Manual Thda 2 Tratamiento Farmacologico

2ª PARTE

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

8. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 1. INTRODUCCIÓN

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pesar de tener tantos detractores, hoy por hoy, es el más eficaz. No solo por las mejoras obtenidas sobre la hiperactividad, sino también en aspectos cognitivos tan importantes como la atención sostenida y la impulsividad . Justamente por esta eficacia se tiende a minimizar los aspectos secundarios e indeseables con una clara tendencia a la prescripción abusiva y sin suficiente control.

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n este tema abordaremos, en primer lugar. la prescripción de psicoestimulantes y seguidamente la utilización de otros fármacos. 1.

PSICOESTIMULANTES.

La primera vez que se utilizó un estimulante para tratar la hiperactividad fue en 1937 por Bradley, concretamente una anfetamina la benzedrina en 45 niños, observando mejorías muy significativas en 30 de ellos. Las mejoras se produjeron en la hiperactividad, en los trastornos de conducta y en el rendimiento escolar. Sin embargo, la proximidad de la Segunda Guerra Mundial no facilitó ni su difusión ni la realización de ensayos clínicos controlados. El metilfenidato se prescribió por primera vez en 1957, produciéndose un gran avance no solo en el tratamiento farmacológico de la hiperactividad, sino en la psicofarmacología pediátrica, en general. Los estimulantes más usados son las anfetaminas, el metilfenidato y la pemolina magnesio.

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n la actualidad , se han realizado 7 ensayos controlados en adolescentes, 150 ensayos en niños de edad escolar y 5 en edad preescolar. Esto supone un total de 5.899 pacientes. Los ensayos controlados han puesto en evidencia que los psicoestimulantes producen mejorías conductuales y cognitivas en el 65— 75% de los pacientes frente al 5-30% que se produjeron con placebo. Las mejorías encontradas con placebo nos obligan a interrogarnos sobre la fiabilidad en la definición de caso y la heterogeneidad de las muestras. De otra parte comprensible si tenemos en cuenta el cómo han variado los criterios diagnósticos en los últimos veinte años. El primer estudio controlado doble ciego se realizó con la dl-anfetamina, forma racémica de la anfetamina, abriendo la puerta a una gran cantidad de investigaciones que han venido confirmando las mejorías en conducta y cognición.

Fármacoepidemiología.

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a utilización de los psicoestimulantes ha variado de un país a otro, EE.UU. es, con diferencia, en donde más cantidad de psicoestimulantes se prescriben. En un estudio realizado en 1999 se comprobó que el 20 % de los niños de 5º curso de primaria habían tomado alguna vez psicoestimulantes. Algunos investigadores alarmados por este incremento (ANGOL, 2000) realizaron una investigación epidemiológica que puso en evidencia algunos aspectos interesantes: el 90% de los niños que consultan en atención primaria por supuesta hiperactividad se les prescribe estimulantes, siendo el metilfenidato en el 71% . Y lo más grave: sólo 1/8 de los niños que cumplían criterios de TDAH estaban en tratamiento y el 72 % de los niños tratados no cumplían los mencionados criterios, interpretándose como una prescripción errónea.

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tro hallazgo preocupante es el seguimiento que se realiza por parte de los pediatras de atención primaria una vez prescrito el estimulante. Menos de 22 % de los niños a los que se les prescribe el metilfenidato se les realiza seguimiento y/o se les indica tratamientos simultáneos como psicoterapia o apoyo familiar y el término medio de los seguimientos se sitúan en una vista cada 4-6 meses. Demostrándose, y no es corporativismo, que los profesionales de la medicina que mejor realizan la indicación y más exhaustivos son con los seguimientos son los psiquiatras infantiles. 2.

Farmacocinética

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Metilfenidato.

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s un derivado de la piperidina y de estructura química muy parecida a la anfetamina. Su absorción es rápida con un pico en la absorción relacionado con el efecto terapéutico siendo su vida media de dos –cuatro horas. Las concentraciones a nivel cerebral son más importantes que las plasmáticas. •

La pemolina magnesio.

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ontrariamente a los demás psicoestimulantes la pemolina no tiene acción simpaticomimética y su mecanismo de acción no es conocido. Su vida media sigue fluctuaciones interindividuales muy importantes (entre 2 y 12 horas): Su cinética no es lineal. Su vida media aumenta con su administración lo que explicaría la demora en su efecto terapéutico 31

8. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (varias semanas). Es una oxazolidona. •

Anfetamina

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a anfetamina ve modificada su excreción según el pH de la orina, siendo su vida media, por este motivo, entre 7—30 horas dependiendo del pH.

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os psicoestimulantes se absorben rápidamente en el tubo gastrointestinal, incrementándose tanto ésta como la biodisponibilidad si se administran después de las comidas, esta última suele ser del 30—80 %. La unión a proteínas es bajo y su metabolización está estrechamente controlado por el sistema enzimático y otros procesos. Para las anfetaminas la metabolización es mayoritariamente extracelular y por las enzimas microsómicas para el metilfenidato. Este último, al no estar ligado a proteínas, experimenta una rápida excreción renal en forma d-esterificada. Los procesos hepáticos a través de los cuales se produce la degradación son, fundamentalmente, de phidroxilación, n-desmetilación, desaminación y conjugación. El pico plasmático se alcanza a los dos horas aproximadamente.

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unque no está del todo claro, parece que las mejorías conductuales se producen una hora después de alcanzarse el nivel plasmático máximo y las mejorías académicas con los niveles plasmáticos medios. Respecto a la tolerancia, aunque en el laboratorio no se ha encontrado, en la clínica si que se cree que sí. Parece que está en función de los procesos inductores enzimáticos hepáticos, incremento de los receptores dopaminérgicos y por las variaciones en el peso. 3. Farmacodinámica.

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as mejorías conductuales y cognitivas observadas en el TDAH con la prescripción de psicoestimulantes se ponen en relación con las modificaciones en la neurotransmisión en los circuitos neuroanatómicos implicados en la atención. A saber: El córtex parietal inferior y el temporal superior, el núcleo caudado, el putamen y el globo pálido. Estas estructuras, implicadas fundamentalmente, en la ejecución motora, están conectadas con zonas del hipocampo responsables de la codificación estimular y de los procesos de memoria. La capacidad de los individuos para pasar la atención de un estímulo significativo a otro parece que es res-

ponsabilidad del córtex prefrontal, así como el mantenimiento de la atención sería una función procesad por la formación reticular mesopontina, el tectum y los núcleos medio y reticular del tálamo.

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os cambios en las neurotransmisión se producen fundamentalmente en la dopamina y en la noradrenalina: el primero con el metilfenidato y el segundo con las anfetaminas, ambos en el espacio intersináptico. El metilfenidato actuaría activando el sistema dopaminérgico por inhibición de la recaptación de la dopamina y la anfetamina actuaría activando el sistema noradrenérgico por liberación de noradrenalina en el hipocampo.

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in embargo, su mecanismo de acción no está claro totalmente. De hecho existen algunos aspectos contradictorios entre la patofisiología del TDAH evaluada a través del PET y los cambios observados con la administración de psicoestimulantes. Con esta técnica se ha evidenciado un hipometabolismo de la glucosa a nivel frontal y regiones estriadas, así como una hiperfunción a nivel de zonas corticales sensoriomotoras. A pesar de las mejorías conductuales y cognitivas con la prescripción del metilfenidato, éstas no se han correlacionado con cambios en las anomalías funcionales cerebrales. 4. Efectos terapéuticos generales.

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anto por observaciones clínicas, como por tareas realizadas en laboratorio, hoy se admite por todos que los psicoestimulantes producen mejorías en los procesos cerebrales de alerta y, por tanto, mejorando todas las tareas que necesiten de vigilancia (procesos de atención selectiva). Igualmente, se producen mejorías en la variabilidad de respuesta, la impulsividad en tareas cognitivas, mejoran los procesos de memoria (sobretodo, memoria a corto plazo), y la memoria de trabajo, el tiempo de reacción. En este caso, más que un descenso en la latencia de respuesta lo que se produce es una mayor capacidad para decidir entre estímulos simultáneos).

