Manual de enfermería nefrourológica

MANUAL DE ENFERMERÍA NEFROUROLÓGICA

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MANUAL DE ENFERMERÍA NEFROUROLÓGICA

www.rinconmedico.org La Habana, 2000

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Diseño interior: Manuel Izquierdo Castañeda Diseño de cubierta: José Manuel Oubiña González

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Colectivo de autores, 1998 Primera reimpresión, 2 000 Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2000

www.rinconmedico.org Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle E No. 452 e/ 19 y 21, El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba. Correo electrónico: [email protected] Fax: 333063. Télex: 0511202. Teléfonos: 32-5338, 32-4519 y 32-4579

ISBN 959-212-065-X

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Los autores de este manual queremos expresar nuestro agradecimiento a todos los que colaboraron de una forma u otra en el esclarecimiento de las ideas.

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Colectivo de autores

Lic. María Teresa Trincado Agudo Subdirectora de Enfermería

Lic. Raquel Pérez Campos Jefa de Enfermeras de Hemodiálisis

Lic. María del Pilar Pérez Rodríguez Jefa de la Sala de Hospitalización

Lic. Ileana Escalona Páez Supervisora de Enfermería

Lic. Erenia Sardiñas Arzaola Jefa de Enfermeras de la Unidad Quirúrgica

EE. Nieves García Osma Enfermera de Pruebas Diagnósticas

Dr. Jorge Frank Pérez Oliva Díaz Especialista de I Grado en Nefrología Investigador Agregado Jefe del Departamento de Hemodiálisis

Dr. Atilano Martínez Especialista de II Grado en Nefrología Asistente de Nefrología del ISCM de La Habana Investigador Auxiliar Secretario de la Sociedad Cubana de Nefrología

Dr. Raydel Reyes Arencibia Especialista de II Grado en Urología Instructor de Urología Investigador Agregado

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PRÓLOGO Los avances cientificotécnicos de los últimos años en el campo de las enfermedades renales, permiten afrontar de una manera más racional y eficaz, no sólo la prevención y el tratamiento exitoso de muchas de ellas, sino también emplear tratamientos sustitutivos como la diálisis y el trasplante, cuando la enfermedad evoluciona a la pérdida de las funciones renales. La diálisis y el trasplante son técnicas muy complejas y costosas, pero brindan una excelente rehabilitación. En Cuba, los servicios de salud, relacionados con el enfermo renal, se desarrollan rápidamente: existen servicios nefrológicos, urológicos, unidades de diálisis y de trasplante renal, a lo largo del país. Dentro de los múltiples profesionales que brindan atención a estos enfermos, resalta el personal de enfermería, que desempeña un papel fundamental en el cuidado de estos pacientes y de cuya capacidad y actualización dependen, en gran medida, los resultados que se alcancen en la lucha contra estas afecciones; de ahí la importancia que tiene en estos momentos la publicación de este Manual de Enfermería Nefrourológica, fruto de la iniciativa y perseverancia de la licenciada María Teresa Trincado Agudo y del esfuerzo de un grupo de destacados autores, con gran experiencia en los temas que desarrollan. El manual presenta de forma concisa y actualizada los principales tópicos de interés en las enfermedades renales y los procederes diagnósticos y terapéuticos. Estoy convencido de que será de gran valor para el personal de Enfermería, en los aspectos docentes y asistenciales, y en sus esfuerzos para brindar a sus enfermos una atención médica cada día mejor. PROFESOR CHARLES MAGRANS BUCH

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CONTENIDO Introducción/9 Generalidades y principios del sistema renal/10 Signos y síntomas en Nefrología/12 Procederes nefrourológicos/15 Cateterismo vesical/15 Nefrostomía percutánea/17 Cistostomía percutánea suprapúbica/19 Lavado vesical/20 Biopsia renal/21 Cateterismo yugular y femoral/23 Afecciones nefrourológicas. Atención de enfermería/26 Sepsis urinaria/26 Glomerulonefritis/29 Síndrome nefrótico/30 Hipertensión arterial y riñón/32 Nefropatía diabética/37 Fracaso renal agudo/40 Insuficiencia renal crónica/42 Litiasis renal/46 Tumores prostáticos/50 Anomalías congénitas/53 Aspectos generales y particulares del enfermo renal/54 Nutrición del paciente con insuficiencia renal crónica/54 Apoyo psicológico al paciente renal/57 Higiene y epidemiología en hemodiálisis/60 Rehabilitación/61 Diálisis peritoneal/63 Métodos de depuración extracorpórea/67 Hemodiálisis/68 Organización del servicio/72 Generalidades del riñón artificial/72 Procederes técnicos en hemodiálisis/74 Unipuntura/74 Adecuación/74 Anticoagulación. Procedimientos de enfermería/75 Reuso/76 Plasmaféresis/78 Hemoperfusión/80 Trasplante renal/83 Conservación de órgano/84 Preoperatorio. Atención de enfermería /85 Transoperatorio. Atención de enfermería/86 Posoperatorio. Atención de enfermería/90 Inmunosupresión/94 Anticuerpos monoclonales/95 Bibliografía/97 8

INTRODUCCIÓN En el estado de salud de la población cubana se han producido cambios fundamentales como resultado de la aplicación efectiva de diversos programas y de las transformaciones ocurridas en la sociedad. Actualmente las enfermedades crónicas no transmisibles y los accidentes constituyen las primeras causas de muerte en nuestro país. La reducción de la mortalidad por insuficiencia renal es uno de los objetivos a alcanzar por los diferentes niveles de intervención. Son numerosas las acciones de promoción y prevención en que participan los miembros del equipo de salud para lograr cambios en los estilos de vida y eliminar los factores de riesgo en la población; específicamente actúan sobre causas frecuentes de la insuficiencia renal crónica, como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus en los centros de atención primaria. El trabajo mantenido durante años, unido al impetuoso desarrollo científico alcanzado, han hecho posible nuevos enfoques sobre los pacientes con insuficiencia renal crónica, se ha extendido el diagnóstico precoz y se ha aumentado la expectativa de vida. De igual forma se perfecciona cada año en todos sus aspectos el Programa Nacional de Atención a la Insuficiencia Renal Crónica. En el año 1970 se iniciaron los trasplantes renales en el país; éstos se han incrementado hasta lograr un total de 2 491 hasta 1997. En los hospitales de 2do. y 3er. niveles de atención médica, que cuentan con servicios de Nefrología, las plazas laborales se integran en su tercera parte por personal de enfermería; por tanto, su importancia resulta obvia en el orden cuantitativo, refleja la demanda de técnicas especializadas (diálisis, entre otras) y la especial e integral atención que requieren los pacientes, no sólo por su afección renal, sino también por su enfermedad de base. Los pacientes con enfermedades nefrológicas de importancia y sobre todo aquéllos sometidos a regímenes de diálisis o trasplante renal conforman una categoría de enfermos que, por su complejidad clínico-psicológica y grado de afección sociofamiliar, requieren de un nivel de atención diferenciada. Por todo lo anterior, el personal de enfermería designado para laborar en Nefrología, deberá poseer cualidades que lo distingan , tales como elevada capacidad cientificotécnica, nivel de responsabilidad, cumplimiento estricto de normas, capacidad de observación sagaz y dominio elevado de la ética en su desempeño profesional. Resulta un reto para la enfermería de esta especialidad enfrentar con calidad la atención al creciente número de enfermos en planes dialíticos y pacientes con trasplantes renales, dadas las características de éstos y el grado de complejidad de las técnicas y los procederes, la incorporación constante de nuevos medicamentos y de pruebas diagnósticas en la especialidad. Debemos recordar siempre que nuestros pacientes están sometidos a métodos terapéuticos ( diálisis, trasplante, inmunosupresión, etc.) potencialmente peligrosos y que un gran número de complicaciones graves y a veces fatales pudieran aparecer. De la esmerada atención que seamos capaces de brindar y de la elevada sensibilidad humana con que realicemos nuestro trabajo, dependerá el mantener y mejorar los niveles de calidad de vida de los enfermos que atendemos. De esta forma estaremos contribuyendo tanto a la satisfacción del paciente como de sus familiares.

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GENERALIDADES Y PRINCIPIOS DEL SISTEMA RENAL El sistema renal está compuesto por los riñones, los uréteres, la vejiga urinaria y la uretra. Los riñones, órganos principales del sistema, reciben el 20 % del volumen total de sangre del organismo y procesan 120 L diarios de sangre para la elaboración y excreción de orina, de la cual se eliminan aproximadamente de 1 200 a 1 500 mL al día. La función principal del sistema renal es mantener la homeostasis del organismo, para lo cual los riñones desintoxican la sangre y eliminan los desechos; asimismo, regulan, el volumen corporal de agua, el equilibrio ácido-básico y la concentración electrolítica de los líquidos corporales; controlan el equilibrio del calcio a través del metabolismo de la vitamina D, regulan la presión sanguínea y estimulan la producción de eritrocitos. Los riñones se localizan en posición retroperitoneal, a ambos lados de la columna vertebral , al nivel de la última vértebra torácica y de las 2 primeras lumbares; el derecho se sitúa algo más bajo que el izquierdo, debido al desplazamiento de éste por el hígado. Los límites de la posición sufren variaciones individuales. Se encuentran fijados, por la fascia renal de tejido conectivo, a las estructuras circundantes, que los ayudan a mantener su posición. Los riñones tienen forma de frijol; en el adulto normal miden 11 cm de longitud, 2,5 cm de espesor y 5 cm de ancho; pesan de113 a 170 g; su superficie es lisa, de color rojo oscuro. En los riñones se distinguen 2 polos (superior e inferior), 2 bordes (lateral y medio) y 2 caras (anterior y posterior). En el borde medio se encuentra el hilio renal, por el que entran al riñón las arterias y los nervios renales y emergen la vena renal y el uréter. Los riñones están protegidos por una cápsula fibrosa. El parénquima está constituido por la corteza y la médula. La médula contiene de 18 a 20 pirámides renales (de Malpighi), que se unen para formar 2 ó 3 cálices mayores y éstos la pelvis renal que en su parte extrarrenal se adelgaza para formar el uréter. Los uréteres conforman 2 conjuntos fibromusculares, ubicados en posición retroperitoneal, que transportan la orina desde la pelvis renal hasta la vejiga. En el adulto se sitúan, aproximadamente, a 30 cm de longitud sobre los músculos psoas al inicio; después pasan por dentro de las articulaciones sacroilíacas, se curvan al continuar su recorrido hasta dirigirse hacia adentro penetrando en forma oblicua en la vejiga, donde crean un pliegue mucoso que actúa como esfínter. La vejiga es un órgano muscular hueco, que sirve como receptáculo de la orina, con capacidad de 400 a 500 mL. Cuando se encuentra vacía queda situada por detrás de la sínfisis del pubis, por lo que es, en gran parte, un órgano pélvico. Su estructura incluye el fundus, el ápice, el cuerpo, los orificios ureterales y el cuello o esfínter interno. En el hombre la vejiga está relacionada por detrás con las vesículas seminales, los conductos deferentes, los uréteres y el recto. En la mujer, el útero y la vejiga se hallan interpuestos entre la vejiga y el recto. Desde la cúpula vesical se extiende hasta el ombligo un cordón fibroso: el ligamento umbilical medio, que presenta el uraco obliterado. El esfínter interno o cuello vesical que posee la vejiga no es un verdadero esfínter circular, sino un engrosamiento formado por la convergencia y el entrelazamiento de las fibras del músculo vesical, para convertirse en la musculatura lisa de la uretra. Los 3 orificios juntos constituyen un área triangular, denominada trígono. La uretra es el conducto hueco que transporta la orina desde la vejiga para su excreción. En la mujer adulta la uretra mide aproximadamente de 3,5 a 4 cm de longitud y 8 mm de diámetro; es ligeramente curva y está situada por debajo de la sínfisis del pubis y por delante de la vagina; se localiza relativamente cerca de los orificios anal y vaginal. En el hombre la uretra mide aproximadamente 18 cm de longitud, y se extiende desde la vejiga hasta su orificio externo, situado en el glande del pene. La uretra sirve, además, para la excreción de orina y para la conducción del semen vertido en ella, a través del conducto eyaculador. Dada las formaciones que atraviesa durante su recorrido, sus porciones se denominan prostáticas, membranosas y esponjosas.

Circulación sanguínea e inervación renal Los riñones reciben el suministro sanguíneo de las arterias renales que nacen a la derecha e izquierda de la aorta abdominal. Las arterias renales se dividen en 2 ramas: anterior y posterior. Antes de llegar a los riñones y al entrar en éstos, se subdividen en 5 arterias segmentarias que penetran en el parénquima entre las pirámides renales y se convierten en arterias interlobulares. Continúan ramificándose aún más en las bases de las pirámides y forman las arterias interlobulillares que nutren el tejido cortical y la cápsula renal. Otras ramas interlobulillares se dirigen a las nefronas y se denominan arteriolas aferentes. Éstas forman una masa u ovillo de capilares: los glomérulos, que están rodeados de la cápsula de Bowman. De los glomérulos emergen las arteriolas eferentes a través de la cápsula y nutren los túbulos contorneados y el Asa de Henle. Estos capilares se unen y forman vénulas que llevan la sangre filtrada de regreso, en forma similar, al sistema venoso. La red venosa forma las venas 10

renales, las cuales transportan la sangre a la vena cava inferior. Los riñones son inervados por el plexo renal circundante. La circulación sanguínea de los uréteres proviene de la arteria renal, que recibe, además, sangre de las arterias ilíacas y de la aorta. Las venas hacen el recorrido a la par de las arterias y drenan en la vena renal y cava inferior, fundamentalmente. De las arterias ilíacas comunes procede el suministro sanguíneo arterial de la vejiga y su drenaje venoso forma el plexo pudendo, que procede de las venas vesicales. Los uréteres se inervan por fibras simpáticas y parasimpáticas; estas últimas tienen una participación activa en la micción, en la contracción vesical coordinada y en la relajación esfintérica. La nefrona es la unidad básica funcional del riñón. Cada riñón contiene aproximadamente 1,5 millones de nefronas, las cuales generan la orina y ésta es conducida a las unidades de recolección (las pirámides), de donde la orina pasa hacia la pelvis renal para su expulsión. La nefronas están constituidas por un glomérulo, dentro de la cápsula de Bowman, y por un túbulo colector. En los glomérulos, la sangre se introduce y sale por las arteriolas aferentes y eferentes, respectivamente. Del volumen total de sangre que entra al riñón, el 99 % retorna a la circulación general, a través de la vena renal, y sólo el 1 % restante sufre el proceso formador de orina.

Filtración, absorción y secreción Mediante estos procesos el sistema renal cumple sus funciones principales. La filtración se inicia desde que la sangre entra al glomérulo, debido a la alta presión que se ejerce a través de la arteriola aferente. Esta presión capilar glomerular se antagoniza por las presiones osmótica, coloidal y capsular; la diferencia de presiones se denomina presión total de filtración. Mediante ella los líquidos y algunos solutos de bajo peso molecular pasan a través de los poros que se encuentran en las paredes de los capilares hacia la cápsula de Bowman. El filtrado glomerular es similar al plasma y no contiene, normalmente, ni proteínas, ni eritrocitos. La reabsorción del sistema tubular es selectiva, lo que permite que algunas sustancias útiles, tales como las proteínas plasmáticas pequeñas, los aminoácidos, la glucosa, las hormonas y las vitaminas no se pierdan. En condiciones normales, los glomérulos producen 180 L diarios de filtrado y debido al elevado volumen que se retiene durante la reabsorción, solamente se excretan, en forma de orina, de 1 a 1,5 L de filtrado. La reabsorción tubular se logra por mecanismos de: – Transporte activo: éste requiere energía para el movimiento de las sustancias hacia un mayor gradiente (de concentración o electroquímico), por ejemplo: sodio, potasio, calcio, fosfatos y aminoácidos. – Transporte pasivo: este mecanismo no requiere de energía, pues las sustancias se transportan a favor del gradiente de concentración, por ejemplo: agua, cloro, algunos bicarbonatos y fosfatos. Secreción tubular: diferentes sustancias se mueven por transporte activo o difusión pasiva de la sangre peritubular, a través del epitelio tubular hacia la luz. Se excretan por este mecanismo el potasio, el hidrógeno, el amonio y el ácido úrico, entre otros.

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SIGNOS Y SÍNTOMAS EN NEFROLOGÍA Introducción Desde la creación de la nefrología como especialidad se consideró que el estudio de la función renal y de la enfermedad de este órgano son disciplinas con grandes posibilidades teóricas y de aplicación de técnicas sofisticadas. Numerosos avances científicos han surgido de las ciencias generales, como la física y la química, que en la dinámica del desarrollo han logrado la integración de sistemas conceptuales de fisiología renal, inmunonefrología y endocrinología. Todos los avances posibilitan el diagnóstico y tratamiento de los pacientes aquejados de afecciones renales. En las teorías acerca de la patogénesis de las principales afecciones renales y en los tratamientos dirigidos a eliminar los procesos dañinos, originados por diferentes trastornos, han participado y participan numerosos científicos, que laboran con cuantiosos recursos materiales; éstos requieren constantemente del conocimiento sobre la aplicación de diversas técnicas diagnósticas y del tratamiento, siempre basado en las manifestaciones de las afecciones y aun de su forma individual en el hombre, razón de nuestro trabajo diario. De la participación del riñón en diferentes procesos endocrinometabólicos se derivan numerosas manifestaciones, propias de la enfermedad renal y otros posibles efectos sistémicos tales como: dérmicos, neurológicos, esqueléticos, respiratorios, cardiovasculares y gastrointestinales, que de forma general deben identificarse por el personal de enfermería, pues por la continuidad de la atención que brinda, puede elaborar planes de acción ante los diagnósticos y aportar valiosos elementos de interés al personal médico, a través de sus observaciones en las historias clínicas, así como en los pases de visita y durante cualquier urgencia posible.

DESARROLLO Como propias del sistema renal, deberán observarse las manifestaciones siguientes: – Oliguria: cuando la excreción urinaria del paciente es menor que 500 mL/ día. Se considera que por debajo de este volumen urinario resulta imposible la depuración de los productos de desecho metabólico, que se acumularán en el organismo. Las causas de oliguria se relacionan con distintos factores:

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• Prerrenales: originan la reducción del índice de filtrado glomerular, por depleción de volumen intravascular efectivo, por ejemplo: pacientes con cirrosis hepáticas, ascitis, deshidratación, insuficiencia cardíaca congestiva, etcétera. • Renales: la causa más común de anuria renal o parenquimatosa es la necrosis tubular aguda, condición que se establece por medio de la isquemia mantenida o por la acción de nefrotoxinas. Sin embargo, cualquier noxa que sea capaz de actuar de manera lo suficientemente intensa y difusa sobre los riñones, pudiera provocar esta variedad de anuria (trombosis vasculares, nefritis intersticiales, vasculitis, glomerulopatías, etc.). • Posrenales: originan la anuria por obstrucción del tracto urinario, debido a factores mecánicos (litiasis en sujetos que tienen un solo riñón funcionante, ligadura de uréteres, etc.). Cuando las causas no son renales, existen mayores posibilidades de poderse revertir el daño, de lo cual se deriva la importancia de detectar precozmente la sintomatología. Anuria: ausencia de orina. La definición clínica aceptada es de un volumen urinario menor que 50 a 100 mL/día. Poliuria: es la excreción de orina por encima de 3 L/día. Puede ser una respuesta normal de adaptación a la ingestión excesiva de líquidos o aparecen en etapas tempranas de la insuficiencia renal aguda obstructiva. Nicturia: es la micción frecuente durante la noche; se produce una inversión del ritmo normal en la eliminación de orina. Puede acompañarse de poliuria o no. La poliuria es causada por la incapacidad hormonal para descencadenar los procesos celulares, requeridos para regular la permeabilidad tubular al agua o por el incremento de la excreción de solutos por la nefrona. La concentración de la orina variará según el caso. Disuria: es la dificultad o dolor para orinar, que puede incluir manifestaciones de ardor. Polaquiuria: alteración caracterizada por micciones muy frecuentes, de escasa cantidad, que pueden producirse con aumento del volumen urinario. En cuanto a los mecanismos responsables de la disuria y la polaquiuria, aún no se tiene una clara comprensión. Se considera que la inflamación de la vejiga o de la uretra constituye un factor importante, que causa dolor y el reflejo de iniciar la micción. Los síntomas se presentan en pacientes con afecciones en la uretra, próstata y vejiga, uréteres o

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riñón. También pueden presentarse en pacientes con enfermedades de los órganos genitales y de los órganos abdominales o pélvicos. Se asocian, además, al embarazo, por presión del útero grávido sobre la vejiga. La polaquiuria suele observarse cuando los pacientes presentan retención urinaria y en pacientes con vejiga contrariada. La disuria y la polaquiuria pueden provocar incontinencia urinaria o bien una retención urinaria completa. Hematuria: excreción de una cantidad anormal de eritrocitos por la orina. Se debe, generalmente, a una enfermedad de origen renal o a lesiones en cualquier parte del tracto urinario, desde la pelvis renal hasta la uretra. La hematuria es franca cuando tiñe la orina de sangre y solapada cuando no se observan, a simple vista, diferencias con la orina normal. Además, del color y del aspecto debe precisarse el ritmo (si es constante o no). La descripción es útil y facilita los posibles diagnósticos. Pigmenturia: es la presencia en la orina de cualquier sustancia colorante (soluble o insoluble), que provoca una alteración del color normal amarillo pajizo de la orina. Es una manifestación de causa extrarrenal. Las causas de hematuria son múltiples. Se presenta en trastornos renales parenquimatosos, tales como enfermedades glomerulares, vasculares, tubulointersticiales, del tracto urinario (várices, neoplasias y cálculos, entre otras), así como enfermedades asociadas con trastornos de la coagulación, etcétera. La pigmenturia puede ser producida por compuestos exógenos, tales como algunos analgésicos, antibióticos, anticoagulantes y alimentos, entre otros, o por compuestos endógenos como la bilirrubina, la infección por Pseudomonas porfirinas ( hepatitis, infección por plomo, etc.). La orina puede presentar un color rojo-rosado o naranja, marrón negruzco, azul verdoso, marrón dorado, verde azulado y blanco lechoso, colores que se corresponden con el compuesto responsable. Cólico renal: dolor en la zona lumbar, que se irradia hacia abajo a través del abdomen. Aparece bruscamente, puede ser de intensidad leve al principio y transformarse, en minutos, en dolor de intensidad indescriptible. Dolor lumbar: en la mayoría de los casos se le atribuye erróneamente a un origen renal. Es menos severo que el cólico nefrítico. El dolor se produce cuando el tracto urinario se dilata por obstrucción. La intensidad del dolor se relaciona con la intensidad de dilatación de la pelvis renal o de los uréteres, al obstruirse por cálculos, coágulos, papilas renales necrosadas u otros elementos. El dolor lumbar de origen renal es causado por la distención de la cápsula renal; aparece en afecciones, tales como nefritis aguda, síndrome nefrótico, pielonefritis y quistes renales, entre otras, que provocan dilatación renal. Suele confundirse con la sacrolumbalgia, cuyo origen es de tipo osteomioarticular. Edema: es una acumulación anormal del líquido intersticial, que provoca una hinchazón detectable en los tejidos. El edema, según su causa, puede ser: •

Localizado o asimétrico: puede presentarse en una extremidad, debido a trastornos oclusivos venosos y linfáticos. Se acompaña de dolor, hipersensibilidad y cambios en el color de la piel. Aparece en procesos inflamatorios o infecciones, por ejemplo, tromboflebitis, celulitis o linfangitis. • Generalizado: se establece en diversos tejidos y órganos del cuerpo; indica la presencia de un trastorno básico en la regulación del volumen líquido extracelular. Se caracteriza por la retención renal de sodio. El edema generalizado también se conoce como anasarca. Los pacientes pueden quejarse de sensación de hinchazón; se aprecia inflamación de los tobillos al final del día, huellas en glúteos, abotagamiento del rostro, párpados hinchados, aumento del peso corporal, etcétera. Al comprimirse con el dedo una zona edematosa, que descanse sobre una estructura sólida (brazos, piernas, espaldas, etc.) queda una huella llamada godet. • Localizados: en respuesta a procesos patológicos localizados, existen formas especiales de edema, tales como los llamados edemas cavitarios. Entre otros, tenemos: ascitis: acumulación de fluido intersticial en la cavidad peritoneal; derrame pleural (pleuresía) y derrame pericárdico (hidropericardio). Dichas formas se deben a infecciones, inflamaciones y tumores; también pueden aparecer asociadas al edema masivo generalizado o anasarca. – Proteinuria: signo común de trastornos renales; aparecen alteradas tanto la cantidad como la composición de las proteínas urinarias. Los adultos normalmente excretan 200 mg de proteínas al día. Es frecuente en los hospitales, debido a ejercicios, fiebre, infecciones, intervenciones quirúrgicas, hipotermias y transfusiones. La proteinuria se relaciona con el síndrome nefrótico y puede ser causada por glomerulonefritis, endocarditis bacteriana, enfermedades tubulointersticiales y anomalías congénitas, entre otras. – Hipertensión arterial: elevación de las cifras de presión arterial diastólica y sistólica, por encima de los niveles aceptados 13

como normales. El hábito de fumar, el sedentarismo, la obesidad, etc., son factores de riesgo para padecerla. En la mayoría de los pacientes con hipertensión secundaria, el riñón es el responsable y se considera que está involucrado como causa de la hipertensión esencial. – Uremia: como resultante de la incapacidad (transitoria o permanente) del riñón para excretar la carga de urea plasmática. Constituye un marcador de insuficiencia renal. Se manifiesta por diversos signos y síntomas: gran afectación de la conducta mental o del estado neurológico; puede llegar hasta el estado de coma y a manifestaciones clínicas graves, en los diferentes sistemas orgánicos. Los pacientes que presentan afecciones renales, además de los signos y síntomas, propios del sistema renal afectado, presentan otras manifestaciones, por los daños sistémicos que se establecen. Éstas son las siguientes: – Dérmicas: • Párpados hinchados. • Tono amarillo grisáceo. • Palidez. • Escarcha urémica. • Prurito. • Infecciones cutáneas. – Neurológicas: • Cefalea. • Somnolencia. • Insomnio. • Coma. • Neuropatías. – Musculoesqueléticas: • Osteítis fibrosa quística. • Osteomalacia. • Osteoporosis. – Respiratorias: • Disnea. • Neumonitis hiliar. • Pulmón urémico. – Cardiovasculares: • Anemia hematológica. • Policitemia. • Pericarditis. – Gastrointestinales: • Aliento urémico. • Hipo. • Anorexia. • Náuseas. • Vómitos. • Sangramientos digestivos. • Constipación. – Oftalmológicas: • Retinopatía arterioesclerótica hipertensiva. • Enrojecimiento de la conjuntiva. • Quemosis conjuntival.

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PROCEDERES NEFROUROLÓGICOS Cateterismo vesical DEFINICIÓN El cateterismo vesical es la introducción de una sonda vesical por el meato urinario, a través de la uretra hasta la vejiga, para extraer la orina espontáneamente. Objetivos del cateterismo vesical: – Mantener la vejiga vacía para evitar accidentes durante el acto quirúrgico y micciones innecesarias sobre zonas quirúrgicas. – Evitar úlceras por decúbito, para lo cual se mantendrá al paciente seco. – Eliminar la retención urinaria causada por diversas afecciones, por ejemplo: vejiga neurógena, obstrucción por neoplasias y otras. – Mantener permeable, observar y tratar las vías urinarias en pacientes con hematuria. Diferentes tipos de sonda vesical a utilizar: – Acodada o Tieman: los calibres más usados son los del No. 16 al 22. Se utiliza en pacientes prostáticos para evacuar la vejiga y puede dejarse fija algunos días. – Nélaton: los calibres más usados en adultos son los No. 16 al 22. Se utiliza para evacuar la vejiga y para realizar lavado vesical e instilar soluciones. – Phillips: se usan los calibres del No.12 al 18. Habitualmente se utiliza en la estenosis de uretra. Cuando su objetivo es evacuar, se puede dejar varios días y cuando se utiliza para dilatar, permite el incremeto del grosor, hasta que se logre su objetivo. – Pezzer: su uso es permanente en los pacientes con nefrostomía y citostomía. Dicha sonda la coloca y retira el personal médico. – Foley o Balón de 2 y 3 ramas: los calibres más utilizados en adultos son los del No. 12 al 30 y se emplea fundamentalmente para uso permanente, por la seguridad que brinda; también para evacuar vejiga, instilar soluciones, lavado vesical y para cistostomía derivativa. Para facilitar la introducción de la sonda existe un conductor de la sonda Foley. Hay otros tipos de sonda que no tienen un uso frecuente y se utilizan específicamente por urología.

CONSERVACIÓN DE LAS SONDAS Las sondas pueden ser de goma, teflón o plástica. Estas últimas, generalmente, son más rígidas y pueden ocasionar traumatismos. Pueden ser colocadas de forma temporal o permanente. Las sondas de material de goma se desinfectan con agua y detergente, se cubren con gasa y se empaquetan en papel. Se esterilizan en autoclave durante 10 min. Las sondas de material plástico se desinfectan mecánicamente, de igual forma. Deben ser esterilizadas en cámara de óxido y etileno, previo sellado, y esperar 7 días para su uso, según normas vigentes. Procedimientos: – Preparación psicológica del paciente. – Trasladar hacia la unidad del paciente: parabán, lámpara de pie (en la mujer) y carro de cura que contenga: • • • •

Sonda vesical (calibre y tipo). Guantes quirúrgicos. Lubricantes. Riñonera. 15

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Esparadrapo, hilo y tijera (si se requiere fija). Bolsa colectora de orina o tramo de goma conectado a recipiente. Paños hendidos. Jeringuillas y pinzas Kelly montadas. Suero fisiológico. Solución de desinfectante (timerosal, hibitane acuoso al 0,20 % y otras). Bujías de Hegar y Benique (dilatadores). Lavarse las manos.

Técnica en el hombre: – – – – – – – –

Orientar al paciente que se coloque en posición decúbito supino y explicarle la importancia de la relajación. Higienizar los genitales externos con agua y jabón, y enjuagarlos. Aseptizar la zona con solución desinfectante. Debe considerarse si el paciente es alérgico a alguna solución. Colocarse guantes estériles. Colocar paño hendido en genitales y la riñonera para depositar orina. Tomar la sonda vesical según el tipo y calibre, y aplicar lubricante hidrosoluble en ésta. Pasar la sonda según indicación médica. Levantar el pene con la mano, con el prepucio desplazado hacia atrás y sostener éste en un ángulo aproximado de 45 a 60º; comenzar a introducir la sonda suavemente, a través del meato urinario. Recordar que pasados 18 cm de longitud, aproximadamente, se encontrará la vejiga urinaria. – Vaciar bien la vejiga comprimiendo suavemente bajo vientre, de ser necesario. Técnica en la mujer: – – – – – – – – –

Orientar a la paciente a que se coloque en posición ginecológica y explicarle la importancia de su relajación. Colocarle la cuña. Higienizar los genitales externos con agua y jabón, y enjuagarlos. Aseptizar la zona con solución desinfectante. Valorar si se reporta alergia a alguna solución. Colocarse guantes estériles. Colocar paño hendido sobre los genitales y riñonera para depositar la orina. Seleccionar el tipo de sonda que corresponde pasar a la paciente según indicación médica. Deberá precisarse el calibre. Aplicar a la sonda lubricante hidrosoluble. Separar con los dedos índice y pulgar los labios mayores y una vez visualizado el meato urinario, introducir la sonda suavemente. – Recordar que pasado 3 ó 4 cm, aproximadamente, la sonda se encontrará en vejiga. – Vaciar la vejiga. Si la sonda fuese a dejarse fija, se tendrán en cuenta los aspectos siguientes: – Si se trata de sonda Foley, insuflar el balón de fijación de 5 a 10 mL, de aire o suero fisiológico. Es importante que la sonda esté completamente introducida, para evitar dolor y molestias innecesarios por la inflación del balón. – Se observará que la sonda esté permeable y las características de la orina (turbia, hematúrica y fétida, entre otras.) Se avisará al médico si se observa globo vesical y ante los cambios que se consideren de atención rápida, como el inicio de hematuria. – Conectar sonda a la bolsa colectora o recipiente colector. – Si se trata de otro tipo de sonda, se utilizará hilo de seda para su fijación; en la mujer se deberá anudar a la cara anterior del muslo y en el hombre al prepucio, previa protección con gasa vaselinada, para evitar excoriaciones en éste y después fijar con esparadrapo. En este caso debe procurarse no emplear calibres muy gruesos (deben ser menores al No. 18), para evitar la colección de secreciones uretrales que provocan uretritis, abscesos periuretrales y fístulas. Si la sonda se va a retirar, se procederá como sigue a continuación: – Pinzar la sonda y retirarla suavemente. – Al finalizar el procedimiento, se secarán los genitales y se acomodará al paciente. Se retirará todo material y se procederá al lavado de las manos. 16

– El personal de enfermería plasmará en la historia clínica el proceder realizado, las incidencias presentadas y las características de la orina. Precauciones: Es necesario tener preparadas sondas de varios calibres, para garantizar la adecuada en cada caso. Por ejemplo: – Los paciente que presentan dilataciones uretrales, por uso permanente de sondas, requieren de mayor calibre. – Los casos que presentan estenosis en el meato requieren de sondas de menor calibre y, en ocasiones, del uso previo de dilatadores, donde participará el personal médico, por lo que se mantendrán estériles bujías de Hegar, para la dilatación de la uretra en la mujer y las de Benique, para la dilatación de la uretra en los hombres. – Cuando se realice el cateterismo para tomar muestra para estudio, no utilizar sustancias oleosas. – Evitar siempre forzar la uretra con la sonda. – No introducir varias veces la misma sonda. Educación para la salud: – Es importante enseñarles al paciente y a sus familiares que deben vigilar que esté permeable la sonda y cuidar que la bolsa colectora no se coloque en el piso; además, que ésta se eleve por encima de las rodillas, para evitar la regresión de la orina hacia la vejiga y la sepsis. – Se orientará la ingestión de abundantes líquidos y la necesidad de acudir al médico periódicamente para valorar el cambio de sonda y la administración de antibióticos, si se considera necesario.

