Führt das tägliche Beckenbodentraining laut Therapieplan durch Hat eine normale Stuhlausscheidung und entleert weichen, geformten Stuhl (spezifizieren nach individuellen Gewohnheiten täglich, jeden 2. oder 3. Tag)
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Stuhlinkontinenz
x x x x
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Führt die Pflege selbstständig durch Führt die Versorgung mit Inkontinenzhilfsmitteln selbstständig durch Bewahrt das Selbstwertgefühl Pflegt regelmäßige soziale Kontakte (spezifizieren)
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x von Häufigkeit und Konsistenz des Stuhlabganges x von Darmgeräuschen x des Vermögens, den Stuhlgang zu verzögern x der Fähigkeit, zu unterscheiden, ob der Mastdarm mit Stuhl oder lediglich mit Gas gefüllt ist x von eingenommenen Medikamenten und vorangegangenen Operationen x welche besonderen Ereignisse der Stuhlinkontinenz vorausgingen x von Ernährungs- und Lebensgewohnheiten, die auf die Stuhlinkontinenz Einfluss haben
II. Ermitteln der momentanen Stuhlgewohnheiten x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Achten auf Farbe, Geruch, Konsistenz, Menge und Häufigkeit der Stuhlentleerung Führen eines Stuhl- bzw. Ernährungstagebuches, um die individuellen Ausscheidungsmuster zu erkennen Abhören des Darmes auf vorhandene Geräusche (Motorik/Blähungen/Winde) Vergleichen von derzeitigen und früheren Stuhlgewohnheiten Ermitteln der Schweregrade der Stuhlinkontinenz entsprechend ihrer Ausprägung: Grad 1: Leichte Form – Gelegentliches Stuhlschmieren oder Abgang von Darmgasen Grad 2: Mittlere Form – Unkontrollierter Abgang von flüssigem Stuhl Grad 3: Schwere Form – Unkontrollierter Abgang von geformtem Stuhl (vgl. Charité – Campus Benjamin Franklin Chirurgische Klinik I, 2008, Internet)
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Stuhlinkontinenz
III. Fördern der Kontrolle/Regelung der Inkontinenz x x x x x x x
x x x x x x x x
x
Ermitteln und Fördern der individuell vorhandenen Ressourcen Unterstützen bei der Behandlung der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Durchführen eines Toilettentrainings nach geplanten Intervallen Verlängern der Intervalle je nach individueller Vereinbarung (z. B. eine Stuhlentleerung jeden zweiten Tag) Wahren der Intimsphäre bei den Pflegehandlungen Fördern einer Ernährung mit hohem Ballaststoffanteil und ausreichender Flüssigkeit (spezifizieren) Absprache mit Diätologen, um eine stuhlkontinenzfördernde Ernährung zu planen (ballaststoffarme, faserreiche Kost, Verzicht auf Koffein und Alkohol, Meiden von blähenden und abführenden Nahrungsmitteln) Anleiten zur Regulierung der Darmfunktion, zur Zunahme von Stuhlkonsistenz und -volumen (z. B. durch diätetische Maßnahmen, Aufnahme von Quellmitteln) Verabreichen von Laxantien/Quellmitteln nur nach ärztlicher Anordnung Kontrollieren des Körpergewichtes in vereinbarten Intervallen Auswählen und Organisieren von individuellen Inkontinenzhilfsmitteln Anleiten im Umgang mit den Inkontinenzhilfsmitteln Ermutigen, ein Übungsprogramm durchzuführen, das den individuellen Fähigkeiten entspricht, um Muskeltonus/-kraft einschließlich der perianalen Muskeln zu stärken Erklären der Bedeutung von Beckenboden-Gymnastik und deren Einfluss auf den Erfolg von Maßnahmen gegen die Inkontinenz Instruieren, wie man während des Stuhlganges den intraabdominalen Druck erhöhen kann (z. B. durch Anspannen der Bauchmuskeln, Vorbeugen des Oberkörpers, manuellen Druck); Stimulieren der Darmperistaltik durch Massage entlang dem Kolonverlauf Anleiten in der Anwendung einer Beckenboden-Gymnastik; den verschiedenen Methoden der Beckenboden-Gymnastik (z. B. nach Schüssler oder Cantieni) ist gemein, dass sie als AKTIVES Muskeltraining zu verstehen sind
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
Montag, 23. März 2009
Stuhlinkontinenz
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V. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x x
Ermutigen zur individuellen Weiterführung erfolgreicher Maßnahmen Informieren in der Anwendung von Laxantien, um die Stuhlentleerung zur geplanten Zeit zu erwirken Anbieten von emotionaler Unterstützung für den Patienten/die Bezugspersonen, besonders wenn der Zustand längere Zeit andauert oder chronisch ist Unterstützung bei den Hygiene- und Pflegemaßnahmen anbieten, um einen gesunden Hautzustand zu bewahren Einbeziehen und Anleiten von Bezugspersonen in der korrekten Durchführung von Hygiene- und Pflegemaßnahmen nach jeder Stuhlentleerung Informieren von Patienten/Bezugspersonen über mögliche Inkontinenzhilfsmittel Informieren über mobile Dienste, die bei Hygiene- und Pflegemaßnahmen entlasten können Ermutigen zur Planung sozialer Aktivitäten in Abstimmung mit den individuellen Stuhlgewohnheiten
Literatur/persönliche Notizen CHARITÉ – CAMPUS BENJAMIN FRANKLIN CHIRURGISCHE KLINIK I (2008): Stuhlinkontinenz; abgerufen unter http://www.charite.de/chi/patienteninformation/ schwerpunkte/anal-krankheiten/stuhl-inkontinenz.html am 19. 9. 2008
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
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Verstopfung
Pflegediagnose 40012
Verstopfung Domäne: Ausscheidung
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch eine Veränderung der normalen Stuhlgewohnheiten erfährt, die durch Abnahme der Entleerungshäufigkeit und/oder Ausscheiden von hartem, trockenem Stuhl gekennzeichnet ist.
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Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Ungewohnte Umgebung Gewohntes Unterdrücken des Stuhldrangs Ignorieren des Stuhldrangs Mangel an Intimsphäre Stark herabgesetzte körperliche Aktivität Unregelmäßige Ausscheidungsgewohnheiten Unphysiologische Ausscheidungsposition (z. B. liegend) Schwache Bauchmuskulatur Niedergeschlagenheit Erhöhter Stress Postoperativer Ausscheidungsdruck Entzündliche Veränderungen im unteren Dickdarmbereich Schwangerschaft Passagehindernisse im Dickdarm Verengungen im Dickdarm Vergrößerung der Prostata Postoperative Obstruktion Fettleibigkeit Ballaststoffarme Kost Fehlende Darmperistaltik Herabgesetzte Darmperistaltik Unzureichende Verdauung der Speisen und Getränke Unzureichende Nahrungs-/Flüssigkeitsaufnahme Veränderung der üblichen Nahrungs- und Essgewohnheiten Dehydratation Unzureichende Kautätigkeit Nebenwirkung von Medikamenten (z. B. Opiate)
Montag, 23. März 2009
Verstopfung
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Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x x x x x x x x x x x
Äußerungen über veränderte/erschwerte Stuhlausscheidung Schmerzen beim Stuhlgang Verminderung der gewohnten Stuhlmenge Anstrengung beim Stuhlgang Abnahme der gewohnten Entleerungshäufigkeit Abdominaler Schmerz Kopfschmerzen Rektales Druck-/Völlegefühl Unfähigkeit der Stuhlentleerung Starke Blähungen Bauch-/Rückenschmerzen Appetitstörungen Pressen beim Stuhlgang Allgemeine Müdigkeit
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x
Veränderung der Darmgeräusche Geblähter Bauch Übelkeit und/oder Erbrechen Vorhandensein von weichem, salbenartigem (schmierigem) Stuhl im Rektum Trockener, harter, geformter Stuhl Tastbare rektale Masse Tastbare abdominale Masse Gespanntes Abdomen mit oder ohne tastbare Muskelanspannung Untypisches Befinden von älteren Menschen (z. B. Veränderung des Bewusstseinszustandes, Harninkontinenz, unerklärliche Stürze, erhöhte Körpertemperatur)
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Absolviert regelmäßig ein Bewegungsübungsprogramm Kann eine erhöhte Flüssigkeitsmenge zu sich nehmen
Montag, 23. März 2009
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Verstopfung
Psychische Ressourcen x x x
Ist motiviert, die Ernährungsgewohnheiten umzustellen Ist an Informationen zur Darmfunktion interessiert Kann ein Stuhlprotokoll führen
Soziale Ressourcen x x
Erfährt Unterstützung durch Bezugspersonen, um seine Essgewohnheiten zu verändern Verfügt über Möglichkeiten, sich gesund zu ernähren
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erlangt subjektiv zufriedenstellende Stuhlgewohnheiten, die den bisherigen, gewohnten Ausscheidungsmustern entsprechen.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x
Beschreibt die Ursachen des aktuellen Zustandes Nennt mögliche Behandlungsstrategien Beschreibt Faktoren, die einer Verstopfung entgegenwirken Nennt Maßnahmen, die eine zufriedenstellende Stuhlausscheidung fördern
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Äußert den Wunsch, die Stuhlausscheidung zu kontrollieren Äußert Bereitschaft, die vereinbarten Maßnahmen durchzuführen Äußert Interesse an Informationen über die Verdauung
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Spricht über die Schwierigkeiten mit der kontrollierten Stuhlausscheidung Berichtet, die möglichen Ursachen für seine Stuhlausscheidungsprobleme und entsprechenden Maßnahmen/Lösungen bezüglich seiner individuellen Situation zu verstehen Trinkt die vereinbarte Flüssigkeitsmenge (spezifizieren) Führt ein den Ressourcen angemessenes Bewegungsprogramm durch Nimmt verdauungsfördernde Nahrungsmittel zu sich Setzt spätestens nach zwei Tagen schmerzfrei Stuhl ab Berichtet, eine Position gefunden zu haben, die die Stuhlausscheidung erleichtert
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Verstopfung
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Maßnahmen
I. Ermitteln der Stuhlgewohnheiten Ermitteln ... x der normalen Stuhlgewohnheiten und der Zeitspanne der Ausscheidungsprobleme x der Faktoren, welche die Darmaktivität normalerweise stimulieren, um diesbezügliche Störungen festzustellen x von Farbe, Geruch, Beschaffenheit, Menge und Häufigkeit der Stuhlentleerung x vorhandener Darmgeräusche
II. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x der Ernährungsgewohnheiten x der Flüssigkeitszufuhr x der belastenden Umstände (z. B. persönliche Beziehungen, berufliche Faktoren, finanzielle Probleme, Zeitmangel, fehlende Privatsphäre) x des Gebrauchs von Medikamenten und/oder deren Nebenwirkungen x des vorhandenen Aktivitäts-/Mobilitätsgrades x und Beurteilen möglicher Schmerzen beim Stuhlgang; Achten auf Hämorrhoiden, Fissuren, Hautläsionen oder andere Veränderungen im perianalen Bereich x des Gebrauchs oder Missbrauchs von Abführhilfsmitteln x vorhandener medizinischer Diagnosen (z. B. metabolische oder endokrine Funktionsstörungen, Schwangerschaft, chirurgische Eingriffe, Megakolon)
III. Fördern der normalen Darmfunktion/der Verbesserung der Stuhlausscheidung x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Empfehlen einer ausgewogenen Ernährung mit hohem Ballaststoffanteil Empfehlen einer erhöhten Flüssigkeitszufuhr einschließlich Fruchtsäften, falls medizinisch kein Einwand besteht Vorschlagen, nach dem Aufstehen ein warmes stimulierendes Getränk einzunehmen (z. B. warmes Wasser, Kaffee, Tee) Motivieren zu vermehrter Aktivität/Bewegung, entsprechend der individuellen Leistungsfähigkeit Sorgen für Intimsphäre beim Ausscheidungsprozess (z. B. einen bettlägerigen Patienten in ungestörter Umgebung, wie dem Badezimmer, ausscheiden lassen)
Montag, 23. März 2009
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Verstopfung
Verabreichen von Darmeinläufen Durchführen eines Sitzbades mit beruhigender Wirkung im Rektalbereich nach dem Stuhlgang Anwenden von feuchtwarmen Bauchwickeln oder Kompressen zur Krampflösung und Entspannung (z. B. bei Bauchschmerzen, Blähungen) Durchführen einer Kolonmassage Erhöhen des intraabdominalen Drucks während des Stuhlgangs durch Einnehmen einer sitzenden Position, Anspannen der Bauchmuskeln, Vorbeugen des Oberkörpers und manuellen Druck mit den Händen auf den Bauch Versorgen des Anus mit einem Gleitmittel/anästhesierender Salbe nach ärztlicher Anordnung Entfernen von Kotsteinen durch eine digitale rektale Ausräumung Verabreichen von Stuhlweichmachern, milden Stimulantien oder Quellmitteln nach ärztlicher Anordnung Mithilfe bei den medizinisch diagnostischen Abklärungen
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x x x x x
Ermutigen, erfolgreiche Maßnahmen individuell weiterzuführen Informieren über die sinnvolle Anwendung von Laxantien Beraten über Möglichkeiten der Nahrungsumstellung (z. B. Meiden von blähenden Speisen, kohlensäurehältigen Getränken, Einnehmen mehrerer kleiner Mahlzeiten) Empfehlen, nach dem Essen Verdauungsspaziergänge durchzuführen Nachbesprechen der Gründe für den Erfolg der Maßnahmen
Literatur/persönliche Notizen KOZON V., HANZLIKOVÁ A. (2003): Gerontologische Pflege – Pflegeberatung vaskulärer PatientInnen. In: KOZON V., FORTNER N. (Hrsg.): Gerontologische Pflege – Pflegeberatung. ÖGVP Verlag, Wien, 27–41.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
150
Verstopfung, Risiko
Pflegediagnose 40011
Verstopfung, Risiko Domäne: Ausscheidung
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch ein Risiko hat, eine Veränderung der normalen Stuhlgewohnheiten zu erfahren, welches durch eine Abnahme der Entleerungshäufigkeit und/oder Ausscheiden von hartem, trockenem Stuhl gekennzeichnet ist.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Risikofaktoren
Ungewohnte Umgebung Gewohntes Unterdrücken oder Ignorieren des Stuhldrangs Mangel an Intimsphäre Stark herabgesetzte körperliche Aktivität Unregelmäßige Ausscheidungsgewohnheiten Unphysiologische Ausscheidungsposition (z. B. liegend) Schwache Bauchmuskulatur Niedergeschlagenheit Erhöhter Stress Postoperativer Ausscheidungsdruck Entzündliche Veränderungen im unteren Dickdarmbereich Schwangerschaft Passagehindernisse im Dickdarm Verengungen im Dickdarm Vergrößerung der Prostata Postoperative Obstruktion Fettleibigkeit Ballaststoffarme Kost Fehlende Darmperistaltik Herabgesetzte Darmperistaltik Unzureichende Verdauung der Speisen und Getränke Unzureichende Nahrungs-/Flüssigkeitsaufnahme Veränderung der üblichen Nahrungs- und Essgewohnheiten Dehydratation Unzureichende Kautätigkeit Nebenwirkung von Medikamenten (z. B. Opiate)
Montag, 23. März 2009
Verstopfung, Risiko
151
Anmerkung
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Absolviert regelmäßig ein Bewegungsübungsprogramm Kann eine erhöhte Flüssigkeitsmenge zu sich nehmen
Psychische Ressourcen x x x
Ist motiviert, die Ernährungsgewohnheiten umzustellen Ist an Informationen zur Verdauung interessiert Kann ein Stuhlprotokoll führen
Soziale Ressourcen x x
Erfährt Unterstützung durch Bezugspersonen, um seine Essgewohnheiten zu verändern Verfügt über Möglichkeiten, sich gesund zu ernähren
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erhält eine beschwerdefreie und subjektiv zufriedenstellende Stuhlausscheidung ohne den Einsatz von Hilfsmitteln.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Nennt mögliche Risikofaktoren Nennt mögliche Behandlungsstrategien Beschreibt Faktoren, die einer Verstopfung entgegenwirken Nennt Maßnahmen, die eine zufriedenstellende Stuhlausscheidung fördern
Montag, 23. März 2009
152
Verstopfung, Risiko
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Äußert Bereitschaft, die vereinbarten Maßnahmen durchzuführen Äußert Interesse an Informationen über die Darmfunktion
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x
Berichtet, die möglichen Risikofaktoren für Stuhlausscheidungsprobleme zu kennen Führt die vereinbarten präventiven Maßnahmen durch Trinkt die vereinbarte Flüssigkeitsmenge (spezifizieren) Führt ein den Ressourcen angemessenes Bewegungsprogramm durch Nimmt verdauungsfördernde Nahrungsmittel zu sich Berichtet, eine Position gefunden zu haben, die die Stuhlausscheidung erleichtert
Maßnahmen
I. Ermitteln von Risikofaktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x von Veränderungen bei der Stuhlausscheidung x des Allgemein- und Ernährungszustandes x der Ernährungsgewohnheiten x der Flüssigkeitszufuhr x der belastenden Umstände (z. B. persönliche Beziehungen, berufliche Faktoren, finanzielle Probleme, Zeitmangel, fehlende Privatsphäre) x des Gebrauchs von Medikamenten und/oder deren Nebenwirkungen x des Gebrauchs oder Missbrauchs von Abführhilfsmitteln x des vorhandenen Aktivitäts-/Mobilitätsgrades
II. Vorbeugen der Obstipation durch Verringern bzw. Ausschalten der Risikofaktoren x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Achten auf eine ausreichende ballaststoffreiche Nahrungszufuhr (z. B. Weizenkleie, Dörrobst) Achten auf ausreichend Flüssigkeit in Verbindung mit dem Verzehr von ballaststoffreichen Nahrungsmitteln, damit diese gut aufquellen können Auswählen von Nahrungsmitteln mit abführender Wirkung (z. B. Pflaumen, Feigen, Obst- und Gemüsesäfte, Bier, Kaffee) Fördern von vermehrter oraler Flüssigkeitsaufnahme Kontrollieren der Flüssigkeitszufuhr (Flüssigkeitsbilanz); empfohlen wird eine Trinkmenge von mindestens 1,5 Liter/Tag, wenn keine medizinischen Gründe dagegensprechen
Montag, 23. März 2009
Verstopfung, Risiko
x x x x x x
153
Entwickeln eines körperlichen Therapie-, Positionierungs- und Übungsprogramms in Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen Kontrollieren der Häufigkeit und Konsistenz des Stuhles Beurteilen der Mundschleimhaut, der vorhandenen Kautätigkeit Verabreichen von Medikamenten nach ärztlicher Anordnung und Achten auf deren Nebenwirkungen Sorgen für Information über Wirkung und Nebenwirkung von Medikamenten Sorgen für eine bestmögliche Privatsphäre unter Berücksichtigung der örtlichen Gegebenheiten.
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x
Besprechen individueller Risikofaktoren und spezifischer Maßnahmen Informieren über die normale Darmfunktion und Möglichkeiten zu ihrer Erhaltung und Förderung Aufklären über nachteilige Wirkungen von Abführmedikamenten Empfehlen, nach dem Essen Verdauungsspaziergänge durchzuführen Überprüfen und Ermutigen zur individuellen Weiterführung erfolgreicher Maßnahmen Besprechen des Grundes für den Erfolg der Maßnahmen
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Verstopfung, subjektiv
159
Pflegediagnose 40022
Verstopfung, subjektiv Domäne: Ausscheidung
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch bei sich selbst eine Verstopfung diagnostiziert und den täglichen Stuhlgang mit Hilfe von Abführmedikamenten, Einläufen und Suppositorien sicherstellt.
x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Beeinträchtigte Denkprozesse Fehleinschätzung der Situation (z. B. hat das Gefühl, mit Stuhl überfüllt zu sein) Angelerntes Verhalten Möglicher Lustgewinn Angst/Furcht (z. B. vor gesundheitlichen Folgen durch eine längere Verstopfung) Spezielle kultur- und familienbedingte Einstellungen, Ansichten zum Thema Gesundheit Braucht „Stuhlweichmacher“ wegen Beschwerden beim Absetzen von härterem Stuhl Hilfe beim Stuhlgang wird als Zuwendung erlebt
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x
Erwartungshaltung bezüglich eines täglichen Stuhlganges mit daraus folgendem übermäßigem Gebrauch von Abführmedikamenten, Einläufen und Suppositorien Stuhlgang wird täglich zur selben Zeit erwartet Ausgedrückte Sorge wegen verzögerter Stuhlausscheidung
aus der Sicht der Pflegeperson x x
Praxis der Pflegediagnosen
Gesteigerter Ausdruck von Sorge betreffend des täglichen Stuhlganges Zentriertes Interesse an Abführhilfen
Montag, 23. März 2009
160
Verstopfung, subjektiv
Ressourcen
Die Ressourcen eines Patienten können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Absolviert regelmäßig ein Bewegungsübungsprogramm Kann eine erhöhte Flüssigkeitsmenge zu sich nehmen
Psychische Ressourcen x x x
Ist an Informationen zur Verdauung interessiert Kann über sein Ängste und Sorgen sprechen Äußert Interesse, die Ernährungsgewohnheiten zu verändern
Soziale Ressourcen x
Erfährt Unterstützung durch Bezugspersonen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Scheidet Stuhl beschwerdefrei, auf eine subjektiv zufriedenstellende Art und ohne den Einsatz von Hilfsmitteln aus.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Nennt die Probleme, die durch einen Missbrauch von Abführmitteln entstehen können (spezifizieren) Nennt mögliche Ursachen für die tägliche Sorge im Zusammenhang mit der Stuhlausscheidung Nennt alternative Maßnahmen, die eine zufriedenstellende Stuhlausscheidung fördern
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Akzeptiert medizinisch vertretbare Maßnahmen, um die Darmfunktion zu fördern Äußert Bereitschaft, die vereinbarten Maßnahmen durchzuführen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x
Praxis der Pflegediagnosen
Spricht drei Tage nicht über die Stuhlausscheidung Nimmt eine Beratung zur Darmfunktion in Anspruch
Montag, 23. März 2009
Verstopfung, subjektiv
x x x
161
Führt eine Therapie zur persönlichen Problembewältigung durch (spezifizieren) Schränkt den Gebrauch von Abführmedikamenten, Einläufen und Suppositorien ein Berichtet über Zufriedenheit mit alternativen Maßnahmen, um die Stuhlausscheidung zu fördern (spezifizieren: z. B. Bewegung, Flüssigkeitszufuhr, Massage)
Maßnahmen
I. Ermitteln von Faktoren im Zusammenhang mit der persönlichen Denkweise Ermitteln ... x der Ressourcen x was der Patient unter „normalen“ Stuhlgewohnheiten versteht und Vergleichen mit den gegenwärtigen Stuhlgewohnheiten x welche Maßnahmen zur persönlichen Problembewältigung angewendet werden
II. Fördern des Verständnisses der Darmfunktion und der Anwendung alternativer Methoden x x x x x x x x x x
Einnehmen einer wertschätzenden Haltung Informieren über eine normale Darm- und Ausscheidungsfunktion sowie über Möglichkeiten zu ihrer Erhaltung und Förderung Informieren über die Bandbreite von üblichen Stuhlausscheidungsmustern Erklären der nachteiligen Wirkungen der Medikamente/Darmeinläufe Informieren, wann die Anwendung von Medikamenten/Darmeinläufen angezeigt ist und wann nicht Besprechen des Zusammenhanges zwischen Ernährung/körperlicher Bewegung und Stuhlausscheidung Empfehlen einer ausgewogenen Ernährung mit hohem Ballaststoffanteil Empfehlen einer erhöhten Flüssigkeitszufuhr einschließlich Fruchtsäfte, falls medizinisch kein Einwand besteht Vorschlagen, nach dem Aufstehen ein warmes stimulierendes Getränk einzunehmen (z. B. warmes Wasser, Kaffee, Tee) Motivieren zu vermehrter Aktivität/Bewegung, entsprechend der individuellen Leistungsfähigkeit
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung
Montag, 23. März 2009
162
x x x x x
Verstopfung, subjektiv
Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x
Unterstützen durch aktives Zuhören und Besprechen von Ängsten und Sorgen Fördern von stressabbauenden Aktivitäten, um den Patienten beim Aneignen von individuell annehmbaren Gewohnheiten zu unterstützen Anbieten von wohltuenden Maßnahmen und Beschäftigungen, um die Aufmerksamkeit von den Stuhlgewohnheiten abzulenken Anbieten von Informationsmaterial (z. B. Broschüren, Bücher)
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Beschäftigung/Arbeit, beeinträchtigt
339
Pflegediagnose 50172
Beschäftigung/Arbeit, beeinträchtigt Domäne: Aktivität und Ruhe
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch einen verminderten Antrieb, mangelndes Interesse oder Engagement für die Gestaltung von Beschäftigung und Arbeit erlebt.
x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Körperliche Einschränkungen Kognitive Beeinträchtigung Bettlägerigkeit Angeordnete Bettruhe Müdigkeit Erschöpfung Schmerzen Mangel an Beschäftigungsmöglichkeiten in der Umgebung (z. B. längerfristige Hospitalisierung) Stress durch Ortswechsel (z. B. Aufnahme in ein Pflegeheim) Situations- und entwicklungsbedingte Probleme (spezifizieren) Mangel an Ressourcen Antriebslosigkeit Niedergeschlagenheit Machtlosigkeit Hoffnungslosigkeit Fehlende soziale Kontakte Fehlendes Interesse Fehlende Informationen
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Aussagen über Mangel an gewohnten Beschäftigungsmöglichkeiten, die in der Umgebung nicht ausgeübt werden können oder durch körperliche Einschränkungen erschwert sind Aussagen über Langeweile Aussagen über Unzufriedenheit
Montag, 23. März 2009
340
Beschäftigung/Arbeit, beeinträchtigt
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x x x x x x x
Zurückgezogenheit Desinteresse Unaufmerksamkeit Erhöhtes Schlafbedürfnis Weinen Feindseligkeit Destruktives Verhalten Fehlende Motivation Kann sich zu keiner Beschäftigung aufraffen Hält sich nicht an Vereinbarungen Appetitlosigkeit Essen als Zeitvertreib Übermäßiger Genuss von Zigaretten Motorische Unruhe Ruheloses Auf- und Abgehen ohne erkennbares Ziel
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Kann im Rollstuhl sitzend an Gruppenaktivitäten teilnehmen (z. B. Karten spielen) Kann den Zeitpunkt der Aktivitäten selbst bestimmen (z. B. ein Buch aus der Bibliothek holen) Kann mit der Fernbedienung das Fernsehprogramm selbstständig auswählen
Psychische Ressourcen x x
Äußert den Wunsch, selbstständig Aktivitäten durchführen zu wollen (z. B. lesen, stricken, spielen) Interessiert sich für Veranstaltungen
Soziale Ressourcen x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Bezugspersonen beteiligen sich an den Beschäftigungen Bezugspersonen wirken unterstützend bei Aktivitäten mit Bezugspersonen stellen Utensilien zur Beschäftigung zur Verfügung Umgebung ermöglicht Aktivitäten
Montag, 23. März 2009
Beschäftigung/Arbeit, beeinträchtigt
341
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Verbalisiert Interesse und Engagement an der Gestaltung von Freizeit und Erholungsmöglichkeiten.
Teilziele zum Bereich Wissen x x
Nennt die vorhandenen Beschäftigungsangebote Nennt die Gründe für das Beschäftigungsdefizit (z. B. Hoffnungsund Hilflosigkeit, Wut, Niedergeschlagenheit)
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Äußert Interesse, an den Aktivitäten teilzunehmen Erlernt neue Aktivitäten (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x
Beteiligt sich im Rahmen der physischen und psychischen Möglichkeiten an den angebotenen Aktivitäten Äußert Zufriedenheit mit dem bestehenden Angebot an Aktivitäten
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren
Ermitteln ... x möglicher Fähigkeiten und Interessen, an Aktivitäten teilzunehmen x der Auswirkung einer vorhandenen körperlichen Einschränkung/ Krankheit auf die Lebensweise des Patienten x von Hilfsmitteln, die zur Mobilisierung nötig sind (z. B. Gehstock, Rollator, Gehbock, Rollstuhl, Transportdienste) x von Interessen, Beschäftigungen und Aktivitätszustand vor der Erkrankung x von bevorzugten Aktivitäten, Interessen und Fähigkeiten aus der persönlichen Biografie x von vorhandenen Ressourcen x von sozialen Kontakten und Bezugspersonen
II. Unterstützen, an Aktivitäten teilzunehmen x
x x
Praxis der Pflegediagnosen
Fördern abwechslungsreicher körperlicher und geistiger Aktivitäten/ Anregungen (z. B. Musik, Nachrichten, erzieherische Darbietungen – Fernsehen, CD, DVD, Lesematerial oder Besuche, Spiele, Handarbeiten, Tiertherapie) Anmerkung: Die Aktivitäten müssen persönlich bedeutsam sein! Informieren über die geplanten Beschäftigungsmöglichkeiten Ermutigen, bei der Planung und Auswahl der notwendigen und freiwilligen Aktivitäten mitzuhelfen
Montag, 23. März 2009
342
x x x x x x x
x x x x
Beschäftigung/Arbeit, beeinträchtigt
Dokumentieren von gemeinsamen Beschäftigungen (z. B. Fotos, Video, Zeitungsartikel) Einholen eines Feedbacks über die durchgeführten Beschäftigungen Einplanen entsprechender Erholungsphasen/Ruhepausen Sorgen für regelmäßige Veränderungen in der unmittelbaren Umgebung, wenn diese nicht mehr verlassen werden kann (z. B. jahreszeitabhängige Dekoration, Feste, farbliche Veränderungen, Bilder) Berücksichtigen von Vorschlägen des Patienten bei der Umgestaltung Sorgen für Umgebungswechsel (innerhalb und außerhalb des Hauses) Vorschlagen von Anschaffungen (z. B. Vogelfutterstellen/-bäder, Terrarium, Aquarium, Blumenfenster), um die Anteilnahme und Beteiligung beim Erkennen der Vogelarten, bei der Auswahl der Körner, Blumen und Samen usw. zu fördern Hinzuziehen eines Ergotherapeuten, um Hilfsmittel oder Materialien zu finden und zu beschaffen Vornehmen von Veränderungen nur nach vorhergehender Absprache (z. B. Möbelumstellung); es ist wichtig, Vereinbarungen zu treffen und sich daran zu halten Respektieren und Akzeptieren der Realität der Situation und der Gefühle Akzeptieren negativer Gefühlsäußerungen, jedoch bei aggressivem Verhalten Grenzen setzen
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x
Suchen weiterer Möglichkeiten für sinnvolle Aktivitäten unter Berücksichtigung der Stärken/Fähigkeiten Informieren über vorhandene Selbsthilfegruppen, Vereine, soziale Einrichtungen Besprechen von vorhandenen Sorgen und Ängsten
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Energie/Kraft, beeinträchtigt
259
Pflegediagnose 50022
Energie/Kraft, beeinträchtigt Domäne: Aktivität und Ruhe
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch über nicht genügend physische und/oder psychische Energie bzw. Kraft verfügt, um erforderliche und/ oder erwünschte Aktivitäten des täglichen Lebens auszuführen und durchzuhalten.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Psychisches Ungleichgewicht (z. B. veränderter Gemütszustand) Überforderung (Distress) Mangelnde Erfahrung mit der betreffenden Aktivität Häufiger Wechsel von Umgebungsfaktoren (z. B. Ort, Bezugspersonen) Fehlende Stresstoleranz Beeinträchtigte Willenskraft Negative Grundhaltung (fehlende Motivation) Burn-out Mangelndes Selbstvertrauen Beeinträchtigte körperliche Ausdauer (z. B. Kreislauf-/Atemprobleme) Perspektivlosigkeit (fehlende Zielorientierung) Immobilität Allgemeine Schwäche Schlafdefizit Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und -bedarf (Aktivität wird wegen Atemnot häufig unterbrochen) Bewegungsarme Lebensweise (z. B. bei Adipositas) Beeinträchtigtes Lernvermögen (z. B. Menschen mit Lernschwächen) Erhöhter Energieumsatz (z. B. Verbrennungen, zeitweise Hyperaktivität, Fieber, große Wunden, Traumata), der das Energiepotenzial des Patienten vermindert
Montag, 23. März 2009
260
Energie/Kraft, beeinträchtigt
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x
Drückt fehlende Bereitschaft und fehlendes Interesse an Aktivitäten aus Berichtet von Müdigkeit oder Schwäche (vor, während oder nach der Aktivität) Äußert Missbehagen oder Atemnot bei Anstrengung
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x
Von der Norm abweichende Puls- oder Blutdruckregulation bei Aktivitäten EKG-Veränderungen in Form von Arrhythmien Schwacher Muskeltonus (gebeugte Körperhaltung) Blässe/Zyanose/starke Gesichtsröte Kühle und trockene Schleimhäute bei anstrengender Aktivität Mangelnde Beteiligung an Aktivitäten des täglichen Lebens Legt bei Belastung Pausen ein Bricht Aktivitäten des täglichen Lebens unverrichtet ab
Klassifikation (nach Gordon 1998) 01. Gehen in normalem Tempo, ohne Steigung und ohne Unterbrechung; Treppensteigen über ein oder mehrere Stockwerke; ist aber kurzatmiger als normal 02. Gehen ohne Steigung etwa 165 m auf ebener Strecke; langsam ein Stockwerk Treppen steigen, ohne anzuhalten 03. Gehen ohne Steigung und ohne anzuhalten, nicht mehr als 165 m; nicht fähig, ein Stockwerk Treppen zu steigen, ohne anzuhalten 04. Atemnot und Erschöpfung im Ruhezustand
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Fähigkeit, Energie und Kraft schonend einzusetzen Mobilität, um die Aktivitäten des Lebens ausführen zu können
Montag, 23. März 2009
Energie/Kraft, beeinträchtigt
261
Psychische Ressourcen x x
Lässt sich durch Außenstehende ermutigen Verständnis für den erhöhen Zeitaufwand bei der Durchführung von Aktivitäten des täglichen Lebens
Soziale Ressourcen x
Unterstützung durch Angehörige oder Besuchsdienste
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Verfügt über ausreichende Energiereserven, um die Aktivitäten des täglichen Lebens zu bewältigen.
Teilziele zum Bereich Wissen x x
Beschreibt Einflussfaktoren, welche die Aktivität fördern oder hemmen Beschreibt Maßnahmen, welche die eigene Kraft/Energie erhöhen
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Äußert den Wunsch, die Tagesaktivitäten möglichst selbstständig durchzuführen Äußert die Bereitschaft, vereinbarte Aktivitäten durchzuführen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Berichtet über ausreichend Energie für die Durchführung von Aktivitäten Schätzt sein Aktivitätspotenzial realistisch ein und legt Erholungsphasen ein Berichtet über ein sicheres Gefühl bei der Durchführung bestimmter Aktivitäten (spezifizieren) Ergreift Maßnahmen zur Reduzierung/Eliminierung von aktivitätshemmenden Faktoren Zeigt eine merkliche Zunahme der eigenen Kraft/Energie (spezifizieren: kann eine definierte Strecke gehen, kann Treppen steigen, führt bestimmte ATLs durch usw.) Zeigt physiologische Zeichen der eigenen Kraft/Energie im erwarteten Ausmaß (spezifizieren: Hautfarbe, Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz, Herzfrequenz, Blutdruck, EKG usw.)
Montag, 23. März 2009
262
Energie/Kraft, beeinträchtigt
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x der Selbstpflegemöglichkeiten x des Ausmaßes der Beeinträchtigung mit Hilfe der empfohlenen Klassifikation nach Gordon x der Bewältigungsformen des Patienten im Umgang mit der Beeinträchtigung x von Einflussfaktoren bei der Durchführung von Aktivitäten, wie Müdigkeit, Zyanose, allgemeine Schwäche, Schmerzen sowie Nebenwirkungen von Medikamenten
II. Unterstützen beim Zurechtkommen mit den individuellen Einschränkungen x x x x x x x x x x
Planen von täglichen Gesprächen zu klar vereinbarten Zeitpunkten Ermutigen, möglichst oft an der Planung von Aktivitäten teilzunehmen Tägliches Besprechen der vereinbarten und geplanten Pflegemaßnahmen Planen von Ruhephasen zwischen den einzelnen Aktivitäten, um die Müdigkeit zu verringern Sprechen über vorhandene Ressourcen und Aufzeigen möglicher Ziele und Perspektiven Sorgen für geeignete Hilfsmittel zur sicheren Durchführung von Aktivitäten (z. B. Gehstöcke, Rollator und/oder Rollstuhl) Überwachen von Aktivitäten, um eine Überanstrengung zu vermeiden Anbieten von pflegetherapeutischen Maßnahmen in Zusammenhang mit dem Schmerzmanagement (Schmerzskala, Schmerzprotokoll, Zeigen von schmerzschonenden Haltungen bei Aktivitäten usw.) Unterstützen bei psychosozialen Aktivitäten, wie Kontakt zu Mitpatienten, Teilnahme an Außenaktivitäten und Festlichkeiten Anregen von Beratung durch die Physio-/Ergotherapie
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf)
Montag, 23. März 2009
Energie/Kraft, beeinträchtigt
x
263
Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x x
Planen von Aktivität unter Berücksichtigung der Fähigkeiten des Patienten Anleiten, um Reaktionen in Bezug auf die Aktivitäten zu erkennen und auf Symptome zu achten, die eine Änderung der Aktivität erfordern Achten auf die angepasste Steigerung der Aktivitäten Informieren über Merkmale, die den täglichen Fortschritt sichtbar machen Ermutigen zum Führen eines Aktivitätsprotokolls und die Eintragungen besprechen Unterstützen beim Aneignen der entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen, um Unfälle zu verhüten Informieren über den Einfluss allgemein gesundheitsfördernder Maßnahmen in Bezug auf die eigene Kraft/Energie (z. B. Ernährung, ausreichende Flüssigkeitszufuhr, kein Alkohol, kein Nikotin) Vgl.: PD Beschäftigung/Arbeit, beeinträchtigt PD Fitness, Entwicklung der Ressourcen
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Energie/Kraft, beeinträchtigt, Risiko
255
Pflegediagnose 50021
Energie/Kraft, beeinträchtigt, Risiko Domäne: Aktivität und Ruhe
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch dem Risiko ausgesetzt ist, über nicht genügend physische oder psychische Kraft/Energie zu verfügen, um die erforderlichen und erwünschten Aktivitäten des täglichen Lebens ausführen/durchhalten zu können.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Risikofaktoren
Psychisches Ungleichgewicht (z. B. veränderter Gemütszustand) Überforderung (Distress) Mangelnde Erfahrung mit der betreffenden Aktivität Häufiger Wechsel von Umgebungsfaktoren (z. B. Ort, Bezugspersonen) Fehlende Stresstoleranz Beeinträchtigte Willenskraft Negative Grundhaltung (fehlende Motivation) Burn-out Mangelndes Selbstvertrauen Beeinträchtigte körperliche Ausdauer (z. B. Kreislauf-/Atemprobleme) Perspektivlosigkeit (fehlende Zielorientierung) Immobilität Allgemeine Schwäche Schlafdefizit Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und -bedarf (Aktivität wird wegen Atemnot häufig unterbrochen) Bewegungsarme Lebensweise (z. B. bei Adipositas) Beeinträchtigtes Lernvermögen (z. B. Menschen mit Lernschwächen) Erhöhter Energieumsatz (z. B. Verbrennungen, zeitweise Hyperaktivität, Fieber, große Wunden, Traumata), der das Energiepotenzial des Patienten vermindert
Montag, 23. März 2009
256
Energie/Kraft, beeinträchtigt, Risiko
Anmerkung
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Fähigkeit, Energie und Kraft schonend einzusetzen Mobilität, um die Aktivitäten des Lebens ausführen zu können
Psychische Ressourcen x x
Lässt sich durch Außenstehende ermutigen Akzeptanz für den erhöhen Zeitaufwand bei der Durchführung von Aktivitäten des täglichen Lebens
Soziale Ressourcen x
Unterstützung durch Angehörige oder Besuchsdienste
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erhält ausreichende Energiereserven, um die Aktivitäten des täglichen Lebens zu bewältigen.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Nennt Gründe, warum in der derzeitigen Situation ein gesundheitliches Risiko hinsichtlich der eigenen Kraft/Energie besteht Beschreibt Einflussfaktoren, welche die Aktivität fördern oder hemmen Beschreibt Maßnahmen zur Erhaltung der eigenen Kraft/Energie (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußert den Wunsch, die Tagesaktivitäten weiterhin selbstständig durchzuführen Äußert die Bereitschaft, vereinbarte Aktivitäten durchzuführen
Montag, 23. März 2009
Energie/Kraft, beeinträchtigt, Risiko
257
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x
Berichtet über ausreichend Kraft/Energie für die Durchführung von Aktivitäten Kann das Aktivitätspotenzial realistisch einschätzen und legt Erholungsphasen ein Berichtet über ein sicheres Gefühl bei der Durchführung bestimmter Aktivitäten (spezifizieren) Ergreift Maßnahmen zur Reduzierung/Eliminierung von aktivitätshemmenden Faktoren Zeigt physiologische Zeichen der eigenen Kraft/Energie im erwarteten Ausmaß (spezifizieren: z. B. Hautfarbe, Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz, Herzfrequenz, Blutdruck, EKG) Meldet Symptome, die eine neuerliche medizinische Begutachtung erfordern
Maßnahmen
I. Ermitteln von Faktoren, welche die gegenwärtige Situation beeinflussen Ermitteln ... x der Ressourcen x der Selbstpflegemöglichkeiten x des momentanen Kraft-/Energiezustandes x von aktuellen medizinischen Diagnosen und/oder Therapien, welche die Leistungsfähigkeit beeinträchtigen könnten
II. Entwickeln von Alternativen, um im Rahmen des bestehenden Zustandes aktiv zu bleiben x x x
Planen eines körperlichen Therapie-/Übungsprogramms in Zusammenarbeit mit dem Patienten und anderen Berufsgruppen (z. B. Physio- und/oder Ergotherapie) Unterstützen und Anleiten bei ungewohnten oder alternativen Aktivitäten Unterstützen des Patienten/der Bezugspersonen bei der Planung notwendiger Veränderungen im Rahmen der Durchführung der Aktivitäten des täglichen Lebens
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung
Montag, 23. März 2009
258
x x
Energie/Kraft, beeinträchtigt, Risiko
Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x
Informieren über mögliche wahrnehmbare körperliche Reaktionen, die bei bestimmten Aktivitäten auftreten können Sprechen über den Zusammenhang zwischen dem möglichen geschwächten Gesundheitszustand und den dadurch auftretenden Einschränkungen bei bestimmten Aktivitäten Informieren über Symptome, bei denen der Patient medizinische Beurteilung/Hilfe in Anspruch nehmen muss Informieren über Unterstützungsmöglichkeiten (spezifizieren) Vgl.: PD Beschäftigung/Arbeit, beeinträchtigt PD Fitness, Entwicklung der Ressourcen
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Erholung/Freizeit, Entwicklung der Ressourcen
343
Pflegediagnose 50203
Erholung/Freizeit, Entwicklung der Ressourcen Domäne: Aktivität und Ruhe
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch seine Möglichkeiten für einen erholsamen Ausgleich gegenüber der Erfüllung von alltäglichen Pflichten verbessern und erweitern möchte.
Anmerkung der Autoren
Ressourcen
Diese Pflegediagnose ist eine Gesundheitsdiagnose und beinhaltet keine möglichen Ursachen, sondern Ressourcen. Nähere Informationen zu Gesundheitsdiagnosen finden sich im einleitenden Abschnitt „Gesundheitsdiagnosen“.
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x
Betreibt Sport Körperliche Mobilität ist intakt Verfügt über kognitive Fähigkeiten Lebt in einer regelmäßigen Tagesstruktur
Psychische Ressourcen x x x x
Äußert Wunsch, vorhandene Entwicklungspotenziale zu nutzen Äußert den Wunsch nach einem ausgeglichenen Verhältnis von Pflichten und Freizeit Äußert Interesse an bestimmten Tätigkeiten (z. B. Hobbys) Anerkennt das eigene Recht auf Erholung
Soziale Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Verfügt über Anschluss an Gruppen von Gleichgesinnten Verfügt über finanzielle Ressourcen für Freizeitgestaltung
Montag, 23. März 2009
344
Erholung/Freizeit, Entwicklung der Ressourcen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erzielt in der Freizeit einen erholsamen körperlichen und psychischen Ausgleich gegenüber den Anforderungen des Alltags.
Teilziele zum Bereich Wissen x x
Beschreibt die Notwendigkeit von Erholung Beschreibt Methoden zum Stressabbau (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Äußert, Distanz zu den Alltagspflichten einnehmen zu wollen Äußert, den Wert von Erholung für das eigene Leben zu erkennen Äußert gesteigerte Freude an der Freizeitgestaltung
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x
Plant die Gestaltung der Freizeit Trifft mit dem sozialen Umfeld Vereinbarungen über die Abgrenzung von Alltagspflichten und Freizeit Berichtet von einem verbesserten Erholungseffekt Erhält die Leistungsfähigkeit zur Erledigung der Alltagspflichten
Maßnahmen
I. Ermitteln von bestehenden Ressourcen Ermitteln … x der bestehenden Freizeitgewohnheiten x der subjektiven Einstellung zu Alltagspflichten und Erholung x des Umgangs mit Stress x der individuellen Interessen des Betroffenen x der subjektiven Einschätzung der Situation durch den Betroffenen x von Möglichkeiten zur Auszeit von Alltagspflichten x von bestehenden Möglichkeiten zur Freizeitgestaltung x von beeinflussenden Faktoren (z. B. medikamentöse Therapie) x des Wissensstandes über die Funktion von Erholung und Freizeit x des Wissensstandes über beeinflussende Faktoren
II. Unterstützen bei der Nutzung und Entwicklung von Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die Funktion von Freizeit und Erholung Beraten über den Umgang mit Leistungsdruck
Montag, 23. März 2009
Erholung/Freizeit, Entwicklung der Ressourcen
x x x x x x x x x
345
Motivieren, Methoden des Stressmanagements zu erlernen Diskutieren über mögliche Verbesserungspotenziale aus der Sicht des Betroffenen Beraten über erreichbare Ziele aus pflegerischer Sicht Unterstützen beim Formulieren von kleinen, erreichbaren Teilzielen, die in Summe zu einem größeren Ziel führen Informieren über die Möglichkeit einer professionellen Lebensberatung Unterstützen bei der Anpassung der Lebensgewohnheiten (z. B. Freizeitplan, Gestaltungsvorschläge) Unterstützen bei Vereinbarungen mit dem sozialen Umfeld Anleiten zur Durchführung von Entspannungstechniken Informieren des Behandlungsteams über die geplanten Aktivitäten des Betroffenen
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x
Loben bei erfolgreich umgesetzten Maßnahmen Aufzeigen bereits erreichter Ziele Hinweisen, dass Rückschläge zu einem normalen Umsetzungsprozess gehören Ermutigen, die Umsetzung der gefassten Ziele beizubehalten Besprechen von auftretenden Sorgen und Befürchtungen
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
264
Erschöpfung (Müdigkeit)
Pflegediagnose 50032
Erschöpfung (Müdigkeit) Domäne: Aktivität und Ruhe
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein anhaltendes, überwältigendes Gefühl der Erschöpfung auftritt und eine verminderte Fähigkeit eines Menschen besteht, körperliche und geistige Arbeit auf gewohntem Niveau zu leisten.
x x x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Energiemangel (durch z. B. Mangelernährung) Angst Beeinträchtigte Motivation (z. B. für Bewegung, Problembewältigung) Mangelnde Erholung Schlafprobleme Beeinträchtigte Fähigkeit, mit belastenden Situationen umzugehen Überforderung Stress Mangelnde Unterstützung durch das Umfeld Beeinträchtigte Bereitschaft, Hilfe anzunehmen Beeinträchtigte Fähigkeit, Grenzen zu setzen bzw. zu erkennen Schmerzen Schlechte körperliche Kondition
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Gefühl der Energielosigkeit (z. B. auch nach dem Schlafen) Wahrgenommenes Bedürfnis nach zusätzlicher Energie, um die gewohnten Pflichten zu erfüllen Erhöhtes Schlafbedürfnis Lethargie oder Lustlosigkeit Schuldgefühle Angstgefühle Beeinträchtigtes Konzentrationsvermögen Vermindertes Leistungsvermögen
Montag, 23. März 2009
Erschöpfung (Müdigkeit)
x x
265
Verminderte Libido Erhöhtes Bedürfnis, Pausen einzulegen
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x
Bedarf an zusätzlicher Energie, um gewohnter Routine nachzugehen Desinteresse in Bezug auf das Umfeld und an der eigenen Person Beteiligt sich nicht an der Pflege Passives Verhalten Gönnt sich keine Erholung (z. B. führt berufliche Tätigkeiten weiter, übernimmt Aufgaben für Mitpatienten, Haushaltsführung, private Verpflichtungen) Lehnt Hilfsangebote ab
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x
Berichtet über erholsamen Schlaf Beteiligt sich an der Pflege Kann aktiv entspannen Nutzt persönliche Energiequellen
Psychische Ressourcen x x x x x
Ist motiviert zu lernen, wie er sich abgrenzt Lernt sich abzugrenzen Ist an Unterstützungsangeboten interessiert Kennt die persönlichen Energiequellen Möchte die Lebensgestaltung verändern
Soziale Ressourcen x x x
Erhält Unterstützung durch die Bezugspersonen (spezifizieren) Verfügt über finanzielle Mittel Positive Beziehungssituation
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Berichtet über Zufriedenheit mit der Leistungsfähigkeit.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
266
Erschöpfung (Müdigkeit)
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x
Kennt die Ursachen der Erschöpfung Nennt präventive Maßnahmen, um einer Erschöpfung vorzubeugen Beschreibt Entspannungstechniken Beschreibt beginnende Anzeichen der Erschöpfung
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Strebt eine positive Einstellung an Hat eine positive Einstellung zu notwendigen Veränderungen Ist bereit, regelmäßig Entspannungstechniken anzuwenden
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x
Akzeptiert die vorübergehende Erschöpfung (im Rahmen einer aufwändigen Therapie) Beteiligt sich an empfohlenen Aktivitäten Wendet Entspannungstechniken an (spezifizieren) Definiert persönliche Grenzen Hält persönliche Grenzen ein Nimmt Unterstützungsangebote in Anspruch
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x von Veränderungen der Lebensweise (vermehrte Verantwortung, berufsbedingte Konflikte, Beziehungssituation) x wie sich die Erschöpfung äußert, sowie ihre Intensität, Dauer und die emotionale Bedeutung x der körperlichen Reaktion auf Aktivität x des Verhältnisses von Aktivität und Ruhe x der Ernährungs- und Flüssigkeitssituation x von Persönlichkeitsmerkmalen, die einen Einfluss auf die Erschöpfung haben x was nach Auffassung des Patienten die Erschöpfung verursacht und wie er sich davon entlasten kann x der Bewältigungsformen in Belastungssituationen x einer „erlernten Hilflosigkeit“ (anerzogen, eingeübt) x von Gefühlen der Angst x der Schlafgewohnheiten x des Ausmaßes der Bewegungsfähigkeit und der dabei erforderlichen Unterstützung x der Medikamenteneinnahme und deren Nebenwirkungen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Erschöpfung (Müdigkeit)
267
II. Unterstützen, die Erschöpfung zu bewältigen und entsprechend den individuellen Fähigkeiten damit zurechtzukommen x x x x x x x x x x x x x
Einplanen von Ruhephasen bei der Pflege Motivieren des Patienten/der Bezugspersonen, die Zeitplanung mitzugestalten Überlegen, welche Arbeiten delegiert werden können Aktivitäten in jener Zeitspanne einplanen, in der der Patient am meisten Energie hat Planen realistischer Aktivitätsziele und -angebote Unterstützen bei der Identifikation von wichtigen und weniger wichtigen Aktivitäten Sorgen für eine angemessene sensorische und kognitive Stimulation Unterstützen bei der persönlichen Pflege Steigern der Aktivitäten dem Zustand entsprechend Instruieren von Methoden, um die Kräfte gut einzuteilen Besprechen von Maßnahmen, die, regelmäßig durchgeführt, einen erholsamen Schlaf fördern (vgl. PD Schlafen, beeinträchtigt) Besprechen der Auswirkungen von Konflikten und Stress auf die Erschöpfung Instruieren in Methoden für den Umgang mit Stress (z. B. Visualisierungstechniken, Entspannungsmethoden und Biofeedback)
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Akzeptieren, dass die Beschwerden real sind und daraus Einbußen an Lebensqualität entstehen können Unterstützen des Patienten und der Bezugspersonen, einen Aktivitäts- und Übungsplan zu erstellen Ermutigen, die Kontakte zu Familie und Freunden aufrechtzuerhalten Besprechen des Pflege- und Therapieplans mit Hinweis auf die individuellen ursächlichen Faktoren (z. B. körperliche und/oder psychische Krankheiten) Helfen, den Zusammenhang zwischen Erschöpfung und Lebenssituation zu verstehen Empfehlen von gesundheitsfördernden Maßnahmen (z. B. gesunde Ernährungsweise, ausreichende Flüssigkeitszufuhr, angepasste Vitaminzufuhr)
Montag, 23. März 2009
268
x x x x x x
Erschöpfung (Müdigkeit)
Besprechen von Überforderungen und entsprechenden Maßnahmen, um die Situation zu verändern Ermutigen zur Selbstbehauptung und zu lernen, „Nein“ zu sagen Informieren über Physio-/Ergotherapie Unterstützen, Bewältigungsformen zu erkennen, die das Gefühl, die Kontrolle zu haben, erhöhen und das Selbstwertgefühl steigern Informieren über Beratungsmöglichkeiten (z. B. Psychotherapie, Selbsthilfegruppen, Seelsorge) Informieren über Hilfsdienste (z. B. Heimhilfe, Putzdienst)
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Fitness, Entwicklung der Ressourcen
299
Pflegediagnose 50103
Fitness, Entwicklung der Ressourcen Domäne: Aktivität und Ruhe
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch seine Möglichkeiten für körperliche und geistige Fitness verbessern und erweitern möchte.
Anmerkung der Autoren
Diese Pflegediagnose ist eine Gesundheitsdiagnose und beinhaltet keine möglichen Ursachen, sondern Ressourcen. Nähere Informationen zu Gesundheitsdiagnosen finden sich im einleitenden Abschnitt „Gesundheitsdiagnosen“.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Körperliche Mobilität ist intakt Ist schmerzfrei Verfügt über kognitive Fähigkeiten
Psychische Ressourcen x x x
Äußert den Wunsch, vorhandene Entwicklungspotenziale zu nutzen Schätzt Aktivitäten im Freien Schätzt den sozialen Aspekt von Gruppenaktivitäten
Soziale Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Wird von Bezugspersonen motiviert (z. B. durch gemeinsames Training) Verfügt über finanzielle Ressourcen für fitnessbezogene Ausgaben
Montag, 23. März 2009
300
Fitness, Entwicklung der Ressourcen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erhält/Verbessert eigenständig die körperliche und geistige Fitness durch eigenständig motiviertes Training.
Teilziele zum Bereich Wissen x x
Beschreibt die Rolle von Fitness für die Alltagsbewältigung und die Gesundheit Nennt der gesundheitlichen Situation angemessene Trainingsmöglichkeiten
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x
Äußert realistische Trainingsziele (spezifizieren) Äußert, den Wert von Erholung für das eigene Leben zu erkennen Äußert Freude am Training Nimmt eine Beratung in Anspruch
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x
Führt Trainingseinheiten nach dem empfohlenen Trainingsplan durch Integriert sich in eine Trainingsgemeinschaft Berichtet von einer leichteren Bewältigung der Alltagsaktivitäten (spezifizieren: z. B. Treppen steigen, erinnert sich daran, bestimmte Vorhaben zu erledigen) Berichtet von einem erhöhten Sicherheitsgefühl im Alltag (spezifizieren: z. B. Gangsicherheit, verbessertes Erinnerungsvermögen) Berichtet von einem verbesserten Lebensgefühl Berichtet von Erfolgserlebnissen
Maßnahmen
I. Ermitteln von bestehenden Ressourcen Ermitteln … x des bestehenden Fitnessgrades x von bestehenden Trainingsgewohnheiten x von verfügbaren zeitlichen und finanziellen Ressourcen x der subjektiven Einstellung zu Fitness und Training x der Motivation für das Training x der individuellen Interessen des Betroffenen x der subjektiven Einschätzung der Situation durch den Betroffenen x von bestehenden Trainingsmöglichkeiten x von beeinflussenden Faktoren (z. B. medikamentöse Therapie)
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Fitness, Entwicklung der Ressourcen
x x
301
des Wissensstandes über die Bedeutung von Fitness für die Alltagsbewältigung und für die Gesundheit des Wissensstandes über Trainingsmethoden
II. Unterstützen bei der Nutzung und Entwicklung von Ressourcen x x x x x x x x x x x
Informieren über die Bedeutung von Fitness Diskutieren über mögliche Verbesserungspotenziale aus der Sicht des Betroffenen Beraten über erreichbare Ziele aus pflegerischer Sicht Unterstützen beim Formulieren von kleinen, erreichbaren Teilzielen, die in Summe zu einem größeren Ziel führen Informieren über die Möglichkeiten einer professionellen Trainingsberatung Unterstützen, eine Trainingsberatung in Anspruch zu nehmen Unterstützen, Informationen über unterschiedliche Trainingsmethoden einzuholen Unterstützen, Informationen über bestehende Trainingsangebote einzuholen Unterstützen bei der Anpassung der Lebensgewohnheiten (z. B. Trainingsplan) Anregen, Unterstützung aus dem alltäglichen sozialen Umfeld einzubeziehen (z. B. Bezugspersonen erinnern an bestimmte Vorsätze, fixe Trainingstermine mit anderen) Informieren des Behandlungsteams über die geplanten Aktivitäten des Betroffenen
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Loben bei erfolgreich umgesetzten Maßnahmen Aufzeigen bereits erreichter Ziele Hinweisen, dass Rückschläge zu einem normalen Umsetzungsprozess gehören Ermutigen, die Umsetzung der gefassten Ziele beizubehalten Besprechen von auftretenden Sorgen und Befürchtungen
Montag, 23. März 2009
302
Fitness, Entwicklung der Ressourcen
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
294
Gehen, beeinträchtigt
Pflegediagnose 50092
Gehen, beeinträchtigt Domäne: Aktivität und Ruhe
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem die Fähigkeit eines Menschen beeinträchtigt ist, sich zu Fuß zu bewegen.
x x x x x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Beeinträchtigte Kraft Beeinträchtigte Ausdauer Beeinträchtigte Beweglichkeit (auch z. B. post-OP durch Drainagen, Verbände) Beeinträchtigte Wahrnehmung Beeinträchtigtes Denken Beeinträchtigte Orientierung Beeinträchtigte Koordination Angst (z. B. nach einem Sturz) Schmerzen (z. B. Claudicatio intermittens) Beeinträchtigte Motivation (z. B. bewegungsvermeidender Lebensstil; Unlust, sich zu bewegen) Umgebungsfaktoren (z. B. Treppen, rutschiger Untergrund, Schwellen, Stolperfallen) Verordnete Bewegungseinschränkungen Medikamente und/oder deren Nebenwirkungen Unzureichendes Wissen über die Vorteile von körperlicher Bewegung Fehl- oder Mangelernährung
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußert fehlende Bereitschaft zu gehen Äußert Unvermögen zu gehen Äußerung von Unbehagen beim Gehen Äußerung von Schmerzen beim Gehen Äußerung von Unsicherheit beim Gehen
Montag, 23. März 2009
Gehen, beeinträchtigt
295
aus der Sicht der Pflegeperson x
x x
Beeinträchtigte Fähigkeit, auf einer ebenen Fläche zu gehen eine definierte Strecke zu gehen auf einer ansteigenden oder abschüssigen Strecke zu gehen auf einer unebenen Fläche zu gehen Treppen zu steigen Richtungsänderungen vornehmen zu können Beeinträchtigte Gehgeschwindigkeit Beeinträchtigte Gangart (spezifizieren)
Grad der Selbstständigkeit
00: Selbstständig (auch in der Verwendung von Hilfsmitteln), es sind keine direkten Pflegeleistungen zu erbringen 01: Großteils selbstständig, der Patient bedarf nur geringer Hilfestellung und/oder Anleitung, direkte Pflegeleistungen sind nur in geringem Ausmaß zu erbringen 02: Teilweise selbstständig und teilweise auf Hilfestellung/Anleitung angewiesen; der Patient ist etwa zu 50 % selbstständig, das Ausmaß der zu erbringenden direkten Pflegeleistung/Anleitung liegt ebenfalls bei etwa 50 % 03: Geringfügig selbstständig, der Patient beteiligt sich nur in geringem Ausmaß an der Aktivität und ist großteils auf Hilfestellung/Anleitung angewiesen, der Patient ist aber kooperativ 04: Unselbstständig/Abhängig, der Patient ist nicht in der Lage, sich an der Aktivität zu beteiligen und ist vollständig abhängig; bzw. mehrmals täglich sind intensive Selbsthilfetrainings mit maximaler Unterstützung und Anleitung zu absolvieren; bzw. ein Patient wie in Grad 3, jedoch unkooperatives Verhalten bei der Pflege (Einteilungsstufen nach JONES E. et al. überarbeitet vom Verein S.E.P.P. 2000, zit. n. Stefan, Allmer et al, 2000, S. 230)
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
296
Gehen, beeinträchtigt
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x
Kann eine definierte Strecke gehen Kann schmerzfrei gehen Führt Bewegungsübungen durch Kann mit Hilfsmitteln gehen
Psychische Ressourcen x x
Äußert Bereitschaft, das Körpergewicht zu reduzieren Ist motiviert, sich an Aktivitäten zu beteiligen
Soziale Ressourcen x x x
Die Bezugspersonen unterstützen beim Gehen Die Bezugspersonen begleiten bei Gehübungen Umgebung, die sicheres Gehen unterstützt
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Geht selbstständig.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Benennt die Ursache der Bewegungseinschränkung Beschreibt Techniken und Verhaltensmuster, um Aktivität zu fördern Beschreibt die Verwendung der Hilfsmittel
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x
Äußert den Wunsch, Sicherheit beim Gehen zu erlangen Äußert Bereitschaft, Hilfsmittel zu verwenden Äußert den Wunsch, Komplikationen zu vermeiden (z. B. Stürze) Äußert Interesse an einem Training für den Umgang mit den Hilfsmitteln
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Fordert gezielte Hilfestellung zur Sicherheit beim Gehen ein Geht mit Hilfsmitteln selbstständig Geht mit Unterstützung einer Begleitperson eine definierte Strecke (spezifizieren)
Montag, 23. März 2009
Gehen, beeinträchtigt
297
Maßnahmen
I. Ermitteln der Funktionsfähigkeit des Bewegungsapparates Ermitteln ... x des Ausmaßes der Bewegungseinschränkung x der Ressourcen x Vgl.: PD Mobilität im Rollstuhl, beeinträchtigt PD Transfer, beeinträchtigt PD Mobilität im Bett, beeinträchtigt PD Körperliche Mobilität, beeinträchtigt
II. Erkennen von ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x von Faktoren, die Einfluss auf die Bewegung haben (z. B. Gangrän, Thrombose, Verletzungen, Schmerzen, entwicklungsbedingte Störungen) x von Erschöpfungszuständen, die zur Beeinträchtigung beim Gehen führen (z. B. durch mangelnde Kraft, Ausdauer) x von beeinflussenden Medikamentenwirkungen bzw. Nebenwirkungen x des Schmerzmusters (z. B. Intensität, Qualität, Lokalisation, Umstände, Zusammenhänge) x von Angst aufgrund vorangegangener Stürze x von Einschränkungen, die im Zusammenhang mit Wahrnehmungsstörungen, beeinträchtigter Orientierung und beeinträchtigtem Denken auftreten x der Motivation für/zur Bewegung
III. Förderung des Wiedererlangens der optimalen Funktionsfähigkeit und Verhütung von Komplikationen x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Fördern der aktiven Mitarbeit Durchführen von aktiven Bewegungsübungen und passivem Durchbewegen, um die Muskulatur, die Ausdauer und/oder den Gleichgewichtssinn zu trainieren Planen von Gehübungen unter Berücksichtigung der Ressourcen Informieren über den Grad der Beeinträchtigung und die daraus folgenden Risiken Informieren über das erstellte Übungsprogramm Informieren über und Instruieren in der Handhabung von Sicherheitsmaßnahmen und Hilfsmitteln Durchführen von Sicherheitsmaßnahmen Motivieren zur Verwendung von gut sitzenden, rutschfesten Schuhen (Vorsicht bei Sportschuhen – Gummisohlen kleben am Boden)
Montag, 23. März 2009
298
x x x x x
Gehen, beeinträchtigt
Verabreichen von Schmerzmitteln vor den Aktivitäten Durchführen von und Anleiten bei Übungsprogrammen Planen der notwendigen Unterstützung beim Gehen (z. B. durch Pflegende, Physiotherapeuten, Hilfsmittel) Beobachten auf Zeichen der Überforderung während des Gehens Durchführen der Gehübungen nach organisationsspezifischen Pflegekonzepten (z. B. Bobath, Kinästhetik)
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x x x x
Anbieten von Entlastungsgesprächen bei emotionalen/psychischen Reaktionen auf die Beeinträchtigung Ermutigen der Bezugspersonen, sich am Übungsprogramm zu beteiligen Anleiten der Bezugspersonen in der korrekten Unterstützung beim Gehen, um keine pathologischen Reaktionen zu provozieren Informieren über die Möglichkeiten der Physio- und Ergotherapie sowie der Sozialarbeit
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Haushaltsführung, beeinträchtigt
335
Pflegediagnose 50162
Haushaltsführung, beeinträchtigt Domäne: Aktivität und Ruhe
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch nicht über genügend Fertigkeiten und Kenntnisse verfügt, um den persönlichen Haushalt selbstständig zu führen.
x x x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Beeinträchtigte kognitive Fähigkeiten Beeinträchtigte emotionale Fähigkeiten Beeinträchtigte körperliche Mobilität Sehstörungen Krankheit oder Verletzung des Betroffenen oder eines Familienmitgliedes Unzureichende Unterstützungssysteme Mangelnde/Fehlende nachbarschaftliche Ressourcen Unzulängliche Familienorganisation oder -planung Wissensmangel Unzulängliche finanzielle Mittel Fehlende Rollenbearbeitung/Fehlendes Vorbild Fehlende Motivation Entwicklungsbedingte Ursachen (spezifizieren)
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten oder deren Bezugspersonen x x x
Aussagen über die Schwierigkeit, die unmittelbare Wohnumgebung auf angemessene Art und Weise zu pflegen Aussagen von bestehenden Schulden oder finanziellen Krisen Aussagen über benötigte Hilfe in der Haushaltsführung
aus der Sicht der Pflegeperson x x
Praxis der Pflegediagnosen
Unordentliche Wohnumgebung Ungewaschene oder nicht zur Verfügung stehende Kochutensilien, Kleider oder Bettwäsche
Montag, 23. März 2009
336
x x x x x x x x
Haushaltsführung, beeinträchtigt
Ansammlung von Schmutz, Nahrung oder Abfällen Üble abstoßende Gerüche Unangemessene Wohnungstemperatur Überforderte und/oder vernachlässigte Familienmitglieder (erschöpft, ängstlich, apathisch, zurückgezogen, teilnahmslos, besorgt, beunruhigt) Überfordertes soziales Umfeld Fehlen von notwendigen Nahrungsmitteln, Materialien und Hilfen Vorhandensein von Ungeziefer oder Nagetieren Wiederholte hygienische Übelstände, Verseuchungen oder Infektionen
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x
Kann mit Hilfe eines Rollators kleine Hausarbeiten durchführen (z. B. Staub wischen, Blumen gießen) Kann unter Anleitung kleine Tätigkeiten durchführen (z. B. Wäsche zusammenlegen) Kann sich selbstständig das Mittagessen in der Mikrowelle wärmen Fordert bei Bedarf Hilfe und Unterstützung an
Psychische Ressourcen x x x
Spricht aus, Hilfe zu benötigen Akzeptiert die angebotene Unterstützung Akzeptiert Unterstützung bei der Geldgebarung
Soziale Ressourcen x x x x
Nimmt die angebotene Nachbarschaftshilfe in Anspruch Bezugspersonen zeigen Bereitschaft, Hilfestellung zu leisten Nimmt soziale Hilfsdienste in Anspruch (z. B. Heimhilfe, Essen auf Räder, Reinigungsdienst, Wäschedienst und Besuchsdienste) Verfügt über finanzielle Mittel
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Übernimmt die Organisation der Haushaltsaufgaben und führt Tätigkeiten den Ressourcen entsprechend durch.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Haushaltsführung, beeinträchtigt
337
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Beschreibt Möglichkeiten, den Haushalt zu gestalten Zählt die für den Haushalt erforderlichen Tätigkeiten und Aufgaben auf Nennt vorhandene Unterstützungsangebote (z. B. soziale Dienste, Pflegegeld)
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x
Äußert Bereitschaft, den Haushalt aufrechtzuerhalten Äußert Interesse am Entwickeln eines Planes, um die Haushaltsführung zu verbessern und die Gesundheit zu erhalten Spricht aus, Hilfe in Anspruch zu nehmen Äußert Interesse an einer Beratung (z. B. Hilfsmittel, Wohnungsgestaltung)
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x
Führt Haushaltsarbeiten an die individuellen Ressourcen angepasst durch Nimmt eine Beratung in Anspruch Nimmt eine Schulung in Haushaltsführung in Anspruch Nimmt Hilfe von Bezugspersonen und Nachbarn an Stimmt einer Unterstützung durch mobile Dienste zu Trifft mit privaten und professionellen Hilfen Vereinbarungen, wer welche Aufgaben wann übernimmt
Maßnahmen
I. Erkennen der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der kognitiven, emotionalen und körperlichen Fähigkeiten/Ressourcen x der Ursache und des Ausmaßes der Einschränkung x von Gefahrenquellen in der Umgebung, die die Gesundheit beeinträchtigen können x des Wissensmangels oder der Fehlinformation x der sozialen Umgebung, um Selbstpflegefähigkeiten abzuklären x der Unterstützung durch das soziale Umfeld (erweiterte Familie, Nachbarn) x der finanziellen Ressourcen
II. Unterstützen des Patienten/der Bezugspersonen, um eine sichere, gesundheitsfördernde Umgebung aufrechtzuerhalten x
Praxis der Pflegediagnosen
Koordinieren der interdisziplinären Zusammenarbeit vor der Entlassung (Heimhilfe, mobile Dienste)
Montag, 23. März 2009
338
x
x x x x x
Haushaltsführung, beeinträchtigt
Erstellen eines Planes, um eine saubere, gesunde Umgebung zu erhalten (z. B. Aufteilen von Haushaltsarbeiten unter den Familienmitgliedern oder Beiziehung von sozialen Diensten und Nachbarschaftshilfe) Helfen bei der Auswahl und Anschaffung von Hilfsmitteln, um die Pflege zu erleichtern (z. B. Heber, Toilettenstuhl, Sicherheitsgriffe, Ergotherapie) Informieren über die Möglichkeiten von finanziellen Unterstützungen (z. B. Pflegegeld, Finanzierung einer Urlaubspflege, Förderungen für eine 24-h-Betreuung) Informieren über Unterstützungs- und Entlastungsangebote für betreuende und pflegende Angehörige (z. B. Kurzzeitpflege, mobile Dienste, Tageszentren, psychosoziale Beratung) Unterstützen der Familienmitglieder bei der Inanspruchnahme dieser Dienste Sorgen für Hausbesuche bei Bedarf (z. B. Besuchsdienst)
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x
Anerkennen der Leistungen und Problemlösungskompetenz der pflegenden Angehörigen Informieren über Entspannungsmöglichkeiten Schulen von Entspannungstechniken Informieren über Möglichkeiten zum Austausch (z. B. Stammtische, Selbsthilfegruppen) Empfehlen von weiterführender Literatur
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Hemineglect
303
Pflegediagnose 50112
Hemineglect Domäne: Aktivität und Ruhe
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch eine Körperseite/einen Körperteil weder beachtet noch wahrnimmt.
x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Beeinträchtigte Wahrnehmungsfähigkeit
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x
Äußert das Gefühl, dass der betroffene Körperteil nicht zu ihm gehört
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x
Anhaltende Unaufmerksamkeit gegenüber Reizen von der betroffenen Seite Schaut nicht zur betroffenen Seite Das Essen bleibt auf der betroffenen Seite auf dem Teller liegen Beeinträchtigte persönliche Pflege Nicht entsprechende Lagerungen und/oder Vorsichtsmaßnahmen bezüglich der betroffenen Seite Transfer von Schmerzwahrnehmungen auf die nicht betroffene Seite Ignorieren der betroffenen Seite (z. B. berührt die betroffene Seite nicht; gebraucht die betroffene Seite nicht ohne Aufforderung)
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
304
Hemineglect
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Berührt den betroffenen Körperteil Wendet Techniken an, um die Wahrnehmung zu fördern Sichert den betroffenen Körperteil
Psychische Ressourcen x x
Ist motiviert, Techniken zur Wahrnehmungsförderung zu lernen Lernt, den betroffenen Körperteil zu schützen
Soziale Ressourcen x x
Die Bezugspersonen sorgen für die Sicherung des betroffenen Körperteils Die Bezugspersonen lernen Techniken, die Wahrnehmung des Patienten zu fördern
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Nimmt den betroffenen Körperteil bewusst wahr.
Teilziele zu Wissen x x x
Benennt die Defizite/die Risiken, die sich aus der halbseitigen Vernachlässigung ergeben Kennt Anpassungsmöglichkeiten/Schutzmaßnahmen für die individuelle Sicherheit Benennt Maßnahmen zur Wiedererlangung der Wahrnehmung auf der betroffenen Seite
Teilziele zur Motivation x x
Wünscht sich, die Selbstständigkeit wiederzuerlangen Äußert Interesse an Pflegekonzepten, die die Ressourcen fördern und die Risiken minimieren (spezifizieren)
Teilziele zu Fähigkeiten x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ergreift Maßnahmen, um die körperliche Sicherheit zu fördern (spezifizieren) Baut schrittweise die Aktivitäten aus (spezifizieren) Führt die persönliche Pflege entsprechend den Ressourcen durch (spezifizieren)
Montag, 23. März 2009
Hemineglect
305
Maßnahmen
I. Ermitteln des Ausmaßes der veränderten Wahrnehmung und der entsprechenden Beeinträchtigung Ermitteln ... x der Ressourcen x der Auswirkungen der Beeinträchtigung auf die Selbstpflegebedürfnisse x des Ausmaßes der visuellen Beeinträchtigung x von möglichen Faktoren, die die halbseitige Vernachlässigung verstärken können x der Selbsteinschätzung x der Bedeutung des Verlustes/der Störung/der Veränderung x von Haltung/der anatomischen Ausrichtung (Körpersymmetrie), Druckstellen/Hautreizungen/Verletzungen und lageabhängigen Ödemen auf der betroffenen Körperseite
II. Fördern der Sicherheit und Gestaltung der Umwelt x x x x x x x x
Sicherstellen, dass bei der Arbeit keine Störfaktoren auftreten Aufstellen des Nachttisches und von Gebrauchsgegenständen auf der betroffenen Körperseite Ausführen aller Aktivitäten immer von der betroffenen Seite, um sie dem Patienten bewusst zu machen Stellen des Bettes so, dass die Türe und das Eintreten von Personen über die betroffene Seite wahrgenommen werden Ansprechen immer von der betroffenen Seite, um die Wahrnehmung zu fördern Fördern der Körperwahrnehmung (z. B. Auffordern, den Kopf zu drehen und den Blick über seine Umgebung wandern zu lassen, den betroffenen Körperteil zu berühren und zu ertasten) Schützen der betroffenen Körperteile vor Verletzungen Achten darauf, das „Schulter-Arm-Hand-Syndrom“ zu verhindern
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
Montag, 23. März 2009
306
Hemineglect
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x x x
x x x x
Ermutigen, die Gefühle zu äußern Akzeptieren von Gefühlen (z. B. Mutlosigkeit, Trauer und Wut) Stimulieren der Wahrnehmung der betroffenen Körperseite bei jeder Pflegehandlung (perzeptiv/sensomotorisch) Auffordern des Patienten, die betroffene Seite anzuschauen, anzufassen und mit einzubeziehen Besorgen verschiedener Gegenstände von unterschiedlichem Gewicht, unterschiedlicher Beschaffenheit und Größe, um die taktile Wahrnehmung zu fördern Anleiten, die betroffene Extremität richtig zu positionieren und regelmäßig zu kontrollieren Ermutigen, auch bei einem Fremdkörpergefühl den betroffenen Körperteil/die Körperseite zu akzeptieren Anleiten, mit Hilfe eines Spiegels die Sitzposition zu verbessern und zu kontrollieren Verwenden von umschreibenden Begriffen, um Körperteile zu bezeichnen, anstatt von rechts und links zu sprechen (z. B. „Heben Sie das betroffene Bein zum Kopf hin“, und zeigen/berühren Sie das Bein) Beraten der Bezugspersonen, den Patienten nicht als invalide zu behandeln und die Teilnahme an Familienaktivitäten zu ermöglichen Unterstützen und Fördern der persönlichen Pflege Auffordern, rehabilitative Dienstleistungen zu nutzen Informieren über Selbsthilfegruppen
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Inaktivitätssyndrom, Risiko
249
Pflegediagnose 50011
Inaktivitätssyndrom, Risiko Domäne: Aktivität und Ruhe
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch dem Risiko ausgesetzt ist, einen körperlichen Abbau als Reaktion auf auferlegte oder unvermeidbare Inaktivität des Bewegungsapparates zu erleben.
Anmerkung der Autoren
Risikofaktoren
Folgende Komplikationen sind bei einem hohen Grad an Inaktivität möglich: Dekubitus, Thrombose, stark verminderte Gelenksbeweglichkeit, Kontrakturen, Ossifikationen, Sekretstau in der Lunge, Verstopfung, Harnwegsinfekt/-retention, verminderte Kraft/Ausdauer, Orthostase, Orientierungs- und Wahrnehmungsbeeinträchtigungen, Körperbildbeeinträchtigungen und Gefühle des Kontrollverlustes und der Machtlosigkeit.
x x x
x
Starke, lang anhaltende Schmerzen Bewusstseinsstörungen (z. B. tiefe Bewusstlosigkeit) Hochgradige Bewegungsunfähigkeit (z. B. durch Lähmungen, körperliche Schwäche) Verordnete Bettruhe (z. B. bei Hirnblutungen, Herzinfarkt, Verdacht auf Querschnittlähmung)
Anmerkung der Autoren
Ressourcen
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
250
Inaktivitätssyndrom, Risiko
Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Fähigkeit, Energiereserven zu mobilisieren Fähigkeit, Restfunktionen des Körpers zur Erfüllung bestimmter Aktivitäten des Lebens einzusetzen Verfügt über intakte kognitive Fähigkeiten
Psychische Ressourcen x x
Lässt sich durch Außenstehende ermutigen Zeigt Verständnis für den erhöhten Zeitaufwand bei der Durchführung der täglichen Pflege
Soziale Ressourcen x
Unterstützungssysteme (Angehörige und Freunde) sind vorhanden
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erhält trotz starker Mobilitätseinschränkungen einen komplikationsfreien Zustand.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Nennt Gründe, warum in der derzeitigen Situation Komplikationen auftreten können Beschreibt Einflussfaktoren, welche mögliche Komplikationen hervorrufen bzw. verhindern können Beschreibt die einzelnen möglichen Komplikationen und entsprechende Prophylaxemaßnahmen
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Äußert den Wunsch, sich am Tagesgeschehen zu beteiligen Äußert Bereitschaft, vereinbarte Aktivitäten durchzuführen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Weist eine intakte Haut bzw. ein intaktes Gewebe auf Ist frei von Zeichen infektiöser Vorgänge Zeigt eine schmerzfreie aktive bzw. passive Beweglichkeit der großen Gelenke (spezifizieren) Bringt die Energie für bestimmte selbstständige Bewegungen auf (spezifizieren) Berichtet über ausreichend Luft
Montag, 23. März 2009
Inaktivitätssyndrom, Risiko
x x x x x x x x x
251
Führt Abhusttechniken durch, um das Freihalten der Atemwege zu verbessern Hustet effektiv ab Nimmt täglich eine Flüssigkeitsmenge von 20 bis 30 ml/kg Körpergewicht zu sich Hat stabile Blutdruckwerte Berichtet über Schwindelfreiheit Weist peripher Zeichen einer physiologischen arteriellen und venösen Durchblutung auf (warme, leicht rosa gefärbte Haut der Extremitäten und Schmerz- und Schwellungsfreiheit) Setzt durchschnittlich jeden zweiten Tag beschwerdefrei Stuhl ab Spricht über die krankheitsbedingten körperlichen Veränderungen Spricht über Gefühle (z. B. der Bedrohung, Angst, Machtlosigkeit, Aggression)
Maßnahmen
I. Ermitteln der Risikofaktoren und Ausprägungsgrade Ermitteln ... x der Ressourcen x wie intensiv die Schmerzen sind (z. B. durch Anwenden einer Schmerzskala) x wann die Schmerzen auftreten x was die Schmerzen reduziert x ob der Patient auf Ansprache reagiert x ob nur mehr auf Schmerzreize reagiert wird x ob nicht mehr auf Schmerzreize reagiert wird x ob bestimmte Körperteile noch aktiv bewegbar sind x ob beim passiven Durchbewegen bestimmte Gelenke Bewegungseinschränkungen zeigen x ob beim Bewegen Schmerzäußerungen vorhanden sind x der Atemsituation mittels einer Atemskala x wie auf die angeordnete Bettruhe reagiert wird (z. B. hält er sich an die Anordnungen, zeigt er Unverständnis etc.) x der individuellen Bedürfnisse des Patienten x der Kenntnisse des Patienten über seine gesundheitlichen Probleme
II. Durchführen von individuellen, präventiven und verbessernden Maßnahmen hinsichtlich der Haut und darunter liegender Gewebe x Durchführen einer Risikoeinschätzung mittels einer speziellen Dekubitus-Einschätzungsskala (z. B. Erweiterte Norton-Skala, BradenSkala)
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
252
x x x x x
Inaktivitätssyndrom, Risiko
Durchführen von Positionsveränderungen entsprechend dem Bedarf Einsetzen von druckentlastenden Hilfsmitteln Feststellen des BMI (Body-Mass-Index) Achten auf Zeichen einer möglichen Mangelernährung Vgl. PD Hautdefekt, bestehend; PD Gewebeintegrität, beeinträchtigt; PD Hautdefekt, Risiko
hinsichtlich der Ausscheidung x x x x x
Anbieten einer ausgewogenen, ballaststoffreichen Ernährung und ausreichend Flüssigkeit zuführen (20–30 ml/kg Körpergewicht) Fördern der Mobilität so früh als möglich Beurteilen, ob die Ausscheidungen (Harn, Stuhl) normal oder verändert sind Durchführen eines Ausscheidungstrainings für Darm und Blase Vgl. PD Verstopfung; PD Durchfall; PD Stuhlinkontinenz; PD Harnausscheidung, beeinträchtigt
hinsichtlich der Atmung x x x x x x x x
Erleichtern des Aushustens und vertieften Atmens durch regelmäßige Positionswechsel Fördern des Gebrauchs von apparativen Hilfsmitteln zur Verbesserung der Atmung (z. B. SMI-Trainer – Sustained maximal Inspiration) Durchführen einer ASE – atemstimulierenden Einreibung Anleiten, die optimale Position zur Sekretentleerung einzunehmen Anleiten der Familienangehörigen und Betreuungspersonen, wirksame Hustentechniken zu unterstützen Kontrollieren der Atemgeräusche und des Aussehens des Bronchialsekrets (Farbe, Menge, Beimengungen, Konsistenz) Freihalten der Atemwege bei Bedarf durch Absaugen Vgl. PD Freihalten der Atemwege, beeinträchtigt; PD Atmen, beeinträchtigt
hinsichtlich der Gewebedurchblutung (vaskulär) x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Kontrollieren der Kern- und Hauttemperatur Beobachten der Veränderungen der Sensibilität, Durchblutung, Hautfarbe, Atmung, des Bewusstseinszustands Einsetzen von Hilfsmitteln zur Förderung der vaskulären Zirkulation (z. B. Bandagieren der Beine, angepasste Antithrombosestrümpfe) Kontrollieren des Blutdrucks Erhöhen des Kopfteils stufenweise Tieflagern der Beine bei arteriellen Durchblutungsstörungen Hochlagern der Beine bei venösen Durchblutungsstörungen Sorgen für eine stabile und sichere Liegeposition Sorgen für weite, nicht einengende Kleidung Vgl. PD Periphere neurovaskuläre Störung, Risiko
Montag, 23. März 2009
Inaktivitätssyndrom, Risiko
253
hinsichtlich der Mobilität/Muskelkraft x x x x x x x x x x
Durchführen von aktiven Bewegungsübungen und passivem Durchbewegen in Absprache mit der Physio-/Ergotherapie zur Kräftigung der Muskulatur Anleiten, die persönliche Pflege schrittweise zu übernehmen Einplanen regelmäßiger Aktivitäten, um die Kraft/Ausdauer nach Möglichkeit zu verbessern Anwenden von funktionellen Schienen in Absprache mit der Physio-/ Ergotherapie Ändern der Positionierungen, an die Möglichkeiten des Patienten angepasst Überprüfen der Gelenksbeweglichkeiten Beurteilen des Einflusses von Schmerzen bei Mobilitätsproblemen Durchführen einer Schmerztherapie in Absprache/auf Anordnung des Arztes Durchführen einer Schmerztherapie in Kooperation mit dem Patienten Vgl. PD Energie/Kraft, beeinträchtigt; PD Körperliche Mobilität, beeinträchtigt; PD Schmerzen
hinsichtlich der Sensibilität/Wahrnehmung x x x x x x
Informieren über Zeit, Ort, Person etc. Bereitstellen von Orientierungshilfen (z. B. Uhr, Kalender) Gestaltung einer stimulierenden Umgebung (z. B. Musik, Fernsehapparat/Radio, Besuche) Ermutigen, regelmäßig an einem Übungsprogramm teilzunehmen Unterstützen im Gebrauch von persönlichen Schlafhilfen/Einschlafritualen, um die normale Schlaf-/Ruhephase zu fördern Vgl. PD Sinneswahrnehmungen, beeinträchtigt; PD Schlafen, beeinträchtigt; PD Soziale Interaktion, beeinträchtigt
hinsichtlich der Selbstkontrolle x Informieren über alle pflegerischen Verrichtungen x Setzen gemeinsamer Ziele mit dem Patienten x Durchführen einer kontinuierlichen Pflege, wenn möglich durch die gleiche Person x Sicherstellen der Möglichkeit, Bedürfnisse ausreichend mitzuteilen (z. B. Patientenruf in Reichweite, schriftliche Mitteilungsmöglichkeiten, Übersetzungshilfen) x Ermutigen, Gefühle auszusprechen und Wünsche zu äußern x Vgl. PD Machtlosigkeit; PD Kommunikation, beeinträchtigt hinsichtlich Körperbild (Selbstkonzept) x Informieren über körperliche Veränderungen mündlich und/oder schriftlich
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
254
x x x
Inaktivitätssyndrom, Risiko
Ermutigen zur Selbstreflexion und zu Gesprächen über die Veränderungen Fördern von Beziehungen zu Gleichaltrigen/Gleichgesinnten und die Rückkehr zu gewohnten Aktivitäten im Rahmen der individuellen Möglichkeiten Vgl. PD Körperbild, beeinträchtigt; PD Selbstwertgefühl, gering; PD Soziale Interaktion, beeinträchtigt; PD Realitätswahrnehmung, beeinträchtigt
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x
Besprechen von Zeichen/Symptomen, die eine medizinische Kontrolle/Intervention erfordern Informieren über Selbsthilfegruppen und soziale Institutionen (z. B. finanzielle Hilfen, Bezugsstellen für Hilfsmittel und -geräte) Informieren über Möglichkeiten zur Rehabilitation/weiteren Pflege im eigenen Wohnbereich bzw. über gemeindenahe Versorgungseinrichtungen
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
274
Körperliche Mobilität, beeinträchtigt
Pflegediagnose 50052
Körperliche Mobilität, beeinträchtigt Domäne: Aktivität und Ruhe
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch beim Durchführen von eigenständigen, zielgerichteten Bewegungen des Körpers oder von Extremitäten Einschränkungen erlebt.
x x x
x x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Beeinträchtigte Kraft Beeinträchtigte Ausdauer Beeinträchtigte Beweglichkeit (z. B. postoperativ durch Drainagen, Verbände) Beeinträchtigte Wahrnehmung Beeinträchtigtes Denken Beeinträchtigte Orientierung Beeinträchtigte Koordination Angst (z. B. nach einem Sturz) Schmerzen Beeinträchtigte Motivation (z. B. bewegungsvermeidender Lebensstil, Unlust, sich zu bewegen) Unzureichendes Wissen über die Vorteile von körperlicher Bewegung Fehl- oder Mangelernährung Umgebungsfaktoren (z. B. Treppen, rutschiger Untergrund, Schwellen, Stolperfallen) Verordnete Bewegungseinschränkungen Medikamente und/oder deren Nebenwirkungen
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußert fehlende Bereitschaft, sich zu bewegen Äußerung von Schmerzen Äußerung von Angst Geäußerte Beeinträchtigungen Geäußerter Kraftverlust
Montag, 23. März 2009
Körperliche Mobilität, beeinträchtigt
275
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x x x x x
Eingeschränkte grobmotorische Fähigkeiten Eingeschränkte feinmotorische Fähigkeiten Eingeschränkte Fähigkeit, sich zielgerichtet zu bewegen (unkoordinierte oder krampfartige Bewegungen) Tremor der Hände in Ruhe Bewegungsinduzierter Tremor Schwierigkeiten beim Positionieren Schwierigkeiten beim Halten der Körpersymmetrie Veränderter Gang (spezifizieren z. B. Gehgeschwindigkeit, Schwierigkeiten, in Gang zu kommen, kleine Schritte, zittrige Beine, Schwanken) Herabgesetzte Reaktionszeit Kurzatmigkeit während der Bewegung Bewegungsvermeidendes Verhalten Langsame Bewegungen Eingeschränktes Bewegungsfeld
Grad der Selbstständigkeit
00: Selbstständig (auch in der Verwendung von Hilfsmitteln), es sind keine direkten Pflegeleistungen zu erbringen 01: Großteils selbstständig, der Patient bedarf nur geringer Hilfestellung und/oder Anleitung, direkte Pflegeleistungen sind nur in geringem Ausmaß zu erbringen 02: Teilweise selbstständig und teilweise auf Hilfestellung/Anleitung angewiesen; der Patient ist etwa zu 50 % selbstständig, das Ausmaß der zu erbringenden direkten Pflegeleistung/Anleitung liegt ebenfalls bei etwa 50 % 03: Geringfügig selbstständig, der Patient beteiligt sich nur in geringem Ausmaß an der Aktivität und ist großteils auf Hilfestellung/Anleitung angewiesen, der Patient ist aber kooperativ 04: Unselbstständig/Abhängig, der Patient ist nicht in der Lage, sich an der Aktivität zu beteiligen, und ist vollständig abhängig; bzw. mehrmals täglich sind intensive Selbsthilfetrainings mit maximaler Unterstützung und Anleitung zu absolvieren; bzw. ein Patient wie in Grad 3, jedoch unkooperatives Verhalten bei der Pflege (Einteilungsstufen nach JONES E. et al. überarbeitet vom Verein S.E.P.P. 2000, zit. n. Stefan, Allmer et. al, 2000, S. 230)
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
276
Körperliche Mobilität, beeinträchtigt
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Geht eine definierte Strecke Positioniert sich im Bett selbstständig Führt Bewegungsübungen durch
Psychische Ressourcen x x
Möchte das Körpergewicht reduzieren Ist motiviert, sich an Aktivitäten zu beteiligen
Soziale Ressourcen x x
Die Bezugsperson eignet sich Bewegungstechniken an (z. B. Bobath, Kinästhetik) Die Bezugsperson begleitet bei Geh- und Bewegungsübungen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Bewegt sich selbstständig und zielgerichtet.
Teilziele zum Bereich Wissen x x
Benennt die Ursache der Beeinträchtigung Beschreibt Techniken und Verhaltensweisen, um die Aktivität zu fördern
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Äußert den Wunsch, die Bewegungsfähigkeit zu bewahren und/oder zu verbessern Äußert die Bereitschaft, bei Pflegemaßnahmen mitzuwirken
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Führt selbstständig Bewegungsübungen durch Berichtet über verbesserte Kraft und/oder Bewegungsfähigkeit des betroffenen Körperteils Fordert gezielt Hilfestellung ein
Montag, 23. März 2009
Körperliche Mobilität, beeinträchtigt
277
Maßnahmen
I. Ermitteln der Funktionsfähigkeit des Bewegungsapparates Ermitteln … x des Ausmaßes der Bewegungsfähigkeit x von Komplikationen, die Einfluss auf die Bewegungseinschränkung haben (z. B. Kontrakturen, Dekubitus, Thrombosen) x der Ressourcen x Vgl.: PD Gehen, beeinträchtigt PD Mobilität im Rollstuhl, beeinträchtigt PD Transfer, beeinträchtigt PD Mobilität im Bett, beeinträchtigt
II. Erkennen von ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln … x von Erschöpfungszuständen, die zur Beeinträchtigung führen (z. B. durch mangelnde Kraft, Ausdauer) x von Umständen, welche die Mobilität einschränken (z. B. Operationen, Frakturen, Amputationen, Drainagen, Infusionen) x des Schmerzmusters (z. B. Intensität, Qualität, Lokalisation, Umstände, Zusammenhänge) x von Ängsten, die die Mobilität hemmen x von Beeinträchtigungen durch Medikamente x der Einschränkungen der Mobilität, die im Zusammenhang mit Wahrnehmungsstörungen, beeinträchtigter Orientierung und beeinträchtigtem Denken auftreten x der Motivation für/zur Bewegung
III. Förderung des Wiedererlangens der optimalen Funktionsfähigkeit und Verhütung von Komplikationen x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Regelmäßiges und fachgerechtes Positionieren, wie es die individuelle Situation erfordert (Positionierungsplan) Kontrollieren der Zirkulation und Nervenfunktion der betroffenen Körperteile, z. B. auf Veränderung der Temperatur, Hautfarbe, Empfindungen und Bewegungen Anleiten im Gebrauch von Hilfsmitteln Positionieren betroffener Körperteile mit Positionierungshilfsmitteln Ausgewogene Ernährung und Flüssigkeitszufuhr sicherstellen (vgl. PD Mangelernährung; PD Flüssigkeitsdefizit; PD Flüssigkeitsdefizit, Risiko) Kontrollieren der Ausscheidungsgewohnheiten (vgl. PD Verstopfung; PD Harnausscheidung, beeinträchtigt) Zeitgerechtes Verabreichen von Schmerzmitteln vor Aktivitäten
Montag, 23. März 2009
278
x x x x x x x
x
Körperliche Mobilität, beeinträchtigt
Durchführen individueller Hautpflege (vgl. PD Hautdefekt bestehend; PD Hautdefekt, Risiko) Erheben des Dekubitusrisikos (z. B. durch die Norton-Skala, BradenSkala) Sorgen für angemessene Positionierungshilfen Planen angemessener Ruhepausen zwischen Aktivitäten und Besuchen Sorgen für eine angenehme Umgebung im Rahmen der Möglichkeiten Fördern der Selbstpflege und der Teilnahme an Freizeitaktivitäten (vgl. PD Beschäftigung/Arbeit, beeinträchtigt) Beobachten auf Abweichungen im Bewegungsmuster, die abhängig davon auftreten, ob sich der Patient beobachtet oder unbeobachtet fühlt; den Umgang mit den dabei erkannten Unterschieden besprechen Sorgen für Sicherheitsmaßnahmen entsprechend der individuellen Situation (vgl. PD Verletzung, Risiko, PD Sturz, Risiko)
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x
Anbieten von Entlastungsgesprächen bei emotionalen/psychischen Reaktionen auf die Beeinträchtigung Einbeziehen von Patienten und Bezugspersonen in die Pflege Ermutigen der Bezugspersonen, Essen und Lieblingsspeisen im Rahmen der Diätvorschriften mitzubringen Ermutigen des Patienten/der Bezugspersonen, sich so oft wie möglich an Entscheidungen zu beteiligen Ermitteln des Bedarfs an Hilfsmitteln (z. B. Gehhilfen, Schienen, Prothesen) und Anleitung in deren Verwendung Instruieren über Sicherheitsmaßnahmen (z. B. ausreichende Beleuchtung, Rollstuhlarretierung vor dem Transfer, Entfernen oder Sichern von Teppichen) Informieren des Patienten/der Bezugspersonen über die Möglichkeiten der Physio- und Ergotherapie sowie der Sozialarbeit
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Mobilität im Bett, beeinträchtigt
279
Pflegediagnose 50062
Mobilität im Bett, beeinträchtigt Domäne: Aktivität und Ruhe
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem die Fähigkeit eines Menschen eingeschränkt ist, die Körperposition im Bett selbstständig zu verändern.
x x x
x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Beeinträchtigte Kraft Beeinträchtigte Ausdauer Beeinträchtigte Beweglichkeit (z. B. postoperativ durch Drainagen, Verbände) Beeinträchtigte Wahrnehmung Beeinträchtigtes Denken Beeinträchtigte Orientierung Beeinträchtigte Koordination Angst (z. B. nach einem Sturz aus dem Bett) Schmerzen Beeinträchtigte Motivation (z. B. bewegungsvermeidender Lebensstil, Unlust, sich zu bewegen) Unzureichendes Wissen über die Vorteile von körperlicher Bewegung Fehl- oder Mangelernährung Verordnete Bewegungseinschränkungen Medikamente und/oder deren Nebenwirkungen
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x x
Äußert fehlende Bereitschaft, die Körperposition zu verändern Äußerung von Schmerzen Äußerung von Unbehagen Äußerung von Unsicherheit Äußerung von Ungeschicklichkeit
aus der Sicht der Pflegeperson x
Praxis der Pflegediagnosen
Beeinträchtigte Fähigkeit, sich von einer zur anderen Seite zu drehen
Montag, 23. März 2009
280
x x x x x
Mobilität im Bett, beeinträchtigt
Beeinträchtigte Fähigkeit, sich aus der Rückenlage aufzusetzen oder sich vom Sitzen in die Rückenlage zu begeben Beeinträchtigte Fähigkeit, selbstständig im Bett hochzurutschen Beeinträchtigte Fähigkeit, sich aus der Rückenlage auf den Bauch oder aus der Bauchlage in die Rückenlage zu drehen Beeinträchtigte Fähigkeit, sich aus der Rückenlage zum Langsitz aufzurichten oder sich vom Langsitz in die Rückenlage zu begeben Beeinträchtigte Fähigkeit, sich in eine Querbettposition zu bringen
Grad der Selbstständigkeit
00: Selbstständig (auch in der Verwendung von Hilfsmitteln), es sind keine direkten Pflegeleistungen zu erbringen 01: Großteils selbstständig, der Patient bedarf nur geringer Hilfestellung und/oder Anleitung, direkte Pflegeleistungen sind nur in geringem Ausmaß zu erbringen 02: Teilweise selbstständig und teilweise auf Hilfestellung/Anleitung angewiesen; der Patient ist etwa zu 50 % selbstständig, das Ausmaß der zu erbringenden direkten Pflegeleistung/Anleitung liegt ebenfalls bei etwa 50 % 03: Geringfügig selbstständig, der Patient beteiligt sich nur in geringem Ausmaß an der Aktivität und ist großteils auf Hilfestellung/Anleitung angewiesen, der Patient ist aber kooperativ 04: Unselbstständig/Abhängig; der Patient ist nicht in der Lage, sich an der Aktivität zu beteiligen und ist vollständig abhängig; bzw. mehrmals täglich sind intensive Selbsthilfetrainings mit maximaler Unterstützung und Anleitung zu absolvieren; bzw. ein Patient wie in Grad 3, jedoch unkooperatives Verhalten bei der Pflege (Einteilungsstufen nach JONES E. et al. überarbeitet vom Verein S.E.P.P. 2000, zit. n. Stefan, Allmer et al, 2000, S. 230)
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x
Praxis der Pflegediagnosen
Kann sich mit Festhalten am Bettseitenteil in die gewünschte Seitenlage drehen
Montag, 23. März 2009
Mobilität im Bett, beeinträchtigt
x x
281
Führt Bewegungsübungen durch Positioniert sich im Bett selbstständig
Psychische Ressourcen x x
Möchte sein Körpergewicht reduzieren Ist motiviert, sich an Aktivitäten zu beteiligen
Soziale Ressourcen x x x
Die Bezugspersonen eignen sich Bewegungstechniken an (z. B. Bobath, Kinästhetik) Die Bezugspersonen motivieren zur Bewegung im Bett Die Bezugspersonen unterstützen die Bewegung im Bett
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Verändert die Position im Bett selbstständig.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x
Benennt die Ursachen der Bewegungseinschränkung Beschreibt die Bedeutung der Mobilität im Bett für die Gesundheit Nennt Techniken und Verhaltensweisen, die Aktivitäten ermöglichen Spricht aus, präventive Maßnahmen zu kennen, um Komplikationen zu vermeiden
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Äußert den Wunsch, die Beweglichkeit zu verbessern Akzeptiert Unterstützung bei der Mobilität im Bett
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x
Erhält die Ressourcen Verändert mit Hilfe und Anleitung einer Pflegenden die Liegeposition Baut schrittweise die Aktivitäten aus (spezifizieren) Setzt erlernte Bewegungstechniken ein
Maßnahmen
I. Ermitteln der Funktionsfähigkeit des Bewegungsapparates Ermitteln … x des Ausmaßes der Bewegungsfähigkeit x der Ressourcen x von Komplikationen, die Einfluss auf die Bewegungseinschränkung haben (z. B. Kontrakturen, Ossifikationen, Dekubitus, Thrombosen)
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
282
x
Vgl.:
Mobilität im Bett, beeinträchtigt
PD Körperliche Mobilität, beeinträchtigt PD Transfer, beeinträchtigt PD Gehen, beeinträchtigt PD Mobilität im Rollstuhl, beeinträchtigt
II. Erkennen von ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln … x von Erschöpfungszuständen, die zur Beeinträchtigung führen (z. B. durch mangelnde Kraft, Ausdauer) x der Umstände, welche die Bewegungsfähigkeit einschränken (z. B. Operationen, Frakturen, Amputationen, Drainagen, Infusionen) x des Schmerzmusters (z. B. Intensität, Qualität, Lokalisation, Umstände, Zusammenhänge) x von Ängsten, die die Mobilität hemmen x von Beeinträchtigungen durch Medikamente x der Einschränkungen der Mobilität, die im Zusammenhang mit Wahrnehmungsstörungen, beeinträchtigter Orientierung und beeinträchtigtem Denken auftreten x der Motivation für/zur Bewegung
III. Förderung des Wiedererlangens der optimalen Funktionsfähigkeit und Verhütung von Komplikationen x x
x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Regelmäßiges und fachgerechtes Positionieren, wie es die individuelle Situation erfordert (Positionierungsplan) Überprüfen auf Spastizität des Bewegungsapparates vor jeder Mobilisation oder Positionierung; gegebenenfalls Durchführen der nötigen Pflegetherapien (z. B. Bobath-Konzept, NDT-Konzept [ScapulaMobilisation]) Erheben des Dekubitusrisikos (z. B. mit der Norton-Skala, BradenSkala) Sorgen für angemessene Positionierungshilfen Kontrollieren der Zirkulation und Nervenfunktion der betroffenen Körperteile (z. B. Veränderungen der Temperatur, Hautfarbe, Empfindungen und Bewegungen) Anleiten und Unterstützen im Gebrauch von Hilfsmitteln Durchführen der Thromboseprophylaxe laut ärztlicher Anordnung (z. B. Antithrombosestrümpfe, Hochlagerung der Beine) Sorgen für eine ausgewogene Ernährung Kontrollieren der Ausscheidungsgewohnheiten (vgl. PD Verstopfung, PD Harnausscheidung beeinträchtigt) Empfehlen einer ausreichenden Trinkmenge Durchführen regelmäßiger Prophylaxen (z. B. aktive Bewegungsübungen und passives Durchbewegen, atemstimulierende Einreibungen, Kontrakturenprophylaxe)
Montag, 23. März 2009
Mobilität im Bett, beeinträchtigt
x x x x x x x x
283
Sorgen für eine Schmerzmittelgabe zeitgerecht vor Bewegungsübungen Durchführen individueller Hautpflege (vgl. PD Hautdefekt bestehend; PD Hautdefekt, Risiko) Planen angemessener Ruhepausen zwischen Aktivitäten Sorgen für eine angenehme Umgebung Fördern der Selbstpflege und der Teilnahme an Freizeitaktivitäten (vgl. PD Beschäftigung/Arbeit, beeinträchtigt) Beobachten auf Abweichungen im Bewegungsmuster, die auftreten, wenn sich der Patient beobachtet bzw. unbeobachtet fühlt; den Umgang mit den dabei wahrgenommenen Unterschieden besprechen Sorgen für Sicherheitsmaßnahmen entsprechend der individuellen Situation (vgl. PD Verletzung, Risiko, PD Sturz, Risiko) Einplanen von Zeit für Gespräche zur Entlastung
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x
Anbieten von Entlastungsgesprächen bei emotionalen/psychischen Reaktionen auf die Beeinträchtigung Ermutigen des Patienten/der Bezugspersonen, sich so oft wie möglich an der Selbstpflege zu beteiligen Informieren über Sicherheitsmaßnahmen entsprechend der individuellen Situation (z. B. Gebrauch von Bettseitenteilen) Einbeziehen des Patienten und der Bezugspersonen in die Pflege, um die Mobilität zu verbessern (z. B. Liegepositionsveränderungen, Bewegungstechniken) Ermitteln des Bedarfes an Hilfsmitteln (z. B. Schienen, Positionierungshilfen, Inkontinenzhilfsmittel und Anleiten in deren Anwendung) Anregen, die Physio-, Ergotherapie oder die Sozialarbeiter zu konsultieren Unterstützen des Patienten und/oder der Bezugspersonen bei der Beschaffung eines Pflegebettes oder sonstiger Hilfsmittel
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Mobilität im Rollstuhl, beeinträchtigt
289
Pflegediagnose 50082
Mobilität im Rollstuhl, beeinträchtigt Domäne: Aktivität und Ruhe
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem die Fähigkeit eines Menschen eingeschränkt ist, sich selbstständig mit einem Rollstuhl in der Umgebung zu bewegen.
x x x x x x x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Beeinträchtigte Kraft Beeinträchtigte Ausdauer Beeinträchtigte Beweglichkeit (auch z. B. post-OP durch Drainagen, Verbände) Beeinträchtigte Wahrnehmung Beeinträchtigtes Denken Beeinträchtigte Orientierung Beeinträchtigte Koordination Angst (z. B. nach einem Sturz) Schmerzen Beeinträchtigte Motivation (z. B. bewegungsvermeidender Lebensstil; Unlust, sich zu bewegen) Unzureichendes Wissen über die Vorteile von körperlicher Bewegung Fehl- oder Mangelernährung Verordnete Bewegungseinschränkungen Medikamente und/oder deren Nebenwirkungen Fehlende Übung im Umgang mit dem Rollstuhl Nicht behindertengerechte bauliche Ausstattung der Umgebung Nicht angepasster Rollstuhl
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußert fehlende Motivation, sich fortzubewegen Äußert Unvermögen, sich mit dem Rollstuhl zu bewegen Äußerung von Schmerzen
Montag, 23. März 2009
290
x x x
Mobilität im Rollstuhl, beeinträchtigt
Äußerung von Unbehagen Äußerung von Unsicherheit Äußerung von Ungeschicklichkeit
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x
Eingeschränkte Fähigkeit, einen Rollstuhl zu bewegen Eingeschränkte Fähigkeit, Richtungsänderungen mit dem Rollstuhl vorzunehmen Eingeschränkte Fähigkeit, einen Rollstuhl zu bremsen Eingeschränkte Fähigkeit, Höhen- und Niveauunterschiede zu überwinden Eingeschränkte Fähigkeit, den Rollstuhl während eines Transfers zu bedienen
Grad der Selbstständigkeit
00: Selbstständig (auch in der Verwendung von Hilfsmitteln), es sind keine direkten Pflegeleistungen zu erbringen 01: Großteils selbstständig, der Patient bedarf nur geringer Hilfestellung und/oder Anleitung, direkte Pflegeleistungen sind nur in geringem Ausmaß zu erbringen 02: Teilweise selbstständig und teilweise auf Hilfestellung/Anleitung angewiesen; der Patient ist etwa zu 50 % selbstständig, das Ausmaß der zu erbringenden direkten Pflegeleistung/Anleitung liegt ebenfalls bei etwa 50 % 03: Geringfügig selbstständig, der Patient beteiligt sich nur in geringem Ausmaß an der Aktivität und ist großteils auf Hilfestellung/ Anleitung angewiesen, der Patient ist aber kooperativ 04: Unselbstständig/Abhängig; der Patient ist nicht in der Lage, sich an der Aktivität zu beteiligen und ist vollständig abhängig; bzw. mehrmals täglich sind intensive Selbsthilfetrainings mit maximaler Unterstützung und Anleitung zu absolvieren; bzw. ein Patient wie in Grad 3, jedoch unkooperatives Verhalten bei der Pflege (Einteilungsstufen nach JONES E. et al. überarbeitet vom Verein S.E.P.P. 2000, zit. n. Stefan, Allmer et al, 2000, S. 230)
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Mobilität im Rollstuhl, beeinträchtigt
291
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Kann den Transfer durchführen Bewegt den Rollstuhl auf ebener Fläche Kann Hindernissen ausweichen
Psychische Ressourcen x x
Ist motiviert, sich mit dem Rollstuhl selbstständig zu bewegen Ist motiviert, sich an Aktivitäten zu beteiligen
Soziale Ressourcen x x x
Die Bezugspersonen unterstützen bei der Handhabung des Rollstuhls Die Bezugspersonen begleiten den Patienten zur Sicherheit Die Wohnung ist rollstuhlgerecht adaptiert
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Bewegt sich selbstständig mit dem Rollstuhl fort.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Beschreibt die Funktionsweise eines Rollstuhls Benennt Transfertechniken Beschreibt die Sicherheitsmaßnahmen
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Äußert den Wunsch, sich selbstständig mit dem Rollstuhl zu bewegen Äußert den Wunsch, das Alltagsleben selbstständig zu bewältigen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Fordert Hilfestellung zur Sicherheit ein Bewegt den Rollstuhl in die gewünschte Richtung Bremst vor Hindernissen den Rollstuhl rechtzeitig ab Reagiert auf Hindernisse situationsgerecht Führt den Transfer durch Beherrscht die Handhabung des Rollstuhls Erreicht gewünschte Ziele Äußert, sich in der Handhabung des Rollstuhls sicher zu fühlen
Montag, 23. März 2009
292
Mobilität im Rollstuhl, beeinträchtigt
Maßnahmen
I. Ermitteln der Funktionsfähigkeit des Bewegungsapparates Ermitteln … x des Ausmaßes der Bewegungseinschränkung x der Ressourcen x von Faktoren, die Einfluss auf die Bewegungseinschränkung haben (z. B. Umgebung, neuer Rollstuhl, technische Mängel des Rollstuhls, Verletzungen) x Vgl.: PD Körperliche Mobilität, beeinträchtigt PD Gehen, beeinträchtigt PD Transfer, beeinträchtigt PD Mobilität im Bett, beeinträchtigt
II. Ermitteln von ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln … x von Erschöpfungszuständen, die zur Beeinträchtigung führen (Kraft, Ausdauer) x von Beeinträchtigungen durch Medikamente x des Schmerzmusters (z. B. Intensität, Qualität, Lokalisation, Umstände, Zusammenhänge) x der Angst oder Furcht x der Einschränkungen beim Rollstuhlfahren, die im Zusammenhang mit Wahrnehmungsstörungen, beeinträchtigter Orientierung und beeinträchtigtem Denken auftreten x der Passform des Rollstuhls x der Motivation für/zur Bewegung
III. Förderung des Wiedererlangens der optimalen Funktionsfähigkeit und Verhütung von Komplikationen x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Fördern der aktiven Mitarbeit Durchführen von Bewegungsübungen (aktiv, passiv) Anleiten des Patienten/der Bezugspersonen zu Übungen in der Handhabung und Wartung des Rollstuhls Informieren über und Planen der einzelnen Schritte des Übungsprogramms Anleiten, das Übungsprogramm selbstständig durchzuführen Unterstützen beim Üben des Bewältigens von Hindernissen (z. B. Türen, Stufen, Randsteine, Lift) Aufklären über die individuellen Risiken Schaffen einer rollstuhlgerechten Umgebung Durchführen von Sicherheitsmaßnahmen
Montag, 23. März 2009
Mobilität im Rollstuhl, beeinträchtigt
x x x x
293
Einschätzung des Dekubitusrisikos und Durchführung der notwendigen Prophylaxen Informieren über die und Anleiten in der Handhabung von Sicherheitsmaßnahmen und Hilfsmitteln Achten auf Zeichen der Überforderung (z. B. auf Vitalzeichen) Sorgen für eine Schmerzmittelgabe zeitgerecht vor den Aktivitäten
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x
Anbieten von Entlastungsgesprächen bei emotionalen/psychischen Reaktionen auf die Beeinträchtigung Ermutigen der Bezugspersonen, sich am Übungsprogramm zu beteiligen Ermitteln des Bedarfes an Hilfsmitteln, wie z. B. Treppensteiger, Rampen, und Anleitung in deren Anwendung Konsultieren der Physio- und Ergotherapie bei Bedarf Organisieren eines therapeutischen Ausgangs mit Physio- oder Ergotherapeuten, um Maßnahmen für eine rollstuhlgerechte Adaptierung der Wohnung einzuleiten Informieren über Möglichkeiten der Freizeitbeschäftigung, Sportmöglichkeiten, Vereine, Selbsthilfegruppen
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
352
Schlafen, beeinträchtigt
Pflegediagnose 50192
Schlafen, beeinträchtigt Domäne: Aktivität und Ruhe
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch über längere Zeit keinen Schlaf findet und/oder eine Beeinträchtigung der Qualität des Schlafes erfährt. (Schlaf ist definiert als natürliches, periodisches Aussetzen des Bewusstseins.)