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n el ámbito escolar, se observa un incremento del tiempo de reposo en el aula, una mayor capacidad en la resolución de problemas en relación con iguales, mayor capacidad en los procesos de atención sostenida con incremento del tiempo en la realización de tareas escolares y mejora de la impulsividad.

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8. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

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as mejorías observadas en los síntomas diana van a presentar diferentes tiempo de latencia de respuesta terapéutica. Las mejorías en el repertorio conductual aparecen entre media y una hora después de la administración y para las mejorías cognitivas (razonamiento y cálculo) hacia la hora y media o dos horas. En un estudio doble-ciego realizado por SOLANTO y cols (1997) con metilfenidato y tratamiento conductual basado en técnicas de refuerzo con coste de respuesta, observaron que en el CPT (Continous Performance Test), tanto

con el metilfenidato como con las técnicas conductuales mejoraba la capacidad discriminativa, aunque solamente con el metilfenidato se observaron mejoras en el control del esfuerzo y atención sostenida a lo largo de la tarea. Según estos investigadores, la estimulación de los circuitos cerebrales implicados en los sistemas de recompensa explicarían en parte la acción beneficiosa de los psicoestimulantes sobre la atención. En la TABLA—I, prestada de TORO y cols (1998) se expone un resumen de los efectos terapéuticos de los psicoestimulantes.

TABLA—I: Efectos terapéuticos de los psicoestimulantes

1.

Efectos conductuales.

• • •

Disminución de la puntuación en las escalas de hiperactividad. Mejoría en las conductas agresivas, impulsivas y desobediencia en casa y escuela. Disminución de las conductas perturbadoras e inquietud entre tareas.

2.

Efectos cognitivos.

• • •

Mejoría en la atención Aumento del nivel de autocontrol y autorregulación. Mejoría en la resolución de problemas y procesamiento de la información.

3.

Efectos académicos.

• •

Mejoría en la eficacia y rendimiento académico. Sin efecto DIRECTO sobre el aprendizaje.

4.

Efectos sobre habilidades sociales.

•

Mejoría en las interacciones con los padres, hermanos y con los compañeros de clase y profesores. Aumento de la obediencia y cumplimiento de tareas. Modulación de la intensidad de las conductas, mejoría en la comunicación y aumento del nivel de respuesta disminuyendo el número de interacciones negativas. No se observan efectos en la conducta prosocial.

• • •

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s importante conocer cómo actuar cuando el niño con TDAH presenta algún otro trastornos asociado (comorbilidad), algo no infrecuente tal como se ha visto en el capítulo correspondiente. Un tercio de los niños hiperactivos van a presentar otro trastorno paidopsiquiátrico asociado. Veamos la actuación en las situaciones más frecuentes. 5. Trastornos depresivos y de ansi edad.

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uando un niño hiperactivo presenta un trastorno depresivo grave con ideas de suicido se recomienda tratar prioritariamente el trastorno depresivo y cuando éste remita abordar terapéuticamente la hiperactividad. Si el trastorno depresivo es leve o moderado se debe tratar la hiperactividad, ya que en estas situaciones clínicas se han observado mejorías del estado de ánimo con la prescripción de psicoestimulantes. 33

8. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

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i bien se cree que algunos casos de niños hiperactivos con trastorno de ansiedad pueden empeorar con la prescripción de psicoestimulantes, esta circunstancia no ha podido se replicada De todas formas, cuando existe un trastorno de ansiedad evidente clínicamente, se recomienda valorar la posibilidad de utilizar algún tricíclico o, más recientemente, un ISRS (Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina). 6.

Trastorno por Tics.

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odemos asegurar que ha sido una de las más constates preocupaciones de los clínicos. Aún hoy día no se ha dilucidado de forma definitiva esta cuestión. Según los estudios controlados realizados con niños hiperactivos y tics tratados con psicoestimulantes, es evidente la mejoría en la hiperactividad y, según estos estudios, no ha existido empeoramiento en los tics. Sin embargo, la prudencia es ser precavidos y valorar cada caso detenidamente. Otros autores lo que recomiendan es plantearse en estos casos la posibilidad de prescribir otros fármacos con acción alfa– agonista como la CLONIDINA Y LA GUANFACINA (Véase más adelante). 7.

Trastornos de conducta.

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xisten un gran número de investigaciones que ponen en evidencia la mejora de los trastornos de conducta en niños hiperactivos tratados con metilfenidato. En cuanto a las conductas agresivas, su mejoría no es tan evidente. Es por ello que algunos investigadores recomiendan la prescripción de litio, ácido valproico, carbamacepina o algún alfa—agonista. 8. Trastornos Generalizados del Desarrollo.

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eniendo en cuenta que se trata de un trastorno paidopsiquiátrico que presenta con bastante frecuencia “hiperactividad” se ha intentado prescribir los psicoestimulantes. Un estudio de GILBERG refleja mejorías significativas en cuanto a la hiperactividad sin empeoramiento de las otras conductas psicóticas (estereotipias...). 9.

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Predictores de respuesta.

ntendemos por predictores de respuesta, aquellas características del paciente que nos indican la probabilidad de que la prescripción

de psicoestimulantes nos darán un buen o mal resultado terapéutico. En este sentido parecen que las medidas conductuales y psicofisiológicas relacionadas con la atención son buenas predictoras de respuesta. Así mismo en un estudio controlado de TAYLOR y cols (1987) se puso de manifiesto que la edad, el grado de inquietud motora, la importancia del déficit atencional y la torpeza motora eran buenos predictores de respuesta.

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ás recientemente, BUITELAAR y cols (1995), han indicado como predictores de respuesta a: el cociente intelectual alto, el grado de inatención, edad baja, bajos niveles o ausencia de síntomas ansiosos, así como un En todos los estudios se insiste que la buena calidad relacional entre el niño y los padres es un predictor de buena respuesta TDAH leve o moderado. 10. Efectos secundarios.

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eniendo en cuenta que en la actualidad se tiende a minimizar los efectos adversos de los psicoestimulantes, creo que este apartado reviste especial interés. De otro lado, no DESEO ALARMAR porque, si bien existen y son importantes, hoy por hoy, si los prescribimos tomado las precauciones necesarias, son bastante seguros. Existen muchos tópicos sobre los efectos secundarios, alimentados por supuestos profesionales que lo único que demuestran es su mala intención o su ignorancia. Muchos padres confían en ellos, igual que confían, otros, en aquellos que los prescriben sin ningún tipo de seguimiento. En este último caso, la industria y la ignorancia, igualmente, están detrás de una praxis tan irresponsable.

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on objeto de ser didácticos, los expondremos por órganos y/o sistemas. Lo primero que debemos decir es que son relativamente infrecuentes y que muchas veces aparecen por no prescribirlos convenientemente. •

Cardiovasculares

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ueden originar un aumento de la presión diastólica, a un incremento de la frecuencia cardiaca y, a veces, extrasístoles. •

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Gastrointestinales os más frecuentes son las nauseas 34

8. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO y los vómitos. Con menor frecuencia puede aparecer estreñimiento. En el caso de la pemolina magnesio, hay que vigilar la función hepática, ya que no es infrecuente el aumento de las transaminasas. Los dolores abdominales son bastante frecuentes. •

Endocrinológicos.

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l más estudiado ha sido la repercusiones sobre el crecimiento. De hecho está demostrado que puede alterarlo. Este retraso, con los actuales protocolos de prescripción, no tiene por qué producirse. Otro aspecto importante y frecuente es la alteración del apetito. La anorexia que produce suele ser dosis dependiente y, en la mayoría de los casos, transitoria. •

Dermatológicos.

