Leben nach dem Herzeingriff (Operationen am Herzen)

Kerstin Bauer Jürgen Ennker Stefan Bauer Leben nach dem Herzeingriff

Kerstin Bauer Jürgen Ennker Stefan Bauer

Leben nach dem Herzeingriff Mit 29 Abbildungen und 7 Tabellen

1 23

Dr. med. Kerstin Bauer MediClin Herzzentrum Lahr/Baden Oberärztin der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie

Prof. Dr. med. Jürgen Ennker Ärztlicher Direktor des MediClin Herzzentrums Lahr/Baden Chefarzt der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie

Prof. Dr. med. Stefan Bauer MediClin Herzzentrum Lahr/Baden Oberarzt der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie

ISBN-13

978-3-642-17179-6

Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Springer-Verlag GmbH ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden.

Planung: Dr. Fritz Kraemer, Heidelberg Projektmanagement: Barbara Knüchel, Heidelberg Zeichnungen: Atelier Kühn, Heidelberg; Regine Gattung-Petith, Edingen-Neckarhausen G. u. O. Hippmann, Schwarzenbruck Layout und Umschlaggestaltung: deblik Berlin Satz: TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg SPIN: 80020819 Gedruckt auf säurefreiem Papier

2111 – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort Erkrankungen der Herz-Kreislauf-Organe stellen die häufigste Todesursache in Deutschland dar. Etwa 50% aller Todesfälle sind durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen verursacht, davon wiederum 50% durch ein Infarktgeschehen am Herzmuskel. Diese Tatsache verdeutlicht umso mehr, wie wichtig es ist, Menschen über das Krankheitsbild »Herzerkrankungen« zu informieren. Das Ziel unseres Patientenratgebers ist es, einen umfassenden Einblick in die Herzerkrankungen im Erwachsenenalter und deren Therapie einschließlich modernster minimalinvasiver Therapieverfahren zu gewähren. Der Ratgeber beinhaltet kardiologische und herzchirurgische Therapien sowie ihre Komplikationen und das Verhalten nach einem Eingriff am Herzen und den herznahen Gefäßen. Neu an diesem Ratgeber ist, dass Patienten und deren Angehörige oder interessierte Laien zusammengefasst in einem Buch einen Einblick in die wichtigsten Herzerkrankungen gewinnen können. Die Gliederung des Buches erlaubt, jeden Themenkreis isoliert zu betrachten, sodass Sie sich die Kapitel, die für Sie von Interesse sind, aussuchen können. Ein ganz entscheidender Punkt liegt darin, dass Sie mit den Inhalten des Ratgebers selbst etwas für Ihre Gesundheit tun können. Die Verantwortung für die Gesundheit obliegt auch den Patienten. Der Ratgeber soll Ihnen aufzeigen, dass es auch in Ihren Händen liegt, ob und in welchem Ausmaß sich eine Herzerkrankung bei Ihnen auswirkt. Deswegen finden Sie in diesem Buch auch alltagstaugliche Wegweiser zu einem gesunden Leben. Der Ratgeber möchte Sie motivieren, ihre alltäglichen Verhaltensmuster zu hinterfragen, damit das gesunde Leben nicht nur ein gesunder Vorsatz bleibt. Beim Verfassen der Texte haben wir darauf geachtet, die medizinischen Sachverhalte in einer gut verständlichen Weise zu beschreiben. Mit dem Ratgeber wollen wir den Betroffenen und Angehörigen auch die Sorgen und Angst vor der Herzerkrankung und ihrer Therapie nehmen. Diese Ängste beruhen nur allzu oft auf der Unkenntnis über die hervorragenden neuzeitlichen Behandlungsstandards und Therapiemöglichkeiten in den sich ergänzenden medizinischen Fachbereichen Kardiologie und Herzchirurgie. Auf diesen Gebieten kommen verstärkter Aufklärung und Information über die Möglichkeiten der Therapie der Herzerkrankungen große Bedeutung zu, um Ängste vor Diagnostik abzubauen und damit die Sterblichkeit an den Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu senken. Eine Anmerkung zum Schluss: Wenn im Buch das generische Maskulinum verwendet wurde, dann nur in seiner geschlechtsneutralen Form, um die Lesbarkeit zu verbessern. Sofern die Geschlechtszugehörigkeit von Bedeutung war, wurde selbstverständlich sprachlich differenziert. Herzzentrum Lahr / Baden im November 2010

Kerstin Bauer Jürgen Ennker Stefan Bauer

VII

Inhaltsverzeichnis Ziel dieses Ratgebers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Biologie des Herzens und der Aorta . . . . . . . . . . 2 Wo befindet sich unser Herz? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Wie ist unser Herz aufgebaut? Welche Funktion hat es? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Welche Funktion haben die Herzklappen? . . . . . . . . . . 4 Welche Reise macht das Blut durch das Herz und den Körper? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Wie entsteht der Herzrhythmus, der zu regelmäßigen Herzschlägen führt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Wie wird der Herzmuskel selbst mit Blut versorgt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Wo befindet sich die Aorta und wie verläuft sie im Körper? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Wie ist die Aorta aufgebaut? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Koronare Herzerkrankung und Bypasschirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Wie entstehen die Ablagerungen an den Arterien? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Was geschieht mit dem abgestorbenen Herzmuskelgebiet, dem Infarktgebiet? . . . . . . . . . . . Was sind die Symptome der Angina pectoris, einer Mangelversorgung des Herzens mit Blut? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geschlechtsunterschiede bei der koronaren Herzerkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Was sind die Symptome eines Herzinfarktes, wie kommt es zu plötzlichen Herztod? . . . . . . . . . . . Welche Maßnahmen sollten beim Herzinfarkt ergriffen werden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wie ist die Therapie des akuten Herzinfarktes? . . . Welche Therapiemöglichkeiten kommen für mich zur KHK-Behandlung infrage? . . . . . . . . . . . . . .

Welche Vor- und Nachteile haben die verschiedenen Herzklappentypen? . . . . . . . . . . . . . . 33 Welche Herzklappe ist für mich die Richtige? . . . . . 34

Aortenerkrankungen und Aortenoperationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Aortenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Wie werden Aortenaneurysmen therapiert und wann ist der richtige Zeitpunkt für eine operative Therapie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Wie ist die Prognose des Aortenaneurysmas mit und ohne Therapie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Wie werden Aortendissektionen therapiert? . . . . . . 39 Welche Maßnahmen sind im Notfall zu ergreifen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Können Aneurysmen und Dissektionen auch zusammen auftreten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Welche Komplikationen gibt es nach Herzeingriffen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

12 13

Wo liegen die Gefahren oder Komplikationen einer Ballondilatation/Stentimplantation? . . . . 45

14

Welche Komplikationen gibt es nach Herzoperationen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

14

Allgemeine Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Spezielle Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

14 15 16 16

Herzklappenerkrankungen und Herzklappenoperationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Wie kommt es zu Störungen der Herzklappenfunktion? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Herzklappenoperationen und moderne minimal-invasive Operationsverfahren . . . . . . . . . . . 27 Welche verschiedenen Typen von Herzklappenprothesen gibt es? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Wie werden Wundheilungsstörungen therapiert? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Schmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Welche Ursachen gibt es für Schmerzen nach der Operation?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Wie verhält es sich mit den Schmerzen nach einer Herzoperation? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Wie kann ich einer Lungenentzündung nach der Operation vorbeugen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Empfehlung für Patienten zum Verhalten nach einem Herzeingriff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Was muss ich im Leben nach einem Herzeingriff beachten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

VIII

Inhaltsverzeichnis

Wie viel darf ich mir nach dem Herzeingriff wieder zumuten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Gesundes Leben führen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Medikamente, die die Blutgerinnung beeinflussen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Ein Leben mit Marcumar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wie verhalte ich mich bei Verletzungen? . . . . . . . . . Wie wirkt Marcumar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ist die Wirkung von Marcumar beeinflussbar? . . . . Wie verhält es sich mit Alkohol und Nikotin? . . . . . Was sollte ich über die Gerinnungswerte wissen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gibt es Möglichkeiten, die mich unabhängiger von den Gerinnungskontrollen des Blutes beim Arzt machen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wie oft muss der Gerinnungswert bestimmt werden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reisen und Marcumar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationen und Marcumar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schwangerschaft und Marcumar? . . . . . . . . . . . . . . . . Sport und Marcumar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

61 61 62 62 62 63

63 64 64 64 65 65

Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Endokarditisprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Wer benötigt eine Endokarditisprophylaxe? . . . . . . 69 Wann ist keine Endokarditisprophylaxe erforderlich? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Wann ist eine Endokarditisprophylaxe erforderlich? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Wichtige Fragen nach dem Herzeingriff . . . . . . 71 Wann sollte man nach dem Herzeingriff einen Arzt aufzusuchen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Rehabilitation nach dem Herzeingriff . . . . . . . . . . . . 71 Kann ich meinen Beruf nach dem Herzeingriff wieder ausüben? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Muss ich weiterhin Medikamente einnehmen? . . . 72 Kann nach der Herzoperation eine Computertomografie oder eine Kernspintomografie durchgeführt werden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Wie oft muss ich nach dem Herzeingriff zur ärztlichen Nachsorge? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Nicht nur das Herz ist wichtig – Vorsorgeuntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Gesundes Leben nach dem Herzeingriff . . . . . . 76 Was kann ich selbst dazu beitragen, um den Erfolg meines Herzeingriffs langfristig zu verbessern? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Herzschrittmacher und Defibrillatoren . . . . . 107 Welche Komplikationen können im Rahmen einer Schrittmacher- bzw. KardioverterDefibrillator-Implantation auftreten? . . . . . . . . . . . . Wann muss das Aggregat oder die Sonden gewechselt werden? Wie lange halten Aggregat und Sonden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Was sollte direkt nach der Schrittmacher- und Kardioverter-Defibrillator-Implantation beachtet werden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wie oft muss ich zu Kontrolluntersuchungen? . . . Was bemerke ich bei der Abgabe eines Elektroschocks durch meinen KardioverterDefibrillator? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Was muss ich im alltäglichen Leben als Schrittmacher- oder Kardioverter-DefibrillatorTräger beachten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Was darf ich nach der Implantation eines Schrittmachers bzw. Kardioverter-Defibrillator machen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kann ich meinen Beruf als Schrittmacherbzw. Kardioverter-Defibrillator-Träger weiter ausüben? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Darf ich als Schrittmacherträger noch Auto fahren? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Darf ich als Kardioverter-Defibrillator-Träger noch Auto fahren? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lässt mich der implantierte Schrittmacher oder Kardioverter-Defibrillator in Ruhe sterben? . . . . . . Stört ein Schrittmacher oder ein KardioverterDefibrillator die Sexualität? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Darf ich mit einem Schrittmacher oder Kardioverter-Defibrillator schwanger werden? . . . Darf ich nach der Implantation eines Schrittmachers oder Kardioverter-Defibrillators noch verreisen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

107

110

111 111

112

112

114

114 115 115 116 116 116

117

Sind die Ergebnisse verschiedener Herzkliniken für den Patienten einsehbar? . . . . . . 118 Glossar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

1 Ziel dieses Ratgebers

Ziel dieses Ratgebers Dieser Patientenratgeber soll die vielen Fragen, die sich oft unsere Patienten mit Herzerkrankungen stellen, beantworten. Einige der Fragen werden sicher bereits während des Krankenhausaufenthalts geklärt werden können, andere treten vielleicht erst später während der Rehabilitation oder zu Hause auf. Außerdem soll er als Leitfaden dienen, welches Verhalten sich nach der Therapie Ihrer Herzerkrankung günstig auf den weiteren Heilungsverlauf oder auf die Gesundheit auswirkt. Es ist wichtig, dass Sie als Patient über Ihre Erkrankung informiert sind. Deswegen beginnen wir mit einem Kapitel über die Biologie des Herzens, an das sich die Grunderkrankungen (koronare Herzerkrankung, Herzklappenerkrankungen und Erkrankungen der Hauptschlagader), deren Ursachen und Beschwerden und ihre Therapie anschließen. In diesem Zusammenhang dürfen auch die neuesten minimalinvasiven Operationsverfahren nicht fehlen. Der vorliegende Ratgeber beschreibt Komplikationen, die im Rahmen von Herzeingriffen auftreten können. Der Begriff Herzeingriff steht in diesem Zusammenhang sowohl für die interventionelle Therapie als auch für die operative Therapie. Die interventionelle Therapie beinhaltet das Aufdehnen der Herzkranzgefäße sowie die Implantation von Stents durch den Kardiologen. Die Wundheilungsstörung, die im Rahmen einer operativen Therapie auftreten kann, umfasst ein eigenes Kapitel, das auch die Vermeidung von Wundheilungsstörungen und ihre Therapie erklärt. Zur Minimierung der Risikofaktoren nach dem Herzeingriff finden Sie hier Unterstützung und Hilfe, Ihren persönlichen Weg zu einem gesünderen Leben zu finden. Den Abschluss bildet das Kapitel Herzschrittmacher und Defibrillatoren.

2

Biologie des Herzens und der Aorta

Biologie des Herzens und der Aorta »Der Zug des Herzens ist des Schicksals Stimme« Schiller, Tell Das Herz nimmt unter den Organen eine Sonderstellung ein. Es ist nicht nur der Motor des Lebens, sondern manche glauben, dass es auch Zentrum der Seele, des Geistes und der Gefühle sei. Das Herz steht als Metapher für das Wesen eines Menschen sowie für das Leben selbst. Bereits im 3. Jahrtausend vor Christi Geburt finden sich Redensweisen, in denen das Wort Herz im übertragenen Sinn verwendet wurde. Durch den Herzschlag werden wir ständig an das Vorhandensein des Herzens erinnert. So wissen wir, dass das Herz bei körperlicher Anstrengung, wie z. B. beim Treppensteigen oder auch bei psychischen Belastungen, mehr Arbeit leisten muss. Unser Bewusstsein wird dabei durch das »Herzklopfen« auf die zusätzliche Leistung des Herzens aufmerksam gemacht. Auch biologisch gesehen spielt das Herz eine wesentliche Rolle, da es zum unmittelbaren Überleben wichtiger ist als die Leber oder andere Organe. Dies beruht auf der Tatsache, dass ein Herzstillstand von nur wenigen Sekunden schon zu unwiderruflichen Gehirnschädigungen führen kann.

Wo befindet sich unser Herz? Das Herz liegt etwa in der Mitte des Brustkorbes. Man bezeichnet diesen Raum auch als Mediastinum. Stellt man sich das Herz vereinfacht als Dreieck vor, dann befinden sich zwei der drei Eckpunkte in der Mitte des Brustkorbes. Die dritte Ecke, die Herzspitze, ist nach links verlagert und endet auf Höhe der linken Brustwarze (⊡ Abb. 1). Das Herz ist von einer dünnen Haut eingehüllt, dem Herzbeutel (Perikard). Zwischen

⊡ Abb. 1 Lage des Herzens im Brustkorb

dem Herzen und dieser Hülle befindet sich ein kleiner Flüssigkeitsraum, der ein reibungsloses Bewegen bei jedem Herzschlag ermöglicht. Des Weiteren ist das Herz von der rechten und linken Lunge sowie dem Brustkorb umgeben. Die vordere Begrenzung ist das Brustbein (Sternum), die untere das Zwerchfell, und hinten grenzen die Luftröhre, die Speiseröhre sowie die großen Gefäße an (⊡ Abb. 2).

Wie ist unser Herz aufgebaut? Welche Funktion hat es? Die durchschnittliche Herzgröße entspricht in etwa der Größe einer Faust. Das gesunde Herz

3 Wie ist unser Herz aufgebaut? Welche Funktion hat es?

rechte Schlüsselbeinarterie (Arteria subclavia) rechte Schlüsselbeinvene (Vena subclavia)

obere Hohlvene

Hauptschlagader (Aorta) Lungenschlagader (Pulmonalarterie)

rechte Lunge

linke Lunge

Herz

Zwerchfell Herzbeutel untere Hohlvene Armvene Armarterie

Rippe

Lungenhöhle

wiegt bei einem Mann circa 300 g, bei einer Frau ca. 260 g. Das Herz ist ein Hohlmuskel. Den Herzmuskel bezeichnet man als Myokard, dabei steht »myo« für die Muskulatur und »kard« für das Herz. Die Herzscheidewände teilen das Herz in eine rechte und eine linke Herzhälfte. Jede Herzhälfte besitzt zwei Kammern: einen Vorhof (Vorkammer oder Atrium) und eine Hauptkammer (Ventrikel). Die Vorhöfe dienen als Sammelstelle für Blut, das aus dem Körper zurück zum Herzen kommt (⊡ Abb. 3). Von dort aus gelangt das Blut in die Hauptkammern, die Hauptpumpen des Herzens. Das Herz ist somit die Pumpstation

Rippe

Armvene Armarterie

⊡ Abb. 2 Das Herz umgebende Strukturen

unseres Kreislaufs, der aus einem Netzwerk von Schlagadern (Arterien), Venen und Kapillaren aufgebaut ist. Arterien sind Blutgefäße, die vom Herzen wegführen; Venen sind Gefäße, die Blut zum Herzen zurückbringen. Kapillaren sind Endausläufer der Arterien, auf deren Ebene der Sauerstoff- und Nährstoffaustausch in die Organe und Gewebe stattfindet. Das Herz hält die Blutzirkulation im Körper aufrecht, sodass die Organe und Gewebe ausreichend mit sauerstoff- und nährstoffreichem Blut versorgt werden. Dabei wird die Pumpleistung des Herzens den Stoffwechselbedürfnissen der Körpergewebe und -organe angepasst.

4

Biologie des Herzens und der Aorta

Aortenklappe Hauptschlagader (Aorta)

Vorhofscheidewand (Vorhofseptum) Mitralklappe (Zweizipfelklappe)

obere Hohlvene linker Vorhof

Kammerscheidewand (Kammerseptum)

rechter Vorhof

⊡ Abb. 3 Aufbau des Herzens

Papillarmuskel

untere Hohlvene Trikuspidalklappe (Dreizipfelklappe) Papillarmuskel Sehnenfäden (Chordae tendineae)

Der Fachbegriff für das Zusammenziehen (Kontraktion) des Herzens ist Systole, der für die Muskelerschlaffung Diastole (⊡ Abb. 4). Diese Begriffe haben Sie bestimmt schon im Zusammenhang mit der Blutdruckmessung gehört. Dabei wird immer ein oberer, der systolische, und ein unterer, der diastolische Wert angegeben. Diese Messwerte entsprechen dem Druck in den zentralen Körperarterien entsprechend der Kontraktion (Systole) und Erschlaffung (Diastole) des Herzens.

Welche Funktion haben die Herzklappen? Damit das Blut effizient befördert wird, verfügt das Herz über vier Herzklappen. Die Herzklappen stellen ausgesprochen feine Strukturen dar, die jedoch eine sehr effektive Ventilfunktion haben. Sie bestehen aus Innenhaut (Endokard).

Sehnenfäden (Chordae tendineae)

linke Hauptkammer rechte Hauptkammer

Dies ist eine zarte Haut, die das Innere des Herzens auskleidet. Die Herzklappen öffnen und schließen sich im Wechsel, sodass das Blut bei jeder Kompression des Systems nur in eine Richtung fließen kann. Die Herzklappen sind nach ihrem Aussehen benannt. So unterscheidet man zwischen Segel- und Taschenklappen. Auf jeder Herzseite wird der Vorhof durch eine Segelklappe von der Hauptkammer getrennt. Im linken Herzen bezeichnet man diese als Mitralklappe (Zweizipfelklappe) und im rechten Herzen als Trikuspidalklappe (Dreizipfelklappe). Die Mitralklappe besteht, wie der Name »Zweizipfelklappe« schon vermuten lässt, aus zwei Klappensegeln. Die Trikuspidalklappe besteht entsprechend aus drei Klappensegeln. Während der Kontraktionsphase des Herzens (Systole) führt der Druckanstieg in den Herzhöhlen zum Schluss der Segelklappen. Am Übergang zwischen dem Ausflusstrakt der Hauptkammern und den großen Körper-

5 Welche Funktion haben die Herzklappen?

schlagadern befinden sich Taschenklappen. Bei der rechten handelt es sich um die Pulmonalklappe und bei der linken um die Aortenklappe. Wenn sich die Segelklappen öffnen, fließt das Blut aus den Vorhöfen in die Hauptkammern. Die Taschenklappen sind dabei geschlossen. Sie verhindern ein Zurückfließen des Blutes aus den großen Schlagadern in das

Herz. Diese Erschlaffungsphase des Herzens bezeichnet man als Diastole (⊡ Abb. 4a). Bei der Kontraktion der Hauptkammern (Systole) schließen sich die Segelklappen wieder und verhindern dadurch ein Rückfließen des Blutes in die Vorhöfe. Die Taschenklappen öffnen sich, das Blut wird in den Blutkreislauf ausgeworfen (⊡ Abb. 4b).

Pulmonalklappe, geschlossen

Aortenklappe, geschlossen Mitralklappe, offen Trikuspidalklappe, offen

⊡ Abb. 4a Diastole, Erschlaffungsphase des Herzens

Pulmonalklappe, offen

Aortenklappe, offen Mitralklappe, geschlossen Trikuspidalklappe, geschlossen

⊡ Abb. 4b Systole, Kontraktionsphase des Herzens

6

Biologie des Herzens und der Aorta

Welche Reise macht das Blut durch das Herz und den Körper? Vereinfacht lässt sich der menschliche Kreislauf in einen großen, den Körperkreislauf, und einen kleinen, den Lungenkreislauf, unterteilen. Für den großen Kreislauf ist das linke Herz verantwortlich (⊡ Abb. 5). Es pumpt das sauerstoffreiche Blut zu den Organen. Das Blut kommt sauerstoffarm sowie kohlendioxidreich wieder zum rechten Herzen zurück. Das rechte Herz, verantwortlich für den Lungenkreislauf, befördert das Blut in die Lunge. Dort wird Kohlendioxid abgegeben und Sauerstoff aufgenommen. Danach gelangt das Blut zum linken Herzen. Ein neuer Zyklus kann beginnen. Das Herz ist demnach eine Pumpstation, die den großen und den kleinen Kreislauf miteinander verbindet. Starten wir mit unserer Reise in der linken Hauptkammer. Dort wird das mit Sauerstoff beladene Blut durch das Zusammenziehen (Kontraktion) der linken Hauptkammer in die Hauptschlagader, die Aorta, ausgeworfen. Dabei schließt sich die Mitralklappe, und die Aortenklappe öffnet sich. Die linke Hauptkammer ist der Hauptmotor, denn sie muss das Blut durch den großen Kreislauf, den Körperkreislauf, pumpen. Der Druck, der dabei auf das Blut ausgeübt wird, überträgt sich wellenförmig auf das arterielle Gefäßsystem und entspricht dem Blutdruck, den wir mittels einer Druckmanschette messen können. Die linke Hauptkammer leistet mehr Arbeit als die rechte, die das Blut nur durch den kleinen Kreislauf, den Lungenkreislauf, befördern muss. So ist es nicht verwunderlich, dass die linke Hauptkammer wesentlich mehr Muskelmasse aufweist als die rechte. Die Aorta kann als der Stamm eines Baumes angesehen werden, der sich in große und dann immer kleiner werdende Äste aufteilt, um die Organe und Gewebe mit Blut zu ver-

sorgen. Das sauerstoffreiche Blut in der Aorta gelangt auf diese Weise zu seinen Zielorganen, wo die Arterienzweige so klein werden, dass man sie nicht mehr mit dem bloßen Auge erkennen kann. Diese kleinsten Blutgefäße werden Kapillaren genannt ( oben). Die Kapillaren stehen mit dem Gewebe in direktem Kontakt. Hier findet die Abgabe des Sauerstoffs und der Nährstoffe aus dem Blut statt. Anschließend nimmt das Blut Kohlendioxid und Stoffwechselabfälle auf. Danach fließt das Blut über kleinste Venen, die sich in immer größer werdenden Venen sammeln, zurück zum Herzen. Kurz vor dem rechten Vorhof sind aus der Vereinigung der Venen zwei große Venen (Hohlvenen) entstanden, die direkt in den rechten Vorhof münden. Eine Hohlvene tritt von oben (»Vena cava superior«) und eine von unten (»Vena cava inferior«) in den rechten Vorhof ein. Der rechte Vorhof sammelt somit das sauerstoffarme Blut, das aus dem großen Kreislauf zurück zum Herzen fließt. Ist der Vorhof gefüllt, zieht er sich zusammen und presst das Blut durch die Trikuspidalklappe in die rechte Hauptkammer. Etwa eine fünftel Sekunde später kontrahiert der rechte Ventrikel und wirft das Blut in die große Lungenschlagader (Pulmonalarterie, »pulmo« = Lunge) aus. Zu diesem Zeitpunkt schließt sich die Trikuspidalklappe, und die Pulmonalklappe öffnet sich. Das Blut nimmt jetzt seinen Weg über die Lungenarterien in die Lungenkapillaren, um dort Kohlendioxid abzugeben und Sauerstoff aufzunehmen. Anschließend fließt das Blut über die Lungenvenen zum linken Vorhof zurück. Wenn sich der linke Vorhof kontrahiert, öffnet sich die Mitralklappe, und die linke Hauptkammer wird gefüllt. Nun sind wir wieder am Ausgangspunkt unserer Reise. So pumpt das gesunde Herz etwa 4–7 l Blut pro Minute durch den Körper eines Erwachsenen, was einer Pumpleistung der beiden Herzkammern von etwa 20.000 l Blut in 24 Stunden entspricht.

7 Welche Reise macht das Blut durch das Herz und den Körper?

Gehirn

sauerstoffreiches Blut

sauerstoffarmes Blut

Lunge

Lunge

Arm

Arm

rechter Vorhof

linker Vorhof

rechte Hauptkammer

linke Hauptkammer

MagenDarmTrakt

Leber

Niere

Muskulatur

Becken

Bein

Muskulatur

Bein

⊡ Abb. 5 Körper- und Lungenkreislauf

8

Biologie des Herzens und der Aorta

Zur Beurteilung der Leistungsfähigkeit des Herzens wird pro Herzschlag die sog. Auswurffraktion ermittelt. Die Auswurffraktion ist die Blutmenge, die die linke Herzkammer während der Systole auswirft. Beim Gesunden entspricht die Auswurffraktion 55–80% des Blutes der linken Herzkammer. Die Auswurffraktion wird auch nach dem englischen Begriff »ejection fraction« (EF) bezeichnet. Eine niedrige EF weist somit auf eine eingeschränkte Herzfunktion hin.

Wie entsteht der Herzrhythmus, der zu regelmäßigen Herzschlägen führt? Das Herz schlägt regelmäßig, ohne dass wir bewusst jeden Herzschlag befehlen müssen. Es benötigt zur Kontraktion elektrische Ströme. Zu diesem Zweck verfügt es über sein eigenes elektrisches Netzwerk, das Reizleitungssystem. Der körpereigene Schrittmacher des Herzens, der Sinusknoten, ist an der Mündungsstelle der oberen Hohlvene in den rechten Vorhof lokalisiert. Er sendet unser ganzes Leben lang elektrische Signale, im Mittel etwa 70 pro Minute. Der elektrische Stimulus des Sinusknotens läuft über spezielle Fasern der Vorkammern oder Vorhöfe und führt zur Kontraktion derselben. Diese Fasern vereinigen sich wieder, so wie die Gleise an einer Bahnstation. Hier werden die elektrischen Signale durch eine andere elektrische Zwischenstation, den Atrioventrikularknoten, verzögert. Die Hauptfunktion dieser zwischen Vorhöfen und Hauptkammern gelegenen Struktur ist also eine Signalverzögerung, die eine Kontraktion der Vorhöfe erlaubt, bevor sich die Hauptkammern zusammenziehen (kontrahieren). Die Vorhofkontraktion führt zu einer optimalen Füllung der Hauptkammern mit Blut. Sobald sich die Vorhöfe kontrahiert haben, wird das elektrische Signal über das Reizleitungssystem

auf die Muskulatur der Hauptkammern übertragen. Dabei läuft die Erregung über eine vordere und eine hintere linke Leitungsbahn zur linken Hauptkammer und über eine rechte Leitungsbahn zur rechten Hauptkammer. Die Kammern kontrahieren.

Wie wird der Herzmuskel selbst mit Blut versorgt? Wie jeder andere Muskel benötigt auch das Herz eine ausreichende Blutversorgung. Direkt über der Aortenklappe (zur Erinnerung: Taschenherzklappe zwischen dem Ausflusstrakt der linken Hauptkammer und der großen Schlagader, der Aorta) entspringen zwei Arterien aus der Aorta. Diese Arterien versorgen das Herz mit Blut (⊡ Abb. 6). Man bezeichnet sie als Herzkranzarterien (Koronararterien), weil der Erstbeschreiber der Herzarterien annahm, dass sie dem Herzen aufsitzen wie ein Kranz (lateinisch »corona«). Es existiert eine rechte und eine linke Herzkranzarterie. Je nachdem, ob das Herz von der rechten und linken Herzkranzarterie zu gleichen Teilen versorgt wird oder ob eine der Herzkranzarterien bei der Versorgung dominiert, unterscheidet man zwischen Normal-, Links- oder Rechtsversorgungstyp der Herzdurchblutung.

Wo befindet sich die Aorta und wie verläuft sie im Körper? Die Aorta entspringt aus der linken Hauptkammer des Herzens und wird von ihr durch die Aortenklappe getrennt. Aus der Aorta gehen alle Schlagadern des Körpers hervor. In einem schräg gestellten Bogen gelangt sie vom Herzen bis an die Wirbelsäule, sodass sie bei Rumpfbewegungen nur geringsten Längenänderungen ausgesetzt ist. Aus dem linken Herzen ver-

9 Wo befindet sich die Aorta und wie verläuft sie im Körper?

Hauptschlagader (Aorta) obere Hohlvene (Vena cava superior)

linke Lungenschlagader (Pulmonalarterie)

linke Herzkranzarterie

rechte Herzkranzarterie

untere Hohlvene (Vena cava inferior) ⊡ Abb. 6 Herzkranzarterien

läuft sie aufsteigend nach rechts, dieser Teil der Aorta wird als Aorta ascendens (⊡ Abb. 7) bezeichnet, wobei »ascendens« für aufsteigend steht. Dann krümmt sie sich nach links hinten, um als Aortenbogen, Arcus aortae, die linke Seite der Wirbelsäule zu erreichen. Das Ende des Aortenbogens verjüngt sich etwas. Dieser Bereich wird als Aortenisthmus bezeichnet. Nun schließt sich die absteigende Aorta an, die Aorta descendens. »Descendens« stammt von dem lateinischen Verb »descendere«, das übersetzt herabsteigen bedeutet. Sie verläuft entlang der Wirbelsäule in Richtung Becken. Im chirurgischen Fachjargon reicht die Aorta descendens

vom Abgang der linken Schlüsselbeinarterie bis zum Zwerchfell. Der Teil der Aorta, der sich in der Brusthöhle befindet, heißt Brustaorta oder thorakale Aorta, eine Zusammenfassung also aus Aorta ascendens, Aortenbogen und Aorta descendens. Um in die Bauchhöhle zu gelangen, tritt die Aorta durch das Zwerchfell, das die Brusthöhle vom Bauchraum trennt. Hier wird sie zur Bauchaorta oder im Fachjargon zur Aorta abdominalis. Die Aorta rückt nun weiter vor in die Mitte der Wirbelsäule und teilt sich auf Höhe des 5. Lendenwirbels in die rechte und linke Beckenarterie, die Arteria iliaca communis.

10

Biologie des Herzens und der Aorta

rechte und linke Schlüsselbeinarterie (Arteria subclavia)

thorakale Aorta: »aufsteigende Aorta« (Aorta ascendens) Aortenbogen »absteigende Aorta« (Aorta descendens) thorakoabdominelle Aorta Zwerchfell

Speichenarterie (A. radialis) rechte und linke Beckenarterie (Arteria iliaca communis)

Bauchaorta (Aorta abdominalis)

rechte und linke Leistenschlagader (Arteria femoralis)

⊡ Abb. 7 Verzweigungen der Aorta im Körper. (Quelle: Stephenson LW, Rodengen JL, 1999, State of the heart. Write Stuff Enterprises, Inc., S. 220)

11 Wie ist die Aorta aufgebaut?

Wie ist die Aorta aufgebaut? Wie alle Schlagadern besteht auch die Aorta aus drei Schichten. Im Gefäßinneren ist sie mit einer dünnen Haut der sogenannten Intima (»Innerste«) ausgekleidet. Diese Schicht hat also direkten Kontakt zum Blut. Die mittlere Schicht wird als Media (»Mittlere«) bezeichnet. Sie besteht aus Muskelzellen und elastischen Fasern. Ziehen sich diese Muskelzellen zusammen, so wird der Durchmesser der Arterien verkleinert und dadurch der Blutdruck erhöht. Der Spannungszustand der Muskelzellen beeinflusst im Wesentlichen den Gefäßwiderstand, den der Blutfluss bzw. die Pumpkraft des Herzens zu überwinden hat. Die äußere Schicht, die Adventitia (»von außen kommend«), setzt sich aus Bindegewebe und elastischen Fasern zusammen. Sie enthält die Schlagader ernährende Blutgefäße sowie Nerven (⊡ Abb. 8).

Wandaufbau einer gesunden Arterie

bindegewebige Außenschicht (Adventitia) Muskelschicht, Media Innenwand, Intima

⊡ Abb. 8 Gefäßwandaufbau einer gesunden Arterie

12

Koronare Herzerkrankung und Bypasschirurgie

Koronare Herzerkrankung und Bypasschirurgie Der Begriff »koronare Herzerkrankung« ist inzwischen ein wichtiger Bestandteil im alltäglichen Leben vieler Menschen, denn in den westlichen Industrieländern ist die koronare Herzerkrankung die häufigste Zivilisationskrankheit. In Deutschland erleiden jährlich etwa 300.000 Menschen einen Herzinfarkt, über 170.000 sterben daran. Bei der koronaren Herzerkrankung (KHK) verengen oder verschließen sich die Herzkranzarterien durch Ablagerungen an den Gefäßwänden. Dieser Prozess wird als Arteriosklerose bezeichnet. Entscheidend jedoch ist es, dass alle Schlagadern in unserem Körper von derartigen Gefäßverkalkungen betroffen sein können. Der Gefahr, an einer Arteriosklerose zu erkranken, unterliegen am häufigsten die Arterien von Herz, Gehirn, Niere und Beinen (⊡ Abb. 9). Bildlich kann man sich die Arterien wie »Rohrleitungen« vorstellen, die die Organe mit nährstoff- und sauerstoffreichem Blut versorgen. Bei der Arteriosklerose wird jedoch die Blutversorgung der Organe und Gewebe durch Einengungen oder gar Verschlüsse der »Rohrleitungen« vermindert bzw. unterbrochen. Durch die Durchblutungsstörung kommt es je nach Ausprägung zu einer Funktionseinschränkung der Organe bis hin zum Organtod. Beim Herzen bezeichnet man Ersteres als Angina pectoris und letzteres als Herzinfarkt.

Wie entstehen die Ablagerungen an den Arterien? Die Arteriosklerose kann schon in jungen Jahren mit der Bildung von Fettablagerungen als lokalisierte Erhöhungen an der Gefäßinnen-

haut beginnen. Man bezeichnet diese Fettablagerungen als Plaques. Bis zu einem bestimmten Zeitpunkt können sich diese Plaques wieder zurückbilden. Kommt es zur Einlagerung von Kalk in die wandständigen Fettpolster, ist eine Rückbildung dieser Gefäßwandablagerung nicht mehr möglich. Die Gefahr dieser Plaques besteht nicht nur in der Verengung des Gefäßdurchmessers und damit des Blutflusses, sondern auch darin, dass es durch Aufriss eines Plaques zur Bildung von Blutgerinnseln (Thromben) in diesem Bereich kommen kann, die dann zum plötzlichen Gefäßverschluss führen. Die Folge ist das Absterben des von dieser Schlagader versorgten Organgebietes. Beim Herzen entspricht dieser Befund einem Herzinfarkt. Bei Gefäßverschlüssen, die sich über längere Zeit vollziehen, besteht die Möglichkeit, dass sich Umgehungskreisläufe (Kollateralen) ausbilden, die dann die Blutversorgung gewährleisten. In der Regel sind Einengungen des Gefäßdurchmessers von weniger als 60% nicht spürbar. Die typischen Beschwerden der Herzmangelversorgung mit Blut treten bei höhergradigen Einengungen unter körperlicher Belastung oder sogar schon in Ruhe auf. Patienten, die an Diabetes mellitus (erhöhtem Blutzucker) leiden, verspüren oft keine Warnsignale der Herzmangeldurchblutung. Die Ursache dafür liegt an der Schädigung der Schmerzfasern durch den erhöhten Blutzucker. Die Risikofaktoren, die die Arteriosklerose begünstigen, werden in einem eigenen Kapitel »Was kann ich selbst dazu beitragen, um den Erfolg meines Herzeingriffs langfristig zu verbessern?« dargestellt.

13 Was geschieht mit dem abgestorbenen Herzmuskelgebiet, dem Infarktgebiet?

⊡ Abb. 9 Wandaufbau von gesunden und erkrankten Schlagadern (Arterien)

Was geschieht mit dem abgestorbenen Herzmuskelgebiet, dem Infarktgebiet? Ist es erst einmal zum Herzinfarkt gekommen, dann wird das zugrunde gegangene Herzmuskelgewebe zu Bindegewebe umgebaut. Es entsteht eine Herznarbe. Dieses Herzareal kann

nicht mehr zur Herzfunktion beitragen, denn Bindegewebszellen können sich nicht wie Muskelzellen zusammenziehen (kontrahieren). Die Narbe kann sich in eine Aussackung umwandeln, die man auch Aneurysma bezeichnet. Je nach Ausdehnung des Aneurysmas kann die Herzfunktion stark beeinträchtigt werden.

14

Koronare Herzerkrankung und Bypasschirurgie

Was sind die Symptome der Angina pectoris, einer Mangelversorgung des Herzens mit Blut? Die Warnsignale des Herzens können unterschiedlich sein. Sie sind uns unter dem Begriff »Angina pectoris« bekannt und werden durch die Blutminderversorgung des Herzens (Herzischämie) hervorgerufen. »Angina« steht dabei für das Engegefühl und »pectoris« für die Brust. Die Angina pectoris wird durch die Einengung der Herzkranzarterien von über 60–70% des Gefäßlumens (des Innendurchmessers) verursacht. Meistens reicht dabei die Blutversorgung des Herzens in Ruhe noch aus. Bei körperlicher Belastung jedoch z. B. schnellem Gehen, sportlicher Betätigung (z. B. Joggen), Treppensteigen, Tragen von schweren Einkaufstaschen oder Bergaufgehen – sowie auch bei seelischer Belastung – etwa großer Freude oder Ärger – und bei Kälte muss das Herz mehr arbeiten. Daher benötigt der Herzmuskel mehr Sauerstoff und eine höhere Durchblutung. Sind die Herzkranzgefäße verengt, ist die erforderliche Zunahme der Durchblutung nicht mehr möglich. Liegen hochgradige Gefäßverengungen oder Gefäßverschlüsse vor, so kann die Angina pectoris als Folge der Blutmangelversorgung des Herzens schon in Ruhe oder nachts im Schlaf auftreten, also auch ganz ohne zusätzliche körperliche oder seelische Belastungen. Die Schmerzqualitäten der Blutminderversorgung des Herzens sind seltener ein Stechen, sondern eher ein Druck- oder Engegefühl bis hin zu einem Ziehen. Bei Schmerzen im Brustkorb mit Ausstrahlung in den linken Arm denkt jeder zu Recht gleich an die Angina pectoris! Die Warnsignale des Herzens müssen jedoch nicht immer so typisch sein. Sie können sich auch durch Schmerzen im rechten Arm, im Kiefer, im Bereich der Zähne, im Rücken, im Schulterblatt, im Nacken oder im Magen oder aber auch mit Luftnot bemerkbar machen. Es ist nicht nur einmal vorgekommen, dass Patienten

mit herzbedingten Rückenschmerzen jahrelang eine Therapie des vermeintlichen »Rückenleidens« erhielten, ehe man später als eigentliche Ursache eine Angina pectoris diagnostizierte.

Geschlechtsunterschiede bei der koronaren Herzerkrankung Vor allem bei Frauen wird die Blutminderversorgung des Herzens als solche nicht immer sofort erkannt, da sich diese häufig nur mit Übelkeit, Erbrechen, Sodbrennen oder Oberbauchschmerzen äußert. Die Beschwerden werden daher oft nur als Magenverstimmung oder seelische Belastungen abgetan und die eigentliche Ursache, die koronare Herzerkrankung, nicht sofort erkannt. Dadurch geht wertvolle Zeit zur Therapie der koronaren Herzerkrankung verloren. Die o. g. typischen Angina-pectoris-Beschwerden können natürlich auch bei Frauen auftreten. Im Gegensatz dazu wird bei den Männern, die über die Anginapectoris-Beschwerden klagen gleich an die koronare Herzkrankheit gedacht. Das altersspezifische Risiko, an einer koronaren Herzerkrankung zu leiden, ist bei Frauen mittleren Alters signifikant niedriger als bei gleichaltrigen Männern, d. h. das Risiko von Frauen, an einer koronaren Herzerkrankung zu sterben, entspricht dem der 10 Jahre jüngeren Männer. Diese zeitliche Verschiebung ist auf Einfluss der weiblichen Geschlechtshormone zurückzuführen, die der Entstehung der koronaren Herzerkrankung entgegenwirken. Dieser Schutzfaktor entfällt nach der Menopause mit dem Eintritt in die Wechseljahre durch die damit verbundene Hormonumstellung.

Was sind die Symptome eines Herzinfarktes, wie kommt es zu plötzlichen Herztod? Beim Herzinfarkt stirbt Herzmuskelgewebe, da es durch eine hochgradige Verengung oder ei-

15 Welche Maßnahmen sollten beim Herzinfarkt ergriffen werden?

nen Verschluss in dem betroffenen Herzkranzgefäß zu einer Blutminderversorgung und damit zum Sauerstoffmangel dieses Herzmuskelareals kommt. Die Patienten berichten häufig von einer ausgesprochenen lebensbedrohlichen Angst, die mit schwersten, lang andauernden Herzschmerzen einhergeht. Die Schmerzen eines Herzinfarkts sind meistens viel stärker als die der Angina pectoris. Der Betroffene zeigt eine blasse, fahle Gesichtsfarbe sowie kalten Schweiß auf Stirn und Oberlippe oder auch im ganzen Gesicht. Die Luftnot zwingt zum Hinsetzen oder Hinlegen. Das Ausmaß des zerstörten Herzmuskelgebiets und dessen Lokalisation sind für die gesundheitlichen Folgen entscheidend. So können kleinere Herzinfarkte mit geringem Gewebsschaden stumm ablaufen, d. h., sie werden von den Betroffenen nicht bemerkt. Führt der Herzinfarkt jedoch zu einem umfangreichen Herzmuskelschaden, dann reicht die Pumpkraft des vom Herzinfarkt nicht betroffenen Herzmuskels nicht mehr aus, um den Kreislauf aufrecht zu erhalten. Es kommt zum Bewusstseinsverlust. Der Großteil der plötzlichen Todesfälle beim Herzinfarkt beruht auf HerzkammerRhythmusstörungen. Dabei kann das Herz durch regellose Muskelkontraktionen nicht ausreichend Blut durch den Körper pumpen, es kommt zum Kreislaufkollaps mit Bewusstlosigkeit und schließlich – bei Nichtergreifen von lebensrettenden Maßnahmen (Erste Hilfe mit Wiederbelebung) – zum Tode. Deswegen ist es sehr wichtig, dass jeder eine Wiederbelebung mit Mund-zu-Nase-Beatmung und Herzdruckmassage, wie es in den ErsteHilfe-Kursen gelehrt wird, durchführen kann. Daher wäre es auch wünschenswert, die ErsteHilfe-Kenntnisse von Zeit zu Zeit wieder durch den Besuch eines Kurses aufzufrischen. Neuere Studien haben gezeigt, dass schon die alleinige Herzdruckmassage eine effiziente Wirkung zur Aufrechterhaltung eines minimalen Kreislaufes bewirkt. Durch die Wiederbelebung lässt sich

die Zeit bis zum Eintreffen des Arztes meist lebensrettend und ohne Gehirnschaden des Patienten überbrücken.

Welche Maßnahmen sollten beim Herzinfarkt ergriffen werden? Der Herzinfarkt ist ein Notfall. Warten Sie nie ab, sondern informieren Sie gleich den Notarzt mit Rettungsdienst über die Telefonnummer 112. Vielleicht erinnern Sie sich noch an Ihren Erste-Hilfe-Kurs für den Führerschein. Sie haben dort gelernt, wie eine korrekte Anforderung von medizinischer Hilfe mit den 5-W-Fragen sein sollte. Dieses Vorgehen ist wichtig bei der Alarmierung des Notarztes, damit das Rettungsteam ohne zeitliche Verzögerung mit den adäquaten Mitteln zu Hilfe kommen kann. ▬ Wo ist das Ereignis? – Genaue Bezeichnung des Ortes, an dem Hilfe benötigt wird (z. B. Stadtteil, Straße-Hausnummer-Stockwerk, Besonderheiten wie Hinterhöfe, Straßentyp, Fahrtrichtung, Kilometerangaben an Straßen/ Bahnlinien/Flüssen). ▬ Was ist passiert? – Kurze, aber genaue Beschreibung der Situation (was ist geschehen, was ist zu sehen?), der Leitstellendisponent muss erkennen können, welche Maßnahmen einzuleiten sind. ▬ Wie viele Personen sind zu versorgen? ▬ Welche Krankheitszeichen liegen vor? – Verdacht auf Herzinfarkt ▬ Wer meldet? – Angaben zum Meldenden (insbesondere Name, Standort und telefonische Erreichbarkeit) – Helfen Sie den Rettungskräften beim Auffinden des Ereignisortes! Es ist wichtig, dass Sie der Leitstelle den Verdacht auf einen Herzinfarkt mitteilen, damit

16

Koronare Herzerkrankung und Bypasschirurgie

nicht nur ein einfacher Rettungswagen kommt. Der Notarztrettungswagen ist mit einem Defibrillator ausgestattet, mit dem die o. g. lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen im Rahmen eines Herzinfarktes beendet werden können. Fahren Sie nicht mit dem eigenen Auto in die Klinik und scheuen Sie keinen Fehlalarm! Das Risiko, wenn Sie selbst fahren, besteht darin, dass Sie auch andere Verkehrsteilnehmer gefährden, da das Auftreten der lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen in der Regel mit einer Bewusstlosigkeit einhergeht. Im folgenden Kapitel erfahren Sie, warum jede Minute in der Behandlung des Herzinfarkts so entscheidend ist. Rufen Sie deswegen auch bei Beschwerden in der Nacht und am Wochenende unverzüglich den Notarzt an, warten Sie nicht bis zum nächsten Morgen. Verlieren Sie keine wertvolle Zeit. Bis zum Eintreffen der ärztlichen Hilfe lagern Sie den Betroffenen so, wie er es will (Sessel, Liege, Bett) in leichter Oberkörperhochlagerung, beruhigen Sie ihn und lassen Sie ihn nicht allein. Die meisten Patienten, die an einer koronaren Herzerkrankung erkrankt sind, haben auch sofort wirksame Nitropräparate (Nitrozerbeißkapseln, Nitrospray) bei sich, um mögliche Angina-pectoris-Anfälle zu durchbrechen. Falls Sie die Möglichkeit der Blutdruckmessung haben, sollten Sie diese durchführen und bei normalem oder erhöhtem Blutdruck dem Patienten eine Nitrozerbeißkapsel oder 2 Hübe des Nitrosprays verabreichen.

Wie ist die Therapie des akuten Herzinfarktes? Die Zeit ist beim Herzinfarkt der entscheidende Faktor. Nach 40 Minuten ist in einem nicht durchbluteten Herzmuskelgebiet etwa ein Drittel des Herzmuskels abgestorben. Nach drei Stunden sind dies zwei Drittel und nach 96 Stunden

ist nahezu die gesamte Herzmuskelwand in diesem Gebiet zugrunde gegangen. Damit wird verständlich, weshalb Herzinfarktpatienten sofort in ein Krankenhaus eingeliefert werden müssen, um die Durchblutung im Herzen wieder herzustellen. Dies geschieht entweder mittels Medikamente, die das Blutgerinnsel wieder auflösen oder durch eine notfallmäßige Aufdehnung des betroffenen Herzkranzgefäßes mithilfe eines Ballonkatheters. In manchen Fällen kann sogar eine Notfall-Bypassoperation erforderlich sein. Durch die schnelle Wiederherstellung der Blutversorgung kann der Untergang des Herzmuskelgewebes und damit das Ausmaß des Schadens begrenzt werden. In vielen Krankenhäusern existieren »Chest Pain Units«, was übersetzt Brustschmerzeinheit bedeutet. Das Ziel dieser Einrichtungen ist es, den Herzinfarktpatienten ohne zeitliche Verzögerung eine adäquate Therapie zu gewähren, um durch die Wiedereröffnung des verschlossenen Gefäßes das Ausmaß des Herzinfarktes so klein wie möglich zu halten. Patienten können sich auch direkt ohne ärztliche Überweisung und ohne Anmeldungsformalitäten vorstellen. Die »Chest Pain Unit« ist rund um die Uhr geöffnet. Moderne Geräte erlauben die umgehende notfallmäßige Versorgung von Herzpatienten. Nach der Untersuchung entscheidet das ärztliche Team je nach den Ergebnissen der Untersuchungen, ob der Patient wieder nach Hause gehen darf oder sofort behandelt werden muss.

Welche Therapiemöglichkeiten kommen für mich zur KHK-Behandlung infrage? Diese Frage muss für jeden Patienten individuell entschieden werden. Grundsätzlich gibt es vier Haupttherapieformen: 1. konservativ-medikamentöse Therapie 2. Ballondilatation (PTCA) und Stentimplantation

17 Welche Therapiemöglichkeiten kommen für mich zur KHK-Behandlung infrage?

3. Bypasschirurgie 4. Kombinierte Verfahren von Bypass und Ballondilatation (Hybridverfahren)

Medikamentöse Therapie Die einfachste Möglichkeit der Behandlung einer koronaren Herzerkrankung stellt die medikamentöse Therapie dar. Bei manchen Formen der KHK reicht dies bereits aus. Liegen leichte bis mittelgradige Gefäßverengungen vor, die kein akutes Risiko darstellen, können zunächst Medikamente die vom Herz zu leistende Arbeit verringern und eine Verbesserung der Herzdurchblutung erzielen. Auch nach einem Herzinfarkt kann die medikamentöse Therapie zur Unterstützung der Herzarbeit infrage kommen, wenn das betroffene Herzmuskelgebiet zugrunde gegangen ist und sich Narbengewebe gebildet hat. In diesen Fällen hilft die Wiederherstellung der Blutversorgung z. B. durch eine Ballondilatation ( unten) oder eine Bypassoperation ( unten) nicht mehr, da der Herzmuskel in diesem Gebiet bereits gestorben ist. Manche Verengungen der Schlagadern am Herzen liegen so weit am Ende des Herzkranzgefäßsystems, dass der Gefäßquerschnitt dort für einen Bypass zu klein ist und auch nicht für eine Ballondilatation infrage kommt. Auch hier werden Medikamente eingesetzt. Bei höhergradigen Verengungen der Herzkranzgefäße, die aufgrund von Durchblutungsstörungen Herzschmerzen auslösen, ist die rein medikamentöse Therapie jedoch nicht mehr ausreichend; hier kann mit einer Ballondilatation oder einer Bypassoperation die Durchblutung des Herzens wieder hergestellt werden. Ballondilatation (PTCA) und Stentimplantation Wie funktioniert eine Ballondilation mit Stentimplantation Die Ballondilatation wird im Fachjargon als »percutaneous transluminal coronary angioplasty« (PTCA), bezeichnet. Ziel der Ballondi-

latation ist die Aufdehnung der Verengungen in den Herzkranzgefäßen. Bei der Ballondilatation wird ein spezieller Führungsdraht über die Leisten- oder Armarterie bis in das verengte Herzkranzgefäß vorgeschoben. Unter Beobachtung eines Röntgendurchleuchtungsbildes wird der Draht dann vorsichtig durch die Verengung geführt. Über diesen Draht, der als Schiene dient, wird nun der Ballonkatheter bis in die Gefäßverengung hineingeschoben. Der Ballonkatheter besitzt, wie sein Name schon sagt, am Ende einen aufblasbaren Ballon, der in nicht entfaltetem Zustand in das verengte Gefäß eingebracht wird. Dort wird er mit Druck aufgeblasen (⊡ Abb. 10a). Dieser Prozess wird, falls erforderlich, im Intervall von wenigen Minuten wiederholt. Die Gefäßverengung wird somit aufgedehnt, und das Blut kann wieder unbehindert durch die eröffnete Herzkranzarterie fließen. Heutzutage kommt eine isolierte PTCA eher selten vor. Meistens erfolgt zusätzlich die Implantation eines Drahtgeflechts, eines Stents. Durch das Einsetzen eines die Gefäßwand von innen abstützenden Stents kann das aufgeweitete Gefäß zusätzlich stabilisiert und der dauerhafte Erfolg der Aufdehnung deutlich gebessert werden: Die erneute Verengung der Koronararterie durch elastische Kräfte der Arterienwand wird öfter vermieden (⊡ Abb. 10b). Beim Entfalten des Ballons kann die Gefäßwand einreißen. Man spricht dann von einer Dissektion. Durch die Implantation eines Stents werden solche frei flottierende Gefäßwandanteile, die das Gefäßlumen verstopfen können, wieder an die Gefäßwand angelegt. In welchen Fällen wird eine Ballondilatation durchgeführt? Voraussetzung zur Durchführung einer Ballondilatation sind Gefäßverengungen, die mit dem Ballonkatheter gut erreichbar sind. Insbesondere prädestiniert dafür sind Patienten, die nur eine Verengung in einem der großen Herzkranzgefäße haben.

