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USMLE PASO 3 CUARTA EDICIÓN
Donald A. Briscoe, MD Associate Program Director Family Medicine Residency Program CHRISTUS St. Joseph Hospital Houston, Texas
Traducción: Dr. Germán Arias Rebatet
MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA LISBOA • MADRID • NUEVA YORK • SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI SAN FRANCISCO • SINGAPUR • ST. LOUIS • SIDNEY • TORONTO
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Director editorial: Marco Antonio Tovar Sosa Editor sponsor: Javier De León Fraga Corrección de estilo: Norma Angélica García Carbajal Supervisora de edición: Leonora Véliz Salazar Supervisora de producción: Olga Adriana Sánchez Navarrete
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El(los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.
LANGE Q & A PARA EL USMLE PASO 3 Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, Por cualquier medio, sin autorización escrita del editor.
DERECHOS RESERVADOS © 2007, respecto a la primera edición en español por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V. A subsidiary of the McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegación Alvaro Obregón C. P. 01376, México, D. F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No. 736 ISBN 970-10-6127-6 Translated from the fifth English edition of: Lange Q & A. USMLE, step 3 By: Donald A. Briscoe Copyright © 2005 by McGraw-Hill Companies, Inc. All Rights Reserved ISBN: 0-07-144579-X 1234567890 Impreso en México
09865432107 Printed in Mexico
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Contenido
Colaboradores .........................................................................................................................................................v Introducción ......................................................................................................................................................... vii Agradecimientos ..................................................................................................................................................xv Cuadro de cifras normales de exámenes de laboratorio ........................................................................... xvii 1. Medicina interna ............................................................................................................................................. 1 Preguntas .......................................................................................................................................................... 1 Respuestas y explicaciones........................................................................................................................... 35 Bibliografía ..................................................................................................................................................... 67 2. Cirugía ............................................................................................................................................................ 69 Preguntas ........................................................................................................................................................ 69 Respuestas y explicaciones........................................................................................................................... 89 Bibliografía.................................................................................................................................................... 110 3. Pediatría ........................................................................................................................................................ 111 Preguntas ...................................................................................................................................................... 111 Respuestas y explicaciones......................................................................................................................... 126 Bibliografía.................................................................................................................................................... 138 4. Ginecología y obstetricia .......................................................................................................................... 139 Preguntas ...................................................................................................................................................... 139 Respuestas y explicaciones......................................................................................................................... 157 Bibliografía.................................................................................................................................................... 178 5. Psiquiatría .................................................................................................................................................... 179 Preguntas ...................................................................................................................................................... 179 Respuestas y explicaciones......................................................................................................................... 196 Bibliografía.................................................................................................................................................... 212 6. Medicina preventiva .................................................................................................................................. 213 Preguntas ...................................................................................................................................................... 213 Respuestas y explicaciones......................................................................................................................... 228 Bibliografía.................................................................................................................................................... 248
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7. Patología ....................................................................................................................................................... 249 Preguntas ......................................................................................................................................................249 Respuestas y explicaciones.........................................................................................................................259 Bibliografía....................................................................................................................................................267 8. Examen de práctica 1 .................................................................................................................................. 269 Preguntas ...................................................................................................................................................... 269 Respuestas y explicaciones......................................................................................................................... 280 Bibliografía.................................................................................................................................................... 291 9. Examen de práctica 2 .................................................................................................................................. 293 Preguntas ...................................................................................................................................................... 293 Respuestas y explicaciones......................................................................................................................... 304 Bibliografía.................................................................................................................................................... 315 10. Examen de práctica 3 .................................................................................................................................. 317 Preguntas ...................................................................................................................................................... 317 Respuestas y explicaciones......................................................................................................................... 327 Bibliografía.................................................................................................................................................... 338 11. Examen de práctica 4 .................................................................................................................................. 339 Preguntas ...................................................................................................................................................... 339 Respuestas y explicaciones......................................................................................................................... 349 Bibliografía.................................................................................................................................................... 359 Índice .................................................................................................................................................................... 361 Las imágenes a color se encuentran entre las páginas 110 y 111.
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Colaboradores
Douglas Adler, MD
Edison Catalano, MD
S. Sohail Ahmed, MD
Abigail Caudle, MD
Cesar Arias, MD
Evelyn Chan, MD
Sean Blitzstein, MD
Christian Chisholm, MD
Kristina Bogar, DO
Mohamed Elfar, MD
Donald A. Briscoe, MD
Miguel Escobar, MD
Assistant Profesor University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Medicina Interna-Gastroenterología Assistant Professor Boston University Scholl of Medicine Boston, Massachusetts Medicina Interna Reumatología Residente University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Medicina Interna Clinical Assistant Professor of Psychiatry University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois Psiquiatría Chief resident, Family Practice CHRISTUS St. Joseph Hospital Houston, Texas Medicina Interna, Pediatría
Chief Resident University of North Carolina Scholl of Medicine Chapel Hill, North Carolina Cirugía Assistant Professor University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Medicina Interna- Ética Médica Assistant professor University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia Obstetricia y ginecología Resident, Surgery CHRISTUS St. Joseph Hospital Houston, Texas Cirugía
Associate Program Director Family Medicine Residency Program CHRISTUS St. Joseph Hospital Houston, Texas Medicina Preventiva, Medicina Interna
Joan Bull, MD
Professor and Chief Robert Wood Johnson medical School at Camden Camden, New Jersey Pathología
Professor University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Medicina Interna-Oncología
Assistant Professor University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Medicina Interna-Hematología
Elise Everett, MD
Clinical Instructor University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia Obstetricia y ginecología
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Colaboradores
Christopher Greeley, MD
Assistant Professor Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee Pediatría
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Uday Khosla, MD
Vanessa Gregg, MD
Resident University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia Obstetricia y ginecología
Eric Haas, MD
Hong Jin Kim, MD
Assistant Professor University of North Carolina School of Medicine Chapel Hill, North Carolina Cirugía
Steven Mays, MD
Assistant Professor University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Medicina Interna-Dermatología
Colorectal Surgical Associates Department of Surgery CHRISTUS St. Joseph Hospital Houston, Texas Cirugía
Amal Melhem, MD
Mark Hughes, MD
Assistant Professor The Johns Hopkins School of Medicine Baltimore, Maryland Medicina Interna- Ética médica
Kathie Hullfish, MD
Associate Professor University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia Obstetricia y ginecología
William Irvin, MD
Associate Professor University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia Obstetricia y ginecología
David Johnson, PhD
Associate Professor Duquesne University Mylan School of Pharmacy Pittsburgh, Philadelphia Medicina Interna- Farmacología
Philip C. Johnson, MD
Professor University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Medicina Interna-Enfermedades infecciosas
Judianne Kellaway, MD
Práctica privada Houston, Texas Medicina Interna-Nefrología
Associate Professor University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Oftalmología
Residente University of Texas medical School at Houston Houston, Texas Medicina Interna
Philip Orlander, MD
Professor University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Medicina Interna-Endocrinología
Alberto Puig, MD, pHD
Assistant Professor University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Medicina Interna- Medicina General
Husam Saad Eddin, MD
Residente, Family Practice CHRISTUS St. Joseph Hospital Houston, Texas Medicina Preventiva, Medicina Interna
Margaret Walkup, MD
Residente University of North Carolina School of Medicine Chapel Hill, North Carolina Cirugía
Christopher Williams, MD
Assistant Professor University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia Obstetricia y ginecología
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Introducción
Este libro se diseñó para las personas que preparan el United States Medical Licensing Examination (USMLE) paso 3. Proporciona una revisión amplia de más de 850 preguntas de opción múltiple “similares al examen” que revisan los aspectos de las ciencias clínicas. Se proporcionan explicaciones detalladas para cada pregunta que tienen como objeto explicar por qué la respuesta es correcta y, cuando sea apropiado, por qué las respuestas son incorrectas. Además, la última sección de este libro tiene exámenes de práctica integrados, que abarcan múltiples especialidades y que proporcionan un mecanismo para autoevaluación y para simular las preguntas de opción múltiple del examen USMLE paso 3.
United States Medical Licensing Examination, paso 3
Objetivo del examen El objetivo del examen USMLE paso 3 es valorar si el médico posee y puede aplicar los conocimientos médicos y la comprensión de las ciencias clínicas consideradas esenciales para la práctica de la medicina sin supervisión, con énfasis en el tratamiento del paciente en la medicina ambulatoria. La inclusión del paso 3 en la secuencia de exámenes USMLE asegura que se valore en forma apropiada el conocimiento y capacidad de los médicos que asumen la responsabilidad independiente de proporcionar atención médica a los pacientes.
Formato del examen El examen paso 3 consiste de preguntas de opción múltiple y simulaciones computadorizadas, distribuidas de acuerdo al contenido del programa. El material de examen es preparado por los comités que tienen representación amplia en la profesión médica. Los
comités están formados por expertos reconocidos en sus campos, académicos y no académicos, practicantes de la medicina y por miembros del comité estatal de licencias médicas. El paso 3 es un examen de dos días de duración, 8 h por cada día. El examen tiene aproximadamente 480 preguntas de opción múltiple divididas en bloques de 35 o 50 preguntas. Se permiten 45 a 60 min para completar cada bloque, dependiendo del número de preguntas. También hay aproximadamente nueve simulaciones por computadora, con un caso en cada bloque, que debe completarse en el segundo día de examen. Se cuenta con 25 min para completar cada bloque. Se dispone de 45 min de descanso por día. Cada tiempo de descanso puede dividirse en la forma que el alumno elija. Se puede tomar un corto descanso entre bloques o un descanso más largo para el almuerzo. Si se completa el bloque antes, se puede utilizar el tiempo restante para descansos. No se puede utilizar el tiempo sobrante para completar otros bloques de la prueba. Si el alumno toma mucho tiempo de descanso, se reduce el tiempo necesario para terminar el último bloque. Si se agota el tiempo mientras responde un bloque, el alumno no podrá desplazarse a nuevas pantallas. Algunas versiones del software utilizado cierran la sesión mientras que otras le permiten responder la pregunta que está viendo en pantalla. En este último caso, el tiempo general de la sesión esta corriendo y el tiempo remanente para descansos o para completar la sesión se reduce. El examen paso 3 se organiza en dos dimensiones principales: casos clínicos y conocimientos médicos. Los casos clínicos son las circunstancias que encuentra el médico en la práctica clínica con los pacientes. Estos incluyen valoraciones de pacientes por primera vez en la sala de urgencias, pacientes conocidos para cuidado continuo y pacientes valorados en situaciones que ponen en riesgo la vida. Estos casos clínicos pueden presentarse en clínicas, consultorios, instituciones con enfermeras calificadas, hospitales, salas de urgencia o
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por vía telefónica. Cada pregunta también representa una de las seis principales ramas de la medicina. Estos son el interrogatorio y exploración física, valoración de exámenes de laboratorio y estudios diagnósticos, formulación del diagnóstico más probable, valoración de la gravedad de la enfermedad del paciente, aplicación de conocimientos científicos y mecanismos de la enfermedad y tratamiento del paciente. Cada tratamiento incluye aspectos de mantenimiento de la salud, intervenciones clínicas, tratamiento y aspectos legales y éticos. En el boletín de información del USMLE 2005 se especifica que los casos clínicos abarcan los siguientes aspectos: 20 a 30% de atención inicial; 50 a 60% de atención continua y 15 a 25% de atención de urgencia. Los conocimientos médicos se distribuyeron de la siguiente manera: 8 a 12% para obtener el interrogatorio y realizar la exploración física; 8 a 12% para la valoración de estudios de laboratorio y estudios diagnósticos; 8 a 12% para formular el diagnóstico más probable; 8 a 12% para valorar la gravedad de los problemas médicos del paciente; 8 a 12% para aplicar conceptos científicos y mecanismos de la enfermedad y 45 a 55% para el tratamiento del paciente. Estos porcentajes están sujetos a cambios. La información más actualizada se encuentra disponible en la página electrónica de USMLE (www. usmle.org). Durante el tiempo permitido para cada bloque individual, las preguntas pueden responderse en cualquier orden, revisarse y ser cambiadas. Después de salir de un bloque, no es posible realizar revisiones de las preguntas o cambiar las respuestas. Las políticas con respecto a la revisión de las preguntas pueden cambiarse sin notificación. Las políticas actuales con respecto a la revisión se encuentran publicadas en la página electrónica de USMLE en www.USMLE.org. La interfaz del programa de cómputo incluye, entre otras características, iconos para marcar las preguntas para revisión, revisión automatizada de preguntas marcadas o incompletas y un reloj que indica el tiempo restante. En la página electrónica de USMLE se encuentra un tutorial para la utilización del programa de cómputo. El día del examen también se dispone de un tutorial con duración de 15 min para su uso en ese día. El examen paso 3 se dirige a reflejar la diversidad de poblaciones que requieren atención médica con respecto a la edad, grupo cultural y ocupación. La distribución de la población de pacientes tiene por objeto ser representativa de los datos recopilados de varias bases de datos nacionales que estudian los servicios de salud en Estados Unidos.
Casos clínicos Las preguntas de opción múltiple se organizan en bloques que corresponden con los casos clínicos en los que se encontrará al paciente. Cada caso clínico se describe al inicio del bloque. Estas descripciones se muestran a continuación porque podrían aparecer durante el examen.
Consultorio/ centro de salud Se valora a los pacientes en dos ubicaciones: en el consultorio, que se encuentra adyacente a un hospital y en un centro de salud comunitario. En el consultorio se proporciona atención primaria por médicos generales. La mayoría de los pacientes que se valoran pertenecen a su propia consulta y acuden para visitas programadas regulares. En ocasiones se encontrarán pacientes que fueron tratados por un compañero. Las interconsultas estarán asentadas en los expedientes de los pacientes. Los pacientes conocidos pueden ser tratados por teléfono. Es necesario responder las preguntas con respecto a la información que aparece en la prensa y que requieren interpretación con base en las publicaciones médicas. Hay una amplia gama de servicios de estudios de laboratorio y radiología.
Pacientes hospitalizados El médico tiene autorización para hospitalizar pacientes, lo que incluye servicios de atención a niños y mujeres. En ocasiones se valorarán pacientes en las unidades de cuidados intensivos. Los pacientes posoperados por lo general son valorados en sus habitaciones, a menos que se especifique que la valoración se lleva a cabo en el área de recuperación posquirúrgica. También es posible que se llame al médico para valorar pacientes en unidades psiquiátricas. Es posible que se valoren pacientes en unidades de corta estancia después de cirugías ambulatorias o de pacientes que fueron hospitalizados para observación. También podría solicitarse valoración en asilos o instituciones de cuidados prolongados así como en unidades de destoxificación.
Sala de urgencias La mayoría de los pacientes presentados son nuevos para el médico, pero en ocasiones el médico acuerda valorar a un paciente conocido después de una comunicación telefónica. En general, en estos casos se valoran a pacientes que requieren atención urgente. También se cuenta con una amplia gama de servicios sociales, lo que incluye intervención para crisis después de violación, apoyo familiar y asistencia de seguridad por la policía local.
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Introducción
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ C) Antecedente familiar de nefropatía.
Formatos de preguntas del examen USMLE Paso 3
Preguntas de opción múltiple Se presentan en varias formas en cada bloque de preguntas. Cada uno de los formatos requiere elegir la mejor respuesta. Las instrucciones generales para responder las preguntas son las siguientes: lea cada pregunta cuidadosamente y en el orden en que se presentan. Después elija la mejor respuesta de las opciones ofrecidas. Más de una respuesta puede ser parcialmente correcta, pero debe elegirse la MEJOR respuesta al elegir con el ratón del ordenador la respuesta apropiada o presionar la letra en el teclado.
Preguntas simples Éste es el formato tradicional, utilizado con mayor frecuencia en las preguntas de opción múltiple. Por lo general consiste de un paciente en un caso clínico y la razón para la visita. Al caso clínico le continúan cuatro o cinco opciones de respuesta enumeradas con las letras A, B, C, D y E. Es necesario que elija la mejor respuesta a la pregunta. Las otras opciones pueden ser parcialmente correctas pero se elige sólo la MEJOR RESPUESTA. Proceso para contestar preguntas simples: • Lea cuidadosamente la descripción del caso clínico. • Intente formular una respuesta y después búsquela en la lista de respuestas. • Otro método consiste en leer cada respuesta cuidadosamente y eliminar las que considera incorrectas. • De las opciones restantes, elija una, la que considere que es más correcta. • Si no está seguro con respecto a la pregunta es mejor adivinar, porque una respuesta sin contestar se considera como incorrecta. A continuación se muestra un ejemplo de instrucciones de este tipo de pregunta:
Pregunta de ejemplo 1 1. Un varón de 45 años de edad de raza negra acude a consulta por primera vez porque comenta “oriné con sangre en la mañana”. El paciente niega otros síntomas. A la exploración física se encuentra aumento de la presión arterial y se palpan ambos riñones. La información en el interrogatorio que es más pertinente para el padecimiento actual es:
A) Uso crónico de analgésicos. B) Tabaquismo.
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D) Exposición ocupacional al tetracloruro de carbono. E) Infecciones faríngeas recientes. La respuesta correcta es C.
Grupos de varias preguntas El caso clínico de un mismo paciente puede acompañarse de dos o tres preguntas consecutivas con respecto a la información presentada. Cada pregunta está vinculada con el caso clínico, pero analiza puntos diferentes. Las preguntas se diseñaron para responderse de manera independiente una de otra. Se le pide que elija la mejor respuesta para cada pregunta. Otras opciones pueden ser parcialmente correctas pero sólo debe elegir la MEJOR RESPUESTA. El proceso para responder estas preguntas es el mismo que para el formato de preguntas simples.
Preguntas de ejemplo 2 a 4 Una mujer caucásica de 38 años de edad, profesora de medio tiempo y madre de tres niños, acude a consulta para valoración de hipertensión. Se le ha valorado desde el nacimiento de su primer hijo, hace ocho años. Una semana antes se detectó hipertensión arterial durante un examen programado para el ingreso a la escuela de graduados. Los signos vitales son:
Temperatura 37°C Pulso: 100 lpm Respiraciones: 22 por min TA: 164/100 mmHg (brazo derecho en decúbito dorsal) 2. El dato que con mayor probabilidad se debe encontrar en la exploración física es: A) B) C) D)
Soplo abdominal. Cardiomegalia. Disminución de los pulsos femorales. Aumento de tamaño de la glándula tiroides. E) Retinas normales. La respuesta correcta es E.
3. El paso más apropiado a continuación consiste en solicitar: A) Biometría hemática completa.
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B) C) D) E)
Electrólitos séricos y creatinina. Glucosa sérica. Tiroxina sérica. Urocultivo.
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 5. El dato en la exploración física que es más com-
La respuesta correcta es B.
4. Para valorar los factores de riesgo de esta paciente para aterogénesis la prueba más apropiada es la cuantificación de: A) B) C) D) E)
Actividad de renina plasmática. Colesterol sérico. Triglicéridos séricos. Excreción de aldosterona en orina. Excreción de metanefrinas en orina.
La respuesta correcta es B.
Casos Con base en el caso clínico de un paciente o de una familia, se hacen hasta dos o tres preguntas relacionadas con el caso clínico. Se añaden datos conforme se conoce información del caso. Es sumamente importante responder las preguntas en el orden presentado. A menudo transcurre tiempo en el mismo caso y la orientación que al inicio se tenía puede alterarse con la información adicional presentada conforme avanza el caso. Si desea omitir preguntas, asegúrese de responder las preguntas previas con información presentada hasta ese punto. Cada pregunta está dirigida a responderse de manera independiente. Debe elegirse la MEJOR RESPUESTA para cada pregunta.
patible con costocondritis como causa del dolor torácico es:
A) Crepitación en la cara anterior del segundo y tercero arcos costales. B) Dolor a la palpación profunda del esternón con la mano. C) Área de dolor localizada en el área paraesternal. D) Dolor a la inspiración. E) Exploración física normal. La repuesta correcta es C.
6. Basado en que el paciente al inicio negaba el consumo de drogas, el paso más apropiado para confirmar el diagnóstico de uso de cocaína es: A) Preguntar al laboratorio si se dispone de un estudio toxicológico en una muestra sanguínea previa. B) Llamar a la familia para obtener información adicional. C) Medir la concentración de catecolaminas plasmáticas. D) Obtener una muestra de orina para análisis de orina programado pero también solicitar estudio toxicológico. E) Comentar los datos de la valoración con el paciente e interrogar con respecto al diagnóstico sospechado. La respuesta correcta es E.
Preguntas de ejemplo 5 a 7 Un varón de 24 años de edad acude a consulta por dolor torácico intermitente que inició hace unas cuantas semanas. Se ha valorado a este paciente durante los últimos dos años y ha estado por lo demás sano. Comenta que no tiene dolor al momento de la valoración. En la revisión de su expediente se encuentra que la concentración sérica de colesterol fue normal en un examen previo hace un año. No se le ha valorado desde dicha visita y comenta que no ha tenido otros síntomas o problemas en ese lapso de tiempo. El paciente fuma una cajetilla de cigarrillos al día. Con el interrogatorio dirigido, el sujeto comenta que no consume alcohol o drogas ilegales. Los detalles son vagos, pero describe que el dolor torácico es una sensación de opresión subesternal y que no se relaciona con el esfuerzo.
7. Se confirma el uso de cocaína. El paciente admite una posible relación temporal entre el uso de cocaína y el dolor torácico. Expresa su preocupación con respecto a los riesgos para la salud a largo plazo. El médico debe informarle que: A) La isquemia miocárdica inducida por cocaína puede tratarse con bloqueadores β. B) Puede ocurrir la muerte por infarto miocárdico o arritmia inducidos por cocaína. C) La presencia de secuelas neuropsiquiátricas por el consumo de drogas indica el riesgo de muerte súbita relacionado con el uso de cocaína.
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ tener acceso a un disco compacto con casos clínicos sim-
D) El infarto miocárdico con onda Q ocurre sólo después de fumar “crack” o de la administración intravenosa de cocaína. E) La arteriopatía coronaria es el principal factor de riesgo para muerte cardiaca súbita relacionada con el consumo de cocaína. La respuesta correcta es B.
Simulación de casos por computadora (CCS) La simulación de casos por computadora le permite proporcionar atención médica a pacientes simulados. Se elige qué información diagnóstica obtener y cómo tratar y vigilar el progreso del paciente. En los casos clínicos simulados por computadora es posible solicitar información con respecto al interrogatorio y exploración física, solicitar exámenes de laboratorio, solicitar estudios diagnósticos, realizar procedimientos o interconsultas así como iniciar tratamiento médico u otras medidas terapéuticas. Conforme pasa el tiempo, el estado del enfermo cambia con base en el problema subyacente y las intervenciones solicitadas. Se deben vigilar los resultados de los exámenes que solicita y los resultados de las intervenciones que se realizan. Cuando se confirma que ya no hay nada más por hacer, se puede avanzar en el tiempo a fin de revalorar el estado del sujeto. No es posible regresar en el tiempo, pero puede cambiar las indicaciones médicas para reflejar la actualización del plan de tratamiento. El expediente del paciente contiene una hoja de órdenes y reportes con los resultados de los estudios solicitados. Se pueden revisar los signos vitales, las notas de progreso, las actualizaciones del paciente y los resultados de pruebas. Es posible desplazar a la persona al consultorio, el hogar, la sala de urgencias, la unidad de cuidados intensivos y el área de hospitalización. El proceso de calificación de los casos clínicos simulados por computadora compara la estrategia del tratamiento del paciente con las políticas señaladas por expertos. Las acciones similares dentro de un rango de estrategias óptimas producirán las calificaciones más altas. Las acciones peligrosas e innecesarias tendrán efectos negativos en la calificación. Es necesario balancear entre esmero, eficacia, evitación del riesgo y oportunidad para responder a las situaciones clínicas. El día del examen no se dispone de tiempo de práctica con el programa de casos clínicos simulados por computadora. Es necesario revisar el material de orientación sobre el CCS y practicar con los casos de ejemplo con anterioridad al día del examen a fin de comprender la forma en que trabaja el sistema. Los solicitantes pueden
ples, los cuales también se encuentran disponibles en la página electrónica de USMLE.
Información específica con respecto al examen paso 3 El USMLE es patrocinado por la Federation of State Medical Boards (FSMB) y el National Board of Medical Examiners (NBME). Las reglas para el programa USMLE se establecen por un comité mixto que incluye representantes de FSMB, NBME, Educational Comission for Foreing Medical Graduates (ECFMG) y la American public. La información se publica en un boletín anual de información que se encuentra disponible en la página electrónica de USMLE (www.usmle.org). Es necesario familiarizarse con las políticas y procedimientos del boletín de información para el año en que se realizará el examen. Es posible que haya cambios en el programa USMLE después de la publicación del boletín. Si ocurren cambios la información se publica en la página electrónica de USMLE. La institución para el registro para el examen paso 3 es el FSMB. Debe establecerse contacto con esta federación para información con respecto a la forma en que se realiza la solicitud para el examen, materiales de información, información del estado de solicitud o programación o información para obtener una nueva cita (si no se presentó a la cita previa). Se puede establecer contacto con la FSMB en:
FSMB Department of Examination Services P.O. Box 619850 Dallas, TX 75261-9850 Página electrónica: www.fsmb.org Correo electrónico:
[email protected] Para ser elegible para el examen USMLE paso 3 antes de enviar la solicitud el estudiante debe: • Satisfacer los requisitos para el examen paso 3 ante el departamento de licencia médicas en los que realizó la solicitud. • Tener el grado de médico (o su equivalente) o el grado DO (dentista). • Aprobar los exámenes paso 1, paso 2 CK y si es necesario con base en las reglas, el examen paso 2 CS. • Obtener la certificación por el ECFMG o completar con éxito el programa de “la quinta vía” si es graduado de una escuela de medicina fuera de Estados Unidos o Canadá.