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Psychologisch x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Grübeln vor dem Einschlafen Sorgen Kummer Niedergeschlagenheit Albträume Furcht vor Schlaflosigkeit Verhaltensmuster unter Tag (Exzessives Schlafen am Tag) Denken an zu Hause (Heimweh) Oftmaliger Wechsel des Wach-Schlaf-Rhythmus (Schichtarbeit) Unrhythmischer Lebenswandel Ungenügende Schlafhygiene Verwendung von Aufputschmitteln Einsamkeit Durch-, Überqueren von Zeitzonen (Jetlag) Exposition gegenüber Tageslicht/Dunkelheit Krampfhaftes Bemühen, einzuschlafen Getrennt sein von bzw. Verlust einer Bezugsperson Normaler Tagesablauf stimmt nicht mit Biorhythmus überein Müdigkeit Langeweile Stress Furcht Angst Überforderung Inaktivität Angst vor Dunkelheit (Kinder) Soziale Umstände
Montag, 23. März 2009
Schlafen, beeinträchtigt
353
Umweltbedingt x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Nicht vertraute oder unbequeme Schlafumgebung Lärm Licht Üble Gerüche Schnarchen Berufliche Belastungen Unbequeme Betten Fehlen eines geeigneten Schlafplatzes Umgebungstemperatur und Luftfeuchtigkeit Durch andere Personen verursachtes Aufwachen Exzessive Sinnesreize Mangelnde Privatsphäre Schlafunterbrechung durch Therapien, Monitoring, Laboruntersuchungen Anhaltende, nicht angemessene Schlafkultur Anhaltende Stimulation durch die Umwelt Versorgung pflegeabhängiger Personen in der Nacht (z. B. Kinder, Angehörige) Schlafen am Tag als Nebenwirkung von Medikamenten Geringe körperliche Betätigung unter Tag
Eltern-Kind-Beziehung x x x x
Wach-Schlaf-Rhythmus der Mutter Eltern-Kind-Interaktionen Emotionale Unterstützung für das Kind durch die Mutter Schlafbehindernde elterliche Pflege
Physiologisch x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Schmerzen Hormonelle Veränderungen (z. B. Menopause) Harndrang Inkontinenz Nächtliches Einnässen (Nykturie) Fieber Hunger und Durst Hirnorganische Veränderungen Nausea (Übelkeit) Sekretstau Kurzatmigkeit Positionierung Schlafapnoe Schmerzhafte Erektion während des Schlafes Gebrauch pharmakologischer oder diätetischer Aufputschmittel
Montag, 23. März 2009
354
x x x x x x x
Schlafen, beeinträchtigt
Altersbezogener oder krankheitsbedingter Schlafphasenwechsel (Tag-Nacht-Umkehr) Alkohol- und Drogenentzug Durchfall Übelkeit Gastroösophagealer Reflux Körperliche Überanstrengung Muskelkrämpfe
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x x x x x x x x x x x
Verbale Äußerungen über das Gefühl, nicht ausgeruht zu sein Verbale Äußerungen über Einschlafstörungen Verbale Äußerungen über Durchschlafstörungen Früheres oder späteres Erwachen als erwünscht Häufige Schlafunterbrechungen Müdigkeit Konzentrationsstörungen Einschlafen während Aktivitäten Unzufriedenheit mit der Schlafqualität Unwohlsein Erhöhte Schmerzempfindlichkeit Lustlosigkeit Spürbare Beeinträchtigungen (z. B. gestörte Körperempfindung, Wahnvorstellungen – Gefühl des Schwebens) Angst
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Körperliche Zeichen von Müdigkeit (z. B. herabhängende Augenlider, leichter Tremor, dunkle Augenringe, Veränderungen der Körperhaltung, häufiges Gähnen) Lethargie Desorientierung Ruhelosigkeit Reizbarkeit Teilnahmslosigkeit Apathie Verlangsamte Reaktion Konzentrationsstörungen Halluzinationen Vorübergehende Wahnvorstellungen Erregung und Aggression Händezittern
Montag, 23. März 2009
Schlafen, beeinträchtigt
x x x
355
Aufwachen am frühen Morgen Häufiges Aufwachen in der Nacht (3x oder öfter) Verminderter Anteil des REM-Schlafes (REM-Rebound, Hyperaktivität, emotionale Labilität, Agitation und Impulsivität, atypische Schlafverlaufskurven)
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Kann die Umgebung schlaffördernd gestalten (z. B. richtige Wahl von Bett, Matratze, Beleuchtung, Duftstoffen, Lärmpegel, Frischluft, Raumtemperatur) Kann Entspannungstechniken anwenden Kann Medikamente selbstständig einnehmen
Psychische Ressourcen x x x
Kennt den Zusammenhang zwischen körperlichem Wohlbefinden und ausreichend Schlaf Kennt Rituale, die die Schlafgewohnheiten verbessern Kann den Wunsch nach einem Positionswechsel äußern
Soziale Ressourcen x x x x
Verfügt über einen geeigneten Schlafplatz Erfährt Unterstützung durch Bezugspersonen, um die Schlafgewohnheiten zu verbessern Bezugspersonen unterstützen bei Entspannungsübung Sucht einen neuen Zimmerpartner
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Berichtet über ausreichenden, erholsamen Schlaf.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Nennt die ursächlichen Faktoren der Schlaflosigkeit Spricht über die Schlafstörung Nennt individuell geeignete Maßnahmen, um die Schlaflosigkeit zu beheben
Montag, 23. März 2009
356
Schlafen, beeinträchtigt
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Äußert den Wunsch, die Schlafsituation zu verbessern Äußert den Wunsch, den Zimmerpartner zu wechseln
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x
Führt ein Schlafprotokoll Passt die Lebensweise an das Schlafbedürfnis an Zeigt Verhaltensweisen, die einer Schlaflosigkeit entgegenwirken Berichtet über ein verbessertes Wohlbefinden und das Gefühl, ausgeruht zu sein Berichtet über die Verbesserung der Schlafgewohnheiten
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x der individuellen Schlafgewohnheiten einschließlich der gewohnten Einschlafzeit, Rituale/Routine, Anzahl der Schlafstunden, Aufwachzeit und Umgebungsbedingungen durch Beobachtung und/oder Rückmeldungen von Bezugspersonen x ob der Patient schnarcht und in welcher Schlafposition dies auftritt x bestehender innerer/äußerer Faktoren, die zur Schlaflosigkeit beitragen können (z. B. chronische Schmerzen, Niedergeschlagenheit, verschiedene Krankheiten, Lärm, Alter) x von Störungen der Schlafgewohnheiten, die in Zusammenhang mit bestimmten Krankheiten stehen (z. B. Nykturie, Inkontinenz) x von medizinischen Diagnosen (z. B. Narkolepsie, Schlafapnoe, schlafnduzierte respiratorische Störungen, nächtliche Myoklonie) x von Durchschlafstörungen, die Kinder betreffen (z. B. Schlafwandeln, Albträume und Bettnässen) x des allgemeinen psychischen Zustandes und Achten auf individuelle Persönlichkeitsmerkmale x eines vor kurzem aufgetretenen traumatischen Ereignisses im Leben des Patienten (z. B. Todesfall in der Familie, Verlust des Arbeitsplatzes) x des Konsums von Koffein, Energiedrinks, Suchtmitteln
II. Beurteilen der Schlafgewohnheiten und -beeinträchtigungen Ermitteln ... x von subjektiven/objektiven Zeichen in Bezug auf die Schlafqualität x von Äußerungen des Patienten in Bezug auf ein Schlafdefizit
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Schlafen, beeinträchtigt
x x x x
357
der Umstände, die den Schlaf unterbrechen, und deren Häufigkeit von Veränderungen der gewohnten Schlafzeiten (z. B. veränderte Arbeitszeiten, veränderte Einschlafzeiten) von körperlichen Ermüdungszeichen (z. B. Unruhe, Tremor der Hände, mühevolles Sprechen) des Alltagsverhaltens (z. B. Gereiztheit, Müdigkeit)
III. Unterstützen, optimale Schlafgewohnheiten zu erreichen x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Sorgen für eine ruhige Umgebung Durchführen von wohltuenden Maßnahmen zur Schlafvorbereitung (z. B. Lüften, Raumtemperatur, Ruhe, Nachtlicht, Musik) Informieren über alternative schlaffördernde Methoden (z. B. Wickel, Kompressen, Waschungen, Thermophor, Bachblüten, Aromapflege, Feng-Shui) Informieren über die Auswirkungen von Koffein, alkoholhältiger Getränke und sonstiger Aufputschmittel Informieren über die Auswirkungen von übermäßiger Nahrungsaufnahme vor dem Schlafen Ermöglichen von individuellen Einschlafritualen (z. B. Tee, Musikhören) Besprechen der Auswirkung des beeinträchtigten Schlafes auf das soziale Umfeld Einplanen von ungestörten Ruhephasen nach den Pflegehandlungen und Berücksichtigen von längeren Schlafperioden in der Nacht Sorgen für eine möglichst angenehme Positionierung Durchführen einer beruhigenden Teilwaschung Anbieten von lokaler Wärme (z. B. Wärmeflasche) Anbieten eines persönlichen Gesprächs Unterstützen bei der Anwendung von Entspannungsübungen Einschränken der Flüssigkeitszufuhr am Abend, falls die Nykturie ein Problem ist Versorgen des Kinderzimmers mit einem Nachtlicht sowie Anwesenheit und Nähe zusichern und einhalten Besprechen von physiologischen/psychologischen Faktoren, die den Durchschlafstörungen des Kindes zugrunde liegen Informieren, warum Überwachung der Vitalzeichen und/oder andere Pflegeinterventionen notwendig sind Verabreichen von Schmerzmedikamenten nach ärztlicher Anordnung Kontrollieren der Wirkung und Nebenwirkungen medikamentöser Therapien Mithilfe bei angeordneten Untersuchungen/Abklärungen der Schlaflosigkeit
Montag, 23. März 2009
358
Schlafen, beeinträchtigt
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x
Unterstützen bei der Erstellung eines individuellen Entspannungsprogrammes Motivieren, an einem regelmäßigen Aktivitätsprogramm teilzunehmen Empfehlen einer Spätmahlzeit, um eine Schlafstörung durch Hunger zu vermeiden Empfehlen von Hilfsmitteln, um Licht/Lärm auszuschalten (z. B. Augenbinden, Rollläden/Vorhänge, Ohropax, monotone Geräusche) Unterstützen bei der Bewältigung des Trauerprozesses Informieren über die Möglichkeit einer Überweisung an ein Schlaflabor zur Abklärung Informieren über die Möglichkeit einer Familienberatung für Eltern, deren Kinder Durchschlafstörungen haben
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
346
Schlafen, beeinträchtigt, Risiko
Pflegediagnose 50191
Schlafen, beeinträchtigt, Risiko Domäne: Aktivität und Ruhe
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch ein Risiko hat, eine beeinträchtigte Schlafqualität und/oder Schlaflosigkeit zu erleben. (Schlaf ist definiert als natürliches, periodisches Aussetzen des Bewusstseins.)
Risikofaktoren
Psychologisch x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Grübeln vor dem Einschlafen Sorgen Kummer Niedergeschlagenheit Albträume Furcht vor Schlaflosigkeit Verhaltensmuster unter Tag (Exzessives Schlafen am Tag) Denken an zu Hause (Heimweh) Oftmaliger Wechsel des Wach-Schlaf-Rhythmus (Schichtarbeit) Unrhythmischer Lebenswandel Ungenügende Schlafhygiene Verwendung von Aufputschmitteln Einsamkeit Durch-, Überqueren von Zeitzonen (Jetlag) Exposition gegenüber Tageslicht/Dunkelheit Krampfhaftes Bemühen, einzuschlafen Getrennt sein von bzw. Verlust einer Bezugsperson Normaler Tagesablauf stimmt nicht mit Biorhythmus überein Müdigkeit Langeweile Stress Furcht Angst Überforderung Inaktivität Angst vor Dunkelheit (Kinder) Soziale Umstände
Montag, 23. März 2009
Schlafen, beeinträchtigt, Risiko
347
Umweltbedingt x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Nicht vertraute oder unbequeme Schlafumgebung Lärm Licht Üble Gerüche Schnarchen Berufliche Belastungen Unbequeme Betten Fehlen eines geeigneten Schlafplatzes Umgebungstemperatur und Luftfeuchtigkeit Durch andere Personen verursachtes Aufwachen Exzessive Sinnesreize Mangelnde Privatsphäre Schlafunterbrechung durch Therapien, Monitoring, Laboruntersuchungen Anhaltende, nicht angemessene Schlafkultur Anhaltende Stimulation durch die Umwelt Versorgung pflegeabhängiger Personen in der Nacht (z. B. Kinder, Angehörige) Schlafen am Tag als Nebenwirkung von Medikamenten Geringe körperliche Betätigung unter Tag
Eltern-Kind-Beziehung x x x x
Wach-Schlaf-Rhythmus der Mutter Eltern-Kind-Interaktionen Emotionale Unterstützung für das Kind durch die Mutter Schlafbehindernde elterliche Pflege
Physiologisch x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Schmerzen Hormonelle Veränderungen, z. B. Menopause Harndrang Inkontinenz Nächtliches Einnässen (Nykturie) Fieber Hunger und Durst Hirnorganische Veränderungen Nausea (Übelkeit) Sekretstau Kurzatmigkeit Positionierung Schlafapnoe Schmerzhafte Erektion während des Schlafes Gebrauch pharmakologischer oder diätetischer Aufputschmittel
Montag, 23. März 2009
348
x x x x x x x
Schlafen, beeinträchtigt, Risiko
Altersbezogener oder krankheitsbedingter Schlafphasenwechsel (Tag-Nacht-Umkehr) Alkohol- und Drogenentzug Durchfall Übelkeit Gastroösophagealer Reflux Körperliche Überanstrengung Muskelkrämpfe
Anmerkung der Autoren
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Kann die Umgebung schlaffördernd gestalten (z. B. richtige Wahl von Bett, Matratze, Beleuchtung, Duftstoffen, Lärmpegel, Frischluft, Raumtemperatur) Kann Entspannungstechniken anwenden Kann Medikamente selbstständig einnehmen
Psychische Ressourcen x x x
Kennt den Zusammenhang zwischen körperlichem Wohlbefinden und ausreichend Schlaf Kennt Rituale, die die Schlafgewohnheiten verbessern Kann den Wunsch nach einem Positionswechsel äußern
Soziale Ressourcen x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Verfügt über einen geeigneten Schlafplatz Erfährt Unterstützung durch Bezugspersonen, um die Schlafgewohnheiten zu verbessern Bezugspersonen unterstützen bei Entspannungsübung Sucht einen neuen Zimmerpartner
Montag, 23. März 2009
Schlafen, beeinträchtigt, Risiko
349
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Berichtet über die Beibehaltung von ausreichend erholsamem Schlaf.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Nennt Risikofaktoren, die den Schlaf beeinträchtigen können Beschreibt Maßnahmen, die den Schlaf/die Schlafqualität fördern Nennt individuell geeignete Maßnahmen, um einer Schlaflosigkeit vorzubeugen
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Äußert den Wunsch, den Tag-Nacht-Rhythmus zu verbessern Äußert den Wunsch, den Zimmerpartner zu wechseln
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x
Passt die Lebensweise an das Schlafbedürfnis an Zeigt Verhaltensweisen, die einer Schlaflosigkeit entgegenwirken Berichtet über ein verbessertes Wohlbefinden und das Gefühl, ausgeruht zu sein Berichtet über die Verbesserung der Schlafgewohnheiten
Maßnahmen
I. Ermitteln der Risikofaktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x der individuellen Schlafgewohnheiten durch Beobachten und/oder Rückmeldungen von Bezugspersonen, einschließlich der gewohnten Einschlafzeit, Rituale/Routine, Anzahl der Schlafstunden, Aufwachzeit und Umgebungsbedingungen x ob der Patient schnarcht und in welcher Schlafposition dies auftritt x bestehender innerer/äußerer Faktoren, die zur Schlaflosigkeit beitragen können (z. B. chronische Schmerzen, Niedergeschlagenheit, verschiedene Krankheiten, Lärm, Alter) x von Störungen der Schlafgewohnheiten, die in Zusammenhang mit bestimmten Krankheiten stehen (z. B. Nykturie, Inkontinenz) x von medizinischen Diagnosen (z. B. Narkolepsie, Schlafapnoe, schlafinduzierte respiratorische Störungen, nächtliche Myoklonie)
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
350
x x x x
Schlafen, beeinträchtigt, Risiko
der Durchschlafstörungen, die Kinder betreffen (z. B. Schlafwandeln, Albträume und Bettnässen) des allgemeinen psychischen Zustandes und Achten auf individuelle Persönlichkeitsmerkmale eines vor kurzem aufgetretenen traumatischen Ereignisses im Leben des Patienten (z. B. Todesfall in der Familie, Verlust des Arbeitsplatzes) des Konsums von Koffein, Energiedrinks, Suchtmitteln
II. Beurteilen der Schlafgewohnheiten und -beeinträchtigungen Ermitteln ... x von subjektiven/objektiven Zeichen in Bezug auf die Schlafqualität x von Äußerungen des Patienten in Bezug auf das Schlafdefizit x von Umständen, die den Schlaf unterbrechen, und deren Häufigkeit x von Veränderungen der gewohnten Schlafzeiten (z. B. veränderte Arbeitszeiten, veränderte Einschlafzeiten) x von körperlichen Ermüdungszeichen (z. B. Unruhe, Tremor der Hände, mühevolles Sprechen) x des Alltagsverhaltens (z. B. Gereiztheit, Müdigkeit)
III. Unterstützen, optimale Schlafgewohnheiten zu erreichen x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Sorgen für eine ruhige Umgebung und Durchführen von wohltuenden Maßnahmen zur Schlafvorbereitung (z. B. Lüften, Raumtemperatur, Ruhe, Nachtlicht, Musik) Informieren über alternative schlaffördernde Methoden (z. B. Wickel, Kompressen, Waschungen, Thermophor, Bachblüten, Aromapflege, Feng-Shui) Informieren über die Auswirkungen von Koffein, alkoholhältiger Getränke und sonstiger Aufputschmittel Ermöglichen von individuellen Einschlafritualen (z. B. Tee, Musikhören) Besprechen der Auswirkung der Schlaflosigkeit auf das soziale Umfeld Einplanen von ungestörten Ruhephasen nach den Pflegehandlungen und Berücksichtigen von längeren Schlafperioden in der Nacht Sorgen für eine möglichst angenehme Positionierung Durchführen einer beruhigenden Teilwaschung Anbieten von lokaler Wärme (z. B. Wärmeflasche) Anbieten eines persönlichen Gesprächs Anbieten von Entspannungsübungen Informieren, dass sich übermäßige Nahrungsaufnahme vor dem Schlafen nachteilig auswirken kann Einschränken der Flüssigkeitszufuhr am Abend, falls die Nykturie ein Problem darstellt
Montag, 23. März 2009
Schlafen, beeinträchtigt, Risiko
x x x x x
351
Versorgen des Kinderzimmers mit einem Nachtlicht und Anwesenheit und Nähe zusichern und einhalten Besprechen von physiologischen/psychologischen Faktoren, die den Durchschlafstörungen des Kindes zugrunde liegen Informieren, warum Überwachung der Vitalzeichen und/oder andere Pflegeinterventionen notwendig sind Kontrollieren der Wirkung und Nebenwirkungen medikamentöser Therapien Mithilfe bei angeordneten Untersuchungen/Abklärungen der Schlaflosigkeit
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x
Unterstützen bei der Erstellung eines individuellen Entspannungsprogrammes Motivieren, an einem regelmäßigen Aktivitätsprogramm teilzunehmen Empfehlen einer Spätmahlzeit, um eine Schlafstörung durch Hunger zu vermeiden Empfehlen von Hilfsmitteln, um Licht/Lärm auszuschalten (z. B. Augenbinden, Rollläden/Vorhänge, Ohropax, monotone Geräusche) Unterstützen bei der Bewältigung eines Trauerprozesses Informieren über die Möglichkeit einer Überweisung an ein Schlaflabor zur Abklärung Informieren über die Möglichkeit einer Familienberatung für Eltern, deren Kinder Durchschlafstörungen haben
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Schlafen, Entwicklung der Ressourcen
359
Pflegediagnose 50193
Schlafen, Entwicklung der Ressourcen Domäne: Aktivität und Ruhe
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch die Möglichkeiten für ausreichenden und erholsamen Schlaf verbessern und erweitern möchte.
Anmerkung der Autoren
Diese Pflegediagnose ist eine Gesundheitsdiagnose und beinhaltet keine möglichen Ursachen, sondern Ressourcen. Nähere Informationen zu Gesundheitsdiagnosen finden sich im einleitenden Abschnitt „Gesundheitsdiagnosen“.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x
Führt tagsüber Aktivitäten aus Betreibt Sport Führt persönliche Rituale beim Zu-Bett-Gehen aus (z. B. Beleuchtung, Duftstoffe, Schlummertrunk) Kann Entspannungstechniken anwenden
Psychische Ressourcen x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußert den Wunsch, vorhandene Entwicklungspotenziale zu nutzen Äußert Bereitschaft, bestehende Verhaltensmuster zu hinterfragen Verfügt über wirkungsvolle Copingstrategien im Umgang mit Stress und Belastungen Sieht Zusammenhänge zwischen Schlaf und Schlafqualität mit dem gesamten Lebensstil
Montag, 23. März 2009
360
Schlafen, Entwicklung der Ressourcen
Soziale Ressourcen x x x x
Verfügt über einen angemessenen Schlafplatz Verfügt über eine regelmäßige Tagesstruktur Verfügt über finanzielle Mittel, um für gute Voraussetzungen zu sorgen (z. B. hochwertige Matratze, hautfreundliche Bettwäsche) Erhält Unterstützung durch Bezugspersonen, um die Schlafgewohnheiten zu verbessern
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Nutzt die individuellen Ressourcen, um ausreichend und erholsam zu schlafen.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x x
Beschreibt den Zusammenhang zwischen körperlichem Wohlbefinden und ausreichend Schlaf Nennt die schlafbezogenen Auswirkungen von Kaffee, Tee, Alkohol Beschreibt Maßnahmen, die den Schlaf/die Schlafqualität verbessern (z. B. Kräutertees, Aromaöle, Entspannungstechniken, Raumklima, Bewegung) Beschreibt Verbesserungsmöglichkeiten bei den persönlichen Schlafritualen und -gewohnheiten Nennt Ansprechstellen und -personen, bei denen im Bedarfsfall Informationen eingeholt werden können
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Äußert Interesse am Erlernen von Entspannungsübungen Äußert Bereitschaft, Beratung bei der Gestaltung der Schlafumgebung in Anspruch zu nehmen Äußert Bereitschaft, über belastende Lebensumstände und Sorgen zu sprechen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Nimmt professionelle Beratung in Anspruch Holt bei Unklarheiten Informationen ein Wendet erlernte Entspannungstechniken an Achtet auf einen schlafförderlichen Umgang mit Kaffee, Tee, Alkohol Erprobt unterschiedliche Maßnahmen (spezifizieren: z. B. Umstellung der Ernährungsgewohnheiten, Verändern der Schlafenszeit, Veränderungen der Schlafumgebung) Übernimmt erfolgreiche Maßnahmen in den Alltag Berichtet über konkrete Schritte, um mit psychischen Belastungen umzugehen
Montag, 23. März 2009
Schlafen, Entwicklung der Ressourcen
x x
361
Berichtet, nach dem Schlaf ausgeruht und entspannt zu sein Berichtet von Zufriedenheit mit den Schlafgewohnheiten
Maßnahmen
I. Ermitteln von bestehenden Ressourcen Ermitteln ... x der bestehenden Schlafgewohnheiten x des Wissensstandes zu erholsamem Schlaf und der Schlafqualität x des Wissensstandes über schlafförderliche und -hinderliche Strategien x der Einschätzung der aktuellen Situation durch den Betroffenen x von bestehenden Bedürfnissen und Erwartungen x der Art des Bettes, der Matratze und des Lattenrostes x der durchschnittlichen Einschlafzeiten und der Dauer des Schlafes x der Tätigkeiten vor dem Einschlafen (z. B. Essen, Trinken, Lesen, Sport, Duschen) x von bestehenden Beschwerden (z. B. Schmerzen, Unwohlsein, Anspannung) x von beeinflussenden Faktoren (z. B. medikamentöse Therapie) x des Umgangs mit Stress und Belastungen
II. Unterstützen bei der Nutzung und Entwicklung von Ressourcen x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Besprechen der verfügbaren Ressourcen Diskutieren über mögliche Verbesserungspotenziale aus der Sicht des Betroffenen Beraten über erreichbare Ziele aus pflegerischer Sicht Unterstützen beim Formulieren von kleinen, erreichbaren Teilzielen, die in Summe zu einem größeren Ziel führen Unterstützen bei der Anpassung der Lebensgewohnheiten (z. B. Tages- und Wochenpläne) Anleiten zu Entspannungsübungen Unterstützen bei der Erstellung eines individuellen Entspannungsprogrammes Beraten über alternative Einschlafhilfen (z. B. Wasseranwendungen, Schlaftees) Informieren über die schlafhemmende Wirkung von Getränken wie Kaffee, Power-Drinks und von Essen kurz vor dem Schlafengehen Informieren über die Rolle eines individuell angepassten Bettes, entsprechender Matratzen und des Lattenrosts für die Schlafqualität Anleiten zur Durchführung von wohltuenden Maßnahmen zur Schlafvorbereitung
Montag, 23. März 2009
362
x x x x x x
Schlafen, Entwicklung der Ressourcen
Anleiten zur Herstellung eines schlafförderlichen Raumklimas (z. B. Lüften, Temperaturregelung, Luftfeuchtigkeit, Raumbeduftung) Motivieren, tagsüber ein angemessenes Bewegungsprogramm zu absolvieren Unterstützen beim Umgang mit belastenden Situation (vgl. z. B. PD Coping des Betroffenen, Entwicklung der Ressourcen) Unterstützen bei der Organisation von Hilfsleistungen aus dem sozialen Umfeld Informieren über weitere Informations- und Beratungsangebote Informieren des Behandlungsteams über die geplanten Aktivitäten des Betroffenen
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x
Loben der erfolgreich umgesetzten Maßnahmen Aufzeigen bereits erreichter Ziele Hinweisen, dass Rückschläge zu einem normalen Umsetzungsprozess gehören Ermutigen, die Umsetzung der gefassten Ziele beizubehalten Besprechen von bereits eingeleiteten Veränderungsprozessen Besprechen von auftretenden Sorgen und Befürchtungen
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Selbstorganisation, beeinträchtigt
331
Pflegediagnose 50182
Selbstorganisation, beeinträchtigt Domäne: Aktivität und Ruhe
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch beeinträchtigt ist, den individuellen Tagesablauf selbst zu organisieren und Alltagsaktivitäten zeitgerecht durchzuführen.
x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Beeinträchtigte kognitive Fähigkeiten Beeinträchtigte Orientierung Beeinträchtigte Realitätswahrnehmung Beeinträchtigte emotionale Fähigkeiten Beeinträchtigte körperliche Mobilität Beeinträchtigte Kommunikation Wissensmangel Angst Beeinträchtigtes Selbstwertgefühl Beeinträchtigte Motivation
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x x x
Aussagen über Schwierigkeiten, eine zufriedenstellende Tagesstruktur aufzubauen Aussagen der Ablehnung einer geregelten Tagesstruktur Aussagen über Schwierigkeiten bei der Erwerbsarbeit und/oder im Umgang mit Behörden und Gesundheitseinrichtungen Aussagen über Unsicherheit Aussagen über fehlende Sinnhaftigkeit Aussagen über benötigte Hilfe und Unterstützung im Alltag
aus der Sicht der Pflegeperson x x
Praxis der Pflegediagnosen
Nichteinhalten von Terminen Verpflichtungen werden nicht rechtzeitig wahrgenommen (z. B. Schriftstücke abholen, Rechnungen einzahlen, Einreichfristen)
Montag, 23. März 2009
332
x x
Selbstorganisation, beeinträchtigt
Vorgenommene Aktivitäten werden nicht realisiert Lässt sich im Alltag treiben
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Findet sich in der Umgebung zurecht Ist mobil und kann sich selbstständig fortbewegen Holt bei Bedarf Hilfe und Unterstützung
Psychische Ressourcen x x x
Spricht aus, Unterstützung zu benötigen Holt sich aktiv Anregung zur besseren Bewältigung des Alltages Akzeptiert Unterstützung beim Aufbau einer Tagesstruktur
Soziale Ressourcen x x x x
Verfügt über einen Freundeskreis Bezugspersonen zeigen Bereitschaft, Hilfestellung zu leisten Hat Zugang zu Programmen, die eine Tagesstruktur fördern (z. B. Tageszentrum, Arbeitstherapie, geschützte Werkstätte) Nimmt die angebotene Nachbarschaftshilfe in Anspruch
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Organisiert den Tagesablauf selbstständig und erledigt Alltagsaufgaben zeitgerecht.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x
Nennt die durchzuführenden Aufgaben der nächsten Woche Beschreibt Möglichkeiten, den Alltag zu planen (spezifizieren) Nennt vorhandene Ressourcen (spezifizieren) Kennt vorhandene Unterstützungsangebote (spezifizieren: z. B. Sozialarbeit, soziale Dienste, Pflegegeld)
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußert Bereitschaft, Unterstützung in Anspruch zu nehmen Äußert Interesse an einem konfliktarmen Umgang mit Behörden und Gesundheitseinrichtungen
Montag, 23. März 2009
Selbstorganisation, beeinträchtigt
x
333
Äußert Interesse an einer Beratung (z. B. Sozialarbeit, Lebensberatung)
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x
Nimmt ein individuelles Betreuungsangebot wahr Nimmt Informationen auf und reagiert folgerichtig Erledigt geplante Aufgaben zeitgerecht Berichtet von gestiegenem Selbstvertrauen Berichtet von Zufriedenheit mit der Gestaltung des Tagesablaufes
Maßnahmen
I. Erkennen der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der kognitiven, der emotionalen und der körperlichen Ressourcen x der Ursache und des Ausmaßes der Beeinträchtigung x von bestehenden Verpflichtungen (z. B. Arzttermine) x des Wissenstandes x von bestehenden Unterstützungsmöglichkeiten x der persönlichen Interessen x der finanziellen Ressourcen, um die Bedürfnisse der individuellen Situation abzudecken x von bestehender Unterstützung durch das soziale Umfeld
II. Unterstützen, den Alltag zu organisieren x x x x x
Besprechen der bestehenden Verpflichtungen Gestalten eines Tagesplanes unter Berücksichtigung der Ressourcen und persönlichen Interessen Achten auf das Einhalten von Erholungsphasen Besprechen des zeitlichen Aufwands einzelner Aktivitäten Nachfragen, welche Aufgaben zu erledigen sind und welche bereits erledigt wurden
III. Fördern der Kommunikation und Beziehung x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
Montag, 23. März 2009
334
Selbstorganisation, beeinträchtigt
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x
Besprechen von auftretenden Überforderungen Informieren über Hilfsmittel, die die Alltagsgestaltung erleichtern (z. B. Kalender, Merkzettel) Vgl.: PD Haushaltsführung, beeinträchtigt PD Coping des Betroffenen, beeinträchtigt
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Selbstpflege Ausscheiden, beeinträchtigt
325
Pflegediagnose 50152
Selbstpflege Ausscheiden, beeinträchtigt Domäne: Aktivität und Ruhe
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch beim Ausscheiden in seiner Selbstpflege beeinträchtigt ist. Der Zustand kann vorübergehend, bleibend oder fortschreitend sein. Hinweis: Die persönliche Pflege kann auch im weiteren Sinne so definiert werden, dass sie gesundheitsfördernde Gewohnheiten, Selbstverantwortung und/oder Lebensanschauung mit einschließt.
x x x x x x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Beeinträchtigte Beweglichkeit Beeinträchtigte Kraft Beeinträchtigte Ausdauer Beeinträchtigte Wahrnehmung Beeinträchtigtes Denken Beeinträchtigte Kognition Beeinträchtigte Orientierung Beeinträchtigte Motivation Beeinträchtigte Koordination (beeinträchtigte körpereigene Wahrnehmung und/oder Störung des räumlichen Konzepts) Umgebungsfaktoren (z. B. kleine Toiletteanlage mit wenig Bewegungsspielraum) Fehl- oder Mangelernährung Verordnete Bewegungseinschränkungen Medikamente und/oder deren Nebenwirkungen Bewegungsabhängige Schmerzen Angst Hospitalisierung
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußerungen über Schmerzen Äußerungen über Angst
Montag, 23. März 2009
326
x x x x x
Selbstpflege Ausscheiden, beeinträchtigt
Äußerungen über fehlende Kraft Äußerungen über die beeinträchtigte Fähigkeit, die Selbstpflege durchzuführen (spezifizieren) Äußerungen über fehlende Bereitschaft, die im Zusammenhang mit der Ausscheidung notwendige Selbstpflege zu übernehmen Äußerungen über mangelndes Interesse, die im Zusammenhang mit der Ausscheidung notwendige Selbstpflege zu übernehmen Äußerungen über fehlende Motivation
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x
Eingeschränkte Durchführung der Selbstpflegemaßnahmen Eingeschränkte grobmotorische Fähigkeiten Eingeschränkte feinmotorische Fähigkeiten Eingeschränkte Fähigkeit, sich zielgerichtet zu bewegen Kurzatmigkeit während der Selbstpflege Beeinträchtigte Selbstständigkeit (laut Klassifikation nach Jones)
Anmerkung der Autoren
Zusätzlich zu den angeführten allgemeinen Symptomen einer beeinträchtigten Selbstpflege können sich weitere spezifische Symptome in einem Teilbereich der Selbstpflege zeigen, die eine genauere Beschreibung der individuellen Situation erlauben. Die unten angeführten fähigkeitsorientierten spezifischen Symptome können bei der Beschreibung der Beeinträchtigung mit den allgemeinen Symptomen kombiniert werden, um zu einer detaillierten Beschreibung der Patientensituation zu gelangen. Eingeschränkte Fähigkeit, … x die Toilette zu erreichen x sich auf die Toilette zu setzen und/oder sich davon zu erheben x den Leibstuhl zu erreichen x sich auf den Toilettenstuhl zu setzen und/oder sich davon zu erheben x die Kleidung für das Ausscheiden aus- und/oder anzuziehen x die Kleidung wieder in Ordnung zu bringen x die Intimpflege durchzuführen x die Spülung zu betätigen oder den Leibstuhl zu entleeren x mit Inkontinenzhilfsmittel (spezifizieren) umzugehen x sich auf das Steckbecken hinauf- und hinunterzubewegen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Selbstpflege Ausscheiden, beeinträchtigt
327
Grad der Selbstständigkeit
Selbstpflegedefizit: Ausscheiden (Klassifikation 00–04 nach Jones) 00: Selbstständig (auch in der Verwendung von Hilfsmitteln), keine direkten Pflegeleistungen sind zu erbringen 01: Großteils selbstständig, der Patient bedarf nur geringer Hilfestellung und/oder Anleitung, direkte Pflegeleistungen sind nur in geringem Ausmaß zu erbringen 02: Teilweise selbstständig und teilweise auf Hilfestellung/Anleitung angewiesen; der Patient ist etwa zu 50 % selbstständig, das Ausmaß der zu erbringenden direkten Pflegeleistung/Anleitung liegt ebenfalls bei etwa 50 % 03: Geringfügig selbstständig, der Patient beteiligt sich nur in geringem Ausmaß an der Aktivität und ist großteils auf Hilfestellung/Anleitung angewiesen, der Patient ist aber kooperativ 04: Unselbstständig/Abhängig; der Patient ist nicht in der Lage, sich an der Aktivität zu beteiligen, und ist vollständig abhängig; bzw. mehrmals täglich sind intensive Selbsthilfetrainings mit maximaler Unterstützung und Anleitung zu absolvieren; bzw. ein Patient wie in Grad 3, jedoch unkooperatives Verhalten bei der Pflege (Einteilungsstufen nach JONES E. et al. überarbeitet vom Verein S.E.P.P. 2000, zit. n. Stefan, Allmer et al, 2000, S. 230)
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Erreicht mittels Gehhilfe die Toilette selbstständig Verfügt über die nötige Kraft, sich kontrolliert hinzusetzen und aufzustehen Benützt beim Hinsetzen und Aufstehen den Haltegriff
Psychische Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Wünscht vertraute Pflegeprodukte und benützt diese Ist über die Gründe für die Ausscheidungsprobleme informiert und akzeptiert die angebotenen Hilfsmittel
Montag, 23. März 2009
328
Selbstpflege Ausscheiden, beeinträchtigt
Soziale Ressourcen x x
Die Mitmenschen verbalisieren Verständnis für die Schwierigkeiten beim Ausscheiden Wird von den Bezugspersonen beim Kompensieren des Selbstpflegebereichs Ausscheidung unterstützt und motiviert
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erhaltung der bestehenden, teilweisen Selbstpflegefähigkeiten beim Ausscheiden und/oder Wiederherstellung der völligen Selbstständigkeit beim Ausscheiden.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Nennt verfügbare Ressourcen Erkennt, in welchen Bereichen individuelle Schwächen und/oder Bedürfnisse vorhanden sind Spricht aus, Kenntnisse über gesundheitsfördernde Maßnahmen und Verhaltensweisen zu haben
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Akzeptiert die angebotene Unterstützung Äußert den Wunsch, die Selbstpflege entsprechend den eigenen Ressourcen durchzuführen Äußert die Bereitschaft, die vereinbarten Maßnahmen durchzuführen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x
Nützt professionelle Unterstützung (z. B. mobile Dienste) Erreicht zunehmende Selbstständigkeit beim Ausscheiden Zieht vor dem Ausscheiden selbstständig die Hose hinunter Setzt Inkontinenzhilfsmittel zweckmäßig ein Führt mit Hilfe einer Betreuungsperson die Intimpflege durch
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x von Erschöpfungszuständen, die zur Beeinträchtigung führen x der Motivation, die die Selbstpflege hemmt x des Schmerzmusters (z. B. Intensität, Qualität, Lokalisation, Umstände, Zusammenhänge)
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Selbstpflege Ausscheiden, beeinträchtigt
x x x x
329
von Ängsten, die die Selbstpflege hemmen der Einschränkungen in der Selbstpflege, die im Zusammenhang mit Wahrnehmungsstörungen, beeinträchtigter Orientierung oder beeinträchtigtem Denken auftreten von Beeinträchtigungen durch Medikamente von Umständen, die die Selbstpflege einschränken (z. B. Bettruhe, Drainagen, Infusionen, Frakturen)
II. Ermitteln des Ausmaßes der eingeschränkten Fähigkeit Ermitteln ... x der individuellen Ressourcen x der individuellen Selbstpflegefähigkeiten
III. Unterstützen beim Verbessern im Umgang mit der Situation x x x x x x x x x x x x x x x
Fördern der Beteiligung des Patienten an der Problemerfassung und Entscheidungsfindung Durchführen eines Hausbesuches, um die Umstände zu Hause zu ermitteln Erstellen eines den individuellen Ressourcen angepassten Pflegeplanes Planen von Aktivitäten, die möglichst den normalen Gewohnheiten entsprechen Einplanen von Zeit für Gespräche, um Faktoren festzustellen, welche die Beteiligung an der Pflege behindern Organisieren von Gesprächsmöglichkeiten zwischen den Personen, die an der Pflege des Patienten beteiligt sind Leisten von Mithilfe bei motivationsfördernden und resozialisierenden Programmen, wo dies angezeigt ist Leisten von Mithilfe bei Rehabilitationsprogrammen Wahren der Privatsphäre bei der Durchführung der Aktivitäten des täglichen Lebens Einräumen von genügend Zeit, damit der Patient seine vorhandenen Fähigkeiten bestmöglich einsetzen kann Unterstützen bei notwendigen Anpassungen, um die Aktivitäten des täglichen Lebens zu bewältigen Beginnen mit vertrauten, leicht zu bewältigenden Aufgaben Beschaffen von Hilfsmitteln (z. B. WC-Sitzerhöhung, Gehbehelfe) Informieren über kräftesparende Techniken und Anwenden der Kinästhetik Verabreichen der Medikamente nach ärztlicher Anordnung und Überwachung von Wirkung und Nebenwirkung
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung
Montag, 23. März 2009
330
x x x x x
Selbstpflege Ausscheiden, beeinträchtigt
Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x x x
Zeigen von Gesprächsbereitschaft Unterstützen bei Entscheidungen, die die Gesundheit betreffen Mithilfe bei der Entwicklung von Maßnahmen zur persönlichen Pflege und Planung gesundheitsfördernder Ziele Sorgen für eine kontinuierliche Evaluation des Förderprogramms unter Berücksichtigung des Fortschrittes und der erforderlichen Veränderungen Motivieren, ein Tagebuch über Fortschritte zu führen Einschätzen des Sicherheitsrisikos: Aktivitäten/Umgebung entsprechend anpassen, um das Unfallrisiko herabzusetzen Informieren bei Bedarf über soziale Einrichtungen, Physio- und/oder Ergotherapie, Rehabilitations- und Beratungsstellen Regelmäßiges Austauschen von Informationen zur Therapie im multiprofessionellen Team Informieren der Bezugspersonen über Angebote, die Ruhephasen in der Pflege ermöglichen (mobile Dienste, Tageszentren, befristete Urlaubspflege in einem Pflegeheim/Geriatriezentrum)
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Selbstpflege Essen/Trinken, beeinträchtigt
307
Pflegediagnose 50122
Selbstpflege Essen/Trinken, beeinträchtigt Domäne: Aktivität und Ruhe
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch beim Essen/Trinken in seiner Selbstpflege beeinträchtigt ist. Der Zustand kann vorübergehend, bleibend oder fortschreitend sein. Hinweis: Die persönliche Pflege kann auch im weiteren Sinne so definiert werden, dass sie gesundheitsfördernde Gewohnheiten, Selbstverantwortung und/oder Lebensanschauung mit einschließt.
x x x x x x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Beeinträchtigte Beweglichkeit Beeinträchtigte Kraft Beeinträchtigte Ausdauer Beeinträchtigte Wahrnehmung Beeinträchtigtes Denken Beeinträchtigte Kognition Beeinträchtigte Orientierung Beeinträchtigte Motivation Beeinträchtigte Koordination (beeinträchtigte körpereigene Wahrnehmung und/oder Störung des räumlichen Konzepts) Umgebungsfaktoren (z. B. unappetitliche Aufbereitung der Mahlzeiten, ungemütliche Umgebung für Mahlzeiten) Fehl- oder Mangelernährung Verordnete Bewegungseinschränkungen Medikamente und/oder deren Nebenwirkungen Bewegungsabhängige Schmerzen Angst Hospitalisierung
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußerungen über Schmerzen Äußerungen über Angst
Montag, 23. März 2009
308
x x x x x
Selbstpflege Essen/Trinken, beeinträchtigt
Äußerungen über fehlende Kraft Äußerungen über die beeinträchtigte Fähigkeit zu essen/zu trinken (spezifizieren) Äußerungen über fehlende Bereitschaft zu essen/zu trinken Äußerungen über mangelndes Interesse zu essen/zu trinken Äußerungen über fehlende Motivation
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x
Beeinträchtigungen beim Essen/Trinken Eingeschränkte grobmotorische Fähigkeiten Eingeschränkte feinmotorische Fähigkeiten Eingeschränkte Fähigkeit, sich zielgerichtet zu bewegen Kurzatmigkeit während des Essens/Trinkens Beeinträchtigte Selbstständigkeit (laut Klassifikation nach Jones)
Anmerkung der Autoren
Zusätzlich zu den angeführten allgemeinen Symptomen einer beeinträchtigten Selbstpflege können sich weitere spezifische Symptome in einem Teilbereich der Selbstpflege zeigen, die eine genauere Beschreibung der individuellen Situation erlauben. Die unten angeführten fähigkeitsorientierten spezifischen Symptome können bei der Beschreibung der Beeinträchtigung mit den allgemeinen Symptomen kombiniert werden, um zu einer detaillierten Beschreibung der Patientensituation zu gelangen. Eingeschränkte Fähigkeit, … x Speisen mundgerecht zu zerkleinern (Messer und Gabel zu benützen) x Nahrungsmittel aus einem Gefäß zum Mund zu führen (Löffel, Gabel) x Nahrung in einer sozial akzeptierten Art und Weise zu sich zu nehmen x Nahrungsmittel für die Nahrungsaufnahme zuzubereiten x mit Kochgeräten und Besteck umzugehen x Hilfsmittel einzusetzen x Speisen aus einem Gefäß auf den eigenen Teller zu portionieren x Flaschen/Dosen zu öffnen x eine sichere, verletzungsfreie Nahrungsaufnahme durchzuführen x eine Mahlzeit fertig zu essen x aus einem Glas zu trinken x ausreichend Nahrung zu sich zu nehmen x Verpackungen zu öffnen x einfache Speisen zuzubereiten
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Selbstpflege Essen/Trinken, beeinträchtigt
x x x x x x
309
mit Fertiggerichten umzugehen mit Mikrowelle bzw. Elektroherd umzugehen Gebäck aufzuschneiden Brote oder Gebäck zu bestreichen bzw. zu belegen Getränke einzuschenken mit Trinkhilfen (Strohhalm/Spezialgefäßen) umzugehen
Grad der Selbstständigkeit
Selbstpflegedefizit: Essen/Trinken (Klassifikation 00–04 nach Jones) 00: Selbstständig (auch in der Verwendung von Hilfsmitteln), keine direkten Pflegeleistungen sind zu erbringen 01: Großteils selbstständig, der Patient bedarf nur geringer Hilfestellung und/oder Anleitung, direkte Pflegeleistungen sind nur in geringem Ausmaß zu erbringen 02: Teilweise selbstständig und teilweise auf Hilfestellung/Anleitung angewiesen; der Patient ist etwa zu 50 % selbstständig, das Ausmaß der zu erbringenden direkten Pflegeleistung/Anleitung liegt ebenfalls bei etwa 50 % 03: Geringfügig selbstständig, der Patient beteiligt sich nur in geringem Ausmaß an der Aktivität und ist großteils auf Hilfestellung/Anleitung angewiesen, der Patient ist aber kooperativ 04: Unselbstständig/Abhängig; der Patient ist nicht in der Lage, sich an der Aktivität zu beteiligen, und ist vollständig abhängig; bzw. mehrmals täglich sind intensive Selbsthilfetrainings mit maximaler Unterstützung und Anleitung zu absolvieren; bzw. ein Patient wie in Grad 3, jedoch unkooperatives Verhalten bei der Pflege (Einteilungsstufen nach JONES E. et al. überarbeitet vom Verein S.E.P.P. 2000, zit. n. Stefan, Allmer et al, 2000, S. 230)
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Nimmt mundgerecht vorbereitete Speisen zu sich Isst, wenn Besteck mit Griffverstärkung verwendet wird Führt Becher mit Getränken zum Mund
Montag, 23. März 2009
310
x x x x
Selbstpflege Essen/Trinken, beeinträchtigt
Würzt Speisen nach Trinkt, wenn das Getränk in Reichweite steht Trinkt, wenn das Getränk im Beisein des Patienten ins Glas geschenkt wird Trinkt morgens leichter als abends
Psychische Ressourcen x x x
Zeigt Bereitschaft zur aktiven Mithilfe beim Essen und Trinken Akzeptiert die angebotenen Hilfsmittel (z. B. Becher mit verstärkten Griffen) Trinkt zum Essen ein Glas Wein oder Bier
Soziale Ressourcen x x x
Wird von den Bezugspersonen während der Besuche zum Trinken motiviert Wird durch die Gesellschaft von Mitbewohnern zur Nahrungs- und Getränkeaufnahme stimuliert Wird von den Bezugspersonen bei der Behebung der beeinträchtigten Selbstpflege unterstützt und motiviert
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erhaltung der bestehenden, teilweisen Selbstpflegefähigkeiten beim Essen und Trinken und/oder Wiederherstellung der völligen Selbstständigkeit beim Essen und Trinken.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Nennt verfügbare Ressourcen Erkennt, in welchen Bereichen individuelle Schwächen und/oder Bedürfnisse vorhanden sind Spricht aus, Kenntnisse über gesundheitsfördernde Maßnahmen und Verhaltensweisen zu haben
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Akzeptiert die angebotene Unterstützung Äußert den Wunsch, die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme entsprechend den eigenen Ressourcen durchzuführen Äußert die Bereitschaft, die vereinbarten Maßnahmen durchzuführen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x
Praxis der Pflegediagnosen
Nützt professionelle Unterstützung (z. B. mobile Dienste) Erreicht zunehmende Selbstständigkeit beim Essen und Trinken (spezifizieren)
Montag, 23. März 2009
Selbstpflege Essen/Trinken, beeinträchtigt
x x x x
311
Isst mundgerecht vorbereite Speisen Streicht Brote mit Hilfe des Einhandschneidbrettes Trinkt mit dem Nosey-Becher Trinkt 5x täglich 200 ml Kräutertee zwischen den Mahlzeiten
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x von Erschöpfungszuständen, die zur Beeinträchtigung führen x der Motivation, die die Selbstpflege hemmt x des Schmerzmusters (z. B. Intensität, Qualität, Lokalisation, Umstände, Zusammenhänge) x von Ängsten, die die Selbstpflege hemmen x der Einschränkungen in der Selbstpflege, die im Zusammenhang mit Wahrnehmungsstörungen, beeinträchtigter Orientierung oder beeinträchtigtem Denken auftreten x von Beeinträchtigungen durch Medikamente x von Umständen, die die Selbstpflege einschränken (z. B. Bettruhe, Drainagen, Infusionen, Frakturen)
II. Ermitteln des Ausmaßes der eingeschränkten Fähigkeit Ermitteln ... x der individuellen Ressourcen x der individuellen Selbstpflegefähigkeiten
III. Unterstützen beim Verbessern im Umgang mit der Situation x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Fördern der Beteiligung des Patienten an der Problemerfassung und Entscheidungsfindung Durchführen eines Hausbesuches, um die Umstände zu Hause zu ermitteln Erstellen eines den individuellen Ressourcen angepassten Pflegeplanes Planen von Aktivitäten, die möglichst den normalen Gewohnheiten entsprechen Einplanen von Zeit für Gespräche, um Faktoren festzustellen, welche die Beteiligung an der Pflege behindern Organisieren von Gesprächsmöglichkeiten zwischen den Personen, die an der Pflege des Patienten beteiligt sind Leisten von Mithilfe bei motivationsfördernden und resozialisierenden Programmen (z. B. mit Mitpatienten gemeinsam die Mahlzeit einnehmen) Leisten von Mithilfe bei Rehabilitationsprogrammen
Montag, 23. März 2009
312
x x x x x x x
Selbstpflege Essen/Trinken, beeinträchtigt
Wahren der Privatsphäre bei der Durchführung der Aktivitäten des täglichen Lebens Einräumen von genügend Zeit, damit der Patient seine vorhandenen Fähigkeiten bestmöglich einsetzen kann Unterstützen bei notwendigen Anpassungen, um die Aktivitäten des täglichen Lebens zu bewältigen Beginnen mit vertrauten, leicht zu bewältigenden Aufgaben Beschaffen von Hilfsmitteln (z. B. Hilfsmittel zum Essen, Gehbehelfe) Erstellen eines angemessenen Ernährungsplanes mit ausreichender Flüssigkeitszufuhr (in Absprache mit den Diätologen) Verabreichen der Medikamente nach ärztlicher Anordnung und Überwachung von Wirkung und Nebenwirkung
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x x x
Zeigen von Gesprächsbereitschaft Unterstützen bei Entscheidungen, die die Gesundheit betreffen Mithilfe bei der Entwicklung von Maßnahmen zur persönlichen Pflege und Planung gesundheitsfördernder Ziele Sorgen für eine kontinuierliche Evaluation des Förderprogramms unter Berücksichtigung des Fortschrittes und der erforderlichen Veränderungen Motivieren, ein Tagebuch über Fortschritte zu führen Einschätzen des Sicherheitsrisikos: Aktivitäten/Umgebung entsprechend anpassen, um das Unfallrisiko herabzusetzen Informieren bei Bedarf über soziale Einrichtungen, Physio- und/oder Ergotherapie, Rehabilitations- und Beratungsstellen Regelmäßiges Austauschen von Informationen zur Therapie im multiprofessionellen Team Informieren der Bezugspersonen über Angebote, die Ruhephasen in der Pflege ermöglichen (mobile Dienste, Tageszentren, befristete Urlaubspflege in einem Pflegeheim/Geriatriezentrum)
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Selbstpflege Kleiden/Pflegen der äußeren Erscheinung
319
Pflegediagnose 50142
Selbstpflege Kleiden/Pflegen der äußeren Erscheinung, beeinträchtigt Selbstpflege Kleiden/Pflegen der äußeren Erscheinung
Domäne: Aktivität und Ruhe
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch beim An- und Auskleiden und Pflegen seiner äußeren Erscheinung beeinträchtigt ist. Der Zustand kann vorübergehend, bleibend oder fortschreitend sein. Hinweis: Die persönliche Pflege kann auch im weiteren Sinne so definiert werden, dass sie gesundheitsfördernde Gewohnheiten, Selbstverantwortung und/oder Lebensanschauung mit einschließt.
x x x x x x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Beeinträchtigte Beweglichkeit Beeinträchtigte Kraft Beeinträchtigte Ausdauer Beeinträchtigte Wahrnehmung Beeinträchtigtes Denken Beeinträchtigte Kognition Beeinträchtigte Orientierung Beeinträchtigte Motivation Beeinträchtigte Koordination (beeinträchtigte körpereigene Wahrnehmung und/oder Störung des räumlichen Konzepts) Umgebungsfaktoren (z. B. weiter Weg zum Kleiderschrank) Fehl- oder Mangelernährung Verordnete Bewegungseinschränkungen Medikamente und/oder deren Nebenwirkungen Schmerz Angst Hospitalisierung
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußerungen von Schmerzen Äußerungen von Angst
Montag, 23. März 2009
320
x x
Selbstpflege Kleiden/Pflegen der äußeren Erscheinung
Beeinträchtigte Fähigkeit, die Selbstpflege durchzuführen (spezifizieren) Äußert fehlende Bereitschaft, sich zu kleiden
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x
Eingeschränkte Durchführung der Selbstpflegemaßnahmen Eingeschränkte grobmotorische Fähigkeiten Eingeschränkte feinmotorische Fähigkeiten Eingeschränkte Fähigkeit, sich zielgerichtet zu bewegen Kurzatmigkeit während der Selbstpflege Beeinträchtigte Selbstständigkeit (laut Klassifikation nach Jones)
Anmerkung der Autoren
Zusätzlich zu den angeführten allgemeinen Symptomen einer beeinträchtigten Selbstpflege können sich weitere spezifische Symptome in einem Teilbereich der Selbstpflege zeigen, die eine genauere Beschreibung der individuellen Situation erlauben. Die unten angeführten fähigkeitsorientierten spezifischen Symptome können bei der Beschreibung der Beeinträchtigung mit den allgemeinen Symptomen kombiniert werden, um zu einer detaillierten Beschreibung der Patientensituation zu gelangen. Eingeschränkte Fähigkeit, … x sich an- und auszukleiden x sich in der richtigen Reihenfolge an- und auszukleiden x Zippverschluss und Knöpfe auf- und/oder zuzumachen x Kleider bei Bedarf zu wechseln x den Oberkörper bzw. Unterkörper anzukleiden x passende Kleidung auszusuchen x Hilfsmittel zu verwenden x Unterwäsche, Socken oder Strumpfhose an-/auszuziehen x ein zufriedenstellendes Erscheinungsbild zu wahren x Schuhe an- und auszuziehen x Schuhbänder zu knüpfen/Klettverschlüsse zu schließen
Grad der Selbstständigkeit
Selbstpflegedefizit: Kleiden/Pflegen der äußeren Erscheinung (Klassifikation 00–04 nach Jones) 00: Selbstständig (auch in der Verwendung von Hilfsmitteln), keine direkten Pflegeleistungen sind zu erbringen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Selbstpflege Kleiden/Pflegen der äußeren Erscheinung
321
01: Großteils selbstständig, der Patient bedarf nur geringer Hilfestellung und/oder Anleitung, direkte Pflegeleistungen sind nur in geringem Ausmaß zu erbringen 02: Teilweise selbstständig und teilweise auf Hilfestellung/Anleitung angewiesen; der Patient ist etwa zu 50 % selbstständig, das Ausmaß der zu erbringenden direkten Pflegeleistung/Anleitung liegt ebenfalls bei etwa 50 % 03: Geringfügig selbstständig, der Patient beteiligt sich nur in geringem Ausmaß an der Aktivität und ist großteils auf Hilfestellung/Anleitung angewiesen, der Patient ist aber kooperativ 04: Unselbstständig/Abhängig; der Patient ist nicht in der Lage, sich an der Aktivität zu beteiligen, und ist vollständig abhängig; bzw. mehrmals täglich sind intensive Selbsthilfetrainings mit maximaler Unterstützung und Anleitung zu absolvieren; bzw. ein Patient wie in Grad 3, jedoch unkooperatives Verhalten bei der Pflege (Einteilungsstufen nach JONES E. et al. überarbeitet vom Verein S.E.P.P. 2000, zit. n. Stefan, Allmer et al, 2000, S. 230)
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Erkennt die Kleidungsstücke Zieht die Kleidung in der richtigen Reihenfolge an
Psychische Ressourcen x x x
Wählt Kleidung aus Trifft der Jahreszeit gemäße Auswahl der Kleidung Äußert Wünsche über das Erscheinungsbild in der Gesellschaft (z. B. Farbauswahl der Kleider, Modetrends)
Soziale Ressourcen x
Praxis der Pflegediagnosen
Wird von den Bezugspersonen in allen Defiziten der Selbstpflege unterstützt und motiviert
Montag, 23. März 2009
322
Selbstpflege Kleiden/Pflegen der äußeren Erscheinung
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erhaltung der bestehenden, teilweisen Selbstpflegefähigkeiten beim Kleiden und Pflegen der äußeren Erscheinung und/oder Wiederherstellung der völligen Selbstständigkeit beim Kleiden und Pflegen der äußeren Erscheinung.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Nennt verfügbare Ressourcen Erkennt, in welchen Bereichen individuelle Schwächen und/oder Bedürfnisse vorhanden sind Spricht aus, Kenntnisse über gesundheitsfördernde Maßnahmen und Verhaltensweisen zu haben
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Akzeptiert die angebotene Unterstützung beim An- und Auskleiden Äußert den Wunsch, die Selbstpflege entsprechend den eigenen Ressourcen durchzuführen Äußert die Bereitschaft, die vereinbarten Maßnahmen durchzuführen (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x
Nützt professionelle Unterstützung (z. B. mobile Dienste) Erreicht zunehmende Selbstständigkeit beim Kleiden/Pflegen der äußeren Erscheinung (spezifizieren) Kleidet den Oberkörper an/aus Zieht Schlüpfschuhe selbstständig an
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x von Erschöpfungszuständen, die zur Beeinträchtigung führen x der Gründe, die die Selbstpflege hemmen x des Schmerzmusters (Intensität, Qualität, Lokalisation, Umstände, Zusammenhänge etc.) x von Ängsten, die die Selbstpflege hemmen x der Einschränkungen in der Selbstpflege, die im Zusammenhang mit Wahrnehmungsstörungen, beeinträchtigter Orientierung oder beeinträchtigtem Denken auftreten x von Beeinträchtigungen durch Medikamente
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Selbstpflege Kleiden/Pflegen der äußeren Erscheinung
x
323
von Umständen, die die Selbstpflege einschränken (z. B. Bettruhe, Drainagen, Infusionen, Frakturen)
II. Ermitteln des Ausmaßes der eingeschränkten Fähigkeit Ermitteln ... x der individuellen Ressourcen x der individuellen Selbstpflegefähigkeiten
III. Unterstützen beim Verbessern im Umgang mit der Situation x x x x x x x x x x x x x x x
Fördern der Beteiligung des Patienten an der Problemerfassung und Entscheidungsfindung Durchführen eines Hausbesuches, um die Umstände zu Hause zu ermitteln Erstellen eines den individuellen Ressourcen angepassten Pflegeplanes Planen von Aktivitäten, die möglichst den normalen Gewohnheiten entsprechen Einplanen von Zeit für Gespräche, um Faktoren festzustellen, welche die Beteiligung an der Pflege behindern Organisieren von Gesprächsmöglichkeiten zwischen den Personen, die an der Pflege des Patienten beteiligt sind Leisten von Mithilfe bei motivationsfördernden und resozialisierenden Programmen Leisten von Mithilfe bei Rehabilitationsprogrammen Wahren der Privatsphäre bei der Durchführung der Aktivitäten des täglichen Lebens Einplanen von genügend Zeit, damit der Patient seine vorhandenen Fähigkeiten bestmöglich einsetzen kann Unterstützen bei notwendigen Anpassungen, um die Aktivitäten des täglichen Lebens zu bewältigen Beginnen mit vertrauten, leicht zu bewältigenden Aufgaben Hilfsmittel beschaffen (z. B. Knopfhalter, Strumpfanziehhilfen) Informieren über kräftesparende Techniken und gegebenenfalls Methoden der Kinästhetik Verabreichen der Medikamente nach ärztlicher Anordnung und Überwachung von Wirkung und Nebenwirkung
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
Montag, 23. März 2009
324
Selbstpflege Kleiden/Pflegen der äußeren Erscheinung
V. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x x x
Zeigen von Gesprächsbereitschaft Unterstützen bei Entscheidungen, die die Gesundheit betreffen Mithilfe bei der Entwicklung von Maßnahmen zur persönlichen Pflege und Planung gesundheitsfördernder Ziele Sorgen für eine kontinuierliche Evaluation des Förderprogramms unter Berücksichtigung des Fortschrittes und der erforderlichen Veränderungen Motivieren, ein Tagebuch über Fortschritte zu führen Einschätzen des Sicherheitsrisikos: Aktivitäten/Umgebung entsprechend anpassen, um das Unfallrisiko herabzusetzen Informieren bei Bedarf über soziale Einrichtungen, Physio- und/oder Ergotherapie, Rehabilitations- und Beratungsstellen Regelmäßiges Austauschen von Informationen zur Therapie im multiprofessionellen Team Informieren der Bezugspersonen über Angebote, die Ruhephasen in der Pflege ermöglichen (mobile Dienste, Tageszentren, befristete Urlaubspflege in einem Pflegeheim/Geriatriezentrum)
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Selbstpflege Waschen/Sauberhalten, beeinträchtigt
313
Pflegediagnose 50132
Selbstpflege Waschen/Sauberhalten, beeinträchtigt Selbstpflege Waschen/Sauberhalten, beeinträchtigt
Domäne: Aktivität und Ruhe
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch beim Waschen und Sauberhalten in seiner Selbstpflege beeinträchtigt ist. Der Zustand kann vorübergehend, bleibend oder fortschreitend sein. Hinweis: Die persönliche Pflege kann auch im weiteren Sinne so definiert werden, dass sie gesundheitsfördernde Gewohnheiten, Selbstverantwortung und/oder Lebensanschauung einschließt.
x x x x x x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Beeinträchtigte Beweglichkeit Beeinträchtigte Kraft Beeinträchtigte Ausdauer Beeinträchtigte Wahrnehmung Beeinträchtigtes Denken Beeinträchtigte Kognition Beeinträchtigte Orientierung Beeinträchtigte Motivation Beeinträchtigte Koordination (beeinträchtigte körpereigene Wahrnehmung und/oder Störung des räumlichen Konzepts) Umgebungsfaktoren (z. B. nicht den Fähigkeiten angemessene Ausstattung des Badezimmers) Fehl- oder Mangelernährung Verordnete Bewegungseinschränkungen Medikamente und/oder deren Nebenwirkungen Bewegungsabhängige Schmerzen Angst Hospitalisierung
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußerungen über Schmerzen Äußerungen von Angst
Montag, 23. März 2009
314
x x x x
Selbstpflege Waschen/Sauberhalten, beeinträchtigt
Äußerungen über fehlende Bereitschaft, sich zu pflegen Äußerungen über mangelndes Interesse, sich zu pflegen Äußerungen über die beeinträchtigte Fähigkeit, die Selbstpflege durchzuführen (spezifizieren: z. B. Kraft, Beweglichkeit, Ausdauer) Äußerungen über fehlende Ausstattung
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x
Eingeschränkte Durchführung der Selbstpflegemaßnahmen Eingeschränkte grobmotorische Fähigkeiten Eingeschränkte feinmotorische Fähigkeiten Eingeschränkte Fähigkeit, sich zielgerichtet zu bewegen Kurzatmigkeit während der Selbstpflege Beeinträchtigte Selbstständigkeit (laut Klassifikation nach Jones)
Anmerkung der Autoren
Zusätzlich zu den angeführten allgemeinen Symptomen einer beeinträchtigten Selbstpflege können sich weitere spezifische Symptome in einem Teilbereich der Selbstpflege zeigen, die eine genauere Beschreibung der individuellen Situation erlauben. Die unten angeführten fähigkeitsorientierten spezifischen Symptome können bei der Beschreibung der Beeinträchtigung mit den allgemeinen Symptomen kombiniert werden, um zu einer detaillierten Beschreibung der Patientensituation zu gelangen. Eingeschränkte Fähigkeit, … x sich den Körper oder Körperteile, wie z. B. Hände und Gesicht, zu waschen x die Intimpflege durchzuführen x sich Wasser zu beschaffen oder zur Wasserquelle zu gelangen x Temperatur oder Fließgeschwindigkeit zu regeln x Badezusätze/Shampoo bereitzustellen, zu öffnen bzw. zu dosieren x sich abzutrocknen x in das Badezimmer zu gelangen x selbst zu entscheiden, in angemessenen Zeitabständen oder bei Bedarf zu baden x in die Badewanne/Dusche zu steigen bzw. zu gelangen x aus der Wanne/Dusche zu steigen x sich die Haare zu waschen und zu trocknen x sich zu frisieren x sich nass/trocken zu rasieren x sich die Zähne zu putzen x mit Zahnprothesen umzugehen (Aufbewahrung, Reinigung, Einsetzen)
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Selbstpflege Waschen/Sauberhalten, beeinträchtigt
x x x
315
die Nagelpflege durchzuführen die Hautpflege durchzuführen sich zu schminken
Grad der Selbstständigkeit
Selbstpflegedefizit: Waschen/Sauberhalten (Klassifikation 00–04 nach Jones) 00: Selbstständig (auch in der Verwendung von Hilfsmitteln), keine direkten Pflegeleistungen sind zu erbringen 01: Großteils selbstständig, der Patient bedarf nur geringer Hilfestellung und/oder Anleitung, direkte Pflegeleistungen sind nur in geringem Ausmaß zu erbringen 02: Teilweise selbstständig und teilweise auf Hilfestellung/Anleitung angewiesen; der Patient ist etwa zu 50 % selbstständig, das Ausmaß der zu erbringenden direkten Pflegeleistung/Anleitung liegt ebenfalls bei etwa 50 % 03: Geringfügig selbstständig, der Patient beteiligt sich nur in geringem Ausmaß an der Aktivität und ist großteils auf Hilfestellung/Anleitung angewiesen, der Patient ist aber kooperativ 04: Unselbstständig/Abhängig; der Patient ist nicht in der Lage, sich an der Aktivität zu beteiligen, und ist vollständig abhängig; bzw. mehrmals täglich sind intensive Selbsthilfetrainings mit maximaler Unterstützung und Anleitung zu absolvieren; bzw. ein Patient wie in Grad 3, jedoch unkooperatives Verhalten bei der Pflege (Einteilungsstufen nach JONES E. et al. überarbeitet vom Verein S.E.P.P. 2000, zit. n. Stefan, Allmer et al, 2000, S. 230)
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Wäscht Gesicht, Hände und Brust Nimmt die Zahnprothese selbstständig aus dem Mund und legt sie in ein Glas
Montag, 23. März 2009
316
Selbstpflege Waschen/Sauberhalten, beeinträchtigt
Psychische Ressourcen x x x
Zeigt Bereitschaft zur aktiven Mithilfe beim Waschen und Sauberhalten Möchte gut gepflegt wirken (spezifizieren) Äußert Wünsche über das Erscheinungsbild in der Gesellschaft (z. B. schminken, Frisörbesuch, Schmuck tragen)
Soziale Ressourcen x x
Wird von den Bezugspersonen in allen Defiziten der Selbstpflege unterstützt und motiviert Verfügt über geeignete räumliche Voraussetzungen und Ausstattung (z. B. ausreichend großes, an die Bedürfnisse angepasstes Badezimmer)
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erhaltung der bestehenden, teilweisen Selbstpflegefähigkeiten beim Waschen und Sauberhalten und/oder Wiederherstellung der völligen Selbstständigkeit beim Waschen und Sauberhalten.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Nennt verfügbare Ressourcen Erkennt, in welchen Bereichen individuelle Schwächen und/oder Bedürfnisse vorhanden sind Spricht aus, Kenntnisse über gesundheitsfördernde Maßnahmen und Verhaltensweisen zu haben
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Akzeptiert die angebotene Unterstützung Äußert den Wunsch, die Selbstpflege entsprechend den eigenen Ressourcen durchzuführen Äußert die Bereitschaft, die vereinbarten Maßnahmen durchzuführen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x
Praxis der Pflegediagnosen
Nützt professionelle Unterstützung (z. B. mobile Dienste) Erreicht zunehmende Selbstständigkeit (spezifizieren): Putzt/Pflegt die Zähne Frisiert sich Rasiert sich nass/trocken Wäscht Gesicht, Brust und Bauch unter Anleitung Wäscht Gesicht, Arme, Brust und Bauch
Montag, 23. März 2009
Selbstpflege Waschen/Sauberhalten, beeinträchtigt
317
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x von Erschöpfungszuständen, die zur Beeinträchtigung führen x der Motivation zur Selbstpflege x des Schmerzmusters (z. B. Intensität, Qualität, Lokalisation, Umstände, Zusammenhänge) x von Ängsten, die die Selbstpflege hemmen x der Einschränkungen in der Selbstpflege, die im Zusammenhang mit Wahrnehmungsstörungen, beeinträchtigter Orientierung oder beeinträchtigtem Denken auftreten x von Beeinträchtigungen durch Medikamente x von Umständen, die die Selbstpflege einschränken (z. B. Bettruhe, Drainagen, Infusionen, Frakturen)
II. Ermitteln des Ausmaßes der eingeschränkten Fähigkeit Ermitteln ... x der individuellen Ressourcen x der individuellen Selbstpflegefähigkeiten
III. Unterstützen beim Verbessern im Umgang mit der Situation x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Fördern der Beteiligung des Patienten an der Problemerfassung und Entscheidungsfindung Durchführen eines Hausbesuches, um die Umstände zu Hause zu ermitteln Erstellen eines den individuellen Ressourcen angepassten Pflegeplanes Planen von Aktivitäten, die möglichst den normalen Gewohnheiten entsprechen Einplanen von Zeit für Gespräche, um Faktoren festzustellen, welche die Beteiligung an der Pflege behindern Organisieren von Gesprächsmöglichkeiten zwischen den Personen, die an der Pflege des Patienten beteiligt sind Leisten von Mithilfe bei motivationsfördernden und resozialisierenden Programmen, wo dies angezeigt ist Leisten von Mithilfe bei Rehabilitationsprogrammen Wahren der Privatsphäre bei der Durchführung der Aktivitäten des täglichen Lebens Einplanen von genügend Zeit, damit der Patient die vorhandenen Fähigkeiten bestmöglich einsetzen kann Unterstützen bei notwendigen Anpassungen, um die Aktivitäten des täglichen Lebens zu bewältigen
Montag, 23. März 2009
318
x x x x
Selbstpflege Waschen/Sauberhalten, beeinträchtigt
Beginnen mit vertrauten, leicht zu bewältigenden Aufgaben Beschaffen von Hilfsmitteln (z. B. Duschsessel, Gehbehelfe) Informieren über kräftesparende Techniken und Anwenden der Kinästhetik Verabreichen der Medikamente nach ärztlicher Anordnung und Überwachung von Wirkung und Nebenwirkung
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x x x
Zeigen von Gesprächsbereitschaft Unterstützen bei Entscheidungen, die die Gesundheit betreffen Unterstützen bei der Entwicklung von Maßnahmen zur persönlichen Pflege und Planung gesundheitsfördernder Ziele Sorgen für eine kontinuierliche Evaluation des Förderprogramms unter Berücksichtigung des Fortschrittes und der erforderlichen Veränderungen Motivieren, ein Tagebuch über Fortschritte zu führen Einschätzen des Sicherheitsrisikos: Aktivitäten/Umgebung entsprechend anpassen, um das Unfallrisiko herabzusetzen Informieren über soziale Einrichtungen, Physio- und/oder Ergotherapie, Rehabilitations- und Beratungsstellen Regelmäßiges Austauschen von Informationen zur Therapie im multiprofessionellen Team Informieren der Bezugspersonen über Angebote, die Ruhephasen in der Pflege ermöglichen (mobile Dienste, Tageszentren, befristete Urlaubspflege in einem Pflegeheim/Geriatriezentrum)
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
284
Transfer, beeinträchtigt
Pflegediagnose 50072
Transfer, beeinträchtigt Domäne: Aktivität und Ruhe
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem die Fähigkeit eines Menschen eingeschränkt ist, sich unabhängig zwischen zwei Flächen, z. B. vom Bett zum Rollstuhl, Nachtstuhl oder in die Badewanne, zu bewegen.
x x x
x x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Beeinträchtigte Kraft Beeinträchtigte Ausdauer Beeinträchtigte Beweglichkeit (z. B. postoperativ durch Drainagen, Verbände) Beeinträchtigte Wahrnehmung Beeinträchtigtes Denken Beeinträchtigte Orientierung Beeinträchtigte Koordination Angst (z. B. nach einem Sturz) Schmerzen Beeinträchtigte Motivation (z. B. bewegungsvermeidender Lebensstil; Unlust, sich zu bewegen) Unzureichendes Wissen über die Vorteile von körperlicher Bewegung Fehl- oder Mangelernährung Umgebungsfaktoren (z. B. rutschiger Untergrund, Niveauunterschiede) Verordnete Bewegungseinschränkungen (z. B. Bettruhe) Medikamente und/oder deren Nebenwirkungen
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußert fehlende Bereitschaft, einen Transfer durchzuführen Äußert fehlende Fähigkeit, einen Transfer durchzuführen Äußerung von Schmerzen Äußerung von Unbehagen Äußerung von Angst
Montag, 23. März 2009
Transfer, beeinträchtigt
285
aus der Sicht der Pflegeperson x x
Eingeschränkte Fähigkeit, sich zwischen unterschiedlichen Höhenniveaus zu bewegen Eingeschränkte Fähigkeit, sich von einem zu einem anderen Sitzplatz (z. B. vom Sessel zum Rollstuhl) zu bewegen
Grad der Selbstständigkeit
00: Selbstständig (auch in der Verwendung von Hilfsmitteln), es sind keine direkten Pflegeleistungen zu erbringen 01: Großteils selbstständig, der Patient bedarf nur geringer Hilfestellung und/oder Anleitung, direkte Pflegeleistungen sind nur in geringem Ausmaß zu erbringen 02: Teilweise selbstständig und teilweise auf Hilfestellung/Anleitung angewiesen; der Patient ist etwa zu 50 % selbstständig, das Ausmaß der zu erbringenden direkten Pflegeleistung/Anleitung liegt ebenfalls bei etwa 50 % 03: Geringfügig selbstständig, der Patient beteiligt sich nur in geringem Ausmaß an der Aktivität und ist großteils auf Hilfestellung/Anleitung angewiesen, der Patient ist aber kooperativ 04: Unselbstständig/Abhängig; der Patient ist nicht in der Lage, sich an der Aktivität zu beteiligen, und ist vollständig abhängig; bzw. mehrmals täglich sind intensive Selbsthilfetrainings mit maximaler Unterstützung und Anleitung zu absolvieren; bzw. ein Patient wie in Grad 3, jedoch unkooperatives Verhalten bei der Pflege (Einteilungsstufen nach JONES E. et al. überarbeitet vom Verein S.E.P.P. 2000, zit. n. Stefan, Allmer et al, 2000, S. 230)
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Hilft beim Transfer mit Kann das Bein/die Beine belasten Führt ein Training für den Muskelaufbau durch
Montag, 23. März 2009
286
Transfer, beeinträchtigt
Psychische Ressourcen x x
Ist motiviert, sich am Transfer zu beteiligen Ist motiviert, den Transfer selbstständig durchzuführen
Soziale Ressourcen x x x
Die Bezugspersonen lernen, den Transfer durchzuführen Die Bezugspersonen unterstützen beim Transfer Die baulichen Merkmale und die Ausstattung der Umgebung unterstützten die Durchführung eines Transfers
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Führt den Transfer selbstständig durch.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Benennt die Ursache der Bewegungseinschränkung Beschreibt den Einsatz der Hilfsmittel Beschreibt die passende Transfertechnik
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Beteiligt sich aktiv am Transfer Äußert den Wunsch, den Transfer selbstständig durchzuführen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x
Kann den Transfer mit Hilfe durchführen Kann den Transfer mit Hilfsmitteln durchführen
Maßnahmen
I. Ermitteln der Funktionsfähigkeit des Bewegungsapparates Ermitteln … x des Ausmaßes der Bewegungsfähigkeit x der Ressourcen x von Komplikationen, die Einfluss auf die Bewegungseinschränkung haben (Kontrakturen, Dekubitus, Thrombosen) x Vgl.: PD Körperliche Mobilität, beeinträchtigt PD Gehen, beeinträchtigt PD Mobilität im Rollstuhl, beeinträchtigt PD Mobilität im Bett, beeinträchtigt
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Transfer, beeinträchtigt
287
II. Ermitteln von ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln … x von Erschöpfungszuständen, die zur Beeinträchtigung führen (Kraft, Ausdauer) x von Umständen, wie Operationen, Frakturen, Amputationen, Drainagen und Infusionen, welche den Transfer beeinträchtigen x von Beeinträchtigungen durch Medikamente x des Schmerzmusters (z. B. Intensität, Qualität, Lokalisation, Umstände, Zusammenhänge) x von Ängsten, die beim Transfer auftreten x der Einschränkungen beim Transfer, die im Zusammenhang mit Wahrnehmungsstörungen, beeinträchtigter Orientierung und beeinträchtigtem Denken auftreten x der Motivation zur Bewegung
III. Fördern des Wiedererlangens der optimalen Funktionsfähigkeit und Verhütung von Komplikationen x x x x x x x x x
Informieren über die einzelnen Schritte des Transfers Durchführen des Transfers nach organisationsspezifischen Konzepten (z. B. Bobath, Kinästhetik, NDT-Konzept) Sorgen für eine Schmerzmittelgabe zeitgerecht vor dem Transfer Durchführen von Bewegungsübungen, um die Muskulatur, die Ausdauer und/oder den Gleichgewichtssinn zu trainieren Anleiten in Transfertechniken Anleiten im Gebrauch von Haltegriffen und anderen Hilfsmitteln Anleiten, erstellte Übungsprogramme selbstständig durchzuführen Fördern der aktiven Mitarbeit entsprechend der Ressourcen Sorgen für Sicherheitsmaßnahmen entsprechend der individuellen Situation (vgl. PD Verletzung, Risiko; PD Sturz, Risiko)
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Anbieten von Entlastungsgesprächen bei emotionalen/psychischen Reaktionen auf die Beeinträchtigung Ermutigen der Bezugspersonen, sich am Transfer zu beteiligen Instruieren über Sicherheitsmaßnahmen, die der individuellen Situation angepasst sind (z. B. Gebrauch von Rollstuhlarretierung vor dem Transfer, Sicherheit der Haltemöglichkeiten)
Montag, 23. März 2009
288
x x x x
Transfer, beeinträchtigt
Anleiten der Bezugspersonen in Transfertechniken und in der Anwendung von Hilfsmitteln Vermitteln der Bezugspersonen zur Schulung von Transfertechniken an die Physiotherapeuten Ermitteln des Bedarfs an Hilfsmitteln, wie z. B. Gehhilfen, Prothesen, Rutschbrett Informieren des Patienten und der Bezugspersonen über die Möglichkeiten der Physio- und Ergotherapie sowie der Sozialarbeit
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Umhergehen, ruhelos
269
Pflegediagnose 50042
Umhergehen, ruhelos Domäne: Aktivität und Ruhe
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch wiederholt bzw. anhaltend, ohne ein von außen erkennbares Ziel, ruhelos herumgeht, und wobei Sicherheitsprobleme auftreten.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Kognitive Beeinträchtigung Beeinträchtigte räumliche Orientierung Beeinträchtigte zeitliche Orientierung Fremde Umgebung Gefühl der Unsicherheit Gefühl, nicht am richtigen Ort zu sein Fehlendes Gefühl der Geborgenheit Fehlendes Vertrauen zur Umwelt Fehlende Bezugspersonen Gefühl der räumlichen Enge Spannungszustände Innere Getriebenheit Angst Stress Nebenwirkung von Medikamenten Überstimulierende Umgebung Unterstimulierende Umgebung Fehlende Tagesstruktur Hunger Durst Schmerz Harndrang Obstipation
Montag, 23. März 2009
270
Umhergehen, ruhelos
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x
Äußert unsicheres Gefühl Äußert fehlendes Vertrauen Äußert Bewegungsdrang Äußert das Gefühl von Spannungszuständen, von innerer Anspannung
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x x x
Macht kaum Ruhepausen Lässt sich nicht aufhalten Überwinden von Barrieren (z. B. Türen, Balkon, Gartenzaun) Lang andauerndes Herumgehen ohne erkennbares Ziel Vernachlässigt die persönliche Sicherheit Findet scheinbar keinen Ort der Ruhe Schweifendes, suchendes Herumgehen Auf- und Abgehen Häufiges Suchen nach dem betroffenen abgängigen Menschen Hyperaktivität Erschöpfung
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Verfügt über intakte kognitive Fähigkeiten Kann das subjektive Erleben der aktuellen Situation schildern Verfügt über intakte Sinneswahrnehmung, insbesondere visuell, auditiv, taktil
Psychische Ressourcen x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ist kontaktfreudig Nimmt Unterstützung von anderen Menschen an Reagiert auf schlüssige Argumentation (z. B. im Rahmen von validierender Pflege) Kann Situationen auf mögliche Gefahren einschätzen
Montag, 23. März 2009
Umhergehen, ruhelos
271
Soziale Ressourcen x x
Ist in der näheren Umgebung bekannt Hat starke emotionale Bindung zu bestimmten Bezugspersonen (z. B. Ehepartner, Mitbewohner)
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Kann den Bewegungsdrang auf sichere Art und Weise ausleben (spezifizieren von Aktivitäten).
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Nennt mögliche Gefahrenquellen (spezifizieren) Beschreibt die Notwendigkeit von Ruhepausen Nennt die Notwendigkeit von regelmäßiger Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Äußert Interesse, durch Bezugspersonen begleitet zu werden Äußert Interesse am Erlernen von Entspannungstechniken Äußert, Vertrauen in die Umgebung zu haben
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x
Äußert das Gefühl der Ausgeglichenheit Äußert das Gefühl der Sicherheit Findet angestrebte Ziele (z. B. Zimmer, WC, Küche) Bleibt innerhalb der vereinbarten Areale Hält sich an eine geplante Tagesstruktur Hält vereinbarte Ruhephasen ein Geht auf Vorschläge für alternative Aktivitäten ein
Maßnahmen
I. Ermitteln des Ausmaßes der Beeinträchtigung Ermitteln … x der Ressourcen x des Ausmaßes der kognitiven Veränderungen x der individuellen Gründe für die Beeinträchtigung x von tageszeitlichen Schwankungen bei der Beeinträchtigung x des Ausmaßes der bestehenden Selbst- und Fremdgefährdung x der Einstellung des Patienten/der Bezugspersonen zur Beeinträchtigung
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
272
Umhergehen, ruhelos
II. Gestaltung des Umfeldes, um Sicherheit zu gewährleisten x x x x x x x x x x x x x
Ausstatten des unmittelbaren Lebensumfeldes mit persönlichen und vertrauten Dingen (z. B. Fotos, Möbel) Ausstatten des Lebensumfeldes mit klaren Orientierungspunkten (z. B. Kennzeichnung der Zimmertüren, voneinander unterscheidbare Bereiche in größeren Gebäuden) Gestalten eines Bereiches, in dem sicheres Umherwandern möglich ist (z. B. demenzgerecht gestalteter Garten) Sorgen für angemessene Kleidung und passendes Schuhwerk des betroffenen Menschen Einbeziehen des betroffenen Menschen in tägliche Aktivitäten (z. B. Kochen, Gärtnern) Einplanung häufiger Überprüfung des aktuellen Aufenthaltsortes des betroffenen Menschen Vereinbaren einer individuellen Tagesstruktur, Beschäftigungs- oder Animationstherapie mit dem betroffenen Menschen oder den Bezugspersonen Fördern von Maßnahmen, die den Realitätsbezug stärken (z. B. Realitäts-Orientierungstraining, Kalender, Uhren, Beschilderungen) Fördern der Selbstpflegefähigkeiten des betroffenen Menschen Ausstatten des betroffenen Menschen mit einem Identifizierungsarmband Informieren der Menschen in der näheren Umgebung über Identität und Wohnort der betroffenen Person (z. B. Polizeidienststelle, Bäcker, Supermarkt) Ermutigen von Bezugspersonen zu regelmäßigen Kontakten mit dem betroffenen Menschen Sorgsames Aufbewahren typischer Ausgehgegenstände (z. B. Mantel, Geldbörse, Schlüssel)
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Recherchieren der Biografie der betroffenen Person (z. B. über Angehörige, Freunde) Vermitteln von Geborgenheit, Vertrauen und Zugehörigkeit Achten auf die nonverbale Kommunikation des betroffenen Menschen
Montag, 23. März 2009
Umhergehen, ruhelos
x
x x x x x
273
Verwenden von Pflegetechniken und -konzepten, die den betroffenen Menschen anregen und fördern (z. B. Pflege nach Böhm, Entspannungsübungen, Basale Stimulation, speziell validierende Pflege) Akzeptieren von Aussagen, die nicht mit der eigenen Realitätswahrnehmung übereinstimmen Führen wiederholter realitätsorientierter Gespräche (z. B. über Datum, Wetter, Ereignisse) Kontinuierliches und regelmäßiges Durchführen von geplanten Maßnahmen (gleicher Zeitpunkt, gleicher Ablauf etc.) Schaffen von Verständnis für Verhaltensweisen des betroffenen Menschen bei Angehörigen, Bezugspersonen, Nachbarn, Mitbewohnern Informieren von Bezugspersonen über Beratungsstellen, Selbsthilfegruppen und sonstige soziale Einrichtungen
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Aggression gegen andere, Risiko
413
Pflegediagnose 60081
Aggression gegen andere, Risiko Domäne: Alleinsein und soziale Interaktion
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch durch eigenes Verhalten (verbal, nonverbal oder körperlich) ein Risiko hat, anderen Menschen oder fremdem Eigentum Schaden zuzufügen. (Die Schädigung kann von Vernachlässigung über Misshandlung bis zum Tod reichen und sowohl psychischer wie physischer Natur sein.)
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Risikofaktoren
Angst Erlernte negative Strategien im Umgang mit Stresssituationen Mangelnde Selbstreflexion Ansammeln von Gegenständen, die als Waffe benutzt werden Unwirksame Copingstrategien Aufregende Situationen Beeinträchtigte Denkprozesse (spezifizieren) Gefühl der Bedrohung oder Verfolgung Realitätsverkennung Halluzinationen Verdächtigungen Verwirrtheit Wahnvorstellungen Wahrnehmungsbeeinträchtigung Erlerntes Verhalten, um Zuwendung zu bekommen Fehlende familiäre Netzwerke Frühere Aggression gegen andere Menschen Frühere aggressive Drohungen Frühere aggressive Handlungen Soziopathische Verhaltensweisen Hoffnungslosigkeit Eingeschränkte intellektuelle Fähigkeiten Intoxikation Unterzuckerung Erregungszustände Konfliktreiche zwischenmenschliche Beziehungen
Montag, 23. März 2009
414
x x x x x x x x x x x
Aggression gegen andere, Risiko
Konkreter Mordplan Gefühl der Machtlosigkeit Negative Vorbilder Alkohol-/Suchtmittelkonsum oder -entzug Beeinträchtigte zwischenmenschliche Beziehungen Orientierungslosigkeit Reizbarkeit Geringes Selbstwertgefühl Soziale Isolation Spannungszustände Verzweiflung
Anmerkung der Autoren
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x
Intakte Wahrnehmung Kognitive Fähigkeiten Fähigkeit, sich körperlich/sportlich zu betätigen Einsatz von Skills (spezifizieren)
Psychische Ressourcen x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Bereitschaft, das eigene Verhalten aktiv zu beeinflussen Bereitschaft, anderen zuzuhören Kooperationsbereitschaft in Konfliktsituationen Kennt wirkungsvolle Strategien, um Angst und Anspannung zu reduzieren Kennt Maßnahmen, um auftretende Spannungszustände zu beeinflussen Betreibt gerne Sport Fähigkeit zur Selbstreflexion
Montag, 23. März 2009
Aggression gegen andere, Risiko
415
Soziale Ressourcen x x x x x x
Bezugspersonen vermitteln ein Gefühl der Ruhe und Sicherheit Gute Beziehung zu einer Vertrauensperson Bezugspersonen erkennen Frühzeichen von Spannungszuständen und reagieren situationsbezogen Vertrauenspersonen können beruhigend einwirken Integration in soziale Beziehungen Möglichkeit, die Lebensumstände der gesundheitlichen Situation anzupassen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Bewältigt aggressive Impulse, ohne anderen Menschen oder fremdem Eigentum Schaden zuzufügen.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x x
Beschreibt die ursächlichen Faktoren der inneren Unruhe (spezifizieren) Beschreibt Methoden, die zu Entspannung führen (spezifizieren) Beschreibt Zusammenhänge zwischen Angst und Aggression Beschreibt Risikofaktoren, bei denen Unterstützung benötigt wird Benennt Situationen, in denen die Neigung zu aggressiven Handlungen besteht
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Diskutiert eigene Gedanken bezüglich aggressiven Verhaltens Äußert Bereitschaft, aggressionsfördernde Verhaltensweisen zu ändern Äußert den Wunsch, Skills anzuwenden (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Spricht aus, sich sicher zu fühlen Zeigt eine entspannte Körperhaltung Nutzt Atemtechniken zur Beruhigung Beteiligt sich an den geplanten Pflegemaßnahmen Plant den Umgang mit den individuellen Risikofaktoren (spezifizieren) Zeigt aggressionsfreies Verhalten bei Pflegehandlungen Erhält Unterstützung durch das soziale Umfeld (spezifizieren) Verhält sich bei Spannungszuständen in sozial akzeptabler Form (spezifizieren) Wendet Maßnahmen eigenständig oder mit Unterstützung an, um aggressive Impulse zu kontrollieren (spezifizieren)
Montag, 23. März 2009
416
Aggression gegen andere, Risiko
Teilziel zum Bereich Sicherheit x
Der Patient und die Betreuenden bleiben bei der Durchführung der Pflegemaßnahmen unverletzt
Anmerkung der Autoren
Oberste Priorität im Umgang mit Aggression hat die Sicherheit des Betroffenen und des Umfeldes. Bei aggressivem Verhalten kommen vorübergehend auch Maßnahmen gegen den Willen des Betroffenen unter Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften zur Anwendung. Aus diesem Grund werden in der Pflegeplanung auch Pflegeziele formuliert, die der Betroffene in der Situation für sich selbst nicht anerkennt.
Maßnahmen
I. Ermitteln der Risikofaktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x der individuell vorhandenen Risikofaktoren x von Frühzeichen bzw. Vorboten aggressiven Verhaltens x Gespannter Gesichtsausdruck x Ärgerlicher Gesichtsausdruck x Fortgesetzte Rastlosigkeit x Körperspannung x Übererregung der Körpersysteme (erhöhte Atmung, erhöhter Puls, Muskelzuckungen, verengte Pupillen) x Erhöhte Stimmstärke x Fahrige Bewegungen x Anhaltender Augenkontakt x Unzufriedenheit x Kommunikationsverweigerung x Rückzug x Angst x Gereiztheit x Unklare Denkprozesse x Herabgesetzte Konzentration x Wahn oder Halluzination mit aggressivem Inhalt x Verbale Drohung x Drohende Gebärden x Verbale Äußerungen von aggressiven oder gewalttätigen Gefühlen x Aggressive Personen sehen keine Fluchtmöglichkeiten x des Aggressionsrisikos laut Einschätzungsskala (z. B. Brøset-Checkliste)
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Aggression gegen andere, Risiko
x
x x x x x x
417
von Faktoren, durch die die Selbstkontrolle beeinträchtigt wird (z. B. akutes/chronisches hirnorganisches Syndrom, medikamenteninduzierte, postoperative und nach Krampfanfällen auftretende Verwirrung, psychomotorische Krampfanfälle) von relevanten Laborwerten (z. B. Blutalkoholgehalt, Blutzucker, arterielle Blutgasanalyse, Elektrolyte, Nierenfunktionswerte) von Mordabsicht durch direkte Befragung von aggressivem Verhalten in der Vorgeschichte von Gegenstände/Möglichkeiten, mit deren Hilfe aggressive Handlungen verübt werden können der individuell angewendeten Bewältigungsformen von Hinweisen auf Kindesmisshandlungen/Vernachlässigung (z. B. unerklärbare, häufige Verletzungen, beeinträchtigte Entwicklung)
II. Unterstützen bei der Selbstkontrolle x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Aufbau einer therapeutischen Beziehung Durchführung einer kontinuierlichen Betreuung durch eine Bezugsperson Entgegenbringen von Wertschätzung, auch bei bestehendem Einfluss von Suchtmitteln (einschließlich Alkohol) Respektieren eines Wunsches nach körperlicher Distanz (z. B. nach einem Trauma) Einplanen von ausreichenden Zeitressourcen für eine entspannte Kommunikation Anerkennen der Realität ausgedrückter Gefühle Ermutigen, über Gefühle zu sprechen Wahrung größtmöglicher Selbstbestimmung/Selbstkontrolle des Patienten (spezifizieren) Ansprechen von Gefühlsausbrüchen und Erregungszuständen, ohne emotional zu reagieren Möglichkeit geben, Gefühle und Erregungszustände auf sozial akzeptable Weise zu äußern Gefühl vermitteln, dass das Pflegeteam da ist, um zu helfen Beruhigen der Situationen und Setzen klarer Grenzen Mitteilen, wann Grenzen erreicht sind, damit die eigenen Handlungen kontrolliert werden können Unterstützen, angemessene Lösungen/Verhaltensweisen zu erkennen und anzuwenden (z. B. körperliche Aktivitäten/Entspannungsübungen) Sorgen für eine sichere und ruhige Umgebung Ermöglichen von entsprechendem Freiraum zum körperlichen Ausagieren (z. B. Herumlaufen, Gehen) Bei Gefahr im Verzug mit entsprechenden Sicherheitsmaßnahmen reagieren und umgehend den Arzt informieren Dem ängstlichen/aggressiven Patienten mit positiver Haltung begegnen
Montag, 23. März 2009
418
x x x x x x x x
Aggression gegen andere, Risiko
Aufrechterhalten des Augenkontakts und des verbalen Kontakts durch eine Person (mit beruhigender Stimme Orientierung geben) Richtlinien für Handlungen geben, die der Patient ausführen kann, und negative Formulierungen vermeiden, wie „Das darf man nicht“ Verabreichen verordneter Medikamente Klares Informieren während der Deeskalation (keine ausschweifenden Erklärungen) Unterstützen bei der Unterscheidung zwischen Realität und Halluzinationen/Wahnvorstellungen Positives Rückmelden bei Bemühungen des Patienten und Bestätigen vorhandener Stärken Überwachen der medikamentösen Therapie und Dokumentieren der Wirkung Achten auf Todesphantasien und diese gegebenenfalls im Behandlungsteam besprechen
III. Unterstützen des Patienten/der Bezugspersonen, mit der bestehenden Situation besser umzugehen x x x x x x x x x x x
Wahren einer ruhigen, sachlichen Haltung, ohne zu werten Besprechen von Faktoren (Gefühle/Ereignisse), die zu gewaltsamen Verhaltensweisen geführt haben Informieren der Bezugspersonen, welche Hilfestellungen angemessen sind Informieren der Bezugspersonen über Vorzeichen von selbstverletzenden Handlungen Erklären, dass Gefühle des Zorns und der Rache verständlich sind, in der Situation zwar verbal ausgedrückt, aber nicht ausgelebt werden dürfen Informieren über verfügbare Beratungs- und Interventionsstellen (z. B. Krisenintervention, Männerberatung, Frauenhäuser) Informieren der Bezugspersonen über durchgeführte freiheitsbeschränkende Maßnahmen Nachbesprechen von freiheitsbeschränkenden Maßnahmen, um ein besseres Verständnis der erlebten Situation zu gewinnen Erheben der individuellen Präferenz für bestimmte Formen freiheitsbeschränkender Maßnahmen im Falle einer notwendigen Anwendung Halten von Distanz zu um sich schlagenden Patienten Einleiten von deeskalierenden Maßnahmen
IV. Durchführen von sicherheitsfördernden Maßnahmen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Erstellen eines Notfallplans (z. B. Alarmanlage, Rufanlage) Überwachen des Patienten beim Gebrauch von Glas, Nagelfeilen, Rasierern, Dosen, Plastiktaschen, Feuerzeugen, elektrischer Ausstattung, Gürteln, Kleiderhaken, Messern, Pinzetten, Alkohol etc.
Montag, 23. März 2009
Aggression gegen andere, Risiko
x x x x x x x x x x x x x x
419
Verabreichen von Mahlzeiten unter Observation Sicherstellen, dass die Medikamente vollständig verabreicht werden Durchführen von Personenchecks auf gefährliche Gegenstände und Substanzen hin (z. B. Feuerzeug, scharfe Gegenstände, Medikamente) Anwenden von freiheitsbeschränkenden Maßnahmen nach den Richtlinien des Unterbringungsgesetzes und vorhandener Leitlinien Begleiten und Überwachen des Patienten bei Aufenthalten außerhalb der Station, z. B. bei Untersuchungen Informieren von Besuchern über bestehende Einschränkung in der Verwendung von bestimmten Gegenständen und Substanzen durch den Patienten Kontrollieren der näheren Umgebung auf gefährliche Gegenstände und Substanzen Verständigen des Arztes bei Abgängigkeit des Patienten Informieren des Betreuungsteams von der bestehenden Fremdgefährdung Festhalten von Vereinbarungen in Form eines schriftlichen Therapievertrages Beschränkungsmittel einsatzbereit halten Besprechen von spezifischen Maßnahmen im Falle aggressiven Verhaltens (vgl. Empfehlungen aus dem Basiskurs Deeskalationsmanagement, z. B. Basisgriffe, Teamtechniken) Anfordern von zusätzlichem Personal/zusätzlichen Sicherheitsbeamten (Polizei) Achten auf die Sicherheit des Umfeldes (z. B. Mitpatienten und Besucher aus dem Gefahrenbereich führen)
V. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
VI. Fördern des Wohlbefindens x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Integrieren von individuellen Bedürfnissen in den Behandlungsalltag Besprechen von Verhaltensweisen und Umgangsformen mit den Bezugspersonen Unterstützen beim Erlangen von Selbstsicherheit Unterstützen der Bezugspersonen bei der Entwicklung von Copingstrategien (z. B. Elternbildungskurse, sinnvoller Umgang mit Frustrationen)
Montag, 23. März 2009
420
x x x x
Aggression gegen andere, Risiko
Durchführen gesundheitsfördernder Maßnahmen (z. B. Entspannungsübungen, Visualisierungstechniken, sportliche Betätigung) Feststellen, welches soziale Netz vorhanden ist (z. B. Familie, Freunde, Vertreter von Glaubensgemeinschaften, Vereine) Informieren über Selbsthilfegruppen, Kriseninterventionszentren und psychosoziale Dienste Vgl.: PD Elterliche Pflege, beeinträchtigt PD Coping der Familie, beeinträchtigt PD Coping des Betroffenen, beeinträchtigt PD Posttraumatische Reaktion PD Machtlosigkeit PD Hoffnungslosigkeit
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Aggression gegen sich, Risiko
421
Pflegediagnose 60091
Aggression gegen sich, Risiko Domäne: Alleinsein und soziale Interaktion
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch durch eigenes Verhalten (verbal, nonverbal oder körperlich) ein Risiko hat, sich selbst oder seinem Eigentum zu schaden. (Die Schädigung kann von Vernachlässigung über Misshandlung bis zum Tod reichen und sowohl psychischer wie physischer Natur sein.)
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Risikofaktoren
Angst Erlernte negative Strategien im Umgang mit Stresssituationen Mangelnde Selbstreflexion Ansammeln von Gegenständen, die als Waffe benutzt werden Unwirksame Copingstrategien Aufregende Situationen Beeinträchtigte Denkprozesse (spezifizieren) Gefühl der Bedrohung oder Verfolgung Realitätsverkennung Halluzinationen Verdächtigungen Verwirrtheit Wahnvorstellungen Wahrnehmungsbeeinträchtigung Erlerntes Verhalten, um Zuwendung zu bekommen Fehlende familiäre Netzwerke Frühere Aggression gegen sich Frühere autoaggressive Drohungen Frühere (auto)aggressive Handlungen Soziopathische Verhaltensweisen Hoffnungslosigkeit Eingeschränkte intellektuelle Fähigkeiten Intoxikation Unterzuckerung Erregungszustände Konfliktreiche zwischenmenschliche Beziehungen
Montag, 23. März 2009
422
x x x x x x x x x x x
Aggression gegen sich, Risiko
Konkreter Selbstmordplan Gefühl der Machtlosigkeit Negative Vorbilder Alkohol-/Suchtmittelkonsum oder -entzug Beeinträchtigte zwischenmenschliche Beziehungen Orientierungslosigkeit Reizbarkeit Geringes Selbstwertgefühl Soziale Isolation Spannungszustände Verzweiflung
Anmerkung der Autoren
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x
Intakte Wahrnehmung Kognitive Fähigkeiten Fähigkeit, sich körperlich/sportlich zu betätigen Einsatz von Skills (spezifizieren)
Psychische Ressourcen x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Bereitschaft, das eigene Verhalten aktiv zu beeinflussen Bereitschaft, anderen zuzuhören Kooperationsbereitschaft in Konfliktsituationen Kennt wirkungsvolle Strategien, um Angst und Anspannung zu reduzieren Kennt Maßnahmen, um auftretende Spannungszustände zu beeinflussen Betreibt gerne Sport Fähigkeit zur Selbstreflexion
Montag, 23. März 2009
Aggression gegen sich, Risiko
423
Soziale Ressourcen x x x x x x
Bezugspersonen vermitteln ein Gefühl der Ruhe und Sicherheit Gute Beziehung zu einer Vertrauensperson Bezugspersonen erkennen Frühzeichen von Spannungszuständen und reagieren situationsbezogen Vertrauenspersonen können beruhigend einwirken Integration in soziale Beziehungen Möglichkeit, die Lebensumstände der gesundheitlichen Situation anzupassen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Bewahrt körperliche/psychische Gesundheit bei der Bewältigung aggressiver Impulse.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x x
Beschreibt die ursächlichen Faktoren der inneren Unruhe (spezifizieren) Beschreibt Methoden, die zu Entspannung führen (spezifizieren) Beschreibt Zusammenhänge zwischen Angst und Aggression Beschreibt Risikofaktoren, bei denen Unterstützung benötigt wird Benennt Situationen, in denen die Neigung zu aggressiven Handlungen besteht
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Diskutiert eigene Gedanken bezüglich Selbstverletzungen Äußert Bereitschaft, aggressionsfördernde Verhaltensweisen zu ändern Äußert den Wunsch, Skills anzuwenden (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x x
Spricht aus, sich sicher zu fühlen Zeigt eine entspannte Körperhaltung Nutzt Atemtechniken zur Beruhigung Beteiligt sich an den geplanten Pflegemaßnahmen Plant den Umgang mit den individuellen Risikofaktoren (spezifizieren) Zeigt aggressionsfreies Verhalten bei Pflegehandlungen Erhält Unterstützung durch das soziale Umfeld (spezifizieren) Verhält sich bei Spannungszuständen in sozial akzeptabler Form (spezifizieren)
Teilziel zum Bereich Sicherheit x
Praxis der Pflegediagnosen
Der Patient und die Betreuenden bleiben bei der Durchführung der Pflegemaßnahmen unverletzt
Montag, 23. März 2009
424
Aggression gegen sich, Risiko
Anmerkung der Autoren
Oberste Priorität im Umgang mit Aggression hat die Sicherheit des Betroffenen und des Umfeldes. Bei aggressivem Verhalten kommen vorübergehend auch Maßnahmen gegen den Willen des Betroffenen unter Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften zur Anwendung. Aus diesem Grund werden in der Pflegeplanung auch Pflegeziele formuliert, die der Betroffene in der Situation für sich selbst nicht anerkennt.
Maßnahmen
I. Ermitteln der Risikofaktoren Ermitteln … x der Ressourcen x der individuell vorhandenen Risikofaktoren x von Frühzeichen aggressiven Verhaltens (z. B. Verzweiflung, Angst, Reizbarkeit, mangelnde Kooperation, forderndes Verhalten, Körperhaltung/Ausdruck) x des Aggressionsrisikos laut Einschätzungsskala (z. B. Brøset-Checkliste) x von Faktoren, durch die die Selbstkontrolle beeinträchtigt wird (z. B. akutes/chronisches hirnorganisches Syndrom, medikamenteninduzierte, postoperative und nach Krampfanfällen auftretende Verwirrung, psychomotorische Krampfanfälle) x von relevanten Laborwerten (z. B. Blutalkoholgehalt, Blutzucker, arterielle Blutgasanalyse, Elektrolyte, Nierenfunktionswerte) x von Zeichen einer Selbstmordabsicht (Losigkeitssyndrom – „Es ist alles sinnlos“, „Ich bin wertlos“, Anhäufung von toxischen Substanzen) x von Selbstmordabsicht durch direkte Befragung x von Selbstmordversuchen in der Vorgeschichte x von suizidalem Verhalten in der Familienanamnese x von Gegenstände/Möglichkeiten, mit deren Hilfe autoaggressive Handlungen verübt werden können x der individuell angewendeten Bewältigungsformen x von Hinweisen auf Kindesmisshandlungen/Vernachlässigung (z. B. unerklärbare, häufige Verletzungen, beeinträchtigte Entwicklung)
II. Unterstützen des Patienten zur Selbstkontrolle x x
Praxis der Pflegediagnosen
Aufbau einer therapeutischen Beziehung Durchführung einer kontinuierlichen Betreuung durch eine Bezugsperson
Montag, 23. März 2009
Aggression gegen sich, Risiko
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
425
Entgegenbringen von Wertschätzung, auch bei bestehendem Einfluss von Suchtmitteln (einschließlich Alkohol) Respektieren eines Wunsches nach körperlicher Distanz (z. B. nach einem Trauma) Anerkennen der Realität ausgedrückter Gefühle Ermutigen, über Gefühle zu sprechen Wahrung größtmöglicher Selbstbestimmung/Selbstkontrolle des Patienten (spezifizieren) Ansprechen von Gefühlsausbrüchen und Erregungszuständen, ohne emotional zu reagieren Möglichkeit geben, Gefühle und Erregungszustände auf sozial akzeptable Weise zu äußern Gefühl vermitteln, dass das Pflegeteam da ist, um zu helfen Beruhigen der Situationen und Setzen klarer Grenzen Mitteilen, wann Grenzen erreicht sind, damit die eigenen Handlungen kontrolliert werden können Unterstützen, angemessene Lösungen/Verhaltensweisen zu erkennen und anzuwenden (z. B. körperliche Aktivitäten/Entspannungsübungen) Für eine sichere und ruhige Umgebung sorgen Bei Gefahr im Verzug mit entsprechenden Sicherheitsmaßnahmen reagieren und umgehend den Arzt informieren Dem ängstlichen/aggressiven Patienten mit positiver Haltung begegnen Aufrechterhalten des Augenkontakts und des verbalen Kontakts durch eine Person (mit beruhigender Stimme Orientierung geben) Richtlinien für Handlungen geben, die der Patient ausführen kann, und negative Formulierungen vermeiden, wie „Das darf man nicht“ Verabreichen verordneter Medikamente Klares Informieren während der Deeskalation (keine ausschweifenden Erklärungen) Unterstützen bei der Unterscheidung zwischen Realität und Halluzinationen/Wahnvorstellungen Positives Rückmelden bei Bemühungen des Patienten und Bestätigen vorhandener Stärken Überwachen der medikamentösen Therapie und Dokumentieren der Wirkung Achten auf Todesphantasien und diese gegebenenfalls im Behandlungsteam besprechen
III. Unterstützen des Patienten/der Bezugspersonen, mit der bestehenden Situation besser umzugehen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Wahren einer ruhigen, sachlichen Haltung, ohne zu werten Besprechen von Faktoren (Gefühlen/Ereignissen), die zu gewaltsamen Verhaltensweisen geführt haben
Montag, 23. März 2009
426
x x
Aggression gegen sich, Risiko
Informieren der Bezugspersonen über Vorzeichen von selbstverletzenden Handlungen Informieren der Bezugspersonen, welche Hilfestellungen angemessen sind
IV. Durchführen von sicherheitsfördernden Maßnahmen x x x x x x x x x x x x x
Besprechen von spezifischen Maßnahmen im Falle autoaggressiven Verhaltens (vgl. Empfehlungen aus dem Basiskurs Deeskalationsmanagement, z. B. Basisgriffe) Anfordern von zusätzlichem Personal/zusätzlichen Sicherheitsbeamten (Polizei) Überwachen des Patienten beim Gebrauch von Glas, Nagelfeilen, Rasierern, Dosen, Plastiktaschen, Feuerzeugen, elektrischer Ausstattung, Gürteln, Kleiderhaken, Messern, Pinzetten, Alkohol etc. Verabreichen von Mahlzeiten unter Observation Sicherstellen, dass die Medikamente vollständig verabreicht werden Durchführen von Personenchecks auf gefährliche Gegenstände und Substanzen hin (z. B. Feuerzeug, scharfe Gegenstände, Medikamente) Anwenden von freiheitsbeschränkenden Maßnahmen nach den Richtlinien des Unterbringungsgesetzes und vorhandener Leitlinien Begleiten und Überwachen des Patienten bei Aufenthalten außerhalb der Station, z. B. bei Untersuchungen Informieren von Besuchern über bestehende Einschränkung in der Verwendung von bestimmten Gegenständen und Substanzen durch den Patienten Kontrollieren der näheren Umgebung auf gefährliche Gegenstände und Substanzen Verständigen des Arztes bei Abgängigkeit des Patienten Informieren des Betreuungsteams von der bestehenden Selbstmordgefährdung Festhalten von Vereinbarungen in Form eines schriftlichen Therapievertrages
V. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
VI. Fördern des Wohlbefindens x
Praxis der Pflegediagnosen
Integrieren von individuellen Bedürfnissen in den Behandlungsalltag
Montag, 23. März 2009
Aggression gegen sich, Risiko
x x x x x x x x
427
Besprechen von Verhaltensweisen und Umgangsformen mit den Bezugspersonen Unterstützen beim Erlangen von Selbstsicherheit Unterstützen der Bezugspersonen bei der Entwicklung von Copingstrategien (z. B. Elternbildungskurse, sinnvoller Umgang mit Frustrationen) Durchführen gesundheitsfördernder Maßnahmen (z. B. Entspannungsübungen, Visualisierungstechniken, sportliche Betätigung) Feststellen, welches soziale Netz vorhanden ist (z. B. Familie, Freunde, Vertreter von Glaubensgemeinschaften, Vereine) Informieren über Selbsthilfegruppen, Kriseninterventionszentren und psychosoziale Dienste Unterstützen, über präsuizidale Zeichen oder andere autoaggressive Zeichen zu sprechen und Gegenstrategien zu entwickeln Vgl.: PD Elterliche Pflege, beeinträchtigt PD Coping der Familie, behinderndes Verhalten PD Coping des Betroffenen, beeinträchtigt PD Posttraumatische Reaktion PD Machtlosigkeit PD Hoffnungslosigkeit
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
378
Einsamkeit, Risiko
Pflegediagnose 60031
Einsamkeit, Risiko Domäne: Alleinsein und soziale Interaktion
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch dem Risiko ausgesetzt ist, ungewollte und negativ erlebte Gefühle der Trennung und Abgeschiedenheit zu anderen Menschen zu entwickeln.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Risikofaktoren
Verlust einer Bezugsperson (z. B. Tod, Scheidung) Beeinträchtigte Mobilität (z. B. Lähmung, Amputation) Unfähigkeit, die Wohnung zu verlassen Unfähigkeit, gewohnte Transportmittel in Anspruch zu nehmen Extreme Fettleibigkeit Inkontinenz Veränderte Sinneswahrnehmung (Beeinträchtigung des Sehens, Hörens und Fühlens) Kommunikationsbarrieren (z. B. Sprachstörung) Mentale Beeinträchtigungen Armut Arbeitslosigkeit Hospitalismus Pensionsschock Soziale Isolation Von der Gesellschaft nicht akzeptiertes Verhalten Beeinträchtigte Realitätswahrnehmung Anpassungsunfähigkeit Wechsel in einen anderen Kulturkreis (z. B. unbekannte Sprache, Religion) Missbrauch von Alkohol, Drogen, Medikamenten Isolierte Erziehung von Kindern (z. B. überfürsorgliche, nicht integrative Erziehungsmethoden) Beeinträchtigtes Körperbild (z. B. starke Hautveränderungen, Operationsnarben an sichtbaren Körperstellen, künstlicher Darmausgang) Allgemeine Schwäche Therapeutische Isolation (z. B. immunsupprimierte Patienten nach Chemotherapie, Tbc)
Montag, 23. März 2009
Einsamkeit, Risiko
x x x
379
Vermindertes Selbstwertgefühl Angst Niedergeschlagenheit
Anmerkung
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Kann öffentliche Verkehrsmittel benützen Kann den angebotenen Therapieort aufsuchen Kann die Wohnung selbstständig verlassen
Psychische Ressourcen x x x x
Beteiligt sich aktiv an der Therapie Spielt gerne Schach und besucht regelmäßig einen Klub Kann über Risikofaktoren der Einsamkeit sprechen Hat schon mehrmals in seinem Leben Krisen bewältigt
Soziale Ressourcen x x x x
Wird einmal pro Woche von der Familie zum Essen ausgeführt Geht einmal pro Woche in ein Tageszentrum Unterstützung durch die Bezugspersonen bei der Bewältigung des Alltags Kann Besuchern die Türe öffnen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erhält das Gefühl, in einem subjektiv zufriedenstellenden Austausch mit anderen Menschen zu stehen.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
380
Einsamkeit, Risiko
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Nennt die Ursachen für das Risiko der Einsamkeit Nennt unterschiedliche Möglichkeiten der gemeinsamen Freizeitgestaltung mit anderen Menschen Beschreibt Strategien, um soziale Kontakte zu erhalten und zu fördern
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Ist motiviert, gewohnte Kontakte zum sozialen Umfeld aufrechtzuerhalten Sieht Sinn im Austausch mit anderen Menschen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten: x x x x x
Nimmt an Aktivitäten und Programmen teil (spezifizieren) Spricht positiv über aktuelle gesellschaftliche Ereignisse Nimmt telefonisch Kontakt mit Kollegen auf Kommt einer Einladung zu einer Geburtstagsparty nach Äußert Zufriedenheit mit Art und Umfang der sozialen Kontakte
Maßnahmen
I. Ermitteln der Risikofaktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x der Sozialanamnese x ob die Risikofaktoren vorübergehend oder bestehend sind x ob ein Bewusstsein für Risikofaktoren vorhanden ist
II. Durchführen von individuellen, präventiven und verbessernden Maßnahmen x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Unterstützen bei der Trauerarbeit nach Verlust einer Bezugsperson Bestätigen der Normalität des Kummers Ermutigen, über Gefühle der Einsamkeit zu sprechen Einbinden der Bezugspersonen in die Betreuung (Kontaktaufnahme) Geben von Rückmeldungen darüber, wie das Verhalten anderen Menschen gegenüber ist Unterstützen, Selbstzweifel zu überwinden Informieren über diverse Transportmöglichkeiten (z. B. Behindertentransport) Ermitteln der Tätigkeiten, welche in Zeiten des Risikos von Einsamkeit durchgeführt werden können (z. B. Spielerrunde, Vereine) Informieren über alternative Kommunikationsmöglichkeiten bei sensorischen Einschränkungen (z. B. Telefon-Verstärker)
Montag, 23. März 2009
Einsamkeit, Risiko
x x
381
Informieren und Beraten über die Bewältigung von ästhetischen Problemen (z. B. Stoma, Inkontinenz, Fettleibigkeit) Fördern des Kontaktes zu anderen Menschen
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x
Informieren über Selbsthilfegruppen und soziale Einrichtungen (z. B. Besuchsdienste, Vereine) Besprechen von vorhersehbaren Auswirkungen der Pensionierung (z. B. Pflegen von Freundschaften außerhalb der Arbeit, Freizeitaktivitäten, Tagesstrukturierung)
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
392
Elterliche Pflege, beeinträchtigt
Pflegediagnose 60052
Elterliche Pflege, beeinträchtigt Domäne: Alleinsein und soziale Interaktion
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem die erziehende(n) Person(en) sich beeinträchtigt fühlen, eine Umwelt zu schaffen, zu erhalten oder wiederherzustellen, in der ein Kind optimal wachsen und sich entwickeln kann.
