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Masaje de los tejidos profundos Guía visual de las técnicas Art Riggs Certified Advanced Rolfer, C.M.T.
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Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos. © North Atlantic Books Título original: Deep tissue massage Traducción: Pedro González del Campo Román Revisión técnica: Dra. Gemma Ulldemolins Cubierta: David Carretero © 2005, Art Riggs Editorial Paidotribo Polígono Les Guixeres C/ de la Energía, 19-21 08915 Badalona (España) Tel.: 93 323 33 11 – Fax: 93 453 50 33 http: //www.paidotribo.com E-mail:
[email protected] Primera edición: ISBN: 84-8019-857-5 Fotocomposición: Editor Service, S.L. Diagonal, 299 – 08013 Barcelona Impreso en España por Sagrafic
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El autor agradece el permiso concedido por Williams y Wilkins por los derechos para reproducir los dibujos anatómicos en este libro, tomados de Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, Volumes I and II, 1992, de Travell y Simons. Recomiendo encarecidamente la maravillosa serie de vídeos de disección de cadáveres, The Video Atlas of Human Anatomy, también distribuida por Williams y Wilkins. Masaje de los tejidos profundos: Guía visual de las técnicas está patrocinado por la Society for the Study of Native Arts and Sciences, una corporación educativa sin ánimo de lucro cuyos objetivos son: desarrollar una perspectiva educativa e intercultural que vincule los campos científicos, sociales y artísticos; elaborar una concepción holística de las artes, ciencias, humanidades y artes curativas, y publicar y distribuir libros sobre la relación entre mente, cuerpo y naturaleza.
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Me considero bendecida por haber elegido una profesión en la que puedo seguir aprendiendo nuevas destrezas hasta el día en que ya no pueda trabajar.
–Helen “Jimmer” James, profesora de Rolfing.
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Índice
Introducción..........................................................................................................
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¿Qué es el masaje de los tejidos profundos?..........................................
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¿Por qué estudiar el masaje de los tejidos profundos..........................
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La seguridad primero: advertencias ................................................................. 15 Advertencias ..................................................................................................
16
Áreas de precaución .....................................................................................
18
Capítulo primero. Teorías generales ................................................................. 25 Principios del masaje de los tejidos profundos.....................................
25
Lectura corporal.............................................................................................
28
Refinar el tacto ..............................................................................................
29
Calidad del tacto.......................................................................................
30
Cómo cultivar el tacto..............................................................................
31
Recibe el trabajo de masajistas consumados ..........................................
31
Sigue asistiendo a cursos de formación .................................................
31
Programa una tutoría ............................................................................
31
Practica la palpación ..............................................................................
32
Algunos aspectos que definen el tacto..........................................................
33
Un tacto suave................................................................................................
33
La distinción entre comprimir y estirar el tejido......................................
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Biomecánica ....................................................................................................
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Distancia correcta para trabajar con el cliente ..........................................
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La importante fusión del tejido muscular .................................................
37
Unas notas sobre el dolor.................................................................................
38
Dirección de los movimientos ........................................................................
39
Algunas estrategias para los movimientos básicos ....................................
40
Movimientos de elongación.........................................................................
40
Sujetar y estirar ..............................................................................................
40
Trabajar en la dirección del estiramiento...................................................
41
Masaje cruzado de las fibras musculares ..................................................
41
Separación de los compartimientos musculares ......................................
42
Liberación de las compresiones musculares .............................................
43
Permitir el acortamiento de un músculo ...................................................
45
Capítulo segundo. Técnicas generales............................................................. 49 La jerarquía de la potencia...............................................................................
49
Di «no» a los pulgares.......................................................................................
50
Empleo correcto de los dedos..........................................................................
51
Empleo de los nudillos en vez de los pulgares...........................................
52
Un ejemplo. Nudillos y dedos: occipucio, frente, sienes..........................
54
Empleo de los puños .........................................................................................
55
Empleo de los antebrazos.................................................................................
58
Empleo del codo.................................................................................................
60
Estrategias generales .........................................................................................
62
Colocación de los músculos en posición estirada ....................................
62
Empleo de la postura en decúbito lateral..................................................
65
Trabajo con los aductores en decúbito lateral .............................................
66
Otros usos del decúbito lateral....................................................................
67
Empleo de todo el abanico de posiciones alternativas............................
68
Capítulo tercero. Estrategias específicas ........................................................ 71
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Trabajo con el pie y la pierna ..........................................................................
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Arcos plantares elevados y bajos ................................................................
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Índice
La superficie plantar del pie ........................................................................
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Retináculo del tobillo ....................................................................................
78
Porción anterior de la pierna .......................................................................
78
Porción posterior de la pierna .....................................................................
81
Posición en decúbito prono..........................................................................
81
Posición en decúbito lateral y decúbito supino...........................................
81
Trabajo con el muslo .........................................................................................
86
Trabajo con los aductores en decúbito lateral ...........................................
86
Variaciones con el muslo ..............................................................................
86
Abductores de la pierna ...............................................................................
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Tensor de la fascia lata ..................................................................................
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Trabajo con la pelvis..........................................................................................
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Músculo glúteo mayor..................................................................................
92
Rotadores externos de la pierna..................................................................
93
Otras opciones con la pelvis ........................................................................
94
El sacro ........................................................................................................
94
El cóccix.......................................................................................................
94
El ligamento sacrotuberoso .........................................................................
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Trabajo con la pelvis y la región lumbar ......................................................
96
Cuadrado lumbar ..........................................................................................
97
Trabajo con el abdomen ...................................................................................
99
Músculos psoas e ilíaco ................................................................................
99
Trabajo con la respiración ................................................................................ 102 Trabajo con las regiones media y superior de la espalda ......................... 105 Vértebras, costillas y músculos paraspinosos ........................................... 106 Técnicas en decúbito lateral ......................................................................... 110 Extensión de la espalda ............................................................................... 110 Flexión de la espalda.................................................................................... 110 Técnicas de rotación vertebral ..................................................................... 111 Trabajo con la cintura escapular y el pecho ................................................. 113 El pecho ........................................................................................................... 117 El manguito de los rotadores....................................................................... 124
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La escápula ..................................................................................................... 125 Liberación de la escápula lateral ................................................................. 125 Liberación del borde medial de la escápula ................................................. 127 Trabajo con los brazos....................................................................................... 127 Trabajo con las manos....................................................................................... 130 Trabajo con el cuello.......................................................................................... 130 La primera costilla y su importancia para el trabajo del cuello .............. 135 Trabajar con la porción anterior del cuello................................................ 137 Estrategias para el trabajo del cuello en decúbito prono........................ 141 Trabajo con el cráneo......................................................................................... 142 La cresta occipital........................................................................................... 143 Trabajo general con el cráneo ...................................................................... 143 Trabajo con las porciones anterior y medial del cráneo.......................... 144 Trabajo con la mandíbula y la ATM .............................................................. 144 Descompresión craneal..................................................................................... 151
Capítulo cuarto. Tu papel en la salud de los clientes .................................... 153 Un poco de prevención ..................................................................................... 154 Dolor de espalda............................................................................................ 155 Dolor de cuello ............................................................................................... 158 Cefaleas............................................................................................................ 159 Enfermedades de mayor gravedad................................................................. 159 Melanoma ....................................................................................................... 159 Cáncer de mama ............................................................................................ 161 Emociones y masaje........................................................................................... 162
Capítulo quinto. Estrategias terapéuticas para tratar síntomas y lesiones corrientes .............................................................................................. 165 El tobillo............................................................................................................... 167 Estrategias para los tejidos blandos............................................................ 168 Trabajo con la fuerza de la gravedad ......................................................... 170 Estrategias de fortalecimiento ..................................................................... 171
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Índice
Estrategias de estiramiento .......................................................................... 172 Fascitis plantar.................................................................................................... 173 Estrategias para los tejidos blandos............................................................ 174 Estrategias de estiramiento .......................................................................... 174 La rodilla.............................................................................................................. 175 Alineación rotuliana ...................................................................................... 175 Estrategias para los tejidos blandos............................................................ 176 La cintilla iliotibial ...................................................................................... 177 Trabajo con los aductores ............................................................................ 179 Palpación de la trayectoria de la rodilla...................................................... 180 Estrategias de fortalecimiento ..................................................................... 182 Estrategias de estiramiento .......................................................................... 186 Codo de tenista y codo de golfista ................................................................. 189 Estrategias para los tejidos blandos............................................................ 189 Estrategias de fortalecimiento ..................................................................... 190 Estrategias de estiramiento .......................................................................... 191 Síndrome del canal carpiano........................................................................... 191 La región lumbar................................................................................................ 193 Estrategias para los tejidos blandos............................................................ 194 Trabajo con la región lumbar en flexión y extensión............................... 195 Estrategias de fortalecimiento ..................................................................... 196 Estrategias de estiramiento .......................................................................... 199 Ciática ................................................................................................................ 200 Estrategias para los tejidos blandos............................................................ 200 Estrategias de fortalecimiento y estiramiento........................................... 201 Síndrome del piriforme y ciática................................................................. 201 Localización del piriforme ........................................................................... 201 Estrategias de los tejidos blandos para el piriforme................................ 202 El hombro ............................................................................................................ 202 Estrategias para los tejidos blandos............................................................ 202 Estrategias de fortalecimiento ..................................................................... 203 Determinación de las restricciones a la rotación del brazo .................... 205
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Estrategias de estiramiento .......................................................................... 207 Estiramientos de FNP ................................................................................... 208
Capítulo sexto. Planificación de las sesiones ................................................. 211 Establecimiento de una estrategia para las sesiones.................................. 211 Tirantez primaria y secundaria ................................................................... 213 Músculos cortos y tirantes frente a largos y tirantes ............................... 214 Lectura corporal.................................................................................................. 215 Equilibrio anteroposterior ............................................................................ 216 Equilibrio laterolateral .................................................................................. 217 Patrones internos frente a externos ............................................................ 218 Movimientos activos frente a pasivos ........................................................... 220 Trabajo en sedestación .................................................................................. 221 Trabajo con el trapecio en sedestación ....................................................... 222 Trabajo con la escápula en sedestación ...................................................... 223 Extensión de la columna dorsal .................................................................. 224 Estiramiento de la fascia lumbar................................................................. 224 Masaje de la cintura escapular .................................................................... 225 Integración de movimientos y estrategias en tu estilo de masaje ......... 226
Capítulo séptimo. Realizarse a través de una profesión próspera .............. 229 Las realidades de formar parte de la profesión de masajista................... 230 Asuntos prácticos........................................................................................... 230 Autoestima...................................................................................................... 232 Distinguirse..................................................................................................... 233 Realizarse mediante la expresión de uno mismo ....................................... 234 Acerca del autor.................................................................................................. 237 Lista de figuras ................................................................................................... 239 Agradecimientos ................................................................................................ 251
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Introducción
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con el estudio de las matemáticas en que existe una progresión natural entre los conocimientos y las destrezas, y en que depende de una preparación previa. Es imposible aprender cálculo sin antes haber estudiado álgebra. Del mismo modo que la mayoría de los programas certificados de introducción al masaje son excelentes, sería desaconsejable y poco seguro que los alumnos y clientes trataran de aprender algo más que las destrezas rudimentarias del masaje de los tejidos profundos antes de que dominaran las técnicas básicas del masaje. Tras varios meses o años de práctica, muchos terapeutas descubren que su comprensión del cuerpo humano ha crecido, que sus destrezas son más sofisticadas, que tienen deseo de entrar en un contacto más profundo con el cuerpo a nivel físico y emocional, y que están listos para aprender a trabajar a niveles más profundos. Los alumnos a menudo acuden a clase con cierta prisa por empezar a trabajar más profundamente. Se trata de un deseo saludable, aunque el trabajo de los tejidos profundos exige tiempo para dominarse, si bien, con el énfasis moderno en la velocidad, la gente quiere ser experta en pocas horas o días, y por eso salen de los talleres de fin de semana considerándose expertos. Un amigo mío lo denomina «ignorancia con confianza». La finalidad de este libro es expandir las formas de contemplación del cuerpo y las formas de trabajarlo, y puede emplearse como un accesorio del Programa Deep Tissue Certification de las escuelas oficiales. Masaje de los tejidos profundos: Guía visual de las técnicas no es un libro de recetas que haya que seguir ciegamente, ya que, con la formación adecuada, las técnicas y teorías expuestas aquí pueden amoldarse al estilo y a la personalidad propios, y a las necesidades de los clientes, con el fin de expresar la creatividad y profundizar en la práctica. L ESTUDIO DEL TRABAJO CORPORAL TAL VEZ PODRÍA COMPARARSE
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8 Nota: Las fotografías que aparecen en este manual muestran a una mode-
lo en ropa interior sin otra vestimenta que cubra su cuerpo. Espero que no confiera un ambiente excesivamente clínico a los procedimientos que se explicitan. Se optó por este formato con el fin de mostrar con mayor claridad las variaciones en las posturas del cuerpo. Excepto en el caso de las técnicas en sedestación y bipedestación, todas ellas pueden aplicarse en un masaje convencional y usando ropa que cubra al cliente.
¿Qué es el masaje de los tejidos profundos? Tal vez sea útil descartar algunos conceptos erróneos antes de dar una definición positiva sobre el masaje de los tejidos profundos. Y más importante aún, no se trata de una técnica memorística consistente en movimientos prescritos en el uso de un «arsenal» cada vez más poderoso de nudillos, puños o codos. Una de mis máximas preocupaciones a la hora de escribir un libro sobre el masaje de los tejidos profundos era el miedo a que los lectores trataran únicamente de reproducir los movimientos que se muestran, sin comprender los medios por los que se trabaja con (y no sobre) el tejido. El trabajo que se practica con los tejidos profundos no es doloroso y puede ser muy agradable. Este masaje no concuerda con las creencias erróneas de algunos clientes que piensan que el masaje, cuanto más duele, más eficaz resulta: la famosa falacia de que «para ganar hay que sufrir». El masaje profundo no es un masaje «fuerte», como podría ser la simple 8 aplicación de más fuerza; no exige una fuerza o un tamaño excepcionales.
El masaje de los tejidos profundos no exige un esfuerzo mucho mayor que un masaje ligero, y resulta beneficioso para la mayoría de los clientes. Muchos alumnos han manifestado su temor a que el masaje profundo resultara agotador o exacerbase lesiones previas por uso excesivo que ya sufrieron al practicar masajes de carácter más superficial. Tienen miedo a tener que abandonar su trabajo actual y buscarse una clientela nueva compuesta por deportistas, obreros o masoquistas que gusten de este tipo de masaje profundo. Estos miedos desaparecen con rapidez cuando aprenden que los principios pueden incorporarse de inmediato al tipo de masaje que practican. Sumar estas técnicas a su repertorio no hace más que expandir su capacidad potencial para atraer clientes, además de tener que ejercer menos esfuerzo.
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Introducción
Su labor se torna más sencilla y eficaz cuando aprenden las nuevas destrezas del masaje profundo y aplican una mecánica corporal correcta. El ritmo más lento, el interés que despierta entrar en contacto con los clientes de una forma nueva y la diversión de resolver problemas refrescará y dará nuevo vigor a terapeutas y clientes por igual.
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Un masaje nunca debe componerse exclusivamente de trabajo profundo, pues resultaría abrumador para el cliente y agotador para el terapeuta y el cliente. Las técnicas para los tejidos profundos sólo deben emplearse cuando sean necesarias, tal vez varias veces por masaje. Es como si viajaras por una carretera y tuvieras que ir más lento y cambiar a una marcha más potente al subir cuestas o tomar curvas cerradas.
Pero ¿qué es el masaje de los tejidos profundos? Una definición sencilla podría consistir en el conocimiento de las capas sucesivas de los tejidos del cuerpo, y la capacidad para trabajar con el tejido y hacer que esas capas se relajen, liberando de la forma más eficaz y eficiente posible los patrones restrictivos. No existe una clara demarcación entre un masaje «normal» y el trabajo de los tejidos profundos. Aunque las destrezas específicas y las herramientas del masaje de los tejidos profundos puedan cuantificarse de algún modo por aspectos como la profundidad de la presión, la velocidad de los movimientos o el empleo de codos y nudillos, su práctica variará dependiendo del terapeuta, de las instalaciones o del cliente. El masaje de los tejidos profundos quizá tenga una definición muy distinta en un balneario debido a la interpretación que de él se hace en la consulta de los quiropracticos. Algunos terapeutas continúan dando masajes relativamente suaves usando los codos y antebrazos para trabajar más eficazmente. Otros pueden bajar el ritmo en ocasiones y usar métodos para los tejidos profundos cuando necesiten ablandar con eficacia los tejidos. En la aplicación de los masajes profundos se hace menos hincapié en el placer como objetivo primario y más en alterar la estructura y restricciones musculares. Eso no quiere decir que el trabajo no sea placentero. La mayoría de los clientes, una vez que se acostumbran a los beneficios del trabajo de los tejidos profundos, prefieren el mayor grado de relajación y alivio del dolor, siendo también más duraderos sus beneficios. Esto proporcionará más éxito a tu práctica del trabajo corporal.
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Las técnicas y distintos intereses de los métodos para el masaje de los tejidos profundos tal vez supongan una profunda reorientación de la forma en que
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trabajas. Quizá descubras que hacer hincapié en una paciente elongación de los tejidos te permitirá lograr objetivos inconcebibles en tiempos pasados.
La mitigación del dolor, la adopción de mejores posturas, el aumento de la flexibilidad y la fluidez de movimientos son objetivos que pueden conseguirse con el trabajo de los tejidos profundos. Sea cual fuere el interés, lo preferible es que las técnicas aprendidas en este manual sean útiles para muy distintos terapeutas si adaptan estos conocimientos a su propia definición de masaje.
¿Por qué estudiar el masaje de los tejidos profundos? ¿Por qué tomarse la molestia de aumentar los conocimientos sobre los tejidos profundos? Repasa los requisitos que se exigen para optar a puestos de trabajo en la mayoría de los balnearios y centros médicos, como en consultas de quiropracticos o clínicas de fisioterapia. La mayoría de ellos exigen un título de masajista de los tejidos profundos. Los masajes ya no se consideran un capricho que aprecian unas pocas personas a quienes sobra el tiempo o el dinero. Ahora que la comunidad médica ha empezado a reconocer los beneficios del masaje para tratar muchas dolencias, las técnicas del masaje de los tejidos profundos son un requisito básico para conseguir trabajo. Las compañías de seguros distinguen entre el masaje genérico y la «liberación miofascial» o «movilización de los tejidos blandos» (el término que las aseguradoras emplean para el masaje de los tejidos profundos), y pagar más por estos servicios. A medida que los clientes privados se sofistican, también exigen este tipo de servicio en la práctica privada. Durante los años que he enseñado masaje de los tejidos profundos, los terapeutas han encontrado muchas razones para acudir a estos cursos. Un gran número asiste porque están lesionados: han trabajado demasiado duro; han trabajado demasiado rápido; han adoptado posturas y una biomecánica incorrectas. Han tratado de forzar y controlar los tejidos de los clientes con horarios en conflicto con la naturaleza de la fisiología humana. Tal vez hayan dado preferencia a las necesidades de los clientes sobre las propias. Con frecuencia, a medida que aumentan los conocimientos sobre el cuerpo humano y las destrezas se vuelven más sofisticadas, los terapeutas se dan cuenta de lo mucho que queda por saber sobre el trabajo corporal, y desean ser más eficaces y mejores en lo que hacen. El propósito de este libro es favorecer este aumento de sus conocimientos y destrezas.
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La seguridad primero: advertencias
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frente a los tratamientos excesivamente agresivos. El mejor consejo es nunca practicar un movimiento o procedimiento a menos que sepamos que es totalmente seguro y tengamos suficiente confianza en lo que hacemos. No obstante, al igual que el ideograma chino para «peligro» también significa oportunidad, las zonas en las que el masaje de los tejidos profundos puede influir negativamente en los nervios o la circulación también son áreas en las que el masaje puede liberar adherencias o compresiones y ofrecer mejoras significativas. Pecar indiscriminadamente de precavidos puede traducirse en un mal servicio, aunque bien intencionado, a los clientes, problema que se resuelve adquiriendo seguridad en los conocimientos de las áreas potenciales de peligro. Al comenzar las clases de masaje resulta imposible enseñar a trabajar cuidadosamente con ciertas estructuras hasta haber adquirido cierto nivel de destreza. Las advertencias de no trabajar en la porción anterior del cuello, el abdomen y el triángulo inguinal, y en torno a ciertas arterias, venas y nervios superficiales son más que aconsejables para los alumnos que empiezan. Sin embargo, existe una gran diferencia entre no trabajar o trabajar sólo superficialmente con un área y aprender en clases de nivel más avanzado a trabajar con seguridad con esa misma área. IEMPRE ME ALEGRO CUANDO LOS ALUMNOS PECAN DE PRECAVIDOS
8 Es importante distinguir entre maniobras o movimientos conscientes y cau-
tos, y los intentos por aplicar un estilo de masaje con el que estemos poco familiarizados.
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Durante años he sido testigo de la emoción de los nuevos alumnos de masaje de los tejidos profundos mientras exploraban los límites de seguridad y confianza. Si bien resulta alentador ver su preocupación por el bienestar de los clientes, he llegado a la conclusión de que gran parte de sus precauciones no son en realidad sino aprensión por la falta de conocimientos sobre las estructuras anatómicas que requieren prudencia. A menos que conozcas las estructuras que deben preocuparte o en cuyas cercanías has de trabajar con cuidado, el cuerpo puede convertirse en un nebuloso campo de minas ante tus dudas y miedos.
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Imagina que caminas por el salón de tu casa en total oscuridad. Si sabes dónde están el sofá, la mesa, la televisión, las lámparas y el resto de los muebles, tendrás suficiente confianza para moverte por la habitación. Ahora imagina que andas por una habitación que no conoces y también a oscuras y llena de muebles. Tus intentos por cruzar la habitación probablemente se reduzcan a temerosas tentativas. Practicar un masaje de los tejidos profundos sin conocer las áreas anatómicas de riesgo potencial es comparable a caminar por una habitación desconocida y a oscuras.
Advertencias Es importante distinguir entre los términos advertencia y contraindicación. Advertencia implica precaución, pero no prohibición. Aprender a trabajar con las estructuras anatómicas que se exponen a continuación te dará confianza y eficacia en tu trabajo.
Arterias y venas. La mayor preocupación al trabajar con vasos sanguíneos es el peligro de que se desprendan placas de ateroma o coágulos que viajen por el torrente circulatorio y provoquen accidentes cerebrovasculares. El área primaria de interés es el área cervical, si bien cualquier vena dañada puede almacenar depósitos que viajen por las grandes venas hasta el corazón, en donde son bombeados hasta arterias cada vez menores donde terminan obstruyendo el riego. Esto no significa que nunca debas trabajar cerca de grandes venas o arterias. Aunque en muchos cursos se dice a los alumnos que nunca trabajen en áreas en las que se palpe el pulso, esta precaución parece excesiva, excepto cuando se trabaje con clientes ancianos o gravemente enfermos. El pulso fuerte puede proceder de las arterias axilar, femoral y carótida, y la aorta descendente se palpa a varios centímetros del vaso, por lo que la presencia de un pulso difuso no debe causar alarma.
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Cuando trabajes en un área donde notes el pulso, debes saber por tus conocimientos anatómicos la localización exacta de la arteria. A medida que trabajes, vete acercando al pulso hasta que resulte más pronunciado para luego alejarte un poco y seguir trabajando con precaución. Conocer tu anatomía también ayuda cuando el pulso está ausente en áreas importantes de riego arterial como la aorta descendente. Aunque poco frecuentes, los aneurismas son dilataciones en arterias en la que la pared ha quedado destruida. El masaje sobre un área dañada podría causar la rotura de la arteria y poner en peligro la vida del cliente. Practica la palpación del riego arterial con clientes jóvenes y sanos o compañeros masoterapeutas para hacerte una idea de las sensaciones de un pulso normal y de su localización. Siempre resulta más seguro evitar las varices, aunque muchos terapeutas evitan por completo el tejido debajo de estas venas. Es muy fácil acercarse al tejido profundo de las varices a 2,5-5 centímetros de distancia por ambos lados de la variz para aliviar los músculos de la pierna. Sé consciente de que muchos clientes mostrarán cautela o miedo a que se trabaje cerca de las varices. Es importante preguntarles si quieren recibir masaje en el área y explicarles que éste no afectará las venas.
Nervios. Aprende el recorrido de los nervios principales y, cuando masajees, no bajes la guardia ante signos de una compresión, como son un entumecimiento o un hormigueo. Se derivan grandes beneficios del trabajo en áreas como el estrecho superior del tórax donde los nervios sufren restricciones. Explica al cliente que estás trabajando cerca de un nervio para liberar restricciones en esa área. Pide a los clientes que te avisen de inmediato si notan entumecimiento u hormigueo, e interrumpe el trabajo en esa área específica. Con frecuencia no es problemático masajear a 2,5 cm de puntos específicos en los que se aprecien las sensaciones nerviosas. Asegúrate de emplear movimientos oblicuos y de trabajar lentamente.
Articulaciones. Muchas de las manipulaciones de este libro ejemplifican movimientos de las extremidades para estirar músculos. Debemos mencionar dos áreas de precaución. Si un cliente ha sido sometido a una sustitución de cadera, sobre todo durante el último año, lo apropiado son movimientos suaves, pero no trates de mover la articulación en toda su amplitud como harías con una cadera normal. Ten sobre todo cuidado de flexionar la cadera mientras practicas la rotación interna del fémur, o de extender la articulación coxofemoral mientras procedes a la rotación externa del fémur. Es más habitual apreciar inestabilidad en la articulación escápulohumeral (hombro). Procede siempre lentamente cuando muevas esta articulación. La mayoría de los clientes te informarán en el caso de que sus hombros sean
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propensos a la luxación. En este caso, lo más seguro es no mover el brazo en abducción por encima de una línea perpendicular al cuerpo, y tener especial cuidado en la rotación externa del húmero cuando el brazo se aleje del cuerpo en la abducción. Las fotografías siguientes presentan muchas de las estructuras anatómicas que exigen cierto grado de cuidado al practicar masajes. La lista no es exhaustiva, pero se mencionan algunas áreas que a menudo no se nombran en las clases de masaje para principiantes. La mejor forma de aprender a trabajar en torno a esas áreas es asistir a clases manuales con un profesor experimentado. Si dedicas tiempo al estudio de estas áreas y asistes a cursos en los que se den protocolos para estas áreas y para enfermedades que requieran cuidado adicional, trabajarás con seguridad.
Áreas de precaución 1. Estrecho superior del tórax. Se trata más de un área entre los músculos escalenos anterior y medio que de una estructura anatómica específica. Los nervios radial, cubital y mediano, y grandes vasos como la arteria carótida común y la vena yugular, atraviesan esta área. El masaje de los tejidos profundos es muy eficaz para el tratamiento de las tiranteces muscular y fascial, que en ocasiones deprime las clavículas contra la primera costilla en esta área, así como para ablandar y elongar los músculos escalenos y esternocleidomastoideo. Trabajar con los músculos de esta área también es crucial para el equilibrio entre las caras anterior y posterior del cuello.
2. Arteria carótida común. Su fuerte pulso te alertará de la presencia de esta arteria. No ejerzas presión directa sobre la arteria; aprende, en cambio, a trabajar cuidadosamente sobre el tejido adyacente a ella. Se necesita especial cuidado con clientes mayores o enfermos por el peligro de la presencia de trombos o placas de ateroma, que podrían desprenderse con el masaje.
3. Seno carotídeo. Es una sección particular de la arteria carotídea y también un barorreceptor, sensible y que regula la tensión arterial. La presión directa sobre esta estructura puede iniciar un descenso precipitado de la tensión arterial.
4. Plexo braquial. Este plexo nervioso se encuentra directamente encima de la clavícula, pero puede ser comprimido por restricciones fasciales a más de 2,5 cm de distancia. Masajear los orígenes inferiores de los escalenos puede provocar sensaciones nerviosas en este plexo. Informa
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5. Glándula salival parótida 6. Glándula salival submandibular 1. Estrecho superior del tórax 4. Plexo braquial
18. Ganglios linfáticos 3. Seno carotídeo 2. Arteria carótida común 20. Bolsas
18. Ganglios linfáticos 7. Axila 8. Paquete neurovascular, nervios mediano y cubital, y arteria y venas axilares. 13. Hígado 15. Apéndice
10. Apófisis xifoides 14. Aorta descendente 9. Surco del nervio cubital
16. Nervio cutáneo femoral lateral 18. Ganglios linfáticos 11. Canal carpiano
12. Apófisis unciforme del hueso ganchoso 17. Triángulo femoral
18. Ganglios linfáticos
20. Bursas
19. Canal del tarso
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siempre al cliente de que te avise si aprecia entumecimiento u hormigueo en el brazo cuando trabajes en esta área. Si trabajas lenta y cuidadosamente, no será peligroso; todo cuanto necesitas es alejarte un poco o trabajar en un ángulo oblicuo ligeramente distinto una vez que hayan remitido los síntomas.
5. Glándula salival parótida. El VII nervio (facial) discurre a través de esta glándula.
6. Glándula salival submandibular. Esta glándula se encuentra debajo y a lo largo de la línea inferior de la mandíbula. Los ganglios linfáticos también se hallan debajo de la glándula salival submandibular.
7. Axila. Esta área contiene ganglios linfáticos y un paquete neurovascular. A menos que existan razones terapéuticas específicas para trabajar en esta área, es mejor evitarla.
8. Paquete neurovascular, nervios mediano y cubital, y arteria y venas axilares. Estas estructuras se encuentran entre el bíceps y el tríceps aproximadamente a mitad del húmero.
9. Surco del nervio cubital. El nervio cubital discurre cerca de la superficie ósea del codo.
10. Apófisis xifoides. Evita la presión directa sobre este hueso; existen muy pocas razones que justifiquen trabajar directamente sobre ella.
11. Canal carpiano. El nervio mediano discurre por el canal carpiano. Ten cuidado de no comprimir esta área; extender el tejido por cualquiera de los lados puede abrir el canal y aliviar la presión en el área.
12. Apófisis unciforme del hueso ganchoso. Esta protrusión ósea en la palma de la mano se palpa con facilidad. El nervio cubital puede comprimirse con presión directa sobre el hueso ganchoso, así que evita esta presión.
13. Hígado. Ten cuidado de aplicar presión profunda directamente debajo del arco costal cuando trabajes con el diafragma en esta área.
14. Aorta descendente. Remito a la explicación sobre la circulación ofrecida al comienzo de esta sección.
15. Apéndice. No parece haber una razón para trabajar directamente sobre el apéndice, aunque, si el trabajo general abdominal provoca sensaciones dolorosas agudas en esta área, podría ser un síntoma de que el apéndice está inflamado, sobre todo si el cliente refiere malestar o fiebre.
16. Nervio cutáneo femoral lateral. Este nervio pasa directamente por debajo del ligamento inguinal. No es un área corriente a la que se acceda en los masajes, pero puede masajearse cuando se trabaja con los músculos
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20. Bursas 18. Ganglios linfáticos
21. Costillas flotantes 9. Surco del nervio cubital 22. Riñones 23. Nervios de las nalgas 11. Canal carpiano 12. Apófisis unciforme del hueso ganchoso 24. Nervio ciático 25. Varices (dorso de la extremidad) 26. Área poplítea de la corva de la rodilla
28. Nervio peroneo común
19. Canal del tarso
29. Ramo calcáneo lateral
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psoas e ilíaco, o con el origen de los músculos de la espina ilíaca anterosuperior.
17. Triángulo femoral. La arteria y las venas femorales, el nervio femoral y los ganglios y vasos linfáticos descienden atravesando esta área.
18. Ganglios linfáticos. No es tu intención masajear los ganglios linfáticos, pero deberías determinar si están inflamados o demasiado duros. En tal caso, lo mejor es evitar el área.
19. Canal del tarso. El nervio tibial posterior, la arteria y vena discurren por debajo del maléolo interno.
20. Bursas. Siempre que un tendón cruce una articulación, existe la posibilidad de que una bursa amortigüe la fricción del tendón contra el hueso. Las áreas principales de concentración de las bursas son hombros, caderas, rodillas y codos. Las bursas no responden bien al masaje, aunque trabajar a su alrededor pueda aliviar las articulaciones traumatizadas. A menudo los clientes informan de que padecen bursitis en una articulación concreta. Es importante determinar si se trata de un diagnóstico médico o de la suposición de alguien menos cualificado. Las bursitis y tendinitis se confunden a menudo y su tratamiento es muy distinto. Los tendones sensibles suelen responder al masaje con fricción cruzada y al hielo, mientras que las bursitis pueden inflamarse con el trabajo manual, aunque responden bien a la aplicación de calor.
21. Costillas flotantes. Estas costillas inferiores no se insertan en el cartílago costal ni en el esternón, tienen más movilidad y son más delicadas. No apliques presión amplia aquí debido a la movilidad de estas costillas y a la presencia de los riñones debajo de ellas.
22. Riñones. Las costillas flotantes se hallan directamente encima de los riñones. Evita la presión directa excesiva sobre las costillas; trabaja oblicuamente esta área.
23. Nervios de las nalgas. Aunque la cresta del ilion sea un área importante de trabajo, aplica movimientos oblicuos. No es un área sobre la cual se suela hacer advertencias, pero, si los clientes comentan la presencia de sensaciones nerviosas en las nalgas cuando trabajes sobre la cresta ilíaca, masajea ligeramente alejado del área específica que provocó estas sensaciones.
24. Nervio ciático. El área de compresión más corriente de este nervio puede producirse durante el masaje del músculo piriforme y entre la tuberosidad isquiática y el trocánter. Asegúrate de aplicar movimientos oblicuos en toda el área glútea para que los nervios no sean comprimidos contra la pelvis.
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27. Porción escamosa del temporal y ala mayor del esfenoides 3. Seno carotídeo 18. Ganglios linfáticos 20. Bolsas
5. Glándula salival parótida 6. Glándula salival submandibular 18. Ganglios linfáticos 2. Arteria carótida común 1. Estrecho superior del tórax 4. Plexo braquial
9. Surco del nervio cubital
18. Ganglios linfáticos 13. Hígado
20. Bolsas 16. Nervio cutáneo femoral lateral 17. Triángulo femoral
20. Bolsas
29. Ramo calcáneo lateral
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25. Varices. Remito a la explicación sobre la circulación ofrecida al comienzo de esta sección.
26. Área poplítea de la corva de la rodilla. Un trabajo lento y cuidadoso será muy productivo en el área de la corva para relajar los tendones de los isquiotibiales y el gastrocnemio, así como los músculos poplíteo y plantar. El nervio femoral, las arterias y venas femorales también discurren posteriores a la cápsula sinovial de la rodilla.
27. Porción escamosa del temporal y ala mayor del esfenoides. Estos huesos del cráneo son muy finos en esta área. El esfenoides es relativamente móvil para ser un hueso craneal y puede desplazarse si aplicamos presión. Emplea sólo una presión oblicua y muy suave en esta área.
28. Nervio peroneo común. Este nervio es muy vulnerable directamente detrás de la cabeza del peroné.
29. Ramo calcáneo lateral.
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* Capítulo primero
Teorías generales
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AS TÉCNICAS ESPECÍFICAS PARA LOS TEJIDOS PROFUNDOS QUE SE MUESTRAN
en este libro se basan en principios generales del masaje, y deben enseñarse en ese contexto. En realidad, la línea que divide el masaje orientado a la relajación y el trabajo de los tejidos profundos no está muy definida: incluso un masaje suave puede resultar más beneficioso si incluye trabajo profundo, y todo masaje de los tejidos profundos debe dedicar un tiempo considerable a aplicar movimientos relajantes. El masaje de los tejidos profundos no consiste en la simple aplicación de «artillería pesada» como los nudillos, puños y codos. Las herramientas se convierten en armas en manos poco diestras, y aunque sea tentador trabajar con los codos, es necesario pasar algún tiempo hablando de la forma segura y eficaz de trabajar con los tejidos. Los principios siguientes aclararán las teorías en las que se basan las técnicas específicas que mostraremos en capítulos posteriores.
Principios del masaje de los tejidos profundos
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unca hagas esfuerzos: trabajar a nivel profundo no significa trabajar con fuerza. Si haces esfuerzos o notas que tiemblas por tratar de traba-
jar con demasiada fuerza, o bien masajea con menos fuerza o hazlo más lentamente o bien pásate a una «herramienta» diferente como un codo o un antebrazo. Resulta muy difícil disipar la tensión del cuerpo de un cliente si generas más tensión cuando trabajas por encima de tus posibilidades.
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Emplea poco aceite. El aceite o las lociones son, no hay duda, necesarios para prevenir la fricción cutánea; sin embargo, la mayoría de los alumnos emplean más de lo necesario. Si alguna vez has tratado de girar el pomo de una puerta con las manos aceitosas, sabrás el enorme esfuerzo que se precisa para ejecutar esta sencilla tarea. Cuando trabajas a nivel profundo, es crucial para tu bienestar que no te esfuerces ni agotes. Un exceso de lubricante disipa tu energía en el nivel cutáneo en vez de en el nivel profundo al que tratas de acceder, lo cual te exigirá malgastar energías.
Masajea con lentitud. El trabajo a nivel profundo requiere una relación recíproca entre la velocidad y la profundidad del movimiento. Cuanto más profundo sea el nivel al que trabajes o mayor sea la resistencia de los músculos a la relajación, más lentamente tendrás que trabajar. Cuando la gente asocia dolor con masaje profundo, suele ser más responsable la velocidad que la profundidad o la presión. Aplica presión oblicua. Nunca empujes directamente hacia el hueso. Es aconsejable trabajar en un ángulo mayor de cuarenta y cinco grados. Los nervios y vasos sanguíneos tienen capacidad de estirarse o moverse de lado a lado, pero pueden resultar dañados si se comprimen contra un hueso. Esto es especialmente importante en el área glútea donde el nervio ciático resulta comprimido con facilidad contra la pelvis. La presión oblicua también permite estirar el tejido en vez de comprimirlo.
Masajea la inserción tendinosa de los músculos además del vientre muscular. A menudo la tensión de los músculos ejercitados en exceso o crónicamente cortos e inflexibles se manifiesta en la inserción del tendón en el hueso. Ablandar el tendón y estimular los receptores de estiramiento (órganos tendinosos de Golgi) es importante para lograr la relajación de los músculos. Esto es especialmente importante en el caso de músculos largos como los isquiotibiales. Masajear la inserción puede relajar lo suficiente el músculo como para necesitar menos tiempo en el masajeo meticuloso del vientre de ese músculo.
Ten una idea clara de lo que quieres conseguir. Evalúa a los clientes visualmente, mediante palpación y pidiéndoles que determinen las áreas principales de tensión. Demasiados masajistas empiezan a trabajar de la misma forma con todos los clientes y masajean siguiendo una rutina. Esto se traduce en un énfasis mayor en el estilo que en la sustancia. A la mayoría de nosotros nos han dado un masaje en que los movimientos se practican con gran maestría pero no prestan la atención debida a las áreas que piden a gritos atención especial. Los objetivos deben dictar las técnicas.
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Capítulo primero: TEORÍAS GENERALES
Dirige la atención a la capa del cuerpo que quieres masajear y no la abandones. El sistema nervioso es sensible a las distintas profundidades de estimulación que recibe. Desplazarse con rapidez de una capa a otra puede tener el efecto de relajar los músculos concretos al tiempo que se estimula en exceso el sistema nervioso. Húndete con lentitud en la capa que pretendes masajear; sigue masajeando esa capa y luego retírate lentamente. Contar con unos conocimientos anatómicos firmes, incluidos el origen y la inserción de los músculos, ayudará a establecer una estrategia de trabajo y a comprender las restricciones de la movilidad y los patrones rotacionales.
Deja que el cuerpo reaccione y estabilízalo antes de seguir adelante. Las clases para principiantes a veces dan demasiada importancia a no trastornar el campo de energía del cuerpo, para lo cual se pide a los alumnos que no interrumpan el contacto con el cuerpo durante el masaje. Sin embargo, la estimulación constante puede tener el efecto de impedir que el paciente se integre y estabilice. Los profundos cambios en forma de hondos suspiros, sudoración, la relajación de un músculo con acortamiento crónico, y cambios en el color de la piel son signos de liberación del sistema nervioso vegetativo. Si notas esos cambios, es una buena idea interrumpir el masaje activo o incluso interrumpir el contacto con el cliente durante poco tiempo para dejar que la relajación se asiente y se recuerde consciente o subconscientemente.
En la mayoría de los casos, deja los músculos en una posición estirada para lograr su liberación. La gran mayoría de los problemas son producto del acortamiento y contracción de los músculos. Los terapeutas a menudo tienen dudas sobre si mover las extremidades o recolocar al cliente por miedo a turbar el estado de relajación; sin embargo, si un músculo tenso adopta un estiramiento fácil cerca de su límite de amplitud, se elongará cuando se relaje. Por razones prácticas, el músculo aprende a estirar los receptores y restablece una nueva definición de su longitud en reposo. Muchas de las posiciones que aparecen en este libro están pensadas para que los músculos se estiren mientras estás masajeando. Por ejemplo, visualiza la longitud del músculo bíceps con el brazo flexionado en un ángulo de unos cuarenta y cinco grados como podría estar durante un masaje con el cliente en decúbito supino. Tal vez tengas éxito y ablandes el bíceps, pero es probable que el cliente se levante con el brazo flexionado en el mismo ángulo con el que llegó. Extender el codo para estirar el bíceps mientras masajeas permitirá elongar el músculo. Pero ten cuidado de no estirar los músculos en exceso. Si se estiran en exceso, resultará difícil el acceso a su nivel profundo o se contraerán cuando se estiren.
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Emplea una mecánica corporal correcta. La mayoría de las lesiones de los terapeutas se deben a la tensión corporal en el trabajo a causa de masajear demasiado rápido o con una mecánica corporal incorrecta. La energía para masajear no debe generarse por la contracción de los músculos. Emplea la fuerza de la gravedad o tu peso desde arriba, o haz que el esfuerzo proceda de los pies que hacen fuerza contra el suelo. A lo largo del libro se apuntan sugerencias para mejorar la mecánica corporal.
No emplees los pulgares para un masaje profundo. Los pulgares son una herramienta demasiado importante en el masaje general como para que se agoten o lesionen practicando masajes profundos. El noventa por ciento de los masajes profundos que se practican con los pulgares pueden hacerse con los nudillos, puños o incluso el codo. Practica con estas herramientas y te resultarán tan cómodas y eficaces como los pulgares.
Lectura corporal
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se acumula la tensión en el cuerpo de los clientes. No se trata de una habilidad innata, sino del producto de la práctica. Procede de claves visuales, táctiles, verbales e intuitivas. Los patrones de las posturas y la tensión que muestran los clientes de pie o al caminar tal vez no se manifiesten con el cliente tumbado en la mesa, así que aprovecha los momentos que pasas con el cliente antes de que se tumbe. Cuando el cliente entra en la consulta, trata inmediatamente de analizar dos o tres áreas de su postura. ¿Se mueve una cadera con libertad mientras la otra está inmóvil? ¿Cuelga un brazo con libertad mientras el otro está rígido y transmite tensión al hombro? ¿Es el dolor en la región media de la espalda una respuesta a la tensión en el pecho? Corrobora estas impresiones durante el masaje. Esto desarrollará tu percepción visual. (Para una explicación más detallada de la evaluación y lectura corporal de los patrones de tensión, véase el capítulo sexto). El masaje debe ser una mezcla de la evaluación (entrada) y la manipulación (salida). En realidad, la palpación evaluadora de la tensión es terapéutica y constituye un empleo eficaz del tiempo para relajar al cliente. Cuando el cliente esté en la mesa, invierte unos momentos en evaluar todo el cuerpo en vez de empezar a masajear un punto aislado. Palpa los principales grupos de músculos para percibir tensión o espasmos. Balancea suavemente el cuerpo y presta atención a los patrones rotacionales y las posturas. Distrae las articulaciones ejerciendo tracción o sacudidas en brazos y piernas. Además de ablandar los músculos, el objetivo del masaje debe ser lograr la conexión en-
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OS GRANDES TERAPEUTAS PARECEN SABER AUTOMÁTICAMENTE DÓNDE
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Capítulo primero: TEORÍAS GENERALES
tre los distintos segmentos corporales; establecer contacto con el cuerpo como unidad puede lograrlo. ¿En qué grado es fluida la conexión entre las caderas y la región lumbar? ¿Entre el tobillo y la pierna? ¿Entre la pierna y la pelvis? ¿Entre el occipucio y las cervicales? ¿Parecen las limitaciones resultado de la inmovilización de las articulaciones (es decir, ligamentos tensos o calcificación) o de limitaciones en los tejidos blandos? ¿En cuál de estas áreas quieres concentrarte? Si trabajas con un formato de masajes de una hora, resultará difícil dedicar mucho tiempo a la palpación y la lectura corporal. No obstante, un minuto o dos de evaluación antes de que comience el masaje activo te aportará claves importantes para planificar una estrategia y relajará rápidamente al cliente e integrará su cuerpo. Esta evaluación debe continuar durante todo el masaje, debe ser una combinación de trabajo y lectura de los mensajes del cuerpo. «Escuchar» en todo momento los mensajes del cliente no sólo se traduce en un mejor masaje; sino que libra al terapeuta del aburrimiento de una repetición mecánica de la misma rutina con cada cliente. Los alumnos suelen referir que con este enfoque se acaba el aburrimiento y los masajes vuelven a ser divertidos.
Refinar el tacto
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AS LESIONES DE LOS TERAPEUTAS TIENEN MUCHAS CAUSAS;
casi todas producto de un exceso de trabajo. Algunos alumnos tienen miedo al masaje de los tejidos profundos porque ya están agotados del trabajo a nivel más superficial y sufren lesiones. No obstante, el empleo correcto de estas técnicas debería permitir a cualquiera dar masajes con más facilidad y seguridad, y hacer del masaje algo más eficaz y placentero. Es importante distinguir entre profundo y fuerte. El masaje profundo es sólo eso: profundo. No tiene que ser doloroso ni agotador para el cliente o el terapeuta. Es crucial aprender a hundirse lentamente en el tejido, moverse sólo con la rapidez que permita el cliente. No todos los músculos están listos para relajarse. Incluso con una técnica perfecta y con sensibilidad táctil, puede resultar agotador si el terapeuta trata de forzar una liberación cuando el cliente no está listo para relajarse. Masajea lentamente y deja, no hagas que se produzca la relajación. Las fotografías de este manual son sólo sugerencias de posturas que te permitirán expresar con más eficacia tu tacto para entrar en contacto con los clientes a un nivel más profundo. No reemplazan el estudio diligente, la práctica y la experimentación para refinar tu sensibilidad y tu tacto. Es muy recomendable que aprendas y practiques las técnicas de este libro con super-
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visión. Puede usarse más de una técnica para lograr el mismo objetivo; no te limites a imitar exactamente lo que ves.
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Algunas de las técnicas que aparecen en este manual no son apropiadas para algunos terapeutas o clientes. Cuando te familiarices con las técnicas que mejor te van, debe haber un flujo en el masaje para aplicarse sin esfuerzo. Estas técnicas son sólo el principio; experimenta y exprésate. El placer de este trabajo es la huida de la rigidez de las técnicas con el fin de expresar nuestra creatividad e intuición en un intercambio constante con el cliente.
Calidad del tacto
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Imagina que recibes un masaje de un completo desconocido… ¿Cuánto tardas en determinar la calidad del masaje? La mayoría de las personas responden que lo saben en los primeros dos o tres minutos de masaje sólo por la calidad inicial del tacto del terapeuta.