18

Koronare Herzerkrankung und Bypasschirurgie

Katheter

a Ballondilatation

⊡ Abb. 10 a Ballondilatation (Aufdehnung einer verengten Herzkranzarterie mit einem aufblasbaren Ballon). b Stentimplantation (ein von innen die Gefäßwand abstützendes Drahtgeflecht hält die aufgedehnte Herzkranzarterie offen)

Bei Verengungen von zwei oder drei Herzkranzgefäßen hängt es von der Lage und dem Verengungsgrad der betroffenen Herzkranzarterien ab, ob eine Ballondilatation durchgeführt werden kann oder nicht. Bei einer lebensbedrohlichen Einengung vor oder im Bereich der Aufteilung der linken Herzkranzarterie in ihre beiden Hauptäste, einer Hauptstammstenose, ist aufgrund des hohen Risikos einer Ballondilatation eine Operation vorzuziehen. Von einer Hauptstammdilatation nimmt man zumeist des-

b Stent

wegen Abstand, weil bei möglichem Einreißen der Gefäßwand des Hauptstamms das tödliche Risiko zu hoch wäre. Das deutlich erhöhte Risiko erklärt sich aus der Größe der plötzlichen Blutminderversorgung des Herzens, wenn es im Rahmen der Hauptstammdilatation mit Stentimplantation zu Komplikationen kommt. Mögliche lebensbedrohliche Komplikationen sind der plötzliche Verschluss des Stents im Hauptstamm durch ein Blutgerinnsel oder eine erneute Verengung. Nach den kardiologischen Leitlinien ist

19 Welche Therapiemöglichkeiten kommen für mich zur KHK-Behandlung infrage?

die Therapie der Hauptstammstenose die Bypasschirurgie. In Ausnahmefällen mit günstiger Lage der Stenosen oder erhöhtem Operationsrisiko kann eine Hauptstammdilatation mit Stentimplantation in Betracht gezogen werden. Wobei hier allerdings berücksichtigt werden muss, dass es durch schonende innovative Operationsverfahren, wie die Bypassoperation am schlagenden Herzen (ohne den Einsatz der HerzLungen-Maschine,  Abschn. »Bypasschirurgie«) bereits möglich ist, auch Hochrisikopatienten mit deutlich niedrigerem Operationsrisiko zu operieren. Die Hauptstammstenose erfordert je nach Verengungsgrad eine dringende bzw. notfallmäßige Operation. Sind alle drei Herzkranzarterien verengt, so ist eine Bypassoperation vorzuziehen. Langzeituntersuchungen bei dieser Patientengruppe zeigen einen Vorteil bezüglich der Sterblichkeitsrate bei den bypassoperierten Patienten. Zudem müssen die Patienten, bei denen eine Ballondilatation durchgeführt wurde, öfter wieder stationär aufgenommen werden. Die Ursache dafür sind erneute Verengungen von dilatierten Herzkranzarterien, die ggf. eine weitere Ballondilatation oder später doch eine Bypassoperation erforderlich machen. Lässt sich eine Verengung des Herzkranzsystems nicht dauerhaft durch eine Ballondilatation beseitigen, dann sollte einer Bypassoperation der Vorzug gegeben werden. Auch bei Patienten mit erhöhtem Blutzucker und Stenosen mehrerer Herzkranzgefäße sollte eine Bypassoperation bevorzugt werden, da Studien zeigen, dass die Ergebnisse bezüglich der Sterblichkeit bei einer Operation überlegen sind. Wie sind die Erfolge einer Ballondilatation mit oder ohne Stentimplantation? Kommt es zu einer Wiederverengung, so spricht man von einer Restenose. Nach Ballondilatation beträgt die Restenose innerhalb von 6 Monaten um die 35%. Kritisch sind hier vor allem die ersten Wochen nach der Aufdehnung. Die Ergebnisse nach Stenteinlage sind günstiger. Bei

geeigneten Gefäßsituationen werden Restenoseraten von nur 9–22% gefunden. Das Ergebnis einer Dilatation mit Stentimplantation ist umso besser, je größer das Herzkranzgefäß ist. Zur Stentimplantation müssen die Herzkranzgefäße einen Mindestdurchmesser von 2,5 mm aufweisen, da bei kleineren Stents die Gefahr einer Stentthrombose und damit die eines akuten Gefäßverschlusses zu hoch ist. Die Verengung im Herzkranzgefäß darf außerdem nicht zu langstreckig sein. Um einer Stentthrombose vorzubeugen, werden gerinnungshemmende Substanzen eingesetzt. Diese Substanzen, wie z. B. das Clopidogrel und das Aspirin, verhindern das Verkleben der Blutplättchen (Thrombozyten) miteinander. Die Einnahme des Clopidogrels wird 4 Wochen und des Aspirins als Langzeittherapie empfohlen. Kommt es nach einer Herzoperation zu einer Verengung der Bypasses, so kann auch diese durch eine Dilatation mit Stentimplantation wieder eröffnet werden. Bei der Stentimplantation verengter Venenbypasses dient ein feines Häutchen zwischen dem Drahtgeflecht der Vermeidung des Einwachsens von neuem Gewebe. Neue Stentgenerationen Seit 2002 werden in Europa Stents implantiert, die mit einem Medikament beschichtet sind, das die körpereigene Abwehr hemmt, also immunsuppressiv wirkt. Dieses Stents werden bevorzugt verwendet, wenn das Risiko einer erneuten Stenose (Restenose) hoch und das einer Stentthrombose gering ist. Zu den drei am häufigsten verwendeten Medikamenten freisetzenden Stents (im Fachjargon: »Drug Eluting Stents«, DES) gehören der Cypher-, Taxus- und Endeavor-Stent. Diese Stents heilen aufgrund ihrer hemmenden Wirkung auf die Gewebsneubildung langsamer ein. Um das Risiko eines Stentverschlusses mit einem Blutgerinnsel (Stentthrombose) zu verringern, müssen alle Patienten nach der Implantation von beschichteten Stents gerinnungshemmende Medikamente, wie z. B.

20

Koronare Herzerkrankung und Bypasschirurgie

Clopidogrel und Aspirin, mindestens für 6 Monate einnehmen. Unter Abwägung des persönlichen Risikos eines Stentverschlusses mit einem Blutgerinnsel sowie des Blutungsrisikos kann die Therapie auch bis zu einem Jahr oder länger fortgeführt werden. Wobei eine Langzeittherapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) empfehlenswert ist. Natürlich kann es durch die Einnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten auch zu Blutungskomplikationen kommen. Patienten, die eine operative Therapie benötigen, sollten keine beschichteten Stents bekommen, da beim Absetzen der gerinnungshemmenden Medikation für die Operation die Gefahr für eine Stentthrombose sehr hoch ist. Ebenso müssen die Patienten gewissenhaft die gerinnungshemmenden Medikamente einnehmen. Ist Letzteres nicht gewährleistet, sollte von der Implantation eines beschichteten Stents Abstand genommen werden. Die medizinische Forschung entwickelt neue Generation der Stents, wie z. B. bioresorbierbare Stents und antikörperbeschichtete Stents. Die bioresorbierbaren Stents lösen sich, wie der Name schon verrät, nach einiger Zeit wieder auf. Durch die Implantation von bioresorbierbaren Stents sollen langfristig chronische Entzündungsreaktionen, Spätthrombosen und Wiederverschlüsse vermieden werden. Antikörperbeschichtete Stents (»Healing Stents«) werden durch die Antikörper schneller von körpereigenem Gewebe überzogen. Dadurch sinkt das Thromboserisiko und erlaubt die Reduzierung der gerinnungshemmenden Medikation. Durch die Gewebsneubildung im Bereich des Stents besteht natürlich ein erhöhtes Risiko für eine Restenose. Über die Langzeitergebnisse dieser neuen Stents kann jedoch noch keine Aussage getroffen werden.

Bypasschirurgie Das Ziel der Bypasschirurgie ist es durch Umgehungsleitungen, den Bypasses, die Durchblutung des Herzmuskels wieder sicher zu stellen. Die

Bypassoperation kann mit oder ohne Herz-Lungen-Maschine durchgeführt werden. Werden die Bypasses mithilfe der Herz-Lungen-Maschine angelegt, dann übernimmt diese während der Operation die Funktion von Herz und Lunge. Das Herz kann daher für diese Phase der Operation still gestellt werden. Durch den Fortschritt in der medizinischen Technologie lassen sich die Bypassoperationen nun auch sicher ohne die Herz-Lungen-Maschine durchführen. Dadurch entfallen Risiken, wie z. B. ein Schlaganfall oder Entzündungsreaktionen, die durch den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine auftreten können. Die Operation wird dann am schlagenden Herzen durchgeführt. Mit speziellen Stabilisatoren können die Herzkranzarterien so dargestellt werden, dass hier die Fertigung einer Gefäßverbindung zwischen dem Herzkranzgefäß und dem Bypass möglich wird (⊡ Abb. 11–13). Dieses Verfahren wird auch als minimal-invasiv bezeichnet. Damit alle Herzkranzarterien erreichbar sind, bevorzugen wir den konventionellen Zugang zum Herzen, d. h. von vorne mit der Längsdurchtrennung des Brustbeins. Dieser hat außerdem noch den Vorteil, nach der Operation weniger Schmerzen zu verursachen, als Operationszugänge durch den Zwischenrippenraum von der Seite (⊡ Abb. 14). Als Bypasses können Arterien oder Venen verwendet werden. Studien haben gezeigt, dass die Langzeitoffenheitsrate von Arterienbypasses deutlich höher ist als bei Venenbypasses. Das heißt natürlich nicht, dass sich alle Venenbypasses schnell verschließen. Zur Anlage der Venenbypasses wird eine Gefäßverbindung zwischen der Vene und dem Herzkranzgefäß und eine weitere zwischen der Vene und der aufsteigenden Aorta genäht. Das Blut fließt von der Aorta durch den Venenbypass in das angeschlossene Herzkranzgefäß. Dennoch haben wir es uns zum Ziel gesetzt, möglichst alle Herzkranzarterien mit arteriellen Bypasses zu versorgen. Wir sprechen dann von einer total arteriellen Revaskularisation. Als arterielle Bypasses bietet sich

21 Welche Therapiemöglichkeiten kommen für mich zur KHK-Behandlung infrage?

⊡ Abb. 11 Operation am schlagenden Herzen ohne Herz-LungenMaschine. Für die Anlage mehrerer Bypasses empfiehlt sich der Zugang zum Herzen durch die Brustbeinmitte. Man bezeichnet dieses Verfahren auch als »off pump coronary artery bypass« »(OPCAB)«. Die Verbindung zwischen der Brustwandarterie und einer Koronararterie an der Herzvorderwand ist bereits gefertigt. Jetzt zeigt die Herzspitze nach oben. Darstellung der eröffneten Herzkranzarterie im Bereich der Herzhinterwand mit dem Stabilisator, der die Fertigung einer sicheren Gefäßverbindung erlaubt

»StarfishStabilisator« Brustbeinsperrer

»OctopusStabilisator«

⊡ Abb. 12 Stabilisierungssysteme, die sichere Bypassoperationen am schlagenden Herzen ermöglichen. Mit dem dreigelappten Saugkopf, der als »Starfish« bezeichnet wird, kann die Herzspitze stabilisiert werden. Der »Octopus-Stabilisator« dient der Stabilisierung des Herzkranzgefäßes, das mit einem Bypass versorgt werden soll. Die Abbildung zeigt den Octopus Evolution Autospread und Starfish Evolution (kurz: Octopus Evolution AS und Starfish EVO), mit freundlicher Genehmigung der Fa. Medtronic

22

Koronare Herzerkrankung und Bypasschirurgie

Saugfuß mit Saugknöpfen

⊡ Abb. 13 Der »Octopus-Stabilisator« hat einen mit Saugknöpfen besetzten Fußteil. Durch das Ansaugen des Gewebes und das Feststellen des Gliederarms kommt es zur Stabilisierung der Herzkranzarterie, sodass eine sichere Gefäßverbindung zwischen dem Herzkranzgefäß und dem Bypass hergestellt werden kann. Die Abbildung zeigt den Octopus Evolution Autospread (kurz: Octopus Evolution AS), mit freundlicher Genehmigung der Fa. Medronic

c

⊡ Abb. 14a–c Operative Zugänge zum Herzen. a Schnitt in der Mitte des Brustkorbes. b Minimal-invasiver Zugang unterhalb der linken Brust. c minimal-invasiver Zugang unterhalb der rechten Brust

die Verwendung der linken und rechten Brustwandarterien an. Diese Brustwandarterien verlaufen links und rechts am Unterrand des Brustbeins. Man bezeichnet die Brustwandarterie, als

Fixierungseinheit für den Brustbeinsperrer beweglicher Gliederarm, der durch das Anziehen einer Schraube festgestellt werden kann

»Arteria mammaria« oder englisch »internal mammarian artery« (IMA). Für die linke Brustwandarterie kommt noch das »L« für »left« oder für die rechte das »R« für »right« davor. Die Brustbeinarterien entspringen beidseits aus der Schlüsselbeinarterie, der »Arteria subclavia«, und liefern somit direkt arterielles Blut für das minderdurchblutete Herzgebiet (⊡ Abb. 15). Zeigen die Brustwandarterien eine ausreichende Länge, dann können in der Regel alle erkrankten Herzkranzarterien von diesen beiden Arterien wieder mit ausreichend Blut versorgt werden. Eine mögliche Bypassform ist der TGraft. Dabei wird die linke Brustwandarterie an geeigneter Stelle seitlich auf einer Länge von etwa 5 mm eröffnet und mit dem Ende der abgesetzten rechten Brustwandarterie durch eine Naht verbunden. Das Ergebnis ist ein T-förmiger Bypass. Das Blut fließt aus der großen Körperschlagader in die davon abzweigende Schlüsselbeinarterie durch die linke Brustwandarterie und die mit der linken Brustwandarterie verbundene rechte Brustwandarterie. Die Enden der Brustwandarterien können nun mit den Herzkranzarterien verbunden werden (⊡ Abb. 16).

23 Welche Therapiemöglichkeiten kommen für mich zur KHK-Behandlung infrage?

⊡ Abb. 15 Verlauf der rechten und linken Brustwandarterie

Ist die Brustwandarterie von guter Qualität, können auch mehrere Herzarterien in Reihe angeschlossen werden. Man spricht bei dieser Technik von einem sequenziellen Bypass oder Jump-Graft-Technik. Reichen beide Brustwandarterien zur Wiederherstellung der Blutversorgung des Herzens aus, dann ergibt sich ein weiterer Vorteil, zusätzliche Schnittwunden, z. B. am Bein, entfallen. Außerdem ist es entscheidend bei diesem Verfahren, dass an die Aorta keine Bypasses angenäht werden müssen,

wie das bei den konventionellen Venenbypasses der Fall ist. Deswegen nennen wir diese Technik auch die »No-touch-Technik« (»Nichtberührungstechnik«) der Aorta. Dadurch entfällt die Manipulation an der Aorta und reduziert das Risiko eines Schlaganfalls. Die Aorta kann verkalkt sein oder wandständige Fettablagerungen aufweisen, die sich im Rahmen der Fertigung der Gefäßverbindung zwischen der Aorta und der Vene lösen und z. B. ins Gehirn gelangen können. Hier verlegen sie Blutgefäße und verur-

24

Koronare Herzerkrankung und Bypasschirurgie

⊡ Abb. 16 Totale arterielle Blutversorgung des Herzens, d. h. alle Bypasses sind Arterien

sachen einen Schlaganfall. Durch die totale arterielle Versorgung des Herzens schiebt sich der Zeitpunkt einer möglicherweise zweiten Operation viele Jahre hinaus. Natürlich können an anderen Stellen im Herzkranzgefäßsystem neue Verengungen auftreten, die gegebenenfalls früher eine Zweitoperation erforderlich machen. Eine gute Alternative zur rechten Brustwandarterie stellt die Speichenschlagader dar, die an der Daumenseite des Unterarms bis zur Ellenbeuge verläuft, die »Arteria radialis«. Vor

der Entnahme der Unterarmschlagader muss jedoch sichergestellt sein, dass die Blutversorgung der Hand durch die zweite Unterarmschlagader, die »Arteria ulnaris« (Ellenschlagader), in entsprechender Weise übernommen wird (⊡ Abb. 17). Ist dies nicht der Fall, muss auf die Entnahme der Unterarmschlagader verzichtet werden, da es sonst zu einer Blutminderversorgung der Hand und gegebenenfalls auch des Unterarms kommen kann. Schlimmstmögliche Folge

25 Welche Therapiemöglichkeiten kommen für mich zur KHK-Behandlung infrage?

⊡ Abb. 17 Arterielle Blutversorgung des Unterarms und der Hand

⊡ Abb. 18 Venenentnahme in »Tunneltechnik«, d. h., zwischen den Schnitten bleiben Hautbrücken stehen

wäre dann die Amputation. Bei Rechtshändern benutzen wir die linke Unterarmschlagader und bei Linkshändern die rechte. Ist, aus welchen Gründen auch immer, kein ausreichendes Bypassmaterial vorhanden, werden auch beide, die rechte und linke Speichenschlagader entnommen. Mit einer Bestimmung des Blutflusses auf Ultraschallbasis (Doppleruntersuchung) kann vor der Operation festgestellt werden, ob eine Entnahme der Speichenschlagader möglich ist. Mit der Unterarmschlagader können zwischen der Brustwandarterie und der Speichenschlagader ebenfalls T-Gefäß-Verbindungen hergestellt werden, um das gesamte Herz ausschließlich mit Arterienbypasses zu versorgen. Solche Verbindungen können natürlich auch mit Venen gefertigt werden. Die Standardvene für die Bypasschirurgie ist die oberflächlich verlaufende große »Vena saphena«, die auf der Innenseite des

Beines entlang zu Leiste zieht (⊡ Abb. 18). Hier fragen unsere Patienten häufig: »Was geschieht, wenn diese Venen entnommen werden? Haben sie nicht auch eine Funktion?« Das Blut aus den Beinen gelangt über die tiefen Beinvenen wieder zurück zum Herzen, sodass die oberflächlichen Beinvenen ohne Bedenken zur Bypasschirurgie entnommen werden können. Im Rahmen von Krampfaderoperationen werden auch diese Venen entfernt, sodass sie für die Bypasschirurgie fehlen. Bei einer Verstopfung der tiefen Beinvenen mit Blutgerinnseln, einer sog. tiefen Beinvenenthrombose, gelangt das Blut über die oberflächlichen Beinvenen zurück zum Herzen. In diesem Fall dürfen die oberflächlichen Venen erst dann entfernt werden, wenn sich die Blutgerinnsel in den tiefen Beinvenen wieder aufgelöst haben. Die Venenentnahme kann auch minimal-invasiv über kleine Hautschnitte erfol-

26

Koronare Herzerkrankung und Bypasschirurgie

gen. Dabei bleiben zwischen den Hautschnitten im Verlauf der Vene Hautbrücken stehen, die nach der Operation zu einem besseren kosmetischen Ergebnis führen. Wir nennen diese Technik auch »Tunneltechnik« (⊡ Abb. 18). Mit dem Endoskop können die Venen am Bein auch über einen nur 1–2 cm langen Hautschnitt entfernt werden. Die Offenheitsrate eines Bypasses hängt nicht ausschließlich von dem Bypassmaterial, sondern auch vom Blutfluss durch den Bypass ab. Ist der Blutfluss z. B. durch Umgehungskreisläufe im erkrankten Herzkranzgefäß gut oder der Verengungsgrad des Herzkranzgefäßes nur gering (ca. 50–70%), dann kann es geschehen, dass dieser Bypass sich verschließt, weil er nicht benötigt wird. Die Entscheidung, welche Art von Bypasses für den jeweiligen Patienten die richtigen sind, muss individuell getroffen werden. Durch die Verwendung beider Brustwandarterien ist die Gefahr einer Wundinfektion etwas erhöht. Dieses trifft vor allem bei Patienten mit einem erhöhten Blutzucker und Übergewicht zu. Hier muss der Nutzen und das Risiko der Verwendung beider Brustwandarterien abgewogen werden. Die Unterarmschlagader stellt hier eine gute Alternative dar. Die Lebensdauer Ihrer Bypasses liegt auch in Ihrer Hand. Was Sie für ein langes Leben der Bypasses tun können, finden Sie im  Abschn. »Was kann ich selbst dazu beitragen, um den Erfolg meines Herzeingriffs langfristig zu verbessern?«

Kombinierte Verfahren von Bypasschirurgie und Ballondilatation/ Stentimplantation (Hybridverfahren) Die Kombination von Bypasschirurgie und Ballondilatation bezeichnet man als Hybridverfahren. So kann z. B. im Rahmen eines akuten Herzinfarktes das wichtigste Gefäß aufgedehnt und mit einem Stent versorgt werden. Später im Anschluss folgt eine Bypassoperation, die die übrigen verengten Herzkranzgefäße überbrückt. Bei einer Bypassoperation gibt es, wenn auch

selten, Situationen, in denen eines der verengten Herzkranzgefäße nicht mit einem Bypass versorgt werden kann. In diesen Fällen kann der Chirurg alle erreichbaren Herzkranzgefäße mit Bypasses versorgen und das Herzkranzgefäß, das er nicht anschließen kann, wird nach der Operation aufgedehnt.

27 Herzklappenoperationen und moderne minimal-invasive Operationsverfahren

Herzklappenerkrankungen und Herzklappenoperationen Wie kommt es zu Störungen der Herzklappenfunktion? Die Herzklappenfehler (lat. »Vitien«, Einzahl: »Vitium«) werden nach ihren Funktionsstörungen unterschieden. Dabei ist das wesentliche Merkmal die Öffnungs- und Schlussunfähigkeit der Herzklappen. Bei einer Verengung der Herzklappe ist die Öffnungsfähigkeit eingeschränkt. Man spricht dann von einer Stenose. Das Herz muss somit mehr Arbeit leisten, um das Blut durch die verengte Herzklappe zu pumpen. Je nach Schweregrad der Verengung teilt man in leichte, mittelgradige und hochgradige Stenosen ein. Schließt sich eine Herzklappe nicht vollständig, dann liegt eine Insuffizienz vor. Bei der Schlussunfähigkeit der Herzklappen geht die Ventilwirkung verloren, sodass ein Teil des Blutes im Herzen rückwärts gepumpt wird. Durch die undichten Ventile verbleibt mehr Blut im Herzen, das weiter gepumpt werden muss. Das bedeutet schließlich mehr Arbeit für das Herz. Auch hier unterscheidet man je nach Schweregrad der Schlussunfähigkeit zwischen leichten, mittelgradigen und hochgradigen Insuffizienzen. Natürlich können Verengung und Schlussundichtigkeit eine Herzklappe gleichzeitig betreffen. Es liegt dann ein kombinierter Herzklappenfehler (»kombiniertes Vitium«) vor. Zum Beispiel können die Segelstrukturen miteinander verschmolzen sein, wodurch einerseits die Öffnungsfähigkeit der Herzklappe eingeschränkt wird; andererseits ist die Segelfläche, die sich sonst zum Verschluss der Klappen aneinander schmiegt (»Koaptationsfläche«) nicht mehr ausreichend groß, sodass daraus

zusätzlich eine Schlussunfähigkeit entsteht. Herzklappenfehler und -erkrankungen können angeboren oder erworben sein. Die meisten angeborenen Herzklappenfehler werden bereits nach der Geburt oder im Kindesalter diagnostiziert. Im Erwachsenenalter überwiegen die erworbenen Herzklappenerkrankungen.

Herzklappenoperationen und moderne minimal-invasive Operationsverfahren Bei leicht- bis mittelgradigen Herzklappenerkrankungen ist eine medikamentöse Therapie und körperliche Schonung meist ausreichend. Ist die Herzklappenerkrankung bereits hochgradig, dann ist eine Operation angezeigt. Bei mittelgradigen Herzklappenerkrankungen müssen regelmäßige Herzultraschalluntersuchungen durchgeführt werden, um den richtigen Zeitpunkt für die Operation nicht zu verpassen. Denn das Entscheidende in der Herzklappenchirurgie ist die rechtzeitige Operation, um wieder regelrechte Blutflussverhältnisse im Herzen herzustellen. Wird eine Herzklappenoperation zu lange hinausgeschoben, kann das Herz durch die jahrelange Mehrarbeit, die die Klappenerkrankung verursacht, bereits zu geschädigt sein, sodass es sich nach der Herzoperation kaum oder nicht mehr erholt. Durch eine rechtzeitige Herzklappenoperation sind die Chancen auf eine weitgehende oder völlige Normalisierung des Lebens sehr gut. Deswegen ist es sehr wichtig, dass Sie als Patient, gut über Ihre Krankheit Bescheid wissen und sie verstehen. Bei Herzklappenoperationen können zwei Therapieverfahren infrage kommen: Zum einen

28

Herzklappenerkrankungen und Herzklappenoperationen

besteht die Möglichkeit, die eigene Herzklappe zu reparieren (rekonstruieren) und zum anderen, die eigene Herzklappe durch eine Herzklappenprothese zu ersetzen. Lässt sich eine Herzklappe reparieren, so ist dies immer besser als ein Herzklappenersatz durch eine Prothese. Ist die Rekonstruktion gelungen, dann ist die Lebensdauer der reparierten Herzklappe sehr gut und meistens eine dauerhafte Einnahme von blutverdünnenden Medikamenten ist nicht erforderlich. Am häufigsten bietet sich die Verschlussundichtigkeit der Mitralklappe (Mitralklappeninsuffizienz) für eine Mitralklappenrekonstruktion an. Hier konnte der medizinische Fortschritt durch die Entwicklung von neuen Nahtmaterialien das Spektrum der Rekonstruktionen deutlich erweitern. So war es früher üblich nur bei Mitralklappenerkrankungen, die das hintere Mitralklappensegel betreffen, eine Rekonstruktion durchzuführen. Heutzutage können durch die Einnaht künstlicher Sehnenfäden auch Erkrankungen des vorderen Mitralklappensegels erfolgreich rekonstruiert werden, sodass insgesamt weniger insuffiziente Mitralklappen durch eine Herzklappenprothese ersetzt werden müssen. Damit die Mitralklappenrekonstruktion stabil bleibt, wird auf den Mitralklappenring noch ein Kunststoffring, der geschlossen oder halb offen sein kann, aufgenäht (implantiert). Für eine Rekonstruktion eignet sich auch die Verschlussundichtigkeit der Trikuspidalklappe (Trikuspidalklappeninsuffizienz), die sich meistens durch die alleinige Raffung des Herzklappenrings wieder reparieren lässt. Liegt bei der Aortenklappe eine Verschlussundichtigkeit (Aortenklappeninsuffizienz) vor, die bei gesunden Herzklappensegeln, nur durch die Ausdehnung (Dilatation) des Aortenklappenrings verursacht wird, kann auch diese Herzklappenerkrankung repariert werden. Meistens liegt nicht nur eine krankhafte Erweiterung des Aortenklappenrings, sondern auch der sich anschließenden Hauptschlagader, der Aorta vor, die durch eine Rohrprothese ersetzt

werden muss. Die Rekonstruktion der Aortenklappe ist eine chirurgisch sehr anspruchsvolle Operation, da nicht nur der Herzklappenring mit einer Rohrprothese gerafft werden muss, sondern auch die Herzkranzarterien, die vorher freipräpariert werden, wieder neu in die Rohrprothese eingepflanzt werden. Der Verschlussundichtigkeit der Herzklappen, die durch die Erweiterung des Klappenrings ausgelöst werden, ist gemeinsam, dass die Herzklappensegel sich beim Klappenschluss nicht mehr aneinanderlegen, wodurch die Verschlussundichtigkeit entsteht. Das Ziel der Operation besteht also darin, den Klappenring zu raffen, um dadurch wieder eine gute Verschlussfähigkeit der Klappensegel zu erzielen. Ist die Rekonstruktion der Herzklappe nicht möglich, dann wird die kranke Herzklappe durch eine Herzklappenprothese ersetzt. Am häufigsten ist der Ersatz einer verengten Aortenklappe (Aortenklappenstenose). Beim Ersatz der Aortenklappe werden die meist stark verkalkten Herzklappensegel entfernt. Teilweise setzen sich die Verkalkungen bis in den Herzklappenring und die umliegenden Strukturen fort. Hier muss eine sorgfältige Entkalkung erfolgen. Die Implantation der jeweiligen Herzklappenprothese ist von ihrem Typ abhängig. Auf die verschiedenen Herzklappenprothesen wird später noch eingegangen. Minimal-invasive Techniken machen auch vor der Klappenherzchirurgie nicht halt. Eine Herzklappenoperation kann natürlich konventionell mit einem Hautschnitt über dem Brustbein und der Durchtrennung des gesamten Brustbeins oder über minimal-invasive Zugänge zum Herzen durchgeführt werden. Hierfür erfolgt ein deutlich kleinerer Schnitt (von etwa 8–10 cm Länge) über dem Bereich des Brustbeins, der durchtrennt wird, während der Rest des Brustbeins unangetastet bleibt. Dadurch ist das Brustbein nach der Operation stabiler, da es nicht in seiner gesamten Länge durchtrennt wurde. Auf diese Weise können am Herzen alle

29 Herzklappenoperationen und moderne minimal-invasive Operationsverfahren

Herzklappenoperationen mit dem Einsatz der Herz-Lungen-Maschine durchgeführt werden. Eine Alternative zu diesem Zugangsweg zum Herzen stellt der seitliche Zugang zwischen den Rippen unterhalb der rechten Brust dar (⊡ Abb. 14c). Bei Frauen ist diese Operationsnarbe meistens nicht sichtbar, da sie durch die Brust verdeckt wird. Nachteil des seitlichen Zugangs sind die meist stärkeren Schmerzen nach der Operation durch die irritierten Zwischenrippennerven (Intercostalnerven). Die Einlage spezieller Schmerzmittel bestückter Katheter ermöglicht eine gute Therapie dieser Schmerzen. Welcher Zugang gewählt wird, sollte das herzchirurgische Team vor der Operation mit dem Patienten besprechen. Kommt es zu unerwarteten Komplikationen während der Operation, kann es nötig sein, den Zugang zu erweitern oder auf den konventionellen Zugang – durch das in seiner ganzen Länge geteilte Brustbein – umzusteigen (zu konvertieren). Heutzutage ist der Ersatz der Aortenklappe bei Hochrisikopatienten auch ohne Herz-Lungen-Maschine möglich. Im Jahre 2002 wurde

mit dieser Implantationstechnik von Herzklappen begonnen. Die erste Operation dieser Art erfolgte zum Ersatz einer defekten Pulmonalklappe, also derjenigen Herzklappe, die sich als Ventil zwischen dem Ausflusstrakt der rechten Hauptkammer und der Lungenschlagader befindet. Die Pulmonalklappe ist im Vergleich zur Aortenklappe einfacher zu erreichen und toleriert ein nicht perfektes Operationsergebnis wegen ihrer Position im Niederdrucksystem besser. Nachdem man hier einige Erfahrung gesammelt hatte, wandte man in einem nächsten Schritt diese Technik auch bei der Operation erkrankter Aortenklappen an. Diese Entwicklung stellte einen großen Fortschritt dar, da die Aortenklappe am häufigsten von Herzklappenfehlern betroffen ist. Neue Materialien und innovative Technik haben zur Entwicklung von Herzklappen geführt, die sich eng zusammenfalten lassen. Dies er-

möglicht die Implantation einer Herzklappe ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine. Die Herzklappen können somit wie bei einer Herzkatheteruntersuchung von der Leiste aus durch die Beinschlagader über einen Führungsdraht zur erkrankten Aortenklappe unter Durchleuchtung (Röntgen) vorgeschoben werden. Zunächst werden die verkalkten Bereiche der erkrankten Aortenklappe mit einem Ballon aufgesprengt bzw. aufgedehnt, um genügend Raum für die neue Herzklappe zu schaffen. Dann erfolgt die exakte Positionierung der Herzklappe. Sitzt die zusammengefaltete Herzklappe in der richtigen Position, wird sie entfaltet und aufgedehnt (⊡ Abb. 19). Damit die Herzklappe beim Entfalten nicht verrutscht, wird das Herz von einem sog. passageren Schrittmacher mit hoher Frequenz stimuliert, d. h., das Herz schlägt sehr schnell. Im Fachjargon bezeichnet man dieses als »Rapid Pacing«. Dadurch ist der Blutauswurf des Herzens während der Implantation der Herzklappe nur gering. Der Schrittmacher wird über eine Vene am Hals bis zum Herzen vorgeschoben und am Ende der Operation durch Ziehen einfach wieder entfernt. Der Fachbegriff für dieses Vorgehen ist der »transfemorale Herzklappenersatz« (transfemoral = durch die Beinschlagader). Eine Variante des transfemoralen Herzklappenersatzes stellt, in einer Kombination aus Chirurgie und Kathetertechnik, der Zugang zur Aortenklappe über die Herzspitze dar. Hierbei wird über einen kleinen Schnitt im Bereich des Brustkorbs die Herzspitze erreicht. Durch diese wird dann wiederum die zusammengefaltete Herzklappe über einen Führungskatheter in die Aortenposition geschoben und an der richtigen Stelle entfaltet und aufgedehnt. Wie beim transfemoralen Zugang erfolgt die Operation unter Durchleuchtung (Röntgen) und »Rapid Pacing«. Da hier der Zugang zur Aortenklappe durch die Herzspitze erfolgt, bezeichnet man das Verfahren als »transapikal«. Diese Methoden, die ohne Herz-LungenMaschine auskommen, bieten sich vor allem bei

30

Herzklappenerkrankungen und Herzklappenoperationen

b

a

⊡ Abb. 19 Transfemoraler Herzklappenersatz, a Entfalten der Herzklappe mithilfe des Ballons, b entfaltete Aortenherzklappenprothese

Hochrisikopatienten mit schwersten Begleiterkrankungen an, so etwa bei Patienten mit extrem verkalkter Hauptschlagader, für die ein Routineeingriff mit Herz-Lungen-Maschine ein zu hohes Risiko beinhalten würde. Langzeitergebnisse zur transfemoralen oder transapikalen Herzklappen-

implantation stehen allerdings noch aus. So lässt sich z. B. über die Haltbarkeit der zusammengefalteten Klappen noch keine Aussage machen. Weiterhin muss an technischen Verbesserungen gearbeitet werden, um die Herzklappen auf noch kleinerem Raum zusammenzufalten und dadurch auch die Größe der Katheter zu verringern. Mögliche Komplikationen dieser neuen Technik sind eine Verschiebung der Herzklappenprothese, wenn sie z. B. nicht gut verankert ist, oder ein Leck zwischen der Herzklappenprothese und dem Klappenring des Patienten. Durch das Aufsprengen der verkalkten Aortenklappensegel können sich Kalkteilchen lösen und andernorts zur Verlegung von Schlagadern führen (Embolie). Gelangt ein solches Kalkteilchen in die Gehirnstrombahn, kann es zum Schlaganfall kommen. Eine andere Gefahr ist die Verlegung der Abgänge der Herzkranzgefäße durch das Aufdehnen der Herzklappe. Für diese Technik sind nicht alle Patienten geeignet. Bei Verengungen im Bereich der Schlagadern oder bei stark geschlängeltem Verlauf derselben, kann der transfemorale Herzklappenersatz zurzeit noch nicht angewendet werden. Mit einer Ultraschalluntersuchung des Herzens wird die Größe des Klappenrings ausgemessen. Auch das ist relevant, da die Katheterherzklappen noch nicht in allen Größen produziert werden. Aufgrund der vielen offenen Fragen und des im Allgemeinen sehr geringen Risikos bei einer geplanten Herzklappenoperation mit Herz-Lungen-Maschine sollten derzeit nur Hochrisikopatienten einer transfemoralen oder transapikalen Herzklappenimplantation zugeführt werden.

Welche verschiedenen Typen von Herzklappenprothesen gibt es? Seit Beginn der Entwicklung der Herzklappenprothesen wurde eine Vielzahl verschiedener Modelle entwickelt. Da die Herzklappen sehr

31 Welche verschiedenen Typen von Herzklappenprothesen gibt es?

stark beansprucht werden, müssen sie so beschaffen sein, dass sie jahrelang einwandfrei funktionieren. Bei einer durchschnittlichen Herzfrequenz von 70 Herzschlägen pro Minute öffnen und schließen sich die Herzklappen 4200-mal pro Stunde – nun können Sie sich ausrechen, welche Arbeit Ihre Herzklappen schon geleistet haben. Bei den Klappenprothesen unterscheidet man zwischen biologischen und mechanischen Herzklappen. Zunächst zu den mechanischen Herzklappen, den eigentlichen »Kunstklappen«. Sie besitzen einen äußeren Ring aus synthetischem Gewebe (Dacron oder Teflon), der dazu dient, die Herzklappenprothese in den Klappenring des Patienten einnähen zu können. Die Herzklappen selbst bestehen hauptsächlich aus einer Metall- oder Carbonlegierung (⊡ Abb. 20). Die biologischen Herzklappenprothesen bestehen, wie der Name schon vermuten lässt, aus natürlichem Gewebe. Dabei kann es sich um tierische oder menschliche Herzklappenprothesen handeln. Die tierischen Herzklappenprothesen werden als Xenograft (⊡ Abb. 21 und Abb. 22) und die menschlichen als Homograft (⊡ Abb. 23) bezeichnet. Letztere werden verstorbenen Menschen entnommen, die einer Organspende zugestimmt haben. Die erste menschliche Herzklappe wurde 1955 implantiert. Eine autologe Herzklappe ist eine körpereigene Herzklappe, wie man sie z. B. bei der RossOperation verwendet. Dabei wird die eigene gesunde Pulmonalklappe des Patienten benutzt, um die erkrankte Aortenklappe zu ersetzen. Eine menschliche Pulmonal- oder Aortenklappe eines Spenders dient dann als Ersatz für die entfernte Pulmonalklappe. Dies ist eine technisch schwierige Operation, heutzutage wird die nach ihrem Erfinder benannte »Ross-Operation« mit guten Ergebnissen durchgeführt. Die Ross-Operation hat den großen Vorteil, dass die neue Aortenwand in Laufe der Zeit mitwachsen kann, was vor allem bei Kleinkindern, die eine neue

⊡ Abb. 20 Mechanische Herzklappe, Doppel-Kippscheibenprothese, »SJM Regent«

Aortenklappe benötigen, ein entscheidendes Kriterium darstellt. Die biologischen tierischen Herzklappen sind überwiegend vom Schwein und werden durch spezielle chemische und physikalische Verfahren präpariert, sodass sie sich zum Herzklappenersatz eignen. Durch diese Vorbehandlung werden sie nicht mehr als körperfremd erkannt und abgestoßen. Zur Herstellung der Klappensegel einiger biologischer Herzklappenprothesen wird ein speziell behandelter tierischer Herzbeutel (Perikard) von Kälbern benutzt. Man unterscheidet biologische Herzklappen, bei denen tierisches Gewebe oder Herzklappensegel auf ein Gerüst aus Kunststoff (im Fachjargon als »Stent« bezeichnet) aufgenäht werden (⊡ Abb. 21) von den gerüstlosen (»stentless«) Herzklappen (⊡ Abb. 22). Die gestenteten Herzklappen besitzen alle einen äußeren Nahtring aus synthetischem Gewebe, der die Implantation erleichtert. Der Vorteil der gerüstlosen biologischen Herzklappen ist, dass durch das Fehlen des Gerüstes im Vergleich zu gerüsttragenden Herzklappen bei gleichen Herzklappengrößen die Klappenöffnungsfläche größer ist und somit das Herz weniger Arbeit leisten muss, um das Blut durch die neue Herzklappe zu pumpen. Je weniger das Herz leisten muss, umso besser und schneller kann es sich von seiner Herzklappenerkrankung erholen. In der Literatur wird eine Verlängerung der Lebenserwartung bei Einsatz gerüstloser Herz-

32

Herzklappenerkrankungen und Herzklappenoperationen

klappenprothesen beschrieben. Allerdings ist die Implantation einer gerüstlosen Herzklappe technisch aufwendiger und bei verkalkter Aortenwand nicht immer möglich.

⊡ Abb. 21a,b Gerüsttragende biologische Herzklappenprothesen. a Carpentier-Edwards SupraAnularklappe (Aortenklappensegel vom Schwein werden auf ein Gerüst aufgezogen). b Carpentier Edwards Perimount (Perikard-Bioprothese, bei der aus dem Herzbeutel des Rinds Klappensegel gefertigt werden, die dann auf ein Gerüst aufgezogen werden)

⊡ Abb. 22a,b Gerüstlose biologische Herzklappenprothesen. a Medtronic Freestyle (Herzklappe vom Schwein), Blick von unten. b Edwards Prima Plus Stentless Bioprothese (Herzklappe vom Schwein), Blick von oben auf die geschlossenen Klappensegel

⊡ Abb. 23 Homograft (menschliche Herzklappe eines Organspenders). (Diese Abbildung wurde freundlicherweise von Herrn Prof. Yankah vom Deutschen Herzzentrum Berlin zur Verfügung gestellt)

Die Herzklappen der Zukunft stellen Ersatzherzklappen aus der autologen Gewebezüchtung dar. »Autolog« bedeutet dabei nichts anderes, als dass das Gewebe bzw. die Zellen zur Ge-

33 Welche Vor- und Nachteile haben die verschiedenen Herzklappentypen?

webszüchtung von dem Patienten stammt, dem es anschließend wieder implantiert werden soll. In der Fachsprache spricht man auch von »Tissue Engineering«: übersetzt heißt »Tissue« Gewebe und »Engineering« Ingenieurwesen. Das Prinzip beruht darauf, dass neues funktionelles Gewebe ein abbaubares Stützgerüst in Form der zu ersetzenden Herzklappe besiedelt. Ein solcher autologer Herzklappenersatz wäre sowohl für die Langzeitfunktion als auch für die Blutverträglichkeit günstig, da die so gezüchtete Herzklappe ideale Blutflusseigenschaften besitzt und außerdem eine Blutverdünnung überflüssig macht. Ein weiterer Vorteil ist, dass diese Herzklappe aus körpereigenen Zellen besteht und dadurch keine Fremdkörperreaktionen (Immunreaktionen) auslöst. Dadurch degeneriert sie nicht so schnell wie eine Herzklappe aus tierischem Material. Allerdings steht die Entwicklung und Implantation der autologen Herzklappe noch am Anfang; ob sie die Erwartungen erfüllen kann, muss sich erst noch in den zur Zeit laufenden Untersuchungen (Studien) zeigen.

Welche Vor- und Nachteile haben die verschiedenen Herzklappentypen? Der entscheidende Vorteil der biologischen Herzklappenprothesen ist, dass hier nicht regelmäßig blutgerinnungshemmende Medikamente (wie z. B. Marcumar) eingenommen werden müssen. Bei gerüsttragenden biologischen Herzklappenprothesen wird die Einnahme der blutverdünnenden Medikamente meistens während der ersten drei Monate nach der Herzklappenoperation durchgeführt, bis das Kunststoffgerüst von körpereigenem Gewebe überzogen ist und nicht mehr zu einer Gerinnselbildung führen kann. Bei gerüstlosen oder menschlichen Herzklappen ist die Einnahme von blutverdünnenden Medikamenten nicht erforderlich. Da die Herzklappenprothesen aus natürlichem

Material sind, ist bei ihnen das für die mechanischen Herzklappenprothesen so typische klickende Geräusch bei der Herzklappenflügelbewegung nicht vorhanden. Ein Nachteil der Gewebeherzklappen ist ihre derzeit noch eingeschränkte Haltbarkeit. Bei jüngeren Patienten tritt eine verstärkte Kalkablagerung in der biologischen Herzklappe auf. Somit degeneriert die implantierte Herzklappe schneller. Die dadurch bedingten Klappenfunktionsstörungen können schon nach wenigen Jahren eine erneute Herzklappenoperation erforderlich machen. Biologische Herzklappenprothesen kommen daher bei jungen Patienten nur infrage, wenn es Gründe gibt, die eine Blutverdünnung nicht erlauben. Dies wäre z. B. bei jungen Mädchen oder Frauen der Fall, bei denen noch Kinderwunsch besteht, bei Patienten, die einen Beruf oder ein Hobby ausüben mit einem sehr hohen Verletzungsrisiko oder bei Patienten, bei denen aus medizinischer Sicht eine lebenslange Blutverdünnung aufgrund anderer Begleiterkrankungen nicht möglich ist. Die uns bisher vorliegenden Langzeitergebnisse der gerüstlosen Bioprothesen sind gut, sodass wir auch Patienten mittleren Alters diese Herzklappe auf Wunsch implantieren. Bei sehr jungen Patienten mit einer Aortenklappenerkrankung, die keine blutverdünnenden Medikamente einnehmen können, wird die Ross-Operation diskutiert. Da es sich um eine Herzklappe aus körpereigenem Material handelt, degeneriert diese Herzklappe nicht so schnell wie körperfremdes Herzklappengewebe. Allerdings ist dieser Eingriff aufgrund seiner Komplexität auch mit Risiken behaftet. Da bei älteren Patienten die Verkalkung der biologischen Herzklappenprothesen deutlich langsamer fortschreitet, kommen die biologischen Herzklappen häufig bei ihnen zum Einsatz. Die medizinische Forschung arbeitet daran, die chemischen und physikalischen Behandlungsverfahren der biologischen Herzklappen immer weiter zu verbessern, um dadurch die Haltbarkeit und Lebensdauer dieses Klappen-

34

Herzklappenerkrankungen und Herzklappenoperationen

typs zu verlängern. Die biologische Herzklappe der Zukunft wird durch sich zunehmend verbessernde Methoden des Bioengineerings vielleicht aus eigenen Körperzellen des herzklappenkranken Patienten gezüchtet werden können. Der wesentliche Vorteil der mechanischen Herzklappenprothesen (Kunststoffklappen) ist ihre praktisch unbegrenzte Haltbarkeit: Sie erfüllen ihre Funktion in der Regel bis ans Lebensende. Außerdem ist ihre Klappenöffnungsfläche, die, wie Sie nun schon wissen, für die Herzarbeit ein entscheidendes Kriterium ist, im Vergleich zu gleichen Klappengrößen der gerüsttragenden Herzklappenprothesen größer. Der Nachteil der Kunststoffklappen ist die Notwendigkeit einer lebenslangen Einnahme von blutverdünnenden Medikamenten (Antikoagulantien), die die Bildung von Blutgerinnseln an dem künstlichen Material der Herzklappenprothese verhindern. Dies macht auch deutlich, wo die Gefahren der Kunstklappen liegen. Ist die Blutverdünnung (Antikoagulierung) nicht ausreichend, können sich Thromben an der Kunstklappe bilden, die sich lösen und als Emboli die Schlagadern verstopfen können. Gelangt solch ein losgelöstes Gerinnsel in das Gehirn, kann es zur Ausbildung eines Schlaganfalls kommen. In der Literatur wird die jährliche Embolierate durch Blutgerinnsel bei Klappen der neueren Generation in Aortenposition mit etwa 1,5% und in Mitralklappenposition mit bis zu 3% angegeben, wobei Patienten, die ihren Blutverdünnungswert (INR- oder Quick-Wert) selbst kontrollieren, eine niedrigere Komplikationsrate haben. Die Gerinnselbildung an der Herzklappe kann auch zu einer Beeinträchtigung der Flügelbewegung führen, sodass sich ein Klappenflügel nicht mehr richtig schließt oder öffnet. Dies ist ein sehr bedrohlicher Zustand und bedarf meistens einer sofortigen Herzoperation. Natürlich kann es bei überschießender Blutverdünnung auch zu Blutungen kommen. Dieser Prozentsatz wird in der Literatur jährlich mit etwa 4% angegeben. Dies macht deutlich, dass

bei Patienten mit einer Kunststoffklappe der Blutverdünnungswert regelmäßig kontrolliert werden muss, um eine optimale Einstellung zu erzielen. Zurzeit werden umfassende Studien durchgeführt, deren Ziel es ist, zu beweisen, dass die bisher geltenden Grenzen für die Werte der Blutverdünnung ohne Schaden für die Herzklappenpatienten gelockert werden können. Bei den mechanischen Herzklappen können Sie ein typisches Klicken bei der Flügelbewegung hören. Solange dieses Geräusch vorhanden ist, wissen Sie, dass Ihre implantierte Herzklappe einwandfrei funktioniert.

Welche Herzklappe ist für mich die Richtige? Die Wahl Ihrer Herzklappe sollten Sie in einem Gespräch zusammen mit Ihrer Operateurin oder Ihrem Operateur treffen. Generell lässt sich keine grundsätzlich gültige Regel aufstellen, die jedem Patienten einen bestimmten Klappentyp zuordnet. Sicherlich ist auch die »Klappentypphilosophie« von Klinik zu Klinik unterschiedlich. So werden vor der Auswahl der Herzklappe einige Faktoren in Erwägung gezogen: ▬ Wie alt ist der Patient? ▬ Bestehen andere Gründe, z. B. Herzrhythmusstörungen (Vorhofflimmern), die sowieso eine Blutverdünnung erfordern? ▬ Sind Begleiterkrankungen vorhanden, die eine Blutverdünnung nicht erlauben? ▬ Besteht Kinderwunsch bei Frauen im gebärfähigen Alter? (Die Einnahme von blutverdünnenden Medikamenten kann während der Schwangerschaft das Kind gefährden.) ▬ Wie sind die Lebensgewohnheiten des Patienten? ▬ Ist der Patient dialysepflichtig? (Durch die Dialyse – Verfahren, das beim Versagen der Nieren das Blut von bestimmten Substanzen reinigt und dem Körper Wasser entzieht – degenerieren biologische Herz-

35 Welche Herzklappe ist für mich die Richtige?

▬

▬

▬ ▬ ▬

klappen schneller, sodass hier mechanische Herzklappen von Vorteil sind.) Lebt der Patient in einem Umfeld, das die zuverlässige Einnahme des blutverdünnenden Medikamentes nach der Verordnung des Arztes nicht gewährleistet? Oder lebt der Patient im Ausland, wo die regelmäßige Kontrolle des Gerinnungswertes nicht möglich ist oder das blutverdünnende Medikament nicht immer in ausreichender Dosierung vorhanden ist? Gibt es Unverträglichkeiten bei der Einnahme des blutverdünnenden Medikamentes? Müssen weitere Herzklappen ersetzt werden? Wie sind die Art und die Schwere der Herzkrankheit? Was ist der persönliche Wunsch des Patienten?

In einem Gespräch zwischen Arzt und Patient lässt sich unter Berücksichtigung der o. g. Faktoren die jeweils richtige Herzklappe finden. Wichtig bei dieser Wahl ist Ihr Wunsch, denn Sie müssen entscheiden, ob Sie für den Rest Ihres Lebens ein blutverdünnendes Medikament (Marcumar) einnehmen oder lieber darauf verzichten und sich damit ggf. einer zweiten Herzoperation unterziehen müssen. Auch hier zeichnet sich ein Wandel ab. Neue schonende Technologien in der Herstellung von gerüstlosen Bioprothesen verlängern die Lebensdauer dieser Herzklappen. Aufgrund dieser Tatsache und der guten klinischen Erfahrung entschließen sich immer mehr Patienten mittleren Alters für die Implantation dieser biologischen gerüstlosen Herzklappen und damit für ein Leben ohne Marcumar.

36

Aortenerkrankungen und Aortenoperationen

Aortenerkrankungen und Aortenoperationen Aortenerkrankungen Die Erkrankungen der Aorta betreffen die Aortenwand. Einerseits können alle Wandschichten über das Maß erweitert (dilatiert) sein. Diese Erweiterung (Dilatation) bezeichnet man als Aneurysma (Mehrzahl: Aneurysmen). Andererseits kann es zu einer Zunahme des Aortendurchmessers durch eine Dissektion kommen. Bei Dissektionen sucht sich das Blut seinen Weg innerhalb der Wandschichten der Aortenwand. Es kommt dabei zu einem Riss im Bereich der Innenschicht (Intima), der sich auf die mittlere Schicht (Media) fortsetzt. Das Blut fließt jetzt nicht nur auf dem natürlichen Weg durch das Aortenrohr, das »wahre Lumen«, sondern es wühlt sich nun innerhalb der Media

Aorta ascendens

entlang der Aortenwand weiter, sodass hier parallel ein zweiter Blutflusskanal entsteht. Diese Blutdurchtrittsstelle bezeichnet man als »Entry« und den dadurch entstandenen Kanal als »falsches Lumen«. Der Teil der Aortenwand, der das wahre vom falschen Lumen trennt, heißt Dissektionsmembran (Dissektionshäutchen). Das Blut verlässt diesen Kanal an einer anderen Stelle durch die Media und die Intima, um sich wieder mit dem eigentlichen Aortenblutfluss zu vereinigen. Entsprechend dem »Entry« heißt die Wiedereintrittsstelle »Reentry« (⊡ Abb. 24). Falls es kein »Reentry« gibt, endet das falsche Lumen blind. Meistens gerinnt das Blut in dieser Blindtasche, es thrombosiert. Der Blutstrom im falschen Lumen kann parallel oder entgegengesetzt zu dem des wahren Lumens sein. Manch-

Aortenbogen Blut aus der Aorta, dem wahren Lumen, tritt durch das Entry zwischen die Aortenwandschichten und wühlt sich dort sowohl in Flussrichtung als auch gegen die Flussrichtung des Blutes fort (falsches Lumen)

wahres Lumen falsches Lumen Dissektionsmembran Aorta descendens

⊡ Abb. 24 Aortendissektion: »Entry« im Bereich der Aorta descendens

Reentry: das Blut aus dem falschen Lumen findet wieder Anschluss an das wahre Lumen

37 Wie werden Aortenaneurysmen therapiert und wann ist der richtige Zeitpunkt

mal bleibt eine Dissektion auch örtlich begrenzt. Dabei ist die Wand der Aorta noch so stabil, dass das Blut zwar durch einen Riss zwischen die Aortenschichten gelangt, aber keinen zweiten Blutkanal schaffen kann. Man spricht dann von einer lokalisierten Dissektion. Beiden, den Aortenaneurysmen und den -dissektionen, ist die Gefahr eines Reißens der kranken Wand gemeinsam. Bei Aneurysmen besteht die Rissgefahr (Rupturgefahr) durch die Zunahme des Aortendurchmessers, wodurch die Wand ausgedünnt wird, dem Blutdruck nicht mehr standhalten und reißen kann. Bei Dissektionen wird durch den Blutfluss im falschen Lumen die Aortenwand geschwächt. Dabei nimmt die Aorta je nach Ausmaß des Blutflusses im falschen Lumen ebenfalls an Umfang zu, sodass die äußeren Wandschichten auch hier reißen (rupturieren) können. Die Folge einer Ruptur, eines Zerreißens der Aneurysmen oder Dissektionen ist eine massive lebensbedrohliche Blutung. Selbst bei sofortiger chirurgischer Therapie besteht ein hohes Risiko, den Eingriff nicht zu überleben. Je nachdem, an welcher Stelle der Aortenriss (Aortenruptur) statthat, können umgebene Strukturen oder Körperhöhlen das Ausmaß der Blutung für eine kurze Zeitspanne etwas eindämmen. Deswegen ist es wichtig, diese Erkrankungen rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln, um Ein- oder Zerreißen der Gefäßwand zu verhindern.

