Położnictwo ilustrowane

Garrey, Govan, Hodge, Callander

Położnictwo Ilustrowane A. W. F. Miller K. P. Hanretty Wydanie polskie pod redakcją:

Doc. dr. hab. med. Romualda Dębskiego Kierownika Kliniki Położnictwa i Ginekologii CMKP w Warszawie

PRZEDMOWA DO WYDANIA V Od pierwszego wydania Położnictwa Ilustrowanego w 1969 roku minęło już blisko 30 lat. Ostatnie, piąte wydanie tego podręcznika jest jednocześnie pierwszym, przy którego opracowaniu nie brał udziału żaden z pierwszych autorów tej książki. Przy czwartym wydaniu do grona autorów dołączył Kevin Hanretty, a miejsce rysownika Robin Callander zajął Ian Ramsden. Autorzy zrewidowali tekst pod kątem dostosowania go do współczesnych akcentów praktyki położniczej, jednak pierwotny cel podręcznika, jakim było wyłożenie w sposób przystępny studentom, specjalizującym się lekarzom czy położnym wiedzy z zakresu położnictwa – pozostał niezmieniony. Ian Ramsden uzupełnił podręcznik nowymi ilustracjami, a wiele istniejących dostosował do nowych potrzeb. Przy opracowaniu podręcznika nieocenioną pomoc okazali specjaliści z innych dziedzin: neonatolog Dr Tom Turner, fizjoterapeuta Pani Dorothy Sorley oraz położna środowiskowa Pani Anna MacKenzie. W przypadku większości kobiet ciąża przebiega normalnie prowadząc do szczęśliwego zakończenia, jakim jest urodzenie zdrowego dziecka. Dramatyczna, niczym nie zapowiedziana sytuacja zdarza się jednak w położnictwie dość często. Współczesne pacjentki przyzwyczaiły się do komfortu, jakim jest możliwość wyboru różnych form opieki w ciąży i podczas porodu. Wychodząc naprzeciw oczekiwaniom pacjentek należy pamiętać, że nie może być żadnego kompromisu naruszającego zasady bezpieczeństwa matki i dziecka. Właściwa opieka położnicza powinna opierać się na solidnym fundamencie wiedzy i bacznej obserwacji szczegółów, co zapewni wczesne rozpoznanie rozwijających się nieprawidłowości. Alistair W. F. Miller Kevin P. Hanretty 1997

PRZEDMOWA DO WYDANIA POLSKIEGO Położnictwo Ilustrowane jest kontynuacją wydanej przed kilku laty Ginekologii Ilustrowanej. Oba podręczniki cieszą się na świecie uznaniem, o czym świadczy fakt, że wznawiane są od przeszło 30 lat. Pracę nad nimi kontynuują kolejne pokolenia położników i ginekologów. Prosty, bogato ilustrowany tekst ułatwia zrozumienie wielu zawiłych problemów współczesnego położnictwa. Polskie wydanie jest tłumaczeniem najnowszego, 5. wydania z 1997 roku. Książka zaadresowana jest do studentów, lekarzy rodzinnych, lekarzy specjalizujących się w położnictwie i ginekologii, a także ze względu na przystępną formę - do położnych. Na uwagę zasługuje trochę inne od kontynentalnego, anglosaskie (zorientowane bardziej na komfort psychiczny pacjenta) podejście, a także funkcjonujący w Wielkiej Brytanii rozbudowany środowiskowy system opieki przedi poporodowej. Romuald Dębski Marzec 2000

ROZDZIAŁ 1

FIZJOLOGIA ROZRODU

JAJECZKOWANIE Przebieg fizjologicznych procesów poczynając od jajeczkowania poprzez zapłodnienie aż do zagnieżdżenia się zygoty w macicy jest skomplikowany i nadal nie do końca poznany. Wzajemne oddziaływanie podwzgórza, przysadki mózgowej, jajnika i błony śluzowej macicy stymuluje jajeczkowanie. Rola jajnika w tych procesach jest dwojaka. Po pierwsze produkuje on estrogeny i progesteron, które przygotowują błonę śluzową macicy do przyjęcia zapłodnionego jaja. Drugą funkcją jajnika, która wiąże się ściśle z jego czynnością wydzielniczą jest gametogeneza i jajeczkowanie.

JAJECZKOWANIE Pęcherzyk jajnikowy rozwija się pod wpływem hormonów przysadki mózgowej. Przysadka ściśle współdziała z podwzgórzem. Oba gruczoły wspólnie regulują czynność jajnika przez cały cykl miesiączkowy. Podwzgórze pulsacyjnie wytwarza hormon uwalniający gonadotropiny (Gonadotropin Releasing Hormone, GnRH), który z kolei stymuluje przysadkę do wytwarzania gonadotropin: folikulostymuliny (Follicle Stimulating Hormone, FSH) oraz luteotropiny (hormon luteinizujący, Luteinising Hormone, LH).

Skrzyżowanie nerwów wzrokowych

Tylny płat przysadki mózgowej Przedni płat przysadki mózgowej

PRZYSADKOWA REGULACJA JAJNIKA Czynność jajnika reguluje przede wszystkim przedni płat przysadki mózgowej, który wytwarza trzy najważniejsze hormony. Pierwszy z nich to folikulostymulina (FSH), która pobudza wzrost pęcherzyków jajnikowych. Drugi - to hormon luteinizujący (LH), który pobudza jajeczkowanie i powoduje luteinizację komórek ziarnistych po uwolnieniu jaja. Przedni płat przysadki mózgowej wytwarza również prolaktynę.

JAJECZKOWANIE I MIESIĄCZKOWANIE PRZYSADKOWA REGULACJA JAJNIKA (CIĄG DALSZY)

Przedni płat przysadki mózgowej FSH

Prolaktyna

LH

1. dzień cyklu

12. dzień cyklu

Pod koniec cyklu miesiączkowego poziomy estrogenów są niskie, co pobudza wytwarzanie FSH przez przysadkę mózgową. FSH z kolei działa na jajnik, pobudzając wzrost pęcherzyków jajnikowych. Rozwijające się pęcherzyki wytwarzają estrogeny, których rosnący poziom działa na przysadkę, obniżając znów poziomy FSH na drodze ujemnego sprzężenia zwrotnego. W większości cykli tylko jeden pęcherzyk, zwany pęcherzykiem dominującym, jest odpowiednio duży i ma wystarczającą gęstość receptorów FSH, aby dostatecznie zareagować przy niskim poziomie folikulostymuliny i rozwinąć się do stadium jajeczkowania. Jeśli do etapu jajeczkowania dojrzeje wiecej niż jeden pęcherzyk, wówczas mogą rozwinąć się bliźnięta dwujajowe. W pierwszej fazie cyklu poziom estrogenów narasta. W środkowej fazie cyklu zmienia się wpływ hormonów jajnika na czynność przysadki. Wzrastające poziomy estrogenów wywołują na drodze dodatniego sprzężenia zwrotnego, gwałtowny wzrost poziomów LH i FSH. LH zwiększa produkcję prostaglandyn oraz enzymów proteolitycznych, co umożliwia wyrzucenie komórki jajowej. Uwolnienie komórki jajowej czyli jajeczkowanie poprzedzone jest szczytem wydzielania LH. Po uwolnieniu komórki jajowej pęknięty pęcherzyk jajnikowy przekształca się w ciałko żółte - lutealne. Ciałko żółte stymulowane przez LH produkuje i wydziela progesteron i estrogeny.

12 dzień cyklu Jajeczkowanie

Ciałko żółte

Rozwijający się pęcherzyk

1 dzień cyklu Pęcherzyk pierwszorzędowy

JAJNIK

Uwstecznianie ciałka żółtego

22 dzień cyklu 28 dzień cyklu Wczesne ciałko białawe

MIESIĄCZKOWANIE Opisane zmiany stężeń estrogenów i progesteronu wywołują znaczne przemiany w błonie śluzowej macicy, zachodzące podczas cyklu jajnikowego. Po zakończeniu miesiączki grubość błony śluzowej macicy wynosi zaledwie 1 do 2 milimetrów. Pod wpływem wzrastającego stężenia estrogenów przyrastają komórki nabłonka i zrębu powierzchownej warstwy śluzówki macicy i dzięki temu około 12. dnia cyklu osiąga ona grubość 10 - 12 milimetrów. Jest to Faza Wzrostowa, która charakteryzuje się zwiększeniem ilości receptorów estrogenowych na powierzchni komórek oraz powiększeniem gruczołów błony śluzowej macicy. W miarę zbliżania się jajeczkowania zwiększa się również ilość receptorów progesteronowych. W ciągu dwóch dni po jajeczkowaniu nasila się wpływ progesteronu produkowanego przez jajnik na błonę śluzową macicy i wchodzi ona w Fazę Wydzielniczą cyklu. Podczas tej fazy ustaje aktywność mitotyczna w nabłonku, a gruczoły stają się bardziej poszerzone i kręte. Również naczynia krwionośne stają się bardziej poskręcane. Pod wspólnym wpływem estrogenów i progesteronu, gromadzenie się glikogenu w błonie śluzowej macicy osiąga swe szczytowe wartości. Przemiany te przygotowują błonę śluzową macicy do przyjęcia zapłodnionej komórki jajowej. Jeśli nie dojdzie do zapłodnienia, ciałko żółte zanika, zmniejsza sie też wydzielanie estrogenów i progesteronu. Powoduje to zmiany wsteczne w błonie śluzowej macicy i w efekcie prowadzi do jej złuszczenia oraz wydalenia - czyli miesiączki.

PRZEMIANY BŁONY ŚLUZOWEJ MACICY Miesiączka

Miesiączka

Faza wzrostu dzień cyklu

1

Faza wydzielnicza 12

Faza uwsteczniania 28

HORMONY JAJNIKOWE Estrogen Progesteron dzień cyklu

1

12

28

12

28

ZMIANY NACZYNIOWE

dzień cyklu

1

ZAPŁODNIENIE Zapłodnienie czyli zespolenie komórki jajowej z plemnikiem dokonuje się w jajowodzie, a połączone gamety tworzą zygotę. Ruchem perystaltycznym jajowodu wspomaganym ruchem rzęsek zygota przesuwana jest w kierunku jamy macicy. Podczas tej wędrówki dzieli się wielokrotnie, aby osiągnąć jamę macicy w stadium 12-16 blastomerów zwanym morulą, przypominającym owoc morwy. Okres od zapłodnienia do zagnieżdżenia się w jamie macicy trwa 5 do 7 dni. Dalsze podziały i różnicowanie komórek doprowadzają do powstania łożyska, błon płodowych oraz zarodka, z którego rozwinie się płód. W tej fazie rozwoju trofoblast, który w dalszym etapie przekształci się w kosmówkę, wytwarza Ludzką Gonadotropinę Kosmówkową (Human Chorionic Gonadotropin, HCG). HCG wykazuje bardzo podobne działanie biologiczne do LH i przejmuje jego funkcję luteinizacyjną. Przez pierwsze czternaście dni po zapłodnieniu wzrost macicy oraz rozwój doczesnej (ciążowa błona śluzowa macicy) postępują pod wpływem ciałka żółtego stymulowanego przez hormony przysadki. Odtąd poziomy przysadkowego LH obniżają się w odpowiedzi na narastające poziomy HCG.

STĘŻENIA HORMONÓW

FSH

LH Progesteron Estrogen Gonadotropina kosmówkowa

Jajeczkowanie

7. dzień po jajeczkowaniu

14. dzień po jajeczkowaniu

Pod wpływem gonadotropiny kosmówkowej ciałko żółte nadal rozwija się i wydziela sterydy jajnikowe, które podtrzymują wzrost macicy. Poziomy HCG osiągają szczytowe wartości między 10. a 12. tygodniem ciąży, po czym obniżają się do stałego, utrzymującego się przez całą ciążę poziomu. Spadek wydzielania HCG powoduje obniżenie jajnikowej produkcji estrogenu i progesteronu. Udział jajnika w podtrzymaniu ciąży zmniejsza się i funkcję wytwarzania sterydów stopniowo przejmuje łożysko. Okres pomiędzy spadkiem stężenia HCG a wzrostem wytwarzania hormonów łożyskowych jest niebezpieczny dla ciąży, ponieważ może wtedy dojść do poronienia. Łożysko produkuje dużą ilość sterydów, wytwarzając analogi zarówno hormonów podwzgórzowych jak i przysadkowych. W miarę rozwoju łożyska narasta jego zdolność syntezy tych hormonów.

ROZWÓJ ZARODKA Zapłodniona komórka jajowa osiąga jamę macicy w stadium moruli. W okresie dalszych podziałów odbywa się różnicowanie komórek na tkanki, z których rozwinie się zarodek, łożysko i błony płodowe. Zewnętrzne komórki moruli układając się w jednolitą warstwę zwaną trofoblastem, tworzą kulę wypełnioną płynem. Na jednym biegunie jej wewnętrznej powierzchni powstaje wzgórek z nagromadzonych komórek wewnętrznych, zwany węzłem zarodkowym. Jajowód

Zygota

Morula

W tym stadium ścianę blastocysty tworzą pierwotne komórki trofoblastu, które aktywnie produkują hormony. Uważa się także, że pierwotne komórki trofoblastu wytwarzają białko immunosupresyjne EPF (Early Pregnancy Factor), które zapobiega odrzuceniu przez organizm matki jaja płodowego jako ciała obcego antygenowo.

Blastocysta Węzeł zarodkowy

Pierwotne komórki trofoblastu

ROZWÓJ ZARODKA Na tym etapie zagnieżdżenia zygota potrzebuje odpowiedniej ilości tlenu i substancji odżywczych. Komórki węzła zarodkowego różnicują się w warstwę ektodermalną i endodermalną. Pomiędzy nimi rozwija się warstwa mezodermalna, która rozrasta się na zewnątrz w postaci mezodermy pozazarodkowej. W tym stadium rozwoju jaja płodowego pojawiają się w nim dwie przestrzenie wypełnione płynem - pęcherzyk żółtkowy i jama owodniowa. Worek owodniowy wykształca się z ektodermy, a pęcherzyk żółtkowy z endodermy. Jama owodniowa jest w tej fazie znacznie mniejsza niż pęcherzyk żółtkowy.

Jama owodniowa

Tarcza zarodka Cytotrofoblast Syncytiotrofoblast

Pęcherzyk żółtkowy i jama owodniowa otoczone mezodermą przemieszczają się do wewnątrz jamy blastocysty. Wytwarza się mezodermalna szypuła brzuszna, z której utworzy się ostatecznie sznur pępowinowy. Z węzła zarodkowego, w skład którego wchodzi ektoderma, endoderma oraz położona pomiędzy nimi mezoderma, powstanie płód.

Mezoderma

Worek owodniowy

Jama owodniowa w miarę swego rozwoju poszerza się, dochodząc Pęcherzyk do ściany blastocysty. W rezultacie żółtkowy część pęcherzyka żółtkowego ulega otorbieniu, podczas gdy pozostała część tworzy szczątkową cewę, pozostałość szypuły mezodermalnej. Trofoblast Naczynia krwionośne rozwijają się w mezodermie zarodka oraz w mezodermie trofoblastu. Z przedłużenia tych naczyń wzdłuż łączącej szypuły brzusznej wytworzą się w końcu dwie tętnice i jedna żyła pępowinowa.

Szypuła brzuszna

Tarcza zarodka

Owodnia

ROZWÓJ ZARODKA

Naczynia w głowowej części zarodka różnicują się, tworząc serce. Krew płodowa powstaje wewnątrz pierwotnych naczyń trofoblastu oraz rozwijającego się zarodka. Wykształcenie się takiego krążenia płodowo-trofoblastycznego ułatwia transport składników odżywczych oraz wymianę gazową. Między trzecim a czwartym tygodniem ciąży powstaje i różnicuje się krwiotwórczy układ naczyniowy. Ten zaczątek układu krążenia umożliwia dalszy rozwój płodu.

Rdzeń kręgowy Ektoderma

Mózgowie

Serce Pęcherzyk żółtkowy Owodnia

Mezoderma

Warstwa trofoblastu

UKŁADY WYWODZĄCE SIĘ Z PIERWOTNYCH LISTKÓW ZARODKOWYCH Endoderma

Ektoderma

Mezoderma

Skóra z przydatkami

Przewód pokarmowy

Kości i chrząstki

Układ nerwowy

Wątroba i przewody żółciowe

Mięśnie

Trzustka

Wyściółki surowicze

Układ oddechowy

Układ krążenia

Gonadalne komórki rozrodcze

Nerki i większość pozagonadalnego układu płciowego

Gruczoły

Tkanka łączna

ROZWÓJ I FIZJOLOGIA ŁOŻYSKA

Doczesna ścienna lub prawdziwa

Mięsień macicy

Na całej powierzchni blastocysty występują kosmki. Rosnąca blastocysta rozciąga powierzchowną doczesną tzw. doczesną torebkową (decidua capsularis), sama przy tym ulegając ściśnięciu i wybrzuszeniu do jamy macicy.

Doczesna podstawowa Doczesna torebkowa

Rozciągnięcie doczesnej torebkowej powoduje jej ucisk, który stopniowo zamyka przebiegające w niej naczynia. W rezultacie obecne tam kosmki zanikają i powierzchnia blastocysty staje się gładka. Ta część kosmówki nazywana jest kosmówką gładką, chorion laeve. Na przeciwległym biegunie blastocysty kosmki mnożą się i powiększają a obszar ten nosi nazwę kosmówki krzewiastej, chorion frondosum. W tym właśnie miejscu szypuła łącząca zarodka przytwierdza się do ściany blastocysty. Wzrost blastocysty prowadzi ostatecznie do zetknięcia się doczesnej torebkowej z doczesną prawdziwą, decidua vera, w wyniku czego jama macicy wypełnia się całkowicie rosnącym jajem płodowym.

Doczesna podstawowa

Kosmówka krzewiasta (właściwe łożysko) Doczesna prawdziwa

Owodnia

Kosmówka gładka Doczesna torebkowa

ROZWÓJ I FIZJOLOGIA ŁOŻYSKA Komórki trofoblastu kosmówki krzewiastej wrastają do doczesnej. W przebiegu tego procesu gruczoły i zrąb doczesnej ulegają zniszczeniu, natomiast małe naczynia matczyne rozszerzają się, tworząc sinusoidalne zatoki. Trofoblast wykształca warstwę komórkową wewnętrzną cytotrofoblast, oraz zewnętrzną warstwę zespólniową - syncytiotrofoblast. Płodowe naczynia krwionośne, otoczone przez cytotrofoblast, wnikają do syncytiotrofoblastu, wytwarzając w ten sposób kolumny komórek otoczone przez syncytium. Kolumny te, nazywane kosmkami kosmówki, zanurzone są we krwi matczynej. W miarę zaawansowania ciąży budowa kosmków staje się coraz bardziej złożona doprowadzając do powstania kosmków prawdziwych. Te ostatnie dzielą się wielokrotnie osiągając postać struktur drzewopodobnych, w których gałązki naczyń pępowinowych tworzą kaskady naczyniowe, położone blisko nabłonka trofoblastu powierzchniowego. Większość gałązek kosmków prawdziwych, nazywanych kosmkami końcowymi, pływa swobodnie we krwi matczynej, umożliwiając w ten sposób transport składników pokarmowych i produktów przemiany materii. Niektóre kosmki przytwierdzają się do tkanki matczynej i są nazywane kosmkami czepnymi. Owodnia

Żyła płodowa Tętnica płodowa Nabłonek kosmówkowy

Kosmki czepne

Kosmki końcowe Tętniczka matczyna

Tętniczka matczyna

Budowa kosmka Strukturę kosmków końcowych możemy lepiej ocenić analizując ich przekrój poprzeczny. W miarę zaawansowania ciąży, współzależności między trofoblastem a krążeniem matczynym stają się coraz bardziej ścisłe. Trofoblast zagłębia się do matczynych tętnic spiralnych w przestrzeni międzykosmkowej.

Matczyna krew

Krwinki czerwone

ROZWÓJ I FIZJOLOGIA ŁOŻYSKA Opisane zmiany powodują, że tętnice Przestrzeń międzykosmkowa matczyne przebiegające w wewnętrznej jednej trzeciej mięśnia DOCZESNA macicy poszerzają się. W wyniku Tętnice tego z kolei ukrwienie macicznospiralne łożyskowe przekształca się w łoże naczyniowe o niskim oporze i dużym przepływie krwi, dzięki czemu może postępować wzrost i rozwój płodu. Niedokonanie się prawidłowej inwazji Odcinek trofoblastu i co za tym idzie poszerzony wykształcenie się nieprawidłowego, MIĘSIEŃ MACICY wysokooporowego łoża naczyniowego wiąże się z występowaniem w ciąży różnych Przemiana Przemiana powikłań, takich jak nadciśnienie czy prawidłowa nieprawidłowa wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu. Granicą między krążeniem matczynym a płodowym jest ściana kosmka, która w miarę zaawansowania ciąży staje się coraz cieńsza, dzięki czemu nasila się przezłożyskowy transport składników odżywczych, tlenu, hormonów i produktów przemiany materii. Bezpośrednie połączenie między obydwoma krążeniami nie istnieje a „barierę łożyskową” w późniejszej ciąży stanowią mikrokosmki syncytiotrofoblastu, które powiększają powierzchnię wymiany składników odżywczych. Syncytiotrofoblast i mezoderma płodowa stają się cieńsze a naczynia kosmkowe rozszerzają się. Ukształtowane łożysko ma kształt dysku o średnicy od 15 do 20 cm. Jego grubość w miejscu przyczepu sznura pępowiny wynosi około 2-3 cm. W terminie porodu masa tego narządu wynosi przeciętnie około 500-600 g. Sznur pępowinowy w prawidłowych warunkach przytwierdza się do łożyska w pobliżu jego środka. Zawiera on dwie tętnice pępowinowe i pojedynczą żyłę pępowinową, które wniknąwszy w łożysko rozgałęziają się, aby zapewnić bogate zaopatrzenie płodu w krew. Czerwona barwa łożyska spowodowana jest właśnie gęstym rozgałęzieniem tych naczyń a także obecnością krwi matczynej w przestrzeniach międzykosmkowych. Dwie tętnice i pojedynczą żyłę pępowinową otacza śluzowa tkanka podporowa, pochodząca z mezodermy i nazywana „galaretą Whartona”. Pełni ona funkcję buforu, który łagodzi wpływ ciśnienia wywieranego na naczynia i zapobiega ich niedrożności oraz skręcaniu się sznura pępowiny. Żyła pępowinowa

Tętnice pępowinowe Owodnia

Owodnia Galareta Whartona

FUNKCJE ŁOŻYSKA Główne funkcje łożyska to wymiana produktów przemiany materii i gazów pomiędzy krwią matki a płodu oraz wytwarzanie hormonów, przy czym funkcję endokrynną łożyska poznajemy od niedawna. Krew matczyna Syncytiotrofoblast Cytotrofoblast Mezoderma Krew płodowa

Płodowe naczynie krwionośne

1. Wymiana gazów. Budowa płodowego i matczynego układu krążenia zapewnia skuteczną wymianę tlenu i dwutlenku węgla na drodze dyfuzji. Prawidłowy kierunek wymiany gazów między krwią płodową a matczyną zapewnia także to, że hemoglobina płodowa ma większe powinowactwo do tlenu niż hemoglobina dorosłego człowieka. 2. Usuwanie produktów przemiany materii płodu. Wydalnicze funkcje łożyska nie są dokładnie poznane, wiadomo jednak, że transport łożyskowy takich cząsteczek jak mocznik, wiąże się z ich rozpuszczalnością w tłuszczach. 3. Transport substancji odżywczych. Rozpuszczalność glukozy w tłuszczach nie jest zbyt duża, a jednak łatwo przechodzi ona przez łożysko. Mechanizm jej transportu jest specyficzny i odbywa się za pomocą białka będącego integralną składową błony komórkowej. Transport aminokwasów odbywa się na trzy różne sposoby, przy czym transport niektórych z nich jest dość słaby. Lipidy przenikają przez barierę łożyskową dosyć wolno. Szybkość przechodzenia wolnych kwasów tłuszczowych przez barierę łożyskową jest odwrotnie proporcjonalna do długości łańcucha węglowego. Cholesterol przechodzi przez łożysko drogą endocytozy do trofoblastu.

FUNKCJE ŁOŻYSKA 4. Wytwarzanie hormonów. Łożysko produkuje wiele sterydów, wytwarzając analogi zarówno hormonów podwzgórzowych jak i przysadkowych oraz hormonów sterydowych występujących u ludzi dorosłych. Łożysko wytwarza także inne produkty. Wiele z nich to glikoproteiny, np. Białka Związane z Ciążą A - D (Pregnancy Associated Proteins A - D), Specyficzna Glikoproteina Ciążowa (SP1) czy Białko Łożyskowe 5 (PP5). Rola, jaką te produkty spełniają w ciąży jest obecnie przedmiotem badań.

Hormon Ludzka Somatotropina Kosmówkowa (HCS) (Ludzki Laktogen Łożyskowy, hPL) Ludzka Gonadotropina Łożyskowa (HCG)

Właściwości Podobne do hormonu wzrostu i prolaktyny Pobudza nadnerczową i łożyskową sterydogenezę. Analogiczne do LH.

Ludzka Tyreotropina Kosmówkowa (HCT)

Analogiczne do tyreotropiny.

Hormon Uwalniający Kortykotropinę (CRH)

Takie jak u dorosłych.

Estrogeny

Złożone. Pobudzają przepływ krwi i wzrost mięśnia macicy.

Progestageny

Umożliwiające zagnieżdżenie i relaksację mięśniówki gładkiej.

Hormony sterydowe analogiczne do hormonów kory nadnerczy

Pobudzają płodowe systemy enzymatyczne i dojrzałość płodu.

Produkty metabolizmu płodu i łożyska można wykorzystywać w badaniach przesiewowych pozwalających rozpoznać nieprawidłowości rozwoju płodu. I tak - pomiary stężenia alfafetoproteiny, wytwarzanej przez wątrobę i jelita płodu oraz pęcherzyk żółtkowy, ułatwiają wykrywanie niektórych anomalii anatomicznych. Połączone z pomiarami poziomu HCG w surowicy matki, pozwalają oszacować ryzyko wystąpienia trisomii u płodu. Będzie o tym mowa również w dalszych częściach podręcznika (patrz rozdział 6).

ROZWÓJ BŁON PŁODOWYCH Doczesna

Błony płodowe wykształcają się z owodni oraz kosmówki gładkiej będącej częścią trofoblastu, który uległ zniszczeniu podczas procesu rozprężania blastocysty.

Zanikowy trofoblast Warstwa mezodermalna

}

Kosmówka gładka

Owodnia

Mięsień macicy

PŁYN OWODNIOWY Objętość płynu owodniowego ulega podczas ciąży zasadniczym zmianom, wzrastając od około 250 ml w 16. tygodniu do 800 ml około 38. tygodnia. Odtąd, im bliżej terminu porodu, objętość płynu owodniowego zmniejsza się.

(kg)

(litry)

Masa ciała płodu

3

3

2

2

1

1 Objętość płynu owodniowego Masa łożyska

0

10

20

30

40

Tygodnie ciąży W okolicy terminu porodu całkowita wymiana płynu owodniowego dokonuje się w ciągu około trzech godzin. Płyn owodniowy składa się z wytwarzanego przez nerki płodu moczu, który jest hipotoniczny oraz z płynnej wydzieliny płuc. Wchłanianie odbywa się na drodze połykania przez płód oraz przez wchłanianie poprzez błony płodowe.

ROZDZIAŁ 2

FIZJOLOGIA MATCZYNO-PŁODOWA

RÓŻNICOWANIE SIĘ TKANEK PŁODU Rozwój płodu polega na różnicowaniu się pierwotnych tkanek zarodkowych, ich wzrastaniu i dojrzewaniu, w wyniku czego powstają narządy i układy zdolne do podjęcia funkcji w życiu pozałonowym. Kształtują się one w różnym czasie, np. około 5. tygodnia ma miejsce różnicowanie się z mezodermy zawiązka tkanki płucnej, natomiast struktura płuc tworzy się około 24. - 28. tygodnia. Jeszcze później dochodzi do dojrzewania czynnościowego płuc, które zależy od surfaktantu wytwarzanego przez pneumocyty. Przebiega to równocześnie z rozwojem układu wewnątrzwydzielniczego. Leki podawane w ciąży wpływają na rozwój płodu nie tylko przez swą potencjalną teratogenność. W związku z bardzo odmiennym czasem różnicowania się i całkowitego wykształcenia narządów oraz układów (tabela poniżej) duże znaczenie ma moment ekspozycji na lek.

NARZĄD Rdzeń kręgowy

RÓŻNICOWANIE SIĘ

CAŁKOWITE WYKSZTAŁCENIE

3 - 4 tydzień

20 tygodni

Mózg

3

28

Oczy

3

20 – 24

Aparat węchowy

4–5

8

Aparat słuchowy

3–5

24 – 28

Układ oddechowy

5

24 – 28

Serce

3

6

Przewód pokarmowy

3

24

Wątroba

3–4

12

Układ moczowy

4–5

12

Układ rozrodczy

5

7

Twarz

3–4

8

Kończyny

4–5

8

UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY PŁODU W czasie życia wewnątrzmacicznego utlenowana krew z łożyska przechodzi do płodu poprzez żyłę pępowinową. Naczynie to przechodząc przez wątrobę oddaje tam kilka niewielkich gałęzi, jednak większość krwi płynie do żyły głównej dolnej, gdzie łączy się z odtlenowaną krwią pochodzącą z kończyn dolnych, nerek, wątroby itd. Mieszanie się tych dwu strumieni krwi jest jednak tylko częściowe, ponieważ większość utlenowanej krwi jest kierowana przez strukturę zwaną grzebieniem rozdzielającym (crista dividens) do górnej części żyły głównej dolnej i dalej przez otwór owalny do lewego przedsionka, lewej komory i aorty.

UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY Głowa Przewód tętniczy

Ramię Otwór owalny

Ao rta

Żyła główna górna na łuc p . T

Płuco

Płuco Żyła główna dolna Przewód żylny

Lewa komora Prawa komora

Wątroba

Łożysko

Żyła pępowinowa

Lewy przedsionek Prawy przedsionek

Po porodzie naczynia pępowinowe obkurczają się. Dzięki wytworzeniu się podciśnienia w klatce piersiowej podczas oddychania krew zasysana jest do tętnicy płucnej. Przewód tętniczy stopniowo się zamyka, a przepływ krwi wewnątrz niego odwraca się. Wzrost ciśnienia w lewym przedsionku serca, wywołany zwiększonym powrotem żylnym z płuc, powoduje zamknięcie działającej jednokierunkowo zastawki otworu owalnego.

Trzewia, narządy wewnętrzne

Tętnice pępowinowe

Noga

Ta stosunkowo dobrze utlenowana krew zaopatruje głowę i kończyny górne płodu. Pozostała część krwi z żyły głównej dolnej miesza się w prawym przedsionku z krwią pochodzącą z żyły głównej górnej i płynie do tętnicy płucnej. Do płuc dostaje się jednak tylko niewielka część tej krwi, ponieważ większość przepływa przewodem tętniczym do aorty poniżej odejścia naczyń zaopatrujących głowę i kończyny górne. Dolna połowa ciała płodu jest więc gorzej zaopatrzona niż górna, zarówno pod względem ilości krwi jak i jej utlenowania. Duża część krwi z żył biodrowych wewnętrznych odpływa do łożyska tętnicami pępowinowymi.

Noga

W okresie życia płodowego największa część pojemności minutowej obu komór serca - około 40% przypada na łożysko. Narządem, który otrzymuje największą ilość krwi - 13% - jest mózg. Kontrolę nad czynnością serca, objętością wyrzutową i ciśnieniem krwi płodu sprawuje jego autonomiczny układ nerwowy. W pierwszej połowie ciąży przewagę ma część współczulna tego układu, zaś w drugiej stopniowo zaczyna dominować przywspółczulna. Obniżanie się podstawowej czynności serca płodu wraz z zaawansowaniem ciąży tłumaczy się rozwojem parasympatycznego układu nerwowego płodu.

HEMATOLOGIA PŁODU

100

80

Płód Matka

% wysycenia tlenem

Organizm płodu w porównaniu do matki cechuje hipoksja (zmniejszenie ciśnienia parcjalnego tlenu), jednak w prawidłowych warunkach nie rozwija on kwasicy. Przyczyną tego stanu, oprócz zwiększonej pojemności minutowej serca płodu, jest występowanie u niego wysokiego - ok. 180g/l stężenia hemoglobiny, która ma większe powinowactwo do tlenu niż hemoglobina matki. Hemoglobina płodowa jest zbudowana z dwóch łańcuchów alfa i dwóch łańcuchów gamma. Obecność łańcuchów alfa odpowiedzialna jest za zwiększenie powinowactwa do tlenu. Efektem tego jest większe wysycenie tlenem hemoglobiny dziecka niż hemoglobiny matki, przy tym samym ciśnieniu parcjalnym tlenu we krwi. Zależność tę ilustruje rycina porównująca krzywe dysocjacji obu hemoglobin.

60

40

20

0

20 40 pO2 (mm Hg)

60

ROZWÓJ PŁUC PŁODU W czasie życia wewnątrzmacicznego narządem wymiany gazowej dla płodu jest łożysko. W tym okresie płuca muszą uzyskać dojrzałość, która pozwoli im na podjęcie funkcji oddechowej po porodzie. Poznano cztery fazy rozwoju tkanki płucnej, z których ostatnia, nazwana fazą pęcherzyków końcowych, trwa od 24. tygodnia ciąży do terminu porodu. Stwierdzono, że ruchy oddechowe płód wykonuje nawet wcześniej, ponieważ są one konieczne do prawidłowego wykształcenia anatomicznego płuc. Obecność ruchów oddechowych płodu w późnej ciąży może zostać wykorzystana do oceny dobrostanu płodu; ich brak może być na przykład objawem kwasicy. Wraz z rozwojem pneumocytów rozpoczyna się w tkance płucnej produkcja powierzchniowo czynnych fosfolipidów, które wchodzą w skład surfaktantu. Są one konieczne do podjęcia czynności płuc dziecka po urodzeniu, a ich niedobór jest konsekwencją niedojrzałości płodu. Niedostateczna ilość surfaktantu powoduje powstawanie zespołu niewydolności oddechowej noworodków, który jest najczęstszym powodem zgonów wcześniaków.

FIZJOLOGIA MATKI

Procesy fizjologiczne zachodzące w organizmie kobiety ciężarnej powodują zmiany w wydatkowaniu energii oraz ogólny wzrost zapotrzebowania energetycznego. Wpływa na to kilka następujących czynników: a.

podstawowe procesy życiowe, takie jak oddychanie, krążenie krwi, trawienie, termoregulacja itp., u kobiety nie będącej w ciąży stanowią ok. 66% wydatku energetycznego (1440 kalorii/dobę). W ciąży zaś powodują największy wzrost zapotrzebowania energetycznego ze względu na obecność płodu, łożyska, powiększenie macicy, piersi itd.

b.

zmniejszenie aktywności życiowej występujące przeważnie w zaawansowanej ciąży (nie zawsze jest to regułą) w stosunku do stanu sprzed ciąży, kiedy zużycie energii wynosiło ok. 17% (360 kalorii/dobę).

c.

praca zawodowa u kobiety nieciężarnej stanowi ok. 10% (150-200 kalorii/dobę) zapotrzebowania energetycznego. W ciąży ulega zmianom, podobnie jak całkowita aktywność.

d.

energia zużytkowana na trawienie w ciąży wzrasta. Jest to wynikiem zwiększonego przyjmowania pokarmów (ok. 7%, 150 kalorii).

Uważa się, że ogólne zapotrzebowanie energetyczne w ciąży wzrasta o około 14%. Po porodzie również niezbędna jest zwiększona podaż energii, związana z produkcją mleka podczas laktacji. Całkowite zapotrzebowanie wynosi wtedy ok. 3000 kalorii/dobę.

WZROST MASY CIAŁA Zmiany metaboliczne związane z rozwojem płodu powodują zwiększenie masy ciała matki o około 25% w stosunku do jej masy sprzed ciąży; przeciętnie wynosi ono około 12,5 kg. Pomimo niewielkich różnic można przyjąć, że największy przyrost masy występuje w drugiej połowie ciąży i wynosi średnio 0,5 kg na tydzień. W miarę zbliżania się terminu porodu tempo tego przyrostu zmniejsza się, a po 40. tygodniu ciąży masa ciała może nawet ulegać obniżeniu. Wzrost masy kobiety ciężarnej spowodowany jest rozwojem płodu, powiększaniem się narządów matki, gromadzeniem przez jej organizm tłuszczów i białek oraz zwiększeniem objętości krwi i płynu międzykomórkowego.

Piersi 1-1,5 kg

Macica 0,5-1 kg

Magazynowanie białek oraz gromadzenie 4-4,5 kg tłuszczu w tkance podskórnej

Płód i łożysko 5 kg Woda i elektrolity 1-1,5 kg

Przedni płat przysadki Przedni płat przysadki prawdopodobnie wydziela więcej TSH

Gruczoł tarczycowy przerasta i jest powiększony u ok. 70% pacjentek

TSH

Tarczyca

Hormony tarczycy

Nieorganiczne związki jodu Krew

Związane z ciążą przyspieszenie procesów metabolicznych prowadzi do wzrostu zużycia tlenu w organizmie kobiety o około 20%. Czynnikiem odpowiedzialnym za te zmiany jest układ hormonalny. Zmiany te związane są z powiększeniem się rozmiarów przysadki oraz tarczycy która zwiększa się o ok. 13% - co jednak nie wpływa zasadniczo na równowagę czynnościową osi podwzgórze-przysadka-tarczyca.

METABOLIZM WĘGLOWODANÓW U kobiety nie będącej w ciąży spożywana glukoza może być wykorzystywana na cztery sposoby. Pod wpływem insuliny jest magazynowana w wątrobie w postaci glikogenu. Pewna część jest bezpośrednio wychwytywana z krążenia i zużywana przez tkanki. Pozostała ulega przemianie w tłuszcz lub również z udziałem insuliny w glikogen, który jest gromadzony w mięśniach. Stężenie glukozy we krwi kobiety nie będącej w ciąży utrzymuje się w optymalnych granicach 4,5 5,5 milimola/litr (80 - 100 mg/dl)*. W prawidłowych warunkach glukoza nigdy nie pojawia się w dużych ilościach w moczu, ponieważ ilość glukozy, która ulega przesączeniu w kłębuszkach nerkowych z reguły nie przekracza możliwości reabsorpcyjnych kanalików. Podczas ciąży występują zauważalne zmiany w metabolizmie węglowodanów. Jednocześnie istnieje zwiększone zapotrzebowanie na łatwe do wykorzystania źródło energii dla płodu oraz konieczność zgromadzenia zapasów energetycznych dla dalszego rozwoju ciąży i na okres laktacji w formie tkanki tłuszczowej. Powyższe zapotrzebowanie zaspokajane jest dużym spożyciem węglowodanów, które są głównym składnikiem diety ciężarnej. Po posiłku stężenie glukozy we krwi kobiety utrzymuje się na wyższym poziomie niż przed ciążą. Można to zaobserwować, wykonując test doustnego obciążenia glukozą. Wyższy poziom glukozy ułatwia przechodzenie jej przez łożysko do płodu.

10

Ciężarna

160

8

120

6 4

80 Nieciężarna

mmol/litr

glukoza, mg/dl

200

2

40 0 15

30

45 Minuty

60

75

90

Ciąża wiąże się ze zmniejszeniem wrażliwości tkanek na insulinę i dlatego uważana jest za czynnik diabetogenny. Wrażliwość na insulinę może obniżyć się nawet do 80%. Jest to wynikiem obecności specyficznych antagonistów insuliny, z których za najważniejszy uważa się laktogen łożyskowy (HPL).

* Zakres prawidłowych wartości referencyjnych dla osób dorosłych wynosi 3,3-5,5 mmola/l - przyp. RK

METABOLIZM WĘGLOWODANÓW

Ilość glikogenu magazynowanego w wątrobie i mięśniach zmniejsza się wraz ze zwiększaniem się ilości hormonów steroidowych, produkowanych przez łożysko. Wzrasta natomiast poziom krążącej we krwi glukozy, co oznacza jej większą dostępność dla płodu. W ciąży istnieje zwiększone ryzyko hipoglikemii; nawet po nocnym wypoczynku trwającym 12 godzin, bez przyjmowania pokarmów, może wystąpić hipoglikemia ze zwiększoną produkcją kwasu betahydroksymasłowego, octowego i ciał ketonowych. Ponieważ stężenie glukozy we krwi płodu jest niższe niż u matki, a jej transport przez łożysko jest wspomagany dodatkowymi mechanizmami przenośnikowymi, jest w związku z tym szybszy i łatwiejszy, niż prosta dyfuzja. Często w ciąży spotykana jest glukozuria, której przyczynami są: podwyższone stężenie glukozy w krwi dopływającej do nerek oraz przyspieszenie przesączania kłębkowego.

Stężenie glukozy we krwi

Wzrost spożywania węglowodanów

Insulina

Tłuszcz zapasowy Insulina

Mniej glikogenu w wątrobie

Antagoniści insuliny HPL Kortykosteroidy łożyskowe

Łożysko

Zużycie przez tkanki

energia glikogen tłuszcz

Zmniejszenie glikogenu mięśniowego

Nieznaczna utrata glukozy z moczem

METABOLIZM BIAŁEK W okresie ciąży występuje dodatni bilans azotowy. Spożycie białek w diecie wzrasta przeciętnie o około 20%. Skutkiem tego jest zwiększenie się ilości białek pod koniec ciąży średnio o 500g, z czego połowa przypada na płód i łożysko.

Białka surowicy krwi Wzrost apetytu = wzrost spożycia

Aminokwasy

N2

Magazynowanie

Aminokwasy

Krążące aminokwasy

Dezaminacja

Zmniejszenie perystaltyki = wzrost absorpcji

Wzrost płodu Substancje hamujące

Mocznik

Gonadotropina kosmówkowa (HCG) + Laktogen łożyskowy (HPL)

Gonadotropina kosmówkowa i laktogen łożyskowy wpływają na zahamowanie procesu dezaminacji aminokwasów, dlatego stężenie mocznika we krwi oraz moczu ulega obniżeniu.

METABOLIZM TŁUSZCZÓW Tkanka tłuszczowa jest głównym magazynem substratów energetycznych w okresie ciąży. Do 30. tygodnia ciąży w organizmie kobiety gromadzi się około 4 kg tłuszczu, który rozmieszczony jest w większości w ścianie brzucha, na udach i pośladkach oraz niewielka ilość w sutkach.

Krew Wzrost spożycia

Tkanka tłuszczowa

Tłuszcz Glukoza Glikogen wątrobowy Insulina

Antagoniści insuliny pochodzenia łożyskowego +? progesteron

Na metabolizm tłuszczu wpływają trzy zjawiska zachodzące w czasie ciąży: 1.

Wzrost nasilenia procesów metabolicznych i zapotrzebowania energetycznego.

2.

Zmniejszenie zapasów glikogenu i związane z tym zmniejszenie udziału energii pochodzącej z bezpośredniego spalania cukrów.

3.

Znaczne zwiększenie poziomu tłuszczów we krwi, których umiarkowana część odkładana jest w tkance tłuszczowej

ZMIANY W UKŁADZIE ODDECHOWYM Już we wczesnej ciąży rozpoczynają się zmiany adaptacyjne układu oddechowego służące usprawnieniu wymiany gazowej. Uniesienie przepony powoduje zmniejszenie objętości zalegającej płuc, co łącznie z powiększeniem objętości oddechowej o około 40% prowadzi do wzrostu wentylacji minutowej z 7,25 litrów do 10,5, mimo praktycznie niezmienionej ilości oddechów na minutę.

Zmiany fizjologiczne ułatwiające wymianę gazową

Niezmieniona przestrzeń martwa

Ciężarna Nieciężarna

Poziom przepony na wydechu

Uniesienie żeber Poziom przepony na wdechu Zwiększona ruchomość przepony Wymianę gazową w łożysku ułatwia różnica stężeń dwutlenku węgla. Stężenie to jest wyższe we krwi płodu niż u matki. Kobieta ciężarna, w efekcie hiperwentylacji, ma obniżone stężenie dwutlenku węgla o około 8%.

Głębszy wdech

Głębszy wydech Wzrost wydalania dwutlenku węgla

Wzrost dostarczania tlenu

Niskie stężenie CO2 w krwi matki

Wysokie stężenie tlenu w krwi tętniczej Łożysko Ułatwione przenikanie O2 do płodu

Ułatwione przechodzenie CO2 z krwi płodu do matki

UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY W czasie ciąży wyraźnie wzrasta pojemność minutowa serca. Przed ciążą wynosi ona 4,5 l/min i średnio wzrasta do 6,0 l/min. Jest to skutkiem zwiększenia zarówno objętości wyrzutowej, jak i przyspieszenia czynności serca. Zmiany te zachodzą już w pierwszym trymestrze ciąży, a najbardziej nasilają się około 24. tygodnia ciąży. Czynność serca kobiety wzrasta z 70 uderzeń/min u nieciężarnej do 78 uderzeń/min w 20. tygodniu ciąży, osiągając maksimum 85 uderzeń/min w zaawansowanej ciąży. Objętość wyrzutowa wzrasta z 64 ml do 70 ml około 20. tygodnia ciąży. W miarę zbliżania się terminu porodu objętość wyrzutowa zmniejsza się, a utrzymanie pojemności minutowej serca na wystarczającym poziomie jest regulowane zwiększeniem częstości uderzeń na minutę.

Nasilony metabolizm = wzrost wytwarzania ciepłarozszerzenie naczyń obwodowych utrata nadmiaru ciepła

Zwiększona wymiana gazowa KONIECZNOŚĆ ZWIĘKSZENIA PRZEPŁYWU KRWI

Zwiększony metabolizm = wzrost wydalania produktów przemiany materii

Wzrost płodu i macicy

UKŁAD SERCOWO - NACZYNIOWY Objętość krwi i perfuzja narządów płodu wzrasta. Zmniejszenie oporu w naczyniach płucnych, powoduje wzrost przepływu krwi przez płuca o około 40%. Przepływ nerkowy zwiększa się o 35%, a maciczny o około 250%.

Rozszerzenie naczyń obwodowych Rozszerzenie naczyń macicznych

Niskooporowe krążenie krwi w łożysku = zmniejszenie efektu zastawkowego Spadek oporu obwodowego

Steroidy łożyskowe

Niższe ciśnienie rozkurczowe

Pobudzenie kory nadnerczy

Zmniejszenie wydalania sodu

Wydzielanie aldosteronu

Zatrzymanie płynów

ZMIANY OBJĘTOŚCI KRWI Około 70% masy ciała nieciężarnej kobiety stanowi woda. Z czego tylko 5% znajduje się w łożysku naczyniowym, aż 70% stanowi płyn wewnątrzkomórkowy, a pozostała część znajduje się w przestrzeni międzykomórkowej. W czasie ciąży ilość płynu zawartego w komórkach nie ulega zmianie, znacznie natomiast wzrasta jego objętość w łożysku naczyniowym i w przestrzeni śródmiąższowej. Objętości osocza wzrasta bardziej niż wzrost liczby erytrocytów i białek osocza, powodując zmniejszenie lepkości krwi.

MIEJSCOWE ZMIANY NACZYNIOWE

Ucisk powiększonej macicy na żyły miednicy Żylakowato poszerzone naczynia Obrzęk

Zmiany naczyniowe najbardziej widoczne są na kończynach dolnych. Pojawiają się one w wyniku ucisku powiększonej macicy na żyły miednicy. Kończyny dolne otrzymują około 1/3 krążącej krwi, dlatego zwiększone ciśnienie żylne w tej okolicy może być przyczyną pojawiania się żylaków i obrzęków kończyn oraz sromu. Nasilenie dolegliwości następuje, gdy często w ciągu dnia przyjmowana jest postawa stojąca. W nocy obrzęki i rozszerzenia żylne zmniejszają się, ponieważ płyn ulega reabsorpcji, zwiększa się powrót żylny i wydalanie nerkowe. Niekorzystna ze względów hemodynamicznych jest także pozycja leżąca na plecach, powoduje bowiem większy ucisk macicy na duże naczynia. To zaś może spowodować spadek powrotu żylnego do serca i w konsekwencji zmniejszenie pojemności minutowej serca.

Szczególnym przykładem zaburzeń krążenia jest sytuacja, kiedy powiększona macica utrudnia przepływ krwi w żyle głównej dolnej, powodując znaczne zmniejszenie pojemności minutowej serca. Może to doprowadzić do omdleń, nawet z utratą przytomności, nudności i wymiotów. W trakcie badania pacjentki w zaawansowanej ciąży zawsze należy zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia zespołu żyły głównej dolnej. Ucisk macicy na naczynia żylne miednicy

Zmniejszony powrót żylny

Spadek rzutu serca

ZMIANY HEMATOLOGICZNE Zmiany morfologii krwi obwodowej, np. w zakresie stężenia hemoglobiny, są wynikiem wzrastających potrzeb płodu. Pomimo zwiększonej produkcji elementów morfotycznych dochodzi do rozrzedzenia krwi. Przyczyną tego jest szybsze zwiększanie się objętości osocza. W czasie ciąży masa czerwonych krwinek wzrasta o około 18%, a objętość osocza o około 4045%, co powoduje spadek liczby erytrocytów na ml z ok. 4,5 mln do 3,8 mln. W miarę zbliżania się terminu porodu objętość osocza zmniejsza się, w związku z tym liczba krwinek czerwonych w mililitrze nieznacznie wzrasta. W podobny sposób, odpowiednio do zmian objętości krwi, modyfikacji ulega wartość hematokrytu.

Hematokryt

40-42

20. tydzień ciąży

39

30. tydzień ciąży

38

40. tydzień ciąży

40

Wzrost zużycia tlenu Wzrost zapotrzebowania na nośniki tlenu Zwiększenie całkowitej objętości erytrocytów

nieciężarne

(%)

Poza ciążą

Nasilenie procesów metabolicznych

20. tydz. ciąży

30. tydz. ciąży

40. tydz. ciąży

Średnie stężenie hemoglobiny w krwince czerwonej wynosi ok. 34% i w czasie ciąży nie zmienia się. Oznacza to, że każde 100 ml erytrocytów zawiera 34g hemoglobiny, a jej ilość wzrasta proporcjonalnie do zwiększania się liczby krwinek czerwonych.

Całkowity wzrost ilości hemoglobiny wynosi ok. 85g (18%)

nieciężarne

20. tydz. ciąży

30. tydz. ciąży

40. tydz. ciąży

ZMIANY HEMATOLOGICZNE

Nieproporcjonalnie większy przyrost prawidłowe objętości osocza stężenie powoduje spadek hemoglobiny zawartości dolna hemoglobiny granica w mililitrze krwi, mimo normy (g/l) zwiększenia całkowitej ilości hemoglobiny. Spadek ten zauważalny jest już ok. 12. tygodnia ciąży a największy stwierdzany jest ok. 32. tygodnia.

nieciężarne

20. tydz. ciąży 30. tydz. ciąży 40. tydz. ciąży

Z powyższych rozważań wynika, że potwierdzenie niedokrwistości u kobiety ciężarnej wymaga wykonania kilku oznaczeń morfologii krwi, ponieważ brak jest jednej wartości, którą można uznać za normę dla całego okresu ciąży. Dla przykładu ilość hemoglobiny 105 g/l jest prawidłowa w 30. tyg. ciąży, ale w 20. tyg. powinna być uznana za obniżoną. Leukocyty W ciąży występuje nieznaczny wzrost liczby leukocytów z wartości wyjściowej ok. 7x109 do ok. 10.5x109/l w trzecim trymestrze. Dotyczy on głównie zwiększenia ilości neutrofili wielojądrzastych. Liczba leukocytów może wzrastać także podczas porodu. Trombocyty Ilość płytek krwi obniża się stopniowo z wartości średniej ok. 275 tys./mm3 we wczesnej ciąży do ok. 260 tysięcy po 35. tygodniu. Wzrasta natomiast wielkość płytek krwi przy jednoczesnym skróceniu czasu ich życia. Układ krzepnięcia Ciąża uważana jest za stan nadkrzepliwości. Zauważalny jest wtedy wzrost ilości fibrynogenu i czynników układu krzepnięcia od VII do X. Stężenie czynników II, V oraz od XI do XIII pozostaje niezmienione lub nieco obniża się. Wydaje się jednak, że zwiększenie ryzyka powikłań zakrzepowozatorowych w ciąży jest raczej związane z zastojem żylnym i uszkodzeniem ściany naczyń niż ze zmianami w samym układzie krzepnięcia.

UKŁAD POKARMOWY Zmiany w czynności układu pokarmowego wynikają ze zmniejszenia napięcia mięśniówki gładkiej, co jest efektem wysokiego stężenia progesteronu w ciąży.

Rozluźnienie wpustu żołądka, zarzucanie treści pokarmowej do przełyku, piekący ból w klatce piersiowej Niewielkie zmniejszenie wydzielania żołądkowego i osłabienie motoryki żołądka, spowolnienie opróżniania żołądka - dokładniejsze rozdrabnianie pokarmu, mogą występować nudności

Spowolnienie perystaltyki jelita cienkiego - wydłużenie czasu wchłaniania

Spadek motoryki jelita grubego - zwiększenie wchłaniania wody, skłonność do zaparć

Powiększanie się płodu i macicy - wzrost apetytu i pragnienia; w zaawansowanej ciąży powiększenie macicy powoduje zmniejszenie pojemności żołądka wskazane są wtedy częste posiłki w mniejszych ilościach

UKŁAD MOCZOWY Normalnym objawem występującym we wczesnej ciąży oraz w okolicy terminu porodu jest zwiększenie częstości oddawania moczu. Jest ono spowodowane zmianami anatomicznymi w miednicy.

Wczesna ciąża - macica powiększa się i uciskając pęcherz moczowy wywołuje wzrost częstości oddawania moczu Średnio zaawansowana ciąża macica unosi się ponad miednicę - mikcja prawidłowa

Blisko terminu porodu - główka płodu obniżając się w kierunku wchodu miednicy ponownie powoduje ucisk pęcherza moczowego, co prowadzi do wzrostu częstości mikcji

Poszerzone atoniczne moczowody

Refluks pęcherzowomoczowodowy

Zmiany anatomiczne w układzie moczowym są następstwem miorelaksującego działania progesteronu oraz ucisku ciężarnej macicy na moczowody na wysokości wchodu miednicy. W czasie ciąży zwiększa się również częstość występowania refluksu pęcherzowo-moczowodowego. Wszystko to usposabia do pojawiania się zakażeń układu moczowego. Wzrastające stężenie estrogenów oraz ucisk powiększającej się macicy powodują stopniowy przerost mięśniówki moczowodów.

UKŁAD MOCZOWY W ciąży zmniejsza się nieco objętość wydalanego moczu, co wydaje się paradoksalne w związku ze wzrostem przepływu nerkowego. Jest to wynikiem zwiększonej reabsorpcji wody i elektrolitów w kanalikach nerkowych. Często spotykanym objawem jest glikozuria, która może być wynikiem wzrostu szybkości filtracji kłębkowej, przewyższającej możliwości reabsorpcyjne kanalików.

Tygodnie ciąży Minutowa filtracja kłębkowa osocza jest w ciąży znacznie zwiększona

Tygodnie ciąży Podobnie całkowity przepływ nerkowy krwi w ciąży wzrasta

Rezultatem zwiększenia filtracji kłębkowej jest wzrost ilości pierwotnego przesączu przechodzącego do cewek nerkowych, którego dobowa objętość wzrasta o dodatkowe 100 litrów. Mimo to wydzielanie moczu przez nerki jest zmniejszone, ponieważ proporcjonalnie wzrasta reabsorpcja w kanalikach. Ocenia się, że w ciąży objętość wody przestrzeni pozakomórkowej jest zwiększona i wynosi około 6-7 litrów. Jednocześnie wzrastająca reabsorpcja sodu i innych elektrolitów pozwala na utrzymanie prawidłowej osmolarności płynów ustrojowych. Mocz ciężarnych jest rozrzedzony i zawiera tylko około 80% składników, które znajdują się w moczu kobiet nieciężarnych. Mechanizmy odpowiedzialne za opisane zmiany nie zostały dokładnie poznane, wydaje się, że są one wynikiem podwyższonych w ciąży stężeń aldosteronu, progesteronu i estrogenów. U około 35-50% pacjentek, mimo prawidłowych stężeń glukozy w surowicy, pojawia się glikozuria średniego stopnia, która jest wynikiem obniżenia progu nerkowego dla glukozy w ciąży.

UKŁAD ROZRODCZY Piersi Każda pierś jest zbudowana z ok. 15-20 płatów gruczołowych rozdzielonych tkanką tłuszczową. Z płatów wychodzą kanaliki, które łączą się w przewody wyprowadzające, mające ujście w skórze brodawki sutkowej. Powiększenie się sutków w czasie ciąży jest wynikiem proliferacji tkanki gruczołowej i przewodów wyprowadzających pod wpływem estrogenów i progesteronu. Wydzielanie siary przez gruczoły sutkowe może rozpocząć się już w pierwszym trymestrze i trwać do końca ciąży. Macica Pod wpływem estrogenów następuje wzrost wielkości i ilości włókien mięśniówki gładkiej macicy. Jej masa zwiększa się z ok. 50 g przed zapłodnieniem do 1000 g pod koniec ciąży. Dolny odcinek macicy jest utworzony przez cieśń, obszar znajdujący się pomiędzy jamą macicy a histologicznym ujściem wewnętrznym kanału szyjki macicy pokrytym endocervix.

Płat Przewód mleczny

Bańka

Szyjka macicy Konsystencja szyjki macicy ulega rozluźnieniu, które spowodowane jest zwiększeniem ukrwienia i zmianami w tkance łącznej wywołanymi działaniem estrogenów. Wzrasta wydzielanie gruczołów, a ilość śluzu w kanale zwiększa się, tworząc gęsty czop w ujściu wewnętrznym kanału szyjki.

Anatomiczne ujście wewnętrzne Histologiczne ujście wewnętrzne

Cieśń Poza ciążą

12 tygodni

16 tygodni

Pochwa i dno miednicy Zmiany ciążowe w tym regionie polegające na poprawie unaczynienia, przeroście mięśni i rozluźnieniu tkanki łącznej dają możliwość adaptacji i rozciągnięcia pochwy w trakcie porodu. Więzadła miednicy Więzadła stawów miednicy ulegają zwiotczeniu, prawdopodobnie w wyniku działania estrogenów, ułatwiając rozciąganie się tkanek podczas porodu.

ZMIANY ENDOKRYNOLOGICZNE Przemiany endokrynologiczne są skutkiem działania hormonów wydzielanych przez matkę i łożysko.

Progesteron Podczas pierwszych kilku tygodni ciąży produkowany jest przez ciałko żółte, którego funkcję z czasem przejmuje łożysko. Stężenie progesteronu rośnie stopniowo przez całą ciążę, spadając nieznacznie blisko terminu porodu. Maksymalne wydzielanie sięga 250 mg na dobę. Działanie progesteronu: 1. Zmniejszanie napięcia mięśni gładkich żołądka - spadek motoryki, może wywoływać nudności; osłabienie perystaltyki jelita grubego - zwolnienie opróżniania - wzrost wchłaniania wody - zaparcia; zmniejszenie napięcia mięśniówki macicy - zahamowanie aktywności skurczowej; zmniejszenie napięcia pęcherza moczowego i moczowodów - zastój moczu. 2. Spadek napięcia ściany naczyń krwionośnych - obniżenie ciśnienia rozkurczowego rozszerzenie żył. 3. Wzrost ciepłoty ciała. 4. Rozrost tkanki tłuszczowej. 5. Hiperwentylacja - spadek ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla w pęcherzykach płucnych i we krwi tętniczej. 6. Indukcja rozwoju gruczołów piersiowych.

Estrogeny We wczesnej ciąży źródłem estrogenów są jajniki, w późniejszym okresie estron i estradiol są prawdopodobnie produkowane przez łożysko, a ich stężenia rosną ok.100 - krotnie. Stężenie estriolu, który jest wytwarzany zarówno w łożysku, jak i w tkankch płodu, wzrasta ok. 1000 - krotnie. Maksymalne dobowe wydzielanie estrogenów, wśród których estriol stanowi ok. 85%, sięga 30-40 mg i rośnie wraz z zaawansowaniem ciąży. Działanie estrogenów: 1. Pobudzanie wzrostu i kontrola czynności macicy. 2. Wpływ (łącznie z progesteronem) na rozwój piersi. 3. Zmiana właściwości chemicznych tkanki łącznej, zwiększenie jej podatności, rozluźnienie szyjki macicy, stawów, więzadeł. 4. Zatrzymywanie wody. 5. Zmniejszanie wydalania sodu.

Kortyzol We wczesnej ciąży jedynym źródłem kortyzolu są nadnercza matki. Z czasem rozpoczyna się jego produkcja przez łożysko, sięgająca 25 mg na dobę. Duża część hormonu występuje w surowicy w postaci związanej z białkami. Działanie kortyzolu: 1. Podwyższanie stężenia glukozy we krwi. 2. Wpływ na odpowiedź immunologiczną.

Aldosteron Hormon ten jest prawie całkowicie produkowany przez nadnercza matki, a jego stężenie w surowicy osiąga duże wartości. Głównym efektem jego działania jest retencja sodu i wody w organizmie.

Renina Aktywność reninowa osocza wzrasta w okresie ciąży około dziesięciokrotnie. Podwyższona jest również ilość angiotensynogenu, chociaż w prawidłowej ciąży występuje zmniejszenie wrażliwości na hipertensyjne działanie angiotensyny.

ZMIANY ENDOKRYNOLOGICZNE Gonadotropina kosmówkowa (HCG) Produkowana jest przez trofoblast. Jej największe stężenie występuje przed 16. tyg. ciąży, a począwszy od około 18. tygodnia ciąży jej poziom jest względnie stały. Rola biologiczna tego hormonu, poza początkowym podtrzymywaniem funkcji ciałka żółtego, nie została dokładnie wyjaśniona. Wydaje się on mieć działanie tyreotropowe oraz pobudzać wydzielanie testosteronu przez komórki Leydiga.

Laktogen łożyskowy (HPL) Stężenie laktogenu łożyskowego wzrasta równoległe do wzrostu masy tkanki łożyskowej. Działa podobnie jak prolaktyna, przygotowując gruczoł sutkowy do laktacji oraz antagonistycznie do insuliny.

Relaksyna Jest hormonem produkowanym przez ciałko żółte. Wykrywalna jest przez cały okres ciąży, ale w pierwszym trymestrze ciąży jej stężenie jest najwyższe. Jej rola fizjologiczna nie jest do końca poznana, może być natomiast stosowana w celu przyśpieszania dojrzewania szyjki macicy.

Hormony przysadki Wydzielanie FSH i LH w okresie ciąży jest wyraźnie obniżone, wzrasta natomiast produkcja prolaktyny. Rozpoczęcie laktacji zależne jest od wysokiego stężenia prolaktyny i poporodowego obniżenia stężenia estrogenów.

ROZDZIAŁ 3

ANATOMIA POŁOŻNICZA

NARZĄDY MIEDNICY

Macica

Szyjka macicy

Kość krzyżowa

Pęcherz moczowy

Spojenie łonowe

Pochwa

Odbytnica

Cewka moczowa Odbyt

Srom

Środek ścięgnisty krocza Krocze

SROM

Napletek łechtaczki Łechtaczka Wędzidełko Ujście zewnętrzne cewki moczowej Przedsionek pochwy Warga sromowa mniejsza Warga sromowa większa Pochwa Spoidło tylne warg sromowych większych Krocze Odbyt

Żyła grzbietowa łechtaczki

Opuszka przedsionka (tkanka jamista, odpowiada ciału gąbczastemu prącia u mężczyzny)

Trzon łechtaczki Żołądź łechtaczki Cewka moczowa Pochwa

Mięsień zwieracz pochwy Gruczoł przedsionkowy większy (Bartholiniego)

DNO MIEDNICY Pochwa

Szyjka macicy

Pęcherz

Odbytnica

Szew odbytniczoguziczny

Mięsień łonowoguziczny (część mięśnia dźwigacza odbytu)

Mięsień opuszkowojamisty

Mięsień zwieracz odbytu zewnętrzny Mięsień poprzeczny głęboki krocza

Mięsień poprzeczny powierzchowny krocza

Wzgórek kości krzyżowej

TKANKI MIĘKKIE MIEDNICY (w uproszczeniu) Mięśnie dna miednicy tworzą coś w rodzaju otwierającego się z przodu i od dołu „basenu”, którego dodatkowym wsparciem jest otaczająca go dookoła miednica kostna.

Spojenie łonowe Cewka moczowa Pochwa

Odbytnica

DNO MIEDNICY

Tętnica maciczna Szyjka macicy Pochwa

Mięsień dźwigacz odbytu

Moczowód Splot żylny pochwowy

Mięsień zasłaniacz wewnętrzny

Nerw sromowy i naczynia sromowe wewnętrzne

Dół kulszowo-odbytniczy Odnoga łechtaczki Opuszka przedsionka pochwy

Powięź dolna przepony miednicy

Gałąź dolna kości łonowej

DÓŁ KULSZOWO-ODBYTNICZY

Łechtaczka Mięsień kulszowo-jamisty Cewka moczowa Mięsień poprzeczny powierzchowny krocza

Pochwa

Guz kulszowy

Gałąź wargowa tętnicy kroczowej

Więzadło krzyżowoguzowe

Krocze

Tętnica kroczowa Naczynia sromowe wewnętrzne Mięsień pośladkowy wielki

Tętnica odbytnicza dolna

DÓŁ KULSZOWO-ODBYTNICZY

Nerw wargowy tylny Łechtaczka

Cewka moczowa Pochwa

Nerw krocza Nerwy odbytnicze dolne

Nerw sromowy wewnętrzny

KROCZE

Mięsień opuszkowo-gąbczasty

Pochwa Mięsień przywodziciel długi

Opuszka przedsionka pochwy

Mięsień kulszowo-jamisty

Przepona moczowo-płciowa

Gałąź kości kulszowej

Mięsień poprzeczny powierzchowny krocza

Guz kulszowy

Mięsień łonowoguziczny Dźwigacz odbytu Mięsień biodrowoguziczny

Naczynia sromowe

Mięsień pośladkowy wielki

Zwieracz odbytu zewnętrzny

Kość guziczna

UNACZYNIENIE NARZĄDÓW MIEDNICY

Jajowód

Macica

Jajnik

Więzadło obłe macicy

Tętnica maciczna

Szyjka macicy

Tętnica jajnikowa Gałąź przednia tętnicy biodrowej wewnętrznej

Pochwa

Tętnica pochwowa nieparzysta

Tętnice pochwowe

Zwróć uwagę na kręty przebieg tętnic, który umożliwi ich rozciąganie wraz z powiększaniem się ciężarnej macicy.

UNERWIENIE WSPÓŁCZULNE NARZĄDÓW MIEDNICY

Splot aortalnobrzuszny

Splot jajnikowy (zawiera włókna pochodzące ze splotu aortowego brzusznego i nerkowego)

Splot podbrzuszny górny Odbytnica

Jajnik Macica Splot macicznopochwowy Splot pęcherzowy

Pęcherz

Splot aortalnobrzuszny Jajnik

Macica

Splot podbrzuszny górny

Pęcherz Splot macicznopochwowy Splot pęcherzowy

APARAT WIESZADŁOWY MACICY WIĘZADŁO OBŁE MACICY Bierze swój początek z górnego kąta macicy do przodu i poniżej od ujścia jajowodu, przechodzi przez kanał pachwinowy i kończy się w wardze sromowej większej.

WIĘZADŁO WŁAŚCIWE JAJNIKA Róg macicy

Jajowód Krezka jajowodu

Macica

WIĘZADŁO WIESZADŁOWE JAJNIKA

Szyjka

Przebiega w więzadle szerokim od jajnika do powięzi mięśnia lędźwiowego krzyżując po drodze naczynia biodrowe zewnętrzne

Odbyt

WIĘZADŁO SZEROKIE MACICY Więzadło obłe wraz z naczyniami

Więzadło krzyżowomaciczne

Jajowód wraz z naczyniami

APARAT WIESZADŁOWY SZYJKI MACICY

Jajnik

Fałd otrzewnej

Naczynia jajnikowe Naczynia maciczne

U podstawy więzadła szerokiego przebiega moczowód i naczynia Przestrzeń między blaszkami otrzewnej zawiera luźną tkankę łączną. Więzadło szerokie nie obejmuje jajnika.

WIĘZADŁO WIĘZADŁO PODSTAWOWE ŁONOWOSZYJKOWE (PRZYMACICZE) Bogata we włókna tkanka łączna okolicy naczyń macicznych i biodrowych. Jej włókna biegną od macicy i ścian pochwy i kończą się w powięziach mięśni dna miednicy

WIĘZADŁO KRZYŻOWOMACICZNE

Cewka moczowa

Szyjka macicy i sklepienia pochwy

Odbyt

MIEDNICA KOSTNA W PRZEKROJU STRZAŁKOWYM

Wzgórek kości krzyżowej Lewy staw krzyżowo-biodrowy

Kresa graniczna

Więzadło krzyżowo-kolcowe Więzadło krzyżowo-guzowe

Kolec kulszowy

Spojenie łonowe

Guz kulszowy

Otwór zasłoniony

MIEDNICA KOSTNA - WCHÓD

Prawy staw krzyżowo-biodrowy

Piąty kręg lędźwiowy

Wzgórek kości krzyżowej (promontorium)

Więzadło krzyżowobiodrowe

Trzon kości krzyżowej Więzadło krzyżowokolcowe

Więzadło krzyżowokolcowe

Kresa graniczna (łuk biodrowołonowy)

Więzadło krzyżowoguzowe Spojenie łonowe

Wymiar międzykolcowy Pomiędzy końcami kolców kulszowych. Jest to wymiar dna miednicy.

Płaszczyznę wchodu miednicy ograniczają: od przodu - spojenie łonowe; bocznie - kresy graniczne; od tyłu - talerze kości biodrowych i wzgórek kości krzyżowej.

Kolec kulszowy Wyniosłość biodrowołonowa

Wymiar przednio-tylny albo sprzężna prawdziwa

Wymiar skośny lewy Od lewego stawu krzyżowobiodrowego do prawej wyniosłości biodrowołonowej

Wymiar poprzeczny Najszersza część wchodu miednicy

JAMA MIEDNICY KOSTNEJ

Jamę miednicy ograniczają: od góry - płaszczyzna wchodu, od dołu - płaszczyzna wychodu, od tyłu - kość krzyżowa, bocznie - więzadła krzyżowo-kolcowe i kości kulszowe, od przodu - otwory zasłonione, gałęzie kości kulszowych i górne gałęzie kości łonowych.

Płaszczyzna próżni Płaszczyzna największych wymiarów. Przebiega przez środek spojenia łonowego do stawu między drugim a trzecim kręgiem krzyżowym

Płaszczyzna cieśni (najmniejszych wymiarów miednicy) Przebiega od spojenia łonowego przez kolce kulszowe do końca kości krzyżowej

Zwróć uwagę, że wychód miednicy składa się z dwóch płaszczyzn ustawionych do siebie pod pewnym kątem Sprzężna prawdziwa wchodu

Od wzgórka kości krzyżowej do górnej wewnętrznej granicy spojenia łonowego

Sprzężna przekątna wchodu Od wzgórka kości krzyżowej do dolnej krawędzi spojenia łonowego

Wymiar prosty wychodu Od dolnej krawędzi spojenia łonowego do końca kości krzyżowej lub kości guzicznej, o ile jest przyrośnięta

Kąt nachylenia wchodu miednicy 50° - 60° (na ogół 55°)

WYCHÓD MIEDNICY KOSTNEJ Płaszczyznę wychodu miednicy ograniczają: od przodu - łuk łonowy, bocznie - więzadła krzyżowo-kolcowe oraz guzy kulszowe, od tyłu - koniec kości krzyżowej lub koniec kości guzicznej, o ile jest przyrośnięta do kości krzyżowej.

Spojenie łonowe Guz kulszowy

Więzadło krzyżowo-guzowe Kość guziczna Więzadło krzyżowo-kolcowe

Kość krzyżowa

PRZECIĘTNE WYMIARY MIEDNICY wymiar prosty wchodu Wymiar prosty Wymiar poprzeczny (międzyguzowy)

11,5 cm

wymiar poprzeczny wchodu

13,0 cm

wymiar prosty i poprzeczny próżni

12,0 cm

wymiar międzykolcowy

10,5 cm

wymiar prosty wychodu

12,5 cm

wymiar poprzeczny wychodu

11,0 cm

Miednica o mniejszych, ale proporcjonalnych wymiarach nazywana jest miednicą ścieśnioną.

TYPY MIEDNICY Opisano dotychczas wiele typów budowy miednicy. Cztery z nich występują najczęściej: miednica typu ginekoidalnego czyli żeńska (50%), typu antropoidalnego czyli człekokształtnych (25%), typu androidalnego czyli męska (20%) oraz platypeloidalna czyli spłaszczona (5%). Często spotykamy też miednice typu mieszanego.

TYP GINEKOIDALNY (żeński)

TYP ANTROPOIDALNY (człekokształtnych)

Wchód miednicy typu żeńskiego ma kształt poprzecznej elipsy.

Wchód miednicy typu człekokształtnych ma kształt elipsy leżącej w wymiarze przednio-tylnym (jak w ginekoidalnej lecz obrócony o 90°).

Wymiar poprzeczny wchodu miednicy ginekoidalnej oraz miednicy antropoidalnej leżą w połowie odległości między spojeniem łonowym a promontorium. W przypadku obu typów budowy miednicy szerokość kanału rodnego jak przedstawiono na rycinach jest na całej swej długości jednakowa. Poród główki w przypadku obu tych typów miednic napotyka na jednakowe trudności mechaniczne na każdym poziomie. Jeżeli główka przechodzi łatwo przez wchód to możemy się spodziewać, że równie łatwo pokona przestrzeń próżni i wychód.

TYPY MIEDNICY

TYP ANDROIDALNY (męska)

TYP PLATYPELOIDALNY (spłaszczona)

Wchód miednicy typu męskiego ma kształt zbliżony do trójkątnego. Wymiar poprzeczny leży w pobliżu kości krzyżowej.

Miednica typu męskiego zwęża się ku dołowi. W efekcie zstępująca główka napotyka coraz większy opór w trakcie porodu.

Wchód miednicy tego typu kształtem przypomina nerkę. Wymiar poprzeczny leży w połowie odległości pomiędzy spojeniem łonowym a wzgórkiem kości krzyżowej.

Miednica tego typu rozszerza się ku dołowi. Kanał rodny najciaśniejszy jest na początku czyli we wchodzie gdzie główka płodu zstępując w trakcie porodu może napotkać trudności.

CZASZKA PŁODU Ciemiączko przednie (duże)

Guz czołowy

Szew wieńcowy

Czoło

Guz ciemieniowy

Krawędź oczodołu Gładzizna (nasada nosa)

Ciemiączko tylne (małe)

Szew węgłowy

Bródka

Kość potyliczna

Szew skroniowy

Kość skroniowa

(Wymiary) PODPOTYLICOWO-CIEMIENIOWY Od karku do środka ciemienia dużego (9,5 cm)

BRÓDKOWOPOTYLICZNY Od bródki do najodleglejszego punktu na kości potylicznej (14 cm) CZOŁOWOPOTYLICZNY Od nasady nosa do guzowatości potylicznej zewnętrznej (11,5 cm) (Wymiary podano w nawiasach)

PODBRÓDKOWO-CIEMIENIOWY Spod bródki do środka ciemiączka dużego (9,5 cm)

WIERZCHOŁEK jest to obszar od wałów nadoczodołowych do karku. Składają się na niego kości czołowe, ciemieniowe i potyliczne. Wierzchołek jest ściśliwy.

TWARZYCZKA jest to obszar od nasady nosa do połączenia szyi z głową.

CZASZKA PŁODU Ciemiączko przednie (duże)

Guz ciemieniowy Szew strzałkowy

Guz czołowy Ciemiączko tylne (małe) Gładzizna

Kość potyliczna

Szew czołowy Szew węgłowy Szew wieńcowy

Wymiary WYMIAR POPRZECZNY DUŻY (9,5 cm) Pomiędzy dwoma guzami ciemieniowymi

Obwody

WYMIAR POPRZECZNY MAŁY (8,5 cm) Największa odległość między dwoma najbardziej oddalonymi od siebie punktami na przeciwległych szwach wieńcowych

OBWÓD PODPOTYLICOWOCIEMIENIOWY (28 cm) Obwodem tym wstawia się dobrze przygięta główka w ułożeniu potylicowym przednim kiedy punktem prowadzącym jest ciemiączko tylne. OBWÓD POTYLICZNOCZOŁOWY (33 cm) Obwodem tym wstawia się odgięta główka, co spotykamy w ułożeniu potylicowym tylnym kiedy punktem prowadzącym są kości ciemieniowe. OBWÓD BRÓDKOWO-WIERZCHOŁKOWY (35,5 cm) Jest to największy obwód główki. Główka wstawia się tym obwodem w przypadku ułożenia czółkowego.

ROZDZIAŁ 4

ROZPOZNANIE CIĄŻY

OBJAWY PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE Zatrzymanie miesiączki Dla większości regularnie miesiączkujących kobiet pierwszym sygnałem ciąży jest opóźnienie miesiączki. Ciąża jest najczęstszą przyczyną zatrzymania miesiączki, chociaż prawdopodobne są także inne powody, np. zaburzenia czynności osi podwzgórze-przysadka-jajnik lub przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych. We wczesnym okresie ciąży mogą niekiedy pojawiać się krwawienia w przewidywanych terminach miesiączek. Są to krwawienia doczesnowe i teoretycznie mogą utrzymywać się do 12. tygodnia ciąży, tj. do momentu, gdy doczesna torebkowa zrośnie się z doczesną ścienną (patrz rozdział 1).

Nudności i wymioty Wiele kobiet uskarża się w pierwszych miesiącach ciąży na dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, od nudności i jadłowstrętu do powtarzających się wymiotów, które zazwyczaj pojawiają się rano. Przyczyna tych dolegliwości nie jest znana. Przypuszcza się, że powoduje je wzrost poziomu estrogenów i gonadotropiny kosmówkowej (HCG) we krwi. Powoduje on osłabienie czynności motorycznej żołądka i rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku. Objawy ze strony układu moczowego Przekrwienie pęcherza moczowego oraz ucisk, jaki ciężarna macica wywiera na ten narząd, powodują wzrost częstości mikcji w drugim i trzecim miesiącu ciąży. Blisko terminu porodu główka płodu uciska pęcherz moczowy wywołując ponowny wzrost częstości mikcji.

Sutek w 8. tygodniu

Zmiany w gruczołach sutkowych Zmiany w obrębie gruczołów sutkowych występują najwcześniej około 6. tygodnia ciąży. Są to zarówno objawy podmiotowe, jak i przedmiotowe. Wzrasta ukrwienie piersi, pojawia się uczucie ich ciężkości, graniczące niekiedy z bolesnością. Około 8. tygodnia sutki stają się silniej pigmentowane. Uwydatniają się gruczoły łojowe nazywane gruczołami Montgomerego, przybierając postać różowo-czerwonych grudek, którymi usiana jest otoczka sutka. Od 16. tygodnia gruczoł sutkowy wytwarza siarę - dający się łatwo wycisnąć wodojasny płyn. W 20. tygodniu ciąży, w wyniku nasilonej pigmentacji sutków, pojawia się wokół brodawki wtórna obwódka, którą tworzą rozsiane plamki barwnika.

Sutek w 16. tygodniu

OBJAWY PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE

ZMIANY MACICY Powiększenie macicy można wyczuć badaniem dwuręcznym już w 7.- 8. tygodniu ciąży.

WYCZUWALNE POWIĘKSZENIE MACICY W 7. tygodniu ciąży macica ma wielkość jaja kurzego; w 10.- pomarańczy; w 12. tygodniu - grejpfruta.

Tygodnie

Często występuje rozpulchnienie szyjki i trzonu macicy oraz zasinienie szyjki. Objawy te są spowodowane przekrwieniem narządu. Od 12. tygodnia można przez powłoki brzuszne wyczuć powiększenie macicy, a od 16. tygodnia powiększa się obwód brzucha. Dno macicy unosi się stopniowo, niemal aż do terminu porodu, a jego wysokość wskazuje wiek ciąży. Nie jest to jednak wskaźnik bezwzględny, gdyż wpływają nań także: objętość płynu owodniowego, otyłość ciężarnej oraz napięcie mięśni powłok jamy brzusznej. Pod koniec ciąży dno macicy obniża się pod wpływem obniżania się części przodującej płodu i skracania szyjki macicy.

OBJAWY PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE RUCHY PŁODU Wieloródka może je odczuwać już w 16.-18. tygodniu ciąży, natomiast pierworódka 2-3 tygodnie później.

WYCZUWALNE PALPACYJNIE SKURCZE MACICY Mniej więcej w 9. - 10. tygodniu ciąży pojawiają się nieregularne i bezbolesne skurcze macicy, które dopiero od 20. tygodnia są wyczuwalne przy badaniu brzucha. W miarę rozwoju ciąży nasilają swoją częstotliwość. Noszą one nazwę skurczów Braxtona Hicksa.

OSŁUCHIWANIE SERCA PŁODU Od 24.-26. tygodnia ciąży możemy już usłyszeć tony serca płodu, przykładając stetoskop Pinarda do brzucha matki w okolicy grzbietu płodu.

Miejsce osłuchiwania serca płodu w 24. tygodniu ciąży.

Czynność serca płodu waha się w granicach od 120 do 140 uderzeń/min. Rytm serca powinien być miarowy.

Czynność serca płodu możemy rejestrować nawet wcześniej, już w 12.-14. tygodniu, dzięki zastosowaniu kardiodetektorów, które wykorzystują zjawisko dopplerowskiego odbicia fali ultradźwiękowej. Badanie dopplerowskie rejestruje wiele odgłosów, ponieważ opiera się na zapisie ruchu w strumieniu ultradźwięków. Musimy zatem odróżnić pracę serca płodu od tętniącej aorty matki oraz niskiego szmeru macicznego spowodowanego pulsacyjnym przepływem krwi w poszerzonych tętnicach macicznych.

OBJAWY PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE ROZPOZNAWANIE CZĘŚCI PŁODU Części płodu, takie jak głowę i kończyny, można rozpoznać palpacyjnie od około 26. tygodnia ciąży.

Ocena dna macicy. W tym przypadku w dnie wyczuwalne są pośladki płodu.

Ocena boków macicy, różnicowanie grzbietu i kończyn płodu.

Ocena części przodującej. Należy określić, czy główka balotuje nad wchodem, czy jest unieruchomiona pomiędzy kośćmi miednicy.

OBJAWY PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE

ZMIANY SKÓRNE W miarę zaawansowania ciąży pigmentowane rejony skóry, takie jak sutki, zewnętrzne narządy płciowe i rejon odbytnicy, ulegają większemu wysyceniu barwnikiem. Pigmentacja pojawia się też na twarzy (ostuda) i brzuchu (kresa ciemna). Uważa się, że zmiany te uzależnione są od nagromadzenia melaniny. Stężenie we krwi hormonu stymulującego melanocyty podnosi się już od początku ciąży.

W miejscach odkładania się tkanki tłuszczowej, tj. na brzuchu, piersiach i biodrach pojawiają się wgłębione w skórę smugi - rozstępy ciężarnych. Po porodzie rozstępy zmieniają się w białe prążki. Powstawanie rozstępów spowodowane jest rozciąganiem skóry i tkanki podskórnej, może to też mieć związek ze zwiększoną produkcją ACTH, hormonu wpływającego na przebudowę tkanki łącznej. Kresa ciemna

Rozstępy ciężarnych

TESTY CIĄŻOWE

OZNACZANIE HCG Od 14. dnia po zapłodnieniu kosmówka blastocysty wytwarza gonadotropinę kosmówkową (HCG), która może być oznaczana we krwi lub moczu matki bezpośrednio po terminie spodziewanej miesiączki. Nowoczesne testy diagnostyczne identyfikują obecność podjednostki beta-HCG już przy poziomie 25 IU/l HCG. Opisywane testy są powszechnie dostępne w aptekach.

B-HCG w moczu

Wartość średnia

Ujemny wynik testu ciążowego

HCG II Tygodnie

POTWIERDZENIE CIĄŻY ULTRASONOGRAFIA Dzięki ultrasonografii możliwe jest uwidocznienie pęcherzyka ciążowego po upływie 5 - 6 tygodni od pierwszego dnia ostatniej miesiączki. Badanie ultrasonograficzne sondą przezpochwową pozwala na rozpoznanie już 5-tygodniowej ciąży. Od 7. tygodnia ciąży podbrzusznym badaniem ultrasonograficznym możemy ocenić wymiar siedzeniowociemieniowy płodu. Jest on pomocny w określaniu wieku ciążowego. Ultrasonografia jest to jedyna technika, która we wczesnej ciąży umożliwia sprawdzenie, czy płód żyje.

Obraz ultrasonograficzny wczesnej ciąży

OBJAWY PRZEDMIOTOWE, PODMIOTOWE I TESTY CIĄŻOWE

Tygodnie 0

4

8

12

16 20 24 28

32

36 40

Zatrzymanie miesiączki Nudności poranne Test ciążowy z moczu Zmiany w gruczołach sutkowych Objawy ze strony pęcherza moczowego Zmiany w szyjce macicy Ultrasonografia Palpacyjna ocena macicy Powiększenie macicy badalne przez powłoki brzuszne Wyczuwanie ruchów płodu (wieloródki) Powiększenie obwodu brzucha Wyczuwanie ruchów płodu (pierworódki) Wyczuwalne skurcze macicy Wyczuwalne ruchy płodu Słyszalne tony serca płodu (stetoskop Pinarda) Wyczuwalne części ciała płodu Zmiany skórne - duża różnorodność Najbardziej charakterystyczne objawy i użyteczne testy diagnostyczne zaznaczone są czarną linią

ROZDZIAŁ 5

OPIEKA PRZEDPORODOWA

OPIEKA PRZED CIĄŻĄ Prawidłowa opieka medyczna poprzedzająca narodziny dziecka (opieka przedporodowa), powinna rozpocząć się jeszcze przed planowaną ciążą. Ideałem jest sytuacja, w której przyszli rodzice zgłaszają się do ginekologa lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w celu konsultacji przed podjęciem decyzji o posiadaniu potomstwa. Przedciążowa wizyta lekarska powinna uwzględniać: 1. Zebranie wywiadu na temat przebytych chorób i obciążeń rodzinnych przyszłych rodziców oraz odpowiedź na pytania: Czy matka cierpi na choroby przewlekłe (jak cukrzyca, padaczka), które mogą mieć wpływ na przebieg ciąży a także na, które ciąża może mieć wpływ? Czy przyjmuje jakieś leki, jeżeli tak, to czy będą one miały szkodliwy wpływ na płód? Czy w rodzinie występują choroby uwarunkowane genetycznie, jakie jest ryzyko wystąpienia ich u dziecka? 2. Wywiad położniczy Czy kobieta była już w ciąży, jeżeli tak, to jak się ona zakończyła? Czy ewentualnie otrzymała zalecenia co do następnych ciąż? 3. Zalecenia odnośnie diety, palenia papierosów i spożywania alkoholu Generalne zasady dotyczące prawidłowej diety nie różnią się od tych dla całej populacji. Dodatkowo należy pacjentce zalecić przyjmowanie kwasu foliowego w dawce 400 mikrogramów na dobę przez pierwsze 12 tygodni ciąży, ponieważ zmniejsza to ryzyko powstawania wad cewy nerwowej u płodu. Zdecydowanie należy odradzić palenie papierosów w okresie okołokoncepcyjnym (zarówno w trakcie, jak i przed ciążą), ze względu na zwiększenie ryzyka porodu przedwczesnego oraz niskiej masy urodzeniowej noworodka. Palenie tytoniu może również spowodować opóźnienie rozwoju intelektualnego dziecka. Spożywanie alkoholu nie jest wskazane zarówno przed zapłodnieniem, jak też we wczesnej ciąży, ponieważ ma on działanie teratogenne. W późniejszym okresie ciąży umiarkowane ilości alkoholu wydają się być bezpieczne dla płodu. 4. Zaprzestanie przyjmowania antykoncepcji doustnej W okresie przed planowanym poczęciem zalecane jest zastąpienie antykoncepcji hormonalnej środkami mechanicznymi. Umożliwia to w większości przypadków powrót regularnych cykli i owulacji, a po zapłodnieniu dokładne wyliczenie terminu porodu na podstawie ostatniej miesiączki. Ma to mniejsze znaczenie, jeżeli istnieje możliwość oceny wieku ciążowego badaniem ultrasonograficznym. 5. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi, masy ciała i ocena stanu immunologicznego Znajomość tych parametrów ma istotne znaczenie w przewidywaniu i leczeniu ewentualnych powikłań w czasie ciąży. Kobietom, które nie były zaszczepione, ani nie chorowały na różyczkę można, w celu uniknięcia uszkodzeń płodu w razie infekcji, zalecić szczepienie przeciwko różyczce. Wiele szpitali obecnie posiada specjalistyczne punkty konsultacji prenatalnych, w których pacjentki planujące ciążę mogą uzyskać poradę ginekologa-położnika, internisty lub w razie konieczności genetyka klinicznego. Ze względu na ogromne zalety planowania ciąży wskazane byłoby uwzględnienie tych zagadnień w programach edukacji szkolnej oraz ogólnozdrowotnej.