La calidad de un masaje no se reduce a movimientos imaginativos o técnicas sofisticadas. He recibido masajes extraordinarios de terapeutas con relativa inexperiencia pero que tenían buen tacto. También he contado los minutos que faltaban para acabar cuando recibía el masaje de licenciados con mil horas de práctica que contaban con un amplio abanico de movimientos y que llevaban años practicando, pero que no habían cultivado el tacto. Todo masaje, sea una experiencia energética suave o una sesión muy profunda, es un baile en que participan masajista y cliente. Todo el que haya bailado alguna vez, bien dirigiendo o siendo dirigido, conoce el placer de tener a la pareja presente en todo momento y que reaccione al más leve indicio. Como terapeutas tenemos la obligación de dirigir, pero es esencial estar comprendiendo constantemente las respuestas de los clientes. Algunas personas necesitan ser dirigidos o bien se sienten más cómodas con un tempo distinto. Muchos terapeutas tratan de bailar siempre lo mismo con todos los clientes. Sin embargo, la estrategia estará dictada por muchos factores: la conexión emocional y la mutua confianza entre cliente y terapeuta, la cualidad del tejido y los patrones de las posturas (sobre todo a un nivel localizado del tejido o más como producto de patrones de origen neurológico o emocional), áreas de dolor o miedo del cliente e incontables factores sutiles.
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Capítulo primero: TEORÍAS GENERALES
Cómo cultivar el tacto Trabajar las siguientes sugerencias puede mejorar tus destrezas y ayudarte a cultivar el tacto.
Recibe el trabajo de masajistas consumados Sorprende la frecuencia con la que los alumnos admiten que pocas veces reciben masajes excepto por intercambios ocasionales con otros compañeros. Se adentran en un círculo vicioso formado por la falta de clientes y la preocupación por el gasto de contratar a expertos, y así nunca aprenden las percepciones del tacto cultivado. Nunca mejoran la calidad de su trabajo y como resultado su ejecución de los masajes deja de avanzar. Pagar por el trabajo de expertos siempre da fruto. Recibes un masaje excelente en tu propio cuerpo y, algo igual de importante, aprendes destrezas que puedes aplicar en tu trabajo. Pide al terapeuta que te explique lo que está haciendo durante el masaje. Siempre me sorprende el entusiasmo que siento después de recibir un masaje. No sólo aprendo nuevas formas de trabajar, sino que crece mi confianza en mis destrezas al darme cuenta de los puntos en común en nuestros estilos y del beneficio que aportamos a los clientes. Haz ajustes en tu presupuesto para poder recibir masajes con regularidad y ¡pide ahora mismo tu primera cita!
Sigue asistiendo a cursos de formación Conozco a terapeutas que no acuden a un curso en años. Algunos dudan a la hora de gastar dinero o robarle horas al trabajo o al ocio. Otros trabajan todo el día o sólo se plantean acudir a cursos por las posibilidades de aumentar sus ingresos o cumplir con la obligación de seguir formándose o adquirir nuevos títulos. Sin embargo, plantéate acudir a un curso no sólo para aprender, sino también para recibir varias horas de buenos masajes en tu propio cuerpo y a manos de compañeros. Plantéate acudir a clases de distintas disciplinas, ya que los distintos tipos de masaje aumentarán tus destrezas. El efecto más intenso sobre el masaje profundo que consigo con el rolfing procede de las destrezas sutiles que aprendí en dos clases sobre terapia craneosacra.
Programa una tutoría Si tienes algún profesor al que respetes, concierta varias horas de formación para ti y un amigo fuera de clase. Define lo que quieres obtener de la sesión. 31
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El profesor no sólo observará y hará comentarios sobre el masaje de cada uno, sino que también debe estar dispuesto a recibir el masaje de cada uno para hacer comentarios sobre vuestro tacto. Pregunta al profesor si es posible que le des un masaje a cambio de comentarios y sugerencias aunque pueda resultar intimidante. Deja claro que estás dispuesto a recibir críticas constructivas y acoge favorablemente cualquier sugerencia para mejorar tu trabajo. Deberías esperar que la sesión sea mucho más que un masaje gratis para el profesor seguido de comentarios generales sobre lo mucho que ha disfrutado. Cuando recibo masajes de alumnos, con frecuencia me levanto de la mesa durante la sesión para hacer sugerencias y demostraciones sobre biomecánica, estrategias y comentar la calidad del tacto que estoy experimentando. Después del masaje me siento y hablo sobre los puntos fuertes del masaje y las áreas que pueden mejorar. Ten en cuenta que es habitual pagar al profesor por estos servicios.
Practica la palpación Trabaja sobre ti mismo. Evalúa la percepción de tu propio tacto. Experimenta con la velocidad de los movimientos, con lo que sientes al estirar el tejido en vez de deslizarte sólo por la piel. Palpa los músculos profundos a través de los músculos superficiales. Comienza a percibir cómo funciona el cuello, diferenciando la rotación, la inclinación lateral, la flexión y extensión de cada vértebra cervical. (Los capítulos tercero y cuarto aportan información sobre el masaje del cuello).
Figura 1.1. Autopalpación de las cervicales Túmbate sobre la espalda y pon las manos a ambos lados de las vértebras cervicales como se aprecia en la fotografía. Trata de localizar las apófisis transversas del atlas moviendo las manos caudalmente un centímetro por debajo de la apófisis mastoides. Desciende por la columna palpando las apófisis transversas de cada vértebra. Busca áreas sensibles o dolorosas sobre dichas apófisis y en los pequeños músculos intervertebrales con el fin de entrenar los dedos para percibir el tacto de la inflamación. Esta sensibilidad te permitirá hallar áreas parecidas de dolor en tus clientes. Repara en el tipo de presión que se requiere para ablandar el tejido.
Figura 1.1.
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Capítulo primero: TEORÍAS GENERALES
Entrena los dedos percibiendo y masajeando constantemente distintos tipos de objetos inertes y vivos. Intenta diferenciar las divisiones de una naranja o mandarina a través de la cáscara. Prueba a pelar un plátano sin afectar a la carne de la fruta. Aprecia la diferencia en la calidad del tejido de distintos animales como gatos y perros, e intenta acariciarlos de distintas formas, tratando de anticiparte a sus respuestas si masajeas demasiado fuerte.
Cultiva un tacto sensible. El experimento siguiente es muy popular en mis clases: los alumnos lo mencionan años después del curso como una de las demostraciones más útiles a las que han asistido. Coge una caja de maicena y vacíala sobre un cuenco muy hondo para que tenga varios centímetros de profundidad. Mézclala lentamente con una taza y media de agua hasta que la textura se parezca a la de la crema de zapatos. Experimenta con la mezcla, hunde en ella las manos y dedos, y aprecia su reacción a la presión. Si deslizas los dedos ejerciendo presión sobre la parte superior, notarás que se desgarra, de forma parecida a los posibles microdesgarros en el tejido al aplicar movimientos demasiado rápidos. Golpea la masa de maíz con el puño y aprecia su respuesta a la fuerza al volverse dura y resistente. Trata de llegar lo más rápido posible con los dedos hasta el fondo y nota el esfuerzo que te cuesta. Ahora deja que los dedos se hundan en la mezcla con muy poco esfuerzo y nota todo lo que puedes conseguir cuando la presión y la velocidad no se fuerzan. Saca la mano con rapidez y observa que la mezcla se queda pegada a los dedos. Recuerda que la velocidad con la que te retiras del tejido es casi tan importante como la que empleas para hundirte en él. ¡Invierte tiempo en hacer esta demostración! He tenido fisioterapeutas que, después de muchos años de práctica, me dicen que este ejercicio les ayudó a mejorar su tacto más que cualquier otro ejercicio que hayan practicado.
Algunos aspectos que definen el tacto Un tacto suave La profundidad a la que trabajas tiene poca relación con la fuerza con la que trabajas. Este aspecto único ha sido una lucha constante para mí; como tengo bastante fuerza, muestro una tendencia natural a aumentar el esfuerzo cuando encuentro resistencia. Cada año que pasa descubro que consigo más con menos esfuerzo.
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MASAJE DE LOS TEJIDOS PROFUNDOS: GUÍA VISUAL DE LAS TÉCNICAS
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Nuestra función es liberar la tensión del cuerpo. Es contraproducente tratar de enseñar a los clientes a relajarse si nosotros mismos imponemos tensión con dedos rígidos o distendiendo los músculos. En la eliminación de la tensión influyen muchos factores como nuestra propia fuerza y peso, una buena biomecánica, la velocidad de los movimientos, la lubricación que empleemos y, lo más importante, la percepción de la respuesta del cliente a nuestro trabajo. Si el cliente opone resistencia a los esfuerzos, la aplicación de más fuerza pocas veces es la solución.
Debes estar siempre atento a los signos de tensión en tu propio cuerpo. Si las manos se vuelven duras e inflexibles o notas que tiemblan al trabajar, ello es un signo inequívoco de que necesitas aplicar menos fuerza. Es mental y físicamente agotador, y te arriesgas a lesionarte tú o al cliente si tratas de forzar la relajación.
8 Esta capacidad para trabajar sin tensión depende de un acuerdo tácito en-
tre cliente y terapeuta al que yo denomino cesión. Ambos debéis dejaros ir o ceder por un compromiso basado en la confianza. Ceder no significa derrota ni pérdida de poder. Como terapeuta, debes dejar de lado los compromisos horarios y no forzar la relajación de los músculos. Tú solo puedes facilitar que el cliente se abra y relaje dejando y no haciendo que suceda. Ello implica no intentar controlar el resultado. De lo contrario, el masaje se convierte en una lucha de poder entre el cliente y tú. Si los clientes notan tu actitud y tu flexibilidad, pueden dejar de resistirse para cambiar sin sensación de derrota o de haber cedido su poder.
La distinción entre comprimir y estirar el tejido Además de poseer un tacto suave y adiestrado, ésta es la cualidad más importante que trato de enseñar en clase. Imagina un neumático rodando sobre un terreno blando… Ésta es la cualidad de la compresión, una técnica de masaje útil, pero muy distinta a estirar el tejido. Con la compresión tal vez mejoremos la circulación, ablandemos los músculos y afectemos la energía, pero con frecuencia el tejido conservará su longitud. No obstante, la mayor parte del tejido en que influimos no sólo está duro, sino también acortado. Para aumentar tu eficacia es esencial que sepas elongar el tejido acortado. (Repara en la distinción entre el término músculo y el término más complejo tejido, que comprende las fascias, músculos y tendones).
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Ahora imagina que estiras melcocha… La capacidad para elongar el tejido es lo que te diferenciará de la gran mayoría de los terapeutas, aumentará tu eficacia y te asegurará la clientela necesaria para trabajar a tiempo completo. Estirar los tejidos exige percepción de la profundidad a la que masajeas, aplicación de presión oblicua y capacidad para aprisionar o rastrillar el tejido, así como conocimientos sobre cinesiología para que el cliente adopte posturas que estiren sus músculos. La mayoría de las distintas técnicas que aparecen en este libro están concebidas para elongar áreas acortadas.
Biomecánica Si el cuerpo de un terapeuta está tenso, esa tensión se transmitirá al cliente. Por tanto, emplear correctamente el peso de tu cuerpo y hacer que la energía proceda de su centro y no del esfuerzo muscular son esenciales para mantenerte sano y fresco, y aplicar un tacto que sea terapéutico. La altura correcta de la mesa de masajes es esencial para conseguirlo y, aunque las clases a veces ofrezcan reglas universales sobre la altura de la mesa, no existe una altura ideal para todo el mundo. Un terapeuta con problemas lumbares probablemente necesitará una mesa bastante alta para mantener una postura más erguida, mientras que otro con problemas de hombros tal vez necesite una mesa más baja para usar más el peso del cuerpo que la fuerza de los músculos como fuente de energía. La postura del terapeuta también necesita variar dependiendo de la del cliente o de la parte del cuerpo sobre la que se trabaja. Observo a alumnos que se preocupan por medir la altura de la mesa o incluso hacen que el compañero se levante para bajar la mesa una muesca cuando masajean la porción superior de la espalda, para al fin darse cuenta de que la mesa ha quedado demasiado baja para masajear adecuadamente los pies. Muchas de las técnicas de este libro recurren a la postura en decúbito lateral. Esto podría significar estar trabajando a una altura cuatro o más centímetros más alta que cuando el cliente está en decúbito prono o supino. La solución con frecuencia consiste en emplear otra herramienta como los codos o los puños, o acercarse o alejarse de la mesa para utilizar un ángulo distinto de ejecución. Si trabajas más en tu consulta que a domicilio, tienes que plantearte seriamente la compra de una mesa de ajuste eléctrico. Los clientes comprenderán que eleves un poco el precio y amortizarás la mesa en unos cuantos meses. Te sorprenderá lo que te compensa sentir la eficacia de tu trabajo cuando la mesa esté siempre a la altura adecuada sólo con pisar un pedal.
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Distancia correcta para trabajar con el cliente La distancia correcta entre el cliente y tú también es importante para generar un tacto que sea relajante y enérgico. La fuerza debe proceder de dos fuentes básicas: la gravedad permite que el peso del terapeuta se encuentre por encima del cliente. En un ángulo oblicuo, los pies y las piernas aportan la fuerza que genera el suelo. La mayoría de las articulaciones del terapeuta han de estar extendidas pero no bloqueadas. Si trabajas muy cerca del cliente con los brazos flexionados, la fuerza tendrá que proceder más de los músculos externos que de la energía central. No obstante, si trabajas desde muy lejos, no podrás recurrir a tu propia energía y a la fuerza de la gravedad.
Figura 1.2. Distancia ideal para trabajar En este ejemplo el terapeuta está lo bastante alejado como para que las muñecas, codos, hombros y espalda estén extendidos y no se pierda energía en las articulaciones flexionadas cuando se haga fuerza con las piernas. El terapeuta también está lo bastante cerca como para usar su peso y ejercer presión desde arriba.
Figura 1.3. Trabajar demasiado cerca Aquí apreciamos que el terapeuta está demasiado cerca del cliente. Hay que fijarse en la flexión de la muñeca derecha y los codos, la compresión de los hombros y la anteroflexión de la cintura. Si el terapeuta quisiera usar la fuerza de la gravedad con más eficacia, debería subirse a la mesa para extender los brazos o podría usar alguna otra herramienta como el antebrazo.
Figura 1.2.
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Figura 1.3.
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Figura 1.4. Distancia ideal para trabajar: combinación de la fuerza de la gravedad y la potencia horizontal Aquí vemos un compromiso entre el empleo de las piernas para generar fuerza horizontal y el peso del terapeuta para aportar profundidad. Observese que las extremidades están extendidas para no perder nada de fuerza.
8 Es importante fijarse en que en la figura 14 el te-
rapeuta trabaja unilateralmente. Muchos alumnos tratan siempre de trabajar al mismo tiempo ambos lados de la columna vertebral. En especial, cuando un terapeuta es bajo y un cliente es alto, también se puede trabajar con eficacia a medio camino de la espalda antes de usar la fuerza de la gravedad. Existen otras muchas razones para masajear un lado de la columna; por ejemplo, las rotaciones costales o vertebrales se benefician de trabajar en sentido ascendente por un lado y descendente por el otro. Además, la tensión muscular a menudo es significativamente distinta en un lado que en el otro de la columna, y se necesita masajear más un lado que el otro.
Figura 1.4.
Figura 1.5. Trabajar demasiado alejado El terapeuta está demasiado lejos como para usar su peso y masajear con algo más que presión superficial. Nótese que al flexionar la cintura se impide usar con eficacia las piernas para generar fuerza, y que la profundidad del masaje depende más del esfuerzo muscular de extender los brazos hacia abajo que del empleo de la fuerza de la gravedad.
La importante fusión del tejido muscular
Figura 1.5.
Uno de los elementos clave para conseguir un tacto refinado es la capacidad de apreciar respuestas sutiles en el tejido de los clientes. Algunos terapeutas se centran tanto en el masaje que no se dan cuenta de los cambios que se producen en el tejido. Si no sientes que el músculo se ablanda, ¿cómo sabrás cuándo ha terminado el masaje? Casi todos hemos pasado por la frustración de que un terapeuta repita un masaje sin fijarse en que un área tensa ya se ha relajado y ablandado. En el otro extremo, resulta igualmente frustrante que
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el terapeuta deje sin terminar el masaje sobre un tejido que no responde. A menudo, los movimientos se practican con tanta rapidez que resulta imposible evaluar su efecto, si bien una de las grandes recompensas del masaje es apreciar el ablandamiento del tejido como respuesta a nuestros esfuerzos. Tener paciencia para trabajar lentamente y esperar a que el tejido se ablande o funda es la clave del masaje de los tejidos profundos. Además de ser poco probable que el terapeuta sufra lesiones por uso excesivo, tendrá la satisfacción de notar los cambios en el cuerpo de los clientes. Los clientes no sentirán dolor y notarán una mayor percepción integral de su cuerpo y menos tensión en el sistema nervioso. Para lograr esta fusión, es útil visualizar que estás empujando una barca pesada para alejarla del muelle. No será posible que logres un efecto inmediato, sino que tendrás que empujar lentamente. Al principio es posible que no aprecies movimiento alguno, pero al final notarás que el esfuerzo acumulado tiene un efecto. A medida que logres generar inercia, requerirás menos fuerza y podrás reducir el esfuerzo y prestar más atención a otros factores como la dirección del movimiento o la desaceleración. La mejor forma de experimentar es con el propio cuerpo; busca un área de tensión y experimenta contigo. Cuando notes que el área se libera o funde, a veces resultará beneficioso indicárselo al cliente para que recuerde que debe mantener el área relajada.
Unas notas sobre el dolor
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Muchas personas que piden recibir masaje de los tejidos profundos esperan sentir alguna molestia, y la línea entre el malestar y el dolor no suele ser clara. A veces es útil aclarar con los clientes en qué consiste esa diferencia haciendo que describan lo que sienten. Algunas personas describen como dolorosas todas las sensaciones intensas. Hacer que expresen esas sensaciones con frecuencia aclara que lo que sienten es, en realidad, una sensación de calor, estiramiento o incluso emociones como desconfianza, miedo o rabia. Por lo general, el dolor es producto de un masaje demasiado rápido cuando se tiene mucho trabajo; masajear con parsimonia pero aplicando la misma presión suele resolver el problema. Nunca causes dolor a sabiendas a un cliente. Si notas que el cliente se tensa en vez de relajarse, es porque trabajas con demasiada intensidad. En el caso de clientes con problemas específicos que exigen masajes intensos, a menudo resulta útil advertirles de que avisen si la intensidad supera el grado séptimo en una escala de diez. Por supuesto es un concepto relativo,
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L TEMA DEL DOLOR O LAS MOLESTIAS SUELE APARECER EN LAS CLASES.
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pero la implicación del cliente en el proceso lo potencia y suele conferir suficiente seguridad para aguantar el masaje. Los clientes deben sentirse siempre libres de verbalizar cualquier duda o miedo que experimenten cuando reciban un masaje intenso. Sin embargo, existe una tenue línea divisoria entre su libertad de expresar cualquier reserva y la necesidad que algunos clientes sienten de controlar el masaje. Uno de los placeres del masaje es lograr relajarse por completo sin sentir que se necesita retroalimentación. Algunos terapeutas interrumpen el proceso de relajación y abandono porque piden con demasiada frecuencia retroalimentación a los clientes. Precaución: Todo dolor fulgurante o entumecimiento es un signo de afecta8 ción nerviosa. Interrumpe de inmediato el masaje profundo en esas áreas.
Dirección de los movimientos La mayoría de los cursos de iniciación al masaje enseñan que siempre que sea posible es buena idea masajear en la dirección del retorno del riego sanguíneo al corazón; sin embargo, no es una regla inamovible. Si masajeas con suficiente lentitud, no correrás el riesgo de dañar las venas aunque manipules los tejidos en contra de la dirección del riego sanguíneo. A menudo las articulaciones se descomprimen, y tener el propósito de descomprimir o crear espacio en las articulaciones casi siempre es un buen objetivo. Seguir con rigidez las normas de masajear siempre en dirección al corazón tal vez no sea la mejor estrategia para relajar las cápsulas articulares tensas. A veces la única forma de dar un motivo al cliente para relajar una articulación protegida en exceso es masajear en ambas direcciones lejos de la articulación. Masajear en ambas direcciones alejándose del codo, hombro, caderas, rodillas, muñecas o tobillos es una estrategia útil para todas estas articulaciones.
Figura 1.6. Descompresión de una articulación Masajear en dirección descendente en la articulación coxofemoral puede generar la reacción adecuada y el cliente dejará ir la cadera y la pierna, creándose espacio para el acetábulo comprimido. Figura 1.6.
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Algunas estrategias para los movimientos básicos
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sin plantearse los objetivos ni los clientes. Este hábito es especialmente corriente en balnearios donde los clientes guardan cola para recibir masajes de cincuenta minutos, como si fueran aviones que esperan aterrizar en un aeropuerto muy transitado. El agotamiento y las lesiones son normales cuando los terapeutas trabajan con el entusiasmo y la imaginación de un obrero en una cadena de montaje. Para disfrutar del trabajo y mantenerse frescos es absolutamente esencial considerar a todos los clientes individualmente y tener estrategias y objetivos claros para cada masaje. Dependiendo de los patrones de las posturas y la tensión, las distintas partes de una persona pueden requerir movimientos de masaje completamente distintos. A continuación presentamos algunas variaciones. OS TERAPEUTAS EN OCASIONES SE ACOSTUMBRAN A CIERTAS RUTINAS
Movimientos de elongación Probablemente sean los movimientos más usados habitualmente para alargar los músculos acortados. Suelen aplicarse en los masajes ligeros, pero también son muy útiles para el masaje de los tejidos profundos. No obstante, el hincapié que algunos terapeutas hacen en los largos movimientos de flujo puede llegar a ser excesivo hasta extender los movimientos más allá del punto en el que se ejerza toda la potencia posible. Éste es un ejemplo de adjudicar más importancia a la forma que a la sustancia o función. No temas interrumpir un largo movimiento de elongación descendente por la espalda o pierna si has perdido fuerza o topas con un área especialmente tensa. Recuerda también que no debes emplear demasiada lubricación, porque ello te impedirá estirar y elongar el tejido. Tu objetivo es estirar y elongar los músculos, no sólo comprimirlos mientras deslizas las manos sobre ellos.
Sujetar y estirar Visualiza un nudo en una banda elástica. Si estiras la banda elástica, las áreas flexibles se elongan y el nudo se mantiene tirante. Las áreas tensas o fibrosadas pocas veces se extienden a todo el músculo y, a pesar de ello, los terapeutas suelen prestar la misma atención a todo el músculo en su totalidad. Una estrategia eficaz consiste en sujetar el punto de máxima tensión y estirar el músculo en todas direcciones a partir de él. Es crucial que no des-
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lices las manos por la superficie por encima del área de tensión. Visualiza que aprisionas el área tensa y que la estiras alejándola de ti. Observa que puedes mover una extremidad para estirar un músculo al tiempo que te sujetas a un área tensa, como se aprecia en las figuras 1.7 y 1.8.
Figura 1.7. Sujetar y estirar (rodilla) Flexiona la rodilla para acortar los isquiotibiales. Sujetate a un área especialmente tensa y luego extiende la rodilla con la otra mano para estirar el tejido a partir del punto de anclaje.
Figura 1.8. Sujetar y estirar (espalda)
Figura 1.7.
En cualquier área del cuerpo es una estrategia útil sujetarse con una herramienta y estirar en dirección contraria con la otra mano.
Trabajar en la dirección del estiramiento Resulta eficaz extender un músculo en toda su amplitud mediante la extensión de una articulación al tiempo que se masajea el músculo en la dirección de la elongación.
Figura 1.9. Trabajar en la dirección de la elongación En vez de sujetarte a un área tensa y estirar alejándote de ese punto como en el ejemplo anterior, extiende el tobillo a partir de una posición flexionada y consigue la elongación del músculo mediante la aplicación de fuerza en la misma dirección.
Figura 1.8.
Masaje cruzado de las fibras musculares El masaje cruzado se asocia con los masajes vigorosos que reciben los deportistas, pero es igualmente perfecto como complemento del masaje de los tejidos profundos si se practica con mayor lentitud. Los masajes cruzados de las fibras musculares se aplican con frecuencia en las inserciones tendinosas de los músculos, pero también resultan
Figura 1.9.
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eficaces en el vientre de los músculos. La técnica más habitual consiste en movimientos rotatorios de los dedos sobre el tendón o músculos, adelante y atrás, en línea perpendicular a la dirección de las fibras, durante dos a tres minutos. La sensación debe ser la de rodar sobre una cuerda apoyada sobre una superficie dura. El propósito del masaje cruzado es romper pequeñas adherencias o fibras cruzadas, aunque algunos estudios demuestran que el beneficio primario tal vez sea estimular la producción de colágeno. Es un masaje intenso que puede resultar desagradable para el cliente. Haz saber al cliente la diferencia entre el masaje cruzado de las fibras musculares y el masaje de los tejidos profundos que hayas estado practicando. Explica que las molestias son normales y que tal vez la sensibilidad dolorosa residual perdure durante un día. Es una buena idea aplicar hielo después del masaje. Dada la intensidad y naturaleza vigorosa del masaje cruzado de las fibras musculares, acostumbro a remitir los clientes que necesitan habitualmente este tipo de masaje a terapeutas especializados en masajes deportivos.
Separación de los compartimientos musculares
Músculo recto femoral (extremo cortado) Trocánter mayor del fémur
8 Es una acción muy importante y eficaz. Perfeccionar la
separación de los músculos mejorará de forma espectacular la eficacia de tus masajes y te hará ganar clientela. Dedica tiempo a aprender estas destrezas.
Gancho Trocánter menor del fémur
Músculo vasto lateral
Gancho Músculo vasto intermedio Retináculo lateral de la rótula Ligamento rotuliano Tibia
Músculo vasto medial Tendón del recto femoral (extremo cortado) Rótula Retináculo medial de la rótula Tuberosidad de la tibia
Son muchos los músculos y tendones que discurren paralelos entre sí y han sido concebidos para deslizarse unos sobre otros durante los movimientos articulares. Por ejemplo, visualiza los músculos que forman el cuádriceps y la cintilla iliotibial por encima de la rodilla. Comenzando con la rodilla flexionada, a medida que la extiendes, los isquiotibiales se elongan mientras el cuádriceps se acorta. Entre estos dos grupos de músculos, la cintillailiotibial debería deslizarse con libertad. Si se adhiere a cualquiera de estos grupos de músculos, sufrirá tracción anterior o posterior y causará torsión en la rodilla.
Figura 1.10. Anatomía del músculo cuádriceps Figura 1.10.
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La ligera diferencia entre las direcciones de las fibras de los músculos vastos en este dibujo muestra la necesidad de diferen-
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ciar los grupos musculares para que cada uno pueda ejercer correctamente su fuerza contráctil. Muchos músculos adyacentes ejercen ángulos de tensión ligeramente distintos durante el movimiento de todo el cuerpo. Por culpa de las lesiones, o los patrones de tensión, o la inactividad o inmovilidad, estos compartimientos musculares pueden terminar «adheridos» e imposibilitar el deslizamiento normal. Una separación precisa y meticulosa de estos compartimientos suele ser la clave para mejorar la función articular y resolver molestias continuas que el tratamiento convencional no consigue.
Figura 1.11. Separación de los compartimientos musculares (deltoides o pectoral mayor) A veces, coger un músculo y separarlo haciéndolo rodar lejos de su vecino resulta una estrategia útil. El movimiento de la articulación, pasivo o voluntario, aumenta en gran medida la eficacia, porque un músculo empezará automáticamente a deslizarse sobre su igual adyacente. Los dedos deben descubrir lentamente una entrada accesible entre los músculos y hay que seguir pacientemente la línea que separa los músculos.
Liberación de las compresiones musculares
Figura 1.11.
A veces los músculos no están «pegados» a un músculo adyacente a nivel superficial del cuerpo como se ha descrito en la sección anterior, sino que se adhieren a músculos más profundos, a las anchas láminas de fascia, o incluso a los huesos. Las técnicas siguientes se parecen a las de la sección anterior, pero su alcance es mayor y son útiles cuando no encuentras un punto de entrada superficial para empezar a separar el tejido. Sobre ti mismo o los clientes, palpa músculos largos como los de la pantorrilla, el cuádriceps, los isquiotibiales, el bíceps o el tríceps. Idealmente, estos músculos sólo deberían estar insertos en los huesos por sus inserciones tendinosas. Deberías poder hacer rodar los músculos sin sentir una adherencia excesiva a las capas más profundas. Presta atención a la percepción de la libertad de estas áreas en todos los clientes para tener un valor de referencia con el que evaluar un área y determinar si es necesario masajearla. Las técnicas que aparecen en las figuras 1.12, 1.13 y 1.14 exigen paciencia; tal vez te cueste varios minutos sentir que el músculo en su totalidad comienza a rodar y separarse de una capa más profunda.
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Figura 1.12. Separación de un músculo mediante elevación de restricciones más profundas Coge todo el músculo con ambas manos. Lentamente trata de levantar del hueso el vientre muscular. Haz girar el músculo en ambas direcciones sobre su eje mayor como si hicieras rodar un lápiz sobre una superficie dura. A veces, también resulta eficaz estirar el músculo en ambas direcciones.
Figura 1.12.
Figura 1.13. Movilización de los músculos erectores de la columna
Figura 1.13.
La mayoría de las técnicas para los músculos erectores se basan en la elongación o ablandamiento de este grupo muscular; sin embargo, también es importante cierta movilidad en dirección lateral/medial. Emplea los dedos de ambas manos para aplicar fuerza a lo largo del borde del músculo y desplaza el músculo lentamente hacia el lado contrario. Recuerda que tu intención no es practicar rodamientos sobre el músculo como en el masaje cruzado de las fibras musculares. Debes visualizar que rastrillas todo el músculo para lograr su desviación del plano sagital.
Figura 1.14. Diferenciación del músculo esternocleidomastoideo Fíjate en la frecuencia con la que el músculo esternocleidomastoideo parece estar pegado a las capas más profundas del tejido. Tal vez parezca inusual levantar el músculo tal y como muestra la fotografía, pero prueba contigo mismo. En realidad, está bien.
Figura 1.14.
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Permitir el acortamiento de un músculo Muchas técnicas de masaje se centran en la elongación de los músculos cortos para facilitar una mayor movilidad articular; sin embargo, en ocasiones parece que el músculo es incapaz de acortarse con eficacia. Por ejemplo, no es infrecuente que las personas tengan problemas para la dorsiflexión del tobillo incluso cuando el compartimiento posterior de la pierna no inhibe el movimiento por estar demasiado tenso. El mismo fenómeno puede suceder en la muñeca, rodilla o cadera. En la muñeca o tobillo, la movilidad puede empeorar por la adherencia de los tendones al retináculo. Esto podría afectar la movilidad en cualquier dirección; si los tendones se han adherido al tobillo en una posición flexionada, resultará difícil extender el tobillo. Si se adhieren en una posición articular extendida, entonces será difícil flexionar el tobillo. Los manuales de fisiología explican la elongación o el acortamiento de los músculos por el deslizamiento de los miocitos o filamentos musculares individuales en cualquier dirección. Estas fibras pueden adherirse a nivel celular en cualquier punto de un músculo, previniendo la elongación o el acortamiento.
8 Cuando se libera una articulación con alguna de las técnicas siguientes, es
mucho más eficaz que el cliente mueva activamente el músculo mientras te sujetas al retináculo para determinar las limitaciones que impiden un movimiento armonioso.
Figura 1.15. Cómo las restricciones en las fibras impiden la elongación o el acortamiento correctos del tejido Cuando los miocitos (células musculares) se deslizan entre sí, el movimiento muscular es armónico y fácil. Si algunas células o grupos de músculos se adhieren entre sí, un músculo puede tener dificultad para acortarse y elongarse. Durante el acortamiento puede producirse una corvatura, similar a cuando se arruga una alfombra. Si la sección de un músculo se comporta así mientras otras áreas adyacentes se elongan o acortan correctamente, es posible que se produzca una torsión por la contracción irregular del músculo. (Ver figura 1.15 en la página 60)
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RESTRICCIÓN DEL MOVIMIENTO TISULAR Estas ilustraciones representan la elongación y contracción de distintos tejidos. Si áreas de músculo o fascia están pegadas por adherencias o grosor del tejido, pueden ser incapaces de contraerse o elongarse armoniosamente, lo cual afectará el movimiento articular.
LONGITUD EN REPOSO
Esta ilustración representa un músculo en posición neutra, listo para estirarse o contraerse.
TEJIDO ELONGADO
En este ejemplo, el tejido sano está estirado. Las diferentes fibras no están comprimidas por adherencias y pueden deslizarse entre sí fácilmente sin ningún tipo de torsión.
TEJIDO ACORTADO ELONGACIÓN RESTRINGIDA
La ausencia de adherencias permite a las fibras contraerse de forma regular y armoniosa sin ninguna interferencia.
RESTRICCIÓN DEL ACORTAMIENTO
En este ejemplo, las fibras superiores están adheridas entre sí y no se acortan ni contraen correctamente mientras las fibras inferiores se deslizan entre sí con facilidad. Como en el ejemplo de la elongación restringida, este tejido se contraerá de forma irregular y causará torsión y distensión en las articulaciones.
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Las fibras superiores de este dibujo no pueden deslizarse entre sí por las adherencias y otras restricciones, mientras que las fibras inferiores tienen libertad para deslizarse correctamente. Esta disparidad causa una elongación irregular, que genera la distensión de las articulaciones.
Figura 1.15
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Capítulo primero: TEORÍAS GENERALES
Figura 1.16a
Figuras 1.16a y b. Facilitación del acortamiento de los músculos Mientras el cliente flexiona la muñeca o el tobillo, facilita el acortamiento del músculo o libera las restricciones del retináculo aplicando fuerza en la dirección del acortamiento donde quiera que aprecies apelotonamiento del tejido. Esta técnica será más eficaz si el cliente contrae activamente el músculo en vez de mantenerse pasivo mientras mueves la articulación. Nota: Fíjate en la diferencia entre estas técnicas y la facilidad del movimiento de elongación masajeando en la dirección de la elongación del músculo (como se mostró con anterioridad en la figura 1.9).
Figura 1.16b
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* Capítulo segundo
Técnicas generales
8 El interés de este capítulo se centra en la utilización correcta de las herra-
mientas a tu disposición: dedos, nudillos, puño, antebrazo y codo. Una vez te sientas cómodo usando estas técnicas, los capítulos siguientes aportarán estrategias específicas para el tratamiento de las distintas partes del cuerpo y se explicará con más detalle la ejecución de los movimientos que aquí se muestran como ejemplos.
La jerarquía de la potencia
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ESULTA IRÓNICO QUE, CUANTO MAYOR SEA LA TIRANTEZ DEL CUERPO
de un cliente, mayor será la tendencia natural del terapeuta a distender o eliminar esa tirantez. Es difícil eliminar la tensión imponiendo a su vez tensión, y debemos tener presente que la tensión es inevitable cuando se intenta usar los pulgares y dedos para el masaje profundo. La mayoría de los masoterapeutas han tenido más práctica y, por tanto, tienen más confianza en trabajar con dedos y pulgares. Como están cómodos y tienen confianza al usar las manos para todo el trabajo, muchos se muestran reacios a usar otras herramientas más poderosas que les permitirían trabajar más fácilmente y con mayor eficacia y menos esfuerzo. La realidad es que en el caso del masaje profundo, pocas personas tienen fuerza para hacer todo el trabajo con las manos. Aprender a usar los nudillos, puños, antebrazo y codo permite trabajar con menos esfuerzo, lo cual protege el propio cuerpo y permite liberar más tensión sobre el cuerpo del cliente. 49
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Por regla general, existe una jerarquía de la potencia y la eficacia a medida que pasamos de usar los dedos a los nudillos, antebrazo y codo. Si descubres que te esfuerzas demasiado usando los dedos, prueba a emplear los nudillos. Si los nudillos no generan suficiente fuerza o son una fuerza que se concentra en un área demasiado pequeña, el puño suele resultar eficaz. El empleo del antebrazo permite generar más potencia y tiene la flexibilidad de permitir el uso de la superficie ósea relativamente dura del cúbito o de la superficie más carnosa del antebrazo. Si deseas concentrar la energía en un área menor, el codo es la herramienta más eficaz. Estas alternativas no se limitan al masaje de los tejidos profundos. Ofrecen gran variedad de sensaciones táctiles al cliente y permiten a los terapeutas utilizar la energía con eficacia para el trabajo sutil o poco profundo. Con práctica, adquirirás confianza en tu tacto al trabajar con los codos como con las manos.
Di «no» a los pulgares
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OS PULGARES SON UNA MARAVILLOSA HERRAMIENTA PARA EL MASAJE,
pero no están concebidos para pasar largos períodos practicando manipulaciones profundas. Las tendinitis o, incluso peor, la artritis del pulgar son una de las lesiones más corrientes y debilitantes que sufren los masoterapeutas. A veces, los terapeutas experimentados están sentando las bases de una lesión grave muchos años antes de que afloren los síntomas. Una vez aparecen los síntomas, tal vez sea demasiado tarde para paliar los daños. He conocido a varios masoterapeutas excelentes que tuvieron que cambiar de trabajo por el dolor de pulgares. Examina un tratado de anatomía y estudia la articulación del pulgar con los metacarpianos y te darás cuenta de la precariedad de esta articulación. Las siguientes fotografías muestran los peligros de usar los pulgares para aplicar fuerza. Suprime la costumbre de usar los pulgares para el masaje profundo y te beneficiarás el resto de tus días de la aplicación de fricciones (effleurage) sin dolor.
Figura 2.1. Empleo incorrecto de los pulgares Si mantienes la muñeca en una postura neutra, notarás la fuerza cizallante en la articulación del pulgar, que puede causar artritis por el desgaste del cartílago articular. El resultado también puede ser una tendinitis de los músculos que flexionan el pulgar.
Figura 2.1.
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Capítulo segundo: TÉCNICAS GENERALES
Figura 2.2. Compromiso de la mecánica de la muñeca cuando se emplean los pulgares En esta fotografía, la fuerza se aplica con el pulgar alineado con el antebrazo a fin de aliviar la fuerza de cizallamiento que se apreciaba en el ejemplo anterior; sin embargo, está claro que la muñeca sufre y será vulnerable al esfuerzo y las lesiones.
Figura 2.2.
Empleo correcto de los dedos
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lo suficiente para el masaje profundo, pero, a menos que tengas doble articulación, poco después de que adquieran fuerza serán la herramienta más sensible para el masaje de los tejidos profundos. Mantén siempre los dedos un poco flexionados y trabaja sobre todo con los pulpejos. Mantén las muñecas en una postura neutra para que se doblen en flexión/extensión o inversión/eversión. Siempre que los dedos adopten hiperextensión, tiemblen o muestren signos de cansancio, utiliza otra herramienta como los nudillos o el codo. Si las manos no tienen suficiente fuerza, trabaja con una mano sobre la otra para aplicar mayor firmeza. OS DEDOS NECESITAN BASTANTE TIEMPO Y PRÁCTICA PARA FORTALECERSE
Figura 2.3. Empleo correcto de los dedos Fíjate en que las muñecas están en una postura neutra respecto a la flexión/extensión e inversión/eversión. Los dedos están relajados y un poco flexionados. Aplica fuerza en un ángulo oblicuo y visualiza cómo estiras el tejido en vez de sólo comprimirlo o deslizarte sobre la piel porque hayas usado demasiado lubricante.
Figura 2.3.
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Figura 2.4.
Figura 2.5.
Figura 2.4. Refuerzo de los dedos usando las dos manos Trabajar con una mano sobre la otra proporciona más profundidad con menos esfuerzo.
Figura 2.5. Empleo incorrecto de los dedos Fíjate en que la muñeca está flexionada y los dedos tensos y en hiperextensión.
Empleo de los nudillos en vez de los pulgares
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de masaje como las fricciones, si bien las lesiones por uso excesivo de los pulgares pueden acabar con tu carrera de masoterapeuta. Para librar los pulgares de lesiones cuando apliques masajes profundos, los nudillos serán el sustituto más eficaz. A menudo, el cliente los preferirá y ahorrarás energía, por lo que podrás dar más masajes. Fíjate en las fotografías siguientes en que la mano no dominante siempre ayuda a conseguir los objetivos. En el primer caso, la mano izquierda sirve para extender la mano del cliente; en el segundo, estira el pie en flexión plantar, y, en el tercero, estabiliza el pie. Cuando emplees los nudillos es muy importante que la muñeca y la articulación entre los metacarpianos y las falanges estén rectas. Si cede alguna de estas articulaciones, perderás casi toda la fuerza y la mano será vulnerable a las lesiones. Las distintas longitudes de los dedos necesitan usar sólo uno o dos nudillos y no los cuatro. El método primario para cambiar el ángulo de aplicación es más la rotación de la articulación del hombro que la de la muñeca.
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OS PULGARES SON UNA OPCIÓN VERSÁTIL E IMPORTANTE PARA MOVIMIENTOS
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Capítulo segundo: TÉCNICAS GENERALES
Figura 2.6.
Figura 2.7.
Figura 2.6. Empleo de los nudillos en vez de los pulgares Si el terapeuta emplea los nudillos en lugar de los pulgares sólo en las manos y los pies, su utilización se recorta entre un tercio y la mitad.
Figura 2.7. Empleo de los nudillos sobre la superficie plantar del pie El terapeuta puede hacer que el tobillo adopte flexión plantar usando la mano izquierda para estirar el tejido tirante mientras masajea en dirección al calcáneo con los nudillos de la mano derecha.
Figura 2.8.
Figura 2.8. Nudillos: retináculo del tobillo Fíjate en la estabilidad de la muñeca y los nudillos mientras la mano izquierda manipula el pie.
Figura 2.9. Nudillos: rotación correcta de los brazos Cuando se aplican largos movimientos como al masajear el surco de la columna vertebral, a muchos alumnos les resulta más fácil usar los nudillos con el brazo en rotación interna para que el pulgar quede hacia abajo y la palma en valgo.
Figura 2.9.
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Figura 2.10. Nudillos: rotación incorrecta de los brazos Fíjate en que con el pulgar hacia arriba y el brazo en rotación externa existe una tendencia a que cedan los dedos y la muñeca.
Figura 2.10.
Un ejemplo. Nudillos y dedos: occipucio, frente y sienes
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UCHAS PERSONAS SE SORPRENDEN DE LA TENSIÓN QUE ENCUENTRAN en los músculos y fascias del cráneo. El masajear lentamente sobre áreas tensas o sensibles ayuda a aliviar los síntomas de cefalea y la tensión de los músculos de la expresión facial. Aunque más adelante expondremos técnicas específicas, comienza ahora a practicar para que luego te sea más fácil asimilar el método.
Figura 2.11. Trabajo con el cráneo Precaución: nunca des un masaje en el área esfenoidal de las sienes.
Figura 2.12. Nudillos para trabajar la frente Usar la cara más suave de los nudillos puede resultar muy bueno para los clientes y para aliviar la tensión en el músculo frontal y otros de la expresión facial.
Figura 2.13. Nudillos para la apófisis mastoides Gira la cabeza para tener un fácil acceso a la apófisis mastoides y la cresta occipital.
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Capítulo segundo: TÉCNICAS GENERALES
Área esfenoidal
Figura 2.11.
Figura 2.12.
Figura 2.13.
Empleo de los puños
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L EMPLEO DEL PUÑO NO ES OTRA COSA QUE LA UTILIZACIÓN CONJUNTA de los cuatro nudillos entre los metacarpianos y las falanges. Los dedos no se cierran en un puño, sino que se mantienen extendidos laxamente con el pulgar relajado y nunca atrapado entre los dedos. El puño constituye una superficie relativamente ancha muy útil para masajear la mayoría de las áreas carnosas del cuerpo. En la mayoría de los casos, el codo debe estar extendido cuando se emplee el puño, o ha de estar doblado y junto a tu pelvis. También es útil para masajear el área pélvica del cliente cuando se trabaje sobre los glúteos desde arriba. Con la mesa baja, o si nos subimos a la mesa, podremos usar la fuerza de la gravedad y nuestro propio peso para aplicar presión descendente. También es muy útil usar el puño en dirección oblicua sobre los brazos, piernas, espalda y en las manos y pies en lugar de usar los pulgares.
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Figura 2.14a.
Figura 2.14b.
Figura 2.14a y b. Empleo correcto del puño La consideración más importante es estar seguro de que la muñeca adopta una postura neutra. No debe flexionarse ni extenderse, ni adoptar inversión o eversión. A muchos alumnos les resulta raro al principio usar el puño, pero la mayoría se sienten más cómodos si giran la palma hacia arriba en una postura parecida a la que adoptamos para dar la mano a otra persona.
Figura 2.15. Apoyo del codo contra la cadera En este caso, el codo está pegado a la cadera para que sea el peso del terapeuta el que transmita la fuerza a través de la cadera en vez de mediante un esfuerzo muscular.
Figura 2.15.
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Figura 2.16a.
Figura 2.16b.
Figura 2.16a y b. Empleo incorrecto del puño El error más habitual al usar el puño es aplicar presión oblicua con la palma hacia abajo, lo cual distiende la articulación de la muñeca al extender la palma. Sin embargo, con la muñeca flexionada, si los dedos se cierran demasiado, el pulgar estará tenso y la muñeca sufrirá, de modo que la tensión se extenderá por todo el brazo.
Figura 2.17. El puño y la mecánica corporal Cuando emplees el puño en largos movimientos corporales, es importante estar lo bastante alejado del cliente para que el brazo quede relativamente recto. La energía deber ser oblicua y proceder de los pies, o bien el cuerpo se sitúa por encima de la parte que masajees para que sea la gravedad la que aporte su fuerza. Ten cuidado de no fatigar los músculos de la cintura escapular.
Figura 2.17.
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Figura 2.18. El puño y la mecánica corporal incorrecta Fíjate en la tensión del hombro y brazo derechos del terapeuta por estar demasiado elevada la mesa.
Figura 2.19. Adaptación de la mecánica corporal al empleo correcto del puño Para emplear correctamente la fuerza de la gravedad, subirse a la mesa eliminará la tensión del hombro y brazos del terapeuta. Fíjate en que la palma de la mano mira hacia el cuerpo del terapeuta. Figura 2.18.
Figura 2.19.
Empleo de los antebrazos
E
una superficie más ancha que el codo o cuando la muñeca ha trabajado mucho. También es un buen medio de ejercer fuerza vertical descendente cuando la mesa está demasiado elevada para usar bien la fuerza de la gravedad aplicando las manos con el brazo extendido. Dependiendo del tipo de tejido sobre el que estés trabajando, puedes emplear la cara carnosa y suave del antebrazo o bien girarlo externamente para usar la superficie cubital. Recuerda que debes ejercer la fuerza cerca del codo para que haya una transmisión eficiente de energía y para mantener relajadas la muñeca y la mano. Cuando apliques fuerza oblicua, acuérdate de emplear las piernas como fuente primaria de energía y no los hombros. El antebrazo es muy útil en casi todas las partes del cuerpo del cliente por debajo del nivel de las cervicales.
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L ANTEBRAZO ES UNA HERRAMIENTA ÚTIL CUANDO NECESITAS
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Figura 2.20.
Figura 2.21.
Figura 2.20. Empleo correcto del antebrazo La fuerza se aplica cerca del codo y no de la muñeca. El codo adopta un ángulo aproximado de noventa grados de modo que el bíceps y el tríceps se relajen y no se pierda energía en la transmisión de la fuerza. La muñeca y la mano están relajadas.
Figura 2.21. Empleo incorrecto del antebrazo Fíjate en que el punto de contacto está demasiado cerca de la muñeca, lo cual tensa el brazo para mantener el codo estable. Esta tensión es evidente en el puño tenso; es difícil aliviar la tensión del cuerpo de un cliente si tu propio cuerpo está tenso.