Wie werden Aortenaneurysmen therapiert und wann ist der richtige Zeitpunkt für eine operative Therapie? Ausschlaggebend für die Behandlung eines Aneurysmas ist dessen Größe. Was an dieser Stelle die Frage aufwirft: Welchen Durchmesser darf eine Aorta aufweisen, um als normal zu gelten? Das wiederum steht in Relation zur Körpergröße und -konstitution. Normal sind für die Aortenwurzel Durchmesser von 27–37 mm, für

die Aorta ascendens sowie für den Aortenbogen 28–39 mm. Generell ist es lebenswichtig, dass Patienten mit einer Erkrankung der Aortenwand keinen erhöhten Blutdruck haben, da sonst die Gefahr einer Ruptur oder einer zusätzlichen Dissektion erhöht ist. Bei Bluthochdruck muss die Senkung des Blutdrucks mit Medikamenten erfolgen. Entscheidend für die Therapie der Aortenaneurysmen ist ihr Durchmesser. Bei der Entscheidungsfindung der Behandlung eines Aortenaneurysmas muss das Risiko der Komplikationen, die durch die Erweiterung der Aorta ausgelöst werden können wie Ruptur oder Dissektion, gegenüber dem Operationsrisiko sorgfältig abgewogen werden. Das Ziel der Operation ist es den erkrankten Teil der Aorta herauszuschneiden und durch eine Rohrprothese (Rohr aus synthetischem Gewebe) zu ersetzen. Untersuchungen haben gezeigt, dass der mittlere Aneurysmadurchmesser zum Zeitpunkt der Ruptur oder Dissektion bei Aneurysmen der Aorta ascendens 6 cm betrug. Mit der Aneurysmagröße nimmt auch die Gefahr einer Ruptur oder Dissektion zu. Sind die Aneurysmen klein, so ist das Risiko einer Komplikation geringer. Mit zunehmender Größe steigt dieses Risiko sprunghaft an. In der Literatur wird das jährliche mittlere Risiko für eine Ruptur oder Dissektion bei kleinen Aneurysmen unter 5,0 cm Durchmesser mit 2%, für Aneurysmen mit einem Durchmesser von 5,0–5,9 cm mit 3% und für Aneurysmen ab 6 cm mit 6,9% beschrieben. Das jährliche Risiko der Ruptur oder der Dissektion sowie die Möglichkeit, an dem Aneurysma zu sterben, beträgt für Aneurysmen zwischen 5,0–5,9 cm 6,5% und für solche, die 6 cm oder größer als 6 cm sind, 14,1%. Somit ist dieses Risiko deutlich höher als die Ruptur- oder Dissektionsgefahr alleine. Um diese lebensbedrohlichen Komplikationen zu vermeiden, darf der richtige Zeitpunkt zur Operation nicht verpasst werden.

38

Aortenerkrankungen und Aortenoperationen

Je nach herzchirurgischem Zentrum werden unterschiedliche Aortendurchmesser als Entscheidungskriterium zur Operation angegeben. Einige Autoren empfehlen aufgrund der oben beschriebenen Ergebnisse, Aneurysmen der Aorta ascendens ab einem Durchmesser von 48 mm und Aneurysmen zu operieren. Vor allem bei Marfan-Patienten, Patienten mit Bindegewebserkrankungen oder Patienten, in deren Familien schon Dissektionen vorgekommen sind, sind die Kriterien für eine Operation noch enger zu stellen. Die Aortenwand ist bei diesen Erkrankungen geschwächt. Bei einem Durchmesser der Aorta ascendens von 45 mm ist hier bereits eine Operation angezeigt. Andere sehen die Indikation zum Ersatz der Aorta enger, insbesondere bei lokalisierten Wandschäden, da es auch bei wesentlich kleineren Aortendurchmessern zur Ruptur oder Dissektion kommen kann. Weitere Argumente sprechen für eine frühzeitige Operation: Heutzutage ist das Operationsrisiko aufgrund der Einführung von neuen, modernen, sicheren und effektiven Operationstechniken deutlich reduziert. Außerdem sterben 56% der Patienten mit thorakalen Aneurysmen, die einen Durchmesser von über 6 cm aufweisen, innerhalb von 5 Jahren. Um den richtigen Zeitpunkt für die Operation der Aneurysmen der Aortenwurzel (Ursprung der Aorta aus dem Herzen einschließlich der Aortenklappe) und der Aorta ascendens zu bestimmen, wurden spezielle Formeln erstellt. Diese Formeln berücksichtigen die Tatsache, dass die Körpergröße und das Alter die Größe der Aorta beeinflussen. Des Weiteren wird auch der Durchmesser im Bereich der Ausbuchtungen der Aortenwand oberhalb der Aortenklappensegel mit in der Formel berücksichtigt. Dieser Durchmesser kann mittels einer Herzultraschalluntersuchung (Echokardiografie) bestimmt werden. Auch bei anderen Herzoperationen sollte eine erweiterte Aorta nach den oben beschriebenen Kriterien ersetzt werden. Untersuchungen zeigten, dass z. B. bei Aortenklappenope-

rationen mit einer Aorta ascendens ≥5 cm zum Zeitpunkt der Operation das Neuauftreten von Dissektionen nach der Operation 27% betrug, bei normaler Aortengröße war dies dagegen nur bei 0,6% der Patienten der Fall. Leider können diese Richtlinien das Auftreten einer Ruptur oder Dissektion nicht ausschließen. Jedoch tragen sie dazu bei, tödliche Komplikationen um die Hälfte zu reduzieren. Geplante Operationen eliminieren also das Risiko einer Ruptur und führen die Überlebensrate der Patienten fast wieder auf Normalwerte zurück. Für die Aneurysmen der Bauchaorta wird eine Operation bei einem Durchmesser über 5 cm, empfohlen. Je nach Lokalisation, Größe und Ursache des Aortenaneurysmas können jährliche Wachstumsraten des Aneurysmas von 0,07 cm bis zu 0,56 cm beobachtet werden. Patienten, deren Aneurysmen eine hohe Wachstumsrate aufweisen, und solche, die Beschwerden aufgrund des Aneurysmas haben, sollten ebenfalls operiert werden. Interessanterweise scheint eine begleitende Gefäßerkrankung das Risiko einer Ruptur des Aneurysmas zu erhöhen. Einen relativen Schutz dagegen stellt das männliche Geschlecht dar. Letzteres legt nahe, dass Frauen mit einem Aneurysma in engeren Abständen zu Kontrolluntersuchungen gehen sollten. Denn eine gewisse Aneurysmagröße kann in dem kleineren Körper einer Frau eine proportional größere Aortenerweiterung bedeuten. Begleiterkrankungen sowie hohes Alter können das Risiko einer Operation erhöhen. Deswegen müssen für jeden Patienten individuell das Risiko und der Nutzen einer Operation abgewogen werden. Eine Alternative zur chirurgischen stellt die endovaskuläre Therapie dar. Dabei wird über die Leistenschlagader ein mit synthetischem Gewebe überzogenes Drahtgeflecht (Endoprothese) bis in den Aneurysmabereich vorgeschoben und entfaltet. Somit wird das Aueurysma ausgeschaltet.

39 Können Aneurysmen und Dissektionen auch zusammen auftreten?

Wie ist die Prognose des Aortenaneurysmas mit und ohne Therapie? Die Rupturrate bei Patienten, deren Aneurysmen im Brustkorb nicht chirurgisch behandelt werden, liegt zwischen 21 und 74%. Über 80% der Patienten mit einem Aneurysma der Aorta descendens sterben innerhalb von 5 Jahren nach der Diagnosestellung, wenn sie nicht behandelt werden. Demgegenüber steht die geplante Operation mit einer Wahrscheinlichkeit von 5–9%, diese nicht zu überleben. Bei Notfalloperationen ist das Risiko zu sterben mit etwa 57% wesentlich höher.

Wie werden Aortendissektionen therapiert? Eine plötzliche (akute) Dissektion kann sowohl in Aorten mit normalem oder fast normalem Durchmesser als auch bei einem vorher vorhandenen Aortenaneurysma auftreten. Bei Vorliegen von dissektionsbegünstigenden Krankheiten entscheidet man sich dann schon frühzeitig für eine operative Therapie, um die lebensbedrohlichen Folgen zu vermeiden. Die Größe der Aortendurchmesser, die für eine geplante Operation spricht, ist bereits ausführlich im  Abschn. »Wie werden Aortenaneurysmen therapiert und wann ist der richtige Zeitpunkt für eine operative Therapie?«

beschrieben. Generell ist bei allen Patienten mit einer Dissektion der Blutdruck niedrig zu halten! Bei Dissektionen, die den Anfangsteil der Aorta betreffen, beträgt die Wahrscheinlichkeit, innerhalb kurzer Zeit nach dem Auftreten der Erkrankung daran zu sterben, nahezu 100%. Dabei stellt die Ruptur der Aorta die häufigste und die Aorteninsuffizienz die zweithäufigste Todesursache der Patienten mit einer solchen Dissektion, die man auch als Typ-A-Dissektion bezeichnet, dar. Eine weitere akut lebensbedrohliche Situation ist die Unterbrechung der

Durchblutung der Herzkranzgefäße durch die Verlegung, d. h. das Verstopfen ihrer Abgänge. Um all diese Gefahren zu vermeiden, ist bei der Feststellung einer akuten Typ-A-Dissektion eine notfallmäßige Operation angezeigt.

Welche Maßnahmen sind im Notfall zu ergreifen? Die Patienten mit einer plötzlichen Dissektion oder einem Aortenaneurysma, das eine lebensbedrohliche Situation bedingt, müssen sofort vom Notarzt in ein entsprechendes Krankenhaus gebracht werden, das eine herzchirurgische bzw. chirurgische Abteilung besitzt, die für die Therapie solcher Erkrankungen gewappnet ist. Unerlässlich ist es bei drohender Ruptur, den Blutdruck zu senken. Dadurch wird die Wandspannung der erkrankten Aortenwand reduziert. Das verringert den Druck auf die erkrankte Aorta und kann die drohende Ruptur verzögern. Der Kreislauf kann dadurch meistens lange genug stabilisiert werden, um den Operationssaal zu erreichen.

Können Aneurysmen und Dissektionen auch zusammen auftreten? Auf dem Boden eines Aneurysmas kann die Aortenwand ausgedünnt sein, sodass durch Einreißen der innersten Wandschichten eine Dissektion entstehen kann. Andererseits kann eine Dissektion auch zu einer aneurysmatischen Erweiterung der Aorta führen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das Ziel der operativen Therapie der Aortenaneurysmen und Aortendissektionen darin besteht, den rupturgefährdeten Bereich der Aorta rechtzeitig durch eine Rohrprothese zu ersetzen. Die Operationen im Bereich der Aorta ascendens und des Aortenbogen werden mithilfe der Herz-Lungen-Maschine durchgeführt. Die Herz-

40

Aortenerkrankungen und Aortenoperationen

Lungen-Maschine erlaubt es, für die Zeit der Operation das Herz und den erkrankten Teil der Aorta aus dem Kreislauf auszuschließen. Kommt dazu noch eine Erkrankung der Aorta ascendens, die die Funktion der Aortenklappe mittelbis hochgradig beeinträchtigt, reicht der alleinige Ersatz der erkrankten Aorta nicht aus. Hier muss entschieden werden, ob sich die Aortenklappe reparieren lässt oder ob sie durch eine Herzklappenprothese ersetzt werden muss. Die Rekonstruktion der verschlussundichten Aortenklappe erfolgt durch die Implantation einer Rohrprothese, die den Klappenring rafft. Sie können sich das so vorstellen: Der erweiterte Teil der Aorta wird herausgeschnitten und die Abgänge der Herzkranzarterien, die im Abgangsbereich der Aorta aus dem Herzen entspringen, freipräpariert. Die Herzklappe mit den gesunden Segeln bleibt dabei erhalten. Über den erweiterten Aortenklappenring wird ein Gewebsrohr mit kleinerem Durchmesser, die Rohrprothese, gestülpt und angenäht. Dadurch kommen die Aortenklappensegel wieder näher zueinander und können beim Klappenschluss durch die so gewonnene Zunahme der Überlappung wieder dicht schließen. Es existieren unterschiedliche Techniken der Rekonstruktion. Allen ist jedoch gemeinsam, dass die Herzkranzarterien, die direkt nach dem Abgang der Aorta aus dem Herzen entspringen, freipräpariert und anschließend wieder in die Rohrprothese implantiert werden müssen. Um diese Operation durchzuführen, ist viel Erfahrung notwendig. Der Durchmesser dieser Rohrprothese muss gut gewählt werden, damit die Rekonstruktion erfolgreich ist. Der obere Rand der Rohrprothese wird anschließend an das obere Ende der Aorta genäht. Für die Kombination des Ersatzes der Aorta ascendens mit einem Aortenklappenersatz können auch, die Herzklappenprothesen, die bereits im  Abschn. »Welche verschiedenen Typen von Herzklappenprothesen gibt es?« vorgestellt wurden, zum Einsatz kommen. Da die

erkrankte Herzklappe in Kombination mit dem sich anschließenden Teil der Aorta ersetzt werden muss, wurden spezielle Rohrprothesen mit integrierten mechanischen oder biologischen Herzklappenprothese hergestellt. Man bezeichnet sie im Fachjargon als Conduit oder Com-

posite (⊡ Abb. 25). Für diese, in die Rohrprothese integrierten Herzklappenprothesen, gelten dieselben Eigenschaften wie bei den schon beschriebenen isolierten Herzklappenprothesen. Das Standardverfahren der operativen Therapie von Aortenklappenoperationen mit Ersatz der Aorta ascendens ist die Einpflanzung eines Conduits. Nach der Entfernung der erweiterten Aorta ascendens und der kranken Aortenklappe wird der Klappenring des Conduits mit dem Klappenring des Patienten vernäht. Beim Herausschneiden der erweiterten Aorta ascendens sind die Abgänge der Herzkranzarterien freipräpariert worden. Diese werden anschließend wieder mit der Rohrprothese verbunden. Nun muss nur noch der obere Rand der Rohrprothese an das obere Ende der Aorta genäht werden. Eine andere Alternative stellt die getrennte Einpflanzung einer mechanischen oder gerüsttragenden biologischen Herzklappenprothese (als Ersatz für die Aortenklappe) sowie

einer Rohrprothese (als Ersatz für die Aorta ascendens) dar. Der Vorteil dieser Operationsstrategie besteht darin, dass die Abgänge der Herzkranzarterien in ihrer natürlichen Lage verbleiben und nicht verpflanzt werden müssen. Der Teil der Aorta mit den Abgängen der Herzkranzgefäße wird nicht entfernt, sondern dient als Bindeglied zur Rohrprothese, die die erweitere Aorta ascendens ersetzt. Allerdings setzt dies auch voraus, dass die Ursache der Aortenerkrankung keine Dissektion oder Bindegewebskrankheit wie z. B. das Marfan-Syndrom ist, da sich sonst der belassene Teil der Aorta mit den Abgängen der Herzkranzarterien später noch über das Maß erweitern oder zu Dissektionen führen kann. Meist ist jedoch auch dieser Aortenbereich erkrankt, sodass der getrennte Ersatz

41 Können Aneurysmen und Dissektionen auch zusammen auftreten?

a

b

c

⊡ Abb. 25a–c Conduit oder Composite, eine klappentragende Rohrprothese. a Rohrprothese mit integrierter mechanischer Einzel-Kippscheibenprothese (Medtronic HallTM Collagen-Impregnated Aortic Valved Rotatable Conduit), b Rohrprothese mit integrierter mechanischer Doppel-Kippscheibenprothese (SJM Masters Series Aortic Valved Graft), c biologisches Conduit, eine Rohrprothese mit integrierter gerüstloser biologischer Herzklappenprothese (Shelhigh klappentragender Aortenkonduit NR-2000C)

der Aortenklappe und der erweiterten Aorta seltener durchgeführt werden kann als der oben beschriebene Ersatz durch ein Conduit. Für die Einpflanzung einer gerüstlosen biologischen Herzklappenprothese, falls notwendig, mit zusätzlicher Einpflanzung einer Rohrprothese gibt es verschiedene Strategien.

Die Implantation (Einpflanzung) von gerüstlosen biologischen Herzklappen ist aufwendiger als die von gerüsttragenden biologischen oder mechanischen Herzklappenprothesen. Verwendet werden können hier sowohl tierische als auch menschliche Herzklappen. Eine tierische Herzklappe kann z. B. eine Schweineaortenklappe sein, die mit dem sich anschließenden Stück der Aorta entnommen wird (⊡ Abb. 26). Im Einflussbereich der Klappe ist das Gewebe mit einem Textilgewebe (Dacron) verstärkt, sodass dadurch eine Art Nahtring entsteht. Moderne Operationstechniken führen auch bei der Aortenchirurgie zu einer Verbesserung der Therapie. Vom Aortenbogen gehen die Blutgefäße ab, die das Gehirn versorgen. Operationen in diesem Bereich sind nur im Kreislaufstillstand möglich. Früher hat man den Ersatz des Aortenbogens immer durch die Kühlung der Körpertemperatur auf 20–18°C, das wird

im Fachjargon als »tiefe Hypothermie« bezeichnet, durchgeführt. Diese Kühlung übernimmt die Herz-Lungen-Maschine. Ist die Zieltemperatur erreicht, wird die von der Herz-LungenMaschine übernommene Körperzirkulation gestoppt, d. h. das Blut in unserem Körper steht still. Die tiefe Körpertemperatur erlaubt einen Kreislaufstillstand für eine begrenzte Zeit. Dabei schützt die Kühlung das Gehirn durch die Verlangsamung der Stoffwechselprozesse, da unser Gehirn von allen Organen am anfälligsten für einen Schaden durch eine Blutminderversorgung ist. Je länger die Zeitspanne der Nichtdurchblutung des Gehirns dauert, umso größer ist das Risiko, nach der Operation an den Folgen der dabei geschädigten Bereiche des Gehirns zu leiden. Das kann sich z. B. im Sinne eines Schlaganfalls äußern oder in ganz seltenen Fällen sogar zum Hirntod führen. Deswegen wird der Körper des Patienten umso tiefer gekühlt, je länger der Kreislaufstillstand dauert. Innovative Verfahren ermöglichen eine Reduktion der o. g. schwerwiegenden Folgen, indem zusätzliche Maßnahmen für die Gehirnprotektion, den Gehirnschutz, ergriffen werden. Eine ganz entscheidende Therapieform stellt die Versorgung der Kopfgefäße mit Blut während

42

Aortenerkrankungen und Aortenoperationen

⊡ Abb. 26a,b Implantationstechniken gerüstloser biologischer Aortenklappenprothesen in Kombination mit dem Ersatz der Aorta ascendens. a »Total-root (ganze Wurzel)-

Technik«. Das herausgeschnittene kranke Stück der Aorta ascendens ist mit dem sich an die Schweineaortenklappe anschließenden Aortenstück überbrückt. b »Subcoronary (unterhalb der Abgänge der Herzkranzgefäße)-Technik«. Implantation einer Rohrprothese zum Ersatz des entfernten kranken Abschnitts der Aorta ascendens oberhalb der implantierten gerüstlosen biologischen Klappenprothese und der Abgänge der Herzkranzarterien

Aortenklappen- und Aorta-ascendens-Ersatz mit einer gerüstlosen biologischen Herzklappenprothese Aortenbogen Lungenschlagader (Pulmonalarterie) Rohrprothese zum Ersatz der Aorta ascendens obere Nahtreihe der Herzklappenprothese gerüstlose biologische Herzklappenprothese untere Nahtreihe der Herzklappenprothese wieder eingepflanzte rechte Herzkranzarterie

a

des Kreislaufstillstands dar. Eine gezielte Durchströmung des Gehirns mit gekühltem Blut (selektive Gehirnperfusion) über Katheter erniedrigt zusätzlich die Verletzlichkeit des Gehirns und damit auch das Risiko einer Gehirnschädigung, sodass in Abhängigkeit von der Dauer des Kreislaufstillstands eine extreme Kühlung des Patienten nicht unbedingt erforderlich ist. Eine Senkung der Körpertemperatur auf 30–28°C reicht hier in den meisten Fällen völlig aus. Zur Kontrolle des Gehirnschutzes dient ein Elektroenzephalogramm (EEG), das misst für die Dauer der Operation die elektrischen Gehirnströme und die Gehirnaktivität. Während des Kreislaufstillstands sollte diese Null betragen, d. h. keine Aktivität mehr messbar sein, da das nicht durchblutete Gehirn dann am wenigsten Sauerstoff und Nährstoffe zum Überleben benötigt. Manche Operateure kühlen die Körpertemperatur des Patienten für einen Kreislaufstillstand solange, bis das EEG eine Nulllinie aufweist. Andere bedienen sich sog. sensorisch evozierter Potenziale: Dabei wird kontrolliert, wie das EEG auf die Auslösung bestimmter Reize reagiert. Auch die Gabe von bestimmten Medikamenten, wie z. B. Kortison, soll das Gehirn in dieser Phase vor Schädigungen schützen.

rechte Herzkranzarterie

b

Nach Beendigung der Operation wird der Kreislaufstillstand beendet und die Blutzirkulation von der Herz-Lungen-Maschine wieder aufgenommen, sodass alle Organe und Gewebe wieder durchblutet werden. In dieser Phase, die man auch als Reperfusionsphase bezeichnet, wird die erniedrigte Körpertemperatur langsam wieder auf 36°C angehoben. Die Beeinflussung der Körpertemperatur erfolgt deshalb langsam, damit keine Gewebs- oder Organschäden auftreten. Nun können Herz und Lunge ihre Funktion wieder übernehmen, sodass die Aufrechterhaltung der Blutzirkulation durch die Herz-Lungen-Maschine nicht mehr erforderlich ist. Eine moderne Alternative zum chirurgischen Ersatz der Aorta stellt zunehmend die Implantation von Endoprothesen dar. Zur Behandlung von Aortenaneurysmen werden neuerdings auch »intraluminale Stents« eingesetzt. Dabei handelt es sich um im Gefäß liegende Drahtgeflechte, die mit einem Kunstgewebe überzogen sind. Man bezeichnet sie auch als Endoprothesen. Der Eingriff erfolgt in Vollnarkose. Vorher wurde entsprechend der Größe und Maße Ihres Aneurysmas eine speziell für Sie passende Endoprothese gefertigt. Zur

43 Können Aneurysmen und Dissektionen auch zusammen auftreten?

Implantation dieser Endoprothesen muss der Brust- bzw. Bauchraum nicht eröffnet werden. Nach der Desinfektion und dem sterilen Abdecken mit Tüchern wird die Leistenschlagader freigelegt. Unter Durchleuchtung wird die noch nicht entfaltete Endoprothese über einen vorher platzierten dünnen – Alternative zum chirurgischen Ersatz der Aorta – Führungsdraht in den Aneurysmabereich der Aorta vorgeschoben, sodass der Anfang der Endoprothese oberhalb und ihr Ende unterhalb des kranken Aortenbereichs liegt. Ist die Lage korrekt, wird die Endoprothese entfaltet und dadurch der aneurysmatische Aortenbereich ausgeschaltet (⊡ Abb. 27). Dabei wird die Endoprothese durch das Drahtgeflecht stabilisiert und an die innere Gefäßwand gedrückt. In bestimmten Fällen kann die Endoprothese auch über die Armschlagader implantiert werden. Ein Nachteil der Endoprothese ist, dass manchmal ein »Endoleak« auftreten kann: ein anhaltender Blutfluss zwischen der Endoprothese und der erkrankten Aortenwand. Ein solches Endoleak kann entstehen, wenn die Enden der Endoprothese nicht mit der Aortenwand abdichten oder aus Gefäßabgängen im Bereich der ausgeschalteten Aorta Blut dorthin zurückfließt. Je nach Ausmaß der Endoleaks werden weitere Maßnahmen ergriffen, so kann z. B. bei nicht dicht abschließender Endoprothese mit der Aortenwand eine zweite Endoprothese in diesen Bereich implantiert werden, bei rückblutenden Gefäßen in den Bereich der ausgeschalteten Aorta können diese mittels spezieller Techniken verschlossen werden. Selten muss bei großen nicht behandelbaren Endoleaks eine Operation durchgeführt werden, bei der die Endoprothese entfernt und die kranke Aorta durch eine Rohrprothese ersetzt wird. Weitere Nachteile der Endoprothesen sind die Möglichkeit des Verrutschens oder der Ruptur während der Implantation, was dann in einer Notfalloperation endet. Bei der Implantation der Endoprothesen werden die Gefäßabgänge aus dem kranken Aorten-

⊡ Abb. 27 Endoprothese

abschnitt durch die Endoprothese verschlossen, d. h., sie werden nicht mehr durchblutet. Deshalb kann die Endoprothese nur in Abschnitten eingepflanzt werden, wo keine wichtigen Organschlagadern entspringen. Mit Sicherheit von Vorteil ist die Implantation der Endoprothese bei Patienten, bei denen ein operativer Aortenersatz z. B. aufgrund hohen Alters oder schwerer Begleiterkrankungen riskant ist. In den letzten Jahren wurde die Technik der Stentimplantation weiterentwickelt. So können heutzutage auch Stents im Bereich des Aortenbogens implantiert werden, wo die Blutgefäße für den Kopf, das Gehirn und die Arme entspringen. Dadurch können die Abgänge dieser Gefäße verschlossen werden. Damit die Durchblutung im Gehirn weiterhin gewährleistet ist, werden vorher Umgehungsleitungen, die sog. Bypasses, gelegt. Da diese Bypasses nicht den natürlichen Verlauf wie die Blutgefäße nehmen, werden sie auch als extraanatomische Bypasses bezeichnet. Um diese Bypasses anzulegen, ist oftmals eine »Sternotomie«, d. h. die Eröffnung des Brustbeins erforderlich.

44

Welche Komplikationen gibt es nach Herzeingriffen?

Welche Komplikationen gibt es nach Herzeingriffen? Jeglicher Eingriff in den menschlichen Körper beinhaltet Risiken. Daher ist es verständlich, dass Ihnen kein ärztliches Team den Erfolg einer Therapie absolut garantieren kann. Das Risiko für einen Herzeingriff ist heutzutage gering. Die Steigerung der Lebensqualität durch den Herzeingriff ist wesentlich höher als die Gefahr, die Therapie nicht zu überleben oder das Risiko, dass der Herzeingriff nicht die erwarteten Hoffnungen erfüllt. Das gesamte Herzteam trifft Vorsichtsmaßnahmen, um leichte oder manchmal auch folgenschwere Komplikationen zu verhindern.

45 Wo liegen die Gefahren oder Komplikationen einer Ballondilatation/Stentimplantation?

Wo liegen die Gefahren oder Komplikationen einer Ballondilatation/Stentimplantation? Allgemeine Komplikationen wie z. B. Infektionen oder Lungenembolie können auch nach einem Herzkatheter auftreten. Bei einem ganz geringen Prozentsatz der Patienten kommt es beim Aufblasen des Ballons durch den Einriss der Gefäßinnenwand (Dissektion) oder durch die Bildung eines Blutgerinnsels zu einer Zunahme der Verengung oder gar zum totalen Verschluss der Herzkranzarterie. Aufgrund dieser akuten Minderdurchblutung des Herzens können starke Angina-pectorisSymptome mit entsprechenden EKG-Veränderungen ausgelöst werden. Dies kann auch zu Kreislaufinstabilität führen. Gelingt es nicht, die Herzdurchblutung sofort durch geeignete Maßnahmen wieder zu verbessern, muss notfallmäßig operiert werden. Wichtig ist, dass diese Notfalloperation ohne Zeitverzögerung durchgeführt wird. Dies erlaubt eine schnelle operative Wiederherstellung der Blutversorgung des Herzmuskels, um einen Herzinfarkt zu verhindern. Eine risikoreiche Ballondilatation sollte deshalb nur mit Hintergrundbereitschaft eines herzchirurgischen Teams durchgeführt werden. Natürlich ist das Operationsrisiko der Notfalloperationen höher als das von elektiven, also planbaren Operationen, zumal es sich meist um sehr kranke Patienten handelt. Eine andere Komplikation stellt, wie Sie bereits schon wissen, die erneute Verengung der aufgedehnten Stenose mit oder ohne Stentimplantation des Herzkranzgefäßes dar. In diesen Fällen muss entschieden werden, ob eine weitere Ballondilatation mit Stentimplantation oder eine Bypassoperation infrage kommt. Sind in einem Herzkranzgefäß mehrere Stents hintereinander geschaltet, so kann es für den Herzchirurgen später schwierig sein, eine geeignete Stelle

für die Gefäßverbindung zwischen dem Bypass und dem gestenteten Herzkranzgefäß zu finden, da im Bereich der Stents keine Gefäßverbindung gefertigt werden kann. Die Belastung durch die Röntgenstrahlen während der Untersuchung ist für den Patienten vernachlässigbar. Im Rahmen der Herzkatheteruntersuchung kann es auch zu einem ganz geringen Prozentsatz zu einem Herzinfarkt oder zu einem Schlaganfall kommen. Durch das Einspritzen von Kontrastmittel in die Herzkranzgefäße können lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen ausgelöst werden. Selten treten allergische Reaktionen auf das Kontrastmittel wie Hautjucken, Schwellungen, Luftnot bis hin zum Schock auf. Diese allergischen Reaktionen können mit den entsprechenden Medikamenten behandelt werden. Falls Sie an einer Kontrastmittelallergie leiden, ist es sehr wichtig, dass Sie dieses vorher mitteilen, sodass die entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen ergriffen werden können. Das Kontrastmittel kann vor allem bei Patienten mit einer eingeschränkten Nierenfunktion zu einer Verschlechterung der Nierenleistung führen, die in extrem seltenen Fällen eine passagere oder permanente Nierenersatztherapie (Dialyse) erforderlich macht. Durch das Jod im Kontrastmittel kann bei einer bereits bestehenden Überfunktion der Schilddrüse eine lebensbedrohliche Verschlimmerung einer Schilddrüsenüberfunktion (thyreotoxische Krise) ausgelöst werden. Um das zu vermeiden, werden vorher die Schilddrüsenwerte im Blut untersucht. Im Bereich der Eintrittsstelle des dünnen Plastikschlauchs im Rahmen des Linksherzkatheters in die Schlagader (Punktionsstelle) kann es nach der Untersuchung zu Nachblutungen

46

Wo liegen die Gefahren oder Komplikationen einer Ballondilatation/Stentimplantation?

oder der Verletzung umliegender Strukturen kommen. Der Linksherzkatheter kann über die Speichen- oder Armschlagader durchgeführt werden. Meistens wird er jedoch über die Leistenschlagader durchgeführt. Kommt es zu einer Nachblutung, kann die Blutung oft durch Abdrücken der Einstichstelle zum Stehen gebracht werden. Gelingt dieses nicht, muss die Blutung operativ mit einer Übernähung des Blutgefäßes gestillt werden. In der Leiste kann es durch eine Nachblutung zu einem erheblichen Blutverlust kommen, da sich das Blut im Oberschenkel ansammelt. Dadurch nimmt der Umfang des Oberschenkels deutlich zu, was für den Patienten sehr schmerzhaft ist. Dieses ist eine Notfallsituation, die eine sofortige operative Blutstillung erfordert. Mit einer Naht über der Einstichstelle wird die Blutung gestoppt und anschließend die Blutgerinnsel, die sich aus dem in den Oberschenkel angesammelten Blut gebildet haben, ausgeräumt. Im Fachjargon spricht man von einem »Aneurysma spurium«. Es handelt sich dabei nicht um ein echtes Aneurysma, also um eine Gefäßerweiterung, sondern um ein Blutgerinnsel, das mit der Schlagader in Verbindung steht und mit Blut gefüllt ist. Die Diagnose erfolgt mit Ultraschall. Sehr selten kann es auch zu Durchblutungsstörungen im Bereich der für den Katheter als Zugang gewählten Schlagader kommen, die dann eine operative Therapie erforderlich machen. Bleibende Schäden wie Taubheit und Lähmungen durch die Verletzung von Nerven sind selten. Durch die gerinnungshemmenden Medikamente kann es zu Blutungen kommen, wie z. B. Hautblutungen, Nasenbluten, Blutergüsse und blaue Flecken, Magen-Darm-Blutungen oder Hirnblutungen.

47 Allgemeine Komplikationen

Welche Komplikationen gibt es nach Herzoperationen? Allgemeine Komplikationen Bei allen Arten von Operationen können allgemeine Komplikationen auftreten. Dazu zählen Wundentzündungen (-infektionen), die sich durch das Eindringen von Keimen in Wunden bilden können. Meistens sind die betroffenen Wunden gerötet und druckempfindlich. Teilweise entleert sich Flüssigkeit. Solche Veränderungen sind unverzüglich einem Arzt mitzuteilen. Werden entzündete Wundgebiete rechtzeitig behandelt, lässt sich meist ein weiteres Fortschreiten der Infektion verhindern. Dringt die Entzündung bis in den Brustkorb vor, ist eine zweite Operation erforderlich, um den Infektionsherd zu sanieren. Antibiotika unterstützen den Kampf gegen die Infektionserreger. Die operative Therapie der Wundheilungsstörungen wird später noch in einem eigenen Kapitel ausführlich beschrieben ( Abschn. »Wie werden Wundheilungsstörungen therapiert?«). Gelegentlich schnüren die Drahtschlingen, die die Brustbeinhälften zusammenhalten, den Knochen des Brustbeins durch. Die Brustbeinhälften sind dann gegeneinander verschieblich, instabil. Sie spüren ein Knacken (Krepitieren) des Brustbeines beim Husten. Die Ursache dafür muss nicht immer eine Entzündung sein. Manchmal genügt es, wenn durch gewisse Bewegungen das Brustbein überlastet wird. Deswegen zeigen Ihnen die Krankengymnasten, wie man sich im Bett mittels Strickleiter aufrichtet oder brustbeinschonend hustet oder aufsteht. Starker Hustenreiz bei Rauchern fördert ebenso die Instabilität des Brustbeins. Ist nur ein Teil des Brustbeins instabil, so kann mit einer Brustkorbbandage (»Cingulum«) die Heilung des Brustbeines unterstützt werden.

Betrifft die Instabilität das gesamte Brustbein, wird eine operative Stabilisierung bevorzugt. Eine Alternative zum Cingulum ist die »Thoraxweste«, die wie eine Weste angelegt wird. Rechts und links vom Brustbein sind gepolsterte Bereiche. Das Tragen der Thoraxweste führt zu einer Stabilisierung des Brustbeins und unterstützt den Heilungsprozess. In den tiefen Beinvenen können sich nach Operationen Gerinnsel bilden (tiefe Beinvenenthrombose). Wenn sich solche Gerinnsel lösen und in die Lunge gelangen, liegt eine Lungenembolie vor. Im Rahmen der Operation kann es zu Verletzungen von Nerven und Gefäßen kommen sowie zum Versagen verschiedener Organsysteme. Bei Störungen der Blutgerinnung sowie durch Lockerung einer blutstillenden Naht oder sonstigen Umständen können die Wundschläuche soviel Blut fördern, dass eine zweite Operation zur Suche der Blutungsquelle nötig ist. Manchmal lässt sich jedoch eine solche nicht eindeutig ausfindig machen, da die Blutung selbst vielleicht schon zum Stillstand gekommen ist oder eine allgemein schlechte Gerinnungsfähigkeit des Blutes ohne eigentliche Blutungsquelle vorliegt. Gegebenenfalls wird der Einsatz von Fremdblutkonserven mit der Gefahr der Übertragung von ansteckenden Krankheiten (HIV, Leberentzündungen u. a.) erforderlich. In manchen Zentren wird auch die Möglichkeit der Eigenblutspende angeboten. Meistens sind jedoch die Herzpatienten so krank, dass eine Eigenblutspende eine zu hohe Belastung für den Kreislauf darstellt und deswegen nicht durchgeführt werden kann. Außerdem können im Rahmen der Operation neben Hautschäden und Hautreaktionen auch Nervenschädigungen auftreten. Die Nervenschädigungen können zum

48

Welche Komplikationen gibt es nach Herzoperationen?

Teil durch die Lagerung oder aber auch durch die Operation verursacht werden. So kann es unter anderem zu Heiserkeit kommen. Nach der Operation kann zu Belüftungsstörungen der Lunge kommen. Des Weiteren kann sich auch eine Lungenentzündung (Pneumonie) ausbilden. Zum Teil sind die Lungen der Patienten schon mit bestimmten Krankheitserregern besiedelt, die unter normalen Bedingungen vom Körper in Schach gehalten werden. Wird der Körper geschwächt, wie z. B. durch eine Operation, dann nutzen diese Krankheitserreger die Chance, um eine Entzündung der Lunge hervorzurufen. Bei einer längeren Nachbeatmungszeit, z. B. im Rahmen einer Belüftungsstörung oder Lungenentzündung auf der Intensivstation, kann ein Luftröhrenschnitt zur besseren Entwöhnung von der Beatmungsmaschine hilfreich sein. Natürlich besteht immer die Gefahr einer allergischen Reaktion auf eine Substanz. Diese Reaktion kann leicht sein oder bis hin zu lebensbedrohlichen Situationen führen, die dann entsprechend rasch therapiert werden müssen. Die meisten Patienten wissen jedoch auf welche Wirkstoffe Sie allergisch reagieren und teilen diese ihren behandelten Ärzten mit. Oft führen Allergiepatienten einen Allergiepass mit sich, indem die Substanzen, auf die sie allergisch reagieren, aufgelistet sind. Während des Krankenhausaufenthalts werden die Patienten natürlich mit verschiedenen Medikamenten therapiert, die leichte bis schwerwiegende Nebenwirkungen verursachen können. Bei manchen Patienten kommt es zur Bildung von überschüssigem Narbengewebe, dass als Keloid bezeichnet wird. Die Keloidbildung ist vererbt und kann kaum beeinflusst werden. Die Narbe muss zugfrei verheilen. So können Zugpflaster die Keloidbildung schwächer ausfallen lassen. Daneben gibt auch Silikonpflaster, die leichten Druck auf die Narbe ausüben und damit der Keloidbildung entgegen wirken. Nicht selten berichten Patienten mit überschüs-

siger Narbenbildung auch über leichte bis starke Schmerzen im Bereich der Wunde. Eine operative Therapie sollte frühestens 6 Monate nach der Operation erfolgen, wobei hier selbst unter Berücksichtigung aller chirurgischen Standards zur Vermeidung der Keloidbildung, keine Garantie für eine geringere Narbenbildung nach der Operation gegeben werden kann.

Spezielle Komplikationen Nun zu speziellen, für eine Herzoperation typischen Komplikationen: Durch den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine hat das Blut Kontakt zu nicht körpereigenen Oberflächen. Dadurch ist es mechanischen Einflüssen ausgesetzt, die zum Zerfall der roten Blutkörperchen (Hämolyse) und der für die Blutgerinnung wichtigen Blutplättchen führen können. Durch den Zerfall der roten Blutkörperchen wird Blutfarbstoff freigesetzt, was eine vorübergehende Gelbfärbung der Haut und der Schleimhäute zur Folge haben kann. Die Beeinträchtigung der Blutplättchenfunktion verursacht je nach Ausmaß Gerinnungsstörungen. Letztere können auch durch Störungen einer meist vor der Operation schon beeinträchtigten Leberfunktion bedingt sein. Bei Patienten mit Nierenschäden kann es durch die Herz-Lungen-Maschine zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion kommen. In aller Regel erholen sich jedoch die Organsysteme nach einer Operation mit Herz-Lungen-Maschine schnell. Durch den Einsatz der Herz-LungenMaschine können sich Kalkablagerungen oder Blutgerinnsel von der Aortenwand lösen und in andere Schlagadern geschwemmt werden (Embolie). Gelangt ein Kalkteilchen in das Gefäßsystem des Gehirns, kann es zum Schlaganfall kommen. Eine weitere große Gefahr diesbezüglich stellt das Abklemmen der Hauptschlagader dar, das dazu dient, das Herz aus dem Kreislauf auszuschalten, damit es durch die Herzschutzlösung still gestellt werden kann. Beim Öff-

49 Spezielle Komplikationen

nen der Aortenklemme können sich ebenfalls Kalkteilchen lösen. Losgelöste Kalkteilchen, Mikroembolien (Verschluss kleinster Blutgefäße) und entzündliche Reaktionen des Körpers auf die Herz-Lungen-Maschine erklären mögliche Nervenfunktionsstörungen oder Störungen des psychischen Befindens nach der Operation, das Durchgangssyndrom, im Sinne von geistiger Verwirrtheit (z. B. werden Angehörige nicht erkannt). Bei 98% der Patienten bildet sich dies aber innerhalb der ersten Tage bis Wochen nach der Operation vollständig zurück. Liegt eine schwere Herzerkrankung vor oder ist eine lange Operationszeit erforderlich, so kann es zur Schädigung des Herzmuskels kommen. Manchmal ist das Herz dann zu schwach oder schon zu stark vorgeschädigt, um den Kreislauf nach der Operation aufrechtzuerhalten (»Low-cardiac-output-Syndrom«), sodass dann mechanische Unterstützungssysteme benötigt werden. Das einfachste dieser Art stellt eine Ballonpumpe in der Hauptschlagader dar, im Fachjargon als »intraaortale Ballonpumpe« (IABP), bezeichnet. Diese Ballonpumpe besteht aus einem dünnen Plastikschlauch (Katheter), an dessen Ende sich ein aufblasbarer Ballon befindet. Der Ballonkatheter wird entweder über die Hauptschlagader oder über die Beinschlagader in der großen Körperschlagader platziert. Durch das – in Übereinstimmung mit dem Herzschlag – synchronisierte Aufblasen und Leeren des Ballons wird die Herzdurchblutung gefördert und die Herzarbeit erleichtert. Die IABP ermöglicht es dem Herzen, sich zu regenerieren, sodass sie nach einem bis zu wenigen Tagen wieder entfernt werden kann. Das Herz ist dann ausreichend gekräftigt, um den Kreislauf selbst aufrechtzuerhalten. Vor allem schwer vorgeschädigte Herzen können von der IABP profitieren. Nachblutungen, die zur Ansammlung eines großen Blutergusses im Herzbeutel (Perikarderguss) führen, können das Herz komprimieren, sodass es nicht mehr ausreichend mit Blut ge-

füllt wird. Damit wird die Pumpfunktion des Herzens stark beeinträchtigt und der Kreislauf entsprechend instabil. Man spricht dann von einer Herzbeuteltamponade. Eine Notfalloperation mit Eröffnung des Brustkorbes zur Entlastung des Herzens ist in diesen Fällen unumgänglich. Aufgrund verschiedener Ursachen kann der Nerv, der zum Zwerchfell zieht, Schaden nehmen. Das Zwerchfell steht dann hoch und kann sich nicht mehr zusammenziehen (Zwerchfellhochstand). Dadurch kann die Entfaltung der Lunge beeinflusst und das Luftholen unter Belastung beeinträchtigt werden. In aller Regel wird ein einseitiger Zwerchfellhochstand jedoch gut toleriert. Durch das Einsetzen eines Brustkorböffners oder durch die Lagerung auf dem Operationstisch kann es auch bei sachgemäßer Durchführung zu Schulterschmerzen kommen, die in der Regel nach einigen Tagen von selbst verschwinden. Nach der Operation kann sich im Bereich der Lungenhöhle Luft oder Flüssigkeit ansammeln. Beides kann durch das Legen einer Drainage behandelt werden. Durch den operativen Eingriff wird der Herzbeutel gereizt. In den ersten Tagen nach der Operation kann er sich deshalb entzünden (Perikarditis). Von der einfachen Perikarditis zu unterscheiden ist eine immunologische Herzbeutelentzündung – als eine Art allergische Reaktion –, das sog. Dressler-Syndrom oder Postkardiotomie-Syndrom. Dabei kommt es zu heftigen Herzschmerzen, die der Angina pectoris ähnlich sind, sich jedoch durch ihre Atemabhängigkeit von letzteren differenzieren lassen. Gleichzeitig findet sich auch eine Flüssigkeitssekretion in den Herzbeutel und die Lungenhöhlen. Entzündungshemmende Medikamente wie z. B. Kortison lindern die Schmerzen. Nach wenigen Tagen sind die Beschwerden wieder abgeklungen. In seltenen Fällen ist eine zweite Operation mit einem kleinen seitlichen Zugang von der Seite erforderlich, damit die sich im Herzbeutel ansammelnde Flüssigkeit durch eine Öffnung im Herzbeutel in die Lungenhöhle ab-

50

Welche Komplikationen gibt es nach Herzoperationen?

fließen kann. Hier wird sie vom Gewebe wieder aufgenommen (resorbiert). Diese Operation wird als »Perikardfensterung« bezeichnet. Das Ziel der Perikardfensterung ist es, eine Herzbeuteltamponade zu vermeiden. Werden Lymphbahnen verletzt, kann es zur Ausbildung eines Chylothorax kommen. Dabei tritt Lymphflüssigkeit in die Lungenhöhle. Diese wird dann über eine Drainage aus dem Brustkorb abgeleitet. Meistens verschließt sich die Lymphaustrittstelle in der Lymphbahn bei einer initialen Nahrungskarenz und einer fettfreien Diät von selbst. Nur in ganz seltenen Fällen muss eine operative Therapie erfolgen. Das gesunde Herz schlägt in Ruhe etwa 60bis 80-mal in der Minute. Wenn die Herzschläge unregelmäßig, stark beschleunigt oder merklich verlangsamt sind, bezeichnet man dieses als Herzrhythmusstörungen. Dabei sind kurzzeitig auftretende Unregelmäßigkeiten meist nicht krankhaft, und das Herz findet rasch wieder in seinen geordneten normalen Rhythmus zurück. Von einer krankhaften Rhythmusstörung spricht man erst, wenn die unregelmäßigen Herzschläge wiederkehren, über einen längeren Zeitraum anhalten oder besonders stark ausgeprägt sind. Natürlich können nach einer Herzoperation auch Herzrhythmusstörungen auftreten, deren Ursprung sowohl auf Vorhof- als auch auf Kammerebene liegen kann. Vor allem Rhythmusstörungen, die den Vorhof betreffen, sind keine Seltenheit: Das Herz schlägt mit einem sehr hohen, unregelmäßigen Puls bis zu 180-mal pro Minute (Vorhofflimmern). Diese Störungen lassen sich meist durch die Normalisierung des Mineralhaushaltes sowie durch die Gabe von Medikamenten regulieren. Dadurch schlägt das Herz langsamer und nach einiger Zeit, manchmal auch sofort, wieder regelmäßig. War der Herzrhythmus vor der Operation regelmäßig (Sinusrhythmus), lässt sich aber nach der Operation trotz der Behandlung mit Medikamenten nicht rhythmisieren, so kann ein kleiner, kontrollierter Stromstoß (Kardioversion) zum

gewünschten Erfolg führen. Währenddessen bekommt der Patient ein Medikament, sodass er schläft und von dem Stromstoß nichts spürt. Diese Maßnahmen sind wichtig, denn das Herz arbeitet wesentlich effektiver, wenn es regelmäßig schlägt. Bestand bereits vor der Operation ein unregelmäßiger Herzrhythmus, so gelingt es nach der Operation kaum, einen regelmäßigen Herzschlag zu erzielen. Manchmal kann es auch vorkommen, dass das Herz zu langsam oder gar nicht mehr schlägt (Asystolie). Die herzeigenen elektrischen Signale zur Auslösung eines Herzschlages reichen nicht mehr aus. Je nachdem, wie ausgeprägt diese Herzrhythmusstörung ist, wird die Implantation eines dauerhaften Schrittmachers erforderlich. Liegen Rhythmusstörungen vor, die nur durch einen elektrischen Stromschlag therapiert werden können, ist die Implantation eines Kardioverter-Defibrillator erforderlich. Das Thema Schrittmacher und Kardioverter-Defibrillator wird noch ausführlich in  Abschn. »Herzschrittmacher und Defibrillatoren« behandelt. Wird eine Bypassoperation durchgeführt, so können sich die Bypasses früher oder später wieder verschließen. Man bezeichnet das als einen Bypassfrüh- oder spätverschluss. Letzteres kann dann auch zum Herzinfarkt führen. Herzinfarkte können auch ohne Bypassversagen im Rahmen einer Herzoperation auftreten. Eine Nachoperation zur Anlage von Bypasses kann daher erforderlich werden. Im Rahmen von Herzklappenoperationen können Lecks, das sind Undichtigkeiten, die zwischen dem neuen Herzklappenring und den Klappenring des Patienten entstehen, auftreten. Im Fachjargon spricht man von »paravalvulären Lecks«, »para« bedeutet neben und »valvulär« die Klappe betreffend. Kleine Lecks verschließen sich in der Regel im Laufe der Zeit selbst und sind ohne Bedeutung. Liegt ein den Patienten beeinträchtigendes größeres Leck vor, ist eine operative Korrektur erforderlich. Die Zeichen, die ein Klappenleck vermuten lassen, sind der

51 Spezielle Komplikationen

Zerfall von roten Blutkörperchen (Hämolyse) und die Symptome einer Klappenschlussundichtigkeit. Manchmal entstehen solche Lecks im Rahmen einer Herzinnenhautentzündung (Endokarditis) einige Monate nach der Herzoperation. War eine Endokarditis die Ursache für die Herzklappenoperation, so ist nach dem Herzklappenersatz das Risiko einer erneuten Herzklappeninfektion bis zu 10-mal größer. Äußerst selten können auch Defekte an den implantierten Herzklappen selbst oder Klappenfehlfunktionen zu einer erneuten Operation führen. Ersteres kommt bei den modernen Herzklappen praktisch nicht mehr vor. Manchmal können die Herzkranzgefäße durch die Herzklappenoperation in Mitleidenschaft gezogen werden, sodass Durchblutungsstörungen des Herzens auftreten. Wird dies nicht erkannt und das oder die beeinträchtigten Herzkranzgefäße nicht mit Bypasses versorgt, kann Herzmuskelgewebe absterben. Dieser Zustand wird als Herzinfarkt bezeichnet. Auch bei einer mit der Herzklappenoperation kombinierten Bypassoperation können Herzinfarkte auftreten. Infolge eines zu niedrigen Blutdrucks oder Rhythmusstörungen tritt ein Teil der Herzinfarkte in der Zeit von Narkosebeginn bis zur Aufnahme der extrakorporalen Zirkulation auf, d. h. der Übernahme der Funktion von Herz und Lunge durch die Herz-Lungen-Maschine. In dieser Phase vor dem Anschluss an die Herz-Lungen-Maschine reicht unter den o. g. Bedingungen der Blutfluss durch die verengte Koronararterie nicht mehr aus, sodass der betroffene Herzmuskel unterversorgt ist. Ebenso kann der akute Verschluss von Herzkranzarterien durch Auflagerung eines Blutgerinnsels auf die Gefäßverengung oder von Bypässen zum Herzinfarkt führen. Eine Unterstützung der Herzarbeit mit einer Ballonpumpe kann auch hier erforderlich werden. Manche Operationskomplikationen werden durch einen zu späten Zeitpunkt der Operation begünstigt, wenn das Herz aufgrund des Herzleidens nämlich schon über Jahre geschädigt ist

und dann unter der unumgänglichen Operation weiteren Schaden nimmt. Die Empfehlung des Arztes zur Operation geschieht in Abwägung der Risikofaktoren zugunsten der Leistungssteigerung und Lebensqualität des Patienten. Wenn eine Operation nicht rechtzeitig durchgeführt wird, ist die Gefährdung nach dem heutigen Stand der Wissenschaft höhergradig. Bei den Aortenoperationen, können bei Kombination mit einem Klappenersatz und/ oder einer Bypassoperation, die dafür o. g. Komplikationen auftreten. Es kann auch hier zu Wundentzündungen (-infektionen) durch das Eindringen von Keimen in Wunden kommen. Dringt die Entzündung in die Tiefe, ist eine zweite Operation erforderlich, um den Infektionsherd zu sanieren. Ist die implantierte Prothese auch infiziert, so muss sie wieder entfernt und eine neue implantiert werden. Antibiotika unterstützen auch hier den Kampf gegen die Infektionserreger durch die hemmende oder abtötende Wirkung auf die Bakterien. Ist bei Aortenoperationen im Bereich des Aortenbogens die Gehirnprotektion ( Abschn. »Können Aneurysmen und Dissektionen auch zusammen auftreten?«) nicht ausreichend oder liegen im Rahmen

einer Dissektion Durchblutungsstörungen der Kopfgefäße vor, so kann dies auch zu Schädigungen des Gehirns führen. Diese können sich dann wieder in Form eines Schlaganfalls äußern. In extremen Fällen kann es durch eine massive Schädigung des Gehirns zum Hirntod kommen. Einige Zeit bis zu Jahren nach einer Aortenoperation kann sich in seltenen Fällen eine Aussackung, ein Aneurysma, im Bereich der Nahtverbindung zwischen der Aorta und der Prothese bilden. Man bezeichnet dies als Anastomosenaneurysma, das, wenn es einen gewissen Durchmesser erreicht hat, eine Zweitoperation erforderlich machen kann. Besonders Erkrankungen mit einer generell geschwächten Aortenwand neigen zu diesen Anastomosenaneurysmen.

52

Wie werden Wundheilungsstörungen therapiert?