OPIEKA W OKRESIE CIĄŻY CELE: 1. Utrzymanie matki i płodu w możliwie najlepszym stanie zdrowia dzięki wczesnemu rozpoznaniu obecnych i potencjalnych problemów oraz wdrożeniu odpowiedniego leczenia. 2. Udzielenie kobiecie i jej partnerowi odpowiedniej informacji o przebiegu ciąży i porodu, co często powoduje zmniejszenie u obu partnerów lęku i pozwala zrozumieć toczące się procesy a także rozwiać wszelkie wątpliwości.

ODPOWIEDZIALNOŚĆ Opieka przedporodowa zwykle zaczyna się od lekarza pierwszego kontaktu, który udziela kobiecie porady na temat wyboru miejsca porodu, konieczności wizyt u ginekologa, itp. W Wielkiej Brytanii obowiązek opieki nad kobietą spoczywa jednocześnie na specjaliście położniku, lekarzu rodzinnym i położnej społecznej, ponadto istnieją duże różnice zależne od warunków lokalnych. Prawidłowa współpraca między tymi osobami jest bardzo ważna. Współpracę tę ułatwić może prowadzenie wspólnych kart opieki nad ciężarną i \ lub wymiana wszelkich danych na temat pacjentki. data ostatniej miesiączki ................. data badania USG ........... ciąża ...............................

pierwsze ruchy płodu grupa krwi ............. data ........ ciąża ....... czynnik Rh: ........... stęż. AFP wykonane zaplanow. w surowicy

obniżone nie wykon.

Przewidywany termin porodu ciśn. mocz tyg. data waga krwi biał.cuk. obrzęk ciąży wys.dnapołożenie, macicy ruchy pł. FHR

różyczka

cm

odporna nieodporna

ogólny stan zdrowia, przyjmowane leki

nast.wizyta (tyg. ciąży)

tygodnie

wyniki badań

Porody w warunkach domowych są mało popularne, zwykle wybór miejsca porodu jest dokonywany pomiędzy jednostką wysoko specjalistyczną, a placówką prowadzoną przez zespół położnych lub lekarza rodzinnego (ośrodek porodowy). Wzrastającym powodzeniem cieszy się system, w którym opiekę przedporodową i położniczą sprawują w domu położne, a pacjentka jest przewożona do szpitala na krótko, tylko na okres porodu. Ponieważ nawet jednostki specjalistyczne różnią się między sobą pod względem wyposażenia, wybór miejsca porodu w przypadku ciąży wysokiego ryzyka powinien być dokonany odpowiednio wcześniej.

PIERWSZA WIZYTA W warunkach optymalnych każda pacjentka powinna zgłosić się do ginekologa we wczesnej ciąży, kiedy możliwa jest dokładna ocena wieku ciążowego i badanie pod kątem wcześniej omawianych zagadnień. Wtedy można również zaplanować przebieg opieki nad ciężarną oraz wybór miejsca porodu. Konieczne jest wówczas dokładne zebranie wywiadu na temat:

1. PRZEBIEGU MIESIĄCZKOWANIA data i nasilenie ostatniej miesiączki (OM) długość i regularność cyklu miesięcznego stosowanie antykoncepcji doustnej Termin porodu oblicza się na podstawie reguły Naegelego - następuje on 280 dni od daty ostatniej miesiączki. (Do daty ostatniej miesiączki dodaje się 7 dni i 9 miesięcy). Zasada ta jest prawdziwa dla cykli 28-dniowych, w których owulacja następuje w połowie cyklu. W przypadku cykli dłuższych niż 28 dni, konieczna jest odpowiednia korekta, np. dla cyklu 35-dniowego dodanie jeszcze 7 dni, dla cyklu 21-dniowego odjęcie 7 dni.

2. PRZEBYTYCH LUB ISTNIEJĄCYCH CHORÓB z uwzględnieniem operacji, przetoczeń krwi, leczenia farmakologicznego, zaburzeń psychicznych, ewentualnych powikłań po znieczuleniu, alergii, chorób zakrzepowo-zatorowych

3. OBCIĄŻEŃ RODZINNYCH nadciśnienia, cukrzycy I-go typu, chorób uwarunkowanych genetycznie, występowania ciąży mnogiej

4. STATUSU SPOŁECZNO-EKONOMICZNEGO stanu cywilnego, pracy, spożywania alkoholu, sytuacji rodzinnej, palenia papierosów

PIERWSZA WIZYTA 5. WYWIADU POŁOŻNICZEGO Szczegółowe zebranie informacji umożliwia identyfikację czynników ryzyka mogących mieć wpływ na przebieg obecnej ciąży.

PRZEBIEG POPRZEDNICH CIĄŻ Poród Liczba ciąż

Data

23/1/96

1.

Miejsce oddział położniczy

czas wiek samoist./ sposób ciąży indukow. trwania rozwiązania (godz.)

40

samoist.

Dziecko płeć

10,5 drogami natury syn

Powikłania:

waga

żywe/martwe I t. życia zgon

Imię i numer

3300g

żywe

Jan

karmienie: piersią

wysokie ciśnienie tętnicze krwi w 38 tygodniu ciąży

2. poronienie samoistne, wyłyżeczkowanie jamy macicy

3.

Pacjentka ujęta w powyższej tabeli może być opisana, jako: ciężarna po raz 3 (gravida 3) lub para 1 plus 1 (po jednym porodzie i jednym poronieniu). Niezależnie od tego czy ciąża jest zakończona porodem żywego lub martwego noworodka czy też porodem bliźniąt, matkę określamy jako para 1 plus 0, czyli po jednym porodzie, bez poronień w wywiadzie.

6. STOSOWANIA ANTYKONCEPCJI - dokładny opis stosowanej metody, - jeżeli była stosowana antykoncepcja hormonalna, kiedy została przerwana? - czy ciąża była planowana? - po jakim czasie doszło do zapłodnienia?

7. CZYNNIKÓW RYZYKA Jest nim każdy czynnik mogący zwiększać śmiertelność matki lub płodu przebiegu ciąży.

w

PIERWSZE BADANIE PRZEDMIOTOWE

Wzrost i masa ciała

Ocena stanu uzębienia Osłuchiwanie serca i płuc

Badanie piersi i brodawek

Badanie moczu: białko, cukier, bakteriomocz

Badanie kończyn dolnych: żylaki, obrzęki

Pomiar ciśnienia tętniczego krwi

Badania krwi: morfologia, grupa krwi, czynnik Rh, serologia- kiła, różyczka, stężenie AFP (alfafetoproteiny), WZW-B

Badanie brzucha: ocena wielkości macicy

PIERWSZE BADANIE 1.

Badanie wewnętrzne zwykle zastępuje się badaniem ultrasonograficznym, które umożliwia dokładną ocenę wieku ciąży.

2.

Należy zapytać o wynik ostatniego rozmazu cytologicznego z tarczy oraz kanału szyjki macicy.

We wczesnej ciąży, w przeciwieństwie do II, III trymestru, strefa graniczna nabłonka szyjki macicy jest zbyt głęboko, aby przeprowadzić prawidłowe badanie cytologiczne. W większości ośrodków w Wielkiej Brytanii badanie ultrasonograficzne stało się rutyną i jest wykonywane, w miarę możliwości we wczesnej ciąży lub ok. 18. tygodnia.

Zalety wczesnego badania USG: - potwierdzenie ciąży - rozpoznanie ciąży mnogiej - precyzyjna ocena wieku ciąży (zależy od niej wiele decyzji położniczych) - wykrywanie wielu różnych nieprawidłowości

OGÓLNE ZALECENIA DOTYCZĄCE PIERWSZEJ WIZYTY DIAGNOSTYKA PRENATALNA Należy objaśnić pacjentce korzyści wynikające z wykonywania badań prenatalnych, podkreślając jednocześnie, że mogą one być wykonywane wyłącznie za jej zgodą i na jej życzenie. Dostępne testy i procedury są opisane w rozdziale 6.

DIETA, PAPIEROSY I ALKOHOL Temat ten był poruszany w części dotyczącej opieki przedporodowej, jak wspomniano, prawidłowa, urozmaicona dieta powinna zaopatrzyć ciężarną we wszystkie niezbędne składniki pokarmowe. Wskazana jest rutynowa suplementacja żelaza i kwasu foliowego, ponieważ większość kobiet ma ograniczone rezerwy tych substancji już na początku ciąży. Zastosowanie preparatów złożonych, zawierających 100 mg elementarnego żelaza i 300-350 kwasu foliowego zapobiega niedoborowi żelaza i anemii megaloblastycznej u ciężarnych.

PRACA I WYSIŁEK FIZYCZNY Ciąża prawidłowa nie jest przeciwwskazaniem do wykonywania umiarkowanego wysiłku, w związku z tym kobiety powinny być zachęcane do kontynuowania aktywności zawodowej i rekreacji. Ciężarne pracujące fizycznie zwykle mogą wykonywać swą pracę do końca drugiego trymestru. Obserwuje się wzrost liczby kobiet, zwłaszcza w niektórych grupach zawodowych, które pracują aż do terminu porodu. Należy im wtedy zalecić odpowiedni do wysiłku wypoczynek.

WSPÓŁŻYCIE PŁCIOWE W prawidłowej ciąży nie jest przeciwwskazane.

LEKI Ciężarna powinna być poinformowana o zakazie przyjmowania leków innych niż te, które przepisze jej lekarz prowadzący ciążę. Patrz rozdział 7.

OPIEKA STOMATOLOGICZNA Zaleca się całkowitą sanację jamy ustnej we wczesnej ciąży (w Wielkiej Brytanii leczenie stomatologiczne kobiet ciężarnych jest bezpłatne). Nie ma przeciwwskazań do stosowania znieczulenia miejscowego.

ZAPARCIA Są częste w ciąży, nie powinny sprawiać kłopotu kobietom, jeżeli stosują dietę bogatą w błonnik, owoce oraz łagodne środki przeczyszczające.

NASTĘPNE WIZYTY Godny polecenia jest tradycyjny schemat wizyt comiesięcznych do 28. tygodnia ciąży, następnie co 2 tygodnie do 38. tygodnia ciąży, potem raz w każdym następnym tygodniu. Wizyty kontrolne w czasie ciąży służą przesiewowemu wykrywaniu różnych zaburzeń jej przebiegu, takich jak zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego płodu, jego nieprawidłowe położenie, anemia, stan przedrzucawkowy i inne. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w rutynowo wykonywanych badaniach, może zaistnieć potrzeba ich rozszerzenia o odpowiednie procedury specjalistyczne.

CIŚNIENIE KRWI Powinno być mierzone podczas każdej wizyty. Prawidłowo wartości powinny zawierać się między 130\80 (lub mniej) a 140\90 mm Hg. Wyższe wartości wymagają dalszej diagnostyki.

MOCZ Podczas każdej wizyty powinno być zlecone wykonanie badania ogólnego moczu. W przypadku pojawienia się białka należy wykluczyć infekcję układu moczowego lub zanieczyszczenie przed podjęciem dalszej diagnostyki. Glukozuria jest dość często spotykana u ciężarnych, ale jeżeli nie ustępuje lub ma tendencje do nawracania, wskazane jest przeprowadzenie testu obciążenia glukozą.

HEMOGLOBINA Obecnie anemia spowodowana niewłaściwą dietą jest dość rzadka, jednak poziom hemoglobiny powinien być oceniony we wczesnej ciąży oraz ok. 30 i 36 tygodnia ciąży. Stężenie poniżej 100g\l wskazuje na niedokrwistość bez względu na obecność ciąży. hemoglobina (g \ l) 140 100

50 0

20

40

TYGODNIE CIĄŻY

CZYNNIK Rh Jest ustalany podczas pierwszej wizyty, wykonywane są testy na obecność przeciwciał anty-Rh oraz innych, skierowanych przeciwko krwinkom czerwonym. Badanie to powtarza się regularnie w czasie ciąży (patrz rozdział 7).

BADANIE ZEWNĘTRZNE Regularne badanie zewnętrzne macicy poprzez powłoki brzuszne jest ważnym elementem opieki nad ciężarną. Jest to najłatwiejsza i zarazem najtańsza metoda monitorowania rozwoju płodu, a powtarzane badania, w wykonaniu tego samego lekarza, mogą przyczynić się do wczesnego wykrycia zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego płodu lub nadmiernego powiększania się macicy w wyniku wielowodzia czy ciąży bliźniaczej. W tym kontekście ciągłość opieki medycznej ma niepodważalne zalety.

DEFINICJE Przodowanie - określa część płodu, która znajduje się w dolnej części macicy, poniżej płaszczyzny wchodu miednicy, np. główkowe, pośladkowe, stópkowe. Ułożenie - określa ułożenie części ciała płodu względem siebie, może ono być przygięciowe i odgięciowe. Przygięciowe

Wierzchołkowe

Czołowe

Położenie - jest to stosunek długiej osi ciała płodu do długiej osi matki, jedynie położenie podłużne jest prawidłowe.

Podłużne

Poprzeczne Skośne

Zawansowanie części przodującej - określa relację między miednicą matki a fragmentem części przodującej, zwanym punktem prowadzącym.

W celu dokładnego określenia ustawienia płodu płaszczyzna wchodu miednicy została podzielona na 8 części, które są uwidocznione na rysunku.

Prawa Pośrodkowa Lewa tylna tylna tylna Boczna lewa

Prawa boczna Prawa przednia

Pośrodkowa przednia

Lewa przednia

Punkt prowadzący - to: potylica w przodowaniu wierzchołkowym kość krzyżowa w przodowaniu pośladkowym

Wyniosłość biodrowo-grzebieniowa

bródka w przodowaniu twarzyczki Jego umiejscowienie określa stosunek części przodującej płodu do poszczególnych części miednicy. Przykładowo, jeżeli płód jest w przodowaniu wierzchołkowym, a punkt prowadzący, którym jest potylica, znajduje się w pobliżu lewej wyniosłości biodrowo-grzebieniowej, to jego ustawienie określa się, jako potylicowe przednie lewe.

BADANIE PALPACYJNE PRZEZ POWŁOKI BRZUSZNE Mięśnie Badanie zewnętrzne powinno być wykonywane systematycznie. Należy przy tym pamiętać, że tkanki znajdujące się między ręką badającego, a ciałem płodu, zależnie od swej grubości mogą wpływać na wynik badania.

Skóra i tkanka tłuszczowa

Tkanka tłuszczowa

Czaszka płodu

Ściana macicy Otrzewna ścienna (wrażliwa na bodźce bólowe)

Pęcherz moczowy (może być wypełniony)

Dno macicy jest wyczuwalne wraz z częściami płodu (tu pośladki płodu).

Dłońmi wyczuwa się boczne ściany macicy, określając jednocześnie umiejscowienie pleców i kończyn płodu.

Układając dłoń w okolicy spojenia łonowego można wyczuć główkę płodu i ocenić czy jest ona ruchoma względem wchodu miednicy.

Badający staje twarzą w kierunku stóp pacjentki i delikatnie uciska palcami w kierunku miednicy. Jest to najlepsza metoda palpacji główki płodu i określenia jej zaawansowania w kanale rodnym.

BADANIE PALPACYJNE PRZEZ POWŁOKI BRZUSZNE Badający musi odpowiedzieć na sześć pytań:

1. CZY WYSOKOŚĆ DNA MACICY ODPOWIADA WIEKOWI CIĄŻY?

Mierzenie wysokości dna macicy.

Wysokość dna macicy określona w centymetrach odpowiada w przybliżeniu wiekowi ciąży podanemu w tygodniach.

Podłużne

2. CZY POŁOŻENIE PŁODU JEST PODŁUŻNE? Położenie płodu jest to stosunek długich osi ciała matki i płodu do siebie. Za prawidłowe uznaje się tylko położenie podłużne.

Poprzeczne Skośne

Pośladki

3. CO JEST CZĘŚCIĄ PRZODUJĄCĄ? Część przodująca znajduje się w dolnej części macicy. Po 32 tygodniu ciąży za prawidłowe uznaje się przodowanie główkowe. Jednak ok. 30. tygodnia ciąży do 25% płodów znajduje się w położeniu miednicowym.

Główka

PALPACJA PRZEZ POWŁOKI BRZUSZNE 4. CO JEST PUNKTEM PROWADZĄCYM? Punkt prowadzący zależy od postawy płodu, tzn. ułożenia poszczególnych części jego ciała względem siebie. Właściwym ułożeniem płodu jest przygięcie. W ułożeniu przygięciowym wszystkie stawy płodu są zgięte, a punktem prowadzącym jest wierzchołek główki.

W niektórych przypadkach może dojść do odgięcia główki, aż do powstania ułożenia twarzyczkowego, które jest nieprawidłowe.

5. JAKIE JEST USTAWIENIE WIERZCHOŁKA GŁÓWKI? Ustawienie określa stosunek części przodującej płodu do miednicy matki, jest ono wyrażane przez położenie punktu prowadzącego. Punktem prowadzącym w położeniu wierzchołkowym jest potylica, wyróżnia się 8 odmian ustawienia płodu, zależnie od jej położenia w miednicy. Za prawidłowe uznaje się ustawienia przednie i boczne, pod warunkiem, że potylica ulegnie rotacji do przodu w trakcie porodu.

Ustawienie potylicowe przednie lewe

Jeżeli płód znajduje się w odmianie tylnej ustawienia, tzn. potylica jest zwrócona ku kości krzyżowej, a twarzyczka do przodu, wówczas poród drogami natury może być utrudniony i wydłużony.

Ustawienie potylicowe tylne prawe

PALPACJA PRZEZ POWŁOKI BRZUSZNE 6. JAKIE JEST ZAAWANSOWANIE GŁÓWKI W KANALE RODNYM? Powyższe określenie oznacza obniżanie się wymiaru dwuciemieniowego główki w stosunku do płaszczyzny wchodu miednicy. Wygodnym sposobem służącym do opisywania części główki pozostającej ponad wchodem miednicy, jest podawanie jej w ułamku o podstawie 5. Jeżeli główka przeszła swym największym obwodem przez wchód miednicy to mówimy, że jest zaawansowana w kanale rodnym. Zwykle wyczuwa się wtedy ponad miednicą jej 2\5 lub mniej.

Główka jest ustalona we wchodzie

Główka jest zaawansowana w kanale rodnym

Mimo, iż powyższe objawy nie są uważane za zwiastuny porodu, zaawansowanie główki rzadko pojawia się przed rozpoczęciem czynności porodowej, natomiast jej ustalenie w miednicy, w przeciwienstwie do „balotowania” nad wchodem, występuje dużo wcześniej, bo już w okolicy terminu porodu.

Część przodująca jest ustalona.

Część przodująca jest ruchoma (balotuje).

BADANIE WEWNĘTRZNE CIĘŻARNEJ

Badanie dwuręczne nie jest wykonywane rutynowo u każdej ciężarnej, aczkolwiek może być konieczne w pewnych sytuacjach klinicznych w celu: 1.

Oceny wielkości macicy we wczesnej ciąży.

2.

Wykluczenia przewidywanych nieprawidłowości takich, jak unieruchomione tyłozgięcie macicy, guz jajnika.

3.

Identyfikacji części przodującej, jeżeli badanie przezbrzuszne nie daje takiej pewności.

4.

Wykluczenia lub potwierdzenia dużego stopnia zwężenia miednicy (u bardzo niskich pacjentek).

5.

Oceny dojrzałości szyjki macicy blisko terminu porodu.

6.

Oceny miednicy.

Badanie dwuręczne we wczesnej ciąży. Przedstawiono dwa palce w pochwie, jednak czasem badanie jednym palcem może przynieść tyle samo korzyści i być wygodniejsze dla pacjentki.

Sprzężna przekątna może być zmierzona w miednicy małej, w której promontorium kości krzyżowej jest dostępne badaniu. Należy również ocenić wymiar międzyguzowy, który powinien być przeciętnie szerokości pięści, wystawanie kolców kulszowych oraz szerokość łuku podłonowego. Bez wątpienia badanie wewnętrzne może dostarczyć pewnych danych co do wielkości i kształtu miednicy, jednak wymaga ono dużego doświadczenia i jest obarczone dużym marginesem błędu.

Dolny brzeg spojenia łonowego

Ocena wymiaru międzyguzowego Promontorium

NAJCZĘSTSZE DOLEGLIWOŚCI ZGŁASZANE PRZEZ CIĘŻARNE DOLEGLIWOŚCI Zmęczenie, senność, bóle głowy, osłabienie, są objawami często występującymi we wczesnej ciąży, ich przyczyna nie została dokładnie poznana. Podłożem tych objawów może być, wtórny do rozszerzenia obwodowych naczyń krwionośnych spadek ciśnienia tętniczego krwi.

PORANNE NUDNOŚCI Nudności i wymioty są prawdopodobnie efektem działania krążących w dużej ilości hormonów sterydowych, szczególnie estrogenów lub HCG, rzadko pojawiają się po 16. tygodniu ciąży. Mogą występować również o każdej innej porze dnia, nasilają się podczas przyrządzania posiłków oraz zmęczenia. W łagodnych przypadkach wystarczy zalecić pacjentce lekką dietę węglowodanową (herbatniki z mlekiem rano), czasami leki przeciwwymiotne. Jeżeli stan ciężarnej pogarsza się, należy rozpoznać niepowściągliwe wymioty ciężarnych i skierować pacjentkę do szpitala (patrz rozdział 7).

ZAPARCIA Za główną przyczynę zaparć w ciąży uważa się zwiotczający mięśniówkę gładką przewodu pokarmowego wpływ progesteronu. Aby utrzymać prawidłową częstość wypróżnień (nie rzadziej niż co 2-3 dni), w niektórych przypadkach konieczne jest użycie środków przeczyszczających; można bezpiecznie zastosować każdy z popularnych i dostępnych współcześnie leków. Przepona

ZGAGA Powiększająca się macica, uciskając na żołądek, powoduje powstawanie refluksu żołądkowoprzełykowego, który jest odpowiedzialny za występowanie powyższej dolegliwości. W celu jej złagodzenia, można pacjentce zalecić spanie w pozycji półsiedzącej lub leczenie objawowe w postaci środków zobojętniających.

WZROST CIŚNIENIA ŻYLNEGO W DOLNEJ POŁOWIE CIAŁA

Żołądek

Macica

Zwiększający się stopniowo, wraz ze wzrostem macicy, ucisk na naczynia żylne może spowodować powstanie żylaków odbytu, sromu i kończyn dolnych. Noszenie rajstop przeciwżylakowych o zmiennym ucisku może w dużym stopniu zapobiec żylakom kończyn dolnych. Stosowanie czopków doodbytniczych jest wskazane w przypadku żylaków odbytu, natomiast jeżeli występują dolegliwości spowodowane żylakami sromu, można pacjentce jedynie doradzić częsty odpoczynek.

NAJCZĘSTSZE DOLEGLIWOŚCI ZGŁASZANE PRZEZ CIĘŻARNE BÓLE STAWÓW MIEDNICY W czasie ciąży mogą występować dolegliwości bólowe spowodowane zwiotczeniem i rozluźnieniem więzadeł stawowych miednicy. Jest to skutek wywołanego hormonami steroidowymi zatrzymania wody i wzrostu unaczynienia tkanek miękkich. Miednica staje się bardziej elastyczna, co ułatwia poród drogami natury, ale podczas poruszania się mogą pojawiać się sprawiające dolegliwości przemieszczenia w stawach, które poza ciążą są nieruchome. Zmieniająca się sylwetka ciała, z charakterystyczną lordozą ciężarnych oraz rozluźnienie więzadeł kręgosłupa, może powodować bóle pleców i nadwyrężenie odcinka krzyżowo-biodrowego. Rozejście się spojenia łonowego do 1 cm w czasie ciąży jest uważane za normę, niekiedy jednak jest większe, wówczas może sprawiać duże dolegliwości, zwłaszcza, jeżeli współistnieje z bólami kręgosłupa. Jedynym leczeniem jest leżenie w łóżku, stosowanie środków przeciwbólowych, ewentualnie noszenie pasów ściągających obręcz miedniczną. Nerw pośrodkowy

ZESPÓŁ CIEŚNI NADGARSTKA Nerw pośrodkowy przebiega w kanale nadgarstka pod troczkiem nadgarstka. U kobiet ciężarnych często występuje uczucie mrowienia, drętwienia i bóle dłoni, których tłem jest ucisk na nerw, rzadko pojawia się neuropatia. Pacjentki skarżą się na dolegliwości występujące w obszarze unerwienia nerwu pośrodkowego w jednej lub obu dłoniach. Szczególnie dokuczliwe jest uczucie drętwienia dłoni, pojawiające się rano, tuż po przebudzeniu. W badaniu przedmiotowym, poza zmniejszeniem wrażliwości na ukłucia, nie stwierdza się żadnych odchyleń. Standardowym postępowaniem jest unieruchomienie nadgarstka (szynowanie), w niektórych przypadkach można zalecić diuretyki, mimo ich nieudowodnionej skuteczności. Szczególnie nasilone objawy bywają wskazaniem do leczenia chirurgicznego.

NAJCZĘSTSZE DOLEGLIWOŚCI ZGŁASZANE PRZEZ CIĘŻARNE WYDZIELINA Z POCHWY Wzrost wydzielania śluzu szyjkowego oraz zwiększenie unaczynienia tkanek pochwy w ciąży prowadzi do pojawienia się dość obfitej wydzieliny. Nie powinna ona powodować dolegliwości w postaci swędzenia czy przykrego zapachu, pod warunkiem zachowania prawidłowej higieny. Częstym powikłaniem w ciąży, związanym ze zmienionymi warunkami w pochwie i na sromie (wzrost ucieplenia, nawilżenia, ilości glikogenu w komórkach) są infekcje grzybami Candida albicans. Wywołują one dolegliwości miejscowe w postaci podrażnienia i upławów. Rozpoznanie może być potwierdzone badaniem pod mikroskopem, gdzie widoczne są charakterystyczne fragmenty grzybni drożdży. W ciąży może także wystąpić zakażenie rzęsistkiem pochwowym. Częściej występuje również bakteryjne zapalenie pochwy (bacterial vaginosis), które czasem jest przyczyną porodu przedwczesnego. Zakażenia grzybicze i rzęsistkowe leczy się dopochwowymi preparatami klotrimazolu, jednak efekt całkowitego zlikwidowania infekcji podczas ciąży jest trudny do uzyskania. Mimo to, nie powinno się rezygnować z terapii, ponieważ łagodzi ona dolegliwości oraz zmniejsza ryzyko zakażenia płodu w czasie porodu.

BADANIA RADIOLOGICZNE Obecnie są rzadko wykonywane, z powodu poznanej szkodliwości promieni Rtg dla płodu, zastępuje się je w większości badaniem ultrasonograficznym. W niektórych sytuacjach zdjęcie w projekcji bocznej, z oceną wymiarów miednicy i główki płodu, może być pomocne w wyborze drogi porodu. Rzadko stosuje się badanie radiologiczne do diagnostyki płodu, ale bywa ono wykonywane w przypadku podejrzenia wad rozwojowych lub w trzecim trymestrze ciąży mnogiej.

Grzybnia i zarodnik C. albicans

FIZYKOTERAPIA W OKRESIE PRZEDPORODOWYM Fizjoterapeuta odgrywa ważną rolę w promowaniu wśród ciężarnych kobiet zachowań prozdrowotnych. Wspomaga je w dostosowywaniu się do zmian zarówno fizycznych, jak i psychicznych zachodzących w czasie ciąży, porodu i połogu.

ĆWICZENIA W CZASIE CIĄŻY 1. WCZESNA CIĄŻA Niektóre ośrodki planowania rodziny oferują pacjentkom we wczesnym okresie ciąży, kiedy ich zainteresowanie i motywacja są największe możliwość spotkania z fizjoterapeutą lub skorzystanie ze szkoły rodzenia. Podczas zajęć w szkole rodzenie omawiane są problemy: -

zapobiegania bólom krzyża; zmian sylwetki oraz masy ciała, prawidłowe schylanie się, dźwiganie, siedzenie, praca;

Prawidłowo

Nieprawidłowo

-

dbałości o mięśnie dna miednicy - wyjaśnienie roli mięśni, nauka ćwiczeń;

-

krążenia krwi - omówienie zmian w układzie krążenia, demonstracja ćwiczeń pobudzających krążenie w kończynach dolnych;

-

wysiłku fizycznego - dyskusja na temat uprawiania sportu, udzielanie rad co do ewentualnej modyfikacji ćwiczeń; informacje o lokalnych ośrodkach oferujących ćwiczenia dla ciężarnych, możliwości ćwiczeń i porodów w wodzie;

-

wypoczynku - dla kobiet zmęczonych oraz obawiających się ciąży i porodu bezcenne mogą być techniki relaksacyjne (np. trening autogenny, autohipnoza czy muzykoterapia* słuchanie specjalnej uspokajającej muzyki - przyp red.). Techniki te są metodami radzenia sobie ze stresem. W Wielkiej Brytanii najbardziej popularną jest metoda Mitchella polegająca na relaksacji fizjologicznej poprzez kontrolę nerwowo-mięśniową.

* Na polskim rynku ukazał się nakładem Wydawnictwa Libramed pięcioczęściowy album muzyki uspokajająco-relaksacyjnej z cyklu muzykoterapia - przyp. red.

FIZYKOTERAPIA W OKRESIE PRZEDPORODOWYM 2. PRZYGOTOWANIE DO PORODU Składa się na nie około 6 do 8 sesji, w których uczestniczą przyszłe matki z osobami towarzyszącymi. Członkowie grupy dyskutują na temat swoich obaw i wyobrażeń dotyczących porodu, co przyczynia się do powstawania między nimi atmosfery wzajemnego wsparcia.

Fizjoterapeuci starają się zwiększać stopniowo zaufanie między kobietą, a osobą towarzyszącą jej podczas porodu. Osiągają to przez uświadomienie i wyjaśnienie rodzącej jej własnych reakcji, pomoc w poznaniu swojego ciała i nabraniu zaufania do jego sygnałów. Zajęcia zawierają wykłady z anatomii, fizjologii porodu, technik okołoporodowego rozluźnienia, oddychania, pozycji ułatwiających postęp porodu i zmniejszających ból porodowy. Poruszana jest problematyka połogu, ze szczególnym uwzględnieniem profilaktyki bólów kręgosłupa, które mogą nasilać się po porodzie. Więzadła są wtedy jeszcze rozluźnione, mięśnie względnie słabe, a matka może mieć trudności ze sprostaniem potrzebie dźwigania małego dziecka.

5-cio godzinny album muzyki uspokajająco-relaksacyjnej Odpowiednie tło muzyczne do zajęć w szkole rodzenia lub w poczekalni gabinetu ginekologicznego długie, 30-to minutowe utwory z wkomponowanymi dźwiękami przyrody (śpiew ptaków, szum fal morskich, głosy wielorybów)

zadzwoń i zamów

FIZYKOTERAPIA W OKRESIE PRZEDPORODOWYM 3. SPECYFICZNE DOLEGLIWOŚCI Zmiany hormonalne oraz mechaniczne obciążenie układu mięśniowo-szkieletowego zwiększoną masą ciała i obwodem brzucha, mogą u niektórych pacjentek doprowadzić do powstania znacznych dolegliwości, występujących w różnych okresach ciąży. Z tego względu ciężarna powinna mieć łatwy dostęp do położnika czy fizjoterapeuty, który oceni zgłaszane objawy i w razie potrzeby zaleci odpowiednie leczenie. Najczęstszą przyczyną skarg pacjentek są bóle krzyża i obręczy miednicznej, np. stawów krzyżowo-biodrowych, spojenia łonowego, nawet wypadnięcie dysku. Nasilenie dolegliwości bywa różne, w zależności od niego modyfikuje się leczenie, które polega na prostej zmianie trybu życia aż do użycia technik zabiegowych.

PODSUMOWANIE Największe znaczenie w zmniejszeniu chorobowości i umieralności noworodków ma nie tyle opieka przedporodowa, co ogólna poprawa warunków socjalnych i zdrowotnych populacji w wieku rozrodczym. Mimo to, lekarze i położne są zobowiązani do zaoferowania troskliwej opieki wszystkim kobietom ciężarnym, używając tradycyjnych metod przesiewowych oraz, w razie potrzeby, technik specjalistycznych (patrz rozdział 7). Do standardowej opieki nad ciężarną należy: 1.

Wczesne badanie matki i identyfikacja czynników ryzyka.

2.

Potwierdzenie wieku ciążowego ultrasonograficznie.

3.

Regularne wizyty u osób zajmujących się prowadzeniem ciąży, pacjentki opuszczające wizyty powinny być w miarę możliwości odwiedzone przez położną społeczną.

4.

Edukacja zdrowotna i zalecenia dla przyszłych rodziców.

ROZDZIAŁ 6

OCENA PŁODU

DOJRZAŁOŚĆ PŁODU W rozdziale tym omówiono metody ułatwiające położnikowi ocenę wewnątrzmacicznej kondycji płodu. Zostały one podzielone na kilka grup, służących do: 1. Określania wieku ciążowego. 2. Wykrywania nieprawidłowości płodu. 3. Pomiarów wzrostu płodu. 4. Oceny dobrostanu oraz dojrzałości czynnościowej płodu.

1. WIEK CIĄŻOWY Tradycyjną metodą oceny wieku ciążowego jest określenie go na podstawie daty ostatniej miesiączki oraz badania ginekologicznego (patrz rozdział 5). Te sposoby są jednak zawodne, ponieważ: 1. Data ostatniej miesiączki może być niedokładna lub zapomniana przez pacjentkę. 2. Obliczenia są oparte na przeciętnym cyklu 28-dniowym. 3. Termin owulacji może być nieprzewidywalny z powodu powszechnego stosowania hormonalnej antykoncepcji (doustnej lub parenteralnej). 4. Wielkość macicy może być słabo wyczuwalna z powodu otyłości lub wzmożonego napięcia powłok brzusznych pacjentki.

ULTRASONOGRAFIA Badanie ultrasonograficzne, zapoczątkowane przez Donalda w Glasgow pod koniec lat 50. i na początku lat 60. XX-go wieku, stało się kamieniem milowym w diagnostyce wewnątrzmacicznej płodu. Od tego czasu dokonał się w ultrasonografii znaczny postęp, polegający na poprawie jakości uzyskiwanego obrazu oraz zmniejszeniu wymiarów aparatury ultrasonograficznej. Obecnie możliwa jest zarówno ocena bardzo wczesnej ciąży, jak i monitorowanie płodu podczas porodu. Badanie ultrasonograficzne jest jedynym sposobem potwierdzenia czynności serca zarodka we wczesnej ciąży oraz rozpoznania w tym okresie ciąży mnogiej. Udział ultrasonografii w praktyce położniczej jest bardzo duży, składa się z: badań rutynowych - potwierdzenie obecności ciąży wewnątrzmacicznej - ocena wieku ciążowego przez pomiar odległości: ciemieniowo-siedzeniowej (crown-rump length - CRL) dwuciemieniowej (biparietal diameter - BPD) długości kości udowej (femur length - FL) - rozpoznanie ciąży mnogiej - wykrywanie większych nieprawidłowości płodu badań wykonywanych z konkretnych wskazań - poronienie zagrażające (potwierdzenie życia płodu) - krwawienie w trakcie ciąży (ocena lokalizacji łożyska) - ocena dojrzałości płodu (współczynnik głowa-tułów, obliczanie masy płodu, objętości płynu owodniowego, stopień dojrzałości łożyska) - monitorowanie ciąży wysokiego ryzyka (choroby matki, podwyższony poziom AFP, wady płodu w wywiadzie) - połóg (wykrywanie resztek popłodu w jamie macicy) - guz w miednicy monitorowania procedur zabiegowych - pobieranie kosmków - amniopunkcja - kordocenteza (pobieranie próbek krwi płodu) - terapia wewnątrzmaciczna, np. transfuzje dopłodowe

DOJRZAŁOŚĆ PŁODU Zastosowanie ultrasonografii w ocenie wieku ciążowego Pomiar wielkości zarodka we wczesnej ciąży jest najlepszą metodą określenia czasu, jaki upłynął od momentu zapłodnienia. Dokładne ustalenie wieku ciąży umożliwia późniejszą ocenę wzrostu płodu oraz prawidłową interpretację testów biochemicznych (przez odniesienie do prawidłowych wartości referencyjnych dla danego wieku), stosowanych w diagnostyce nieprawidłowości rozwojowych.

Pomiar długości ciemieniowo-siedzeniowej (CRL) służy do oceny wieku zarodka przed 12. tygodniem ciąży.

Do trzeciego trymestru ciąży ocenia się wymiar dwuciemieniowy (BPD) i długości kości udowej (FL), ponieważ w tym okresie występuje duża zgodność pomiaru z wiekiem ciąży.

Wymiar dwuciemieniowy

Długość kości udowej

NIEPRAWIDŁOWOŚCI PŁODU 2. DIAGNOSTYKA PRENATALNA Obecnie istnieje możliwość na tyle wczesnego wykrycia poważnych wad budowy płodu, aby umożliwić matce podjęcie świadomej decyzji co do dalszych losów ciąży. W wielu przypadkach wykrywane zaburzenia nie stanowią wskazania do ukończenia ciąży, wręcz przeciwnie, postawienie diagnozy prenatalnie pozwala na wybór odpowiedniego miejsca porodu oraz leczenie dziecka możliwie najszybciej po porodzie. Ponadto w wielu stanach zagrożenia płodu możliwa jest terapia wewnątrzmaciczna. Testy przesiewowe i diagnostyczne. Ważne jest rozróżnienie badań przesiewowych od badań diagnostycznych, celowanych na wykrycie konkretnej nieprawidłowości. Badania przesiewowe są wykonywane u osób, u których nie występują specyficzne czynniki ryzyka, jak np. trisomia u płodu w poprzedniej ciąży. Wśród dostępnych metod wyróżniamy testy biochemiczne i ultrasonograficzne. Najczęściej stosowany biochemiczny test przesiewowy polega na pomiarze stężenia alfafetoproteiny w surowicy matki (Maternal Serum Alphafetoprotein, MSAFP). Uzupełnieniem tego badania jest ocena stężenia gonadotropiny kosmówkowej (Human Chorionic Gonadotropin, HCG) i estriolu, tzw. test potrójny, służący wykrywaniu trisomii 21 (zespół Downa). A. Badania przesiewowe biochemiczne: MSFAP, HCG, ESTRIOL Pomiar stężenia alfa-fetoproteiny jest szeroko wykorzystywany w wykrywaniu nieprawidłowości strukturalnych. AFP jest produkowana przez wątrobę i pęcherzyk żółtkowy płodu. Korelacja pomiędzy jej stężeniami w krążeniu płodu, płynie owodniowym i krwi ciężarnej nie jest linearna. Poziom AFP wzrasta stopniowo w krążeniu kobiety do ok. 30. tygodnia ciąży. Stężenie AFP jest podwyższone w różnych sytuacjach patologicznych: - bezczaszkowie - otwarty rozszczep kręgosłupa - przepuklina narządów jamy brzusznej - wytrzewienie - naczyniaki łożyska - dysplazje nerek Ponadto wyższe stężenie AFP występuje w ciąży bliźniaczej oraz w przypadkach krwawienia płodowo-matczynego (mogą występować objawy poronienia zagrażającego lub krwawienia z dróg rodnych). Obumarcie wewnątrzmaciczne płodu jest również związane ze wzrostem poziomu MSAFP. W celu wykrycia wad płodu dokonuje się pomiaru AFP między 15. a 21. tygodniem ciąży. Wystąpienie podwyższonego stężenia jest wskazaniem do przeprowadzenia dalszych testów diagnostycznych, zwykle w postaci badania ultrasonograficznego ze szczegółową oceną anatomii płodu. Oznaczanie AFP umożliwia wykrycie wszystkich przypadków bezczaszkowia i ok. 85% otwartych wad cewy nerwowej.

NIEPRAWIDŁOWOŚCI PŁODU Przesiewowe badania prenatalne wykonawca: nazwa i adres placówki

data pobr. próbki

dane pacjentki:

dane osoby kierującej na badanie:

imię nazwisko adres

waga data urodzenia

kolejny numer

szpital adres oddział \ klinika

wzrost

imię i nazwisko

data

numer poprzedniego badania

badanie

USG

data ostatniej miesiączki wyst. wad cewy nerwowej w poprz. ciążach powikłania w obecnej ciąży uwagi

stężenie AFP kU\l stężenie hCG IU\ml komentarz

Stężenie AFP

Ryzyko zespołu Downa HCG\AFP

200

10,0

. 95

WYSOKIE RYZYKO

5,0

AFP kU\l

100

tyl cen

(hCG\AFP)

130

2,0

60 med

iana

NISKIE RYZYKO

1,0

40 20

0,5 14

15

16

17

18

19

ukończone tygodnie ciąży

Zalec. postęp. po I pomiarze AFP: stęż. > 95 centyla: ocena w USG, wyklucz c. bliźn., poron. zagraż. lub missed abortion powt.MSAFP

20

21

22

stęż. między 90. i 95. centylem: potw. życia płodu < 90. centyla: interwencja nie jest konieczna, jeżeli płód żyje i pewny jest wiek ciążowy

15

20

25

30

35

wiek matki (w latach)

Ocena ryzyka zespołu Downa jest możliwa jedynie wtedy, gdy wiek ciążowy i termin porodu są wyznaczone prawidłowo.

40

45

data podpis

Zastosowanie połączonych pomiarów HCG i MSAFP w celu wykrywania zespołu Downa wynika z obserwacji obniżenia stężenia HCG w ciąży powikłanej tym zespołem. W niektórych ośrodkach wykonuje się dodatkowo badanie stężenia estriolu (Test Potrójny, Triple Screening). Stwierdzenie wysokiego wskaźnika stężeń AFP do HCG w surowicy kobiety w danym tygodniu ciąży przemawia za rozpoznaniem podwyższonego ryzyka zespołu Downa i jest wskazaniem do wykonania dalszych testów diagnostycznych.

NIEPRAWIDŁOWOŚCI PŁODU

B. Przesiewowe badania ultrasonograficzne Ultrasonografia może być wykonywana w celu wykluczenia obecności wad strukturalnych płodu; optymalnym terminem dla oceny cewy nerwowej jest 18. tydzień ciąży, badanie echokardiograficzne serca płodu najlepiej przeprowadzać ok. 20. tygodnia ciąży.

Obraz ultrasonograficzny prawidłowego, czterojamowego serca płodu Testy diagnostyczne Badanie ultrasonograficzne może być wykonywane w celu szczegółowej oceny anatomii płodu, jako uzupełnienie wyników testów przesiewowych, np. podwyższonego stężenia MSAFP. W przypadku podejrzenia zaburzeń chromosomalnych, wymagane jest wdrożenie technik inwazyjnych, które umożliwiają pobranie fragmentów tkanek płodowych do oceny kariotypu. W pierwszym trymestrze ciąży można pobrać pod kontrolą USG fragmenty kosmków (Chorion Villus Sampling - CVS) zarówno drogą przezbrzuszną, jak i przezpochwową. Ilość strat ciąż po CVS wynosi ok. 4%, co jest również związane z wysokim wskaźnikiem samoistnych poronień między 8. i 12. tygodniem ciąży. Obecnie zabieg pobrania kosmków jest zwykle wykonywany ok. 11. tygodnia ciąży.

Tor igły biopsyjnej

CVS może być przeprowadzony ok. 16. tygodniu ciąży z następczą szybką oceną kariotypu z bezpośredniego preparatu, ryzyko poronienia wynosi wówczas ok. 1%. Amniopunkcja z pobraniem płynu owodniowego niesie ze sobą niewielkie ryzyko poronienia (ok. 0,5 1%), ale uzyskanie wyniku wymaga czasu (konieczna jest hodowla tkankowa komórek złuszczonego nabłonka). Badanie krwi płodu uzyskanej drogą nakłucia naczyń pępowinowych (kordocenteza) umożliwia szybkie uzyskanie wyniku i jest stosowane z dużym powodzeniem w diagnostyce i leczeniu konfliktu serologicznego (oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh płodu, ewentualna transfuzja krwi).

Tkanka łożyskowa Pobieranie kosmków łożyskowych

WZROST PŁODU 3. OCENA WEWNĄTRZMACICZNEGO WZROSTU PŁODU Tradycyjną metodą oceny wzrostu płodu jest powtarzane badanie przez powłoki brzuszne oraz mierzenie odległości między dnem macicy a spojeniem łonowym. Należy jednak zdawać sobie sprawę z ograniczonej wartości tego badania w przypadkach otyłości pacjentki, zwiększonego napięcia powłok brzusznych, zmian ilości płynu owodniowego, położenia płodu czy stosunku części przodującej do miednicy. Poniższy wykres przedstawia przyrost masy ciała płodów o wadze między 5. i 50. centylem. Dzieci, których oceniany przyrost wagi jest mniejszy od 10. centyla, są uważane za małe (small-for-dates), choć niektórzy położnicy rezerwują ten termin dla dzieci o przyroście masy poniżej 5. centyla.

SZACOWANA MASA PŁODU 5 95 4 50

IUGR (Intra Uterine Growth Retardation)

Masa urodzeniowa (kg)

10

(ale nie „small-for-dates”)

3

5

2

1 IUGR

(i „small-for-dates”)

0 24

26

28

30

32

34

36

38

40

Wiek ciążowy (tygodnie) Wiek ciążowy a masa urodzeniowa. Dzieci urodzone w Szkocji w latach 1975-1989

42

WZROST PŁODU Położnicy zwykle przywiązują dużą wagę do stwierdzenia niskiego przyrostu masy ciała płodu, ponieważ znaczna ilość małych dzieci jest dotknięta wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu (Intra-Uterine Growth Restriction, IUGR). Ważne jest odróżnienie tego terminu od pojęcia „small-fordates fetus”, „płód zbyt mały w stosunku do wieku”, ponieważ nie są one synonimami. Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu dotyczy płodów, które z określonych przyczyn w trakcie życia wewnątrzłonowego nie wykorzystały swego wzrostowego potencjału genetycznego. Masa dzieci za małych w stosunku do wieku ciążowego dla danej populacji (small-for-dates) jest prawdopodobnie uwarunkowana genetycznie. Logiczne jest, że niektóre większe płody, mimo nie osiągnięcia swego poziomu konstytucjonalnego, w dalszym ciągu znajdują się powyżej 10. centyla wagi, co utrudnia rozpoznanie u nich IUGR. Konieczność diagnozowania zahamowanego wzrostu wewnątrzmacicznego jest uzasadniona wiążącą się z nim większą śmiertelnością okołoporodową noworodków. IUGR może być skutkiem niektórych chorób matki, przyjmowania przez nią toksycznych substancji, bywa także związany z anomaliami występującymi u płodu.

IUGR - możliwe przyczyny

WZROST PŁODU Obecnie brak jest niezawodnych metod wykrywania IUGR. Szczególną uwagę należy zwrócić na grupy ryzyka, w których występuje: klinicznie zauważalny powolny wzrost nadciśnienie w ciąży (niezależnie od przyczyny) choroby matki (z chorobą drobnych naczyń) krwawienie w czasie ciąży cukrzyca (z mikroangiopatią) ciąża mnoga IUGR w poprzedniej ciąży niepowodzenia położnicze w wywiadzie Jedyną obiektywną metodą oceny wzrostu płodu są systematycznie wykonywane badania ultrasonograficzne z pomiarami wymiaru dwuciemieniowego, obwodu brzucha, obwodu główki i kości długich.

Pomiar obwodu brzucha płodu

Pomiar obwodu główki

WZROST PŁODU

Przybliżona masa płodu może być obliczona na podstawie odpowiednich tabel.

WSPÓŁCZYNNIK GŁÓWKA/BRZUCH 1,3

stosunek obwodu główki do brzucha

1,2

1,1

1,0

0,9

0,8 18

22

26

30

34

38

42

tygodnie ciąży W przypadkach upośledzonego dopływu krwi do ciała płodu, które często towarzyszy IUGR, występuje dysproporcja w unaczynieniu, z przewagą dostarczania krwi do głowy, w stosunku do innych narządów. Z tego powodu wzrasta współczynnik obwodu główki do obwodu brzucha, który jest odzwierciedleniem „asymetrycznego” rozwoju płodu z IUGR. Małe płody, u których wskaźnik główka/brzuch jest prawidłowy (świadczący o „symetrycznym” zwolnieniu wzrostu), są prawdopodobnie dziećmi mniejszymi raczej z powodów genetycznych, niż na tle patologii rozgrywającej się wewnątrzmacicznie.

DOBROSTAN PŁODU 4. DOBROSTAN PŁODU / DOJRZAŁOŚĆ CZYNNOŚCIOWA Czasami nagle może dojść do wewnątrzmacicznego zgonu płodu z powodu przedwczesnego odklejenia łożyska lub wypadnięcia pępowiny. Są to sytuacje nieprzewidywalne i z tej przyczyny niemożliwe do wyeliminowania. Część przypadków wewnątrzmacicznego obumarcia płodu jest skutkiem długotrwałych procesów zahamowania wzrostu czy niewydolności łożyska z powodu nadciśnienia i innych chorób matki. Ciąża trwająca powyżej 42. tygodni również może zakończyć się śmiercią płodu z powodu wyczerpania się funkcji łożyska. Obowiązkiem położnika sprawującego nadzór nad ciążą jest określenie ryzyka niedotlenienia i śmierci wewnątrzmacicznej płodu. Do tego celu służą testy oceniające dobrostan płodu, które można łączyć z badaniami wzrostu wewnątrzmacicznego. Testy te są wskazane, gdy: 1. Prowadzony jest nadzór wzrostu płodu. 2. Ciąża trwa powyżej 10. dni po spodziewanym terminie porodu (wcześniej u starszych matek). 3. Ciężarna zgłasza słabsze odczuwanie ruchów płodu. A. Liczenie ruchów

Zmniejszenie ilości ruchów płodu poprzedzające jego śmierć z powodu hipoksji zostało opisane w wielu przypadkach obumarcia wewnątrzmacicznego. Z tego powodu każda pacjentka tygodnie ciąży zgłaszająca osłabienie 32 33 34 35 36 37 ruchów powinna zostać 9 rano 10 poddana diagnostyce, 11 zmierzającej 12 do wykluczenia stanu 1 po poł. zagrożenia dziecka. 2

Dobowa liczba ruchów

Na przeciętną aktywność płodu składa się ok. 90 odczuwalnych ruchów w ciągu 12 godzin do 32. tygodnia ciąży oraz ok. 50. w terminie porodu. Jest to częściowo wynikiem zmiany charakteru ruchów, z nieokreślonych „kopnięć”, na ruchy obrotowe i „zwijanie” się płodu. 90 60

50. percentyl

30

!

ZAGROŻENIE

0 32

34

36

38

40

3 Godną polecenia metodą 4 obserwacji ruchów jest 5 tabela „liczenia do 10” prowadzenie przez 6 ciężarną tabeli Cardiffa, 7 tzw. „liczenia do 10”. 8 9 Kobieta zaznacza na niej czas potrzebny do odczucia 10. ruchów płodu. Jeżeli w ciągu 12. godzin nie wystąpi 10 ruchów, pacjentka zapisuje ilość zaobserwowanych ruchów i natychmiast zgłasza się do szpitala, gdzie wykonywana jest wówczas dalsza diagnostyka stanu dziecka.

Samodzielne liczenie ruchów przez pacjentkę jest prostą, fizjologiczną i tanią metodą monitorowania stanu płodu. Niestety, jest ona z natury subiektywna i nie zdaje egzaminu u kobiet znerwicowanych i niezdyscyplinowanych.

DOBROSTAN PŁODU B. Ocena biofizyczna płodu Profil biofizyczny płodu jest badaniem wykorzystującym technikę ultrasonografii w wizualizacji płodu i efekt Dopplera do obliczania czynności serca. Na profil biofizyczny składa się ocena pięciu parametrów, z których każdy jest punktowany w skali 01-2, optymalny wynik testu to 10 punktów. PARAMETR

2 PUNKTY

0 PUNKTÓW

Ruchy oddechowe płodu

Obecność ruchów trwających minimalnie 30 sek. w ciągu 30 min obserwacji.

Mniej niż 30 sekund ruchów oddechowych w 30 minutowej obserwacji.

„Duże” ruchy ciała płodu

Trzy lub więcej dużych ruchów w ciągu 30 min obserwacji; jednoczesne ruchy kończyn i tułowia są uważane za jeden ruch.

Dwa lub mniej ruchów płodu w ciągu 30 min obserwacji.

Napięcie mięśniowe

Co najmniej jeden epizod szybkiego zgięcia i wyprostowania kończyn.

Płód w pozycji całkowitego lub częściowego wyprostowania kończyn; brak ruchów jest traktowany jako brak napięcia mięśniowego.

Reaktywność płodu

Obecność dwóch lub więcej akceleracji czynności serca o minimalnej amplitudzie 15 uderzeń na minutę, trwających minimalnie 15 sekund, towarzyszących ruchom płodu.

Brak akceleracji lub mniej niż dwie akceleracje w ciągu 40 min obserwacji.

Objętość płynu owodniowego

Obecność przestrzeni płynowej o minimalnej średnicy 1x1 cm, mierzonej w różnych płaszczyznach.

Największa przestrzeń płynowa ma średnicę < 1 cm we wszystkich płaszczyznach.

Maksymalna ilość punktów

10

-

Minimalna ilość punktów

-

0

SCHEMATY DALSZEGO POSTĘPOWANIA W OPARCIU O PUNKTACJĘ PROFILU BIOFIZYCZNEGO Punktacja

Zalecane postępowanie

8 – 10 pkt.

Powtórzyć badanie za tydzień; u pacjentek z cukrzycą insulinozależną i po terminie porodu powtarzać dwa razy na tydzień; brak wskazań do interwencji.

4 – 6 pkt.

Jeżeli część pochwowa jest przygotowana do porodu, a płuca płodu dojrzałe należy zakończyć ciążę; jeżeli nie, powtórzyć badanie za 24 godz., jeżeli utrzymuje się ta sama punktacja, należy zakończyć ciążę jeżeli płuca są dojrzałe, jeżeli nie, podać steroidy i wywołać poród za 48 godz.

0 – 2 pkt.

Rozważyć natychmiastowe rozwiązanie, jeżeli nie ma pewności co do dojrzałości płuc, podać steroidy i rozwiązać za 48 godz.

Ostatnim składnikiem badania jest kardiotokografia płodowa. Technika ta polega na zapisywaniu czynności serca płodu, jej reakcji na ruchy i czynność skurczową macicy. Prawidłową odpowiedzią serca płodu na ruchy jest przyspieszenie czynności, co jest widoczne w zapisie kardiotokograficznym. O dobrostanie płodu świadczy występowanie w trakcie ruchów tzw. akceleracji, tzn. przyspieszeń o min. 15 uderzeń na minutę, trwających co najmniej 15 sekund. Nieobecność akceleracji może świadczyć o niedotlenieniu płodu. Jeżeli w zapisie trwającym 20 min. występują min. dwie akceleracje, zapis taki nazywamy „reaktywnym”. Płód z zapisem „niereaktywnym”, w którym brak jest akceleracji, wymaga dalszych badań. Występowanie deceleracji, czyli zwolnień czynności serca płodu, przed rozpoczęciem czynności porodowej jest wskazaniem do pilnej diagnostyki. Obecnie są dostępne aparaty kardiotokograficzne dokonujące komputerowej analizy i interpretacji zapisu, jednak tylko położnik może dokonać prawidłowej oceny stanu płodu, uwzględniając pełną sytuację kliniczną. Proponowane schematy postępowania w zależności od wyniku testu biofizycznego zostały podane w tabeli.

DOBROSTAN PŁODU

Komputerowa analiza czynności serca.

Rozwój aparatury ultrasonograficznej umożliwia dokonywanie pomiarów przepływu krwi w naczyniach płodowych; najczęściej używanym do tego celu naczyniem jest tętnica pępowinowa.

Tętnica pępowinowa

Prawidłowy przepływ zaznaczony jest linią ciągłą w czasie całego cyklu pracy serca

W ciążach powikłanych niedotlenieniem płodu wykres cechuje się spadkiem przepływu podczas rozkurczu. Nieobecność przepływu końcoworozkurczowego wskazuje z dużym prawdopodobieństwem na poważne zagrożenie płodu.

Prawidłowy przepływ

Brak przepływu końcowo-rozkurczowego

DOJRZAŁOŚĆ CZYNNOŚCIOWA PŁODU C. Ocena biochemiczna Dla oceny wydolności łożyska do niedawna wykonywano badania biochemiczne, w postaci oznaczania stężeń estriolu i laktogenu łożyskowego. Obecnie zostały one prawie całkowicie zastąpione metodami biofizycznymi, opisanymi powyżej. Znajomość stopnia dojrzałości płodu jest szczególnie ważna w sytuacjach zagrożenia płodu, kiedy mogą pojawić się wskazania do szybkiego, nieraz wcześniejszego zakończenia ciąży. Przed podjęciem decyzji o porodzie konieczne jest określenie dojrzałości tkanki płucnej płodu ze względu na to, że u wcześniaka rokowanie w przypadku wystąpienia zespołu niewydolności oddechowej (Neonatal Respiratory Distress Syndrome, RDS) lub zespołu błon szklistych (Hyaline Memmbrane Disease) jest poważne. Pęcherzyki płucne płodu produkują surfaktant, który jest niezbędny do ich rozprężania się i prawidłowej funkcji po porodzie. Głównymi składnikami surfaktantu są lecytyna i sfingomielina, fosfolipidy, których obecność może być wykrywana w płynie owodniowym, pobranym drogą amniopunkcji. Stosunek lecytyny do sfingomieliny (L\S) w płynie owodniowym jest parametrem świadczącym pośrednio o dojrzałości płuc płodu. Wzrasta on wraz z zaawansowaniem ciąży, wynosi on 2:1 po 34. tygodniu ciąży, wartość ta wskazuje na małe prawdopodobieństwo wystąpienia RDS. Stężenie innego fosfolipidu, fosfatydyloglicerolu, wykazuje nawet większą korelację z dojrzałością płuc płodu. W przeciwieństwie do wskaźnika L\S, można go oceniać w płynie owodniowym uzyskanym drogą pochwową, po samoistnym pęknięciu pęcherza płodowego.

ROZDZIAŁ 7

PATOLOGIA CIĄŻY

WYMIOTY W CIĄŻY Nudności i wymioty to objawy typowe dla pierwszych tygodni ciąży, dlatego często traktowane są jako dowód na jej obecność. Objawy te mogą występować o dowolnej porze w ciągu doby, jednak najczęstsze są dolegliwości poranne. Większość kobiet radzi sobie samodzielnie z tymi objawami, które zresztą zwykle ustępują samoistnie pod koniec pierwszego trymestru ciąży. W niektórych przypadkach kobieta może wymagać leczenia - podajemy wówczas leki antyhistaminowe, takie jak cyklizyna lub fenotiazyny.

NIEPOWŚCIĄGLIWE WYMIOTY CIĘŻARNYCH Zdarza się niekiedy, że zwykłe nudności i wymioty nasilają się tak bardzo, że ciężarna nie może w ogóle przyjmować jakichkolwiek pokarmów i płynów. Dolegliwości poranne

Odwodnienie

Nasilone wymioty

Wzrost stężenia mocznika w surowicy Hemokoncentracja

Wygłodzenie

Kwasica ketonowa Zapalenie wątroby

Wyniszczenie Zapalenie wielonerwowe

Mocz Skąpomocz Zagęszczenie moczu Spadek stęż. chlorków

Ketonuria Białkomocz Bilirubinuria

Encefalopatia Wernickiego

WYMIOTY W CIĄŻY Przyczyna wywołująca wymioty ciężarnych nie jest do końca wyjaśniona. Dolegliwości te często występują w przypadkach ciąży bliźniaczej lub zaśniadu groniastego, dlatego przypuszcza się, że ich czynnikiem sprawczym są zmiany stężenia hormonów we krwi. U niektórych kobiet wymioty mogą mieć również podłoże psychiczne lub wiązać się z sytuacją życiową - u takich pacjentek objawy ustepują po samej hospitalizacji, bez specjalnego leczenia. Psychiczne Mózg

Hormony jajnika (estrogeny, progesteron) Żołądek Wątroba

Zwolniona perystaltyka i wydzielanie

Hormony łożyskowe (estrogeny, progesteron, gonadotropina kosmówkowa - wszystkie one mogą mieć wpływ na występowanie wymiotów)

Macica

LECZENIE NIEPOWŚCIĄGLIWYCH WYMIOTÓW CIĘŻARNYCH 1. 2. 3. 4.

Hospitalizacja. Ocena stężenia we krwi hemoglobiny, mocznika, glukozy, elektrolitów, testy czynnościowe wątroby. Ograniczenie doustnego przyjmowania pokarmów. Podawanie pokarmów przez sondę żołądkową - jest zaskakująco skuteczne i chora stopniowo przyjmuje coraz większe objętości.

5.

Dożylne podawanie płynów, niekiedy z suplementacją witamin.

6.

Stopniowe wprowadzenie pokarmów doustnych.

7. 8. 9.

Podstawą jest pewna diagnoza, która wyklucza takie przyczyny wymiotów jak zakażenie układu moczowego, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego czy niedrożność jelit. W rzadkich przypadkach może być konieczne pełne żywienie pozajelitowe. Niekiedy istnieją wskazania do ukończenia ciąży. Dotyczy to niewielkiej liczby kobiet i zdarza się w sytuacjach, gdy w etiologii wymiotów istotną rolę odgrywają zaburzenia psychiczne.

KONFLIKT SEROLOGICZNY W ZAKRESIE CZYNNIKA RH Kiedy we krwi matki pojawiają się obce dla niej antygeny płodowe, jej organizm zaczyna wytwarzać przeciwciała, które przenikają barierę łożyskową i niszczą komórki płodowe zawierające ten antygen. Taki jest mechanizm rozwoju choroby hemolitycznej płodu i noworodka. Chorobę tę najczęściej wywołuje niezgodność antygenów układu Rh. Przyczyną może być również niezgodność antygenów grup głównych AB0, kiedy występują drobnocząsteczkowe przeciwciała hemolizujące alfa i beta lub przeciwciała anty-Duffy czy anty-Kell. W okresie ciąży kobieta jest bardziej narażona na wpływ obcych antygenów z powodu przenikania do jej krążenia komórek płodowych. Zjawisko to nasila się w okresie oddzielania się łożyska, zwykle w trzecim okresie porodu. Może również wystąpić w przypadku poronienia, krwawienia przed porodem lub w związku z zabiegami takimi jak amniopunkcja czy obrót zewnętrzny.

KLASYFIKACJA FISCHERA CZYNNIKA RH U każdego osobnika geny Rh występują w 2 chromosomach, z których każdy może być przekazany następnemu pokoleniu. Jest sześć głównych genów układu Rh, po 3 w każdym z tych dwóch chromosomów. Z sześciu genów, trzy: C, D i E są dominujące a kolejne trzy, ich allele c, d, e są recesywne. W każdym z dwóch chromosomów znajdują się miejsca dla trzech genów, które mogą być zajęte przez gen dominujący lub recesywny danego typu. Najistotniejszą rolę w niezgodności serologicznej w zakresie układu Rh odgrywa dominujący gen D. Dlatego osoby posiadające gen D są zwykle określane mianem Rh-dodatnich. Jeśli gen ten nie występuje w żadnym z chromosomów, wtedy jego miejsce zajmują recesywne allele i osoba taka określana jest jako Rh-ujemna. Do niedawna ponad 95% przypadków konfliktu Rh miało związek z produkowanymi przez matkę przeciwciałami anty-D. Dzięki wprowadzeniu profilaktyki anty-D (patrz str. 109) znacznie spadła liczba przypadków choroby związanych z ich występowaniem. Względnie większe znaczenie uzyskały przypadki choroby hemolitycznej związane z przeciwciałami innymi niż anty-D, tzn. anty-E i anty-c. Określenie - genotyp oznacza garnitur genów w 2 chromosomach. Na przykład: CDe/cDE – homozygota, Rh (D) dodatni CDe/cde – heterozygota, Rh (D) dodatni cde/cde – Rh ujemny 83% populacji w Wielkiej Brytanii jest Rh dodatnia, tzn. posiada przynajmniej jeden gen dominujący D. 42% tej grupy to homozygoty, 58% - heterozygoty. Te cechy rodziców mają ogromne znaczenie dla ich potomka, ponieważ jeśli ojciec jest homozygotą Rh dodatnią, to dziecko zawsze będzie Rh dodatnie, podczas gdy w przypadku ojca-heterozygoty Rh+ i matki Rh ujemnej istnieje 50% szans, że dziecko będzie Rh ujemne.

KONFLIKT SEROLOGICZNY W ZAKRESIE CZYNNIKA RH To czy proces immunizacji czynnikiem Rh rozpocznie się u ciężarnej czy nie, zależy także od tego, jaki jest układ antygenów grupowych AB0 u matki i płodu. Immunizację wywołuje przenikanie erytrocytów płodowych do krążenia matczynego. Jeśli krwinki płodowe są zgodne w układzie AB0 z matczynymi będą długo utrzymywać się w krążeniu matki i stymulować produkcję przeciwciał anty Rh. W przypadku niezgodności krwinek w układzie AB0 będą one szybko zniszczone i nie dojdzie do immunizacji. Okoliczności mogą być następujące:

Matka

Ojciec

A A

A

A A lub 0

0

Matka 0 0

Ojciec B B

0 B

W rodzinie A krwinki płodowe są zgodne z matczynymi tak więc będą utrzymywać się po przeniknięciu do krążenia matczynego. Jeżeli matka jest Rh-ujemna a płód Rh-dodatni wytworzą się przeciwciała. Przykład B ilustruje sytuację, w której krwinki płodowe są niezgodne z matczynymi więc zostaną szybko zniszczone po wniknięciu do krążenia matczynego. W takim przypadku małe jest prawdopodobieństwo powstania przeciwciał, nawet przy niezgodności w zakresie czynnika Rh. Proces immunizacji w zakresie czynnika Rh występuje zatem w tych sytuacjach, kiedy krwinki płodowe mają: grupę główną taką jak matka lub grupę 0 oraz taki gen z układu Rh, który nie występuje u matki.

POWSTAWANIE PRZECIWCIAŁ I ICH WYKRYWANIE Wniknięcie i utrzymywanie się krwinek płodowych w krążeniu matczynym prowadzi do powstawania dwóch typów przeciwciał. Pierwsze z nich to przeciwciała w klasie IgM, które zwykle pojawiają się w ciągu 7 dni po uczuleniu. Aglutynują one krwinki Rh-dodatnie zawieszone w roztworze soli fizjologicznej. Są to duże cząsteczki, które nie przechodzą przez barierę łożyskową. Po 21 dniach od immunizacji w surowicy matki pojawiają się przeciwciała w klasie IgG. Ich małe cząsteczki łatwo przenikają przez barierę łożyskową oraz łączą się z płodowymi krwinkami Rh-dodatnimi. Przeciwciała IgG aglutynują krwinki Rh dodatnie zawieszone w surowicy, osoczu lub roztworze albumin. Często jednak odczytanie wyników testu na przeciwciała IgG sprawia trudności. Wykrywanie tych przeciwciał będzie łatwiejsze, jeśli przed przygotowaniem zawiesiny zastosujemy enzym, taki jak papaina. Erytrocyt matki Test Kleihauera Za pomocą tego testu można wykryć obecność komórek płodowych w krążeniu matczynym. Podstawą badania jest fakt, że płodowa hemoglobina jest bardziej oporna na środowisko kwaśne niż hemoglobina osoby dorosłej. Po zabarwieniu rozmazu krwi, krwinki płodowe różnią się wyraźnie od matczynych. Jest to metoda półilościowa, która pozwala na obliczenie liczby krwinek płodowych w 50 małych polach powiększenia - 5 krwinek w 50 polach jest równoważne przeciekowi 0,5 ml krwi.

Erytrocyt płodowy

Odczyn Coombsa Podstawą tego testu jest fakt, że przeciwciała są globulinami. W badaniach wykorzystuje się zwierzęta, którym wstrzykuje się pewną ilość globulin. Organizm zwierzęcia wytwarza przeciwciała skierowane przeciwko globulinom. Te nowo powstałe przeciwciała mogą z kolei służyć do wykrywania przeciwciał matczynych. Czynnikiem Coombsa jest więc przeciwciało przeciwko immunoglobulinom. Test BEZPOŚREDNI służy do badania krwi noworodków po porodzie. Krwinki płodowe z krwi pępowinowej łączy się ze zwierzęcą surowicą antyglobulinową. Jeśli krwinki płodu zostały uprzednio opłaszczone przez przeciwciała matczyne, następuje aglutynacja. Test POŚREDNI (IAGT) służy do wykrywania i określania miana przeciwciał w surowicy matki i wykonuje się go z krwinkami wzorcowymi. Surowicę matki łączy się z krwinkami wzorcowymi, a następnie dodaje się surowicę antyglobulinową. Przy obecności przeciwciał w surowicy matki dochodzi do aglutynacji krwinek. Poziom przeciwciał w postaci miana oznacza się największym rozcieńczeniem surowicy dającym aglutynację.

WPŁYW KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO NA PŁÓD I NOWORODKA Matczyne przeciwciała skierowane przeciwko czynnikowi Rh wywołują u płodu niedokrwistość hemolityczną. Wzrastają poziomy wolnej bilirubiny i rozwijają się ogniska wyrównawczej erytropoezy.

Powiększenie łożyska i rozrost kosmków wskutek niedotlenienia

Powiększenie wątroby wywołane ogniskami erytropoezy Powiększenie śledziony – w związku z niszczeniem erytrocytów i produkcją nowych krwinek

Niedokrwistość hemolityczna

Matczyne przeciwciała odpornościowe W najcięższej postaci choroby występuje obrzęk uogólniony płodu. Stan ten ma złe rokowanie zarówno w okresie życia płodowego jak i po porodzie, chyba że rozpoznanie nastąpi w ciąży we wczesnej jego fazie, z następowym leczeniem bezpośrednimi transfuzjami donaczyniowymi. W tej postaci choroby ciężka niedokrwistość doprowadza do niewydolności krążenia z uogólnionym obrzękiem, wodobrzuszem i wysiękami doopłucnowymi. Rozpoznanie potwierdza się w badaniu ultrasonograficznym. Obrzęk uogólniony płodu

Objaw aureoli (halo) spowodowany obrzękiem tkanki podskórnej na główce Rozsuniecie żeber Powiększenie brzucha

Spowodowane powiększeniem wątroby i śledziony

Odwiedzenie kończyn (pozycja Buddy) w wyniku powiększenia brzucha

Powiększenie wątroby i śledziony płodu, wodobrzusze i wysięk doopłucnowy powodują zniesienie przygięcia ciała płodu

WPŁYW KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO NA PŁÓD I NOWORODKA W przypadku lżejszej postaci choroby noworodek rodzi się żywy i szybko rozwija żółtaczkę. Może wtedy zaistnieć konieczność leczenia transfuzjami wymiennymi (patrz str. 112). W najlżejszych przypadkach nie występuje żółtaczka natomiast stopniowo rozwija się niedokrwistość i dziecko może wymagać wykonania transfuzji uzupełniającej. retikulocyty

UMIARKOWANA NIEDOKRWISTOŚĆ

CIĘŻKA NIEDOKRWISTOŚĆ

Blady

Złocisto-żółty, żółtaczka pojawia się w ciągu kilku minut po porodzie

Wątroba

Umiarkowanie powiększona

Znacznie powiększona

Śledziona

Umiarkowanie powiększona

Znacznie powiększona

Noworodek

Umiarkowana niedokrwistość Krew

Mocz

Hb 13-15 g/dl Nieliczne retikulocyty

Gwałtownie postępująca niedokrwistość Liczne retikulocyty, erytroblasty, normoblasty i wczesne postacie krwinek białych

Nieznacznie podwyższona bilirubina

Podwyższona i narastająca bilirubina bezpośrednia i pośrednia

Brak kwasów żółciowych

Obecność kwasów żółciowych – bilirubinemia

Żółtaczka jąder podstawy mózgu to stan, który może towarzyszyć każdej postaci żółtaczki u noworodków w przypadku, kiedy poziom wolnej bilirubiny przekracza 340 mikromoli/l. Główną przyczyną tego powikłania jest konflikt w układzie Rh. Bilirubina przenika do tkanki mózgowej płodu powodując martwicę neuronów, głównie w okolicy jąder podstawy. Dziecko staje się senne i zanika u niego odruch ssania. Występują drgawki, oczopląs, odwiedzenie główki. Może nastąpić zgon. Jeśli dziecko przeżyje, zazwyczaj dotknięte jest upośledzeniem fizycznym i psychicznym.

PROFILAKTYKA CHOROBY HEMOLITYCZNEJ PŁODU Pierwsza ciąża niezgodna w zakresie układu Rh inicjuje wytwarzanie przeciwciał, które u wielu kobiet pojawiają się w surowicy w późnym okresie połogowym. Uczulenie czynnikiem Rh nie jest typowe dla pierwszej ciąży, ponieważ istotną immunizacyjnie dawkę matka otrzymuje zazwyczaj dopiero podczas porodu, w fazie oddzielania się łożyska. W następnej ciąży w przypadku płodu Rh-dodatniego jego krwinki czerwone będą stymulować produkcję matczynych przeciwciał. Celem profilaktyki jest „ukrycie” antygenu D przed rozpoznającymi go jako obcy mechanizmami immunologicznymi matki. Tak więc aby nie dopuścić do pierwotnej stymulacji produkcji przeciwciał, podaje się ciężarnej przeciwciała anty-D, które łączą się z antygenami D krwinek płodowych, uniemożliwiając ich rozpoznanie przez układ immunologiczny matki. Przeciwciała anty-D uzyskuje się od immunizowanych Rh-ujemnych ochotników, którzy wytworzyli własne przeciwciała anty-D lub - coraz częściej - w procesie syntezy.

PROCEDURA Wszystkie kobiety Rh-ujemne, które urodziły dziecko Rh-dodatnie i u których nie stwierdza się obecności przeciwciał anty-D, otrzymują po porodzie immunoglobulinę anty-D. Podaje się ją nawet w przypadku ujemnego wyniku testu Kleihauera. Standardowa dawka wynosi 500 IU i powinna być wstrzyknięta domięśniowo w ciągu 72 godzin po porodzie. Test Kleihauera ocenia przybliżoną objętość krwi płodowej, która przeniknęła do krążenia matki. Na jego podstawie określa się odpowiednią w danym przypadku dawkę immunoglobuliny anty-D. Jeśli ukończenie ciąży następuje przed upływem 20 tygodni, na ogół nie jest znana grupa krwi płodu. W takich sytuacjach podaje się matce 250 IU immunoglobuliny anty-D. Podobnie postępujemy przy zabiegach inwazyjnych, takich jak amniopunkcja lub obrót zewnętrzny. Profilaktykę należy zastosować także po oddzieleniu się łożyska w takich przypadkach jak poronienie czy krwawienie przedporodowe. We wszystkich tych sytuacjach podaje się osłonowo immunoglobulinę anty-D, dostosowując wielkość dawki do wieku ciążowego i szacowanej objętości przecieku krwi płodowej.

Krew pępowinowa

Badanie czynników Rh

Rh-dodatni

Test Kleihauera we krwi matki

Poniżej 4 ml krwinek płodowych

Standardowa dawka anty-D dla matki

Rh-ujemny

Nie wymaga dalszego postępowania

Powyżej 4 ml krwinek płodowych

Odpowiednio zwiększona dawka anty-D dla matki

POSTĘPOWANIE W CIĄŻY W PRZYPADKU KONFLIKTU RH 1. Postępowanie w przypadku ciężarnej Rh-ujemnej bez immunizacji anty-D a. Podczas pierwszej wizyty wykonuje się badania czynnika Rh i występowania przeciwciał odpornościowych (pośredni odczyn Coombsa). b. Pomiędzy 24. a 36. tygodniem ciąży co miesiąc powtarzamy pośredni odczyn Coombsa na występowanie przeciwciał. c. Jeśli występują opisane wcześniej powikłania ciężarnej należy podać immunoglobulinę anty-D. d. W czasie porodu ponownie wykonuje się testy krwi matki na występowanie przeciwciał oraz test Kleihauera. Oceniamy również krew pępowinową pod względem grup głównych AB0, czynnika Rh, stężenia hemoglobiny, bilirubiny oraz wykonujemy bezpośredni odczyn Coombsa. e. Jeśli po porodzie w surowicy matki nie występują przeciwciała i dziecko jest Rhdodatnie, podaje się matce immunoglobulinę anty-D, której dawkę należy odpowiednio zwiększyć w przypadku, gdy wynik testu Kleihauera wskazuje na większy niż 4 ml przeciek krwi płodowej do krążenia matczynego. 2. Postępowanie w przypadku ciężarnej Rh-ujemnej, u której stwierdzono przeciwciała anty-D a. Podczas pierwszej wizyty metodą IAGT bada się występowanie przeciwciał i wykonuje bezpośrednie ilościowe oznaczenie ich miana. b. Testy powtarzane są co miesiąc do momentu decyzji o wykonaniu innych badań diagnostycznych, np. amniopunkcji.

OD 1,0 wskaźnik gęstości optycznej płynu owodniowego

0,8 0,6

STREFA 3

0,4

Linia działania

Modyfikacja skali Lileya wg Whitfielda

0,2

0,1 0,08 STREFA 2

0,06 0,035 0,02

STREFA 1 Tygodnie

24

27

30

33

36

40

POSTĘPOWANIE W CIĄŻY W PRZYPADKU KONFLIKTU RH c.

Należy ocenić genotyp ojca w zakresie czynnika Rh - jeśli okaże się on heterozygotą Rh-dodatnią, istnieje szansa urodzenia zdrowego dziecka.

d.

Bardzo przydatnym prognostycznie badaniem jest amniopunkcja. Dzięki niej możemy spektrofotometrycznie zmierzyć stężenie bilirubiny w płynie owodniowym, które odpowiada ilości bilirubiny wydzielanej przez płód czyli określa stopień hemolizy krwinek płodu. Wynik amniopunkcji należy nanieść na wykres, np. zmodyfikowany przez Whitfielda wykres Lileya. Zwykle po 2-3 tygodniach wykonuje się drugie badanie płynu owodniowego. Linię łączącą wyniki obu badań przedłużamy w kierunku „Linii Działania”. Punkt przecięcia się linii wskazuje nam wiek ciąży, w którym konieczna jest interwencja. Amniopunkcja jest badaniem, które preferuje się zasadniczo po 27. tygodniu ciąży. Jeśli jednak przed upływem tego czasu podejrzewamy nasiloną chorobę hemolityczną płodu, jego stan można ocenić badaniem ultrasonograficznym i badaniem krwi włośniczkowej. Wykonywanie tych specjalistycznych badań wskazane jest u wszystkich pacjentek z wywiadem obciążonym ciężką postacią choroby hemolitycznej a także w przypadkach, gdy poziom matczynych przeciwciał przewyższa 2,5 IU/ml lub też gdy ich miano w teście IAGT jest wyższe niż 1/8. Podstawowe znaczenie ma termin wykonania pierwszej amniopunkcji. Jeżeli w poprzedniej ciąży nastąpił zgon płodu lub dziecko urodziło się z ciężką postacią choroby hemolitycznej, to w obecnej ciąży amniopunkcję należy wykonać na 10 tygodni przed terminem, w którym zaistniały te okoliczności. Natomiast w przypadku pacjentek, u których wywiad nie jest obciążony wymienionymi wyżej powikłaniami ale występuje podwyższony poziom przeciwciał przyjmuje się, że pierwszą amniopunkcję należy wykonać między 28. a 30. tygodniem ciąży. Aby ocenić rozwój choroby hemolitycznej badanie powtarza się zazwyczaj po 2-3 tygodniach, jednak w cięższych przypadkach można powtórzyć je wcześniej.

e.

Badanie ultrasonograficzne pozwala stwierdzić obrzęk płodu i wodobrzusze w bardzo Żyła pępowinowa wczesnej ciąży, np. przed 20. tygodniem. Rozpoznanie to oznacza ciężką chorobę płodu i jest wskazaniem do wykonania kordocentezy.

f.

W diagnostyce i leczeniu konfliktu serologicznego z dużym powodzeniem stosuje się pobieranie krwi płodowej do badań drogą nakłucia naczyń pępowinowych - czyli kordocentezy (patrz 88). Pobieranie krwistr. płodowej może być wykonywane w sytuacjach, gdy wywiad położniczy ciężarnej obciążony jest ciężką chorobą hemolityczną w poprzedniej ciąży lub też gdy w obrazie ultrasonograficznym stwierdzono u płodu wodobrzusze. Kordocenteza umożliwia szybkie uzyskanie wyniku co do wartości hematokrytu i jeśli istnieją wskazania, można wdrożyć leczenie bezpośrednimi transfuzjami donaczyniowymi.

Tor punkcji

LECZENIE 1. Poród Tradycyjną metodą postępowania w przypadku ciężarnych uczulonych czynnikiem Rh jest indukcja porodu, jeśli to konieczne - nawet przed terminem. Po urodzeniu dziecka należy zbadać jego stan i jeśli tego wymaga, leczyć transfuzjami wymiennymi. U pacjentek z niskim mianem przeciwciał (poniżej 2,5 IU/ml) można kontynuować ciążę i wywołać poród w okolicy jego terminu. Decyzja o podjęciu interwencji zależy od wywiadu położniczego oraz wyników badań płynu owodniowego i krwi płodowej. Jeśli podjęto leczenie płodu transfuzjami, zazwyczaj kontynuuje się je aż do czasu, kiedy wiek ciąży osiągnie 36 tygodni. Po porodzie wykonuje się następujące badania krwi pępowinowej: - odczyn Coombsa - grupa krwi i czynnik Rh - poziom hemoglobiny - poziom bilirubiny Dodatni odczyn Coombsa świadczy o chorobie noworodka.

Dodatni odczyn Coombsa Chory noworodek

Stężenie bilirubiny

Stężenie hemoglobiny

Próba krzyżowa grup głównych i czynnika Rh na wypadek konieczności wykonania transfuzji

Zaawansowanie choroby Jeśli u dziecka występuje umiarkowana żółtaczka, można ją z powodzeniem leczyć fototerapią. Lekka niedokrwistość (mniej niż 12 mg%/dl) zazwyczaj w ogóle nie wymaga leczenia. W cięższych przypadkach konieczne mogą być transfuzje wymienne, które polegają na pobraniu krwi noworodka przez żyłę pępowinową a następnie uzupełnieniu jej zdrową, zgodną krwią. Transfuzja wymienna koryguje niedokrwistość, wypłukuje krążące przeciwciała oraz obniża poziom bilirubiny, która może powodować żółtaczkę jąder podstawy mózgu. Decyzja o wykonaniu takiej transfuzji nie opiera się jedynie na wynikach badania krwi pępowinowej. Istotne są także dane z wywiadu położniczego, wiek ciążowy noworodka oraz tempo wzrostu poziomu bilirubiny.

LECZENIE 2. Transfuzje dootrzewnowe Przez wiele lat metodą leczenia ciężkiej choroby hemolitycznej płodu (kiedy nie były możliwe transfuzje wymienne ani też, ze względu na wiek ciąży nie można było wywołać porodu) - były transfuzje dootrzewnowe. Transfuzja dootrzewnowa polega na wstrzyknięciu masy erytrocytarnej, zwykle grupy 0 Rh-ujemnej do jamy otrzewnowej płodu, skąd kwinki łatwo przenikają do układu krążenia. Zabieg wykonuje się pod kontrolą ultrasonograficzną. Podawaną objętość krwi należy dostosować do wieku ciąży ale na ogół przyjmuje się, że objętość około 120 ml ulega absorbcji w ciągu kilku dni. Jeśli stan płodu tego wymaga, zabiegi mogą być powtarzane w odstępach ok. 2 tygodni.

Jama otrzewnowa płodu

Igła przechodząca przez ścianę jamy brzusznej

W bardzo wczesnym okresie ciąży, przed 22. tygodniem, można stosować bezpośrednie transfuzje donaczyniowe pod kontrolą USG. Objętość krwi, jaką należy przetoczyć określamy na podstawie dokładnej oceny stopnia niedokrwistości płodu. Specjalistyczne ośrodki medycyny płodowej uzyskują pozytywne wyniki leczenia transfuzjami donaczyniowymi, choć niekiedy dopiero po 6 i więcej transfuzjach.

Łożysko

Pępowina

NADCIŚNIENIE W CIĄŻY Wzrost ciśnienia tętniczego krwi w okresie ciąży jest częstym i potencjalnie niebezpiecznym powikłaniem, które wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością matczyno-płodową. Wartości ciśnienia tętniczego 140/90 mm Hg lub wyższe ogólnie uznaje się za nieprawidłowe. Nadciśnienie występuje u 12-25% ciężarnych kobiet. Prawidłowa spoczynkowa wartość ciśnienia tętniczego krwi nie powinna być wyższa niż 120/80 mm Hg. W okresie ciąży objętość osocza zwiększa się o około 1200 ml i aby wartości ciśnienia krwi pozostały odpowiednio niskie, konieczne jest poszerzenie się naczyń obwodowych. Jeśli u ciężarnej występuje skurcz tętniczek, który przeciwdziała rozszerzaniu się naczyń - w rezultacie rozwija ona nadciśnienie. W tej sytuacji słabnie perfuzja wszystkich narządów wewnętrznych, w tym macicy, a więc także łożyska.

120 Ciśnienie skurczowe

1500

Zwiększenie objętości osocza

80

1000

Ciśnienie rozkurczowe

60

10

20 Tygodnie

30

500

Objętość osocza (ml)

Ciśnienie krwi

100

2000

40

Nadciśnienie tradycyjnie dzieli się na: a.

istniejące wcześniej nadciśnienie, kiedy podwyższone wartości ciśnienia występowały już przed ciążą lub pojawiły się podczas pierwszych 20 tygodni. Ten rodzaj nadciśnienia może być spowodowany nadciśnieniem samoistnym, chorobą nerek, tkanki łącznej i innymi przyczynami.

b.

Stan przedrzucawkowy (pre-eclampsia), który występuje zwykle u pierworódek, w II połowie ciąży.

O stanie przedrzucawkowym możemy mówić w następujących przypadkach: 1.

Kiedy wartości ciśnienia w drugiej połowie ciąży wzrastają do 140/90 i wyżej, a przed ciążą były prawidłowe oraz

2.

Gdy ciśnienie rozkurczowe ciężarnej przekracza o 25 mm Hg poziom sprzed ciąży lub z jej pierwszej połowy.

Etiologia stanu przedrzucawkowego do dzisiaj nie jest wyjaśniona.

NADCIŚNIENIE W CIĄŻY Nadciśnienie indukowane ciążą może być utożsamiane ze stanem przedrzucawkowym. Niektórzy badacze jednak rezerwują określenie „stan przedrzucawkowy” dla pacjentek z nadciśnieniem i białkomoczem, inni zaś używają w takich przypadkach terminu „nadciśnienie indukowane ciążą z białkomoczem”. Białkomocz jest poważnym powikłaniem nadciśnienia. Jego występowanie wskazuje na zaburzenie czynności nerek, a więc również łożyska i w konsekwencji zagrożenie dla płodu. Utrata niewielkiej ilości białka z moczem może być w ciąży stanem prawidłowym, pod warunkiem jednak, że objętość białka w moczu nie przekracza 300 mg na dobę. Należy wziąć pod uwagę również inne przyczyny występowania białkomoczu, takie jak: - zanieczyszczenie próbki - zakażenie układu moczowego - choroba nerek - choroba tkanki łącznej - białkomocz ortostatyczny Termin „stan przedrzucawkowy” używany jako określenie rodzaju nadciśnienia u ciężarnej wydaje się być słuszny, ponieważ przypomina lekarzowi o jednym z głównych powikłań tego stanu, jakim jest rzucawka. Obrzęki mogą się wiązać ze stanem przedrzucawkowym. W zaawansowanej ciąży powszechnie występują obrzęki stóp i kostek, a nawet uogólnione obrzęki obejmujące również twarz i ręce. O ile jednocześnie nie występuje podwyższone ciśnienie - traktowane są jako stan prawidłowy. Mimo to nigdy nie należy ich lekceważyć. Ich występowanie bowiem może być wczesnym objawem rozwijającego się stanu przedrzucawkowego, a w przypadku współistniejącego nadciśnienia wskazywać na pogorszenie lub progresję w kierunku rzucawki.