Nefrostomía percutánea DEFINICIÓN Es un método de derivación urinaria externa, que consiste en la inserción de un catéter transcutáneo en las cavidades renales para extraer la orina del tracto urinario superior; puede ser temporal o permanente. Objetivos: – Aliviar la obstrucción urinaria de uno o ambos riñones y frenar el deterioro de la función renal. – Evaluar la recuperabilidad funcional del órgano. Equipos: – – – – – – – – – – – – – – – –

Trocar. Guía introductoria metálica. Dilatadores percutáneos de teflón. Sondas de nefrostomía de la No. 8 a la 18. Paño hendido. Guantes de cirujano. Bisturí. Apósitos, torundas y esparadrapo. Jeringuillas. Aguja No. 21 y 26. Antibiótico (ungüento). Ungüento ultrasonográfico estéril o hibitane acuoso. Solución antiséptica de piel. Anestésico local: lidocaína al 2 %. Hilo de sutura no absorbible. Equipo de rayos X de arco en C o de ultrasonido con sus aditamentos. 17

Procedimientos: – Es necesario que éste se realice en un local apropiado para actividades intervencionistas. – La enfermera encargada verificará las condiciones de higiene y desinfección establecidas, así como la iluminación necesaria. – Preparar el equipo necesario y ubicarlo cerca del paciente, previo lavado de las manos. – Colocar al paciente en posición de decúbito prono o supino oblicuo. – Es necesario colocar una almohada en la región abdominal para superficializar el riñón a la pared posterior o fosa lumbar. – Realizar desinfección mecánica de la región y aplicar antiséptico de la piel. – Colocar paño hendido. El médico procederá de la forma siguiente: – Aplicar anestesia local, orientada por la dirección posible del trocar, con apoyo del ultrasonido o de la fluroscopia. – Realizar incisión pequeña (de 1cm aproximadamente) con bisturí de lanceta, lo más profundo posible y en igual dirección. – A través de esta incisión, se punciona con el trocar, orientado por el fluroscopio o la econografía, a una distancia previamente evaluada por dicho equipo, una vez en cavidad renal, cáliz inferior o medio, lo cual se puede comprobar mediante los medios de contraste; se extrae el mandril y se verifica la salida de orina. – Se introduce suavemente la guía metálica hasta comprobar que se encuentra a una longitud adecuada en el interior de las cavidades que se observa a través de los equipos señalados. – Después comienza a pasar los dilatadores de forma progresiva hasta alcanzar el diámetro deseado, que permita pasar la sonda del calibre seleccionado a través de la guía, retirándose ésta. Se comprueba que la sonda colocada esté permeable, lo que se puede verificar con medios de contraste. Colocada la sonda, se dan puntos de fijación a la piel con sutura no absorbible. Finalizada la técnica, la enfermera procederá a: – Aplicar ungüento de antibiótico en el sitio de implantación del catéter. – Fijar vendaje con esparadrapo. – Finalmente, conectará el catéter a la bolsa colectora de orina. Atención de enfermería: – Orientar al paciente que se mantendrá en reposo absoluto durante las primeras 24 h. – Medir la tensión arterial y el pulso cada 6 h. – Observar la coloración de la orina y si aparece hematuria. Estos cuidados están dirigidos a prevenir hemorragias. – Mantener vendaje durante las primeras 24 h. – Observar la permeabilidad de la sonda y medir la cantidad de orina. – Orientar o apoyar al paciente a mantener adecuada higiene personal. – En ocasiones los pacientes tienen indicada venoclisis, de acuerdo con la intensidad de la hematuria y el cuadro clínico previo del paciente, por ejemplo, sepsis, debiendo mantenerse los cuidados específicos. – Verificar con el médico si requiere antibiótico seguido del proceder. – Educar al paciente y sus familiares acerca de: • Cuidar que no se pierda la fijación de la sonda. • Mantener la higiene personal y ambiental. • Acudir al médico para su cambio al mes. – Registrar en la historia clínica la atención de enfermería brindada y las observaciones. Nota: en los procederes que lo requieren, es necesario aplicar las medidas de asepsia y antisepsia. 18

Cistostomía percutánea suprapúbica DEFINICIÓN Es una derivación urinaria externa, que permite desviar el curso normal de la orina, a través de un catéter insertado en la cavidad vesical por vía suprapúbica. Puede ser temporal o permanente. Objetivo: – Brindar tratamiento a pacientes que presentan infecciones que causan obstrucción del tracto urinario inferior, tales como: estenosis de uretra, hiperplasia prostática, adenocarcinoma prostático, etcétera. Indicaciones: – Pacientes que presentan retención urinaria completa, con contraindicación de cateterismo vesical. – Imposibilidad de cateterizar la uretra. – Pacientes que requieren derivación urinaria vesical, por largos períodos. Precauciones: – El médico valorará en los pacientes la presencia de vejiga insuficientemente llena y las cirugías previas de abdomen bajo. – Evitar el sangramiento por desprendimiento de mucosa; la vejiga se deberá evacuar de forma progresiva y lenta. Equipos: – – – – – – – – – – – – –

Trocar. Guía de Seldinger. Dilatadores plásticos del No. 6 al 14. Aguja de punción. Catéter de Pig Tail (rabo de cochino). Bisturí de lanceta. Paño hendido. Guantes de cirujano. Apósitos y torundas. Solución antiséptica para la piel. Anestésico local. Esparadrapo. Hilo de sutura no absorbible.

PROCEDIMIENTOS La enfermera preparará el equipo necesario, previo lavado de las manos, lo trasladará cerca del paciente y realizará lo siguiente: – Colocar al paciente en decúbito supino y de ser posible en Trendelenburg. – Realizar la desinfección mecánica de la zona y aplicar solución antiséptica. – Colocar paño hendido. Posteriormente, el médico procederá a: – Localizar el punto de punción a 2 cm por encima de la sínfisis del pubis y a 2 cm de la línea media, según se sugiere técnicamente. 19

– Aplicar anestesia local, con lidocaína al 2 %. – Realizar incisión con bisturí de lanceta. – Introducir el trocar del equipo de nefrostomía y orientarlo hacia el cuello de la vejiga, hasta notar que cae en el vacío y comprobar si está en la cavidad. – Colocar sonda al diámetro que permita el mandril, retirando este último; fijará la sonda con puntos a la piel, con sutura no absorbible. Finalizado el proceder, la enfermera se ocupará de: – Aplicar el ungüento de antibiótico en el sitio de implantación del catéter. – Fijar el vendaje. – Finalmente, conectará el catéter a la bolsa colectora de orina.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA Habitualmente, este proceder se efectúa en pacientes que suelen tener una edad avanzada, por lo que la enfermera deberá brindar un esmerado apoyo emocional y el cuidado que requiere el adulto mayor. La atención de enfermería, posterior a la implantación del catéter, es la misma que en la nefrostomía. Debe recordarse que los enfermos con retención crónica, posterior al alivio de la obstrucción, pueden presentar hiponatremia con síntomas clínicos de decaimiento e hipotensión postural. En estos casos, se le avisará de inmediato al médico de asistencia.

Lavado vesical DEFINICIÓN El lavado vesical es un procedimiento estéril que se utiliza para limpiar la vejiga o aplicar soluciones antisépticas en la mucosa vesical. Puede realizarse de forma manual o por cistoclisis. Objetivo: – Se aplica en pacientes con hematuria, para evitar la formación de coágulos, el aclaramiento de la orina por otras causas y para eliminar los dolores. Precauciones: – Mantener el embudo de la pera de asepto o la jeringuilla bajo, para evitar la presión indebida sobre la vejiga. Materiales: – Todos los orientados para el cateterismo vesical. Añadir cuando el procedimiento sea manual: • Pera de asepto o jeringuilla. • Solución a instalar, según indicación médica. – Si es por cistoclisis, añadir: • Equipo de infusión. • Frasco de 500 ó 1 000 mL de solución salina. • Bolsa recolectora de orina. • Antibiótico según indicación médica. Procedimientos: – Brindar apoyo emocional: se le explicará al paciente en qué consiste el proceder. – Realizar técnica de cateterismo vesical. 20

Cuando el procedimiento sea manual, se realizará de la forma siguiente: – Tomar en el embudo de la pera de asepto la cantidad de solución indicada por el médico; se sugiere que no debe introducir más de una vez de 50 a 100 mL. – Administrar la solución con suavidad, para evitar lastimar la mucosa vesical; se dejará que el líquido escurra lentamente. – Antes de que el embudo o la jeringuilla estén vacíos, se deberá pinzar la sonda para evitar la entrada de aire. – Retirar la jeringuilla del extremo de la sonda y dejar que el líquido salga. – Estos procederes se repiten hasta que se haya utilizado toda la solución indicada. – Anotar las características del líquido extraído de la vejiga. En algunos pacientes, por el criterio médico, se aplica cistoclisis, para lo que se requiere la utilización de sonda de Foley de 3 ramas en el cateterismo vesical y se procederá de la forma siguiente: – Colocar bajante con bolsa recolectora de orina en la línea de salida de la sonda. – Conectar el tramo de la venoclisis (que contiene la solución a pasar) a la línea de entrada de la sonda. En ocasiones se emplean antibióticos, según indicaciones médicas. – Abrir la cistoclisis y regular el goteo según indicaciones médicas, para evitar la entrada de aire. – Vaciar las bolsas las veces que sea necesario. Las cistoclisis pueden durar entre 12 y 24 h. Función de la enfermera: – – – –

En estos procederes debe aplicar estrictamente las normas de asepsia y antisepsia. Observar la permeabilidad de la sonda. De obstruirse ésta, le avisará de inmediato al médico. Cambiar la ropa del paciente y de la cama (si es necesario). Observar las características de la orina y registrar en la historia clínica.

Biopsia renal DEFINICIÓN La biopsia renal es un proceder técnico que se realiza mediante la punción por trocar, para la toma de muestra de tejido hístico, con fines diagnósticos y terapéuticos.

OBJETIVOS Entre los objetivos de la biopsia renal tenemos: ratificar el diagnóstico de determinadas afecciones, reconocer las causas de algunos procesos patológicos, realizar el pronóstico de las lesiones, valorar el tratamiento medicamentoso y realizar el seguimiento de los pacientes, según cambios histológicos. Indicaciones: – – – – –

Síndrome nefrótico. Enfermedad colágeno-vascular. Enfermedad tubulointersticial de instalación aguda. Proteinuria y hematuria de causa desconocida. Evolución de los trasplantes renales.

CONTRAINDICACIONES Se valora por el personal médico la existencia de riñones únicos, tumores renales, quistes renales voluminosos, hidronefrosis, vasculitis renal, hipertensión severa y la insuficiencia renal crónica avanzada, para determinar la realización de esta prueba; de manera absoluta se encuentra contraindicada en aquellos pacientes con enfermedad hemorrágica incorregible. 21

Precauciones: – Dejar al paciente en ayunas. – Realizar coagulograma el día anterior. – Avisarle al técnico de Anatomía Patológica.

PARTICIPACIÓN DE LA ENFERMERA (ANTES DE LA PRUEBA) Es necesario que el personal de enfermería brinde el apoyo emocional que requieren estos pacientes, y los oriente sobre el procedimiento que se les realizará. Preparación del material: – Trasladar hacia la unidad del paciente carro de cura con bandeja que contenga: • Trocar de biopsia. • Jeringuilla 5 mL para anestesia. • Agujas largas No. 21, cortas No. 26 ó 25 y No. 19 de 1 ½ pulgadas. • Jeringuilla control de biopsia. • Torundas. • Frasco con pinza Kelly o Kocher. • Paño hendido. • Dilatador de piel. • Estetóscopo. • Jabón de baño o cetavlón. • Solución salina fisiológica al 0,9 % (1 frasco). • Guantes estériles. • Apósitos y torundas. • Lidocaína anestésica al 2 %. • Solución desinfectante (timerosal, yodo e hibitane alcohólico al 0,5 %). • Cubo para desechos. • Parabán. • Bata de cirujano estéril. Otras tareas de la enfermera son las siguientes: – – – – –

Colocar el parabán en la unidad del paciente, para proporcionar la privacidad requerida. Poner al paciente en decúbito supino o decúbito prono, según el área a puncionar y descubrir la zona. Lavarse las manos. Higienizar con agua y jabón o cetavlón la región abdominal o lumbar, y enjuagar. Aseptizar la región con solución desinfectante, teniendo en cuenta si el paciente presenta alergia a determinados medicamentos. – Durante la prueba ayudará al médico a ajustarse la bata de cirujano y le proporcionará los guantes. – Abrir el equipo de biopsia renal. – Colaborar con el médico en la toma de muestra. Es importante que la enfermera presione la zona de punción en el momento de la extracción de la muestra; además, ella permanecerá por otras necesidades que se presenten. Durante la realización de la técnica permanecerá el personal técnico de Anatomía Patológica, que definirá con el médico la utilidad de la muestra tomada y la llevará al laboratorio para su análisis. Después de la prueba, la enfermera procederá a: – Colocar vendaje compresivo en la zona de punción, para producir hemostasia y evitar hemorragias. – Orientar al paciente la necesidad de mantenerse en reposo, apoyando el cuerpo sobre el sitio puncionado durante 1 h aproximadamente, para evitar posibles sangramientos. Deberá permanecer en reposo absoluto durante 12 h. – Vigilar la tensión arterial y el pulso: medirlos cada 15 min durante la primera hora y cada 2 h, después de su realización. 22

– Observar la coloración de la orina eliminada, con el objetivo de valorar la aparición de hematuria. – Observar el sitio puncionado para ver si hay formación de hematoma a ese nivel. – Orientar la ingestión de abundantes líquidos a los pacientes que no tengan líquidos restringidos, para evitar la aparición de cólicos, debido a la obstrucción causada por la formación de coágulos en el interior de la pelvis renal. – Es necesario el registro de datos de la técnica realizada y ante cualquier alteración encontrada en las observaciones, avisarle al médico.

Cateterismo yugular y femoral CATETERISMO YUGULAR

Definición Consiste en la inserción de un catéter para realizar hemodiálisis en la vena yugular, cuyo diámetro garantiza el flujo sanguíneo necesario. La colocación de dicho catéter puede lograrse bien en la vena yugular interna (de preferencia) o en la subclavia.

Objetivo Se hace con el propósito de tener una vía de acceso vascular para la realización de la hemodiálisis de urgencia, en casos de insuficiencia renal aguda o crónica, diagnosticada tardíamente. Precauciones: – – – –

No utilizar el catéter para otras terapéuticas, tales como transfusión o administración de medicamentos. No introducir el catéter en caso de que éste se haya salido de su lugar habitual. Evitar toda manipulación innecesaria por parte de pacientes y enfermeros. Si aparecieran signos de infección alrededor del catéter o fiebre, se procederá a: • Tomar muestra bacteriológica de secreción alrededor del catéter. • Tomar hemocultivos (si hay fiebre). • Avisar al médico, el cual indicará el tratamiento a seguir. • Retirar el catéter, pero sólo bajo indicación médica. Equipos:

– Camilla, parabán y almohada. – Mesa que contenga: • Guantes estériles. • Cubeta de anestesia local. • Trocar No. 16. • Paños estériles. • Catéter seleccionado. • Guía flexometálica. • Suero salino al 0,9 %. • Heparina. • Apósitos, esparadrapo y torundas. • Solución antiséptica para piel. • Máquina de rasurar y cuchilla. • Juego estéril de bata y tapaboca. • Equipo de sutura con hilo de seda para piel. • Bandeja estéril con tapa. • Jeringuilla 20 mL. • Jeringuilla 10 mL. • Jeringuilla 1 mL. • Aguja No. 19 (larga). 23

Procedimientos: – Preparar psicológicamente al paciente. – Lavar con agua y jabón la región en la que se trabajará. – Rasurar la región si fuera necesario; debe evitarse la excoriación de la piel, que puede ser una puerta de entrada a los gérmenes patógenos. – Colocar al paciente en posición de Trendelenburg de 15-30°, con la cabeza en flexión lateral hacia el lado contrario a la punción; el brazo de ese lado deberá estar bien extendido al lado del cuerpo. Esta posición se requiere para definir topográficamente los músculos de la región cervical. – Aseptizar la zona con solución antiséptica para uso en piel. – Lavarse las manos tanto las enfermeras como los médicos. – Ayudar al médico a colocarse la bata y el tapaboca estériles. – Abrir el equipo de anestesia. – Limpiar el ámpula de anestesia y limarla. – Abrir el ámpula (si es un bulbo, limpiar el extremo de extracción y colocar una torunda estéril encima, antes de puncionar para extraer el medicamento). – El médico procederá a: • Anestesiar el punto de entrada cutánea, que es el lugar donde se entrecruza el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo y la vena yugular externa. • Se punciona con una aguja o cánula de calibre No. 16, adaptada a una jeringuilla, en dirección hacia la orquilla external, por debajo del músculo esternocleidomastoideo; a través de la aguja se pasará una guía flexometálica, la cual se mantendrá hasta que termine el proceder; se retirará la aguja y se introducirá el dilatador a través de la guía; se retirará éste y finalmente se colocará a través de la guía el catéter elegido. Introducido el catéter en el vaso, se retirará la guía. Para mantener la permeabilidad entre una hemodiálisis y otra, se introducirán 5 000 U de heparina sódica, por ambos lados del catéter. Éste se aspirará antes de comenzar cada tratamiento hemodialítico. Una vez terminada esta técnica, la enfermera procederá a: – Colocar mariposa de esparadrapo alrededor de los puntos de sutura, como medida de seguridad. – Cubrir el extremo del catéter con apósito estéril, el cual quedará fijado con esparadrapo. – Cambiar apósitos y hacer limpieza diaria con solución antiséptica.

CATETERISMO FEMORAL

Definición Consiste en la inserción de un catéter para realizar hemodiálisis en un vaso cuyo diámetro garantice un flujo sanguíneo elevado (mediante una cava inferior, abordada a través de una vena femoral). Objetivo: igual al anterior. Precauciones: – – – – –

Evitar infecciones. Evitar trombosis. Tratar de retirar el catéter después de cada diálisis, para que el paciente pueda deambular. No forzar la entrada del catéter. Si hay que dejar la inserción del catéter un tiempo más de lo orientado, se evitará la deambulación del paciente y se mantendrá acostado. Equipos:

– Parabán. – Almohada. 24

– Mesa que contenga: • • • • • • • • • • • • • • • •

Equipo de cateterismo. Guía Seldinger. Catéter seleccionado. Bata, tapaboca y guantes. Suero fisiológico al 0,9 %. Lidocaína al 20 %. Jeringuilla de 20 mL. Jeringuilla de 10 mL. Agujas No. 19. Bránula No.16. Paño hendido. Bandeja estéril. Solución desinfectante de piel. Esparadrapo, tijera y torundas. Equipo de sutura. Hilo de seda.

Procedimientos: – – – – – – – – – –

Preparación psicológica. Lavado de las manos. Colocar al paciente en decúbito supino. Elevar la pelvis con la almohada. Lavado de la región femoral seleccionada con agua y jabón, y aplicar solución desinfectante. Lavarse las manos tanto las enfermeras, como los médicos. Ayudar al médico a colocarse la bata y el tapaboca estériles. Abrir equipo de anestesia local. Limpiar el ámpula de anestesia y limarla. Abrir el ámpula y si es un bulbo limpiar el extremo de extracción y colocar una torunda estéril encima, antes de puncionar para extraer el medicamento. El médico procederá a:

– Anestesiar el punto de entrada cutánea del área, según arteria femoral seleccionada. – Puncionar vena femoral (localizada inmediatamente después del latido arterial, bajo el ligamento inguinal) con una bránula de calibre No. 16, adaptada a una jeringuilla. – Aspirar para comprobar. – Colocar a través de la bránula la guía flexometálica o Seldinger. – Retirar la bránula cuidadosamente y dejar dentro la guía. – Introducir el catéter a través de la guía. – Evitar el daño de la vena. – Hacer técnica con movimientos giratorios suaves. – Retirar guía metálica. – Finalizado el proceder, la enfermera fijará con esparadrapo o auxiliará al médico, según criterios de éste, a que aplique puntos de fijación. – Finalmente, protegerá el extremo del catéter, una vez que se haya administrado 1 mL de heparina (5 000 U) por cada lado del catéter. Ventajas de la técnica: – Simplicidad técnica. – Prácticamente no presenta complicaciones hemorrágicas, ni sepsis. – Se recomienda como método útil y seguro para aquellos pacientes que requieren un corto período de diálisis.

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AFECCIONES NEFROUROLÓGICAS. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA Sepsis urinaria INTRODUCCIÓN Los pacientes que sufren infecciones urinarias en nuestro medio constituyen una población merecedora de atención médica individualizada por el equipo de salud. La enfermera desempeñará el trabajo educativo que le corresponde y garantizará el cumplimiento del tratamiento médico, así como la toma de muestras para exámenes complementarios fundamentales, según se requiera, para el mejor diagnóstico y tratamiento. Entre los factores de riesgo que pueden ocasionar infección de las vías urinarias se encuentran: obstrucción, procedimientos invasivos, reflujo e instrumentaciones de las vías urinarias vesicoureterales, septicemia, etcétera. La obstrucción se produce por diversas causas, entre las que se encuentran: estenosis, tumores, cálculos, hipertrofia prostática y vejiga neurógena. La obstrucción de las vías urinarias, en cualquier parte, produce estasis, lo cual favorece la instalación de infecciones. Con el desarrollo cientificotécnico se han introducido diferentes procedimientos invasivos, tales como: cateterización, cistoscopia, cirugía urológica, etc., lo que ocasiona el contacto directo de los pacientes con diferentes instrumentos y con el medio que los rodea, y posibilita la adquisición de diversas infecciones. En pacientes con anomalías anatómicas, que impiden la adecuada unión anatomofuncional vesicouretral, se produce reflujo durante la micción, es decir, retroceso de la orina hacia la vejiga o ambos uréteres, que puede llegar, a veces, hasta la pelvis renal. Los pacientes con septicemia pueden sufrir abscesos del riñón.

DEFINICIÓN Se describe como infección de las vías urinarias la presencia de bacterias en cualquier parte del sistema renal, asociada a síntomas urinarios. Según su localización, la sepsis se clasifica en: – Sepsis urinaria baja: se presenta como infección ureteral (uretritis) o ureterovesical (cistitis). – Sepsis urinaria alta: es cuando la infección alcanza los riñones (pielonefritis), pudiendo originar daños renales irreversibles.

CAUSA Los microorganismos más frecuentes, como causa de las infecciones urinarias, son los siguientes: Escherichia coli (bacteria gramnegativa que aparece en la mayoría de las personas infectadas por primera vez); además, se encuentran con elevada frecuencia proteus, Pseudomonas y Klebsiella, entre otros.

SINTOMATOLOGÍA La sepsis urinaria baja se caracteriza por el aumento de la frecuencia urinaria, con disuria, nicturia, malestar suprapúbico y, en ocasiones, hematuria. La sepsis urinaria alta o pielonefritis incluye, además, escalofríos, fiebre elevada, dolor lumbar, malestar general, náuseas, vómitos, cefalea, astemia marcada, etcétera.

PROCEDERES TÉCNICOS Y DIAGNÓSTICOS Para confirmar el diagnóstico e identificar la causa que origina la infección, es necesaria la participación de la enfermera en la toma de muestras de orina para los estudios de laboratorio. Además, se realizan estudios de localización, 26

a través de métodos que visualizan las alteraciones estructurales u obstrucciones que contribuyen a la infección, por ejemplo: cistoscopia, sondas vesicales, etcétera. El personal de enfermería será el encargado de orientar al paciente sobre: la obtención de frascos estériles, de la técnica de recolección, el rótulo y la entrega en tiempo al laboratorio. Los procederes a realizar son los siguientes: 1. Parcial de orina: mediante el estudio del sedimento urinario es posible obtener datos, con respecto al estado de los riñones. Equipo: frasco de cristal limpio y seco. Procedimiento: orientarle al paciente que orine directamente en el frasco. Nota: la orina depositada en cuñas u orinales, que contienen residuos de sedimentos, brinda resultados inexactos. Características de la orina normal: – – – – – – – –

Densidad: 1 005-1 025. Color: amarillo claro a ambar oscuro. Turbidez: generalmente clara. Acidez: pH de 4,8 a 7,5. Proteína: nada o indicios. Glóbulos rojos: 0. Glóbulos blancos: 0-4 x campo de gran aumento. Cilindros: 0. a) Cituria: esta prueba brinda un bosquejo del estado de respuesta renal a una posible sepsis, mediante la valoración del sedimento urinario. Equipo: frasco pequeño y limpio. Procedimientos:

– Orientar al paciente con respecto a la recolección de la orina. – Enviar el frasco al laboratorio, acompañado de indicación médica. b) Urocultivo. Equipo: frasco de 60 a 100 mL (estéril y rotulado). Procedimientos: – Identificar al paciente. – Orientarle al paciente que se higienice con agua y jabón los genitales y, posteriormente, que se realice la desinfección de éstos con soluciones, tales como: hibitane acuoso al 0,2 %, agua yodada o cetavlón. – Solicitarle al paciente que elimine la orina inicial y que recoja directamente en el frasco el chorro medio, para evitar la contaminación de la muestra. El resto de la orina deberá desecharla. – Enviar la muestra al laboratorio, acompañada de la orden médica. – El personal de enfermería realizará todos los pasos del procedimiento a los pacientes encamados. c) Urograma: para este estudio radiográfico se requiere estrictamente la preparación siguiente: – El día anterior al examen, el paciente almorzará como de costumbre. – A las 4:00 p.m. tomará 4 cucharadas de aceite ricino. – A las 9:00 p.m. se le administrará un enema evacuante de 2 L de agua con una cucharadita de sal común; se acostará del lado derecho y respirará por la boca. – Repetir el enema al levantarse. Se enviará al paciente a la hora señalada, según la coordinación realizada con rayos X. 2. Uretrocistografía miccional: para este estudio radiológico se instilan medios de contraste en la vejiga, a través de una sonda uretral. En el servicio de rayos X el médico llena la vejiga por gravedad con una jeringuilla y se toman varias vistas. Específicamente en la sepsis baja, se realizan las siguientes pruebas diagnósticas ( cuando se trata de mujeres): – Siembra de uretra. Equipos: • Aplicadores estériles montados. • Tubos de ensayo con cultivo de caldo corazón, preparados en el laboratorio de Bacteriología. • Mesa ginecológica y parabán. Procedimientos: • Es necesario que la paciente asista a la toma de muestra sin realizarse el aseo de genitales. • Orientar a la paciente en cuanto a la importacia del estudio y las molestias que ocasiona. 27

• • • • •

Colocar a la paciente en posición ginecológica; cuidar su privacidad. Lavarse las manos. Tomar aplicador estéril montado e introducirlo por la uretra hasta su tercio externo. Retirar el aplicador de la uretra e introducirlo en el tubo de ensayo preparado para la muestra. Enviar la muesta al laboratorio, acompañada de la indicación médica correspondiente.

– Siembra de cuello. Equipos: • Bandeja con espéculos de diferentes tamaños. • Guantes ginecológicos. • Pinzas portainstrumento. • Aplicadores estériles montados. • Tubos de ensayo con cultivo de caldo corazón, preparados en el laboratorio de Bacteriología. • Mesa ginecológica. • Parabán. Procedimientos: • Mantener a la paciente en posición ginecológica. • Colocarle a la paciente el espéculo, de acuerdo con la medida que le corresponda. • Tomar el aplicador estéril montado y visualizar el cuello; se introduce y se toma la muestra de las secreciones del endocérvix. • Introducir el aplicador montado en el tubo de ensayo preparado para la muestra. • Enviar la muestra al laboratorio, acompañada de la indicación médica. – Exudado vaginal: este estudio se realiza en busca, fundamentalmente, de Candida albicans o Trichomonas. Equipo: añadirle al equipo anterior un tubo de ensayo con solución salina fisiológica. Procedimientos: • Mantener a la paciente en posición anterior con el espéculo colocado. • Introducir el aplicador estéril montado y tomar muestra de las paredes de la vagina. • Colocar el aplicador en el tubo de ensayo que contiene solución salina fisiológica. • Enviar la muestra al laboratorio, acompañada de la indicación médica. Generalmente, estos exámenes se indican en la misma consulta, por lo que debemos aprovechar y tomar todas las muestras para disminuir al máximo las molestias ocasionadas a las pacientes. De acuerdo con el tiempo establecido por los laboratorios para la realización de los estudios mencionados, el personal de enfermería citará a la paciente para la próxima consulta, donde el médico valorará los estudios realizados e indicará el tratamiento que proceda. – Curas de uretra. Equipos: • Mesa ginecológica. • Parabán. • Sondas acanaladas estériles. • Pinzas de disección largas y estériles. • Ungüentos de antibióticos. • Gasas estériles. • Guantes ginecológicos. Procedimientos: • Preparar psicológicamente a la paciente. • Orientar y ayudar a la paciente a colocarse en posición ginecológica, cuidando la privacidad. • Lavado de las manos. Tomar con la sonda acanalada la gasa embebida de antibiótico o introducirla como guía, apoyada con pinza de disección, hasta el tercio medio de la uretra. Hacia afuera deberá dejarse aproximadamente 2 cm de gasa como guía. • Dejar la gasa introducida en la uretra y orientar a la paciente que espere 6 h para orinar, de forma que durante ese tiempo el medicamento ejerza su acción farmacológica. Transcurrido ese tiempo, la gasa será expulsada mediante la micción y de no resultar así, la propia paciente tirará suavemente del extremo de la gasa dejada anteriormente. 28

– Cura de cuello. Equipos: • Gasa ginecológica. • Parabán. • Carro de cura con espéculos estériles, pinzas de anillo, torundas de gasa, ungüentos de antibióticos y guantes estériles. Procedimientos: • Preparar psicológicamente a la paciente. • Colocar a la paciente en posición ginecológica, cuidando su privacidad. • Efectuar el lavado de las manos. • Colocar el espéculo según el tamaño que corresponda a la paciente. • Visualizar el cuello y colocar una torunda embebida en el antibiótico seleccionado, según indicación médica, y dejarla adentro; además, se acostumbra a dejar ungüento de nistatina en las paredes de la vagina, para evitar que se exacerbe una posible candidiasis. • Al finalizar las curas, se procederá a recoger el material utilizado. Éstas se realizan por un período de 6 días; es importante que la enfermera, al finalizar este tiempo, tome muestra para que el médico valore en consulta la conducta a seguir. Cuidados de enfermería en la sepsis: – Realizar preparación psicológica: explicarle a la paciente la importancia de conocer su afección, de cumplimentar de forma estricta el tratamiento médico y de aplicar las medidas profilácticas que ayudan a su recuperación rápida. – Dieta: orientale a la paciente que ingiera abundantes líquidos, debiendo lograr la cantidad de 5 L. – Medir los signos vitales: se realiza según las indicaciones médicas: debe velarse cuidadosamente la temperatura, pues estos pacientes pueden presentar fiebre elevada, ante lo cual se aplicarán las medidas antitérmicas pertinentes. – Cumplir las indicaciones médicas: administrar los antibióticos indicados con exactitud, dada su importancia para la eliminación de los gérmenes causales; se establece lo mismo con los antisépticos. – Realizar los exámenes complementarios indicados, reclamar los resultados y garantizar que se registren en la historia clínica. – Cumplir el tratamiento médico de curas locales en la sepsis baja. Método para realizar las curas: Es necesario orientarle a las pacientes que evacuen la vejiga antes de efectuarse las curas. EDUCACIÓN PARA LA SALUD El personal de enfermería deberá orientar a la paciente sobre la importancia de realizar el aseo de los genitales con agua y jabón sólo una vez al día, para mantener la flora bacteriana normal, pues su alteración propiciaría las infecciones urinarias; evacuar la vejiga varia veces al día y evitar la retención de orina, que es causa de infección; las íntimas o toallas sanitarias deben colocarse sin que lleguen a la región anal, pues éstas sirven de puente entre el ano y la uretra, lo que unido a la secreción menstrual (fundamentalmente sangre) constituyen 2 importantes medios de cultivo, sobre todo con las condiciones de temperatura, humedad, acidez, etc., del medio local. La relación sexual anal, seguida de penetración vaginal, también puede constituir un factor de riesgo. OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA El personal de enfermería deberá observar el estado general de las pacientes y de forma especial la sintomatología de la afección, lo que será reportado al personal médico.

Glomerulonefritis CONCEPTO La glomerulonefritis es un proceso inflamatorio no supurativo, que afecta los glomérulos de ambos riñones. Se presenta con mayor frecuencia en niños y adolescentes, pero puede manifestarse en cualquier edad. 29

CAUSA DE LA ENFERMEDAD A menudo se presenta posterior a una infección por estreptococo ß hemolítico del grupo A. Existen glomerulonefritis que pueden ser provocadas por otras infecciones y procesos no infecciosos. Por lo general es secundaria a crisis de amigdalitis, infecciones cutáneas, catarro u otra localización.

SINTOMATOLOGÍA Pueden aparecer: – Edemas en la cara y los miembros inferiores. – Orinas escasas (oliguria). – Hipertensión arterial y hematuria. Complicaciones: – La mayoría evoluciona favorablemente en la infancia. – Puede evolucionar hacia la cronicidad (insuficiencia renal crónica).