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uede aparecer un rash cutáneo que obliga a retirar la medicación. •

Neurovegetativos

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l insomnio puede aparecer en el 80—90 % de los casos. A veces es motivo de retirada. La fatiga y letargo suelen aparecer en el 19% de los casos. Pueden aparecer pesadillas. •

Nervioso central

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on muy numerosos y de distinta gravedad e intensidad. Las cefaleas son muy frecuentes, alrededor del 34-40 %. También puede aparecer vértigo, estereotipias motoras, tics y movimientos coreiformes, hipersensibilidad auditiva—el niño no soporta los ruidos– hormigueo en miembros, disforia o malestar psicológico, incremento o aparición de irritabilidad,

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ero, tal vez, los más importantes sea la parición de trastornos psicóticos de tipo paranoide, a pesar de su desaparición con la retirada del psicoestimulante. También puede aparecer una labilidad emocional caracterizada por un llanto fácil e inmotivado y tristeza. Dos secundarismos pueden ser especialmente difíciles de detectar: el deterioro cognitivo debido a la prescripción de dosis excesivamente altas y que puede ser confundido cono síntoma del TDAH .Se le pone en relación con una fo calización excesiva de la atención. Igualmente, puede ser confundido con la falta de efecto terapéutico la presencia de un efecto de rebote, relativamente frecuente. Suele consistir en un empeoramiento de la hiperactividad al atardecer. Queda por conocer si con la nueva pres-

cripción de la forma retard este secundarismo desaparecerá. 11.

Contraindicaciones

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xisten algunas contraindicaciones consideradas por algunos investigadores como absolutas. Serían la asociación con IMAO, su administración en la psicosis ya que puede desencadenarla o acentuar los síntomas, la presencia de glaucoma y , en adolescentes, si existen toxicomanías.

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ontraindicaciones relativas son los tics motores o la presencia de un Gilles de la Tourette. Hasta hace poco tiempo eran consideradas como absolutas. In embargo estudios más recientes, permiten una mayor flexibilidad, aunque se recomienda tener una precaución especial en cualquier niño los presente o los haya presentado en alguna ocasión.

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tra contraindicación relativa es la presencia de síntomas depresivos y/o ansiosos ya que pueden exacerbarlos. Lógicamente, los estados de fatiga son una contraindicación relativa. La hipertensión, arritmias y la taquicardia, así como la epilepsia o vulnerabilidad , también los son.

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a edad—niños menores de seis años– debe ser considerada con sumo cuidado porque, a pesar de que existen ensayos clínicos en donde se ha demostrado su eficacia, los efectos secundarios son más numerosos e importante. Finalmente, el embarazo y un hipocrecimiento también son circunstancias que los contraindican.

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n el supuesto que queramos utilizar la pemolina magnesio la función hepática debe ser normal. En caso contrario, no se debe prescribir. 12.

Interacciones

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l metilfenidato presenta una serie de interacciones que debemos considerar a la hora de prescribirlo. Las más importante son las siguientes: • •

Inhibe el metabolismo de los anticoagulantes, los anticomiciales, las fenilbutazonas y los antidepresivos tricíclicos. Si se combina con la imipramina puede dar lugar a un síndrome confusional, labilidad emocional psicosis y 35

8. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO crisis de agitación y agresividad. Disminuye el efecto antihipertensor de la guanetidina. • Potencia los efectos de cualquier simpaticomimético, como la efedrina. • Disminuye el metabolismo de los IMAO. (TABLA—II) •

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as anfetaminas pueden presentar las siguientes interacciones: • •

Retrasa la absorción del fenobarbital, la fenitoina, la etosuccimida y de los fármacos gastrointestinales ácidos. Potencia los efectos de los IMAO, los antidepresivos y los narcóticos. Inhibe la acción de los betabloqueantes. Disminuye la acción antihipertensiva de la guanetidina. Aumenta los niveles plasmáticos de los corticoides. Puede alterar la necesidad de insulina. Precaución en la diabetes.

• • • • • • • •

Valoración especial de la existencia o antecedentes de tics. Hemograma y recuento completo. Peso, talla, frecuencia cardiaca, y presión arterial. Electrocardiograma. Electroencefalograma. Función hepática si se decide prescribir la pemolina magnesio. Valoración cuidadosa de la posible existencia de estereotipias motoras. Uso práctico de los psicoestimulantes.

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ara terminar, resaltar que la asociación de antidepresivos tricíclicos y de la clonidina con el metilfenidato deben ser evitadas. En el caso de los tricíclicos se ha comunicado algún caso de muerte súbita.

a seguridad en el uso de los psicoestimulantes se optimiza si seguimos una serie de recomendaciones ampliamente consensuadas por los investigadores y los clínicos (AACAP, 2002). PARA EL METILFENIDATO: comenzar con 5 miligramos /día e ir incrementando esta cantidad cada semana sin sobre pasar los 60 miligramos /día . La dosis recomendada es la mínima con efecto terapéutico significativo. PARA LAS ANFETAMINAS: comenzar con 2,5 miligramos /día e ir incrementando 2,5 miligramos cada semana hasta una dosis máxima de 40 miligramos /día. La dosis óptima es la mínima con la que se obtiene una mejoría significativa.

13. Protocolo de utilización de los psicoestimulantes.

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Información

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n todas las situaciones se debe acompañar la intervención psicofarmacológica con la ambienta, familiar y conductual-cognitiva. Si fuera preciso, también la psicopedagógica.

ntes de iniciar un tratamiento con psicoestimulantes, debemos estar seguros del diagnóstico, tanto por la valoración clínica como por los resultados de los cuestionarios de padres y profesores. Igualmente debemos informarnos de los resultados terapéuticos obtenidos con otros tratamientos. Los padres deben estar informados, tanto de los efectos secundarios como de los beneficios que pensamos obtener con el tratamiento. Debemos implicarlos en el tratamiento. Son numerosos los estudios que evidencian que la motivación de los padres potencian positivamente los resultados.

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Manejo de los posibles efectos secundarios.

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Si se presenta anorexia grave se debe retirar el psicoestimulante, si es moderada se ajustaría la dosis a la baja y se mantiene si no compromete la situación ponderal del paciente. En cuanto al insomnio, se recomienda interrumpir la medicación si el insomnio es mayor de 1 hora y media, ajustar si es de una hora a hora y media, y se considera no significativo cuando es menos de una hora. Los tics si aparecen durante el tratamiento y muy importante se suprime la medicación, Si son moderados, se reajusta y si son escasos y no generan interferencia se mantiene. En nuestro protocolo solemos retirarla si aparecen tics,

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Evaluación—monitorización médica

s obligatorio realizar un examen médico antes de prescribir cualquier psicoestimulante. Se recomienda como mínimo:

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8. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO •

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independientemente de su intensidad. El reajuste o la retirada total del medicamento dependerá de la intensidad de cefaleas, nauseas, vómitos, aislamiento social, letargia, afectación muy importante del peso, ensimismamiento, ansiedad, irritabilidad o conductas agresivas. Es imperativa la retirada si aparecen psicosis o alucinaciones. En cuanto al crecimiento, no debería afectarse con las interrupciones del tratamiento.

algunos padres experimenten por su cuenta con las dosis y las tomas de la medicación TABLA —II: Interacciones •

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ANTO LOS EXÁMENES MÉDICOS BÁSICOS COMO LOS POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS, SE EVALÚAN CADA SEMANA HASTA COMPLETAR EL TRATAMIENTO. •

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Fase de mantenimiento

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xisten bastantes protocolos respecto a cual sería la mejor forma de realizar los seguimientos de los niños con psicoestimulantes. Nosotros realizamos el siguiente: • Realizamos un seguimiento mensual del peso, talla tensión arteria y frecuencia cardiaca. Se realiza evaluación, igualmente, de los otros posibles efectos secundarios. • El tratamiento farmacológico va siempre acompañado de tratamiento psicológico y familiar. Y si fuera necesaria, intervención psicopedagógica. • Hay que tener presente que es posible la presentación de comorbilidad por si exigiera cambios en el tratamiento. • Hay efectos secundarios que pueden aparecer una vez consolidado el tratamiento: - Los movimientos anormales: tics y estereotipias motoras. Las rumiaciones obsesivo compulsivas. - Los síntomas psicóticos. - Cualquiera de los expuestos anteriormente. •

Factores que influyen en la adherencia al tratamiento a largo plazo.

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Una buena información en el niño y su familia respecto al tratamiento. La correcta dosificación y frecuencia de las tomas. Influye negativamente el hecho de que

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2.

Metilfenidato y dextroanfetamina • IMAOS • Fenobarbital • Fenitoinas • Guanetidina • Tricíclicos • Primidona Metilfenidato • Simpaticomiméticos • Teofilina • Warfarina • Fenilbutazona • Fluoxetina Dextroanfetamina • Betabloqueantes.