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Soziale und ökonomische Faktoren x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Soziale Isolation Fehlende Ressourcen Schlechte Wohnverhältnisse Fehlender Familienzusammenhalt Arbeitslosigkeit oder Jobprobleme Belastung/Überforderung durch Rollenanforderungen Ehelicher Konflikt, abnehmende Zufriedenheit Änderungen im Familienverband Ungeplante oder ungewollte Schwangerschaft Fehlendes oder mangelhaftes Rollenvorbild für Elternschaft Alleinerziehender Elternteil Mangelnde Unterstützung durch soziales Netzwerk Missbrauch in der Anamnese Unwirksame Bewältigungsstrategien Armut Beeinträchtigung der erziehenden Person(en), die Bedürfnisse des Kindes vor die eigenen zu stellen Geringes Selbstvertrauen Ortswechsel
Informationsbezogene Faktoren x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Mangelndes Wissen zur Gesundheitserhaltung von Kindern Mangelndes Wissen über die notwendigen elterlichen Fähigkeiten Unrealistische Erwartungen an sich selbst, das Kind oder den Partner Kognitive Beeinträchtigungen Mangelndes Wissen über den kindliche Entwicklungsprozess
Montag, 23. März 2009
Elterliche Pflege, beeinträchtigt
x x x x
393
Beeinträchtigung der erziehenden Person(en), Signale des Kindes zu erkennen und darauf zu reagieren Niedriger Ausbildungsstand Geringe kommunikative Fähigkeiten Häufiger Einsatz körperlicher Strafen
Physiologische Faktoren x x
Physische (chronische) Krankheit Behinderungen
Kindesbezogene Faktoren x x x x x x x x x x x
Frühgeburt Krankheit Trennung von den Eltern Unerwünschtes Geschlecht Aufmerksamkeitsdefizit, Hyperaktivitäts-Syndrom Schwieriges Temperament Kind entspricht nicht den Erwartungen der Eltern Ungeplantes oder ungewolltes Kind Angeborene Einschränkungen oder Entwicklungsverzögerung Mehrfachgeburten (z. B. Zwillinge, Drillinge) Veränderte Wahrnehmung
Psychologische Faktoren x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Suchtmittelmissbrauch oder -abhängigkeit (Anamnese) Behinderungen Niedergeschlagenheit Schwierige Geburt/Entbindung Elternschaft wird nicht als Wert angenommen Jugendliches Alter, Prozess des Erwachsenwerdens Psychische Krankheiten in der Anamnese Große Anzahl von Kindern oder kurz hintereinander geborene Kinder Schlafentzug oder Schlafstörungen Fehlende oder verzögerte pränatale Versorgung Trennung vom Kind Störung im Aufbau der Beziehung (z. B. von Seiten der Mutter, der Eltern oder anderer Personen) Bestehender Stresszustand (finanzielle, rechtliche, kürzlich erlebte Krise, kulturelle Veränderung [z. B. Umzug aus einem anderen Land, andere Nationalität]) Existenzielle physische/psychische Bedrohung des eigenen Lebens
Montag, 23. März 2009
394
Elterliche Pflege, beeinträchtigt
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht der Eltern/des Kindes x x x x x x x x x x x x x
Schlechte schulische Leistungen des Kindes Kind äußert keine Angst vor der Trennung von den Eltern (fehlende Trennungsangst) Zurückweisung oder Feindseligkeit gegenüber dem Kind Äußerungen über die Beeinträchtigung, für die Bedürfnisse des Kindes zu sorgen Äußerungen von fehlender Kontrolle über das Kind Negative Äußerungen über das Kind Aussagen über Probleme mit der Elternrolle und Frustration Resignation Unsichere oder fehlende Bindung zum Kind Ständig geäußerte Enttäuschung über das Geschlecht oder die körperlichen Merkmale des Säuglings/Kindes Ablehnung der körperlichen Ausscheidungen des Säuglings/Kindes Regelmäßiges Bestrafen des Kindes Unsichere Wohnverhältnisse
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Häufige Unfälle/Krankheiten Verlassen der Familie Häufigkeit körperlicher und psychischer Traumata, Missbräuche Fehlende Anhänglichkeit des Kindes Fehlen von Verhaltensweisen, die eine elterliche Bindung bezeugen Unangemessene erzieherische Maßnahmen Verhaltensstörungen des Kindes Geringe soziale Kompetenz Wachstums- und Entwicklungsverzögerung beim Kind Unangebrachte Verhaltensweisen bei der Fürsorge (Toilettentraining, Ruhe und Schlaf, Essen eingeben) Fehlende Flexibilität, um mit den Anforderungen des Kindes oder einer Situation zurechtzukommen Ungenügende Fertigkeiten für die Pflege des Kindes Unzusammenhängende Pflegemaßnahmen Kindesmisshandlungen oder böswilliges Verlassen aus der Vorgeschichte bekannt Unzureichende Sorge, um die Gesundheit des Kindes zu erhalten Ungenügende visuelle, taktile, auditive Reize Wechselnde Verhaltensmuster Vernachlässigung des Kindes Mangelnde Liebkosungen
Montag, 23. März 2009
Elterliche Pflege, beeinträchtigt
x x x x x
395
Ungenügende Kommunikation zwischen Eltern und Kind Unaufmerksamkeit gegenüber den Bedürfnissen des Säuglings/ Kindes Fehlende Identifikation mit den Verhaltensmerkmalen des Säuglings/Kindes Termine für die Gesundheitsfürsorge für sich selbst und den Säugling/das Kind werden nicht eingehalten Kind wird von mehreren Personen betreut, ohne Rücksichtnahme auf seine Bedürfnisse
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Mutter übernimmt die Pflege des Kindes während des Tages Aufteilung der Hausarbeit zwischen Elternteilen (spezifizieren)
Psychische Ressourcen x x x
Interesse an Informationen zur Kindeserziehung Kennt den Entwicklungsprozess eines Kindes Wertschätzende Beziehung der Eltern zueinander
Soziale Ressourcen x x
Die Großeltern unterstützen die Eltern Bestehender stabiler Familienverband
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Der/Die Erziehende(n) schafft/schaffen eine entwicklungsfördernde Umgebung.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Spricht über die Anforderungen der Kindeserziehung Nennt Möglichkeiten zur Schaffung von Ressourcen Äußert Maßnahmen zur Gesundheitsförderung für das Kind
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußert den Wunsch, die eigenen Fähigkeiten zu verbessern Äußert den Wunsch, die Erziehung, die Gesundheit, das Verhalten des Kindes zu optimieren
Montag, 23. März 2009
396
Elterliche Pflege, beeinträchtigt
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x
Zeigt Zuwendung zum Kind Mahlzeiten werden ausgewogen zubereitet Die Kommunikation mit dem Kind ist wertschätzend gestaltet
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x der momentanen Situation und ob die Sicherheit des Kindes gefährdet ist x der relevanten Faktoren, die bei den Ursachen aufgelistet sind x der Beziehungen in der Familie und der individuellen Bedürfnisse der einzelnen Mitglieder x der Meinung/Einstellung des Kindes x der Einschätzung der erziehungsberechtigten Personen x der Familienverhältnisse x der Fähigkeit des Elternteils/der Eltern, die elterliche Pflege zu übernehmen x der intellektuellen, seelischen und körperlichen Stärken und Schwächen des Betroffenen x der Probleme des Kindes (z. B. unangepasstes Verhalten, Autismus) x der Beziehung zwischen Eltern und Kind
II. Planen der Pflege, um Fähigkeiten zur elterlichen Pflege zu entwickeln und Bedürfnisse der Familienmitglieder zu erfüllen x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Schaffen einer Atmosphäre, in der Beziehungen aufgebaut und die Bedürfnisse jedes Beteiligten erfüllt werden können Betonen der positiven Aspekte und Bewahren einer positiven Haltung gegenüber den Fähigkeiten der Eltern und den Möglichkeiten zur Besserung der Situation Ermutigen der Eltern, ihre Gefühle zu zeigen Feststellen, welcher Elternteil weniger Zeit für das Kind aufwendet, und Einbindung in die Problemlösung Helfen, Erholungsphasen einzuplanen Unterweisen der Eltern in Spiele, die die Entwicklung des Kindes fördern Informieren der Eltern über Zeichen und Symptome der Erkrankung des Kindes und über die Wichtigkeit von sensorischer Stimulation in der Entwicklung Integrieren der Eltern in die tägliche Pflege des Kindes und Informieren über deren Bedeutung
Montag, 23. März 2009
Elterliche Pflege, beeinträchtigt
397
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x x
Einbeziehen aller verfügbaren Familienmitglieder in den Lernprozess Anleiten der Eltern bei der Zeiteinteilung, beim Setzen von Grenzen und in Methoden zum Stressabbau Informieren über Unterstützungssysteme, die der Situation entsprechen Ermutigen der Eltern, Elternbildungskurse zu besuchen, und den Aufbau von Fähigkeiten zur Kommunikation und Problemlösung unterstützen Sprechen von elterlicher Pflege und nicht von Fähigkeiten der Mutter/des Vaters Ermutigen der Eltern, positive Möglichkeiten zur Erfüllung ihrer eigenen Bedürfnisse zu finden (z. B. Kino, Essen gehen, Zeiteinteilung für eigene Interessen) Informieren über entsprechende Selbsthilfegruppen Vgl.: PD Coping des Betroffenen, beeinträchtigt PD Coping der Familie, beeinträchtigt PD Coping der Familie, behinderndes Verhalten PD Aggression gegen andere, Risiko PD Selbstwertgefühl, gering PD Selbstwertgefühl, gering, Risiko
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
388
Elterliche Pflege, beeinträchtigt, Risiko
Pflegediagnose 60051
Elterliche Pflege, beeinträchtigt, Risiko Domäne: Alleinsein und soziale Interaktion
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem die erziehende(n) Person(en) ein Risiko haben, nur unzureichend eine Umwelt zu schaffen, zu erhalten oder wiederherzustellen, in der ein Kind optimal wachsen und sich entwickeln kann.
Risikofaktoren
Soziale und ökonomische Faktoren x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Eheliche Konflikte, schwindende Zufriedenheit mit der Ehe Missbrauch in der Anamnese Überlastung durch die (Eltern-)Rolle Soziale Isolation Rechtliche Schwierigkeiten Fehlende Ressourcen Ortswechsel Armut Fehlender Zusammenhalt der Familie Fehlendes oder unzureichendes Vorbild für die Elternrolle Nicht einbezogener Vater Bekanntes missbrauchendes Verhalten Niedrige Selbstachtung Ungeplante oder ungewollte Schwangerschaft Nicht angemessene Organisation der Kinderpflege Unwirksame Bewältigungsstrategien Änderungen im Familienverband Arbeitslosigkeit oder Jobprobleme Alleinerziehender Elternteil Fehlendes soziales Netzwerk Beeinträchtigung der erziehenden Person(en), die Bedürfnisse des Kindes vor die eigenen zu stellen
Wissen x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Mangelndes Wissen zur Gesundheitserhaltung von Kindern Mangelndes Wissen über die notwendigen elterlichen Fähigkeiten Unrealistische Erwartungen an sich selbst, das Kind oder den Partner
Montag, 23. März 2009
Elterliche Pflege, beeinträchtigt, Risiko
x x x x x
389
Geringe kommunikative Fähigkeiten Häufiger Einsatz körperlicher Bestrafung Beeinträchtigung der erziehenden Person(en), Signale des Kindes zu erkennen und darauf zu reagieren Kognitive Beeinträchtigung Fehlende kognitive Bereitschaft für die Elternschaft
Physiologisch x x
Physische (chronische) Krankheit Behinderung
Kindbezogen x x x x x x x x x x x
Mehrfachschwangerschaften Behinderung oder verzögerte Entwicklung Krankheit Veränderte Wahrnehmung Kind entspricht nicht den Erwartungen der Eltern Ungeplantes oder ungewolltes Kind Frühgeburt Kind hat nicht das gewünschte Geschlecht Schwieriges Temperament Aufmerksamkeitsdefizit, Hyperaktivitäts-Syndrom Trennung von den Eltern
Psychologisch x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Trennung vom Kind Große Anzahl von Kindern oder kurz hintereinander geborene Kinder Behinderung Schlafentzug oder Schlafstörungen Schwierige Geburt/Entbindung Fehlende Wertschätzung der Elternschaft Jugendliches Alter, Prozess des Erwachsenwerdens Niedergeschlagenheit Mentale Krankheiten in der Anamnese Fehlen der oder verzögerte pränatale Versorgung Suchtmittelmissbrauch oder -abhängigkeit (Anamnese) Störung im Aufbau der Beziehung (z. B. von Seiten der Mutter, der Eltern oder anderer Personen) Körperlicher und psychosozialer Missbrauch der erziehenden Person(en) Existenzielle physische/psychische Bedrohung des eigenen Lebens Bestehender Stresszustand (finanzielle, rechtliche, kürzlich erlebte Krise, kulturelle Veränderung [z. B. Umzug aus einem anderen Land, andere Nationalität])
Montag, 23. März 2009
390
Elterliche Pflege, beeinträchtigt, Risiko
Anmerkung der Autoren
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Mutter übernimmt die Pflege des Kindes während des Tages Aufteilung der Hausarbeit zwischen Elternteilen (spezifizieren)
Psychische Ressourcen x x x
Interesse an Informationen zur Kindeserziehung Kennt den Entwicklungsprozess eines Kindes Wertschätzende Beziehung der Eltern zueinander
Soziale Ressourcen x x
Die Großeltern unterstützen die Eltern Bestehender stabiler Familienverband
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Der/Die Erziehende(n) schafft/schaffen eine entwicklungsfördernde Umgebung.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Spricht über die Anforderungen der Kindeserziehung Nennt Möglichkeiten zur Schaffung von Ressourcen Äußert Maßnahmen zur Gesundheitsförderung für das Kind
Teilziele zum Bereich Motivation x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußert den Wunsch, die eigenen Fähigkeiten zu verbessern
Montag, 23. März 2009
Elterliche Pflege, beeinträchtigt, Risiko
x
391
Äußert den Wunsch, die Erziehung, die Gesundheit, das Verhalten des Kindes zu optimieren
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x
Zeigt Zuwendung zum Kind Mahlzeiten werden ausgewogen zubereitet Die Kommunikation mit dem Kind ist wertschätzend gestaltet
Vgl.:
Maßnahmen PD Elterliche Pflege, beeinträchtigt
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
398
Elterliche Pflege, Entwicklung der Ressourcen
Pflegediagnose 60053
Elterliche Pflege, Entwicklung der Ressourcen Domäne: Alleinsein und soziale Interaktion
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem die erziehende(n) Person(en) die Möglichkeiten für eine förderliche Umgebung, in der ein Kind oder (eine) andere abhängige Person(en) wachsen und sich entwickeln können, verbessern und erweitern wollen.
Anmerkung der Autoren
Diese Pflegediagnose ist eine Gesundheitsdiagnose und beinhaltet keine möglichen Ursachen, sondern Ressourcen. Nähere Informationen zu Gesundheitsdiagnosen finden sich im einleitenden Abschnitt „Gesundheitsdiagnosen“.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Kinder oder andere abhängige Person(en) können über ihre Unzufriedenheit mit dem Umfeld zu Hause reden Erkennbare emotionale und stillschweigende Unterstützung der Kinder oder abhängigen Person(en); sichtbare Bindung und Zuneigung Den physischen und emotionalen Bedürfnissen der Kinder oder anderer abhängiger Person(en) wird entsprochen
Psychische Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußert den Wunsch, vorhandene Entwicklungspotenziale für das elterliche Verhalten zu nutzen Äußert realistische Erwartungen an die Kinder oder abhängige(n) Person(en)
Montag, 23. März 2009
Elterliche Pflege, Entwicklung der Ressourcen
399
Soziale Ressourcen x x x
Erhält Unterstützung bei der Erfüllung der elterlichen Aufgaben durch das soziale Umfeld Kann Kinderbetreuungseinrichtungen in Anspruch nehmen (z. B. Kindergarten) Verfügt über finanzielle Mittel
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Der/Die Erziehende(n) nutzt/nutzen und entwickelt/entwickeln vorhandene Ressourcen für die Entwicklung des Kindes.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x x
Beschreibt vorhandene Verbesserungspotenziale Nennt Möglichkeiten zur Schaffung von Ressourcen Beschreibt Maßnahmen zur Gesundheitsförderung für das Kind Nennt vertrauenswürdige Informationsquellen Nennt verfügbare Beratungsangebote
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x
Äußert den Wunsch, die eigenen Fähigkeiten zu optimieren Äußert den Wunsch, die Gesundheit und Entwicklung des Kindes zu fördern Äußert die Bereitschaft, eigene Verhaltensweisen zu hinterfragen Äußert die Bereitschaft, eigene Grenzen anzuerkennen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x
Die Eltern nehmen Beratung von Personen/Einrichtungen zur Verbesserung ihrer Erziehung in Anspruch Kommuniziert mit dem Kind auf wertschätzende Art und Weise Informiert sich über die Einschätzungen der Betreuungs- und Bildungsinstitutionen (z. B. Kindergarten, Schule) Bezieht das Kind altersgerecht in Entscheidungen ein
Maßnahmen
I. Ermitteln der bestehenden Ressourcen Ermitteln ... x der familiären Beziehungen x der Meinung/Einstellung des Kindes
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
400
x x
Elterliche Pflege, Entwicklung der Ressourcen
der Einschätzung der erziehungsberechtigten Personen der Lebensumstände
II. Unterstützen der Beziehungssituation x x x x x x x x x x x x x x x x
Schaffen einer Atmosphäre, in der Beziehungen aufgebaut und die Bedürfnisse jedes Beteiligten erfüllt werden können Ermutigen der Beteiligten, ihre Gefühle zu äußern Ernstnehmen der Probleme des Kindes Zeigen von Verständnis für die altersabhängigen Probleme des Kindes Diskutieren mit den Eltern über unterschiedliche Erziehungsansätze Beraten der Eltern über erziehungs- und entwicklungsfördernde Maßnahmen Beraten über Umgang mit Informationsangeboten zu Fragen der Erziehung Informieren über die Möglichkeiten und Grenzen von Betreuungsund Bildungsinstitutionen (z. B. Kindergarten, Schule) Beraten über Möglichkeiten, das Leben mit konkurrierenden Lebensbereichen zu organisieren (z. B. Kindererziehung, Beruf, Paarbeziehung, andere soziale Kontakte) Diskutieren über mögliche Verbesserungspotenziale aus der Sicht des Betroffenen Beraten über erreichbare Ziele aus pflegerischer Sicht Unterstützen beim Formulieren von kleinen, erreichbaren Teilzielen, die in Summe zu einem größeren Ziel führen Unterstützen bei der Planung von Ruhephasen Anwenden von verhaltenstherapeutischen Elementen (z. B. Lernen am Erfolg, Loben, aktives Zuhören) Unterstützen bei der Anpassung der Lebensgewohnheiten Anregen, damit Unterstützung aus dem alltäglichen sozialen Umfeld organisiert wird
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Loben von erfolgreich umgesetzten Maßnahmen Aufzeigen bereits erreichter Ziele Hinweisen, dass Rückschläge zu einem normalen Umsetzungsprozess gehören
Montag, 23. März 2009
Elterliche Pflege, Entwicklung der Ressourcen
x x x x x x x x
401
Ermutigen, die Umsetzung der gefassten Ziele beizubehalten Besprechen von auftretenden Sorgen und Befürchtungen Informieren über Unterstützungssysteme und Einrichtungen (z. B. Lernpsychologie, Heilpädagogik) Informieren, wie Überforderungszeichen der Betroffenen erkannt werden können Ermutigen, diese Wahrnehmungen anzusprechen Unterstützen der Fähigkeiten zur Verbesserung der Kommunikation Informieren über entsprechende Hilfsorganisationen Vgl.: PD Coping des Betroffenen, Entwicklung der Ressourcen PD Behandlungsempfehlungen, Entwicklung der Ressourcen PD Elterliche Pflege, beeinträchtigt PD Elterliche Pflege, beeinträchtigt, Risiko
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Eltern-Kind-Beziehung, beeinträchtigt
407
Pflegediagnose 60062
Eltern-Kind-Beziehung, beeinträchtigt Domäne: Alleinsein und soziale Interaktion
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem der Interaktionsprozess zwischen Eltern/ Bezugspersonen und Kind beeinträchtigt ist. (Die Interaktion ist für die Entwicklung einer beschützenden, fürsorglichen, wechselseitigen Beziehung erforderlich.)
x x x x x x x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Fehlende Zeit für die Beschäftigung mit dem Kind Mangelnde Bereitschaft der Eltern, sich mit dem Kind zu beschäftigen Eltern nehmen das Kind nicht an (z. B. ungewollte Schwangerschaft, Kind mit Behinderung) Ablehnung des Kindes durch das soziale Umfeld der Eltern Dauerhafte räumliche Trennung von Eltern und Kind Kind wird den Eltern von Amtswegen entzogen Konfliktreiche Elternbeziehung Beeinträchtigte Fähigkeit, Gefühle auszudrücken Beeinträchtigte Kommunikationsfähigkeit Unsicherheit im Umgang mit dem Kind Mangelndes Wissen zum Umgang mit einem Kind Selbstzweifel der Eltern, ob sie den Umgang mit ihrem Kind bewältigen können Fehlende positive Vorbilder im Umgang mit Kindern Destruktive Konfliktaustragung Beeinträchtigte soziale Kompetenz der Eltern Beeinträchtigung der Eltern, ihre eigenen Bedürfnisse zu befriedigen Fehlende Privatsphäre
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht der Eltern x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Eltern geben an, keinen Zugang zum Kind zu finden Geäußerte Gefühle der Zurückweisung Äußerungen, der Situation nicht gewachsen zu sein
Montag, 23. März 2009
408
Eltern-Kind-Beziehung, beeinträchtigt
aus der Sicht des Kindes x x
Geäußerte Gefühle der Zurückweisung Berichtet, sich bei anderen Betreuern wohler zu fühlen
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x
Ignorieren der Eltern, eines Elternteiles Rückzug bei Besuch der Eltern, eines Elternteiles Erschrecken bei Besuch der Eltern, eines Elternteiles Ignorieren des Kindes Kommunizieren beim Besuch miteinander, aber nicht mit dem Kind Kein Interesse an der pflegerischen Situation des Kindes Unbeholfenheit im Umgang mit dem Kind Nicht kindgerechter Kommunikationsstil Wenig Bemühen um Beziehungsaufnahme
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Mutter übernimmt die Betreuung des Kindes während des Tages Vater übernimmt die Betreuung des Kindes von 16 bis 19 Uhr Kind äußert seine Wünsche
Psychische Ressourcen x x x x
Beide Eltern wollen den Kontakt zum Kind herstellen Die Eltern kennen den Entwicklungsprozess eines Kindes Wertschätzende Beziehung der Eltern zueinander Beide Eltern nehmen die Überforderung und einen Handlungsbedarf war
Soziale Ressourcen x x x x
Die Großeltern unterstützen die Eltern Bestehender stabiler Familienverband Kindergartenbetreuung wird in Anspruch genommen Finanziell gesicherte Lebenssituation
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Intakte Beziehung zwischen Kind und Eltern. Kind und Eltern gehen aufeinander zu.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Eltern-Kind-Beziehung, beeinträchtigt
409
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Beschreiben die Anforderungen der Kindeserziehung Nennen Möglichkeiten zur Schaffung von Ressourcen Beschreiben Maßnahmen zur Beziehungsförderung zum Kind
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x
Äußern den Wunsch, die eigenen Fähigkeiten zu verbessern Äußern den Wunsch, eine positive Beziehung zum Kind herzustellen Äußern den Wunsch, Verantwortung bei der Pflege des Kindes zu übernehmen Planen ihre Zukunft, in der das Kind eine zentrale Rolle hat
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x
Die Eltern nehmen eine Beratung in Anspruch Die Eltern zeigen Zuwendung zum Kind Die Eltern zeigen Zuneigung zum Kind und sprechen diese auch aus Die Kommunikation mit dem Kind ist wertschätzend und kindgerecht gestaltet Das Kind drückt Zuneigung zu den Eltern verbal oder nonverbal aus Die Eltern äußern, eine zufriedenstellende Beziehung zu ihrem Kind zu haben Das Kind drückt Zufriedenheit mit der Beziehung zu den Eltern aus
Maßnahmen
I. Ermitteln von ursächlichen Faktoren Ermitteln ... x der Einstellung zur vorangegangenen Schwangerschaft (ungewollt/ gewollt) x der Entbindungssituation (Energieaufwand und Bedeutung für die Mutter) x wie die Haltung der Elternteile zur Situation des Kindes ist (z. B. bei Frühgeburt, Behinderung) x der Elternbeziehung (getrennt, geschieden, Gewalttätigkeit) und mögliche Auswirkungen auf die Eltern-Kind-Beziehung x welcher Elternteil in welchem Umfang Zeit mit dem Kind verbringt x welcher Elternteil welche Aufgaben im Umgang mit dem Kind übernimmt x wie das Kind die derzeitige Situation erlebt x des Vorhandenseins einer Vorbildrolle bei den Eltern (z. B. eigene Mutter, eigene Eltern) und der damit verbundenen Gefühle x einer inadäquaten Bewältigungsform eines Elternteiles oder beider Elternteile
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
410
x
Eltern-Kind-Beziehung, beeinträchtigt
welchen Einfluss der Wechsel von der Berufs- zur Mutter-/Vaterrolle hat
II. Ermitteln der persönlichen Unterstützungssysteme Ermitteln ... x der Ressourcen x der sozialen oder familiären Unterstützung der Eltern (z. B. Großeltern, Ehepartner, Freunde) x der vorhandenen elterlichen Interaktionen mit dem Kind x der persönlichen Stärken und Schwächen der Eltern
III. Unterstützen der Eltern beim Aufbau einer Beziehung zum Kind nach der Geburt x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Unterstützen der Eltern, jemanden zu finden, der eine positive Mutter-/Vaterrolle, und diese Erfahrungen weitergeben will Schaffen von Gelegenheit/Unterstützung für das „Bonding“ (Herstellen einer Mutter-Kind-Beziehung im Sinne von „Urvertrauen fördern“) Anwenden alternativer Maßnahmen zum „Bonding“, wenn eine Trennung des Kindes von den Eltern wegen Frühgeburt oder Krankheit erfolgen musste (z. B. Foto des Kindes, Stimme der Mutter) Ermutigen der Eltern, das Kind zu halten, zur Förderung des Hautzu-Haut-Kontaktes Erklären von kindlichen Empfindungen und Reaktionen Den Eltern ermöglichen, das Kind so bald als möglich zu besuchen und es zu berühren Ermutigen der Eltern zu Besuchen auf der Neonatologie/Intensivstation Einen Mutter-Kind-Besuch ehest ermöglichen und Fördern von telefonischen Kontakten mit den Kinderpflegepersonen, wenn keine Besuche möglich sind Unterstützen und Anleiten der Mutter beim Stillen (vgl. PD Stillen, Entwicklung der Ressourcen) Mit der Mutter ein Lernprogramm während des Krankenhausaufenthaltes planen Ermutigen der Eltern, Gefühle bezüglich vorhandener Erfahrungen und Zukunftsängste auszusprechen Den Eltern aktiv zuhören und ihre Meinung akzeptieren Der Familie möglichst viel Zeit miteinander gewähren, mit möglichst wenig Unterbrechungen durch das Personal Achten auf Zeichen der Erschöpfung bei der Mutter Der Mutter ein Rooming-in anbieten, mit ihr die Bedeutung der Säuglingspflege besprechen und planen, welchen Bereich sie übernehmen kann
Montag, 23. März 2009
Eltern-Kind-Beziehung, beeinträchtigt
x x x
411
Besprechen der Rolle des Vaters bei der Kinderbetreuung Anbieten von Unterstützung bei der Planung, welche Aktivitäten der Vater übernehmen kann Organisieren einer Nachsorge für Familien mit Risikofaktoren (z. B. Hauskrankenpflege, Familienhilfe, Übergeben von wichtigen Telefonnummern)
IV. Unterstützen der Eltern in der Elternrolle x x x x x x x x x x x x
Schaffen einer Atmosphäre, in der Beziehungen aufgebaut und die Bedürfnisse jedes Beteiligten erfüllt werden können Ermutigen der Beteiligten, ihre Gefühle zu äußern Achten auf Äußerungen und Verhalten des Kindes Erkennen und Fördern von bekannten, erfolgreich angewendeten Bewältigungsstrategien Beraten über Maßnahmen einer verbesserten Familienorganisation (z. B. regelmäßiger Austausch von Wünschen, Befürchtungen, Vorschlägen) Unterstützen der Eltern beim Festlegen von gemeinsamen Zielen Unterstützen der Eltern beim Aushandeln einer Aufgabenverteilung Informieren über die Möglichkeiten und Grenzen von Betreuungsund Bildungsinstitutionen (z. B. Kindergarten, Schule) Beraten über Möglichkeiten, das Leben mit konkurrierenden Lebensbereichen zu organisieren (z. B. Kindererziehung, Beruf, Paarbeziehung, andere soziale Kontakte) Informieren über verfügbare professionelle Unterstützung (z. B. Familienberatungsstellen, therapeutische Angebote) Anbieten von Informationsmaterial über die Kinderpflege, welches für die Eltern hilfreich sein kann Vgl.: PD Elterliche Pflege, Entwicklung der Ressourcen PD Familienprozess, verändert PD Familienprozess, Entwicklung der Ressourcen
V. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
VI. Fördern des Wohlbefindens x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Anleiten der Eltern in Interaktionen mit dem Kind Unterstützen der Stärken beider Elternteile Fördern beider Elternteile in Bereichen, wo Unsicherheit erlebt wird
Montag, 23. März 2009
412
x x x x
Eltern-Kind-Beziehung, beeinträchtigt
Geben von praktischen Hinweisen und audiovisuellen Hilfen Vermitteln von Wissen bezüglich Größe und Entwicklungsstand eines Kindes und Anbieten von weiterführender Information Informieren der Eltern über geeignete Organisationen und Selbsthilfegruppen Vgl.: PD Eltern-Kind-Beziehung, beeinträchtig, Risiko
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
402
Eltern-Kind-Beziehung, beeinträchtigt, Risiko
Pflegediagnose 60061
Eltern-Kind-Beziehung, beeinträchtigt, Risiko Domäne: Alleinsein und soziale Interaktion
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem das Risiko der Unterbrechung des Interaktionsprozesses zwischen Eltern/Bezugspersonen und Kind besteht. (Die Interaktion ist für die Entwicklung einer beschützenden, fürsorglichen, wechselseitigen Beziehung erforderlich.)
x x x x x x x x x x x x x x x x
Risikofaktoren
Fehlende Zeit für die Beschäftigung mit dem Kind Mangelnde Bereitschaft der Eltern, sich mit dem Kind zu beschäftigen Eltern nehmen das Kind nicht an (z. B. ungewollte Schwangerschaft, Kind mit Behinderung) Ablehnung des Kindes durch das soziale Umfeld der Eltern Dauerhafte räumliche Trennung von Eltern und Kind Konfliktreiche Elternbeziehung Beeinträchtigte Fähigkeit, Gefühle auszudrücken Beeinträchtigte Kommunikationsfähigkeit Unsicherheit im Umgang mit dem Kind Mangelndes Wissen zum Umgang mit einem Kind Selbstzweifel der Eltern, ob sie den Umgang mit ihrem Kind bewältigen können Fehlende positive Vorbilder im Umgang mit Kindern Destruktive Konfliktaustragung Beeinträchtigte soziale Kompetenz der Eltern Beeinträchtigung der Eltern, ihre eigenen Bedürfnisse zu befriedigen Fehlende Privatsphäre
Anmerkung
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Eltern-Kind-Beziehung, beeinträchtigt, Risiko
403
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Mutter übernimmt die Betreuung des Kindes während des Tages Vater übernimmt die Betreuung des Kindes von 16 bis 19 Uhr Das Kind äußert Wünsche
Psychische Ressourcen x x x x
Beide Eltern wollen den Kontakt zum Kind bestmöglich erhalten Die Eltern kennen den Entwicklungsprozess des Kindes Wertschätzende Beziehung der Eltern zueinander Beide Elternteile nehmen einen Handlungsbedarf wahr
Soziale Ressourcen x x x x
Die Großeltern unterstützen die Eltern Bestehender stabiler Familienverband Kindergartenbetreuung wird in Anspruch genommen Finanziell gesicherte Lebenssituation
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Die Beziehung zwischen Kind und Eltern bleibt intakt. Kind und Eltern gehen weiterhin aufeinander zu.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Beschreiben die Anforderungen der Kindeserziehung Nennen Möglichkeiten zur Schaffung von Ressourcen Beschreiben Maßnahmen zur Förderung der Beziehung zum Kind
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußern den Wunsch, die eigenen Fähigkeiten zu verbessern Äußern den Wunsch, die Beziehung zum Kind zu optimieren Äußern den Wunsch, Verantwortung bei der Pflege des Kindes zu übernehmen Planen ihre Zukunft, in der das Kind eine zentrale Rolle hat
Montag, 23. März 2009
404
Eltern-Kind-Beziehung, beeinträchtigt, Risiko
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x
Die Eltern nehmen eine Beratung in Anspruch Die Eltern zeigen Zuwendung zum Kind Die Eltern zeigen Zuneigung zum Kind und sprechen diese auch aus Die Kommunikation mit dem Kind ist wertschätzend und kindgerecht gestaltet Das Kind drückt Zuneigung zu den Eltern verbal oder nonverbal aus Die Eltern äußern, eine zufriedenstellende Beziehung zu ihrem Kind zu haben Das Kind drückt Zufriedenheit mit der Beziehung zu den Eltern aus
Maßnahmen
I. Ermitteln von möglichen Risikofaktoren Ermitteln ... x der Einstellung zur vorangegangenen Schwangerschaft (ungewollt/ gewollt) x der Entbindungssituation (Energieaufwand und Bedeutung für die Mutter) x inwieweit Schmerzen oder Erschöpfung ein derzeitiges Problem für die Mutter darstellen x inwieweit ein soziales Netz vorhanden ist (Großeltern, Ehemann, Freunde) x des Vorhandenseins einer Vorbildrolle bei den Eltern (z. B. eigene Mutter, eigene Eltern) und der damit verbundenen Gefühle x einer inadäquaten Bewältigungsform eines Elternteiles oder beider Elternteile x der Elternbeziehung (getrennt, geschieden, Gewalttätigkeit) und möglicher Auswirkungen auf die Eltern-Kind-Beziehung x welchen Einfluss der Wechsel von der Berufs- zur Mutter-/Vaterrolle hat x inwieweit Risikofaktoren beim Kind vorhanden sind (z. B. Frühgeburt, Behinderungen)
II. Ermitteln der persönlichen Unterstützungssysteme Ermitteln ... x der Ressourcen x der sozialen oder familiären Unterstützung der Eltern x der Notwendigkeit von Beratung x der elterlichen Interaktionen mit dem Kind x der persönlichen Stärken und Schwächen der Eltern
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Eltern-Kind-Beziehung, beeinträchtigt, Risiko
405
III. Unterstützen der Eltern beim Aufbau einer Beziehung zum Kind nach der Geburt x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Unterstützen der Eltern, jemanden zu finden, der eine positive Mutter-/Vaterrolle und diese Erfahrungen weitergeben will Schaffen von Gelegenheit/Unterstützung für das „Bonding“ (Herstellen einer Mutter-Kind-Beziehung im Sinne von „Urvertrauen fördern“) Anwenden alternativer Maßnahmen zum „Bonding“, wenn eine Trennung des Kindes von den Eltern wegen Frühgeburt oder Krankheit erfolgen musste (z. B. Foto des Kindes, Stimme der Mutter) Ermutigen der Eltern, das Kind zu halten, zur Förderung des Hautzu-Haut-Kontaktes Erklären von kindlichen Empfindungen und Reaktionen Den Eltern ermöglichen, das Kind so bald als möglich zu besuchen und es zu berühren Ermutigen der Eltern zu Besuchen auf der Neonatologie/Intensivstation Einen Mutter-Kind-Besuch ehest ermöglichen und Fördern von telefonischen Kontakten mit den Kinderpflegepersonen, wenn keine Besuche möglich sind Unterstützen und Anleiten der Mutter beim Stillen (vgl. PD Stillen, Entwicklung der Ressourcen) Mit der Mutter ein Lernprogramm während des Krankenhausaufenthaltes planen Ermutigen der Eltern, Gefühle bezüglich vorhandener Erfahrungen und Zukunftsängste auszusprechen Den Eltern aktiv zuhören und ihre Meinung akzeptieren Der Familie möglichst viel Zeit miteinander gewähren, mit möglichst wenig Unterbrechungen durch das Personal Achten auf Zeichen der Erschöpfung bei der Mutter Der Mutter ein Rooming-in anbieten, mit ihr die Bedeutung der Säuglingspflege besprechen und planen, welchen Bereich sie übernehmen kann Besprechen der Rolle des Vaters bei der Kinderbetreuung Anbieten von Unterstützung bei der Planung, welche Aktivitäten der Vater übernehmen kann Organisieren einer Nachsorge für Familien mit Risikofaktoren (z. B. Hauskrankenpflege, Familienhilfe, Übergeben von wichtigen Telefonnummern)
IV. Unterstützen der Eltern in der Elternrolle x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Schaffen einer Atmosphäre, in der Beziehungen aufgebaut und die Bedürfnisse jedes Beteiligten erfüllt werden können Ermutigen der Beteiligten, ihre Gefühle zu äußern Achten auf Äußerungen und Verhalten des Kindes
Montag, 23. März 2009
406
x x x x x x x x x
Eltern-Kind-Beziehung, beeinträchtigt, Risiko
Erkennen und Fördern von bekannten, erfolgreich angewendeten Bewältigungsstrategien Beraten über Maßnahmen einer verbesserten Familienorganisation (z. B. regelmäßiger Austausch von Wünschen, Befürchtungen, Vorschlägen) Unterstützen der Eltern beim Festlegen von gemeinsamen Zielen Unterstützen der Eltern beim Aushandeln einer Aufgabenverteilung Informieren über die Möglichkeiten und Grenzen von Betreuungsund Bildungsinstitutionen (z. B. Kindergarten, Schule) Beraten über Möglichkeiten, das Leben mit konkurrierenden Lebensbereichen zu organisieren (z. B. Kindererziehung, Beruf, Paarbeziehung, andere soziale Kontakte) Informieren über verfügbare professionelle Unterstützung (z. B. Familienberatungsstellen, therapeutische Angebote) Anbieten von Informationsmaterial über die Kinderpflege, welches für die Eltern hilfreich sein kann Vgl.: PD Elterliche Pflege, Entwicklung der Ressourcen PD Familienprozess, verändert PD Familienprozess, Entwicklung der Ressourcen
V. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
VI. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x
Anleiten der Eltern in Interaktionen mit dem Kind Unterstützen der Stärken beider Elternteile Fördern beider Elternteile in Bereichen, wo Unsicherheit erlebt wird Geben von praktischen Hinweisen und audiovisuellen Hilfen Vermitteln von Wissen bezüglich Größe und Entwicklungsstand eines Kindes und Anbieten von weiterführender Information Informieren der Eltern über geeignete Organisationen und Selbsthilfegruppen Vgl.: PD Eltern-Kind-Beziehung, beeinträchtigt
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Kommunikation, beeinträchtigt
363
Pflegediagnose 60012
Kommunikation, beeinträchtigt
(im Detail angeben) verbal, nonverbal (schriftlich, mimisch, gestisch, bildlich) Kommunikation, beeinträchtigt
Domäne: Alleinsein und soziale Interaktion
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch eine verminderte, verzögerte oder fehlende Fähigkeit hat, Sprache, Symbole und Zeichen der zwischenmenschlichen Kommunikation zu verstehen, zu verarbeiten, zu gebrauchen, weiterzugeben und zu verwenden.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Beeinträchtigter Bewusstseinszustand (mangelnde Wachheit) Beeinträchtigte Wahrnehmung Beeinträchtigter Hörsinn Beeinträchtigter Sehsinn Mangelnde Sprachkenntnisse einer ortsüblichen Sprache Mangelnde Verfügbarkeit von Dolmetschern Analphabetismus (fehlende Fähigkeit, zu lesen und zu schreiben) Eingeschränkte Fähigkeit, den Sinn von gelesenen Texten zu verstehen (sekundärer Analphabetismus) Medikamentenwirkung Drogenkonsum Alkoholkonsum Schwächung der Skelettmuskulatur Veränderte Auffassungsgabe Kognitive Beeinträchtigung Beeinträchtigtes Gedächtnis Entwicklungs- oder altersbedingt (z. B. Kleinkind) Fehlen wichtiger Bezugspersonen Fehlende Reize Physische Hemmnisse (Tracheostoma, Intubation) Anatomischer Defekt (z. B. Gaumenspalte, Veränderungen des neuromuskulären, visuellen, auditiven oder phonetischen Systems) Ungenügende Kenntnis bzw. Übung im Umgang mit technischen Kommunikationsmedien (z. B. Mobiltelefon, computerbasierte Kommunikationshilfen) Kultureller Unterschied Umweltbedingte Barrieren (z. B. Lärm)
Montag, 23. März 2009
364
x x x x x x x
Kommunikation, beeinträchtigt
Mangel an Information Stress Angst Mangelndes Selbstwertgefühl Gefühl der Unsicherheit Emotionale Zustände Fehlende Motivation zu kommunizieren
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x x x
Äußert Schwierigkeiten in der verbalen Kommunikation Ersetzt die verbale Kommunikation durch nonverbale Kommunikationstechniken Visuelles Defizit (spezifizieren) Äußert Wortfindungsstörungen Äußert gestisch oder mimisch, nicht verstanden worden zu sein Äußert verbal, gestisch oder mimisch, nicht zu verstehen
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x x x x x x x
Spricht nicht Spricht nur einzelne Wörter Verwendung von Floskeln und Füllwörtern Spricht nicht die ortsübliche Sprache (z. B. Dialekt, Fremdsprache) Schwierigkeiten beim Formen von Wörtern oder Sätzen (z. B. Aphonie, Dysphasie, Apraxie, Dyslexie) Undeutliche Aussprache (verwaschene Sprache) Wendet sich ab Unangemessene Wortwahl Äußert sich über bestehende Schwierigkeiten beim Verbalisieren von Gedanken Stottern Atemnot Fehlender Augenkontakt Konzentrationsprobleme Schwierigkeiten, zu verstehen und die üblichen Kommunikationsmuster beizubehalten Kann Mimik und/oder Gestik nicht einsetzen
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Kommunikation, beeinträchtigt
365
Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x
Kann nonverbal kommunizieren Verwendet Kommunikationshilfen (spezifizieren) Verfügt über einen intakten Hörsinn Kann geschlossene Fragen mit „Ja“ oder „Nein“ beantworten
Psychische Ressourcen x x x
Ist bereit, alternative Kommunikationsmethoden auszuprobieren Möchte sich mitteilen Akzeptiert Kommunikationshilfen
Soziale Ressourcen x x x
Bezugspersonen unterstützen den Patienten beim Kommunizieren Dolmetscher sind verfügbar Zeitressourcen, um geeignete Kommunikationswege zu suchen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Kommuniziert verbal und/oder nonverbal und äußert, zu verstehen und verstanden worden zu sein.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Gibt zu erkennen, die Kommunikationsprobleme zu verstehen Kennt Kommunikationshilfen (spezifizieren: z. B. Bildtafeln, Schreibtafeln, Übersetzungsdienst) Nennt verfügbare Ressourcen, um die Kommunikation zu verbessern
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Beteiligt sich an der Erstellung eines Behandlungsplanes Äußert Interesse am Erlernen neuer Kommunikationsfähigkeiten (spezifizieren: z. B. Sprachkurs, Schulung an technischen Kommunikationsmedien)
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Versteht mitgeteilte Informationen und Instruktionen und handelt danach Teilt Bedürfnisse und Gefühle für das soziale Umfeld verstehbar mit Verwendet alternative Kommunikationsformen (spezifizieren) Verwendet Hilfsmittel, die sensorische Beeinträchtigungen ausgleichen (spezifizieren: z. B. Hörgerät, Brille)
Montag, 23. März 2009
366
x x
Kommunikation, beeinträchtigt
Nimmt an Kommunikationstraining teil Übereinstimmung von verbaler und nonverbaler Kommunikation
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der Ressopurcen x der gesprochenen Sprache sowie des soziokulturellen Hintergrundes x der Umweltfaktoren, welche die Kommunikation behindern können (z. B. Lärmpegel) x ob geschriebene Texte verstanden werden x von bestehenden Einschränkungen des Hör- und/oder Sehsinns x der Art des beeinträchtigten Hörsinns x ob es in der medizinischen Anamnese Hinweise auf neurologische Erkrankungen gibt x der Ergebnisse von neurologischen Untersuchungen (z. B. EEG, CT, NLG, AEP) x ob eine Tracheotomie oder andere körperliche Hemmnisse für das eingeschränkte Sprechvermögen verantwortlich sind x der Art der Sprechstörung x der Art der Sprachstörung x ob es sich um eine motorische oder sensorische Aphasie handelt; motorisch: expressiv – Verlust der Fähigkeit zur Sprachartikulation; sensorisch: rezeptiv – Unfähigkeit, Wörter zu verstehen; globale Aphasie: gänzlicher Verlust des Sprachverständnisses und der Sprache x von psychischen Beeinträchtigungen x von verändertem Verhalten (Trauer, Feindseligkeit, Verärgerung) x der individuellen Bedürfnisse, bis eine wirksame Kommunikation aufgebaut ist x der psychischen Reaktion auf die Sprachbehinderung und des Willens, andere Formen der Kommunikation herauszufinden x des familiären und soziokulturellen Umfeldes
II. Unterstützen, eine Kommunikationsform zu finden, um Informationen, Bedürfnisse, Wünsche, Ideen und Fragen auszutauschen x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Vermitteln einer ruhigen, ungestressten Haltung (Zeit geben) Achten auf verbale/nonverbale Verhaltensweisen (Sprache, Gestik, Mimik) Achten auf soziokulturelle Gegebenheiten
Montag, 23. März 2009
Kommunikation, beeinträchtigt
x x x x x x x x x x x x x x x x x
367
Kommunizieren mit einfachen Wörtern, und so klar wie möglich sprechen Verwenden von nonverbalen Kommunikationsmöglichkeiten (z. B. Schreibtafel, Computer) Bereitstellen wichtiger Gegenstände in Reichweite Bereitstellen von Seh- und Hörhilfen Stellen geschlossener Fragen, falls nur mit „Ja“ und „Nein“ geantwortet werden kann Einplanen von genügend Zeit für die Antwort (Aphasie-Patienten können leichter sprechen, wenn sie ausgeruht und entspannt sind und wenn sie jeweils nur mit einer Person sprechen) Vergewissern, ob die nonverbalen Mitteilungen verstanden wurden Beiziehen von Unterstützungsmöglichkeiten, falls der Patient nicht verstanden wird Aufmerksam machen auf die Diskrepanz der verbalen und nonverbalen Kommunikation Klar und deutlich sprechen Geben von einfachen, offenen und ehrlichen Rückmeldungen, sodass die Orientierung an der Realität erfolgen kann Informieren über mögliche neue Therapieformen (z. B. Musiktherapie, Logopädie) Informieren über weiterführende Schulungsmöglichkeiten (z. B. Sprachkurs, Umgang mit technischen Kommunikationsmedien) Organisieren eines Dolmetschers Sorgen für Umweltstimuli, um den Kontakt mit der Realität zu erhalten Erkennen von angstauslösenden Reizüberflutungen und diese beseitigen Erkennen der Bedeutung der benutzten Wörter sowie der Übereinstimmung mit den Emotionen
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x
Praxis der Pflegediagnosen
Helfen beim Erlernen und Anwenden von therapeutischen Kommunikationsregeln (z. B. Feedback, aktives Zuhören und Ich-Botschaften)
Montag, 23. März 2009
368
x x x x x x x
Kommunikation, beeinträchtigt
Gespräche anbieten Mitteilen des Sprach- und Sprechverhaltens an die Bezugspersonen Organisieren von Leserunden (z. B. Miteinbeziehen von Angehörigen, Mitpatienten) Einbeziehen der Bezugspersonen in die Pflege- und Therapiemaßnahmen Informieren über individuelle Behandlungsmethoden Kommunizieren der erhaltenen Informationen bezüglich Zustand, Prognose und Therapie Informieren über soziale Einrichtungen, Sprach- und Gruppentherapie
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Kommunikation, Entwicklung der Ressourcen
369
Pflegediagnose 60013
Kommunikation, Entwicklung der Ressourcen Domäne: Alleinsein und soziale Interaktion
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch die Möglichkeiten zum Informations- und Gedankenaustausch mit anderen erweitern und verbessern möchte.
Anmerkung der Autoren
Diese Pflegediagnose ist eine Gesundheitsdiagnose und beinhaltet keine möglichen Ursachen, sondern Ressourcen. Nähere Informationen zu Gesundheitsdiagnosen finden sich im einleitenden Abschnitt „Gesundheitsdiagnosen“.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x x x x x
Intakte kognitive Fähigkeiten Intakte Sinneswahrnehmung (z. B. Hören, Sehen, taktile Wahrnehmung) Beherrscht eine Sprache, die vom sozialen Umfeld verstanden wird Beherrscht Gebärdensprache Kann lesen und schreiben Verwendet und interpretiert nonverbale Zeichen Beherrscht Umgang mit technischen Kommunikationsmitteln (z. B. Telefon, Mobiltelefon, E-Mail) Kann Orte der Begegnung aufsuchen
Psychische Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Drückt den Willen aus, die Kommunikation zu verbessern Interesse am Austausch mit anderen Menschen
Montag, 23. März 2009
370
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Kommunikation, Entwicklung der Ressourcen
Kreativität in der Gestaltung der Kommunikation Akzeptiert soziale Regeln in der Kommunikation Wunsch nach Mitteilung von Gedanken und Gefühlen
Soziale Ressourcen x x x x
Wird als Kommunikationspartner wahrgenommen und akzeptiert Erhält Anerkennung und Respekt durch das soziale Umfeld Bezugspersonen beherrschen die Gebärdensprache Bezugspersonen beherrschen die nonverbale Kommunikation
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Nutzt verfügbare Ressourcen, um die Möglichkeiten zum Informations- und Gedankenaustausch mit anderen zu erweitern und zu verbessern.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Beschreibt verfügbare und potenzielle Ressourcen Nennt Voraussetzungen für zwischenmenschliche Kommunikation Nennt Maßnahmen zur Verbesserung der Kommunikation
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x x
Äußert Bereitschaft, bestehende Kommunikationsmuster zu hinterfragen Äußert Bereitschaft, Beratung in Anspruch zu nehmen Äußert Bereitschaft, Neues zu lernen Äußert Interesse an Kommunikationstechniken Äußert Interesse an Selbstreflexion
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Spricht mit Vertrauenspersonen über die eigenen Stärken und Schwächen Fordert aktiv Rückmeldungen zum eigenen Kommunikationsverhalten ein (z. B. Lob, konstruktive Kritik) Nimmt eine auf die persönliche Situation abgestimmte professionelle Beratung in Anspruch Lernt Lesen und Schreiben Erwirbt bzw. verbessert die Kenntnisse einer Sprache, die die Kommunikation mit dem Umfeld ermöglicht (spezifizieren: z. B. Deutsch, Türkisch, Gebärdensprache) Verwendet Hilfsmittel, die sensorische Beeinträchtigungen ausgleichen (spezifizieren: z. B. Hörgerät, Brille) Nimmt an einer Schulung im Umgang mit technischen Kommunikationsmedien teil (spezifizieren: z. B. Internet, Mobiltelefon)
Montag, 23. März 2009
Kommunikation, Entwicklung der Ressourcen
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Nimmt an einem Kommunikationstraining teil Nimmt an sozialen Aktivitäten teil, bei denen ein Austausch mit anderen Menschen möglich ist Äußert, als Kommunikationspartner wahrgenommen und respektiert zu werden Äußert Zufriedenheit mit dem Informations- und Gedankenaustausch mit anderen Menschen
Maßnahmen
I. Ermitteln von bestehenden Ressourcen Ermitteln ... x der Einschätzung der aktuellen Situation durch den Betroffenen x von bestehenden Bedürfnissen und Erwartungen x des Kommunikationsverhaltens x der Qualität bestehender Sozialkontakte x des bestehenden Kommunikationsverhaltens bei Alltagspflichten und Freizeitgestaltung x der Motivationsfaktoren hinsichtlich einer Verbesserung der Kommunikationstechniken x des Umganges mit Stress und Belastungen x des möglichen Unterstützungspotenzials durch das soziale Netzwerk (z. B. Familie, Freunde, Nachbarn)
II. Unterstützen bei der Nutzung und Entwicklung von Ressourcen x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Besprechen der verfügbaren Ressourcen Diskutieren über mögliche Verbesserungspotenziale aus der Sicht des Betroffenen Beraten über erreichbare Ziele aus pflegerischer Sicht Unterstützen beim Formulieren von kleinen, erreichbaren Teilzielen, die in Summe zu einem größeren Ziel führen Informieren über unterschiedliche Möglichkeiten, Beratung und Informationen einzuholen (z. B. Logopädie, Beratungsstellen, Hotlines, Kontaktpersonen) Unterstützen bei der Nutzung dieser Informations- und Beratungsangebote Unterstützen beim Erlernen von neuen Fähigkeiten (z. B. neue Sprache, Umgang mit technischen Hilfsmitteln und Kommunikationsmedien) Einbinden der Bezugspersonen in die Kommunikationsübungen Anbieten eines Sozialen Kompetenztrainings – SKT Unterstützen bei der Suche nach geeigneten Gesprächspartnern Unterstützen bei der Organisation von Hilfeleistungen aus dem sozialen Umfeld
Montag, 23. März 2009
372
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Kommunikation, Entwicklung der Ressourcen
Informieren des Behandlungsteams über die geplanten Aktivitäten des Betroffenen
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x
Loben der erfolgreich umgesetzten Maßnahmen Aufzeigen bereits erreichter Ziele Helfen, sich für seine Bemühungen zu belohnen Hinweisen, dass Rückschläge zu einem normalen Umsetzungsprozess gehören Ermutigen, die Umsetzung der gefassten Ziele beizubehalten Besprechen von aufgetreten Befürchtungen und Sorgen
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
382
Rollenerfüllung, unwirksam
Pflegediagnose 60042
Rollenerfüllung, unwirksam Domäne: Alleinsein und soziale Interaktion
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch willentlich oder unwillentlich die erwartete Funktion einer sozialen Rolle nicht erfüllt.
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Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Mangelnde Unterstützung Prägung durch Erziehung (Eltern, Erziehungsberechtigte) Menschenbild Negative Grundhaltung Mangelnde Gesundheit (körperlich, geistig, psychisch) Kognitive Defizite Fehlende Anerkennung Mangelnde Energie/Kraft Mangelnde Ausdauer Niedrige Stresstoleranz Stress Konflikte Verlegungsstress Mangelnde Aufklärung und Information über die gesundheitliche Situation Wissensdefizite Fehlende Motivation Mangelnde Zielorientierung Fehlende soziale Unterstützung (z. B. durch Familie, Freunde, Kollegen) Schwierigkeiten beim Übergang in andere Lebens- oder Entwicklungsphasen (z. B. Adoleszenz, Pension, Scheidung, Arbeitslosigkeit) Armut/Verarmung Geringer Selbstwert Mangelnde Konfliktfähigkeit Mangelnde Kritikfähigkeit Fehlende Kooperationsbereitschaft Beeinträchtigte Kommunikation Mangelnde Selbstreflexionsfähigkeit und Selbstwahrnehmungsfähigkeit
Montag, 23. März 2009
Rollenerfüllung, unwirksam
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383
Mangelnde Lernbereitschaft Entscheidungskonflikte Mangelnde Offenheit Fehlendes Verantwortungsbewusstsein Starke Schmerzen Beeinträchtigte Sinneswahrnehmung Körperbildstörung Verneinung (Verdrängung) der derzeitigen Situation Machtlosigkeit (z. B. Freiheitsbeschränkungen) Angst Unzureichende Rollenvorbereitung (z. B. Rollenwechsel, verminderte Geschicklichkeit, fehlende Bestätigung, keine Erprobung der Rolle) Medikamenteneinfluss Alkohol/Drogeneinfluss
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
Autorennotiz: Symptome sind bei dieser Pflegediagnose manchmal schwer zu erkennen bzw. zu deuten und korrespondieren stark mit anderen Pflegediagnosen.
aus der Sicht des Patienten x x x x x x x x x x
Beschreibung von Problemen mit der Rollenerfüllung (z. B. fehlende Kraft, Unverständnis) Äußerungen über Probleme bei der Rollenerfüllung Beschreibung von Problemen bei der Selbstwahrnehmung betreffend die Rollenerfüllung Beschreibung von Problemen in der Rollenverantwortung Beschreibung von Schlafproblemen Äußerungen, dass andere mit dem eigenen Verhalten nicht zurechtkommen Ausdruck von Unzufriedenheit Ausdruck von Benachteiligung Ausdruck der Überforderung (z. B. weint, ist verzagt, zieht sich zurück) Äußert Angstgefühle
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Andere Personen berichten über Schwierigkeiten bei der Rollenerfüllung des Betroffenen Verleugnung der Rolle Vorspielen einer Rolle Sozialer Rückzug Aggressives Verhalten ohne von außen nachvollziehbaren Hintergrund (z. B. leicht aufbrausend, Fremd- und Selbstvorwürfe)
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384
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Rollenerfüllung, unwirksam
Anspannung Ausweichendes Verhalten Äußerungen über Unzufriedenheit mit sich selbst Äußerungen über mangelnde Unterstützung der Umwelt bei der eigenen Rollenerfüllung Körpergewichtsveränderungen (nimmt stark zu oder ab) Ungesunde Lebensweise Vermittelt den Eindruck, „unglücklich zu sein“ Niedergeschlagenheit Anpassungsprobleme an die Umgebung Nichteinhalten von Therapievereinbarungen Familienmitglieder beschweren sich über das Verhalten des Betroffenen Krisen in der Beziehung zum Ehe-/Lebenspartner und/oder zu Kindern Kann gewohnte Verpflichtungen nicht wahrnehmen
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Gute körperliche Fitness (Kraft, Ausdauer) Fähigkeit, kognitive Inhalte zu erfassen Kann sich mitteilen und verfügt über intakte Kommunikationsformen
Psychische Ressourcen x x x x x x
Bereitschaft, über die Situation zu sprechen Bereitschaft, Gefühle auszudrücken Bereitschaft, Meinungen der Mitmenschen anzuhören Sinn in der „Rolle“ sehen Wissen über vorhandene Entlastungs- und Unterstützungsangebote Wahrnehmung eigener Grenzen
Soziale Ressourcen x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Unterstützung durch Angehörige, Freunde, Nachbarn Akzeptanz von ungewöhnlichem Rollenverständnis Finanzielle Ressourcen
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Rollenerfüllung, unwirksam
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Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Übernimmt soziale Rollen in Übereinstimmung mit eigenen Vorstellungen und erbringt die mit den Rollen verbundene Funktion.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Beschreibt die erforderlichen Kenntnisse betreffend die Rolle Nennt verfügbare Entlastungs- und Unterstützungsangebote (spezifizieren) Nennt realistische Ziele für die Anpassung an die neue Rolle/den Rollenwechsel
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Verlangt nach Informationen, um die Rolle ausfüllen zu können Äußert, Hilfe in Anspruch nehmen zu wollen (spezifizieren) Nimmt an Informationsveranstaltungen bzw. Schulungen teil (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x x x x
Diskutiert über die Inhalte der zugeschriebenen Rolle mit den Pflegenden und den Familienmitgliedern (spezifizieren) Äußert realistische Erwartungen hinsichtlich des Rollenverständnisses und der Reaktion der Mitmenschen (spezifizieren) Drückt im Falle eines weiteren Rollenkonflikts seine Gefühle aus Wendet sich im Falle auftretender Spannungsgefühle und Aggressionsgefühle an die Pflegenden bzw. Familienmitglieder Legt Argumente für die Ablehnung einer bestimmten Rolle dar Respektiert die Erwartungen des sozialen Umfeldes unabhängig von der eigenen Einstellung Nutzt bestehende Ressourcen zur Unterstützung und Entlastung Nimmt sich für eigene Bedürfnisse und Interessen Zeit Spricht Probleme direkt an Spricht über eigene Gefühle und Gedanken in Verbindung mit der Rollenerwartung
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x der Verhaltensreaktionen während der Interaktion mit der Familie
Praxis der Pflegediagnosen
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Rollenerfüllung, unwirksam
der Art der beeinträchtigten Rollenerfüllung (z. B. entwicklungsbedingt [vom Jugendlichen zum Erwachsenen] bzw. situationsbedingt [von der Erwerbstätigkeit in die Pension, von Gesundheit zur Krankheit]) der Rolle des Betroffenen im Familienverband wie sich der Betroffene in der Funktion innerhalb der gewohnten Lebensumstände erlebt (Mann, Frau) der soziokulturellen Faktoren im Zusammenhang mit der Geschlechtsrolle (z. B. Rolle als Mutter/Vater, Rolle als Ehefrau/Ehemann, Rolle als Tochter/Sohn) des individuellen Gesundheitszustandes der Erwartungen, welche die Familie an den Betroffenen stellt
II. Unterstützen, mit der bestehenden Situation umzugehen x x x x x x x x x x
Schaffen eines Vertrauensverhältnisses, um das Sprechen über Sorgen und Probleme zu fördern Besprechen der Selbstwahrnehmung Übertragen von Verantwortung bei der Planung und Durchführung der Maßnahmen, ohne zu überfordern Geben von positiven Rückmeldungen Entwickeln von Bewältigungsstrategien gemeinsam mit dem Betroffenen, den Bezugspersonen und Pflegenden, um mit den Rollenveränderungen im soziokulturellen Bereich besser umzugehen Anbieten von vorhandenen Anleitungs- und Beratungskonzepten (z. B. Umgang mit Tracheostoma) Anerkennen eines Trauerprozesses im Zusammenhang mit dem Rollenwechsel Begleiten und Unterstützen beim Umgang mit negativ erlebten Gefühlen (z. B. Zorn) Informieren über Regeln und Normen in einer neuen Umgebung Austauschen und Thematisieren der gegenseitigen Wahrnehmung, um das Verhalten bearbeiten zu können
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x
Praxis der Pflegediagnosen
Ermöglichen von Zugang zu Informationen zur Wissenserweiterung, um für notwendige Rollenveränderungen zu lernen
Montag, 23. März 2009
Rollenerfüllung, unwirksam
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Unterstützen beim Akzeptieren der veränderten Rolle Unterstützung bei der Selbstfindung anbieten (z. B. Gespräche, positives Feedback, Anwesenheit signalisieren) Informieren über Selbsthilfegruppen, Berufsberatung, soziale Einrichtungen, (entsprechend den individuellen Bedürfnissen) Anbieten von Möglichkeiten zur Entspannung und zum Abschalten (spezifizieren)
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Selbstschädigung
433
Pflegediagnose 60102
Selbstschädigung Domäne: Alleinsein und soziale Interaktion
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch sich selbst ohne Selbstmordabsicht Schaden zufügt. Die Selbstschädigung wird dabei als Instrument zum Erreichen eines Zieles eingesetzt: z. B. zum Spannungsabbau, um sich selbst wahrzunehmen oder um Druck auf andere auszuüben.
Anmerkung der Autoren
Die Schädigung kann physischer, psychischer und sozialer Art sein.
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Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Imperative Stimmen Unerträglich empfundene Spannungszustände Unfähigkeit, Spannung verbal auszusprechen Erlernte Strategie zur Spannungslösung Missbrauch in der Kindheit (z. B. sexuell) Gewalt zwischen Erziehungspersonen (Eltern) Verlust von Bezugspersonen (z. B. Scheidung der Eltern) Substanzmissbrauch der Eltern (z. B. Alkohol, illegale Substanzen) Familiäre Vorgeschichte von selbstzerstörenden Verhaltensweisen Isolierung/Absonderung von Gleichaltrigen Perfektionismus Eigener Substanzmissbrauch (z. B. Alkohol, illegale Substanzen) Gleichaltrige, die sich selbst verletzen Mangel an positiv erlebten Beziehungen Unbewältigte Enttäuschungen Sexuelle Identitätskrise Mangelnde Selbstachtung Stimmungsschwankungen Unfähigkeit, Lösungen zu planen oder langfristige Folgen abzusehen Empfundener Mangel an Zuwendung und Aufmerksamkeit Belastende zwischenmenschliche Beziehungen Erlebte Depersonalisation/Entfremdung
Montag, 23. März 2009
434
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Selbstschädigung
Unwiderstehlicher Drang nach Selbstschädigung Bedürfnis nach sofortigem Spannungsabbau Posttraumatische Reaktion auf Erlebnisse (Flashback) Soziale Verwahrlosung Beeinträchtigte Kommunikation mit Bezugspersonen Fehlen einer Vertrauensperson
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht der Pflegenden x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Eingeengte Wahrnehmung Schnittwunden Kratzer am Körper Manipulieren an Wunden Selbst zugefügte Verbrennungen (z. B. Zigaretten) Selbst zugefügte Verletzungen (z. B. subkutane Injektionen mit gewebeschädigenden Substanzen) Einatmen gefährlicher Substanzen Schlucken gefährlicher Substanzen Schlucken von Gegenständen Substanzmissbrauch Sich selbst beißen An den eigenen Haaren reißen Abschürfungen Einführen von Gegenständen in Körperöffnung(en) Sich selbst schlagen Abschnüren eines Körperteiles Mangelernährung Essstörung Bewusstes Zerstören von Beziehungen Bewusstes Herbeiführen eines eigenen Nachteils (spezifizieren)
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Kann sich sportlich betätigen (intakte Mobilität) Kann erlernte Skills adäquat einsetzen (spezifizieren)
Montag, 23. März 2009
Selbstschädigung
435
Psychische Ressourcen x x x x
Äußert Interesse an alternativen Methoden zur Spannungsverminderung/-lösung Nimmt psychotherapeutische Beratung in Anspruch Beteiligt sich an Selbsthilfegruppen Beteiligt sich an Skills-Gruppen
Soziale Ressourcen x x x x
Hat eine stabile Beziehung Verfügt über eine Vertrauensperson Pflegt Freundschaften Die Familie ist an einer Familientherapie interessiert bzw. ist in familientherapeutischer Betreuung
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Verfügt über Bewältigungsstrategien, um den Anforderungen des täglichen Lebens sicher/schadensfrei gerecht zu werden.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x x
Beschreibt mögliche Ursachen eines Flashbacks Nennt alternative Strategien zum Spannungsabbau (spezifizieren) Spricht über die Ursachen des selbstschädigenden Verhaltens Nennt auslösende Faktoren, die dem Ereignis vorangehen Beschreibt die Anwendung von Entspannungstechniken (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Stimmt einem Therapievertrag zu Spricht aus, die Therapievereinbarungen einzuhalten Interessiert sich für alternative Möglichkeiten des Spannungsabbaus
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Wendet erlernte Entspannungstechniken zum Spannungsabbau an Setzt Atemtechniken zum Spannungsabbau ein Berichtet über ein verbessertes Selbstwertgefühl Spricht mit einer Vertrauensperson über die Beweggründe des Verhaltens Nimmt bei Spannungszuständen Kontakt mit Bezugspersonen auf Zeigt Selbstkontrolle in Spannungs- und Stresssituationen (spezifizieren)
Montag, 23. März 2009
436
Selbstschädigung
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren
Ermitteln … x der Ressourcen x von Zeichen früherer Selbstschädigungsversuche (z. B. Schnittwunden, Kratzwunden, Hämatome) x von Fähigkeiten, das eigene Verhalten zu kontrollieren x von Wertvorstellungen, kulturellen/religiösen Gepflogenheiten, die einen Zusammenhang mit dem selbstschädigenden Verhalten haben können x von bestehendem Suchtmittelkonsum/-missbrauch x von relevanten Persönlichkeitsmerkmalen (z. B. impulsiv, unberechenbar) x des Ausmaßes der Belastungen im sozialen und beruflichen Umfeld x von Hinweisen auf ein möglicherweise bestehendes Suizidrisiko x des Vorhandenseins von geeigneten Unterstützungsmöglichkeiten
II. Das Umfeld des Patienten gestalten, um Sicherheit zu gewährleisten x x x x x x x
Unterstützten beim Erkennen von Gefühlen und Verhaltensweisen, die dem Drang nach Selbstschädigung vorangehen Klare Orientierung geben (z. B. Tagesablauf, Beziehungsgestaltung) Aktive Beteiligung am Pflegeprozess, um persönliche Grenzen neu festzulegen Vereinbaren eines Therapievertrages mit der Zusicherung, sich für eine bestimmte Zeit und/oder in einem bestimmten Setting keine Verletzungen zuzufügen Ermutigen, eigene Gefühle zu erkennen und auszudrücken Einbeziehen der Gefühle von Teammitgliedern (Frustration, Wut, Abwehr, Missachtung, Verzweiflung und Machtlosigkeit, Gefühl, den Patienten „retten“ zu müssen) Gestalten eines offenen Gesprächsklimas, in dem Erwartungen und Grenzen von Patienten/Klienten, Angehörigen und Teammitgliedern ausgesprochen werden
Anmerkung der Autoren
Es kann sein, dass der Patient das Team manipuliert/spaltet. Dies kann Abwehrgefühle hervorrufen und einen daraus resultierenden Konflikt verursachen. Diese Gefühle müssen erkannt und offengelegt werden. Sowohl Team als auch Patient müssen offen damit umgehen. Fallbesprechungen und Supervision können hilfreich sein.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Selbstschädigung
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III. Fördern einer Ausrichtung auf positive Handlungen x x x x
x x x
Unterstützen beim Erlernen eines selbstsicheren, selbstbewussten Verhaltens Bestärken durch positives Feedback im Alltag Besprechen von Alternativen zu autoaggressiven Verhaltensweisen (z. B. Sport, Spiele) Nachbesprechen von Situationen mit selbstschädigendem Verhalten (z. B. mit folgenden Fragen: „Haben Sie damit erreicht, was Sie wollten?“, „Inwiefern führte dieses Verhalten zum Ziel?“, „Was könnten wir gemeinsam dazu beitragen, die Situation anders zu lösen?“) Unterstützen, das Leben auf der Kognitions- und Erfahrungsebene in den Griff zu bekommen Ermutigen, an Gruppentherapien, Beschäftigungs- und Arbeitstherapien teilzunehmen Anwenden von körper- und sinnesbezogenen Therapieformen („sich spüren lernen“, z. B. durch Aromapflege, Klangschale, JacobsonEntspannungstraining, Kochen, Qigong)
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Besprechen des Therapievertrags und des Vorgehens bei Anzeichen selbstschädigenden Verhaltens Geben von positiven Rückmeldungen Informieren über Beratungsstellen, Selbsthilfegruppen, weiterführende Gruppentherapie(n), Möglichkeiten der Krisenintervention (Telefonnummern) Vorbereiten auf eine stationäre und/oder nachfolgende Therapiephase Vorbereiten auf die Alltagsanforderungen nach der Entlassung aus einem stationären Aufenthalt Einbeziehen der Bezugspersonen in die Entlassungsberatung Vgl.: PD Selbstschädigung, Risiko PD Angst PD Selbstwertgefühl, gering PD Soziale Interaktion, beeinträchtigt
Montag, 23. März 2009
438
Selbstschädigung
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
428
Selbstschädigung, Risiko
Pflegediagnose 60101
Selbstschädigung, Risiko Domäne: Alleinsein und soziale Interaktion
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch einem Risiko ausgesetzt ist, sich selbst ohne Selbstmordabsicht Schaden zuzufügen. Die mögliche Selbstschädigung wird dabei als Instrument zum Erreichen eines Zieles eingesetzt: z. B. zum Spannungsabbau, um sich selbst wahrzunehmen oder um Druck auf andere auszuüben.
Anmerkung der Autoren
Die mögliche Schädigung kann physischer, psychischer und sozialer Art sein.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Risikofaktoren
Imperative Stimmen Unerträglich empfundene Spannungszustände Unfähigkeit, Spannung verbal auszusprechen Erlernte Strategie zur Spannungslösung (aus der Vorgeschichte bekannt) Missbrauch in der Kindheit (z. B. sexuell) Gewalt zwischen Erziehungspersonen (Eltern) Verlust von Bezugspersonen (z. B. Scheidung der Eltern) Substanzmissbrauch der Eltern (z. B. Alkohol, illegale Substanzen) Familiäre Vorgeschichte von selbstzerstörenden Verhaltensweisen Isolierung/Absonderung von Gleichaltrigen Perfektionismus Eigener Substanzmissbrauch (z. B. Alkohol, illegale Substanzen) Gleichaltrige, die sich selbst verletzen Mangel an positiv erlebten Beziehungen Unbewältigte Enttäuschungen Sexuelle Identitätskrise Mangelnde Selbstachtung Stimmungsschwankungen Unfähigkeit, Lösungen zu planen oder langfristige Folgen abzusehen
Montag, 23. März 2009
Selbstschädigung, Risiko
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429
Empfundener Mangel an Zuwendung und Aufmerksamkeit Belastende zwischenmenschliche Beziehungen Erlebte Depersonalisation/Entfremdung Unwiderstehlicher Drang nach Selbstschädigung Bedürfnis nach sofortigem Spannungsabbau Posttraumatische Reaktion auf Erlebnisse (Flashback) Soziale Verwahrlosung Beeinträchtigte Kommunikation mit Bezugspersonen Fehlen einer Vertrauensperson
Anmerkung der Autoren
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Kann sich sportlich betätigen (intakte Mobilität) Kann erlernte Skills adäquat einsetzen (spezifizieren)
Psychische Ressourcen x x x x
Äußert Interesse an alternativen Methoden zur Spannungsverminderung/-lösung Nimmt psychotherapeutische Beratung in Anspruch Beteiligt sich an Selbsthilfegruppen Beteiligt sich an Skills-Gruppen
Soziale Ressourcen x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Hat eine stabile Beziehung Verfügt über eine Vertrauensperson Pflegt Freundschaften Die Familie ist an einer Familientherapie interessiert bzw. ist in familientherapeutischer Betreuung
Montag, 23. März 2009
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Selbstschädigung, Risiko
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erhält Lebensweisen, um den Anforderungen des täglichen Lebens sicher/schadensfrei gerecht zu werden.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x
Beschreibt mögliche Ursachen eines Flashbacks Nennt alternative Strategien zum Spannungsabbau (spezifizieren) Spricht über Risikofaktoren eines möglichen selbstschädigenden Verhaltens Beschreibt die Anwendung von Entspannungstechniken (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Stimmt einem Therapievertrag zu Spricht aus, die Therapievereinbarungen einzuhalten Interessiert sich für alternative Möglichkeiten des Spannungsabbaus
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x
Wendet erlernte Entspannungstechniken zum Spannungsabbau an Nutzt Atemtechniken zum Spannungsabbau Berichtet über ein verbessertes Selbstwertgefühl Spricht mit einer Vertrauensperson über belastende Gefühle Nimmt bei Spannungszuständen Kontakt mit Bezugspersonen auf Zeigt Selbstkontrolle in Spannungs- und Stresssituationen (spezifizieren)
Maßnahmen
I. Ermitteln der Risikofaktoren Ermitteln … x der Ressourcen x von Zeichen früherer Selbstschädigungsversuche (z. B. Schnittwunden, Kratzwunden, Hämatome) x von Fähigkeiten, das eigene Verhalten zu kontrollieren x von Wertvorstellungen, kulturellen/religiösen Gepflogenheiten, die einen Zusammenhang mit einem möglichen selbstschädigenden Verhalten haben können x von bestehendem Suchtmittelkonsum/-missbrauch
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Selbstschädigung, Risiko
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von relevanten Persönlichkeitsmerkmalen (z. B. impulsiv, unberechenbar) des Ausmaßes der Belastungen im sozialen und beruflichen Umfeld von Hinweisen auf ein möglicherweise bestehendes Suizidrisiko des Vorhandenseins von geeigneten Unterstützungsmöglichkeiten
II. Das Umfeld des Patienten gestalten, um Sicherheit zu gewährleisten x x x x x x x
Unterstützen beim Erkennen von Gefühlen und Verhaltensweisen, die dem Drang nach Selbstschädigung vorangehen Klare Orientierung geben (z. B. Tagesablauf, Beziehungsgestaltung) Aktive Beteiligung am Pflegeprozess, um persönliche Grenzen neu festzulegen Vereinbaren eines Therapievertrages mit der Zusicherung, sich für eine bestimmte Zeit und/oder in einem bestimmten Setting keine Verletzungen zuzufügen Ermutigen, eigene Gefühle zu erkennen und auszudrücken Einbeziehen der Gefühle von Teammitgliedern (Frustration, Wut, Abwehr, Missachtung, Verzweiflung und Machtlosigkeit, Gefühl, den Patienten „retten“ zu müssen) Gestalten eines offenen Gesprächsklimas, in dem Erwartungen und Grenzen von Patienten/Klienten, Angehörigen und Teammitgliedern ausgesprochen werden
Anmerkung der Autoren
Es kann sein, dass der Patient das Team manipuliert/spaltet. Dies kann Abwehrgefühle hervorrufen und einen daraus resultierenden Konflikt verursachen. Diese Gefühle müssen erkannt und offengelegt werden. Sowohl Team als auch Patient müssen offen damit umgehen. Fallbesprechungen und Supervision können hilfreich sein.
III. Fördern einer Ausrichtung auf positive Handlungen x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Unterstützen beim Erlernen eines selbstsicheren, selbstbewussten Verhaltens Bestärken durch positives Feedback im Alltag Besprechen von Alternativen zu autoaggressiven Verhaltensweisen (z. B. Sport, Spiele) Nachbesprechen von früheren Situationen mit selbstschädigendem Verhalten (z. B. mit folgenden Fragen: „Haben Sie damit erreicht, was Sie wollten?“, „Inwiefern führte dieses Verhalten zum Ziel?“, „Was könnten wir gemeinsam dazu beitragen, die Situation anders zu lösen?“)
Montag, 23. März 2009
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Selbstschädigung, Risiko
Unterstützen, das Leben auf der Kognitions- und Erfahrungsebene in den Griff zu bekommen Ermutigen, an Gruppen-, Beschäftigungs- und Arbeitstherapien teilzunehmen Anwenden von körper- und sinnesbezogenen Therapieformen („Sich spüren lernen“, z. B. durch Aromapflege, Klangschale, JacobsonEntspannungstraining, Kochen, Qigong)
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x
Besprechen des Therapievertrags und des Vorgehens bei Vorzeichen selbstschädigenden Verhaltens Geben von positiven Rückmeldungen Informieren über Beratungsstellen, Selbsthilfegruppen, weiterführende Gruppentherapie(n), Möglichkeiten der Krisenintervention (Telefonnummern) Vorbereiten auf eine stationäre und/oder nachfolgende Therapiephase Vorbereiten auf die Alltagsanforderungen nach der Entlassung aus einem stationären Aufenthalt Einbeziehen der Bezugspersonen in die Entlassungsberatung Vgl.: PD Selbstschädigung PD Angst PD Selbstwertgefühl, gering PD Soziale Interaktion, beeinträchtigt
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Sexualität, Entwicklung der Ressourcen
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Pflegediagnose 60123
Sexualität, Entwicklung der Ressourcen Domäne: Alleinsein und soziale Interaktion
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch die Möglichkeiten, Sexualität zu leben (z. B. sexuelle Aktivität mit individuellem Lustgewinn, Fortpflanzungsfähigkeit, Rollenerfüllung) stärken und verbessern möchte.
Anmerkung der Autoren
Diese Pflegediagnose ist eine Gesundheitsdiagnose und beinhaltet keine möglichen Ursachen, sondern Ressourcen. Nähere Informationen zu Gesundheitsdiagnosen finden sich im einleitenden Abschnitt „Gesundheitsdiagnosen“.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält Beispiele und ist daher nicht vollständig.
Funktionelle Ressourcen x x x
Organische Voraussetzungen sind intakt Intakte körperliche Mobilität Hat intakte Sinneswahrnehmungen (Sehen, Hören, Fühlen, Riechen, Schmecken)
Psychische Ressourcen x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußert den Wunsch, Entwicklungspotenziale zu nutzen Bereitschaft, Zeit und Energie für die Entwicklung der Ressourcen aufzuwenden Verfügt über ein positives Selbstbild Hat eine positive Einstellung zur Sexualität
Montag, 23. März 2009
458
Sexualität, Entwicklung der Ressourcen
Soziale Ressourcen x x x
Lebt in einer Beziehung, die Vertrauen und Zärtlichkeit ermöglicht Verfügt über Intimsphäre Hat eine Vertrauensperson, um Fragen der Sexualität zu besprechen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Verfügt über die Kompetenz, vorhandene Ressourcen für eine befriedigende Sexualität einzusetzen.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x x x
Spricht über anatomische und physiologische Kenntnisse der Geschlechtsorgane Nennt geeignete Methoden zur Empfängnisverhütung Nennt geeignete Maßnahmen für sichere Sexualität (z. B. Verwendung von Kondomen bei neuen oder häufig wechselnden Sexualpartnern/Sexualpartnerinnen) Beschreibt den Einfluss, den Lebensweise und -umstände auf die Sexualität haben Beschreibt das Verhältnis zwischen Beziehungsgestaltung und Sexualität Nennt verfügbare professionelle Beratungsangebote
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x
Äußert Interesse, die eigenen Bedürfnisse besser kennen zu lernen Äußert Interesse, die Bedürfnisse des Partners/der Partnerin besser kennen zu lernen Äußert Bereitschaft, auf Bedürfnisse des Partners/der Partnerin einzugehen Äußert, ein Verständnis von Sexualität zu akzeptieren, das Vertrauen, Intimität und Zärtlichkeit einschließt
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Berichtet, Sinnesreize intensiver zu genießen (akustische-, optische-, olfaktorische- und taktile Reize) Äußert Wertschätzung für das eigene Erscheinungsbild Äußert Akzeptanz der eigenen sexuellen Orientierung Äußert Akzeptanz der eigenen sexuellen Vorlieben Äußert Akzeptanz der sexuellen Vorlieben des Partners/der Partnerin Berichtet, mit dem Partner/der Partnerin unterschiedliche Wünsche und Auffassungen bezüglich der Sexualität zu diskutieren
Montag, 23. März 2009
Sexualität, Entwicklung der Ressourcen
x x x
459
Berichtet über einen konstruktiven Aushandlungsprozess mit dem Partner/der Partnerin, wie die gemeinsame Sexualität gelebt werden kann Berichtet von einem Gefühl der Sicherheit hinsichtlich der Sexualität Berichtet von Zufriedenheit mit dem Sexualleben
Maßnahmen
I. Ermitteln der hemmenden und fördernden Faktoren Ermitteln … x der Einschätzung der aktuellen Situation durch den Betroffenen x von bestehenden Bedürfnissen und Erwartungen x von bisherigen Verhaltensmustern x des Wissensstandes zu Fragen der Sexualität (z. B. anatomische/physiologische Kenntnisse, psychische Voraussetzungen, Gestaltungsmöglichkeiten des Umfelds) x des Umgangs mit Stress und Belastungen x des Informationsstandes zu vorhandenen Beratungsangeboten
II. Unterstützen und Fördern bei der Weiterentwicklung der Sexualität x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Einnehmen einer wertschätzenden, nicht wertenden Haltung Aktiv zuhören Informieren, dass Sexualität viele Erscheinungsformen hat, die häufig nicht gesellschaftlichen Normen entsprechen (z. B. Schönheitsideale, Sexualität im Alter) Besprechen der Bedürfnisse und Erwartungen Besprechen der Rolle von Vertrauen, Intimität, Zärtlichkeit für die Sexualität Diskutieren über mögliche Entwicklungspotenziale aus der Sicht des Betroffenen Vorschlagen, den Partner/die Partnerin an der Planung und Durchführung der nächsten Schritte zu beteiligen Informieren über verfügbare Beratungs- und Informationsangebote (z. B. Beratungsstellen, Selbsthilfegruppen, Literatur) Beraten über erreichbare Ziele aus pflegerischer Sicht Unterstützen bei der Nutzung von Informations- und Beratungsangeboten Unterstützen beim Formulieren von kleinen, erreichbaren Teilzielen, die in Summe zu einem größeren Ziel führen Motivieren, Sinnesreize bewusst wahrzunehmen (z. B. Geschmack des Essens, Geruch im Garten, Gefühl des Windes auf der Haut) Unterstützen, Aushandlungsprozesse und Konflikte in der Partnerschaft konstruktiv auszutragen
Montag, 23. März 2009
460
x x x
Sexualität, Entwicklung der Ressourcen
Unterstützen im Umgang mit Enttäuschungen, wenn sich bestimmte Erwartungen nicht realisieren lassen Motivieren, nach weiteren alternativen Möglichkeiten zu suchen Informieren des Behandlungsteams über die geplanten Aktivitäten des Betroffenen
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x
Loben von erfolgreich umgesetzten Maßnahmen Aufzeigen bereits erreichter Ziele Hinweisen, dass Rückschläge zu einem normalen Umsetzungsprozess gehören Ermutigen, die Umsetzung der gefassten Ziele beizubehalten Besprechen von auftretenden Sorgen und Befürchtungen
Literatur/persönliche Notizen KLEINEVERS S. (2004): Sexualität und Pflege. Bewusstmachung einer verdeckten Realität; Verlag Schlütersche, Hannover; ISBN 3899931203 MEUDT D. (2006): Sexualität in der Pflege alter Menschen. Ein Ausbildungsmodul für die Altenpflege; Kuratorium Deutsche Altershilfe, Köln; in der Reihe: thema, Band 202; ISBN 978-3-935299-87-9
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
450
Sexualität, verändert
Pflegediagnose 60122
Sexualität, verändert Domäne: Alleinsein und soziale Interaktion
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch negative Veränderungen in seinem Sexualerleben und -verhalten (z. B. in den Bereichen sexuelle Entwicklung, sexuelle Aktivität, Fortpflanzungsfähigkeit, Partnerschaft) erfährt.
x x x x x x x x x x x
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Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Wissensdefizit Mangelnde Aufklärung Fehlinformation Wertekonflikte (Soziale, kulturelle oder religiöse Normen) Rollenerfüllung beeinträchtigt Negatives Selbstbild Fehlende Empathie Fehlende Partner Partnerverlust Fehlende Intimsphäre Veränderte Körperstruktur oder -funktion (z. B. Schwangerschaft, kurz zurückliegende Geburt, Operationen, Anomalien, Verletzung, Bestrahlung, frühzeitige Ejakulation, Genitalverstümmelung, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, trockene Scheide) Hormonelle Veränderungen Pflegeabhängigkeit Harninkontinenz Luftnot Motorische Schwäche Einschränkung der körperlichen Mobilität Mangelernährung Überernährung Chirurgische Eingriffe Nebenwirkung von Medikamenten Extreme sportliche Aktivitäten Genussmittelmissbrauch Medikamentenmissbrauch
Montag, 23. März 2009
Sexualität, verändert
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451
Extremer beruflicher Stress Niedergeschlagenheit Negative Gefühle (z. B. Schuldgefühle) Seelische Konflikte Hemmungen Angst Furcht Beeinträchtigte Sinneswahrnehmungen (z. B. Geruchs-, Geschmacks-, Tast-, Seh- und Gehörsinn) Fehlende Stimuli Nichtwahrnehmen von erogenen Zonen Lustlosigkeit Routine in Alltag und Pflege Stark abweichende sexuelle Interessen zwischen den Partnern Unklarheit über sexuelle Orientierung (Hetero-, Bi-, Homosexualität) Unklarheit über sexuelle Identität (z. B. Transsexualität, Crossdressing) Traumatisierende Ereignisse in der Vergangenheit (spezifizieren) Missbrauch im Kindesalter Vergewaltigung
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Wahrgenommene Veränderungen im Sexualverhalten oder bei sexuellen Aktivitäten Wahrgenommene Veränderungen beim Erlangen der sexuellen Befriedigung Wahrgenommene Einschränkungen Wahrgenommene Unzufriedenheit bei der Befriedigung von sexuellen Bedürfnissen Unfähigkeit, die erwünschte Zufriedenheit im Bereich der Sexualität zu erlangen Unsicherheit Mangelndes Interesse am eigenen Körper Körperliche Veränderungen (z. B. Muskelverkrampfung, Schmerzen beim Sexualakt, keine oder unvollständige Erektion, zu trockene Vagina) Spricht über Veränderungen im Sexualverhalten oder bei sexuellen Aktivitäten Spricht über wahrgenommene Einschränkungen: „Ich habe keine Lust auf Sex“, „Die Erektion funktioniert nicht“, „Es klappt nichts mehr“, „Bei uns läuft nichts mehr“
Montag, 23. März 2009
452
Sexualität, verändert
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x x x
Zurückweisen von sozialen Interaktionen, Abbruch von Beziehungen Hält den Partner auf körperlichen Abstand Vermeidung von Berührungen Emotionale Reaktionen und/oder verändertes Verhalten (Ärger, regressives Verhalten, Niedergeschlagenheit, Verweigerung von Therapien, aggressiv) Rückzug Ablehnende Haltung Fehlendes Interesse am sozialen Umfeld Veränderung in der Beziehung zum Partner Distanzlosigkeit Nichteinhalten von Grenzen in der Interaktion mit anderen (spezifizieren) Sexuelle Belästigung
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Intakte körperliche Mobilität Kann Sinnesorgane adäquat einsetzen (spezifizieren) Organische Voraussetzungen sind intakt
Psychische Ressourcen x x x x x x x x
Spricht über vorhandene Schwierigkeiten und Beeinträchtigungen Äußert Interesse an alternativen Methoden zur Erreichung eines erfüllten Sexualverhaltens Nimmt therapeutische Beratung in Anspruch Beteiligt sich an Selbsthilfegruppen Beteiligt sich aktiv an Informationsgesprächen zum Thema Sexualität Plant Ruhe und Entlastungsphasen selbstständig ein Positives Selbstbild (spezifizieren) Liebe zum Partner
Soziale Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Aufrechte Beziehung vorhanden Verfügt über eine Vertrauensperson
Montag, 23. März 2009
Sexualität, verändert
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453
Aufrechterhaltung einer Intimsphäre ist möglich Kann von sich aus soziale Kontakte aufrechthalten
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Verfügt über Bewältigungsstrategien, um den eigenen Anforderungen und Bedürfnissen in Bezug auf das sexuelle Verhalten gerecht zu werden.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x x x x x x x x
Spricht über die individuellen Gründe des beeinträchtigten Sexualverhaltens Spricht über anatomische und physiologische Kenntnisse der Geschlechtsorgane Nennt geeignete Methoden zur Empfängnisverhütung Spricht aus, die sexuellen Einschränkungen, Schwierigkeiten oder Veränderungen, die aufgetreten sind, zu kennen und zu verstehen Nennt Faktoren im Zusammenhang mit den Lebensumständen, welche das sexuelle Verhalten beeinflussen Nennt alternative Strategien für ein erfülltes Sexualverhalten (spezifizieren) Spricht über den richtigen Einsatz von Hilfsmitteln (spezifizieren: z. B. Gleitgel, Vibratoren, Penisringe) Nennt alternative sexuelle Praktiken und Alternativen, um der eigenen Sexualität Ausdruck zu geben Kennt und nennt stimulierende Maßnahmen (akustische, optische, olfaktorische und taktile Reize) Nennt auslösende Faktoren, die einen Einfluss auf das beeinträchtigte Sexualverhalten haben Beschreibt die Anwendung von Entspannungstechniken (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x
Der Betroffene und der Partner äußern, dass sie sich im gegenwärtigen (veränderten) Zustand gegenseitig akzeptieren Bespricht mit Bezugspersonen vorhandene Sorgen bezüglich Körperbild, Geschlechtsrolle, sexueller Attraktivität Nimmt Unterstützungs- und Beratungsmöglichkeiten wahr Spricht aus, die Therapievereinbarungen einzuhalten
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x
Praxis der Pflegediagnosen
Zeigt eine verbesserte Kommunikations- und Beziehungsfähigkeit (spezifizieren)
Montag, 23. März 2009
454
x x x x x x
Sexualität, verändert
Wendet erlernte Entspannungstechniken zum Spannungsabbau an Berichtet über ein verbessertes Selbstwertgefühl Äußert Zufriedenheit mit dem bestehenden Sexualleben Spricht mit einer Vertrauensperson über die Beweggründe des Verhaltens Nimmt bei Spannungszuständen Kontakt mit Bezugspersonen auf Zeigt Selbstkontrolle in Spannungs- und Stresssituationen (spezifizieren)
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln … x der Ressourcen x von ersten Zeichen des veränderten sexuellen Verhaltens x seit wann die sexuelle Beeinträchtigung vorhanden ist x von Gefühlen, Ängsten und Fragen zur Sexualität im Zusammenhang mit dem derzeitigen Gesundheitszustand x von Bedürfnissen und Wünschen in Bezug auf das sexuelle Verhalten x einer Sexualanamnese, einschließlich der Wahrnehmung normaler Funktion und der Wortwahl (zur Ermittlung der grundlegenden Kenntnisse); Achten auf besorgte Äußerungen über die sexuelle Identität x des Stellenwertes von Sex sowie einer Beschreibung der Veränderung in Worten des Patienten; Achten auf Bemerkungen des Patienten oder der Bezugspersonen; sexuelle Sorgen werden oft durch Sarkasmus, Humor oder abschätzige Bemerkungen überdeckt x von Konflikten zwischen aktuellem und/oder gewünschtem Sexualverhalten und sozialen, kulturellen und religiösen Werten bzw. Vorschriften x von Stressfaktoren, die Angst oder psychologische Reaktionen verursachen können (Machtprobleme mit Bezugspersonen, erwachsene Kinder, Altern, Arbeit, Libidoverlust) x von Kenntnissen über die Auswirkungen von veränderten Körperfunktionen/-einschränkungen, hervorgerufen durch Alterungsprozesse, Krankheit und/oder medikamentöse Therapie x einer Suchtanamnese (z. B. Medikamente, rezeptfreie und illegale Suchtmittel, Alkohol) x von Befürchtungen im Zusammenhang mit dem Sexualverhalten (z. B. Schwangerschaft, durch Geschlechtsverkehr übertragbare Krankheiten, Vertrauens-, Glaubensfragen, Unsicherheit bezüglich der sexuellen Neigung, veränderte sexuelle Leistung)
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Sexualität, verändert
x x
x
455
wie das veränderte Sexualverhalten interpretiert wird inwieweit das veränderte Verhalten einen Zusammenhang mit körperlichen Veränderungen oder dem Verlust eines Körperteils hat (z. B. Schwangerschaft, Amputation, Gewichtsverlust oder -zunahme) inwieweit altersspezifische Zusammenhänge bestehen (Pubertät, Menopause, Älterwerden)
II. Unterstützen beim Zurechtkommen mit dem individuellen Verhalten x x x x x x x x
Gesprächsbereitschaft signalisieren und die Möglichkeit einer Beratung aufzeigen Schaffen einer nicht wertenden, vertrauensvollen Atmosphäre, in der es dem Betroffenen möglich ist, über seine Ängste und Gefühle zu sprechen Enttabuisieren der Situation und darüber informieren, dass Sexualität eine wichtige Funktion des Menschseins darstellt Informationen zu angesprochenen Themen anbieten Ermutigen, über die individuelle Situation zu sprechen und Gefühle auszudrücken Besprechen von alternativen Formen des sexuellen Ausdrucks, die für beide Partner annehmbar sind Beraten, wie mit individuellen technischen Hilfen umzugehen ist (z. B. Uro-, Ileo-, Colostoma, Harnableitungssystemen) Beraten betreffend der Anwendung individueller Hilfsmittel (z. B. Gleitgel, Vibrator, Penisring)
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Anbieten von Informationen zu Problemen, die vom Patienten genannt werden; bei Bedarf andere Professionen vermitteln (z. B. Arzt, Psychotherapeut) Führen eines fortlaufenden Dialoges mit dem Patienten und den Bezugspersonen, soweit dies die Situation erfordert Sachliche Information zu Physiologie und Anatomie der Geschlechtsorgane geben
Montag, 23. März 2009
456
x x x x
Sexualität, verändert
Besprechen von Methoden/Wirksamkeit/Nebenwirkungen der Empfängnisverhütung Informieren über entsprechende Körperhygiene, im Speziellen in der Pubertät, während der Menstruation etc. Informieren über soziale Einrichtungen und Selbsthilfegruppen Informieren über die Möglichkeit der individuellen Psychotherapie/Sexualtherapie
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Sexualität, verändert, Risiko
445
Pflegediagnose 60121
Sexualität, verändert, Risiko Domäne: Alleinsein und soziale Interaktion
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch dem Risiko ausgesetzt ist, negative Veränderungen in seinem Sexualerleben und -verhalten (z. B. in den Bereichen sexuelle Entwicklung, sexuelle Aktivität, Fortpflanzungsfähigkeit, Partnerschaft) zu erfahren.
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Praxis der Pflegediagnosen
Risikofaktoren
Wissensdefizit Mangelnde Aufklärung Fehlinformation Wertekonflikte (soziale, kulturelle oder religiöse Normen) Rollenerfüllung beeinträchtigt Negatives Selbstbild Fehlende Empathie Fehlende Partner Partnerverlust Fehlende Intimsphäre Veränderte Körperstruktur oder -funktion (z. B. Schwangerschaft, kurz zurückliegende Geburt, Operationen, Anomalien, Verletzung, Bestrahlung, frühzeitige Ejakulation, Genitalverstümmelung, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, trockene Scheide) Hormonelle Veränderungen Pflegeabhängigkeit Harninkontinenz Luftnot Motorische Schwäche Einschränkung der körperlichen Mobilität Mangelernährung Überernährung Chirurgische Eingriffe Nebenwirkung von Medikamenten Extreme sportliche Aktivitäten Genussmittelmissbrauch Medikamentenbissbrauch Extremer beruflicher Stress
Montag, 23. März 2009
446
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Sexualität, verändert, Risiko
Niedergeschlagenheit Negative Gefühle (z. B. Schuldgefühle) Seelische Konflikte Hemmungen Angst Furcht Beeinträchtigte Sinneswahrnehmungen (z. B. Geruchs-, Geschmacks-, Tast-, Seh- und Gehörsinn) Fehlende Stimuli Nichtwahrnehmen von erogenen Zonen Lustlosigkeit Routine in Alltag und Pflege Stark abweichende sexuelle Interessen zwischen den Partnern Unklarheit über sexuelle Orientierung (Hetero-, Bi-, Homosexualität) Unklarheit über sexuelle Identität (z. B. Transsexualität, Crossdressing) Traumatisierende Ereignisse in der Vergangenheit (spezifizieren) Missbrauch im Kindesalter Vergewaltigung
Anmerkung
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Intakte körperliche Mobilität Kann Sinnesorgane adäquat einsetzen (spezifizieren) Organische Gesundheit ist vorhanden
Psychische Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußert Interesse an alternativen Methoden zur Erfüllung eines erfüllten Sexualverhaltens Nimmt therapeutische Beratung in Anspruch
Montag, 23. März 2009
Sexualität, verändert, Risiko
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447
Beteiligt sich an Selbsthilfegruppen Beteiligt sich aktiv an Informationsgesprächen zum Thema Sexualität Plant Ruhe und Entlastungsphasen selbstständig ein Positives Selbstbild (spezifizieren) Liebe zum Partner
Soziale Ressourcen x x x x
Aufrechte Beziehung vorhanden Verfügt über eine Vertrauensperson Aufrechterhaltung einer Intimsphäre ist möglich Kann von sich aus soziale Kontakte aufrechterhalten
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Verfügt über Bewältigungsstrategien, um den eigenen Anforderungen und Bedürfnissen gerecht zu werden.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x x x x
Spricht über die individuellen Risikofaktoren Spricht über anatomische und physiologische Kenntnisse der Geschlechtsorgane Nennt geeignete Methoden zur Empfängnisverhütung Nennt Faktoren im Zusammenhang mit den Lebensumständen, welche das sexuelle Verhalten beeinflussen können Nennt alternative Strategien für ein erfülltes Sexualverhalten (spezifizieren) Nennt auslösende Faktoren, die einen Einfluss auf das Sexualverhalten haben können Beschreibt die Anwendung von Entspannungstechniken (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x
Der Betroffene und der Partner äußern, dass sie sich im gegenwärtigen (veränderten) Zustand gegenseitig akzeptieren Bespricht mit Bezugspersonen vorhandene Sorgen bezüglich Körperbild, Geschlechtsrolle, sexueller Attraktivität Nimmt Unterstützungs- und Beratungsmöglichkeiten wahr Spricht aus, die Therapievereinbarungen einzuhalten
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Zeigt eine intakte Kommunikations- und Beziehungsfähigkeit (spezifizieren) Wendet erlernte Entspannungstechniken zum Spannungsabbau an Berichtet über ein verbessertes Selbstwertgefühl
Montag, 23. März 2009
448
x x x
Sexualität, verändert, Risiko
Spricht mit einer Vertrauensperson über die Beweggründe des eigenen Verhaltens Nimmt bei Spannungszuständen Kontakt mit Bezugspersonen auf Zeigt Selbstkontrolle in Spannungs- und Stresssituationen (spezifizieren)
Maßnahmen
I. Ermitteln der Risikofaktoren Ermitteln … x der Ressourcen x von ersten Zeichen des veränderten sexuellen Verhaltens x von Gefühlen, Ängsten und Fragen zur Sexualität im Zusammenhang mit dem derzeitigen Gesundheitszustand x einer Sexualanamnese, einschließlich der Wahrnehmung normaler Funktion und der Wortwahl (zur Ermittlung der grundlegenden Kenntnisse); Achten auf besorgte Äußerungen über die sexuelle Identität x des Stellenwertes von Sex sowie einer Beschreibung der befürchteten Veränderung in Worten des Patienten; Achten auf Bemerkungen des Patienten oder der Bezugspersonen; sexuelle Sorgen werden oft durch Sarkasmus, Humor oder abschätzige Bemerkungen überdeckt x von Konflikten zwischen aktuellem und/oder gewünschtem Sexualverhalten und sozialen, kulturellen und religiösen Werten bzw. Vorschriften x von Stressfaktoren, die Angst oder psychologische Reaktionen verursachen können (Machtprobleme mit Bezugspersonen, erwachsene Kinder, Altern, Arbeit, Libidoverlust) x von Kenntnissen über die Auswirkungen von veränderten Körperfunktionen/-einschränkungen, hervorgerufen durch Krankheit und/oder medikamentöse Therapien x einer Suchtanamnese (z. B. Medikamente, rezeptfreie und illegale Suchtmittel, Alkohol) x von Befürchtungen im Zusammenhang mit dem Sexualverhalten (z. B. Schwangerschaft, durch Geschlechtsverkehr übertragbare Krankheiten, Vertrauens-, Glaubensfragen, Unsicherheit bezüglich der sexuellen Neigung, veränderte sexuelle Leistung) x inwieweit altersspezifische Zusammenhänge bestehen (Pubertät, Menopause, Älterwerden)
II. Unterstützen beim Zurechtkommen mit dem individuellen Verhalten x
Praxis der Pflegediagnosen
Gesprächsbereitschaft signalisieren und die Möglichkeit einer Beratung aufzeigen
Montag, 23. März 2009
Sexualität, verändert, Risiko
x x x x x x x
449
Schaffen einer nicht wertenden, vertrauensvollen Atmosphäre, in der es dem Betroffenen möglich ist, über seine Ängste und Gefühle zu sprechen Enttabuisieren der Situation und darüber informieren, dass Sexualität eine wichtige Funktion des Menschseins darstellt Informationen zu den angesprochenen Themen anbieten Ermutigen, über die individuelle Situation zu sprechen und Gefühle auszudrücken Besprechen von alternativen Formen des sexuellen Ausdrucks, die für beide Partner annehmbar sind Beraten, wie mit individuellen technischen Hilfen umzugehen ist (z. B. Uro-, Ileo-, Colostoma, Harnableitungssysteme) Beraten hinsichtlich individueller Hilfsmittel (z. B. Gleitgel, Vibrator, Penisring)
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x
Anbieten von Informationen zu Problemen, die vom Betroffenen genannt werden, bei Bedarf andere Professionen vermitteln (z. B. Arzt, Psychotherapeut) Führen eines fortlaufenden Dialoges mit dem Patienten und den Bezugspersonen, soweit dies die Situation erfordert Sachliche Information zu Physiologie und Anatomie der Geschlechtsorgane geben Besprechen von Methoden/Wirksamkeit/Nebenwirkungen der Empfängnisverhütung Informieren über entsprechende Körperhygiene, im Speziellen in der Pubertät, während der Menstruation etc. Informieren über soziale Einrichtungen und Selbsthilfegruppen Informieren über die Möglichkeit der individuellen Psychotherapie/Sexualtherapie
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Soziale Interaktion, beeinträchtigt
373
Pflegediagnose 60022
Soziale Interaktion, beeinträchtigt Domäne: Alleinsein und soziale Interaktion
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch in ungenügender, übermäßiger, inadäquater oder unwirksamer Art an sozialen Kontakten beteiligt ist.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Eingeschränkte körperliche Mobilität Veränderte Denkprozesse Beeinträchtigte Realitätswahrnehmung Nichterkennen von persönlichen Grenzen Aggressives Verhalten Mängel in der sozialen Anpassung Fehlen von Bezugspersonen Umweltbedingte Einschränkungen (z. B. Wohnverhältnisse, Verlust des Arbeitsplatzes) Kommunikationsbarrieren Störung des Selbstbildes Extreme Ichbezogenheit Extreme Einstellung zu bestimmten Lebensfragen Körperliche Entstellung (z. B. Verbrennungsnarben) Soziokulturelle Barrieren/Unterschiede Wissensdefizit oder beeinträchtigte Fähigkeit, die Möglichkeiten zu nutzen, welche die Teilnahme an der Gemeinschaft fördern Therapeutische Isolation (z. B. Bestrahlung, Quarantäne) Angst Verweigerung von Kontakten durch die soziale Umwelt (z. B. Stigmatisierung, Diskriminierung)
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x
Praxis der Pflegediagnosen
Aussagen über die Unfähigkeit, ein zufriedenstellendes Gefühl der Zugehörigkeit, der Anteilnahme, des Interesses zu erleben
Montag, 23. März 2009
374
x x x x
Soziale Interaktion, beeinträchtigt
Spricht über Unbehagen/Unsicherheit in sozialen Situationen Aussagen der Familie über veränderte Interaktionsgewohnheiten Aussagen über die Unfähigkeit der anderen, sich auf ihn einzustellen Aussagen über die Weigerung von anderen, zu kommunizieren
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x x x x x x
Beobachtete Anwendung erfolgloser Verhaltensweisen bei sozialen Interaktionen Beeinträchtigte Interaktion mit Freunden, Familie und/oder anderen Personen Erkennen von Unbehagen in sozialen Situationen (spezifizieren) Beobachtete Unfähigkeit, ein zufriedenstellendes Gefühl der Zugehörigkeit, der Anteilnahme, des Interesses zu erleben Ablehnendes, ausweichendes Verhalten gegenüber den Mitpatienten Distanzloses Verhalten Nichteinhalten der Privatsphäre Verbal inadäquates Verhalten (spezifizieren) Unangemessenes Verhalten in der Kommunikation Äußerungen von anderen werden nicht wahrgenommen In sich gekehrtes Verhalten Sozialer Rückzug Wird von anderen nicht angesprochen Wird von anderen ausgegrenzt
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Kann den Therapieort erreichen Kann Malutensilien benützen Kann für ein Tier sorgen
Psychische Ressourcen x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Kann eigene Probleme verbalisieren Nimmt das Angebot des Rollenspieles an Kann Therapietermine einhalten Spricht über eigene Ängste Hört anderen Menschen zu
Montag, 23. März 2009
Soziale Interaktion, beeinträchtigt
375
Soziale Ressourcen x x
Bezugspersonen unterstützen/beteiligen sich an der Familientherapie Verfügt über frei gestaltbare Zeit
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Spricht über eine zufriedenstellende Interaktion mit anderen Menschen, die diese Ansicht teilen.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Nennt realistische Bedürfnisse und kommuniziert in einem angemessenen Verhalten Beschreibt die Faktoren, welche die sozialen Interaktionen hemmen oder fördern Nennt kritische Verhaltensweisen gegenüber anderen
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x
Äußert Bereitschaft, gewohnte Kontakte zum sozialen Umfeld aufzunehmen Erhält ein positives Feedback der Mitmenschen betreffend seines Verhaltens Spricht über eigene Zielsetzungen und Erwartungen Äußert Bereitschaft, eigenes Verhalten zu hinterfragen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x
Reflektiert über eigene kritische Verhaltensweisen gegenüber anderen Verändert zielorientiert Verhaltensweisen, um eine erfolgreiche Interaktion zu ermöglichen (spezifizieren) Nimmt an Aktivitäten und Programmen teil Hört anderen Menschen aktiv zu Akzeptiert Wünsche von anderen Personen Akzeptiert Gruppenentscheidungen, die nicht die eigene Meinung widerspiegeln Pflegt wertschätzende zwischenmenschliche Beziehungen
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x der Sozialanamnese, um festzustellen, wann Veränderungen im sozialen Verhalten oder in Beziehungen aufgetreten sind (z. B. Verlust
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
376
x x x x
Soziale Interaktion, beeinträchtigt
oder längerfristige Krankheit einer Bezugsperson, Stellenverlust, Statusänderungen [hierarchisch oder finanziell], ungenügende Bewältigungsformen und Anpassung an eine Entwicklungsphase im Leben [Ehe, Geburt, Adoption]) von Stressoren, psychischen Erkrankungen, Medikamenten/Suchtmitteln und Behinderungen der soziokulturellen Gegebenheiten und daraus resultierenden Veränderungen (ethnische/religiöse Praktiken) beobachteter Verhaltensänderungen bei Familie, Bezugspersonen, Freunden welche Sozialverhaltensmuster in der Familie bestehen
II. Erkennen des Ausmaßes der Beeinträchtigung x x x x x
x
x x x
Zeigen von Wertschätzung Aufbauen einer therapeutischen Beziehung Aktives Zuhören und Schaffen eines geschützten Rahmens, um sich mitteilen zu können Motivieren, Probleme und Interpretationen zu verbalisieren Aktiv zuhören, um Zeichen der Hoffnungslosigkeit, Machtlosigkeit, Furcht, Angst, Trauer, Wut, Gefühle des Ungeliebtseins oder des Nicht-liebenswert-Seins, Probleme mit der sexuellen Identität, gezielten oder ungezielten Hass zu erkennen Erkennen und Beschreiben von sozialen und zwischenmenschlichen Verhaltensweisen, Achten auf Sprachmuster, Körpersprache im therapeutischen Umfeld und in den normalen Lebensumständen (in der Familie, bei der Arbeit, im sozialen Umfeld, in der Freizeit) Erkennen der Fähigkeiten zur Bewältigung von Problemen und Abwehrmechanismen Erkennen, ob der Patient das Opfer von destruktivem Verhalten ist oder ob sein Agieren gegen sich selbst und/oder gegen andere gerichtet ist Einbeziehen in individuelle und/oder Gruppeninteraktionen
III. Unterstützung des Patienten/der Bezugspersonen, die beeinträchtigten sozialen/zwischenmenschlichen Interaktionen zu erkennen und positive Veränderungen zu bewirken x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Schaffen von Gelegenheiten, in denen schwierige Situationen aufgezeigt werden können (z. B. Soziales Kompetenztraining) Herstellen eines Vertrauensverhältnisses und Aufbauen einer therapeutischen Beziehung Einplanen von Entscheidungsfreiräumen Vergleichen von Beobachtungen unterschiedlicher Personen Helfen bei der Änderung von Verhaltensweisen und beim Setzen von Prioritäten
Montag, 23. März 2009
Soziale Interaktion, beeinträchtigt
x x x x x x x
377
Finden von Möglichkeiten, Veränderungen bei den sozialen Interaktionen/Verhaltensweisen zu bewirken; Nutzen der vorhandenen Ressourcen Beteiligen an Rollenspielen und Besprechen notwendiger Veränderungen Sofort positive Rückmeldungen geben bei positiven sozialen Verhaltensweisen und Interaktionen Involvieren aller Personen, die an der Betreuung des Patienten beteiligt sind (z. B. Familienmitglieder, Bezugspersonen und Therapiegruppen) Unterstützen, grundlegende negative Selbstbilder zu verändern und die Barrieren für positive soziale Interaktionen zu mildern Informieren über die Möglichkeiten einer Familientherapie (soziale Verhaltensweisen und zwischenmenschliche Beziehungen betreffen nicht nur den Einzelnen) Ermutigen, Gefühle des Unbehagens über soziale Situationen auszudrücken, und Beobachten etwaiger ursächlicher Faktoren oder wiederkehrender Muster
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x x x x x
Helfen, die Verantwortung für das eigene Verhalten zu tragen; Empfehlen bei Bedarf, empfundene Emotionen bei sozialen Interaktionen niederzuschreiben, und Besprechen dieser Notizen Unterstützen, positive soziale Fähigkeiten zu entwickeln (z. B. Rollenspiele, positive Bestätigung, Üben von Fähigkeiten in Begleitung, positive Rückmeldungen) Informieren über Veranstaltungen zur Förderung der angestrebten positiven Verhaltensweisen (z. B. Sprachkurse, Malen) Unterstützen einer laufenden Familien- oder Individualtherapie, nach Absprache mit dem Betreuungsteam Vgl.: PD Aggression gegen andere, Risiko
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Suizid, Risiko
439
Pflegediagnose 60111
Suizid, Risiko Domäne: Alleinsein und soziale Interaktion
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch dem Risiko ausgesetzt ist, sich in Verbindung mit Selbstmordgedanken eine lebensbedrohliche Körperschädigung zuzufügen.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Risikofaktoren
Überforderung (spezifizieren) Ausweglosigkeit Hoffnungslosigkeit Niedergeschlagenheit Fehlender Lebenssinn Verlust der Selbstkontrolle (Fremdbestimmtheit, Machtlosigkeit) Ängste Verfolgung (z. B. politisch, rassistisch, Mobbing) Partnerschaftliche Probleme Soziale Isolation Ausgeprägte Schuldgefühle Bedrohung durch imperative Stimmen Manipulation und Suggestion Alkohol- und Suchtmittelgebrauch und -missbrauch Schmerzen (nicht ertragbar) Suizidversuche in der Anamnese Suizid in der Familie Psychischer Hospitalismus Posttraumatische Reaktion (z. B. Missbrauch) Identitätskrisen Hohes Lebensalter in Verbindung mit Vereinsamung schwerer Krankheit Verlust von Fähigkeiten und Fertigkeiten dem Gefühl des „Nicht-mehr-gebraucht-Werdens“ Verlust des Arbeitsplatzes (z.B. Kündigung, ungewollte Pensionierung) Veränderung der Lebensumstände, z. B. Aufnahme in einem Pflegeheim ohne eigenes Bestreben Wirtschaftlicher Ruin
Montag, 23. März 2009
440
x x
Suizid, Risiko
Finanzielle Unsicherheit Einschneidende Erlebnisse (z. B. Scheidung, Todesfall)
Hinweise, die auf die PD Suizid, Risiko deuten können x x x x x x x x
Kauf einer Schusswaffe Sammeln von Medikamenten Verfassen oder Abänderung eines Testaments Weggeben von Eigentum oder Besitztümern Plötzliche euphorische Genesung nach einer Niedergeschlagenheit Markante Veränderung des Verhaltens, der Einstellung, der schulischen Leistungen Droht, sich selbst zu töten Äußert, sterben zu wollen, allem ein Ende zu setzen
Anmerkung
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Kann sich sportlich betätigen (intakte Mobilität) Kann erlernte Skills adäquat einsetzen (spezifizieren)
Psychische Ressourcen x x x x
Äußert Interesse an alternativen Methoden zur Spannungsverminderung/-lösung Nimmt psychotherapeutische Beratung in Anspruch Beteiligt sich an Selbsthilfegruppen Beteiligt sich an Skills-Gruppen
Soziale Ressourcen x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Hat eine stabile Beziehung Verfügt über eine Vertrauensperson Pflegt Freundschaften Die Familie ist an einer Familientherapie interessiert bzw. ist in familientherapeutischer Betreuung
Montag, 23. März 2009
Suizid, Risiko
441
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Spricht darüber, wie das eigene Leben zukünftig gestaltet wird, nennt Inhalte, angestrebte Ziele und äußert konkrete Vorstellungen, wie diese zu erreichen sind.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x x x
Nennt individuelle Risikofaktoren Beschreibt mögliche Ursachen vorhandener Suizidgedanken Nennt alternative Strategien zum Spannungsabbau (spezifizieren) Spricht über die Ursachen des selbstschädigenden Verhaltens Beschreibt auslösende Faktoren, die dem Ereignis vorangehen Kennt und beschreibt die Anwendung von Entspannungstechniken (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x x x x
Stimmt einem Therapievertrag zu Spricht aus, die Therapievereinbarungen einzuhalten Beteiligt sich am sozialen Geschehen (z. B. Stationsgeschehen) Interessiert sich für alternative Möglichkeiten des Spannungsabbaus Spricht über vorhandene Gefühle (z. B. Wut, Angst, Ärger, Zorn, Einsamkeit, Hoffnungslosigkeit) Beschreibt realistische Perspektiven für das weitere Vorgehen (spezifizieren) Distanziert sich von Suizidgedanken
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x
Wendet erlernte Entspannungstechniken zum Spannungsabbau an Setzt die Atmung zum Spannungsabbau ein Zeigt lebensbejahende Verhaltensmuster (spezifizieren) Berichtet über ein verbessertes Selbstwertgefühl Spricht mit einer Vertrauensperson über die Beweggründe des eigenen Verhaltens Nimmt bei Spannungszuständen Kontakt mit Bezugspersonen auf Zeigt Selbstkontrolle in Spannungs- und Stresssituationen (spezifizieren)
Maßnahmen
I. Ermitteln der Risikofaktoren Ermitteln … x des Suizidrisikos mit Hilfe einer Risikoskala x von Zeichen des präsuizidalen Syndroms (z. B. nach Erwin Ringel)
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
442
Suizid, Risiko
II. Unterstützen bei der Selbstkontrolle x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Aufbauen einer therapeutischen Beziehung zwischen Bezugspersonen/Patient Bereitstellen einer kontinuierlichen Ansprechperson Zeit geben, um zuzuhören Ermutigen, eigene Gefühle zu erkennen und auszusprechen Zulassen eigener Kontrollmöglichkeit, soweit die individuelle Situation dies zulässt Akzeptieren von Zorn, ohne mit Emotionen zu reagieren Ermöglichen, zornige Gefühle auf annehmbare Weise zu äußern Vermitteln, dass das Pflegeteam da ist, um zu helfen Orientierung in Bezug auf Verhaltensnormen und -möglichkeiten geben Grenzen des Betreuungsteams mitteilen Klare Orientierung geben (z. B. Tagesablauf, Beziehungsgestaltung) Mitteilen, wann die Grenzen erreicht sind, damit die eigenen Handlungen kontrolliert werden können Ermutigen und unterstützen, angemessene Lösungen/Verhaltensweisen zu erkennen (z. B. körperliche Aktivitäten/Entspannungsübungen) Sorgen für eine sichere und ruhige Umgebung Bei Gefahr im Verzug mit entsprechenden Sicherheitsmaßnahmen reagieren Bei unmittelbar notwendigen Beschränkungen umgehend den Arzt informieren Dem suizidalen Patienten mit positiver Haltung und Wertschätzung begegnen, angemessenen Augenkontakt halten und mit beruhigender Stimme sprechen Richtlinien für Handlungen vermitteln, welche ausgeführt werden können Vermeiden von negativen Formulierungen wie „Das darf man nicht!“ Helfen, zwischen Realität und Halluzinationen/Wahnvorstellungen zu unterscheiden Positive Rückmeldungen geben und vorhandene Stärken bestätigen Überwachen der medikamentösen Therapie und die Wirkung dokumentieren Beachten von geäußerten Todesphantasien und die Vorgehensweise im Behandlungsteam besprechen Gezieltes Ansprechen auf Suizidgedanken bei möglichen Anzeichen/Hinweisen Unterstützten beim Erkennen von Gefühlen und Verhaltensweisen, die den Selbstmordgedanken vorangehen Aktive Beteiligung des Patienten am Pflegeprozess, um persönliche Grenzen neu festzulegen
Montag, 23. März 2009
Suizid, Risiko
x x
443
Vereinbaren eines Therapievertrages mit der Zusicherung, sich für eine bestimmte Zeit und/oder in einem bestimmten Setting keine Verletzungen zuzufügen Ermutigen, eigene Gefühle zu erkennen und auszudrücken
III. Unterstützen des Patienten/der Bezugspersonen, mit der bestehenden Situation besser umzugehen x x x x x x
Anbieten von Gesprächen in einem störungsfreien Umfeld (z. B. keine Unterbrechungen) Informieren darüber, wer von den Betreuungspersonen zuständig ist und wo diese zu erreichen sind Wahren einer ruhigen, sachlichen, wertfreien, verständnisvollen Haltung Erkennen und Mitteilen von Faktoren (Gefühle/Ereignisse), die zu suizidalen Verhaltensweisen geführt haben Informieren der Bezugspersonen, wie sich ein bevorstehender Suizidversuch erkennen lässt Informieren der Bezugspersonen, wie man mit angemessenen Interventionen unterstützen kann
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Förderung des Bewusstseins für die eigene Sicherheit innerhalb des Pflegeteams und Setzen von Überwachungsmaßnahmen für Hochrisikopatienten x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Besprechen von spezifischen Maßnahmen im Falle autoaggressiven Verhaltens Den Gebrauch von Glas, Nagelfeile, Rasierer, Dosen, Plastiktaschen, Feuerzeug, elektrischer Ausstattung, Gürtel, Kleiderhaken, Messern, Pinzetten, Alkohol, Waffen vermeiden Sicherstellen, dass beim Verabreichen von Medikamenten alle Medikamente geschluckt werden Durchführen von Personen-Checks auf gefährliche Gegenstände laut ärztlicher Anordnung Durchführen von freiheitsbeschränkenden Maßnahmen nur nach schriftlicher Anordnung durch den Arzt und unter Einhaltung von Leitlinien und Überwachungsstandards
Montag, 23. März 2009
444
x x x x x
Suizid, Risiko
Informieren von Besuchern über die Einschränkung von Gegenständen Permanente Kommunikation über den Aufenthaltsort des Patienten an der Station Verständigung von Polizei und Angehörigen bei Entweichung des Patienten (nach ärztlicher Anordnung) Information an das diensthabende Personal bezüglich Selbstmordgefährdung des Patienten Treffen von Vereinbarungen in Form eines Therapievertrages (schriftlich, mündlich)
VI. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x x x
Ermöglichen, Bedürfnisse in die Stationsaktivitäten zu integrieren Helfen, um sich selbstsicher statt unsicher oder autoaggressiv zu verhalten Mit den Bezugspersonen die Gründe für das Verhalten des Patienten besprechen Planen von Strategien als Hilfestellung für die Eltern, damit diese lernen, ihre Elternrolle wirksamer zu erfüllen (z. B. Elternbildungskurse, sinnvoller Umgang mit Frustrationen) Durchführen von gesundheitsfördernden Maßnahmen (z. B. Entspannungsübungen, Visualisierungstechniken, sportliche Betätigung) Mitteilen, welches soziale Netz vorhanden ist (z. B. Familie/Freunde, kirchliche Vertreter) Informieren über Selbsthilfegruppen, Kriseninterventionszentren und psychosoziale Dienste Unterstützen, über präsuizidale Zeichen oder andere autoaggressive Zeichen zu sprechen und Gegenstrategien zu entwickeln Vgl.: PD Selbstwertgefühl, gering PD Aggression gegen sich, Risiko PD Elterliche Pflege, beeinträchtigt PD Coping der Familie, behinderndes Verhalten PD Coping des Betroffenen, beeinträchtigt PD Posttraumatische Reaktion PD Machtlosigkeit PD Hoffnungslosigkeit
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Aspiration, Risiko
509
Pflegediagnose 70111
Aspiration, Risiko Domäne: Abwendung von Gefahren
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch dem Risiko ausgesetzt ist, dass Sekrete, Fremdkörper, Nahrungsbestandteile und/oder Flüssigkeiten in den tracheobronchialen Raum eintreten.
x x x x x x x x x x x x x x x
Risikofaktoren
Erhöhter Druck im Magen Beeinträchtigter Bewusstseinszustand Unsachgemäße Verabreichungen von Sondenkost durch eine gastrointestinale Sonde Unsachgemäße Verabreichungen von Medikamenten durch eine gastrointestinale Sonde Bestehende Tracheotomie oder endotrachealer Tubus (übermäßig oder ungenügend aufgeblasener Cuff des endotrachealen Tubus) Verdrahteter Kiefer Beeinträchtigtes Schluckvermögen Gastrointestinale Sonden Operation im Gesichts-/Mund-/Halsbereich Trauma im Gesichts-/Mund-/Halsbereich Verminderter Husten- und Würgereflex Situation, in der eine erhöhte Oberkörperlagerung nicht möglich ist Beeinträchtigtes Risikobewusstsein Erbrechen Essen/Trinken im Liegen
Anmerkung
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
510
Aspiration, Risiko
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x
Kann Speichel schlucken Kann breiige Kostformen schlucken Hat einen Hustenreflex Kann eine erhöhte Sitzposition halten
Psychische Ressourcen x x x
Setzt die erhaltenen Informationen betreffend Aspirationsrisiko um Isst nur Nahrung in der empfohlenen Konsistenz Kennt die Risikofaktoren
Soziale Ressourcen x x
Die Bezugspersonen beachten das Risiko des Patienten Die Bezugspersonen lernen das Absaugen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erhält die Fähigkeit, Flüssigkeiten und Nahrungsmittel beschwerdefrei zu schlucken, und bleibt aspirationsfrei.