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Introducción
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ la prueba. No está permitido extraer materiales (escri-
Los procedimientos de solicitud para el examen paso 3 varían entre las diferentes jurisdicciones. Es necesario realizar la solicitud al menos tres meses antes de la fecha en la que se desea tomar el examen. El examen paso 3 se realiza en los centros de prueba Prometric en Estados Unidos y sus territorios. Prometric es una división de Thomson Learning. Una vez que se ha aprobado la solicitud, se asigna un periodo de elegibilidad. La solicitud le permite hacer una cita en el centro de pruebas Prometric. El periodo de elegibilidad inicia de inmediato y dura casi 90 días calendario, de forma que debe establecerse contacto con el centro Prometric de inmediato una vez de que se recibió el permiso para programar las pruebas. Si no es posible tomar el examen durante el periodo de elegibilidad, debe establecerse contacto con la FSMB para solicitar una prolongación del periodo de elegibilidad por tres meses (hay un costo y aplican ciertas restricciones). Si no se toma el examen en el periodo de elegibilidad y desea tomarlo en el futuro, es necesario enviar una nueva solicitud y realizar nuevamente los pagos.
Condiciones físicas El día de la prueba debe llegar al centro Prometric 30 min antes de la hora programada para el examen. Si se llega tarde podrían no admitirlo. Si se arriba 30 min después del tiempo programado no se le permitirá realizar el examen. Cuando llegue al centro de pruebas es necesario presentar su solicitud y alguna identificación aceptada. Éstas incluyen pasaporte, licencia de conducir con fotografía, tarjeta de identidad nacional, otra identificación emitida por el gobierno y la tarjeta de identificación emitida por ECFMG. Si no tiene su solicitud e identificación no se le admitirá en la prueba. El personal del centro de pruebas vigila todas las sesiones de pruebas. Deben seguirse las instrucciones en forma meticulosa durante el examen. No están autorizados a responder preguntas con respecto al contenido del examen, al programa o a la calificación. El día del examen no se permite llevar objetos personales al área de pruebas. Si se llevan objetos personales al centro de pruebas se guardarán en un armario designado o un cubículo fuera del área de pruebas. Se proporcionan superficies laminadas para escritura, marcadores y un borrador, que deben regresarse al final de la prueba. No se permite realizar notas excepto sobre los materiales proporcionados. No es posible abandonar el área de pruebas para descansos a menos que en el monitor de la computadora se observe el letrero de descanso. Durante los descansos es posible utilizar el teléfono u otros dispositivos de comunicación, pero sólo con propósitos no relacionados con el contenido de
tos, impresos, grabados, etc.) del centro de pruebas. Las reglas completas de conductas se encuentran disponibles en el boletín de información.
Organización de este libro Este libro está organizado para revisar cada una de las áreas de ciencias clínicas que se encontrarán en el examen paso 3. En cada capítulo se presentan primero las preguntas, seguidas por las respuestas y explicaciones y bibliografía para estudio adicional. Los formatos de preguntas se presentan en un estilo similar al que se tendrá el examen. Esto tiene por objeto que el estudiante se familiarice antes de la realización del examen. Como sucede en los exámenes reales, los exámenes de práctica se organizaron en bloques de 50 preguntas, que deben responderse en 1 h y se organizan en uno de los tres escenarios clínicos antes descritos (consultorio/centro de salud, pacientes hospitalizados, sala de urgencias). La cantidad de tiempo permitido es proporcional a la cantidad de tiempo disponible para cada bloque de preguntas durante el examen real.
Respuestas explicaciones y bibliografía En cada una de las secciones del libro, las secciones de preguntas se continúan con una sección que contiene las respuestas, explicaciones y bibliografía de las preguntas. Esta sección indica la respuesta a cada pregunta, proporciona una explicación y revisión de por qué las respuestas son correctas o incorrectas e informa donde es posible encontrar más información sobre el tema. Los autores recomiendan utilizar esta sección como base para el estudio y comprensión adicionales. Si se elige la respuesta correcta a una pregunta, se puede leer la explicación con fines de reforzamiento y para añadir conocimiento con respecto al tema. Si se elige una respuesta errónea, se puede ver la explicación con fines de análisis del material en cuestión. Se puede revisar la referencia para una revisión más a fondo.
Cómo utilizar este libro Hay dos formas lógicas para obtener la mayor utilidad del libro. Los autores lo denominan plan A y plan B. En el plan A se realizan los exámenes de práctica de acuerdo a las instrucciones. Después de contestar los exámenes y verificar las respuestas, el número de preguntas que se respondieron en forma incorrecta son un
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Introducción
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ encontrar otras áreas específicas de debilidad (como
buen indicador de su conocimiento inicial y de los tipos de preguntas que se respondieron de forma incorrecta lo que ayudará a trabajar en la dirección correcta para la preparación y revisión. En este punto se pueden utilizar los capítulos de especialidades individuales del libro para ayudar a mejorar las áreas de debilidad relativa. En el plan B, se avanza primero a través de los capítulos de ciencias clínicas. Una vez que se ha completado este proceso, entonces se realizan los exámenes de práctica y se verifican las respuestas para valorar qué tan bien preparado se encuentra en ese momento. Si aún existe un área de debilidad significativa está a tiempo para tomar acciones correctivas. En el plan A, al tomar primero los exámenes de práctica se obtendrá retroalimentación rápida con respecto a las áreas iniciales de debilidad y fortaleza. Tal vez se encuentre que se conoce el material muy bien, lo cual indica que quizá sólo se necesita un curso rápido de revisión. Es bueno saberlo en etapas tempranas de la preparación para el examen. Por otra parte, se pueden
pediatría y psiquiatría), lo que permite enfocarse a la preparación de esas áreas, no sólo en este libro sino en libros de texto de pediatría y psiquiatría. No obstante, es poco probable que se carezca de preparación previa antes de tomar el examen USMLE paso 3 (en especial porque usted posee este libro). Por tanto, sería más realista tomar el examen de práctica después de haber revisado las secciones de especialidad, como en el plan B. Esto tal vez le proporcione una situación más realista, porque pocas personas realizan un examen sin estudiar primero. En este caso el estudiante debe hacer ciertas revisiones (superficiales o profundas) y realizar algunos exámenes de práctica que reflejen el tiempo de estudio. Si después de la revisión de las secciones de especialidad y de realizar los exámenes de práctica su calificación indica áreas de debilidad, debe regresar a la sección temática y complementar la preparación con los libros de texto apropiados. Ahora respire profundo, relájese y buena suerte.
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Agradecimientos
Sólo un nombre aparece en la portada de este libro, pero está lejos de ser el trabajo de un solo hombre. Deseo agradecer a todos los colaboradores de este libro. El proyecto me dio la oportunidad de trabajar con viejos amigos y con algunos nuevos amigos. Aprecio las excelentes colaboraciones y dedicación de todos. También deseo agradecer el trabajo de los colaboradores de las ediciones previas del libro, publicado como Appleton & Lange’s Review for USMLE step 3. Se han hecho cambios significativos en esta edición, basados en las ediciones previas. Deseo reconocer la colaboración de Catherine Johnson y del personal profesional de McGraw-Hill que me permitió embarcarme en este esfuerzo. También aprecio la colaboración de todas las personas del CHRISTUS St. Joseph Hospital. Mis colaboradores en la residencia de medicina familiar (Dan Kalb, Neeta Gautam, Juan Garcia, Olufunke Odetunde, Kent Lee y Anush Pillai) quienes me brindaron la oportunidad de trabajar y proporcionar comentarios útiles y sugerencias. Le agradezco a los residentes con los cuales tuve el privilegio de trabajar y de los cuales aprendí
algo nuevo cada día. Agradezco a Shaylor Thomas, Tracy Salinas, el personal clínico y administrativo del FPC y CMG por todo lo que hicieron durante la residencia y también a los pacientes. Deseo agradecer especialmente a Eugene Toy, quien me dio por primera vez la oportunidad y me introdujo en la responsabilidad de este libro. Esto no sería posible sin el apoyo de mi familia. A Heather, Cal, Casey y a mis padres, a quienes agradezco y les brindo mi amor. A Lisa Peden, Eileen Lafleur y a toda nuestra familia en Maryland y Texas, gracias por su ayuda durante este periodo de tiempo de gran trabajo. Por último, a nombre de todas las personas que participaron en este proyecto, dedico este libro a aquellos para quienes va dirigido, los residentes a la mitad de su entrenamiento médico. El examen USMLE paso 3 es sólo un obstáculo más a vencer en el camino. Les deseamos la mejor de las suertes en el examen y en su carrera profesional.
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Donald A. Briscoe, MD
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USMLE PASO 3. CIFRAS NORMALES DE LOS EXÁMENES DE LABORATORIO VALORES DE REFERENCIA SANGRE, PLASMA, SUERO * Aminotransferasa de alanina (ALT) sérica * Fosfatasa alcalina sérica Amilasa sérica * Aminotransferasa de aspartato (AST) * Bilirrubina sérica (adultos), total//directa Calcio sérico (total) * Colesterol sérico total HDL LDL Cortisol sérico nmol/L Creatincinasa sérica * Creatinina sérica Electrólitos séricos * Sodio (Na+) * Potasio (K+) * Cloruro (Cl-) * Bicarbonato (HCO3-) Ferritina sérica Hormona foliculoestimulante, suero/plasma
Gases en sangre arterial (aire ambiental) PO2 PCO2 PH * glucosa sérica Inmunoglobulinas séricas IgA IgE IgG IgM Hierro Deshidrogenasa de lactato en suero Hormona luteinizante, suero/plasma
Osmolalidad sérica Fósforo (inorgánico) sérico Proteínas en suero Totales (en decúbito) Albúmina Globulina Hormona estimulante de tiroides (TSH), sérica Tiroxina (T4), sérica Triglicéridos Triyodotironina (T3), captación con resinas *Nitrógeno ureico en suero (BUN) Ácido úrico en suero LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO Recuento celular Cloruro Gammaglobulinas Glucosa
CIFRAS DE REFERENCIA DEL SISTEMA INTERNACIONAL
10-40 U/L Varones: 30-100 U/L Mujeres: 45-115 U/L 25-125 U/L 15-40 U/L 0.1-1.0 mg/100 ml // 0.0-0.3 mg/100 ml 8.4-10.2 mg/100 ml
10-40 U/L Varones: 30-100 U/L Mujeres: 45-115 U/L 25-125 U/L 15-40 U/L 2-17 µmol/L//0-5 µmol/L 2.1-2.8 mmol/L
150-240 mg/100 ml 30-70 mg/100 ml <160 mg/100 ml 8:00 AM: 5-23 µg/100 ml //4:00
3.9-6.2 mmol/L 0.8-1.8 mmol/L <4.2 mmol/L 138-635 nmol/L//82-413
PM:
3-15 µg/100 ml
8:00 PM: # 50% de la cifra a las 8:00 Varones: 25-90 U/L Mujeres: 10-70 U/L 0.6-1.2 mg/100 ml
AM
AM:
# 0.50
135-146 mEq/L 3.5-5.0 mEq/L 95-105 mEq/L 22-28 mEq/L Varones: 15-200 ng/ml Mujeres: 12-150 ng/ml Varones: 4-25 mIU/ml Mujeres: premenopáusicas 4-30 mIU/ml a mitad del ciclo 10-90 mIU/ml posmenopáusicas 40-250 mIU/ml
135-146 mmol/L 3.5-5.0 mmol/L 95-105 mmol/L 22-28 mmol/L 15-200 µg/L 12-150 µg/L 4-25 U/L 4-30 U/L 10-90 U/L 40-250 U/L
75-100 mmHg 35-45 mmHg 7.35-7.45 Ayuno: 70-110 mg/100 ml 2-h posprandial: <120 mg/100 ml
10.0-14.0 kPa 4.4-5.9 kPa [H+] 36-44 nmol/L 3.8-6.1 mmol/L <6.6 mmol/L
76-390 mg/100 ml 0-380 U/mL 650-1 500 mg/100 ml 40-345 mg/100 ml 50-170 µg/100 ml 45-90 U/L Varones: 6-23 mU/ml Mujeres: fase folicular 5-30 mU/ml a mitad del ciclo 75-150 mU/ml posmenopáusicas 30-200 mU/ml 275-295 mosmol/kg H2O 3.0-4.5 mg/100 ml
0.76-3.90 g/L 0-380 kU/L 6.5-15 g/L 0.4-3.45 g/L 9-30 µmol/L 45-90 U/L 6-23 U/L 5-30 U/L 75-150 U/L 30-200 U/L 275-295 mOsmol/kg H2O 1.0-1.5 mmol/L
6.0-7.8 g/100 ml 3.5-5.5 g/100 ml 2.3-3.5 g/100 ml 0.5-5.0 µU/ml 5-12 µg/100 ml 35-160 mg/100 ml 25-35% 7-18 mg/100 ml 3.0-8.2 mg/100 ml
60-78 g/L 35-55 g/L 23-35 g/L 0.5-5.0 mU/L 64-155 nmol/L 0.4-1.81 mmol/L 0.25-0.35 1.2-3.0 mmol/L 0.18-0.48 mmol/L
0-5 células/mm3 118-132 meq/L 3-12% proteínas totales 40-70 mg/100 ml
0-5 x 106/L 118-132 mmol/L 0.03-0.12 2.2-3.9 mmol/L
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Fracción a las 8:00 25-90 U/L 10-70 U/L 53-106 µmol/L
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USMLE Paso 3. Cifras Normales de los Exámenes de Laboratorio
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ VALORES DE CIFRAS DE REFERENCIA DEL REFERENCIA
Presión Proteínas, totales HEMATOLOGÍA Tiempo de sangrado Recuento de células CD4 Recuento de eritrocitos Tasa de eritrosedimentación (Westergren) Hematócrito Hemoglobina sanguínea
70-180 mm H2O <40 mg/100 ml
70-180 mm H2O <0.40 g/L
2-7 min >500/mm3 Varones: 4.3-5.9 millones/mm3 Mujeres: 3.5-5.5 millones/mm3 Varones: 0-15 mm/h Mujeres: 0-20 mm/h Varones: 41-53% Mujeres: 36-46% Varones: 13.5-17.5 g/100 ml Mujeres: 12.0-16.0 g/100 ml ≤6%
2-7 min
Hemoglobina A1c Recuento de leucocitos y recuento diferencial Recuento de leucocitos 4 500-11 000/mm3 Neutrófilos segmentados 54-62% Neutrófilos en banda 3-5% Eosinófilos 1-3% Basófilos 0-0.75% Linfocitos 25-33% Monocitos 3-7% Hemoglobina corpuscular media (MCH) 25-35 pg/célula Concentración media de hemoglobina corpuscular (MCHC) mmol Hb/L Volumen corpuscular medio (MCV) 80-100 µm3 Tiempo de tromboplastina parcial (activada) <28 s Recuento de plaquetas 150 000-400 000/mm3 Tiempo de protrombina <12 s Recuento de reticulocitos 0.5-1.5% de eritrocitos Volumen Plasmático Varones: 25-43 ml/kg Mujeres: 28-45 ml/kg Eritrocítico Varones: 20-36 ml/kg Mujeres: 19-31 ml/kg Orina Calcio Depuración de creatinina Osmolalidad Oxalato Proteínas totales
SISTEMA INTERNACIONAL
100-300 mg/24 h Varones: 97-137 ml/min Mujeres: 88-128 ml/min 50-1 400 mOsmol/kg H2O 8-40 µg/ml <150 mg/24 h
4.3-5.9 x 1012/L 3.5-5.5 x 1012/L 0-15 mm/h 0-20 mm/h 0.41-0.53 0.36-0.46 2.09-2.71 mmol/L 1.86-2.48 mmol/L ≤0.06% 4.5-11.0 x 109/L 0.54-0.62 0.03-0.05 0.01-0.03 0.0-0.75 0.25-0.33 0.03-0.07 0.39-0.54 fmol/célula 31-36% Hb/célula 4.81-5.58 80-100 fL <28 s 150-400 x 109/L <12 s 0.005-0.015 0.025-0.043 0.028-0.045 0.020-0.036 0.019-0.031
L/kg L/kg L/kg L/kg
2.5-7.5 mmol/24 h
90-445 µmol/L <0.15 g/24 h
El asterisco (*) indica que este estudio de laboratorio se incluye en el perfil bioquímico.
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FIG. 1-7 (Pregunta 95)
FIG. 1-8 (Pregunta 122)
FIG. 1-10 (Pregunta 126)
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FIG. 3-2 (Preguntas 30 y 31)
FIG. 9-3. (Preguntas 28 y 29)
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 1
Medicina interna Preguntas
Preguntas 1 a 3 Un varón de 45 años de edad acude a consulta para su primera revisión anual desde hace 10 años. A primera vista, se observa sobrepeso, pero por lo demás se encuentra sano y no tiene síntomas específicos. Su hermano tiene diabetes y su hermana sufre hipertensión arterial. Ambos padres fallecieron; su padre falleció a causa de una enfermedad cerebrovascular a los 73 años de edad. Tiene antecedente de tabaquismo de larga evolución y sólo bebe alcohol en ocasiones especiales. En la exploración física se encuentra presión arterial (TA) es de 156/90 en el brazo izquierdo y 154/88 en el brazo derecho. El resto de la exploración física es normal. El paciente está preocupado por su salud y no desea terminar tomando medicamentos, como lo hacen sus hermanos. 1. ¿Cuál sería la recomendación inicial más apropiada para este paciente? A) No llevar a cabo acción alguna y solicitar al paciente que regrese a la clínica en un año para repetir la medición de la presión arterial. B) Iniciar de inmediato antihipertensivos orales y pedir al paciente que regrese a consulta en una semana. C) Recomendar la interrupción del tabaquismo e iniciar un régimen alimentario estricto y ejercicio sistemático con el fin de perder peso y cita a nueva valoración en seis meses. D) Iniciar el estudio diagnóstico en busca de causas potenciales de hipertensión secundaria. E) Realizar exámenes de detección de diabetes y buscar otros factores de riesgo cardiovascular antes de tomar cualquier acción.
2. En la valoración inicial de un paciente como éste, ¿cuál de los siguientes estudios debe hacerse en forma sistemática? A) Medición de la razón de microalbúmina/ creatinina urinaria. B) Ecocardiograma. C) Pruebas de función tiroidea. D) Pruebas de función renal (creatinina y nitrógeno ureico sanguíneo en suero). E) Prueba de esfuerzo. 3. El paciente regresa unas cuantas semanas después para revisión programada. Pese a la pérdida de peso de 1.5 kg e incremento en la actividad, (camina 3 km tres veces por semana) su TA persiste elevada en 148/92 mmHg. La valoración inicial revela una glucemia en ayuno de 156 mg/100 ml y hemoglobina glucosilada (HBA1C) de 7.5 g/100 ml. Además del inicio de fármacos hipoglucemiantes para controlar la diabetes, se le recomienda un fármaco antihipertensivo. ¿Cuál de los siguientes antihipertensivos se debe iniciar en este paciente? A) Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE). B) Bloqueador β. C) Bloqueador α de acción central. D) Bloqueador de los conductos de calcio. E) Un diurético.
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1: Medicina interna
Preguntas 4 y 5
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 6. Se valora a una pareja joven que desea tener un
Un varón de 52 años de edad, trabajador de la construcción, es valorado en la sala de urgencias de un hospital con tos persistente de cuatro meses de evolución. Había estado relativamente sano hasta hace unos cuantos meses, cuando falleció su madre y desde entonces desarrolló depresión grave que ha ocasionado trastornos en su vida social y profesional. Ha dejado de hacer ejercicio o actividades en exteriores y pasa mucho de su tiempo consumiendo alimentos, durmiendo o viendo televisión. Además, ha observado un incremento de 10 kg de peso en este lapso de tiempo, lo que atribuye a la falta de ejercicio y al aumento del consumo de alimentos. La tos es peor por las noches, y en todo momento en que se encuentra en decúbito y refiere sensación urente en la faringe acompañada por tos. No hay fiebre o escalofríos y la esposa comenta que con frecuencia se limpia la garganta. Fumó unos cuantos cigarrillos por día, cuando era joven y trabajaba en la armada, pero dejó el hábito hace más de 30 años. Niega viajes recientes o estancias en pensiones y no recuerda haber estado en contacto con personas enfermas. En la exploración física se encuentra afebril y tiene obesidad leve. La exploración de los campos pulmonares es normal y en la orofaringe se observan mucosas enrojecidas y secas, sin inflamación. 4. ¿Cuál de las siguientes frases describe la causa probable de la tos crónica? A) Con probabilidad el paciente sufre un resfriado común por infección vírica y debe mejorar con el tratamiento sintomático. B) Con probabilidad el paciente sufre bronquitis crónica exacerbada por una infección bacteriana. C) El paciente sufre reflujo gastroesofágico. D) El paciente desarrolló asma oculta de inicio tardío. E) El paciente tiene “tos nerviosa” por depresión grave.
hijo. Su único hijo nació con una enfermedad autosómica recesiva por almacenamiento de glucógeno, conocida como enfermedad de Pompe. Ambos padres están sanos y no están afectados por la enfermedad, pero el padre cree que un primo lejano la sufre. Están preocupados sobre la posibilidad de que su siguiente hijo también nazca con la enfermedad. Al hablar con los padres sobre las posibilidades de tener un hijo sano:
A) Se informa que no deben preocuparse, con probabilidad su siguiente hijo será sano. B) Se comenta que el siguiente hijo tiene una posibilidad de 25% de nacer con la enfermedad. C) Se comenta que el siguiente hijo tiene una posibilidad de 50% de estar afectado. D) Se les dice que es imposible predecir la probabilidad de que el siguiente hijo padezca la enfermedad. E) Se recomienda que no tengan más hijos porque con toda probabilidad estarán afectados.
Preguntas 7 y 8 Una mujer de 53 años de edad hizo una cita para valoración de menopausia de inicio reciente. Su última menstruación fue hace ocho meses y desde hace un año ha notado que su menstruación es más escasa y menos frecuente. Además, presenta bochornos frecuentes y tiene labilidad emocional. Desea conocer la opinión del médico con respecto al tratamiento de sustitución hormonal. La paciente escuchó reportes recientes en las noticias con respecto al incremento en el riesgo de sufrir complicaciones cardiovasculares, en especial infartos cardíacos y cerebrales. La paciente está sana, pero su padre falleció a los 50 años de edad por infarto miocárdico masivo. Su madre está viva y sana y no hay antecedentes de cáncer mamario en las mujeres de su familia.
5. ¿Cuál de los siguientes tratamientos es más beneficioso para aliviar los síntomas de este paciente? A) B) C) D) E)
Agonistas β2 inhalados de acción corta. Inhibidor de la bomba de protones. Jarabe expectorante y antitusígeno. Pérdida de peso y ejercicio. Tratamiento prolongado con antibióticos.
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Preguntas: 4–9
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) Glucosa plasmática en ayuno >140 mg/100
7. Con respecto al tratamiento de sustitución hormonal posmenopáusica, ¿cuál de las siguientes aseveraciones es correcta? A) Los beneficios conocidos del tratamiento de sustitución hormonal en mujeres posmenopáusicas incluyen una reducción en la incidencia de osteoporosis y fracturas óseas (en particular, fracturas de cadera). B) Los beneficios conocidos del tratamiento de sustitución hormonal en mujeres posmenopáusicas incluyen efectos cardioprotectores, que reducen la incidencia de arteriopatía coronaria e infarto miocárdico. C) El tratamiento de sustitución hormonal incrementa la incidencia de cáncer endometrial en todas las pacientes. D) El tratamiento de sustitución hormonal reduce la inestabilidad vasomotora y los bochornos después de la menopausia, pero este efecto es de corta duración y no modifica la estabilidad del estado de ánimo. E) A pesar de los reportes recientes en la prensa, toda mujer con riesgo de osteoporosis debe recibir tratamiento de sustitución hormonal, con independencia de los factores de riesgo cardiovascular. 8. ¿Cuál es la razón de mayor peso para evitar el tratamiento de sustitución hormonal en esta paciente? A) Es poco probable que el tratamiento de sustitución hormonal alivie los bochornos. B) La paciente tiene antecedentes heredofamiliares de arteriopatía coronaria. C) La paciente tiene alto riesgo de desarrollar cáncer mamario. D) La paciente tiene alto riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda. E) Con probabilidad la paciente desarrollará dolor mamario y distensión abdominal.
B) C) D)
E)
ml. Glucosa plasmática posprandial >126 mg/100 ml. Glucosa plasmática en ayuno (ayuno nocturno) >126 mg/100 ml. Glucosa sanguínea de 180 mg/100 ml 2 h después de iniciar la prueba de tolerancia a la glucosa con una carga oral de 75 g de glucosa. Concentración de hemoglobina glucosilada (HBA1C) por arriba de 5%.
Preguntas 10 y 11 Un varón de 67 años de edad con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión fue hospitalizado por dolor retroesternal que se irradia al brazo izquierdo y a la mandíbula. El electrocardiograma realizado en la sala de urgencias muestra depresión del segmento ST en las derivaciones inferiores y laterales. Se estableció el diagnóstico de síndrome coronario agudo y fue hospitalizado en la unidad de cuidados coronarios para valoración y tratamiento. Los exámenes de laboratorio al momento de la hospitalización reportaron concentración de colesterol total de 270 mg/100 ml, lipoproteínas de baja densidad (LDL) de 190 mg/100 ml y lipoproteínas de alta densidad (HDL) de 28 mg/100 ml. A la fecha el paciente fuma una cajetilla de cigarrillos por día y tiene un estilo de vida sedentario. Tiene obesidad evidente y su TA, pese al tratamiento farmacológico, permanece elevada en 150/88 mmHg. Su última medición de hemoglobina glucosilada hace menos de un mes fue de 9.8%.
9. Un estudiante de preparatoria es llevado a consulta para valoración por pérdida de peso. El paciente comenta que en los últimos meses no ha podido aumentar de peso, no obstante el intenso apetito y ha continuado la pérdida constante de peso. También ha notado sed y poliuria. Desde hace unos cuantos días despierta varias veces por la noche para ir al baño. El médico sospecha que el paciente tiene diabetes. ¿Cuál de los siguientes es un criterio diagnóstico para la diabetes mellitus?