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Tratamiento: Reposo. Restricción de sodio. Penicilina (u otro antibiótico de ser alérgico). En ocasiones: diuréticos, hipotensores y digitálicos. Atención de enfermería:

– Apoyo psicológico: se brindará la información al paciente acerca de su enfermedad, para lograr su comprensión y cooperación en el tratamiento. – Reposo: en la fase aguda es importante su cumplimiento, debido, fundamentalmente, a la hematuria. – Higiene personal y ambiental para evitar el desarrollo de nuevos focos sépticos en el paciente. – Cumplimiento de las indicaciones médicas. – Deberá administrarse de forma estricta el antibiótico indicado, así como el resto de los medicamentos dirigidos a la eliminación de líquidos y al control de la presión arterial; en ocasiones se administran otros medicamentos, pues los pacientes pueden presentar sepsis de piel (piodermitis). – Dieta: se le orientará al paciente una dieta restringida en sodio, en dependencia del cuadro clínico e ingestión proteica normal, además de la restricción de líquidos para evitar el incremento de los edemas. – Peso: se pesará diariamente al paciente, pues es necesario conocer el comportamiento de la retención de líquidos y sodio, relacionados con la aparición de edemas, lo que será valorado por el tratamiento médico. – Medir y anotar signos vitales: debe chequearse TA, pulso, temperatura y respiración. Con la TA se tendrá un exquisito cuidado, pues ésta puede aparecer de forma fugaz y transitoria. – Medir diuresis: se realizará la medición de orina cada 24 h, así como de la cantidad de líquidos ingeridos para la valoración del tratamiento con diuréticos, en los casos que lo requieran. Se anotarán otras posibles pérdidas : vómitos, diarreas, sudación profusa, etc. De esta forma se hace posible el monitoreo del balance hidromineral del paciente. – Observar y anotar en la historia clínica: la enfermera (o) observará cualquier manifestación anormal que pudiera aparecer, tales como: hipertensión, edemas, hematuria, etc.; se registrarán las características de éstos en la historia clínica, además de cualquier otro signo significativo que pueda surgir en el transcurso de la afección. – Educación para la salud: se le orientará al paciente la necesidad de cumplir el tratamiento, lo que permitirá eliminar complicaciones y se considerará curado cuando hayan desaparecido las manifestaciones clínicas y normalizado los exámenes de laboratorio.

Síndrome nefrótico DEFINICIÓN Aunque clínicamente el síndrome nefrótico se ha caracterizado por la asociación de proteinuria severa, hipoproteinemia y edemas, como resultado de un incremento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular a las proteínas, hoy su 30

existencia queda establecida ante la presencia de proteinuria superior a 3,5 g/L en diuresis de 24 h, asociada a hipoalbuminemia inferior a 3 g/L. Los edemas y la hipercolesterolemia son asociaciones frecuentes.

CAUSA

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Las causas más importantes son: Glomerulopatías primarias. Diabetes mellitus. Lupus eritematoso diseminado. Amiloidosis. Otras causas.

Entre los síntomas generales aparecen: astenia. anorexia, náuseas ocasionales, diarreas, falta de aire, hipotensión arterial (cuando existe hipovolemia importante). Entre los síntomas urinarios se presentan: oliguria; en ocasiones la orina adopta un aspecto espumoso por la presencia de proteínas; edema de origen renal, caracterizado por ser blando, frío, indoloro, de fácil godet, con predilección por el escroto, pene o vulva, párpados y regiones declives; éste puede ser generalizado (anasarca); se observa ascitis y otras veces es muy escaso, limitado a facie de muñeco chino. Pueden presentarse hidrocele e hidrotórax. Complicaciones: – – – –

Son susceptibles a infecciones virales y bacterianas. Trombosis venosas. Hipertensión arterial e hipovolemia. Crisis dolorosas abdominales. Investigaciones:

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Hemograma: no siempre es patológico. Eritrosedimentación: acelerada en relación con la hipoproteinemia presente. Glicemia: aumentada en pacientes diabéticos. Urea y creatinina: en caso de aparecer hipovolemia, pueden estar aumentadas. Colesterol: aumentado. Proteínas totales y fraccionadas aparece hipoalbuminemia. Conteo de Addis: se comprueba proteinuria; puede observarse hematuria microscópica y otras alteraciones. Densidad de orina. Proteinuria de 24 h, superior a 3,5 g. Electroforosis de proteínas: se evidencia hipoproteinemia e hipoalbuminemia. Ionograma: puede aparecer hiponatremia dilucional. Rayos X de tórax: hidrotórax y congestión. Biopsia renal: revela las alteraciones estructurales típicas de las distintas enfermedades que la producen. Es muy útil para establecer el diagnóstico. Densidad de orina: es una prueba sencilla para valorar la concentración de solutos que se encuentran en la orina. Se consideran cifras normales entre 1,005 y 1, 025 kg/L. Tratamiento:

– Higiénico-dietético: • Reposo psíquico y físico durante la crisis. • Dieta: mientras que existan edemas y proteinuria severos, restricción del sodio e incremento de las proteínas de 2 a 3 g/kg/día. Si existe oliguria, se recomienda la restricción del aporte hídrico. • Prevenir el contacto con sustancias productoras de la lesión glomerular y cumplir el tratamiento de la enfermedad sistémica. • Evitar las vacunaciones de virus vivos atenuados. Consultar al médico. • Evitar procesos infecciosos y virales en general. 31

– Medicamentoso: • Diuréticos de acuerdo con la severidad del cuadro. A veces se emplea la furosemida, la diurotiazida y el aldactone, de forma combinada. • Pueden administrarse antibióticos, albúmina humana y poliglukín, en algunos casos. • La lesión glomerular se trata con inmunosupresores: esteroides (prednisona): 1 mg/kg, sin exceder de 80 mg al día, administrada en doble dosis, en días alternos, durante 8 ó 12 semanas; ciclofosfamida e inmurán. – Ingreso durante la crisis. Atención de enfermería: – Preparación psicológica: explicarle al paciente la necesidad de cooperación en el estudio del tratamiento de la afección. – Mantener al paciente en reposo durante la fase aguda, el cual se deberá extremar si apareciera hematuria. – Garantizar la ingestión de la dieta hiposódica e hiperproteica, dada su importancia, pues el paciente necesita restituir las proteínas que pierde por la orina y eliminar los edemas en los casos que lo presenten. – Cumplir el tratamiento medicamentoso de forma estricta, por el riesgo de la administración de las drogas inmunosupresoras. – Pesar diariamente al paciente para que sea valorada su evolución y el ajuste a la dosis de medicamentos. – Medir la presión arterial en posición de decúbito y de pie, porque puede presentarse hipotensión, debido a la hipovolemia, que es la disminución del volumen efectivo circulante. – Observar las características de la orina. – Mantener la higiene personal y ambiental, para evitar la adquisición de infecciones, dada la susceptibilidad del paciente, ya que éstas complicarían el cuadro. – Coordinar las pruebas diagnósticas a realizar; orientar al paciente y controlar los resultados. – Anotar en la historia clínica el cumplimiento de indicaciones médicas y acciones de enfermería; se reevaluará el PAE en cada paciente.

Hipertensión arterial y riñón INTRODUCCIÓN La Organización Mundial de la Salud (OMS) acepta como criterio de hipertensión arterial (HTA) los valores de 140 mmHg para la sistólica y 90 mmHg para la diastólica o por encima de estas cifras. Por su frecuencia, consecuencia y complejidad, la HTA constituye uno de los principales problemas clínicos del adulto; su prevalencia es mucho mayor en las zonas urbanas que en las rurales, en la población adulta que en la población joven y es más frecuente en el hombre que en la mujer, hasta los 40 años (a partir de esta edad se encuentran más hipertensos en las mujeres que en los hombres). La incidencia es difícil de precisar, por tratarse de una enfermedad crónica que evoluciona en forma silente durante un número de años. En Cuba, la primera causa de muerte es la cardiopatía isquémica y la tercera, la enfermedad cerebrovascular. Un control adecuado de la HTA reduce la morbilidad y la mortalidad por estas causas, así como por insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal crónica. CLASIFICACIÓN Según la causa puede ser: – Hipertensión arterial esencial o primaria. – Hipertensión arterial secundaria. Hipertensión arterial esencial: en Cuba representa el 90 % de los casos y, hasta el momento, es poco conocida. Se plantean algunos factores tales como: – – – – 32

Factores genéticos: antecedentes familiares de HTA positiva y su alta prevalencia en la raza negra sobre la blanca. Disminución en la excreción renal de sodio. Aumento del calcio intracelular en la pared arterial. Disminución en la producción local de factores endoteliales vasodilatadores.

– Aumento en la secreción de renina. – Aumento de las catecolaminas. Hipertensión arterial secundaria: representa el 10 % de los casos y obedece a causas conocidas. Éstas son: – Renales: • Enfermedades glomerulares. • Pielonefritis. • Nefropatía diabética. • Poliquistosis renal. • Tumor renal. – Endocrinas: • Feocromocitomas. • Aldosteronismo primario. • Enfermedad de Cushing. • Acromegalia. • Hiperparatiroidismo. • Otras. – Vasculares: • Oclusión parcial de la arteria renal. • Vasculitis sistémica. • Coartación de la aorta. • Otras. – Neurogénicas: • Neuroblastoma. • Neuropatía (porfiria e intoxicación por plomo). • Encefalitis. • Otras. – Otras causas: • Toxemia del embarazo. • Intoxicación por drogas. • Hipercalcemia. • Enfermedades sistémicas. Según la intensidad puede ser: – – – –

Estadio I (ligera): cifras de presión sistólica entre 140-159 mmHg y diastólica entre 90-99 mmHg. Estadio II (moderada): cifras de presión sistólica entre 160 -179 mmHg y diastólica entre 100-109 mmHg. Estadio III (severa): cifras de presión sistólica entre 180-200 mmHg y diastólica entre 110-119 mmHg. Estadio IV ( muy severa): sistólica (180 mmHg) y diastólica (120 mmHg). Según las manifestaciones de la enfermedad en los órganos diana pueden ser:

– Sistema cardíaco: • Evidencias clínicas electrocardiográficas o radiológicas de coronariopatía arterial. • Hipertrofia ventricular izquierda o insuficiencia cardíaca. – Sistema cerebrovascular: • Accidente vascular isquémico transitorio o apoplejía. – Sistema vascular periférico: • Ausencia de uno o más pulsos mayores en las extremidades con o sin claudicación intermitente, y aneurismas – Retinopatías: • Hemorragias o exudados, con o sin papiledema. – Sistema renal: • Creatinina sérica igual o mayor que 1,5 mg/dL ó 130 mm/L. • Proteinuria: 500 mg en 24 h o más, • Microalbuminuria. 33

FISIOPATOGENIA Se conoce que el riñón interviene en la patogenia de la HTA por 3 mecanismos fundamentales: 1. Control de volumen. 2. Sistema renina-angiotensina-aldosterona. 3. Liberación de sustancias vasodilatadoras. Control de volumen: el riñón es el órgano encargado de mantener el volumen extracelular y la volemia mediante: – Ultrafiltración de agua y sodio a nivel glomerular. – Reabsorción tubular. – Reabsorción de agua en el túbulo colector, bajo la influencia de la hormona antidiurética y otras sustancias vasoactivas. Sistema renina-angiotensina-aldosterona: la renina es una hormona sintetizada y transformada a nivel renal, la cual-una vez en la circulación general-actúa sobre su sustrato para producir la angiotensina I. Ésta es fisiológicamente inactiva, por lo que es transformada por la enzima convertidora en angiotensina II, la cual es un vasoconstrictor potente que estimula también la secreción de aldosterona por la glándula suprarrenal. Existen mecanismos reguladores de este sistema que cuando fallan provocan el aumento de la vasoconstricción, la disminución de la excreción de sodio y el aumento de la secreción de vasopresina; todos estos factores elevan la presión arterial. Liberación de sustancias vasodilatadoras: las prostaglandinas actúan a nivel celular y estimulan e intervienen en la regulación de la presión arterial. Existen nuevas teorías fisiopatogénicas en la HTA, como el papel del péptido atrial natriurético (PAN), sustancia ésta relacionada con los cambios de presión auricular y las funciones del glomérulo en el riñón; un neuropéptido, involucrado en las acciones vasoconstrictoras de la noradrenalina y el endotelio vascular en el cual las células endoteliales producen sustancias activas, como la prostaciclina y el óxido nítrico o factor relajante, derivado del endotelio, con acciones vasodilatadoras y vasoconstrictoras (endotelina). EL RIÑÓN COMO PRODUCTOR DE HTA El riñón, como órgano fundamental en la regulación electrolítica y generador de sustancias vasoactivas, desempeña una función importante en el control de la presión arterial. Cuando se alteran uno o varios de los mecanismos señalados en la patogenia de la enfermedad, se produce: – HTA de causa parenquimatosa: se observa en enfermedades renales parenquimatosas crónicas, como la glomerulonefritis, la poliarteritis y la nefropatía diabética, en la cual hay un aumento en la secreción de renina y en los niveles de angiotensina II. – Hipertensión renopriva (estado anéfrico): el mecanismo responsable de la HTA es la disminución en la excreción de sodio, con la consiguiente expansión de volumen y el aumento del gasto cardíaco. – Hipertensión renovascular: se produce por una disminución en la perfusión de uno o ambos riñones como resultado de una lesión obstructiva de las arterias renales (ateroesclerosis, displasia fibromuscular, en menor proporción, trombosis o embolia, tumores y arteritis), etcétera. EFECTOS DE LA HTA SOBRE EL RIÑÓN El desarrollo de una HTA de larga evolución, no controlada adecuadamente, provoca daños vasculares que afectan los órganos diana: corazón, cerebro y riñón. En este último, en dependencia de la intensidad y evolución de la HTA, se producen cambios estructurales y funcionales importantes, que llevan a la nefroangiosclerosis, clasificada en: – Nefroangiosclerosis benigna: se produce como consecuencia del efecto de la HTA en los primeros estadios sobre el riñón en la cual hay una hialinosis de la capa media, disminuyen el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular, la proteinuria es mínima y suelen observarse algunos hematíes y cilindros en el sedimento; asimismo se altera la capacidad de concentración urinaria. – Nefroangiosclerosis maligna: aparece en los casos con HTA acelerada maligna; se produce una oclusión de la pequeña circulación a todos los niveles por necrosis fibrinoide, vasoconstricción intensa y endoarteritis proliferativa, que 34

reduce aceleradamente el flujo sanguíneo renal, lo que lleva a la insuficiencia renal crónica en poco tiempo. La proteinuria es intensa, hay hematuria microscópica importante, leucocituria y presencia de cilindros hialinos granulosos y hemáticos en el sedimento. La capacidad de concentración urinaria está totalmente perdida. Manifestaciones clínicas de la HTA: – Generales: cefalea, palpitaciones y mareo. La sintomatología varía de acuerdo con la causa que la produzca. – Feocromocitoma: hipertensión paroxística con cefalea, sedación, palpitaciones y nerviosismo. – Hiperaldosteronismo: poliuria, polidipsia, astenia, parestesia intermitente, letanía, parálisis episódica, arritmia e hiporreflexia. – Vasculares: en la coartación aórtica hay circulación colateral, soplo en el trayecto aórtico y ausencia o disminución de los pulsos en los miembros inferiores (femoral, poplíteo, pedio y tibial posterior). – Renales: hematuria, edema y proteinuria. En la hipertensión renovascular se ausculta un soplo en zona renal. Pruebas diagnósticas: – – – – – – – – – – – –

Glicemia. Urocultivo. Colesterol y triglicéridos. ECG y rayos X de tórax. Hemograma. Arteriografía y ecografía. Creatinina y urea. Dopper/renal. Ionograma. Estudios radioisotópicos: renograma y gammagrafía. Conteo de Addis. Ultrasonido renal. Existen pruebas diagnósticas específicas para las afecciones siguientes:

– Hiperaldosteronismo: dosificación de aldosterona en orina y sangre. – Feocromocitoma: adrenalina y noradrenalina. – Hipertensión renovascular: • Prueba de Captopril. • Gammagrafía renal. • Renina plasmática. • Arteriografía renal. Tratamiento: – Modificaciones en el estilo de vida (no farmacológico). – Tratamiento farmacológico. Modificaciones en el estilo de vida: – – – – – – –

Reducción del peso en el hipertenso obeso. Restricción de sodio en la dieta. Reducción de alimentos ricos en grasas saturadas e ingestión de aquéllos con aporte de grasas insaturadas. Adición de suplemento de potasio en la dieta. Autorrelajación. Supresión a limitación de bebidas alcohólicas. Supresión del tabaquismo. 35

Tratamiento farmacológico: – Diuréticos: incrementan la velocidad de formación de la orina, reducen y controlan la tensión arterial, potencian la acción de otros medicamentos, frenan la retención de sodio y agua, que surge como consecuencia de la acción vasodilatadora de otros hipotensores. De acuerdo con el mecanismo de acción se clasifican en tiacídicos, diuréticos ahorradores de potasio y diuréticos de Asa. Los más utilizados son los tiacídicos (clortalidona e hidroclorotiacida), en dosis bajas. Si la filtración glomerular está disminuida y existe una considerable expansión de volumen extracelular, es necesario recurrir a la furosemida, diurético de Asa que se caracteriza por su acción potente, brusca y corta, y provoca una gran respuesta reguladora. – Betabloqueadores: constituyen uno de los grupos farmacológicos más utilizados en el tratamiento de la HTA; antagonistas de las catecolaminas por inhibición sustitutiva de sus receptores ß, se clasifican en ß1: mayor afinidad para bloquear los receptores localizados en el músculo cardíaco y ß2: actúan sobre los receptores periféricos (circulación periférica y bronquios). Los más utilizados son el atenolol (50-150 mg diarios) y el propranolol (40-240 mg diarios). – Antagonistas del calcio: sustancias orgánicas que bloquean la entrada del calcio a la célula; disminuyen la tensión arterial, tienen efecto antiaterosclerótico, cardioprotector, neuroprotector y renoprotector, con ausencia de efectos metabólicos adversos. Los más utilizados son: • Nifedipina: de 30 a 100 mg diarios. • Verapamilo: de 120 a 400 mg diarios. • Nicardipina: de 60 a 120 mg diarios. • Diltiazem: de 90 a 360 mg diarios. – Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina II (IECA): como su nombre lo indica, inhiben la enzima convertidora de angiotensina II, sustancia que posee un alto poder vasoconstrictor y que participa en la génesis de la HTA, de manera que al inhibir esta enzima, se cuentan las acciones de la angiotensina II (vasoconstricción, aumento de la resistencia vascular periférica y retención de agua y sodio). De estos fármacos, los más utilizados son: • Captopril: de 25 a 100 mg diarios. • Enalapril: de 5 a 40 mg diarios. Los IECA no deben utilizarse en pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o en riñón único con estenosis de sus arterias, pues pueden precipitar la insuficiencia renal aguda al interrumpir el flujo de angiotensina II que en estos casos garantiza la filtración glomerular, al mantener el tono de las arteriolas eferentes y con ello la presión de filtración glomerular. Aunque estos medicamentos son los que se utilizan como tratamiento de primera línea en la HTA, también se emplean los siguientes: • Vasodilatadores: hidralazina y minoxidil. • Alfa 2 agonistas centrales: clonidina y metildopa. • Bloqueadores de receptores alfa 1: prazosin y terazosin. • Otras drogas: guanetidina, reserpina y cifapresin.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA La enfermera desempeña una función importante en la prevención y el control de los factores de riegos, y modifica el estilo de vida del paciente hipertenso mediante una correcta educación sanitaria en los aspectos siguientes: – Dieta: reducir la ingestión de sodio (no agregarle sal a las comidas, al cocinarlas) y evitar aquellos alimentos que en su confección se enriquecen con sal (embutidos, enlatados y conservas). Las grasas animales y algunos aceites vegetales (maní y coco) no deben ingerirse, pues son ricos en ácidos grasos saturados, los cuales aumentan el colesterol y los triglicéridos, y llevan a un incremento de la arterioesclerosis; las grasas contenidas en los vegetales (girasol, maíz y soya) y en algunos peces (jurel, chicharro, atún y otros) sí pueden ingerirse, pues son ricas en ácidos grasos poliinsaturados, los cuales producen prostaglandinas que tienen una acción vasodilatadora y reducen la presión arterial. Incorporar alimentos ricos en potasio a la dieta, como frutas y vegetales, disminuye la presión arterial. – Control del peso corporal: la obesidad contribuye al aumento de la presión arterial. La HTA es más frecuente en el sobrepeso que en el normopeso, así como la hiperinsulinemia, lo que lleva a la aparición de afecciones cardiovasculares (cardiopatía esquémica, hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca), por lo cual es importante mantener el peso ideal del paciente hipertenso que se calcula por la fórmula de Broca: peso ideal (kg)= talla (cm) -100. 36

– Realizar ejercicios físicos isotónicos (ejercicios aeróbicos, trote, caminata, bicicleta y natación). No se recomiendan los ejercicios isométricos (pesas, planchas y barras) que requieren un esfuerzo brusco continuado. Éstos deben realizarse previa indicación médica o del fisioterapeuta; se tendrán en cuenta: edad, sexo, enfermedades asociadas, grado de obesidad, etcétera. – Suprimir o limitar la ingestión de bebidas alcohólicas, pues éstas tienden a elevar la presión arterial; además, el alcohólico abandona el tratamiento, lo que dificulta el control de la HTA. – Suprimir el tabaquismo: la nicotina tiene un efecto vasopresor, a través de la descarga de catecolaminas, provoca un incremento de la presión arterial y atenúa la acción hipotensora de los betabloqueadores, por lo que hay que administrar una dosis mayor cuando estos medicamentos se utilicen en el tratamiento hipotensor. En el hipertenso fumador son más frecuentes las complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares, por lo que suprimir este hábito es indispensable para mantener un mejor control de la presión arterial y disminuir sus complicaciones. – Brindar apoyo psicológico a pacientes y familiares, orientándolos sobre su enfermedad y la prueba diagnóstica que se realizan. – Medir signos vitales: enfatizar en la tensión arterial . La ausencia o disminución de los pulsos en los miembros inferiores (femoral, poplíteo, pedio) y miembros superiores es sugerente de una coartación de la aorta. – Conocer los grupos de riesgo dentro de la población hipertensa: se entiende por grupos de riesgo aquéllos que presentan particularidades capaces de agravar la hipertensión arterial (ancianos, negros, diabéticos, dislipidémicos, embarazadas, hipertrofia ventricular izquierda, hiperuricemia, enfermedad vascular periférica, nefropatías e hipertrofia ventricular. Realizar proceso de atención de enfermería.

Nefropatía diabética INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus es un sídrome heterogéneo que se caracteriza por una alteración crónica del metabolismo de los hidratos de carbono. Esta alteración metabólica conduce, con los años, a un daño vascular que afecta fundamentalmente el corazón, el sistema nervioso, la retina y los riñones. En nuestro país la prevalencia de la diabetes mellitus en 1994 era de 18,7 ×1 000 habitantes y la incidencia de 1,8 × 1 000 habitantes. Esta enfermedad es un problema de salud pública grave, con tendencia al aumento y un alto costo; sus complicaciones llevan al deterioro de la calidad de vida y a la muerte del paciente, por lo que es de gran importancia la labor de la enfermera, especialmente en la atención primaria, pues al brindar acciones de prevención, promoción, protección y recuperación de salud, se puede evitar o retardar la aparición de la enfermedad y sus consecuencias, que tantos daños acasionan a la salud del paciente. La nefropatía diabética es una de las complicaciones más temidas de la diabetes mellitus y una de las causas más comunes de insuficiencia renal crónica terminal, con tendencia a incrementarse por años. Es más frecuente en los diabéticos insulinodependientes (tipo I) que en los no insulinodependientes (tipo II). Patogenia: 1. Factores metabólicos: es evidente que la hiperglicemia (hipoinsulinismo) es el mecanismo inicial fundamental para el desarrollo de la entidad. 2. Factores genéticos: se plantea que algunos diabéticos presentan una alteración en la estructura de la membrana basal glomerular. 3. Factores hemodinámicos: presencia de alteraciones hemodinámicas por un incremento de los flujos y presiones intraglomerulares. 4. Otros factores: hiperlipemia, hipertensión y tabaquismo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Se mantiene la sintomatología propia de la enfermedad de base. Aparecen manifestaciones renales, de acuerdo con el estadio en que se encuentre la enfermedad. A continuación se describen los diferentes estadios. 37

– Estadio I: se caracteriza por hipertrofia renal, hiperfiltración glomerular y microalbuminuria intermitente. – Estadio II: lesiones glomerulares sin enfermedad clínica: microalbuminuria con el ejercicio y mal control glicémico. – Estadio III: nefropatía diabética incipiente: • Microalbuminuria permanente. • FG normal o elevado (cuando la microalbuminuria es >70 mg/mm, el FG comienza a descender). • TA normal (pero siempre superior a la de los diabéticos sin albuminuria). – Estadio IV: nefropatía diabética establecida: • Proteinuria permanente. • Disminución progresiva del FG. • HTA. • Puede desarrollarse síndrome nefrótico. • Son frecuentes las alteraciones lipídicas y las complicaciones vasculares (retinopatías, neuropatías e infecciones). – Estadio V: insuficiencia renal crónica terminal: • Cuadro clínico propio de la entidad. • Disminución de las necesidades de insulina. • Otras complicaciones asociadas a la diabetes (retinopatías, neuropatías, infecciones y anemia). Complementarios: – – – – – – – – – – – – – – –

Hemograma. Glicemia. Creatinina. Urea. Colesterol y triglicéridos. Proteínas totales. Albúmina. Glucosuria y dosificación de cuerpos cetónicos. Cituria. Conteo de Addis. Proteinuria de 24 h. Minicultivo. Aclaramiento de creatinina. Electrocardiograma. Biopsia renal.

TRATAMIENTO Los pilares del tratamiento descansan en: – Control metabólico. – Dieta. – Control de la TA. Control metabólico: mantener niveles de glicemia en ayunas, entre 5,6-7,8 mmol/L y pospandrial inferiores a 11,1 mmol/L. Puede revestir las alteraciones funcionales y anatómicas de la nefropatía diabética en los estadios I y II. El control estricto de la glicemia previene el desarrollo o mejora la nefropatía diabética ya establecida. Dieta (hipoproteica-hiposódica): la dieta hipoproteica reduce la proteinuria, retarda la insuficiencia renal crónica terminal y atenúa los síntomas de la uremia. La restricción proteica entre 0,6-0,8 g de proteínas/ kg de peso por día se reserva para cuando el filtrado glomerular sea inferior a 50 mL/min para evitar la malnutrición en los estadios iniciales de la enfermedad. 38

Control de la TA: – Obtener cifras de TA de 130/85 mmHg logra preservar la función renal y disminuye la proteinuria. – Hipotensores: en dosis bajas, preferentemente los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) de primera línea (IECA, betabloqueadores, antagonistas del calcio) no controlan completamente la HTA. Otros aspectos a tener en cuenta en el tratamiento son los siguientes: – – – – –

Tratamiento de los factores de riesgo asociados (hiperlipidemia, tabaquismo y obesidad). Tratamiento de las complicaciones y enfermedades asociadas. Corregir la anemia y el empleo precoz de la eritropoyetina. Control del balance calcio-fósforo. Métodos de sustitución de la función renal (diálisis/ trasplante renal) en el estadio V.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA La labor fundamental de enfermería tiene lugar en la atención primaria, donde la enfermera desempeña una función importante en la prevención de la nefropatía diabética y otras complicaciones de la diabetes mellitus. Ella colabora con el médico en el diagnóstico temprano, en el cumplimiento del tratamiento adecuado y en el seguimiento de la enfermedad. También promueve estilos de vida saludables para eliminar los factores de riesgo de la enfermedad y realiza actividades educativas con los enfermos y sus familiares, teniendo en cuenta los pilares fundamentales de la atención al diabético: Dieta: – Verificar su cumplimiento con los requerimientos necesarios para el paciente diabético. Tratamiento: (insulínico o hipoglicemiantes orales): – Orientará el estricto cumplimiento de la dosis del medicamento. – Entrenamiento sobre la realización del Benedict e Imbert. – Manejo de la jeringuilla y de las diferentes zonas de punción. Contribuir a que el paciente se realice el análisis de orina una vez al año. Ejercicios: – Orientar la realización de ejercicios físicos, previa evaluación del paciente, teniendo en cuenta la edad, el sexo, el estado de salud, el control glicémico previo y los tipos de complicaciones que presente. Higiene: – Mantener las medidas higiénico-sanitarias. – Orientar los cuidados de los pies en el secado; hacer énfasis en los espacios interdigitales, el corte de las uñas y en el no uso de ligas. – Prevenir afecciones micóticas, lesiones como cortaduras, quemaduras, etcétera. – Orientar en la asistencia al podólogo, estomatólogo y oftalmólogo. LABOR DE LA ENFERMERA ANTE UNA NEFROPATÍA DIABÉTICA ESTABLECIDA El paciente con una nefropatía diabética establecida requiere de los cuidados que se le brindan a un paciente diabético, se enfatizará en la atención psicológica debido a que se ve sometido a una complicación de su enfermedad de base, en la cual hay una pérdida lenta y progresiva de la función renal, lo que hace más complejo su cuadro de salud y disminuye su calidad de vida. La labor de la enfermera consiste en: – Reclamar y valorar complementarios: • Glicemia: debe mantenerse entre 5,6 y 7,8 en ayunas y pospandrial inferior a 11,1 mmol/L. – Medir SV enfatizando en la TA, que no debe exceder de 130/85 mmHg. 39

– Cumplir el tratamiento médico. – Educación sanitaria: explicarles a pacientes y familiares la importancia del cumplimiento del tratamiento dietético; la ingestión de proteínas en los primeros estadios de la enfermedad no se reduce por debajo de 0,8 g/kg/día, para evitar la desnutrición en el paciente. Esta reducción entre 0,6-0,8 g/kg/día se reserva para cuando el FG sea inferior a 50 mL/ min. En la fase dialítica la ingestión de proteínas debe mantenerse alrededor de 1,2 g/kg/día para asegurar un estado nutricional adecuado, pues durante la diálisis se produce un estímulo catabólico y se pierden aminoácidos en el dialisado. – Colaborar con el médico en el control y tratamiento de los factores de riesgo asociados (hiperlipidemia, tabaquismo y obesidad). – Observar la aparición de complicaciones asociadas a la nefropatía diabética. – Realizar proceso de atención de enfermería a todo paciente con nefropatía diabética. – La atención de enfermería a un paciente con nefropatía diabética, que se encuentre en el estadio V de la enfermedad, es la misma que se le brinda a un paciente con insuficiencia renal crónica terminal (tratamiento dialítico y trasplante renal). – Teniendo en cuenta que durante el tratamiento dialítico la morbilidad es mayor en los pacientes diabéticos, la enfermera debe mantener una estrecha vigilancia en dicho proceder, sobre todo en la hemodiálisis, pues con mucha frecuencia estos pacientes padecen de neuropatía autonómica que los predispone a las hipotensiones durante la diálisis. También, si no se utiliza una concentración adecuada de glucosa en el dialisado, están expuestos a presentar crisis hipoglicémicas, razón por la cual se debe observar estrictamente las complicaciones intradialíticas, como las hipoglicemias. Generalmente estos pacientes toleran mal la diálisis con acetato, por lo que se prefiere emplear en ellos el bicarbonato. – Extremar las medidas de asepsia y antisepsia (a la hora de manipular las vías de acceso) es de vital importancia en estos pacientes, pues el acceso vascular presenta numerosas complicaciones y fallas, debido al daño vascular y a la predisposición a las infecciones, propias de su enfermedad de base. – La presencia frecuente de retinopatía hemorrágica obliga a tener un estricto control y cuidado con el manejo de la heparina durante la hemodiálisis. Por todo lo expuesto anteriormente, de forma general se prefiere el empleo de diálisis peritoneal continua ambulatoria en estos pacientes.

Fracaso renal agudo INTRODUCCIÓN El fracaso renal agudo es, sin dudas, uno de los síndromes observados con más frecuencia por el nefrólogo. Puede ser reversible y evitable, y afecta a todas las edades. En los últimos años, pese a los adelantos de la medicina y al incremento de nuevas tecnologías, la mortalidad asociada a esta afección sigue siendo alta. Los factores que pueden desencadenar el deterioro de la función renal son múltiples y, a pesar del gran número de estudios y experimentos clínicos realizados, aún está en discusión la causa de algunas de sus formas. Se sigue trabajando profundamente en el manejo clínico del fracaso renal agudo y desarrollando una labor en la profilaxis de esta entidad.

DEFINICIÓN El fracaso renal agudo es un síndrome clínico humoral, producido por la falla brusca de la función renal, que se manifiesta fundamentalmente por alteraciones hidroelectrolíticas a causa de la retención progresiva de productos del metabolismo y se acompaña, por lo general, de oligoanuria. Puede aparecer en enfermos con falla de otros órganos o sistemas, e incluso multiorgánico o como síndrome del fracaso renal aislado. Clasificación: – Prerrenal: cuando el riñón no puede realizar su función, debido a un estado general de deshidratación shock, hipovolemia y otras afectaciones. – Renal: se afectan todas las estructuras renales, debido, entre otras causas, a oclusiones arteriales y venosas, algunas glomerulopatías, estados tóxicos de hipersensibilidad, virales y bacterianos. – Posrenal: la falla se debe a obstrucciones del tracto excretor, aunque generalmente se debe a litiasis o tumores, lo cual se resuelve con tratamiento quirúrgico. 40

Causas: – Nefrotóxicas por ingestión, inoculación o liberación de sustancias tóxicas al parénquima renal, tales como mercurio, tetracloruro de carbono y kanamicina. – Isquemia renal provocada por skock, deshidratación, abortos, placenta previa, politraumatismo, quemaduras, transfusiones incompatibles y otras.