Teilziele zum Bereich Wissen x x
Benennt die individuell zutreffenden Risikofaktoren (spezifizieren) Beschreibt präventive Maßnahmen, um einer Aspiration vorzubeugen (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Äußert den Wunsch, präventive Maßnahmen zu erlernen Beteiligt sich aktiv an der Pflegeplanung
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Wendet präventive Maßnahmen an, um einer Aspiration vorzubeugen (spezifizieren) Positioniert sich vor der Nahrungsaufnahme aufrecht Verwendet Eindickungsmittel für Flüssigkeiten
Montag, 23. März 2009
Aspiration, Risiko
511
Maßnahmen
I. Ermitteln der Risikofaktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x des Bewusstseinszustandes und möglicher kognitiver Veränderungen x einer Schluckschwäche und des Ausmaßes der Einschränkung x der Menge und der Konsistenz des Bronchialsekretes x der Stärke des Würge-/Hustenreflexes x von Hals- oder Gesichtsödemen x eines möglichen Reflux beim Verabreichen von Sondenkost und/ oder einer Fehllage der Sonde x einer Beeinflussung der Schluckmuskulatur aufgrund der Einnahme von Medikamenten, Drogen oder Alkohol mit bewusstseinsverändernder Wirkung x ob der Patient erbricht
II. Unterstützen der physiologischen Funktionen und Verhüten von Komplikationen x x x x x x x x x x x x x
Bestehende Ressourcen einsetzen Achten auf die Konsistenz der Nahrung (und der Medikamente) Anleiten, langsam zu essen und gut zu kauen Achten, dass keine gemischtkonsistenten (flüssigen und festen) Bestandteile verabreicht werden Überwachen von Patienten mit Sauerstoffmaske, bei denen das Risiko des Erbrechens besteht Bei verdrahtetem Kiefer Drahtschere/Schere in unmittelbarer Nähe bereithalten Sorgen für ein betriebsbereites Absauggerät in der Nähe des Patienten Absaugen nach Bedarf Vor dem Essen und Trinken und bis ca. 30 bis 40 Minuten danach den Oberkörper hoch und bequem positionieren Achten, dass feste Nahrung nicht mit Flüssigkeit hinuntergespült wird Kontrollieren der Lage der Magensonde vor jeder Sondenverabreichung Kontrollieren der Atemgeräusche sowie der Magen-/Darmgeräusche des Patienten vor/nach der Sondenkostverabreichung Kontrollieren der Mundhöhle nach dem Essen
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung
Montag, 23. März 2009
512
x x x x x
Aspiration, Risiko
Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x
Informieren über die Folgen einer Aspiration Anleiten über Sicherheitsvorkehrungen beim Verabreichen des Essens (oral oder Sondenernährung). Vgl. PD Schlucken, beeinträchtigt Anleiten des Patienten/der Bezugspersonen, das Absaugen durchzuführen Anleiten des Patienten/der Bezugspersonen, Aktivitäten zu meiden, die den intraabdominalen Druck erhöhen
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Infektion, Risiko
461
Pflegediagnose 70011
Infektion, Risiko Domäne: Abwendung von Gefahren
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch dem Risiko ausgesetzt ist, von Krankheitserregern infiziert zu werden.
x x x x x x x x x x
x x x x x x x
Risikofaktoren
Invasive Eingriffe Trauma Blasenkatheter Percutane endoskopische Gastrostomie – PEG-Sonde Intubation Beeinträchtigter Allgemeinzustand Beeinträchtigter Ernährungszustand (z. B. Mangelernährung) Gewebeschäden Gesteigerte Umweltbelastung Ungenügende primäre Abwehrmechanismen (z. B. verletzte Haut, traumatisiertes Gewebe, Verminderung der Flimmerhaarbewegung, Ansammlung von Körperflüssigkeiten, Veränderung des pH-Wertes, veränderte Peristaltik) Pharmazeutische Wirkstoffe (z. B. Einnahme von Antibiotika, Immunsuppressiva) Umweltbedingte Risikofaktoren Ungenügende Kenntnisse, um sich vor pathogenen Keimen zu schützen Ruptur der Fruchtblase Ungenügende erworbene Immunität Ungenügende sekundäre Abwehrmechanismen Lebenswandel (z. B. stark wechselnde Geschlechtspartner)
Anmerkung
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
462
Infektion, Risiko
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Kann ausreichend Nahrung und Flüssigkeit zu sich nehmen Achtet auf den Hautzustand und erkennt Veränderungen Hält Hygienerichtlinien ein
Psychische Ressourcen x x
Akzeptiert Schutzmaßnahmen, um sich vor pathogenen Keimen zu schützen Nennt die Schutzmaßnahmen
Soziale Ressourcen x x x
Bezugspersonen sind über das Risiko informiert und halten Schutzmaßnahmen ein Bezugspersonen führen einen Verbandwechsel durch Bezugspersonen unterstützen bei der Einhaltung der medikamentösen Therapie
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erhält einen Zustand frei von Infektionen und zeigt Vitalparameter im Normbereich.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Beschreibt die individuellen Risikofaktoren Nennt Maßnahmen, um das Infektionsrisiko herabzusetzen Nennt geeignete Hygienemaßnahmen
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Beteiligt sich aktiv an der Verbesserung des Ernährungszustandes Akzeptiert die geplanten Maßnahmen zur Vermeidung einer Infektion
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x
Praxis der Pflegediagnosen
Trifft Maßnahmen für eine sichere Umgebung (spezifizieren) Führt vereinbarte Hygienemaßnahmen durch (spezifizieren: z. B. Händewaschen, Safer Use, Safer Sex)
Montag, 23. März 2009
Infektion, Risiko
x x x
463
Spricht aus, die Ernährungsgewohnheiten zu verändern Zeigt eine normale Wundheilung, eine normale Hautfarbe und eine Körpertemperatur im entsprechenden Normbereich Ist frei von nosokomialen Infektionen
Maßnahmen
I. Ermitteln der Risikofaktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x der Risikofaktoren, die eine Infektion begünstigen (z. B. beeinträchtigte Abwehr, Hautdefekt, umweltbedingte Gefährdungen) x von Infektionszeichen bei arteriellen und venösen Zugängen, Drainagen, Nähten, Wunden, Endotrachealtuben, Tracheostoma, Blasenkatheter, PEG-Sonde x des Hautzustandes im Gebiet von Drähten, Klammern nach chirurgischen Eingriffen, Entzündungsreaktionen und eventuell Exsudate x von Infektionszeichen/Symptomen (z. B. Fieber, Schüttelfrost, kalter Schweiß, veränderte Bewusstseinslage, Schmerzen)
II. Vermindern/Beheben der bestehenden Risikofaktoren x
x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Betonen der Wichtigkeit der korrekten Händehygiene beim gesamten Personal und bei den Angehörigen bei Tätigkeiten am Patienten (ist die Hauptmaßnahme zur Vermeidung von Hospitalismus und Infektionen/Kontaminationen) Benutzen von Handschuhen als Selbstschutz/Schutz vor Übertragungen von Krankheiten Achten auf sterile Verhältnisse/Techniken (z. B. beim Einlegen von i.v. Kanülen, Blasenkatheter, intratrachealem Absaugen) Durchführen der Wundreinigung nach anerkannten Standards Unterstützen des Patienten, tief durchzuatmen, auszuhusten, die Position zu ändern, um das Bronchialsekret zu mobilisieren Informieren und Instruieren über die Anwendung von Atemhilfsmitteln Mithelfen bei Untersuchungen Entnehmen von Material für bakteriologische Untersuchungen nach ärztlicher Anordnung Achten auf Schutzkleidung bei Patienten mit verminderter Abwehr Schaffen eines keimarmen Milieus, um gefährdete Patienten vor Infektionen zu schützen (Isolation) Schützen der Wundgebiete mit geeigneten Materialien, um eine Kontamination zu verhindern Sorgen für eine präoperative Dusche/Hautreinigung
Montag, 23. März 2009
464
x x x x x x
Infektion, Risiko
Überwachen der medikamentösen Therapie Achten, dass gesunde Areale nicht mit infektiösen Arealen in Berührung kommen Sorgen für ausreichende Flüssigkeitszufuhr (spezifizieren) Achten auf eine protein- und kalorienreiche Nahrungsaufnahme Sorgen für regelmäßige Intimpflege Unterweisen der Betreuungspersonen und Patienten über die Symptome einer möglichen Infektion (Früherkennung)
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x
x x x
x x x x x
Präoperatives Anleiten des Patienten, um die Gefahr einer postoperativen Infektion zu vermindern (z. B. Atemübungen als PneumonieProphylaxe, Wundpflege, Meiden von Kontakten mit infektiösen Patienten) Anleiten, wie Hautläsionen behandelt werden, um das Ausbreiten einer Infektion zu vermeiden Informieren des Patienten mit einer sexuell übertragbaren Krankheit, das Verhalten bei intimen Partnerkontakten mit dem Arzt zu besprechen, um so eine weitere Ausbreitung zu vermeiden Unterstützen von Aufklärungskampagnen, die darauf abzielen, das Bewusstsein für die Ausbreitung/Prävention von übertragbaren Krankheiten, Suchtmittelmissbrauch usw. zu schärfen; auf vorhandene Hilfsmittel/Möglichkeiten aufmerksam machen Hinweisen auf Impfkampagnen Informieren über mögliche Symptome und Kennzeichen einer Infektion, um diese rechtzeitig behandeln zu können Aufklären über die richtige Einnahme der Medikamente Informieren anderer Berufsgruppen über Infektionsrisiken (z. B. Fußpflege bei Patienten mit Diabetes) Informieren über die Bedeutung des Rauchens in Bezug auf Infektionen der Atemwege
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Körperschädigung, Risiko
479
Pflegediagnose 70051
Körperschädigung, Risiko Domäne: Abwendung von Gefahren
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch dem Risiko einer Körperschädigung ausgesetzt ist als Folge von umweltbedingten oder individuellen Einflussfaktoren, die mit den Anpassungsfähigkeiten und Abwehrkräften des Betroffenen in einer Wechselbeziehung stehen.
Anmerkung der Autoren
Diese Pflegediagnose beinhaltet verschiedene implizite pflegediagnostische Kategorien: PD Aspiration, Risiko; PD Vergiftung, Risiko; PD Verletzung, Risiko; PD Sturz, Risiko; PD Infektion, Risiko; PD Hautdefekt, Risiko; PD Suizid, Risiko. Werden nur einzelne Risikobereiche identifiziert, so sind die jeweiligen konkreten Risiko-Pflegediagnosen zu verwenden.
Risikofaktoren
Umweltbedingte Faktoren x x x
x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Gefährliche Verkehrs- und Transportmittel Menschen oder Überträger (z. B. nosokomiale Faktoren; Personal; kognitive, affektive, psychomotorische Faktoren) Physikalisch: Aufbau, Infrastruktur und Anordnung des Wohnortes, Bauweise von Gebäuden und Einrichtungen (z. B. im Haushalt durch Anordnung der Wohnung, Stiegen, rutschige Böden, ungesicherte elektrische Leitungen, zu wenig Beleuchtung, unaufmerksame Helfer) Mangelernährung (z. B. Fehlen von Vitaminen, Art der Ernährung) Biologisch (z. B. Immunisierungsgrad der Bevölkerung, Mikroorganismen) Chemisch (z. B. Schadstoffe, Gifte, Drogen, Medikamente, pharmazeutische Mittel, Alkohol, Koffein, Nikotin, Kosmetika, Färbstoffe, Konservierungsstoffe) Dehydratation (z. B. starkes Schwitzen im Sommer, Patient trinkt zu wenig)
Montag, 23. März 2009
480
x x x x x x x x
Körperschädigung, Risiko
Beeinträchtigung durch Medikamente (z. B. Sedativa, Diuretika, Antihypertensiva, Vasodilatatoren) Verwendung von Gehhilfen (z. B. Krücken) und Fortbewegungsmitteln bei Behinderungen (z. B. Rollstuhl) Lang andauernde Bettruhe Unsichere Gehsteige Unsicheres Schuhwerk Vorgeschichte vorhergehender Verletzungen (z. B. Stürze, Unfälle) Entwicklungsbedingt Mangel an Aufsicht bei Kindern
Individuelle Faktoren x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Psychisch (psychomotorische Unruhe, Halluzinationen, Desorientierung, panische Angst) Mangelernährung Extreme Blutbildveränderungen (Leukozytose/Leukopenie, veränderte Gerinnungsfaktoren, Thrombozytopenie, Sichelzellenanämie, Thalassämie, vermindertes Hämoglobin) Immun- oder Autoimmunreaktionen Abwehrschwäche (z. B. durch Chemotherapie, Bestrahlung) Gewebehypoxie Hohes Lebensalter Neigung zu Hautläsionen (z. B. durch Cortisontherapie) Starke Mobilitätseinschränkungen Instabile Vitalzeichen Starke Verbrennungen Veränderte Sinneswahrnehmung Ermüdung, Erschöpfung Mangelnde motorische Koordination Unsicherer Gang Amputation (z. B. einer Extremität) Anfallsleiden Gleichgewichtsstörungen Starke Blutdruckschwankungen Substanzentzug (z. B. im Rahmen einer Entzugstherapie) Kognitive Störungen Stress
Anmerkung der Autoren
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Körperschädigung, Risiko
481
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Hält Sicherheitsvorschriften ein (z. B. Schutzkleidung, sichere Verwahrung von gefährlichen Gegenständen) Kann Geräte vorschriftsmäßig bedienen Bedient die Rufanlage, um Hilfe herbeizuholen
Psychische Ressourcen x x x x
Akzeptiert und verwendet Hilfsmittel (z. B. Brillen, Hörgeräte, Gehhilfen) Kennt die Gefahren des Konsums alkoholischer Getränke oder Drogen Kennt eigene Grenzen Kann sich über vorgeschriebene Sicherheitsmaßnahmen informieren
Soziale Ressourcen x x x
Bezugspersonen unterstützen beim Vorbeugen gegen eine Verletzung Verfügt über eine sichere Wohnumgebung Verfügt über finanzielle Mittel zur sicheren Gestaltung der persönlichen Umwelt
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erhält einen Körperzustand, der frei von Schädigungen ist.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Nennt Ressourcen zur Förderung einer sicheren Umgebung Nennt Orientierungshilfen im stationären Bereich/in der häuslichen Umgebung Nennt persönliche Risikofaktoren Nennt Möglichkeiten, einer Aspiration entgegenzuwirken (spezifizieren)
Montag, 23. März 2009
482
x x x
Körperschädigung, Risiko
Nennt die Gründe für das Tragen von Antithrombosestrümpfen Nennt die Gründe für das Einhalten der vorgeschriebenen Hygienemaßnahmen Nennt Änderungen in der Lebensweise, um das Risiko einer Körperschädigung zu verringern
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Äußert Bereitschaft, die eigene Sicherheitssituation zu überdenken Äußert Bereitschaft, alltägliche Routinen zu verändern Äußert Bereitschaft, Hilfe anzunehmen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x
Nimmt Hilfe an, um mögliche Körperschädigungen zu vermeiden Demonstriert ein sicherheitsbewusstes Verhalten Lässt sich beim Gehen Zeit und verwendet Gehhilfen (spezifizieren) Lässt sich gemäß dem Pflegeplan im Bett positionieren Trägt täglich Antithrombosestrümpfe über 24 Stunden Wendet die vorgeschriebenen Hygienemaßnahmen exakt an (spezifizieren)
Maßnahmen
Bei dieser Pflegediagnose ist es offensichtlich, dass es viele Überschneidungen mit anderen „korrespondierenden“ Diagnosen gibt. Die Autoren haben sich daher entschlossen, eher allgemeine Maßnahmen vorzustellen. Die spezifischen Pflegeinterventionen sind bei den jeweiligen „Spezialdiagnosen“ angeführt. Zu vergleichen: PD Vergiftung, Risiko PD Verletzung, Risiko PD Sturz, Risiko PD Suizid, Risiko PD Selbstschädigung, Risiko PD Aspiration, Risiko PD Latexallergische Reaktion, Risiko PD Körperliche Mobilität, beeinträchtigt PD Denkprozess, verändert PD Sinneswahrnehmungen, beeinträchtigt PD Haushaltsführung, beeinträchtigt PD Mangelernährung PD Hautdefekt, bestehend PD Hautdefekt, Risiko PD Infektion, Risiko
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Körperschädigung, Risiko
483
PD Aggression gegen andere, Risiko PD Aggression gegen sich, Risiko PD Elterliche Pflege, beeinträchtigt PD Elterliche Pflege, beeinträchtigt, Risiko
I. Ermitteln des Ausmaßes/der Faktoren des individuellen Risikos Ermitteln … x der Ressourcen x von Alter und Geschlecht (Kinder, junge Erwachsene, alte Menschen und Männer sind einem erhöhten Risiko ausgesetzt) x von Entwicklungsstand, Entscheidungsfähigkeit, Zurechnungsfähigkeit, Kompetenz des zu Pflegenden x des Wissensstandes über Sicherheitsvorkehrungen, Verhütung von Verletzung und die Motivation, Gefahren im Haus, bei der Arbeit und unterwegs zu vermeiden x einer möglichen Misshandlung durch Bezugspersonen x des sozialen Status x der körperlichen Kraft x der grob- und feinmotorischen Koordination
II. Mithilfe beim Beseitigen von Faktoren, die zur Körperschädigung führen können x x x x x x x x
Informieren über den Zustand der Räumlichkeiten und einer bestehende Rufanlage Hinweisen auf bestehende Gefahrenquellen Veranlassen der Entschärfung der Gefahrenquellen Sorgen für eine Beleuchtung in der Nacht Niedrigstellen des Bettes während der Nachtruhe Anleiten zur Verwendung von rutschfesten Schuhen, Krücken, Rollstuhl, Gehhilfen Informieren über mögliche Nebenwirkungen von Medikamenten (z. B. Schwindelgefühle, Müdigkeit) Beobachten mit einer höheren Frequenz in den ersten Nächten nach einer stationären Aufnahme
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
Montag, 23. März 2009
484
Körperschädigung, Risiko
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x
Praxis der Pflegediagnosen
Besprechen, dass die ständige Beaufsichtigung von Kleinkindern und die Kontrolle durch Babysitter notwendig ist Beraten der Eltern, wie sie sich mit Kindern auf Straßen, im Freibad, am Spielplatz, beim Radfahren, bei Feuer, gegenüber Fremden und Tieren verhalten sollen Beraten der Eltern, wie sie ihr Heim „kindersicher“ gestalten können Informieren über Krankheiten/Zustände, die zu einer erhöhten Verletzungsgefahr führen können Herausfinden, welche Liegeposition am besten akzeptiert wird Verwenden von Anziehhilfen für Antithrombosestrümpfe Informieren über Maßnahmen/Sicherheitsvorrichtungen, um eine sichere Umgebung/individuelle Sicherheit zu fördern Informieren über Maßnahmen bei Orthosthase (z. B. langsame Lageveränderungen, tagsüber im Lehnstuhl anstatt im Bett, längeres Stehen vermeiden, heiße Bäder vermeiden, ausreichend trinken), speziell bei älteren Menschen Anleiten zur Anwendung von Methoden, um Stress zu reduzieren/ auszuhalten und Emotionen, wie Wut, Feindseligkeit auszudrücken Besprechen der Wichtigkeit von Selbstkontrolle bei Zuständen/Emotionen, die eine Verletzung begünstigen können (z. B. Müdigkeit, Wut, Reizbarkeit) Anbringen von rutschsicheren Matten und Handgriffen im Bad, Handläufen am Gang Empfehlen der Teilnahme an Selbsthilfeprogrammen, um das Selbstvertrauen zu erhöhen (z. B. soziales Kompetenztraining) Besprechen des Bedarfs/der Möglichkeiten der Betreuung (z. B. vor/ nach der Schule, Tageskliniken/-heime für Behinderte/Betagte) Ermitteln der Einstellungen und Erwartungen von Betreuungspersonen gegenüber Kindern, geistig Behinderten und/oder betagten Familienmitgliedern Informieren bei Bedarf über andere Hilfsstellen (z. B. Beratung/Psychotherapie, Elternbildungskurse) Fördern von Aufklärungskampagnen auf Gemeindeebene, die darauf abzielen, das Bewusstsein für Sicherheitsmaßnahmen zu erhöhen und auf vorhandene Hilfsstellen, die dem Einzelnen zugänglich sind, hinzuweisen Fördern des Bewusstseins in Bezug auf Probleme der Gebäudekonstruktion/Einrichtungen im eigenen Umfeld sowie Verkehrsmittel und Arbeitsbedingungen in der Gemeinde Ermitteln der Ressourcen in der Gemeinde/bei Nachbarn und Freunden, um bedürftigen Menschen zu helfen, Wartungsarbeiten zu erledigen (z. B. Treppen und Wege von Eis befreien)
Montag, 23. März 2009
Körperschädigung, Risiko
485
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Körpertemperatur, erhöht
475
Pflegediagnose 70042
Körpertemperatur, erhöht Domäne: Abwendung von Gefahren
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem die Körpertemperatur eines Menschen über dem entsprechenden Normbereich liegt.
x x x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Einer heißen Umgebung ausgesetzt sein Der Umgebungstemperatur nicht entsprechende Kleidung Übermäßige Aktivität Dehydratation Mangelernährung Eingeschränkte Fähigkeit zu schwitzen Emotionale Erregungszustände Veränderung des Stoffwechsels Medikamentenwirkung und -nebenwirkung Resorptionsfieber (z. B. nach Operationen, Verbrennungen) Krankheit oder Verletzung, welche die Temperaturregulation beeinflussen Postoperative Körperreaktion Toxine
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x x x
Zunahme der Körpertemperatur über den normalen Wert Schmerzen (Kopfschmerzen, Gliederschmerzen) Müdigkeit, Abgeschlagenheit Appetitverlust Durstgefühl Hitze- und Kältegefühl
aus der Sicht der Pflegeperson x x
Praxis der Pflegediagnosen
Gerötete, warme Haut Blasse, kühle Haut
Montag, 23. März 2009
476
x x x x x x x x x x x
Körpertemperatur, erhöht
Schüttelfrost Trockene Zunge, Schleimhäute Erhöhte Atemfrequenz Angst Motorische Unruhe Zeichen der Verwirrtheit Verstärkte Schweißsekretion Dehydratation, verminderte Harnausscheidung Instabiler Blutdruck Tachykardie Krampfanfälle (z. B. Fieberkrämpfe bei Kleinkindern)
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x
Nimmt Flüssigkeit zu sich (Menge spezifizieren) Trägt der Temperatur entsprechende Kleidung Passt die Aktivitäten der Temperatur an Misst die Temperatur selbstständig
Psychische Ressourcen x x x
Beschreibt einen Temperaturanstieg und kann die Information weiterleiten Führt ein Temperaturprotokoll Beschreibt Maßnahmen zur Fiebersenkung
Soziale Ressourcen x x
Bezugspersonen beteiligen sich aktiv an den Pflegemaßnahmen Bezugspersonen sorgen für Lieblingsgetränke
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erlangt eine Körpertemperatur innerhalb des entsprechenden Normbereiches.
Teilziele zum Bereich Wissen x
Praxis der Pflegediagnosen
Kennt die zugrundeliegenden Ursachen und die begünstigenden Faktoren
Montag, 23. März 2009
Körpertemperatur, erhöht
x x
477
Kennt Symptome, die eine weitere Abklärung oder Intervention erfordern Kennt die Wichtigkeit der Therapie
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Beteiligt sich an der Erstellung des Behandlungsplanes Wünscht Informationen zur Durchführung von kühlenden Wickeln Wünscht Informationen zum Flüssigkeitsbedarf bei Fieber
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x
Führt fiebersenkende Maßnahmen durch (spezifizieren) Trinkt bereitgestellte Flüssigkeiten Sorgt für eine ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x der Faktoren, die den Temperaturanstieg bewirken x der aktuellen medizinischen Diagnosen und/oder Therapien, die einen Temperaturanstieg bewirken können x des Allgemeinzustandes und des Ernährungszustandes
II. Beurteilen der Auswirkungen der erhöhten Körpertemperatur x x x x x x x
x
Praxis der Pflegediagnosen
Kontrollieren der Körpertemperatur. Beachten: Die rektale Temperaturmessung entspricht am genauesten der Kerntemperatur. Beachten von speziellen Methoden bei Frühgeburten Beobachten der neurologischen Reaktionen, Bewusstseinszustand/ Orientierung, Reaktion auf Reize, Pupillenreaktion, Auftreten von Krampfanfällen Überwachen des Blutdruckes und – sofern vorhanden – des arteriellen Mitteldruckes (MAP), pulmonalarteriellen Druckes (PAP), WedgeDruckes (PCWP), zentralvenösen Druckes (ZVD) Überwachen von Herzfrequenz und -rhythmus Überwachen der Atemfrequenz und Achten auf Atemgeräusche Führen einer Flüssigkeitsbilanz Achten auf das Auftreten/Fehlen von Schwitzen. Anmerkung: Der Körper kann durch Verdunstung, Wärmeleitung und Diffusion die Wärmeabgabe steigern. Die Verdunstung wird durch hohe Luftfeuchtigkeit und hohe Umgebungstemperatur vermindert Informieren über Laborresultate
Montag, 23. März 2009
478
Körpertemperatur, erhöht
III. Fördern des Wiedererlangens einer normalen Körpertemperatur und Verhütung von Komplikationen x x
x x x x x x x
Ermöglichen der Bettruhe und Sorgen für eine kühle Umgebung Sorgen für Abkühlung der Körperoberfläche durch Entkleiden (Wärmeverlust durch Wärmestrahlung und -leitung) kühle Umgebung (Wärmeabgabe durch Wärmetransport) lauwarme Waschungen (Wärmeabgabe durch Verdunsten und Wärmeleitung) Anlegen von kühlenden Wickeln zur Wärmeabgabe (z. B. Essigwickel, ätherische Öle) lokale Eispackungen, vor allem in der Leisten- und Achselgegend Sorgen für frische Luft und Verabreichen von Sauerstoff nach ärztlicher Anordnung Ausgleichen von Flüssigkeitsverlusten durch Erhöhung der Zufuhr Bedecken der kalten Extremitäten Sorgen für Sicherheit Verabreichen von fiebersenkenden Medikamenten, Ersatzflüssigkeiten und Elektrolyten, Sondenkost oder parenteraler Ernährung nach ärztlicher Anordnung, Achten auf Wirkung und Nebenwirkung Sorgen für hochkalorische Ernährung Anleiten der Bezugspersonen zu den erforderlichen Maßnahmen
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x x x x
Informieren über die Bedeutung einer vermehrten Flüssigkeitszufuhr, um einer Dehydratation vorzubeugen Beachten von Zeichen/Symptomen von Hyperthermie, z. B. gerötete Haut (flush), Anstieg der Körpertemperatur, Zunahme von Atemund Herzfrequenz; diese Zeichen erfordern Sofortmaßnahmen Besprechen von auftretenden Sorgen und Befürchtungen Informieren über das Konsultieren eines Arztes vor dem Besuch von heißen Bädern/Sauna
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Körpertemperatur, erniedrigt
469
Pflegediagnose 70032
Körpertemperatur, erniedrigt Domäne: Abwendung von Gefahren
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem die Körpertemperatur eines Menschen unter dem entsprechenden Normbereich liegt.
x x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Aufenthalt in kühler oder kalt-nasser Umgebung (z. B. feuchte Kleidung, Aufenthalt in kaltem Wasser, künstliche Hypothermie zu therapeutischen Zwecken) Mangelernährung Unzureichende Bekleidung Erkrankung Verletzung (Schock) Alkoholkonsum Altersextreme (Pädiatrie, Geriatrie) Verminderter Stoffwechsel Eingeschränkte Fähigkeit zu frösteln Inaktivität Ermüdung Erschöpfung
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x
Körpertemperatur sinkt unter den normalen Wert Frösteln Schmerzen an Händen, Füßen und/oder Gelenken
aus der Sicht der Pflegeperson (vgl. Onmeda 2007, Erfrierung: Symptome) Leichte Unterkühlung 34 bis 37° C Körpertemperatur (geringe Gefahr) x Zittern, Frösteln x Tiefe Atmung
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
470
x x
Körpertemperatur, erniedrigt
Schneller Herzschlag Blasse Haut
Mittelschwere Unterkühlung 30 bis 34° C Körpertemperatur (Lebensgefahr) x Schläfrigkeit x Langsamer Puls x Niedriger Blutdruck x Blaugraue Haut x Teilnahmslosigkeit Schwere Unterkühlung 30° C Körpertemperatur und weniger (höchste Lebensgefahr) x Bewusstlosigkeit x Flache Atmung bis Atemstillstand x Unrhythmischer Herzschlag oder Herz-Kreislauf-Stillstand
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Trägt eine der Temperatur entsprechende Kleidung Nimmt die vereinbarte Nahrungsmenge zu sich
Psychische Ressourcen x
Interessiert sich für vorbeugende Maßnahmen
Soziale Ressourcen x x x
Hat an kalten Tagen Zugang zu geheizten Räumen Hat finanzielle Mittel, um ausreichend zu heizen und warme Kleidung zu kaufen Angehörige und Bezugspersonen beteiligen sich aktiv an den Pflegemaßnahmen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Weist eine Körpertemperatur innerhalb des entsprechenden Normbereichs auf.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Körpertemperatur, erniedrigt
471
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Kennt die zugrunde liegende Ursache und die begünstigenden Faktoren, die er beeinflussen kann Nennt Maßnahmen zur Wiedererlangung einer angemessenen Körpertemperatur Kennt Zeichen einer Komplikation
Teilziel zum Bereich Motivation x
Wünscht Information zur Vorbeugung einer Unterkühlung
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x
Zeigt ein Verhalten, mit dem eine Körpertemperatur innerhalb der entsprechenden Normbereiche aufrechterhalten werden kann (spezifizieren) Setzt vorbeugende Maßnahmen (spezifizieren)
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x der zugrunde liegenden Ursachen (z. B. Aufenthalt im Freien bei kaltem Wetter, Kontakt mit kaltem Wasser) x der Symptome der Unterkühlung x welche Faktoren der Patient beeinflussen kann (z. B. Schutz vor Umgebungseinflüssen, Risiko einer Kälteempfindlichkeit)
II. Verhindern einer weiteren Abnahme der Körpertemperatur (Soforthilfe) Leichte Unterkühlung x Flache Positionierung x Gegebenenfalls vorsichtiges Entfernen von nassen, kalten, einengenden Kleidungsstücken x Einwickeln in Wolldecken, mit trockener Kleidung versorgen, Säuglinge unter spezielle Wärmelampen legen x Vermeiden von Strahlern oder Wärmeflaschen, um ein zu rasches Anwärmen zu verhindern x Sorgen für warme, süße Getränke bei aufrechtem Bewusstsein x Vermeiden von Zugluft x Regelmäßige Kontrolle der Vitalzeichen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
472
Körpertemperatur, erniedrigt
Mittelschwere Unterkühlung x Flache Positionierung x Einwickeln in Wolldecken, nicht mehr entkleiden x Einhalten der Bettruhe bis zum Einsetzen des Muskelzitterns x Laufendes Kontrollieren der Vitalzeichen Schwere Unterkühlung x Flache Positionierung x Einwickeln in Wolldecken, nicht mehr entkleiden x Freihalten der Atemwege x Gegebenenfalls Durchführen einer Beatmung und Herzmassage
III. Beurteilung der Auswirkungen der erniedrigten Körpertemperatur x x x x x x
Messen der Körper-Kerntemperatur Beobachten und Überwachen der Spontanatmung und/oder kontrollierten Beatmung (z. B. Atemmuster, Atemfrequenz) Überwachen der Vitalzeichen (z. B. EKG, RR, Puls, O2-Sättigung, Bewusstsein) Kontrollieren der Ausscheidung Durchführen einer Ein- und Ausfuhrbilanz Achten auf das Ausmaß von Veränderungen (z. B. Gemütszustand, Bewusstseinslage, Muskelstarre)
IV. Fördern des Wiedererlangens der optimalen Funktionsfähigkeit und Verhinderung von Komplikationen x x
x
x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Langsames Erwärmen des Körpers (z. B. in geheizten Räumen und mit warmen, gezuckerten Getränken) Anmerkung: Bei der akuten Hypothermie ist es wichtig, dass die Körperkerntemperatur vor der Oberflächenerwärmung erhöht wird, um zu vermeiden, dass durch Shunts von kaltem Blut die Kerntemperatur erneut sinkt Eintauchen des betroffenen Körperabschnitts in ein lauwarmes Wasserbad (bei 10° C beginnen) und Erwärmung mit heißem Wasser (max. 38° C), jedoch nur so weit, wie der Kältegeschädigte es von der Schmerzempfindung erträglich findet. (Achtung: Durch die Erfrierung ist die Hautempfindung deutlich herabgesetzt.) Aufwärmen nur sehr langsam und höchstens bis 38° C Wassertemperatur Hochlagern der betroffenen Extremität, jedoch zu viel Bewegung sowie Druck vermeiden Blasen bei Blasenbildung nicht öffnen, stattdessen steril abdecken, passiver Abtransport (weitere klinische Behandlung) Schützen des erfrorenen Körperteils vor weiterer Kälteeinwirkung, nasse Kleidung durch trockene ersetzen
Montag, 23. März 2009
Körpertemperatur, erniedrigt
x x x x x
x x x x x
473
Zuführen von fremder Körperwärme (z. B. kältegeschädigten Fuß in die Achselhöhle der helfenden Person legen) Anbringen steriler, trockener Verbände, keine Salbenauflage Aktives Bewegen der betroffenen Extremität, wenn nur eine leichte Unterkühlung vorliegt, da durch Muskelarbeit die Wärmebildung des Körpers erhöht wird Selbstständiges Gehen bei geringfügigen Erfrierungen, bei schweren Erfrierungen passiver Abtransport Achten, dass sich die Körpertemperatur nicht schneller als 1–2 °C pro Stunde erhöht, um eine plötzliche Vasodilatation/Blutdruckabfall/erhöhte metabolische Belastung des Herzens zu vermeiden (Schock durch zu rasche Aufwärmung) Schützen von Haut und Gewebe durch regelmäßigen Positionswechsel Für Ruhe sorgen, den Patienten behutsam anfassen (Gefahr von Kammerflimmern) Abschalten der Wärmedecke, wenn die Kerntemperatur 1–2 °C unterhalb der erwünschten Temperatur liegt, um eine Hyperthermie zu vermeiden Vermeiden von einengender Kleidung/Fixationen, um eine Zirkulationsstörung zu verhindern Wiederholt informieren über die Behandlungsschritte aufgrund der verminderten Aufnahmefähigkeit des Betroffenen
V. Unterstützen von angeordneten therapeutischen Maßnahmen x
x x x x
x x
Praxis der Pflegediagnosen
Bei der Herzmassage mit einer Frequenz von 30 Stößen pro Minute beginnen (akute Hypothermie verursacht eine verlangsamte Reizleitung und ein unterkühltes Herz spricht eventuell nicht auf Medikamente an, Schrittmacherbehandlung und Defibrillation) Achten auf freie Atemwege und falls notwendig bei der Intubation assistieren Verabreichen von Sauerstoff auf ärztliche Anordnung Überwachen der Wirkung der verabreichten Infusionen (ein unterkühltes Herz kann ein erhöhtes Volumen nur verlangsamt kompensieren) Überwachen der Wirkung der verordneten Medikamente, denn durch Erwärmung verbessert sich die Organfunktion, die endokrinen Störungen werden korrigiert, sodass der Organismus vermehrt auf die zuvor verabreichten Medikamente anspricht Vorsichtiges Verabreichen von Flüssigkeiten, um eine Überbelastung zu vermeiden Sorgen für eine ausgewogene, hochkalorische Ernährung, um die Glykogenreserve wiederherzustellen und einen guten Ernährungszustand zu erreichen
Montag, 23. März 2009
474
Körpertemperatur, erniedrigt
VI. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
VII. Fördern des Wohlbefindens x x x x
Dem Patienten/Den Bezugspersonen zu Informationen verhelfen über die Notfallmaßnahmen bei Unterkühlung und deren Vorbeugung Besprechen der Ursachen der Hypothermie Besprechen der Frühsymptome/Zeichen einer beginnenden Unterkühlung (z. B. Bewusstseinsveränderungen, Somnolenz, veränderte Koordinationsfähigkeit, verwaschene Sprache) Unterstützen bei der Anpassung von beeinflussbaren Faktoren (z. B. Schutz vor Umgebungseinflüssen, Risiko einer Kälteempfindlichkeit)
Literatur/persönliche Notizen Gesundheitsportal Onmeda, Medizin und Gesundheit:Erfrierung, Symptome: http://www.onmeda.de/krankheiten/erfrierung.html?p=6; Zugriff am 6. 8. 2008 Erfrierung, Therapie: http://www.onmeda.de/krankheiten/erfrierung.html?p=9; Zugriff am 6. 8. 2008
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Körpertemperatur, verändert, Risiko
465
Pflegediagnose 70021
Körpertemperatur, verändert, Risiko Domäne: Abwendung von Gefahren
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch dem Risiko ausgesetzt ist, die Körpertemperatur nicht innerhalb der normalen Grenzen halten zu können.
x x x x x x x x x x x x x x
Risikofaktoren
Der Umgebungstemperatur nicht entsprechende Kleidung Wechselnde oder extreme Umgebungstemperaturen (kühl/kalt oder warm/heiß) Beeinträchtigte Sinneswahrnehmung Beeinträchtigte kognitive Fähigkeiten Inaktivität oder extreme Aktivität Dehydratation Mangelernährung Emotionale Erregungszustände Eingeschränkte Fähigkeit zu schwitzen Krankheit oder Verletzung, welche die Temperaturregulation beeinflussen Veränderung des Stoffwechsels Medikamente, die eine Vasokonstriktion/Vasodilatation, Stoffwechselveränderung oder Sedierung bewirken Schwierigkeiten, die Wohnung zu heizen Fehlen einer angemessenen Unterkunftsmöglichkeit
Anmerkung der Autoren
Ressourcen
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
466
Körpertemperatur, verändert, Risiko
Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x x x x
Weist einen optimalen Allgemein- und Ernährungszustand auf Intakte kognitive Fähigkeiten Nimmt Flüssigkeiten zu sich Misst die Temperatur Trägt der Temperatur entsprechende Kleidung Führt ein Temperaturprotokoll Beschreibt Temperaturveränderungen und leitet die Information weiter
Psychische Ressourcen x x
Passt die Aktivitäten der Temperatur entsprechend an Wählt der Temperatur entsprechende Kleidung aus
Soziale Ressourcen x x x
Erfährt Unterstützung durch Bezugspersonen Bezugspersonen beteiligen sich aktiv an den Pflegemaßnahmen Verfügt über eine angemessene Unterkunft
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Hält die Körpertemperatur im Normbereich.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x
Benennt die Risikofaktoren Beschreibt den Zusammenhang zwischen Risikofaktoren und den Temperaturschwankungen Beschreibt Symptome und Kennzeichen, die eine weitere Abklärung oder Intervention erfordern Äußert, den Behandlungsplan zu verstehen
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Beteiligt sich an der Erstellung des Behandlungsplanes Wünscht Informationen, um weitere Temperaturschwankungen zu vermeiden
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x
Praxis der Pflegediagnosen
Zeigt Verhaltensweisen, um die Körpertemperatur innerhalb der entsprechenden Normbereiche zu halten
Montag, 23. März 2009
Körpertemperatur, verändert, Risiko
x x x x x
467
Wählt der Temperatur angemessene Kleidung Hat eine ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz (spezifizieren) Zeigt Zeichen eines guten Ernährungszustandes Nimmt soziale Dienste in Anspruch Verfügt über eine Unterkunftsmöglichkeit
Maßnahmen
I. Ermitteln der Risikofaktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x der Faktoren, die eine Temperaturveränderung bewirken x des Allgemein- und des Ernährungszustandes x der kognitiven Fähigkeiten x der kulturellen Gegebenheiten (z. B. Kleidung) x der aktuellen medizinischen Diagnosen und/oder Therapien, die einen Einfluss auf die Körpertemperatur haben können
II. Erhalten der Körpertemperatur innerhalb der entsprechenden Normbereiche x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über der Außentemperatur angepasste Kleidung und Aktivitäten Unterstützen bei der Auswahl von passender Kleidung Informieren über die Berechnung der Flüssigkeitszufuhr Unterstützen bei der Aufnahme von ausreichend Flüssigkeit (z. B. Flasche Wasser auf dem Tisch, neben dem Bett) Informieren über die Zusammenstellung einer ausgewogenen Ernährung Informieren über und Anleiten in Maßnahmen bei Über- oder Untertemperatur Kontrollieren/Erhalten der Umgebungstemperatur, Sorgen für wärmende/kühlende Maßnahmen Kontrollieren der Körpertemperatur. Beachten: Die rektale Temperaturmessung entspricht am genauesten der Kerntemperatur. Beachten von speziellen Methoden bei Frühgeburten Informieren der Bezugspersonen in Bezug auf die notwendigen Maßnahmen und Verhaltensweisen Einbeziehen der Familie/Bezugspersonen in die Planungsschritte Informieren über mögliche finanzielle Unterstützungen (z. B. Heizkostenzuschuss, Sozialhilfe) Informieren über Unterstützungsmöglichkeiten bei fehlender Unterkunft (Notschlafstellen, Obdachlosenheime) Unterstützen bei der Inanspruchnahme einer sozialarbeiterischen Beratung
Montag, 23. März 2009
468
Körpertemperatur, verändert, Risiko
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x
Besprechen von Zeichen, Symptomen und individuellen Risikofaktoren einer Unterkühlung oder Temperaturerhöhung Informieren, ab welcher Unter- oder Übertemperatur professionelle Hilfe in Anspruch genommen werden soll Anleiten, wie man sich vor dem Risiko schützen kann (z. B. warme/heiße bzw. kühle/kalte Umgebung, richtige Einnahme von Medikamenten, geeignete Kleidung/Unterkunft/Ernährung) Anleiten zur Prävention von nicht geplanten Temperaturveränderungen (z. B. Unterkühlung als Folge von übermäßiger Kühlung bei der Fiebersenkung oder zu warm gehaltene Umgebung bei Fieber) Vgl.: PD Körpertemperatur, erniedrigt PD Körpertemperatur, erhöht PD Sinneswahrnehmungen, beeinträchtigt PD Denkprozess, verändert
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Perioperativ positionierte Verletzungen, Risiko
505
Pflegediagnose 70101
Perioperativ positionierte Verletzungen, Risiko Domäne: Abwendung von Gefahren
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch aufgrund einer erforderlichen Operation Verletzungen erleiden kann (Verlust von natürlichen, schützenden Reaktionen, bedingt z. B. durch Anästhesie oder Lagerung).
x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Risikofaktoren
Ödeme Bestehende Hautprobleme Untergewicht Immobilität Lagerung Längere Druckausübung auf disponierte Körperstellen (z. B. Trochanter, Fersen, Steißbein) Längere Druckausübung auf periphere Nerven durch eine Druckmanschette Muskelschwäche Fettleibigkeit Beeinträchtigte Orientierung Fehlende Schutzreflexe während der Anästhesie Erhöhte Verletzbarkeit aufgrund pathophysiologischer Veränderungen durch akute und chronische Erkrankungen (z. B. Diabetes, Gefäßerkrankungen, Infektionen) Erhöhte Verletzbarkeit aufgrund von bereits vor der Operation vorhandenen Kontrakturen oder physischer Veränderungen Erhöhte Verletzbarkeit eines bestehenden Stoma durch die Lagerung Operationszeit mehr als zwei Stunden Erhöhte Verletzbarkeit durch Implantate Personenbezogene und umgebungsbezogene Risikofaktoren (Schwangerschaft, Altersextreme, kalter OP)
Montag, 23. März 2009
506
Perioperativ positionierte Verletzungen, Risiko
Anmerkung der Autoren
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Kann den Transfer auf den OP-Tisch durchführen Hat eine intakte Haut
Psychische Ressourcen x x
Kennt den Ablauf des Operationstages Kann durch die genaue Aufklärung angstfrei mit der Situation umgehen
Soziale Ressourcen x
Die Bezugsperson ist am Operationstag anwesend und begleitet den Patienten bis zur Schleuse in den OP
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Bleibt frei von Verletzungen.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Beschreibt den Ablauf des Operationstages Benennt die Risikofaktoren Benennt prophylaktische Maßnahmen
Teilziel zum Bereich Motivation x
Praxis der Pflegediagnosen
Beteiligt sich aktiv an der Pflegeplanung
Montag, 23. März 2009
Perioperativ positionierte Verletzungen, Risiko
507
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x
Kann Wünsche äußern Unterstützt die prophylaktischen Maßnahmen Äußert, sich in Hinblick auf die bevorstehende Operation sicher zu fühlen
Maßnahmen
I. Ermitteln der Risikofaktoren Ermitteln ... x der perioperativen Risikofaktoren, welche die Verletzbarkeit erhöhen x der Reaktionen auf Inaktivität
II. Früherkennung und sofortige Maßnahmen x
x
x
x x
Praxis der Pflegediagnosen
Einschätzen und Ermitteln vor dem chirurgischen Eingriff: Probleme bei vorherigen Operationen Hautzustand, Allergien, Stuhl-/Harnausscheidung Körperliche Einschränkungen (z. B. verminderte Gelenksbeweglichkeit, erhöhte Muskelspannung) Schmerzsituation Implantate, Infektionserkrankungen Vitalzeichen Besprechen des geplanten Operationsablaufes mit dem Operateur/ Anästhesisten: Art und Umfang der geplanten Operation Art der Lagerung Art der Wachlagerung Art der Risikofaktoren Setzen von Maßnahmen, die die Verletzbarkeit der Gewebeschäden reduzieren: Bereitstellen und Überprüfung der erforderlichen Hilfsmittel Lagern erfolgt unter Berücksichtigung der hinterlegten Standards und individuellen Bedürfnisse des Patienten Berücksichtigen optimaler Zugangsmöglichkeiten für den jeweiligen Eingriff (Operateur und Anästhesist) Achten auf künstliche Ableitungen (z. B. Blasenkatheter, Infusionsschläuche) Durchführen der Weichlagerung immer in Rücksprache mit dem Patienten, um Schmerzen, Druck, Brennen oder andere Beschwerden zu vermeiden Durchführen von prophylaktischen Maßnahmen im Bereich der Augen und Ohren
Montag, 23. März 2009
508
x x
Perioperativ positionierte Verletzungen, Risiko
Durchführen von kontinuierlichen Kontrollen, dass OP-Teammitglieder sich nicht am Patienten anlehnen Durchführen kontinuierlicher Kontrollen der freiliegenden Körperteile während der OP – je nach Operationsart –, um Verletzungen vorzubeugen
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x
Informieren über Möglichkeit des manuellen Spannungsausgleiches – ChiroAesthetik im OP Informieren des Patienten/der Bezugsperson, dass eine Begleitung am Operationstag bis zur OP-Schleuse möglich ist Berücksichtigen individueller Bedürfnisse, wie z. B. Mitnehmen der Zahnprothese, Hörgeräte Informieren über den Ablauf des Operationstages und Kennenlernen der Bezugsperson im OP-Bereich
Literatur/persönliche Notizen SCHWANDT J. (2004): Lagerungstechniken im Operationsbereich; in „Nah dran“, Ausgabe 04/2004, Kundenmagazin der BBD AESCULAP, Verlag Springer, Seite 38–41 Österreichisches ÄrzteG, Novelle 11/2000, § 49 (2–3) ANÄSTHESIE- UND OP-ABTEILUNG DES KATHOLISCHEN KLINIKUMS MARINEHOF/ST. JOSEF GMBH (2003): Lagerungsstandards im OP; Schülke & Mayr GmbH; download am 24.10.2008 unterhttp://www.schuelke-mayr.com/down load/pdf/cde_lde_Lagerungsstandards_OP_broch.pdf
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Periphere neurovaskuläre Störung, Risiko
513
Pflegediagnose 70121
Periphere neurovaskuläre Störung, Risiko Domäne: Abwendung von Gefahren
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch dem Risiko ausgesetzt ist, eine Störung der Zirkulation, der Sensibilität oder der Motorik einer Extremität zu erleiden.
x x x x x x x
Risikofaktoren
Mechanischer Druck (Stauschlauch, Gipsverband, Gurte, Kleidungsstücke, Fixierung, Stützapparat, Verbände) Ruhigstellung Frühere sensomotorische Beeinträchtigungen Durchblutungsstörungen Ödeme Verletzungen Postoperative Schwellung
Anmerkung
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Achtet auf sensible Beeinträchtigungen Achtet auf die Durchblutung der Extremitäten Achtet auf die Beweglichkeit der Extremitäten Teilt die Zunahme von Schmerzen mit
Montag, 23. März 2009
514
Periphere neurovaskuläre Störung, Risiko
Psychische Ressourcen x x
Ist an Informationen interessiert Will Komplikationen vorbeugen
Soziale Ressourcen x x
Die Bezugspersonen informieren sich über präventive Maßnahmen Erhält Unterstützung durch die Bezugspersonen bei der Prävention
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Die Funktionsfähigkeit der Extremitäten bleibt erhalten.
Teilziele zum Bereich Wissen x x
Nennt mögliche Komplikationen Beschreibt Maßnahmen zur Prävention
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Äußert den Wunsch nach Informationen zu den Anzeichen von Komplikationen Äußert Bereitschaft, möglichen Komplikationen vorzubeugen Akzeptiert die notwendige Therapie
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x
Setzt die prophylaktischen Maßnahmen um (spezifizieren) Meldet Anzeichen möglicher Komplikationen
Maßnahmen
I. Ermitteln der Tragweite/des Ausmaßes des Risikos Ermitteln ... x der individuellen Risikofaktoren x des Umfanges der verletzten Extremität und Vergleich mit der gesunden Seite x von Lage und Ausmaß aufgetretener Schwellungen und Ödeme x von Druck oder Zug auf die betroffene Extremität x von medikamentösen Therapien (wie z. B. Antikoagulantien, vaskuläre Substanzen) x der kapillären Füllung, Hautfarbe und Temperatur der gefährdeten Extremität
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Periphere neurovaskuläre Störung, Risiko
515
II. Verbesserung der Durchblutung in der betroffenen Extremität x x
x x x x x x x x x x x
Entfernen des Schmuckes von der betroffenen Extremität Sichern der Extremität durch Polsterung und regelmäßige Kontrolle, falls eine Fixierung unumgänglich ist, Vermeiden bzw. Einschränken der Verwendung von Vorrichtungen zur Fixierung (Heimaufenthaltsgesetz, Unterbringungsgesetz) Positionieren von ruhig gestellten Gelenken in Funktionsstellung Regelmäßiges Kontrollieren der gesamten verletzten Extremität auf Schwellung, Ödeme, Hämatome und deren Ausbreitung Kontrollieren des Vorhandenseins und der Qualität des peripheren Pulses distal der Verletzung und Vergleichen der Pulsqualität mit der gesunden Seite Kontrollieren auf Veränderungen der Motorik und Sensorik Motivieren, Schmerzen und Gefühle des Missbehagens zu lokalisieren und zu melden Ernstnehmen von Aussagen des Patienten (z. B. über ein brennendes Gefühl unter einem Gips) Kontrollieren der Lagerungshilfsmittel und gegebenenfalls Durchführen einer Positionskorrektur Auffordern, die Finger, Zehen und Gelenke distal der Verletzung durchzubewegen Fördern einer möglichst frühzeitigen Mobilisation Durchführen erforderlicher Prophylaxen Informieren des Arztes bei auftretenden Veränderungen (z. B. Schmerzen, Schwellung, Hämatome, Pulsdefizit)
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Besprechen der Notwendigkeit, einengende Kleidung, starkes Anwinkeln und Überkreuzen der Beine zu vermeiden Demonstrieren der korrekten Anwendung von Stützstrümpfen bzw. Bandagen zur Thromboseprophylaxe Überprüfen des sicheren Vorgehens bei Kälte- und Wärmetherapie Empfehlen, Übungen fortzusetzen, um die Funktionsfähigkeit und Durchblutung der Extremitäten aufrechtzuerhalten
Montag, 23. März 2009
516
x
Periphere neurovaskuläre Störung, Risiko
Informieren über Zeichen einer peripheren neurovaskulären Störung. Motivieren, diese unverzüglich zur weiteren Beurteilung zu melden
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Schmerzen
517
Pflegediagnose 70132
Schmerzen Domäne: Abwendung von Gefahren
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch plötzliche oder langsam ansteigende, unangenehme, sensorische und emotionale Wahrnehmungen von geringer bis schwerer Intensität mit einem vorhersehbaren oder nicht vorhersehbaren Ende erlebt. Diese Erfahrungen können Sekunden bis Monate dauern.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Trauma physisch (spezifizieren) Trauma psychisch (spezifizieren) Geburt Überanstrengung Überbeanspruchung Positionierung Druck Entzündlicher Prozess Verbrennung Amputation (Phantomschmerz) Behandlungsbedingte Maßnahmen (spezifizieren) Chirurgischer Eingriff Durchblutungsfehlregulation (z. B. Migräne, ischämische Schmerzen) Allergien Verspannungen Medikamente Blähungen Verstopfung Lebensmittelvergiftungen Krämpfe Wunde Psychogene Faktoren Chemische Ursachen (z. B. Verätzung) Thermische Ursachen (z. B. Hitze, Kälte) Physische Ursachen (z. B. Durchtrennung, starker Druck, Reibung) Emotionale Ursachen (z. B. psychisch, spirituell)
Montag, 23. März 2009
518
Schmerzen
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x x x x x
Verbale/Nonverbale Äußerungen über Schmerz Veränderte Schlafgewohnheiten Erschöpfung Veränderte Fähigkeit, frühere Aktivitäten fortzuführen Aussagen über weniger Appetit Verzweifelte Suche nach möglichen Alternativen/Therapien zur Linderung/Kontrolle der Schmerzen Furcht vor erneuter Verletzung oder Erkrankung Zeitaufwendige Auseinandersetzung mit den Schmerzen
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x x x x x x x x
Verbale/Nonverbale Äußerungen über Schmerz (z. B. laut Schmerzskala, Beschreibung der Schmerzqualität: quälend, marternd, lähmend, schrecklich, heftig, stechend, drückend, brennend) Mimik (z. B. schmerzverzerrtes Gesicht) Schonhaltung Schutzhaltungen Beeinträchtigter Schlaf (z. B. gerädertes Aussehen) Veränderter Muskeltonus (angespannte oder verkrampfte Muskulatur) Veränderung der Nahrungsaufnahme Beeinträchtigte Wahrnehmung Beeinträchtigtes Denkvermögen Veränderte Atemtiefe und Atemfrequenz Sozialer Rückzug Rastlosigkeit Niedergeschlagenheit Ablenkendes Verhalten (z. B. Herumwandern, Kontakt zu anderen Menschen und/oder Aktivitäten suchen, wiederholende Aktivitäten) Vegetative Reaktionen (spezifizieren: z. B. kalter Schweiß, Blutdruck-, Atmungs- und Pulsänderungen, erweiterte Pupillen) Expressives Verhalten (spezifizieren: z. B. Unruhe, Stöhnen, Weinen, Wachsamkeit, Reizbarkeit, Seufzen)
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende
Praxis der Pflegediagnosen
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Schmerzen
519
Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x x
Kann Schmerzen verbal oder nonverbal äußern Wendet selbstständig Entspannungstechniken an Kann selbstständig eine Schon- und Schutzhaltung einnehmen Kann Medikamente selbstständig einnehmen Kann das Schmerzpflaster selbstständig anwenden und kennt die Wirkungsweise
Psychische Ressourcen x x x
Akzeptiert die vereinbarten Therapien Kann ein Schmerzprotokoll führen Kann die Intensität der Schmerzen mittels Schmerzskala definieren
Soziale Ressourcen x x x x
Das soziale Umfeld nimmt Äußerungen von Schmerz ernst Erhält Unterstützung durch die Bezugspersonen Besucht regelmäßig eine Selbsthilfegruppe Bezugspersonen organisieren ärztlich angeordnete Medikamente
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Äußert das Gefühl der Schmerzlinderung und/ oder Schmerzfreiheit.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Nennt Methoden, die schmerzlindernd wirken Informiert sich über alternative Schmerztherapie Spricht über psychische Wechselwirkungen (z. B. familiäre Reaktionen) im Zusammenhang mit seiner Schmerzproblematik
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x x
Äußert die Bereitschaft, Hilfe in Anspruch zu nehmen Äußert den Wunsch nach einer Schmerztherapie Beteiligt sich an Interventionen zur Schmerzlinderung Erlernt Entspannungstechniken zur Schmerzlinderung Wendet gesundheitsfördernde Verhaltensweisen zum Erreichen der Schmerzfreiheit an (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x
Praxis der Pflegediagnosen
Hält die verordnete medikamentöse Therapie ein Gibt verbal oder nonverbal zu verstehen, dass der Schmerz erträglich/behoben ist
Montag, 23. März 2009
520
x x
Schmerzen
Wendet Entspannungstechniken an und nützt ablenkende Tätigkeiten Zeigt Verhaltensänderungen in der Lebensweise und angemessene Anwendungen von therapeutischen Maßnahmen
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x möglicher Schmerzursachen x psychischer Faktoren, wie Furcht und Angst, welche den Schmerz negativ beeinflussen x transkultureller Einflussfaktoren, betreffend die Schmerzäußerung (z. B. Stöhnen, stoische Ruhe, Erdulden) x des Konsums von Medikamenten und Suchtmitteln x der familiären Interaktion und des Wohnumfeldes im Zusammenhang mit den Auswirkungen auf den Patienten
II. Ermitteln der Schmerzreaktionen Ermitteln ... x von verbalen und nonverbalen Zeichen (z. B. Vitalzeichen, Gang des Patienten, Körperhaltung, Gesichtsausdruck, kalte Extremitäten, Überprüfen der objektiven Merkmale) x der Schmerzart: stumpf, pochend, stechend, dauernd oder wechselnd, ausstrahlend x der Schmerzanamnese (z. B. frühere Schmerzerfahrungen, Dauer des Schmerzproblems, vorangegangene Therapien, die individuellen Schmerzschwellen [z. B. anhand einer Schmerzskala, eines Schmerzprotokolls]) x der Auswirkungen von Schmerzen (z. B. verminderte Aktivität, Gewichtsverlust, Schlafstörungen) x der Bedeutung des Schmerzes x der Schmerzreaktion, die eventuell kulturell und entwicklungsbedingt beeinflusst ist x der Beeinträchtigung durch einen vorhandenen Phantomschmerz
III. Unterstützen im Umgang mit Schmerzen x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Akzeptieren der Schmerzaussagen (Schmerz ist ein subjektives Empfinden und kann nicht von anderen nachempfunden werden) Verwenden von Schmerzskalen, um die Intensität zu messen bzw. die Wirksamkeit der Therapie zu überprüfen Motivieren, sich bei auftretenden Schmerzen sofort zu melden und die Schmerzempfindungen zu äußern
Montag, 23. März 2009
Schmerzen
x x x x x x x x x x x x x x x x x
x
521
Unterstützen beim Führen des Schmerzprotokolls und der Schmerzskala Verabreichen der Schmerzmedikation nach ärztlicher Anordnung Beachten des Bedarfs und der Reaktion auf die erhaltene Schmerzmedikation Erfassen des Lernbedürfnisses und der Lernbereitschaft in Bezug auf die Schmerztherapie, um das Wissen zu erhöhen und das Verhalten zu ändern Unterstützen bei der Selbstverabreichung von Medikamenten Sorgen für eine ruhige entspannende Umgebung Sorgen für wohltuende Maßnahmen (z. B. Entspannungsmassage, ätherische Öle) Sorgen für eine wohltuende Körperposition Anwendung von lokaler Kälte/Wärme (z. B. Wickel, Wärmelampe) Durchführen einer atemstimulierenden Einreibung Unterstützen beim Erlernen von Atemtechniken Anbieten von Entspannungsübungen durch den Einsatz von individuellen Methoden (z. B. Musik, Bewegungsübungen) Ablenkende Beschäftigungen anbieten (z. B. Fernsehen, Radio, Geselligkeit) Überprüfen der Therapien/Erwartungen gegenüber der Schmerzprognose Informieren über zu erwartende Schmerzen bei der Behandlung, um die Ungewissheit und die damit verbundene Muskelverspannung zu reduzieren Informieren über die physiologischen Auswirkungen von Anspannung/Angst und wie diese den Schmerz beeinflussen können Ermitteln von alternativen Methoden zur Schmerzkontrolle im multidisziplinären Team (z. B. Visualisieren, geführtes Bilderleben, Entspannungstechniken, progressive Muskelentspannung, Biofeedback, Massage, Klangschalentherapie) Ermutigung zu positivem Denken
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x
Praxis der Pflegediagnosen
Planung der rechtzeitigen Verabreichung der Schmerzmedikation nach ärztlicher Anordnung vor Pflegemaßnahmen und anderen Aktivitäten
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522
x x x x x x
Schmerzen
Ermutigen, angemessene Ruhepausen einzulegen Helfen, Möglichkeiten kennen zu lernen, wie Schmerzen vermieden oder auf ein Mindestmaß reduziert werden können (z. B. Gegendruck auf die Operationswunde beim Husten) Unterstützen beim Erlernen von Maßnahmen zur Schmerzbekämpfung Mit den Bezugspersonen besprechen, wie sie Unterstützung geben kann, um auslösende Schmerzfaktoren zu vermeiden Ermutigen der Bezugspersonen, Massagetechniken zu erlernen Information über alternative Therapieangebote (z. B. Psychotherapie, Familientherapie, Lachtherapie)
Literatur/persönliche Notizen VENHAUS-SCHREIBER B, NÜMANN-DULKE A. (2006): Schmerzen akut/chronisch; in: HEUWINKEL-OTTER A., NÜMANN-DULKE A., MATSCHEKO N. (Hrsg.): Menschen pflegen. Band 2; Springer Medizin Verlag, Heidelberg, Seite 651–674
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
486
Selbstschutz, beeinträchtigt
Pflegediagnose 70062
Selbstschutz, beeinträchtigt Domäne: Abwendung von Gefahren
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem die Fähigkeit eines Menschen herabgesetzt ist, sich vor bedrohlichen Situationen zu schützen.
x x x x x x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Mangelernährung Flüssigkeitsdefizit Beeinträchtigte Bewusstseinslage Einwirkung von Alkohol, Medikamenten, Suchtmitteln Kognitive Beeinträchtigung Schlafentzug Erschöpfung Stress Überforderung Übermüdung Schwäche Ungenügende Energie und Kraft Überschätzen der eigenen Fähigkeiten Unterschätzen von Gefahren Mobilitätsbeeinträchtigung Beeinträchtigte Sinneswahrnehmung (z. B. visuell, akustisch, olfaktorisch, taktil)
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Verbale Äußerungen, weder die Kontrolle noch Einfluss auf die Situation, das Resultat oder die persönliche Pflege zu haben (subjektiv fehlende Selbstwirksamkeit) Niedergeschlagenheit Unsicherheit Schmerzen Angst
Montag, 23. März 2009
Selbstschutz, beeinträchtigt
x x
487
Misserfolge (spezifizieren) Überzeugung, allen Situationen gewachsen zu sein
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x x x x x x
Nicht adäquate Verhaltensweisen (spezifizieren) Verringertes Anpassungsvermögen Beeinträchtigte Bewältigungsstrategien (spezifizieren) Beeinträchtigte Orientierung Unterschiede in der Selbst- und Fremdwahrnehmung (z. B. Einschätzen des Gefahrenpotenzials einer Situation) Unachtsamkeit Unruhe Verzögerte Wundheilung Atemnot Geschwächte Abwehrkraft Schwitzen Unterkühlung Verletzungen Hautdefekte
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Intakte Mobilität Funktionierende Sinneswahrnehmung (spezifizieren)
Psychische Ressourcen x x x x x x x
Äußert Interesse an alternativen Methoden zur Steigerung der individuellen Sicherheit Äußert Bereitschaft, bestehende Verhaltensmuster zu hinterfragen Nimmt therapeutische Beratung in Anspruch Beteiligt sich an Selbsthilfegruppen Beteiligt sich aktiv an Informationsgesprächen Plant Ruhe und Entlastungsphasen selbstständig ein Kann persönliche Grenzen erkennen (spezifizieren)
Soziale Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Hat ein stabiles familiäres Umfeld Verfügt über eine Vertrauensperson
Montag, 23. März 2009
488
x x
Selbstschutz, beeinträchtigt
Die Familie beteiligt sich an Informationsgesprächen zur Erhöhung der Sicherheit im sozialen Umfeld Lebt in risikoarmer Umgebung
Anmerkung
Der Sinn dieser Diagnose liegt darin, bestimmte Merkmale anderer Pflegediagnosen zusammenzufassen und so bestehende Einflussfaktoren anderer Pflegediagnosen in der Planung zu berücksichtigen. Die Pflegeziele und Maßnahmen müssen speziell auf die bestehenden, individuell möglichen Faktoren abgestimmt werden. Vgl. folgende Pflegediagnosen:
Altersextreme PD Körpertemperatur verändert, Risiko PD Denkprozess, verändert PD Sinneswahrnehmungen, beeinträchtigt PD Körperschädigung, Risiko PD Vergiftung, Risiko
Abnorme Blutwerte PD Flüssigkeitsdefizit PD Infektion, Risiko
Mangelhafte Ernährung PD Mangelernährung PD Infektion, Risiko PD Denkprozess, verändert PD Körperschädigung, Risiko
Alkoholmissbrauch PD Atmen, beeinträchtigt PD Flüssigkeitsdefizit PD Überernährung PD Mangelernährung PD Aspiration, Risiko PD Körperschädigung, Risiko PD Denkprozess, verändert
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Sturz, Risiko
489
Pflegediagnose 70071
Sturz, Risiko Domäne: Abwendung von Gefahren
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch ein Risiko hat, zu Boden oder auf ein anderes Höhenniveau zu stürzen.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Risikofaktoren
Sturzgeschehen in den vergangenen 6 Monaten Angst (insbesondere vor einem neuerlichen Sturz) Verminderte Muskelkraft und Muskelleistung in den Beinen Beeinträchtigtes Gehen (z. B. beeinträchtigte kontrollierte Fortbewegung im Raum) Beeinträchtigte Haltungskontrolle (Balance) Unsicheres Aufstehen von Bett, Toilette, Stuhl (spezifizieren: z. B. verliert die Kontrolle, benötigt mehrere Versuche, fällt auf die Sitzfläche) Sprachliche Barrieren Kognitive Beeinträchtigung (spezifizieren: z. B. beim Verwenden der Rufanlage) Konzentrationsmangel (spezifizieren) Keine bzw. nicht korrekte Verwendung von empfohlenen Hilfsmitteln (z. B. Gehhilfen, Hüftprotektoren) Nichtbeachten von empfohlener Bekleidung und Schuhwerk Nichtbeachten von empfohlenen Verhaltensregeln (spezifizieren) Beeinträchtigte Sehfähigkeit (subjektiv) (spezifizieren: z. B. an einem Auge deutlich schlechter sehen) Beginnende Kontrakturen an den unteren Extremitäten Synkopen (spezifizieren) Schmerzen, insbesondere an Hüfte, Knie oder Fuß (spezifizieren) Blutdruckschwankungen Flüssigkeitsdefizit Getriebenheit/Rastlosigkeit (insbesondere in der Nacht) Kontinenzprobleme, insbesondere in der Nacht (z. B. verstärkter Harndrang) Einnahme von mehr als vier unterschiedlichen Medikamenten Anfallsleiden
Montag, 23. März 2009
490
x x
Sturz, Risiko
Nebenwirkung von Medikamenten (insbesondere subjektive Aussagen von Patienten) Mangelernährung (spezifizieren: z. B. Gewichtsabnahme und BMI)
Anmerkung der Autoren
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x x x x
Ist mit der Gehhilfe mobil Verwendet geeignetes Schuhwerk Verwendet die vorhandenen Haltegriffe Kann die angegebene Flüssigkeitsmenge zu sich nehmen Kann den Notruf/die Rufanlage betätigen Kann selbstständig Blutzuckermessungen durchführen Führt selbstständig Blutdruckmessungen durch
Psychische Ressourcen x x x x x
Akzeptiert angebotene Hilfsmittel (z. B. Hüftprotektor, Rollator, Gehstock) Akzeptiert die notwendige Begleitperson Akzeptiert die angebotene Unterstützung bei den Selbstpflegedefiziten Akzeptiert die Adaptierung der Wohnung Erkennt den Unterstützungsbedarf
Soziale Ressourcen x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Bezugspersonen begleiten den Bewohner zu Aktivitäten und Veranstaltungen Bezugspersonen unterstützen beim Einkauf von Lebensmitteln Eltern unterstützen Kinder bei Gehübungen Finanzielle Ressourcen für die Adaptierung der Wohnung
Montag, 23. März 2009
Sturz, Risiko
491
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Nutzt die individuell mögliche Mobilität sturzfrei.
Teilziele zum Bereich Wissen x x
Nennt die individuellen Risikofaktoren Beschreibt die individuellen Ressourcen
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Äußert die Notwendigkeit, Hilfe anzunehmen/anzufordern Äußert die Bereitschaft, die vereinbarten Maßnahmen zur Sturzprophylaxe durchzuführen Akzeptiert die vorgeschlagene Beschränkungsmaßnahme (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x
Kann mit Unterstützung der Gehhilfe sicher gehen Arbeitet im Rahmen des präventiven Angebots aktiv mit Nennt und nützt die vorhandenen Ressourcen (spezifizieren) Fordert benötigte Unterstützung an (spezifizieren: z. B. Verständigen von Bezugspersonen, Patientenruf) Äußert im Zusammenhang mit der Mobilität das Gefühl von Sicherheit
Maßnahmen
I. Ermitteln der Risikofaktoren x x
Durchführen eines anamnestischen Gesprächs (insbesondere Exploration bei bereits gestürzten Patienten) und Beobachtung Anwenden eines fokussierten Sturzrisikoassessments: einfache Tests (z. B. Timed GET-UP & GO-Test, Esslinger Transferskala, Mobilitätstest nach Tinneti , Hand Grip) Einschätzungsinstrumente (z. B. Mini Mental State Examination [MMSE], ADL/IADL, Jones-Skala)
Ermitteln … x der individuellen Situation und des Ausmaßes der Gefährdung (Angabe des Risikoausmaßes: niedrig, mittel oder hoch) x des psychischen Zustandes, der Geschicklichkeit und/oder der Beeinträchtigung der Mobilität x der Risikofaktoren im Umfeld
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
492
x x x x x x
Sturz, Risiko
des Wissensstandes und der Ressourcen bezüglich der Sturzprävention der Umstände des Sturzes und des Zusammenhangs zwischen Stress und Unfallhergang von Zeichen/Symptomen, die zu Stürzen führen können der Medikamentenart, der Medikamentendosis und des Einnahmezeitpunktes von Wirkungen und Nebenwirkungen verordneter Medikamente (z. B. Blutdruckschwankungen, Sedierung) von Kontinenzproblemen
II. Treffen von Sicherheitsvorkehrungen (individuell zutreffende Maßnahmen auswählen) x x x x x x x x x x
Helfen, sich in der Umgebung zu orientieren Beschaffen einer Rufmöglichkeit für Bettlägerige. Demonstrieren der Handhabung und achten, dass sie sich stets in Griffnähe befindet und funktionstüchtig ist Sorgen für ein tiefes Bettniveau Arretieren der Räder an Betten/fahrbaren Möbelstücken Unterstützen bei den Aktivitäten des täglichen Lebens Sorgen für die Verwendung von gut sitzenden, rutschfesten Schuhen Unterstützen bei Bewegungsübungen sowie gleichgewichtserhaltenden Übungen Bereitstellen von Hilfsmitteln und Informieren über den richtigen Gebrauch (z. B. Rollator, Krücken, Gehstock) und deren Aufbewahrung Gestalten einer sicheren Umgebung (z. B. helle Beleuchtung, Teppiche entfernen, Verwenden einer Sensormatratze, Sturzmatratze) Benutzen und Anlegen von freiheitseinschränkenden Maßnahmen (z. B. Bettseitenteile, Fixiergurte, Therapietisch) nur nach Absprache mit dem Arzt und Dokumentation
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die Wichtigkeit eines langsamen Positionswechsels bei bestehenden Gleichgewichts-, Koordinationsstörungen oder orthostatischer Hypotonie
Montag, 23. März 2009
Sturz, Risiko
x x x x x x
493
Informieren und Beraten über Risiken und mögliche Sicherheitsmaßnahmen Verweisen auf Informationen und Broschüren über Unfallprävention (z. B. Allgemeine Unfallversicherungsanstalt) Besprechen, wie das Problem der Beaufsichtigung der Kinder nach der Schule/während der Arbeitszeit gelöst werden könnte Besprechen von Veränderungen in der Umgebung, die notwendig sind, um Stürze zu vermeiden (z. B. ausreichende Beleuchtung, Sicherheitsvorkehrungen für Bad und Toilette) Informieren über staatliche und/oder private Ressourcen (z. B. finanzielle Hilfe bei notwendigen Adaptierungen/Verbesserungen/Anschaffungen) Informieren über Selbsthilfegruppen (z. B. Nachbarschaftshilfe, Notruftelefon)
Literatur/persönliche Notizen American Medical Directors Association (AMDA) and the American Health Care Association (1997): Falls and Fall Risk; Clinical Practice Guideline American Medical Directors Association (AMDA) and the American Health Care Association (1997): Falls and Fall Risk. CHANG JT., MORTON SC., RUBENSTEIN LZ. et al. (2004): Interventions for the prevention of falls in older adults. Systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials; in: BMJ Vol. 328, 20. March; download am 15. 10. 2008 unter http://www.bmj.com/cgi/content/abstract/328/7441/680 GATTERER G. (Hrsg.) (2003): Multiprofessionelle Altenbetreuung. Ein praxisorientiertes Handbuch; Springer Verlag Wien GILLESPIE LD., GILLESPIE WJ., CUMMING R. et al. (2003): Intervention for preventing falls in the elderly; in: Cochrane Review. The Cochrane Library, Issue 2, Seite 1–48 GRAAFMANS WC., OOMS ME., HOFSTEE HMA. et al. (1996): Falls in the elderly: a prospective study of risk factors and risk profiles; in: Am J Epidemiol Vol. 143 (11), Seite 1129–1136 LUUKINEN H., KOSKI K, LAIPPALA P., KIVELA SL. (1995): Risk factors for recurrent falls in the elderly in long-term institutional care; in: Pub Health Vol. 109, Seite 57–65 NEYENS JACQUES CL, DIJCKS BEATRICE PJ, VAN HAASTREGT JOLANDA CM. et al. (2006): The development of a multidisciplinary fall risk evaluation tool for demented nursing home patients in the Netherlands; Study funded by the Netherlands Organisation for Health Research and Development (ZonMw), grant number 13650008.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
494
Vergiftung, Risiko
Pflegediagnose 70081
Vergiftung, Risiko Domäne: Abwendung von Gefahren
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch ein erhöhtes Risiko hat, sich mit Medikamenten oder gefährlichen Substanzen in toxischen Dosen zu vergiften (willentlich oder nicht willentlich).
Risikofaktoren
Äußere (umweltbedingte) Faktoren x x x x x
x x x x x x x x x
Fremde, nicht vertraute Umgebung Fehlen von Sicherheitshinweisen und Sicherheitsbestimmungen Nichtwahrnehmung von Anwendungshinweisen Ungeschützter Kontakt mit Schwermetallen oder Chemikalien Gefährliche Substanzen, die in Reichweite von Kindern oder wahrnehmungsbeeinträchtigten Personen aufgestellt und aufbewahrt oder in nicht gekennzeichneten Gebinden gelagert werden (z. B. Reinigungsmittel in Limonadenflaschen) Vorhandensein giftiger Pflanzen, Pilze Vorhandensein von Luftschadstoffen Farbe, Lack usw. in schlecht belüfteten Bereichen oder ohne sicheren Schutz Abbröckelnde, abblätternde Farbe, Gips, Schimmel in der Nähe von kleinen Kindern Chemische Verseuchung von Nahrungsmitteln und Wasser Konsum von illegalen Drogen, die möglicherweise mit giftigen Zusätzen versetzt sind Größere Mengen von chemischen Substanzen im Haus Medikamente und andere potenziell gefährliche Produkte, die in nicht verriegelten Kästen für Kinder oder desorientierte Personen zugänglich sind Verklebte oder verschmutzte Medikamentenbehälter
Innere (individuelle) Faktoren x
Praxis der Pflegediagnosen
Beeinträchtigte Sinneswahrnehmung (Geschmacks-, Seh-, Tast-, Gehör-, Geruchssinn)
Montag, 23. März 2009
Vergiftung, Risiko
x x x x x x x x x x x x x x x x
495
Kognitive Beeinträchtigung (z. B. erkennt den Sinn von Warnhinweisen nicht) Beeinträchtigtes Denken Emotionale Beeinträchtigung Suizidgedanken Beeinträchtigte Bewusstseinslage Mangelnde(s) Wissen/Information Analphabetismus Reduzierte Konzentration Fehlende Genauigkeit/Achtsamkeit Nahrungsmittelunverträglichkeiten Allergien Mangelnde finanzielle Mittel Aussage über fehlende Schutzmaßnahmen am Arbeitsort Mangelhafte Sicherheitserziehung oder Medikamenten-/Drogenaufklärung Fehlen von korrekten Vorsichtsmaßnahmen Mangel an Aufsicht bei Kindern
Anmerkung der Autoren
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Intakte Sinneswahrnehmungen (spezifizieren) Intakte kognitive Fähigkeiten (spezifizieren) Fähigkeit, bereitgestellte Sicherheitsvorrichtungen zu verwenden
Psychische Ressourcen x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Bereitschaft, Sicherheitsrichtlinien einzuhalten Verständnis für die Einhaltung von Sicherheitsvorkehrungen, -hinweisen Wissen über mögliche Vergiftungsgefahren (z. B. Unterscheidung von Gift- und Speisepilzen)
Montag, 23. März 2009
496
Vergiftung, Risiko
Soziale Ressourcen x x
Unterstützung durch Angehörige oder Besuchsdienste Sicheres Umfeld (z. B. gefährliche Substanzen in verschlossenen Kästen)
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Geht mit gefährlichen Substanzen sicher um und erleidet keine Vergiftung.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x
Beschreibt Risikofaktoren, welche zu einer Vergiftung führen können Beschreibt Maßnahmen zur sicheren Handhabung von schädigenden Substanzen Beschreibt die Wirkung von schädigenden Substanzen Beschreibt Risiken, die zur versehentlichen Vergiftung führen können
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Äußert den Wunsch, die Risikofaktoren zu beseitigen (spezifizieren) Äußert Bereitschaft, an Schulungen teilzunehmen, um den Umgang mit schädigenden Substanzen zu erlernen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x
Behebt erkannte umweltbedingte Gefahrenquellen (spezifizieren) Berichtet über ausreichend vorhandene Sicherheitsmaßnahmen Wendet Schutzmaßnahmen an Ergreift Maßnahmen zur Reduzierung/Eliminierung von Gefahrenquellen Zeigt Risikoquellen auf und setzt Schritte, diese zu beseitigen Unternimmt notwendige Schritte/Änderungen der Lebensweise, um die Sicherheit der Umgebung zu erhöhen Unternimmt notwendige Schritte/Änderungen der Lebensweise, um die eigene Sicherheit zu erhöhen
Maßnahmen
I. Ermitteln der Risikofaktoren Ermitteln … x von inneren/äußeren Risikofaktoren, einschließlich Allergene/ Schadstoffe, die den Gesundheitszustand beeinflussen können
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Vergiftung, Risiko
x x x
497
des Wissensstandes über Sicherheitsrisiken von Suchtmitteln/Umweltgefahren ob legal/illegale Suchtmittel gebraucht werden (z. B. Alkohol, Haschisch, Heroin, rezeptpflichtige/nicht rezeptpflichtige Medikamente usw.) von risikoreichem Verhalten (z. B. Verzehr von unbekannten Pilzen, Früchten)
II. Unterstützen beim Beseitigen von Faktoren, die zur versehentlichen Vergiftung führen können x x x x x x x x
Empfehlen von Sicherheitsverschlüssen und/oder Einschließen von Medikamenten, Reinigungsmitteln, Farben/Lösungsmitteln usw. Kennzeichnen der Medikamente für Menschen mit Sehbehinderungen Kontrollieren der korrekten Einnahme der Medikamente, eventuell müssen die Medikamente für Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen oder Sehbehinderungen vorbereitet werden Organisieren einer Beratung über Wirkungen und Nebenwirkungen der Medikamente durch Arzt oder Apotheker Empfehlen, verfallene/nicht benötigte Medikamente zurückzugeben Melden von Verstößen gegen Gesundheit/Sicherheit an die entsprechende Behörde (z. B. Gesundheitsamt, Sicherheitsvertrauensperson) Reparieren/Ersetzen von gefährlichen Haushaltsgegenständen Beseitigen von vorhandenen Mängeln (z. B. Aufbewahrung von Lösungsmitteln in Mineralwasserflaschen, Abbröckeln/-blättern von Farbe oder Gips)
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Bei Ausbildungsprogrammen auf Gemeindeebene mithelfen, um Personen zu beraten, wie sie Risikofaktoren in ihrer eigenen Umgebung erkennen und verringern können Beraten von Eltern über Sicherheitsvorkehrungen bei Lagerung von gefährlichen Substanzen/Medikamenten Informieren der Eltern über die ständige Notwendigkeit der Beaufsichtigung von Kleinkindern und der Kontrolle von Babysittern
Montag, 23. März 2009
498
x x x x x x x x
Vergiftung, Risiko
Informieren über giftige Pflanzen und die Verwechslungsgefahr mit nicht giftigen, sowohl im Wohngebiet wie auch an Urlaubsorten (z. B. Tollkirschen mit Kirschen, Maiglöckchen mit Bärlauch) Empfehlen einer regelmäßigen Kontrolle von Brunnen-/Quellwasser Beachten der Vorschriften von Gesundheitsbehörden Beachten von Meldungen der Medien über Luftverschmutzung (z. B. Pollen-Index, Schadstoffwerte) Bereitstellen einer Liste mit den wichtigsten Telefonnummern für den Fall einer Vergiftung (z. B. Toxikologisches Institut, Vergiftungszentrale) Anbringen von Sicherheitsklebern an Medikamenten/Chemikalien, um vor gefährlichen Substanzen zu warnen Empfehlen der Anschaffung von Notfallsmedikamenten nach Verordnung des Arztes Informieren von Suchtpatienten über Entwöhnungsprogramme, klinikinterne/-externe Rehabilitation, Beratung, Hilfsgruppen und Psychotherapie
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Verletzung, Risiko
499
Pflegediagnose 70091
Verletzung, Risiko Domäne: Abwendung von Gefahren
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch ein Risiko hat, eine unbeabsichtigte Körperverletzung (z. B. Wunde, Verbrennung, Fraktur) zu erleiden.
Anmerkung der Autoren
Bei dieser Pflegediagnose hat der Mensch ein erhöhtes Risiko, sich eine Verletzung zuzufügen, die unabhängig von seinen Anpassungsfähigkeiten und seiner körpereigenen Abwehr ist. Vgl. PD Körperschädigung, Risiko.
Risikofaktoren
Äußere (umweltbedingte) Faktoren x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ungewohnte/Unbekannte/Neue Umgebung Befreiungsversuche aus Fixationen Rutschige Böden (Nässe, Unebenheiten oder zu viel gewachst) Ungesicherte/Verstellte Gehwege Unangepasste Rufmöglichkeit für bettlägerige Patienten Hohes Bettniveau Mechanische Faktoren (Scherkräfte, Reibung) Badewanne ohne Handgriffe oder Gleitschutz Baden in sehr heißem Wasser (z. B. unüberwachtes Baden von kleinen Kindern) Gebrauch wackeliger Leitern oder Stühle Unbefestigte elektrische Leitungen Abfall oder Flüssigkeit am Boden/im Treppenhaus Pfannen, deren Stiele die Frontseite des Herdes überragen Ungeschützt aufbewahrte Messer Falsche Aufbewahrung brennbarer Stoffe oder Korrosionsmittel (z. B. Streichhölzer, ölige Lappen, Laugen) Leicht entflammbare Kinderspielsachen oder Kleidung Kein oder falscher Gebrauch von Sicherheitsgurten Zu lange Exposition in Sonne, Solarium, Radiotherapie
Montag, 23. März 2009
500
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Verletzung, Risiko
Spielen oder Arbeiten in der Nähe von Fahrwegen (z. B. Einfahrten, kleine Straßen, Bahngeleise) Betreten verdunkelter Räume Spielen mit Feuerwerk oder Schießpulver Kontakt mit rasch rotierenden Maschinenteilen, Förderbändern oder Rollen Kinder, die mit Streichhölzern, Kerzen, Zigaretten, scharfkantigem Spielzeug spielen Kinder, die ohne Schutzgitter oberhalb einer Treppe spielen Kinder, die ohne geeignete Sicherung mit dem Auto mitfahren Verspätete Zündung des Gasbrenners oder Ofens Kontakt mit extremer Kälte Fettreste auf dem Herd Fahren nach Konsum alkoholischer Getränke/von Drogen/Medikamenten Fahren mit überhöhter Geschwindigkeit Experimentieren mit Chemikalien oder Benzin Umgang mit gefährlichen Maschinen Defekte Stecker, ausgefranste elektrische Kabel oder defekte Geräte Kontakt mit Säuren oder Basen Wackelndes oder fehlendes Treppengeländer Gebrauch von gesprungenem Geschirr/gesprungenen Gläsern Tragen von Plastikschürzen oder wallender Kleidung in der Nähe von offenen Flammen Nicht abgeschirmte Feuerstellen oder Heizkörper Unsicherer Fensterschutz in Wohnungen mit Kleinkindern Kein oder falsches Tragen von Helmen bei motorisierten Zweiradfahrern oder bei Kleinkindern auf Fahrrädern Explosionsgefahr bei Gaslecks Rauchen im Bett Rauchen in der Nähe von Sauerstoff Schnee oder Eis auf Treppen, Gehsteigen Nicht befestigte Teppiche Fahren ohne notwendige Sehhilfen Fehlende Ausbildung in Sicherheitsbelangen Fehlende Sicherheitsvorkehrungen Unzureichende finanzielle Mittel, um Sicherheitsausrüstungen zu kaufen oder um Reparaturen durchzuführen
Innere (individuelle) Faktoren x x
Praxis der Pflegediagnosen
Beeinträchtigte Mobilität (z. B. Muskelschwäche, Lähmungen, Schwindel) Verminderte grob- und feinmotorische Koordination (z. B. Schwierigkeiten bei zielgerichteten Bewegungen, Tremor)
Montag, 23. März 2009
Verletzung, Risiko
x x x x
501
Sensorische Einschränkungen (Sehsinn, Gehörsinn, Tastsinn, Lagesinn, Temperatursinn) Kognitive oder emotionale Schwierigkeiten Vorgeschichte vorhergehender Verletzungen (z. B. Stürze, Unfälle) Beeinträchtigte Compliance (z. B. hält sich nicht an Behandlungsempfehlungen)
Anmerkung
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Kann die Rufanlage bedienen, um Hilfe herbeizuholen Kann das Gerät vorschriftsmäßig bedienen Kann Sicherheitskleidung anziehen
Psychische Ressourcen x x x
Akzeptiert und verwendet eine Gehhilfe Kennt die Gefahren des Konsums von alkoholischen Getränken oder Drogen Kann sich über vorgeschriebene Sicherheitsmaßnahmen informieren
Soziale Ressourcen x x
Bezugspersonen unterstützen beim Vorbeugen einer Körperverletzung Verfügt über notwendige finanzielle Mittel, um die Wohnumgebung sicher zu gestalten
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Bleibt frei von Verletzungen.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
502
Verletzung, Risiko
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x x
Nennt Ressourcen zur Förderung einer sicheren Umgebung Nennt Orientierungshilfen Nennt individuelle Risikofaktoren Nennt Änderungen in der Lebensweise, um das Verletzungsrisiko zu verringern Nennt relevante Sicherheitsvorschriften
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Anerkennt die Bedeutung einer sicheren Umgebung Äußert die Absicht, sich sicherheitsbewusst zu verhalten Äußert Bereitschaft, Hilfe anzunehmen/anzufordern, um Unfälle/ Verletzungen zu vermeiden
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x
Demonstriert ein sicherheitsbewusstes Verhalten (spezifizieren) Setzt Maßnahmen, um einer Verletzung vorzubeugen (spezifizieren) Nimmt eine Beratung zu Fragen der Sicherheit im Alltag in Anspruch (spezifizieren) Hält vereinbarte Sicherheitsvorschriften ein Verwendet verordnete Hilfsmittel (z. B. Brille, Hörgeräte, Gehhilfen) Nimmt sich für Aktivitäten ausreichend Zeit (spezifizieren)
Maßnahmen
I. Ermitteln der Risikofaktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x der individuellen Situation sowie des Ausmaßes der Verletzungsgefahr x des Alterszustandes, des Geisteszustandes, der Geschicklichkeit und/oder Beeinträchtigung der Beweglichkeit x des Wissensstandes in Bezug auf das Verletzungsrisiko x der Anzahl von Unfällen in einer gegebenen Zeitspanne x der Umstände des Unfalls: Tageszeit, sich fortsetzende Beschäftigungen, im Gange befindliche Aktivitäten, anwesende Personen x des Zusammenhanges zwischen Stress und Unfallhergang (z. B. Lärmpegel/Gebrauch von Lärmschutz, verschiedene Dämpfe und ihre Einwirkungszeit) x von Zeichen/Symptomen endokriner Störungen/Elektrolytverschiebungen, die zu Verwirrtheitszuständen und Krämpfen führen können (z. B. Hypokalziämie, Flüssigkeitsdefizit) x der Möglichkeit/des Vorhandenseins einer Hypothermie x der Wirkungen und Nebenwirkungen von verordneten Medikamenten
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Verletzung, Risiko
503
II. Treffen von Sicherheitsvorkehrungen entsprechend der individuellen Situation x x x x x x x x
x x x x x
Sorgen für die Verwendung von gut sitzenden, rutschfesten Schuhen Unterstützen bei Aktivitäten und beim Transfer Anleiten und Motivieren, vorhandene Hilfsmittel richtig zu verwenden (z. B. Sehbehelfe, Hörgeräte, Gehhilfen) Demonstrieren des Gebrauchs von Gehhilfen Orientierungshilfen geben Tiefstellen des Bettniveaus Ermöglichen einer Beratung zur Sicherheit im Alltag, im häuslichen Bereich (z. B. Beratung durch Unfallversicherungsanstalt) Anregen, notwendige Verbesserungen des häuslichen Wohnraums durchzuführen (z. B. passende Beleuchtung; Entfernung von Stolperfallen, wie rutschende Teppich, Kabel; sichere Verwahrung gefährlicher Substanzen; rutschfeste Wanneneinlagen im Bad) Bereitstellen einer Rufmöglichkeit in Griffnähe, Demonstrieren der Handhabung, Überprüfen der Funktionstüchtigkeit Arretieren der Räder an Betten/fahrbaren Möbelstücken Sorgen für eine Überwachung beim Rauchen Gewährleisten einer korrekten Entsorgung von potenziell gefährlichen Gegenständen (z. B. Nadeln, Lanzetten/Klingen) Durchführen und Dokumentieren freiheitseinschränkender Maßnahmen nach ärztlicher Anordnung
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die Wichtigkeit eines langsamen Lagewechsels bei bestehenden Gleichgewichts-, Koordinationsstörungen oder orthosthatischer Hypotonie Empfehlen von Aufwärm-/Dehnübungen vor sportlichen Aktivitäten Verweisen auf Informationen und Broschüren über Unfallverhütung (z. B. Allgemeine Unfallversicherungsanstalt) Informieren über Brandschutzmaßnahmen (z. B. Feueralarmübungen, Installation von Rauchmeldern, jährliche Kaminreinigung, Kauf von nicht schnell entflammbarer Kleidung, Sicherheitsmaßnahmen beim Abbrennen von Feuerwerken)
Montag, 23. März 2009
504
x x
x x
Verletzung, Risiko
Mit Eltern besprechen, wie die Beaufsichtigung der Kinder nach der Schule/während der Arbeitszeit organisiert werden kann Besprechen von Umgebungsveränderungen, die notwendig sind, um Unfälle zu verhüten (z. B. das Kennzeichnen von Glastüren mit Aufklebern, Herabsetzen der Boilertemperatur, ausreichende Beleuchtung im Treppenhaus, Sicherheitsvorkehrungen für Bad und Toilette) Informieren, welche staatlichen und/oder privaten Ressourcen vorhanden sind (z. B. finanzielle Hilfe bei notwendigen Änderungen/Verbesserungen/Anschaffungen) Informieren über Unterstützungsmöglichkeiten (z. B. Nachbarschaftshilfe, Nottelefon)
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
746
Angst
Pflegediagnose 80292
Angst (im Detail angeben) geringfügig, mäßig, ausgeprägt, panisch Angst
Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch Gefühle der Bedrohung und Unsicherheit erlebt, deren Ursachen ihm unklar oder unbekannt sind.
Anmerkung der Autoren
Der Begriff Angst grenzt sich von der Furcht dadurch ab, dass sich Furcht meist auf eine reale Bedrohung bezieht (gerichtete Angst), Angst ist dagegen meist ein ungerichteter Gefühlszustand.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Beeinträchtigte Orientierung (zeitlich, örtlich und zur Person) Begegnung mit Unbekanntem Mangelnde Orientierung in Glaubensfragen Unsicherheit (spezifizieren) Gefühl, der Situation nicht gewachsen zu sein Fehlen eines vertrauten sozialen Umfeldes Gefühl der Überforderung Geringer Selbstwert Vertrauensmangel Mangelnde Selbstkontrolle Veränderte Denkprozesse Mangelnde kognitive Fähigkeiten Beeinträchtigte Gesundheit Fehlendes Wissen Informationsmangel Fehlende Kommunikationsmöglichkeiten (spezifizieren) Fehlende Zukunftsperspektiven Fehlender Lebenssinn Schwierigkeiten in privaten Beziehungen Schwierigkeiten in beruflichen Beziehungen Innerliche Unruhe Ungenügende Bewältigungsformen
Montag, 23. März 2009
Angst
x x x x x x x x x x x
747
Unerfüllte Bedürfnisse Suchtmittelmissbrauch Erlerntes Verhalten Manipulation (Übertragung oder Einfluss von außen) Situative Krisen Entwicklungsbedingte Krisen Verminderte Lebensenergie Bedrohung oder Veränderung des Gesundheitszustandes (z. B. terminale Erkrankung) Stress Somatische Beschwerden (spezifizieren) Schmerzen
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x
x x x x x x x x x x
Gefühl der … Anspannung Ungewissheit starken Erregung Verzweiflung Besorgnis Unsicherheit Unzulänglichkeit Unruhe Nervosität Hilflosigkeit Hoffnungslosigkeit Gefühl eines drohenden Unheils Vermehrter Harndrang Vermehrter Stuhldrang Denkblockaden Müdigkeit Bewusstes Wahrnehmen der körperlichen Symptome Mundtrockenheit Bauchschmerzen Zittern Schlafstörungen
aus der Sicht der Pflegeperson x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Vermehrtes Schwitzen Erregungszustand Erhöhte Vorsicht, Lauern (Umherschauen, Mustern der Umgebung)
Montag, 23. März 2009
748
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Angst
Meidet Blickkontakt Wirkt weniger produktiv Ziellose Betätigung Fahrige Bewegungen Erhöhte Reizbarkeit Ruhelosigkeit Zitternde Stimme Ichbezogenheit Vermehrtes Urinieren Durchfall Wiederholtes Fragen Beeinträchtigte Aufnahmefähigkeit Eingeschränkte Wahrnehmung Eingeschränkte Aufmerksamkeit Eingeschränkte Konzentrationsfähigkeit Erschöpfung Verminderte Problemlösungs-/Lernfähigkeit Übelkeit Nausea Gewichtsverlust Zeichen der Anspannung (Muskeln, Gesicht) Erweiterte Pupillen Tachykardie Blutdruckanstieg/-abfall Flachere und schnellere Atmung Kühle Hände/Füße (Vasokonstriktion)
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Geht 1 Std. pro Tag spazieren Führt am Morgen die Körperpflege mit Aromaöl durch
Psychische Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Spricht über eigene Gefühle Kennt Entspannungsübungen
Montag, 23. März 2009
Angst
749
Soziale Ressourcen x x
Beteiligt sich mit Begleitung der Bezugspersonen an Aktivitäten (spezifizieren) Die Bezugspersonen erkennen Signale, die eine therapeutische Intervention notwendig machen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Vermittelt einen ruhigen Eindruck und teilt mit, dass sich die Angst auf ein erträgliches Maß reduziert hat.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Nennt Skills, die in Angstsituationen eingesetzt werden können (spezifizieren) Beschreibt Verhaltensweisen, die die individuelle Sicherheit erhöhen Beschreibt Faktoren zur Angstbewältigung (Patient oder Bezugsperson)
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Äußert den Wunsch, Entspannungsmethoden zu erlernen (Patient oder Bezugsperson) Bewältigt den Alltag selbstständig und spannungsfrei Sucht nach möglichen Auslösern der Angst und bespricht diese
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x
Setzt die Ressourcen gezielt ein (spezifizieren) Spricht mit den Bezugspersonen über vorhandene Gefühle
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln … x der Ressourcen x von Ereignissen, Gedanken und Gefühlen, die dem Angstzustand (dem Panikzustand) vorausgegangen sind x welche bedrohlichen Gefühle der Patient in seiner Situation wahrnimmt x von Belastungen/Konflikten, die Angst auslösen können x des bisherigen Medikamentenkonsums (z. B. Einnahme von Kortikosteroiden)
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
750
x x x x x x
Angst
eventueller Erbkrankheiten (z. B. Schilddrüsenerkrankung) der Vitalfunktionen der Körperhaltung und Bewegungsmuster der individuellen Copingstrategien (z. B. Rückzugsverhalten, Vermeidung von Interaktionen, Konsum von Drogen/Medikamenten/Alkohol, Schlafstörungen, Einschränkungen) von Abwehrmechanismen des Schweregrades der Angst nach folgenden Kriterien:
Geringfügig x Wachsam, gesteigerte Wahrnehmung der Umgebung, Aufmerksamkeit auf Umgebung und unmittelbare Ereignisse fixiert x Unruhig, reizbar, schlaflos x Der Patient ist noch motiviert, sich mit den vorhandenen Problemen zu befassen Mäßig x Wahrnehmung eingeschränkt, erhöhte Konzentration, der Patient lässt sich bei der Problemlösung nicht ablenken x Der Patient hat eine zittrige Stimme oder einen veränderten Tonfall x Zittern, erhöhte(r) Puls/Atemfrequenz Ausgeprägt x Wahrnehmung ist vermindert, die Angst beeinträchtigt Alltagsfunktionen x Der Patient ist vom Gefühl des Missbehagens/drohenden Unheils eingenommen x Erhöhte(r) Puls/Atemfrequenz mit Klagen über Schwindel, Kribbeln, Kopfschmerzen usw. Panisch x Gestörte Konzentrationsfähigkeit; unangepasstes Verhalten x Der Patient nimmt die Situation verzerrt wahr, er kann Geschehnisse nicht richtig einordnen; er erlebt möglicherweise Terror und Verwirrung, ist unfähig zu sprechen oder sich zu bewegen (vor Angst gelähmt)
II. Unterstützen, Gefühle zu erkennen und zu beginnen, sich mit den Problemen auseinanderzusetzen x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Aufbauen einer therapeutischen Beziehung Ermutigen, Gefühle zuzulassen und auszudrücken Unterstützen, das eigene verbale und nonverbale Verhalten wahrzunehmen Abklären der Bedeutung, die der/die Betroffene den eigenen Gefühlen und Handlungen gibt (professionelles Feedback geben) Anerkennen der Angst des/der Betroffenen Helfen, den Bezug zur Realität herzustellen
Montag, 23. März 2009
Angst
x x x x
751
Wohltuende Maßnahmen anbieten (z. B. warmes Bad, Rückenmassage, Aromapflege, Entspannungsmusik) Informative Auseinandersetzung mit potenziellen Angstursachen (z. B. Information zu den ursächlichen Faktoren wie Schmerzauslöser oder diagnostische und therapeutische Maßnahmen) Die Gefühle des/der Betroffenen ernst nehmen und die Angstgefühle zulassen Unterstützen, den Angstzustand auszunutzen, wenn dieser für die Bewältigung der derzeitigen Situation hilfreich ist (Mäßige Angst kann die Konzentration fördern)
Panischer Zustand x Ernstnehmen der Beschwerden im Gespräch x Beim Patienten bleiben, bis die Angst deutlich abgeklungen ist x In kurzen Sätzen und mit einfachen Worten sprechen x Vermindern der Reizeinwirkungen x Destruktives Verhalten ansprechen und unterstützen, annehmbare Verhaltensweisen im Umgang mit der Panik zu entwickeln x Sicherheitsmaßnahmen ergreifen, bis der/die Betroffene die Selbstkontrolle wiedererlangt x Bei Verminderung der Angst die Aktivitäten/Beschäftigungen steigern
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über und Anleiten in Methoden, um die Angst zu bewältigen Informieren über mögliche auslösende Ursachen Anleiten zur Selbstbeobachtung (Angsttagebuch) Nützen von persönlichen und sozialen Ressourcen Empfehlen von sportlichen Aktivitäten Unterstützen, ein Übungs-/Aktivitätsprogramm zu entwickeln, das beim Abbau des Angstzustandes hilfreich sein kann Unterstützen beim Entwickeln von Fähigkeiten, die negative Selbstbeeinflussung auszuschalten (z. B. Bewusstmachung von negativen Gedanken und positivem Denken)
Montag, 23. März 2009
752
x x x
Angst
Entwickeln von Strategien für den Umgang mit angstauslösenden Situationen, Rollenspiele und Visualisierungstechniken, um die Reaktion auf zu erwartende Ereignisse zu üben Informieren über Einzel- und/oder Gruppentherapie bei chronischen Angstzuständen Schulen von Entspannungstechniken (z. B. autogenes Training, progressive Muskelentspannung, Biofeedbackverfahren)
Literatur/persönliche Notizen SAUTER D. et al (2004): Lehrbuch psychiatrische Pflege; Huber, Bern
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Angst, Risiko
741
Pflegediagnose 80291
Angst, Risiko Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch dem Risiko ausgesetzt ist, Gefühle der Bedrohung und Unsicherheit zu erleben, deren Ursachen ihm unklar oder unbekannt sind.