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1: Medicina interna
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ anterioridad, la paciente había experimentado dolor en
10. Después del alta hospitalaria, ¿cuál es el régimen terapéutico para reducir la concentración de colesterol que debe recomendarse a éste paciente? A) Régimen alimentario con bajo contenido de grasas y ejercicio cuatro veces por semana, para reducir las concentraciones de colesterol a perfiles aceptables. B) Iniciar una “estatina” (inhibidor de la reductasa de 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A [HMG-CoA]), interrumpir el tabaquismo, iniciar régimen alimentario y de ejercicio, para reducir los factores de riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares adicionales. C) Iniciar la administración de niacina y recomendar la interrupción del tabaquismo, que es el tratamiento de primera línea a fin de incrementar las concentraciones de HDL y reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares adicionales. D) Los medicamentos para reducir las concentraciones de colesterol no son beneficiosos para la prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares. E) No se ha establecido bien la utilidad de los fármacos que reducen las concentraciones de colesterol para disminuir el riesgo de arteriopatía coronaria y debe evitarse la administración sistemática de tales tratamientos después de síndromes coronarios agudos.
11. Además del régimen alimentario, programa de ejercicio e interrupción del tabaquismo, ¿cuál de las siguientes medidas tendrá el mayor impacto en la reducción de las concentraciones de colesterol? A) Control de la presión arterial. B) Aumento del consumo de bebidas alcohólicas a tres o cuatro vasos de vino por día. C) Mejoramiento de los hábitos de sueño. D) Añadir hormonas tiroideas a su tratamiento. E) Control de la diabetes.
Preguntas 12 a 14 Una mujer de 48 años de edad con antecedente de insuficiencia cardíaca congestiva, para la cual recibe tratamiento con furosemida, acude a la sala de urgencias para valoración por cuadro clínico de 24 h de evolución con dolor epigástrico, náuseas y vómito después de comer una gran cantidad de alimentos en un restaurante. Con
el cuadrante superior derecho del abdomen después del consumo de alimentos. En la exploración física, la paciente tiene temperatura de 37°C y frecuencia cardíaca de 100 latidos por minuto (lpm). También se encuentra como dato sobresaliente dolor epigástrico a la palpación, ruidos intestinales normales sin resistencia muscular involuntaria o signo de rebote. Los estudios de laboratorio reportan: Recuento de leucocitos Aminotransferasa de alanina Aminotransferasa de aspartato Fosfatasa alcalina en suero Bilirrubinas (total) Bilirrubina (indirecta) Amilasa Lipasa
4 800/mm3 258 U/L 287 U/L 350 U/L 2.0 mg/dL 0.4 mg/dL 2 865 U/L 3 453 U/L
12. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)
Gastroenteritis aguda. Pancreatitis biliar aguda. Pancreatitis farmacoinducida. Colecistitis aguda. Colangitis aguda.
13. ¿Cuál es el examen más apropiado en este momento? A) Radiografías de abdomen. B) Tomografía computadorizada (CT) de abdomen. C) Ecografía abdominal. D) Resonancia magnética nuclear del abdomen. E) Comprocultivo y búsqueda de huevecillos y parásitos en heces. 14. Se indica ayuno e hidratación enérgica. Después de tres días la lipasa y amilasa alcanzan cifras normales, pero la concentración de bilirrubinas se incrementa a 4.2 mg/100 ml. Se realiza colangiopancreatografía endoscópica retrógrada y se obtiene la imagen radiográfica que se muestra en la figura 1-1. ¿Cuál es la mejor opción de tratamiento en este momento? A) Dilatación de la papila y extracción del cálculo. B) Papilotomía (esfinterotomía) y extracción del cálculo. C) Colocación de una endoprótesis biliar a través de la papila.
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preguntas 17 a 19
D) Colocación de una endoprótesis en el conducto pancreático, a través de la papila. E) No es necesario el tratamiento adicional.
Preguntas: 10–19
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Un varón de 42 años de edad sin antecedentes de importancia acude a consulta para valoración de diarrea crónica de 12 meses de evolución, si bien el paciente comenta que ha padecido evacuaciones disminuidas de consistencia desde hace varios años. Durante este tiempo ha perdido 12.5 kg. La diarrea es abundante, ocasionalmente con grasa y no es sanguinolenta. Además, el paciente tiene dolor abdominal leve la mayor parte del día. Fuma una cajetilla de cigarrillos al día desde hace 20 años y toma aproximadamente cinco cervezas al día. En la exploración física se encuentra un varón delgado con pérdida muscular generalizada. Tiene glositis y queilosis angular. Tiene excoriaciones en codos y rodillas y lesiones papulovesiculares dispersas en estas regiones. 17. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
FIG. 1-1 (Cortesía de Douglas G. Adler, MD.)
15. La vida media biológica de un fármaco por lo general se relaciona con: A) El tiempo en que el fármaco se absorbe a la sangre. B) El tiempo para que el fármaco ejerza su efecto, después de su administración. C) El tiempo necesario para que la cantidad total del fármaco se reduzca en 50%. D) La concentración sérica del fármaco que corresponde a 50% de las concentraciones tóxicas. E) La cifra que corresponde a la mitad del tiempo de acción del fármaco. 16. ¿Cuál de los siguientes órganos/aparatos y sistemas es especialmente sensible a las interacciones tóxicas entre el paracetamol y el alcohol? A) B) C) D) E)
Riñón. Estómago. Hígado. Oído interno. Sistema nervioso periférico.
A) B) C) D) E)
Pancreatitis crónica. Enfermedad de Crohn. Esprue celiaco. Enfermedad de Whipple. Colitis ulcerosa.
18. ¿Cuál es la mejor prueba para confirmar el diagnóstico? A) CT de abdomen con medio de contraste. B) Radiografías del intestino delgado. C) Esofagogastroduodenoscopia con toma de biopsia de intestino delgado. D) Colonoscopia con toma de biopsia de colon. E) Cuantificación de grasa fecal de 72 h. 19. La complicación más grave a largo plazo en este paciente es: A) B) C) D) E)
Cáncer pancreático. Cáncer de intestino delgado. Cáncer gástrico. Cáncer de colon. Cáncer rectal.
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Preguntas 20 a 22
Un varón de 24 años de edad, estudiante de medicina, es hospitalizado para valoración de evacuaciones sanguinolentas de tres meses de evolución. El paciente tiene aproximadamente seis evacuaciones sanguinolentas o con estrías de sangre al día, con dolor abdominal leve ocasional. No ha presentado pérdida de peso y es incapaz de acudir a clases sin interrumpir las mismas. Niega incontinencia fecal. No tiene antecedentes personales patológicos de importancia. El interrogatorio por aparatos y sistemas sólo reporta fiebres ocasionales y que el paciente interrumpió el tabaquismo hace aproximadamente ocho meses. Se realizó colonoscopia la cual muestra mucosa colónica granulosa, friable con pérdida del patrón vascular normal desde el borde anal hasta el ángulo hepático del colon. La biopsia muestra abundantes neutrófilos en el epitelio y criptitis con abscesos focales en las criptas, sin displasia. Se estableció el diagnóstico de colitis ulcerosa. 20. ¿Cuál es el mejor tratamiento inicial para este paciente? A) B) C) D) E)
Colectomía. Prednisona por vía oral. Metronidazol por vía oral. Enema con cortisona. Ciclosporina por vía intravenosa.
21. Durante la estancia hospitalaria se observa que el paciente tiene concentración de fosfatasa alcalina sérica de 380 U/L y bilirrubina de 2.4 mg/100 ml. Se realizó colangiopancreatografía endoscópica retrógrada y en la figura 1-2 se muestra el estudio. Además de la colitis ulcerosa, ¿qué otra enfermedad sufre el paciente? A) B) C) D) E)
Cirrosis biliar primaria. Enfermedad de Wilson. Deficiencia de α-1 antitripsina. Hemocromatosis hereditaria. Colangitis esclerosante primaria.
FIG. 1-2 (Cortesía de Douglas G. Adler, MD.)
22. Además del incremento en el riesgo de cáncer de colon, el paciente también tiene aumento en el riesgo para uno de los siguientes tumores. A) B) C) D) E)
Carcinoma hepatocelular. Hepatoblastoma. Tumor desmoide. Linfoma de intestino delgado. Colangiocarcinoma.
Preguntas 23 y 24 Un varón de 61 años de edad acude a consulta para revisión. A la fecha se siente bien y no refiere síntomas. Entre sus antecedentes personales patológicos de importancia se encuentra hipertensión bien controlada y fue sometido a colecistectomía hace tres años por colecistitis aguda. No fuma y bebe una o dos bebidas alcohólicas por día. Entre sus antecedentes heredofamiliares de importancia, su madre tuvo cáncer de colon a los 45 años y un hermano a los 49 años de edad. Tiene una hermana con antecedente de cáncer endometrial a los 53 años de edad. Nunca se ha realizado estudios para detección de cáncer de colon y está interesado en llevarlos a cabo. 23. ¿Cuál de las siguientes pruebas de detección de cáncer colorrectal es mejor para este paciente? A) Colonoscopia virtual. B) Enema de bario. C) Enema de bario y sigmoidoscopia con aparato flexible. D) Prueba de sangre oculta en heces realizada en tres ocasiones diferentes.
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Preguntas: 20–29
E) Colonoscopia.
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) Dilatación esofágica y administración de
24. Los antecedentes heredofamiliares del paciente sugieren una de las siguientes enfermedades: A) B) C) D) E)
Poliposis adenomatosa familiar. Cáncer colorrectal hereditario sin poliposis. Síndrome de Peutz-Jeghers. Síndrome de Cronkhite-Canada. Síndrome de Turcot.
Preguntas 25 a 27 Una mujer de 50 años de edad acude a consulta para valoración por disfagia a los alimentos sólidos sin pérdida de peso. Los síntomas iniciaron hace seis meses y son progresivos. La paciente ha tenido dos episodios de obstrucción casi total, pero con el consumo de grandes cantidades de agua y degluciones repetidas le es posible tragar los alimentos. No ha acudido la sala de urgencias para el tratamiento de obstrucción esofágica total. Bebe cinco a seis cervezas al día, gusta de los alimentos condimentados y fuma una cajetilla de cigarrillos al día; tiene antecedente de tabaquismo de larga evolución con 30 cajetillas por año en promedio. Tiene pirosis intermitente de varios años para la cual no ha recibido tratamiento. Toma hidroclorotiazida para la hipertensión. Con el interrogatorio se descubre tos crónica. La exploración física es normal. La endoscopia del tubo digestivo alto muestra estenosis de la porción distal del esófago con cambios inflamatorios. Las biopsias esofágicas revelan mucosa de aspecto benigno con inflamación crónica. Las biopsias gástricas son normales y las pruebas para Helicobacter pylori fueron negativas. 25. ¿Cuál es la causa más probable de la estenosis en esta paciente? A) B) C) D) E)
Consumo de alcohol. Tabaquismo. Reflujo gastroesofágico. Hidroclorotiazida. Consumo de alimentos condimentados.
26. ¿Cuál es el mejor tratamiento inmediato para esta paciente? A) Dilatación esofágica. B) Tratamiento con antagonistas de los receptores de histamina. C) Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones.
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agonistas de los receptores de histamina. E) Dilatación esofágica y administración de inhibidores de la bomba de protones.
27. La paciente tiene incremento en el riesgo de: A) B) C) D) E)
Carcinoma epidermoide del esófago. Adenocarcinoma esofágico. Cáncer gástrico. Linfoma gástrico. Adenocarcinoma duodenal.
Preguntas 28 a 32 Un varón de 65 años de edad acude a consulta por dolor abdominal. El paciente comenta que tiene dolor epigástrico que se irradia a la espalda. El dolor empeora con el consumo de alimentos y mejora con el ayuno. El dolor tiene seis meses de evolución y cada vez es peor. Ha perdido 7.5 kg, pero cree que su consumo de alimentos es adecuado. Presenta evacuaciones con grasa, además de polidipsia y poliuria. En la exploración física se encuentra a un varón delgado con disminución de la masa muscular corporal y dolor abdominal moderado a la palpación. El paciente consume alrededor de 10 a 15 cervezas por día y fuma una cajetilla de cigarrillos por día desde hace 20 años. 28. ¿Cuál es la mejor prueba inicial en este paciente? A) Cuantificación de grasa en una muestra fecal. B) Cuantificación de grasa en heces de 72 h. C) CT de abdomen. D) Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada. E) Endoscopia del tubo digestivo alto. 29. Con el interrogatorio adicional el paciente reporta que en fechas recientes tuvo un accidente en su automóvil por la noche, porque no veía con claridad. ¿Cuál es la causa más probable de este síntoma? A) B) C) D) E)
Deficiencia de vitamina B12. Deficiencia de vitamina C. Deficiencia de vitamina D. Deficiencia de vitamina A. Deficiencia de vitamina K.
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1: Medicina interna
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ hace daño”) y consume una bebida alcohólica a la
30. En una valoración posterior se encuentra que el paciente es diabético. Tiene aumento en las concentraciones de hemoglobina glucosilada e hiperglucemia en ayuno. Se envió al paciente a un grupo para diabéticos y se inició tratamiento con insulina, pero no fue posible lograr un buen control de la glucemia. Ha experimentado crisis frecuentes de hipoglucemia sintomática y ha necesitado atención en la sala de urgencias por esta causa. ¿Cuál es la causa más probable de estos episodios? A) B) C) D) E)
Sobredosis de insulina. Trastornos en la producción de glucagón. Consumo inadecuado de alimentos. Deficiencia de vitamina K. Deficiencia de vitamina B12.
31. ¿Cuál es el mejor tratamiento para la pérdida de peso del paciente? A) Tratamiento de sustitución con enzimas pancreáticas. B) Administración de complementos alimenticios líquidos ricos en calorías por vía oral. C) Administración de complementos alimenticios líquidos ricos en calorías por sonda de gastrostomía. D) Nutrición parenteral total. E) Nutrición parenteral parcial. 32. El dolor abdominal del paciente empeora y se acelera la pérdida de peso a pesar del tratamiento, y por tanto se sospecha de un cáncer. Si el paciente sufriera cáncer, ¿cuál de los siguientes marcadores tumorales estaría elevado con mayor probabilidad en este paciente? A) B) C) D) E)
Antígeno carcinoembrionario. Antígeno prostático específico. Antígeno canceroso (CA)-125. Fetoproteína α. CA-19-9.
Preguntas 33 y 34 Una mujer de 60 años de edad acude a consulta para revisión programada. Durante la revisión la paciente hace preguntas con respecto a la osteoporosis. Está preocupada con respecto a su riesgo para osteoporosis, porque su madre sufrió múltiples fracturas vertebrales por compresión a los 60 años de edad. La paciente comenta que continúa fumando (“aunque sé que me
semana. Tuvo su menopausia hace cinco años. Está orgullosa de realizar ejercicio en forma regular en un gimnasio local. Ha tomado complementos con 1 500 mg de calcio y 800 unidades de vitamina D al día. El médico sospecha que la paciente tiene riesgo de osteoporosis. 33. ¿Cuál de las siguientes pruebas es mejor para detectar la osteoporosis? A) B) C) D)
Radiografía simple. Absorciometría de fotón dual. Absorciometría de fotón único. Absorciometría con rayos X de energía dual. E) CT cuantitativa. 34. Después de realizar el estudio de imagen adecuado, se corrobora que la paciente sufre osteoporosis. ¿Cuál de los siguientes factores de riesgo con mayor probabilidad contribuye a la osteoporosis? A) B) C) D) E)
Estilo de vida activo. Menopausia tardía. Tabaquismo. Frecuencia del consumo de alcohol. El consumo de calcio y vitamina D por la paciente.
Preguntas 35 a 37 Un varón de 28 años de edad bien conocido en el consultorio acude por hinchazón, dolor espontáneo y a la palpación en el tobillo izquierdo y rodilla derecha. El padecimiento tiene un mes de evolución y el paciente reporta además diarrea intensa después de una comida campestre antes del inicio de la artritis. Durante el período entre la diarrea y el inicio de la artritis hubo eritema ocular de cuatro días de duración. Niega síntomas como dolor lumbar o rigidez. El médico recuerda que recibió tratamiento con ceftriaxona y doxiciclina por gonorrea hace dos años, la cual contrajo por actividad sexual con múltiples parejas. Desde entonces, se encuentra en una relación monógama con su esposa y no tiene síntomas genitourinarios. Asegura que le ha sido fiel a su esposa y que no ha tenido actividad sexual sin protección fuera del matrimonio. En la exploración física es notable la hinchazón del tobillo izquierdo y de la rodilla derecha y hay ausencia de secreción a través de la uretra o lesiones cutáneas.
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Preguntas: 30–41
35. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 39. ¿Cuál es el fármaco más eficaz para el tratamiento
Seudogota. Gota. Artritis reactiva. Artritis gonocócica resistente al tratamiento. Espondilitis anquilosante.
36. ¿Cuál es el tratamiento apropiado para la artritis de este paciente? A) Pruebas de detección de la enfermedad sospechada con análisis de HLA-B27. B) Administración diaria de indometacina (150 a 200 mg/día). C) Antibioticoterapia en forma empírica. D) Tratamiento con 10 mg de prednisona al día. E) Asumir que el paciente no es honesto y realizar las pruebas apropiadas para confirmar el diagnóstico de gonorrea. 37. Los síntomas del paciente no responden al tratamiento inicial y por tanto se sospecha que la enfermedad es resistente al tratamiento. ¿Cuál de las siguientes medidas debe considerarse en este momento? A) El paciente podría tener infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y deben realizarse las pruebas apropiadas. B) Su enfermedad requiere dosis elevadas de prednisona (60 mg al día) para un control adecuado. C) Es evidente que no hay infección articular y deben aplicarse corticoesteroides inyectados en forma directa. D) El paciente tiene infección bacteriana diseminada y es necesario iniciar antibioticoterapia intravenosa. E) Hay resistencia al tratamiento con indometacina y debe incrementarse la dosis a 400 mg/día. 38. ¿Cuál es el mecanismo de acción del probenecid, un fármaco uricosúrico? A) B) C) D) E)
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Inhibición de la oxidasa de xantina. Inhibición de la ciclooxigenasa. Facilitación del metabolismo de la urea. Inhibición de la reabsorción renal de uratos. Facilitación de la reabsorción hepática de uratos.
de una crisis aguda de gota? A) B) C) D) E)
Probenecid. Alopurinol. Indometacina. Sulfinpirazona. Ácido acetilsalicílico.
40. ¿Cuál de los siguientes fármacos produce mayor incremento en la densidad mineral ósea en pacientes con osteoporosis? A) B) C) D) E)
Estrógenos. Calcitonina. Alendronato. Teriparatida. Raloxifeno.
41. Una madre preocupada lleva a consulta a su hija de 18 meses de edad. El desarrollo neurológico ha sido normal. La madre comenta que hay un “brillo gracioso” en los ojos de la niña y comenta que en ocasiones los ojos se ven “cruzados”. ¿Cuál de los siguientes datos apoya el diagnóstico de que la niña sufre una enfermedad potencialmente letal? A) La niña alcanza objetos pequeños. B) La niña se enoja cuando se cubre uno u otro ojo. C) Hay un reflejo rojizo en un ojo y un reflejo blanquecino en el otro. D) La niña se frota ambos ojos. E) La niña sostiene objetos cerca de sus ojos para observarlos.
Preguntas 42 a 44 Una mujer de 23 años de edad con acné y asma acude a consulta por cefalea como síntoma principal. Ha notado incremento gradual en la intensidad y frecuencia de la cefalea y señala que interfiere con sus actividades cotidianas y estudios. En la exploración se observa a una mujer joven y obesa con papiledema. El resto de la exploración física es normal. 42. ¿Cuál es el estudio más apropiado en este momento? A) Medición de la tasa de eritrosedimentación. B) Prueba de tolerancia a la glucosa. C) Prueba de embarazo en orina.
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) Retinopatía diabética no proliferativa.
D) Punción lumbar para medir la presión del líquido cefalorraquídeo. E) Resonancia magnética nuclear del encéfalo y órbitas con y sin medio de contraste.
43. El estudio solicitado en la pregunta anterior fue negativo. ¿Cuál es el paso más apropiado a seguir? A) Indicar a la paciente que inicie un programa de pérdida de peso y nueva valoración en tres meses. B) Tratamiento con diuréticos. C) Tratamiento con sumatriptano para la migraña. D) Realizar punción lumbar con el fin de medir la presión del líquido cefalorraquídeo. E) Resonancia magnética nuclear de cerebro y órbitas, con y sin medio de contraste. 44. ¿Cuál de las siguientes situaciones con frecuencia se asocia con este trastorno? A) B) C) D) E)
Obesidad. Uso de esteroides durante crisis asmáticas. Tratamiento con tetraciclinas para el acné. Anticonceptivos orales. Embarazo.
Preguntas 45 y 46 Una mujer hispanoamericana de 64 años de edad con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión de 15 años de evolución acude a consulta después de cinco años de no haber acudido con el médico. La hemoglobina glucosilada se encuentra en 9%. Reporta deterioro de la visión, pero los anteojos nuevos indicados por el optometrista han sido de utilidad. 45. De los trastornos mencionados a continuación, ¿cuál representa el mayor riesgo de ceguera en esta paciente? A) B) C) D) E)
Microaneurismas. Neovascularización del nervio óptico. Muescas arteriovenosas. Exudados cotonosos o infartos focales. Exudados duros o depósitos de lípidos.
46. El examen realizado por el médico incluye todos los datos mencionados con anterioridad. Con esto se establece el diagnóstico de:
B) C) D) E)
Retinopatía proliferativa. Coriorretinopatía central serosa. Microangiopatía de la retina. Retinopatía por hipertensión.
Preguntas 47 a 49 Una mujer de origen asiático de 54 años de edad sin antecedentes personales patológicos de importancia acude a consulta por cefalea frontal, dolor ocular, náuseas y vómito. La exploración del abdomen muestra dolor leve difuso a la palpación, sin signos de rebote ni resistencia muscular involuntaria. Las mucosas se encuentran secas; hay visión borrosa en ambos ojos y eritema ocular, pero los músculos extraoculares se encuentran normales. 47. ¿Cuál de los siguientes estudios con mayor probabilidad será de utilidad para el diagnóstico? A) B) C) D) E)
Ecografía abdominal. Laparoscopia exploradora de urgencia. Resonancia magnética nuclear de cráneo. Medición de gases en sangre arterial. Tonometría ocular.
48. ¿Qué otras manifestaciones clínicas con mayor probabilidad podría tener la paciente? A) B) C) D) E)
Opacificación corneal. Anemia. Anorexia. Mareo o vértigo. Poliuria y polidipsia.
49. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D)
Cetoacidosis diabética. Apendicitis. Glaucoma de ángulo cerrado. Perforación de colon por enfermedad intestinal inflamatoria. E) Cáncer cerebral. 50. La primidona tiene un efecto similar al fenobarbital porque: A) Pertenece al mismo grupo químico que el fenobarbital. B) Ambos fármacos tienen el mismo mecanismo de acción.
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Preguntas: 42–59
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 55. La capacidad de metabolismo hepático puede ser
C) La primidona es metabolizada a fenobarbital. D) Ambos son fármacos antipsicóticos. E) La primidona y el fenobarbital bloquean los receptores de glutamato.
51. ¿Cuál de los siguientes fármacos se utiliza principalmente como complemento para el mantenimiento de la anestesia general? A) B) C) D) E)
Halotano. Enflurano. Óxido nitroso. Ciclopropano. D-tubocurarina.
52. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones con respecto a los efectos hipnóticos de las benzodiazepinas es verdadera? A) Sólo el flurazepam tiene verdaderas propiedades hipnótico-sedantes. B) No tienen efecto sobre el patrón de movimientos oculares rápidos. C) Se absorben con rapidez y por tanto deben tomarse al acostarse por las noches. D) La acumulación de metabolitos incrementa la actividad hipnótica y la duración de la actividad de algunas benzodiazepinas. E) No producen síndromes de supresión. 53. ¿Cuál de los fármacos antidepresivos mencionados a continuación tiene menos efectos anticolinérgicos secundarios? A) B) C) D) E)
Imipramina. Fluoxetina. Nortriptilina. Amitriptilina. Doxepina.
54. ¿Cuál de los siguientes fármacos es eficaz para la profilaxis del síndrome maníaco-depresivo? A) B) C) D) E)
Fluoxetina. Litio. Amitriptilina. Tranilcipromina. Haloperidol.
inhibida por: A) B) C) D) E)
Cimetidina. Fenobarbital. Etanol. Metilcolantreno. Penicilina.
56. ¿Cuál de los siguientes fármacos está indicado para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer moderada a grave? A) B) C) D) E)
Tacrina (Cognex). Donepezilo (Aricept). Rivastigmina (Exelon). Memantina (Namenda). Galantamina (Reminyl).
57. ¿Cuál de los siguientes fármacos puede utilizarse para el tratamiento de la ansiedad sin sedación como efecto secundario? A) B) C) D) E)
Diazepam. Amitriptilina. Doxepina. Oxazepam. Buspirona.
58. ¿Cuál de los siguientes fármacos está contraindicado en pacientes que toman sildenafil (Viagra)? A) B) C) D) E)
Nitroglicerina. Metoprolol. Verapamil. Captopril. Clonidina.
59. La bupivacaína es un anestésico local mucho más potente y con duración de acción considerablemente más prolongada que la procaína. Las posibles razones para esta diferencia incluyen: A) Mayor coeficiente de partición para la bupivacaína que para la procaína. B) Unión covalente con el sitio receptor. C) Menor unión a proteínas de la bupivacaína que la procaína. D) Menor tasa de metabolismo de la procaína en comparación con la bupivacaína. E) La bupivacaína causa vasoconstricción.