Influyen negativamente las influencias externas: amigos , familiares, medios de comunicación y la irresponsabilidad de algunos profesionales. El grado de aceptación por parte del niño o del adolescente en cuanto al tratamiento. Se han observado que en algunos casos los compañeros y amigos del niño se burlan sobre la medicación, lo que influirá negativamente. Hay que tener cuidado con las interpretaciones equivocadas de algunos padres y profesores, cuando por situaciones e estrés ocasional, aparecen síntomas parecidos a los que se están tratando. Esto suele interpretarse como respuesta insuficiente. En la adolescencia hay que tener especial cuidado con la probabilidad de que el paciente tome otras sustancia lícitas (alcohol) como ilícitas que puedan interferir en el tratamiento con psicoestimulantes. TRATAMIENTO CON NO PSICOESTIMULANTES.

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unque los psicoestimulantes son la medicación de primera elección, no todos los niños los toleran o responden de forma esperada o presentan unos efectos secundarios que nos obligan a retirarlos. 37

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continuación exponemos aquellos que más frecuentemente se han utilizado, aunque no en todos los casos existen ensayos clínicos controlados que demuestren su eficacia. 1.

Cafeína.

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stá presente en el café, el té, la cola, el chocolate y el cacao. La administración de unos 100—150 mg equivalen a 6 mg de dextroanfetamina. Se absorbe rápidamente, alcanzando la tasa plasmática más alta a la hora de la toma. Aunque algunos autores manifiestan que es mejor tolerada que los psicoestimulantes, cuando se han realizado ensayos más rigurosos, parece ser que sus efectos terapéuticos no son superiores al placebo. 2.

teriores, algunos autores la prefieren utilizar cuando existe comorbilidad depresiva, a pesar de que su eficacia no está establecida empíricamente. - Desipramina: Aunque parece ser mejor tolerada que la imipramina presenta el mismo problema de cardiotoxicidad. Igualmente, hoy no se recomienda en el TDAH debido a las dosis necesarias. 4.

Otros antidepresivos.

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onforme han idos saliendo nuevos antidepresivos se han ido ensayando en la hiperactividad debido, sobretodo e incomprensiblemente si tenemos en cuenta las hipótesis neurobiológicas del TDAH, a sus efectos sedantes. Algunos de los utilizados son:

Los neurolépticos.

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e han utilizado el haloperidol, la tioridacina, la clorpromacina, y la risperidona. Sin embargo, a pesar que parecen dar buenos resultados a dosis bajas, su uso no se recomienda debido a sus efectos secundarios. A saber, somnolencia, apatía, pasividad, enlentecimiento psicomotor, síntomas extrapiramidales. Otro aspecto a considerar, aunque controvertido, son las discinesias tardías. Para algunos autores (KUTCHER, 1997), su uso puede ser importante en niños con bajo cociente intelectual y con problemas de conducta asociados. 3. Antidepresivos tricíclicos.

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a eficacia de los antidepresivos tricíclicos es menos constante y más transitoria que la obtenida con los psicoestimulantes. Se han utilizado: - Amitriptilina: Se necesitan dosis excesivamente altas lo que implica un control electrocardiográfico riguroso. Además, presenta numerosos efectos anticolinérgicos y sedación. Actualmente no se recomienda su prescripción. - Imipramina: Los mismo problemas cardiotóxicos y la necesidad de latas dosis. Gran cantidad de efectos secundarios. Presenta una gran tolerancia que origina una pérdida de eficacia terapéutica a lo largo del tiempo. No se recomienda para el tratamiento del TDAH. - Nortriptilina: Mejor tolerada que los an-

- Bupropión: Conocido actualmente por su utilización en la deshabituación tabáquica. Debido a las altas dosis necesarias para obtener un efecto terapéutico, existe el riesgo de crisis epilépticas. Por ello, a pesar de su gran predicamento de hace unos años, hoy día no se suele utilizar. - Fluoxetina: Es un inhibidor de la serotonina. Suele ser bien tolerada. Se utilizan dosis pequeñas. Hay que tener precaución debido a que algunos niños pueden producirse autolesiones. - Venlafaxina: Es un inhibidor de la recaptación de la serotonina y de la noradrenalina. Suele ser bien tolerada. Os primeros estudios no controlados parecen ser prometedores. - Moclobemida: Es un inhibidor reversible de la monoaminooxidasa A. Razonablemente bien tolerada. Se crearon grandes expectativas con un estudio abierto de NISSEN en Alemania en niños resistentes a los psicoestimulantes. No se recomiendan los IMAOS no reversibles. 5. Alfa- adrenérgicos. - Clonidina: Debido a su efectos adversos cardiovasculares, no suele ser de uso frecuente. Parece que podría estar indicada en niños con hiperarousal y con tics. - Guanfacina: No se recomienda. 6. Otros.

8. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO - Buspirona: Utilizado como ansiolítico no benzodiacepínico, algunos investigadores la han utilizado en el TDAH refiriendo resultados prometedores. Aunque es una opinión perso-

nal, creo que se debe más al efecto placebo que terapéutico, propiamente dicho. A continuación presentamos las dosis recomendadas por algunos autores. TABLA—III.

TABLA—III: Dosis recomendadas para antidepresivos y neurolépticos KUTCHER, 1997

MEDICACIÓN

Imipramina Desipramina Nortriptilina Fluoxetina Bupropión Tioridacina Haloperidol Risperidona Buspirona

RANGO DE DOSIS

50-150 mg/ día 50-150 mg /día 50-150 mg /día 5-20 mg /día 50-150 mg /día 50-100 mg /día 0,5-2 mg /día 0,5—1 mg/ día 20-60 mg /día

DOSIS DE INICIO

10—15 mg 10—15 mg 10—15 mg 10 mg 10-15 mg 10-15 mg 0,5 mg 0,5—1 mg 5-10 mg

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TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

9. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO PSICOANÁLISIS Y TDAH

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o existe ni un abordaje ni una interpretación unitaria acerca del TDAH. Y no existe tanto por planteamientos epistemológicos como por no creer en su existencia como entidad clínica. Históricamente, el concepto de TDAH, tal como hoy lo conocemos, formaba parte de una gran variedad de entidades que en la actualidad se encuentra separadas. Otro aspecto importante, en este sentido, es que el psicoanálisis infantil se ha volcado desde siempre en explicar la Hiperactividad como un trastorno psicomotor con el nombre de inestabilidad.

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n este sentido, hiperactividad es un mecanismo de defensa y, por tanto, puede surgir en un contexto de tensión insoportable o bien como una demanda de límites, de fronteras por parte del otro. Sería la vivencia imposible y problemática del cuerpo en acción. El niño goza de su hiperactividad . La inestabilidad psicomotora, por utilizar el vocablo psicoanalítico de la hiperactividad, es una provocación defensiva por parte del niño.

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l niño inestable busca sus propias fronteras y modificación del espacio. Con “sus tonterías” intenta subvertir el orden y la jerarquía. Es un intento de apropiarse de la omnipotencia del adulto. Esto último lo interpreta el psicoanálisis como una reivindicación hipomaníaca.

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as rabietas, los ruidos, las voces, son interpretadas como una forma identificadora, por parte del niño, con la figura de los adultos ya que serían comportamientos caricaturescos de éstos. La necesidad de vigilancia de la medre debido a conductas de riesgo, suelen interpretarse como algo infundido por la propia madre y dando lugar a los frecuentes comportamientos fóbicos del niño inestable. Algunos autores han llegado incluso a hablar de que la hiperactividad de niño pudría considerarse como un acting de la madre.