Anmerkung der Autoren
Der Begriff Angst grenzt sich von der Furcht dadurch ab, dass sich Furcht meist auf eine reale Bedrohung bezieht (gerichtete Angst), Angst ist dagegen meist ein ungerichteter Gefühlszustand.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Risikofaktoren
Beeinträchtigte Orientierung (zeitlich, örtlich und zur Person) Begegnung mit Unbekanntem Mangelnde Orientierung in Glaubensfragen Unsicherheit (spezifizieren) Gefühl, der Situation nicht gewachsen zu sein Fehlen eines vertrauten sozialen Umfeldes Gefühl der Überforderung Geringer Selbstwert Vertrauensmangel Mangelnde Selbstkontrolle Veränderte Denkprozesse Mangelnde kognitive Fähigkeiten Beeinträchtigte Gesundheit Fehlendes Wissen Informationsmangel Fehlende Kommunikationsmöglichkeiten (spezifizieren) Fehlende Zukunftsperspektiven Fehlender Lebenssinn Schwierigkeiten in privaten Beziehungen Schwierigkeiten in beruflichen Beziehungen Innerliche Unruhe
Montag, 23. März 2009
742
x x x x x x x x x x x x
Angst, Risiko
Ungenügende Bewältigungsformen Unerfüllte Bedürfnisse Suchtmittelmissbrauch Erlerntes Verhalten Manipulation (Übertragung oder Einfluss von außen) Situative Krisen Entwicklungsbedingte Krisen Verminderte Lebensenergie Bedrohung oder Veränderung des Gesundheitszustandes (z. B. terminale Erkrankung) Stress Somatische Beschwerden (spezifizieren) Schmerzen
Anmerkung der Autoren
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Geht 1 Stunde pro Tag spazieren Führt am Morgen die Körperpflege mit Aromaöl durch
Psychische Ressourcen x x
Spricht über eigene Gefühle Kennt Entspannungsübungen
Soziale Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Beteiligt sich mit Begleitung der Bezugspersonen an Aktivitäten (spezifizieren) Die Bezugspersonen erkennen Signale, die eine therapeutische Intervention notwendig machen
Montag, 23. März 2009
Angst, Risiko
743
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Nennt Auslöser der Angst und begegnet diesen auf kontrollierte Art und Weise.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Nennt Skills, die in Angstsituationen eingesetzt werden können (spezifizieren) Beschreibt Verhaltensweisen, die die individuelle Sicherheit erhöhen Beschreibt Faktoren zur Angstbewältigung (Patient oder Bezugsperson)
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Äußert den Wunsch, Entspannungsmethoden zu erlernen (Patient oder Bezugsperson) Bewältigt den Alltag selbstständig und spannungsfrei Sucht nach möglichen Auslösern der Angst und bespricht diese
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x
Setzt die Ressourcen gezielt ein (spezifizieren) Spricht mit den Bezugspersonen über vorhandene Gefühle
Maßnahmen
I. Ermitteln der Risikofaktoren Ermitteln … x der Ressourcen x von Ereignissen, Gedanken und Gefühlen, die dem Angstzustand (dem Panikzustand) vorausgehen können x welche bedrohlichen Gefühle der Patient momentan wahrnimmt x von Belastungen/Konflikten, die Angst auslösen können x des bisherigen Medikamentenkonsums (z. B. Einnahme von Kortikosteroiden) x eventueller Erbkrankheiten (z. B. Schilddrüsenerkrankung) x der Körperhaltung und Bewegungsmuster x der individuellen Copingstrategien (z. B. Rückzugsverhalten, Vermeidung von Interaktionen, Konsum von Drogen/Medikamenten/Alkohol, Schlafstörungen, Einschränkungen) x von Abwehrmechanismen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
744
Angst, Risiko
II. Unterstützen, Gefühle zu erkennen und zu beginnen, sich mit den Problemen auseinanderzusetzen x x x x x x x x
Aufbauen einer therapeutischen Beziehung Ermutigen, Gefühle zuzulassen und auszudrücken Unterstützen, das eigene verbale und nonverbale Verhalten wahrzunehmen Abklären der Bedeutung, die der/die Betroffene den eigenen Gefühlen und Handlungen gibt (professionelles Feedback geben) Helfen, den Bezug zur Realität herzustellen Wohltuende Maßnahmen anbieten (z. B. warmes Bad, Rückenmassage, Aromapflege, Entspannungsmusik) Informative Auseinandersetzung mit potenziellen Angstursachen (z. B. Information zu den ursächlichen Faktoren wie Schmerzauslöser oder diagnostische und therapeutische Maßnahmen) Die Gefühle des/der Betroffenen ernst nehmen
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über und Anleiten in Methoden, um der Angst vorzubeugen Informieren über mögliche Risikofaktoren Anleiten zur Selbstbeobachtung Nützen von persönlichen und sozialen Ressourcen Empfehlen von sportlichen Aktivitäten Unterstützen, ein Übungs-/Aktivitätsprogramm zu entwickeln, das im Falle eines Angstzustandes hilfreich sein kann Unterstützen der Entwicklung von Fähigkeiten, die negative Selbstbeeinflussung auszuschalten (z. B. Bewusstmachung von negativen Gedanken und positivem Denken) Entwickeln von Strategien für den Umgang mit angstauslösenden Situationen, Rollenspiele und Visualisierungstechniken, um die Reaktion auf zu erwartende Ereignisse zu üben Informieren über Einzel- und/oder Gruppentherapie zur Angstprävention Schulen von Entspannungstechniken (z. B. autogenes Training, progressive Muskelentspannung, Biofeedbackverfahren)
Montag, 23. März 2009
Angst, Risiko
745
Literatur/persönliche Notizen SAUTER D. et al (2004): Lehrbuch psychiatrische Pflege; Huber, Bern
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Behandlungsempfehlungen, Entwicklung der Ressourcen
557
Pflegediagnose 80313
Behandlungsempfehlungen, Entwicklung der Ressourcen Behandlungsempfehlungen, Entwicklung der Ressourcen
Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch die Möglichkeiten für eine gewissenhafte und korrekte Durchführung von medizinischen, therapeutischen und/oder pflegerischen Behandlungsempfehlungen im Alltag stärken und erweitern möchte.
Anmerkung der Autoren
Diese Pflegediagnose ist eine Gesundheitsdiagnose und beinhaltet keine möglichen Ursachen, sondern Ressourcen. Nähere Informationen zu Gesundheitsdiagnosen finden sich im einleitenden Abschnitt „Gesundheitsdiagnosen“.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x
Intakte kognitive Fähigkeiten Ist zeitlich und räumlich orientiert Kann den Alltag eigenständig organisieren Versteht die Landessprache
Psychische Ressourcen x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußert den Wunsch nach einem verbesserten Umgang mit den Behandlungsempfehlungen Sieht Sinn in den Maßnahmen der Behandlung Individuelle Theorien über Gesundheit und Krankheit stimmen weitgehend mit den professionellen Sichtweisen überein Nimmt Einrichtungen des Gesundheitswesens angstfrei in Anspruch
Montag, 23. März 2009
558
Behandlungsempfehlungen, Entwicklung der Ressourcen
Soziale Ressourcen x x
Erfährt Unterstützung durch die Bezugspersonen Hat im Alltag eine Tagesstruktur, welche die Einhaltung der Behandlungsempfehlungen begünstigt
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erkennt neue und bessere Möglichkeiten, um Behandlungsempfehlungen und -vorgaben im Alltagsleben nachzukommen, und verwirklicht die Verbesserungspotenziale eigenständig.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x
Nennt die individuellen Behandlungsempfehlungen Beschreibt die Wirkungsweise der Behandlungsempfehlungen und deren prognostizierte Auswirkungen auf den Gesundheitszustand Beschreibt, welche Ressourcen für die Einhaltung der Behandlungsempfehlungen verfügbar sind Nennt Ansprechstellen und -personen, bei denen im Bedarfsfall Informationen eingeholt werden können
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x x
Äußert Bereitschaft, alltägliche Gewohnheiten an die Behandlungserfordernisse anzupassen Äußert Bereitschaft, sich mit seinen persönlichen Gesundheitsproblemen lösungsorientiert auseinanderzusetzen Äußert Bereitschaft, notwendige Unterstützung in Anspruch zu nehmen Plant konkrete Verbesserungsschritte Äußert, Vertrauen in die Angehörigen der behandelnden Gesundheitsberufe zu haben
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x
x
Praxis der Pflegediagnosen
Holt bei Unklarheiten Informationen ein Organisiert Unterstützung, wenn diese notwendig ist Setzt geplante Verbesserungsmaßnahmen um Hält die Behandlungsempfehlungen ein (spezifizieren: z. B. korrekte Einnahme von Medikamenten, Einhaltung von Diäten, Durchführung von Trainingsprogrammen, Wahrnehmen von Untersuchungsterminen) Berichtet von Zufriedenheit mit der Umsetzung der Behandlungsempfehlungen im Alltag
Montag, 23. März 2009
Behandlungsempfehlungen, Entwicklung der Ressourcen
559
Maßnahmen
I. Ermitteln von bestehenden Ressourcen Ermitteln ... x des Wissensstandes zu den Behandlungsempfehlungen x des Verständnisses der Behandlungsempfehlungen x der Akzeptanz der Behandlungsempfehlungen x der Einschätzung der aktuellen Situation durch den Betroffenen x von bestehenden Bedürfnissen und Erwartungen x der Fähigkeiten zur Alltagsorganisation x des möglichen Unterstützungspotenzials durch das soziale Netzwerk (z. B. Familie, Freunde, Nachbarn)
II. Unterstützen bei der Nutzung und Entwicklung von Ressourcen x x x x x x x x x x
Besprechen der verfügbaren Ressourcen Diskutieren über mögliche Verbesserungspotenziale aus der Sicht des Betroffenen Beraten über erreichbare Ziele aus pflegerischer Sicht Unterstützen beim Formulieren von kleinen, erreichbaren Teilzielen, die in Summe zu einem größeren Ziel führen Informieren über unterschiedliche Möglichkeiten, Beratung und Informationen einzuholen (z. B. Beratungsstellen, Selbsthilfegruppen, Kontaktpersonen) Unterstützen bei der Nutzung dieser Informations- und Beratungsangebote Unterstützen bei der Anpassung der Lebensgewohnheiten (z. B. Tages- und Wochenpläne) Unterstützen bei der Organisation von Hilfeleistungen aus dem sozialen Umfeld Unterstützen beim Entwickeln von Strategien, die Alltagsprobleme trotz gesundheitlicher Einschränkungen zu bewältigen Informieren des Behandlungsteams über die geplanten Aktivitäten des Betroffenen
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
Montag, 23. März 2009
560
Behandlungsempfehlungen, Entwicklung der Ressourcen
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x
Anleiten zur Durchführung von Entspannungstechniken, um Spannungszustände und Zeichen von Stress zu vermindern (z. B. Bewegung im Freien, Meditation, Musik hören, autogenes Training) Motivieren, eine Gesundheitsberatung durchzuführen (z. B. zu gesunder Ernährung, Sportmöglichkeiten, Ruhezeiten) Loben von erfolgreich umgesetzten Maßnahmen Aufzeigen bereits erreichter Ziele Hinweisen, dass Rückschläge zu einem normalen Umsetzungsprozess gehören Ermutigen, die Umsetzung der gefassten Ziele beizubehalten Besprechen von auftretenden Sorgen und Befürchtungen
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Behandlungsempfehlungen, Handhabung beeinträchtigt
553
Pflegediagnose 80312
Behandlungsempfehlungen, Handhabung beeinträchtigt Behandlungsempfehlungen, Handhabung beeinträchtigt
Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch beeinträchtigt ist, ein Behandlungsprogramm und seine Auswirkungen in das tägliche Leben zu integrieren, um spezifische Gesundheitsziele zu erreichen
x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Misstrauen gegenüber den Behandlungsempfehlungen Wahrgenommene geringe Behandlungschancen Wahrgenommene Hindernisse für eine Integration der Behandlung in das tägliche Leben Mangelnde soziale Unterstützung Machtlosigkeit Hoffnungslosigkeit Wissensdefizite Fehlende Motivation Wahrnehmung des Schweregrads der Krankheit, der Anfälligkeit/der Hindernisse Erlerntes Rollenverhalten in Bezug auf die Gesundheitspflege Familienkonflikt Übermäßige Anforderungen Wirtschaftliche Schwierigkeiten Entscheidungskonflikte Gesundheitssystem wird als nicht durchschaubar und zu komplex wahrgenommen Behandlungsempfehlungen werden als zu komplex empfunden Ernsthaftigkeit der Erkrankung und deren Spätfolgen werden nicht wahrgenommen Fehlende Auswahlmöglichkeiten zum Handeln
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußert, keine Maßnahmen setzen zu wollen, um Risikofaktoren für ein Fortschreiten der Erkrankung und Folgen einer Erkrankung zu verringern
Montag, 23. März 2009
554
x x
Behandlungsempfehlungen, Handhabung beeinträchtigt
Äußert Schwierigkeiten mit der Regulation/Integration von einer oder mehreren Verordnungen zur Prävention von Komplikationen und zur Behandlung der Krankheit oder seiner Symptome Äußert, die Behandlungsempfehlungen nicht in die tägliche Routine integrieren zu können.
aus der Sicht der Pflegeperson x x x
Nichteinhalten von Vereinbarungen Nichtwahrnehmen von Behandlungsempfehlungen Verschlechterung der Symptome (spezifizieren)
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Kann Entspannungsübungen/Therapien durchführen Kann soziale Einrichtungen selbstständig erreichen
Psychische Ressourcen x x x x
Versteht den Prozess zur Problemlösung Kann notwendige Informationen zur Entscheidungsfindung einholen Kann über seine Stärken und Schwächen sprechen Wünscht sich, mit der Therapie der Krankheit und der Prävention von Spätfolgen zurechtzukommen
Soziale Ressourcen x x x
Die Bezugspersonen unterstützen bei der Entscheidungsfindung Die Bezugspersonen wirken unterstützend bei der Behandlungsempfehlung (z. B. motivieren, helfen, erinnern) Erfährt Unterstützung durch eine Selbsthilfegruppe
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Zeigt im täglichen Leben Verhaltensweisen/Veränderungen, die das Ziel haben, die Behandlungsempfehlungen einzuhalten.
Teilziele zum Bereich Wissen x
Praxis der Pflegediagnosen
Beschreibt die empfohlenen Behandlungsempfehlungen
Montag, 23. März 2009
Behandlungsempfehlungen, Handhabung beeinträchtigt
x x
555
Beschreibt förderliche und hemmende Faktoren für die Einhaltung der Behandlungsempfehlungen Nennt die weiteren pflegerischen Behandlungsschritte
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Spricht die Notwendigkeit/den Wunsch aus, das Handeln zu verändern, um gemeinsam festgelegte Zeile zu erreichen Äußert den Wunsch nach Unterstützung bei der Einhaltung der Behandlungsempfehlungen Äußert sich zuversichtlich betreffend die vereinbarten Behandlungsempfehlungen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x
x
Nimmt am Prozess der Problemlösung teil Holt bei Unklarheiten Informationen ein Wendet empfohlene Verhaltensweisen an Hält die Behandlungsempfehlungen ein (spezifizieren: z. B. korrekte Einnahme von Medikamenten, Einhaltung von Diäten, Durchführung von Trainingsprogrammen, Wahrnehmen von Untersuchungsterminen) Erkennt und nutzt vorhandene Ressourcen
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x des individuellen Wissensstandes x der persönliche Einstellung zur erforderlichen Therapie x der vorhandenen Ressourcen (z. B. Kuraufenthalt, soziale Dienste, soziales Umfeld)
II. Unterstützen, Strategien zur verbesserten Handhabung der Behandlungsempfehlungen zu entwickeln x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Anbieten von Gesprächen, um eine Problemlösung herbeizuführen Abklären, inwieweit der Patient an einer gemeinsamen Zielsetzung teilnimmt Planen der notwendigen Schritte zur Erreichung der erwünschten Ziele Abstimmen der Behandlungsplanung mit den individuellen Möglichkeiten und Bedürfnissen des Betroffenen Dokumentieren einer gemeinsamen Behandlungsvereinbarung Motivieren zur Mitarbeit und zur Übernahme von Verantwortung
Montag, 23. März 2009
556
x x x
Behandlungsempfehlungen, Handhabung beeinträchtigt
Vereinbarungen treffen über die Mitgestaltung der Pflege (Stärken und Schwächen) Informieren über Selbsthilfegruppen, extramurale Einrichtungen und Stellen, wo selbstständig Informationen eingeholt werden können Herstellen einer Kommunikationsmöglichkeit mit Betroffenen, welche eine erfolgreiche Behandlung oder einen erfolgreichen Betreuungsprozess absolviert haben
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x
Informieren über die Wichtigkeit der Kenntnisse bezüglich der Therapie und der Konsequenzen Fördern der Teilnahme des Patienten/der Bezugspersonen am Planungsprozess Unterstützen, Strategien zur Überwachung der Behandlungsempfehlungen zu entwickeln Informieren über Beratungszentren, Selbsthilfegruppen, soziale Einrichtungen und soziale Dienste
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Coping bei Ortswechsel, beeinträchtigt
543
Pflegediagnose 80092
Coping bei Ortswechsel, beeinträchtigt Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch körperliche, seelische und soziale Veränderungen bzw. Störungen erlebt, die im Zusammenhang mit ungenügend vorbereiteten Ortswechseln auftreten.
Anmerkung der Autoren
In unterschiedlichen Fachbüchern wird diese Pflegediagnose als „Verlegungsstress-Syndrom“ im Rahmen einer Syndromdiagnose beschrieben. Die Autoren vertreten die Meinung, dass es sich bei dieser Pflegediagnose nicht um eine klassische Syndrompflegediagnose handelt, obwohl bei den Symptomen Probleme beschrieben sind, aus denen mehrere unterschiedliche Pflegediagnosen resultieren.
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Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Oberflächliche oder fehlende Vorbereitung auf den Ortswechsel (z. B. Umzug, Verlegung, Transferierung) Unzureichende Motivation Verleugnung (Verneinung) Persönliche Kränkung Unwahre oder nicht vollständige Informationen über die Gründe für den Ortswechsel Ortswechsel ist mit Verlusten verbunden (z. B. finanziell, sozial, gegenständlich) Umgebung ändert sich wesentlich (z. B. anderer Bezirk, anderes Land, anderes Klima, von der Stadt aufs Land bzw. umgekehrt) Kontakt mit Familie und Freunden geht verloren Wechsel der Bezugspersonen Negative Erfahrungen mit Ortswechseln Unfreiwilliger Ortswechsel Verschlechterung des Gesundheitszustands (z. B. somatisch, psychisch)
Montag, 23. März 2009
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Coping bei Ortswechsel, beeinträchtigt
Verschlechterung der kognitiven Fähigkeiten Unverständnis für Ortswechsel (z. B. wegen Sprachproblemen, Sinn wird nicht erkannt) Verlust der eigenen Wohnung Verlust der gewohnten Wohnqualität Große Entfernung zum bisherigen Wohnort Verlust der Autonomie Beschränkungsmaßnahmen Unzureichende Beschäftigungsmöglichkeiten in der neuen Umgebung Geringe Zukunftsperspektiven Geringe Anpassungsfähigkeit
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x
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Gefühle des Alleinseins der Fremdheit der Einsamkeit der Machtlosigkeit der Niedergeschlagenheit der Angst (z. B. Trennungsängste, Existenzängste) der Besorgnis des Ärgers der Unsicherheit des Pessimismus der Frustration der Furcht Verlust der Identität Verlust des Selbstwert Verlust des Selbstvertrauens Vermehrtes Aussprechen von Bedürfnissen Aussagen über Widerwilligkeit bezüglich der Verlegung Aussage, bezüglich der Verlegung besorgt oder betroffen zu sein Veränderung der Essgewohnheiten Aussagen über gastrointestinale Störungen Vertrauensverlust (z. B. unvorteilhafter Vergleich zwischen jetzigem und früherem Personal) Aussagen über Abhängigkeit Aussagen über Schlafstörungen
aus der Sicht der Pflegeperson x
Praxis der Pflegediagnosen
Veränderungen im Sozialverhalten (z. B. sozialer Rückzug, sucht vermehrt Kontakt zu den Pflegenden)
Montag, 23. März 2009
Coping bei Ortswechsel, beeinträchtigt
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Zunehmende Zeichen einer beeinträchtigten Orientierung (bei älteren Menschen) Motorische Unruhe (z. B. ruheloses Umhergehen, nestelnde Bewegungen) Ausdruck von Traurigkeit (z. B. Gesichtsausdruck, Körperhaltung) Erhöhte Wachsamkeit Verstärkte körperliche Symptome (z. B. Körpergewichtsveränderungen) Verschlechterung des Gesundheitszustandes (z. B. Zunahme gastrointestinaler Beschwerden) Zunahme von Aggressionen (z. B. verbal, physisch)
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Gestaltet die neue Umgebung selbstständig Ist in der Lage, telefonisch Kontakt mit den Angehörigen/Bezugspersonen aufzunehmen
Psychische Ressourcen x x
Konnte sich von der früheren persönlichen Umgebung verabschieden Gestaltet den Tagesablauf selbstständig
Soziale Ressourcen x x x
Angehörige oder Bezugspersonen begleiten den Umzug Gestaltungsmöglichkeiten der neuen Umgebung mit persönlichen Gegenständen, Möbelstücken, Bildern usw. Erhält Besuch durch Haustiere
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Drückt verbal und/oder nonverbal Akzeptanz für die durch den Ortswechsel veränderte Situation aus.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Nennt die Bezugspersonen/Ansprechpersonen vor Ort Beschreibt den Weg zu bestimmten Orten in der neuen Umgebung (spezifizieren: z. B. Aufenthaltsraum, WC) Nennt die Gründe für den erfolgten Ortswechsel
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546
Coping bei Ortswechsel, beeinträchtigt
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Äußert Verständnis für den Grund der Veränderung Äußert Interesse am Kennenlernen der Menschen in der neuen Umgebung Zeigt Interesse an der neuen Umgebung und stellt diesbezügliche Fragen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x
Äußert, sich in der neuen Umgebung zurechtzufinden Beteiligt sich an den Aktivitäten in der neuen Umgebung (spezifizieren) Beteiligt sich an der Gestaltung der neuen Umgebung unter Berücksichtigung der Ressourcen (spezifizieren) Nimmt Kontakt mit Menschen in der neuen Umgebung auf Spricht Befürchtungen und Ängste aus Spricht mit den Bezugspersonen über Gefühle (spezifizieren)
Maßnahmen
I. Ermitteln des vom Patienten wahrgenommenen Stresszustandes und der wahrgenommenen Probleme, betreffend die Sicherheit Ermitteln ... x der Ressourcen x wie der/die Betroffene über die Veränderungen und die Zukunftsaussichten denkt x ob Misstrauen, Reizbarkeit und defensives Verhalten vorhanden sind x wie die Reaktionen von Bezugspersonen/vom Team geschildert werden x von erhöhtem Stress, körperlichem Missbehagen, Schmerzen und Müdigkeit, welche die derzeitige Situation vorübergehend verschlimmern und die Kommunikationsfähigkeit beeinträchtigen x ob Sorgen/Konflikte in soziokultureller Hinsicht vorhanden sind x von früheren Stärken/erfolgreichen Bewältigungsformen bei schwierigen Lebenssituationen x von bisherigen täglichen Gewohnheiten
II. Unterstützen, mit der Situation/Veränderung umzugehen x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Für den Veränderungsprozess eine Bezugsperson zur Verfügung stellen, um Sicherheit zu vermitteln und das Gefühl des „Alleinegelassenwerdens“, des „Abschiebens“ zu verhindern Einbeziehen der Bezugspersonen in die Veränderungsvorhaben Informieren über Umgebung/Zeitplan
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Coping bei Ortswechsel, beeinträchtigt
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Ermöglichen des Kennenlernens der Teammitglieder, der Mitpatienten bzw. Bewohner Sorgen für klare, offene Informationen über Handlungen und Ereignisse Fördern des freien Äußerns von Gefühlen Erkennen der Tragweite der Patientensituation Motivieren, auf bereits früher erfolgreich angewandte Bewältigungsformen zurückzugreifen Anbieten von Kommunikationsmöglichkeiten, damit wichtige Bezugspersonen kontaktiert werden können (Telefon, Briefpapier, Besuche) Abstimmen der Besuche von Angehörigen auf die Bedürfnisse und Wünsche des Betroffenen, speziell in den ersten Wochen (z. B. besonders häufig bis hin zu einer definierten Kontaktpause) Ermutigen des Patienten und der Bezugspersonen, die Umgebung mit Bildern, eigenen Gegenständen und dergleichen persönlich zu gestalten Integrieren von bisherigen Gewohnheiten in die Tagesplanung Integrieren der Bezugspersonen in den pflegerischen Behandlungsprozess Bei aggressivem Verhalten mit Ruhe und Sicherheit begegnen Setzen von bestimmten Grenzen Schützen von Mitpatienten bzw. Bewohnern vor aggressiven Patienten Besprechen von Vorfällen, wenn sich Mitpatienten sehr gestört bzw. irritiert fühlen
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren der Bezugspersonen über mögliche Kennzeichen und Symptome durch die Ortsveränderung Erkennen von Frühzeichen oder Risiken durch den Ortswechsel Beteiligen der Patienten/der Bezugspersonen am Erstellen des Pflegeplans Betonen der Notwendigkeit einer ausgewogenen Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr, von Ruhe und Bewegung, um das körperliche Wohlbefinden aufrechtzuerhalten
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Coping bei Ortswechsel, beeinträchtigt
Beteiligen der Patienten an stressreduzierenden Aktivitäten, je nach Ressourcen Fördern von Aktivitäten, Hobbys und der Interaktion mit anderen Menschen Anbieten, bestimmte Gegenstände, die eng mit der Lebensgeschichte verknüpft sind, von zu Hause in die neue Umgebung mitnehmen zu können Ermöglichen einer Probezeit im neuen Wohnbereich
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
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Coping bei Ortswechsel, beeinträchtigt, Risiko
Pflegediagnose 80091
Coping bei Ortswechsel, beeinträchtigt, Risiko Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch im Zusammenhang mit einem Ortswechsel ein Risiko hat, körperliche, seelische und soziale Veränderungen bzw. Störungen zu erfahren.
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Praxis der Pflegediagnosen
Risikofaktoren
Oberflächliche oder fehlende Vorbereitung auf den Ortswechsel (z. B. Umzug, Verlegung, Transferierung) Unzureichende Motivation Verdrängung des Themas „Ortswechsel“ Persönliche Kränkung Unwahre oder nicht vollständige Informationen über die Gründe für den Ortswechsel Ortswechsel ist mit Verlusten verbunden (z. B. finanziell, sozial, gegenständlich) Umgebung ändert sich wesentlich (z. B. anderer Bezirk, anderes Land, anderes Klima, von der Stadt aufs Land bzw. umgekehrt) Kontakt mit Familie und Freunden geht verloren Wechsel der Bezugspersonen Negative Erfahrungen mit Ortswechseln Unfreiwilliger Ortswechsel Verschlechterung des Gesundheitszustands (z. B. somatisch, psychisch) Verschlechterung der kognitiven Fähigkeiten Unverständnis für Ortswechsel (z. B. wegen Sprachproblemen, Sinn wird nicht erkannt) Verlust der eigenen Wohnung Verlust der gewohnten Wohnqualität Große Entfernung zum bisherigen Wohnort Verlust der Autonomie Beschränkungsmaßnahmen Unzureichende Beschäftigungsmöglichkeiten in der neuen Umgebung Geringe Zukunftsperspektiven Geringe Anpassungsfähigkeit
Montag, 23. März 2009
Coping bei Ortswechsel, beeinträchtigt, Risiko
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Anmerkung
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Gestaltet die neue Umgebung selbstständig Ist in der Lage, telefonisch Kontakt mit den Angehörigen/Bezugspersonen aufzunehmen
Psychische Ressourcen x x
Konnte sich von der persönlichen Umgebung verabschieden Gestaltet den Tagesablauf selbstständig
Soziale Ressourcen x x x
Angehörige oder Bezugspersonen begleiten den Patienten beim Umzug Gestaltungsmöglichkeiten der neuen Umgebung mit persönlichen Gegenständen, Möbelstücken, Bildern usw. Kontakt mit Haustieren möglich
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Drückt verbal und/oder nonverbal Akzeptanz für die durch den Ortswechsel veränderte Situation aus.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Nennt die Bezugspersonen/Ansprechpersonen vor Ort Beschreibt den Weg zu bestimmten Orten in der neuen Umgebung (spezifizieren: z. B. Aufenthaltsraum, WC) Nennt die Gründe für den erfolgten Ortswechsel
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Coping bei Ortswechsel, beeinträchtigt, Risiko
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Äußert Verständnis für den Grund der Veränderung Äußert Interesse am Kennenlernen der Menschen in der neuen Umgebung Zeigt Interesse an der neuen Umgebung und stellt diesbezügliche Fragen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x
Äußert, sich in der neuen Umgebung zurechtzufinden Beteiligt sich an den Aktivitäten in der neuen Umgebung (spezifizieren) Beteiligt sich an der Gestaltung der neuen Umgebung unter Berücksichtigung der Ressourcen (spezifizieren) Nimmt Kontakt mit Menschen in der neuen Umgebung auf Spricht Befürchtungen und Ängste aus Spricht mit den Bezugspersonen über Gefühle (spezifizieren)
Maßnahmen
I. Ermitteln der Risikofaktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x wie der/die Betroffene über die Veränderungen und die Zukunftsaussichten denkt x ob Misstrauen, Reizbarkeit und defensives Verhalten vorhanden sind x wie die Reaktionen von Bezugspersonen/vom Team geschildert werden x von erhöhtem Stress, körperlichem Missbehagen, von Schmerzen und Müdigkeit, welche die derzeitige Situation vorübergehend verschlimmern und die Kommunikationsfähigkeit beeinträchtigen x ob Sorgen/Konflikte in soziokultureller Hinsicht vorhanden sind x von früheren Stärken/erfolgreichen Bewältigungsformen bei schwierigen Lebenssituationen x von bisherigen täglichen Gewohnheiten
II. Unterstützen, mit der Situation/Veränderung umzugehen x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Besichtigen der neuen Wohnstätte vor der eigentlichen Übersiedlung Ermöglichen einer Probezeit im neuen Wohnbereich Für den Veränderungsprozess eine Bezugsperson zur Verfügung stellen, um Sicherheit zu vermitteln und das Gefühl des „Alleinegelassenwerdens“, des „Abschiebens“ zu verhindern Einbeziehen der Bezugspersonen in die Veränderungsvorhaben
Montag, 23. März 2009
Coping bei Ortswechsel, beeinträchtigt, Risiko
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Informieren über Umgebung/Zeitplan Ermöglichen des Kennenlernens der Teammitglieder, Mitpatienten oder Bewohner Sorgen für klare, offene Informationen über Handlungen und Ereignisse Fördern des freien Äußerns von Gefühlen Erkennen der Tragweite der Patientensituation Motivieren, auf bereits früher erfolgreich angewandte Bewältigungsformen zurückzugreifen Anbieten von Kommunikationsmöglichkeiten, damit wichtige Bezugspersonen kontaktiert werden können (Telefon, Briefpapier, Besuche) Abstimmen der Besuche von Angehörigen auf die Bedürfnisse und Wünsche des Betroffenen, speziell in den ersten Wochen (z. B. besonders häufig bis hin zu einer definierten Kontaktpause) Ermutigen des Patienten und der Bezugspersonen, die Umgebung mit Bildern, eigenen Gegenständen und dergleichen persönlich zu gestalten Integrieren von bisherigen Gewohnheiten in die Tagesplanung Integrieren der Bezugspersonen in den pflegerischen Behandlungsprozess
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren der Bezugspersonen über mögliche Kennzeichen und Symptome durch die Ortsveränderung Erkennen von Frühzeichen oder Risiken durch den Ortswechsel Beteiligen des Patienten/der Bezugspersonen am Erstellen des Pflegeplans Betonen der Notwendigkeit einer ausgewogenen Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr, von Ruhe und Bewegung, um das körperliche Wohlbefinden aufrechtzuerhalten Beteiligen der Patienten an stressreduzierenden Aktivitäten, je nach Ressourcen Fördern von Aktivitäten, Hobbys und der Interaktion mit anderen Menschen
Montag, 23. März 2009
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Coping bei Ortswechsel, beeinträchtigt, Risiko
Anbieten, bestimmte Gegenstände, die eng mit der Lebensgeschichte verknüpft sind, von zu Hause in die neue Umgebung mitnehmen zu können
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Coping des Betroffenen, beeinträchtigt
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Pflegediagnose 80012
Coping des Betroffenen, beeinträchtigt Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch nicht über die Kompetenz verfügt, der Situation angemessene Bewältigungsstrategien zu entwickeln und umzusetzen.
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Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Fehlende Motivation Mangelndes Unterstützungssystem (z. B. durch Familie, Kollegen, Freunde) Unangemessene soziale Unterstützung in Beziehungen Negative Vorbildrolle durch Familienangehörige/Bezugspersonen Mehrfache Änderungen der Lebensumstände Mangelnde Konfliktbewältigungsstrategien Mangelnde Selbstreflexionsmöglichkeiten Fehlende Kraft/Energie Mangelnde Energie für Veränderungen Wissensdefizite Mangelndes Abstraktionsvermögen (Schwarz-Weiß-Denken) Familiäre Disposition/Veranlagung Erziehungsfaktoren Fehlender Sinn für gesunde Bewältigungsformen Mangelnde finanzielle Ressourcen Mangelnde Anpassungsfähigkeiten Medikamenten- und Drogenmissbrauch Negativer Stress (z. B. Gefühle der Angst, Anspannung) Verdrängung (Verneinung) Geringer Selbstwert Misstrauen in persönliche Fähigkeiten Geringe Selbstkontrolle Unsicherheit Starke, andauernde Schmerzen
Montag, 23. März 2009
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Coping des Betroffenen, beeinträchtigt
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x
Äußerungen über Schlafstörungen Äußerungen über Müdigkeit/Nicht-ausgeruht-Sein Häufiges Kranksein Verbale Äußerungen über die Unfähigkeit, zurechtzukommen oder um Hilfe zu fragen
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x x x
Fehlen von zielgerichtetem Verhalten und einer gesunden Problemlösung Unfähigkeit, Informationen einzuholen Mangelnde Nutzung sozialer Unterstützung Anwendung von Bewältigungsformen, welche die Anpassung erschweren Mangelnde Konzentration Unangemessenes Problemlösungsverhalten Unfähigkeit, Rollenerwartungen/Grundbedürfnisse zu erfüllen Änderung der gewohnten Kommunikationsmuster Weicht bestimmten Themen im Gespräch aus Erhöhte Risikobereitschaft Destruktives Verhalten gegen sich selbst und andere (z. B. Überessen, übermäßiges Rauchen/Trinken, Missbrauch von Alkohol oder verordneten Tranquilizern)
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Verfügt über ausreichend Kraft/Energie zur Bewältigung der täglichen Aktivitäten Verfügt über Anpassungsfähigkeit an veränderte Bedingungen (z. B. Rollenveränderungen) Integriert professionelle Leistungen in das Unterstützungsarrangement (z. B. mobile Dienste, Tageszentren, Beratung)
Montag, 23. März 2009
Coping des Betroffenen, beeinträchtigt
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Psychische Ressourcen x x x x x
Äußert den Wunsch, Entwicklungspotenziale zu nutzen Äußert, das Leben selbst in die Hand nehmen zu wollen Äußert, am Selbstbewusstsein zu arbeiten Kennt Unterstützungsmöglichkeiten Sieht Sinn in der Problembearbeitung
Soziale Ressourcen x x x
Erhält Unterstützung des sozialen Umfeldes Hat ein höheres Bildungsniveau Verfügt über finanzielle Ressourcen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Entwickelt der Situation angemessene Bewältigungsstrategien und setzt diese um.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x
Nennt Informationsquellen, die bei der Einschätzung der Situation hilfreich sind (spezifizieren: z. B. Ärzte, Pflege, Ämter) Beschreibt Strategien, wie angemessene Maßnahmen erarbeitet werden können Beschreibt, welche Ressourcen für die Problembewältigung verfügbar sind Nennt relevante Kontaktmöglichkeiten für die Informationsbeschaffung und Beratung (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Äußert Bereitschaft zu Verhaltensänderungen Äußert Bereitschaft, Beratung in Anspruch zu nehmen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Holt relevante Informationen zur Situation ein Holt kompetente Beratung bei Unklarheiten ein Äußert, dass Ängste und Hemmschwellen gegenüber „Respektspersonen“ und Institutionen abgebaut wurden Plant angemessene und zielgerichtete Vorgehensweisen zur Problembewältigung Setzt der Planung entsprechende Handlungen Nimmt professionelle Unterstützung in Anspruch (spezifizieren) Zeigt eine hohe Übereinstimmung zwischen den Äußerungen und den gesetzten Handlungen
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Coping des Betroffenen, beeinträchtigt
Äußert verbesserte Zufriedenheit mit den eigenen Bewältigungsformen Äußert Gefühle der Sicherheit und des Selbstvertrauens hinsichtlich zukünftig auftretender Probleme Teilt auftretende Spannungsgefühle mit (spezifizieren) Zeigt abstinente Verhaltensweisen
Maßnahmen
I. Ermitteln des Ausmaßes der Beeinträchtigung Ermitteln … x der Ressourcen x der Fähigkeit, Ereignisse zu verstehen x des Ausmaßes, in dem alltägliche Anforderungen erfüllt werden x der momentanen Leistungsfähigkeit und wie diese die Bewältigungsformen des Betroffenen beeinflusst x des Alkoholkonsums, der Rauchgewohnheiten und des Essverhaltens x von früheren Aktivitäten in Beruf und Freizeit x von äußeren Stressoren (z. B. Familie, Gesellschaft, Arbeitsklima) x ob die Krankheit Auswirkungen auf das Sexualleben hat x von möglicherweise bestehenden Angstzustände und deren Bewältigungsformen x der Sprachmuster (z. B. Tonfall, Lautstärke)
II. Ermitteln der Bewältigungsformen Ermitteln … x des Verständnisses für die momentane Situation x wie das momentane Geschehen wahrgenommen wird x von früheren Strategien, mit Lebensproblemen umzugehen
III. Unterstützen, mit der gegenwärtigen Situation umzugehen x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ermutigen, sich dem Team/den Bezugspersonen mitzuteilen Motivieren von Bezugspersonen zu einer kontinuierlichen Betreuung und Pflege Unterstützen von Bezugspersonen bei einer kontinuierlichen Betreuung und Pflege Erklären von Abläufen/Ereignissen auf einfache und präzise Weise Sorgen für eine ruhige, angstfreie Umgebung Planen von Ruhephasen zwischen den einzelnen Aktivitäten; allmähliches Steigern der Aktivität Sicherstellen, dass sich benötigte/vertraute Gegenstände in Sicht-/ Reichweite befinden Bestärken von erfolgreichen Handlungen durch positives Feedback
Montag, 23. März 2009
Coping des Betroffenen, beeinträchtigt
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Einbringen von weiterführenden Fallbeispielen, von Menschen in ähnlicher Situation Betonen der positiven Aspekte, die sich aus der aktuellen gesundheitlichen Situation ableiten lassen (z. B. stabiler Blutdruck bei blutendem Ulcus oder bessere Körperhaltung beim niedergeschlagenen Patienten) Unterstützen, das eigene Verhalten zu reflektieren (z. B. Konfrontation mit der Differenz von Denken und Handeln) Anbieten von Strukturierungshilfen (Tages- und Wochenpläne) Unterstützung bei der Umsetzungsplanung von Bewältigungsstrategien Besprechen von Unsicherheiten und Befürchtungen hinsichtlich des geplanten Vorgehens Anbieten einer Kontaktaufnahme und Gesprächsbereitschaft bei auftretenden Spannungsgefühlen Unterstützen in angemessener Weise im Umgang mit einer veränderten Wahrnehmung des Körperbildes (vgl. PD Körperbild, beeinträchtigt) Diskutieren über mögliche angemessene Problemlösungsvarianten Informieren über verfügbare Unterstützungsangebote Unterstützen beim Treffen von Entscheidungen Motivieren, getroffene Entscheidungen einzuhalten
IV. Erfüllen der psychischen Bedürfnisse x x x x x x x x
Achten auf eine höfliche und respektvolle Begegnung Achten auf eine verständliche Art und Weise der Kommunikation Begleiten der Pflegehandlungen mit einem Gespräch über die aktuelle Situation Nutzen von Situationen, in denen ein Lerneffekt möglich ist Ermutigen zu verbalen Äußerungen über Befürchtungen, Ängste und Gefühle der Ablehnung, Niedergeschlagenheit und Wut. Informieren, dass dies alles normale Reaktionen sind Einräumen der Möglichkeit, über sexuelle Anliegen zu sprechen Helfen beim Ausleben der Gefühle und beim Grenzenfinden Aufzeigen von Wegen, wie Gefühle in einer annehmbaren Weise geäußert werden können
V. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
Montag, 23. März 2009
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Coping des Betroffenen, beeinträchtigt
VI. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x
Ermutigen und Unterstützen, die Lebensweise zu überdenken Unterstützen bei notwendigen Veränderungen Vermitteln von Sicherheit Organisieren einer Seelsorge oder Beratung je nach Bedürfnis/ Wunsch Informieren und Beraten bei sexuellen Problemen Vgl.: PD Schmerzen PD Angst PD Kommunikation, verbal, beeinträchtigt PD Aggression gegen andere, Risiko PD Aggression gegen sich, Risiko
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Coping des Betroffenen, defensiv
533
Pflegediagnose 80022
Coping des Betroffenen, defensiv Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch gegenüber Lebenssituationen, die eine aktive Bewältigungsstrategie erfordern, eine Vermeidungshaltung einnimmt.
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Ätiologie (mögliche Ursachen)
Fehlende Motivation Mangelndes Unterstützungssystem (z. B. durch Familie, Kollegen, Freunde) Unangemessene soziale Unterstützung in Beziehungen Negative Vorbildrolle durch Familienangehörige/Bezugspersonen Mehrfache Änderungen der Lebensumstände Mangelnde Konfliktbewältigungsstrategien Mangelnde Selbstreflexionsmöglichkeiten Mangelnde Energie für Veränderungen Mangelndes Abstraktionsvermögen (Schwarz-Weiß-Denken) Familiäre Disposition/Veranlagung Erziehungsfaktoren Fehlender wahrgenommener Sinn von gesunden Bewältigungsformen Mangelnde Anpassungsfähigkeiten Negativer Stress (z. B. Gefühle der Angst, Anspannung) Verdrängung (Verneinung) Geringer Selbstwert Größenideen Misstrauen in persönliche Fähigkeiten Geringe Selbstkontrolle Unsicherheit
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Aussagen über Überheblichkeit, Grandiosität, Großartigkeit Aussagen über Überempfindlichkeit auf Nichtbeachtung/Kritik Aussagen über Projektion von Schuld/Verantwortung
Montag, 23. März 2009
534
Coping des Betroffenen, defensiv
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x
Herunterspielen, Ignorieren oder Vergessen von klaren Mitteilungen oder Beobachtungen Rationalisieren von Misserfolgen Verleugnen von offensichtlichen Problemen/Schwächen Falsche Bezeichnung für bestimmte Ereignisse Mangelndes Durchhaltevermögen, fehlende Teilnahme an einer Behandlung oder Therapie Überhebliche Haltung gegenüber anderen Feindseliges Gelächter über, oder Verspotten von Anderen Schwierigkeit bei der Realitätseinschätzung Schwierigkeiten, Beziehungen aufzubauen/aufrechtzuerhalten
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Verfügt über ausreichend Kraft/Energie zur Bewältigung der täglichen Aktivitäten Verfügt über Anpassungsfähigkeit an Regeln Integriert professionelle Leistungen in das Unterstützungsarrangement (z. B. Ärzte, Pflege, Therapeuten, soziale Berufe)
Psychische Ressourcen x x x x x x x
Äußert den Wunsch, Entwicklungspotenziale zu nutzen Äußert, das Leben selbst in die Hand nehmen zu wollen Äußert Verantwortung für das eigene Handeln, für Erfolge und Misserfolge tragen zu wollen Äußert, am Selbstbewusstsein zu arbeiten Äußert, sich zu bemühen, andere zu verstehen Kennt Unterstützungsmöglichkeiten Sieht Sinn in der Problembearbeitung
Soziale Ressourcen x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Erhält Unterstützung des sozialen Umfeldes Verfügt über Bildung Verfügt über finanzielle Ressourcen
Montag, 23. März 2009
Coping des Betroffenen, defensiv
535
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Anerkennt Tatsachen und wendet angemessene, aktive Bewältigungsstrategien an.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x x x
Nennt die Ursachen für das Vermeidungsverhalten Nennt Personen/Einrichtungen, die bei der Einschätzung der Situation hilfreich sind (spezifizieren: z. B. Ärzte, Therapeuten, Kliniken) Beschreibt Strategien, wie angemessene Maßnahmen erarbeitet werden können Beschreibt, welche Ressourcen für die Problembewältigung verfügbar sind Beschreibt stressauslösende Lebenssituationen Nennt relevante Kontaktmöglichkeiten für die Informationsbeschaffung und Beratung (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Äußert, das bisherige Vermeidungsverhalten zu hinterfragen Äußert, Beratung in Anspruch zu nehmen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Holt relevante Informationen zur Situation ein Holt kompetente Beratung bei Unklarheiten ein Plant angemessene und zielgerichtete Vorgehensweisen zur Problembewältigung Teilt zunehmende Spannungsgefühle mit (spezifizieren) Setzt der Planung entsprechende Handlungen Tätigt der Wahrheit entsprechende Aussagen Äußert, dass Ängste und Hemmschwellen gegenüber „Respektspersonen“ und Institutionen abgebaut wurden Äußert verbesserte Zufriedenheit mit den eigenen Bewältigungsformen Äußert Gefühle der Sicherheit und des Selbstvertrauens hinsichtlich zukünftig auftretender Probleme Zeigt eine hohe Übereinstimmung zwischen den Äußerungen und den gesetzten Handlungen Akzeptiert Kritik von seinem Umfeld (z. B. Bezugspersonen, Therapeuten, Mitmenschen)
Montag, 23. März 2009
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Coping des Betroffenen, defensiv
Maßnahmen
I. Ermitteln des Ausmaßes der Beeinträchtigung Ermitteln … x der Ressourcen x der Fähigkeit, die gegenwärtige Situation sowie die entwicklungsbedingte Handlungs- und Funktionsfähigkeit zu verstehen x des Ausmaßes der Angst und der Wirksamkeit der Bewältigungsformen x welche Bewältigungsstrategien angewendet werden (z. B. Projektion, Rationalisieren) und wie diese die gegenwärtige Situation beeinflussen x aller Aspekte des Problems mit Hilfe von therapeutischen Kommunikationsmitteln (z. B. aktives Zuhören) x der Interaktionen mit anderen und der Fähigkeit, Beziehungen zum Mitmenschen aufzubauen x von Zeichen einer Großartigkeit im Vergleich zu den derzeitigen Lebensumständen (z. B. „Ich werde mir ein neues Auto kaufen“, wenn der Betroffene arbeitslos ist)
II. Unterstützen, mit der gegenwärtigen Situation umzugehen x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Aufbauen einer therapeutischen Beziehung, die ermöglicht, neue Verhaltensweisen in einem geschützten Rahmen zu erproben Schaffen einer nicht wertenden, vertrauensvollen Atmosphäre, in der es dem Betroffenen möglich ist, über Ängste und Gefühle zu sprechen Verwenden von Ich-Botschaften, um das Selbstwertgefühl zu fördern Ermutigen, Gefühle wahrzunehmen und auszudrücken Helfen zu erkennen, dass das Problem aktiv angegangen werden kann Erklären der Rahmenbedingungen der Therapie und der Konsequenzen einer Vermeidungshaltung (Therapievertrag) Setzen von Grenzen bei manipulativen Verhaltensweisen; konsequent handeln, wenn die Rahmenbedingungen missachtet und die Grenzen überschritten werden Dafür sorgen, dass feindselige Gefühle auf eine „gesunde“ Weise ausgelebt werden können (z. B. Boxübungen mit Sandsack, Jogging) Ermöglichen der Teilnahme an einem Freizeitprogramm im Freien, sofern vorhanden (z. B. Fußball spielen, schwimmen, Radsport, wandern) Sorgen für Gelegenheiten, mit anderen auf positive Weise zu interagieren, um dabei das Selbstwertgefühl zu steigern
Montag, 23. März 2009
Coping des Betroffenen, defensiv
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Unterstützen bei der Problemlösung; Erkennen ungeeigneter Bewältigungsformen und Empfehlen von Alternativen Unterstützen, konstruktivere Bewältigungsstrategien zu wählen Helfen, Abwehrmechanismen (z. B. Verneinung, Projektion) zu erkennen, welche die Entwicklung von befriedigenden Beziehungen behindern. Hinweis: Die Konfrontation mit den Vermeidungsmustern muss vorsichtig passieren
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x
Ermutigen, Entspannungs- und Visualisierungsmethoden zu erlernen Fördern der Teilnahme an Aktivitäten/Kursen, wo neue Fähigkeiten geübt werden, als Hilfe zum Beziehungsaufbau Informieren über zusätzliche Ressourcen (z. B. Suchttherapie, Familientherapie/Eheberatung) Vgl. PD Coping des Betroffenen, beeinträchtigt für zusätzliche Maßnahmen
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Coping des Betroffenen, Entwicklung der Ressourcen
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Pflegediagnose 80013
Coping des Betroffenen, Entwicklung der Ressourcen Coping des Betroffenen, Entwicklung der Ressourcen
Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch die Möglichkeiten für eine angemessene Bewältigung von Problemen stärken und entwickeln möchte.
Anmerkung der Autoren
Diese Pflegediagnose ist eine Gesundheitsdiagnose und beinhaltet keine möglichen Ursachen, sondern Ressourcen. Nähere Informationen zu Gesundheitsdiagnosen finden sich im einleitenden Abschnitt „Gesundheitsdiagnosen“.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Verfügt über ausreichend Kraft/Energie zur Bewältigung der täglichen Aktivitäten Verfügt über Anpassungsfähigkeit an veränderte Bedingungen (z. B. Rollenveränderungen) Integriert professionelle Leistungen in das Unterstützungsarrangement (z. B. mobile Dienste, Tageszentren, Beratung)
Psychische Ressourcen x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußert den Wunsch, Entwicklungspotenziale zu nutzen Äußert, das Leben selbst in die Hand nehmen zu wollen Verfügt über Selbstvertrauen Kennt Unterstützungsmöglichkeiten Sieht Sinn in der Problembearbeitung
Montag, 23. März 2009
530
Coping des Betroffenen, Entwicklung der Ressourcen
Soziale Ressourcen x x x
Erhält Unterstützung des sozialen Umfeldes Hat ein höheres Bildungsniveau Verfügt über finanzielle Ressourcen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Verfügt über die Kompetenz, der Situation angemessene Bewältigungsstrategien zu entwickeln, umzusetzen und zu verbessern.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x
Nennt Informationsquellen, die bei der Einschätzung der Situation hilfreich sind (spezifizieren: z. B. Ärzte, Pflege, Ämter) Beschreibt Strategien, wie angemessene Maßnahmen erarbeitet werden können Beschreibt, welche Ressourcen für die Problembewältigung verfügbar sind Nennt relevante Kontaktmöglichkeiten für die Informationsbeschaffung und Beratung (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Äußert, dass Ängste und Hemmschwellen gegenüber „Respektspersonen“ und Institutionen abgebaut wurden Äußert, Beratung in Anspruch zu nehmen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Holt relevante Informationen zur Situation ein Holt kompetente Beratung bei Unklarheiten ein Plant angemessene und zielgerichtete Vorgehensweisen zur Problembewältigung Setzt der Planung entsprechende Handlungen Äußert verbesserte Zufriedenheit mit den eigenen Bewältigungsformen Äußert Gefühle der Sicherheit und des Selbstvertrauens hinsichtlich zukünftig auftretender Probleme
Montag, 23. März 2009
Coping des Betroffenen, Entwicklung der Ressourcen
531
Maßnahmen
I. Ermitteln von bestehenden Ressourcen Ermitteln … x von bestehenden Problemlösungsstrategien x der subjektiven Einstellung gegenüber den eigenen Problemlösungsstrategien x der Einschätzung der aktuellen Situation durch den Betroffenen x von bestehenden Bedürfnissen und Erwartungen x des Umgangs mit Stress und Belastungen x des Informationsstandes zu vorhandenen Unterstützungsangeboten (z. B. mobile Dienste, finanzielle Unterstützungsleistungen, Selbsthilfegruppen, Beratung, Tageszentren) x des möglichen Unterstützungspotenzials durch das soziale Netzwerk (z. B. Familie, Freunde, Nachbarn)
II. Unterstützen bei der Nutzung und Entwicklung von Ressourcen x x x x x x x x x x
Informieren über die Bedeutung von angemessenen Bewältigungsstrategien Besprechen der verfügbaren Ressourcen Diskutieren über mögliche Verbesserungspotenziale aus der Sicht des Betroffenen Beraten über erreichbare Ziele aus pflegerischer Sicht Unterstützen beim Formulieren von kleinen, erreichbaren Teilzielen, die in Summe zu einem größeren Ziel führen Informieren über unterschiedliche Möglichkeiten, Beratung und Informationen einzuholen (z. B. Beratungsstellen, Hotlines, Kontaktpersonen) Unterstützen bei der Nutzung dieser Informations- und Beratungsangebote Unterstützen bei der Anpassung der Lebensgewohnheiten (z. B. Tages- und Wochenpläne) Unterstützen bei der Organisation von Hilfeleistungen aus dem sozialen Umfeld Informieren des Behandlungsteams über die geplanten Aktivitäten des Betroffenen
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen
Montag, 23. März 2009
532
x x x
Coping des Betroffenen, Entwicklung der Ressourcen
Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x
Loben bei erfolgreich umgesetzten Maßnahmen Aufzeigen bereits erreichter Ziele Hinweisen, dass Rückschläge zu einem normalen Umsetzungsprozess gehören Ermutigen, die Umsetzung der gefassten Ziele beizubehalten Besprechen von auftretenden Sorgen und Befürchtungen Vgl.: PD Coping des Betroffenen, beeinträchtigt
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
694
Denkprozess, verändert
Pflegediagnose 80252
Denkprozess, verändert Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch eine Beeinträchtigung der kognitiven Abläufe und Vorgänge (Situationen erfassen, verarbeiten und zuordnen) erlebt und sich daraus Probleme bei der Alltagsbewältigung ergeben.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Sauerstoffmangel Beeinträchtigter Flüssigkeitshaushalt Unterzuckerung Einfluss von Alkohol Einfluss von Drogen (spezifizieren) Einfluss von Medikamenten (spezifizieren) Kopfverletzungen Beeinträchtigte Reizleitung Beeinträchtigte Gedächtnisleistungen Beeinträchtigte Sinneswahrnehmung Fehlende Reize Beeinträchtigte Bewusstseinslage Beeinträchtigte kognitive Fähigkeiten Mangelhaft vernetztes Denken Mangelnde intellektuelle Leistungsfähigkeit (spezifizieren) Schlafentzug Müdigkeit Erschöpfung Psychische Konflikte Stress Überforderung Angst Schmerz Unsicherheit Konzentrationsstörungen Beeinträchtigte Realitätswahrnehmung Fehlendes Interesse
Montag, 23. März 2009
Denkprozess, verändert
x x x
695
Fehlendes Abstraktionsvermögen Informationsmangel Mangelnde Selbstsicherheit
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x x x
Veränderte Wahrnehmung Wahnvorstellungen Paranoide Verarbeitung Äußert Unverständnis bezüglich Vorgänge in der Umgebung Äußert, überfordert zu sein Spricht aus, den Inhalten nicht folgen zu können
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x x x x x x x x x
Kognitive Dissonanz (Differenz zwischen Denken und Handeln) Kann nicht folgerichtig handeln Anweisungen werden nicht folgerichtig ausgeführt Wirkt abwesend Kann dem Gespräch nicht folgen Perseverierendes Verhalten (Grübeln, Haftenbleiben an vorher verwendeten Wörtern) Ungenaue Interpretation der Umwelt Ich-Bezogenheit (Ereignisse und Bedeutungen werden auf die eigene Person bezogen) Unangemessenes soziales Verhalten Konfabulation (Erzählung meist zufälliger Einfälle, ohne Bezug zur jeweiligen Situation) Beeinträchtigte Fähigkeit, Gedanken nachzuvollziehen Desorientierung bezüglich Zeit, Ort, Person, Umstände und Ereignisse Kann Probleme nicht selbstständig lösen Kann nicht rational denken Fehlendes Abstraktionsvermögen Mangelnde Fähigkeit, begrifflich zu denken Erhöhte oder verminderte Aufmerksamkeit
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
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Montag, 23. März 2009
696
Denkprozess, verändert
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x
Fähigkeit, Energie und Kraft schonend einzusetzen Sinnenswahrnehmungen sind intakt Verfügt über gut funktionierende Gedächtnisleistungen Kann sich über einen bestimmten Zeitraum konzentrieren
Psychische Ressourcen x x x
Lässt sich durch gute Argumente von Außenstehenden überzeugen Verfügt über ein positives Selbstbild Äußert Interesse, Neues zu lernen
Soziale Ressourcen x x
Kann den Alltag ruhig und stressfrei gestalten Bezugspersonen wirken beruhigend und unterstützend bei den Aktivitäten des täglichen Lebens
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erfasst Situationen und setzt folgerichtige Handlungen.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Beschreibt Einflussfaktoren, die sich negativ auf die Denkprozesse auswirken Beschreibt individuelle Voraussetzungen, welche die Denkprozesse positiv beeinflussen Benennt und versteht die ursächlichen/begünstigenden Faktoren
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Äußert den Wunsch, die Tagesaktivitäten möglichst selbstständig durchzuführen Äußert den Wunsch, Probleme selbstständig zu lösen Äußert Bereitschaft, vereinbarte Trainingsmaßnahmen durchzuführen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Berichtet über ein sicheres Gefühl bei der Durchführung bestimmter Aktivitäten (spezifizieren) Erkennt Veränderungen im Denken und Verhalten Zeigt Verhaltensweisen/Veränderungen der Lebensweise, um Beeinträchtigungen des geistigen Zustandes vorzubeugen oder diese auf ein Mindestmaß zu beschränken (spezifizieren)
Montag, 23. März 2009
Denkprozess, verändert
x x
697
Nennt Maßnahmen, um wirksam mit der Situation umgehen zu können (spezifizieren) Holt gezielt zu bestimmten Themen Informationen ein (spezifizieren)
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln … x der Ressourcen x von Faktoren, die den Denkprozess beeinflussen (z. B. Grunderkrankung, Infektionen, Mangelernährung, sensorische Verluste, Durchgangssyndrom) x des Medikamenten-/Suchtmittelkonsums x der Nahrungszufuhr und des Ernährungszustandes x von Wahnvorstellungen und Halluzinationen
II. Ermitteln des Ausmaßes der Beeinträchtigung Ermitteln ... x des Ausmaßes der Beeinträchtigung beim Denkvermögen x der Gedächtnisleistungen x der Orientierung in Bezug auf Person/Ort/Zeit x des Konzentrationsvermögens und der Ablenkbarkeit x der Veränderungen im Verhalten, wie z. B. persönliche Vernachlässigung x der Situationen, in denen die Denkprozesse geordnet ablaufen (Dokumentation der Umgebungsfaktoren) x von verlangsamter und/oder verwaschener Sprache x der Vorgeschichte, des gewohnten Denkvermögens, der Gesamtdauer des Problems mit den Bezugspersonen x eventuell vorhandener Angstzustände in der gegebenen Situation x der Fähigkeit des Patienten, sich selbst mitzuteilen und Mitteilungen aufzunehmen
III. Fördern des bestmöglichen Denkvermögens und Vorbeugens von weiterem Abbau x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Nutzen von alternativen Möglichkeiten, wenn der Patient nicht verbal kommunizieren kann Anbieten von Orientierungshilfen bezüglich Zeit/Ort/Person Achten auf Sicherheitsvorkehrungen (z. B. Bettseitenteile, Polsterungen), diese dokumentieren und kontrollieren Situationsbezogene Mithilfe bei der Therapie der zugrundeliegenden Probleme (z. B. bei Anorexie, erhöhtem Hirndruck, Schlafstörungen)
Montag, 23. März 2009
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x x
x x x x x
Denkprozess, verändert
Überwachen und Dokumentieren von Vitalzeichen nach Bedarf Führen einer neurologischen Überwachung unter Verwendung von spezifischen Indizes (Gerstenbrand-Skala, Glasgow-Koma-Skala); Veränderungen der Bewusstseinslage dokumentieren (RichmondAgitations-Scale) Achten auf Laborwerte, die Hinweise ermöglichen, z. B. auf eine metabolische Alkalose, Hypokaliämie, Erhöhung des Ammoniakspiegels, Infektionszeichen Durchführen von Schriftproben, um Unterschiede im Verlauf festzustellen Beobachten von Verhaltensweisen, die auf Aggression schließen lassen, und entsprechende Sicherheitsmaßnahmen einleiten Informieren der Bezugspersonen in Bezug auf förderliche oder hinderliche Verhaltensweisen Einbeziehen der Familie/Bezugspersonen in die Planungsschritte
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Unterstützen des Patienten/der Bezugspersonen, Bewältigungsstrategien zu entwickeln, wenn der Zustand irreversibel ist x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Wahren einer angenehmen, ruhigen Atmosphäre, in welcher behutsam und ruhig miteinander umgegangen wird Geben von einfachen Anweisungen, Verwenden kurzer Wörter und einfacher Sätze Aufmerksames Zuhören, um dem Betroffenen Interesse und Wertschätzung zu vermitteln Vermitteln des Gefühls der Sicherheit Wahren eines realitätsorientierten Umfeldes (Uhren, Kalender, persönliche Gegenstände, Dekorationen entsprechend der Jahreszeit, Anbieten deutlicher Orientierungspunkte in der Umgebung) Nicht-in-Frage-Stellen von unlogischem Denken, dies kann zu defensiven Reaktionen führen Wiederholendes Herstellen von Realitätsmustern (Zeit, Ort, Person), um Orientierung zu geben Vermindern von provokanten Stimuli, Kritik, negativen Argumenten und Konfrontationen, um Kampf-/Fluchtreaktionen zu vermeiden Nichtüberfordern mit Aktivitäten und forcierter Kommunikation
Montag, 23. März 2009
Denkprozess, verändert
x x x x x x
699
Respektieren von Individualität, Privatsphäre und Ruhebedürfnissen Umsichtiges Umgehen mit Körperkontakt, Respektieren von persönlichen Bedürfnissen Bereitstellen von ausgewogener Ernährung Ermutigen zum Essen und Trinken in einer angenehmen Atmosphäre (spezifizieren) Zeit lassen, um auf Fragen/Bemerkungen reagieren und einfache Entscheidungen selbst treffen zu können Informieren über die Teilnahme an Selbsthilfegruppen
VI. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x
Erarbeiten eines entsprechenden Therapie-/Rehabilitationsprogramms Informieren über die Wichtigkeit der Kooperation und der Kontinuität in der Therapie Fördern der sozialen Eingliederung im Rahmen der individuellen Möglichkeiten Anbieten von Unterstützung bei der weiteren Lebensplanung Unterstützen und Beraten der Angehörigen Informieren über soziale Institutionen (z. B. Tageszentren, Hilfsgruppen) Vgl.: PD Selbstpflege Essen/Trinken, beeinträchtigt PD Selbstpflege Waschen/Sauberhalten, beeinträchtigt PD Selbstpflege Kleiden/Pflegen der äußeren Erscheinung, beeinträchtigt PD Selbstpflege Ausscheiden, beeinträchtigt PD Trauern, komplizierter Verlauf PD Sinneswahrnehmungen, beeinträchtigt PD Realitätswahrnehmung, beeinträchtigt PD Verwirrtheit
Literatur/persönliche Notizen
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Montag, 23. März 2009
704
Energiefeld, beeinträchtigt
Pflegediagnose 80202
Energiefeld, beeinträchtigt Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch auf eine Unterbrechung bzw. eine Störung der Energiefelder und Energieströme mit einer Disharmonie von Köper, Geist und Seele reagiert.
Anmerkung der Autoren
Es gibt ein Reihe von Gesundheitskonzepten, die auf der Idee von Energieflüssen im und um den Körper basieren. In unterschiedlichen Kulturkreisen haben sich verschiedene Modelle entwickelt, wie z. B. die Traditionelle Chinesische Medizin (TCM), Ayurveda, Reiki, Prana Vita, Shiatsu, Therapeutic Touch. Zum besseren Verständnis des Denkens in energetischen Konzepten folgt ein kurzer Abriss zur Traditionellen Chinesischen Medizin. In der Traditionellen Chinesischen Medizin – TCM wird der Mensch als Mikrokosmos aufgefasst, der nach den Gesetzen des Makrokosmos funktioniert. Der Mensch ist demnach als ein dynamisch-energetisches System zu verstehen, das sich ständig erneuert. Gesundheit besteht, wenn der Organismus bzw. seine vitalen Funktionen im Gleichgewicht sind. Ein Ungleichgewicht führt zu Krankheit. Dieses Prinzip wird mit Yin und Yang veranschaulicht. Sie stellen die beiden Pole dar, zwischen denen sich die Welt und in der Folge auch der Mensch bewegt. Das Prinzip von Yin und Yang ist im gesamten Körper vorhanden: Yin steht beispielsweise für Ruhe und Kälte, Yang für Aktivität und Hitze. Yin ist der Unterkörper und das Körperinnere, Yang der Oberkörper und das Körperäußere. Auch den verschiedenen Organen werden Yin- und Yang-Aspekte zugeordnet. Krankheit kommt zustande, wenn eines der beiden Elemente zu dominant oder zu schwach wird. Ein Beispiel: Ein Yang-(Hitze-)Mangel macht sich bemerkbar durch Kältesymptome wie kalte Füße, Mattigkeit oder das Verlangen nach heißen Getränken. Patienten mit Yang-Fülle haben dagegen ein rotes Gesicht, ein Hitzegefühl und Durst auf kalte Getränke.
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Energiefeld, beeinträchtigt
705
Qi – die treibende Kraft Die Grundsubstanz, die Leben beziehungsweise Lebensenergie durch den Körper transportiert, nennt die TCM „Qi“. Das Qi ist die treibende Kraft aller Aktivitäten beziehungsweise Funktionen im Körper. Fließt nicht genügend Qi oder ist sein Fluss gestört, können ebenfalls Krankheiten entstehen. Das Qi fließt in den Energieleitbahnen des Körpers, den Meridianen. Mit schulmedizinischen Methoden – also zum Beispiel per Ultraschall oder Röntgenbild – ist sie bisher nicht eindeutig nachweisbar. Jeder Meridian ist einem der Hauptorgane zugeordnet. So gibt es einen Herzmeridian, einen Nieren-, einen Milzmeridian und so fort. Auf den Meridianen befinden sich die einzelnen Stimulationspunkte. Punkte, an denen der Qi-Fluss unterbrochen ist, empfindet der Patient als druckempfindlich. Durch das Setzen einer Akupunkturnadel oder durch Drücken (Akupressur) soll der Energiefluss angeregt, gedämpft oder umgeleitet werden. Die Funktionskreise sind ein weiteres Modell in der Traditionellen Chinesischen Medizin, um das Entstehen von Krankheiten beziehungsweise Störungen im Körper zu erklären. Dabei kommt den Organen eine besondere Bedeutung zu. Sie werden als funktionelle Einheiten betrachtet, denen jeweils eine Körperschicht, ein Sinnesorgan, ein innerer krank machender Faktor (ein Gefühl), ein äußerer krank machender Faktor (Witterungseinflüsse) und anderes zugeordnet werden. Beispielsweise gehören zum Funktionskreis der Lunge der Dickdarm, die Haut, die Nase, die Trauer und die Trockenheit. Besonders sollte auf Gefühle als Krankheitsauslöser hingewiesen werden. Nach dem Verständnis der Traditionellen Chinesischen Medizin können zum Beispiel Trauer, Angst, Sorge, Zorn oder auch übermäßige Freude krank machen, wenn das jeweilige Gefühl über einen zu langen Zeitraum anhält. Trauer kann dementsprechend zu Störungen im Funktionskreislauf der Lunge führen, also zum Beispiel Atemwegserkrankungen oder Hautprobleme hervorrufen. Die verschiedenen Funktionskreisläufe greifen – entsprechend dem ganzheitlichen beziehungsweise systemischen Ansatz der TCM – ineinander über. Um dieses Modell deutlich zu machen, wird wiederum auf Elemente aus der Natur zurückgegriffen: Feuer, Erde, Metall, Wasser und Holz sind in dieser Reihenfolge in einem Zyklus verbunden. Ein Element „nährt“ dabei das folgende. Feuer nährt demnach das Holz, Holz nährt die Erde und so weiter. Die TCM spricht von den „Fünf Wandlungsphasen“. Jedem Element ist dabei ein Funktionskreis zugeordnet: Holz steht für die Leber, Feuer für das Herz, Erde für die Milz, Metall für die Lunge, Wasser für die Nieren. Mit Hilfe dieses Modells lässt sich erklären, wie Krankheiten im Körper entstehen beziehungsweise sich fortsetzen. Ist
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706
Energiefeld, beeinträchtigt
das Element Erde (Funktionskreis Milz) geschwächt, wird früher oder später auch das folgende Element – Metall (Funktionskreis Lunge) – in Mitleidenschaft gezogen.
x x x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Belastende Lebenssituationen (z. B. Arbeit, Familie, Umwelt) Große Sorgen Übermäßiger Zorn Übermäßige Freude Stress Niedergeschlagenheit Komplizierter Trauerprozess Angstzustände (z. B. die Zukunft betreffend, existenziell) Anhaltende Schmerzen Orientierungslosigkeit Wasserader Elektromagnetische Belastungen Ernährungsfaktoren (spezifizieren)
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
Anmerkung der Autoren: Die jeweiligen Symptome sind davon abhängig, welche Funktionskreise und Leitungsbahnen von Störungen betroffen sind.
aus der Sicht des Patienten Allgemeine Symptome x Muskelverspannungen x Schmerzen (z. B. Kopf, Bauch, Brust, Gelenke) x Menstruationsbeschwerden x Beeinträchtigte Libido x Beeinträchtigter Schlaf x Beeinträchtigte Sensibilität x Beeinträchtigte Atmung x Beeinträchtigte Verdauung x Veränderte Stuhl- und Harnausscheidung x Hitzegefühle x Kältegefühle x Fühlt sich wie „gerädert“ x Druck auf der Brust x Beklemmungsgefühle
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Energiefeld, beeinträchtigt
x x
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Allgemeine Mattigkeit Äußerungen über Energielosigkeit
Spezielle Symptome (exemplarisch) x
x
Bei Yang-(Hitze-)Mangel Klagen über Kältesymptome (z. B. kalte Füße) Äußerungen über Mattigkeit Verlangen nach heißen Getränken Bei Yang-Fülle Aussagen über Hitzegefühl Durst auf kalte Getränke Druck auf der Brust Beklemmungsgefühle Allgemeine Mattigkeit Äußerungen über Energielosigkeit
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x x
Rötung des Gesichts Bewegungsstörungen Erhöhte Muskelspannung Agitiertheit Veränderungen an der Zunge (z. B. Farbe, Beläge, Schwellungen, Temperatur) Pulsunregelmäßigkeiten Verstärktes Schwitzen Vermehrter Handschweiß Häufig auftretende Erkältungen Hautaffektionen entlang der Leitungsbahnen der Meridiane
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Fähigkeit, sich sportlich zu betätigen Kognitive Fähigkeiten
Psychische Ressourcen x
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Bereitschaft, Entspannungstechniken anzuwenden (z. B. autogenes Training)
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x x x x
Energiefeld, beeinträchtigt
Bereitschaft, Lebensumstände zu ändern (z. B. Stressabbau) Wissen über die eigene Belastungsfähigkeit Bereitschaft, Beratung in Anspruch zu nehmen Bereitschaft für eine Nahrungsumstellung
Soziale Ressourcen x x
Unterstützung durch Vertrauenspersonen Wirtschaftliche Sicherheit
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Spricht über ein Gefühl der Ausgeglichenheit, das eine zufriedenstellende Alltagsbewältigung ermöglicht.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Beschreibt die möglichen ursächlichen Faktoren der Unausgeglichenheit (spezifizieren) Beschreibt Methoden, die zu Entspannung führen (spezifizieren) Beschreibt Zusammenhänge zwischen Nahrungsmittelkonsum und Gesundheit
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Äußert den Wunsch, ein subjektiv ausreichendes Gefühl der Ausgeglichenheit zu erlangen Beteiligt sich aktiv an der Pflegeplanung Spricht über den Wert, bestimmte Situationen mit persönlichem Abstand zu betrachten (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Wendet selbstständig Entspannungstechniken an Beschreibt positive Erfahrung mit Nahrungsmittelumstellungen (spezifizieren) Berichtet über Verbesserung seines Lebensgefühls Zeigt Verhaltensweisen (Sprechen, Handeln), um sich gegenüber belastenden Situationen abzugrenzen Formuliert Strategien, um seine Ressourcen adäquat einzusetzen (spezifizieren: z. B. Zeit, Energie) Geht mit Stresssituationen lösungsorientierter um Berichtet über eine verbesserte Lebensenergie (spezifizieren) Berichtet über eine Steigerung der persönlichen Zufriedenheit (spezifizieren)
Montag, 23. März 2009
Energiefeld, beeinträchtigt
709
Maßnahmen
I. Erkennen ursächlicher/beeinflussender Faktoren Ermitteln ... x von Faktoren, die potenziell negativen Einfluss auf das Energiefeld des Patienten haben x möglicher Umgebungs-/Umweltfaktoren, die Einfluss auf das Wohlbefinden haben können (z. B. Stress, Strahlenbelastung, Wasserader, Elektrosmog) x von Hinweisen auf eine Energiefeldstörung (z. B. Hitzegefühle, Kältegefühle, Engegefühle, häufige Mattigkeit, Gefühle der inneren Leere) x der Motivation und der Einstellung zur Therapie x der Stresstoleranz
II. Einschätzen der Ausgewogenheit des Energiefeldes x x
Sitzen lassen in aufrechter entspannter Position Einschätzen des Energiefeldzustandes und des Energieflusses entlang des Körpers (z. B. durch langsames Über-den-Körper-Streifen der Arme im Abstand von ca. 10 cm über dem Körper des Patienten, Armlängenreflex mittels Muskeltest im Rahmen der Kinesiologie, Energiestrich im Rahmen der Vacu-Color-Behandlung)
III. Ausführen von therapeutischen Maßnahmen x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Erklären der Vorgangsweise bei der therapeutischen Berührung (Therapeutic Touch) Fördern eines gleichmäßigen Energieflusses durch die therapeutische Berührung und einer Kräftigung von Kopf bis Fuß Unterstützen mit Übungen zur Förderung des „Zentrierens“, um das Potenzial zur Selbstheilung zu fördern Einleiten eines Ruhefindungsprozesses nach den Methoden der therapeutischen Berührung, um Störungen des Energieflusses zwischen Patient und Pflegeperson zu zerstreuen Konzentrieren auf die Bereiche der erkannten Störungen und auf das Anwenden der therapeutischen Berührungstechnik sowie auf die beabsichtigte Unterstützung des Patienten Anleiten der Entspannungstechnik bzw. der Suggestion mit beruhigender Stimme Anwenden von manuellen Massagetechniken (z. B. Meridianmassage, Anti-Stress-Massage) Anwenden von Akupressur Anwenden von Shiatsu Durchführen von Aromapflege
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710
x x
x x
Energiefeld, beeinträchtigt
Durchführen einer kombinierten Licht- und Schröpfbehandlung (z. B. Vacu-Color) Achten auf Veränderungen des Energieflusses; beenden der Therapie, wenn das Energiefeld im Gleichgewicht ist und/oder ein Gefühl der Entspannung bzw. eine Verschlechterung im Befinden eingetreten ist Halten der Füße für eine kurze Weile nach der Therapiesitzung; dies hilft, die „Verankerung“ der Körperenergie zu ermöglichen Gönnen einer Ruhepause nach der Therapieeinheit
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Besprechen der professionellen Einschätzung Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Beraten und Informieren des Patienten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen während der Durchführung (bei Bedarf) Anleiten während der Durchführung der Maßnahme (bei Bedarf)
V. Fördern des Wohlbefindens x x x
x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ermutigen, Hilfe bei Fachpersonen in Anspruch zu nehmen Ermutigen, die Spannungsgefühle verbal auszudrücken Ermöglichen, verschiedene Entspannungstechniken kennen zu lernen (z. B. Gelenkte Imagination, Beruhigungsbad, sanfte Rückenund Nackenmassagen, Progressive Muskelentspannung, autogenes Training, Biofeedback-Verfahren) Ermutigen, alternative Behandlungsformen zu versuchen Anbieten von beruhigenden/schlaffördernden Tees und/oder Aromaölen Fördern, stressabbauende Praktiken zur Harmonisierung von Körper-Seele-Geist durchzuführen Motivieren, an Gruppenaktivitäten teilzunehmen, um mit anderen Betroffenen die Erfahrungen zu verfeinern und zu festigen Verweisen auf andere Möglichkeiten der Behandlung zur Verbesserung des Wohlbefindens (z. B. Physiotherapie, medizinische Behandlungen, Krankenhausseelsorge, Selbsthilfegruppen)
Montag, 23. März 2009
Energiefeld, beeinträchtigt
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Literatur/persönliche Notizen CO S. et al. (2005): Prana-Selbstheilung; Heyne Verlag, München; 2. Auflage HORVAT G. (2007): PranaVita und Pflege? Pflege und PranaVita?; in: Pflegenetz 04/2007, Seite 32 LÜBECK W. (2004): Das Reiki Handbuch; Winpferd Verlagsgesellschaft GmbH, Aitrang; 20. Auflage SCHUMM C. (2005): Feng Shui im Krankenhaus; Springer Verlag, Wien DEUTSCH E., BUCHMAYR B., FINK M. (2007): Aromapflegehandbuch. Leitfaden für den Einsatz ätherischer Öle in Gesundheits-, Krankenpflege- und Gesundheitsberufen; Verlag Grasl; ISBN 978-3-200-01024-6
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Entscheidung, Konflikt
601
Pflegediagnose 80062
Entscheidung, Konflikt Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem sich ein Mensch nicht für eine von mehreren Wahlmöglichkeiten, deren Auswirkung noch nicht genau abschätzbar sind, entscheiden kann.
x x x x x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Unklare persönliche Wertvorstellungen und/oder Überzeugungen Unklare Erwartungen Unklare Präferenzen Fehlen relevanter Informationen Schwierigkeiten, unterschiedliche positive und negative Auswirkungen gegeneinander abzuwägen Mangelnde entscheidungsrelevante Erfahrungen Eingeschränktes Gefühl der Selbstwirksamkeit Geringes Selbstwertgefühl Fehlender subjektiver Sinn der Entscheidungsfindung Eingeschränkte Fähigkeit, Informationen einzuholen Eingeschränkte Fähigkeit, Informationen zu verstehen Eingeschränkte Fähigkeit, Informationen zu bewerten Differenz zwischen eigenen und fremden Werten/Erwartungen (z. B. eigene Wünsche gegenüber Erwartungen der Familie) Erlernte Hilflosigkeit Fehlende Konfliktbereitschaft
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x
Praxis der Pflegediagnosen
Aussagen über die Unsicherheit, die richtige Entscheidung treffen zu können Aussagen über befürchtete mögliche unerwünschte Konsequenzen von Entscheidungsmöglichkeiten
Montag, 23. März 2009
602
x x x x x
Entscheidung, Konflikt
Geäußerte Gefühle der Verzweiflung und/oder Infragestellung persönlicher Wertvorstellungen und Überzeugungen während der Entscheidungsfindung Aussagen über fehlende Erfahrung in Hinblick auf die Entscheidung Geäußerte Zweifel über die eigene Fähigkeit, die Entscheidung zu treffen Äußerungen über Gefühle der Überforderung Aussagen über empfundenen sozialen Druck für eine Entscheidungsmöglichkeit (z. B. Familie)
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x
Unschlüssigkeit zwischen mehreren Entscheidungsmöglichkeiten Verzögerter Entscheidungsprozess Laufender Wechsel zwischen zwei Entscheidungsmöglichkeiten Körperliche Zeichen der Verzweiflung oder Anspannung (erhöhter Puls, erhöhte Muskelspannung, Unruhe usw.) beim Versuch der Entscheidungsfindung Unangemessene Bewertung von Entscheidungsmöglichkeiten Aussagen über Gleichgültigkeit gegenüber wichtigen Entscheidungen
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Verfügt über intakte Kognition Kann eigene Gedanken kommunizieren
Psychische Ressourcen x x x
Kennt relevante Informationsquellen Ist überzeugt, letztendlich eine Entscheidung treffen zu können Verfügt über gutes Selbstvertrauen
Soziale Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Erhält Unterstützung von Bezugspersonen Hat Zugang zu Informationsquellen
Montag, 23. März 2009
Entscheidung, Konflikt
603
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Trifft eine informationsbasierte, sachgerechte Entscheidung, die im Einklang mit den individuellen Werten und Überzeugungen steht.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Beschreibt die positiven und negativen Aspekte der Entscheidungsmöglichkeiten Nennt relevante Informationsquellen Beschreibt die eigenen entscheidungsrelevanten Werte und Überzeugungen
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Äußert das Bedürfnis, Informationen einholen zu wollen Äußert den Wunsch nach Beratung Äußert Zuversicht, mit der schwierigen Entscheidungssituation zurechtzukommen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x
Äußert, die eigenen Gefühle im Zusammenhang mit dem schwierigen Entscheidungsprozess anzuerkennen Holt aktiv Informationen ein Zeigt während des Entscheidungsprozesses körperliche Zeichen von Entspannung und innerer Ruhe Nutzt bestehende Ressourcen (spezifizieren: z. B. Beratung, Bezugspersonen) Begründet die Entscheidung für eine der Handlungsmöglichkeiten Äußert Zufriedenheit mit der getroffenen Entscheidung
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x ob sich der betroffene Mensch über seine entscheidungsrelevanten Werte und Überzeugungen im Klaren ist x der Erwartungen und Präferenzen hinsichtlich der Entscheidung x des Wissensstandes zu den einzelnen Wahlmöglichkeiten x der Fähigkeiten, Informationen zu recherchieren und zu verstehen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
604
x x x x x x x x
Entscheidung, Konflikt
der Fähigkeit, die unterschiedlichen Vor- und Nachteile der Entscheidungsmöglichkeiten zu bewerten von bestehenden entscheidungsrelevanten Vorerfahrungen der subjektiven Einschätzung der individuellen Fähigkeiten zur Entscheidungsfindung von Zeichen der Unentschlossenheit, der Abhängigkeit von anderen und einer beeinträchtigten Fähigkeit, die eigenen Angelegenheiten zu regeln von Anzeichen für sozialen Druck oder dominante Meinungen im sozialen Umfeld der Bewältigungsformen im Zusammenhang mit der Entscheidungssituation (z. B. Anwendung von Entspannungsmethoden, Bereitschaft zur Gefühlsäußerung) von körperlichen Zeichen der inneren Unruhe bzw. der Angst (z. B. erhöhter Puls, Muskelspannung). Vgl. PD Ruhe innerlich, beeinträchtigt; PD Angst; PD Angst, Risiko von Äußerungen über die Unfähigkeit, den Sinn des Lebens zu finden, über Gefühle der Nutzlosigkeit und/oder eines Glaubenskonfliktes
II. Unterstützen des Betroffenen, Fähigkeiten zur Problemlösung zu entwickeln x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Unterstützen beim Sammeln der verschiedenen Entscheidungsmöglichkeiten Unterstützen beim Einholen von Informationen Ermutigen, eigene Wertvorstellungen und Überzeugungen hinsichtlich der Entscheidung klar zu formulieren Unterstützen beim Einschätzen entscheidungsrelevanter Aspekte anhand der individuellen Werte, Überzeugungen und Präferenzen Aufklären über bestehende unrealistische Erwartungen Ermutigen, die Entscheidung mit Bezugspersonen zu besprechen und zu diskutieren Aufzeigen von unterschiedlichen Entscheidungen von anderen Menschen in ähnlichen Situationen Diskutieren von Standpunkten relevanter Bezugspersonen (z. B. Familie, Arbeitgeber) Fördern von aktiven Entscheidungsprozessen in anderen Lebensbereichen Vermitteln von positiven Aspekten des Entscheidungskonfliktes (z. B. Lerngelegenheit, Entwicklung von neuen, kreativen Lösungen) Akzeptieren verbaler Äußerungen von Wut Setzen von Grenzen bei destruktivem Verhalten Vorschlagen von kleinen Schritten zur Entscheidungsfindung Organisieren von sozialer Unterstützung bei bestehendem sozialem Druck für eine der Entscheidungsmöglichkeiten
Montag, 23. März 2009
Entscheidung, Konflikt
x
605
Anbieten eines sozialen Kompetenztrainings (z. B. „Nein“ zu sagen lernen)
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x
Fördern der Beteiligung von gewünschten Bezugspersonen am Entscheidungsprozess Ermutigen, Methoden zum Stressabbau zu erlernen Ermutigen, Methoden zur Konfliktbewältigung zu erlernen Informieren über weitere Ressourcen (z. B. Seelsorge, psychiatrische Beratungsstellen, Familientherapie/Eheberatung, Selbsthilfegruppen)
Literatur/persönliche Notizen O’CONNOR AM., JACOBSEN MJ. (2007): Decisional Conflict. Supporting people experiencing uncertainty about options affecting their health; Ottawa Health Decision Centre, Ottawa download am 11.07.2008 unter https://decisionaid.ohri.ca/ODST/pdfs/DC_Reading.pdf
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
758
Furcht
Pflegediagnose 80302
Furcht Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch Gefühle einer konkreten Bedrohung durch eine reale oder vorausgeahnte Gefahr erlebt.
Anmerkung der Autoren
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Furcht grenzt sich von der eher abstrakten, diffusen Angst durch ihre Gerichtetheit auf ein konkretes Geschehen ab, das als reale oder als real empfundene Bedrohung wahrgenommen wird. Im Gegensatz zur Angst hat die Furcht einen erfassbaren Hintergrund, dem man begegnen bzw. den man vermeiden kann. Angst ist hingegen ein ungerichteter Gefühlszustand. Praktisch sind jedoch – je nach Ausprägung – Übergänge zwischen Angst und Furcht möglich.
x x x x x x x x x x x x x x
x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Beeinträchtigte Orientierung (zeitlich, örtlich und zur Person) Sensorische Beeinträchtigung Begegnung mit Unbekanntem Mangelnde Orientierung in Glaubensfragen Unsicherheit (spezifizieren) Gefühl, der Situation nicht gewachsen zu sein Fehlen eines vertrauten sozialen Umfeldes Mangelnde Vertrautheit mit der Umgebung Gefühl der Überforderung Geringer Selbstwert Vertrauensmangel Mangelnde Selbstkontrolle Mangelnde kognitive Fähigkeiten Natürliche oder angeborene Auslöser (z. B. plötzliche Geräusche, Höhe, Schmerz) Beeinträchtigte Gesundheit Geplante Untersuchungen Drohender Verlust eines Körperteiles oder einer Körperfunktion, Invalidität
Montag, 23. März 2009
Furcht
x x x x x x x x x x x x x x x x x x
759
Fehlendes Wissen Informationsmangel Fehlende Kommunikationsmöglichkeiten (spezifizieren) Fehlende Zukunftsperspektiven Fehlender Lebenssinn Schwierigkeiten in privaten Beziehungen (z. B. Scheidung, Trennung, Konflikte, Spannungen) Schwierigkeiten in beruflichen Beziehungen Innerliche Unruhe Ungenügende Bewältigungsformen Unerfüllte Bedürfnisse Erlerntes Verhalten (z. B. Konditionierung, Prägung, Identifikation mit anderen) Manipulation (Übertragung oder Einfluss von außen) Situative Krisen Entwicklungsbedingte Krisen Bedrohung oder Veränderung des Gesundheitszustandes (z. B. terminale Erkrankung) Stress Somatische Beschwerden (spezifizieren) Schmerzen
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x
x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Gefühl der/des … Anspannung starken Erregung Entsetzens Besorgnis Unsicherheit Unruhe Nervosität Hilflosigkeit Hoffnungslosigkeit Panik Gefühl eines drohenden Unheils Kontrollverlust Vermehrter Harndrang Vermehrter Stuhldrang Denkblockaden Müdigkeit Bewusstes Wahrnehmen der körperlichen Symptome
Montag, 23. März 2009
760
x x x x
Furcht
Mundtrockenheit Bauchschmerzen Zittern Schlafstörungen
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Erkennt das Objekt der Furcht Reizauslöser wird als Bedrohung empfunden Vermehrtes Schwitzen Erregungszustand Impulsivität Erhöhte Vorsicht, Lauern (Umherschauen, Mustern der Umgebung) Meidet Blickkontakt Wirkt weniger produktiv Fahrige Bewegungen Erhöhte Reizbarkeit Erhöhte Wachsamkeit Ruhelosigkeit Zitternde Stimme Ichbezogenheit Vermehrtes Urinieren Wiederholtes Fragen Beeinträchtigte Aufnahmefähigkeit Eingeschränkte Wahrnehmung Eingeschränkte Aufmerksamkeit Eingeschränkte Konzentrationsfähigkeit Verminderte Problemlösungs-/Lernfähigkeit Durchfall Übelkeit Nausea Gewichtsverlust Zeichen der Anspannung (Muskeln, Gesicht) Flucht- oder Angriffsverhalten Erweiterte Pupillen Tachykardie Blutdruckanstieg/-abfall Flachere und schnellere Atmung Kühle Hände/Füße (Vasokonstriktion)
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Furcht
761
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Verwendet Hilfsmittel, um sensorische Defizite auszugleichen (z. B. Brille, Hörapparat) Beteiligt sich an Entspannungsübungen
Psychische Ressourcen x x
Spricht über vorhandene Gefühle Kennt Entspannungsübungen
Soziale Ressourcen x x x
Die Bezugspersonen nehmen mit dem Patienten an Aktivitäten teil (spezifizieren) Die Bezugspersonen erkennen Signale, die eine therapeutische Intervention notwendig machen Die Bezugspersonen unterstützen bei Problemlösungsprozessen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Nennt Ursachen und gewinnt Kontrolle über die Furcht.
Teilziele zum Bereich Wissen x x
Nennt Verhaltensweisen, die die eigene Sicherheit gewährleisten Beschreibt Maßnahmen, die zur Bewältigung der Furcht führen (Patient oder Bezugspersonen)
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x x x
Wünscht sich, mit der Furcht besser umgehen zu können Konzentriert sich wieder mehr auf die Alltagsaktivitäten Äußert den Wunsch, Entspannungsmethoden zu erlernen (Patient oder Bezugspersonen) Bewältigt den Alltag selbstständig und spannungsfrei Sucht nach möglichen Auslösern der Furcht und bespricht diese Äußert das Gefühl, der Bedrohung gewachsen zu sein
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Nimmt die Behandlungsempfehlung an Setzt vorhandene Ressourcen gezielt ein (spezifizieren) Drückt vorhandene Gefühle verständlich aus Spricht mit Bezugspersonen über vorhandene Gefühle
Montag, 23. März 2009
762
Furcht
Maßnahmen
I. Ermitteln des Ausmaßes der Furcht und der tatsächlichen Bedrohung, die der Patient wahrnimmt Ermitteln ... x der Furcht auslösenden Bedrohung x der subjektiven Wahrnehmung und Deutung der Situation x der tatsächlich bestehenden Gefahr (die subjektive Wahrnehmung kann auch Wahnvorstellungen/Halluzinationen beinhalten) x der verbalen/nonverbalen Reaktionen und ihrer Auswirkungen x von Anzeichen der Abwehr/Niedergeschlagenheit x von sensorischen Defiziten (z. B. Schwerhörigkeit, Sehschwäche) x der Konzentrationsfähigkeit und worauf die Aufmerksamkeit gerichtet wird x von vorangegangener und/oder möglicher Gewalttätigkeit x der Vitalzeichen x von früheren Bewältigungsformen x von Ressourcen x der Familienbeziehungen
II. Unterstützen des Patienten/der Bezugspersonen im Umgang mit der Furcht/Situation x x x x x x x x
Organisieren einer kontinuierlichen Anwesenheit beim Patienten bei intensiver Ausprägung der Furcht Ermöglichen, Fragen zu stellen, und ehrliches Beantworten dieser Fragen Erkennen von Furcht, Schmerzen und zulassen, dass Gefühle entsprechend/frei ausgedrückt werden Akzeptieren der besonderen Wahrnehmungen des Patienten zur Situation Objektive Informationen geben und die Ansicht des Patienten dabei gelten lassen Einnehmen einer nicht wertenden, offenen Haltung, um Sicherheit zu vermitteln Fördern der Mitbestimmung (z. B. Tagesablaufplan) und unterstützen, Dinge zu akzeptieren, die unkontrollierbar erscheinen Fördern des Kontaktes mit Personen, die eine ähnlich furchtauslösende Situation konstruktiv bewältigt haben
III. Unterstützen beim Lernen, die eigenen Reaktionen für die Problemlösung zu nutzen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Anerkennen von Furcht als möglichen Selbstschutz Fördern der Eigenverantwortung bei der Problemlösung
Montag, 23. März 2009
Furcht
x x x x x x
763
Zeigen von Unterstützungsbereitschaft Entwickeln einer therapeutischen Beziehung Einbeziehen bei der Pflege- und Therapieplanung und deren Durchführung Informieren über das Vorgehen, angepasst an die aktuelle Aufnahme- und Handlungsfähigkeit Überprüfen der Einnahme verordneter Medikamente Aufklären über den Zusammenhang zwischen bestehenden Erkrankungen und deren Symptomen
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Beraten und Anleiten des Patienten und seiner Bezugspersonen x x x x x
Unterstützen von Maßnahmen und Plänen, die befähigen, mit der Realität umzugehen (Realitätstraining) Unterstützen beim Erlernen von Entspannungstechniken (z. B. autogenes Training, progressive Muskelentspannung, Biofeedbackverfahren) Entwickeln eines Übungsprogramms zum Stressabbau (z. B. Sport) Sorgen für einen angemessenen Umgang mit sensorischen Defiziten (z. B. artikulierte Aussprache, vorsichtiges, der Situation angepasstes Berühren) Informieren über Selbsthilfegruppen, Gemeindefürsorgestellen/organisationen für weiterführende Betreuung
Literatur/persönliche Notizen SAUTER D. et al (2004): Lehrbuch psychiatrische Pflege; Huber, Bern
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Furcht, Risiko
753
Pflegediagnose 80301
Furcht, Risiko Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch dem Risiko ausgesetzt ist, Gefühle einer konkreten Bedrohung vor einer realen oder vorausgeahnten Gefahr zu zeigen.
Anmerkung der Autoren
Furcht grenzt sich von der eher abstrakten, diffusen Angst durch ihre Gerichtetheit auf ein konkretes Geschehen ab, das als reale oder als real empfundene Bedrohung wahrgenommen wird. Im Gegensatz zur Angst hat die Furcht einen erfassbaren Hintergrund, dem man begegnen bzw. den man vermeiden kann. Angst ist hingegen ein ungerichteter Gefühlszustand. Praktisch sind jedoch – je nach Ausprägung – Übergänge zwischen Angst und Furcht möglich.
x x x x x x x x x x x x x x x
x
Praxis der Pflegediagnosen
Risikofaktoren
Geplante Untersuchungen Beeinträchtigte Orientierung (zeitlich, örtlich und zur Person) Sensorische Beeinträchtigung Begegnung mit Unbekanntem Mangelnde Orientierung in Glaubensfragen Unsicherheit (spezifizieren) Gefühl, der Situation nicht gewachsen zu sein Fehlen eines vertrauten sozialen Umfeldes Unvertrautheit mit der Umgebung Gefühl der Überforderung Geringer Selbstwert Vertrauensmangel Mangelnde Selbstkontrolle Mangelnde kognitive Fähigkeiten Natürliche oder angeborene Auslöser (z. B. plötzliche Geräusche, Höhe, Schmerz) Beeinträchtigte Gesundheit
Montag, 23. März 2009
754
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Furcht, Risiko
Drohender Verlust eines Körperteiles oder einer Körperfunktion, Invalidität Fehlendes Wissen Informationsmangel Fehlende Kommunikationsmöglichkeiten (spezifizieren) Fehlende Zukunftsperspektiven Fehlender Lebenssinn Schwierigkeiten in privaten Beziehungen (z. B. Scheidung, Trennung, Konflikte, Spannungen) Schwierigkeiten in beruflichen Beziehungen Innerliche Unruhe Ungenügende Bewältigungsformen Unerfüllte Bedürfnisse Erlerntes Verhalten (z. B. Konditionierung, Prägung, Identifikation mit anderen) Manipulation (Übertragung oder Einfluss von außen) Situative Krisen Entwicklungsbedingte Krisen Bedrohung oder Veränderung des Gesundheitszustandes (z. B. terminale Erkrankung) Stress Somatische Beschwerden (spezifizieren) Schmerzen
Anmerkung
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Verwendet Hilfsmittel, um sensorische Defizite auszugleichen (z. B. Brille, Hörapparat) Beteiligt sich an Entspannungsübungen
Montag, 23. März 2009
Furcht, Risiko
755
Psychische Ressourcen x x
Spricht über vorhandene Gefühle Kennt Entspannungsübungen
Soziale Ressourcen x x x
Die Bezugspersonen nehmen mit dem Patienten an Aktivitäten teil (spezifizieren) Die Bezugspersonen erkennen Signale, die eine therapeutische Intervention notwendig machen Die Bezugspersonen unterstützen bei Problemlösungsprozessen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Nennt Risikofaktoren und erhält die Kontrolle über eine mögliche Furcht.
Teilziele zum Bereich Wissen x x
Nennt Verhaltensweisen, die die eigene Sicherheit gewährleisten Beschreibt Maßnahmen, die zur Bewältigung der Furcht führen (Patient oder Bezugspersonen)
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x
Konzentriert sich wieder mehr auf die Alltagsaktivitäten Äußert den Wunsch, Entspannungsmethoden zu erlernen (Patient oder Bezugspersonen) Bewältigt den Alltag selbstständig und spannungsfrei Sucht nach möglichen Auslösern einer möglichen Furcht und bespricht diese
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x
Nimmt die Behandlungsempfehlung an Setzt vorhandene Ressourcen gezielt ein (spezifizieren) Drückt vorhandene Gefühle verständlich aus Spricht mit Bezugspersonen über vorhandene Gefühle
Maßnahmen
I. Ermitteln der Risikofaktoren Ermitteln ... x der subjektiven Wahrnehmung und Deutung der Situation x des tatsächlich bestehenden Gefahrenpotenzials (die subjektive Wahrnehmung kann auch Wahnvorstellungen/Halluzinationen beinhalten)
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
756
x x x x x x x
Furcht, Risiko
der verbalen/nonverbalen Reaktionen und ihrer Auswirkungen von sensorischen Defiziten, z. B. Schwerhörigkeit, Sehschwäche der Konzentrationsfähigkeit und worauf die Aufmerksamkeit gerichtet wird von vorangegangener und/oder möglicher Gewalttätigkeit von früheren Bewältigungsformen von Ressourcen der Familienbeziehungen
II. Unterstützen, Gefühle zu erkennen und zu beginnen, sich mit den Problemen auseinanderzusetzen x x x x x x
Ermöglichen, Fragen zu stellen und ehrliches Beantworten dieser Fragen Akzeptieren der besonderen Wahrnehmungen des Patienten zur Situation Objektive Informationen geben und die Ansicht des Patienten dabei gelten lassen Einnehmen einer nicht wertenden, offenen Haltung, um Sicherheit zu vermitteln Fördern der Mitbestimmung (z. B. Tagesablaufplan) und unterstützen, Dinge zu akzeptieren, die unkontrollierbar erscheinen Fördern des Kontaktes mit Personen, die furchtauslösende Situationen konstruktiv bewältigt haben
III. Unterstützen beim Lernen, die eigenen Reaktionen für die Problemlösung zu nutzen x x x x x x x
Anerkennen von Furcht als möglichen Selbstschutz Fördern der Eigenverantwortung bei der Problemlösung Zeigen von Unterstützungsbereitschaft Entwickeln einer therapeutischen Beziehung Einbeziehen bei der Pflege- und Therapieplanung und deren Durchführung Informieren über das Vorgehen entsprechend der Aufnahme- und Handlungsfähigkeit Aufklären über den Zusammenhang zwischen bestehenden Erkrankungen und einer möglichen Furcht
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
Montag, 23. März 2009
Furcht, Risiko
757
V. Beraten und Anleiten des Patienten und seiner Bezugspersonen x x x x x
Unterstützen von Maßnahmen und Plänen, die befähigen, mit der Realität umzugehen (Realitätstraining) Unterstützen beim Erlernen von Entspannungstechniken (z. B. autogenes Training, progressive Muskelentspannung, Biofeedbackverfahren) Entwickeln eines Übungsprogramms zum Stressabbau (z. B. Sport) Sorgen für einen angemessenen Umgang mit sensorischen Defiziten (z. B. artikulierte Aussprache, vorsichtiges, der Situation angepasstes Berühren) Informieren über Selbsthilfegruppen, Gemeindefürsorgestellen/organisationen für weiterführende Betreuung
Literatur/persönliche Notizen SAUTER D. et al (2004): Lehrbuch psychiatrische Pflege; Huber, Bern
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
700
Gedächtnis, beeinträchtigt
Pflegediagnose 80262
Gedächtnis, beeinträchtigt Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem die Fähigkeit eines Menschen, sich an bestimmte Gedächtnisinhalte zu erinnern oder bestimmte Verhaltensweisen abzurufen, beeinträchtigt ist.
x x x x x x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Müdigkeit Stress Angst Beeinträchtigte Bewusstseinslage (Wachheit) Schmerz Emotionen (z. B. Trauer, Ärger, Zorn) Schlafdefizit/Schlafstörung Kognitive Beeinträchtigung Beeinträchtigte Wahrnehmung Beeinträchtigter Flüssigkeitshaushalt Entwicklungsrückstand Negative Ereignisse Medikamentenwirkungen und Nebenwirkung Suchtmittelkonsum Drogenkonsum Vergiftungen
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x
Berichtet über Vergesslichkeit Äußerung über verminderte Merkfähigkeit
aus der Sicht der Pflegepersonen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Zeigt Wortfindungsstörungen Stellt wiederholende Fragen
Montag, 23. März 2009
Gedächtnis, beeinträchtigt
x x x
701
Führt entgegen den Vereinbarungen Handlungen durch Einschränkungen in den sozialen Fähigkeiten Beeinträchtigte Fähigkeit … sich an Faktenwissen zu erinnern sich an jüngste oder vergangene Ereignisse zu erinnern neue Verhaltensweisen oder Informationen zu behalten sich zu erinnern, ob eine bestimmte Handlung durchgeführt wurde ein zuvor erlerntes Verhalten auszuführen eine Verhaltensweise zu einem festgelegten Zeitpunkt auszuführen
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Führt die Körperpflege mit Anleitung durch Kleidet sich selbstständig Findet die Toilette
Psychische Ressourcen x x
Kann die morgendlichen Abläufe zuordnen Ist in der gewohnten Umgebung orientiert
Soziale Ressourcen x x
Die Bezugspersonen besprechen täglich mit dem Patienten ein Thema der aktuellen Nachrichten Die Bezugspersonen gestalten die Umgebung mit persönlichen Dingen (z. B. Fotos), um die Erinnerung anzuregen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Kennt den Tagesablauf und beteiligt sich selbstständig an den vereinbarten Aktivitäten.
Teilziele zum Bereich Wissen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Nennt Verhaltensweisen, die die Sicherheit gewährleisten Der Patient oder die Bezugspersonen beschreibt/beschreiben Maßnahmen, um die Beeinträchtigung abzuschwächen
Montag, 23. März 2009
702
Gedächtnis, beeinträchtigt
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Der Patient oder die Bezugspersonen äußert/äußern den Wunsch, Maßnahmen zu erlernen Der Patient oder die Bezugspersonen beteiligt/beteiligen sich aktiv am Tagesplan
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x
Wendet Techniken an, um das Gedächtnis zu trainieren (spezifizieren) Kleidet sich in der richtigen Reihenfolge an
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln … x der Faktoren, die von Bedeutung sind x des Ausmaßes der Gedächtnisbeeinträchtigung x inwieweit Selbst- oder Fremdgefährdung vorliegt x der Biografie, Einbeziehung der Angehörigen/der Bezugspersonen x der günstigsten Zeit für ein Gedächtnistraining x der Veränderungen der Stimmungslage (negative Erlebnisse können Ursache für Gedächtnisstörungen sein) x der Selbstpflegefähigkeit/Ressourcen x Vgl.: PD Selbstpflege Essen/Trinken, beeinträchtigt PD Selbstpflege Waschen/Sauberhalten, beeinträchtigt PD Selbstpflege Kleiden/Pflege der äußeren Erscheinung, beeinträchtigt PD Selbstpflege Ausscheiden, beeinträchtigt PD Haushaltsführung, beeinträchtigt PD Beschäftigung/Arbeit, beeinträchtigt
II. Vorbeugen gegen weiteren Abbau und Fördern der bestmöglichen Gedächtnisleistung x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Falsche Interpretationen korrigieren Formulieren von Informationen kurz und verständlich Anbieten von Orientierungshilfen Fördern von Maßnahmen, die dazu beitragen, einen Realitätsbezug herzustellen (z. B. Erinnerungshilfen, regelmäßige Tagesstruktur) Genügend Zeit geben zur Informationsverarbeitung Sorgen für Sicherheitsmaßnahmen Klare Zielsetzungen zur Selbstpflege stellen
Montag, 23. März 2009
Gedächtnis, beeinträchtigt
703
III. Unterstützen und Erstellen eines Trainingsprogramms mit dem Patienten/den Bezugspersonen x x x x x x
Merkhilfen („Eselsbrücken”) anwenden (aufschreiben) Verwenden von akustischen Reizen (z. B. Glocke, Wecker) zur Erinnerung Vereinbaren bestimmter Plätze für bestimmte Gegenstände (z. B. Schlüssel) Planen eines regelmäßigen Tagesablaufs Die Möglichkeit geben, über Gefühle zu reden Gestalten der Umgebung mit persönlichen Dingen (z. B. Fotos), um die Erinnerung anzuregen
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x x x x
Schaffen einer die Lernsituation begünstigenden Atmosphäre Informieren des Patienten/der Bezugspersonen über soziale Einrichtungen und Selbsthilfegruppen Einschulen von Angehörigen/Bezugspersonen in Maßnahmen zum Gedächtnistraining Beraten über gesundheitsfördernde Maßnahmen in Zusammenhang mit der Ursache
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Gesundheitsverhalten, beeinträchtigt
561
Pflegediagnose 80322
Gesundheitsverhalten, beeinträchtigt Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch oder ein Familiensystem Schwierigkeiten hat, angemessene Strategien und Verhaltensweisen für die Erhaltung der Gesundheit einzusetzen.
Anmerkung der Autoren
Unter Gesundheitsverhalten werden Entscheidungen und Handlungen zu gesundheitsrelevanten Fragen verstanden. Dazu gehören die individuellen Lebensstile (z. B. Bewegung, Ernährung, Umgang mit Belastungen und Stress, Risikoverhalten, Rauchen, Umgang mit Alkohol), die Teilnahme an präventiven Maßnahmen (z. B. Vorsorgeuntersuchungen) oder Nutzung von Beratungsangeboten (z. B. Ernährungsberatung, Beratung zur Rauchentwöhnung). Gesundheitsverhalten ist ein Ergebnis komplexer erlernter Muster und steht in einem Zusammenspiel mit vielen Faktoren wie Wissen, Motivation, Einstellung, Selbstkompetenz sowie der physischen und sozialen Umwelt (z. B. Wohnumgebung, berufliche Belastungen). Ein Mensch oder ein Familiensystem kann sich in bestimmten Lebensphasen darüber unklar sein, wie die Gesundheit erlangt und beibehalten werden kann oder wann professionelle Hilfe in Gesundheitsfragen in Anspruch zu nehmen ist.
x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Wissensdefizit Fehlende Information Sinnkrise (z. B. Arbeitslosigkeit, Partnerverlust) Fehlendes Verständnis für gesundes Verhalten Fehlende Selbstkompetenz Fehlende Motivation Negative Vorbilder (Vorleben von gesundheitsschädigendem Verhalten)
Montag, 23. März 2009
562
x x x x x x x x x x x x x
Gesundheitsverhalten, beeinträchtigt
Fehlende finanzielle Ressourcen Fehlender Zugang zu Gesundheitseinrichtungen (z. B. nicht versicherte Personen, fehlende Infrastruktur) Gesundheitsbeeinträchtigende Lebensumstände (z. B. gesundheitsgefährdender Arbeitsplatz, feuchte Wohnung) Geringe schulische Bildung Kognitive Beeinträchtigung Stress Fehlende Kontrollmechanismen Beeinträchtigte Wahrnehmung Mangelnde Unterstützung Beeinträchtigte Kommunikation Entscheidungskonflikt Beeinträchtigte Bewältigungsformen Überforderung
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x x x x x
Äußert kein Interesse, das Gesundheitsverhalten zu verbessern Mangel an entsprechendem Material/entsprechender Ausrüstung, finanziellen Mitteln und/oder anderen Ressourcen Erlebt Fehlen persönlicher Unterstützungssysteme (durch die Familie oder Bezugspersonen) Äußerung von Unbehagen Schmerz Kraftlosigkeit Antriebslosigkeit Unsicherheit in gesundheitlichen Fragen
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Mangelernährung Überernährung Übermäßiger Konsum von Suchtmitteln (z. B. Zigaretten, Alkohol, Cannabis) Körperliche Beeinträchtigungen werden negiert Psychische Beeinträchtigungen werden negiert Mangelnde Anpassung an Umgebungsveränderungen (innere/äußere) Mitgeteilte oder beobachtete Beeinträchtigung, die Verantwortung für die Gesundheitserhaltung in einem oder allen Lebensbereichen wahrzunehmen Mangelndes Gesundheitsverhalten in der Vorgeschichte Geäußerte Unwissenheit in Bezug auf Grundregeln der Gesundheit
Montag, 23. März 2009
Gesundheitsverhalten, beeinträchtigt
x
563
Beobachtetes Wissensdefizit in Bezug auf gesundheitsfördernde Verhaltensweisen
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Intakte Kognition Kann sich in seinem Umfeld sicher bewegen Kann sein Umfeld sauber halten
Psychische Ressourcen x x x x x x
Anerkennt Gesundheit als einen Wert Drückt Interesse aus, das Gesundheitsverhalten zu verbessern Ist bereit, soziale Dienste in Anspruch zu nehmen Arbeitet aktiv an der Erstellung eines Pflegeplanes mit Äußert Interesse an Information zu gesundheitsfördernden Maßnahmen Spricht über Sorgen und Bedürfnisse
Soziale Ressourcen x x x
Erfährt Unterstützung durch die Bezugspersonen Hat Zugang zum Gesundheitssystem Verfügt über finanzielle Ressourcen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Wendet Strategien und Verhaltensweisen an, die geeignet sind, um Gesundheit herzustellen bzw. zu erhalten.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Beschreibt Faktoren, die das aktuelle Gesundheitsverhalten negativ beeinflussen Nennt der Gesundheit zuträgliche Verhaltensweisen Beschreibt Zusammenhänge zwischen Verhaltensweisen und der aktuellen gesundheitlichen Situation Nennt vorhandene Ressourcen für ein angemessenes Gesundheitsverhalten
Montag, 23. März 2009
564
Gesundheitsverhalten, beeinträchtigt
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x
Äußert Bereitschaft, das gesundheitsbezogene Verhalten verändern zu wollen Äußert Interesse an gesundheitsbezogenen Informationen Nimmt eine Beratung in Anspruch Beteiligt sich an der Pflegeplanung
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x
Setzt Veränderungen im Gesundheitsverhalten entsprechend der Planung um (spezifizieren: Art der Veränderung, Mindestdauer der Verhaltensänderung) Weist einen verbesserten oder stabilen Gesundheitszustand auf (spezifizieren) Nimmt eigenständig Vorsorgetermine wahr Holt bei Unklarheiten eigenständig Beratung ein Berichtet über verbessertes Wohlbefinden Bezugspersonen sprechen aus, die gegenwärtige Situation bewältigen zu können
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x des Grades der Abhängigkeit/Unabhängigkeit x der intellektuellen Fähigkeiten, der Motivation und Ressourcen zur Informationsaufnahme und der Umsetzung x ob kürzlich Veränderungen in der Lebenssituation aufgetreten sind (z. B. ein Mann, der nach dem Tod seiner Gattin nicht in der Lage ist, für seine eigene Gesundheit und die Gesundheit seiner Familie zu sorgen) x wie die Lebensumgebung aussieht (z. B. Wohnung, Arbeitsplatz) x der Fähigkeiten zur Aufrechterhaltung der Gesundheit sowie zur persönlichen Pflege in Bezug auf die Aktivitäten des täglichen Lebens x der Fähigkeiten im Umgang mit Gesundheitsangeboten (z. B. Verständnis der Funktionsweise des Gesundheitssystems; individuelle, auch stark von der Schulmedizin abweichende Gesundheitstheorien; Erwartungen an die Wirkweise von medizinischen und pflegerischen Maßnahmen) x des Kommunikationsvermögens/der Kommunikationsfähigkeit und des Bedarfs einer Bezugsperson oder eines Dolmetschers x ob eine fortschreitende Erkrankung/ein langfristiges Gesundheitsproblem und/oder eine akute Verschlimmerung oder Komplikation einer chronischen Krankheit vorliegt
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Gesundheitsverhalten, beeinträchtigt
x x x
565
ob Alkohol und andere Suchtmittel bzw. Medikamente eingenommen oder missbräuchlich eingenommen werden von entwicklungsbedingten Behinderungen des Wissens über vorhandene Ressourcen und der Fähigkeiten, diese in Anspruch zu nehmen
II. Unterstützen, das gewünschte Gesundheitsverhalten zu erreichen x x x x x x x
x x x
Informieren über die Zusammenhänge des Verhaltens und der Lebensumstände mit der aktuellen Gesundheitssituation Beraten zu relevanten gesundheitsbezogenen Fragen (z. B. Ernährung, Bewegung, Rauchen, Alkohol) Unterstützen beim Erkennung von Selbstpflegedefiziten, Erfassen von Stärken und Schwächen Unterstützen bei der Umsetzung von Lebensgewohnheiten (z. B. Trainingsplan, Einhalten von Therapievorschriften) Organisieren von Unterstützung, wenn das soziale Netz fehlt, unter Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse und Wünsche Planen der selbstständigen Übernahme der Aktivitäten des täglichen Lebens, unter Berücksichtigung bestehender Behinderungen Unterstützen, in Zeiten des Wohlbefindens oder während fortschreitender chronischer Erkrankung oder langfristiger gesundheitlicher Probleme die normalen Gesundheitsgewohnheiten aufrechtzuerhalten Fördern der Sozialisation, um eine Regression zu verhindern Fördern und Koordinieren der Zusammenarbeit von verschiedenen Einrichtungen im Gesundheitswesen Überprüfen, inwieweit die medizinischen Therapien eingehalten werden
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x
Praxis der Pflegediagnosen
Besprechen von Sorgen und Bedürfnisse des Patienten und der Bezugspersonen Unterstützen beim Entwickeln von Fähigkeiten, mit Stress umzugehen
Montag, 23. März 2009
566
x x x
Gesundheitsverhalten, beeinträchtigt
Anleiten zum Erkennen von Zeichen und Symptomen, die eine weitere professionelle Beurteilung und Nachbetreuung erfordern Informieren über soziale Dienste Informieren über soziale Dienststellen bei finanziellen/rechtlichen Unterkunftsproblemen
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Gesundheitsverhalten, Entwicklung der Ressourcen
567
Pflegediagnose 80323
Gesundheitsverhalten, Entwicklung der Ressourcen Gesundheitsverhalten, Entwicklung der Res Ressourcen
Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch oder ein Familiensystem aktiv nach Wegen sucht, um das Gesundheitsverhalten und/oder die Umgebungsbedingungen zu verändern, um einen besseren Gesundheitszustand zu erreichen.