Figura 2.22. Empleo del antebrazo sobre el cuádriceps El antebrazo se emplea moviéndolo en dirección proximal o distal. Asegúrate de ejercer presión oblicuamente y nunca presionar directamente sobre el hueso. El antebrazo es útil para aplicar un masaje amplio que disipe la tensión de los músculos profundos, pero no es lo bastante preciso como para separar los compartimientos del cuádriceps. Asegúrate de masajear lentamente y no comprimir la rótula. La mayor parte del trabajo se aplicará en la dirección del músculo porque no existe suficiente control para aplicar un masaje cruzado de las fibras musculares.
Figura 2.22.
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Figura 2.23.
Figura 2.24.
Figura 2.23. El puño y la mecánica corporal incorrecta Fíjate en la tensión del hemicuerpo superior del terapeuta cuando emplea el puño. Subirse a la mesa permitiría generar fuerza de palanca, y la figura 2.24 ofrece incluso otra alternativa.
Figura 2.24. Cambio de herramientas en vez de cambio de postura Si descubres que un movimiento concreto no te sirve, tal vez sea más fácil pasarse a una técnica diferente en vez de alterar drásticamente tu postura. Si no es conveniente subirse a la mesa, el uso del codo o el antebrazo permite al terapeuta emplear su propio peso en vez de generar un esfuerzo muscular excesivo.
Empleo del codo
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EBIDO A LA AMPLIA SUPERFICIE SOBRE LA QUE SE DISTRIBUYE LA FUERZA, el an-
tebrazo no es adecuado en ocasiones para concentrar la energía a nivel profundo sin generar tensión en tu propio cuerpo. Cuando éste sea el caso,
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necesitarás el codo para concentrar la fuerza en un área menor. Aunque muchos masoterapeutas se muestran indecisos a la hora de usar esta herramienta, la aplicación del codo es, en realidad, una de las técnicas de aprendizaje más sencillas. No existe ninguno de los problemas de inestabilidad que encontramos con los dedos, nudillos o puño. En cualquier punto por debajo de las cervicales del cliente, el codo puede actuar de sustituto en casi cualquier situación en la que se apliquen los pulgares. El codo debe flexionarse en un ángulo de unos noventa grados con el antebrazo y la mano relajadas. Aunque es mucho más fácil hacer fuerza con el antebrazo y el codo hacia fuera, también pueden ejercer tracción hacia tu cuerpo en un movimiento de rastrillo. Experimenta hasta encontrar la posición del brazo que sea mejor para ti; para algunos terapeutas resulta más eficaz mantener el húmero en rotación interna mientras que otros prefieren la rotación externa del húmero. Poner el codo entre el pulgar y el índice de la mano contralateral añade estabilidad e impide que se deslice en áreas donde se necesite una fuerza muy específica.
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Precaución: Aplica fuerza distal al olécranon del codo. El nervio cubital es vulnerable directamente encima del codo y puede resultar inflamado si se estimula.
Figura 2.25. El codo para trabajos detallados (columna vertebral) El codo es una herramienta adecuada para masajear virtualmente cualquier punto de la espalda. Puede utilizarse en lugar de usar los pulgares para trabajos muy precisos con los músculos erectores de la columna cerca de ésta. Los codos también se emplean en un ángulo ligeramente distinto para movimientos más amplios con los grandes músculos de la espalda, como el dorsal ancho y el trapecio. Fíjate en la forma de emplear el peso del cuerpo del terapeuta para generar la fuerza del movimiento. El codo casi siempre puede ejecutar la mayor parte del trabajo con un mínimo esfuerzo, aunque, al tratarse de una herramienta poderosa, hay que tener especial cuidado cerca de las costillas flotantes, que son más vulnerables a la presión profunda. Figura 2.25.
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Figura 2.26. Liberación de la escápula con el codo La rotación externa del húmero y la abducción del brazo abrirán el área cercana a la porción lateral de la escápula del cliente.
Estrategias generales Colocación de los músculos en posición estirada
Figura 2.26.
Muchas de las estrategias siguientes se explicarán más detalladamente con posterioridad. Se trata de unos cuantos ejemplos con los que mostrar los métodos para masajear los músculos en una posición estirada. Diviértete inventando por tu cuenta otros estiramientos.
Figura 2.27. Estiramiento del tríceps Al colocar el brazo del cliente por encima de su cabeza, el tríceps se elonga y se puede proceder a una liberación neurológica, de modo que los músculos adopten más longitud en reposo después del masaje. Puedes usar el antebrazo, puño, etc., para masajear el brazo. Flexionar el codo del cliente aumenta el estiramiento del tríceps. Precauciones: Si el cliente ha experimentado una separación del hombro o la movilidad es limitada, no emplees esta postura. Si la movilidad estuviera un poco limitada, se puede apoyar el brazo en una almohada. Figura 2.27.
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Capítulo segundo: TÉCNICAS GENERALES
Figura 2.28. Estiramiento de los músculos redondos: decúbito supino Con el cliente en decúbito supino, estirar el brazo por encima de la cabeza abrirá la porción lateral de la escápula y permitirá trabajar sobre el músculo subescapular y el grupo de los músculos redondos.
Figura 2.29. Rotación interna del brazo: decúbito prono Adoptar distintas posturas con el brazo estirará músculos diferentes. Al mover el húmero en abducción con la palma hacia arriba, el brazo adopta rotación interna. La rotación interna estira el músculo redondo menor (un rotador externo del húmero), mientras que la abducción del brazo estira los músculos redondo mayor y menor.
Figura 2.28.
Figura 2.30. Estiramiento con rotación del tronco: decúbito prono Emplea una mano para girar la pelvis en una dirección mientras trabajas en la otra dirección con la otra mano o antebrazo. En apartados posteriores hablaremos de estiramientos específicos; lo importante es tener libertad para que el cuerpo adopte estiramientos rotacionales con los que liberar las articulaciones vertebrales y estirar los músculos. Contraindicaciones: Evita los estiramientos rotacionales si el cliente experimenta dolor de espalda.
Figura 2.29.
Figura 2.30.
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Figura 2.31.
Figura 2.32.
Figura 2.31. Rotación interna del brazo: decúbito prono Esta postura es parecida a la de la figura 2.29 para trabajar sobre los músculos redondo mayor, redondo menor y otros del manguito de los rotadores, excepto porque, al poner el brazo debajo del antebrazo y agarrar el húmero por encima, son posibles muchas variaciones al movimiento. Se puede proceder a la distracción de la articulación del hombro, mover el brazo en abducción o aducción y mover el húmero de rotación interna a externa para trabajar distintos músculos en diferentes longitudes de estiramiento.
Figura 2.32. Masaje de los isquiotibiales en decúbito supino En esta postura puedes trabajar los isquiotibiales en toda su extensión. El grado de flexión de la rodilla y la cadera determinan el grado de estiramiento de los isquiotibiales, el cual modula la mano izquierda. Empujar la rodilla para aumentar la flexión de la cadera estirará los isquiotibiales cerca de su origen en la pelvis, mientras que elevar tu hombro enderezará la rodilla para estirar las zonas distales del músculo.
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Capítulo segundo: TÉCNICAS GENERALES
Empleo de la postura en decúbito lateral Los terapeutas suelen dudar a la hora de dedicar el poco tiempo necesario para que los clientes se tumben de lado para recibir masaje; sin embargo, ésta es una estrategia excelente para masajear algunas áreas de difícil acceso en decúbito prono o supino. Los clientes casi siempre disfrutan con esta alternativa. Es muy útil si el cliente sufre lumbalgia aguda porque adoptará una postura pélvica neutra e indolora mientras masajeas. Estas técnicas se tratarán con más detalle en apartados posteriores de este manual. Por ahora, mostraremos algunas técnicas básicas para que puedas empezar a practicar.
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La postura en decúbito lateral es un medio auxiliar tan importante para tu trabajo que es preciso alargarse para asegurarnos de que te tomas tu tiempo en desarrollar las destrezas necesarias para trabajar en esta postura. He tenido incontables alumnos que han dicho que aprender a trabajar en esta postura ha alterado por completo y aumentado el éxito de sus masajes. Un alumno contó que un cliente había probando a muchos terapeutas mientras buscaba a alguien a quien ver con regularidad. Cuando este alumno trabajó con el hombre en decúbito lateral, éste dijo de inmediato que nunca le habían dado un masaje en esta postura y que ya no necesitaba buscar a un terapeuta. Comenzó a recibir dos sesiones de noventa minutos a la semana. Este alumno atribuye un aumento de siete mil dólares en sus ingresos al año sólo por usar la estrategia de tumbar al cliente en decúbito lateral. A lo largo de mis años de enseñanza del masaje de los tejidos profundos, he descubierto que los alumnos siempre se emocionan al ver la eficacia y diversión de trabajar en decúbito lateral. Salen de clase con planes entusiastas para aplicar sus nuevas destrezas; sin embargo, cuando vuelven a clase a la semana siguiente, sólo unos pocos confirman que han aplicado las técnicas. No cuesta mucho descubrir que sus dudas se remontan a su formación original. La mayoría de los que empiezan las clases de masaje alaban aunque no crean en el masaje en decúbito lateral, y sólo como técnica para aplicar a mujeres embarazadas. Aprendemos a dar masajes como si fuera una partida de ajedrez con un solo movimiento: comienza con los clientes en decúbito prono y, al llegar a la mitad del masaje, haz que se tumben boca arriba; o comienza en decúbito supino y termina en decúbito prono. Muchas clases dan demasiada importancia a los aspectos disociativos del masaje hasta excluir el resto de objetivos terapéuticos. Algunos terapeutas creen erróneamente que sería una interrupción o incluso irritante alterar a un cliente relajado para pedirle que se tumbe de lado. No obstante, te sorprenderá lo dispuestos que se muestran los clientes a probar nuevas posturas y la rapidez con la que vuelven a un estado de relajación.
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A menudo nos limitamos en muchos aspectos de nuestra vida por no examinar la forma de pensar o nuestros hábitos. Si descubres que te muestras reacio a probar las técnicas en decúbito lateral u otras que aprendas en este libro o en clase, dedica tiempo a descubrir por qué te resistes. ¿Te sientes cómodo durante el período de aprendizaje, paso necesario para dominar las nuevas destrezas? ¿Practicas los masajes de forma establecida y repetitiva? ¿Dudas a la hora de pedir a los clientes que adopten una postura distinta? ¿Pierdes tiempo masajeando áreas que sólo merecen un poco de atención con el fin de que luego te falte tiempo para prestar la atención debida a las áreas de tensión profunda, o para cambiar al cliente a una postura distinta? ¿Te sientes liberado como para informar a los clientes de que un masaje más largo les supondría un beneficio mucho mayor (así como más ingresos para ti)? Emplear la postura en decúbito lateral cambiará la forma en que consideras los masajes. ¡Pruébala!
Trabajo con los aductores en decúbito lateral Los músculos aductores son una de las zonas del cuerpo que no se trabajan lo suficiente durante el masaje. En parte se debe a la dificultad para hallar una postura cómoda y segura en posición supina. Al colocar al cliente en decúbito lateral, éste se siente menos vulnerable en el área inguinal y la postura ofrece múltiples opciones a la flexión/extensión de las caderas y a la flexión/extensión de las rodillas. Es apropiado utilizar los dedos, nudillos, puño y antebrazo.
Figura 2.33. Masaje de los aductores en decúbito lateral Fíjate en que la pierna contralateral está flexionada hacia delante y apoyada en un cojín para reducir la tensión rotacional en la región lumbar. Los objetivos pueden ser elongar los aductores o separar y definir mejor los distintos componentes de la porción medial (interna) de la pierna.
Figura 2.33.
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Otros usos del decúbito lateral Figura 2.34. «Limpiaparabrisas» en decúbito lateral Para aumentar la estabilidad durante los movimientos amplios sobre la espalda, puedes apoyar la mano en la mesa y hacer girar el antebrazo adelante y atrás como el movimiento de los limpiaparabrisas de un automóvil. La distancia a la que coloques la mano de la espalda del cliente determinará la amplitud del movimiento. La flexión de la muñeca debe ser mínima para no cansarla. Figura 2.34.
Figura 2.35. Trabajo con la cadera en decúbito lateral Es uno de los medios más eficaces para liberar toda la porción lateral de la pelvis, los rotadores y el cuadrado lumbar. El muslo puede adoptar muchas posturas. Con la rodilla hacia delante, se estiran los músculos del compartimiento posterior. Los músculos anteriores, como el tensor de la fascia lata, se extienden con la pierna hacia abajo y atrás. Apoya el muslo sobre cojines según sea necesario. Extender la pierna hacia abajo todo lo posible abrirá el área del músculo cuadrado lumbar. En secciones posteriores se explicarán técnicas específicas. Figura 2.35.
8 Precauciones: Masajea suavemente el área de las costillas flotantes y los riñones, y ten cuidado de no aplicar presión directa sobre el nervio ciático cuando desciende por la pierna debajo de los rotadores externos.
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Empleo de todo el abanico de posiciones alternativas Figura 2.36. Codo para la superficie plantar del pie Es otro sustituto de los pulgares. Fíjate en que la mano izquierda sostiene el pie.
Figura 2.36.
Figura 2.37. Trabajo con la pantorrilla en decúbito supino Fíjate en que el terapeuta pone el tobillo en dorsiflexión empujando el hombro contra el empeine. Así la pantorrilla se estira mientras la masajeas.
Figura 2.37.
El compartimiento lateral del muslo suele pasarse por alto en los masajes generales, pero el trabajo en esta área puede ofrecer mucho alivio a multitud de molestias, como las lumbalgias y el dolor de rodilla. El interés primario consiste en que el cliente adopte la postura adecuada para masajear esta área. Asegúrate de que la fuerza se aplique en dirección oblicua y no directamente contra el fémur. Por lo general, masajear alejándose del acetábulo sirve para descomprimir la articulación de la cadera. Más adelante en este manual ofreceremos consejos detallados para trabajar sobre esta área.
Figura 2.38. Trabajo con los abductores en decúbito prono Este método se incorpora con más facilidad a los masajes cortos cuando no hay tiempo suficiente para masajear al cliente en decúbito lateral.
Figura 2.38.
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Capítulo segundo: TÉCNICAS GENERALES
Figura 2.39. Trabajo con los abductores en decúbito supino Es otro método inespecífico para destensar la cintilla iliotibial que se incorpora con facilidad a los masajes cuando no aplicas las técnicas en decúbito lateral. Sin embargo, masajear alejándose de la articulación de la cadera puede generar tensión rotacional en la espalda. Por este motivo es aconsejable trabajar en dirección descendente hacia la articulación de la cadera, incluso si no aporta el beneficio de descomprimir la articulación.
Figura 2.40. Trabajo con los abductores en decúbito lateral De las tres posturas, ésta es la más versátil; la posibilidad de flexionar o extender la cadera y de flexionar la rodilla permite muchas variaciones durante el estiramiento de músculos individuales y el aumento de la movilidad articular. Figura 2.39.
Figura 2.40.
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* Capítulo tercero
Estrategias específicas
8 Ahora que te has familiarizado con las herramientas principales que em-
plearás en el masaje de los tejidos profundos, combinaremos las amplias teorías sobre el trabajo profundo del capítulo primero y las técnicas generales para el empleo de los nudillos, puño y antebrazo y codo del capítulo segundo para elaborar estrategias específicas que aplicar sobre distintas áreas del cuerpo. Experimenta con libertad y adapta estas sugerencias a tu propio estilo personal. Tal vez te sientas más cómodo usando el codo donde una fotografía muestra los nudillos. Quizá no te sientas seguro empleando el codo como en uno de los ejemplos y quieras utilizar el puño. ¡Sé creativo y diviértete experimentando!
Trabajo con el pie y la pierna
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sobre el éxito de tu trabajo al diferenciarlo de los movimientos habituales concebidos para lograr el alivio temporal de los pies doloridos o cansados. Con la práctica, aprenderás a devolver la libertad a las articulaciones inmóviles y mejorarás mucho la transmisión de tensión por el cuerpo al equilibrar los pies. L MASAJE ESTRUCTURAL DEL PIE TENDRÁ UN EFECTO ESPECTACULAR
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Arcos plantares elevados y bajos Figura 3.1. Los arcos plantares del pie Arco transverso
¿Trabajarías igual en los pies que se muestran en las figuras 3.2 y 3.3? Fíjate en que la estructura de los pies puede tener efectos muy distintos sobre el impacto al caminar que se transmite por las piernas y la pelvis.
Figura 3.2. Pies con arcos plantares elevados Arco medial Arco lateral
El arco medial elevado que desplaza el peso hacia el exterior del pie transmitirá la tensión por la cara externa de las extremidades hasta las caderas. Trabajar para dotar de flexibilidad al arco medial permitirá a los pies apoyar de forma más compensada en el suelo y transmitir el peso de manera más uniforme por las piernas.
Figura 3.3. Pies con arcos plantares bajos Resulta más difícil alterar la estructura de un pie con el arco plantar bajo, porque esta situación suele ser resultado de un exceso de movilidad del arco medial por culpa de la estructura ósea o de la laxitud de los ligamentos. Estirar el tejido del arco medial puede exacerbar esta hipermovilidad; sin embargo, trabajar para movilizar el arco mitigará parte de la tensión sobre el arco medial. A medida que el arco lateral se vuelva más flexible, absorberá los choques en vez de desplazar el peso hacia el interior del pie. Fíjate en que la tensión de la bipedestación o el choque del pie al caminar se transmitirán por la porción medial de las extremidades, a través de la porción medial de la rodilla hasta la sínfisis del pubis.
Figura 3.1.
Figura 3.2.
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Figura 3.3.
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Capítulo tercero: ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS
En ambos casos, el conocimiento de la estructura de los pies puede aportarnos claves importantes sobre el lugar en que el cliente experimenta dolor o tensión. Por ejemplo, no tendrías que palpar el tejido de las extremidades para saber que una persona con los arcos plantares elevados y las piernas arqueadas probablemente tendrá tensos los músculos peroneos, la cintilla iliotibial y la porción lateral de las caderas. Por el contrario, alguien con los pies planos y las rodillas valgas agradecerá el masaje sobre los músculos aductores.
Figura 3.4. Anatomía de los músculos flexores y extensores del pie Fíjate en los músculos que mueven los pies y en la importancia del trabajo específico y focalizado sobre los músculos individuales en vez de aplicar movimientos generales amplios.
Calcáneo
Músculo extensor corto de los dedos
Falange proximal del dedo gordo
Extensor corto del dedo gordo
Abductor del V dedo Tendón del extensor largo de los dedos (cortado) Falange proximal del dedo gordo
A
Músculo flexor corto de los dedos Músculo abductor del dedo gordo Aponeurosis plantar (cortada)
B
Calcáneo
Figura 3.4.
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MASAJE DE LOS TEJIDOS PROFUNDOS: GUÍA VISUAL DE LAS TÉCNICAS
Figura 3.5. Anatomía de los flexores del pie con puntos dolorosos Este dibujo aclara la relación entre los músculos y la dermis carnosa del pie. Fíjate en el punto doloroso y los puntos músculos referidos a áreas del pie.
Figura 3.5.
Figura 3.6. Anatomía de los niveles de los músculos de la pierna Fíjate en las distintas túnicas de músculos de la pierna y en la separación entre los flexores y extensores del pie. Fíjate también en la localización de los principales nervios y vasos sanguíneos. La profundidad de estas estructuras las protege de las lesiones y permite practicar con relativa seguridad el masaje de los tejidos profundos.
Nervio peroneo profundo y vasos tibiales anteriores Tibial anterior
Extensor largo del dedo gordo Extensor largo de los dedos y tercer peroneo
Tibia Membrana interósea
Nervio peroneo superficial Tibial posterior Peroneo corto Flexor largo de los dedos
Peroneo largo Peroné
Nervio tibial y vasos tibiales posteriores
Flexor largo del dedo gordo
Tendón plantar Vasos peroneos Aponeurosis del músculo gastrocnemio Tabique intermuscular Sóleo Figura 3.6.
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Capítulo tercero: ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS
La superficie plantar del pie Cuando masajees la superficie plantar del pie, ten claro lo que deseas hacer. ¿Quieres elongar el arco medial, ensanchar o mejorar la flexión del arco transverso, mejorar el movimiento entre los metatarsianos, movilizar el calcáneo? Al igual que son buenos los amasamientos del pie con técnicas suizas, trabajar estructuralmente para mejorar la función y movilidad del pie puede tener resultados permanentes y será apreciado por los clientes. Figura 3.7.
Figura 3.7. Movimiento de la pierna para flexionar el tobillo Mientras trabajas, emplea la otra mano para mover el pie en inversión, eversión, dorsiflexión, etc., con el fin de aumentar su movilidad. Apoyar el pie en un cojín, mover la pierna para que el pie cuelgue del borde de la mesa o hacer que el cliente se deslice de modo que los pies cuelguen del borde de la mesa permiten manipular el pie y tobillo, y estirar el tejido y movilizar las articulaciones.
Figura 3.8. Codo para trabajos específicos en el arco lateral El codo es una herramienta excelente para no tener que usar los pulgares.
Figura 3.8.
Figura 3.9. Movilización del calcáneo con los dedos Con el cliente en decúbito supino, flexiona la rodilla para que el pie se apoye sobre la mesa. En este ejemplo, se moviliza el calcáneo en dirección posterior con la mano situada debajo. Esta técnica podría llamarse «quitanieves» o «rastrillo». En vez de deslizarse sobre el tejido, visualiza que aprisionas el tejido y empujas en dirección posterior a lo largo del calcáneo. Puedes también emplear los dedos para ensanchar el pie por arriba o abajo, o para tirar del tejido hacia ti y elongar el pie. Repara en la movilidad de los huesos metatarsianos individuales y trabaja para lograr una movilidad cizallante entre los huesos.
Figura 3.9.
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Figura 3.10. Anatomía del músculo tibial anterior Además de permitir la dorsiflexión del pie, el músculo tibial anterior también sostiene el arco medial. En el caso de clientes con arcos elevados, es importante estirar y relajar este músculo para que el arco medial se relaje. Fíjate en el retináculo del tobillo: si está fibrosado, puede impedir una flexión armoniosa del tobillo e interrumpir la acción eficaz de la contracción muscular. Origen: Cóndilo lateral de la tibia. Inserción: Superficie medial y plantar del cuneiforme medial y la base del primer metatarsiano. Acción: Mantener el equilibrio en bipedestación, la dorsiflexión y supinación del pie.
Rótula Cóndilo lateral de la tibia Peroné
Tuberosidad de la tibia
Músculo tibial anterior
Nivel de la sección transversal
Tibia Retináculo de los músculos extensores
Calcáneo Astrágalo
Cuboides
Navicular Cuneiforme medial I metatarsiano
Figura 3.10.
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Capítulo tercero: ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS
Figura 3.11. Anatomía de los músculos peroneos La eversión del brosados. Origen: Inserción: Acción:
pie puede deberse a que los músculos peroneos estén acortados o fiEl peroné y los tabiques intermusculares adyacentes. Primer metatarsiano y cuneiformes mediales. Eversión del pie y ayudar a la flexión plantar del pie.
Músculo peroneo largo (cortado y replegado)
Rótula
Nervio peroneo común Nervio peroneo profundo Nervio peroneo superficial
Músculo tibial anterior Músculo extensor largo de los dedos Tibia
Músculo peroneo largo (cortado)
Músculo peroneo corto Peroné Músculo extensor largo de los dedos
Nervio peroneo profundo Músculo extensor largo del dedo gordo Borde cortado de la fascia superficial Adormecimiento por compresión
Nervio peroneo superficial Nervio cutáneo dorsal medial Nervio cutáneo dorsal intermedio Nervio peroneo profundo
Figura 3.11.
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Retináculo del tobillo El retináculo del tobillo (ver figura 3.10, página 90) es una estructura importante que a menudo se pasa por alto en los masajes. La liberación de esta área permite aumentar la dorsiflexión y flexión plantar, y protege la trayectoria del movimiento del tobillo.
Figura 3.12a.
Figura 3.12b.
Figuras 3.12a y b. Trabajo con el retináculo del tobillo Es eficaz usar los dedos, nudillos, antebrazo e incluso el codo. Ablanda las áreas fibrosas en torno a los maléolos y en la unión entre la tibia y el astrágalo. Emplea la otra mano para mover el tobillo en toda su amplitud mientras masajeas.
Porción anterior de la pierna Figura 3.13. Trabajo de nudillos sobre la porción anterior de la tibia Trabaja sobre el lado lateral de la tibia en ambas direcciones. Extiende pasivamente el pie y busca áreas donde el tejido no se mueva con libertad. Masajea estas áreas con el puño, antebrazo, nudillos o incluso el codo mientras mueves el tobillo para estirar el tejido.
Figura 3.14. Trabajo con el puño sobre la porción anterior de la tibia en decúbito prono Figura 3.13.
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Fíjate en el empleo correcto de la fuerza de la gravedad con el terapeuta arrodillado sobre la mesa. Esta postura
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Figura 3.14.
Figura 3.15.
es muy eficaz para focalizar el estiramiento justo debajo de la rodilla.
Fémur
Figura 3.15. Trabajo con el codo sobre la porción anterior de la tibia El codo puede ser una herramienta eficaz para ablandar o liberar de la tibia el músculo tibial anterior. Fíjate en el empleo de la mano izquierda para estabilizar el codo entre el pulgar y el índice.
Gastrocnemio, cabeza medial
Gastrocnemio, cabeza lateral
Figura 3.16. Anatomía del músculo gastrocnemio Fíjate en las dos cabezas del gastrocnemio. Dependiendo del apoyo del pie, las cabezas del músculo pueden tener grados muy distintos de tirantez. Origen: Porción posterior del fémur. Inserción: Calcáneo. Acción: Flexión plantar del pie.
Tendón del sóleo y gastrocnemio
Tendón de Aquiles
Calcáneo
Figura 3.16.
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Figura 3.17. Anatomía del músculo sóleo Como el sóleo se encuentra a nivel profundo del gastrocnemio, a veces es necesario ablandar este segundo músculo flexionando la rodilla o moviendo el tobillo en flexión plantar para que el terapeuta pueda penetrar hasta el sóleo. El músculo plantar tal vez intervenga en el dolor posterior en la rodilla. Origen: Porción posterior de la tibia y el peroné. Inserción: Calcáneo. Acción: Flexión plantar del pie, sobre todo cuando la rodilla está flexionada.
Fémur Músculo gastrocnemio, cabeza medial (cortada)
Gastrocnemio, cabeza lateral Cabeza del peroné
Músculo plantar Surco del sóleo
Surco del sóleo
Tendón gastrocnemio (cortado y replegado) Tendón plantar
Tibia
Peroné
Tendón de Aquiles Calcáneo
Figura 3.17.
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Porción posterior de la pierna Posición en decúbito prono Figuras 3.18a y b. Trabajo con la pantorrilla en posición estirada en decúbito prono Hunde la mano lentamente en la porción posterior del compartimiento de la pierna y practica el quitanieves sobre el tejido para elongar y ablandar. Fíjate en la manipulación del tobillo con la mano izquierda o con la rodilla del terapeuta para estirar los músculos de la pantorrilla. Más adelante mostraremos el trabajo específico sobre el tendón de Aquiles. Figura 3.18a.
Posición en decúbito lateral y decúbito supino Figura 3.19. Trabajo con la pantorrilla en decúbito lateral Esta estrategia es eficaz para los movimientos rotatorios de distracción sobre los músculos de la pantorrilla. Pueden lograrse distintos grados de estiramiento flexionando el tobillo pasivamente o haciendo que el cliente flexione y extienda el tobillo.
Figura 3.20. Trabajo con la pantorrilla en decúbito prono para estirar los músculos Flexiona el tobillo ejerciendo presión sobre el antepié con la axila; así se estira el compartimiento posterior. En el caso de
Figura 3.19.
Figura 3.18b.
Figura 3.20.
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pantorrillas muy tirantes, estirarlas mientras se masajean puede no ser inicialmente un medio eficaz para hundirse en el tejido. Tal vez sea necesaria la flexión plantar del pie para ablandar el tejido y lograr hundir los dedos a un nivel más profundo. Después de ablandar los músculos, puedes estirar el área y separar las dos cabezas del músculo gastrocnemio.
Figura 3.21. Anatomía de la porción anterior del muslo y la pelvis Fíjate en la relación entre el cuádriceps y los aductores, y presta especial atención al nervio y arteria femorales, y a las estructuras vasculares que descienden por el triángulo inguinal.
Psoas mayor y menor Nervio femoral Vena ilíaca externa
Músculo ilíaco Trocánter mayor del fémur Nervio femoral Arteria femoral Músculo vasto lateral
Arteria ilíaca externa Tendón del psoas menor Ligamento inguinal Rama superior del pubis Vena femoral Músculo pectíneo Músculo aductor corto Músculo aductor largo Músculo aductor mayor
Músculo recto femoral
Músculo recto interno Músculo sartorio Músculo vasto medial
Rótula Retináculo lateral de la rótula Retináculo medial de la rótula Ligamento rotuliano Tibia
Figura 3.21.
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Figura 3.22. Anatomía de los músculos aductores El conocimiento de los distintos ángulos de inserción de los aductores en el fémur es necesario para la precisión del masaje cruzado de las fibras musculares o para los movimientos longitudinales, así como para la separación de los compartimientos musculares. Origen: Porción inferior de la pelvis y el pubis. Inserción: Porción medial del fémur. Acción: Adución de la pierna.
Músculo aductor mayor (porción del aductor menor) Agujero obturado Músculo pectíneo (extremos cortados)
Pubis
Músculo aductor mayor (inserción posterior) Músculo aductor corto (inserción posterior) Músculo aductor largo (inserción posterior) Músculo aductor mayor (inserción posterior)
Músculo aductor corto Músculo aductor largo Músculo aductor mayor (porción media) Músculo aductor mayor (porción isquiocondílea) Hiato tendinoso (o del aductor)
Fémur Rótula
Figura 3.22.
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Figura 3.23. Anatomía del músculo cuádriceps El músculo recto femoral es el único miembro de este grupo muscular que cruza la articulación coxofemoral, por lo que su papel es importante en la flexión coxal y en la extensión de la rodilla. Origen: Trocánter del fémur y espina ilíaca anteroinferior. Inserción: Tuberosidad de la tibia. Acción: Extensión de la rodilla. Flexión de la cadera (sólo el recto femoral).
Músculo recto femoral (extremo cortado) Trocánter mayor del fémur
Erina Trocánter menor del fémur Músculo vasto lateral Erina Músculo vasto medial Músculo vasto intermedio Tendón del recto femoral (extremo cortado)
Retináculo lateral de la rótula
Rótula Retináculo medial de la rótula
Ligamento rotuliano Tuberosidad de la tibia Tibia
Figura 3.23.
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Figura 3.24. Anatomía de los músculos isquiotibiales Los tres isquiotibiales cruzan dos articulaciones y ejercen la doble función de extender la cadera y flexionar la rodilla. Puesto que se insertan en las caras medial y lateral de la rodilla, si un músculo concreto está muy tenso, puede causar tensión rotacional en la articulación de la rodilla. Origen: Tuberosidad isquiática y diáfisis del fémur (cabeza corta del bíceps femoral). Inserción: Porción medial de la tibia (semimembranoso y semitendinoso) y peroné (bíceps femoral). Acción: Extensión de la cadera y flexión de la rodilla.
Tuberosidad isquiática Nivel de la sección transversal
Bíceps femoral, cabeza larga
Músculo semitendinoso Inscripción tendinosa Músculo semimembranoso Bíceps femoral, cabeza corta
Cóndilo medial del fémur Tibia
Cóndilo lateral del fémur
Peroné
Figura 3.24.
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Trabajo con el muslo Trabajo con los aductores en decúbito lateral La tirantez y la inflexibilidad de los músculos aductores pueden impedir el balanceo de la extremidad en la pelvis e imponer tensión rotacional en toda la pierna y la rodilla. Trabajar sobre la porción medial de la pierna en decúbito lateral permite adoptar muchas posturas a la pierna y posibilita la flexión o extensión de la cadera y de la rodilla. Los movimientos amplios de elongación desde la pelvis son eficaces inicialmente. Después de elongar los aductores, la separación precisa de los compartimientos musculares es eficaz para trabajar con las fuerzas rotacionales que ejercen los distintos músculos aductores.
Figura 3.25. Trabajo con los aductores en decúbito lateral con opciones para la posición de la cadera y la rodilla
Figura 3.25.
Coloca el cuerpo en una postura cómoda y emplea un cojín para apoyar la pierna superior con el fin de reducir al mínimo la rotación de la espalda. Emplea el antebrazo para elongar el tejido al tiempo que extiendes la rodilla con la otra mano. Si quieres separar los compartimientos mediales, emplea los dedos para definir los distintos músculos. Es importante definir la separación entre los aductores y el grupo del cuádriceps, y también definir la separación entre los aductores y los isquiotibiales. Las flechas de este ejemplo muestran variaciones en la flexión de la rodilla y en la flexión y extensión de la cadera.
Variaciones con el muslo Figura 3.26. Trabajo con el cuádriceps utilizando el antebrazo
Figura 3.26.
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El antebrazo puede emplearse para los movimientos proximales o distales. Asegúrate de ejercer presión oblicua y no presionar directamente sobre el hueso. Esta técnica es útil para trabajar la tirantez profunda, pero no es lo bastante precisa como para separar los compartimientos del cuádriceps. Asegúrate de masajear lentamente y no comprimir la rótula. La mayor parte del trabajo del an-
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Capítulo tercero: ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS
tebrazo o codo se practica en la dirección del músculo porque no se tiene suficiente control sobre estos músculos largos como para aplicar masaje cruzado en el vientre del músculo. En este caso, el terapeuta trabaja alejándose de la pelvis para descomprimir la articulación de la cadera. Emplea la otra mano para rotar interna o externamente la pierna.
Figura 3.27. Trabajo con los isquiotibiales en decúbito supino con la cadera flexionada Esta posición ofrece la ventaja de estirar los isquiotibiales, lo cual no es posible en decúbito prono. En esta postura pueden trabajarse los isquiotibiales en toda su longitud. El grado de flexión de la rodilla y la cadera se controla con la mano izquierda y el hombro derecho (ponte de pie para aumentar la altura del hombro). Prueba técnicas para sujetar y estirar la tuberosidad isquiática anclando las inserciones de los isquiotibiales con los nudillos o el codo y luego flexionando la articulación de la cadera.
Figura 3.27.
Figura 3.28. Trabajo con los isquiotibiales en decúbito supino con variaciones de flexión y extensión de la rodilla La tirantez de los isquiotibiales no se limita al vientre del músculo o a la inserción superior. Muchas personas refieren restricciones en la corva, y esto limita la extensión completa de la rodilla. Emplea los dedos para separar las cabezas de los isquiotibiales o del gastrocnemio, y estira detrás de la rodilla. Si quieres, aumenta o reduce el grado de flexión de la rodilla (y, por tanto, de estiramiento) elevando tu propio cuerpo o inclinándote hacia atrás para extender la pierna del cliente.
Figura 3.28.
Figura 3.29. Trabajo con la tuberosidad isquiática/la inserción de los isquiotibiales utilizando los nudillos Trabaja en cualquier punto de los isquiotibiales con el antebrazo, codo, puño o dedos. Masajear el origen fibroso en la tuberosidad isquiática suele ser eficaz para relajar todo el grupo muscular y también calmará los músculos glúteos.
Figura 3.29.
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Figura 3.30. Trabajo con la porción posterior de la rodilla Flexionar la rodilla ablanda el tejido posterior de ésta, lo cual facilita la penetración hasta las capas más profundas. Para focalizar el estiramiento, trata de anclar el tejido con una mano mientras extiendes la rodilla. Se trata de una técnica muy eficaz.
Abductores de la pierna
Figura 3.30.
El compartimiento lateral del muslo también tiende a recibir menos atención durante los masajes generales. Prestar atención a esta área puede ofrecer mucho alivio a distintas molestias, como la lumbalgia y el dolor de rodilla. Asegúrate de que la fuerza se aplique oblicuamente y no directamente contra el fémur. En general, masajea en una dirección que se aleje del acetábulo para descomprimir la articulación de la cadera. El antebrazo es una herramienta eficaz, pero el lento estiramiento ejercido por las yemas de los dedos también es muy eficaz y una opción preferible si el tejido es sensible. Fíjate en si el tejido se desplaza en sentido anterior o posterior (lo cual causaría tensión rotacional en la rodilla), y, en consecuencia, ajusta la dirección del estiramiento.
Figura 3.31. Trabajo con los abductores/cintilla iliotibial en decúbito prono Este método es más fácil de incorporar a los masajes de corta duración cuando no hay tiempo suficiente para trabajar en decúbito lateral. Esta postura está contraindicada para clientes con lumbalgia aguda debido a las fuerzas rotacionales que soporta la región lumbosacra y puede generar en algunos clientes cierta sensación de vulnerabilidad sexual. Si fuera necesario se apoyará la cara interna del muslo en una almohada.
Figura 3.31.
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Figura 3.32. Trabajo con los abductores en decúbito supino Ésta es otra forma inespecífica de aliviar la tirantez de la cintilla iliotibial, y se incorpora con facilidad a los masajes cuando no trabajas en decúbito lateral. Es menos expuesta que las posturas en decúbito prono para quienes se intimidan sexualmente. En el caso de personas con lumbalgia, también resulta más fácil reducir las fuerzas rotacionales sobre los músculos lumbares, aunque sigue dificultando el trabajo específico muy focalizado. También puede tener un efecto de compresión sobre la articulación de la cadera. Fíjate en que el puño y el antebrazo estiran el tejido en direcciones opuestas. Nota: Para reducir la tensión rotacional sobre la espalda, pon el pie junto a la pierna contralateral en vez de cruzado sobre ella.
Figura 3.33. Trabajo con los abductores en decúbito lateral De las tres posiciones, ésta es la más versátil. La capacidad para llevar la rodilla hacia delante o atrás permite muchas variaciones en el ángulo de flexión de la cadera y la rodilla. Asegúrate de aplicar presión oblicua y masajear los músculos sobre la articulación coxofemoral, como el tensor de la fascia lata y los glúteos. Si fuera necesario, puedes apoyar el muslo en un cojín.
Figura 3.32.
Figura 3.33.
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Tensor de la fascia lata Figura 3.34. Anatomía del músculo tensor de la fascia lata El tensor de la fascia lata es importante para liberar la cintilla iliotibial y normalizar la tensión lateral sobre la rodilla. Origen: Espina ilíaca anterosuperior. Inserción: Cintilla iliotibial. Acción: Flexión, abducción y rotación medial de la pierna.
Espina ilíaca anterosuperior
Borde superior del músculo glúteo mayor Trocánter mayor
Cintilla iliotibial
Rótula Retináculo lateral de la rótula Peroné
Figura 3.34.
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Porción lateral de la tuberosidad de la tibia
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Figuras 3.35a y b. Definición de los límites del músculo tensor de la fascia lata El masaje focalizado y profundo con los dedos, nudillos o el codo es más eficaz que los movimientos amplios. Masajea el origen tendinoso del tensor de la fascia lata en el ilion, y fíjate en si el músculo rota hacia delante o atrás, y masajea en consecuencia. Procura diferenciar y separar la porción anterior del músculo del tendón del cuádriceps y la porción posterior de los glúteos.
Figura 3.35a.
Figura 3.35b.
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Trabajo con la pelvis Figura 3.36. Anatomía de los rotadores externos de la pierna Fíjate en la localización del nervio ciático y en el papel de los músculos glúteos medio y menor en la abducción y mantenimiento de la horizontalidad de la cadera. El ligamento sacrotuberoso discurre diagonalmente desde la tuberosidad isquiática y se conecta con el sacro debajo del músculo glúteo mayor.
Músculo glúteo mayor (cortado) Músculo glúteo medio (cortado)
M. glúteo menor M. piriforme M. gémino superior Agujero ciático mayor
M. obturador interno M. gémino inferior
Agujero ciático menor
M. obturador externo M. cuadrado femoral
M. obturador interno Tuberosidad isquiática Nervio ciático
Figura 3.36.
Músculo glúteo mayor Para acceder a los músculos rotadores más profundos, es necesario ablandar y relajar el glúteo mayor, que se extiende a nivel superficial de estos músculos.
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Figura 3.37. Trabajo con el músculo glúteo mayor Masajea el borde medial a lo largo del sacro con masaje cruzado de las fibras musculares o con la intención de extender el tejido lateralmente. También son eficaces los movimientos longitudinales con el puño, antebrazo o codo en dirección caudal.
Rotadores externos de la pierna Los músculos rotadores son muy importantes en el masaje de clientes que refieren tirantez lumbar o ciática. El nervio ciático tal vez esté siendo comprimido por un músculo piriforme tirante. El terapeuta necesita trabajar a través de los músculos externos como el glúteo mayor. Emplear superficies amplias como el antebrazo o el puño dificulta la aplicación de fuerza con precisión en los músculos más profundos. Si los dedos del terapeuta carecen de fuerza suficiente, ésta es la mejor forma de palpar y focalizar la energía sobre las áreas tirantes. El codo también trabaja bien. A menudo, se produce la liberación sólo con esperar aplicando una presión uniforme. Las direcciones más específicas para localizar y tratar el músculo piriforme se abordarán en el capítulo quinto.
Figura 3.37.
Figura 3.38. Colocación de los rotadores en posición estirada Colocar el fémur de modo que los rotadores externos se estiren es una técnica muy eficaz. En este ejemplo, fíjate en que la rodilla está doblada en un ángulo de noventa grados para estabilizar la articulación. Girar la pierna en valgo actuará de palanca para rotar internamente el fémur y, por tanto, estirar los músculos rotadores. La rodilla es estable si se mantiene doblada en un ángulo de noventa grados, pero siempre debes comprobarlo para asegurarte de que el cliente no siente tensión en la articulación de la rodilla.
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Nunca presiones directamente sobre los huesos de la pelvis; aplica siempre presión oblicua para evitar comprimir el nervio ciático que discurre por esta área. Si el cliente tiene problemas articulares de rodilla o cadera, está contraindicado rotar la rodilla como en el ejemplo. Figura 3.38.
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Figura 3.39. Trabajo con el músculo piriforme en decúbito lateral En decúbito lateral, flexionar la cadera estirará el músculo piriforme y podrás masajearlo.
Otras opciones con la pelvis El sacro Trabajar con el sacro puede tener efectos profundos y calmar al cliente con gran rapidez. La tirantez superficial del amplio tejido fascial que recubre el sacro puede alterar el equilibrio entre el ilion y el sacro y afectar también la función lumbar.
Figura 3.39.
Figura 3.40. Despliegue del tejido sobre el sacro Asegúrate de aplicar presión oblicua y nunca presionar directamente hacia la mesa. Por lo general, el tejido sobresaldrá medialmente, por lo que aplicar una suave expansión lateral con las yemas de los dedos o los nudillos será eficaz y el cliente lo apreciará. Es crucial entender que no tienes que deslizarte sobre el tejido ni utilizar mucho lubricante. Este trabajo es sobre todo eficaz si dominas el concepto de estirar el tejido anclándolo con una mano y estirando en distintas direcciones alejándose de ese anclaje. Masajea con extrema lentitud y paciencia mientras esperas a que el tejido se funda o deshaga mediante estos patrones rotacionales.
Figura 3.40.
El cóccix Por lo general, no se inicia el masaje en esta área a menos que el cliente lo pida. Sin embargo, como muchos clientes han sufrido traumatismos en el cóccix en algún momento de sus vidas, es útil saber masajearlo. El cóccix puede inclinarse en un ángulo anterior cercano a noventa grados o desviarse varios grados a derecha o izquierda. La cuidadosa palpación por si hubiera algún bulto fibroso unilateral indicará la necesidad de masajearlo.
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Figura 3.41. Trabajo con el cóccix Masajea a través de la toalla o sábana que empleas como talla. Si palparas anomalías en el cóccix, es importante que el cliente te dé permiso para trabajar ahí. Masajea sobre el extremo dista del cóccix para que estén en contacto los pulpejos de los dedos y no las uñas. Húndete suavemente en el tejido por un lado del cóccix cada vez. Al principio, todo lo que sugerimos es ablandar el tejido. Si el cliente refiere alivio del dolor u otro beneficio, en sucesivas visitas el masaje puede avanzar y tratar de enderezar suavemente o devolver el cóccix a su posición normal aplicando presión muy lenta y suave y pidiendo al cliente retroalimentación.
Figura 3.41.
El ligamento sacrotuberoso Distintos grados de tensión en los ligamentos sacrotuberosos (figura 3.36) suelen intervenir en los problemas de torsión del sacro. Puede visualizarse fácilmente que, si un lado está acortado y ejerce más tracción unilateral sobre el sacro, esta fuerza rotacional tal vez se manifieste por toda la columna vertebral. El ligamento se palpa fácilmente desplazándose en línea diagonal de la tuberosidad isquiática hacia la porción inferior del sacro.
Figura 3.42. Trabajo con el ligamento sacrotuberoso Los movimientos longitudinales o cruzados sobre las fibras con los dedos o nudillos son eficaces para ablandar el ligamento. Dependiendo de la cantidad de músculo o tejido adiposo que recubra el área, también resulta eficaz hundirse con la punta del codo y esperar a que el tejido «se funda». Recuerda que lo que intentas es establecer un equilibrio entre los dos ligamentos ablandando para ello el lado más tirante en vez de masajear ambos lados por igual.
Figura 3.42.
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Trabajo con la pelvis y la región lumbar Figura 3.43. Anatomía del ligamento iliolumbar Masajear el ligamento iliolumbar puede ser muy eficaz para liberar la tensión lumbar y rotacional. Debido al espesor de la fascia y músculos lumbares, es necesario emplear los dedos o nudillos en vez de otras herramientas más anchas con el fin de penetrar a suficiente profundidad. Origen: Mitad medial de la XII costilla. Inserción: Cresta posterior del ilion y ligamento lumbar, y las apófisis transversas de L4 y L5. Acción: Lateroflexión de la columna lumbar (contracción unilateral) Extensión lumbar y estabilización ortostática (contracción bilateral).
XII costilla L1 L2 L3 L4
Ligamento iliolumbar
Figura 3.43.
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Cuadrado lumbar Figura 3.44. Anatomía del músculo cuadrado lumbar El cuadrado lumbar es más complejo de lo que suele mostrarse en su inserción en las costillas y en el entrecruzamiento de sus fibras. Se necesita trabajar con paciencia y precisión para liberar estos músculos.
Figura 3.45. Efecto del cuadrado lumbar en la lateroflexión Los músculos cuadrados a ambos lados de la columna tienen un tono y una longitud muy distintos en reposo. Primero es necesario comparar la tensión de ambos lados para determinar una estrategia con el fin de equilibrar ambos lados. Figura 3.44.
Vista anteroposterior
A
Lateroflexión
B Figura 3.45.
El cuadrado lumbar es un músculo importantísimo que a menudo se pasa por alto en los masajes generales. Si está tirante unilateralmente, puede provocar problemas de lateroflexión y rotación vertebrales (nótese que las fibras se insertan en las apófisis transversas de L4 y L5 y podría generar tensión rotacional unilateral en esta área). En decúbito prono, es difícil acceder a este músculo y tal vez requiera tanta fuerza penetrar verticalmente que se altere 97
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el equilibrio entre el sacro y las vértebras lumbares. Por este motivo, lo mejor es acceder a él en decúbito lateral. Esto permite al terapeuta colocar las piernas de forma que el acceso al músculo sea sencillo y pueda adoptar distintos grados de estiramiento.
Figura 3.46. Trabajo de puño con el músculo cuadrado lumbar
Figura 3.46.
Figura 3.47.