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eniendo en cuenta esta interpretación, es lógico pensar que la intervención psicoanalítica se centre fundamentalmente en el trabajo con la madre, en la búsqueda de una relación de apego más segura. TRATAMIENTO CONDUCTUAL— COGNITIVO

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a intervención conductual—cognitiva siempre se ha basado en el hecho de considerar a la hiperactividad como el resultado de una conducta aprendida. Pero, contrariamente al psicoanálisis, ha tenido la suficiente plasticidad como para situar esta interpretación en un muy segundo plano. Hoy se considera que, independientemente de las conductas intrínsecas del TDAH, la modificación de éstas son posibles de forma significativa con técnicas conductuales. A continuación describiremos de forma muy simple en qué consisten las técnicas más utilizadas en el TDAH. Técnicas basadas en el Condicionamiento Operante

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o que sigue se basará en el paradigma EO-R-K-C. ¿Qué quiere decir esto?. Partimos de la creencia de que un Estímulo (E) desencadena una Respuesta—conducta ( R ) . Si esta respuesta es reforzada, se habla de Contingencia ( K ). La misma conducta que se emite tendrá unas Consecuencias ( C ). La O hace referencia a Organismo y es fundamental en situaciones en donde disfunciones biológicas están presentes en la emisión de determinadas conductas.

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as técnicas que se derivan de este Modelo o Paradigma pueden basarse en la manipulación de las contingencias, de las consecuencias y de las variables orgánicas. De estas últimas ya nos hemos encargado, en parte, cuando hemos estudiado el tratamiento farmacológico.. A continuación nos ocuparemos en como actuar sobre las contingencias y las consecuencias de una determinada conducta.

H

ay dos formas de actuar: cuando presentamos estímulos inmediatos a la aparición de una determinada conducta viéndose ésta incrementada, decimos que son REFORZA DORES POSITIVOS de ella. Si retiramos determinados estímulos inmediatamente a la a parición de un comportamiento dando lugar esta retirada al incremento de ella, decimos que son REFORZADORES NEGATIVOS O ESTÍMULOS AVERSIVOS.

I

gualmente, los reforzadores pueden ser in trínsecos y extrínsecos. Se denominan INTRÍNSE COS aquellos que aparecen internamente al sujeto. Es decir, sentimientos positivos ante una determina situación reforzante, pueden ser considerados como reforzadores intrínsecos. Los EXTRÍNSECOS son los que aparecen externamente al sujeto. Por ej. 40

9. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO la manifestación de aprobación. Los extrínsecos pueden ser, igualmente, primarios (aquellos que no han sido aprendidos) y secundarios, cuando han sido aprendidos previamente por el niño. Estos últimos se dividen, a su vez, en materiales, sociales, actividades planteadas, fichas etc. Los reforzadores materiales son juguetes y regalos en general y, por supuesto, deben tener un papel reforzante para el niño. Los reforzadores sociales consisten en caricias y gestos de aprobación. Parece que son de los más importantes en el TDAH Las actividades pueden ser ver la televisión, ir a casa de un amigo etc. La fichas son una acumulación de puntos que pueden ser intercambios por reforzadores materiales. Un comentario lago más preciso debe realizarse en cuanto a las actividades planteadas ya que debemos entender el Principio de Premack para entender su papel reforzante. Este principio dice los siguiente: “Frente a dos actividades la de mayor probabilidad reforzará a la de menor probabilidad”. Traducido en hechos cotidianos quiere decir que si nosotros damos la oportunidad de que el niño se dedique a una actividad muy apetitiva para él a cambio de que dedique tiempo a otra poco reforzante, la realización de esta última aumentará debido a las expectativas de dedicarse a la que más le apetece.

4. 5.

6.

6.1. Programa de Razón Fija: Se aplica el reforzador después de la aparición de cada respuesta. Suele aplicarse cuando la tasa de respuesta es muy alta y termina cuado ésta desciende. 6.2. Programa de Intervalo Fijo: Cuando aplicamos el refuerzo a la primera respuesta que aparece después de cada cierta cantidad de tiempo. 6.3. Programa de Razón Variable: Se aplica el reforzador después de la aparición de un determinado número de respuestas. Es una técnica que ha demostrado ser muy resistente a la extinción. 6.4. Programa de Intervalo Variable: Se refuerza la primera respuesta después de cada intervalo de tiempo, pero tomando éste como promedio.

S

in embargo, los la aplicación de los refuerzos deben presentar una serie de características para que sean efectivos, tal como se ha demostrado en laboratorio. 1.

2.

3.

Los reforzadores deben ser definidos claramente si actúan positiva o negativamente sobre la conducta, ya que según algunos autores son los reforzadores positivos los que mayor efecto de cambio tiene sobre la conducta. Es necesario que los reforzadores afecten a la conducta automáticamente. Es decir, el sujeto no debería ser consciente de la aplicación del refuerzo. Aunque en niños mayores, deberíamos contemplar la observación de Bandura en el sentido que la cooperación y conciencia pueden ser también muy efectivos. Esta observación tiene sentido, ya que sabemos que una cosa es que las consecuencias sean automáticas y otra que lo sean los procesos subyacentes. Por psicología experimental sabemos que la aplicación debe ser los más próxima a la conducta que deseamos cambiar. Es decir, la aplicación debe se contingente a la conducta diana.

Deben ser consistentes y aplicarse dentro de un plan previamente elaborado. La contigüidad temporal es muy importante. Vale de poco reforzar determinadas conductas con una demora en le tiempo significativa. Por último, otro aspecto importante es la frecuencia con la que se aplican. En este sentido, según el programa aplicado, tenemos:

U

na vez que hemos expuesto muy brevemente algunos conceptos básicos sobre los refuerzos, describiremos a continuación en qué consisten. Reforzadores positivos

S

in entrar en aspectos teóricos ya que no es la finalidad de este manual, deseamos enumerar tres de los operadores que están relacionados con el reforzamiento positivo y que son los que más se utilizan en el TDAH: El Reforzamiento Positivo, la Extinción y el Castigo Negativo. A continuación expondremos el Reforzamiento Negativo, la Economía de Fichas y la Retirada de Atención. 1.

Reforzamiento Positivo.

Consiste en la aplicación de un reforzador positivo contingentemente a la aparición de una conducta. Si esta conducta no se modifica ante el reforzador o no es positivo o el reforzamiento no ha existido. Hay que tener presente que un reforzador puede ser muy eficaz para unos 41

9. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Niños y no significar nada para otros. Por tanto, antes de aplicarlos hay que decidir muy bien los reforzadores en función de la biografía de cada niño. No es raro escuchar comentarios de los padres de que la administración contingente de determinados reforzadores no sirven para nada. 2.

Extinción.

Cuando analizamos los reforzadores que mantienen una determinada conducta y los retiramos con objeto de ésta disminuya, decimos que estamos aplicando un programa de extinción. El problema que presenta este procedimiento es el concepto de jerarquías de las conductas. Es decir, si extinguimos la frecuencia de una determinada conducta es probable que aparezca la que ocupa un lugar inmediatamente inferior a la que hemos extinguido. 3.

Castigo Negativo.

Consiste en retirar reforzadores positivos apetitivos contingentes a conductas no deseadas. La mayoría de los autores recomiendan que este procedimiento se acompañe de la aplicación de reforzadores positivos contingentes ante la parición de conductas que deseamos incrementar. Reforzadores Negativos

L

os reforzadores negativos o estímulos aversivos se relacionan con los operantes Reforzamiento negativo y castigo positivo. Aunque los exponemos en esta monografía, no existen un acuerdo generalizado sobre su utilidad en el TDAH. 1.

Reforzamiento Negativo

Cuando retiramos un reforzador negativo o un estímulo negativo ante la aparición de una conducta que deseamos sea incrementada, decimos que estamos aplicando el refuerzo negativo. 2.

Castigo Positivo.

Cuando aplicamos un castigo contingentemente a la aparición de una conducta no deseable decimos que se aplica un reforzamiento negativo. Esta técnica, como se comprende fácilmente, ha tenido y tiene grandes detractores, aunque aún hay quién la defiende. Personalmente, creo que su aplicación en la modificación de conducta debería pasar a un muy segundo pla-

no y, ,máxime cuando sus resultados no son especialmente relevantes en la infancia, e in cluso puede dar lugar a aprendizajes poco deseables a medio—largo plazo. Economía de Fichas

C

onsiste, básicamente, en la adquisición acumulativa de fichas o bonos dependiendo de la aparición de conductas deseables o la pérdida de las mismas ante la aparición de las conductas que deseamos eliminar. Por tanto, se trataría de un reforzamiento positivo (ganancia) o de castigo negativo o de coste de respuesta. as ventajas que presenta es la flexibilidad a la hora de aplicarla. Antes de aplicar esta técnica hay que delimitar como se van a producir las adquisición de fichas y como se van a perder, así como una buena selección de los reforzadores de apoyo. Estos es considerado también una ventaja de la economía de fichas en la medida en que nos posibilita escoger con mayor acierto y singularidad los reforzadores.