Anmerkung der Autoren
Diese Pflegediagnose ist eine Gesundheitsdiagnose und beinhaltet keine möglichen Ursachen, sondern Ressourcen. Nähere Informationen zu Gesundheitsdiagnosen finden sich im einleitenden Abschnitt „Gesundheitsdiagnosen“.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen/eines Familiensystems können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Ist in der Lage, körperliche Aktivitäten durchzuführen Verfügt über eine intakte körperliche Mobilität Beteiligt sich an Entscheidungsprozessen
Psychische Ressourcen x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußert den Wunsch nach einem verbesserten Gesundheitszustand Äußert den Wunsch nach einer anhaltenden Verbesserung der subjektiven Gesundheit Äußert den Wunsch, Verhaltensweisen in Bezug auf die Gesundheit zu verbessern Erkennt eigene Wissensdefizite in Bezug auf gesundheitsfördernde Verhaltensweisen Ist motiviert, sich Wissen zur Gesundheitsförderung anzueignen
Montag, 23. März 2009
568
x x x x x x
Gesundheitsverhalten, Entwicklung der Ressourcen
Hat Informationen zur gesunden Ernährung Hat Informationen zum Bereich ausgewogene Bewegung Wählt bewusst eine Umgebung, in der nicht geraucht wird Nimmt Vorsorgeuntersuchungen wahr Kennt und wendet Methoden zur Stressbewältigung an Erkennt positive und negative Einflüsse der Umwelt/Umgebung auf die eigene Gesundheit
Soziale Ressourcen x x x x x x
Erfährt Unterstützung durch Angehörige und Bezugspersonen Erhält Anerkennung und Respekt durch soziales Umfeld Hat Zugang zu gesunden Nahrungsmitteln Verfügt über finanzielle Ressourcen Verfügt über Bildung Hat Einfluss auf die Gestaltung von Umgebungsfaktoren
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erzielt eine dauerhafte Verbesserung des Gesundheitsverhaltens und des Lebensumfeldes.
Teilziele zum Bereich Wissen x x
x x x
Nennt Informationsquellen, die bei der Einschätzung der Situation hilfreich sind (spezifizieren: z. B. Ärzte, Pflege, Ämter) Nennt Unterscheidungskriterien von sicheren und unsicheren Gesundheitsinformationen (z. B. Wer stellt die Information zur Verfügung, wie vertrauenswürdig ist die Quelle, erscheinen die Informationen plausibel, werden realistische Ziele oder Wunder versprochen?) Nennt gewünschte Veränderungen zur Erlangung einer besseren Gesundheitssituation Beschreibt Strategien, um die angestrebten Veränderungen zu erreichen Beschreibt, welche Ressourcen für gesundheitsfördernde Veränderungen verfügbar sind
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Äußert Bereitschaft, bestehende Verhaltensmuster zu hinterfragen Äußert, Beratung in Anspruch nehmen zu wollen Äußert Bereitschaft, sich für Veränderungen der Umgebung einsetzen zu wollen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x
Praxis der Pflegediagnosen
Holt relevante Informationen zur Situation ein Erstellt eine Planung zur Umsetzung von gewünschten Veränderungen
Montag, 23. März 2009
Gesundheitsverhalten, Entwicklung der Ressourcen
x x x
569
Findet Verbündete, die bei der Umsetzung unterstützen Setzt der Planung entsprechende Handlungen Äußert verbesserte Zufriedenheit mit der veränderten gesundheitlichen Situation
Maßnahmen
I. Ermitteln von bestehenden Ressourcen Ermitteln … x der angestrebten Veränderungswünsche x von bestehenden Verhaltensweisen, Gewohnheiten und Umgebungsbedingungen x der subjektiven Einstellung zu den eigenen Möglichkeiten der Gestaltung von eigenen Lebensweisen und Umgebungsfaktoren x von bestehenden Bedürfnissen und Erwartungen x des Informationsstandes zu vorhandenen Unterstützungsangeboten x des möglichen Unterstützungspotenzials (z. B. Familie, Freunde, Nachbarn)
II. Unterstützen bei der Nutzung und Entwicklung von Ressourcen x x x x x x x x x x
Besprechen, auf welche Gesundheitsbereiche Einfluss genommen werden kann Besprechen der verfügbaren Ressourcen Diskutieren über mögliche Verbesserungspotenziale aus der Sicht des Betroffenen Beraten über erreichbare Ziele aus pflegerischer Sicht Unterstützen beim Formulieren von kleinen, erreichbaren Teilzielen, die in Summe zu einem größeren Ziel führen Informieren über Unterscheidungskriterien von sicheren und unsicheren Gesundheitsinformationen Informieren über unterschiedliche Möglichkeiten, Beratung und Informationen einzuholen (z. B. Beratungsstellen, Hotlines, Kontaktpersonen) Unterstützen bei der Nutzung dieser Informations- und Beratungsangebote Unterstützen bei der Anpassung der Lebensgewohnheiten (z. B. Tages- und Wochenpläne) Unterstützen bei der Organisation von Hilfeleistungen aus dem sozialen Umfeld
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung
Montag, 23. März 2009
570
x x x x x
Gesundheitsverhalten, Entwicklung der Ressourcen
Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
VI. Fördern des Wohlbefindens x x x x x
Loben von erfolgreich umgesetzten Maßnahmen Aufzeigen bereits erreichter Ziele Hinweisen, dass Rückschläge zu einem normalen Umsetzungsprozess gehören Ermutigen, die Umsetzung der gefassten Ziele beizubehalten Besprechen von auftretenden Sorgen und Befürchtungen
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Gesundungsprozess, beeinträchtigt
571
Pflegediagnose 80052
Gesundungsprozess, beeinträchtigt Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch eine Beeinträchtigung beim Ausschöpfen seiner Gesundheitspotenziale in physischer, psychischer und sozialer Hinsicht erlebt.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Niedergeschlagenheit Apathie Energielosigkeit Erschöpfung Hoffnungslosigkeit Machtlosigkeit Schmerzen Beeinträchtigte Spiritualität (nicht nur in Glaubensfragen) Ablehnung von Verantwortung Gefühl der fehlenden Kontrolle Mangelnde Motivation Schwierigkeiten bei der Entscheidungsfindung Mangelndes Wissen Beeinträchtigte Kognition Soziale Isolation Fehlender Sinn und/oder fehlende Bedeutsamkeit im Leben Selbststigmatisierung Fremdstigmatisierung Fehlender Zugang zum Gesundheitssystem (z. B. nicht versicherte Personen) Belastende Wohnumgebung (z. B. Feuchtigkeit, Schimmel, Lärm, Kälte) Belastende Lebenssituation (z. B. drohender Arbeitsplatzverlust, Trennung) Obdachlosigkeit Fehlender Zugang zu lebensnotwendigen Gütern (z. B. sauberes Wasser, Nahrung, Medikamente)
Montag, 23. März 2009
572
Gesundungsprozess, beeinträchtigt
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x x x x
Verlust der Lebensfreude (z. B. Essen, Sexualität, Arbeit, Familie, Freunde, Hobbys, Unterhaltungen) Ausgedrückte Gefühle der Traurigkeit Aussagen über Müdigkeit Aussagen über Kräfteverlust Aussagen über fehlende Zuversicht Verbal ausgedrückter Wunsch zu sterben, Todessehnsucht Aussage über Verzögerungen/Unzufriedenheit im Genesungsprozess
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Spricht wenig Ungeduld Appetitlosigkeit mit und/oder ohne Übelkeit Mangelernährung Gewichtsverlust Reduktion der körperlichen Funktionen (spezifizieren) Vorhandene Erschöpfung Dehydratation Inkontinenz (Stuhl/Harn) Argumentiert unschlüssig Handelt nicht der Situation entsprechend Vergisst, Verpflichtungen nachzukommen Kann vermittelte Inhalte nicht wiedergeben Sozialer Rückzug Mangelndes Interesse an Tätigkeiten, welche früher einmal gerne durchgeführt wurden Beeinträchtigte Selbstpflege Vernachlässigung der Haushaltsführung (z. B. Sauberkeit, Finanzen) Apathie Gleichgültig in Bezug auf die normalen Aktivitäten des täglichen Lebens und der Umwelt Hadern mit dem Schicksal Abwendung vom Glauben
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Gesundungsprozess, beeinträchtigt
573
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Beteiligt sich aktiv an den Alltagshandlungen Kann selbstständig die Körperpflege durchführen
Psychische Ressourcen x x x x x
Spricht aus, einen Therapieerfolg zu wollen Äußert konkrete Zukunftsperspektiven Beteiligt sich an der weiterführenden Planung Äußert Interesse am eigenen Wohlbefinden Bereitschaft, Behandlungsempfehlungen einzuhalten
Soziale Ressourcen x x x x
Angehörige, Freunde und Bezugspersonen zeigen Interesse und bieten Unterstützung an Wohnumgebung ist behindertengerecht ausgestattet Vorhandener Rückhalt durch den Arbeitgeber Verfügt über finanzielle Mittel
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Nennt individuelle Gesundheitspotenziale und setzt diese um.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Spricht über die Ursachen der beeinträchtigten Gesundung (spezifizieren: z. B. Auswirkungen des eigenen Verhaltens, Bedeutung der Rahmenbedingungen) Nennt mögliche und erschließbare Ressourcen Beschreibt Maßnahmen zur Förderung der Gesundung (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Äußert den Wunsch, das Wohlbefinden zu verbessern Beteiligt sich an der Erstellung eines Behandlungsplanes Unterstützt die Pflegetherapie aktiv
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Spricht über die Empfindungen zu den vorhandenen Gesundheitsproblemen Versteht mitgeteilte Informationen und Instruktionen und handelt danach Wendet wirksame Bewältigungsstrategien an (spezifizieren) Zeigt Veränderungen der Lebensweise (spezifizieren: z. B. nimmt soziale Kontakte auf; geht sozialen Verpflichtungen nach; spricht aus, dass das Leben lebenswert ist) Erhält die bestehenden Ressourcen
Montag, 23. März 2009
574
x x x x
Gesundungsprozess, beeinträchtigt
Erhält das derzeitige Körpergewicht Weist eine kontinuierliche Gewichtszunahme auf Hält Behandlungsempfehlungen ein Zeigt Zeichen eines fortschreitenden Gesundungsprozesses
Maßnahmen
I. Ermitteln der ätiologischen Faktoren/des Ausmaßes der Beeinträchtigung Ermitteln … x der Ressourcen x der individuellen Ursachen, die zur Beeinträchtigung geführt haben x von Art und Ausmaß der physischen und psychischen Beeinträchtigungen x des Schweregrades der funktionellen Beeinträchtigungen x der Zusammenhänge zwischen physischen, psychischen und funktionellen Beeinträchtigungen x des Wissensstands x der Leistungsfähigkeit des Patienten x der bisherigen Bewältigungsstrategien x der Selbstpflegefähigkeit x der Fähigkeiten des Patienten, zufriedenstellende Beziehungen aufzubauen x des Verhaltens und der Interaktionsmuster x welche Stufe im Reifeprozess ausgedrückt wird: Nicht-wahrhabenWollen, Zorn, Verhandeln, Niedergeschlagenheit, Annahme
II. Unterstützen, mit den Beeinträchtigungen umzugehen und Bewältigungsstrategien zu entwickeln x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Aufbau einer therapeutischen Beziehung (positive Haltung, Vertrauensbildung, wagt, Gefühle zu zeigen, fühlt sich verstanden) Unterstützen bei der Selbstpflege (je nach den individuellen Fähigkeiten) Schaffen einer Atmosphäre, in welcher Ängste und Gefühle besprochen werden können Unterstützen bei der Entwicklung von adäquaten Bewältigungsstrategien (z. B. aktives Zuhören, personenzentrierte Gesprächsführung, Entlastungsgespräch) Informieren über die notwendigen therapeutischen Maßnahmen und die Bedeutung der aktiven Mitarbeit Motivieren zu aktiver Mitarbeit Ermutigen, Gefühle und Empfindungen bezüglich der Gesundheitsprobleme wahrzunehmen und auszudrücken (z. B. Zorn, Hilflosigkeit, Ohnmacht, Verwirrung, Mutlosigkeit, Isolation, Trauer)
Montag, 23. März 2009
Gesundungsprozess, beeinträchtigt
x x x x x x
x x x x x x
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Berücksichtigen der Wünsche und persönlichen Gewohnheiten in Bezug auf die Ernährung Erstellen eines Ernährungsprogramms (unter Einbeziehung der Diätologin) Kontrollieren des Körpergewichts Dokumentation der täglichen Kalorienzufuhr Planen einer kontinuierlichen, realistischen Gewichtszunahme Motivieren, gesundheitsbezogene Ziele anzuerkennen (z. B. körperliche Aktivität, Intensivierung von sozialen Kontakten, Wiederaufnahme sozialer und finanzieller Verpflichtungen, Veränderungen der Wohnumgebung, Veränderungen im Beruf) Erarbeiten eines Plans zur Umsetzung von Verhaltensänderungen Einbeziehen der Bezugspersonen in die Pflegetherapie und Informieren über unterstützende Maßnahmen Ermutigen zur Aufnahme von Aktivitäten (Hobbys, Beschäftigungen), welche schon immer gewünscht, aber nie ausgeführt wurden Helfen, unrealistische Ziele zu erkennen und realistische Erwartungen zu setzen Unterstützen bei der Bewältigung des Reifeprozesses (z. B. Zorn, Verhandeln) Vermitteln eines Sicherheitsgefühls (z. B. da zu sein, wenn Hilfe benötigt wird)
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über Selbsthilfegruppen, soziale Einrichtungen und Institutionen Geben von positiven Rückmeldungen bei erfolgreich ausgeführten Aktivitäten Unterstützen beim Erkennen und Nutzen spiritueller Ressourcen (z. B. Seelsorge) Besprechen der Zukunft und unterstützen, ausständige Vorkehrungen zu treffen (z. B. Gestaltung des Lebens zu Hause, Wiedereinstieg ins Alltagsleben, Testament) Akzeptieren von Gefühlsäußerungen wie Wut oder Hoffnungslosigkeit, ohne Diskussionen darüber zu führen Besprechen der Wichtigkeit einer gepflegten äußeren Erscheinung
Montag, 23. März 2009
576
x x
Gesundungsprozess, beeinträchtigt
Anbieten von Unterstützung, damit entsprechende Fähigkeiten entwickelt und gefördert werden können Vgl.: PD Gesundungsprozess, Entwicklung der Ressourcen PD Behandlungsempfehlungen, Handhabung beeinträchtigt PD Behandlungsempfehlungen, Entwicklung der Ressourcen
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Gesundungsprozess, Entwicklung der Ressourcen
577
Pflegediagnose 80053
Gesundungsprozess, Entwicklung der Ressourcen Gesundungsprozess, Entwicklung der Ressourcen
Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch die Möglichkeiten, seine physischen, psychischen und sozialen Gesundheitspotenziale auszuschöpfen, stärken und erweitern möchte.
Anmerkung der Autoren
Ressourcen
Diese Pflegediagnose ist eine Gesundheitsdiagnose und beinhaltet keine möglichen Ursachen, sondern Ressourcen. Nähere Informationen zu Gesundheitsdiagnosen finden sich im einleitenden Abschnitt „Gesundheitsdiagnosen“.
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x
Beteiligt sich aktiv an den Alltagshandlungen Kann selbstständig die Körperpflege durchführen Ist mobil in allen Funktionsbereichen Hält Behandlungsempfehlungen ein
Psychische Ressourcen x x x x x x
Spricht aus, Entwicklungspotenziale nutzen zu wollen Äußert konkrete Zukunftsperspektiven Beteiligt sich an der weiterführenden Planung Äußert Interesse am eigenen Wohlbefinden Bereitschaft, Behandlungsempfehlungen einzuhalten Zeigt Interesse am Lernen, um eigene Ressourcen zu erweitern
Soziale Ressourcen x
Praxis der Pflegediagnosen
Angehörige, Freunde und Bezugspersonen zeigen Interesse und bieten Unterstützung an
Montag, 23. März 2009
578
x x x
Gesundungsprozess, Entwicklung der Ressourcen
Wohnumgebung ist behindertengerecht ausgestattet Vorhandener Rückhalt durch den Arbeitgeber Verfügt über finanzielle Mittel
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Verfügt über die Kompetenz, eigenständig individuelle Gesundheitspotenziale zu erkennen und diese umzusetzen.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x x
Nennt mögliche und erschließbare Ressourcen Beschreibt Maßnahmen zur Förderung der Gesundung (spezifizieren) Nennt Möglichkeiten zur zukünftigen Prävention von gesundheitlichen Beeinträchtigungen (spezifizieren) Nennt Möglichkeiten, gesundheitsrelevante Informationen zu beschaffen Nennt Unterscheidungskriterien von sicheren und unsicheren Gesundheitsinformationen (z. B. Wer stellt die Information zur Verfügung, wie vertrauenswürdig ist die Quelle, erscheinen die Informationen plausibel, werden realistische Ziele oder Wunder versprochen?)
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x
Beschreibt verfügbare Ressourcen, um das Wohlbefinden zu verbessern Äußert Bereitschaft, eigene Verhaltensmuster zu hinterfragen Äußert Interesse, Hinweise zu vertrauenswürdigen Quellen von Gesundheitsinformationen zu erhalten Äußert den Wunsch nach Unterstützung beim Planen von Maßnahmen, die zur Förderung der Gesundung beitragen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Spricht über die Empfindungen zu den vorhandenen Gesundheitsproblemen Recherchiert Informationen zu konkreten Fragestellungen (spezifizieren) Diskutiert die gefundenen Informationen mit Fachleuten und Bezugspersonen Formuliert realistische Ziele und Maßnahmen hinsichtlich der Gesundheit Plant die Umsetzung der Maßnahmen Führt die geplanten Maßnahmen durch
Montag, 23. März 2009
Gesundungsprozess, Entwicklung der Ressourcen
x x x x
579
Nimmt eine Gesundheitsberatung in Anspruch Berichtet von einem gestiegenen Wohlbefinden Zeigt Zeichen eines fortschreitenden Gesundungsprozesses Berichtet von Zufriedenheit mit dem Gesundungsprozess
Maßnahmen
I. Ermitteln von bestehenden Ressourcen Ermitteln … x von Art und Ausmaß der physischen und psychischen Beeinträchtigungen x des Schweregrades der funktionellen Beeinträchtigungen x der Zusammenhänge zwischen physischen, psychischen und funktionellen Beeinträchtigungen x des Wissensstands x der subjektiven Einschätzung der Situation durch den Betroffenen x der Motivation zur Förderung des Gesundungsprozesses x der individuellen Interessen und Wünsche des Betroffenen x der Leistungsfähigkeit des Patienten x der bisherigen Bewältigungsstrategien
II. Unterstützen bei der Nutzung und Entwicklung von Ressourcen x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Aufbau einer therapeutischen Beziehung (positive Haltung, Vertrauensbildung, wagt, Gefühle zu zeigen, fühlt sich verstanden) Schaffen einer Atmosphäre, in welcher Ängste und Gefühle besprochen werden können Ermutigen, Gefühle und Empfindungen bezüglich der Gesundheitsprobleme wahrzunehmen und auszudrücken (z. B. Zorn, Hilflosigkeit, Ohnmacht, Verwirrung, Mutlosigkeit, Isolation, Trauer) Informieren über die Rolle der Wohnumgebung für den Gesundungsprozess Informieren über die Wirkweise der Behandlung und deren erwartete Ergebnisse Informieren, dass Gesundheit nicht von außen hergestellt werden kann, sondern dass Erfolge in der Gesundung entscheidend vom Verhalten des Betroffenen beeinflusst werden Diskutieren über mögliche Verbesserungspotenziale aus der Sicht des Betroffenen Beraten über erreichbare Ziele aus pflegerischer Sicht Unterstützen beim Formulieren von kleinen, erreichbaren Teilzielen, die in Summe zu einem größeren Ziel führen Informieren über Unterscheidungskriterien von sicheren und unsicheren Gesundheitsinformationen
Montag, 23. März 2009
580
x x x x x x x x x
Gesundungsprozess, Entwicklung der Ressourcen
Unterstützen, Informationen zu konkreten Fragestellungen einzuholen Diskutieren der eingeholten Informationen und gemeinsames Bewerten Informieren über unterschiedliche Möglichkeiten der Gesundheitsberatung Informieren über Möglichkeiten zum Austausch mit Menschen in ähnlichen Situationen (z. B. Selbsthilfegruppen) Unterstützen bei der Anpassung der Lebensgewohnheiten (z. B. Ernährungsplan, Aktivitäts- und Ruhephasen) Unterstützen bei Tätigkeiten, die vom Betroffenen als sinn- und lustvoll erlebt werden Anregen, Unterstützung aus dem alltäglichen sozialen Umfeld einzubeziehen (z. B. Bezugspersonen begleiten bei Aktivitäten, erinnern an bestimmte Vorsätze) Besprechen der Zukunft und unterstützen, ausstehende Vorkehrungen zu treffen (z. B. Gestaltung des Lebens zu Hause, Wiedereinstieg ins Alltagsleben, Testament) Informieren des Behandlungsteams über die geplanten Aktivitäten des Betroffenen
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x
Loben von erfolgreich umgesetzten Maßnahmen Aufzeigen bereits erreichter Ziele Hinweisen, dass Rückschläge zu einem normalen Umsetzungsprozess gehören Ermutigen, die Umsetzung der gefassten Ziele beizubehalten Besprechen von auftretenden Sorgen und Befürchtungen Vgl.: PD Behandlungsempfehlungen, Entwicklung der Ressourcen PD Gesundheitsverhalten, Entwicklung der Ressourcen
Literatur/persönliche Notizen KNUF A., OSTERFELD M., SEIBERT U. (2007): Selbstbefähigung fördern. Empowerment und psychiatrische Arbeit; Psychiatrie Verlag, Bonn
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Hoffnung, Entwicklung der Ressourcen
643
Pflegediagnose 80173
Hoffnung, Entwicklung der Ressourcen Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch die Möglichkeiten für Zuversicht und Vertrauen in die Zukunft stärken und erweitern möchte.
Anmerkung der Autoren
Diese Pflegediagnose ist eine Gesundheitsdiagnose und beinhaltet keine möglichen Ursachen, sondern Ressourcen. Nähere Informationen zu Gesundheitsdiagnosen finden sich im einleitenden Abschnitt „Gesundheitsdiagnosen“. Die PD Hoffnung, Entwicklung der Ressourcen beschreibt Entwicklungsmöglichkeiten auf der Vorstellungsebene, bei der es um Ideen und Ziele geht. Die PD Macht, Entwicklung der Ressourcen beschreibt hingegen Entwicklungsmöglichkeiten für die Gestaltungskraft eines Menschen, die in Form von Handlungen ihren Ausdruck findet.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Funktionelle Ressourcen x x x x
Intakte Fähigkeit zur Kommunikation Verfügt über Kraft und Energie Ist orientiert Beteiligt sich am sozialen Leben
Psychische Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußert den Wunsch, vorhandene Entwicklungspotenziale zu nutzen Ist selbstbewusst
Montag, 23. März 2009
644
x x x
Hoffnung, Entwicklung der Ressourcen
Ist kontaktfreudig Findet Sinn in der Religion Hat Gestaltungsideen
Soziale Ressourcen x x x
Hat Bezugspersonen, die vermitteln, an sie/ihn zu glauben Hat Bezugspersonen, die Sicherheit vermitteln Erfährt Unterstützung durch andere
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Nutzt vorhandene Ressourcen, um Handlungsmöglichkeiten zu erkennen und diese mit Zuversicht und positiven Erwartungen an die Zukunft zu verbinden.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x
Beschreibt, welche Ressourcen für die Gestaltung der aktuellen und zukünftigen Lebenssituation verfügbar sind Beschreibt bestehende Handlungsmöglichkeiten Beschreibt die zu erwartenden Auswirkungen der möglichen Handlungen Nennt Menschen und Organisationen, die in der konkreten Situation unterstützen
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x x x
Äußert den Wunsch, vorhandene Entwicklungspotenziale zu nutzen Äußert Bereitschaft, bestehende Einschätzungen zu hinterfragen Äußert Bereitschaft, positive Aspekte zu erkennen und wertzuschätzen Äußert konkrete Gestaltungsvorhaben Plant konkrete Gestaltungsschritte Äußert Bereitschaft, notwendige Unterstützung in Anspruch zu nehmen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Spricht aus, die bisher erhaltene Unterstützung wertzuschätzen Äußert, Sinn in der aktuellen Situation zu sehen Diskutiert Handlungsmöglichkeiten und/oder Wahlmöglichkeiten mit Bezugspersonen Äußert, neue Ziele oder Lebensinhalte gefunden zu haben Spricht über konkrete Planungen zur Gestaltung der Zukunft Äußert Zuversicht und Vertrauen in die Zukunft
Montag, 23. März 2009
Hoffnung, Entwicklung der Ressourcen
645
Maßnahmen
I. Ermitteln der vorhandenen Ressourcen Ermitteln … x der Einschätzung der aktuellen Situation durch den Betroffenen x des Wissensstandes zu den eigenen Handlungsmöglichkeiten x von bestehenden Bedürfnissen, Erwartungen und Gestaltungswünschen x von spirituellen Ressourcen (z. B. Religiosität) x von Bezugspersonen, die dazu beitragen, Gefühle der Hoffnung aufrechtzuerhalten x des möglichen Unterstützungspotenzials durch das soziale Netzwerk (z. B. Familie, Freunde, Nachbarn)
II. Unterstützen und Fördern bei der Weiterentwicklung der Ressourcen x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Einnehmen einer nicht wertenden Haltung Vermitteln des Gefühls, angenommen zu sein Vermitteln von Zuversicht, dass eine positive Zukunft möglich ist, auch wenn sie anders aussieht, als im Moment gedacht Vermitteln von Vertrauen in die Fähigkeiten des Betroffenen Ermutigen, Gefühle auszudrücken (z. B. Trauer, Angst, Furcht) Besprechen der verfügbaren Ressourcen Diskutieren über mögliche Entwicklungspotenziale aus der Sicht des Betroffenen Akzeptieren von individuellen Erklärungsmodellen für die aktuelle Situation Beraten über erreichbare Ziele aus pflegerischer Sicht Unterstützen beim Formulieren von kleinen, erreichbaren Teilzielen, die in Summe zu einem größeren Ziel führen Einbinden der Bezugspersonen Informieren über unterschiedliche Möglichkeiten, Beratung und Informationen einzuholen (z. B. Beratungsstellen, Selbsthilfegruppen, Coaching) Unterstützen bei der Nutzung dieser Informations- und Beratungsangebote Zugestehen von ausreichend Zeit Informieren über Menschen, die ähnliche Lebenssituationen erfolgreich bewältigt haben Ermöglichen von kreativen Tätigkeiten (z. B. Malen, Musizieren, Gärtnern, Handwerken) Motivieren, an Entscheidungsprozessen teilzunehmen (z. B. Gestaltungsfragen, Hausversammlung, Planungen)
Montag, 23. März 2009
646
x x x
Hoffnung, Entwicklung der Ressourcen
Unterstützen, Krisen nicht als Katastrophen zu verstehen Unterstützen bei der Veränderung der Lebensgewohnheiten (z. B. Tages- und Wochenpläne) Informieren des Behandlungsteams über die geplanten Aktivitäten des Betroffenen
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x
Loben von erfolgreich umgesetzten Maßnahmen Aufzeigen bereits erreichter Ziele Hinweisen, dass Rückschläge zu einem normalen Umsetzungsprozess gehören Ermutigen, die Umsetzung der gefassten Ziele beizubehalten Besprechen von auftretenden Sorgen und Befürchtungen Vgl.: PD Macht, Entwicklung der Ressourcen PD Selbstbild, Entwicklung der Ressourcen
Literatur/persönliche Notizen EBERL J. (2006): Hoffnungslosigkeit; In: HEWUWINKEL-OTTER A., NÜMANNDULKE A., MATSCHEKO N. (Hrsg.): Menschen pflegen. Band 2; Springer Medizin Verlag, Heidelberg, Seite 329–334 KNUF A., BRIDLER S. (2008): Vom Empowerment zu Recovery. Grundideen für eine neue Psychiatrie?; in: ABDERHALDEN Ch., NEEDHAM I., SCHULZ M. et al. (Hrsg.): Psychiatrische Pflege, psychische Gesundheit und Recovery. Vorträge und Posterpräsentationen am 5. Dreiländerkongress „Pflege in der Psychiatrie“ in Bern; Ibicura, Unterostendorf, Seite 24–32
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
638
Hoffnungslosigkeit
Pflegediagnose 80172
Hoffnungslosigkeit Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch eine beeinträchtigte Erwartungshaltung die Zukunft betreffend hat und nicht in der Lage ist, Handlungsalternativen oder persönliche Wahlmöglichkeiten zu erkennen und vorhandene Ressourcen für die Planung und Gestaltung der Zukunft zu nutzen.
Anmerkung der Autoren
Die PD Hoffnungslosigkeit beschreibt Probleme eines Menschen auf der Vorstellungsebene. Der Mensch weiß nicht, was er tun soll, weil er keine Handlungsalternativen und Wahlmöglichkeiten sieht. Im Unterschied dazu beschreibt die PD Machtlosigkeit Probleme des Menschen auf der Handlungsebene, wobei beim betroffenen Menschen der Eindruck entsteht, dass er weder durch kooperative noch durch konfliktorientierte Verhaltensweisen einen Einfluss auf den Ausgang einer Sache oder einer Situation nehmen kann. Wesentlich ist dabei der wahrgenommene Kontrollverlust. Vgl. die PD Machtlosigkeit.
x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Schwere Krankheit Verschlechterung des körperlichen Zustandes Schlechte Prognose Aktivitätseinschränkung, die zu einer Isolation führt Einsamkeit Verlorener Glaube an grundlegende Werte/Gott (spezifizieren) Mangelndes Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten/Fertigkeiten Mangel an Autonomie (Selbstständigkeit, Unabhängigkeit) Mangelnde Unterstützung durch das soziale Umfeld Längerfristiger Stress Einschneidendes Erlebnis (spezifizieren) Verlust von Fähigkeiten
Montag, 23. März 2009
Hoffnungslosigkeit
x x x x x x
639
Verlust von Fertigkeiten Verlust von Bezugspersonen Schlechtes Zurechtkommen mit dem Altwerden Schmerz (physisch, psychisch) Angst Unsicherheit
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x x
Äußert das Gefühl, aufgegeben zu sein Verbale Hinweise (mutloser Inhalt, z. B.: „Ich kann nicht“, „Alles ist sinnlos“) Äußert, keine Alternative mehr zu haben Äußert, keine Ziele und Pläne mehr zu haben Äußerungen über Appetitlosigkeit
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x x x x x x
Passivität Wortkargheit Herabgesetzte Affektivität Seufzen Appetitlosigkeit Verminderte Reaktion auf Reize Erhöhtes/Vermindertes Schlafbedürfnis Mangel an Initiative Teilnahmslosigkeit bei der Pflege/Passives Erdulden der Pflege Achselzucken oder Schließen der Augen als Reaktion auf die ansprechende Person Sichabwenden von der ansprechenden Person Rückzug aus der Umgebung Teilnahmslosigkeit/Desinteresse betreffend die Bezugspersonen, Kinder, Partner Wutausbrüche
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
640
Hoffnungslosigkeit
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Beteiligt sich an Pflegemaßnahmen Beteiligt sich an Gesprächen
Psychische Ressourcen x x x
Anerkennt erzielte Fortschritte Spricht über Gefühle Beteiligt sich an Entscheidungen
Soziale Ressourcen x x
Nimmt zu Mitpatienten Kontakt auf Die Bezugspersonen beteiligen sich an Pflegemaßnahmen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Äußert, Hoffnung zu empfinden, und nutzt bestehende Ressourcen, um Handlungs- und Wahlmöglichkeiten zu erkennen.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Benennt die ursächlichen Faktoren Beschreibt die Möglichkeiten und Grenzen der möglichen Einflussnahme in bestimmten Lebenssituationen/Umständen Spricht über mögliche Maßnahmen, die Hoffnung wecken bzw. fördern können
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x
Wünscht sich, die Kontrolle und/oder die Handlungsfähigkeit zu erlangen Äußert Bereitschaft, sich bestehenden Konflikten zu stellen Äußert Perspektiven für die Zukunft (spezifizieren) Äußert Wünsche (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Drückt die persönlichen Gefühle zur gegenwärtigen Situation aus Fällt Entscheidungen, die die Pflege, die Behandlung und die Zukunft betreffen Plant den Umgang mit bestehenden Konflikten Beteiligt sich aktiv an der Selbstpflege (spezifizieren) Beteiligt sich an Freizeitaktivitäten (spezifizieren)
Montag, 23. März 2009
Hoffnungslosigkeit
641
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x der familiären/sozialen und körperlichen Anamnese x vorhandener Bewältigungsformen x von Abwehrmechanismen
II. Ermitteln des Ausmaßes der Hoffnungslosigkeit Ermitteln … x von Verhaltensweisen, die auf Hoffnungslosigkeit hinweisen (vgl. Symptome) x von verwendeten Bewältigungsformen (z. B. Problemlösungsstrategien, Äußern von Befürchtungen, Festlegen von Zielen) x von Umständen, die die Hoffnungslosigkeit verstärken (z. B. Zunahme der Schlafdauer, Medikamentenkonsum, Krankheit, Essensbeschwerden, Verweigerung, Vergesslichkeit, Tagträumen, ineffektive organisatorische Bemühungen, Hintergehen der eigenen Ziele, Regression)
III. Unterstützen, beim Umgehen von wahrgenommenen Gefühlen x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Aufbauen einer therapeutischen Beziehung (z. B. positive Haltung; der Mensch hat Vertrauen, wagt Gefühle zu zeigen, fühlt sich verstanden) Unterstützen des Menschen/der Bezugspersonen, sich der Ursachen/Situationen bewusst zu werden, die zu Gefühlen der Hoffnungslosigkeit führen können Informieren über Maßnahmen und erzielte Fortschritte in der Pflege Ermutigen, Gefühle und Empfindungen auszusprechen (z. B. Zorn, Hilflosigkeit, Ohnmacht, Verwirrung, Mutlosigkeit, Isolation, Trauer) Unterstützen, dass keine Situationen eintreten, die zu Gefühlen der Isolation oder zu Kontrollverlust führen können Gemeinsam erarbeiten, welche Änderungen vorgenommen werden können, um teilweise die Kontrolle über die Situation zu gewinnen Unterstützen, Bewältigungsstrategien zu entwickeln, sie zu erlernen und erfolgreich anzuwenden Unterstützen, eine hoffnungsfördernde Umgebung zu gestalten Planen einer Tages- und Wochenstruktur Aktivieren positiver Erinnerungen (z. B. biografische Erlebnisse, besondere Leistungen)
Montag, 23. März 2009
642
x x x
Hoffnungslosigkeit
Unterstützen bei der Kontaktaufnahme mit anderen Menschen (z. B. gemeinsames Essen, gemeinsame Aktivitäten) Integrieren kultureller und spiritueller Bedürfnisse in den Tagesablauf (z. B. Kontaktaufnahme mit der Krankenhausseelsorge) Einbeziehen der Bezugspersonen in die Therapie
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x x
x x x x
Positives Rückmelden bei erfolgreich ausgeführten Tätigkeiten, um Gefühle der Hoffnungslosigkeit zu überwinden Informieren über Vorzeichen der Hoffnungslosigkeit (z. B. Aufschieben von Problemen, zunehmendes Schlafbedürfnis, verminderte körperliche Aktivität, verminderte Teilnahme an sozialen/familiären Aktivitäten) Informieren über andere Ressourcen zur Unterstützung (z. B. Fachpersonen, soziale Dienste, Selbsthilfegruppen) Ermutigen des Patienten/der Bezugspersonen, Unterstützungshilfen im gemeindenahen Bereich in Anspruch zu nehmen Fördern einer kontrollierten Steigerung der körperlichen Aktivität Fördern der Anwendung von Entspannungsübungen und Visualisierungstechniken
Literatur/persönliche Notizen EBERL J. (2006): Hoffnungslosigkeit; In: HEWUWINKEL-OTTER A., NÜMANNDULKE A., MATSCHEKO N. (Hrsg.): Menschen pflegen. Band 2; Springer Medizin Verlag, Heidelberg, Seite 329–334
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Kindliche Verhaltensorganisation, Entwicklung der Ressourcen
597
Pflegediagnose 80083
Kindliche Verhaltensorganisation, Entwicklung der Ressourcen Kindliche Verhaltensorganisation, Entwicklung der Ressourcen
Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem die Eltern die Möglichkeiten ihres Säuglings für eine zufriedenstellende Anpassung der physiologischen und verhaltensbezogenen Funktionssysteme an Umgebungsreize stärken und verbessern wollen (z. B. autonomes, motorisches, organisatorisches, selbstregulierendes, Aufmerksamkeits- und Interaktionssystem).
Anmerkung der Autoren
Ressourcen
Diese Pflegediagnose ist eine Gesundheitsdiagnose und beinhaltet keine möglichen Ursachen, sondern Ressourcen. Nähere Informationen zu Gesundheitsdiagnosen finden sich im einleitenden Abschnitt „Gesundheitsdiagnosen“.
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x x x
Klare Schlaf- und Wachzustände Intaktes selbstregulierendes Verhalten zur Befriedigung der Grundbedürfnisse (Nahrung, Ausscheidung, Zuwendung) Positive Reaktion auf visuelle/auditive Reize Stabile Vitalzeichen Physiologische Bewegungsmuster Dem Entwicklungsstand entsprechende Aufmerksamkeit und Interaktion
Psychische Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Eltern äußern den Wunsch, vorhandene Entwicklungspotenziale zu nutzen Eltern äußern Bereitschaft, mehr Zeit für die Entwicklung des Säuglings zu investieren
Montag, 23. März 2009
598
Kindliche Verhaltensorganisation, Entwicklung der Ressourcen
Soziale Ressourcen x x
Unterstützung bei der Säuglingsbetreuung durch soziales Umfeld (z. B. Familie, Freunde) Dem Entwicklungsstand des Säuglings angemessene Umgebung (z. B. Licht, Geräusche, Ruhe)
Familienbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Der Säugling reagiert auf Umgebungsreize altersadäquat und zeigt Zeichen einer guten Entwicklung.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x x
Die Eltern beschreiben den Entwicklungsprozess von Säuglingen Die Eltern beschreiben Maßnahmen, die sich auf die Entwicklung des Säuglings positiv auswirken Die Eltern nennen Faktoren, die den Säugling belasten könnten Die Eltern beschreiben Techniken zur Stressreduktion Die Eltern beschreiben, wie die Umgebung an die Bedürfnisse des Säuglings angepasst werden kann
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Die Eltern äußern den Wunsch, die eigenen Fähigkeiten zur Förderung des Kindes zu verbessern Die Eltern äußern den Wunsch, die Entwicklung des Säuglings zu optimieren
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x
Hat einen ausgewogenen Schlaf-Wach-Rhythmus Zeigt keine Schwankungen der Kraft und Muskelspannung Zeigt eine der Altersnorm entsprechende, rosige Hautfarbe während der Pflegehandlungen Die Eltern äußern, sich im Umgang mit dem Säugling sicher zu fühlen Die Eltern beherrschen die Techniken im Umgang mit dem Säugling
Maßnahmen
I. Ermitteln von bestehenden Ressourcen Ermitteln ... x der entwicklungsbedingten Bedürfnisse des Säuglings (z. B. visuelle, auditive, motorische, taktile, olfaktorische und gustatorische Stimulation) x der Auswirkungen der Umgebungsreize auf den Säugling
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Kindliche Verhaltensorganisation, Entwicklung der Ressourcen
x x x
x
599
des Wissensstandes der Eltern von bisherigen Strategien im Umgang mit dem Säugling welche entwicklungsfördernden Maßnahmen die Eltern ergreifen visuell: z. B. Augenkontakt, Spielsachen mit Kontrastfarben auditiv: z. B. hohe Stimmlage, gedämpfte ruhige Musik, Nennen des Kindernamens, abwechslungsreiche Sprache taktil: z. B. Hautkontakt, Verwendung verschiedener, natürlicher Textilien motorisch: z. B. Wiegen des Säuglings, langsame Positionswechsel während der Beschäftigung olfaktorisch: z. B. keine zu intensiven Düfte gustatorisch: z. B. geeignete Sauger-/Schnullerauswahl der subjektiven Situationseinschätzung der Eltern
II. Unterstützen des Säuglings bei der Anpassung an die Umgebung und an die pflegerischen Aktivitäten x x x x x x x x
Durchführen von entwicklungsfördernden Maßnahmen nur dann, wenn der Säugling aufnahmebereit ist Beginnen der Kontaktaufnahme mit nur einem Reiz zur gleichen Zeit (z. B. Berühren, Sprechen) Achten darauf, dass der Säugling nicht überfordert wird (zeitlich begrenzte Aktivitäten) Anpassen der Steigerung von Aktivitäten an die Bedürfnisse Planen von kurzen, regelmäßigen Aktivitäten Achten auf die Ruhephasen Achten darauf, dass der Säugling nach dem Aufwachen nicht überfordert wird Ernähren nur, wenn der Säugling Hunger zeigt
III. Unterstützen der Eltern bei der Verbesserung der kindlichen Verhaltensorganisation x x x x x
x
Praxis der Pflegediagnosen
Anleiten der Eltern, zu erkennen, wann ihr Kind aufmerksam bzw. nicht aufmerksam ist Informieren über altersadäquate Maßnahmen zur Förderung des Kindes Anleiten in der Durchführung der Maßnahmen Informieren der Bezugspersonen über die Reaktion des Säuglings auf bestimmte stressauslösende Reize Anleiten der Eltern, wie außerhalb der Wohnung eine Überreizung durch die Umwelt vermieden werden kann (Augen vor grellem Licht schützen, Bewegungsfreiheit der Arme gewährleisten, laute Geräusche vermeiden) Informieren über Anforderungen, die die Elternrolle mit sich bringt Vgl.: PD Coping der Familie, Entwicklung der Ressourcen PD Rolle als Pflegende/r, Belastung, Risiko
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600
Kindliche Verhaltensorganisation, Entwicklung der Ressourcen
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x x x
Den Eltern positive Rückmeldung bei erfolgreich durchgeführten Handlungen geben Informieren der Eltern über weitere gesundheitsfördernde Maßnahmen Informieren der Eltern über vorhandene Ressourcen und Unterstützungsangebote (Kinderberatungsstellen, Mutterberatung, Elternberatungen, La-Leche-Liga)
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
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592
Kindliche Verhaltensorganisation, unausgereift
Pflegediagnose 80082
Kindliche Verhaltensorganisation, unausgereift Kindliche Verhaltensorganisation, unausgereift
Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem bei einem Säugling eine Veränderung in der Integration und Anpassung der physiologischen und verhaltensbezogenen Systeme an die Umgebung besteht (z. B. autonomes, motorisches, organisatorisches, selbstregulierendes Aufmerksamkeits- und Interaktionssystem).
Anmerkung der Autoren
Diese Pflegediagnose beschreibt einen Säugling, der Schwierigkeiten bei der Regulierung und Verarbeitung von externen Reizen hat. Wenn ein Säugling solche Adaptionsstörungen aufweist, ist dies immer mit einem erhöhten Energieaufwand kombiniert, welcher sich auf das Wachstum und die Entwicklung des Säuglings negativ auswirkt. Die Aufgabe der Pflegenden ist es, den Säugling hinsichtlich seines Energiehaushaltes zu unterstützen, bei gleichzeitiger Reduzierung/Abschirmung von stresserzeugenden Reizen. Dadurch hat der Säugling genug Zeit zur Adaption und Regulierung der vorhandenen Reize, um sich physiologisch und psychologisch an die neue Umgebung anzupassen.
x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Orale/Motorische Probleme Schmerzen Invasive/Schmerzhafte Behandlungen Fehlende Geborgenheit Mangelnde Abgrenzung Frühgeburt (Unreife) Sensorische Überstimulation (z. B. durch die Umgebung) Sensorische Unterforderung Nahrungsverweigerung Mangelernährung Infektionen (prä- oder perinatal) Hyperbilirubinämie
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Kindliche Verhaltensorganisation, unausgereift
x x x x x x x x x
593
Hypothermie Anlagebedingte Beeinträchtigungen Respiratorische, neurologische, kardiale Dysfunktion Entzugserscheinungen (Sucht der Mutter) Umgebungsfaktoren (z. B. Lärm, Licht, Hantieren am Kind) Infektionen (prä- oder perinatal) Fehlinterpretation des Säuglingsverhaltens Mangelndes Wissen über die Bedeutung des Säuglingsverhaltens Nicht entsprechende physische Umwelt
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Reizbarkeit Lautes Erwachen (unruhig) Unklare Wach- und Schlafphasen, Wechsel der Zustände, oberflächlicher Schlaf Stilles Erwachen (starrer, abwehrender Blick) Irritiertes oder panisches Weinen Abnormale Reaktionen auf sensorische Reize (z. B. schwer zu beruhigen, beeinträchtigte Aufmerksamkeit) Tonus (schlaff, erhöht, vermindert) Gespreizte Finger, geballte Fäuste oder Hände vor dem Gesicht Überstreckung von Armen und Beinen Zittern, Schreckhaftigkeit, Zuckungen, Krämpfe Veränderte Reflexe Bradykardie, Tachykardie oder Arrhythmie Blasse, zyanotische, fleckige oder gerötete Hautfarbe „Time-out-Signale“ (z. B. Gähnen, Schluckauf, Husten, Niesen, Seufzen, offener Mund) Verminderte Sauerstoffsättigung Nahrungsintoleranz (Durchfall, Erbrechen) Abweichung von physiologischen Normalwerten (gelbe Haut und Skleren) Unzulängliche Reaktion auf visuelle und auditive Reize Apnoe-Attacken Saugschwäche – Trinkunlust
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende
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594
Kindliche Verhaltensorganisation, unausgereift
Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x x x
Gleichbleibend rosige Haut Rhythmisches, kräftiges Schreien Suchen nach einer Möglichkeit zum Saugen Fixieren eines interessanten Gegenstandes Körpergewicht innerhalb der entsprechenden Normbereiche Schreit bei Hungergefühl
Psychische Ressourcen x x x
Ansätze eines Lächelns Ruhiger Schlaf Aktives Wachsein
Soziale Ressourcen x x x x
Dem Entwicklungsstand des Säuglings angemessene Umgebung (z. B. Licht, Geräusche, Ruhe) Die Eltern stimmen ihr Verhalten auf die Befindlichkeit des Säuglings ab Die Eltern verstehen das Verhalten des Säuglings Die Eltern interpretieren das Verhalten des Säuglings richtig
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Zeigt dem Alter und der Norm entsprechende stressfreie Verhaltensformen.
Teilziele zum Bereich Wissen x x
Die Eltern kennen die belastenden Faktoren Die Eltern beschreiben Techniken zur Stressreduktion
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Die Eltern wollen die eigenen Fähigkeiten verbessern Die Eltern wünschen die Entwicklung des Säuglings zu optimieren
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Zeigt geringe Schwankungen der Kraft und Muskelspannung Zeigt eine Verbesserung der Atemfunktion und eine normale Hautfarbe während der Pflegehandlungen Hat normalen Saugreflex
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Kindliche Verhaltensorganisation, unausgereift
595
Maßnahmen
I. Ermitteln des Ausmaßes der Beeinträchtigung und der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x von unausgeglichenem Wach-Schlaf-Rhythmus, Ernährungsproblemen, Erschöpfungszuständen x des Ausmaßes der Beeinträchtigung/der fehlenden Anpassung (körperlich und psychisch) x der Fähigkeiten/des Verhaltens der Eltern, mit dem derzeitigen Umstand umzugehen x der Ängste und Unsicherheit der Eltern in Bezug auf die Situation x von Zeichen für Schmerzen im Gesichtsausdruck: offener Mund, geschwollener Augenbrauenbogen, Grimassieren, nasolabiale Falte, zitterndes Kinn x von motorischen Zeichen für Schmerzen: Zucken, Muskelsteifigkeit, zusammengepresste Hände, Rückzugsverhalten x der Häufigkeit für notwendige Interventionen
II. Unterstützen des Säuglings, den Gesundheitszustand und die Anpassung zu verbessern x x x x x x x x x x
Reduzieren des Stresses bei der Nahrungsaufnahme Anwenden von Entspannungstechniken nach der Nahrungsaufnahme Anwenden von basaler Stimulation bzw. Massage, wenn der Säugling in einem nicht weckbaren Zustand ist, oder beruhigende Musik (intrauterine Geräusche/Klänge) vorspielen Reduzieren der Umgebungsreize/Geräusche Verwenden von gedämpftem Licht in der Nähe des Bettes Verdunkeln des Kinderbettes, des Inkubators und Wärmestrahlers während der Schlafperioden Setzen von stressreduzierenden Maßnahmen bei allen Pflegehandlungen Bereitstellen von notwendigen Gegenständen für den Transport Bei Stressverhalten den Transport/Transfer stoppen und den Säugling in einen stabilen Zustand bringen Schmerztherapie nach ärztlicher Anordnung
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung
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x x x x x
Kindliche Verhaltensorganisation, unausgereift
Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x x x
Den Eltern Sicherheit geben und sie an der Betreuung beteiligen Die Eltern auffordern, über Gefühle, Ängste und Erwartungen zu sprechen; Missverständnisse richtigstellen Informieren der Eltern über Verhaltensauffälligkeiten und Zeichen von Stress des Säuglings Unterstützen der Eltern bei einer angemessenen Interaktion mit dem Säugling Vorbereiten der Eltern auf die Entlassung Anleiten der Eltern betreffend die Gesundheitsförderung (z. B. Ernährung, Hygiene, Sicherheit, Temperatur, Krankheit, Infektion, Größe und Entwicklung) Anleiten der Eltern in der Pflege des Säuglings, betreffend: angemessene Stimulation, Schlaf-Wach-Muster, Eltern-Kind-Interaktion, Rolle von Geschwistern, Spielen mit dem Säugling Informieren über unterstützende Systeme (z. B. Hauskrankenpflege, Mutterberatung, Stillberatung) Informieren der Eltern, bei welchen Symptomen fachliche Hilfe nötig ist
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
590
Kindliche Verhaltensorganisation, unausgereift, Risiko
Pflegediagnose 80081
Kindliche Verhaltensorganisation, unausgereift, Risiko Kindliche Verhaltensorganisation, unausge unausgereift, Risiko
Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem bei einem Säugling das Risiko für eine Veränderung in der Integration und Anpassung der physiologischen und verhaltensbezogenen Systeme an die Umgebung besteht (z. B. autonomes, motorisches, organisatorisches, selbstregulierendes, Aufmerksamkeitsund Interaktionssystem).
Risikofaktoren
Anmerkung
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Orale/Motorische Probleme Schmerzen Invasive/Schmerzhafte Behandlungen Fehlende Geborgenheit Mangelnde Abgrenzung Frühgeburt (Unreife) Sensorische Überstimulation (z. B. durch die Umgebung) Sensorische Unterforderung Nahrungsverweigerung Mangelernährung Infektionen (prä- oder perinatal) Hyperbilirubinämie Hypothermie Anlagebedingte Beeinträchtigungen Respiratorische, neurologische, kardiale Dysfunktion Entzugserscheinungen (Sucht der Mutter) Umgebungsfaktoren (z. B. Lärm, Licht, Hantieren am Kind) Infektionen (prä- oder perinatal) Fehlinterpretation des Säuglingsverhaltens Mangelndes Wissen über die Bedeutung des Säuglingsverhaltens Nicht entsprechende physische Umwelt
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem noch nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Kindliche Verhaltensorganisation, unausgereift, Risiko
591
Ressourcen/Ziele/Maßnahmen
Siehe PD Kindliche Verhaltensorganisation, unausgereift
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
606
Körperbild, beeinträchtigt
Pflegediagnose 80102
Körperbild, beeinträchtigt Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch eine veränderte Sichtweise des eigenen Körpers bezüglich Erscheinung, Struktur oder Funktion erfährt.
x x x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Psychosoziale Ursachen (z. B. seelisches Trauma) Körperliches Trauma/Verstümmelung/Amputation Unfall oder Verletzung Chirurgischer Eingriff (z. B. ein künstlicher Darmausgang) Erkrankung Schwangerschaft Körperliche oder psychische Veränderung aufgrund von biochemischen Substanzen (z. B. Medikamente) Kognitive Beeinträchtigung Beeinträchtigte sensorische Wahrnehmung (z. B. im Rahmen eines Querschnittsyndroms) Beeinträchtigte Realitätswahrnehmung Kulturelle oder spirituelle Gründe Entwicklungsbedingte Veränderungen Behandlungsbedingte Faktoren (z. B. Abhängigkeit von Apparaten, Chemotherapie, Bestrahlungstherapie)
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Verbale Äußerung von Gefühlen, die eine veränderte Sichtweise des eigenen Körpers bezüglich Erscheinung, Struktur oder Funktion beschreiben Verbale Äußerung von Wahrnehmungen, die eine veränderte Sichtweise des eigenen Körpers bezüglich Erscheinung, Struktur oder Funktion beschreiben Nonverbale Reaktion auf aktuelle oder wahrgenommene Veränderungen
Montag, 23. März 2009
Körperbild, beeinträchtigt
x x x x x x x x x x x x x
607
Vermeiden, den eigenen Körper zu beobachten und anzuerkennen Weigerung, die tatsächliche Veränderung anzuerkennen Ständige Sorge um die Veränderung oder den Verlust Personalisierung des Körperteiles oder des Verlustes durch Namensgebung Entpersonalisierung des Körperteiles oder des Verlustes durch unpersönliche Fürwörter („es“, „das da“) Erweiterung der körperlichen Grenzen, um Gegenstände der Umgebung einzubeziehen Verbale Äußerungen über Angst vor Ablehnung oder Reaktionen anderer Negative Gefühle gegenüber dem eigenen Körper (z. B. Gefühl der Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit oder Machtlosigkeit) Verbale Äußerungen über Veränderung der Lebensweise Verbale Äußerungen über Vergleich mit früherer Kraft, Dynamik und Erscheinung Betonung noch vorhandener Kräfte, erhöhter Leistung (z. B. Überzeichnung) Überbetonung von erbrachten Leistungen Verbale Äußerungen über veränderte oder negative Gefühle zum eigenen Körper
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x x
Fehlender Körperteil Trauma in Bezug auf den nicht funktionierenden Körperteil Bestehende Veränderung in der Erscheinung, Form und/oder Funktion des Körpers Nichtbeachten/-berühren des betroffenen Körperteiles Verdecken oder Entblößen des Körperteiles (bewusst oder unbewusst) Aktuelle Veränderung von Struktur und/oder Funktion des Körpers Veränderung der sozialen Anteilnahme Veränderung der Fähigkeit, das Verhältnis zwischen Körper und Umgebung räumlich einzuschätzen (räumliches Orientierungsvermögen) Unfähigkeit, innere/äußere Reize zu unterscheiden, Verlust der IchGrenzen Achtet nicht auf den Körper
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
608
Körperbild, beeinträchtigt
Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Funktionelle Ressourcen x x x x
Verfügt über intakte kognitive Fähigkeiten (spezifizieren) Verfügt über eine funktionierende Sinneswahrnehmung (spezifizieren) Übereinstimmung der Handlungen mit den geäußerten Gefühlen und Gedanken Verfügt über ein Körpergewicht innerhalb des entsprechenden Normbereichs
Psychische Ressourcen x x x x x x x
Drückt Bereitschaft aus, sich mit den Ursachen des veränderten Körperbildes auseinanderzusetzen Drückt Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten aus Drückt Akzeptanz für eigene Stärken, Schwächen und Grenzen aus Kann persönliche Erwartungen an Veränderungen anpassen Kann konstruktiv mit Kritik umgehen Kann eigene Schwächen anerkennen Ist bereit, sich selbst zu hinterfragen
Soziale Ressourcen x x
Erhält von Bezugspersonen wertschätzende Rückmeldungen zur Person (z. B. Familie, Freundeskreis) Erhält von Bezugspersonen kritische und aufrichtige Rückmeldungen zur Person (z. B. Familie, Freundeskreis)
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Spricht aus, über ein für sich annehmbares Körperbild zu verfügen, das weitgehend mit den Fremdwahrnehmungen übereinstimmt.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Beschreibt die Ursachen für das beeinträchtigte Körperbild Nennt unterschiedliche Dimensionen des Selbstbildes (z. B. Identität, äußere Erscheinung, Kenntnisse und Fertigkeiten, sozialer Status) Beschreibt eigene Stärken, Schwächen und Grenzen Beschreibt konkrete Unterschiede zwischen Selbst- und Fremdwahrnehmung Nennt professionelle Unterstützungsmöglichkeiten (z. B. psychotherapeutische Beratung)
Montag, 23. März 2009
Körperbild, beeinträchtigt
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Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Äußert Bereitschaft, den bestehenden körperlichen Zustand zu akzeptieren Äußert Bereitschaft, Unterschiede zwischen Selbst- und Fremdwahrnehmung zu diskutieren Äußert Bereitschaft, Unterschiede zwischen realem und idealem Selbstbild zu diskutieren
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x x x x x
Spricht mit Vertrauenspersonen über Gefühle gegenüber dem eigenen Körper Entwickelt positive Gefühle für sich selbst (z. B. formuliert innerhalb von 24 Stunden zwei positive Aussagen über sich selbst, wie „Ich mag mich, ich akzeptiere mich“) Spricht Wertschätzung für die eigenen Stärken und Schwächen aus Nimmt an sozialen Aktivitäten teil Berichtet, sich nicht vor der Bewertung durch andere Menschen zu fürchten Berichtet über angstfreie Phasen Beteiligt sich an Entscheidungsfindungsprozessen und der Tagesplanung (z. B. äußert Wünsche für Aktivitäten mit erkennbarer Regelmäßigkeit) Fordert aktiv Rückmeldungen zur eigenen Person ein (Lob, konstruktive Kritik) Stimmt Verhaltensmuster auf die eigenen Stärken und Schwächen ab (spezifizieren) Drückt Gefühle des Wohlbefindens aus (z. B. durch Aussagen wie: „Es geht mir besser“, „Ich fühle mich besser“) Äußert Zufriedenheit mit den Gedanken über sich selbst, mit dem Körperbild und der persönlichen Identität
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln … x der Ressourcen x bestehender pathophysiologischer Zustände und/oder Situationen, die Auswirkungen auf den Patienten haben. Anmerkung: Wenn die Veränderung des Körperbildes einen Zusammenhang mit einem neurologischen Ausfall (z. B. cerebrovaskulärer Insult) hat. Vgl. PD Hemineglect x von bisherigen Copingstrategien im Zusammenhang mit dem Körperbild
Praxis der Pflegediagnosen
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x x x x x x x x x
x x x x x x
Körperbild, beeinträchtigt
des Ausmaßes der Angst im Zusammenhang mit der Situation wie die Selbstbeschreibung aussieht, und darauf achten, was positiv, negativ bewertet wird der Meinung über Fremdbilder (Meinung anderer) der soziokulturellen Hintergründe/Wertvorstellungen der Kommentare/Reaktionen zur Situation; je nach individuellen Bewältigungsformen empfinden Personen Situationen unterschiedlich belastend was die Veränderung/der Verlust bedeutet und wie die momentane Situation angenommen wird von Rückzugsverhalten und Verneinung. Dies kann eine normale Reaktion auf die Situation oder aber ein Hinweis auf eine psychische Erkrankung sein. Vgl. PD Verneinung (Verleugnung) von Verhaltensweisen, die auf eine gesteigerte Sorge um den Körper und seine Vorgänge hinweisen der Interaktionen mit den Bezugspersonen. Verzerrungen des Körperbildes können von Familienmitgliedern unbewusst verstärkt werden. Ein möglicher sekundärer Krankheitsgewinn kann den Fortschritt hemmen. der psychischen/physischen Auswirkungen der Krankheit auf den Gemütszustand (z. B. bei Erkrankungen des endokrinen Systems, Steroidtherapie) eines möglichen Konsums von Suchtmitteln/Alkohol, der auf Kompensationsmechanismen hindeuten kann von Stimmungsschwankungen von Zeichen des Trauerns und Zeichen einer schweren oder lang andauernden Niedergeschlagenheit von sozialen Aspekten bestehender Krankheiten (z. B. von Infektionskrankheiten, Sterilität, chronischen Zuständen) von akuten/chronischen Schmerzen
II. Unterstützen des Patienten/der Bezugspersonen, mit den Problemen des veränderten Körperbildes umzugehen x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Begegnen mit Wertschätzung Schaffen einer therapeutischen Beziehung Sprechen über Sorgen und Ängste (z. B. vor Verstümmelung, Prognose, Ablehnung, sozialen Konflikten und Problemen im Umfeld) Ermutigen, einander Gefühle mitzuteilen Akzeptieren von Gefühlen der Abhängigkeit, Trauer und Feindseligkeit Ausgehen von der Annahme, dass alle Menschen auf Veränderungen ihres Aussehens empfindlich reagieren, und Vermeiden stereotyper kliniküblicher Aussagen und Haltungen Setzen von Grenzen bei destruktiven Verhaltensweisen und Helfen beim Erkennen positiver Verhaltensweisen, die zur Genesung beitragen
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Körperbild, beeinträchtigt
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Sorgen für angemessene Informationen, entsprechend den Bedürfnissen/Wünschen Wiederholen früherer Informationen Schrittweise informieren, sodass die Aufnahme erleichtert wird Vergewissern, ob die Informationen auch verstanden wurden Schaffen von Gelegenheiten, Sorgen und Fragen zu besprechen Unterstützen der Bezugspersonen, dass sie sich ihrer Körpersprache in Bezug auf das Aussehen des Patienten bewusst werden (z. B. Ekel, Akzeptanz) Ermutigen, den betroffenen Körperteil anzusehen/zu berühren Zugestehen, Abwehrstrategien zu benutzen, ohne diese zu verstärken oder abzuwehren (z. B. der Patient kann sich zu Beginn weigern, den Anus praeter anzusehen, die Pflegeperson bereitet den Patienten vor: „Ich werde Ihnen nun den Colostomiebeutel wechseln“ und beginnt mit der Tätigkeit) Helfen, sich so zu kleiden, dass körperliche Veränderungen möglichst wenig sichtbar sind, und dabei unterstützen, das Aussehen zu verbessern Unterstützen bei der Annahme seiner Situation Ermutigen der Familienmitglieder, den Patienten als „normal“, nicht als „behindert“ zu behandeln Informieren über die Möglichkeiten von unterstützenden Maßnahmen und Hilfsmitteln Informieren über die Hintergründe der Isolation und weiterer notwendiger Maßnahmen Einplanen von Zeit für Gespräche Unterstützen bei der persönlichen Pflege
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf)
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Anbieten und Durchführen von Beratung so früh wie möglich Geben positiver Rückmeldungen bei erzielten Erfolgen (z. B. Gesichtspflege, Benutzung einer Prothese) Ermutigen und unterstützen, soziale Kontakte wiederaufzunehmen (z. B. telefonieren, Briefe schreiben) Unterstützen, neu erlernte Strategien im Umgang mit der Beeinträchtigung in die Aktivitäten des täglichen Lebens zu integrieren (z. B. während der Haushaltsarbeiten Übungen zu machen)
Montag, 23. März 2009
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Körperbild, beeinträchtigt
Unterstützen, eigene Stärken und Schwächen zu akzeptieren Ermutigen, eigene Entscheidungen zu treffen Schulen der Bezugspersonen im Gebrauch von Hilfsmitteln und in der Anwendung von Pflegetechniken Informieren über Selbsthilfegruppen/Beratungen/Therapien Vgl.: PD Postoperativer Gesundungsprozess, beeinträchtigt PD Gesundungsprozess, beeinträchtigt PD Selbstbild, Entwicklung der Ressourcen
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
634
Macht, Entwicklung der Ressourcen
Pflegediagnose 80163
Macht, Entwicklung der Ressourcen Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch sein Gestaltungs- und Durchsetzungsvermögen verbessern möchte, um Dinge, Beziehungen und Situationen zu kontrollieren und in seinem Sinne zu beeinflussen.
Anmerkung der Autoren
Diese Pflegediagnose ist eine Gesundheitsdiagnose und beinhaltet keine möglichen Ursachen, sondern Ressourcen. Nähere Informationen zu Gesundheitsdiagnosen finden sich im einleitenden Abschnitt „Gesundheitsdiagnosen“. Die PD Macht, Entwicklung der Ressourcen bezieht sich auf die Gestaltungskraft eines Menschen, die in Form von Handlungen ihren Ausdruck findet. Die PD Hoffnung, Entwicklung der Ressourcen bezieht sich hingegen auf die Vorstellungsebene, bei der es um Ideen und Ziele geht.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Funktionelle Ressourcen x x x x
Intakte Fähigkeit zur Kommunikation Verfügt über Kraft und Energie Ist orientiert Kann organisieren
Psychische Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußert den Wunsch, vorhandene Entwicklungspotenziale zu nutzen Ist selbstbewusst
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Macht, Entwicklung der Ressourcen
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Ist kontaktfreudig Kann Entscheidungen treffen Sieht Sinn in der bestehenden Situation Hat Gestaltungsideen
Soziale Ressourcen x x x
Wird von anderen Menschen respektiert Hat eine soziale Rolle mit Gestaltungsspielraum inne Erhält Unterstützung durch Bezugspersonen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erkennt bestehende und potenzielle Handlungsoptionen zur wirkungsvollen Gestaltung des eigenen Lebens und nutzt die Entwicklungspotenziale.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x
Beschreibt, welche Ressourcen für die Gestaltung der aktuellen Lebenssituation verfügbar sind Beschreibt bestehende Handlungsmöglichkeiten Beschreibt die zu erwartenden Auswirkungen der möglichen Handlungen Nennt Ansprechstellen und -personen, bei denen im Bedarfsfall Informationen eingeholt werden können
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x x
Äußert Bereitschaft, alltägliche Gewohnheiten zu hinterfragen Äußert konkrete Gestaltungsvorhaben Plant konkrete Gestaltungsschritte Äußert Bereitschaft, notwendige Unterstützung in Anspruch zu nehmen Äußert, Vertrauen in die Wirksamkeit der geplanten Maßnahmen zu haben
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Holt bei Unklarheiten Informationen ein Trifft handlungsorientierte Entscheidungen (spezifizieren) Organisiert Unterstützung, wo diese notwendig erscheint Tritt für die eigenen Gestaltungsziele ein Führt Veränderungen der Lebensumgebung durch (z. B. Neugestaltung eines Zimmers) Trägt Konflikte auf konstruktive Weise aus Berichtet von Zufriedenheit mit den individuellen Gestaltungsmöglichkeiten Berichtet über ein Gefühl der Kontrolle über das eigene Leben
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Macht, Entwicklung der Ressourcen
Maßnahmen
I. Ermitteln von bestehenden Ressourcen Ermitteln … x der Einschätzung der aktuellen Situation durch den Betroffenen x des Wissensstandes zu den eigenen Handlungsmöglichkeiten x von bestehenden Bedürfnissen, Erwartungen und Gestaltungswünschen x der Fähigkeit, Kooperationen mit anderen Menschen einzugehen x des möglichen Unterstützungspotenzials durch das soziale Netzwerk (z. B. Familie, Freunde, Nachbarn)
II. Unterstützen und Fördern bei der Weiterentwicklung der Ressourcen x x x x x x x x x x x x
Vermitteln von Vertrauen in die Fähigkeiten des Betroffenen Besprechen der verfügbaren Ressourcen Diskutieren über mögliche Entwicklungspotenziale aus der Sicht des Betroffenen Beraten über erreichbare Ziele aus pflegerischer Sicht Unterstützen beim Formulieren von kleinen, erreichbaren Teilzielen, die in Summe zu einem größeren Ziel führen Informieren über unterschiedliche Möglichkeiten, Beratung und Informationen einzuholen (z. B. Beratungsstellen, Selbsthilfegruppen, Coaching) Unterstützen bei der Nutzung dieser Informations- und Beratungsangebote Ermöglichen von kreativen Tätigkeiten (z. B. Malen, Musizieren, Gärtnern, Handwerken) Motivieren, an Entscheidungsprozessen teilzunehmen (z. B. Gestaltungsfragen, Hausversammlung, Planungen) Unterstützen, Konflikte konstruktiv auszutragen Unterstützen bei der Veränderung der Lebensgewohnheiten (z. B. Tages- und Wochenpläne) Informieren des Behandlungsteams über die geplanten Aktivitäten des Betroffenen
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung
Montag, 23. März 2009
Macht, Entwicklung der Ressourcen
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Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x
Loben von erfolgreich umgesetzten Maßnahmen Aufzeigen bereits erreichter Ziele Hinweisen, dass Rückschläge zu einem normalen Umsetzungsprozess gehören Ermutigen, die Umsetzung der gefassten Ziele beizubehalten Besprechen von auftretenden Sorgen und Befürchtungen Vgl.: PD Machtlosigkeit PD Selbstbild, Entwicklung der Ressourcen
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Machtlosigkeit
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Pflegediagnose 80162
Machtlosigkeit Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch das Gefühl hat, dass das eigene Handeln den Ausgang einer Sache nicht wesentlich beeinflusst oder eine Situation nicht kontrolliert werden kann.
Anmerkung der Autoren
Die PD Machtlosigkeit beschreibt Probleme eines Menschen auf der Handlungsebene. Beim betroffenen Menschen entsteht der Eindruck, dass er weder durch kooperative noch durch konfliktorientierte Verhaltensweisen einen Einfluss auf den Ausgang einer Sache oder einer Situation nehmen kann. Wesentlich dabei ist der wahrgenommene Kontrollverlust. Im Unterschied dazu beschreibt die PD Hoffnungslosigkeit Probleme auf der Vorstellungsebene. Der betroffene Mensch weiß nicht, was er tun soll, weil er keine Perspektive sieht. Vgl. PD Hoffnungslosigkeit.
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Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Erlernte Hilflosigkeit in der Lebensweise Hilflosigkeit in der Lebensweise (z. B. durch starke Schmerzen, Partnerverlust) Ungeplante Rollenveränderung Entscheidungen ohne Einbindung des Betroffenen Kein Mitbestimmungsrecht (z. B. über Tagesprogramme, Behandlungen) Übertriebene Überwachung durch Betreuungspersonen Anwendung von Gewalt durch Betreuungspersonen Behandlungsbedingte Beschränkungsmaßnahmen (z. B. in der persönlichen Freiheit) Behandlung auf einer Intensivpflegeeinheit (z. B. Intubation, künstlicher Tiefschlaf) Unreflektierter Gebrauch von medizinischen Fachausdrücken Unzureichende Auskunft über die Krankheit
Montag, 23. März 2009
630
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Machtlosigkeit
Vernachlässigung Mangelnde Empathie durch das soziale Umfeld Beeinträchtigte Kommunikationsfähigkeit Mangelnde Intimsphäre Mangelnde Gestaltungsmöglichkeiten Entzug von Besitztümern Progrediente Erkrankungen Unvorbereitete Ortswechsel (z. B. von zu Hause in ein Pflegezentrum) Mangelndes Selbstvertrauen
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten geringfügige x Äußerungen über Verunsicherung wegen wechselnder Kraft-/Energiezustände mäßige x Äußerungen von Unzufriedenheit und Frustration über die momentane Unfähigkeit, bestimmte Handlungen und/oder Aktivitäten wie früher ausführen zu können x Geäußerte Zweifel in Bezug auf die jetzige oder zukünftige Rollenerfüllung x Angst, wahre Gefühle zu äußern x Äußerungen über die Nichtbeteiligung an Alltagshandlungen x Äußerungen über die Nichtbeteiligung an der Pflege/medizinischen Behandlung x Angst vor der Entfremdung von Pflegenden/Bezugspersonen gravierende x Verbale Äußerungen, weder die Kontrolle noch Einfluss auf die Situation, das Resultat oder die persönliche Pflege zu haben x Aussagen wie „Ich kann nichts ändern“, „Ihr macht ja doch, was ihr wollt“ x Niedergeschlagenheit aufgrund des fortschreitenden körperlichen Verfalls, der trotz Kooperation („Compliance“) des Patienten in der Therapie auftritt x Aussagen über den körperlichen Verfall x Aussagen über Todesangst
aus der Sicht der Pflegeperson geringfügige x x
Praxis der Pflegediagnosen
Primär passives Verhalten, das durch Anregung von außen zu Aktivität führt Hilfesuchender oder resignierender Blick
Montag, 23. März 2009
Machtlosigkeit
631
mäßige x x x x
Beteiligt sich nicht an der Pflege oder an Entscheidungen Wirkt unzufrieden, leicht reizbar und verärgert Unfähig, sich Informationen über die Pflege/Selbstpflege einzuholen Hält nicht an den eigenen pflegerischen Gewohnheiten fest, wenn diese in Frage gestellt werden
gravierende x x x
Teilnahmslosigkeit (Rückzug, Resignation, Weinen, Wut) Hält nicht an den eigenen Gewohnheiten fest, wenn diese in Frage gestellt werden Passives, apathisches, introvertiertes Verhalten
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Beteiligt sich an Pflegemaßnahmen Nimmt schrittweise Aktivitäten wieder auf (spezifizieren)
Psychische Ressourcen x x x
Stellt Fortschritte fest Spricht über die Gefühle Beteiligt sich an Entscheidungen
Soziale Ressourcen x x
Nimmt zu anderen Personen Kontakt auf Die Bezugspersonen beteiligen sich an Pflegemaßnahmen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Handelt nach eigenem Willen und äußert, Kontrolle über eine Sache/in einer Situation zu haben.
Teilziele zum Bereich Wissen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Benennt die ursächlichen Faktoren Beschreibt verfügbare Ressourcen und Entwicklungsmöglichkeiten
Montag, 23. März 2009
632
Machtlosigkeit
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x
Erkennt die Tatsache an, dass es Bereiche gibt, über die es keine Kontrolle gibt Wünscht die Kontrolle über die Selbstpflege zu erlangen Äußert den Wunsch, in Entscheidungen eingebunden zu werden Wünscht Informationen über Unterstützungsmöglichkeiten, um die erwünschte Rolle wiederzuerlangen (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x
Übernimmt Teile der Selbstpflege (spezifizieren) Spricht über das Gefühl zur gegenwärtigen Situation Fällt Entscheidungen für die Zukunft
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x der situationsbedingten Umstände (z. B. fremde Umgebung, Immobilität, Diagnose einer progredienten/chronischen Krankheit, fehlendes Unterstützungssystem, fehlende Information zur Situation) x wie das Leben bisher gemeistert wurde x von Veränderungen in der Beziehung zu Bezugspersonen
II. Ermitteln des Ausmaßes, der vom Patienten/von den Bezugspersonen wahrgenommenen Machtlosigkeit Ermitteln ... x von Aussagen über Furcht, Angst, Wut x von fehlender verbaler Kommunikation x von flacher Affektivität x der Einschätzung der Machtlosigkeit (z. B. „Es hat ohnehin keinen Sinn mehr!“) x von Aussagen, die auf Resignation hinweisen (z. B. „Es wird sowieso nichts nützen!“)
III. Unterstützung beim Erkennen von Ursachen, über die Kontrolle besteht, und bei der Verminderung von hilflosem Verhalten x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Vermitteln von Wertschätzung zur Person Unterstützen in der Ausübung der Rechte und Pflichten Einplanen von Zeit für Gespräche Akzeptieren von Wut und Hoffnungslosigkeit und Vermeiden von Diskussionen darüber (wird nicht glauben, dass sich etwas verändern kann)
Montag, 23. März 2009
Machtlosigkeit
x x x x x x x x x x x x x
633
Offenes Besprechen von Manipulationen und Planen von Maßnahmen, um die Bedürfnisse zu erfüllen Erkennen und Verbalisieren der Stärken/Vorteile, um Zuversicht zu geben Unterstützung bei der Erkennung zunehmender Selbstständigkeit Beobachten, was kontrolliert/nicht kontrolliert werden kann Unterstützen, realistische Ziele/Erwartungen zu setzen Vermeiden von Situationen, in denen das Gefühl der Machtlosigkeit entsteht Optimieren der Umgebung, sodass die Gegenstände des persönlichen Bedarfes selbstständig erreicht werden können (z. B. Taschentücher, Zeitungen, Radio) Motivieren, die Pflege selbst durchzuführen Respektieren von Entscheidungen und Wünschen Fördern von selbstständigen Verhaltensweisen Einschränken von Verhaltensregeln und Überwachung auf ein Mindestmaß, unter Aufrechterhaltung und Gewährleistung der Sicherheit Bestätigen und Verstärken von positiven Verhaltensweisen und Aktivitäten Einbeziehen der Bezugspersonen in die Pflege
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x x x x x
Das Gefühl der Sicherheit geben Für mündliche und schriftliche Informationen über die Pflege sorgen Anleiten zum positiven Denken Anregen zur regelmäßigen Evaluierung der eigenen Bedürfnisse/ Ziele Informieren über Selbsthilfegruppen, soziale Einrichtungen und Institutionen
Literatur/persönliche Notizen EBERL J. (2006): Machtlosigkeit, Gefahr/Machtlosigkeit; in: HEUWINKEL-OTTER A., NÜMANN-DULKE A., MATSCHEKO N. (Hrsg.): Menschen pflegen. Band 2; Springer Medizin Verlag, Heidelberg, Seite 489–496
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
680
Orientierung, beeinträchtigt
Pflegediagnose 80232
Orientierung, beeinträchtigt Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch einen Mangel an folgerichtiger Orientierung in Bezug auf Person, Ort, Zeit oder die eigene Situation erlebt.
x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Beeinträchtigte Sinneswahrnehmung Beeinträchtigte kognitive Fähigkeiten Beeinträchtigte Gedächtnisfunktion Energieraubender ungesunder Lebenswandel (z. B. wenig Schlaf, viel Arbeit, viel Alkohol) Schlafstörungen Alkohol-/Drogenkonsum Beeinträchtigte Kommunikation (spezifizieren) Ungenügend vorbereiteter Ortswechsel – veränderte Umgebung Subjektives Gefühl der Unsicherheit Angst
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x
Beeinträchtigte Fähigkeit, sich zu konzentrieren Verlangsamung in der Beantwortung von Fragen Findet sich in der Umgebung nicht zurecht
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Räumliche/Zeitliche Orientierungseinbußen Verhaltensauffälligkeiten (z. B. Erregbarkeit, Misstrauen, Passivität, Ängste) Gedächtnisprobleme Probleme, komplexe Aufgaben zu lösen Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus
Montag, 23. März 2009
Orientierung, beeinträchtigt
x x x x
681
Alltagsaufgaben können nicht mehr problemlos bewältigt werden Schnelle Erschöpfbarkeit Gefühle der Überforderung Beeinträchtigte Fähigkeit, einfachen Anleitungen/Anweisungen nachzukommen
Vier Stadien der Desorientierung nach N. Feil (zitiert nach B. Scharb 1999, S. 75): Stadium I:
Mangelhafte Orientierung (unglückliche Orientierung an der Realität) Stadium II: Zeitverwirrung (Verlust der kognitiven Fähigkeiten) Stadium III: Sich wiederholende Bewegungen (Ersatz der Sprache durch kinästhetisch dominierende Stereotypen) Stadium IV: Vegetieren (totaler Rückzug nach innen)
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Kann das subjektive Erleben der aktuellen Situation schildern Verfügt über intakte Sinneswahrnehmung, insbesondere visuell, auditiv, taktil Verfügt über die nötige Körperkraft, Gelenksbeweglichkeit und Koordination, um Ortsveränderungen selbstständig vorzunehmen
Psychische Ressourcen x x x x x
Nimmt von sich Kontakt mit anderen Personen auf Nimmt Unterstützung von anderen Menschen an Spricht über Gefühle Reagiert auf schlüssige Argumentation (z. B. im Rahmen von Validation) Kann Situationen auf mögliche Gefahren einschätzen
Soziale Ressourcen x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ist in der näheren Umgebung bekannt Erhält Unterstützung durch Bezugspersonen (z. B. Ehepartner, Mitbewohner) Hat ein verständnisvolles Umfeld
Montag, 23. März 2009
682
Orientierung, beeinträchtigt
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erlangt Sicherheit in einer den Ressourcen entsprechenden Alltagsbewältigung.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x
Nennt mögliche Gefahrenquellen (spezifizieren) Beschreibt die Notwendigkeit von Ruhepausen Nennt die Notwendigkeit von regelmäßiger Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme Beschreibt den Einfluss des Lebensstils auf die Orientiertheit (z. B. Stress, Alkohol, Suchtmittel, Schlafverhalten)
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x
Äußert Interesse, bestimmte Aufgaben eigenständig zu übernehmen Äußert Bereitschaft, eine Beratung in Anspruch zu nehmen Äußert Interesse an der Gestaltung einer sicheren Umgebung (spezifizieren) Äußert Interesse, an Gruppenaktivitäten teilzunehmen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Nutzt angebotene Orientierungshilfen (z. B. Symbole, Kalender, Uhren, Fotos) Findet angestrebte Ziele (z. B. Zimmer, WC, Küche) Bewältigt vereinbarte Tätigkeiten und Aufgaben (spezifizieren) Bleibt innerhalb der vereinbarten Areale Hält sich an eine geplante Tagesstruktur Hält vereinbarte Ruhephasen ein Vermittelt Ruhe und Entspannung Nimmt eine Beratung in Anspruch Spricht über Gefühle (z. B. der Bedrohung, Angst, Machtlosigkeit, Aggression) Nimmt an Gedächtnisübungen teil Nimmt die vorbereiteten Getränke und Speisen selbstständig ohne/ nach Aufforderung zu sich Ist der Jahreszeit und den Temperaturen entsprechend gekleidet Äußert das Gefühl der Sicherheit
Montag, 23. März 2009
Orientierung, beeinträchtigt
683
Maßnahmen
I. Ermitteln der vorhandenen Orientierung Ermitteln … x der Ressourcen x des Ausmaßes der Orientierung (in Bezug auf Personen, Zeit und Ort) x von Schwankungen, die tageszeitlich, von äußeren Umständen und dem eigenen Wohlbefinden des Patienten abhängig sein können x der Stadien der Desorientierung (vgl. Stadien nach N. Feil) x des subjektiven Erlebens hinsichtlich der Orientierung x von medizinischen Diagnosen im Zusammenhang mit der beeinträchtigten Orientierung x in welchem Ausmaß sich der Patient selbst und/oder die Umwelt gefährdet
II. Unterstützen bei der Alltagsbewältigung x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Vermitteln von Wertschätzung und Respekt Anpassen der Kommunikation an die Fähigkeiten des Patienten Fördern der Stresstoleranz (z. B. konkurrierende oder exzessive Reize vermindern, bei Ausdruck von Müdigkeit und/oder steigender Angst Umgebungsreize vermindern) Sorge tragen für eine stressarme Umgebung (z. B. Vermeiden von Lärm, Hektik, Ansammlung vieler Personen) Herausfinden, welche Orientierungshilfen den Patienten unterstützen (z. B. Bodenmarkierung, Farben, Zeitung, Kalender, Uhr, Fotos) Bereitstellen von passenden Orientierungshilfen Durchführen eines Realitätsorientierungstrainings (ROT) (z. B. Markieren von Zimmertür und WC) Hilfestellung beim WC-Gang anbieten (z. B. nach den Hauptmahlzeiten) Vermitteln von Ruhe und Sicherheit Informieren über Situationen, Abläufe, zuständige Personen Informieren, wer wann wie erreichbar ist (z. B. Telefonnummer, Stützpunkt, Patientenruf und/oder Notrufsignal) Motivieren, Hilfsmittel zum Ausgleich eingeschränkter Sinneswahrnehmung zu verwenden (z. B. Brille, Hörgerät) Überprüfen der Hilfsmittel auf Funktion Anbieten der Übernahme von angemessenen Tätigkeiten und Aufgaben Brennenlassen des Nachtlichts Einsetzen von Sturzmatratzen Einsetzen von stark absenkbaren Betten
Montag, 23. März 2009
684
x
Orientierung, beeinträchtigt
Einsetzen von Berührungssensoren bei liegenden, unruhigen Patienten
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x x x x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Informieren über die derzeitige Situation und die zuständigen Personen Deutlich sprechen und kurze Sätze verwenden Verwenden von einfachen Sätzen und diese bei Bedarf wiederholen Vermeiden von Belehrungen Hinweisen auf negative Verhaltensweisen Aussprechen von Lob bei positivem Verhalten Ansprechen des Patienten mit dem Namen und Titel Einsetzen von Humor Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x x x x x
x x
Praxis der Pflegediagnosen
Anwenden von Techniken, die den Patienten anregen bzw. fördern (z. B. reaktivierende Pflege nach Böhm) Ermutigen der Bezugspersonen, vertraute Dinge mitzunehmen (z. B. Fotos, persönliche Kleidungsstücke) Anpassen der Geschwindigkeit der Pflegeverrichtungen an die Bedürfnisse des Patienten Unterstützen der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme Bewahren der Intimsphäre Gestalten einer angenehmen Umgebung (z. B. Licht, Temperatur, Musik, Düfte) Berücksichtigen der Gewohnheiten (z. B. Kleidung, Essen, Tagesstruktur) Anbieten von patientenorientierten Beschäftigungsmöglichkeiten Anleiten zu Entspannungsübungen Beteiligen des Patienten an Gruppenaktivitäten (z. B. Gedächtnistraining, Gymnastik) Fördern des Patienten durch sensorische Stimulation – taktil, akustisch, olfaktorisch etc. (z. B. Berührung ist die intimste Form der Kommunikation und erfüllt zumindest ansatzweise das psychosoziale Grundbedürfnis nach Geborgenheit und Sicherheit) Fördern des Patienten durch Erinnerungstherapie Fördern des Patienten durch Einsatz pädagogischer Techniken (z. B. Gerontagogik)
Montag, 23. März 2009
Orientierung, beeinträchtigt
x x x x
685
Fördern des Patienten durch Maßnahmen der basalen Stimulation Fördern des Patienten durch spezielle validierende Pflege Vermeiden von Verlegungen/Transporten wenn möglich Gewährleisten von Kontinuität in der Betreuungssituation (möglichst die gleichen Pflegepersonen, wenn eine gute Verständigungsbasis vorhanden ist)
Literatur/persönliche Notizen SCHARB B. (1999): Spezielle validierende Pflege; Springer Verlag, Wien
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
676
Orientierung, beeinträchtigt, Risiko
Pflegediagnose 80231
Orientierung, beeinträchtigt, Risiko Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch ein Risiko hat, einen Mangel an folgerichtiger Orientierung in Bezug auf Person, Ort, Zeit oder die eigene Situation zu erleben.
x x x x x x x x x x
Risikofaktoren
Beeinträchtigte Sinneswahrnehmung Beeinträchtigte kognitive Fähigkeiten Beeinträchtigte Gedächtnisfunktion Energieraubender ungesunder Lebenswandel (z. B. wenig Schlaf, viel Arbeit, viel Alkohol) Schlafstörungen Alkohol-/Drogenkonsum Beeinträchtigte Kommunikation (spezifizieren) Ungenügend vorbereiteter Ortswechsel – veränderte Umgebung Subjektives Gefühl der Unsicherheit Angst
Anmerkung der Autoren
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Orientierung, beeinträchtigt, Risiko
677
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x
Kann das subjektive Erleben der aktuellen Situation schildern Verfügt über intakte Sinneswahrnehmung, insbesondere visuell, auditiv, taktil Verfügt über die nötige Körperkraft, Gelenksbeweglichkeit und Koordination, um Ortsveränderungen selbstständig vorzunehmen Verfügt über intakte Kommunikationsmöglichkeiten
Psychische Ressourcen x x x x
Nimmt von sich Kontakt mit anderen Personen auf Nimmt Unterstützung von anderen Menschen an Spricht über Gefühle Kann Situationen auf mögliche Gefahren hin einschätzen
Soziale Ressourcen x x x
Ist in der näheren Umgebung bekannt Ist in das soziale Leben eingebunden Erhält Unterstützung durch Bezugspersonen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erhält die Fähigkeit zu einer den Ressourcen entsprechenden Alltagsbewältigung.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x x
Nennt die individuellen Risikofaktoren Nennt die individuellen Ressourcen Beschreibt die Notwendigkeit von Ruhepausen Nennt die Notwendigkeit von regelmäßiger Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme Beschreibt den Einfluss des Lebensstils auf die Orientiertheit (z. B. Stress, Alkohol, Suchtmittel, Schlafverhalten)
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Äußert Bereitschaft, eine Beratung in Anspruch zu nehmen Äußert Interesse an der Gestaltung einer sicheren Umgebung (spezifizieren) Äußert Bereitschaft, präventive Maßnahmen durchzuführen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x
Praxis der Pflegediagnosen
Nimmt eine Beratung in Anspruch Spricht über Gefühle (z. B. der Bedrohung, Angst, Machtlosigkeit, Aggression)
Montag, 23. März 2009
678
x x
Orientierung, beeinträchtigt, Risiko
Nimmt an Trainingsübungen teil (spezifizieren: z. B. Gedächtnisübungen, körperliches Training) Äußert das Gefühl von Sicherheit bei der Alltagsbewältigung
Maßnahmen
I. Ermitteln der vorhandenen Orientierung Ermitteln … x der Risikofaktoren x des subjektiven Erlebens hinsichtlich der Orientierung x von Gefahrenpotenzialen in der Umgebung x der bestehenden Ressourcen
II. Unterstützen bei der Erhaltung der Alltagsbewältigung x x x x x x x x x x
Vermitteln von Wertschätzung und Respekt Vermitteln von Ruhe und Sicherheit Anpassen der Kommunikation an die Fähigkeiten des Patienten Fördern der Stresstoleranz (z. B. konkurrierende oder exzessive Reize vermindern, bei Ausdruck von Müdigkeit und/oder steigender Angst Umgebungsreize vermindern) Sorge tragen für eine stressarme Umgebung (z. B. Vermeiden von Lärm, Hektik, Ansammlung vieler Personen) Informieren über Situationen, Abläufe, zuständige Personen Informieren, wer wann wie erreichbar ist (z. B. Telefonnummer, Stützpunkt, Patientenruf und/oder Notrufsignal) Motivieren, Hilfsmittel zum Ausgleich eingeschränkter Sinneswahrnehmung zu verwenden (z. B. Brille, Hörgerät) Überprüfen der Hilfsmittel auf Funktion Anbieten der Übernahme von angemessenen Tätigkeiten und Aufgaben
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele. Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen. Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x
Praxis der Pflegediagnosen
Anwenden von Techniken, die den Patienten anregen bzw. fördern (z. B. reaktivierende Pflege nach Böhm)
Montag, 23. März 2009
Orientierung, beeinträchtigt, Risiko
x x x x x x x x
x x x x x x
679
Ermutigen der Bezugspersonen, vertraute Dinge mitzunehmen (z. B. Fotos, persönliche Kleidungsstücke) Bewahren der Privatsphäre Gestalten einer angenehmen Umgebung (z. B. Licht, Temperatur, Musik, Düfte) Berücksichtigen der Gewohnheiten (z. B. Kleidung, Essen, Tagesstruktur) Anbieten von patientenorientierten Beschäftigungsmöglichkeiten Anleiten zu Entspannungsübungen Beteiligen des Patienten an Gruppenaktivitäten (z. B. Gedächtnistraining, Gymnastik) Fördern des Patienten durch sensorische Stimulation – taktil, akustisch, olfaktorisch etc. (z. B. Berührung ist die intimste Form der Kommunikation und erfüllt zumindest ansatzweise das psychosoziale Grundbedürfnis nach Geborgenheit und Sicherheit) Fördern des Patienten durch Erinnerungstherapie Fördern des Patienten durch Einsatz pädagogischer Techniken (z. B. Gerontagogik) Fördern des Patienten durch Maßnahmen der basalen Stimulation Fördern des Patienten durch spezielle validierende Pflege Vermeiden von Verlegungen/Transporten wenn möglich Gewährleisten von Kontinuität in der Betreuungssituation (möglichst die gleichen Pflegepersonen, wenn eine gute Verständigungsbasis vorhanden ist)
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Postoperativer Gesundungsprozess, beeinträchtigt
581
Pflegediagnose 80042
Postoperativer Gesundungsprozess, beeinträchtigt Postoperativer Gesundungsprozess, beeinträchtigt
Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch eine Ausweitung der postoperativen Genesungstage benötigt, um sein Leben wieder aktiv gestalten zu können und um Gesundheit und Wohlbefinden zu erlangen.
x x x x x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Beeinträchtigter Allgemeinzustand Beeinträchtigte Wundheilung Beeinträchtigte Beweglichkeit Beeinträchtigte Kraft/Energie Beeinträchtigte kognitive Fähigkeiten Inkontinenz Hoffnungslosigkeit Machtlosigkeit Schmerz Erhöhtes Infektionsrisiko Fieber Appetitlosigkeit Mangelernährung Fettleibigkeit Chronische Erkrankungen
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x
Erschöpfung, Müdigkeit Äußerung von Schmerz/Unwohlsein Appetitverlust mit oder ohne Übelkeit Wahrnehmung, dass die Rekonvaleszenzphase länger dauern wird
aus der Sicht der Pflegeperson x x
Praxis der Pflegediagnosen
Beeinträchtigte Selbstpflege Fehlende Kraft
Montag, 23. März 2009
582
x x x x x x x x x
Postoperativer Gesundungsprozess, beeinträchtigt
Muskelabbau Fehlende Belastbarkeit Fehlende Ausdauer Fehlende Motivation Gereiztheit Kurzatmigkeit Rückzug Verlängerte Regenerations-/Rekonvaleszenzphase (Wiedereinstieg in den Arbeitsprozess, die Rollenerfüllung und Wiedereingliederung in das soziale Umfeld wird verzögert) Verzögerte Wundheilung
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x x x x
Intakte kognitive Fähigkeiten Nimmt ausreichend Nahrung zu sich (spezifizieren) Nimmt verordnete Medikamente ein Trinkt bereitgestellte Flüssigkeiten (Menge spezifizieren) Nimmt schrittweise Aktivitäten wieder auf (spezifizieren) Geht in Begleitung einer Pflegeperson zur Toilette Führt die Körperpflege durch
Psychische Ressourcen x x x x
Nimmt das Rehabilitationsprogramm an Stellt Fortschritte fest Spricht über die Gefühle Beteiligt sich an Entscheidungen
Soziale Ressourcen x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Nimmt zu anderen Personen Kontakt auf Bezugspersonen unterstützen bei Bewegungsübungen im Bett Bezugspersonen animieren zum Essen mit Lieblingsspeisen und Getränken Bezugspersonen vermitteln das Gefühl des „Gebraucht- und Geliebtwerdens“ Bezugspersonen unterstützen bei der Beschaffung von Hilfsmitteln
Montag, 23. März 2009
Postoperativer Gesundungsprozess, beeinträchtigt
583
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erlangt zunehmendes Wohlbefinden (spezifizieren) und gestaltet das Leben aktiv.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x
Spricht aus, die ursächlichen Faktoren für den aktuellen Zustand zu verstehen Nennt bestehende persönliche Ressourcen Beschreibt Maßnahmen, die den Heilungsprozess unterstützen Kennt den Flüssigkeitsbedarf (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x x
Äußert, die Selbstständigkeit wiedererlangen zu wollen Plant aktiv am Gesundungsprozess mit, um eine größtmögliche Selbstständigkeit zu erlangen Erkennt Gesundheitsfortschritte Nimmt Kontakt zu anderen Personen auf Wünscht Beratung für eine angemessene Ernährung
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x
Übernimmt, entsprechend den Möglichkeiten, Aktivitäten zur persönlichen Pflege (spezifizieren) Unterstützt Maßnahmen, die den Heilungsprozess fördern Setzt Ressourcen zielorientiert ein (spezifizieren)
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x der Faktoren, die den postoperativen Gesundheitsprozess verzögern x von Zeichen, die auf eine physiologische oder psychologische Belastung hinweisen (z. B. Schweißausbruch, Kollaps, Kurzatmigkeit, Rückzug, Weinen, Gereiztheit, Äußerungen, mit der Situation nicht fertig zu werden) x von Laborresultaten x des Verlaufs des Wundheilungsprozesses x aktueller medizinischer Diagnosen und/oder Therapien, die einen Einfluss auf die Leistungsfähigkeit haben können
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
584
Postoperativer Gesundungsprozess, beeinträchtigt
II. Fördern des postoperativen Gesundheitsprozesses x x x x x x x x x x x x x x
Unterstützen, die Situation realistisch einzuschätzen Planen von Aktivitäten, die sich an den individuellen Gewohnheiten orientieren Beobachten und Dokumentieren der Gewebeschädigung (z. B. Zeichen einer Infektion oder Komplikationen, Wunddokumentation mit Foto und Beschreibung) Sorgen für Gesprächsmöglichkeiten unter den Personen, die an der Pflege beteiligt sind Informieren über kräftesparende Techniken (spezifizieren) Sorgen für Heilung durch geeignete Hilfsmittel (z. B. Schiene, Verbände) Planen von genügend Zeit, damit vorhandene Fähigkeiten und Ressourcen bestmöglich eingesetzt werden können Unterstützen bei notwendigen Anpassungen, um die Aktivitäten des täglichen Lebens zu bewältigen Beginnen mit vertrauten, leicht zu bewältigenden Aufgaben, um zu motivieren Mithilfe bei Rehabilitationsprogrammen, um die Fähigkeiten zu verbessern Einplanen von Zeit für Gespräche, um Faktoren festzustellen, welche die Beteiligung an der Pflege behindern Anleiten zur Wundversorgung (spezifizieren) Erstellen eines angemessenen Ernährungsplans mit ausreichender Flüssigkeitszufuhr in Absprache mit den Diätologen Verabreichung der ärztlich angeordneten Medikamente und Überwachen von Wirkung und Nebenwirkung
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Unterstützen beim Zurechtfinden in der derzeitigen Umgebung Gefühl der Sicherheit geben Besprechen von auftretenden Sorgen und Befürchtungen Einschätzen von Sicherheitsrisiken Anpassen der Aktivitäten/der Umgebung, um das Unfallrisiko herabzusetzen
Montag, 23. März 2009
Postoperativer Gesundungsprozess, beeinträchtigt
x x x x x x
585
Informieren der Bezugspersonen über geplante und erfolgte Pflegeplanungsschritte und aktives Einbeziehen in die Pflege nach ihren individuellen Möglichkeiten Sicherstellen, dass keine Überforderung eintritt (Einhalten von Ruhepausen) Unterstützen, ein Tagebuch über die Fortschritte zu führen (Genesungskalender) Informieren über Selbsthilfegruppen, Vereine, soziale Dienste Unterstützen bei der Beschaffung von Hilfsmitteln Vgl.: PD Infektion, Risiko PD Schmerzen PD Gewebeintegrität, beeinträchtigt PD Ernährung, Entwicklung der Ressourcen PD Flüssigkeitshaushalt, Entwicklung der Ressourcen PD Hoffnungslosigkeit PD Machtlosigkeit
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
734
Posttraumatische Reaktion
Pflegediagnose 80282
Posttraumatische Reaktion Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch eine anhaltende Reaktion auf ein traumatisches Ereignis zeigt.
Anmerkung der Autoren
Ein Trauma ist ein vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis bewirkt. Der betroffene Mensch wird emotional verletzt.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Ereignisse außerhalb der üblichen menschlichen Erfahrung Physischer und psychischer Missbrauch Tragisches Geschehen mit Toten Rolle des Überlebenden Epidemien Plötzliche Zerstörung des eigenen Heims oder der Gemeinde Unfreiwilliges Verlassen der Heimat Aggression Kriegserfahrungen Opfer krimineller Handlungen (z. B. Folter) Terroranschläge Entführung Vergewaltigung Katastrophen Augenzeuge von Verstümmelungen Augenzeuge von gewaltsamen Todesfällen oder anderen Schreckenssituationen Schwerwiegende Bedrohung oder Verletzung der eigenen Person oder eines geliebten Menschen Arbeitsunfall
Montag, 23. März 2009
Posttraumatische Reaktion
x x x x x x
735
Verkehrsunfall Inadäquate soziale Unterstützung Fehlende Unterstützung durch das Umfeld Vermindertes Selbstwertgefühl Übertriebenes Verantwortungsgefühl Hohe Intensität der persönlichen Anteilnahme am Ereignis
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Konzentrationsschwierigkeiten Traurigkeit Aggressive Gedanken Überempfindlichkeit auf Sinnesreize Herzklopfen Ärger Wut Zorn Rache Wiederholte Träume Albträume Übertriebene Schreckhaftigkeit Gefühl der Hilflosigkeit Panikgefühle Entfremdung Leugnen Entsetzen Niedergeschlagenheit Angst Selbstvorwürfe Furcht Magenbeschwerden Wiederkehrende Erinnerungen Entfremdungsgefühl Taubheitsgefühl Anhaltendes Gefährdungsgefühl Beeinträchtigte Intimität Verminderte Selbstachtung Schlafstörungen Suizidversuche Sprachloses Entsetzen, kann über das Ereignis nicht berichten Vermeidung von Reizen, die mit dem Trauma in Verbindung stehen, um die dazugehörigen Gefühle nicht wieder erleben zu müssen Innere Unruhe
Montag, 23. März 2009
736
Posttraumatische Reaktion
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x x x
(Auto-)Aggressionen Enuresis Erhöhte Wachsamkeit Veränderte Gemütszustände Medikamenten-, Drogen- und Suchtmittelmissbrauch Distanzierung Psychogene Amnesie Reizbarkeit Rückzug Zwanghaftes Verhalten Verdrängung
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x
Kommt alltäglichen Pflichten nach Kennt Verhaltensweisen, die die Sicherheit gewährleisten Führt regelmäßige sportliche Aktivitäten durch (z. B. Spazierengehen, Nordic Walking, Hometrainer) Beteiligt sich an Aktivitäten (spezifizieren)
Psychische Ressourcen x x x x
Spricht über die Gefühle Kennt Entspannungsübungen Kann Hilfe annehmen Bezieht Kraft aus der Religion
Soziale Ressourcen x x x
Verfügt über unterstützende zwischenmenschliche Beziehungen Die Bezugspersonen nehmen mit dem Patienten an Aktivitäten teil Die Bezugspersonen erkennen Signale, die eine therapeutische Intervention notwendig machen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Teilt mit, dass sich die Beschwerden auf ein erträgliches Maß reduziert haben.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Posttraumatische Reaktion
737
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x x
Kennt Verhaltensweisen, die Sicherheit zu fördern Beschreibt Verhaltensweisen, die die innere Ruhe stärken Benennt Maßnahmen gegen die Schlafstörungen Der Patient/Die Bezugspersonen beschreibt/beschreiben Maßnahmen, die zur Bewältigung der akuten Belastung beitragen Nennt vorhandene Unterstützungsmöglichkeiten (spezifizieren: z. B. Familie, Freunde, Beratung, therapeutische Angebote, Selbsthilfegruppen)
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x
Äußert Bereitschaft, Unterstützungsangebote in Anspruch zu nehmen (spezifizieren: z. B. Beratung, therapeutische Angebote, Seelsorge, Selbsthilfegruppe) Der Patient/Die Bezugspersonen äußert/äußern den Wunsch, Entspannungsmethoden zu erlernen Wünscht sich, die alltäglichen Verpflichtungen bewältigen zu können Spricht über ein positives Selbstbild
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x x x
Spricht über die Gefühle Bewältigt den Alltag selbstständig Beteiligt sich an Tagesaktivitäten (spezifizieren) Wendet erlernte Fähigkeiten bedarfsgerecht an (spezifizieren) Wendet sich an die Pflegenden/Bezugspersonen, wenn starke Angstgefühle auftreten Teilt die Erlebnisse den Bezugspersonen mit Schreibt die Erlebnisse nieder Pflegt soziale Beziehungen Nimmt professionelle Unterstützungsangebote in Anspruch (spezifizieren: z. B. Beratung, therapeutische Angebote, Seelsorge, Selbsthilfegruppe)
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Akute Phase Ermitteln ... x der körperlichen Verletzungen und Symptome (z. B. Benommenheit, Kopfschmerzen, Engegefühl in der Brustgegend, Übelkeit, Herzklopfen)
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
738
x x x x x x x x x x x
Posttraumatische Reaktion
der sozialen Aspekte des Traumas/Ereignisses (z. B. körperliche Entstellung, chronische Zustände, bleibende Behinderungen) der Angst im Zusammenhang mit der Situation von Zeichen zunehmender Angst (z. B. Schweigen, Stottern, Unruhe) der Entwicklung von ängstlichen Reaktionen auf alltägliche Dinge (z. B. Messer, Läuten der Türglocke, das Zufallen von Türen) der psychischen Reaktionen (z. B. Zorn, Schock, Angst, Rache, Verleugnung, Schuldgefühle, Selbstvorwürfe) des soziokulturellen Hintergrundes in Bezug auf die eigene Auslegung des Vorfalls (z. B. Strafe Gottes, „Es musste ja so kommen“) von verbalen/nonverbalen Äußerungen von Schuldgefühlen oder Selbstvorwürfen, wenn der Patient ein Ereignis überlebt hat, das andere nicht überlebt haben ob sich Beziehungen verändert haben (z. B. Familie, Freunde, Mitarbeiter, weitere Bezugspersonen) von reserviertem Verhalten und Verweigerungstaktiken der Zeichen/Phasen der Trauer ob der Vorfall frühere Ereignisse aufgewühlt hat, welche die Einstellungen zum derzeitigen Trauma beeinflussen
Chronische Phase Ermitteln ... x der Ressourcen x von Zeichen einer länger andauernden Niedergeschlagenheit sowie wiederkehrender Erinnerungen und Albträume x von Vorhandensein chronischer Schmerzen oder von Schmerzsymptomen (Phantomschmerz) in Bezug auf die körperliche Verletzung x von andauernden somatischen Beschwerden (z. B. Übelkeit, Muskelspannung, Kopfschmerzen) x des Ausmaßes der beeinträchtigten Bewältigungsformen (z. B. Suchtverhalten) x von bestehender Unterstützung durch das soziale Umfeld (z. B. Familie, Freunde) x des aktuellen Kraft-/Energiezustandes x von spirituellen bzw. religiösen Bedürfnissen x von Bedürfnissen der Bezugspersonen
II. Unterstützen, mit der bestehenden Situation fertig zu werden Akute Phase x Vermitteln von Sicherheit durch Anwesenheit x Unterstützen bei der Einvernahme durch Behörden x Aufbauen einer therapeutischen Beziehung, damit auf Wunsch des Betroffenen frei über Gefühle und Befürchtungen gesprochen werden kann
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Posttraumatische Reaktion
x x x x x x
739
Unterstützen bei Aktivitäten des täglichen Lebens Geben von Orientierungshilfen und Unterstützen bei der Reorientierung Unterstützen, die eigenen Stärken zu nutzen Anleiten der Bezugspersonen, bestmögliche Unterstützung zu geben Akzeptieren, sich auf individuelle Art und Weise mit der Situation auseinanderzusetzen (kann sich zurückziehen oder nicht bereit sein, zu sprechen) Vermeiden von Aktivitäten, durch welche die Trauma-Symptome verstärkt werden (laute Geräusche, schmerzhafte Behandlung, helles Licht oder Dunkelheit)
Chronische Phase x Einplanen von Zeit für Gespräche x Anpassen der Gesprächsthemen an die Wünsche des Betroffenen (nicht auf das Besprechen des traumatischen Ereignisses hinführen oder drängen) x Ermutigen, über das Ereignis, Gefühle der Furcht, Angst, Verlust/Trauer zu sprechen (vgl. PD Trauern, komplizierter Verlauf) x Unterstützen, sich der eigenen Gefühle bewusst zu werden x Zulassen von Gefühlen des Ärgers und der Wut x Halten der Diskussion auf der Gefühlsebene, anstatt das Erlebnis zu intellektualisieren x Bereitstellen von Hilfe bei Sorgen über weitere Auswirkungen im Zusammenhang mit dem Ereignis (z. B. Gerichtsvorladung, Beziehung zu Bezugspersonen, Versicherung) x Informieren über Möglichkeiten der Psychotherapie x Dokumentieren von Aussagen zur Therapie, welche für die weitere Therapie bedeutend sein können x Überwachen der Medikamenteneinnahme
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x
Praxis der Pflegediagnosen
Helfen, Faktoren zu erkennen, die möglicherweise eine risikoreiche Situation hervorgerufen haben, und beraten, wie man sich in Zukunft davor schützt
Montag, 23. März 2009
740
x x x x x x x
Posttraumatische Reaktion
Besprechen von Veränderungen der Lebensweise und ihren Einfluss auf die Genesung Anbieten von Hilfe beim Erlernen von stressreduzierenden Techniken Besprechen des Wiederauftretens von Erinnerungen und Reaktionen beim Jahrestag. Informieren, dass das Wiederaufleben von Gedanken und Gefühlen normal ist Informieren der Bezugspersonen über Selbsthilfegruppen, um den Patienten besser zu verstehen und Anregungen zu erhalten, mit der Situation umzugehen Ermutigen zu einer psychiatrischen Konsultation (gewalttätig/untröstlich), wenn keine Zeichen des Fortschrittes bei der sozialen Anpassung sichtbar sind Informieren über Familien-/Eheberatungen Vgl.: PD Machtlosigkeit PD Macht, Entwicklung der Ressourcen PD Hoffnungslosigkeit PD Hoffnung, Entwicklung der Ressourcen PD Coping des Betroffenen, beeinträchtigt PD Coping des Betroffenen, Entwicklung der Ressourcen PD Trauern, komplizierter Verlauf
Literatur/persönliche Notizen FISCHER G., RIEDESSER P. (1998): Lehrbuch der Psychotraumatologie; München, UTB WÜSTE K. (2006): Posttraumatisches Syndrom, Gefahr. Posttraumatisches Syndrom; in: HEUWINKEL-OTTER A., NÜMANN-DULKE A., MATSCHEKO N. (Hrsg.): Menschen pflegen. Band 2; Springer Verlag, Heidelberg, Seite 595–604
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Posttraumatische Reaktion, Risiko
729
Pflegediagnose 80281
Posttraumatische Reaktion, Risiko Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch dem Risiko ausgesetzt ist, eine anhaltende, unangemessene Reaktion auf ein traumatisches und überwältigendes Ereignis zu erleiden.