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Preguntas 60 a 63
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 61. ¿Cuál es la causa más probable de la hiponatremia
Un varón caucásico de 68 años de edad con antecedente de hipertensión, tabaquismo de 80 cajetillas de cigarrillos al año y enfisema es llevado a la sala de urgencias por padecimiento actual de cuatro días evolución con confusión progresiva y letargo. La esposa comenta que el paciente recibe amlodipino para la hipertensión. No consume medicamentos de venta libre, alcohol o drogas. Además, la esposa informa que el paciente ha perdido casi 15 kg en forma no intencional en los últimos seis meses. En la exploración física se encuentra al paciente afebril, con TA de 142/85, frecuencia cardíaca de 92 lpm (sin cambios ortostáticos) y saturación de oxígeno de 91% con aire ambiental. Pesa 70 kg y tiene aspecto caquéctico. Responde a los estímulos, pero se encuentra letárgico y es incapaz de obedecer órdenes. Sus mucosas están húmedas, la frecuencia cardíaca es regular, no hay soplos ni galopes S3/S4 y no hay edema en las extremidades. En los campos pulmonares se encuentra disminución leve de los ruidos respiratorios en el lóbulo inferior derecho con sibilancias bilaterales. En la exploración neurológica se detecta que el paciente es incapaz de obedecer órdenes, pero mueve las extremidades en forma espontánea. Los exámenes de laboratorio reportan lo siguiente: Sangre Sodio: 109 meq/L Potasio: 3.8 meq/L Cloruro: 103 meq/L CO2: 33 mmHg BUN: 17 mg/100 ml Creatinina: 1.1 mg/100 ml Glucosa: 95 mg/100 ml Osmolaridad urinaria: 600 mosm/L Osmolaridad plasmática: 229 mosm/L Leucocitos: 8 000 células/mm3 Hemoglobina: 15.8 g/100 ml Hematócrito: 45.3% Plaquetas: 410 000 Gases en sangre arterial: pH, 7.36, PCO2: 60 mmHg; PO2, 285 La radiografía torácica muestra una gran masa en el hilio pulmonar derecho.
60. ¿Cuál es la causa más probable de la alteración del estado mental en este paciente? A) B) C) D) E)
Septicemia con neumonía. Accidente cerebrovascular isquémica. Mielinólisis protuberancial central. Edema cerebral. Acidosis respiratoria.
de este paciente?
A) Concentraciones inapropiadamente altas de hormona antidiurética. B) Aumento en el consumo de agua (polidipsia psicógena). C) Disminución del volumen circulante por disminución del consumo oral de líquidos en la última semana. D) Uso de diuréticos tiazídicos para el tratamiento de la hipertensión. E) Disminución de la expresión de “conductos de agua” en los túbulos colectores renales. 62. ¿Cuál es la solución intravenosa óptima para corregir la hiponatremia de este paciente en forma adecuada? A) Solución glucosada al 5% con 20 meq/L de KCl, 200 ml/h. B) Solución salina al 0.9%, 125 ml/h. C) Solución salina al 0.45%, 100 ml/h. D) Solución salina al 3%, 35 ml/h. E) Solución salina al 0.45% con 30 meq/L de KCl, 100 ml/h. 63. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es correcta con respecto al tratamiento de la hiponatremia? A) El acetato de desmopresina (DDAVP) en combinación con solución salina intravenosa corrige la concentración sérica de sodio. B) La corrección de la concentración de sodio se lleva a cabo con lentitud, en 3 meq/día para evitar el daño neurológico subsiguiente. C) La concentración de sodio se corrige en 15 meq/día para evitar el daño neurológico permanente. D) Se evita el uso de diuréticos para el tratamiento de la hiponatremia. E) En pacientes con hiponatremia e hipocalcemia siempre se añade potasio a las soluciones salinas intravenosas.
Preguntas 64 a 68 Un varón de raza negra, de 53 años de edad, tiene antecedentes de hipertensión, hepatitis C y cáncer pulmonar de células no pequeñas diagnosticado en fechas recientes; fue sometido a su primer ciclo de quimioterapia, en el que se incluyó cisplatino. Se valora al paciente al
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Preguntas: 60–68
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 66. ¿Cuál es la causa más probable de la insuficiencia
quinto día de estancia hospitalaria por oliguria y anomalías en los exámenes de laboratorio. Además de la quimioterapia se administró lansoprazol, paracetamol y por vía intravenosa se le administró glucosa al 5% junto con cloruro de sodio al 0.9% con una velocidad de infusión de 50 ml/h. En la exploración física se encuentra TA de 98/60 y su frecuencia cardíaca es irregular, entre 40 y 50 lpm. La exploración física muestra a un varón de edad madura sin insuficiencia respiratoria aguda; los campos pulmonares muestran estertores basales bilaterales, el área cardíaca es normal y en la exploración del abdomen la punta del bazo es palpable, sin hepatomegalia ni dolor a la palpación del abdomen. Tiene edema leve en ambos miembros inferiores, los pulsos distales son irregulares y la exploración neurológica es normal. Los exámenes de laboratorio reportan lo siguiente: (Muestras de suero)
Sodio Potasio Cloruro CO2 Nitrógeno ureico sanguíneo Creatinina Glucosa Ácido úrico Fosfato Calcio Deshidrogenasa de lactato (LDH)
Día 1
Día 5
135 4.4 100 24 15 1.5 118 6.5 4.4 9.0
145 6.8 108 20 35 3.4 152 15.3 8.3 7.5
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64. ¿Cuál es el trastorno acidobásico o electrolítico que con mayor probabilidad causa las manifestaciones clínicas en este paciente? A) B) C) D) E)
renal de este paciente?
A) Depósito de ácido úrico en el túbulo renal. B) Cálculos renales de oxalato de calcio que originan obstrucción parcial de las vías urinarias. C) Lesión tubular renal por cisplatino. D) Necrosis tubular aguda isquémica por disminución del gasto cardíaco. E) Crioglobulinemia tipo II por hepatitis C. 67. ¿Qué dato electrocardiográfico se encontrará con mayor probabilidad en este paciente? A) Acortamiento del segmento PR. B) Onda U prominente. C) Ensanchamiento de los complejos QRS. D) Aplanamiento de las ondas T. E) Fibrilación auricular. 68. ¿Cuál de los siguientes tratamientos es parte del tratamiento INMEDIATO en este paciente? A) Atropina por vía intravenosa, 1 mg. B) Cloruro de calcio por vía intravenosa. C) Resinas fijadoras de potasio por vía oral, 50 g. D) Insulina regular por vía subcutánea, 10 unidades. E) Una ampolleta de glucagón por vía intravenosa.
Hipernatremia. Hiperpotasiemia. Acidosis metabólica. Hiperfosfatemia. Hiperuricemia.
65. ¿Cuál es el mecanismo que explica mejor la hiperpotasiemia del paciente? A) Cetoacidosis diabética. B) Insuficiencia renal aguda que conduce a incapacidad para excretar potasio en orina. C) Liberación de potasio por destrucción de las células neoplásicas. D) Hiperpotasiemia inducida por quimioterapia. E) Acidosis tubular renal tipo 4.
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1: Medicina interna
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) Enfermedad aterotrombótica.
Preguntas 69 a 72
Una mujer caucásica de 53 años de edad con antecedente de lupus eritematoso sistémico, hipertensión y vasculopatía periférica fue hospitalizada por dolor torácico y disnea. Las enzimas cardíacas apoyaban el diagnóstico de infarto miocárdico. Más tarde fue sometida a cateterismo cardíaco y colocación de endoprótesis en la arteria coronaria derecha. Después del cateterismo la evolución fue satisfactoria y se dio de alta a su domicilio tres días después con control adecuado de la presión arterial. Cinco días más tarde fue llevada a la sala de urgencias por el esposo de la paciente a causa de dolor abdominal y náuseas. En ese momento la paciente recibía ácido acetilsalicílico, metoprolol y prednisona. En la exploración física, la TA es de 190/95 y la frecuencia cardíaca de 85 lpm. En general, tiene náuseas, pero sin síntomas agudos. La exploración física muestra ruidos cardíacos rítmicos, sin soplo o frote pericárdico. Los campos pulmonares están bien ventilados. En la exploración abdominal se encuentra molestia difusa sin datos de resistencia muscular involuntaria o signo de rebote, con ruidos intestinales normales; hay sangre oculta en heces. Hay edema leve de ambas extremidades inferiores, con pulsos distales 2+ que, además tienen una coloración rojizo-azulosa. Se recuperaron los estudios de laboratorio de la hospitalización previa, los cuales eran los siguientes:
Sangre Sodio Potasio Cloruro CO2 Nitrógeno ureico sanguíneo Creatinina Glucosa Ácido úrico Amilasa Leucocitos Hb Plaquetas % de eosinófilos
5 días antes
Ahora
140 4.4 106 24
135 5.2 113 20
15 1.6 80 6.0 90 8 000 13.5 400 000 1%
52 3.5 115 5.8 205 12 000 12.1 370 000 15%
Orina Na+: 35 Creatinina: 45 Densidad: 1.012 Proteínas: trazas Eritrocitos: 1-3 Leucocitos: 10-12 + eosinófilos Sin cilindros celulares
69. ¿Cuál es la causa más probable de la insuficiencia renal aguda de esta paciente? A) Nefropatía por el medio de contraste que se administró durante el cateterismo cardíaco. B) Nefritis intersticial aguda. C) Insuficiencia renal prerrenal por hemorragia gastrointestinal oculta.
E) Crisis de nefritis lúpica. 70. ¿Cuál prueba es de utilidad para distinguir entre pérdida de volumen como posible causa de la insuficiencia renal aguda? A) B) C) D)
Ecografía renal. Cálculo de la fracción de sodio excretado. Cálculo de la tasa de filtración glomerular. Examen del sedimento urinario en el microscopio. E) Cálculo del desequilibrio aniónico. 71. ¿Cuál es el fármaco óptimo para el tratamiento del dolor de esta paciente? A) B) C) D) E)
Meperidina por vía intravenosa. Ketorolaco por vía intramuscular. Indometacina por vía oral. Sulfato de morfina por vía intravenosa. Ibuprofeno, 400 mg por vía oral cada 8 h por razón necesaria.
72. ¿Cuál de los siguientes datos de laboratorio sugiere nefritis lúpica activa? A) B) C) D)
Cilindros eritrocíticos en orina. Cilindros leucocíticos en orina. Proteinuria >3.5 g en orina de 24 h. Concentraciones séricas normales de complemento. E) Eosinófilos en orina mediante la tinción de Hansel.
Preguntas 73 a 77 Un varón de 63 años de edad con antecedente de diabetes mellitus de seis años de evolución, hipertensión e hiperlipidemia, acude a consulta por primera vez para un examen programado. Ha experimentado dolor lumbar frecuente y cefaleas por las que ha tomado ibuprofeno diariamente desde hace cinco semanas. Además, refiere fatiga leve. Toma ácido acetilsalicílico, atorvastatina, verapamil y glipizida. En la exploración física se encuentra TA de 165/80 y frecuencia cardíaca de 90 lpm. Su estado general es bueno. El examen del fondo de ojo no muestra datos de retinopatía diabética. En la exploración cardíaca se encuentra frecuencia y ritmo regulares con galope S4. Los campos pulmonares son normales y la exploración del abdomen es normal, sin soplos a la auscultación. Tiene edema con fóvea 2+ en las extremidades inferiores. El tacto rectal muestra
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Preguntas: 69–77
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ E) Medición de proteínas en orina con mues-
heces de color pardo, sin sangre oculta en heces. Los exámenes de laboratorio reportan: Sangre Sodio Potasio Cloruro CO2 Nitrógeno ureico sanguíneo Creatinina Glucosa g de proteínas Proteínas totales Albumina AST Bilirrubinas totales Colesterol LDL Leucocitos Hb Hematócrito Plaquetas
Orina
137 5.0 115 20
Densidad: 1.012 Proteínas: trazas Eritrocitos: 1-3 Leucocitos: 0-3
30 1.6 131
No cilindros celulares Muestra de 24 h: 5.12
76. ¿Cuál es el antihipertensivo que dará mejores resultados en pacientes con nefropatía diabética? A) B) C) D) E)
Lisinopril, 10 mg por vía oral cada 24 h. Clonidina, 0.2 mg por vía oral cada 12 h. Metoprolol, 25 mg por vía oral cada 12 h. Amlodipino, 5 mg por vía oral cada 24 h. Hidralazina, 25 mg por vía oral cada 8 h.
77. ¿Cuál es el dato microscópico en la biopsia renal que con mayor frecuencia se asocia con infección por VIH?
8.5 3.0 15 0.3 160 8700 8.5 24 245 000
La ecografía renal muestra riñones de 12 cm en forma bilateral (normal = 12 cm).
73. ¿Cuál es el dato típico del síndrome nefrótico? A) B) C) D) E)
tras tomadas con intervalo de 24 h.
Hiperlipidemia. Hipercalcemia. Anemia macrocítica. Aumento en las concentraciones de tiroxina. Hipocomplementemia.
74. Con respecto al estudio diagnóstico de este varón con proteinuria, ¿qué prueba diagnóstica se debe realizar a continuación? A) Electroforesis de proteínas de suero y orina. B) Biopsia renal. C) Medición de las concentraciones de complemento. D) Títulos de anticuerpos contra la membrana basal glomerular (anti-GBM). E) Concentraciones de hemoglobina glucosilada.
A) B) C) D) E)
Glomerulonefritis semilunar inmunitaria. Glomeruloesclerosis focal segmentaria. Nefropatía membranosa. Glomerulonefritis membranoproliferativa. Enfermedad por anticuerpos contra la membrana basal glomerular.
Preguntas 78 a 80 Un individuo que acude para una valoración sistemática tiene alteración de las pruebas de función hepática. La aminotransferasa de alanina se encuentra en 89 U/L, la aminotransferasa de aspartato se encuentra en 75 U/L y las concentraciones de fosfatasa alcalina y bilirrubinas son normales. El paciente no tiene antecedentes de hepatitis, consumo de medicamentos, o consumo excesivo de bebidas alcohólicas. Se solicitan pruebas serológicas para hepatitis y los resultados son los siguientes: Positivo: HBsAg y anti-HBc. Negativo: anti-HBs, IgM anti-HBc, anti-HAV y anti-HCV.
75. ¿Qué estudio adicional sería de utilidad para establecer la causa del síndrome nefrótico en este caso? A) B) C) D)
Fracción excretada de sodio. Desequilibrio aniónico. Cálculo de la tasa de filtración glomerular. Fracción excretada de urea.
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1: Medicina interna
78. ¿Cómo se interpretan estos resultados?
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ exploración de la cavidad oral muestra fasciculaciones
A) El paciente tiene hepatitis B aguda. B) Es necesario realizar pruebas para medición de IgM contra el virus de la hepatitis A para descartar hepatitis A aguda. C) Es necesario realizar pruebas para antígeno de hepatitis C para excluir hepatitis C aguda. D) El enfermo tiene hepatitis B crónica. E) Si el paciente tiene resultados negativos en la prueba para HBsAg, podría ser infectado con hepatitis delta. 79. ¿Cuál es el paso más apropiado para el tratamiento de este sujeto? A) Verificar el diagnóstico con estudios de carga vírica cualitativa para hepatitis B. B) Vacunar al sujeto contra la hepatitis A. C) Vacunarlo contra la hepatitis B. D) Investigar otras causas de hepatitis, como citomegalovirus y virus de Epstein-Barr. E) Recomendar que la pareja del paciente reciba la vacuna contra la hepatitis A. 80. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones describe mejor esta situación clínica? A) Si el sujeto es positivo para antígeno HBe es de esperarse que disemine con facilidad el virus de la hepatitis B. B) El individuo se encuentra en el “período de intervalo” porque los anticuerpos contra HBsAg son negativos. C) El paciente no está en riesgo de hepatitis delta porque tiene anticuerpos contra el antígeno central de la hepatitis B. D) Las bajas concentraciones de transaminasas indican que este enfermo no es elegible para tratamiento con antivíricos por hepatitis B. E) Si el paciente tiene antígenos HBe es elegible para tratamiento antivírico.
Preguntas 81 y 82 Un varón diabético de 72 años de edad fue transferido al hospital en verano por fiebre y alteración del estado mental; los síntomas iniciaron una semana antes de la hospitalización. En la exploración física se encuentra desorientado, sin datos neurológicos focales; también se observa exantema fino en el tronco del paciente. La
linguales. Se realiza punción lumbar, y se encuentra que el líquido cefalorraquídeo tenía 71 mg/100 ml de glucosa, y proteínas de 94 mg/100 ml; el estudio microscópico del líquido cefalorraquídeo reportó 9 eritrocitos por campo y 14 leucocitos por campo (21% de polimorfonucleares, 68% de linfocitos y 11% de monocitos). Las concentraciones de creatinfosfocinasa fueron de 506. El electroencefalograma y la resonancia magnética nuclear de cerebro fueron normales. 81. ¿Cuál es la mejor interpretación de estos datos? A) El paciente tiene meningitis criptocócica. B) Tiene candidosis diseminada. C) Sufre una infección por el virus del Nilo occidental. D) Tiene infección por Coccidioides immitis. E) Tiene mucormicosis rinocerebral. 82. ¿Cuál es la prueba diagnóstica más apropiada que debe realizarse a continuación? A) Medición de las concentraciones de IgM contra virus del Nilo occidental en el líquido cefalorraquídeo. B) Búsqueda de la presencia de antígenos contra criptococo en suero. C) Pruebas de fijación de complemento contra C. immitis. D) Radiografías de senos paranasales. E) Prueba cutánea con derivado proteínico purificado (PPD). 83. Los antibióticos betalactámicos, como la penicilina, actúan al: A) Interferir con la síntesis de proteínas en el ribosoma. B) Unirse a los esteroles en las membranas celulares. C) Inhibir la síntesis de la pared celular bacteriana. D) Inhibir el transporte de aminoácidos al interior de la bacteria. E) Inhibir la reductasa de dihidrofolato. 84. La nefrotoxicidad inducida por aciclovir es causada por: A) Formación de metabolitos tóxicos.
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Preguntas: 78–87
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) Análisis de inmunosorbencia ligada a enzi-
B) Disminución de la tasa de filtración glomerular. C) Precipitación del aciclovir en los túbulos renales. D) Lesión citotóxica tubular directa. E) Nefritis intersticial por hipersensibilidad.
Preguntas 85 a 87 Un aficionado a la espeleología, de 34 años de edad, desarrolla tos, disnea y fiebre dos semanas después de una expedición a unas cuevas en Kentucky. En la exploración física, el paciente tiene temperatura de 38.8°C y frecuencia respiratoria de 24 por minuto. Hay estertores difusos bilaterales. En la figura 1-3 se muestra la radiografía de tórax.
mas (ELISA) para VIH. E) Medición de gases en sangre arterial. 87. ¿Cuál es la aseveración más apropiada con respecto al control de la infección si se hospitaliza al paciente? A) No necesita aislamiento respiratorio. B) Se coloca en un entorno de aislamiento respiratorio si se sospecha histoplasmosis. C) Se coloca en un entorno de aislamiento respiratorio si se sospecha infección por Pneumocystis jiroveci. D) Se coloca en un entorno de aislamiento respiratorio si se sospecha aspergilosis pulmonar. E) Se coloca en un entorno de aislamiento si se sospecha neumonía criptocócica.
Preguntas 88 y 89
FIG. 1-3 (Cortesía de Philip C. Johnson MD.)
85. ¿Cuál es la causa más probable de la enfermedad de este paciente? A) El paciente desarrolló influenza por el contacto estrecho con otros miembros de la expedición a las cuevas. B) El paciente desarrolló aspergilosis diseminada. C) El paciente sufre tuberculosis miliar. D) El paciente tiene histoplasmosis pulmonar aguda. E) El paciente tiene neumonía por Pneumocystis jiroveci.
Un paciente diabético insulinodependiente de 53 años de edad con antecedente de trasplante renal de cadáver un año antes de la hospitalización acude con fiebre y tos de tres semanas de evolución. Trabaja como camionero, transporta fruta desde McAllen, Texas (en la frontera entre Texas y México) hasta Fresno, California; no tiene antecedentes de tabaquismo. La prueba cutánea con PPD antes de su hospitalización fue positiva. En la exploración física su frecuencia respiratoria es de 25 por minuto, su temperatura bucal es de 38.3°C, hay estertores gruesos y disminución de los ruidos respiratorios en el lado izquierdo. En la figura 1-4 se muestra la radiografía de tórax.
86. ¿Cuál es la prueba diagnóstica más apropiada? A) Antígeno sérico de criptococo. B) Pruebas séricas contra hongos. C) Prueba cutánea con PPD.
FIG. 1-4 (Cortesía de Philip C. Johnson MD.)
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1: Medicina interna
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 93. Un varón de 53 años de edad, pescador, desa-
88. ¿Cuál es el microorganismo, además del Mycobacterium tuberculosis, que debe incluirse en el diagnóstico diferencial como causa de la neumonía en este caso? A) B) C) D) E)
Haemophilus influenzae. Citomegalovirus. Pneumocystis jiroveci. Coccidioides immitis. Histoplasma capsulatum.
rrolla dolor e hinchazón de la mano derecha 8 h después de sufrir una lesión con un anzuelo en el dedo. En la exploración física, el paciente tiene aspecto séptico y su temperatura es de 39.3°C. En las figuras 1-5 y 1-6 se muestra una fotografía de la mano del paciente y la tinción de Gram del material aspirado de una ampolla.
89. ¿Cuál es el mejor método diagnóstico? A) Prueba cutánea con PPD. B) Prueba de antígenos de histoplasma en orina. C) Prueba de antígenos de criptococo en suero. D) Tinción argéntica de esputo en busca de Pneumocystis jiroveci. E) Broncoscopia con lavado broncoalveolar con endoscopio de fibra óptica. 90. Las propiedades inmunosupresoras del tacrolimo incluyen: A) Mielosupresión. B) Inhibición de la activación de las células T auxiliadoras. C) Inhibición de la formación de células B. D) Alteración de la quimiotaxis de leucocitos. E) Destrucción de macrófagos. FIG. 1-5 (Cortesía de Philip C. Johnson MD.)
91. ¿Cuál es el fármaco antivírico cuyo principal mecanismo de acción es la inhibición de la transcriptasa inversa? A) B) C) D) E)
Ganciclovir. Penciclovir. Amantadina. Zidovudina. Interferón α.
92. ¿Cuál es el efecto tóxico característico de los aminoglucósidos? A) B) C) D) E)
Hepatotoxicidad. Nefrotoxicidad. Fibrosis pulmonar intersticial. Edema pulmonar. Esplenomegalia.
FIG. 1-6 (Cortesía de Philip C. Johnson MD.)
¿Cuál es la causa más probable de esta bacteriemia? A) Celulitis por Staphylococcus aureus. B) Septicemia por estreptococo beta hemolítico del grupo A.
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C) Celulitis por Pasteurella multocida. D) Septicemia por Vibrio vulnificus. E) Celulitis por Eikenella corrodens.
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Preguntas: 88–97
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94. En un paciente con bacteriemia por Enterococcus faecalis, ¿cuál es el mejor tratamiento empírico? A) Tratamiento con cefalosporinas intravenosas de primera generación. B) Tratamiento con cefalosporinas intravenosas de segunda generación. C) Tratamiento con cefalosporinas intravenosas de tercera generación. D) Tratamiento con ampicilina y aminoglucósidos intravenosos. E) Tratamiento con fluoroquinolonas intravenosas.
Preguntas 95 y 96 Una mujer de 30 años de edad acude a consulta para valoración de una lesión cutánea en la espalda. Tiene una semana de evolución y ha aumentado de tamaño. Además de la lesión cutánea, tiene fiebre, cefalea, mialgias y fatiga. Sus síntomas iniciaron una semana después de regresar de un viaje al campo a Nueva Inglaterra. Niega picaduras de garrapata o de otros insectos y la exposición a hiedra venenosa, no hay heridas cutáneas. Su temperatura es de 37.5°C y el resto de sus signos vitales son normales. En la figura 1-7 se muestra la lesión cutánea. En la exploración física no hay otros datos patológicos. 95. ¿Cuál es la causa más probable de la lesión cutánea? A) Dermatitis de contacto por exposición a plantas. B) Infección transmitida por picadura de garrapata. C) Infección trasmitida por picadura de mosquito. D) Infección añadida de una herida pequeña por punción, por estreptococo del grupo A. E) Reacción alérgica por la ingestión de alergenos (p. ej., en los alimentos). 96. Se solicita estudio de ELISA de IgM e IgG para Borrelia burgdorferi y los resultados fueron negativos. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas es la más apropiada? A) Tratamiento con esteroides tópicos por una supuesta dermatitis de contacto.
FIG. 1-7 Véase también figura a color
B) Tratamiento con esteroides por vía oral por una supuesta reacción alérgica sistémica. C) Tratamiento con cefalexina por vía oral para celulitis por estreptococo. D) Tratamiento con doxiciclina por enfermedad de Lyme. E) No administrar medicamentos en ese momento, pero citar al paciente en seis a ocho semanas para repetir las pruebas serológicas y dar tratamiento para enfermedad de Lyme si el resultado es positivo en ese momento.
Preguntas 97 y 98 Un varón de 39 años de edad, positivo para VIH, acude para una consulta programada. A la fecha recibe tratamiento antirretrovírico de alta actividad y su recuento de células CD4 es de 150/µL. Los signos vitales se encuentran en límites normales y la exploración física es normal. 97. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado en este momento? A) Continuar el tratamiento actual sin cambios. B) Añadir azitromicina para profilaxis del complejo por Mycobacterium avium.
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1: Medicina interna
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ B) Administración del refuerzo de la vacuna
C) Añadir trimetoprim con sulfametoxazol para profilaxis de infecciones por Pneumocystis carinii. D) Administrar la vacuna contra varicela sin importar el antecedente de varicela previa, porque tal vez su inmunidad contra esta enfermedad se encuentre disminuida. E) Tratamiento con ganciclovir para profilaxis de infección por citomegalovirus.