L

Tiempo Fuera

C

onceptualmente puede confundirse con el Coste de Respuesta, ya que se basa la posibilidad de seguir obteniendo, o en la retirada de, un refuerzo positivo cuando aparece una conducta no deseable. Por ello, queda más claro cuando se explica como la retirada del niño de un medio reforzante a otro medio (aislamiento) que proporciona menor refuerzo. De hecho también puede denominarse como aislamiento social. Su aplicación es muy importante en el contexto escolar, ya que muchas de las conductas disruptivas pueden estar reforzadas por los profesores o los compañeros. Debe ir acompañada de un programa de refuerzo positivo ante conductas adaptadas. El emplazamiento alternativo debe estar desprovisto de cualquier posibilidad a utilizar por el niño y que le sirva de distracción o de refuerzo.

E

sta pequeñísima introducción, lógicamente, deja fuera otras técnicas muy importantes como son las Habilidades Sociales, el Autocontrol, la Autoinstrucciones y la relajación, aún conociendo de su utilidad en el tratamiento multicomponente o combinado del TDAH. Cuando se indique alguna de estas técnicas algo más adelante , se explicará brevemente en que consisten. A continuación se explican más en detalle el tratamiento conductual—cognitivo propiamente dicho. 42

9. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO PROGRAMA CONDUCTUAL-COGNITIVO

T

al como nos dice I. MORENO (1966), autora en cuyos trabajos basaremos nuestra exposición, la intervención conductual en el TDAH es multicomponente, distinguiendo entre técnicas específicas para el niño y aquellas cuya aplicación están más orientadas a los padres y al ámbito escolar. Esta misma autora nos manifiesta la necesidad, aún hoy día, de evaluar los resultado terapéuticos de las técnicas operantes, explicadas en el apartado anterior, las cognitivas y la combinación de ambas. Ya que los resultados obtenidos hasta ahora en modo alguno son concluyentes necesitándose mayor número de investigaciones con metodología más rigurosa. Los beneficios obtenidos con la intervención conductual, según algunas publicaciones, son: • • •

Mejor rendimiento académico posiblemente por la mejora atencional. Mejoría de la hiperactividad y De la relación social.

E

sta misma autora aboga claramente por la aplicación y evaluación de tratamientos que comprendan la prescripción de psicofármacos y de técnicas cognitivo-conductuales con objeto de poder ponderar sus acciones terapéuticas de conjunto y por separado. Las razones en las que se basa son las siguientes: •

•

La preocupación existente entre los profesionales por delimitar claramente la eficacia y las limitaciones de los tratamiento. La creciente preocupación en la prescripción farmacológica por precisar, tanto los efectos terapéuticos como los

• •

efectos secundarios y las limitaciones en la infancia. Precisar las intervenciones en base la frecuente comorbilidad. La creciente preocupación por reducir los costes y aumentar la eficacia de las distintas intervenciones (eficiencia).

E

stas preocupaciones tiene sentido en la medida de que hoy conocemos que no existe ninguna intervención aislada, farmacológica, psicopedagógica o psicológica, que de una respuesta óptima, al mismo tiempo que también carecemos de ensayos contrastados que nos aclaren de forma definitiva la mejor forma de actuar frente al niño, familia y escuela. En tanto en cuanto se delimitan suficientemente la mejor forma de hacerlo, hoy se recomienda la intervención multicomponente, que comprenda, igualmente al niño y los profesores. a intervención con los padres y profesores se basa, fundamentalmente, técnicas educativas, moldeado y ensayos de tipo conductuales. Los profesores y padres deben tener claro nociones básicas de modificación de conducta y saber delimitar claramente que conductas desean modificar por ser disruptivas y cuales son las que deben incrementar. Igualmente, en el ámbito escolar, hay que dotar a los profesores de conocimientos básicos que les capacite, al menos, para intuir la presencia de la comorbilidad, sobretodo de trastornos específicos del desarrollo como de los trastornos afectivos, No es infrecuente, que tanto los padres como los profesores, especialmente afectados por las conductas disruptivas del niño hiperactivo, pasen por alto esta comorbilidad que condiciona el tratamiento y, por tanto, los resultados terapéuticos.

L

INTERVENCIÓN ESCOLAR

INTERVENCIÓN FAMILIAR

1.

Entrenamiento de profesores

1.

Entrenamiento de padres

•

Explicar los mecanismos psicobiológicos de las conductas del niño hiperactivo y los mecanismos de aprendizaje implicados en su mantenimiento y en su incremento. Cómo puede ellos mismos influir en la presentación y mantenimiento de tales conductas. Adiestramiento en la recogida estandarizada de conductas (registros)

•

Explicarles, adaptando la información a sus posibilidades de comprensión, en qué consiste el trastorno, insistiendo en la naturaleza involuntaria de la gran mayoría de los síntomas. Informarles sobre cómo la psicología del aprendizaje nos explica como minimizarlas o disminuirlas. Explicarles como la conducta de ellos pueden influir negativa o positivamente en el comportamiento de su hijo. Como deben elaborar un registro.

• •

• • •

43

9. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

44

9. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO INTERVENCIÓN ESCOLAR • • • •

•

• •

• •

•

Actividades: Informar sobre el TDAH y los problemas que puede originar en el aula. Dotar de conocimientos y competencias básicas al profesorado en el manejo de tales conductas. Como reordenar y reajustar el aula para conseguir el mayor rendimiento posible en el alumno. En el supuesto de no existir trastornos específicos, dotar al profesorado de técnicas e información psicopedagógica para contrarrestar en el alumno los problemas derivados de la inatención. Dotar de conocimientos básicos acerca de los diferentes trastornos específicos y como suelen manifestarse (indicadores de sospecha) Analizar y dar respuesta logística a las posibles dificultades que puedan surgir en la aplicación del Programa. Dotar de conocimientos básicos al profesorado para que sepan dimensionar los posibles trastornos específicos y establecer canales de consulta, valoración y tratamientos complementarios. Técnicas y recursos necesarios: Exposiciones teóricas con documentación conveniente. Rol play que sirva para dotar de habilidades a los profesores en la aplicación en el aula de las técnicas operantes básicas y en el manejo de contingencias. Ejercicios prácticos de cómo abordar la casuística real, tanto en el aula como a nivel de posibilidades de interconsulta.

2.

Motivar al niño

•

Se pretende implicar al niño en los objetivos que se planteen en el programa individualizado. Para ello debemos explicarle claramente las ventajas que obtendremos, tanto en el ámbito académico como de relación social, con nuestra intervención. Se insistirá en su protagonismo, y en que su colaboración es imprescindible. Se insistirá en que muchos de los problemas académicos y de relación que presentan serán solucionables con la intervención.

•

• •

INTERVENCIÓN FAMILIAR • •

•

•

Actividades: Dotar a los padres de conocimientos básicos acerca de TDAH y los problemas conductuales. Dotarlos de un mínimo de habilidades en el manejo de contingencias y proporcionarle unos conocimientos mínimos de cómo pueden manejar las conductas disruptivas en casa. . Informarles acerca del apego y cómo este puede alterarse en el TDAH. (medidas de Prevención Primaria respecto a posibles trastornos afectivos). Informarles sobre el temperamento y cómo éste condiciona los resultados de su participación en el tratamiento (prevención de los trastornos de conducta). Técnicas y recursos:

•

Información a la pareja. Esta intervención es complemento de la siguiente y sirve para abordar aspectos específicos de cada niño.

• Escuela de padres. La escuela de padres deberá tener una frecuencia de encuentros de cada quince días y, al menos, una duración de hora y media a dos horas por sesión. Con ella se persiguen varios objetivos: 1.

2.

3.

4.