SINTOMATOLOGÍA Se expresa según la fase de la enfermedad y algunos síntomas y signos de la patología desencadenante. Entre las fases se encuentran las siguientes: – Fase de oligoanuria: el paciente presenta oligoanuria severa, de baja densidad, que dura de 3 a 21 días. Hay aumento de agua y sodio en el organismo, que predispone a la congestión pulmonar y a la insuficiencia cardíaca. Se presentan manifestaciones psiquiátricas, excitación. estupor, convulsiones y otras, además de hiperpotasemia y alteraciones ácidobásicas. Trastornos del ritmo cardíaco, astenia, respiración tipo Kussmaul; síndrome urémico y anemia, dados por el desequilibrio de electrólitos ácidos y bases del organismo. – Fase de diuresis: se caracteriza por el aumento de los volúmenes urinarios de (3 a 4 L diarios), poliuria, deshidratación, hipovolemia y otras. – Fase de recuperación: alteraciones en las cifras de urea y creatinina hasta la recuperación total de la función renal, que se alcanza entre los 6 meses a 1 año.

Tratamiento: – Restitución de líquidos y electrólitos, según pérdidas urinarias y extrarrenales. Se evita la sobrehidratación del paciente. – Tratamiento de las causas o complicaciones asociadas, cardiovasculares, infecciones digestivas, anemias, acidosis metabólica e hiperpotasemia. – Tratamiento dialítico intracorpóreo (diálisis peritoneal), o extracorpóreo (la más frecuente es la hemodiálisis), según criterio médico. – La alimentación parenteral, según las necesidades individuales, para evitar la desnutrición en el paciente gravemente enfermo, y la cantidad de líquidos indicados a administrar.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS El tipo de estudio y su frecuencia se relacionan con la gravedad, la fase de la insuficiencia renal aguda y su causa. Entre los exámenes complementarios se encuentran: – Sangre: • Hemograma. • Estudio de coagulación. • Urea y creatinina. • Ácido úrico. • Ionograma. – Equilibrio ácido-básico. – Pruebas especiales: • Transaminasa pirúvica. • Transaminasa oxalacética. • Bilirrubina. • Fosfatasa alcalina y otras. 41

– Orina: • Filtrado glomerular. • Conteo de Addis. • Proteínas de 24 h. • Urocultivo. – Rayos X de tórax. – Biopsia renal. – Electrocardiograma. Nota: se realizan otros estudios, según las necesidades del paciente. Atención de enfermería: – Crear condiciones en la unidad del paciente para recepcionar caso grave. – Brindarles a los pacientes apoyo psicológico desde el punto de vista emocional, pues éstos se someten a tratamientos dialíticos, desconocidos para ellos, así como a restricciones de alimentos y a diversas investigaciones, todo lo cual les resulta difícil. – Realizar las coordinaciones para los exámenes complementarios, orientar al paciente sobre la importancia de recoger con exactitud la orina para muestra, de ser posible según su estado de conciencia, y registrar su resultado en la historia clínica. – El reposo es absoluto en los primeros días, para determinar el catabolismo existente. Cuando se indique la actividad física moderada también es importante la participación de enfermería para lograrlo. – Cumplir el tratamiento médico (administrar las dosis exactas, según indicaciones médicas). – Toma completa de signos vitales (en algunos casos se requiere la toma de la presión venosa central). Es importante realizar las técnicas con la frecuencia establecida, para detectar cambios hemodinámicos que, en ocasiones, requieren de atención médica inmediata. – Dieta: cuando se suspenda la vía parenteral y se le indique alimentos, la dieta deberá ser hiperproteica e hipercalórica para los que estén sometidos a métodos dialíticos, con reducción de sodio, líquidos y alimentos ricos en potasio, tales como cítricos, guayaba y plátano, entre otros. La enfermera garantizará el cumplimiento de ésta. – Medición diaria de la diuresis y del peso del paciente, lo que es importante para la determinación exacta de sus ingresos y egresos y es útil para la sustitución o restricción de los líquidos y las dosis de medicamentos. – Higiene: se le realizará el baño en cama, la limpieza de cavidades y se aplicarán los cuidados concernientes a los pacientes acoplados a ventiladores. Es importante evitar las lesiones en la piel que desencadenen infecciones, lo que compromete más la función renal del paciente. Se prestará atención a la higiene ambiental. – Balance hidromineral: llevar el control estricto y anotar los ingresos y egresos. – Observar la sintomatología que presenta el paciente y avisarle al médico ante cualquier urgencia. Registrar las observaciones y el cumplimiento en las historias clínicas.

Insuficiencia renal crónica INTRODUCCIÓN Los grandes adelantos alcanzados por las ciencias médicas en los últimos 30 años han permitido la incorporación de equipos de elevada tecnología, capaces de sustituir las funciones de algunos de los órganos fundamentales del cuerpo humano. Esto resulta evidente en el campo de la nefrología, donde a los pacientes cuyos riñones han dejado de funcionar definitivamente, se les pueden brindar tratamientos como la diálisis peritoneal, la hemodiálisis y el trasplante renal, los cuales suplen parcial o completamente las funciones de dichos órganos. La experiencia acumulada demuestra que para alcanzar los mejores resultados en el Programa de Atención a Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica, se requiere de elevados conocimientos y que gran parte de las acciones de enfermería, además de la realización de técnicas y procederes de complejidad, consiste en la conservación, enseñanza y apoyo a los pacientes, dada la importancia del tratamiento integral y multifacético que demandan el mejor estado psíquico y físico posibles, ya que el paciente debe mantener una actitud positiva frente a su enfermedad, lo que resulta una tarea ardua por las limitaciones alimentarias prescritas, preocupaciones y temores de índole laboral y familiar. 42

En la medida en que nuestro trabajo es más eficaz, se logra prolongar los estadios de la enfermedad, mientras llega el momento de iniciar el tratamiento dialítico necesario. Por los motivos expuestos se eleva el número de pacientes que se encuentran bajo seguimiento en consulta especializada y a la vez se permite que cientos de enfermos se encuentren en tratamientos dialíticos, los cuales demandan una esmerada atención de enfermería para minimizar la mortalidad y las complicaciones posibles a presentar.

CONCEPTO La insuficiencia renal crónica (IRC) es el daño irreversible de la función renal, que evoluciona habitualmente de manera lenta y progresiva, hasta llegar al estado de uremia terminal, con todas sus complicaciones. Causas: – – – – – – –

Glomerulopatías. Hipertensión arterial severa. Riñones poliquísticos. Cálculos, obstrucción e infección de las vías urinarias. Nefroangioesclerosis. Nefropatías tubulointersticiales. Otras.

CLASIFICACIÓN Ésta se realiza según el grado de alteración funcional (tabla). Tabla. Clasificación de la IRC, según el grado de alteración funcional Filtrado glomerular mL/min

IRC

Etapa

Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V

Inicial Química Clínica Urémica Coma urémico

70-50 49-21 20-10 <10

Creatinina mg/dL 1,5-2 2-6 6-10 >12

SINTOMATOLOGÍA Los síntomas y signos son muy variados; algunos pacientes presentan manifestaciones pobres, mientras otros muestran alteraciones de mayor o menor gravedad. Todos los sistemas orgánicos pueden verse afectados: – Cardiovascular: • Hipertensión. • Cardiopatía isquémia. • Pericarditis. – Respiratorio: • Infección. • Edema pulmonar. – Gastrointestinal: • Náuseas. 43

–

–

–

– –

• Vómitos. • Diarreas. • Dolor abdominal. • Hemorragia gastrointestinal. • Gastritis urémica. Nervioso: • Neuropatía. • Temblores. • Coma • Convulsiones. • Deterioro visual. Hemolinfopoyético: • Petequias. • Equimosis (trastornos plaquetarios). • Anemia (signo clínico de gran valor). Osteomioarticular: • Miopatías. • Dolores articulares. • Artritis. Piel: • Prurito. • Palidez terrosa. Inmunitario: • Labilidad e infecciones.

PROCEDERES TÉCNICOS Y DIAGNÓSTICOS El personal de enfermería contribuye al estudio del paciente y se dirige a conocer las causas de la IRC, su grado, las alteraciones humorales y las complicaciones o factores que puedan acelerar la progresión de la enfermedad (cuando se establece el diagnóstico de IRC terminal, el número de estudios complementarios es más limitado). Investigaciones: – Sangre: • Hemograma. • Estudio de coagulación. • Urea. • Creatinina. • Ácido úrico. • Ionograma. • Equilibrio ácido-básico. – Estudios con radioisótopos (yodo talamato). – Rayos X: • Tracto urinario simple. • Tórax. – Electrocardiograma. TRATAMIENTO Está dirigido a la enfermedad de base y a las complicaciones, con énfasis en los factores potencialmente reversibles, tales como: obstrucción de las vías urinarias, alteraciones hidroelectrolíticas, sepsis, hipertensión y otras. Se clasifica de la forma siguiente: – Tratamiento medicamentoso: • Hidróxido de aluminio. • Carbonato de calcio. 44

• Resinas de intercambio iónico. • Hipotensores (según necesidad). • Diuréticos. • Digitálicos. • Antibióticos. – Tratamiento higiénico: es importante el baño diario del paciente, dada la mayor susceptibilidad a sufrir lesiones dérmicas, relacionadas con cierto grado de inmunosupresión existente por drogas y la anemia que los acompaña . Debe insistirse en el cepillado de los dientes y en la atención estomatológica, así como en la higiene ambiental. – Tratamiento dietético (ver tema de nutrición). Atención de enfermería: – Preparación psicológica a pacientes y familiares e información adecuada sobre la atención necesaria para el estudio de la enfermedad que padece. Debe brindarse gran apoyo emocional, con elevada ética profesional. – Cumplir el tratamiento medicamentoso indicado. – Precisar los diagnósticos de enfermería (se tendrá en cuenta que algunos pacientes requieren numerosas acciones, por las afecciones sistémicas o daños específicos: invalidez, ceguera, postración, etc., de gran dependencia de enfermería). – Brindar educación para la salud e insistir en el cumplimiento estricto del tratamiento; se le dará a conocer las posibilidades de alargar los estadios de su enfermedad y de evitar las complicaciones, al no transgredir su tratamiento, en particular el dietético (proteico-calórico calculado y con un control adecuado de líquidos y electrólitos). En ocasiones debemos solicitar la ayuda del Departamento de Nutrición. – Orientar la recogida de muestras de orina con exactitud y preparar las pruebas diagnósticas que lo requieran; se le brindará confianza y seguridad. Garantizar el registro en la historia clínica. – Paticipar en la adaptación del paciente a los métodos dialíticos y acompañarlo junto al psicológo, al servicio para su interrelación con otros pacientes. – Orientar y controlar la higiene de la habitación, así como la desinfección concurrente y terminal de la unidad. – Cumplir estrictamente las medidas de asepsia y antisepsia. – Pesar al paciente y medir la diuresis diariamente, lo cual es de gran utilidad para valorar la ingestión de líquidos y para calcular la dosis de determinados medicamentos por el personal médico. – Medir tensión arterial, temperatura, pulso y respiración con la frecuencia indicada y por la observación de enfermería las veces necesarias, dado los cambios hemodinámicos posibles y complicaciones a prever. – Educar al paciente sobre la importancia de los ejercicios físicos, y su independencia para mantener la movilidad articular completa, el tono y la fuerza musculares, para que se sienta más capaz. – Observar de forma más continua a los pacientes, en busca de signos tempranos de complicaciones, de forma que se garantice la actuación oportuna, para solicitar la presencia del médico ante cualquier urgencia. Instructivos anexos: 1. Proteinuria de 24 h: examen de gran importancia para el estudio de patologías glomerulares (glomerulopatías), que se realiza con la orina eliminada en 24 h. Se debe explicar al paciente, con claridad, la necesidad de la exactitud de la recolección. Se le orientará al enfermo orinar por última vez en el baño a las 6:00 a.m. (vaciamiento de la vejiga) y a partir de ese momento recoger toda la orina en los frascos hasta las 6:00 a.m. del día siguiente. Es importante que la recolección sea completa, en tiempo y sin perder ni una gota de orina. En pacientes ingresados es posible el ajuste de horario según las necesidades, por ejemplo: de 7:00 a.m. a 7:00 a.m. del día siguiente o de 8:00 a.m. a 8:00 a.m. Es necesario que exista la conciencia por parte de los pacientes y del personal de enfermería de cooperar en la recolección de muestras; se deberá conocer que en el laboratorio se realiza una medición y mezcla rigurosa de la orina y que el cálculo y resultado final de la investigación se realizan con el volumen completo de la muestra del paciente. El preservativo de elección para este examen es el timol. Cantidad de proteínas en gramos × volumen en litros-g de proteínas en 24 h. Cifras normales: hasta 150 mg/24 h. 2. Filtrado glomerular: es una prueba de función renal, que se basa en el conocimiento de que la creatinina es liberada de los depósitos musculares a un ritmo constante, durante todo el día y filtrada a través del glomérulo; en un individuo normal y en condiciones estables. 45

La estimación de un filtrado glomerular es la más importante de todas las pruebas de función renal. Este examen se realiza con orina de 24 h y la recolección se hace de la misma forma que la descrita para la determinación de la proteinuria. El preservativo de elección es el timol y, como ya explicamos anteriormente, es necesaria la recolección correcta para que el resultado sea confiable. Son necesarios la talla y el peso del paciente, así como enviar los datos al laboratorio, unidos a la muestra de orina y de sangre para creatinina. El filtrado glomerular se define como el volumen de plasma en mL, depurado de creatinina, en la unidad de tiempo (1 min), lo cual ocurre a nivel renal. La fórmula es la siguiente: Creatinina en orina × vol/min Fg= Creatinina en sangre Cantidad de orina Volumen minuto = Tiempo de recolección (1 440 min) Cifras normales = 100 ± 20 mL/min 3. Conteo de Addis: es una prueba importante para el diagnóstico diferencial de las patologías renales glomerulares o intersticiales. Es también un examen cuantitativo del sedimento urinario y una forma de cuantificar la proteinuria posible. Se expresan las proteínas en mg/min y el sedimento urinario en células/min. Es posible realizarlo hasta con orinas recogidas durante 2 y 8 h en reposo y con exacta medida del tiempo de recolección y del volumen eliminado durante éste. También puede realizarse con orinas recogidas en 6 h. Cifras normales de Addis de 2 h. – Proteínas 0,1 mg/min. – Leucocitos: 1 000/min. – Hematíes: 1 000/min. Addis de 8 h: – Proteínas: 0,1 mg/min. – Leucocitos: 1 000/min. – Hematíes: 1 000/min. La recolección de 2 h debe ser en horas de la mañana, por ejemplo, de 6:00 a.m. a 8: 00 a.m.; la de 8 h debe ser, por ejemplo, de 10:00 p.m. a 6:00 a.m. del día siguiente. 4. Cultivo de orina: para su realización la mejor muestra es la primera micción de la mañana; ésta se deberá recoger en forma estéril (del chorro urinario medio) y con un buen aseo urogenital, para lo cual se seguirán estrictamente las orientaciones del técnico.

Litiasis renal INTRODUCCIÓN Por lo general un cálculo urinario anuncia su presencia con un episodio agudo de cólico renal o ureteral, lo que ocasiona un cortejo sintomático cuando el urolito (cálculo) queda atrapado en algunos de los segmentos del tracto urinario. Los cálculos urinarios se componen de 2 partes básicas: el cristal y la matriz esquelética. Frecuentemente, el componente cristalino puede ser mixto; esta situación no sorprende, pues es considerada la variabilidad de la saturación para una sustancia potencial de cristal de un día a otro y de una hora a otra, en un mismo paciente. El oxalato de calcio es el que se encuentra comúnmente en los análisis de cálculo, en varios laboratorios. El cólico renal es un complejo de síntomas, característico de la presencia de un cálculo en el tracto urinario superior. El episodio típico ocurre durante la noche o las primeras horas de la mañana. Tiene un comienzo abrupto y por lo general afecta 46

al paciente cuando está sentado o descansando, y suele asociarse a síntomas urinarios bajos, digestivos y otros. Su cuadro clínico es la expresión del 75 % de la litiasis urinaria y obliga por la intensidad de los síntomas a acudir a nuestros centros asistenciales. Debemos añadir que hoy día en países desarrollados y en vías de desarrollo es un problema de salud. Incidencias anuales plantean que de cada 1 000 pacientes que ingresan, entre el 0,36 al 9,97 % lo hace por cálculos y que de cada 10 000 habitantes, entre el 6,87 al 20,8 % tiene cálculos urinarios, así como que el 5 % de las mujeres y el 12 % de los hombres tendría un episodio de cólico renal entre los 70 años. De lo anteriormente expresado se deriva la necesidad de preparar el personal de enfermería, el cual desempeña una función importante en la atención del paciente litiásico.

CONCEPTO La litiasis es la presencia de concreciones calculosas a cualquier nivel del tracto urinario; su localización más frecuente e importante es la renal. Puede provocar infección y/o obstrucción; aunque es poco frecuente, puede evolucionar a la insuficiencia renal crónica.

CAUSAS Las causas que pueden provocarla son diversas: – Alteraciones metabólicas. – Alteraciones del transporte de iones a través del riñón o el tubo digestivo. – Alteraciones en la dieta. Síntomas clínicos: – Dolor: es el síntoma más importante que se inicia en el flanco e irradia hacia la fosa lumbar, la fosa ilíaca, el hipogastrio y los genitales externos: en el hombre (el testículo) y en la mujer (labio mayor) y la cara externa del muslo afectado. – Fuera del episodio agudo puede mantener dolor sordo o pesantez lumbar e incluso el dolor puede estar ausente. – Maniobra de puño percusión positiva del lado afectado. – Orinas turbias o hematúricas. – Con frecuencia se asocia a náuseas, vómitos e ilioparalítico reflejo, pues el tronco celíaco envía ramas nerviosas al sistema urinario y el tubo gastrointestinal. Además, si el cálculo está próximo a la vejiga se puede presentar polaquiuria y tenesmo vesical. Cuando se sobreañade infección aparecen otros síntomas. Al examen físico encontramos el pulso acelerado; puede estar elevada la tensión arterial. Hay hipersensibilidad abdominal y renal, fundamentalmente de puño percusión.

PROCEDERES TÉCNICOS Y DIAGNÓSTICOS 1. Exámenes de orina: a) Parcial de orina: se observa hematuria micro o macroscópica en el 90 % de los pacientes y sólo el 10 % no la presenta, pues existe una obstrucción completa. Pueden observarse cristales, si el proceso está en forma activa. b) Cultivo de orina: permite precisar los gérmenes que aparecen en el tracto urinario. 2. Exámenes radiológicos (estudio de imágenes): a) Tracto urinario simple: permite visualizar concreciones sobre la localización del tracto urinario. Requiere preparación por encontrarse estos órganos en el retroperitoneo y otros órganos por delante, como el intestino. La preparación del paciente incluye: – Uso de laxantes (sorbitol al 70 %, bisacodil y aceite ricino o mineral), que se le administrará a las 4:00 p.m. del día anterior al examen. – Enema evacuante a las 9:00 p.m. y a las 6:00 a.m. del día de la prueba. – Dieta líquida (excepto leche) la tarde anterior y en ayunas el día de la prueba. – Se recomienda no fumar y hablar lo menos posible, para evitar el acúmulo de gases. El valor de esta radiografía es apreciable, pues permite ver las sombras renales, la presencia de imágenes cálcicas en 47

las vías excretoras y detallar sus características, tamaño, superficie bilateral y posible localización. b) Urografía intravenosa: requiere igual preparación. Sirve para detallar aspectos estructurales y funcionales, precisar la localización del cálculo y tiene valor para visualizar imágenes radiotransparentes, como los cálculos de ácido úrico. El contraste que se utiliza para este estudio es yodado, por lo que es importante que la enfermera le pregunte al paciente, antes de la preparación, si es alérgico o no a este medicamento e informale al médico. Cuando no se ha administrado yodo, se le pregunta al paciente si tolera los mangos u otros productos alimenticios o medicamentos que lo contengan. c) Ultrasonido y tomografía computadorizada: estos estudios no requieren preparación; su valor está dado en los pacientes alérgicos al yodo y permiten conocer cuándo el riñón está obstruido o hidronefrótico. 3. Estudios con radioisótopos: a) No requieren preparación. b) Son de gran utilidad para diagnosticar la obstrucción de las vías excretoras por cálculos en pacientes alérgicos al yodo. c) Se aplica para el monitoreo de cálculos expulsables, entre otros. En general, los estudios permiten reconocer la función renal por separado y la distribución en el parénquima renal dañado. Tratamiento: 1. Higiénico, dietético y medicamentoso: a) Higiene del paciente y ambiental, para evitar infecciones. b) Dieta: abundantes líquidos y eliminar alimentos específicos, según la causa de la litiasis. c) Analgésicos (si hay dolor): – Duralgina: de 600 mg a 1 g, i.m. Repetir cada 6 h. – Avafortán: 1 ámpula diluida en dextrosa al 5 % (10 mL e.v. lentamente). – Papaverina: 1 ámpula i.m. cada 6 h. – Indometacina: 1 ámpula o 1 tableta cada 6 h. – Opeáceos: mederol, de 50 a 100 mg cada 6 h. La duralgina y la papaverina pueden asociarse a la benadrilina antihistamínica, pues ésta potencializa la acción analgésica y provoca sedación. Si el paciente presenta un cuadro emético, requiere ingreso. En ocasiones se hace necesario hidratar al paciente y se aprovecha la vía para administrar analgésicos. La hidratación es discutible, pues de imponerse puede ceder el dolor por disminución del peristaltismo y cabría preguntarse si ayudaría a empujar el cálculo. En este sentido se está demostrando que a pacientes que se les practica nefrostomía, expulsan con mayor facilidad el cálculo, aun cuando no exista dolor, ni presión hidrostática. 2. Intervencionista: a) LOCH (litotricia por ondas de choque). b) NLP (nefrolitotomía percutánea). c) Cirugía abierta. El tratamiento se relacionará con el tamaño del cálculo y el cuadro clínico del paciente. La conducta, en general con los cálculos pequeños es que son viables; cuando los cálculos son mayores de 4 mm pueden recibir tratamiento con LOCH (litotricia extracorpórea); también se considerará la anatomía del paciente; en algunos se aplican derivaciones o cirugía abierta. Existen cálculos mayores que llevan tratamiento quirúrgico o combinado. La inserción de un catéter Stents o la extirpación de un cálculo son necesarios cuando hay evidencias de obstrucción significativa, deterioro renal progresivo, pielonefritis refractaria o dolor constante. La obstrucción por cálculo de un riñón infectado requiere tratamiento de urgencia, después de estabilizar al paciente. En la figura que aparece a continuación, se presenta el esquema de tratamiento del episodio agudo de litiasis. Cuidados de enfermería en el preoperatorio: – Apoyo psicológico: dada la incidencia de la litiasis en nuestro medio, las crisis agudas de dolor, la repetitividad de episodios y la ansiedad que caracteriza su clínica, se aprecia de alto valor el apoyo de enfermería a estos pacientes. – Educación para la salud: recomendarle al paciente que ingiera abundantes líquidos; en algunos tipos de cálculo se le indica disminuir los alimentos con gran contenido de calcio y en otros casos disminuir los alimentos con abundantes proteínas, derivados de carnes rojas, por lo que debemos conocer la indicación precisa en dependencia del tipo de 48

litiasis. – Administrar el medicamento indicado y observar el alivio del dolor del paciente. – Observar la aparición de hematuria en orina. – Cuando los cálculos crean obstrucción y el riñón se encuentra infectado, requiere tratamiento intervencionista de urgencia, que se aplica después de estabilizado el paciente. – Realizar tracto urinario a las 7:00 a.m. antes de ir al salón con el objetivo de precisar cualquier movimiento del cálculo. – Mantener al paciente en ayunas. – El rasurado del paciente depende de la localización del cálculo: si es renal, se rasura la región lumbar derecha e izquierda hasta la mitad de la columna vertebral, abdomen, pubis y tercio superior de los muslos y si es del segmento del uréter o vejiga, rasurar el área específica. Antecedentes y examen físico Dolor en abdomen y tronco

Análisis de orina (hematuria) Rayos X de riñón, uréter y vejiga Rayos X TVS probable cálculo

Sin certeza de cálculo

US o UIV Si visualiza el cálculo Tamaño

< 4 mm

Probable pasaje espontáneo 90 %

Observación

4-6 mm

Posible pasaje espontáneo 50 %

Posible tratamiento intervencionista

> 6 mm

Poco probable el pasaje espontáneo 10 %

Habitualmente tratamiento intervencionista

Fig. Tratamiento del episodio agudo de litiasis

– – – – – –

Enema evacuante la noche anterior a la intervención quirúrgica. Sedación del paciente la noche anterior (tratamiento preanestésico). Baño y aseo corporal antes de ir al salón. Orientarle al paciente que no debe fumar ni hablar antes de realizarse la prueba, para evitar que se llene de gases. Enviarlo al salón de operaciones con su historia clínica y rayos X. Preparar área de recepción posoperatoria. Cuidados de enfermería en el posoperatorio: 49

– Recibir al paciente del salón y acomodar los sueros o drenajes que, en ocasiones, son necesarios utilizar durante la intervención. – Tomar signos vitales según indicación médica y vigilar cualquier alteración que se presente. – Vigilar la permeabilidad de la sonda uretral y si apareciera hematuria, ver su intensidad y avisar al médico ante cualquier alteración. – Cumplimiento del tratamiento. – Dieta líquida a partir de las primeras 4 h; si no existiesen complicaciones, seguir con dieta normal siempre atendiendo las indicaciones médicas. – Mantener permeable el trocar venoso y aplicar las medidas de asepsia y antisepsia para evitar flebitis; vigilar el goteo de venoclisis por si se requiere administrar algún medicamento por vía endovenosa. – El paciente podrá deambular a partir de las 24 h posteriores a la intervención; éste debe ser ayudado si no hay contraindicación médica. – Realizar cura de la herida quirúrgica o proporcionar el equipo y material necesarios al personal médico para la cura o manipulación de la herida y sonda. – Anotar la evolución y el cumplimiento de las indicaciones médicas en la historia clínica.

Tumores prostáticos CONCEPTO La próstata es una glándula del aparato reproductor masculino, que está situada por debajo de la vejiga, por detrás del pubis y por delante del recto y es atravesada por la uretra, lo cual explica los síntomas obstructivos en el hombre adulto. Es el órgano más comúnmente afectado por neoplasias benignas y malignas, estas últimas tan frecuentes como los cánceres pulmonares y digestivos. Entre los tumores que pueden desarrollarse se encuentran: – Benignos: hiperplasia prostática benigna (término más utilizado, aunque pueden encontrarse otros como adenoma de la próstata e hipertrofia prostática). – Malignos: el carcinoma de la próstata o también cáncer prostático es el tumor maligno más frecuente. – Sarcoma de la próstata: es poco frecuente. CAUSA La causa, aún en nuestros días, no está clara, pero la mayoría de los investigadores atribuye los cambios hormonales a la hiperplasia prostática benigna y la influencia androgénica al adenocarcinoma de la próstata. INVESTIGACIONES La exploración rectal es el paso más importante en el diagnóstico de los tumores prostáticos. La hiperplasia prostática benigna no brinda dificultades, pues en el reconocimiento se comprueba la presencia de una glándula aumentada de volumen, de superficie lisa, con bordes limitados, consistencia elástica y no resulta dolorosa la maniobra. El diagnóstico del cáncer de próstata resulta difícil en las etapas iniciales de la enfermedad, debido a los padecimientos benignos que ocasionan áreas de endurecimiento. El resto de las investigaciones depende del tipo de tumor benigno o maligno. Investigaciones a realizar en caso de hiperplasia prostática benigna: – Hematológicas: • Creatinina: hasta 1 mg/ % ó 100 mol/L nos muestra grado de función renal. – Estudio del sedimento urinario: esta investigación tiene un gran valor, pues nos orienta en caso de infecciones y de patología asociada (litiasis, neoplasias u otras del tracto urinario). • Cituria. • Conteo de Addis. – Estudios de imágenes: 50

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• Ultrasonido renal: muestra el estado de las vías urinarias superiores. • Ultrasonido de próstata (suprapúbico) muestra las características de la vejiga y ayuda a descartar los tumores y la litiasis. Nos permite valorar la próstata, su ecogenicidad, su volumen y su repercusión sobre la vejiga. • Ultrasonido de próstata transrectal: brinda algunos detalles como el estado de las vesículas seminales, la ecogenicidad el volumen y, en caso de duda, facilita realizar la biopsia ecodirigida. • Urograma descendente: nos permite evaluar el estado funcional y estructural de todas las vías excretoras. Hoy día, con el estudio ecográfico, su empleo se ha limitado. Estudio urodinámico: se emplea para descartar la patología vesical. Exploraciones por instrumentos: • Cistoscopia y/o panendoscopia: su utilización es muy racional; permite descartar las neoplasias y la litiasis de la vejiga; características del tumor prostático (presencia de lóbulo medio y/o lóbulos laterales, así como la estenosis uretral). Investigaciones a realizar en caso de cáncer de próstata: Además de lo señalado y la necesidad de estudiar el tumor, son imprescindibles otras investigaciones: Hematológicas: • APE (antígeno prostático específico): valores normales hasta 2,5 mg/mL (método de Yang); Ang/mL (método de Hybritech). Eritrosedimentación: hasta 20 vol/ %. Citología prostática: • Biopsia prostática transrectal. • Biopsia prostática ecodirigida. Estudios por imágenes: • Rayos X de tórax. • Tomagrafía axial compuntadorizada (TAC). • Resonancia magnética (IRM). • Rastreo óseo: éste desempeñó su función hasta hace unos 10 años, en que se determinó el antígeno prostático específico, que revolucionó el diagnóstico del cáncer prostático. Hoy por hoy este estudio es reemplazado por la determinación de APE. Estudio con radioisótopos. Gammagrafía ósea.

TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA El tratamiento de la hiperplasia prostática benigna está relacionado con el momento en que el enfermo acude a nuestras consultas, pues en estadios iniciales, con medidas generales y quizás algún tratamiento medicamentoso, puede resolverse el problema. Otros pacientes llegan a nosotros en etapas clínicas avanzadas, digamos con retención urinaria, y por tanto requieren tratamiento quirúgico. A continuación expondremos todo el arsenal terapéutico que disponemos hoy día. Medidas generales: – La ingestión de líquidos debe estar en función de las necesidades del paciente. – Las caminatas largas (de 4 a 5 km) contribuyen a descongestionar la pelvis. – La actividad sexual debe continuar normalmente (si el enfermo puede hacerlo), pues contribuye a la descongestión prostática. – Se proscribe la ingestión de bebidas alcohólicas, los picantes, la utilización de medicamentos que relajan la musculatura vesical, como son la propantelina, la imipramina y el diazepam, entre otros. Tratamiento medicamentoso: – Progestágenos. Acción: • Supresión de la liberación de gonadotrofina. • Inhibición de la síntesis de andrógeno. • Inhibición de la acción de andrógeno. • Disminución de la libido (contraindicación). • Flutamida (antiandrógeno). Efectos colaterales: ginecomastia y diarreas. 51

– Fenasteride (proscar): inhibidor de la 5 reductasa. – Alfabloqueadores adrenérgicos que actúan como factor dinámico: • Fenlotamide. • Prazocen. • Terazocin. Acción: alivio de los síntomas. Efectos colaterales: hipotensión arterial postural. – Fitoterapia: acción no determinada; es de amplio uso en Europa (Francia). Tratamiento quirúrgico: – Endoscópico. • Resección transuretral de próstata. • Incisión vesicoprostática transuretral de próstata. • Vaporización transuretral de la próstata. • Láser: hemodestrucción y hemocoagulación. • Termoterapia. Prostatectomía a cielo abierto: • Prostatectomía retropúbica. • Prostatectomía transvesical. • Prostatectomía perineal. Tratamiento del cáncer de próstata: 1. Médico: a) Formas de hormonoterapia: – Dietilestilbestrol: las investigaciones indican claramente el riesgo cardiovascular asociado a la administración diaria de 5 mg/día. En algunos estudios se plantea que con el uso de 1 mg/día se obtienen resultados similares. Algunos lo consideran insuficiente y lo aceptan combinado con otros medicamentos, por ejemplo, con la flutamida. En fin, habrá que esperar los resultados de estos tratamientos combinados. – Agonistas de la LHRH. • Leuprolide: 1 mg/día vía subcutánea. Efectos colaterales: oleadas de calor y ginecomastia. • Flutamida (ya descrita para HPB). • Anadrón (nilutamida): autoandrógeno no esteroideo. • Acetato de ciproterona. • Acetato de magestrol. Nota: estos 2 últimos son andrógenos esteroideos. 2. Quirúrgico: – Orquiectomía bilateral. – Resección transuretral de próstata. – Prostatectomía radical: asociada a la linfoadenectomía bilateral. 3. Tratamiento con radioterapia: – Cobaltoterapia: está dirigida a las metástasis óseas. Cuidado de enfermería (preoperatorio) en la cirugía prostática: – Apoyo psicológico: explicarle al paciente y a sus familiares en qué consiste la operación y sus ventajas. – Insistir en el baño y el aseo de cabellos y uñas, así como en la higiene de la unidad del paciente, para evitar infecciones futuras. – Cumplir con la dieta indicada en aquellos pacientes desnutridos, para asegurarles un mejoramiento en su estado general, antes de ser intervenidos quirúrgicamente. – Rasurar el abdomen, la región perineal y los genitales externos (1/3 superior de ambos muslos) todo ello en relación con el tipo de cirugía a realizar. – Administrar 2 enemas evacuantes la noche anterior: uno a las 9:00 p.m. y otro a las 6:00 a.m. – Adminitrar sedante la noche anterior. – Según indicaciones, pasar sonda Foley a las 6:00 a. m., antes de trasladar al paciente al salón. 52

– Anotar la diuresis del día anterior a la operación, para establecer comparaciones posoperatorias. – Enviar al paciente al salón de operaciones con historia clínica y radiografías. Cuidados posoperatorios: – – – – – – – – – – –

Preparar la cama que recibirá al paciente operado (debe incluir portasueros). Recepcionar al paciente, con su historia clínica y radiografías; llevarlo a su cama y vigilar el traslado del enfermo. Brindar apoyo emocional aliviando los temores del paciente. Observar apósitos de la herida quirúrgica, conectar los distintos drenajes, sonda uretral, redón, cistostomía y que éstos queden permeables. Vigilar la permeabilidad de los drenajes, partiendo de su identificación. Revisar las indicaciones posoperatorias y conocer la cirugía realizada. Administrar los medicamentos indicados, hidratación, antibióticos y analgésicos. Medir los signos vitales: TA, pulso y temperatura con la periodicidad que se indique. Dieta: comenzar según indicaciones, siempre que no presente náuseas ni vómitos. Anotar en la historia clínica todo lo observado y cumplimentado. Debe insistir en la movilización precoz del paciente y en el baño, que debe incluir la herida quirúrgica.