Wie werden Wundheilungsstörungen therapiert? Die Wundheilungsstörung ist eine gefürchtete Komplikation nach jeglicher Operation. Sie kann an allen Wunden auftreten. Eine Störung der Wundheilung fällt durch eine Rötung, Überwärmung, Schwellung und Druckschmerzhaftigkeit der betroffenen Region auf. Es folgt die Entleerung von Sekret (Flüssigkeit) aus der Wunde, die mit oder ohne Bakterienbesiedelung einhergeht. Hier können Proben der Flüssigkeit in ein mikrobiologisches Institut geschickt werden, um zu testen ob Keime in der Wundflüssigkeit vorhanden sind. Finden sich Keime im Sekret, dann wird auch gleich noch untersucht, welche Antibiotika am besten gegen diese Keime wirken. Außerdem kann es zum Anstieg der Körpertemperatur bis hin zu Fieber kommen. Es sei an dieser Stelle noch einmal betont, dass es ganz wichtig ist, solche Veränderungen gleich Ihrem Arzt mitzuteilen, da durch das Ergreifen geeigneter Maßnahmen, wie z. B. die Therapie mit einem Antibiotikum, das Fortschreiten der Infektion aufgehalten werden kann. Eine Wundheilungsstörung im Bereich der Nähte über dem Brustbein ist besonders gefährlich. Dringt die Infektion bis zum Brustbein, dann kommt es häufig zu einer Lockerung, der durch die Drähte zusammengefügten Brustbeinhälften, und die Bakterien können in den Raum unter dem Brustbein, das Mediastinum, gelangen. Im Fachjargon spricht man von einer Mediastinitis. Das ist ein Notfall, denn Patienten mit einer Mediastinitis, müssen schnellst möglichst operiert werden, damit sich die Infektion nicht noch weiter im Brustraum ausbreiten und zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen kann. Letztere können dadurch entstehen, dass entzündliche Prozesse schon so ausgebreitet sind, dass der Körper kaum noch in der Lage ist, da-

gegen anzukämpfen. Außerdem kann es durch die Entzündung zur Verletzung von Strukturen kommen, die zu lebensbedrohlichen Blutungen führen können. Die Behandlung der Mediastinitis besteht in der Anlage einer Saug-Spül-Drainage mit der erneuten Verdrahtung und Stabilisierung des Brustbeins und einer begleitenden Antibiotikatherapie. Bei der operativen Anlage der Saug-Spül-Drainage werden die Wundnähte wieder eröffnet und die meist lockeren oder im Rahmen der Infektion ausgerissenen Drahtcerclagen entfernt. Nun kann man sich ein Bild über das Ausmaß der Infektion machen. Es folgt eine ausgiebige Wundtoilette, d. h. alle durch die Infektion abgestorbenen Gewebsanteile werden entfernt. Das gilt auch für Knochenstücke aus dem Brustbein. Natürlich werden wieder Proben für die mikrobiologische Untersuchung entnommen, die die Bestimmung des auslösenden Keimes der Infektion und dessen Empfindlichkeit für spezielle Antibiotika erlauben. Anschließend wird das Operationsgebiet zunächst mit einer desinfizierenden Lösung und dann mit Kochsalzlösung gespült. Das Prinzip der Saug-Spül-Drainage ist es, wie der Name schon sagt, die Infektion mit Kochsalzlösung auszuspülen. Zu diesem Zwecke werden im Bereich des oberen Wundpols rechts und links dünne Kunststoffschläuche (Zuläufe) durch die Haut unter das Brustbein geführt. Über diese läuft dann die Spülflüssigkeit in den Brustraum und spült die Infektion heraus. Durch zwei dickere Kunststoffdrainagen gelangt die Spülflüssigkeit in einen Behälter. Damit die gesamte Flüssigkeit auch wieder aus dem Brustraum herausgelangt, steht der Sammelbehälter unter Sog. Das Brustbein wird wieder mit Drähten stabilisiert. Diese

53 Wie werden Wundheilungsstörungen therapiert?

Saug-Spül-Behandlung wird fortgesetzt, bis sich in der aus dem Brustraum kommenden Spülflüssigkeit kaum noch oder keine Keime mehr nachweisen lassen. Dann werden zuerst die Zuläufe und einen Tag später die Brustraumdrainagen ein kleines Stück gezogen, um sie am darauf folgenden Tag ganz zu entfernen. Bis alle Keime aus dem Brustraum ausgeschwemmt sind, kann die Saug-Spül-Behandlung schon 2–4 Wochen andauern, d. h. Patienten mit einer Wundheilungsstörung müssen viel Geduld haben. Geduld benötigen auch Patienten, die mit einer Vakuum-Saug-Therapie behandelt werden. Ist die Infektion auf den Bereich oberhalb des Brustbein beschränkt, wird bei stabilem Brustbein die Wunde gereinigt, das kranke Gewebe entfernt und ein Schwamm, der etwas kleiner ist als der Wunddefekt, eingelegt. Auch hier werden Proben zur mikrobiologischen Untersuchung geschickt, um den Krankheitserreger zu identifizieren und seine Empfindlichkeit auf Antibiotika zu testen. Die Wunde wird nicht zugenäht. Anstatt dessen wird eine Folie, die einen Saugansatz hat, darüber geklebt. Dieser Saugansatz wird dann über einen Schlauch mit einer Pumpe verbunden, die durch Saugen im Wundgebiet einen Unterdruck entstehen lässt. Dadurch können sich die Keime nicht mehr vermehren und sterben ab und es bildet sich eine neue Gewebsschicht. Dabei erfolgt etwa alle drei Tage der Wechsel des Schwammes und des Systems. Bei jedem Schwammwechsel wird die Wunde erneut chirurgisch gereinigt, d. h. abgestorbenes oder entzündetes Gewebe wird abgetragen. Man spricht dann von einer chirurgischen Wundtoilette. Zusätzlich kann noch eine Jet-Lavage durchgeführt werden. Bei der JetLavage wird das Gewebe mit einem Wasserstahl, der einen bestimmten Druck ausübt, behandelt. Dadurch werden entzündete Bereiche gereinigt und gleichzeitig die Gewebsdurchblutung angeregt, sodass der Heilungsprozess gefördert wird. Die Vakuum-Saug-Therapie wird durchgeführt, bis sich die Keimzahl entsprechend reduziert

hat oder keine Keime mehr nachweisbar sind. Ist dieses der Fall erfolgt der Wundverschluss durch eine sog. Pectoralisplastik. Der Pectoralis-Muskel ist der Brustmuskel. Dieser wird etwas von der Brustwand freipräpariert, damit ein Wundverschluss ohne Spannung möglich ist. Das ist für eine gute Wundheilung sehr wichtig. Die Therapie wird auch durch die Gabe von Antibiotika unterstützt. Da sich einige Tage nach dem Wundverschluss noch Wundsekret ansammeln kann, legen wir noch zwei kleine Kunststoffschläuche ein, die mit einer Flasche (Redonflasche) verbunden sind, in der sich ein Unterdruck befindet. Fördern dieses Kunststoffschläuche keine Flüssigkeit mehr, können sie ganz entfernt werden. In seltenen Fällen kann es auch nach der Therapie einer Wundheilungsstörung erneut zu Wundheilungsstörungen kommen, was für die Patienten ein schweres Los ist. Meistens liegen hier andere schwere Begleiterkrankungen vor, wie z. B. eine Schwächung der körpereigenen Abwehr, die eine Störung der Heilung verursachen und damit eine erneute Infektion begünstigen. Gerade weil die Wundheilungsstörungen für den Patienten eine schwere Belastung sind, versucht das herzchirurgische Team alle Vorsichtsmaßnahmen zu treffen, um diese folgenschwere Komplikation zu vermeiden. Wundheilungsstörungen treten häufig bei Patienten mit einem erhöhten Blutzucker auf. Der erhöhte Blutzucker macht die Patienten anfälliger für Infektionen. Deswegen ist es gerade im Rahmen der Operation und in der Zeit danach wichtig, die Blutzuckerwerte im Normbereich zu halten. Durch häufiges Husten sind auch Patienten mit einer dauerhaften Entzündung der Luftwege (chronische Bronchitis) gefährdet. Bei jedem Hustenstoß werden die Brustwunde und das Brustbein stark belastet, sodass es hier zur Verschieblichkeit der Brustbeinhälften kommen kann. Das wiederum begünstigt eine Infektion.

54

Wie werden Wundheilungsstörungen therapiert?

Bei der Verwendung beider Brustwandarterien ist die Gefahr einer Wundheilungsstörung auch erhöht. Dies trifft vor allem bei übergewichtigen Patienten und/oder Patienten mit einem erhöhten Blutzucker und/oder einer chronischen Bronchitis zu. Hier müssen das Risiko und der Nutzen der Verwendung beider Brustwandarterien individuell abgewogen werden. Mit der Verwendung beider Brustwandarterien haben wir gute Erfahrungen gemacht, trotz der Risikofaktoren, die gegen die Verwendung beider Brustwandarterien sprechen.

55 Welche Ursachen gibt es für Schmerzen nach der Operation?

Schmerzen Welche Ursachen gibt es für Schmerzen nach der Operation? Natürlich treten nach Operation auch Wundschmerzen auf, die wie anschließend beschrieben behandelt werden. Zum Ableiten von Wundflüssigkeiten aus dem Operationsgebiet ist es in der Herzchirurgie üblich, Wunddrainagen (Kunststoffschläuche) zu legen. Gelegentlich verursachen diese Drainagen auch Schmerzen, die jedoch mit entsprechender Schmerztherapie oder durch ihre Entfernung beseitigt werden können. Einige Monate nach der Operation können manchmal noch Schmerzen durch die Drahtcerclagen vorhanden sein, die das Brustbein während der Heilungsphase zusammengehalten haben. Meistens sind es die Enden der verzwirbelten Drahtcerclagen, die die Beschwerden verursachen. Die beste Therapie in diesem Falle ist es, die Drähte wieder zu entfernen. Das wird allerdings erst 6 Monate nach der Herzoperation durchgeführt, da sonst die Gefahr einer Brustbeininstabilität noch zu hoch ist. Ebenso kann überschüssiges Narbengewebe, das bereits im  Abschn. »Allgemeine Komplikationen« erwähnte Keloid, durch den Narbenzug zu Schmerzen führen. Eine Behandlung mit speziellen Salben oder Pflastern ist möglich oder aber die operative Entfernung der Narbenzüge, die jedoch auch nicht immer den gewünschten Erfolg bewirkt. Im Rahmen einer Wundinfektion können ebenso Schmerzen auftreten. Eine andere Ursache ist die Ausbildung eines Scheingelenks zwischen den beiden Brustbeinhälften, das man als Pseudarthrose bezeichnet. Eine Pseudarthrose entsteht, wenn die beiden Brustbeinhälften nicht direkt miteinander verwachsen und durch eine knorpelartige Schicht in Verbindung

stehen. Dadurch ist der Brustkorb mehr oder weniger instabil. Manche Patienten können damit gut leben, andere jedoch beklagen sich über Schmerzen. Bei Letzteren kann mit einer erneuten Operation, einer sog. Re-Verdrahtung, Abhilfe geschaffen werden. Hier wird mit einer Säge das Brustbein erneut durchtrennt und die Verwachsungen unter dem Brustbein gelöst. Anschließend wird das Brustbein wieder mit neuen Drahtcerclagen stabilisiert. Wurde bei Ihnen eine Re-Verdrahtung durchgeführt, ist es umso wichtiger, dass Sie sich an die bereits aufgeführten Verhaltensregeln halten, um das Auftreten einer erneuten Pseudarthrose zu verhindern. Manchmal kommt es durch den Einsatz des Brustbeinsperrers zu einem Zug auf die Nervenbahnen, die den Arm versorgen. Dieses Nervengeflecht, das im Bereich der rechten und linken Seite des Halses jeweils zum rechten oder linken Arm zieht, bezeichnet man im Fachjargon als Plexus brachialis. Diese Nerven regen die Arme sowie Teile der Brustwand an. Gelegentlich kann es bei stärkerem Zug zu Gefühlsstörungen und/ oder Lähmungen im Bereich des Arms oder beider Arme kommen. Ganz selten können nach einer Herzoperation die gleichen Schmerzen wie vor der Operation vorkommen. Dies kann dann der Fall sein, wenn es im Rahmen einer Bypassoperation zum Verschluss eines oder mehrerer Bypasses kommt und dann durch die Blutminderversorgung des Herzens wieder Angina-pectoris-Beschwerden auftreten oder es gar zu einem Herzinfarkt kommt. Manchmal lässt sich auch nicht jedes Herzkranzgefäß mit einem Bypass versorgen, sodass beim Verschluss eines nicht mit einem Bypass angeschlossenen Herzkranzgefäßes ebenfalls Beschwerden auftreten können.

56

Schmerzen

Wie verhält es sich mit den Schmerzen nach einer Herzoperation? Das Schmerzempfinden ist individuell verschieden. Manche Patienten haben kaum Schmerzen andere dafür mehr. Meistens sind die Schmerzen von der Operation nach den ersten Wochen vergessen. Egal welcher Schmerztyp Sie sind, Sie sollen nach der Operation keine Schmerzen aushalten. Damit das Sie betreuende Team die Stärke Ihres Schmerzes besser einzuschätzen weiß, haben Sie die Möglichkeit die Schmerzintensität auf einer Skala von 0 bis zu 10 Punkten anzugeben. Eine Null bedeutet keine Schmerzen und eine Zehn maximaler Schmerz. Es gibt eine Vielzahl von schmerzlindernden Medikamenten, die Ihnen die Zeit direkt nach der Operation so angenehm wie möglich machen. Wichtig ist es allerdings, dass Sie Bescheid geben, wenn Sie Schmerzen haben, damit eine entsprechende Behandlung eingeleitet werden kann. Eine ausreichende postoperative Schmerztherapie spielt auch eine wichtige Rolle im Zusammenhang mit der Atmung. Die Schmerzen führen zu einer flachen Atmung und damit zu einer Minderbelüftung der Lunge. Das führt zum Zusammenfallen (Kollabieren) von Lungenarealen. In der Fachsprache bezeichnet man diese nicht mehr belüfteten Lungengebiete als Atelektasen.

Wie kann ich einer Lungenentzündung nach der Operation vorbeugen? Für die Belüftung Ihrer Lunge ist nicht nur die Schmerztherapie, sondern auch das Atemtraining von großer Bedeutung. Denn auch das Atemtraining verhindert das kollabieren von Lungenarealen. z Warum ist es so wichtig, die Bildung von Atelektasen zu vermeiden?

Atelektasen bieten die besten Voraussetzungen für Lungenentzündungen: Da sich der dort be-

findliche Schleim nicht abhusten lässt, finden Bakterien einen wunderbaren Nährboden. Damit Sie beim Schleimabhusten weniger Beschwerden haben, bekommen Sie eine Handtuchrolle, die Sie beim Husten gegen das Brustbein drücken können. Haben Sie einmal keine Handtuchrolle parat, dann halten Sie Ihre Hände als Widerlager gegen das Brustbein. Patienten, die nach einer Herzoperation nicht tief einatmen, haben ein deutlich erhöhtes Risiko für eine Lungenentzündung. Bereits vor der Operation haben Sie auf der Station ein Atemtherapiegerät bekommen und hoffentlich auch schon fleißig mit diesem Gerät geübt. Das Gerät besteht aus drei Kugeln in durchsichtigen Kunststoffsäulen, die miteinander verbunden sind. An einem Schlauch mit einem Mundstück können die Kugeln durch tiefes Einatmen nach oben gezogen werden. Man bezeichnet dieses Atemgerät als Triflo (⊡ Abb. 28). Um die Atemübung richtig durchzuführen, nehmen Sie das Mundstück in den Mund und atmen zunächst tief aus, um anschließend wieder tief Luft holen zu können. Dabei sollten Sie die Bällchen der ersten beiden Kunststoffsäulen bis an das obere Ende derselben anheben und sie dort etwa 3–4 Sekunden lang halten. Danach atmen sie wieder tief aus. Einen Trainingseffekt der Lunge erzielt man nur durch das Obenhalten der Bällchen während einiger Sekunden und nicht durch kurzes Anheben aller drei Bälle. Der dritte Ball muss beim Einatmen nicht unbedingt abheben (⊡ Abb. 28). Falls Sie es dennoch schaffen, alle drei Bälle für einige Sekunden bis an das Dach der Kunststoffsäulen anzuheben, spricht dies für eine ausgezeichnete Lungenkapazität. Die Atemübung mit dem Triflo ist sehr wichtig, denn Sie sollten diese Atemübung die ersten Tage nach der Operation selbstständig stündlich 10- bis 20mal durchführen, um die Belüftung der Lunge zu fördern und einer Lungenentzündung (Pneumonie) vorzubeugen. Auch wenn die Herzoperation schon einige Wochen zurückliegt, empfiehlt es sich, 1- bis 2-mal täglich diese Atemübung zu wiederholen.

57 Wie kann ich einer Lungenentzündung nach der Operation vorbeugen?

Ganz entscheidend für den weiteren Verlauf ist es auch, früh nach der Operation unter fachlicher Anleitung aufzustehen und zu laufen (Mobilisation). Dabei wird die Atmung

⊡ Abb. 28 Triflo, Atemtherapiegerät

vertieft, was zu einer besseren Belüftung der Lunge führt und dadurch der Ausbildung einer Lungenentzündung meistens keine Chance lässt.

58

Empfehlung für Patienten zum Verhalten nach einem Herzeingriff

Empfehlung für Patienten zum Verhalten nach einem Herzeingriff Was muss ich im Leben nach einem Herzeingriff beachten? Nach dem Herzeingriff sollte Ihre Leistungsfähigkeit wieder hergestellt sein, das bedeutet, dass Sie in der Regel alle Tätigkeiten, denen Sie vor dem Herzeingriff nachgegangen sind, auch nach dem Herzeingriff wieder nachgehen können. Erfolgte Ihr Herzeingriff zum richtigen Zeitpunkt, d. h. Ihr Herz ist durch die Herzerkrankung noch nicht dauerhaft geschädigt, dann merken Sie, dass Ihre Leistungsfähigkeit von Tag zu Tag nach dem Herzeingriff zunimmt und nach einer entsprechenden Erholungsphase sogar besser sein kann als vor dem Herzeingriff.

Wie viel darf ich mir nach dem Herzeingriff wieder zumuten? Zur Beantwortung der Frage: »Wie belastungsfähig bin ich nach dem Herzeingriff?«, muss natürlich auch die Ausgangssituation und der Erfolg des Herzeingriffs berücksichtigt werden. Ihr Arzt in der Rehabilitation testet die Belastbarkeit aus und sagt Ihnen, wie stark sich sie belasten dürfen. Nach einem Herzkathetereingriff sollte besonders in den ersten beiden Tagen das Bein oder der Arm über dessen Schlagader der Herzkatheter geschoben wurde relativ ruhig gehalten werden, da Nachblutungen auch noch einige Tage nach dem Eingriff auftreten können. Bei Operationen am Herzen ist das Brustbein durchtrennt worden. Damit es wieder zusammenheilt, wurde des mit Drähten (Drahtcerclagen) »zusammengenäht«, also stabilisiert. Damit dieser Heilungsprozess nicht gestört

wird, ist es sehr wichtig, alle Bewegungen, die Scherkräfte auf die beiden Brustbeinhälften auswirken, zu vermeiden: ▬ Hochziehen an Galgen der Krankenhausbetten, ▬ Hand unter den Hals oder unter den Kopf zu legen, ▬ Laufen mit Krücken, ▬ Heben schwerer Gegenstände, ▬ Stemmen von Gewichten oder Bodybuilding, ▬ Training auf dem Crosstrainer, ▬ Abstützen mit beiden Händen nach hinten, ▬ Liegen auf der Seite, ▬ Durchführen von Liegestützen, ▬ Tennis- oder Golfspielen, ▬ Schwimmen, ▬ Hund an der Leine führen, wenn er nicht gehorcht und an der Leine zieht, ▬ schwere Gartenarbeiten, wie z. B. Rasen mähen oder den Garten umgraben. Die Brustbeinhälften sind nach etwa drei Monaten wieder fest aneinander gewachsen, d. h., Sie können die o. g. Tätigkeiten nun wieder durchführen. Dennoch empfiehlt es sich auch hier für sehr starke Belastungen, wie z. B. das Stemmen von Gewichten, noch 2–3 Monate länger zu warten. Sind Sie sich unsicher, wie stark Sie sich Belastungen zumuten können, dann fragen Sie Ihren Arzt, er hilft Ihnen gerne weiter. Es liegt also auch in Ihrer Hand, ob das Brustbein wieder gut verheilt. Halten Sie sich bitte an diese Empfehlungen, denn das verringert nicht nur die Wahrscheinlichkeit, dass die Brustbeinhälften nicht stabil zusammenwachsen, sondern auch das Risiko einer Infektion. Denn nicht selten kommt es bei nicht stabilem Verwachsen

59 Wie viel darf ich mir nach dem Herzeingriff wieder zumuten?

der Brustbeinhälften zur Ausbildung einer Infektion. Den Heilungsprozess können Sie selbst beobachten. Kommt es zu Rötungen, Schmerzen oder Flüssigkeitsaustritt aus der Operationswunde mit oder ohne Fieber, dann teilen Sie dieses bitte Ihrem Arzt mit. Ebenso wenn Sie spüren, dass Ihre Brustbeinhälften aneinander reiben (Krepitation), man kann dieses manchmal als ein knisterndes Geräusch hören. Meiden Sie dann Bewegungen, die dieses Gefühl oder Geräusch auslösen. Sehr gut als körperliche Betätigung ist das Spazierengehen nach der Operation geeignet. Nehmen Sie sich diese Zeit für sich und Ihre Gesundheit. Dadurch kommt es nicht nur zur Verbesserung der Körper- und Herzdurchblutung, sondern auch zur Belüftung der Lungen als Vorbeugung gegen eine Lungenentzündung.

Es ist generell ratsam, nach dem Herzeingriff mit Ihrem Hausarzt zu sprechen, ob und wann Sie wieder in die Sauna gehen können.

Waschen, Duschen, Baden Das Waschen mit dem Waschlappen unter Aussparung der Operationswunde kann bereits direkt nach der Operation erfolgen. Duschen können Sie, sobald Ihre Operationswunden verheilt sind, in der Regel ist dies bereits 7-14 Tage nach der Operation möglich. Jedoch sollte längere Feuchtigkeit im Bereich der noch frischen Narbe vermieden werden. Ein Bad in der Badewanne können Sie bei reizlosen Wundverhältnissen etwa 4 Wochen nach der Operation nehmen.

Sex nach dem Herzeingriff? Sind Sie in der Lage, ohne Beschwerden innerhalb von 10–15 Sekunden 14 Treppenstufen zu steigen, wobei sich der Pulsschlag auf 110–130 pro Minute erhöht, so brauchen Sie sich bezüglich Ihrer sexuellen Aktivität nicht mehr einzuschränken. Diese Belastung entspricht in etwa der beim Geschlechtsakt mit dem vertrauten Lebenspartner. Oft besteht unbewusst die Angst, durch den Geschlechtsverkehr Herzschmerzen auszulösen oder dem Liebestod zu erliegen. Der Geschlechtsverkehr mit vertrauten Lebenspartnern ist jedoch viel risikoärmer als von vielen Patienten angenommen wird. Die Gefahr eines Herzinfarktes oder eines plötzlichen Herztodes wird kaum vom eigentlichen Geschlechtsakt beeinflusst. Vielmehr sind die seelischen Belastungen im Umfeld dafür ursächlich. So antwortete eine Ärztin aus den USA auf die Frage, wann man nach einer Bypassoperation wieder Geschlechtsverkehr haben dürfe: »Mit der Lebenspartnerin nach 6 Wochen, mit der Freundin nach 6 Monaten!« Vermeiden Sie in den ersten 3 Monaten nach der Herzoperation Praktiken, die zu Scherkräften auf das Brustbein führen und damit den Heilungsprozess stören könnten.

Sauna Es ist empfehlenswert, mit dem ersten Saunabesuch nach dem Herzeingriff mindestens bis zu 6 Wochen zu warten. Wenn Sie sich auf dem Fahrradergometer, Spezialfahrrad zur Austestung der Belastbarkeit, mit 50 Watt und mehr belasten können, steht dem Saunieren von Seiten des Herz-Kreislauf-Systems nichts entgegen. In jedem Fall sind dabei jedoch große Temperaturschwankungen – ohne ein langsames Abkühlen – mit Sprüngen in das Tauchbecken zu vermeiden.

Autofahren, Motorradfahren oder Fahrradfahren Nach dem Herzkathetereingriff können Sie, falls Sie nicht mit einem akuten Herzinfarkt in die Klinik eingewiesen wurden, selbst mit dem Auto wieder nach Hause fahren. Mit dem Motorradoder Fahrradfahren sollten Sie noch einige Tage warten, bis die Gefäßeinstichstelle gut verheilt ist, um eine Nachblutung zu vermeiden. Mit dem Führen von Fahrzeugen oder Fahrrädern nach der Operation sollte man etwa zwei Monate pausieren. Einerseits können dabei noch

60

Empfehlung für Patienten zum Verhalten nach einem Herzeingriff

Scherkräfte auf das Brustbein entstehen, anderseits können nach der Herzoperation gelegentlich noch Herzrhythmusstörungen auftreten. Um sich selbst und andere nicht zu gefährden, sollten Sie, bevor Sie sich wieder hinter das Steuer setzen, mindestens zwei Stockwerke ohne größere Belastung und Anstrengung hinaufgehen können. Gegen eine Fahrradtour auf dem Hometrainer ist dagegen nichts einzuwenden.

Gesundes Leben führen Sie sollten nach dem Herzeingriff ein gesundes Leben führen ( Abschn. »Gesundes Leben nach dem Herzeingriff«), nicht nur um die Offenheitsrate der Stents oder die Lebensdauer Ihrer Bypasses zu verlängern, sondern auch um der Verkalkung aller Schlagadern in Ihrem Körper keine Chance zu geben. Zu einem gesunden Leben gehört etwas Ausdauersport oder regelmäßige Bewegung. Die Risikofaktoren für die Schlagaderverkalkung sollten vermieden werden, d. h. Blutdruck, Blutzucker, Blutfettwerte und Ihr Körpergewicht sollten im Normbereich liegen. Ihrer Gesundheit zu Liebe sollten Sie auch auf das Rauchen verzichten und Stress meiden. Auf die Risikofaktoren wird später noch ausführlich eingegangen.

61 Wie verhalte ich mich bei Verletzungen?

Medikamente, die die Blutgerinnung beeinflussen An dieser Stelle sei das Medikament Marcumar angeführt, dass die Blutgerinnung verzögert. Rhythmusstörungen stellen einen Grund für eine Therapie mit Marcumar dar. Hier soll die Gerinnselbildung im Blut verhindert werden, die durch einen unregelmäßigen Herzschlag im Herzen gefördert wird. In der Herzchirurgie wird dieses Medikament z. B. dann eingesetzt, wenn eine Kunststoffklappe (mechanische Herzklappe) implantiert wurde. In diesem Fall müssen Sie das Marcumar sehr konsequent einnehmen, da es bei einer Überdosierung zu inneren Blutungen und bei Unterdosierung zu Gerinnseln an der Herzklappe mit einer Funktionsbeeinträchtigung derselben kommen kann. Sie dürfen das Marcumar nicht ohne Rücksprache mit Ihrem Arzt absetzen. Wird das Marcumar abgesetzt, dann ist das Umsetzen auf ein anderes gerinnungshemmendes Medikament unerlässlich. Der Wechsel von Marcumar auf ein anderes gerinnungshemmendes Medikament, wie das Heparin, erfolgt stationär, wie z. B. im Rahmen einer operativen Therapie. Bei biologischen Herzklappen mit einem Gerüst oder der Herzklappenrekonstruktion ist die Einnahme von Marcumar noch für drei Monate nach der Operation durchzuführen, wenn nicht noch andere Begleiterkrankungen die weitere Einnahme von Marcumar erfordern.

Ein Leben mit Marcumar Unser Blutgerinnungssystem hat die wichtige Aufgabe, bei kleinen Verletzungen die Blutung schnell zu stillen, um größere Blutverluste zu vermeiden. Normalerweise wird die Blutgerinnung nur bei Verletzungen aktiviert. Bei manchen Erkrankungen können sich jedoch auch

ohne eine vorhergegangene Verletzung in den Blutgefäßen oder im Herzen Blutgerinnsel (Thromben) bilden. Diese Gerinnsel sind gefährlich. Werden sie als Emboli mit dem Blutstrom weggeschwemmt, können sie zu einem bedrohlichen Gefäßverschluss führen. Die Einnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten (Antikoagulantien) ist daher bei künstlichen Herzklappen, angeborenen oder erworbenen Gerinnungsstörungen, wiederholter Blutgerinnselbildung in den tiefen Beinvenen (Beinvenenthrombose) oder Verschleppung von Blutgerinnseln in die Lungenschlagadern (Lungenembolien) sowie bei schweren Herzrhythmusstörungen, z. B. Vorhofflimmern, indiziert. Das Marcumar verzögert die Blutgerinnung, hebt sie in aller Regel jedoch nie ganz auf. Die Dosierung von Marcumar bestimmt darüber, wie stark oder schwach die Hemmung der Blutgerinnung ist. Daher ist verständlich, dass regelmäßige Blutkontrollen zur Überwachung des Blutgerinnungswertes unabdingbar sind. Wichtig ist auch die regelmäßige Einnahme der Tabletten, um große Schwankungen der Blutgerinnungshemmung zu verhindern. Es empfiehlt sich, das Marcumar abends vor dem Zubettgehen einzunehmen. Falls Sie die Einnahme an einem Abend vergessen haben, so erhöhen Sie auf keinen Fall am nächsten Abend die Dosis auf das Doppelte, denn das könnte zu schwerwiegenden Blutungskomplikationen führen. Fragen Sie Ihren Arzt, er wird Ihnen sagen, wie Sie sich verhalten sollen.

Wie verhalte ich mich bei Verletzungen? Wenn Sie Marcumar einnehmen, bluten kleine und alltägliche Verletzungen meistens etwas länger als normal. Das ist jedoch kein Grund zur

62

Medikamente, die die Blutgerinnung beeinflussen

Beunruhigung. Da die Blutgerinnung bei guter Einstellung nicht völlig aufgehoben ist, dauert es nur etwas länger, bis sich ein Blutgerinnsel zur Abdichtung der Blutungsquelle bildet. So kann auch Zahnfleischbluten nach kräftigem Zähneputzen etwas länger und stärker anhalten; wenn man sich stößt, bekommt man eher blaue Flecken, und bei Frauen kann die Regelblutung verstärkt sein. Unter der Marcumar-Therapie ist das normal, und es besteht kein Anlass zur Sorge. Bei folgenden Beschwerden müssen Sie jedoch unverzüglich Ihren Arzt aufsuchen und, falls dieser nicht erreichbar ist, das nächste Krankenhaus. ▬ Stärkere Blutungen, ▬ intensive Blutungen aus Nase und Mund, ▬ rötliche bis schwärzliche Verfärbung des Urins, ▬ pechschwarze Verfärbung des Stuhlgangs (Teerstuhl), ▬ Bluterbrechen oder Bluthusten, ▬ Sehstörungen, Sprachstörungen, ▬ Gefühlsstörungen oder Lähmungserscheinungen der Arme oder Beine. Die Ursache dieser Blutungen ist meist eine Überdosierung von Marcumar und damit die Hemmung der Blutgerinnung über das Maß hinaus.

Marcumar abgeschwächt. Das Vitamin K ist ein natürlicher Gegenspieler von Marcumar. Vitamin-K-reiche Lebensmittel sollten deshalb nur in kleinen Mengen verzehrt werden. Der Vitamin-K-Gehalt von Lebensmitteln wird als hoch bezeichnet, wenn er über 0,1 mg/100 g Lebensmittel liegt, der mittlere Bereich liegt bei 0,01–0,1 mg/100 g Lebensmittel, und von einem niedrigen Vitamin-K-Gehalt spricht man bei Werten unter 0,01/100 g Lebensmittel. Einen hohen Vitamin-K-Gehalt besitzen Gemüse wie z. B. Sauerkraut, Spinat, Blumenkohl, Rosenkohl, Rotkohl, Weißkohl, Brokkoli und Kopfsalat sowie alle Innereien, vor allem die Leber vom Kalb, Rind und Huhn, Schweinefleisch, fettes Rindfleisch, Hammel und Lamm. Einen mittleren Vitamin-K-Gehalt findet man bei Kartoffeln, Weizen- und Vollkornprodukten, Bohnen, Erbsen und Erdbeeren. Niedrig ist der Vitamin-K-Gehalt bei Tomaten, Honig, Haferkorn, Vollei und bei der Kuhmilch. Vor diesem Hintergrund wird verständlich, dass Vegetarier wahrscheinlich mehr Marcumar einnehmen müssen. Zusätzlich können zahlreiche Erkrankungen und verschiedene Medikamente die Wirkung von Marcumar abschwächen oder verstärken. Informieren Sie sich vorher bei Ihrem Arzt, ob ein neues Medikament in Wechselwirkung mit dem Marcumar tritt.

Wie wirkt Marcumar? Die hemmende Wirkung von Marcumar auf die Blutverdünnung geschieht durch die Verdrängung des Vitamins K in der Leber. Man bezeichnet das Marcumar daher auch als Vitamin-KAntagonist.

Ist die Wirkung von Marcumar beeinflussbar? Essen Sie vermehrt Vitamin-K-reiche Lebensmittel, so wird dadurch die Wirkung von

Wie verhält es sich mit Alkohol und Nikotin? Alkohol in mäßigen Mengen beeinträchtigt die Hemmung der Blutgerinnung kaum. Darüber hinaus bewirken größere Alkoholmengen eine verstärkende Wirkung von Marcumar. Zusätzlich begeben Sie sich alkoholisiert in eine größere Verletzungsgefahr, die schwere Blutungen zur Folge haben könnte. Das Rauchen erhöht die Blutgerinnung. Auch aus diesem Grunde sollten Sie auf Nikotin verzichten.

63 Gibt es Möglichkeiten, die mich unabhängiger von den Gerinnungskontrollen machen?

Was sollte ich über die Gerinnungswerte wissen? Die gerinnungshemmende Wirkung von Marcumar kann als Quick- oder INR-Wert bestimmt werden. Der Quick-Wert wird in Prozent angegeben. Bei einer normalen Gerinnungsfunktion beträgt er 100%, wobei Werte von 70–130% noch im Bereich der Toleranzspanne liegen, die als normale Gerinnung zählt. Da in den Labors zur Bestimmung des Quick-Werts unterschiedliche Reagenzien benutzt werden, sind die Quick-Werte verschiedener Labors nicht vergleichbar. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat deshalb nach einem Wert gesucht, der es erlaubt, international Gerinnungswerte vergleichen zu können. So entstand der »International Normalized Ratio« (INR). Die gemessene Gerinnungszeit wird dabei in Verhältnis zur Gerinnungszeit eines Gesunden gesetzt (Gerinnungsrate). Beträgt die normale Gerinnungszeit 12 Sekunden und die des Patienten 24 Sekunden, so errechnet sich der INR-Wert, indem man den Wert des Patienten durch die normale Gerinnungszeit dividiert (24:12=2). Der INR-Wert ist in unserem Beispiel 2, das bedeutet, dass die Zeitspanne bis zur Bildung eines Blutgerinnsels verdoppelt ist. Ein INRWert von 1 entspricht demnach einer normalen Gerinnung. Den für Sie richtigen INR-Wert teilt Ihnen Ihr Arzt mit.

Gibt es Möglichkeiten, die mich unabhängiger von den Gerinnungskontrollen des Blutes beim Arzt machen? In der letzten Zeit nutzen immer mehr Patienten die Gerinnungsselbstkontrolle, um unabhängig von Laboruntersuchungen und Arztterminen leben zu können. Das erhöht die Lebensqualität und gibt Sicherheit. Die Gerinnungsselbstkontrolle kann mit der Blutzuckerselbstbestimmung

bei Blutzuckerkranken verglichen werden: Sie schieben einen Teststreifen in das handliche Gerinnungsmessgerät ein. Mit einem einzigen Bluttropfen aus der Fingerkuppe, der auf den Teststreifen aufgetragen wird, zeigt Ihnen das Gerät nach etwa einer Minute das Ergebnis an. Die Gerinnungsselbstkontrolle erlaubt Ihnen, Ihren Gerinnungswert flexibel an jeweilige Situationen anzupassen. Das ist auch der Grund, warum die Werte von Patienten, die selbst ihre Gerinnung überprüfen, häufiger, nämlich zu 80–90% in dem angestrebten Messwertbereich liegen; ansonsten wird dieser Bereich deutlich weniger, etwa zu 50–60%, erreicht. Je genauer der Gerinnungswert im angestrebten therapeutischen Bereich liegt, um so geringer ist die Gefahr von Komplikationen der MarcumarTherapie: Bei unzureichender Hemmung der Gerinnung kommt es zur Gerinnselbildung mit den entsprechenden Folgen einer möglichen Embolie (Verschleppung der Gerinnsel in Körperblutgefäße), bei überschießender Gerinnungshemmung zu schwerwiegenden Blutungskomplikationen. Der Gerinnungswert bei Patienten mit mechanischen Herzklappen der zweiten Generation sollte beim Aortenklappenersatz zwischen 2,5 und 3,0 INR liegen und beim Mitral- und Doppelklappenersatz zwischen 3,0 und 3,5 INR. Bei zusätzlichen Risikofaktoren für eine Thromboembolie – zur Erinnerung: sich bildende Blutgerinnsel gelangen vom Ort ihrer Entstehung mit dem Blutstrom in andere Schlagadern – muss der INR-Wert individuell angepasst werden. Bei gerüsttragenden biologischen Herzklappenprothesen und einem regelmäßigen Herzschlag (Sinusrhythmus) ist eine Einnahme von Marcumar nur in den ersten drei Monaten nach der Herzoperation erforderlich. Die amerikanische Gesellschaft »American Heart Association« empfiehlt darüber hinaus auch bei einem biologischen Mitralklappenersatz nach der initialen Marcumar-Therapie trotz

64

Medikamente, die die Blutgerinnung beeinflussen

Vorliegen eines regelmäßigen Herzschlags eine lebenslange Einnahme von niedrig dosierter Acetylsalicylsäure, z. B. Aspirin. Treten trotz ausreichender Gerinnungshemmung noch Thromboembolien auf, dann wird zur Marcumar-Therapie noch die täglichen Einnahme von 100 mg Acetylsalicylsäure empfohlen. Zurzeit werden umfassende Studien durchgeführt mit dem Ziel zu testen, ob in Zukunft auch ein niedrigerer therapeutischer Bereich der INR-Werte angestrebt werden kann, ohne dass dabei vermehrt Komplikationen auftreten. Bevor Sie mit der Gerinnungsselbstbestimmung zu Hause beginnen, werden Ihnen in einer Schulung die wesentlichen Zusammenhänge zwischen Blutgerinnung, Störungen in Folge von Erkrankungen und Ihrer Therapie mit dem Marcumar vermittelt. Dabei zeigt man Ihnen auch, wie Sie das Messen des INR-Werts korrekt handhaben. Anschließend bekommen Sie ein Schulungszertifikat, das zurzeit die Voraussetzung für die Übernahme der Kosten durch die gesetzlichen Krankenkassen ist. Neben diesem Zertifikat benötigen Sie zusätzlich noch eine ärztliche Bescheinigung über die Notwendigkeit der langfristigen Gerinnungshemmung.

Wie oft muss der Gerinnungswert bestimmt werden? Am Anfang sind zunächst mehrere Kontrollen in kurzen Abständen nötig, bis der INR-Wert den Zielbereich erreicht hat. Ist der INR-Wert gut eingestellt, dann reicht bei Patienten, die den Gerinnungswert nicht selbst bestimmen, in der Regel die Blutuntersuchung beim Hausarzt in 1bis 2-wöchentlichen Abständen. Kontrollieren Sie Ihren Gerinnungswert selbst, dann geschieht dies in der ersten Zeit auch noch in Zusammenarbeit mit Ihrem Arzt. Dabei werden Sie sicher im Umgang mit der INR-Selbstbestimmung und der Marcumar-Dosierung. Hält sich Ihr INR-

Wert im Zielbereich, dann reichen meistens 1–2 Messungen pro Woche. Sie sollten dennoch mit Ihrem Arzt in zeitlichen Abständen von 3–6 Monaten noch eine Laborkontrolle vereinbaren, die Ihnen eine zusätzliche Sicherheit gibt, dass die Messwerte, die Sie zu Hause ermitteln, auch korrekt sind. Der Vorteil der Selbstbestimmung ist, dass Sie immer eine sofortige INR-Kontrolle durchführen können, falls es zu Abweichungen Ihrer sonstigen Lebensgewohnheiten kommt. Auf diese Veränderungen können Sie dann, wenn nötig, entsprechend mit einer Änderung der Marcumar-Dosierung reagieren. Am besten ist es, wenn Sie mit Ihrem Arzt Ihren individuellen Rhythmus der jeweiligen Laborkontrollen festlegen.

Reisen und Marcumar? Wenn Sie eine Reise planen, dann sollten Sie diese mit Ihrer Hausärztin oder Ihrem Hausarzt besprechen. Wichtig ist, dass Sie eine ausreichende Menge Marcumar mitnehmen. Natürlich müssen Sie auch sicherstellen, dass Sie genügend Material für die Gerinnungsselbstkontrolle dabei haben. Bestimmen Sie Ihren Gerinnungswert nicht selbst, so sollte gewährleistet sein, dass Sie gute ärztliche Kontrollmöglichkeiten im jeweiligen Reiseland vorfinden. Generell ist es immer besser, Reiseländer mit gemäßigtem Klima und guter Versorgung für den Notfall zu bevorzugen. Sie sollten auch daran denken, dass ein anderes Klima und die fremde Küche ferner Länder ebenfalls zu Schwankungen der Gerinnung führen können. Dann aber dürfte Ihrer Reise nichts mehr im Wege stehen.

Operationen und Marcumar? Falls bei Ihnen unter Marcumar-Therapie eine Operation erfolgen muss, so besprechen Sie das Vorgehen mit Ihrem Arzt. Manche kleinere Ein-

65 Sport und Marcumar?

griffe können auch ohne eine Unterbrechung der Marcumar-Therapie durchgeführt werden. Handelt es sich um einen größeren Eingriff, dann werden Sie je nach Art der Operation schon einige Tage vor der Operation in das Krankenhaus aufgenommen, um Sie von Marcumar auf ein anderes gerinnungshemmendes Medikament, das Heparin, umzustellen. Durch die Gabe von Vitamin K (Konakion) kann die Wirkung von Marcumar abgeschwächt werden. Bis das Vitamin-K als Gegenmittel wirkt, vergehen allerdings einige Stunden. Bei Patienten mit einer künstlichen Herzklappe sollte auf die Gabe von Vitamin K verzichtet werden, da hier die Gefahr einer erhöhten Blutgerinnselbildung an der Kunstklappe besteht. Ist eine Blutung durch die Marcumar-Therapie so schwer, dass eine schnelle Normalisierung der Gerinnung erforderlich ist, oder muss eine Notfalloperation durchgeführt werden, können Gerinnungsfaktoren langsam über die Vene gespritzt werden. Wenn Sie Marcumar einnehmen, dann dürfen Ihnen auch keine Spritzen in die Muskulatur gegeben werden, da es hier zu ausgedehnten Blutergüssen im Muskel kommen kann.

Schwangerschaft und Marcumar? Wenn es möglich ist, sollte eine Schwangerschaft unter Marcumar vermieden werden, da es durch Marcumar zu Fehlbildungen des Kindes, Blutungen und Totgeburten kommen kann. Auch in der Stillzeit ist es besser, wenn die Mutter kein Marcumar einnimmt, obwohl das Marcumar praktisch nicht in die Muttermilch gelangt. Lesen Sie die Packungsbeilage des Ihnen verordneten gerinnungshemmenden Medikaments aufmerksam durch. Es ist darin noch einmal aufgelistet, was Sie beachten sollten und wie Sie sich z. B. bei einer Schwangerschaft und der Stillzeit verhalten sollen. Falls Sie unter einer Marcumar-Therapie schwanger werden sollten,

suchen Sie bitte unverzüglich Ihren Arzt auf. Er wird mit Ihnen das weitere Vorgehen ausführlich besprechen.

Sport und Marcumar? Geeignete Sportarten sind Ausdauersportarten wie z. B. Fahrradfahren, Wandern, Joggen, Schwimmen, Skilanglauf oder Tanzen. Abzuraten ist vor Sportarten mit Schnellkraft und einem Kampfcharakter wie z. B. Boxen. Hier ist das Risiko einer Verletzung zu hoch. Beim Fußball streiten sich die Gemüter, denn auch hier kann ein Ball, der einen Marcumar einnehmenden Fußballspieler am Kopf trifft, zu schweren Blutungen im Bereich des Schädelinnern führen. Oder bei Gelenkverletzungen zu Einblutungen in das betreffende Gelenk. Sie sollten selbst abwägen, ob Ihnen dieses Risiko nicht zu hoch ist. Vergessen Sie nicht: Wenn Sie noch offene Fragen haben, können Sie sich immer an Ihren behandelnden Arzt wenden. Er wird Ihnen sicher gerne mit Rat und Tat zur Seite stehen. Damit der Arzt und Sie selbst eine gute Kontrolle über die Einstellung des Gerinnungswerts haben, wird Ihnen ein Marcumar-Ausweis ausgestellt, den Sie immer bei sich haben sollten. Dasselbe trifft auf das Marcumar-Notfallkärtchen zu, das Sie am besten bei Ihren Papieren aufbewahren, sodass, z. B. bei einem Unfall, der behandelnde Arzt gleich Bescheid weiß.

66

Herzinsuffizienz

Herzinsuffizienz Die Leistungsfähigkeit eines Menschen ist auch nach einem Herzeingriff abhängig von der Pumpkraft seines Herzens. Mit mehr als 10 Mio. Betroffenen ist die Herzinsuffizienz eine der häufigsten, internistischen Erkrankungen in Europa. Als Ursachen für die Entstehung der Herzmuskelschwäche, im Fachjargon nennt man diese »Herzinsuffizienz«, kommen die koronare Herzerkrankung, Herzinfarkte, ein erhöhter Blutdruck, Herzklappenfehler, Herzrhythmusstörungen sowie Herzentzündungen infrage. Die koronare Herzerkrankung und der erhöhte Blutdruck zählen zu den wichtigsten Auslösern einer Herzinsuffizienz. Bei der koronaren Herzerkrankung kommt es durch die verengten Herzkranzarterien zu einer Minderversorgung des Herzens mit Blut. Ist das Herz schlecht durchblutet, lässt auch die Pumpleistung nach. Dabei ist Ausmaß der Pumpkrafteinschränkung des Herzens von der Anzahl der verengten Herzkranzgefäße sowie von deren Verengungsgrad derselben abhängig. Ist dagegen der Blutdruck erhöht, muss das Herz mehr Arbeit leisten, das wiederum führt zu einer Zunahme der Muskelmasse. Die Zunahme der Muskelmasse kann bis zu einem bestimmten Punkt die Mehrarbeit, die das Herz leisten muss, kompensieren. Ist jedoch ein kritischer Punkt überschritten, kommt es auch hier zur Abschwächung des Herzmuskels. Letztendlich entsteht eine Herzinsuffizienz, die durch Herzklappenfehler bedingt ist, auch auf dem Boden der Mehrarbeit, die das Herz leisten muss. Ist das Herz gesund, so treten bei körperlicher Belastung keine Beschwerden auf. Das Herz ist dann in der Lage, die für den jeweiligen Aktivitätsgrad benötigte Blutmenge, durch den Körper zu pumpen. So steigt bei sportlicher Aktivität die Menge des durch den Körper gepumpten Blutvolumens deutlich an. Liegt je-

doch eine Schwächung der Pumpkraft des Herzens vor, eine Herzinsuffizienz, dann treten die Beschwerden schon bei geringen Belastungen oder sogar in Ruhe auf, da die Blutversorgung durch das Herz nicht mehr ausreicht, um den Organsystemen den benötigen Sauerstoff und Nährstoffe zu liefern. Während die linke Seite des Herzens die Aufgabe hat, das Blut in den Körperkreislauf zu pumpen, ist die rechte Herzhälfte dafür zuständig, Blut in die Lunge zu befördern, wo es mit Sauerstoff angereichert wird. Dementsprechend unterscheidet man zwischen einer Linksherzinsuffizienz und einer Rechtsherzinsuffizienz. Von einer Globalinsuffizienz, spricht man, wenn sowohl das die linke als auch die rechte Herzhälfte betroffen sind. Von den Patienten mit einer Herzmuskelschwäche leiden etwa 30% an einer isolierten Linksherzschwäche, etwa 30–40% an einer isolierten Rechtsherzschwäche und etwa 30% an einer kombinierten, also beide Herzhälften betreffenden, Herzmuskelschwäche. Bei der Linksherzschwäche entstehen die Beschwerden einerseits durch den Rückstau des Blutes in die Lunge, was zu Atemnot führen kann, anderseits wird der Blutbedarf des Körpers nicht gedeckt, da die Pumpleistung des Herzens zu schwach ist. Das äußert sich durch Müdigkeit und Schwächegefühle. Ist die Einschränkung der Herzleistung hochgradig, dann können sogar Benommenheit und Verwirrungszustände auftreten. Durch den Rückstau des Blutes in die Lunge kommt es zu Flüssigkeitsaustritt aus den Blutgefäßen in das Lungengewebe. Man spricht hier von einem Lungenödem. Die Beschwerden, die die Rechtsherzschwäche verursacht, erklären sich auch durch den Rückstau des Blutes in den Körper und der Tatsache, dass zu wenig Blut durch die Lunge in das linke Herz gepumpt wird. Dadurch kommt

67 Herzinsuffizienz

nicht genügend Blut im linken Herz an, um die Zunahme des Blutbedarfs bei einer körperlichen Leistungssteigerung auszugleichen. Staut sich das Blut vor dem rechten Herzen, dann erhöht sich der Druck in den Venen und es kann zu Flüssigkeitsaustritt ins Gewebe kommen. Typischerweise sind Wassereinlagerungen (Ödeme) in den Beinen. Einlagerungen von Wasser in Knöchel und Unterschenkel dienen als Kriterium zur Feststellung einer Rechtsherzinsuffizienz. Flüssigkeitsansammlungen finden sich auch zwischen der Lunge und der Brustwand, diese werden als Pleuraergüsse bezeichnet. Beeinträchtigt der Pleuraerguss die Atmung, kann die Flüssigkeit durch eine kleine, über eine Nadel in den Flüssigkeitsraum vorgeschobene Kunststoffkanüle, abgelassen werden (Pleurapunktion). Liegt eine das ganze Herz betreffende Pumpschwäche vor, treten sowohl die Beschwerden einer Links- und Rechtsherzinsuffizienz auf. Typisch für eine Herzschwäche ist das gehäufte nächtliche Wasserlassen (Nykturie). Ein Teil des Wassers geht während der Nachtruhe, wenn die Beine hoch gelagert sind, wieder in die Blutgefäße zurück und kann dann über die Nieren als Urin ausgeschieden werden. Je schwerer die Herzinsuffizienz ist, desto häufiger muss der Betroffene nachts zur Toilette. Herzinsuffizienzen entwickeln sich in der Regel langsam und über mehrere Jahre hinweg. Während in den ersten Jahren sehr selten

oder auch keine Beschwerden auftreten, zeigen sich im weiteren Verlauf zunehmend starke Leistungseinbußen. Eine einfache Methode, den Verlauf einer Herzinsuffizienz zu kontrollieren, stellt das Wiegen dar. Mit zunehmender Herzinsuffizienz sammelt sich mehr Wasser im Körper an, und damit nimmt das Körpergewicht zu. Bei einer deutlichen Zunahme Ihres Körpergewichts sollten Sie Ihren Hausarzt aufsuchen. Damit man das Ausmaß einer Herzmuskelschwäche festlegen kann, hat die New Yorker Herzgesellschaft (»New York Heart Association«, NYHA) die Herzinsuffizienz in vier Stadien eingeteilt (⊡ Tab. 1): Wurde Ihr Herzeingriff durchgeführt, bevor das Herz unwiderruflich durch die Mehrarbeit geschädigt worden ist, dann stehen die Chancen gut, dass sich die Pumpkraft Ihres Herzens nach dem Herzeingriff wieder erholt. Ist der Herzmuskel bereits dauerhaft geschädigt, dann kann auch der Herzeingriff nicht zu einer Verbesserung der Pumpkraft beitragen. Es kann nun durch den Herzeingriff nur noch das Fortschreiten der Herzmuskelschwäche erreicht werden. Auch die Einnahme von Medikamenten kann die Herzschwäche bis zu einem gewissen Grad mindern und sogar die Leistungsfähigkeit des Herzens wieder verbessern. Anhand dieser Tabelle können Sie, wenn eine Herzinsuffizienz bei Ihnen vorliegt, selbst feststellen wie leistungsfähig Sie nach Ihrem Herz-

⊡ Tab. 1 Stadien der Herzinsuffizienz gemäß der »New York Heart Association« (NYHA) NYHA-Stadium I

Keine körperliche Einschränkung. Alltägliche körperliche Belastung verursacht keine Beschwerden, wie Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris

NYHA-Stadium II

Leichte Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris bei alltäglicher körperlicher Belastung

NYHA-Stadium III

Höhergradige Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei gewohnter Tätigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris bei geringer körperlicher Belastung

NYHA-Stadium IV

Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten und in Ruhe. Bettlägrigkeit

68

Herzinsuffizienz

eingriff sind. Sind Sie im Alltag beschwerdefrei, dann gehören Sie in die NYHA-Gruppe I, treten bei normaler Belastung leichte Beschwerden auf, können Sie sich der NYHA-Gruppe II und bei deutlicher Einschränkung der Leistung bei gewöhnlicher Belastung der NYHA-Gruppe III zuordnen. Wenn bereits in Ruhe Beschwerden vorhanden sind, erfolgt die Eingruppierung in NYHA-Gruppe IV. Nach einem erfolgreichen rechtzeitigen Herzeingriff berichten viele Patienten über eine Zunahme der Leistungsfähigkeit, was sich auch mit der Verbesserung der Eingruppierung in eine niedrigere NYHA-Gruppe dokumentieren lässt.