Compartir experiencias y aprender como otros las resuelven. Adquirir conocimientos teórico-prácticos acerca de la hiperactividad. Posibilitar el desarrollo de modelado que capacite a los padres en el manejo de las dificultades que encuentran con su hijo. Tomar conciencia real y no mágica acerca de la hiperactividad y de los posibles trastornos comórbidos.

Es necesario espacio y material técnico suficiente para que puedan ser operativos grupos de 10 a 15 padres.

Actividades:

45

9. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO INTERVENCIÓN ESCOLAR •

•

•

•

•

•

• •

Informar al alumno de forma que nos entienda cuales son los objetivos que pretendemos con la intervención y en qué consiste ésta. Se le explicará las conductas que serán objetivo de la intervención. En este aspecto, se le dirá que conductas consideramos pertinentes y cuales no y, sobretodo, dándole razones objetivas en las que basamos nuestra valoración. Comunicarles cuales serán las consecuencias, negativas o positivas, cuando se emitan las conductas diana de la intervención. Hay que hacer todo lo posible que el alumno esté de acuerdo con las consecuencias para que no sean vividas como castigo arbitrario. Se le pondrán ejemplos de la vida diaria del niño en el aula y comunicarle como actuaremos en lo sucesivo si éstas aparecen. Redundar en los aspectos motivacionales, explicándole nuevamente las ventajas que se derivan de la modificación de su conducta. Técnicas: Información a través de entrevistas con el alumno. Aplicación contingente de las técnicas elegidas en el Programa de refuerzo.

3.

Control ambiental

•

Los profesores deben estar capacitados para detectar en los alumnos que estímulos en el aula actúan como distractores y favorecen la hiperactividad y los comportamientos impulsivos. Igualmente, otro de los objetivos consiste en la planificación de las actividades del alumno de forma conveniente a sus déficits atencionales y a su hiperactividad. Elaborar un plan más a largo plazo en cuanto a la planificación de las actividades conjuntamente con un plan táctico para tareas más específicas.

•

•

Actividades: Deben estar adaptadas a los problemas de cada alumno, ya que la diversidad clínica es la norma en el TDAH. De modo general, recomendamos:

INTERVENCIÓN FAMILIAR 2.

Control ambiental.

•

Producir en el ámbito familiar los reajustes ambientales necesarios que nos mejoren las condiciones estimulares que sean consideradas como favorecedoras o mantenedoras de la hiperactividad. Favorecer relaciones parento-filiales y con hermanos que favorezcan el manejo conductual. Servir de apoyo a las actividades del programa que se ha iniciado en el ámbito escolar (Planificación de tareas escolares y lúdicas).

• •

• • •

•

•

•

•

Actividades: Detectar aquellos aspectos ambientales que se muestren favorecedores de la hiperactividad y las conductas disruptivas. La detección debe realizarse a través del análisis funcional de la conducta en casa. Planificar los reajuste ambientales que se realizarán de modo general y permanente, así como los ocasionales en base a las conductas que queremos modificar o reforzar. Administra convenientemente la utilización de juguetes y cualquier otra actividad lúdica en la casa que puedan inferir en la conducta del niño. Estos cambios ambientales se decidirán tras las explicaciones y argumentaciones necesarias a los padres con objeto de implicarlos y motivarlos en las tareas a realizar. Técnicas: Entrevista explicativas con los padres acerca de los objetivos que nos planteamos, así como las razones que los sustentan. Registros detallados en cuanto a las situaciones que se valoren como favorecedoras de las conductas a modificar.

3.

Aplicación del Programa Conductual

•

Una vez detectadas las conductas a modificar, se pretende conseguir que los padres sepan aplicar los programas de re fuerzo. Los objetivos que, normalmente, se plantean son reducir la conducta hiperactiva y de las conductas derivadas de la impulsividad.

•

46

9. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO INTERVENCIÓN ESCOLAR •

•

•

•

Los niños hiperactivos NO PUEDEN ESTAR en cualquier ubicación en el aula. Hay que situarlos en donde los distractores sean mínimos. Los niños hiperactivos necesitan de una atención más directa y personalizada, única forma de controlar su disposición a la inatención. “Valdría” la frase “hay que estar encima de ellos”. Los niños hiperactivos tiene su tiempo en donde rinden académicamente como otros niños. Su fatigabilidad atencional nos obliga a determinar el tiempo de rendimiento máximo en cada niños. Persistir en la tarea cuando se supera su capacidad no tiene sentido. Por tanto, proporcionar descansos periódicos al niños en función de capacidad atencional. Existe la creencia de que el niño hiperactivos es un “niños ansioso”, cuando no es así. Por tanto, de nada sirven las técnicas de relajación. Si sirven las actividades físicas (deportes). Por tanto, en un programa individualizado sería conveniente proporcionar estas actividades.

• • •

Técnicas: Control estimular,. Refuerzo verbal. Planificación de actividades alternativas.

4.

Aplicación del Programa Conductual.

Los objetivos serían: • Reducir la hiperactividad. • Mejorar cualitativamente los procesos atencionales. • Reducir conductas impulsivas en el aula. • Mejorar cualitativamente la relación social, si previamente había entrado el plan de tratamiento. • En general, mejorar cualquier otra condición que se haya contemplado. • •

Actividades: Programa de refuerzo en todos aquellos conductuales que hayan sido contemplados en el Plan de Intervención. Una forma económica y relativamente fá cil es el refuerzo a través de la Economía de Fichas en donde deben quedar claras las normas con las que se rigen, tanto la aplicación de obtención como de pérdida. Así mismo, deben precisarse lo más detalladamente posible cuales son las conduc -

INTERVENCIÓN FAMILIAR • •

•

•

•

•

•

Actividades: Elaborar una lista de reforzadores significativos para el niño. Establecer un Plan de Control de Contingencias ADAPTADO a las observaciones previamente realizadas y tras jerarquizas conducta / conductas diana. Administra refuerzos positivos o negativos, estableciendo claramente la latencia en su aplicación, así como la persistencia. Programa de economía de fichas en donde debe quedar claro: qué conductas serán las que obtendrán ganancias y cuales pérdidas, normas que rigen las ganancias, pérdidas e intercambios con los reforzadores. Se establecerá registros diarios, comentando los resultados con el niño e intentando reforzar siempre las conductas favorables con refuerzos sociales. Establecer un plan de seguimiento por terapeuta. Técnicas: Economía de fichas, refuerzo, coste de respuesta, control de contingencias etc...,

4.

Programa de mantenimiento.

•

Los padres deben haber conseguido un buen entrenamiento en el manejo conductual y las habilidades para la flexibilidad cotidiana en su aplicación. Deben estar capacitados para ir cambiando los reforzadores materiales por los sociales, así como modificar la forma de aplicarlos. Por Ej. Pasar de razón fija a variable etc..

•

• •

Técnicas: Entrenamiento de los padres. Seguimiento normalizado según programa para evaluar las posibles dificultades y dar respuesta.

POR SUPUESTO, ESTE PLAN DE INTERVENCIÓN EN EL ÁMBITO FAMILIAR DEBE ESTAR ÍNTIMAMENTE CONECTADO CON EL ESTABLECIDO EN LA ESCUELA (Figura—1)

47

9. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO INTERVENCIÓN -tas que serán reforzadas. • Es muy importante que, lo más probable, que deban introducirse cambios, tanto en los refuerzo como en su aplicación, a lo largo del tratamiento. Esto debe quedar claro desde el principio. • Elaborar registros diariamente. Deben ser comentados con el alumno, haciendo especial hincapié en los logros que se vayan haciendo. • Manejo y mejora de conductas en grupo si se ha establecido una intervención en habilidades sociales. • Hay que realizar un cambio progresivo en el tipo de reforzadores. La práctica nos recomienda ir cambiando los reforzadores materiales por los sociales a penas que se vea posible y eficaz. •

5.

Técnicas: Economía de fichas, instigación y refuerzo verbal, otras técnicas operantes de reforzamiento, habilidades sociales.

• •

•

6.

Actividades: Cuando la edad y la situación clínica del niño lo permita, debería enseñarse al niño técnicas en autoinstrucciones tendentes a la planificación de tareas escolares. Enseñar técnicas cognitivas de anticipación positiva en cuanto a las posibilidades de logro. Enseñar técnicas en resolución de problemas adaptadas a las posibilidades de comprensión del niño y siempre con ejemplos prácticos con objeto de que

perciba los resultados. Enseñar técnicas de autocontrol frente a la aparición de conductas impulsivas durante la realización de tareas escolares y en su relación con los compañeros. Programa de mantenimiento.