ETIOLOGIA Stan przedrzucawkowy jest schorzeniem wieloukładowym, w ciężkich przypadkach prowadzącym do zaburzeń czynności wątroby i zaburzeń krzepnięcia. Etiologia tej choroby jest niewyjaśniona, jednak podejrzewa się, że może ona mieć związek z rozwojem trofoblastu. Za taką hipotezą przemawia fakt, że w przypadkach ciąży mnogiej lub zaśniadu groniastego stan przedrzucawkowy może wystąpić przed 20. tygodniem ciąży oraz że po porodzie następuje samowyleczenie. Częstość występowania schorzenia u pierworódek waha się od 5 do 7%, w przypadkach gdy schorzenie to jest „pierwotne” tzn. występuje u pacjentki, u której wartości ciśnienia przed ciążą były prawidłowe oraz zanika po porodzie. U kobiet z przewlekłym nadciśnieniem, szczególnie przy chorobie nerek, częstość występowania jest znacznie wyższa a stan przedrzucawkowy nakłada się na istniejące nadciśnienie. Podczas gdy czynnik etiologiczny pozostaje niejasny, znany jest cały szereg elementów predysponujących do wystąpienia stanu przedrzucawkowego: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Pierworództwo lub pierwsza ciąża z danym partnerem. Wiek matki - im starsza tym większe ryzyko. Stan przedrzucawkowy i nadciśnienie w wywiadzie rodzinnym. Istniejące przed ciążą nadciśnienie, szczególnie związane z chorobą nerek lub tkanki łącznej. Ciąża mnoga. Cukrzyca w ciąży. Zaśniad groniasty. Ciężki konflikt w zakresie czynnika Rh.

NADCIŚNIENIE W CIĄŻY PATOFIZJOLOGIA W ciągu wielu lat badań zgromadzono ogromną ilość danych oraz powstało wiele teorii próbujących wytłumaczyć etiopatogenezę nadciśnienia w ciąży. Uważa się, że punktem wyjścia są naczynia łożyskowe. W prawidłowej ciąży trofoblast wnika w głąb ściany tętnic spiralnych tworząc z naczyń nisko-oporowe tętniczki i w ten sposób zwiększając przepływ krwi. W stanie przedrzucawkowym proces ten jest zaburzony. Wśród objawów występują cechy zaburzeń ogólnoustrojowych. a.

Układ sercowo-naczyniowy. Nadciśnienie u ciężarnej prowadzi do zwiększonego oporu obwodowego prawdopodobnie w związku z zaburzoną równowagą związków wazoaktywnych, takich jak prostaglandyny oraz w miejscowych zaburzeniach regulacji napięcia ścian naczyń przez substancje wytwarzane w śródbłonkach naczyniowych. Dodatkowo w stanie przedrzucawkowym zmniejszony jest prawidłowy wzrost objętości osocza (patrz rozdział 2) oraz może wystąpić spadek stężenia białka, w związku z zaburzeniem czynności nerek. Oba te czynniki prowadzą do hipowolemii i obrzęków tkanek.

b.

Układ moczowy. W stanie przedrzucawkowym od dawna stwierdzano zaburzenie czynności nerek z cechami zaburzeń kłębkowo-kanalikowych. Wykładnikiem tego jest obecność białka w moczu oraz podwyższony poziom mocznika w surowicy. Białkomocz: > 300mg w dobowej porcji moczu Mocznik w surowicy: > 0.35 mmol/litr Podwyższeniu może również ulec stężenie kreatyniny. Znamienne są stężenia powyżej 6 mmol/l i odpowiednio 100 mikromol/l.

c.

Układ krzepnięcia. W stanie przedrzucawkowym wykazano spadające wartości płytek krwi oraz zmiany w szeregu czynników krzepnięcia. W ciężkich przypadkach mogą one prowadzić do rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego oraz mikroangiopatii hemolitycznej z wtórną blokadą drobnych naczyń, wyraźną niedokrwistością oraz obecnością fragmentów erytrocytów we krwi obwodowej. Wykrywane są w dużych ilościach produkty degradacji fibryny.

d.

Uszkodzenie wątroby. Badania pośmiertne pacjentek zmarłych z powodu rzucawki od dawna wykazywały cechy uszkodzenia wątroby z krwiakami podtorebkowymi i obszarami martwicy w obrazie mikroskopowym w okolicy naczyń wrotnych w obrębie płatów wątroby. Ból w nadbrzuszu zawsze był traktowany jako objaw zagrażającej rzucawki lecz obawa przed uszkodzeniem wątroby skłania w ostatnich latach do badania poziomu enzymów w krążeniu matczynym jako wykładnika jej uszkodzenia.

Zespół HELLP wprowadzono do określenia niebezpiecznego połączenia jakim jest rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe oraz uszkodzenie wątroby w stanie przedrzucawkowym: Haemolysis - Elevated Liver enzymes - Low Platelets Hemoliza - Podwyższone enzymy wątrobowe - Niska liczba płytek

NADCIŚNIENIE W CIĄŻY e.

Centralny układ nerwowy - Rzucawka. Stan przedrzucawkowy jest chorobą, w której występują zmiany przedmiotowe bez objawów podmiotowych. Jednakże u pacjentów, u których stan ten przechodzi w rzucawkę, może wystąpić ból głowy oraz zaburzenia widzenia w wyniku podwyższonego ciśnienia krwi, ból brzucha, zwykle przypisywany krwawieniu pod torebkę wątroby. Pacjentka może być pobudzona, niespokojna z hyperrefleksją prowadzącą do drgawek podobnych jak w przebiegu padaczki. Drgawki w napadzie rzucawki

Nie jest jasne, co wywołuje napad ale nie jest on wyłącznie efektem samego podwyższonego ciśnienia krwi. W ostatnich danych z Wielkiej Brytanii dotyczących rzucawki stwierdzono 4.9 przypadków na 10.000 ciąż ze śmiertelnością matek w 1.8%, oraz zgonami płodów w 7.8%. f.

Układ renina-angiotensyna. W prawidłowej ciąży zmniejsza się wrażliwość na naczynioskurczowy efekt angiotensyny. W ciąży ze stanem przedrzucawkowym zjawisko to nie występuje. Obserwacja ta doprowadziła do wprowadzenia testu z angiotensyną, w którym podaje się ją dożylnie. Kobiety zagrożone stanem przedrzucawkowym reagują takim samym wzrostem ciśnienia jaki jest obserwowany poza ciążą.

NADCIŚNIENIE W CIĄŻY POWIKŁANIA NADCIŚNIENIA W CIĄŻY 1.

Wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu płodu - ryzyko wzrasta jeśli towarzyszy mu białkomocz.

2.

Niedotlenienie płodu oraz zgon wewnątrzmaciczny.

3.

Przedwczesne odklejenie łożyska.

4.

Zespół HELLP.

5.

Rzucawka.

6.

Niewydolność nerek.

7.

Epizod mózgowo-naczyniowy.

8.

Niewydolność krążenia.

Poza wymienionymi powikłaniami istnieje także ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego i/lub zabiegowego.

POSTĘPOWANIE W CIĄŻY Z NADCIŚNIENIEM 1. Rozpoznanie Właściwie nie ma innej praktycznej metody niż dobra opieka prenatalna. Ciężarne powinny być pod stałym nadzorem, dotyczy to zwłaszcza grup wysokiego ryzyka. 2. Obserwacja Poniżej podano rutynowe badania wykonywane u pacjentek z potwierdzonym nadciśnieniem. Na ich podstawie podejmowane są decyzje odnośnie leczenia. Obecnie wiele pacjentek z nadciśnieniem prowadzonych jest ambulatoryjnie a tylko w ciężkich przypadkach konieczna jest hospitalizacja. Częstość wykonywania badań powinna być dostosowana do ciężkości schorzenia. a.

Seryjne pomiary ciśnienia tętniczego.

b.

Ocena ilościowa białkomoczu.

c.

Ocena stężenia kwasu moczowego w surowicy.

d.

Ocena liczby płytek.

e. f.

Ocena aktywności enzymów wątrobowych jeżeli b, c lub d są nieprawidłowe. Ocena wzrostu i dobrostanu płodu poprzez karty ruchów płodu, kardiotokografię, ocenę ultrasonograficzną masy płodu i objętości płynu owodniowego (patrz rozdział 6).

NADCIŚNIENIE W CIĄŻY 3.

Leczenie a.

Hospitalizacja - wskazana jest, jeżeli ciśnienie rozkurczowe wynosi 100 mm Hg lub więcej. Hospitalizacja zalecana jest również w przypadku obecności białkomoczu lub cechy zagrożenia płodu. U wielu pacjentek nadciśnienie pojawia się w końcowym okresie ciąży i poza hospitalizacją nie wymaga innego leczenia przed porodem. Zawsze jednak należy pamiętać, że przebieg schorzenia może być nieprzewidywalny, a jego ciężkość nagle może się zmienić.

b.

Leki hipotensyjne - stosowane mogą być w trzech sytuacjach - przewlekłego nadciśnienia, ciężkiego nadciśnienia indukowanego przez ciążę oraz w przełomie nadciśnieniowym i zagrażającej rzucawce (patrz niżej). Leki te wpływają na przepływ maciczny, dlatego wielu położników nadal obawia się stosowania tych leków, mimo ogromnego ryzyka jakie niesie nadciśnienie. Znaczenie może mieć to wtedy kiedy podawanie leków rozpoczyna się w środkowym trymestrze ciąży. Wiekszość położników preferuje jednak leczenie farmakologiczne, zwłaszcza gdy ciśnienie rozkurczowe ciężarnej w sposób ciągły przewyższa 100 mm Hg. (1)

Metyldopa ma duże znaczenie w leczeniu przewlekłego nadciśnienia, a bezpieczeństwo stosowania jej w ciąży zostało udowodnione. Typowo podawana dawka to 250 mg dwa do trzech razy dziennie. (2)

Labetalol, alfa i beta bloker stał się lekiem popularnym. Blokując alfa receptory w tętniczkach obwodowych zmniejsza opór obwodowy. Jednocześnie blokuje receptory beta chroniąc serce przed odruchem współczulnym wywołanym rozszerzeniem naczyń obwodowych. Dawka doustna wynosi 100-400 mg dwa razy dziennie. Można stosować również atenolol, chociaż opisywano przypadki opóźnionego wzrostu płodu przy stosowaniu beta blokerów przed III trymestrem ciąży. (3) się c.

Nifedypina jest blokerem kanału wapniowego i może być stosowana zamiast labetalolu. Podawana jest doustnie w dawce 10 mg trzy razy dziennie i wydaje być bezpieczna w późnym okresie ciąży.

Ostatecznym sposobem leczenia ciężarnej z nadciśnieniem jest wywołanie porodu. Czas ukończenia ciąży zależy od przedstawionych powyżej wyników badań oraz dobrostanu matki i płodu. Dzięki podawaniu leków możliwe jest wydłużenie czasu trwania ciąży co zmniejsza ryzyko wcześniactwa i zwiększa szansę na poród drogami natury. Optymalnym, zarówno do porodu drogami natury jak i cięcia cesarskiego, będzie znieczulenie zewnątrzoponowe pod warunkiem, że poziom płytek będzie prawidłowy.

ZAGRAŻAJĄCA RZUCAWKA I RZUCAWKA Napad rzucawki jest bardzo niebezpieczny dla ciężarnej. Problem ten omówiono powyżej. Jeżeli zaobserwowane zostaną objawy przepowiadające atak, aby uniknąć rzucawki oraz powikłań mózgowo-naczyniowych, konieczne jest natychmiastowe intensywne leczenie. Napady rzucawki zdarzają się rzadko. Są one tak niebezpieczne, że w każdym oddziale powinien być opracowany odpowiedni schemat postępowania. W przypadku wystąpienia napadu w pierwszej kolejności należy zapewnić drożność dróg oddechowych oraz podać tlen przez maskę. Następnie w celu stabilizacji stanu pacjentki i rozpoczęcia leczenia zgodnie z przyjętym protokołem niezbędne jest natychmiastowe dożylne podanie środków przeciwdrgawkowych, takich jak siarczan magnezu czy diazepam. a)

Badania i nadzór U pacjentki należy zabezpieczyć dostęp do żyły oraz założyć cewnik do pęcherza moczowego z godzinowym pomiarem diurezy. Konieczne jest wykonywanie częstych pomiarów ciśnienia tętniczego krwi. Wykorzystać do tego można metodę automatyczną. Należy ocenić stan płodu oraz wykonać badania laboratoryjne: pełną morfologię krwi, koagulogram, poziom mocznika, kreatyniny, elektrolity, mocznik, próby wątrobowe. Przed porodem należy skrzyżować dwie jednostki krwi.

b)

Leczenie Bogate doświadczenie wielu ośrodków dowiodło, że najlepszym środkiem przeciwdrgawkowym jest siarczan magnezu. Może być on podany dożylnie w dawce wysycającej 4 gramy w ciągu 5 minut a następnie we wlewie dożylnym z szybkością 1 grama na godzinę, przez 24 godziny. Alternatywnie w celu opanowania drgawek stosuje się dożylnie dawkę 5 mg diazepamu, powtarzając ją do czasu ustąpienia napadu. W przypadkach tych może zaistnieć ryzyko niewydolności oddechowej. Powszechnie stosuje się również fenytoinę podawaną dożylnie bądź domięśniowo.

ZAGRAŻAJĄCA RZUCAWKA I RZUCAWKA c)

Terapia hipotensyjna Pod stałą kontrolą wartości ciśnienia tętniczego podaje się labetalol najpierw dożylnie w dawce 50 mg w ciągu 10-20 min., a następnie we wlewie dożylnym w dawce 50 mg na godzinę. Alternatywną może być nifedypina 10 mg, podawana podjęzykowo i potem doustnie. Popularnym lekiem wśród położników jest hydralazyna podawana dożylnie w dawce 10-20 mg. Jest lekiem krótko działającym i może być podawana w powolnym wstrzyknięciu lub we wlewie.

d)

Bilans płynów Istotne jest prowadzenie dokładnego bilansu płynów, ponieważ zmiany w układzie naczyniowym u matki oraz czynności nerek prowadzące do ucieczki płynu do przestrzeni pozakomórkowej zmniejszają objętość wewnątrznaczyniową. Przewodnienie może prowadzić do obrzęku płuc i niewydolności krążeniowo-oddechowej. Należy wprowadzić standardowy schemat podawania płynów pod kontrolą wydzielania moczu i osmolarności. W celu dokładnej kontroli, płyny mogą być podawane za pomocą pompy lufuzyjnej.

e)

Inne badania Należy dokładnie monitorować układ sercowo-naczyniowy poszukując oznak rozpoczynającego się obrzęku płuc. Niezbędna jest też kontrola czynności wątroby i parametrów krzepnięcia (patrz powyżej zesp. HELLP).

f)

Poród Jeśli w czasie porodu wystąpił napad rzucawki, a płód jest żywy, poród powinien nastąpić natychmiast po opanowaniu zaistniałej sytuacji. Obecnie, metodą z wyboru jest zwykle cięcie cesarskie, jeśli szyjka jest przygotowana, można rozważyć amniocentezę w celu indukcji porodu. W przypadku cięcia cesarskiego, niewątpliwe zalety ma znieczulenie ogólne, ale jeśli nie występują zaburzenia krzepnięcia można wykonać znieczulenie przewodowe.

Jeżeli atak rzucawki wystąpił jeszcze w okresie ciąży, przed rozpoczęciem porodu, decyzja o terminie i sposobie urodzenia dziecka zależy od odpowiedzi matki na leczenie oraz od dojrzałości płodu.

ZABURZENIA UKŁADU KRZEPNIĘCIA W CIĄŻY Prawidłowa hemostaza zależy od nieuszkodzonych naczyń, agregacji płytek w odpowiedzi na uszkodzenie śródbłonka naczyniowego i obecności czynników krzepnięcia w surowicy umożliwiających powstawanie fibryny i skrzepu. Układ ten zrównoważony jest obecnością naturalnych antykoagulantów takich jak antytrombina III, białko C, białko S oraz przez mechanizmy fibrynolizy usuwające fibrynę i odtwarzające drożność naczyń. Mechanizm krzepnięcia

Mechanizm fibrynolizy

Protrombina

Plazminogen Aktywatory (krew i tkanki)

Tromboplastyny (z krwi i tkanek)

Plazmina Inhibitory kontrolujące działanie

Fibrynogen Trombina Fibrynoliza

Fibryna

Trawienie innych białek

Oba te mechanizmy w warunkach fizjologicznych są w stanie równowagi dynamicznej. Do aktywacji krzepnięcia dochodzi w przypadku naruszenia ciągłości śródbłonka. Natomiast proces fibrynolizy zapobiega zamknięciu naczyń natychmiast po odtworzeniu ciągłości śródbłonka oraz usuwa w obszarach naprawy niepotrzebną już siatkę fibryny. W prawidłowej ciąży stężenie niektórych czynników krzepnięcia, głównie fibrynogenu zwiększa się. Fibryna odkłada się w naczyniach maciczno-łożyskowych - obszarze o obniżonej aktywności fibrynolitycznej. Prawdopodobnie zmiany te ograniczają ryzyko wystąpienia krwawienia w czasie porodu. Niedobór lub brak czynników krzepnięcia we krwi może być spowodowany ich zużyciem przy tworzeniu się dużego skrzepu krwi po odklejeniu łożyska lub licznych drobnych zakrzepów wewnątrznaczyniowych (rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe). Często oba defekty występują łącznie z powodu ucieczki tromboplastyn tkankowych do krążenia. Ponadto zwiększone wytwarzanie aktywatorów plazminogenu prowadzi do rozpuszczenia wszystkich istniejących skrzeplin. Tworzy to dwie fazy zespołu zaburzeń krzepnięcia. W etapie I, zawsze występuje nadmierna utrata fibrynogenu, co w związku z rodzajem czynnika wywołującego uaktywnia proces fibrynolizy. Krwawienie tkankowe lub liczne zakrzepy fibrynowe

Uszkodzenie tkanek

Uwolnienie tkankowego aktywatora plazminogenu

Stres i wstrząs

Zwiększenie osoczowego aktywatora plazminogenu

ZABURZENIA UKŁADU KRZEPNIĘCIA W CIĄŻY Etap II, z powodu wysokich stężeń aktywatora w macicy i płucach, szczególnie często występuje w ciąży. Uszkodzenie tkanek

Sytuację powyższą pokazuje następujący schemat:

Tromboplastyny

Aktywatory plazminogenu

Wykrzepianie

Powstawanie plazminy

Niedobór fibrynogenu

Fibrynoliza

Zaburzone krzepnięcie krwi

Produkty degradacji fibryny

Zaburzenia krzepnięcia Etiologia Zespół zaburzeń krzepnięcia związany jest z czterema głównymi stanami w przebiegu ciąży. 1. Ukryte krwawienie skrzeplina – miejsce zużycia fibrynogenu, płytek i innych czynników krzepnięcia

uraz macicy i łożyska – ucieczka tromboplastyn i aktywatorów plazminogenu do krążenia

2. Zator płynem owodniowym – jest to dramatyczny, fatalny w skutkach stan, występujący na szczęście bardzo rzadko. Pewne rozpoznanie może być postawione dopiero w badaniu pośmiertnym płodu, kiedy w obrębie naczyń płucnych stwierdzi się zatory z elementów mazi płodowej i pasma komórek nabłonkowych. Dochodzi do nagłej zapaści z szybką akcją serca, przyspieszonym oddechem, sinicą i spadkiem ciśnienia. Następnie w naczyniach płucnych tworzą się liczne drobne zakrzepy prowadzące do nadciśnienia w krążeniu płucnym. W obrębie naczyń powstają liczne drobne skrzepy fibrynowe oraz zatory owodniowe. Wynikające z tego uszkodzenie płuc prowadzi do aktywacji procesów fibrynolizy. 3. Obecność ciąży obumarłej. Do zaburzeń krzepnięcia w sytuacji obecności ciąży obumarłej może dojść wtedy kiedy martwy płód będzie pozostawał w jamie macicy dłużej niż cztery tygodnie. Zachodzi wtedy proces wykrzepiania wewnątrznaczyniowego wywołany przez tromboplastyny. Z martwiczych tkanek łożyska i płodu uwalniają się aktywatory plazminogenu. 4. Poronienie septyczne – w tym przypadku mechanizm jest podobny, z tkanek nekrotycznych uwalniane są liczne czynniki. Natomiast obecność zakażenia wpływa na pogorszenie stanu i może być przyczyną wystąpienia reakcji Schwartzmana.

ZABURZENIA UKŁADU KRZEPNIĘCIA W CIĄŻY Rozpoznanie i leczenie Właściwe leczenie zaburzeń krzepnięcia w ciąży wymaga współpracy z hematologiem. Istotne badania laboratoryjne obejmują: -

płytki krwi

-

czas częściowej tromboplastyny (czas kefalinowy)

-

czas protrombinowy

-

czas trombinowy

-

fibrynogen

Ostrą hipowolemię, podobnie jak w przypadku przedwczesnego odklejenia łożyska, początkowo przed podaniem krwi można leczyć podając środki koloidalne: haemaccel (HEAS), gelofusine (gelafungine). W Wielkiej Brytanii pełna krew jest obecnie praktycznie niedostępna, dlatego stosuje się łącznie: masę erytrocytarną oraz świeżo mrożone osocze. Czasami może istnieć potrzeba przetoczenia koncentratu płytek krwi.

ROZDZIAŁ 8

CHOROBY UKŁADOWE W CIĄŻY

CHOROBY SERCA ROZWAŻANIA OGÓLNE Populacja ciężarnych jest ogólnie grupą kobiet zdrowych i sprawnych fizycznie z niewielkim odsetkiem przypadków z wcześniej istniejącymi schorzeniami. Przy występującej wcześniej chorobie - zgodnie z założeniami opieki przedporodowej - idealna byłaby dla pacjentki ocena jej stanu jeszcze przed zajściem w ciążę. Zarówno na tym etapie, jak i w okresie ciąży położnik powinien współpracować z lekarzami innych specjalności, gdyż postępowanie w takich stanach, jak cukrzyca, padaczka czy choroby serca wymaga opinii specjalistów. Rozważając problem chorób układowych w ciąży, należy wziąć pod uwagę dwa aspekty: wpływ ciąży na przebieg schorzenia oraz wpływ choroby (i jej leczenia) na przebieg ciąży.

CHOROBY SERCA Zmniejszenie liczby przypadków choroby reumatycznej spowodowało spadek liczby ciężarnych z nabytymi schorzeniami serca. Automatycznie jednak wśród ciężarnych wzrasta liczba kobiet z wrodzonymi wadami serca, ponieważ dzięki poprawie opieki kardiologicznej więcej z nich osiąga wiek rozrodczy. Rodzaje schorzeń Z powodów opisanych powyżej choroba reumatyczna i wrodzone wady serca występują w populacji ciężarnych w podobnych proporcjach. Najczęściej występującym nabytym schorzeniem serca pozostaje stenoza mitralna. Jeśli chodzi o wady wrodzone, to zarówno przetrwały przewód tętniczy, jak i ubytki w przegrodzie serca są zazwyczaj korygowane na długo przed zajściem kobiety w ciążę i nie powodują powikłań. Trudno przecenić znaczenie wczesnego rozpoznania i leczenia wad serca w dzieciństwie, dotyczy to szczególnie ciężkich przypadków; skorygowana tetralogia Fallota niesie bowiem zaledwie ok. 1% ryzyka śmiertelności matki, zaś w przypadkach nieleczonych ryzyko to wynosi 5-15%. Śmiertelność matek W ostatnich danych dotyczących śmiertelności matek w Wielkiej Brytanii liczba przypadków związanych z wrodzoną wadą serca była równa liczbie tych związanych z wadami nabytymi. Łącznie zgony spowodowane chorobami serca stanowią ok. 5% ogólnej liczby zgonów matek.

WPŁYW CIĄŻY NA CHOROBĘ SERCA Fizjologiczne zmiany w układzie krążenia przedstawiono w rozdziale 2. Ogólnie można powiedzieć, że w I trymestrze ciąży dochodzi do wczesnego i nagłego wzrostu rzutu serca, z dalszym powolnym wzrostem do maximum 40% powyżej normy w środkowym trymestrze ciąży. Podczas porodu rzut serca wzrasta jeszcze bardziej w trakcie skurczów, ale obniża się w przerwach pomiędzy nimi. Wyraźny wzrost rzutu serca występuje również po porodzie, kiedy brak krążenia łożyskowego wywołuje ogromne zmiany w przepływie macicznym. Zmiany te mają tak gwałtowny charakter, że można je porównać z nagłym autologicznym przetoczeniem krwi i dlatego u matek z chorobami serca mogą one spowodować upośledzenie czynności układu krążenia. Ciąża u kobiety chorej na serce zwiększa ryzyko pogorszenia wydolności układu sercowonaczyniowego. Dotyczy to zwłaszcza porodu a szczególnie jego trzeciego okresu. Niewydolność krążenia może rozwijać się w czasie ciąży stopniowo, wraz z postępującym obciążeniem serca. U kobiet ze średnią lub ciężką chorobą serca już we wczesnym okresie ciąży może rozwinąć się niewydolność lewokomorowa, której następstwem jest obrzęk płuc. Ostra niewydolność częściej występuje u pacjentek z wyraźną tachykardią (powyżej 110/min), ponieważ mają one skrócony czas napełniania komór, co powoduje zwiększenie zastoju w krążeniu płucnym. Czynniki, które często pogarszają stan pacjentki: Niedokrwistość

zmniejsza zdolność transportową tlenu we krwi i stwarza zapotrzebowanie na zwiększony przepływ

Zakażenie układu oddechowego

zmniejszone utlenowanie tkanek i gorączka

Każda choroba gorączkowa Nadmierny wysiłek Stres emocjonalny

TACHYKARDIA W chorobach zastawki mitralnej szczególnie niebezpieczne są III okres porodu i połóg ze względu na wzrost objętości krwi krążącej.

Obkurczenie mięśnia macicy Brak przestrzeni międzykosmkowej

Przemieszczenie krwi do krążenia

Nadciśnienie płucne i obrzęk

Nadmierne rozciągnięcie lewego przedsionka

Podczas porodu należy profilaktycznie podawać matce antybiotyki, ponieważ istnieje wtedy znaczne ryzyko wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Zapalenia wsierdzia mogą wywoływać różne zakażenia występujące w czasie ciąży, dlatego ciężarne z chorobą serca, które gorączkują, trzeba leczyć odpowiednimi antybiotykami i uważnie monitorować stan ich zdrowia.

WPŁYW CHOROBY SERCA NA PRZEBIEG CIĄŻY Ciężka choroba serca zwiększa ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego oraz wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu. Stany takie jak sinica czy mała pojemność czynnościowa wskazują na możliwość zagrożenia zarówno dla matki, jak i dla płodu.

OPIEKA PRZEDCIĄŻOWA I WE WCZESNYM OKRESIE CIĄŻY U kobiet ze zdiagnozowaną już chorobą serca poradnictwo przed zajściem w ciążę ma ogromne znaczenie. Pozwala ono szczegółowo ocenić stan serca pacjentki, a także przewidzieć, w jaki sposób wpłynie na ten stan ciąża. Istnieją przypadki, w których ciąża jest absolutnie przeciwwskazana - dotyczy to np. chorych z zespołem Eisenmengera. Podczas rutynowej wizyty prenatalnej można po raz pierwszy stwierdzić występowanie szmeru sercowego. Dla ciąży typowe są szmery związane z niedokrwistością, jednak trudno określić ich znaczenie. Bardzo ważne jest zebranie dokładnego wywiadu w kierunku objawów związanych z organiczną chorobą serca, pożądana będzie także konsultacja kardiologa. Pacjentki z rozpoznaną chorobą serca powinny być w okresie ciąży prowadzone wspólnie przez położnika i kardiologa.

PRZERWANIE CIĄŻY I LECZENIE CHIRURGICZNE Choroby serca jako takie nie stanowią wskazania do przerwania ciąży. Wyjątkiem są takie stany, jak zespół Eisenmengera, który jest przyczyną 30-50% zgonów matek. Skorygowana tetralogia Fallota również niesie ryzyko śmiertelności matki, jest ono jednak znacznie niższe i wynosi 1%. Po 12. tygodniu zabieg przerwania ciąży jest tak samo ryzykowny jak jej kontynuacja. Dzięki zmniejszeniu liczby przypadków choroby reumatycznej rzadziej występują wady mitralne, i co za tym idzie, rzadziej wykonuje się zabiegi valvuloplastyki. W przypadkach lżejszych wad serca, takich jak niepowikłane ubytki w przegrodzie czy przetrwały przewód tętniczy, leczenie operacyjne w czasie ciąży rzadko jest konieczne.

OPIEKA PRZEDPORODOWA Nad ciężarną z wadą serca wspólnie czuwają położnik i kardiolog. Pacjentka powinna przede wszystkim dużo odpoczywać oraz unikać wymienionych wcześniej czynników, mogących pogorszyć jej stan zdrowia. 1.

Większość pacjentek kardiologicznych można prowadzić ambulatoryjnie. W każdej chwili może zaistnieć konieczność skierowania chorej do szpitala, ponieważ każde pogorszenie wydolności układu krążenia jest wskazaniem do hospitalizacji i wymaga oceny kardiologa.

2.

Wszelkie infekcje powinny być intensywnie leczone. Pacjentkom absolutnie nie wolno palić, jeśli rozwinie się zakażenie dróg oddechowych, ciężarna musi być hospitalizowana, otrzymywać antybiotyki i tlenoterpię.

3.

Jeśli u matki wystąpi niedokrwistość, trzeba ją odpowiednio leczyć, jednak kardynalne znaczenie ma u tych pacjentek profilaktyka.

4.

Ważna jest również dobra opieka stomatologiczna. Zabiegi dentystyczne powinny być wykonywane w osłonie antybiotykowej, co zmniejsza ryzyko bakteryjnego zapalenia wsierdzia.

5.

Chorym z wszczepionymi zastawkami serca lub migotaniem przedsionków można podawać antykoagulanty. Odpowiednim antykoagulantem jest warfaryna, jednak jej przyjmowanie powoduje ryzyko uszkodzenia płodu. W I trymestrze można dożylnie podawać heparynę zamiast warfaryny, chociaż negatywny wpływ tej ostatniej na płód nie ogranicza się tylko do I trymestru.

PORÓD A CHOROBY SERCA Większość pacjentek kardiologicznych może rodzić drogami natury. Jeśli jednak warunki położnicze budzą jakiekolwiek wątpliwości co do prawidłowego przebiegu porodu, bezpieczniej będzie wykonać cięcie cesarskie. Przedłużający się poród wyczerpuje rodzącą psychicznie i fizycznie, a także zwiększa ryzyko infekcji - dlatego powinniśmy uczynić go tak łatwym i pozbawionym stresu jak tylko jest to możliwe. 1. Pozycja Pacjentka powinna rodzić w wygodnej, podpartej pozycji, w której może pozostawać przez cały I okres i dłużej, aż do momentu porodu dziecka, nawet jeśli będzie to poród wspomagany. Pozycja litotomijna jest niewskazana, gdyż utrzymywanie nóg powyżej poziomu przedsionków powoduje nagłe zwiększenie powrotu żylnego do prawej połowy serca.

2. Znieczulenie Ból porodowy może wywoływać tachykardię, dlatego istotna jest właściwa analgezja, która pozwoli jej zapobiec. U pacjentek kardiologicznych metodą z wyboru jest znieczulenie zewnątrzoponowe, pod warunkiem jednak, że rodząca ma ustabilizowane ciśnienie krwi. Znieczulenie to ułatwia także postępowanie w sytuacji, gdy zaistnieje konieczność zabiegowego ukończenia porodu. Jeśli nie można zastosować znieczulenia zewnątrzoponowego, skuteczne będzie domięśniowe podanie morfiny lub jej pochodnych. 3. Antybiotyki U kobiet ze strukturalnymi wadami serca w celu zabezpieczenia przed bakteryjnym zapaleniem wsierdzia stosuje się profilaktykę antybiotykową. Zaleca się podawanie domięśniowe ampicyliny i gentamycyny.

PORÓD A CHOROBY SERCA 4. Drugi okres porodu Jeżeli drugi okres postępuje szybko i bez powikłań - poród odbywa się samoistnie. W przypadku wydłużania się fazy wydalania z powodu wzmożonego napięcia tkanek krocza należy wykonać jego nacięcie. Ponieważ rodząca nie powinna zbyt mocno przeć, siły parcia w miarę potrzeby można wspomagać kleszczami lub próżniociągiem położniczym. 5. Trzeci okres porodu W tym okresie zwiększa się powrót krwi z macicy po jej retrakcji. Układ krążenia musi powoli zaadoptować się do wzrostu objętości krwi krążącej i dlatego nie należy przyspieszać tej fazy. Jeżeli łożysko oddziela się samoistnie, aby uniknąć atonicznego krwotoku poporodowego należy podać domięśniowo 10 jednostek oksytocyny. W takich sytuacjach pacjentkom z chorobą serca nie podaje się ergometryny, ponieważ może ona wywołać zmiany naczyniowe. Bezpośrednio po III okresie porodu matka wymaga ścisłego nadzoru, gdyż istnieje wówczas największe ryzyko wystąpienia obrzęku płuc.

OSTRY OBRZĘK PŁUC W przypadku wystąpienia ostrego obrzęku płuc pacjentka powinna przyjąć wyprostowaną pozycję i jeśli to możliwe, swobodnie opuścić nogi z łóżka. W tym stanie szybko rozwija się duszność, czemu może towarzyszyć pienista plwocina lub krwioplucie. Chorej podaje się dożylnie furosemid (20-40mg) i domięśniowo morfinę (5-15mg). Należy też podać tlen przez maskę oraz ograniczyć powrót żylny zakładając opaski ciśnieniowe na kończyny. Działania te mogą zapobiec konieczności stosowania bardziej inwazyjnych technik. Konieczna jest konsultacja kardiologiczna co do dalszego postępowania.

POŁÓG W okresie połogu dla kobiety z wadą serca najważniejszy jest właściwy wypoczynek i dobra opieka ambulatoryjna, która pozwoli wcześnie wykryć objawy ewentualnej infekcji. Jeśli u pacjentki wystąpi gorączka - wykonuje się posiewy krwi. Bardzo ważne jest, w przypadku matek z wadą serca, poradnictwo dotyczące ryzyka w przyszłej ciąży.

CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO ASTMA OSKRZELOWA W populacji ciężarnych zwiększa się częstość występowania astmy oskrzelowej. Wpływ ciąży na astmę jest zmienny, jednak w większości przypadków choroba nie pogarsza się, a sama ciąża także przebiega bez powikłań. Pacjentka może w okresie ciąży nadal stosować przyjmowane wcześniej leki. Najważniejsze środki stosowane w leczeniu astmy oskrzelowej to wziewne sympatykomimetyki, takie jak salbutamol, oraz wziewne sterydy. Jeśli u chorej wystąpi atak astmy, natychmiast podaje się sterydy ogólnie. Niebezpieczeństwo niedotlenienia dla matki i płodu związane z atakiem astmy przewyższa bowiem ryzyko podawania ciężarnej sterydów.

GRUŹLICA Częstość występowania gruźlicy wzrasta w niektórych rozwiniętych krajach europejskich, chociaż np. w Wielkiej Brytanii ogólnie występuje rzadko. Rodzinne występowanie gruźlicy w wywiadzie oraz kontakt z tą chorobą stanowią wskazania do dalszej diagnostyki. W celu rozpoznania można wykonać zdjęcie radiologiczne płuc stosując właściwą osłonę. Leczenie ciężarnych chorych na gruźlicę jest podobne jak nieciężarnych, bowiem w każdym jej okresie bezpiecznie można podawać izoniazyd i etambutol. Rifampicyny natomiast nie należy stosować w I trymestrze ciąży. Również kwas paraaminosalicylowy, który często wywołuje objawy uboczne ze strony przewodu pokarmowego, w miarę możliwości nie powinien być podawany. W leczeniu ciężarnej chorej na gruźlicę należy wziąć pod uwagę również dziecko, które powinno zostać zaszczepione BCG. Jeżeli zaś w terminie porodu wynik badania plwociny u kobiety będzie dodatni, leczeniem należy objąć także dziecko.

CHOROBA ZAKRZEPOWO-ZATOROWA Zgony spowodowane chorobą zakrzepowo-zatorową stanowią ok. 17% śmiertelności matek w Wielkiej Brytanii. Zakrzepica żylna występuje pięć razy częściej w okresie ciąży i połogu niż u kobiet nieciężarnych w podobnym wieku. Znany patolog Virchov opisał trzy (triada Virchova) główne przyczyny wywołujące zakrzepicę żylną: 1.

Wzrost krzepliwości krwi.

2.

Zaburzenia (zwolnienie) przepływu krwi.

3.

Uszkodzenie śródbłonka naczyń.

Ogólnie zmiany w składzie krwi następujące w ciąży nie mają dużego znaczenia. Wyjątkiem są sytuacje, w których objętość osocza jest zmniejszona, np. odwodnienie w przypadku niepowściągliwych wymiotów ciężarnych i w stanie przedrzucawkowym. Ogromne znaczenie wśród przyczyn wywołujących zakrzepicę w okresie ciąży mają wrodzone skłonności związane z niedoborem białka S, białka C oraz antytrombiny III. Zaburzenia przepływu krwi W późnym okresie ciąży wyraźnie zmniejsza się szybkość przepływu krwi w kończynach dolnych. Spowodowane jest to uciskiem ciężarnej macicy na naczynia żylne miednicy oraz mniejszą aktywnością fizyczną kobiet będących w zaawansowanej ciąży. Jednak leżenie z jakiejkolwiek przyczyny w łóżku w okresie ciąży zwiększa ryzyko choroby. W związku z tym zarówno w czasie ciąży, jak i po porodzie zachęca się pacjentki do aktywności fizycznej. Uszkodzenie śródbłonka naczyń Zmiany te mogą być wynikiem nadciśnienia, zabiegu chirurgicznego, miejscowego lub krwiopochodnego zakażenia, które może powstać w związku z porodem samoistnym albo zabiegowym. Po cięciu cesarskim ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej jest pięciokrotnie wyższe w porównaniu z porodem drogami natury. Ż. biodrowa zewnętrzna Miejsca powstawania zakrzepów: 1. 2.

Żyły w obrębie łydki (często dochodzą do żył podkolanowych). Żyła udowa wspólna.

3.

Żyły biodrowo-udowe (dochodzą do żyły głównej dolnej).

4.

Żyła odpiszczelowa na poziomie lub powyżej kolana.

5.

Powierzchowna zakrzepica w żylakach.

Materiał zatorowy może powstawać we wszystkich wymienionych obszarach z wyjątkiem żylaków. Niestety wielu przypadków zatorowości płucnej nie poprzedzają objawy zakrzepicy żylnej. W związku z tym rozpoznanie jej jest trudne, zwłaszcza że również badanie przedmiotowe w wielu podejrzanych klinicznie przypadkach wypada prawidłowo.

Ż. biodrowa wspólna

Więzadło pachwinowe

Ż. udowa powierzchowna

Ż. udowa głęboka

Ż. odpiszczelowa

Ż. podkolanowa

Zatoki żylne łydki

CHOROBA ZAKRZEPOWO-ZATOROWA ZAPALENIE ZAKRZEPOWE ŻYŁ POWIERZCHOWNYCH Zapalenie to jest łatwo rozpoznawalne. Objawami są zaczerwieniony i napięty odcinek żyły powierzchownej, obrzęk oraz stan zapalny. Towarzyszyć temu może umiarkowana gorączka. Ryzyko zatorowości nie występuje jednak do momentu, kiedy problem dotyczy tylko naczyń powierzchownych. W takich przypadkach wystarczające jest postępowanie zachowawcze połączone z nakładaniem elastycznych pończoch na kończyny. Natomiast po porodzie dobre wyniki uzyskuje się podając niesterydowe leki przeciwzapalne.

ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH 1. Objawy kliniczne Zakrzepica żył głębokich może nie wywoływać żadnych dolegliwości. Zauważona może zostać dopiero w trakcie rutynowego badania kończyn lub podczas poszukiwania przyczyn umiarkowanej gorączki.

Palpacja łydki wykazuje napięcie i obrzęk

Podczas badania wykonywanego grzbietem dłoni chora noga może wydawać się cieplejsza Dokładne pomiary kończyny mogą ujawnić obrzęk w porównaniu z druga nogą. Podczas badania należy ocenić palpacyjnie żyłę udową w okolicy pachwiny, która może znajdować się w stanie określanym jako phlegmasia alba dolens (białe bolesne zapalenie żył). Jest to stare określenie skrajnej zakrzepicy dużych żył miednicy i ud z całkowitym ich zamknięciem. Powoduje to lity obrzęk, w którym przy ucisku palcem nie powstaje zagłębienie. Natomiast żyły powierzchowne wyraźnie widoczne są pod powierzchnią skóry tworząc tzw. obraz marmurkowy. Mimo tych objawów unaczynienie tętnicze nie ulega zaburzeniu. Stan ten jest bardzo bolesny i zwiększa częstość występowania tzw. zespołu pozakrzepowego.

CHOROBA ZAKRZEPOWO-ZATOROWA 2. Powikłania zakrzepicy a)

Zatorowość płucna może przybrać formę średnio ciężką lub ciężką, izolowaną lub nawrotową. W ponad 50% przypadków nie poprzedzają jej objawy zakrzepicy.

b)

Zespół pozakrzepowy jest wynikiem uszkodzenia żył, a głównie czynnych zastawek. Przebieg choroby jest znacznie cięższy, jeśli ostry stan nie był energicznie leczony. Objawia się ona obrzękiem, żylakowatością, wypryskami i owrzodzeniem podudzi. 3. Rozpoznanie Objawy kliniczne choroby zakrzepowo-zatorowej są niejednoznaczne, dlatego rozpoznanie jej nie jest łatwe. Precyzyjna diagnostyka jest jednak bardzo ważna, bowiem stan ten jest niebezpieczny, a leczenie go jest obciążające. a)

Flebografia Flebografia jest najbardziej uznaną techniką badania. Niestety opiera się na badaniu radiologicznym po podaniu kontrastu. W przypadku wykonywania badania w ciąży płód musi być osłonięty przed promieniowaniem.

b)

Duplex Doppler Jest to ultrasonografia połączona z oceną dopplerowską. Metoda ta szybko wypiera flebografię, bowiem jest bardziej czuła, nieinwazyjna i powtarzalna.

c)

Lokalizacja izotopowa Technika ta polega na podaniu fibrynogenu znakowanego radioaktywnym jodem, który gromadzi się w obrębie zakrzepów. Następnie może on być zidentyfikowany za pomocą kamery scyntygraficznej umieszczonej nad podejrzanymi żyłami. Podczas tego badania należy chronić tarczycę przez wcześniejsze podanie jodku sodu. Badanie to stosowane jest w okresie poporodowym u kobiet niekarmiących.

Ultrasonografia metodą Duplex Doppler

CHOROBA ZAKRZEPOWO-ZATOROWA 4. Leczenie W chorobie zakrzepowo-zatorowej istnieje duże niebezpieczeństwo wystąpienia zakrzepicy żył głębokich, aby temu zapobiec należy podjąć dożylne leczenie heparyną. Trzeba je kontynuować do momentu wykluczenia choroby podczas późniejszych badań. Celem leczenia jest ograniczenie zasięgu skrzepliny i zmniejszenie ryzyka zatorowości. W ostrej fazie początkowa dożylna dawka heparyny powinna wynosić 24-40 tys. jednostek na dobę. Leczenie podtrzymujące za pomocą heparyny podawanej podskórnie lub warfaryny wymagane jest do końca ciąży. Biorąc pod uwagę mniejsze ryzyko dla płodu, preferuje się heparynę, ponieważ warfaryna przechodzi przez łożysko. Jeżeli jednak stosuje się warfarynę, to na ostatnie 3 tygodnie ciąży należy ją zastąpić heparyną. Zmniejszy to ryzyko krwawień wewnątrzczaszkowych u płodu. Powikłaniem mogącym wystąpić w wyniku długotrwałego podawania heparyny jest osteoporoza, dlatego zalecane jest dokładne monitorowanie stężenia tego leku we krwi ciężarnej. W czasie porodu należy odstawić antykoagulanty i ponownie rozpocząć podawanie heparyny kilka godzin po porodzie. Dopiero po upływie co najmniej 6 tygodni od porodu można włączyć do leczenia warfarynę. 5. Profilaktyka Polega na zapobieganiu zastojowi żylnemu. W tym celu pacjentki z żylakami powinny nosić długie elastyczne pończochy. Niewskazane jest długie przebywanie w łóżku, zarówno przed jak i po porodzie. Wszystkie pacjentki w okresie połogu powinny być pod kontrolą fizjoterapeuty. Jeżeli stan matki i dziecka jest dobry, okres pobytu w szpitalu po porodzie powinien być krótki.

ZATOROWOŚĆ PŁUCNA Rozpoznanie Diagnostyka zatorowości płucnej jest bardzo trudna. Bezwartościowe okazują się badania radiologiczne klatki piersiowej i EKG. Na zatorowość wskazywać mogą parametry w badaniu gazometrycznym, w którym stwierdza się niskie ciśnienie parcjalne zarówno tlenu, jak i dwutlenku węgla. Pomocne będą również badania umożliwiające ocenę wentylacji i perfuzji. Natomiast w stanach ostrych, w których wymagane może być leczenie chirurgiczne, wskazana jest angiografia płucna. W postępowaniu konieczna jest współpraca ze specjalistą chorób płuc. Skrzeplina wnikająca do tętnicy płucnej i prowadząca do zatoru płucnego

Zator płuca

Zakrzepica żyły jajnikowej

Zakrzepica żyły macicznej

Zakrzepica żyły udowej

Leczenie Leczenie zatorowości polega na podawaniu heparyny w ciągłym wlewie dożylnym. W związku z tym zalecany jest pobyt pacjentki w Oddziale Intensywnej Terapii.

NIEDOKRWISTOŚĆ Ciąża jest okresem zwiększonego zapotrzebowania na składniki pożywienia, takie jak żelazo, kwas foliowy, witaminy z grupy B. Konsekwencją niedoboru któregokolwiek z nich jest niedokrwistość. Występuje ona szczególnie często, jeśli odstępy pomiędzy kolejnymi ciążami są krótkie. Niedokrwistość zwiększa zachorowalność w ciąży, ryzyko infekcji oraz krwawienia poporodowego.

Niedobór kwasu foliowego

Niedobór białka

Zmniejszona produkcja i nieprawidłowości w budowie krwinek czerwonych

Niedokrwistość megaloblastyczna

Zmniejszona produkcja hemoglobiny

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Zmniejszona zdolność przenoszenia tlenu we krwi

Niedobór żelaza

Zmniejszona produkcja tkankowych enzymów oddechowych

Zmniejszone zużycie tlenu

OBJAWY NIEDOKRWISTOŚCI

W okresie ciąży obserwuje się dwa główne typy niedokrwistości. Pierwszy wynika z niedoboru żelaza i prowadzi do powstawania niedokrwistości niedobarwliwej mikrocytarnej. Drugi zaś spowodowany jest niedoborem kwasu foliowego, co wiąże się z niedokrwistością megaloblastyczną. Większość przypadków niedokrwistości w praktyce położniczej ma złożoną naturę, a każda z przyczyn ma typowy dla siebie obraz krwi. Obecnie, dzięki automatycznym pomiarom oceniającym w surowicy poziom żelaza, ferrytyny, witaminy B12 i kwasu foliowego, diagnostyka niedokrwistości w ciąży stała się szybsza. Pozwala to na uzupełnienie czynników hematopoetycznych we wczesnej ciąży. Przyczyny niedoboru czynników krwiotwórczych: 1.

Zmniejszona podaż składników.

2.

Nieprawidłowe wchłanianie.

3.

Zmniejszone magazynowanie.

4.

Nieprawidłowe wykorzystanie.

5.

Zmienione zapotrzebowanie.

Przeciętna dieta w Wielkiej Brytanii pokrywa dzienne zapotrzebowanie na żelazo regularnie miesiączkujących kobiet. Przyczyną szybkiego pojawienia się niedokrwistości mogą być obfite miesiączki oraz zwiększone zapotrzebowanie w okresie ciąży. Zapotrzebowanie na żelazo w okresie ciąży i laktacji osiąga wartość 1000 mg.

NIEDOKRWISTOŚĆ Czynniki prowadzące do wystąpienia niedokrwistości w ciąży.

Nieprawidłowa dieta, częste ciąże i obfite miesiączki to najczęstsze przyczyny niedokrwistości.

Objawy Objawy takie jak senność i zmęczenie są typowe dla ciąży, dlatego wiele pacjentek nie zgłasza tych dolegliwości, choć mogłyby sugerować niedokrwistość. Innym objawem może być bladość, która może zostać zamaskowana przez obwodowe rozszerzenie naczyń. Rozpoznanie na podstawie objawów klinicznych może być trudne. W takiej sytuacji jedynie regularna ocena stężenia hemoglobiony zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań, w tym i porodu przedwczesnego wynikającego z ciężkiej niedokrwistości.

NIEDOBÓR ŻELAZA Zmiany obrazu krwi w ciąży Występujące w czasie ciąży zmiany obrazu krwi omówione zostały wcześniej. Istotny wpływ na poziom hemoglobiny ma rozcieńczenie krwi, dlatego ważne jest, aby poziom hemoglobiny u kobiet w okresie porodu wynosił co najmniej 110 g/l. Rozpoznanie Przy rozpoznaniu niedoboru żelaza w rozmazie krwi stwierdzana jest niedobarwliwa mikrocytoza. Natomiast automatyczna analiza krwi wykazuje na niską średnią objętość krwinek czerwonych oraz niskie średnie stężenie hemoglobiny w krwince. W surowicy zaś obniżony jest poziom żelaza i ferrytyny. Leczenie Leczenie niedoboru żelaza polega z wyboru na doustnym podawaniu preparatów żelaza. W Wielkiej Brytanii w wielu ośrodkach jako profilaktykę niedokrwistości w ciąży stosuje się preparaty zawierające 100 mg żelaza oraz 400 mg kwasu foliowego dziennie. Jeżeli mimo to wystąpi niedokrwistość, jego przyczyną może być nieprzyjmowanie preparatu przez pacjentkę z powodu nudności, wymiotów lub złego wchłaniania. Jeśli leczenie nie daje pozytywnych efektów, koniecznie trzeba zbadać tego przyczynę. W przypadku nieskuteczności doustnych preparatów żelaza można podawać lek domięśniowo.

Preparat wstrzykujemy głęboko domięśniowo w górny zewnętrzny kwadrant

Żelazo podawane dożylnie w pełnej dawce (metoda wcześniej popularna u wieloródek nie przyjmujących leków) nie jest obecnie zalecane z powodu wysokiego odsetka reakcji uczuleniowych.

Ciężka niedokrwistość w czasie spodziewanego terminu porodu Do 35. tygodnia ciąży żelazo można podawać drogą pozajelitową. Po tym okresie pacjentki z ciężką lub objawową niedokrwistością mogą wymagać transfuzji. Masę erytrocytarną należy wtedy przetaczać powoli lub podawać etapami. Zdolność transportowa przetoczonych krwinek w ciągu 24 godzin po transfuzji jest niska jednak krwinki czerwone podawane są w celu zapobieżenia ew. powikłaniom związanym z utratą krwi w czasie porodu. W lżejszych przypadkach niedokrwistości krew powinna być dostępna w trakcie porodu i w zależności od sytuacji klinicznej przetoczona w trakcie lub po porodzie.

NIEDOBÓR KWASU FOLIOWEGO Kwas foliowy jest niezbędny do produkcji kwasów nukleinowych, a jego niedobory zmniejszają częstość podziałów komórkowych. Zjawisko to najczęściej można zaobserwować w szybko dzielących się tkankach, takich jak np. szpik kostny. Kwas foliowy

Kwas folinowy Działanie enzymów

Nukleotydy

Aminokwasy

Etiologia

DNA RNA

Niedostateczna dieta Ciężkie schorzenia

Zmniejszona podaż

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe Antybiotyki doustne

Zmiany w środowisku jelitowym

Brak witaminy C Choroby wątroby

Zmniejszone wchłanianie Zmniejszona zdolność magazynowania

Leki przeciwbólowe i nasenne Antybiotyki Wielorództwo Ciąża mnoga Hemoliza u matki Konflikt Rh – hemoliza u płodu Zakażenie

Zmniejszona utylizacja kwasu foliowego

Zwiększone zapotrzebowanie

Objawy kliniczne Objawy niedoboru kwasu foliowego zależą od jego nasilenia. Często mogą w ogóle nie występować, a poziom hemoglobiny będzie umiarkowanie obniżony. Niedobory żelaza i kwasu foliowego mogą współistnieć. W takiej sytuacji podawanie samego żelaza spowoduje tylko nieznaczny wzrost stężenia hemoglobiny.

NIEDOBÓR KWASU FOLIOWEGO

Umiarkowany niedobór żelaza

Umiarkowany niedobór kwasu foliowego

Zwiększona aktywność szpiku kostnego

Zmniejszona aktywność szpiku kostnego

Umiarkowana niedokrwistość Zapotrzebowanie szpiku zrównoważone przez dostępny kwas foliowy

Leczenie żelazem

Obecnie ciężki niedobór kwasu foliowego zdarza się rzadziej niż kiedyś. Podawanie kwasu foliowego w profilaktyce wad cewy nerwowej zmniejsza jednocześnie ryzyko niedokrwistości w ciąży. Niestety, pacjentki otrzymujące profilaktykę nie zaliczają się do grupy największego ryzyka niedoborów dietetycznych. Współcześnie w okresie ciąży kwas foliowy przepisywany jest w złożonych preparatach z żelazem (w niektórych krajach, jak np. St. Zjedn. kwasem foliowym wzbogacane są niektóre produkty spożywcze - przyp. red.). Ciężkim przypadkom niedokrwistości mogą towarzyszyć inne objawy niedoborów żywieniowych, jak np. zapalenie języka. Diagnostyka laboratoryjna Analiza automatyczna ujawnia makrocytozę i niedobarwliwość komórek. Niekiedy w rozmazie pojawiają się magaloblasty. Może też wystąpić hypersegmentacja granulocytów obojętnochłonnych. Leczenie Rozpoznany niedobór należy leczyć podając kwas foliowy przez całą ciążę doustnie trzy razy dziennie po 5 mg. W związku z tym, że niedokrwistość złośliwa może być powodem niepłodności, niedobór witaminy B12 w ciąży występuje niezwykle rzadko.

HEMOGLOBINOPATIE I SAMOISTNA TROMBOCYTOPENIA HEMOGLOBINOPATIE Hemoglobinopatie to grupa schorzeń z genetycznie uwarunkowanymi nieprawidłowościami syntezy hemoglobiny. W przypadkach heterozygot hemoglobinopatie występują w postaci umiarkowanej, natomiast u homozygot występuje ciężka niedokrwistość. Hemoglobiny patologiczne oddziela się od prawidłowej w polu elektrycznym za pomocą elektroforezy. Częstość występowania obu najczęstszych hemoglobinopatii znacznie wzrosła w Wielkiej Brytanii w związku z imigracją. W populacji afrykańskiej i karaibskiej często występuje anemia sierpowata, zaś talasemia pojawia się u osób z rejonu Morza Śródziemnego i Dalekiego Wschodu. Anemia sierpowata u homozygot wiąże się z przewlekłą niedokrwistością i wysokim ryzykiem przełomu hemolitycznego. Alfa-talasemia natomiast występuje rzadziej, a płody homozygotyczne przeważnie obumierają wewnątrzmacicznie, zaś homozygoty z beta-talasemią umierają w dzieciństwie. W przypadkach heterozygot występuje przewlekła niedokrwistość, która może być rozpoznana dopiero w ciąży. Należy wtedy podawać kwas foliowy, bez konieczności podawania żelaza. Kobietom z hemoglobinopatią będącym heterozygotami w celu określenia ryzyka zachorowania płodu należy zaproponować badanie partnera. Aby dokonać rozpoznania choroby u płodu, można wykonać biopsję kosmówki lub amniopunkcję.

SAMOISTNA TROMBOCYTOPENIA Jest to idiopatyczna lub immunologiczna plamica małopłytkowa, która występuje częściej u kobiet zwłaszcza przed 30. rokiem życia. Szczególnie często zdarza się w grupie ciężarnych, u których obecność przeciwpłytkowych przeciwciał IgG obniża liczbę płytek zarówno u kobiety, jak i u płodu. W sytuacji wymagającej leczenia stosowane są glikokortykosterydy. Trudno ocenić, jaki mogą one mieć wpływ na płód, ale opisano upośledzenie noworodków związane z krwawieniami wewnątrzczaszkowymi w okresie płodowym. W celu zmniejszenia ryzyka krwawień wewnątrzczaszkowych u płodu wielu położników zaleca wykonanie planowego cięcia cesarskiego. Na kilka dni przed porodem ciężarnej można podać dożylnie gammaglobulinę, co przejściowo zwiększa liczbę płytek u płodu.

CUKRZYCA Ciąża jest stanem sprzyjającym cukrzycy.

CIĄŻA Zwiększona absorpcja tłuszczów

Działanie antyinsulinowe hormonów

Względnie wysoki poziom cukru

Niskie zapasy glikogenu

Utrata cukru z moczem

Zwiększona przemiana tłuszczowa

Skłonność do kwasicy

Mechanizmy te mogą nasilać istniejącą cukrzycę, ale mogą też ujawnić upośledzenie tolerancji glukozy.

WPŁYW CIĄŻY Kliniczna cukrzyca Nasilenie objawów cukrzycowych Zwiększone zapotrzebowanie na insulinę, trudności z jej wyrównaniem

Nieprawidłowa tolerancja glukozy Pojawienie się hyperglikemii i glikozurii Niekiedy występują kliniczne objawy cukrzycy (w cukrzycy ciężarnych stan metaboliczny powraca do normy po ciąży)

Światowa Organizacja Zdrowia ustanowiła kryteria rozpoznawania cukrzycy i nieprawidłowej tolerancji glukozy na podstawie stosowania testu doustnego obciążenia 75 g glukozy.

Kryteria rozpoznawania cukrzycy i nieprawidłowej tolerancji glukozy wg Światowej Organizacji Zdrowia

prawidłowe upośledzona tolerancja glukozy cukrzyca

Stężenie glukozy we krwi żylnej (mmol/l) na czczo 2 godz. po przyjęciu glukozy < 6,0 < 8,0 < 8,0 ≤ 8,0 do < 11,0 ≥ 8,0

≥ 11,0

CUKRZYCA Wpływ cukrzycy na ciążę jest tak duży, że w niektórych krajach zalecane jest rutynowa ocena obciążenia glukozą w 28. tygodniu ciąży. Pozwala to wykryć pacjentki wymagające dalszej diagnostyki testem tolerancji glukozy. Inni zalecają wykonanie tego testu tylko w grupie wysokiego ryzyka. Powszechnie akceptowana lista wskazań do testu tolerancji glukozy obejmuje: 1.

Dwukrotne stwierdzenie glikozurii w badaniach rutynowych.

2.

Cukrzyca u krewnego I stopnia.

3.

Masa ciężarnej powyżej 85 kg.

4.

Poprzednie dziecko o wadze 4,5 kg lub więcej.

5.

Zgon płodu o niewyjaśnionej etiologii.

6.

Wada płodu w poprzedniej ciąży.

7.

Wielowodzie.

Wpływ ciąży na cukrzycę 1. 2.

Kontrola jest trudniejsza z powodu wzrostu zapotrzebowania na insulinę. Ciąża nie wpływa znacząco na przebieg nefropatii cukrzycowej. Również wcześniej istniejąca leczona retinopatia nie stanowi zwykle istotnego problemu. Jeśli zaś nie była leczona, jej przbieg znacznie się pogarsza. Można wtedy zastosować bezpieczne w ciąży leczenie za pomocą fotokoagulacji laserowej.

Wpływ cukrzycy na ciążę 1.

Zwiększony odsetek poronień.

2.

Zwiększona śmiertelność perinatalna. W przypadku kobiet chorych na cukrzycę częściej występują wady u noworodków, co odzwierciedla jakość kontroli glikemii w chwili zapłodnienia i w okresie organogenezy. Zwiększone ryzyko śmierci płodu z powodu zaburzeń metabolicznych w ostatnich tygodniach ciąży w przeszłości skłaniało ku rozwiązaniu w 36.-37. tygodniu, jednak prawidłowa kontrola glikemii może wydłużyć czas trwania ciąży.

3.

Makrosomia. U dzieci matek cukrzycowych występuje tendencja do makrosomii oraz dystocji barkowej.

4.

Może wystąpić opóźnione dojrzewanie płuc płodu.

5.

Zwiększone ryzyko powikłań ciążowych, takich jak: stan przedrzucawkowy wielowodzie zakażenia - głównie układu moczowego i grzybicze zapalenie pochwy.

Prawidłowa kontrola glikemii od momentu zapłodnienia przez całą ciążę może zmniejszyć ryzyko wystąpienia wszystkich powikłań cukrzycy. POSTĘPOWANIE W CIĄŻY 1. Okres przedciążowy Lekarze rodzinni powinni przy każdej okazji uświadamiać kobietom chorym na cukrzycę znaczenie prawidłowej kontroli glikemii przed zajściem w ciążę. Dzięki badaniu poziomu hemoglobiny glukozylowej HbA1c można skontrolować jej stan w ostatnich 10 tygodniach i planując ciążę wziąć pod uwagę fakt, że wysokie poziomy HbA1c zwiększają ryzyko wad płodu.

CUKRZYCA 2. Ciąża Ciężarna chora na cukrzycę powinna być pod kontrolą położnika i diabetologa. Jeśli kontrola jest niewystarczająca, pacjentka powinna być hospitalizowana w celu kontroli poziomów glikemii, które powinno się oceniać z oznaczeniami profilu przed każdym posiłkiem i o godz. 21.30. W przypadku glikemii przekraczającej 8 mmol/l należy zastosować krótko- i średnio działające insuliny. Jeżeli tego wymaga sytuacja, częstość wstrzyknięć może być zwiększona.

Obecnie powszechnie dostępne jest monitorowanie glikemii w domu. Natomiast równie łatwa ocena cukromoczu nie ma wartości w ciąży.

Automat do pobierania krwi włośniczkowej

Przez całą ciążę, zwiększając częstość badań wraz z jej przebiegiem, należy regularnie oceniać wzrost i dobrostan płodu oraz zaawansowanie retinopatii i poziom HbA1c. Jeśli niemożliwa jest dostateczna opieka ambulatoryjna, wskazana jest hospitalizacja na 4 tygodnie przed porodem.

PORÓD Przy prawidłowej kontroli glikemii oraz braku innych powikłań pomiędzy 38.-40. tygodniem ciąży możliwy jest poród. Jeżeli wiek ciążowy nie jest pewny, wskazane jest przeprowadzenie testów dojrzałości płuc płodu. Zawsze powinno się dążyć do odbycia poródu drogami natury, dlatego w dniu indukcji należy pominąć poranną dawkę insuliny. Podaje się natomiast wlew z 5 jednostek insuliny w 500 ml 5% glukozy. Alternatywnie insulina może być podawana za pomocą pompy. Co 2 godz. należy oznaczać poziomy cukru i potasu. W celu indukcji porodu wykonuje się amniotomię, zaś przy braku czynności skurczowej podłącza wlew z oksytocyną. Cięcie cesarskie wykonuje się z typowych wskazań położniczych. W czasie porodu lub cięcia cesarskiego najlepsze jest znieczulenie zewnątrzoponowe. Po porodzie szybko spada zapotrzebowanie na insulinę i dawkę przedciążową u pacjentki karmionej doustnie można włączyć dzień po porodzie.

DZIECKO U dziecka matki chorej na cukrzycę często występuje makrosomia. Ryzyko jej wystąpienia zmniejsza prawidłowa kontrola glikemii. W przypadku pojawienia się makrosomii typowy jest przerost komórek wysp trzustkowych płodu i nadprodukcja insuliny, noworodek musi więc być obserwowany w kierunku hipoglikemii. Regularnie należy kontrolować u niego glikemię.

ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO

W czasie ciąży zwiększony zastój moczu przyczynia się do zakażeń układu moczowego. Wpływa na nie również progesteron zmniejszający napięcie moczowodów, które ulegają poszerzeniu. Ryzyko zastoju i zakażenia zwiększa też ucisk ciężarnej macicy na moczowody we wchodzie miednicy. W ciąży istnieje więc niewątpliwie większe ryzyko zapalenia pęcherza moczowego prowadzące niekiedy do odmiedniczkowego zapalenia nerek, a najczęstsze patogeny to E. Coli, bakterie z grupy Proteus, Bacteroides i enterokoki.

Pielogram w ciąży

Liczba bakterii w moczu Nawet prawidłowo pobrany mocz ze środkowego strumienia zawsze jest zanieczyszczony drobnoustrojami. Jednak o zakażeniu świadczy dopiero liczba 100 000 lub więcej tysięcy bakterii w 1 ml. Obecnie dostępnych jest wiele testów hodowlanych pozwalających na ocenę liczby bakterii na podstawie liczby kolonii widocznych na szkiełku.

Technika liczenia Do wykonania testu przesiewowego używa się różnych metod. W systemie „Uricult” do badania służy płytka pokryta agarem, którą zanurza się w świeżej próbce moczu. Wynik zaś odczytuje się następnego dnia.

Bakteriuria bezobjawowa U 6-7% pacjentek zgłaszających się na planowe wizyty występują bezobjawowe zmiany w moczu, wskazujące na proces zapalny. U pacjentek tych ryzyko rozwoju odmiedniczkowego zapalenia nerek w ciąży jest większe. Badanie wszystkich kobiet w czasie planowych wizyt pozwala na wyodrębnienie grupy wysokiego ryzyka. U 10% pacjentek z bezobjawową bakteriurią w urografii występuje nieprawidłowy obraz dróg moczowych.

ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO

Objawy kliniczne Objawy zakażenia układu moczowego są zmienne i często słabo wyrażone: 1.

Bolesne oddawanie moczu.

2.

Gorączka i tachykardia.

3.

Ból w okolicy lędźwiowej, bolesność może dotyczyć jednej lub obu nerek.

4.

Ból w okolicy podbrzusza, prawdopodobnie odpowiadający podrażnieniu moczowodów.

5.

Nudności i wymioty, mogą być o dużym nasileniu prowadzące do odwodnienia.

Badania laboratoryjne Do badania należy pobrać mocz ze środkowego strumienia, równocześnie pobierając wymaz z pochwy. Diagnostyka różnicowa Poród przedwczesny. Przedwczesne odklejenie łożyska. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

Oceniając tkliwość w okolicy lędźwiowej, początkowo należy delikatnie zbadać kręgosłup, aby przyzwyczaić pacjentkę do badania. Następnie trzeba opukać kłębem kciuka okolicę nerek. Dodatnim objawem jest bolesność (objaw Goldflama).

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (rzadko). Leczenie Pacjentkę z zakażeniem układu moczowego należy hospitalizować. W przypadku pojawienia się objawów odwodnienia należy podać płyny dożylnie. W miarę możliwości zaleca się dużą podaż płynów. Oczywiście trzeba pobrać mocz i wykonać posiew, a w czasie oczekiwania na jego wynik stosowany jest antybiotyk o szerokim spektrum działania, taki jak np. cefradyna. Wskazane jest również podawanie leków przeciwbólowych. Leczenie należy kontynuować przez 7 dni, po których mocz powinien zostać ponownie zbadany. U pacjentek z odmiedniczkowym zapaleniem nerek posiew ze środkowego strumienia moczu należy wykonywać przy każdej następnej wizycie. Każde zakażenie nawrotowe wymaga powtórnej oceny układu moczowego trzy miesiące po porodzie.

PRZEWLEKŁE CHOROBY NEREK / PADACZKA PRZEWLEKŁE CHOROBY NEREK Śmiertelność i zachorowalność okołoporodową zwiększa zarówno przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie, jak i przewlekłe kłębkowe zapalenie nerek. Przewlekłym chorobom nerek towarzyszy nadciśnienie, które, jeśli nie istniało wcześniej, zwykle rozwija się w trakcie ciąży. W wielu przypadkach dochodzi wtedy do opóźnionego wzrostu płodu. W przypadku ciąży u kobiety z przewlekłą chorobą nerek mogą wystąpić wskazania medyczne do jej przerwania. Wynikiem ciężkich schorzeń nerek często bywa niepłodność. Czasami płodność może przywrócić przeszczepienie nerki. Kobiety, u których zabieg ten się udał, powinny uzyskać poradę dotyczącą antykoncepcji. Jeżeli zajdą w ciążę, jej przebieg może być u nich prawidłowy, lecz często występuje stan przedrzucawkowy i wymagany jest ścisły nadzór. PADACZKA Pacjentki chore na padaczkę powinny podlegać ścisłemu nadzorowi przedporodowemu. Kobiety te mogą planować ciążę, jeśli przez okres 2-3 lat nie miały napadów i można zaprzestać ich leczenia, ponieważ wszystkie leki przeciwpadaczkowe mają działanie teratogenne. U pacjentek z padaczką idiopatyczną, nawet przy braku leczenia, występuje zwiększony odsetek wad płodu. Ryzyko ich wystąpienia wynosi 4-6%, dlatego ta grupa ciężarnych wymaga regularnej kontroli ultrasonograficznej rozwijającej się ciąży. Leki przeciwpadaczkowe powodujące ciężkie wady płodu to fenytoina, karbamazepina oraz walproinian sodowy. Wpływają one również na zaburzenia przemiany witaminy K u płodu i zwiększają u niego ryzyko zaburzeń krzepnięcia. Pacjentki otrzymujące te leki powinny więc przyjmować witaminę K od 35. tygodnia ciąży. Ciąża właściwie nie ma ustalonego wpływu na przebieg padaczki, ale ryzyko występowania tej choroby u potomstwa jest zwiększone (2-5%).

ŻÓŁTACZKA Żółtaczka w ciąży występuje dość rzadko. Etiologia a) Żółtaczka ciążowa 1. 2. 3.

Ostre stłuszczenie wątroby. Żółtaczka cholestatyczna. Powikłany stan przedrzucawkowy (jak w zespole HELLP, hemoliza, podwyższony poziom enzymów wątrobowych, mała liczba płytek).

b) Żółtaczka współistniejąca z ciążą 1.

Wirusowe zapalenie wątroby.

2.

Żółtaczka mechaniczna.

c) Żółtaczka jatrogenna 1.

Leki hepatotoksyczne.

2.

Leki wpływające na sprzęganie bilirubiny.

3.

Leki wywołujące hemolizę.

Najczęstszymi przyczynami żółtaczki są: 1.

Wirusowe zapalenie wątroby (41%).

2.

Żółtaczka cholestatyczna (21%).

3.

Żółtaczka mechaniczna (poniżej 6%).

WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY Wirusowe zapalenie wątroby typu A to zazwyczaj schorzenie łagodne. Do zakażenia dochodzi drogą doustną po spożyciu pokarmów zanieczyszczonych ludzkimi odchodami (mleko, woda). W odróżnieniu od tej łagodnej postaci wzw typu B jest ciężkim schorzeniem przenoszonym przez kontakt z zakażoną krwią i jej preparatami. W związku z tym pojawia się duże ryzyko zakażenia personelu skłaniające do badań przesiewowych wszystkich ciężarnych. Alternatywnie badane mogą być kobiety z terenów endemicznego występowania tej choroby, u których dochodzi do infekcji płodu w czasie porodu. Wirusowe zapalenie wątroby typu B występuje w dwóch formach - ostrej i przewlekłej. Pacjentki, które są nosicielkami wirusa, mogą zakażać personel przy porodzie, dlatego wymagają specjalnego postępowania. Noworodki zaś powinny otrzymać gamma globulinę odpornościową oraz szczepionkę przeciwko wzw typu B. Nieznany jest wpływ wzw typu C na ciężarne, jednak wstępne doniesienia są dość uspokajające. ŻÓŁTACZKA CHOLESTATYCZNA W CIĄŻY Cholestaza wewnątrzwątrobowa objawia się świądem skóry i umiarkowaną żółtaczką występującą zwykle w późnym okresie ciąży. Kobiety z żółtaczką cholestatyczną mają podwyższony poziom kwasów żółciowych w surowicy. Jej wpływ na przebieg ciąży jest większy niż wcześniej myślano, a znanymi powikłaniami są poród przedwczesny i zgon płodu. W kolejnych ciążach często występują nawroty choroby. Niepomyślny przebieg poprzedniej ciąży jest wskazaniem do ścisłego nadzoru płodu.

ŻÓŁTACZKA OSTRE STŁUSZCZENIE WĄTROBY W CIĄŻY Jest to rzadkie i zwykle bardzo ciężkie schorzenie, w którym komórki wątrobowe w obrazie mikroskopowym wypełnione są charakterystycznie lipidowymi wakuolami. W obrazie klinicznym objawia się silnymi nudnościami, bólami brzucha, żółtaczką i krwawymi wymiotami. Może także rozwinąć się skaza krwotoczna. W takiej sytuacji zalecanym leczeniem jest ukończenie ciąży oraz zwalczanie w sposób typowy takich powikłań, jak niewydolność nerek. W diagnostyce różnicowej uwzględnia się ciężki stan przedrzucawkowy, ale żółtaczka towarzysząca stanowi raczej przedrzucawkowy charakter żółtaczki hemolitycznej. KAMICA ŻÓŁCIOWA Żółtaczka związana z kamicą żółciową w ciąży występuje rzadko. Leczenie jest podobne jak poza ciążą.

BADANIA BIOCHEMICZNE BADANIA BIOCHEMICZNE W PRZYPADKU ŻÓŁTACZKI W CIĄŻY

wirusowe zapalenie wątroby żółtaczka cholestatyczna ostre stłuszczenie wątroby kamica żółciowa

Bilirubina w surowicy

Transaminazy w surowicy

Fosfataza zasadowa

podwyższona

bardzo wysokie

nieznacznie podwyższona

podwyższona bilirubina sprzężona

w normie, okazjonalnie podwyższone

podwyższona

podwyższona

umiarkowanie podwyższone

umiarkowanie podwyższona

podwyższona bilirubina sprzężona

w normie

podwyższona

INNE Przyczyna żółtaczki w ciąży może być związana z podawaniem leków powodujących hemolizę lub cholestazę. Natomiast żółtaczki wrodzone, takie jak Dubin-Johnsona czy Rotora, mogą być po raz pierwszy rozpoznane dopiero w czasie ciąży.

CHOROBY TARCZYCY Ciężkie postacie chorób tarczycy w ciąży występują niezmiernie rzadko ponieważ zaburzenia czynności tego gruczołu najczęściej prowadzą do niepłodności.

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY Rozpoznanie nadczynności tarczycy rozwijającej się w ciąży jest trudne, bowiem jej objawy, takie jak tachykardia, wole oraz rozszerzenie naczyń obwodowych, mogą występować również w prawidłowej ciąży. Jednym z wyraźnych objawów może być silnie wyrażony niepokój. Ocena stopnia niepokoju jest jednak subiektywna, co więcej może on także wskazywać na problemy natury psychologicznej. U pacjentek z takimi objawami należy więc ocenić czynność tarczycy. Rozpoznanie zależy od wyników oznaczeń wolnej tyroksyny, wolnej trójjodotyroniny i TSH. Leczenie Czasami, aczkolwiek rzadko, w przypadku ciężarnych z chorą tarczycą konieczne może być leczenie chirurgiczne. Zazwyczaj wystarczają jednak leki. W leczeniu stosowane są głównie carbimazol i propyltiouracyl, chociaż mogą one być przyczyną wola u płodu (w Polsce stosuje się metizol i metylotiouracyl przyp. red.). Teoretyczną przewagę ma propyltiouracyl, który w mniejszym stopniu przenika przez łożysko. Przeciwciała przeciwtarczycowe mogą również przechodzić przez łożysko będąc przyczyną wola u płodu oraz wytrzeszczu gałek ocznych. Wole zaś może spowodować nieprawidłowe wstawianie się główki w czasie porodu ułożenie czółkowe. Po porodzie noworodek powinien zostać dokładnie zbadany łącznie z wnikliwą oceną czynności tarczycy.

W przypadku stwierdzenia wola u noworodka należy przeprowadzić badanie poziomów T3 i T4 oraz białka nośnikowego, a także zbadać przeciwciała przeciwtarczycowe

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY Położnik częściej spotyka pacjentki z rozpoznaną i leczoną już wcześniej niedoczynnością niż nowy przypadek choroby, który zamanifestował się dopiero w ciąży. U ciężarnych z niedoczynnością tarczycy najczęściej stosowanym lekiem jest tyroksyna. W miarę rozwoju ciąży może zaistnieć konieczność zwiększania jej dawki. Jednak u części pacjentek powiększenie tarczycy w ciąży wystarcza do pokrycia zwiększonego zapotrzebowania i zdarzają się takie sytuacje, że możliwe jest odstawienie leczenia.

ZAKAŻENIA 1. CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ a) Kiła Kiła może być przyczyną poronienia, zgonu płodu oraz porodu noworodka z objawami kiły wrodzonej. W związku z tym wszystkie kobiety w okresie ciąży należy poddać badaniu przesiewowemu w kierunku kiły. Stosowane testy obejmują odczyn VDRL, szybki test reagin kiłowych (RPR) łącznie z testem TPHA (test hemaglutynacji krętków) oraz FTA-ABS (test fluorescencji przeciwciał przeciwkrętkowych). Ten ostatni jest najbardziej czuły, bowiem jest dodatni od wczesnego okresu zakażenia. Obecność przeciwciał IgM w tym teście oznacza świeżą infekcję. Test VDRL jest mało specyficzny i zdarza się, że większość nieprawidłowych wyników to wyniki fałszywie dodatnie. Fałszywie dodatnie wyniki spotykane są w przypadku tocznia układowego (SLE), co związane jest z antykoagulantem toczniowym, który dodatkowo może być przyczyną poronień nawykowych i IUGR. Objawy kliniczne Kiła w Wielkiej Brytanii występuje rzadko. Objaw pierwotny tej choroby najczęściej widoczny jest na wargach sromowych. W obrębie sromu i w okolicy odbytu mogą występować kłykciny płaskie. Objawom tym towarzyszy powiększenie węzłów chłonnych pachwinowych. Leczenie Leczenie kiły polega na podawaniu przez okres 2 tygodni penicyliny prokainowej. Pacjentkom niezdyscyplinowanym można raz w tygodniu przez okres trzech tygodni wstrzykiwać penicylinę benzatynową. Pierwsze dawki muszą być podawane ciężarnym pod ścisłym nadzorem, ponieważ istnieje możliwość reakcji uczuleniowej. Ważne jest badanie partnerów seksualnych oraz obserwacja dziecka po porodzie. W wielu krajach cykl terapeutyczny ponawia się w kolejnych ciążach.

b) Rzeżączka Objawy Objawy rzeżączki mogą być niewielkie i niezauważalne. Po porodzie jednak u pacjentki może wystąpić zapalenie przydatków ze znacznym uszkodzeniem jajowodów. Dzieci zaś w czasie porodu ulegają zakażeniu, które może spowodować rozwinięcie się rzeżączkowego zapalenia gałki ocznej. W związku z tym rzeżączka w ciąży powinna być odpowiednio leczona. Rozpoznanie W celu rozpoznania należy pobrać posiewy z szyjki macicy, cewki moczowej i odbytu. Dodatkowo trzeba też pobrać wymazy w kierunku Chlamydii. Leczenie Leczenie rzeżączki zależy od wrażliwości na antybiotyki. Stosowane mogą być cefalosporyny III generacji, penicyliny i erytromycyna. Po porodzie należy pobrać posiew z gałki ocznej noworodka i również rozpocząć leczenie. Konieczne jest też zbadanie partnerów seksualnych.

ZAKAŻENIA c) Infekcja HIV Rozwinięty zespół nabytego braku odporności (AIDS) występuje w ciąży bardzo rzadko pomimo infekcji wirusem HIV. Do chwili obecnej nie określono dokładnie rokowania dla dzieci matek HIVpozytywnych oraz nie sprecyzowano zasad postępowania położniczego. Wydaje się, że ciąża nie wpływa na markery reakcji immunologicznych, a populacja limfocytów CD4 w okresie ciąży nie zmienia się. Ideałem byłoby opracowanie metody doprowadzającej do zmniejszenia ryzyka pionowej transmisji wirusa do płodu. Ryzyko to największe jest w czasie porodu. W postępowaniu jedni sugerują elektywne cięcie cesarskie, inni zaś leczenie zidovudiną. Przy porodzie drogami natury nie należy stosować elektrod skalpowych kaleczących skórę. W przypadku elektrod przyssawkowych i czujników pulsoksymetrów problemu tego nie ma, ponieważ nie naruszają one jej ciągłości.

Elektroda przyssawkowa zakładana na skalp stosowany do zapisu EKG

2. ZAKAŻENIA PŁODU a) Toksoplazmoza Toksoplazma jest odzwierzęcym pasożytem, którego głównym żywicielem jest kot domowy. Ogólnoświatowe występowanie tego zakażenia zależy od zwyczajów żywieniowych, ponieważ dochodzi do niego przeważnie po spożyciu niedogotowanego mięsa. Innym źródłem zakażenia są kocie odchody, wtedy do zakażenia może dojść np. przy ich sprzątaniu. Zakażenie u ciężarnej przebiega często bezobjawowo, jednak może powodować poronienie, zgon płodu, małogłowie i wodogłowie u płodu. Wskazaniem do dalszej diagnostyki jest serokonwersja w okresie ciąży. W tym przypadku leczenie spiramycyną, pyrimetaminą i sulfonamidami może zmniejszyć bądź zapobiec powikłanemu przebiegowi zakażenia.

ZAKAŻENIA b) Różyczka Niebezpieczeństwa wynikające z zakażenia różyczką są dobrze znane. Zakażenie, które nastąpiło we wczesnym okresie ciąży, prowadzi do powstania wad serca, zaćmy i głuchoty płodu. Największe ryzyko występuje jednak w I trymestrze ciąży, choć i późniejsze infekcje mogą prowadzić do upośledzenia fizycznego i umysłowego dziecka. Obecnie w Wielkiej Brytanii wszystkie dziewczynki w wieku czternastu lat są szczepione. Wprowadzenie łączonej szczepionki przeciwko różyczce, odrze i ospie we wczesnym dzieciństwie zmniejsza konieczność późniejszego szczepienia. W związku z tym 85% populacji kobiet posiada przeciwciała przeciwwirusowe IgG. Pacjentki, które miały kontakt z chorobą, powinny być zbadane pod kątem posiadanej odporności. W przypadku stwierdzenia zakażenia pacjentce proponuje się przerwanie ciąży.

c) Wirus cytomegalii Jest częstą infekcją, zwykle o przebiegu subklinicznym. Jej efektem może być poronienie, zgon płodu, opóźniony wzrost, małogłowie i porażenie mózgowe. Do infekcji wewnątrzmacicznej dochodzi zwykle drogą przez łożysko, jednak zakażenie może nastąpić również w czasie porodu. Obecnie nie ma metody pozwalającej ocenić ryzyko uszkodzenia płodu zakażonej matki.

d) Wirus opryszczki Jest to częsta infekcja narządów płciowych kobiety. Zakażenie pierwotne wywołuje drobne, bardzo bolesne owrzodzenia okolicy sromu i krocza. Dolegliwości bólowe przy mikcji mogą być przyczyną zastoju moczu. Poród drogami natury przy czynnych owrzodzeniach opryszczkowych stanowi ryzyko zakażenia dla noworodka. Ponieważ zakażenie może powodować poważne powikłania, po stwierdzeniu czynnych zmian zaleca się rozwiązanie ciąży planowanym cięciem cesarskim.

e) Parwowiroza Uznaje się, że parwowirus B19 może być przyczyną anemii aplastycznej płodu. Objawem parwowirozy może być uogólniony obrzęk płodu, dlatego wskazane są częste badania ultrasonograficzne ułatwiające rozpoznanie.

INNE ZAKAŻENIA Paciorkowce grupy B Paciorkowce z grupy B są drobnoustrojami często występującymi w obrębie pochwy. Izolowane są u 15-20% kobiet. Paciorkowce z grupy B mogą powodować przedwczesny poród i zakażenia układu moczowego. Jest to ważne dla płodu, bowiem przy infekcji ciężarnej 1-2% noworodków jest również zakażonych. U noworodka schorzenie manifestuje się wcześnie zapaleniem płuc, posocznicą i zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. Niesie to 30-50% ryzyko zgonu dziecka. Wykrycie paciorkowców z grupy B w wymazach pochwowych wymaga leczenia i stałego nadzoru. W celu zmniejszenia ryzyka zakażenia podczas porodu leczenie zalecane jest również w jego trakcie.

POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU STOSOWANIA LEKÓW W CIĄŻY

W przypadku istnienia chorób układowych w ciąży w trakcie planowania leczenia należy wziąć pod uwagę potencjalne działanie teratogenne leków. Jeżeli ciężarna otrzymywała leki przed lub w czasie ciąży, ważne jest określenie, czy mogły one mieć niekorzystny wpływ na rozwój płodu. Najważniejsze punkty postępowania obejmują: 1.

Czy leczenie miało miejsce podczas ciąży? Po zebraniu wywiadu, badaniu ogólnym oraz badaniu ultrasonograficznym zazwyczaj okazuje się, że wiele pacjentek nie miało w czasie ciąży kontaktu z lekiem.

2.

Czy leki mają działanie teratogenne?

3.

Czy do ekspozycji doszło w czasie lub poza okresem organogenezy?

4.

Czy możliwa jest diagnostyka prenatalna?

Leki przyjmowane w ciąży

Pełny wywiad Określenie: (a) leku (b) wieku ciążowego ekspozycji (c) efektu teratogennego

Lek potencjalnie teratogenny? TAK Potwierdzenie wieku ciążowego w badaniu ultrasonograficznym

Lek przyjęty poza okresem organogenezy

Zakończenie dalszego postępowania

Lek przyjęty w okresie krytycznym

Dokładna diagnostyka ultrasonograficzna oraz porada

NIE

Zakończenie dalszego postępowania. Potwierdzenie wyników badaniem ultrasonograficznym

PRZYCZYNY OSTREGO BRZUCHA

PERFORACJA OSTREGO WRZODU TRAWIENNEGO KAMICA MOCZOWA

MARTWICA MIĘŚNIAKA NIEDROŻNOŚĆ JELIT

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO

TORBIEL JAJNIKA

OSTRE CHOROBY BRZUSZNE NIEDROŻNOŚĆ JELIT Niedrożność jelit zazwyczaj spowodowana jest przez zrosty zmieniające swoje położenie przy powiększającej się macicy. Niekiedy także stwierdza się niedrożność z zadzierzgnięcia. Objawami skłaniającymi do laparotomii są: kolka, wzdęcie, wymioty, stłumiona lub zniesiona perystaltyka.

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO W przypadku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w czasie ciąży punkt największej bolesności znajduje się wyżej. Charakterystyczne dla ciąży wysokie poziomy sterydów zmniejszają zwykłą odpowiedź na proces zapalny. Głównym objawem są nudności, a jeżeli po okresie obserwacji nadal nie ma pewności, należy wykonać laparotomię. W przypadku stwierdzenia ropy przynajmniej przez tydzień należy drenować ranę. Podobny obraz kliniczny może mieć ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. Pomocne w ustaleniu rozpoznania będzie obecność bólów w okolicy lędźwiowej i zmian w moczu.

KAMICA MOCZOWA Kamica moczowa objawia się krwiomoczem i wywołuje ostre bóle promieniujące do pachwiny. Leczenie jej jest zachowawcze, z wyjątkiem wodonercza wymagającego drenażu moczowodowego.

MARTWICA MIĘŚNIAKA Nekrobioza, czyli martwica mięśniaka powoduje ból, wymioty, tkliwość uciskową, gorączkę. Objawy te niestety nie ułatwiają rozpoznania. Stan ten powinien się jednak unormować po odpoczynku i sedacji. Operacja jest wskazana w przypadku skrętu szypuły mięśniaka.

PERFORACJA OSTREGO WRZODU TRAWIENNEGO Z powodu wysokiego poziomu płciowych hormonów sterydowych w ciąży występuje rzadko. Kliniczne objawy perforacji są we wczesnym okresie ciąży trudne do pomylenia, chociaż w trzecim trymestrze są mniej czytelne. W przypadku perforacji występuje nieznaczny wzrost napięcia mięśni brzucha, zaznaczone są objawy otrzewnowe, zaś obecność gazu można stwierdzić palpacyjnie lub w badaniu radiologicznym w okolicy podprzeponowej.

TORBIEL JAJNIKA Skręt szypuły torbieli wywołuje ostre bóle, tkliwość palpacyjną, nudności i często gorączkę. Podczas badania w znieczuleniu można stwierdzić guz leżący obok macicy. Należy wówczas wykonać laparotomię. Choć usunięcie nie skręconej torbieli jajnika przeważnie jest zabiegiem bezpiecznym, laparotomia wykonywana z ostrych wskazań może być przyczyną poronienia lub porodu przedwczesnego. W przypadku wystąpienia infekcji wewnątrzotrzewnowej cięcie cesarskie jest przeciwwskazane.