98. En la cita a las 48 h se revisa el PPD, y en el sitio de inyección se encuentra induración de 6 mm; la radiografía torácica es normal. Nunca ha recibido tratamiento para tuberculosis ni se habían obtenido resultados positivos en la prueba de PPD. ¿Cuál es la opción terapéutica más apropiada? A) Obtener muestras de esputo por tres días para tinción en busca de bacilos acidorresistentes. B) Tratamiento empírico con cuatro fármacos por tuberculosis activa. C) Tratamiento empírico con isoniazida, administrada diariamente, por nueve meses. D) Pedir al paciente que regrese en una semana para realizar una segunda prueba de PPD y valorar la presencia del fenómeno de «reforzamiento»; dar tratamiento con isoniazida si la induración es mayor o igual de 10 mm. E) No es necesario realizar acciones en este momento, pero la prueba debe repetirse en seis meses. 99. Una niña de 14 años de edad fue mordida en la mano izquierda por el gato del vecino. El gato vive en interiores y se le han administrado todas las vacunas programadas. Se valora a la niña casi 1 h después de la lesión. En el dorso de la mano izquierda se observan dos lesiones puntiformes superficiales sin sangrado activo. El arco de movimientos de la mano está conservado, y el llenado capilar y la sensibilidad son normales. Se revisa el expediente de la paciente que reporta la aplicación de la vacuna de refuerzo contra difteria/tétanos (dT) hace un año. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado en este momento? A) Cuidados locales en su hogar, con lavados con peróxido de hidrógeno y antibióticos tópicos.
dT y tratamiento con cefalexina por vía oral. C) Administración de una dosis intramuscular de penicilina y enviar a la niña con urgencia al cirujano de mano para desbridamiento de la herida. D) Irrigar la herida y prescribir amoxicilina con clavulanato por vía oral. E) Tratamiento con ciprofloxacina por vía oral y enviar al departamento de salud para la administración de profilaxis contra la rabia.
Preguntas 100 a 103 Una mujer de 29 años de edad refiere fatiga y disminución de la tolerancia al ejercicio. No recibe medicamentos y niega cambios en el color de las heces. En la exploración física resalta la palidez de la piel y conjuntivas. El estudio de sangre oculta en heces es negativo. Los exámenes de laboratorio reportan hemoglobina de 7.8 g/100 ml, reticulocitopenia, microcitosis e hipocromía. 100. ¿Cuáles de los siguientes datos de laboratorio se encontrarán en esta paciente con mayor probabilidad ? Volumen corpuscular medio (A) (B) (C) (D) (E)
NoD D I I D
Ferritina
Protoporfirina eritrocítica
Folato
B12
I I N N N
NoD N D NoI N
N NoD NoI D N
NoI D N N N
N = normal, I = elevado, D = disminuido
101. En una anemia ferropriva, ¿cuál de las siguientes aseveraciones es correcta? A) La mayor parte del hierro se encuentra unido a proteínas plasmáticas, como la lactoferrina y transferrina. B) El consumo diario promedio de hierro es de casi 40 a 50 mg por día, pero sólo se absorbe 1 a 5%. C) Bajo condiciones normales, las necesidades diarias de hierro son de 0.5 mg por día.
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Preguntas: 98–108
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ familiares de trastornos hemorragíparos. Se soli-
D) Cuando las reservas de hierro son bajas la aconitasa, una enzima del ciclo de Krebs, sufre un cambio conformacional y funciona como proteína de respuesta al hierro-1 (IRP1), lo que modula la absorción del metal. E) Cuando las reservas de hierro son bajas, hay incremento en la síntesis de apoferritina y disminución de la síntesis de receptores de transferrina.
102. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es correcta cuando hay deficiencia de vitamina B12 o de folato? A) Las altas concentraciones séricas de homocisteína y la disminución de las concentraciones de ácido metilmalónico son indicadores fiables de deficiencia de cobalamina. B) El consumo diario recomendado de folato es de 800 µg/día. C) El extendido de sangre periférica en pacientes con deficiencia de cobalamina es idéntico al que se encuentra en la deficiencia de folato. D) La causa más común de deficiencia de cobalamina es la hipersecreción de ácido gástrico (p. ej., síndrome de Zollinger-Ellison). E) Las reservas de folato son altas, y por tanto los individuos con bajo consumo de éste tardan varios meses para tornarse anémicos. 103. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es la más apropiada con respecto al siguiente paso en el tratamiento de la anemia en esta mujer? A) Debe iniciarse el tratamiento con hierro tan pronto como sea posible. B) Debe realizarse la hemotransfusión de eritrocitos e iniciar tratamiento con hierro. C) Administración de vitamina B12 y folato. D) Identificar la causa de la anemia con un interrogatorio y exploración física amplios. E) Administración de hierro y de vitamina B12. 104. Un niño de 18 meses de edad es llevado a consulta para valoración por la presencia de equimosis fáciles y disminución en el arco de movimientos de la rodilla derecha. En la exploración física se encuentran múltiples equimosis grandes, principalmente en las extremidades inferiores, con hemartrosis de la rodilla derecha. No tiene antecedentes quirúrgicos y no hay antecedentes
citan pruebas de laboratorio que muestran prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activado (PTT) con plaquetas y tiempo de protrombina (PT) normales. ¿Qué otras pruebas deben solicitarse para establecer el diagnóstico? A) B) C) D) E)
Medición de factor VII. Medición de factores II, VII, IX y X. Tiempo de sangrado. Medición de factores XI, IX, VIII. Medición de factores I y II.
105. ¿Cuál de los siguientes fármacos antipsicóticos tiene a la agranulocitosis como reacción adversa prominente? A) B) C) D) E)
Haloperidol. Clorpromazina. Risperidona. Tioridazina. Clozapina.
106. ¿Cuál de los siguientes fármacos se utiliza para el tratamiento de la toxicidad por warfarina? A) B) C) D) E)
Heparina. Alopurinol. Cumarina. Vitamina E. Vitamina K.
107. El antagonismo rápido de los efectos anticoagulantes de la heparina se obtiene con la administración de: A) B) C) D) E)
Cimetidina. Heparinasa. Clofibrato. Sulfato de protamina. Vitamina K.
108. ¿Cuál de los siguientes fármacos interfiere con la agregación plaquetaria? A) B) C) D) E)
Ácido acetilsalicílico. Celecoxib. Naproxeno. Indometacina. Ketorolaco.
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1: Medicina interna
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ No había antecedentes de enfermedad tiroidea o
109. Una mujer de 58 años de edad está preocupada con respecto a su riesgo de osteoporosis y acude a consulta con su médico internista. A la madre de la paciente se le hizo el diagnóstico de osteoporosis y tuvo una fractura de cadera a los 84 años de edad. No tiene antecedentes personales patológicos o familiares de cálculos renales o enfermedad ulcerosa péptica y nunca ha sufrido una fractura. Fue sometida a histerectomía a los 48 años de edad y recibió estradiol durante dos años, el cual interrumpió por el temor a los efectos secundarios. No tiene síntomas vasomotores. Toma 1 500 mg de carbonato de calcio y 400 U de vitamina D al día. No recibe otros medicamentos. A la exploración se le encuentra en buen estado general y sin datos de cifosis. Se realizó medición de la densidad mineral ósea, que demuestra una calificación T en la columna vertebral de 3.5 y en la cadera de 2.8. La radiografía torácica y la mamografía son normales. El resto de los estudios reportan los siguientes resultados: Calcio sérico Fosfato Calcio urinario de 24 h Magnesio sérico Creatinina sérica Hemoglobina
11.14 mg/100 ml 2.1 mg/100 ml 405 mg 1.8 meq/L 0.7 mg/100 ml 14 g/L
(9.5–10.5) (2.5–4.5) (100–250) (1.3–2.1) (0.5–1.4) (12–16)
¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)
Síndrome de leche y alcalinos. Hiperparatiroidismo primario. Sarcoidosis. Hiperparatiroidismo secundario. Osteomalacia.
110. ¿En cuál de las siguientes enfermedades es útil la administración de complementos de vitamina D? A) B) C) D) E)
Hiperparatiroidismo. Hipoparatiroidismo. Neuritis por alcohol. Anemia perniciosa. Escorbuto.
radioterapia a la cabeza y cuello. Desde el punto de vista clínico, la paciente se encuentra eutiroidea. Las concentraciones de hormona estimulante de tiroides (TSH) fueron normales. ¿Cuál de las siguientes pruebas es de mayor utilidad para establecer el diagnóstico específico? A) B) C) D) E)
Ecografía tiroidea. Gammagrafía de tiroides. Medición de anticuerpos antitiroideos. Aspiración con aguja fina del nódulo. CT del cuello.
112. El propiltiouracilo es eficaz en el tratamiento del hipertiroidismo porque: A) Interfiere con la incorporación de yodo a la tiroglobulina. B) Interfiere con la concentración de yodo en la glándula tiroides. C) Inhibe la vía de señalización de fosfato de inositol en las células tiroideas. D) Destruye el tejido tiroideo. E) Antagoniza la unión de las hormonas tiroideas a los sitios receptores. 113. Una mujer de 40 años de edad acude a consulta por náuseas, vómito y debilidad. Ha cursado con amenorrea antes del nacimiento de su último hijo, hace un año, y no se ha sentido bien desde ese momento. En la exploración física tiene aspecto de enferma crónica, no se palpa la glándula tiroides y no hay galactorrea. Los estudios de laboratorio tomados al inicio de la hospitalización incluyen: Sodio Glucosa T4 total TSH
120 meq/L 55 mg/100 ml 2.0 µg/ml 2.0 µU/ml
(normal 4.5–12) (normal 0.4–5.0)
¿Cuál es el paso más apropiado para iniciar el tratamiento de esta paciente?
111. A una mujer de 34 años de edad se le encontró un nódulo tiroideo de 2 cm de diámetro en el lóbulo derecho durante una exploración programada. El resto de la glándula era palpable, de características normales, y sin ganglios linfáticos palpables.
A) B) C) D) E)
Hidrocortisona. Restricción de líquidos. Desmopresina. Glucagón. Fludrocortisona.
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Preguntas: 109–118
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ dato sobresaliente es la presencia de un nódulo
114. Una mujer de 32 años de edad refiere episodios de confusión matutinos desde hace seis meses. Durante uno de estos episodios fue llevada a la sala de urgencias donde se encontró una concentración sérica de glucosa de 40 mg/100 ml. Se le administró glucosa intravenosa, con lo que se resolvieron los síntomas en los siguientes 15 min. Ha aumentado casi 12.5 kg en el último año. ¿Cuál es el paso más apropiado en el tratamiento? A) Medición de las concentraciones séricas de insulina y proinsulina 2 h después de una comida mixta. B) Resonancia magnética nuclear del páncreas. C) Medición de insulina, péptido C y concentración de sulfonilureas en una muestra inicial de sangre tomada en la sala de urgencias. D) Gammagrafía con octreótido. E) Recomendación de un régimen alimentario de lipoproteínas con consumo frecuente de alimentos. 115. Los diuréticos que reducen la pérdida de potasio por un mecanismo independiente de la aldosterona incluyen: A) B) C) D) E)
Clorotiazida. Espironolactona. Acetazolamida. Ácido etacrínico. Triamtereno.
tiroideo en el lóbulo derecho, de consistencia firme. El resto de la glándula tiroides no se palpa; no hay adenopatías. La frecuencia cardíaca es de 90 lpm y es regular. La piel se encuentra tibia y húmeda y hay un temblor fino cuando mantienen las manos en extensión. La concentración de TSH es <0.02 µUI/ml. ¿Cuál es el paso más apropiado a continuación? A) Ecografía tiroidea. B) Medición de anticuerpos antitiroideos contra peroxidasa. C) Inmunoglobulinas estimulantes de tiroides. D) Aspiración con aguja fina del nódulo. E) Gammagrafía tiroidea. 118. Una mujer de 19 años de edad, que hace dos meses tuvo un hijo, refiere palpitaciones, intolerancia al calor, temblor, pérdida de peso y fatiga. La glándula tiroides se encuentra prominente y firme, pero no hay dolor. La TSH en suero fue indetectable y la gammagrafía con captación de yodo radiactivo no muestra captación del radiotrazador en el cuello. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado? A) B) C) D) E)
Administración de yodo radiactivo. Tratamiento con glucocorticoides. Tratamiento con levotiroxina. Tratamiento con propranolol. Tratamiento con metimazol.
116. ¿Cuál de las siguientes preparaciones de insulina tiene la duración de acción más prolongada? A) B) C) D) E)
Insulina lispro. Insulina lenta. Insulina regular, Humulin. Insulina ultralenta Humulin U. Insulina protamina neutral de Hagedorn (NPH).
117. Un varón de 54 años de edad acude con un nódulo tiroideo en el lóbulo derecho, de 3 cm de diámetro, el cual notó de manera incidental mientras se afeitaba. Niega dolor o molestias. Niega antecedentes personales patológicos o familiares de enfermedades tiroideas y tampoco hay datos de radiación a cabeza o cuello. Ha notado una pérdida de peso de 5 kg en los últimos seis meses. En la exploración física el único
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1: Medicina interna
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) Altas concentraciones de triglicéridos, con
119. Un varón de 60 años de edad con antecedente de neumopatía obstructiva crónica grave, dependiente de esteroides, es hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos con infiltrados pulmonares y síndrome séptico. Su evolución hospitalaria se complica con insuficiencia renal e insuficiencia respiratoria. El tratamiento incluye glucocorticoides y dopamina. No tiene antecedentes de enfermedades tiroideas. Varias semanas después de su hospitalización se realizan los siguientes estudios de laboratorio: T4 total 2.2 Captación de resina T3 Índice de tirosina libre TSH T3 Total T3 Inversa
2.2 55% 1.2 0.20 <30 500
(5-12 µg/100 ml) (25-35%) (1.2-4.2) (0.45 µU/ml) (80-220 ng/100 ml) (80-250 ng/L)
Con base en estos estudios de laboratorio, ¿cuál es el paso más apropiado? A) Tratamiento con levotiroxina. B) Interrupción del tratamiento con glucocorticoides. C) Tratamiento con metimazol. D) Solicitar resonancia magnética nuclear de la hipófisis. E) Solamente tratamiento de apoyo.
B) C) D) E)
aumento de HDL. Bajas concentraciones de triglicéridos, con bajas concentraciones de HDL. Altas concentraciones de triglicéridos, con bajas concentraciones de HDL. Altas concentraciones de LDL. Perfil de lípidos normal.
122. Un varón de 21 años de edad acude con padecimiento actual de tres días de evolución con vesículas diseminadas que al romperse causan erosiones cutáneas dolorosas. En la exploración el paciente tiene fiebre y taquicardia, hay descamación cutánea con erosiones de la mucosa bucal. Tiene ampollas tensas diseminadas y grandes erosiones superficiales, que se muestran la figura 1-8 (A) y (B). Se realiza una biopsia cutánea y el corte rápido por congelamiento muestra división subepidérmica. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) Síndrome de piel escaldada por estafilococo. B) Escarlartina. C) Pénfigo vulgar.
Preguntas 120 y 121 Una mujer de 28 años de edad acude a consulta para valoración de infertilidad primaria. La menstruación ocurre menos de cuatro veces por año desde la menarquia a los 14 años de edad, tiene hirsutismo facial, acné y obesidad. En la exploración física su TA es de 150/100 mmHg. Su índice de masa corporal es de 40. En la superficie posterior del cuello se observa acantosis nigricans. 120. ¿Cuáles de los siguientes estudios de laboratorio con mayor probabilidad se encontrarán anormales en esta paciente? A) B) C) D) E)
TSH. Prolactina. Prueba de tolerancia a la glucosa. Hormona del crecimiento. Prueba de estimulación con cosintropina (Cortrosyn).
121. ¿Cuál es el perfil de lípidos que con mayor probabilidad se observará en esta paciente?
FIG. 1-8 Véase también figura a color. (A) y (B) (Cortesía de Steven Mays, MD.)
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Preguntas: 119–127
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 126. Una mujer de 30 años de edad acude con pade-
D) Necrólisis epidérmica tóxica por clindamicina. E) Necrólisis epidérmica tóxica por trimetoprim con sulfametoxazol.
123. Una mujer diabética de 40 años de edad es hospitalizada para tratamiento de celulitis de la extremidad inferior. En el tercer día de hospitalización la paciente desarrolla erupción vesicular dolorosa en las nalgas (fig. 1-9). La paciente reporta que ha sufrido la misma erupción en dos ocasiones previas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)
Impétigo ampolloso. Herpes zoster. Herpes simple. Eritema pigmentado fijo por fármacos. Escabiosis.
cimiento actual de un día de evolución con un nódulo doloroso en la frente y eritema facial central (fig. 1-10) y con fiebre. ¿Cuál es el paso más apropiado a seguir? A) Tratamiento ambulatorio con clindamicina por vía oral. B) Tratamiento ambulatorio con valaciclovir por vía oral. C) Tratamiento ambulatorio con prednisona por vía oral. D) CT de la órbita. E) Punción lumbar.
FIG. 1-10 Véase también figura a color. (Cortesía de Steven Mays, MD.) FIG. 1-9 (Cortesía de Steven Mays, MD.)
124. El cáncer más común en Estados Unidos es: A) B) C) D) E)
Cáncer prostático. Cáncer pulmonar. Cáncer mamario. Carcinoma basocelular. Cáncer cervicouterino.
125. Un varón de 18 años de edad acude a consulta por acné facial. En la exploración física se encuentran 30 comedones en la frente, nariz, carrillos y barbilla. No tiene pústulas. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado? A) B) C) D) E)
Tretinoína en crema al 0.025%. Loción de clindamicina. Minociclina por vía oral. Isotretinoína (Accutane) por vía oral. Eritromicina en gel.
127. Un varón de 53 años de edad acude para valoración por soriasis. Entre sus antecedentes personales patológicos de importancia se encuentra hipertensión y el tratamiento previo de cuatro carcinomas basocelulares en la cara y tórax. En la exploración física se observan placas de soriasis diseminadas, que afectan 50% de la superficie corporal total, lo que incluye palmas de las manos y plantas de los pies. No hay datos de artritis soriásica. ¿Cuál de los siguientes tratamientos es apropiado como monoterapia? A) Tratamiento tópico con crema con corticoesteroides de potencia media. B) Tratamiento tópico con crema con corticoesteroides de potencia media y crema de calcipotrieno (Dovonex). C) Fototerapia. D) Metotrexato por vía oral. E) Prednisona por vía oral.
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 131. Un paciente de 43 años de edad acude con su
128. Un varón de 45 años de edad recibió medio de contraste intravenoso antes de la realización de una CT de abdomen. Luego de 20 min el paciente reporta prurito intenso. Niega insuficiencia respiratoria, síncope o palpitaciones. Su TA es de 98/54 mmHg, frecuencia cardíaca de 90 lpm y frecuencia respiratoria de 22 por minuto. En la exploración física se encuentra urticaria diseminada. Sus campos pulmonares se encuentran limpios a la auscultación. ¿Cuál es el paso más apropiado en el tratamiento? A) Administración de 0.5 ml de adrenalina al 1:1 000 por vía subcutánea. B) Administración de 0.5 ml de adrenalina al 1:100 000 por vía subcutánea. C) Administración de 25 mg de difenhidramina por vía subcutánea. D) Administración de glucocorticoides por vía intravenosa. E) Observación cuidadosa, pero sin medicamentos.
Preguntas 129 y 130 129. Un varón de 20 años de edad fue sometido en fechas recientes a ablación de un melanoma de 0.7 mm en el tobillo derecho. No hay datos de enfermedad metastásica. ¿Cuál es el factor pronóstico de mayor importancia para este paciente? A) Profundidad del tumor con base en el sistema de Breslow. B) Nivel de Clark del tumor. C) Ubicación del tumor. D) Edad del paciente. E) Número de quemaduras solares graves con formación de vesículas. 130. Un año después el paciente presenta aumento de volumen de un ganglio linfático inguinal en el lado derecho. La disección de ganglios linfáticos inguinales revela un ganglio positivo para melanoma metastásico; los demás ganglios son negativos. El estudio diagnóstico para la estadificación completa no muestra datos de enfermedad metastásica adicional. ¿Cuál es la etapa correcta para este paciente? A) B) C) D) E)
Etapa I. Etapa IIA. Etapa IIB. Etapa III. Etapa IV.
cuarto episodio de herpes zoster (demostrado por cultivo vírico) en el territorio del dermatoma T7. Este trastorno con mayor probabilidad se relaciona con:
A) B) C) D) E)
Leucemia. Linfoma. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Tratamiento crónico con prednisona. Diabetes mellitus.
132. La adrenalina a menudo se administra junto con anestésicos locales porque: A) Incrementa la duración e intensidad de la anestesia local. B) Neutraliza la reacción irritante de los anestésicos locales. C) Incrementa la tasa de absorción sistémica y por tanto acelera el inicio de acción del anestésico. D) Incrementa el pH del anestésico, de forma que se requiere menos anestesia para ocasionar bloqueo nervioso. E) Impide la liberación de neurotransmisores (y por tanto, disminuye la percepción del dolor) a través de la estimulación de los receptores presinápticos adrenérgicos α. 133. La deficiencia de C1 tiene tres subcomponentes, de los cuales el más común es la deficiencia de C1q. La mayoría de estos pacientes suele tener manifestaciones clínicas y datos serológicos típicos de: A) B) C) D)
Polimiositis. Artritis reumatoide. Lupus eritematoso sistémico. Infecciones recurrentes por Streptococcus pneumoniae. E) Infecciones recurrentes por Haemophilus influenzae tipo B.
Preguntas 134 y 135 Una mujer de 21 años, de origen asiático, con antecedentes de asma de esfuerzo acude a consulta por dolor lumbar leve. Inició después de realizar ejercicios en gimnasio, hace tres días. El dolor tiene una intensidad de 2 a 4 en una escala de 10, no se irradia, se incrementa con la flexión o al acostarse en decúbito ventral por períodos prolongados, y mejora con baños de agua
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Preguntas: 128–140
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ C) Isoproterenol.
tibia. Al explorar a la paciente se encuentra espasmo de los músculos paravertebrales y se indica ciclobenzaprina y naproxeno por razón necesaria, en caso de dolor o rigidez. Luego de 2 h la paciente le llama por teléfono. Tiene prurito generalizado, mareo y edema de la lengua y labios. Tiene dificultad para respirar. La paciente comenta que 30 min después de la primera dosis de los medicamentos prescritos iniciaron dichas manifestaciones. 134. ¿Cuál es la acción más apropiada? A) La paciente debe utilizar el inhalador de salbutamol porque tiene una crisis asmática. B) Recomendación de otra dosis de naproxeno e interrupción de la ciclobenzaprina por ahora. C) Tranquilización de la paciente e informarle que es un efecto secundario común de la ciclobenzaprina, deberá tomar la siguiente dosis de los medicamentos en el horario indicado. D) Pedirle que acuda a la clínica para valoración. E) Pedirle que llame a los servicios de urgencia de inmediato. 135. ¿Cuál es la intervención inmediata de mayor utilidad para esta paciente? A) B) C) D) E)
Oxígeno. Tratamiento con salbutamol inhalado. Líquidos intravenosos. Adrenalina. Difenhidramina.
136. ¿Cuál de los siguientes antibióticos está contraindicado en pacientes con antecedente de reacción anafiláctica a la penicilina? A) B) C) D) E)
Tetraciclina. Cefotaxima. Sulfametoxazol. Eritromicina. Trimetoprim.
137. En personas con choque anafiláctico grave, el fármaco preferido para restablecer la circulación y relajar el músculo liso bronquial es:
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D) Fenilefrina. E) Dopamina.
Preguntas 138 a 140 Un varón de 19 años de edad que se mudó a la ciudad hace tres meses acude por tos seca de tres meses de evolución. Además de la tos, tiene disnea de esfuerzo. Niega fiebre, escalofríos, náuseas, vómito, sibilancias y estornudos. La tos ocurre con mayor frecuencia por la mañana y mejora en el transcurso del día. Niega síntomas similares en el pasado y no tiene antecedentes de alergias. Comenta que su padre tuvo eccema y alergia a las proteínas del huevo. 138. Al solicitar una radiografía de tórax, ¿cuál es el dato que con mayor probabilidad se encontrará? A) Estudio normal. B) Congestión pulmonar difusa. C) Incremento de las sombras de las paredes bronquiales. D) Cardiomegalia. E) Aplanamiento del diafragma. 139. ¿Cuál es la prueba de función pulmonar que con mayor probabilidad será de utilidad para establecer el diagnóstico en este paciente? A) Aumento de la capacidad pulmonar total. B) Aumento de la capacidad funcional residual. C) Aumento del volumen residual. D) Disminución del volumen espiratorio forzado en 1 s. E) Disminución del volumen inspiratorio forzado. 140. ¿Cuál es el mejor tratamiento de monoterapia para evitar los síntomas del paciente? A) B) C) D) E)
Agonistas β2 de acción prolongada. Esteroides inhalados. Anticolinérgicos inhalados. Modificadores de leucotrienos. Broncodilatadores orales de acción prolongada.
A) Adrenalina. B) Noradrenalina.
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1: Medicina interna
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 145. ¿Cuál de los siguientes fármacos reduce la eficacia
Preguntas 141 a 143
Un varón de 63 años de edad acude a consulta con palpitaciones de tres semanas de evolución. No ha tenido dolor torácico o disnea. No tiene antecedentes personales patológicos de importancia, no toma medicamentos, no fuma y el perfil de lípidos realizado en fechas recientes fue normal. En la exploración física no se observa insuficiencia respiratoria evidente. Su frecuencia cardíaca es irregular, con 115 lpm, y TA de 125/77 mmHg. Los campos pulmonares están limpios y la exploración del área cardíaca muestra arritmia irregularmente arrítmica sin soplos, frote pericárdico ni galope. 141. ¿Cuál es el dato que con mayor probabilidad se encontrará en el electrocardiograma? A) B) C) D) E)
Ondas P con aspecto de “dientes de sierra”. Ensanchamiento de los complejos QRS. Ausencia de ondas P. Onda Q en las derivaciones II, III y aVF. Ondas T acuminadas.