Anomalías congénitas FIMOSIS La fimosis se caracteriza por la imposibilidad de retraer el prepucio sobre el glande. Puede ser congénita o adquirida; esta última consecutiva a infecciones balano-prepuciales, en prepucio redundante por malos hábitos higiénicos; puede llevar a trastornos sexuales e, incluso, puede ser la causa de insuficiencia renal crónica, aunque es poco frecuente. La corrección de la congénita consiste en la dilatación prepucial, después de las vacunas en el niño lactante y en el adulto (adquirida) es quirúrgica siempre.

TESTÍCULO NO DESCENDIDO Puede presentarse con una criptorquidia, que se caracteriza por la detención del testículo en alguna porción del trayecto normal, o como una ectopia testicular; el testículo se coloca en una localización fuera del trayecto normal; la más frecuente ocurre en la región inguinal superficial. Clínicamente, ambas se caracterizan por su ausencia en el escroto unibilateral, pero con presencia del hemiescroto correspondiente. No pocas veces la forma de presentación (criptorquidia o ectopia) se define en la exploración quirúrgica. Son susceptibles al trauma, a la orquitis y a la torsión, y pueden malignizarse, de no corregirse tempranamente.

HIPOSPADIA Es cuando el pene presenta una curvatura ventral distal. El meato se abre en su lado ventral, a nivel del surco balanoprepucial (la más frecuente), y puede presentarse en otra localización.

ESTADOS INTERSEXUALES Se presentan en 1 de cada 1 000 nacimientos. En estos casos, el verdadero sexo del lactante es dudoso y se valora por el aspecto de los órganos genitales externos en los que, en ocasiones, puede observarse un micropene asociado a hipospadia o un clítoris agrandado. Al examen médico hay niños que tienen testículos, otros ovarios y se precisa el sexo predominante mediante estudios microscópicos en frotis de la mucosa oral o vaginal. En la mayoría de los casos la terapéutica es satisfactoria y se deja al niño en el sexo en que la reparación quirúrgica pueda asimilar mejor. Existen estados de intersexualidad notoria al nacimiento e intersexualidad aparente (antes o después de la pubertad).

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ASPECTOS GENERALES Y PARTICULARES DEL ENFERMO RENAL Nutrición del paciente con insuficiencia renal crónica INFLUENCIA DE LA DIETA El organismo humano necesita de un adecuado balance nutricional para conservar la salud. Los riñones son órganos importantes para mantener ese balance. Cuando se pierde progresivamente la función de éstos, estamos obligados a regular la dieta. Se conoce que una dieta hiperproteica favorece la hiperfiltración, lo que contribuye a la progresión de la insuficiencia renal crónica. Se recomienda una dieta hipoproteica para disminuir la hiperfiltración y, por tanto, retardar la progresión de la insuficiencia renal crónica, pero este tipo de dieta puede favorecer la desnutrición, si no se le orienta de forma adecuada al paciente y si éste no cumple las orientaciones. ¿ Cómo comprender la verdadera restricción proteica en esta enfermedad? Los objetivos de la dieta indicada a los enfermos de insuficiencia renal crónica estarán orientados a mantener un balance nutricional adecuado del paciente, a retardar la progresión de la insuficiencia renal y a mejorar los síntomas urémicos en las etapas finales de la enfermedad. La dieta con restricción de las proteínas está dirigida a reducir la hiperfiltración para mantener un balance nitrogenado, así como a cubrir los requirimientos de aminoácidos esenciales y aportar las energías suficientes. Dicha dieta debe garantizar una adecuada proporción de carbohidratos y grasas y un suplemento vitamínico, en relación con las necesidades individuales. Tiene como ventaja, además de enlentecer la progresión de la insuficiencia renal crónica, disminuir los niveles de PTH y la proteinuria, así como mejorar el estado metabólico y la neuropatía urémica. Las desventajas que se señalan son la desnutrición (cuando no se lleva adecuadamente) y el impacto psicológico que lleva la regulación alimentaria. Dieta indicada La dieta debe llevar un cálculo calórico de 35 a 45 kcal por kg de peso corporal. Las proteínas deben ser de alto valor biológico (70 %). ¿ Cuándo comenzar la restricción de proteínas en la dieta? La regulación dietética se debe hacer desde etapas tempranas de la insuficiencia renal crónica. La dieta, en las etapas de diálisis, cambia en su contenido proteico y se utiliza una mayor cantidad de proteínas, prácticamente el doble, es decir 1,2 g/kg de peso; esto se debe a las pérdidas de aminoácidos que se presentan durante la diálisis. ¿ Cómo se les orienta la dieta a los pacientes? El médico y las enfermeras deben educar al paciente y a sus familiares en los objetivos que se tratan de alcanzar con la dieta; les explicarán la composición de ésta y evaluarán periódicamente su cumplimiento y aceptación. Si se dispone de un personal auxiliar (dietista), éste puede contribuir a la educación dietética de los pacientes y sus familiares, los cuales deben conocer qué cantidad de alimentos se puede consumir, al presentar una insuficiencia renal crónica. Se deberán utilizar métodos sencillos de aplicación; se entregará por escrito el valor de los alimentos y se darán a conocer las ventajas y desventajas de la dieta. Orientaciones generales para los pacientes: – – – – –

Utilizar aceites y no manteca. La ingestión de líquido estará en correspondencia con el volumen de diuresis. Debe controlar la ingestión de frutas (sólo una vez al día). Puede ingerir postres caseros, el dulce de fruta bomba, una tajada de mango, etcétera. La ración aproximada de una onza es la siguiente: • • • • •

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Un bistec fino y pequeño de res, cerdo o hígado. Medio filete de pescado o una rueda fina. Un muslo de pollo chico o 1/4 de pechuga. Una lasca de queso fina y mediana. Una cucharada grande de picadillo.

En la tabla 1 se expone el valor en gramos de algunos alimentos proteicos. Tabla 1. Valor en gramos de algunos alimentos proteicos Alimentos

Cantidad

Leche Carne de res Hígado de res Pescado Pollo Carne de cerdo Queso Jamón Huevo Picadillo de res

Una taza (8 onzas) Una onza Una onza Una onza Una onza Una onza Una onza Una onza Una unidad Una cucharada

Gramos 7 9 7 6 6 7 5 5 6 9

Las necesidades diarias para pacientes con insuficiencia renal crónica (no dialíticos) son las siguientes: – – – – – – –

Proteínas: 0,6 g/kg. Calorías: 35 kcal/kg (según el peso del paciente). Carbohidratos: 60-65 % total de calorías. Grasas: 25-28 % total de calorías. Calcio: 500 mg (como mínimo). Fósforo: menos de 800 mg. Hierro: 10 mg.

VITAMINAS Las carencias vitamínicas que originan uremia son producidas principalmente por: – La alteración en la producción de calcitriol por el riñón. – La anorexia que lleva a disminuir la ingestión de alimentos. – Las alteraciones en la absorción, el metabolismo o la actividad de algunas vitaminas. Necesidades de vitaminas y minerales: – Vitaminas: • Tiamina (1,5 mg/día). • Riboflavina (1,8 mg/día). • Ácido pantotémico (5 mg/día). • Niacina (20 mg/día). • Piridoxina (5 mg/día). • Vitamina B12 (3 mg /día). • Vitamina C (60 mg/día). • Ácido fólico (1 mg/día). • Vitamina A: nada. • Vitamina E: 15 U/día. • Vitamina K: nada. – Minerales: • Sodio (1 000-3 000 mg/día). • Potasio (40-70 mEq/día). 55

• • • • •

Fósforo (4-12 mg/kg/día). Calcio (1 400-1 600 mg/día). Magnesio (200-300 mg/día). Hierro (10-18 mg/día). Zinc (15 mg/día).

Para los pacientes que reciben diálisis: – – – – – – –

Proteínas (1-1,2 g/kg/día). Calorías (35 kcal/kg/día). Carbohidratos (40 % total de calorías). Grasas (25-30 % total de calorías). Calcio (1 000 mg como mínimo). Fosfato (menos de 1 000 mg/día). Hierro (el necesario). Suplementos vitamínicos diarios:

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B1 (2 mg). B6 (10 mg). C (50 mg). Ácido fólico (1 mg). Sodio (según el requerimiento individual). Potasio (la mayoría de los pacientes requiere una restricción).

Una forma práctica para la aplicación de esta dieta es la dieta por puntos, la cual hemos aplicado con buenos resultados prácticos. Le damos el valor de un punto a cada gramo, o sea, 1 g = 1 punto. Se hace el cálculo de las necesidades proteicas a 0,6 g/kg de peso corporal. Por ejemplo: un paciente que pesa 60 kg padece de una insuficiencia renal crónica no dialítica: 0,6 × 60 = 36 g de proteínas. Se le orientará consumir 36 puntos (el 75 % en proteínas de alto valor biológico). Se distribuirán los puntos en el resto del día, es decir , para desayuno, meriendas, almuerzos y comida. No se consumirá ni más, ni menos. Los alimentos pueden variarse, pero no la cantidad total de puntos. El paciente del ejemplo anterior podrá consumir en un día, guiándonos por la tabla 1, lo siguiente: – 2 vasos de leche: 14 puntos. – 2 onzas de pollo: 16 puntos. Para proteínas de 6 puntos bajo valor biológico: 36 puntos En la tabla 2 aparecen algunos alimentos con contenido proteico de bajo valor biológico. Tabla 2. Algunos alimentos con contenido proteico de bajo valor biológico Alimentos

½ taza de arroz (90 g) ½ taza de harina de maíz (130 g) 4 U de galletas ½ taza de otras viandas ½ taza de calabaza ½ taza de frijoles o chícharos (120 g) 56

Valor proteico (g) 2 2 2 2 2 7

Debe considerarse la cantidad de proteína de bajo valor biológico, pero que represente el 25 % aproximadamente.

Apoyo psicológico al paciente renal ¿CÓMO ENFRENTAR AL PACIENTE QUE RECIBE TRATAMIENTO DIALÍTICO? La hemodiálisis representó para la Humanidad uno de los avances científicos más importantes de las últimas décadas. Aunque, gracias a ella, logran sobrevivir miles de individuos que antes estaban condenados a una muerte segura, el procedimiento impone serias limitaciones al paciente aquejado de insuficiencia renal crónica terminal.

IMPACTO PSICOLÓGICO DE LOS MÉTODOS DIALÍTICOS El paciente sometido a tratamiento dialítico se sabe dependiente de una máquina y de una persona para la realización de su hemodiálisis, razón por la cual se siente menos autónomo. El hecho de estar en la obligación de acudir al centro 3 días por semana y permanecer en él un promedio de 12 h semanales, durante las cuales se ve sometido a situaciones de posible riesgo (manipulaciones y/o instrumentaciones, alteraciones hemodinámicas, temor a que surjan posibles fallas del equipo, etc.), le generan un sentimiento de angustia por el miedo de que algunos de esos factores pongan en peligro su vida. Tal situación establece un estrés mantenido durante el tratamiento hemodialítico, que puede, no obstante, convertirse-mediante el trabajo del equipo de salud que le brinda apoyo y confianza-en un entorno de seguridad y elevado profesionalismo. La diálisis peritoneal, como método sustitutivo de la función renal, origina también-desde el punto de vista psicológicociertos efectos sobre el enfermo, aunque en comparación con la hemodiálisis podríamos considerarla como una modalidad de tratamiento menos estresante. Sin embargo, la duración de las sesiones de tratamiento son mayores, pues se trata de un procedimiento más lento. Ciertas complicaciones pueden provocar dolor, lo que hace que el paciente perciba el tiempo como muy largo y pueden establecerse sentimientos de rechazo o inadaptación. La mayor y más frecuente complicación que sufren los enfermos sometidos a tratamiento mediante la diálisis peritoneal es la peritonitis, condición que origina malestar físico y rechazo al método. En estos casos la enfermera puede-mediante la persuación- convencer al paciente de que la garantía de su vida está precisamente en la continuidad del tratamiento dialítico y que la peritonitis no es más que una complicación de éste, y es atendida y solucionada de inmediato.

¿CÓMO ES EL ENFERMO DE INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL EN PLANES DE DIÁLISIS? Unido a las dificultades que tiene implícito cada método dialítico, estos pacientes presentan, con relativa frecuencia, cansancio, fatigabilidad, dolores de cabeza, alteraciones óseas, trastornos en el sueño, náuseas y vómitos, o sea, un estado orgánico que favorece un estado de ánimo negativo. Resulta frecuente la apatía, la depresión, la falta de motivación hacia las esferas de la vida y las dificultades en las relaciones interpersonales, incluso en el medio familiar. El fenómeno puede afectar, además, las relaciones sexuales, ante el eventual establecimiento de disfunción sexual. En la mayoría de los casos encontramos un deterioro físico considerable (pérdida de peso, cambios en la coloración de la piel, anemia, etc.), lo que constituye los factores de "desaprobación del yo y atentar contra la imagen de sí", con repercusión sobre los mecanismos de autovaloración y autorregulación: 2 de los resortes psicológicos más importantes para el control de la conducta. La expectativa del trasplante renal crea una profunda incertidumbre en relación con el futuro, pues los pacientes viven deseando recibir el injerto, para lo cual se someterán a una operación que, por demás, desconocen cuándo habrá de realizarse y si tendrá o no el éxito deseado. Estos pacientes consideran, en general, que el trasplante es la única salida hacia una vida normal, a pesar de los riesgos y complicaciones que puedan derivarse del tratamiento; tales situaciones elevan el nivel de ansiedad y los hacen dependientes de esta ilusión. Los pacientes pueden variar su conducta y grado de aceptación a la diálisis, teniendo presente que el tiempo de permanencia puede ser, incluso, de varios años. En las primeras sesiones de tratamiento se pueden observar diferentes modos de reacción (ansiedad ante lo desconocido, el miedo al dolor, depresión por un estado físico deplorable o por el malestar mismo y la angustia por los futuros cambios). Es posible la negación de la enfemedad: el paciente aparenta estar controlado, no preocupado, resignado e, incluso, optimista. Todos estos mecanismos o estilos de enfrentamiento deben manejarse con un enfoque amplio y ajustarse a los intereses de cada enfermo. 57

ADAPTACIÓN AL TRATAMIENTO DIALÍTICO La adaptación y aceptación a la nueva situación dependerán, en gran medida, de: – – – – –

La preparación previa que, desde del punto de vista psicológico, se le haya brindado al paciente sobre el tratamiento. Las complicaciones iniciales que puedan aparecer. Presencia o ausencia de un buen acceso vascular. Tolerancia a las diálisis (escasa morbilidad). Los propios recursos psicológicos con los que cuenta el paciente: su tolerancia para enfrentar situaciones estresantes y el apoyo sociofamiliar con que cuente.

Por sobre todos los demás aspectos, una buena aceptación del tratamiento dialítico dependerá de los sentimientos que surjan en el enfermo, en relación con el equipo de salud, de lo que observe y sienta a su alrededor dentro de la unidad y de la seguridad que el equipo sea capaz de trasmitirle. La adaptación del enfermo al plan de diálisis se valorará fundamentalmente por: – La disciplina ante el tratamiento: • Cumplimiento correcto de la dieta, de las restricciones de líquido, de la administración responsable e individual de sus medicamentos, de la asistencia sistemática y puntual a su horario de diálisis y de la aceptación del tiempo asignado a cada sesión, sin manifestaciones de rechazo. – Estado afectivo durante el tratamiento: se valorará el mantenimiento estable de un estado de ánimo positivo, sin manifestaciones de ira, agresividad, inestabilidad, ansiedad o depresión, estados que pueden modificarse, coyunturalmente, por algún malestar físico. El paciente deberá participar en el intercambio con otros pacientes y con el personal de forma correcta. Una conducta contraria indicará cierto grado de rechazo a su tratamiento. – Conocimiento de la enfermedad: el paciente deberá dominar los elementos fundamentales de su tratamiento, pues de esto dependerá el grado de responsabilidad ante éste. – Calidad de vida: actividades que realiza en su medio sociofamiliar (deberá mantener un ritmo de vida similar al que tenía antes de enfermarse, sentirse útil, trabajar, recrearse, etc.).

ACCIONES QUE PUEDE EJERCER EL PERSONAL DE ENFERMERÍA Hay 3 aspectos en los que el equipo de trabajo de métodos dialíticos puede influir, y son los siguientes: 1. Informar al paciente todo lo relativo a su enfermedad y a su tratamiento. 2. Fomentar la independencia al margen de sus limitaciones. 3. Aceptación del papel de persona que padece una enfermedad. Pasemos a comentar cada uno de ellos: En relación con la información, el paciente que se inicia en el tratamiento suele sentir miedo por lo que se va a hacer, independientemente de los conocimientos anteriores; por lo tanto, un buen apoyo del personal de enfermería es fundamental, unido a una explicación detallada de lo que tendrá lugar, lo que puede sentir, las principales reacciones, si puede o no doler, etcétera. Es distinto el nivel de información que requiere un paciente nuevo al que se le dará una vez que tenga varios meses en diálisis. No obstante, la información debe mantenerse ajustada a las necesidades de cada individuo; es importante realizarla de forma paulatina e individual, para no crear confusión; se tendrá en cuenta el nivel de escolaridad. Esto ayudará a que los pacientes colaboren más con su tratamiento y se sientan más responsabilizados con él. El conflicto de dependencia-independencia que se crea en estos casos es un punto difícil de trabajar y muy debatido entre varios autores, pero consideramos que es posible lograr un mayor grado de independencia si responsabilizamos al paciente con su enfermedad y le hacemos tomar conciencia de las posibilidades que tiene en cuanto a tomar sus propias decisiones y cómo éstas influyen en el curso de su vida y, por tanto, de su enfermedad y tratamiento. Enfermarse constituye para muchos la ruptura con el mundo y a partir de ese momento, en una gran parte de los casos, predomina el sentimiento de la enfermedad, que los lleva y arrastra por la vida y se vuelven incapaces de sobrellevar ellos mismos su padecimiento; comienzan a vivir por ello y para ello, y hacen girar todo el sistema de sus relaciones alrededor de este punto. Debemos lograr que el enfermo tenga conciencia de esta situación. 58

Con el tercer planteamiento sucede que al paciente con tratamiento dialítico le es posible llevar una vida aceptable; necesariamente este individuo no tiene que dejar de trabajar, estudiar o simplemente realizar las actividades que hacía antes de enfermarse; es importante la aceptación de la enfermedad como algo ya confirmado, a lo cual hay que enfrentarse con el ánimo de readaptar su vida a este nuevo cambio y aprovechar el tiempo de la diálisis en algo útil: entrenamiento, estudio o descanso. Deben conocer sus limitaciones y posibilidades y recibir orientaciones claras al respecto. De no resultar así, la calidad de la vida se empobrece y entonces podríamos cuestionar tanta dedicación a un tratamiento tan difícil, si la vida que logra por una parte, la desperdicia por otra. Es posible observar en este tipo de paciente sentimientos agresivos contra el equipo médico, pues, en muchos casos, culpan a éstos (inconscientemente) de sus males. Es necesario, por tanto, atenuar esta agresividad, demostrándole al paciente las causas por las que siente uno u otro síntoma. De igual forma, se le presentarán otros miembros del equipo de salud, que lo pueden ayudar a solucionar o aliviar su problemática.

OTROS ASPECTOS GENERALES A TENER EN CUENTA Cuando el paciente de reciente inclusión en los programas de diálisis se manifiesta más pasivo y tolerante, y se mantiene a la expectativa de todo cuanto ocurre en relación con su tratamiento, de igual modo la enfermera sin experiencia previa en la actividad dialítica está más tensa y preocupada por las cuestiones técnicas del proceso, el cual es bastante complejo; en la medida en que pasa el tiempo, ambos van ganando confianza y se establece una excelente comunicación entre ellos, lo cual favorece el decursar de las diálisis. Es interesante apuntar que en las relaciones sociales, durante el tratamiento dialítico, influyen las condiciones del medio; así, el tamaño de los salones constituye un factor a considerar; las salas más pequeñas favorecen las conversaciones privadas y una atmósfera de seguridad; las más grandes tienden a contar con un mayor número de equipos (aparatos) y son vigiladas por más de una enfermera, lo que no facilita el intercambio entre los enfermos. Estos medios, aparentemente poco significativos, influyen en el estado anímico del equipo de salud y el paciente. Nosotros enfocamos los enfermos como lo que son, es decir, como seres humanos, como individuos que tienen un determinado nivel de adaptación a las condiciones de los locales, a su grupo médico y de enfermería, a su sillón o cama, etc., por lo que resulta de gran importancia mantener los intereses individuales, siempre que sea posible. El personal de enfermería deberá, sobre todo, tener estos aspectos presentes y utilizar los recursos de apoyo psicológico, necesarios para cambiar los intereses individuales lo menos posible, con vistas a no crear un ambiente de inseguridad. En situaciones especiales, como ocurre ante pacientes en quienes se demuestra antigenia positiva para la hepatitis, la condición de cambio y de aislamiento se torna imprescindible; tanto la enfermera como el médico deberán tratar de disminuir el nivel de ansiedad que lleva, lo cual requiere de una explicación clara y periódica del resultado de los análisis, siempre que sea posible y en términos asequibles. Éste le brinda al enfermo la seguridad de que su chequeo esté al día y, por tanto, que existe especial preocupación por parte del equipo de salud hacia los "supuestamente aislados". Además de los aspectos referidos, podemos encontrar casos en que existan pacientes que prefieran a un miembro del equipo y rechacen a otros. Este fenómeno puede presentarse con mayor frecuencia en el paciente sometido a diálisis peritoneal, donde el tratamiento es mucho más largo. De cualquier forma, la enfermera deberá hacer lo siguiente: – Evitar enfrentamientos. – Manejar al paciente de acuerdo con las circunstancias y necesidades que tenga, pues la persona más indicada y capacitada es ella, quien, además, se encuentra en la posición más ventajosa, al determinar en última instancia lo que se debe hacer. Resulta importante buscar las posibles causas de este rechazo; para ello se puede auxiliar del psicólogo y/o trabajadora social. Las causas pueden estar en el paciente, en su entorno familiar, en su vida anterior, etc., o, incluso, pueden buscarse en el mismo personal del equipo, dado que también son personas que sienten, tienen conflictos, preferencias, antipatías, etc., y esto, unido a la carga emocional que representa el trabajo en una unidad de diálisis, puede provocar alguna situación no conveniente. Una vez que hayamos cumplido estos 3 pasos, nos encontraremos en mejores condiciones de trabajar con el paciente que, por su condición de crónico, y por permanecer, a veces, durante muchos años de su vida recibiendo atención en el mismo lugar y con el mismo personal de salud, establece una relación afectiva especial. Tanto el trabajo médico como el de enfermería adquiere, en tal sentido, una importantísima connotación. 59

Higiene y epidemiología en hemodiálisis FUNDAMENTOS La práctica de la hemodiálisis iterada, en la cual cada paciente recibe tratamiento, como promedio 4 h (3 veces por semana) y durante años, lleva implícita la introducción de punturas a una vía de acceso a la circulación, que garantiza fluidos sanguíneos de hasta 500 mL/min, en un circuito extracorpóreo. Este tratamiento puede estar acompañado de alteraciones que llevan a manipular directamente la sangre del enfermo, al cual se le realizan extracciones sanguíneas y se le administran hemoderivados, sueros u otros inyectables; además, presentan la posibilidad de sangramiento hacia el medio circundante; también se realiza el reuso individual de los dializadores para ese tratamiento; por todo lo expuesto, esta actividad se conceptualiza como una tarea de alto riesgo en la trasmisión de enfermedades nosocomiales. Lo anterior se magnifica por el tratamiento simultáneo a un elevado número de enfermos, susceptibles de presentar los mismos accidentes y complicaciones a un mismo tiempo, los cuales son atendidos por una sola enfermera y en un trabajo sucesivo de 3 turnos cada día. Además, estos pacientes pueden ser trasmisores de hepatitis B y C, VIH y otras infecciones, de lo que se deriva la importancia que se le debe conceder al cumplimiento de las medidas higiénico-epidemiológicas y, dentro de ellas, a las de desinfección. Cada acción efectuada sobre el paciente debe ser individual, como única forma de evitar transmisiones cruzadas dentro del servicio, para protegerlo a él y a los miembros del colectivo de trabajo.

Medidas generales epidemiológicas de asepsia y desinfección: – Lavado o desinfección sistemática de las manos del personal. – Uso de guantes en cada proceder potencialmente contaminante. Quitárselos antes de pasar a otra actividad, para su limpieza y posterior esterilización o desecho, de ser orientado. – Correcta aplicación de todos los procederes para la manipulación de la vía de acceso, partiendo desde la preparación del material en el área de limpieza, hasta la antisepsia extrema al manipular el catéter o abordar la FAV; en la limpieza pulcra de todo el instrumental empleado antes de desinfectarlo o esterilizarlo y culminar con la correcta manipulación final de los materiales desechables (torundas, líneas, dializadores, etc.) en bolsas de nylon y su final incineración. – Desinfección técnica del riñón artificial (si las condiciones técnicas del equipo lo permiten) entre las hemodiálisis y la química, al final de la jornada de trabajo. – Limpieza y descontaminación de toda la superficie en que haya caído sangre. – Desinfección en formol al 4 % de dializadores, líneas y agujas (ver reuso). – Cumplir con todas las medidas que sean normadas u orientadas para unidades de este tipo, por Epidemiología. – Se prohíbe la ingestión de alimentos por el personal, excepto en pantry, previo lavado de las manos. – Control microbiológico de las manos, el instrumental y el equipo. Isopaje de superficie. – Mantener actualizado el registro de casos infectados. Sistema de vigilancia: – Los centros de diálisis deben considerarse áreas de alto riesgo para las trasmisiones de hepatitis B, C y SIDA, entre los pacientes y el personal. – Realizar transaminasa, antígenos de superficie HBsAG y anticuerpos contra la hepatitis C y VIH a todos los pacientes nacionales o extranjeros (antes de ingresar en los centros de diálisis: peritoneal o hemodiálisis) y luego mensualmente (mientras permanezcan en diálisis). – Considerar como caso potencial de hepatitis B, C y SIDA a todo paciente de nuevo ingreso en tratamiento de diálisis por alguna urgencia médica, mientras se realizan las investigaciones. Se deben extremar las medidas de prevención por el personal. – Los centros de diálisis notificarán los pacientes diagnosticados con hepatitis B, C (tarjeta de declaración obligatoria de enfermedades trasmisibles) y los casos de VIH, de modo inmediato (sistema de información directa [SID] telefónicamente) al centro de higiene y epidemiología correspondiente. – Se debe analizar mensualmente, por el comité de infecciones correspondiente, la prevalencia y las incidencias de hepatitis B, C y SIDA, así como el estado de las medidas de control establecidas. 60

Medidas a tomar con los pacientes con HBsAg, hepatitis C y VIH: – Aislar al paciente durante la diálisis, de acuerdo con las posibilidades de cada centro. Se destinarán áreas independientes en los centros de diálisis, con sillones individuales para estos pacientes o se dializarán en el último turno, para lo cual el riñón artificial permanecerá en esterilización (formol) durante toda la noche. – Individualizar para cada paciente todos los materiales necesarios para la diálisis: riñón artificial, dializadores, línea de sangre, agujas, guantes, catéteres, jeringuillas, bisturí, etcétera. – Los materiales desechables (línea de sangre, agujas, guantes, catéteres, jeringuillas, bisturí, etc.) no se reusarán en los pacientes con VIH. Deben tratarse con hipoclorito de sodio al 0,5-1,0 % y depositarse en bolsas de nylon o recipientes con tapas, para su posterior incineración.

Medidas a tener en cuenta con el personal con HBsAg, hepatitis C y VIH: – El personal con HBsAg o hepatitis C debe ser analizado por cada centro de diálisis y, de acuerdo con las leyes laborales vigentes, ubicarlo preferentemente en la atención de los pacientes con HBsAg y hepatitis C. – El personal con VIH será controlado de acuerdo con lo establecido por el Programa Nacional de SIDA.

Medidas de protección para el personal: – – – – –

El personal en contacto con pacientes con HBsAg, hepatitis C ó VIH debe usar ropas protectoras (batas, guantes, etc.). El personal debe prevenir las heridas, los pinchazos con agujas, así como otras injurias de la piel. Ser estricto en el lavado de las manos, después de cada contacto con los pacientes. No comer, no fumar y no tomar líquidos en las áreas de diálisis. Realizar estudios de HBsAg, hepatitis C y VIH al personal de nuevo ingreso a la unidad, y luego anualmente. No permitir el ingreso de personal nuevo que sea positivo.

Medidas de control del ambiente: – Los derrames de sangre sobre la superficie deben limpiarse con solución de hipoclorito de sodio al 0,5-1,0 %. – Debe disponerse de contenedores con tapas y bolsas de nylon u otro material sintético para los materiales desechables, que impidan pinchazos o heridas en el personal. – Deben incinerarse todos los materiales contaminados con sangre u otro fluido de los pacientes; en su defecto debe garantizarse la descontaminación con hipoclorito al 0,5 %. – Mantener separados los materiales de los pacientes con HBsAg, hepatitis C ó VIH de los pacientes negativos. – Cumplir con todas las normas establecidas para el reuso de agujas, dializadores, líneas de sangre, catéteres, etc. y garantizar la indentificación de éstos. – Cumplir con todas las normas establecidas para la desinfección y esterilización de las máquinas de hemodiálisis y superficie en el período de interdiálisis y al final de ésta. Limpieza y desinfección diaria de todas las áreas. – Evitar la entrada de personal ajeno a los locales de diálisis. Precauciones para procedimientos invasivos: – El personal debe protegerse debidamente mediante el uso de batas, guantes y máscara (si existiese el riesgo de contaminación de los ojos y la cara con la manipulación de sangre u otro fluido de los pacientes con VIH). – Si ocurre alguna rotura del guante, éste debe cambiarse tan pronto como la seguridad del paciente lo permita y si ocurre accidentalmente con una aguja, bisturí u otro instrumento, debe retirarse inmediatamente del área estéril y lavarse las manos.

Rehabilitación La cultura física terapéutica comprende la aplicación de la actividad física al individuo enfermo, con el tratamiento profiláctico medicinal, lo que tiene como objetivo obtener un rápido y completo restablecimiento de la salud. Este método 61

brinda una aplicación de actividad física sistemática a los enfermos; su ejecución es consciente, pues participan activamente. Durante la realización del ejercicio físico se produce una actividad que estimula todos los órganos y sistemas del organismo. En el mundo contemporáneo se trabaja intensamente por mejorar la calidad de vida. Esto es válido también para los enfermos renales crónicos. Los beneficios que produce el entrenamiento de resistencia en el organismo de este grupo de pacientes incluye una mejoría en el aumento de la capacidad funcional. Algunos autores señalan un aumento del hematócrito, como consecuencia de la actividad realizada. Se señala un mejor control de la hipertensión característica de esta enfermedad; se desarrollan cualidades como son la rapidez de la reacción, fuerza, habilidad y resistencia en el paciente, si realiza los ejercicios de forma coordinada TIPOS DE ENTRENAMIENTO Los entrenamientos se clasifican en general y especial. El entrenamiento general desarrolla la función de adaptación del organismo para los enfermos físicos. En relación con esto, se aplican diferentes aspectos de los ejercicios de fortalecimiento y desarrollo general. El entrenamiento especial tiene como finalidad desarrollar las funciones, las cuales están alteradas en relación con la enfermedad específica. En la aplicación del entrenamiento con fines terapéuticos y de rehabilitación se deben observar las reglas siguientes: 1. Elección y ordenamiento de los ejercicios y su aplicación sucesiva. 2. Regularidad de las aplicaciones del entrenamiento. 3. Duración del entrenamiento. 4. Atención al incremento dosificado de las cargas de entrenamiento. 5. Individualizar los planes de entrenamiento. En la mayoría de los casos en el proceso de entrenamiento los enfermos no deben ejecutar tensiones físicas máximas, las cuales pueden actuar negativamente en el órgano o sistema afectado, y repercutir en su estado general. Frecuentemente el enfermo tiene baja la capacidad funcional de los sistemas fundamentales del organismo. En el caso de la insuficiencia renal crónica se mantuvo por mucho tiempo el criterio de la inactividad, el cual, en estos momentos, está siendo abandonado. La actividad física evita la atrofia muscular producida por la enfermedad, logra una concepción positiva de la vida, prepara física y psicológicamente al enfermo para enfrentar un trasplante y lo ayuda a incorporarse socialmente. La cooperación del paciente y fundamentalmente el estímulo de la enfermera, entre otros miembros del equipo de salud, es un factor determinante para mantener al enfermo útil en los planes de diálisis y en mejores condiciones físicas, que le permitan tolerar la espera del trasplante.