Sucede con frecuencia que la mejoría de las conductas diana mejoran, en tanto en cuanto se mantiene el programa de refuerzo. Con la misma frecuencia sucede que, una vez éste se detiene, las disconductas reaparecen. De aquí la importancia del establecimiento de un programa de mantenimiento de las mejorías conseguidas y de su generalización fuera del contexto en donde se aplica el programa. Esta parte del tratamiento corresponde tanto a los padres como a los profesores o educadores de los centros esclares. La coordinación entre padres y escuela es fundamental . •

Entrenamiento cognitivo.

El entrenamiento cognitivo puede entenderse desde dos ámbitos diferentes, igualmente im portantes en el niño con hiperactividad: de una parte, incremento en las habilidades de solución de problemas y la planificación— realización de tareas académicas y, de otra, la intervención neurocognitiva con objeto de minimizar los déficits en atención y otros posibles trastornos específicos. En el primer caso nos basaremos, fundamentalmente, en la instrucción verbal, técnicas de autocontrol, técnicas de estudio y todas acompañadas de refuerzo. En el segundo, lo importante es la implementación individualizada de una intervención psicopedagógica en función de trastornos específico diagnosticado. •

ESCOLAR

•

•

Actividades: Los profesores deben intercambiar con los padres información respecto a los logros que va consiguiendo el alumno. Los padres deben reforzar en la casa estos logros, sobretodo a través de reforzadores sociales. Cuando la situación parento-filial revista alteraciones importantes, debe ser trabajada por un terapeuta ajeno al medio escolar. Los padres y profesores deben “reconocer” los comportamiento adaptados del niño en contextos distintos a aquellos en donde se ha aplicado el plan de reforzamiento. Hay que cambiar progresivamente los refuerzos materiales por los sociales.

Técnicas: Coordinación padres-profesores a través de reuniones planificadas con intercambio de información. • Elaboración conjunta de cambios de estrategias en base a las necesidades que se detecten. LA INTERVENCIÓN ESCOLAR ESTÁ CONDENADA AL FRACASO SI NO HAY COLABORACIÓN DE LOS PADRES. LA INTERVENCIÓN FAMILIAR IGUALMENTE SI NO SE ESTABLECE UNA COLABORACIÓN ESTRECHA CON LA ESCUELA. •

48

10. ALGUNOS CONSEJOS GENERALES PARA PADRES

(GRATCH, LO. 2000) 1.

Cuando de alguna orden a su hijo hágalo de forma clara y simple.

2.

Cuando lo haga debe mantener el contacto visual.

3.

Si el niño debe realizar una tarea que requiera atención elimine todos los distractores externos, sean visuales o auditivos.

4.

Antes de tomar medidas cerciórese que su hijo ha entendido bien las órdenes. Haga que las repita.

5.

Procure no dar varias órdenes simultáneamente.

6.

Al niño hiperactivo le resulta, a veces, difícil retener instrucciones debido a su problema atencional. Por ello cerciórese siempre que lo ha entendido y lo HA RE TENIDO.

7.

Mantenga las cosas y un estilo de vida lo más ordenado posible. Enséñele a organizar su vida.

8.

La hiperactividad DURA AÑOS. Por ello prepárese para llevar las instrucciones durante un largo tiempo.

9.

Si tuviera que aplicar un castigo, lleve al niño a su cuarto sin posibilidad de que juegue o apague la TV. Hágalo de forma natural y sin discutir con el niño. El tiempo no tiene que se excesivamente largo. Unos diez minutos pueden ser suficientes. Tanto al inicio del castigo como cuando termine éste dele explicaciones del por qué del mísmo.

10.

No utilice NUNCA el castigo físico como algo habitual. Normalmente agravan el problema y favorecen la baja autoestima en el niño.

11.

Justamente, tanto como instrumento de cambio como por los beneficios que el niño obtiene en su autoestima, utilicen siempre el refuerzo positivo y, sobretodo, con reforzadores sociales. Hay un principio en aprendizaje que debería tener siempre presente: CUANDO REFORZAMOS UNA CONDUCTA DESEABLE HAY MÁS PROBABILIDAD QUE ESTA SE INCREMENTE QUE DESAPARE ZCA UNA CONDUCTA NO DESEABLE CUANDO LA CASTIGAMOS CONTINGENTEMENTE.

12.

Debemos reforzar tanto las mejoras conductuales como los esfuerzos objetivos por superarse.

13.

No olvide que cuando existe una situación de apego normal los niños desean imitar, parecerse y les gusta ser apoyados, comprendidos y queridos por sus padres. Por tanto, el niño responde mejor al reconocimiento y apoyo afectivo por parte de los padres y de los profesores que a las continuas llamadas “al orden”.

49

10. ALGUNOS CONSEJOS GENERALES PARA PADRES

(GRATCH, LO. 2000) 14.

Es frecuente que debido a las frustraciones educativas que origina un niño hi -peractivo, se olviden los padres de reseñar los aspectos positivos, resaltando todos los negativos y haciendo comparaciones con los hermanos. Esto debería evitarse.

15.

Organice bien sus tareas escolares. Cuando el problema atencional es muy importante, deberían estudiar durante pequeños periodos de tiempo. Cada uno necesita su tiempo.

16.

Enséñele a mantener sus cosas ordenadas y a organizar su tiempo.

17.

Búsquele un lugar tranquilo cuando tenga que realizar tareas escolares.

18.

No sobreproteja a su hijo. Debe aprender de la experiencia. Hágale ver que su conducta tiene unas consecuencias, tanto par él como en su relación con los compañeros.

11. ALGUNOS CONSEJOS GENERALES PARA PROFESORES

(GRATCH, LO. 2000) 1.

Procure mantener el orden en el aula y refuerze positivamente al alumno.

2.

Intente usted mismo ser modelo para el niño de lo que pretende que este haga. El modelado es muy importante.

3.

Estos niños rinden más cuando una tarea se subdivide en pequeñas tareas a las que el se adapta bien en base a su problema atencional.

4.

Cuando el niño tenga que pasar de una tarea a otra apóyele. Son momentos en donde la atención manifiesta su máxima dispersión.

5.

Refuérzelo ante sus compañeros los logros que realice en aquellas áreas en donde el pueda destacar.

6.

Sitúe al niño siempre en primera fila. Así podrá asegurarse que presta la suficiente atención.

7.

No repare en enviarlo fuera de clase a realizar alguna tarea cuando lo observe espacialmente hiperactivo. De todas formas, hay que hacerlo con prudencia ya que el niño no pude asociar su hiperactividad con la salida del aula.

8.

Acostúmbrese a encomendarle tareas simples y cortas.

9.

Asegúrese el contacto visual cuando de una orden al niño.

10.

Cuando inicie una tarea realice un seguimiento estrecho ya que en estos mo-

50

11. ALGUNOS CONSEJOS GENERALES PARA PROFESORES

-mentos tiende a dispersar su atención. 11.

Cuando deba corregirle explíquele con claridad cual ha sido su error. No lo haga de forma humillante. La superación no se consigue con el deterioro en la autoestima que supone la humillación. Se ha comprobado que muchas de las dificultades en el aprendizaje de estos alumnos es debido al deterioro de su autoestima y no a la presencia de trastornos específicos.

12.

Por ello, no lo ridiculice ante sus compañeros. EL QUE UN ALUMNO TENGA DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE NO SIGNIFICA QUE NO TENGA SENTIMIENTOS.

13.

Sea muy enfático para destacar sus aciertos. Destaque siempre el valor del esfuerzo.

14.

Cuando aplique una sanción procure que ésta no sea producto de su enfado.

15.

No haga alusiones públicas a sus dificultades ni le recuerde que debe tomar la medicación delante de los compañeros, ni le ponga etiquetas. No olvide que algunos alumnos utilizarán esta información para humillarle.

51

CANALES DE DERIVACIÓN Y NIVELES ASISTENCIALES