Para abrir esta área, el cliente se tumba en decúbito lateral con la pierna superior extendida posteriormente. La pierna inferior se flexiona hacia delante para estabilizar y reducir las fuerzas rotacionales sobre la columna. Se masajean las inserciones del cuadrado lumbar en la XII costilla y en la cresta del ilion. El vientre del músculo se trabaja con movimientos longitudinales y cruzados. Si no existe una diferencia apreciable en la tirantez de uno y otro lado, masajea al final el lado acortado. La cresta puede masajearse con una superficie ancha como el puño o el antebrazo, pero, por encima de esta área, los dedos permiten ejercer un trabajo muy preciso con una mínima interrupción del tejido circundante. La extensión del brazo del cliente por encima de la cabeza extenderá las costillas en una posición abierta que facilita un mayor estiramiento.
Figura 3.47. Trabajo de nudillos con el músculo cuadrado lumbar Emplear los dedos o los nudillos permitirá un acceso más preciso y profundo al músculo cuadrado lumbar.
Figura 3.48. Estiramiento del cuadrado lumbar en decúbito prono Si resulta inadecuado trabajar en decúbito lateral y quieres estirar esta área, desplazar los dedos hacia el lado contrario de la mesa hará que se estire el cuadrado lumbar y abrirá el área para tener un acceso más fácil.
Figura 3.48.
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8 Precaución: Procura no aplicar fuerza a nivel de los riñones. Recuerda tam-
bién que las costillas flotantes no toleran mucha presión. Si el músculo está muy tirante, tal vez sea necesario acceder a él en una posición no extendida. A veces cuesta varias sesiones relajar el músculo lo bastante como para que adopte una postura extendida.
Trabajo con el abdomen Figura 3.49. Anatomía de los músculos psoas mayor e ilíaco Fíjate en que los músculos ilíaco y psoas se unen para convertirse en el músculo iliopsoas. Origen: Apófisis transversas y cuerpos de T12 y las vértebras lumbares, discos intervertebrales. Inserción: Trocánter menor del fémur. Acción: Extensión lumbar en bipedestación, flexión lumbar en anteroflexión del tronco y flexión coxal (primaria).
Músculo psoas menor Músculo psoas mayor Ilion
Tendón del psoas menor
Músculo ilíaco
Ligamento inguinal
Músculos psoas e ilíaco Estos dos músculos se combinan y forman el iliopsoas pero, aunque se insertan juntos en el trocánter menor del fémur, cada uno puede asociarse con distintos síntomas. Como el psoas tiene su origen en las vértebras lumbares, se asocia más con patrones de rotación vertebral (tirantez unilateral) y con una curvatura lumbar excesiva o lordosis (tirantez bilateral). Fíjate en que el psoas también se inserta en los discos intervertebrales y posiblemente
Pubis Trocánter menor Fémur
Figura 3.49.
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podría ser un factor en los síntomas de compresión discal. Como el ilíaco se inserta medialmente en el sacro, la tirantez de este músculo altera el sacro. Ambos músculos requieren un masaje lento y paciente que no es adecuado en un masaje completo de una hora. Explicar la anatomía de los músculos suele ser útil para que el cliente entienda el malestar que quizá sienta al recibir tratamiento en esta área.
Figuras 3.50a y b. Trabajando con el músculo psoas mayor
Figura 3.50a.
El cliente se tumba en decúbito supino con ambas rodillas flexionadas cómodamente. Esta postura acorta y relaja el psoas de modo que el masaje inicial del área no sea demasiado intenso. Los dedos masajean suavemente y se hunden lentamente a través del tejido superficial. La aproximación lateral al músculo recto del abdomen en un ángulo oblicuo suele ser el método más sencillo de contactar con el psoas. Las manos adoptan un ángulo ligeramente diagonal por encima como una línea trazada desde la espina anterior del ilion hasta el pubis. Esto permite encontrar el psoas sin tener que determinar si se desvía de la norma en su posición lateral/medial. Después de palpar y determinar si un lado es más corto o tirante que el otro, comienza a masajear unilateralmente. El cliente debe levantar poco a poco el pie para que tengas una sensación clara del músculo. Cuando el pie comience a levantarse, determina si el músculo tiene un recorrido recto y si se contrae correctamente en vez de dejar que otros flexores superficiales de la cadera hagan la mayor parte del trabajo. El masaje longitudinal a nivel de la porción superior de la pelvis y ligeramente caudal suele ser muy eficaz. Cuando aprecies cierta relajación, deja que el cliente baje la pierna por el lado en que estás masajeando con el fin de estirar el músculo. Sigue el masaje sobre el iliopsoas con la pierna extendida.
Figura 3.50b.
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Precaución: Trabajar sobre el psoas en cualquier punto del triángulo inguinal requiere habilidad palpatoria (ver la sección de advertencias). La técnica correcta es muy difícil de aprender sin supervisión. Si no has recibido lecciones sobre esta área, acude a algún curso o recibe clases particulares de un profesor experimentado.
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Figura 3.51. Equilibrado bilateral del psoas La tirantez bilateral del psoas puede tener un efecto discapacitador, aunque mostrar tirantez en uno sólo de los psoas puede ser algo más que un problema. Esta afección puede generar torsión excesiva sobre la pelvis y la columna debido a que el psoas tirante ejerce una fuerza rotacional y de flexión lateral sobre la columna y la pelvis. Una vez quedes satisfecho con el masaje unilateral del psoas para ablandar y estirar el que esté tenso, resulta útil trabajar bilateralmente para equilibrar la pelvis. Además de ablandar el músculo, parte del trabajo consiste en enseñar al cliente a emplear el psoas infrautilizado, para lo cual se llama la atención sobre el lado que no se contrae adecuadamente. Esta tarea puede ejercerse a través de la sábana o una toalla. Hunde los dedos bilateralmente, unos 50 mm por encima del ligamento inguinal y haz que el cliente hunda la pelvis de forma parecida a una sutil inclinación. Si uno de los músculos psoas salta en dirección anterior o hacia un lado, mantenlo todo lo posible en una posición neutra.
Figuras 3.52a y b. Trabajo con el músculo ilíaco
Figura 3.51.
Los músculos ilíacos también pueden afectar el patrón rotacional de la pelvis. A menudo se asocian con el excesivo estrechamiento por tracción que experimentan los ilion en la espina ilíaca anterosuperior, y que necesitan abrirse y adoptar una posición más amplia. Como se inserta en el borde del sacro, la tirantez de este músculo quizá se asocie con torsión del sacro. Con los dedos blandos, masajea el músculo a lo largo del reborde interior de la pelvis por cualquier lado del cuerpo del cliente y espera a que el músculo se ablande.
Figura 3.52a.
Figura 3.52b.
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Precauciones: El masaje del área pélvica está contraindicado en mujeres con una mínima posibilidad de estar embarazadas. Algunas mujeres también son demasiado sensibles como para recibir masajes durante la menstruación. La fascia superficial y las fibras musculares de esta área suelen discurrir en una dirección y son muy finas. Ten cuidado de no separar estas fibras, porque podrías causar una hernia. Cuando masajees cerca del ligamento inguinal, repara en la presencia de la arteria femoral. Podrás sentir el pulso si estás cerca de esta arteria. (Ver la sección sobre advertencias).
Trabajo con la respiración
C
UANDO TRABAJES CON LA RESPIRACIÓN, ES IMPOR-
TANTE TENER en cuenta los patrones respiratorios del cliente antes de planificar una estrategia. Presta especial atención a si la inspiración o la espiración son fijas y actúa en consecuencia.
Figura 3.53. Inspiración: patrón respiratorio fijo Los clientes con un patrón de inspiración fija a menudo presentan mucha tirantez en el área dorsal inferior de la espalda, y la porción anterior de las costillas se eleva tanto por delante que, vista de perfil, la caja torácica parece inclinada hacia arriba. Por delante, las costillas y el diafragma de las personas con patrones respiratorios de inspiración fija deben masajearse en dirección descendente para que baje la porción anterior de la caja torácica. El ablandamiento de los músculos posteriores del área dorsal inferior también permite devolver al tórax a una posición más equilibrada.
Figura 3.54. Espiración: patrón respiratorio fijo Los clientes con un patrón de espiración fija suelen necesitar más atención por debajo del diafragma en dirección ascendente y en el área abdominal para elongar el músculo recto del abdomen.
Figura 3.53.
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Figura 3.54.
Enseñar a los clientes que la respiración abdominal es opuesta a la respiración costal o torácica resulta
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muy útil para aliviar la tensión de los músculos escalenos hiperactivos y los músculos del hombro que trabajan duro para elevar las costillas. No obstante, asegúrate de que no se malinterpreten las instrucciones para respirar con el abdomen. Algunos aprendices de la respiración abdominal dan excesiva prioridad al nuevo patrón y pierden la capacidad de expandir el pecho. No sólo debe expandirse el abdomen durante la inspiración, sino que debe ascender por el arco costal y expandir también las costillas. Trabajar con el diafragma ayuda a que los clientes respiren hondo. Es importante abrir el área con trabajo preparatorio sobre el pecho y los músculos abdominales, y hacer que el cliente doble las rodillas ablandará el área abdominal para facilitar el acceso. Masajea con lentitud; mantén el diálogo abierto con el cliente y no tengas miedo de retirar las manos para que tenga tiempo de reconocer y ajustar durante varios minutos los cambios en los patrones respiratorios. Plantéate acudir a un curso sobre respiración para mejorar tu eficacia a la hora de enseñar a respirar correctamente.
Figura 3.55. Aprisionar las costillas Aprisionar con suavidad las costillas inferiores para estirar la caja torácica abrirá el pecho y el diafragma. Facilita el estiramiento tirando con cuidado del brazo hacia arriba.
Figura 3.56. Liberación del diafragma A menudo el tejido está tirante e inmóvil debajo de la caja torácica. Esto puede tirar de las costillas hacia abajo y dificultar la respiración. Desliza suavemente los pulpejos de los dedos debajo de las costillas. Empujar el tejido en esa dirección con la otra mano suele facilitar el acceso. No obligues al tejido a ablandarse; ten paciencia y procura cooperar con el cliente.
Figura 3.55.
Figura 3.56.
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Precaución: Ten especial cuidado en el costado derecho del cliente por la 8 localización del hígado debajo del arco costal.
Muchas personas sólo tienen capacidad para mover las costillas en el plano frontal del cuerpo, de modo que no podrás apreciar un movimiento significativo de las costillas en el punto de conexión con la columna vertebral. Ayuda a los clientes a conectar la espalda con la parte anterior del cuerpo, de modo que las costillas parezcan dilatarse en la línea media del cuerpo en dirección anterior y posterior. Ayudar a respirar a los clientes es un estupendo regalo. Devolverles la percepción de la respiración por delante y detrás puede lograrse sosteniendo las manos delante y detrás al mismo tiempo, y haciendo que el cliente se imagine que las mueve con cada respiración.
Figura 3.57. Enseñar la percepción del equilibrio respiratorio anteroposterior Dotar al cliente de la percepción de la conexión en la porción anterior y posterior del cuerpo es muy útil. Los clientes suelen referir que adquieren una nueva concepción de la respiración al mejorar su comprensión de la interrelación de los planos anterior y posterior del cuerpo. Técnica 1: Haz que el cliente respire y expanda la caja torácica en direcciones anterior y posterior prestando especial atención a ablandar los músculos posteriores de la columna. Técnica 2: Aplica una suave relajación dejando que las manos se muevan en círculos, a veces en dirección opuesta. (Recomendamos encarecidamente asistir a un seminario sobre técnicas de relajación o «desprogramación de patrones»). Figura 3.57.
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Trabajo con las regiones media y superior de la espalda
L
la espalda. En esta postura, la fascia y los músculos lumbares, el dorsal ancho, los erectores, las porciones inferior y superior del trapecio y los romboides tienen fácil acceso. Todos ellos pueden masajearse con las herramientas habituales, desde los dedos hasta el codo. Emplear el antebrazo y el codo te permitirá cubrir casi toda la espalda con el menor esfuerzo usando tu propio peso para aplicar la fuerza. Emplear los puños y manos exige más esfuerzo muscular si la mesa está elevada. Si empleas estas herramientas, trabajar un poco alejado del cliente con los brazos extendidos hará posible recurrir a las piernas y a las fuentes profundas de energía. Un problema que tiene el decúbito prono es que los músculos se mantienen en una postura neutra y (excepto al mover los brazos por encima de la cabeza para manipular la cintura escapular) resulta difícil conseguir que adopten una posición extendida. Por esta razón, tumbar al cliente en decúbito lateral es un método eficaz para estirar los músculos de la espalda y concentrar las fuerzas que ayudan a movilizar los componentes óseos de la columna. Utiliza almohadas o cojines para mantener la estabilidad del cliente. Las variaciones en la colocación de los brazos y piernas ofrecen muchas alternativas de rotación y estiramiento. A POSTURA EN DECÚBITO PRONO ES LA MÁS EMPLEADA PARA MASAJEAR
Figura 3.58. Distracción de la pelvis y la columna con el antebrazo Fíjate en que el codo izquierdo esté junto a la columna vertebral para focalizar mejor la fuerza. Si el brazo derecho se usara para aplicar el mismo movimiento, no sería posible trabajar con precisión junto a las vértebras. Masajear sobre el lado más alejado de la columna requiere inclinarse en exceso hacia delante y genera tensión en la espalda del terapeuta. Figura 3.58.
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Figura 3.59. Distracción de la pelvis y la columna con el puño Tanto aquí como en la figura 3.58, la mano derecha ejerce tracción sobre la pelvis en dirección opuesta.
Figura 3.59.
Vértebras, costillas y músculos paraspinosos Un rápido repaso de los dibujos anatómicos de los músculos paraspinosos mostrará la complejidad de los músculos intrínsecos que controlan los pequeños movimientos de las vértebras. A menudo son estos pequeños músculos profundos los responsables de los síntomas habituales de dolor de espalda en los clientes. Sin embargo, muchos nuevos alumnos sólo se centran en los músculos tirantes y nunca han aprendido a trabajar con las vértebras y las costillas, a pesar de que es esencial que los terapeutas presten atención a la movilidad de los componentes óseos de la columna además de los tejidos blandos y los músculos. Devolver la movilidad a las vértebras y costillas permitirá relajarse a los músculos adyacentes con espasmos. Esto se consigue concentrando los movimientos de rotación, anteroposteriores, etc., y otros esfuerzos de movilización en las vértebras individuales en vez de en los segmentos mayores de la columna. Experimentar con distintos grados de flexión/extensión y rotación al colocar el cuerpo también ayudará a liberar las fijaciones vertebrales. Imagina que las costillas fueran las teclas de un piano; presta atención a la facilidad con la que pulsas cada una de las «teclas» con presión vertical y en cómo suben o bajan con la respiración. Fíjate en si percibes áreas de restricción o inmovilidad. Cuando trabajes con un cliente, tras masajear los grandes músculos externos hasta estar suficientemente blandos como para penetrar en las capas más profundas, resulta útil trabajar lentamente en el surco vertebral entre las apófisis espinosas y transversas. Lleva muy poco tiempo descender por la columna y notar las vértebras y costillas que parecen inmóviles. Balancear con suavidad las vértebras de lado a lado alternando presión en una y otra apófisis transversa, deslizar las vértebras hacia delante y probar la movilidad de
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las costillas cerca de la columna suele servir para aislar distintos puntos que requieren un masaje preciso y focalizado. A veces incluso es posible encontrar una costilla en tal grado de rotación que, en vez de palpar una superficie ancha, se distingue el borde de la costilla girada. Una suave movilización mediante una lenta rotación, tanto a favor como en contra del patrón rotacional, o deprimir la costilla o la vértebra a veces permiten una liberación profunda. Este masaje es especialmente útil en áreas en las que los músculos se niegan a ablandarse a pesar de la atención que reciben.
8 Las instrucciones precisas para movi-
lizar las vértebras son demasiado complejas como para exponerse en este manual. Aprender este tipo de masaje es posible para los masoterapeutas. Si tienes interés en aprender estas destrezas, North Atlantic Books tiene un excelente manual titulado Spinal Manipulation Made Simple.
Figura 3.60. Anatomía de los músculos paraspinosos Advierte la importancia de trabajar en el área entre las apófisis espinosas y las apófisis transversas, o surco vertebral. Estos músculos profundos y cortos suelen ser la causa del dolor de espalda y no los grandes músculos superficiales. Tómate tiempo para evaluar la tirantez específica con movimientos cortos en vez de practicar siempre largos movimientos fluidos sobre los grupos de grandes músculos.
CI
Multífidos TI
Semiespinoso del cuello
Semiespinoso torácico
Rotadores largos
Rotadores cortos
LI Multífidos
SI
Figura 3.60.
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Figura 3.61. Anatomía del músculo dorsal ancho El músculo dorsal ancho ejerce un profundo efecto sobre el sacro y la pelvis, las columnas lumbar y dorsal inferior, y las costillas. Fíjate en su acción de rotación interna del húmero, lo cual vuelve la tensión en ese punto una causa posible de la rotación interna de los hombros. Origen: Las seis vértebras dorsales inferiores, cresta del ilion, sacro y las cuatro costillas inferiores. Inserción: Húmero. Acción: Extiende el brazo, aduce y rota internamente el brazo, deprime el brazo. T6 Músculo redondo mayor
9 10 T12
11 12
L5
Figura 3.61.
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Figura 3.62. Anatomía del músculo serrato anterior Fíjate en las inserciones posteriores a lo largo del borde medial de la escápula: la tirantez del serrato anterior puede ser la causa de la rigidez y depresión escapulares, lo cual impide el acceso debajo del borde medial.
Figura 3.62.
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Técnicas en decúbito lateral Extensión de la espalda Figura 3.63. Aumentar la capacidad de extensión lumbar
Figura 3.63.
Junta las rodillas del cliente y tira de los pies hacia atrás hasta que notes que las lumbares se echan hacia delante. Trabaja dentro de los límites de comodidad del cliente. A medida que logres más flexibilidad podrás llevar los pies más hacia atrás. Las razones de tratar la espalda en extensión se explicarán en el capítulo sexto.
Flexión de la espalda Figura 3.64. Aumentar la flexión lumbar
Figura 3.64.
Colocar al cliente en posición fetal permite elongar los principales músculos de la espalda durante el masaje. Es una postura muy cómoda para muchos clientes sin importar si tienen síntomas concretos en la espalda. Esta postura es también muy útil para clientes con un patrón de excesiva extensión lumbar (hiperlordosis) debido a la tirantez de la fascia lumbar. Meter la pelvis elonga esta área y permite dejarla caer naturalmente en vez de tensar los músculos abdominales para hundirla. Haz que el cliente respire y expanda las costillas donde apliques fuerza, o haz que hunda la pelvis de forma activa para aumentar la elongación de la columna. Trabajar con el antebrazo o el codo es muy eficaz para los músculos anchos. Trabajar en el surco vertebral con los dedos y nudillos es también muy eficaz para los músculos paraspinosos cortos; sigue con mucha lentitud todo el curso de la columna hasta las cervicales y detente para repetir los movimientos en las áreas tirantes. Fíjate en que el «limpiaparabrisas» (figura 3.65) permite generar mucha fuerza de palanca con un mínimo esfuerzo muscular. El terapeuta debe procurar flexionar una o ambas rodillas y proteger la región lumbar manteniendo una curvatura correcta en vez de doblarse hacia delante por la cintura.
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Figura 3.65. Movimiento del limpiaparabrisas Para añadir estabilidad a los movimientos amplios sobre la espalda, puedes anclar la mano en la mesa y girar el antebrazo adelante y atrás de forma similar a la de las hojas del limpiaparabrisas de un automóvil. Ten cuidado de no ejercer excesiva presión o tensión en la muñeca; mantén la flexión de la muñeca al mínimo. La distancia a la que coloques la mano de la espalda del cliente determinará la amplitud de los movimientos.
Técnicas de rotación vertebral
Figura 3.65.
Estas técnicas son muy útiles para aumentar la flexibilidad rotacional, pero deben aplicarse con incrementos graduales para determinar la tolerancia del cliente. Están contraindicadas en clientes con lumbalgia aguda. Es siempre mejor que te equivoques por defecto que arriesgarse a agudizar los síntomas por exagerar la torsión. El principio básico consiste en hacer que la pelvis gire en dirección opuesta a la de la cintura escapular para rotar la columna.
Figura 3.66. Rotación opuesta de la pelvis y la cintura escapular para la movilización vertebral En este ejemplo, el lado derecho de la pelvis gira hacia delante y para ello se lleva la pierna superior hacia delante y la pierna inferior hacia atrás. La cintura escapular gira en dirección opuesta tirando del brazo superior hacia atrás. Los movimientos pueden ser largos y amplios, o cabe aplicar una presión más precisa con los dedos o nudillos en áreas específicas en las que la rotación está afectada, como se aprecia en la siguiente fotografía. Figura 3.66.
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Figura 3.67a.
Figura 3.67b.
Figuras 3.67a y b. Rotación vertebral para movilizar las vértebras Estas dos fotografías muestran técnicas para dotar de más capacidad rotacional a la columna. Cuando notes que ciertos segmentos no son flexibles, es crucial aplicar la fuerza precisa para liberar la movilidad donde haya empeorado. Un movimiento amplio y general liberará la columna donde ya es flexible sin movilizar áreas en las que las vértebras no son móviles. Fija la atención en la unión entre dos vértebras inmóviles más que en la tirantez muscular. Aplicando una presión uniforme y lenta, empuja en sentido anterior la apófisis transversa de la vértebra inferior. Al mismo tiempo, empuja o tira de la apófisis transversa de la vértebra superior y adyacente en dirección opuesta.
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Para dominar estos principios, es crucial tener unos conocimientos claros sobre la articulación de las vértebras. ¿En qué plano se articulan las carillas articulares? Será ineficaz forzar las vértebras en direcciones o planos en los que no puedan hacerlo. Invierte tiempo en examinar un esqueleto y apreciar las diferencias entre la forma en que se articulan las carillas de las vértebras cervicales, dorsales y lumbares. Invierte unos minutos en conceptuar y entender cómo se mueve cada grupo y descubrirás nuevas formas de trabajar con la espalda. Por ejemplo, fíjate en las fotografías anteriores que, si trataras de girar las dos vértebras de manera opuesta a como se muestra, estarías juntando las carillas articulares en vez de abrir el espacio para permitir el movimiento.
La rotación impuesta por la postura torcida en decúbito lateral ayuda a la liberación. Tal vez cueste un minuto o más de presión paciente el ablandar las
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vértebras a medida que las carillas articulares «pegadas» se liberan y se vuelven a mover. Haz que el cliente respire sobre esa área y experimente ligeras variaciones en la flexión y extensión para facilitar la relajación.
Figuras 3.68a y b. Rotación vertebral en dirección opuesta Para rotar la pelvis y la cintura escapular en dirección opuesta a la del ejemplo anterior, invierte la posición de ambas áreas. En este ejemplo, la pierna superior se ha llevado hacia atrás y la inferior hacia delante con la rodilla flexionada. El brazo superior se empuja hacia delante para girar la cintura escapular en dirección opuesta. Para aumentar el estiramiento, lleva el brazo izquierdo del cliente hacia atrás con el fin de girar la porción superior de la espalda en rotación opuesta. Aunque la fotografía tal vez parezca que muestra cierta contorsión, esta postura es en realidad muy cómoda. Quita la almohada o cojín debajo de la cabeza del cliente para reducir al mínimo la tensión cervical.
Figura 3.68a.
Repite ambas posturas por el lado contralateral para lograr un equilibrio. Figura 3.68b.
Trabajo con la cintura escapular y el pecho
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con sus múltiples músculos entrecruzados y sus funciones ligeramente distintas. Aunque existan excepciones, algunas reglas generales simplifican mucho el masaje de esta área. En la mayoría de los casos, los músculos implicados en la rotación interna del brazo se localizan sobre la superficie anterior del hombro, mientras que los rotadores externos son posteriores. Muchos síntomas de dolor en la articulación del hombro se relacionan con músculos acortados o inflexibles que comprimen esta articulación. Relajar los músculos con tendencia a ejercer tracción sobre el húmero dentro de la cavidad glenoidea suele aliviar los síntomas. A CINTURA ESCAPULAR PUEDE RESULTAR INTIMIDANTE
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Muchas situaciones dolorosas se deben a la postura protectora de la articulación. Los movimientos suaves, sobre todo ejerciendo distracción en la articulación mediante ligera tracción, pueden vencer el acortamiento protector de los músculos. Los estiramientos de facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) son especialmente eficaces, pero debe tenerse cuidado de no sobreestimar ni agudizar los síntomas. Los estiramientos de FNP son muy eficaces para liberar la tensión y aumentar la movilidad (ver ejemplos del capítulo quinto), aunque el procedimiento es demasiado complejo para que aparezca en este manual. Los conceptos básicos son bastante fáciles de aprender, pero es muy recomendable acudir a un curso para estudiar esta técnica. La tirantez en la porción superior del pecho tira los hombros hacia delante y genera tensión en los músculos superiores de la espalda que tratan de contrarrestar esta tirantez (ver la exposición sobre el acortamiento primario y secundario en el capítulo sexto). Por este motivo, es importante prestar Pectoral mayor cortado suficiente atención a los músculos pectorales y la fascia del pecho para abrir esta área. De lo contrario, gran parte de la atención prestada a la columna dorsal será en vano si, cuando concluya el masaje, el cliente tiene que contraer de nuevo los músculos de la espalda para contrarrestar la tirantez de la cara anterior del cuerpo.
Figura 3.69. Anatomía del músculo pectoral menor El músculo pectoral menor se inserta en la apófisis coracoides de la escápula y, si se acorta, puede tirar el hombro hacia delante. Figura 3.69.
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Figura 3.70. Anatomía del músculo pectoral mayor (estirado) Este dibujo, si se compara con el anterior, muestra la utilidad de la abducción del húmero para estirar el músculo pectoral mayor.
Coracobraquial Bíceps
Deltoides Pectoral mayor
Tríceps Dorsal ancho Redondo mayor Subescapular
Serrato anterior
Figura 3.70.
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Figura 3.71. Anatomía del músculo pectoral mayor Fíjate en los dos orígenes del pectoral mayor y en su distinto papel en la adducción del húmero y la rotación interna del brazo. Origen: Clavícula, esternón, y cartílago costal de la VI, VII y VIII costillas. Inserción: Húmero. Acción: Adducción (y movimiento de cruzar el brazo sobre el pecho), rotación interna del húmero.
Clavicular Esternal
Costal
Figura 3.71.
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Capítulo tercero: ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS
Figura 3.72.
Figura 3.73.
El pecho Además del masaje específico de los músculos individuales, el trabajo de liberación de la fascia y movilización de las costillas puede ser muy estimulante, en especial el masaje sobre áreas de interés emocional.
Figura 3.72. Trabajo superficial con el músculo pectoral mayor y la fascia pectoral Mantén blandos los dedos y aplica fuerza oblicua en un ángulo de treinta grados o menos. Piensa en la dirección en que quieres que se libere el tejido. Algunos clientes hacen descender la caja torácica en una postura encorvada, mientras que otros adoptan una postura más «castrense» y tienen que dejar que las costillas desciendan.
Figura 3.73. Estiramiento del músculo pectoral mayor Los movimientos amplios en el pectoral mayor con el puño o antebrazo son eficaces, sobre todo si el terapeuta mueve el brazo del cliente para generar estiramiento. Masajea este músculo en el esternón y en su inserción en el húmero. Una vez se haya ablandado, rota externamente el húmero elevando para ello el brazo por encima de la cabeza en una postura cómoda.
Figura 3.74. Trabajo con el músculo pectoral menor Este músculo puede ser muy sensible. Debe masajearse a través del pectoral mayor y resulta difícil de palpar. Masajear su inserción en la apófisis coracoides es eficaz con el húmero en rotación interna, para lo cual se aleja el codo del cuerpo adoptando una posición elevada.
Figura 3.74.
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Figura 3.75. Diferenciación de los músculos pectoral mayor y deltoides Además de los amasamientos, elevar y separar los músculos pectorales o la porción anterior del deltoides del tejido circundante despeja la separación entre los compartimientos musculares y permite un movimiento más fluido del brazo.
8
Figura 3.75.
Precauciones: Cuando apliques un masaje sobre los tejidos profundos en torno a la región del pecho, pide al cliente que te informe si experimenta sensaciones de carácter nervioso. El estrecho superior del tórax puede experimentar restricciones y resultar influido por el masaje que, en realidad, apenas se aleja de Músculo supraspinoso su salida. También debes teMúsculo infraspinoso ner cuidado con el tendón del bíceps al cruzar la articulación del hombro. Es vulnerable a la inflamación cuando el masaje es demasiado agresivo. Músculo redondo menor
Figura 3.76. Anatomía de los músculos posteriores del hombro
Tríceps (cabeza larga cortada) Músculo redondo mayor Músculo dorsal ancho (cortado)
Figura 3.76.
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Comprender la compleja trama de los músculos del hombro requiere conocer los músculos y sus acciones específicas en el movimiento del hombro.
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Capítulo tercero: ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS
Figura 3.77. Anatomía del músculo supraspinoso Relajar este músculo ayudará a los clientes que sufran compresión en las articulaciones del hombro. Origen: Fosa supraspinosa de la escápula. Inserción: Tuberosidad mayor del húmero. Acción: Abduce el brazo y tracciona la cabeza del húmero hacia la cavidad glenoidea.
Subescapular
Redondo menor
Infraspinoso
A
Redondo menor
Infraspinoso
B Figura 3.77.
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Figura 3.78. Anatomía del músculo infraspinoso Debido al ángulo de tracción de las fibras inferiores del músculo infraspinoso, éste es importante para la depresión del húmero en la cavidad glenoidea a fin de que la articulación no resulte comprimida cuando elevamos el brazo. Origen: Fosa infraspinosa de la escápula. Inserción: Cara posterior de la tuberosidad mayor del húmero. Acción: Rota externamente el brazo y deprime el húmero cuando levantamos el brazo.
Figura 3.78.
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Capítulo tercero: ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS
Figura 3.79. Anatomía del músculo redondo mayor Para distinguir su acción de la del músculo redondo menor, es importante fijarse en que el redondo mayor es un rotador interno del brazo. Origen: Porción dorsolateral de la escápula. Inserción: Emerge junto con el músculo dorsal ancho por la cara anterior del húmero. Acción: Rotación interna y ayuda en la adducción resistida del brazo.
Figura 3.79.
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Figura 3.80. Anatomía del músculo redondo menor El músculo redondo menor es un rotador externo del brazo. Origen: Superficie dorsal de la escápula cerca del borde axilar. Inserción: Tuberosidad mayor posterior del húmero. Acción: Rotación externa del brazo y depresión del húmero.
Figura 3.80.
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Capítulo tercero: ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS
La diferencia en la acción rotacional de los músculos redondos es importante para determinar la estrategia del masaje. En el caso del húmero en rotación interna, el redondo mayor debería elongarse, mientras que, de estar el húmero en rotación externa, será necesario trabajar sobre el músculo redondo menor. La mayoría de los músculos del manguito de los rotadores son susceptibles de sufrir lesiones por uso excesivo o lesiones traumáticas en deportes o actividades que impliquen movimientos de lanzamiento. Además de sus funciones específicas en la rotación y otros movimientos braquiales, desempeñan un papel importante en la desaceleración del brazo en los movimientos de lanzamiento porque son antagonistas de los grandes músculos que generan tracción anterior del brazo con gran fuerza y velocidad. Incluso si el cliente no refiere dolor, el ablandamiento y elongación de los músculos del manguito de los rotadores permitirán un movimiento más fluido y ayudarán a prevenir lesiones, sobre todo en deportistas.
Figura 3.81. Anatomía del músculo subescapular Además de rotar internamente el brazo, el músculo subescapular deprime el húmero en la cavidad glenoidea y, con el brazo en una posición fija, puede rotar la escápula. Origen: Superficie interna de la escápula. Inserción: Tuberosidad menor del húmero. Acción: Rota internamente el brazo y estabiliza el húmero en la cavidad glenoidea contra la acción del músculo deltoides.
El manguito de los rotadores
Figura 3.81.
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La relajación general de esta área se consigue mediante movimientos amplios usando el puño o el antebrazo. Los dedos o nudillos son útiles para separar los compartimientos entre los músculos. Por lo general, estos músculos estarán demasiado acortados o tirantes y comprimirán la articulación escapulohumeral; colocar el brazo en una postura que estire los músculos ayudará a su liberación.
Figura 3.82. Manipulación del brazo para trabajar los músculos del manguito de los rotadores Para trabajar sobre el hombro derecho y en decúbito prono, pellizca el húmero con la mano izquierda. Colocando el antebrazo bajo el del cliente o su muñeca podrás manipular el brazo en rotación interna o externa, y al mismo tiempo abducir o adducir el brazo para aplicar fuerza con la que distraer o comprimir la articulación. Figura 3.82.
Figura 3.83. Apoyo estático del brazo para estirar los músculos del manguito de los rotadores (en decúbito prono) Con el cliente en decúbito prono, abduce el codo para estirar el área en rotación interna. Con el brazo en esta posición, quedan ambas manos libres para practicar un masaje meticuloso sobre los músculos individuales del manguito.
Figura 3.83.
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Capítulo tercero: ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS
La escápula La escápula es la «leva» sobre la que ejercen su influencia la mayoría de los músculos dorsales superiores y del hombro. La escápula puede subir, descender, moverse medial o lateralmente, hundirse o sobresalir, y girar. Algunas personas presentan escápulas que están retenidas por todas partes y son inmóviles. Conocer los músculos que restringen el movimiento es crucial para establecer una estrategia con que liberar esta área. Figura 3.84.
Liberación de la escápula lateral Figura 3.84. Técnica digital en decúbito lateral para la porción lateral de la escápula Masajea con precisión sobre los músculos redondos mayor y menor, subescapular y dorsal ancho para liberar la escápula de las costillas. Emplea la otra mano para rotar el húmero, abducir el brazo y focalizar el estiramiento.
Figura 3.85. Costillas y porción lateral de la escápula con el antebrazo y en decúbito lateral Este masaje es parecido al ejemplo anterior, pero menos específico. La aplicación generalizada de fuerza con el antebrazo o codo es preferible para clientes con cosquillas. Concéntrate en las amplias hojas de fascia y aplica menos énfasis en las inserciones específicas de los músculos. Esto es especialmente importante en clientes con «escápula alada», que puede ser el resultado de la tirantez que soporta la porción lateral de la escápula.
Figura 3.85.
Figura 3.86. Rotación de la porción lateral de la escápula con los dedos y en decúbito lateral Pinzar la escápula y girarla o estirarla en otras direcciones sienta bien y aumenta la movilidad. Figura 3.86.
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Figura 3.87. Porción lateral de la escápula con los nudillos y en decúbito lateral Emplear los nudillos es eficaz para liberar la escápula de las costillas.
Figura 3.88. Porción lateral de la escápula con el codo y en decúbito lateral El codo es una herramienta muy eficaz para dar descanso un día más a los dedos y nudillos.
Figura 3.89. Porción lateral de la escápula con los dedos y en decúbito supino Figura 3.87.
Figura 3.88.
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No es necesario que el cliente se tumbe en decúbito lateral para acceder a la porción lateral de la escápula. Mientras masajeas con los dedos o nudillos, mueve el brazo del cliente para estirar los músculos laterales. Si el área está muy tensa o sensible, bajar un poco el brazo ablandará el tejido y volverá el área más accesible.
Figura 3.89.
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Capítulo tercero: ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS
Liberación del borde medial de la escápula Figura 3.90. Liberación del borde medial de la escápula Rodea el brazo derecho con el codo en la mesa mientras tiras del hombro hacia atrás con el otro brazo. Así tendrás acceso a la porción medial de la escápula y al músculo subescapular.
Figura 3.90.
Figura 3.91. Distracción y rotación de la escápula Una vez tengas la escápula en la mano, puedes separarla del cuerpo y manipularla de varias formas mediante elevación, rotación o distracción.
Trabajo con los brazos
8 Si tuviera que enviar una «nota de adverten-
cia» a todos mis antiguos clientes basándome en lo que sé ahora, tendría que hacerles volver por todos los masajes que dejé de darles en los brazos. No sorprende que los masoterapeutas sólo presten atención parcial a los brazos. Excepto por lesiones deportivas y algunos síndromes graves por uso excesivo o tensión repetitiva, la mayoría de los clientes pocas veces refieren tensión en los brazos. Aunque los brazos no suelen doler, sus patrones y posturas transmiten tensión a la cintura escapular, Figura 3.91.
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el cuello y hasta el cráneo. Comienza a fijarte en si la gente adopta posturas rígidas. ¿Mantienen los codos hacia fuera, o llevan los brazos hacia atrás por acción del tríceps? ¿Adopta el codo un ángulo agudo por acortamiento del bíceps? ¿Se mueven brazos, codos y muñecas con libertad al caminar? ¿Miran hacia delante los pulgares o el dorso de las manos? He tenido innumerables clientes que comentaban lo distintos que sentían los hombros y el cuello después de un masaje focalizado para liberar la tensión de los brazos. Haz que un masajista amigo te dé un masaje sólo en los brazos durante quince minutos o más y luego ponte de pie y repara en lo distinto que sientes los hombros y el cuello.
No te olvides de masajear la porción inferior de ambos bíceps y tríceps para liberar la articulación del codo. Para experimentar la relación entre las posturas del codo y la tensión del hombro, ponte de pie y tensa los codos. Fíjate en los niveles de tensión en los músculos del hombro y el trapecio; es casi imposible relajar el músculo trapecio si los codos están tensos. En clase, mostramos esta relación eligiendo a alguien con una evidente tensión en los codos; masajeamos sólo un brazo y luego le pedimos que se ponga de pie para apreciar la relajación en el hombro de ese lado. Es aceptable usar dedos, nudillos, puño o antebrazo para masajear los brazos. Fíjate en que en las fotografías la otra mano del terapeuta puede estirar los grupos de músculos flexionando o extendiendo el codo y la muñeca, y también mediante pronación o supinación del antebrazo para masajear los flexores o extensores de la muñeca.
Figura 3.92. Trabajo con el tríceps en decúbito supino Abducir el brazo por encima de la cabeza del cliente y variar el grado de flexión del codo servirá para estirar el tríceps. Algunos clientes no consiguen una postura cómoda y relajada por encima de la cabeza; prueba a emplear un cojín en estos casos. Asegúrate de moverte lentamente para que el cliente sepa cómo estás moviendo el brazo. No es necesario preguntar a los clientes si han tenido lesiones en el hombro; lo normal es que te lo digan ellos en cuanto empieces a levantar el brazo, o bien percibirás mecanismos y posturas de protección. Si el cliente alguna vez ha sufrido una luxación de hombro, asegúrate de mantener el brazo junto a un costado y evita la rotación externa del húmero, sobre todo si el brazo está elevado.
Figura 3.92.
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Capítulo tercero: ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS
Figura 3.93.
Figura 3.94.
Figura 3.93. Músculo bíceps Si el bíceps está acortado, es útil comenzar el masaje con el codo flexionado para ablandar los músculos y tener un fácil acceso. Masajea en la dirección de la elongación muscular mientras extiendes el codo.
Figura 3.94. Flexores de la muñeca Masajea el interior del antebrazo mientras extiendes la muñeca para estirar sus músculos flexores. En vez de emplear los pulgares, el antebrazo o el puño son herramientas eficaces.
Figura 3.95. Extensores de la muñeca A menudo estos músculos son más fibrosos que los flexores de la muñeca y se benefician de un masaje más preciso para separar los compartimientos. Flexiona la muñeca para estirar sus músculos extensores.
Figura 3.95.
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Trabajo con las manos Figura 3.96. Las manos Los dedos, nudillos e incluso el codo son eficaces para masajear las manos. Intenta no emplear los pulgares para el masaje profundo en esta zona. La palma de la mano pocas veces se estira y abre, por lo que resulta muy útil utilizar la mano que no masajea para extender y abrir la mano del cliente.
Figura 3.96.
Trabajo con el cuello
8
Siendo tan comunes los síntomas de dolor de cuello, ¿con qué frecuencia llegan clientes refiriendo dolor de cuello al mantener una postura neutra mientras miran hacia delante? Estos síntomas pocas veces se experimentan. Excepto en los casos de tortícolis, las personas se quejan de dolor de cuello cuando mueven la
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Capítulo tercero: ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS
cabeza y el cuello en ciertos grados de amplitud. Aun así, la mayor parte del masaje de cuello se practica en una postura neutra (sin restricción). La gran mayoría de los problemas de cuello se deben a la articulación de las carillas de las vértebras con sus vecinas inmediatas. La capacidad de los osteópatas y quiropracticantes para corregir las alineaciones defectuosas de las vértebras explica su popularidad. Como masoterapeutas no podemos tratar de ajustar las vértebras, pero sí podemos llegar a ser muy competentes en localizar las vértebras que no se mueven correctamente y ablandar los músculos espasmódicos que son la causa potencial de la inmovilidad. Si existe alguna destreza que te pueda asegurar una vida profesional satisfactoria, ésta es la de saber masajear el cuello en distintas posturas para devolverle sus funciones normales. Saber trabajar con las vértebras cervicales es un objetivo divertido y gratificante que deberías seguir mejorando durante tu vida laboral de masoterapeuta.
El estudio de los siguientes dibujos anatómicos muestra la complejidad de las fuerzas que actúan sobre las vértebras cervicales. También explica la razón de que el masaje amplio e inespecífico sobre los grandes músculos superficiales del cuello y los hombros no resuelva los síntomas de dolor e inmovilidad del cuello. Los pequeños músculos intervertebrales suelen ser la causa del dolor y la rigidez de cuello de que suelen quejarse los clientes. No es demasiado importante saber los nombres de los pequeños músculos específicos que controlan los movimientos complejos de las cervicales y de la articulación del cráneo con el atlas. Sin embargo, es crucial saber palpar y trabajar con estos músculos a través de los grandes músculos superficiales como el trapecio y el elevador de la escápula con el fin de restablecer el equilibrio en el cuello. La clave para masajear el cuello es empezar centrándose en la relación de cada vértebra con sus adyacentes superior e inferior. ¿Realiza bien cada vértebra el juego de rotación, lateroflexión, flexión y extensión respecto a su articulación vecina? ¿Cuáles de los pequeños músculos que conectan estas vértebras presentan espasmo? ¿Cómo puedes mover suavemente el cuello para que adopte una postura neutra o indolora cercana a su máxima movilidad para así poder masajear con eficacia? Estas destrezas se desarrollan a lo largo de los años y, como la mayoría de los conocimientos sobre masaje, van aumentando. Trata de aprender constantemente más sobre el cuello y su funcionamiento. Comienza palpando las apófisis transversas y determinando las áreas hipersensibles. Si te tomas tiempo para localizar con precisión las áreas inflamadas, estarás en el buen camino. Estas destrezas se adquieren muy poco a poco, así como la habilidad para palpar y las técnicas para masajear el cuello. Saber tratar el cuello es estupendo para el éxito en esta profesión, y será divertido y gratificante para tu trabajo.
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Figura 3.97. Anatomía de los músculos principales del cuello La observación de los músculos entrecruzados del cuello con sus distintas funciones muestra la importancia del masaje específico en relación con los movimientos inespecíficos y amplios que se emplean para relajar el cuello. Intenta determinar si están más tensos los músculos anteriores o posteriores del cuello, o si un costado está más en tensión.
Esplenio de la cabeza Esternocleidomastoideo Omohioideo
Elevador de la escápula Escaleno medio Trapecio Escaleno posterior
Omohioideo
Figura 3.97.
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Escaleno anterior
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Figura 3.98. Técnicas para el trapecio en decúbito lateral Es importante relajar los grandes músculos superficiales para facilitar el trabajo con los músculos más pequeños y profundos. Con el cliente en decúbito lateral se tiene un fácil acceso al músculo trapecio con la ventaja adicional de poder estirar más el músculo. Empuja pasivamente el hombro hacia abajo o, mejor aún, pide al cliente que trate de estirarse y tocarse los pies.
Figura 3.99. Anatomía de las capas de los músculos del cuello En ocasiones hay seis o siete capas de músculos cubriendo la columna cervical. A menudo resulta necesario dedicar tiempo a ablandar los músculos externos con el fin de establecer contacto con los músculos más profundos que controlan el movimiento intrínseco de las vértebras.
Esplenio del cuello y multífido Arteria carótida Vena yugular interna Hipofaringe Esternocleidomastoideo Vía aérea Escaleno anterior
C5
Figura 3.98.
Semiespinoso del cuello Arteria vertebral Arteria y vena cervicales profundas Semiespinoso de la cabeza Longísimo de la cabeza
Escaleno medio
Longísimo del cuello
Escaleno posterior
Esplenio del cuello
Elevador de la escápula Trapecio
Esplenio de la cabeza
Figura 3.99.
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Capa
Músculo
1
Trapecio
2
Esplenios
Dirección de las fibras
Figuras 3.100a, b y c. Anatomía de los músculos profundos del cuello
Semiespinoso de la cabeza
Cuando los clientes refieren dolor de cuello al girar la cabeza, suele deberse a los músculos pequeños que discurren de una vértebra a la siguiente en diagonal y rotan las vértebras. No es necesario saber los nombres de estos músculos, pero sí es crucial saber hundirse a través de los músculos superficiales para palpar los músculos individuales y lograr su liberación.
3 Semiespinoso del cuello Multífidos 4 Rotadores
Figura 3.100a.
Recto posterior menor de la cabeza Recto posterior mayor de la cabeza Oblicuo superior de la cabeza Apófisis transversa de C1 Oblicuo inferior de la cabeza
Figura 3.100b.
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Semiespinoso de la cabeza (cortado) Esplenio de la cabeza (cortado) Longísimo de la cabeza (cortado) Arteria vertebral
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Semiespinoso de la cabeza Esplenio de la cabeza
Esplenio de la cabeza
Esplenio del cuello Esplenio del cuello
Elevador de la escápula (cortado) Escaleno medio Escaleno posterior
Elevador de la escápula (cortado)
Figura 3.100c.
La primera costilla y su importancia para el trabajo del cuello
A
veces los problemas de cuello son en realidad el resultado de la falta de movilidad de las vértebras dorsales y las costillas. La primera costilla es especialmente vulnerable; puede estar inmóvil, en rotación o elevada, y com-
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primiendo los nervios contra la clavícula. Lo bueno es que es relativamente fácil restablecer el equilibrio de la primera costilla. La mejor forma de aprender es que alguien con experiencia te masajee esta costilla para que sepas lo que se siente. Muchos cursos que abordan el tema del masaje del cuello enseñan también los protocolos para movilizar las costillas. Casi siempre, los problemas costales son más producto de la inmovilidad que de la inestabilidad. Adoptan una ligera rotación o se desvían de alguna otra forma de su posición normal, y el tejido de sus articulaciones se vuelve duro e inflexible en el intento por prevenir nuevas desviaciones. Estas costillas terminan «pegadas».
Figura 3.101. Movilización de la primera costilla
Figura 3.101.
Palpa las primeras costillas con los pulgares inmediatamente delante del músculo trapecio. Fíjate en si una costilla está más elevada que la otra o, más importante aún, si una costilla tiene más movilidad que la otra. Determina si una costilla está rotada y para ello busca un borde áspero y no la superficie plana que se encontraría en una posición normal de la costilla. Intenta crear equilibrio en la libertad de movimiento aplicando presión uniforme directamente sobre la misma costilla y esperando a que el tejido se ablande y se aprecie una ligera mejoría en la movilidad de la costilla.
Figura 3.102. Movilización de la primera costilla en lateroflexión Después de determinar el lado que necesita más masaje, trabaja unilateralmente. Flexiona lateralmente la cabeza del cliente hacia el lado que estás masajeando y, con el pulgar, deprime suavemente la cabeza de la costilla cerca de la apófisis transversa de la primera vértebra dorsal. Inicialmente, todo cuando se precisa es una presión uniforme pero, si no aprecias movimiento, trata de flexionar la cabeza del cliente un poco más hacia un lado y experimenta con una presión lenta y pulsátil. No intentes forzar el movimiento costal; masajea con suavidad y lentitud practicando pequeños ajustes en la rotación, flexión/extensión, y lateroflexión del cuello.