69 Wann ist eine Endokarditisprophylaxe erforderlich?

Endokarditisprophylaxe Was ist eine Endokarditisprophylaxe? Durch ärztliche oder zahnärztliche Eingriffe können Bakterien in die Blutbahn gelangen. Die Bakterien besiedeln bevorzugt bereits erkrankte oder implantierte Herzklappen. Im Rahmen dessen kann sich auch die Herzinnenhaut (das Endokard) entzünden. Man spricht dann von einer Endokarditis. Die Endokarditis ist eine lebensgefährliche und schwer zu behandelnde Erkrankung. Um solchen Entzündungen vorzubeugen, bekommen Menschen mit einem erhöhten Risiko für eine Herzinnenhautentzündung bei kleineren Eingriffen oder Operationen davor und danach ein Antibiotikum. Dieses bezeichnet man dann als Endokarditisprophylaxe, also eine Schutzmaßnahme, die eine Entzündung der Herzinnenhaut verhindern soll. Früher wurde von der Paul-Ehrlich-Gesellschaft in München eine Endokarditisprophylaxe bei allen Patienten empfohlen, die ein niedriges, mittleres oder erhöhtes Risiko haben, an einer Endokarditis zu erkranken. Das neue Positionspapier »Prophylaxe der infektiösen Endokarditis«, das von der PaulEhrlich-Gesellschaft, der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie und anderen Fachgesellschaften erarbeitet wurde, empfiehlt eine Endokarditisprophylaxe nicht mehr für alle, sondern nur noch für die Patienten mit hohem Risiko. Der Hintergrund für die grundlegende Änderung der Endokarditisprophylaxe-Empfehlung sind wissenschaftliche Untersuchungen und Studien, die eine Wirksamkeit der Endokarditisprophylaxe beim Menschen nicht beweisen konnten.

Wer benötigt eine Endokarditisprophylaxe? ▬ Patienten mit einer mechanischen oder bio-

logischen Herzklappenprothese.

▬ Patienten innerhalb der ersten 6 Monate

nach einer Herzklappenoperation, bei der eine Herzklappenreparatur (Rekonstruktion) durchgeführt wurde. ▬ Patienten, die schon einmal an einer Endokarditis erkrankt waren. ▬ Patienten nach einer Herztransplantation mit Herzklappenfehlern. ▬ Ein Teil der Patienten mit einem angeborenen Herzfehler.

Wann ist keine Endokarditisprophylaxe erforderlich? Neue Richtlinien gibt es auch für die Art des Eingriffs, der eine Endokarditisprophylaxe erfordert. So entfällt die Endokarditisprophylaxe für Eingriffe im Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt. Eine Ausnahme von dieser Regel stellt jedoch das Vorliegen von Infektionen dar. Ebenso kann auf eine Endokarditisprophylaxe beim Stechen von Piercings oder Tattoos sowie bei vaginaler Geburt oder Hysterektomie verzichtet werden.

Wann ist eine Endokarditisprophylaxe erforderlich? Eine Endokarditisprophylaxe ist bei allen zahnärztlichen Eingriffen durchzuführen, bei denen es zu Zahnfleischblutungen oder Verletzungen der Mundschleimhaut, wie z. B. beim Zahnziehen, bei der Entfernung von Zahnstein oder der Zahnimplantation kommen kann. Alle Eingriffe an den oberen Luftwegen, die mit einer Schleimhautverletzung einhergehen, können zur Aussaat von Bakterien führen, wie z. B. bei der Entfernung der Gaumenmandel (Tonsillek-

70

Endokarditisprophylaxe

tomie). Deshalb wird auch hier eine Endokarditisprophylaxe empfohlen. Läuft bereits eine Antibiotikatherapie, ist keine weitere Prophylaxe nötig, wenn die eingenommenen Antibiotika für eine Endokarditisprophylaxe geeignet sind und eine Antibiotikadosierung 30–60 min vor dem geplanten zahnärztlichen Eingriff erfolgt. Hintergrund der Änderungen der Endokarditisprophylaxe ist die Tatsache, dass man festgestellt hat, dass eine Endokarditis weniger häufig als bisher angenommen durch Eingriffe beim Zahnarzt als auch beim Arzt hervorgerufen wird, als im Rahmen alltäglicher Aktivitäten wie beim Zähneputzen oder Essen. Das führende Argument für die radikalen Änderungen in der Endokarditisprophylaxe ist der fehlende Nachweis der Wirksamkeit derselben. So hat es sich gezeigt, dass nur eine relativ geringe Zahl von Herzinnenhautentzündungen durch die Endokarditisprophylaxe verhindert werden konnte. Im Rahmen von Eingriffen im oberen Gastrointestinaltrakt und des Urogenitaltrakts ist ein Zusammenhang zur Entstehung einer Endokarditis gar nicht nachweisbar. Daher hat man sich entschieden, hier auf diese zu verzichten, auch im Hinblick auf die Erhöhung der Resistenzentwicklung der Bakterien durch eine nicht indizierte Antibiotikatherapie. Inzwischen ist bekannt, dass 80% der Patienten, die an einer Endokarditis erkrankten, sich vorher keinem zahn- oder ärztlichen Eingriff unterzogen. Das führt zu dem Schluss, dass es vielmehr alltägliche Ursachen geben muss, die es den Bakterien erlauben, ins Blut zugelangen. So stellt z. B. das Kauen bei Patienten, die die Zähne schlecht pflegen, bereits eine Möglichkeit des Übertritts von Bakterien in das Blut dar. Durch eine gute Zahnpflege, die rechtzeitige Sanierung kranker Zähne sowie die Behandlung der Parodontose kann die Gefahr für eine Endokarditis gesenkt werden. Somit liegt die Endokarditisprophylaxe auch in Ihrer Hand. Le-

gen Sie aus o. g. Gründen großen Wert auf eine gewissenhafte Mundhygiene. Sie machen dies für Ihre Gesundheit.

71 Rehabilitation nach dem Herzeingriff

Wichtige Fragen nach dem Herzeingriff Wann sollte man nach dem Herzeingriff einen Arzt aufzusuchen? Fühlen Sie sich unwohl und Ihre Leistungsfähigkeit lässt nach oder Sie spüren die gleichen Beschwerden wie vor dem Herzeingriff, dann ist es empfehlenswert, den Arzt aufzusuchen. Treten nach dem Herzeingriff folgende Beschwerden auf, dann sollten Sie unverzüglich zu Ihrem Arzt gehen, oder wenn Ihr Arzt nicht erreichbar ist, in das nächste Krankenhaus. Wenn also ▬ ein Herzklappengeräusch auftritt, das leiser ist, als Sie es sonst gewohnt sind, ▬ Sie körperlich weniger belastbar sind, ▬ Ihre Körpertemperatur erhöht ist, ▬ Sich die Gerinnungswerte nicht im vereinbarten Zielbereich einstellen lassen, ▬ Sie an vermehrter Luftnot leiden, ▬ Ihr Herzschlag zu schnell ist oder ungewohnt unregelmäßig, ▬ Sich Ihre Haut gelblich verfärbt (Gelbsucht), ▬ Ihr Teint blasser als sonst für Sie üblich ist, ▬ die Urinausscheidung deutlich nachlässt, ▬ Schwindel auftritt, ▬ es zu Störungen kommt, die das Sehvermögen, das Sprechen oder das Bewusstsein beeinflussen, ▬ Bewegungs- oder Gefühlsstörungen der Gliedmaßen auftreten, ▬ plötzlich auftretende Schmerzen sowie Blässe der Gliedmaßen, ▬ sich die Haut punktförmig verfärbt, ▬ Auftreten von ungewohnt starken Schmerzen im Brustkorb, ▬ Auftreten von ungewohnt starken Bauchschmerzen, ▬ Austreten von Flüssigkeit oder Rötung im Bereich der Wunde.

Wie Sie nun schon wissen, können sich aufgedehnte Herzkranzgefäße mit oder ohne Stentimplantation sowie Bypasses auch wieder verschließen. Daher ist es wichtig, dass Sie auf die Warnsignale Ihres Körpers hören, d. h. bekommen Sie Beschwerden wie vor der Ballondilatation, begeben Sie sich gleich in ärztliche Behandlung bzw. in das Zentrum, wo Ihre Herzkranzgefäße behandelt wurden ( Abschn. »Was sind die Symptome eines Herzinfarktes, wie kommt es zum plötzlichen Herztod?«). Es kann durchaus

sein, dass sich Ihr behandeltes Herzkranzgefäß wieder verengt hat oder der Blutfluss in einem Bypass nicht ausreicht, sodass eine erneute Intervention erforderlich ist. Das kann ein Aufdehnen mit oder ohne Stentimplantation sein oder eine Bypassoperation.

Rehabilitation nach dem Herzeingriff Nach einer Ballondilatation und/oder einer Stentimplantation schließt sich keine Kur an den Krankenhausaufenthalt an, es sei denn, diese Maßnahme wurde im Rahmen eines Herzinfarkts durchgeführt. Hatten Sie keinen akuten Herzinfarkt, können Sie Ihre alltäglichen Tätigkeiten wie gewohnt wieder aufnehmen. Wenn Sie nach der Stentimplantation wieder aus dem Krankenhaus nach Hause entlassen werden, sollte Ihr weiterbehandelnder Arzt sich ein Bild über Ihr Befinden, die Einstichstelle des Herzkatheters sowie die medikamentöse Therapie machen, um dann das weitere Vorgehen mit Ihnen zu besprechen. Hatten Sie einen Herzinfarkt, so ist ein Teil des Herzmuskelgewebes zugrunde gegangen. Das Ausmaß des abgestorbenen Herzmuskelgebietes bestimmt nun Ihre Belastbarkeit. In der sich anschließenden Anschlussheilbehandlung

72

Wichtige Fragen nach dem Herzeingriff

lernen Sie, mit Ihrer Erkrankung umzugehen und sich entsprechend Ihrer Herzerkrankung zu belasten. Nach der Herzoperation steht Ihnen ebenfalls gesetzlich eine Anschlussheilbehandlung oder Rehabilitation zu. Bei Patienten, die noch im Berufsleben stehen, übernimmt der Rentenversicherungsträger die Kosten für Ihre Anschlussheilbehandlung. Bei Rentnern ist die Krankenkasse für die Kostenübernahme verantwortlich. Als Bindeglied zwischen der Krankenhausphase und dem Übergang zurück in das alltägliche Leben hilft Ihnen die Anschlussheilbehandlung, sich nach dem Herzeingriff wieder wohl zu fühlen und sich rasch in Ihrem vertrauten Umfeld einzufinden. Eine Anschlussheilbehandlung muss nicht immer stationär erfolgen. Heutzutage gibt es auch die Möglichkeit, eine ambulante Rehabilitation durchzuführen. Ob Sie die Rehabilitation direkt an den Aufenthalt in der Herzklinik anschließen oder noch einige Tage in Ihrem Heimatkrankenhaus verbringen wollen, obliegt Ihrer Entscheidung. Wenn es der gesundheitliche Zustand erlaubt, können Sie bei einer Wartezeit auf Ihren Rehabilitationsplatz auch noch einige Tage vor der Anschlussheilbehandlung zu Hause verbringen. Die Rehabilitationsklinik bestimmen Sie selbst. Jedoch ist vorher sicherzustellen, dass der Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik Ihrer Wahl von Ihrem Versicherungsträger übernommen wird. Ihre Verlegung wird vom Krankenhaus organisiert. Das Team der weiterbehandelnden Klinik ist auf Ihre Ankunft vorbereitet und wird Sie fachkundig in den Wochen nach dem Herzeingriff betreuen. Die Nachbehandlung optimiert nicht nur Ihre individuelle Leistungsfähigkeit, sondern setzt auch Schwerpunkte auf die Erkennung und Behandlung Ihrer persönlichen Risikofaktoren. Der Erfolg des Herzeingriffs kann von Ihnen durch die Reduktion, besser noch, durch die

Vermeidung der Risikofaktoren einer koronaren Herzerkrankung positiv beeinflusst werden ( Abschn. »Gesundes Leben nach dem Herzeingriff?«).

Kann ich meinen Beruf nach dem Herzeingriff wieder ausüben? Für die Wiedereingliederung in den Beruf spielen zwei Gesichtspunkte eine Rolle: 1. Möchten Sie nach dem Herzeingriff wieder Ihrem Beruf nachgehen oder sind Sie in einem Alter, das die Beantragung einer Frührente in Erwägung ziehen lässt? 2. Entspricht Ihre Leistungsfähigkeit nach dem Herzeingriff den erforderlichen beruflichen Belastungen? Ist Letzteres der Fall, so steht der beruflichen Eingliederung von ärztlicher Seite nichts entgegen. Viele Patienten fühlen sich nach dem Herzeingriff wieder gesund und leistungsfähig und können ein Leben wie vor dem Auftreten der Herzerkrankung führen. Gönnen Sie sich nach dem Herzeingriff, unabhängig davon, welcher Beschäftigung Sie gerade nachgehen, regelmäßig Pausen und Erholung. Überfordern Sie sich nicht!

Muss ich weiterhin Medikamente einnehmen? Diese Frage wird oft gestellt. Grunderkrankungen wie z. B. der Bluthochdruck, erhöhte Blutzuckerwerte, zu hohe Blutfettwerte oder eine Herzschwäche werden durch die Herzoperation nicht beeinflusst, d. h., dass Sie Ihre Medikamente zur Behandlung der Grunderkrankungen weiter nehmen müssen. Für alle Patienten, denen ein Stent eingepflanzt wurde, ist es lebenswichtig, die gerinnungshemmenden Medikamente wie verordnet

73 Nicht nur das Herz ist wichtig – Vorsorgeuntersuchungen

einzunehmen. Setzen Sie diese Medikamente nie eigenmächtig ab! Das trifft auch für Patienten zu, denen eine mechanische Herzklappe implantiert wurde.

Kann nach der Herzoperation eine Computertomografie oder eine Kernspintomografie durchgeführt werden? Bei der Computertomografie (CT) wird die betreffende Körperregion scheibchenweise geröntgt. Die Röntgenstrahlung der Computertomografie ist für die implantierten Herzklappen und Materialien ungefährlich. Die Magnetresonanztomografie (MRT) verwendet als bildgebendes Verfahren Magnetfelder. Diese Magnetfelder können bestimmte Metalle erwärmen. Wenn Sie ein künstliches Gelenk oder andere Metallteile im Körper haben, weisen Sie Ihren Arzt vor einer solchen Untersuchung immer daraufhin. In der Regel werden heutzutage nur noch MRT-taugliche Herzklappen implantiert. Auch die kleinen Gefäßclips, die zum Verschluss von kleinen Blutgefäßen verwendet werden, sind kein Hinderungsgrund für eine Magnetresonanztomografie. Wenn Sie unsicher sind, können Sie sich vor der Untersuchung in der Herzklinik noch einmal informieren, ob es irgendwelche Einwände gegen die anstehende Untersuchung gibt. Vorsichtig sollten Sie jedoch bei älteren Herzklappentypen sein, vor allem, wenn sie vor 1969 operiert worden sind. Diese älteren Modelle sind nicht MRT-tauglich! Träger von Herzschrittmachern mit den konventionellen Aggregaten dürfen nicht zur Magnetresonanztomografie. Seit 2009 gibt es jedoch auch MRT-taugliche Schrittmacheraggregate und -sonden. Fragen Sie, ob bei Ihnen ein solches verwendet wurde. Patienten mit einem Kardioverter-Defibrillator dürfen nicht in das MRT.

Wie oft muss ich nach dem Herzeingriff zur ärztlichen Nachsorge? Wie oft Sie zur ärztlichen Kontrolle müssen, hängt von Ihrem Herzeingriff und Ihren Begleiterkrankungen ab. Eine Kontrolle durch den Kardiologen nach dem Herzeingriff sollte mindestens einmal jährlich oder halbjährlich durchgeführt werden. Individuell können je nach Krankheitsbild aber auch kürzere Untersuchungsintervalle erforderlich sein. Denken Sie an Ihr Auto, mit dem fahren Sie auch regelmäßig zum TÜV. Auch wenn Sie nach dem Eingriff beschwerdefrei sind, sollten Sie einmal im Jahr zu Ihrem Kardiologen für ein Herz-Check-up gehen. Bestandteil dieses Check-ups ist das BelastungsEKG. Es lässt eine Aussage zu, ob das Herz bei Belastung ausreichend durchblutet wird. Mit einem Herzultraschall können beim Check-up weiterhin noch die Herz- und Klappenfunktion beurteilt werden.

Nicht nur das Herz ist wichtig – Vorsorgeuntersuchungen Ganz entscheidend ist es, dass Sie sich nicht nur auf Ihre Herzerkrankung konzentrieren, sondern auch Vorsorgeuntersuchungen für die anderen Organsysteme wahrnehmen. Die Kosten einer Großzahl von Krebsvorsorgeuntersuchungen werden von Ihrer Krankenkasse gerne übernommen. Fragen Sie nach! Das Ziel der Krebsvorsorge ist die Diagnose der Krebserkrankung im Frühstadium. Je früher eine Krebserkrankung entdeckt wird, umso besser ist die Aussicht auf Heilung. Nach den Angaben des Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung sind Vorsorgeuntersuchungen wie die Untersuchung zur Früherkennung von Krebs, der Gesundheits-Check-up und die Untersuchungen zur Zahnvorsorge von der Praxisgebühr befreit.

74

Wichtige Fragen nach dem Herzeingriff

Im Folgenden sind die von der Krankenkasse bezahlten Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen aufgeführt (⊡ Tab. 2). Falls Sie zwischen den Krebsvorsorgeterminen Auffälligkeiten feststellen, wie z. B. einen Knoten in der Brust oder sichtbares Blut im Stuhl, dann sollten sie sofort Ihren Hausarzt aufsuchen, damit der Befund abgeklärt werden kann.

Der Gesundheits-Check-up soll oft vorkommende Krankheiten des Herz-Kreislauf-Systems, der Niere sowie einen erhöhten Blutzucker aufdecken. Sie kennen nun bereits auf der einen Seite eine ganze Reihe von Risikofaktoren, die die Entstehung von Krankheiten fördern, aber auch Strategien, diese zu vermeiden oder sie möglichst gering zu halten.

⊡ Tab. 2 Gesetzliche Früherkennungsuntersuchungen Alter

Häufigkeit

Organ

Untersuchung

Ab 20 Jahre

Jährlich

Genitalbereich

Erhebung der Krankengeschichte, (Blutungsstörungen, Ausfluss), frauenärztliche Tastuntersuchung, Inspektion des Muttermundes, Krebsabstrich und zellbiologische Untersuchung, Beratung

Ab 30 Jahre

Jährlich

Brust

Gezielte Befragung (Veränderungen/Beschwerden der Haut und Brust), Anschauen und Abtasten der Brüste und der örtlichen Lymphknoten, Anleitung zur Selbstuntersuchung der Brust

Ab 35 Jahre

Zweijährlich

Haut

Gezielte Befragung, Anschauen der Haut und unklarer Hautveränderungen

Ab 50-70 Jahre

Zweijährlich

Brust

Mammografie-Screening

Ab 50 Jahre

Jährlich

Dick- u. Enddarm

Befragung zu Stuhlauffälligkeiten und Beratung, Tastuntersuchungen des Enddarms, Stuhluntersuchung auf verstecktes Blut

Ab 55 Jahre

2-mal im Abstand von10 Jahren

Darm

Darmspiegelung, bei unauffälligem Befund Wiederholung, frühestens nach 10 Jahren oder Stuhluntersuchungen auf verstecktes Blut alle zwei Jahre

Ab 35 Jahre

Zweijährlich

Haut

Gezielte Befragung, Anschauen der Haut und unklarer Hautveränderungen

Ab 45 Jahre

Jährlich

Prostata, Genitalbereich

Gezielte Befragung, Tastuntersuchung der Prostata vom Enddarm aus, Tastuntersuchung von Hoden, Penis und Lymphknoten der Leisten

Ab 50 Jahre

Jährlich

Dickdarm, Enddarm

Gezielte Befragung (Stuhlauffälligkeiten), Beratung zum Dickdarmkrebs, Abtasten des Enddarms, Stuhluntersuchung auf verstecktes Blut

Ab 55 Jahre

2-mal im Abstand von 10 Jahren

Darm

Darmspiegelung, bei unauffälligem Befund Wiederholung, frühestens nach 10 Jahren oder Stuhluntersuchungen auf verstecktes Blut alle zwei Jahre

Für Frauen

Für Männer

75 Nicht nur das Herz ist wichtig – Vorsorgeuntersuchungen

Sowohl Frauen wie auch Männer können diesen Gesundheitscheck ab dem 36. Lebensjahr jedes zweite Jahr durchführen lassen. Auch dies dient dem Ziel, den Beginn von Erkrankungen rechtzeitig festzustellen und sie so schon im Vorfeld zu behandeln, um schwere Folgeschäden zu vermeiden. Der Arzt erhebt zunächst die Krankengeschichte, im Gespräch mit dem Patienten erfährt er von seinen Lebensumständen. Auf diese Weise kann ein individuelles Risikoprofil erarbeitet werden. Neben der Untersuchung des ganzen Körpers werden noch Blut- und Urinuntersuchungen durchgeführt. In einem Gespräch informiert Sie der Arzt über Ihren Gesundheitszustand, bespricht mit Ihnen die erhobenen Befunde und weist Sie auf mögliche Folgen von Krankheiten hin, die Sie ggf. mit einem entsprechenden Risikoprofil erleiden können. Er gibt Ihnen auch Ratschläge wie Sie Ihr Leben umgestalten und Ihre Lebensgewohnheiten ändern können. Stellt sich der Verdacht auf eine Krankheit, dann wird Ihr Arzt alle weiteren nötigen Maßnahmen zur Diagnosestellung in die Wege leiten. Erwachsene können einmal je Kalenderhalbjahr, ab einem Alter von 18 Jahren, zur Zahnvorsorge gehen. Das beinhaltet eine eingehende Untersuchung sowie die Untersuchung im Rahmen des Bonushefts.

76

Gesundes Leben nach dem Herzeingriff

Gesundes Leben nach dem Herzeingriff Was kann ich selbst dazu beitragen, um den Erfolg meines Herzeingriffs langfristig zu verbessern? Langfristig gesehen ist ein gesundes Leben nicht nur der beste Garant für die Verbesserung des Erfolgs Ihres Herzeingriffs, sondern auch, um anderen Erkrankungen vorzubeugen. Jedoch den Ausbruch aus dem alltäglichen Trott zu meistern und den Alltag neu zu gestalten, das ist nicht einfach. Einige unserer Patienten nehmen ihre Herzkrankheit als Anlass, ihr Leben grundlegend zu verändern. Die guten Vorsätze werden vor allem während des Krankenhausaufenthaltes gefasst, da nun Zeit ist, sich Gedanken zu machen. Halten Sie an den guten Vorsätzen, die Sie zu einem gesunden Leben führen, fest und setzen Sie sie in Ihrem Alltag um. Auch wenn Ihnen der von vielen Autoren zitierte »innere Schweinehund« das Leben schwer macht. Seien Sie stärker! Es zahlt sich aus. Vor allem Patienten, die an einer Verkalkung der Schlagadern (Arteriosklerose) leiden und somit auch alle Patienten, die von der koronaren Herzerkrankung betroffen sind, können durch eine gesunde Lebensweise das Fortschreiten der Arteriosklerose beeinflussen. Das trifft auch für die Lebensdauer Ihrer Bypasses zu. Uns allen sind sie eigentlich bekannt, die Risikofaktoren, die für die Verkalkung und Verstopfung unserer Schlagadern verantwortlich sind. Sicher erinnern Sie sich noch an die guten Ratschläge Ihrer Ihres Hausarztes das Rauchen aufzugeben, den Blutdruck, die Blutfettwerte oder Blutzuckerwerte gut einzustellen. Ihrem Arzt ist es ein großes Anliegen, Sie von einer gesunden Lebensweise zu überzeugen, um Sie vor Erkrankungen oder Gesundheitsstörungen zu schützen. Ein Weg zum gesunden Leben führt über die Reduktion der Risikofaktoren.

Der Begriff Risikofaktor stellt dabei einen Lebensumstand dar, der in einem gesicherten direkten oder indirekten Zusammenhang mit dem Auftreten bestimmter Erkrankungen oder Gesundheitsstörungen steht. Die Risikofaktoren für die Arteriosklerose können in die Gruppe der beeinflussbaren und nichtbeeinflussbaren Risikofaktoren unterteilt werden. Zu den nichtbeeinflussbaren Risikofaktoren zählen die Vererbung, das Geschlecht und das Alter. Familienmitglieder, deren Verwandte 1. Grades an einer koronaren Herzerkrankung im Alter unter 50 Jahren erkrankt sind, haben aufgrund ihrer Erbanlagen ein hohes Risiko, bereits in jungen Jahren an einer koronaren Herzerkrankung zu leiden. Bei Frauen ist zusätzlich das vorzeitige Eintreten der Wechseljahre (Menopause) ein Risikofaktor. In der Menopause ändert sich der Hormonspiegel der Frau, wodurch der hormonelle Schutz gegen die koronare Herzerkrankung entfällt. Die Geschlechtshormone spielen bei Frauen eine besondere Rolle für die Entstehung der koronaren Herzerkrankung. Um das hormonelle Defizit der Frau in den Wechseljahren auszugleichen und das Risiko für eine koronare Herzerkrankung zu senken, wurde früher bei vielen Frauen eine Hormonersatztherapie durchgeführt. Neuere Studien haben die Wirksamkeit der Hormonersatztherapie in der Menopause auf die Senkung des Herzinfarktrisikos nicht belegen können. Im Gegenteil es kommt sogar vermehrt zu Thrombosen, Schlaganfällen und Herzinfarkten. In der Diskussion um die Hormonbehandlung von Frauen in den Wechseljahren hat es also eine entscheidende Wende gegeben. Nun soll eine Hormonersatztherapie nur noch bei ausgeprägten Wechseljahresbeschwerden erfolgen. Ein weiterer Grund für den Verzicht auf die Hormonbehandlung

77 Was kann ich selbst dazu beitragen, um den Erfolg meines Herzeingriffs zu verbessern?

in den Wechseljahren ist das Risiko, an Brustkrebs und Eierstockkrebs zu erkranken, welches in mehreren veröffentlichten Studien aufgezeigt werden konnte. Nach neueren wissenschaftlichen Erkenntnissen sind möglicherweise auch Bakterien bei der Entstehung der Arteriosklerose von Bedeutung. Dies bedarf jedoch noch weiterer Forschungen, bevor hieraus neue Therapieansätze gewonnen werden können. Ein weiterer Risikofaktor für Arteriosklerose und koronare Herzerkrankung ist ein erhöhter Blutspiegel an Lipoprotein(a), abgekürzt Lp(a). Dies trifft besonders auf Patienten zu, die jünger als 60 Jahre sind. Es handelt sich beim Lipoprotein(a) um eine komplexe FettEiweiß-Verbindung, deren Blutspiegel sich nicht durch eine Diät beeinflussen lässt. Die Höhe der Lipoprotein(a)-Blutwerte ist durch unser Erbgut festgelegt. Bereits seit 1969 ist ein Zusammenhang zwischen erhöhten Konzentrationen von Homocystein im Blut und der Arteriosklerose bekannt. Bis heute jedoch ist der exakte dafür verantwortliche Wirkungsmechanismus nicht geklärt und somit immer noch Inhalt intensiver Forschungen. Homocystein ist Bestandteil der Aminosäure Methionin. Aminosäuren selbst wiederum sind die Bausteine der Eiweiße (Proteine). Dabei kann ein erhöhter Bluthomocysteinspiegel erblich bedingt sein oder durch Vitaminmangelernährung hervorgerufen sein. Werden mit der Nahrung zu wenig Folsäure, Vitamin B12 und Vitamin B6 aufgenommen, die für den Stoffwechsel des Homocysteins benötigt werden, so fördert dies den Anstieg der Homocysteinkonzentration im Blut. Untersuchungen haben gezeigt, dass zwei Drittel aller Patienten mit einem erhöhten Homocysteinspiegel einen Vitaminmangel aufweisen. Durch die Gabe von Vitaminen konnten die erhöhten Homocysteinspiegel wieder normalisiert werden. Ob die Nahrungsergänzung von Vitaminen auch die Anzahl der Patienten mit koronarer Herzer-

krankung senken kann, müssen weitere Studien erst beweisen. Im Folgenden wollen wir uns weiteren entscheidenden Risikofaktoren zuwenden, die sich durch unsere Lebensweise oder durch Medikamente beeinflussen lassen. Deshalb zählt man sie zu der Gruppe der beeinflussbaren Risikofaktoren. Die Vermeidung dieser Risikofaktoren ist der Schlüssel zu einem gesunden Leben. ▬ Hohe Blutfettwerte (z. B. Cholesterin), ▬ Rauchen, ▬ Bluthochdruck (Hypertonie), ▬ Alkohol, ▬ Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus), ▬ Krankhafte Störungen der Gerinnungsfaktoren, ▬ Übergewicht, ▬ Bewegungsmangel, ▬ Psychosoziale Faktoren und Stress.

Erhöhte Blutfettwerte Bei den Blutfettwerten unterscheidet man die Neutralfette, die Triglyzeride, vom Cholesterin. Viele Studien haben bereits bewiesen, dass erhöhte Blutfettwerte die Entstehung der Arteriosklerose fördern. Fette und alle anderen fettähnlichen Substanzen gehören zu den Lipiden. Eine typische Eigenschaft von den Lipiden ist, dass sie sich in Wasser nicht oder zumindest nur schlecht lösen lassen. Trotzdem sind Lipide, wie Eiweiße und Kohlenhydrate auch, wichtige Nahrungsquellen für unseren Körper. Sie haben allerdings mit 9 Kilokalorien je Gramm (kcal/g) den höchsten Energiegehalt von allen Nahrungsmitteln. Dabei entspricht 1 Kilokalorie, abgekürzt »kcal«, der Energie, die benötigt wird um 1000 g Wasser um 1°C zu erwärmen. Ein Gramm Eiweiß oder Kohlenhydrate liefert demgegenüber nur etwa halb soviel Energie, nämlich 4 Kilokalorien. In unserem Körper werden Fette zum Aufbau von Zellwänden sowie als wichtiger Baustoff von Gehirn und Knochenmark benötigt, und sie sind ein wichtiger Energiespeicher des Organismus. Der Hauptanteil der Nahrungsfette, unge-

78

Gesundes Leben nach dem Herzeingriff

fähr 90%, bilden die sog. Triglyzeride. Chemisch betrachtet sind das Glyzerinmoleküle, die mit jeweils drei Fettsäureketten verbunden sind. Neben den Triglyzeriden stellt das Cholesterin ein weiteres wichtiges Nahrungsfett dar. Zur Bildung von Hormonen, wie das Östrogen, Kortisol und Aldosteron, ist es unerlässlich. Darüber hinaus ist es aber auch in Verbindung mit der Sonnenstrahlung ein wichtiger Grundstoff für die Herstellung von Vitamin D. Da das Blut aber hauptsächlich aus Wasser besteht und sich Fette in Wasser nicht lösen, sondern ölige Tropfen bilden, die die Blutgefäße verstopfen würden, müssen die Blutfette für den Transport im Blut umhüllt werden. Diese Aufgabe übernehmen spezielle Eiweiße, die Lipoproteine. Ihnen sind diese als »Cholesterin« bekannt. Es gibt »gutes« (High-density-Lipoprotein, HDL) und »schlechtes Cholesterin« (Lowdensity-Lipoprotein, LDL) sowie das vLDL (very Low-density-Lipoprotein), aus diesem entsteht in der Blutbahn das LDL. Das LDL transportiert Cholesterin von der Leber zu den Körperzellen. Bei einem Überangebot von Cholesterin, kann es das Cholesterin auch ins Blut abgeben, wo es sich dann an die Gefäßwände ablagern kann. Diese Ablagerungen nennt man dann Plaques, die am Anfang noch weich sind, mit der Zeit aber verkalken und dann fest werden. Die Schlagadern mancher Patienten sind teilweise schon so verkalkt, dass wir durchaus in diesem Zusammenhang von »Kalkrohren« sprechen. In einem bereits so fortgeschrittenen Stadium der Arteriosklerose ist es technisch sehr anspruchsvoll, eine Stelle zum Annähen der Bypasses zu finden. Das »schlechte« Cholesterin arbeitet also zugunsten der Entwicklung einer koronaren Herzerkrankung. Da erhöhte Blutfettwerte ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bedeuten, kommt dem Gleichgewicht HDL, LDL und Triglyzeriden eine wichtige Bedeutung zu. So hat die Senkung hoher Cholesterinwerte vor allem bei Männern zwischen 40 und 70 Jahren eine Risikoverminderung von Herzerkrankungen um bis zu 30% zur Folge. Während diese Risikore-

duktion bei Frauen weniger zum Tragen kommt. Interessanterweise haben Langzeitstudien gezeigt, dass bei Menschen, die älter als 70 Jahre sind, ein Abfall der Cholesterinblutwerte oder die medikamentöse Senkung, die Überlebensrate sogar verschlechtern. In anderen Studien hat man das gute Cholesterin als Vorhersagewert für das Risiko an einer koronaren Herzerkrankung zu erkranken, entdeckt. Bei Frauen ist das Risiko einer koronaren Herzerkrankung bei einem HDL-Wert unter 50 mg/dl und bei Männern unter 35 mg/dl statistisch erhöht. Das LDL sollte bei KHK-Patienten einen Wert von 100–125 mg/dl und das Gesamtcholesterin einen solchen von 160 mg/ dl nicht überschreiten. Die Neutralfette sollten unter 160 mg/dl liegen. Auch bei den Blutfetten gibt es erblich bedingte Fettstoffwechselstörungen, die sich nicht durch eine Diät beeinflussen lassen. Sie sind jedoch eher selten und erfordern meistens die Gabe von blutfettsenkenden Medikamenten oder gar eine Blutwäsche (Plasmaphorese). Im Allgemeinen lassen sich die Blutfettwerte durch eine gezielte Diät, kombiniert mit regelmäßiger sportlicher Aktivität, im Normbereich halten. Reichen diese Maßnahmen nicht aus, dann ist auch hier die zusätzliche Einnahme von blutfettsenkenden Medikamenten erforderlich. Das Einhalten einer strengen Diät ist schwierig. Man sollte sich bei erhöhten Blutfettwerten an eine ausgewogene, fettarme Diät halten, ab und zu jedoch sich auch einmal etwas gönnen, was die Diät eigentlich nicht erlaubt. Dies darf natürlich nicht überhandnehmen. Für eine gesunde Ernährung sollten Sie vor allem weniger tierische Fette zu sich nehmen, sondern Gemüse, Salate oder Fisch bevorzugen. Auf das Thema »gesunde Ernährung« wird im  Abschn. »Übergewicht und Bewegungsmangel« noch ausführlicher eingegangen.

Tabakrauchen Das Zitat von Konrad Adenauer (1876–1967), dem ersten deutschen Bundeskanzler, sollte alle Raucher nachdenklich werden lassen:

79 Was kann ich selbst dazu beitragen, um den Erfolg meines Herzeingriffs zu verbessern?

»Die Raucher vernebeln nicht nur die Luft, sondern meist auch ihren Geist, und so kann man leichter mit ihnen fertig werden.« Der Zigarettenkonsum ist laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) in den Industrieländern die häufigste Einzelursache für Erkrankungen und Todesfälle. Weltweit sterben jährlich 4 Mio. Menschen an den Folgen des Rauchens. In Deutschland sind es jedes Jahr etwa 140.000 Menschen, die durch rauchbedingte Erkrankungen ums Leben kommen. Das entspricht in etwa der Einwohnerzahl einer mittleren Kleinstadt wie Potsdam. Das Rauchen ist einer der Hauptrisikofaktoren für die Entstehung eines Herzinfarktes, unabhängig von Geschlecht oder Alter. Jede Zigarette erhöht Ihr persönliches Herzinfarktrisiko. Statistisch gesehen verkürzt jede Schachtel Zigaretten das Leben um 2 Stunden und 40 Minuten. Rauchen Sie nach dem Herzinfarkt weiter, ist das Risiko für einen weiteren Herzinfarkt doppelt so hoch. Nur ganz wenige Menschen haben das Glück, wie Altbundeskanzler Helmut Schmitt, trotz des Rauchens gesundheitlich fit ein so hohes Alter zu erreichen. Zigarettenrauch enthält mehr als 4000 Chemikalien, die von Kohlenmonoxiden, Kohlenwasserstoffen, Nitrosaminen, Alkaloiden, Schwermetallen, radioaktiven Substanzen und Blausäure bis hin zu Pestizidrückständen reichen. Aufgrund der Vielzahl der im Rauch enthaltenen Substanzen erfolgt die Schädigung unseres Körpers durch unterschiedliche Mechanismen: Das im Tabakrauch enthaltene Nikotin ist ein starkes Zellgift. Es greift alle Zellen des Körpers an, insbesondere aber schädigt es das gesamte Gefäß- und Nervensystem. Durch den Nikotinkonsum wird unter anderem die Herztätigkeit beschleunigt und die Blutgefäße verengen sich. Dadurch wird die gesamte Durchblutung des Körpers gestört und viele Organe werden nur ungenügend mit Sauerstoff versorgt. Dies lässt sich sehr einfach bei Ausdauersportarten feststellen, wenn sie zum einen mit, zum anderen ohne vor-

herigen Zigarettenkonsum durchgeführt werden. Viele der anderen Substanzen im Tabakrauch wie Nitrosamine und einige Kohlenwasserstoffe haben ein sehr hohes Risiko, Krebs auszulösen. Schwermetalle sind stark fruchtschädigend und verursachen Nervenerkrankungen. z Durch welche Mechanismen schadet uns das Rauchen?

▬ Rauchen erhöht die Blutfettwerte, insbeson-

▬

▬

▬

▬

▬

dere das schlechte Cholesterin, das LDL und erniedrigt den Blutspiegel des guten Cholesterins, des HDL. Durch das Rauchen werden die Stresshormone Adrenalin und Noradrenalin freigesetzt. Das führt zur Gefäßverengung und damit zur Erhöhung des Blutdrucks und zum Anstieg des Herzschlags. Mit dem Rauch gelangt das Kohlenmonoxid in die Lunge und von dort aus in das Blut. Kohlenmonoxid verringert die Sauerstofftransportmöglichkeiten der roten Blutkörperchen. Dieses äußert sich für Raucher in der Reduktion der körperlichen Ausdauer. Um dieses Defizit des Sauerstofftransportes wieder auszugleichen, bildet das Knochenmark mehr rote Blutkörperchen. Durch die Zunahme der roten Blutkörperchen wird das Blut dickflüssiger. Dies wiederum erhöht das Risiko für eine Blutgerinnselbildung (Thrombose) und damit auch das für einen Herzinfarkt oder Schlaganfall. Über die Erhöhung des Fibrinogens, der Vorstufe des Gerinnungsfaktors, Fibrin, wird durch das Rauchen auch die Blutgerinnung beeinflusst. Der hohe Feinstaubanteil im Tabakrauch ist Auslöser von Lungenerkrankungen und Krebs. 40 stark krebserregende Substanzen finden sich im Tabakrauch. Alle Körperzellen, die mit dem Zigarettenrauch oder dessen Inhaltsstoffen in Berührung kommen, haben daher ein höheres Risiko, zu Krebszellen

80

Gesundes Leben nach dem Herzeingriff

zu entarten. Besonders betroffen sind die Bereiche der oberen Atemwege wie Lunge, Bronchien, Luftröhre, Mundhöhle, Zunge, Zahnfleisch, Rachen, Kehlkopf, und Speiseröhre. ▬ Durch das Rauchen nimmt die Anzahl der natürlichen Killerzellen ab. Die Killerzellen, sind Zellen unseres körpereigenen Abwehrsystems, die unter anderem im Kampf gegen die Krebszellen eingesetzt werden. ▬ Nikotin führt zu einer geringeren Kalziumeinlagerung in die Knochen und fördert daher die Osteoporose. ▬ Rauchen kann zur Degeneration der Netzhaut führen. Neben Krebserkrankungen und der Arteriosklerose sind die Folgen der Schädigung durch das Rauchen im Bereich der Lunge die chronische Bronchitis und chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD). Die Abkürzung COPD leitet sich von dem englischen Begriff »Chronic Obstructive Pulmonary Disease«, ab. Der Begriff COPD beinhaltet nicht nur die chronisch obstruktive Bronchitis, sondern auch das Lungenemphysem, die Überblähung der Lungenbläschen. Obstruktiv steht hier für die dauerhafte Engstellung der Bronchien (Luftwege in der Lunge), die zur Atemnot, dem Leitsymptom der COPD, führt. Ohne eine konsequente Behandlung können im weiteren Verlauf auch die Lungenbläschen in Mitleidenschaft gezogen und schließlich zerstört werden. Dies geschieht durch die krankhafte Überblähung der Lunge und damit auch der Lungenbläschen, d. h. die Luft, die eingeatmet wird, gelangt durch die verengten Luftwege nicht mehr aus der Lunge hinaus. Aus den kleinen Lungenbläschen (Alveolen) entstehen große Blasen. In diesen Bereichen ist der Sauerstoffaustausch in der Lunge gestört, wodurch die Sauerstoffversorgung des Blutes reduziert wird. Patienten mit einer COPD leiden an einer krankhaft erhöhten Schleimproduktion als Folge der dauerhaften Entzündung

der Atemwege (chronische Bronchitis). Dieser Schleim stellt für COPD-Patienten nach der Herzoperation eine große Gefahr dar. Zum einen kann er der Nährboden für eine Lungenentzündung sein, zum anderen muss er nach der Operation heraus gehustet werden. Letzteres ist sehr Kräfte zehrend, aber von entscheidender Bedeutung, da dieser Schleim die Luftwege verlegt. Dadurch ist meistens auch die Versorgung des Blutes mit Sauerstoff grenzwertig. Mit entsprechender Atemtherapie muss der Schleim gelockert und abgehustet werden, damit sich die Sauerstoffkonzentration im Blut wieder normalisiert. Ein weiteres Risiko ist die Lockerung der Drahtcerclagen, die die Brustbeinhälften zusammenhalten. Dies geschieht durch häufige und kräftige Hustenattacken. Nicht selten kommt es zur Ausbildung eines instabilen Sternums mit Wundinfektion. Das Husten ist eine körpereigene Schutzfunktion, um Schleim und Krankheitserreger aus der Lunge zu befördern. Da häufiger und extremer Hustenreiz oftmals bei verschleimten Husten nach der Herzoperation die Ursache für die Entstehung eines instabilen Brustbeins ist, muss hier ein Kompromiss zwischen dem Abhusten des Schleims und dem Schutz für das Brustbein gefunden werden, d. h. es werden den Husten hemmende Medikamente verordnet, wie z. B. das Codein. Das Codein hemmt das Hustenzentrum im Gehirn, dadurch reduzieren sich die Häufigkeit und die Stärke des Hustens. Dabei muss darauf geachtet werden, dass das Abhusten des Schleims nicht vollkommen unterdrückt wird, damit sich keine Krankheitserreger in der Lunge ansiedeln und zur Lungenentzündung führen können. Ideal sind für Patienten, bei denen schon vor der Operation feststeht, dass sie ein erhöhtes Risiko für ein instabiles Brustbein haben, minimalinvasive Operationstechniken. Letzteres setzt allerdings voraus, dass diese Operationstechniken für die vorliegende Herzerkrankung geeignet sind. Bei Herzklappenoperation ist es möglich, die Operation über einen kleineren Schnitt

81 Was kann ich selbst dazu beitragen, um den Erfolg meines Herzeingriffs zu verbessern?

mit teilweiser Durchtrennung des Brustbeins durchzuführen. Da ein Teil des Brustbeins nicht durchgesägt wird, bleibt dieser Bereich stabil und führt damit zur Stabilisierung des gesamten Brustkorbs nach der Operation. Auch Herzklappenoperationen, die durch die Zwischenrippenräume erfolgen, sind hier von Vorteil. In welchem Maße Sie von den Zigaretten abhängig sind, können Sie mit dem FagerströmTest zur Nikotinabhängigkeit in der ⊡ Tab. 3 herausfinden. Das Tückische beim Rauchen ist die Freisetzung von körpereigenen Botenstoffen, sodass wir das Rauchen als sehr angenehm und belohnend empfinden. Dabei gelangt das Nikotin beim Rauchen in die Lunge und von dort ins Blut. Schon sieben Sekunden später erreicht es das Gehirn und führt hier zur Ausschüttung von chemischen Botenstoffen (Neu-

rotransmitter), die dem Informationsaustausch zwischen den Nervenzellen dienen. Nikotin ist mit eine der am schnellsten süchtig machenden Substanzen. Ein Grund dafür ist der enge Zusammenhang zum Belohnungssystem, das bei der Ausführung von lebenswichtigen Funktionen wie Essen, Trinken und Sexualität, aktiviert wird. Durch das Rauchen werden also beim Menschen dieselben Gefühle ausgelöst, wie bei der Durchführung überlebenswichtiger Handlungen. Raucher, die zusätzlich Alkohol trinken, müssen, um sich entspannen zu können noch mehr rauchen, da der Alkohol und das Nikotin im Gehirn um denselben Wirkmechanismus konkurrieren. Interessant ist es auch, dass Raucher in den Rauchpausen einen Abfall des Nikotinspiegels als Stress empfinden. Durch das

⊡ Tab. 3 Fagerström-Test Frage

Wahlmöglichkeit

Ankreuzen

Punkte

Wann rauchen Sie nach dem Aufstehen Ihre erste Zigarette?

Innerhalb von 5 min 6–30 min 31–60 min Nach 60 min

o

3 2 1 0

Finden Sie es schwierig, an Orten, wo das Rauchen verboten ist (z. B. Kirche, Bücherei, Kino usw.), das Rauchen zu unterlassen?

Ja Nein

o

Auf welche Zigarette würden Sie nicht verzichten wollen?

Die erste am Morgen Andere

o

Bis 10 11–20 21–30 31 und mehr

o

Rauchen Sie am Morgen im Allgemeinen mehr als am Rest des Tages

Ja Nein

o

Kommt es vor, dass Sie rauchen, wenn Sie krank sind und tagsüber im Bett bleiben müssen?

Ja Nein

o

Wie viele Zigaretten rauchen Sie im Allgemeinen pro Tag

o o o

o

o

o o o

o

o

1 0 1 0 3 2 1 0 1 0 1 0

Summe der Punkte Die Summe der Punkte, der von Ihnen angekreuzten Antworten, ermöglicht eine Einschätzung Ihrer Nikotinabhängigkeit. 0–2 Punkte: keine bzw. eine nur sehr geringe Nikotinabhängigkeit; 3–4 Punkte: geringe Nikotinabhängigkeit; 5–10 Punkte: mittlere bis hohe Nikotinabhängigkeit

82

Gesundes Leben nach dem Herzeingriff

Rauchen der Zigarette wird der Nikotinspiegel wieder angehoben und es kommt so zum scheinbaren Stressabbau. Ein Teufelskreis! Das bedeutet Rauchen macht eigentlich erst Stress. Nämlich immer dann, wenn der Nikotinspiegel abfällt bis zu dem Zeitpunkt, an dem die nächste Zigarette den Nikotinspiegel wieder anhebt. Wenn Sie sich diese Tatsache verdeutlichen, ist es ein sehr starkes Argument, das Rauchen aufzugeben, denn welcher vernünftige Mensch fügt sich freiwillig Stress zu? Denken Sie daran, auch nach dem Herzeingriff hilft der Verzicht auf das Rauchen, das Leben zu verlängern.

Bluthochdruck Damit das Blut alle Organe und auch die kleinsten Kapillargefäße erreichen kann, pumpt dass Herz das Blut mit einem bestimmten Druck durch den Körper. Jedes mal wenn sich der Herzmuskel zusammenzieht, gelangt Blut in die Arterien und erhöht somit den Blutdruck. Zieht sich der Herzmuskel nicht mehr weiter zusammen, dann ist der höchste Blutdruckwert für diesen Herzschlag erreicht. Dieser obere Wert wird als systolischer Blutdruck bezeichnet. Nun beginnt die Erschlaffungsphase des Herzens. Da nun kein Blut mehr in die Schlagadern gepumpt wird, fällt der Blutdruck auf seinen niedrigsten Wert ab. Diesen unteren Wert nennt man diastolischen Blutdruck. Der Blutdruck ist nicht immer gleich, sondern unterliegt im Laufe des Tages und der Nacht Schwankungen. Die höchsten Blutdruckwerte kommen tagsüber während körperlicher oder psychischer Belastungen vor. Auch die Ernährung hat einen Einfluss auf den Blutdruck. Durch eine kochsalzreiche Kost wird mehr Wasser im Körper zurückgehalten, was wiederum zu einem Anstieg des Blutdrucks führt. Ein Blutdruckanstieg kann auch durch Kaffee oder Alkohol verursacht werden. Im Schlaf singt der Blutdruckwert auf seinen niedrigsten Wert ab. Um einen erhöhten Blutdruck festzustellen, ist es daher wichtig, Blutdruckmes-

sungen zu unterschiedlichen Zeitpunkten und an unterschiedlichen Tagen durchzuführen. Es besteht auch die Möglichkeit, mit einem speziellen Blutdruckmessgerät den Blutdruck über 24 Stunden in gewissen Zeitintervallen zu messen. Der normale Blutdruck liegt bei 120 mmHg (oberer Wert, systolischer Blutdruck) und bei 80 mmHg (unterer Wert, diastolischer Blutdruck). Von hohem Blutdruck (Hypertonie) spricht man erst, wenn der Blutdruck über einen längeren Zeitraum Werte von 140 mmHg systolisch und 90 mmHg diastolisch überschreitet. Eine Einteilung verschiedener Schweregrade des Bluthochdrucks nach den Empfehlungen der Hochdruckliga und der Weltgesundheitsorganisation lässt sich aus der ⊡ Tab. 4 entnehmen. Der Bluthochdruck, die Hypertonie, ist eine Volkskrankheit. In Deutschland leidet etwa jeder zweite Erwachsene an einem zu hohen Blutdruck. Im Alter zwischen 18 und 79 Jahren haben 44% der Frauen und 51% der Männer zu hohe Blutdruckwerte. Bluthochdruck ist nicht nur ein wichtiger Risikofaktor für Gefäßerkrankungen, sondern auch für Nieren- und Herzschwäche. Da Bluthochdruck lange Zeit keine Beschwerden verursacht, stellt er eine versteckte Gefahr für unseren Körper dar. Viele Menschen mit erhöhtem Blutdruck fühlen sich sogar ausgezeichnet. Daher bleibt die Erkrankung über lange Zeit unentdeckt und wird häufig erst bei einer Routineuntersuchung festgestellt. Fast 50% aller Todesfälle in Deutschland, das sind mehr als 400.000 Todesfälle jährlich, werden durch HerzKreislauf-Erkrankungen verursacht. Laut Empfehlungen ist ein Blutdruck, der bei wiederholten Messungen bei 140/90 mmHg oder höher liegt, behandlungsbedürftig. Dies trifft auch für ältere Menschen zu. Mit steigendem Lebensalter ist es meist schwierig, den oberen Blutdruckwert von 140 mmHg nicht zu überschreiten. Häufig ist eine Kombination von verschiedenen Medikamenten erforderlich, die durch ihre unterschiedlichen Wirkmecha-

83 Was kann ich selbst dazu beitragen, um den Erfolg meines Herzeingriffs zu verbessern?

⊡ Tab. 4 Einteilung verschiedener Schweregrade des Bluthochdrucks. Nach Weltgesundheitsorganisation (WHO) Klassifikation

Systolisch [mmHg]

Diastolisch [mmHg]

Optimal

< 120

< 80

Normal

< 130

< 85

Noch normal

130–139

85–89

Milder Bluthochdruck (Schweregrad 1)

140–159

90–99

Mittelschwerer Bluthochdruck (Schweregrad 2)

160–179

100–109

Schwerer Bluthochdruck (Schweregrad 3)

> 180

> 110

nismen in die Blutdruckregulation eingreifen. Bei über 80-Jährigen sind Blutdruckwerte unter 150/80 mmHg empfehlenswert. Die Wände der Arterien werden durch den erhöhten Blutdruck mehr belastet. Durch die dauerhaft erhöhte Wandspannung kommt es zu kleinsten Rissen in der Gefäßinnenhaut (Endothel). Dadurch wird eine Reihe unterschiedlicher Stoffwechselvorgänge in Gang gesetzt. Diese führen zu einer Verdickung und Verhärtung der Gefäßwände, diese Veränderungen sind uns bereits als »Arteriosklerose« bekannt. Bildlich dargestellt sind unsere Schlagadern »Rohrleitungen«, die durch die Arteriosklerose teilweise oder ganz verlegt sind. Nun kann weniger Blut durch diese verstopften Rohrleitungen fließen. Dadurch kann es zu Durchblutungsstörungen in dem betroffenen Organ oder Gewebe kommen. Je nach Ausprägung der Durchblutungsstörung kommt es zu einer Funktionseinschränkung der Organe bis hin zum Organtod. Wie Sie nun schon wissen, bezeichnet man beim Herzen ersteres als Angina pectoris und letzteres als Herzinfarkt. Eine Unterversorgung des Gehirns mit Blut kann einen Schlaganfall auslösen. Die Folgen des Bluthochdrucks bekommt auch das Herz zu spüren. Um den erhöhten Blutdruck aufzubauen, muss das Herz mehr Arbeit leisten. Dies führt zur Zunahme der Herzmuskelmasse (Hypertrophie), die später in eine mehr oder weniger eingeschränkte Pumpfunk-

tion des linken Herzens (Linksherzinsuffizienz) endet. Meistens sind die Ursachen für den Bluthochdruck unklar. Im Fachjargon spricht man von einem primären oder essenziellen Bluthochdruck (Hypertonie). Nur bei einem geringen Prozentsatz der Patienten lässt sich ein erkranktes Organ, z. B. die Niere als Auslöser des Bluthochdrucks finden. Es handelt sich dann um eine sekundäre Hypertonie. Das betroffene Organ kann dann direkt behandelt werden, wodurch es auch zu einer Senkung des Bluthochdrucks kommt. Ansonsten wird die Blutdrucksenkung zunächst durch allgemeine Maßnahmen angestrebt, wie Umstellung der Ernährung sowie mehr sportliche Aktivität. Sind diese Maßnahmen allein nicht erfolgreich, wird die medikamentöse Blutdrucksenkung unumgänglich. Was können Sie gegen einen zu hohen Blutdruck unternehmen? Die Bundesärztekammer und die Deutsche Liga haben zur Bekämpfung des hohen Blutdrucks zehn Regeln aufgestellt. Es liegt nun in Ihrer Hand, diese im Kampf gegen den Bluthochdruck zu befolgen. 1. Regelmäßige Blutdruckkontrollen, um übermäßig starke Schwankungen, die ersten Anzeichen eines Hochdrucks, rechtzeitig zu erkennen. Mindestens aber sollte der Blutdruck einmal im Jahr kontrolliert werden.