ROZDZIAŁ 9

KRWAWIENIA Z DRÓG RODNYCH W CIĄŻY

ZESTAWIENIE PRZYCZYN CIĄŻA EKTOPOWA

PORONIENIE Zwykle następuje przed 16. tygodniem

ZAŚNIAD GRONIASTY Zwykle pojawia się przed 16. tygodniem

6-8 tygodni Krwawienie doczesnowe

KRWOTOK PRZEDPORODOWY Po 24. tygodniu

Nieprawidłowości łożyska

Odklejenie łożyska Łożysko przodujące

RZADSZE PRZYCZYNY KRWOTOK ŚRÓDPORODOWY Rak szyjki macicy Łożysko przodujące

Odklejenie łożyska

Naczynia przodujące

Polip szyjkowy Żylaki szyjki, pochwy lub sromu

Bardzo obfite krwawienie

Nadżerka szyjki macicy

Błąd diagnostyczny, krwawienie z układu moczowego lub żylaków odbytu

Mogą wystąpić w każdym okresie ciąży

CIĄŻA EKTOPOWA W przypadku ciąży ektopowej zarodek rozwija się poza jamą macicy. Najczęstszą jego lokalizacją jest jajowód. Jajowód ma około 10 cm długości, a średnica jego światła waha się od 1mm w części śródściennej do 5 mm w okolicy strzępków.

Lejek Część śródścienna

Cieśń

Warstwa podłużna mięśniówki Warstwa okrężna mięśniówki

Mięśniówka jajowodu składa się z dwóch warstw: wewnętrznej-okrężnej oraz zewnętrznejpodłużnej. Odpowiada ona za ruchy perystaltyczne, które nasilają się w czasie menstruacji i po owulacji. Jajowód wysłany jest błoną śluzową silnie pofałdowaną w części dystalnej, czyli lejka jajowodu.

Śluzówkę tworzy jedna warstwa urzęsionych komórek wydzielniczych, które opierają się na błonie podstawnej. Warstwa podśluzowa nie występuje lub jest skąpa. W śluzówce nie zachodzi reakcja doczesnowa, tak więc mięśniówka może być łatwo naciekana przez trofoblast.

CIĄŻA JAJOWODOWA - ETIOLOGIA Do implantacji ektopowej może dojść zupełnie przypadkowo lub w wyniku nieprawidłowości w obrębie jajowodu, które uniemożliwiają bądź opóźniają transport zapłodnionej komórki jajowej. Do zaburzeń wpływających na powstanie ciąży jajowodowej należą: 1. Poprzedzający ciążę stan zapalny przydatków z uszkodzeniem nabłonka lub zniekształceniem przez zrosty.

3. Wkładka wewnątrzmaciczna W przypadku zapłodnienia pacjentki z założoną wkładką ryzyko rozwoju ciąży ektopowej jest zwiększone. Może to być wynikiem infekcji lub wpływu na motorykę jajowodu.

2. Uprzednie operacje na jajowodach, np. sterylizacja, odtworzenie po sterylizacji lub salpingostomia. Zespolenie jajowodowe

4. Wrodzone wady jajowodu, takie jak hipoplazja, wydłużenie, uchyłki. Uchyłek

5. Przemieszczenie się komórki jajowej w miednicy małej do jajowodu znajdującego się po przeciwnej stronie.

Pęcherzyk

Komórka jajowa wnikająca do jajowodu

CIĄŻA JAJOWODOWA - IMPLANTACJA Ze względu na brak warstwy doczesnowej w śluzówce jajowodu oraz błony podśluzowej jajo płodowe szybko wnika w obręb śluzówki naciekając mięśniówkę jajowodu, otwierając naczynia krwionośne i wywołując martwicę komórek tkanki łącznej i mięśniowej. Ściana jajowodu

Zwężone światło jajowodu

Jajo płodowe najczęściej zagnieżdża się w bańce jajowodu lub w cieśni.

Pseudootoczka z tkanki mięśniowej, w obrębie której znajduje się zarodek

Kosmki wnikające do naczyń matczynych

Implantacja śródścienna, choć występuje rzadko, jest bardzo niebezpieczna, ponieważ kończy się pęknięciem mięśnia macicy z obfitym krwotokiem dootrzewnowym.

CIĄŻA JAJOWODOWA - ZAKOŃCZENIE Mięśniówka jajowodu nie ma takiej możliwości wzrostu i rozciągania się, jak mięsień macicy, dlatego ciąża jajowodowa prawie zawsze kończy się pęknięciem i obumarciem zarodka.

PĘKNIĘCIE DO ŚWIATŁA JAJOWODU (PORONIENIE TRĄBKOWE) Pęknięcie to występuje przeważnie w ciąży bańkowej, około 8. tygodnia. Prawdopodobnie w efekcie ciśnienia wytwarzanego przez zbierającą się krew zarodek wydalany jest w całości lub częściowo w kierunku strzępek jajowodu.

Pojawia się wtedy krwawienie do jamy otrzewnowej, a w zatoce Douglasa tworzą się skrzepy. Nagromadzenie w wyniku tego krwi i skrzepów nazywane jest krwistkiem w miednicy małej.

CIĄŻA JAJOWODOWA - ZAKOŃCZENIE PĘKNIĘCIE DO JAMY OTRZEWNOWEJ Pęknięcie to przeważnie ma miejsce w wąskiej cieśni przed 8. tygodniem ciąży lub później w części śródściennej jajowodu. Wiąże się ono z masywnym krwotokiem. Niekiedy pęknięcie następuje poza jamą otrzewnową, np. pomiędzy blaszki więzadła szerokiego, tworząc krwiak więzadła szerokiego. Krwawienie w tej okolicy łatwiej ulega ograniczeniu.

Światło jajowodu Ściana jajowodu (warstwa mięśniowa) Miejsce pęknięcia Skrzep krwi zbierający się w więzadle szerokim

CIĄŻA JAJOWODOWA - WPŁYW NA MACICĘ W pierwszych trzech miesiącach macica powiększa się podobnie jak przy normalnym zagnieżdżeniu i może osiągnąć wielkość macicy ciężarnej w takim samym okresie. Stan ten częstokroć może być źródłem pomyłek diagnostycznych.

W ciąży jajowodowej doczesna maciczna intensywnie się rozrasta, a po obumarciu zarodka dochodzi do jej zwyrodnienia i krwawienia. Niekiedy wydalana jest w całości w formie odlewu doczesnowego.

CIĄŻA JAJOWODOWA – OBJAWY PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE Ciąża jajowodowa może objawiać się w różnej formie, dlatego często zdarzają się pomyłki diagnostyczne.

BÓL – zawsze występuje w podbrzuszu i może mieć charakter ciągły bądź skurczowy. Ból może promieniować do barku jeśli krew przedostanie się w okolicę podprzeponową i drażni zakończenia nerwów przeponowych. Ból ten może mieć duże nasilenie i być przyczyną zasłabnięcia. Ból w podbrzuszu pojawia się w wyniku rozciągnięcia ściany jajowodu, skurczów mięśniówki jajowodu próbującego wydalić jajo płodowe oraz z powodu podrażnienia otrzewnej przez wypływającą krew.

KRWAWIENIE Z DRÓG RODNYCH – występuje zwykle po obumarciu jaja płodowego i jest wynikiem spadku poziomu estrogenów. Krwawienie jest skąpe a krew ciemna. Jego nieregularny charakter może być mylony przez pacjentkę z miesiączką, co z kolei jest przyczyną trudności w zebraniu prawidłowego wywiadu chorobowego. W 25% przypadków ciąży jajowodowej nie stwierdza się krwawienia z dróg rodnych.

KRWAWIENIE DOOTRZEWNOWE – może nastąpić nagle i być obfite, prowadząc do zasłabnięcia i wstrząsu. Ostry krwotok wewnętrzny jest najbardziej dramatycznym i niebezpiecznym powikłaniem ciąży jajowodowej, zdarza się jednak rzadko. Częściej dochodzi do niewielkiego, sączącego się krwawienia do miednicy małej.

BADANIE GINEKOLOGICZNE – oczywiste jest, że pacjentka będzie demonstrować żywą bolesność w rzucie ciężarnego jajowodu oraz w obrębie zatoki Douglasa w przypadku gromadzenia się krwistka. W przypadku znacznego zaawansowania ciąży przy niepękniętym jajowodzie powyżej sklepienia może być badalny torbielowaty opór (zwykle żywo bolesny). Często bolesność jest jedynym stwierdzanym objawem.

PODRAŻNIENIE OTRZEWNEJ – może spowodować obronę mięśniową, częste oddawanie moczu, a później wzrost temperatury, prowadząc do błędnego rozpoznania zapalenia wyrostka robaczkowego.

OBJAWY WCZESNEJ CIĄŻY – mogą być obecne i pomóc w różnicowaniu z innymi przyczynami dolegliwości bólowych w dole brzucha. Wywiad miesiączkowy może być mylący, bowiem jak podano wyżej, w przypadku implantacji w cieśni do pęknięcia jajowodu może dojść przed zatrzymaniem miesiączki.

BADANIE JAMY BRZUSZNEJ – może ujawnić bolesność w jednym lub wielu miejscach. Przy obfitym krwawieniu do jamy otrzewnowej wystąpi rozległa bolesność i opór nad całym brzuchem.

CIĄŻA JAJOWODOWA - DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA W różnicowaniu należy uwzględnić: 1.

Zapalenie przydatków.

2.

Poronienie.

3.

Zapalenie wyrostka robaczkowego.

4.

Skręt torbieli jajnika.

5.

Pęknięcie torbieli folikularnej lub ciałka żółtego.

6.

Pęknięcie wrzodu dwunastnicy.

1. ZAPALENIE PRZYDATKÓW Objawami zapalenia są obustronne powiększenie i bolesność przydatków, gorączka oraz ujemna próba ciążowa. Może również pojawić się ropna wydzielina z szyjki macicy.

Zapalenie przydatków (obustronne)

2. PORONIENIE (ZATRZYMANE LUB NIEKOMPLETNE) Głównym objawem klinicznym jest krwawienie, które zwykle wyprzedza bolesność. Wydalana krew ma raczej kolor żywoczerwony niż brunatny, a ból ma charakter skurczowokolkowy. Macica jest wtedy powiększona i rozpulchniona, a szyjka rozwarta. W badaniu ginekologicznym można stwierdzić fragmenty jaja płodowego.

3. ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO

Ciąża jajowodowa

W tej sytuacji obszar bolesności jest znacznie większy, choć czasem może być ograniczony do prawego dołu biodrowego. W przypadku wytworzenia się ropnia wyrostek jest powiększony i nie znajduje się tak głęboko w miednicy jak jajowód. Wynik testu ciążowego jest wtedy zwykle ujemny, chociaż oczywiście możliwe jest współistnienie ciąży z zapaleniem wyrostka robaczkowego.

4. SKRĘCENIE SZYPUŁY TORBIELI JAJNIKA Zmianę tę palpacyjnie wyczuwa się jako niezwiązaną z trzonem macicy, podczas gdy w przypadku ciąży jajowodowej ma się wrażenie jakby zespolenia obu struktur. W przypadku skręcenia może pojawiać się bolesność oraz krwawienie do jamy otrzewnowej, prowadzące do wzrostu temperatury. Nie stwierdza się natomiast objawów i oznak ciąży, a w wywiadzie występują epizody nagłych i prędko ustępujących dolegliwości bólowych.

5. PĘKNIĘTE CIAŁKO ŻÓŁTE W przypadku pęknięcia ciałka żółtego nie ma możliwości odróżnienia go podczas badania od ciąży ektopowej. Jest to ostry stan, który występuje jednak rzadko.

Skręcona torbiel jajnika

CIĄŻA JAJOWODOWA – DIAGNOSTYKA 1.

Wywiad. Zawsze należy zebrać dokładny wywiad, wypytując szczegółowo o czas wystąpienia oraz przebieg ostatniej miesiączki.

2.

Ostrożność. Każda pacjentka z bólami w dole brzucha z możliwą ciążą do czasu jej wykluczenia powinna być traktowana jak kobieta z ciążą pozamaciczną.

3.

Próba ciążowa. Współczesne wysoko czułe testy ciążowe ułatwiają wczesne rozpoznanie ciąży ektopowej. W momencie wystąpienia objawów klinicznych zwykle już występuje dodatnia próba ciążowa.

4.

Ultrasonografia. Główną zaletą ultrasonografii jest możliwość wykluczenia ciąży wewnątrzmacicznej. W takim przypadku, przy dodatnim teście ciążowym, ciąża ektopowa będzie bardziej prawdopodobna. Coraz częściej jednak, przez zastosowanie sondy dopochwowej o dużej rozdzielczości, udaje się uwidocznić ciążę poza macicą.

5.

6.

Nakłucie tylnego sklepienia pochwy. Jest to wprowadzenie igły przez tylne sklepienie do zatoki Douglasa. Może być przydatne przy braku możliwości wykonania laparoskopii. Aspiracja krwi z jamy otrzewnowej, która nie krzepnie, jest wskazaniem do laparotomii.

Laparoskopia. Pozostaje podstawowym elementem diagnostyki przy podejrzeniu ciąży pozamacicznej, choć przy zastosowaniu ultrasonografii oraz lepszych prób ciążowych nie jest bezwzględnie wymagana do postawienia rozpoznania. Laparoskopia jest szczególnie przydatna w rozpoznaniu niepękniętej ciąży ektopowej, która daje dyskretne objawy oraz w celu wykluczenia zapalenia przydatków i krwawień z niewielkich torbieli jajnika. Laparoskopia umożliwia leczenie operacyjne z użyciem minimalnie inwazyjnej techniki.

CIĄŻA JAJOWODOWA - LECZENIE 1.

W przypadku krwawienia i wstrząsu należy najpierw uzupełnić objętość krwi krążącej przetoczeniem krwi bądź płynów krwiozastępczych, a następnie przystąpić do operacji. Po opanowaniu krwawienia stan pacjentki ulegnie poprawie.

2.

W przypadku obfitego krwawienia do jamy otrzewnowej konieczne będzie wykonanie laparotomii. Krew i skrzepy należy usunąć, a uszkodzony jajowód wyciąć (salpingektomia). Może być to wykonane również laparoskopowo bez typowego zabiegu chirurgicznego.

Wcześniejsze rozpoznanie ciąży jajowodowej umożliwia w przypadkach nieuszkodzonego jajowodu postępowanie bardziej zachowawcze. Jajo płodowe może być usunięte z jajowodu za pomocą laparoskopii z nadzieją na zachowanie funkcji jajowodu. Możliwe jest też zniszczenie zarodka za pomocą chemioterapii, np. metotreksatu.

CIĄŻA BRZUSZNA Przypadki ciąży brzusznej występują rzadko. Zarodek po początkowym zagnieżdżeniu może ulec wydaleniu z jajowodu, a następnie implantować się w każdym miejscu na powierzchni otrzewnej bądź więzadła szerokiego. Może również dojść do pierwotnej implantacji w jamie otrzewnowej. W obu sytuacjach trofoblast rozwija się w łączności z najbliższą siecią naczyniową i z ryzykiem obfitego krwawienia po oddzieleniu się łożyska. Objawy kliniczne 1. 2.

W wywiadzie poronienie zagrażające z nieregularnymi krwawieniami. Utrzymujący się dyskomfort w jamie brzusznej z boleśnie odczuwanymi ruchami. Pęknięcie pomiędzy blaszki więzadła szerokiego

Trudne rozpoznanie 1.

Badanie palpacyjne jest niemiarodajne nawet przy łatwo wyczuwalnych kończynach płodu.

2.

Badanie ultrasonograficzne może wykazać obecność płodu poza macicą oraz nieprawidłowy obraz ciąży w związku z brakiem płynu owodniowego.

Należy zwrócić uwagę na przemieszczenie macicy i łożyska do przodu

Leczenie Po potwierdzeniu rozpoznania korzystne dla ciężarnej jest wykonie laparotomii. Usuwa się wtedy płód, podwiązuje pępowinę i zamyka jamę brzuszną. Nie podejmuje się próby oddzielenia łożyska, chyba że istnieje możliwość opanowania krwawienia. W przypadku rozpoznania ciąży brzusznej w okresie, kiedy płód może być zdolny do życia, poród można przesunąć w celu lepszego rokowania dla płodu. Postępowanie takie wymaga stałego nadzoru z możliwością wykonania laparotomii w każdym momencie.

PORONIENIE Poronienie jest to wydalenie zarodka oraz fragmentów jaja płodowego przed 24. tygodniem ciąży.

1. W obrębie doczesnej podstawowej występuje krwawienie prowadzące do miejscowej martwicy i stanu zapalnego.

2. Jajo płodowe, częściowo lub w całości oddzielone, zachowuje się jak ciało obce stymulując czynność skurczową macicy. W wyniku tego szyjka zaczyna się rozszerzać.

3. Całkowite wydalenie. Doczesna wydalana jest ciągu następnych kilku dni w formie odchodów.

w

Poronienie może być kompletne, jeżeli wystąpi do 12. tygodnia ciąży, kiedy łożysko nie jest jeszcze w pełni wykształcone. Jeśli ma to miejsce pomiędzy 12. a 24. tygodniem ciąży, zwykle przerwana zostaje ciągłość błon płodowych z wydaleniem płodu oraz pozostawieniem łożyska w jamie macicy.

PORONIENIE W przypadku znacznej objętości wynaczynionej krwi i rozwarcia szyjki macicy poronienie staje się procesem nieodwracalnym. Dochodzi wtedy do poronienia:

KOMPLETNEGO

LUB NIEKOMPLETNEGO

Pacjentka odczuwa skurcze macicy, rozwiera się szyjka macicy oraz utrzymuje się krwawienie. Płód wraz z łożyskiem wydalone zostają w całości, następnie macica obkurcza się, a krwawienie ustępuje. Dalsze leczenie nie jest wymagane.

Mimo czynności skurczowej i rozwartej szyjki macicy wydaleniu ulega tylko płód i część błon płodowych. Łożysko pozostaje częściowo przytwierdzone, a krwawienie utrzymuje się. W takiej sytuacji poronienie powinno być zakończone zabiegiem ginekologicznym.

RÓŻNE RODZAJE PORONIEŃ: Prawidłowa ciąża

Zagrażające poronienie

Poronienie w toku

Poronienie zatrzymane

Poronienie niekompletne (wyłyżeczkowanie)

Poronienie kompletne

„Zaśniad mięsisty”

Płód zmacerowany

PORONIENIE - ETIOLOGIA W wielu przypadkach przyczyna poronienia pozostaje nieznana. 1. Nieprawidłowy rozwój jaja płodowego Połowa wydalonych w trakcie poronienia zarodków wykazuje wady chromosomalne bądź strukturalne. Ponad dwukrotnie częściej niż przypuszczano, bo w ok. 50% przypadków, występuje niezgodność w zakresie antygenów zgodności tkankowej (HLA) pomiędzy matką a płodem.

2. Choroby matki Schorzenia gorączkowe, zakażenia, ciężka immunizacja w zakresie czynnika Rh, przewlekłe schorzenia u matki – wszystkie te czynniki zwiększają ryzyko poronienia. Sugerowano również znaczenie niedoboru progesteronu i ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej. Substytucja tymi hormonami stosowana jest w leczeniu pomimo braku dowodów na wynikające z tego korzyści. 3. Przyczyny maciczne Czynniki mechaniczne występują rzadko i są dobrze poznane:

Niewydolność szyjki macicy Zarówno pęknięcia, jak i czynnościowa niewydolność mogą uniemożliwić macicy prawidłowe utrzymanie ciąży. Do poronienia dochodzi w drugim trymestrze.

Mięśniaki Zniekształcenie macicy przez mięśniaki może uniemożliwić jej przystosowanie do rosnącej ciąży.

Wrodzone wady macicy mogą zaburzać rozwój ciąży.

PORONIENIE – OBJAWY KLINICZNE 1.

Pierwszym objawem jest zwykle krwawienie, które w przypadku niecałkowitego oddzielenia łożyska może być bardzo obfite.

2.

Charakter bólu jest zwykle napadowy, „jak mały poród”. Ustępuje on w przypadku poronienia kompletnego. Poronienie zagrażające O poronieniu zagrażającym mówimy w przypadku jakiegokolwiek krwawienia, zwykle bezbolesnego, pojawiającego się przed 24. tygodniem ciąży. Może być ono trudne do odróżnienia od częściowego oddzielenia doczesnej w okresie przypadającej miesiączki i występować do 12. tygodnia ciąży. W sytuacji takiej tradycyjnie zalecanym postępowaniem jest leżenie, ale nie ma dowodów, że poprawia to rokowanie. Wskazane jest wtedy wykonanie badania ultrasonograficznego, a gdy zarodek jest żywy, należy uspokoić ciężarną.

Poronienie w toku W tym przypadku krwawienie może być niewielkie, ale czynność skurczowa macicy prowadzi do rozwierania szyjki. Można to stwierdzić w badaniu ginekologicznym. W badaniu ultrasonograficznym poronienie w toku można rozpoznać stwierdzając obumarcie zarodka. Leczenie polega na opróżnieniu jamy macicy. Poronienie niezupełne

Skrzep krwi

U pacjentki występują bolesne skurcze macicy oraz wyraźne krwawienie. W pochwie można stwierdzić skrzepy krwi oraz tkanki. Krwawienie można opanować podając domięśniowo 0,5 mg ergometryny. Łączy się to często z podaniem leków przeciwbólowych, takich jak petydyna czy morfina. Postępowanie takie prowadzi zwykle do ograniczenia krwawienia, do czasu wykonania zabiegu opróżnienia jamy macicy. W przypadku wystąpienia hipowolemii może zaistnieć konieczność przetoczenia krwi.

Niektórzy autorzy zalecają farmakologiczne postępowanie w przypadku poronienia we wczesnej ciąży przy użyciu mifepristone (RU486) oraz prostaglandyny E2. Jednak odległe skutki takiego leczenia nie są jeszcze potwierdzone i wymagają dalszych badań.

PORONIENIE – ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE Rozpoznanie zwykle nie stwarza trudności, niemniej jednak należy rozważyć takie stany, jak: ciąża jajowodowa, zaśniad groniasty (patrz strona 178) oraz niektóre zaburzenia miesiączkowania (np. rzadkie miesiączkowanie).

PORONIENIE - LECZENIE POSTĘPOWANIE ZABIEGOWE W PRZYPADKU PORONIENIA NIEZUPEŁNEGO 1.

Powinno się odbywać w warunkach sali zabiegowej przy znieczuleniu pacjentki.

2.

Pacjentka może krwawić: (a) przed przyjęciem do szpitala (b) w czasie pobytu w szpitalu (c) podczas zabiegu

3.

może wystąpić znaczna utrata krwi, niezbędne jest więc jej zamówienie do ew. przetoczenia

Przez cały czas lekarz wykonujący zabieg powinien pamiętać o możliwości łatwego uszkodzenia narzędziami ciężarnej macicy.

Opróżnienie jamy macicy Ginekolog uciska zewnętrzną ręką na dno macicy, palcami drugiej wewnętrznej ręki stara się oczyścić jamę macicy z zawartości. Usunięcie tkanki łożyskowej za pomocą kleszczyków okienkowych Otwarte łopatki rotuje się w celu uchwycenia tkanek, a następnie delikatnie się je usuwa. Przed użyciem jakiegokolwiek narzędzia w jamie macicy w celu wywołania skurczu i zwiększenia napięcia ściany macicy należy podać dożylnie 10 j. oksytocyny wraz z lub 0,25 mg ergometryny.

Po usunięciu jaja płodowego zabieg kończy się dokładnym sprawdzeniem jamy macicy za pomocą ostrej łyżki.

PORONIENIE ZATRZYMANE Termin ten dotyczy zatrzymania w jamie macicy przez wiele tygodni martwego jaja płodowego. Obumarcie zarodka zachodzi niezauważenie lub manifestuje się niewielkim krwawieniem, które jest interpretowane jako poronienie zagrażające. Objawy ciążowe ustępują i w miarę absorpcji płynu owodniowego zmniejsza się wielkość macicy. Próby ciążowe stają się ujemne, a rozpoznanie można potwierdzić badaniem ultrasonograficznym. Przy długim pozostawaniu obumarłego zarodka w jamie macicy może dojść do powstania:

ZAŚNIADU MIĘSISTEGO

LUB PŁODU ZMACEROWANEGO

- zaśniad mięsisty zbudowany jest z płatowatej masy nawarstwionych skrzepów krwi. Jest on wynikiem powtarzających się krwawień kosmówkowo-doczesnowych do zmniejszonej jamy macicy. We wczesnej ciąży (do 12. tygodnia) może nastąpić całkowite wchłonięcie obumarłego zarodka.

- którego kości czaszki zapadają się zachodząc na siebie (zmiany określane w badaniu radiologicznym jako objaw Spaldinga), kręgosłup jest zgięty. Narządy wewnętrzne zanikają, a jama brzuszna jest wypełniona krwistym płynem. Skóra łatwo się oddziela. Niezwykle rzadko występują takie zmiany patologiczne, jak mumifikacja (płód pergaminowy) lub kalcyfikacja (płód skamieniały).

Leczenie W większości poronień zatrzymanych dochodzi do samoistnego wydalenia obumarłego zarodka. Można więc pozostawić zarodek i oczekiwać na wydalenie, ale w okresie wyczekiwania istnieje nieznaczne ryzyko wystąpienia zaburzeń krzepnięcia. Jeżeli od obumarcia zarodka upłynęło więcej niż cztery tygodnie, to przed opróżnieniem jamy macicy należy te zaburzenia wykluczyć. Gdy wielkość macicy nie jest większa niż 8 - 10 tygodni, można ją opróżnić przez wyłyżeczkowanie. Zabieg ten wymaga doświadczenia i zagwarantowania możliwość transfuzji krwi, ponieważ do czasu całkowitego opróżnienia macicy będzie występowało krwawienie. W sytuacji gdy wielkość macicy uniemożliwia wyłyżeczkowanie, należy indukować poronienie za pomocą miejscowo podawanych prostaglandyn.

PORONIENIE SEPTYCZNE Rozszerzanie się kanału szyjki związane z poronieniem oraz wszelkie działania instrumentalne w jamie macicy niosą niebezpieczeństwo zakażenia. Przyczyny 1.

Opóźnione lub niecałkowite opróżnienie zawartości jamy macicy. Do zakażenia florą z pochwy dochodzi w ciągu 48 godzin.

2.

Urazy (perforacja macicy, uszkodzenie szyjki). Infekcja może prowadzić do zapalenia otrzewnej lub zapalenia tkanki łącznej. Zdarza się to najczęściej w przypadkach kryminalnego przerywania ciąży.

Drobnoustroje chorobotwórcze Są to najczęściej komensale z pochwy i przewodu pokarmowego. 3.

Pałeczki okrężnicy.

4.

Clostridium welchii.

5.

Bacteroides necrophorus.

Każdy z wymienionych drobnoustrojów, a szczególnie dwa ostatnie mogą być przyczyną wstrząsu septycznego. Leczenie Powinno być energiczne w celu zminimalizowania ryzyka wstrząsu septycznego. Pobiera się posiewy z szyjki macicy, sklepień pochwy oraz krwi i włącza antybiotyki o szerokim spektrum działania (cefalosporyny) łącznie z antybiotykiem przeciw beztlenowcom. Zabieg wyłyżeczkowania należy wykonać tak szybko, jak to możliwe, bowiem odczekiwanie z zakażonym jajem płodowym nie przynosi żadnych korzyści. W przypadku zakażenia łatwo dochodzi do uszkodzenia macicy.

ZAŚNIAD GRONIASTY I RAK KOSMÓWKI

Zaśniad groniasty jest chorobą kosmków polegającą na ich zwyrodnieniu. Przemiana zaśniadowa w łożysku ma charakter trofoblastu, który może przyjąć postać złośliwą - rak kosmówki. Histologia Makroskopowo komórki zaśniadu przypominają białe winogrona. Mikroskopowo w obrębie kosmków występują 3 rodzaje zmian: 1.

Rozrost trofoblastu [zarówno cytotrofoblastu (komórek Langhansa), jak i syncytiotrofoblastu].

2.

Zmiany obrzękowe w podścielisku z tworzeniem zbiorników.

3.

Brak naczyń płodowych.

Obraz gołym okiem. Niektóre kosmki mogą mieć wielkość do 3 cm

Nieprawidłowy kosmek

Zespólnia (syncytiotrofoblast): pasma cytoplazmy zawierające ciemne owalne jądra

Nieunaczynione obszary z obrzękiem

Przestrzenie torbielowate (cysterny)

Cytotrofoblast: komórki sześcienne z wystającymi jądrami

Prawidłowy kosmek W prawidłowym kosmku warstwa trofoblastu jest jednokomórkowa bez cech proliferacji. W podścielisku zaś znajdują się liczne komórki oraz naczynia płodowe.

Nabłonek kosmówki

Naczynia płodowe

ZAŚNIAD GRONIASTY Zaśniady groniaste są obecnie klasyfikowane jako kompletne i niekompletne. Podział ten oparty na histologii i kariotypie, ma istotne znaczenie kliniczne. Zaśniad kompletny Wykazuje pełne zmiany zaśniadowe oraz brak układu krążenia płodowego. Zaznacza się w nim rozrost komórek trofoblastu. Kariotyp w większości przypadków to 46 XX i pochodzi całkowicie od ojca. Do zapłodnienia dochodzi haploidalnym plemnikiem (23X), który podwaja liczbę chromosomów bez podziału komórkowego. Nie wiadomo dlaczego komórka jajowa nie ma udziału w tym procesie. W przypadku kompletnego zaśniadu częściej rozwija się forma złośliwa. Zaśniad częściowy To forma zaśniadu związana z obecnością płodu. Dowodem na to będzie mikroskopowe krążenie płodowe. Zmiany zaśniadowe są zmienne, a rozrost trofoblastu jest umiarkowany. Kariotyp jest nieprawidłowy, najczęściej występuje triploidia ( 69XXX lub XXY), wynik zapłodnienia przez więcej niż jeden plemnik. Zaśniady częściowe rzadziej stają się złośliwe.

ZAŚNIAD GRONIASTY - ETIOLOGIA Etiologia jego jest nieznana, a czynniki, które mają znaczenie, to wiek, środowisko oraz prawdopodobnie predyspozycje genetyczne. Zaśniad występuje częściej wśród Azjatów i u rasy kaukaskiej. Częstość występowania w Europie wynosi 1:2000, zaś dla porównania na Filipinach 1:250. Wiek matki Zaśniad groniasty występuje najczęściej u kobiet w wieku przed 20. oraz po 45. roku życia, w okresie, kiedy najczęściej stwierdza się wady płodu. W krajach azjatyckich, z dużą częstością urodzeń, kobiety mają tendencję do rodzenia dzieci do późnego wieku rozrodczego. Wielorództwo i niedożywienie Mimo iż nie ma dowodu, że przyczyną jest niedobór konkretnego czynnika w diecie, wielorództwo i niedożywienie łączą się z częstszym występowaniem wad wrodzonych. W krajach azjatyckich występuje wysoka częstość porodów oraz wysoka śmiertelność perinatalna i umieralność noworodków. Kraje te borykają się również z problemami wynikającymi z niedożywienia.

OBJAWY KLINICZNE Choroba jest dość rzadka, więc lekarze często nie biorą jej pod uwagę, ale zawsze trzeba ją podejrzewać w przypadku zagrażającego poronienia czy niepowściągliwych wymiotów. Objawy podmiotowe 1. Krwawienie. Jest prawie zawsze regułą. W ciąży zaśniadowej występują nieznaczne zaburzenia krzepnięcia, obniża się liczba płytek, zwiększa się poziom produktów degradacji fibryny. 2. Niepowściągliwe wymioty. Ich przyczyną prawdopodobnie jest zwiększone wydzielane HCG. 3. Bladość i duszność. 4. Pobudzenie i drżenie. HCG, glikoproteina podobna do TSH, ma słabe właściwości stymulujące tarczycę.

Objawy przedmiotowe 1. Powiększenie macicy. Duża część pacjentek zgłasza się ok. 14. tygodnia ciąży. U wielu z nich stwierdza się większą macicę, niż w przypadku 14tygodniowej ciąży. Występujące w 10% torbiele theca-luteinowe jajników mogą potęgować wrażenie wielkości macicy. 2. Brak czynności serca. Bardzo rzadko zaśniad współistnieje z płodem. 3. Brak części płodu. Macica ma konsystencję ciastowatą. 4. Objawy zagrażającej rzucawki. Nadciśnienie i białkomocz przed 20. tygodniem ciąży mogą wskazywać na zaśniad. 5. Znaczna niedokrwistość bez uchwytnej przyczyny. 6. Wydobywanie się torbielek z jamy macicy (ustala rozpoznanie - objaw patognomoniczny). 7. Objawy nadczynności tarczycy.

ZWYRODNIENIE ZAŚNIADOWE Występuje w I trymestrze. W tkankach jaja płodowego następuje połączenie kosmków prawidłowych i zaśniadowych, ale w tych ostatnich nabłonek kosmówki jest zanikowy. Może dojść do pomyłki z częściowym zaśniadem, ale trofoblast jest atroficzny i stan ten nie jest zmianą nowotworową.

ZAŚNIAD GRONIASTY - DIAGNOSTYKA ULTRASONOGRAFIA Ultrasonografia stała się główną metodą w diagnostyce zaśniadu groniastego. Jest ona wyjątkowo dokładna, jeśli doszło do rozwoju zaśniadu, a echa wytwarzane przez skupiska pęcherzyków dają obraz tzw. zamieci śnieżnej. Badanie powinien wykonać doświadczony diagnosta, ponieważ obraz pęcherzyków może być podobny do poronienia septycznego bądź mięśniaka.

LUDZKA GONADOTROPINA KOSMÓWKOWA W związku z tym, że większość komórek trofoblastu wydziela HCG, jej stężenie jest wykładnikiem wielkości zmiany. W przypadkach zaśniadu groniastego stwierdza się znacznie podwyższone poziomy HCG. HCG jest glikoproteiną składającą się z 2 łańcuchów polipeptydowych, alfa i beta. Łańcuch beta jest specyficzny dla HCG i może być dokładnie oznaczany metodami radioimmunologicznymi. W celu podstawowej diagnostyki lub dalszej obserwacji wystarczają standardowe testy na obecność HCG. W prawidłowej ciąży występuje duża zmienność poziomów tego hormonu, który osiąga szczyt w 14. tygodniu ciąży, a następnie obniża się.

ZAŚNIAD GRONIASTY - LECZENIE Z chwilą rozpoznania zaśniadu groniastego należy przeprowadzić zabieg opróżniający jamę macicy. Ryzyko przed zabiegiem 1.

Krwotok.

2.

Naciek trofoblastu i perforacja macicy.

3.

Rozsiew komórek potencjalnie złośliwych.

Ryzyko w czasie zabiegu 1.

Krwotok.

2.

Perforacja macicy narzędziami zabiegowymi.

3.

Rozsiew komórek potencjalnie złośliwych.

Nie ma wątpliwości, że aktywne metody postępowania, takie jak histerektomia, histerotomia oraz stosowanie oksytocyny łączą się z trzykrotnie częstszą koniecznością stosowania w późniejszym czasie chemioterapii. Niemniej jednak bezpieczeństwo pacjentki wymaga zastosowania niektórych z tych procedur. Proponuje się następujący schemat postępowania. 1.

Po samoistnym poronieniu należy całkowicie opróżnić jamę macicy poprzez jej odessanie.

2.

Jeżeli nie wystąpi samoistne poronienie, należy podjąć próbę opróżnienia jamy macicy przez jej odessanie. Jest to zazwyczaj łatwe do 14. tygodnia ciąży. Przy obfitym krwawieniu należy podać oksytocynę, a w stanach naglących nieunikniona może być histerektomia lub histerotomia.

3.

Jeśli wielkość macicy uniemożliwia opróżnienie jej przez odessanie, należy indukować poronienie za pomocą prostaglandyn i oksytocyny. Może być również konieczne następowe zabiegowe opróżnienie jamy macicy.

4.

W przypadkach starszych pacjentek nie planujących kolejnej ciąży histerektomia może być uzasadniona, szczególnie kiedy wczesne zaciśnięcie naczyń macicznych zapobiegnie rozsiewowi komórek trofoblastu.

ZAŚNIAD GRONIASTY - OBSERWACJA Największe ryzyko wynikające z rozwoju zaśniadu groniastego, pomimo poważnych wczesnych powikłań, związane jest z faktem, że w 10% przypadków utrzymuje się on i podlega w różnym stopniu przemianie złośliwej. Takie przeobrażenie występuje częściej w przypadkach całkowitych niż częściowych zaśniadów, ale wszystkie pacjentki muszą być przez długi czas regularnie monitorowane oznaczeniami poziomu HCG we krwi i w moczu. W Wielkiej Brytanii trzy ośrodki rejestrują wszystkie przypadki zaśniadu oraz prowadzą dalszą obserwację poprzez seryjne badania HCG, kontynuowane ze stopniowo zmniejszającą się częstością przez 2 lata. Brak szybkiego opadania poziomu HCG po opróżnieniu macicy oznacza obecność przetrwałej tkanki trofoblastu i wymaga leczenia za pomocą chemioterapii.

Wskazania do chemioterapii 1.

Wysoki poziom HCG utrzymujący się przez dwa miesiące po opróżnieniu macicy.

2.

Obecność HCG w surowicy po 6 miesiącach.

3.

Utrzymujące się krwawienie z macicy nawet przy braku materiału po wyłyżeczkowaniu.

4.

Stwierdzenie przerzutów, zwykle w mózgu i płucach.

Obraz radiologiczny płuc wykazuje duże cienie (przerzuty w kształcie kul armatnich) lub liczne zatory trofoblastyczne (zamieć śnieżna)

ZAŚNIAD INWAZYJNY I RAK KOSMÓWKI Klasyfikacja stopni złośliwości zmian zaśniadowych nie jest powszechnie przyjęta. Prostym podziałem nomenklaturowym będzie: 1. 2. 3.

Zaśniad groniasty. Pośrednie stopnie zmian złośliwych (zaśniad inwazyjny, zaśniad niszczący, rak kosmówki z kosmkami). Rak kosmówki bezkosmkowy.

Zarówno zaśniad inwazyjny, jak i rak kosmówki występują rzadko. Objawy podmiotowe i przedmiotowe podobne są do występujących w zaśniadzie groniastym. W ich wypadku występują jednak przerzuty odległe do płuc i mózgu oraz miejscowe do pochwy. Przerzuty pojawiają się tym wcześniej, im większa jest złośliwość nowotworu. Typowymi objawami będą więc krwioplucie i krwotoki mózgowe.

ZAŚNIAD INWAZYJNY

RAK KOSMÓWKI

(Zaśniad niszczący, rak kosmówki z kosmkami)

(Nabłoniak kosmówkowy, postać bezkosmkowa raka kosmówki) Myometrium nacieczone przez komórki cytotrofoblastu

Proliferujące komórki cytotrofoblastu

i syncytium Wędrujące komórki syncytialne

Komórki cytotrofoblastu Trofoblast zachowuje strukturę kosmkową, ale nacieka myometrium i może powodować przerzuty.

Brak struktury kosmkowej. Komórki trofoblastu naciekają myometrium i naczynia krwionośne, powodując obfite krwawienia i przerzuty.

Należy podkreślić dużą zmienność obrazów histologicznych. W przypadkach większej złośliwości występuje większy chaos komórkowy i zwiększona aktywność mitotyczna. Rak kosmówki zwykle powstaje we wczesnym okresie ciąży w związku z zaśniadem groniastym. Zdarzają się jednak sytuacje, że pojawia się po poronieniu lub nawet po porodzie fizjologicznym.

ZAŚNIAD INWAZYJNY I RAK KOSMÓWKI - CHEMIOTERAPIA W obu stanach, tzn. zaśniadzie inwazyjnym i raku kosmówki, przedstawionych powyżej, wskazana jest natychmiastowa chemioterapia. Będzie ona też wskazana przy jakichkolwiek objawach przetrwałej tkanki trofoblastycznej, wyrażających się utrzymującą się obecnością HCG we krwi lub w moczu. Założeniem chemioterapii jest wyleczenie, które, jak ogólnie przyjęto, ma miejsce, jeżeli nie stwierdza się obecności HCG i stan ten utrzymuje się przez długi czas. Wybierając rodzaj chemioterapii, należy wziąć pod uwagę następujące czynniki prognostyczne:

CZYNNIKI NIEKORZYSTNE 1.

Rozpoznany histopatologicznie rak kosmówki.

2.

Duża masa guza lub przerzuty odległe.

3.

Niemożność zlokalizowania utrzymujących się ognisk nowotworu.

4.

Bardzo wysokie poziomy HCG.

5.

Uprzednio nieskuteczna chemioterapia.

CZYNNIKI KORZYSTNE 1.

Rozpoznany histopatologicznie zaśniad inwazyjny.

2.

Brak dowodów na nawrót lub rozsiew: mała masa guza.

3.

Wczesne rozpoznanie utrzymujących się komórek nowotworu.

4.

Względnie niskie i zmniejszające się poziomy HCG (wydzielanie HCG jest ściśle związane z masą guza).

METOTREKSAT, w połączeniu z kwasem folinowym, jest leczeniem z wyboru w przypadkach o małym ryzyku. Podawana dawka ograniczana jest ze względu na niepożąde działanie na szpik kostny i przewód pokarmowy. Leczenie monitoruje się poziomami HCG i badaniem elementów morfotycznych krwi. Metotreksat jest wydalany w formie nie zmienionej przez nerki, stąd konieczne jest, by była zachowana ich wydolność. Leczenie skojarzone stosuje się w przypadkach o dużym ryzyku. Metotreksat można łączyć z takimi lekami, jak aktynomycyna, etoposid, cyklofosfamid i winkrystyna. W przypadkach nie reagujących na leczenie można stosować inne związki. Chemioterapia choroby trofoblastycznej w Wielkiej Brytanii jest wysokospecjalistycznym leczeniem ograniczonym do jednego ośrodka, do którego kieruje się wszystkie pacjentki.

KRWAWIENIA PRZEDPORODOWE Krwotok przedporodowy to krwawienie z dróg rodnych pojawiające się pomiędzy 24. tygodniem ciąży a momentem porodu. Jest to definicja praktyczna obejmująca incydentalne przyczyny krwawień zilustrowane sumarycznie na początku tego rozdziału. Są one omówione w innych miejscach książki. Alternatywna definicja, obecnie nie stosowana, to krwawienie z miejsca łożyskowego. Uwzględnia ona dwie sytuacje: łożysko przodujące (krwotok nieunikniony) oraz przedwczesne odklejenie łożyska (krwotok incydentalny). Znaczna liczba przypadków krwotoków przedporodowych pozostaje niewyjaśniona, nawet wtedy gdy po porodzie łożysko zostanie zbadane pod kątem oznak jego przedwczesnego odklejenia.

ŁOŻYSKO PRZODUJĄCE Jest to usadowienie łożyska w jamie macicy na tyle niskie, że częściowo lub całkowicie zachodzi na ujście wewnętrzne leżąc obok lub przed częścią przodującą. Przyczyna takiego stanu nie jest znana. Częstość wystąpienia łożyska przodującego wzrasta wraz z wiekiem matki oraz liczbą odbytych ciąż. Również zakończenie poprzedniej ciąży cięciem cesarskim przyczynia się do powstania łożyska przodującego. W ciąży mnogiej duże łożysko ma tendencję do niskiego usadowienia, czasem tylko częściowego. Istnieją cztery typy łożyska przodującego, z których dwa pierwsze są najczęstsze.

Typ 1

Typ 2

Dolny biegun łożyska dochodzi do dolnego odcinka (łożysko nisko usadowione)

Łożysko dochodzi do ujścia wewnętrznego szyjki macicy, ale go nie pokrywa (łożysko przodujące brzeżnie)

Typ 3

Typ 4

Łożysko pokrywa ujście wewnętrzne szyjki macicy, ale przy pełnym rozwarciu nie powinno go zasłaniać (łożysko przodujące częściowo)

Łożysko pokrywa ujście wewnętrzne, nawet przy pełnym rozwarciu szyjki (łożysko przodujące całkowicie)

Określenie typu łożyska obciążone jest dużym błędem, ponieważ odbywa się zazwyczaj przed porodem lub w trakcie cięcia cesarskiego na podstawie badania palpacyjnego, które jest subiektywne. Dodatkowo na ocenę może wpływać stopień rozwarcia szyjki; to co przy rozwarciu 2 cm wydawało się typem 1 przy rozwarciu 4-5 cm może wydać się typem 2.

ŁOŻYSKO PRZODUJĄCE Objawy podmiotowe i przedmiotowe Poszerzanie się dolnego odcinka macicy w efekcie rozciągania prowadzi do odwarstwienia łożyska i krwawienia z naczyń matczynych. Dochodzi do tego zwykle około 32. tygodnia ciąży a czasem nawet wcześniej, bo pod koniec drugiego trymestru ciąży. Utrata krwi może być zarówno niewielka jak i znaczna. Krwawienie ma skłonność do nawrotów i jest niebolesne, ponieważ krew nie jest zatrzymywana w jamie macicy. Rozpoznanie Obecność łożyska w dolnym odcinku powoduje przemieszczanie części przodującej ku górze i usposabia do nieprawidłowego położenia płodu, skośnego lub poprzecznego. Wskazówką do rozpoznania tego stanu jest miękki i nie napięty brzuch kobiety. Stan ogólny pacjentki powinien odpowiadać widocznej utracie krwi. Potwierdzeniem rozpoznania jest lokalizacja łożyska za pomocą ultrasonografii. Jest to badanie dokładne, ale w niższych stopniach przodowania (szczególnie na ścianie tylnej) stwierdzenie czy łożysko obejmuje dolny odcinek może być trudne. Postępowanie Jeżeli ciąża jest niedonoszona (poniżej 37. tygodnia) uzasadnione jest postępowanie zachowawcze. Pacjentkę bezwzględnie należy hospitalizowć. Konieczne jest zabezpieczenie skrzyżowanej krwi do ew. transfuzji. Jednak w przypadku obfitego lub utrzymującego się krwawienia nie wolno czekać na samoistny poród. Łożysko przodujące jest niebezpiecznym stanem, w którym w zupełnie nieprzewidzianym momencie może wystąpić masywne krwawienie. W przypadku przewidywanego przedwczesnego porodu należy podać sterydy, aby przyspieszyć dojrzewanie płuc płodu. Badanie w warunkach sali operacyjnej i poród Jeśli ciąża trwa do 37.-38. tygodnia, stopień przodowania można ocenić badaniem ginekologicznym, które wykonuje się w znieczuleniu w warunkach sali operacyjnej z możliwością natychmiastowego wykonania cięcia cesarskiego. Palpacyjnie ocenia się sklepienia pochwy poszukując cech sugerujących lokalizację łożyska. W przypadku wątpliwości należy wprowadzić palec do szyjki w celu zbadania dolnego odcinka. Jeśli położnik ma pewność co do rozpoznania oraz stopnia przodowania powinien pominąć to badanie ponieważ spowodować może ono krwotok. Obecnie postępowaniem z wyboru w przypadku łożyska przodującego jest cięcie cesarskie. Wyjątek stanowi typu 1, w przypadku którego po przebiciu błon płodowych, przy braku krwawienia, można czekać na samoistny poród. Z reguły, nawet w przypadku łożyska zlokalizowanego na ścianie przedniej, operację wykonuje się w dolnym odcinku. Operator przechodzi wtedy dłonią wokół lub poniżej łożyska, aby wydobyć dziecko. W przypadku kiedy badanie doprowadziło do gwałtownego krwotoku, ze względu na czas, pewną przewagę może mieć cięcie klasyczne. W związku ze słabą kurczliwością dolnego odcinka po porodzie niekiedy występują problemy z opanowaniem krwawienia. W ostateczności konieczne może być usunięcie macicy. W przypadku groźnego krwawienia oraz braku możliwości wykonania cięcia cesarskiego, można podjąć próbę zahamowania krwotoku uciskając łożysko częścią przodującą płodu. W sytuacji przodowania główki można użyć kleszczy lub zastosować trakcję próżniową. Jeżeli przodują pośladki a szyjka przepuszcza przynajmniej 2 palce można spróbować sprowadzić nóżkę i przyciskając ją do łożyska zatamować krwawienie. Są to jednak zabiegi desperackie prawie zawsze prowadzące do śmierci płodu. Mogą być stosowane tylko w przypadku nie dającego się opanować krwotoku zagrożającego życiu matki.

PRZEDWCZESNE ODKLEJENIE ŁOŻYSKA Jest to oddzielenie się w czasie ciąży prawidłowo usadowionego łożyska. Prowadzi to zwykle do krwawienia z dróg rodnych (krwawienie jawne), krew często pozostaje jednak w jamie macicy tworząc krwiak pozałożyskowy z brakiem krwawienia zewnętrznego (krwawienie ukryte). Krwawienie zewnętrzne występujące razem z objawami krwiaka pozałożyskowego określane jest jako krwawienie mieszane.

Krwawienie ukryte Krwawienie jawne

Etiologia Etiologia przedwczesnego odklejenia łożyska nie jest znana, choć szereg czynników można wiązać z tą patologią. Skurcz naczyń macicznych z następowym masywnym krwawieniem do przestrzeni kosmówkowo-doczesnowej

Uraz przy obrocie zewnętrznym bądź bezpośredni uraz zewnętrzny ODKLEJENIE

Niedobory kwasu foliowego

Nagłe odpłynięcie płynu owodniowego przy wielowodziu Pociąganie krótkiej pępowiny

Odklejenie w poprzedniej ciąży

Wielorództwo ODKLEJENIE Niedokrwistość

powiązane z

Stan przedrzucawkowy

Niektóre pacjentki wydają się mieć szczególne skłonności do tej patologii, jednak przyczyna tego jest nieznana. Mniejsza liczba ciąż mnogich oraz lepsza opieka nad ciężarnymi wpływają na zmniejszenie przypadków przedwczesnego odklejenia się łożyska. Objawy podmiotowe i przedmiotowe 1.

2. 3.

Pacjentka skarży się na silny, ciągły ból brzucha. Najsilniejszy ból występuje przy ukrytym krwawieniu. Natomiast w przypadku krwawienia jawnego może być on minimalny lub w ogóle nie występować. Obecność krwawienia z dróg rodnych pomaga w rozpoznaniu. Macica może być twarda, napięta i tkliwa (macica drewniana), co jest wynikiem krwiaka. Dołączać się do tego może wynaczynianie krwi do ściany macicy. Stan ten określa się mianem macicy Couvelaire’a. W ciężkich przypadkach tej patologii krew może przenikać do więzadła szerokiego i jamy otrzewnowej. Trudne lub wręcz niemożliwe może być wysłuchanie stetoskopem serca płodu czy palpacyjna ocena skurczów macicy.

4.

W zależności od intensywności krwawienia mogą wystąpić objawy hipowolemii.

5.

W ciężkich przypadkach dochodzi do śmierci płodu.

PRZEDWCZESNE ODKLEJENIE ŁOŻYSKA Diagnostyka różnicowa Niektóre przypadki przedwczesnego odklejenia łożyska są bardzo podobne do porodu z nadmierną utratą krwi. Rozpoznanie w przypadku mieszanego krwawienia zwykle nie jest trudne jednak ukryte krwawienie należy różnicować z: (a)

ostrym wielowodziem

(b)

martwicą mięśniaka

(c)

zapalaniem otrzewnej wywołanym perforacją wrzodu trawiennego, ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego lub innymi przyczynami ostrego brzucha.

Powikłania przedwczesnego odklejenia łożyska 1.

Zaburzenia krzepnięcia - w ciężkich przypadkach mieszanego bądź ukrytego krwawienia może dojść do koagulopatii ze zużycia czynników krzepnięcia i/lub fibrynolizy - DIC (patrz rozdział 7). U wszystkich pacjentek z przedporodowym krwawieniem w momencie przyjęcia do szpitala należy zbadać układ krzepnięcia. Nierozpoznany defekt w układzie krzepnięcia może prowadzić do niebezpiecznego krwawienia i wstrząsu. Ważne jest, aby istniejące zaburzenie wyrównać przed porodem. W takiej sytuacji najlepszym leczeniem będzie przetoczenie pełnej krwi, świeżo mrożonego osocza lub koncentratu płytek. Zalecana jest także konsultacja hematologiczna.

2.

Niewydolność nerek - ostry wstrząs hipowolemiczny może prowadzić do ostrej niewydolności nerek początkowo z hemoglobinurią, a następnie z oligurią i anurią. Powodem może być uszkodzenie cewek lub martwica kory nerek. We wszystkich ciężkich przypadkach przedwczesnego odklejenie łożyska należy dokładnie monitorować wydalanie moczu.

Powikłania oraz niebezpieczeństwa tego stanu można podsumować w następujący sposób:

Skurcz macicy i odwarstwienie łożyska

Ból

Wewnątrzmaciczna śmierć płodu Utrata krwi

Wstrząs Skaza krwotoczna

Hemoglobinuria Masywne krwawienie

Niewydolność nerek Początek fibrynolizy

Szybkie przetoczenie w celu uzupełnienia objętości krwi krążącej oraz szybkie opróżnienie jamy macicy możne zmniejszyć ryzyko wystąpienia zarówno skazy krwotocznej, jak i niewydolności nerek.

PRZEDWCZESNE ODKLEJENIE ŁOŻYSKA POSTĘPOWANIE 1. Przypadki lekkie oraz o niejasnym obrazie klinicznym Niekiedy w czasie ciąży pojawiają się niewielkie ukryte krwawienia pozałożyskowe, powodujące zwiększone napięcie macicy. Dolegliwościom bólowym nie towarzyszą w tym przypadku objawy uogólnione. Czasami mogą także wystąpić małe jawne krwawienia z dróg rodnych. Nie stanowią one jednak, podobnie jak i te pozałożyskowe, istotnego problemu klinicznego. W obu przypadkach konieczna jest jednak hospitalizacja. Ciężarną należy obserwować i w razie potrzeby podawać jej leki uspokajające. Konieczne jest monitorowanie poziomu hemoglobiny oraz parametrów układu krzepnięcia. Potwierdzeniem odklejenia łożyska może być dodatni test Kleihauera świadczący o matczyno-płodowym przecieku krwi (patrz rozdział 7 str. 106). Za pomocą badania ultrasonograficznego można wykluczyć łożysko przodujące. Objawy zwykle szybko ustępują, pacjentka moży być uruchomiona a ciąża przebiegać dalej bezpiecznie. Należy jednak stale obserwować wzrost płodu, a po porodzie zbadać popłód poszukując zorganizowanych skrzepów bądź zagłębienia na jego powierzchni, świadczącego o braku części tkanek. 2. Pełnoobjawowe przedwczesne odklejenie łożyska Sytuacja taka wymaga: (a) (b)

Szybkiej oceny stanu matki i płodu Pobrania krwi w celu oceny poziomu hemoglobiny, czynników krzepnięcia oraz skrzyżowania krwi

(c) (d)

Leczenia przeciwbólowego, opanowania wstrząsu Leczenia krwią w celu wyrównania hipowolemii. Istnieje ogólna tendencja do zaniżania rzeczywistej ilości utraconej krwi. W ciężkich przypadkach pomocnym w oszacowaniu wymaganej objętości przetaczanych płynów może okazać się pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ)

3. Poród W przypadku śmierci płodu należy podjąć próbę porodu drogami natury. Po badaniu ginekologicznym i amniocentezie poród zwykle następuje szybko. Podczas badania ginekologicznego często stwierdza się znaczne rozwarcie szyjki macicy. W związku z podwyższonym napięciem macicy nie zawsze udaje się zauważyć skurcze macicy. W przypadku ultrasonograficznego stwierdzenia czynności serca płodu postępowaniem z wyboru będzie rozwiązanie cięciem cesarskim. Na poprawę stanu płodu może wpłynąć uzupełnienie objętości krwi krążącej. Po porodzie łożyska macica może obkurczać się nieprawidłowo. Wiąże się to z wysokim poziomem krążących produktów degradacji fibryny. Może to być przyczyną krwotoków atonicznych, zwiększających i tak już duże zagrożenie dla matki. Należy wtedy podać dożylnie oksytocynę oraz ergometrynę, która będzie lekiem z wyboru z racji działania tonicznego na macicę. Po porodzie należy obserwować objętość wydalanego moczu oraz oznaki niedokrwistości.

POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU NIEZNACZNEGO KRWAWIENIA PRZEDPORODOWEGO Wiele przypadków niewielkich krwawień przedporodowych trudno jest ściśle sklasyfikować jako łożysko przodujące bądź przedwczesne odklejenie łożyska. Jeżeli rozpoznanie nie jest jednoznaczne a matka i płód są w dobrym stanie ogólnym, właściwe będzie leczenie zachowawcze, wyczekujące wg proponowanego schematu: 1.

Hospitalizacja, leżenie w łóżku.

2.

Ocena stanu ogólnego matki i płodu, badanie stężenia hemoglobiny, układu krzepnięcia oraz test Kleihauera.

3.

Ocena lokalizacji łożyska w badaniu ultrasonograficznym oraz profilu biofizycznego płodu.

4.

Badanie we wziernikach w celu wykluczenie przyczyn miejscowych oraz potwierdzenia, że krwawienie pochodzi z jamy macicy. Nigdy nie należy ciężarnej badać wewnętrznie (palpacyjnie).

5.

Stopniowe uruchomienie pacjentki po ustąpieniu świeżego krwawienia.

6.

Podanie immunoglobuliny anty-D pacjentkom Rh-ujemnym, u których nie stwierdza się przeciwciał.

7.

Pacjentka może być wypisana do domu po ustąpieniu krwawienia i wykluczeniu łożyska przodującego.

8.

Dalsza obserwacja w celu wykluczenia opóźnionego wzrostu płodu.

9.

Badanie w warunkach szpitalnych w 38. tygodniu ciąży w celu ostatecznego wykluczenia łożyska przodującego może być wskazane jeśli badanie ultrasonograficzne jest niejednoznaczne oraz w przypadku łożyska przodującego leżącego na ścianie tylnej.

10.

Dokładne badanie łożyska i błon płodowych po porodzie w celu określenia przyczyny krwawienia.

ROZDZIAŁ 10

CIĄŻA MNOGA, CIĄŻA WYSOKIEGO RYZYKA

CIĄŻA MNOGA Ciąża mnoga jest terminem stosowanym w przypadku występowania więcej niż jednego płodu. Większość takich ciąż stanowią ciąże bliźniacze (dwa płody). Częstość występowania bliźniąt w różnych populacjach zależy od predyspozycji do podwójnej owulacji w wyniku czego rozwijają się nieidentyczne bliźnięta. I tak, u rasy Kaukaskiej bliźnięta występują raz na 80 ciąż. Stosunek liczby bliźniąt dwujajowych (dwuzygotycznych) do liczby bliźniąt jednojajowych (jednozygotycznych) wynosi około 3 do 1. W odróżnieniu od tego w Zachodniej Afryce, gdzie notuje się największy na świecie odsetek ciąż bliźniaczych (1 na 44 ciąże to ciąża bliźniacza) stosunek liczby ciąż dwuzygotycznych do monozygotycznych wynosi 4-6 do 1. Najniższy procent ciąż bliźniaczych notuje się w Azji. W ciągu ostatnich 10 lat liczba ciąż bliźniaczych nieznacznie wzrosła. Z drugiej strony częstość ciąż trojaczych i z większą liczbą płodów (czworaczki, sześcioraczki itd.) wzrosła gwałtownie. Teoretycznie wg „reguły Hellina” częstość występowania trojaczków powinna wynosić 1/80x80 (1/6400), a czworaczków 1/80x80x80 (1/512000). Od roku 1982 do 1993 częstość występowania trojaczków w Anglii i Walii wzrosła z 1 na 9000 do 1 na 2700. Jest to spowodowane leczeniem niepłodności szeroko stosowaną metodą indukcji owulacji i metodą zapłodnienia in vitro. Odsetek bliźniąt Anglia i Walia na 1000

Odsetek trojaczków i ciąż Anglia i Walia na

ETIOLOGIA Powstawanie bliźniąt monozygotycznych wydaje się być kwestią przypadku jednak proces ten nie jest zbyt dobrze poznany. Częstość występowania bliźniąt jednojajowych jest jednakowa we wszystkich populacjach. Bliźnięta dwuzygotyczne występują częściej u kobiet, które same pochodzą z bliźniąt lub wcześniej rodziły bliźnięta dwuzygotyczne. Nie wydaje się, aby istniał czynnik męski, rodzinny lub inne, które mogłyby wpływać na zwiększenie częstości ciąż bliźniaczych. Bliźnięta występują częściej u kobiet, które rodziły wiele razy i u kobiet starszych. Bliźnięta dwuzygotyczne są również częstsze u kobiet wysokich i otyłych. Doniosłość problemu ciąży mnogiej polega na tym, że niemal wszystkie powikłania są w nich częstsze niż w ciążach pojedynczych. Szczególnie duża częstość występowania wcześniactwa i wad rozwojowych płodów znajduje swój wyraz w sześciokrotnie w tej grupie wyższym wskaźniku śmiertelności okołoporodowej.

Ciąża dwujajowa

Ciąża jednojajowa

CIĄŻA MNOGA DIAGNOSTYKA WE WCZESNEJ CIĄŻY Ciążę mnogą można podejrzewać na podstawie wywiadu i badania klinicznego. Mogą na nią wskazywać: leczenie niepłodności (indukcja owulacji) i znaczne nasilenie wymiotów we wczesnej ciąży. Podejrzenie wzrasta, gdy wielkość macicy jest większa niż wskazuje na to wiek ciążowy wynikający z daty ostatniej miesiączki.

Wielkość rzeczywista Wielkość spodziewana

Bliźniacze pęcherzyki ciążowe w 8. tygodniu ciąży Innymi przyczynami nadmiernie dużej macicy we wczesnej ciąży mogą być: (a) Błędna data miesiączki - krwawienie już po zapłodnieniu traktowane jest jako miesiączka. (b) Wielowodzie - rzadkie we wczesnej ciąży. (c) Mięśniaki - W ciąży mają tendencję do powiększania się stają się miękkie, ale zarys macicy może być nieregularny.

(e) Zaśniad groniasty Zwykle towarzyszą mu plamienia. Wydalanie HCG z moczem będzie znacznie podwyższone.

(d) Torbiel w jamie brzusznej - Zwykle można odróżnić dwie oddzielne struktury.

(f) Zatrzymanie moczu Rozpoznane i leczenie polega na założeniu cewnika. Może być związane z tyłozgięciem i uwięźnięciem macicy.

Badanie ultrasonograficzne we wczesnej ciąży pozwala zróżnicować te stany i jest jedyną metodą pozwalającą w sposób wiarygodny potwierdzić rozpoznanie ciąży mnogiej.

CIĄŻA MNOGA ROZPOZNANIE W PÓŹNEJ CIĄŻY Macica ma kształt bardziej kulisty i jest większa niż wynikałoby to z czasu ostatniej miesiączki. Może występować wielowodzie, które częściej towarzyszy bliźniaczej ciąży monozygotycznej niż dwuzygotycznej.

Jeżeli nie ma wielowodzia można zaobserwować uwypuklanie się części płodów. Palpacyjna ocena położenia płodów może być trudna ponieważ do ich określenia konieczne jest stwierdzenie trzech dużych części płodów (główki i pośladki). Części duże

Słyszalne są dwa tętna płodów, których należy słuchać jednocześnie. Ich częstość powinna się różnić co najmniej o 10 uderzeń na minutę. Kliniczne podejrzenie ciąży bliźniaczej powinno zostać potwierdzone badaniem ultrasonograficznym, które jest najpewniejsze.

CIĄŻA MNOGA POWIKŁANIA Główne powikłania przedstawione są poniżej, należy jednak pamiętać, że takie dolegliwości jak zgaga, żylaki, hemoroidy i inne efekty zwiększonego ciśnienia śródbrzusznego stanowią dodatkowe obciążenie organizmu matki.

Łożysko przodujące spowodowane dużą powierzchnią łożyska

Niedokrwistość z niedoboru żelaza i megaloblastyczna spowodowana zwiększonym zapotrzebowaniem płodów

Stan przedrzucawkowy i rzucawka przyczyna nieznana

CIĄŻA MNOGA

Poród przedwczesny zależny od dużej objętości macicy i wielowodzia

Zatrzymanie wzrostu lub śmierć płodu spowodowana niewydolnością łożyska lub zespołem transfuzji międzypłodowej

Krwawienie poporodowe spowodowane dużą powierzchnią łożyskową

POSTĘPOWANIE W CIĄŻY MNOGIEJ Postępowanie przed 20. tygodniem Opieka przedporodowa prowadzona jest jak przy normalnej ciąży ze szczególnym uwzględnieniem wymienionych powyżej możliwych powikłań. Zalecana jest prawidłowa dieta z uzupełnianiem żelaza i kwasu foliowego. Badanie ultrasonograficzne umożliwia wczesne rozpoznanie ciąży mnogiej, jednak o wyniku nie należy informować pacjentki zbyt wcześnie, gdyż często ciąża mnoga stwierdzona w 8. tygodniu, już w 12. tygodniu okazuje się ciążą pojedynczą co jest wynikiem obumarcia i absorpcji jednego z płodów. W ciąży mnogiej poronienie zagrażające znacznie częściej kończy się w poronieniem. Podobnie częstsze w ciążach mnogich są wady rozwojowe płodu. Badanie poziomu AFP (alfafetoproteiny) w diagnostyce niektórych wad ma pewną wartość. Prawidłowy wyjściowy poziom AFP w ciąży mnogiej jest dwukrotnie wyższy niż w ciąży pojedynczej a patologicznie podwyższone wartości spotykane są przy tych samych wadach rozwojowych płodu. Biochemiczne ilościowe badania przesiewowe w kierunku zespołu Downa w ciąży mnogiej nie są jeszcze możliwe do wykonania. Szczegółowa ocena anatomii płodów możliwa jest zwykle około 18-20 tygodnia ciąży. Stwierdzenie nieprawidłowości u jednego z bliźniąt stwarza liczne problemy. Rodzice mają do wyboru trzy możliwości: po pierwsze czekać na rozwój wydarzeń. Po drugie zdecydować się na zakończenie ciąży i poświęcić zdrowy płód. Trzecią możliwością jest selektywna terminacja płodu z wadami rozwojowymi przez wstrzyknięcie mu do serca chlorku potasu, co wywołuje asystolię. Wybór sposobu postępowania w takich przypadkach jest bardzo trudny i wymaga szczegółowych konsultacji.

CIĄŻA MNOGA POSTĘPOWANIE W CIĄŻY MNOGIEJ (CIĄG DALSZY) Postępowanie po 20. tygodniu Rutynowa hospitalizacja nie poprawia wyników okołoporodowych, ale może być wskazana, gdy matka mieszka daleko od szpitala, albo ze względów społecznych, gdy korzystne okazać się mogą odpoczynek i leczenie. Powikłania, także jak poród przedwczesny czy stan przedrzucawkowy, powinny być leczone podobnie jak w ciążach pojedynczych z uwzględnieniem problemów związanych z ciążą mnogą. Należy wykonać ultrasonograficzną ocenę lokalizacji łożyska w celu wykluczenia łożyska przodującego. Monitorowanie czynności serc płodów w ciąży mnogiej wymaga bardziej zaawansowanej technologii, jednak większość obecnie stosowanych kardiotokografów umożliwia obserwację tętna u obu płodów jednocześnie.

bliźniak 1

bliźniak 2

CIĄŻA MNOGA W ciąży mnogiej wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu (IUGR - Intra-Uterine Growth Reterdation) spotykane jest częściej. Dla jego wczesnego rozpoznania wskazana jest regularna ocena wielkości płodów. Kiedy zahamowanie wzrostu występuje tylko u jednego z bliźniąt, żeby je uratować wskazane może być wcześniejsze ukończenie ciąży. Gdy oba płody są dojrzałe decyzja jest oczywista. W sytuacji gdy wskazany jest poród przed czasem dziecko większe narażone jest na ryzyko związane z wcześniactwem. Jest to zagadnienie specyficzne dla ciąży mnogiej i stanowi problem etyczny i emocjonalny.Trudność podjęcia decyzji zależy od wieku ciążowego; wcześniejszy poród w dobrze wyposażonym oddziale położniczym w 34. tygodniu ciąży stanowi stosunkowo niewielkie ryzyko dla większego płodu. Jednak ukończenie ciąży w 26. tygodniu może skończyć się stratą obu bliźniąt ze względu na skrajne wcześniactwo.

Przyczyną niejednakowego wzrostu bliźniąt może być zespół transfuzji międzybliźniaczej (Twin to Twin Transfusion Syndrome). Jest on spowodowany istnieniem połączeń naczyniowych (anastomoz) między łożyskami bliźniąt jednokosmówkowych, w wyniku czego jedno z bliźniąt staje się dawcą krwi dla drugiego. U jednego z bliźniąt występuje więc anemia i opóźnienie wzrostu zaś u drugiego rozwija się policytemia, zwiększenie masy ciała a czasami obrzęk płodu. Sposób postępowania we wczesnej ciąży nie został określony zaś w ciąży późniejszej wcześniejsze rozwiązanie leży w interesie obu bliźniąt.

niejednakowy wzrost bliźniąt

CIĄŻA MNOGA RODZAJE CIĄŻ BLIŹNIACZYCH - ROZPOZNANIE W ciążach pojedynczych błony otaczające płód to kosmówka i owodnia. W bliźniaczych ciążach dwuzygotycznych każdy płód ma obie błony, co oznacza, że ciąża będzie dwuowodniowa i dwukosmówkowa (a). U bliźniąt jednozygotycznych, w przypadku wystarczająco wczesnego rozddzielenia się biegunów płodowych, ciąża również będzie dwuowodniowa i dwukosmówkowa, jednak kosmówki będą zrośnięte (b).

a

Ciąża dwukosmówkowa, dwuowodniowa (kosmówki zrośnięte)

Ciąża dwukosmówkowa, dwuowodniowa (kosmówki oddzielne)

Późniejszy rozdział spowoduje, że każdy płód będzie miał własną owodnię i jedną wspólną kosmówkę ciąża będzie wtedy dwuowodniowa i jednokosmówkowa (c). Gdy wystąpi bardzo późny rozdział bliźnięta mogą mieć jedną wspólną owodnię i jedną wspólną kosmówkę. W takich (d) ciążach jednoowodniowych występuje najwyższa śmiertelność okołoporodowa.

b

c

d Ciąża jednokosmówkowa, dwuowodniowa

Ciąża jednokosmówkowa, jednoowodniowa Pęcherz płodowy bliźniaka 1

W najbardziej skrajnym przypadku późnego rozdzielenia się biegunów płodowych dochodzi do rozwoju bliźniąt zrośniętych. Stwierdzenie podczas badania ultrasonograficznego istnienia bardzo cienkiej błony płodowej między bliźniętami sugeruje (ale nie potwierdza), że są to bliźnięta jednokosmówkowe. Gruba błona może sugerować bliźnięta dwukosmówkowe. Stwierdzenie jednakowej płci u bliźniaków nie wyklucza ani nie potwierdza, że są one monozygotyczne.

Pęcherz płodowy i bliźniak 2

CIĄŻA MNOGA PORÓD W CIĄŻY BLIŹNIACZEJ W ciąży bliźniaczej niewłaściwe położenia płodu występują bardzo często, jednak w ponad 75% przypadków przynajmniej jedno z bliźniąt jest w położeniu podłużnym główkowym.

Procentowy rozkład możliwych położeń płodów w ciąży bliźniaczej

37%

45% Główkowe i główkowe

5% Główkowe i poprzeczne

Główkowe i pośladkowe

10% Pośladkowe i pośladkowe

2% Pośladkowe i poprzeczne

0,5% Poprzeczne i poprzeczne

Dopóki pierwsze dziecko się nie urodzi, położenie drugiego jest nieistotne. Poród odbywa się zwykle normalnie, chociaż niewłaściwe położenie płodów zwiększa ryzyko wypadnięcia pępowiny. Badanie przez pochwę należy przeprowadzić bezpośrednio po pęknięciu pęcherza płodowego. Wskazane jest monitorowanie czynności serc obu płodów, pierwszego przy pomocy elektrody główkowej, drugiego osłuchiwaniem zewnętrznym, najlepiej przy zastosowaniu kardiotokografu. Ideałem byłoby, zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego, gdyż ułatwia to wszelką ewentualną interwencję szczególnie podczas porodu drugiego bliźnięcia. Poród powinien odbywać się w odpowiednio wyposażonej sali porodowej w obecności wykwalifikowanego personelu. Oprócz położnika i położnych obecni powinni być anestezjolog i neonatolog. Po urodzeniu pierwszego dziecka pępowinę należy zacisnąć podwójnymi zaciskami. Zabezpiecza to drugiego bliźniaka przed ryzykiem wykrwawienia się przez pępowinę pierwszego co jest możliwe w przypadku istnienia zespoleń naczyniowych w łożysku u bliźniąt monozygotycznych.

CIĄŻA MNOGA

Po urodzeniu pierwszego dziecka kontrolujemy położenie drugiego i w razie potrzeby obrotem zewnętrznym korygujemy położenie do główkowego lub pośladkowego. Jeżeli nie jest to możliwe wykonujemy obrót wewnętrzny na stópki i wydobywamy płód jak w położeniu pośladkowym (patrz rozdział 12).

Jeżeli drugi płód jest w prawidłowym położeniu i nie ma objawów zagrożenia jego życia, to chociaż przerwa między urodzeniem pierwszego i drugiego dziecka nie powinna być nadmiernie wydłużana, można czekać na zstępowanie części przodującej. Można rozpocząć podawanie w kroplówce oksytocyny, gdyż po urodzeniu pierwszego bliźniaka aktywność skurczowa macicy może na pewien czas osłabnąć. Gdy główka lub pośladki zejdą do miednicy, można przebić pęcherz płodowy i kontynuować odbieranie porodu. Jeżeli wystąpią objawy zagrożenia płodu, przy porodzie drugiego dziecka należy postępować bardziej zdecydowanie - przebić drugi pęcherz płodowy i zastosować kleszcze lub próżniociąg, albo, jeżeli zachodzi konieczność, wykonać wewnętrzny obrót na stópki i przystąpić do ręcznego wydobycia płodu z położenia pośladkowego. Aktywne postępowanie (podawanie 5 j. oksytocyny) mające na celu urodzenie popłodu możemy rozpocząć już po urodzeniu przedniego barku drugiego dziecka.

Obkurczanie się powierzchni łożyskowej

W rzadkich przypadkach łożysko pierwszego dziecka rodzi się przed urodzeniem drugiego bliźniaka. Krwawienie zwykle nie jest duże. Macica aktywnie kurczy się, a zmniejszenie powierzchni łożyskowej i nacisk wywierany przez drugi płód tamują krwawienie.

Oddzielanie się łożyska

CIĄŻA MNOGA INNE POWIKŁANIA Zaklinowanie Zaklinowanie bliźniąt - kolizja płodowa (zahaczenie) bliźniąt Zaklinowanie bliźniąt jest to bardzo rzadki przypadek, w którym jakaś część ciała jednego bliźnięcia zahacza o drugie bliźnię, uniemożliwiając mu urodzenie się. Najczęściej dochodzi do niego gdy pierwszy bliźniak jest w położeniu pośladkowym, a drugi w główkowym. Główka drugiego schodzi wraz z barkami pierwszego i uniemożliwia zejście główki pierwszego do miednicy. Ponieważ powikłanie to charakteryzuje się wysoką śmiertelnością płodów, zasadnicze znaczenie ma wczesne rozpoznanie. Leczenie polega na odepchnięciu niżej leżącej główki drugiego płodu z miednicy, aby uwolnić główkę pierwszego i umożliwić mu urodzenie się. Jeżeli przemieszczenie nie jest możliwe pierwsze dziecko umrze. W takim wypadku aby odblokować zator i umożliwić poród drugiego bliźniaka można wykonać zabieg pomniejszający płód. Postępowanie takie jest jednak obecnie niezmiernie rzadko stosowane ze względu na znaczny oddźwięk społeczny z jakim zabiegi pomniejszające (dekapitacja pierwszego płodu) mogłyby spotkać się w społeczeństwie. Dlatego też, po rozpoznaniu tego powikłania wskazane jest natychmiastowe wykonanie cięcia cesarskiego, które przeprowadzone sprawnie może uratować pierwszy płód. Bliźnięta zrośnięte rozwijają się na skutek nieprawidłowego rozdziału biegunów płodowych w bliźniaczej ciąży monozygotycznej. Poród drogami natury możliwy jest, tylko gdy odbywa się przed terminem. Niemniej jednak, większość doświadczonych położników i pediatrów zaleca wykonanie planowego cięcia cesarskiego.

Ryzyko porodu przedwczesnego Liczba płodów

Średni czas trwania ciąży (dni)

Śmiertelność okołoporodowa na tysiąc

1

280

11

2

245

60

3

231

150

4 203 150 W przypadkach trojaczków i czworaczków problemy i trudności są podobne. Poród przedwczesny występuje znacznie częściej. Śmiertelność okołoporodowa jest wyższa. Poród drogami naturalnymi przy ciąży trojaczej jest możliwy, jednak metodą preferowaną powinno być cięcie cesarskie. W przypadku ciąży czworaczej cięcie cesarskie bezwzględnie jest metodą z wyboru.

Płód pergaminowy Czasami jeden z płodów bliźniaczych nie rozwija się i umiera, kurczy się i ulega częściowej resorpcji. Jego pozostałości mogą przetrwać w postaci amorficznej, pomarszczonej, spłaszczonej masy. Jest to tzw. płód pergaminowy lub spłaszczony. Pozostałości te mogą być wyraźne lub ledwo dostrzegalne przyklejone do błon płodowych lub łożyska.

Łożysko

PORÓD PRZEDWCZESNY Porodem przedwczesnym nazywamy poród, który odbywa się przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży.

WYSTĘPOWANIE Poród przedwczesny występuje w 5-10% przypadków wszystkich porodów i jest główną przyczyną śmiertelności okołoporodowej.

PRZYCZYNY Pewne sytuacje wiążą się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia porodu przedwczesnego. Zalicza się do nich: (a) Czynniki socjalne: Niski status społeczno-ekonomiczny. Młody wiek matki. Niska masa ciała matki. Palenie papierosów. (b) Nadmierne rozciągnięcie macicy: Ciąża mnoga. Wielowodzie. (c) Nieprawidłowa budowa macicy: Wada wrodzona. Niewydolność szyjki macicy. (d) Wady płodu (e) Zakażenia: Choroby gorączkowe matki. Zakażenie wewnątrzmaciczne (przedwczesne pęknięcie błon płodowych). (f) Krwotok przedporodowy. (g) Uraz: Uraz zewnętrzny. Operacja chirurgiczna w czasie ciąży. Wiele przypadków przedwczesnego porodu pozostaje niewyjaśnionych, zaś mechanizmy wpływające na przedwczesną stymulację czynności skurczowej macicy pozostają niejasne.

ZAPOBIEGANIE Prawidłowe odżywianie i ogólna poprawa stanu zdrowia społeczeństwa oraz zaprzestanie palenia papierosów powinno przynieść pozytywne skutki. W razie stwierdzenia niewydolności szyjki macicy zakładany jest szew okrężny.

LECZENIE Decyzja o postępowaniu mającym na celu zahamowanie porodu przedwczesnego zależy od czasu trwania ciąży, oceny wielkości płodu i wyposażenia Oddziału Intensywnej Opieki nad Noworodkiem. Postęp w dziedzinie opieki nad noworodkiem zmniejszył konieczność hamowania czynności porodowej za wszelką cenę.

PORÓD PRZEDWCZESNY LECZENIE (kontynuacja) Leki z grupy beta-sympatykomimetyków Salbutamol i Rytodryna stymulują hamujące działanie układu współczulnego na mięsień macicy. Beta-sympatykomimetyki są w stanie opóźnić poród o 24 - 48 godzin, nie zmieniają jednak statystyk śmiertelności okołoporodowej. Leki te są użyteczne w sytuacjach gdy wskazane jest opóźnienie porodu do czasu przewiezienia rodzącej do oddziału, gdzie istnieją warunki do właściwej opieki nad noworodkiem, pozwalają także dojrzeć płucom płodu po podaniu kortykosterydów. Wywierają one na organizm matki szereg działań nieporządanych jak: tachykardia, podniesienia poziomu cukru i obniżenia poziomu potasu. Czynność serca w granicach 130-140 jest jeszcze do przyjęcia, jednak przedawkowanie może prowadzić do poważnych zaburzeń rytmu serca. Pojawiło się wiele opisów poporodowego obrzęku płuc, który wystąpił po podaniu beta-mimetyków łącznie z kortykosterydami. Dlatego, stosując te leki razem należy zachować szczególną ostrożność. Przeciwwskazaniem do stosowania beta-mimetyków są choroby serca i cukrzyca. Antagoniści wapnia Leki te podobnie jak opisane wyżej zmniejszają gotowość skurczową mięśnia macicy, jednak nie wykazano ich przewagi nad beta-mimetykami. Inhibitory prostaglandyn Leki takie jak indometacyna hamują syntezę prostaglandyn i niewątpliwie zmniejszają aktywność skurczową macicy. Okazuje się, że indometacyna jest skuteczniejszym środkiem rozkurczowym niż beta-mimetyki. Jednak jej stosowanie obciążone jest ryzykiem przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego u płodu, co wpływa na zmniejszenie przepływu nerkowego i może, przy niewłaściwym stosowaniu, prowadzić do niewydolności nerek u dziecka. Istnieją także doniesienia na temat częstszego występowania zgorzelinowego zapalenia jelit u noworodków, urodzonych przed upływem 48 godzin od podania ostatniej dawki tego leku. Tak czy inaczej indometacyna okazała się skuteczniejszym lekiem stosowanym w leczeniu porodu przedwczesnego i jest stosowana coraz częściej. Może być podawana w postaci czopków doodbytniczych po 100 mg dwa razy dziennie przez 48 godzin. Ogólnie, skuteczność leków hamujących czynność skurczową macicy okazała się jednak niezadowalająca. Ocena efektywności działania leków jest trudna ze względu na niepewność objawów świadczących o rozpoczynającym się porodzie. Jeżeli lek jest podany na tyle wcześnie, żeby zatrzymać czynność skurczową macicy, zawsze możliwe jest, że pacjentka zaczynała rodzić tylko pozornie. Z kolei jeżeli rozwarcie szyjki wynosi 3 cm i rzeczywista akcja porodowa już się zaczęła, to zatrzymanie jej jest niemożliwe. Kortykosterydy Obecnie nie ma wątpliwości, że kortykosterydy podane przed 34 tygodniem ciąży przyspieszają dojrzewanie płuc płodu i zmniejszają częstość występowania zespołu niewydolności oddechowej noworodków oraz śmiertelność we wczesnym okresie noworodkowym. Stosuje się betametazon lub dexametazon 24 mg w dwóch dawkach podzielonych co 12 godzin.

NIEWCZESNE PĘKNIECIE PĘCHERZA PŁODOWEGO Pojęcie to oznacza pęknięcie pęcherza płodowego przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży przy braku czynności skurczowej macicy. Terminu „niewczesne pęknięcie pęcherza płodowego” nie należy mylić z pojęciem „pęknięcie pęcherza płodowego blisko terminu porodu”, który bywa używany do określenia pęknięcia błon płodowych przy braku czynności skurczowej macicy, niezależnie od wieku ciążowego i może być zastosowany do określenia tego zjawiska na przykład w 42 tygodniu ciąży.

PRZYCZYNY Często przyczyna nie jest znana, jednak powikłanie to częściej spotyka się w przypadku bakteryjnego zakażenia pochwy. Możliwe, że niektóre bakterie produkując enzymy proteolityczne, uszkadzają błony płodowe. Inne przyczyny to: niewydolność szyjki macicy, wady płodu i wielowodzie.

POWIKŁANIA Zakażenie wewnątrzmaciczne (zespół zakażenia owodni), które może być przyczyną śmierci płodu oraz poród przedwczesny.

POSTĘPOWANIE 1.

Hospitalizacja.

2.

Pomiar ciepłoty ciała co 4 godziny.

3.

Badanie ultrasonograficzne w celu wykrycia ewentualnych wad płodu.

4.

Badanie poziomu fosfatydyloglicerolu w wodach płodowych jako ocena dojrzałości płuc. Próbka uzyskiwana jest przez sterylny wziernik; należy unikać badania wewnętrznego.

5.

Ukończenie porodu zalecane jest w przypadku potwierdzenia dojrzałości płuc noworodka oraz w przypadku pojawienia się objawów zakażenia.

6.

W innych przypadkach postępowanie zachowawcze. Czasami ciąża może trwać jeszcze wiele tygodni bez cech rozwijającej się infekcji.

Czasami profilaktycznie stosuje się antybiotyki, jednak należy się liczyć z możliwością pojawienia się po pewnym czasie bakterii opornych na ich działanie. Po porodzie należy pobrać na posiew wymazy z nosa, ucha i pępowiny noworodka oraz z powierzchni płodowej i matczynej łożyska.

CIĄŻA PRZENOSZONA Termin ten odnosi się do nadmiernie przedłużonego czasu trwania ciąży - ponad 294 dni od pierwszego dnia ostatniej miesiączki. Ciąża przenoszona jest częstym wskazaniem do indukcji porodu przede wszystkim z powodu ryzyka niedotlenienia płodu. Po terminie porodu w łożysku pojawiają się strukturalne i funkcjonalne cechy starzenia się. W ciążach po 42 tygodniu ryzyko śmiertelności okołoporodowej wzrasta. Ryzyko to zwiększa się dodatkowo gdy ciąży przenoszonej towarzyszą inne czynniki ryzyka, jak starszy wiek matki czy nadciśnienie. Decyzja o indukcji porodu wymaga indywidualnego podejścia do każdego przypadku. Należy uwzględnić nowoczesne metody badań, takie jak: 1.

Badanie ultrasonograficzne - wcześnie przeprowadzone pozwala na dokładne określenie wieku płodu.

2.

Regularna ocena płodu „po terminie” powinna być prowadzona od dnia, w którym powinien był wystąpić poród do dnia porodu (spontanicznego czy indukowanego). Ocena ta składa się z: (a) Badania ultrasonograficznego, które powinno uwzględniać ocenę: masy płodu i jego ułożenia (zwiększone przygięcie może świadczyć o małej ilości płynu owodniowego) oraz ilości płynu owodniowego (największego zbiornika). (b) Kardiotokografii (powtarzanej w razie potrzeby), która dostarcza bezpośrednich informacji o stanie płodu.

WYPADNIĘCIE I PRZODOWANIE PĘPOWINY Wypadnięcie występuje po pęknięciu pęcherza płodowego, gdy część przodująca jest nieustalona. Występuje częściej u wieloródek i przy porodach przedwczesnych, niestosunku porodowym, nieprawidłowym położeniu płodu, wadach płodu i wielowodziu.

Wypadnięta pępowina przed sromem

Gdy pępowina znajdzie się poza macicą, a szczególnie poza pochwą zaopatrzenie płodu w krew jest utrudnione z powodu obniżenia jej temperatury, skurczu naczyń lub przyciśnięcia jej przez część przodującą do wchodu miednicy. Jeżeli poród nie zostanie szybko zakończony, płodowi zagraża śmierć.

Zanim pępowina nie pojawi się w szparze sromu, nie zostanie przypadkowo wybadana palpacyjnie podczas badania przez pochwę, lub nie zaalarmuje nas wystąpienie ostrych objawów niedotlenienia płodu - wypadnięcie pępowiny może zostać niezauważone. Zasadnicze znaczenie ma badanie przezpochwowe, które należy przeprowadzić natychmiast po pęknięciu pęcherza płodowego u wszystkich pacjentek, u których stwierdzono nieprawidłowe położenie płodu lub nie ustalenie się części przodującej. Przodowanie pępowiny oznacza, że pępowina jest wyczuwalna palpacyjnie na wysokości szyjki przez zachowany pęcherz płodowy. Ukryte przodowanie oznacza, że pępowina leży obok części przodującej, ale nie jest wyczuwalna badaniem palpacyjnym przez pochwę. Jest to przypadek szczególnie groźny ponieważ nierozpoznany może być przyczyną niedotlenienia płodu prowadzącego do zgonu .

Przodowanie pępowiny

Ukryte przodowanie pępowiny

WYPADNIĘCIE I PRZODOWANIE PĘPOWINY LECZENIE 1.

Należy stwierdzić obecność lub brak pulsowania pępowiny zgodnego z rytmem serca płodu. Jeżeli płód jest martwy poród może postępować normalnie (jeżeli nie ma innych powikłań).

2.

Jeżeli płód jeszcze żyje, należy wykonać cięcie cesarskie tak szybko, jak jest to możliwe, chyba że zakończenie porodu drogą pochwową przy użyciu kleszczy lub ręczne wydobycie płodu w ułożeniu pośladkowym wydaje się być szybszym postępowaniem.