Figura 3.102.
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Trabajar con la porción anterior del cuello Figura 3.103. Anatomía de los músculos escalenos Los músculos escalenos son cruciales en el masaje para restablecer el equilibrio entre los músculos anteriores y posteriores del cuello. Las personas de respiración torácica sobrecargan estos músculos para elevar las costillas al inspirar. De algún modo, estos músculos podrían compararse con el iliopsoas en su acción sobre la columna. Del mismo modo que el músculo psoas tracciona la columna lumbar hacia delante, la cual adopta una curva exagerada con las piernas fijas, los músculos escalenos anterior y medio pueden ejercer tracción anterior sobre las vértebras cervicales si las costillas están fijas en una posición baja. Por el contrario, si el cuello se mantiene erguido sobrecargando los músculos posteriores, los escalenos acortados pueden ejercer tracción ascendente sobre las costillas contra las clavículas y comprimir el estrecho superior del tórax.
ESCALENOS ANTERIORES
Acción:
Inserciones:
A. Bilateralmente: flexión del cuello. B. Unilateralmente: lateroflexión. C. Si el cuello está fijo, colaboran en la respiración elevando la primera costilla. A. Superiores: tubérculos anteriores de las apófisis transversas de C3 a C6. B. Inferiores: primera costilla.
ESCALENOS MEDIOS
Acción: Inserciones:
Igual que los escalenos anteriores. A. Superiores: tubérculos posteriores de las apófisis transversas de C2 a C7. B. Inferiores: primera costilla.
ESCALENOS POSTERIORES
Acción: Inserciones:
Estabiliza el cuello en una postura neutra. A. Superiores: tubérculos posteriores de las apófisis transversas de C6 y C7. B. Inferiores: segunda costilla a nivel profundo del músculo elevador de la escápula
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2 3 4 5
6 Medio 7 Anterior Posterior
Figura 3.103.
Figura 3.104. Trabajar con los músculos escalenos anteriores Estos músculos se insertan detrás de la cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo. Masajea a partir de la clavícula elevando inicialmente la cabeza del cliente y luego déjala en su posición inicial anclando la inserción esternal y masajea seguidamente el vientre del músculo. Cuando trabajes unilateralmente, haz que el cliente gire y flexione lateralmente la cabeza por el lado opuesto al tiempo que anclas la inserción. Estira la piel para masajear debajo de la clavícula sobre la primera costilla.
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Por lo general, debes masajear unilateralmente, pero al principio palpa y determina si un lado está más tirante que el otro. Sostén la cabeza con una mano para flexionar, extender o rotar las cervicales. La anteroflexión del cuello permite el acceso debajo de la clavícula. Una vez te hayas anclado a las áreas tirantes, extender la cabeza hacia atrás servirá para estirar el músculo. Focaliza el masaje en cualquier punto en que notes tirantez y selecciona el movimiento adecuado para estirar el área. Sigue el curso ascendente de los músculos escalenos anteriores hasta su inserción en las apófisis transversas de las vértebras cervicales.
Figura 3.104.
8
Precauciones: Debido a la proximidad del estrecho superior del tórax, pide al cliente que te diga si nota sensaciones nerviosas por el brazo. También debes controlar el pulso carotídeo y no masajear directamente sobre la arteria.
Figura 3.105. Trabajar con los músculos escalenos medios Masajea de forma parecida a como lo hiciste con los músculos escalenos anteriores, o en decúbito lateral con el brazo superior apoyado en el brazo inferior (como en la figura 3.106) para tener acceso a la clavícula y la primera costilla. Masajea la porción lateral a la cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo ligeramente posterior a los escalenos anteriores. Recuerda que debes tener cuidado con el pulso carotídeo y cualquier sensación nerviosa. Fíjate en que, si giras la cabeza del cliente, estirarás los músculos escalenos.
Figura 3.105.
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Figura 3.106.
Figura 3.107.
Figura 3.106. La posición en decúbito lateral con el brazo apoyado Haz que el cliente sostenga la parte superior de su brazo para que puedas usar ambas manos. Esta postura es eficaz para elevar la clavícula y alejarla de las costillas de modo que puedas masajear las inserciones de los músculos escalenos en las costillas.
Figura 3.107. Trabajar con los músculos escalenos posteriores El decúbito prono y lateral del cliente permite un fácil acceso al área. En la siguiente sección se trata el masaje del cuello en decúbito prono.
8 Muchas de las estrategias siguientes para masajear el cuello sugieren pos-
turas y rotaciones con que movilizar las vértebras. Y muy importante, nunca trates de forzar el movimiento de una vértebra. Masajea suavemente y deja que el movimiento suceda en vez de intentar provocarlo.
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Capítulo tercero: ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS
Estrategias para el trabajo del cuello en decúbito prono Cuando trabajes con el cliente en decúbito prono, un reposacabezas es casi necesario por razones de comodidad y para mantener el cuello en una postura neutra durante períodos largos de tiempo. Sin embargo, la postura neutra no siempre te da información sobre las limitaciones de los movimientos ni sobre las áreas problemáticas. Por esta razón, a menudo es buena idea que el cliente gire la cabeza hacia los lados para masajear el cuello y mejorar la rotación y la lateroflexión. Resulta mucho más fácil girar la cabeza y el cuello si se flexionan hacia delante. Si cuentas con un reposacabezas reclinable, flexionar el cuello resulta mucho más sencillo, aunque esta opción no permite mucha lateroflexión ni rotación de las cervicales. Por tanto, a menudo es una mejor alternativa poner una almohada bajo el pecho del cliente para que la cabeza se incline cómodamente hacia delante, para poder girarla hacia ambos lados y también para la lateroflexión. Estas opciones permiten muchas y distintas combinaciones de posturas cervicales, lo cual posibilita aumentar la amplitud de movimiento del cuello. Si el cliente padece lumbalgia, también puedes poner una almohada debajo del estómago para reducir la lordosis lumbar generada por la almohada bajo el tórax.
Figura 3.108. Liberación de las vértebras cervicales tensas en decúbito prono Examina visualmente la columna para determinar si existen áreas específicas donde la rotación y lateroflexión no sean fluidas. Piensa en aspectos concretos más que globalmente; lo que te interesa son las vértebras individuales más que los grupos de grandes músculos. Palpa las vértebras y comprueba su capacidad para girar y moverse en otros planos. La palpación en sí hará bien al cliente y comenzará a liberar las vértebras. Cuando encuentres los músculos paraspinosos tirantes, hunde los dedos blandos y espera a que los músculos cedan. Nunca fuerces el movimiento de las vértebras, sino empieza a liberar las áreas «pegadas» rotando una vértebra en una dirección mientras retienes su vecina, para que el movimiento se localice en una carilla articular concreta. A medida que adquieras práctica, podrás mover intuitivamente el cuello en posiciones ligeramente distintas mientras masajeas, lo cual mejorará tu eficacia al concentrar la rotación en áreas individuales de tirantez.
Figura 3.108.
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Figura 3.109. Demostración de la técnica con un modelo esqueleto Fíjate en que puedes emplear las apófisis de las vértebras como pequeñas palancas para ayudar a la rotación.
Trabajo con el cráneo Figura 3.110. Anatomía de algunos músculos del cráneo Figura 3.109.
Masajear los músculos y fascia del cráneo es un medio importante de expandir y asentar el trabajo realizado en las cervicales. Los músculos de la expresión facial suelen estar tensos y responden mejor a los movimientos de elongación que a la compresión del tejido con el objetivo de lograr una relajación enérgica. Músculo temporomandibular
Músculo frontal
Músculo orbicular del ojo
Músculo occipital
Figura 3.110.
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Capítulo tercero: ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS
La cresta occipital Figura 3.111. Trabajo con la cresta occipital y la apófisis mastoides El tratamiento de la cresta occipital desde la apófisis mastoides hasta la línea media posterior es muy importante. Así «concluye» gran parte del trabajo realizado sobre el vientre de los músculos inferiores del cuello que se insertan aquí y también relajará muchos de los músculos superiores del cráneo. Si tu tiempo es limitado, dos o tres minutos de masaje aquí equivaldrán a diez o más minutos de masaje inespecífico en los músculos posteriores del cuello y a menudo se relajan los músculos profundos que son inaccesibles al masaje superficial del cuello porque tienes que trabajar la inserción de sus tendones en el occipucio.
Figura 3.111.
Trabajo general con el cráneo Figura 3.112. Trabajo con las fascias anchas del cráneo El masaje inespecífico con los dedos blandos en las grandes áreas del cráneo sienta bien al cliente y disipa la tensión del cuero cabelludo en muy poco tiempo. Estira suavemente y relaja el tejido tirante sobre el temporal, occipital y parietales. Recuerda que no debes masajear directamente el área esfenoidal. Palpa las áreas de tensión localizada del tamaño aproximado de una moneda y aplica una presión lenta y uniforme hasta que el área se ablande. A los clientes les encanta este masaje. Ten cuidado de no tirar del pelo; recuerda que estás masajeando la fascia tirante y los músculos bajo la piel. Debes visualizarte aprisionando el tejido en vez de deslizándote por la piel y el cabello.
Área esfenoidal
Figura 3.112.
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Trabajo con las porciones anterior y medial del cráneo Figura 3.113. Trabajo con la frente No tengas miedo de emplear los nudillos sobre el cráneo. Los músculos temporal y frontal suelen retener mucha tensión. Haz que el cliente abra la boca, frunza el ceño o incluso imagine estados emocionales que a menudo se concentran en estas áreas para mostrar la conexión entre los sentimientos y la tensión localizada.
Figura 3.113.
Trabajo con la mandíbula y la ATM
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ATM SON UN TRASTORNO COMPLICADO, y no es misión de los masoterapeutas «tratar» esta afección, aunque el masajeo de los músculos externos puede aliviar a algunos clientes y a veces se consigue una mejoría permanente. Para que la mejoría sea duradera, tratar la causa del problema con cambios en la conducta del cliente suele ser el mejor método. Aprender a masticar correctamente, a relajar la mandíbula y los ejercicios de fortalecimiento, las posturas correctas y la sujeción de las cervicales al dormir son medidas beneficiosas. Las férulas dentales para que no se desgasten los dientes al dormir (bruxismo) y la eliminación de hábitos perniciosos como mascar chicle suelen ser beneficiosos. Incluso si el cliente no siente dolor en la mandíbula y el cráneo, relajar los músculos externos asociados con la mandíbula y crear un equilibrio entre los lados derecho e izquierdo puede tener profundos efectos sobre la relajación del cliente. Es importante tratar únicamente de mejorar el equilibrio y una abertura y oclusión fluidas, más que tratar de aliviar por completo el dolor. No trates de lograr muchos cambios en una sesión. A menudo mostrar al cliente la tensión en esta área aliviándola un poco será muy apreciado. En el caso de clientes con problemas más graves, un masaje cuidadoso y meticuloso puede resultar beneficioso, pero lo aconsejable es remitir el cliente a un especialista.
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AS DISFUNCIONES GRAVES DE LA
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Figura 3.114. Anatomía del músculo temporal Pon los pulpejos de los dedos sobre el temporal y aplica fuerza descendente. Notarás la contracción del músculo temporal. En muchas personas este músculo retiene la tensión y afecta la función mandibular. Acción: Cierra la mandíbula. Inserciones: Arriba: temporal, arco cigomático. Debajo: apófisis coronoides de la mandíbula.
Figura 3.114.
Figura 3.115. Trabajo con el músculo temporal Todo masaje mandibular debería incluir el trabajo con el músculo temporal. Masajea el vientre del músculo para aliviar los puntos dolorosos, y haz que el cliente abra la mandíbula para mostrar cómo se estira el músculo. Hacer que el cliente muerda también activa la acción del músculo y sirve para enseñar a automasajear. Masajea también la inserción del músculo temporal abriendo unos 120 mm la boca para tener acceso a la escotadura mandibular. Figura 3.115.
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Figura 3.116. Anatomía del músculo masetero Palpa tu músculo masetero cerrando las mandíbulas. Al igual que el músculo temporal, este músculo suele estar tenso y responde bien incluso a masajes breves. Acción: Cierra la mandíbula. Inserciones: A. Superiores: Apófisis cigomática del maxilar superior y el arco cigomático. B. Inferiores: Superficie externa de la mandíbula y en el gonión y mitad inferior de la rama.
A
B
Figura 3.116.
Figura 3.117. Trabajo con el músculo masetero Da un masaje cruzado y también en la dirección del músculo. Presta especial atención al origen e inserción. Trabaja con la boca abierta para estirar el músculo, o cerrada para ablandar el músculo y tener un acceso más fácil. Asegúrate de estar masajeando el tejido muscular y no las glándulas salivales, que son más blandas al tacto. Si tienes alguna duda, pide al cliente que apriete las mandíbulas para definir los límites del músculo.
Figura 3.117.
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Capítulo tercero: ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS
Figura 3.118. Anatomía del músculo pterigoideo lateral El músculo pterigoideo lateral se halla a nivel profundo del músculo masetero y se accede a él masajeando a través del masetero. Abre la mandíbula unos 120 mm y masajea su inserción en el cuello de la cabeza mandibular y la rama de la mandíbula. Acciones: Cierra la mandíbula (porción inferior). Ayuda a abrir la mandíbula (porción superior). Protrusión de la mandíbula. Desviación lateral de la mandíbula hacia el lado opuesto. Inserciones: Anterior: Esfenoides. Cuello y rama de la mandíbula.
Figura 3.118.
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Figura 3.119. Anatomía del músculo pterigoideo medial Este músculo con forma de cabestrillo suele ser un factor muy importante de la tensión mandibular. El mejor acceso es masajear por dentro de la boca usando guantes de látex. El masaje interoral queda fuera del alcance de este libro, pero, si tienes interés, apúntate a un curso sobre el tratamiento de la tensión mandibular o la ATM. La descripción siguiente muestra el acceso a la inserción inferior del músculo pterigoideo medial. Acción: Cierra la mandíbula. Inserciones: A. Superior: superficie medial de la lámina lateral de la apófisis pterigoides. B. Inferior: borde inferior de la rama mandibular, cerca del ángulo de la mandíbula.
A
B
Figura 3.119.
Figura 3.120. Trabajo con el músculo pterigoideo medial Masajea la inserción inferior por el interior de la mandíbula. Haz que el cliente cierre con fuerza la boca para palpar la inserción del músculo pterigoideo medial al tensarse, y haz que luego se relaje mientras hundes los dedos blandos en el músculo.
Figura 3.120.
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Capítulo tercero: ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS
Figura 3.121. Anatomía del músculo digástrico Este interesante músculo mueve el hioides durante la deglución y al hablar. La ilustración inferior muestra que la tirantez unilateral puede causar desviación en el plano medio sagital. Acción: Con el hioides fijo, ayuda a deprimir la mandíbula para abrir la boca. Con la mandíbula fija, eleva el hioides. Retrae el maxilar inferior. Inserciones: A. Superiores: 1. Detrás: Incisura mastoidea a nivel profundo de las inserciones de los músculos longísimo de la cabeza, esplenio de la cabeza y ECM. 2. Anterior: Borde inferior de la mandíbula. B. Inferior: Hioides.
Vientre posterior
A Vientre anterior
Vientre posterior
Vientre anterior
B
Figura 3.121.
Figura 3.122. Trabajo con la inserción mastoidea del músculo digástrico No es infrecuente que el músculo digástrico esté tenso, sobre todo si el cliente tiene problemas de deglución. Practica la palpación del músculo poniendo los dedos en las inserciones de tu propio músculo digástrico para luego proceder a deglutir. Tirar o empujar para desviar de su curso el músculo esternocleidomastoideo permite entrar en contacto con este músculo cerca de su inserción en la apófisis mastoides. Figura 3.122.
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Figura 3.123. Trabajo con el músculo digástrico en la mandíbula Masajea las inserciones en la cara anterior de la mandíbula. Haz que el cliente trague mientras masajeas y así podrás detectar los puntos de tensión en el músculo digástrico.
Figura 3.123.
Figura 3.124. Anatomía del músculo esternocleidomastoideo
Figura 3.124.
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Este importante músculo puede ser una fuente de cefaleas por puntos dolorosos así como origen de dolor en la apófisis mastoides. Cuando masajees las inserciones inferiores, asegúrate de tratar las cabezas clavicular y esternal. Acción: A. Juntos, los músculos ECM: 1. Flexionan el cuello y traccionan la cabeza hacia delante. 2. Llevan el mentón hacia el pecho. 3. Ayudan a la inspiración. En personas con respiración torácica, estos músculos pueden estar hiperdesarrollados. B. Unilateralmente, el músculo ECM: 1. Gira la cara hacia el lado contrario y la inclina hacia arriba. 2. (Con la porción superior del trapecio) genera lateroflexión de la columna cervical, y acerca la oreja al hombro. Inserciones: A. Arriba: Apófisis mastoides. B. Debajo. 1. Inserción esternal (medial y más superficial). 2. Inserción clavicular (lateral y más profunda).
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Capítulo tercero: ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS
Figura 3.125. Aprisionamiento y levantamiento del músculo esternocleidomastoideo respecto al tejido profundo Masajea el vientre de los músculos usando movimientos longitudinales y movilización laterolateral. Levanta el vientre del músculo de los músculos más profundos y movilízalo con pequeños movimientos. Recuerda que debes masajear las inserciones tendinosas en la apófisis mastoides. Si el ECM está muy tenso, para tener un acceso más fácil tal vez tengas que acortarlo en vez de estirarlo; girar la cabeza lejos del músculo que estás tratando lo acortará, lo ablandará y facilitará su acceso.
Figura 3.125.
Descompresión craneal
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a descompresión craneal es muy útil al final de una sesión para crear espacio entre el occipucio y las vértebras cervicales. También es útil para devolver el equilibrio al sistema nervioso si el cliente ha experimentado una respuesta del sistema nervioso vegetativo durante el tratamiento y se siente desorientado. Si el cliente refiere una cefalea después de una sesión o acude a la sesión con dolor de cabeza, esta técnica suele ayudar a relajar el cuello lo bastante como para reducir o curar los síntomas. El mayor error que puede cometerse con esta técnica es aplicar demasiada tracción e inclinar la cabeza hacia delante de modo que se reduzca la curvatura cervical. La mayor parte de la presión procede del peso de la cabeza del cliente. Emplea muy poca tracción y experimenta comprimiendo un poco las cervicales/occipucio. No trates de «enderezar» el cuello tirando muy fuerte o inclinando la cabeza hacia delante. La liberación del cuello se consigue fácilmente con las cervicales en una postura neutra y relajada.
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Figura 3.126.
Figura 3.126. Descompresión craneal Se aplica fuerza ascendente en la base del occipucio. Los dedos deben estar un poco curvos y la mayor parte de la fuerza se aplica con las yemas carnosas. El occipital debe estar apoyado en la palma o base de las manos. Emplea los costados de las manos y pulgares para acunar suavemente la cabeza. A veces tardarás varios minutos en percibir el ablandamiento asociado con la descompresión.
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* Capítulo cuarto
Tu papel en la salud de los clientes
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UCHOS MASOTERAPEUTAS, EN ESPECIAL LOS QUE TRABAJAN EN CENTROS
privados, descubren que los clientes respetan su punto de vista en temas de salud ajenos al ámbito del masaje y con frecuencia les piden consejo. Esta situación se vuelve más habitual a medida que tus actividades adquieren una naturaleza más terapéutica o estructural. En vez de recibir un masaje como un lujo ocasional, cada vez más gente recibe masajes de los tejidos profundos con la esperanza de resolver problemas y, al igual que sucede con la alimentación y el ejercicio, lo consideran un componente habitual de una vida sana. Quieren estar más en forma, tener más flexibilidad, relajarse emocionalmente y aliviar sus dolores. Conocen el enfoque holístico de la salud y tal vez soliciten tu ayuda. Si bien esta área aporta una dimensión gratificante a tu trabajo, también puede ponerte en apuros. A lo largo de los años, he oído historias increíbles por falta de información o de consejos erróneos dados por masoterapeutas bien intencionados. Algunos proyectan sus propias preocupaciones en los clientes sin que estos soliciten consejo sobre sus propias vidas, alimentación (algunos incluso venden productos de salud para sacar dinero), para lo cual se necesita un programa de doce pasos, u otros muchos consejos bien intencionados. Esté cualificado o no un masoterapeuta para dar consejos, muchos clientes no tienen suficiente confianza con sus médicos como para hacer preguntas sobre salud general, nutrición, psicología u otras disciplinas que puedan tener un gran impacto positivo en sus vidas. Por tanto, cuanto mayores sean tus conocimientos en estas áreas tangenciales de la salud, mayores posibilidades tendrás de resultar beneficioso para tus clientes. Lo más seguro es contar con una lista amplia de nombres de expertos a quienes puedas remitir pa-
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ra aspectos concretos. Yo tengo una lista de reconocidos osteópatas, quiropracticos, cirujanos ortopédicos, médicos de familia y homeópatas, podólogos, acupuntores, herboristas, asesores nutricionales, dermatólogos, fisioterapeutas, psicólogos y otros profesionales sanitarios. Conozco mis limitaciones en el campo del masaje y el trabajo corporal. Uno de mis primeros profesores citó el dicho popular de que «si das a un hombre un martillo, el mundo entero se convierte en un clavo». Conozco a rolfistas y especialistas en tejidos blandos que creen que todo el dolor y los problemas físicos tienen su origen en músculos o fascias tirantes y que ablandar estos tejidos es una panacea que sólo ellos son capaces de aportar. La realidad es que el dolor corporal puede tener multitud de causas, desde la falta de tono muscular hasta patrones de movilidad o enfermedades graves. Con frecuencia remito los clientes a preparadores físicos, y profesionales del método Feldenkrais, de somatología, yoga, o el método Pilates, etc. Aunque confío en mis destrezas terapéuticas manuales, también remito clientes a otros compañeros que considero más adecuados para las necesidades de mis clientes, como otros rolfistas o terapeutas especializados en trastornos o disciplinas concretos como los puntos dolorosos, el shiatsu y el masaje deportivo. Especialmente cuando uno comienza a trabajar, da miedo a veces remitir un cliente potencial a otra persona pero, a largo plazo, esta actitud da sus frutos. Los clientes reconocen tu honradez y preocupación por su salud; además, es posible que los especialistas a los que remitas clientes también hagan lo mismo contigo. ¿Acaso te estoy animando a que nunca te veas involucrado en ayudar a los clientes en áreas tangenciales asociadas con el masaje? En absoluto, pero debes conocer tus limitaciones y recordar que es mejor no facilitar información que dar información incorrecta. Cuando surjan preguntas difíciles, a veces lo mejor es responder que no lo sabes. Una vez tomada esta precaución, exploremos algunas áreas en las que tal vez estés interesado para asesorar a tus clientes.
Un poco de prevención
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es transmitirles confianza. Un gran número de síntomas, aunque mejoren con el masaje, son producto de hábitos incorrectos. La gente se siente impotente y acepta el dolor como un precio por vivir. Recientemente traté a un médico que nunca había buscado tratamiento para su espalda porque su padre tenía el mismo problema y consideraba que lo había «heredado». Sin embargo, el
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NO DE LOS MEJORES REGALOS QUE PUEDES DAR A LOS CLIENTES
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Capítulo cuarto: TU PAPEL EN LA SALUD DE LOS CLIENTES
problema de espalda puede deberse a levantamientos incorrectos, a malas posturas, a debilidad en los músculos de la espalda o a incontables causas, aparte de la herencia genética. El masaje ciertamente es una ayuda temporal pero, si los malos hábitos continúan, los problemas tal vez persistan. Los tratamientos holísticos o contraculturales suelen, con buenas intenciones, criticar la medicina occidental por reducirse a dar pastillas con que aliviar los síntomas sin buscar y tratar las causas. No obstante, muchos de estos mismos practicantes no piensan nada al probar esencialmente las mismas cosas en un régimen inamovible de masajes y tratamientos quiroprácticos sin tratar de buscar la fuente de los problemas. Por supuesto, las personas presentan aspectos estructurales que se benefician tremendamente de nuestro trabajo, pero muchas podrían hacer algo por sí mismas asumiendo la responsabilidad de los hábitos perniciosos y comenzando a confiar en su capacidad para mejorar sus malestares. Una de las primeras cosas que puedes preguntar es: «¿Cuáles crees que son las causas del problema?». Es sorprendente el número reducido de personas a las que alguna vez se les ha planteado esta pregunta. También es sorprendente el número de ellas que intuitivamente conocen la causa, pero están condicionadas para buscar ayuda externa. El capítulo quinto aborda el tema de las estrategias terapéuticas para síntomas específicos y aporta sugerencias para ejercicios de fortalecimiento y estiramiento para los clientes. Ampliar tus posibilidades en esta área te hará ganar el respeto de los clientes y hará tu trabajo más interesante, tendrás más éxito y estarás más ocupado. A continuación ofrecemos una lista reducida de posibles causas o factores agravantes de los síntomas que a menudo encontramos en la práctica de masajes. Estas causas y soluciones tal vez parezcan simples o de sentido común, pero te sorprenderá descubrir que los clientes muchas veces ni siquiera se han planteado las causas de sus problemas o nunca han tenido el valor de cambiarlos.
Dolor de espalda Un colchón viejo o inadecuado: Cada persona necesita distintos grados de respaldo y comodidad al dormir. Muchas personas dan por supuesto que cuanto más duro sea el colchón, mejor. Duermen sobre un futón duro que no se acomoda a las curvas del cuerpo. Por el contrario, a veces los colchones están tan gastados que carecen de firmeza.
Debilidad en los músculos de la espalda y/o abdominales: Los conocimientos para recomendar ejercicios son demasiado complejos como para ofrecer en este libro algo más que unas sugerencias básicas. Incluso esas sugerencias
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sencillas, que aparecen en el capítulo quinto, han hecho que muchos clientes a lo largo de los años nos hayan dado las gracias por darles un medio para curarse por sí mismos. También he tenido la suerte de remitir clientes a fisioterapeutas para apuntarse a programas de estabilización de la espalda y también han descubierto que los profesores del método Pilates se caracterizan por su dominio de los protocolos para el fortalecimiento abdominal y lumbar.
Sillas y asientos en el coche que no sostienen bien la espalda, sobre todo en el trabajo: Los clientes suelen referir grandes mejoras sólo por el empleo de respaldos o cuñas lumbares diseñados para descargar el peso sobre las tuberosidades isquiáticas. Explica la importancia de mantener una buena curvatura lumbar en sedestación. Los sillones tienen fama de no recoger y aguantar la región lumbar; aun así, la gente pasa horas y horas en ellos viendo la televisión.
Ejercicios genéricos en las clases: A veces los clientes dicen: «Siempre que hago este u otro ejercicio en clase, me duele la espalda». Y siguen haciéndolo porque el instructor anima a todos a hacerlo. Sin embargo, cada persona tiene una estructura distinta, y los ejercicios genéricos no son para todo el mundo. A algunas personas les va bien la anteroflexión del torso pero no toleran la extensión. A otros les sucede justo lo contrario. Esta tendencia a seguir a pesar del dolor o el malestar no sólo ocurre en las clases de aeróbic o de fortalecimiento, sino también en las clases de yoga o meditación, en las que existe la tendencia a sentarse mucho tiempo con las piernas cruzadas o en la postura de la flor de loto. Uno de mis clientes siguió con esta práctica a pesar de que pasaba seis semanas cada año recuperándose de su clase de meditación de una semana.
Malos hábitos posturales: He tenido clientes que se muestran muy abiertos a cambiar las posturas y otros hábitos que contribuyen al dolor de espalda crónico. En la mayoría de las clases de masaje se dan instrucciones sobre cómo girar sobre un costado antes de incorporarse de la mesa de masajes o para levantarse de la cama por la mañana. Aunque es importante, la mayoría de nosotros sólo lo hacemos una vez al día, mientras que nos levantamos incontables veces de las sillas a lo largo del día, y es sorprendente la frecuencia con la que una mala mecánica en los levantamientos puede causar problemas lumbares crónicos. Tengo un sinfín de clientes que dicen que aprender a levantarse de las sillas ha tenido el mayor efecto en la cura de los dolores de espalda crónicos. Echemos un vistazo a la forma correcta e incorrecta de pasar de estar sentados a de pie.
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Capítulo cuarto: TU PAPEL EN LA SALUD DE LOS CLIENTES
Figura 4.1. Levantamiento incorrecto de una silla
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En este ejemplo, fíjate en la tensión que soporta la región lumbar. El hemicuerpo superior se dobla hacia delante por la cintura y la columna lumbar resulta vulnerable debido a la anteroflexión. Inmediatamente después de levantar las nalgas de la silla, tiene que apoyarse y medio levantar el peso del cuerpo con la región lumbar debido a que las piernas no ofrecen apoyo.
Figura 4.2. Levantamiento correcto de una silla
Figura 4.2.
Es crucial empezar a levantarse con una correcta colocación de los pies. En este caso, la modelo se ha echado hacia delante en la silla y carga el peso sobre los huesos de las nalgas y muslos. Fíjate en que un pie está atrasado y el otro adelantado para mantener el equilibrio, y que la espalda mantiene la curvatura correcta durante todo el movimiento. Los pies se mantienen bajo el cuerpo durante todo el proceso de levantarse, y son las piernas, más que la región lumbar, quienes aportan la energía para levantarse. 157
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Malos hábitos como inclinar el tronco hacia delante por la cintura para lavarse los dientes o fregar los platos, o para levantarse de la cama por la mañana, pueden causar un problema crónico de espalda. He tenido éxito «curando» problemas de espalda crónicos con sólo invertir unos minutos en dar unas instrucciones sencillas. Uno de los papeles más importantes a los que te enfrentas como masoterapeuta es lograr que el cliente pase a un estado indoloro mediante la liberación de los músculos tirantes, aunque sea de forma temporal. Si una persona tiene dolores constantes, suele resultar imposible determinar la causa del dolor. Es corriente que un cliente diga: «Me sentí estupendamente después del masaje hasta que…». Cuando una persona está asintomática, es posible determinar lo que causa el dolor.
Dolor de cuello Dormir en decúbito prono: La tensión en el cuello por dormir sobre el estómago es una de las causas principales de dolor de cuello crónico. Aunque es difícil alterar los hábitos del sueño, vale la pena el esfuerzo.
Elección de la almohada: Muchas personas con dolor de cuello descubren que la elección de una almohada correcta supone una gran diferencia en la resolución del problema. La tecnología aplicada a las almohadas durante los últimos años ofrece almohadas con «gomaespuma con memoria» y distintas densidades y opciones de grosor. Las almohadas cervicales ofrecen distintas formas para sostener el cuello tanto en decúbito lateral como supino. Siempre tengo varias almohadas a mano para enseñárselas a los clientes o incluso para prestárselas para que hagan la prueba. Recuerda que cada persona tiene distintas necesidades dependiendo de sus hábitos de sueño y sus patrones vertebrales.
Hábitos diarios: Desde los hábitos desplegados en el teléfono o con el ordenador hasta la inclinación del asiento del coche, muchas personas agudizan sus problemas de cuello con sus hábitos. Sencillos cambios como usar auriculares cuando se vaya a usar mucho el teléfono, o alterar la altura del monitor del ordenador, pueden tener profundos efectos.
Causas por debilidad y flexibilidad: A veces unos sencillos ejercicios de fortalecimiento y flexibilidad son la respuesta. Muchos clientes han descubierto que el yoga, el aeróbic o el entrenamiento de la fuerza han curado problemas crónicos de cuello y espalda. No obstante, conocer los ejercicios que pueden recomendarse requiere estudio y experiencia. Un ejercicio puede ayudar al noventa por ciento de la población y agudizar los síntomas del diez por ciento restante. Remitir clientes a expertos es la solución más segura.
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Capítulo cuarto: TU PAPEL EN LA SALUD DE LOS CLIENTES
Cefaleas Aunque muchas personas consideran que forman parte de sus vidas, las cefaleas crónicas no son normales. Las causas son complicadas y a menudo son resultado de muchos factores. La tensión muscular es, con frecuencia, una causa importante, y un masaje preciso y focalizado de los tejidos profundos y de los puntos dolorosos puede ser muy útil. Otros factores concurrentes son la alimentación, los niveles hormonales, los problemas de visión y, a veces, las enfermedades médicas graves. Resulta interesante que muchas personas toleren las cefaleas frecuentes en vez de estudiar las causas potenciales como el consumo de cafeína y chocolate. Tu actuación tal vez consista en aliviar temporalmente el dolor con un masaje compatible para que ellos encuentren la causa de las cefaleas. Existe abundante literatura que explica las causas de las cefaleas y ofrece soluciones. Éste puede ser un método eficaz para que los clientes comiencen a asumir la responsabilidad y hallen la solución.
Enfermedades de mayor gravedad
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EGALMENTE, NO NOS COMPETE DIAGNOSTICAR ENFERMEDADES O AFECCIONES,
y no es un cometido normal de los masoterapeutas aconsejar a los clientes en tales asuntos. No obstante, existe un área en la que posiblemente podamos salvar vidas. Durante los últimos cincuenta años, he alertado a tres clientes sobre proliferaciones o lunares inusuales en la piel que, después de la exploración médica, han resultado ser melanomas. Estos lunares pueden aparecer en áreas que los clientes no ven, o pueden pensar que su crecimiento es normal. La gran mayoría de lo que parecen ser lunares anormales no son peligrosos y es muy importante que no alarmes al cliente. Simplemente mencionar la presencia del lunar y preguntar al cliente si sabe de su existencia suele ser todo lo necesario. A la mayoría de las personas ya las han examinado y sabrán apreciar tu preocupación y les impresionará tu interés.
Melanoma El cáncer de piel más mortal es el melanoma. Si sospechas que un lunar pueda ser uno, tendrá que examinarlo de inmediato un dermatólogo. La American Cancer Society ofrece información y fotografías en su folleto Why You Should Know About Melanoma. Por el bien de tus clientes, hazte con una copia y memoriza la información porque una temprana detección de este cáncer es esencial para la supervivencia. Aquí reproducimos la parte más crucial de esta información.
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Lunar ordinario
Asimetría
Color
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¿Cuál es la diferencia entre un melanoma y un lunar normal? Los lunares normales son de un color uniforme castaño, moreno o rojo carne. Son planos o en relieve. Tienen forma redondeada u oval y sus límites están muy definidos. Los lunares tienen por lo general menos de 6 milímetros de diámetro (del tamaño de la goma de un lápiz). Los lunares pueden estar presentes al nacer o aparecer más tarde, por lo general durante las primeras décadas de vida. A veces aparecen varios lunares al mismo tiempo, sobre todo en áreas de la piel expuestas al sol. Una vez un lunar se ha desarrollado por completo, suele conservar el mismo tamaño, forma y color durante mucho tiempo. La mayoría de los lunares desaparecen en las personas mayores. Signos premonitorios: Casi todo el mundo tiene lunares, una media de 25. La gran mayoría de los lunares no son peligrosos. Un cambio en el aspecto de un lunar es un signo por el cual debes acudir al médico. Sin embargo, un melanoma es más complicado que un lunar. He aquí unas reglas sencillas para recordar los signos importantes de un melanoma y otros cánceres de piel: A. Asimetría. Una mitad del lunar no se corresponde con la otra. B. Irregularidad de los bordes. Los lunares normales son redondos u ovales. Los bordes de un melanoma son irregulares o con escotaduras. C. Color. Los lunares normales suelen tener un color uniforme. Los melanomas pueden tener varios colores o un patrón cromático irregular. D. Diámetro. Los lunares normales miden por lo general menos de 6 mm de diámetro. Los melanomas pueden medir de 3 a 6 mm, pero suelen ser más grandes. El signo premonitorio más importante es un cambio en el tamaño, forma o color de un lunar de la piel. Otros signos premonitorios son: • Una úlcera que no se cura. • Una nueva neoplasia en la piel. Bordes irregulares La mayoría de nosotros tenemos pecas o lunares en la piel. Una lesión benigna (no cancerosa) puede a veces parecer un cáncer de piel. Acude a tu médico. Otros signos premonitorios del melanoma: El pigmento irradia del borde a la piel circundante; enrojecimiento o un nuevo relieve más allá del borde; cambio en la sensación… prurito, hipersensibilidad
Diámetro
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o dolor. Cambio en la superficie de un lunar: descamación, rezumamiento, hemorragia o aparición de un tumor o nódulo. ¿Cómo se diagnostica un melanoma? Si el médico sospecha que un cambio en la piel es un signo de un melanoma, se tomará una muestra de tejido. Este procedimiento se denomina biopsia, y suele practicarse rápida y fácilmente en la consulta del médico. La muestra de tejido se envía a un laboratorio patológico para ser estudiada bajo el microscopio y confirmar el diagnóstico. Cambios en la superficie de un lunar
Cáncer de mama En cifras cercanas a las de las cardiopatías, el cáncer de mama mata a más mujeres que cualquier otra enfermedad. Son buenas las campañas de prevención públicas, pero también es frecuente que apenas les prestemos atención. Parece que sigue habiendo un tabú al hablar del cáncer de mama en las conversaciones. A algunas personas les resulta más fácil hablar de detalles de su vida sexual que de un cáncer. En la universidad tuve una estupenda profesora de anatomía, la doctora Marian Diamond, cuyo último día de clase lo pasó hablando a los 250 alumnos sobre el cáncer de mama. Explicó que consideraba que era mucho más importante que darnos veinte términos más de anatomía que olvidaríamos en unos pocos meses. Estoy seguro de que ha salvado numerosas vidas enseñando a los alumnos. La detección temprana es esencial; conozco a varias mujeres que se detectaron el bulto de un tumor maligno mediante la autoexploración. Una pariente cercana descubrió hace poco un tumor maligno que incluso una mamografía posterior no llegó a detectar. Su diligencia en la práctica de autoexploraciones una vez al mes le ha permitido iniciar el tratamiento con meses de antelación. No es que defienda que te conviertas en un cruzado de este tema sanitario, pero es un tema en el que posiblemente puedas tener un profundo efecto en la vida de otras personas. Es una buena idea tener un formulario de entrada para los nuevos clientes. Sólo con preguntar en este formulario a las clientes si se examinan las mamas puede ser suficiente para que se lo planteen. La American Cancer Society cuenta con numerosos folletos sobre el cáncer de mama y explicaciones detalladas sobre la práctica de la autoexploración. Contar con esta información y facilitarla a los clientes puede salvar vidas.
Emplea esta guía para medir los lunares en la piel
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Emociones y masaje
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una contribución importante para su salud mental. Los masajes disipan la tensión emocional y, en el caso de algunas personas, permiten el contacto con las emociones reprimidas. No es infrecuente que los clientes sean remitidos a masoterapeutas por sus psicoterapeutas por pensar que ciertas restricciones somáticas dificultan el proceso de curación. Cualquier trabajo corporal puede catalizar la liberación de emociones, si bien el masaje de los tejidos profundos parece asociarse con una mayor «liberación emocional» que otras formas de masaje. Tal vez sea una profecía que termine por cumplirse; los clientes que necesitan esta liberación emocional pueden acudir al practicante de masajes de los tejidos profundos porque piensan que tendrán permiso para experimentar esa liberación. Algunos creen que recibir un masaje para sentirse bien y reencontrarse consigo mismos es una forma de autoindulgencia, mientras que, si «trabajan» los aspectos emocionales, el trabajo está justificado. El tipo de trabajo que es eficaz en la liberación de emociones reprimidas varía mucho de una persona a otra. En el caso de la mayoría, un ambiente seguro y neutro es el componente más importante. Para otros lo importante es un masaje reconfortante y suave, mientras que otros consideran que la intensidad del masaje profundo actúa de catalizador. Posiblemente, la fe necesaria para confiar en alguien que trabaja profundamente a nivel físico puede conllevar confianza emocional. Uno no tiene que suscribir la teoría de que las emociones se acumulan en el tejido a nivel celular para creer que el masaje muscular profundo puede ser una herramienta eficaz para facilitar la percepción emocional. Además, si una persona se ha pasado la vida contrayendo los músculos del pecho siempre que experimenta tristeza, la liberación de estos músculos tal vez facilite la liberación de esas emociones. A menudo, los clientes acuden a recibir masajes y mencionan el objetivo de lograr un desarrollo o liberación emocional como razón primaria de estar allí. Algunos masoterapeutas caen en la trampa de asumir la responsabilidad de esta liberación en vez de decir que puede ocurrir cualquier cosa. Si la liberación emocional esperada no se produce, el terapeuta habrá fracasado. Es muy importante recordar que el terapeuta sólo facilita y nunca es el responsable de la liberación. Algunos terapeutas tienen muy en cuenta en su trabajo los aspectos emocionales y juzgan su eficacia por si los clientes experimentan o no la «liberación emocional». Sin embargo, es grande el peligro de proyectar nuestros propios valores en esta área, tanto si creemos necesaria esa liberación como si pensamos que ciertas emociones son mejores o peores que otras. Emociones
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ON MUCHAS LAS PERSONAS QUE PIENSAN QUE LOS MASAJES SUPONEN
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como la tristeza y la rabia son las que más se mencionan, sobre todo por terapeutas que exploran estas emociones en sí mismos. Y aun así he descubierto que muchos clientes que acuden para lograr la liberación emocional, cuando se les deja experimentar, refieren que sintieron inesperada alegría y la sensación de haberse quitado un gran peso de encima. El regalo más importante que puedes darles es no juzgar las emociones que surgen en una sesión y no tratar de resolver los problemas de los clientes. En el extremo opuesto del espectro de los clientes que anticipan una liberación catártica, están las personas que no creen en ninguna relación entre el cuerpo y las emociones. Si empiezan a sentir emociones inesperadas, pueden asustarse y requerir apoyo adicional y explicaciones para calmar el miedo o la vergüenza que sienten. Sin embargo, mi experiencia ha sido que muchas más personas experimentan una liberación emocional sutil y no catártica varios días después de una sesión de masaje profundo que durante la sesión. A veces es buena idea mencionarlo cuando percibas que un cliente pueda estar experimentando una respuesta emocional a nivel inconsciente. Abundan las historias de masajistas con poca preparación psicológica que imponen su sistema de creencias emocionales a los clientes y juegan a ser psicólogos aficionados. Aunque bien intencionados, las personas a veces sólo proyectan o actúan según sus intereses. En la mayoría de los casos, lo mejor es contar con una lista de psicoterapeutas profesionales a quienes poder transferir los clientes. Esto no significa que los masoterapeutas deban dar la espalda a los aspectos emocionales del masaje. Siempre y cuando tengamos claro nuestro papel de masoterapeutas, ofrezcamos un ambiente seguro y gratificante a los clientes y no tratemos de controlar el resultado del masaje, el aspecto emocional puede ser una faceta interesante y gratificante de nuestra profesión.
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Estrategias terapéuticas para tratar síntomas y lesiones corrientes
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de un masaje principalmente orientado a la relajación al masaje de los tejidos profundos para las áreas doloridas o con posturas erróneas descubren que esta labor es más interesante y divertida además de provechosa financieramente. Desarrollar las destrezas en esta área suele ser todo lo necesario para dejar los «talleres de masaje» en que los terapeutas se queman practicando incontables masajes fotocopiados a clientes a los que nunca vuelven a ver. Con esto no estamos denigrando el masaje orientado a la relajación ni pensamos que haya que elegir entre uno u otro. En muchos casos se trata de una mezcla de ambas disciplinas, aunque, si cultivas tus destrezas, descubrirás que puedes desarrollar una práctica emocionante e interesante teniendo experiencia en múltiples áreas para ejercer la aplicación «regular» de masajes. Los clientes respetarán la amplitud de tus conocimientos y la lista de personas remitidas por otros especialistas aumentará. Debes conocer algunas de las diferencias que verás en dicha práctica. Primero, descubrirás que los clientes con síntomas específicos no estarán necesariamente interesados en recibir un masaje en todo el cuerpo. Muchos preferirán un masaje lento y localizado en una o dos áreas. Esto puede parecer de sentido común, pero muchos alumnos admiten que es difícil alterar los hábitos de sus primeras clases de masaje, donde les enseñaron que es necesario masajear todo el cuerpo en cada sesión. Practicar un masaje en todo el cuerpo en un tiempo limitado puede impedir que hagas progresos significativos con un problema concreto porque tienes que trabajar un campo demasiado amplio. Trata de masajear un área de un amigo o un cliente habitual A MAYORÍA DE LOS MASOTERAPEUTAS QUE HACEN LA TRANSICIÓN
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durante unos cuarenta y cinco minutos o más y comprueba lo gratificante que es abordar un problema en profundidad sin la presión del tiempo por tratar de cubrir todo el cuerpo. La otra cara de la moneda es la tendencia a masajear en exceso un área dolorosa para intentar aliviarla. El objetivo es mejorar, no curar las molestias en una sesión. No te circunscribas a este masaje hiperlocalizado por haber recibido felicitaciones por lo mucho mejor que está el área, aunque siga habiendo «un poco de dolor o rigidez que necesita más masaje». Esos clientes a veces llaman al día siguiente quejándose de que los síntomas se han agudizado. Es mucho mejor dejar algo de trabajo por hacer que deshacer el equilibrio creado por excederse en un área. Yo bromeo con los amigos diciendo que corren un riesgo si me vienen a pedir tratamiento, porque trataré de darles un poco más que a los demás y entonces agudizaré sus síntomas. Aunque se solapen un tanto, las sugerencias de este capítulo para el masaje de los tejidos profundos son más específicas que las pautas generales de capítulos anteriores. A menudo emplearás los mismos movimientos que en un masaje de todo el cuerpo, pero trabajarás más meticulosamente para encontrar las áreas concretas de los espasmos, fibrosis o intereses emocionales y abrir pacientemente esas áreas. Los mismos síntomas en personas distintas pueden tener causas diferentes que se beneficiarán de distintos tratamientos. La flexibilidad tal vez sea la fuente primaria de los problemas de algunas personas, mientras que la debilidad puede ser un problema para otras. Estos protocolos generales son sencillos y seguros, pero si te ves atraído por este tipo de tratamientos, puedes comprar manuales de medicina deportiva para encontrar descripciones más detalladas sobre las lesiones y los protocolos de tratamiento. Los protocolos siguientes también suelen ofrecer sugerencias para la flexibilidad y el fortalecimiento, que tal vez terminen siendo el eslabón que falta para lograr la curación. Como se mencionó en una sección previa, muchas lesiones son producto de la debilidad o inflexibilidad, y es poco realista esperar que una sesión de masaje corrija este desequilibrio. Muchos clientes se mostrarán entusiasmados si se les sugiere practicar ejercicios sencillos para mejorar su estado entre una y otra sesión de masaje. Cuando ofrezcas sugerencias a tus clientes sobre un programa a domicilio, es importante que te asegures de su voluntad de asumir la responsabilidad de su recuperación. Es muy natural que algunos clientes sólo quieran recibir un masaje de los tejidos profundos sin comprometerse a hacer ejercicio. Si manifiestan algún interés, es una buena idea preguntarles cuánto tiempo y esfuerzo están dispuestos a invertir, y no hay que abrumarlos con demasiadas sugerencias. Si se aprecia una inflamación significativa, comienza con ejercicios de flexibilidad y sigue con sugerencias para el fortalecimiento a medida que remi-
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ta la inflamación. Añade cada vez más ejercicios para determinar su efecto. Si das cinco ejercicios de una vez, cuatro tal vez sean perfectos, pero el quinto quizás agudice los síntomas. Por tanto resultaría imposible determinar cuál de ellos causó el brote. Comienza por el más sencillo y ve progresando a otros ejercicios más difíciles y complejos. Recuerda que si un ejercicio de estiramientos o fortalecimiento parece agudizar los síntomas, tal vez sea un signo de una debilidad o inflexibilidad. Los ejercicios quizá sean beneficiosos pero tendrán que practicarse con menos peso o menos repeticiones. La creciente popularidad de disciplinas como el método Pilates, el método Feldenkrais y otros tipos de entrenamiento con movimiento, el yoga y los abonados a los balnearios, es una señal de la voluntad de los clientes por asumir la responsabilidad de su curación. Si te tomas el tiempo de aprender algunas sugerencias que hacer para su bienestar, tu trabajo se volverá más gratificante y profundo si cabe.