142. La causa de esta enfermedad con mayor probabilidad la explicará el resultado anormal de: A) B) C) D) E)
TSH. Troponina T. Nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina. Glucosa sérica. Gases en sangre arterial.
143. ¿Cuál de los siguientes estudios sería más apropiado en este momento? A) B) C) D) E)
Ventriculografía con radionúclidos. Prueba de esfuerzo. Ecocardiograma. Cateterismo cardíaco. Estudios electrofisiológicos.
144. ¿Cuál de los siguientes fármacos puede producir interacciones farmacológicas potencialmente letales cuando se administra con diuréticos tiazídicos? A) B) C) D) E)
Fármacos uricosúricos. Quinidina. Insulina. Vitamina D. Sulfonilureas.
de la warfarina al facilitar su metabolismo? A) B) C) D) E)
Cloramfenicol. Hidroclorotiazida. Fenobarbital. Penicilina G. Digoxina.
146. Durante el tratamiento para la angina, la taquicardia refleja y el incremento de los síntomas son manifestaciones que tienen relación estrecha con la administración de: A) B) C) D) E)
Propranolol. Nitroglicerina. Verapamil. Dobutamina. Isoproterenol.
147. ¿Cuál de los siguientes fármacos incrementa la tasa de supervivencia después de un infarto miocárdico? A) B) C) D) E)
Flecainida. Timolol. Quinidina. Digoxina. Nitroglicerina.
Preguntas 148 a 150 Un varón de 55 años de edad es llevado a la sala de urgencias en ambulancia por dolor torácico opresivo de 1 h de evolución que se irradia al hombro y brazo izquierdos. Tiene antecedente de hipertensión, altas concentraciones de colesterol y tabaquismo con una cajetilla de cigarrillos al día por 30 años. Nunca había presentado manifestaciones similares. 148. ¿Cuál es el dato que con mayor probabilidad se observará en el trazo electrocardiográfico? A) Ondas Q. B) Depresión difusa del intervalo PR. C) Elevación del segmento ST en las derivaciones anteriores e inferiores. D) Elevación del segmento ST en las derivaciones anteriores con depresión recíproca del segmento ST en las derivaciones inferiores. E) Electrocardiograma normal.
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Preguntas: 141–155
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) Captopril.
149. Mientras el paciente es vigilado en la sala de urgencias, su ritmo cardíaco súbitamente se transforma a taquicardia ventricular, no se encuentra pulso y el paciente no responde a estímulos. ¿Cuál es el tratamiento inicial más apropiado para esta situación? A) B) C) D) E)
Desfibrilación. Cardioversión sincronizada. Amiodarona intravenosa. Lidocaína intravenosa. Adrenalina intravenosa.
150. El ritmo del paciente se transforma a asistolia. ¿Cuál es la acción inmediata más apropiada? A) B) C) D) E)
Adrenalina por vía intravenosa. Atropínicos por vía intravenosa. Interrupción de la reanimación. Cardioversión con corriente directa. Verificación del ritmo en una segunda derivación del monitor.
151. La ventaja principal de la heparina de bajo peso molecular en comparación con la heparina no fraccionada es: A) Perfil farmacocinético más predecible. B) Inhibición de la síntesis de los factores de coagulación. C) Inhibición directa de la trombina. D) Administración intravenosa. E) No cruza la placenta. 152. La sobredosis de antidepresivos tricíclicos puede ocasionar efectos tóxicos letales relacionados con: A) B) C) D) E)
Coma. Depresión respiratoria. Parálisis. Hipertermia. Arritmia cardíaca.
153. ¿Cuál de los siguientes fármacos es eficaz para tratar la insuficiencia cardíaca al incrementar la fuerza de contracción ventricular? A) Digoxina. B) Verapamil. C) Propranolol.
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E) Furosemida. 154. ¿Cuál de los siguientes fármacos es útil para el tratamiento del edema pulmonar agudo relacionado con insuficiencia cardíaca congestiva? A) B) C) D) E)
Propranolol. Diltiazem. Furosemida. Manitol. Espironolactona.
155. Un varón de 60 años de edad es sometido a cateterismo cardíaco por angina inestable. Se encuentra estenosis de 70% de la arteria coronaria izquierda y fracción de expulsión ventricular de 50%. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado para este trastorno? A) Angioplastia y colocación de endoprótesis en la arteria coronaria izquierda. B) Tratamiento médico con bloqueadores β, estatinas y ácido acetilsalicílico. C) Tratamiento médico con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, estatinas y ácido acetilsalicílico. D) Envío para injerto de derivación arterial coronaria. E) Colocación de desfibrilador cardíaco. Preguntas 156 a 158 Un varón de 70 años de edad acude a consulta por dolor torácico. Reporta dolor subesternal sin irradiación, cuando corta el césped. El dolor cede con 10 a 15 min de reposo. El dolor nunca aparece en reposo. No tiene otros síntomas cardíacos y el interrogatorio por aparatos y sistemas es negativo. No tiene antecedentes personales patológicos de importancia y sólo toma una tableta de ácido acetilsalicílico infantil al día. En la exploración, su TA es de 160/75 mmHg, frecuencia cardíaca de 85 lpm y frecuencia respiratoria de 16 por minuto. La exploración del área cardíaca muestra soplo sistólico de expulsión, áspero, de intensidad 3/6 sobre el borde esternal y se irradia a las arterias carótidas. Las pulsaciones carotídeas se elevan con lentitud, en poca distancia y de manera sostenida. Los campos pulmonares están bien ventilados y el resto de la exploración física es normal.
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 159. La colestiramina retrasa la absorción de:
156. ¿Cuál es el dato que con mayor probabilidad se observará en el electrocardiograma? A) Elevaciones del segmento ST en las derivaciones precordiales. B) Ondas Q en las derivaciones precordiales. C) Complejos QRS de voltaje bajo. D) Patrón compatible con hipertrofia ventricular izquierda. E) Electrocardiograma normal.
157. ¿Cuál es la prueba más apropiada que debe solicitarse a continuación? A) B) C) D) E)
Ecocardiograma. Prueba de esfuerzo. Cateterismo cardíaco. Vigilancia con equipo de Holter de 24 h. Estudios electrofisiológicos.
158. El estudio diagnóstico confirma estenosis aórtica crítica. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado en este momento? A) Bloqueadores β. B) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. C) Nitratos de acción prolongada con administración por razón necesaria de nitroglicerina sublingual. D) Valvuloplastia con globo. E) Sustitución de la válvula aórtica.
A) B) C) D) E)
Vitaminas liposolubles. Carbohidratos. Aminoácidos. Moléculas hidrofílicas. Etanol.
160. ¿Cuál de los siguientes fármacos tienen mayor probabilidad de inducir la arritmia cardíaca ilustrada en la figura 1-11? A) B) C) D) E)
Adenosina. Lidocaína. Difenilhidantoinato. Flecainida. Quinidina.
161. ¿Cuál es el fármaco antihipertensivo que con mayor frecuencia se asocia con taquicardia refleja? A) B) C) D) E)
Clonidina. Nitroprusiato de sodio. Metoprolol. Labetalol. Hidroclorotiazida.
Taquicardia ventricular polimorfa en entorchado (torsade de pointes)
Prolongación del intervalo QT FIG. 1-11 (De Katzung BG, (ed). Basic & Clinical Phrmacology, 9th ed. New York. NY: McGraw-Hill, 2004.)
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Preguntas: 156–168
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) Sibilancias espiratorias durante la explora-
162. ¿Cuál de los siguientes fármacos es más eficaz para tratar las arritmias supraventriculares? A) B) C) D) E)
B)
Quinidina. Lidocaína. Adenosina. Bretilio. Procainamida.
C) D)
163. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones con respecto a la digoxina es verdadera? A) Tiene un alto margen de seguridad. B) Tiene varios efectos sobre la electrofisiología cardíaca. C) Incrementa la conducción en el nodo auriculoventricular. D) Bloquea los conductos de calcio. E) Se elimina principalmente por metabolismo hepático. 164. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es cierta con respecto al uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina? A) Tos. B) Inhibición de la síntesis de angiotensina I. C) Tratamiento auxiliar para artritis reumatoide. D) Causa agranulocitosis. E) Bloqueo de los receptores β2.
Preguntas 165 a 167 Un varón de 17 años de edad acude a valoración por disnea. Ha tenido episodios con sibilancias audibles a distancia y sensación de opresión torácica. Los síntomas empeoran cuando realiza esfuerzos, en especial en entornos fríos. Ha utilizado inhaladores de venta libre, los cuales han proporcionado buen alivio de los síntomas, pero éstos empeoran. Ahora tiene episodios de sibilancias tres o cuatro veces por semana y tiene en promedio tos y sibilancias tres o cuatro veces al mes. Se sospecha el diagnóstico de asma.
E)
ción. Presencia de neutrófilos en una muestra de esputo. Radiografía torácica que muestra distensión pulmonar excesiva. Aumento en el volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1) de 15% después de la administración de salbutamol inhalado. Antecedente de rinitis alérgica.
166. El estudio adicional confirma el diagnóstico de asma. ¿Cuál es la clasificación clínica del asma que sufre este paciente? A) B) C) D) E)
Asma inducida por ejercicio. Asma leve. Asma leve persistente. Asma moderada persistente. Asma grave persistente.
167. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado? A) Continuar el uso de Primatene (efedrina con guaifenesina) de venta libre y usar por razón necesaria. B) Uso de un inhalador de salbutamol cada 6 h. C) Uso de un inhalador de ipratropio cada 8 h. D) Tratamiento con esteroides inhalados y un inhalador de salbutamol. E) Prescribir un esteroide inhalado, broncodilatadores de acción prolongada y el uso de un inhalador de salbutamol. 168. ¿Cuál de los siguientes fármacos es el más eficaz para aliviar la broncoconstricción de una crisis asmática aguda sin estimulación cardíaca? A) B) C) D) E)
Teofilina. Cromoglicato. Salbutamol. Fluticasona. Adrenalina.
165 ¿Cuál de los siguientes datos confirma el diagnóstico de asma?
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1: Medicina interna
Preguntas 169 a 171
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ E) Si la paciente dejar de fumar, la tasa de la
Una mujer de 48 años de edad acude a consulta para valoración de disnea progresiva. La paciente relaciona el inicio de los síntomas con una “neumonía caminada” que sufrió hace un año. La disnea ha empeorado en forma gradual desde ese momento. La paciente tiene “tos de fumador”, productiva, con esputo claro o blanquecino que con frecuencia expulsa después de crisis de tos. Empezó a fumar en forma regular desde los 18 años de edad. A la fecha fuma casi una cajetilla de cigarrillos al día, pero llegó a fumar hasta dos cajetillas al día. No toma medicamentos en forma regular, no tiene antecedente de cardiopatías y su TA siempre ha sido normal. 169. En la exploración física, ¿cuáles son los datos que con mayor probabilidad se encontrarán en esta paciente? A) Espiración prolongada. B) Adenopatía supraclavicular. C) Estertores en las porciones superiores de ambos campos pulmonares. D) Hipocratismo digital. E) Reforzamiento del primer ruido cardíaco. 170. ¿Cuál es el dato que con mayor probabilidad se encontrará en la radiografía torácica? A) Cardiomegalia. B) Infiltrado residual por neumonía tratada de manera inadecuada. C) Masa pulmonar con adenopatía hiliar. D) Distensión pulmonar excesiva. E) Líneas B de Kerley. 171. El médico recomienda interrumpir el tabaquismo y la paciente pregunta el motivo. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) La función pulmonar mejora en 50% o más si la paciente abandona el tabaquismo. B) La interrupción del tabaquismo no modificará el estado pulmonar, pero reduce el riesgo de un infarto cardíaco. C) En este momento, la interrupción del tabaquismo no mejora la supervivencia. D) La paciente necesita la administración de oxígeno complementario y el tabaquismo representa riesgo significativo de incendio.
función pulmonar en el futuro se corregirá al nivel que se observa en individuos no fumadores. 172. Los fármacos antineoplásicos alquilantes ejercen su mecanismo de acción principal a través de: A) Inhibición de la síntesis de purinas y pirimidinas. B) Unión a la tubulina. C) Formación de enlaces cruzados de ácido desoxirribonucleico (DNA). D) Intercalación en el DNA. E) Inhibición de la reductasa de dihidrofolato. 173. En la mujer posmenopáusica con útero intacto, el tratamiento de sustitución de estrógenos con progestágenos con mayor frecuencia se relaciona con aumento en el riesgo de: A) B) C) D) E)
Cáncer mamario. Cáncer endometrial. Cáncer ovárico. Cáncer hepático. Cáncer pulmonar.
174. En el tratamiento de los pacientes con quimioterapia antineoplásica junto con un medicamento para evitar la hiperuricemia por lisis tumoral, ¿cuál de los siguientes fármacos es eficaz para reducir la síntesis de ácido úrico? A) B) C) D) E)
Indometacina. Colchicina. Alopurinol. Probenecid. Sulfinpirazona.
175. ¿Cuál de las siguientes es una consideración para elegir un fármaco, en particular cuando se elaboran regímenes farmacológicos para el tratamiento del cáncer? A) Los fármacos deben tener el mismo perfil de efectos secundarios. B) La administración de sólo uno o dos de los fármacos necesarios con actividad contra el tumor en particular. C) Los fármacos deben tener diferente mecanismo de acción.
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Preguntas: 169–178
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ E) CT de mama, tórax y axila.
D) Los fármacos deben elegirse de forma tal que se maximice el tiempo entre las dosis. E) Los fármacos elegidos, cuando se administran en combinación, deben destruir 100% de las células tumorales con un solo ciclo terapéutico.
Preguntas 176 y 177 176. Una mujer caucásica, de 37 años de edad, secretaria ejecutiva, acude a consulta después de detectar una tumoración en la mama derecha mientras se bañaba. Describe una lesión que se encuentra por debajo del pezón derecho. Entre sus antecedentes personales patológicos y heredofamiliares se indica que inició la menarquia a los 12 años de edad, con períodos menstruales regulares hasta la fecha. Tuvo dos hijos, el primero nació cuando la paciente tenía 25 años de edad. No hay antecedentes familiares de cánceres mamario, ovárico o de colon. Se realiza exploración física, lo que incluye exploración cuidadosa de las mamas. Se observa que las mamas contienen muchos quistes pequeños, bilaterales. No obstante, también se palpa una masa firme, localizada por debajo de la areola derecha. También se observa “piel de naranja” en la areola. ¿Cuál es la mejor recomendación para la paciente? A) La paciente sufre mastopatía fibroquística y debe regresar en seis meses para repetir la exploración física. B) Nueva cita en dos meses para valoración. C) Solicitar una mamografía. D) Solicitar medición de marcadores séricos Ca 27/29 y antígeno carcinoembrionario. E) Solicitar ecografía mamaria. 177. Se realizó una mamografía; sin embargo el estudio no muestra anomalías que afecten las mamas. ¿Cuál es el paso siguiente?
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Preguntas 178 y 179 Un varón de raza negra, de 56 años de edad, trabajador de la construcción acude a consulta para valoración de tos progresiva y seca de dos meses de evolución. En la última semana ha empeorado y ahora tiene esputo amarillento teñido con sangre. Reporta hiporexia y ha perdido casi 7.5 kg de peso en los últimos dos meses. Entre sus antecedentes personales se encuentra tabaquismo, dos cajetillas al día desde los 16 años de edad; bebe casi 10 a cervezas por semana. En la exploración física el paciente tiene aspecto de enfermo crónico, sin embargo sus signos vitales son normales. La exploración de cabeza y cuello se encuentra en límites normales. Hay disminución de los ruidos respiratorios en la porción superior del hemitórax izquierdo. Hay disminución del murmullo vesicular en el resto de los campos pulmonares. Hay aplanamiento de los diafragmas, pero sin hepatoesplenomegalia. Se solicitan radiografías torácicas anteroposterior y lateral que muestran opacificación del lóbulo superior izquierdo. No hay derrames pleurales ni cardiomegalia. No hay ensanchamiento del mediastino. 178. ¿Qué estudios deben solicitarse a continuación? A) Cultivo de esputo, sangre y orina; radiografías en proyección apical lordótica y administración de antibióticos de amplio espectro. B) Cultivo de esputo, sangre y orina; CT espiral o de tórax. C) Cultivo de esputo, sangre y orina; resonancia magnética nuclear de tórax. D) Tratamiento con antibióticos de amplio espectro para neumonía y pedirle que regrese en tres meses para repetir la radiografía torácica. E) Cultivo de esputo, sangre y orina; tomografía por emisión de positrones.
A) Tranquilización de la paciente y pedirle que regrese a una nueva consulta si la masa aumenta de tamaño. B) Pedirle a la paciente que interrumpa el consumo de cafeína y de chocolate y reduzca el estrés cotidiano. C) Cita para nueva exploración física y mamografía en seis meses. D) Solicitar ecografía de la mama derecha y de los ganglios linfáticos axilares.
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) Resonancia magnética nuclear del cerebro
179. El paciente se realizó las pruebas recomendadas. Se observa una masa de 5 cm que comprime el bronquio del lóbulo superior izquierdo con consolidación del lóbulo superior izquierdo. Se observan dos ganglios linfáticos peribronquiales de 1 cm de diámetro cerca del bronquio principal izquierdo y varios ganglios linfáticos mediastínico de 1.5 a 2 cm. No hay aumento de tamaño de los ganglios linfáticos hiliares. Al parecer no hay aumento de tamaño de los ganglios linfáticos en el hemitórax derecho. No se observan lesiones en el pulmón derecho. Hay cambios enfisematosos que afectan a ambos pulmones. La biopsia de la tumoración pulmonar muestra un carcinoma de células pequeñas. ¿Cuál es el siguiente paso en el tratamiento de este paciente?
B) C) D)
E)
con y sin contraste con gadolinio. Pruebas de función pulmonar completas después de la neumonectomía izquierda. Lobectomía superior izquierda. Radioterapia de la masa en el lóbulo superior izquierdo y en los ganglios linfáticos mediastínicos. Quimioterapia.
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Respuestas y explicaciones 1. E) 2. D) 3. A)
Explicación de las preguntas 1 a 3 Aunque ésta es la primera vez que se valora al paciente y que se observa que tiene incremento de la TA, dados sus antecedentes familiares y la obesidad, es importante considerar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular. Su valoración debe incluir, entre otros aspectos, la detección de diabetes mellitus y de dislipidemias, además de la realización de un electrocardiograma. Es razonable pedir al paciente que se someta a una dieta estricta (con bajo contenido de grasas y sal) e incremente su actividad física y que realice ejercicio, porque estas modificaciones en el estilo de vida con probabilidad ocasionarán pérdida de peso, disminución de la TA y mejor perfil de riesgo para enfermedad cardiovascular. No obstante, estas medidas rara vez son suficientes para normalizar la presión en todos los casos, sólo son de utilidad en las etapas iniciales de la hipertensión. Dado que no existen otras enfermedades, el paciente debe regresar a la clínica en no más de dos meses para repetir la medición de la TA. No es necesario considerar causas de hipertensión secundaria por la edad y manifestaciones clínicas del paciente. No se debe iniciar tratamiento con fármacos antihipertensivos hasta que la valoración adicional se complete y una segunda medición de la TA confirme el diagnóstico de hipertensión. En la valoración inicial de la hipertensión (como se menciona en JNC VII, 2003) es importante valorar al paciente en busca de daño de órganos diana. Esto incluye al corazón, riñones, ojos y sistema nervioso. Se recomienda realizar análisis de orina en busca de proteinuria, glucosuria o hematuria; un electrocardiograma para valorar al corazón en busca de hipertrofia o signos precoces de enfermedad cardiovascular; un perfil de lípidos en ayuno, en particular después de los 35 años de edad para valorar el perfil de riesgo cardiovascular y se estudia la función renal del paciente para valorar el daño o disfunción. Las pruebas de función tiroidea están indicadas para
la valoración diagnóstica de las causas de hipertensión secundaria. Si bien, en fechas recientes se publicó el estudio ALLHAT que demostró que en la mayor parte de las poblaciones de hipertensos los diuréticos tienen la misma eficacia que otros fármacos antihipertensivos más costosos, el paciente sufre de diabetes mellitus. En este grupo de pacientes se recomienda la administración de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina como tratamiento de primera línea, en los casos en que no existen contraindicaciones. No se cuenta con evidencia de que el paciente tenga tales contraindicaciones, entonces la administración de un fármaco de este grupo tiene efectos protectores sobre la función renal en individuos diabéticos y por tanto es la opción más apropiada. Excepto por los bloqueadores adrenérgicos α de acción central, que se consideran los fármacos de segunda línea, los otros grupos farmacológicos son opciones razonables de primera línea en la población general de acuerdo a los criterios de JNC VII. (The 7th report of the joint committee on the prevention, detection evaluation and treatment of high blood pressure. NIH publications No. 03-5233, May 2003). 4. C) 5. B)
Explicación de las preguntas 4 y 5 La causa más común de tos crónica en adultos es el síndrome de secreción retronasal (que no es una opción de respuesta en esta pregunta), pero el paciente presenta únicamente tos en decúbito por las noches. Este signo, además del hecho de que ha aumentado de peso en forma considerable en fechas recientes apunta al diagnóstico correcto de reflujo gastroesofágico. Todas las opciones restantes son causas potenciales de tos crónica en adultos. El interrogatorio y la exploración física proporcionan ciertos indicios que apuntan a reflujo gastroesofágico (necesidad de limpiarse con frecuencia la garganta, incremento de los síntomas en decúbito, mucosa nasal normal y que los síntomas empeoran después de consumir alimentos) y proporcionan datos que hacen poco probable otros diagnósticos. Un período de cuatro
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ En este cuadro se puede observar que existe
meses es demasiado largo para un resfrío común, pero otros agentes infecciosos (lo que incluye a la tuberculosis) no parecen probables porque se carece de factores de riesgo. Sería poco usual que un paciente desarrolle asma a esta edad sin síntomas adicionales, y aún es menos probable la bronquitis por el antecedente remoto de tabaquismo de unos cuantos cigarrillos por día. Aunque también es posible el diagnóstico de tos nerviosa, esto ocurre con mayor frecuencia como un escape en situaciones sociales incómodas o como un método para aliviar la tensión emocional. Los síntomas son ocasionados por reflujo gastroesofágico y por tanto deben tratarse con inhibidores de la bomba de protones como tratamiento inicial. Aunque la pérdida de peso y el ejercicio pueden ser de utilidad para aliviar los síntomas de reflujo gastroesofágico, es necesario considerarlos como tratamientos adicionales y no como medida curativa. Los antibióticos no son necesarios porque el paciente no muestra signos o síntomas de infección bacteriana o micótica. El uso de antitusígenos y expectorantes podría mejorar temporalmente la tos, pero no corrige el trastorno subyacente. Los broncodilatadores inhalados como los agonistas β2 no son beneficiosos en el tratamiento del reflujo gastroesofágico a menos que el paciente haya desarrollado neumonitis y disnea. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 203-205). 6. B) El caso comentado en la pregunta es una enfermedad rara y es muy probable que no se observe en la medicina clínica habitual. No obstante, para responder correctamente la pregunta es necesario reconocer que se trata de una enfermedad autosómica recesiva (antecedentes familiares positivos en ambos lados de la familia y la ausencia de afección en padres suele ser indicio clínico). Para no verse afectados por la enfermedad y tener un hijo afectado, ambos padres deben ser portadores de una copia del gen autosómico recesivo. Si se denomina al gen recesivo para esa enfermedad como “p” y el gen normal dominante como “P” entonces se puede crear cuadro de 2 2 con los dos genes recesivos necesarios para desarrollar la enfermedad. Materno Paterno
P p
P PP pP
p Pp pp
una posibilidad de uno en cuatro de que el niño adquiera los dos genes recesivos necesarios para desarrollar la enfermedad. Las respuestas restantes son incorrectas porque representan enfermedades autosómicas dominantes (posibilidad de 50%) o son imprecisas para enfermedades recesivas (no existe la posibilidad de que el niño se vea afectado). 7. A) 8. B)
Explicación de las preguntas 7 y 8 Pese a los datos recientes del estudio Women’s Health Initiative (WHI), que demostró que el tratamiento de sustitución hormonal podría no tener efecto cardioprotector y de hecho tal vez incremente el riesgo de eventos cardiovasculares (infarto miocárdico y accidente cerebrovascular) en la mujer posmenopáusica con antecedente de enfermedad cardiovascular, el tratamiento de sustitución hormonal es aún un modo eficaz para tratar y aliviar la inestabilidad vasomotora y para reducir el riesgo de osteoporosis y fracturas óseas (en particular, fracturas de cadera). Además, hay evidencia que apoya que este efecto, junto con la mejoría en la estabilidad afectiva y del estado afectivo, es de larga duración y persiste durante el tratamiento. La incidencia de cáncer endometrial parece reducirse en pacientes que reciben tratamiento de sustitución hormonal. El uso de este tratamiento en mujeres con factores de riesgo para enfermedad cardiovascular debe hacerse con base en cada caso individual, tomando en consideración el riesgo contra los beneficios potenciales del tratamiento. El estudio WHI demostró incremento en el riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares, como infarto miocárdico y accidente cerebrovascular entre mujeres con antecedentes de arteriopatía coronaria en poblaciones de alto riesgo para la enfermedad. Los antecedentes heredofamiliares de importancia de arteriopatía coronaria (padres fallecidos en edades tempranas por infarto miocárdico) podrían colocar a la paciente en esta categoría de alto riesgo. Las pacientes que reciben tratamiento de sustitución hormonal se encuentran en alto riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda, pero esto no es contraindicación a menos que la paciente tenga el antecedente de este trastorno. La incidencia de cáncer mamario
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Respuestas: 6–14
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ punto es reducir las concentraciones de LDL y de
en mujeres que reciben tratamiento de sustitución hormonal permanece en controversia y, en el caso de la paciente de la pregunta, se comenta que no hay antecedentes heredofamiliares, y por tanto es motivo de menor preocupación. En pacientes que reciben tratamiento de sustitución hormonal pueden presentarse distensión abdominal y dolor mamario, pero estos síntomas no son una razón para no iniciar el tratamiento en la paciente referida en la pregunta. (Women’s Health Initiative Investigators. Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA 2002;208;321-333)
9. C) Los síntomas de polidipsia, poliuria y pérdida de peso sugieren diabetes de inicio reciente en este paciente joven. El diagnóstico de diabetes mellitus puede establecerse con alguno de los siguientes criterios: 1) concentración de glucosa en plasma >126 mg/100 ml en ayuno, 2) concentración posprandial de glucosa en plasma >200 mg/100 ml o 3) prueba de tolerancia a la glucosa con concentración de glucosa >200 mg/100 ml después de 2 h. La American Diabetes Asociation (ADA) no recomienda el uso sistemático de la hemoglobina glucosilada (A1C) para el diagnóstico de diabetes. En este caso, la concentración por arriba de 6% sugiere el diagnóstico de diabetes, no 5%. (American Diabetes Asociation. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 27: S5-S10, 2004)
colesterol total hasta al menos las concentraciones recomendadas para pacientes con alto riesgo de complicaciones cardiovasculares, con énfasis en la reducción de las concentraciones de LDL a menos de 100 mg/100 ml y concentraciones de colesterol total menores de 200 mg/100 ml. Si bien el hipotiroidismo y la diabetes son causas bien conocidas de hiperlipidemia secundaria, este caso no menciona disminución de la función tiroidea. Por tanto, es poco razonable iniciar la administración de complementos hormonales sin datos de un estado de hipotiroidismo. Aunque son de utilidad en enfermedades cardiovasculares y accidente cerebrovascular, el control de la TA no tiene efecto directo conocido sobre el perfil de lípidos. Por tanto, el control de la diabetes es la única opción que contribuirá en forma directa a modificar en forma positiva el perfil de lípidos, al reducir las concentraciones de LDL y de triglicéridos y reducir también las concentraciones de colesterol total. Dormir en forma adecuada, aunque es saludable y beneficioso para el bienestar general, no tiene un efecto directo sobre el metabolismo de lípidos. (The third report of the national cholesterol education program expert panel on the detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults. NIH Publication No. 01-3670, May 2001) 12. B)
10. B)
13. C)
11. E)
14. B)
Explicación de las preguntas 10 y 11 Los antecedentes de síndrome coronario agudo y diabetes mellitus ponen a este paciente en el grupo de alto riesgo para complicaciones cardiovasculares (infarto miocárdico o accidente cerebrovascular). Su diabetes, al igual que todos los factores de riesgo restantes, debe controlarse mejor a fin de disminuir el riesgo. Se ha demostrado que las estatinas (inhibidores de la reductasa de HMG-CoA) disminuyen la morbilidad y mortalidad cardiovascular en la prevención primaria y secundaria de las complicaciones cardiovasculares. La niacina incrementa las concentraciones de HDL, pero los datos son insuficientes para recomendarla como objetivo terapéutico principal en la reducción de los eventos cardiovasculares en pacientes con antecedentes de arteriopatía coronaria. El principal objetivo en este
Explicación de las preguntas 12 a 14 La paciente tiene evidencia clínica y bioquímica de pancreatitis biliar, lo que incluye dolor epigástrico, antecedente sugestivo de cólico biliar, aumento en las concentraciones de transaminasas y bilirrubinas (lo que sugiere obstrucción de la vía biliar común por un cálculo biliar) y aumento de las concentraciones de amilasa y lipasa. No es posible el diagnóstico de gastroenteritis por la alteración de las pruebas de función hepática. La pancreatitis farmacoinducida es un posible diagnóstico porque se ha demostrado que la furosemida causa pancreatitis, pero no ocasiona alteración en las pruebas de función hepática. La colecistitis aguda y la colangitis pueden relacionarse con leucocitosis, dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen y fiebre.