3.

W trakcie przygotowań do cięcia cesarskiego należy spróbować odprowadzić pępowinę z powrotem do pochwy i utrzymać wysoko kłębkiem gazy lub ręką. Przez ułożenie rodzącej we właściwej pozycji (Simsa, Trendelenburga czy kolankowo-łokciowej) można spróbować zapobiec uciskaniu pępowiny między częścią przodującą a miednicą. W tym celu można także unieść nogi łóżka.

Pozycja Simsa

Pozycja kolankowo-łokciowa 4.

Należy unikać zbędnego dotykania pępowiny.

5.

Wypadnięcie pępowiny, jakkolwiek często groźne dla płodu, dla matki nie niesie specjalnego ryzyka, chyba że zaniecha się podstawowych przygotowań do cięcia cesarskiego. Niezależnie od pośpiechu, ciężarną należy właściwie przygotować i zabezpieczyć krew.

6.

Przodowanie pępowiny rozpoznane w badaniu przezpochwowym jest bezwzględnym wskazaniem do cięcia cesarskiego. Sytuacja ta jest o tyle komfortowa, że dzięki zachowanym błonom płodowym nie ma bezpośredniego zagrożenia dla płodu i do dyspozycji pozostaje więcej czasu.

WIELOWODZIE W warunkach fizjologicznych ilość płynu owodniowego wynosi 500-1500 ml. Sytuacja, w której objętość wód płodowych jest większa nazywa się wielowodziem. Objętość przekraczającą 2 litry można rozpoznać badaniem położniczym. Objaw rozchodzenia się fali płynu

OBJAWY 1.

Macica jest większa niż wynikałoby to z wieku ciąży.

2.

Ocena części płodu jest utrudniona.

3.

Czynność serca płodu jest słabo słyszalna.

4.

Łatwe do stwierdzenia jest balotowanie całego płodu.

5.

Wyczuwalny jest objaw rozchodzenia się fali płynu.

6.

Przed terminem porodu obwód brzucha mierzony na pępku przekracza 100 cm.

Pstryknięcie palcem Druga ręka rejestruje bodziec

Ręka ciężarnej na brzuchu, aby zapobiec przekazywaniu impulsu wzdłuż tkanek powłok brzusznych

PRZYCZYNY Nadmiar płynu owodniowego związany jest z wadami płodu - z bezmózgowiem, rozszczepem kręgosłupa, zarośnięciem przełyku, obrzękiem płodu. Występuje też w monozygotycznych ciążach bliźniaczych. W rzadkich przypadkach wielowodzie towarzyszy naczyniakom łożyska. Stany chorobowe matki, którym może towarzyszyć wielowodzie to: cukrzyca, ciężkie choroby serca i stan przedrzucawkowy. Wielowodzie rozwija się stopniowo; zwykle w trzecim trymestrze. Objawy są spowodowane dużą objętością macicy. 1. 2. 3.

4.

Wielowodzie

Duszność i trudności z oddychaniem. Dolegliwości dyspeptyczne. Obrzęki, powiększenie się żylaków kończyn dolnych i odbytu (hemoroidów). Mogą występować bóle brzucha.

Jeżeli wielowodzie rozwinie się między 24. a 30. tygodniem, jego przebieg jest bardziej ostry. Najczęstszymi objawami są ostre bóle brzucha, uczucie zgagi . Często pojawiają się wymioty. Skóra brzucha jest świecąca, czasami obrzęknięta, często ze świeżymi rozstępami. Macica jest napięta, tkliwa. Wielowodzie, zarówno ostre jak przewlekłe, może prowadzić do porodu przedwczesnego.

WIELOWODZIE POSTĘPOWANIE W celu stwierdzenia przyczyny wielowodzia należy przeprowadzić dokładne badanie ultrasonograficzne. Jeżeli budowa płodu jest prawidłowa, celem postępowania będzie utrzymanie ciąży. Należy przeprowadzić test tolerancji glukozy w celu wykluczenia cukrzycy ciążarnych. Odpoczynek i sedacja mogą dać dobry rezultat. W 50% przypadków, w których nie ustalono przyczyny, z powodzeniem stosowano indometacynę. Aby nie dopuścić do płodowej niewydolności nerek niezbędne jest monitorowanie ich funkcji. Czasami, w przypadku monozygotycznej ciąży bliźniaczej powikłanej zespołem transfuzji międzypłodowej, wielowodzie rozwija się jedynie w worku owodniowym bliźniaka biorcy. W celu likwidacji objawów oraz utrzymania ciąży, konieczna staje się wtedy aspiracja co pewien czas płynu owodniowego drogą amniopunkcji (nakłucie worka owodniowego przez jamę brzuszną).

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE

1. Ciąża mnoga - nie ma objawu rozchodzenia się fali uderzenia. 2. Torbiel jajnika - torbiel ma tendencję do spychania ciąży i szyjki w dół do miednicy. Przy wielowodziu istnieje tendencja do unoszenia ciąży i szyjki z miednicy i szyjka jest wysoko. 3. Zaśniad groniasty - obserwowany jest we wczesnej ciąży. Zwykle towarzyszy mu krwawienie. 4. Wypełniony pęcherz moczowy jest zwykle spowodowane uwięźnięciem tyłozgiętej macicy w miednicy małej.

Jeżeli po badaniu położniczym wciąż pozostają wątpliwości, rozstrzygające będzie badanie ultrasonograficzne.

MAŁOWODZIE Małowodziem nazywa się stwierdzony w badaniu położniczym lub ultrasonograficznym stan zmniejszonej objętości płynu owodniowego. Stan ten może być spowodowany brakiem nerek u płodu (agenezją), występuje wówczas całkowity brak płynu owodniowego. Stan ten spotykany jest także w przypadku wewnątrzmacicznego opóźnienia rozwoju płodu. Małowodzie może być również spowodowane pęknięciem błon płodowych we wczesnej ciąży około 18.-24. tygodnia - prowadzi wtedy do niedorozwoju płuc.

NIESTABILNE POŁOŻENIE Terminem tym określa się sytuację, w której podłużna oś płodu stale zmienia swoją pozycję w stosunku do osi macicy. Innym terminem jest zmieniające się położenie. W kolejnych badaniach stwierdza się położenie poprzeczne, skośne, podłużne, jednak żadne z nich nie utrzymuje się na stałe. Zjawisko to zwykle występuje u wieloródek.

PRZYCZYNY 1.

Zwiotczałe mięśnie brzucha i macicy.

2.

Wielowodzie.

3.

Zniekształcenie dolnego bieguna macicy np. przez łożysko lub guz miednicy.

4.

Wady płodu.

Przy wadach wrodzonych macicy występuje zwykle ustabilizowane nieprawidłowe położenie płodu. Niestabilne położenie nie stanowi problemu, aż do ostatnich czterech czy pięciu tygodni ciąży. Potencjalnym niebezpieczeństwem jest wystąpienie akcji porodowej lub pęknięcie błon płodowych, w momencie gdy płód znajduje się w nieprawidłowym położeniu, co może doprowadzić do wypadnięcia pępowiny lub uniemożliwić poród drogami natury. Pacjentki z niestabilnym położeniem płodu powinny być hospitalizowane około 38. tygodnia ciąży. W warunkach prawidłowych objętość płynu owodniowego osiąga swój szczyt (około 1 litra) około 35 tygodnia ciąży po czym obniża się by w terminie spaść do około 0,5 litra. Wraz ze wzrostem płodu jest go coraz mniej, co może sprzyjać ustabilizowaniu się położenia i ułożenia płodu.

POSTĘPOWANIE 1.

Zachowawcze - w miarę zbliżania się terminu porodu, zmniejszania się ilości płynu owodniowego i wzrostu płodu, niestabilność zmniejsza się, co może umożliwić odbycie porodu fizjologicznego.

2.

Obrót zewnętrzny do położenia podłużnego jest łatwy, ale zwykle następuje powrót do położenia nieprawidłowego. Obrót w terminie porodu może być wykonany jako część bardziej aktywnego postępowania, jednak pacjentka powinna zostać przewieziona na salę operacyjną w pełnej gotowości do cięcia cesarskiego. Gdy uzyskamy pożądane położenie podłużne - w celu ustabilizowania go można podać oksytocynę i wykonać amniotomię (przebicie pęcherza płodowego). Jeżeli jest to możliwe, płyn owodniowy powinien odchodzić bardzo powoli. Głównym zagrożeniem jest wypadnięcie pępowiny i w takim wypadku należy natychmiast wykonać cięcie cesarskie. Niektórzy położnicy w celu zminimalizowania tego ryzyka usuwają płyn owodniowy przez powłoki brzuszne, wykonując amniopunkcję na sali operacyjnej. Zbyt szybka ewakuacja płynu owodniowego może zakończyć się przedwczesnym oddzieleniem się łożyska.

3. 4.

Można wykonać planowe cięcie cesarskie. Niezdolny do życia płód z wadami, jak np. z anencefalią, jest uzasadnieniem zakończenia ciąży, nie uzasadnia jednak cięcia cesarskiego.

Postępowanie w przypadkach innych patologii, jak obecność guzów, będzie omawiane w następnych rozdziałach. We wszystkich przypadkach, w których skorygowano niestabilne położenie należy w pierwszym okresie porodu przeprowadzić dokładne badanie, aby upewnić się, że położenie płodu nie zmieniło się i pozostaje prawidłowe.

PRZYPADKI SZCZEGÓLNE 1. STARSZA PIERWORÓDKA „Stara pierwiastka” - ten niepochlebny i budzący emocje termin jest głęboko zakorzenionym elementem żargonu położniczego stosowanym dla określenia kobiety, która po raz pierwszy zaszła w ciążę w wieku ponad 35 lat. Wśród zdrowych, aktywnych zawodowo kobiet, które zdecydowały się odłożyć macierzyństwo, liczba takich ciężarnych wzrasta z roku na rok. Oczywiście jest to określenie arbitralne. Pacjentki w tym wieku, które zaszły w ciążę bez żadnych problemów czują się młodo i zwykle radzą sobie z ciążą bardzo dobrze. Jednak u niektórych kobiet w tej grupie ciąża wystąpiła po długim okresie niepłodności i lekarze żywią w duchu obawę kolejnego niepowodzenia oraz mają świadomość, że szanse ponownego zajścia w ciążę są stosunkowo niskie. Ogólna śmiertelność okołoporodowa w tej grupie jest wyższa, podobnie jak częstość porodów zabiegowych. W grupie tej częściej spotykane są i wymagają szczegółowego zbadania następujące powikłania: (a)

Poronienia.

(b)

Zespół Downa.

(c)

Problemy z nadciśnieniem.

(d)

Zaburzenia rozwoju wewnątrzmacicznego.

(e)

Poród przedwczesny.

(f)

Nieprawidłowości ginekologiczne np. mięśniaki.

2. LICZNA WIELORÓDKA Obecnie pojęcie to jest rzadko stosowane w krajach rozwiniętych, w których liczebność rodzin jest ograniczona - warte jest jednak zapamiętania. Wielodzietność związana jest z większym odsetkiem śmiertelności okołoporodowej. Wzrost śmiertelności płodów w czwartej i następnych ciążach jest uderzający (patrz wykres). U licznych wieloródek często występują problemy związane z wiekiem i jego skutkami, przemęczeniem i troską o rodzinę, szczególnie jeżeli czas pomiędzy ciążami jest krótki. W rezultacie ciężarna nie dba o siebie i rzadko zgłasza się na wizytę. Czynniki te występują najczęściej w grupach o niskim statusie społecznoekonomicznym.

Śmiertelność okołoporodowa na 1000 urodzeń

Śmiertelność okołoporodowa w zależności od rodności (wszystkie grupy wiekowe)

W grupie tej częściej występuje: -

poniżej 20 lat 20-24 lata 25-29 lat 30 + lat

Śmiertelność okołoporodowa według wieku

niestabilne położenie związane ze zwiotczeniem mięśni,

-

odklejenie łożyska,

-

Ciąże (Szkocja 1977-81)

niedokrwistość,

-

krwawienie poporodowe.

PRZEMIESZCZENIA MACICY I INNE NIEPRAWIDŁOWOŚCI CIĘŻARNA MACICA W TYŁOZGIĘCIU Stan ten jest prawdopodobnie wynikiem zagnieżdżenia się zarodka w macicy, która już przed ciążą była w tyłozgięciu. Najczęściej miedzy 8. a 12. tygodniem ciąży występuje samoistna korekcja tyłozgięcia, jednak czasami, w miarę wzrostu następuje uwięźnięcie macicy w miednicy, szczególnie jeżeli istnieje jakaś przeszkoda, jak zrosty, guz czy nieprawidłowości budowy miednicy, które utrudniają jej wyprostowanie.

Uwięźnięta ciężarna macica Pacjentka skarży się na silne bóle miednicy i krzyża oraz bóle przy wypróżnieniach. Cewka moczowa jest rozciągnięta i uciśnięta co powoduje częste oddawanie moczu, zaleganie i infekcje. Czasami w zaniedbanych przypadkach napięcie związane z zaleganiem moczu prowadzi do pęknięcia pęcherza moczowego. Dodatkowo utrudnione krążenie krwi może być przyczyną martwicy ściany pęcherza. Należy zwrócić uwagę na skrajne wydłużenie cewki moczowej Rozpoznanie Częste oddawanie i nietrzymanie moczu we wczesnej ciąży zawsze wymaga oceny miednicy. W tyłozgięciu macicy szyjka jest wysoko za spojeniem łonowym, trudno dostępna, pęcherz moczowy jest przesunięty w górę, a miękka macica znajduje się w zatoce Douglasa. Rozpoznanie różnicowe Retencja moczu i opór w zatoce Douglasa mogą być spowodowane także przez: Krwistek spowodowany ciążą jajowodową. Mięśniaki - te są jednak zwykle twardsze i bardziej nieregularne. Torbiel jajnika, która może spychać macicę do góry i do przodu. Badanie ultrasonograficzne pozwala na różnicowanie tych stanów chorobowych. Leczenie 1. Żadne działania nie są konieczne, jeżeli pacjentka nie zgłasza dolegliwości, należy ją jednak ostrzec przed niebezpieczeństwem związanym z zaleganiem moczu. 2. W przypadku obecności objawów czy to ze strony układu moczowego czy innych, pacjentkę przyjmujemy do szpitala, gdzie powinna leżeć w łóżku przez 48 godzin z założonym cewnikiem. W tym czasie macica może wyprostować się z nieprawidłowej pozycji a objawy ustąpić. Czasami jednak nawet gdy objawy cofną się, konieczne jest pozostawienie cewnika, do czasu aż macica podniesie się do jamy brzusznej.

PRZEMIESZCZENIE MACICY I INNE NIEPRAWIDŁOWOŚCI PRZODOZGIĘCIE MACICY („OBWISŁY BRZUCH”) Jeżeli miednica jest zwężona i uniemożliwia zstępowanie lub gdy mięśnie brzucha są słabe (następstwo licznych porodów) macica będzie pochylała się ku przodowi. Rozwija się kompensacyjna lordoza i kobieta cierpi na silne bóle krzyża i dolegliwości związane z rozciągnięciem mięśni brzucha. Wszystko to, niezależnie od nieprawidłowości budowy miednicy może opóźniać ustalenie się części przodującej i przyczynić się do pęknięcia macicy. Aby zapobiec opisanej sytuacji można zalecić pacjentce noszenie podtrzymującego gorsetu.

WYPADANIE MACICY Stan ten może współistnieć z ciążą i może ulec pogorszeniu w pierwszych miesiącach na skutek zmiękczenia i rozciągnięcia tkanek. Szyjka wystaje znacznie poza srom, staje się obrzęknięta, w jej obrębie może powstać owrzodzenie. Pierścieniowate pessarium pomaga utrzymać macicę we właściwej pozycji, do czasu, aż jej wielkość uniemożliwi obniżanie się (zwykle około 20. tygodnia).

SKRĘCENIE MACICY Niewielkie skręcenie macicy w prawo jest w ciąży zjawiskiem fizjologicznym. Przyczyną tego prawdopodobnie jest fakt, że jelita w lewej części miednicy zajmują więcej miejsca (esica). Czasami rotacja osiąga 90 stopni i jeżeli taki przypadek zostanie zauważony podczas cięcia cesarskiego, należy uważać aby nie uszkodzić lewego więzadła szerokiego i naczyń. Niespotykane są przypadki skręcenie tak poważnego stopnia, aby utrudniać zaopatrzenie macicy w krew - wyjątkiem jest powikłanie ciąży znajdującej się w jednym rogu macicy dwurożnej. Drugi róg jest zwykle mylnie brany za krwiak.

WADY WRODZONE Są one wynikiem nieprawidłowego połączenia się dwóch przewodów Müllera w życiu płodowym. Macica, szyjka i pochwa, wszystkie albo tylko jeden narząd, są podwójne lub przedzielone; klasyfikacja jest trudna, a mianownictwo niejasne. W tym podręczniku przedstawiono tylko najczęstsze wady: 1. Macica podwójna Jeżeli rogi są dobrze rozwinięte ciąża rozwija się normalnie. Rozpoznanie jest trudne. Czasem współistnieje podwójna szyjka i pochwa, chociaż przy rutynowym badaniu miednicy można je łatwo przeoczyć.

Podwójna macica, szyjka i pochwa (didelfizm - „podwójne łono”) Skręcenie jednego rogu występuje znacznie częściej niż w normalnej macicy i może wystąpić przy obrocie zewnętrznym powodując śmierć płodu i krwotok. Róg, w którym nie ma ciąży na skutek prawidłowej gry hormonalnej rozrasta się wytwarzając własną doczesną, przez co zajmuje miednicę i może być przeszkodą porodową. Badanie podwójnej szyjki i pochwy

PRZEMIESZCZENIE MACICY I INNE NIEPRAWIDŁOWOŚCI WADY WRODZONE (ciąg dalszy) 2. Macica dwurożna z pojedynczą szyjką Rozpoznanie tego przypadku możliwe jest jedynie podczas laparotomii lub ręcznego wydobycia łożyska, co przy tej wadzie zdarza się znacznie częściej. Macica taka sprzyja ułożeniu Macica dwurożna z pojedynczą szyjką pośladkowemu lub poprzecznemu - główka jest i pojedynczą pochwą w jednym rogu, nóżki w drugim. 3. Macica przedzielona, macica częściowo przedzielona, macica łukowata

Macica przedzielona

Macica częściowo przedzielona

Wadę z tej grupy rozpoznaje się jedynie podczas cięcia cesarskiego, chociaż istnienie macicy łukowatej można podejrzewać po dokładnym badaniu przez cienkie powłoki brzuszne. W grupie tej często zdarzają się poronienia oraz powikłania w kolejnej ciąży jak np. nieprawidłowe lub niestabilne położenie czy problemy z oddzieleniem się łożyska w III okresie porodu.

Macica łukowata 4. Przegroda pochwy

Przegroda pochwy

Może występować jako pojedyncza wada przy prawidłowo zbudowanych innych narządach. Często jest niecałkowita. Czasami hamując postęp główki może wydłużać drugi okres porodu. Najlepszym postępowaniem w tej sytuacji jest odczekać aż przegroda napnie się, znieczulić miejscowo, podwiązać i przeciąć nożyczkami.

GUZY WIKŁAJĄCE CIĄŻĘ Najważniejszymi guzami są: rak szyjki macicy, mięśniaki i torbiele jajników.

MIĘŚNIAKI MACICY Mięśniaki mogą być przyczyną niepłodności. Zwykle występują u starszych kobiet. Ich współistnienie z ciążą jest raczej rzadkie. Rozpoznanie Mięśniaki zwykle występują mnogo i są twardsze niż jakakolwiek inna struktura w miednicy. Ich rozpoznanie jest jednak często trudne. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić bliźnięta, ektopową ciążę jajowodową czy w rogu macicy, torbiele jajników, zapalenie jajowodów. Mięśniaki najczęściej nie dają żadnych objawów i mogą być pozostawione bez leczenia.

Mnogie mięśniaki macicy w 12. tygodniowej ciąży

Martwica mięśniaków Podczas ciąży mięśniaki mogą ulec „martwicy czerwonej” (zawałowi). Stają się wtedy tkliwe, bolesne i mogą powodować gorączkę. Objawy mijają po paru dniach. Przez ten czas należy podawać leki uspokajające. Czasami konieczna jest laparotomia w celu wykluczenia zapalenia wyrostka robaczkowego. „Martwica czerwona” może także komplikować przebieg połogu. Objawy uciskowe Jeżeli mięśniaki są bardzo duże lub leżą w miednicy małej mogą być przyczyną dysurii (bolesne, trudne oddawanie moczu), wzdęć brzucha, żylaków, a czasami skarg na trudności z oddychaniem. Leczenie powinno być zawsze zachowawcze, chyba że rozwinie się niedrożność jelit. Usunięcie mięśniaków w ciąży jest operacją trudną i niebezpieczną często powikłaną silnymi krwawieniami; zwykle kończy się poronieniem, czasem także może wymagać usunięcia macicy. Postępowanie przy porodzie Jeżeli mięśniaki stanowią przeszkodę uniemożliwiającą zstępowanie części przodującej konieczne jest cięcie cesarskie. Zwykle jednak nie stanowią rzadnej przeszkody i poród może przebiegać normalnie. W przypadku wątpliwości - poród drogami natury można kontynuować obserwując, czy podczas rozwierania się szyjki mięśniaki przesunęły się (co byłoby pożądane) na bok i nie stanowią przeszkody, czy też przeciwnie, doszło do zatrzymania postępu porodu. W przypadku rozwiązywania porodu cięciem cesarskim nie należy usuwać mięśniaków. W kilka miesięcy po porodzie ich wielkość znacznie się zmniejsza. Nacięcie macicy podczas cięcia cesarskiego może przebiegać w dowolnym miejscu, w razie konieczności nawet przez dno macicy, należy jedynie uważać, aby nie uszkodzić mięśniaków, które mogą bardzo obficie krwawić. Mięśniak będący przeszkodą porodową

GUZY WIKŁAJĄCE CIĄŻĘ TORBIELE JAJNIKÓW W czasie ciąży torbiele jajników spotyka się rzadko, są one jednak ważne ze względu na związane z nimi powikłania. We wczesnej ciąży torbiele ciałka żółtego mogą osiągać całkiem duże rozmiary. O ile nie staną się źródłem krwotoku, nie ulegną skręceniu lub nie pękną, można je pozostawić, ponieważ zwykle samoistnie zanikają, a próby ich usunięcia mogą zakończyć się poronieniem. Jeżeli nie znikną do 14. tygodnia ciąży należy je usunąć, aby zapobiec powikłaniom mechanicznym i możliwości zezłośliwienia. Innymi najczęściej występującymi rodzajami torbieli, są torbiel prosta (70%) i torbiel skórzasta (25%). Rak jajnika występuje w 1 przypadku na 18 000 ciąż. Rozpoznanie Rozpoznanie badaniem palpacyjne jest łatwiejsze we wczesnej ciąży, zanim macica nie zajmie całej miednicy. Torbiel jajnika należy różnicować z wodniakiem czy ropniakiem jajowodu, od których jest bardziej ruchoma i z ciążą jajowodową, która jest znacznie bardziej bolesna uciskowo.

Pełny pęcherz moczowy

Wypełniony pęcherz moczowy, wypchnięty ponad miednicę przez powiększającą się ciężarną macicę można łatwo pomylić z torbielą.

Podczas prawidłowej ciąży od 2-go do 4-go miesiąca okolica cieśni macicy jest bardzo miękka. Nie trudno wtedy twardszą szyjkę pomylić z trzonem zaś powiększający się trzon ciężarnej macicy wziąć za torbiel jajnika.

Rozpoznanie nieprawidłowych struktur w miednicy małej powinno być potwierdzone ultrasonograficznie.

GUZY WIKŁAJĄCE CIĄŻĘ Powikłania w obrębie torbieli 1.

Skręcenie torbieli jest powikłaniem prowadzącym często do jej pęknięcia. Występują ostre objawy z nagłym bólem brzucha, wymiotami i gorączką. Mogą one ustąpić i pojawić się ponownie po kilku dniach. Badaniem palpacyjnym stwierdza się tkliwą torbiel. Odróżnienie jej od ciąży jajowodowej może być niemożliwe. Skręcenie torbieli częściej zdarza się w okresie połogu, kiedy zmniejszająca się macica przestaje ograniczać jej ruchomość.

2.

Objawy uciskowe jak dysuria, ból, wzdęcie brzucha i żylaki mogą nasilać się gdy torbiel uwięźnie w miednicy małej lub ma bardzo duże rozmiary.

3.

Zakażenie - najczęściej zdarza się w czasie połogu, na skutek urazu podczas porodu.

Powikłania w czasie ciąży 1.

W przypadku istnienia dużej torbieli istnieje podwyższone ryzyko poronienia.

2.

Torbiel w miednicy małej może być przeszkodą porodową powodującą nieprawidłowe położenie lub uniemożliwiającą wstawianie się części przodującej.

Uwięźnięta torbiel stanowi przeszkodę porodową.

Leczenie Laparotomia we wczesnej ciąży nie stanowi zwykle problemu, ponieważ niewielka jeszcze macica nie utrudnia dostępu do torbieli. Jeżeli torbiel zostanie zauważona w terminie lub blisko terminu porodu i jest oddalona od miednicy można przeprowadzić indukcję porodu, a torbiel usunąć kilka dni później. Duża torbiel stanowiąca potencjalną przeszkodę porodową jest wskazaniem do cięcia cesarskiego, podczas którego usuwa się również torbiel. Najtrudniej jest podjąć decyzję o laparotomii w środkowym okresie ciąży, kiedy operacja usunięcia torbieli wiąże się ze znacznym ryzykiem indukcji skurczów macicy. Położnik musi podjąć decyzję, czy można bezpiecznie poczekać z usunięciem torbieli do czasu aż płód będzie zdolny do życia.

RAK SZYJKI MACICY Leczenie Właściwe leczenie tej choroby wymaga zakończenia ciąży. Konsekwencje opóźniania leczenia dla dobra płodu powinny być szczegółowo przedyskutowane z matką. Jeżeli dziecko jest zdolne do życia ciążę należy ukończyć cięciem cesarskim wykonywanym metodą klasyczną, po czym wdrożyć normalne leczenie. We wczesnym okresie ciąży można przeprowadzić wycięcie macicy lub naświetlanie z pól zewnętrznych, co spowoduje obumarcie płodu i poronienie. W takim przypadku leczenie powinno być uzupełnione następową aplikacją cezu. Nieprawidłowe wyniki rozmazów szyjkowych w ciąży Postępowanie w przypadku nieprawidłowych wyników rozmazów szyjkowych w ciąży zostało znacznie uproszczone przez zastosowanie kolposkopii. Badanie kolposkopowe umożliwia potwierdzenie rozpoznania i bezpieczne pobranie wycinków z szyjki do badania histopatologicznego.

PORONIENIE NAWYKOWE Poronieniem nawykowym czy nawracającym określa się wystąpienie co najmniej trzech następujących po sobie poronień samoistnych. W około 2-3% przypadków stwierdza się nieprawidłowości chromosomalne. Niedomoga lutealna, która jest powszechną przyczyną niepłodności, także może być przyczyną poronienia we wczesnej ciąży. W takich przypadkach niektórzy badacze zalecają leczenie progesteronem. Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (spotykana w zespole antyfosfolipidowym - zakrzepica, poronienia, małopłytkowość) oraz przeciwciał przeciwjądrowych ANA (spotykana w toczniu rumieniowatym układowym) sugeruje niepomyślne zakończenie ciąży. Istnieją doniesienia o korzystnym działaniu aspiryny stosowanej w okresie zapłodnienia. Choroby tarczycy są również czynnikiem ryzyka poronień i jeżeli choroba ma podłoże autoimmunologiczne leczenie może okazać się nieskuteczne. Wady wrodzone macicy mogą być przyczyną poronień nawykowych, jednak częstość ich występowania w populacji jest niewielka. Zagadnienia zgodności tkankowej partnerów i odpowiedzi immunologicznej jako przyczyny poronień nawykowych budzą obecnie duże zainteresowanie. Zgodność tkankowa między rodzicami może, wbrew oczekiwaniom, zwiększać ryzyko poronienia. Paradoksalnie utrzymanie ciąży zależy od tego, czy układ odpornościowy matki rozpozna płód jako ciało obce. U kobiet, u których nie wytworzyły się przeciwciała przeciw wywodzącym się od ojca antygenom płodu, do poronienia dochodzi znacznie częściej. Niektórzy badacze sugerują nawet immunizację matki leukocytami partnera, jako skuteczny sposób leczenia poronienia nawykowego, jednak wartość tej metody nie została potwierdzona wiarygodnym badaniem i jak na razie nie jest powszechnie stosowana. U większości kobiet nie da się w ogóle znaleźć przyczyny poronień nawykowych. U niewielkiej liczby pacjentek przyczyną poronień nawykowych jest niewydolność szyjki macicy. Termin poronienie nawykowe często stosowany jest dla określenia poronień o tej właśnie etiologii, szczególnie, jeżeli w wywiadzie stwierdzamy uraz szyjki, np. podczas zabiegu przerwania ciąży w drugim trymestrze lub podczas porodu. Chociaż przypadki te nie są częste, wśród położników obserwuje się skłonność do zbyt łatwego rozpoznawania niewydolności szyjki. Podstawą rozpoznania tej patologii jest wywiad. Pomocne w różnicowaniu z innymi przyczynami poronień są cechy niewydolności szyjki macicy: (a)

Ciąża kończy się w drugim lub na początku trzeciego trymestru.

(b)

Szyjka rozwiera się bezboleśnie powodując wypadnięcie pęcherza płodowego do pochwy i pęknięcie błon płodowych.

(c)

Krwawienie nie jest cechą charakterystyczną. Jeżeli stwierdzi się uszkodzenie szyjki należy je zszyć.

Często nie stwierdza się żadnych zmian, to leczenie zabiegowe w postaci szwu okrężnego czy to w modyfikacji McDonalda (prosty szew kapciuchowy), czy Shirodkara (pokryty całkowicie śluzówką, możliwy do utrzymania przez kilka lat szew okrężny) - stosuje się na zasadzie empirycznej.

PORONIENIE NAWYKOWE

Technika zakładania szwu na szyjkę macicy W znieczuleniu chwytamy szyjkę macicy kulociągiem i na poziomie ujścia wewnętrznego, używając nierozpuszczalnych nici, wykonujemy cztery wkłucia. Nić zaciskamy tak aby kanał szyjki nie przepuszczał rozszerzadła Hegara nr 6. Szew zdejmujemy w 37. tygodniu ciąży.

Leczenie to najczęściej nie czyni żadnej szkody, jest jednak zbyt często stosowane u pacjentek z poronieniami nawykowymi niekoniecznie z powodu niewydolności szyjki macicy. Przyczynia się do tego fakt, że brak nam niezawodnego narzędzia do potwierdzenia diagnozy. W przypadku poronienia w toku podczas ciąży z założonym szwem szyjkowym nić należy natychmiast usunąć, aby nie dopuścić do dalszego uszkodzenia szyjki.

ROZDZIAŁ 11

PORÓD FIZJOLOGICZNY

PORÓD Poród jest złożonym procesem, podczas którego następuje wydalenie płodu wraz z łożyskiem i błonami płodowymi. Poród rozpoczynają regularne skurcze, w wyniku których dolny odcinek macicy rozciąga się i cieńczeje, rozwiera się szyjka, a płód zstępuje w dół miednicy.

CZYNNOŚĆ MACICY Włókna mięśniówki macicy kurczą się i rozkurczają podobnie jak wszystkie inne mięśnie.

W trakcie porodu w fazie rozkurczu włókna mięśniowe górnego odcinka macicy nie powracają do swojej pierwotnej długości, ale stopniowo stają się coraz krótsze, co nosi nazwę retrakcji. Jednocześnie w dolnym odcinku zachodzi dystrakcja - włókna mięśniowe rozciągają się.

Kształt macicy stopniowo zmienia się, a grubość mięśnia w dnie wzrasta.

Przed porodem

W trakcie porodu

W miarę rozwoju akcji porodowej wzrasta częstość skurczów, ich siła i czas trwania. Dolny odcinek mięśnia macicy (patrz rozdział 2) odgrywa względnie pasywną rolę, ponieważ szyjka zbudowana jest głównie z włóknistej tkanki łącznej.

PORÓD Zgładzanie się szyjki macicy W wyniku skurczów górnego odcinka mięśnia macicy odcinek dolny staje się coraz bardziej rozciągnięty i cieńszy, co powoduje zgładzanie się i rozwieranie szyjki. Miejsce połączenia górnego i dolnego odcinka nazywane jest fizjologicznym pierścieniem skurczowym. Odcinek górny Pierścień skurczowy

Pierścień skurczowy

Odcinek dolny Ujście wewnętrzne

1.

Pierścień skurczowy

Ujście wewnętrzne

Ujście zewnętrzne

Ujście zewnętrzne

2.

3.

Rozwieranie się szyjki macicy Zgładzanie się szyjki macicy najlepiej widoczne jest u pierworódek. U wieloródek rozwieranie się i zgładzanie szyjki macicy przebiegają zwykle równocześnie. Pierścień skurczowy

Pierścień skurczowy

Ujście wewnętrzne

Ujście wewnętrzne

1.

Pierścień skurczowy Ujście wewnętrzne

Ujście zewnętrzne 3.

Ujście zewnętrzne 2.

Wytworzenie się zbiornika przodującego pęcherza płodowego Zgładzanie się i rozwieranie szyjki powoduje oddzielanie się błon płodowych w okolicy ujścia wewnętrznego macicy z towarzyszącym niewielkim krwawieniem i uwolnieniem czopa śluzowego (operculum). Umożliwia to uformowanie się części przodującej z pęcherza płodowego wraz z płynem owodniowym, który wypychany jest przez szyjkę. Błony płodowe przyczepione do ściany macicy

Błony płodowe odklejone od ściany macicy z niewielkim krwawieniem

Czop śluzowy Ujście zewnętrzne 2. Bezpośrednio przed porodem

Uformowany odcinek przodujący pęcherza płodowego z płynem owodniowym (wody poprzedzające)

Uwolniony czop śluzowy 3.

1.

Początek porodu

W trakcie porodu

PORÓD - KANAŁ RODNY Poród dzielimy na trzy okresy: Okres pierwszy

- od początku porodu do pełnego rozwarcia szyjki macicy.

Okres drugi - od pełnego rozwarcia do urodzenia płodu. Okres trzeci - od urodzenia dziecka do urodzenia łożyska (popłodu).

POCZĄTEK PORODU

Wchód miednicy

Pęcherz moczowy Szyjka zaczyna się rozwierać Odbyt

Płód zstępuje w pierwszym i drugim okresie porodu. Kanał rodny formowany jest przez rozwierającą się szyjkę, pochwę oraz rozciągnięte mięśnie dna miednicy i krocza. Podczas aktywnej części porodu pęcherz moczowy unosi się ponad spojenie łonowe, cewka moczowa rozciąga się, a odbytnica zostaje ściśnięta.

KANAŁ RODNY NA POCZĄTKU DRUGIEGO OKRESU

Fizjologiczny pierścień skurczowy Odcinek górny (pogrubiały) Pęcherz moczowy Odcinek dolny (scieńczony)

Szyjka przy pełnym rozwarciu Rozszerzająca się pochwa Napinający się odbyt

PORÓD - KANAŁ RODNY Pod koniec drugiego okresu porodu kanał rodny jest całkowicie uformowany. Linia, po której zstępować będzie płód, jest zgodna z kształtem kanału rodnego i nazywana jest osią kanału rodnego (linia Carusa). Rozwarty kanał rodny Oś kanału rodnego

Kresa biała

Cewka moczowa

Mięsień opuszkowo-gąbczasty

Dźwigacz odbytu

Odbyt Kanał rodny widoczny od zewnątrz miednicy (z lewej) i od tyłu (z prawej) Guz kulszowy Kolec kulszowy

Rozciągnięcie i przemieszczenie narządów w obrębie krocza widziane od dołu (po porodzie) Cewka moczowa

Łechtaczka

Mięsień kulszowo-jamisty

Pochwa

Mięsień poprzeczny krocza

Odbyt

Kość guziczna

MECHANIZM PORODU

Mechanizm porodu polega na wypieraniu płodu z macicy. Ciało dziecka, szczególnie część przodująca w miarę jak zstępuje wzdłuż kanału rodnego, wykonuje biernie zespół ruchów. Poniżej zilustrowany został mechanizm porodu w położeniu podłużnym główkowym w ułożeniu potylicowo-bocznym lewym (LPB) (ustawienie pierwsze).

FIZJOLOGICZNY MECHANIZM PORODU

Główka wstawia się w wymiar poprzeczny wchodu miednicy potylicą po stronie lewej. Niekiedy przed ustaleniem się główki zaobserwować można asynklityzm, co oznacza, że częścią przodującą jest jedna z kości ciemieniowych. Na schemacie pokazano tylną kość ciemieniową jako część przodującą - jest to asynklityzm tylny. Jeżeli częścią przodującą będzie kość przednia - będzie to asynklityzm przedni. Asynklityzm

Na początku porodu główka płodu jest przygięta do przodu, ale szyja nie jest jeszcze zgięta całkowicie, więc płaszczyzną miarodajną jest płaszczyzna czołowo-potyliczna.

Przygięcie częściowe

W miarę postępu porodu szyja płodu zgina się całkowicie i wtedy płaszczyzną miarodajną jest płaszczyzna podpotyliczno-ciemieniowa. Przygięcie całkowite

MECHANIZM PORODU

W miarę postępu porodu dochodzi do zstępowania i ustalania się główki. Ustaleniem się nazywamy zstąpienie płaszczyzny miarodajnej główki poniżej płaszczyzny wchodu miednicy. Część przodująca - punkt prowadzący - znajduje się blisko linii międzykolcowej.

Zstępowanie postępuje i potylica rotuje się w obrębie miednicy poprzez wymiar skośny prawy i przesuwając się przed lewym otworem zasłoniony dochodzi do wymiaru prostego. Główka znajduje się w ułożeniu potylicowym przednim lewym (PPL).

Leżąca nieco po lewej stronie z tyłu miednicy esica powoduje, że główka nie rotuje do idealnie prostego ułożenia potylicowego przedniego. Zwróć uwagę, w jaki sposób skręca się szyja.

MECHANIZM PORODU Zstępowanie postępuje i potylica osiąga dno miednicy. Potylica rotuje się ku przodowi. Jest to rotacja wewnętrzna. Główka jest w tej chwili w ułożeniu potylicowym przednim (PP). Zwróć uwagę na skręcanie się główki i barków. Barki są w wymiarze skośnym lewym wchodu.

Zasadą jest, że ta część płodu, która pierwsza uzyskuje kontakt z dnem miednicy, rotuje do przodu (rotacja wewnętrzna). Zakres rotacji wynosi 45O od wymiaru skośnego i rotacja ta nazywana jest przednią lub krótką.

Potylica znajduje się teraz poniżej spojenia łonowego. Dalsze zstępowanie płodu popycha główkę do przodu z jednoczesnym ruchem odginania i potylica wytacza się opierając o łuk łonowy. Odginanie się główki wokół kości łonowej powoduje kolejno urodzenie się ciemienia dużego, guzów czołowych i twarzyczki.

MECHANIZM PORODU Zstępowanie i rodzenie się główki wiąże się z przemieszczeniem barków do wchodu miednicy. Po urodzeniu główka jest ustawiona skośnie w stosunku do linii barków, które znajdują się w wymiarze skośnym miednicy.

Rodzenie się główki

Za linię barków uważa się linię między wyrostkami barkowymi łopatek. Jej długość wynosi przeciętnie 11 cm.

Rodzenie się główki

Główka rotuje się teraz do pozycji swobodnej. Ruch ten określany jest jako restytucja. Zstępowanie postępuje dalej i teraz rotują się barki do czasu aż linia barków znajdzie się w wymiarze prostym (przednio-tylnym) wychodu miednicy. Restytucja

Restytucja Zstępowanie i rotacja barków powodują rotację główki tak, że potylica znajduje się przy lewym biodrze matki. Nazywa się to rotacją zewnętrzną.

Rotacja zewnętrzna

Przednie ramię ukazuje się teraz pod spojeniem łonowym i dzięki bocznemu zgięciu ciała płodu rodzi się tylne ramię. Reszta ciała rodzi się zazwyczaj dalej w mechanizmie prostego wydalania.

Rotacja zewnętrzna

POCZĄTEK PORODU Moment wystąpienia akcji porodowej jest często niepewny, szczególnie u wieloródek. Początek zgładzania się i rozwierania szyjki może wystąpić na długo przed porodem. Nieobecny może być czop śluzowy i aby ustalić moment rozpoczęcia się porodu, potrzebna jest czasem dokładna obserwacja. Rzeczywisty początek porodu

Poród rzekomy lub pozorny

Regularne skurcze macicy.

Skurcze nieregularne.

Odejście czopu śluzowego.

Brak odejścia czopa śluzowego.

Postępujące zgładzanie się i rozwieranie szyjki macicy.

Brak postępu w zgładzaniu się i rozwieraniu szyjki.

ROZPOZNANIE POCZĄTKU PORODU 1. Regularne trwające nie krócej niż pół minuty skurcze macicy z przerwami wynoszącymi nie więcej niż 10 minut. Macica staje się twarda i unosi się zmieniając kształt brzucha. Jest to wynikiem prostowania się macicy ku przodowi, co zbliża jej oś do osi kanału rodnego. Łatwo można to zaobserwować, gdy pacjentka jest w pozycji pionowej, np. kiedy chodzi.

Zmieniona przy skurczu macicy linia brzucha

Wchód miednicy Odczuwane w górnej części okolicy krzyżowej i w dole brzucha bóle. 2. Odejście czopa śluzowego. Niewielka ilość krwi i śluzu wydalana jest z pochwy. Oddzielenie się błon płodowych w dolnym biegunie pęcherza, powoduje krwawienie mieszające się z wydzieliną szyjki macicy. 3. Rozwieranie się szyjki. Towarzyszy mu formowanie się przodującego zbiornika płynu owodniowego lub uwypuklanie się pęcherza z wodami płodowymi (wody poprzedzające). Rozwieranie się szyjki ocenia się badaniem przez pochwę i określa w postaci średnicy ujścia zewnętrznego wyrażonej liczbą palców, które się w nim mieszczą.

1 palec = 2 cm

2 palce = 3,5 cm ROZWARCIE 1/3

3 palce = 5,5 cm ROZWARCIE 1/2

4 palce = 7,5 cm ROZWARCIE 3/4

POSTĘP PORODU OCENA POSTĘPU PORODU Dokonuje się na podstawie: 1.

2.

Wzrostu siły, częstości i czasu trwania skurczów macicy - ocenianych palpacyjnie, urządzeniem do monitorowania zewnętrznego (KTG) lub za pomocą cewnika wewnątrzmacicznego. Stopnia rozwarcia szyjki, który ocenia się badaniem palpacyjnym.

Po przemyciu sromu ręką w rękawiczce rozchylamy wargi sromowe

Palce prawej ręki delikatnie wprowadzamy do pochwy

Elementy, na które należy zwrócić uwagę w badaniu to: 1.

Stopień zgładzenia się i rozwarcia szyjki.

2.

Obecność lub brak przodującego pęcherza płodowego.

3.

Stan wydzieliny - czy jest (czysta? ze śladami smółki?).

4.

Ułożenie części przodującej. Określamy je przez palpacyjną ocenę linii szwów i ciemiączek w stosunku do wymiarów miednicy.

5.

Stopień zaawansowania części przodującej oceniany w stosunku do wchodu i linii międzykolcowej.

Wchód miednicy

Rysunek przedstawia: 1.

Główkę ustaloną w pozycji LPB (płaszczyzna podpotylicznociemieniowa jest tuż nad wchodem miednicy).

2.

Szyjkę rozwartą na około 3 palce.

3.

Zachowany pęcherz płodowy.

Kolec kulszowy Wody poprzedzające

POSTĘP PORODU 3. Zstępowanie części przodującej można ocenić badaniem palpacyjnym przez powłoki lub badaniem przezpochwowym.

W badaniu zewnętrznym oceniamy, jaka część główki jest wyczuwalna nad wchodem i wyrażamy to w skali pięciostopniowej:

Stopnie wstawiania się główki do wchodu

Główka niewyczuwalna Okolica czołowo-ciemieniowa wyczuwalna; potylica niewyczuwalna Okolica czołowo-ciemieniowa wyczuwalna; potylica słabo wyczuwalna Okolica czołowo-ciemieniowa dobrze wyczuwalna; potylica wyczuwalna Okolica czołowo-ciemieniowa wysoko; potylica dobrze wyczuwalna Całkowicie nad wchodem

W badaniu przez pochwę zstępowanie ocenia się w stosunku do punktu zerowego. Punkt zerowy znajduje się na linii pomiędzy kolcami kulszowymi. Linia ta przebiega mniej więcej w środku miednicy. Zstępowanie określa się w centymetrach powyżej i poniżej tego punktu.

Punkt zerowy

Gdy punkt prowadzący znajduje się na poziomie zero to główka jest ustalona w płaszczyźnie wchodu. Oś kanału rodnego Krzywa Carusa

POSTĘP PORODU Pierwszy okres porodu u pierworódek trwa do 12 godzin (czasami nawet dłużej), natomiast u wieloródek zwykle trwa 4-8 godzin. Obserwując zachowanie rodzącej, można w przybliżeniu ocenić aktywność skurczową macicy. Rodząca w trakcie skurczów powinna skupić się na oddychaniu. Niektóre pacjentki są wyczerpane skurczami macicy. Zwykle w czasie trwania pierwszego okresu porodu następuje samoistne pęknięcie błon płodowych.

Drugi okres porodu u pierworódek trwa zwykle około godziny, a u wieloródek jest znacznie krótszy. Rozpoznaje się go na podstawie zmiany charakteru skurczów. Stają się one wtedy znacznie silniejsze i mają charakter bólów partych z odruchem wypierania płodu. W odruchu tym współdziałają jeszcze inne partie mięśniowe. Przepona napina się, pacjentka wstrzymuje oddech i napina mięśnie brzucha (tłocznia brzuszna). Czasami rodząca czuje nudności i może wymiotować. Może też mieć uczucie parcia na stolec, co jest spowodowane uciskiem na odbytnicę. Powodować to może u pacjentki niechęć do parcia z obawy przed oddaniem stolca. Należy jej wyjaśnić tego przyczyny. Główka zstępuje nisko do miednicy i może być wyczuwalna przez krocze.

OPIEKA OKOŁOPORODOWA UWAGI OGÓLNE Głównym celem jest zapewnienie matce miłej, przyjacielskiej atmosfery, w której zarówno stan jej, jak i dziecka będzie ściśle nadzorowany. Wskazana jest obecność męża, partnera czy przyjaciółki. W miarę możliwości powinny być zaspokajane życzenia ciężarnej co do sposobu prowadzenia porodu.

Sala przedporodowa, gdzie ciężarna czeka na poród powinna być wyposażona w wygodne fotele różnej wielkości i różnego typu oraz sprzęty jak radio, TV, video, odtwarzacz płyt kompaktowych, co może zapewnić rozrywkę i odprężenie. Poród powinien odbywać się w osobnym pomieszczeniu z łóżkiem (sala porodowa).

OPIEKA NAD RODZĄCĄ 1.

Zasady ogólne. Pacjentce należy umożliwić dostęp do kąpieli i prysznica. Można na niewielkiej powierzchni ogolić krocze w przypadku przewidywanej konieczności jego nacięcia. Kobieta przed porodem nie powinna być zostawiana sama. Kontakt z położną może rozproszyć jej obawy. Pacjentkom z masami kałowymi wypełniającymi prostnicę można podać czopki, aby uniknąć zanieczyszczenia płodu w późnej fazie porodu.

2.

Dieta. Rodząca nie powinna nic jeść, ponieważ w przypadku ew. znieczulenia ogólnego zwolniony pasaż żołądkowy niesie ryzyko zachłyśnięcia się treścią żołądkową. W wielu szpitalach zaniechano już rutynowego stosowania leków zobojętniających kwas żołądkowy, jednak w przypadkach przewidywanej interwencji chirurgicznej można pacjentce podać domięśniowo bloker receptora H2, np. cymetydynę.

3.

Regularnie sprawdza się czynność serca, ciśnienie krwi i diurezę. W przypadku rozwinięcia się kwasicy ketonowej lub odwodnienia pacjentce podaje się dożylnie płyny.

4.

Ocenia się postęp porodu jak opisano wcześniej.

OPIEKA OKOŁOPORODOWA OPIEKA NAD RODZĄCĄ C.D. 5. Znieczulenie stosowane jest w miarę potrzeby. Wybrana metoda zależy od preferencji matki, jej reakcji na skurcze i przewidywanego czasu trwania porodu. a)

Inhalacja. Entonox jest to zestaw zawierający gotową mieszaninę tlenu i podtlenku azotu w proporcji 50/50. Może być stosowany pod koniec pierwszego lub podczas drugiego okresu porodu. Urządzenie to może być przystosowane do samodzielnej obsługi przez pacjentkę. Stosuje się maskę lub ustnik połączony z pojemnikiem z gazem.

b)

TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation - przezskórna elektryczna stymulacja nerwów). Sposób ten polega na drażnieniu skóry ciężarnej w okolicy krzyżowej bodźcami elektrycznymi za pomocą elektrod połączonych z urządzeniem zasilanym bateryjnie. Elektrody umieszcza się na skórze w miejscu dermotomów odpowiadających lokalizacji bólu. Siła stymulacji może być kontrolowana przez ciężarną. Wiele kobiet uważa, że w pierwszym okresie porodu jest to sposób wystarczający.

c)

Leki narkotyczne. W przypadku wystąpienia nieznośnych bólów w zaawansowanym stadium porodu bardzo skuteczne może być domięśniowe podanie 100-200 mg petydyny, 10-20 mg morfiny czy 5-10 mg diamorfiny. Petydyna, będąca do tej pory lekiem z wyboru ze względu na najsłabsze hamowanie ośrodka oddechowego płodu, w ostatnich latach ustępuje miejsca diamorfinie, która ma lepsze działanie przeciwbólowe i przeciwlękowe. W celu złagodzenia nudności preparaty te można podawać razem z lekami przeciwwymiotnymi. Najważniejsze jest, aby nie podawać ich później niż na 2-3 godziny przed urodzeniem dziecka, ale jeżeli istnieją jakieś objawy wskazujące na depresję ośrodka oddechowego u dziecka, można im przeciwdziałać podając dożylnie naloxon (narcan).

d)

Znieczulenie zewnątrzoponowe (ZO). Do przestrzeni zewnątrzoponowej co 3-4 godziny podaje się środek miejscowo znieczulający (0,25% lub 0,5% bupivacainę) przez umieszczony tam cewnik. Znieczulenie to bardzo skutecznie znosi bóle porodowe. Większość położników uważa, że znieczulenie zewnątrzoponowe należy stosować w miarę możliwości zawsze, kiedy pacjentka o nie prosi i że w niektórych przypadkach jest ono wręcz wskazane (np. nadciśnienie czy poród przedwczesny). Zastosowanie tego typu znieczulenia zmieniło sposób postępowania w porodach trudnych lub przedłużających się i stało się dobrodziejstwem dla wielu kobiet. Należy jednak pamiętać, że brak dolegliwości bólowych może osłabić naszą czujność i że łatwo możemy zignorować objawy zahamowania postępu porodu oraz skutki, jakie może to mieć dla matki i dla dziecka.

OPIEKA OKOŁOPORODOWA d)

znieczulenie zewnątrzoponowe c. d. Znieczulenie zewnątrzoponowe przez wyeliminowanie odruchu parcia może prowadzić do przedłużenia drugiego okresu porodu i w ten sposób zwiększać liczbę porodów zabiegowych (kleszcze, próżniociąg położniczy). Jest to jednak możliwe do wyeliminowania, gdy stosuje się bupivacainę o niskim stężeniu, a położne znają zasady postępowania w takich porodach. Zakończenie porodu sposobem zabiegowym, z cięciem cesarskim włącznie, może być wykonane w znieczuleniu zewnątrzoponowym. Znieczulenie zewnątrzoponowe powinno być wykonywane przez doświadczonego anestezjologa i nadzorowane przez niego przez cały czas trwania porodu, nawet jeżeli poszczególne polecenia wykonywane są przez położne. Przestrzeń nadtwardówkowa ma około 4 mm szerokości i leży między oponą twardą a okostną kanału kręgowego. Jest ograniczona od góry przez otwór wielki (foramen magnum), gdzie opona twarda i okostna łączą się ze sobą, oraz od dołu przez więzadło pokrywające rozwór krzyżowy.

Środki znieczulające miejscowo mogą być podawane w tę przestrzeń przez cienką kaniulę, wprowadzaną tam za pomocą specjalnej igły, przechodzącej między nerwami rdzeniowymi. ZO daje dobry efekt znieczulający bez ryzyka wystąpienia popunkcyjnych bólów głowy, reakcji oponowych czy uszkodzenia korzeni nerwowych. Powikłania Z.O. 1.

Łagodne niedociśnienie (około 20%).

2.

Zakażenie ośrodkowego układu nerwowego (strzykawka powinna mieć filtr bakteryjny).

3.

Wprowadzenie igły do przestrzeni mózgowo-rdzeniowej.

4. Atonia pęcherza moczowego prowadząca do konieczności cewnikowania (około 40%). 5. Całkowity blok rdzeniowy. Zdarza się, gdy środek miejscowo znieczulający zostanie wstrzyknięty do przestrzeni podpajęczynówkowej. Występuje porażenie mięśni oddechowych i niedociśnienie. Jest to ostre powikłanie, groźne dla życia pacjentki. 6. Drugi okres porodu Do czasu pełnego rozwarcia nie pozwala się rodzącej przeć. Przedwczesne parcie może spowodować obrzęk szyjki i opóźnić postęp porodu. Nie należy wspomagać parcia zanim główka płodu nie będzie widoczna w szparze sromowej. Drugi okres porodu jest bardzo wyczerpujący i męczący dla kobiety.

OPIEKA OKOŁOPORODOWA OPIEKA NAD DZIECKIEM W przebiegu porodu ocena stanu dziecka polega na obserwacji rytmu jego serca. Obecność smółki w płynie owodniowym jest sygnałem, że mogą (choć nie muszą) wystąpić jakieś problemy i zawsze powinna być odnotowana w partogramie. Uważa się, że przebycie przez płód niedotlenienia prowadzi do nadpobudliwości nerwu błędnego, co stymuluje pracę jelit i powoduje oddanie smółki do wód płodowych.

(A) MONITOROWANIE CZYNNOŚCI SERCA PŁODU Tradycyjna metoda osłuchiwania czynności serca płodu, „od czasu do czasu” między skurczami, za pomocą stetoskopu Pinarda, ma wiele istotnych mankamentów. Czynność serca płodu zmienia się w zależności od czynności skurczowej macicy i musi być z nią powiązana w czasie.

Obecnie powszechnie stosowane jest stałe monitorowanie czynności serca płodu przy użyciu kardiotokografu (KTG), co jest o tyle niedogodne, że właściwie przywiązuje matkę do łóżka porodowego. Jest ono bezwzględnie konieczne w przypadku porodów wysokiego ryzyka. W przypadku ciąż nie obciążonych ryzykiem możliwe jest przerywane monitorowanie z odłączaniem matki od monitora, gdy ma ochotę poleżeć w łóżku czy posiedzieć w fotelu. Współczesny rozwój telemetrii (urządzeń bezprzewodowych) sprawił, że problemy te coraz częściej należą już do przeszłości.

OPIEKA OKOŁOPORODOWA Stałe monitorowanie czynności serca płodu Stałe monitorowanie czynności serca płodu pozwala na uzyskanie graficznego zapisu czynności serca płodu i czynności skurczowej macicy. Jest ono wyświetlane na monitorze równocześnie z zapisem ciśnienia wewnątrzmacicznego. FHR (fetals heart rate - czynność serca płodu) może być zarejestrowana przez sondę ultradźwiękową wykorzystującą efekt Dopplera umieszczoną na brzuchu matki albo przez elektrodę umieszczoną na główce płodu. Skurcze macicy są rejestrowane przez umieszczony na zewnątrz tokograf, bardzo czułe urządzenie reagujące na zmiany ciśnienia, albo bardziej dokładnie przez kaniulę wewnątrzmaciczną.

EKG płodu Elektroda umieszczona na skórze główki płodu rejestruje częstość serca, która zapisywana jest na papierowej taśmie. Daje to najlepszą jakość zapisu, ale wymaga przebicia pęcherza płodowego w celu dotarcia do części przodującej. Przewagą zewnętrznego czujnika ultradźwiękowego jest to, że może być umieszczony przez położną na brzuchu rodzącej w każdej fazie porodu.

Elektroda skalpowa

umieszczona na główce

OPIEKA OKOŁOPORODOWA Interpretacja zapisów FHR

2.

3.

Podstawowa częstość skurczów serca płodu powinna oscylować między 120 a 160 uderzeniami na minutę. Utrzymująca się tachykardia (przyspieszenie czynności serca) może być ostrzeżeniem przed pogarszającym się stanem płodu, a przedłużona lub głęboka bradykardia (zwolnienie akcji serca) jest sygnałem zagrożenia. Zmienność podstawowej linii zapisu. Prawidłowa podstawowa linia zapisu FHR przedstawia czynność serca płodu zmieniającą się w granicach 10 uderzeń na minutę w ciągu każdych 5 sekund, co jest normalną reakcją płodu na stres związany z porodem. Utrata tej zmienności, zwłaszcza w połączeniu z tachykardią, wskazuje na ciężkie niedotlenienie płodu. Odpowiedź FHR na skurcze macicy. Skurcze macicy są bardzo stresogenne dla płodu. Wywołują one przejściowe zablokowanie przepływu utlenowanej krwi. Prawidłowe FHR powinno być oceniane w odniesieniu do skurczów, po których mogą występować jedynie niewielkie deceleracje (zwolnienie tętna płodu) o mniej niż 40 uderzeń na minutę. Jeżeli zwolnienie jest większe, a szczególnie gdy występuje „faza opóźnienia”, czyli deceleracja późna (faza opóźnienia wynosi więcej niż pół minuty), należy podejrzewać znaczną hipoksję (niedotlenienie płodu).

Deceleracja Podstawowa częstość

FRH uderzenia / min

1.

Faza opóźnienia

Skurcz macicy

OPIEKA OKOŁOPORODOWA Deceleracje można sklasyfikować jako: (a) Wczesne, gdy początek jest zgodny z początkiem skurczu, a szczyt zwolnienia tętna płodu przypada na szczyt skurczu macicy. Można je traktować jako fizjologiczne w późnej fazie porodu, jednak jeżeli utrzymują się stale lub są bardzo głębokie, nie należy ich lekceważyć.

FHR Początek deceleracji wczesnej Skurcze macicy (b) Późne, gdy szczyt deceleracji pojawia się po szczycie skurczu macicy. Ich obecność może wskazywać na niedotlenienie płodu.

FHR Początek deceleracji późnej

Skurcze macicy (c) Zmienne, gdzie rodzaj i czas rozpoczęcia się deceleracji są zmienne. Uważa się, że są one spowodowane uciśnięciem pępowiny. Występują bardzo często i mogą być zależne od ułożenia rodzącej. Nie powinny być jednak lekceważone, jeżeli utrzymują się stale lub współistnieją z innymi objawami niedotlenienia.

FHR Początek zróżnicowany

Skurcze macicy

OPIEKA OKOŁOPORODOWA (B) BADANIE KRWI WŁOŚNICZKOWEJ PŁODU Fizjologiczny poród jest ogromnym wysiłkiem dla ciężarnej, dlatego stopniowo rozwija się u niej kwasica metaboliczna (wyczerpywanie się rezerwy zasad). Jednak pH krwi utrzymuje się na poziomie 7,38 +/- 0,03. W porodzie patologicznym kwasica może sięgać niższych wartości pH. Fizjologiczne pH krwi płodu wykazuje jeszcze większą kwasowość - na poziomie 7,30 =/- 0,05 i obecność hipoksji kompensowana jest przez katabolizm beztlenowy zapasów glikogenu, prowadząc do wzrostu poziomu kwasu mlekowego i spadku pH. Próbkę krwi płodu do oceny pH można uzyskać wprowadzając amnioskop przez szyjkę macicy, która musi mieć pewne rozwarcie. Za pomocą nożyka ze specjalnym zabezpieczeniem ze skalpu płodu pobierana jest odrobina krwi i aspirowana przez cieniutką pipetę, a następnie badana w pH-metrze. Ryzyko trudnego do opanowania krwawienia w trakcie pobierania krwi jest niewielkie.

Wskazania do badania krwi włośniczkowej płodu. Wykonanie tego badania zabiera sporo czasu i sprawia pewne trudności oraz może powodować pewien dyskomfort dla matki. Jednak jest ono jedynym dostępnym testem mogącym potwierdzić lub wykluczyć hipoksję u płodu, na którą wskazuje zapis FHR lub obecność smółki w wodach płodowych. Poziomy pH między 7,20 a 7,25 są podejrzane i wymagają powtórnej oceny, jeżeli poród ma przebiegać dalej drogami natury. Natomiast poziomy poniżej 7,20 wskazują na znaczną hipoksję płodu. W takiej sytuacji wskazane jest szybkie ukończenie porodu.

PARTOGRAM Partogram jest graficznym i tekstowym zapisem postępu porodu powszechnie stosowanym na całym świecie. Zapis graficzny rozwierania się szyjki macicy w czasie porodu był modyfikowany i przystosowywany przez wielu badaczy, a prezentowany partogram oprócz pokazywania rozwierania się szyjki przedstawia zstępowanie główki i jest stosowany do zapisu wszystkich rutynowych obserwacji matki i dziecka wraz z czynnością skurczową macicy i podawanymi lekami. Uważa się, że początkowo rozwieranie szyjki macicy przebiega w tzw. fazie utajonej, od początku porodu do rozwarcia 3-4 cm, kiedy to rozpoczyna się faza aktywna. Od tego czasu rozwieranie się szyjki macicy postępuje z szybkością około 1 cm na godzinę. Podczas fazy utajonej szyjka i dolny odcinek stopniowo zmieniają się, a okres ten może trwać kilka godzin.

PARTOGRAM

Data Częstość serca płodu

czas odejścia wód płodowych

Rozwarcie szyjki /cm/ Zstępowanie Skurcze w ciągu 10 min. czas trwania porodu

czas Szyjka

Zstępowanie

Faza utajona

Faza aktywna

PROWADZENIE PORODU Wskazane jest, aby kobiecie w trakcie porodu towarzyszył partner, nawet przy porodzie operacyjnym. Aby pomóc stworzyć „domową”, mniej formalną, atmosferę, wiele szpitali rezygnuje ze stosowania sterylnych fartuchów i masek dla osób towarzyszących, używa się jedynie sterylnych rękawiczek. Większość kobiet rodzi w pozycji na plecach, ale niektóre wolą pozycję na lewym boku lub półsiedzącą. Przy prowadzeniu porodu na plecach matka powinna mieć podłożony z jednej strony klin, aby uniknąć niedociśnienia spowodowanego leżeniem na wznak (zespół żyły głównej dolnej). MATERIAŁY I SPRZĘT Dla matki Sterylne nogawki na nogi i biodra, sterylne prześcieradło i podkład na łóżko i pod pośladki. Sterylny ręcznik na tułów.

Do nacięcia kroczai zaopatrzenia uszkodzeń Strzykawka i igły do znieczulenia miejscowego. Nożyczki - do nacięcia krocza (episiotomia). Nici i igły do szycia ran.

Dla noworodka (patrz rozdział Opieka nad noworodkiem) Sterylny ręcznik - do odbioru noworodka. Cewnik do odsysania śluzu. Tlen. Laryngoskop. Nagrzane łóżeczko. Strzykawki, igły, ampułki z naloxonem (narcanem).

Do wycierania i zachowania czystości Naczynia z płynami, gazy, gaziki, waciki, podpaski.

Do zaopatrzenia pępowiny Kleszczyki zaciskowe do zaciśnięcia pępowiny, zacisk pępowinowy lub podwiązki pępowinowe. Nożyczki do przecięcia pępowiny.

Do kontroli krwawienia Leki o działaniu naskurczowym. Strzykawka i igły. Kleszczyki do założenia na krwawiące miejsca w kroczu. Miska do zbierania i zmierzenia krwi utraconej w trzecim okresie i do umieszczenia łożyska.

PROWADZENIE PORODU Wraz ze zstępowaniem i rotacją główki w następstwie skurczów macicy krocze napina się, odbyt rozszerza, a pochwa otwiera. Między skurczami zmiany te cofają się, ale z każdym skurczem następuje postęp i moment urodzenia zbliża się. Poród jest procesem sterylnym i antyseptycznym

Poród może odbywać się w pozycji na plecach lub na lewym boku.

W pozycji na lewym boku prawa noga podtrzymywana jest poduszką

W pozycji na plecach okolica odbytu nie jest tak dobrze widoczna

Na odbycie umieszczana jest sterylna gaza. Pomiędzy odbytem a końcem kości krzyżowej może być wyczuwana okolica czołowa.

Naciskanie podkładem w tym miejscu sprzyja przyginaniu się główki.

Naciskanie na główkę ku dołowi sprzyja przygięciu i pozwala na przejście potylicy pod spojeniem łonowym. Płaszczyzną miarodajną jest najczęściej płaszczyzna czołowopotyliczna.

O wyrzynaniu się główki mówimy wtedy, gdy nie cofa się ona między skurczami. Zależy to od przejścia główki wymiarem międzyskroniowym przez miednicę kostną.

Puszczanie główki, aby umożliwić odginanie. Popychanie ku górze.

Gdy potylica ukaże się spod spojenia łonowego, pomagamy odgiąć się i urodzić główce. Następnie badamy okolicę szyi i jeżeli wyczujemy pępowinę, pociągamy ją, aby zapewnić jej trochę luzu.

PROWADZENIE PORODU

Następnym etapem porodu jest restytucja i zewnętrzny zwrot główki, który wynika ze zstępowania barków. Główkę obejmujemy palcami lewej dłoni pod policzkiem i żuchwą, zaś palcami prawej pod potylicą. Główkę kierujemy ku dołowi, aby umożliwić urodzenie się przedniego barku spod spojenia łonowego.

Po urodzeniu przedniego barku główkę unosi się nad spojenie łonowe. Ułatwia to przejście tylnego barku nad brzegiem krocza i urodzenie się. W trakcie porodu barków krocze często pęka, szczególnie gdy poród jest przyspieszany bez oczekiwania na skurcz macicy.

Następnie obejmuje się barki i tułów rodzi się przez uniesienie dziecka nad spojeniem łonowym. Czasami można to ułatwić przez skierowanie barków najpierw nieco do dołu, a następnie ku górze. W ten sposób rodzą się tułów i nóżki. Usta i nos dziecka powinny zostać oczyszczone odsysaniem. Pierwszą reakcją dziecka jest płacz, kładzie się je wtedy między nogami lub na brzuchu matki. Pępowinę zaciska się kleszczykami lub podwiązkami i przecina nożyczkami (odpępnienie).

PROWADZENIE TRZECIEGO OKRESU PORODU Drugi okres porodu kończy się wraz z urodzeniem dziecka. Rozpoczyna się trzeci okres, w którym rodzi się popłód. Przygotowania do tego okresu rozpoczynają się jeszcze w trakcie rodzenia się dziecka. W momencie wyrzynania się główki i rodzenia się barków powszechną praktyką jest domięśniowe podawanie preparatu Syntometrin (5 jednostek oksytocyny i 0,5 mg ergometryny). Oksytocyna działa 2-3 minuty po podaniu, a stosuje się ją w celu zmniejszenia ryzyka krwotoku poporodowego. Jeżeli oksytocyna podana jest w czasie wyrzynania się główki, lek zacznie działać na macicę, gdy zakończy się poród dziecka.

Łożysko jest przyklejone do dna. Dolny odcinek macicy jest rozciągnięty, wiotki i zapadnięty. Górny odcinek jest twardy, a dno macicy znajduje się poniżej pępka.

Zwiotczały dolny odcinek

Łożysko

Są dwa klasyczne sposoby oddzielania się łożyska. Górny odcinek macicy kurcząc się powoduje oddzielanie łożyska, któremu towarzyszy niewielkie krwawienie.

Łożysko w dolnym biegunie po oddzieleniu (1)

Łożysko nie oddzielone

Łożysko urodzone. Dno znajduje się nisko (2)

Sposób MatthewsDuncana: w ujściu pojawia się powierzchnia matczyna łożyska

Mechanizm Schultzego: w ujściu pojawia się powierzchnia płodowa łożyska

W momencie, gdy łożysko schodzi do dolnego odcinka, zmienia się jego kształt. Dno podnosi się ponad pępek, jest twarde i nie zawiera już łożyska, w związku z czym jest węższe i może być przesunięte na bok (1). Następnie łożysko jest wypychane i rodzi się. Dolny odcinek macicy, jest znów pusty i wiotczeje. Dno jest teraz wąskie, twarde i znajduje się poniżej pępka (2).

PROWADZENIE TRZECIEGO OKRESU PORODU Postępowanie w niepowikłanym trzecim okresie porodu. Najlepsza jest pozycja na plecach. 1.

Wysokość, szerokość i konsystencja macicy są wyczuwalne palpacyjnie przez powłoki. Podrażnienie dna poprzez ucisk może spowodować nieregularną czynność skurczową macicy, krwawienie oraz tylko częściowe oddzielenie łożyska.

2.

Pępowinę, przy wejściu do pochwy, należy zacisnąć lub podwiązać. Rodzenie się łożyska powoduje przesuwanie się zacisku. W celu zebrania całej krwi pod krocze podstawia się naczynie.

3.

Objawy oddzielenia się łożyska: Wąskie, twarde, balotujące dno. Nieznaczne krwawienie. Wysuwanie się pępowiny.

4.

Oddzielone łożysko może zostać usunięte przez delikatne pociąganie pępowiny i naciskanie drugą ręką dna macicy od góry (metoda BrandtAndrewsa). Pociąganie za pępowinę stało się najbardziej powszechną metodą rodzenia łożyska. Jeżeli mamy pewność, że łożysko jest już oddzielone, można poprosić rodzącą, aby starała się je wyprzeć. Ryzyko pociągania za pępowinę wiąże się z niebezpieczeństwem wynicowania macicy (patrz rozdział 13) lub oderwania pępowiny.

5.

6.

W chwili gdy łożysko pokaże się w pochwie, ujmuje się je dwiema dłońmi i delikatnie skręca, co pozwala na całkowite odklejenie się błon płodowych. Naczynie umieszczone pod kroczem pozwala na ocenę ilości straconej krwi. W celu pobudzenia macicy Zwykle wynosi ona około 250 do ml.silnego skurczu można ją pomasować.

7.

Trzeba dokładnie obejrzeć pochwę, wargi sromowe i krocze, aby wykluczyć rozdarcia czy inne uszkodzenia. Pochwę osusza się, a na krocze zakłada sterylną chustę, która będzie zbierać odchody poporodowe.

8.

Następnie bada się łożysko podtrzymując je za pępowinę, co umożliwia sprawdzenie wielkości i wykrycie ewentualnych ubytków błon płodowych. Potem kładzie się je do góry stroną matczyną, aby zobaczyć, czy jest całe. Łożysko niecałkowite jest wskazaniem do kontroli jamy macicy.

ROZDZIAŁ12

PORÓD PATOLOGICZNY

INDUKCJA PORODU W przypadkach zagrożenia dla matki i/lub płodu może być konieczne wywołanie porodu w celu ukończenia ciąży. Wskazaniami do indukcji porodu są: 1.

Choroby nadciśnieniowe.

2.

Ciąża przenoszona.

3.

Zagrożenie czy zły stan płodu, np. wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu.

4.

Cukrzyca ciężarnych.

5.

Konflikt serologiczny w zakresie czynnika Rh.

W przeszłości prawie każdy przypadek nadciśnienia matki i ciąży przenoszonej był wskazaniem do indukcji porodu. Decyzję o wywołaniu porodu podejmowano w tych przypadkach w oparciu o dane epidemiologiczne. Obecnie nowoczesne metody oceny stanu płodu pozwalają dokładnie ustalić ryzyko występujące w danym przypadku, dzięki czemu unikamy niepotrzebnych interwencji. Innymi wskazaniami do indukcji porodu są: 6.

Wady płodu lub jego zgon wewnątrzmaciczny – wówczas głównym powodem do interwencji jest zagrożenie matki.

7.

Przyczyny socjalne - sama ciężarna z różnych powodów może chcieć urodzić wcześniej. W takich wypadkach można indukować poród pod warunkiem jednak, że z przeprowadzonych badań wynika, iż indukcja rzeczywiście jest wskazana i że zabieg nie będzie ryzykowny. (wskazania bardzo dyskusyjne - R. D.)

Skuteczność nowoczesnych metod indukcji porodu może zachęcać położników do zbyt częstego ich stosowania, dlatego należy podkreślić, że decyzja o interwencji powinna być zawsze uzasadniona.

METODY INDUKCJI W miarę zbliżania się terminu porodu szyjka ulega fizjologicznym zmianom określanym jako jej dojrzewanie, w wyniku których staje się gotowa do porodu. Dojrzałość szyjki jest bardzo ważnym czynnikiem w powodzeniu indukcji. Jeśli szyjka nie jest dojrzała istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia niedotlenienia u płodu oraz przedłużania się porodu i konieczności jego operacyjnego ukończenie. W celu indukcji porodu stosuje się: (A)

metody przyspieszające dojrzewanie szyjki

(B)

amniotomię

(C)

dożylne podanie oksytocyny

Niedojrzała szyjka

Dojrzała szyjka

Niedojrzała szyjka jest twarda, Dojrzała szyjka jest miękka, długa, zamknięta zanikła lub skrócona i i sformowana. przepuszcza palec.

INDUKCJA PORODU Punktacja Bishopa Punktacja ta jest przyjętą metodą określania stopnia dojrzałości szyjki przed porodem (podobnie jak punktacja Apgar, która służy do oceny stanu noworodka). W ocenie szyjki bierze się pod uwagę jej długość, rozwarcie i konsystencję oraz wysokość stania główki w stosunku do linii międzykolcowej. Jeśli suma punktów wynosi 9 i więcej oznacza to, że szyjka jest przygotowana do porodu. PUNKTACJA STOPNIA DOJRZAŁOŚCI SZYJKI 0 Rozwarcie (cm) Długość (cm) Konsystencja Położenie szyjki w stosunku do osi kanału rodnego Wysokość główki

1

2

3

2-4 1-2 Miękka W osi

>4 <1

Twarda Do tyłu

<2 >2 Pośrednia Pośrednie

-3

-2

-1

+1, +2 Suma

(A) METODY PRZYSPIESZAJĄCE DOJRZEWANIE SZYJKI Włókna kolagenowe szyjki macicy rozluźniają się pod wpływem prostaglandyn powodując zmianę jej konsystencji. Aby zmiękczyć i skrócić szyjkę można na tylnym sklepieniu pochwy umieścić tabletkę lub żel z dinoprostonem (Prostin E2). Pozwoli to na wykonanie amniotomii i w rezultacie wywołanie czynności porodowej. Znane są także metody mechaniczne przyspieszania dojrzewania szyjki. Przez szyjkę do jamy macicy wprowadza się cewnik Foleya. Powiększający się balonik odwarstwia błony płodowe co stymuluje miejscową produkcję prostaglandyn, które przyspieszają dojrzewanie szyjki. Zachowane błony płodowe Wkładka z prostaglandynami w sklepieniu

Główka płodu

Cewnik Foleya

Balonik

INDUKCJA PORODU (B) AMNIOTOMIA (PRZEBICIE BŁON PŁODOWYCH) Amniotomię wykonuje się, aby wywołać akcję porodową (indukcja chirurgiczna) lub już w trakcie porodu aby przyspieszyć jego przebieg. Zabieg wykonuje się także w przypadku konieczności umieszczenia elektrody na główce płodu oraz pobrania krwi włośniczkowej do zbadania płodowego pH. Wydaje się, że przebicie błon płodowych stymuluje miejscowe wydzielanie endogennych prostaglandyn. Do wykonania amniotomii używamy haczyka Hollistera lub innego narzędzia, którym można przebić błony płodowe pokrywające część przodującą. Należy zachować dużą ostrożność, aby nie uszkodzić tkanek płodu. Zabieg możemy przeprowadzić na ślepo, prowadząc narzędzie wzdłuż palców jednej ręki lub też pod kontrolą wzroku przy użyciu amnioskopu. Amniotomię wykonujemy w warunkach aseptycznych. Należy zarówno przed jak i po zabiegu, wykluczyć przodowanie lub wypadnięcie pępowiny. W niektórych przypadkach dla przeprowadzenia właściwego badania konieczne jest zastosowanie środków uspokajających czy nawet znieczulenia zewnątrzoponowego. Po zabiegu należy ocenić zabarwienie i objętość wypływającego płynu owodniowego.

Powikłania amniotomii Niepowodzenie w wywołaniu efektywnych skurczów macicy. Sama amniotomia może okazać się niewystarczająca do wywołania porodu. Brak czynności porodowej lub słabe, nieskuteczne skurcze macicy po 3 godzinach od przebicia błon płodowych są wskazaniem do stymulacji farmakologicznej poprzez dożylne podanie oksytocyny. Przedwczesne oddzielenie łożyska. W przypadku gdy występuje wielowodzie, nagłe zmniejszenie objętości płynu owodniowego może spowodować odklejenie się łożyska. Krwawienie. Występuje ono dosyć często. Zazwyczaj spowodowane jest uszkodzeniem tkanek matki podczas mechanicznego rozszerzenia szyjki palcami w badaniu wewnętrznym. Czasem krew pochodzi z naczyń płodu, które przebiegają w błonach płodowych (błoniasty przyczep pępowiny, lub naczynie błądzące). Najlepszą metodą oceny źródła krwawienia jest test Kleihauera. Podstawą tego badania jest fakt, że płodowa hemoglobina jest bardziej oporna na środowisko kwaśne niż hemoglobina dorosłego człowieka. Po zabarwieniu rozmazu krwi erytrocyty płodowe różnią się wyraźnie od matczynych (patrz rozdział 7). Wypadnięcie pępowiny. Zdarza się to tylko w sytuacjach, gdy amniotomię wykonujemy przy nie ustalonej części przodującej. Uciśnięcie pępowiny (w przypadku jej przodowania lub wypadnięcia) powoduje zamknięcie światła naczyń pępowinowych i niedotlenienie płodu. W zależności od nasilenia i czasu trwania może nie powodować żadnych zmian, może również prowadzić do nieodwracalnych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego płodu lub jego śmierci.

INDUKCJA PORODU Zakażenie. W przypadku gdy czas między wykonaniem amniotomii a rozpoczęciem porodu przedłuża się, może wystąpić zakażenie macicy, co jest groźne zarówno dla matki jak i płodu. Dlatego, aby odsunąć ryzyko zakażenia w czasie porodu musimy ściśle przestrzegać zasad aseptyki i stosować osłonę antybiotykową. Zator płynem owodniowym. To rzadkie powikłanie położnicze polega na gwałtownym przeniknięciu płynu owodniowego do krążenia matki i dokonuje się podczas silnych skurczów macicy po pęknięciu/przebiciu błon płodowych. Objawia się ciężkim wstrząsem o nagłym początku, z silną dusznością i często obfitym krwotokiem oraz zespołem wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. W wyniku rozwijającej się ostrej niewydolności krążeniowo-oddechowej prawie połowa pacjentek umiera. W rozpoznaniu musimy różnicować zator z rzucawką porodową, oddzielaniem łożyska lub pęknięciem macicy. Leczenie polega na wentylacji płuc za pomocą respiratora z dodatnim ciśnieniem i wyrównaniu zaburzeń krzepnięcia krwi. Pośmiertne badanie matki wykazuje obecność komórek płodowych w układzie tętnic płucnych.

(C) DOŻYLNE PODAWANIE OKSYTOCYNY W celu stymulacji skurczów macicy, po wykonanej amniotomii, zwykle stosowana jest syntetyczna oksytocyna w ciągłym wlewie dożylnym. Sporadycznie używa się jej także, przy zachowanych błonach płodowych, aby ustabilizować zmienne położenie płodu przed wykonaniem amniotomii. W tym przypadku dawka oksytocyny powinna być tak dobrana, aby nie wywołać nadmiernej czynności skurczowej macicy, która może przyczynić się do powstania zatoru płynem owodniowym. Podobnie jak amniotomia, dożylne podawanie oksytocyny ma na celu nasilenie lub przyspieszenie czynności porodowej. Syntetyczna oksytocyna ma silne działanie, którego efekty czasem trudno przewidzieć, gdyż wrażliwość macicy na lek jest bardzo różna. Przygotowanie odpowiedniego roztworu oraz ustalenie właściwej dawki powinien nadzorować lekarz, konieczna jest stała obserwacja pacjentki. Wpływ oksytocyny na czynność skurczową macicy zmienia się w zależności od czasu i postępu porodu. Podstawowe znaczenie ma dostosowanie dawki oksytocyny do indywidualnych reakcji pacjentki, ponieważ zbyt małe dawki nie wywołują pożądanego efektu, a zbyt duże mogą być przyczyną wystąpienia niedotlenienia u płodu lub pęknięcia macicy. Faza wzrostu Czynność macicy jest największa i dawka oksytocyny jest największa Długość tej fazy zależy od dojrzałości szyjki Amniotomia

Faza stała Trwa aż do drugiego okresu porodu. Nie ma potrzeby zwiększania dawki oksytocyny, a nawet można ją zmniejszyć

Oksytocyna w 500 ml roztworu Hartmanna (jedn.)

Krople na minutę Dawka oksytocyny (mU/min)

Godziny

Najlepszą metodą podawania oksytocyny jest wlew za pomocą pompy infuzyjnej lub wlew kroplowy. W większości przypadków przygotowuje się roztwór 2 jednostek oksytocyny w 500 ml roztworu Hartmanna (odpowiada mleczanowemu płynowi Ringera - przyp. red.) rozpoczynając podawanie od dawki 2,66 mU/minutę. Dawkę zwiększamy co 15 minut aż do uzyskania regularnej czynności skurczowej macicy.

INDUKCJA PORODU Powikłania przy zastosowaniu oksytocyny 1.

Słaba czynność skurczowa macicy. Może wystąpić gdy wykonamy amniotomię pomimo niedojrzałości szyjki macicy. Jeżeli szyjka nie jest przygotowana do porodu, należy przed wykonaniem amniotomii przyspieszyć jej dojrzewanie, podając prostaglandyny. Czasami, pomimo dostateczej czynności skurczowej macicy, szyjka jest zbyt słabo rozwarta i poród musi być zakończony cięciem cesarskim. Jest to spowodowane nieskoordynowanymi skurczami macicy, które zaburzają przebieg porodu.

2.

Nieprawidłowy zapis czynności serca płodu. Podawanie oksytocyny zbyt długo lub w nadmiarze może powodować niedotlenienie płodu wywołane nadmiernym pobudzeniem macicy do skurczów. U wszystkich pacjentek przyjmujących oksytocynę, należy stale monitorować czynność serca płodu.

3.

Hiperstymulacja. Przedawkowanie oksytocyny może prowadzić do bardzo silnych, bolesnych skurczów, a nawet do wystąpienia długotrwałego skurczu (skurcz tężcowy). Jeżeli doszło do hiperstymulacji, trzeba wstrzymać wlew oksytoycny, aby pozwolić macicy na relaksację. U kobiet, których skurcze są trudne do oceny np. u otyłych, można posłużyć się tokografią wewnętrzną.

4.

Pęknięcie macicy. Przy stosowaniu oksytocyny powinniśmy zawsze pamiętać o możliwości pęknięcia macicy. U pierworódek jest to rzadkie powikłanie. Pęknięcie macicy najczęściej zdarza się u wieloródek, które przeszły wcześniej cięcie cesarskie lub histerotomię. U tych pacjentek wskazane jest użycie tokografii wewnętrznej. Choć znieczulenie zewnątrzoponowe nie maskuje bólu pękającej macicy - powinniśmy go używać z ostrożnością.

5.

Przewodnienie. Może być ono rezultatem przedłużonego podawania wysokich dawek oksytocyny w dużej objętości płynu. Jeżeli podajemy normalne dawki oksytocyny w płynie, jakim jest roztwór Hartmanna, wówczas przewodnienie nie powinno wystąpić.

PRZYSPIESZENIE PORODU Prawidłowy, samoistnie przebiegający poród możemy przyspieszać wykonując amniotomię i podając matce oksytocynę. U większości kobiet można w ten sposób zakończyć poród w ciągu 12 godzin. Unikamy dzięki temu przedłużającego się porodu, który wiąże się z ryzykiem zakażenia wewnątrzmacicznego i wyczerpania rodzącej czy stanu zagrożenia płodu.

BRAK POSTĘPU PORODU Brak postępu rozwierania się szyjki macicy i zstępowania części przodującej to częste zjawiska w przebiegu porodu. Należy jednak podkreślić, że stwierdzenie ich jest zaledwie obserwacją kliniczną, zapowiadającą co najwyżej możliwość pojawienia się problemów a nie konkretnym rozpoznaniem patologii.

PRZYCZYNY BRAKU POSTĘPU PORODU 1. 2.

Błędna diagnoza. Poród w rzeczywistości się nie rozpoczął. Zaburzenia czynnościowe macicy - częstsze u pierworódek i w przypadkach ułożenia potylicowego-tylnego; rzadsze u wieloródek.

3.

Nieprawidłowe ułożenie lub przodowanie płodu.

4.

Niewspółmierność porodowa matczyno-płodowa (niestosunek porodowy).

5.

Inne, rzadkie przypadki np. zwężenie szyjki spowodowane blizną po wcześniejszych zabiegach lub urazach; guzy miednicy (mięśniak lub torbiel jajnika).

Zaburzenia czynnościowe macicy Brak postępu porodu występuje, gdy szyjka nie rozwiera się mimo prawidłowej czynności skurczowej macicy. W aktywnej fazie porodu szyjka powinna rozwierać się w tempie 1-2 centymetrów na godzinę, postępuje to szybciej u wieloródek. Zwolnienie postępu porodu zdarza się częściej u pierworódek. Leczenie polega na podawaniu rosnących dawek oksytocyny i jest dopuszczalne tylko u wieloródek i przy prawidłowej części przodującej płodu, jednak nawet wtedy należy zachować ostrożność. Dawkę leku dostosowuje się do siły i częstości skurczów macicy. Nieprawidłowe ułożenie lub nieprawidłowe przodowanie Nieprawidłowe ułożenie płodu oznacza nieprawidłową pozycję szczytu główki, są to np.: ułożenie potylicowe-tylne i ułożenia odgięciowe główki z czołem jako częścią przodującą.

Prawidłowe ułożenie płodu

Nieprawidłowe ułożenie płodu (potylicowe-tylne)

Nieprawidłowa część przodująca oznacza przodowanie innych części ciała płodu niż szczyt główki – może to być np. twarzyczka, czoło, pośladki czy bark. Szczegółowe przypadki nieprawidłowego ułożenia lub przodowania opisano na kolejnych stronach rozdziału. Pośladki

Bark

NIEPRAWIDŁOWE UŁOŻENIE / PRZODOWANIE PŁODU

Niebezpieczeństwa 1.

Nieprawidłowe (zbyt szczelne) przyleganie części przodującej. Wody poprzedzające nie mogą ewakuować się do tyłu i pod wpływem siły skurczów macicy są wtłaczane do kanału nie do końca rozwartej szyjki.

Prawidłowe przyleganie

Nieprawidłowe przyleganie

2.

Przedwczesne pęknięcie błon płodowych oraz możliwość wypadnięcia pępowiny obok części przodującej.

3.

Skurcze mogą być nieregularne i słabe. Mimo to przy zachowanych błonach płodowych może postępować ustalanie się główki w kanale rodnym. Kości czaszki płodu zachodzą na siebie, co umożliwia jej zaadaptowanie się do kanału rodnego i dalszy prawidłowy przebieg porodu. Jeżeli jednak wystąpiło już pęknięcie błon płodowych i odejście wód poprzedzających, rozwieranie szyjki macicy może na pewien czas się zatrzymać.

4.

U wieloródek pomimo nieprawidłowego przylegania części przodującej, poród może przebiegać szybciej.

Bardzo istotne jest właściwe rozpoznanie części przodującej, ponieważ wszelkie nieprawidłowości jak np. przodowanie czoła lub barku stwarzają ryzyko zatrzymania porodu lub pęknięcia macicy.

ROZPOZNANIE CZĘŚCI PRZODUJĄCEJ W BADANIU ZEWNĘTRZNYM a)

Położenie płodu inne niż podłużne oznacza nieprawidłowe przodowanie.

b)

W położeniu podłużnym płodu częścią przodującą może być główka lub pośladki.

c)

Jeżeli przoduje główka, wówczas punktem prowadzącym jest wierzchołek, twarzyczka lub czoło. Dwa ostatnie przypadki możemy podejrzewać, gdy podczas badania zewnętrznego stwierdzamy bardzo szeroką główkę.