Anmerkung der Autoren
Ein Trauma ist ein vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis bewirkt. Der betroffene Mensch wird emotional verletzt.
x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Risikofaktoren
Ereignisse außerhalb der üblichen menschlichen Erfahrung Physischer und psychischer Missbrauch Tragisches Geschehen mit Toten Rolle des Überlebenden Epidemien Plötzliche Zerstörung des eigenen Heims oder der Gemeinde Unfreiwilliges Verlassen der Heimat Aggression Kriegserfahrungen Opfer krimineller Handlungen (z. B. Folter) Terroranschläge Entführung Vergewaltigung Katastrophen Augenzeuge von Verstümmelungen Augenzeuge von gewaltsamen Todesfällen oder anderen Schreckenssituationen Schwerwiegende Bedrohung oder Verletzung der eigenen Person oder eines geliebten Menschen
Montag, 23. März 2009
730
x x x x x x x
Posttraumatische Reaktion, Risiko
Arbeitsunfall Verkehrsunfall Inadäquate soziale Unterstützung Keine Unterstützung durch das Umfeld Vermindertes Selbstwertgefühl Übertriebenes Verantwortungsgefühl Hohe Intensität der persönlichen Anteilnahme am Ereignis
Anmerkung der Autoren
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Kommt alltäglichen Pflichten nach Führt regelmäßige sportliche Aktivitäten durch (z. B. Spazierengehen, Nordic Walking, Hometrainer) Beteiligt sich an Aktivitäten (spezifizieren)
Psychische Ressourcen x x x x
Spricht über die Gefühle Kennt Entspannungsübungen Kann Hilfe annehmen Bezieht Kraft aus der Religion
Soziale Ressourcen x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Verfügt über unterstützende zwischenmenschliche Beziehungen Die Bezugspersonen nehmen mit dem Patienten an Aktivitäten teil Die Bezugspersonen erkennen Signale, die eine therapeutische Intervention notwendig machen
Montag, 23. März 2009
Posttraumatische Reaktion, Risiko
731
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Findet individuelle Strategien zur Bewältigung des traumatischen Ereignisses und wendet sie an.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Kennt Verhaltensweisen, die Sicherheit zu fördern Beschreibt Verhaltensweisen, die die innere Ruhe stärken Nennt die Risikofaktoren
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x
Äußert Bereitschaft, Unterstützungsangebote in Anspruch zu nehmen (spezifizieren: z. B. Beratung, therapeutische Angebote, Seelsorge, Selbsthilfegruppe) Äußert den Wunsch, Entspannungsmethoden zu erlernen Wünscht sich, die alltäglichen Verpflichtungen bewältigen zu können Spricht über ein positives Selbstbild
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x x x
Spricht über die Gefühle Bewältigt den Alltag selbstständig Beteiligt sich an Tagesaktivitäten (spezifizieren) Wendet erlernte Fähigkeiten bedarfsgerecht an (spezifizieren) Wendet sich an die Pflegenden/Bezugspersonen, wenn starke Angstgefühle auftreten Teilt die Erlebnisse den Bezugspersonen mit Schreibt die Erlebnisse nieder Zeigt Interaktionen mit anderen Menschen Der Patient und die Bezugspersonen bauen ein soziales Netz auf
Maßnahmen
I. Ermitteln der Risikofaktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x von körperlichen Verletzungen und von Symptomen (z. B. Benommenheit, Kopfschmerzen, Engegefühl in der Bauchgegend, Übelkeit, Herzklopfen) x der Art des traumatischen Ereignisses, der individuellen Risikofaktoren und des Ausmaßes der Betroffenheit x der sozialen Aspekte des traumatischen Ereignisses (z. B. körperliche Entstellung, chronische Zustände, bleibende Behinderungen) x der psychischen Reaktionen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
732
x x x x x x x
Posttraumatische Reaktion, Risiko
des soziokulturellen Hintergrundes bezogen auf das Ereignis (z. B. „Strafe Gottes“) von Anzeichen eines verminderten Selbstwertgefühls des Ausmaßes der sozialen Unterstützung von bestehender Unterstützung durch das soziale Umfeld (z. B. Familie, Freunde) des aktuellen Kraft-/Energiezustandes von spirituellen bzw. religiösen Bedürfnissen von Bedürfnissen der Bezugspersonen
II. Unterstützen, mit dem traumatischen Ereignis zurechtzukommen x x x x x x x x x x x x
Vermitteln eines Gefühles der Sicherheit durch Anwesenheit Aufbauen einer therapeutischen Beziehung, damit auf Wunsch des Betroffenen frei über Gefühle und Befürchtungen gesprochen werden kann Unterstützen bei der Einvernahme durch Behörden Achten auf körperliche Beschwerden und Beschreiben des Zustandsbildes Unterstützen, die eigenen Stärken zu nutzen Herstellen von Kontakten mit Bezugspersonen Akzeptieren, wie sich der Patient auf seine Weise mit der Situation auseinandersetzt (kann sich zurückziehen oder nicht bereit sein, zu sprechen) Informieren des Patienten/der Bezugspersonen über die individuellen Risikofaktoren Informieren über verfügbare professionelle Unterstützungsangebote (z. B. therapeutische Angebote) Mit dem Patienten/den Bezugspersonen die Gefahr der Beeinträchtigung auf Grund der vorliegenden Risikofaktoren besprechen, wenn diese das wünschen Unterstützen des Patienten/der Bezugspersonen bei der Entwicklung und Anwendung der Bewältigungsstrategien, wenn diese das wünschen Ermutigen des Patienten/der Bezugspersonen zum Aufbau persönlicher Beziehungen
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
Montag, 23. März 2009
Posttraumatische Reaktion, Risiko
733
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x
Helfen, jene Faktoren zu erkennen, die möglicherweise eine risikoreiche Situation hervorgerufen haben, und beraten, wie sie in den Griff zu bekommen sind, um sich in Zukunft davor zu schützen Besprechen von Veränderungen der Lebensweise und deren Einfluss auf die Genesung Hilfestellung beim Erlernen von stressreduzierenden Techniken Besprechen des Wiederauflebens von Erinnerungen und Reaktionen beim Jahrestag. Informieren, dass das Wiederauftreten von Gedanken und Gefühlen normal ist Informieren der Bezugspersonen über Selbsthilfegruppen Informieren des Patienten/der Bezugspersonen über Hilfsmaßnahmen, falls sich Anzeichen einer posttraumatischen Reaktion/eines posttraumatischen Syndroms zeigen (z. B. Kontaktaufnahme mit dem Psychosozialen Dienst [PSD], Kriseninterventionen)
Literatur/persönliche Notizen FISCHER G., RIEDESSER P. (1998): Lehrbuch der Psychotraumatologie; München, UTB WÜSTE K. (2006): Posttraumatisches Syndrom, Gefahr. Posttraumatisches Syndrom; in: HEUWINKEL-OTTER A., NÜMANN-DULKE A., MATSCHEKO N. (Hrsg.): Menschen pflegen. Band 2; Springer Verlag, Heidelberg, Seite 595–604
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
656
Realitätswahrnehmung, beeinträchtigt
Pflegediagnose 80142
Realitätswahrnehmung, beeinträchtigt Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch eine beeinträchtigte Wahrnehmungsverarbeitung zeigt, welche von anderen als wirklichkeitsfremd erlebt wird. Dadurch können in verschiedenen Lebensbereichen Schwierigkeiten auftreten.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Massiver Stress Psychotraumen Hohes Fieber Panische Angst Beeinträchtigte Sinneswahrnehmung Beeinträchtigte Sinnesverarbeitung Stoffwechselstörungen (z. B. Unterzuckerung) Hormonelle Störungen Störung des Elektrolythaushalts Enormes Flüssigkeitsdefizit Starker Einfluss von Alkohol Einfluss von Drogen Vergiftungen Medikamentenüberdosierung Medikamentenwirkung Beeinträchtigtes Körperbild Niedergeschlagenheit Stark erniedrigter Selbstwert (z. B. bei depressiven Menschen) Stark erhöhter Selbstwert (z. B. bei manischen Patienten oder Persönlichkeitsstörungen) Unterstimulierung Überstimulierung Hospitalismus Soziale Isolation Starke Abhängigkeit von einer Person/von bestimmten Personengruppen (z. B. Sekten) Kognitive Störungen Extreme Schmerzen
Montag, 23. März 2009
Realitätswahrnehmung, beeinträchtigt
657
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x
Fühlt sich unverstanden Fühlt sich benachteiligt Spricht über sich pessimistisch Fühlt sich großartig
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Erhöhte Reizbarkeit Hochgradige Erregungszustände Beeinträchtigtes Denken Kognitive Störungen Beeinträchtigte Orientierung Verlust der Kritikfähigkeit Verlust der Urteilsfähigkeit Distanzlosigkeit Geringe Frustrationstoleranz Festhalten an Unmöglichem (Irrealität) Unkorrigierbarkeit Affektlabilität Affektinkontinenz Wortneubildungen (Neologismen) Geringe Vulnerabilität Starke Antriebsverminderung Zurückfallen in eine frühere Entwicklungsstufe (Regression) Tachykardie Blutdruckerhöhung Verstärktes Schwitzen Pessimistische Grundstimmung Aggression gegen sich selbst Überzogener Optimismus Fehleinschätzung der eigenen Person Getriebenheit Motorische Unruhe Einlassen auf unterschiedliche Tätigkeiten Führt die Tätigkeiten nicht zu Ende Sexuelle Überaktivität Fehleinschätzen von Handlungen Aggression gegen andere Selbstpflegedefizite Sozialer Rückzug Probleme in der sozialen Interaktion
Montag, 23. März 2009
658
x x
Realitätswahrnehmung, beeinträchtigt
Tendenz zur Selbstschädigung Einnehmen von bizarren Körperhaltungen
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Kann das subjektive Erleben der aktuellen Situation schildern Verfügt über eine intakte Sinneswahrnehmung, insbesondere visuell, auditiv, taktil Verfügt über die nötige Körperkraft, Gelenksbeweglichkeit und Koordination, um Ortsveränderungen selbstständig vorzunehmen
Psychische Ressourcen x x x x x x x
Nimmt von sich Kontakt mit anderen Personen auf Nimmt Unterstützung von anderen Menschen an Spricht über seine Gefühle Nimmt die verordneten Medikamente Nimmt nach Aufforderung die vorbereiteten Speisen und Getränke zu sich Kann Situationen auf mögliche Gefahren einschätzen Lässt sich vom Wahnthema, z. B. durch Gespräche über aktuelle Ereignisse, gut ablenken
Soziale Ressourcen x x x
Die Nachbarn zeigen für die vorhandenen „Verrücktheiten“ Verständnis Hat eine starke emotionale Bindung zu bestimmten Bezugspersonen (z. B. Ehepartner, Mitbewohner) Hat ein verständnisvolles Umfeld
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Fühlt sich hinsichtlich des eigenen Verhaltens von der Umgebung verstanden und akzeptiert.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Nennt mögliche Gefahrenquellen (spezifizieren) Beschreibt erlebte Wahninhalte detailliert Beschreibt die Notwendigkeit von Ruhepausen
Montag, 23. März 2009
Realitätswahrnehmung, beeinträchtigt
x x x
659
Beschreibt die Notwendigkeit von regelmäßiger Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme Berichtet von einem Rückgang der Sinnestäuschungen Spricht über Situationen und Faktoren, die den Realitätsbezug negativ beeinflussen
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x
Äußert Interesse, durch Bezugspersonen begleitet zu werden Äußert Interesse, mit anderen Menschen in Kontakt zu treten Äußert Interesse an der Gestaltung einer sicheren Umgebung (spezifizieren) Äußert Interesse, an Gruppenaktivitäten teilzunehmen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x x x x x x x x x x x
Bleibt in Phasen eines Realitätsverlustes frei von Körperschädigungen Äußert das Gefühl, von Mitmenschen verstanden zu werden Äußert das Gefühl der Sicherheit Hält sich an getroffene Vereinbarungen (spezifizieren) Bleibt innerhalb der vereinbarten Areale Hält sich an eine geplante Tagesstruktur Hält vereinbarte Ruhephasen ein Vermittelt Ruhe und Entspannung Geht auf Vorschläge für alternative Aktivitäten ein Spricht über Gefühle (z. B. der Bedrohung, Angst, Machtlosigkeit, Aggression) Nimmt an Gedächtnisübungen teil Nimmt die vorbereiteten Getränke und Speisen selbstständig ohne/ nach Aufforderung zu sich Ist der Jahreszeit und den Temperaturen entsprechend gekleidet Wendet gesunde Bewältigungsstrategien an (spezifizieren) Geht konzentriert bestimmten Aufgabenstellungen (Tätigkeiten) nach Interagiert mit anderen Personen aggressionsfrei Teilt seinen Bezugspersonen Stressgefühle mit
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x von möglichen organischen Ursachen (z. B. Fehlfunktionen der Sinnesorgane, neurologische Erkrankung, internistische Erkrankung)
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
660
x x x x x x x x x x x x x x
Realitätswahrnehmung, beeinträchtigt
von möglichen chemischen Ursachen (z. B. Elektrolytstörungen, Unterzuckerung, Medikamenteneinfluss, Drogen, Alkohol, Vergiftungen) von möglichen psychischen Ursachen (z. B. Stress, Angst, Halluzinationen) von möglichen sozialen Ursachen (z. B. Hospitalismus, Isolation, Unter- oder Überstimulierung) des Ausmaßes der Selbstbedrohung, die der Patient wahrnimmt, und wie er mit der Situation umgeht eventueller Störungen des Körperbildes des Verhaltens zu sich selbst der Interaktion zu anderen körperlicher Zeichen eines panischen Angstzustandes (vgl. PD Angst) des Alters des Patienten (eine ältere Person wird eventuell vermehrt mit der Abnahme kognitiver Fähigkeiten konfrontiert sein) der Ressourcen des sozialen Netzes und der Reaktionen der Bezugspersonen der Zeichen von automatisierten und regressiven Verhaltensweisen von Zeichen einer allgemeinen Verwirrung im Verhalten (z. B. Halluzinationen/Wahnvorstellungen) von Verzerrungen in der Realitätswahrnehmung des Patienten
II. Unterstützen, mit den Störungen des Realitätsbezugs umzugehen x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Vermeiden von besonderen Risiken (dazu sind manchmal auch Maßnahmen gegen den Willen des Patienten notwendig) Vorgehen nach den Grundlagen des Deeskalationsmanagements Festlegen der Bezugspersonen Anbieten von Orientierungshilfen Einplanen von Zeit für Gespräche mit dem Patienten in ruhiger Umgebung Ermutigen, Gefühle von Angst, Unverständnis und Feindseligkeit auszudrücken Einnehmen einer Vermittlerrolle für den Patienten (gegenüber Angehörigen, Bezugspersonen) Vermitteln von Toleranz, dabei aber die vereinbarten Grenzen nicht überschreiten lassen Unterstützen, Strategien zu entwickeln, um mit den auftretenden Problemen durch die Störungen des Realitätsbezugs umzugehen Teilnehmen lassen an Aktivitäten, die helfen, sich als Person zu erkennen Sorge tragen für einfache und konkrete Aufgaben und Aktivitäten Positives Feedback geben Ermöglichen einer schrittweisen Auseinandersetzung mit der Situation; der Patient kann bei Überforderung eventuell nicht übergeordnet (abstrakt/logisch) denken
Montag, 23. März 2009
Realitätswahrnehmung, beeinträchtigt
x
x x x x x x x x x x x x x
661
Nachdenken, wie auf den Inhalt des fehlenden Realitätsbezugs überhaupt eingegangen werden soll; manchmal ist es sinnvoll, die fremden Erlebnisse nicht zur Kenntnis zu nehmen, sondern nur zuzuhören oder sie „im Raum stehen zu lassen“ Weglenken vom Wahnthema und sich eher mit den Ressourcen des Patienten beschäftigen Nicht einsteigen in die Wahnwelt des Patienten Hinweisen, dass man als Pflegeperson die Dinge anders wahrnimmt als der Patient Nicht streiten über sein Wahnerleben Berühren von psychotischen Menschen nur nach Vorinformation Mitteilen möglicher Verständnisprobleme Helfen, ein individuelles Übungsprogramm für den Patienten zu entwickeln/daran teilzunehmen (z. B. Spazierengehen, Gymnastik) Geben von konkreten Hilfeleistungen bei Bedarf (z. B. Hilfe bei den Aktivitäten des täglichen Lebens) Achten auf Gelegenheiten, den Reifeprozess zu fördern; Bedenken, dass der Patient in der Krisensituation Lernschwierigkeiten haben wird Orientieren an den gegebenen Umständen, ohne den Patienten damit zu konfrontieren Vorsichtig mit Humor umgehen Besprechen der Möglichkeiten, mit Problemen der Geschlechtlichkeit umzugehen (z. B. Therapie/Geschlechtsumwandlung, wenn der Patient transsexuell ist) Vgl.: PD Körperbild, beeinträchtigt
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die Bedrohungen und mögliche Konsequenzen für den Betroffenen Unterstützen des Patienten und der Bezugspersonen, die Bedrohung anzuerkennen und in die Zukunftsplanung zu integrieren Informieren über entsprechende Hilfsorganisationen (z.B. Beratungsstellen, Möglichkeiten für Psychotherapie, Hilfsgruppen, Selbsthilfegruppen)
Montag, 23. März 2009
662
Realitätswahrnehmung, beeinträchtigt
Literatur/persönliche Notizen SAUTER D., ABDERHALDEN CH., NEEDHAM I., WOLFF ST. (2004): Lehrbuch Psychiatrische Pflege; Verlag Hans Huber, Bern; 1. Auflage,
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Ruhe innerlich, beeinträchtigt
647
Pflegediagnose 80192
Ruhe innerlich, beeinträchtigt Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch aufgrund innerlicher und/oder äußerlicher Einflüsse angespannt und/oder unruhig ist und dadurch seine subjektive Handlungsfähigkeit beeinträchtigt ist.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Stress Überforderung (z. B. nicht „Nein“ sagen können) Mangelnde Zeitressourcen Reizüberflutung Einnahme von aufputschenden Substanzen Beeinträchtigte Reizverarbeitung Mangelnde Rückzugsmöglichkeiten Unsicherheit Ungewissheit Machtlosigkeit Angst Furcht Gefühl der Unzufriedenheit (situationsbedingt) Misstrauen (Personen, Situationen) Mangelnde Ruhephasen Belastende Lebenssituationen (z. B. Arbeit, Familie, Krankheit) Einschränkung von Autonomie (Fähigkeit, eigenständig zu entscheiden) Einschränkung von Autarkie (Fähigkeit, etwas Bestimmtes zu machen) Entscheidungskonflikt Fremdbestimmtheit Abweisung von Wünschen Sich zurückgesetzt fühlen Verbote Nichteinhalten von Vereinbarungen Psychisches Trauma in der Vergangenheit
Montag, 23. März 2009
648
Ruhe innerlich, beeinträchtigt
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x x x x
Unruhe Gefühl, nicht atmen zu können Brustenge Beklemmungsgefühl Drang zur Bewegung Gefühl der Getriebenheit Zittern
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x x x x x x x
Sprunghafte Kommunikation (Themenwechsel vor Antwort) Vermittelt Unruhe (Agitation) Äußerungen von innerer Anspannung Gereiztheit Schimpfen Lautwerden Schreien Eingeschränkte Konzentration Atemfrequenz-/Puls-/Blutdruckerhöhung Erhöhter Muskeltonus Veränderung der Mimik (spezifizieren) Schlafdefizit Hängenbleiben an bestimmten Themen (Perseveration) Einnahme von beruhigenden Substanzen (z. B. vermehrtes Rauchen, Medikamente, Alkohol) Wiederholtes selbstschädigendes Verhalten (z. B. Schneiden, Verbrennen)
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Fähigkeit, sich sportlich zu betätigen Kognitive Fähigkeiten
Montag, 23. März 2009
Ruhe innerlich, beeinträchtigt
649
Psychische Ressourcen x x x x
Bereitschaft, Entspannungstechniken anzuwenden (z. B. autogenes Training) Bereitschaft, Lebensumstände zu ändern Bereitschaft, Beratung in Anspruch zu nehmen Wissen über die eigene Belastungsfähigkeit
Soziale Ressourcen x x
Unterstützung durch Vertrauenspersonen Wirtschaftliche Sicherheit
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Bringt ein Gefühl der inneren Ruhe zum Ausdruck, das eine subjektiv zufriedenstellende Handlungsfähigkeit eröffnet.
Teilziele zum Bereich Wissen x x
Beschreibt die ursächlichen Faktoren der inneren Unruhe (spezifizieren) Beschreibt Methoden, die zu Entspannung führen (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x
Äußert den Wunsch, ein subjektiv ausreichendes Gefühl der inneren Ruhe zu erlangen Beteiligt sich aktiv an der Pflegeplanung Spricht über den Wert, bestimmte Situationen mit persönlichem Abstand zu betrachten (spezifizieren) Beteiligt sich aktiv am Skills-Training (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x
Wendet selbstständig Entspannungstechniken an Berichtet über Verbesserung des Lebensgefühls Zeigt Verhaltensweisen (Sprechen, Handeln), um sich gegenüber belastenden Situationen abzugrenzen Formuliert Strategien, um vorhandene Ressourcen adäquat einzusetzen (spezifizieren: z. B. Zeit, Energie)
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der Ressourcen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
650
x x x
Ruhe innerlich, beeinträchtigt
etwaiger Verhaltensauffälligkeiten wie beispielsweise Agitiertheit, angespannter Gesichtsausdruck, Stammeln, Rückzug, kritische Bemerkungen, Schimpfen etc. möglicher ungesunder Bewältigungsformen wie Rauchen, Alkoholtrinken, Selbstschädigung etc. möglicher Ursachen in Zusammenhang mit Spannungsgefühlen
II. Unterstützen des Patienten im Umgang mit der Situation x x x x x x x x x x x x x x x
Aufbauen einer therapeutischen Beziehung Wertschätzend begegnen und bedenken, dass es Gründe für seine Spannungsgefühle geben wird Möglichst viel Selbstkontrolle über die derzeitige Situation geben Vermitteln von Ruhe und Setzen klarer Grenzen Reduzieren und Ausschalten der Ursache für die Spannungsgefühle Unterstützen bei der Unterscheidung zwischen Realität und Wahnerleben Gemeinsames Arbeiten an positiven Bewältigungsstrategien Unterstützen bei der Regelung persönlicher Angelegenheiten Vermehrtes Einräumen von Mitbestimmungsmöglichkeiten bei der Tagesplangestaltung Über Dinge sprechen, die sich der Kontrolle des Patienten entziehen, und gleichzeitig Unterstützung anbieten Verdeutlichen des Verhaltens mit Empathie Fördern der Autonomiebestrebungen Gemeinsames Erstellen eines Pflegeplans Einbeziehen von Familienangehörigen in die Behandlung Festlegen einer Bezugspflegeperson
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ermutigen, Hilfe bei Fachpersonen in Anspruch zu nehmen Ermutigen, die Spannungsgefühle verbal auszudrücken Die Möglichkeit geben, verschiedene Entspannungstechniken kennen zu lernen, wie gelenkte Imagination, Beruhigungsbad, sanfte Rücken- und Nackenmassagen, Progressive Muskelentspannung, autogenes Training, Biofeedback-Verfahren etc.
Montag, 23. März 2009
Ruhe innerlich, beeinträchtigt
x x
651
Ermutigen, gesunde Bewältigungsformen anzuwenden Anbieten von beruhigenden/schlaffördernden Tees und/oder Aromaölen
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Selbstbild, Entwicklung der Ressourcen
625
Pflegediagnose 80123
Selbstbild, Entwicklung der Ressourcen Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch seine Möglichkeiten für ein stimmiges Verhältnis zwischen Selbstbild und relevanten Fremd- und/ oder Idealbildern stärken und erweitern möchte.
Anmerkung der Autoren
Diese Pflegediagnose ist eine Gesundheitsdiagnose und beinhaltet keine möglichen Ursachen, sondern Ressourcen. Nähere Informationen zu Gesundheitsdiagnosen finden sich im einleitenden Abschnitt „Gesundheitsdiagnosen“.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Funktionelle Ressourcen x x x
Verfügt über intakte kognitive Fähigkeiten (spezifizieren) Verfügt über funktionierende Sinneswahrnehmung (spezifizieren) Übereinstimmung der Handlungen mit den geäußerten Gefühlen und Gedanken
Psychische Ressourcen x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Drückt Bereitschaft aus, das Selbstbild entsprechend der aktuellen Lebenssituation weiterzuentwickeln Zeigt Zufriedenheit mit den Gedanken über sich selbst, mit dem Selbstwertgefühl, der Rollenerfüllung, dem sozialen Status, dem Körperbild und der persönlichen Identität Drückt Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten aus Drückt Akzeptanz für eigene Stärken, Schwächen und Grenzen aus
Montag, 23. März 2009
626
x x x x
Selbstbild, Entwicklung der Ressourcen
Kann persönliche Erwartungen an Veränderungen anpassen Kann konstruktiv mit Kritik umgehen Kann eigene Schwächen anerkennen Ist bereit, sich selbst zu hinterfragen
Soziale Ressourcen x x
Erhält von Bezugspersonen wertschätzende Rückmeldungen zur Person (z. B. Familie, Freundeskreis) Erhält von Bezugspersonen kritische und aufrichtige Rückmeldungen zur Person (z. B. Familie, Freundeskreis)
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Verfügt über ein positives Selbstbild, das weitgehend mit Fremdwahrnehmungen übereinstimmt.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x
Nennt unterschiedliche Dimensionen des Selbstbildes (z. B. Identität, äußere Erscheinung, Kenntnisse und Fertigkeiten, sozialer Status) Beschreibt eigene Stärken, Schwächen und Grenzen Beschreibt konkrete Unterschiede zwischen Selbst- und Fremdwahrnehmung Nennt professionelle Unterstützungsmöglichkeiten (z. B. psychotherapeutische Beratung)
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Äußert Bereitschaft, Unterschiede zwischen Selbst- und Fremdwahrnehmung zu diskutieren Äußert Bereitschaft, Unterschiede zwischen realem und idealem Selbstbild zu diskutieren Beteiligt sich an Möglichkeiten zur Selbsterfahrung
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Spricht mit Vertrauenspersonen über Stärken und Schwächen Fordert aktiv Rückmeldungen zur eigenen Person ein (Lob, konstruktive Kritik) Spricht Wertschätzung für die eigenen Stärken und Schwächen aus Stimmt Verhaltensmuster auf die eigenen Stärken und Schwächen ab (spezifizieren)
Montag, 23. März 2009
Selbstbild, Entwicklung der Ressourcen
627
Maßnahmen
I. Ermitteln der bestehenden Ressourcen Ermitteln … x von Zusammenhängen zwischen den Dimensionen des Selbstbildes, wie Identität, äußere Erscheinung, Kenntnisse und Fertigkeiten, sozialer Status, Selbstwertgefühl, der Selbstachtung, und möglichen beeinflussenden Faktoren x des Verhältnisses von Selbstbild und Fremdbildern (z. B. Familie, Freunde, Arbeitsplatz) x des Ausmaßes von zwischenmenschlichen Beziehungen zu Familienmitgliedern, Freunden und Arbeitskollegen x von kulturabhängigen Faktoren (z. B. Stellung der Frau, Erwartungshaltung der Gesellschaft) x der verwendeten Copingstrategien in unterschiedlichen Lebenssituationen
II. Unterstützen und Fördern bei der Weiterentwicklung des Selbstbildes x x x x x x x x
Einsetzen von Empathie in den Begegnungen Besprechen der Selbsteinschätzung des betroffenen Menschen Rückmelden von wertschätzend formulierten Einschätzungen (Lob, konstruktive Kritik) Einbeziehen des Betroffenen in Pflegesituationen Ermutigen und Unterstützen der Entwicklung von positiven Copingstrategien Ermöglichen eines Sozialen Kompetenztrainings (SKT) Unterstützen beim Verarbeiten von Informationen und/oder Erlebnissen, die das Selbstbild verändern Unterstützen beim Einüben neuer oder veränderter Verhaltensmuster (z. B. das „Neinsagen“)
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
Montag, 23. März 2009
628
Selbstbild, Entwicklung der Ressourcen
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x
Informieren über die Rolle einer gepflegten äußeren Erscheinung für das Selbstbild und für Fremdbilder Unterstützen bei der Zielerreichung Besprechen von Möglichkeiten zur Freizeitgestaltung, die mit Freude und Erfolgsmöglichkeiten verbunden sind Diskutieren von Möglichkeiten und Strategien, mit Misserfolgen fertig zu werden Informieren über seriöse Unterstützungsangebote (z. B. Selbsterfahrung, Seminare und Kurse, psychosoziale Beratung) Vgl.: PD Selbstwertgefühl, gering
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Selbstwertgefühl, gering
619
Pflegediagnose 80112
Selbstwertgefühl, gering Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch eine negative Selbsteinschätzung oder negative Gefühle in Bezug auf die eigene Person oder die eigenen Fähigkeiten zeigt.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Entwicklungsbedingte Krisen (z. B. Phase der Pubertät, Adoleszenz, Midlife-Crisis) Frühkindliche Vernachlässigung Erziehungsbedingte Überanpassung, Unterordnung Überfürsorge durch Erziehungsverantwortliche Funktionelle Beeinträchtigung (z. B. Behinderungen) Verlust eines Körperteiles Verlust einer Körperfunktion Entstellung (spezifizieren: z. B. durch Trauma, Operation, Verletzungen) Mangelnde Informationen über bevorstehende körperliche oder soziale Veränderungen Starke Zu- und/oder Abnahme des Körpergewichts Mangelnde Reflexionsfähigkeiten Mangelnde Anerkennung Mangelnde Belohnung Mangelndes Lob Erlernte geringe Selbstachtung Mangelndes Selbstvertrauen Geringe Wertschätzung durch andere Gehäufte ungerechtfertigte Kritik Verminderter Sozialstatus Persönliche Verletzlichkeit Gehäufte Misserfolge Ungenügende Bewältigungsformen (z. B. Alkohol- oder Drogenprobleme) Häufige Zurückweisungen Benachteiligung
Montag, 23. März 2009
620
x x x x x x x x x
Selbstwertgefühl, gering
Erlebtes Mobbing Ausgrenzung (z. B. wegen der Hautfarbe, anderer Kultur) Misserfolg bei wichtigen Ereignissen im Leben (z. B. Arbeitsplatzverlust, finanzielle Verluste, Scheidung, Misserfolge in der Schule) Frühpensionierung Abgeschoben werden (z. B. von zu Hause ins Pflegeheim) Häufiges Im-Stich-gelassen-Werden Einsamkeit Schwierigkeiten bei der Sinnfindung Grundsätzlich negative Lebenseinstellung
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x x
Rationalisiert positive Rückmeldungen weg/lehnt sie ab und übertreibt Rückmeldungen zur eigenen Person ins Negative Selbstentwertende Äußerungen Äußerungen von Scham-/Schuldgefühlen Äußerungen über Schlafstörungen Beurteilt sich als unfähig, mit Ereignissen umzugehen
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Zögern, neue Dinge/Situationen kennen zu lernen Fehlender Augenkontakt Unsicheres Auftreten Wirkt bei Sozialkontakten unsicher Häufig mangelnder Erfolg bei der Arbeit oder anderen wichtigen Lebensereignissen Übermäßige Suche nach Bestätigung Lässt anderen Personen immer wieder den Vortritt Übertrieben angepasst, abhängig von Meinungen anderer Entscheidungskonflikte Unentschlossenheit Sozialer Rückzug Erlebt bei Sozialkontakten Spannungsgefühle Emotionale Überreaktionen Selbstschädigung Unzureichende Körperpflege Ungepflegte Kleidung Vornübergebeugte Körperhaltung Gesenkter Blick Trauriger Gesichtsausdruck Häufiges Seufzen Häufiges Grübeln
Montag, 23. März 2009
Selbstwertgefühl, gering
621
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Funktionelle Ressourcen x x x
Verfügt über intakte kognitive Fähigkeiten (spezifizieren) Verfügt über funktionierende Sinneswahrnehmung (spezifizieren) Übereinstimmung der Handlungen mit den geäußerten Gefühlen und Gedanken
Psychische Ressourcen x x x x x x x
Drückt Bereitschaft aus, das Selbstbild entsprechend der aktuellen Lebenssituation weiterzuentwickeln Drückt Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten aus Drückt Akzeptanz für eigene Stärken, Schwächen und Grenzen aus Kann persönliche Erwartungen an Veränderungen anpassen Kann konstruktiv mit Kritik umgehen Kann eigene Schwächen anerkennen Ist bereit, sich selbst zu hinterfragen
Soziale Ressourcen x x
Erhält von Bezugspersonen wertschätzende Rückmeldungen zur Person (z. B. Familie, Freundeskreis) Erhält von Bezugspersonen kritische und aufrichtige Rückmeldungen zur Person (z. B. Familie, Freundeskreis)
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Verfügt über positive und wertschätzende Gefühle zur eigenen Person, die weitgehend mit den Fremdwahrnehmungen übereinstimmen.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Nennt unterschiedliche Dimensionen des Selbstbildes (z. B. Identität, äußere Erscheinung, Kenntnisse und Fertigkeiten, sozialer Status) Beschreibt eigene Stärken, Schwächen und Grenzen Beschreibt konkrete Unterschiede zwischen Selbst- und Fremdwahrnehmung Nennt professionelle Unterstützungsmöglichkeiten (z. B. psychotherapeutische Beratung)
Montag, 23. März 2009
622
Selbstwertgefühl, gering
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x
Äußert Bereitschaft, eigene positive Eigenschaften und Leistungen anzuerkennen Äußert Bereitschaft, Unterschiede zwischen Selbst- und Fremdwahrnehmung zu diskutieren Äußert Bereitschaft, Unterschiede zwischen realem und idealem Selbstbild zu diskutieren Beteiligt sich an Möglichkeiten zur Selbsterfahrung
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x x x x x x
Spricht mit Vertrauenspersonen über Stärken und Schwächen Spricht Wertschätzung für die eigenen Stärken und Schwächen aus Stimmt Verhaltensmuster auf die eigenen Stärken und Schwächen ab (spezifizieren) Fordert aktiv Rückmeldungen zur eigenen Person ein (Lob, konstruktive Kritik) Entwickelt positive Gefühle für sich selbst (z. B. formuliert innerhalb von 24 Stunden zwei positive Aussagen über sich selbst) Übernimmt einen Großteil der Körperpflege selbst (z. B. putzt die Zähne mindestens einmal pro Tag und wäscht sich selbstständig, duscht mindestens einmal pro Woche oder nimmt ein Vollbad) Beteiligt sich an Entscheidungsfindungsprozessen und der Tagesplanung (z. B. sagt, was er gerne tun möchte, und man erkennt eine Regelmäßigkeit) Äußert Anerkennung des eigenen Werts (z. B. durch Aussagen wie „Ich mag mich, ich akzeptiere mich“) Zeigt ein zunehmend unabhängiges Verhalten (z. B. spielt eine aktivere Rolle) Drückt Gefühle des Wohlbefindens aus (z. B. durch Aussagen wie „Es geht mir besser“, „Ich fühle mich besser“, „Ich schlafe besser“) Äußert Zufriedenheit mit den Gedanken über sich selbst, mit dem Selbstwertgefühl, der Rollenerfüllung, dem sozialen Status, dem Körperbild und der persönlichen Identität Äußert, sich im Umgang mit anderen Menschen sicher zu fühlen
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x von Faktoren des niedrigen Selbstwertgefühls, die einen Zusammenhang mit der momentanen Situation haben x von Inhalten negativer Selbstbeeinflussung
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Selbstwertgefühl, gering
x x x x x
623
der Sichtweise des Betroffenen zum eigenen Selbstwert der Verfügbarkeit und der Unterstützung durch Bezugspersonen wie die zwischenmenschliche Dynamik in der Familie früher war und heute ist von nonverbalem Verhalten (z. B. nervöse Bewegungen, fehlender Augenkontakt) in welchem Ausmaß der Betroffene an Aktivitäten teilnimmt/kooperiert
II. Fördern des Selbstwertgefühls x x x x x x x x x x x x x x x
x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Aufbauen einer therapeutischen Beziehung Zeigen von Empathie Vermitteln des Gefühls, ein vollwertiger Partner zu sein Einbeziehen in die tägliche Pflege und in Entscheidungen zur Pflegeplanung Akzeptieren der Wahrnehmung/der Meinung zur Situation Betonen der Notwendigkeit, den Vergleich mit Idolen zu meiden Motivieren, über gegenwärtige/frühere Erfolge und Stärken zu erzählen Meiden von wiederholten Diskussionen über vergangene Fehler Unterstützen bei der Entwicklung eines gesteigerten Selbstwertgefühls durch positive „Ich-Botschaften“ Verwenden von therapeutischen Kommunikationsmethoden, wie „Aktives Zuhören“ und „Ich-Botschaften“ im Zusammenhang mit der therapeutischen Beziehung Besprechen, was eine positive Einstellung bewirken kann (positive Absicht) Helfen, mit „Ohnmachtsgefühlen“ fertig zu werden, vgl. PD Machtlosigkeit Setzen von Grenzen bei aggressivem oder problematischem Verhalten, wie z. B. ständigen Selbstmordgedanken, Grübeln (z. B. Therapievertrag) Ermutigen zur Entwicklung von positiven Bewältigungsformen (Coping) Zugestehen, nach eigenem Ermessen Fortschritte zu machen; die Anpassung an eine Veränderung des Selbstkonzeptes ist abhängig von der Bedeutung für den Patienten selbst, der Störung in der Lebensweise und der Dauer der Krankheit/des Schwächezustandes Helfen, Ereignisse und Veränderungen zu erkennen, um Kontrollverluste zu verstehen und Veränderungen in das Selbstkonzept zu integrieren Ermöglichen der Teilnahme an Aktivitäten/Übungsprogrammen (z. B. Soziotherapie) Ermöglichen eines Sozialen Kompetenztrainings (SKT)
Montag, 23. März 2009
624
x x x x x x x x
Selbstwertgefühl, gering
Unterstützen beim Verarbeiten von Informationen und/oder Erlebnissen, die das Selbstwertgefühl verändern Unterstützen beim Einüben neuer oder veränderter Verhaltensmuster (z. B. das „Neinsagen“) Beraten über wichtige präventive Maßnahmen (z. B. Überwachung der Kalorienzufuhr) Aufklären über die Notwendigkeit von bestimmten Medikamenten, ihrer erwünschten Wirkungen und unerwünschten Wirkungen (Nebenwirkungen) Informieren, bei Interesse, über Möglichkeiten der Sexualberatung Ermutigen zur Erschließung neuer Interessensgebiete Aussprechen von Komplimenten (z. B. „Ich finde es toll, was Sie bisher geschafft haben!“) Ermöglichen, Gefühle und Enttäuschungen hinsichtlich der physiologischen und/oder krankheitsbedingten Veränderungen auszusprechen
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x x x x
Besprechen von Wahrnehmungen und Interpretationen, die nicht mit Fremdwahrnehmungen übereinstimmen Vorbereiten auf zu erwartende Ereignisse/Veränderungen Betonen der Wichtigkeit einer gepflegten äußeren Erscheinung Helfen, erreichbare Ziele zu erkennen Unterstützen bei der Entwicklung sozialer/beruflicher Fähigkeiten Fördern der Teilnahme an Gruppen/Aktivitäten (z. B. Kaffeehausbesuch, Freizeittraining) Unterstützen der Entwicklung und Ausübung von Hobbys Informieren über Selbsthilfegruppen, Beratungs- und Therapiemöglichkeiten, die zur weiteren Förderung des Selbstwertgefühls beitragen Hinweisen auf Nutzungsmöglichkeiten von vorhandenen Ressourcen Informieren über professionelle Hilfsorganisationen
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Selbstwertgefühl, gering, Risiko
613
Pflegediagnose 80111
Selbstwertgefühl, gering, Risiko Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch das Risiko hat, eine negative Selbsteinschätzung oder negative Gefühle in Bezug auf die eigene Person oder die eigenen Fähigkeiten zu entwickeln.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Risikofaktoren
Entwicklungsbedingte Krisen (z. B. Phase der Pubertät, Adoleszenz, Midlife-Crisis) Frühkindliche Vernachlässigung Erziehungsbedingte Überanpassung, Unterordnung Überfürsorge durch Erziehungsverantwortliche Funktionelle Beeinträchtigung (z. B. Behinderungen) Verlust eines Körperteiles Verlust einer Körperfunktion Entstellung (spezifizieren, z. B. Trauma, Operation, Verletzungen) Mangelnde Informationen über bevorstehende körperliche oder soziale Veränderungen Starke Zu- und/oder Abnahme des Körpergewichts Mangelnde Reflexionsfähigkeiten Mangelnde Anerkennung Mangelnde Belohnung Mangelndes Lob Erlernte geringe Selbstachtung Mangelndes Selbstvertrauen Geringe Wertschätzung durch andere Gehäufte ungerechtfertigte Kritik Verminderter Sozialstatus Persönliche Verletzlichkeit Gehäufte Misserfolge Ungenügende Bewältigungsformen (z. B. Alkohol-, Drogenprobleme) Häufige Zurückweisungen Benachteiligung Erlebtes Mobbing Ausgrenzung (z. B. wegen der Hautfarbe, anderer Kultur)
Montag, 23. März 2009
614
x x x x x x x
Selbstwertgefühl, gering, Risiko
Misserfolg bei wichtigen Ereignissen im Leben (z. B. Arbeitsplatzverlust, finanzielle Verluste, Scheidung, Misserfolge in der Schule) Frühpensionierung Abgeschoben werden (z. B. von zu Hause ins Pflegeheim) Häufiges Im-Stich-gelassen-Werden Einsamkeit Schwierigkeiten bei der Sinnfindung Grundsätzlich negative Lebenseinstellung
Anmerkung
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Funktionelle Ressourcen x x x
Verfügt über intakte kognitive Fähigkeiten (spezifizieren) Verfügt über funktionierende Sinneswahrnehmung (spezifizieren) Übereinstimmung der Handlungen mit den geäußerten Gefühlen und Gedanken
Psychische Ressourcen x x x x x x x
Drückt Bereitschaft aus, das Selbstbild entsprechend der aktuellen Lebenssituation weiterzuentwickeln Drückt Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten aus Drückt Akzeptanz für eigene Stärken, Schwächen und Grenzen aus Kann persönliche Erwartungen an Veränderungen anpassen Kann konstruktiv mit Kritik umgehen Kann eigene Schwächen anerkennen Ist bereit, sich selbst zu hinterfragen
Soziale Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Erhält von Bezugspersonen wertschätzende Rückmeldungen zur Person (z. B. Familie, Freundeskreis) Erhält von Bezugspersonen kritische und aufrichtige Rückmeldungen zur Person (z. B. Familie, Freundeskreis)
Montag, 23. März 2009
Selbstwertgefühl, gering, Risiko
615
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Bewahrt positive und wertschätzende Gefühle zur eigenen Person, die weitgehend mit den Fremdwahrnehmungen übereinstimmen.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x
Nennt unterschiedliche Dimensionen des Selbstbildes (z. B. Identität, äußere Erscheinung, Kenntnisse und Fertigkeiten, sozialer Status) Beschreibt eigene Stärken, Schwächen und Grenzen Beschreibt konkrete Unterschiede zwischen Selbst- und Fremdwahrnehmung Nennt professionelle Unterstützungsmöglichkeiten (z. B. psychotherapeutische Beratung)
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x
Äußert Bereitschaft, eigene positive Eigenschaften und Leistungen anzuerkennen Äußert Bereitschaft, Unterschiede zwischen Selbst- und Fremdwahrnehmung zu diskutieren Äußert Bereitschaft, Unterschiede zwischen realem und idealem Selbstbild zu diskutieren Beteiligt sich an Möglichkeiten zur Selbsterfahrung
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Spricht mit Vertrauenspersonen über Stärken und Schwächen Spricht Wertschätzung für die eigenen Stärken und Schwächen aus Stimmt Verhaltensmuster auf die eigenen Stärken und Schwächen ab (spezifizieren) Fordert aktiv Rückmeldungen zur eigenen Person ein (Lob, konstruktive Kritik) Entwickelt positive Gefühle für sich selbst (z. B. formuliert innerhalb von 24 Stunden zwei positive Aussagen über sich selbst) Übernimmt einen Großteil der Körperpflege selbst (z. B. putzt die Zähne mindestens einmal pro Tag und wäscht sich selbstständig, duscht mindestens einmal pro Woche oder nimmt ein Vollbad) Beteiligt sich an Entscheidungsfindungsprozessen und der Tagesplanung (z. B. sagt, was er gerne tun möchte, und man erkennt eine Regelmäßigkeit) Äußert Anerkennung des eigenen Werts (z. B. durch Aussagen wie „Ich mag mich, ich akzeptiere mich“) Behält unabhängiges Verhalten bei (z. B. spielt eine aktivere Rolle)
Montag, 23. März 2009
616
x x x
Selbstwertgefühl, gering, Risiko
Drückt Gefühle des Wohlbefindens aus (z. B. durch Aussagen wie „Es geht mir gut“, „Ich fühle mich gut“, „Ich schlafe gut“) Äußert Zufriedenheit mit den Gedanken über sich selbst, mit dem Selbstwertgefühl, der Rollenerfüllung, dem sozialen Status, dem Körperbild und der persönlichen Identität Äußert, sich im Umgang mit anderen Menschen sicher zu fühlen
Maßnahmen
I. Ermitteln der individuellen Risikofaktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x von Faktoren des niedrigen Selbstwertgefühls, die einen Zusammenhang mit der momentanen Situation haben x von Inhalten negativer Selbstbeeinflussung x der Sichtweise des Betroffenen zum eigenen Selbstwert x der Verfügbarkeit von und der Unterstützung durch Bezugspersonen x wie die zwischenmenschliche Dynamik in der Familie früher war und heute ist x von nonverbalem Verhalten (z. B. nervöse Bewegungen, fehlender Augenkontakt) x in welchem Ausmaß der Betroffene an Aktivitäten teilnimmt/kooperiert
II. Fördern des Selbstwertgefühls des Patienten im Umgang mit seiner Situation x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Aufbauen einer therapeutischen Beziehung Zeigen von Empathie Vermitteln des Gefühls, ein vollwertiger Partner zu sein Einbeziehen in die tägliche Pflege und in Entscheidungen zur Pflegeplanung Akzeptieren der Wahrnehmung/der Meinung zur Situation Betonen der Notwendigkeit, den Vergleich mit Idolen zu meiden Motivieren, über gegenwärtige/frühere Erfolge und Stärken zu erzählen Meiden von wiederholten Diskussionen über vergangene Fehler Unterstützen bei der Entwicklung eines gesteigerten Selbstwertgefühls durch positive „Ich-Botschaften“ Verwenden von therapeutischen Kommunikationsmethoden wie „Aktives Zuhören“ und „Ich-Botschaften“ im Zusammenhang mit der therapeutischen Beziehung Besprechen, was eine positive Einstellung bewirken kann (positive Absicht)
Montag, 23. März 2009
Selbstwertgefühl, gering, Risiko
x x x
x x x x x x x x x x
617
Helfen, mit „Ohnmachtsgefühlen“ fertig zu werden, vgl. PD Machtlosigkeit Ermutigen zur Entwicklung von positiven Bewältigungsformen (Coping) Unterstützen bei Veränderungen des Selbstkonzeptes; der Ablauf und die Dauer sind abhängig von der Bedeutung für den Betroffenen selbst, der Beeinträchtigung in der Lebensweise und der Dauer der Krankheit/des Schwächezustandes Helfen, Ereignisse und Veränderungen zu erkennen, um Kontrollverluste zu verstehen und Veränderungen in das Selbstkonzept zu integrieren Ermöglichen der Teilnahme an Aktivitäten/Übungsprogrammen (z. B. Soziotherapie) Ermöglichen eines Sozialen Kompetenztrainings (SKT) Unterstützen beim Verarbeiten von Informationen und/oder Erlebnissen, die das Selbstbild verändern Beraten über wichtige präventive Maßnahmen (z. B. Überwachung der Kalorienzufuhr) Aufklären über die Notwendigkeit von bestimmten Medikamenten, ihrer erwünschten Wirkungen und unerwünschten Wirkungen (Nebenwirkungen) Informieren, bei Interesse, über Möglichkeiten der Sexualberatung Ermutigen zur Erschließung neuer Interessensgebiete Aussprechen von Komplimenten (z. B. „Ich finde es toll, was Sie bisher geschafft haben!“) Ermöglichen, Gefühle und Enttäuschungen hinsichtlich der physiologischen und/oder krankheitsbedingten Veränderungen auszusprechen
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Besprechen von Wahrnehmungen und Interpretationen, die nicht mit Fremdwahrnehmungen übereinstimmen Vorbereiten auf zu erwartende Ereignisse/Veränderungen Betonen der Wichtigkeit einer gepflegten äußeren Erscheinung Helfen, erreichbare Ziele zu erkennen Unterstützen der Entwicklung sozialer/beruflicher Fähigkeiten
Montag, 23. März 2009
618
x x x x x
Selbstwertgefühl, gering, Risiko
Fördern der Teilnahme an Gruppen/Aktivitäten (z. B. Kaffeehausbesuch, Freizeittraining) Unterstützen der Entwicklung und Ausübung von Hobbys Informieren über Selbsthilfegruppen, Beratungs- und Therapiemöglichkeiten, die zur weiteren Förderung des Selbstwertgefühls beitragen Hinweisen auf Nutzungsmöglichkeiten von vorhandenen Ressourcen Informieren über professionelle Hilfsorganisationen
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Sinneswahrnehmungen, beeinträchtigt
663
Pflegediagnose 80152
Sinneswahrnehmungen, beeinträchtigt (im Detail angeben) visuell, auditiv, vestibulär, olfaktorisch, gustatorisch, taktil, kinästhetisch Sinneswahrnehmungen, beeinträchtigt
Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch verminderte oder veränderte Fähigkeiten aufweist, sensorische Reize zu empfangen und zu interpretieren, begleitet von einer verminderten, übermäßigen, verzerrten oder beeinträchtigten Reaktion auf diese Reize. Das visuelle System – der Sehsinn Das auditive System – der Hörsinn Das vestibuläre System – der Gleichgewichtssinn Das olfaktorische System – der Geruchssinn Das gustatorische System – der Geschmackssinn Das taktile System – der Tastsinn Das kinästhetische System – der Bewegungs- und Stellensinn (Sinn für die Bewegung und die Körperwahrnehmung)
x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Veränderte sensorische Wahrnehmung Kognitive Beeinträchtigung Organische Beeinträchtigung Psychische Beeinträchtigung Beeinträchtigtes Körperbild Extremer Stress Angst Behandlungsbedingt (z. B. Isolierung, Intensivpflege, Bettruhe, Extension, Inkubator) Sozial bedingt (z. B. Institutionalisierung, monotone Umgebung, monotone Arbeitsbedingungen, übermäßiger Lärmpegel, Entzug von Zuwendung) Medikamenteneinfluss Exzessive Umweltstimuli Ungenügende Umweltreize
Montag, 23. März 2009
664
Sinneswahrnehmungen, beeinträchtigt
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x
x
Aussagen über Angstgefühle Hinweis auf ein verändertes Körperbild Aussagen über eine Veränderung der Sinnesschärfe (z. B. Lichtempfindlichkeit, Hypo-/Hyperästhesien, verminderter/veränderter Geschmackssinn, Unfähigkeit, die Lage der Körperteile wahrzunehmen, Hörstörungen) Schmerzen
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x x x x x x
Eingeschränktes Konzentrationsvermögen Einschränkungen der Wahrnehmung Veränderung der gewohnten Reaktion auf Reize (emotionale Reaktion) Motorische Unruhe Erhöhte Reizbarkeit Desorientierung bezüglich Zeit, Ort, Person Verändertes Problemlösungsverhalten, Verhaltensmuster, Kommunikationsmuster Halluzinationen (vgl. PD Realitätswahrnehmung, beeinträchtigt) Veränderung der Körperhaltung Veränderung des Muskeltonus Motorische Fehlkoordination Veränderter Gleichgewichtssinn (z. B. wankender Gang) Apathie Niedergeschlagenheit
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Führt mit Sehhilfe (Brille) die Körperpflege unter Anleitung durch Kleidet sich selbstständig Nutzt ein Hörgerät bei der Kommunikation mit anderen
Montag, 23. März 2009
Sinneswahrnehmungen, beeinträchtigt
665
Psychische Ressourcen x x
Kann die Reize zuordnen Kann Anzeichen von Stress erkennen und diesem mit Entspannungstechniken entgegenwirken
Soziale Ressourcen x x
Die Bezugspersonen informieren sich gemeinsam mit dem Patienten über Behandlungsmethoden der Verhaltenstherapie Die Bezugspersonen nehmen gemeinsam mit dem Patienten am Kurs für Meditation teil
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erkennt die Beeinträchtigung der Sinneswahrnehmungen.
Teilziele zum Bereich Wissen x x
Beschreibt geplante Maßnahmen Kennt die bestehenden sensorischen Beeinträchtigungen
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Der Patient oder die Bezugspersonen äußern den Wunsch, Maßnahmen zu erlernen Möchte bei der Gestaltung des Behandlungsplanes aktiv miteinbezogen werden Akzeptiert den Behandlungsplan
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x
Wendet Techniken an, um die Reaktion auf Reize zu trainieren Entwickelt Strategien, mit den sensorischen Beeinträchtigungen umzugehen (spezifizieren) Nutzt professionelle Beratung, um mit den psychischen Folgen der sensorischen Beeinträchtigungen umzugehen (spezifizieren: z. B. Psychotherapie) Bleibt verletzungsfrei Spricht über Sicherheit beim Gehen trotz seiner Sehbehinderung
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x der zugrundeliegenden Ursachen für Veränderungen in der Wahrnehmung (visuell, auditiv, vestibulär, olfaktorisch, gustatorisch, taktil, kinästhetisch)
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
666
x x x x x x x x
Sinneswahrnehmungen, beeinträchtigt
des Ausmaßes der Veränderung einzelner oder mehrerer Sinne der Sprechfähigkeit und der Reaktion auf einfache Aufforderungen der Reaktion auf schmerzhafte Reize des sensorischen Empfindungsvermögens (Kälte, Wärme, Bewegungsempfindung und Lagekontrolle der Körperteile) von Verhaltensreaktionen (z. B. Verwirrtheit, Desorientiertheit, Niedergeschlagenheit) von Verlust/Veränderungen der sensorischen Empfindung/Wahrnehmung (z. B. ataktischer Gang, Schwindel, Gleichgewicht) durch Nebenwirkungen von Medikamenten der Laborwerte (z. B. Elektrolyte, Blutgasanalyse, Blutspiegel von Medikamenten) der subjektiven Einschätzung der Situation durch den Betroffenen
II. Fördern von normalen Reaktionen auf Reize x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Berücksichtigen und Respektieren der Aussagen bezüglich Wahrnehmungsverluste Bereitstellen von Kommunikationshilfen Fördern von sozialen Kontakten Geben von Orientierungshilfen bezüglich Zeit, Ort, Personen und Ereignisse Geben von genauen Erklärungen über Aktivitäten, Pflegehandlungen und Untersuchungen Setzen von klaren und unmissverständlichen Impulsen in Gesprächen, die verstanden und richtig interpretiert werden Gestalten einer Umgebung, die frei von störenden Reizen ist (z. B. Lärm, Licht, Wärme/Kälte) Einplanen von Ruhe- und Schlafpausen Bereitstellen von Getränken, Essen und persönlichen Gegenständen, um vorhandene Ressourcen zu nutzen (z. B. bei Gesichtsfeldausfall) Sprechen während der Pflegehandlungen, um für eine auditive Stimulation zu sorgen und keine Schreckreaktion auszulösen Sorgen für sensorische Stimulation (bekannte Gerüche, Geräusche, taktile Stimulation) Sorgen für eine passende Beschäftigung (z. B. Fernsehen/Radio, Gespräche, Bücher mit großer Schrift oder Literaturkassetten) Vgl.: PD Beschäftigung/Arbeit, beeinträchtigt Interdisziplinäres Zusammenarbeiten, um die Stimulation zu fördern (Musik, Ergo- und Bewegungstherapie) Informieren über und Anleiten in der Anwendung von Hilfsmitteln (z. B. Sehhilfen, Hörapparate) Motivieren der Bezugspersonen, mit dem Patienten zu sprechen und ihn häufig zu berühren Motivieren der Bezugspersonen, dem Patienten bekannte Gegenstände in stationäre Einrichtungen mitzubringen
Montag, 23. März 2009
Sinneswahrnehmungen, beeinträchtigt
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III. Vermeidung von Komplikationen und Verletzungen x x x x x
Überprüfen der Selbständigkeit des Patienten, Hilfe zu rufen (z. B. Telefon, Rufanlage, Notruf) Treffen von entsprechenden Sicherheitsvorkehrungen Beachten von Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie (z. B. bei Blutdruckmittel, Sedativa) Informieren über die Lage der betroffenen Körperteile (beim Liegen, Sitzen, Bewegen) Vgl.: PD Verletzung, Risiko PD Körperschädigung, Risiko PD Hemineglect
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x
Unterstützen des Patienten/der Bezugspersonen, wirksame Bewältigungsformen zu erlernen Erarbeiten von Alternativen im Umgang mit den Empfindungsstörungen Planen der Pflege mit dem Patienten und den Bezugspersonen Informieren über soziale Unterstützung bzw. Selbsthilfegruppen (vgl. PD Soziale Interaktion, beeinträchtigt) Unterstützen, die vorhandenen Angebote in Anspruch zu nehmen Informieren über notwendige Sicherheitsvorkehrungen bei der Aufnahme in bzw. bei der Entlassung aus stationären Einrichtungen Vgl.: PD Angst PD Denkprozess, verändert PD Kommunikation, beeinträchtigt PD Coping des Betroffenen, Entwicklung der Ressourcen PD Coping der Familie, Entwicklung der Ressourcen
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
712
Spirituelles Wohlbefinden, Entwicklung der Ressourcen
Pflegediagnose 80213
Spirituelles Wohlbefinden, Entwicklung der Ressourcen Spirituelles Wohlbefinden, Entwicklung der Ressourcen
Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch die Möglichkeiten, in seinem Leben Sinn und Bestimmung zu erleben, stärken und erweitern möchte.
Anmerkung der Autoren
Diese Pflegediagnose ist eine Gesundheitsdiagnose und beinhaltet keine möglichen Ursachen, sondern Ressourcen. Nähere Informationen zu Gesundheitsdiagnosen finden sich im einleitenden Abschnitt „Gesundheitsdiagnosen“.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Funktionelle Ressourcen x x
Verfügt über intakte kognitive Fähigkeiten (spezifizieren) Drückt Gefühle kreativ aus (z. B. durch Malen, Musizieren, Schreiben)
Psychische Ressourcen x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußert den Wunsch, mehr Klarheit über Bedeutung und den Sinn von Beziehungen, Ereignissen, Körperzuständen, Dingen, Werten im eigenen Leben zu erlangen Spricht über Gedanken zum Sinn und zur Bedeutung der aktuellen Situation, von Teilbereichen des Lebens oder über das Leben insgesamt Verfügt über eine positive, lebensbejahende Grundhaltung Verfügt über ein positives und realistisches Selbstbild Kann eigene Schwächen anerkennen
Montag, 23. März 2009
Spirituelles Wohlbefinden, Entwicklung der Ressourcen
x x x x
713
Kann eigene Stärken sehen und annehmen Will mit sich selbst und mit anderen in Frieden leben Fühlt sich einer Religion oder Weltanschauung zugehörig Interessiert sich für Kunst und Kultur (z. B. Literatur, Musik, Theater)
Soziale Ressourcen x x x x
Erhält von Bezugspersonen wertschätzende Rückmeldungen zur eigenen Person (z. B. Familie, Freundeskreis) Verfügt über Gesprächspartner, die aktiv zuhören Hat Zugang zu religiösen Veranstaltungen Hat Zugang zu Kunst- und Kulturveranstaltungen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Sieht im bisherigen, aktuellen und möglichen zukünftigen Leben Sinn und Bedeutung.
Teilziele zum Bereich Wissen x x
Beschreibt Möglichkeiten, die individuelle Sinnsuche zu gestalten (spezifizieren) Beschreibt die Grundsätze von persönlich relevanten Deutungssystemen (z. B. Religion, Weltanschauung)
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Äußert Bereitschaft, sich selbst Zeit zu geben Äußert Bereitschaft, bisherige Deutungsmuster zu hinterfragen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußert, seine bisherige Lebensgeschichte in den aktuellen Prozess der Sinnfindung einzubeziehen Spricht über eine als sinnvoll erlebte Deutung des bisherigen Lebens Spricht über eine als sinnvoll erlebte Deutung der aktuellen Lebenssituation Äußert die Zuversicht, mögliche zukünftige Ereignisse mit einem individuellen Sinn versehen zu erleben Nimmt an sinnstiftenden Aktivitäten teil (spezifizieren: z. B. religiöse Rituale, Seminare, künstlerische Aktivitäten)
Montag, 23. März 2009
714
Spirituelles Wohlbefinden, Entwicklung der Ressourcen
Maßnahmen
I. Ermitteln von bestehenden Ressourcen Ermitteln … x von aktuellen Fragestellungen des Betroffenen zur Sinnfindung x von relevanten Deutungssystemen (z. B. Religion, Weltanschauung) x der Bedeutung von ausgeübten Ritualen (z. B. religiöse Handlungen, Alltagsrituale)
II. Unterstützen bei der Entwicklung des subjektiven Sinnerlebens x x x x x x x x x x x
Wahrnehmen des Betroffenen in allen Dimensionen (Religion, Weltanschauungen sind immer nur ein Teilbereich einer Person) Zeigen von Bereitschaft, dem Betroffenen zuzuhören, ohne zu werten Ermutigen, Gefühle auszudrücken Unterstützen bei der Selbstanalyse der Lebenssituation (Was geschieht? Was sind die Rahmenbedingungen? Wie sind die Möglichkeiten der Situation bewertet?) Respektvolles Besprechen von anstehenden und/oder getroffenen Entscheidungen Ermutigen zur Durchführung gewohnter Rituale, sofern diese die Gesundheit nicht gefährden Motivieren der Bezugspersonen zum Gespräch mit dem Betroffenen Zeigen von Wertschätzung gegenüber der Religion oder Weltanschauung des Betroffenen Informieren über die bestehenden Möglichkeiten der Religionsausübung Informieren über Kontaktmöglichkeiten zu anderen Angehörigen der entsprechenden Glaubensgemeinschaft Informieren über Möglichkeiten einer professionellen Lebensberatung bzw. eines psychotherapeutischen Beistands (z. B. Seelsorge, Sozial- und Lebensberater)
III. Unterstützen von Kindern und Jugendlichen x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ermutigen zur Durchführung gewohnter Rituale, sofern diese die Gesundheit nicht gefährden Unterstützen beim Planen der nächsten Zukunft Besprechen, was die aktuelle Lebenssituation für das Kind bedeutet Erklären, dass Unfälle oder Erkrankungen keine Strafe für falsches Verhalten darstellen Unterstützen von Jugendlichen beim Verstehen von geistig-religiösen Lehren
Montag, 23. März 2009
Spirituelles Wohlbefinden, Entwicklung der Ressourcen
715
IV. Unterstützen von Eltern mit Konflikten in Bezug auf die Behandlung ihres Kindes x x x
x
Ermutigen von Eltern und Kind, Gefühle auszudrücken Ermöglichen des Beiziehens eines geistlichen Beistands für Eltern und Kind Ermutigen von Eltern, die die Behandlung ihres Kindes aus religiösen Gründen verweigern, alternative Therapien zu überlegen (z. B. Operationstechniken ohne Bluttransfusionen). Dies ist bei Kindern gesetzlich geregelt (z. B. bei Zeugen Jehovas – das Gericht setzt die Glaubensrichtlinie außer Kraft und das Kind erhält in speziellen Notfällen Bluttransfusionen. Abklärung mit der Rechtsabteilung!) Respektieren von individuellen Entscheidungen, auch wenn diese in Widerspruch mit Ihren eigenen Wertvorstellungen stehen
V. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
VI. Fördern des Wohlbefindens x x x x
x
x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Bestärken bei der Auseinandersetzung mit den spirituellen Ressourcen Ermöglichen von kreativen Tätigkeiten (z. B. Malen, Musizieren, Gärtnern, Handwerken) Ermutigen zu einem der gesundheitlichen Situation angemessenen Bewegungsprogramm Berücksichtigen von religiösen Gewohnheiten und Verpflichtungen des betroffenen Menschen bei der Planung der pflegerischen Maßnahmen (z. B. Gebetszeiten, Intimsphäre, Geschlechterrollen, Kleidungs- und Ernährungsvorschriften) Informieren des Betroffenen und der Bezugspersonen über notwendige organisatorische, pflegerische und medizinische Maßnahmen, die möglicherweise in Konflikt zu religiösen Gewohnheiten und Verpflichtungen stehen (z. B. Geräte am Sabbat laufen lassen, keine Kerzen im Krankenzimmer anzünden) Loben von erfolgreich umgesetzten Maßnahmen Aufzeigen bereits erreichter Ziele Hinweisen, dass Rückschläge zu einem normalen Umsetzungsprozess gehören Ermutigen, die Umsetzung der gefassten Ziele beizubehalten Besprechen von auftretenden Sorgen und Befürchtungen
Montag, 23. März 2009
716
x x
Spirituelles Wohlbefinden, Entwicklung der Ressourcen
Unterstützung der spirituellen Praktiken einer Person Vgl.: PD Selbstbild, Entwicklung der Ressourcen PD Verzweiflung
Literatur/persönliche Notizen WEIHER E. (2005): Spiritualität in der Sterbebegleitung; in: PLESCHBERGER S., HEIMERL K., WILD M. (Hg.): Palliativpflege. Grundlagen für Praxis und Unterricht; Wien, Facultas Universitätsverlag; 2. aktualisierte Auflage, S. 149–162
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Trauern, komplizierter Verlauf
717
Pflegediagnose 80272
Trauern, komplizierter Verlauf Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch den Schmerz über einen erlittenen Verlust lang anhaltend nicht in eine funktionierende Alltags- und Lebensbewältigung integrieren kann und dadurch gesundheitliche Probleme erlebt.
Anmerkung der Autoren
Trauer gehört zu einem normalen und gesunden Leben und ist eine normale Reaktion auf Verluste. Eine besondere professionelle Unterstützung ist im Normalfall nicht notwendig. Trauern ist ein Prozess, dessen Ziel die Integration des Verlustes in das weitere Leben ist. Trauer zeigt sich auf der Ebene der Emotionen, des Verhaltens und Denkens und in körperlichen Reaktionen. Jeder Mensch trauert auf seine individuelle Art, Trauerprozesse und Trauerreaktionen können daher sehr unterschiedlich ablaufen. Abzugrenzen von normalen Trauerreaktionen ist eine kompliziert verlaufende Trauer (sogenannte komplizierte Trauer). Die Trauerreaktionen unterscheiden sich hier gegenüber der normalen Trauer vor allem in ihrer Intensität und ihrer Dauer, die mitunter sogar über viele Jahre anhalten kann. Aus heutigem Forschungsstand ist zu berücksichtigen, dass eine Einschätzung, ob ein komplizierter Trauerverlauf vorliegt, meist nicht vor 6 bis 9 Monaten nach Eintritt des Verlusts getroffen werden kann. Die kompliziert verlaufende Trauer hat negative Auswirkungen auf die psychische, körperliche und soziale Gesundheit eines Menschen. Diese problematische Form der Trauer kann ein Hinweis auf eine ernste psychische Krise im Zusammenhang mit Angststörungen, Panikattacken oder Depressionen sein und erfordert entsprechende professionelle Begleitung. Viele Symptome der PD Trauern, komplizierter Verlauf können auch in einem normalen Trauerprozess auftreten, sind dort aber von begrenzter Dauer und haben langfristig keine negativen gesundheitlichen Auswirkungen auf die betroffenen Menschen.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
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x
x x x x x x x x x x
Trauern, komplizierter Verlauf
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Tod von nahestehenden Menschen (z. B. Partner, Eltern, Kinder, Freunde) Trennung bzw. Scheidung Art der Beziehung zum verlorenen Menschen (spezifizieren, z. B. Abhängigkeitsverhältnis, gegenseitige Ergänzung) Traumatisierende Ereignisse (z. B. Unfall, operative Eingriffe, Mitteilung über eine lebensbedrohliche Erkrankung) Art und Weise der Todesumstände (z. B. Suizid, Mord, leidvoller Tod, nicht auffindbarer Leichnam, plötzlicher und unerwarteter Verlust) Mangelnde soziale Unterstützung bzw. Netzwerke Mehrfache Verluste Verlusterfahrungen und/oder Traumatisierung in der Vorgeschichte Erlerntes Coping, z. B. Vermeidungsverhalten Veränderte psychische Prozesse (z. B. aufgrund einer psychischen Erkrankung) Veränderte körperliche Prozesse (z. B. aufgrund einer körperlichen Erkrankung)
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
Anmerkung: Viele der aufgeführten Symptome sind auch in einem normalen Trauerprozess zu finden und nicht als Zeichen für einen komplizierten Verlauf zu werten. Entscheidend für die Diagnosestellung sind die Intensität, die Dauer sowie der Umstand, sodass nicht einmal eine kleine Besserung des Zustandes nach vielen Monaten eintritt.
aus der Sicht des Patienten x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Quälende wiederkehrende Erinnerung an die verstorbene Person oder den Verlust Sehr intensives Verlangen nach der Anwesenheit der verlorenen Person Vermeiden von Aktivitäten und Situationen, die an die verlorene Person bzw. an den Verlust erinnern Starke Gefühle von … Wut Zorn Hass Angst Schuld Panik
Montag, 23. März 2009
Trauern, komplizierter Verlauf
x x x x x x x x x x x x x x x x x x
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Hoffnungslosigkeit Gefühlsüberflutung Gedankenleere Gedankenrasen Kreisende Gedanken, die nicht nachlassen Aufleben zurückliegender Erinnerungen, mit unvermindertem Erleben der Trauer Ausdruck von Schuldzuweisungen Will den Verlust nicht wahrhaben Äußert Schwierigkeiten beim Aufbau neuer Beziehungen Äußert Schwierigkeiten beim Finden neuer Interessen Äußert Probleme nach dem Verlust, das eigene Leben neu zu gestalten Niedergeschlagenheit über einen langen Zeitraum Ausgeprägte Reizbarkeit Schlafstörungen Innere Leere Empfundene allgemeine Sinnlosigkeit Sozialer Rückzug bzw. Isolation Veränderungen der Gewohnheiten beim Essen, Schlafen und Träumen, des Aktivitätsgrades, der Libido, der Konzentration und/oder im Erfüllen der täglichen Pflichten
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Apathie Hysterie Suche nach Betäubung (z. B. durch Alkohol, Suchtmittel, Medikamente) Suche nach extensiven Reizen Psychosomatische Beschwerden (z. B. Verstopfung, Durchfall, Schmerzen) Selbstschädigendes Verhalten Essstörungen Motorische Unruhe Erhöhte Anfälligkeit für Infektionskrankheiten Verzögerte emotionale Reaktionen Vernachlässigung von sozialen Beziehungen Soziale Isolation Vernachlässigung von beruflichen und privaten Verpflichtungen Anhaltende Beeinträchtigungen der Aktivitäten des täglichen Lebens Unwirksame Verhaltensweisen zum Aufbau einer neu ausgerichteten stabilen Lebenssituation
Montag, 23. März 2009
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Trauern, komplizierter Verlauf
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x
Kommt alltäglichen Pflichten nach Führt regelmäßige sportliche Aktivitäten durch (z. B. Spazierengehen, Nordic Walking, Hometrainer) Führt am Morgen mit Aromaöl oder eigenen Pflegemitteln die Körperpflege durch Beteiligt sich mit Begleitung der Bezugspersonen an Aktivitäten
Psychische Ressourcen x x x x x
Wünscht sich, mit der Trauer zurechtzukommen Spricht über eigene Gefühle und die eigene Lebenssituation Kann Hilfe annehmen Kennt Entspannungsübungen Sieht Sinn in religiösen Ritualen
Soziale Ressourcen x x x
Verfügt über unterstützende zwischenmenschliche Beziehungen Ist Teil einer intensiven Austauschkultur in der Familie oder im Freundeskreis Die Bezugspersonen erkennen Signale, die eine therapeutische Intervention notwendig machen
Anmerkung zu Stufen- und Phasenmodellen des Trauerns Ergebnisse der Trauerforschung zeigen, dass Stufenmodelle des Trauerns (z. B. nach Kübler-Ross, Bowlby/Parkes, Kast oder Spiegel) empirisch nicht bestätigt werden können. Der Prozess des Trauerns erfolgt nicht in klaren, voneinander abgegrenzten Stufen oder Phasen. Trauermodelle beschreiben daher keinen „richtigen“ oder „normalen“ Trauerprozess, können aber bei der Orientierung im Umgang mit Trauer behilflich sein.
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erlangt eine funktionierende Alltagsbewältigung und ein Gefühl der Sicherheit.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Trauern, komplizierter Verlauf
721
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x x x
Beschreibt Trauern als natürliche Reaktion auf den erlittenen Verlust Beschreibt Trauern als einen individuellen Prozess, der nicht nach vorgegebenen Regeln abläuft Nennt Fähigkeiten und Ressourcen, die in intensiven Situationen des Trauererlebens eingesetzt werden können Beschreibt Verhaltensweisen, die die innere Ruhe stärken Beschreibt Strategien zur Bewältigung der Trauer (Patient oder Bezugspersonen) Nennt vorhandene Unterstützungsmöglichkeiten (spezifizieren: z. B. Familie, Freunde, Beratung, therapeutische Angebote, Selbsthilfegruppen)
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Äußert Bereitschaft, Unterstützungsangebote in Anspruch zu nehmen (spezifizieren: z. B. Beratung, therapeutische Angebote, Seelsorge, Selbsthilfegruppe) Äußert den Wunsch, Entspannungsmethoden zu erlernen (Patient oder Bezugspersonen) Sucht nach möglichen Bewältigungsstrategien im Umgang mit dem Verlust und bespricht diese
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x x
Bewältigt den Alltag selbstständig Bewältigt den Haushalt selbstständig Beteiligt sich an Tagesaktivitäten (spezifizieren) Praktiziert in das Alltagsleben integrierbare Formen des Gedenkens Wendet erlernte Fähigkeiten bedarfsgerecht an (spezifizieren) Pflegt bestehende Beziehungen Nimmt professionelle Unterstützungsangebote in Anspruch (spezifizieren: z. B. Beratung, therapeutische Angebote, Seelsorge, Selbsthilfegruppe) Spricht aus, sich im Umgang mit der Trauer sicher zu fühlen
Maßnahmen
I. Ermitteln der beeinflussenden Faktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x der Art des erlittenen Verlusts x der Fähigkeit, für sich selbst zu sorgen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
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x x x x x x x x
Trauern, komplizierter Verlauf
von sozialen, kulturellen und religiösen Werten und Normen hinsichtlich des Trauerprozesses des individuellen Ausdrucks der Trauer (z. B. Gefühle, Verhaltensweisen, körperliche Empfindungen, Gedanken) des Umgangs mit früheren Verlustereignissen, insbesondere im Hinblick auf hilfreiche Bewältigungsformen von bestehender Unterstützung durch das soziale Umfeld (z. B. Familie, Freunde) des aktuellen Kraft-/Energiezustandes von spirituellen bzw. religiösen Bedürfnissen von zusätzlichen Belastungen/Konflikten, die die Trauer verstärken können von Bedürfnissen der Bezugspersonen
II. Unterstützen, mit dem Verlust angemessen umzugehen x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Respektieren des Wunsches nach Stille, Privatsphäre und/oder Gesprächen Respektieren von Vermeidungsstrategien (z. B. Verleugnung, Nichtdarüber-reden-Wollen), sie können als Selbstschutz beispielsweise bei traumatisierten Menschen dienen Ermutigen, über das zu sprechen, worauf der Patient Lust hat Führen eines offenen Gesprächs ohne zwingende Konfrontation mit der Realität Unterstützen, die positiven Eigenschaften der verlorenen Person zu erinnern Aktiv zuhören bei Gefühlsäußerungen Zeigen von einfühlsamem Verständnis Anerkennen von bestehenden negativen Gefühlen (z. B. Zorn, Wut, Schuldgefühle) Akzeptieren, wenn anfängliche Wut auf das Betreuungspersonal übertragen wird Ermutigen, Angst und Furcht auszudrücken (vgl. PD Angst, PD Furcht) Anerkennen und Bestärken von bestehenden positiven Ressourcen (z. B. Humor, Freude an bestimmten Dingen) Vermitteln, dass das Betreuungsteam für den Patienten da ist Setzen von Grenzen bei destruktivem Verhalten Informieren, dass Trauerprozesse individuell unterschiedlich verlaufen Informieren, dass soziale, kulturelle und religiöse Faktoren das Trauern beeinflussen Unterstützen von Bewältigungsformen, die bei früheren Verlusten geholfen haben Unterstützen des Kontakts mit Bezugspersonen (z. B. Familie, Freunde)
Montag, 23. März 2009
Trauern, komplizierter Verlauf
x x x x x x x
723
Informieren über verfügbare Unterstützungsmöglichkeiten (z. B. Beratung, Psychotherapie, Seelsorge, Hilfsgruppen, Krisenintervention) Ermöglichen der Teilnahme an religiösen Ritualen Überlegen, inwieweit Berührungen therapeutisch und angemessen sind (unter Berücksichtigung des kulturellen Hintergrundes und eventueller Traumatisierungen) Anbieten von wohltuenden Maßnahmen (z. B. warmes Bad, Rückenmassage, Aromapflege, Entspannungsmusik) Unterstützen der Bezugspersonen, mit den Reaktionen umzugehen Anbieten von Hilfestellungen bei der Alltagsbewältigung Nach Abstimmung mit dem Patienten zur selbstständigen Übernahme der Alltagsbewältigung anleiten und dabei unterstützen
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x
Vermitteln des Gefühls von Sicherheit Ermutigen zur Teilnahme an Aktivitäten (z. B. Sport, Spiele, Kulturveranstaltungen, religiöse Rituale) Fördern des Kontakts zu anderen, entsprechend den individuellen Fähigkeiten Unterstützen beim Planen der Zukunft, wenn dies vom Patienten ausdrücklich gewünscht wird Vgl.: PD Angst PD Denkprozess verändert PD Soziale Interaktion, beeinträchtigt
Literatur/persönliche Notizen BOSCHERT S., KOTZ M. (2005): Tod und Trauer bewältigen. Seminarkonzept; in: PLESCHBERGER S., HEIMERL K., WILD M. (Hg.): Palliativpflege. Grundlagen für Praxis und Unterricht; Wien, Facultas Universitätsverlag; 2. aktualisierte Auflage, S. 289–308 WORDEN W. J. (2001): Grief Counseling and Grief Therapy. A Handbook for the Mental Health Professional; Springer Publishing Company ZNOJ HJ. (2004): Komplizierte Trauer; Hogrefe, Göttingen u. a.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Verneinung (Verleugnung)
549
Pflegediagnose 80032
Verneinung (Verleugnung) Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch bewusst oder unbewusst seine Erkrankung/Situation oder deren Bedeutung verleugnet bzw. verdrängt, um Angst und Furcht und die damit verbundenen Spannungsgefühle zu vermindern.
Anmerkung der Autoren
Dieses Verhalten führt für den Betroffenen in den meisten Fällen nur zu einer scheinbaren Verbesserung der Situation, schadet aber längerfristig der Gesundheit.
x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Erhöhte persönliche Verletzlichkeit Persönliche Bedürfnisse bleiben unerfüllt Vorhandensein von überwältigenden, Angst erzeugenden Gefühlen/ Situationen Länger durchgeführte Behandlung ohne positive Ergebnisse Kulturelle Faktoren Spirituelle Faktoren (z. B. hängt stark am Glauben) Erlernte Bewältigungsstrategien Schamgefühle Möchte andere nicht belasten Unerträglichkeit der Situation Probleme mit der Selbstreflexion Strategie führte in der Vergangenheit kurzfristig zum Erfolg Kommt mit Drucksituationen schlecht zurecht Stress Müdigkeit/Fehlende Energie
Montag, 23. März 2009
550
Verneinung (Verleugnung)
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x
Verharmlosung von Symptomen, Projizierung von Symptomen auf andere Ursachen Aussagen über Angst (z. B. vor dem Tod oder einer Invalidität) Aussagen, mit den Krankheitsauswirkungen und mit den damit verbundenen möglichen Veränderungen nicht zurechtzukommen Vom „Thema“ nichts wissen wollen und davon ablenken
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x
Verzögerung oder Ablehnung von Gesundheitsfürsorge zum Schaden der eigenen Gesundheit Nichtwahrnehmung der persönlichen Tragweite der Symptome oder der Gefahr Gefühlsäußerungen, die nicht der Situation entsprechen Abweisende Gesten oder Bemerkungen in Gesprächen über besorgniserregende Ereignisse Minimieren der Symptome („Es wird schon langsam besser!“) Selbstbehandlung in Form von Hausmitteln zur Symptomlinderung Ausdruck von Misstrauen gegenüber standardisierten Heilmethoden Aggressionsbereitschaft, wenn es um das „Thema“ geht
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x
Verfügt über intakte kognitive Fähigkeiten (spezifizieren) Verfügt über eine funktionierende Sinneswahrnehmung (spezifizieren) Hat eine gutes Bildungsniveau Übereinstimmung der Handlungen mit den geäußerten Gefühlen und Gedanken
Psychische Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Drückt Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten aus Drückt Akzeptanz für eigene Stärken, Schwächen und Grenzen aus
Montag, 23. März 2009
Verneinung (Verleugnung)
x x x
551
Kann persönliche Erwartungen an Veränderungen anpassen Bemüht sich, konstruktiv mit Kritik umzugehen Ist grundsätzlich bereit, sich selbst zu hinterfragen
Soziale Ressourcen x
Hat Bezugspersonen, deren Rat vom Patienten geschätzt wird
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Setzt sich bewusst mit der Krankheit/der Situation auseinander.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x
Nennt die Symptome der Erkrankung Spricht über die unterschiedlichen Möglichkeiten der Behandlung Beschreibt eigene Stärken, Schwächen und Grenzen Nennt professionelle Unterstützungsmöglichkeiten (z. B. psychotherapeutische Beratung, Fachärzte)
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Äußert Bereitschaft, Unterschiede zwischen Selbst- und Fremdwahrnehmung zu diskutieren Äußert Bereitschaft, bei auftretenden Spannungsgefühlen Hilfe von Fachleuten in Anspruch zu nehmen Beteiligt sich an Möglichkeiten zur Selbsterfahrung
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x
Spricht mit Vertrauenspersonen über Gefühle und wirkt dabei authentisch Fordert aktiv Informationen über die Krankheit ein Spricht über positive Perspektiven die Krankheit/Situation betreffend Spricht über die derzeitige Situation und vermittelt dabei Ruhe
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln … x der Ressourcen x von situationsbedingten Krisen/Problemen und der Wahrnehmung der Situation
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
552
x x x
Verneinung (Verleugnung)
des Ausmaßes und der Phasen des Verneinungsverhaltens und Vergleichen der Symptome/der Zustände mit dem klinischen Bild und daraus das Ausmaß des Verneinungs- bzw. Verleugnungsverhaltens ableiten der Aussagen über Auswirkungen der Krankheit/Probleme auf die Lebensweise
II. Unterstützen des Patienten im angemessenen Umgang mit der Situation x x x x x x x x
Aufbauen einer therapeutischen Beziehung Sorgen für eine sichere, nicht bedrohliche Umgebung Ermutigen, Gefühle auszudrücken Akzeptieren der Einstellung zur Situation ohne Konfrontation Setzen von Grenzen bei destruktivem Verhalten Informieren über Verhaltensweisen und Konsequenzen im Zusammenhang mit der Erkrankung Empfehlen einer Teilnahme an Gruppengesprächen, bei denen andere Ansichten gehört und eigene Auffassungen hinterfragt werden können Geben von positiven Rückmeldungen bei konstruktiven Bestrebungen nach Unabhängigkeit
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x
Besorgen von Informationsmaterial über die Krankheit/Situation Einbeziehen der Familienmitglieder/Bezugspersonen in den Pflegeprozess Informieren über extramurale Einrichtungen, die in der langfristigen Anpassung unterstützen (z. B. Gesellschaften, Selbsthilfegruppen) Vgl.: PD Coping des Betroffenen, beeinträchtigt
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
686
Verwirrtheit
Pflegediagnose 80242
Verwirrtheit Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch Störungen der Aufmerksamkeit, der Wahrnehmung, der Auffassung, des Gedächtnisses, des Denkens, der Persönlichkeit, der Orientierung erlebt, die entweder plötzlich einsetzend auftreten (akute Verwirrtheit) oder irreversibel, lang andauernd und/oder fortschreitend mit einer Verschlechterung von Intellekt und Persönlichkeit einhergehen (chronische Verwirrtheit).
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
x x x x x x x x x x x x x x x x
Zu wenig Flüssigkeit Mangelernährung Elektrolytstörungen (z. B. durch Durchfall, Diuretika) Unterzuckerung Hormonelle Dysfunktionen Medikamentennebenwirkungen Medikamentenintoxikationen Drogeneinfluss Alkoholabusus Starker Sauerstoffmangel Starker Blutdruckabfall Extremer Blutdruckanstieg Hirndruck außerhalb der Normbereiche Zustand nach Operationen Psychosozialer Stress (z. B. Verlegungsstress) Veränderungen der Integrität von Hirngewebe (z. B. Verletzungen, Entzündungen, Durchblutungsstörungen, metabolische Störungen, Abbau, Degeneration)
aus der Sicht des Patienten Gefühle … x der Angst x der Fremdheit
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Verwirrtheit
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
687
der Vernachlässigung der Leere alles falsch zu machen des „Nicht-geliebt-Werdens“ der Anspannung der Bedrohung des Genierens der Wertlosigkeit der Unsicherheit des Selbstzweifels des „Nicht-ernst-genommen-Werdens“ der Hilflosigkeit der Machtlosigkeit der Ausgrenzung der Bevormundung der Hoffnungslosigkeit der Unzufriedenheit der Wut der Verzweiflung der Abhängigkeit und des Autonomieverlusts der Desozialisation des Identitätsverlustes des Verlustes von Geborgenheit und Vertrautheit der Bedrohung des Selbstkonzepts des verstärkten Misstrauens paranoider Ideen der Trauer der Apathie der Orientierungslosigkeit
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Selbstpflegedefizite (Essen/Trinken, Waschen, Kleiden, Ausscheiden) Tag-Nacht-Umkehr Geringeres Schlafbedürfnis Tagesmüdigkeit Ruheloses Umhergehen (vorwiegend nachts) Beeinträchtigte Haushaltsführung (verminderte Konzentrationsfähigkeit, leicht ablenkbar, kann Anweisungen nicht folgen) Gedächtnisstörungen Sprachstörungen Erkennt bekannte Dinge nicht mehr (Agnosie) Beeinträchtigte Urteilsfähigkeit Störung von Handlungsabläufen (Apraxie) Umherirren, Weglaufen
Montag, 23. März 2009
688
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Verwirrtheit
Gegenstände/Orte/Menschen suchen Motorische Unruhe Fehleinschätzung gefährlicher Situationen Beeinträchtigte Orientierung (zeitlich, örtlich, zur Person) Vergesslichkeit (beeinträchtigte Fähigkeit, Informationen vom Kurzzeit- ins Langzeitgedächtnis zu transportieren) Beeinträchtigte Fähigkeit, Neues zu lernen Verlangsamte Gedanken (kann bei bestimmten Gesprächen nicht mehr folgen) Gedächtnisabbau Aggression, greift Umgebung verbal und körperlich an Einsichtsmangel, nicht zugänglich für Argumente, streitsüchtig Verdrängen der Wahrheit Vertrauensverlust, Misstrauen Soziale und verbale Isolation Traurigkeit, Weinen, Niedergeschlagenheit Vermindertes Selbstwertgefühl Auftreten von Missverständnissen Wortfindungsstörungen Verlust von sozialen Fertigkeiten und Verhaltensregeln Wortschatzverlust Desorientierung bezüglich nahestehender Personen Verstorbene Personen „zum Leben erwecken“ Desorientierung hinsichtlich neu kennen gelernter Personen Verlust von Autonomie, Kontrolle Verweigerungshaltung Vergiftungsängste Zeichen des Bestehlungswahns Zeichen des Eifersuchtswahns Enthemmung Verlust der Schamgrenze Verstärkte Reizbarkeit „Vor-sich-hin-Starren“ Forderndes Verhalten Zunehmend verminderte Stresstoleranz Affektlabilität (kann Stimmungslage nicht halten) Verlust der persönlichen Identität Interessenlosigkeit Apathie Lethargie
Montag, 23. März 2009
Verwirrtheit
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Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Kann das subjektive Erleben der aktuellen Situation schildern Verfügt über eine intakte Sinneswahrnehmung, insbesondere visuell, auditiv, taktil Verfügt über die nötige Körperkraft, Gelenksbeweglichkeit und Koordination, um Ortsveränderungen selbstständig vorzunehmen
Psychische Ressourcen x x x x x
Nimmt von sich Kontakt mit anderen Personen auf Nimmt Unterstützung von anderen Menschen an Spricht über seine Gefühle Reagiert auf schlüssige Argumentation (z. B. im Rahmen von speziell validierender Pflege) Kann Situationen auf mögliche Gefahren einschätzen
Soziale Ressourcen x x x
Ist in der näheren Umgebung bekannt Hat starke emotionale Bindung zu bestimmten Bezugspersonen (z. B. Ehepartner, Mitbewohner) Hat ein verständnisvolles Umfeld
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Fühlt sich hinsichtlich des eigenen Verhaltens von der Umgebung verstanden und akzeptiert.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Nennt mögliche Gefahrenquellen (spezifizieren) Beschreibt die Notwendigkeit von Ruhepausen Nennt die Notwendigkeit von regelmäßiger Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußert Interesse, durch Bezugspersonen begleitet zu werden Äußert Interesse, mit anderen Menschen in Kontakt zu treten
Montag, 23. März 2009
690
x x
Verwirrtheit
Äußert Interesse an der Gestaltung einer sicheren Umgebung (spezifizieren) Äußert Interesse, an Gruppenaktivitäten teilzunehmen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x x x x x x
Äußert das Gefühl, von Mitmenschen verstanden zu werden Äußert das Gefühl der Sicherheit Findet angestrebte Ziele (z. B. Zimmer, WC, Küche) Bleibt innerhalb der vereinbarten Areale Hält sich an eine geplante Tagesstruktur Hält vereinbarte Ruhephasen ein Vermittelt Ruhe und Entspannung Geht auf Vorschläge für alternative Aktivitäten ein Spricht über Gefühle (z. B. der Bedrohung, Angst, Machtlosigkeit, Aggression) Nimmt an Gedächtnisübungen teil Nimmt die vorbereiteten Getränke und Speisen selbstständig ohne/ nach Aufforderung zu sich Ist der Jahreszeit und den Temperaturen entsprechend gekleidet
Maßnahmen
I. Ermitteln des Ausmaßes der Verwirrtheit Ermitteln … x der Ressourcen x des Ausmaßes der Verwirrtheit (Bewusstsein, Aufmerksamkeit, Auffassung, Gedächtnis, Orientierung) x des Grades der Verwirrtheit und Dokumentieren der Schwankungen, welche tageszeitlich, von äußeren Umständen und dem eigenen Wohlbefinden des Patienten abhängig sein können x der Stadien der Desorientierung nach N. Feil (B. Scharb, 1999, S.75): Stadium I: Mangelhafte Orientierung (unglückliche Orientierung an der Realität) Stadium II: Zeitverwirrung (Verlust der kognitiven Fähigkeiten) Stadium III: Sich wiederholende Bewegungen (Ersatz der Sprache durch kinästhetisch dominierende Stereotypen) Stadium IV: Vegetieren (totaler Rückzug nach innen) x der Einstellung des Patienten und der Bezugspersonen zur Verwirrtheit x von medizinischen Diagnosen in Zusammenhang mit der Verwirrtheit x wie sehr der Patient sich selbst und/oder seine Umwelt gefährdet
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Verwirrtheit
x
691
möglicher Gründe für Angst/Frustration, die mit dem aggressiven Verhalten des Patienten in Verbindung stehen (z. B. Beschränkungen, Angst vor Verfolgung)
II. Gestalten des Umfeldes des Patienten, um Sicherheit zu gewährleisten x x x
x x x x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Anpassen der Kommunikation an die Fähigkeiten des Patienten Unterlassen, mit dem Patienten in einer Art „Babysprache“ zu sprechen oder ihn mit „Mama“ oder „Papa“ oder Ähnlichem anzusprechen Anwenden von Techniken zur Steigerung der Stresstoleranz (z. B. konkurrierende oder exzessive Reize vermindern, Umherwandern erlauben, bei Ausdruck von Müdigkeit und/oder steigender Angst Umgebungsreize vermindern) Fördern des Wiedererlernens der Selbstpflegefähigkeiten des Patienten bei der Ausscheidung, beim Essen und Trinken, beim Kleiden etc. Herausfinden, anhand welcher Gegenstände oder Situationen sich der Patient orientieren kann (z. B. Bodenmarkierung, Farben, Geräusche, Blumenstock) Durchführen eines Realitätsorientierungstrainings (ROT) (z. B. Markieren von Zimmertür und WC) Bereitstellen einer Harnflasche/einer Zimmertoilette Hilfestellung beim WC-Gang anbieten (z. B. nach den Hauptmahlzeiten) Vermitteln von Ruhe und Sicherheit Informieren über Situationen, Abläufe, zuständige Personen Erreichbar sein für den Patienten (z. B. durch den Patientenruf und/ oder das Notrufsignal) Bereitstellen von Orientierungshilfen (z. B. Uhr, Kalender, persönliche Dinge, Zeitung, Radio, TV) Einsetzen von Hilfsmitteln (z. B. Brille, Hörgerät) Überprüfen der Hilfsmittel auf Funktion Sorge tragen für eine stressarme Umgebung (z. B. Vermeiden von Lärm, Hektik, Ansammlung vieler Personen) Durchführen von vermehrten Kontrollgängen und verstärkte Wachsamkeit (speziell in der Nacht) Brennenlassen des Nachtlichts Einsetzen von Sturzmatratzen Einsetzen von Niedrigpflegebetten Einsetzen von Berührungssensoren bei liegenden, unruhigen Patienten
Montag, 23. März 2009
692
Verwirrtheit
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x x x x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Informieren der zuständigen Personen über die derzeitige Situation Deutlich sprechen und kurze Sätze anwenden Verwenden von einfachen Sätzen und diese bei Bedarf wiederholen Vermeiden von Belehrungen Hinweisen auf negative Verhaltensweisen Aussprechen von Lob bei positivem Verhalten Ansprechen des Patienten mit dem Namen und mit dem Titel Einsetzen von Humor Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Anwenden von Techniken, die den Patienten anregen bzw. fördern (z. B. reaktivierende Pflege nach Böhm) Ermutigen der Bezugspersonen, vertraute Dinge mitzunehmen (z. B. Fotos, persönliche Kleidungsstücke) Anpassen der Geschwindigkeit der Pflegeverrichtungen an die Bedürfnisse des Patienten Miteinbeziehen von Ressourcen Überprüfen der Essgewohnheiten und -vorlieben des Patienten Unterstützen der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme Bereitstellen von Fingerfood Bewahren der Intimsphäre Berücksichtigen der Kleidungsgewohnheiten Anbieten von patientenorientierten Beschäftigungsmöglichkeiten Anwenden von Entspannungsübungen Beteiligen des Patienten an Gruppenaktivitäten (z. B. Gedächtnistraining, Gymnastik) Fördern des Patienten durch sensorische Stimulation – taktil, akustisch, olfaktorisch etc. (z. B. Berührung ist die intimste Form der Kommunikation und erfüllt zumindest ansatzweise das psychosoziale Grundbedürfnis nach Geborgenheit und Sicherheit) Fördern des Patienten durch Erinnerungstherapie Fördern des Patienten durch Einsatz pädagogischer Techniken (z. B. Gerontagogik) Fördern des Patienten durch Maßnahmen der basalen Stimulation Fördern des Patienten durch speziell validierende Pflege Erfragen früherer Schlafgewohnheiten und -rituale Erfragen der angenehmsten Schlafposition
Montag, 23. März 2009
Verwirrtheit
x x x x x x x x
693
Ermöglichen einer Frischluftzufuhr Organisieren einer bequemen Nachtbekleidung Abspielen einer für den Patienten angenehmen Musik Ermöglichen von späteren Beschäftigungsangeboten (z. B. Nachtkaffee) Signalisieren von Erreichbarkeit Festlegen von Bezugspersonen Vermeiden von Verlegungen/Transporten, wenn möglich Gewährleisten von Kontinuität in der Betreuungssituation (möglichst die gleichen Pflegepersonen, wenn eine gute Verständigungsbasis vorhanden ist)
Literatur/persönliche Notizen SCHARB B. (1999): Spezielle validierende Pflege. Springer, Berlin
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
724
Verzweiflung (seelisches Leiden)
Pflegediagnose 80182
Verzweiflung (seelisches Leiden) Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch beeinträchtigt ist, Sinn und Bestimmung im Leben zu erkennen und zu erleben.
x x x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Selbstentfremdung Einsamkeit Soziale Entfremdung (Todes-)Angst Soziokulturelle Entbehrung Tod und Sterben von anderen Schmerzen Einschneidende Veränderungen im Leben Eigene chronische oder terminale Erkrankung oder im sozialen Umfeld Trauma Verlust (spezifizieren) Überforderung Lang andauernder Stress
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x
Praxis der Pflegediagnosen
Spricht über Mangel an … Hoffnung Sinn und Zweck des Lebens Frieden/Ruhe Akzeptanz Liebe der Fähigkeit, sich selbst vergeben zu können zufriedenstellendem Streben nach dem Zusammenhang der Dinge im Leben
Montag, 23. März 2009
Verzweiflung (seelisches Leiden)
x x x x x x x x x x x x x x
725
Glück Mut Ärger Weinen Schuldgefühle Schwäche in der Bewältigung Unfähigkeit, sich mitzuteilen Lehnt Interaktionen mit geistlichen Führungen ab Lehnt Interaktionen mit Freunden, Familie ab Spricht über die Trennung von Unterstützungssystemen Drückt Entfremdung aus Beeinträchtigung, die bisherige Kreativität zum Ausdruck zu bringen (Singen, Malen, Schreiben) Äußert, keinen Sinn erkennen zu können Unfähigkeit zu beten Unfähigkeit, an religiösen Aktivitäten teilzunehmen Drückt aus, sich von Gott abgewendet zu haben oder auf ihn zornig zu sein (Plötzliche) Veränderung des spirituellen Handelns Unfähigkeit zur inneren Einkehr Drückt aus, ohne Hoffnung zu sein
aus der Sicht der Pflegeperson x x
Rückzug Soziale Isolation
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x
Berichtet über erholsamen Schlaf Drückt Gefühle kreativ aus (z. B. durch Malen, Musizieren, Schreiben) Beteiligt sich an Pflegemaßnahmen
Psychische Ressourcen x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Spricht über Gefühle Beteiligt sich an Gesprächen Beteiligt sich an Entscheidungen Stellt Fortschritte fest
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726
Verzweiflung (seelisches Leiden)
Soziale Ressourcen x x x
Die Bezugspersonen pflegen die Beziehung Intakte Eltern-Kind-Beziehung Verfügt über Gesprächspartner, die aktiv zuhören
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erkennt Sinn und Bestimmung im Leben.
Teilziele zum Bereich Wissen x x
Benennt die ursächlichen Faktoren Erkennt die Grenzen der möglichen Einflussnahme in/unter bestimmten Lebenssituationen/Umständen
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x
Wünscht sich, die Kontrolle und/oder die Handlungsfähigkeit zu erlangen Wünscht sich Zufriedenheit und Zuversicht Äußert Bereitschaft, sich selbst Zeit zu geben Äußert Bereitschaft, bisherige Deutungsmuster zu hinterfragen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x x
Drückt die Gefühle zur gegenwärtigen Situation aus Fällt Entscheidungen, welche die Pflege, Behandlung und Zukunft betreffen Sucht Gespräche Beteiligt sich an Gruppenaktivitäten Nimmt im Rahmen der gesundheitlichen Möglichkeiten an sinnstiftenden Aktivitäten teil (spezifizieren: z. B. religiöse Rituale, Seminare, künstlerische Aktivitäten) Äußert, Hoffnung gefunden zu haben Äußert, Sinn in der Situation gefunden zu haben Äußert, Sinn für zukünftige Aktivitäten gefunden zu haben
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der religiösen/spirituellen Einstellung x von Äußerungen der Besorgnis vor der Entfremdung von Gott durch z. B. Aussagen, dass die Krankheit/Situation eine Bestrafung für ein Fehlverhalten sei
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Verzweiflung (seelisches Leiden)
x x x x x x x
727
von Äußerungen über die Unfähigkeit, einen Lebenssinn, einen Grund zum Leben zu finden von Medikamenten- und Suchtmittelmissbrauch von Gefühlen der Sinnlosigkeit, Hoffnungslosigkeit und Hilflosigkeit und fehlender Motivation zur Selbsthilfe des Selbstwertgefühls, des Lebenssinnes; der Fähigkeit, Beziehungen einzugehen von religiösen Glaubensgrundsätzen oder kulturellen Aspekten, die einen Einfluss auf die Pflege und persönlichen Bedürfnisse haben der sozialen Ressourcen (z. B. Partner, Familie, Freunde) ob und in welcher Form ein Unterstützungssystem für Patient/Bezugspersonen vorhanden ist
II. Unterstützen, mit den Gefühlen/der Situation umzugehen x x x x x x x x x x
Aufbauen einer therapeutischen Beziehung Schaffen einer Atmosphäre, die das Äußern von Gefühlen und Sorgen zulässt Unterstützen der religiösen/spirituellen Bedürfnisse Setzen von Grenzen bei aggressiven/destruktiven Verhaltensweisen Aktives Miteinbeziehen von Patient/Bezugspersonen in den Pflegeprozess Unterstützen beim Finden von Bewältigungsstrategien (z. B. aktives Zuhören, klientenzentrierte Gesprächsführung, Entlastungsgespräch) Aktives Zuhören, wenn Selbstzweifel, Schuld oder andere belastende Gefühle ausgedrückt werden Informieren über professionelle Unterstützungsangebote (z. B. psychotherapeutische Angebote, Seelsorge) Unterstützen der Selbstpflege bei Vernachlässigung Vgl.: PD Coping des Betroffenen, beeinträchtigt PD Machtlosigkeit PD Selbstwertgefühl, gering PD Soziale Interaktion, beeinträchtigt PD Hoffnungslosigkeit PD Aggression gegen andere, Risiko PD Aggression gegen sich, Risiko PD Suizid, Risiko
III. Maßnahmen in der Kinder- und Jugendlichenpflege x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Angebot, den gewohnten spirituell-religiösen Ritualen nachzugehen (z. B. Abend- und Morgengebet, Kirchenbesuch) Besprechen, ob die momentane Situation den Glauben verändert hat (Wunsch nach Gebet) Erklären, dass Unfälle oder Erkrankungen keine Strafe Gottes für „Missetaten“ sind
Montag, 23. März 2009
728
x x x x
Verzweiflung (seelisches Leiden)
Unterstützen von heranwachsenden Jugendlichen bei den Versuchen, spirituell-religiöse Lehren zu verstehen Unterstützen der individuellen Entscheidungen, auch wenn diese im Widerspruch mit den eigenen Wertvorstellungen stehen Eltern und Kind ermöglichen, auf Wunsch geistigen Beistand in Anspruch zu nehmen Eltern und Kind ermutigen, belastende Gefühle auszudrücken
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x
Unterstützen beim Entwickeln von Zielvorstellungen, um mit dem aktuellen und zukünftigen Leben zurechtzukommen Hilfestellung anbieten bei der Suche nach dem Sinn des Lebens Hilfestellung bei der Entwicklung von Bewältigungsstrategien Ermöglichen von religiösen Aktivitäten Kontaktieren der Seelsorge auf Wunsch des Betroffenen Geeigneten Bereich für Gebete, Meditation und Besuche von Seelsorgern zur Verfügung stellen Berücksichtigen der Esskultur, sofern diese die Gesundheit nicht gefährdet
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
586
Wachstum und Entwicklung, beeinträchigt
Pflegediagnose 80072
Wachstum und Entwicklung, beeinträchigt Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch Abweichungen in Bezug auf Wachstum oder Entwicklung von den Normen seiner Altersgruppe aufweist.
Anmerkung der Autoren
Diese Pflegediagnose bezieht sich vorwiegend auf Kinder und Jugendliche.
x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Erzwungene Abhängigkeit Trennung von Bezugspersonen Mangelnde Umgebungsreize Mangelnde Anregungen Auswirkungen einer Behinderung Unzureichende Aufsicht Unzureichende Förderung Unzulängliche Fürsorge (körperliche/seelische Vernachlässigung und/oder Missbrauch) Wechselnde Betreuungspersonen
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x
Niedergeschlagenheit Angst Lustlosigkeit Einsamkeit
aus der Sicht der Pflegeperson x
Praxis der Pflegediagnosen
Verzögerung oder Schwierigkeiten bei der Ausübung von Tätigkeiten, die für die Altersgruppe typisch sind (motorische, soziale, expressive)
Montag, 23. März 2009
Wachstum und Entwicklung, beeinträchigt
x x x x x x
587
Beeinträchtigte Fähigkeit, dem Alter entsprechende Aktivitäten in Bezug auf persönliche Pflege oder Selbstkontrolle auszuüben Verlust bereits erworbener Fähigkeiten; verfrühtes oder beschleunigtes Aneignen von Fähigkeiten Verändertes körperliches Wachstum Wenige Gefühlsregungen Verminderte Reaktionen Begrenzter Blick- und Sozialkontakt
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Wäscht sich mit vorbereiteten Utensilien Nimmt vorbereitete Mahlzeiten zu sich
Psychische Ressourcen x x
Nimmt an Unterhaltungen teil Reagiert mit Zuwendung auf die Bezugspersonen
Soziale Ressourcen x x
Die Bezugspersonen kennen den Entwicklungsprozess und fördernde Maßnahmen Bezugspersonen beteiligen sich an pflegetherapeutischen Maßnahmen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Zeigt eine altersentsprechende Entwicklung.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Spricht über die Anforderungen der Selbstpflege Nennt Möglichkeiten zur Unterstützung Äußert Maßnahmen zur Gesundheitsförderung
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußert den Wunsch, die eigenen Fähigkeiten zu verbessern Äußert den Wunsch, die eigene Entwicklung zu optimieren
Montag, 23. März 2009
588
Wachstum und Entwicklung, beeinträchigt
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x
Übernimmt die Selbstpflege Beteiligt sich an Unterhaltungen der Mitpatienten Zeigt altersgemäße Ausdrucksformen (spezifizieren)
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln ... x der Ressourcen x welche Faktoren zur Entwicklungsabweichung beitragen (z. B. begrenzte intellektuelle Fähigkeiten, körperliche Behinderung, verändertes Körperwachstum, chronische Krankheit, Früh-/Mehrfachgeburt) x wie die Bezugspersonen ihre Aufgaben erfüllen (z. B. unzulänglich, inkonsequent, unrealistische/ungenügende Erwartungshaltung, Mangel an Stimulation, wie Grenzen aufgezeigt werden, Reaktionsweisen) x der Dringlichkeit der Situation (z. B. langfristiger körperlicher/emotionaler Missbrauch im Gegensatz zu situationsbedingter Entwurzelung oder ungenügendem Beistand während einer Krise oder Übergangszeit) x von bedeutsamen und auch belastenden Ereignissen (z. B. Im-Stichgelassen-Werden, Scheidung, Tod eines Elternteils, Partners oder Kindes, Arbeitslosigkeit, Älterwerden) x von umweltbedingten Veränderungen (z. B. Wohnorts-, Stellenwechsel, Veränderung der Familienkonstellation) x ob in der Institution oder Lebensumwelt angemessene Möglichkeiten zur Förderung (z. B. Freizeitaktivitäten/Spielen/Lernen) bestehen
II. Ermitteln von Abweichungen zu den Entwicklungsnormen Ermitteln ... x des Entwicklungsalters und der Entwicklungsstufe x der Fähigkeiten und Aktivitäten des Patienten (z. B. Entwicklungsdiagnostik, Kindergarten) x des Ausmaßes der individuellen Abweichungen der betroffenen Fähigkeiten (z. B. Sprache, Motorik, Sozialisation) x ob es sich um vorübergehende oder bleibende Schwierigkeiten handelt (z. B. Rückfall oder Verzögerung im Gegensatz zu einem irreversiblen Zustand wie bei bestimmten Formen von Schädel-HirnTrauma, Schlaganfall)
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Wachstum und Entwicklung, beeinträchigt
589
III. Unterstützen des Patienten/der Betreuungspersonen, die Entwicklungsverzögerung oder Regression zu verhindern oder auf ein Mindestmaß zu reduzieren x x x x x x x
Identifizieren von bisher erfolgreichen Maßnahmen der Bezugspersonen Vermitteln von geeigneten Fachpersonen (z. B. Ergotherapie, Logopädie, Heilpädagogik, Berufsberatung) und Koordinieren der Pflege Vermeiden von Schuldzuweisungen Unterstützen und Ermutigen des Patienten/der Bezugspersonen, die Selbstkontrolle oder persönliche Pflege aufrechtzuerhalten oder wiederzuerlangen Anbieten von Möglichkeiten zum Erwerb von neuen Verhaltensformen Geben von positiven Rückmeldungen für erzielte Fortschritte und Erfolge Dem Patienten/Den Bezugspersonen helfen, Abweichungen in der Entwicklung zu akzeptieren und sich diesen anzupassen
IV. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
V. Fördern des Wohlbefindens x x x x
Empfehlen von Bildungsprogrammen (z. B. Kurse/Elternberatung, spezielle Seminare) Planen von Unterstützung aus dem sozialen Umfeld: Hilfsorganisationen, Talentförderungsprogramme oder geschützte Werkstätten Sorgen für spezielles Informationsmaterial und entsprechende Broschüren Vgl.: PD Elterliche Pflege, beeinträchtigt PD Familienprozess, verändert PD Soziale Interaktion, beeinträchtigt PD Coping des Betroffenen, beeinträchtigt
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
668
Wissen, beeinträchtigt
Pflegediagnose 80222
Wissen, beeinträchtigt Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem einem Menschen die Informationen in Bezug auf spezielle Themen fehlen oder mangelhaftes Verstehen von Informationen vorliegt.
x x x x x x x x x x x x x
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Beeinträchtigte Sinneswahrnehmung Kognitive Einschränkung Mangelndes Erinnerungsvermögen Mangelnde Vertrautheit mit den Informationsquellen Kein Zugang zu Informationen Fehlinterpretation von Informationen Fehlerhafte oder falsche Informationen Fehlende Klientenorientierung Mangelndes Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten Unzureichende Übungsmöglichkeiten Verständnisschwierigkeiten wegen kultureller Unterschiede Fehlendes Interesse am Lernen Unfähigkeit, Informationsunterlagen und -quellen zu nutzen (kulturelle und/oder sprachliche Probleme; Analphabetismus)
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x
Spricht über mangelnde Wissensgrundlage Äußert Mangel an Informationen Fragt nach Informationen Äußert Gefühl der Unsicherheit
aus der Sicht der Pflegeperson x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ungenaue Durchführung einer Anleitung Falsche Wahrnehmung des derzeitigen Gesundheitszustandes Äußert Fehlinterpretation oder Missverständnis
Montag, 23. März 2009
Wissen, beeinträchtigt
x x x x x x
669
Falsches Ausführen von Tätigkeiten Wenig Reaktion auf Information Fehlende Integration des Behandlungsplanes in die täglichen Aktivitäten Kann bestimmte Aufträge/Aufgaben nicht erfüllen Wirkt ratlos Schlechte Ergebnisse bei Intelligenztests
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x
Verfügt über intakte Sinneswahrnehmung Verfügt über intakte Kognition Verfügt über intaktes Gedächtnis Kann kommunizieren
Psychische Ressourcen x x x
Hat Interesse am Thema Sieht Sinn im Erwerb von Informationen Zeigt grundsätzlich Lernbereitschaft
Soziale Ressourcen x x x x
Die Angehörigen unterstützen den Patienten beim Schulungsprogramm Verfügt über Zeit für die Teilnahme an Schulungen Verfügt über finanzielle Mittel, um an kostenpflichtigen Schulungen teilzunehmen Hat Zugang zu Informationsquellen und Bildungsprogrammen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Erlangt ein Ausmaß an Wissen und Verständnis zu einem bestimmten Thema, das die Erreichung von Gesundheitszielen ermöglicht.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Benennt die ursächlichen/begünstigenden Faktoren Nennt verfügbare themenbezogene Informationsquellen Beschreibt die Themenbereiche, bei denen Lernbedarf besteht
Montag, 23. März 2009
670
Wissen, beeinträchtigt
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Äußert den Wunsch, Informationen zu erhalten Äußert Interesse an einer Schulung
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x x x
Nimmt aktiv am Lernprozess teil Beteiligt sich aktiv an der Pflegeplanung Nimmt am Behandlungsplan teil Nimmt eine Schulung in Anspruch Gibt vermittelte Informationen nach einer Woche wieder Führt gelernte Handlungen sach- und fachgerecht aus Begründet Handlungen mit logischen Argumenten Äußert Verständnis über Zusammenhänge
Maßnahmen
I. Erkennen der ursächlichen Zusammenhänge
Ermitteln ... x des derzeitigen Wissensstandes x der Lernfähigkeit x des Lerntyps (z. B. auditiv, visuell) x der vorhandenen Ressourcen x von möglichen Erschwernisfaktoren, wie psychische oder physische Einschränkungen x von persönlichen Einflussfaktoren, wie Alter, Geschlecht, soziokulturelle Unterschiede, Lebenserfahrung, Ausbildungsstand x von motivierenden Faktoren x der subjektiven Sichtweise des Betroffenen
II. Unterstützen des Lernprozesses x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Verfassen einer Prioritätenliste von Maßnahmen, die zur besseren Bewältigung der Bedürfnisse führen Unterstützen durch positive Rückmeldungen Feststellen, welche Lernmethoden am besten geeignet sind Aufbereiten verständlicher Informationen Bereitstellen von Informationsmaterial Treffen von Vereinbarungen in Absprache mit dem multiprofessionellen Team und Einhalten der Verträge und Abmachungen Festhalten von Häufigkeit und Zeitpunkt der Lernphasen und Lernaktivitäten entsprechend den Bedürfnissen Motivieren zur aktiven Teilnahme am Lernprozess Achten auf eine ständige Informationsübermittlung (z. B. das Beantworten von Fragen während der Routinepflege, des Verteilens von Mahlzeiten/Medikamenten und weiterer pflegerischer Tätigkeiten)
Montag, 23. März 2009
Wissen, beeinträchtigt
x x x
671
Nutzen der erworbenen Informationen in allen möglichen Bereichen (z. B. situations-, umfeld-, persönlichkeitsbezogen) Auswerten des bisher Gelernten Überprüfen des Lernerfolgs mittels praktischer Demonstration des Gelernten durch den Patienten oder die Bezugspersonen
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x x
Informieren über Selbsthilfegruppen und Beratungsstellen Informieren über zusätzliche Lernhilfen Schaffen einer förderlichen Lernumgebung Informieren der Bezugspersonen über die Notwendigkeit einer gezielten Informationsweitergabe Einsetzen von pädagogischen Konzepten Einsetzen von spielerischen Lernmethoden Loben bei erbrachten Lernleistungen Berücksichtigen von Leistungsgrenzen
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
672
Wissen, Entwicklung der Ressourcen
Pflegediagnose 80223
Wissen, Entwicklung der Ressourcen Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch, eine Familie oder eine Gemeinschaft den Wissensstand und die Möglichkeiten für Informationssammlung, -aufbereitung und Verständnis zu einem bestimmten Thema entwickeln und erweitern möchte, um gesundheitsbezogene Ziele zu erreichen.
Anmerkung der Autoren
Diese Pflegediagnose ist eine Gesundheitsdiagnose und beinhaltet keine möglichen Ursachen, sondern Ressourcen. Nähere Informationen zu Gesundheitsdiagnosen finden sich im einleitenden Abschnitt „Gesundheitsdiagnosen“.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x x x x
Verfügt über intakte Sinneswahrnehmung Verfügt über intakte Kognition Verfügt über intaktes Gedächtnis Kann kommunizieren Übereinstimmung von geäußertem Wissen und Verhalten Beschreibt Erfahrungen, die mit dem Thema zusammenhängen Hat Erfahrung im Umgang mit unterschiedlichen Wissensquellen
Psychische Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Äußert Wunsch nach einem erweiterten Wissen und Verständnis Formuliert konkrete Gesundheitsziele
Montag, 23. März 2009
Wissen, Entwicklung der Ressourcen
673
Soziale Ressourcen x x x x x
Verfügt über Bildung Hat Zugang zu Informationsquellen und Bildungsprogrammen Erhält Unterstützung durch Bezugspersonen Verfügt über Zeit für die Teilnahme an Schulungen Verfügt über finanzielle Mittel, um an kostenpflichtigen Schulungen teilzunehmen
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Nutzt vorhandene Ressourcen, um ein Ausmaß an Wissen und Verständnis zu erlangen, das die eigenständige Erreichung von Gesundheitszielen ermöglicht.
Teilziele zum Bereich Wissen x x
Beschreibt individuell geeignete Maßnahmen/Handlungen (spezifizieren), um das Wissen zu verbessern Nennt vertrauenswürdige Informationsquellen
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Wünscht sich Informationen, um definierte Gesundheitsziele zu erreichen Zeigt und verbalisiert Interesse am Lernen Äußert Bereitschaft, erlangtes Wissen auch praktisch umzusetzen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x
Definiert das eigene Bedürfnis an Information Beteiligt sich an Informationsveranstaltungen und Schulungsangeboten Nimmt aktiv am Lernprozess teil Holt relevante Informationen zur Situation ein Holt kompetente Beratung bei Unklarheiten ein Setzt erworbenes Wissen zur Veränderung der eigenen Lebensweise um
Maßnahmen
I. Ermitteln der vorhandenen Ressourcen Ermitteln... x der angestrebten gesundheitsbezogenen Ziele x der Motivation x des derzeitigen Wissensstandes
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
674
x x x x
Wissen, Entwicklung der Ressourcen
der Lernfähigkeit des Lerntyps (z. B. auditiv, visuell) von möglichen Erschwernisfaktoren, wie psychischen oder physischen Einschränkungen von persönlichen Einflussfaktoren, wie Alter, Geschlecht, soziokulturelle Unterschiede, Lebenserfahrung, Ausbildungsstand
II. Unterstützen des Lernprozesses x x x x x x x x x x x x x x x
Diskutieren der Lernziele aus der Sicht des Betroffenen Beraten über erreichbare Ziele aus pflegerischer Sicht Unterstützen beim Formulieren von kleinen, erreichbaren Teilzielen, die in Summe zu einem größeren Ziel führen Erstellen einer Prioritätenliste Beraten über unterschiedliche Möglichkeiten der Informationsrecherche Beraten über verschiedene Möglichkeiten der Wissensaneignung Gemeinsame Auswahl der am besten geeigneten Lernmethode Informieren über das Beratungs- und Schulungsangebot der Pflege Informieren über weitere vertrauenswürdige Informationsquellen und Schulungsangebote Anpassen von Lernprogrammen an die Möglichkeiten des Betroffenen Überprüfen, ob das Gelernte auch wirklich verstanden wird Achten auf Zeichen der Überforderung Motivieren zur praktischen Umsetzung des Gelernten Anbieten von Nachbesprechungen Informieren über geeignete Fachliteratur
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Loben bei erfolgreich umgesetzten Maßnahmen Aufzeigen bereits erreichter Ziele Hinweisen, dass Rückschläge zu einem normalen Umsetzungsprozess gehören Ermutigen, die Umsetzung der gefassten Ziele beizubehalten Besprechen von auftretenden Sorgen und Befürchtungen
Montag, 23. März 2009
Wissen, Entwicklung der Ressourcen
x x
675
Informieren über Selbsthilfeorganisationen und deren Kontaktadressen Vgl.: PD Wissen, beeinträchtigt
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
652
Wohlbefinden, Entwicklung der Ressourcen
Pflegediagnose 80133
Wohlbefinden, Entwicklung der Ressourcen Domäne: Integrität der Person
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch seine Möglichkeiten für das subjektive allgemeine Wohlbefinden erweitern und verbessern möchte.