84

Gesundes Leben nach dem Herzeingriff

2. Da Normalgewichtige seltener an Bluthochdruck leiden, lohnt es sich, das Übergewicht abzubauen. Manchmal reicht diese Maßnahme alleine schon aus, um den Blutdruck wieder zu normalisieren. 3. Verwenden Sie das Kochsalz sparsam, denn je größer der Salzverbrauch, desto höher ist im Allgemeinen der Blutdruck. Eine hohe Kochsalzaufnahme mit der Nahrung führt zu einer gesteigerten Zurückhaltung von Wasser im Körper, welches eine Erhöhung des Blutdruckes nach sich zieht. Patienten mit einem Bluthochdruck sollten also auf eine salzarme Diät achten und beim Würzen »Großmutters Gartengewürze« bevorzugen. 4. Halten Sie an einem regelmäßigen körperlichen Training fest und berücksichtigen Sie dabei das Motto: Überlastung schadet, Untätigkeit schwächt, Übung kräftigt. Wegen eines hohen Blutdrucks sollte man jedenfalls nicht auf körperliche Aktivität verzichten. 5. Die konsequente Einnahme des blutdrucksenkenden Medikaments nach den Anweisungen Ihres Arztes ist besonders wichtig. Es gibt eine Vielzahl von Arzneimitteln auf dem Markt, die alle diesem Zwecke dienen. Allerdings kann es eine Weile dauern, bis für den einzelnen Patienten die am besten wirksame Therapie gefunden ist. 6. Hören Sie mit dem Rauchen auf. Das Nikotin wirkt höchst giftig auf die Blutgefäße und ist Ihnen bereits als ein enormer Risikofaktor für einen Herzinfarkt oder Schlaganfall bekannt. Der Verzicht auf die Zigaretten lohnt sich auf alle Fälle. Nicht nur gesundheitlich, auch aus finanzieller Sicht. Legen Sie sich das Geld, das Sie sonst für die Zigaretten ausgeben würden auf die Seite. Sie werden sehen, es sammelt sich nach einiger Zeit eine ganz beträchtliche Summe an. Verwenden Sie diese, um sich einen vielleicht lang gehegten Wunsch zu erfüllen. 7. Schränken Sie Ihren Alkoholgenuss ein oder verzichten Sie ganz darauf. Schon in gerin-

gen Maßen steigert der Alkohol durch die Aktivierung des vegetativen Nervensystems den Blutdruck. Das vegetative Nervensystem wird auch als autonomes Nervensystem bezeichnet, da es sich weitgehend einer bewussten Steuerung entzieht. Die Aktivierung des vegetativen Nervensystems lässt also das Herz schneller schlagen und erhöht das Blutvolumen, das aus der linken Herzkammer gepumpt wird. Diese Mechanismen führen dann zum Anstieg des Blutdrucks. Ein dauerhaftes Zuviel an Alkohol verursacht also einen krankhaften Bluthochdruck. 8. Vermeiden Sie Stress und Hektik und bewältigen Sie Ihren Alltag ruhig und gelassen. Gehen Sie Unruhe, Hast, Konflikten ebenso wie seelischen Überforderungen aus dem Weg. Lernen Sie, sich durch Entspannungsübungen wie autogenes Training, Yoga, Qi Gong, Tai Chi oder anderen Mediationstechniken vom Stress zu befreien. 9. Sorgen Sie für ausreichenden Schlaf und Entspannung, denn im Schlaf singt der Blutdruck. Daher ist eine gute Nachtruhe ein wichtiger Pfeiler in der Bluthochdrucktherapie. Natürlich wird auch beim Mittagsschlaf der Blutdruck gesenkt. 10. Seien Sie vorsichtig bei einem raschen Klimawechsel im Rahmen von Flugreisen. Waldreiche Mittelgebirge und Seeklima sind besonders gut geeignet und verträglich. Setzten Sie sich nicht der intensiven Sonneneinwirkung aus und vermeiden Sie überfüllte Strände. Wenn Sie eine Reise planen, besprechen Sie diese mit Ihrem Arzt, damit Sie Ihre Reise ohne Sorgen über Ihre Gesundheit genießen können und sich keinen vermeidbaren gesundheitlichen Risiken aussetzen. Am wirkungsvollsten wird die Blutdruckeinstellung von den Betroffenen durch regelmäßiges Blutdruckmessen selbst kontrolliert. Es existieren heutzutage eine Vielzahl leicht zu bedienen-

85 Was kann ich selbst dazu beitragen, um den Erfolg meines Herzeingriffs zu verbessern?

der Blutdruckmessgeräte, die es Ihnen erlauben, Ihren Blutdruck mehrmals täglich zu messen, um ein Tagesprofil zu erstellen. Dieses erleichtert es Ihrem Arzt, den Blutdruck bestmöglich einzustellen.

Alkohol »Es hat keinen Sinn, Sorgen in Alkohol ertränken zu wollen, den Sorgen sind gute Schwimmer.« (Robert Musil 1880–1942, Erzähler, Dramatiker und Essayist aus Österreich) Der Alkohol, im chemischen Sprachgebrauch als Ethanol bezeichnet, ist eine farblose, brennend schmeckende, leicht entzündliche Flüssigkeit mit einem charakteristischen würzigen Geruch. Alkohol entsteht bei der Vergärung zuckerhaltiger Früchte oder stärkehaltiger Materialien durch Hefe oder Bakterien. Außerdem enthält Alkohol nach Ölen und Fetten die meisten Kalorien. Ein Gramm Alkohol entspricht 7 kcal. Die Gefahr bei alkoholischen Getränken ist, dass schnell größere Mengen getrunken werden. Eine Tafel Schokolade liefert die Energie von etwa 540 kcal. Immer wieder gerne vergessen wird jedoch die Tatsache, dass die Kilokalorien einer Tafelschokolade etwa den Kilokalorien eines Liters Bier (ca. 470 kcal) und denen einer DreiviertelliterFlache Wein (ca. 630 kcal) entsprechen. So ist das schlechte Gewissen wegen der aufgenommenen Schokoladenkilokalorien meist größer als das beim Trinken von Alkohol. Alkohol führt nicht nur durch die hohe Kalorienzufuhr zu Übergewicht und Fettsucht, sondern zusätzlich noch durch eine Verlangsamung des körpereigenen Fettstoffwechsels. Dabei wird weniger Fett vom Körper verbrannt und mehr Fett im Fettgewebe eingelagert. Man schätzt, dass etwa 10% der von Erwachsenen aufgenommen Kalorien im Durchschnitt vom Alkohol stammen. Die Aufnahme des Alkohols geschieht zu 2% über die Mundschleimhaut direkt beim Trinken und zu 20% über die Magenschleimhaut. Im Dünndarm erfolgt dann die Aufnahme des noch verbleibenden Restalkohols. Daher dauert

es meistens auch immer ein bisschen, bis wir die Wirkung des Alkohols spüren. Ist der Magen leer, ist die Alkoholaufnahme in das Blut schneller. Demgegenüber verzögert eine fetthaltige Nahrung die Alkoholaufnahme. Wie bereits beim Risikofaktor Rauchen erwähnt wurde, wirken der Alkohol und das Nikotin über den gleichen Wirkmechanismus im Gehirn. Somit wird durch das Trinken von Alkohol auch ein angenehmes Gefühl in unserem Körper hervorgerufen, das jeweils nach einer Gewöhnungsphase nach weiterem Alkohol verlangt. Der durchschnittliche Verbrauch pro Kopf an reinem Alkohol liegt in Deutschland etwa bei 10 l pro Jahr. Bei etwa 5,5% der Bevölkerung in Deutschland liegt ein gesundheitsschädlicher Alkoholverbrauch oder sogar eine Alkoholabhängigkeit vor. Mit 70–80% überwiegt der Anteil der Männer bei den Alkoholabhängigen. Alkohol gehört zu den alltäglichen Genussmitteln in unserem Leben. Man kann ihn auch als eine gesellschaftsfähige Droge bezeichnen. Dabei ist die täglich zugeführte Alkoholmenge entscheidend. Solange man noch selbst die Kontrolle über die Alkoholzufuhr behält, können wir die entspannende Wirkung genießen. Nach den Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) entsprechen bis zu 40 g Alkohol täglich dem Grenzwert für einen risikoarmen Konsum bei Männern. Andere Gesellschaften sehen diesen Wert schon bei 30 g Alkohol pro Tag erreicht. Mit bis zu 20 g Alkohol liegt dieser Grenzwert bei Frauen niedriger, da sie zum einen meist ein geringeres Körpergewicht und einen höheren Fettanteil als Männer besitzen und zum anderen einen hormonell bedingt verzögerten Alkoholabbau aufweisen. 20 g Alkohol sind in einem 0,5 l Bier oder einem 0,25 l Wein enthalten. Bei regelmäßigem Alkoholkonsum mit einer durchschnittlichen Alkoholmenge von ca. 60 g (das entspricht 1,5 l Bier oder 0,75 l Wein) bei Männern pro Tag und 40 g (entspricht 1 l Bier oder einem 0,5 l Wein) bei Frauen kommt es zu Organschädigungen.

86

Gesundes Leben nach dem Herzeingriff

z Welche Schädigungen ruft der Alkoholdauerkonsum in unseren Körper hervor?

▬ Alkohol besitzt eine stark reizende und

entzündungsfördernde Wirkung auf die Schleimhäute. Die Magen-Darm-Durchblutung nimmt zu, ebenso wie die Bildung von Salzsäure und Verdauungsenzymen. Letzteres sind Stoffe, die die chemische Verdauung beschleunigen (Biokatalysatoren). Das ist auch der Grund, warum nach einer fettreichen Mahlzeit ein Schnaps die Verdauung fördert. Durch die chronische Reizung am Magen-Darm-Trakt im Rahmen eines Alkoholdauerkonsums entstehen chronische Entzündungen des Magens und des Darms (Gastritis und Enteritis). Dadurch wird die normale Nahrungsaufnahme beeinträchtigt. ▬ Außer zu einer Magenschädigung kommt es noch zu Schädigungen der Bauchspeicheldrüse und der Leber. Das gesamte Verdauungs- und Stoffwechselsystem ist davon betroffen. Der Leber kommt hier eine besondere Bedeutung zu, da etwa 90% des Alkohols in der Leber abgebaut werden müssen. Nur 5% des Alkohols werden über die Atemluft abgegeben, die sog. Alkoholfahne, 2% mit dem Urin ausgeschieden und 1–2% über die Haut ausgeschwitzt. In der Leber kommt es durch die Entgiftungsfunktion zum Teil zur Überlastung des Leberstoffwechsels und durch die hohe Alkoholkonzentration auch zur toxischen Zellschädigung. Dies führt anfangs zur Leberzellverfettung, später dann zur Fettleber mit Leberentzündung (Hepatitis) und als Folge der Leberzerstörung zur Leberzirrhose. Die Leberzirrhose entsteht durch das Absterben der Leberzellen und den dadurch ausgelösten zerstörenden Organumbau mit einer übermäßigen Bildung von Bindegewebe. Die Folgen der Leberzirrhose, die sich mit Funktionsstörungen oder dem Ausfall manifestieren, sind mannigfaltig. Sie betreffen unter anderem die Bildung der Bluttrans-

▬

▬

▬

▬

▬

▬

porteiweiße und der Gerinnungsfaktoren, den Energiestoffwechsel, die Gallensäuren und Ausscheidung von Giftstoffen. Aufgrund dieses Ausfalls der Leber kommt es zu Wasseransammlungen im Bauch (Ascites) und zur langsamen Vergiftung des Körpers mit zunehmender Verwirrtheit bis hin zum Leberkoma und zum Tod. Alkohol führt in hohen Mengen, wie im  Abschn. »Bluthochdruck« schon beschrieben, zu einem Blutdruckanstieg, begünstigt die Entstehung von Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern und verstärkt die Blutgerinnung. Dadurch nimmt das Schlaganfallrisiko zu. Wird der Alkoholkonsum von 30 g pro Tag überschritten, dann treffen die alkoholtoxischen Auswirkungen auch die Blutgefäße. Das Risiko für die Entwicklung eines Bluthochdrucks mit Werten über 165/95 mmHg verdoppelt sich gegenüber Menschen, die keinen Alkohol trinken. Alkohol nimmt Einfluss auf den Vitaminund Kaliumhaushalt. Es entsteht ein Vitaminmangel, der vor allem die Vitamine des B-Komplexes, die unter anderem am Erhalt von Nervenzellen beteiligt sind betreffen. Alkohol schädigt das Gehirn und das periphere Nervensystem. Dabei bezeichnet man alle Nervenbahnen, die vom Gehirn oder vom Rückenmark in unseren Körper ziehen, als das periphere Nervensystem. Beim Mann kommt es durch den Alkohol zu einer Steigerung der Libido (sexuelles Verlangen), aber zu einer verminderten Erektionsfähigkeit. Neben dem ungünstigen Einfluss auf den Fettstoffwechsel und der Suchtgefahr ist der Alkohol für die Körperzellen stark giftig. Das ist auch der Grund, warum der Alkohol die Gefahr einen Krebs im Mund- und Rachenbereich, am Kehlkopf, an der Speiseröhre oder der Bauchspeicheldrüse zu erleiden, erhöht.

87 Was kann ich selbst dazu beitragen, um den Erfolg meines Herzeingriffs zu verbessern?

Was bedeutet eine Promille? Die Konzentration 1‰ bedeutet, dass die Substanz, auf die man sich beziehen möchte, in unserem Falle der Alkohol, mit einem Anteil von einem Tausendstel in der Gesamtmenge, die untersucht wurde, z. B. Blut, vorkommt. Kurz gefasst ist 1‰=1 g Alkohol/1 kg Blut. Wie lange braucht der Körper, um 1‰ Alkohol abzubauen? Die Abbaugeschwindigkeit von Alkohol beträgt durchschnittlich 0,15‰ pro Stunde. Sie schwankt aber von Mensch zu Mensch und auch von Frau zu Mann. Bis der getrunkene Alkohol von unserem Körper vollständig aufgenommen ist, vergehen etwa 2 Stunden. Dabei muss noch berücksichtigt werden, dass die Alkoholabbaurate zwischen 0:00 Uhr und 6:00 Uhr – aufgrund des in dieser Zeit langsameren Stoffwechsels auf etwa 0,09‰ pro Stunde sinkt. Wie wirkt der Alkohol? ▬ Unter 0,2‰ Alkohol im Blut tritt eine beginnende Sorglosigkeit, leichte Euphorie, enthemmende Wirkung mit Steigerung der Redseligkeit auf. Ab 0,3‰ Alkohol im Blut kommt es zur Unkoordiniertheit, Selbstzufriedenheit, beginnenden Einschränkung des Sehfeldes und zu Problemen, Entfernungen einzuschätzen. ▬ Ab 0,5‰ Alkohol im Blut fallen die Betroffenen mit einer relativen Fahruntüchtigkeit, dem Nachlassen der Reaktionsfähigkeit und einer deutlichen Erhöhung der Risikobereitschaft auf. ▬ Ab 0,8‰ Alkohol im Blut versagt die Koordination, erste Gleichgewichtsstörungen machen sich bemerkbar und das Gesichtsfeld wird eingeengt (Tunnelblick). Zudem liegt eine deutliche Enthemmung vor. ▬ Bei 1,0–1,5‰ Alkohol im Blut kommt es zu motorischen Koordinationsproblemen (das bedeutet z. B. dass der Betroffene mit geschlossenen Augen nicht mehr in der Lage

▬

▬

▬

▬

ist, mit dem Zeigefinger die Nasenspitze gezielt zu treffen) Sprachstörungen, Gleichgewichtsstörungen, Steigerung der Risikobereitschaft und Aggressivität, Sprachstörungen. 2,0–2,5‰ Alkohol im Blut haben Erbrechen, Volltrunkenheit, starke Koordinations- und Gleichgewichtsstörungen, lallende Aussprache, Gedächtnislücken zur Folge. Ab 2,5‰ Alkohol im Blut treten starke Bewusstseinseintrübung, Sprachausfälle, Auftreten vom Lähmungserscheinungen, Doppeltsehen auf. Ab 3,5‰ Alkohol im Blut sind bereits lebensbedrohliche Zustände mit Koma sowie eine Lähmung des Atmungszentrums erreicht, die zum Tod führen kann. Ärztliche Hilfe ist notwendig! Konzentrationen ab etwa 5‰ Alkohol im Blut sind in der Regel tödlich.

Trinkt man ein Glas Bier (0,33 l) oder 0,2 l Wein so liegt der Blutalkoholspiegel bei unter 0,2‰. Bei 2–3 Gläsern Bier oder einem 0,5 l Wein steigt der Blutalkoholspiegel auf 0,5–1,0‰. Um die 1–2‰ liegt der Blutalkoholspiegel bei 5–9 Gläsern Bier oder1–1,5 l Wein, 11–16 Gläser Bier oder 2–3 l Wein erhöhen den Blutalkoholspiegel auf 2–3‰. Berücksichtigen Sie bitte, dass es sich bei diesen Angaben um Durchschnittswerte handelt, die individuell sehr unterschiedlich sein können. Patienten mit erhöhtem Alkoholkonsum haben nach dem Herzeingriff ein hohes Risiko für Entzugserscheinungen, wie z. B. Nervosität, Schwitzen, Schlafstörungen, Zittern oder Verwirrtheit. Deswegen ist es wichtig, dass Sie Ihrem ärztlichen Team gegenüber offen sind, was den täglichen Alkoholkonsum betrifft. Sind wir darüber informiert, so müssen Sie auch nach dem Herzeingriff nicht auf ein Glas Bier oder Wein verzichten. Bei starken Entzugserscheinungen muss auf eine medikamentöse Therapie

88

Gesundes Leben nach dem Herzeingriff

zurückgegriffen werden. Patienten, die nach der Operation an schweren Entzugserscheinungen leiden, haben ein hohes Risiko für eine Brustbeininstabilität und damit auch für die Entwicklung von Wundheilungsstörungen. Im Rahmen des Verwirrtheitszustands durch den Alkohol sind diese Patienten sehr unruhig, oft unkooperativ und teilweise aggressiv. Sie halten sich nicht an die Empfehlungen der Pflegekräfte oder des ärztlichen Teams. Durch diese Bewusstseinsstörung bleiben sie nicht ruhig im Bett liegen und drehen sich von einer Seite auf die andere. Diese unkontrollierten Bewegungen üben Scherkräfte auf das Brustbein aus, sodass sich die Drahtcerclagen lockern können und das Brustbein nicht stabil zusammenheilt.

Blutzuckerkrankheit Die Zuckerkrankheit wird auch als Diabetes mellitus bezeichnet. Der Begriff kommt aus dem lateinischen und griechischen Sprachgebrauch. Er bedeutet soviel wie honigsüßer Durchfluss. Im Rahmen der Zuckerkrankheit kommt es zu einer anhaltenden Erhöhung des Zuckers im Blut, welches mit dem Risiko schwerer Begleit- und Folgeerkrankungen verbunden ist. Hier spielt vor allem die Arteriosklerose eine gewichtige Rolle. So sind Menschen, die an einer Blutzuckerkrankheit leiden, einem deutlich höheren Risiko für die Entstehung einer koronaren Herzerkrankung ausgesetzt als Nichtdiabetiker. Nach Expertenschätzungen der WHO wird die Zahl der Diabetiker von derzeit etwa 171 auf 366 Mio. bis zum Jahr 2030 ansteigen. In Deutschland wird die Zahl der Diabetiker im Jahre 2010 auf etwa 10 Mio. geschätzt, das entspricht einem Anteil von etwa 12,5% der Gesamtbevölkerung. Die Höhe des Zuckerspiegels im Blut wird im Wesentlichen von zwei Hormonen bestimmt. Diese werden in Abhängigkeit von der Zuckerkonzentration ins Blut abgegeben. In diesem Zuckerregelkreis ist das Insulin das einzige Hormon, das den Blutzucker senken kann. Sein

Gegenspieler ist das Glukagon. Die wichtigste Funktion des Glukagons ist es den Blutzucker zu erhöhen. Eine Blutzuckersteigerung kann aber auch durch das bei Gefahr ins Blut ausgeschüttete Adrenalin erfolgen. Die Abgabe von Kortisol oder Schilddrüsenhormonen in das Blut führt ebenso zu einer Zunahme des Blutzuckerspiegels. Wenn wir Kohlenhydrate mit der Nahrung aufnehmen, so kommt es zu Anstieg der Blutzuckerkonzentration. Unser Körper reagiert dann mit der Ausschüttung von Insulin aus der Bauchspeicheldrüse. Das Insulin sorgt für eine rasche Senkung des Blutzuckerspiegels, indem es den Transport des Zuckers, der Glukose, aus dem Blut in die Zellen fördert. Dabei erfolgt die Zuckeraufnahme vor allem in die Leber- und die Muskelzellen. Hier wird die Glukose entweder zur Energiegewinnung oder zum Aufbau von Stärke (Glykogen) verwendet. Normalerweise liegt der nüchtern gemessene Blutzuckerwert bei 60–100 mg/dl. Nach dem Essen steigt der Wert beim Blutzuckergesunden höchstens bis 140 mg/dl an. Hat der Blutzucker einen Wert von 180 mg/dl überschritten, so schaffen es die Nieren in der Regel nicht mehr, die Glukose aus dem Blut herauszufiltrieren. Die Glukose wird dann mit dem Urin ausgeschieden. Man spricht hier von einer Glukosurie. Diese lässt sich mit einem Teststreifen, der in den Urin gehalten wird, feststellen. Der Blutzuckerwert, der zur Ausscheidung von Glukose im Urin führt, wird auch als Nierenschwelle bezeichnet und kann individuell sehr unterschiedlich sein. Deswegen ist es sinnvoll, bei jedem Patienten die persönliche Nierenschwelle zu ermitteln. Ein Nüchtern-Blutzuckerwert von 100– 120 mg/dl wird als Grenzbereich angesehen. Überschreitet der Nüchtern-Blutzuckerwert den Wert von 120 mg/dl, liegt ein diabetischer Blutzuckerwert vor. Wiederholt sich mehrfach ein Messwert über 120 mg/dl, so spricht man von einem Diabetes mellitus. Bei Blutzuckergesunden liegt der gemessene Glukose-Wert im Blut unter 110 mg/dl. Warum wurden diese

89 Was kann ich selbst dazu beitragen, um den Erfolg meines Herzeingriffs zu verbessern?

Grenzwerte so niedrig angesetzt? Beim Diabetes mellitus ist es wichtig, ihn rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln. Das ist entscheidend im Kampf gegen die diabetischen Folgeschäden. Vor allem der Alterszucker bleibt vor der Diagnosestellung jahrelang unerkannt, sodass sich häufig schon Folgeschäden entwickelt haben. Um die Gefahr der Folgeerkrankungen des erhöhten Blutzuckers zu reduzieren, ist es wichtig, die Blutzuckerwerte frühzeitig auf einen normalen Wert einzustellen. Bei der Blutzuckerkrankheit ist der Blutzuckerspiegel infolge eines Insulinmangels krankhaft erhöht. Bei der Zuckerkrankheit wird zwischen dem Typ-1-Diabetes und dem Typ2-Diabetes unterscheiden. Der Typ-1-Diabetes entwickelt sich meist innerhalb weniger Wochen und beruht auf einem Mangel an Insulin infolge der Zerstörung der insulinproduzierenden Zellen in der Bauchspeicheldrüse, die sog. β-Zellen. Da bei dieser Form des Diabetes die Erkrankungsrate bei Kindern unter 13 Jahren am höchsten ist, wird der Typ-1-Diabetes auch als jugendlicher oder juveniler Diabetes bezeichnet. Ungefähr 5–10% aller Diabetiker in Deutschland sind von dieser Form betroffen. Ursache dieser Erkrankung ist das Zusammenwirken von erblichen Veranlagungen und Umweltfaktoren wie z. B. Virusinfektionen oder die Ernährung im Säuglings- und Kindesalter, die zum Auslöser der Fehlsteuerung des Immunsystems werden. Das hat zur Folge, dass die körpereigene Abwehr die β-Zellen der Bauspeicheldrüse als fremde Zellen ansieht, die bekämpft und zerstört werden müssen. Dadurch kommt es zum Zerfall der insulinproduzierenden Zellen. Das Ende dieses Prozesses führt zu einem völligen Insulinmangel. Der Zuckerspiegel im Blut kann nicht mehr gesenkt werden und ist daher krankhaft erhöht. Die Typ-2-Diabetiker überwiegen mit 90% der an Blutzucker erkrankten Menschen in Deutschland. Erschreckend ist hier die stetig ansteigende Zuwachsrate der Typ-2-Diabetiker,

sodass Fachleute hier zu Recht von einer Epidemie sprechen. Der Körper reagiert auf das geringere Ansprechen der Körperzellen auf Insulin mit einer verstärkten Insulinproduktion in der Bauchspeicheldrüse. Liegt dieser Zustand über Jahre vor, so ist die Insulinproduktion irgendwann einmal erschöpft und es kommt zum Anstieg der Blutzuckerkonzentration im Blut. Meistens haben Typ-2-Diabetiker in ihrer frühen Krankheitsphase nur unspezifische und wenig ausgeprägte Symptome der Erkrankung, was diese Krankheit auch so gefährlich macht. Die ersten Beschwerden treten oft erst nach 40. Lebensjahr auf und sind die Folge eines verminderten Ansprechens der Körperzellen auf das Insulin. Aufgrund seines späten Auftretens wird dieser Diabetes, im Gegensatz zum Typ-1-Diabetes, auch als Altersdiabetes oder Alterszucker bezeichnet. Während beim Typ-1-Diabetes die Therapie immer mit dem Spritzen von Insulin erfolgt, kann der Typ-2-Diabetes im Anfangsstadium noch durch das Einhalten einer Diät mit oder ohne Kombination von blutzuckersenkenden Tabletten behandelt werden. Reichen diese Maßnahmen nicht aus, dann muss auch hier mit einer Insulinspritzentherapie begonnen werden. Neben einer erblich bedingten Komponente sind für den Altersdiabetes vor allem eine kohlenhydrat- und fettreiche Kost, Übergewicht und Bewegungsmangel ursächlich. In den letzten Jahren hat sich die Altersgrenze, des zum ersten Mal auftretenden Altersdiabetes, deutlich nach unteren verlagert, d. h. immer jüngere Patienten leiden an einem Typ-2-Diabetes. Welche Beschwerden treten bei Patienten mit einem Diabetes mellitus auf? Wie Sie nun schon wissen, entwickelt sich der Typ-1-Diabetes innerhalb kurzer Zeit, sodass es hier schnell zum Ausbruch der Krankheit mit heftigen Beschwerden kommt. Der Altersdiabetes entwickelt sich häufig schleichend und verursacht daher meist jahrelang keine Beschwer-

90

Gesundes Leben nach dem Herzeingriff

den. Die Diagnose Alterszucker wird oftmals nur durch Zufall im Rahmen einer ärztlichen Untersuchung festgestellt oder gar durch das Auftreten von Folgeerkrankungen, die den Betroffenen dann zur ärztlichen Behandlung führen. Kommt es zu Beschwerden, so sind die des Alterszuckers ähnlich dem des Typ-1-Diabetes, meistens jedoch etwas schwächer ausgeprägt. Welche Beschwerden bei Diabetes mellitus im Vordergrund stehen, wird vom Ausmaß des Insulinmangels und den dadurch hervorgerufenen Stoffwechselstörungen bestimmt. Zu den wichtigsten Symptomen zählen: ▬ vermehrter Durst, ▬ vermehrtes Wasserlassen, ▬ Müdigkeit, Leistungsabfall und Abgeschlagenheit, ▬ unerklärbare Gewichtsabnahme, ▬ Heißhunger, ▬ Neigung zu Infektionen, ▬ schlecht heilende Wunden, ▬ Wadenkrämpfe, ▬ Sehstörungen, ▬ Juckreiz, ▬ Potenzstörungen, ▬ Azetongeruch der Atemluft, ▬ Hautkribbeln und Ameisenlaufen, ▬ Wundsein der Hautfalten, ▬ Kopfschmerzen, ▬ Übelkeit und Erbrechen. Meistens kommt es im Rahmen eines Herzeingriffs selbst bei gut eingestellten Diabetikern zu Blutzuckeranstiegen über die Norm. Gerade jetzt ist es wichtig, den Blutzucker gut einzustellen, damit sich das bei zuckerkranken Patienten deutlich erhöhte Risiko für eine Infektion minimieren lässt. Sowohl beim Typ-1-Diabetes als auch beim Typ-2-Diabetes sind es die Folge- und Begleitkrankheiten des erhöhten Blutzuckers, die diese Erkrankung so gefährlich machen. Die Arteriosklerose spielt in diesem Zusammenhang eine zentrale Rolle. Die Arteriosklerose, an der

auch Nichtdiabetiker leiden können, kommt bei Diabetikern ausgeprägter und früher vor. Die Ursache für die beschleunigte Entwicklung der Arteriosklerose bei Diabetikern ist noch nicht ausreichend geklärt. So sterben über 75% der an Diabetes mellitus erkrankten Menschen an einem plötzlichen Gefäßverschluss, der vor allem die Herzkranzgefäße betrifft. Das Herz eines Diabetikers leidet an einer gestörten Energiezufuhr, einer gesteigerten Anfälligkeit gegenüber bösartigen Herzrhythmusstörungen und Veränderungen des Nervensystems. Durch die Arteriosklerose der Herzkranzgefäße kommt es zu einer Verschlechterung der Durchblutung, die bis zum Herzinfarkt führen kann. Blutzuckerkranke haben ein doppelt so hohes Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden als Stoffwechselgesunde. Die Folgeerkrankungen des Diabetes schädigen nicht nur die Gefäße von Herz oder Gehirn, sondern auch die der Beine, der Niere und des Auges. Für alle Zuckerkranke ist es entscheidend, den Blutzucker im normalen Bereich zu halten. Deshalb ist es sehr wichtig, dass die Betroffenen über ihre Krankheit informiert sind und ihre Lebensgewohnheiten darauf einstellen können. Dies ermöglicht den Patienten eine optimale Blutzuckereinstellung, um die vielfältigen Folgeschäden erhöhter Blutzuckerwerte so gering wie möglich zu halten. Gerade junge Patienten sind heute durch das Erlernen der intensivierten Insulintherapie in der Lage, ihren Blutzucker sehr exakt zu steuern. Bei der intensivierten Insulintherapie variiert die jeweilig gespritzte Insulindosis entsprechend der Qualität und Quantität der Mahlzeiten sowie der körperlichen Aktivität. Durch die gute Steuerbarkeit des Blutzuckers kann das Risiko für das Eintreten von Spätfolgen der Blutzuckerkrankheit deutlich gesenkt werden. Da bei Diabetikern im Wesentlichen HerzKreislauf-Erkrankungen die Lebenszeitprognose bestimmen, hat die Stiftung »Der herzkranke Diabetiker« ein 10-Punkte-Programm entwor-

91 Was kann ich selbst dazu beitragen, um den Erfolg meines Herzeingriffs zu verbessern?

fen, um die Situation für die betroffenen Patienten zu verbessern. 1. Umfassende Bestimmung des individuellen Gefäßrisikos (Raucherstatus, Bewegungsstatus, Ernährungsstatus, Familienvorgeschichte). 2. Untersuchung der gefährdeten Organe und Arterien mit einfachen, nicht eingreifenden Untersuchungsverfahren. 3. Bestimmung des Körpergewichts, Festlegung des Zielgewichts, individueller Ernährungsempfehlung. 4. Überprüfung der Blutzuckereinstellung. Mit dem HbA1c-Wert lässt sich der Anteil des »gezuckerten« roten Blutfarbstoffs (Hämoglobin) am Gesamthämoglobin bestimmen. Je höher der Blutzuckerspiegel über einen gewissen Zeitraum, umso höher liegt der HbA1c-Wert. Der HbA1c-Wert erlaubt eine Aussage über den durchschnittlichen Blutzuckerspiegel der letzten 8–10 Wochen. Dabei ist er unabhängig davon, ob die Werte in der Zwischenzeit stark angestiegen oder gesunken sind. Man bezeichnet ihn deswegen auch als das »Blutzuckerlangzeitgedächtnis«. Je besser der Blutzucker eingestellt ist, desto niedriger ist auch der HbA1c-Wert! Bei gesunden Menschen liegt der HbA1c-Wert zwischen 4,5 und 6,5%, bei Patienten mit gut eingestelltem Diabetes zwischen 6,5 und 7,0% und bei schlecht eingestellten Diabetikern über 7,5%. Die Bestimmung des Nüchternblutzuckers sowie 2 Stunden nach dem Frühstück ist ebenfalls wichtig. 5. Überprüfung der Blutfettwerte (Gesamtcholesterin, LDL, HDL, Triglyceride). 6. Überprüfung des Blutdrucks (<130/80 mmHg, allgemein je niedriger, desto besser). 7. Überprüfung der Nierenfunktion (im Blut und im Urin). 8. Regelmäßige nicht erschöpfende körperliche Bewegung.

9. Verabreichung von Hemmstoffen der Blutplättchen, die das Infarktgerinnsel in einer organversorgenden Arterie auslösen, als Schutz schon vor einem Erstinfarkt. 10. Falls erforderlich, frühzeitig Medikamente mit gesichert herzschützender Wirkung einsetzen.

Übergewicht und Bewegungsmangel Das Übergewicht wird im medizinischen Sprachgebrauch auch als Adipositas (Fettsucht) bezeichnet. Es handelt sich dabei um eine chronische Krankheit, die eine eingeschränkte Lebensqualität sowie schwere gesundheitsschädigende Folgen verursachen kann. In Deutschland ist etwa jeder dritte Bürger deutlich übergewichtig. Definitionsgemäß liegt dann ein Übergewicht vor, wenn sich das Körperfett über das normale Maß hinaus vermehrt hat. Das wiederum führt zum Anstieg des Körpergewichts. Die Berechnungsgrundlage für die Gewichtseinteilung ist der sog. Körpermassenindex. Vom englischen Sprachgebrauch leitet sich die auch im deutschen Sprachraum geläufige Bezeichnung »Body Mass Index« mit der Abkürzung »BMI« her. Der BMI errechnet sich aus dem Körpergewicht (in Kilogramm) geteilt durch die Körpergröße (in Metern) im Quadrat: BMI = Körpergewicht [kg] : Körpergröße [m2] Beispiel: 70:1,70×1,70=24,22

Das bedeutet, dass für eine 70 kg schwere und 170 cm große Person der BMI 24,2 beträgt. Der BMI liegt für beide Geschlechter unabhängig vom Alter mit Werten zwischen 20 und 25 im Normbereich. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) spricht bei BMI-Werten ≥30 von Übergewicht. Die ⊡ Tab. 5 stellt die Gewichtsklassifikation bei Erwachsenen nach den Richtlinien der WHO 2000 dar. Für das Gesundheitsrisiko scheint nicht nur das Zuviel an Körperfett entscheidend zu sein, sondern auch das Fettverteilungsmuster. Dabei macht man sich die Messung des Taillenum-

92

Gesundes Leben nach dem Herzeingriff

⊡ Tab. 5 Gewichtsklassifikation bei Erwachsenen nach den Richtlinien der WHO 2000 Kategorie

BMI

Risiko für Begleiterkrankungen des Übergewichts

Untergewicht

<18,5

Niedrig

Normalgewicht

18,5–24,9

Durchschnittlich

Übergewicht

≥25,0

Vorstufe Adipositas

25–29,9

Gering erhöht

Adipositas Grad I

30–34,9

Erhöht

Adipositas Grad II

35–39,9

Hoch

Adipositas Grad III

≥40

Sehr hoch

fangs zunutze. So findet sich bei einem Taillenumfang ≥80 cm bei Frauen bzw. ≥94 cm bei Männern ein erhöhtes Risiko und bei einem Taillenumfang ≥88 cm bei Frauen bzw. ≥102 cm bei Männern ein deutlich erhöhtes Risiko für Stoffwechselkrankheiten sowie Gefäß- und Herzerkrankungen. Es ist daher empfehlenswert, bei Menschen mit einem BMI ≥25 kg/m2 stets den Taillenumfang zu messen. Welche Ursachen führen zum Übergewicht? Im Zusammenhang mit der Adipositas wird eine erbliche Komponente diskutiert. Manche Menschen haben einen erblich bedingt höheren Grundumsatz und verbrauchen daher mehr Energie. Deswegen können sie mehr essen als Menschen mit niedrigerem Grundumsatz, ohne dabei an Gewicht zuzunehmen. Sicherlich spielt hier ebenso das von der Familie vorgelebte Essverhalten eine Rolle. Der größte Freund des Übergewichts ist der moderne Lebensstil. Zum einen hat sich die Zusammensetzung unserer Nahrung geändert (Fast Food, fett- und zuckerreich, ballaststoffarm), was zu einer Fehlernährung führt. Zum anderen haben wir immer weniger Zeit für eine gepflegte Esskultur und ausreichend Bewegung. Überschreitet dabei die tägliche Kalorienzufuhr den täglichen Kalorienbedarf, wird die überschüssige Nahrungsenergie in Form von Körperfett gespeichert. Wird hier kein Einhalt

geboten, dann steht der Gewichtszunahme bis hin zur Fettsucht nichts mehr im Wege. Das Essverhalten spielt auch eine große Rolle bei der Gewichtszunahme. Übergewichtige Personen essen meist so schnell, dass das Sättigungsgefühl nicht rechtzeitig auftritt. Der Betroffene hat dann wesentlich mehr bis zum Eintritt der Sättigung gegessen, als dies beim Essen mit normaler Geschwindigkeit nötig gewesen wäre. Gefährlich sind auch die Kalorien in Getränken, wie z. B. in zuckerhaltigen Limonaden oder Alkohol, da man sie meistens vergisst. Erinnern wir uns, eine 0,75-Liter-Flasche Wein hat bereits mehr Kilokalorien als eine Tafel Schokolade. Durch die immer knapper werdende Zeit wird auch die Zeit geringer, die wir für unsere Gesundheit zur Verfügung haben. Unser Zeitplan wird immer enger und hat immer weniger Platz für Freiräume. Das macht sich vor allem durch einen Mangel an Bewegung bemerkbar. Meistens nimmt man lieber das Auto anstelle des Fahrrads, um irgendwohin zu fahren, weil es schneller geht und man Zeit sparen möchte. Vielleicht auch, weil man inzwischen schon zu bequem geworden ist, sich zu bewegen. Dabei ist die Bewegung ein sehr wichtiger Baustein, um uns gesund und fit zu halten. Wenn wir uns mehr bewegen, verbrauchen wir mehr Energie und beugen somit der Fettsucht vor.

93 Was kann ich selbst dazu beitragen, um den Erfolg meines Herzeingriffs zu verbessern?

Seelische Faktoren, wie bei Stress, Ärger, Angst, Sorgen, Unausgeglichenheit, Unlust oder Langeweile, können zu Essattacken und damit zur Gewichtszunahme führen. Wohl bekannt ist auch das Frustessen, bei dem der Betroffene nicht aufhört zu essen, obwohl er vielleicht schon satt ist, er sich aber mit noch mehr Essen trösten oder belohnen möchte. Erkrankungen im Hormonhaushalt können auch zum Übergewicht führen, wie z. B. bei einer Schilddrüsenunterfunktion. Ebenso kann die Einnahme mancher Medikamente Übergewicht auslösen (wie z. B. manche blutzuckersenkende Medikamente, Medikamente zur Behandlung von Depressionen, Betablocker zur Therapie von Herzrhythmusstörungen sowie Bluthochdruck). Außerdem können noch andere Faktoren zu Übergewicht führen, wie eine lange Bettlägrigkeit oder Immobilisation, eine Schwangerschaft, Nikotinverzicht oder Operationen im Bereich des Zwischenhirns.

▬ ▬ ▬ ▬

▬

▬ ▬

▬

▬

Welche Folgen hat das Übergewicht für meine Gesundheit? Das Übergewicht begünstigt die Entstehung von Stoffwechselkrankheiten und erhöht das Risiko für Gefäßerkrankungen. Sind dabei die Gefäße des Herzens betroffen, kann dies zur koronaren Herzerkrankung und im schlimmsten Falle zum Herzinfarkt führen. Bei Erkrankungen der Blutgefäße des Gehirns erhöht sich die Gefahr für einen Schlaganfall. Das Übergewicht erhöht nicht nur das Risiko für Herz- und Gefäßerkrankungen, sondern auch das Risiko für eine Vielzahl anderer Erkrankungen. Die Gesamtheit dieser Krankheiten hat eine deutlich verkürzte Lebensdauer zur Folge. Hier sind die möglichen Begleitkrankheiten des Übergewichts sowie die ungünstigen Einflüsse auf die Gesundheit aufgelistet: ▬ Störungen des Zuckerstoffwechsels (z. B. Diabetes mellitus Typ 2), ▬ Störungen im Fettstoffwechsel, ▬ Gicht,

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

▬

Veränderungen im Blutgerinnungssystem, chronische Entzündungszeichen, Bluthochdruck, Herz- und Gefäßerkrankungen (z. B. koronare Herzkrankheit, Schlaganfall, Herzinsuffizienz), Krebsentstehung (bei Männern: z. B. Prostata-, Darm-, Gallenblasen-, Bauchspeicheldrüsen-, Leber-, Nieren- oder Speiseröhrenkrebs; bei Frauen: z. B. Gebärmutter-, Eierstock-, Brust-, Nieren- oder Darmkrebs), Hormonstörungen, Komplikationen die Lunge bzw. die Atmung betreffend (z. B. Luftnot, Belüftungsstörungen der Lunge, Schlafapnoe-Syndrom – bei dem es während des Schlafs zu Atempausen von >10 s kommen kann), Magen-Darm-Erkrankungen (z. B. Gallensteinbildung, Gallenblasenentzündung, Fettleber, nichtalkoholische Fettleberentzündung), Degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparates (z. B. Gelenkerkrankungen, z. B. durch die Überbeanspruchung der Gelenke), gesteigertes Operations- und Narkoserisiko, Allgemeine Beschwerden (z. B. verstärktes Schwitzen, belastungsabhängige Luftnot), Einschränkung der Aktivitäten des täglichen Lebens, Verminderung Lebensqualität, gesteigertes Unfallrisiko, erhöhtes Komplikationsrisiko während der Schwangerschaft (z. B. Schwangerschaftsdiabetes) und vor und nach der Entbindung (z. B. erhöhte Kaiserschnittrate, Nachblutungen), psychische und soziale Folgen mit erhöhter Depressivität und Ängstlichkeit, sozialer Diskriminierung, Selbstwertminderung bis hin zur sozialen Isolation.

Übergewicht spricht nicht gegen einen Herzeingriff, d. h., es kann auch bei Patienten mit

94

Gesundes Leben nach dem Herzeingriff

einem extrem erhöhten BMI ein Herzeingriff durchgeführt werden. Früher wurden übergewichtige Patienten vor der Herzoperation erst noch einmal nach Hause geschickt, um Gewicht zu reduzieren. Das ist natürlich ein schwieriges Unterfangen, da sich die Patienten einerseits wegen der Herzerkrankung schonen müssen, also keinen Sport machen können, und anderseits aber Fett abgebaut werden soll. Manche Herzzentren lehnen noch heute sehr übergewichtige Patienten ab. Nach einer Herzoperation ist es vor allem für übergewichtige Patienten anstrengend, aber von entscheidender Bedeutung, so früh wie möglich, also am ersten Tag nach der Operation, bereits unter fachlicher Anleitung aufzustehen und zu laufen (Mobilisation). Durch das Übergewicht ist das Atmen zum Teil schon vor der Operation deutlich erschwert. Die Auswirkungen der Operation kommen noch dazu und machen einem das Leben nicht leichter. Die Mobilisation ist aber zur Vertiefung der Atmung und zur Luftzufuhr bis in die letzten Lungenwinkel wichtig, um der Entstehung einer Lungenentzündung vorzubeugen. Viele unserer übergewichtigen Patienten bringen einen starken Kampfgeist (Entschlossenheit) mit und haben diese Aufgaben mit Bravour gemeistert. Bei übergewichtigen Patienten, vor allem in Kombination mit erhöhtem Blutzucker, ist die Gefahr für eine Wundheilungsstörung größer. Durch das höhere Körpergewicht wird das Brustbein mehr belastet. Die Gefahr, dass die Drahtcerclagen die Brustbeinhälften nicht ausreichend stabilisieren können, ist somit sehr hoch. Um dieser Tatsache entgegen zu wirken, verwenden wir bei übergewichtigen Patienten sehr stabile Drähte, Doppeldrähte und/oder Drahtbänder. Aber auch diese Maßnahmen können nicht immer verhindern, dass es zu Wundheilungsstörungen mit einem instabilen Brustbein kommt. Eine weitere Möglichkeit stellt das Tragen eines Cingulums oder einer Thoraxweste dar. Das Cingulum ist ein elastischer Brustkorbverband, der das Brustbein zusätzlich stabilisieren soll.

Die Thoraxweste wird wie eine Weste angelegt und hat weiche Polster, die rechts und links vom Brustbein liegen, um das Brustbein zu stabilisieren. Vor allem bei Frauen mit Übergewicht und großem Busen entstehen im unteren Wunddrittel häufig feuchte Kammern auch unter der Brust, die eine Wundinfektion nach der Operation fördern können. Um die feuchten Kammern zu vermeiden, kann man trockene Kompressen unter die Brüste legen, die immer wieder gewechselt werden müssen. Der Zug, der von großen Brüsten auf die Wunde ausgeübt wird, sollte auch so gering wie möglich gehalten werden. Dies gelingt entweder durch das Tragen eines Cingulums oder eines Büstenhalters. Besonderer Bedeutung kommt hier auch dem Einhalten der Verhaltensregeln ( Abschn. »Empfehlung für Patienten zum Verhalten nach einem Herzeingriff«) nach der Operation zu, damit das

Brustbein gut verheilt und eine Wundinfektion ausbleibt. Wann ist eine Therapie indiziert? Die Deutsche Adipositas-Gesellschaft empfiehlt eine Therapie bei Menschen mit einem BMI ≥30. Dasselbe gilt für BMI-Werte zwischen 25 und 29,9 unter der Bedingung, dass gleichzeitig noch andere Krankheiten vorliegen, dessen Auslöser das Übergewicht ist, wie z. B. Bluthochdruck oder Alterszucker, sowie bei einem deutlich erhöhten Risiko für Folgeerkrankungen infolge der Zunahme des Taillenumfangs, beim Vorliegen von Krankheiten, die durch die Adipositas verschlimmert werden und bei einem hohen psychosozialen Leidensdruck. Wie werde ich das Übergewicht wieder los? Die Ziele einer Adipositastherapie müssen erreichbar sein und den persönlichen Belangen der Patienten angepasst werden. Nach der initialen Gewichtsreduktion ist die Stabilisierungsphase des Gewichts mit einer langfristigen Ernährungsumstellung ein entscheidender Faktor. Für eine erfolgreiche Gewichtsreduktion sind

95 Was kann ich selbst dazu beitragen, um den Erfolg meines Herzeingriffs zu verbessern?

auch die Motivation und Kooperation des Patienten wichtig. Dazu sollte der Patient ausreichend über die Erkrankung und ihre möglichen Folgen aufgeklärt sein, damit er die Notwendigkeit der Therapie einsieht und sich an die Therapierichtlinien hält. Um die Belastungen für den Körper möglichst gering zu halten, ist eine langsame Gewichtsreduktion einer drastischen vorzuziehen. Eine vernünftige Therapie zur Gewichtsreduktion basiert auf drei Grundpfeilern: ▬ Ernährung, ▬ Bewegung, ▬ Verhalten. Ernährung

Die langfristige Umstellung der Ernährung und der Essgewohnheiten auf eine ausgewogene Mischkost stellt die Grundlage für ein gesundes Leben dar. Es werden von der Deutschen Adipositas-Gesellschaft mehrere Einstiegsmöglichkeiten zur Ernährungsumstellung geboten. Erste Stufe. Die tägliche Einsparung der Energie

beträgt etwa 500 kcal und basiert auf der alleinigen Reduktion der Fettzufuhr. Dabei sollten etwa nur 60 g Fett pro Tag verzehrt werden ohne Einschränkung für die Kohlenhydratzufuhr (Zuckerzufuhr). Dadurch lässt sich in einem halben Jahr ein Gewichtsverlust im Durchschnitt von etwa 3–4 kg erzielen. Zu berücksichtigen ist auch hier, dass diese Einsparung nur dann zu einer Gewichtsabnahme führt, wenn die aufgenommenen Kalorien, sei es mit Nahrung oder mit Getränken, weniger sind als die von unserem Körper verbrauchte Energie. Dieser Grundsatz trifft natürlich auch auf alle anderen Formen der Ernährungsumstellung zur Gewichtsreduktion zu. Zweite Stufe. Hier sollten Sie pro Tag auf etwa 500–800 kcal verzichten. Wie bei Stufe 1 wird eine tägliche Fettbegrenzung auf 60 g festgelegt. Zusätzlich wird auch der Verzehr von Kohlenhydraten und Eiweiß eingeschränkt. Ein wichti-

ger Grundsatz, um eine Ernährungsumstellung erfolgreich umzusetzen, ist die Vermeidung des bei Diäten so gefürchteten Hungergefühls, welches nicht selten bei mangelnder Selbstdisziplin zu ungewollten Essattacken führen kann. Durch die Steigerung von pflanzlichen Produkten wie Gemüse oder Obst auf dem Speiseplan lässt sich die Energiedichte der verzehrten Nahrung senken, das bedeutet, man kann sich mit diesen Produkten bei niedrigem Kaloriengehalt satt essen, wodurch das Hungergefühl keine Chance bekommt. Halten Sie sich an diese Regel, dann ist ein Gewichtsverlust von etwa 5 kg in einem Jahr möglich. Diese Diätform zeigt kaum unerwünschte Wirkungen, kann wie Stufe 1 auch lange Zeit durchgeführt werden und stellt die Standardtherapie der Reduktion des Übergewichts dar. Dritte Stufe. Ein bis zwei Mahlzeiten werden täglich durch ein Formulafabrikat, wie z. B. ein Eiweißgetränk ersetzt, dessen Energiegehalt etwa 200 kcal beträgt. Dadurch lässt sich die Kalorienzufuhr auf 1200–1600 kcal am Tag reduzieren, was zu einer wöchentlichen Gewichtsabnahme von etwa einem 0,5 kg führt. Dieses Konzept ist auch sehr gut für übergewichtige Altersdiabetiker geeignet. Vierte Stufe. Hier erfolgt die Reduktion der täg-

lichen Kalorienzufuhr auf 800–1200 kcal. Die wöchentliche Gewichtsabnahme liegt zwischen 0,5 bis zu 2 kg über einen Zeitraum von 3 Monaten. Eine tägliche Reduktion der Energiezufuhr von weniger als 800 kcal sollten nur bei Personen mit einem BMI ≥30 zur Anwendung kommen, die aus medizinischen Gründen, wie z. B. im Rahmen einer Operation, schnell Gewicht abnehmen sollen. Die Formuladiäten sollten immer mit einer gesteigerten körperlichen Aktivität einhergehen. Außerdem ist es sehr wichtig, mindestens 2,5 l pro Tag zu trinken. Spätestens nach 3 Monaten ist die Umstellung auf Stufe 2 mit einer mäßig energiereduzierten

96

Gesundes Leben nach dem Herzeingriff

Mischkost indiziert. Aufgrund des erhöhten Risikos für mögliche Komplikationen empfiehlt sich während dieser Phase die Betreuung durch einen Spezialisten. Eine andere Möglichkeit zur Gewichtsreduktion ist z. B. die Atkins-Diät. Bei der Atkins-Diät wird der Verzehr von Kohlenhydraten am Anfang sehr stark eingeschränkt. Fette und Eiweiße dienen als Hauptenergielieferanten. Die Idee dahinter ist, dass durch die reduzierte Kohlenhydratzufuhr der Körper gezwungen wird, mehr Fett zur Energiegewinnung abzubauen. Diese Diätform eignet sich wegen der einseitigen Lebensmittenauswahl höchstens für einen initialen kurzfristigen Gewichtsverlust innerhalb der ersten 3 Monate, nicht jedoch für eine langfristige Gewichtsreduktion. Außerdem unterscheidet sich bereits nach 3 Monaten der Gewichtsverlust durch die Atkins-Diät nicht mehr von dem, der mit einer ausgewogenen energiereduzierten Mischkost erzielt wird. Die Atkins-Diät wird daher in den Augen vieler Ernährungswissenschaftler als einseitig und möglicherweise gesundheitsschädlich angesehen. Generell ist von extrem einseitigen Diäten, wie z. B. der Ananas-Diät oder dem langfristigen Fasten abzuraten. Sie sind aus medizinischer Sicht hoch riskant und ohne langfristigen Erfolg. Bei der Ananas-Diät müssen täglich etwa 3 kg Ananas verspeist werden, um eine Energiezufuhr von 1000 kcal zu erreichen. Initial zeigt sich ein großer Gewichtsverlust, der vor allem auf einen großen Wasserverlust zurückzuführen ist. Extrem einseitige Ernährungsformen können nur kurzfristig angewendet werden, da es sonst zum Auftreten von gesundheitsschädigenden Mangelerscheinungen kommt. Der glykämische Index (GI) wird in der Diätliteratur auch häufig zitiert. Schlankheitskuren, die auf dem Prinzip des GI beruhen, legen ihren Schwerpunkt auf den Konsum von Kohlenhydraten, die langsam von unserem Körper aufgenommen werden. Dadurch bleiben der Blutzucker- und Insulinspiegel nach der Mahlzeit nied-

riger. Bis heute ist es noch nicht wissenschaftlich bewiesen, dass eine Kost mit hohen GI einer solchen mit niedrigem GI unterlegen ist. Bewegung

Viele Menschen leiden heutzutage an einem Bewegungsmangel sowohl im Beruf wie auch im Privatleben. Denken Sie um und nutzen jede Form zusätzlicher Bewegung, indem Sie z. B. auf den Aufzug verzichten und anstelle dessen die Treppen wählen. Legen Sie kürzere Strecken zu Fuß zurück und lassen Sie Ihr Auto stehen. Es lohnt sich! Zum Fettabbau eignen sich am besten Ausdauersportarten, wie z. B. Walken, Nordic Walking, Wandern, Joggen, Schwimmen, Radfahren oder Aqua-Jogging. Nach einer Herzoperation sollten Sie mit Nordic Walking, Brustschwimmen und Aqua-Jogging wegen der erhöhten Beanspruchung des Brustbeins, erst nach 3 Monaten beginnen. Wobei gerade für übergewichtige Patienten das Aqua-Jogging ein idealer Sport darstellt. Zum Aqua-Jogging benötigt man einen Gürtel aus festem Schaumstoff. Je nach Körpergewicht gibt es unterschiedliche Gürtelgrößen. Der Gürtel wird um den Bauch angelegt. Im Wasser werden dann Bewegungen, wie beim Walken oder Joggen an Land, mit den Beinen durchgeführt. Zusätzlich werden die angewinkelten Arme im Wechsel durch das Wasser nach vorne gedrückt und wieder zurückgezogen. Entsprechend den Armbewegungen, die auch beim Walken an Land durchgeführt werden. Beim Aqua-Jogging werden fast alle Muskeln des Körpers aktiviert, wodurch die Kalorienverbrennung gesteigert und der Fettabbau angekurbelt wird. Das führt zu einer höheren Trainingseffizienz im Vergleich zu den Landsportarten. Der ganz entscheidende Vorteil stellt – besonders für sehr schwergewichtige Menschen – die entlastende Eigenschaft des Wassers dar, d. h., man fühlt sich leichter. Durch den Auftrieb, der eine Art Schwerelosigkeit erzeugt, werden Wirbelsäule, Gelenke, Bänder und Sehnen entlastet werden. Daher profitieren auch

97 Was kann ich selbst dazu beitragen, um den Erfolg meines Herzeingriffs zu verbessern?

Menschen mit Gelenkproblemen von den entlastenden Eigenschaften des Wassers. Nicht selten leiden übergewichtige Menschen durch die Mehrbelastung der Gelenke auch an Gelenkbeschwerden. Entscheidend ist es jedoch, dass Sie sich eine Sportart aussuchen, die Ihnen Spaß bereitet und die auf Ihren körperlichen sowie gesundheitlichen Zustand zugeschnitten ist. Das Thema Bewegung und Sport wird später noch ausführlich beschrieben ( Abschn. »Sport«)

Führt die medikamentöse Therapie innerhalb der ersten 4 Wochen nicht zu einer Gewichtsreduktion von mindestens 2 kg, dann sollte die medikamentöse Therapie gestoppt werden. Die medikamentöse Therapie beinhaltet auch Nebenwirkungen, sodass das Risiko für Nebenwirkungen gegenüber der Wirkung der Medikamente gut gegeneinander abgewogen werden muss. Die Dauer der medikamentösen Therapie sollte je nach Präparat auf 2–4 Jahre begrenzt sein.