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La mayoría de las lesiones en las extremidades suelen producirse en un solo lado del cuerpo, pese a lo cual se recomienda practicar ejercicios de fortalecimiento y estiramiento en ambos lados. Algunos alumnos astutos me han preguntado si, por ejemplo, practicar ejercicios con ambas piernas cuando sólo una rodilla está lesionada podría fortalecer en exceso la rodilla sana y crear un desequilibrio. En realidad, la rodilla sana necesita ser un poco más fuerte para compensar la debilidad contralateral. Los estudios también demuestran que la pierna débil incrementa su fuerza con más rapidez que la pierna normal porque el peso que se emplea es comparativamente mayor para los músculos debilitados, lo cual hace que mejoren a un ritmo más rápido. Tal vez quieras recomendar la práctica de más series para el lado lesionado. El beneficio de practicar un fortalecimiento bilateral es que podrás comparar y decidir si ambos lados muestran la misma fuerza.
El tobillo
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y que más vemos los masoterapeutas. Los esguinces son la lesión más habitual, y el masaje es muy útil para acelerar el proceso inicial de curación al aumentar la circulación y reducir la hinchazón. A veces los clientes llaman a la consulta inmediatamente después de sufrir el esguince y piden un masaje. En la mayoría de los casos, el mejor tratamiento es retrasar el masaje de los tejidos blandos después de que remita la inflamación aguda inicial. DepenL TOBILLO ES UNA DE LAS ÁREAS QUE SE LESIONA CON MAYOR FRECUENCIA
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diendo de la gravedad de la lesión, este período puede ir desde un día hasta una semana. Justo después de sufrir la lesión, el consejo más seguro que puede darse a un cliente es que eleve el tobillo, aplique compresión para reducir la hinchazón y aplique también hielo con frecuencia.
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Precaución: Incluso un esguince leve puede estar enmascarando una fractura, por lo que el curso más seguro de la curación, por motivos de responsabilidad legal, es sugerir al cliente que se haga unas radiografías. La mayoría de los esguinces de tobillo no son graves, pero hay que mencionar un caso poco habitual: el ligamento que sufre daños con mayor frecuencia en los esguinces de tobillo es el ligamento tibioperoneo anterior, que conecta el maléolo lateral con el astrágalo. Aunque poco habitual, en los esguinces graves este ligamento es posible que se mantenga intacto, pero tenso por su inserción en el peroné o el astrágalo. A menudo el cliente ha oído un chasquido fuerte en el lugar de la lesión. Aunque el objetivo de la mayoría de los tratamientos de esguinces de tobillo sea restablecer la movilidad normal, en este caso es muy importante inmovilizar el tobillo para que el ligamento pueda reinsertarse. Si tienes alguna duda, remite al cliente a un médico para realizar radiografías antes de mover el tobillo.
Cuando creas que es seguro masajear el tobillo que ha sufrido un esguince, si todavía existe una decoloración o hinchazón considerables, lo más beneficioso serán las frotaciones para aumentar la circulación y reducir el edema. El masaje no debe ser doloroso para el cliente. A continuación, procede a aplicar un masaje más profundo y movimientos suaves y lentos que aumenten la movilidad y superen la respuesta fijadora que inmoviliza el tobillo. El mayor beneficio del masaje de los tejidos profundos se obtendrá de una a varias semanas después de la lesión, dependiendo de la gravedad. Si el cliente lleva cojeando mucho tiempo, tendrás que practicar un masaje más detallado de los tejidos profundos en las áreas que estén impidiendo la movilidad normal. Masajea para devolver el tono al equilibrio de inversión/eversión y para que la flexión plantar/dorsiflexión sea fluida y siga una línea recta en relación con la tibia.
Estrategias para los tejidos blandos Figuras 5.1a y b. Liberación de la porción anterior de la pierna y los músculos de la pantorrilla Comienza por recuperar la funcionalidad normal por encima del tobillo; tanto la porción anterior como la posterior de la pierna se mostrarán rígidas. El músculo tibial
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Figura 5.1a.
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anterior está delante, mientras que el gastrocnemio y el sóleo, situados en la pantorrilla, pueden volverse inflexibles porque el tobillo no consigue flexionarse. En decúbito prono (con los pies colgando del borde de la mesa) y supino, se extiende primero pasivamente el pie, palpando las áreas donde el tejido se muestra duro o agrupado, y se concentra el masaje en estas áreas. Después de mover pasivamente el pie y el tobillo, pide al cliente que flexione y extienda activamente el pie; esto ayudará a obtener respuestas propioceptivas para eliminar el hábito de la cojera.
Figuras 5.2a y b. Ablandamiento del tendón de Aquiles El tendón de Aquiles a menudo resulta afectado por los esguinces de tobillo. Tal vez se haya torcido durante el accidente original, o tal vez se vuelva rígido por la inmovilización del tobillo durante la recuperación. Masajea en ambos lados del tendón de Aquiles con los dedos o nudillos mientras «encrespas» la vaina del Aquiles para restablecer la flexibilidad.
Figura 5.2a.
Figura 5.2b.
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Figura 5.3. Levantamiento del tendón de Aquiles del tejido profundo La fotografía muestra una técnica para manipular la cara anterior del tendón y elevarlo y separarlo de la tibia.
Figura 5.4. Estiramiento del compartimiento posterior en decúbito prono Al colocar el antepié del cliente en el área de tu axila, te es posible trabajar con ambas manos y estirar la pantorrilla aplicando presión en el antepié con tu propio peso. Figura 5.3.
Figura 5.4.
Trabajo con la fuerza de la gravedad
Flexiona la rodilla
Las articulaciones se comportan de modo muy diferente cuando se tratan en carga, lo cual aproxima su estado a las fuerzas naturales a las que suelen verse expuestas. Descubrirás que es muy eficaz que el paciente se ponga ocasionalmente de pie mientras aplicas el masaje de los tejidos profundos sobre un área. Podrás determinar con rapidez las áreas de limitación, y los clientes notarán en seguida la eficacia de tu masaje.
Figura 5.5. Trabajo con el retináculo del tobillo en bipedestación El pie suele mostrar capacidad limitada para flexionarse por el tobillo en su articulación con la tibia. Para comprobar si hay limitaciones a la movilidad, haz que el cliente se ponga de pie y flexione la rodilla hacia delante mientras mantiene el talón hacia abajo del mismo modo que para estirar el músculo sóleo, tal y como se aprecia en la figura 5.10. Esto también hará apreciar al cliente las limitaciones restantes y los beneficios de tu masaje al notar que mejora la flexibilidad. Sujetate al retináculo o a cualquier área que parezca presentar limitaciones y pide al cliente que flexione la rodilla hacia delante en toda su amplitud mientras tratas de mantener el talón abajo. Figura 5.5.
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Figura 5.6a.
Figura 5.6b.
Figuras 5.6a y b. Trabajo con el tendón de Aquiles y la pantorrilla en bipedestación Masajea el tendón de Aquiles con los dedos o nudillos, y los músculos gastrocnemio y sóleo con el antebrazo mientras pides al cliente que flexione y extienda el tobillo.
Estrategias de fortalecimiento Figura 5.7. Fortalecimiento de la eversión del tobillo Aunque la inversión también es útil, el fortalecimiento de los músculos de la eversión debe ser el objetivo más importante, porque son los músculos necesarios para estabilizar el tobillo y prevenir las recaídas. Fíjate en que la rodilla esté flexionada en ángulo recto y estabilizada por el cliente para que todo el movimiento se produzca en el tobillo y no en la cadera o la rodilla. Emplea tubos elásticos de venta en las tiendas de efectos médicos con distintos grados de resistencia. Comienza con el tobillo en inversión y pasa lentamente a eversión. Comienza con cinco repeticiones y aumenta hasta tres series de diez repeticiones.
Figura 5.7.
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Figura 5.8. Fortalecimiento de la dorsiflexión del tobillo Para fortalecer el compartimiento anterior, el cliente debe movilizar el pie en flexión plantar y dorsiflexión contra una resistencia, e ir aumentando hasta tres series de diez repeticiones. En el caso de la flexión plantar, puedes enseñar al cliente a aguantar el tubo elástico por encima del tobillo y a extender el pie en dirección opuesta a la resistencia. No obstante, por lo general basta con ponerse de puntillas. Comienza con ambas piernas y progresa hasta ponerte de puntillas sobre un solo pie. El objetivo de la rehabilitación debe ser igualar la fuerza cuando se practique unilateralmente el ejercicio de ponerse de puntillas.
Figura 5.8.
Estrategias de estiramiento Figura 5.9. Estiramiento del músculo gastrocnemio Las flexiones de brazos de pie y contra la pared sirven sobre todo para estirar el gastrocnemio en la porción posterior de la pierna. Enseña a los clientes a mantener los pies en un equilibrio cómodo con el talón de la pierna retrasada fija en el suelo, para luego flexionarla hacia delante con la rodilla extendida hasta que aprecies el estiramiento en la pantorrilla. También es eficaz mantenerse sobre el antepié encima de un puntal para bajar lentamente el talón de dos a cuatro centímetros, dejando que la otra pierna cargue con el peso del cuerpo a fin de no sobreextender la pantorrilla. Aunque poco corriente, existe el peligro de que un estiramiento excesivo cause una distensión o incluso la rotura del tendón de Aquiles.
Figura 5.10. Estiramiento del músculo sóleo
Figura 5.9.
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Figura 5.10.
Flexionar la rodilla retrasada aislará el músculo sóleo y focalizará el estiramiento sobre este músculo y el tendón de Aquiles. En vez de
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inclinar todo el cuerpo hacia delante como en el ejemplo anterior, haz que el cliente sólo flexione lentamente la rodilla hacia delante y hacia la pared mientras mantiene el talón en el suelo.
Figura 5.11. Estiramiento alternativo del sóleo Colocar el antepié sobre un puntal concentrará más aún el estiramiento del tendón de Aquiles y el músculo sóleo. Pide al cliente que flexione lentamente la rodilla hacia delante mientras el pie se mantiene sobre el puntal.
Fascitis plantar
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L DIAGNÓSTICO DE CASOS DE FASCITIS PLANTAR DISFRUTA CADA VEZ
de mayor popularidad, sobre todo después de que varias celebridades del mundo del deporte hayan sufrido esta lesión. Sin embargo, de ningún modo se limita a los deportistas; la mayoría de los clientes a los que he tratado con este problema tenían más de cuarenta y cinco años y no estaban en buena forma. Esta afección suele alterar mucho la vida de los clientes mayores, pues deben limitar sus actividades físicas y sociales por el dolor en la superficie plantar del pie, sobre todo en la porción anterior del talón. El masaje es muy eficaz en el tratamiento de esta afección. Debe mencionarse que algunas de las sugerencias para el tratamiento siguiente difieren de los consejos médicos de un tratamiento conservador convencional. El consejo médico más habitual es hacer reposo e interrumpir toda actividad que provoque los síntomas. Siempre se enseña a los pacientes a llevar zapatos para que el pie esté acolchado y conserve una postura relativamente neutra. A veces se prescriben inyecciones de cortisona o medicamentos no esteroideos. En los casos relativamente nuevos, este tratamiento suele tener éxito, pero los síntomas pueden volver cuando se reanuden las actividades normales. El dolor está causado por la tirantez y falta de flexibilidad de la fascia plantar y también por los músculos tirantes de la pantorrilla. La medicación y el reposo tal vez mejoren los síntomas, pero, si no se tratan las causas, aumenta la posibilidad de una recaída. Los alumnos informan de una tasa muy elevada de éxitos en el tratamiento de la fascitis plantar, sobre todo cuando los clientes practican con regularidad los sencillos regímenes a domicilio para ablandar y estirar la fascia plantar. Por importante que sea el masaje de los tejidos profundos en la fascia plantar, no es realista pensar que una o dos sesiones semanales vayan a resolver la tirantez que causa el dolor. Los clientes propensos a la actividad y con deseos de recibir tratamiento regular y frecuente, así como de practicar
Figura 5.11.
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ejercicios en casa, son los que más éxito muestran en la resolución del problema.
Estrategias para los tejidos blandos Emplea las mismas técnicas expuestas con anterioridad para tratar la superficie plantar del pie (figuras 3.7, 3.8, 3.9), pero masajea con mucha más lentitud y cuidado. Recuerda que las áreas de dolor más agudo en la cara anterior del calcáneo están reaccionando a la tirantez del antepié y la pantorrilla. Invierte más tiempo en estas áreas en vez de directamente sobre el punto doloroso.
Figura 5.12. Tratamiento de la fascitis plantar Es crucial estirar el tejido en vez de emplear demasiado lubricante y practicar rotaciones sobre las áreas tirantes. Emplea la otra mano para flexionar el tobillo y los dedos del pie y así aumentar el estiramiento. Ten cuidado de no masajear demasiado agresivamente; la inflamación puede no aparecer hasta el día siguiente. Aumenta la intensidad después de determinar la tolerancia del cliente al masaje. Enseña a los clientes a aplicar hielo sobre el área en casa o, mejor aún, a aplicar hielo durante diez minutos mientras masajeas otra parte del cuerpo. Figura 5.12.
Estrategias de estiramiento Como el dolor se concentra sobre todo en el talón, la gente suele cargar el peso sobre el antepié con el fin de no apoyarse en aquél. Esto aumenta la tirantez y acortamiento de los músculos de la pantorrilla y exacerba el problema. Los estiramientos de pantorrilla de las figuras 5.9, 5.10 y 5.11 son muy importantes y deben practicarse varias veces al día. Pide a los clientes que no se estiren nada más levantarse, sino que dejen que el área se caliente primero con la actividad normal. Aunque a menudo se enseña a los clientes a llevar calzado blando para andar por casa, he descubierto que muchas veces se vuelven dependientes de ese calzado y que la más mínima desviación de esta práctica se torna dolorosa. Por supuesto es importante no agudizar la inflamación del área, pero hacer que el pie adopte gradualmente y sin calzado las distintas posiciones que asume al caminar puede acelerar la vuelta a las actividades normales. El ablandamiento de la fascia plantar es muy importante. Haz que el cliente haga rodar el pie sobre una pelota de golf o un rodillo para los pies
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varias veces al día para mantener blanda y flexible la fascia. Enfriar una botella vacía de gaseosa para hacer rodar el pie sobre ella también es útil. Aplica hielo sobre el área después de cualquier actividad terapéutica que pueda inflamarla, y aplica de nuevo hielo siempre que la situación lo permita: sobre todo antes de irte a dormir. En casos más graves, los podólogos son muy útiles para diseñar ortesis o enseñar al paciente a vendarse el pie. Antes de probar esta alternativa, el cliente tal vez quiera probar con taloneras, a la venta en la mayoría de las tiendas de deporte. La fascitis plantar es una enfermedad conocida por la lentitud de la curación. Actúa con el cliente para adoptar una actitud positiva y que no se rinda. A algunos terapeutas les resulta difícil proponer que las sesiones sean más frecuentes, pero es importante ablandar de forma consistente el tejido y masajear para que la mejora sea continuada en vez de esperar a que los síntomas se agudicen antes de buscar tratamiento. Si el cliente tiene dudas sobre recibir sesiones centradas en los pies, otra opción es ofrecerle sesiones abreviadas pero más frecuentes y limitadas sólo a los pies.
Rótula
Cóndilo femoral derecho
La rodilla Alineación rotuliana Figura 5.13. Radiografía y fotografía de una trayectoria rotuliana deficiente Esta radiografía y esta fotografía que muestran el ángulo en que se tomó la placa exponen a la perfección la importancia de lograr un equilibrio entre las fuerzas que actúan sobre la rodilla y la rótula. El cliente refería dolor de rodilla cuando bajaba escaleras. Esta placa se tomó desde un ángulo por encima de la rodilla derecha flexionada en una posición parecida a la que causaba el dolor mientras bajaba escaleras. Se aprecia que la rótula se desplaza lateralmente por culpa del tejido tirante de la cara externa de la pierna. En vez de seguir su curso por el surco cóncavo del fémur, se inclina hacia arriba y soporta tracción lateral contra el cóndilo del fémur. Siempre que el cliente baja un escalón, la rótula roza contra el cóndilo y causa dolor.
Figura 5.13.
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Existen dos causas básicas de este problema. La primera es la tirantez e inflexibilidad de los músculos y fascia laterales de la pierna, sobre todo la cintilla iliotibial y el músculo vasto lateral. Estos tejidos acortados se contraen cuando el peso se apoya sobre la rodilla flexionada y se inclinan y ejercen tracción lateral sobre la rótula de modo que, en vez de deslizarse por el surco del fémur, se roza contra el cóndilo lateral siempre que la rodilla se flexiona. Los tejidos laterales deben estirarse y hay que masajear los músculos individuales con el objetivo de elongar y separar los compartimientos individuales de los distintos músculos para que puedan ejercer fuerza en la dirección correcta. La segunda causa es la debilidad del músculo vasto medial, que no efectúa su función de ejercer tracción medial sobre la rótula para que siga su curso correcto por el surco del fémur. Aislar y fortalecer el músculo vasto medial, además de ablandar y estirar el compartimiento lateral, ayudará a resolver este problema. No todas las distensiones articulares son tan fáciles de evidenciar, pero recuerda que esta fotografía es un ejemplo de la forma en que los músculos fibrosos o débiles pueden alterar el correcto funcionamiento de las articulaciones. Los conocimientos sobre anatomía, cinesiología y masajes precisos de los tejidos profundos a veces consiguen maravillas en el tratamiento de estos casos.
Estrategias para los tejidos blandos Muchos de los beneficios del masaje en la rodilla se deben al logro de que la rótula curse en línea recta respecto al fémur y la tibia. Si hay algún problema con el recorrido de la rótula, suele deberse a la tirantez excesiva del compartimiento lateral del muslo. El músculo vasto lateral y la cintilla IT pueden ejercer tracción lateral sobre la rótula durante el movimiento de la rodilla como se muestra en la radiografía anterior. La configuración compleja de los adductores, abductores, isquiotibiales y cuádriceps también puede generar fuerzas rotacionales sobre la articulación de la rodilla a nivel profundo si un grupo muscular está demasiado tenso o débil. Además, a veces se forman adherencias de tejido entre los músculos de modo que éstos no pueden deslizarse de forma fluida entre sí. En este caso, varios músculos pueden ejercer fuerza como grupo más que individualmente. Esto quizás altere la dirección de la tracción sobre la rodilla. Aunque resulte eficaz diferenciar las separaciones entre compartimientos con los dedos mientras el cliente está inmóvil, suele ser mucho más útil seguir la división entre los compartimientos hasta palpar la restricción y luego pedir al cliente que flexione y extienda activamente la rodilla. Emplea esta técnica para separar y diferenciar los compartimientos musculares anterior, posterior, lateral y medial.
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Figura 5.14. Trabajo con la rótula Antes de empezar a masajear la rótula, palpa el área en busca de áreas hipersensibles y fibrosas. Idealmente, la rótula debería moverse en dirección proximal a distal sin rotación durante la flexión y extensión de la rodilla. Pon las manos con mucha suavidad sobre la rótula y pide al cliente que mueva la rodilla para probar su recorrido. En vez de moverse directamente arriba y abajo, ¿gira a favor o en contra de las agujas del reloj? Comprueba la movilidad lateral y medial; recuerda que la rótula sólo se mueve en estas direcciones si la rodilla está completamente extendida. Emplea los dedos blandos, masajea en torno a la rótula, ablanda las áreas duras y trabaja con la rodilla en distintos grados de extensión. Ten cuidado de no presionar la rótula contra el fémur y la tibia.
La cintilla iliotibial El masaje de la cintilla iliotibial casi siempre es beneficioso para la región lumbar y las rodillas. En los deportistas suele aparecer acortada, tirante e hipersensible. La primera estrategia es elongarla, y luego dar un masaje localizado para separar la cintilla IT de los isquiotibiales y el cuádriceps, que pueden ejercer tracción posterior o anterior sobre ella.
Figura 5.14.
Figura 5.15. Ablandamiento de la cintilla iliotibial Masajea muy lentamente y en un ángulo oblicuo a partir del músculo tensor de la fascia lata y descendiendo por y sobre la articulación de la rodilla. Si el masaje con el antebrazo fuera doloroso, emplea las yemas de los dedos. Se trata de un masaje lento y meticuloso que puede llevar quince minutos o más por pierna. Pedir al cliente que extienda y flexione la rodilla aumentará la eficacia. Puedes poner una almohada entre las rodillas.
Figura 5.15.
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Figura 5.16. Posición alternativa al estiramiento de la cintilla iliotibial Si esta posición es cómoda para el cliente, resulta un método eficaz para estirar la cintilla IT mientras masajeas. Haz que el cliente se eche hacia abajo de modo que la pierna cuelgue sobre el borde de la mesa en virtud de la fuerza de la gravedad. La pierna inferior se dobla para ofrecer estabilidad. Esto también se consigue haciendo que la pierna cuelgue del borde de la mesa, pero puede generar torsión en la columna. Precaución: Si el cliente tiene problemas lumbares, esta postura está contraindicada.
Figura 5.16.
Figura 5.17. Movimientos de rodamiento y levantamiento de la CIT Aprisiona toda la cintilla y hazla rodar lentamente adelante y atrás mientras visualizas cómo la levantas del fémur.
Figura 5.17.
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Figura 5.18a.
Figura 5.18b.
Figuras 5.18a y b. Separación de la cintilla IT de los músculos adyacentes Se trata de un masaje intenso pero muy beneficioso. Explica al cliente lo que haces y el porqué. El propósito principal de este masaje es liberar la cintilla IT de los grupos de músculos circundantes para que no genere fuerza rotacional sobre la rodilla cuando se contraigan estos músculos. Empleando los dedos o nudillos, masajea cuidadosamente subiendo por el borde para liberar la banda IT de los músculos adyacentes. La flexión pasiva o activa de la articulación de la rodilla habilitará el proceso y ayudará a encontrar adherencias que impiden un movimiento fluido. Imagina que los compartimientos se deslizan unos sobre otros. Visualiza la cintilla IT entre los isquiotibiales y el cuádriceps, y aprende cómo se deslizan esos grupos de músculos entre la cintilla IT mientras se elongan y acortan. Flexionar la rodilla elongará y ejercerá tracción sobre el cuádriceps respecto a la cintilla, mientras que enderezar la rodilla estirará los isquiotibiales y acortará el cuádriceps.
Trabajo con los adductores Figura 5.19. Trabajo con los músculos adductores Masajear el compartimiento medial ayudará a crear equilibrio en la rodilla. Pide al cliente que se mueva lentamente, bien llevando la rodilla hacia delante, para lo cual flexionará la cadera, bien extendiendo la pierna, para lo cual extenderá la rodilla. Diferencia bien la separación entre los adductores y los isquiotibiales o enFigura 5.19.
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tre los adductores y el cuádriceps. Empezando con la rodilla flexionada y luego pidiendo al cliente que la extienda, será muy eficaz para separar los adductores de los isquiotibiales, mientras que empezar con la rodilla extendida para que luego el cliente la flexione será eficaz para separar los adductores del cuádriceps. Nota: La postura en decúbito lateral es muy eficaz para este masaje, porque permite muchas alternativas en la colocación. La rodilla y la cadera pueden estar flexionadas o extendidas en varias combinaciones de posturas. Fíjate en que el muslo esté apoyado en un cojín.
Palpación de la trayectoria de la rodilla Figura 5.20. Seguimiento de la rótula
Figura 5.20.
Probablemente, el cuádriceps sea el músculo más importante que se debe masajear cuando el cliente refiera dolor de rodilla. A menudo, si pides al cliente que levante la rodilla, palparás que la rótula gira o tira hacia un lado. Tal vez también notes que todo el cuádriceps se contrae de forma irregular debido a la tirantez. Esto puede causar torsión a nivel profundo de la articulación de la rodilla o interrumpir el movimiento de la rótula sobre el fémur. Inicialmente, los movimientos amplios con el antebrazo y el cliente tumbado son eficaces para ablandar el cuádriceps tirante. Después del masaje inicial, pon los dedos o nudillos a ambos lados de la rodilla para separar los distintos compartimientos del cuádriceps, y pide al cliente que eleve la rodilla deslizando el pie hacia las nalgas. Si notas una torsión irregular, aplica presión para forzar el curso recto de la rodilla.
Figura 5.21. Estrategia de movimiento de la rodilla activo en sedestación Con el cliente sentado en el borde de la mesa, anclate con los dedos a las áreas de dolor o limita y pide al cliente que extienda la rodilla. En los casos más graves, interrumpe el movimiento poco antes de llegar a la extensión completa para reducir la posibilidad de inflamación que podría causar la presión sobre la rótula.
Figura 5.21.
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Figura 5.22. Trabajo con la rodilla en flexión máxima Flexionar la cadera permite muchas posibilidades de estiramiento y rotación de la rodilla mientras se masajean los tejidos blandos a su alrededor. El estiramiento se localizará en la rodilla más que en la porción superior del cuádriceps, y la otra mano del terapeuta puede rotar la tibia respecto al fémur.
Figura 5.22.
Figura 5.23. Trabajo con la porción posterior de la rodilla Masajea con cuidado detrás de la rodilla si piensas que debes trabajar los tendones del gastrocnemio y los isquiotibiales. La rodilla se mantiene ligeramente flexionada para ablandar el área y tener un fácil acceso. Los músculos poplíteo y plantar, aunque no son cruciales para el funcionamiento de la rodilla, pueden estar tirantes o inflamados. Masajear suavemente para ablandar y elongar estos músculos quizás ayude a eliminar el dolor en la porción posterior de la rodilla. Masajea lentamente con los dedos muy blandos. A menudo el dolor en la región posterior se debe más al edema de la cápsula sinovial de la rodilla que a la tirantez de los músculos, y no responderá bien al masaje. También es muy eficaz flexionar la rodilla, circunscribir el masaje a los isquiotibiales y luego extender la pierna para estirar estos músculos. Recuerda que el gastrocnemio cruza la articulación de la rodilla y puede tener impacto en el funcionamiento de ésta. Comprueba si una cabeza del gastrocnemio está más tirante que la otra y genera tensión y, si es así, masajéala.
Figura 5.23.
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Estrategias de fortalecimiento El dolor articular suele tener el efecto de enviar respuestas nerviosas inhibitorias a los músculos, lo cual deriva en atrofia y debilidad. Esta debilidad es una razón por la que una lesión aguda menor a veces se convierte en una inflamación crónica. Ejercicios sencillos que cuestan cinco o diez minutos al día pueden tener un profundo efecto en el alivio del dolor de rodilla. El dolor de rodilla se debe a la falta de estabilidad y a desequilibrios en la fuerza entre los distintos músculos asociados con la estabilización de la articulación de la rodilla y la rótula. El noventa por ciento de los clientes que veo con dolor de rodilla experimentan una mejora espectacular con los ejercicios de fortalecimiento y flexibilidad, mientras que el masaje de los tejidos blandos en sí, aunque útil, no se ha mostrado tan eficaz. En los estadios iniciales del fortalecimiento, una articulación inflamada tal vez no tolere el movimiento hasta que remita la inflamación. La estrategia más segura consiste en progresar a partir de los ejercicios isométricos de fortalecimiento que mantienen inmóvil la articulación de la rodilla, hasta ejercicios más complejos que implican flexión y extensión de la articulación.
Figura 5.24. Fortalecimiento isométrico de la rodilla En los casos de dolor agudo, el primer paso podría ser practicar sencillas contracciones isométricas del cuádriceps con la rodilla extendida unos pocos grados antes de la extensión completa. Pon una toalla enrollada debajo de la rodilla y haz que el cliente extienda la rodilla hacia abajo contra la toalla mientras se concentra en contraer el músculo cuádriceps.
Figura 5.24.
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Figuras 5.25 a y b. Elevaciones de pierna extendida para fortalecer el cuádriceps La elevación de la pierna extendida es el más sencillo de los ejercicios de fortalecimiento. Se centra en el músculo recto femoral, que también es un flexor de la cadera, pero también fortalece todos los músculos del grupo del cuádriceps. Es muy importante que la rodilla esté extendida por completo para permitir la contracción completa del músculo vasto medial, que estabiliza el deslizamiento de la rótula. Deben usarse tobilleras lastradas comienzo de medio kilo a seis kilos, y realizar hasta tres series de diez repeticiones. Cuando las tres series resulten fáciles, aumenta el peso. El movimiento debe ser lento con unos pocos segundos aguantando en el extremo superior e inferior. Fíjate en que la otra rodilla esté flexionada para proteger y apoyar la región lumbar. Poner una toalla doblada bajo la región lumbar aumenta la estabilización de las vértebras lumbares. Una vez que el cliente tolere el fortalecimiento de la pierna extendida que previene el movimiento de la articulación de la rodilla, resulta beneficioso añadir ejercicios más complejos que fortalezcan la articulación en un grado de movilidad que se acerque a las tensiones normales que soporta la rodilla.
Figura 5.25a.
final
Figura 5.25b.
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comienzo
Figura 5.26a.
final
Figura 5.26b.
Figuras 5.26a y b. Extensiones de pierna para fortalecer el cuádriceps Comienza con la rodilla flexionada menos de noventa grados (al principio) y extiende la rodilla unos cinco grados antes de la extensión completa (al final). Los ejercicios que limitan el grado de flexión y extensión se denominan «series de cuádriceps de arco corto». Interrumpir la extensión unos pocos grados antes de la extensión completa impide que la rótula resulte comprimida contra el fémur por la contracción del cuádriceps. Estos ejercicios pueden practicarse con tobilleras lastradas o con máquinas de pesas Nautilus en un gimnasio. Aumenta el peso según la tolerancia.
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Figura 5.27a.
Figuras 5.27a y b. Alternativas de flexiones de los isquiotibiales Ambos ejercicios se inician con la rodilla extendida y se flexiona hasta noventa grados. Emplea tobilleras lastradas de medio kilo a seis kilos y realiza hasta tres series de diez repeticiones. Fíjate en que, en decúbito prono, puedes poner una almohada justo por encima de la articulación para reducir la presión sobre la rótula. En la mayoría de las personas, el masaje del cuádriceps y los isquiotibiales es suficiente. Si el cliente es ambicioso, puede ser útil fortalecer todas las caras de la rodilla. Si se quiere, se puede añadir los ejercicios siguientes después de una o dos semanas.
Figura 5.27b.
Figuras 5.28a y b. Alternativas de fortalecimiento de los adductores No se suele necesitar pesas. Se lleva la pierna superior hacia delante en una postura que sea cómoda; en el caso de personas con síntomas lumbares, colocar la rodilla superior sobre una almohada y flexionada hacia delante genera menos tensión sobre la región lumbar. Levanta de la mesa la pierna inferior de cuarenta a cincuenta centímetros. Al igual que con todos los ejercicios mostrados, completa tres series de diez repeticiones.
Figura 5.28a.
Figura 5.28b.
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Figura 5.29.
Figura 5.29. Fortalecimiento de los abductores La rodilla de la pierna inferior puede estar flexionada hacia delante para aumentar la flexibilidad.
Estrategias de estiramiento Figuras 5.30a y b. Alternativas de fortalecimiento del cuádriceps Tira del tobillo hacia los glúteos y aguanta la postura cuarenta y cinco segundos. Emplea la mano del mismo lado de la pierna que se esté masajeando. Cuanto más atrás se extienda la cadera, mayor será el estiramiento del músculo recto femoral.
Figura 5.30a.
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Figura 5.30b.
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Figura 5.31. Estiramiento incorrecto del cuádriceps El estiramiento usando la mano contralateral genera tensión en la rodilla y la región lumbar.
Figura 5.32. Estiramiento del cuádriceps para un equilibrio seguro Este estiramiento es eficaz en clientes con dificultad para cogerse el tobillo o con problemas de equilibrio.
Figura 5.31.
Figura 5.32.
Figura 5.33. Estiramiento del cuádriceps en decúbito lateral La postura en decúbito lateral es un método eficaz para estirar el cuádriceps sin carga mientras se extiende la cadera para aumentar el estiramiento. Figura 5.33.
Figura 5.34. Estiramiento de los isquiotibiales en decúbito supino Esta postura es más segura para la espalda que muchos de los estiramientos de isquiotibiales en bipedestación. Asegúrate de que la rodilla del cliente esté más extendida que flexionada. Rodear el pie con una cinta para generar dorsiflexión del tobillo también estirará el gastrocnemio, mientras que rodear el talón con la cinta o cogerse el tobillo justo distal a la rodilla servirá para aislar los isquiotibiales. Figura 5.34.
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Figura 5.35. Estiramiento de los isquiotibiales en sedestación Este estiramiento es tan eficaz como el ejemplo anterior, pero tal vez genere tensión en la espalda. Avisa a los clientes que cuiden de mantener erguida la espalda y no flexionada hacia delante.
Figura 5.35.
Figura 5.36. Estiramiento de la cintilla iliotibial Mantén la espalda recta y empuja la rodilla hacia el lado contralateral.
Figura 5.36.
Figura 5.37. Estiramiento de los adductores Este estiramiento se practica tumbado sobre la espalda con las nalgas apoyadas en la pared y dejando que la fuerza de la gravedad separe las piernas. Este estiramiento también puede practicarse en una posición erguida y sentada, pero generará más tensión sobre la espalda.
Figura 5.37.
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Codo de tenista y codo de golfista
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L CODO DE TENISTA (EPICONDILITIS LATERAL) Y EL CODO DE GOLFISTA (epicondilitis medial) son básicamente casos de tendinitis en la cara externa o interna del codo. No te engañes con la nomenclatura deportiva; son un problema corriente entre la población general y puede ser debilitante. Saber tratar estas afecciones traerá más éxitos a tu práctica. Suelen relacionarse con músculos tirantes o débiles en el compartimiento de los músculos extensores del antebrazo (codo de tenista) o en el compartimiento de los músculos flexores (codo de golfista). Los síntomas suelen aparecer repentinamente después de la práctica de una actividad desacostumbrada que implica el empleo de los músculos del antebrazo, como cepillar el suelo o podar setos. En los estadios iniciales, los síntomas suelen desaparecer con unos pocos tratamientos sin ejercicios de fortalecimiento o flexibilidad. Si el problema es crónico, el proceso de curación es considerablemente más largo y mejora con la participación del cliente mediante ejercicios de fortalecimiento, estiramiento y antiinflamatorios en casa.
Estrategias para los tejidos blandos Figura 5.38. Estrategias para el codo de tenista La tirantez y falta de flexibilidad del músculo supinador son los principales culpables del codo de tenista, aunque ablandar todos los músculos del brazo, incluido la porción inferior del tríceps, resulta beneficioso. En los casos graves, el dolor en el epicóndilo lateral del codo puede ser tan agudo que impida practicar actividades diarias como lavarse los dientes o coger un bolígrafo. Es importante ablandar todo el compartimiento de los músculos extensores de la muñeca, incluido el vientre de los músculos. El terapeuta puede manipular la muñeca para que adopte supinación y flexión o extensión para concentrar el estiramiento en músculos específicos. Masajea el punto de hipersensibilidad con masaje cruzado y explica que tal vez cause un poco de dolor durante un día o dos. No trates de hacer mucho en una sola sesión; con frecuencia las sesiones múltiples y espaciadas son más seguras y beneficiosas. Fíjate en que la muñeca esté flexionada y en pronación para estirar los músculos supinadores y extensores. Pedir al cliente que levante la muñeca contra tu oposición ayudará a determinar la localización del patrón de la distensión. Además de los amasamientos de un masaje
Figura 5.38.
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regular, recuerda que debes estirar el tejido en vez de aplicar movimientos rotatorios. Invierte tiempo en separar los compartimientos musculares con los dedos y masajea por encima del codo para descomprimir la articulación. Explica la importancia de un programa completo de ejercicios de estiramiento y fortalecimiento, que evite las actividades que causen dolor, y la aplicación frecuente de hielo.
Figura 5.39. Estrategias para el codo de golfista Masajea de la misma forma que en los casos de codo de tenista, pero sobre el compartimiento de los músculos flexores del brazo. Fíjate en que la muñeca está ahora extendida y en supinación para estirar los músculos flexores y pronador redondo.
Estrategias de fortalecimiento Figuras 5.40a. Fortalecimiento de los músculos flexores del antebrazo: palma boca arriba; y b. Fortalecimiento de los músculos extensores del antebrazo: palma boca abajo
Figura 5.39.
Usando tubos flexibles o pesas ligeras, haz que el cliente flexione o extienda la muñeca. Debe comenzar con una resistencia pequeña y realizar sólo cinco repeticiones para determinar si la muñeca tiene fuerza suficiente para tolerar el fortalecimiento. Con frecuencia, si se produce un empeoramiento, no se producirá hasta el día siguiente, por lo que los clientes deben adoptar una actitud conservadora cuando aumenten la resistencia.
Figura 5.40a.
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Figura 5.40b.
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Estrategias de estiramiento Figuras 5.41a. Fortalecimiento de los músculos extensores del antebrazo: palma boca abajo; y b. Fortalecimiento de los flexores del antebrazo: palma boca arriba El codo está completamente extendido, se dobla la muñeca y se tira de la mano hacia abajo y hacia el cuerpo con la palma mirando hacia atrás primero y hacia delante después. Estos estiramientos duran treinta segundos. Los clientes no deben sobreestirar, pero sí repetir los movimientos con frecuencia durante el curso del día.
Figura 5.41a.
Figura 5.41b.
Síndrome del canal carpiano
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al tratamiento del codo de tenista, pero más complicado porque comprende la compresión o atrapamiento de un nervio. Primero, es importante contar con un diagnóstico médico que garantice que los síntomas son de un síndrome del canal carpiano y no de una tendinitis. Se trata de una enfermedad grave y complicada; ten cuidado con los cursos en que se promete dar «cura» a este síndrome con unos pocos movimientos secretos. No estarás haciendo ningún favor a tus clientes si mejoras un poco los síntomas y estos vuelven con sensación de seguridad a realizar la misma actividad que provocó los síntomas. Incluso con un tratamiento excelente, el síndrome del canal carpiano pocas veces se cura sin tratar las causas originales del problema. La epicondilitis lateral puede sobrevenir después de un incidente que causa un tirón en el codo; sin embargo, el síndrome del canal carpiano casi siempre es una lesión por uso excesivo consistente en una tensión continua en la muñeca. La afección se complica todavía más porque los síntomas también pueden ser producto de la tirantez en la porción anterior del cuello y el pecho, o por compresión de los nervios en el estrecho superior del tórax. Una prueba de L MASAJE DE LOS TEJIDOS BLANDOS DEL CANAL CARPIANO ES PARECIDO
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conducción nerviosa, realizado por un neurólogo, es el método más exacto para determinar si los nervios están comprimidos o lesionados. No queremos decir con esto que el masaje de los tejidos profundos no sea una herramienta muy eficaz en el tratamiento del síndrome del canal carpiano. A menudo es el eslabón que falta en los tratamientos convencionales que logran la curación. El tratamiento debe cubrir el área comprendida entre la clavícula y los músculos escalenos, descendiendo por el brazo y la muñeca hasta la palma de la mano. Repasa la sección dedicada al masaje de los escalenos donde aparecen estrategias de tratamiento del estrecho superior del tórax (figuras 3.104-107). Sigue bajando por el brazo y presta especial atención al tríceps justo encima del codo. Procede a un masaje meticuloso y lento sobre los compartimientos de los músculos extensores y flexores del antebrazo, y luego sigue con la muñeca y la mano.
Figura 5.42. Trabajo con el canal carpiano El objetivo consiste en descomprimir y ablandar el tejido alrededor de la muñeca. El masaje detallado en torno a la muñeca es útil y pocas veces causa una exacerbación. Ten cuidado de no comprimir los nervios medianos masajeando el punto de paso por el canal carpiano, y haz que el cliente te avise si el masaje causa síntomas asociados con este síndrome: entumecimiento, hormigueo, cualquier signo de que estás masajeando sobre el nervio y no sobre el tejido. Masajea para abrir y expandir el canal carpiano y para estirar el tejido de la palma de la mano.
Figura 5.42.
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La región lumbar
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y ligero dolor que a veces se producen como resultado de una actividad agotadora, el masaje es probablemente el tratamiento más eficaz. Con frecuencia, los síntomas más graves de lumbalgia también responden muy bien al masaje, pero el problema es que «lo que cura a uno puede matar a otro». Es muy importante que tu objetivo sea mejorar los síntomas y no curarlos. No te excedas con el masaje de un área dolorosa y trata de no presionarte en exceso con unas expectativas demasiado prometedoras. No existen reglas estrictas para el tratamiento de los distintos síntomas asociados con el dolor de espalda, incluida la ciática. La política más segura consiste en practicar un masaje general en torno a la región lumbar y la pelvis como harías en el transcurso de un masaje normal, teniendo especial cuidado de que el cliente esté tumbado en una postura neutra (indolora). Tal vez necesites algunas almohadas adicionales y que el cliente cambie con frecuencia de postura para que las áreas no adopten rigidez por estar inmóviles mucho tiempo. Masajear el cuadrado lumbar, los rotadores, la cintilla IT y el psoas, como se mostró en apartados previos, resultan estrategias muy eficaces. Aunque la mayoría de las personas refieren mejoras y pueden mostrarse muy agradecidas, estate preparado para que un pequeño porcentaje te llame diciendo que los síntomas se han agudizado varias horas después del masaje al día siguiente. Esto no significa necesariamente que hayas hecho algo mal. Los síntomas tal vez sean atribuibles a otras causas ajenas al masaje. Si has tenido cuidado de no ejercer tensión sobre la espalda, casi siempre la agudización de los síntomas remite en un día o dos, y luego es apreciable la mejoría. Es importante preparar al cliente ante esta posibilidad para que no se alarme. Avisa al cliente de que te llame y te cuente cómo está. Debido a la complicada naturaleza de la espalda y la articulación sacroilíaca, y sus síntomas asociados, sólo se mencionarán aquí las técnicas más básicas y seguras. A menudo, cinco minutos de instrucciones sencillas sobre la estabilización y correcta postura de la pelvis son más provechosos que horas de masaje manual. Vale la pena tratar de determinar la causa del problema en vez de pasar horas tratando de eliminar un espasmo que volverá en cuanto el cliente doble la cintura o se siente en una silla mal diseñada. Fíjate en las instrucciones para levantarse correctamente de una silla del capítulo cuarto. OR LO QUE SE REFIERE A LAS REACCIONES NORMALES DE RIGIDEZ LUMBAR
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Estrategias para los tejidos blandos La lumbalgia con frecuencia se manifiesta en espasmos musculares. La liberación de estos músculos comporta a menudo distintos grados de alivio del dolor, aunque el aumento de la flexibilidad puede reducir la estabilidad articular. Lograr un equilibrio entre ambos extremos es la clave del éxito del masaje. Los ejercicios siguientes pueden ser la respuesta para lograr un equilibrio entre la flexibilidad y la estabilidad de modo que el cliente se vea libre del dolor.
Figura 5.43. Estiramiento del cuadrado lumbar mientras se trabaja Masajea el músculo cuadrado lumbar de la misma forma que en un masaje normal, pero ten cuidado de no aplicar demasiada presión general debido a la presencia de las costillas flotantes y la proximidad de los riñones. Emplea los dedos o nudillos y céntrate en el origen e inserción además de en el vientre muscular. Una clave del masaje del cuadrado lumbar es determinar si un lado es más tirante que el otro, y trabajar para lograr un equilibrio entre ambos lados. Puede que sólo un lado esté tirante y que el masaje sobre el lado relajado sea improductivo o exacerbe los síntomas. Nunca «te hundas» sin un propósito para el masaje. Fíjate en que en este ejemplo la pierna izquierda del cliente cuelga de la mesa. Esto aumenta el estiramiento del cuadrado lumbar, pero no es aconsejable en personas con una exacerbación aguda y grave.
Figura 5.43.
Figura 5.44. Trabajo con el sacro Masajear suavemente en torno al sacro suele ser útil y siempre sienta bien. Con frecuencia, el sacro se inmovilizará al primer signo de dolor lumbar. Suele ser útil liberar las restricciones de los tejidos blandos para conseguir una mayor libertad de movimiento. Emplea la postura en decúbito lateral si el cliente no está cómodo en decúbito prono o pon una almohada bajo el abdomen. Precauciones: Asegúrate de que aplicas presión oblicua y procedes con lentitud en los movimientos. Figura 5.44.
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Trabajo con la región lumbar en flexión y extensión Una de las claves de la salud lumbar es que la pelvis mantenga una postura neutra en sedestación y bipedestación. Si la pelvis se inclina demasiado hacia delante, la columna lumbar puede extenderse en exceso (hiperlordosis). Si la pelvis está hundida, la columna lumbar puede verse forzada en una postura plana o de anteroflexión. Las personas con demasiada extensibilidad lumbar suelen tener problemas para flexionar la cintura hacia delante, mientras que las que presentan una columna lumbar demasiado plana suelen referir dolor al doblar o extender la espalda. El masaje de los tejidos profundos puede ser muy útil para ablandar y estirar los músculos que limitan la capacidad de la región lumbar y la columna para moverse en toda su extensión o flexión. El objetivo del terapeuta es lograr un mayor grado de movilidad en la dirección limitada mediante el masaje en la espalda y en una postura que estire los músculos tirantes. En los clientes con lordosis extrema y flexión limitada el masaje será de lo más productivo si haces que adopten una postura de flexión cómoda para estirar la fascia y los músculos lumbares de modo que la pelvis empiece a moverse sin adoptar tanta inclinación anterior. En los clientes con problemas para doblar la espalda la estrategia consiste en que adopten una postura de extensión que sea cómoda para el masaje. En ambos casos, a medida que los músculos se relajan y aumenta el grado de movilidad, podrás extender cada vez más las posturas para aumentar el estiramiento. Al masajear la pelvis en posturas de extensión o flexión de la columna, la postura en decúbito prono limita tus opciones de manipular el ángulo de inclinación pélvica. Aunque es posible permitir pequeñas desviaciones en el ángulo pélvico mediante el empleo de almohadas bajo el abdomen, básicamente estás limitado a una postura neutra. La postura en decúbito lateral ofrece la ventaja de masajear en una postura neutra de flexión o extensión mientras aplicas fuerza sustancial sin el peligro de desplazar demasiado las vértebras lumbares en sentido anterior. Pide al cliente que mueva activamente la pelvis en inclinación anterior a posterior para ayudar a interrumpir los espasmos y ampliar el grado de movilidad.
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Precaución: En la afección conocida como espondilolistesis, está contraindicado que el cliente adopte una postura de extensión de la espalda. En este caso una vértebra ya se ha desplazado demasiado anteriormente y el movimiento de extensión vertebral podría exacerbar gravemente la situación. Sería inusual que un cliente no supiera que tiene este problema. El dolor asociado con la espondilolistesis suele necesitar un examen médico y un diagnóstico correcto, y
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probablemente esperes que el cliente te informe de su enfermedad. Si el cliente te explica que tiene espondilolistesis, mantén la columna en una postura neutra o ligeramente flexionada mientras das el masaje.
Figura 5.45. Trabajo con la región lumbar flexionada
Figura 5.45.
Haz que el cliente desplace las rodillas hacia delante o se tumbe en posición fetal. Así estirará la fascia lumbar tensa y los músculos lumbares. Masajea en dirección ascendente y descendente alejándote de la cresta ilíaca con el objetivo de aumentar la movilidad de las vértebras lumbares y la pelvis, y ablandar la fascia lumbar.
Figura 5.46. Trabajo con la región lumbar en extensión
Figura 5.46.