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DIÁLISIS PERITONEAL Introducción La diálisis peritoneal es un método que se incluye dentro de los métodos depuradores, intracorpóreos y es un proceder artificial, el cual permite sustituir algunas de las funciones vitales, que normalmente realizan los riñones, tales como la eliminación de sustancias de desechos y la regulación de los equilibrios hídricos, electrolíticos y ácido-básico. Sin embargo, las funciones realizadas con el metabolismo fósforo-calcio, la eritropoyetina y la regulación de la tensión arterial, tan importantes entre otras, no son sustituidas por este método terapéutico.

Definición La diálisis peritoneal es un método dialítico que se utiliza para extraer las impurezas y los líquidos de la sangre, en pacientes con insuficiencia renal aguda y crónica; se utiliza como membrana dializante el propio peritoneo del paciente, que se considera un filtro natural.

Principios que rigen la diálisis peritoneal La diálisis peritoneal funciona por una combinación de difusión y ósmosis. La difusión es el movimiento de partículas a través de una membrana semipermeable, a partir de una zona de alta concentración y hacia una zona de baja concentración. En la diálisis peritoneal, la solución de diálisis que se administra es de base acuosa, contiene glucosa, electrólitos séricos normales y ningún producto de desecho; por lo tanto, los productos de desecho y el exceso de electrólitos séricos en sangre cruzan el peritoneo semipermeable, hacia el líquido de diálisis. Al extraerse este líquido, lleno de productos de desecho, se sustituye por una nueva solución y se produce el intercambio. La ósmosis es un movimiento de líquidos, a través de una membrana semipermeable y a partir de una zona de alta concentración de solutos. En la diálisis peritoneal, la ósmosis extrae el exceso de agua de la sangre. La dextrosa en el líquido de diálisis aumenta la osmolaridad y favorece el arrastre de partículas.

Indicaciones para la diálisis peritoneal La diálisis peritoneal puede utilizarse en el tratamiento de la insuficiencia renal aguda, en la insuficiencia renal crónica terminal, en algunos casos de intoxicaciones exógenas, así como en aquellos pacientes con grandes edemas generalizados, en los que no se logra hacer desaparecer los edemas sólo con diuresis, como puede ocurrir en algunos enfermos de insuficiencia cardíaca irreductible, hepatopatía crónica y síndrome nefrótico. Se aplica, además, en los pacientes ancianos, niños, diabéticos y en aquellos enfermos con insuficiencia renal crónica terminal, que estén en espera de la realización de fístula arterial venosa y de recibir un trasplante renal. En el paciente diabético estos criterios varían y el inicio de la diálisis peritoneal debe ser con un IFC, entre 16 y 20 mL/min, para evitar un mayor deterioro orgánico y sistémico, así como la aparición de complicaciones en el contexto de una insuficiencia renal crónica avanzada. La diálisis peritoneal puede realizarse de 2 formas: 1. Aguda: a) Manual. b) Automática. 2. Crónica: a) Diálisis peritoneal intermitente (DPI): – Manual. – Automática. b) Diálisis peritoneal continua (DPC): – Diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC). – Diálisis peritoneal continua cíclica (DPCC). – Diálisis peritoneal continua de equilibrio (DPCE). 63

El momento de inicio de la diálisis peritoneal es una decisión terapéutica muy individualizada. Es de criterio clínico (consenso general nefrológico) que su comienzo deba ser cuando el paciente presente un grado avanzado de insuficiencia renal crónica, manifestado clínicamente a través de diferentes síndromes orgánicos y por la elevación de los niveles de azoato en sangre (creatinina: 10 mg/dL, urea: 200 mg/dL y una intensidad de filtración glomerular menor que 10 mL/min). Es mejor comenzar la diálisis peritoneal antes del trasplante, cuando el paciente está en equilibrio, para mejorar las consecuencias metabólicas de la insuficiencia renal crónica, aunque se han realizado trasplantes con éxito, sin una diálisis anterior.

Tipos de catéter que se utilizan en la realización de la diálisis: – Catéter agudo: • Catéter rígido o de estilete. – Crónico: • Tenckhoff. • Variables de catéter Tenckhoff. • Catéter de cuello. • Catéter de cisne. • Catéter Toronto Hospital. En la tabla siguiente aparece la composición del líquido de diálisis.

Tabla. Composición del líquido de diálisis Elementos Na+ Cl Lactato de Na Ca++ Mg ++ Dextrosa

Solución isotónica 137,5 mEq/L 100,0 mEq/L 41,7 mEq/L 3,5 mEq/L 1,5 mEq/L 1,360 g

Solución hipertónica 137,5 mEq/L 100,0 mEq/L 41,7 mEq/L 3,5 mEq/L 1,5 mEq/L 5, 454 g

Factores que aumentan la efectividad de la diálisis peritoneal: – Hipertonicidad: el empleo de las soluciones hipertónicas aumenta el movimiento del agua desde la sangre hasta la cavidad peritoneal, lo que provoca un arrastre de solutos. Debe tenerse precaución con el aumento de la hipertonicidad, pues puede provocar daño de la membrana peritoneal y esto puede acarrear dificultades estructurales y funcionales, con una disminución importante de los aclaramientos. – Temperatura: las soluciones de diálisis deben utilizarse entre 38 ºC y 40 ºC para provocar vasodilatación y ayudar a incrementar el flujo sanguíneo y el intercambio de sustancias; se deben evitar temperaturas mayores a 40 ºC, que pueden lastimar la membrana peritoneal. – Flujo: incrementando el número de litros de diálisis que se administra a cada hora, aumentamos el intercambio que se produce entre la sangre y el líquido de diálisis. – La adición de ciertas drogas puede aumentar el intercambio de sustancias como por ejemplo, aminoácidos.

Contraindicaciones de la diálisis peritoneal Éstas se relacionan con el estado del abdomen, por ejemplo: politraumas, gran cirugía abdominal, quemaduras, sepsis de la pared abdominal y hernia troncoabdominal. 64

Complicaciones de la diálisis peritoneal: – Mecánicas: dolor, sangramiento, escape de dializado, drenaje insuficiente, edema de la pared abdominal, perforaciones viscerales, hernias y pérdida intraperitoneal del catéter. – Infecciosas: sepsis del orificio de salida, sepsis del túnel, peritonitis y diverticulitis. – Cardiovasculares: hipertensión, hipotensión, arritmias, edema agudo pulmonar y paro cardíaco. – Respiratorias: neumonías, atelectasias e hidrotórax. – Neurológicas: coma hiperosmolar, convulsiones y síndrome posdiálisis. – Metabólicas: hiperglicemia e hipoglicemia, hiperpotasemia e hipopotasemia, hipernatremia e hiponatremia, alcalosis metabólicas, depleción proteica, hiperlipidemia, obesidad y desnutrición proteico-energética. Atención de enfermería en prediálisis peritoneal: – Preparación del material a utilizar y del área, previo lavado de las manos. Los equipos necesarios son los siguientes: • Paños estériles. • Equipo de anestesia local. • Catéter peritoneal. • Equipos de venoclisis estériles. • Sistema conexión de diálisis. • Tubo plástico en Y. • Guantes estériles. • Antiséptico para uso en piel. • Esparadrapo, tijera y sostenedores. • Pinzas montadas. • Portasuero. • Torundas y apósitos estériles. • Crema antibiótica para uso tópico. • Colocar en baño de María, con agua a temperatura de 38 a 40 ºC, las soluciones isotónicas e hipertónicas a utilizar. – Jeringuillas y agujas. Heparina. – Pesar al paciente antes de comenzar, para hacer el cálculo de la pérdida de peso durante el tratamiento. – Medir signos vitales. – Orientar al paciente a vaciar emuntorios (vejiga). Brindar ayuda si lo requiere, para evitar perforaciones en caso de punción. – Orientar y cooperar en acostar o sentar al paciente. – Lavar con agua y jabón el abdomen y el área del catéter insertado. Si es un catéter para insertar, lavar solamente el abdomen. – Apoyo psicológico: es importante que el paciente que llegue a una unidad de diálisis, reciba una explicación detallada de qué se le va a hacer y en qué consiste. Es conveniente que estos pacientes visiten una unidad y observen el mecanismo de trabajo, así como la adaptación a los demás enfermos, lo que los ayuda y los anima. – Limpiar toda el área abdominal con la solución antiséptica de uso tópico, preferiblemente alcohólica. – Preparar frascos de dialisol isotónico para infundir. Colocar en el portasuero. – Conectar la diálisis, en dependencia del tipo de diálisis que se va a realizar, de la técnica y del sistema de conexión empleado.

Tareas de la enfermera durante la diálisis: – Tomar signos vitales a cada hora para determinar cualquier alteración que se presente durante el tratamiento, como son taquicardia, hipotensión, hipertensión y fiebre. – Velar adecuadamente por el buen funcionamiento de la diálisis. – Anotar estrictamente el balance indicado. – Nunca sobrepasarse en el uso de las soluciones hipertónicas, por los peligros que puede ocasionar su utilización. – Debe realizarle fisioterapia respiratoria al paciente para provocar expansión pulmonar y evitar las neumopatías inflamatorias. – Lavarse las manos cada vez que se vaya a efectuar el intercambio o cada vez que haya necesidad de manipular el catéter, para evitar las infecciones. 65

– La limpieza y desinfección de los frascos a utilizar deben mantenerse desde el inicio hasta el final del tratamiento. – Mantener al paciente con atención y comodidad durante el tratamiento, pues éste se realiza durante muchas horas, en áreas hospitalarias, y el paciente está fuera del hogar durante muchas horas a la semana. – Brindar una dieta hiperproteica e hipercalórica. – Anotar cualquier alteración en la historia clínica y el balance hídrico de diálisis, que debe llevarse en cada uno de los pacientes. – El primer baño debe ser de entrada y salida. Deben observarse y anotarse la cantidad y las características de los líquidos, así como el flujo de salida. Ante cualquier alteración, avisar al médico. Del segundo baño debe enviarse muestra para estudio al Laboratorio de Citología y su resultado se obtendrá durante el día; éste orientará al médico sobre la existencia de infección. La muestra se tomará con la técnica de sifonaje o técnica cerrada.

¿ Qué debe hacer la enfermera ante las diferentes complicaciones? – Dificultad en el flujo: si después de realizar diferentes maniobras con los pacientes, como, por ejemplo, el cambio de posición, cerciorarse que el catéter no esté obstruido y llamar al médico para que decida la conducta terapéutica. – Sangramiento abdominal: realizar baños frecuentes hasta que se aclare el líquido de diálisis. También puede darse un punto en bolsa de señora, si sangra la pared. Si continúa el sangramiento, debe avisarle al médico. – Dolor abdominal: puede aliviarse dejando de administrar las soluciones hipertónicas, pues éstas causan irritación peritoneal; también puede pasarse al peritoneo menos cantidad de líquido y puede usarse un analgésico. – Si se presenta dificultad en el flujo, por ejemplo: salida de líquidos turbios y fétidos, presencia de diarreas, que aparecen junto con los líquidos, llamar urgentemente al médico, pues se puede estar frente a una perforación intestinal. Ante esta situación clínica, tomar muestra para cultivo y aplicar tratamiento de antibiótico, según indicación médica.

Cuidados de enfermería en posdiálisis peritoneal: – – – – – – –

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Retirar diálisis. Realizar cultivo de las últimas salidas de los líquidos. Chequear signos vitales. Limpiar alrededor del catéter y aplicar pomada antibiótica; cubrir éste con apósito estéril. Pesar al paciente; comprobar si el balance obtenido fue útil y si éste redujo su peso, acercarlo a su peso seco. Ayudar al paciente en el cambio de ropa. Registrar en la historia clínica y en el libro de diálisis, las incidencias durante el tratamiento.

MÉTODOS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA Introducción La diálisis extracorpórea tiene por finalidad depurar la sangre de sustancias tóxicas; requiere de: un generador o riñón artificial, un dializador con membrana semipermeable, una vía de acceso a la circulación del paciente, anticoagulación, un líquido de diálisis, formado a partir de un concentrado electrolítico que suministre, además, una solución amortiguadora al medio interno y 34 partes de un agua tratada, de elevada calidad. En sus diferentes tipos o modalidades todo funciona con un sistema de intercambio transmembrana en fase líquida. Las técnicas de depuración extracorpórea son las siguientes: – Ultrafiltración aislada. – Diálisis secuencial (ultrafiltración y hemodiálisis). – Técnicas de hemodiálisis: • Hemodiálisis convencional (con solución amortiguadora de acetato). • Hemodiálisis de alta eficiencia; se emplea solución amortiguadora de bicarbonato y membranas semipermeables de baja permeabilidad hidráulica y gran superficie. • Hemodiálisis de alto flujo con solución amortiguadora de bicarbonato, con membrana semipermeable de alta permeabilidad hidráulica y elevado aclaramiento de urea (KDU). Hemodiafiltración, hemodiafiltración de doble cámara y biofiltración. – Hemoperfusión. – Inmunoabsorción. – Plasmaféresis. Dado que en nuestro medio las técnicas más utilizadas son la hemodiálisis estándar, la hemoperfusión y la plasmaféresis, nos referiremos a ellas en capítulos independientes. Los métodos continuos de depuración se practican, fundamentalmente, en el fracaso renal agudo, por lo cual no se desarrollarán en estos temas. Dichos métodos son la hemodiálisis continua arteriovenosa y la hemodiálisis continua venosa-venosa. El resumen, de acuerdo con los transportes (transferencia de masa de sustancia) a través de la membrana semipermeable y del peso molecular de la sustancia aclarada se presenta en la tabla.

Tabla. Aclaramientos según tipo de DEC Modalidades de depuración extracorpórea

HD condicional HD de alta permeabilidad UF-HD secuencial Hemodiafiltración Hemofiltración Técnicas asociadas biofiltración PDF-CAVH-CAVHF

Transporte Difusivo Conectivo ++ ++ + + +

+ ++ ++ ++ ++

Peso molecular de la sustancia aclarada Bajo Medio + + + + +

++ ++ + +

PDF: plasma diafiltración CAVH: hemodiálisis continua arteriovenosa CAVHF: hemofiltración continua arteriovenosa 67

Hemodiálisis DEFINICIÓN La hemodiálisis es la técnica de depuración extracorpórea periódica más empleada y se aplica a pacientes con fracaso renal agudo, insuficiencia renal crónica terminal, hipercalcemia y acidosis metabólica severa. Objetivos: – Suplir las funciones de excreción y regulación hidroelectrolítica del riñón enfermo. – Eliminar por ultrafiltración de la cantidad de agua y solutos acumulados en el paciente, en el período interdiálisis. Equipos: – Mesa que contenga: • Dializador y ramas. • Guantes estériles. • Paños, esparadrapo, torundas, hibitane alcohólico u otra solución desinfectante. • Bandeja con tapa. • Jeringuilla de 20 mL. • Jeringuilla de 10 mL. • Jerenguilla de 1 mL. • Agujas No. 18 bota aire. • Agujas No. 14 o trocar grueso para la aspiración. • Equipos de suero. • Heparina, tijeras y pinzas montadas. • Guantes desechables. • Agujas de fístula arteriovenosa. • Crema antibiótica, éter y Y de adaptación, si fuera a realizarse por catéter. • Solución suero fisiológico al 0,9 %, frasco de 1 000 mL. • Dextrosa al 5 %, frasco de 1 000 mL. Medicamentos que deben estar asequibles: – – – – – – – – –

Dextrosa hipertónica al 20, 30 ó 50 %, en ámpulas o frascos. Bicarbonato de sodio al 8 % (ámpulas). Dipirona (ámpulas). Gravinol (ámpulas). Espasmoforte (ámpulas). Hidrocortizona (bulbo). Cloro-sodio hipertónico (ámpulas). Sulfato de protamina (ámpulas). Benadrilina (ámpulas). Preparación del riñón artificial o procedimientos técnicos en la hemodiálisis:

– Encender el equipo y hacer la conexión con el agua. Ponerlo a lavar (para eliminar los restos de formol de la desinfección nocturna). – Realizar la prueba de formomín al líquido de desagüe, durante el último vaciado; si es negativo, continuar; si es positivo, repetir el lavado. – Colocar el dializador indicado para el paciente, con la entrada arterial hacia abajo y las conexiones del dializador en contracorriente con el circuito sanguíneo. – Humedecer el dializador (si es nuevo) durante 5 min con el dializado. – Lavar el circuito sanguíneo (ramas y dializador) con 500 mL de suero salino estéril a flujo de 150 mL/min, tratando de eliminar el aire del dializador. 68

– Lavar el dializador por el compartimiento del dializado durante 10 min, si es necesario. – Realizar el lavado del compartimiento sanguíneo con 1 L de solución salina estéril más 500 U de heparina, a un flujo de 250 mL/min para eliminar el aire del dializador; se realizarán pinzamientos ligeros y repetidos de la línea venosa, para facilitar ésta. – Realizar la prueba de detección de residuos de formol: si se negativa, continuar el procedimiento. Si es positiva, lavar nuevamente con 1 000 mL de solución salina estéril y repetir la prueba; si se mantiene positiva, llamar a la jefa de enfermeras de la unidad para definir la conducta. Si después de preparado el dializador se mantiene más de 5 min sin comenzar la hemodiálisis, debe lavarse nuevamente con 500 mL de suero estéril, antes de comenzar, para eliminar el óxido de etileno o el formaldehído que se ha liberado. Preparación del material: – Realizar desinfección mecánica y química de bandejas y mesitas. – Colocar en la bandeja, previo a la conexión de cada paciente, paño de campo extendido, y sobre éste: jeringuillas de insulina, jeringuillas de 10 y 20 mL, agujas No. 20 , 21 y 18, guantes y frascos estériles. – Colocar fuera del campo frasco de venoclisis, previa desinfección mecánica y química, esparadrapo, tijeras, frasco de heparina desinfectado, torundas de gasas, aguja de fístula nueva o las reusadas en frascos pertenecientes al paciente. – Trasladar la bandeja hacia el área del paciente. Recepción del paciente: – La enfermera recepcionará al enfermo, lo apoyará según sus necesidades y solicitará la presencia del médico (de ser necesario). – Tomar peso del paciente. – Medir TA, de pie y sentado. – Cálculo de la presión transmembrana (PTM), para llevar al enfermo a su peso seco. – Anotará todo lo anterior en el modelo de control individual de la hemodiálisis. Procedimientos técnicos al inicio de la hemodiálisis: –

Efectuar la manipulación de la vía de acceso, que tiene por objetivos los siguientes: • Proteger al personal de enfermería. • Evitar los riesgos de infección por inadecuada manipulación para el paciente. • Aumentar el tiempo de vida útil del acceso vascular. La preparación del material para la manipulación de la vía de acceso es como sigue:

– Materiales: • Base y pinzas portainstrumentos. • Guantes estériles. • Bandeja de jeringuillas. • Bandeja de agujas. • Frasco de solución salina estéril. • Frascos estériles para el lavado de las agujas de reuso. • Paños hendidos estériles para la región del acceso vascular. • Frascos estériles y pinzas para curas. • Torundas con timerosal u otra solución desinfectante. • Frascos de heparina. • Esparadrapo. • Tijeras. • Tubos de ensayo y aplicadores montados. • Heparina (bulbo). • Cubeta estéril para lavado de las agujas. 69

Manipulación de la fístula arteriovenosa (FAV): – – – – – –

Lavado inicial de las manos de la enfermera con desinfección de éstas. Lavado mecánico de la FAV. Desinfección de la zona de la FAV con solución antiséptica. Colocar el paño estéril para proteger esta área. Nuevamente lavarse las manos y desinfectarlas. Colocación de guantes estériles para trabajar con el paciente (tanto en la canalización de la fístula, como si existe la necesidad de manipular la aguja durante la HD para retirarla al final del tratamiento). – Cumplimiento de las medidas de asepsia y antisepsia en la preparación del campo, empleo de jeringuillas, traslado de todo este material al lado del enfermo, limpiar las agujas de formol, etcétera. (ver preparación del material). – Todos estos pasos deben ser auxiliados por otra enfermera para garantizar el cumplimiento del acápite anterior. – Si existen signos inflamatorios, avisar al médico para que determine la conducta a seguir. Precauciones en las fístulas arteriovenosas: – – – – – – – – –

Inserción de la aguja para la entrada arterial, a no menos que 4 cm del anastomosis (zonas de la herida quirúrgica). Inserción de la aguja para devolver la sangre a una distancia igual o mayor de 4 cm de la arteria. Realizar rotación de los sitios de punción de la FAV. No permitir el colapso de la almohadilla que mide la presión arterial y su relación con el flujo sanguíneo empleado y tenerla colocada en el sensor de presión de éstas con la sensibilidad adecuada y activada. No emplear ligaduras para aumentar el flujo de la fístula durante la hemodiálisis. Alertar al médico de todo aumento mantenido de la presión venosa (positiva por encima de100 mmHg). Avisar al médico ante cualquier alteración que aprecie en relación con la FAV (ematomas, seudoanurisma, manifestaciones isquémicas durante la hemodiálisis). Alertar al médico de toda disminución del flujo sanguíneo de la FAV. Si existen secreciones a nivel de la fístula, tomar muestra. Manipulación de catéteres venosos profundos para hemodiálisis al inicio del proceder:

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Lavarse las manos y desinfectarlas con solución antiséptica. Despegar el esparadrapo de las aletas o del cuerpo del catéter. Trabajar con precaución para evitar que no se salgan del vaso. Desinfectar el pabellón del catéter y todas las zonas de las conexiones y la piel. Aplicar plastubol, de no haber sepsis en el orificio de inserción. Si hay sepsis, tomar muestra para el cultivo. Informar al médico los signos de infección. Si el catéter se salió ligeramente durante la manipulación, no introducirlo y avisar al médico. Fijar el catéter con la mariposa de esparadrapo, previamente preparado, utilizando las aletas o el cuerpo del catéter. Lavado y desinfección de manos por la enfermera. Extender paño estéril. Colocarse guantes estériles para la conexión. Limpiar nuevamente el área de las conexiones del catéter. Quitar la tapa del catéter, y limpiar y desinfectar con cuidado el extremo de éste. Aspirar el catéter para retirar los restos de heparina y sangre coagulada, desechando la jeringuilla. Nunca intentar forzar pasando líquido si hay dificultad en el flujo aspirativo de sangre por el riesgo de embolismo. Pasar 5 mL de solución salina por cada lado del catéter. Administrar dosis de heparina indicada, inmediatamente después de canalizada la vía de acceso. Conectar la línea arterial al acceso vascular del paciente; se evitará la entrada de aire, previa limpieza con hibitante alcohólico. Hacer penetrar la sangre con flujo sanguíneo (FS) 100 mL/min hasta el llenado completo de la línea venosa; se tratará de evitar pérdidas hemáticas. Conectar la línea venosa en la aguja de retorno al paciente; limpiar ésta con hibitane, antes de conectar al paciente. Evitar que la línea venosa se ponga en contacto con superficies o líquidos no estériles, durante el lavado del dializador o el llenado con sangre.

– Comprobar que estén funcionando todos los monitores, controles y alarmas de seguridad. – Cumplir los parámetros del régimen de diálisis orientado. Durante la hemodiálisis: – Tomar TA cada1 h o en períodos menores, de acuerdo con las necesidades individuales del paciente, o según indicaciones del médico. – Estar vigilante y actuar ante cualquier complicación técnica o clínica intradialítica. – Efectuar los tratamientos orientados por el médico. – No vulnerar ninguna medida de seguridad en el trabajo del riñón artificial. Vigilar de modo especial y trabajar con extrema precaución ante cualquier emergencia que impida el empleo de las alarmas del equipo. – Avisar a los técnicos de electromedicina al detectar cualquier anomalía en el equipo. – Valorar con el médico toda situación que considere necesaria. – Anotar todas las incidencias en el modelo de control de la hemodiálisis al momento de ocurrir éstas. – Ante todo episodio febril y/o de escalofríos realizar de inmediato hemocultivo. – Si es heparinización continua, para bomba de heparina 1/2 h antes de finalizar la hemodiálisis o al indicarlo el médico. Al finalizar la hemodiálisis: – – – –

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Medir la TA. Pasar la bomba. Pinzar la línea arterial antes de desconectar al paciente, y conectar el frasco de solución salina estéril. Pasar la cantidad de solución salina necesaria y suficiente para limpiar la sangre, al máximo posible del dializador y las ramas, devolviendo la sangre al paciente, para minimizar las pérdidas por esta vía; esto se facilita pinzando y despinzado rápida y repetidamente la rama venosa. Pinzar la línea venosa y desconectarla del paciente. Pasar la solución salina por la aguja de fístula del paciente para devolver la sangre. Pasarle al dializador que será reusado, 2 L de hipoclorito de sodio al 1 % durante 10 min. Limpiar las líneas con agua tratada para proceder a su formalización. Retirar las agujas del paciente. Realizar la compresión suave durante el tiempo necesario para evitar sangramiento por lo orificios de punción de las agujas. Medir la TA de pie y sentado. Pesar al paciente. Anotar todo lo anterior en el modelo de HD, individualmente. Trasladar el material sucio para su descontaminación e higienización, o para desechar según su destino. Limpiar el riñón mecánicamente entre paciente y paciente. Supervisar la limpieza del sillón con agua jabonosa y su posterior desinfección con hipoclorito de sodio al 0,5 % por el personal de servicio. Cuidados de enfermería con el catéter de hemodiálisis, al finalizar el tratamiento:

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Lavado y desinfección de las manos. Ponerse guantes estériles. Limpiar la luz del catéter; inyectar a presión 10 mL por cada rama. Evitar que la sangre refluya, para ello cerrarla con el campo plástico que tiene. Pasar rápidamente 1 mL de heparina por la rama del catéter o por ambas ramas si es de doble luz. Nunca se debe abrir el catéter a la atmósfera con el paciente sentado, para prevenir el embolismo aéreo: realizarlo con el paciente acostado, aun mejor Trendelenburg. – Máximo cuidado al colocar las tapas del catéter y en todas las fases de este período, para evitar el posible embolismo aéreo. – Colocar en el extremo final del catéter una torunda estéril e inmovilizar; se evitarán los dobleces y colapsos para que éste no se salga de su sitio de inserción. 71

ORGANIZACIÓN DEL SERVICIO Generalidades Desde el punto de vista constructivo, cada unidad debe estar integrada por las zonas siguientes: – Área limpia para la preparación de los materiales. – Área sucia para el lavado de los materiales recuperables y la eliminación de desechos por vertedero sanitario de secreciones y otros. – Área de reuso de dializadores. – Área de trabajo de los riñones artificiales (de modo óptimo con área independiente para pacientes con hepatitis, con la misma distribución de locales). – Área de taquillas y baños separados para el personal y pacientes. – Área para el tratamiento de agua. – Locales apropiados para colocar los sacos de nylon con dializadores y líneas desechadas, que luego deben ser incinerados, al igual que otros desechos contaminantes. – Otros locales como pantry, oficina y área de examen médico, área para preparación de los riñones artificiales, etcétera. La unidad labora de lunes a sábado, en 3 sesiones de tratamiento: mañana, tarde y noche (de 7:00 a.m. a 11:00 p.m.); esto obliga a un abastecimiento fluido de los materiales necesarios. Responsabilidades de las enfermeras La función de las enfermeras especializadas en las unidades de hemodiálisis es fundamental en todos sus aspectos. Ellas responden por la calidad del proceder, el cumplimiento de las normas establecidas y de las indicaciones médicas y atienden las necesidades del enfermo. El jefe de servicio es el responsable de la diálisis y debe velar porque se cumpla la calidad de las técnicas y la organización del trabajo de enfermería; controlará por ello, a la jefa de enfermeras de la unidad y a los médicos subordinados, y será asesorado y apoyado por epidemiología y por la dirección del centro. La enfermera conocerá y aplicará estos procedimientos. Su cumplimiento y calidad se considerarán en el proceso evaluativo y su violación llevará a la aplicación de medidas disciplinarias. La jefa de enfermeras organiza y distribuye el trabajo a su personal subordinado, le exige el cumplimiento de sus deberes y supervisa la calidad de las técnicas de hemodiálisis y el cumplimiento de las normas higiénico-epidemiológicas. Al inicio de la jornada laboral informará a cada enfermera el número fijo de pacientes a atender (de modo óptimo, 2 pacientes por enfermera) con los que se responsabilizará durante todo el proceder. La enfermera permanecerá en su área de trabajo con un mínimo desplazamiento dentro de la unidad y no puede salir de ésta sin autorización de su jefa, ni con el vestuario de trabajo; reportará en el modelo indicado todas las incidencias y el desarrollo de la diálisis en cada enfermo; le informará al médico los casos con infección a nivel de acceso vascular; participará en la docencia de estudiantes de Enfermería, de enfermeras en reciclaje, especialización o licenciatura, así como en la de médicos residentes; realizará investigaciones y colaborará en las secciones; orientará de modo adecuado y ético a los pacientes y familiares.