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ dicho intermediario reacciona con las proteínas
La ecografía abdominal podría valorar la vesícula biliar en busca de cálculos y datos de colecistitis, por ejemplo engrosamiento de la pared vesicular o la presencia de líquido pericolecístico. También podría detectarse dilatación de la vía biliar o un cálculo que causen obstrucción en la vía biliar común. La radiografía de abdomen puede mostrar íleo localizado (“asa centinela”) o calcificaciones sugestivas de pancreatitis crónica, pero en términos generales tiene menor sensibilidad diagnóstica. La CT o la resonancia magnética nuclear del abdomen podrían proporcionar imágenes del páncreas e hígado, pero a menudo carecen de utilidad clínica en etapas tempranas de la evolución de la pancreatitis aguda. La colangiopancreatografía endoscópica (ERCP) no está indicada porque sólo se dispone de una medición de las pruebas de función hepática. Si las concentraciones de bilirrubinas se incrementan o no disminuyen, tal vez esté indicado realizar ERCP para descomprimir la vía biliar. La paciente tiene un cálculo en la vía biliar común que causa obstrucción. Es probable que el cálculo haya causado la pancreatitis aguda. La papilotomía (también conocida como esfinterotomía) permite la extracción endoscópica del cálculo. El cálculo no puede extraerse a través de la papila porque la musculatura del esfínter de Oddi no permite el paso de un cálculo tan grande. Así, es necesario realizar esfinterotomía para seccionar la musculatura del esfínter. Es posible realizar dilatación de la papila con globo, pero se asocia con aumento en el riesgo de pancreatitis. La colocación de una endoprótesis biliar es una opción viable para proporcionar drenaje, pero es inferior a la esfinterotomía y extracción del cálculo. No está indicado realizar manipulación del conducto pancreático. El cálculo no debe dejarse en la vía biliar porque podría ocasionar pancreatitis recurrente o colangitis (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 1639, 1792-1797). 15. C) La vida media biológica de un fármaco es el tiempo necesario para que se elimine el 50% de la dosis. Esta cifra es útil para establecer la duración del efecto farmacológico y por tanto, para establecer los regímenes adecuados de dosificación. (Hardman et al., p. 18).
16. C) El hígado tiene una sensibilidad conocida a la interacción entre el alcohol y paracetamol. Uno de los metabolitos del paracetamol es un intermediario muy reactivo. En dosis terapéuticas, el compuesto intermedio se inactiva por conjugación. Sin embargo, en dosis elevadas
celulares hepáticas, lo que ocasiona necrosis. El alcohol incrementa este efecto adverso. (Hardman et al., p. 704).
17. C) 18. C) 19. B)
Explicación de las preguntas 17 a 19 El paciente sufre diarrea crónica añadida a un cuadro de larga evolución con evacuaciones disminuidas de consistencia, esteatorrea y pérdida de peso significativa. Estas características pueden observarse en varias enfermedades, pero la presencia de lesiones vesiculopapulares pruriginosas en las superficies extensoras hace muy probable el diagnóstico de esprue celiaco, con las manifestaciones cutáneas acompañantes frecuentes de dermatitis herpetiforme. La enfermedad de Crohn no suele relacionarse con esteatorrea y la colitis ulcerosa a menudo se asocia con evacuaciones sanguinolentas. La pancreatitis crónica y la enfermedad de Whipple causan un cuadro clínico similar pero no se asocian con manifestaciones cutáneas. La biopsia de intestino delgado confirma el aspecto histopatológico compatible con esprue celiaco, como atrofia de las vellosidades e hiperplasia de las criptas. La biopsia de intestino delgado también podría confirmar o descartar el diagnóstico de enfermedad de Whipple al detectar Tropheryma whippelii, un microorganismo positivo a la tinción con PAS y que es patognomónico de la enfermedad. La biopsia de colon no es útil en casos de esprue celiaco. La cuantificación de grasa en heces podría confirmar y valorar el grado de la esteatorrea, pero ofrece poca información diagnóstica adicional. Los estudios radiográficos de intestino delgado son demasiado inespecíficos para confirmar el diagnóstico y una CT de abdomen sería normal a menos que el paciente tenga complicaciones avanzadas del esprue celiaco, por ejemplo linfoma intestinal. Los pacientes con esprue celiaco tienen aumento en el riesgo de cáncer de intestino delgado, como adenocarcinoma y linfoma, que son los dos tipos de neoplasias más frecuentes. Los pacientes con esprue celiaco no tienen un incremento notable en el riesgo de los cánceres restantes mencionados. Datos limitados sugieren que una dieta sin gluten podría disminuir la incidencia de cáncer en estos pacientes. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 1673-1675)
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 23. E)
20. B)
Respuestas: 15–24
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24. B)
21. E) 22. E)
Explicación de las preguntas 23 y 24
Explicación de las preguntas 20 a 22 Los corticoesteroides orales son el tratamiento de primera línea para la colitis ulcerosa moderada a grave. Se inicia con dosis de 40 mg de prednisona por vía oral cada 6 h con reducción lenta de la dosis, lo que a menudo es eficaz para reducir la inflamación colónica, aunque algunos pacientes no pueden interrumpir la administración de esteroides o mantener la remisión de la enfermedad una vez que ésta se ha logrado. El paciente no tiene displasia en las muestras de biopsia y no tiene signos de toxicidad sistémica, por lo que es prematuro realizar la colectomía. La administración de metronidazol oral es ineficaz para el tratamiento de la colitis ulcerosa. Los enemas con cortisona tal vez sean de utilidad si el paciente tiene enfermedad aislada del lado izquierdo del colon, pero es poco probable que el tratamiento con enemas alcance el ángulo hepático del colon. La ciclosporina intravenosa podría utilizarse en casos de colitis grave como última medida antes de la realización de colectomía, pero este paciente no está lo suficientemente enfermo para indicar dicha medida terapéutica. La colangitis esclerosante primaria ocurre en casi 3% de los pacientes con colitis ulcerosa y es la principal complicación hepática. Es un trastorno inflamatorio crónico del árbol biliar, que suele manifestarse con incremento en las concentraciones de fosfatasa alcalina y bilirrubinas y ocasiona estenosis difusa y acortamiento del árbol biliar. La enfermedad de Wilson, la hemocromatosis hereditaria y la deficiencia de antitripsina α1 no se asocian con colitis ulcerosa y no son enfermedades colestásicas. La cirrosis biliar primaria podría explicar estos datos de laboratorio, pero es poco común en varones y en pacientes con colitis ulcerosa. Los pacientes con colangitis esclerosante primaria tienen un alto riesgo de desarrollar colangiocarcinoma, pero no los otros tumores hepáticos mencionados. Los pacientes con esprue celiaco tienen aumento en el riesgo de cáncer de intestino delgado (adenocarcinoma, linfoma). Los pacientes con poliposis adenomatosa familiar tienen alto riesgo de desarrollar tumores desmoides. (Harrison´s Principles of Internal Medicine pp. 1682-1688).
Es necesario realizar colonoscopia de detección, en especial por los antecedentes heredofamiliares fuertemente positivos de familiares de primer grado que desarrollaron cáncer de colon antes de los 50 años de edad. La colonoscopia es la única prueba que valora en forma directa la totalidad del colon y recto. La mayor parte de los pólipos pueden extirparse por completo durante la colonoscopia y las lesiones o masas grandes pueden someterse a biopsia directa. La colonoscopia virtual y el enema baritado combinados con la sigmoidoscopia flexible son pruebas adecuadas, pero los datos positivos en cualquiera de estas pruebas son indicación para una exploración completa con colonoscopia. El enema baritado solo es insuficiente como prueba de detección. La sangre oculta en heces es un estudio útil para la detección, pero es inadecuado como método aislado en pacientes con estos antecedentes familiares. El paciente satisface los criterios para cáncer colorrectal hereditario no poliposo (HNPCC) que se observa en pacientes con mutaciones por reparaciones defectuosas de DNA de genes en las células de la línea germinativa. El paciente tiene tres familiares de primer grado con cáncer colorrectal, endometrial, de intestino delgado, uréter o pelvis renal (todos los cuales son familiares de primer grado). Los cánceres colorrectales afectan al menos a dos generaciones y al menos hay un caso diagnosticado antes de los 50 años de edad. La poliposis adenomatosa familiar incluye la mutación del gen APC y ocasiona una poliposis colónica densa, osteomas mandibulares y cáncer colorrectal universal en edades tempranas, a menos que se realice la colectomía. El síndrome de Peutz-Jeghers causa pólipos hamartomatosos en el intestino y pigmentación mucocutánea. El síndrome de Cronkhite-Canada se manifiesta por poliposis gastrointestinal, alopecia, hiperpigmentación cutánea, desnutrición y uñas distróficas. El síndrome de Turcot es una variante de la poliposis adenomatosa familiar en la cual los pacientes desarrollan meduloblastoma, glioblastoma multiforme e hipertrofia del epitelio pigmentado de la retina. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 582-583)
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ el diagnóstico o bien, cuantificar la esteatorrea.
25. C) 26. E) 27. B)
Explicación de las preguntas 25 a 27 El paciente tiene una estenosis péptica, un trastorno que se observa en casos de reflujo gastroesofágico de larga evolución no tratados, acompañados de esofagitis. Es característico el antecedente de disfagia progresiva a sólidos que no se acompaña de la pérdida típica de peso. El consumo de tabaco, alcohol, diuréticos tiazídicos y alimentos condimentados no predisponen a la estenosis esofágica benigna. El paciente desarrolló estenosis péptica, una complicación grave del reflujo gastroesofágico. Es necesario realizar dilatación esofágica (con dilatadores mecánicos o neumáticos) y suprimir al máximo la producción de ácido. El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones es superior al tratamiento con antagonistas de los receptores de histamina en términos de cicatrización de la esofagitis erosiva. La evolución de pacientes con reflujo gastroesofágico de larga evolución se encuentran en alto riesgo de desarrollar esófago de Barrett, un factor de riesgo para adenocarcinoma esofágico. El reflujo gastroesofágico no es un factor de riesgo para el cáncer epidermoide esofágico, cáncer gástrico o duodenal. Los pacientes con infección crónica por Helicobacter pylori (que este paciente no tiene) se encuentran en alto riesgo de un linfoma gástrico conocido como MALToma. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 1645-1647). 28. C) 29. D) 30. B) 31. A) 32. E)
Explicación de las preguntas 28 a 32 Los datos obtenidos por el interrogatorio y exploración física sugieren que el paciente sufre enfermedad pancreática y tiene numerosos signos de insuficiencia pancreática. El alcoholismo de larga evolución sugiere la posibilidad de pancreatitis crónica o de cáncer pancreático. Los estudios de grasa en heces permiten confirmar
La CT de páncreas es útil para detectar cambios compatibles con pancreatitis crónica (dilatación de la vía biliar, calcificaciones, seudoquistes) y permite buscar una neoplasia pancreática. La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada no está indicada como estudio de primera línea en pacientes con dolor abdominal, por el riesgo de causar pancreatitis aguda. La endoscopia del tubo digestivo alto es de utilidad para descartar enfermedad ulcerosa péptica y otros trastornos gástricos, pero no proporciona información más global con respecto al abdomen. El paciente tiene evacuaciones grasas y pérdida de peso, datos que con frecuencia se observan en sujetos con esteatorrea por pancreatitis crónica. Los individuos con esteatorrea tienen malabsorción de vitaminas liposolubles (vitaminas A, D, E y K). La nictalopía (ceguera nocturna) ocasionada por la deficiencia de vitamina A es común en pacientes con pancreatitis crónica avanzada y tal vez sea la causa del accidente en vehículo automotor que sufrió el sujeto. El paciente tiene diabetes mellitus como consecuencia de la insuficiencia pancreática endocrina, otra característica de la pancreatitis crónica. La diabetes se observa cuando se ha destruido más de 80 a 90% del páncreas. Los pacientes con pancreatitis crónica tienen disminución simultánea de las concentraciones de glucagón producido en las células de los islotes y a menudo se tornan diabéticos frágiles, con hipoglucemia después de la administración de insulina. La deficiencia de vitaminas K y B12, que tal vez padece el paciente, no causan hipoglucemia. El enfermo comía bien, de forma que es poco probable el consumo oral inadecuado de alimentos. La educación al paciente diabético disminuye la tasa de sobredosis crónica de insulina. La persona tiene insuficiencia pancreática exocrina y por tanto no produce cantidades adecuadas de enzimas pancreáticas para digerir los alimentos. El tratamiento de sustitución con enzimas pancreáticas en forma de tabletas es la base del tratamiento de la pancreatitis crónica. Este problema puede corregirse con rapidez al administrar enzimas pancreáticas exógenas para favorecer la degradación de lípidos, carbohidratos y proteínas para su absorción en el intestino delgado. El paciente no se beneficiará de la administración adicional de alimentos sin la administración de complementos enzimáticos y la hiperalimentación empeorará la esteatorrea. Consume alimentos por vía oral, de manera que
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no está indicada la alimentación con sonda de gastrostomía, nutrición parenteral total o nutrición parenteral parcial. El hecho de que el dolor y la pérdida de peso hayan empeorado a pesar del tratamiento hace surgir la duda con respecto al desarrollo de cáncer pancreático. En los cánceres pancreáticos el antígeno 19-9 se eleva con frecuencia (aunque no en forma constante), pero puede aumentar en casos de colangiocarcinoma. El antígeno prostático específico (PSA) se asocia con cáncer prostático. El antígeno carcinoembrionario (CEA) se asocia con cáncer de colon. En casos de cáncer ovárico se eleva CA-125. La fetoproteína alfa se relaciona con el carcinoma hepatocelular. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 1799-1803) 33. D) 34. C)
Explicación de las preguntas 33 y 34 La absorciometría con rayos X de energía dual (DEXA) es un método novedoso, de bajo costo y más rápido para valorar la densidad mineral ósea. La precisión de DEXA es de casi 1 a 2%. Las radiografías habituales son inadecuadas para la valoración precisa de la masa ósea. La absorciometría de fotón único se utiliza para valorar el tejido óseo con ubicación superficial con pocos tejidos blandos adyacentes (p. ej., el radio). Tal vez no sea un reflejo preciso de la densidad en la columna vertebral o cadera, que son sitios de mayor riesgo de fractura. La CT cuantitativa y la absorciometría de fotón dual necesitan más tiempo, exponen al paciente a mayor radiación y, en el caso de la CT cuantitativa, implican alto costo cuando se compara con DEXA. Los principales factores de riesgo para osteoporosis son antecedentes heredofamiliares, constitución corporal delgada, piel clara, menopausia precoz, estilo de vida sedentario, tabaquismo, consumo de medicamentos (corticoesteroides o levotiroxina), dos o más bebidas alcohólicas o cafeína y bajo consumo de calcio. La recomendación actual para el consumo de calcio en varones y mujeres menopáusicas es de 1 000 mg/día. Las mujeres posmenopáusicas y los pacientes con osteoporosis deben consumir 1 500 mg de calcio por día y 400 a 800 unidades de vitamina D para fomentar la absorción intestinal. El consumo de calcio y vitamina D en el paciente referido en el caso clínico no es factor de riesgo para osteoporosis (Ruddy, pp. 1635-1637)
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36. B) 37. A)
Explicación de las preguntas 35 a 37 La artritis reactiva (antes conocida como síndrome de Reiter) consiste en una tríada de uretritis inespecífica, conjuntivitis y artritis asimétrica que por lo general afecta las articulaciones grandes de las extremidades inferiores. Las causas genitourinarias de artritis reactiva incluyen infecciones por Chlamydia o Ureaplasma. Las infecciones gastrointestinales por Salmonella, Shigella, Yersinia, Klebsiella y Campylobacter también causan artritis reactiva. Las crisis de gota suelen ser monoarticulares y tienen inicio súbito (a menudo durante la noche o muy temprano por la mañana) con dolor intenso en la articulación afectada acompañada de aumento de la temperatura, eritema e hinchazón. Las manifestaciones ceden en forma espontánea en tres a 10 días. Los síntomas de seudogota pueden simular a los de gota, pero el dolor suele ser menos intenso y tarda más tiempo para alcanzar su intensidad máxima. La artritis gonocócica se observa más a menudo en mujeres, se acompaña de artralgias migratorias, afecta con mayor frecuencia las extremidades superiores y rodillas y puede asociarse con lesiones cutáneas (pústulas). La ausencia de crisis gotosa y la distribución de la enfermedad articular hace menos probable a la gota y seudogota en este caso clínico. El antecedente de conjuntivitis y su asociación con diarrea hacen más probable el diagnóstico de artritis reactiva que la artritis gonocócica. Los síntomas clínicos no sugieren espondilitis anquilosante, aunque el paciente tuvo resultados positivos para HLAB27 y se encuentra en alto riesgo de desarrollar espondilitis. El individuo tiene síntomas clásicos y factores de riesgo (infección gastrointestinal) que sugieren artritis reactiva. El alivio de los síntomas articulares, la reducción de la inflamación y restauración de la función pueden obtenerse con la administración de antiinflamatorios no esteroideos. Una cantidad suficiente de individuos con artritis reactiva no tendrán resultados positivos para HLA-B27 y por tanto, ésta no es una prueba útil como método de detección. No obstante, podría ser beneficiosa cuando las manifestaciones clínicas se encuentran incompletas (p. ej., en ausencia de antecedente de infección o falta de manifestaciones clínicas extraarticulares).
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 38. D) El probenecid se utiliza para el tratamiento
Una vez que la infección ha desencadenado artritis reactiva es poco probable que el tratamiento con antibióticos modifique la evolución de la enfermedad (excepto en el caso de enfermedades urogenitales ocasionadas por Chlamydia, en las cuales un ciclo prolongado de antibioticoterapia podría ser razonable). Los corticoesteroides sistémicos suelen ser ineficaces en artritis reactiva, pero puede intentarse su administración en enfermedades resistentes al tratamiento o trastornos como el sida, en el cual está contraindicado el tratamiento citotóxico. Dada la ausencia de lesiones cutáneas, secreción peneana o síntomas urogenitales no es necesario poner en duda lo comentado por el paciente en cuanto a las prácticas de sexo seguro, pues pondría en riesgo la relación médico-paciente. La artritis reactiva podría ser la primera manifestación de infección por VIH. Por tanto, debe establecerse el estado de los anticuerpos contra VIH cuando existan los factores de riesgo y las características clínicas apropiadas. Como se mencionó antes, los esteroides sistémicos suelen ser ineficaces para la artritis reactiva y, con la sospecha de infección articular tal vez sea necesario descartar la infección por medio de artrocentesis de las articulaciones afectadas. Las infecciones articulares no pueden descartarse con base en las manifestaciones clínicas de este caso, y la infección articular debe excluirse antes de inyectar corticoesteroides. Las manifestaciones clínicas son clásicas de artritis reactiva, y la ausencia de síntomas sistémicos disminuye la probabilidad de infección bacteriana diseminada. La indometacina, en dosis de 150 a 200 mg/día es el fármaco antiinflamatorio no esteroideo preferido para el tratamiento de la artritis activa. Dosis más elevadas se acompañan de complicaciones gastrointestinales significativas y no mejoran la eficacia en pacientes que no responden a la dosis estándar. En los casos en que el paciente no responde a la administración de 200 mg de indometacina o a otro analgésico antiinflamatorio no esteroideo, podrían utilizarse fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad como el metotrexato, azatioprina o sulfasalazina, una vez que se disponga de los resultados negativos para VIH, porque se ha reportado que estos fármacos inmunosupresores precipitan el inicio de sida en pacientes positivos a VIH. (Ruddy, pp. 1055-1062)
de la hiperuricemia. Su mecanismo de acción se relaciona con su capacidad para incrementar la excreción de ácido úrico al inhibir la reabsorción de uratos del líquido de los túbulos renales. Sin embargo, dosis pequeñas del fármaco incrementan las concentraciones de uratos en sangre. (Katzung, pp. 597-598). 39. C) La indometacina inhibe la síntesis de prostaglandinas que facilitan la inflamación en la gota aguda e inhibe la fagocitosis de los cristales de urato por los leucocitos. Esto inhibe la lisis celular y libera factores citotóxicos que inician la respuesta inflamatoria. El alopurinol (un inhibidor de la síntesis de uratos), el probenecid y la sulfinpirazona (fármacos que fomentan la excreción de uratos) son útiles para la prevención de los ataques de gota, pero no son eficaces durante una crisis aguda. El ácido acetilsalicílico es inapropiado para el tratamiento de la gota porque puede inhibir la eliminación de uratos y por tanto, incrementar la hiperuricemia, que es la anomalía metabólica subyacente en la gota (Katzung, pp. 596-599). 40. D) La teriparatida se aprobó en fechas recientes como una forma recombinante de la hormona paratiroidea que estimula la formación de hueso (más que inhibir la resorción) y dicho fármaco causa una reducción notable en la incidencia de fracturas óseas. Los estrógenos, el raloxifeno (modulador de los receptores de estrógenos), alendronato y calcitonina inhiben la resorción ósea e incrementan la densidad mineral ósea, pero el porcentaje de incremento en la densidad ósea es menor de lo que se observa con la teriparatida. 41. C) La leucocoria es un reflejo pupilar blanquecino causado por diversos trastornos. El retinoblastoma es la complicación más grave y pone en riesgo la vida. El retinoblastoma es una neoplasia maligna de la retina que puede aparecer como una masa blanquecina que se extiende en el vítreo, una lesión que se encuentra subyacente a un desprendimiento de retina o como una lesión difusa. Los retinoblastomas pueden ser unilaterales, bilaterales o multifocales. El diagnóstico suele hacerse entre el primero y segundo años de vida. Otras causas de leucocoria incluyen retinopatía de la premadurez, cataratas congénitas, toxocariosis (infestación por nematodos) o enfermedad de Coats (anomalía vascular de la retina).