Lleva las rodillas hacia atrás para que aumente la curvatura lumbar en dirección opuesta a la posición fetal. Pide al cliente que te cuente lo que siente para asegurarte de que siempre esté cómodo. Masajea incrementalmente para aumentar la movilidad y facilitar la extensión, para lo cual deberás mover ocasionalmente las piernas hacia atrás para aumentar un poco la inclinación pélvica.
Estrategias de fortalecimiento Estos ejercicios se han concebido para tratar la lumbalgia crónica y para el mantenimiento de la espalda. No deben proponerse en los estadios iniciales de un episodio agudo. Haz que los ejercicios sean sencillos y añade nuevas variaciones siempre de una en una para que, en caso de una exacerbación, sea posible determinar la causa. Si el dolor se agudiza durante o después de estos ejercicios, haz que los clientes dejen de practicarlos en adelante. Esto no significa necesariamente que el ejercicio sea perjudicial; tal vez se deba a que la inflamación todavía es grande y debe remitir primero antes de proceder al fortalecimiento. Los ejercicios siguientes deben practicarse sobre una superficie firme y no sobre una cama. Plantéate remitir al cliente a un fisioterapeuta especializado en la estabilización de la pelvis o a un preparador del méto-
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do Pilates. Ambos especialistas tienen mucha experiencia en las circunstancias del fortalecimiento y sabrán determinar los ejercicios mejores para cada persona. Una sencilla inclinación pélvica es el ejercicio más seguro para empezar. Haz que el cliente se tumbe en decúbito supino con los pies sobre la mesa y las rodillas flexionadas, en una postura parecida a la inicial para hacer abdominales. Haz que el cliente empuje la región lumbar contra la mesa y aguante diez segundos. Si el cliente presenta una lordosis pronunciada (hiperlordosis), poner una toalla doblada bajo las vértebras lumbares ayudará a mantener una postura neutra. Pasa de esta postura a meter la pelvis activamente. Pide a los clientes que aguanten la postura diez o más segundos.
sí
no
Figura 5.47.
Figura 5.47. Fortalecimiento abdominal Las flexiones de abdominales rectas probablemente sean el ejercicio más eficaz y seguro. Haz que el cliente levante la cabeza y pecho hacia el techo en la dirección de las flechas de la fotografía. Pide que no trate de encorvar la espalda hacia las rodillas, sino moverse lentamente y sólo hasta donde resulte cómodo. Cruzar los brazos sobre el pecho impide reclutar la cintura escapular en el levantamiento del torso. Aumenta progresivamente hasta quince repeticiones.
Figura 5.48.
Figura 5.48. Fortalecimiento abdominal: cuello apoyado Si el cliente tiene dolor de cuello, sostener la cabeza con los brazos elimina la tensión del cuello.
Figura 5.49. Fortalecimiento abdominal: porción inferior del abdomen Descansar las piernas sobre una silla o mesa aísla la porción inferior del abdomen.
Figura 5.49.
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Figuras 5.50a y b. Aislamiento de los músculos oblicuos del abdomen Levantar y cruzar el codo izquierdo hacia la rodilla derecha fortalecerá los músculos oblicuos. En estadios más avanzados, la rodilla también puede levantarse para tocar el codo.
Figura 5.51. Ejercicio de estabilidad y equilibrio Figura 5.50a.
A veces los clientes se quejan de que los ajustes de los quiropracticos no son duraderos. A menudo resulta útil el fortalecimiento de los pequeños músculos vertebrales. Este ejercicio no sólo fortalece los grupos de grandes músculos, como los isquiotibiales, glúteos y erectores, sino también pequeños músculos como los rotadores, que estabilizan las vértebras individuales. Haz que el cliente mantenga elevados cinco segundos el brazo y la pierna contralaterales, para luego bajarlos y repetir la acción de cinco a diez veces antes de cambiar de lado.
Figura 5.52. Fortalecimiento de los glúteos y los isquiotibiales Figura 5.50b.
Figura 5.51.
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Haz que el cliente levante lentamente una pierna cada vez y repita el ejercicio de cinco a quince veces.
Figura 5.52.
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Estrategias de estiramiento Figura 5.53. Estiramiento de los rotadores Cruza la pierna de modo que un tobillo descanse sobre la rodilla contralateral con la pierna girada todo lo posible en valgo. Pasa el brazo por debajo de la pierna en rotación, coge la corva de la otra rodilla y tira de ella hacia el cuerpo. Si la postura es cómoda, el cliente puede tirar de la rodilla con las manos por delante en vez de por detrás. Aguanta la postura cuarenta y cinco segundos y luego cambia de pierna.
Figura 5.54. Estiramiento de la región lumbar
Figura 5.53.
El cliente lleva las rodillas hacia el pecho y aguanta la postura treinta segundos y repite el ejercicio varias veces al día. A la mayoría de las personas les sienta bien practicar este estiramiento, pero algunos pocos refieren una agudización de los síntomas por el movimiento de flexión de las vértebras lumbares. Si la postura resultara cómoda, el ejercicio se complica tirando de una pierna mientras la otra está extendida.
Figura 5.55. Estiramiento de la espalda en extensión La distensión lumbar suele ser el resultado de la posición demasiado posterior de las vértebras lumbares, o de la falta de lordosis lumbar. A veces los clientes muestran dudas de probar este estiramiento por el dolor que sienten cuando se doblan demasiado hacia atrás. Es muy importante que sólo se estiren mientras les resulte cómodo y entonces, durante un período de días a semanas, se extiende ese punto máximo para aumentar la flexibilidad. Adoptar con cuidado una postura de extensión y aguantar cuarenta y cinco segundos puede aliviar a muchas personas y, en ocasiones, lograr una mejora milagrosa. El cliente suele saber de inmediato si este ejercicio es útil. De ser así, tal vez pueda repetirse muchas veces al día. Es un estiramiento de flexibilidad, no un estiramiento de fortalecimiento, y sólo debe emplearse la porción superior del torso y los brazos para levantarse y aguantar esta postura en vez de intentar levantar la región lumbar.
Figura 5.54.
Figura 5.55.
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Ciática
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I EL NERVIO CIÁTICO ESTÁ COMPRIMIDO, PUEDE EMITIR MUY DISTINTAS sensaciones por el curso de los isquiotibiales y la pierna, a veces incluso hasta el pie. Con frecuencia, estos síntomas de espasmos, dolor o entumecimiento se producen unilateralmente, pero también pueden afectar ambas extremidades. El masaje de los tejidos profundos suele mejorar los síntomas, al menos temporalmente, al relajar los espasmos musculares, que están causados por el nervio inflamado. Para que el alivio sea duradero, se debe tratar los problemas mecánicos que están comprimiendo el nervio. Si es posible, el cliente debería ver a un experto como un osteópata, quiropractico o fisioterapeuta para determinar el punto en que el nervio está comprimido. Si la causa es la alineación defectuosa de una vértebra o disco, el masaje de la región lumbar quizás esté contraindicado porque podría exacerbar el problema. (En el caso de compresión del nervio por la tirantez de los músculos de la pelvis, véase después: «Síndrome del piriforme».) Por supuesto, los músculos tirantes pueden estar ejerciendo fuerzas compresivas o rotacionales sobre los huesos o discos. A veces el masaje descomprime y restablece el equilibrio en el área lumbar y mejora significativamente los síntomas de la ciática. La dificultad para el masoterapeuta estriba en que pocos de nosotros contamos con la preparación para evaluar con precisión la forma exacta de masajear y descomprimir el nervio cerca de la columna. Cuando trabajes con un cliente al que se haya diagnosticado ciática, ten cuidado de mantener la columna en una postura cómoda y neutra. Para minimizar la presión sobre la columna, masajea con los dedos en vez de con una superficie amplia como el antebrazo, y haz que el cliente te avise de cualquier agudización de los síntomas.
Estrategias para los tejidos blandos Generar equilibrio y bienestar en la región lumbar debería ser el objetivo. Descomprime el área ablandando la fascia lumbar y el músculo cuadrado lumbar como se mostró con anterioridad. Fíjate en si hay fuerzas rotacionales en la columna causadas por los músculos tirantes: ¿Se aprecian espasmos en uno de los músculos cuadrados que causa lateroflexión de la columna? ¿Causan los músculos psoas tensión anterior sobre los lumbares porque están tirantes, o la tirantez del psoas es unilateral y genera tensión rotacional? ¿Causan los músculos glúteo medio y menor tensión en la pelvis? Masajea para restablecer el equilibrio entre las caras anterior y posterior, y entre los lados derecho e izquierdo.
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Después de conseguir el equilibrio entre la región lumbar y la pelvis, masajea por la pierna siempre que haya ciática. Recuerda que el nervio puede resultar comprimido en más de un lugar.
Estrategias de fortalecimiento y estiramiento La mayoría de los ejercicios de fortalecimiento y estiramiento que se enumeran en la sección dedicada a la lumbalgia son aplicables a la ciática. En casos graves, lo mejor es remitir el cliente a un experto.
Síndrome del piriforme y ciática A veces el nervio ciático resulta comprimido por los músculos tirantes en la pelvis en vez de al salir de la médula espinal. Esta afección se denomina síndrome del piriforme porque la tirantez de este músculo suele ser la causa. El nervio ciático puede discurrir a nivel superficial, profundo de este músculo o incluso a través de él, dependiendo de cada persona. Se necesita un masaje paciente y meticuloso de todos los rotadores. Mantén una concepción global del problema y recuerda que el piriforme puede estar tirante porque los músculos motores de la columna provocan su contracción. Trabaja para aliviar la región lumbar y no te ciñas sólo a masajear el músculo piriforme.
8 LOCALIZACIÓN DEL PIRIFORME
Algunos alumnos se sienten intimidados al intentar localizar con precisión los rotadores, en particular el piriforme. Primero, estudia el dibujo anatómico que muestra los músculos rotadores (figura 3.36) y sigue el curso del nervio ciático que desciende por debajo del músculo piriforme. Localiza la porción superior del trocánter. Ésta es la inserción del tendón del piriforme, pero será más fácil palpar el tendón a casi cuatro centímetros, medial al trocánter. Ahora encuentra el punto medio a lo largo del borde lateral del sacro. (Si no estás seguro de la posición del borde lateral, pon un dedo encima del sacro debajo de la V vértebra lumbar y otro dedo en la parte inferior del sacro, justo encima del cóccix, y visualiza un punto a medio camino entre estos dos). Si trazaras una línea entre la porción superior del trocánter y el punto medio del sacro o su borde lateral, el piriforme seguiría esa línea directamente por debajo del músculo glúteo mayor. No es crucial saber los nombres de todos los músculos rotadores, siempre y cuando sepas determinar dónde se localiza la tirantez. Mientras miras el dibujo, ¿por qué no inviertes algo de tiempo en estudiar y memorizar los distintos músculos? Te ayudará a entender la complejidad de las fuerzas que actúan sobre la pelvis.
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Estrategias de los tejidos blandos para el piriforme El ablandamiento y el estiramiento del músculo piriforme (como se ve en las figuras 3.38 y 3.39) pueden ser muy eficaces para reducir o incluso curar la ciática. La diferencia primaria entre el método habitual del masaje de los tejidos profundos de los rotadores y el masaje para el síndrome del piriforme es que hay que tener más cuidado de no irritar el nervio ciático inflamado. Pide al cliente que te avise de cualquier sensación nerviosa en su curso por la extremidad y, en consecuencia, altera la presión o la dirección de la fuerza. Recuerda que siempre debes masajear oblicuamente y nunca presionar directamente en la pelvis. Asegúrate de masajear el piriforme en su inserción tendinosa en el trocánter. Ten cuidado de no actuar muy agresivamente al tratar de masajear a través del glúteo mayor para entrar en contacto con los rotadores. He visto a muchos clientes con magulladuras profundas debido al masaje excesivamente voluntarioso en esta área. Repasa la sección dedicada a la palpación en el capítulo primero, y visualiza las manos hundidas a través del glúteo y dirigiendo la atención al músculo piriforme. Deberías palpar los rotadores tirantes que discurren por debajo del glúteo, aproximadamente en una dirección perpendicular.
El hombro
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del manguito de los rotadores y a la debilidad concurrente, que interfiere con las funciones complicadas de la articulación. A medida que aumenta el dolor, los músculos principales suelen acortarse para detener el movimiento excesivo de la articulación. Esto, a su vez, puede comprimir el hombro. Aunque muy útil, el masaje en sí no siempre cura los problemas de hombro o la capsulitis escapulohumeral (hombro congelado). La estrategia más eficaz es una combinación de liberación de tejidos blandos y ejercicios de fortalecimiento y flexibilidad. He tenido muchos clientes que me expresaron su gratitud por darles la confianza para curar problemas crónicos de hombro realizando unos sencillos ejercicios en casa. UCHAS LESIONES DE HOMBRO SE DEBEN A DISTENSIONES
Estrategias para los tejidos blandos Emplea muchas de las mismas técnicas que emplearías en un masaje general, pero masajea específicamente los músculos individuales del manguito de los
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rotadores y hazlo con mayor lentitud. Comprueba las limitaciones a la rotación interna o externa del hombro, como se muestra en el apartado dedicado a las estrategias generales para la cintura escapular.
Figura 5.56. Trabajo con la cintura escapular en decúbito supino La distracción (tracción) de la articulación del hombro debe ser uno de los objetivos principales para aliviar la compresión del húmero en la cavidad glenoidea. Al tiempo que tiras suavemente del húmero, masajea todas las áreas dolorosas o tirantes. Al mismo tiempo, puedes hacer girar interna o externamente el húmero. Diferencia los distintos compartimientos musculares con una atención precisa y meticulosa o con movimientos más amplios. Aquí se muestra el masaje del músculo pectoral mayor. Un masaje similar puede practicarse sobre el deltoides, trapecio, redondos mayor y menor y la misma escápula, como se vio en secciones anteriores.
Figura 5.57. Trabajo con la cintura escapular en decúbito prono con distracción y rotación del húmero Mueve el brazo en rotación interna y externa, y en abducción para estirar los distintos músculos del manguito de los rotadores. Mueve el brazo en una posición restrictiva y luego masajea las áreas de tirantez. A continuación, trata de ampliar el grado de movilidad un poco más y sigue masajeando. Fíjate en el empleo que hace el terapeuta del brazo para generar un movimiento de palanca para la rotación del húmero.
Figura 5.56.
Estrategias de fortalecimiento Con las lesiones de hombro, a menudo los músculos pequeños se «inhiben» y dejan que los músculos más grandes, como el trapecio y el deltoides, hagan el trabajo. Es necesario reentrenar estos músculos con pesas ligeras para que no se activen los músculos principales. Figura 5.57.
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8 Además de fortalecer los músculos más pequeños, es útil «desentrenar» los
músculos mayores como la porción superior del trapecio. El cliente tiene que elevar lateralmente el brazo hasta el nivel del hombro y fijarse en que casi todo el movimiento del hombro dolorido correrá a cargo del músculo trapecio. Enseña a elevar el brazo manteniendo los hombros deprimidos sin usar el trapecio. Desentrenar el trapecio ayuda a recuperar los patrones correctos de movimiento y reclutar los músculos más pequeños.
comienzo
Figura 5.58a.
final
Figura 5.58b.
Figuras 5.58a y b. Fortalecimiento del manguito de los rotadores: rotación externa El cliente empieza con el brazo cruzado sobre el abdomen en rotación interna, para luego tirar lentamente de un tubo elástico y descruzar el cuerpo lo más lejos posible con comodidad. El cliente debe tener cuidado de que el único movimiento rotacional sea con el húmero y no girando todo el cuerpo. Haz que el cliente aguante una toalla o un cojín contra la cadera para asegurarse de que el codo mantenga una posición correcta. El fortalecimiento de la rotación interna es menos importante que la rotación externa, pero, si el cliente no tiene muy desarrollado el pecho, tal vez sea de ayuda. El cliente debe comenzar con el brazo en rotación externa y adoptar lentamente rotación interna, justo lo contrario del ejercicio anterior. Asegúrate de que sólo el brazo realice el movimiento.
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Figuras 5.59a y b. Fortalecimiento del supraspinoso El cliente debe levantar lentamente el brazo hasta el nivel del hombro en un ángulo de cuarenta y cinco grados respecto al cuerpo, teniendo cuidado de que la porción superior del trapecio no trabaje en exceso. Emplea un peso ligero como una lata de sopa para no reclutar los músculos principales. El brazo sólo debe levantarse en la horizontal; todo movimiento por encima de este punto se consigue mediante la rotación de la escápula más que con los músculos que intentas fortalecer. Si el ejercicio causa dolor, prueba a sostener la lata con el pulgar hacia arriba. Progresa hasta realizar dos series de diez repeticiones.
final
comienzo
Figura 5.59a.
Figura 5.59b.
Figuras 5.60a y b. Fortalecimiento del infraspinoso En decúbito prono y en el borde de la mesa, el cliente levanta el brazo afectado hasta la horizontal en un ángulo recto con el cuerpo. A menudo no es necesario sostener peso alguno. Es suficiente con dos series de diez repeticiones. Si el cliente prueba el ejercicio con el hombro sano le servirá para comprobar el grado de debilidad del hombro dolorido y de la necesidad de practicar los ejercicios de fortalecimiento. comienzo
Figura 5.60a.
final
Figura 5.60b.
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Determinación de las limitaciones a la rotación del brazo
Figura 5.61.
Con el fin de determinar los estiramientos eficaces, es importante definir los puntos en que la rotación del hombro está limitada. Cuando existe dolor de hombro, casi siempre se ve limitada la rotación interna y/o la externa. El estiramiento y la descompresión de la articulación son objetivos muy importantes, pero es crucial tener paciencia y no practicar estiramientos demasiado agresivos. Con el objetivo de saber si el cliente presenta limitaciones en la rotación interna o externa del brazo, resulta útil abducir el brazo hasta el nivel del hombro mientras el cliente está en decúbito supino. Flexiona el codo noventa grados y rota el húmero interna y externamente. Fíjate si uno de los hombros presenta mayor limitación que el otro. Si estuviera limitada la rotación interna del brazo, deberás invertir más tiempo en ablandar y elongar los músculos rotadores externos, que se localizan en la porción posterior del hombro/área del manguito de los rotadores. Por el contrario, si estuviera limitada la rotación externa del hombro, el masaje resultará más beneficioso sobre los rotadores internos.
Figura 5.62.
Figura 5.61. Rotación externa ideal del húmero El brazo debe descansar cómodamente sobre la mesa.
Figura 5.62. Rotación externa limitada del húmero Repara en la incapacidad del brazo para girar externamente hacia la horizontal. Concéntrate en masajear sobre los músculos anteriores del hombro.
Figura 5.63. Rotación interna ideal del húmero El brazo debe descansar cómodamente sobre la mesa sin ejercer tracción anterior sobre el hombro.
Figura 5.63.
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Figura 5.64. Rotación interna limitada del húmero Repara en la incapacidad del brazo para girar internamente hacia la horizontal. Concéntrate en masajear sobre los músculos del manguito de los rotadores de la porción posterior del hombro. En ambos casos de limitación, no te olvides de masajear los músculos redondos mayor y menor, teniendo presente que el redondo mayor es un rotador interno y el redondo menor un rotador externo. Figura 5.64.
Estrategias de estiramiento Figura 5.65. Estiramiento pendular de la articulación escapulohumeral Se trata de uno de los estiramientos más sencillos y eficaces porque contrarresta la tensión y compresión que se activan como mecanismo protector cuando el hombro está dolorido o presenta capsulitis adhesiva escapulohumeral. Los clientes casi siempre refieren una mejoría de los síntomas. El cliente debe proteger la espalda apoyándose en la mesa o una silla. Deja que el brazo cuelgue libremente con un peso ligero como una lata de sopa y se balancee en pequeños círculos en que la gravedad sea la fuerza primaria. Para que este ejercicio funcione correctamente, es crucial que el brazo cuelgue con mucha libertad. A menudo presento la imagen de la trompa de un elefante colgando. Puede practicarse muchas veces al cabo del día para que el hombro aprenda a liberarse de la tensión.
Figura 5.65.
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Figura 5.66.
Figura 5.67.
Figura 5.66. Estiramiento con rotación interna de la articulación del hombro Este ejercicio se emplea para aumentar la capacidad de rotación interna de la porción inferior del brazo. El cliente coge una banda con la mano inferior y tira lentamente de ella hacia arriba con la otra mano. No debe emplear activamente la mano inferior, sino dejar que ascienda pasivamente. Este estiramiento no debe forzarse y costará varios meses que logre un aumento eficaz de la movilidad.
Figura 5.67. Estiramiento posterior del deltoides y la escápula Enseña al cliente a cruzar lentamente el brazo sobre el pecho tirante de él y aguantar la postura treinta segundos.
Estiramientos de FNP Los estiramientos de FNP son una herramienta muy eficaz en tu trabajo para aumentar la movilidad de muchas articulaciones. Sugerimos encarecidamente que sigas un curso para perfeccionarte en estas técnicas. Además de un estiramiento de FNP para el hombro, mostraremos también un ejemplo de estiramiento de los isquiotibiales para enseñarte mejor el procedimiento.
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Figura 5.68. Estiramientos de FNP para la rotación interna del hombro Fija el hombro y luego mueve suavemente el brazo hacia abajo hasta un grado extremo pero relajado de movilidad. Con cuidado el cliente tiene que girar externamente el brazo levantándolo contra tu resistencia y manteniéndolo seis segundos en el grado máximo de movilidad. A continuación, el cliente respira hondo (¡tú también!) y al exhalar el aire tratará con cuidado de estirar y alcanzar un grado o dos más. No trates de conseguir demasiado; una pequeña mejoría es significativa. Es un ejercicio muy eficaz para reentrenar el cuerpo y enseñarle una amplitud final apropiada. Esta fotografía muestra el estiramiento en rotación interna, pero es igualmente eficaz en dirección opuesta para aumentar la rotación externa.
Figura 5.68.
Figura 5.69. Estiramiento de FNP para los isquiotibiales Los isquiotibiales se emplean con frecuencia para ejemplificar los estiramientos de FNP. Con la rodilla extendida en extensión completa, estira la pierna hasta la máxima amplitud. Haz que el cliente empuje durante seis segundos la pierna hacia abajo contra tu resistencia total de modo que no haya movimiento y luego estira la pierna hacia arriba.
Figura 5.69.
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* Capítulo sexto
Planificación de las sesiones Establecimiento de una estrategia para las sesiones
¿
QUÉ ESTRATEGIA PLANEAS SEGUIR PARA TRABAJAR CON TUS CLIENTES? ¿Concibes el masaje como una partida de ajedrez con sólo dos movimientos? ¿Tomas las principales decisiones con el cliente tumbado boca arriba o boca abajo? ¿Comienzas el masaje sobre el dorso de las piernas? Se trata de decisiones bastante sencillas, pero, a medida que las técnicas se vuelven más sofisticadas, las decisiones sobre la planificación de la estrategia se vuelven más complejas, ya que tienes que tomar decisiones cruciales sobre cómo invertir tu tiempo.
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Una vez que estés libre de la obligación de tener que prestar igual atención a todas las partes del cuerpo en una misma sesión, tendrás la libertad –y la responsabilidad– de decidir las áreas del cuerpo que se beneficiarán de un masaje focalizado. Tal vez sigas queriendo dar un masaje en todo el cuerpo, o pases la mayor parte del masaje en una o dos áreas, mientras practicas un masaje rápido y enérgico en el resto del cuerpo.
Los alumnos que empiezan a trabajar centrándose en unas pocas áreas clave refieren invariablemente que este trabajo les resulta más gratificante y divertido a medida que empieza a dar resultados más significativos y duraderos a
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los clientes. Los clientes llaman para informar de cambios importantes en las posturas, patrones de movimiento o en la resolución del dolor. Los cambios profundos que experimentan les deciden a acudir regularmente a las sesiones como elemento esencial para su salud más que como un regalo que se conceden ocasionalmente. Tal vez no resulte tan fácil como parece lograr la transición entre un masaje de todo el cuerpo a un masaje localizado. Trabajar siguiendo una secuencia fija de movimientos que son esencialmente los mismos para todos los clientes brinda seguridad. Sin embargo, la mayoría de nosotros ha pasado por la experiencia de recibir un masaje de alguien que parece saber por arte de magia dónde reside el núcleo de nuestra tensión particular. Pocas veces nace alguien con este talento. Lleva tiempo desarrollar esta capacidad de saber dónde concentrarse, pero la perseverancia durante las fases indecisas de la experimentación con el masaje focalizado te permitirá obtener mayores recompensas. Para formular un plan para cada persona, se necesitan ciertos criterios con que evaluar los puntos de tensión de los clientes. Cada persona cuenta con su propio método para determinarlos. Ciertamente, resulta útil basarse en las claves verbales del cliente, pero es importante recordar que el dolor tal vez sea el único criterio que usen los clientes. A menudo el dolor es la respuesta a un área vulnerable a la tirantez presente en otro punto. Algunos terapeutas son adeptos a discernir claves psicológicas o energéticas. Algunos dominan el análisis visual de la tensión, mientras que otros tienen una sensibilidad táctil sorprendente. La mayoría somos buenos en una o dos de estas claves y mostramos tendencia a depender de estas destrezas con las que tenemos más seguridad. El problema de limitarnos a una de estas destrezas es que los clientes tienen distintas claves; algunas tal vez sean energéticas, mientras que otras serán visuales. Cuanto mayor sea el abanico de herramientas de evaluación a nuestra disposición, mejor seremos en la determinación de los puntos en los que centrar nuestra atención. Es divertido ampliar nuestras destrezas basándonos en las áreas en las que somos mejores y tenemos más seguridad. Si, al igual que yo, dependes más de la capacidad táctil que, por ejemplo, de tu destreza visual, ponte a prueba tratando de aplicar los sentidos menos desarrollados para analizar los patrones de resistencia del cuerpo de un cliente. Luego verifica el análisis utilizando una destreza en la que tengas más confianza. Por ejemplo, trata de analizar los patrones de tensión utilizando la vista aunque no confíes en ella. A continuación, corrobora los hallazgos con el tacto. Tal vez descubras que las destrezas en otras técnicas de evaluación se desarrollan con rapidez. El tema de la lectura corporal es demasiado complejo como para ser abordado en profundidad en este libro. Lo mejor es aprender observando a las
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personas mientras se mueven en vez de mirar fotografías estáticas. Es un talento que lleva toda una vida a los profesionales serios. Muchas de las cada vez más numerosas escuelas estructurales ofrecen teorías sobre la lectura corporal como base de sus técnicas. Si estás interesado en ampliar y refinar tus destrezas en este campo, acude a uno o dos cursos centrados en evaluar la tensión en el cuerpo. Es aconsejable tener una concepción ecléctica y estudiar con distintos profesores especializados en una disciplina concreta como el rolfing, el Hellerwork, el método Feldenkrais, la somatología, Traeger® o la técnica Alexander. Existen otras muchas filosofías por explorar, así que no te limites a estudiar sólo una disciplina de las teorías mejor conocidas; excelentes practicantes que no se circunscriben a ninguna escuela pueden tener mucho que ofrecer. Los apartados siguientes abordan algunos temas generales que debemos tener en cuenta al evaluar los patrones de tensión de los clientes.
Tirantez primaria y secundaria De igual forma que un cliente se queja del dolor o la tirantez de un músculo, puede que la estrategia más afortunada no sea aplicarse de inmediato a ablandar ese músculo concreto. Algunos músculos están tensos o presentan espasmos porque trabajan en exceso al intentar contrarrestar los efectos de sus antagonistas tensos, en los cuales el cliente tal vez no haya reparado. Es importante determinar si la tirantez es una reacción primaria o secundaria. Un ejemplo habitual son los músculos romboides, que pueden presentar espasmos por intentar contrarrestar los efectos de la tirantez del pecho o los hombros que se retraen. Ablandar o estirar los romboides sin primero elongar los músculos de la porción anterior del pecho puede incluso exacerbar el problema. Una vez di un masaje a un violinista profesional a quien se le había recomendado pasar por el quirófano por un dolor constante en la región dorsal media de la columna vertebral. Todos los que lo trataron invirtieron tiempo en intentar aliviar sin éxito los espasmos en la región media de la espalda. En vez de tratar el área dolorosa, invertí treinta minutos en abrir la porción anterior izquierda del hombro y el pecho, que presentaban rotación interna debido a toda una vida sosteniendo el violín contra el mentón. A continuación los músculos romboides del lado izquierdo pudieron relajarse en su batalla con la cara anterior del cuerpo y los romboides del lado derecho también se relajaron en su competición con los músculos del lado izquierdo de la columna. Con esta estrategia, el dolor desapareció de inmediato incluso sin recibir masaje, mientras que, si hubiera masajeado los romboides, habría logrado sólo un alivio temporal o hubiera agudizado el problema al profundizar en el patrón de acortamiento anterior.
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La mayoría de nosotros ha experimentado el fenómeno de que un cliente refiera dolor en un lado de la columna o el cuello sólo para descubrir que era el lado contralateral el que estaba mucho más tenso. El objetivo en estos casos es tratar de equilibrar el cuerpo para que los músculos no tengan que competir entre sí en una guerra fratricida. A continuación presentamos unos cuantos ejemplos de tirantez secundaria como respuesta al estímulo primario de un músculo antagonista más fuerte. • Porción anterior de la tibia o síndrome del compartimiento tibial; su trabajo es excesivo como respuesta a la tirantez de los músculos de la pantorrilla. • Músculos posteriores del cuello que responden a la tirantez de los escalenos, o viceversa. • Isquiotibiales tirantes que tratan de contrarrestar la tirantez o el acortamiento del cuádriceps o de la fascia lumbar. • Rotadores internos de la pierna y la ingle, que trabajan para contrarrestar la tirantez de los rotadores externos. • Tirantez del manguito de los rotadores, que responde a la tirantez de los músculos pectorales.
Músculos cortos y tirantes frente a largos y tirantes En la mayoría de los casos, un músculo tirante es un músculo acortado, pero no siempre sucede así. De alguna forma se relaciona con el ejemplo de acortamiento primario frente a secundario del apartado previo, pero con algunas sutiles diferencias. Tomemos el ejemplo de los romboides dolorosos por la fatiga de contrarrestar la tirantez de los músculos anteriores del pecho que traccionan los hombros hacia delante. Si el cliente tiene éxito en juntar las escápulas en la espalda, es que los romboides se han acortado y están tirantes. Si es el pecho quien gana la batalla y los hombros se inclinan hacia delante y las escápulas están muy separadas, entonces los romboides están elongados y tirantes al perder la batalla. Los romboides duelen en ambos casos; sin embargo, la estrategia para masajear esta área es distinta en cada caso. Si los romboides están acortados, nos plantearemos estirarlos para devolver la cintura escapular a una posición más neutra. Si estuvieran elongados y tirantes, habría que seguir trabajando para ablandarlos y aumentar la circulación del área, pero se daría prioridad a la elongación de los músculos insertos en la porción lateral de la escápula y el área del pecho para que los romboides pudieran relajarse.
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Los isquiotibiales son otro grupo de músculos que pueden estar tirantes en una posición acortada o elongada. En ambos casos, los clientes refieren tirantez y tal vez no se den cuenta de que la solución es más compleja que simplemente proceder al estiramiento de los isquiotibiales.
Figura 6.1. Isquiotibiales largos y tirantes En este caso, los isquiotibiales están elongados y tirantes. La inclinación anterior de la pelvis ha elevado las tuberosidades isquiáticas, lo cual estira los isquiotibiales. Se mostrarán tirantes en su batalla perdida por hacer descender la pelvis hasta una postura neutra. El estiramiento de los isquiotibiales no daría ningún resultado. Trabajar para elongar el músculo recto femoral, que tira hacia debajo de la porción anterior de la pelvis; ablandar la fascia lumbar para que descienda la cresta del ilion, o liberar los músculos psoas, que tiran hacia delante de las vértebras lumbares, son estrategias útiles para restablecer el equilibrio de la pelvis y reducir la tensión de los isquiotibiales.
Figura 6.2. Isquiotibiales cortos y tirantes Los isquiotibiales están acortados y tirantes en este caso. Tiran de la pelvis, que adopta una inclinación posterior. Probablemente quieras potenciar su estiramiento para que la pelvis adopte una inclinación más anterior, o elongar los músculos abdominales, que tiran hacia arriba de la sínfisis del pubis.
Figura 6.1.
Figura 6.2.
Lectura corporal
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al tema de la lectura corporal. Como se mencionó con anterioridad, el tema es demasiado complejo para ser tratado en profundidad en este manual y lo mejor es aplicar su estudio a personas vivas. Si esta exposición te resulta interesante, muchas escuelas de masaje ofrecen cursos sobre el tema y son muchas las disciplinas de «integración estructural» que tienen su propia filosofía. Para abrirte el apetito, te ofrecemos unos pocos métodos básicos. El propósito de la lectura corporal es ayudarte a elaborar una estrategia para trabajar con el cliente. La mayoría de nosotros leemos las posturas de los clientes a nivel intuitivo aunque no nos demos cuenta. Con una percepción consciente y con práctica, esta destreza se acabará basando en datos consistentes y cuantificables que nos liberarán del método de trabajar todo el cuerpo por igual con la esperanza de hallar las áreas nucleares de tensión. Veamos OS DOS ÚLTIMOS EJEMPLOS FOTOGRÁFICOS OFRECEN UNA TRANSICIÓN
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unos ejemplos simplificados, aunque recordando que las personas son complejas y a veces una mezcla en conflicto de las siguientes generalizaciones.
Equilibrio anteroposterior Por regla general, los músculos flexores se hallan en la cara anterior del cuerpo, mientras que los extensores se encuentran en la cara dorsal. Idealmente, estos dos grupos están equilibrados entre sí de modo que las personas permanecen erectas con un mínimo esfuerzo. No obstante, en muchas personas es uno de estos grupos el que domina.
Figura 6.3. Flexores: patrón de postura dominante La mayor parte de la tirantez, sobre todo en los flexores de la cadera y en el tórax y los brazos, se encuentra en la cara anterior del cuerpo. Fíjate en que el ángulo del codo manifiesta la tensión del bíceps (flexores), y que el abdomen y pecho inclinan el hemicuerpo superior hacia delante. La porción anterior del cuello está acortada y la cabeza está inclinada hacia delante. Los clientes que muestran esta postura suelen referir dolor en las caras posteriores del cuerpo por el exceso de trabajo de los músculos extensores que tratan de contrarrestar la tensión impuesta por los músculos de la cara anterior del cuerpo. La región dorsal inferior de la espalda está tirante y dolorosa por el esfuerzo por mantener erguida la columna. Si recordamos el apartado sobre los acortamientos primarios y secundarios, una buena estrategia consiste en pasar más tiempo con el acortamiento primario en la cara anterior del cuerpo para liberar los flexores de la cadera, y de este modo liberar las costillas para que asciendan, y abrir la porción anterior del cuello. Esto proporcionará más alivio que centrar la atención en los músculos que causan dolor en la cara posterior del cuerpo.
Figura 6.4. Extensores: patrón de postura dominante En este caso, los extensores dominan la postura; están acortados y tirantes. Mientras el pecho y el abdomen están abiertos, los músculos posteriores muestran mucha tensión. El ángulo del codo está extendido y el tríceps está tenso y tira del húmero hacia atrás. El tórax se inclina hacia arriba por delante mientras que los músculos dorsales inferiores tiran de él hacia abajo por la espalda. El cuello muestra tensión por sufrir un exceso de tensión posterior.
Figura 6.3.
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Figura 6.4.
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En este caso, se necesita un masaje mínimo en la cara anterior del cuerpo. Con el cliente en decúbito lateral en posición fetal, se elongarán los músculos posteriores como el erector de la columna mientras los masajeas.
Figura 6.5. Posición fetal Trabajar en una postura que estire la fascia lumbar y haga girar la pelvis servirá para elongar la región lumbar y proporcionará una clave al cliente para dejar caer la pelvis por detrás. Figura 6.5.
Equilibrio laterolateral Figura 6.6. Equilibro laterolateral A primera vista, los patrones de tensión laterolateral son más fáciles de discernir. El hombro derecho está elevado y la columna curva o inclinada a la izquierda. Cuando se les da este ejemplo, muchos alumnos llegan de inmediato a la conclusión de que el trapecio derecho está elevando el hombro y que ablandar y elongar ese músculo devolverá el equilibrio al cuerpo.
8 Antes de seguir adelante, es muy importante aclarar la distinción entre un
desequilibrio funcional y otro estructural. Los patrones funcionales de desequilibrio ortostático suelen estar causados por alguna actividad o hábito. En el ejemplo superior, el hombro derecho elevado puede ser un patrón causado por elevarlo para llevar el bolso, aguantar el teléfono junto a la oreja mientras se escribe o como patrón compensatorio por una vieja lesión de hombro. Los patrones estructurales son más complejos. Se pueden deber a osteopatías como una escoliosis, que hace girar e inclinar la columna hacia la izquierda. Si éste fuera el caso, ablandar el músculo trapecio derecho tendría poco efecto porque el hombro descansa sobre las costillas en rotación ascendente por la lateroflexión de la columna. Otra causa estructural sería una rotura previa de la clavícula que está acortada y tira del hombro. Debido a la complejidad de los patrones estructurales como la escoliosis, los ejemplos de lectura corporal que ofrecemos aquí se centrarán en aspectos funcionales producto del acortamiento de los músculos. Estas afecciones responden mucho más al masaje de los tejidos profundos.
Figura 6.6.
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Al planificar una estrategia para trabajar el caso del hombro derecho elevado por causas funcionales, la decisión principal será si el hombro derecho está elevado por el acortamiento y tirantez de los músculos trapecio y elevador de la escápula, o si el lado izquierdo del cuerpo está acortado en el área del tronco. También hay que tener en consideración si el acortamiento del músculo cuadrado lumbar o psoas en el lado izquierdo está flexionando la columna hacia la izquierda de modo que el hombro derecho simplemente se apoya en las costillas en rotación ascendente.
Patrones internos frente a externos Vistas de frente, parece que algunas personas presenten una rotación que las desvía de la línea media anterior, mientras que otras parece que tengan hundidas las áreas de las caderas y el pecho. Las fotografías siguientes muestran un patrón consistente o congruente en el tórax y las piernas. En realidad, muchas personas presentan diferencias entre el hemicuerpo superior y el inferior que generan patrones de torsión como la inclinación anterior del hombro o la cadera. Para este tipo de patrón se necesitaría una estrategia más compleja.
Figura 6.7. Patrón ortostático de rotación externa Imagina que el cuerpo estuviera compuesto de dos cilindros continuos desde los pies hasta los hombros. En este caso, los cilindros girarían hacia fuera tal y como muestran las flechas. Los brazos se retraen y el pecho se abre sin mostrar la inclinación ascendente del pecho que vemos en el ejemplo de dominio de los músculos extensores (figura 6.4). La pelvis se ensancha por delante, y las piernas giran en valgo para que los pies apunten hacia fuera en un ángulo de cuarenta y cinco grados. La estrategia para este cliente consistiría en liberar los rotadores externos en las caderas, tratar de elongar los músculos de la espalda como los romboides desde la línea media en dirección lateral, y elongar los músculos del manguito de los rotadores para que los brazos puedan relajarse en varo.
Figura 6.7.
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Figura 6.8. Patrón ortostático de rotación interna Si empleamos de nuevo la analogía de los cilindros, fíjate en que el cuerpo gira hacia dentro en la dirección de la línea media anterior. Los brazos giran en varo y el pecho está tirante. Los adductores de las piernas dominan los rotadores externos de las caderas, la pelvis se estrecha por delante, y los pies giran un poco en varo. Este patrón manifiesta la necesidad de trabajar más la cara anterior del cuerpo, sobre todo el área del pecho, la porción anterior del deltoides y el dorsal ancho y la porción lateral de la escápula. Con el paciente en decúbito lateral y la pierna extendida liberar por delante el tensor de la fascia lata y la porción lateral de la escápula serán estrategias eficaces. Liberar los músculos ilíacos podría ayudar también a ensanchar la pelvis por delante.
Figuras 6.9a y b. Liberación de la porción lateral de la escápula Estas técnicas muestran un método para enseñar a los clientes a librarse de un patrón ortostático habitual. Dejar que las escápulas se muevan más medialmente abrirá el pecho y retraerá los brazos.
Figura 6.8.
Figura 6.9a.
Figura 6.9b.
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Movimientos activos frente a pasivos
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activos en vez de pasivos por parte de los clientes cuando el terapeuta practica el masaje. Esto significa, por ejemplo, que si estás elongando el músculo tibial anterior, pedirás al cliente que mueva el pie en flexión plantar mientras practicas el masaje. Esta maniobra suele ser más eficaz que las dos alternativas de mantener el tobillo en una postura neutra (sin movimiento) o manipular el pie con la otra mano (movimiento pasivo). El movimiento activo te ofrece la posibilidad de ver y palpar restricciones de la movilidad fluida. ¿Se mueve el pie en inversión o eversión cuando pides que adopte flexión plantar, y hasta dónde se mueve por sí solo? Una vez determinados los patrones, puedes dar instrucciones para «apuntar los pies hacia delante mientras se extienden» o «tirar del pie hacia atrás mientras extiendes los dedos» u otras directrices, que te ayudarán a reentrenar el movimiento mientras das el masaje. Otra ventaja del movimiento activo es que te deja libre una mano para trabajar cuando estiras el tejido. Por ejemplo, puedes anclar ambas cabezas del músculo gastrocnemio por encima de la rodilla con cualquiera de las manos mientras pides al cliente que flexione y extienda la rodilla. El principio de la inhibición recíproca supone la tercera y, tal vez, la ventaja más importante de exigir movimientos activos mientras estás masajeando. La inhibición recíproca no es sino un reflejo sencillo que permite un movimiento fluido y fácil en la mayoría de las articulaciones. Cuando un músculo se contrae, se inhibe la contracción de su antagonista para que ambos músculos no compitan entre sí. En el ejemplo del músculo tibial anterior, cuando pides al cliente que extienda el tobillo, el gastrocnemio y el sóleo se contraen y envían impulsos de relajación a su antagonista, el músculo tibial anterior. Esta relajación permite estirar el músculo mientras lo masajeas. Otro ejemplo es pedir al cliente que extienda la rodilla mientras masajeas los isquiotibiales. (La contracción del cuádriceps iniciará la relajación de los isquiotibiales.) A un cliente con codo de tenista se le puede pedir que flexione la muñeca mientras tratas de elongar los músculos que extienden la muñeca. Existen incontables ejemplos de formas de pedir la contracción de un músculo antagonista, si bien pedir un movimiento activo es muy útil cuando trabajas con el cuello. En vez de dejar el cuello en una postura neutra o moverlo pasivamente con una mano mientras masajeas, intenta pedir al cliente que lo mueva. Puedes pedir al cliente que lo haga rotar o flexione lateralmente en dirección opuesta al lado que estas masajeando. Este sencillo principio permitirá al cliente aumentar de forma significativa la capacidad para girar el cuello, ya que a veces se relaja un músculo tirante.
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UCHAS DE LAS DIRECTRICES DE ESTE LIBRO EXIGEN MOVIMIENTOS
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Que no te intimiden estas explicaciones; no necesitas ser cinesiólogo para emplear estas técnicas. Una forma sencilla de aplicar este principio es pedir al cliente que mueva la articulación en una dirección que estire el músculo sobre el que estás trabajando. El antagonista se contraerá automáticamente y hará el trabajo por ti. Pedir al cliente el movimiento activo de las articulaciones puede sonar a un cambio radical respecto a tener al cliente siempre pasivo y tumbado en la mesa, pero descubrirás que muchos clientes que esperan obtener resultados disfrutan de la posibilidad de participar y aprecian la eficacia de tu trabajo. La transición del masaje pasivo al activo no es, en realidad, tanta. La mayor parte del tiempo los clientes podrán relajarse cómodamente en posturas que siempre has utilizado; sin embargo, ¡vale la pena probar algunas de las posturas que mostramos en este libro! Pedir al cliente que mueva una vez o dos un área importante durante el masaje es todo lo que necesitarás. Una vez comiences a trabajar así, te resultará más fácil lograr ocasionalmente una interacción con los clientes de manera más activa.
Trabajo en sedestación En ocasiones todo el trabajo realizado queda en nada cuando el cliente se levanta de la mesa y tiene que moverse en una postura erguida. Todo el trabajo de ablandamiento de los músculos trapecios se perderá si emprende sus actividades diarias con los hombros elevados. El trabajo en sedestación es una forma excelente de integrar el masaje de modo que el cliente experimente la relación estando erecto con la acción de la gravedad en vez de tumbado. Con sólo un minuto o dos de trabajo en sedestación sobre los músculos trapecios y elevadores de la escápula puedes dejar un mensaje duradero sobre la postura correcta de los hombros. También es una forma excelente de tratar pequeñas molestias en algunos clientes cuando están todavía preparados para moverse después de permanecer un período largo tumbados en la mesa. Este trabajo es muy distinto del masaje en silla que se practica en sillas especialmente diseñadas para cortas sesiones de masajes a clientes completamente vestidos. Aunque tal vez no quieras realizar un masaje rápido en los hombros cuando los clientes habituales están completamente vestidos después de un masaje, la mayoría de los movimientos se practican mejor sobre la piel para facilitar el estiramiento del tejido y, por supuesto, el cliente llevará ropa interior mientras practicas este masaje. Comenzar con un poco de masaje cuando están vestidos les enseñará los beneficios de la posición sentada y permitirá una fácil transición al masaje que recibirán cuando lleven la ropa interior.
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Un inconveniente de los masajes convencionales sobre una silla es que el cliente permanece en anteroflexión durante todo el masaje. En los masajes en sedestación que des en tu consulta privada tendrás la ventaja de poner al cliente en muy distintas posturas para estirar los músculos mientras masajeas. Un banco servirá mejor que una silla para el trabajo en sedestación. Debe tener altura suficiente como para que las rodillas del cliente se sitúen a nivel inferior que la pelvis de modo que pueda apoyar los pies. Excepto en el caso del trabajo específico destinado al estiramiento de la columna en flexión, asegúrate de que el cliente se siente erguido con una correcta lordosis lumbar. Esto reduce la tensión sobre las áreas sacra y lumbar, que son más vulnerables en bipedestación.
Trabajo con el trapecio en sedestación Para familiarizarte con estas técnicas, comienza dando masajes en el trapecio y elevador de la escápula con el cliente sentado. Incluso un minuto o dos de masaje resulta muy beneficioso y puede practicarse con el cliente vestido después de la sesión. Elige a un cliente habitual que tenga la costumbre de elevar los hombros cuando está erguido y sugiérele dar unos pocos movimientos adicionales después del masaje. Rápidamente tendrás un adepto al masaje en sedestación.
Figura 6.10. Trabajo con el trapecio en sedestación Asegúrate de que el cliente se sienta erguido con una curvatura lumbar correcta. Las rodillas deben estar más bajas que la pelvis para que los pies se apoyen. Masajea el trapecio unilateral o bilateralmente. El masaje unilateral ofrece la ventaja de inclinar o rotar la cabeza del cliente con la otra mano, o que el cliente incline o gire la cabeza activamente hacia el otro lado. El estiramiento activo o pasivo del cuello y la cabeza hacia el lado contrario al que masajeas estirará bien el trapecio y los otros músculos de la porción superior del hombro. La desventaja del masaje unilateral es que se ejerce una tensión descompensada sobre el sacro y la columna. El masaje bilateral no permite un estiramiento grande del trapecio pero es más seguro para los clientes con problemas de espalda porque la fuerza se transmite de forma compensada por la columna. Con ambas estrategias, el masaje en dirección medial a lateral proporciona una sensación de elongación y relajación de los hombros.
Figura 6.10.
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Trabajo con la escápula en sedestación Figura 6.11. Trabajo con el subescapular/escápula medial en sedestación Cuando masajees con los dedos para acceder al músculo subescapular, puedes apoyar el codo contra tu propio cuerpo para generar un efecto de palanca y protvir y rotar la escápula con el antebrazo o la mano que no masajean.