GENERALIDADES DEL RIÑÓN ARTIFICIAL Se le llama diálisis al proceso por el cual las moléculas de soluto pasan a través de una membrana semipermeable, que impide el paso de proteínas de alto peso molecular y de los elementos formes de la sangre; puede ser biológica (membrana peritoneal) o artificial (hemodiálisis). La hemodiálisis tiene como propósito remover los productos de desecho del metabolismo proteico, eliminar el exceso de agua del organismo, así como mantener el balance electrolítico y el ácido-básico; en resumen, controlar adecuadamente la composición y el volumen de los líquidos corporales, lo que contribuye a la homeostasia del medio interno. Los procesos de conducción o difusión pasiva del soluto de la sangre hacia el dializado y el proceso de transporte convectivo o ultrafiltración (en el que por efecto de un gradiente de presión hidrostática pasan simultáneamente sales y agua) son 2 principios que se cumplen en la hemodiálisis por el riñón artificial. Ambos, o sea, la difusión y la convección, se complementan y pueden actuar al mismo tiempo. 72

El riñón artificial, en sus diferentes modelos, es un aparato de alta tecnología, diseñado para garantizar con calidad y éxito este tratamiento. Básicamente consta de una bomba de sangre que impulsa a través del compartimiento sanguíneo, y otra bomba de sangre control del fluido del dializado, que circula en dirección contraria a la sangre y a una velocidad estable de 500 mL/min, y arrastra continuamente, para su eliminación, los elementos tóxicos que filtran a través de la membrana semipermeable del dializador. El dializador como corazón de la hemodiálisis, a través de las características de la membrana: superficie, naturaleza, grosor, porosidad, etcétera, permite cumplir: – El aclaramiento o depuración de las sustancias tóxicas de la sangre (KD), determinado por el flujo sanguíneo en un tiempo dado. Las sustancias con peso molecular por debajo de 5 000 daltons, son susceptibles de ser aclaradas; entre ellas se encuentran: la urea, la creatinina, la vitamina B12, etcétera. – La extracción de líquidos, dada por el coeficiente de ultrafiltración del dializador (KUF) que indica las características de permeabilidad hidráulica de la membrana, por cada mmHg de presión transmembrana (TMP) que se aplique. Sistema de seguridad del riñón Es imprescindible conocer el sistema de seguridad que integra el riñón y permite su adecuado manejo. – Flujo sanguíneo: este medidor establece el flujo de la sangre (Qb) en mL/min. Cualquiera que sea el tipo de dializador, la eficacia del aclaramiento dependerá directamente y, dentro de ciertos límites, del Qb. Toda disminución del flujo sanguíneo determina una disminución del aclaramiento de las moléculas urémicas tóxicas y condiciona, por tanto, un aumento en el tiempo de diálisis. – Detector de presión venosa positiva: sistema de seguridad muy importante, que expresa la presión dentro del circuito extracorpóreo. Todo aumento de la presión venosa determina un incremento obligado en la ultrafiltración. Con bipuntura indica la necesidad de comprobar la existencia de obstrucción del flujo de salida por acomodamiento de las líneas, coágulo, trombosis, etcétera (si aumenta por encima de 200 mmHg). Por el contrario, su caída por debajo del límite interior, que debe establecerse aproximadamente en 50 mmHg, menos que el que señale la aguja, orienta la posibilidad de que se halle desconectada la línea venosa, con el riesgo que ello determina. En unipuntura-por las características peculiares de este sistema. de hemodiálisis- el límite superior puede alcanzar valores mayores. – Detector de burbujas de aire: consiste en un sistema ultrasónico que detecta la formación de microburbujas, por la disminución del nivel del aire en la cámara de la rama venosa. Constituye un elemento de seguridad, indispensable en la práctica de hemodiálisis, por el riesgo médico legal que representa el embolismo aéreo para el paciente. – Detector de pérdida de sangre: tiene la importancia de que en su sensibilidad máxima garantice la detección de fuga de sangre a niveles de hematócritos de 0,2 mL de sangre; nos avisa de las posibilidades de ruptura de la membrana. – Presión venosa negativa (PTM o presión transmembrana): por este sistema se crea una presión negativa en el compartimiento del dializador, a nivel de su salida, que produce el arrastre conectivo de líquidos solutos. Su control a través de la PTM es indispensable para garantizar el adecuado peso del enfermo. Siempre deberá colocarse en el dial la presión negativa, de acuerdo con las necesidades individuales del enfermo en esa diálisis. Su límite inferior nunca debe ser positivo, es decir, debe situarse en cero, para evitar el riesgo del paso del líquido dializado hacia la sangre. – Ajuste de temperatura: se debe poner a la temperatura corporal de 37 ºC. En general, las temperaturas bajas producen sensaciones desagradables de temblores y escalofríos durante la hemodiálisis, sin otra significación clínica. Por el contrario, las temperaturas elevadas pueden producir destrucción aguda de los glóbulos rojos (hemólisis). – Indicador de conductibilidad: a través de un sistema proporcional, el riñón combina una parte de concentrado con 34 partes de agua tratada. La conductividad orienta hacia el control de la composición total de los electrólitos y si ésta es adecuada. Por encima de 15, 5 mS/m se puede producir una hiperosmolaridad, con hipernatremia y sus consecuencias. Por debajo de 12,5 mS/m se produce una hiposmolaridad, con riesgo de hemólisis. La máquina del riñón artificial, por medio de sus alarmas y mecanismos de seguridad, interrumpe automáticamente el flujo de la sangre o desvía el del dializado ante errores que sean peligrosos para el paciente, pero es una responsabilidad de la enfermería la regulación y graduación en los valores límites superiores e inferiores, para operarla con máxima seguridad. El cumplimiento estricto de las indicaciones médicas, en cuanto a flujo, heparina, tiempo de diálisis, unipuntura o bipuntura y su tiempo, es competencia del personal de enfermería y garantiza la calidad de la hemodiálisis. 73

PROCEDERES TÉCNICOS EN HEMODIÁLISIS Unipuntura La unipuntura es la técnica en la cual se puede realizar la hemodiálisis; se punciona el acceso vascular una sola vez en cada sesión o se utiliza un catéter de una sola luz, al cual se le adapta una Y. Indicaciones: – – – –

Problemas en la vía de acceso y catéter de una sola luz. Para mejorar la supervivencia de la fístula arteriovenosa. En pacientes con problemas psicológicos, para los cuales es difícil aceptar la bipunción de la fístula arteriovenosa. Pacientes con problemas en el retorno venoso. Técnicas de realización de unipuntura:

– Sistema presión-presión (se realiza por 2 bombas). – Sistema tiempo-tiempo (se realiza por una bomba). Sistema presión-presión: sistema de 2 bombas que giran independientemente una de otra, adaptables al flujo sanguíneo de la fístula arteriovenosa con baja recirculación; esta técnica es algo más compleja. Sistema tiempo-tiempo: método simple con una sola bomba que gira de forma continua y da clamps en arteria y vena que cierra y abre alternativamente. Desventajas de la unipuntura: – – – –

Requiere de dializadores de más superficie que en la bipunción. Necesita monitores especiales que controlen, de forma alterna, la presión y el flujo. Puede producirse hemólisis, debido al continuo cambio de presión al que es sometida la sangre. Hay mayor recirculación ( por ciento de sangre que, luego de ser depurado, reingresa al circuito y vuelve a ser depurado, debe mantenerse por debajo 15 %), por lo que disminuye la eficacia de la hemodiálisis y es necesario aumentar el tiempo. – Espacio muerto de las Y, que favorece la recirculación. – Disminuye la eficiencia de la sesión depuradora. Cálculo del flujo real en la hemodiálisis por unipuntura: por tiempo-tiempo. Flujo marcado por la bomba × tiempo arterial Flujo real = Tiempo arterial + tiempo venoso Cálculo de la ultrafiltración en la hemodiálisis por unipuntura: se produce un pulso de presión y la presión venosa positiva se determina según la fórmula: Presión venosa mínima + PV máxima - PV mínima Presión venosa (+) = 3 A los pacientes con unipuntura no se les aplica presión transmembrana. Adecuación

Introducción Se aceptan como requisitos para considerar una diálisis adecuada, además de los aspectos clínicos bien conocidos, los siguientes: – Un paciente con un soporte nutricional bueno. – Ingestión proteica diaria (IPD) entre 1-1,5 g de proteína por kg. 74

– Aporte calórico diario entre 35-45 kcal/kg de peso en 24 h. – Brindarle al paciente un aclaramiento total de moléculas tóxicas, referido a cada diálisis y en relación con su volumen de distribución, o sea, un aclaramiento fraccional total (KFT) entre 1-1,6. Este KFT es la suma del aclaramiento fraccional residual (KFR) de sus riñones y el aclaramiento fraccional de las diálisis (KFD) o dosis de diálisis (DD) o (KT)/V. – Estas dosis de diálisis dependen funcionalmente del aclaramiento del dializador utilizado, del flujo sanguíneo que se emplea, y del tiempo de diálisis en efectivo. – Que la concentración de urea en sangre prediálisis a media semana no sobrepase los 200 mg/dL y el TAC de urea se mantenga alrededor de 100 mg/dL. – Que la diálisis sea lo más corta posible, pero con la menor morbilidad intradialítica. La enfermera queda responsabilizada con: – El cumplimiento efectivo del tiempo de diálisis prescrito (se le adiciona todo el tiempo perdido durante la hemodiálisis, debido a cualquier causa). Sólo el médico puede modificar el tiempo de la hemodiálisis. – El cumplimiento del flujo saguíneo señalado por el médico y alertar a éste sobre sus disminuciones en la fístula o catéter. – El cumplimiento extricto del dializador a ser empleado por cada enfermo. – Chequear que el flujo dializado esté estable y a 500 mL/min. Avisar al técnico de electromedicina ante cualquier dificultad, así como al médico. Cálculo de pérdida de peso que debe lograrse en la hemodiálisis Para saber el incremento de peso en el período interdialítico se emplea la fórmula siguiente: Incremento de peso en el período interdialítico o lo que es lo mismo: ∆P= peso actual-peso seco Entonces se calcula la ultrafiltración en la sesión de tratamiento. ∆P+1 000 mL= UF total en sesión de diálisis. ∆P= incremento de peso 1 000 mL: es el cálculo aproximado de volumen a reponer durante el tratamiento, además de los líquidos ingeridos en los alimentos brindados en la diálisis. Luego se calcula la UF a obtener por hora: ∆P+ Merienda UF horaria = Tiempo de diálisis (h) Una vez separada la cantidad de líquido a obtener por hora en el tratamiento, se calcula la presión transmembrana (PTM), que debe programarse en la máquina para obtener el volumen por hora: UF horaria PTM= Coeficiente de ultrafiltración Esta PTM debe ponerse en el equipo desde el inicio de la diálisis o antes de conectar al paciente.

Anticoagulación. Procedimientos de enfermería Definición Es el empleo de heparina u otros anticoagulantes necesarios, para impedir la coagulación de la sangre a nivel de circuitos extracorpóreos. Se debe cumplir extrictamente la dosis indicada, ya sea convencional, por bolo o continua; heparinización con dosis mínimas, siempre siguiendo las indicaciones médicas. Métodos de heparinización: – Convencional: • Intermitente. • Se realiza tiempo de coagulación activada (TCa). 75

• Se administran, después de haber puncionado la fístula arteriovenosa (FAV), de 2 500 a 5 000 U de heparina, asegurando que todas pasen al paciente. • A los 5 min se comienza la hemodiálisis. • Se realiza TAC a cada hora durante la hemodiálisis y si el TCa está al 50 % por encima del TACso se administran 1 0002 000 U. No inyectar heparina en las últimas horas de hemodiálisis. • Según los resultados de una hemodiálisis, se ajustan las dosis de heparina de las siguientes, mientras las condiciones se mantengan estables. Si las condiciones son estables, repetir el estudio del TCa cada 2 meses. – Continua: • • • •

Se realizará TCa (basal). Se administran, después de haber puncionado la fístula arteriovenosa, 1 000-2 000 U de heparina. A los 5 min se realizará el TCa. Si el aumento del TCa alcanzado por las dosis de heparina administradas es mayor o menor que el deseado, se calcula la dosis óptima de heparina (por simple regla de 3), con la cual se lograría la anticoagulación deseada y, si el tiempo fuera menor, se le administra en ese momento la cantidad restante. • Se comienza una infusión horaria de solución de heparina; se administrarán alrededor de 1 000-2 000 U de heparina horaria. • A la hora se realiza TCa y, según los resultados, se ajusta la infusión horaria de la misma forma. • Entre 1/2 hora y 1 h antes de terminar la diálisis, suspender la infusión de heparina. Dosis mínima de heparinización: – Continua: se realiza igual que la anterior, salvo que los TCAsT deben elevarse sólo un 40 % por encima del basal, durante toda la hemodiálisis, por lo que las dosis de heparina a administrar son menores: entre 400 y 800 U del bolo inicial y entre 300 y 600 U por infusión horaria; se realizarán los ajustes necesarios. Nota: en caso de TCAs (basal) muy elevado, en relación con el promedio obtenido en la unidad, utilizar este promedio como basal y no pasar del 80 % por encima de éste, durante la hemodiálisis. Determinación del tiempo de coagulación activada en sangre total:

TCAs

Hattersley PG 1966 JAMA 1966 150-156 Boffil VM 1986 Rev Cubana Med 25: 135-140

Técnica (resumen): – Extracción de 2 mL de sangre. – Se depositan inmediatamente en tubos de ensayo (12 × 75 mm) que contienen 12 mg de celite y que se encuentra a 37 °C y en reposo durante 60 °C; después se comienza a invertir el tubo cada 5 min, hasta la aparición del coágulo. – Se anota el tiempo transcurrido en segundos desde la mezcla del contenido, hasta la aparición del coágulo, que será TCAs. Reuso Definición Son los procedimientos para preparar el material gastable de hemodiálisis, dializadores, ramas arteriales y venosas, y agujas de fístulas arteriovenosas, para su reutilización en óptimas condiciones higiénicas y de funcionabilidad. Objetivos: – Producir arrastre de la sangre residual. – Desinfectar con hipoclorito al 1 % los dializadores, las líneas y las agujas. 76

– Reducir los costos del proceder. – Mejorar la compatibilidad de la membrana. Formas de realización del reuso: – Manual. – Automática (cumplir con lo que señala el fabricante). Reuso del dializador: – El dializador debe llegar al local de reuso con un mínimo de sangre, para lo cual se le pasarán, inmediatamente después de finalizada la hemodiálisis, 2 L de agua tratada. – El traslado se efectuará en un recipiente adecuado para esta finalidad. – Iniciar ya, en el área de reuso, la limpieza de cada dializador. Lavado del compartimiento sanguíneo con agua tratada a 25 L/pulgadas durante 3 min, en cada sentido (arterial y venoso); desenroscar las tapas de ambos extremos del capilar (si es posible) y limpiar los coágulos de estas áreas; se colocarán de nuevo las tapas. Ultrafiltración inversa para limpiar los poros de los capilares: colocar uno de los extremos del compartimiento del dializador al agua tratada, a 25 L/pulgadas; se cerrará la otra salida del comportamiento del dializador durante 10 min y se dejarán abiertas las conexiones del compartimiento sanguíneo. – Llenar el compartimiento sanguíneo del dializador con 120 mL de hipoclorito de sodio al 1 %; dejarlo en contacto por 5 min. – Lavar el compartimiento sanguíneo con agua tratada a 25 L/pulgadas, por espacio de 1 min. – Medición del volumen residual de la fibras del dializador. Estos es imprescindible para garantizar la eficiencia de un dializador capilar cuando se reusa. Técnica Después de lavar el compartimiento sanguíneo con agua tratada, durante 1 min, a 25 L/pulgadas, se cerrarán las salidas en 2 ó 3 ocasiones, para distender los capilares, que se mantendrán llenos en posición de llenado y se vaciarán en una copa graduada; posteriormente, se les pasará aire a presión por el extremo superior. Si el volumen residual del volumen de las fibras es menos del 80 % del que le corresponde a cada dializador, éste debe desecharse. Si el volumen residual es de 80 %, el dializador es útil y debe esterilizarse con agentes químicos: formol 4-5 % para su reuso, mediante los pasos siguientes: – Esterilizado del dializador por formaldehído. – Eliminar el aire y llenar completamente el compartimiento sanguíneo con formol al 4-5 %, lo que se hará en posición vertical por el extremo inferior con 120 mL de formol. – Llenar el compartimiento del dializado con 120 mL de formol al 4-5 %. – Tapar bien las zonas de entrada y salida para evitar que se pierda la solución esterilizante. – Colocar el formol al 4-5 % con azul de metileno, para tener el control visual cuando el dializador se encuentre formolizado. – Guardar el dializador en el local asignado para cada paciente y rotularlo con nombres y apellidos. – Garantizar la más extrema precaución al manipular el dializador, por los riesgos de trasmisión de enfermedades para el propio personal. – Se debe trabajar con bata verde, gorros, tapabocas y delantar impermeable. – El empleo de guantes industriales para la protección se acompañará del lavado mecánico de éstos y de la desinfección, cada vez que pase a otro dializador. Reuso de las líneas arteriovenosas: – Al terminar la hemodiálisis y retirar el dializador, se procederá a limpiar la líneas con agua tratada; se eliminarán totalmente los restos de sangre y el hipoclorito de sodio y se formolizarán, evitando que queden áreas sin formol en su interior, con solución al 4 %. – Se unirá por un tramo de goma, debidamente ajustado, a los extremos arterial y venoso. – Se colocará en el estante, en el espacio que identifica a ese paciente, dentro de una bolsa de nylon. Este proceder se realizará por la enfermera del paciente. 77

Limpieza de las agujas de flujo del paciente: – – – – – – –

Descontaminar las agujas con soluciones apropiadas (hipoclorito de sodio). Lavar con agua jabonada (con jeringuilla a presión) el interior de ésta y proceder a su lavado exterior. Pasar solución de hipoclorito al 1 % y arrastrar totalmente con agua. Llenar la luz de la aguja con formol al 4 ó 5 %. Proteger su bisel. Introducir las agujas en el frasco con formol de cada paciente. El frasco individual debe estar lleno con formol (debidamente tapado), para evitar que las líneas sobresalgan por encima de su nivel. – No puede existir riesgo de confusión de la aguja individual de cada paciente; cada frasco debe estar bien rotulado. – Se procederá al cambio de formol de los frascos cada semana, para lo cual se establecerá un día fijo. Este proceder se realizará por la misma enfermera de reuso. Procedimientos para la realización de la prueba de formol: – Seguir las indicaciones del fabricante de la prueba. – Recordar que siempre hay que hacer la prueba, por los riesgos de: • Reacciones alérgicas agudas al formol (desde prurito, hasta edema angioneurótico). • Reacciones tardías, mediadas por anticuerpos antieritrocitarios, que provocan anemias hemolíticas. Prueba para detectar residuos de formaldehído en hemodiálisis con formomín Técnica de realización: – Tomar 1 mL de suero contenido dentro de las ramas y dializadores. – Añadir de 4 a 5 gotas de formomín por las paredes del tubo; esperar 5 min y buscar cambio de coloración. Tabla. Cambios producidos en relación con la temperatura y el tiempo, al aplicar el reactivo Tiempo Temperatura 2 ppm + 22° + 28°

10 min 5 min

5 ppm 5 min 3 min

La reacción es positiva cuando la solución adquiere un color violeta pálido, y negativa cuando no se detecta cambio de color. Una reacción positiva, relacionada con la temperatura ambiente y el tiempo de reacción, señala que la concentración de formaldehído residual está por encima de ese nivel y una negativa, que está por debajo. Se considera que, de forma general, la concentración de formaldehído residual debe estar por debajo de los 5 ppm (5 mg/L).

Plasmaféresis DEFINICIÓN La plasmaféresis es un método de depuración extracorpórea, conocido también como plasma -separación. Se basa en la remoción del plasma del enfermo, por medio de un filtro especialmente diseñado. El volumen extraído se repone con soluciones apropiadas. 78

OBJETIVOS La plasmaféresis se utiliza como terapéutica de la enfermedad renal, en formas de glomerulopatías y para tratamientos de rechazo en el trasplante renal, producido por problemas vasculares. Precauciones: – Descongelar el plasma de la restitución y administrarlo a temperatura corporal, para evitar escalofríos y reacciones colaterales. – Reponer de forma estable todo el plasma filtrado, para evitar hipotensiones. – No exceder el flujo sanguíneo de la bomba a más de 150 mL/min. Equipos: – – – – – – – – – – – – – – – –

Plasmafló y ramas arteriales y venosas. Máquina de hemodiálisis. Guantes estériles. Frasco con pinza. Solución salina fisiológica al 0,9 %. Bandeja con tapa estéril. Frasco con aguja del paciente. Equipo de jeringuillas. Desinfectante tópico. Torundas. Equipos de venoclisis. Equipo de baño de María. Frascos con plasma. Pinzas montadas. Esparadrapo. Copa graduada para medición.

Procedimientos: – Lavado de las manos. – Colocar el plasmafló y sus líneas de sangre: cerciorarse de que estén bien colocados. – Cebar el plasmafló y sus líneas de sangre con solución salina al 0,9 %; si son de reutilización, realizar, al finalizar el lavado, la prueba de formol. – Colocar 1 h antes el plasma de intercambio en baño de María, para descongelarlo y mantenerlo a una temperatura de 37 °C, hasta su utilización. – Colocar la copa graduada debajo del dispositivo de salida, para efectuar la medición. – No comprobar el hemofiltro. – Preparar la unidad del paciente y el material a utilizar. – Preparar solución salina de 500 mL con 2 500 U de heparina y conectar a equipo de suero, para su uso continuo en aquellos riñones que tengan bomba de heparina, o para pasar dicha solución a través de jeringuilla. – Conocer el estado clínico del paciente. – Pesar al paciente y anotar el peso. – Medir signos vitales. – Lavado minucioso de las manos para la preparación de la FAV o catéter, según el proceder técnico. – Mantener al paciente en posición supina, con los pies ligeramente elevados. – Al inicio del tratamiento, tomar muestra de sangre para estudio inmunológico. 79

Después de realizarse estos procedimientos, se conectará al paciente y se comenzará el tratamiento.

Procedimientos durante el tratamiento: – – – – – – – – – – –

Mantener el flujo sanguíneo a 100-150 mL/min. Observación estricta del funcionamiento de la membrana. Chequeo cada 15 min de la tensión arterial del paciente. Obtener entre 250-500 mL de plasma extraído, antes de comenzar a fluir el plasma nuevo; luego se repondrá de forma constante la misma cantidad. Mantener el plasma a infundir a temperatura semejante al plasma sanguíneo. Si hace hipotensión, corregirla con solución salina fisiológica al 0,9 %. Observación estricta del paciente: puede presentar escalofríos, náuseas, vómitos, rash cutáneo u otras manifestaciones. Mantener infusión de heparina constante (vigilar sangramiento). Nunca se dejará al paciente solo; deberán permanecer con él la enfermera y el médico. Mantener la misma posición señalada durante todo el tratamiento. Llevar la hoja de control estricto, con todas las anotaciones referentes al tratamiento.

Postratamiento Al finalizar el tratamiento, se procederá a: – – – – –

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Devolver toda la sangre de las líneas y el filtro, hasta que se aclaren las fibras. Tomar signos vitales. Tomar muestra del plasma de recambio para estudio inmunológico. Pinzar ambas líneas: arterial y venosa. Retirar el plasmofló; para su reuso proceder a: • Lavarlo a presión con agua suavizada, por ambos extremos; también se lavarán las líneas, todo lo cual debe quedar bien limpio. Posteriormente, llenar con formol al 5 %. • Rotular debidamente el nombre del paciente, la fecha y el No. de uso. • Introducir el plasmafló y las líneas en nylon sellado y colocarlos en el casillero correspondiente. Pesar al paciente. No levantar inmediatamente al paciente, una vez finalizado el tratamiento; se esperará aproximadamente 10 min, hasta que se sienta bien; luego se enviará a la habitación. Recogida de todo el material utilizado, el cual se descontaminará e higienizará. Anotar en la historia clínica todo lo relacionado con el tratamiento, lo cual se hará con letra clara y legible, y se firmará.

Hemoperfusión DEFINICIÓN La hemoperfusión es un método de depuración extracorpórea, basado en la capacidad de absorción del carbón activado y otros productos, efecto que se logra al poner la sangre del paciente en contacto directo con dichos productos. El carbón activado, al encontrarse en forma granulada, brinda una enorme superficie de contacto, que facilita la absorción de múltiples sustancias. OBJETIVOS Se emplea básicamente en las intoxicaciones exógenas graves (cuando se desconoce el tóxico) o en aquéllas en las que, a pesar de conocerse el tóxico, es el tratamiento idóneo. 80

Precauciones: – Chequear la fecha de caducidad del hemofiltro. – Seguir las instrucciones del fabricante. – Realizar el cebamiento del equipo con dextrosa al 5 %, para evitar la hipoglicemia, que de otra forma pudiera producirse. Equipos: – – – – – – – – – –

Preparar máquina de hemodiálisis o, en su defecto, una bomba impulsora de sangre. Mesa que contenga línea arterial, línea venosa y cartucho de hemoperfusión. Guantes. Pinzas montadas. Equipos de anestesia local. Jeringuillas, agujas y torundas. Solución desinfectante (uso en piel). Paños hendidos. Dextrosa al 5 %: 500 mL y 1 000 mL. Portapinza y equipo de suero. Medicamentos:

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Heparina. Dipirona en ámpula. Benadrilina en ámpula. Hidrocortizona en ámpula. Glucosa hipertónica en ámpula. Cloro-sodio hipertónico. Procedimientos:

– – – – – – – – – – – – –

Lavado de las manos. Colocar el cartucho y la línea, según las orientaciones del fabricante. Encender la máquina. Comenzar el cebamiento con la solución de dextrosa al 5 % (tratar siempre de cebar con dextrosa, para evitar las hipoglicemias). Lavado de las manos para preparar la vía de acceso. Medir los signos vitales. Comenzar el tratamiento según la orientación médica. Aplicar dosis de heparina, según el criterio médico. No abandonar al paciente en ningún momento. Chequeo de la TA cada 15 min. Anotar las irregularidades presentadas durante el tratamiento. Vigilar el estado de conciencia del paciente. Evitar la hipotensión durante el tratamiento.

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En el cuadro siguiente se presentan las complicaciones relacionadas con los métodos extracorpóreos. Cuadro. Complicaciones relacionadas con los métodos de depuración extracorpórea

Causa bien precisada Accidentes técnicos: generador: sistema hidráulico, sistema desgasificador, bomba proporcionante, control térmico y falla o desconexión en el sistema de vigilancia

Causa no bien precisada Cefaleas Náuseas Vómitos Prurito Priapismo Calambres HTA

Multifactorial HTA, hipoglicemia, hemólisis, reacción, fiebre, arritmias y anginas

Circuito extracorpóreo: dializador y tubuladuras Anticoagulación: insuficiente o excesiva FAV: síndrome de robo arterial

Complicaciones relacionadas con la diálisis extracorpórea: – Posdiálisis: • Síndrome de desequilibrio dialítico. • Síndrome de fatiga posdiálisis. • Sangramientos. • Calambres. • Fiebre. – Interdiálisis: • Hiperpotasemia(ligera, moderada y maligna): • Sobrecarga hídrica. • Sangramientos • Calambres. • Infecciones. Las complicaciones médicas a largo plazo en hemodiálisis son las siguientes: – – – – – –

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Cardiovasculares: miocardiopatías, falla cardíaca, arritmias, etcétera. Ostioarticulares: osteodistrofia renal y defectos de mineralización ósea, relacionados con el aluminio. Infecciosa: endocarditis, hepatitis A, B, C, etcétera. Intoxicaciones crónicas: beta-2 microglobulinas, derivadas del aluminio. Enfermedad poliquística, adquirida de los riñones propios. Tumorales.

TRASPLANTE RENAL Introducción Morril et al. realizaron el primer trasplante renal exitoso entre 2 hermanos gemelos y desde entonces, con el desarrollo de las técnicas quirúrgicas y el surgimiento de nuevas drogas inmunosupresoras, actualmente reportan miles de pacientes que se someten a este proceder terapéutico. En el año 1966 se creó en nuestro país el Instituto de Nefrología y 4 años más tarde se comenzaron a realizar los primeros trasplantes renales. Hasta el año 1997 se habían hecho 913. Para estos fines, en el Programa Nacional de Atención al Paciente con Insuficiencia Renal se ha perfeccionado la organización desde los niveles primario, secundario y terciario de atención de salud, es decir, a nivel del propio instituto como centro de referencia de la actividad, para lograr el mejoramiento continuo de la calidad de vida de los pacientes. Existen, además, el Centro Coordinador Nacional de Trasplante Renal, donde se controlan todos los pacientes del país que reciben tratamiento dialítico y se precisa el estado de salud de éstos, clasificados en aptos o no para trasplante. En conjunto, la actividad de trasplante necesita para su desarrollo de equipos multidisciplinarios en las diferentes instituciones donde laboran inmunólogos, ingenieros y técnicos, entre otros, además del equipo de salud directo en la atención de los pacientes, que es donde la enfermera está presente, incluso, antes de la toma de decisión para la realización de un trasplante, pues es fundamental su participación en el estudio de donantes vivos y en los equipos de extracción de vísceras cadavéricas, durante la preparación de los pacientes, en la propia unidad quirúrgica, y posterior a la intervención; además, mantiene un vínculo estrecho con el paciente trasplantado durante toda su vida.

Definición Es el injerto de una víscera renal histocompatible de un donante a un receptor, como modalidad terapéutica en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal. Clasificación: – Trasplante de donante vivo emparentado: • Padres, hermanos o hijos. – Trasplante de donante cadavérico: • Paro respiratorio. • Muerte encefálica. – Trasplante de donante vivo emocionalmente emparentado: • Incluye a personas (no familiares o familiares), que no aparecen en las categorías anteriores. Nota: esta última clasificación no se realiza en nuestro país. Criterios de selección de donantes renales: – – – – –

Edad desde recién nacidos hasta menores de 70 años. Ausencia de proteinuria en rango nefrótico. No elevación crónica de la creatinina sérica. No diabetes mellitus. No hipertensión arterial severa. 83

Contraindicaciones absolutas: – – – – –

Infección por VIH. Neoplasias malignas. Proteinuria masiva. Sepsis y deterioro multiorgánico. Deterioro funcional del órgano, de carácter crónico. Objetivos de la evaluación de los donantes de órganos:

– – – –

Determinar la validez del donante. Determinar la viabilidad de los órganos. Incrementar el trasplante de órganos. Incrementar la supervivencia de los órganos injertados, para lo cual es importante que la enfermera coordine la realización de investigaciones y controle su registro en la historia clínica, para su valoración por el personal médico. Objetivos del mantenimiento del donante de órganos:

– – – – – – –

Frecuencia cardíaca igual o inferior a 100 latidos/min. Tensión arterial sistólica igual o superior a 100 mmHg. PVC entre 10 y 12 cmH2O. PcP entre 8 y 14 mmHg (presión pulmonar en cuña). Diuresis superior a 1 mL/kg/h en adultos y a 2 mL/kg/h en niños. Temperatura superior a 35 °C. Gasometría arterial: • pH entre 7,35 y 7,45. • pO2 igual o superior a 100 mmHg. • pCO2 entre 35 y 45 mmHg. – Hematócrito superior a 30 volúmenes por ciento. Para que se cumplan los objetivos expuestos y contribuir a la vitalidad de la víscera a extraer, la enfermera deberá cumplimentar las indicaciones médicas, que están dirigidas a la reposición adecuada de volumen, la administración de las aminas indicadas, el control de la hipotermia, la oxigenación adecuada y el tratamiento hormonal.

Conservación de órgano La conservación de órgano constituye una premisa de extraordinaria importancia para contribuir al éxito del injerto y deben mantenerse los principios básicos siguientes: – Evitar la isquemia hipotérmica anaeróbica, pues provoca: degradación enzimática intracelular, alteración de la bomba de Na+ y K+, alteración de la permeabilidad de las membranas celulares, acidosis intracelular, expansión del espacio intersticial y producción de radicales libres. – Mantener el metabolismo del órgano para evitar la diferencia en el control de la glicólisis y en la producción de hidrógenos y de las concentraciones enzimáticas, así como que la solución a emplear para la conservasión de los órganos cumpla los objetivos siguientes: Minimizar el grado de edema celular, prevenir la acidosis intracelular y el edema intersticial, y aportar sustratos para la generación de energía en el proceso de reperfusión. El método de preservación del órgano ha sido motivo de estudio de varios grupos de trabajo, en busca de prolongar la viabilidad visceral. Actualmente, el almacenamiento hipotérmico de la víscera constituye un método sencillo y de bajo costo en la conservación, lo que permite extender la vitalidad de la víscera hasta 48 h. En nuestro medio se emplea la solución de Collins y se trata de disminuir el tiempo de isquemia fría a menos de 24 h, lo cual, unido a la práctica habitual de las técnicas de perfusión in situ, que reducen el tiempo de isquemia caliente, ejercen una influencia positiva, entre otros factores, en mejorar los resultados del trasplante renal (se anexan tiempo de isquemia caliente y fría; ver figura). 84

Cuando se extrae la víscera, la enfermera deberá registrar de forma inmediata el tiempo. Previamente, mantendrá bolsas colectoras del órgano estéril y la solución Collins; facilitará en la unidad quirúrgica el depósito de cada riñón en bolsas independientes y llenará éstas con la solución mecionada. Es imprescindible la identificación de la víscera (si es la izquierda o la derecha); y posteriormente la ubicará con mucho cuidado en un termo que contenga hielo frappé. Se confeccionará un rótulo con los datos generales del donante, la fecha y hora de extracción de la víscera y el tiempo de isquemia caliente. Se deben incluir las muestras de sangre para los estudios virales, de grupo sanguíneo y factor.

Isquemia caliente primaria

Camplaje arterial (muerte encefálica o paro cardiorrespiratorio) Inicio de perfusión

Isquemia fría Extracción del riñón de la bolsa

Isquemia caliente secundaria Descamplaje arterial Fig. Tiempos de isquemia.

En el termo rotulado y herméticamente cerrado se trasladará la (s) víscera (s) hacia el centro hospitalario donde será implantado el órgano. Es de considerar que, generalmente, los termos recorren distancias largas en el territorio nacional, en diferentes medios de transporte. Una vez que el termo llegue a la unidad donde se efectuará el trasplante, la enfermera de servicio cuidará de él y lo chequeará; el hielo frappé se sustituirá las veces que sea necesario, para garantizar la temperatura que requiere la preservación de la víscera ( 0 a 4 °C).

Preoperatorio. Atención de enfermería PREOPERATORIO MEDIATO El tiempo de espera es muy variado entre los pacientes; en ocasiones, un trasplante puede corresponder a algún paciente que aún ha recibido tratamiento dialítico y que se le realiza de forma precoz; otros enfermos, la mayoría, esperan mientras reciben el tratamiento dialítico. Desde que el paciente con insuficiencia renal crónica terminal brinda consentimiento para el trasplante y es considerado apto por el médico de asistencia, el equipo de salud enfrenta su preparación. Las acciones de enfermería están dirigidas a: – La calidad del método dialítico. – Orientar y cumplir el tratamiento médico para mantener controlada la afección de base y las manifestaciones derivadas de la insuficiencia renal crónica. – Enfatizar en la educación para la salud sobre el cumplimiento de la dieta y la higiene personal y ambiental. – Brindar gran apoyo emocional, mediante la identificación de las necesidades de atención psicológica. La enfermera, en esta etapa, participa en la atención de algunos pacientes que, a veces, requieren una nefrectomía por presentar grandes riñones poliquísticos o sepsis de vías urinarias superiores. También algunos pacientes requieren correcciones quirúrgicas en vejiga o cuello vesical, previo al trasplante. 85

PREOPERATORIO INMEDIATO La enfermera del servicio de trasplante, al recepcionar al paciente posible receptor y al familiar objeto de estudio, deberá ser muy cuidadosa en su explicación inicial, tratando de infundir la mayor confianza y seguridad, pues para el paciente y la familia esta decisión es trascendental. Otras tareas de la enfermera son las siguientes: – Enviar la solicitud de exámenes sanguíneos al Banco de Sangre para que se ratifique su grupo sanguíneo y el factor Rh, que es un requisito de tipificación hística, y para que con la misma muestra de sangre se obtengan los resultados del examen cruzado con la sangre del donante. – Reclamar a inmunología los estudios de compatibilidad para su registro en la historia clínica. – Orientar y realizar, si es necesario, el baño del paciente, higiene que debe ser esmerada por la intervención quirúrgica propiamente y por la inmunosupresión a la que se someterá éste, para prevenir las infecciones. Le brindará un vestuario apropiado. – Rasurar el área indicada. – Administrar la dosis del medicamento inmunosupresor, según el esquema de tratamiento que el médico utilice. – Brindar los cuidados generales para un paciente que se someterá a una cirugía mayor. – Orientar el traslado del paciente a la unidad quirúrgica, acompañado de la historia clínica y los rayos X. Anexo Tiempos de isquemia: – Caliente primaria: tiempo que transcurre desde el paro cardiorrespiratorio o el camplaje arterial, hasta el inicio de la perfusión de la solución. – Fría: desde el inicio de la perfusión en el donante, hasta el descamplaje de la arteria renal en el receptor. – Caliente secundaria: desde la extracción del riñón de la bolsa en que estaba conservado, hasta el descamplaje arterial. Algunos autores la consideran dentro de la isquemia fría. En algunos grupos de trabajo, la isquemia fría se define desde el inicio de la perfusión hasta la extracción del riñón de la bolsa; sin embargo, a pesar de estar fuera el riñón, todavía presenta una temperatura fría, por estar en una solución apropiada a esa temperatura; no obstante, ellos defienden este criterio por el hecho de que el riñón no está sometido a la temperatura fría intensa, con respecto a como se encontraba dentro del hielo.