BADANIE PRZEZ POCHWĘ W badaniu wewnętrznym często możemy pomylić usta i odbyt. Usta

Odbyt Guzki wyrostków krzyżowych

Język Miękkie wargi

Delikatne badanie opuszką palca

Twarde dziąsła

Usta mogą być pomylone z odbytem, ponieważ obrzęk maskuje miękkość otworu.

Pośladki mogą być pomylone z twarzą.

Jeśli istnieją wątpliwości nie należy używać siły podczas badania, ponieważ można uszkodzić tkanki, takie jak oczy lub narządy płciowe. Kość krzyżowa Kość krzyżową rozpoznajemy po kształtcie, paciorkowatym rzędzie wyrostków oraz ew. otworach krzyżowych a także po tylnej części grzebienia biodrowego. Wyrostki krzyżowe są przedłużeniem wyrostków kręgosłupa.

Tylny kolec biodrowy

Wyniosłości nadoczodołowe

Nos

Wyniosłości nadoczodołowe są rozpoznawane przez brzegi oczodołów, podstawę nosa, oczodoły i szew czołowy.

Nos jest elastyczny i rozpoznajemy go znajdując nasadę w kształcie „siodła” .

Szew czołowy Podstawa nosa

Nasada w kształcie siodła

ROZPOZNANIE CZĘŚCI PRZODUJĄCEJ BADANIE PRZEZ POCHWĘ (C.D.) W badaniu wewnętrznym często możemy pomylić stopę i dłoń. Stopa

Dłoń

Przesuwając palce od kostki do palucha rozpoznajemy piętę .

szukamy pięty

Przechodząc palcami od przegubu do dłoni nie wyczówamy pięty.

porównujemy palce Palce u nogi są w przybliżeniu równe długością.

Palce dłoni są równe, a kciuk jest ustawiony prostopadle do reszty palców.

Prawą i lewą stronę rozpoznajemy na podstawie ustawienia dużego palucha u nogi lub kciuka. Bark Bark rozpoznajemy poprzez wybadanie kości ramiennej, łopatki, wyrostka barkowego, wyrostka kruczego, obojczyka lub żeber. Wszystkich części barku nie można jednak wybadać jednocześnie. Obojczyk Wyrostek barkowy

Kość ramienna

Wyrostek kruczy Grzebień łopatki Żebra Brzeg łopatki W badaniu wewnętrznym często możemy pomylić kolano i łokieć.

Kolano

Kolano ma wgłębienie, ponieważ rzepka nie jest jeszcze uformowana.

wgłębienie

Łokieć

ostry koniec

Łokieć charakteryzuje się ostrym końcem wyrostka łokciowego.

UŁOŻENIE POTYLICOWE-TYLNE W ułożeniu wierzchołkowym (jedna z odmian ułożeń odgięciowych) ułożenie potylicowe-tylne występuje w 13% przypadków. Częścią przodującą w tym ułożeniu jest szczyt główki, a punktem prowadzącym potylica. Prawdopodobne przyczyny ułożenia potylicowego-tylnego

Zwisający brzuch – występuje u wieloródek.

Antropoidalny kształt miednicy (miednica typu człekokształtnych) – sprzyja ułożeniom: potylicowemu-tylnemu lub potylicowemuprzedniemu główki.

Androidalny kształt miednicy (miednica typu męskiego) – wymiar poprzeczny pomiędzy brzegami miednicy przebiega blisko kości krzyżowej sprzyjając wstawianiu się główki w ułożeniu odgięciowym.

Występowanie płaskiej kości krzyżowej przy słabo przygiętej główce prowadzi do postępującego odgięcia i ułożenia potylicowegotylnego.

Łożysko usadowione na przedniej ścianie macicy. Układ taki sprzyja ułożeniu się płodu przodem do łożyska i „otuleniu” go swoim ciałem.

Ustawienie potylicowe-boczne prawe główki, pochylenie macicy w prawo oraz jej skręcenie w prawo sprzyjają odgięciu główki i jej zstępowaniu w ułożeniu potylicowym-tylnym prawym. Jest to związane z obecnością jelit w lewym tylnym kwadrancie miednicy.

Bardzo często o ułożeniu potylicowym-tylnym decyduje przypadek.

UŁOŻENIE POTYLICOWE-TYLNE ROZPOZNANIE Badanie palpacyjne A. Położenie grzbietu płodu może być trudne do określenia, lub też może on być wyraźnie wyczuwalny po jednej stronie.

B. Główka płodu jest w położeniu tylno-bocznym i w późnej ciąży (w okolicy terminu porodu) jest ruchoma nad wchodem miednicy, nawet u pierworódki. Kończyny znajdują się z przodu co daje efekt wgłębienia nad głową, i jest szczególnie zauważalne po odejściu płynu owodniowego.

Osłuchiwanie Czynność serca płodu jest najlepiej słyszalna z boku brzucha ciężarnej, od strony grzbietu płodu. W miarę rotowania i obniżania się główki tony serca płodu słyszymy coraz niżej, ponad spojeniem łonowym.

Badanie przez pochwę W ułożeniu tym błony płodowe zwykle wcześnie pękają, często przed rozpoczęciem akcji porodowej. Jeżeli jednak są zachowane mogą wysuwać się przez szyjkę macicy dając uwypuklenie przypominające kształtem palec lub mogą wypełniać górną część pochwy i zasłaniać część przodującą. Częścią przodującą w ułożeniu potylicowym-tylnym jest główka, ale jest ona odgięta (w niekompletnym przygięciu) tak, że ciemiączko przednie jest dobrze wyczuwalne w przedniej części miednicy blisko wyniosłości biodrowo-łonowej. Szew strzałkowy przebiega w kierunku stawu krzyżowo-biodrowego. Tylne ciemiączko jest niewyczuwalne w badaniu, dopóki główka nie osiągnie dna miednicy.

Kość krzyżowa

UŁOŻENIE POTYLICOWE-TYLNE MECHANIZM PORODU Literatura opisuje dwa typy ułożenia potylicowego-tylnego. A. Przygięta główka w ułożeniu potylicowym-tylnym ma wymiary podpotylicznoczołowy i dwuciemieniowy wynoszące odpowiednio 10 x 9,5 cm.

B. Odgięta główka w ułożeniu potylicowymtylnym ma wymiary potyliczno-czołowy i dwuciemieniowy wynoszące odpowiednio 11,5 x 9,5 cm.

Główka wstawia się do wchodu miednicy w wymiarze poprzecznym lub skośnym prawym. Zstępowanie główki w kanale rodnym zaczyna się w wymiarze skośnym prawym miednicy prowadząc do ustawienia potylicowego-tylnego prawego. Główka zstępuje aż do dna miednicy.

Postęp porodu zależy od stopnia przygięcia główki.

Ob

ró

t

A. Jeżeli pogłębia się przygięcie główki przy jej zstępowaniu, wówczas potylica jako pierwsza osiąga dno miednicy i obraca się do przodu poprzez ustawienie potylicowe-boczne prawe – aż osiągnie prawidłowe ułożenie potylicowe-przednie.

Ułożenie potylicowetylne prawe

Ob

ró

t

Ułożenie potylicoweprzednie

W ten sposób potylica obróciła się o kąt 135o przesuwając się pod spojenie łonowe. Nazywamy to długim obrotem. Dalszy przebieg porodu jest taki sam jak przy ułożeniu potylicowym-przednim.

UŁOŻENIE POTYLICOWE-TYLNE MECHANIZM PORODU (C.D.) B. Jeżeli przygięcie główki przy jej zstępowaniu nie postępuje, wówczas obrót potylicy do przodu na dnie miednicy może się nie dokonać; natomiast dokonuje się obrót potylicy do tyłu, co powoduje przesunięcie jej do zagłębienia krzyżowego.

Ustawienie potylicowetylne prawe

Ułożenie potylicowetylne

Nazywamy to krótkim obrótem (45o). W jego wyniku główka znajduje się w ułożeniu potylicowym-tylnym.

Mechanizm porodu jest teraz utrudniony ponieważ klatka piersiowa płodu stawia opór dalszemu przygięciu główki. Czoło płodu przypiera się jednak o kość łonową dzięki czemu wraz z zstępowaniem dochodzi do pewnego przygięcia główki. Miekkie tkanki (m. in. szyjka) są rozciągane bardziej niż w ułożeniu potylicowym-przednim. Dziecko rodzi się twarzą do spojenia łonowego.

Jeżeli przygięcie główki nie nastąpi wówczas nie ma możliwości zakończenia porodu i zostaje on zahamowany.

Tkanki miękkie

Niekiedy długi obrót w ułożeniu potylicowym-tylnym zostaje zatrzymany i główka pozostaje w jamie miednicy w ustawieniu potylicowym-bocznym lewym. To poprzeczne ustawienie główki zatrzymuje ją.

UŁOŻENIE POTYLICOWE-TYLNE POSTĘPOWANIE PODCZAS PORODU Ułożenie potylicowe-tylne główki może komplikować poród, szczególnie w przypadku pierworódki. Czynność skurczowa macicy bywa w takich przypadkach nieregularna i poród postępuje wolniej, skurcze mogą być bolesne i powodować uciążliwe bóle w okolicy krzyżowej. W takiej sytuacji niezbędne jest dobre znieczulenie, najlepiej znieczulenie zewnątrzoponowe. Po dokładnej ocenie czynności skurczowej macicy za pomocą cewnika wewnątrzmacicznego można podać rodzącej oksytocynę.

W porodach z położenia potylicowo-tylnego często dochodzi do zatrzymania moczu, które wymaga cewnikowania pęcherza. Matka może odczuwać skurcze parte przed osiągnięciem drugiego okresu, które prawdopodobnie są spowodowane uciskiem kości krzyżowej i odbytnicy. Przedwczesne próby parcia mogą wywołać obrzęk szyjki i przez to opóźnić przebieg porodu. W tej sytuacji pomocne jest znowu znieczulenie zewnątrzoponowe. Zatrzymanie moczu

PORÓD W 65% przypadków pierwotnego ułożenia potylicowego-tylnego płód wykonuje długi obrót o 135o i rodzi się spontanicznie w prawidłowym ułożeniu potylicowym-przednim. 12% wszystkich dzieci rodzi się z twarzyczką skierowaną do kości łonowej. Krocze jest rozciągnięte przez duży wymiar potyliczno-czołowy główki i może wymagać dużego nacięcia.

Długi obrót wewnętrzny główki może zostać zatrzymany przez wyniosłość kolców kulszowych, mogą go również ograniczać małe wymiary miednicy, jak w przypadku miednicy androidalnej. Wówczas poród należy ukończyć cięciem cesarskim lub też, jeśli szyjka jest w pełni rozwarta należy dokonać obrotu ręcznie lub za pomocą kleszczy. Można też użyć próżnociągu położniczego (patrz rozdział 14).

UŁOŻENIE TWARZYCZKOWE Ułożenie twarzyczkowe występuje raz na 300 porodów. Częścią przodującą jest twarzyczka, a punktem prowadzącym bródka lub podbródek. Najczęstszymi przyczynami ułożenia twarzyczkowego są: przebyta przez matkę wysoka liczba ciąż, wady płodu oraz powiększona tarczyca u płodu.

MECHANIZM PORODU W ułożeniu twarzyczkowym płodu główka wstawia się do wchodu miednicy wymiarami: podbródkowo-ciemieniowym i dwuciemieniowym. Wymiary podbródkowo-ciemieniowy oraz podpotyliczno-ciemieniowy są sobie równe i w terminie porodu wynoszą 9,5 cm. Dzięki temu główka w ułóżeniu twarzyczkowym wstawia się do wchodu miednicy takimi samymi pod względem wielkości wymiarami jak w prawidłowym ułożeniu główkowym.

Wymiar podpotylicznociemieniowy

Podbródkowo-ciemieniowy Wymiar dwuciemieniowy

Wymiar dwuskroniowy

Wchód miednicy

Wstawiający się wymiar podbródkowo-ciemieniowy

W prawidłowym przodowaniu główkowym wymiary podpotyliczno-ciemieniowy i dwuciemieniowy znajdują się w jednej płaszczyźnie. W ułożeniu twarzyczkowym wymiary podbródkowociemieniowy i dwuciemieniowy leżą w różnych płaszczyznach. Wymiary podbródkowo-ciemieniowy i dwuskroniowy znajdują się w jednej płaszczyźnie. W prawidłowym przodowaniu główkowym płód wstawia się do wchodu miednicy płaszczyzną podpotyliczno-ciemieniową.

Wchód miednicy

W ułożeniu twarzyczkowym płaszczyznę wchodu osiąga wymiar podbródkowociemieniowy . Granica pola wstawiającego się jako pierwsze

Wstawianie się główki zaczyna się zwykle w wymiarze poprzecznym miednicy dając prawe lub lewe ustawienie bródkowo-boczne. Częściej występuje ustawienie bródkowo-boczne lewe. Poród drogami natury jest możliwy jeżeli podbródek znajduje się z przodu (położenie bródkowe przednie). Mechanizm wytaczania główki polega na przygięciu, wytoczeniu tyłogłowia a następnie za pomocą przygięcia rodzi się twarzoczaszka. Położenie bródkowe tylne, w przypadku prawidłowo rozwiniętego płodu, wymaga wykonania cięcia cesarskiego.

INNE NIEPRAWIDŁOWE PRZODOWANIA UŁOŻENIE CZOŁOWE Ułożenie czołowe jest niestałe i ma tendencje do zmiany w ułożenie wierzchołkowe lub twarzyczkowe. Etiologia jest identyczna jak w ułożeniu twarzyczkowym.

Poród drogami natury jest niemożliwy, chyba że dziecko jest bardzo małe, ponieważ część przodująca płodu wstawia się wymiarem bródkowociemieniowym (14 cm), a największy wymiar miednicy ma 12,5 cm.

Ułożenie czołowe powinniśmy podejrzewać u każdej wieloródki u której wystąpiło nagłe zatrzymanie postępu porodu. Jeżeli nie dokona się zmiana do ułożenia wierzchołkowego, poród trzeba ukończyć cięciem cesarskim.

POŁOŻENIA ZŁOŻONE Mamy tu na myśli wypadnięcie kończyny obok części przodującej. Jest to rzadka komplikacja, najczęściej spotykana jest główka i rączka. Zostały także opisane położenia składające się z główki i stópki oraz pośladków i rączki. Leczenie Zwykle nic nie można zrobić. Jeżeli ręka jest wyczuwalna palpacyjnie z przodu głowy i wydaje się być przyczyną zahamowania postępu porodu, to powinna być odepchnięta do góry. Ważne jest, aby odróżnić rękę od stopy przez rozpoznanie lub wykluczenie obecności pięty.

POŁOŻENIE POPRZECZNE Położenie poprzeczne występuje raz na 250-300 porodów. Jest częściej spotykane u wieloródek niż u pierworódek i w porodach przedwczesnych niż porodach o czasie. Etiologia Jest podobna do innych nieprawidłowych położeń. Bliźnięta, wielowodzie, łożysko przodujące, miednica ogólnie zwężona, wszystko co zatrzymuje zstępowanie główki do miednicy może powodować położenie poprzeczne płodu. Sporadycznymi przypadkami są: nieprawidłowy kształt płodu (spowodowany jakąś nieprawidłowością) lub nieprawidłowy kształt macicy np. macica w połowie przegrodzona. Jednakże najczęstszą przyczyną jest wiotkość macicy i mięśni ściany brzucha u wieloródek. Poród odbywa się przez wykonanie cięcia cesarskiego. Przy wczesnym porodzie, jeżeli błony płodowe są zachowane, można spróbować wykonać obrót zewnętrzny do położenia podłużnego. Jeżeli błony są pęknięte i odpływa płyn owodniowy, macica obkurcza się wokół płodu, wówczas każda manipulacja jest niebezpieczna. Dlatego postępowaniem z wyboru jest cięcie cesarskie, nawet jeżeli dotyczy porodu martwych płodów. Dolny odcinek może być słabo wykształcony i w tych przypadkach jest wykonywane cięcie klasyczne.

NIEWSPÓŁMIERNOŚĆ PORODOWA Niewspółmierność porodową (niestosunek porodowy) rozpoznajemy, gdy główka płodu jest za duża by przejść przez miednicę. Zdarza się to przy za dużej główce jak w przypadku wodogłowia lub przy miednicy nieprawidłowo małej lub nieprawidłowego kształtu. Mała miednica spowodowana jest często krzywicą przebytą w dzieciństwie. Również choroby ortopedyczne w dzieciństwie mogą powodować nieprawidłowe ukształtowanie miednicy. Niewspółmierność porodowa jest najczęstszą przyczyną ułożenia potylicowego-tylnego płodu. W tych przypadkach wymiary płodu i miednicy nie są nieprawidłowe, ale wymiary płaszczyzny miarodajnej główki w przypadku odgięciowego ułożenia potylicowego-tylnego są większe niż w ułożeniu potylicowym-przednim i dlatego poród może ulec zahamowaniu. W tych przypadkach używane jest pojęcie względnej niewspółmierności co oznacza, że w następnych ciążach poród drogami natury jest możliwy. Rozpoznanie Gdy nie występują inne duże nieprawidłowości takie jak wodogłowie, niewspółmierność porodowa jest rozpoznana tylko w czasie porodu. Typowe w takich przypadkach jest przedłużenie pierwszego okresu porodu. Nieprawidłowe zstępowanie główki w dół jest stwierdzane zarówno w badaniu przez pochwę oraz w badaniu zewnętrznym. W czasie porodu dochodzi do adaptacji główki, polegającej na zachodzeniu kości czaszki na siebie. Kości ciemieniowe zachodzą na siebie i pokrywają obie kości czołowe. Zdarza się to w prawidłowych porodach, ale w przypadku niewspółmierności porodowej adaptacja główki jest nieodwracalna i kości nie powracają na swoje miejsce. Obrzęk części przodującej (przedgłowie), w którym tkanka podskórna i skóra szczytu główki są obrzęknięte i przekrwione jest raczej funkcją długości trwania porodu, niż niewspółmierności porodowej. Rozpoznanie niewspółmierności porodowej wymaga ukończenia porodu cięciem cesarskim.

POŁOŻENIE MIEDNICOWE Pośród ciąż donoszonych, położenie miednicowe jest nieprawidłowym położeniem płodu zdarzającym się raz na około 40 porodów.

ETIOLOGIA Przed 30 tygodniem ciąży, w 25% przypadków częścią przodującą są pośladki, dlatego wcześniactwo jest ważnym czynnikiem ryzyka położeń miednicowych. W położeniu miednicowym nóżki płodu mogą być wyprostowane i wówczas przeszkadzają w przygięciu się ciała płodu. Takie ustawienie pośladków z wyprostowanymi nóżkami jest spotykane szczególnie u pierwiastek. Ciąże wielopłodowe utrudniają przyjęcie położenia niewymuszonego. Innymi czynnikami odpowiedzialnymi za wystąpienie położenia miednicowego płodu są: wrodzona wada rozwojowa płodu, wielowodzie, wiotka macica, zwisający brzuch, nieprawidłowy kształt miednicy lub macicy, łożysko przodujące. Opisano trzy typy przodowań w położeniu miednicowym: a) położenie miednicowe zupełne, b) i c) położenia miednicowe niezupełne. Pełne zgięcie płodu

Niepełne zgięcie płodu z wyprostowanymi nogami

a) Położenie miednicowe zupełne

Jedno lub oba uda wyprostowane

b) Położenie pośladkowe

MECHANIZM PORODU Częścią prowadzącą jest kość krzyżowa, a punktem podparcia jest przedni pośladek. Wymiar międzykrętarzowy (wymiar poprzeczny pomiędzy krętarzami wielkimi u płodu) wynosi 10 cm. Najczęściej spotykanym ustawieniem jest krzyżowe-przednie lewe. W trakcie porodu zstępują i wstawiają się pośladki wymiarem międzygrzebieniowym.

c) Położenie stópkowe niezupełne

POŁOŻENIE MIEDNICOWE MECHANIZM PORODU (C.D.) Pośladki zstępują aż do dna miednicy. Następnie przedni pośladek obraca się pod spojenie łonowe (obrót wewnętrzny).

Ciało płodu wygina się bocznie wokół spojenia łonowego powodując wysunięcie przedniego pośladka spod spojenia, a tylnego pośladka po kroczu. Po urodzeniu pośladków rodzą się nóżki. Następnie dochodzi do zwrotu pośladków płodu.

Teraz barki wstawiają się do miednicy w wymiarze skośnym lewym, tak jak biodra. (Wymiar międzybarkowy wynosi 11 cm.)

Gdy barki zstępują w jamie miednicy dochodzi do obrotu wewnętrznego barków, który przenosi jeden bark pod spojenie łonowe, a drugi do zagłębienia krzyżowego. Pierwszy rodzi się bark przedni i ramię.

POŁOŻENIE MIEDNICOWE

MECHANIZM PORODU (C.D.) Po urodzeniu barków głowa wstawia się do wchodu miednicy w jednym z jej dwóch wymiarów: poprzecznym lub skośnym lewym. Główka wstawia się wymiarami dwuciemieniowym i podpotyliczno-ciemieniowym lub podpotyliczno-czołowym.

Główka zstępuje do jamy macicy i obraca się przenosząc potylicę pod spojenie łonowe.

Potylica jest podparta przez spojenie łonowe i główka rodzi się przez przygięcie. Pierwsze rodzą się podbródek, twarzyczka i czoło, a następnie potylica.

Czasami potylica obraca się do tyłu. Jeżeli główka jest przygięta wówczas podstawa nosa znajduje się za spojeniem łonowym i jako pierwsze rodzą się potylica i szczyt główki, a potem twarzyczka. Jeżeli główka jest wyprostowana wówczas podbródek znajduje się powyżej spojenia łonowego, co powoduje najpierw urodzenie się potylicy i szczytu główki, a następnie twarzyczki.

POŁOŻENIE MIEDNICOWE ROZPOZNANIE Badanie palpacyjne 1.

Położenie podłużne płodu.

2.

Niebalotująca część przodująca.

3.

Części drobne po jednej stronie.

4.

Twarda główka w dnie macicy.

Główka może nie zostać wybadana palpacyjnie w dnie macicy, ponieważ czasem znajduje się pod żebrami – dlatego położenie to zawsze wymaga potwierdzenia badaniem wewnętrznym przez pochwę lub badaniem ultrasonograficznym. Osłuchiwanie Serce płodu jest najlepiej słyszalne nad pępkiem.

Położenie pośladkowe

Położenie miednicowe zupełne

Badanie przez pochwę Brak główki w miednicy. Obecność miękkich pośladków i twardej nieregularnej kości krzyżowej. Częścią przodującą obecną w miednicy mogą być stópki. Badanie ultrasonograficzne Wbrew pozorom rozróżnienie główki i bioder płodu nie zawsze jest łatwe przy czym łatwiej rozpoznawana w badaniu USG jest główka.

RYZYKO (a) Przed porodem Wzrost ryzyka przedwczesnego pęknięcia dolnego bieguna błon płodowych i wypadnięcia pępowiny jest identyczny jak przy innych nieprawidłowych położeniach płodu. W najmniejszym stopniu odnosi się to do położenia pośladkowego z wyprostowanymi nóżkami, w którym część przodująca jest dobrze przyparta do kości miednicy. (b) W czasie porodu Główne zagrożenia podczas porodu w położeniu miednicowym wiążą się z szybkością z jaką główka zstępuje przez miednicę. Gwałtowna kompresja i dekompresja główki mogą przyczynić się do powstania uszkodzeń wewnątrzczaszkowych. Natomiast przy nadzwyczajnym zwolnieniu porodu może dojść do asfiksji płodu przez ściśnięcie pępowiny, przynajmniej po urodzeniu barków. Jeżeli poród wymaga interwencji zabiegowej istnieje większe ryzyko mechanicznego uszkodzenia płodu.

POŁOŻENIE MIEDNICOWE Ryzyko dla dziecka Krwotok wewnątrzczaszkowy z rozdartego namiotu móżdżku lub sierpu mózgu – powodowany gwałtowną kompresją główki, krwiak zewnątrzczaszkowy (zwykle niegroźny), porażenie nerwu twarzowego. Zwichnięcie karku, porażenie górnej części splotu barkowego typu Erba-Duchenne’a, naderwanie mięśnia mostkowo-obojczykowo sutkowego spowodowane pociągnięciem. Pęknięcia narządów wewnętrznych (wątroba, nerki), spowodowane naciskiem rąk lub nieprawidłowymi manewrami.

Obrzęk narządów płciowych lub wybroczyny spowodowane obrzękiem części przodującej.

Zwichnięcie barku, złamanie obojczyka, złamanie kości ramiennej przy rodzeniu rąk. Wypadnięcie pępowiny. Częściej w położeniu stópkowym, niż w miednicowym zupełnym.

Zwichniecie stawu biodrowego podczas prób wyciągania. Złamanie kości udowej – przy zginaniu wyprostowanych nóg. Rozerwanie torebki stawu kolanowego. (pomyłkowe prostowanie zamiast zginania podczas rodzenia nóg).

W drugim okresie porodu, gdy główka jest jeszcze w miednicy i występują silne skurcze macicy często dochodzi do oddzielenia łożyska. Występuje wówczas niebezpieczeństwo zamartwicy płodu. W tym położeniu płodu, aby zlikwidować ew. niespodziewaną przeszkodę lub uniknąć pęknięcia krocza wymagane jest wykonanie nacięcia krocza.

POŁOŻENIE MIEDNICOWE POSTĘPOWANIE PRZED PORODEM Jak już wspomniano, w 30. tygodniu ciąży przodowanie pośladków jest dość częstym zjawiskiem. W większości tych przypadków pomiędzy 32.-34. tygodniem ciąży dokonuje się samoistny obrót na główkę. Jeżeli obrót nie dokona się wówczas należy przeanalizować przypadek, wykonać badanie ultrasonograficzne w celu określenia umiejscowienia łożyska i wykluczenia dużych nieprawidłowości płodu. Zewnętrzny obrót na główkę polega na ręcznej zmianie położenia płodu. Można go wykonać w każdym czasie od 34. tygodnia ciąży. Technicznie jest łatwiejszy we wcześniejszej ciąży, jednak należy pamiętać, że w tym czasie możliwy jest także samoistny obrót na główkę, oraz że jest on obciążony ryzykiem wystąpienia powikłań zarówno po stronie matki jak i płodu, zmuszających do ukończenia ciąży.

A. B.

Pośladki muszą być wyprowadzone z miednicy. Uciskamy aby bardziej przygiąć płód, co może ułatwić obrót. Jeżeli nóżki są zgięte dziecko może kopnąć, co także bywa pomocne. C. Po osiągnięciu położenia poprzecznego ręce pchają płód aż do momentu osiągnięcia prawidłowego położenia. Powikłania 1. Łożysko może zostać częściowo oddzielone. Po zakończeniu zabiegu należy skontrolować czynność serca płodu oraz pochwę, czy nie pojawiło się krwawienie. 2. Pewne nieprawidłowości jak wady macicy czy krótka pępowina mogą stanowić trudny problem diagnostyczny. 3. Zastosowanie nadmiernej siły może spowodować pęknięcie macicy. Przeciwwskazania 1. Stan przedrzucawkowy (jako predyspozycja krwawienia z łożyska). 2. Blizna macicy. 3. Ciąża mnoga lub wady płodu. Najczęstszymi przyczynami niepowodzenia są: makrosomia (duży płód), małowodzie lub „unieruchomienie” płodu przez wyprostowane nogi. Obrotu nie powinno się także wykonywać w przypadkach ciąży powikłanej nadciśnieniem lub gdy zaplanujemy wykonanie cięcia cesarskiego. Jeżeli próba obrotu nie powiodła się, wówczas poród drogami natury jest dopuszczalny jeżeli: 1. Ciąża jest donoszona. 2. Szacowana masa płodu wynosi nie więcej niż 3,5 - 3,75 kg. 3. Wielkość miednicy matki oceniana na podstawie badania klinicznego i bocznego zdjęcia RTG jest prawidłowa. 4. Nie stwierdza się innych mających znaczenie komplikacji położniczych.

POŁOŻENIE MIEDNICOWE PORÓD W POŁOŻENIU MIEDNICOWYM W położeniu miednicowym z wyprostowanymi nogami poród powinien przebiegać bez powikłań. W położeniu miednicowym z przygiętymi nóżkami lub w położeniu stópkowym wzrasta ryzyko wczesnego pęknięcia błon płodowych i wypadnięcia pępowiny. W tych przypadkach, szczególnie przy wcześniakach, pośladki mogą prześlizgnąć się przez niekompletnie rozwartą szyjkę i przyspieszyć poród. W tych okolicznościach nie ma innego postępowania jak udzielenie pomocy ręcznej w celu ukończenia porodu. Położnik wkłada jedną rękę do pochwy matki i prowadząc ją wzdłuż brzuszka płodu dochodzi do jego bródki i ust. Palcem wskazującym włożonym do ust przyciąga żuchwę do klatki piersiowej wykonując tym samym przygięcie główki płodu, a w dalszej kolejności jej przejście przez szyjkę.

Kiedy poród przebiega prawidłowo najlepszym znieczuleniem jest znieczulenie zewnątrzoponowe, ponieważ zapobiega ono przedwczesnym próbom parcia i pozwala kontrolować rodzenie się główki. Poród powinien odbywać się w pozycji na plecach na brzegu łóżka z odwiedzionymi nogami. Pozycja ta pozwoli na zwisanie dziecka pod własnym ciężarem. Gdy tylko pośladki osiągną dno miednicy, wówczas tułów musi ulec bocznemu zgięciu, aby nastąpił dalszy postęp porodu. Można to ułatwić poprzez nacięcie krocza w momencie gdy tylny pośladek rozciąga przedsionek pochwy.

Jeżeli nogi są zgięte to podczas porodu pośladków wypadają samoistnie, lecz gdy są wyprostowane powinny być sprowadzone z chwilą gdy tylko zostanie osiągnięty dostęp do dołu podkolanowego. By nastąpiło zgięcie nóżek należy zastosować na nie lekki nacisk. Nacisk na przestrzeń podkolanową aby zgiąć kolano i przesunąć je w stronę tułowia.

Stópka wykonuje ruch wzdłuż drugiej nogi przesuwając się od kostki stopy do zgięcia podkolanowego.

Kostka stopy zostaje objęta i skierowana w dół nad drugą nogą.

W momencie kiedy jest to możliwe pociągamy ku dołowi pętlę pępowiny. W ten sposób zapobiega się ewentualnemu jej naderwaniu.

POŁOŻENIE MIEDNICOWE

PORÓD (C.D.) Po urodzeniu się pierwszej nóżki poród drugiej przebiega szybciej. Dalej poród przebiega samoistnie i gdy pokazuje się przedni bark rodzimy ramię. (1) W tym celu dwa palce odpowiedniej ręki (prawej jeżeli jest to prawy bark) umieszczamy nad obojczykiem i przesuwając je wzdłuż barku i kości ramiennej kierujemy do dołu łokciowego - stąd ściągając łokieć w dół uwalniamy przedramię. (2) Obejmujemy stawy skokowe i unosimy je łukiem w górę. Ten manewr pozwala uwolnić się tylnej ręce w podobny sposób. (3) Następnie pozwalamy dziecku zwisać czekając na zstępowanie główki do czasu, aż pokaże się linia skóry owłosionej.

Następnie możemy urodzić główkę za pomocą kleszczy

Innym sposobem urodzenia główki jest pomoc ręczna metodą Veita-Smellie’go-Mauriceau. Kładziemy dziecko na przedramieniu w pozycji jeźdźca, palec środkowy wkładamy do ust płodu, a palce wskazujący i serdeczny ujmują kości policzkowe. Ściągając palcami w dół powodujmy przygięcie głowy. Palec wskazujący i kciuk drugiej ręki obejmują jeden bark, palec wskazujący naciska na potylicę, a pozostałe dwa palce obejmują drugi bark. Pociąganie dwoma rękoma powoduje rodzenie się główki i utrzymywanie jej w pozycji przygiętej.

POŁOŻENIE MIEDNICOWE PORÓD (C.D.) Jeszcze innym sposobem urodzenia główki jest Metoda Burnsa-Marshalla Położnik ujmuje stopy płodu dłonią i delikatnie pociągając unosi łukiem ponad brzuch matki. W ten sposób uwalnia się twarz płodu a poród kończy wykonując wolne ruchów wahadłowe.

Cewnik Odsysanie z ust i nosa cewnikiem

We wszystkich przypadkach położenia pośladkowego poród główki powinien przebiegać najwolniej jak to tylko możliwe. Zmniejsza to ryzyko uszkodzenia opon mózgowych u płodu związane z nagłą kompresją i dekompresją główki. Natychmiast po urodzeniu się ust i nosa płodu należy oczyścić drogi oddechowe przez odsysanie znajdującej się w nich wydzieliny. Od tego momentu poród może przebiegać powoli, bez obawy o asfiksję płodu (dziecko może oddychać samo). Powolny poród oznacza w tym wypadku zmniejszenie dynamiki nacisków i napięć działających na czaszkę. Metoda użyta do porodu główki nie jest ważna - jest ona kwestią wyboru położnika, który powinien osiągnąć pełną kontrolę nad porodem.

POŁOŻENIE MIEDNICOWE Poród płodu może zostać powikłany przez wyprostowaną rączkę lub zarzucenie ramienia na kark. Najlepszym postępowaniem w tych przypadkach jest zastosowanie rękoczynu Lövseta. W mechanizmie tego zabiegu wykorzystuje się różnicę długości ścian miednicy (krótka przednia oraz długa tylna ściana miednicy). Przedni bark znajduje się powyżej spojenia łonowego, podczas gdy tylny poniżej promontorium. Jeżeli teraz obrócimy płodem to tylny bark jak po gwincie śruby wysunie się na zewnątrz pod brzegiem spojenia łonowego.

Rękoczyn Lövseta wykonuje się obracając i delikatnie pociągając miednicę płodu. Kierunek obracania jest taki, żeby tylne ramię podążało za klatką piersiową (przeciwnie do ruchu wskazówek zegara, gdy płód jest w położeniu I i zgodnie z ruchem wskazówek zegara, gdy płód jest w położeniu II).

Po urodzeniu pierwszego ramienia manewr wykonuje się w przeciwnym kierunku używając do obrotu pierwszego (urodzonego) ramienia. W ten sposób drugie ramię rodzi się spod spojenia łonowego. Często po urodzeniu pierwszego drugie ramię rodzi się spontanicznie bez konieczności jakichkolwiek manewrów.

Poród pośladkowy, w którym większa część płodu rodzi się w wyniku wysiłków rodzącej a położnik (stosując bądź nie pomoc ręczną Lövseta) pomaga jedynie urodzić się główce nazywa się porodem pośladkowym wspomaganym.

POŁOŻENIE MIEDNICOWE OBRÓT WEWNĘTRZNY. Położnik wkłada rękę do wnętrza macicy, chwyta stópkę płodu i pociągając za nią zmienia położenie dziecka. Obecnie zabieg ten jest zarezerwowany wyłącznie do porodu drugiego bliźniaka. W wielu przypadkach drugie dziecko znajduje się w położeniu poprzecznym a błony płodowe są pęknięte. Jeżeli jednak błony płodowe są zachowane wówczas można wykonać obrót zewnętrzny na główkę (str. 274).

1. Wprowadzamy rękę do macicy, chwytamy przednią stópkę płodu za piętę i pociągamy. Pociąganie za tylną stópkę płodu wiąże się z częstszym obrotem dziecka do położenia krzyżowo-tylnego. Jeżeli jest to możliwe, chwytamy obie stópki płodu.

2. Podczas pociągania za nóżkę ręką zewnętrzną odpychamy główkę do góry.

3. Delikatnie pociągamy do momentu urodzenia nóżki i ustalenia pośladków. Następnie wydobywamy drugą nóżkę. W wyniku pociągania prawie zawsze ramiona płodu są zarzucone i dlatego należy zastosować rękoczyn Lövseta. Poród główki kończymy sposobem wybranym przez prowadzącego (np. za pomocą kleszczy, sposobem VeitaSmelliego-Mauriceau czy metodą BurnsaMarshalla).

Powikłania Z obrotem wewnętrznym na stópki wiąże się ryzyko pęknięcia macicy, uszkodzenia płodu i zakażenia. W przypadku macicy ze zwężeniem lub ścieńczeniem części dolnej - obrót wewnętrzny nie powinien być nigdy stosowany, ponieważ może to doprowadzić do zaklinowania się płodu.

PORÓD U KOBIET, KTÓRE POPRZEDNIO RODZIŁY CIĘCIEM CESARSKIM

Kobietom, których poprzedni poród został ukończony cięciem cesarskim w dolnym odcinku - jeżeli w czasie obecnego porodu nie występują stany zagrożenia płodu - można pozwolić rodzić drogami natury. Niewspółmierność porodowa stwierdzona w uprzedniej ciąży jest wskazaniem do powtórzenia cięcia. Chociaż dowiedziono, że niektóre kobiety po dwóch cięciach cesarskich mogą bezpiecznie rodzić drogami natury, to jednak wielu położników uważa, że pacjentki takie powinny rodzić cięciem cesarskim wszystkie kolejne ciąże. Prowadzenie porodu u kobiet, których poprzednia ciąża została ukończona cięciem cesarskim jest niekiedy określane jako „próba blizny” (Trial of Scar). Taka próba wymaga dużej ostrożności oraz powinna mieć miejsce na oddziale, który jest przygotowany do natychmiastowego powtórnego cięcia cesarskiego. Głównym niebezpieczeństwem jest pęknięcie macicy, podczas którego, w najgorszym przypadku płód zostaje wypchnięty do jamy otrzewnej matki. Pęknięcie macicy objawia się ostrym, rwącym bólem, z towarzyszącymi cechami zagrożenia życia płodu i krwotoku u matki. Jeżeli podejrzewamy pęknięcie macicy wskazane jest wykonanie laparotomii i operacyjne ukończenie porodu. „Próba porodu” (Trial of Labour) jest często nadużywanym określeniem, którym pierwotnie nazywano próbę porodu drogami natury w przypadku niepewnej niewspółmierności porodowej podejrzewanej na podstawie niskiego wzrostu lub nieprawidłowej budowy anatomicznej miednicy, np. w przypadku krzywicy. W obu tych przypadkach nie wolno pozwolić na przedłużający się poród. Stan matki i płodu należy wnikliwie obserwować. Poród musi postępować, to znaczy szyjka musi się rozwierać a część przodująca zstępować. Brak postępu porodu powinien budzić niepokój i wymaga rozważenia ukończenia ciąży cięciem cesarskim.

ROZDZIAŁ 13

NIEPRAWIDŁOWOŚCI TRZECIEGO OKRESU PORODU, ŁOŻYSKA I PĘPOWINY

ZATRZYMANIE ŁOŻYSKA Trzeci okres porodu, od urodzenia dziecka do wydalenia popłodu tj. łożyska i błon płodowych, pozostaje najmniej przewidywalnym i najbardziej niebezpiecznym etapem porodu dla rodzącej. W pierwszej części niniejszego rozdziału opisano dwa względnie częste powikłania trzeciego okresu, zatrzymanie łożyska (1-2%) i pierwotny krwotok poporodowy (3-4%), oraz rzadkie lecz bardzo ciężkie powikłanie – wynicowanie macicy. W zakończeniu rozdziału wymieniono częstsze nieprawidłowości łożyska i pępowiny.

ZATRZYMANIE ŁOŻYSKA Podanie syntometryny (preparat zawierający ergometrynę i oksytocynę – przyp.tłum.) w sposób opisany w rozdziale 11, podczas rodzenia się główki lub przedniego barku, prowadzi do oddzielenia się łożyska zazwyczaj w ciągu kilku minut po urodzeniu dziecka. Gdy nie dochodzi do urodzenia łożyska w ciągu 20 minut, należy brać pod uwagę zatrzymanie łożyska.

PRZYCZYNY 1. Łożysko oddzielone, ale nieurodzone - łożysko uwięźnięte W takich przypadkach zwykle występują objawy oddzielenia się łożyska – krwawienie, zmiana kształtu macicy, wysuwanie się pępowiny. Jeżeli powyższe objawy zostaną przeoczone, wystąpi krwawienie do jamy macicy, ponieważ przed całkowitym opróżnieniem macica nie jest zdolna do prawidłowego obkurczenia się. Dno macicy staje się wtedy szerokie i spłaszczone, maskując fakt oddzielenia się łożyska. Brak umiejętności rozpoznania objawów oddzielenia się łożyska jest jedną z najczęstszych przyczyn niewłaściwego prowadzenia trzeciego okresu porodu.

W tej sytuacji należy masować dno macicy w celu uzyskania skurczu a łożysko usunąć metodą Brandta i Andrewsa. Pępowina jest delikatnie pociągana, podczas gdy drugą ręką wywiera się na macicę nacisk w kierunku przeciwnym, zapobiegając wynicowaniu. Oburęcznie wykonywany ruch, nieco przypominający piłowanie powoduje, że o ile łożysko uprzednio oddzieliło się, powinno zostać urodzone, wraz ze znaczną ilością krwi nagromadzonej zwykle w jamie macicy.

ZATRZYMANIE ŁOŻYSKA PRZYCZYNY (C.D.) 2. Łożysko częściowo lub całkowicie przyklejone Jeżeli łożysko nie oddzieli się w ogóle, krwawienie nie wystąpi. Przyczyną może być zagnieżdżenie w rogu macicy.

Częściowe oddzielenie powoduje krwawienie, przy czym dno macicy pozostaje szerokie, ponieważ łożysko wciąż znajduje się w jej górnym odcinku. Zbyteczne rękoczyny wykonywane na macicy w trzecim okresie porodu mogą spowodować częściowe oddzielenie łożyska.

Jeżeli podawano leki obkurczające macicę może dojść do klepsydrowatego przewężenia dolnego odcinka z obkurczeniem szyjki macicy.

3. Łożysko przyrośnięte Łożysko przyrośnięte stanowi rzadką przyczynę zatrzymania łożyska. Występuje nieprawidłowy przyczep łożyska do ściany mięśnia macicy wskutek zaburzeń wytwarzania doczesnej. Zwykle przyrośnięcie jest częściowe; manifestuje się częściowym oddzieleniem łożyska z towarzyszącym krwawieniem. W rzadkich przypadkach całkowitego przyrośnięcia łożyska krwawienie nie występuje. Podczas prób ręcznego wydobycia, otworzenie zatok krwionośnych łożyska prowadzi do ciężkiego krwawienia, którego opanowanie może wiązać się z koniecznością usunięcia macicy. Podejrzenie łożyska przyrośniętego powinny nasuwać trudności operatora ze znalezieniem płaszczyzny rozdziału podczas próby ręcznego wydobycia. Jeżeli nie występuje krwawienie, łożysko można pozostawić w macicy, pamiętając o zagrażającym zakażeniu. Prawdopodobnie najbezpieczniejszym postępowaniem w tym rzadkim przypadku jest wycięcie macicy.

ZATRZYMANIE ŁOŻYSKA POSTĘPOWANIE Interwencja staje się niezbędna gdy występuje krwawienie, lub po upływie 20 minut trzeciego okresu. Próby opróżnienia macicy poprzez działający naskurczowo masaż i zastosowanie pociągania za pępowinę opisano powyżej. Jeżeli łożysko pozostaje przyklejone może dojść do urwania pępowiny. W tej sytuacji, jak również gdy dotychczasowe działania były nieskuteczne, należy w znieczuleniu przeprowadzić ręczne wydobycie łożyska. Z wykonaniem zabiegu nie należy zwlekać, z uwagi na niebezpieczeństwo krwotoku w wyniku częściowego oddzielenia się łożyska. Sama procedura nie jest jednak pozbawiona ryzyka związanego z infekcją lub uszkodzeniem macicy.

1. Rękę pokrytą kremem antyseptycznym wprowadza się do pochwy po pępowinie.

3. Ręka zewnętrzna naciska macicę w kierunku łożyska, zapobiegając rozerwaniu dolnego odcinka.

2. Palce rozpoczynają oddzielanie łożyska od ściany macicy. Nigdy nie należy wydobywać łożyska przed jego całkowitym oddzieleniem.

4. Łożysko jest badane natychmiast w celu oceny kompletności, w razie wątpliwości macicę kontroluje się powtórnie. Podaje się ergometrynę lub oksytocynę oraz wykonuje masaż macicy w celu wywołania skurczu.

PIERWOTNY KRWOTOK POPORODOWY Pierwotny krwotok poporodowy oznacza utratę krwi poprzez kanał rodny w ilości 500 ml lub większej, w ciągu 24 godzin od porodu. Po upływie 24 godzin, nieprawidłowe krwawienie jest klasyfikowane jako wtórny krwotok poporodowy.

PRZYCZYNY KRWOTOKU 1. Atonia macicy – macica, pomimo opróżnienia, nie obkurcza się i nie dochodzi do ograniczenia krwawienia z miejsca przyczepu łożyska. Jest to najczęstsza i potencjalnie najniebezpieczniejsza przyczyna. Macica nieobkurczona

Czynniki usposabiające (a)

Nadmierne rozciągniecie macicy (ciąża mnoga, wielowodzie, duży płód)

(b)

Wielorództwo (zwłóknienia w mięśniu macicy)

(c)

Poród przedłużony (bezwład macicy)

(d)

Poród nasilany stosowaniem środków naskurczowych

(e)

Znieczulenie ogólne

(f)

Łożysko przodujące – dolny odcinek nie obkurcza się dostatecznie, aby zahamować krwawienie

(g)

Powikłanie przedwczesnego oddzielenia się łożyska – tzw. macica Couvelaire’a nie kurczy się. Dodatkowo, mogą rozwinąć się zaburzenia krzepnięcia, a nagromadzone produkty degradacji fibrynogenu (FDP – Fibrin Degradation Products) dodatkowo osłabiają obkurczanie się macicy.

2. Częściowe (niecałkowite) oddzielenie się łożyska – macica nie obkurcza się

3. Pozostanie części łożyska w macicy

4. Uraz (macica, szyjka macicy, pochwa, nacięte krocze)

NASTĘPSTWA PIERWOTNEGO KRWOTOKU POPORODOWEGO 1. 2. 3. 4.

Krwawienie może być bardzo gwałtowne, powodując niewydolność krążenia, prowadzącą do wstrząsu i śmierci. Połogowa niedokrwistość i stany chorobowe. Zespół Sheehana (bardzo rzadki) - zaburzenia ukrwienia przysadki mózgowej prowadzące do jej martwicy. Uraz psychiczny - obawa matki przed krwotokiem w związku z kolejnymi ciążami.

PIERWOTNY KRWOTOK POPORODOWY POSTĘPOWANIE 1. Pomiar utraty krwi Należy pamiętać, że utrata krwi jest często zaniżona wskutek pomijania niekiedy znacznych ilości krwi, zawartych w przesiąkniętych nią serwetach i podkładach. Reakcja rodzącej na utratę krwi jest uzależniona od poziomu hemoglobiny. 2. Stosowanie leków działających naskurczowo na macicę Podawane są dwa leki: ergometryna (0.5 mg) i oksytocyna (5 j.). Preparat złożony Syntometryna jest połączeniem tych dwóch substancji. Ergometryna wywołuje toniczny skurcz macicy, jednocześnie działając obkurczająco na naczynia. Dlatego po podaniu ergometryny, szczególnie dożylnym, może dochodzić do wzrostu ciśnienia tętniczego krwi. Działanie na macicę utrzymuje się przez 2-3 godziny. Syntetyczna oksytocyna powoduje rytmiczne skurcze macicy. W dawce terapeutycznej jest pozbawiona efektów ogólnoustrojowych, a jej działanie trwa 20-30 minut. W stanach naglących może być podawana dożylnie z niemal natychmiastowym efektem.

ergometryna domięśniowo oksytocyna domięśniowo ergometryna dożylnie oksytocyna dożylnie

Czas pomiędzy wstrzyknięciem a początkiem działania leków naskurczowych (min) 3. Strategia leczenia Celem jest zatrzymanie krwawienia. (a)

Podać leki obkurczające macicę (w sposób jak wyżej).

(b)

Wykonać masaż macicy w celu jej obkurczenia i opanowania krwawienia, a w razie nieurodzenia łożyska podjąć próbę jego usunięcia przez pociąganie za pępowinę.

(c)

Szybka ocena stanu ogólnego pacjentki; zapewnienie dostępu do żyły, przesłanie krwi w celu wykonania próby krzyżowej.

(d)

Leczenie przyczynowe. (i) jeżeli łożysko zostało urodzone, sprawdzić jego kompletność. W razie wątpliwości przeprowadzić kontrolę jamy macicy,

może

(ii) w przypadku obecności krwawienia przy prawidłowo obkurczonej macicy należy podejrzewać obecność uszkodzeń szyjki macicy lub pochwy. W celu właściwej oceny tych uszkodzeń niezbędne okazać się badanie w znieczuleniu, (iii)jeżeli obie powyższe przyczyny zostaną wykluczone, rozpoznaje się atonię macicy.

Ocena łożyska na płaskim podłożu w celu wykrycia brakujących płatów

PIERWOTNY KRWOTOK POPORODOWY POSTĘPOWANIE W ATONII MACICY W ostatnim doniesieniu na temat przyczyn zgonów matek w Wielkiej Brytanii (opublikowanym w 1994 roku) zawarto wytyczne dotyczące postępowania w masywnym krwotoku położniczym. Są one bardzo cenne i powinny być odniesieniem przy opracowywaniu własnych algorytmów postępowania w oddziałach. 1. Prostaglandyny Jeżeli, pomimo podjęcia powyższych środków zaradczych macica nie obkurcza się, w następnym etapie leczenia stosuje się prostaglandyny – Carboprost (Hemabate). Preparat podaje się domięśniowo w dawce 250 mikrogramów, którą można powtórzyć. 2. Oburęczny ucisk macicy Po wykluczeniu niekompletnego łożyska i urazu kanału rodnego macica jest uciskana pomiędzy rękami położnika w celu opanowania krwawienia i pobudzenia skurczu. Palce ręki wewnętrznej uciskają w kierunku sklepienia przedniego. Jeżeli wymagana jest większa siła ucisku, wiotkość ścian pochwy umożliwia wprowadzenie całej pięści.

3. Tamponowanie macicy W niektórych przypadkach tamponowanie macicy gazą może okazać się nadal przydatne. Tampon pozostawia się w macicy na okres co najmniej 12 godzin. Jeżeli nadal nie udaje się uzyskać skurczu macicy, należy przeprowadzić histerektomię. Stan pacjentki w tym czasie jest zwykle poważny i decyzja o operacji, aczkolwiek trudna, nie może być odwlekana. W przypadkach przedłużającego się krwawienia należy wykluczyć zaburzenia krzepnięcia krwi.

WYNICOWANIE MACICY Wynicowanie macicy występuje bardzo rzadko we współczesnej praktyce położniczej, jest jednak ważne z uwagi na poważne następstwa. Jest to wpuklenie dna macicy do jej jamy. Stopień I (częściowe wynicowanie) Wynicowane dno macicy osiąga poziom ujścia zewnętrznego kanału szyjki. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania przezpochwowego, przy towarzyszących trudnościach z wyczuciem dna macicy przez powłoki brzuszne.

Stopień II (całkowite wynicowanie) Cały trzon macicy ulega wynicowaniu do poziomu ujścia wewnętrznego kanału szyjki i znajduje się w pochwie.

Stopień III Wypadnięcie wynicowanej macicy, szyjka macicy i pochwa znajdują się na zewnątrz sromu.

PRZYCZYNY 1.

Najczęściej wynicowanie jest spowodowane zbyt energicznie prowadzonymi próbami urodzenia łożyska przez pociąganie za pępowinę przy nie obkurczonej macicy.

2.

Wynicowaniu sprzyja wiotkość mięśnia macicy, np. u licznych wieloródek, a także przyczep łożyska w dnie. Może być ono spowodowane każdym nagłym wysiłkiem podczas parcia.

NASTĘPSTWA 1.

Zwykle ostry wstrząs, także krwawienie. Nie leczone mogą prowadzić do śmierci.

2.

Często występuje posocznica, a wstrząs doprowadza do bezmoczu i uszkodzenia nerek.

3.

Wynicowanie może przejść w stan przewlekły.

4.

Wynicowana macica może ulec zadzierzgnięciu z oddzielaniem się martwiczo zmienionych tkanek.

OSTRE WYNICOWANIE MACICY POSTĘPOWANIE Jeżeli do wynicowania dochodzi w obecności lekarza, powinien on natychmiast podjąć próbę ręcznego odprowadzenia macicy. Nie powinno się przy tym używać zbyt dużej siły, a jeżeli działanie nie okaże się skuteczne w krótkim czasie, należy pozostawić wynicowaną macicę w pochwie i wdrożyć leczenie przeciwwstrząsowe. Prawdopodobnie bezpieczniej jest pozostawić łożysko, jeżeli nie doszło do jego oddzielenia; odklejenie łożyska może spowodować poważny krwotok.

Ręczne odprowadzenie W znieczuleniu ogólnym próbuje się stopniowo odprowadzić wynicowaną macicę, naciskając w pierwszej kolejności na tę część trzonu, która uległa wynicowaniu najpóźniej. Najtrudniejszym etapem jest odprowadzenie pierścienia skurczowego pomiędzy górnym i dolnym odcinkiem macicy. Po skutecznie przeprowadzonym zabiegu, rękę odprowadzającą utrzymuje się w jamie macicy do momentu osiągnięcia, poprzez podawanie ergometryny lub oksytocyny, silnego skurczu.

OSTRE WYNICOWANIE MACICY Odprowadzenie przy wykorzystaniu ciśnienia hydrostatycznego Jeżeli ręczne odprowadzenie nie powiedzie się, należy spróbować metody hydrostatycznej O’Sullivana. Końcówka irygatora jest umieszczana w pochwie, w okolicy tylnego sklepienia, a osoba asystująca zamyka szparę sromową wokół nadgarstka operatora. Wlewa się ciepły roztwór soli (do 10 litrów), aż rosnące ciśnienie hydrostatyczne stopniowo przywróci prawidłowe położenie macicy.

Odprowadzenie drogą brzuszną Jeżeli zawiodą inne metody, należy wykonać laparotomię.

Pierścień skurczowy zostaje rozciągnięty, a następnie przecięty w tylnej części. Po wywinięciu dna macicy w położenie prawidłowe, nacięcie zeszywa się.

NIEPRAWIDŁOWOŚCI ŁOŻYSKA Znane są różne zaburzenia rozwoju łożyska mogące mieć znaczenie kliniczne. Łożysko dwudzielne

Łożysko podwójne

Łożysko jest częściowo podzielone na dwa płaty z łączącymi się naczyniami.

Łożysko jest całkowicie podzielone na dwa płaty, naczynia łącząc się tworzą pępowinę.

Łożysko dodatkowe Niekiedy łożysko jest częściowo lub całkowicie podzielone na dwa lub więcej płatów.

W łożysku dodatkowym występuje połączenie naczyniowe pomiędzy płatem głównym i dodatkowym. Jeżeli podczas porodu nastąpi (samoistne lub wywołane) pęknięcie błon płodowych leżących pomiędzy dwoma płatami, naczynia krwionośne mogą zostać rozerwane, powodując krwotok krwią pochodzenia płodowego. Obecność łożyska dodatkowego jest trudna do rozpoznania i niesie ze sobą wysoki wskaźnik śmiertelności płodów w przypadku wystąpienia krwawienia. Po porodzie obserwuje się rozerwane naczynia na krawędziach błon płodowych. W takich przypadkach w macicy pozostaje dodatkowy płat, który musi być wydobyty ręcznie.

NIEPRAWIDŁOWOŚCI ŁOŻYSKA

Łożysko obwałowane Błony płodowe zdają się być przyczepione od wewnątrz do brzegu łożyska, a na obwodzie widoczny jest pierścień białawej, pogrubiałej tkanki, będącej w istocie obszarem martwicy niedokrwiennej kosmówki. Ta anomalia wykazuje pewien związek z przedporodowym i poporodowym krwawieniem.

Ściana macicy Obszar martwicy niedokrwiennej w obrębie zdwojonej kosmówki

Tkanka łożyskowa Przyczep błon na powierzchni płodowej

Błoniasty przyczep pępowiny Brzeżny przyczep pępowiny Pępowina jest niekiedy przyczepiona brzeżnie, zamiast centralnie. Nie ma to znaczenia klinicznego.

Łożysko rozwija się w pewnej odległości od miejsca przyczepu pępowiny, a naczynia dzielą się w obrębie błon płodowych. Jeżeli takie naczynia przechodzą przez dolny biegun kosmówki mówimy o naczyniach przodujących (vasa praevia). Pęknięcie błon spowoduje wtedy krwotok, prowadzący do wykrwawiania się płodu.

Zawały łożyskowe są obszarami zwyrodnienia, ze zmianami szklistymi i częstymi zwapnieniami. Etiologia jest nieznana, a same zmiany nie mają znaczenia klinicznego w sytuacji kiedy ich rozległość nie zaburza odżywiania płodu. Guzy łożyska występują nadzwyczaj rzadko i jedynie naczyniak krwionośny ma znaczenie kliniczne. Towarzyszy mu często wielowodzie.

NIEPRAWIDŁOWOŚCI PĘPOWINY (SZNURA PĘPOWINOWEGO) Pępowina okręcona wokół szyi Jedna lub dwie pętle pępowiny okręcone wokół szyi noworodka są stwierdzane stosunkowo często w ułożeniu wierzchołkowym i zwykle nie powodują szkodliwych następstw. W momencie gdy szyja jest widoczna w szparze sromowej pętla pepowiny powinna zostać zaciśnięta zaciskami i przecięta, przed porodem barków i tułowia.

Znacznie rzadziej sześć lub siedem pętli pępowiny ściśle oplata szyję. W trakcie zstępowania płodu dochodzi do zaciskania pępowiny, może dojść do przerwania dopływu krwi i stanu zagrożenia płodu. W przypadkach niewłaściwie leczonych może wystąpić obumarcie płodu.

Nieprawidłowa długość pępowiny Długość pępowiny wynosi średnio 50 cm, ale w rzadkich przypadkach spotyka się skrajne wartości 15 cm i 150 cm. Wypadnięcie pępowiny i pętle wokół szyi noworodka wydają się występować częściej przy nadmiernie długiej pępowinie, podczas gdy bardzo krótkiej pępowinie może towarzyszyć opóźnione zstępowanie płodu lub przedwczesne odklejenie się łożyska. Pępowina prawidłowej długości może okazać się relatywnie krótka w przypadku wielokrotnego okręcenia wokół szyi noworodka. Węzły pępowiny Węzły prawdziwe są stwierdzane stosunkowo często, ale substancja galaretowata Whartona zwykle zapobiega faktycznemu zatrzymaniu przepływu krwi w pępowinie. Węzły rzekome tworzone są przez guzowate uwypuklenia łącznotkankowej macierzy pępowiny, zawierającej niekiedy żylaki. Pojedyncza tętnica pępowinowa Obecność pojedynczej tętnicy pępowinowej czasem wiąże się z wrodzonymi wadami płodu, szczególnie nieprawidłowościami serca i nerek.

Węzeł prawdziwy

Węzeł rzekomy

ROZDZIAŁ 14

OPERACJE POŁOŻNICZE I URAZY MATKI

NACIĘCIE KROCZA EPISIOTOMIA (z greckiego - cięcie okolicy krocza) Oznacza nacięcie krocza w czasie porodu. Wskazania 1.

Zapobieganie uszkodzeniu krocza w wyniku nadmiernego rozciągnięcia mięśni. Nieregularne pęknięcie krocza trudniej naprawić niż regularne cięcie. Pęknięcie może obejmować zwieracz odbytu; nadmierne rozciągnięcie będzie usposabiać w późniejszych latach do wypadania narządu rodnego.

2.

Ochrona płodu w czasie porodu przedwczesnego lub gwałtownego parcia przy niepodatnym kroczu utrudniającym poród.

3.

Ochrona przed urazem przy nieprawidłowym położeniu części przodującej – ułożenie potylicowe tylne, ułożenie twarzyczkowe; przy następującej główce w położeniach miednicowych, przy wszystkich porodach zabiegowych. W takich przypadkach nacięcie krocza może być wykonane przed jego rozciągnięciem. Położnik musi wtedy sam napiąć tkanki przed ich nacięciem.

Rodzaje nacięć 1.

Nacięcie pośrodkowe jest najłatwiejsze do wykonania i zaopatrzenia, ale przy bardzo silnym rozciągnięciu krocza nie daje wystarczającej ochrony zwieracza odbytu.

2.

Nacięcie tylno-boczne jest trudniejsze do zaopatrzenia ponieważ brzegi ulegają nierównemu zbliżeniu. Tak więc niekiedy trudno jest odtworzyć stan anatomiczny. Daje najlepszą ochronę zwieracza odbytu i najlepiej odpowiada celowi zabiegu.

3.

Nacięcie w kształcie litery J jest teoretycznym kompromisem i w praktyce staje się nacięciem tylnobocznym.

Tylno-boczne

W kształcie J

Pośrodkowe

NACIĘCIA KROCZA

NACIĘCIE KROCZA Znieczulenie U współpracującej pacjentki najlepszą metodą jest wstrzykniecie 10 ml 1% lignokainy wzdłuż planowanej linii nacięcia. Należy uwzględnić czas do osiągnięcia efektu znieczulenia.

Technika Po wprowadzeniu do pochwy 2 palców w celu ochrony główki płodu wykonuje się nożyczkami linijne nacięcie. Istotne jest aby początek nacięcia obejmował wędzidełko. W przeciwnym razie w trakcie szycia odtworzenie anatomii krocza może być trudne. Przy zbyt długim nacięciu dojdzie do otwarcia dołu kulszowoodbytniczego z uwidocznieniem tkanki tłuszczowej ale przy zabezpieczeniu przed zakażeniem nie będzie to miało wpływu na gojenie się rany. Wybór momentu nacięcia krocza opiera się na indywidualnym doświadczeniu. Zbyt wczesne nacięcie zwiększa utratę krwi, zbyt późne prowadzi do obrażeń pochwy i mięśni krocza.

Zaopatrzenie Zaopatrzenie krocza wykonuje się za pomocą 3 warstw szwów wchłanialnych: 1.

Śluzówka pochwy – szew ciągły rozpoczynający się w punkcie (1) i dochodzący do błony dziewiczej, zbliżający punkty (2a) i (2b).

2.

Mięśnie – szwy pojedyncze, węzły schowane w warstwie mięśniowej.

3.

Skóra krocza – szew ciągły lub szwy pojedyncze wiązane na powierzchni skóry.

Śluzówka pochwy

Skóra krocza

PORÓD KLESZCZOWY Pozostaje częstym zabiegiem położniczym w Wielkiej Brytanii, chociaż w ostatnich latach liczba wykonywanych zabiegów ma tendencję zniżkową. Częstość zabiegów kleszczowych osiąga w wielu ośrodkach w Wielkiej Brytanii 15%. Wskazania do zastosowania kleszczy: 1.

Przedłużanie się drugiego okresu porodu spowodowane: - słabą czynnością skurczową - słabym parciem pacjentki - nieprawidłowym zwrotem główki - oporem krocza - znieczuleniem zewnątrzoponowym (przy ZO niektórzy położnicy pozwalają na przedłużenie II okresu porodu znacznie ponad normę)

2. 3.

Zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna płodu. Czynniki matczyne wymagające wyeliminowania lub ograniczenia parcia: - nadciśnienie - choroby serca - nadczynność tarczycy - wyczerpanie rodzącej - nadmierny stres emocjonalny

Warunki do porodu kleszczowego: 1.

Pełne rozwarcie szyjki macicy.

2.

Odpowiednia część przodująca: potylica, okolice ciemiączka przedniego, wierzchołek główki, twarzyczka w odmianie tylnej, następująca główka w położeniu miednicowym.

3.

Główka przynajmniej ustalona oraz brak istotnych

4.

Pusty pęcherz moczowy.

5.

Odpowiednie znieczulenie.

6.

Żywy płód.

przeszkód mechanicznych.

Są to podstawowe warunki, których niespełnienie prowadzi do urazu płodu i/lub matki.

KLESZCZE POŁOŻNICZE Kleszcze położnicze służą do chwycenia znajdującej się w pochwie główki płodu. Po zastosowaniu trakcji i ochrony krocza umożliwiają poród bez urazu matki i płodu. Kleszcze składają się z dwóch dających się oddzielić ramion.

Łyżki mają dwie krzywizny:

Krzywizna główkowa przystosowana jest do dobrego dopasowania łyżki do główki płodu.

Krzywizna miedniczna pozwala na dopasowanie położenia łyżek do wygięcia kanału rodnego.

Znane są różne typy zamków:

Zamek francuski Zamek Smelliego lub angielski

KLESZCZE POŁOŻNICZE Obecnie stosowane są 2 rodzaje zabiegów kleszczowych

Niskie kleszcze (wyjściowe)

Średnie kleszcze (próżniowe)

Główka płodu zostaje uchwycona na wychodzie miednicy kiedy widoczna jest w szparze sromowej.

Doszło do ustalenia główki, punkt prowadzący znajduje się poniżej linii miedzykolcowej.

Wykonanie zabiegu przy nieustalonej główce określa się mianem wysokich kleszczy. W takiej sytuacji zagięta oś kanału rodnego wymusza niejako trakcję „zza rogu”. Niektóre kleszcze (dostosowane do wysokich zabiegów) mają dodatkowe dołączane wysoko u nasady łyżek uchwyty umożliwiające trakcję w pożądanym kierunku.

Lini

a tra

kcyj

Pożądana linia pociągania

na k

leszc

zy

Uchwyt trakcyjny nadający kierunek zgodnie z osią kanału rodnego

Stosowana w przeszłości technika trakcji osiowej obciążona była zbyt dużym ryzykiem, dlatego ustąpiła dziś miejsca cięciu cesarskiemu.

KLESZCZE POŁOŻNICZE Istnieje wiele różnych odmian kleszczy. Przedstawione poniżej kleszcze są stosowane w 3 różnych typach zabiegów – niskie kleszcze, średnie kleszcze oraz poród kleszczowy trakcyjno-rotacyjny (z obrotem). Kleszcze Wrigleya Kleszcze Wrigleya – są przeznaczone do zabiegu w znieczuleniu miejscowym kiedy główka znajduje się w wychodzie. Jest no narzędzie lekkie z krzywizną główkową i miedniczną oraz zamkiem angielskim.

Kleszcze Andersona (Simpsona) Przeznaczone sa do standardowych zabiegów średnich kleszczy kiedy szew strzałkowy znajduje się w wymiarze prostym. Mają krzywiznę główkową i miedniczną, ale uchwyty i rękojeści są dłuższe i cięższe niż w kleszczach Wrigleysa.

KLESZCZE POŁOŻNICZE Kleszcze Kiellanda Początkowo skonstruowano je do porodu główki leżącej w wymiarze poprzecznym i znajdującej się we wchodzie lub powyżej wchodu miednicy (wysokie kleszcze). Konstrukcja tych kleszczy umożliwia rotację, której dokonywano podczas trakcji gdy główka zstępowała do jamy miednicy. Obecnie kleszczy tych używa się do porodu (przez rotację) główki zablokowanej w miednicy w przypadku niskiego-poprzecznego stania lub ułożenia potylicowego tylnego (średnie kleszcze z obrotem).

Łyżki tych kleszczy mają bardzo niewielką krzywiznę miedniczną co przystosowuje je do trakcji osiowej. Do zabiegu wymagane jest rozległe nacięcie krocza. Płytka krzywizna umożliwia bezpieczny obrót w pochwie. Trakcja ku dołowi ułatwia rotację główki.

Konstrukcja zamka umożliwia ruch łyżek względem siebie i, jeżeli jest taka potrzeba, korekcję asynklityzmu. Duży zakres ruchomości tych kleszczy niesie ryzyko zmiażdżenia główki przy nieprawidłowym ich zastosowaniu. Aby temu zapobiec palec środkowy należy trzymać pomiędzy rękojeściami kleszczy co pozwala kontrolować wzajemną siłę ucisku łyżek (na swoim palcu).

Prawidłowe założenie

Zbyt duża kompresja

PORÓD KLESZCZOWY Przygotowanie 1.

Pacjentka zwykle znajduje się w pozycji litotomijnej, choć niektórzy zabiegowcy wolą pozycję na lewym boku.

2. 3.

Należy umyć i odkazić srom. Konieczna jest obecność anestezjologa, chyba że poród odbywać się będzie w znieczuleniu miejscowym lub blokadzie nerwu sromowego.

4.

Należy zapewnić środki oraz personel do resuscytacji noworodka.

Znieczulenie 1.

Niski poród kleszczowy z zastosowaniem kleszczy Wrigleysa wymaga jedynie znieczulenia miejscowego, tak jak do wykonania nacięcia krocza.

2.

Znieczulenie do średnich kleszczy jest zwykle połączeniem znieczulenia miejscowego i blokady nerwu sromowego. Można bezpiecznie wstrzyknąć do 50 ml 1% lignokainy bez adrenaliny. N. biodrowo-pachwinowy N. biodrowo-podbrzuszny

Guz kulszowy

Gałązki sromowe

Obszar sromu i krocza który powinien być znieczulony

Główne nerwy zaopatrujące srom i krocze Blokada nerwu sromowego Palec wskazujący dotyka kolca kulszowego (w okolicy którego przebiega nerw sromowy), a długą igłę wprowadza się przez dół kulszowoodbytniczy. Kiedy wierzchołek igły zbliży się do palca i kolca kulszowego, wstrzykuje się 5 ml lignokainy. Przed wstrzyknieciem zaleca się aspirację tłokiem strzykawki w celu upewnienia się czy igła nie znajduje się w naczyniu krwionośnym. Jeśli operator uważa, iż jest to łatwiejsze, igła zaopatrzona w mandryn, może być wprowadzona przez pochwę. Igła przezpochwowa

3.

Znieczulenie zewnątrzoponowe jest szeroko stosowaną formą znieczulenia we wszystkich rodzajach porodów pochwowych, (patrz rozdział 11).

PORÓD KLESZCZOWY 4.

Znieczulenie podpajęczynówkowe może niekiedy być zastosowane w przypadkach nagłych kiedy potrzebna jest pełna blokada, a nie zostało założone znieczulenie zewnątrzoponowe.

Stożek rdzeniowy Stożek rdzeniowy

Nić końcowa

Rdzeń kręgowy kończy się na poziomie L1-L2 a nerwy lędźwiowe i krzyżowe zstępują prawie pionowo. Lek znieczulający podany na poziomie L3-4 lub L4-5 powoduje znieczulenie wewnętrznych powierzchni ud bez ryzyka uszkodzenia samego rdzenia. Czasem nazywa się to „blokiem siodłowym.”

Tylne korzenie nerwowe

Nić końcowa Ogon koński

Fizjologia znieczulenia podpajęczynówkowego Jego efektem jest „farmakologiczna sympatektomia”. Jako pierwsze wyłączone są przedzwojowe nerwy współczulne, a następnie w kolejności czucie temperatury, bólu, dotyku, ruchowe i czucia głębokiego. Przy pełnej blokadzie czuciowej zachowana może być czynność mięśni szkieletowych. Efekty krążeniowe Wyłączenie włókien przedzwojowych prowadzi do rozszerzenia naczyń ze spadkiem powrotu żylnego i rzutu serca. Utrata krwi w czasie operacji może nasilać ten stan i być przyczyną ostrego i poważnego spadku ciśnienia tętniczego krwi.

Obszary objęte blokiem siodłowym

PORÓD KLESZCZOWY NISKIE KLESZCZE

1.

Prezentacja kleszczy

2.

3.

Wprowadzenie prawej łyżki

4.

Zamknięcie kleszczy

6.

Prawidłowe przyleganie łyżek kleszczy do główki płodu (w linii bródkowo-wierzchołkowej)

5.

Delikatna trakcja próbna z nacięciem krocza w momencie rodzenia się główki

Wprowadzenie lewej łyżki

PORÓD KLESZCZOWY ŚREDNIE KLESZCZE (PRÓŻNIOWE)

1.

3.

5.

Wykonanie dużego nacięcia krocza przed rozpoczęciem zabiegu

Założenie prawej łyżki

Pociąganie do dołu w celu zachowania kierunku kanału rodnego (kleszcze uciskają krocze)

2.

4.

6.

Założenie lewej łyżki. Dłoń chroni ścianę pochwy przed uszkodzeniem przy nieuważnym wprowadzaniu łyżki

Zamknięcie łyżek

Przy rodzeniu się główki łyżki kleszczy unosi się ku górze i główka wytacza się po kroczu

PORÓD KLESZCZOWY PORÓD ZA POMOCĄ KLESZCZY KIELLANDA Należy znać położenie potylicy. W przedstawionym przypadku potylica znajduje się po stronie prawej (ustawienie II)

Wypukłość

1.

3.

Kleszcze prezentujemy tak aby uwypuklenia na dystalnych hakach trakcyjnych skierowane były wypukłością w stronę potylicy płodu.

Metoda bezpośrednia

2.

4.

Łyżkę górną (przednią) wprowadzamy pod osłoną palca do właściwego położenia z boku główki (patrz 5).

5.

Obecnie wklęsłość łyżki obejmuje lewą stronę główki.

Jako pierwszą zakłada się łyżkę przednią (niektórzy położnicy wolą jako pierwszą zakładać łyżkę tylną).

Metoda wędrująca Asekurując wolną ręką łyżkę zakładamy nad twarzyczką a następnie delikatnymi falującymi ruchami przemieszczamy do położenia na szczycie główki.

6.

Łyżkę tylną zakładamy bezpośrednio na prawą (leżącą niżej) część główki. Pochwę asekurujemy dłonią wolnej ręki.

PORÓD KLESZCZOWY Poród za pomocą kleszczy Kiellanda (ciąg dalszy)

7.

Kleszcze zamykamy. Zwróć uwagę jak położenie łyżek wskazuje na asynklityzm.

8.

9.

Delikatnie wykonujemy zwrot wewnętrzny główki*. Asynklityzm oraz delikatne pociąganie pomagają obrócić główkę w osi miednicy. Konieczne jest duże nacięcie krocza.

10.

Aby uniknąć nadmiernej kompresji główki pomiędzy rękojeści łyżek wprowadzamy kciuk.

11.

Asynklityzm koryguje się i łyżki kleszczy leżą naprzeciwko siebie.

W momencie rodzenia się główki kierunek trakcji zmieniamy na „ku górze”.

*Zabieg w Polsce niestosowany - przyp. red.

PORÓD KLESZCZOWY OBRÓT RĘCZNY* Może być alternatywą do obrotu za pomocą kleszczy Kiellanda. Pozostałą część porodu można dokończyć za pomocą kleszczy Andersona.

Najpierw palpacyjnie określ położenie przedniego ciemiączka. Może to być niezwykle trudne przy dużej adaptacji główki lub obecności masywnego przedgłowia. Czasem wyczuwalne może być ucho. Należy zidentyfikować nasadę małżowiny w celu odróżnienia strony lewej od prawej.

Prawa ręka chwyta główkę, podczas gdy lewa poprzez ścianę brzucha popycha bark do przodu. Aby móc uchwycić bark często najpierw musimy choć trochę obrócić główkę. Po dokonaniu efektywnego obrotu, główkę należy utrzymać w tej pozycji aż do założenia kleszczy.

*Zabieg w Polsce niestosowany - przyp. red.

PORÓD KLESZCZOWY

INNE ZASTOSOWANIA KLESZCZY 1.

Poród główki w położeniu potylicowym tylnym. Może być to najłatwiejszy i najlepszy sposób porodu główki w położeniu potylicowym tylnym pod warunkiem, że główka znajduje się na dnie miednicy.

2.

W położeniu miednicowym kleszcze można zastosować w przypadku kiedy główka weszła do kanału rodnego. Ze względu na długość preferuje się kleszcze Andersona.

3.

W ułożeniu twarzyczkowym (bródkowym-przednim) kleszcze mogą być założone bezpośrednio (w ułożeniu bródkowym-tylnym główkę należy obrócić).

PORÓD KLESZCZOWY POWIKŁANIA PORODU KLESZCZOWEGO Urazy 1.

Przy nacięciu krocza w niewłaściwym momencie nieuniknione jest pęknięcie krocza.

2.

Może dojść do rozerwania ściany pochwy lub jej zmiażdżenia w przypadku zbyt silnego przyciśnięcia do kolca kulszowego główką płodu, lub nieuważnie założoną łyżką kleszczy.

3.

Do uszkodzenia szyjki lub pochwy może dojść w trakcie rotacji przy użyciu kleszczy Kiellanda. Po porodzie należy dokładnie sprawdzić ciągłość ścian pochwy i szyjki macicy oraz zaopatrzyć wszystkie uszkodzenia.

Krwawienia Poza uszkodzeniem kanału rodnego, prawdopodobieństwo krwawienia nie jest większe niż przy samoistnym porodzie. Wielu położników w czasie porodu kleszczowego po urodzeniu przedniego barku podaje oksytocynę. Pozwala to na szybsze ukończenie trzeciego okresu porodu poprzez trakcję pępowiny. Urazy płodu Przy prawidłowym założeniu łyżek ich twarda obudowa chroni główkę płodu. Przy zastosowaniu nadmiernej siły trakcyjnej mogą wystąpić otarcia, porażenie nerwu twarzowego lub złamania kości czaszki.

PRÓBA KLESZCZY Terminem tym określa się sytuację, w której wskazane jest ukończenie porodu a operator nie jest pewien czy poród drogami natury będzie mechanicznie możliwy. Zabieg wymaga obecności doświadczonego położnika oraz warunków sali operacyjej z personelem i sprzętem umożliwiającym wykonanie cięcia cesarskiego. Dokładne badanie na sali operacyjnej może upewnić operatora, czy poród drogą pochwową będzie możliwy. Przy dalszym braku pewności można jednak przystąpić do założenia łyżek kleszczy z następową trakcją. Jeśli założenie łyżek jest trudne bądź nie prowadzi, przy stosowanej trakcji, do obniżania się główki wykonuje się cięcie cesarskie. Ważne jest rozsądne podejście operatora, który nie powinien forsować do końca porodu kleszczowego i w razie niepowodzenia we właściwym czasie skorzystać z cięcia cesarskiego.

PRÓŻNIOCIĄG POŁOŻNICZY Próżniociąg położniczy jest urządzeniem trakcyjnym stosowanym jako alternatywa kleszczy położniczych. W wyniku wytworzenia próżni przylega on do główki płodu i jest stosowany u współpracującej pacjentki wspomagając siłę parcia. Końcówka podciśnieniowa uzyskuje punkt uchwytu poprzez wytworzenie przedgłowia. Stosowany w przeszłości przyrząd składający się z metalowej peloty oraz ręcznej pompki został obecnie zastąpiony giętką silikonową końcówką i pompą elektryczną. Zaletą nowego urządzenia jest fakt, że wywołuje ono mniejszy obrzęk na główce płodu oraz umożliwia kontrolowane wytwarzanie podciśnienia.

Pacjentka leży w pozycji ginekologicznej. Środki ostrożności są te same, jak przy zabiegu kleszczowym. Najlepszym znieczuleniem jest blokada nerwu sromowego choć niekiedy wystarczy znieczulenie wziewne lub miejscowe, takie jak do nacięcia krocza.

Rola próżniociągu położniczego 1.

Urządzenie to wprowadzono w celu uniknięcia stosowania kleszczy, a także cięć cesarskich w niektórych przypadkach np. u pacjentek z przedłużającym się porodem przy braku pełnego rozwarcia szyjki macicy. Próżniociąg wciąż może być stosowany w takich przypadkach, jednak - ponieważ kleszcze wymagają większych umiejętności - stosują go głównie położnicy, którzy preferują tę metodę nawet w sytuacjach kiedy zabieg kleszczowy jest prosty.

2.

Podobnie jak kleszcze, próżniociąg można stosować tylko w przypadkach zaawansowania główki w kanale rodnym przy wykluczeniu niewspółmierności porodowej. Wyjątkiem od tej reguły może być przypadek drugiego bliźniaka kiedy główka znajduje się względnie wysoko w miednicy. W tych warunkach zastosowanie próżniociągu położniczego może być łatwiejsze i bezpieczniejsze od kleszczy.

Warunki ostrożności 1.

Należy zachować ostrożność przy zakładaniu peloty na główkę, aby nie objąć brzegiem peloty śluzówki pochwy.

2.

Nie należy stosować zbyt długiej ani nadmiernej trakcji. Trakcja trwająca ponad 10 minut zwiększa ryzyko uszkodzenia główki, powstania masywnego krwiaka oraz poważnych krwawień podokostnowych.

SYMPHYSIOTOMIA – PRZECIĘCIE SPOJENIA ŁONOWEGO Symphysiotomia* oznacza przecięcie więzadeł spojenia łonowego w celu umożliwienia porodu drogą pochwową w przypadku umiarkowanej dysproporcji. Zabieg ten wykonuje się w krajach rozwijających się, gdzie nie ma możliwości wykonania cięcia cesarskiego lub w celu uniknięcia ryzyka pęknięcia macicy w bliźnie po cięciu cesarskim w następnej ciąży u pacjentek prowadzonych przez niedoświadczonych lekarzy na terenach odległych. Zabiegiem tym można powiększyć wymiar poprzeczny o 3 cm oraz rozszerzyć kąt podłonowy natomiast tylko nieznacznie zwiększa się wymiar przednio-tylny. Zasady zabiegu 1.

Główka powinna być w dwóch-piątych lub bardziej zaawansowana w miednicy.

2.

Rozwarcie szyjki macicy powinno wynosić co najmniej 8 cm u pierworódki lub 6 cm u wieloródki.

3.

Asystenci utrzymują nogi w odwiedzeniu (nie używa się pasów mocujących) aby zapobiec nadmiernemu rozciągnięciu ścian pochwy po rozdzieleniu spojenia.

4.

W pęcherzu moczowym umieszcza się cewnik a palcem umieszczonym w pochwie przemieszcza bocznie cewkę moczową w celu jej ochrony przed urazem.

5.

Spojenie łonowe oraz krocze nastrzykuje się miejscowym środkiem znieczulającym.

6.

W środkowym punkcie spojenia wykonuje się nacięcie skalpelem. Ruchami ostrza rozdziela się włókna spojenia.

7.

Następnie poród odbywa się samoistnie lub za pomocą próżniociągu, po nacięciu krocza.

8.

Na 12 godzin po zabiegu bandażuje się razem nogi pacjentki po tym czasie stopniowo wprowadza się chodzenie.

Powikłania 1.

Uszkodzenie tkanek miękkich oraz przetoka podczas operacji; później - wysiłkowe nietrzymanie moczu.

2.

Następowe bóle stawów miednicy i trudności w chodzeniu. Częstość tych powikłań zależy od doświadczenia operatora, jednak niewielu położników (poza niektórymi krajami Trzeciego Świata) ma doświadczenie w tych zabiegach, które w krajach rozwiniętych zostały całkowicie zastąpione przez cięcie cesarskie wykonywane w dolnym odcinku macicy. *Zabieg w Polsce niezalecany - przyp. red

CIĘCIE CESARSKIE Cięcie cesarskie jest sposobem porodu dziecka przez nacięcie ścian brzucha i macicy. Liczba cięć cesarskich zwiększyła się w ostatniej dekadzie i w Wielkiej Brytanii sięga 15% i więcej. Cięcie cesarskie zastąpiło skomplikowane zabiegowe porody pochwowe i jest coraz chętniej stosowane w przypadku zagrożeniu płodu, szczególnie u wcześniaków. Należy jednakże pamiętać, że zachorowalność i śmiertelność związana z tym zabiegiem jest wyraźnie wyższa niż przy porodzie drogą pochwową, i że obecność blizny w obrębie macicy po przebytym cięciu nie pozostaje bez znaczenia w kolejnej ciąży.

WSKAZANIA Decyzja o porodzie drogą cięcia cesarskiego często opiera się na współwystępowaniu różnych czynników i okoliczności. Przedstawiona poniżej lista prezentuje ogólne wskazania do cięcia cesarskiego, nie należy jej jednak traktować jako zamkniętej. Ostre wskazania śródporodowe: - Zagrażająca zamartwica płodu w I okresie porodu - Przedłużający się I okres porodu w wyniku nieprawidłowej czynności skurczowej macicy; podejrzenie niewspółmierności porodowej Inne ostre wskazania: - Wypadnięcie pępowiny; nasilający się stan przedrzucawkowy - Przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego przy żywym płodzie Wskazania do planowego cięcia cesarskiego: - Łożysko przodujące, stan po 2 cięciach cesarskich czasami: - Wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu płodu - Obciążony wywiad położniczy - Cukrzyca, położenie miednicowe (szczególnie w przypadku porodu przedwczesnego)

ZNIECZULENIE W wielu szpitalach metodą z wyboru do cięcia cesarskiego stało się znieczulenie zewnątrzoponowe. Zalety -

Unika się zagrożeń związanych ze znieczuleniem ogólnym (trudności intubacji, zachłyśnięcie treścią pokarmową) Lepsza retrakcja macicy

-

Umożliwia matce (i ojcu) ujrzenie dziecka podczas porodu

-

Szybsze uruchomienie pooperacyjne

-

Przygotowanie do znieczulenia zewnątrzoponowego przy cięciu cesarskim wymaga czasu więc jeżeli go nie ma a chcemy unikąć znieczulenia ogólnego - można zastosować znieczulenie podpajęczynówkowe

Czasami znieczulenie ogólne jest metodą z wyboru, szczególnie w przypadkach obfitego krwotoku, np. przy łożysku przodującym. Niektóre pacjentki boją się porodu drogą brzuszną przy zachowanej świadomości i domagają się znieczulenia ogólnego.

CIĘCIE CESARSKIE CIĘCIE W DOLNYM ODCINKU W trakcie tego zabiegu wykonuje się poprzeczne nacięcie w dolnym odcinku macicy. Jest to postępowanie z wyboru. Chociaż nieco trudniejsze do wykonania, zeszycie macicy jest proste, rana goi się dobrze, a pęknięcia występują rzadziej. Dolny odcinek macicy można osiągnąć wykonując pośrodkowe nacięcie skóry poniżej pępka lub poprzeczne nad spojeniem łonowym.

Technika cięcia w dolnym odcinku

Unosimy fałd otrzewnej pęcherzowo-macicznej

Nacięcie otrzewnej odsłania dolny odcinek, który następnie nacinamy niewielkim poprzecznym cięciem

Wprowadzamy prawą rękę do macicy i unosimy główkę płodu, w tym czasie asystent wywierając ucisk na dno macicy doprowadza do porodu dziecka

Nacięcie poszerzamy na tępo palcami

Niekiedy do porodu główki używamy kleszczy

CIĘCIE CESARSKIE Cięcie w dolnym odcinku (ciąg dalszy)

Podajemy ergometrynę lub syntetyczną oksytocynę oraz wydobywamy łożysko i błony płodowe

CIĘCIE CESARSKIE KLASYCZNE

Macicę zszywamy 2 piętrami szwów katgutowych, następnie zszywamy otrzewną.

Oznacza pionowe nacięcie górnego odcinka macicy. Zabieg jest szybki i łatwy, jednak ponieważ jest to operacja brzuszna a nie miedniczna częściej wiąże się z zapaleniem otrzewnej i niedrożnością jelit. Ewentualna inwolucja macicy może uniemożliwić zrost rany. Możliwe jest pęknięcie macicy w bliźnie w następnej ciąży. Zabieg ten jest jednak wciąż wykonywany okazjonalnie: 1.

W niektórych przypadkach łożyska przodującego ze słabo wykształconym dolnym odcinkiem.

2.

W przypadku poprzecznego lub zmieniającego się położenia płodu ze słabo wykształconym dolnym odcinkiem.

3. 4.

W przypadku mięśniaków zniekształcających macicę. Jeżeli w stanie nagłym zabieg wykonuje niedoświadczony operator. Technika cięcia klasycznego

Narządy jamy brzusznej osłaniamy z boku a macicę otwieramy w linii pośrodkowej. Łożysko leżące na ścianie przedniej (30 do 40% przypadków) przecina się lub przemieszcza bocznie. Krwawienie zazwyczaj jest niewielkie.

Najłatwiejszym sposobem porodu dziecka jest delikatne wydobycie za nóżki. Łożysko wydobywa się jak poprzednio a ranę macicy zamyka trójwarstwowo.

CIĘCIE CESARSKIE POWIKŁANIA Krwotok. Cięcie cesarskie jest zabiegiem krwawym. Utrata krwi wynosi zwykle od 500 do 1000 ml. Zawsze należy podać płyny infuzyjne i skrzyżować krew. W przypadku łożyska przodującego lub ciąży mnogiej z powodu gorszej retrakcji macicy, można spodziewać się większego krwawienia. W przypadku rozerwania kątów nacięcia macicy w dolnym odcinku np. podczas wydobycia dziecka może wystąpić obfity krwotok z uszkodzonych dużych naczyń macicznych. U pacjentki szybko może dojść do wstrząsu. Utratę krwi należy opanować zakładając szwy jeśli jednak okaże się to niemożliwe - może zaistnieć konieczność usunięcia macicy.