Figuras 6.12a y b. Trabajo con la región dorsal media en sedestación A menudo resulta útil trabajar con los codos o nudillos por encima o mediales a la escápula con el cliente sentado. Los patrones ortostáticos erróneos que no son evidentes en decúbito se manifiestan con los clientes erguidos. Este masaje es especialmente eficaz con los músculos trapecio, elevador de la escápula y romboides. Es importante fijarse en los hábitos en que se elevan innecesariamente los hombros o se juntan los omoplatos con el romboides. Después de liberar la escápula, el masaje con los dedos, nudillos o codo es muy eficaz en el surco vertebral a todo lo largo de la columna. Deja que el cliente se incorpore y respire hondo de vez en cuando para apoyar la espalda y permitir que aprecie los beneficios.
Figura 6.11.
Fíjate en que incluso con la cabeza y el cuello en anteroflexión, 8 la región lumbar se mantiene erguida en una postura neutra.
Figura 6.12a.
Figura 6.12b.
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Extensión de la columna dorsal Figura 6.13. Extensión de la columna dorsal A los clientes les encanta esta posición, pero asegúrate de proteger tu propia espalda. Este masaje se practica como un amplio estiramiento, o puedes usar los nudillos para realizar un trabajo preciso con los pequeños músculos paraspinosos. Con movimientos suaves de balanceo o lateroflexión se liberan las vértebras inmóviles. En el caso de clientes más pesados, nos aproximaremos a esta postura deslizando el banco hacia atrás y haciendo que los codos del cliente se apoyen en la mesa. Emplea la mano derecha como un fulcro para centrar la extensión en una vértebra específica.
Figura 6.13.
Estiramiento de la fascia lumbar Figura 6.14. Estiramiento de la fascia lumbar El cliente adopta la máxima anteroflexión que pueda con comodidad. Otra opción es colocar una almohada sobre las rodillas o hacer que el cliente se apoye con los codos sobre las rodillas. Emplea movimientos amplios y expansivos en vez de aplicar demasiada presión sobre las vértebras lumbares y el sacro.
Figura 6.14.
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Masaje de la cintura escapular Figuras 6.15a y b. Rotación del húmero en sedestación Esta postura permite muchas posibilidades de abducción y rotación del húmero. Palpa los músculos tirantes y luego coloca el brazo en una postura que estire los músculos mientras estás masajeando. Tendrás fácil acceso a los músculos redondos y deltoides.
Figura 6.15a.
Figura 6.15b.
Figura 6.16. Estiramiento del manguito de los rotadores en sedestación Tirar del brazo cruzado sobre el pecho estirará los músculos del manguito de los rotadores y el romboides. Experimenta con distintos grados de elevación del brazo a partir del nivel del pecho hasta por encima de la cabeza.
Figura 6.16.
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Figura 6.17. Abertura del pecho en sedestación Aguanta el brazo del cliente con el cuerpo en vez de cogerlo con la mano. Masajea lentamente y pide al cliente que respire mientras llevas el brazo hacia atrás y circunscribes el masaje a la tirantez en el pecho.
Integración de movimientos y estrategias en tu estilo de masaje
Figura 6.17.
Convertirse en un depurado practicante del masaje de los tejidos profundos o de cualquier otra forma de trabajo corporal exige un conocimiento profundo de los principios del masaje y el dominio de los aspectos técnicos. Los movimientos y estrategias que aparecen en este manual ofrecen multitud de opciones para tratar con eficacia afecciones y áreas específicas del cuerpo. Es importante recordar que los movimientos que se practican de forma me8 cánica sin una clara intención o propósito pueden convertirse en gestos vacíos.
A veces me doy cuenta de que la atención necesaria para aprender la mecánica de una técnica nueva puede asimilarse como un estilo impersonal y pretencioso por los nuevos alumnos. La ejecución de movimientos puede empezar a dictar el tono del masaje y no las necesidades del cliente. Tan importantes como las técnicas que aparecen en este manual es el deseo de curar y proporcionar bienestar con el masaje, tal vez el aspecto más importante del masaje de los tejidos profundos. Después de diez años de trabajo en un centro de fisioterapia, estoy convencido de que, además de los beneficios miofasciales cuantificables del masaje, el interés genuino de las personas que tratamos es el elemento mágico que vuelve tan eficaz nuestro trabajo. El péndulo ha estado oscilando en dirección opuesta a la vieja concepción que relacionaba los masajes con la prostitución o la disipación, y se practicaba con poca luz y quemando incienso. En ocasiones, el péndulo oscilará demasiado en la otra dirección antes de llegar a su posición natural. Las exigencias de continuar la formación y poseer títulos académicos hacen hincapié en los aspectos más científicos y médicos del masaje. Últimamente, he oído a varios terapeutas denigrando el masaje relajante y tildándolo de desfasado e ineficaz. Como me gusta probar las distintas terapias con masa-
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je, a veces noto una atmósfera que recuerda a la frialdad de las consultas médicas. Una amiga mía que es abogada desde hace veinte años se ríe de la forma en que al principio ella y otras mujeres trataban de que las aceptaran los hombres, que eran mayoría en el mundo de la abogacía, que no era otra cosa que negar su feminidad. Vestían trajes oscuros, llevaban corbata e incluso compraban zapatos «full-broque» para ser aceptadas. Por suerte, esta práctica duró poco. Las molestias y síntomas con las que se presentan los clientes pocas veces son sólo producto de la tirantez de un músculo o dos que se curan mágicamente con una técnica extraña o espectacular. Mucho me temo que los masoterapeutas tendrán mucho trabajo aun cuando se diseñen robots para reproducir los movimientos del masaje. Las emociones de miedo, tristeza o depresión, rabia o aislamiento pueden crear o crearse mediante la tensión o dolor en el cuerpo. Es importante que los masoterapeutas se planteen la práctica de su profesión y no se intimiden y adopten el modelo de la bata médica y el estetoscopio si entra en contacto con su personalidad, objetivos o estilo de masaje. El próximo capítulo trata de la capacidad para expresarse mediante las destrezas individuales y el tipo de masaje que quieres dar. La adquisición de técnicas muy eficaces no tiene por qué entrar en conflicto con la expresión de lo que eres. Tu destreza en los aspectos técnicos del masaje de los tejidos profundos puede ser una herramienta adicional en la manifestación de tu profesión y naturaleza terapéutica.
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* Capítulo séptimo
Realizarse a través de una profesión próspera
I
NICIARSE EN LA PROFESIÓN DEL MASAJE Y EL TRABAJO CORPORAL puede implicar entrar en un circuito. Si cuando me gradué en fisiología del ejercicio hace veinte años alguien me hubiera descrito la vida y satisfacción que me brinda hoy en día mi trabajo, nunca lo hubiera creído posible. En honor a la verdad, no pasa un día sin que no me sienta muy afortunado cuando ocasionalmente miro por la ventana y veo los árboles fuera de mi tranquila consulta, y practico un trabajo con gente que me preocupa. Aunque algún día tal vez sólo trabaje unos pocos días a la semana, espero poder continuar mi trabajo mientras sea físicamente capaz. La realización personal significa cosas distintas según las personas. Para algunos masoterapeutas, quizá consista en la libertad de trabajar a media jornada con el fin de dedicar más tiempo y energía a la familia, a intereses artísticos o a viajar. Para otros puede consistir en mantener unas amigables relaciones con los clientes. Para otros, la posibilidad de un buen sueldo en la práctica de un trabajo gratificante es el principal objetivo. Siempre y cuando conserves un actitud fresca y entusiasta en tu trabajo, poco importa si tienes dos o veinte clientes a la semana. No obstante, es importante que puedas trabajar con todos los clientes que desees. He conocido a excelentes masoterapeutas que no se sentían realizados porque no lograban suficiente volumen de trabajo como para considerar que tenían éxito. Uno de los placeres de enseñar trabajo corporal es la satisfacción de escuchar a los alumnos cuando cuentan que han transformado su trabajo de un tedioso día a día buscando clientes en una práctica floreciente con lista de espera. No sólo están más ocupados, sino que, al cultivar sus destrezas y seguir
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expandiendo sus conocimientos, el trabajo les resulta más interesante, divertido y gratificante. Me encantaría que todos mis alumnos lo lograran aunque, por desgracia, también me entristece cuando veo a excelentes terapeutas que, como árboles que caen en el bosque sin que nadie los oiga, tienen problemas para establecer y mantener esta próspera profesión. A lo largo de los años he pasado mucho tiempo hablando con terapeutas y tratando de deducir las razones de estos fracasos. A continuación, expongo algunos de los patrones del éxito y de los fracasos a la hora de desarrollar esta profesión que surgieron de tantas charlas.
Las realidades de formar parte de la profesión de masajista Asuntos prácticos La elección de la palabra «profesión» y no «negocio» es intencionada. Para algunos, la inmediatez de ganar un sueldo para vivir determina el interés inicial en los aspectos económicos y se posponen las aspiraciones sublimes de una profesión. Comenzar la práctica del masaje es duro y requiere destrezas que poco tienen que ver con el dominio manual del masaje. Por ejemplo, es necesario ir más allá de los amigos para tener una base de clientes. Muchos nuevos terapeutas comienzan trabajando en un balneario, en la consulta de un quiropractico o en un centro similar. Es una forma excelente de adquirir experiencia trabajando con muchas personas diferentes para asentar las destrezas que aprendiste en la escuela. No hay preocupaciones por abrir una consulta, ganar clientes y pagar los gastos iniciales del inicio de un negocio. Los balnearios aportan un sueldo relativamente consistente, y a veces con seguro médico, vacaciones pagadas y acceso libre a las instalaciones. Existe también la ventaja de los lazos de amistad con personas de ideas parecidas. La otra cara de la moneda es que este tipo de trabajo presenta aspectos que impiden la transición a otras opciones más lucrativas y gratificantes. El mayor peligro es el de «quemarse». Pocas veces veo a terapeutas que sigan trabajando en un balneario pasados cinco años. Es obvio que el terapeuta sólo recibe un porcentaje de lo que paga el cliente. Es necesario que pasen por tus manos casi el doble de clientes para ganar el sueldo que quieres. Con el fin de llevar una vida satisfactoria, muchos terapeutas trabajan en exceso y se lesionan o desencantan mientras se afanan por sobrevivir como personajes de una novela de Dickens.
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Otro problema de trabajar para alguien es que puede limitar mucho las posibilidades de expresar tu individualidad. En un balneario o en la consulta de un quiropractico, la clientela suele dictar el tipo de masaje que das. Cuando tienes tu propia consulta, esta relación se invierte. Tu estilo y experiencia personales atraen pronto a los clientes con los que quieres trabajar en la manera que eliges. Obviamente, de la misma forma que recomiendo trabajar en un balneario o en la consulta de un quiropractico para aumentar inicialmente las destrezas, también estoy convencido de las ventajas de trabajar para uno mismo a largo plazo. Estos sentimientos son producto de que he visto a muchos terapeutas que hacen la transición y terminan trabajando para sí mismos. Muchos terapeutas se sienten atrapados por su dependencia del sueldo del balneario y les resulta difícil llevar a cabo esa transición. Trabajan a jornada completa y no tienen tiempo ni energías para dar el salto y dejar el balneario o la consulta del quiropractico. No existen respuestas fáciles a esta encrucijada. Cada uno debe encontrar su propia respuesta, aunque las siguientes sugerencias han demostrado ser de ayuda. El primer paso es tener clara la idea del tipo de masajes que te gustaría dar y ponerte un margen de tiempo realista para lograr el objetivo poco a poco. Sin un propósito claro, las cosas pocas veces se desarrollan solas. La mayoría de los terapeutas no tienen liquidez suficiente para aguantar hasta tener la consulta llena; por esta razón casi todos terminan trabajando para alguien. Es necesario enfrentarse a los miedos de sacrificar temporalmente parte del sueldo, aunque también hay que pensar que no es necesaria una transición brusca o ni siquiera ideal. Al principio, muchos terapeutas reservan un día a la semana para promocionarse y trabajar con clientes privados. Si no trabajan todo el día, pasan el tiempo dedicado a trabajar en la red y a la propaganda. A medida que aumenta su experiencia, van dedicando más días a su negocio hasta poder ganarse la vida en solitario. Uno de los grandes gastos de tener tu propio negocio es abrir una consulta. Por ese motivo, el masaje a domicilio es una alternativa muy práctica y una forma de trabajar por tu cuenta hasta contar con suficiente clientela como para cubrir los gastos del mantenimiento de una consulta. Una consulta privada es la solución ideal para muchos, aunque muchos masoterapeutas que optan por no trabajar en casa no pueden comprometerse a alquilar una consulta a jornada completa. Plantéate unirte a varios compañeros para alquilar juntos una consulta y programar un horario para compartir el espacio. A medida que aumente tu clientela, podrás emplear más horas en la consulta. Tal y como dije al comienzo de este apartado, existen muchas ventajas si trabajas para otro; tal vez sea lo que quieres para ti, aunque, si aspiras a tener tu propia clientela, invierte tiempo y energías en lograr este objetivo. Tal vez
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descubras que prefieres planteártelo más como una profesión que como un trabajo.
Autoestima Casi todos necesitamos sentir que intentamos dar lo mejor de nosotros mismos, pues con el crecimiento viene la confianza. Uno de los fenómenos más interesantes que he visto en mis continuos esfuerzos por formarme y que también reconozco en mis alumnos es el giro repentino, a menudo milagroso, en el negocio después de acudir a un curso para aprender nuevas destrezas. Invariablemente, después de un curso, los estudiantes me llaman para contarme que ahora empiezan a llegar nuevos clientes de no saben dónde. La idea es que los alumnos adquieran nuevas destrezas en los cursos para ser mejores masoterapeutas, pero estoy completamente seguro de que el aumento de la confianza en sí mismos y de la autoestima que provoca este aprendizaje son también factores importantes que atraen a la clientela. Sin embargo, son muchos los terapeutas que acuden de continuo a cursos formativos. A veces los obstáculos al crecimiento y aprendizaje son internos más que por falta de interés. En vez de un sentido de la complacencia, parece que muchos masoterapeutas están un poco intimidados por subirse a la espalda del aprendizaje. Las dificultades de iniciarse en el mundo del masaje pueden pasar factura en su confianza y energías. Puede ser una experiencia escalofriante pasar de una zona de seguridad a otra de incertidumbre ante la idea de descubrir que no hay forma de mejorar en tu trabajo. Los años de competición en nuestro sistema educativo han condicionado a muchos que ven en los cursos una prueba de aptitud y conocimientos que genera ansiedad, en vez de como un vehículo para nuestro desarrollo. Imagina que te estás planteando comprar acciones de una compañía y descubres que ésta no ha invertido dinero en «investigación y desarrollo». ¿Invertirías en una compañía de tan cortas miras? Algunos masoterapeutas hacen exactamente lo mismo y no adoptan compromiso alguno para aumentar su experiencia, aunque esperan triunfar en su profesión. Tu formación inicial, sea un programa de 150 horas o una titulación de 1.000 horas, es sólo el comienzo de una carrera hacia el éxito. El trabajo corporal es un proceso de aprendizaje paulatino y se aprende mejor después de foguearse en el mundo real. Existen programas de 100 horas que proporcionan buena información a los alumnos que no están preparados para asimilar o integrar los aspectos sutiles de la información. Este caso se parece un poco a tomar lecciones de tenis durante años antes de jugar un partido de verdad. Te sorprenderá la capacidad para aprender nuevas destrezas y ver que el aprendizaje continuado es un fuerte estímulo para tu entusiasmo y autoestima.
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Distinguirse Para tener éxito en la profesión, hay que enfrentarse a una competitividad tremenda, no sólo de la profesión médica sino de otros profesionales sanitarios y de nuestros compañeros. Una de las claves del éxito es diferenciarte del creciente número de masoterapeutas. Lo ideal es que lo logres siendo «mejor» que los demás, pero «mejor» es un término muy subjetivo que no garantiza el éxito. Lo que te lleva a diferenciarte de los demás que practican un masaje genérico no es que sea mucho mejor, sino que sea diferente. Para ser diferente necesitas cultivar destrezas específicas que te distinguirán de la masa, lo cual significa no sólo acudir a cursos, sino aplicar lo que hayas aprendido. Con frecuencia veo a alumnos que salen de los cursos motivados con sus nuevos conocimientos y con muchas esperanzas de lograr un cambio positivo en su vida profesional. Tal vez hayan adquirido una mayor percepción de las capas que forman el cuerpo y sepan utilizar mejor las distintas herramientas para masajear a un nivel más profundo y con mayor eficacia. Son capaces de masajear con menos esfuerzo y son más sensibles y menos propensos a las lesiones. Son capaces de dar mejores masajes aunque, para algunos, esto no se traduzca en una mayor clientela. Durante años me sorprendió por qué les ocurría esto a algunos alumnos, cuando otros me contaban las mejoras espectaculares e inmediatas en su capacidad para captar clientes por el boca a boca, lo cual atribuían a sus nuevas o renovadas destrezas. Finalmente quedó claro que los alumnos a quienes les iba bien en el negocio estaban trabajando de forma distinta gracias a sus nuevas técnicas. Estaban pidiendo a los clientes que se tumbaran de lado para masajear; estaban trabajando con las articulaciones para aumentar su movilidad; estaban masajeando con más movimientos y más lentos. Y lo más importante, se habían alejado de la mentalidad de tratar de prestar igual atención a todo el cuerpo en una sesión corta o de tratar a todos los clientes por igual. Aunque siguieran practicando masajes normales para todo el cuerpo, estos terapeutas empezaron a concentrarse en dos o tres áreas distintas que necesitaban atención adicional en cada masaje. Los clientes apreciaron de inmediato la diferencia en su trabajo y comenzaron a acudir con regularidad y a hablar de ellos a sus amigos. Muchos clientes decían: «Nunca había recibido un masaje así». No mucho después, los practicantes tenían una clientela importante y los clientes regulares y los que estos traían pedían hora con antelación. ¿Y qué pasa con los terapeutas cuyas nuevas destrezas parecen tener poco impacto en el negocio? Quedó claro que la mayoría de esos alumnos, aunque mejoraran notablemente, introducían pocas diferencias en su masaje.
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Muchos manifestaron sus dudas o resistencia a pedir a los clientes que participaran de forma activa en el proceso del masaje adoptando distintas posturas. Nunca pidieron a sus clientes que movieran activamente las extremidades para reentrenar los patrones de movimiento musculares y nunca bajaron el ritmo del masaje para liberar vértebras o costillas que no se movían con libertad. Siguieron trabajando prestando igual atención a todo el cuerpo, pasando de largo las áreas centrales de tensión por las prisas por completar el masaje. Y lo más importante, estos terapeutas siguen dando básicamente el mismo masaje, aunque mejorado, que siempre han dado. La mayoría manifestó miedo a emplear las nuevas herramientas que habían aprendido por culpa de su inflexible percepción de lo que debería ser un masaje. Basándose en un modelo que aprendieron en los primeros días de clase, se boicotean a sí mismos proyectando esta concepción sobre lo que debería ser un masaje de todo el cuerpo aplicado a sus clientes. Temen que los clientes piensen que el «nuevo» masaje es raro y distinto, en vez de confiar en que aprecien las nuevas destrezas y formas de masajear.
8 Básicamente, se boicotean al preocuparse por ser «diferentes» cuando eso es exactamente lo que necesitan para elevarse y distinguirse del resto de masoterapeutas que, en esencia, ofrecen el mismo tipo de masaje.
Realizarse mediante la expresión de uno mismo
V
ARIAS VECES A LO LARGO DE ESTE MANUAL HE MENCIONADO LA IMPORTANCIA
de la creatividad en el trabajo, de escapar de la rutina del «siempre lo mismo» en los masajes. Es poco habitual que una persona a la que le guste un trabajo se limite a una repetición mecánica sin creatividad. Si esperas conservar una actitud fresca y optimista en tu trabajo, es esencial que sientas que das a tus clientes lo mejor de ti mismo y adaptado para satisfacer sus necesidades. Sea en el mundo del arte, la música, el deporte o el trabajo, o en nuestras relaciones con hombres y mujeres, una de las alegrías de la vida es la capacidad de expresar nuestra individualidad. De la misma forma que una persona puede utilizar sólo una pequeña parte de su vocabulario para expresarse, tú puedes emplear un número limitado de los movimientos que te hemos mostrado. Sin embargo, uno sólo necesita leer buena poesía para quedarse con el poder de las palabras concisas, articuladas y sabiamente elegidas.
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Asimismo, el empleo juicioso de los movimientos y las técnicas de masaje mostrados en este manual te ayudará a dar mejor los masajes profundos a los clientes. De la misma manera que el vocabulario para comunicarnos con claridad nos permite escribir mejor, espero que los movimientos y las técnicas aquí mostrados te ayuden a adquirir un vocabulario y un lenguaje con los cuales te expreses en el masaje y te sientas más realizado con tu trabajo.
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Acerca del autor Art Riggs tiene el título de rolfista avanzado y masoterapeuta, y lleva enseñando trabajo corporal desde 1988. Toda una vida de actividad física dura y unas grandes metas deportivas, entre ellas correr ultra maratones, le llevaron al área del trabajo corporal, primero como receptor y luego como alumno. La plenitud que experimentó tanto recibiendo como dando masajes determinó que se graduara en Fisiología del ejercicio en la Universidad de California, Berkeley, para dedicarse al rolfing en jornada completa y a profesor de masaje de los tejidos profundos. Ha dado numerosos cursos para profesionales médicos y personal de balnearios, también fisioterapeutas, y participa en la formación de estudiantes en el Rolf Institute. Durante los primeros diez años de vida laboral se especializó en la liberación miofascial en un centro de fisioterapia donde cultivó el interés por el tratamiento de lesiones. Ha trabajado con varios deportistas olímpicos, jugadores profesionales de fútbol americano y baloncesto, y con bailarines y músicos profesionales para tratar sus lesiones y mejorar su rendimiento. No obstante, sus cursos y el trabajo con la población normal para tener una mejor percepción de sus cuerpos y llevarles alivio y comodidad en la vida diaria sigue siendo el aspecto más gratificante de su trabajo. Vive y da clases en la San Francisco Bay Area.
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Lista de figuras Advertencias Figura A: Vista anterior............................................................ 19 Advertencias Figura B: Vista posterior .......................................................... 21 Advertencias Figura C: Vista de perfil ........................................................... 23
Capítulo primero Figura 1.1. Autopalpación de las cervicales ................................................... 32 Figura 1.2. Distancia ideal para trabajar ......................................................... 36 Figura 1.3. Trabajar demasiado cerca .............................................................. 36 Figura 1.4. Distancia ideal para trabajar: combinación de la fuerza de la gravedad y la potencia horizontal .................................................... 37 Figura 1.5. Trabajar demasiado alejado........................................................... 37 Figura 1.6. Descompresión de una articulación............................................. 39 Figura 1.7. Sujetar y estirar (rodilla) ................................................................ 41 Figura 1.8. Sujetar y estirar (espalda) .............................................................. 41 Figura 1.9. Trabajar en la dirección de la elongación.................................... 41 Figura 1.10. Anatomía del músculo cuádriceps ............................................ 42 Figura 1.11. Separación de los compartimientos musculares (deltoides).. 43 Figura 1.12. Separación de un músculo mediante elevación de restricciones más profundas................................................................... 44 Figura 1.13. Movilización de los músculos erectores de la columna ......... 44 Figura 1.14. Diferenciación del músculo esternocleidomastoideo ............. 44 Figura 1.15. Cómo las restricciones en las fibras impiden la elongación o el acortamiento correctos del tejido......................................................... 45 Figura 1.16. Facilitación del acortamiento de los músculos ........................ 47
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Capítulo segundo Figura 2.1. Empleo incorrecto de los pulgares............................................... 50 Figura 2.2. Compromiso de la mecánica de la muñeca cuando se emplean los pulgares..................................................................................................... 51 Figura 2.3. Empleo correcto de los dedos ....................................................... 51 Figura 2.4. Refuerzo de los dedos usando las dos manos ........................... 52 Figura 2.5. Empleo incorrecto de los dedos ................................................... 52 Figura 2.6. Empleo de los nudillos en vez de los pulgares.......................... 53 Figura 2.7. Empleo de los nudillos sobre la superficie plantar del pie...... 53 Figura 2.8. Nudillos: retináculo del tobillo..................................................... 53 Figura 2.9. Nudillos: rotación correcta de los brazos.................................... 53 Figura 2.10. Nudillos: rotación incorrecta de los brazos .............................. 54 Figura 2.11. Trabajo con el cráneo .................................................................... 55 Figura 2.12. Nudillos para trabajar la frente .................................................. 55 Figura 2.13. Nudillos para la apófisis mastoides........................................... 55 Figura 2.14. Empleo correcto del puño ........................................................... 56 Figura 2.15. Apoyo del codo contra la cadera................................................ 56 Figura 2.16. Empleo incorrecto del puño........................................................ 57 Figura 2.17. El puño y la mecánica corporal .................................................. 57 Figura 2.18. El puño y la mecánica corporal incorrecta ............................... 58 Figura 2.19. Adaptación de la mecánica corporal al empleo correcto del puño ........................................................................................... 58 Figura 2.20. Empleo correcto del antebrazo ................................................... 59 Figura 2.21. Empleo incorrecto del antebrazo................................................ 59 Figura 2.22. Empleo del antebrazo sobre el cuádriceps ............................... 59 Figura 2.23. El puño y la mecánica corporal incorrecta ............................... 60 Figura 2.24. Cambio de herramientas en vez de cambio de postura......... 60 Figura 2.25. El codo para trabajos detallados (columna vertebral) ............ 61 Figura 2.26. Liberación de la escápula con el codo ....................................... 62 Figura 2.27. Estiramiento del tríceps ............................................................... 62 Figura 2.28. Estiramiento de los músculos redondos: decúbito supino .... 63
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Figura 2.29. Rotación interna del brazo: decúbito prono............................. 63 Figura 2.30. Estiramiento con rotación del tronco: decúbito prono ........... 63 Figura 2.31. Rotación interna del brazo: decúbito prono............................. 64 Figura 2.32. Masaje de los isquiotibiales en decúbito supino ..................... 64 Figura 2.33. Masaje de los aductores en decúbito lateral............................. 66 Figura 2.34. «Limpiaparabrisas» en decúbito lateral .................................... 67 Figura 2.35. Trabajo con la cadera en decúbito lateral.................................. 67 Figura 2.36. Codo para la superficie plantar del pie..................................... 68 Figura 2.37. Trabajo con la pantorrilla en decúbito supino ......................... 68 Figura 2.38. Trabajo con los abductores en decúbito prono ........................ 68 Figura 2.39. Trabajo con los abductores en decúbito supino....................... 69 Figura 2.40. Trabajo con los abductores en decúbito lateral ........................ 69
Capítulo tercero Figura 3.1. Los arcos plantares del pie ............................................................ 72 Figura 3.2. Pies con arcos plantares elevados ................................................ 72 Figura 3.3. Pies con arcos plantares bajos ....................................................... 72 Figura 3.4. Anatomía de los músculos flexores y extensores del pie ................... 73 Figura 3.5. Anatomía de los músculos flexores del pie con puntos dolorosos ..... 74 Figura 3.6. Anatomía de los niveles de los músculos de la pierna ...................... 74 Figura 3.7. Movimiento de la pierna para flexionar el tobillo..................... 75 Figura 3.8. Codo para trabajos específicos en el arco lateral ....................... 75 Figura 3.9. Movilización del calcáneo con los dedos.................................... 75 Figura 3.10. Anatomía del músculo tibial anterior ............................................. 76 Figura 3.11. Anatomía de los músculos peroneos ................................................ 77 Figura 3.12. Trabajo con el retináculo del tobillo........................................... 78 Figura 3.13. Trabajo de nudillos sobre la porción anterior de la tibia........ 78 Figura 3.14. Trabajo con el puño sobre la porción anterior de la tibia en decúbito prono.......................................................................................... 79 Figura 3.15. Trabajo con el codo sobre la porción anterior de la tibia ....... 79 Figura 3.16. Anatomía del músculo gastrocnemio .............................................. 79
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Figura 3.17. Anatomía del músculo sóleo ............................................................ 80 Figura 3.18. Trabajo con la pantorrilla en posición estirada en decúbito prono................................................................................................................ 81 Figura 3.19. Trabajo con la pantorrilla en decúbito lateral .......................... 81 Figura 3.20. Trabajo con la pantorrilla en decúbito prono para estirar los músculos....................................................................................... 81 Figura 3.21. Anatomía de la porción anterior del muslo y la pelvis ................... 82 Figura 3.22. Anatomía de los músculos aductores .............................................. 83 Figura 3.23. Anatomía del músculo cuádriceps................................................... 84 Figura 3.24. Anatomía de los músculos isquiotibiales......................................... 85 Figura 3.25. Trabajo con los aductores en decúbito lateral con opciones para la posición de la cadera y la rodilla................................................... 86 Figura 3.26. Trabajo con el cuádriceps utilizando el antebrazo .................. 86 Figura 3.27. Trabajo con los isquiotibiales en decúbito supino con la cadera flexionada ............................................................................... 87 Figura 3.28. Trabajo con los isquiotibiales en decúbito supino con variaciones de flexión y extensión de la rodilla................................ 87 Figura 3.29. Trabajo con la tuberosidad isquiática/la inserción de los isquiotibiales utilizando los nudillos.............................................. 87 Figura 3.30. Trabajo con la porción posterior de la rodilla .......................... 88 Figura 3.31. Trabajo con los abductores/cintilla iliotibial en decúbito prono.......................................................................................... 88 Figura 3.32. Trabajo con los abductores en decúbito supino....................... 89 Figura 3.33. Trabajo con los abductores en decúbito lateral ........................ 89 Figura 3.34. Anatomía del músculo tensor de la fascia lata................................ 90 Figura 3.35. Definición de los límites del músculo tensor de la fascia lata ... 91 Figura 3.36. Anatomía de los rotadores externos de la pierna............................. 92 Figura 3.37. Trabajo con el músculo glúteo mayor ....................................... 93 Figura 3.38. Colocación de los rotadores en posición estirada.................... 93 Figura 3.39. Trabajo con el músculo piriforme en decúbito lateral ............ 94 Figura 3.40. Despliegue del tejido sobre el sacro........................................... 94 Figura 3.41. Trabajo con el cóccix ..................................................................... 95
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Figura 3.42. Trabajo con el ligamento sacrotuberoso .................................... 95 Figura 3.43. Anatomía del ligamento iliolumbar ................................................ 96 Figura 3.44. Anatomía del músculo cuadrado lumbar ........................................ 97 Figura 3.45. Efecto del cuadrado lumbar en la lateroflexión....................... 97 Figura 3.46. Trabajo de puño con el músculo cuadrado lumbar ................ 98 Figura 3.47. Trabajo de nudillos con el músculo cuadrado lumbar ........... 98 Figura 3.48. Estiramiento del cuadrado lumbar en decúbito prono .......... 98 Figura 3.49. Anatomía de los músculos psoas mayor e ilíaco ............................. 99 Figura 3.50. Trabajo con el músculo psoas mayor......................................... 100 Figura 3.51. Equilibrio bilateral del psoas ...................................................... 101 Figura 3.52. Trabajo con el músculo ilíaco ...................................................... 101 Figura 3.53. Inspiración: patrón respiratorio fijo ........................................... 102 Figura 3.54. Espiración: patrón respiratorio fijo ............................................ 102 Figura 3.55. Aprisionar las costillas ................................................................. 103 Figura 3.56. Liberación del diafragma............................................................. 103 Figura 3.57. Enseñar la percepción del equilibrio respiratorio anteroposterior ............................................................................................... 104 Figura 3.58. Distracción de la pelvis y la columna con el antebrazo ......... 105 Figura 3.59. Distracción de la pelvis y la columna con el puño.................. 106 Figura 3.60. Anatomía de los músculos paraspinosos ......................................... 107 Figura 3.61. Anatomía del músculo dorsal ancho ............................................... 108 Figura 3.62. Anatomía del músculo serrato anterior........................................... 109 Figura 3.63. Aumentar la capacidad de extensión lumbar .......................... 110 Figura 3.64. Aumentar la flexión lumbar........................................................ 110 Figura 3.65. Movimiento del limpiaparabrisas .............................................. 111 Figura 3.66. Rotación opuesta de la pelvis y la cintura escapular para la movilización vertebral................................................... 111 Figura 3.67. Rotación vertebral para movilizar las vértebras...................... 112 Figura 3.68. Rotación vertebral en dirección opuesta................................... 113 Figura 3.69. Anatomía del músculo pectoral menor............................................ 114 Figura 3.70. Anatomía del músculo pectoral mayor (estirado) ........................... 115
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Figura 3.71. Anatomía del músculo pectoral mayor............................................ 116 Figura 3.72. Trabajo superficial con el músculo pectoral mayor y la fascia pectoral ............................................................................................................ 117 Figura 3.73. Estiramiento del músculo pectoral mayor................................ 117 Figura 3.74. Trabajo con el músculo pectoral menor .................................... 117 Figura 3.75. Diferenciación de los músculos pectoral mayor y deltoides .... 118 Figura 3.76. Anatomía de los músculos posteriores del hombro ......................... 118 Figura 3.77. Anatomía del músculo supraspinoso............................................... 119 Figura 3.78. Anatomía del músculo infraspinoso ................................................ 120 Figura 3.79. Anatomía del músculo redondo mayor............................................ 121 Figura 3.80. Anatomía del músculo redondo menor............................................ 122 Figura 3.81. Anatomía del músculo subescapular............................................... 123 Figura 3.82. Manipulación del brazo para trabajar los músculos del manguito de los rotadores..................................................................... 124 Figura 3.83. Apoyo estático del brazo para estirar los músculos del manguito de los rotadores (en decúbito prono) ................................ 124 Figura 3.84. Técnica digital en decúbito lateral para la porción lateral de la escápula ................................................................................................. 125 Figura 3.85. Costillas y porción lateral de la escápula con el antebrazo y en decúbito lateral ...................................................................................... 125 Figura 3.86. Rotación de la porción lateral de la escápula con los dedos y en decúbito lateral ............................................................ 125 Figura 3.87. Porción lateral de la escápula con los nudillos y en decúbito lateral ...................................................................................... 126 Figura 3.88. Porción lateral de la escápula con el codo y en decúbito lateral ...................................................................................... 126 Figura 3.89. Porción lateral de la escápula con los dedos y en decúbito supino..................................................................................... 126 Figura 3.90. Liberación del borde medial de la escápula............................. 127 Figura 3.91. Distracción y rotación de la escápula ........................................ 127 Figura 3.92. Trabajo con el tríceps en decúbito supino................................. 128 Figura 3.93. Músculo bíceps.............................................................................. 129 Figura 3.94. Flexores de la muñeca .................................................................. 129
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Figura 3.95. Extensores de la muñeca.............................................................. 129 Figura 3.96. Las manos....................................................................................... 130 Figura 3.97. Anatomía de los músculos principales del cuello............................ 132 Figura 3.98. Técnicas para el trapecio en decúbito lateral............................ 133 Figura 3.99. Anatomía de las capas de los músculos del cuello .......................... 133 Figura 3.100. Anatomía de los músculos profundos del cuello ................... 134-135 Figura 3.101. Movilización de la primera costilla.......................................... 136 Figura 3.102. Movilización de la primera costilla en lateroflexión............. 136 Figura 3.103. Anatomía de los músculos escalenos ............................................. 138 Figura 3.104. Trabajo con los músculos escalenos anteriores ...................... 139 Figura 3.105. Trabajo con los músculos escalenos medios........................... 139 Figura 3.106. La posición en decúbito lateral con el brazo apoyado ......... 140 Figura 3.107. Trabajo con los músculos escalenos posteriores .................... 140 Figura 3.108. Liberación de las vértebras cervicales tensas en decúbito prono.............................................................................. 141 Figura 3.109. Demostración de la técnica con un modelo esqueleto.......... 142 Figura 3.110. Anatomía de algunos músculos del cráneo ................................... 142 Figura 3.111. Trabajo con la cresta occipital y la apófisis mastoides .......... 143 Figura 3.112. Trabajo con las fascias anchas del cráneo................................ 143 Figura 3.113. Trabajo con la frente.................................................................... 144 Figura 3.114. Anatomía del músculo temporal.................................................... 145 Figura 3.115. Trabajo con el músculo temporal ............................................. 145 Figura 3.116. Anatomía del músculo masetero.................................................... 146 Figura 3.117. Trabajo con el músculo masetero.............................................. 146 Figura 3.118. Anatomía del músculo pterigoideo lateral..................................... 147 Figura 3.119. Anatomía del músculo pterigoideo medial .................................... 148 Figura 3.120. Trabajo con el músculo pterigoideo medial ........................... 148 Figura 3.121. Anatomía del músculo digástrico .................................................. 149 Figura 3.122. Trabajo con la inserción mastoidea del músculo digástrico.................................................................................. 149 Figura 3.123. Trabajo con el músculo digástrico en la mandíbula.............. 150
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Figura 3.124. Anatomía del músculo esternocleidomastoideo............................. 150 Figura 3.125. Aprisionamiento y levantamiento del músculo esternocleidomastoideo respecto al tejido profundo............................... 151 Figura 3.126. Descompresión craneal .............................................................. 152
Capítulo cuarto Figura 4.1. Levantamiento incorrecto de una silla ........................................ 157 Figura 4.2. Levantamiento correcto de una silla............................................ 157
Capítulo quinto Figura 5.1. Liberación de la porción anterior de la pierna y los músculos de la pantorrilla............................................................................ 169 Figura 5.2. Ablandamiento del tendón de Aquiles ....................................... 169 Figura 5.3. Levantamiento del tendón de Aquiles del tejido profundo .... 170 Figura 5.4. Estiramiento del compartimiento posterior en decúbito prono................................................................................................................ 170 Figura 5.5. Trabajo con el retináculo del tobillo en bipedestación.............. 170 Figura 5.6. Trabajo con el tendón de Aquiles y la pantorrilla en bipedestación ............................................................................................ 171 Figura 5.7. Fortalecimiento de la eversión del tobillo................................... 171 Figura 5.8. Fortalecimiento de la dorsiflexión del tobillo ............................ 172 Figura 5.9. Estiramiento del músculo gastrocnemio..................................... 172 Figura 5.10. Estiramiento del músculo sóleo.................................................. 172 Figura 5.11. Estiramiento alternativo del sóleo.............................................. 173 Figura 5.12. Tratamiento de la fascitis plantar ............................................... 174 Figura 5.13. Radiografía y fotografía de una trayectoria rotuliana deficiente ....................................................................................... 175 Figura 5.14. Trabajo con la rótula ..................................................................... 177 Figura 5.15. Ablandamiento de la cintilla iliotibial ....................................... 177 Figura 5.16. Posición alternativa al estiramiento de la cintilla iliotibial.... 178 Figura 5.17. Movimientos de rodamieno ondulatorios y levantamiento de la CIT .......................................................................................................... 178
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Figura 5.18. Separación de la cintilla IT de los músculos adyacentes ....... 179 Figura 5.19. Trabajo con los músculos aductores .......................................... 179 Figura 5.20. Seguimiento de la rótula.............................................................. 180 Figura 5.21. Estrategia de movimiento genicular activo en sedestación... 180 Figura 5.22. Trabajo con la rodilla en flexión máxima.................................. 181 Figura 5.23. Trabajo con la porción posterior de la rodilla .......................... 181 Figura 5.24. Fortalecimiento isométrico de la rodilla ................................... 182 Figura 5.25. Elevaciones de pierna extendida para fortalecer el cuádriceps ................................................................................................... 183 Figura 5.26. Extensiones de pierna para fortalecer el cuádriceps............... 184 Figura 5.27. Alternativas de flexiones de los isquiotibiales......................... 185 Figura 5.28. Alternativas de fortalecimiento de los aductores .................... 185 Figura 5.29. Fortalecimiento de los abductores ............................................. 186 Figura 5.30. Alternativas de fortalecimiento del cuádriceps ....................... 186 Figura 5.31. Estiramiento incorrecto del cuádriceps..................................... 187 Figura 5.32. Estiramiento del cuádriceps para un equilibrio seguro ......... 187 Figura 5.33. Estiramiento del cuádriceps en decúbito lateral...................... 187 Figura 5.34. Estiramiento de los isquiotibiales en decúbito supino ........... 187 Figura 5.35. Estiramiento de los isquiotibiales en sedestación ................... 188 Figura 5.36. Estiramiento de la cintilla iliotibial ............................................ 188 Figura 5.37. Estiramiento de los aductores..................................................... 188 Figura 5.38. Estrategias para el codo de tenista............................................. 189 Figura 5.39. Estrategias para el codo de golfista ........................................... 190 Figura 5.40. Fortalecimiento de los músculos flexores del antebrazo: palma boca arriba; fortalecimiento de los músculos extensores del antebrazo: palma boca abajo ................................................................. 190 Figura 5.41. Fortalecimiento de los músculos extensores del antebrazo: palma boca abajo; fortalecimiento de los flexores del antebrazo: palma boca arriba .......................................................................................... 191 Figura 5.42. Trabajo con el canal carpiano...................................................... 192 Figura 5.43. Estiramiento del cuadrado lumbar mientras se trabaja ......... 194 Figura 5.44. Trabajo con el sacro....................................................................... 194
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Figura 5.45. Trabajo con la región lumbar flexionada .................................. 196 Figura 5.46. Trabajo con la región lumbar en extensión............................... 196 Figura 5.47. Fortalecimiento abdominal.......................................................... 197 Figura 5.48. Fortalecimiento abdominal: cuello apoyado ............................ 197 Figura 5.49. Fortalecimiento abdominal: porción inferior del abdomen... 197 Figura 5.50. Aislamiento de los músculos oblicuos del abdomen.............. 198 Figura 5.51. Ejercicio de estabilidad y equilibrio........................................... 198 Figura 5.52. Fortalecimiento de los glúteos y los isquiotibiales.................. 198 Figura 5.53. Estiramiento de los rotadores ..................................................... 199 Figura 5.54. Estiramiento de la región lumbar............................................... 199 Figura 5.55. Estiramiento de la espalda en extensión................................... 199 Figura 5.56. Trabajo con la cintura escapular en decúbito supino.............. 203 Figura 5.57. Trabajo con la cintura escapular en decúbito prono con distracción y rotación del húmero....................................................... 203 Figura 5.58. Fortalecimiento del manguito de los rotadores: rotación externa.............................................................................................. 204 Figura 5.59. Fortalecimiento del supraspinoso .............................................. 205 Figura 5.60. Fortalecimiento del infraspinoso................................................ 205 Figura 5.61. Rotación externa ideal del húmero ............................................ 206 Figura 5.62. Rotación externa limitada del húmero...................................... 206 Figura 5.63. Rotación interna ideal del húmero............................................. 206 Figura 5.64. Rotación interna limitada del húmero ...................................... 207 Figura 5.65. Estiramiento pendular de la articulación escapulohumeral............................................................................................ 207 Figura 5.66. Estiramiento con rotación interna de la articulación del hombro...................................................................... 208 Figura 5.67. Estiramiento posterior del deltoides y la escápula ................. 208 Figura 5.68. Estiramientos de FNP para la rotación interna del hombro ... 209 Figura 5.69. Estiramiento de FNP para los isquiotibiales ............................ 209
Capítulo sexto Figura 6.1. Isquiotibiales largos y tirantes ...................................................... 215
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Figura 6.2. Isquiotibiales cortos y tirantes ...................................................... 215 Figura 6.3. Flexores: patrón de postura dominante ...................................... 216 Figura 6.4. Extensores: patrón de postura dominante.................................. 216 Figura 6.5. Posición fetal .................................................................................... 217 Figura 6.6. Equilibro laterolateral..................................................................... 217 Figura 6.7. Patrón ortostático de rotación externa......................................... 218 Figura 6.8. Patrón ortostático de rotación interna ......................................... 219 Figura 6.9. Liberación de la porción lateral de la escápula.......................... 219 Figura 6.10. Trabajo con el trapecio en sedestación ...................................... 222 Figura 6.11. Trabajo con el subescapular/escápula medial en sedestación................................................................................................. 223 Figura 6.12. Trabajo con la región dorsal media en sedestación................. 223 Figura 6.13. Extensión de la columna dorsal.................................................. 224 Figura 6.14. Estiramiento de la fascia lumbar ................................................ 224 Figura 6.15. Rotación del húmero en sedestación ......................................... 225 Figura 6.16. Estiramiento del manguito de los rotadores en sedestación... 225 Figura 6.17. Abertura del pecho en sedestación ............................................ 226
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Agradecimientos
E
S UNA TAREA DESALENTADORA CITAR A TODOS los que han hecho que me dedique al cuidado del cuerpo y a quienes han contribuido a que deje por escrito algunos de mis conocimientos en este libro. Expresar en toda su dimensión mi gratitud sería tan difícil como practicar en todo el cuerpo un masaje de los tejidos profundos en quince minutos. En vez de omitir inadvertidamente el nombre de un amigo o profesor, excepto en el caso de varios nombres de particular importancia, quiero expresar mi reconocimiento a varios grupos a los que estoy profundamente agradecido. Espero que todos los que me han servido de referencia reconozcan este agradecimiento en mis descripciones generales. Nunca se habría escrito este libro sin el ánimo y las exhortaciones de mi buen amigo y rolfista, el distinguido profesor Michael Stanborough. Durante varios años he empleado su excelente manual Myofascial Release: An Illustrative and Photographic Manual en mis clases de masaje. Con el estímulo y las bendiciones de Michael, y utilizando su libro como modelo, escribí un manual que siguiera de cerca la estructura de mis clases. Este manual evolucionó en la presente edición de Masaje de los tejidos profundos: Guía visual de las técnicas. A todos mis profesores, sobre todo los del Rolf Institute, gracias de todo corazón por compartir generosamente su experiencia y filosofía. Me ofrecisteis vuestros conocimientos con amor, nunca con parquedad, y siempre sin pedir nada a cambio. Con paciencia y sin enjuiciarme, me disteis libertad para dejar en evidencia mi ignorancia y erradicasteis la inseguridad que a menudo acompaña a la adquisición de los conocimientos. Espero que pueda encarnar tanta sabiduría en mi trabajo y en la enseñanza. Casi todos tenemos un profesor que supera lo ordinario y se convierte en mentor; querría agradecer a Michael Salveson su paciente dedicación a mi formación. Él transformó el trabajo corporal en un juego divertido, complejo y provechoso. No hay día en que no evoque mentalmente a Michael y otros profesores, a los que siento inclinados sobre mi hombro y ofreciéndome sugerencias que me ayudan a tratar ciertos problemas concretos de los clientes. Sí, Michael, te prometo ir más despacio y escuchar lo que el tejido del cliente tenga que decirme. A mis clientes, gracias por hacer mi trabajo tan provechoso, por trabajar conmigo para lograr los objetivos en vez de esperar a ser transformados mágicamente sin vuestra participación. Sin mi amor por el trabajo y los clientes, nunca habría tenido el deseo de compartir mis conocimientos y pasión por esta profesión en un manual como éste. Mi gratitud a los que me han ayudado con sus sugerencias para este libro:
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por sus críticas constructivas y su apoyo. A mi fotógrafo David Booth, por sus maravillosas fotografías, y a mi copyeditor Michele Chase, mis sinceras gracias y disculpas por haber aguantado mi minuciosidad y también por obligarme a escuchar su minuciosidad cuando yo no quería. También quiero dar las gracias a Paula Morrison por su experiencia artística en la difícil tarea de lograr la cohesión y claridad de un libro con cientos de fotografías y dibujos anatómicos. También mi agradecimiento a mi modelo Dena Lofthus. Y por encima de todo, gracias a mis alumnos de todos estos años. Os agradezco vuestro espíritu abierto y vuestro entusiasmo. Os aseguro que el aprendizaje ha sido recíproco. Este libro es para vosotros.
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