Transoperatorio. Atención de enfermería INTRODUCCIÓN El éxito del acto quirúrgico del trasplante renal depende del trabajo mancomunado de un equipo, integrado por anestesiólogos, enfermeras, cirujanos, nefrólogos y auxiliares generales. Al llegar el paciente al salón de operaciones, uno de los grupos que se prepara para su atención y cuidado son las enfermeras quirúrgicas, las cuales tienen que vigilar y controlar esta unidad; ellas son las responsables de la seguridad y bienestar del paciente, y coordinan, además, las actividades del personal quirúrgico. La función de enfermería en el salón de operaciones se describe en términos de circulante e instrumentista. La enfermera circulante controla el salón de operaciones y protege y satisface la seguridad y necesidades del paciente, mediante la valoración del ambiente en cuanto a limpieza, temperatura apropiada, humedad, iluminación, seguridad de los equipos y disponibilidad de toda clase de materiales, así como verifica el uso apropiado de prácticas asépticas, con la finalidad de evitar posibles fracasos. La enfermera instrumentista le es de gran utilidad al cirujano, pues con su habilidad y destreza contribuye al éxito de la intervención. DESARROLLO Los principios de enfermería quirúrgica no han variado; es necesario que las enfermeras quirúrgicas hagan énfasis en el cumplimiento estricto de estos principios, pues los pacientes aquejados de insuficiencia renal crónica terminal están inmunosuprimidos, lo cual hace que sean más susceptibles a las infecciones, complicación ésta muy frecuente en los trasplantes renales. 86

Durante la realización del trasplante hay que priorizar la seguridad del paciente, incluyendo la protección contra la infección y para esto es indispensable la observación más estricta de la medidas de asepsia. La esterilización de materiales quirúrgicos y las tomas de precauciones contra la infección deben ser rigurosas, a fin de minimizar sus riesgos. Principios asépticos generales y personales a observar por las enfermeras quirúrgicas: – Un contacto no estéril en cualquier punto, convertirá un área estéril en contaminada. – Al existir dudas sobre esterilidad de algún material o área, éstos se considerarán no estériles. – Lo que se esteriliza para un paciente, se utilizará solamente en él. Los artículos estériles no utilizados, deberán esterilizarse de nuevo para otro paciente. – El personal que ya está preparado para la operación no deberá abandonar el salón y en caso de que sea necesario salir, deberá vestirse nuevamente con botas y guantes estériles. – La zona del cuerpo de la persona preparada para participar en la operación que se considerará estéril, es la parte anterior de la cintura, hasta la región del hombro, cara anterior de brazos, antebrazos y guantes. – Las manos enguantadas deberán mantenerse por delante y por encima de la cintura. – Las personas que no participen directamente en la operación, deberán permanecer alejadas del campo estéril. – Los paños del campo estéril se colocarán por encima de la superficie que se desee cubrir de delante a atrás. Se considerará estéril sólo la parte superior de la mesa o paciente cubierto con paños estériles. La porción colgante de los paños sobre el borde no se considerará estéril. – Los paños estériles ya fijados no deberán moverse durante la operación. Los desgarros en los paños, por pequeños que sean éstos, propician el acceso a una superficie no estéril situada debajo, lo que convierte en no estéril toda la región. – Los paquetes estériles deberán estar cerrados, de manera tal que puedan ser abiertos, sin riesgo de contaminarse su contenido. – Los materiales estériles, incluyendo las soluciones, deberán depositarse en un campo estéril y manipularse por la enfermera. – Los bordes de las envolturas que contienen material estéril, por la parte externa de botellas y frascos que contienen soluciones estériles, no se consideran estériles. – El brazo no estéril de una persona no deberá extenderse sobre un área estéril. Los artículos estériles deberán colocarse a distancia del borde del área estéril. – Los líquidos estériles deberán verterse desde un punto alto, para evitar el contacto accidental con el recipiente que salpique o se desperdicie, pues una superficie estéril que se humedece, deja de estarlo. Los principios en cuanto a salud y vestimenta en el salón de operaciones son los siguientes: – Los resfriados, las faringitis y los dedos infectados del personal que labora en el salón de operaciones, son fuentes de microorganismos patógenos. – El personal del salón deberá usar la vestimenta apropiada para esta área y de igual forma no usará la vestimenta fuera de éste. – El tapaboca o nasoboca es de uso obligado en el salón de operaciones, para reducir al mínimo la contaminación de microorganismos procedentes de la boca y la nasofaringe. – Es necesario evitar toda espiración forzada por la conversación, la risa, el estornudo y la tos, pues estos esfuerzos depositan microorganismos adicionales sobre la mascarilla, la cual pierde gran parte de su eficacia cuando se humedece; el nasoboca debe estar bien colocado, cubriendo nariz y boca. – El gorro debe cubrir completamente el cabello (desde la cabeza hasta la línea del cuello), para evitar que caigan sobre los campos estériles pelos, ganchitos o partículas de caspa. – Los zapatos deben ser fáciles de limpiar; sobre ellos se colocarán botas de tela, las cuales se usarán una sola vez y se quitarán al abandonar el área restringida. PREPARACIÓN DE LAS ENFERMERAS PARA RECIBIR A LOS PACIENTES QUE SERÁN TRASPLANTADOS La enfermera circulante, desde el momento en que recibe el anuncio operatorio para un trasplante, se preparará psíquica y físicamente para la atención del paciente. Entre sus tareas se encuentran las siguientes: – Proceder al lavado quirúrgico de las manos. – Hacer la valoración del ambiente del salón donde se realizará la operación, en cuanto a limpieza, esterilización, temperatura, iluminación apropiada, seguridad de equipos y disponibilidad de toda clase de materiales. 87

Funciones de la enfermera circulante: – – – –

Preparar la mesa estéril para la revisión del órgano, previa desinfección mecánica y química de ésta. Extender los paños estériles, el instrumental y las suturas necesarias sobre la mesa para la revisión del riñón. Tener disponible suero fisiológico helado (estéril) para mantener la isquemia fría, mientras el cirujano prepara el riñón. Tener listas las bolsas de nylon estéril para la conservación del riñón. También los tubos de ensayo para la recolección de la muestra de la solución Collins, con el fin de saber si la solución está contaminada. – La solución Collins debe tener una temperatura entre 4 y 8 °C. Si es necesario reperfundir el riñón, agregará 30 mL de dextrosa al 50 % por cada frasco de 500 mL de la solución Collins. Cuando el riñón es extraído del donante, se somete a un lavado por perfusión con solución Collins; posteriormente, el órgano se coloca en una bolsa plástica estéril, que contiene esta solución a temperatura entre 4 y 8 °C; de inmediato se coloca en termo con hielo frappé para conservarlo a temperatura entre 0 y 4 °C, lo que permite que el riñón se mantenga entre 30 y 36 h sin sufrir alteración significativa, pues el enfriamiento -al disminuir las demandas metabólicas de los tejidos -permite contar con un margen mayor de seguridad, pero, a su vez la hipotermia inactiva la bomba de sodio y potasio, y origina turgencia celular, trastorno que de no corregirse, lleva a la destrucción de la célula. En el momento de la preparación del riñón que va ser trasplantado, se observa a veces que éste no ha sido bien perfundido, pues en él aparecen signos como la cianosis en algunas de sus zonas, lo que significa que no ha quedado bien limpio de sangre y coágulos y entonces el cirujano decide su reperfusión, para lo cual la enfermera circulante tendrá preparada la solución Collins, que es rica en potasio; al frasco se le añade la glucosa hipertónica, porque ésta le sirve de nutriente a la célula. Se vigilará que la altura a que se coloque el frasco de Collins sea de 1,80 cm y la velocidad de la perfusión de 150 mL/min, pues a esta velocidad perfunde la sangre por los riñones. Una vez comprobado por el cirujano que el riñón está en condiciones de ser trasplantado, la enfermera circulante procederá a: – Extender la mesa y colocar el instrumental y la ropa, previa desinfección mecánica y química de éstos. Deberá extender también una pequeña mesa para la extracción del riñón de la bolsa que lo contiene, en el momento del trasplante.

Una vez listo el salón: – Recepcionar al paciente y atenderlo desde el punto de vista emocional; debe tenerse en cuenta que los pacientes son, generalmente, pesimistas, debido a que algunos llevan mucho tiempo en el plan dialítico, en espera de un riñón, y que también puede ser la 2da. o 3ra. vez que se trasplantan. – Ayudar a colocar al paciente en la mesa de operaciones, en la posición adecuada. – Realizar la desinfección mecánica de la zona a operar y finalmente los genitales del paciente. – Al comenzar la operación, estará al tanto de todo lo que sea necesario durante ésta. – Realizar el conteo de instrumental y compresas con la instrumentista. – Ayudar a vestir a los cirujanos. – Dará órdenes a la auxiliar general de conectar el electrocoagulador y el aspirador. – Suministrarle a la instrumentista todo el material estéril que ella necesite. – Hacer las anotaciones correspondientes en el modelo control de enfermería. – Se mantendrá dentro del salón durante todo el acto quirúrgico; sólo saldrá en casos necesarios, previa coordinación con la instrumentista. – Guiará al personal ajeno a la operación dentro del salón, como es el nefrólogo u otro visitante. – Enviará las muestras al laboratorio correspondiente.

Al finalizar el acto quirúrgico: – Ayudará a colocar vendajes y la bolsa colectora de orina. – Cooperará con el traslado del paciente de la mesa de operaciones a la camilla. 88

RESPONSABILIDAD DE LA ENFERMERA CIRCULANTE EN LA OBSERVACIÓN DE LA ASEPSIA La enfermera circulante velará porque se cumplan estrictamente las reglas de asepsia y antisepsia dentro del área estéril, de la forma siguiente: – Observará el correcto funcionamiento del aire acondicionado. – Realizará la desinfección mecánica del termo que contiene los riñones. – Efectuará la antisepsia quirúrgica de sus brazos, antebrazos y manos, antes de comenzar cualquier procedimiento en el área estéril. – Llevará a cabo la desinfección mecánica y química de las mesas para el instrumental y la ropa estéril. – Extenderá los paños estériles sobre las mesas, cuidando que no se contaminen. – Extenderá el instrumental, el material de gasa y las suturas, teniendo en cuenta todas las normas de asepsia que impidan su contaminación. – Velará porque cirujanos e instrumentistas estén correctamente vestidos. – Realizará la desinfección mecánica de la zona a operar, cuidando de no violar lo que está establecido para este fin. – Vigilará que no se hable más de lo establecido durante el acto operatorio. – Vigilará que la puerta de entrada al salón se mantenga cerrada. – Velará porque los visitantes, dentro del salón, se mantengan a una distancia prudencial del área estéril. – Vigilará que la herida no se contamine al terminar la operación.

FUNCIONES DE LA ENFERMERA INSTRUMENTISTA La enfermera instrumentista es la que auxilia al equipo médico durante la operación. Su ayuda resulta de un valor incalculable, puesto que su habilidad y destreza contribuyen a disminuir el tiempo de isquemia caliente secundaria, y al éxito del trasplante. Esta enfermera deberá tener amplios conocimientos de los principios de sepsia y antisepsia. Otras tareas son las siguientes: – – – –

Conocer los diferentes tipos de instrumental y su uso. Conocer los distintos tipos de suturas y agujas. Tener conocimientos de anatomía, en este caso del riñón y sus vías excretoras. Dominar muy bien los pasos de la operación, para lo cual necesitará conocer muy bien la técnica quirúrgica.

Funciones de la instrumentista antes del acto operatorio: – – – – – – – – –

Vestirse correctamente antes de entrar al salón. Realizará la desinfección quirúrgica de sus brazos, antebrazos y manos, en la forma establecida. Ayudará a la enfermera circulante en la preparación de las mesas de ropa e instrumental. Velará porque no falte nada del instrumental y las suturas u otro material. Vestirse con ropa estéril como está normado. Contará el instrumental y las compresas. Revisará el estado del instrumental. Preparará las mesas de mayo con el instrumental, las suturas y todo el material necesario para la operación. Ayudará a vestir a cirujanos y ayudantes.

La enfermera instrumentista deberá conocer que el trasplante renal consta de 2 tiempos quirúrgicos: el vascular y el urológico, por lo que deberá tener preparado a tiempo todo lo que sea necesario para ambos casos. Al comienzo del acto quirúrgico ella tendrá listo lo siguiente: – Bisturí, pinzas hemostáticas, electrocoagulador o ligadura para la incisión de piel, planos musculares y hemostasia de vasos sanguíneos. 89

Instrumental para el tiempo vascular: – – – – – – – – – – – – – – – – –

Pinza de anillo montada con una torunda húmeda (Puch). Sutura vascular prolene 4/0 ó 5/0. Dos pinzas curvas, tipo Kelly. Tranfixion de sutura gruesa no absorbible. Ligaduras no absorbibles No. 3/0 o electrocoagulador a muy baja intensidad. Pinza de cístico o de Mixter. Pinzas de disección vascular sin dientes (largas). Cinta larga de Penrous de 1 cm de ancho. Tubo de ensayo estéril para la toma de muestra de la solución Collins que contiene la bolsa del riñón. Bolsita de tela con hielo frappé. Dos clamps de Satinsky atraumáticos o de bull-dog. Tijerita de Pott angulada y curva. Jeringuilla con un trocar de Linderman, que contenga solución de heparina (1 cc por cada 30 cc de solución salina). Sutura vascular no absorbible No. 5/0 ó 6/0. Dos pinzas de mosquito protegidas. Portaagujas de castro viejo largo. Un clamp de bull-dog. Instrumental para el tiempo urológico:

– – – – – – – – – – – – – – – – –

Sonda Foley de 2 vías (calibre de acuerdo con el paciente). Solución de suero fisiológico con 80 mg de gentamicina (200 mL aproximadamente). Electrocoagulador. Pinzas de disección vascular sin dientes. Pinza de Mixter. Sutura cromada No. 2/0 ó 4/0 (gastrointestinal). Sonda Nélaton No. 8 Tijerita vascular de Pott. Pinza vascular de Adson. Sutura cromada gastrointestinal 4/0. Sutura cromada gastrointestinal 3/0. Sutura no absorbible. Conteo de instrumental y compresas. Pinzas hemostáticas y suturas (para el cierre de planos musculares). Sutura no absorbible para el cierre de la piel. Apósitos. Bolsa colectora para orina. Nota: la solución Collins es rica en potasio y se utiliza para la perfusión renal, con el objetivo de limpiar la sangre de la red vascular del riñón. Cada 500 mL de agua destilada contienen: fosfato monobásico de potasio, fosfato dibásico, cloruro de potasio y bicarbonato de sodio, en diferente proporción.

Posoperatorio. Atención de enfermería INMEDIATO Desde que se decide la realización del trasplante, y mientras el paciente se encuentre en el transoperatorio, la enfermera se encargará de: – Preparar la unidad del paciente, que deberá reunir las condiciones de un área de cuidados intensivos. – Orientar que se realice la limpieza general del mobiliario, el piso, las paredes y los equipos, y que se aplique luego la solución desinfectante, orientada en esos momentos. 90

– Realizar cama de posoperatorio. – Verificar la existencia de los equipos, materiales y medicamentos necesarios. Equipos: – – – – –

Monitor de control electrocardiográfico y transductor de presión con sus aditamentos. Manta eléctrica. Eguipo de aspiración y oxígeno. Bomba de infusión. Ventilador manométrico y volumétrico.

La enfermera también revisará el estado y funcionamiento del mobiliario clínico, camas, mesas, portasueros, escabel y otros, así como las condiciones ambientales, temperatura e iluminación; tener al alcance: cuña, pato y parabán.

Materiales: – – – – – – – – – – –

Apósitos, torundas, tijeras y esparadrapo. Equipo de jeringuillas: 20 mL, 10 mL , 5 mL y 1 mL; agujas No. 18,19, 20 y 21. Equipos de suero y sangre. Vendajes y paños hendidos estériles. Bolsas colectoras de orina. Equipos de bombas de infusión. Sondas de diferentes tipos y calibres: vesical Foley y Nélaton, levin, rectales y de aspiración. Guantes desechables y quirúrgicos de diferentes números. Bránulas del No. 12 al 18 y llaves de 3 pasos. Pinzas montadas. Ropa de cama, toallas y ropa verde (incluyendo tapaboca).

Medicamentos: – Carro de paro, habilitado con equipo de reanimación. – Diferentes tipos de soluciones como: dextrosa al 50 %, solución salina fisiológica al 0,9 %, soluciones hipertónicas como dextrosa al 30 % y aminoácidos como el aminoplasmol, por si se requiriera su uso . – Duralgina, benadrilina, glucosa hipertónica, clorosodio hipertónico, diazepam, prometazina, papaver, espasmoforte y heparina en ámpulas. – El resto de los medicamentos se encuentra en el carro de paro. Los antibióticos de elección se solicitarán según criterio médico. – Los medicamentos inmunosupresores están en dependencia del protocolo a utilizar en el enfermo (tabla 1), por lo que la enfermera deberá ubicarlos a su alcance. Una vez organizada el área, la cual deberá ponerse en vapores de formol al 40 % o propelinglicol durante 12 h como mínimo, ya se encontrará lista para recepcionar al paciente trasplantado. La enfermera deberá tener en cuenta los aspectos siguientes: – Mantener encendida (unos minutos antes de la recepción) la manta eléctrica, con el fin de que el lecho esté tibio y agradable para el paciente, que casi siempre llega con frío. – Al recepcionar al paciente, la enfermera y el resto del equipo de salud procederán al lavado de las manos y se pondrán el vestuario establecido de unidad cerrada. – Trasladar al paciente de la camilla a la cama: este proceder se hará con todos los mecanismos establecidos; se le brindará seguridad al enfermo y se limitarán sus movimientos, para evitar complicaciones. – Colocar las hidrataciones en portasueros y las bolsas colectoras en su lugar, y revisar si los catéteres venosos y vesicales están permeables. 91

– Mantener abrigado al paciente, una vez que salga del salón de operaciones. Hay que recordar que éste se encuentra sometido a temperaturas bajas, que pueden provocar enfriamientos o vasoconstricciones periféricas. – Chequear los signos vitales para matener las cifras estables de tensión arterial, pulso, temperatura y respiración, así como la presión venosa central, que debe mantenerse entre los límites normales (de 6 a 12 cm de agua). – Vigilar las alteraciones electrocardiográficas; pueden aparecer signos de hiper o hipopotasemia, entre otras manifestaciones. – Reponer líquido según diuresis (tabla 2). – Apoyar psicológicamente al paciente, que durante todo el tiempo de atención inmediata sólo permanecerá con el equipo de salud que lo atiende, alejado de su familia, y, en ese momento tan importante para él, puede presentar dudas y temores acerca de la evolución del injerto realizado. – La dieta deberá iniciarse a las 24 h posteriores a la operación; primero será líquida (si hay tolerancia gástrica) y luego se incorporarán diferentes alimentos que puedan nutrirlo y no afectarlo. – Se evitará en las primeras horas la aparición de afecciones respiratorias, por lo que se iniciarán los ejercicios; de ser posible, se le orientará al paciente a insuflar guantes: hacer inspiraciones y espiraciones profundas; se le cambiará de posición, si lo tolerara. – Observar las excreciones vesicales: color, cantidad, variabilidad, así como la aparición de contenido gástrico, características de éste. – Mantener los sistemas de drenajes urinarios y de secreciones con el ajuste requerido, para evitar escapes de su contenido, así como penetración de microorganismos. – Realizar diariamente los análisis de sangre, que incluyen creatinina, hemograma, urea, TGO, TGP y otros, para lo cual la enfermera coordinará su ejecución y control, así como la realización, en el laboratorio de urgencia, de chequeos sanguíneos más frecuentes y avisará al médico ante las alteraciones, por su importancia, de: • • • • • •

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Leucocitos: sirve para ajustar la dosis de imurán y para evitar la leucopenia Glicemia: para ajustar la prednisona y para evitar la hipo e hiperglicemia. Cifras de potasio: evitar hipo o hiperpotasemia. Cifras de sodio: evitar hipo o hipernatremia. Equilibrio ácido-base (EAB): evitar y corregir desequilibrios. Recoger la orina de las primeras 24 h para la realización de complementarios, tales como: Addis, excreción de sodio y potasio y minicultivos; además, solicitará la atención de otras investigaciones, tales como: renograma, ultrasonido y rayos X, entre otros, según indicación médica. Cumplir el tratamiento medicamentoso estrictamente; a la hora de administrar la ciclosporina A, tendrá en cuenta las precauciones siguientes: • No administrarla en vasos plásticos, pues el medicamento se adhiere a este material y puede perderse una parte de la dosis. Por tal motivo se administrará en un vaso de cristal, para garantizar la exactitud de la dosis indicada. • Administrarla alejada de las comidas, o sea ,1 h antes de ingerir alimentos o 1 h después de haber comido. • Administrarla con jugo o leche. • Brindarla siempre a la misma hora. Si fuera necesario realizar hemodiálisis, se mantendrán todas las normas, pues estamos frente a un paciente con una insuficiencia renal aguda del riñón trasplantado. Conservar durante todo este período la fístula arteriovenosa (en caso de ser necesaria su utilización) para evitar hipotensiones o pérdidas sanguíneas importantes que la afecten. Vigilancia intensiva en la aparición de signos de rechazo en las primeras horas o posterior a las 72 h; deberá observar la caída de la diuresis, el deterioro de la función renal, la aparición de edemas e hipertensión; también puede aparecer fiebre y dolor en la zona del injerto. Todos los procederes se realizarán manteniendo de forma estricta las normas de asepsia y antisepsia. La higiene y la comodidad son muy importantes en este período, pues hay que tener en cuenta que pasan alrededor de 48 h en cama, con poca movilización. La movilización deberá comenzarse una vez que el cirujano o el equipo de atención considere el momento preciso y cuando no se presenten problemas. Evitar las movilizaciones bruscas que puedan comprometer las suturas y las sondas de drenajes. A los catéteres venosos profundos se les realizará cura diaria (después del baño); se mantendrá y cuidará su permeabilidad. Realizar anotaciones en la historia clínica de los procederes y cumplimientos realizados al paciente.

Tabla 1. Protocolo de inmunosupresión Inmunosupresor

Dosis diarias

IOR T3

Ciclosporina

Examen de seguimiento

Frecuencia de realización

5 mg

Subpoblaciones linfoides HAMA

3 veces por semana Diario

8 mg/kg (ajuste según cifra en sangre)

Dosificación de ciclosporina

2 veces por semana

2-3 mg/kg

Hemograma

Diario

1 mg/kg × 5 d 0,5 mg / kg hasta 1er. mes 0,25 mg/kg luego

Hemograma

Diario

Imurán Prednisona

Nota: es importante señalar que enfermería debe mantener un cuidado extremo con las medidas de asepsia y antisepsia, por el riesgo de infección, así como cumplir la administración de estos medicamentos en el horario establecido.

Tabla 2. Esquema de reposición de líquidos en el trasplante inmediato Diuresis

Cantidad a reponer

50 mL/h

1 000 mL/24 h

Dextrosa al 5 % 7 g/min

50-200 mL/h

Igual cantidad

½ dextrosa al 5 % ½ solución salina al 0,9 %

Más de 200 mL /h

2/3

partes

Forma de reponer

½ dextrosa al 5 % ½ solución salina al 0,9 %

Se realiza con el objetivo de mantener un equilibrio hídrico adecuado en el paciente, para evitar la necrosis tubular aguda. MEDIATO Una vez que el enfermo con un trasplante renal ha pasado la etapa posoperatoria inmediata, se trasladará a la sala de hospitalización. La enfermera-en esta etapa que se inicia con la recuperación progresiva del injerto-debe actuar sobre los diferentes procederes técnicos, como son: – Lavarse las manos y colocarse guantes. – Retirar catéteres venosos con el paciente acostado, para evitar la entrada de aire por su abertura y, por lo tanto, el embolismo aéreo. – Retirar drenajes vesicales o sondas. – Vigilar la aparición de alteraciones en los patrones de la defecación, así como las características de ésta (recordar que están sometidos a fuertes dosis de esteroides y pueden presentarse sangramientos digestivos o afecciones a este nivel). – Seguir estrictamente el cumplimiento del tratamiento médico, según corresponda. – Cooperar en la organización y realización de exámenes complementarios sanguíneos y de orina; en esta etapa deben realizarse de forma periódica estudios de gammagrafía, renografía, ultrasonido, biopsia renal, punción, aspiración por aguja fina, rayos X y otras investigaciones que sean necesarias. 93

– Posteriormente, el trabajo de enfermería deberá estar encaminado al cumplimiento del tratamiento higiénico-dietético y de rehabilitación. Hay que recordar que un paciente con trasplante renal debe saber sobre su tratamiento y cómo cumplirlo, y conocer las dosis y los nombres de los medicamentos; además, recibirá orientaciones del equipo de salud acerca de la forma en que debe llevar su vida y las actividades que puede realizar o no, pues en esta primera etapa, posterior al trasplante, se produce una espectacular mejoría en el estado general del paciente: los eritrocitos vuelven a normalizarse, desaparece la neuropatía periférica y mejoran las complicaciones cardiovasculares; también se produce una lenta corrección de los problemas del metabolismo. Muchas veces el paciente considera que puede llevar la vida libremente y es ahí donde la enfermera, junto al equipo, deberá orientar que el tratamiento inmunosupresor sólo recibirá modificaciones del nefrólogo de asistencia; que no debe dejar de cumplir dicho tratamiento; le orientará al paciente acerca de los efectos secundarios de la inmunosupresión y le insistirá en la forma de evitar las infecciones virales y bacterianas, así como acudir al médico ante cualquier signo de infección que aparezca. También se le deberá explicar al paciente que puede realizar deportes, pero evitando golpes o traumas sobre la zona del injerto, así como caídas de alturas o bicicletas; no debe sumergirse en profundidades marinas, ni lanzarse del trampolín; podrá recrearse e ingerir alguna bebida según la orientación de su médico. En esta etapa debe evitar la promiscuidad. La asistencia periódica a consulta es muy importante, para determinar si hay necesidad de ingresos posteriores para reajustes de tratamiento. Todos necesitan un apoyo continuo por parte de médicos y enfermeras, pues ellos deben estar conscientes de que pueden presentar la posibilidad de rechazo y esto les infunde temor e incertidumbre, debiendo recavar ayuda en el equipo de salud que les brinda atención y seguimiento.

Inmunosupresión Entre los medicamentos inmunosupresores de empleo más frecuente se encuentran los siguientes: – Azatriopina: es un antimetabolítico análogo de las purinas, que se metaboliza en vivo a 6 mecaptopurina; su mecanismo de acción es la inhibición de la proliferación de las células inmunocompetentes; se emplea asociado a otros inmunosupresores, en dosis 2-3 mg/kg/ día, mientras el injerto es funcionante. Tiene efecto mielodepresor, por lo que las dosis deben ajustarse para evitar descenso del número de leucocitos por debajo de 4 000 mm3. Puede provocar ictericia, anemia megaloblástica y alopecia. – Corticoides o esteroides: los más empleados en el trasplante renal son la prednisona y la metilprednisolona. Su mecanismo de acción principal es la inhibición de la secreción de la interleucina 1, por parte de los macrófagos. También puede utilizarse en las crisis de rechazo agudo. Entre los efectos más graves están la úlcera péptica, las infecciones, el síndrome de Cushing y la osteoporosis. – Ciclosporina: es un metabolito fúngico, undecapéctido, que inhibe la activación de las células T, las cuales intervienen en la respuesta inmune; su principal mecanismo de acción es la inhibición de la secreción de interleucina 2, por parte de los linfocitos T cooperadores y la expresión de los receptores celulares de interleucina 2; puede administrarse sola o asociada a otro inmunosupresor. Es necesario hacer la monitorización periódica de los niveles sanguíneos, para individualizar la dosis de cada paciente. Es nefrotóxica, puede provocar hipotoxicidad, hipertensión arterial, hirsutismo, hipertrofia gingival, temblor, convulsiones y linfoma. – Anticuerpos antilinfocíticos: existen 2 tipos: 1) anticuerpos antilinfocíticos policlonales, conocidos como suero antilinfocitario y 2) anticuerpos monoclonales.

Los sueros antilinfocitarios se obtienen de animales (caballo, conejo, cabra) a los que se inmuniza con linfocitos humanos. Su mecanismo de acción es la lisis de los linfocitos T. El suero de caballo es el más empleado. Se administra por vía endovenosa, asociado a otros inmunosupresores. Sus efectos secundarios principales son: reacciones anafilácticas, erupciones cutáneas, fiebre y enfermedad del suero. Los anticuerpos monoclonales se obtienen a través de los hibridomas resultantes de las células mielomatosas de ratón y de los linfocitos de ratón inmunizados frente a antígenos diversos, entre los que se encuentran los linfocitos humanos. Exiten varios tipos, entre ellos el OKT3 definido contra los receptores T, de las células T maduras; éste es el más difundido. Sus efectos secundarios son: reacciones anafilácticas, fiebre elevada, edema pulmonar, etcétera. Existen nuevos inmunosupresores en el trasplante renal; aquí mencionaremos algunos: – Anticuerpos anti- CD 45. – Anticuerpos anti- CD 54. 94

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Péptidos MHC. Anticuerpos anti- CD 4. Anticuerpos anti- lL- 2 R. Otros.

Anticuerpos monoclonales (IORT 3) INTRODUCCIÓN A partir del año 1981, que fue cuando Cosimi realizó el primer ensayo clínico del anticuerpo monoclonal OKT 3, como tratamiento del rechazo agudo en el trasplante renal, fueron múltiples los estudios que validaron su utilidad en la clínica. Kreis, en el año 1985, logró demostrar los efectos beneficiosos de este anticuerpo monoclonal en la profilaxis del rechazo dentro de la trasplantología y 2 años después se realizó el primer ensayo clínico de un anticuerpo monoclonal producido en Cuba (IORT 3), con resultados alentadores, lo que nos ha permitido tratar a nuestros enfermos trasplantados, a la luz de la experiencia internacional. El anticuerpo monoclonal IORT 3 constituye un arma poderosa en manos de trasplantólogos, para la terapia inmunosupresora de los pacientes.

Acción terapéutica: – Inmunosupresora: disminuye el número de linfocitos T en sangre periférica, por reacción específica del IORT 3 con la molécula CD 3, presente en la superficie de los linfocitos T maduros e involucrada directamente en la activación funcional de éstos. Este anticuerpo induce la modulación selectiva del complejo CD 3-receptor; bloquea la generación y función de las células efectoras, característica ésta que le confiere su capacidad inmunosupresora. INDICACIÓN Se indica en pacientes que presentan reacciones de rechazo en el trasplante renal (terapéutica). También puede utilizarse para prevenir las reacciones de rechazo en el trasplante renal (profiláctica).

Contraindicación: – No administrar en pacientes sépticos y con sobrecarga médica.

Equipos: – Bandeja que contenga: • Paño estéril. • Tapaboca y guantes. • Jeringuillas 20 mL. • Jeringuillas 10 mL. • Jeringuillas 5 mL. • Suero salino fisiológico al 0,9 %. • Filtro miliporo de 0,2 µ – Aguja No. 21 o mocha. – Hidrocortizona (en bulbo). – Clorpromacina (ámpula). – Dipirona (ámpula). – Benadrilina (ámpula). – Torundas. – Desinfectante de piel. – Colocar monitor cardiovascular al lado de la cama del enfermo, con sus conexiones y aditamentos. 95

PROCEDER TÉCNICO DE ENFERMERÍA EN LA APLICACIÓN DEL IOR T 3 Para la administración del anticuerpo monoclonal debe realizarse previamente una prueba de sensibilización, de la forma siguiente: – Lavado de las manos. – Se toma 0,1 mL del medicamento y se diluye en 100 mL de solución salina fisiológica al 0,9 %; de ahí se extrae 0,1 mL que se administrará por vía intradérmica en la cara anterior del antebrazo seleccionado. Se marca el área de inyección de forma circular con un diámetro (1 cm aproximadamente) y esperamos de 30 min a 2 h observando dicha área de inyección (si existiera enrojecimiento o pápula que sobrepase el diámetro marcado, se considerará que el paciente es alérgico al anticuerpo monoclonal y no se administrará el tratamiento. De ser negativa la prueba, se administrará el anticuerpo monoclonal, de la forma siguiente: • Se aplicará previamente todo el proceder de la vía de administración endovenosa, con extremo rigor en el cumplimiento de las normas de asepsia y antisepsia. – Cumplir la indicación médica: • Generalmente, 5 mg de anticuerpo monoclonal; se emplea para ello un filtro miliporo de 0,2 µ, teniendo como precaución que no penetre aire a través del filtro; se realizará su cebamiento con solución salina fisiológica, antes y después de llevar a cabo el procedimiento, el cual se aplicará durante 21 días. – Previo a la administración del anticuerpo monoclonal, se inyectará por vía endovenosa duralgina de 0,5 g y benadrilina de 25 mg. Además, a los pacientes que inician el tratamiento, se les administrará 1 mg/kg de peso de hidrocortizona y 3 mg de clorpromacina, para atenuar las reacciones secundarias, durante las 3 primeras dosis de tratamiento con monoclonal. – Colocar monitoraje cardíaco y observar la aparición de alteraciones electrocardiográficas. – Se procederá por el personal de enfermería a la medición de los signos vitales, incluyendo la frecuencia cardíaca cada 15 min durante la primera hora, cada 30 min en la segunda hora y cada 1 h en las primeras 3 h. – Observar la reacciones colaterales que son las siguientes: • Fiebre y escalofríos, que se manifiestan fundamentalmente en las primeras dosis. La frecuencia de esta sintomatología se relaciona con la acción sobre el centro termorregulador de los mediadores celular liberador tras la opsonización y destrucción de los linfocitos por el sistema retículo endotelial. En algunos casos pueden aparecer, además, artralgias, diarreas y urticaria. – Avisar al médico de asistencia ante cualquier alteración. – Finalizado el tratamiento, se registrarán todas las observaciones y su cumplimiento en la historia clínica.

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