Podczas amputacji macicy nie zawsze łatwo jest zidentyfikować szyjkę. Można wtedy wykonać amputację trzonu macicy.

Szycie kikuta szyjki macicy Wzdęcie pooperacyjne. Rozdęcie jelit gazami jest częstym zjawiskiem po cięciu cesarskim, jednak bóle z nim związane nie są zbyt silne ponieważ rozluźnione mięśnie brzuszne osłabiają ten efekt. W ciągu pierwszych 24-48 godzin po operacji perystaltyka może być osłabiona, czemu towarzyszy brak odchodzenia gazów. Jeżeli niedrożność porażenna nie ustępuje po tym czasie, należy rozpocząć odsysanie treści żołądkowej oraz kontynuować dożylne podawanie płynów. Rozejście się rany i zakażenie. W związku z napięciem powłok jamy brzusznej, cięcie pionowe poniżej pępka znajduje się pod stałym napięciem i rozejście się rany zdarza się częściej niż po innych operacjach brzusznych. W przypadku cięcia Pfannenstiela rzadko dochodzi do rozejścia się rany, jednak względnie często dochodzi do tworzenia się krwiaków dlatego ważne jest dokładne zaopatrzenie wszystkich naczyń. Obecnie w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia, w czasie cięcia cesarskiego wynikłego ze wskazań nagłych zaleca się rutynowo profilaktyczne podawanie antybiotyku. Zatorowość płucna. W przypadku cięcia cesarskiego w porównaniu z porodem drogą pochwową zwiększa się ryzyko poważnych powikłań. Ryzyko to można zmniejszyć poprzez wczesne uruchamianie, co z kolei ułatwia zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego. W sytuacjach wysokiego ryzyka jak: rozległe zabiegi, zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna lub skłonność do zakrzepicy w wywiadzie, oraz u pacjentek z przeciwciałami antyfosfolipidowymi zaleca się rutynowe podawanie heparyny po cięciu cesarskim w dawce 5000 IU co 12 godzin podskórnie. Dodatkowo profilaktyczne podanie heparyny należy rozważyć u pacjentek, u których występują 3 lub więcej umiarkowane czynniki ryzyka jak: wiek powyżej 35 lat, otyłość, wielorództwo, duże żylaki, stan przedrzucawkowy, unieruchomienie przed zabiegiem i cięcie cesarskie ze wskazań nagłych w czasie porodu (Zalecenia Royal College of Obstetricians and Surgeons, 1995).

ZABIEGI POMNIEJSZAJĄCE Zabiegi te stosowano do zmniejszenia objętości martwego płodu lub płodu ze znacznymi wadami, w celu umożliwienia porodu drogą pochwową. Obecnie, zwykle wykonuje się cięcie cesarskie. Jedynym zabiegiem mogącym mieć jeszcze zastosowanie jest przebicie główki w przypadku wodogłowia u płodu. Można to wykonać w drugim okresie porodu w celu umożliwienia postępu porodu.

KRANIOTOMIA – perforacja główki powodująca wypłynięcie płynu mózgowo-rdzeniowego i zapadnięcie się czaszki. Posłużyć do tego może każde ostro zakończone narzędzie jak np. troakar z szerokim ostrzem połączony z kaniulą.

Położenie główkowe Głowę, z dostępu pochwowego, przebija się w obrębie szwu czaszkowego. W trakcie zabiegu asystent uciska na główkę ku dołowi aby przy wprowadzaniu troakaru nie doszło do pęknięcia dolnego odcinka macicy.

Położenie miednicowe Troakar wprowadza się przez powłoki jamy brzusznej. W przypadkach przepuklin oponowordzeniowych można odbarczyć wodogłowie wprowadzając sztywny cewnik przez kanał kręgowy.

STERYLIZACJA W praktyce oznacza przerwanie ciągłości jajowodów. Z punktu widzenia pacjentki najwygodniejszym momentem do wykonania tego zabiegu jest okres bezpośrednio po porodzie. W okresie tym jednak występuje nieznacznie podwyższone ryzyko zatorowości oraz większy odsetek niepowodzeń. Dlatego zaleca się odroczenie tego zabiegu przynajmniej o 2 miesiące. Drugą przyczyną, dla której odracza się zabieg, jest umożliwienie pacjentce ponownego rozważenia swojej decyzji bez wpływu przebytej ciąży, a także wykrycie ewentualnych nieprawidłowości u dziecka, które nie były stwierdzane w chwili porodu. Podwiązanie jajowodów Jest to najczęściej stosowana technika sterylizacji przeprowadzanej w trakcie cięcia cesarskiego lub operacyjnego przerwania ciąży.

Pętla jajowodu jest podwiązywana katgutem i odcinana. Po wchłonięciu się katgutu odcięte fragmenty oddalają się od siebie pozostawiając ubytek w jajowodzie. Ta technika sterylizacji znana jest jako metoda Pomeroya. Pacjentka musi rozumieć, że celem zabiegu jest trwałe ubezpłodnienie, chociaż niekiedy drożność może być przywrócona, to nie można zagwarantować prawidłowej ich czynności prowadzącej w przyszłości do koncepcji. Istnieje niewielkie ryzyko niepowodzenia związane z tą metodą – 34/1000 i może być ono wyższe jeżeli zabieg wykonywany jest w trakcie cięcia cesarskiego lub we wczesnym okresie połogowym. Podwiązane jajowody mogą się udrożnić poprzez otwartą przetokę lub rekanalizację.

INDUKCJA PORONIENIA Poronienie może być wywołane zgodnie z istniejącymi przepisami lub po rozpoznaniu obumarłej ciąży.

METODY FARMAKOLOGICZNE a. Pierwszy trymestr Poronienie można wywołać do 63 dnia ciąży podając anty-progestagen Mifepristone (RU486) i prostaglandynę (Gemeprost). Mifepristone w dawce 600 mg podaje się doustnie, a po 48 godzinach podaje się 1 mg Gemeprostu w postaci globulki dopochwowej. W większości przypadków do poronienia dochodzi w ciągu 4 godzin od podania prostaglandyny. b. Drugi trymestr Do tylnego sklepienia pochwy co 3 godziny podaje się globulki z 1mg Gemeprostu (do 5 globulek). Podobnie jak w I trymestrze w celu ułatwienia zabiegu, 48 godzin wcześniej można podać 600 mg Mifepristonu. Powikłaniami podania prostaglandyny są nudności, wymioty i biegunka. Może wystąpić uczucie kołatania serca i umiarkowana gorączka. Opisano przypadki pęknięcia macicy i uszkodzenia szyjki, zwykle u wieloródek i po przebytym cięciu cesarskim.

Nadal można w pewnych okolicznościach podać zewnątrzowodniowo prostaglandyny w postaci roztworu Dinoprostu. Metoda ta może być zastosowana w przypadku trudności z aplikacją globulki lub braku odpowiedzi na Gemeprost.

INDUKCJA PORONIENIA METODY CHIRURGICZNE a. Aspiracja próżniowa Najczęstsza forma opróżnienia jamy macicy w ciąży do 12 tygodnia. Zabieg zwykle poprzedzony jest przygotowaniem szyjki macicy w celu jej łatwiejszego rozszerzenia i uniknięcia uszkodzenia. Osiąga się to podając dopochwowo 1mg Gemeprostu, 1-3 godziny przed zabiegiem. Alternatywnie można podać 600 mg Mifepristonu 48 godzin przed zabiegiem.

próżnia

Po rozszerzeniu kanału szyjki, zwykle w znieczuleniu ogólnym, jajo płodowe usuwa się za pomocą odessania stosując plastikowe końcówki. Powikłania obejmują uszkodzenie szyjki, perforację macicy i niecałkowite opróżnienie prowadzące do zakażenia. b. Histerotomia brzuszna Operacja ta, w której jamę macicy opróżnia się drogą brzuszną, zanim płód osiągnie dojrzałość, wykonywana jest bardzo rzadko, jednak może okazać się konieczna w przypadku braku odpowiedzi na stymulację prostaglandynami. Wadą tego zabiegu, podobnie jak przy każdej brzusznej operacji, jest ryzyko zakażenia, zakrzepicy, pęknięcia macicy w kolejnej ciąży a także powikłania związane ze znieczuleniem ogólnym. Powłoki otwieramy niewielkim cięciem nadłonowym, a następnie po wykonaniu małego nacięcia w trzonie macicy zagiętym w haczyk palcem wyciągamy macicę. Poprzez małe nacięcie powłok można wydobyć całkiem dużą macicę.

Po usunięciu płodu i łożyska należy upewnić się, że jama macicy jest pusta. Ze względu na ryzyko implantacji ognisk endometriozy w obszarze blizny i otrzewnej należy unikać rozsiewu fragmentów doczesnej.

URAZY MATKI URAZY SROMU Krwiak sromu Pęknięcie żył w ścianie pochwy (w wyniku porodu przedłużającego się lub zabiegowego) może spowodować duży wypływ krwi obejmujący wargę sromową większą. Przy dużym krwawieniu występuje ból, który w połączeniu z utratą krwi może szybko prowadzić do wstrząsu. Krwiak może wystąpić dopiero po zszyciu krocza.

Leczenie 1. 2.

3.

Znieczulenie i przetoczenie krwi w razie potrzeby. Krwiak może sam się ograniczyć jednak jeśli powiększa się wymaga ewakuacji w znieczuleniu ogólnym. Jama krwiaka będzie wymagać zszycia bądź tamponady. Można podać antybiotyk.

Uraz przedsionka pochwy Występuje dość rzadko. Powstaje w wyniku nadmiernego rozciągnięcia w czasie porodu (patrz urazy krocza). Może powodować krwawienie, szczególnie przy uszkodzeniu tętnicy łechtaczki, i zawsze powinien być zaopatrzony. Jeżeli uraz zlokalizowany jest blisko ujścia cewki moczowej należy wprowadzić cewnik do pęcherza moczowego, utrzymując go, pod osłoną antybiotykową, przez 48 godzin.

URAZY MATKI URAZY KROCZA Częściej występują u pierworódek, których krocze jest mniej podatne na rozciąganie. Prawdopodobnie najbardziej istotnym czynnikiem jest szerokość łuku podłonowego (czym uwarunkowana jest szerokość kanału rodnego) a także wielkość i położenie główki płodu. Wszystkie nieprawidłowe ułożenia zwiększają rozciągnięcie krocza.

W prawidłowym ułożeniu potylicowym przednim wymiar podpotyliczno-czołowy (10 cm) rozciąga srom, a najszersza część główki jest pod łukiem kostnym.

Ułożenie potylicowe przednie W ułożeniu potylicowym tylnym wymiar potyliczno-czołowy (11,5 cm) rozciąga srom i najszersza część główki przechodzi przez krocze.

Ułożenie twarzyczkowe bródkoweprzednie

Ułożenie potylicowe tylne

W ułożeniu twarzyczkowym po porodzie bródki, wymiar podbródkowo-wierzchołkowy (13,5cm) rozciąga srom i podobnie najszersza część główki przechodzi przez krocze.

URAZY MATKI Urazy krocza (ciąg dalszy)

Pęknięcie krocza 1 stopnia Przerwanie śluzówki pochwy i krocza, zachowana ciągłość mięśni krocza.

Pęknięcie krocza 2 stopnia Krocze jest pęknięte aż do zwieracza odbytu, czasami częściowo go obejmując. Uszkodzenia pochwy często obejmują obie jej strony.

Zwieracz odbytu

Pęknięcie krocza 3 stopnia – „pękniecie całkowite” Ciągłość zwieracza odbytu jest przerwana i może dojść do uszkodzenia ściany odbytnicy. Zauważ, jak końce zwieracza odbytu ulegają retrakcji. Jeśli uraz nie zostanie zaopatrzony, prowadzi do nietrzymania stolca.

Końce zwieracza odbytu

URAZY MATKI URAZY KROCZA - ZAOPATRZENIE Uszkodzenia krocza powinny być zaopatrzone szybko po porodzie. Zmniejszy się utarta krwi i mniejsze będzie prawdopodobieństwo infekcji. Pęknięcia 1 i 2 stopnia Zaopatrzenia pęknięcia dokonuje się w warunkach aseptycznych w pozycji ginekologicznej i przy dobrym oświetleniu. W obręb mięśni i pod skórę wstrzykuje się 20-30 ml 1% lignokainy.

Istotne jest dobre anatomiczne zbliżenie tkanek, należy stosować gaziki do ich uwidocznienia. Rozciągając palcami brzegi rany należy uwidocznić szczyt uszkodzenia tak, aby można było tam rozpocząć szycie.

1.

Uszkodzenie ściany pochwy zamykamy szwem ciągłym katgutowym No 1 lub z kwasu poliglikolowego (PGA).

2.

Mięśnie krocza zszywamy pojedynczymi szwami z katgutu chromowanego lub PGA.

3.

Skórę ponad mięśniami zszywamy katgutem chromowanym 2/0, PGA lub materiałem niewchłanialnym.

Zbyt mocno zawiązane szwy wywołują ból. Sprawdź, czy po zakończonym szyciu pochwa przepuszcza 2 palce.

URAZY MATKI Pęknięcie 3 stopnia Rekonstrukcję tego typu uszkodzeń najlepiej przeprowadzić od razu, niż czekać kilka miesięcy lub lat. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym lub zewnątrzoponowym. 1.

Ścianę odbytnicy zszywamy cienkim katgutem chromowanym lub PGA, szwy wiążemy wewnątrz odbytnicy.

2.

Oba końce zwieracza odbytu chwytamy kleszczykami i zbliżamy 2-3 szwami z katgutu chromowanego No 1 lub PGA (odbyt powinien następnie przepuszczać mały palec).

3.

Zaopatrzenie dalej przebiega podobnie jak w pęknięciu 2 stopnia. Skórę i brzegi odbytu należy zamykać cienkim katgutem.

Opieka pooperacyjna 1.

Dieta ubogoresztkowa przez tydzień.

2.

Jelita są wypełnione przez szereg dni i należy podawać środki rozluźniające stolec.

Jeżeli dojdzie do rozejścia się zaopatrzonego pęknięcia do próby ponownego zszycia powinien upłynąć okres 3 miesięcy. W przypadku ciąży po dobrze zagojonym całkowitym pęknięciu można rozważyć cięcie cesarskie. Oczywiście w przypadku porodu, niezbędne będzie duże nacięcie krocza.

Nieprawidłowo zagojone całkowite pęknięcie.

URAZY MATKI URAZY POCHWY Rozdarcie ściany pochwy Jest rzadkim choć poważnym urazem. Najczęściej umiejscawia się w obszarze tylnego lub boczngo sklepienia, może obejmować szyjkę macicy. Rozdarcie może nastąpić przy przeszkodzie porodowej ale częściej zdarza się przy niewłaściwym założeniu kleszczy, szczególnie przy próbach porodu przy braku pełnego rozwarcia szyjki macicy.

Górny odcinek

Dolny odcinek Szyjka

Pierścień Bandla

Cienki dolny odcinek

Pochwa

W tym miejscu szyjka odrywa się od pochwy Przy przeszkodzie porodowej patologiczny pierścień skurczowy (pierścień Bandla) jest objawem nadmiernej trakcji na dolny odcinek i szyjkę. Do pęknięcia może dojść w dolnym odcinku lub w miejscu połączenia szyjki i pochwy (patrz pęknięcie macicy).

Jeżeli tylna łyżka kleszczy Kiellanda nie została właściwie ochroniona dłonią, szczyt łyżki może przebić i rozerwać tylne sklepienie.

Leczenie Jeśli badający palec całkowicie penetruje przez rozerwaną pochwę w obrębie sklepienia konieczna jest laparotomia w celu oceny rozległości uszkodzenia. Objawy są podobne jak przy pęknięciu macicy, a krwawienie zwykle jest dość obfite. Prawdopodobnie będzie konieczne przetoczenie krwi, a histerektomia może być najszybszą drogą do opanowania krwawienia.

URAZY MATKI PRZETOKI POCHWOWE W dobie współczesnego położnictwa przetoki pochwowe występują rzadko. Przetoka pęcherzowo-pochwowa Jest spowodowana urazem bezpośrednim podczas porodu zabiegowego lub może do niej dojść w wyniku niedokrwienia spowodowanego uciśnięciem ściany pochwy i pęcherza moczowego pomiędzy główką a spojeniem łonowym co może się zdarzyć podczas przedłużającego się porodu.

Jeśli przetoka jest wynikiem urazu bezpośredniego mocz wypływa od razu. Oddzielanie martwiczych tkanek, które powstały w następstwie niedokrwienia, trwa około 5 dni i do tego czasu przetoka może się nie ujawnić. Naprawa przetoki pęcherzowo-pochwowej Stwierdzona w czasie porodu powinna zostać od razu zamknięta katgutem chromowanym lub PGA (szwy pojedyncze oraz szew ciągły). Przez tydzień utrzymuje się cewnik w pęcherzu moczowym oraz stosuje osłonę antybiotykową. Przetoka spowodowana martwicą tkanek musi być zaopatrzona kilka tygodni po porodzie co można wykonać z dostępu brzusznego bądź pochwowego. Cenna może okazać się pomoc urologa. Przetoka odbytniczo-pochwowa Ten typ przetoki prawie zawsze powstaje przy nieprawidłowym gojeniu, po zaopatrzeniu całkowitego pęknięcia krocza. Zaopatrzenie Nie powinno się podejmować próby ponownego zaopatrzenia przed upływem 3 miesięcy. Zwykle należy rozpreparować na pewnym odcinku krocze w celu uruchomienia odbytnicy przed jej zeszyciem.

URAZY MATKI URAZY SZYJKI MACICY Pęknięcia W czasie każdego porodu dochodzi do pęknięcia szyjki macicy na pewnym odcinku. Powoduje to, że ujście zewnętrzne staje się szparowate („wieloródkowe”) Poważne pęknięcia mogą być spowodowane silnymi skurczami przy niepodatnej szyjce lub mogą wynikać z uprzednich operacji na szyjce macicy. Najczęstszą przyczyną jest uraz chirurgiczny spowodowany kleszczami, lub do którego doszło podczas porodu miednicowego. Podejrzenie pęknięcia występuje w przypadku obfitego krwawienia mimo dobrze obkurczonej macicy. Zawsze należy sprawdzić szyjkę, co niekiedy może być trudne z powodu krwawienia i kruchości tkanek. Potrzebnych do tego jest kilka uchwytów okienkowych i pomoc asysty, a przy uwidocznieniu pęknięcia należy je zszyć katgutem chromowanym lub PGA. Po zakończeniu zabiegu, o ile nie wcześniej, pacjentka może wymagać przetoczenia krwi. Odsznurowanie szyjki macicy Ten rzadki uraz ma zwykle miejsce u pierworódek gdzie przy silnej czynności skurczowej mięśnie trzonu macicy przemieszczają się ku górze względem uciśniętej przez główkę niepodatnej szyjki. Dochodzi do uciskowej martwicy szyjki, której odsznurowana część rodzi się przed główką. Krwawienie jest niewielkie, a kikut szyjki goi się dobrze.

PĘKNIĘCIE MACICY Pęknięcie macicy występuje rzadko i prawie zawsze zlokalizowane jest w bliźnie po uprzednim cięciu cesarskim. Może jednak mieć charakter pierwotny (bez uprzedniej blizny), szczególnie u wieloródek, co się zwykle zdarza w przypadku braku postępu porodu z powodu niewspółmierności porodowej bądź nieprawidłowego położenia płodu.

Pęknięcie w bliźnie po klasycznym cięciu cesarskim Może mieć miejsce w późnym okresie ciąży lub na początku porodu. Krwawienie jest niewielkie, ponieważ płód i łożysko ulegają wydaleniu do jamy otrzewnowej, a macica ulega retrakcji. Występuje ostry ból w jamie brzusznej, któremu może towarzyszyć wstrząs.

Pęknięcie w bliźnie w dolnym odcinku Czasami trudno jest je rozpoznać, ponieważ jest to pęknięcie pozaotrzewnowe. Rozejście się blizny w dolnym odcinku może nie wywołać żadnego krwawienia ani wstrząsu, a samo pęknięcie rozpoznane jest dopiero w trakcie cięcia cesarskiego z powodu przedłużającego się porodu. Jeśli jednak pęknięcie powiększy się, może wystąpić krwawienie wewnątrzotrzewnowe z ostrym bólem i wstrząsem.

Pęknięcie samoistne Występuje najczęściej u pacjentek, które wielokrotnie rodziły, w przypadku nieprawidłowego położenia lub niewspółmierności porodowej. Towarzyszy mu nasilona czynność skurczowa. Pęknięcie rozpoczyna się w dolnym odcinku z towarzyszącym bólem, krwiomoczem i zapaścią.

PĘKNIĘCIE MACICY Rozpoznanie i leczenie Rozpoznanie czasami jest łatwe jednak niekiedy stawiane jest dopiero podczas laparotomii. Utrzymujący się ból w jamie brzusznej, przyspieszone tętno i krwawienie z pochwy świeżą krwią towarzyszą pęknięciu macicy. Kolejnym charakterystycznym objawem jest nagłe ustanie czynności skurczowej. Jeśli płód uległ całkowitemu bądź częściowemu wydaleniu do jamy brzusznej macica obkurcza się i może być wyczuwalna jako oddzielny guz w jamie brzusznej. Badanie przez pochwę wykazuje pustą jamę macicy.

W przypadku ustalenia rozpoznania należy niezwłocznie wykonać laparotomię oraz rozpocząć transfuzję krwi. Najbezpieczniejszym zabiegiem jest histerektomia, jednak decyzja zależy od rozmiaru uszkodzenia oraz tego czy pacjentka ma dzieci. Niewielkie uszkodzenie można zaopatrzyć szwami zachowując macicę.

Jeżeli zdecydujemy się na wykonanie histerektomii to samo pęknięcie w większości przypadków stanowi część zabiegu. Ryciny poniżej przedstawiają kolejne etapy wycięcia macicy. W przypadku obfitego krwawienia ogromne znaczenie ma szybkość wykonania operacji.

Odcięcie jajowodów i więzadeł szerokich z pozostawieniem jajników i części jajowodów.

Po nacięciu otrzewnej w miejscu pęknięcia, pęcherz moczowy oddziela się od ściany macicy. Jeżeli miejsce połączenia szyjki z pochwą jest trudne do zidentyfikowania wykonuje się amputację nadszyjkową (subtotal hysterectomy).

INNE URAZY MATKI KRWIAK POCHEWKI MIĘŚNIA PROSTEGO Jest to rzadka patologia, spotykana głównie u wieloródek. Krwiak jest wynikiem działania tłoczni brzusznej (kaszlu lub nagłego, nadmiernego parcia). Rozerwaniu ulegają włókna mięśniowe i gałązki żył nabrzusznych. Jeśli pęknięcie nastąpi poniżej pępka krew może się dowolnie przemieszczać wzdłuż powięzi poprzecznej, a głównie pozaotrzewnowo. Jeżeli lokalizuje się powyżej pępka to krwiak jest przeważnie ograniczony. Stan ten najczęściej rozpoznaje się na podstawie wywiadu nagły ból po wysiłku. Mogą wystąpić objawy otrzewnowe i nieokreślony obrzęk powłok. Przy dużej utracie krwi może dojść do zapaści. Stan ten należy różnicować z przedwczesnym odklejeniem łożyska, pęknięciem macicy i krwawieniem z torbieli jajnika. Leczenie

mięsień prosty brzucha

mięsień prosty brzucha (odcięty) przebijające powięź i wchodzące do pochewki naczynia nabrzuszne

mięsień prosty brzucha (odcięty) kresa łukowata (dolny koniec tylnej ściany pochewki mięśnia prostego)

Jeżeli krwiak jest mały i ograniczony można go pozostawić aby uległ wchłonięciu. Zwykle jednak sytuacja wymaga operacji w celu usunięcia skrzepów, podwiązania wszystkich krwawiących naczyń oraz zamknięcia rany z pozostawieniem drenu.

NEUROPATIA DNA MIEDNICY Terminu tego używa się do określenia stanu nietrzymania stolca lub moczu po porodzie. Wydaje się, że stan ten obecnie rozpoznawany jest częściej niż kiedyś. Możliwe jednak, że kobiety są mniej skrępowane zgłaszaniem dolegliwości tego rodzaju. Powikłanie to wydaje się być związane z przedłużającym się drugim okresem porodu, porodem zabiegowym drogą pochwową. Zdarza się także częściej u pacjentek rodzących ze znieczuleniem zewnątrzoponowym. Objawy te związane są z uszkodzeniem włókien unerwiających mięśnie dna miednicy. Powrót do zdrowia następuje zwykle samoistnie, w ciągu 2 miesięcy, niekiedy jednak stan ten może się utrzymywać, co wymaga specjalistycznej pomocy urologiczno-chirurgicznej.

URAZOWE ZAPALENIE NERWU (PORAŻENIE POŁOŻNICZE) Jest to rzadki stan, który może być wynikiem ucisku główki lub kleszczy położniczych na splot krzyżowo-lędźwiowy w miejscu gdzie krzyżuje się on ze stawem krzyżowo-biodrowym. Czasami może nastąpić wypadnięcie dysku lub bezpośredni ucisk na nerw podkolanowy przy kończynach odwiedzionych w pozycji litotomijnej. Może wystąpić ból i zaburzenie czucia, niedowład mięśni, opadanie stopy. Ból pleców związany z porodowym przeciążeniem okolicy krzyżowo-biodrowej może być przyczyną utykania bez cech uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego. Leczenie W przypadku rozpoznania wypadnięcia dysku lub opadania stopy należy wdrożyć postępowanie wspomagające i zasięgnąć opinii ortopedy.

ROZDZIAŁ 15

POŁÓG PRAWIDŁOWY I NIEPRAWIDŁOWY

POŁÓG Połogiem (puerperium) nazywamy okres po porodzie, podczas którego w organizmie kobiety cofają się zmiany powstałe w czasie ciąży i porodu. Przyjmuje się, że procesy gojenia i odnowy trwają ok. sześciu tygodni, jednak dla potrzeb statystycznych połóg jest definiowany jako: 14 dni - w Anglii i Walii lub 21 dni - w Szkocji (6 tygodni w Polsce).

Opieka położnej (odwiedziny w domu) w czasie połogu przez co najmniej 10 pierwszych dni jest bardzo pomocna dla kobiety po porodzie. Ze względu na duże ryzyko infekcji macicy, której cała wewnętrzna powierzchnia stanowi jedną wielką ranę konieczna jest ścisła profilaktyka zakażeń. Noworodek podobnie jak matka wymaga obserwacji i troskliwej opieki. Rozpocząć karmienie piersią należy jak najwcześniej, a jeśli występują przeciwwskazania lub trudności w karmieniu należy farmakologicznie zahamować laktację. Po przebytej ciąży i porodzie aparat więzadłowy miednicy oraz mięśnie są bardzo rozluźnione, dlatego zaleca się matce systematyczne wykonywanie ćwiczeń, które pomogą zapobiec wadom postawy, przepuklinom i wypadaniu macicy. Macierzyństwo wywiera ogromny wpływ na psychikę kobiety. Większość matek odczuwa niepokój i brak pewności siebie, dlatego w tym okresie bardzo potrzebne jest im wsparcie otoczenia. Postęp i doskonalenie w zakresie opieki medycznej powodują, że kobiety są coraz lepiej przygotowywane tak fizycznie, jak i emocjonalnie do macierzyństwa. Coraz krótsze i mniej wyczerpujące porody oraz wczesne uruchamianie w połogu wpływają na spadek chorobowości połogowej. Skraca się okres przebywania matki w szpitalu. Taki stan rzeczy jest bardzo pożądany, wymaga jednak stałego doskonalenia efektywności i dobrej organizacji opieki położniczej.

POŁÓG Narządy matki, zmienione charakterystycznie podczas ciąży i porodu powracają w okresie połogu do swego pierwotnego stanu. Proces ten nazywamy inwolucją; obejmuje on przede wszystkim mięsień macicy, ale także drogi rodne i ich okolice - dno miednicy, powłoki brzuszne, obręcz biodrową, pęcherz moczowy, odbytnicę. Zmiany zanikowe w obrębie macicy stymulują dwa zasadnicze czynniki: raptowne przerwanie działania hormonów, które następuje po wydaleniu łożyska oraz ograniczenie dopływu krwi do macicy, co z kolei powoduje jej skurcze połogowe. Siódmego dnia po porodzie masa macicy jest już o połowę mniejsza w stosunku do jej masy bezpośrednio po urodzeniu dziecka. Macica po porodzie

Macica w 6. dniu po porodzie

Inwolucja mięśnia macicy jest konsekwencją szeregu zmian tj.: zakrzepicy, zwyrodnienia szklistego naczyń oraz procesu autolizy, dotyczącego enzymatycznego trawienia nadmiaru cytoplazmy w miocytach. Odnowa macicy nie jest jednak idealna, pozostają w niej bowiem elementy tkanki włóknistosprężystej jako pozostałość po przebytej ciąży. Endometrium około 10. dnia po porodzie jest już zregenerowane, z wyjątkiem miejsca przyczepu łożyska, gdzie całkowita epitelializacja następuje ok. 4.- 6. tygodnia połogu.

Przez ok. 3 tygodnie po porodzie z jamy macicy wydzielane są odchody połogowe (lochia). Składają się one ze złuszczających się resztek doczesnej i wysięku z domieszką krwi, bogatego w leukocyty. W pierwszych dniach po porodzie odchody połogowe są dosyć obfite i krwiste (lochia cruenta, rubra), potem stopniowo stają się surowicze, z domieszką śluzu, z dużą liczbą krwinek białych (lochia alba). Odchody początkowo są jałowe, ale ok. 3-4 dnia po porodzie do jamy macicy dostają się drogą wstępującą szczepy niepatogennych bakterii (Paciorkowce niehemolizujące, E. coli i inne) z pochwy. Tak więc należy pamiętać, że wypływające z szyjki i pochwy odchody mogą być bardzo zakaźne.

Macica nieciężarna

POŁÓG Macica w ciągu ok. 6 tygodni zmniejsza się do 1/25 swej masy bezpośrednio po porodzie, jednak nigdy nie powraca idealnie do rozmiarów sprzed ciąży.

Komórki mięśnia macicy

W czasie ciąży W połogu

Poza ciążą

Zwijanie się macicy w połogu spowodowane jest zmniejszeniem ukrwienia mięśnia macicy, co wywołuje rozpad włókien mięśniowych na skutek gorszego odżywienia. Liczba komórek mięśniowych nie zmienia się znacznie, ale stają się one krótsze i cieńsze niż podczas ciąży.

Trzon macicy

Szyjka

Macica kobiety, która nie rodziła

Macica kobiety po porodzie

Także kształt szyjki nigdy nie powraca do swojego pierwotnego stanu i nawet całkowicie zdrowa szyjka zawsze nosi ślady porodu.

Strzępki błony dziewiczej

Szyjka kobiety, która nie rodziła

Szyjka kobiety po porodzie

Pochwa i srom, znacznie rozciągnięte podczas porodu, powracają prawie całkowicie do swego poprzedniego stanu w trzecim tygodniu połogu. O przebytym porodzie świadczą pofałdowane ściany pochwy oraz zwiotczenie warg sromowych.

ASPEKTY KLINICZNE

Wysokość dna macicy

Częstość pulsu

Hb

Wysokość dna macicy

Dni

Temperatura Częstość pulsu Odchody Wypróżnienia Mocz (ml)

czerw. czerw.

czerw. różowe brązowe różowe brązowe

Wysokość dna macicy należy mierzyć codziennie w ciągu pierwszych 10 dni połogu. W czasie badania pęcherz moczowy musi być opróżniony. Macicę masujemy do momentu wystąpienia wyczuwalnego skurczu i mierzymy wysokość dna nad spojeniem łonowym. Brak postępu w zwijaniu się macicy nasuwa podejrzenie pozostawienia w niej resztek łożyska lub błon płodowych. Tętno matki normalizuje się w granicach około 60-70 na minutę, krótko po porodzie ze względu na możliwość odpoczynku po bardzo znacznym wysiłku związanym z samym porodem. Temperatura w ciągu pierwszych 24 godzin może być nieco podwyższona, ale potem powinna powrócić do normy. Utrzymująca się gorączka (>38O) jest wyraźnym objawem powikłań i wymaga interwencji. Zaparcia stolca w pierwszych dniach połogu można uznać za fizjologiczne. Wiążą się one ze słabą kurczliwością mięśni gładkich (działanie progesteronu). Częstym i dokuczliwym powikłaniem zaparć są hemoroidy. Mocz - od 2. do 5. dnia po porodzie zwiększa się diureza i wydalanie związków azotowych. Wydalanie dużych ilości związków azotowych jest wynikiem procesów autolitycznych zachodzących w macicy. Organizm pozbywa się również nadmiaru płynów nagromadzonych podczas ciąży. Do retencji płynów w tkankach predysponuje sama ciąża, ale także nadmierna podaż płynów przy porodach zabiegowych oraz zatrzymanie moczu na skutek blokady współczulnej związanej ze znieczuleniem przewodowym do porodu. Także ból z powodu szycia krocza może stanowić przyczynę zatrzymania oddawania moczu. Niekiedy w takich stanach konieczne jest założenie cewnika do pęcherza moczowego. Odchody połogowe powinny w czasie 10 dni stopniowo zmienić swe zabarwienie z krwistego na bladożółte. Istnieją pod tym względem znaczne różnice indywidualne, związane ze zmianami w objętości traconej w tym okresie krwi. Krew - Poziom hemoglobiny powinien się ustabilizować około 5. dnia połogu.

ODŻYWIANIE NOWORODKA KORZYŚCI Z KARMIENIA PIERSIĄ Karmienie piersią jest bardzo korzystne zarówno dla matki, jak i dziecka. 1. Skład chemiczny Człowiek, podobnie jak wszystkie ssaki, odżywia swoje potomstwo pokarmem dostosowanym do potrzeb młodego organizmu. Mleko kobiece zawiera białka, tłuszcze, węglowodany i sole mineralne w takim składzie, jaki nie jest możliwy do osiągnięcia w żadnym sztucznym pokarmie. Tłuszcze z pokarmu ludzkiego są znacznie lepiej przyswajane niż niehumanizowane kwasy tłuszczowe mleka krowiego. Długołańcuchowe kwasy tłuszczowe występujące w pokarmie kobiecym, odgrywają znaczną rolę w rozwoju mózgu. Natomiast kwasy tłuszczowe mleka krowiego zmniejszają absorpcję wapnia. Wydalanie dużych ilości związków azotu jest bezpośrednim wynikiem procesów autolitycznych zachodzących w macicy poprzez łączenie się z wapniem w przewodzie pokarmowym co powoduje hipokalcemię u noworodków (zmniejszony poziom wapnia), prowadząc do drgawek. Hipokalcemia wpływa też na upośledzenie uwapnienia szkliwa zębowego narażając w przyszłości na próchnicę. 2. Ochrona przed infekcją Pokarm ludzki zawiera dużą ilość immunoglobulin (IgA), które są odporne na trawienie w żołądku, dlatego nieuszkodzone docierają do jelit, gdzie hamują namnażanie się bakterii patogennych. W skład mleka kobiecego wchodzą przeciwciała hamujące rozwój m.in. E. Coli i wirusów oskrzelowych (RSV=respiratory syntial virus). Mleko matki zawiera również kolonie Baccillus bifidus, które rozwijając się w przewodzie pokarmowym dziecka wraz z bakterią Lactobaccillus zmniejszają poziom pH, co hamuje wzrost patogennych szczepów jelitowych. Podobny proces zachodzi w pochwie dorosłej kobiety. Działanie przeciwbakteryjne pokarmu ludzkiego dodatkowo wzmacnia duże stężenie obecnej w nim laktoferryny (białka wiążącego żelazo). Obniża ona ilość wolnego żelaza w jelitach do poziomu, który uniemożliwia wzrost bakterii wykorzystujących żelazo w procesie namnażania. 3. Zapotrzebowanie energetyczne Pokarm niehumanizowany jest bardzo kaloryczny, w związku z czym dzieci karmione sztucznie często mają nadwagę. Ponadto, gdy pokarm jest bardzo skoncentrowany, duże stężenie sodu w nim zawartego wywołuje uczucie pragnienia u dziecka, co często mylone jest z głodem i powoduje, że matka przekarmia niemowlę. Jeśli przy tym organizm dziecka nie jest należycie nawadniany to poziom sodu w surowicy może osiągnąć bardzo wysokie wartości (hipernatremia) i doprowadzić do uszkodzenia mózgu w mechanizmie odwodnienia komórek. Wymienionych zagrożeń można uniknąć stosując właściwie przygotowane humanizowane mleko krowie.

ODŻYWIANIE NOWORODKÓW LAKTACJA W okresie karmienia na gruczoł sutkowy oddziaływują prolatyna i oksytocyna. Prolaktyna, która jest wydzielana przez przedni płat przysadki, stymuluje wydzielanie mleka. Produkowana jest przez tylny płat przysadki oksytocyna kurczy komórki nabłonkowomięśniowe otaczające gruczoły wydzielnicze i powoduje przesuwanie mleka do przewodów mlekowych a następnie do brodawki. Oksytocyna kurczy też mięsień macicy oraz stymuluje wytwarzanie prolaktyny. W późnym okresie ciąży oraz tuż po porodzie pojawia się żółtawa wydzielina z sutków - siara. Zawiera ona znacznie więcej białka niż właściwy pokarm. Dzięki dużej zawartości przeciwciał chroni noworodka przed rozwojem patogennych bakterii jelitowych.

Bodźce czuciowe pobudzajce przysadkę

Prolaktyna Oksytocyna

Biorąc pod uwagę wszystkie zalety karmienia piersią, należy przekonać matkę, że jest to korzystniejsze zarówno dla niej, jak i dla dziecka. Godnym odnotowania jest fakt, iż karmienie piersią przez co najmniej 4 miesiące znacznie zmniejsza ryzyko zachorowania na raka piersi. Dane statystyczne potwierdzają, że dzieci karmione piersią do drugiego roku życia rzadziej chorują. Istnieją również przypuszczenia, że szybciej rozwijają się one intelektualnie. W różnych kulturach poglądy na temat karmienia piersią są bardzo odmienne. Odżywianie zastępcze: stosowane jest zamiast karmienia piersią. Odżywianie uzupełniające: jest to dodatkowe podawanie pokarmu oprócz regularnego karmienia piersią. Jednak odżywianie uzupełniające, składające się z wody, dekstrozy czy zmodyfikowanego mleka, nie jest korzystne dla noworodka. Należy podkreślić, że każde pominięcie kolejnego karmienia piersią „rozleniwia” dziecko i zmniejsza szanse na ukształtowanie się nawyku efektywnego ssania. Zatrzymywanie laktacji Matka jeszcze przed porodem powinna zdecydować, czy będzie karmić piersią. Czasami zdarza się, że dziecko jest na to zbyt małe (wcześniak). Należy wtedy ciasno obwiązywać piersi, co u większości kobiet pozwala wyhamować laktację. W przypadkach takich jak śmierć dziecka w okresie okołoporodowym czy SIDS (Sudden Infant Death Syndrome - nagła śmierć łóżeczkowa w okresie późniejszym), stwarza konieczność zahamowania laktacji bromokryptyną. Odstawienie od piersi Zamienianie karmienia piersią na karmienie sztuczne i włączanie karmienia mieszanego (podawanie mleka i pokarmów półpłynnych), powinno przebiegać stopniowo. Zacząć należy od zastępowania jednego karmienia piersią podawaniem łyżeczką, z butelki czy filiżanki mleka lub pokarmów półpłynnych. Karmienie piersią może być jednak kontynuowane w porze wygodnej dla matki, np. wczesnym rankiem lub wieczorem. Stopniowe ograniczanie liczby karmień w ciągu trzech dni tak zmniejsza laktację, że znika odczucie przepełnienia piersi i związanego z tym dyskomfortu.

LAKTACJA I KARMIENIE PIERSIĄ PROBLEMY ZWIĄZANE Z KARMIENIEM PIERSIĄ Najwięcej problemów wynika z braku zachęty, wsparcia i właściwej porady. Niewystarczająca ilość pokarmu Na zmniejszenie ilości pokarmu mogą wpływać choroby matki, gorączka i odwodnienie organizmu. Zapobiec temu możne regularne spożywanie pokarmu i płynów a także częste karmienie „na żądanie” co spowoduje, że w piersiach pojawi się wystarczająca ilość pokarmu. Zastój pokarmu Problem ten wynika ze znacznego powiększenia się objętości piersi. Rozwiązać go można zachęcając dziecko do jedzenia „na żądanie” dopóki ilość pokarmu nie będzie proporcjonalna do jego potrzeb. Ryzyko zastoju pokarmu zwiększa niewłaściwe stosowanie karmienia uzupełniającego. Bolesność brodawek Jest to powszechnie spotykana dolegliwość, spowodowana niewłaściwym umiejscowieniem brodawki w jamie ustnej dziecka.

Prawidłowo ułożona brodawka powinna dotykać podniebienia miękkiego noworodka. Jeżeli bolesność utrzymuje się, brodawki można ochraniać nakładkami, zmniejszają one jednak ich stymulację, a co za tym idzie - ilość pokarmu. Niektóre matki samodzielnie radzą sobie z tym problemem, opuszczając kilka karmień z bolącej piersi lub odciągając pokarm ręcznie, czy za pomocą pompki, jeśli jest to możliwe. Zranione brodawki mogą również ulec infekcji drożdżakowej. Zwykle w tej sytuacji skuteczne okazuje się wyciskanie pokarmu i stosowanie standardowego leczenia przeciwko Candida albicans. Ważne jest, by matkę i noworodka leczyć równocześnie.

LAKTACJA I KARMIENIE PIERSIĄ

Powiększenie piersi Pokarm magazynowany jest w pęcherzykach otoczonych komórkami nabłonkowo-mięśniowymi. Jego produkcję i wydzielanie podtrzymuje prolaktyna zależna od poziomu estrogenów. Wydzielanie jej zwiększa się, gdy poziom estrogenów spada. Na stymulację wydzielania oksytocyny, powodującej, że pokarm przepychany jest z pęcherzyków do leżących poniżej zatok mlekowych, wpływa ssanie. Piersi napełnione pokarmem powinny być opróżniane właściwym ssaniem. Jeżeli jest ono ograniczane lub dziecko jest nieprawidłowo przystawiane do piersi, pęcherzyki rozszerzają się, prowadząc do aseptycznego zapalenia piersi (mastitis). Może się to przerodzić w zapalenie infekcyjne i doprowadzić do powstania ropnia. Problem ten łatwo rozwiązać poprzez karmienie dziecka „na żądanie” i dobrze dopasowany biustonosz.

Aseptyczne zapalenie piersi Nieumiejętne karmienie dziecka prowadzi do pęknięć otoczek brodawek połączonych z wysiękiem płynu surowiczego i skłonnością do infekcji. Leczenie aseptycznego stanu zapalnego polega na stosowaniu ciepłych okładów, delikatnym masażu, częstym karmieniu - szczególnie bardziej bolącą piersią - i ściąganiu resztek pokarmu po każdym karmieniu. Niekiedy należy podać antybiotyki, z grupy penicylin, o szerokim spektrum działania. W przypadku zapalenia zupełnie nieusprawiedliwione są porady przerwania karmienia piersią, bowiem nagłe odstawienie znacznie zwiększa ryzyko powstania ropnia sutka.

LAKTACJA I KARMIENIE PIERSIĄ Ropień piersi Często blisko otoczki brodawki sutkowej, w tkance miękkiej gruczołu, powstaje ropień powierzchowny lub głęboki. Głębsze ropnie są przeważnie skutkiem aseptycznego stanu zapalnego piersi, w wyniku którego dochodzi do uszkodzenia tkanki otaczającej i zwiększenia ryzyka infekcji. W przypadku wytworzenia się ropnia niezbędne jest jego nacięcie i drenaż. Jeżeli to możliwe wskazane jest nie przerywanie karmienia piersią.

W czasie laktacji bardzo tkliwa może być tkanka gruczołowa umiejscowiona w przestrzeni biegnącej aż do dołu pachowego (ogon Spence’a). Pomocne w podtrzymywaniu prawidłowego odpływu pokarmu mogą być wtedy masaż i ćwiczenia ramion.

Leki w okresie laktacji Podawanie leków kobietom karmiącym może okazać się szkodliwe z następujących powodów: 1.

Leki mogą hamować laktację, np. bromokryptyna i wszystkie estrogeny.

2.

Leki mogą kumulować się w pokarmie i osiągać poziomy toksyczne dla dziecka, np. jodki.

3.

Leki mogą hamować odruch ssania, np. barbiturany.

Bezpieczeństwo podawania niektórych leków może być nie do końca potwierdzone, dlatego przepisując leki karmiącym matkom należy zachować daleko posuniętą ostrożność. W razie konieczności można skonsultować decyzję o podaniu leku z farmakologiem, który poinformuje nas co do bezpieczeństwa podania leku matce w okresie karmienia.

WTÓRNE KRWAWIENIE POPORODOWE Wtórne krwawienie poporodowe oznacza nieprawidłowe krwawienie z narządu rodnego, występujące w czasie od 24 godzin po porodzie do zakończenia okresu połogowego. Przyczyny: 1.

Pozostała w macicy tkanka łożyskowa, nieuchronnie prowadzi do infekcji.

2.

Infekcja wewnątrzmaciczna z zatrzymaniem lub bez zatrzymania tkanek w jamie macicy.

3.

Zbyt wolna inwolucja mięśnia macicy lub niedostateczny odpływ odchodów połogowych prowadzi czasami do późnego krwawienia świeżą krwią.

Postępowanie: 1.

Badanie ultrasonograficzne pozwala wykryć pozostającą tkankę łożyskową (patrz poniżej).

2.

Podawanie antybiotyków (penicylin o szerokim spektrum działania + leków przeciw bakteriom beztlenowym, np. metronidazol).

3.

Wyłyżeczkowanie jamy macicy, jeżeli stwierdzi się istnienie resztek poporodowych.

Stan ten może może stanowić zagrożenie życia. Czasami zdarza się, że krwawienie utrzymuje się pomimo rewizji jamy macicy, konieczne może być wtedy tamponowanie jamy macicy lub nawet wykonanie histerektomii (usunięcie macicy).

GORĄCZKA POŁOGOWA Synonimy: sepsa połogowa, gorączka poporodowa. Gorączka połogowa oznacza wzrost temperatury ponad 38 OC, utrzymujący się przez 24 godziny, w ciągu 21 dni (w Anglii 14) od dnia porodu lub poronienia. Przyczyną może być infekcja w obrębie narządu rodnego lub poza nim. Wywołujące gorączkę ognisko infekcji może być umiejscowione w: 1. Narządach płciowych - srom, pochwa, szyjka macicy, jama macicy i przydatki. 2. Piersiach. 3. Układzie moczowym. 4. Układzie żylnym - zapalenie zakrzepowo-zatorowe żył powierzchownych. 5. Układzie oddechowym - przeziębienie, grypa, czasem powikłania znieczulenia ogólnego. Z tych względów gorączka połogowa wymaga wszechstronnego badania przedmiotowego a szczególnie bakteriologicznego badania moczu, pobrania wymazów z gardła, pochwy, badania plwociny, a czasami wykonania posiewów krwi. Do zakażenia może dojść w czasie porodu, szczególnie w przypadku przedwczesnego pęknięcia błon płodowych. Badanie przez pochwę w trakcie porodu, nawet przy zachowaniu wszelkich zasad aseptyki, również sprzyja przedostawaniu się bakterii z pochwy do jamy macicy. Najbardziej niebezpieczną bakterią, która powszechnie występuje w pochwie zdrowych kobiet, jest Paciorkowiec beta-hemolizujący. Do połowy naszego wieku infekcje połogowe były główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności matek. Wprowadzenie antybiotyków umożliwiło leczenie tych stanów chorobowych, ale lepsza opieka w trakcie porodu, doskonalsze i nowocześniejsze wyposażenie szpitali i unikanie przepełnienia oddziałów położniczych znacznie bardziej przyczyniły się do zmniejszenia częstości występowania zakażeń układu rozrodczego. W trakcie połogu zakażenie septyczne może rozprzestrzeniać się z jednej lub kilku wymienionych ran: Miejsce przylegania łożyska jest świeżą raną z otwartymi żyłami, zamkniętymi jedynie przez skrzepy, co stanowi bardzo dobre środowisko dla rozwoju bakterii. Szyjka macicy, która nawet przy prawidłowym przebiegu porodu ulega prawie zawsze rozdarciu. Często występują pęknięcia pochwy lub częściowe jej rozcięcie przy nacięciu krocza.

W okresie połogowym matka powinna być zachęcana do możliwie jak najwcześniejszego wstania z łóżka po porodzie i korzystania z prysznica lub bidetu co najmniej dwa razy dziennie.

ZAKAŻENIA NARZĄDÓW RODNYCH 1. ENDOMETRITIS (ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ JAMY MACICY) Endometritis jest najczęściej spotykaną i zwykle najłagodniejszą formą infekcji układu rozrodczego.

Wysokość (cm) dna macicy

Wysokość dna macicy Tętno

Oto cztery klasyczne objawy: 1.

Gorączka 37,8O - 38O C.

2. 3.

4.

Tętno 100 - 120/min. Dno macicy sięgające zbyt wysoko w związku ze źle przebiegającą inwolucją macicy. Odchody poporodowe długo pozostają krwiste i mają bardzo intensywny, nieprzyjemny zapach.

Temperatura Tętno

Dni Odchody C C C C CB CB CB CB B B połogowe C = czerwone; CB = czerwonobrązowe; B = brązowe

Wysokość dna macicy

Dni

Pobieranie wymazu ze sklepień pochwy

Inwolucja prawidłowa Badania Za pomocą sterylnego wziernika należy pobrać wymazy z szyjki i sklepień pochwy. Jeżeli rozpoznanie nie jest pewne, należy również pobrać wymazy z gardła. Leczenie W oczekiwaniu na wyniki badań bakteriologicznych stosuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania, takie jak cefalsporyny, podawane łącznie z metronidazolem, w celu zwalczania zakażenia bakteriami beztlenowymi. Leczenie powinno być utrzymywane przez co najmniej 5 dni. Krew należy przesłać do badania na posiew.

ZAKAŻENIA NARZĄDÓW RODNYCH 2. PARAMETRITIS (ZAPALENIE PRZYMACICZ) Infekcja określana jako parametritis powstaje w luźnej tkance łącznej przymacicz, może mieć swój punkt wyjścia z jamy macicy, pękniętej szyjki macicy, a nawet z ognisk zapalenia zakrzepowo-zatorowego okolicznych żył czy zapalenia otrzewnej. Rozszerzać się będzie zewnątrzotrzewnowo np. między blaszkami więzadła szerokiego macicy, wokół pochwy lub prostnicy, a nawet wzdłuż mięśni lędźwiowych. Czasami zajmuje przestrzeń wzdłuż więzadła obłego macicy i może kierować się do więzadła pachwinowego, dochodząc w pobliże pierścienia pachwinowego.

Infekcja

Więzadło szerokie macicy (blaszka przednia)

Stan ten występuje zwykle w drugim tygodniu (tj. później niż endometritis). Objawia się przeważnie gorączką i złym samopoczuciem. Przy badaniu miednicy stwierdza się obecność bardzo dużej, twardej masy. Odchody połogowe są czerwone i bardzo gęste. Ból odczuwany jest w znacznie mniejszym stopniu, niż można byłoby się spodziewać.

Leczenie Przez 2 tygodnie lub dłużej, należy podawać właściwy antybiotyk, dopóki nie zmniejszy się badana masa. Jeżeli stwierdzi się istnienie ropni, należy je natychmiast zdrenować. Zawsze trzeba pamiętać o ryzyku powstania ropni międzypętlowych. Zła odpowiedź na leczenie antybiotykami powinna skłonić do dokładnego poszukiwania ogniska infekcji.

zbiornik ropy w miednicy

ZAKAŻENIA NARZĄDÓW RODNYCH Zapalenie otrzewnej

3. PERITONITIS I SALPINGITIS (ZAPALENIE OTRZEWNEJ I JAJOWODÓW) Te dwa dość rzadko spotykane stany chorobowe są prawie nie do odróżnienia. Zakażenie może zająć otrzewną miedniczną i przymacicze lub rozprzestrzeniać się wzdłuż jajowodów. W konsekwencji dojść może do uogólnionego zapalenia otrzewnej z porażenną niedrożnością jelit. Rzadko infekcja ma przebieg tak ostry i nagły, że dochodzi do septycznego nieodwracalnego wstrząsu.

Szerzenie się zakażenia

Rozpoznanie i leczenie W zasadzie leczenie peritonitis i salpingitis przebiega tak samo jak w przypadkach parametritis. Zdarzają się jednak sytuacje, kiedy jedynie za pomocą laparotomii można wykluczyć ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Jeżeli zaś w trakcie laparotomii stwierdzi się tylko ostry naciek okołojajowodowy, brzuch powinien zostać zamknięty, bez pozostawiania drenu. Nieleczone zapalenie może doprowadzić do zarośnięcia jajowodów

ZABURZENIA PSYCHICZNE WYSTĘPUJĄCE W POŁOGU Według danych statystycznych 50% kobiet po porodzie ma lekkie objawy psychiczne, które u około 17 % mogą wymagać pomocy psychiatrycznej. U 50% stwierdza się łagodne zaburzenia nastroju w pierwszym tygodniu po porodzie (apatia poporodowa) a u 10-15% dochodzi do depresji poporodowej, u 0,02% rozwija się psychoza połogowa. Apatia poporodowa Występuje u około 50% kobiet w ciągu 4-5 dni po porodzie. Zazwyczaj po kilku dniach sama ustępuje, choć w nielicznych przypadkach może przekształcić się w depresję poporodową. Bardzo ważne jest, aby kobieta po porodzie mogła liczyć na wsparcie psychiczne ze strony lekarza prowadzącego lub położnej. Depresja poporodowa Depresja poporodowa jest stosunkowo częstym zaburzeniem, rozpoczynającym się około 4. dnia po porodzie i mogącym trwać do sześciu miesięcy. Wywiad rodzinny ukierunkowany na choroby przebiegające z depresją zwykle może potwierdzić jej występowanie w rodzinie. Objawami klinicznymi są: ciężkie zaburzenia snu, obniżony nastrój, odsunięcie się od ludzi i brak poczucia własnej wartości w roli matki. Mogą pojawiać się myśli samobójcze i obawy przed celowym skrzywdzenem swojego dziecka. Postawienie diagnozy może być trudne, szczególnie u kobiet, które unikają wizyt u lekarza. W tej sytuacji zalecane jest stosowanie psychologicznych testów przesiewowych, takich jak EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale). Postępowanie polega na zapewnieniu wsparcia psychologicznego poprzez uczestnictwo w grupach samopomocy, a czasami na stosowaniu leków, takich jak amitryptylina. Wskazana może być pomoc psychiatry lub psychologa. Staje się ona konieczna w przypadku, gdy u dziecka stwierdza się urazy lub u matki występują myśli samobójcze. Psychoza połogowa Jest to stan psychotyczny, który występuje u 0,02% matek. Poprzedza go zwykle depresja poporodowa. Stan ten jest poważny i wymaga specjalistycznej pomocy psychiatrycznej przy ocenie stopnia zaawansowania choroby i w celu jej leczenia. Wpływ na więź matki z dzieckiem Wszystkie, nawet krótkotrwałe, zaburzenia o typie depresji będą miały szkodliwy wpływ na więź kobiety z otoczeniem. Istnieją dowody na to, że w przypadkach takich rośnie liczba nadużyć wobec dzieci, a ich rozwój intelektualny zostaje zaburzony.

FIZYKOTERAPIA POPORODOWA Planując ćwiczenia każdą kobietę należy traktować indywidualnie, pomoże to określić jej indywidualne potrzeby oraz udzielić stosownej porady. Rehabilitacja koncentruje się na kręgosłupie i wzmocnieniu mięśni brzucha oraz dna miednicy. Czasami do leczenia krocza z obrażeniami okołoporodowymi konieczne jest stosowanie woreczków z lodem lub bodźców elektrycznych (elektrostymulacji). Środkami powszechnie w tym celu stosowanymi są ultradźwięki i pole elektromagnetyczne.

DNO MIEDNICY Fizjoterapeuta powinien dokonać oceny dolegliwości bólowych, zbadać funkcję jelit i pęcherza moczowego oraz uświadomić pacjentce rolę napięcia mięśni. Ćwiczenia napinania mięśni dna miednicy, wykonywane w miarę możliwości jak najwcześniej po porodzie, pomagają zmniejszyć odczucie bólu i przyspieszają gojenie się rany przez poprawę miejscowego krążenia. Na początku mięśnie dna miednicy należy napinać krótko, ale często. Każda kobieta powinna być poinstruowana jak wykonać to prawidłowo. Koncentrując się na napinaniu mięśni dna miednicy trzeba unikać napinania odwodzicieli, mięśni pośladkowych i mięśni powłok brzusznych. Ćwiczenie to można wykonywać w pozycji stojącej, siedzącej lub leżącej. Bardzo istotne jest, aby matka wykonywała te ćwiczenia przez kilka miesięcy, wzmacniając ich intensywność, wydłużając czas trwania i zwiększając liczbę powtórzeń. Przy przezpochwowym badaniu kontrolnym w szóstym tygodniu po porodzie lekarz prowadzący lub położna powinni sprawdzić siłę napinania mięśni dna miednicy i zwrócić uwagę pacjentki na znaczenie wykonywania tych ćwiczeń.

MIĘŚNIE POWŁOK BRZUSZNYCH Słabe mięśnie brzuszne mogą być przyczyną bólów kręgosłupa. Wprowadzenie ćwiczeń mięśni powłok brzusznych zależy od stopnia rozejścia się mięśnia prostego brzucha w obrębie kresy białej. Jeżeli odstęp wynosi ponad 2 cm, aktywne ćwiczenia mięśni brzucha są przeciwwskazane, gdyż mogą spowodować rozerwanie powięzi mięśni prostych. Matce należy wtedy zalecić kontynuowanie ćwiczeń mięśni miednicy, co może przyspieszyć zamknięcie się rozstępu między brzuścami mięśnia prostego.

ZAJĘCIA W GRUPACH DLA KOBIET PO PORODZIE Wiele szpitali organizuje zajęcia aerobiku dla kobiet w sześć tygodni po porodzie i po badaniu kontrolnym. Dają one możliwość wzmocnienia mięśni dna miednicy oraz mięśni pleców podczas wykonywania ćwiczeń ogólnorozwojowych. W grupach takich młode matki mogą też znaleźć potrzebne wsparcie psychiczne.

BADANIA PO PORODZIE Zwykle przeprowadzane jest po sześciu tygodniach od porodu przez lekarza ogólnego, chociaż czasami robi to położna lub pielęgniarka. Jeżeli w czasie ciąży lub porodu wystąpiły powikłania, konieczna jest konsultacja położnika. Cele, jakie mają badania poporodowe: 1. 2. 3. 4.

Stwierdzenie, czy matka czuje się dobrze, a jej stan zdrowia nie odbiega od stanu sprzed ciąży. Stwierdzenie, czy dziecko czuje się dobrze i czy nie nastąpiły powikłania okołoporodowe. Jeżeli ciąża była powikłana, przeanalizowanie jej przebiegu i omówienie wpływu, jaki te komplikacje mogą mieć na następne ciąże. Przedyskutowanie problemów związanych z antykoncepcją.

POJAWIENIE SIĘ MIESIĄCZKI Po porodzie pierwsze cykle mogą być bezowulacyjne, co powoduje występowanie nieregularnych miesiączek. Karmienie piersią może, ale nie musi zahamować pojawianie się miesiączek na okres najmniej trzech miesięcy. Potem mimo dalszego karmienia może wystąpić owulacja i menstruacja. Istnieją doniesienia o owulacji, która miała miejsce już 7 tygodni po porodzie. U kobiet nie karmiących piersią wzrost estrogenów powoduje szybszą odbudowę śluzówki macicy. Stan hormonów po porodzie jest bardzo zmienny i różnorodny. Rzadko zdarzają się przypadki, że w trakcie wizyty kontrolnej, po kilkunastu tygodniach po porodzie, stwierdza się następną ciążę.

Zmieniające się poziomy estrogenów

Poziom krwawienia

Miesiączka Regenerujące się endometrium Tygodnie

BADANIE KLINICZNE Badanie przez pochwę powinno być przeprowadzane u kobiet z wcześniej stwierdzonymi nieprawidłowościami lub w przypadku konieczności pobrania wymazu z pochwy w czasie kontroli poporodowej.

Szyjka badana jest we wzierniku. Natomiast wymaz ze zmienionej tarczy należy pobrać szczoteczką do pobierania cytologii, po czym rozmaz natychmiast utrwalić w płynie konserwującym.

Na szyjce mogą być widoczne ogniska ektopii, czyli przerostu nabłonka szyjki macicy. Nie wymaga to żadnego działania, chyba że dochodzi do nadmiernych upławów. Takie zabiegi jak: krioterapia czy elektrokoagulacja powinny być odłożone do czasu aż nabłonek płaski zdąży się zregenerować. Po porodzie z nacięciem krocza należy skontrolować bliznę. Podobnie u kobiet mających trudności z oddawaniem moczu lub z przedłużonym krwawieniem z pochwy, należy badaniem wykluczyć istnienie miejscowych patologii. Upławy Nieznaczne upławy są normalnym objawem do 6. tygodnia po porodzie. Jeżeli są bardzo obfite, należy wykonać badanie bakteriologiczne i podjąć odpowiednie leczenie. Zmiany ektopowe na szyjce macicy

ROZDZIAŁ 16

NOWORODEK

NOWORODEK DONOSZONY Obwód główki 33-35,5 cm. Skóra pokryta meszkiem płodowym (lanugo), szybko zanikającym po porodzie.

Oddech 30-40/min. torem brzusznym.

Temperatura skóry 36,4-37,0O C.

Powłoki brzuszne wysklepione powyżej poziomu klatki piersiowej. Wątroba zwykle wyczuwalna 1-2 cm poniżej łuku żebrowego. Nerki słabo wyczuwalne przez powłoki.

Długość noworodka ok. 51 cm. Waga ok. 3,5 kg.

Oczy niebieskie. Powieki zaciśnięte.

Częstość akcji serca 120-140/min.

Pozostałość pępowiny (zwykle samoistnie odpada po 6-7 dniach).

U chłopców urodzonych w terminie jądra powinny znajdować się w mosznie.

Kończyny noworodka zaraz po porodzie nie muszą być różowe w przeciwieństwie do reszty ciała.

Płód w macicy pokryty jest mazią płodową. Stanowi ona ochronę skóry przed maceracją przez wody płodowe i ma właściwości antybakteryjne.

POSTĘPOWANIE Z NOWORODKIEM ZABEZPIECZENIE PĘPOWINY PO PORODZIE W momencie ustania pulsowania zaciskamy pępowinę dwoma narzędziami (kleszczyki lub zaciski), po czym przecinamy (odpępnienie). Czynność ta wymaga dużej dokładności, aby nie spowodować niepotrzebnej utraty krwi u noworodka. Całkowita objętość wynosi 80-100 ml/kg masy ciała.

Sterylne nożyczki

Kleszczyki tętnicze

Zacisk Hollistera Zaciśnięty na pępowinie zacisk Hollistera

Aby zabezpieczyć dziecko przed zaaspirowaniem do dróg oddechowych wód płodowych, śluzu krwi czy smółki, należy zaraz po porodzie odessać treść zalegającą w jamie ustnej noworodka przy pomocy ssaka mechanicznego.

POSTĘPOWANIE Z NOWORODKIEM W OKRESIE OKOŁOPORODOWYM OCENA STANU DZIECKA PO URODZENIU Powszechnie stosowana jest do tego skala Apgar. Noworodka oceniamy dwukrotnie, w pierwszej i w piątej minucie po urodzeniu dziecka. 7 punktów i powyżej - uzyskane w 1 min. - wskazuje na dobry stan noworodka. Jeżeli wynik wynosi poniżej 3 punktów to konieczne jest postępowanie resuscytacyjne z intubacją i wentylacją zastępczą. Punktacja w 5 minucie < 6 sugeruje niedotlenienie okołoporodowe - zamartwicę - mogącą być niekorzystnym wskaźnikiem prognostycznym.

Objaw Zabarwienie skóry Napięcie mięśniowe Oddech

0 punktów Sinica blada Brak Brak

Czynność serca Odruch na drażnienie cewnikiem

Brak Brak

1 punkt Sinica obwodowa Osłabione Pojedyncze oddechy < 100 Grymas

2 punkty Skóra różowa Prawidłowe Prawidłowy > 100 Prawidłowy

BEZDECH U NOWORODKA Pierwszy oddech noworodka inicjują dwa rodzaje bodźców: 1.

Zmiany w gazometrii krwi (hyperkapnia, hipoksemia, kwasica), narastające w II okresie porodu.

2.

Zmiana temperatury otoczenia, bodźce dotykowe związane z wydobyciem oraz badaniem pediatrycznym przy ocenie noworodka po porodzie.

Pierwszy oddech rozprężający płuca wymaga pokonania dużych oporów i wytworzenia znacznego podciśnienia w klatce piesiowej. Kolejne oddechy wiążą się z dużo mniejszym wysiłkiem, gdyż podatność płuc wzrasta z chwilą ich rozprężenia. Opóźnione podjęcie czynności oddechowej powyżej 1 minuty określany jest jako stan bezdechu (apnoe).

RÓŻNICOWANIE BEZDECHU 1.

2.

Bezdech pierwotny (w starym mianownictwie „zamartwica sina”). Sinicy towarzyszy obniżone napięcie mięśniowe. Częstość serca wynosi >100 uderzeń/minutę. Widoczne są pojedyncze nieefektywne oddechy - „łapanie powietrza”. Bezdech wtórny (w starym mianownictwie „zamartwica blada”)

Objawia się bladoszarym kolorem skóry, brakiem napięcia mięśniowego (dziecko wiotkie). Czynność serca wynosi < 100 uderzeń/minutę. Ciśnienie krwi jest niskie, a zaburzenia krążenia prowadzą do kwasicy, której konsekwencją może być uszkodzenie mózgu a nawet śmierć. W praktyce często trudno jest określić rodzaj bezdechu, szczególnie gdy w czasie porodu stosowano leki wpływające na depresję ośrodka oddechowego.

PRZYCZYNY BEZDECHU Przedporodowe Wszystkie stany prowadzące do niedotlenienia płodu, takie jak niewydolność łożyska, stan przedrzucawkowy u matki, odklejanie się łożyska. Okołoporodowe Przedłużony poród z współistnieniem niedotlenienia, poród urazowy, stosowanie opiatów celem łagodzenia bólu porodowego, znieczulenie ogólne. Poporodowe Wcześniactwo, uraz mózgu, wady wrodzone, np. przepuklina przeponowa.

BEZDECH U NOWORODKÓW POSTĘPOWANIE PRZY BEZDECHU PIERWOTNYM 1.

Odessanie nosa i jamy ustnej z zawartości tj. reszty wód płodowych, śluzu, smółki. Zabieg ten dostarcza bodźców stymulujących oddychanie noworodka.

2.

Osuszenie ciała noworodka zaraz po porodzie zmniejsza utratę ciepła przez parowanie. Zaraz potem dziecko należy okryć ciepłym ręcznikiem.

3. 4.

W razie potrzeby wspomagamy biernie oddech noworodka podając mu tlen przez maskę.

Podanie leków (tj. Naloxan) odwracających działanie opioidów otrzymanych przez matkę drogą dożylną do łagodzenia bólu porodowego, ma na celu przeciwdziałanie depresji ośrodka oddechowego mogącej wystąpić u noworodka. Podajemy wówczas 10 mikrogramów Naloxanu w 2 ml glukozy do żyły pępowinowej lub domięśniowo zaraz po porodzie. Czasami dawka ta wymaga powtórzenie po 30 min. Wszystkie opioidy podane dożylnie przechodzą przez barierę łożyskową do dziecka, jednak petydyna wykazuje dłuższy niż inne czas działania, silniej hamuje ośrodek oddechowy a przez to nasila hiperkapnię i hipoksję u dziecka, osłabia także odruch ssania.

BEZDECH WTÓRNY POSTĘPOWANIE PRZY BEZDECHU WTÓRNYM Jeżeli dziecko urodzi się w ciężkim stanie lub nie ma odpowiedzi na rutynowe postępowanie, należy zastosować wentylację tlenem przy użyciu maski i worka Ambu lub zaintubować i podłączyć do respiratora. Do tego typu działania przeszkoleni są neonatolodzy, anestezjolodzy, pediatrzy. Doświadczone położne i położnicy mogą okazać się czasem również bardzo pomocni, jeżeli do interwencji związanej z resuscytacją noworodka potrzebna jest dodatkowa osoba. Przed zastosowaniem wspomaganego oddechu należy zawsze pamiętać o odessaniu górnych dróg oddechowych i krtani dziecka, aby resztek smółki nie wprowadzić głębiej do drzewa oskrzelowego.

Cewnik do odsysania noworodka Wentylacja przy użyciu maski i worka Po zaintubowaniu dziecka rurką dotchawiczą, należy okleić ją plastrem na odpowiedniej wysokości, tak aby nie mogła ulec wysunięciu ani nadmiernemu wsunięciu do tchawicy, gdyż naraża to dziecko na selektywną wentylację jednego płuca. W wybranych przypadkach prowadzi się natlenianie bierne podłączając tlen do cewnika do odsysania, a ten do rurki intubacyjnej.

Laryngoskop prosty Krtań noworodka leży na poziomie kręgów C3 i C4. Stosując prostą łyżkę laryngoskopu do intubacji unosimy nagłośnię do góry uwidaczniając wejście do krtani i struny głosowe.

Tlen

Wentylację płuc poprzez rurkę dotchawiczą zwykle prowadzimy przy użyciu ciśnienia wdechowego znacznie poniżej 30 cm H2O, aby nie spowodować barotraumy.

BEZDECH - RESUSCYTACJA

Metoda sztucznej wentylacji z przerywanym ciśnieniem dodatnim IPPV (intrmittent positive presure ventilation), wymaga doświadczenia. Pierwszymi objawami przywrócenia funkcji życiowych noworodka jest: poprawa zabarwienia skóry, przyspieszenie czynności serca, ożywienie dziecka. Po skutecznej resuscytacji i przywróceniu wydolnego oddechu własnego noworodek powinien trafić na oddział ścisłego nadzoru. Czasami konieczne jest przejściowe zastosowanie IPPV przez 20 min, zanim nie wystąpi oddychanie samoistne lub stwierdzi się zgon noworodka.

INNE CZYNNOŚCI RESUSCYTACYJNE Masaż serca Jeżeli czynność serca spada poniżej 80 uderzeń na minutę, należy zastosować rytmiczny ucisk mostka, w tempie 5 ucisków na jeden oddech. Kwasica Gdy wentylacja jest prawidłowa, rzadko wymaga korekcji, jednak w przypadku ciężkiej zamartwicy należy zwiększyć objętość krwi krążącej przez podanie mrożonej plazmy lub albumin z powolnym wlewem 0,5 - molowego roztworu (4,2%) dwuwęglanu sodu w 10% glukozie (2 ml/kg). Można wykorzystać w tym celu cewnik założony do żyły pępowinowej. Hipotermia Dziecko urodzone w zamartwicy szybciej traci ciepło (ze względu na zaburzenia krążenia krwi). Szczególnie zaś narażone są wcześniaki, dla nich temperatura otoczenia wynosząca 25O C jest zbyt niska. Dzieci takie zawsze wymagają ogrzania na stanowisku resuscytacyjnym wyposażonym w promiennik ciepła. Leki Oprócz naloxanu (Narcanu), który odwraca depresyjne działanie opioidów, w resuscytacji noworodka, w ciężkich przypadkach bradykardii lub zatrzymania akcji serca, może zaistnieć konieczność dosercowego podania 1 ml adrenaliny w stężeniu 1:10,000.

HIPOTERMIA U NOWORODKA Spadek temperatury skóry poniżej 36,5O C powoduje, że dziecko traci ciepło szybciej, niż może je wytworzyć. Gdy temperatura centralna spada, metabolizm ulega spowolnieniu, co prowadzi do hipotermii. Szczególnie narażone na to ryzyko są noworodki urodzone przedwcześnie, ze zmniejszoną ilością podskórnej tkanki tłuszczowej oraz po ciężkich porodach. Źródła ciepła u noworodka 1.

Energia zawarta w pożywieniu.

2.

Przemiany metaboliczne w mięśniach. (Noworodki nie mają dreszczy, które generują ciepło).

3.

Rozpad zapasowej tkanki tłuszczowej. Brunatna tkanka tłuszczowa zlokalizowana w okolicy międzyłopatkowej na karku i w torebce nerki, może być wykorzystywana w pierwszej kolejności jako łatwo dostępne źródło energii, jednak jej zapas jest niewielki.

Utrata ciepła przez skórę w wyniku: 1.

Promieniowywania

2.

Parowania

3.

Konwekcji

4. Przewodzenia Ilość ciepła tracona podczas oddychania, z moczem i kałem jest niewielka. Kliniczne objawy hipotermii Dziecko w hipotermii ma zimne powłoki ciała, jest podsypiające, niechętnie je. Niekiedy dochodzi do obrzęków twardzinowych tkanki podskórnej na kończynach. Zaczerwienienie policzków i kończyn, brak płaczu sprawiają mylne wrażenie zdrowego wyglądu. W wyniku spowolnienia metabolizmu dochodzi do hipoglikemii, która może spowodować śmierć noworodka. Hipotermia zdarza się jednak rzadko i można jej uniknąć. Na rysunku obok widoczne jest umiejscowienie obrzęków na twarzy. Zacienione miejsca odpowiadają zaczerwienieniom i martwicy podskórnej tkanki tłuszczowej. Leczenie Hipotermia jest stanem trudnym do odwrócenia, dlatego należy efektywnie zapobiegać jej wystąpieniu. 1.

Temperatura otoczenia powinna wynosić ponad 25O C.

2.

Wszystkie zabiegi resuscytacyjne powinny być przeprowadzane pod promiennikiem cieplnym.

3.

Po urodzeniu dziecko powinno być osuszone i okryte suchym ręcznikiem. Na oddziale noworodek musi również być zabezpieczony przed utratą ciepła.

4.

W razie konieczności należy przenieść dziecko do Oddziału Intensywnej Terapii celem kontynuacji leczenia, transport powinien odbywać się w przenośnym inkubatorze nagrzanym do temp. 37O C, co pozwala na zabezpieczenie go w tym czasie przed utratą ciepła.

BADANIE CELEM WYKLUCZENIA WAD WRODZONYCH Do najczęściej spotykanych wad wrodzonych u noworodka zaliczamy:

Wady układu nerwowego. Zbadać palpacyjnie cały kręgosłup, aby wykluczyć MENINGOCELE (przepuklinę oponową).

DODATKOWE MAŁŻOWINY USZNE lub brak mażowin w ogóle.

Charakterystyczne objawy w zakresie twarzoczaszki sugerujące ZESPÓŁ DOWNA lub inne trisomie.

Sprawdzić drożność odbytu celem wykluczenia jego ZAROŚNIĘCIA lub EKTOPOWEJ LOKALIZACJI.

Badanie stóp pozwala wykryć WRODZONE ZNIEKSZTAŁCENIA. Na obu rączkach i nóżkach mogą występować zrosty międzypalcowe lub dodatkowe palce.

Badanie jamy ustnej pozwala wykryć ROZSZCZEP PODNIEBIENIA lub ROZSZCZEP WARGI.

W miejscu przyczepu pępowiny może być obecna PRZEPUKLINA PĘPKOWA (OMPHALOCELE) lub ubytek powłok brzusznych z wytrzewieniem GASTROSCHISIS. Prawidłowo pępowina zawiera trzy naczynia: dwie tętnice i jedną żyłę.

Badanie narządów płciowych pozwala określić płeć dziecka lub występujące patologie. U chłopców może występować spodziectwo - HYPOSPADIASIS (ujście cewki moczowej znajduje się na dolnej powierzchni prącia).

RUTYNOWE BADANIA PRZESIEWOWE WRODZONE ZWICHNIĘCIE STAWU BIODROWEGO (DYSPLAZJA STAWÓW BIODROWYCH) Szybkie prawidłowo postawione rozpoznanie zapewnia dobre wyniki leczenia. Obecnie rozpoznanie częściej stawia się na podstawie obrazu USG niż rtg ze względu na strukturę chrzęstną nasad kości. Wyniki w prześwietleniu rtg stawów biodrowych u niemowląt bywają niemiarodajne. U normalnie zbudowanego noworodka, w pozycji na plecach, zgięte stawy biodrowe można odwieść do 90O.

Objaw Ortolaniego (przeskakiwania)

Ograniczenie odwodzenia jest wskazaniem do dalszych badań i obserwacji.

Nóżkę chwytamy czterema palcami umieszczonymi na powierzchni zewnętrznej uda i kciukiem na powierzchni wewnętrznej. W przypadku zwichnięcia stawu biodrowego przy odwodzeniu wyczuwamy charakterystyczne „kliknięcie”, gdy główka kości udowej wślizguje się do panewki stawu biodrowego.

RUTYNOWE BADANIA PRZESIEWOWE FENYLOKETONURIA (PKU = PhenyloKetonUria) Fenyloketonuria jest najlepiej poznanym, wrodzonym zaburzeniem metabolicznym. Polega ono na niezdolności przemiany fenyloalaniny w tyrozynę, co prowadzi do względnej hiperfenyloalaninemii. Znane są trzy postacie tej choroby. Najczęściej wystepująca postać klasyczna (97% przypadków) spowodowana jest niedoborem enzymu - hydroksylazy fenyloalaniny. Leczenie wymaga ścisłego przestrzegania odpowiedniej diety ograniczającej spożywanie pokarmów zawierających fenyloalaninę.

PKU U DZIECKA

PKU U MATKI

Każde dziecko badane jest testem przesiewowym Guthriego, który wykazuje podwyższone wartości fenyloalaniny we krwi po unormowaniu odżywiania (7 - 10 dzień życia).

Coroba przekazywana jest przez gen recesywny. Częstość jego występowania oceniana jest na około 1:50 000 matek, u których PKU jest nierozpoznana. Badaniom przesiewowym powinny być poddane następujące „grupy ryzyka”: 1. Matki z rodzinnym występowaniem PKU. 2. Matki o niskiej inteligencji. 3. Matki, które miały dziecko z małogłowiem (mikrocefalia - ma powiązanie z PKU). Duże dobowe zmiany poziomów fenyloalaniny utrudniają badanie przesiewowe. Ze względu na to konieczne jest wykonywanie kilku testów. Kobiety z PKU, po zajściu w ciążę, muszą bardzo rygorystycznie przestrzegać diety o niskiej zawartości fenyloalaniny, a po porodzie wymagają specjalistycznego poradnictwa dietetycznego, dotyczącego żywienia dziecka, które również wymaga stałego monitorowania testem Guthriego.

Nazwisko pacjenta Adres Data Data pierwszego karmienia Butelka

Pierś

Oba rodzaje

WSZYSTKIE KÓŁECZKA WYPEŁNIĆ KRWIĄ

Papier nasączany jest krwią noworodka, pobraną z pięty i umieszczony na płytce z hodowlą Bacteroides subtilis. Podłoże hodowlane zawiera specyficzny inhibitor uniemożliwiający wzrost bakterii. Obecna w nadmiarze fenyloalanina, neutralizuje inhibitor co prowadzi do wzrostu kolonii B. subtilis. Jeżeli test wypadnie pozytywnie, dziecko należy poddać kompleksowym badaniom, celem ustalenia typu PKU.

W najczęściej występującym typie 1 dieta o niskim poziomie fenyloalaniny musi być utrzymywana przez całe życie. Nie przestrzeganie diety prowadzi w konsekwencji do toksycznych zmian OUN związanych z hiperfenyloalaninemią; niedorozwoju umysłowego i pogarszającego się stanu neurologicznego dziecka. Test krwi Guthriego może być również wykorzystywany do wykluczenia niedoczynności tarczycy przez pomiar poziomu tyroksyny i TSH.

PIELĘGNACJA NOWORODKA POSTĘPOWANIE Z NOWORODKIEM PO URODZENIU Bezpośrednio po urodzeniu, wszystkim noworodkom należy podać witaminę K 0,5 mg domięśniowo lub 1 mg doustnie, aby zapobiec krwotocznej chorobie noworodków. Po 6-8 godzinach dziecko należy wykąpać, ubierać w śpioszki, pieluszki i umieścić w łóżeczku, w temperaturze pokojowej 18-20O C. Łóżeczko powinno mieć osłonę boczną chroniącą przed przeciągami i być wykonane z materiału pozwalającego na częste mycie i dezynfekcję. Niezbędna jest regulacja pozwalająca podnieść lub opuścić wezgłowie oraz pojemnik do przechowywania środków pielęgnacyjnych indywidualnych dla każdego dziecka. Obecnie dużą uwagę zwraca się na budowanie więzi między matką a dzieckiem już od pierwszych chwil po urodzeniu. Możliwość bliskiego kontaktu zapewnia umieszczenie łóżeczka obok matki.Często zdarza się, że ojciec wyraża chęć obecności przy porodzie, wtedy tuż po wydobyciu dziecko podawane jest rodzicom. W przypadku zaistnienia konieczności przeniesienia noworodka do Oddziału Intensywnej Terapii rodzicom i członkom rodziny należy zapewnić możliwość częstych odwiedzin.

KARMIENIE PIERSIĄ Po urodzeniu, noworodka przystawiamy do piersi matki tak szybko, jak tylko jest to możliwe. Podczas pierwszego karmienia powinien on być uważnie obserwowany, aby w porę zauważyć objawy zachłyśnięcia lub kłopoty z połykaniem. Jeżeli ulewająca się treść jest śluzowata, należy odpowiednim badaniem wykluczyć zarośnięcie przełyku. Podczas karmienia matka powinna siedzieć wygodnie i móc trzymać dziecko w takiej pozycji, aby oboje byli rozluźnieni. Często pomaga ułożenie dziecka na poduszce.

W normalnych warunkach dziecko przybywa na wadze około 30 gramów dziennie, chociaż początkowo, zanim laktacja nie ustabilizuje się na odpowiednim poziomie, masa nieco spada (przeciętnie 10%).

Karta masy dziecka w pierwszych 10 dniach życia

Dni

FIZJOLOGIA NOWORODKA FIZJOLOGICZNA ŻÓŁTACZKA NOWORODKÓW Występuje u około jednej trzeciej zdrowych noworodków między 2. a 5. dniem życia. Głównie spowodowana jest funkcjonalną niedojrzałością układu enzymatycznego transferazy glukuronowej w wątrobie i krótkim czasem przeżycia hemoglobiny płodowej. Żółtaczkę nasila dodatkowo rozpad wynaczynionej krwi (urazy) i niesprawnie działające krążenie jelitowo-wątrobowe.

Poziomy niezwiązanej bilirubiny w pierwszym tygodniu życia.

milimole/litr

Dni

STOLCE Przez pierwsze 2-3 dni wydalana jest smółka (złuszczone komórki nabłonka, śluz i barwniki żółciowe). Po raz pierwszy powinna się ona pojawić w ciągu 36 godzin po porodzie. Zawartość jelit przy urodzeniu jest sterylna, jednak w ciągu pierwszych kilku godzin zostaje skolonizowana przez bakterie. Uformowane stolce pojawiają się najczęściej około 5. dnia, mają kolor jasny i charakterystyczny zapach.

UKŁAD ODDECHOWY Płuca płodu są bezpowietrzne, wypełnione płynem płucnym i owodniowym. Ciśnienie parcjalne tlenu w żyle pępowinowej prowadzącej krew z łożyska do płodu wynosi 30-35 mmHg, oznacza to, że jest takie samo, jak panujące w matczynym układzie żylnym. Płód nie korzysta praktycznie z wymiany gazowej w płucach, gdyż otrzymuje krew natlenioną od matki. Zmienia się to szybko, po porodzie i po uruchomieniu czynności oddechowej. Częstość oddechów u noworodka wynosi ok. 30/min i może się znacznie zmieniać.

MOCZ Nerki płodu wydzielają mocz, który jest wydalany do jamy owodniowej. Płód połyka płyn owodniowy. Po porodzie mocz powinien pojawić się w ciągu 24 godzin.

UKŁAD PŁCIOWY U noworodka po porodzie może pojawić się obrzęk piersi i brodawek sutkowych, a nawet wydzielanie niewielkiej ilości siary. U dziewczynek może pojawić się niewielkie krwawienie z pochwy, a u chłopców może występować przejściowy wodniak jądra. W sytuacjach tych leczenie nie jest konieczne, gdyż objawy te ustępują samoistnie.

FIZJOLOGIA NOWORODKA Łuk aorty

UKŁAD SERCOWO - NACZYNIOWY Przy pierwszym oddechu dochodzi do rozprężenia płuc i spadku oporu w naczyniach płucnych. Przewód tętniczy (Ductus arteriosus) o bardzo dobrze rozwiniętej mięśniówce obkurcza się w związku ze zmianą ciśnień w sercu i cała krew z prawej komory pompowana jest teraz do płuc. Efektem tego jest podniesienie ciśnienia napełnienia lewego przedsionka. Natomiast ciśnienie w prawym przedsionku spada gwałtownie po odcięciu napływu do niego z naczyń łożyskowych (czyli po zaciśnięciu pępowiny). W związku z podwyższeniem ciśnienia krwi w lewym przedsionku dochodzi również do czynnościowego zamknięcia otworu owalnego (foramen ovale).

Pień płucny

Aorta zstępująca

Funkcjonalnie przewód tętniczy zamyka się niemal natychmiast po porodzie zarasta około 6 tygodnia. Natomiast otwór owalny zarasta stopniowo, ale czynnościowo zamknięty jest już z chwilą, gdy ciśnienie w lewym przedsionku jest wyższe niż w prawym.

Prawy przedsionek

Lewy przedsionek

Otwór owalny

Żyła główna dolna

Tętnica płucna lewa

Tętnica płucna prawa

Żyła główna górna

Grzebień oddzielający

Przewód tętniczy

Żyła główna dolna

Płatek zastawki otworu owalnego

Po zaciśnięciu pępowiny w tętnicach pępkowych tworzy się skrzep. Pozostają one jako obkurczone tętnice podbrzuszne. Żyła pępkowa zarasta około 4.- 6. dnia i pozostanie jako więzadło obłe wątroby. Nieco później zarasta przewód żylny, który zamieni się w więzadło żylne.

Przewód żylny Żyła pępkowa

Serce

Żyła wrotna Wątroba

Tętnice podbrzuszne

Aorta zstępująca

RUTYNOWA KONTROLA PARAMETRÓW ŻYCIOWYCH Karta obserwacyjna dziecka musi być prowadzona bardzo skrupulatnie, bowiem stan dziecka bardzo szybko może ulec zmianie. MASA CIAŁA: Zwykle w pierwszych 3-4 dniach spada, nawet przy karmieniu butelką. W ciągu 10 kolejnych dni powinien nastąpić powrót do wagi urodzeniowej. TEMPERATURA: Wynosi około 36,7O C, choć czasami w pierwszym tygodniu, ulega niewielkim wahaniom. Dzień

Waga

kg

Temperatura Puls Oddechy Karmienie Stolce Stolce

Siara Smółka Smółka Zmienne żółte

żółte

żółte

żółte

Wymioty Pępowina

odpadła

PULS: Mierzy się osłuchując koniuszek serca. Zazwyczaj wynosi on 120-150 uderzeń na minutę. ODDECH: W pierwszym tygodniu często spotykany jest nieregularny oddech z częstością około 30 razy na minutę, potem stopniowo coraz mniej, aż do osiągnięcia wartości dla dorosłych. KARMIENIE: Dziecko należy przystawiać do piersi jeszcze na sali porodowej. Dzieci karmione z butelki pierwszy raz powinny otrzymać pokarm około 6. godziny życia. Wcześniaki karmimy jak najwcześniej. STOLCE: Około 4. dnia smółka zmieni się w uformowane żółte stolce o charakterystycznym zapachu. U dzieci karmionych sztucznie mogą pojawiać się one rzadziej. WYMIOTY: U noworodków wymioty są objawem niespecyficznym. Stanowią sygnał ostrzegawczy dla personelu, świadczący o możliwości występowania innej choroby, np. infekcja. Wymioty podbarwione żółcią są objawem niebezpiecznym, mogącym wskazywać na niedrożność jelit. Przyczyna wymiotów zawsze musi zostać wyjaśniona. NIECHĘĆ DO JEDZENIA: Noworodki niechętne do jedzenia powinny być uważnie obserwowane, celem wykluczenia stanów takich jak: infekcja, hipoglikemia itd.