Verhaltenstherapie

Operative Therapie des Übergewichts

Die Verhaltenstherapie stärkt die Patienten bei der Einhaltung des Diät- und Bewegungskonzepts und richtet die Aufmerksamkeit auf Selbstbeobachtung von Ess-, Trink-, und Bewegungsverhalten. Dies geschieht z. B. durch das Erstellen eines Ernährungstagebuchs oder Bewegungsprotokolls. Wie Sie nun schon wissen, essen übergewichtige Menschen meistens zu schnell, sodass sich das Sättigungsgefühl nicht rechtzeitig einstellt. Die Verhaltenstherapie soll den Betroffenen helfen wieder zu normalen Essgewohnheiten zurückzufinden. Es ist wichtig, langsam und mit Genuss zu essen. Die Patienten bekommen Strategien, wie sie mit Heißhungerattacken umgehen können. Die Nahrungsaufnahme sollte nie gleichzeitig mit anderen Tätigkeiten, wie z. B. Zeitunglesen oder Fernsehschauen kombiniert werden. Durch das Fernsehschauen ist man abgelenkt und isst mehr als man eigentlich benötigt.

Wenn alle anderen Maßnahmen zur Gewichtsreduktion fehlschlagen, so kann bei Patienten mit einem BMI ≥40 oder einem BMI ≥35 mit erheblichen Begleiterkrankungen eine operative Therapie indiziert sein. Eine der vielen Möglichkeiten stellt die Verkleinerung des Magens durch ein Magenband dar. Durch die Verkleinerung des Magens stellt sich das Sättigungsgefühl früher ein und die Betroffenen reduzieren somit die Nahrungszufuhr. Bei der Anlage eines Magenbypass wird zusätzlich noch der Dünndarm umgangen, wodurch weniger Nahrung aufgenommen wird. Letzteres kann auch zu Stoffwechselstörungen mit Mangelerscheinungen führen. Daher sollten diese chirurgischen Maßnahmen nur in Ausnahmefällen Anwendung finden.

Medikamentöse Therapie des Übergewichts

Eine zusätzliche medikamentöse Therapie kann indiziert sein bei Patienten mit einem BMI ≥30, bei denen die Kombination Ernährungsumstellung, Bewegungsprogramm und Verhaltenstherapie nicht zum Erfolg geführt hat, ebenso für Patienten mit erfolgloser Basistherapie, deren BMI ≥27 beträgt, wenn sie ferner noch schwerwiegende weitere Risikofaktoren oder Begleiterkrankungen aufweisen..

Hat die Gewichtsreduktion einen Einfluss auf die anderen Risikofaktoren? Meistens liegen bei übergewichtigen Menschen mehrere Risikofaktoren vor, die sich in ihrer gesundheitsschädigenden Wirkung noch potenzieren. Bei vielen Patienten wirkt eine Gewichtsreduktion auch gegen die Begleitrisikofaktoren. So kann ein Alterszucker, erhöhte Blutfettwerte oder der Bluthochdruck durch die Normalisierung des Körpergewichts günstig beeinflusst werden, sodass zu deren Behandlung möglicherweise eine geringere Dosierung der Medikamente oder gar keine mehr erforderlich sind.

98

Gesundes Leben nach dem Herzeingriff

Diät Um eine Diät durchzuführen, ist es wichtig, dass Ihr Kopf mitmacht. Das bedeutet, Sie müssen selbst fest entschlossen sein, diesen Schritt für Ihre Gesundheit und für ein besseres Leben in die Tat umzusetzen. Nicht selten sind es berufliche oder aber auch private Umstände, die einem das Einhalten einer Diät sowie der guten Vorsätze, nicht gerade einfach machen. Gerade dann müssen Sie für Ihre Gesundheit kämpfen und sich nicht von Ihrem Weg zum gesunden Leben abbringen lassen. Der Wille allein reicht nicht aus, es müssen auch Taten folgen. Damit Ihnen das gelingt, stellen Sie sich Ihr Diätprogramm individuell zusammen. Es muss ein Konzept sein, mit dem Sie klar kommen und das Sie bereit sind, zu leben. Bestimmen Sie Ihr Diätkonzept selbst – mit oder ohne fachliche Betreuung durch einen Spezialisten. Empfehlenswert ist hierfür die mäßig energiereduzierte Mischkost, da sie weitgehend nebenwirkungsfrei und auch langfristig wirksam ist. z Wie sieht jedoch die Umstellung der Ernährung konkret aus? Wie viel darf ich nun von welchem Nahrungsmittel essen, um meine täglich festgelegte Energiezufuhr nicht zu überschreiten und um einen Erfolg meiner Diätmaßnahmen zu erzielen?

Zuerst wollen wir uns die Getränke anschauen. Trinken Sie am besten Mineralwasser oder ungesüßte Tees. Denn hier können Sie schon sehr viele Kalorien sparen. Löschen Sie Ihren Durst mit einem Liter eines Colagetränkes pro Tag, dann haben Sie schon etwa 610 kcal aufgenommen, mit einem Liter Apfelsaft sind das etwa 460 kcal, mit einem Liter Apfelsaftschorle etwa 240 kcal und mit einem Liter Mineralwasser 0 kcal. Da Getränke nicht satt machen, ist es besser, hier Kalorien zu sparen und diese lieber in Form von Nahrung zu sich zu nehmen, damit sich ein Sättigungsgefühl einstellen kann. Beim Mineralwasser sollten Sie ein kochsalzarmes bevorzugen, da nicht mehr als 2 g Kochsalz zur

Deckung des täglichen Bedarfs für unseren Körper benötigt werden. Manche der Mineralwässer enthalten 1–2 g Kochsalz pro Liter. Diese Menge ist eindeutig zu hoch. Die Gefahr eines jahrelangen zu hohen Verbrauchs an Kochsalz besteht in einem merklichen Anstieg des Blutdrucks. Um die tägliche Kalorienzufuhr zu bestimmen, ist es notwendig, die Nahrung zu wiegen und die darin enthaltene Energie mit einer Kalorientabelle auszurechnen. Das ist allerdings nicht jedermanns Sache. Außerdem ist dies sehr aufwendig. Einfacher ist es, wenn Sie Ihre Mahlzeiten jeweils in einen Eiweiß-, Kohlenhydrat-, Gemüseund Obstanteil unterteilen. Bei den Nahrungsmitteln sollten Sie solche bevorzugen, die per se einen niedrigeren Fettanteil aufweisen, wie z. B. Geflügel, mageres Rindfleisch oder Kochschinken. Fleisch, Fisch oder Meerestiere sind dem Eiweißanteil der Nahrung zuzuordnen. Dasselbe gilt für Käsesorten oder andere Milchprodukte sowie Sojaprodukte. Sie können den Eiweißanteil einer Mahlzeit auch durch 80–100 g Käse, z. B. Frischkäse oder Quark, decken. Für eine ausgewogene Kost sollten Sie zu jeder Mahlzeit eine andere Eiweißart, Gemüse oder Obstsorte wählen. Das Gemüse bitte im rohen Zustand abwiegen. Bei den Kohlenhydraten sind Vollkornprodukte zu bevorzugen, sie führen zu einer verzögerten Zuckeraufnahme in das Blut und halten somit den Insulinspiegel niedrig. So könnte Ihr Frühstück, Mittagessen und Abendessen aussehen: ▬ Frühstück

– 150–200 g Sojajoghurt oder Naturjoghurt Fettgehalt 3,5% – 150–200 g Obst oder – 80–120 g Kochschinken oder Putenbrust – 130 g Frühstücksgurke mit zwei Oliven – 2 Scheiben Roggenvollkornbrot (je Scheibe etwa 40 g) – 160 g Mango oder 100g Trauben ▬ Mittagessen

– 100–150 g Fleisch oder Fisch – 130–200 g Gemüse (gekocht oder roh)

99 Was kann ich selbst dazu beitragen, um den Erfolg meines Herzeingriffs zu verbessern?

– 2 Scheiben Vollkornbrot oder 70 g Vollkornnudeln (das Gewicht bezieht sich auf den rohen Zustand der Nudeln) – 1 Apfel ▬ Abendessen

– 80–100 g Käse oder 100–150 g Fleisch oder Fisch – 130–200 g Gemüse (gekocht oder roh) – 2 Scheiben Vollkornbrot – 1 Birne Vergessen Sie nicht im Rahmen ihrer Ernährungsumstellung viel, am besten Mineralwasser, zu trinken. Wenn Sie Öl oder Fette verwenden, dann sollten Sie dieses sparsam tun. Stellt sich mit Ihrem Ernährungsplan kein Erfolg ein, dann müssen Sie Ihre Nahrung abwiegen und die Kalorienzahl berechnen, damit Sie die Ursache des ausbleibenden Gewichtsverlusts finden. Zwischen den drei Mahlzeiten sollten 5 Stunden Nahrungskarenz liegen. Wenn möglich verzichten Sie auf Zwischenmahlzeiten, damit zwischen den Mahlzeiten bei niedrigem Insulinspiegel mehr Fett verbrannt werden kann. Nach 21:00 Uhr sollten Sie nichts mehr essen. Auch das vor dem Hintergrund, dass der Fettabbau nicht gestört wird. Haben Sie trotzdem zwischendurch noch Hunger, dann essen Sie ein Stück Obst, wie z. B. einen Apfel oder Gemüse, z. B. eine Karotte. Kommt dieses häufiger vor, so ist zu überlegen, ob man ein oder mehrere Anteile des Speiseplans entsprechend erhöht. Ein Tipp zur Zubereitung des Gemüses: Kochen Sie das Gemüse in wenig Wasser, dem Sie etwas Gemüsebrühe-Instantpulver zusetzen, bissfest. Ideal ist das Dampfgaren. So bereiten Sie das Gemüse kalorienarm und schonend zu. Achten Sie darauf, dass sie ein GemüsebrüheInstantpulver ohne Geschmacksverstärker benutzen. Vermeiden Sie generell Nahrungsmittel, die industriell mit Geschmacksverstärker versetzt werden, da die Geschmacksverstärker ein künstliches Hungergefühl im Gehirn auslösen, sodass von den Nahrungsmitteln mehr gegessen

wird. Auf hochkalorische Soßen mit Sahne oder Creme fraîche sollten Sie verzichten, da das nur Kalorien sind, die zwar gut schmecken, aber nicht wirklich sättigend sind. Die tägliche Fettzufuhr sollte nicht mehr als 60 g betragen. Das Prinzip, auf dem dieser Diätplan beruht, ist die durchschnittliche Aufnahme von etwa 500–600 kcal pro Mahlzeit. Es sind drei Mahlzeiten pro Tag erlaubt. Das entspricht einer täglichen Kalorienzufuhr von etwa 1500–1800 kcal. Dabei spielt der Grundumsatz (GU) eine zentrale Rolle. Der Grundumsatz ist der tägliche Energieverbrauch, den ein Mensch in Ruhe benötigt, um die Körperfunktionen aufrecht zu erhalten, d. h., diese Kalorien werden, ohne dass wir uns körperlich anstrengen müssen, verbraucht. Der Grundumsatz hängt vom Körpergewicht, der Körpergröße, Alter und Geschlecht ab. Eine bekannte Formel zur Berechnung des Grundumsatzes hierfür ist die Harris-Benedict-Formel: Männer: GU = 66 + (13,7 × Gewicht in kg) + (5 × Größe in cm) - (6,8 × Alter in Jahren) Frauen: GU = 655 + (9,6 × Gewicht in kg) + (1,8 × Größe in cm) - (4,7 × Alter in Jahren)

Neben dem Grundumsatz muss auch der Gesamtenergieumsatz berücksichtigt werden. Der Gesamtenergieumsatz ist jene Energiemenge, die pro Tag benötigt wird, um das Gewicht zu halten. Also die Summe aus dem Grundumsatz und der Energie, die zusätzlich zum Grundumsatz verbraucht wird, wie z. B. durch körperliche Aktivität. Um den Gesamtenergieumsatz zu berechnen, wird der Grundumsatz mit dem Aktivitätsfaktor multipliziert. Je aktiver Sie sind, umso mehr Energie benötigen Sie, daher nimmt mit zunehmendem Aktivitätsgrad auch der Aktivitätsfaktor zu (⊡ Tab. 6). Der Gesamtenergieumsatz eines Mannes, der einen normalen Aktivitätsgrad aufweist, ein Alter von 55 Jahren hat, 70 kg wiegt und 1,85 m

100

Gesundes Leben nach dem Herzeingriff

⊡ Tab. 6 Gesamtenergieumsatz Grundumsatz (GU) × Aktivitätsfaktor sehr leichte Aktivität

GU × 1.2

normale Aktivität

GU × 1.3

mäßig aktiv

GU × 1.4

aktiv

GU × 1.6

stark aktiv

GU × 1.9

groß ist, beträgt 2049 kcal und der Grundumsatz 1575 kcal. Wiegt der gleiche Mann 120 kg, dann steigt der Gesamtenergieumsatz auf 2939 kcal und sein Grundumsatz auf 2261 kcal an. Hält sich dieser Mann nun an die o. g. Diätempfehlung, so nimmt er durchschnittlich etwa 1700 kcal mit der Nahrung auf. Da er aber 2939 kcal verbraucht, muss die fehlende Energie also 1239 kcal (2939 kcal - 1700 kcal = 1239 kc al) aus den körpereigenen Energiedepots stammen, d. h., es kommt zu einer Gewichtsreduktion. Möchte man ein Kilogramm Körperfett (Körpergewicht) verlieren, müssen 7000 kcal eingespart werden. In unserem Beispiel wäre dieses nach etwa 6 Tagen erreicht. Durch die Steigerung des Aktivitätsgrads lässt sich das tägliche Durchschnittsenergiedefizit erhöhen und die Gewichtsabnahme geht schneller. Das ist ein Grund, warum körperliche Bewegung eine Gewichtsreduktion unterstützt. Ein anderer ebenso wichtiger Grund für die sportliche Betätigung im Rahmen einer Diät ist der Muskelaufbau. Steigern wir unsere sportliche Aktivität, dann kommt es zum Aufbau von Muskulatur. Mehr Muskelmasse verbraucht auch mehr Energie. Haben Sie Ihr Zielgewicht erreicht, dann hilft die körperliche Aktivität, Ihr Gewicht zu stabilisieren. Um sich ein Bild über den Kilokaloriengehalt unserer Nahrung zu machen, empfiehlt es sich, einen Kalorienkompass zu kaufen und darin etwas zu stöbern. Hier können Sie nicht

nur den Kaloriengehalt sehen, sondern auch wie viel Gramm Fett in 100 g eines bestimmten Nahrungsmittels vorkommen. Achten Sie auch auf die versteckten Fette, die z. B. in Nüssen, Mettwurst, Salami, Blutwurst, Leberwurst oder Vollmilchschokolade enthalten sind. Im Kalorienkompass finden Sie nicht nur Angaben über die Energie der Speisen, sondern oftmals auch Tabellen über den Energieverbrauch pro Zeiteinheit bei verschiedenen Tätigkeiten. ⊡ Tab. 7 zeigt den Energiebedarf pro Stunde von unterschiedlichen Tätigkeiten. Im Zusammenhang mit Diäten fällt häufig der Begriff »Jo-Jo-Effekt«. Der Jo-Jo-Effekt ist die unerwünschte schnelle Gewichtszunahme, die am Ende einer Diät auftreten kann. Dabei kommt es zu einer Körpergewichtszunahme, die meist über dem Ausgangsgewicht vor dem Diätbeginn liegt. Der Jo-Jo-Effekt ist häufig die Folge von extremen Diätformen mit einer sehr niedrigen täglichen Kalorienzufuhr. Unterschreitet die Energiezufuhr unseres Körpers ein gewisses Maß, dann schaltet er auf »Sparflamme«. Das vorrangigste Ziel für unseren Körper ist die Sicherung des Überlebens. Dieses führt nicht nur zum Fett-, sondern auch zum Muskelabbau. Die Reduktion der Körpermuskelmasse führt zur Verringerung des Grundumsatzes, denn die Muskulatur verbrennt auch in Ruhe Kalorien. Kehrt man nach Beendigung der Diät wieder zu den alten Ernährungs- und Lebensgewohnheiten zurück, dann kommt es, da der Körper noch auf Sparflamme arbeitet und der Anteil des Muskelgewebes kleiner geworden ist, sehr schnell zu einer überschießenden Gewichtszunahme. Wiederholte Diäten führen so zu einem Teufelskreis mit einer kontinuierlichen Gewichtszunahme. Durch eine mäßig kalorienreduzierte Mischkost lässt sich die Umstellung des Körpers auf den sparsamen Hungerstoffwechsel jedoch verhindern. Dieses Ernährungskonzept kann auch langfristig durchgeführt werden. In Kombination mit sportlicher Aktivität wirkt es dem Abbau der Muskulatur entgegen und kann

101 Was kann ich selbst dazu beitragen, um den Erfolg meines Herzeingriffs zu verbessern?

⊡ Tab. 7 Kalorienverbrauch pro Stunde (kcal/h) bei ausgewählten Alltagsaktivitäten und Sportarten in Abhängigkeit vom Körpergewicht a Tätigkeit

Geschwindigkeit

Körpergewicht 60 kg

80 kg

100 kg

150 kg

kcal/h

kcal/h

kcal/h

kcal/h

3 km/k

150

180

230

300

5 km/h

200

240

300

400

6,5 km/h

300

360

450

600

Hausarbeit

150

180

230

300

Gartenarbeit

250

300

380

500

Tanzen

200

240

300

400

Gehen

Radfahren

15 km/h

300

360

450

600

Laufen

8 km/h

300

360

450

600

10 km/h

450

550

700

900

12 km/h

600

750

950

1200

Tennis und andere Ballsportarten

300

360

450

600

Schwimmen (langsam)

300

360

450

600

Bergwandern

300

360

450

600

Skilanglauf

450

550

700

900

a

Die Werte können nach Intensität, Alter und Trainingszustand deutlich variieren. Frauen haben im Vergleich zu Männern bei gleichem Körpergewicht einen um 10–20% niedrigeren Kalorienverbrauch. (Deutsches Ärzteblatt 97, Heft 12, 24 März 2000)

zum Wiederaufbau von Muskelgewebe führen, wodurch sich der Grundumsatz erhöht. Als Hilfe für eine richtige und gesunde Ernährung noch ein paar Faustregeln, die Ihnen die Ernährungsumstellung erleichtern können: ▬ Richten Sie sich Ihr Essen appetitlich an. Essen Sie nicht schon bei der Essenszubereitung. Nehmen Sie sich Zeit zum Essen und genießen Sie es. Essen Sie nicht im Stehen, Setzen Sie sich zum Essen hin. ▬ Bereiten Sie Ihre Speisen schmackhaft und schonend zu. Garen Sie öfters kurz und mit wenig Fett. ▬ Fettreduzierte Lebensmittel enthalten oft zum Ausgleich einen hohen Kohlenhydratanteil und sind daher besser zu meiden.

▬ Essen Sie viele Vollkornprodukte. Sie liefern ▬

▬ ▬

▬

wichtige Nähr- und Ballaststoffe. Essen Sie reichlich Gemüse und Obst. Diese Lebensmittel gehören in den Mittelpunkt Ihrer Ernährung. Essen Sie wenig tierisches Eiweiß. Sie können Fleisch durch Fisch ersetzen. Kochen Sie würzig, aber nicht salzig. Oftmals unterstreichen Kräuter den Eigengeschmack der Speisen und helfen Ihnen, Salz zu sparen. Essen Sie regelmäßig und verteilen Sie die Nahrungsmenge auf drei Mahlzeiten. Aber auch gelegentliche Festessen können durchaus stattfinden, wenn sie durch körperliche Aktivität ausgeglichen werden.

102

Gesundes Leben nach dem Herzeingriff

▬ Kochen Sie auch für sich allein. Es lohnt

▬

▬

▬ ▬

sich für Ihre Gesundheit und Ihr Wohlbefinden. Wenn Sie wenig Zeit zum Kochen haben, können Sie auch auf Vorrat kochen und den Rest einfrieren. Der Mensch braucht am Tag etwa 2 l Flüssigkeit zur Regulation seines Flüssigkeitshaushaltes. Nehmen Sie immer ausreichend Flüssigkeit zu sich. Haben Sie Ihr Zielgewicht erreicht, dann eignen sich hervorragend mit Mineralwasser verdünnte Fruchtsäfte, da sie auch noch einen Teil Ihres täglichen Mineralstoffbedarfs decken. Kontrollieren Sie mindestens einmal in der Woche das Gewicht. Achten Sie auf ausreichend Bewegung.

Was aber tun, wenn man beispielsweise aus beruflichen Gründen häufig auswärts essen muss? Hier sind einige Tipps, wie man auch im Restaurant auf eine gesunde Ernährung achten kann: ▬ Trinken Sie Mineralwasser statt Alkohol oder stark zuckerhaltigen Getränken. ▬ Fragen Sie nach Vollkornbrot. ▬ Beginnen Sie mit einem Salat, um den ersten Hunger zu stillen. Da manche Salatdressings sehr kalorienreich sind, bestellen Sie den Salat ohne Dressing und fragen Sie nach Essig und Öl, das Sie selbst über den Salat geben. Salz und Pfeffer zum Würzen stehen meistens sowie auf dem Tisch. Auf diese Weise können Sie sicher gehen, nicht schon mit dem Salat unnötig viele Fettkalorien aufgenommen zu haben. ▬ Das Hauptgericht sollte einen hohen Gemüseanteil haben. Lassen Sie sich die Soßen separat servieren. Das hat den Vorteil, dass Sie die Soße ganz weg lassen oder nur wenig davon essen können, denn die Soßen enthalten oft viele Kalorien. ▬ Suchen Sie sich Fleischgerichte mit einem niedrigen Fettgehalt aus. ▬ Essen Sie wenig frittierte Speisen.

▬ Vermeiden Sie »All you can eat«-Buffets. ▬ Wenn Sie sich satt fühlen, widersetzen Sie

sich dem Zwang, dass der Teller leer gegessen werden muss. ▬ Bestellen Sie sich Früchte zum Nachtisch statt Cremes oder Pudding, die oftmals extrem fetthaltig sein können.

Metabolisches Syndrom Das metabolische Syndrom ist eine Summe von Risikofaktoren, die mit einer bis zu dreifachen Risikosteigerung für Herz- und/oder der Gefäßkomplikationen, einhergeht. Die Diagnosestellung des metabolischen Syndroms kann nach unterschiedlichen Kriterien erfolgen. Dabei spielt ein erhöhter Taillenumfang, Fettstoffwechselstörung, Bluthochdruck sowie Diabetes mellitus eine Rolle. Manche Arbeitsgruppen raten von dem Gebrauch des Krankheitsbildes »metabolisches Syndrom« ab und sehen es nur als eine Häufung von Risikofaktoren, die das Herz-Kreislauf-System betreffen. Sport Noch vor einigen Jahren durften sich Patienten nach einem Herzinfarkt oder einer Herzoperation erst nach 6 Wochen Bettruhe wieder körperlich belasten. Man fürchtete, dass es durch den Sport zu einer Überbelastung oder zu einer weiteren Verschlechterung der Herzschwäche kommt. Neue wissenschaftliche Untersuchungen konnten diese Befürchtungen widerlegen. Sport fördert sogar, wenn er richtig angewandt wird, nicht nur die Funktion des Herzens, sondern ist auch ungefährlich. Die Tatsache trifft auch auf Herzpatienten zu. Wer rastet, der rostet. Eine körperliche Aktivität – wenigstens 2- bis 3-mal pro Woche 20–30 min – verbessert nicht nur die Lebensqualität und die körperliche Leistungsfähigkeit, sondern erhöht auch Ihre Lebenserwartung. Die Herzsportgruppen eigenen sich sehr gut für ein gezieltes Maß an körperlicher Aktivität, denn in Gesellschaft macht Sport am meisten Spaß. Empfehlenswert sind die Herzsport-

103 Was kann ich selbst dazu beitragen, um den Erfolg meines Herzeingriffs zu verbessern?

gruppen gerade für Patienten, die eine eingeschränkte Leistungsfähigkeit haben, ebenso wie für Patienten, die erst seit Kurzem oder schon langfristig in Behandlung wegen einer Herzerkrankung sind. Patienten mit einer Herzerkrankung sollten nicht ohne eine vorherige ärztliche Untersuchung Sport betreiben. Beim Sport ist die erlaubte Intensität des Trainings von der Belastbarkeit des Herzens abhängig. Diese Belastbarkeit kann individuell sehr unterschiedlich sein. Sie wird in der physikalischen Einheit Watt angegeben und bezeichnet die Leistung, die beschwerdefrei und ohne Risiko auf einem Fahrradergometer erbracht werden kann. Auch hier spielt das Körpergewicht eine Rolle. Man kann sich gut vorstellen, dass das Tragen des Körpergewichts alleine schon eine Leistung für das Herz darstellt. Bei normalem Gehen leistet unser Körper schon 25–50 Watt, beim Treppensteigen und Radfahren etwa 75–100 Watt und beim Joggen 150 Watt. Patienten, die auf dem Fahrradergometer weniger als 75 Watt belastet werden können oder einen schweren Herzklappenfehler, eine erbliche Herzschwäche oder ausgeprägte Herzrhythmusstörungen haben, sollten nur nach der Anweisung eines Spezialisten sportliche Aktivitäten durchführen. Der Fahrradergometer ist ein Spezialfahrrad zur Austestung der Belastbarkeit von Patienten unter Kontrolle der Blutdruckwerte und der elektrischen Herzströme. Die elektrischen Herzströme werden mit dem Elektrokardiogramm, abgekürzt EKG, auf Papier fest gehalten. Daher spricht man auch von einem Belastungs-EKG, d. h., während des Fahrradfahrens werden die Herzströme aufgezeichnet. EKG-Veränderungen können unter anderem im Rahmen von Durchblutungsstörungen des Herzens auftreten. Vermeiden Sie Anstrengungen nach größeren Mahlzeiten oder bei ungünstigen Wetterlagen (Föhnlagen, schwülwarmes Wetter, extreme Kälte). Haben Sie einen grippalen Infekt oder gar ein Grippe, dann verzichten Sie auf den Sport solange bis Ihre Krankheit ausgeheilt ist. Das Ri-

siko für lebensgefährliche Folgeerkrankungen, wie z. B. eine Herzmuskelentzündung durch eine verschleppte Grippe, ist sonst zu groß. Sind die seelischen Belastungen hoch oder ist Ihre Nachtruhe nicht ausreichend, dann sollten Sie mit Sport auch zurückhaltend sein. Leiden Sie an Angina-pectoris-Beschwerden, unkontrollierbaren gefährlichen Herzrhythmusstörungen, schwere Herzklappenerkrankungen oder schon unter Luftnot im Rahmen einer Herzschwäche, dann sollten Sie körperliche Aktivitäten meiden und sich schonen. Außerdem ist es wichtig, dass Sie sich beim Auftreten dieser Beschwerden in eine ärztliche Behandlung begeben. Nicht nur zum Fettabbau, sondern auch bei einer Herzschwäche (Herzinsuffizienz) und bei Herzrhythmusstörungen haben sich Ausdauersportarten als günstig erwiesen. Aber auch hier sollte die individuelle Belastungsgrenze vorher mit dem Arzt abgesprochen werden. Da beim Schwimmen Herzrhythmusstörungen begünstigt werden können, ist es nur eingeschränkt als Sport für Herzpatienten geeignet. Der Wasserdruck führt zu einer Kompression der Blutgefäße, wodurch mehr Blut zum Herzen gelangt. Um das zusätzliche Blut wegzupumpen, muss das Herz eine höhere Pumpleistung erbringen. Daher sollten nur Patienten, die sich mit 1,5 Watt pro kg Körpergewicht belasten können, das Schwimmen als Sport in Betracht ziehen. Sport trainiert nicht nur das Herz, sondern hält auch das Gehirn fit und wirkt gegen Gedächtnis- und Merkfähigkeitsstörungen. Die sportliche Aktivität verlangsamt den Alterungsprozess des Gehirns. Dadurch können sportlich aktive Menschen ihre geistigen Fähigkeiten bis ins hohe Alter bewahren. Ein positiver Effekt auf die Gehirnfunktion kann bei Menschen, die älter als 65 Jahre sind, schon dadurch erreicht werden, dass sie 3-mal pro Woche mindestens 15–30 min Sport treiben. Dabei scheint ein intensives Training wie z. B. beim Walken ein besseres Ergebnis beim Lösen von Denkaufgaben zu bewirken als moderate Bewegung wie z. B. in

104

Gesundes Leben nach dem Herzeingriff

einem Stretching-Kurs. Auf diesem Gebiet sind noch viele Fragen offen, die von der Wissenschaft erst noch geklärt werden müssen.

Psychosoziale Faktoren und Stress Im Rahmen der koronaren Herzerkrankung darf die Bedeutung psychosozialer Risikofaktoren nicht unterschätzt werden. So spielen bei der Entstehung der koronaren Herzerkrankung neben den bisher aufgeführten Risikofaktoren auch psychosoziale Risikofaktoren eine Rolle, die die nicht psychosozialen biologischen Risikofaktoren erheblich verstärken können. Auf dieser Basis ist auch das Fachgebiet der Psychokardiologie entstanden. In der Psychokardiologie sind biologische und psychosoziale Risikofaktoren gleichberechtigt. Depression, Ängstlichkeit, Feindseligkeit, Stress, soziale Faktoren und die Arbeitsbelastung sind Umstände, die Entstehung sowie den Verlauf der koronaren Herzerkrankung beeinflussen. Als entscheidend stellt sich hier die subjektive emotionale Belastung für den betroffenen Menschen dar, die individuell sehr verschieden sein kann. Die psychosozialen Risikofaktoren fördern häufig noch Verhaltensweisen, die die biologischen Risikofaktoren begünstigen, wie z. B. das Rauchen, eine ungesunde Ernährung, das Trinken von Alkohol sowie zu wenig Phasen der Regeneration. Die psychosozialen Risikofaktoren setzen unseren Körper durch die Ausschüttung von Hormonen in das Blut in Alarmbereitschaft. Es kommt zum Anstieg des Blutdrucks und des Pulsschlags. Das bedeutet, das Herz muss mehr Arbeit leisten und verbraucht daher mehr Sauerstoff. Außerdem kann es zu einer Beeinträchtigung der Blutplättchenfunktion sowie des Immunsystems kommen. Mangeldurchblutungen des Herzens können also nicht nur durch körperliche Belastung, sondern auch durch Emotionen ausgelöst werden. Patienten, die nach einem Herzinfarkt an einer hohen subjektiven Belastung durch »Stress« oder »soziale Isolierung« leiden, unterliegen einem erhöhten Risiko früher zu verster-

ben als solche mit geringerer Belastung. Leben Menschen vereinsamt und zurückgezogen so haben sie ein erhöhtes Risiko, verfrüht an einer koronaren Herzerkrankung zu versterben. Bei entsprechender Dauer und Stärke wirkt subjektiv emotional belastender psychosozialer Stress als unabhängiger Risikofaktor für die Entstehung der koronaren Herzerkrankung. Die Therapie der Risikofaktoren muss also ganzheitlich sein, d. h. sie darf sich nicht nur auf die biologischen Risikofaktoren beschränken, sondern muss auch die psychosozialen Risikofaktoren als wichtigen Teil integrieren. Da dem Stress als Risikofaktor im Zusammenhang mit Herz- und Kreislauferkrankungen große Bedeutung zukommt, stellt sich die Frage: z Was ist Stress eigentlich?

Stress ist ein Zustand, der den Körper durch einen äußeren Anlass in eine erhöhte Alarmbereitschaft versetzt, dadurch wird die Leistungsbereitschaft gesteigert. Der Begriff wurde 1936 von dem ungarisch-amerikanischen Mediziner H. Selye, dem Vater der Stressforschung, geprägt. Dabei wird zwischen Eustress als einer notwendigen und positiv erlebten Aktivierung des Organismus und Disstress als eine belastende und schädlich wirkende Reaktion auf ein Übermaß an Anforderungen unterschieden. In der Umgangssprache wird der Begriff Stress in der Regel im Sinne des Disstresses benutzt. Aus medizinischer Sicht ist Stress eine Reaktion unseres Körpers auf ungewohnte Drucksituationen. Diese körperlichen Anpassungsreaktionen verlaufen in drei Phasen: einer Alarmreaktionsphase, einer Widerstandsphase und einer Erschöpfungsphase. In der ersten Phase kommt es zu einer vermehrten Ausschüttung bestimmter Botenstoffe, die für eine Aktivierung unserer Leistungsbereitschaft sorgen. Einer dieser Botenstoffe das Adrenalin ist Ihnen bereits bekannt. Es führt zu einer Steigerung des Blutdrucks, der Pumpkraft des Herzens und der Herzfrequenz.

105 Was kann ich selbst dazu beitragen, um den Erfolg meines Herzeingriffs zu verbessern?

Zusätzlich steigt der Blutzucker, damit für die, von unserem Körper erwartete Notfallsituation, schnell Energie geliefert werden kann. In der zweiten Phase passt sich der Körper an den Auslöser des Stresses an. Dabei kann aber die Widerstandsfähigkeit gegenüber anderen Stress auslösenden Faktoren nachlassen. Das kann eine Schwächung des körpereigenen Abwehrsystems, dem Immunsystem, nach sich ziehen, sodass unsere Abwehrbereitschaft gegenüber Krankheiten abnimmt. Tritt der Stress auslösende Reiz dauerhaft auf, kann es in der Erschöpfungsphase, sogar zu ernsthaften organischen Erkrankungen kommen. Die körperlichen Folgen, die Stress auslösen kann, sind im Folgenden aufgelistet: ▬ Durchfall oder Verstopfung, ▬ Blähungen, ▬ Harndrang, ▬ Verspannungen und Rückenschmerzen, ▬ Kopfschmerzen und Migräne, ▬ Brechreiz, Sodbrennen, ▬ leichte Magenbeschwerden bis hin zur Entwicklung eines Magengeschwürs, ▬ Ohrensausen, fiependes Geräusch (Tinnitus), ▬ Gehörsturz, ▬ Herz-Kreislauf-Erkrankungen, ▬ Herzinfarkt, ▬ Allergien, Hautausschlag, ▬ Auftreten von Herpesbläschen an der Lippe, ▬ Depressionen, ▬ Burn-out-Syndrom, ▬ verminderte Denkfähigkeit, ▬ Blackout. Jeder sollte sich nun an dieser Stelle fragen, welche Stressfaktoren in seinem Leben eine Rolle spielen – um dann die Möglichkeit zu ergreifen, seine Lebensgewohnheiten entsprechend zu ändern. Stress am Arbeitsplatz, familiäre Konflikte, Krisen oder anhaltende Stress auslösende Bedingungen können das Risiko einer koronaren Herzerkrankung erhöhen.

Das Beste ist natürlich die Stressauslöser zu beseitigen, sodass es nicht mehr zum Auftreten Stress bedingter Körperreaktionen kommt. Nicht immer ist das jedoch möglich, sodass man sich mit dem Stress auseinandersetzen und ihn bewältigen muss. Die Möglichkeiten des Stressabbaus sind vielfältig. Formen der Stressbewältigung, die für den einen Menschen ideal sind, können wiederum für einen anderen Menschen nutzlos sein. Anbei folgt eine Liste, die Ihnen Möglichkeiten zur Stressbewältigung bietet, ebenso wie Anreize, die Sie in Beruf und Alltag nutzen können, um gezielt Stress zu vermeiden. Stressbewältigung ▬ Sorgen Sie für einen körperlichen Ausgleich

▬

▬ ▬

▬

▬

▬

zum Büroalltag. Auch viel beschäftigte Leute finden Gelegenheit, Sport zu treiben, um Spannungen abzubauen. Nutzen Sie die vielfältigen Möglichkeiten, sich körperlich zu betätigen. Versuchen Sie, sich an mindestens 3 Tagen in der Woche mit Spaß 30 min. sportlich zu betätigen. Lassen Sie einmal überprüfen, ob Ihr Hörund Sehvermögen noch optimal ist. Sie ahnen gar nicht, wie stressbehaftet schlecht sehen oder hören sein kann. Gehen Sie freundlich mit Ihren Mitmenschen um, gerade wenn Sie sich gestresst fühlen. Machen Sie regelmäßig Pausen. Nehmen Sie sich auch bei großer Arbeitsbelastung zwischendurch Zeit für sich, und wenn es nur wenige Minuten sind. Nehmen Sie sich täglich 20 min. Zeit, um ungestört von äußeren Einflüssen ruhig und entspannt zu sitzen oder zu liegen und an etwas Angenehmes zu denken. Üben Sie, zu delegieren (an Kollegen, Ehepartner, Kinder). Sie müssen nicht alles selbst erledigen. Verzichten Sie auf »Multitasking«. Konzentrieren Sie sich auf Ihre derzeitige Tätigkeit und schließen Sie sie ab, bevor Sie neue Projekte beginnen.

106

Gesundes Leben nach dem Herzeingriff

▬ Akzeptieren Sie Tatsachen, die Sie nicht

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

▬

▬

▬

▬ ▬ ▬ ▬

▬ ▬ ▬

ändern können, und kümmern Sie sich verstärkt um Dinge, die Sie selber verbessern können. Sagen Sie auch mal »nein«, wenn eine Aufgabe Sie überfordert. Verzichten Sie auf unnötige oder destruktive Fragen. Trennen Sie Privates von Geschäftlichem. Mäßigen Sie unbedingt starken Alkoholoder Nikotinkonsum. Leben Sie Ihre Gefühle in verträglicher Weise aus: Wer Wut und Trauer unterdrückt, verbraucht hierfür Energie, die dann an anderer Stelle fehlen kann. Geben Sie anderen, wonach diese sonst ewig »bohren« (Kompliment, Dank, Anerkennung). Lernen Sie Ihr eigenes Verhalten in bestimmten stressbehafteten Situationen kennen. Versuchen Sie, in diesen Situationen möglichst positiv und entspannt zu reagieren. Versuchen Sie, Situationen, die bei Ihnen Stress auslösen können, entweder zu vermeiden oder zu entschärfen. Fahren Sie z. B., falls möglich, nicht zu Stoßzeiten Auto. Gehen Sie Leuten, die Sie nerven, aus dem Weg. Setzen Sie sich überschaubare Ziele. Legen Sie anspruchsvollere Tätigkeiten in die Vormittagsstunden. Achten Sie auf eine gesunde Ernährung. Genießen Sie Ihre Mahlzeiten mit Lust und in Ruhe. Suchen Sie Kontakt zu Menschen, bei denen Sie sich wohl fühlen können. Bringen Sie anfallende Schwierigkeiten und Probleme zur Sprache. Suchen Sie sich eine Art der Entspannung aus, wie z. B. Yoga, autogenes Training oder Chigong, ein Form der chinesischen Meditation, die Ihnen zusagt.

107 Welche Komplikationen können im Rahmen einer Schrittmacher-Implantation auftreten?

Herzschrittmacher und Defibrillatoren Die Implantation eines Herzschrittmachers ist prinzipiell dann angezeigt, wenn der Herzeigenrhythmus nicht ausreicht, um einen den Bedürfnissen entsprechenden Kreislauf aufrechtzuerhalten. Dabei gibt der Herzschrittmacher durch elektrische Reize den Takt an, in dem das Herz schlägt. Besteht außerdem eine Linksherzschwäche, dann kann ein spezieller Schrittmacher durch die zusätzliche gezielte Anregung des linken Herzens die Herzfunktion verbessern. Ein Kardioverter-Defibrillator wird dann implantiert, wenn lebensgefährliche Rhythmusstörungen vorliegen und/oder die Herzfunktion hochgradig eingeschränkt ist. Die Aufgabe des Kardioverter-Defibrillators ist es, durch einen starken elektrischen Stromstoß die lebensbedrohliche Herzrhythmusstörung zu durchbrechen, damit die Herzmuskelzellen wieder koordiniert und effektiv zusammen arbeiten können. Auch hier existieren Kardioverter-Defibrillatoren, die bei vorliegender Linksherzschwäche, durch die spezielle Stimulation die Linksherzschwäche verbessern können. Schrittmacher und Kardioverter-Defibrillatoren bestehen aus einem Aggregat und den Elektroden oder Sonden. Über das Aggregat werden die elektrischen Ströme an das Herz abgegeben. Die Implantation des Schrittmachers erfolgt in der Regel in örtlicher Betäubung und die des Kardioverter-Defibrillators kann in örtlicher Betäubung oder in Vollnarkose durchführt werden. Unterhalb des Schlüsselbeins (zwischen dem äußeren und mittleren Drittel des Schlüsselbeins) wird über einen Hautschnitt eine Schrittmachertasche gefertigt. Dabei liegt die Aggregattasche für den Schrittmacher meist zwischen dem Unterhautgewebe und der Brustmuskulatur und die Aggregattasche für den Kardioverter-Defibrillator etwas tiefer zwischen der

Brustkorbwand und der Brustmuskulatur. Da die Kardioverter-Defibrillator-Aggregate größer sind als die Schrittmacheraggregate, ist es besser, wenn sie durch mehr Gewebe bedeckt sind. Über die Schlüsselbeinvene werden die Sonden unter Röntgenkontrolle in das Herz geführt. Ist deren Lage korrekt, dann erfolgt der Anschluss der Elektroden an das Aggregat, die Versenkung des Aggregates in die Aggregattasche und der Wundverschluss. Manchmal werden im Rahmen einer Herzoperation Sonden auf das Herz genäht oder geschraubt, die später bei der Schrittmacher- oder Kardioverter-Defibrillator-Implantation an das Aggregat angeschlossen werden. Dieses findet vor allem bei Patienten mit einer Linksherzschwäche statt.

Welche Komplikationen können im Rahmen einer Schrittmacherbzw. Kardioverter-DefibrillatorImplantation auftreten? Natürlich beinhaltet auch dieser Eingriff Risiken. Das Risiko der Schrittmacher- oder Kardioverter-Defibrillator-Implantation ist heutzutage gering. Sie können sich darauf verlassen, dass das gesamte Herzteam Vorsichtsmaßnahmen trifft, um leichte oder manchmal auch folgenschwere Komplikationen zu verhindern. Wie bei allen anderen Operationsarten können allgemeine Komplikationen auftreten, wie Wundentzündungen, Blutungen, Thrombosen (Bildung von Blutgerinnseln in Gefäßen), Lungenembolie (Verschleppung eines Blutgerinnsels aus den tiefen Beinvenen in die Lungenstrombahn), Schädigung von Nerven oder Weichteilen durch die Lagerung während der Operation etc.

108

Herzschrittmacher und Defibrillatoren

Im Folgenden werden nun die Komplikationen speziell im Zusammenhang mit der Schrittmacher- und Kardioverter-DefibrillatorImplantation erklärt. ▬ Beginnen wir mit der Ausbildung eines Blutergusses (Hämatom) im Bereich der Aggregattasche, der sich innerhalb von Stunden bis Tagen nach der Implantation bilden kann. Ursache dafür können eine schwierige Operation, eine nicht sorgfältig durchgeführte Blutstillung oder aber Störungen der Blutgerinnung durch die Einnahme von blutverdünnenden Medikamenten sein. Um die Gefahr einer Nachblutung direkt nach der Operation zu vermeiden, wird Ihnen ein kleines Sandsäckchen auf die Aggregattasche gelegt. ▬ Im Bereich der Aggregattasche kann es auch zur Ansammlung von klarer, nicht infizierter Gewebsflüssigkeit (Serom) kommen, die mit einer Spritze abgesaugt werden kann. Man sticht dazu mit einer Kanüle durch die Haut in das Serom und saugt mit einer Spritze die Flüssigkeit ab. ▬ Manchmal kann auch ein Muskelzucken des Brustmuskels oder des Zwerchfells ausgelöst werden. Für das Brustmuskelzucken sind Leckströme im Bereich der Aggregattasche oder Isolationsdefekte verantwortlich. Das Zucken des Zwerchfells kann zum einen durch die räumliche Nähe der Vorhofsonde zum Zwerchfellnerv (N. phrenicus) ausgelöst werden, der durch den Schrittmacherstimulus miterregt wird. Eine andere Möglichkeit stellt die direkte Stimulation des Zwerchfells über eine Schrittmachersonde dar. In der Regel wird allerdings schon während der Implantation getestet, ob Muskelzucken auftritt; ist dies der Fall, so werden die Sonden entsprechend neu platziert. Macht sich das Muskelzucken erst nach der Operation bemerkbar, dann kann es durch die Verringerung der Stimulationsenergie beseitigt werden. Dabei muss jedoch si-

chergestellt werden, dass der Schrittmacher oder Kardioverter-Defibrillator noch sicher funktioniert, ansonsten ist eine Revision erforderlich. ▬ Sehr selten werden bei der Implantation Nerven geschädigt, was mit Gefühls- und Bewegungsstörungen an den Armen einhergeht und manchmal auch dauerhafter Natur sein kann. ▬ Frühe Infektionen sind äußerst selten und machen sich durch Schmerzen, Rötung, Überwärmung sowie Spannung der Haut und einer Flüssigkeitsansammlung im Bereich der Schrittmachertasche bemerkbar. Schlimmstenfalls können die Krankheitserreger (Bakterien) auch ins Blut gelangen und sich auf diese Weise im gesamten Körper verteilen. Man spricht dann von einer Sepsis. Ist die Herzinnenhaut entzündet, dann liegt eine Endokarditis vor. Ist das Schrittmacher- bzw. KardioverterDefibrillator-System infiziert, hilft nur noch der Ausbau (Explantation) des gesamten Systems. Außerdem ist die Therapie mit einem Antibiotikum erforderlich. Das Antibiotikum übt eine hemmende oder abtötende Wirkung auf die Bakterien aus. Bei der Explantation werden Proben infizierten Materials zur Untersuchung (Mikrobiologie) geschickt. Hier wird die Wirksamkeit verschiedener Antibiotika auf den Krankheitserreger ausgetestet, damit man ein wirksames Antibiotikum für die Therapie auswählen kann. Auch im Langzeitverlauf können Infektionen auftreten. In der Literatur wird das Auftreten dieser Komplikation mit 0,3–4,6% bei Schrittmacher- und mit 0–5% bei Kardioverter-Defibrillator-Trägern angegeben. ▬ Im Rahmen des Legens der Elektroden in die Schlüsselbeinvene können unterschiedliche Komplikationen auftreten. – Wird die Lungenhöhle verletzt, dann gelangt Luft zwischen Brustwand und

109 Welche Komplikationen können im Rahmen einer Schrittmacher-Implantation auftreten?

–

–

–

–

–

Lunge. Es liegt ein Pneumothorax vor. Dies äußert sich unter anderem durch Atemnot oder Schmerzen. Ist der Pneumothorax klein, kann er beobachtet werden und heilt von allein. Bei größeren Luftansammlungen in der Lungenhöhle wird zur Entfernung der Luft eine Drainage (Kunststoffröhre) gelegt, die gezogen wird, nachdem die durch die Luft komprimierte Lunge wieder vollständig entfaltet ist. Kommt es zu Gefäßverletzungen, so kann es in die angrenzenden Körperhöhlen bluten, wie z. B. in die Lungenhöhle. Man spricht dann von einem Hämatothorax. Je nach Ausmaß der Blutung kann hier eine Drainage bereits Abhilfe schaffen, wenn nicht, so muss die Blutungsquelle operativ gestillt werden. Eine weitere Gefahr ist die Entstehung von örtlichen Blutgerinnseln im Bereich der Schlüsselbeinvene, die sich lösen und als Emboli mit dem Blutstrom weggeschwemmt werden können. Die Blutgerinnselbildung in der Schlüsselbeinvene kann bis zum Gefäßverschluss führen. Als Folge davon bilden sich Umgehungskreisläufe aus. Die Gefahr für eine Lungenembolie (Verschleppung der Blutgerinnsel in die Lungenstrombahn) ist dabei äußerst gering. Kommt es zur Verletzung der Schlüsselbeinschlagader, dann können sich auch hier Blutgerinnsel bilden. Verstopft solch ein Blutgerinnsel eine Gehirnschlagader, kann sich ein Schlaganfall ausbilden. Gelangt Luft in die Schlüsselbeinvene, dann können Luftembolien auftreten, d. h. die Luft wird mit dem Blutstrom andernorts weggeschwemmt. Das lässt sich allerdings durch die Kopftieflage des Patienten während der Punktion vermeiden. Bei der Sondenplatzierung kann es auch vorkommen, dass eine Sonde

durch die Herzwand austritt, das Herz perforiert. Je nach Verletzung gelangt mehr oder weniger Blut aus dem Herzen in den Herzbeutel und es bildet sich ein Herzbeutelerguss (Perikarderguss). Meistens handelt es sich um kleine Ergüsse, die außer einer Kontrolle keiner weiteren Therapie bedürfen. Bei stärkeren Blutungen kann ein Herzbeutelerguss jedoch so ausgeprägt sein, dass eine Herzbeuteltamponade entsteht. Zur Erinnerung: Das Herz kann sich dann aufgrund der Flüssigkeitsansammlung im Herzbeutel nicht mehr ausreichend mit Blut füllen. Dadurch wird die Pumpfunktion des Herzens stark beeinträchtigt und der Kreislauf entsprechend instabil. In diesen Fällen muss notfallmäßig eine Entlastung der Herzbeuteltamponade durchgeführt werden. Dies geschieht entweder durch das Legen eines dünnes Plastikschläuchchens, das durch eine Punktionsnadel in den Herzbeutelerguss gelegt wird oder durch eine operativ gelegte Herzbeuteldrainage. Bei Letzterem erlaubt ein kleiner Schnitt unter dem unteren Rand des Brustbeins die Präparation bis zur Herzhöhle und das Einlegen der Drainage, die das Blut aus dem Herzbeutel ableitet. In der Regel steht die Blutung von selbst ohne weiteres Zutun. Nur in äußerst seltenen Fällen muss das Brustbein für eine chirurgische Blutstillung eröffnet werden. – Natürlich können durch die Platzierung der Elektroden durch direkte Irritationen an der Herzinnenwand sowohl Vorhofals auch Kammerrhythmusstörungen ausgelöst werden. Sind die Herzrhythmusstörungen nach der endgültigen Platzierung der Sonden immer noch vorhanden, dann müssen die betreffenden Sonden neu platziert werden.