Anmerkung der Autoren
Diese Pflegediagnose ist eine Gesundheitsdiagnose und beinhaltet keine möglichen Ursachen, sondern Ressourcen. Nähere Informationen zu Gesundheitsdiagnosen finden sich im einleitenden Abschnitt „Gesundheitsdiagnosen“.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Ist frei von Schmerz Kann alltäglichen Bedürfnissen nachkommen
Psychische Ressourcen x x x x
Äußert Wunsch nach einer anhaltenden Verbesserung des subjektiven Wohlbefindens Sieht Sinn im Leben Fühlt sich sicher Fühlt sich angenommen und geliebt
Soziale Ressourcen x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Erhält Anerkennung und Respekt durch soziales Umfeld Hat regelmäßigen Kontakt zu den Familienmitgliedern Erhält regelmäßig Besuch von Freunden und Bekannten
Montag, 23. März 2009
Wohlbefinden, Entwicklung der Ressourcen
653
Patientenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Verfügt über die Kompetenz, das subjektive Wohlbefinden auf gesunde Weise zu erhalten und zu verbessern.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Beschreibt die Dimensionen des eigenen Wohlbefindens auf der körperlichen, psychischen, sozialen und spirituellen Ebene Beschreibt die Auswirkungen von gesundheitsförderlichen und gesundheitsschädigenden Strategien, um Wohlbefinden herzustellen (spezifizieren: z. B. körperliche Aktivität und Alkoholgenuss) Beschreibt individuell vorhandene Entwicklungspotenziale
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x x x
Äußert Bereitschaft, eine den Entwicklungspotenzialen entsprechende Beratung in Anspruch zu nehmen Äußert Interesse, sich selbst besser kennen zu lernen Äußert Bereitschaft, bestehende Verhaltensmuster zu hinterfragen Formuliert persönliche Ziele für das subjektive Wohlbefinden Kennt und wendet Entspannungstechniken an Spricht aus, ein verbessertes Wohlbefinden in bestimmten Bereichen (spezifizieren) erreicht zu haben
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x
Diskutiert mit Bezugspersonen Möglichkeiten, die selbstgesetzten Ziele zu erreichen Nimmt professionelle Beratungen in Anspruch Begründet persönliche Entscheidungen hinsichtlich des subjektiven Wohlbefindens Berichtet über einen anhaltenden und/oder verbesserten Zustand des subjektiven Wohlbefindens
Maßnahmen
I. Ermitteln von bestehenden Ressourcen Ermitteln … x der bestehenden Lebensgewohnheiten bei Alltagspflichten und Freizeitgestaltung x der subjektiven Einstellung zum subjektiven Wohlbefinden x der Einschätzung der aktuellen Situation durch den Betroffenen x des Umgangs mit Stress und Belastungen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
654
x x x x x
Wohlbefinden, Entwicklung der Ressourcen
der individuellen Interessen des Betroffenen der Qualität bestehender Sozialkontakte von bestehenden Beschwerden (z. B. Schmerzen, Unwohlsein, Anspannung) von beeinflussenden Faktoren (z. B. medikamentöse Therapie) des Wissensstandes über gesundheitsförderliche und -schädigende Strategien, um Wohlbefinden herzustellen
II. Unterstützen bei der Nutzung und Entwicklung von Ressourcen x x x x x x x x x x
Diskutieren über Situationen des Wohlbefindens und Situationen des Unwohlseins Unterstützen beim Erkennen von ausschlaggebenden Faktoren Diskutieren über mögliche Verbesserungspotenziale aus der Sicht des Betroffenen Beraten über erreichbare Ziele aus pflegerischer Sicht Unterstützen beim Formulieren von kleinen, erreichbaren Teilzielen, die in Summe zu einem größeren Ziel führen Beraten über Möglichkeiten zur Förderung von Wohlbefinden aus dem pflegerischen Bereich (z. B. Entspannungstechniken, Maßnahmen zur Förderung von Sozialkontakten) Unterstützen, Informationen über weitere Beratungsmöglichkeiten einzuholen Unterstützen bei der Anpassung der Lebensgewohnheiten (z. B. Trainingsplan) Anregen, Unterstützung aus dem sozialen Umfeld einzubeziehen (z. B. gemeinsame Aktivitäten) Informieren des Behandlungsteams über die geplanten Aktivitäten des Betroffenen
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Loben der erfolgreich umgesetzten Maßnahmen Aufzeigen bereits erreichter Ziele Hinweisen, dass Rückschläge zu einem normalen Umsetzungsprozess gehören Ermutigen, die Umsetzung der gefassten Ziele beizubehalten
Montag, 23. März 2009
Wohlbefinden, Entwicklung der Ressourcen
x x x
655
Besprechen von bereits eingeleiteten Veränderungsprozessen Besprechen von auftretenden Sorgen und Befürchtungen Informieren über Wellnessangeboten
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Coping der Familie, beeinträchtigt
793
Pflegediagnose 90032
Coping der Familie, beeinträchtigt Domäne: Soziales Umfeld
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Familiensystem die wirksame, angemessene und stabile Unterstützung eines hilfebedürftigen Mitglieds nicht sicherstellen kann.
Anmerkung der Autoren
Der Begriff „Familie“ wird hier als „Unterstützungssystem“ verstanden und kann auf alle wichtigen Bezugspersonen eines Menschen angewendet werden, mit denen er oder sie im Alltag lebt. Den vielfältigen Lebensumständen von Menschen entsprechend können dies z. B. auch Lebensgemeinschaften, Wohngemeinschaften oder Nachbarn sein.
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Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Geringes Verantwortungsbewusstsein des Familienmitglieds/der Bezugsperson Verneinung (Verleugnung) der schwierigen Aufgabe Beeinträchtigter oder fehlender Zusammenhalt der Familie Beeinträchtigte Anpassungsfähigkeit an veränderte Bedingungen (z. B. Rollenveränderungen) Beeinträchtigte Kraft/Energie zur Bewältigung der täglichen Aktivitäten Persönliche Krise eines Familienmitglieds (z. B. Scheidung, Kündigung) Beeinträchtigte Gesundheit mehrerer Familienmitglieder Mangelnde Offenheit und Ehrlichkeit in der Kommunikation Mangelnder Respekt der Familienmitglieder untereinander Beeinträchtigte Motivation zur Unterstützung des hilfebedürftigen Familienmitglieds (z. B. biografiebedingte Konflikte) Intoleranz Mangelnde Compliance des zu Pflegenden Geringe Zeitressourcen Beeinträchtigte organisatorische Fähigkeiten
Montag, 23. März 2009
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Coping der Familie, beeinträchtigt
Mangelnde finanzielle Ressourcen Mangelndes Wissen um Unterstützungsmöglichkeiten (z. B. mobile Dienste, finanzielle Unterstützungen) Geringe oder fehlende Unterstützung aus dem weiteren Familienkreis und/oder Freundeskreis
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht der Familie x
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Aussagen über zu wenig Fürsorge/Geduld/Aufmerksamkeit seitens des Familienmitglieds/der Bezugsperson Aussagen über wenig Vertrauen gegenüber dem Familienmitglied/ der Bezugsperson Aussagen über geringen Zeitaufwand des Familienmitglieds in der Pflege des Angehörigen Aussagen über allgemeine Unzufriedenheit betreffend die Betreuung durch das Familienmitglied Aussagen, es nicht zu schaffen/mit der Rolle überfordert zu sein Ausdruck von Frustration (z. B. weil die zu pflegende Person die Pflege zu wenig unterstützt) Aussagen über Erschöpfung/Niedergeschlagenheit Aussagen über Rollenkonflikte (z. B. Berufsausübung und Pflege lassen sich nicht vereinen) Aussagen über Verständigungsschwierigkeiten Sozialer Rückzug des Familienmitglieds/der Bezugsperson
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x
Ungenügende Versorgung der hilfebedürftigen Person bis hin zur Verwahrlosung Aggressives Verhalten gegenüber der hilfebedürftigen Person (z. B. verbal, psychisch oder in Form von Misshandlung oder Vernachlässigung) Unklare Zuständigkeiten zwischen den Familienmitgliedern Anwendung unangemessener freiheitsbeschränkender Maßnahmen (z. B. Einsperren, Festbinden) Unzureichend entlastendes Unterstützungssystem (z. B. Familie, Nachbarn, Freunde)
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Coping der Familie, beeinträchtigt
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Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x
Hat die nötige körperliche Kraft Arbeitet nach ergonomischen Prinzipien (z. B. Kinästhetik) Verfügt über organisatorische Fähigkeiten Integriert professionelle Leistungen in das Unterstützungsarrangement (z. B. mobile Dienste, Tageszentren, Beratung)
Psychische Ressourcen x x x
Äußert, sich an der Pflege beteiligen zu wollen Nennt Unterstützungsmöglichkeiten Spricht aus, Sinn in der Unterstützung des hilfebedürftigen Familienmitglieds zu sehen
Soziale Ressourcen x x
Für schwere Hebeaktivitäten steht ein Nachbar zur Verfügung Hat Freunde, die regelmäßig auf Besuch kommen
Familienbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Ziel Die Familie sorgt für wirksame, angemessene und stabile Unterstützung des hilfebedürftigen Mitglieds, unter Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x
Die Familienmitglieder nennen Informationsquellen, die bei der Einschätzung der Situation hilfreich sind (spezifizieren: z. B. Ärzte, Pflege, Ämter) Die Familienmitglieder beschreiben Strategien, wie angemessene Maßnahmen erarbeitet werden können Die Familienmitglieder beschreiben, welche Ressourcen für die Problembewältigung verfügbar sind Die Familienmitglieder nennen relevante Kontaktmöglichkeiten für die Informationsbeschaffung und Beratung (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Die Familienmitglieder äußern, sich an der Pflege aktiv zu beteiligen Die Familienmitglieder treffen gemeinsame Zielvereinbarungen Die Familienmitglieder äußern Bereitschaft, professionelle Hilfsdienste in Anspruch zu nehmen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x
Praxis der Pflegediagnosen
Die Familienmitglieder holen relevante Informationen zur Situation ein
Montag, 23. März 2009
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Coping der Familie, beeinträchtigt
Die Familienmitglieder holen kompetente Beratung bei Unklarheiten ein Die Familienmitglieder verändern Verhaltensmuster entsprechend der gemeinsam getroffenen Vereinbarungen (spezifizieren) Die Familienmitglieder äußern verbesserte Zufriedenheit mit den eigenen Bewältigungsformen Die Familienmitglieder äußern Gefühle der Sicherheit und des Selbstvertrauens hinsichtlich zukünftig auftretender Probleme Die Familienmitglieder unterstützen das hilfebedürftige Familienmitglied bei den Betreuungs- und Pflegehandlungen (spezifizieren) Die Familienmitglieder unterstützen die Hauptpflegeperson bei den Betreuungs- und Pflegehandlungen (spezifizieren) Die Familienmitglieder führen bestimmte Pflegehandlungen selbst durch (spezifizieren)
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen begünstigenden Faktoren Ermitteln … x der Ressourcen x möglicher Faktoren, die einen Unterstützungsmangel provoziert haben x wie sich die Art, die Intensität und die Dauer der Erkrankung/der Behinderung auf die Qualität und Quantität der Unterstützung auswirken können x der Zugänglichkeit von Informationen für Familienmitglieder/für Bezugspersonen und ob sie verstanden wurden x des Informationsstandes zu vorhandenen Unterstützungsangeboten (z. B. mobile Dienste, finanzielle Unterstützungsleistungen, Selbsthilfegruppen, Beratung, Tageszentren) x der Wahrnehmungen der einzelnen Familienmitglieder zur aktuellen Situation x der Angemessenheit von bestehenden Rollendefinitionen und Handlungserwartungen in Bezug auf die aktuelle Situation
II. Unterstützung der Familienmitglieder, die Situation zu bewältigen x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ermutigen, offen und ehrlich miteinander umzugehen, die Gefühle klar auszudrücken, anstehende Probleme zu verbalisieren Achten auf verbale Äußerungen, nonverbale Zeichen und die darauf folgenden Reaktionen Unterstützen der Familie, bestimmte Verhaltensweisen des hilfebedürftigen Familienmitglieds zu verstehen und zu akzeptieren
Montag, 23. März 2009
Coping der Familie, beeinträchtigt
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Informieren über die kontraproduktive Wirkung von gegenseitigen Vorwürfen und Schuldzuweisungen Einbringen von weiterführenden Fallbeispielen anderer Familien in ähnlicher Situation Unterstützen beim Erstellen von konkreten Vereinbarungen Informieren über verfügbare Unterstützungsangebote (z. B. mobile Dienste, finanzielle Unterstützungsleistungen, Selbsthilfegruppen, Beratung, Tageszentren) Ermutigen zu gegenseitiger Unterstützung und zur Entwicklung von Problemlösungsstrategien Anleiten zur Durchführung angemessener Unterstützungstechniken (z. B. richtiges Heben)
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x
Bereitstellen von Informationsmaterial und Kontaktadressen die Erkrankung/Behinderung betreffend Einbeziehen der an der Pflege beteiligten Personen in die Planung, Durchführung und Evaluierung der Pflege Zeigen von Methoden, die Selbstpflegekompetenz des hilfebedürftigen Mitglieds zu erhöhen Vgl.: PD Furcht PD Angst PD Trauern, komplizierter Verlauf PD Rolle als Pflegende/r, Belastung PD Coping der Familie, Entwicklung der Ressourcen PD Coping der Familie, behinderndes Verhalten PD Coping des Betroffenen, defensiv
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
802
Coping der Familie, behinderndes Verhalten
Pflegediagnose 90042
Coping der Familie, behinderndes Verhalten Domäne: Soziales Umfeld
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Familiensystem die wirksame, angemessene und stabile Unterstützung eines hilfebedürftigen Mitglieds aufgrund von schwierigen familiären Vorgängen (z. B. Streit, Uneinigkeit) nicht sicherstellen kann.
Anmerkung der Autoren
Der Begriff „Familie“ wird hier als „Unterstützungssystem“ verstanden und kann auf alle wichtigen Bezugspersonen eines Menschen angewendet werden, mit denen er oder sie im Alltag lebt. Den vielfältigen Lebensumständen von Menschen entsprechend können dies z. B. auch Lebensgemeinschaften, Wohngemeinschaften oder Nachbarn sein.
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Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Veränderte Rollen der Familienmitglieder Persönliche Krise eines Familienmitglieds (z. B. Scheidung, Kündigung) Entwicklungsbedingte Krise und/oder Veränderung (z. B. Verlust oder Hinzukommen eines Familienmitglieds, hohe emotionale Belastung durch die Betreuung/Pflege eines Familienmitglieds) Situationsbedingte Krise und/oder Veränderung (z. B. wirtschaftliche/soziale Krise) Veränderungen des finanziellen Status der Familie Mangelnde Gesundheit des Familienmitglieds Biografiebedingte Beziehungsprobleme (z. B. SchwiegertochterSchwiegermutter-Konflikt, Familienmitglied gibt an, durch die Erziehungsverantwortlichen vernachlässigt worden zu sein) Geringes Verantwortungsbewusstsein des Familienmitglieds/der Bezugsperson Verneinung (Verleugnung) der schwierigen Aufgabe Unkonstruktive Konfliktaustragung Ineffektive Kommunikation
Montag, 23. März 2009
Coping der Familie, behinderndes Verhalten
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803
Intoleranz Erbschaftsstreitigkeiten Machtwechsel in der Familie Beeinträchtigtes Vertrauen in die Familie und/oder in einzelne Mitglieder Mangelnde Compliance des zu Pflegenden Mangelnde Zeitressourcen Beeinträchtigte organisatorische Fähigkeiten Geringes Adaptionsvermögen Mangelnde finanzielle Ressourcen Willkürlicher Widerstand der Bezugspersonen/Familienmitglieder gegenüber der Therapie Bezugspersonen/Familienmitglieder, die an chronisch unterdrückten Gefühlen von Schuld, Angst, Feindseligkeit, Verzweiflung etc. leiden
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten x x x x x x
Aussagen über zu wenig Fürsorge/Geduld/Aufmerksamkeit seitens des Familienmitglieds/der Bezugsperson Aussagen über wenig Vertrauen gegenüber dem Familienmitglied/ der Bezugsperson Aussagen über geringen Zeitaufwand des Familienmitglieds in der Pflege des Angehörigen Aussagen über wenig Rücksichtnahme auf die Bedürfnisse des Patienten durch die Familienmitglieder Aussagen über allgemeine Unzufriedenheit betreffend die Betreuung durch das Familienmitglied Aussagen über Unzufriedenheit mit der Einsatzbereitschaft der Familienmitglieder/Bezugspersonen
aus der Sicht der Pflegeperson (Familienmitglied/Bezugsperson) x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ungenügende Versorgung der hilfebedürftigen Person Vernachlässigung der Pflege des Patienten Vernachlässigung der Behandlung der Krankheit des Patienten Beeinträchtigung des Familiensystems, die physischen/emotionalen/geistigen Bedürfnisse der Mitglieder zu erfüllen Beeinträchtigte Fähigkeit der Familie, die Bedürfnisse der Familienmitglieder nach Sicherheit, Geborgenheit, Zuwendung und Unterstützung zu erfüllen Beeinträchtigte Effektivität der Kommunikation Vernachlässigung der Beziehungen unter den Familienmitgliedern
Montag, 23. März 2009
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Coping der Familie, behinderndes Verhalten
Beeinträchtigungen von Familienmitgliedern, das Leben für sich selbst bedeutungsvoll zu gestalten/strukturieren Entscheidungen und Handlungen, die für das ökonomische oder soziale Wohlbefinden der Familie/von einzelnen Mitgliedern nachteilig sind Anhaltende Überfürsorge Hemmung der Entwicklung von Selbstständigkeit des Patienten durch Familienmitglieder (z. B. durch anhaltende Überfürsorge) Aufgeben von Familienmitgliedern Familienmitglieder führen die Alltagsroutine ohne Rücksicht auf die Bedürfnisse des Patienten weiter Verhalten von Familienmitgliedern wirkt feindselig und/oder aggressiv Intolerantes, ablehnendes Verhalten (Im-Stich-Lassen) gegenüber dem Patienten Zeichen von Niedergeschlagen, Erregung, Angst bei den Familienmitgliedern Übernehmen von Symptomen der Erkrankung des Patienten Zeichen der Ablehnung Psychosomatische Symptome, Somatisieren von Familienmitgliedern Äußerungen einer verzerrten Realitätsinterpretation angesichts des Gesundheitsproblems des Patienten: Dies beinhaltet die extreme Verweigerung, die Existenz oder den Ernst der Erkrankung zur Kenntnis zu nehmen (z. B. Leugnen des Schweregrades der Erkrankung) Familienmitglieder verlassen den Patienten Entwicklung von Hilflosigkeit, passiver Abhängigkeit beim Patienten Familienmitglieder lassen eigene Bedürfnisse außer Acht
Ressourcen
Die Ressourcen einer Familie können funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Hat die nötige körperliche Kraft Arbeitet nach ergonomischen Prinzipien (z. B. Kinästhetik) Integriert professionelle Leistungen in das Unterstützungsarrangement (z. B. mobile Dienste, Tageszentren, Beratung) Verfügt über organisatorische Fähigkeiten
Montag, 23. März 2009
Coping der Familie, behinderndes Verhalten
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Psychische Ressourcen x x x x x
Äußert, sich an der Pflege zu beteiligen Kennt Unterstützungsmöglichkeiten Sieht Sinn in der Problembearbeitung Arbeitet an einer gut funktionierenden Familienstruktur Bemüht sich bei Streitfragen um Schlichtung
Soziale Ressourcen x x
Für schwere Hebeaktivitäten steht ein Nachbar zur Verfügung Hat Freunde, die regelmäßig auf Besuch kommen
Familienbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Die Familie sorgt trotz der schwierigen familiären Vorgänge für wirksame, angemessene und stabile Unterstützung des hilfebedürftigen Mitglieds.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x x
Die Familienmitglieder nennen Informationsquellen, die bei der Einschätzung der Situation hilfreich sind (spezifizieren: z. B. Ärzte, Pflege, Ämter) Die Familienmitglieder beschreiben Strategien, wie angemessene Maßnahmen erarbeitet werden können Die Familienmitglieder beschreiben, welche Ressourcen für die Problembewältigung verfügbar sind Die Familienmitglieder nennen relevante Kontaktmöglichkeiten für die Informationsbeschaffung und Beratung (spezifizieren) Die Familienmitglieder sprechen über die Notwendigkeit und die Bedeutung der Pflege zu Hause
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x
Die Familienmitglieder äußern die Einsicht, dass die Pflege des hilfebedürftigen Mitglieds kein Instrument zur Austragung von familiären Konflikten ist Die Familienmitglieder äußern Bereitschaft, eine Beratung in Anspruch zu nehmen Die Familienmitglieder äußern, sich trotz der schwierigen Familiensituation an der Pflege aktiv zu beteiligen Die Familienmitglieder äußern, professionelle Hilfsdienste in Anspruch zu nehmen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x
Praxis der Pflegediagnosen
Die Familienmitglieder holen relevante Informationen zur Situation ein
Montag, 23. März 2009
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Coping der Familie, behinderndes Verhalten
Die Familienmitglieder holen kompetente Beratung bei Unklarheiten ein Die Familienmitglieder treffen gemeinsame Vereinbarungen (spezifizieren) Die Familienmitglieder planen angemessene und zielgerichtete Vorgehensweisen zur Problembewältigung Die Familienmitglieder setzen der Planung entsprechende Handlungen Die Familienmitglieder äußern verbesserte Zufriedenheit mit den eigenen Bewältigungsformen Die Familienmitglieder äußern Gefühle der Sicherheit und des Selbstvertrauens hinsichtlich zukünftig auftretender Probleme Die Familienmitglieder unterstützen das Familienmitglied/die Bezugsperson bei den Pflegehandlungen entsprechend der familiären Vereinbarungen (spezifizieren) Die Familienmitglieder führen bestimmte Pflegehandlungen selbst durch (spezifizieren) Die Familienmitglieder sprechen über Gefühle offen und ehrlich Die Familienmitglieder organisieren mindestens einmal täglich einen Besuch des zu Pflegenden in dessen Wohnung
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren Ermitteln … x der Ressourcen x der Verhaltensweisen/Interaktionsmuster der Familie vor der Erkrankung x der gegenwärtigen Verhaltensweisen der Familienmitglieder (z. B. Rückzug – kein Besuch, kurze Besuche und/oder Nichtbeachten des Patienten während des Besuches, Wut und Feindseligkeit gegenüber dem Patienten und anderen, Körperkontakt unter den Familienmitgliedern, Ausdruck von Schuldgefühlen) x anderer Faktoren, die für die Familie belastend sein könnten (z. B. finanzielle Sorgen, fehlende Unterstützung durch das soziale Netz) x der Wahrnehmungen der einzelnen Familienmitglieder zur aktuellen Situation x der Bereitschaft der Familienmitglieder, sich an der Pflege des Patienten zu beteiligen x der Angemessenheit von bestehenden Rollendefinitionen und Handlungserwartungen in Bezug auf die aktuelle Situation
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Coping der Familie, behinderndes Verhalten
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II. Unterstützen der Familie bei der Bewältigung der gegenwärtigen Situation x x x x x x x x x x x x x x x x
Einbeziehen der Bezugsperson(en) in die Planung der Pflege Führen regelmäßiger Gespräche mit den Bezugsperson(en) Erkennen und Akzeptieren der Situation, in der sich die Familie befindet Achten auf mangelnde Fürsorge oder übertriebene Fürsorge Zulassen freier Gefühlsäußerungen, einschließlich Frustration, Wut, Feindseligkeit und Hoffnungslosigkeit Weiterleiten genauer Informationen an die Bezugspersonen/Familienmitglieder Motivieren, die Betreuung und Pflege des Patienten von den familiären Problemen unabhängig zu betrachten Unterstützen der Familienmitglieder, eine helfende Beziehung zum Patienten aufzubauen Einbringen von weiterführenden Fallbeispielen anderer Familien in ähnlicher Situation Informieren über bestehende psychosoziale Unterstützungsangebote (z. B. Beratungsstellen, Hotlines) Ermutigen, professionelle psychosoziale Hilfe in Anspruch zu nehmen Erklären und Erläutern der notwendigen Pflegemaßnahmen Schulen von Bezugspersonen/Familienmitgliedern in der Anwendung von diversen Geräten bezogen auf die Pflege Informieren über Fachpersonen, die bei technischen Problemen helfen können Schulen der Bezugsperson(en) in den nötigen pflegerischen Fertigkeiten Anbieten von Unterstützung bei offenen Fragen
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x
Praxis der Pflegediagnosen
Unterstützen der Familienmitglieder, fördernde/hemmende Bewältigungsstrategien zu erkennen Achten auf positive Formulierungen
Montag, 23. März 2009
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Coping der Familie, behinderndes Verhalten
Respektieren des Bedürfnisses der Familienmitglieder, sich zurückzuziehen, und Vermitteln dieser Tatsachen auf verständnisvolle Weise Ermutigen der Familie, die Ziele in kleinen Schritten zu erreichen Motivieren der Familie, stationär aufgenommenen Patienten vertraute Gegenstände mitzubringen (z. B. Fotos, Familienbilder) Informieren über geeignete soziale Einrichtungen Vgl.: PD Furcht PD Angst PD Rolle als Pflegende, Belastung PD Coping der Familie, beeinträchtigt PD Coping der Familie, Entwicklung der Ressourcen PD Coping des Betroffenen, defensiv
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
798
Coping der Familie, Entwicklung der Ressourcen
Pflegediagnose 90033
Coping der Familie, Entwicklung der Ressourcen Coping der Familie, Entwicklung der Ressourcen
Domäne: Soziales Umfeld
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Familiensystem die Möglichkeiten für eine wirksame, angemessene und stabile Unterstützung eines hilfebedürftigen Mitglieds unter der Berücksichtigung eigener Bedürfnisse stärken und entwickeln will.
Anmerkung der Autoren
Diese Pflegediagnose ist eine Gesundheitsdiagnose und beinhaltet keine möglichen Ursachen, sondern Ressourcen. Nähere Informationen zu Gesundheitsdiagnosen finden sich im einleitenden Abschnitt „Gesundheitsdiagnosen“. Der Begriff „Familie“ wird hier als „Unterstützungssystem“ verstanden und kann auf alle wichtigen Bezugspersonen eines Menschen angewendet werden, mit denen er oder sie im Alltag lebt. Den vielfältigen Lebensumständen von Menschen entsprechend können dies z. B. auch Lebensgemeinschaften, Wohngemeinschaften oder Nachbarn sein.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Patienten können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Funktionelle Ressourcen x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Respektvoller Umgang der Familienmitglieder untereinander ist vorhanden Grenzen der einzelnen Familienmitglieder als Einzelperson werden respektiert Verfügt über funktionierenden Zusammenhalt der Familie Verfügt über Familienkultur, in der Gefühle oder Ängste offen angesprochen werden können
Montag, 23. März 2009
Coping der Familie, Entwicklung der Ressourcen
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Bespricht wichtige Entscheidungen in einem „Familienrat“ Familiäre Kommunikationsmuster werden als adäquat empfunden Verfügt über Anpassungsfähigkeit an veränderte Bedingungen (z. B. Rollenveränderungen) Integriert professionelle Leistungen in das Unterstützungsarrangement (z. B. mobile Dienste, Tageszentren, Beratung) Verfügt über ausreichend Kraft/Energie zur Bewältigung der täglichen Aktivitäten Angemessene und wirksame Unterstützung des hilfebedürftigen Familienmitglieds ist in den Alltag integriert
Psychische Ressourcen x x x x
Geäußerter Wunsch, Entwicklungspotenziale zu nutzen Ist motiviert, das hilfebedürftige Familienmitglied zu unterstützen Zeigt Kompromissbereitschaft Verfügt über Wissen über Unterstützungsmöglichkeiten (z. B. mobile Dienste, finanzielle Unterstützungen)
Soziale Ressourcen x x
Hat ausreichende zeitliche Ressourcen Erhält Unterstützung aus dem weiteren Familienkreis und/oder Freundeskreis
Familienbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Ziel Die Familie erweitert ihre Möglichkeiten, das hilfebedürftige Mitglied unter Berücksichtigung eigener Bedürfnisse wirksam, angemessen und stabil zu unterstützen.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Die Familienmitglieder beschreiben die gemeinsam angestrebten Entwicklungsziele (spezifizieren) Die Familienmitglieder nennen ihre persönlichen Ressourcen, die sie zur Weiterentwicklung des Familienprozesses einsetzen können (spezifizieren) Die Familienmitglieder beschreiben gemeinsame und widersprechende Interessen
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Die Familienmitglieder treffen gemeinsame Zielvereinbarungen Die Familienmitglieder äußern die Bereitschaft, ihr Verhalten auf die erkannten Verbesserungspotenziale abzustimmen (spezifizieren) Die Familie nimmt eine Familienberatung in Anspruch
Montag, 23. März 2009
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Coping der Familie, Entwicklung der Ressourcen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x
Die Familienmitglieder verändern Verhaltensmuster entsprechend der gemeinsam getroffenen Vereinbarungen (spezifizieren) Die Familienmitglieder äußern Zufriedenheit mit den erzielten Veränderungen Die Familienmitglieder äußern, die Unterstützung des hilfebedürftigen Mitglieds als sinnvoll zu erleben
Maßnahmen
I. Ermitteln der Ressourcen Ermitteln ... x von Gesundheitszustand und Unterstützungsbedarf des hilfebedürftigen Familienmitglieds x des Ausmaßes bestehender Unterstützungsleistungen der Familie x von Bedürfnissen, Erwartungen und Sichtweisen des hilfebedürftigen Familienmitglieds x von Bedürfnissen, Erwartungen und Sichtweisen der anderen Familienmitglieder x der Beziehungsmuster innerhalb der Familie x der aktuellen Funktionen der Familienmitglieder im Familiensystem x der Angemessenheit von bestehenden Rollendefinitionen und Handlungserwartungen in Bezug auf die aktuelle Situation x des Informationsstandes zu vorhandenen Unterstützungsangeboten (z. B. mobile Dienste, finanzielle Unterstützungsleistungen, Selbsthilfegruppen, Beratung, Tageszentren)
II. Fördern der Entwicklungsmöglichkeit der Familie x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Einnehmen einer möglichst unparteiischen Haltung Berücksichtigen der Perspektiven aller Familienmitglieder Berücksichtigen von verbaler und nonverbaler Kommunikation Ermutigen der Familienmitglieder, offen und ehrlich miteinander umzugehen, Gefühle klar auszudrücken, anstehende Probleme zu verbalisieren Unterstützen der Familienmitglieder, das eigene Verhalten zu reflektieren Unterstützen der Familienmitglieder, einander mit Empathie zu begegnen Unterstützen der Familienmitglieder, zu erkennen, wer welche Bedürfnisse hat und welche Erwartungen hegt Unterstützen der Familienmitglieder, auch nicht vereinbarte Interessen gelten zu lassen Ermutigen zur Entwicklung von Zukunftsvisionen
Montag, 23. März 2009
Coping der Familie, Entwicklung der Ressourcen
x x x
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Einbringen von weiterführenden Fallbeispielen anderer Familien in ähnlicher Situation Unterstützen beim Erstellen von konkreten Vereinbarungen Informieren über verfügbare Unterstützungsangebote (z. B. mobile Dienste, finanzielle Unterstützungsleistungen, Selbsthilfegruppen, Beratung, Tageszentren)
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x x x x x
Zuhören bei Erzählungen über die aktuelle Situation Anerkennen der Leistungen und Problemlösungskompetenz der Familienmitglieder Unterstützen der Familie bei der Inanspruchnahme von Unterstützungsleistungen (z. B. Ausfüllen von Antragsformularen, Herstellen von Kontakt zu Einrichtungen) Anleiten der Familienmitglieder, wie die Selbstpflegekompetenz der hilfebedürftigen Person gestärkt werden kann Informieren über Entspannungstechniken Empfehlen von geeigneter Literatur Loben bei erfolgreich umgesetzten Maßnahmen Aufzeigen bereits erreichter Ziele Hinweisen, dass Rückschläge zu einem normalen Umsetzungsprozess gehören Ermutigen, die Umsetzung der gefassten Ziele beizubehalten Besprechen von auftretenden Sorgen und Befürchtungen
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Familienprozess, Entwicklung der Ressourcen
789
Pflegediagnose 90023
Familienprozess, Entwicklung der Ressourcen Domäne: Soziales Umfeld
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem ein Familiensystem die Möglichkeiten für intakte Familienfunktionen stärken und erweitern möchte.
Anmerkung der Autoren
Diese Pflegediagnose ist eine Gesundheitsdiagnose und beinhaltet keine möglichen Ursachen, sondern Ressourcen. Nähere Informationen zu Gesundheitsdiagnosen finden sich im einleitenden Abschnitt „Gesundheitsdiagnosen“. Der Begriff „Familie“ wird hier als „Unterstützungssystem“ verstanden und kann auf alle wichtigen Bezugspersonen eines Menschen angewendet werden, mit denen er oder sie im Alltag lebt. Den vielfältigen Lebensumständen von Menschen entsprechend können dies z. B. auch Lebensgemeinschaften, Wohngemeinschaften oder Nachbarn sein.
Ressourcen
Die Ressourcen einer Familie können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Funktionelle Ressourcen x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Familiäre Aufgabenverteilung entspricht den physischen, sozialen und psychologischen Bedürfnissen der Familienmitglieder Respekt der Familienmitglieder untereinander ist vorhanden Familiäre Kommunikationsmuster werden als adäquat empfunden Bespricht wichtige Entscheidungen in einem „Familienrat“ Berücksichtigt besondere Bedürfnisse einzelner Mitglieder bei Entscheidungen (z. B. erkrankter Mitglieder) Durchgeführte Aktivitäten unterstützen Sicherheit und Wachstum/ Entwicklung von Familienmitgliedern
Montag, 23. März 2009
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Familienprozess, Entwicklung der Ressourcen
Verwandtschaftliche Beziehungen sind grundsätzlich positiv gemeinschaftlich ausgerichtet, familiäre Aufgaben werden wahrgenommen Familiäre Rollen sind flexibel und dem Entwicklungsstand angepasst Die Familie passt sich Veränderungen an Grenzen der einzelnen Familienmitglieder als Einzelperson werden respektiert Kraft/Energie zur Bewältigung der täglichen Aktivitäten sind ausreichend Funktionierende Balance zwischen Autonomie und Zusammenhalt
Psychische Ressourcen x x x x
Geäußerter Wunsch, Entwicklungspotenziale zu nutzen Familienmitglieder sprechen über Sorgen, Befürchtungen und Ängste Familienmitglieder suchen aktiv nach Entwicklungsmöglichkeiten Familienmitglieder kennen Unterstützungseinrichtungen und Selbsthilfeorganisationen
Soziale Ressourcen x x
Erhält Unterstützung aus dem sozialen Umfeld (z. B. Verwandtschaft, Freunde) Verfügt über finanzielle Ressourcen, die für Veränderungen eingesetzt werden können
Familienbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Die Familie erweitert zielorientiert ihre Möglichkeiten, die Familienfunktionen für ihre Mitglieder zufriedenstellend zu erfüllen.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x
Die Familienmitglieder beschreiben die gemeinsam angestrebten Entwicklungsziele (spezifizieren) Die Familienmitglieder nennen ihre persönlichen Ressourcen, die sie zur Weiterentwicklung des Familienprozesses einsetzen können (spezifizieren) Die Familienmitglieder beschreiben gemeinsame und widersprechende Interessen
Teilziele zum Bereich Motivation x
Praxis der Pflegediagnosen
Die Familienmitglieder treffen gemeinsame Zielvereinbarungen
Montag, 23. März 2009
Familienprozess, Entwicklung der Ressourcen
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Die Familienmitglieder äußern die Bereitschaft, ihr Verhalten auf die erkannten Verbesserungspotenziale abzustimmen (spezifizieren) Die Familie nimmt eine Familienberatung in Anspruch
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x
Die Familienmitglieder diskutieren den Stand des Entwicklungsprozesses in geregelten Zeitabständen (spezifizieren) Die Familienmitglieder verändern Verhaltensmuster entsprechend der gemeinsam getroffenen Vereinbarungen (spezifizieren) Die Familienmitglieder äußern Zufriedenheit mit den erzielten Veränderungen
Maßnahmen
I. Ermitteln der Ressourcen Ermitteln … x der gegenwärtigen familiären Situation (z. B. besondere Ereignisse wie Hochzeiten, Trennungen, Geburten, Todesfälle) x der Positionen der einzelnen Familienmitglieder im familiären Kontext x des Ausmaßes von Zusammenhalt zwischen den einzelnen Familienmitgliedern x von aktuell angewendeten Problemlösungsstrategien x von Hinweisen auf Überforderung des Familiensystems bzw. einzelner Mitglieder
II. Unterstützen der Familienmitglieder bei der Entwicklung der Familienprozesse x x x x x x
Einnehmen einer verständnisvollen Grundhaltung gegenüber den Familienmitgliedern Kommunizieren auf einer sachlichen Ebene, auch wenn es um Reaktionen auf emotionale Regungen geht Aufzeigen der Perspektive weniger dominanter Familienmitglieder gegenüber dominanten Familienmitgliedern Beachten von soziokulturellen oder religiösen Faktoren Ansprechen von möglichen Konflikten Unterstützen des Diskussionsprozesses zu gemeinsamen Problemlösungsstrategien
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele
Montag, 23. März 2009
792
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Familienprozess, Entwicklung der Ressourcen
Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x x x x
Loben von erfolgreich umgesetzten Maßnahmen Aufzeigen bereits erreichter Ziele Hinweisen, dass Rückschläge zu einem normalen Umsetzungsprozess gehören Ermutigen, die Umsetzung der gefassten Ziele beizubehalten Besprechen von auftretenden Sorgen und Befürchtungen Informieren über Unterstützungssysteme außerhalb der Familie Betonen der Notwendigkeit eines ehrlichen Umgangs miteinander Ermutigen zu regelmäßigen Kontakten unter den Familienmitgliedern Organisieren von Adressen von Hilfsorganisationen und -einrichtungen Vgl.: PD Familienprozess, verändert PD Rolle als Pflegende/r, Belastung PD Rolle als Pflegende/r, Belastung, Risiko
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Familienprozess, verändert
783
Pflegediagnose 90022
Familienprozess, verändert Domäne: Soziales Umfeld
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem in einer Familie Veränderungen in den Beziehungen ihrer Mitglieder und/oder Veränderungen in der Fähigkeit, Probleme zu bearbeiten, eintreten und dadurch wesentliche Funktionen des Familiensystems beeinträchtigt werden.
Anmerkung der Autoren
Der Begriff „Familie“ wird hier als „Unterstützungssystem“ verstanden und kann auf alle wichtigen Bezugspersonen eines Menschen angewendet werden, mit denen er oder sie im Alltag lebt. Den vielfältigen Lebensumständen von Menschen entsprechend können dies z. B. auch Lebensgemeinschaften, Wohngemeinschaften oder Nachbarn sein.
x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Machtwechsel in der Familie Veränderte Rollen der Familienmitglieder Änderung des Gesundheitszustandes eines Familienmitglieds Entwicklungsbedingte Krise und/oder Veränderung (z. B. Verlust oder Hinzukommen eines Familienmitglieds, hohe emotionale Belastung durch die Betreuung/Pflege eines Familienmitgliedes) Situationsbedingte Krise und/oder Veränderung (z. B. wirtschaftliche/soziale Krise) Veränderungen des sozialen Status der Familie Veränderungen des finanziellen Status der Familie Unkonstruktive Konfliktaustragung Ineffektive Kommunikation Beziehungsprobleme zwischen Elternteilen Unausgewogenes Verhältnis von Individualität/Autonomie ihrer Mitglieder und von gemeinsamer Identität und Solidarität Beeinträchtigtes Vertrauen in die Familie und/oder in einzelne Mitglieder
Montag, 23. März 2009
784
Familienprozess, verändert
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht der Familie x
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Veränderungen … der Machtverhältnisse der zugewiesenen Aufgaben der Effektivität, mit der Aufgaben erfüllt werden der gegenseitigen Unterstützung des Daseins füreinander der Verhaltensmuster und Rituale des Verhaltens zum Stressabbau des Ausdrückens von Konflikten und/oder Isolation von den familiären Ressourcen der somatischen Beschwerden des Ausdrückens bei Konflikten in der Familie Unsicherheit der Familienmitglieder, wie sie sich verhalten sollen Gefühl, die aktuellen Schwierigkeiten nicht meistern zu können Gefühl, dass das Selbstbild der Familie nicht mehr mit der aktuellen Situation zusammenpasst Gefühl einer nicht erfolgreichen Anpassung an eine neue Situation Die Familie beteiligt sich nicht an der sozialen Umgebung Beeinträchtigter Respekt der Familienmitglieder untereinander (z. B. Anschreien, Nichtzuhören) Beeinträchtigung, die eigenen Gefühle oder die der Familienmitglieder auszudrücken oder anzunehmen Gefühl, dass man von anderen Familienmitgliedern nicht verstanden wird Angst vor anderen Familienmitgliedern Gefühle der Einsamkeit Konflikte können nicht auf befriedigende Art und Weise bearbeitet bzw. gelöst werden Unangemessene oder mangelhaft übertragene Familienregeln, Rituale, Symbole, Glaubenseinstellungen und Weltanschauungen
aus der Sicht der Pflegeperson x
x
Praxis der Pflegediagnosen
Veränderungen … der Beteiligung an Problemlösungsprozessen der Beteiligung an Entscheidungsprozessen der Kommunikationsmuster des Daseins für gegenseitige Unterstützung der Zufriedenheit mit der Familie Beeinträchtigung des Familiensystems, die physischen/emotionalen/geistigen Bedürfnisse seiner Mitglieder zu erfüllen
Montag, 23. März 2009
Familienprozess, verändert
x x x x x x x x x
785
Beeinträchtigte Fähigkeit der Familie, die Bedürfnisse der Familienmitglieder nach Sicherheit, Geborgenheit, Zuwendung und Unterstützung zu erfüllen Starre Funktionen und Rollen Beeinträchtigte Effektivität der Kommunikation Beeinträchtigte Fähigkeit der Familie, sich in Gemeinschaften einzufügen (z. B. Beruf, Gemeinde, Freunde, Nachbarschaft) Beeinträchtigte Balance zwischen Nähe und Distanz zwischen den Familienmitgliedern Nicht hinterfragte Überlieferungen in der Familie, z. B. Traditionen, Rituale (Veränderungen in der Ausführung der zugeteilten Aufgaben, Veränderungen in der gegenseitigen Unterstützung) Beeinträchtigte Fähigkeit der Familie, sich an die veränderte Situation anzupassen oder mit der traumatischen Situation umzugehen Beeinträchtigte Fähigkeit der Familie, angemessen Hilfe anzunehmen Verhaltensauffälligkeiten bei Kindern (z. B. Hyperaktivität, Rückzug, Aggressivität)
Ressourcen
Die Ressourcen einer Familie können funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Funktionelle Ressourcen x x
Verfügt über eine konstruktive Streitkultur Verfügt über intakte Beziehungen/Rollendefinition zwischen Familienmitgliedern (z. B. Elternteil und Kind)
Psychische Ressourcen x x
Die Familienmitglieder äußern Bereitschaft, Veränderungen ihrer Rollen zu akzeptieren Die Familienmitglieder äußern Bereitschaft, Kompromisse einzugehen
Soziale Ressourcen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Erhält Unterstützung durch soziales Umfeld (z. B. Freunde, Bekannte, Nachbarschaft, Gemeinde) Verfügt über finanzielle Ressourcen (z. B. für Familientherapie)
Montag, 23. März 2009
786
Familienprozess, verändert
Familienbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Ziel Die Familie bearbeitet aktuelle Probleme und erfüllt dabei die Funktionen für ihre Mitglieder (z. B. Identität, Zuneigung, Geborgenheit, Sicherheit, Unterstützung).
Teilziele zum Bereich Wissen x x
Die Familienmitglieder beschreiben die Gründe für die aktuelle Problemsituation Die Familienmitglieder nennen vorhandene Unterstützungsmöglichkeiten
Teilziele zum Bereich Motivation x x x
Die Familienmitglieder sprechen einander Mut zu Die Familienmitglieder sprechen aus, zu notwendigen Veränderungen bereit zu sein (spezifizieren) Die Familienmitglieder treffen gemeinsame Zielvereinbarungen
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x
Die Familienmitglieder sprechen miteinander über ihre Gefühle, Ängste und Befürchtungen Die Familienmitglieder nehmen Beratung in Anspruch Die Familienmitglieder beteiligen sich an Problemlösungsprozessen, um geeignete Maßnahmen zur Bewältigung der Situation oder Krise zu finden Die Familienmitglieder verändern Verhaltensmuster entsprechend der gemeinsam getroffenen Vereinbarungen (spezifizieren) Die Familienmitglieder handeln koordiniert und problemlösungsorientiert
Maßnahmen
I. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren entsprechend der individuellen Situation Ermitteln … x von vorhandenen pathophysiologischen Prozessen, Erkrankungen, Verletzungen und Entwicklungskrisen x der gegenwärtigen Lebenssituation der Familie (z. B. Heirat, Geburt eines Kindes, Kinder, die das Elternhaus verlassen) x der Zusammensetzung der Familie (Eltern, Kinder, männlich/weiblich, Großfamilie)
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Familienprozess, verändert
x
x x x x x x x x
787
der Kommunikationsmuster in der Familie: Werden Gefühle ausgesprochen? Unbefangen? Wer spricht mit wem? Wer trifft (für wen) Entscheidungen? Wer kommt wann zu Besuch? Wie läuft die Interaktion zwischen den Familienmitgliedern? von Abgrenzungen unter den Familienmitgliedern. Identifizieren sich die Mitglieder mit der Familie? von Rollenerwartungen der Familienmitglieder: Welche Stellung haben die einzelnen Familienmitglieder und wie gehen sie mit vorhandenen Risikofaktoren um? der Fähigkeiten und Erwartungen zur Elternrolle der Fähigkeiten und Erwartungen zur Kinderrolle (z. B. Pflege der Eltern) des Wissensstandes der Familienmitglieder über die Erwartungshaltungen der anderen von soziokulturellen oder religiösen Faktoren wie zielgerichtet die Kräfte zur Problemlösung eingesetzt werden von Aussagen der Hilflosigkeit (z. B. „Ich weiß nicht, was ich tun soll“)
II. Unterstützen der Familie im Umgang mit der Situation/Krise x x x x x x x x x x x x x
Einfühlsame und respektvolle Behandlung der Familienangehörigen Informieren, dass Konflikte in Familien normal sind Betonen der Wichtigkeit eines offenen Dialoges unter den Familienmitgliedern Zulassen des Ausdrucks von Gefühlsregungen Erkennen und Fördern von bekannten, erfolgreich angewendeten Bewältigungsstrategien Beraten über Maßnahmen einer verbesserten Familienorganisation (z. B. Abhalten eines regelmäßigen Familienrats) Unterstützen der Familie beim Festlegen von gemeinsamen Zielen Unterstützen der Familie beim Aushandeln der internen Aufgabenverteilung Fördern von regelmäßigen Kontakten zwischen den Familienangehörigen Ermutigen der Familie zur Teilnahme an interdisziplinären Gesprächen Beteiligen der Familie an Gemeinschaftsaktivitäten, unter Berücksichtigung der individuellen Interessen Informieren über Unterstützungssysteme außerhalb der Familie Unterstützen bei der Organisation von externen Hilfeangeboten
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen
Montag, 23. März 2009
788
x x x
Familienprozess, verändert
Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x
x x x
Informieren über die Anwendung von Techniken zur Bewältigung von Belastungen (z. B. Entspannungsübungen gegen Stress) Informieren über Lernhilfen, um Informationen zu vermitteln, die der Familie bei der Lösung der gegenwärtigen Krise helfen Informieren über (psycho-)soziale Einrichtungen (z. B. Elternberatung, krankheitsspezifische Hilfsgruppen wie Diabetes-, Multiple Sklerose Gesellschaft, Seelsorge, psychologische Beratung/Familientherapie) Unterstützen der Familie beim Erkennen von Situationen, die Furcht/Angst auslösen. Beteiligen der Familie an der weiteren Planung, um eine gemeinsame Zielsetzung zu erreichen (z. B. beim Entlassungsmanagement, Case Management im extramuralen Bereich) Vgl.: PD Angst PD Furcht PD Aggression gegen andere, Risiko PD Aggression gegen sich, Risiko
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
778
Familienprozess, verändert, Risiko
Pflegediagnose 90021
Familienprozess, verändert, Risiko Domäne: Soziales Umfeld
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem in einer Familie das Risiko besteht, dass wesentliche Funktionen des Familiensystems durch Veränderungen in den Beziehungen der Mitglieder und/oder durch Veränderungen in der Fähigkeit, Probleme zu bearbeiten, beeinträchtigt werden.
Anmerkung der Autoren
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken. Der Begriff „Familie“ wird hier als „Unterstützungssystem“ verstanden und kann auf alle wichtigen Bezugspersonen eines Menschen angewendet werden, mit denen er oder sie im Alltag lebt. Den vielfältigen Lebensumständen von Menschen entsprechend können dies z. B. auch Lebensgemeinschaften, Wohngemeinschaften oder Nachbarn sein.
x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Risikofaktoren
Machtwechsel in der Familie Rollenänderungen der Familienmitglieder (z. B. Schwangerschaft, Pflegebedürftigkeit eines Familienmitglieds, drohender Arbeitsplatzverlust) Änderung des Gesundheitszustandes eines Familienmitglieds Situationsbedingte Krise und/oder Veränderung (z. B. wirtschaftliche/soziale Krise) Veränderungen des sozialen Status der Familie Veränderungen des finanziellen Status der Familie Unkonstruktive Konfliktaustragung Ineffektive Kommunikation Beziehungsprobleme zwischen Elternteilen Unausgewogenes Verhältnis von Individualität/Autonomie ihrer Mitglieder und von gemeinsamer Identität und Solidarität
Montag, 23. März 2009
Familienprozess, verändert, Risiko
x x
779
Beeinträchtigtes Vertrauen in die Familie und/oder in einzelne Mitglieder Geäußerte Zweifel, ob zukünftige Herausforderungen von der Familie gemeistert werden können
Ressourcen
Die Ressourcen einer Familie können funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Funktionelle Ressourcen x x
Verfügt über eine konstruktive Streitkultur Verfügt über intakte Beziehungen/Rollendefinition zwischen Familienmitgliedern (z. B. Elternteil und Kind)
Psychische Ressourcen x x
Die Familienmitglieder äußern Bereitschaft, Veränderungen ihrer Rollen zu akzeptieren Die Familienmitglieder äußern Bereitschaft, Kompromisse einzugehen
Soziale Ressourcen x x
Erhält Unterstützung durch soziales Umfeld (z. B. Freunde, Bekannte, Nachbarschaft, Gemeinde) Verfügt über finanzielle Ressourcen (z. B. für Familientherapie)
Familienbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Übergeordnetes Ziel: Ziel Die Familie erhält ihre Fähigkeiten, Probleme zu bearbeiten und die Funktionen für ihre Mitglieder zu erfüllen (z. B. Identität, Zuneigung, Geborgenheit, Sicherheit, Unterstützung).
Teilziele zum Bereich Wissen x x
Praxis der Pflegediagnosen
Die Familienmitglieder beschreiben bestehende Risikofaktoren (spezifizieren) Die Familienmitglieder nennen vorhandene Unterstützungsmöglichkeiten
Montag, 23. März 2009
780
Familienprozess, verändert, Risiko
Teilziele zum Bereich Motivation x x
Die Familienmitglieder ermutigen einander Die Familienmitglieder sprechen aus, sich für ihre Familie engagieren zu wollen (spezifizieren)
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x x x
Die Familienmitglieder sprechen miteinander über ihre Gefühle, Ängste und Befürchtungen Die Familienmitglieder nehmen Beratung in Anspruch Die Familienmitglieder beteiligen sich an Maßnahmen, die die Beziehung der Mitglieder zueinander stabilisieren (spezifizieren) Die Familienmitglieder beteiligen sich an Maßnahmen, die dazu beitragen, die Problembearbeitungsfähigkeit der Familie zu erhalten Die Familienmitglieder handeln koordiniert, um die Familienprozesse zu stabilisieren Die Familienmitglieder übernehmen die an sie übertragenen Aufgaben
Maßnahmen
I. Ermitteln der Risikofaktoren Ermitteln … x der gegenwärtigen Lebensphase der Familie (z. B. Heirat, Geburt eines Kindes, Kinder, die das Elternhaus verlassen) x der Zusammensetzung der Familie (Eltern, Kinder, männlich/weiblich, Großfamilie) x der Kommunikationsmuster in der Familie: Werden Gefühle ausgesprochen? Unbefangen? Wer spricht mit wem? Wer trifft (für wen) Entscheidungen? Wer kommt wann zu Besuch? Wie läuft die Interaktion zwischen den Familienmitgliedern? x von Abgrenzungen unter den Familienmitgliedern. Identifizieren sich die Mitglieder mit der Familie? x von Rollenerwartungen der Familienmitglieder: Welche Stellung haben die einzelnen Familienmitglieder und wie gehen sie mit vorhandenen Risikofaktoren um? x der Fähigkeiten und Erwartungen zur Elternrolle x der Fähigkeiten und Erwartungen zur Kinderrolle (z. B. Pflege der Eltern) x des Wissensstandes der Familienmitglieder über die Erwartungshaltungen der anderen x von soziokulturellen oder religiösen Faktoren x der Fähigkeit und Bereitschaft zu koordiniertem Handeln x von Aussagen der Hilflosigkeit (z. B. „Ich weiß nicht, was ich tun soll.“)
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Familienprozess, verändert, Risiko
781
II. Unterstützen der Familie im Umgang mit den Risikofaktoren x x x x x x x x x x x
Einfühlsame und respektvolle Behandlung der Familienangehörigen Informieren, dass Konflikte in Familien normal sind Betonen der Wichtigkeit eines offenen Dialoges unter den Familienmitgliedern Hinweisen auf beobachtete Schwierigkeiten und absehbare Konflikte in der Familie Zulassen des Ausdrucks von Gefühlsregungen Erkennen und Fördern von bekannten, erfolgreich angewendeten Bewältigungsstrategien Beraten über Maßnahmen einer verbesserten Familienorganisation (z. B. Abhalten eines regelmäßigen Familienrats) Fördern von regelmäßigen Kontakten zwischen den Familienangehörigen Ermutigen der Familie zur Teilnahme an interdisziplinären Gesprächen Informieren über Unterstützungssysteme außerhalb der Familie Beteiligen der Familie an Gemeinschaftsaktivitäten, unter Berücksichtigung der individuellen Interessen
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x
x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Beteiligen der Familie an der weiteren Planung, um eine gemeinsame Zielsetzung zu erreichen (z. B. beim Entlassungsmanagement, Case Management im extramuralen Bereich) Unterstützen der Familie beim Erkennen von Situationen, die Furcht/Angst auslösen Vgl. PD Angst; PD Furcht; PD Aggression gegen andere, Risiko; PD Aggression gegen sich, Risiko Informieren über die Anwendung von Techniken zur Bewältigung von Belastungen (z. B. Entspannungsübungen gegen Stress) Informieren über Lernhilfen, die für die Familienmitglieder hilfreiche Informationen vermitteln (z. B. Broschüren, Bücher) Informieren über (psycho-)soziale Einrichtungen (z. B. Elternberatung; Seelsorge; psychologische Beratung und Familientherapie;
Montag, 23. März 2009
782
Familienprozess, verändert, Risiko
krankheitsspezifische Gesellschaften, wie z. B. Multiple Sklerose Gesellschaft; Selbsthilfegruppen wie Diabetesgruppen, Angehörigengruppen von Menschen mit Demenzerkrankungen)
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
770
Rolle als Pflegende/r, Belastung
Pflegediagnose 90012
Rolle als Pflegende/r, Belastung Domäne: Soziales Umfeld
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem eine pflegende Angehörige/ein pflegender Angehöriger (informelle Pflege) durch die ausgeübten Betreuungs- und/ oder Pflegetätigkeiten physische, psychische und/oder soziale Belastungen erlebt und dadurch in deren Ausführung und/oder der eigenen Gesundheit beeinträchtigt ist.
Anmerkung der Autoren
Unter dem Begriff „Pflegende“ sind im häuslichen Bereich überwiegend Familienmitglieder (Pflege durch Ehepartner, Kinder und andere Angehörige) zu verstehen. Im geringeren Ausmaß übernehmen auch Nachbarn und Freunde Pflege- und Betreuungsaufgaben.
Ätiologie (mögliche Ursachen)
Psycho-soziale Faktoren x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Eingeschränkte oder fehlende Bereitschaft oder Motivation für die Übernahme von Betreuungs-/Pflegeaufgaben Angst, zu versagen, wenn die Betreuungs-/Pflegeaufgaben nicht mehr allein bewältigt werden können Starkes Gefühl, eine Schuld durch die Betreuung und Pflege des hilfsbedürftigen Menschen ausgleichen zu müssen Starker sozialer Druck, die Betreuung und Pflege des hilfsbedürftigen Menschen „um jeden Preis“ selbst durchzuführen Eingeschränkte oder fehlende Bereitschaft, negative Gefühle im Zusammenhang mit dem pflegebedürftigen Menschen auszudrücken Anhaltendes Gefühl des Ekels gegenüber dem hilfsbedürftigen Menschen Veränderung der bisherigen Lebensplanung Fixierung auf die Rolle der pflegenden Angehörigen als „Lebenssinn“ Konflikte zwischen der Rolle als pflegende Angehörige und anderen Rollen, wie z. B. Rolle als Elternteil, Rolle als Ehe-/Lebenspartner, Berufsrolle, Rolle als Kind/Jugendlicher
Montag, 23. März 2009
Rolle als Pflegende/r, Belastung
x x x x x x x x x
771
Schwierigkeiten, veränderte Rollen in der Beziehung oder Familie zu akzeptieren (z. B. bei demenziellen Erkrankungen des Ehepartners oder eines Elternteils) Unzureichende Wahrnehmung bzw. Akzeptanz der eigenen Grenzen Selbstüberschätzung Eingeschränkte oder fehlende Bereitschaft, Hilfe anzunehmen Gefühl der fehlenden Anerkennung Unreflektierte, nicht bearbeitete Konflikte und Abhängigkeiten in der Beziehung zwischen pflegenden Angehörigen und hilfsbedürftigem Menschen Unrealistisch hohe Erwartungen der hilfsbedürftigen Person und/ oder von Familienmitgliedern an die pflegenden Angehörigen oder durch die pflegenden Angehörigen selbst Gefühl, das Leiden des hilfsbedürftigen Menschen nicht lindern zu können Negative Einstellung gegenüber professionellen Angeboten (z. B. mobile Dienste, Tageszentren, stationäre Einrichtungen)
Rahmenbedingungen x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Unzureichende Vorbereitung auf die Betreuungs-/Pflegeaufgabe (z. B. nach einer Entlassung aus dem Krankenhaus) Zu wenig oder keine Unterstützung durch Familienmitglieder, Freunde, Bekannte, Nachbarn Zunehmendes Ausmaß und steigende Intensität der Betreuungs-/ Pflegeaufgaben (z. B. bei chronischen progressiven Krankheitsverläufen, wie bei demenziellen Erkrankungen) Unvorhersehbare und/oder rasche Veränderungen des Betreuungs-/ Pflegebedarfs Herausforderndes und/oder aggressives Verhalten des hilfsbedürftigen Menschen Ablehnung von Hilfe durch den hilfsbedürftigen Menschen Zu wenig Zeit für eigene Bedürfnisse (z. B. Frisörbesuch, Arztbesuch, soziale Kontakte) Zu wenig Zeit und Gelegenheit zur Erholung Ungeeignete Wohnsituation für die notwendige Betreuung und Pflege Mangelnde finanzielle Ressourcen für professionelle Unterstützung bzw. Entlastung, Pflegehilfsmittel oder Wohnraumadaptierung Abhängigkeitsverhältnis der informellen Pflegeperson vom Menschen mit Hilfsbedarf Problematische Familiensituation (z. B. Alkohol- oder Drogenmissbrauch, familiäre Konflikte, gewalttätige Konfliktbearbeitung) Zu wenig oder keine verfügbaren professionellen Unterstützungsund Entlastungsangebote Veränderungen der Familiensituation, z. B. Arbeitsplatzverlust oder -wechsel, wirtschaftliche Unsicherheit, Krankheit, Übersiedlung, Scheidung, Pensionierung
Montag, 23. März 2009
772
x
Rolle als Pflegende/r, Belastung
Große räumliche Entfernung zwischen pflegendem Angehörigen und dem hilfsbedürftigen Menschen
Wissen und Fertigkeiten x x x x x
x x
Nicht ausreichender Informationsstand über Techniken (z. B. Heben) und Methoden (z. B. Validation) Nicht ausreichende oder fehlende Übung in Techniken und Methoden Nicht ausreichendes Wissen über Möglichkeiten für Erholung (z. B. „Urlaub für pflegende Angehörige“) Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Pflegenden Nicht ausreichender Informationsstand über vorhandene Unterstützungs- und Entlastungsangebote (z. B. finanzielle Unterstützungen, mobile Dienste, teilstationäre Angebote, stationäre Angebote, Kurzzeitpflege) Nicht ausreichender Informationsstand über geeignete Pflegehilfsmittel oder mögliche Wohnraumadaptierungen Mangelndes oder falsches Verständnis der Bedürfnisse des hilfsbedürftigen Menschen
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht der pflegenden Angehörigen x x x x
x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Gefühl einer andauernden, belastenden Verantwortung Schuldgefühle im Zusammenhang mit der Betreuung und Pflege der hilfsbedürftigen Person Zukunftsängste (z. B. davor, dass die hilfsbedürftige Person in eine stationäre Pflegeeinrichtung übersiedeln muss) Regelmäßige Entscheidungskonflikte aufgrund von unvereinbaren Verpflichtungen aus der Rolle als pflegende Angehörige und anderen Rollen (z. B. Elternteil, Ehe-/Lebenspartner, Rolle als Kind/Jugendlicher, Berufsrolle) Schwierigkeiten, bestimmte Pflegehandlungen angemessen durchzuführen Krisen in der Beziehung zum Ehe-/Lebenspartner und/oder zu Kindern Konflikte oder Schwierigkeiten im Berufsleben Verlust von sozialen Beziehungen Emotionale Überforderung durch den Krankheitsverlauf der hilfsbedürftigen Person (z. B. bei demenziellen Erkrankungen) Gefühl, mehr in die Betreuung und Pflege zu investieren, als man zurückbekommt Verdrängen negativ besetzter Gefühle in Bezug auf die hilfsbedürftige Person (z. B. Ekel, Scham, Zorn, Wut)
Montag, 23. März 2009
Rolle als Pflegende/r, Belastung
x x x x x x x x x x x
773
Gefühl, die Betreuung und Pflege auf jeden Fall übernehmen zu müssen Gefühl, sich keine Erholungszeiten gönnen zu können Gefühl, dass die Betreuungs-/Pflegesituation vom Umfeld nicht richtig verstanden wird Konflikt- und Streitsituationen im Zusammenhang mit der Betreuungs-/Pflegesituation Gefühl der Einsamkeit Verzicht auf die Befriedigung von eigenen Bedürfnissen zugunsten der hilfsbedürftigen Person (z. B. Frisörbesuch, Arzttermin wegen eigener Beschwerden, Treffen mit Freunden, Entspannung) Emotional angespanntes Verhältnis zur hilfsbedürftigen Person Psychische Beschwerden (z. B. Niedergeschlagenheit, Schlafstörungen, Verzweiflung, Angst, Wut, vermehrte Nervosität, vermehrte emotionelle Labilität, Ungeduld, Frustration) Psycho-somatische Beschwerden (z. B. Erbrechen, Magenkrämpfe, Durchfall, Gewichtsveränderungen, Ausschläge, Hypertonie, Herz/Kreislaufbeschwerden, Diabetes, Ermüdung, Kopfschmerzen) Körperliche Beschwerden (z. B. Rückenschmerzen) Grundsätzlich fehlendes Vertrauen in professionelle Unterstützungs- und Entlastungsangebote
aus der Sicht der Pflegeperson x x x x x x x x x
Rückzug vom gesellschaftlichen Leben Veränderung der Freizeitaktivitäten Unausgewogenheit von Betreuungs-/Pflegeaufgaben und frei verfügbarer Zeit Aggressives Verhalten gegenüber der hilfsbedürftigen Person (z. B. verbal, psychisch oder in Form von Misshandlung oder Vernachlässigung) Ungenügende Versorgung der hilfsbedürftigen Person bis hin zur Verwahrlosung Anwendung unangemessener freiheitsbeschränkender Maßnahmen (z. B. Einsperren, Festbinden) Finanzielle Ausbeutung Sexuelle Misshandlung Unzureichend entlastendes Unterstützungssystem (z. B. Familie, Nachbarn, Freunde)
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
774
Rolle als Pflegende/r, Belastung
Körperlich-funktionelle Ressourcen x x
Gute körperliche Fitness (Kraft, Ausdauer) Fähigkeit zur rückenschonenden Ausführung von Pflegehandlungen
Psychische Ressourcen x x x x x x x
Bereitschaft, Hilfe anzunehmen Bereitschaft, Gefühle auszudrücken Akzeptanz der Wichtigkeit von Erholung von der Betreuung und Pflege Sinn in der Betreuungs-/Pflegeaufgabe sehen Kenntnisse zu Pflegetechniken und -methoden Wissen über vorhandene Entlastungs- und Unterstützungsangebote Wahrnehmung eigener Grenzen
Soziale Ressourcen x x
Unterstützung durch Angehörige, Freunde, Nachbarn Finanzielle Ressourcen
Pflegepersonenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Die/Der pflegende Angehörige vereinbart die Betreuungs- und Pflegeaufgaben mit den eigenen Bedürfnissen in einer tragfähigen Art und Weise.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x
Beschreibt den wahrscheinlichen weiteren Verlauf des Betreuungsund Pflegebedarfes der hilfsbedürftigen Person (spezifizieren) Äußert realistische Erwartungen hinsichtlich der Betreuungs/Pflegesituation (spezifizieren) Nennt verfügbare Entlastungs- und Unterstützungsangebote (spezifizieren) Beschreibt die Bedeutung von Erholung und Zeit für eigene Bedürfnisse für die Betreuung/Pflege des hilfsbedürftigen Menschen
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x
Verlangt nach Informationen zu verfügbaren Entlastungs- und Unterstützungsangeboten Äußert, Hilfe in Anspruch nehmen zu wollen (spezifizieren) Nimmt an Informationsveranstaltungen bzw. Schulungen teil (spezifizieren) Beschreibt die positiven Aspekte der Situation
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x
Praxis der Pflegediagnosen
Führt Pflegetätigkeiten fachgerecht und ergonomisch durch Nutzt bestehende Ressourcen zur Unterstützung und Entlastung
Montag, 23. März 2009
Rolle als Pflegende/r, Belastung
x x
775
Plant den Einsatz von Hilfeleistungen (z. B. Angehörige, Freunde, Nachbarn, soziale Dienste, Tageszentren) Nimmt sich für eigene Bedürfnisse und Interessen Zeit
Maßnahmen
I. Ermitteln des Ausmaßes der belastenden Situation Ermitteln ... x der Komplexität und des Ausmaßes der erforderlichen Betreuungsund Pflegeaufgaben (Pflegeaufwand, Pflegedauer, Verantwortlichkeit, voraussichtliche Entwicklung) x von bestehenden erfolgreichen Problemlösungen der pflegenden Angehörigen x der durchgeführten Betreuungs-/Pflegemaßnahmen und der Reaktionen des hilfsbedürftigen Menschen darauf x des pflege-/betreuungsrelevanten Informationsbedarfes der pflegenden Angehörigen x des Umgangs der pflegenden Angehörigen mit der Betreuungs-/ Pflegesituation (z. B. möglicher Einsatz von beruhigenden oder aufputschenden Substanzen) x der familiären Interaktionen und des Verhaltens in Problemsituationen (Konfliktlösungsverhalten) x ob die aktuelle Situation den hilfsbedürftigen Menschen bedroht oder für ihn gefährlich ist x von Anzeichen auf mögliche Gewaltanwendung gegenüber dem hilfsbedürftigen Menschen (körperlich, psychisch, sexuell, finanziell)
II. Ermitteln der ursächlichen/begünstigenden Faktoren, die einen Zusammenhang mit der Belastung haben Ermitteln ... x von Ressourcen für die Betreuung/Pflege des hilfsbedürftigen Menschen (körperlich, psychisch, sozial) x von betreuungsrelevanten individuellen und kulturellen Faktoren für die Betreuungs-/Pflegesituation x von belastenden Faktoren für die Betreuung/Pflege des hilfsbedürftigen Menschen (körperlich, psychisch, sozial) x des Nutzungsgrades von verfügbaren Ressourcen (Entlastungs- und Unterstützungsangebote durch soziales Netzwerk oder professionell) x der Differenz zwischen erforderlichem Betreuungs-/Pflegeaufwand und Leistungsfähigkeit der pflegenden Angehörigen x der Art und Qualität der Beziehung zwischen pflegenden Angehörigen und betreuungs-/pflegebedürftigem Menschen (z. B. Ehe/Lebenspartner, Eltern/Kind, Geschwister, Freund/Freundin) x von Anzeichen einer Co-Abhängigkeit der pflegenden Angehörigen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
776
Rolle als Pflegende/r, Belastung
III. Unterstützen der pflegenden Angehörigen, Gefühle wahrzunehmen und sich mit Problemen auseinanderzusetzen x x x x x x
Etablierung einer therapeutischen Beziehung, die Einfühlungsvermögen und vorbehaltlose positive Wertschätzung vermittelt Besprechen der Gefühlslage der pflegenden Angehörigen Ermutigen, negative Gefühle einzugestehen, angemessen auszudrücken und als normal zu akzeptieren Besprechen der Erwartungen der pflegenden Angehörigen an sich selbst Aufzeigen unrealistischer Vorstellungen Diskutieren der Auswirkung der situationsbedingten Rollenveränderungen bzw. -konflikte
IV. Unterstützen der pflegenden Angehörigen, mit der momentanen Situation umzugehen x
x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Besprechen von Strategien zur Koordination von Betreuung/Pflege und anderen Verpflichtungen (z. B. Teilzeitarbeit, externe Betreuung von Kindern und anderen abhängigen Personen, Unterstützung bei der Führung des Haushaltes) Anregen einer Besprechung mit der ganzen Familie, um Informationen auszutauschen und die Beteiligung an den Betreuungs-/Pflegeaktivitäten zu planen Unterstützen beim Erarbeiten einer zeitlich überschaubaren Zukunftsplanung Ermutigen, vorhandene Unterstützungsmöglichkeiten zu nutzen (z. B. Angehörige, Freunde, Nachbarn, Pflegedienste, soziale Dienste, Selbsthilfegruppen) Unterstützen beim Aktivieren von potenziellen Unterstützungs- und Entlastungsmöglichkeiten Ermitteln zusätzlicher Ressourcen zur finanziellen/rechtlichen Unterstützung (z. B. Pflegegeld, Patientenanwaltschaft) Empfehlen von geeigneten Geräten und Hilfsmitteln, um die Selbstständigkeit und Sicherheit des hilfsbedürftigen Menschen zu erhöhen Schulen von Pflegetechniken (z. B. Verbandwechsel, Positionierungs- und Mobilisationstechniken) Informieren über Kurse und/oder Fachberatung (z. B. Schulungen für pflegende Angehörige, Stomaberatung) Informieren über Möglichkeiten für psychosoziale Beratung (z. B. spezielle Beratungsstellen für pflegende Angehörige, Angehörigentelefon, Psychotherapie, Seelsorge) Informieren über den Umgang mit belastenden und herausfordernden Verhaltensweisen des hilfsbedürftigen Menschen Unterstützen bei der Planung von notwendigen Veränderungen wie z. B. Organisation von mobilen Diensten, Kurzzeitpflege, Anmeldung in einem Pflege- oder Pensionistenwohnheim
Montag, 23. März 2009
Rolle als Pflegende/r, Belastung
777
V. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
VI. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x x x
Aktives Zuhören Anerkennen der belastenden Situation der pflegenden Angehörigen Anerkennen der Leistungen und Problemlösungskompetenz der pflegenden Angehörigen Informieren über die positive Bedeutung von Zeit für eigene Bedürfnisse und zur Erholung für eine gute Betreuung/Pflege des hilfsbedürftigen Menschen (z. B. Hobbys, soziale Aktivitäten) Informieren über Entspannungsmöglichkeiten Schulen von Entspannungstechniken Informieren über Möglichkeiten zum Austausch in Selbsthilfegruppen Informieren über die Möglichkeit eines Selbsthilfeprogramms bei Co-Abhängigkeit Empfehlen von weiterführender Literatur
Literatur/persönliche Notizen
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
764
Rolle als Pflegende/r, Belastung, Risiko
Pflegediagnose 90011
Rolle als Pflegende/r, Belastung, Risiko Domäne: Soziales Umfeld
Definition Ein Pflegephänomen, bei dem eine pflegende Angehörige/ein pflegender Angehöriger (informelle Pflege) dem Risiko ausgesetzt ist, durch die physischen, psychischen und/oder sozialen Belastungen der ausgeübten Betreuungs- und/oder Pflegetätigkeiten in deren Ausführung und/oder der eigenen Gesundheit beeinträchtigt zu werden.
Anmerkung der Autoren
Unter dem Begriff „Pflegende“ sind im häuslichen Bereich überwiegend Familienmitglieder (Pflege durch Ehepartner, Kinder und andere Angehörige) zu verstehen. Im geringeren Ausmaß übernehmen auch Nachbarn und Freunde Pflege- und Betreuungsaufgaben.
Risikofaktoren
Psycho-soziale Faktoren x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Eingeschränkte oder fehlende Bereitschaft oder Motivation für die Übernahme von Betreuungs-/Pflegeaufgaben Angst, zu versagen, wenn die Betreuungs-/Pflegeaufgaben nicht mehr allein bewältigt werden können Starkes Gefühl, eine Schuld durch die Betreuung und Pflege der hilfsbedürftigen Person ausgleichen zu müssen Starker sozialer Druck, die Betreuung und Pflege der hilfsbedürftigen Person „um jeden Preis“ selbst durchzuführen Eingeschränkte oder fehlende Bereitschaft, negative Gefühle im Zusammenhang mit der pflegebedürftigen Person auszudrücken Fixierung auf die Rolle der pflegenden Angehörigen als „Lebenssinn“ Konflikte zwischen der Rolle als pflegende Angehörige und anderen Rollen, wie z. B. Rolle als Elternteil, Rolle als Ehe-/Lebenspartner, Berufsrolle, Rolle als Kind/Jugendlicher Schwierigkeiten, durch Krankheit bzw. Hilfsbedarf veränderte Rollen in der Beziehung oder Familie zu akzeptieren (z. B. bei demenziellen Erkrankungen des Ehepartners oder eines Elternteils)
Montag, 23. März 2009
Rolle als Pflegende/r, Belastung, Risiko
x x x x x x
765
Unzureichende Wahrnehmung bzw. Akzeptanz der eigenen Grenzen; Selbstüberschätzung Eingeschränkte oder fehlende Bereitschaft, Hilfe anzunehmen Unreflektierte, nicht bearbeitete Konflikte und Abhängigkeiten in der Beziehung zwischen pflegenden Angehörigen und hilfsbedürftiger Person bzw. in der Familie Unrealistisch hohe Erwartungen der hilfsbedürftigen Person und/ oder von Familienmitgliedern an die pflegenden Angehörigen oder durch die pflegenden Angehörigen selbst Gefühl, das Leiden der hilfsbedürftigen Person nicht lindern zu können Negative Einstellung gegenüber professionellen Angeboten (z. B. mobile Dienste, Tageszentren, stationäre Einrichtungen)
Rahmenbedingungen x x x x x x x x x x x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Unzureichende Vorbereitung auf die Betreuungs-/Pflegeaufgabe (z. B. nach einer Entlassung aus dem Krankenhaus) Zu wenig oder keine Unterstützung durch Familienmitglieder, Freunde, Bekannte, Nachbarn Zunehmendes Ausmaß und steigende Intensität der Betreuungs/Pflegeaufgaben (z. B. bei progredienten Krankheitsverläufen, wie bei demenziellen Erkrankungen) Unvorhersehbare und/oder rasche Veränderungen des Betreuungs/Pflegebedarfs Herausforderndes und aggressives Verhalten des hilfsbedürftigen Menschen Zu wenig Zeit für eigene Bedürfnisse (z. B. Frisörbesuch, Arztbesuch, soziale Kontakte) Zu wenig Zeit und Gelegenheit zur Erholung Ungeeignete Wohnsituation für die notwendige Betreuung und Pflege Mangelnde finanzielle Ressourcen für professionelle Unterstützung bzw. Entlastung, Pflegehilfsmittel oder Wohnraumadaptierung Abhängigkeitsverhältnis der pflegenden Angehörigen vom Menschen mit Hilfsbedarf Problematische Familiensituation (z. B. Alkohol- oder Drogenmissbrauch, familiäre Konflikte, gewalttätige Konfliktbearbeitung) Zu wenig oder keine verfügbaren professionellen Unterstützungsund Entlastungsangebote Veränderungen der Familiensituation, z. B. Arbeitsplatzverlust oder wechsel, wirtschaftliche Unsicherheit, Krankheit, Übersiedlung, Scheidung, Pensionierung Große räumliche Entfernung zwischen pflegender und gepflegter Person
Montag, 23. März 2009
766
Rolle als Pflegende/r, Belastung, Risiko
Wissen und Fertigkeiten x x x x
Nicht ausreichender Informationsstand über Techniken (z. B. Heben) und Methoden (z. B. Validation) Nicht ausreichende oder fehlende Übung in Techniken und Methoden Nicht ausreichender Informationsstand über vorhandene Unterstützungs- und Entlastungsangebote (z. B. finanzielle Unterstützungen, mobile Dienste, teilstationäre Angebote, stationäre Angebote) Nicht ausreichender Informationsstand über geeignete Pflegehilfsmittel oder mögliche Wohnraumadaptierungen
Anmerkung der Autoren
Eine Risiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflegemaßnahmen die Prävention bezwecken.
Ressourcen
Die Ressourcen eines Menschen können körperlich-funktioneller, psychischer und sozialer Art sein. Achten Sie immer auf eine umfassende Beurteilung der individuellen Ressourcen. Die folgende Aufzählung enthält lediglich Beispiele und ist nicht vollständig.
Körperlich-funktionelle Ressourcen x
Gute körperliche Fitness (Kraft, Ausdauer)
Psychische Ressourcen x x x x x x x
Bereitschaft, Hilfe anzunehmen Bereitschaft, Gefühle auszudrücken Akzeptanz, dass Erholung von der Betreuung und Pflege notwendig ist Sinn in der Betreuungs-/Pflegeaufgabe sehen Kenntnisse zu Pflegetechniken und -methoden Wissen über vorhandene Entlastungs- und Unterstützungsangebote Nimmt eigene Grenzen wahr
Soziale Ressourcen x x
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Unterstützung durch Angehörige, Freunde, Nachbarn Finanzielle Ressourcen
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Rolle als Pflegende/r, Belastung, Risiko
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Pflegepersonenbezogene Pflegeziele
Übergeordnetes Ziel: Die/Der pflegende Angehörige erhält die Vereinbarkeit der Betreuungs-/Pflegeaufgaben mit den eigenen Bedürfnissen.
Teilziele zum Bereich Wissen x x x x x
Benennt die Risikofaktoren Beschreibt den wahrscheinlichen weiteren Verlauf des Betreuungsund Pflegebedarfes der hilfsbedürftigen Person Äußert realistische Erwartungen hinsichtlich der Betreuungs-/Pflegesituation Nennt verfügbare Entlastungs- und Unterstützungsangebote Beschreibt die Bedeutung von Zeit für eigene Bedürfnisse und zur Erholung für die Betreuung/Pflege des hilfsbedürftigen Menschen
Teilziele zum Bereich Motivation x x x x
Äußert, beim Auftreten vorab definierter Schwierigkeiten Hilfe in Anspruch nehmen zu wollen (spezifizieren) Verlangt nach Informationen zu verfügbaren Entlastungs- und Unterstützungsangeboten Nimmt an Informationsveranstaltungen bzw. Schulungen teil (spezifizieren) Beschreibt die positiven Aspekte ihrer Situation
Teilziele zum Bereich Fähigkeiten x x x x
Führt Pflegetätigkeiten fachgerecht und ergonomisch durch Erhält bestehende Ressourcen zu ihrer Unterstützung und Entlastung Nützt bestehende Ressourcen zu ihrer Unterstützung und Entlastung Nimmt sich für eigene Bedürfnisse und Interessen Zeit
Maßnahmen
I. Ermitteln der Faktoren, welche die momentane Situation beeinflussen Ermitteln ... x der Ressourcen x der Komplexität und des Ausmaßes der erforderlichen Betreuungsund Pflegeaufgaben (Pflegeaufwand, Pflegedauer, Verantwortlichkeit, voraussichtliche Entwicklung)
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x x x x x x x x x
Rolle als Pflegende/r, Belastung, Risiko
der bisher durchgeführten Betreuungs-/Pflegemaßnahmen und der Reaktionen des hilfsbedürftigen Menschen darauf von bestehenden erfolgreichen Problemlösungen der pflegenden Angehörigen des pflege-/betreuungsrelevanten Informationsbedarfes der pflegenden Angehörigen der familiären Interaktionen und des Verhaltens in Problemsituationen (Konfliktlösungsverhalten) von Ressourcen für die Betreuung/Pflege des hilfsbedürftigen Menschen (körperlich, psychisch, sozial) von belastenden Faktoren für die Betreuung/Pflege des hilfsbedürftigen Menschen (körperlich, psychisch, sozial) des Nutzungsgrades von verfügbaren Ressourcen (Entlastungs- und Unterstützungsangebote durch soziale Netzwerke oder professionell) der Art und Qualität der Beziehung zwischen pflegenden Angehörigen und betreuungs-/pflegebedürftigem Menschen (z. B. Ehe-/Lebenspartner, Eltern/Kind, Geschwister, Freund/Freundin) von Anzeichen einer Co-Abhängigkeit der pflegenden Angehörigen
II. Die pflegenden Angehörigen unterstützen, mit der momentanen Situation umzugehen x
x x x x x x x x
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Besprechen von Strategien zur Koordination von Betreuung/Pflege und anderen Verpflichtungen (z. B. Teilzeitarbeit, externe Betreuung von Kindern und anderen abhängigen Personen, Unterstützung bei der Führung des Haushaltes) Anregen einer Besprechung mit der ganzen Familie, um Informationen auszutauschen und die Beteiligung an den Betreuungs-/Pflegeaktivitäten zu planen Unterstützen beim Erarbeiten einer zeitlich überschaubaren Zukunftsplanung Ermutigen, vorhandene Unterstützungsmöglichkeiten zu nutzen (z. B. Angehörige, Freunde, Nachbarn, Pflegedienste, soziale Dienste, Selbsthilfegruppen) Unterstützen beim Aktivieren von potenziellen Unterstützungsmöglichkeiten Ermitteln zusätzlicher Ressourcen zur finanziellen/rechtlichen Unterstützung (z. B. Pflegegeld, Patientenanwaltschaft) Empfehlen von geeigneten Geräten und Hilfsmitteln, um die Selbstständigkeit und Sicherheit des hilfsbedürftigen Menschen zu erhöhen Schulen von Pflegetechniken (z. B. Verbandwechsel, Positionierungs- und Mobilisationstechniken) Informieren über Kurse und/oder Fachberatung (z. B. Schulungen für pflegende Angehörige, Stomaberatung)
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Rolle als Pflegende/r, Belastung, Risiko
x x x
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Informieren über Möglichkeiten für psychosoziale Beratung (z. B. spezielle Beratungsstellen für pflegende Angehörige, Angehörigentelefon, Psychotherapie, Seelsorge) Informieren über den Umgang mit belastenden und herausfordernden Verhaltensweisen des hilfsbedürftigen Menschen Unterstützen bei der Planung von notwendigen Veränderungen (z. B. Organisation von mobilen Diensten, Kurzzeitpflege, Anmeldung in einem Pflege- oder Pensionistenwohnheim)
III. Fördern der Kommunikation und der Beziehung x x x x x x
Informieren über die getroffene Einschätzung und Anbieten von Beratung Besprechen der angestrebten Pflegeziele Informieren und Beraten über die zu planenden Maßnahmen Erklären der Pflegemaßnahmen bei der Durchführung Anleiten während der Durchführung der Maßnahmen (bei Bedarf) Dokumentieren aller Pflegeprozessschritte
IV. Fördern des Wohlbefindens x x x x x x x x x
Aktives Zuhören Anerkennen der belastenden Situation der pflegenden Angehörigen Anerkennen der Leistungen und Problemlösungskompetenz der pflegenden Angehörigen Informieren über die positive Bedeutung von Zeit für eigene Bedürfnisse und zur Erholung für eine gute Betreuung/Pflege des hilfsbedürftigen Menschen (z. B. Hobbys, soziale Aktivitäten) Informieren über Entspannungsmöglichkeiten Schulen von Entspannungstechniken Informieren über Möglichkeiten zum Austausch in Selbsthilfegruppen Informieren über die Möglichkeit eines Selbsthilfeprogramms bei Co-Abhängigkeit Empfehlen von weiterführender Literatur
Literatur/persönliche Notizen
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Literatur
809
Literatur AMERICAN MEDICAL DIRECTORS ASSOCIATION (AMDA) AND THE AMERICAN HEALTH CARE ASSOCIATION (1997): Falls and Fall Risk; Clinical Practice Guideline ANÄSTHESIE- UND OP-ABTEILUNG DES KATHOLISCHEN KLINIKUMS MARINEHOF/ST. JOSEF GMBH (2003): Lagerungsstandards im OP; Schülke & Mayr GmbH; download am 24.10.2008 unter http://www.schuelke-mayr.com/download/pdf/cde_lde_Lagerungs standards_OP_broch.pdf BAUMBERGER D. (2001): Pflegediagnosen als Indikator der Streuung des Pflegeaufwandes in DRGs; Master Thesis, Universität Maastricht (NL)/Aarau (CH), Fakultät der Gesundheitswissenschaften, Master of Nursing Science, Studiengang 3 BOSCHERT S., KOTZ M. (2005): Tod und Trauer bewältigen. Seminarkonzept; in: PLESCHBERGER S., HEIMERL K., WILD M. (Hg.): Palliativpflege. Grundlagen für Praxis und Unterricht; Wien, Facultas Universitätsverlag; 2. aktualisierte Auflage, S. 289–308 BROWN J.S., McNAUGHTON K.S., WYMAN J.F. et al. (2003): Measurement characteristics of a voiding diary for use by men and women with overactive bladder; in: Urology Vol. 61(4): S. 802–809. CHANG JT, MORTON SC, RUBENSTEIN LZ et al. (2004): Interventions for the prevention of falls in older adults. Systematic review and metaanalysis of randomised clinical trials; in: BMJ Vol. 328, 20. March; download am 15. 10. 2008 unter http://www.bmj.com/cgi/content/ abstract/328/7441/680 Charité – Campus Benjamin Franklin Chirurgische Klinik I (2008): Stuhlinkontinenz; abgerufen unter http://www.charite.de/chi/patienteninformation/schwerpunkte/anal-krankheiten/stuhlinkontinenz.html am 19. 9. 2008 CHRIST R. (2004): Anästhesie Intensivmedizin Intensivpflege; veröffentlicht von Elsevier GmbH Deutschland CO St et al. (2005): Prana-Selbstheilung; Heyne Verlag, München; 2. Auflage DEUTSCH E., BUCHMAYR B., FINK M. (2007): Aromapflegehandbuch. Leitfaden für den Einsatz ätherischer Öle in Gesundheits-, Krankenpflege- und Gesundheitsberufen; Verlag Grasl DEUTSCHES NETZWERK FÜR QUALITÄTSENTWICKLUNG IN DER PFLEGE (2005): Arbeitstexte zur 5. Konsensus-Konferenz in der Pflege. Thema: Kontinenzförderung; Fachhochschule Osnabrück, University of Applied Sciences
Praxis der Pflegediagnosen
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810
Literatur
EBERL J. (2006): Hoffnungslosigkeit; In: HEWUWINKEL-OTTER A., NÜMANN-DULKE A., MATSCHEKO N. (Hrsg.): Menschen pflegen. Band 2; Springer Verlag, Heidelberg, S. 329–334 EBERL J. (2006): Machtlosigkeit, Gefahr/Machtlosigkeit; in: HEUWINKEL-OTTER A., NÜMANN-DULKE A., MATSCHEKO N. (Hrsg.): Menschen pflegen. Band 2; Springer Verlag, Heidelberg, S. 489–496 EHRENBERG A., EHNFORS M., THORELL-EKSTRAND I. (1996): Nursing documentation in patient records: experience of the use of the VIPS model. Journal of Advanced Nursing, 24, 853–867. FISCHER G., RIEDESSER P. (1998): Lehrbuch der Psychotraumatologie; München, UTB FISCHER W. (1999): Die Bedeutung von Pflegediagnosen in Gesundheitsökonomie und Gesundheitsstatistik; in: Pflegemanagement 1/99, S. 5–17 GATTERER G (Hrsg.) (2003): Multiprofessionelle Altenbetreuung. Ein praxisorientiertes Handbuch; Springer Verlag, Wien Gesundheitsportal Onmeda, Medizin und Gesundheit: Erfrierung, Symptome: http://www.onmeda.de/krankheiten/erfrierung.html?p=6; Zugriff am 6. 8. 2008 GILLESPIE LD, GILLESPIE WJ, CUMMING R et al. (2003): Intervention for preventing falls in the elderly; in: Cochrane Review. The Cochrane Library, Issue 2, S. 1–48 GONTARD A. (2000): Einnässen im Kindesalter: Erscheinungsformen. Diagnostik. Therapie; Thieme Verlag, Stuttgart GONTARD A. (2003): Bettnässen verstehen und Behandeln; Walter Verlag, Düsseldorf GRAAFMANS WC, OOMS ME, HOFSTEE HMA et al. (1996): Falls in the elderly: a prospective study of risk factors and risk profiles; in: Am J Epidemiol Vol. 143(11), S. 1129–1136 HORVAT G. (2007): PranaVita und Pflege? Pflege und PranaVita?; in: Pflegenetz 04/2007, S. 32 HUNSTEIN D. (2003): Pflegerische vs. Medizinische Aussagen in DRGs; in: Deutscher Verein für Pflegewissenschaft e.V. (Hg.): Pflege und Gesellschaft. Das Originäre der Pflege entdecken. Pflege beschreiben, erfassen, begrenzen, Fachtagung 2002; Mabuse Verlag, Frankfurt am Main, S. 117–146 KLEINEVERS S. (2004): Sexualität und Pflege. Bewusstmachung einer verdeckten Realität; Verlag Schlütersche, Hannover KNUF A., BRIDLER S. (2008): Vom Empowerment zu Recovery. Grundideen für eine neue Psychiatrie?; in: ABDERHALDEN Ch., NEEDHAM I., SCHULZ M. et al. (Hrsg.): Psychiatrische Pflege, psychische Gesundheit und Recovery. Vorträge und Posterpräsentationen am 5. Dreiländerkongress „Pflege in der Psychiatrie“ in Bern; Ibicura, Unterostendorf, S. 24–32
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Literatur
811
KNUF A., OSTERFELD M., SEIBERT U. (2007): Selbstbefähigung fördern. Empowerment und psychiatrische Arbeit; Psychiatrie Verlag, Bonn KÜHN I. (2006): Flüssigkeitshaushalt unausgeglichen, Gefahr/Flüssigkeitshaushalt unausgeglichen; in: HEUWINKEL-OTTER A., NÜMANN-DULKE A., MATSCHEKO N. (Hrsg.): Menschen pflegen. Band 2; Springer Verlag, Heidelberg, S. 219–230 LÜBECK W. (2004): Das Reiki Handbuch; Windpferd Verlag, Aitrang; 20. Auflage LUUKINEN H, KOSKI K, LAIPPALA P, KIVELA SL. (1995): Risk factors for recurrent falls in the elderly in long-term institutional care; in: Pub Health Vol. 109; S. 57–65 McFARLAND G. K., McFARLANE E. A. (1997). Nursing Diagnoses & Interventions. 3 ed., Mosby, St. Louis MEUDT D. (2006): Sexualität in der Pflege alter Menschen. Ein Ausbildungsmodul für die Altenpflege; Kuratorium Deutsche Altershilfe, Köln; in der Reihe: thema, Band 202 NEYENS J. CL, DIJCKS B. PJ, VAN HAASTREGT J. CM et al. (2006): The development of a multidisciplinary fall risk evaluation tool for demented nursing home patients in the Netherlands; Study funded by the Netherlands Organisation for Health Research and Development (ZonMw), grant number 13650008 O’CONNOR AM, JACOBSEN MJ (2007): Decisional Conflict. Supporting people experiencing uncertainty about options affecting their health; Ottawa Health Decision Centre, Ottawa, download am 11.7.2008 unter https://decisionaid.ohri.ca/ODST/pdfs/DC_Reading.pdf OCZENSKI W., WERBA A., ANDEL H. (1996): Atem. Atemhilfen, Atemphysiologie und Beatmungstechnik; Blackwell, Berlin/Wien RICHTLINIEN DES KH HIETZING/ROSENHÜGEL (2008): DO-Maßnahmen, überarbeitete Richtlinien; Überarbeitete Unterlagen der Arbeitsgruppe Inkontinenz – AGI (2003) durch Mund und Vencour SAUTER D. et al (2004): Lehrbuch psychiatrische Pflege; Huber, Bern SAUTER D., ABDERHALDEN Ch., NEEDHAM I., WOLFF St. (2004): Lehrbuch Psychiatrische Pflege; Huber, Bern; 1. Auflage SCHARB B. (1999): Spezielle validierende Pflege; Springer Verlag, Wien SCHEICHENBERGER S., (2009) Ressourcenorientierte Interaktion in der Pflege. Schau auf die Flügel, die dich tragen; Facultas WUV Wien SCHMIDBAUR M. (2002): Vom „Lazaruskreuz“ zu „Pflege, aktuell“. Professionalisierungsdiskurse in der deutschen Krankenpflege 1903– 2000; Ulrike Helmer Verlag, Königstein/Ts. SCHREMS B. (2003): Der Prozess des Diagnostizierens in der Pflege. Facultas, Wien SCHRÜFER R. (2008) Was ist eine Latexallergie?; Universitätsklinikum Erlangen, Zugriff am 16. 3. 2008 unter http://www.uk-erlangen.de/ e1768/e2321/e3145/e3918/e3923/index_ger.html
Praxis der Pflegediagnosen
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812
Literatur
SCHUMM C. (2005): Feng Shui im Krankenhaus; Springer Verlag, Wien SCHWANDT J. (2004): Lagerungstechniken im Operationsbereich; in „Nah dran“, Ausgabe 04/2004, Kundenmagazin der BBD AESCULAP, Verlag Springer, S. 38–41 VENHAUS-SCHREIBER B, NÜMANN-DULKE A. (2006): Schmerzen akut/chronisch; in: HEUWINKEL-OTTER A., NÜMANN-DULKE A., MATSCHEKO N. (Hrsg.): Menschen pflegen. Band 2; Springer Medizin Verlag, Heidelberg, S. 651–674 WEIHER E. (2005): Spiritualität in der Sterbebegleitung; in: PLESCHBERGER Sabine, HEIMERL Katharina, WILD Monika (Hg.): Palliativpflege. Grundlagen für Praxis und Unterricht; Wien, Facultas Universitätsverlag; 2. aktualisierte Auflage, S. 149–162 WHO (Hg.; 1986): Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung, verabschiedet von der ersten internationalen Konferenz zur Gesundheitsförderung am 21. November 1986 in Ottawa (Canada); http://www.euro.who.int/AboutWHO/Policy/20010827_2?language= German WORDEN W. J. (2001): Grief Counseling and Grief Therapy. A Handbook for the Mental Health Professional; Springer Publishing Company WÜSTE K. (2006): Posttraumatisches Syndrom, Gefahr. Posttraumatisches Syndrom; in: HEUWINKEL-OTTER A., NÜMANN-DULKE A., MATSCHEKO N. (Hrsg.): Menschen pflegen. Band 2; Springer Verlag, Heidelberg, S. 595–604 ZIMMER B, ZIMMER M. (2006): Schluckstörungen; in: HEUWINKELOTTER A., NÜMANN-DULKE A., MATSCHEKO N. (Hrsg.): Menschen pflegen. Band 2; Springer Verlag, Heidelberg, S. 635–650 ZNOJ H. (2004): Komplizierte Trauer; Hogrefe, Göttingen u. a.
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Sachverzeichnis
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Sachverzeichnis A
D
Aggression gegen andere, Risiko 413 Aggression gegen sich, Risiko 421 Angst 746 Angst, Risiko 741 Aspiration, Risiko 509 Atmen, beeinträchtigt 62
Denkprozess, verändert 694 Drangharninkontinenz 199 Drangharninkontinenz, Risiko 194 Durchfall 163
B Behandlungsempfehlungen, Entwicklung der Ressourcen 557 Behandlungsempfehlungen, Handhabung beeinträchtigt 553 Belastungsharninkontinenz 189 Beschäftigung/Arbeit, beeinträchtigt 339
C Coping bei Ortswechsel, beeinträchtigt 543 Coping bei Ortswechsel, beeinträchtigt, Risiko 538 Coping der Familie, beeinträchtigt 793 Coping der Familie, behinderndes Verhalten 802 Coping der Familie, Entwicklung der Ressourcen 798 Coping des Betroffenen, defensiv 533 Coping des Betroffenen, Entwicklung der Ressourcen 529 Coping des Betroffenen, beeinträchtigt 523
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E Einsamkeit, Risiko 378 Elterliche Pflege, beeinträchtigt 392 Elterliche Pflege, beeinträchtigt, Risiko 388 Elterliche Pflege, Entwicklung der Ressourcen 398 Eltern-Kind-Beziehung beeinträchtigt 407 Eltern-Kind-Beziehung beeinträchtigt, Risiko 402 Energie/Kraft, beeinträchtigt 259 Energie/Kraft, beeinträchtigt, Risiko 255 Energiefeld, beeinträchtigt 704 Entscheidung, Konflikt 601 Entwöhnung vom Respirator, beeinträchtigt 72 Enuresis (Einnässen) 215 Enuresis (Einnässen), Risiko 211 Erholung/Freizeit, Entwicklung der Ressourcen 343 Ernährung, Entwicklung der Ressourcen 120 Erschöpfung (Müdigkeit) 264
F Familienprozess, Entwicklung der Ressourcen 789 Familienprozess, verändert 783 Familienprozess, verändert, Risiko 778
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Fitness, Entwicklung der Ressourcen 299 Flüssigkeitsdefizit 90 Flüssigkeitsdefizit, Risiko 86 Flüssigkeitshaushalt, Entwicklung der Ressourcen 95 Flüssigkeitsüberschuss 80 Flüssigkeitsvolumen, unausgeglichen, Risiko 76 Freihalten der Atemwege, beeinträchtigt 57 Furcht 758 Furcht, Risiko 753
G Gedächtnis, beeinträchtigt 700 Gehen, beeinträchtigt 294 Gesundheitsverhalten, beeinträchtigt 561 Gesundheitsverhalten, Entwicklung der Ressourcen 567 Gesundungsprozess, beeinträchtigt 571 Gesundungsprozess, Entwicklung der Ressourcen 577 Gewebeintegrität, beeinträchtigt 227
Sachverzeichnis
I Inaktivitätssyndrom, Risiko 249 Infektion, Risiko 461
K Kindliche Verhaltensorganisation, Entwicklung der Ressourcen 597 Kindliche Verhaltensorganisation, unausgereift 592 Kindliche Verhaltensorganisation, unausgereift, Risiko 590 Kommunikation, beeinträchtigt 363 Kommunikation, Entwicklung der Ressourcen 369 Körperbild, beeinträchtigt 606 Körperliche Mobilität, beeinträchtigt 274 Körperschädigung, Risiko 479 Körpertemperatur, erhöht 475 Körpertemperatur, erniedrigt 469 Körpertemperatur, verändert, Risiko 465
L Latexallergische Reaktion 223 Latexallergische Reaktion, Risiko 219
H Harnausscheidung, beeinträchtigt 178 Harnausscheidung, Entwicklung der Ressourcen 185 Harninkontinenz, funktionell 205 Haushaltsführung, beeinträchtigt 335 Hautdefekt, bestehend 244 Hautdefekt, Risiko 240 Hemineglect 303 Hoffnung, Entwicklung der Ressourcen 643 Hoffnungslosigkeit 638
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M Macht, Entwicklung der Ressourcen 634 Machtlosigkeit 629 Mangelernährung 113 Mangelernährung, Risiko 107 Mobilität im Bett, beeinträchtigt 279 Mobilität im Rollstuhl, beeinträchtigt 289 Mundschleimhaut, verändert 236 Mundschleimhaut, verändert, Risiko 232
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Sachverzeichnis
N Nahrungsaufnahme des Säuglings, beeinträchtigt 142 Nausea (Übelkeit) 146
O Orientierung, beeinträchtigt 680 Orientierung, beeinträchtigt, Risiko 676
P Perioperativ positionierte Verletzungen, Risiko 505 Periphere neurovaskuläre Störung, Risiko 513 Postoperativer Gesundungsprozess, beeinträchtigt 581 Posttraumatische Reaktion 734 Posttraumatische Reaktion, Risiko 729
R Realitätswahrnehmung, beeinträchtigt 656 Rolle als Pflegende/r, Belastung 770 Rolle als Pflegende/r, Belastung, Risiko 764 Rollenerfüllung, unwirksam 382 Ruhe innerlich, beeinträchtigt 647
S Schlafen, beeinträchtigt 352 Schlafen, beeinträchtigt, Risiko 346 Schlafen, Entwicklung der Ressourcen 359 Schlucken, beeinträchtigt 124 Schmerzen 517 Selbstbild, Entwicklung der Ressourcen 625 Selbstorganisation, beeinträchtigt 331
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Selbstpflege Ausscheiden, beeinträchtigt 325 Selbstpflege Essen/Trinken, beeinträchtigt 307 Selbstpflege Kleiden/Pflegen der äußeren Erscheinung, beeinträchtigt 319 Selbstpflege Waschen/Sauberhalten, beeinträchtigt 313 Selbstschädigung 433 Selbstschädigung, Risiko 428 Selbstschutz, beeinträchtigt 486 Selbstwertgefühl, gering 619 Selbstwertgefühl, gering, Risiko 613 Sexualität, Entwicklung der Ressourcen 457 Sexualität, verändert 450 Sexualität, verändert, Risiko 445 Sinneswahrnehmungen, beeinträchtigt 663 Soziale Interaktion, beeinträchtigt 373 Spirituelles Wohlbefinden, Entwicklung der Ressourcen 712 Spontanatmung, beeinträchtigt 67 Stillen, beeinträchtigt 130 Stillen, Entwicklung der Ressourcen 135 Stillen, unterbrochen 138 Stuhlausscheidung, Entwicklung der Ressourcen 174 Stuhlinkontinenz 168 Sturz, Risiko 489 Suizid, Risiko 439
T Transfer, beeinträchtigt 284 Trauern, komplizierter Verlauf 717
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U Überernährung 102 Überernährung, Risiko 98 Umhergehen, ruhelos 269
V Vergiftung, Risiko 494 Verletzung, Risiko 499 Verneinung (Verleugnung) 549 Verstopfung 154 Verstopfung subjektiv 159 Verstopfung, Risiko 150
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Sachverzeichnis
Verwirrtheit 686 Verzweiflung 724
W Wachstum und Entwicklung, beeinträchtigt 586 Wissen, beeinträchtigt 668 Wissen, Entwicklung der Ressourcen 672 Wohlbefinden, Entwicklung der Ressourcen 652
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Verzeichnis der Autorinnen und Autoren
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Verzeichnis der Autorinnen und Autoren Kontakt zu den Autorinnen und Autoren des Buches unter der eMail-Adresse:
[email protected]
STEFAN Harald Geboren 1962 in Linz, Österreich
Berufliche Tätigkeiten Seit 2003
Leitende Funktion als Oberpfleger, allgemein psychiatrische Abteilung im SMZ Baumgartner Höhe Otto Wagner Spital der Stadt Wien
1998–2003
Leitende Funktion als Oberpfleger, Drogeninstitut und Konsiliarambulanzen im SMZ Baumgartner Höhe Otto Wagner Spital der Stadt Wien
1987–1998
Leitende Funktion als Stationspfleger, allgemein psychiatrische Aufnahmestation im SMZ Baumgartner Höhe Otto Wagner Spital der Stadt Wien
1985–1987
Tätigkeit als Diplomierter Gesundheits- und Krankenpfleger im SMZ Baumgartner Höhe Otto Wagner Spital der Stadt Wien
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Verzeichnis der Autorinnen und Autoren
Hauptaufgabenbereiche x
Führungs- und Leitungsaufgaben in der Funktion als Oberpfleger im SMZ Baumgartner Höhe Otto Wagner Spital Planung, Organisation und Kontrolle von Projekten im Bereich Pflege im SMZ Baumgartner Höhe Otto Wagner Spital Mitwirkung bei der Planung und Organisation von dislozierten Weiterbildungskursen der Akademie für Fort- und Sonderausbildung, AKH Wien (TrainerInnenausbildung für Deeskalations- und Sicherheitsmanagement im Gesundheitswesen) Forschungsprojekte im Bereich Pflegewissenschaft (z.B. Pflegediagnostik, Aggression im Gesundheitswesen)
x x
x
Ausbildung 2009
Abschluss Doktor der Philosophie (Pflegewissenschaft)
2004
Trainerausbildung für Aggression-, Gewalt- und Deeskalationsmanagement
2004
Abschluss Universitätslehrgang Nursing Science – MSc (Master of Science)
1998
Abschluss I. Universitätslehrgang für leitendes Krankenpflegepersonal
1993
Sonderausbildung für leitendes Krankenpflegepersonal 1. Führungsebene
1982–1985
Praxis der Pflegediagnosen
dreijährige Ausbildung an der Schule für psychiatrische Gesundheits- und Krankenpflege am SMZ Baumgartner Höhe Otto Wagner Spital der Stadt Wien. Diplom der psychiatrischen Gesundheits- und Krankenpflege (September 1985)
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Verzeichnis der Autorinnen und Autoren
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ALLMER Franz Geboren 1957 in Anger/Weiz/Stmk.
Berufliche Tätigkeiten seit 2006
Oberpfleger an der Neurologischen und 2. Neurologischen Abteilung im KH Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel
1989–2006
Oberpfleger an der 2. Neurologischen Abteilung und Vertretung der Pflegedirektorin des Neurologischen Krankenhauses Rosenhügel in Wien
1988–1989
Stationsleitung an der neurochirurgischen Intensivpflegestation AKH Wien
1984–1988
Stationsleitungsvertretung an einer neurochirurgischen Intensivpflegestation AKH Wien
1978–1984
Allgemeine anästhesiologische Intensivpflegestation
Weitere Tätigkeiten x x x x
Durchführung von Seminaren zum Thema Pflegediagnosen und Pflegeprozess Mitarbeit an der Entwicklung eines EDV – Programms für die Pflegedokumentation Mitautor des Fachbuches „Praxis der Pflegediagnosen“, H. Stefan/F. Allmer et al., Springer Verlag, 1999 Seit 2002: Präsident des Berufsverbandes österreichischer Gesundheits- und Krankenpflegeberufe – BoeGK (www.boegk.at)
Ausbildung
Praxis der Pflegediagnosen
1998
Abschluss des Universitätslehrgang für leitendes Krankenpflegepersonal
1989
Sonderausbildung Stationsleitung
1983
Sonderausbildung Intensivpflege
1978
Krankenpflegediplom
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Verzeichnis der Autorinnen und Autoren
EBERL Josef Geboren 1956 in Ybbs an der Donau, Österreich
Berufliche Tätigkeiten Seit 2003
Lehrtätigkeit an der Schule für psychiatrische Gesundheits- und Krankenpflege am Otto Wagner Spital in Wien
Seit 1997
Freiberufliche Tätigkeit als allgemein beeideter gerichtlich zertifizierter Sachverständiger für Gesundheits- und Krankenpflege
1992–2003
Lehrtätigkeit an der Gesundheits- und Krankenpflegeschule am Therapiezentrum Ybbs an der Donau in Niederösterreich
1986–1992
Lehrtätigkeit an der Gesundheits- und Krankenpflegeschule in Lainz (Wien)
1982–1986
Tätigkeit als Psychiatriepfleger an der Neurologischen Abteilung im Allgemeinen Krankenhaus Wien
1982
Tätigkeit als Psychiatriepfleger in Ybbs an der Donau in Niederösterreich und in Wien
Persönliche Schwerpunkte x x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Pflegeprozess mit Schwerpunktsetzung auf das Pflegeassessment und die Pflegediagnostik Implementierung des Pflegeprozesses in der Praxis Altenbetreuungskonzepte im gemeindenahen Bereich Seminartätigkeit zum Thema Pflegeprozess
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Verzeichnis der Autorinnen und Autoren
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Ausbildung 2000
Abschluss der Ausbildung zum Qualitätskoordinator im Gesundheitswesen mit den Schwerpunkten: Qualitätsmanagement allgemein, Qualitätssicherung und -verbesserung, Konfliktmanagement, Moderationstechnik, Datenerhebung und -analyse, Qualitätszirkelarbeit, Projektmanagement
1998
Abschluss des 1. Universitätslehrgangs für leitendes Pflegepersonal am Institut für Soziologie der Grund- und Integrativwissenschaftlichen Fakultät der Universität Wien zum akademischen Leiter des Pflegedienstes (Pflegemanager)
1989–1990
Praxis der Pflegediagnosen
Sonderausbildung für lehrendes Pflegepersonal
1988
Zweitdiplom für allgemeine Krankenpflege
1982
Diplom für psychiatrische Pflege
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Verzeichnis der Autorinnen und Autoren
HANSMANN Renate
Berufliche Tätigkeiten Seit Juni1994
Oberschwester der Abteilung Anästhesie- und Intensivmedizin am Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel der Stadt Wien
1985–1994
Leitende Funktion als Stationsschwester der Abteilung Anästhesie am Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel der Stadt Wien
Hauptaufgabenbereiche x x x
Qualitätssicherung Personalmanagement Organisation
Ausbildung 1996–1998 1987
Hochschullehrgang für leitendes Krankenpflegepersonal Sonderausbildung zur Heranbildung von leitenden Krankenpflegepersonen
1975–1976
Sonderausbildung für Anästhesie
1970–1973
Ausbildung in der allgemeine Gesundheits- und Krankenpflege
Praxis der Pflegediagnosen
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Verzeichnis der Autorinnen und Autoren
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JEDELSKY Elisabeth
Berufliche Tätigkeiten Seit 2003 1984–2002
Magistratsabteilung 15 – Gesundheitsdienst der Stadt Wien, Oberin Leitende Funktion als Stationsschwester und Oberschwester in einer Krankenanstalt der Stadt Wien
Hauptaufgabenbereiche Qualitätssicherung im Ausbildungsbereich sowie in der Berufsausübung der nichtärztlichen Gesundheitsberufe
Ausbildung 1996–1998 1988
Hochschullehrgang für leitendes Krankenpflegepersonal Sonderausbildung zur Heranbildung von leitenden Krankenpflegepersonen
1983–1984
Sonderausbildung Intensivmedizin und Hämodialyse
1969–1972
Ausbildung in der allgemeinen Gesundheits- und Krankenpflege
Praxis der Pflegediagnosen
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Verzeichnis der Autorinnen und Autoren
MICHALEK Anneliese Geboren 1952, Türnitz Österreich
Berufliche Tätigkeiten Seit 5/2005
Leitende Oberschwester der 1. Medizinischen Abteilung, der Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde, der Aufnahmestation und Erstversorgung in der Krankenanstalt Rudolfstiftung der Stadt Wien
1985–2004
Leitende Stationsschwester der onkologischen Station 10A in der Krankenanstalt Rudolfstiftung der Stadt Wien
1976–1985
Ständige Vertretung der Stationsschwester an der Station 10A der 1. Med. Abteilung in der Krankenanstalt Rudolfstiftung der Stadt Wien
1973 –1976
Tätigkeit als diplomierte Gesundheits- und Krankenschwester an der 1. Med. Abteilung in der Krankenanstalt Rudolfstiftung der Stadt Wien
1971–1973
Ausbildung zur allgemein diplomierten Gesundheitsund Krankenschwester in der Gesundheits- und Krankenpflegeschule an der Krankenanstalt Rudolfstiftung der Stadt Wien
Hauptaufgabenbereiche x x x
Praxis der Pflegediagnosen
Führungsaufgaben als leitende Oberschwester von 3 Abteilungen Projektmitarbeit Stellvertretende Arbeitsgruppenleitung der Pflegekompetenzgruppe KAR
Montag, 23. März 2009
Verzeichnis der Autorinnen und Autoren
825
Ausbildung 1996–1998
Absolvierung des 1. Univ. Lehrganges für leitendes Pflegepersonal (Akademie für Sonderausbildungen und Fortbildungen am AKH – Wien)
1994–1995
Führungskräftelehrgang (KA Rudolfstiftung der Stadt Wien)
Praxis der Pflegediagnosen
1978
Sonderausbildung: Heranbildung für leitendes Krankenpflegepersonal (Akademie für Sonderausbildungen und Fortbildungen am AKH – Wien)
1973
Diplomierung: Diplomierte allgemeine Gesundheitsund Krankenschwester
Montag, 23. März 2009
826
Verzeichnis der Autorinnen und Autoren
PANDZIC Ruza Geboren 1951 in Duvno, Kroatien
Berufliche Tätigkeiten Seit 2008 1987–2008
Leitende Funktion als Oberschwester der Stadt Wien Leitende Funktion als Stationsschwester der Stadt Wien
Hauptaufgabenbereiche x x
Chirurgische Abteilung und Institut für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie und Zahnheilkunde
Ausbildung 2004–2005
Universitätslehrgang Nursing Science (MSc) an der Donau Universität Krems
1996–1998
1. Universitätslehrgang für leitendes Krankenpflegepersonal an der Grund- und Integrativwissenschaftlichen Fakultät Wien
1991–1991
SAB-Leitend 1. Führungsebene
1985–1987
Krankenpflegeschule am KFJ der Stadt Wien
1966–1970
Gymnasium Osijek/Kroatien
1958–1966
Grundschule Osijek/Kroatien
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
Verzeichnis der Autorinnen und Autoren
827
SCHALEK Kurt Geboren 1971 in Wien, Österreich
Website http://www.infact.at
Berufliche Tätigkeiten Seit 2006
Caritas Österreich, Referat Sozialpolitik und Grundlagen, zuständig für die Themenbereiche Betreuung, Pflege und Hospiz
seit 2003
Selbstständiger Sozialwissenschafter
2001–2003
Musik- und Soundproduktion als Mitinhaber von „Two Spirits“
1999–2001
Scientific Project Assistant am Ludwig BoltzmannInstitut für Medizin- und Gesundheitssoziologie
seit 1998
Diverse Projekte in der Gesundheits- und Krankenpflege
Arbeitsschwerpunkte x x x x x
Gesundheits- und Krankenpflege (insbesondere Pflegediagnostik und Pflegeprozess) Langzeitbetreuung und -pflege (mobil und stationär) Angehörigenarbeit Gesundheitsförderung Systemgestaltung im Bereich Betreuung und Pflege (z. B. Versorgung, Finanzierung)
Ausbildung
Praxis der Pflegediagnosen
2007
Abschluss des Studiums der Soziologie sowie der Publizistik und Kommunikationswissenschaft an der Universität Wien
1990
Matura an der Handelsakademie V der Wiener Kaufmannschaft
Montag, 23. März 2009
828
Verzeichnis der Autorinnen und Autoren
TOMACEK Dagmar
Berufliche Tätigkeiten Seit 2009 1993–2008
tätig als diplomierte Gesundheits - und Krankenschwester im Geriatriezentrum Süd der Stadt Wien leitende Funktion als Oberschwester und Stationsschwester im Sozialmedizinischen Zentrum Süd der Stadt Wien
Ausbildung 1996–1998 1993
Hochschullehrgang für leitendes Krankenpflegepersonal Sonderausbildung für leitendes Krankenpflegepersonal
1986–1988
Sonderausbildung Intensiv und Dialyse
1979–1983
Ausbildung zur diplomierten Gesundheits - und Krankenschwester
Praxis der Pflegediagnosen
Montag, 23. März 2009