DZIECI Z NISKĄ MASĄ URODZENIOWĄ DZIECKO Z NISKĄ MASĄ URODZENIOWĄ To dziecko ważące przy urodzeniu 2,5 kg lub mniej. Przyczyną takiej sytuacji może być przedwczesny poród albo zaburzenia prawidłowego rozwoju wewnątrzmacicznego - hipotrofia płodu bądź oba czynniki występujące razem.

DZIECKO URODZONE PRZEDWCZEŚNIE Jest to dziecko urodzone przed 37. tygodniem ciąży. Choć jego waga może wynosić > 2,5 kg to i tak narażone będzie na powikłania związane z jego niedojrzałością.

DZIECKO ZA MAŁE W STOSUNKU DO WIEKU CIĄŻOWEGO (HIPOTROFIA PŁODU) Jest to dziecko, którego masa urodzeniowa wynosi poniżej 10 centyla dla danego wieku ciążowego (patrz rozdział 6). Dziecko takie waży zwykle poniżej 2,5 kg, a rokowanie zależy od przyczyny zaburzenia wzrostu. Rozpoznanie i leczenie takich dzieci wymaga doświadczenia pediatrycznego. Skóra hipotrofika ma tendencje do wysychania, czasami jest pomarszczona. Pępowina może być cienka, z niewielką ilością galarety Whartona. Hipotrofik jest zwykle pobudzony i aktywny, podczas gdy dziecko urodzone przedwcześnie ma zwykle obniżone napięcie mięśniowe. HIPOTROFIĘ można podzielić na symetryczną i niesymetryczną (patrz rozdział 6). U dzieci z hipotrofią asymetryczną czynniki sprawcze działały przez stosunkowo krótki okres. Zwykle bardzo szybko po porodzie dzieci te osiągają masę należną. U dzieci z hipotrofią symetryczną czynniki szkodliwe, np. zaburzenia chromosomalne lub infekcje wewnątrzmaciczne, działają równomiernie i przez znacznie dłuższy czas. Dzieci te prawdopodobnie pozostaną mniejsze od rówieśników.

Powikłania na jakie narażone są dzieci z niską masą urodzeniową Urodzone przed terminem Z zaburzeniami wzrostu Hipotermia Niedotlenienie śródporodowe Hipoglikemia Hipotermia Zespół niewydolności oddechowej Hipoglikemia Nasilona żółtaczka Hipokalcemia Infekcja Zespół aspiracji smółki – (MAS) Krwotok mózgowy Krwotok do płuc

OCENA WIEKU CIĄŻOWEGO Ocena wieku ciążowego noworodka, może być tak samo trudna jak ocena dojrzałości płodu w czasie ciąży. Masa ciała dziecka jest niemiarodajna dla określenia wieku ciążowego. Metoda oceny stosowana przez pediatrów opiera się na skali Dubowitza i wsp. (J. Pediat. 1970,77,1).

Waga w kg

Zbyt duże w stosunku do wieku ciążowego

90 centyl Waga właściwa dla wieku ciążowego

10 centyl

Za małe w stosunku do wieku ciążowego Tygodnie

KRYTERIA Ocenia się dziesięć objawów punktując je odpowiednio. Przykłady: Objawy zewnętrzne Obrzęki Meszek płodowy

Jędrność małżowin usznych

0 Wyraźne obrzęki dłoni i stóp

1 Obrzęki dłoni i stóp niezbyt wyraźne

Brak meszku płodowego

Obfity, na całych plecach długi i gęsty

Małżowiny łatwo fałdują się i nie powracają do stanu prawidłowego

Małżowiny miękkie, wolno wracające do stanu prawidłowego

KRYTERIA NEUROLOGICZNE Zawiera dziesięć parametrów oceny postawy i odruchów, każdy ze zmienną punktacją. Ocena zależy od stanu aktywności noworodka i braku zamartwicy (asfiksji).

Objawy neurologiczne

Punktacja 2

3

4

Meszek delikatny, szczególnie w dolnej części pleców

Niewielka ilość meszku

Przynajmniej połowa pleców pozbawiona meszku

Chrząstka na obrzeżach, ale z miękkimi miejscami, powracająca do stanu prawidłowego

Małżowiny sztywne, z chrząstką na brzegach; natychmiast powracają do stanu prawidłowego

Brak obrzęków

Punktacja

Postawa Ułożenie nóżek Postawa przy przewieszeniu

Maksymalny wynik wynosi 70, a wiek ciążowy można ocenić na podstawie wyników z tabeli. Dojrzałe dziecko (powyżej 37. tygodnia ciąży) powinno osiągnąć ponad 45 punktów.

ZESPÓŁ ZABURZEŃ ODDYCHANIA (RDS) RDS - Zespół zaburzeń oddychania z powodu niedoboru surfaktantu (czynnika powierzchniowego), jest jedną z najczęstszych przyczyn śmiertelności noworodków. Za prewencje wystąpienia RDS i zmniejszenie nasilenia jego objawów w głównej mierze odpowiedzialni są położnicy. Natomiast dzieci urodzone z RDS trafiają na leczenie do Oddziałów Intensywnej Terapii, gdzie zajmują się nimi neonatolodzy. Przyczyna

Definicja Częstość oddechów > 60/min. Wciąganie mostka Stękanie wydechowe

Rozwój w ciągu 4 godzin po porodzie i utrzymywanie się przez co najmniej 24 godziny

Brak surfaktantu w pęcherzykach płucnych

Surfaktant jest mieszaniną fosfolipidów (głównie lecytyny i dwupalmitydo-fosfatydylocholiny), które są stale wydzielane przez pneumocyty typu II w ścianie pęcherzyków płucnych. Tworzą one pojedynczą warstwę na powierzchni pęcherzyków, powodując obniżenie napięcia powierzchniowego, co sprawia, że płuca łatwiej się rozprężają. Uważa się, że podczas oddychania surfaktant odpowiada nie tylko za łatwiejsze otwieranie pęcherzyków płucnych, ale także zapobiega ich zapadaniu się. Patofizjologia Niedojrzałe lub uszkodzone płuca nie wydzielają wystarczającej ilości surfaktantu. Do rozprężania płuc potrzeba większego ciśnienia, niż dziecko samo potrafi wygenerować. Płuca są zapadnięte, a pęcherzyki płucne pokrywają się włóknikowatą wydzieliną, zwaną błonami hialinowymi, poszerzając ogniska niedodmy. Zwrócić uwagę na wciąganie mostka

Objawy kliniczne Pojawia się tachypnoe. Zwiększony wysiłek przy oddychaniu uwidacznia się przez wciąganie mostka. Dziecko zaczyna postękiwać, gdy wydychane powietrze przechodzi przez częściowo zamkniętą głośnię.W ten sposób organizm dziecka wytwarza auto-PEEP zapobiegający przed zapadaniem się pęcherzyków płucnych. Niedodma pęcherzyków płucnych i niedotlenienie prowadzą do skurczu płucnych naczyń krwionośnych i pojawia się sinica, którą pogłębia istnienie przecieku z prawej części serca na lewą przez otwór owalny i przewód tętniczy. Rośnie stężenie CO2, rozwija się hipoglikemia i hipokalcemia oraz kwasica. Obrzęki spowodowane obniżonym poziomem białek w surowicy, obecne zwykle u niedojrzałych noworodków, nasilają się.

ZESPÓŁ ZABURZEŃ ODDYCHANIA (RDS) Czynniki predysponujące 1.

Wcześniactwo. Wytwarzanie surfaktantu rozpoczyna się około 22. tygodnia ciąży i wzrasta, do poziomu stwierdzanego u dojrzałych noworodków, między 34. a 36. tygodniem ciąży.

2.

Ostre niedotlenienie okołoporodowe. Niedotlenienie przewlekłe, jakie spotykamy w stanie przedrzucawkowym i przy nie powodującym śmierci płodu zawale łożyska, okazuje się wpływać na zwiększenie wytwarzania surfaktantu w odpowiedzi na stres.

3.

Niedotlenienie poporodowe, gdy dziecko rodzi się w stanie wstrząsu.

Rozpoznanie różnicowe 1.

Wzmożony napęd oddechowy u noworodka z zespołem TT („mokre płuca”). Jest to zwykle łagodny stan występujący u dojrzałych noworodków.

2.

Zaaspirowanie smółki. Smółka powinna być zauważona przy porodzie i odessana z gardła i tchawicy dziecka tuż po urodzeniu główki (jeszcze w kroczu rodzącej).

3.

Zapalenie płuc. Występuje, gdy poród odbywa się w dużym odstępie czasowym od odejścia wód płodowych.

4. 5.

Wady serca. Przepuklina przeponowa. Serce przemieszczone na bok, zwykle na prawą stronę zepchnięte przez wpuklające się do klatki piersiowej narządy z jamy brzusznej. Brzuch łódkowaty. Zdjęcie rtg przesądza o rozpoznaniu.

Zapobieganie 1.

Zapobieganie porodom przedwczesnym (patrz rozdział 10).

2.

Podawanie matkom, w przypadku ryzyka porodu przedwczesnego, kortykosterydów w celu stymulacji wydzielania surfaktantu przez płuca płodu.

3.

Monitorowanie porodu; unikanie niedotlenienia; natychmiastowa i efektywna resuscytacja; unikanie hipotermii i podawanie surfaktantu bezpośrednio po porodzie.

ZESPÓŁ ZABURZEŃ ODDYCHANIA (RDS) Leczenie Powinno być prowadzone w Oddziałach Intensywnej Terapii Noworodka i wymaga dużego doświadczenia pediatrycznego. Główne zasady to: 1.

Sedacja dziecka.

2.

Zapobieganie utracie ciepła. Nagie, niedojrzałe dziecko musi mieć zapewnioną temperaturę ok. 36O C (inkubator).

3.

Zapewnienie wyższego stężenia tlenu. Zwykłe inkubatory utrzymują stężenie tlenu na poziomie ponad 30%. Jeżeli nie ma poprawy, stosuje się podawanie tlenu pod ciągłym ciśnieniem dodatnim (CPAP = continus positive airways pressure). Oznacza to dostarczanie tlenu do płuc pod ciśnieniem przy użyciu cewników donosowych albo rurki dotchawiczej. Potencjalnym ryzykiem wiążącym się ze stosowaniem CPAP jest pneumothorax (odma opłucnowa). U dzieci, których stan pogarsza się, może być konieczne zastosowanie przerywanej wentylacji pod dodatnim ciśnieniem (IPPV) (intermittent positive pressure ventilation). Wyrównywanie kwasicy. Zwykle można ją wyrównać przez poprawę parametrów hemodynamicznych. Zwiększając objętość krwi (przez podanie roztworu albumin albo pełnej mrożonej plazmy) bądź dostosowując wentylację. Bardzo rzadko podaje się niewielkie ilości 0,5 - molowego roztworu dwuwęglanu sodu.

4.

5. 6. 7.

Utrzymywanie perfuzyjnego ciśnienia krwi przez podanie środków zwiększających objętość krążącej krwi lub leków inotropowych. Uzupełnienie surfaktantu. Dostępne są preparaty naturalne i syntetyczne. W wyjątkowych wypadkach trzeba zastosować bardzo zaawansowane metody wspomagania oddychania, jak oscylacja o wysokiej częstotliwości (high frequancy oscillation - HFO) lub pozaustrojowe natlenowanie błonowe (extra corporeal membrane oxygenation - ECMO).

ŻÓŁTACZKA OKRESU NOWORODKOWEGO Wystąpienie żółtaczki fizjologicznej jest prawie regułą u dzieci niedojrzałych oraz u dojrzałych noworodków. Patologicznie wysokie stężenia wolnej (rozpuszczalnej w tłuszczach) bilirubiny może prowadzić do uszkodzenia mózgu, szczególnie u niedojrzałych noworodków.

FIZJOLOGIA Wolna bilirubina, pochodząca z rozpadu krwinek, ulega: ZWIĄZANIU w wątrobie

lub

ROZKŁADOWI w skórze pod działaniem promieniowania

ultrafioletowego Bilirubina Bilirubina rozpuszczalna rozpuszczalna w wodzie w tłuszczach (nietoksyczna) (toksyczna)

Bilirubina rozpuszczalna w tłuszczach (toksyczna) Transferaza glukuronowa

Rozpuszczalne w wodzie dwupirole (nietoksyczne) Promieniowanie fioletowe

Żółtaczka spowodowana jest niedojrzałością enzymatyczną wątroby. Jest to najczęściej spotykany typ żółtaczki niezastoinowej. Żółtaczka typu zastoinowego, wiąże się natomiast z mechaniczną przeszkodą w wydzielaniu.

PRZYCZYNY ŻÓŁTACZKI NIEZASTOINOWEJ 1.

Wcześniactwo.

2.

Niedotlenienie okołoporodowe.

3.

Konflikt w grupach głównych AB0 lub konflikt Rh (hemoliza wewnątrznaczyniowa).

4.

Wynaczyniona na skutek urazu krew (hemoliza zewnątrznaczyniowa).

5.

Infekcja.

Wiele innych, rzadziej spotykanych stanów chorobowych, także wpływa na wzrost nasilenia hiperbilirubinemii, są one jednak poza zasięgiem odpowiedzialności położnika.

BADANIA Należy oznaczyć grupę krwi, czynnik Rh u matki i noworodka, łącznie z odczynem Coombsa. Trzeba także ocenić morfologię krwi u dziecka i systematycznie badać poziom bilirubiny niezwiązanej.

ŻÓŁTACZKA OKRESU NOWORODKOWEGO LECZENIE 1. 2.

Zapobieganie wcześniactwu (jeśli jest to możliwe). Dostarczanie wystarczającej ilości płynów.

3.

Fototerapia - w celu wspomagania rozkładu bilirubiny w skórze. Stosowanie jej jest uzależnione od wieku ciążowego i rozpoczynane, gdy poziom bilirubiny w surowicy krwi dziecka przekracza ustalone poziomy (patrz schemat). W czasie naświetlania oczy dziecka obowiązkowo muszą być osłonięte.

4.

Jeżeli nie ma odpowiedzi na fototerapię a poziom bilirubiny narasta, niezbędne może okazać się przeprowadzenie transfuzji wymiennej.

Bilirubina niesprzężona (milimole/litr)

niebieskie światło

Dziecko urodzone o czasie - należy rozważyć transfuzję wymienną Dziecko urodzone o czasie - fototerapia; przed terminem - należy rozważyć transfuzję wymienną Dziecko urodzone o czasie badania Dziecko urodzone przed terminem - badania i fototerapia Dla potrzeb tego schematu, dzieci urodzone przed terminem to dzieci < 35 tygodni

Wiek dziecka (w godzinach)

KRWOTOK WEWNĄTRZCZASZKOWY Może nastąpić krwotok do komór, do tkanki mózgowej, do przestrzeni zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej. Często kończy się on śmiercią, a u uratowanych dzieci pozostawia przeważnie nieodwracalne uszkodzenie mózgu.

KRWOTOK DOKOMOROWY

Jądro ogoniaste

Wyściółka

Krwawienie rozpoczyna się wynaczynieniem z naczyń podwyściółkowych w ścianie komory bocznej. W tym stadium może się zatrzymać lub rozprzestrzeniać dalej do tkanki mózgowej, albo Opona miękka do całego układu komorowego. Stopień ciężkości krwotoku oceniany Splot jest na podstawie naczyniowy rozległości zmian w tkance mózgowej.

Komora boczna

Objawy kliniczne Do wylewów wewnątrzczaszkowych najczęściej dochodzi u wcześniaków w ciągu pierwszych trzech dni życia. Dziecko może stać się wiotkie, a w ciągu 12 godzin może wystąpić sinica oraz drgawki. Wraz z narastaniem krwotoku dziecko staje się ospałe, może wtedy dojść do narastania wodogłowia lub zgonu. Obecnie takie przypadki mogą być łatwo rozpoznane i monitorowane ultrasonograficznie. Etiologia Bezpośrednio odpowiedzialną za wystąpienie krwotoku przyczynę trudno jest zwykle ustalić, należy jednak rozważyć objawy towarzyszące. Położnicze

Położnicze Wcześniactwo

Pediatryczne

Pediatryczne Wcześniactwo

Wcześniactwo Wcześniactwo Hipoksemia i hiperkapnia w RDS Niedotlenienie okołoporodowe Niedotlenienie okołoporodowe Hipoksjai Przewlekłe niedotlenienie hiperkapnia w RDSw czasie ciąży Uraz porodowy Zaburzenia Przewlekłe niedotlenienie w czasieukładu ciąży krzepnięcia Uraz porodowy

Zaburzenia

Leczenie Nie ma specyficznego leczenia, gdyż trudno jest ustalić z całą pewnością przyczynę zjawiska, stąd skrupulatna ochrona płodu i noworodka przed niedotlenieniem może choć w jakimś stopniu ograniczyć rozmiar tego powikłania.

KRWOTOK WEWNĄTRZCZASZKOWY KRWOTOK ŚRÓDMÓZGOWY Krwotok śródmózgowy jest zwykle następstwem niedotlenienia, wiąże się z krwawieniem z uszkodzonych naczyń krwionośnych (patrz wyżej). Powoduje zwykle ciężkie powikłania późne.

KRWOTOK PODTWARDÓWKOWY W dzisiejszej praktyce położniczej spotykany rzadko. Jest wynikiem urazów czaszkowych, prowadzących do powstania krwotoku i do wytworzenia się krwiaka nad sklepieniem mózgu. Pewne objawy mogą sugerować jego umiejscowienie, ale rozpoznanie jest trudne. Zawsze należy brać go pod uwagę, gdy istnieje podejrzenie uszkodzenia czaszki.

ROZDARCIE OPONY TWARDEJ Uszkodzenie to jest następstwem nadmiernej adaptacji główki do kanału rodnego i może występować przy przedłużających się porodach, przebiegających bez nadzoru. Mózg płodu chroniony jest przed urazami przez: 1.

Miękkość kości i ich zdolność do adaptacji.

2.

Podatność ciemiączek przy nacisku.

3.

Ochronne działanie płynu mózgowo-rdzeniowego.

4.

Anatomiczną budowę przegród mózgowych z ich wolnymi brzegami.

5.

Plastyczną strukturę tkanki mózgowej.

Czasami jednak uraz główki przy porodzie jest tak duży, że występuje rozdarcie namiotu mózgu pociągające za sobą rozerwanie naczyń krwionośnych. Jest to śmiertelne powikłanie porodu. Śmierć następuje w wyniku zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego, które prowadzi do wklinowania pnia mózgu i rdzenia przedłużonego w otwór wielki.

ROZDARCIE NAMIOTU MÓZGU Uszkodzenie to związane jest z ciężkim przebiegiem porodu i nieprawidłowym zastosowaniem tzw. wysokich kleszczy. Objawy są takie jak przy ostrej zamartwicy, a ostateczne rozpoznanie może być postawione na podstawie badania pośmiertnego. Rozdarcie namiotu mózgu

URAZY OKOŁOPORODOWE ZŁAMANIA KOŚCI DŁUGICH Najczęściej złamaniom ulegają: obojczyk, kość ramieniowa i kość udowa. Złamania są wynikiem błędów popełnianych przy porodzie. W przypadku złamania obojczyka objawy mogą być przeoczone, a kostnina wyczuwalna jest dopiero 2 tygodnie później. Natomiast w sytuacji złamań kości długich nie występuje odruch Moro. Konieczne wtedy jest prześwietlenie rtg. Formowanie się kostniny u zdrowych dzieci jest bardzo szybkie tak, że unieruchomienie w gipsie nie jest konieczne. Odruch Moro - jest odpowiedzią na nagły hałas lub poruszenie; ramiona i nogi prostują się, a potem zbliżają się ku sobie, z towarzyszącym lekkim drżeniem. Odruch Moro

USZKODZENIE SPLOTU BARKOWEGO Spowodowane jest przez nadmierne zgięcie boczne szyi. Występować może przy porodzie w położeniu główkowym, jak i pośladkowym. 1. Porażenie typu Erba Uszkodzenie korzeni nerwów rdzeniowych C5 i C6. Jest to najczęstszy typ porażenia. Dotknięte są odwodziciele i zginacze górnej części ramienia, ramię zaś zwisa w charakterystycznej pozycji „kelnera biorącego napiwek”. Nerw promieniowy Porażenie Erba Nerw łokciowy

Porażenie typu Erba

Nerw pośrodkowy Nerw okalający Nerw nadłopatkowy Nerw podobojczykowy

Porażenie Klumpkego

2. Porażenie typu Klumpkego Uszkodzenie korzeni nerwów rdzeniowych C8, T1. Objawami tego rzadko występującego porażenia jest sparaliżowana ręka, z opadającą dłonią i brakiem odruchu chwytnego. Większość uszkodzeń wymaga tylko stosowania fizykoterapii, która ma zasadnicze znaczenie przy zapobieganiu sztywności kończyny w późniejszym czasie. Poważne uszkodzenia należy konsultować z ortopedą.

URAZY OKOŁOPORODOWE WGŁOBIENIE CZASZKI Czasami może je spowodować uraz końcówką łyżki kleszczy zakładanych przy trudnym porodzie. Zwykle leczenie nie jest konieczne, ale w przypadku podrażnieniu mózgu lub zaobserwowania objawów porażenia ośrodkowego niezbędna może być interwencja chirurgiczna.

PORAŻENIE NERWU TWARZOWEGO Porażenie nerwu twarzowego spowodowane jest uciskiem kleszczy, wywieranym na ten nerw w miejscu jego wyjścia przez otwór rylcowo-sutkowaty. W takiej sytuacji powrót do zdrowia przeważnie jest kwestią kilku dni, jednak przedłużające się porażenie wymaga dalszych badań.

GUZ MIĘŚNIA MOSTKOWOOBOJCZYKOWO - SUTKOWEGO W pierwszym tygodniu życia noworodka w obrębie mięśnia mostkowo-obojczykowo sutkowego czasami pojawia się bezbolesny guz. Tradycyjnie łączy się go z urazem, ale jego etiologia jest nieznana. Zdarza się, że jego następstwem jest kręcz szyi. W tym przypadku pomocna może okazać się porada fizjoterapeuty i ćwiczenia rozciągające, wykonywane przez matkę w domu 3-4 razy dziennie przez kilkanaście minut. Zabiegi te początkowo mogą być dla dziecka bolesne.

URAZY OKOŁOPORODOWE POWIERZCHOWNE USZKODZENIA SKÓRY Otarcia mogą powstać przy porodzie kleszczowym lub przy użyciu próżniociągu. Rany skalpu mogą długo krwawić, bowiem gęsta tkanka łączna uniemożliwia obkurczanie się naczyń, które wymagają zaopatrzenia.

Skóra Tkanka łączna (gęsta) Czepiec ścięgnisty Tkanka łączna (luźna) Okostna Kość

PRZEDGŁOWIE

Występuje dość często, a spowodowane jest uciskiem szyjki macicy na główkę płodu. Ucisk ten prowadzi do zaburzenia odpływu żylnego i limfatycznego, wywołując przesięk z naczyń skalpu płodu. Wysięk surowiczy zbiera się między czepcem ścięgnistym a okostną, ale w kilka godzin po porodzie zanika. Skalp Okostna

Płyn surowiczy

Kość

Przedgłowie

KRWIAK PODOKOSTNOWY Powstaje w wyniku zgromadzenia się krwi między okostną a kością czaszki. Ograniczony jest przez połączenia okostnej z liniami szwów czaszkowych. Jest wynikiem urazu i może pojawić się w kilka godzin po porodzie. Nie powinien być aspirowany ani drenowany, bowiem zwykle zostaje zresorbowany w ciągu paru tygodni. Okostna

Skalp

Kość Krew

Krwiak podokostnowy

WADY WRODZONE Wiele często spotykanych wad ma nieznaną etiologię. Powstawanie ich mogą tłumaczyć cztery mechanizmy: 1.

Wrodzone wady genetyczne.

2.

Aberracje chromosomalne.

3.

Choroby rodzinne - nieprawidłowości zależne od kilku czynników .

4. Przypadkowe nieprawidłowości zależne od czynników środowiskowych i innych. We wszystkich tych sytuacjach użyteczna może być konsultacja genetyczna po to, aby zapewnić rodziców, że dana wada nie jest powtarzalna. Konsultacja taka czasem wskazana jest we wczesnej ciąży. Ocena ryzyka i możliwości wystąpienia wady wymagają ekspertyzy genetyka. W prostych przypadkach położnik i lekarz ogólny również powinni być zdolni do udzielenia porady (patrz rozdział 5).

A. DZIEDZICZNE WADY WRODZONE Geny mają specyficzną lokalizację w odpowiadających sobie parach chromosomów. Para genów to para alleli. Jeżeli allele są identyczne, dany osobnik jest homozygotyczny. 1. Choroby wywoływane przez dominujący gen autosomalny Jeden nieprawidłowy gen dominuje wpływ genu prawidłowego w drugim chromosomie i powoduje, że choroba będzie się ujawniać. Osobnik posiadający nieprawidłowy gen jest zwykle heterozygotyczny. W takiej sytuacji 50% jego potomstwa może być dotknięte chorobą. Przykładowe choroby wywoływane przez dominujący gen autosomalny to: achondroplazja, osteogenesis imperfecta, wrodzona sferocytoza, anemia sierpowata i pląsawica Huntingtona.

Kobieta zdrowa

Meżczyzna chory

Potomstwo chore

Jeden z partnerów nosicielem Matka nosicielem

Ojciec z allelem prawidłowym

Potomstwo będące nosicielem

Potomstwo z allelami prawidłowymi

Choroba nie ujawnia się 2. Choroby wywołane przez autosomalny gen recesywny Jeżeli tylko jeden gen recesywny w allelu będzie nieprawidłowy, to jego wpływ będzie przezwyciężony przez gen prawidłowy w drugim chromosomie. Choroba ujawni się tylko wtedy, gdy oba geny będą nieprawidłowe. Dzieci odziedziczą chorobę, jeśli rodzice będą nosicielami takiego genu, to znaczy będą heterozygotyczni.

WADY WRODZONE

Oboje rodzice są nosicielami

chorych

to nosiciele

z allelami prawidłowymi

Przykładem chorób wywoływanych przez autosomalny gen recesywny jest większość wrodzonych zaburzeń metabolicznych. Są to liczne zaburzenia wpływające na różne drogi przemian metabolicznych. Wczesne ich rozpoznanie pozwala czasem zapobiec rozwojowi procesu chorobowego, przez stosowanie odpowiedniej diety, choć nie we wszystkich przypadkach. Odnosi się to przede wszystkim do tych defektów genetycznych, które wpływają na metabolizm węglowodanów i aminokwasów, jak np. fenyloketonuria. Nie odnosi się to jednak do najważniejszego przedstawiciela tej grupy - mukowiscydozy. Częstość występowania nosicieli tego genu w Wielkiej Brytanii zbliża się do 1:20. 3. Choroby recesywne związane z płcią Jest to wyjątkowa sytuacja, w której nieprawidłowy, recesywny gen znajduje się w chromosomie X. Wpływ jego jest jednak zniwelowany przez dominujący, prawidłowy gen, znajdujący się w drugim chromosomie X. Kobiety są więc nosicielami tego genu, ale nie chorują. Natomiast mężczyzna mający taki nieprawidłowy gen recesywny w swoim pojedynczym chromosomie X będzie dotknięty przez chorobę, bowiem nie ma genu równoważącego jego działanie. W tym przypadku ze schematu wynika, że 50% ich potomstwa płci żeńskiej będzie nosicielami, a u 50% chłopców wystąpią objawy choroby. Choroby recesywne związane z płcią to: dystrofia mięśniowa Duchenna, hemofilia.

Matka nosicielem

Nosiciel

Zdrowy ojciec

Chory chłopiec

WADY WRODZONE B. NIEPRAWIDŁOWOŚCI CHROMOSOMALNE Zależne są one od nieprawidłowego przebiegu procesu dojrzewania komórek jajowych lub plemników w trakcie mejozy. Błędy pojawiające się w tym czasie mogą powodować nierówny rozdział chromosomów, widoczny w komórkach rozrodczych, mających mniej lub więcej chromosomów niż komórki prawidłowe. Nieprawidłowość ta przekazywana jest potomstwu. Najczęstszą nieprawidłowością, z którą styka się położnik, jest zespół Downa, zależny od dodatkowego chromosomu 21 (trisomia 21). Rozpoznać go można oznaczając genotyp w hodowli komórek płodowych pobranych drogą amniocentezy lub przez badanie bezpośrednie tkanki, uzyskanej przez pobranie próbek kosmków kosmówki (patrz rozdział 6). Częstość występowania trisomii 21 wzrasta wraz z wiekiem matki. Wszyscy rodzice powinni zostać przebadani w kierunku istnienia takiej nieprawidłowości, bowiem w 5% przypadków występowanie zespołu Downa zależne jest Wiek matki Ryzyko trisomii 21 od dziedzicznej translokacji chromosomalnej. Innymi przykładami nieprawidłowości chromosomalnych 20-24 1 do 1,500 są trisomie 18 i 13 oraz zespoły Turnera i Klinefeltera, 25-29 1 do 1,200 oba ostatnie związane z defektami chromosomów płciowych.

C. CHOROBY RODZINNE NIEPRAWIDŁOWOŚCI ZALEŻNE OD WIELU CZYNNIKÓW

30-34

1 do 900

35

1 do 250

38

1 do125

40 1 do 80 Pojęcie to stosowane jest w stosunku do wielu względnie 45 1 do 22 częstych nieprawidłowości, które mają wyraźną tendencję do występowania rodzinnego. Nieprawidłowości te wynikają z połączenia wpływu nieprawidłowego genu lub kilku genów i oddziaływania środowiska w czasie rozwoju embrionalnego czy płodowego.

D. WADY ZALEŻNE OD CZYNNIKÓW ŚRODOWISKOWYCH Są to nieprawidłowości, które powstają w czasie rozwoju danej ciąży. W niektórych przypadkach można ustalić przyczynę, którą może być infekcja czy leki podawane w ciąży. W sytuacjach takich można zapewnić rodziców, że choroba nie występuje rodzinnie.

Stan chorobowy 1 do 20 Wada cewy nerwowej Bezmózgowie Rozszczep podniebienia podniebienia Wada wrodzona serca 1 do 30 Cukrzyca Padaczka 1 do 12

Wada cewy nerwowej Ryzyko wystąpienia u drugiego dziecka Bezmózgowie 1 do 20 1 do 25 Rozszczep 1 do 25 do 30 serca Wada 1 wrodzona 1 do 12 Cukrzyca 1 do 20

Padaczka Położnik i położna powinni posiadać podstawowy zasób wiedzy na temat najczęściej występujących do je 20umieć rozpoznać i odpowiedzieć na przypadków anomalii widocznych już przy urodzeniu, 1aby pytania matki, a w razie potrzeby zainicjować leczenie.

WADY WRODZONE WADY CEWY NERWOWEJ Większość tych wad może zostać wykryta już w czasie trwania ciąży przez badania przesiewowe, stężenie AFP/HCG w surowicy krwi matki oraz za pomocą badania ultrasonograficznego (patrz rozdział 6). Występowanie wad cewy nerwowej związane jest z niedoborem kwasu foliowego. Obecnie rutynowo zaleca się substytucję tym preparatem w okresie płodności (patrz rozdział 5). Rozszczep kręgosłupa Oznacza wadliwe połączenie się łuków kręgów i zaburzenia rozwoju tylnej blaszki opony twardej. Nie zamknięta zrostem kostnym przestrzeń wraz z rdzeniem kręgowym prowadzi do przepukliny oponowo-rdzeniowej. Najczęściej występuje w okolicy krzyżowo-lędźwiowej. Przepuklina oponowa Przepuklina oponowa (meningocele) Przepuklina opony miękkiej może być pokryta skórą. Rokowanie powinno być ostrożne, dopóki z całą pewnością nie wiadomo, czy nie dotyczy to również tkanki nerwowej. Zamknięcie chirurgiczne przepukliny umożliwia dziecku normalny rozwój.

Opona miękka Skóra

Rdzeń kręgowy Opona twarda

Kręg

Przepuklina oponowo-rdzeniowa (myelomeningocele) / Przepuklina rdzeniowa (myelocele) Rdzeń kręgowy przemieszczony wraz z błonami i nabłonkiem nerwowym tworzy dno worka przepuklinowego. Pokrywa skórna nie jest całkowita i istnieje duże zagrożenie infekcją, jeżeli pokrycie worka przepukliny nie zostanie przeprowadzone w ciągu 24 godzin. Zwykle towarzyszą jej: porażenie kończyn dolnych, jelit, pęcherza moczowego oraz wodogłowie. Konieczna jest natychmiastowa konsultacja chirurga w celu rozważenia możliwości operacji rekonstrukcyjnej. Przepuklina oponowo-rdzeniowa (myelomeningocele) Opona miękka

Przepuklina rdzeniowa (myelocele)

Skóra

Skóra

Rdzeń kręgowy

Opona twarda Opona twarda

Kręg

Nie pokryty rdzeń kręgowy

Kręg

*Zewnętrzna powierzchnia rdzenia kręgowego jest odkryta

WADY WRODZONE Bezczaszkowie (anencefalia) Bezczaszkowie jest wynikiem nieprawidłowego rozwoju kości pokrywy czaszki i mózgu. Wykształcone są jedynie twarzoczaszka i kości podstawy czaszki. Wada ta zazwyczaj jest rozpoznawana we wczesnej ciąży, wtedy proponowane jest jej zakończenie, ponieważ płód jest niezdolny do życia. Jeżeli ciąża przebiega dalej, zwykle rozwija się wielowodzie związane z zahamowaniem u płodu odruchu połykania, brakiem płodowego hormonu antydiuretycznego oraz czynnością wydzielniczą splotu naczyniówkowego i opon mózgowych. Ze względu na brak przysadki mózgowej płodu, wydzielającej oksytocynę przebiegająca bez wielowodzia ciąża z płodem bezczaszkowym może się bardzo wydłużyć. Poród takiego płodu powikłany jest często przodowaniem twarzyczki lub dystocją barkową.

Przepuklina potyliczna (iniencefalia) Przepuklina potyliczna jest wadą polegającą na nieprawidłowym rozwoju kości potylicy w okolicy otworu wielkiego (foramen magnum) i nieprawidłowym rozwoju części tyłomózgowia ze względu na brak połączenia między łukami nerwowymi. Przy tej wadzie płód jest niezdolny do życia. Ze względu na współistniejęce często wielowodzie oraz niewielką masę płodu (poród przed czasem) bardzo rzadko zdarza się dystocja. Jeżeli jednak ciąża trwa do terminu porodu może dojść do znacznej dysproporcji, gdy zdeformowany płód wstawia się płaszczyzną barkowo-ciemieniową. W takiej sytuacji poród może odbyć się tylko w drodze operacji pomniejszającej lub cięcia cesarskiego.

WADY WRODZONE WODOGŁOWIE (HYDROCEFALUS) Wodogłowie jest to powiększenie się objętości główki i mózgu, spowodowane zwiększonym ciśnieniem śródkomorowym. Patofizjologia Płyn mózgowo-rdzeniowy - CSF (cerebro-spinal fluid) wydzielany jest głównie do komór bocznych przez wyspecjalizowane komórki splotu naczyniówki. Z miejsca produkcji przepływa do III i IV komory i przez otwór pośrodkowy oraz otwory boczne IV komory dostaje się do przestrzeni podpajęczynówkowej. Absorbowany jest w zatokach żylnych opony twardej przez wyrostki opony miękkiej, zwane ziarnistościami (ciałka Pacchio niego).

Komora boczna

III komora

Otwór Munro (otwór międzykomorowy)

Opona twarda

Ziarnistości pajęczynówki

Zatoka żylna

Wodociąg Sylwiusza

Pajęczynówka IV komora

Opona miękka Przestrzeń podpajęczynówkowa

Jeżeli istnieją przeszkody w przepływie CSF, ciśnienie w komorach stopniowo zwiększa się. Powoduje to powiększenie się główki do takiej wielkości, że poród bez interwencji chirurgicznej nie jest możliwy. Przyczyny przeszkód w przepływie Blokada wąskich połączeń między komorami lub otworów w IV komorze prowadzących płyn mózgowo-rdzeniowy do przestrzeni podpajęczynówkowej, może być spowodowana przez wady wrodzone, infekcję lub uraz. Blokada ta doprowadza do gromadzenia się płynu mózgowordzeniowego w komorach, znanego jako wodogłowie wewnętrzne lub niekomunikujące się. Przeszkoda w absorpcji CSF umiejscowiona w oponach lub zakrzep w zatokach żylnych opony twardej, mogą być wrodzone lub mieć podłoże infekcyjne. Wodogłowie to nazywane jest wodogłowiem zewnętrznym lub komunikującym się. Rozróżnienie to ma znaczenie dla pediatrów, którzy mogą być w stanie zmniejszyć ciśnienie w przypadku wodogłowia wewnętrznego. Położnicy zaś powinni pamiętać o możliwości występowania przypadków łagodnych. W około 40% przypadków wodogłowie noworodków przestaje narastać samoistnie. W zaawansowanych stadiach łatwo można je rozpoznać za pomocą badania palpacyjnego lub ultrasonografii. Natomiast przypadki o łagodnym przebiegu trudno jest rozpoznać z całą pewnością. Jeżeli istnieją wątpliwości, poród należy rozwiązać cięciem cesarskim, mimo że istnieje duże ryzyko występowania towarzyszących wad cewy nerwowej. Gdy rozpoznanie jest pewne, uzasadnione może być wykonanie kraniotomii (patrz rozdział 14).

WADY WRODZONE WADY SERCA Wrodzone wady serca zajmują drugie miejsce co do częstości występowania, po wadach cewy nerwowej. Etiologia ich nie jest do końca zdefiniowana. Jednak takie schorzenia jak różyczka, alkoholizm czy cukrzyca we wczesnej fazie ciąży u matki znacznie obciążają rokowanie. Wady serca bardzo często towarzyszą trisomiom 21, 18, 13 i zespołowi Turnera (45XO). W ostatnich latach poczyniono bardzo duże postępy zarówno w rozpoznawaniu, jak i w leczeniu wrodzonych wad serca. Ultrasonograficzne badania przesiewowe w ciąży przeprowadzane są we wszystkich przypadkach wysokiego ryzyka (patrz rozdział 6), a rozwój noworodkowej echokardiografii i zastosowanie Dopplera pozwala na dokładną ocenę serca noworodka. Udoskonalono też metody leczenia w zakresie chirurgii tradycyjnej m.in. przez wprowadzenie nowych technik kardiochirurgii. Wrodzone wady serca można podzielić następująco: Wady sinicze Transpozycja wielkich pni tętniczych. Tetralogia Fallota. Całkowicie nieprawidłowy żylny spływ płucny. Inne. Bez sinicy Wady przegrody. Drożny przewód tętniczy. Koarktacja aorty. Stenoza żyły płucnej/aorty. Atrezja lewej komory. Kliniczne objawy tych stanów są często niezbyt wyraźne, istnieje jednak kilka wskazań zmuszających do natychmiastowej konsultacji pediatrycznej: 1. 2.

Trudności z oddychaniem - tachypnoe lub bradypnoe często towarzyszy innym objawom niewydolności krążenia. Sinica.

3.

Szybko narastające objawy wstrząsu.

4.

Szmery w sercu.

WADY WRODZONE ROZSZCZEP WARGI I PODNIEBIENIA Wady te występują z częstością 1 : 600 urodzeń, a w 10% przypadków są dziedziczne. Rozszczep może dotyczyć oddzielnie wargi lub podniebienia, ale często występuje w połączeniu.

Podwójny rozszczep wargi (“warga zajęcza”)

Rozszczep podniebienia miękkiego (rozszczepiony języczek)

Jednostronny rozszczep podniebienia

Obustronny rozszczep podniebienia

W przypadku rozszczepu wargi i podniebienia noworodek ma trudności ze ssaniem. Operacja wargi przeprowadzona odpowiednio wcześnie po porodzie daje dobre efekty kosmetyczne. Natomiast operacje podniebienia wykonuje się nieco później, ale w ciągu pierwszych 5-miesięcy życia. Zasadniczą sprawą dla osiągnięcia najlepszych rezultatów jest współpraca zespołu specjalistów: chirurga, ortodonty, logopedy i pielęgniarek. W przypadku rozszczepu wargi i podniebienia przeprowadza się operacje jednoetapowe, co ma duże znaczenie dla mechaniki ssania, w czasie możliwie jak najszybszym po porodzie.

WADY WRODZONE UKŁAD POKARMOWY Zarośnięcie przełyku z przetoką przełykowo-tchawiczą W sytuacji takiej górny odcinek przełyku kończy się ślepo, zwykle na poziomie Th3-4. Odległość od ślepego końca do przedniej krawędzi jamy ustnej wynosi 10 cm. Obserwuje się znamiennie częściej występowanie wady układu pokarmowego w ciążach przebiegających z wielowodziem. Podczas prób karmienia dziecko zachłystuje się i sinieje, może też pojawiać się u niego pienista wydzielina z ust spowodowana wydalaniem niepołkniętego śluzu. Rozpoznanie można potwierdzić wprowadzając sterylny, sztywny, cewnik, który w przypadku istnienia nieprawidłowości zatrzyma się 10-12 cm od krawędzi ust. Po stwierdzeniu wady należy kontynuować odsysanie i zawiadomić pediatrę. Ślepy koniec przełyku

Przetoka między żołądkowym końcem przełyku a tchawicą Brak przetoki (rzadziej spotykany)

Zarośnięcie odbytu Wrodzone wady odbytniczo-prostnicze są bardzo różnorodne. W celu ich rozpoznania konieczne może być wykonanie wczesnej, odbarczającej kolostomii (przezskórnej przetoki okrężnicy). Należy zwrócić uwagę na miejsce wydostawania się kału, bowiem zrośnięciu często może towarzyszyć przetoka. W związku z tym niewielkie ilości kału mogą być wydalane przez cewkę moczową lub pochwę.

Brak wykształcenia się prostnicy

Przetoka prostniczocewkowa

Niepęknięta błona kloaczna

Przetoka prostniczopochwowa

WADY WRODZONE WADY POWŁOK JAMY BRZUSZNEJ Wady tego typu częściej spotykamy u matek z podwyższonym stężeniem AFP we krwi. Łatwo jest je zdiagnozować za pomocą rutynowego badania USG. Rozpoznanie w czasie ciąży pozwala na zaplanowanie leczenia po porodzie.

W przypadku omphalocele (przepuklina pępkowa) jelita znajdują się w obrębie pępowiny, a ściana jamy brzusznej jest niekompletnie rozwinięta. Cienkie galaretowate błony (pochodzące z pępowiny) tworzą worek przepukliny, wokół którego przebiegają naczynia pępowinowe. W sytuacji takiej rodzaj operacji naprawczej zależy od wielkości wady. Zanim jednak zostanie ona wykonana, worek powinien być utrzymywany w wilgoci za pomocą przylegającego do niego jałowego opatrunku, zapobiegającego wysuszaniu i utracie ciepła.

Wytrzewienie

Przepuklina pępkowa

Termin gastroschisis (wytrzewienie) oznacza ubytek ściany jamy brzusznej. Nieprawidłowość ta wiąże się z wynicowaniem części lub wszystkich narządów jamy brzusznej. Wszystkie wynicowane narządy powinny być okryte jałowym opatrunkiem. Konieczna jest natychmiastowa konsultacja chirurgiczna. Leczenie chirurgiczne takich przypadków zazwyczaj kończy się pomyślnie, bowiem wadzie tej rzadko towarzyszą inne nieprawidłowości (znacznie rzadziej niż w przypadkach przepukliny pępkowej).

WADY WRODZONE WADY STOPY (STOPA SZPOTAWA) Stopa szpotawa jest zniekształceniem, którego całkowita korekta jest trudna. Leczenie należy rozpocząć zaraz po urodzeniu w celu zminimalizowania adaptacyjnego przykurczu tkanek miękkich i kości stępu. Matka powinna samodzielnie korygować deformację przez regularne naciąganie i masaż stópki. W większości przypadków postępowanie takie wystarcza, by osiągnąć pozytywne efekty i bardzo rzadko konieczna jest operacja.

PALCE DODATKOWE

Stopa końskoszpotawa

Ta wada rozwojowa występuje dosyć często. Jeżeli są to małe wyrośla z tkanek miękkich bez problemu można je usunąć przez podwiązanie. Jeśli natomiast palce dodatkowe są całkowicie wykształcone można je usunąć operacyjnie, ale dopiero wtedy gdy dziecko będzie wystarczająco duże.

ROZDZIAŁ 17

ŚMIERTELNOŚĆ OKOŁOPORODOWA MATEK I NOWORODKÓW

UMIERALNOŚĆ MATEK Podstawowym zadaniem położnika jest bezpieczne przeprowadzenie przez ciążę i poród matki i dziecka. W skali światowej ciąża i jej powikłania są wciąż istotnym czynnikiem odpowiedzialnym za śmierć kobiet w wieku rozrodczym. W krajach rozwiniętych dokonał się wielki postęp w zakresie opieki zdrowotnej kobiet, szczególnie w zakresie opieki okołoporodowej. Zaowocowało to znacznym zmniejszeniem śmiertelności matek, jednak ciąża i okres porodu pozostają wciąż czynnikami ryzyka śmierci kobiet decydujących się na ciążę. Współczynnik umieralności matek (MMR - Maternal Mortality Rate) wyraża się liczbą zgonów kobiet ciężarnych na 1000 porodów. Liczba zgonów ciężarnych Liczba porodów (żywych i martwych)

X 1000 = MMR

Mianownik w tym wzorze jest z konieczności nieprawidłowy, ponieważ nie uwzględnia poronień samoistnych oraz indukowanych. Prawidłowy wzór na współczynnik umieralności matek powinien mieć postać: Liczba zgonów związanych z ciążą Liczba ciąż

X 1000 = MMR

Należy mieć świadomość, że wartość licznika ma charakter umowny i wynika z przyjętej definicji. Większość państw ogranicza tę statystykę do zgonów, które nastąpiły w ciągu 42 dni od daty porodu, jednak w Wielkiej Brytanii szczegółowo oceniane są pod kątem związku z ciążą i ew. uwzględniane także zgony, które nastąpiły w ciągu roku od porodu. W okresie 140 lat, odkąd w Wielkiej Brytanii zapisuje się dane na temat umieralności, nastąpił znaczny spadek śmiertelności matek. Od 1930 roku prowadzony jest kompleksowy program badań nad przyczynami umieralności związanej z ciążą. Aktualny system, na który składa się standardowe postępowanie wprowadzony został w Anglii i Walii w 1952 roku, zaś w Szkocji w 1965 roku. Od tego czasu regularnie co kilka lat publikowane są raporty. Początkowo zbieranie i opracowywanie danych a także obowiązki biegłych powierzono specjalistom okręgowym w zakresie położnictwa. Później podobne obowiązki powierzono także specjalistom okręgowym w zakresie anestezjologii. Biegłych poproszono o zbadanie wszystkich okoliczności śmierci oraz o wskazanie (w miarę możliwości) czynników odpowiedzialnych, które można by w przyszłości wyeliminować. Identyfikacja „braków i niedociągnięć” w ciągu szeregu lat zaowocowała poprawą jakości opieki przedporodowej. Raporty na temat umieralności publikowane są co trzy lata przez Ministerstwo Zdrowia Wielkiej Brytanii.

Wskaźnik na 100000

UMIERALNOŚĆ MATEK

Lata Raport Ministerstwa Zdrowia na lata 1988-1990 obejmował 339 zgonów. W 85% przypadków zgon matki nastąpił w ciąży lub w ciągu 4 pierwszych dni po porodzie. Program określa zgony bezpośrednie, to jest takie, które związane są bezpośrednio z położniczymi powikłaniami ciąży. Zgony pośrednie to takie, które związane są z chorobami współistniejącymi, lub takimi, które pojawiły się w czasie ciąży, które jednak nie są natury położniczej. Program uwzględnia także przypadkowe zgony, które są wynikiem innych okoliczności (zatrucia, wypadki). Inne bezpośrednie Zatorowość płucna (16.6%) przyczyny (16.6%)

Przyczyny zgonów bezpośrednich

Choroba nadciśnieniowa (18.6%)

Krwotok (15.2%)

Pęknięcie macicy (1.38%) Ciąża pozamaciczna (10.3%)

Anestezjologiczne (2.76%) Posocznica (z wyłączeniem poronienia septycznego) (4.83%)

Poronienie (6.21%)

Zator płynem owodniowym (7.59%)

UMIERALNOŚĆ OKOŁOPORODOWA Składowe współczynnika umieralności okołoporodowej (PMR – Perinatal Mortality Rate) Martwe porody. Pojęciem tym określa się poród dziecka bez oznak życia (czynność serca, oddech) po 24 tygodniu ciąży (zgony przed 24 tygodniem ciąży klasyfikuje się jako poronienia). Definicja ta zastąpiła poprzednią, która za granicę uznawała 28. tydzień ciąży. Zestawiając dane na temat PMR sprzed 1992 roku należy uwzględnić tę różnicę. Wczesna śmiertelność noworodkowa. Są to zgony w pierwszym tygodniu od narodzin. Definicja ta jest sztywna i nie uwzględnia wieku ciążowego tzn. jeżeli dziecko urodziło się z oznakami życia w 23. tygodniu ciąży i zaraz zmarło, to jego śmierć klasyfikowana jest jako wczesny zgon noworodka. Współczynnik umieralności okołoporodowej liczony jest jako suma tych dwóch składowych podzielonych przez tysiąc porodów. Współczynnik umieralności okołoporodowej obniżył się w czasie ostatnich 60 lat. Przyczyniła się do tego poprawa opieki noworodkowej oraz to, że wiele noworodków, które kiedyś umierały w pierwszym tygodniu, teraz są w stanie przeżyć. Śmierć dziecka w przedziale między pierwszym a czwartym tygodniem po porodzie określa się jako późną śmiertelność noworodkową. W różnych krajach stosuje się różne klasyfikacje przyczyn śmiertelności okołoporodowej. Najczęściej jednak stosowany jest podział wprowadzony w 1954 roku przez Bairda.

Przyczyny śmiertelności okołoporodowej w Szkocji w 1990 roku Nieokreślona (w przypadku masy urodzeniowej poniżej 2500g, bez powikłań ze strony matki) 31% Wady płodu 33% Nieokreślona (w przypadku masy urodzeniowej powyżej 2500g, bez powikłań ze strony matki) 2.6% Krwotok przedporodowy 7.7% Nadciśnienie 5.1% Choroby matki 5.1% Uraz 2.6% Niezgodność w układzie Rh <0.5% Inne 12%

Masa urodzeniowa a śmiertelność okołoporodowa (na 1000). rok Masa urodzeniowa [g] 1983 1990 <1500 384 279.6 1500-1999 106.9 75.7 2000-2499 29.7 19.5 2500-2999 7.5 5.4 3000-3499 2.8 2.5

Każdą z kategorii niskiej masy urodzeniowej można dalej przydzielić albo do grupy w której przyczyną niedoboru masy jest wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu albo wcześniactwo. W większości przypadków przyczyną niskiej masy urodzeniowej jest poród przed czasem. Współczynnik śmiertelności okołoporodowej jest wyższy wśród kobiet o niskim statucie społecznym oraz wśród starszych licznych wieloródek.

POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU ŚMIERCI OKOŁOPORODOWEJ Żałoba rodziców po stracie dziecka w przypadku śmierci okołoporodowej niewiele różni się od żałoby w innych przypadkach. Oboje rodzice potrzebują stosownego wsparcia. Należy ich taktownie poinformować o przyczynie zgonu dziecka, a gdy minie największy żal wyjaśnić, jakie są prognozy na przyszłą ciążę. W niektórych przypadkach można zachęcić rodziców, aby popatrzyli na swoje zmarłe dziecko, wzięli je na ręce lub zrobili pamiątkową fotografię. Na wewnątrzmaciczną śmierć wskazuje osłabienie lub zanik ruchów płodu zgłaszany przez ciężarną. Diagnozę potwierdza badanie ultrasonograficzne. Niektóre pacjentki w przypadku wewnątrzmacicznej śmierci dziecka proszą o wykonanie cięcia cesarskiego, które zwykle jednak jest niewskazane. W miarę możliwości należy zahamować laktację. Postawienie właściwej prognozy dla przyszłej ciąży wymaga wczesnego podjęcia kompleksowych badań mających na celu wyjaśnienie przyczyny zgonu. Parą powinien zajmować się jeden lekarz prowadzący, który powinien pokierować dalszym postępowaniem ambulatoryjnym po wyjściu matki ze szpitala. Stosownym miejscem jest poradnia przedkoncepcyjna, gdzie parę można poddać dalszej diagnostyce. Wyniki tych badań należy udostępnić pacjentom. W Wielkiej Brytanii istnieją grupy samopomocy np. Towarzystwo Martwego Porodu i Śmierci Noworodka (SANDS - Stillbirth and Neonatal Death Society), które niosą pomoc rodzicom dotkniętym tym nieszczęściem.

Badania w przypadku śmierci okołoporodowej Grupa krwi i przeciwciała przeciwkrwinkowe Test Kleihauera Testy mikrobiologiczne w kierunku: Toksoplazmy Różyczki Cytomegalii Zakażenia wirusem opryszczki Kiły Zakażenia parvowirusem Kariotyp obojga rodziców Testy czynnościowe tarczycy Test na obecność antykardiolipin oraz antykoagulanta toczniowego Kariotyp płodu oraz poziom IgM w surowicy płodu w kierunku infekcji krwiopochodnej Autopsja płodu oraz badanie histopatologiczne łożyska.

ROZDZIAŁ 18

ANTYKONCEPCJA

ANTYKONCEPCJA HORMONALNA Hormonalne leki antykoncepcyjne występują w czterech postaciach: 1.

Tabletki złożone (estrogenowo-progestagenowe).

2.

Tabletki zawierające sam progestagen.

3.

Iniekcje bądź implanty progestagenowe.

4.

Systemy wewnątrzmaciczne uwalniające progestagen.

TABLETKA ZŁOŻONA Najczęściej stosowaną formą antykoncepcji doustnej (OC - oral contraception) jest tabletka złożona. Tabletki są również najskuteczniejszym, poza sterylizacją, sposobem zapobiegania ciąży i dla wielu kobiet stanowią najlepszą ze względów praktycznych metodę. W samej tylko Wielkiej Brytanii stosuje ją około 3 miliony kobiet. Tabletki przyjmuje się codziennie przez 21 lub 28 dni cyklu w zależności od preparatu. Krwawienie z odstawienia występuje w okresie wolnym od tabletek lub w czasie 7 dni przyjmowania placebo w przypadku preparatów stosowanych bez przerwy.

Cykl normalny

W trakcie przyjmowania tabletek

LH U/L

50

Progesteron nmol/l

0 30 15 0

14

28

14

28 Dni

Mechanizm działania 1.

Złożone preparaty antykoncepcyjne hamują owulację na poziomie układu podwzgórzowo-przysadkowego. Zmniejsza się wydzielanie FSH, co zaburza normalny wzrost pęcherzyków jajnikowych. Dodatkowo zniesiony zostaje wzrost stężenia LH w połowie cyklu. Efekt ten związany jest głównie z estrogenową komponentą tabletek, chociaż progestageny w dużych dawkach mogą również hamować owulację.

2.

Brak ciałka żółtego powoduje, że endometrium nie jest przygotowane do implantacji. Normalny wzrost endometrium zostaje zahamowany i nawet w przypadku owulacji i zapłodnienia implantacja jest mało prawdopodobna. Jest to złożony efekt działania estrogenu i progestagenu.

3.

Zmiany w śluzie szyjkowym sprawiają, że penetracja plemników jest mniej prawdopodobna. Jest to efekt działania progestagenu.

ANTYKONCEPCJA HORMONALNA Składniki Złożone preparaty antykoncepcyjne składają się z komponenty estrogenowej oraz progestagenowej. Jako składnik estrogenowy najczęściej występuje etynylo-estradiol lub rzadziej mestranol. Wszystkie preparaty zawierają od 20 do 50 mikrogramów estrogenu. Jako składnik progestagenowy najczęściej stosuje się jeden z sześciu progestagenów, których siła działania, mierzona efektem na endometrium, różni się istotnie. Najczęściej stosowane progestageny oraz ich dawki w różnych preparatach to: 1.

Dezogestrel 150 mikrogramów.

2.

Etynodiol 2000 mikrogramów.

3.

Gestoden 75 mikrogramów.

4.

Lewonorgestrel 150-250 mikrogramów (mniej w preparatach fazowych).

5.

Noretisteron 1000 mikrogramów.

6.

Norgestimat 250 mikrogramów.

Większość preparatów to tzw. preparaty jednofazowe. Oznacza to, że każda tabletka zawiera takie same dawki estrogenu i progestagenu. Istnieją także tabletki dwufazowe i trójfazowe, które mają imitować naturalne zmiany poziomu hormonów w przebiegu cyklu. Preparaty te zawierają różne dawki hormonów na kolejne dni cyklu, przy czym w każdej tabletce estrogen zrównoważony jest progestagenem. Wybór tabletki Na rynku dostępny jest duży wybór złożonych preparatów antykoncepcyjnych. W przypadku każdej pacjentki zadaniem lekarza jest dobranie najlepiej tolerowanego, dającego dobrą kontrolę cyklu i minimalne objawy niepożądane preparatu z najniższą zawartością estrogenu i progestagenu. Najczęściej stosowane są preparaty o zawartości 30 lub 35 mikrogramów estrogenu w połączeniu z etynodiolem, lewonorgestrelem lub noretisteronem. Nowe progestageny - dezogestrel, gestoden i norgestimat wydają się mieć mniej niekorzystny wpływ na lipidy we krwi niż starsze preparaty. Jednak dezogestrel i gestoden mogą mieć związek ze zwiększonym ryzykiem zakrzepicy żylnej. Preparaty zawierające te składniki powinny być stosowane tylko u pacjentek, które nie tolerują innych preparatów i akceptują zwiększone ryzyko zakrzepicy. Preparaty o małej zawartości estrogenów (20 mikrogramów) mogą być odpowiednie dla otyłych i starszych pacjentek pod warunkiem, że nie występują u nich inne przeciwwskazania do doustnej antykoncepcji. Preparaty o wysokiej zawartości estrogenów (50 mikrogramów) dają lepsze zabezpieczenie antykoncepcyjne, jednak działania niepożądane w ich wypadku występują częściej. W preparatach fazowych całkowita dawka sterydów jest najniższa i dlatego mogą być one korzystne w przypadku nieco starszych kobiet.

ANTYKONCEPCJA HORMONALNA GŁÓWNE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE Badania wykazują, że złożone doustne preparaty antykoncepcyjne wpływają na metabolizm. W efekcie u stosujących je pacjentek wzrasta ryzyko wystąpienia patologii naczyniowych, takich jak zakrzepica żylna, zawał mięśnia sercowego czy udar. Należy jednak pamiętać, że ryzyko to jest bardzo niewielkie, mniejsze niż w fizjologicznej ciąży.

Choroba zakrzepowo-zatorowa Wydaje się, że powikłanie to wiąże się głównie ze zmianami w zakresie czynników krzepnięcia, które zależą od dawki komponenty estrogenowej. Przekonanie to stało się podstawą wprowadzenia preparatów o niskiej zawartości estrogenów a także preparatów zawierających sam progestagen. Stosowanie tabletek nawet z niską zawartością estrogenów w przypadku kobiet po 35. roku życia wiąże się ze znacznie wyższym ryzykiem zakrzepicy, które wzrasta jeszcze bardziej w przypadku otyłości i nadciśnienia. Podwyższone ryzyko związane ze stosowaniem doustnych leków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel, noretisteron i etynodiol wyraża się liczbą od 5 do 10 przypadków na sto tysięcy kobiet w ciągu roku. Ostatnie badania wskazują, że złożone doustne leki antykoncepcyjne zawierające dezogestrel i gestoden wiążą się z dwukrotnie wyższym ryzykiem* niż w przypadku leków zawierających inne progestageny. Informacja ta spowodowała, że brytyjski Komitet ds. Bezpieczeństwa Leków wydał wspomniane wcześniej zalecenia dotyczące stosowania preparatów zawierających dezogestrel i gestoden.

Zwiększone ryzyko choroby ukł. krąż.

6 4 2 0

30µg estrad.

50µg estrad.

75µg estrad.

Zawał mięśnia sercowego i udar Ryzyko zawału mięśnia sercowego i udaru związane ze stosowaniem doustnych leków antykoncepcyjnych wzrasta szczególnie u kobiet palących i po 35. roku życia. Zmiany w tętnicach przypisuje się głównie efektowi działania progestagenów, które obniżają poziom lipoprotein o dużej gęstości (HDL 2). Poziom HDL 2 jest odwrotnie proporcjonalny do ryzyka choroby serca - wysokie poziomy HDL 2 wiążą się z niższym ryzykiem choroby serca. Nowe progestageny, dezogestrel i gestoden nie obniżają w takim stopniu poziomu HDL 2 jak starsze i można przypuszczać, że ryzyko udaru i zawału serca u osób je stosujących będzie niższe.

Nadciśnienie Doustne leki antykoncepcyjne stopniowo podwyższają ciśnienie tętnicze krwi, prowadząc czasem do nadciśnienia. Objętość krwi zwiększa się w wyniku zatrzymania płynów. Zwiększa się także wydzielanie angiotensyny. Estrogen

Wzrost ciśnienia tętniczego krwi

Zwiększenie objętości osocza

Zwiększone wydzielanie angiotensyny

Zwiększone wydzielanie aldosteronu

Wątroba

Zwiększone wydzielanie substratu reniny

* Niektórzy badacze podchodzą z rezerwą do

wyników tych prac uważając, że mogą one być skutkiem błędnie przeprowadzonych badań 1,2,3,4,5,6. - przyp. red. polskiego wydania - R.D. 1. Lidegaard O. i wsp. Oral contraceptives and thrombosis. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:142-149. 2. Lewis A. M. i wsp. The increased risk of venous thromboembolism

and the use of third generation progestagens:role of bias in observational research. Contraception 1996;54:5-13. 3. Lidegaard O. i wsp. The contoversy continues. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:93-97. 4. Heinemann L. A. J. i wsp. Could preferential prescribing and referral bahaviour of physicians explain the elevated thrombotic risk to be associated with third generation oral contraceptives? Drug Saf 1996;5:285-294. 5. Lewis M. i wsp. The differential risk of oral contraceptives: the impact of full exposure history. Human Reproduction 1999 14(6):1493-1499. 6. Lidegaard O. i wsp. Oral contraceptives and venous thromboemb., a case-control study. Contraception 1998;57:291-301.

ANTYKONCEPCJA HORMONALNA INNE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE Estrogeny

Estrogeny i progestageny

Progestageny

Krwawienia

Przyrost masy ciała Brak miesiączki po odstawieniu antykoncepcji

Trądzik Depresja Zmniejszenie popędu płciowego Oporność na insulinę (główne powikłanie u cukrzyków)

międzymiesiączkowe Nudności Bóle piersi Bóle głowy

PRZECIWWSKAZANIA Poniżej przedstawiono listę powszechnie uznanych przeciwwskazań do stosowania antykoncepcji doustnej oraz sytuacji, w których należy zachować szczególną ostrożność. Należy jednak pamiętać, że tylko niektóre z tych przeciwwskazań są bezwzględne. Przy decyzji o wyborze środka trzeba uwzględnić nie tylko ryzyko powikłań, ale również korzyści wynikające z dużej w stosunku do innych metod skuteczności tych środków. W przypadku chorób układu krążenia, wątroby i raka sutka doustna antykoncepcja hormonalna jest bezwzględnie przeciwwskazana.

Przeciwwskazania

Przypadki, w których należy zachować ostrożność

Choroby układu krążenia w wywiadzie Przewlekłe zapalenie wątroby Rak sutka Nadciśnienie Intensywne palenie papierosów Otyłość Migrena Depresja endogenna

Choroby kolagenowe Otoskleroza Cukrzyca Anemia sierpowata Przebyte zabiegi chirurgiczne Masywne żylaki Depresja w wywiadzie Wiek powyżej 35 lat

ANTYKONCEPCJA DOUSTNA A CHOROBA NOWOTWOROWA Progesteron stymuluje aktywność mitotyczną nabłonka gruczołowego sutka. Niektóre z opublikowanych na ten temat badań wskazują, że długotrwałe stosowanie doustnej antykoncepcji szczególnie przez kobiety, które nie ukończyły 25 lat, może wiązać się ze wzrostem ryzyka rozwoju raka sutka. Dotyczy to zwłaszcza kobiet, które przyjmują preparaty zawierające silniejsze progestageny. Przypuszcza się również, że długotrwałe stosowanie doustnych leków antykoncepcyjnych powoduje wzrost ryzyka rozwoju raka i wewnątrznabłonkowej neoplazji szyjki macicy. Prawdopodobnie jest to spowodowane hamowaniem przez hormony sterydowe odpowiedzi immunologicznej skierowanej przeciwko antygenom nowotworowym. Dlatego kobiety stosujące przez dłuższy czas doustne środki antykoncepcyjne powinny regularnie zgłaszać się na badania cytologiczne. Długotrwałe przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych zmniejsza aktywność mitotyczną endometrium oraz dojrzewanie pęcherzyków w jajnikach, przez co wydaje się, że ma działanie ochronnne przed rozwojem nowotworów tych narządów.

ANTYKONCEPCJA HORMONALNA NIESKUTECZNOŚĆ ANTYKONCEPCJI DOUSTNEJ Doustne preparaty antykoncepcyjne cechuje bardzo wysoka skuteczność. Odsetek niepowodzeń mieści się w zakresie od 0 do 1%, a ich przyczyna zazwyczaj wiąże się z czynnikiem, którego można było uniknąć. 1. Pominięcie tabletki. Jeśli kobieta zapomni przyjąć tabletkę o określonej porze, to powinna ją przyjąć w momencie zauważenia tego faktu. Następną tabletkę powinna przyjąć o zwykłej porze. W takich przypadkach konieczne jest dodatkowe zabezpieczenie antykoncepcyjne przez kolejne 7 dni. 2. Wymioty i biegunka mogą zaburzyć prawidłowe wchłanianie leków. 3. Niektóre leki, np. przeciwdrgawkowe: fenytoina, karbamazepina, fenobarbital oraz antybiotyki jak rifampicyna, indukują enzymy wątrobowe zwiększając metabolizm zawartych w tabletce hormonów i przyczyniając się do szybszej ich eliminacji. Mechanizm ten wykorzystuje się w leczeniu żółtaczki noworodkowej fenobarbitalem. 4. Niektóre antybiotyki, w tym ampicylina mogą zwiększać częstość plamień i ryzyko ciąży. Doustne leki antykoncepcyjne są metabolizowane w wątrobie, wydzielane z żółcią i częściowo reabsorbowane (krążenie wątrobowo-jelitowe). Jeśli w wyniku zastosowania antybiotyku dojdzie do zaniku jelitowej flory bakteryjnej - reabsorpcja może być utrudniona i w wyniku zwiększonego wydalania jelitowego może dojść do obniżenia poziomu krążących sterydów.

NADZÓR NAD PACJENTKĄ STOSUJĄCĄ DOUSTNĄ ANTYKONCEPCJĘ 1. 2. 3. 4. 5. 6.

W celu określenia ew. czynników ryzyka należy zebrać szczegółowy wywiad. Należy przeprowadzić ogólne badanie przedmiotowe z uwzględnieniem masy ciała, ciśnienia tętniczego, a także sutków oraz badanie ginekologiczne wraz z cytologią szyjki macicy. Po 3 miesiącach należy skontrolować ciśnienie oraz zbadać pacjentkę pod kątem wystąpienia działań niepożądanych. Po 6 miesiącach należy ponownie skontrolować ciśnienie krwi oraz zbadać sutki. W późniejszym okresie badanie ginekologiczne i cytologię szyjki macicy należy powtarzać co 3 lata (w Polsce co 1 rok - przyp. RD). Leki antykoncepcyjne zawierające estrogeny należy odstawić na 4 tygodnie przed większymi zabiegami chirurgicznymi i wszystkimi zabiegami w obrębie kończyn dolnych. Nie obejmuje to mniejszych zabiegów laparoskopowych, takich jak sterylizacja.

ANTYKONCEPCJA Z ZASTOSOWANIEM SAMYCH PROGESTAGENÓW 1. Preparaty doustne Leki zawierające progestagen bez dodatku estrogenu stosowane są codziennie. Kobieta przyjmuje małą dawkę progestagenu nie robiąc przerw. Wywiera to efekt antykoncepcyjny poprzez złożone działanie na endometrium i śluz szyjkowy (patrz strona 400) i może hamować owulację. Efekt antykoncepcyjny jest jednak mniejszy niż w przypadku preparatów złożonych; liczba niepowodzeń wynosi 2-3 przypadki na 100 kobiet w ciągu roku. Wskazania: 1. Przeciwwskazania do stosowania estrogenów 2. Wiek powyżej 35 lat 3. Intensywne palenie tytoniu 4. Nadciśnienie 5. Laktacja 6. Cukrzyca

ANTYKONCEPCJA HORMONALNA Zaletą doustnych preparatów antykoncepcyjnych zawierających same progestageny jest nieobecność zaburzeń metabolicznych występujących w przypadku preparatów łączonych, zaś wadą, oprócz mniejszej skuteczności - zaburzenia cyklu miesiączkowego. Zaburzenia te w postaci plamień i krwawień międzymiesiączkowych występują dość często i są trudne do przewidzenia. Nadzór kliniczny powinien być taki jak w przypadku tabletek złożonych. 2. Preparaty pozajelitowe a) Wstrzyknięcia Dostępne są dwa preparaty do stosowania przewlekłego. Są to octan medroksyprogesteronu w dawce 150 miligramów wstrzykiwany co 3 miesiące i enantan noretisteronu w dawce 200 miligramów podawany dwa razy w miesiącu. Preparaty te hamują owulację oraz wywierają typowy efekt progestagenny na endometrium i śluz szyjkowy. Odsetek niepowodzeń (ciąż) nie przekracza 1%. Jedynym istotnym niepożądanym efektem metabolicznym jest spadek poziomu HDL-2, który jednak występuje także w przypadku stosowania progestagenów doustnych. Ta postać leku jest wygodna dla pacjentek, które nie mogą przyjmować preparatów zawierających estrogen i daje skuteczne zabezpieczenie bez konieczności regularnego przyjmowania tabletek. Głównym efektem niepożądanym, występującym czasem w związku z ich stosowaniem, są nieregularne miesiączki oraz wtórny ich brak. Dodatkowo po zakończeniu leczenia może wystąpić opóźnienie powrotu płodności. W czasie 8-9 miesięcy po ostatnim wstrzyknięciu ciąża jest mało prawdopodobna. b) Implanty Obecnie dostępne są również implanty uwalniające lewonorgestrel. Mają one podobną skuteczność jak iniekcje octanu medroksyprogesteronu, jednak ich działanie utrzymuje się przez 5 lat. Zestaw 6 kapsułek umieszcza się podskórnie. Działania niepożądane są podobne jak w przypadku preparatów podawanych we wstrzyknięciach, jednak w przypadku implantów efekty te można szybko odwrócić usuwając kapsułki. c) Systemy wewnątrzmaciczne Lewonorgestrel może być uwalniany bezpośrednio do jamy macicy z plastikowej wkładki wewnątrzmacicznej typu T zawierającej pojemnik uwalniający około 20 mikrogramów lewonorgestrelu na dobę. Wkładkę taką zakłada się podobnie jak normalną wkładkę wewnątrzmaciczną (patrz str. 407). Podobnie jak w przypadku innych postaci preparatów progestagenowych, działa ona poprzez wpływ na endometrium i śluz szyjkowy, dodatkowo także poprzez hamowanie owulacji. Zaletą tej postaci hormonalnej antykoncepcji jest to, że po usunięciu wkładki płodność szybko powraca. Z kolei przewaga nad konwencjonalnymi wkładkami wewnątrzmacicznymi polega na zmniejszaniu utraty krwi w czasie miesiączki, co wykorzystuje się w leczeniu nadmiernych krwawień miesiączkowych. Wkładka jest skuteczna przez 5 lat.

Implanty podskórne

ANTYKONCEPCYJNA WKŁADKA WEWNĄTRZMACICZNA

Większość obecnie stosowanych antykoncepcyjnych wkładek wewnątrzmacicznych wykonanych jest z plastiku i kształtem przypomina literę T. Na ramieniu pionowym nawinięty jest zwykle miedziany drucik. Niektóre wkładki mają także miedziane pierścienie na ramionach poprzecznych. Wkładka musi być wystarczająco giętka, aby można ją było wsunąć do prowadnicy przed wprowadzeniem jej do jamy macicy przez wąski kanał szyjki. Niektóre z pierwszych modeli wkładek zostały wycofane z rynku, jednak starsze pacjentki mogą nadal mieć je założone. Wkładki zawierające miedź są mniejsze od wcześniej stosowanych, łatwiejsze do założenia i powodują mniejszą utratę krwi. Z powodu stopniowej absorpcji miedzi należy je wymieniać co 3-5 lat.

Jak już wcześniej przedstawiono, alternatywą dla wkładek zawierających miedź są wkładki uwalniające lewonorgestrel. Uwalniany progestagen zmniejsza nadmierną utratę krwi, która jest najczęstszym powikłaniem zwykłych wkładek wewnątrzmacicznych.

Nova-T

Cooper T - 380

Ortho-Gyne-T

Multiload Cu 250

Multiload Cu 250 short

ANTYKONCEPCYJNA WKŁADKA WEWNĄTRZMACICZNA MECHANIZM DZIAŁANIA Wkładka wewnątrzmaciczna zapobiega ciąży uniemożliwiając implantację zarodka. Dokładny mechanizm jej działania nie jest znany. Wydaje się, że wkładka indukuje w obrębie endometrium reakcję jak na ciało obce oraz utrudnia przechodzenie plemników do górnych pięter narządu rodnego. Obecność miedzi nasila te efekty.

ZASADY ZAKŁADANIA WKŁADEK WEWNĄTRZMACICZNYCH Wkładka wewnątrzmaciczna Prowadnica

Nitki

Tłoczek prowadnicy

1. W pierwszym etapie wkładkę składa się i wprowadza do plastikowej prowadnicy w kształcie tulejki

3. Wkładkę wysuwa się z prowadnicy za pomocą tłoczka

2. Prowadnicę wsuwa się przez szyjkę do jamy macicy

4. Wkładka zajmuje w jamie macicy właściwe położenie

ANTYKONCEPCYJNA WKŁADKA WEWNĄTRZMACICZNA TECHNIKA ZAKŁADANIA WKŁADKI 1.

Po uwidocznieniu i odkażeniu szyjkę macicy chwytamy kulociągiem.

2.

Po wprowadzeniu prowadnicy do kanału szyjki wkładkę wsuwamy do jamy macicy. Nitkę obcinamy pozostawiając wolny odcinek ok. 3 cm w pochwie.

Niektóre pacjentki źle znoszą zabieg i wymagają podania środka uspokajającego, a nawet znieczulenia.

POWIKŁANIA ZWIĄZANE Z WKŁADKAMI ANTYKONCEPCYJNYMI 1.

Zwiększona utrata krwi miesiączkowej. Wszystkie wkładki antykoncepcyjne mogą zwiększać utratę krwi miesiączkowej. Jeśli sprawia to kłopot, a pacjentka chce nadal stosować tę metodę, pomocne mogą być preparaty antyprostaglandynowe, takie jak niesterydowe leki przeciwzapalne. Dodatkowo, szczególnie w pierwszych miesiącach stosowania, zdarzają się plamienia międzymiesiączkowe oraz przed miesiączką.

2.

Infekcje. Bezpośrednio po założeniu wkładki występuje zwiększone ryzyko procesu zapalnego w miednicy małej. Powikłanie to ze względu na jego częste odległe następstwo w postaci niepłodności sprawia, iż wkładki wewnątrzmaciczne nie powinny być stosowane u młodych kobiet, które nie rodziły. Promienica bywa dość częstym powikłaniem wieloletniego stosowania wkładek wewnątrzmacicznych.

3.

Ciąża. Ryzyko niepowodzenia dla wkładki wynosi 1 do 1,5 % w ciągu roku i jest najwyższe w ciągu pierwszych dwóch lat stosowania. W przypadku ciąży, do której doszło podczas stosowania wkładki, istnieje większe ryzyko ektopowego zagnieżdżenia się zarodka, o czym zawsze należy pamiętać.

4.

Wypadnięcie wkładki. Dotyczy to wszystkich rodzajów wkładek i zwykle zdarza się w ciągu pierwszych 6 miesięcy po ich założeniu. Najczęściej wkładka wypada podczas krwawienia miesiączkowego i pacjentka może tego nie zauważyć. Wypadnięcie wkładki zdarza się u 5-10% stosujących je kobiet.

5.

Przemieszczenie wkładki. Wkładka może przejść przez ścianę macicy do jamy otrzewnowej lub więzadła szerokiego. Wydaje się, że przyczyna tego tkwi w nieprawidłowym zakładaniu wkładki. Po potwierdzeniu badaniem radiologicznym, że wkładka znajduje się poza macicą, należy ją usunąć podczas laparoskopii.

PRZECIWWSKAZANIA DO ZAŁOŻENIA WKŁADKI WEWNĄTRZMACICZNEJ 1.

Czynny proces zapalny w miednicy małej.

2.

Menorrhagia lub nieprawidłowe krwawienie (do momentu likwidacji przyczyny).

3.

Ciąża ektopowa w wywiadzie.

4.

Bolesne miesiączkowanie.

BARIERY MECHANICZNE BŁONA POCHWOWA (DIAFRAGMA) Jest to gumowy krążek, którym po uprzednim pokryciu go kremem plemnikobójczym pacjentka przykrywa szyjkę macicy. Stanowi on barierę dla plemników na drodze do kanału szyjki macicy. Metoda ta, nawet stosowana bardzo dokładnie według instrukcji, jest mniej skuteczna niż doustne leki antykoncepcyjne czy wkładki wewnątrzmaciczne. Jej zaletą w stosunku do wymienionych metod jest brak działań niepożądanych.

1. Po pokryciu obu powierzchni oraz brzegów błony pochwowej kremem plemnikobójczym pacjentka wprowadza ją do pochwy w kierunku tylnego sklepienia.

2. Przedni brzeg błony wciska się za spojeniem łonowym.

Błonę pochwową należy pozostawić przynajmniej na 6 godzin po stosunku, a jeśli w tym czasie ma miejsce kolejny stosunek, należy wprowadzić dodatkową porcję kremu plemnikobójczego za pomocą aplikatora.

Alternatywą dla błony pochwowej jest lepiej dopasowany kapturek szyjkowy bądź sklepieniowy.

BARIERY MECHANICZNE

PREZERWATYWA DLA KOBIET Ostatnio pojawiły się na rynku luźno dopasowane do pochwy prezerwatywy dla kobiet. Ponieważ jest to metoda nowa, nie jest jeszcze pewne, czy zostanie powszechnie zaakceptowana.

DOPOCHWOWE ŚRODKI PLEMNIKOBÓJCZE Dopochwowe środki plemnikobójcze wprowadza się do pochwy w formie kremów, globulek, żelu i aerozolu. Stosuje się je jako dodatkowe zabezpieczenie razem z barierami mechanicznymi. Środki te stosowane same, nie dają wystarczającego zabezpieczenia antykoncepcyjnego.

Krem plemnikobójczy wprowadzany do górnej części pochwy

METODY NATURALNE METODA TERMICZNA Kobieta codziennie rano mierzy i odnotowuje temperaturę ciała, aby uchwycić dzień jej wzrostu, który wskazuje na owulację. Wykresy takie nie są bardzo precyzyjne, jednak pacjentki regularnie miesiączkujące zwykle potrafią określić moment owulacji z dużą dokładnością. Jeżeli objawy sugerują, że owulacja ma miejsce powiedzmy pomiędzy 12. a 14. dniem cyklu, to należy uwzględnić 24- godzinną żywotność komórki jajowej i 3-dniową żywotność plemników. Wspomniane czasy życia komórek rozrodczych to jedynie wartości przybliżone. Po uwzględnieniu powyższych faktów niebezpieczeństwo zajścia w ciążę wydaje się najwyższe pomiędzy 9. a 15. dniem cyklu, kiedy to należy zaniechać współżycia. Dla większej pewności dobrze jest przyjąć dodatkowy 24-godzinny margines bezpieczeństwa przed i po tym okresie, co wydłuża czas abstynencji od 8. do 17. dnia cyklu włącznie.

Temperatura oC

37,0

Owulacja

36,9

Unikaj stosunków

36,8 8

10

12

14

16

18

20

dni cyklu

METODA OBSERWACJI ŚLUZU (BILLINGSÓW) Pacjentka uczy się określać okres okołoowulacyjny na podstawie subiektywnych objawów (+) śluzu szyjkowego. Metoda ta wydaje się dokładniejsza pochwowych związanych ze zmianą od metody termicznej, jednak podobnie- jak ona bardzo ogranicza okres, w którym możliwe jest Miesiączka bezpiecznie bezpieczne odbywanie stosunków. (+)

W praktyce najlepsze zabezpieczenie można osiągnąć stosując kombinację polegającą na: „Wczesne dni bezpieczne” 1. Arbitralnym określeniu, które dni są bezpieczne, a które nie. (-) Dni 2. Dokładnej obserwacji objawów podmiotowych (np. uczucie suchości) i przedmiotowych wilgotne (cechy śluzu). Nie ma zabezpieczenia

Kolejne dni 5 dni 2-3 dni 4-5 dni 2 dni 3 dni 11 dni

(+) (+) (-) (-) (-) (+)

(-) „bezpiecznie” Czy jest Szczyt owulacyjny Miesiączka - bezpiecznie Nie ma zabezpieczenia „Wczesne dni bezpieczne” (-) Dni wilgotne Szczyt poowulacyjny Nie ma zabezpieczenia Nie ma zabezpieczenia Szczyt owulacyjny (+)zabezpieczenia Nie ma „Późnepoowulacyjny dni bezpieczne” Szczyt Nie ma zabezpieczenia „Późne dni bezpieczne”

Cechy śluzu / Wrażenia pacjentki Uczucie suchości w pochwie Zwiększona ilość gęstego śluzu Śluz jest obfity, ciągnący, przejrzysty Stopniowe zmniejszenie wydzielania Minimalne wydzielanie

ANTYKONCEPCJA PO STOSUNKU ANTYKONCEPCJA PO STOSUNKU Od lat poszukiwano skutecznej metody antykoncepcji po stosunku. Początkowo próbowano irygacji różnymi płynami, co jednak okazało się nieskuteczne z powodu szybkiego przechodzenia plemników z pochwy przez kanał szyjki do jamy macicy. Nowsze metody, o ile zostaną zastosowane właściwie, są bardzo skuteczne.

1. Metoda hormonalna Dwie tabletki zawierające 50 µg etynyloestradiolu i 250 µg lewonorgestrelu należy przyjąć nie później niż 72 godziny po niezabezpieczonym stosunku. Następnie po 12 godzinach dawkę należy powtórzyć. Pacjentki zwykle dobrze tolerują tę formę antykoncepcji, choć może ona być stosowana jedynie w „nagłych wypadkach”. (W niektórych krajach, m. in. w Polsce, dostępne są także dedykowane, tzn. zarejestrowane wyłącznie z tego wskazania preparaty zawierające wyłącznie progestagen - lewonorgestrel – przyp. tłum. R.K.). Mechanizm działania Zawarte w tabletkach hormony hamują czynność ciałka żółtego, a także osłabiają przygotowanie endometrium do implantacji. Jeśli hormony zostały podane we wczesnej fazie cyklu zwykle nie dochodzi do owulacji. Powikłania leczenia hormonalnego Głównym powikłaniem jest brak skuteczności, co może prowadzić do ciąży. Odsetek niepowodzeń wynosi 1-2%. Wyższe odsetki niepowodzeń spotykane są, gdy stosunek miał miejsce w połowie cyklu oraz wtedy, gdy metoda ta była stosowana kilkukrotnie w jednym cyklu.

2. Założenie wkładki wewnątrzmacicznej Metoda ta może być stosowana do pięciu dni po stosunku. Jej zaletą jest to, że nie nakłada na pacjentkę dodatkowych obowiązków. W przypadku nieródek ze względu na rozmiary macicy mogą jednak wystąpić trudności przy zakładaniu, a także utrzymaniu wkładki.

ANTYKONCEPCJA MĘSKA STOSUNEK PRZERYWANY Oznacza wycofanie członka z pochwy tuż przed wytryskiem nasienia. Jest to sposób szeroko praktykowany i prawdopodobnie odpowiedni dla par o niskiej płodności. Nie jest to metoda skuteczna, ponieważ część nasienia może wydostawać się do pochwy jeszcze przed orgazmem. Co więcej, wycofanie członka tuż przed orgazmem jest wbrew naturalnemu odruchowi pozostania w pochwie i może się nie udać.

PREZERWATYWA (KONDOM) Cienka gumowa prezerwatywa przylega do członka. Jej wadą jest to, że zmniejsza doznania seksualne i ma tendencję do zsuwania się w momencie wycofywania członka po stosunku, kiedy wypełniona jest śliskim nasieniem. Jest to jednak bardzo skuteczna metoda pod warunkiem, że została zastosowana właściwie.

PRZECIĘCIE NASIENIOWODÓW Ciągłość nasieniowodów może być przerwana poprzez wykonanie prostego zabiegu w znieczuleniu miejscowym. 1.

Należy pamiętać, że po przecięciu nasieniowodów mężczyzna jeszcze przez długi czas może zapłodnić kobietę. Konieczny jest okres kilku miesięcy, aby pęcherzyki nasienne uległy całkowitemu opróżnieniu, po którym mogą się tam jeszcze utrzymywać pojedyncze nieruchome plemniki, których znaczenie nie jest jasne. Okres, w którym w ejakulacie mogą jeszcze znajdować się plemniki, może wynosić rok.

2.

U około 5% pacjentów występują łagodne powikłania w formie reakcji wazowagalnych, krwiaków i miejscowych infekcji. W literaturze można spotkać pojedyncze doniesienia o ciężkich zakażeniach.

3.

Możliwe odległe następstwa obejmują pojawienie się przeciwciał przeciwplemnikowych, co w przypadku konieczności przywrócenia drożności nasieniowodów powodować może duże trudności z odzyskaniem płodności.

UBEZPŁODNIENIE KOBIETY PODWIĄZANIE JAJOWODÓW Opisane zostało w rozdziale 14. Pierścienie jajowodowe

ZAMKNIĘCIE ŚWIATŁA JAJOWODÓW Jajowody można zamknąć zakładając na nie stałe zaciski bądź pierścienie pod kontrolą laparoskopową. Pacjentce z całym naciskiem należy wyjaśnić, że celem zabiegu jest trwała niepłodność i choć w niektórych przypadkach można odtworzyć drożność jajowodów, to nie można zagwarantować prawidłowej ich funkcji prowadzącej do koncepcji. Istnieje niewielkie ryzyko niepowodzenia tej metody – 2 przypadki na 1000.

3 mm

Klips Filshie

0

2 cm

Klips Hulka Clemens

0

2 cm

NIEPOWODZENIA ANTYKONCEPCJI

W każdej z metod antykoncepcji występują cztery czynniki wpływające na odsetek niepowodzeń. 1.

2.

Niska skuteczność samej metody. Na przykład metoda termiczna, opierająca się na dokładnym określeniu czasu owulacji, nigdy nie może być tak wiarygodna jak antykoncepcja doustna. Wiek. We wszystkich metodach odsetek niepowodzeń obniża się wraz z wiekiem.

3.

Motywacja. Każda metoda zależy od determinacji kobiety do jej prawidłowego stosowania. Tak więc przy niskiej motywacji kobieta stosująca antykoncepcję doustną może zapomnieć przyjąć tabletkę, stosująca diafragmę może „zaryzykować” kolejny stosunek bez wprowadzenia nowej porcji środka plemnikobójczego zaś stosująca wkładkę może zignorować podejrzenie, że została ona wydalona. Na motywację wpływa sytuacja społeczna.

4.

Czas stosowania. Odsetek niepowodzeń, szczególnie przy technikach ubezpładniających, obniża się wraz z wydłużeniem czasu ich stosowania oraz przyzwyczajeniem do nich. Ta obserwacja odnosi się również do wkładek, ponieważ być może wkładka staje się bardziej skuteczna im dłużej znajduje się w macicy. Długotrwałe stosowanie samo z siebie stanowi wyznacznik silnej motywacji. Dane w zmodyfikowanej tabeli Vesseya i wsp. (1982) oparte są na długiej obserwacji ponad 17 tysięcy kobiet w wieku 25 lat i powyżej, z których 40% było w 1 lub 2 klasie społecznej.

M etoda

Odsetek niepow odzeń na 100 kobiet w ciągu roku

Doustna antykoncepcja 50 µg estrogenu

0,16

30 µg estrogenu

0,27

Sam progestagen

1,2

W kładka wewnątrzm aciczna

1,5

Błona pochwowa

1,9

Prezerwatywa

3,6

Stosunek przerywany

6,7

Środki chem iczne

11,9

Metoda term iczna

15,5