110

Herzschrittmacher und Defibrillatoren

▬ Im Rahmen von Blutungen kann es er-

▬

▬

▬

▬

▬

forderlich sein, Fremdblut zu übertragen (transfundieren), das mit der Gefahr der Übertragung von Krankheiten verbunden ist, wie z. B. HIV oder ansteckende Leberentzündungen. Kann das zur Testung des implantierten Kardioverter-Defibrillators ausgelöste Kammerflimmern nicht durch das implantierte System bzw. eine externe Defibrillation unterbrochen werden, ist kurzzeitig bis zur Beendigung des Kammerflimmerns eine Herzdruckmassage erforderlich. Bei Patienten, die ohne einen Schrittmacher keinen Herzschlag haben, es also zum Herzstillstand (Asystolie) kommt, muss ein vorübergehendes Schrittmachersystem die Stimulation des Herzens während der Operation übernehmen. Manchmal können nach der Operation noch Lageveränderungen von Elektroden auftreten, Sondendislokationen. Vorhofsonden sind davon mehr betroffen als Ventrikelsonden. Das bedingt, dass das Schrittmacher- bzw. Kardioverter-DefibrillatorSystem nicht mehr einwandfrei funktioniert und eine zweite Operation zur Lagekorrektur der Elektroden erforderlich ist. Um eine Sondendislokation zu verhindern, sollten Sie in den ersten 6 Wochen ausladende Bewegungen mit dem Arm auf der Seite, wo das Aggregat implantiert wurde, vermeiden. Die Wanderung des Aggregates ist heutzutage durch die Fixierung des Aggregates mit einer Naht seltener. Der Durchtritt (Perforation) des Aggregates durch die Haut ist ebenfalls viel seltener als früher. Das hängt sicherlich damit zusammen, dass sich die Aggregatgröße in den letzten Jahren deutlich verkleinert hat. Das Aggregat wird dann in tiefere Gewebsschichten implantiert werden; zu bedenken ist in diesem Zusammenhang natürlich auch immer die Möglichkeit einer Infektion.

▬ Im Rahmen von entzündlichen Reaktionen

und ihren Folgen können sich auch noch Jahre nach der Implantation Änderungen im Stimulations- und Wahrnehmungsverhalten des Schrittmachers bzw. Kardioverter-Defibrillators ergeben. ▬ Die Sonden können besonders im Bereich von Knickstellen brechen. Ist die Knickstelle außerhalb des Gefäßsystems, dann kann die Sonde manchmal auch repariert werden. Gelingt dies nicht, dann ist die Implantation einer neuen Sonde erforderlich. Um der Vollständigkeit willen soll hier noch kurz auf mögliche Komplikationen eingegangen werden, die bei der Sondenentfernung auftreten können. Die große Gefahr dabei ist eine Verletzung des Herzens oder der großen Gefäße, was zu plötzlichen lebensgefährlichen Blutungen führen kann. Eine schnelle notfallmäßige Operation ist dann Mittel der Wahl. Gelingt es nicht, die Blutung schnell genug zu behandeln, kann das auch zum Tode des Patienten führen. Auch kann die Sonde beim Ziehen abreißen, sodass weitere Maßnahmen erforderlich sind, um das restliche Sondenfragment zu bergen.

Wann muss das Aggregat oder die Sonden gewechselt werden? Wie lange halten Aggregat und Sonden? Ein Aggregat muss immer dann gewechselt werden, wenn eine Erschöpfung der Batterien, eine Aggregatfehlfunktion oder eine Infektion vorliegt. Die Haltbarkeit einer Batterie ist natürlich auch davon abhängig wie oft der Schrittmacher stimuliert bzw. der Kardioverter-Defibrillator defibrilliert. Die Lebensdauer moderner Lithiumbatterien liegt etwa zwischen 5–10 Jahren. Die Sonden werden nur dann erneuert, wenn die Funktion der bereits vorhandenen Elektro-

111 Wie oft muss ich zu Kontrolluntersuchungen?

den gestört oder eine Infektion aufgetreten ist. Sie müssen wesentlich weniger häufig als das Aggregat gewechselt werden.

Was sollte direkt nach der Schrittmacher- und KardioverterDefibrillator-Implantation beachtet werden? Direkt nach der Operation ist es sehr wichtig, den Arm der operierten Seite entsprechend zu schonen. Ausladende Armbewegungen, wie sie beim Kämmen der Haare, beim Tennisspielen und anderen Tätigkeiten erforderlich sind, müssen in den ersten 6 Wochen nach Ihrer Operation unbedingt vermieden werden. Führen Sie daher die alltäglichen Verrichtungen mit der Hand und dem Arm der nicht operierten Seite durch. Dadurch können Sie selbst dazu beitragen, dass keine Lageveränderung der Sonden (Sondendislokation) auftritt, die zu einer Sondenfehlfunktion führen könnte und eine zweite Operation nach sich ziehen würde. Bevor Sie duschen, sollte die Wunde gut verheilt sein, das ist in der Regel nach 10 Tagen der Fall. Nehmen im Bereich der Implantationsstelle die Schmerzen zu, kommt es zu Schwellung, Rötung oder zu einem Austritt von Wundflüssigkeit, dann suchen Sie bitte zur weiteren Abklärung sofort Ihren Arzt auf. Befragen Sie Ihren Arzt auch, wenn Sie Fieber bekommen, bei Schmerzen im Bereich der Brust oder wenn Sie an Schwindel, Müdigkeit oder Schwäche leiden. Im Allgemeinen verspüren Sie in der ersten Zeit nach der Implantation noch einen leichten Druckschmerz im Bereich der Aggregattasche und Wundschmerzen, die durch Armbewegungen ausgelöst werden können. Im Laufe der Zeit nach etwa 6 Wochen sollten diese Beschwerden nicht mehr bestehen. Dann hat sich die Lage der Sonden auch gefestigt, sodass Sie nun den Arm der operierten Seite wieder wie vor der Operation belasten können.

Wie bei den Komplikationen schon beschrieben, können durch die Sonden in der Schlüsselbeinvene Thrombosen in derselben entstehen, die zu einer Blutabflussstörung mit dem Anschwellen des Armes führen können. Da sich in der Regel innerhalb einiger Tage Umgehungskreisläufe bilden, ist hier kein weiteres Vorgehen erforderlich.

Wie oft muss ich zu Kontrolluntersuchungen? Die erste Kontrolle findet nach der Implantation noch im Krankenhaus statt. Die zweite Kontrolle sollte sich 6–8 Wochen nach der Operation bei Ihrem Arzt in der Praxis anschließen. Bei Schrittmacherträgern wird anschließend eine halb- bis ganzjährige und bei Patienten mit einem Kardioverter-Defibrillator eine etwa dreimonatliche Kontrolluntersuchung empfohlen. Natürlich können die Kontrollzeitintervalle je nach individueller Befundlage auch variieren. Wichtig ist es, diese Kontrolluntersuchungen auch wahrzunehmen. Fallen Ihnen Unregelmäßigkeiten auf oder haben Sie Beschwerden wie vor der Operation, dann sollten Sie für eine außerplanmäßige Kontrolle ebenfalls Ihren Arzt aufsuchen. Nimmt die Anzahl der elektrischen Schocks, die Ihr Kardioverter-Defibrillator abgibt, zu, dann ist eine Kontrolle auch empfehlenswert, nicht nur zur Testung der Batterieladung, sondern auch, um festzustellen, welche Herzrhythmusstörung der Auslöser für die Elektroschocks war. Tritt bei Ihnen der Elektroschock zum ersten Mal auf oder kommt es zu einer Abgabe einer Schockserie innerhalb eines kurzen Zeitintervalls, dann sollten Sie sofort Ihren Arzt zur Kardioverter-Defibrillator-Kontrolle aufsuchen. Manche Herzrhythmusmedikamente verändern die Ansprechbarkeit des Herzmuskels auf die Elektroschocks, sodass bei der Änderung Ihrer Herzmedikamente zu überprüfen ist, ob der

112

Herzschrittmacher und Defibrillatoren

Kardioverter-Defibrillator neu programmiert werden muss.

Was bemerke ich bei der Abgabe eines Elektroschocks durch meinen Kardioverter-Defibrillator? Was Sie selbst bei der Abgabe eines Elektroschocks durch den Kardioverter-Defibrillator spüren, hängt davon ab, ob die Rhythmusstörung, die zur Auslösung des Schocks geführt hat, bei Ihnen zur Bewusstlosigkeit führt oder nicht. Die eigentliche Elektroschockabgabe kündigt der Kardioverter-Defibrillator durch ein akustisches Signal an. Sind Sie aufgrund der Rhythmusstörung bewusstlos, so merken Sie nichts von der Defibrillation. Sind Sie bei Bewusstsein, so können Sie die Entladung des Kardioverter-Defibrillator als einen Brustschlag oder ein unangenehmes Gefühl empfinden.

Was muss ich im alltäglichen Leben als Schrittmacher- oder KardioverterDefibrillator-Träger beachten? Einmal täglich sollten Sie Ihren Pulsschlag kontrollieren. Dazu zählen Sie die Pulsschläge z. B. an der Daumenseite der Innenseite des Handgelenks während einer Minute oder Sie benutzen eines der automatischen Blutdruckund Plusmessgeräte. Dabei sollte der Pulsschlag nicht unter der niedrigsten einprogrammierten Herzfrequenz liegen. Diese beträgt meistens 60 Schläge pro Minute. Ist Ihr Pulsschlag dennoch niedriger, dann suchen Sie ihren Arzt für eine außerplanmäßige Schrittmacherkontrolle auf. Jeder Patient mit einem Schrittmacher oder Kardioverter-Defibrillator erhält einen Ausweis, den er immer mit sich tragen sollte. So sind im Notfall die wichtigsten Informationen schnell zur Hand. Bei Arzt- oder Zahnarztbesuchen ist es wichtig daraufhin zu weisen, dass bei Ihnen

ein Schrittmacher oder Kardioverter-Defibrillator implantiert wurde. Des Weiteren sollten Sie das Tragen von zu eng anliegenden Kleidungsstücken, wie z. B. ein zu straffer BH-Träger oder zu fest angezogene Hosenträger, über der Haut der Aggregattasche vermeiden, um das Risiko für eine mögliche Durchwanderung des Gehäuse durch die Haut oder eine entzündliche Reaktion zu verringern. Da die Funktionsweise der Schrittmacher und der Kardioverter-Defibrillatoren auf der elektrischen Aktivität basiert, besteht hier natürlich die Möglichkeit elektrischer Störeinflüssen von außen. Deswegen sollten Sie starke elektromagnetische Felder, wie z. B. in der Nähe von Elektrostahlwerken, Radiosendern, Schweißanlagen, Kraftwerken, Transformatoren oder Fernmeldeanlagen meiden. Häufig sind diese Bereiche auch mit einem Warnschild gekennzeichnet (⊡ Abb. 29). Wie verhält sich dies mit Haushaltsgeräten? Wichtig ist zunächst, dass die elektrischen Geräte einwandfrei funktionieren, da defekte Elektrogeräte Schrittmacher und KardioverterDefibrillator per se schon in Ihrer Funktion beeinträchtigen können. So stellt die Benutzung von Fahrstühlen, Hörgeräten, Blutdruckmessgeräten, Rolltreppen, Rundfunkgeräten, Fernsehgeräten, Taschenrechnern, Toastern, Armbanduhren, Büromaschinen, Computern, Waschmaschinen oder Geschirrspülern keine Gefahr für einen störenden Einfluß dar. Als ungefährlich eingestuft werden können auch das Polizeiradar oder die statische Aufladung von Teppichböden. Im Wesentlichen gilt das auch für Mikrowellenherde. Bei manchen Schrittmachersystemen sollte jedoch ein Abstand vom Luftspalttransformators der Mikrowelle eingehalten werden. Der Luftspalttransformator der Mikrowelle befindet sich meist an der Rückwand des Gerätes. Das magnetische Feld des Transformators könnte die Funktion des Schrittmachers beeinflussen. Vorsicht ist auch bei Elektroherden und Kochplatten auf Induktionsbasis geboten, da hier starke Störungen verursacht werden. Es ist

113 Was muss ich im alltäglichen Leben als Schrittmacher-Träger beachten?

⊡ Abb. 29 Schrittmacherwarnschild

ratsam, einen Abstand von >30 cm einzuhalten. Bei der Benutzung von elektrischen Heizdecken ist darauf zu achten, dass sie vom Hersteller für Schrittmacherträger als unbedenklich deklariert sind, da es Heizdecken mit sehr starken elektromagnetischen Feldern gibt. Während bei älteren Modellen von Rasierapparaten noch Vorsicht geboten ist, besteht bei den neuen Modellen bei normalem Gebrauch keine Gefahr. Elektrische Leitungen von Spielzeugen (elektrische Modeleisenbahn) oder häusliche Wasserreinigungsanlagen sind auch ein Risikofaktor für Störungsmöglichkeiten. Auch hier ist ein ausreichender Abstand der beste Schutz. Vorsicht ist auch geboten bei Gegenständen, die einen Magneten haben, wie in Modeschmuck oder in manchen Lautsprechern. Am besten ist es, auf das Tragen magnethaltiger Schmuckstücke zu verzichten bzw. einen ausreichenden Abstand zu den o. g. Lautsprechern zu halten. Beim Bohren von Löchern mit Handbohrmaschinen sollte der Abstand zwischen Bohrer und Brust so weit wie möglich sein. Dasselbe trifft auch auf die Benutzung von Schweißgeräten zu. Selbstverständlich können Sie auch Mobiltelefone benutzen. Dabei beachten Sie bitte, dass zwischen dem Aggregat und dem Telefon ein ausreichend großer Abstand liegt. Ist der Abstand zu gering, so könnte das Mobiltelefon Störungen auslösen. Ihr Arzt kann Ihnen für das bei Ihnen implantierte System den Mindestabstand mitteilen. In der Regel genügt ein Abstand von

etwa >25 cm bei Mobiltelefonen mit 2 Watt Sendeleistung und >40 cm bei Mobiltelefonen mit 8 Watt Sendeleistung. Sie sollten das Mobiltelefon nicht in der Innentasche Ihrer Jacke auf der Seite der Aggregat-Implantation tragen. Halten Sie das Telefon an das Ohr auf der Seite, wo kein Aggregat implantiert ist. Schnurlose Telefone können Sie dagegen unbedenklich benutzen. Beim Reparieren von Autos stellt die Zündanlage von Benzinmotoren bei laufendem Motor eine mögliche Störquelle dar. Auch hier hilft es, einen größeren Abstand einzuhalten. Andere ernstzunehmende Störquellen sind die Diebstahlsicherungen in Kaufhäusern, die Sie wenn möglich umgehen oder schnell passieren sollten. Einen Sicherheitsabstand sollten Sie unbedingt auch zu Elektrolokomotiven halten. Prinzipiell ist das sich Aufhalten auf dem Bahnsteig oder das Fahren im Zug jedoch in Deutschland ohne Risiko für eine Störbeeinflussung. Der Bereich um das Radar auf Schiffen sollte ebenfalls gemieden werden. Eine Störbeeinflussung bei der Flughafenkontrolle, wie z. B. durch die Metalldetektoren in Form einer Schleuse oder eines Handgerätes, betreffen den Schrittmacher oder den Kardioverter-Defibrillator nicht, wenn ein schwaches Magnetfeld vorliegt. Zeigen Sie jedoch immer vor der Passage der Schleuse oder der Anwendung des Handdetektors Ihren Schrittmacher- bzw. Kardioverter-Defibrillator-Ausweis. Fernsteuerungen von Modellflugzeugen oder Antennen von Amateur- und CB-Funkanlagen stellen bei ausreichendem Abstand keine Gefahr für eine Störung dar. Im Hobbybereich sei auch noch das Tauchen erwähnt. Schrittmacherträger sollten nicht tiefer als 5 m Tauchen, da die Aggregate nicht für einen höheren Druck konstruiert sind. Die Benutzung aller Geräte, die mit der Abgabe von elektrischem Strom arbeiten, wie z. B. elektrische Akupunkturgeräte oder Muskelstimulatoren, sollten nur unter ärztlicher Kontrolle angewandt werden, denn sie könnten den Schrittmacher oder den Kardioverter-Defibril-

114

Herzschrittmacher und Defibrillatoren

lator beeinflussen. Die Bestimmung des Körperfetts mit einem Handgerät sollte ebenfalls vermieden werden. Im medizinischen Bereich existiert eine Vielzahl von Störquellen. Da die Ärzte die Gefahren, die für die Schrittmacher- oder KardioverterDefibrillator-Träger in diesem Zusammenhang kennen, liegt es an Ihnen, entsprechende Vorkehrungen zu treffen. In der Chirurgie werden für die Operationen »Elektrokauter« verwendet. Durch die Abgabe eines elektrischen Stroms wird dadurch Gewebe zerstört, was man sich bei der Blutstillung zunutze macht. In der Regel ist es ausreichend, den Elektrokauter nur für kurze Intervalle und nicht kontinuierlich einzusetzen. Der KardioverterDefibrillator sollte während der Operation ausgeschaltet sein. Nach der Operation sollte immer eine Schrittmacher- bzw. KardioverterDefibrillator-Kontrolle erfolgen. Elektroschocks von außen können den Schrittmacher auch in unterschiedlichem Ausmaß schädigen. Die Schockelektroden sollten dabei möglichst weit weg vom Aggregat und das elektrische Feld senkrecht zu den Elektroden sein. Auch die Reizstromtherapie, die elektrische Stimulation von Nerven durch die Haut (transkutane Nervenstimulation), kann ein Störfaktor darstellen. Eine dauerhafte Schädigung von Schrittmacher oder Kardioverter-Defibrillator kann durch die Anwendung einer Kurzwellentherapie (Diathermie) oder Strahlentherapie im Rahmen einer Tumorbehandlung hervorgerufen werden. Für eine Untersuchung mit der Magnetresonanztomografie (MRT) trifft dies auch zu. Wie bereits schon erwähnt, dürfen Patienten mit konventionellen Schrittmacheraggregaten und Kardioverter-Defibrillatoren nicht in den Magnetresonanztomografen. Die möglichen Gefahren durch eine MRT bestehen in der Schädigung des umliegenden Gewebes, einer Verlagerung der Sonden, einer Erhitzung der Elektrodenspitze sowie in einer Funktionsstörung des Gerätes.

Seit 2009 gibt es ein neues Schrittmacherund Elektrodensystem, das MRT-tauglich ist. Es handelt sich dabei um einen Zweikammerschrittmacher, d. h., eine Elektrode liegt im Vorhof und eine im rechten Ventrikel. Außerdem sollte man das Aggregat auch vor einer mechanischen Krafteinwirkung schützen. Deswegen wird bei Jägern das Schrittmacheraggregat auf die linke Seite implantiert, damit der Rückschlag des Gewehrs keinen Schaden anrichten kann.

Was darf ich nach der Implantation eines Schrittmachers bzw. Kardioverter-Defibrillator machen? Alle Tätigkeiten, bei denen Sie sich wohlfühlen, sind in der Regel erlaubt. Natürlich sollte dabei berücksichtigt werden, sich von möglichen Störquellen oder Gefahrenbereichen fernzuhalten. Sie können dem alltäglichen Leben und den meisten Sportarten wieder nachgehen. Schwimmen und Saunabesuchen steht nichts entgegen. Sind Sie sich unsicher, dann scheuen Sie sich nicht, Ihren Arzt um Rat zu fragen. Er wird zusammen mit Ihnen für Sie die richtige Lösung finden. Weitere Einschränkungen können auch dann gegeben sein, wenn die zugrundeliegende Herzerkrankung, wie z. B. eine Herzschwäche, Ihren allgemeinen Gesundheitszustand beeinträchtigt und Sie daher Einschränkungen Ihrer Belastbarkeit erfahren. Auch hier wird Sie Ihr Arzt Sie entsprechend beraten.

Kann ich meinen Beruf als Schrittmacher- bzw. KardioverterDefibrillator-Träger weiter ausüben? Der Ausübung Ihres Berufes steht im Allgemeinen, wenn Ihr Arzt keine Einwände hat, nichts entgegen. Sie ist sogar sicherer als vorher, da der Schrittmacher bei nicht ausreichender Eigenfre-

115 Darf ich als Kardioverter-Defibrillator-Träger noch Auto fahren?

quenz des Herzens einsetzt und Sie somit wieder leistungsfähig macht. Die meisten berufstätigen Patienten sind froh, wieder ihren Beruf ausüben zu können. Haben Sie einen Arbeitsplatz bei dem Sie Störquellen ausgesetzt sind, so muss im Einzelfall überprüft werden, ob Sie dort weiter beschäftigt werden können oder nicht. Es besteht auch die Möglichkeit, die elektrischen bzw. elektromagnetischen Felder zu messen, um anhand der Messwerte zu entscheiden, wie riskant in diesem Bereich die Beschäftigung für einen Schrittmacher- bzw. Kardioverter-DefibrillatorTräger ist. Haben Sie einen Beruf, der mit dem Transport von Personen oder Gefahrgütern einhergeht, so gelten hier weitere Einschränkungen. Bei Patienten mit einem Kardioverter-Defibrillator besteht weiterhin die Möglichkeit von Phasen mit Bewusstlosigkeit im Rahmen der schnellen Kammerherzrhythmusstörung bis zur Beendigung derselben durch den KardioverterDefibrillator. Deswegen wird z. B. bei Berufsgruppen wie Piloten, Berufskraftfahrer, Lokführer etc. die Ausübung des Berufes verboten. Je nach Ausmaß der Herzgrunderkrankung bzw. anderer Begleiterkrankungen können sich auch hier noch weitere Beschränkungen für die Berufsausübung ergeben. Besprechen Sie am besten über die Wiederaufnahme Ihres Berufs mit Ihrem Arzt, er kann Ihnen Antworten auf Ihre Fragen geben und Sie können gemeinsam die bestmögliche Lösung für Sie finden.

Darf ich als Schrittmacherträger noch Auto fahren? Die Tatsache, dass bei Ihnen ein Schrittmacher implantiert wurde, führt nicht zum Verlust der Fahrerlaubnis. Auch für Sie als Schrittmacherträger gilt die Sicherheitsgurtpflicht, da einerseits das Risiko bei einem Unfall ohne Gurt für Sie zu hoch wäre und andererseits der Sicherheitsgurt sich nicht schädlich auf Ihr Schrittmachersystem auswirkt. Haben Sie das Gefühl, dass

der Sicherheitsgurt zu eng anliegt, dann können Sie den Bereich zwischen der Aggregattasche und dem Gurt mit etwas Weichem abpolstern. Dies ist allerdings nur in ganz seltenen Fällen nötig. Patienten, die vor der Schrittmacherimplantation aufgrund einer zu langsamen Herzfrequenz oder dem völligen Aussetzen des Herzschlages bewusstlos waren, können 3 Monate nach der Schrittmacherimplantation, wenn der Schrittmacher einwandfrei funktioniert, wieder Auto fahren. Ansonsten besteht keine Einschränkung für die Fahrerlaubnis mit Ausnahme von Schrittmacherträgern, die von Berufswegen auf den Führerschein angewiesen sind. Lassen Sie sich diesbezüglich von Ihrem Arzt beraten.

Darf ich als Kardioverter-DefibrillatorTräger noch Auto fahren? Auch hier existiert keine Befreiung von der Gurtpflicht aus den schon o. g. Gründen. Generell gefährden Patienten mit bewusstlosen Phasen im Rahmen von ventrikulären Herzrhythmusstörungen als Führer eines Kraftfahrzeuges sich und ihre Mitmenschen. Deswegen liegen hier bereits Fahrerlaubnisbeschränkungen vor, auch ohne dass ein Kardioverter-Defibrillator implantiert wurde. Patienten, die Träger eines KardioverterDefibrillators sind, unterliegen aufgrund ihrer Herzerkrankung, immer der Gefahr beim Auftreten von schnellen ventrikulären Rhythmusstörungen bewusstlos zu werden. Es werden daher verschiedene Risikogruppen unterschieden. Wurde der Kardioverter-Defibrillator nur aus vorsorglichen Maßnahmen implantiert, dann liegt kein Fahrverbot vor. Patienten, bei denen eine geringe oder mäßige Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von schnellen Kammerrhythmusstörungen vorliegt, dürfen erst nach 6 Monaten, innerhalb derer

116

Herzschrittmacher und Defibrillatoren

es zu keinen lebensbedrohlichen Kammerrhythmusstörungen kommen darf, wieder Auto fahren. Um dieses zu überprüfen, kann der Speicher Ihres Kardioverter-Defibrillator abgefragt werden. Haben Sie ein hohes Risiko für lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen, dann besteht zu Ihrem eigenen Schutze und zum Schutze der anderen Verkehrsteilnehmer ein generelles Fahrverbot. Ihr Arzt berät Sie auch in dieser Hinsicht. Er teilt Ihnen unter anderem mit, welche der Risikogruppen für Sie zutrifft und welche Vorschriften oder Gesetze speziell für Sie in Bezug auf das Führen eines Kraftfahrzeuges gelten. Sind Sie aus beruflichen Gründen auf die Fahrerlaubnis angewiesen, dann gelten zusätzliche Einschränkungen, die Sie mit Ihrem Arzt besprechen sollten.

Lässt mich der implantierte Schrittmacher oder KardioverterDefibrillator in Ruhe sterben? Diese Frage wird von Patienten oft gestellt. Beim Sterben hat der Herzschrittmacher oder der Kardioverter-Defibrillator keinen Einfluss, da das Herzmuskelgewebe auf die elektrischen Reize nicht mehr antwortet, sodass ein ganz natürliches Sterben möglich ist.

Stört ein Schrittmacher oder ein Kardioverter-Defibrillator die Sexualität? Diese Frage lässt sich mit einem eindeutigen Nein beantworten. Wie vor der Implantation können Sie ein ganz normales Sexualleben führen. Bei Patienten mit einem Kardioverter-Defibrillator besteht keine Gefahr für den Partner, auch wenn es während des Geschlechtsverkehrs, was allerdings eher selten geschieht, zur Aus-

lösung eines elektrischen Schocks kommt. Der Partner spürt dabei möglicherweise nur ein Kribbeln. Hatten Sie während des Geschlechtsverkehrs mit Ihrem Partner einen Schock bekommen, so teilen Sie dies bitte Ihrem Arzt mit. Wie bei körperlicher Belastung steigt auch während der sexuellen Aktivität die Herzfrequenz. Ihr Arzt kann überprüfen ob möglicherweise eine Umprogrammierung des Kardioverter-Defibrillators infrage kommt, sodass Sie während des Geschlechtsverkehrs keinen Schock mehr bekommen, der nur auf den natürlichen Anstieg der Herzfrequenz bei körperlicher Belastung zurückzuführen war. Liegt bei Ihnen eine Herzerkrankung vor, die mit einer Herzschwäche einher geht, so kann die eingeschränkte Pumpfunktion des Herzens auch zu Einschränkungen in Ihrem Sexualleben führen. Sie können jedoch jederzeit mit Ihrem Arzt über Ihre Probleme sprechen. Er kann Sie beraten und Ihnen helfen, Lösungen zu finden.

Darf ich mit einem Schrittmacher oder Kardioverter-Defibrillator schwanger werden? Prinzipiell steht einer Schwangerschaft bei Herzschrittmacherträgerinnen nichts entgegen, sofern keine anderen Erkrankungen vorliegen, die gegen eine Schwangerschaft sprechen würden. Auch Patientinnen mit einem KardioverterDefibrillator dürfen schwanger werden, wenn sie nicht an einer Herzerkrankung oder anderen Krankheiten leiden, die von einer Schwangerschaft abraten lassen. In jedem Fall ist eine enge Zusammenarbeit zwischen dem Gynäkologen und dem Kardiologen während der Schwangerschaft und Geburt zu empfehlen. Möglicherweise muss auch vor der Geburt noch eine Umprogrammierung des Kardioverter-Defibrillators in Erwägung gezogen werden, da es beim natürlichen Geburtsvorgang zum Anstieg der Herzfrequenz kommt, die eine Schockabgabe auslösen könnte.

117 Darf ich nach der Implantation eines Schrittmachers noch verreisen?

Lassen Sie sich als Schrittmacher- oder Kardioverter-Defibrillator-Trägerin vor einer Schwangerschaft in jedem Fall von Ihrem Arzt beraten.

Darf ich nach der Implantation eines Schrittmachers oder KardioverterDefibrillators noch verreisen? Generell stehen Reisen nichts entgegen. Besprechen Sie mit Ihrem Hausarzt die geplante Reise. Sie dürfen mit dem Auto, der Bahn, dem Schiff oder dem Flugzeug verreisen. Natürlich ist es risikoärmer, als Reiseziel Länder mit einer guten und schnellen medizinischen Versorgung zu wählen und nicht solche, in denen ärztliche Hilfe nicht überall und in ausreichendem Maß verfügbar ist. Ist Ihr Reiseziel ein Land, in dem die medizinische Versorgung schlecht ist, dann ist es empfehlenswert, sich vorher um Adressen zu kümmern, wo Sie im Notfall medizinische Hilfe bekommen können bzw. Ihr Schrittmacher oder Kardioverter-Defibrillator überprüft werden kann. Ihre geplante Reise sollte auch auf die Herzgrunderkrankung bzw. mögliche Begleiterkrankungen abgestimmt sein, sodass sie für Sie nicht zu anstrengend wird. Ihr Arzt kann Sie beim Planen von Reisen beraten, da er Sie und ihre Krankheiten bestens kennt. Also haben Sie keine Scheu, ihn zu fragen. Empfehlenswert ist für Reisen ins Ausland das Mitführen eines internationalen Schrittmacher- bzw. Kardioverter-Defibrillator-Ausweises, der in mehreren Sprachen die wichtigsten medizinischen Informationen, wie z. B. den Aggregat- und Sondentyp, die Messwerte, die Programmierungsdaten, die Adresse und die Telefonnummer des Krankenhauses, indem die Implantation stattgefunden hat, OP-Datum und Ihre persönlichen Daten beinhaltet.

118

Sind die Ergebnisse verschiedener Herzkliniken für den Patienten einsehbar?

Sind die Ergebnisse verschiedener Herzkliniken für den Patienten einsehbar? In einigen Bundesstaaten der Vereinigten Staaten sind die Herzzentren durch den Gesetzgeber verpflichtet, jährlich ihre Ergebnisse zu veröffentlichen. Diese Zahlen sind für jedermann einsehbar; und zum Teil wird damit sogar um Patienten geworben. In Deutschland ist das Werben um Patienten nicht erlaubt. Jedoch sollte der Patient die Möglichkeit besitzen, sich über das Operationsspektrum und die Ergebnisse der verschiedenen Kliniken zu informieren. Auch die Krankenkassen streben eine zunehmende Einsicht in die medizinischen Daten der Krankenhäuser für den Patienten an. In unserer Klinik wird diesbezüglich ein Jahresbericht erstellt und veröffentlicht. Dieser ist im Internet über unsere Homepage www.mediclin.de/herzzentrum-lahr unter der Rubrik »Qualität« einsehbar bzw. auf Anfrage in der Klinik erhältlich. Anliegen des Jahresberichtes ist es, interessierte Patienten, die Angehörigen, die einweisenden Kollegen wie auch die Versicherungsträger über die erzielten Leistungen zu informieren. Hier werden die Klinikphilosophie, die Qualitätssicherung, die medizinischen Zielsetzungen und natürlich auch die Auswertung der chirurgischen Ergebnisse offen gelegt. Um eine größtmögliche Offenheit der chirurgischen Ergebnisse gegenüber Patienten, den einweisenden Kollegen und den Krankenkassen zu gewährleisten, wird seit Beginn unserer Kliniktätigkeit der Operationsbericht zusammen mit einem kurzen Bericht über den Verlauf am Operationstag an den einweisenden Kollegen versandt. Unsere Informationspolitik stellt eine freiwillige Leistung dar, die derzeit in dieser Form nach unserer Kenntnis in der Bundesrepublik selten ist. Natürlich ist es aufgrund der Unterschiedlichkeit von Patientengruppen ausgesprochen schwierig, vielleicht sogar unmöglich,

die Daten über Ergebnisse, Sterblichkeit und Komplikationen herzchirurgischer Leistungen von Klinik zu Klinik zu vergleichen. Wir hoffen, dass unserem Beispiel der Transparenzerhöhung bezüglich der herzchirurgischen Ergebnisse weitere Herzzentren folgen werden.

119 Glossar

Glossar Aggregat. Schrittmachergehäuse

Antikoagulantien. Blutverdünnende Medika-

mente zur Antikoagulierung AIDS (Acquired Immuno-Deficiency Syndrome).

Durch das HIV-Virus erworbene Abwehrschwäche des Körpers gegenüber Krankheiten

Antikoagulation. Hemmung der Blutgerinnung

mithilfe von Medikamenten, sodass sich z. B. keine Blutgerinnsel bilden können

akut. Plötzlich auftretend Aorta. Hauptschlagader, die das Blut aus dem Anamnese. Krankengeschichte

Herzen in den Körper leitet

Anastomose. Nahtverbindungen z. B. zwischen

Aorten(klappen)insuffizienz. Schlussundichtig-

zwei Gefäßenden oder zwischen einem Gefäßende und einer Rohrprothese

keit der Aortenklappe Aorten(klappen)stenose. Verengung der Aor-

Aneurysma. Aussackung der Herzwand oder ei-

tenklappe

ner Schlagader Aortenaneurysma. Erweiterung der HauptAngina pectoris. Brustenge. Verursacht wird

sie durch die Verengung der Herzkranzgefäße, die das Herz mit Blut versorgen. Das Herz erhält somit nicht ausreichend Blut, und es entstehen Schmerzen, die meistens in der Brust lokalisiert und mit einem Gefühl der Brustenge verbunden sind. Diese Schmerzen können in beide Arme ausstrahlen, sich aber auch als Rücken- oder Kieferschmerzen sowie durch Übelkeit äußern

schlagader Aortenklappe. Auslassventil zwischen der lin-

ken Hauptkammer und der Hauptschlagader, das ein Zurückfließen von Blut in die linke Hauptkammer verhindert Aortenklappenersatz. Ersatz der kranken Aor-

tenklappe durch eine mechanische oder biologische Herzklappenprothese

Anschlussheilbehandlung (AHB). Die AHB er-

Aortenruptur. Aortenriss

möglicht es den Patienten, sich nach der Herzoperation rasch wieder wohlzufühlen und erleichtert den Weg zurück in den Alltag

Apoplex. Schlaganfall Arrhythmie. Unregelmäßiges Schlagen des Her-

Ankerelektrode Elektrodenkopf. Besitzt einen

Anker, der zur Fixierung der Elektrode im Herzen dient

zens mit einem entsprechend unregelmäßigen Pulsschlag

Antibiotikum (Mehrzahl Antibiotika). Medika-

Arterie. Schlagader. Schlagadern führen immer Blut aus dem Herzen in den Körper

ment, das eine hemmende oder abtötende Wirkung auf die Bakterien ausübt

Arteriosklerose. Verkalkung der Schlagadern

120

Glossar

asymptomatisch. Ohne Beschwerden Asystolie. Keine herzeigene elektrische Aktivi-

Ende sich ein aufblasbarer Ballon befindet. Ist der Ballon in der Gefäßenge, wird er aufgeblasen und damit die Verengung der Schlagader geweitet

tät, d. h. das Herz steht still Atelektasen. Kollabierte, d. h. nicht belüftete

Lungenabschnitte

Ballonpumpe (auch intraaortale Ballonpumpe, abgekürzt IABP). Mechanisches Unterstützungs-

system, das die Herzdurchblutung fördert und die Herzarbeit erleichtert

atrioventrikulärer Block (abgekürzt AV-Block).

Überleitungsstörung der elektrischen Erregung des Herzens von den Vorhöfen auf die Hauptkammern

Beinvenenthrombose. Blutgerinnselbildung in

den tiefen Beinvenen biologische Herzklappenprothese. Prothese aus

Elektrische Schaltstation zwischen Vorhöfen und Hauptkammern

dem Körper zurück zum Herzen kommt

tierischem oder menschlichem Gewebe. Dabei gibt es drei Varianten: 1. Verwendung der ganzen Herzklappe, 2. Verwendung der Klappensegel, die dann auf ein Gerüst aufgezogen werden, 3. Verwendung von Herzbeutelgewebe, aus dem neue Klappensegel konstruiert werden

Auskultation. Abhören der Herzklappengeräu-

Bioprothese. Biologische Herzklappe(nprothese)

Atrioventrikular-Knoten

(AV-Knoten).

Atrium. Vorhof, Sammelstelle für Blut, das aus

sche Auskultieren. Abhören z. B. von Herzgeräu-

schen mit dem Stethoskop (»Hörrohr« des Arztes) an bestimmten Punkten des Brustkorbes Auswurffraktion. Die Auswurffraktion ist die

Blutmenge, die die linke Herzkammer während der Systole auswirft. Normalerweise sind dies 55–80% des Blutes der linken Herzkammer. Die Auswurffraktion dient zur Beurteilung der Leistungsfähigkeit des Herzens. Sie wird auch nach dem englischen Begriff »ejection fraction« abgekürzt als EF bezeichnet

Bypasschirurgie. Überbrückung der Blutversorgung von verengten Herzkranzschlagadern durch »Umgehungsleitungen« (Bypasses) Bypasses. Umgehungsleitungen für verengte Herzkranzschlagadern. Als Bypasses können z. B. Venen aus dem Bein, die Speichenschlagader aus dem Unterarm oder eine Schlagader, die unterhalb des Brustbeins verläuft, die sog. Brustwandschlagader, verwendet werden chronisch. Lang bestehend Cingulum Brustkorbbandage

Bakterielle Endokarditis.

Herzinnenhautent-

zündung durch Bakterien

Composite.  Conduit

Ballondilatation. (percutanous transluminal coronary angioplasty, PTCA) Aufdehnung verengter Schlagadern, die heutzutage sehr häufig durchgeführt wird. Man benutzt dazu einen dünnen, feinen Plastikschlauch (Katheter), an dessen

Computertomographie (CT). Scheibchenweises

Röntgen der betreffenden Körperregion Conduit (synonym: Composite). Mechanische Herzklappe, an deren Nahtring sich ein Stück

121 Glossar

einer Rohrprothese befindet, sodass bei erkranktem Aortenrohr gleichzeitig die kranke Aortenwand ersetzt wird

im Sinne von Desorientiertheit und Verwirrtheit). Bei 98% der Patienten nach kurzer Zeit rückläufig

Defibrillation. Nicht mit dem Herzrhythmus

Echokardiografie. Ultraschalluntersuchung des

synchronisierter elektrischer Stromstoß zur Unterbrechung von schnellen Kammerrhythmusstörungen

Herzens

Defibrillator. Gerät zur Behandlung von Herz-

rhythmusstörung mit einem elektrischen Stromstoß

Einkammersystem. Schrittmachersystem mit

nur einer Schrittmachersonde, deren Ende im rechten Herzen entweder im Vorhof oder in der Hauptkammer liegt EKG (Elektrokardiogramm). Das EKG misst die

Diabetes mellitus. Blutzuckerkrankheit Diagnose. Erkennung und Benennung einer

Krankheit dialysepflichtig. Sind Patienten, deren Nieren

versagt haben, und deren Blut aufgrund dessen durch »Blutwäsche« (Dialyse) von bestimmten Substanzen gereinigt und gleichzeitig dem Körper Wasser entzogen wird

elektrische Aktivität des Herzens. Das Ruhe-EKG wird im Liegen und das Belastungs-EKG während körperlicher Aktivität registriert. Das LangzeitEKG wird als 24-Stunden-EKG aufgezeichnet Elektrophysiologische Herzkatheteruntersuchung (EPU). Ableitung der elektrischen Signale

direkt aus dem Herzen zur Diagnosestellung von Herzrhythmusstörungen Embolie. Verstopfung von Schlagadern durch

Dislokation. Lageveränderung der Schrittma-

cher- oder Kardioverter-Defibrillator-Sonden Dissektion. Durch einen Riss in der Gefäßwand

sucht sich das Blut seinen Weg innerhalb der Wandschichten der Aortenwand

kleine Teilchen, z. B. Kalkteilchen oder Blutgerinnsel, die sich von ihrem Ort der Entstehung lösen und mit dem Blutstrom weggeschwemmt werden können. Diese losgelösten Teilchen bezeichnet man auch als Emboli Endokard. Herzinnenhaut

Doppler-Untersuchung. Spezielle Ultraschall-

untersuchung für Gefäße

Endokarditis. Herzinnenhautentzündung

Dreikammersystem. Wie ein Zweikammersystem, nur mit einer zusätzlichen Sonde im Bereich des linken Ventrikels

Endokarditisprophylaxe. Vorbeugende Gabe

Immunologische Reizung des Herzbeutels in der frühen Phase nach der Operation

von Antibiotika im Rahmen ärztlicher oder zahnärztlicher Eingriffe mit dem Ziel zu verhindern, dass Bakterien, die in die Blutbahn gelangen, z. B. erkrankte oder implantierte Herzklappen befallen oder eine Herzinnenhautentzündung (Endokarditis) auslösen

Durchgangssyndrom. Störungen des psychi-

Endoleak. Anhaltender Blutfluss außerhalb der

schen Befindens nach der Herzoperation (z. B.

Endoprothese und der erkrankten Aortenwand.

Dressler-Syndrom (Postkardiotomiesyndrom).

122

Glossar

Zu Endoleaks kann es kommen, wenn die Enden der Endoprothese nicht mit der Aortenwand abdichten oder aus Gefäßabgängen im Bereich der ausgeschalteten Aorta Blut dorthin zurückfließt

Heparin. Blutverdünnendes Medikament Herzbeuteltamponade. Ansammlung einer großen Flüssigkeitsmenge, z. B. Blut, im Herzbeutel mit entsprechend ausgeprägter Kreislaufdepression

Endoprothese. Mit synthetischem Gewebe

überzogenes Drahtgeflecht;  auch endovasku-

Herzfrequenz. Pulsschlag pro Minute

läre Therapie

Herzhypertrophie. Zunahme der Herzmuskelendovaskuläre Therapie. Über die Leisten-

schlagader wird ein mit synthetischem Gewebe überzogenes Drahtgeflecht (Endoprothese) bis in den Aneurysmabereich vorgeschoben und entfaltet. Dadurch wird das Aueurysma ausgeschaltet Extrasystole. Extraherzschlag, der früher als der

reguläre Herzschlag einsetzt Fahrradergometer. Spezialfahrrad zur Austestung der Belastbarkeit von Patienten unter Kontrolle des EKG und der Kreislaufparameter, z. B. beim Belastungs-EKG

masse Herzinfarkt (Myokardinfarkt). Untergang von

Herzmuskelgewebe infolge einer Blutminderversorgung Herzkatheterbefund. Röntgenologische Kontrastmitteldarstellung der Herzkranzarterien in Form eines Filmes, eines Videos oder einer CD Herzklappenersatz. Ersatz einer erkrankten

Herzklappe durch eine mechanische oder biologische Herzklappenprothese Herzklappeninsuffizienz. Die betroffene Herz-

Gerinnungsselbstkontrolle. Erlaubt dem Pati-

enten die Gerinnungsfähigkeit des Blutes unter Marcumar-Therapie selbst zu bestimmen und danach entsprechend das Marcumar zu dosieren Gerinnungswert.  International Normalized Ratio oder Quick-Wert

klappe schließt nicht vollständig. Man unterscheidet hier je nach Schweregrad der Schlussunfähigkeit zwischen leichten, mittelgradigen und hochgradigen Insuffizienzen. Verengung und Schlussundichtigkeit betreffen eine Herzklappe gleichzeitig Herzklappenprothese. Herzklappe aus künstlichem oder biologischem Material

gerüstlose (»stentless«) Herzklappenprothese.

Besitzt kein Gerüst, der Nahtring zum Einnähen der Herzklappenprothese besteht aus synthetischem Gewebe gerüsttragende (»gestentete«) Herzklappenprothese. Biologische Herzklappe, deren tieri-

sches Gewebe oder Herzklappensegel auf ein Gerüst aus Kunststoff (im Fachjargon als Stent bezeichnet) aufgenäht werden

Herzklappenstenose. Verengung einer Herzklappe, d. h., die Öffnungsfähigkeit ist eingeschränkt. Je nach Schweregrad der Verengung teilt man in leichte, mittelgradige und hochgradige Stenosen ein Herz-Lungen-Maschine. Übernimmt während

der Herzoperation die Funktion von Herz und Lunge

123 Glossar

Herzrhythmusstörungen (Rhythmusstörungen).

Veränderungen der elektrischen Herzaktivität, die zu einem unregelmäßigen Herzschlag führen

litudige Haarnadelkurven mit einer Frequenz von 250-320/min Kammerflimmern schnelle Herzrhythmusstörungen der Hauptkammern, im EKG sind nur noch kleine »Flimmerwellen« zu sehen

HIV »human immunodeficiency virus«. Über-

trägt AIDS

Kardioverter-Defibrillator-Elektroden (oder -sonden). Sind das Bindeglied zwischen dem Herzen

Homograft. Herzklappe eines verstorbenen

und Kardioverter-Defibrillator-Aggregat. Im Inneren der Elektrode befinden sich Elektrodenleiter, die mit Kunststoffmaterialien isoliert sind

Menschen (Organspenders) Hypertrophie des Herzens. Zunahme der Herz-

Kardioverter-Defibrillator-Sonden.  Kardiover-

muskelmasse

ter-Defibrillator-Elektroden

Implantation. Einpflanzung Katheter. Dünnes Kunststoffschläuchlein für implantierbarer

Kardioverter-Defibrillatoren.

(automatic implantable cardioverter-defibrillator«, AICD) implantierbare Systeme, die sowohl eine Defibrillations- als auch eine Schrittmacherfunktion besitzen Infektion. Entzündung

Kontrastmitteldarstellung Klappenleck.  Leck Klappenrekonstruktion.  Rekonstruktion Koaptationsflächen. Segelflächen, die sich beim

Schluss der Herzklappen aneinanderlegen infektiös. Entzündlich koaptieren. Aneinanderlegen von HerzklappenInfusion. Langsames, z. B. tropfenweises Ein-

segeln beim Klappenschluss

fließenlassen von Flüssigkeit in eine Vene durch einen dünnen Plastikkatheter

Kontraktion. Zusammenziehen des Herzens

insuffizient. Schlussundicht

Koronarangiografie. Darstellung der Herzkranz-

arterien mit Kontrastmittel International Normalized Ratio (INR). Im Blut be-

stimmter Wert, der eine Aussage über das Ausmaß der gerinnungshemmenden Wirkung von blutverdünnenden Medikamenten erlaubt Kardioversion Rhythmisierung des Herzens durch einen zum Pulsschlag synchronisierten Stromschlag

Koronararterien. Herzkranzarterien, die den Herzmuskel mit Blut versorgen Koronare Herzerkrankung. Durchblutungsstö-

rung des Herzens durch Verengung der Herzkranzschlagadern

internationaler Schrittmachercode. Legt die verschiedenen Stimulationsmodi der Schrittmacher fest

Husten

Kammerflattern. Schnelle Herzrhythmusstörun-

Kunstprothese. Mechanische Kunstherzklappe

gen der Hauptkammern, das EKG zeigt hochamp-

aus Metall- oder Carbonlegierung

Krepitieren. Knacken des Brustbeins, z. B. beim

124

Glossar

Leck. Undichtigkeit zwischen dem Nahtring der

Herzklappenprothese und dem Klappenring des Patienten

minimalinvasive Operationstechniken. Operationen mit möglichst kleinem Zugang zum Herzen und/oder Durchführung der Herzoperation ohne Herzlungenmaschine

Linksherzinsuffizienz. Nicht mehr ausreichende

Pumpfunktion des linken Herzens, Linksherzversagen

Mitral(klappen)insuffizienz. Schlussundichtigkeit

Linksherzkatheter. (»großer« Herzkatheter) röntgenologische Kontrastmitteldarstellung der linken Herzhöhlen sowie der Herzkranzarterien, außerdem (Blut-)Druckmessung in den linken Herzhöhlen und in der Aorta

Mitral(klappen)stenose. Verengung der Mitral-

der Mitralklappe

klappe Mitralklappe (Zweizipfelklappe). Besteht aus

lokal. Örtlich

zwei Klappensegeln. Sie trennt als Ventil den linken Vorhof von der linken Hauptkammer und gehört zu den Segelklappen

Low-cardiac-output-Syndrom. Zustand, in dem

Mitralklappendilatation. Erweiterung einer ver-

das Herz zu schwach ist, um den Kreislauf ohne Hilfe von Medikamenten oder Unterstützungssystemen aufrecht zu erhalten

engten Mitralklappe, z. B. durch Sprengung der verklebten Klappensegel

Lungenembolie. Verstopfung einer Lungenarterie

durch Blutgerinnsel, die meist aus den Beinvenen im Rahmen einer tiefen Beinvenenthrombose in die Lungenstrombahn geschwemmt werden

Mitralklappenersatz. Ersatz der kranken Mitralklappe durch eine mechanische oder biologische Herzklappenprothese Mobilisation. Aufstehen und Laufen unter fachlicher Anleitung nach der Operation

Magnetresonanztomografie (MRT). Schichtweise

Darstellung der betreffenden Körperregion, verwendet als bildgebendes Verfahren Magnetfelder

Myokard. Herzmuskel (»myo« = Muskulatur und »kard« = Herz)

Marcumar. Medikament, das die Blutgerinnung

Neurologe. Facharzt für Nervenheilkunde

verlängert Ödeme. Krankhafte Wasserauslagerungen in Marfan-Syndrom. Erblich bedingte Bindege-

Körpergewebe (z. B. Beinödeme)

webserkrankung verursacht durch ein defektes Bindegewebseiweiß, das Fibrillin

Operation, elektive Wahloperation. Dem ge-

Mediastinum. Raum des Brustkorbs, in dem das

genüber stehen Notfalloperationen, die sofort durchgeführt werden müssen

Herz liegt Perikard. Herzbeutel, umgibt das Herz Mikroembolien. Verschluss kleinster Blutge-

fäße durch meist zahlreich im Blut zirkulierende kleine Teilchen z. B. Blutgerinnsel oder Kalkteilchen

Perikarderguss. Ansammlung von Flüssigkeit

im Herzbeutel

125 Glossar

Perikarditis. Herzbeutelentzündung

Reizleitungssystem. Eigenes elektrisches Netz-

werk des Herzens Pleura. Lungenfell, das die Lungen überzieht Rekonstruktion. »Reparatur« einer erkrankten Pneumonie. Lungenentzündung

Herzklappe

Prognose. Vorhersage eines zukünftigen Krankheitsverlaufs

Resynchronisierungstherapie.

Einsatz eines Dreikammersystems bei Patienten mit einer Herzschwäche und einem Linksschenkelblock

Programmiergerät. Liest die gespeicherten In-

formationen des Aggregates und kann die Funktionen desselben bestimmen Programmierkopf. Dient dem telemetrischen

Risiko-Score. Zahlenwert zur Vorhersage von Komplikationen. Durch Addition von Risikopunkten kann für jeden Patienten sein individuelles Operationsrisiko errechnet werden

Informationsaustausch durch die Haut zwischen dem Programmiergerät und dem Aggregat

Rohrprothese. Rohr aus synthetischem Gewebe

Protamin. Medikament wirkt der blutverdün-

Ruptur. Riss

zum Ersatz von Gefäßen

nenden Wirkung von Heparin entgegen rupturieren. Reißen Pulmonalarterie. Lungenschlagader (»pulmo« =

Lunge)

Schraubelektrode. Elektrodenkopf besitzt eine

Pulmonalklappe. Taschenklappe des rechten

Schraubenwendel, die zur Fixierung der Elektrode im Herzen dient

Herzens, die als Auslassventil die Ausflussbahn der rechten Hauptkammer von der Lungenschlagader trennt Quick-Wert. Im Blut bestimmter Wert, der eine

Aussage über das Ausmaß der gerinnungshemmenden Wirkung von blutverdünnenden Medikamenten erlaubt Rechtsherzkatheter. Platzierung eines dünnen

Kunststoffschläuchleins im rechten Herzen und der Lungenschlagader, erlaubt die Beurteilung der Herzfunktion (Bestimmung des Herzminutenvolmens) sowie die (Blut-)Druckmessung in den rechten Herzhöhlen und im Lungenkreislauf

Schrittmacher. Gibt dem Herzen einen elektrischen Impuls zur Auslösung eines Herzschlages, wenn die Anzahl der eigenen Herzschläge (Puls) zu gering ist Schrittmacherelektrode (-sonde). Ist das Binde-

glied zwischen dem Herzen und dem Schrittmacheraggregat. Im Inneren der Elektrode befinden sich Elektrodenleiter, die mit Kunststoffmaterialien isoliert sind Schrittmachersonde.  Schrittmacherelektrode Sepsis. Lebensbedrohliche generalisierte Infek-

tion

Rehabilitation. Anschlussheilbehandlung nach

Sondenextraktion. Entfernung der Sonde mit

dem Krankenhausaufenthalt

einer Entfernungshilfe

126

Glossar

Spiralcomputertomografie (Spiral-CT). Nicht

scheibchenweises, sondern spiraliges Röntgen, sodass eine zweidimensionale Darstellung möglich ist

Trikuspidalklappenersatz. Ersatz der kranken Trikuspidalklappe durch eine mechanische oder biologische Herzklappenprothese Venen. Gefäße, die Blut zum Herzen zurück-

stenosiert. Verengt Sternum. Brustbein

bringen Venenkatheter. Dünne Plastikkanülen in den

Venen Stethoskop. »Hörrohr« für den Arzt zum Abhö-

ren von Geräuschen, die z. B. von den Herzklappen verursacht werden

Ventrikel. Herzhauptkammer

Symptome. Beschwerden im Rahmen einer Er-

hofrhythmusstörungen

Vorhofflimmern/Vorhofflattern. Schnelle Vor-

krankung Zweikammersystem. Schrittmachersystem mit Thromboembolie. Embolie durch einen in den

Kreislauf verschleppten Thrombus (Blutpropf)

zwei Schrittmachersonden, von denen eine im rechten Vorhof und die andere in der rechten Hauptkammer liegt

Thrombus. Blutgerinnsel (Mehrzahl = Thromben) Transösophageale Echokardiographie (TEE).

Echokardiographie, bei der die Ultraschallsonde geschluckt wird. Diese Untersuchung erlaubt es, das Herz von Speiseröhre und Magen aus darzustellen. Man spricht deswegen auch von einem »Schluckecho« Triflo. Atemtherapiegerät mit drei Bällen in mit-

einander verbundenen Kunststoffsäulen Trikuspidal(klappen)insuffizienz. Schlussundich-

tigkeit der Trikuspidalklappe Trikuspidal(klappen)stenose. Verengung der Tri-

kuspidalklappe Trikuspidalklappe (Dreizipfelklappe). Ventilsys-

tem, das aus drei Segelklappen besteht und sich zwischen dem rechten Vorhof und der rechten Hauptkammer befindet

Zwerchfellhochstand (Phrenikusparese). Folge der Lähmung des Nervs, der zum Zwerchfell zieht