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Explicación de las preguntas 45 y 46
El tratamiento del retinoblastoma incluye cirugía, quimioterapia u otras modalidades como crioterapia y fotocoagulación. (Wills eye manual, Sec. 8.1). 42. E) 43. D) 44. A)
Explicación de las preguntas 42 a 44 El papiledema es la hinchazón del disco óptico e indica aumento de la presión intracraneal. La cefalea es un síntoma asociado común. La valoración inicial del papiledema incluye estudios de imagen, ya sea resonancia magnética nuclear o CT con y sin medio de contraste para excluir masas tumorales. Si estos estudios son negativos, entonces se mide la presión del líquido cefalorraquídeo por medio de punción lumbar. La tasa de eritrosedimentación es de poca utilidad para el diagnóstico. Es más importante en la valoración de la pérdida visual o la presencia de cefalea en una persona mayor de 50 años de edad. Ni la prueba de embarazo ni la prueba de tolerancia a la glucosa proporcionan información sobre la causa del aumento de la presión intracraneal. El seudotumor cerebral es un trastorno de hipertensión intracraneal idiopática. Es un diagnóstico de exclusión que debe hacerse en presencia de papiledema, estudios de imagen normales y aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo medida durante la punción lumbar. La mayoría de los pacientes con seudotumor cerebral son mujeres jóvenes y obesas. Este trastorno se trata con inhibidores de la anhidrasa carbónica, como la acetazolamida, que reduce la presión intracraneal al disminuir la producción de líquido cefalorraquídeo. La disminución de peso es importante pero no suele ser beneficiosa para mejorar la enfermedad. Los esteroides, la tetraciclina, el embarazo y los anticonceptivos orales no se relacionan con el desarrollo de seudotumor cerebral (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 171-172). 45. B) 46. B)
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Las personas con diabetes mellitus tienen un incremento de 25 veces en la probabilidad de sufrir ceguera en comparación con las personas no diabéticas. Desde el punto de vista clínico, la ceguera es consecuencia principalmente de la retinopatía diabética progresiva y del edema macular significativo. La presencia de microaneurismas vasculares en la retina, hemorragias intraoculares y lesiones cotonosas indica retinopatía diabética no proliferativa. El aumento en la permeabilidad vascular de la retina, las alteraciones en el flujo sanguíneo y las anomalías en la microvasculatura ocasionan isquemia de la retina. En respuesta a la isquemia podrían formarse nuevos vasos sanguíneos en el nervio óptico, en la mácula o en ambos (neovascularización). Esto indica la presencia de retinopatía diabética proliferativa. Estos nuevos vasos sanguíneos se rompen con facilidad y pueden ocasionar hemorragia vítrea, fibrosis y desprendimiento de retina. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, p. 2121). 47. E) 48. A) 49. C)
Explicación de las preguntas 47 a 49 La presencia de cefalea, dolor ocular, náuseas y vómito hacen surgir la sospecha diagnóstica de glaucoma agudo de ángulo cerrado. Es un trastorno grave y poco común en el cual se obstruye el flujo del humor acuoso, con incremento súbito en la presión intraocular. Los ojos susceptibles tienen estrechamiento de la cámara anterior y cuando hay dilatación de la pupila, la porción periférica del iris bloquea el drenaje a través del ángulo de la cámara anterior. Ocurre edema de la córnea, lo que ocasiona la opacificación que se observa durante la exploración. El diagnóstico se establece al medir nuevamente la presión intraocular durante un ataque agudo. El tratamiento incluye medicamentos para inducir miosis en un esfuerzo para aliviar el bloqueo o la intervención quirúrgica si el primero falla. En algunos pacientes, la cefalea o los síntomas gastrointestinales pueden oscurecer los síntomas oculares, lo que da origen a retraso en el diagnóstico y estudios innecesarios en busca de otros trastornos. En este caso, la falta de datos en la exploración abdominal hace que la apendicitis
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ efectos hipnóticos-sedantes del flurazepam hacia
o la perforación intestinal sean diagnósticos poco probables. La cetoacidosis diabética puede manifestarse principalmente con síntomas gastrointestinales, pero no explica los síntomas oculares. De la misma forma, los tumores del encéfalo o del cerebelo pueden causar cefalea, náuseas y vómito pero no causan eritema ocular doloroso. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, p. 170).
50. C) La primidona es un anticonvulsivante que se utiliza en el tratamiento de la epilepsia. Se metaboliza a fenobarbital y feniletilmalonamida. Ambos compuestos contribuyen a la actividad anticonvulsiva general de la primidona. (Katzung, pp. 386-387). 51. C) El óxido nitroso se utiliza principalmente durante las intervenciones quirúrgicas como un fármaco auxiliar de un anestésico inhalado más potente. Cuando se administra en combinación con anestésicos halogenados, como el enflurano, se necesitan menores concentraciones de anestésicos más potentes para obtener anestesia quirúrgica. Por tanto, se reduce la incidencia de depresión respiratoria y circulatoria y la recuperación es más rápida. Como fármaco único, el óxido nitroso es un analgésico eficaz; sin embargo no induce de manera fiable anestesia quirúrgica salvo cuando se administra con presiones hiperbáricas. El ciclopropano ya no se utiliza porque es inflamable. La D-tubocurarina no es un anestésico, sino un bloqueador neuromuscular que no tiene propiedades anestésicas. (Hardman et al., pp. 394-395). 52. D) Todas las benzodiazepinas tienen efectos hipnóticos con las dosis apropiadas. Estos fármacos pueden disminuir el tiempo necesario para que una persona inicie el sueño, pero se ha demostrado que alteran el patrón de sueño de movimientos oculares rápidos. El inicio y duración de acción de estos fármacos depende de su absorción, metabolismo a productos activos o inactivos y el grado de acumulación en el cuerpo. Algunos fármacos (p. ej., temazepam) se absorben con lentitud en el tubo digestivo; no se alcanzan concentraciones plasmáticas máximas hasta 2 h o más después de la dosis. Por tanto, estos fármacos deben administrarse antes de acostarse por la noche. El flurazepam sufre metabolismo extenso a metabolitos activos, uno de los cuales se excreta muy lentamente. La acumulación de este metabolito parece incrementar los
la segunda o tercera noches de administración. El uso prolongado de benzodiazepinas ocasiona dependencia y síntomas de supresión. (Hardman et al., pp. 400-409). 53. B) La fluoxetina es un antidepresivo atípico con escasa actividad anticolinérgica. A causa de su gran especificidad como inhibidor de la recaptación de serotonina, la fluoxetina no causa muchos de los síntomas relacionados con bloqueo muscarínico, como resequedad de boca, taquicardia y somnolencia, que son comunes con administración de antidepresivos tricíclicos. (Hardman et al., p. 466). 54. B) El mecanismo de acción del litio en el trastorno bipolar no se comprende bien. Podría inhibir la fosfatasa causante de la liberación intracelular de inositol; sin embargo, permanece en duda la relación con la conducta maníaca. El litio es de utilidad para el tratamiento de episodios maníacos agudos, pero también se utiliza en forma profiláctica para disminuir la aparición de manía y la intensidad de la fase de depresión. Los fármacos neurolépticos como el haloperidol pueden ser eficaces en el tratamiento del episodio maníaco agudo. Los otros fármacos son eficaces en el tratamiento de la depresión pero no en el trastorno bipolar. (Katzung, pp. 476-478). 55. A) La cimetidina inhibe el metabolismo de otros fármacos al afectar la actividad de las enzimas microsómicas hepáticas. Por tanto, deben vigilarse las concentraciones séricas cuando se utilice cimetidina en forma simultánea con fármacos con bajo índice terapéutico como la warfarina, difenilhidantoinato y teofilina. El fenobarbital, el alcohol etílico y el metil colantreno inducen a las enzimas hepáticas. (Katzung, pp. 1035-1038). 56. D) La memantina es el único fármaco aprobado para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer moderada a grave; es un agonista de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) y es el primer fármaco aprobado en Estados Unidos para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Bloquea la actividad del glutamato, un neurotransmisor que participa en el procesamiento, almacenamiento y recuperación de la información. Los receptores de NMDA facilitan la entrada de calcio interior de las neuronas. Cantidades excesivas de calcio pueden ocasionar la muerte celular. Todos los demás fármacos son
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ionizada que penetra con facilidad a través de la
inhibidores de la acetilcolinesterasa que incrementa la concentración de acetilcolina en el encéfalo. (Katzung, pp. 1010-1011).
57. E) La buspirona es un ansiolíticos no sedante, que es agonista parcial de los receptores de 5-HT1A. A diferencia de las benzodiazepinas, como el diazepam y oxazepam (Serax), no tiene propiedades hipnóticas, anticonvulsivantes o de relajación del músculo liso. La amitriptilina y la doxepina también se utilizan para el tratamiento de la ansiedad, en especial cuando se asocian con depresión; sin embargo estos fármacos también tienen efectos sedantes. (Katzung, pp. 360). 58. A) El sildenafil es un inhibidor de la fosfodiesterasa que es eficaz en el tratamiento de la disfunción eréctil; su mecanismo de acción se relaciona con incremento en las concentraciones intracelulares de monofosfato cíclico de guanosina (GMP). La nitroglicerina es un fármaco antianginoso que incrementa las concentraciones de GMP cíclico a través de la activación de la ciclasa de guanililo. Cuando interactúan estos dos fármacos puede haber una reducción notable en la TA relacionada con vasodilatación extrema. Las otras opciones pueden reducir la TA; sin embargo su mecanismo de acción no se relaciona con las concentraciones intracelulares de GMP cíclico; no hay interacción sinérgica con el sildenafil. (Hardin et al., pp. 850851). 59. A) Los anestésicos locales existen en solución en forma de base sin carga o en formas catiónicas con carga. Las bases difunden a través de la vaina y membrana del nervio y más tarde alcanzan equilibrio dentro del axoplasma. La penetración del catión al interior de la célula y la unión con su receptor en el conducto de sodio causa inhibición en la conductancia de sodio y por último, bloqueo de conducción. La bupivacaína es un anestésico local típico del grupo de las amidas con gran potencia anestésica y larga duración de acción (anestésico clase III). La procaína es un anestésico típico de clase I con radical éster, tiene baja potencia anestésica y corta duración de acción. Las características importantes de los compuestos del grupo III incluyen: 1) alto grado de liposolubilidad o elevado coeficiente de partición, lo que ayuda a la penetración del fármaco, 2) alto grado de unión a proteínas lo que colabora en la unión del fármaco una vez que ha penetrado la célula y 3) pKa cercano a un pH de 7.4, lo que da origen a una mayor cantidad de fármaco en forma no
membrana. Los anestésicos del grupo éster como la procaína son metabolizados con rapidez por acción de las seudocolinesterasas, en tanto que la bupivacaína se degrada con lentitud por acción de las enzimas hepáticas. (Hardman et al., pp. 331339). 60. D) 61. A) 62. D) 63. C)
Explicación de las preguntas 60 a 63 El paciente sufre hiponatremia hipotónica con incremento del desplazamiento de agua al encéfalo y con edema cerebral secundario. Este paciente no tiene antecedentes o datos en la exploración física que sugieran accidente cerebrovascular o la presencia de septicemia, trastornos que alteran el estado mental. La mielinólisis protuberancial central es una complicación neurológica potencialmente devastadora, consecuencia del tratamiento de la hiponatremia, y no se origina de la hiponatremia misma. La acidosis respiratoria podría contribuir a los cambios en el estado mental de este paciente, pero el edema cerebral por hipotonicidad es la causa más probable. Los estudios de laboratorio del paciente indican una baja osmolalidad plasmática con incremento inapropiado de la osmolalidad urinaria. Con este grado de hipotonicidad, la orina debería encontrarse en dilución máxima (osmolalidad <100 mosm/kg de H2O). La osmolalidad urinaria elevada sugiere la presencia de hormona antidiurética. En la polidipsia psicógena la orina tendría dilución máxima. La opción C es poco probable porque la exploración física no sugiere reducción de volumen circulante; además el paciente está recibiendo un bloqueador de los conductos de calcio, no un diurético, para el tratamiento de la hipertensión. La disminución de la expresión de los conductos de agua en los túbulos colectores renales podría ocasionar pérdida de agua y, por tanto, la aparición de diabetes insípida e hipernatremia. El paciente tiene hiponatremia hipotónica sintomática con datos de edema cerebral. Requiere tratamiento inmediato. Las opciones A, C y E consisten en esencia de soluciones
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hipotónicas, que deben evitarse en pacientes con hiponatremia. La concentración de sodio en las soluciones en este caso será de al menos 5% para el tratamiento del edema cerebral. El uso de solución salina al 0.9% implica la administración de casi 5 L de soluciones para corregir el edema cerebral. Esto causaría edema pulmonar y sobrecarga de volumen. El uso de solución salina hipertónica (al 3%) es la solución ideal para el tratamiento de este caso, porque corrige los síntomas al mismo tiempo que evita la sobrecarga de volumen. Al igual que en todos los casos de tratamiento de hiponatremia, es necesario realizar mediciones frecuentes de las concentraciones de sodio para evitar la corrección demasiado rápida, que daría origen a lesión neurológica, es decir mielinólisis protuberancial. La velocidad óptima de corrección para evitar la mielinólisis protuberancial permanece en controversia; sin embargo la corrección no debe exceder 8 a 12 meq/L en las primeras 24 h o 25 meq/L en las primeras 48 h. En el tratamiento de la hiponatremia, la administración de argininavasopresina (DDAVP) no es de utilidad clínica. Los diuréticos de asa pueden ser beneficiosos en el tratamiento de la hiponatremia, en especial en casos de hiponatremia hipervolémica porque ocasionan diuresis hipotónica y facilitan la eliminación del exceso de agua. La respuesta B no es precisa, porque una corrección muy lenta de la hiponatremia sintomática ocasiona daño neurológico a través de la persistencia del edema cerebral. La respuesta E es incorrecta porque la hipopotasiemia suele corregirse con la administración oral de potasio, y por lo común no es necesaria la administración de complementos intravenosos. (Brenner y Rector, pp. 896-903). 64. B) 65. C) 66. A) 67. C) 68. B)
El paciente tiene síndrome de lisis tumoral. La destrucción de las células malignas con fármacos quimioterapéuticos ocasiona liberación del contenido intracelular, lo que incluye al potasio, fósforo y ácido úrico (proveniente de los ácidos nucleicos). Esto puede dar origen a hiperpotasiemia, hiperuricemia e hiperfosfatemia. La hiperpotasiemia causa anomalías electrocardiográficas de importancia, lo que incluye ondas T acuminadas y ensanchamiento de los complejos QRS. La presencia de bradicardia y de arritmias cardíacas en la exploración física sugiere efectos cardíacos de la hiperpotasiemia, que si no se corrigen, pueden dar origen a arritmias potencialmente letales. Los individuos con síndrome de lisis tumoral pueden desarrollar hiperuricemia grave. Los riñones excretan el ácido úrico; en el entorno de una orina ácida el ácido úrico se cristaliza en los túbulos colectores, lo que da origen a obstrucción intratubular e insuficiencia renal aguda. Los cálculos de oxalato de calcio no son parte de esta entidad. El cisplatino fomenta la pérdida de potasio y magnesio por vía renal, que no es el caso en este paciente. Los datos de laboratorio sugieren la liberación del contenido intracelular (altas concentraciones de LDH, ácido úrico, potasio y fosfatos) y la nefropatía por uratos como causa de la insuficiencia renal aguda. Como se mencionó antes, la hiperpotasiemia causa anomalías significativas en el electrocardiograma, lo que incluye la presencia de ondas T acuminadas y ensanchamiento de los complejos QRS. En casos de hipopotasiemia (no en hiperpotasiemia) se encuentran ondas U prominentes. En casos de hiperpotasiemia no suele observarse fibrilación auricular. El paciente tiene inestabilidad hemodinámica por hiperpotasiemia potencialmente letal. En este caso es necesario administrar cloruro de calcio para estabilizar el miocardio de los efectos de la hiperpotasiemia, aunque no tiene efecto sobre las concentraciones de potasio. La administración de glucosa con insulina (a fin de evitar la hipoglucemia) es el tratamiento de primera línea para la hiperpotasiemia, pues fomenta el desplazamiento del potasio al interior de la célula. El salbutamol también es eficaz en el tratamiento de la hiperpotasiemia, porque los agonistas adrenérgicos β fomentan la captación celular de potasio.
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ En personas con disminución de la función
El Keyaxalate se une al potasio en el colon y ayuda a su eliminación; sin embargo no es de utilidad inmediata para el tratamiento de la hiperpotasiemia potencialmente letal por el tiempo prolongado necesario para el inicio de acción. (Brenner y Rector, pp. 1006-1007, 1022, 1635-1636). 69. D) 70. B) 71. D) 72. A)
Explicación de las preguntas 69 a 72 Esta paciente tiene enfermedad ateroembólica, con mayor probabilidad por desplazamiento de una placa arterial durante el cateterismo cardíaco o después del mismo, con embolización renal subsiguiente. Los datos del interrogatorio y exploración física que sugieren el diagnóstico incluyen la presencia de hipertensión significativa, dolor abdominal y coloración rojizo-violácea en las extremidades (livedo reticular), y eosinofilia con eosinófilos en orina. Además, el tiempo de evolución para el desarrollo de insuficiencia renal aguda sugiere la enfermedad ateroembólica. El tiempo de evolución para la nefropatía por medio de contraste suele ser de inicio súbito, con recuperación posterior. Sin embargo, en pacientes con enfermedad ateroembólica, la insuficiencia renal puede ocurrir mucho después del procedimiento. La nefropatía por medio de contraste no se acompaña de las anomalías de laboratorio y datos de exploración física que se observan en este caso. Es poco probable el diagnóstico de nefritis intersticial, como la que se observa durante cuadros de nefritis lúpica, por las manifestaciones clínicas clásicas de embolismo. El cálculo de la fracción excretada de sodio (FeNa) es útil para hacer diagnóstico diferencial con causas prerrenales (FeNa <1%) de las causas de insuficiencia renal aguda o causas intrínsecas (FeNa >1%). La ecografía renal es útil para establecer la presencia de obstrucción de las vías urinarias. No es de utilidad el cálculo de la tasa de filtración glomerular para establecer si la pérdida de volumen es la causa probable de la insuficiencia renal aguda. El análisis del sedimento urinario es beneficioso para establecer la presencia de una causa glomerular de la insuficiencia renal aguda, no para las causas prerrenales.
renal pueden acumularse meperidina y sus metabolitos, lo que conduce a aumento de las concentraciones y, potencialmente, a convulsiones. En pacientes con insuficiencia renal aguda se evitan los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) porque son fármacos potencialmente nefrotóxicos y podrían evitar la recuperación de la función renal. El ketorolaco, indometacina e ibuprofeno son NSAID y por tanto la mejor opción es la morfina. Los cilindros leucocíticos sugieren pielonefritis. Altos niveles de proteinuria son significativos para el diagnóstico de síndrome nefrótico, pero no para el diagnóstico específico de nefritis lúpica. En pacientes con nefritis intersticial aguda o enfermedad ateroembólica suelen observarse eosinófilos en orina. La nefritis lúpica por lo común se acompaña de disminución en las concentraciones de complemento en suero. De estas pruebas, la presencia de cilindros de eritrocitos es el dato que sugiere con mayor fuerza el diagnóstico de glomerulonefritis. (Brenner y Rector, pp. 1079-1084, 1382-1388). 73. A) 74. A) 75. B) 76. A) 77. B)
Explicación de las preguntas 73 a 77 El síndrome nefrótico suele relacionarse con edema, hipoalbuminemia, proteinuria >3.5 g/ día e hiperlipidemia. Algunas formas de síndrome nefrótico pueden relacionarse con hipocomplementemia, pero éste no es un dato típico. Otras anomalías que se observan a menudo en el síndrome nefrótico incluyen anemia hipocrómica microcítica (por pérdida de transferrina), hipocalcemia (por deficiencia de vitamina D) y bajas concentraciones de tiroxina (por pérdida de la globulina transportadora de tiroxina). (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 1584-1585). Este paciente tiene datos en el interrogatorio, exploración física y exámenes de laboratorio que sugieren mieloma múltiple. Por ejemplo, en su interrogatorio resalta el dolor lumbar y cefalea. Además, la proteína de Bence-Jones no suele
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detectarse en análisis de orina con tira reactiva, pero puede detectarse en la recolección de orina de 24 h. Esto explica por qué se detecta relativamente poca proteína en orina con la tira reactiva, pero dicha tira detecta concentraciones por arriba de 5 g de proteína en orina de 24 h. Por último, debe pensarse en mieloma múltiple en pacientes ancianos con anemia inexplicada. Con base en estos datos, la siguiente prueba que debe solicitarse es la electroforesis de proteínas de orina y suero. La biopsia renal suele ser diagnóstica pero es innecesaria si la electroforesis es positiva. Las concentraciones de complemento y los títulos de anticuerpos contra la membrana basal glomerular no son de utilidad en este momento. El revisar la concentración de hemoglobina glucosilada proporcionará datos con respecto a lo adecuado del control glucémico, pero es de poca utilidad para el estudio diagnóstico del síndrome nefrótico. La persona tiene un desequilibrio aniónico leve por la presencia de cationes no medidos en sangre. En este caso, se originan por las inmunoglobulinas circulantes. La fracción excretada de sodio y la medición de urea pueden ser de utilidad para el diagnóstico diferencial de las causas prerrenales de otras causas de insuficiencia renal aguda. La separación de la orina de 24 h para la medición de proteínas en orina es útil para establecer la presencia de proteinuria ortostática. En sujetos con nefropatía diabética la mejor opción terapéutica es la administración de inhibidores del enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina, porque estos medicamentos retrasan la progresión de la nefropatía. Los otros medicamentos mencionados pueden utilizarse junto con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina si no se obtiene un control adecuado de la TA con la monoterapia. La nefropatía relacionada con VIH suele asociarse con glomerulopatía con colapso, una variante de la glomeruloesclerosis segmentaria focal. La nefropatía membranosa se asocia con diversas infecciones, lo que incluye sífilis, hepatitis B y hepatitis C. La glomerulonefritis membranoproliferativa también se asocia con infección por virus de la hepatitis C. (Brenner y Rector, p. 1441). 78. D)
80. A)
Explicación de las preguntas 78 a 80 Este paciente tiene hepatitis B crónica. En las figuras 1-12 y 1-13 se muestran los diferentes estudios serológicos para hepatitis B. El paciente no tiene hepatitis B aguda porque los anticuerpos IgM contra el antígeno central de hepatitis B son negativos y los anticuerpos totales contra antígeno central de hepatitis B son positivos. Los anticuerpos contra antígeno central de hepatitis B aparecen antes del desarrollo de anticuerpos contra el antígeno de superficie de hepatitis B. En infecciones agudas se encuentra aumento de IgM; en infecciones crónicas se observa principalmente aumento de IgG.
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La presencia de anticuerpos contra antígeno central de hepatitis B con resultados positivos en las pruebas de antígenos de superficie de hepatitis B indica infección crónica. La infección por hepatitis delta requiere la presencia de antígeno de superficie de hepatitis B. La hepatitis delta ocurre en forma simultánea con hepatitis B aguda o en etapas más avanzadas, en casos de infección crónica por hepatitis B (figs. 1-14 y 1-15). No existen pruebas para el antígeno de la hepatitis C. Esto no se observa en casos de hepatitis A aguda, en la que suelen encontrarse concentraciones muy elevadas de transaminasas. Los anticuerpos contra el virus de la hepatitis aparecen después de un mes y se acompañan de aumento en las concentraciones de transaminasas (fig. 1-16).
Respuestas: 78–80
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FIG. 1-16
La vacuna contra la hepatitis A está indicada para sujetos con hepatopatía crónica. Si el paciente tiene hepatitis C, entonces también está indicada la vacuna contra hepatitis B. Esta vacuna consiste sobre todo en antígeno de superficie de hepatitis B que causa la producción de anticuerpos de superficie contra hepatitis B. El paciente ya tiene antígeno de superficie de la hepatitis C y por tanto la opción C es incorrecta. No es necesario verificar el diagnóstico con medición cualitativa de la carga vírica de hepatitis B. La carga vírica de hepatitis B por medios cuantitativos podría ser de utilidad para valorar el tratamiento antivírico. La única razón para indicar la administración de la vacuna de hepatitis A es para el cónyuge si el enfermo tiene hepatitis A aguda. No es necesario investigar otras causas de hepatitis porque ya se estableció el diagnóstico de hepatitis B crónica. Si el sujeto es positivo para HBeAg se considera como individuo de alto riesgo para la diseminación de hepatitis B. El antígeno de hepatitis Be es la polimerasa de DNA que muestra replicación activa del virión de hepatitis B. Estos pacientes son 100 veces más infecciosos que los que carecen del antígeno de la hepatitis Be. El período de intervalo consiste en el tiempo en que el paciente se recupera de la hepatitis B. El antígeno de hepatitis Bs es negativo y los anticuerpos contra hepatitis Bs no se han desarrollado. El diagnóstico se establece por la presencia de antígeno central de hepatitis B. Esto se muestra la figura 1-17. Todo paciente con resultados positivos en la prueba de antígeno de superficie de hepatitis B se encuentra en riesgo de hepatitis delta. Este paciente también se encuentra en riesgo de
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ enfermedad. Los diabéticos son más propensos
hepatitis delta porque tiene resultados positivos en la prueba de antígeno de superficie de hepatitis B. No hay aumento en las concentraciones de transaminasas, e incluso pueden encontrarse en concentraciones normales, lo cual impide el tratamiento antivírico. El nivel de producción de virus indicado por la carga vírica cuantitativa de hepatitis B, junto con la valoración de la patología hepática subyacente son los mejores indicadores de la necesidad de tratamiento. Como se mencionó antes, los anticuerpos contra hepatitis Be mostrarán si el paciente es menos contagioso y tal vez tengan una carga vírica baja. (Mandell, pp. 300-305, 1671, 1934-1936)
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FIG. 1-17
81. C) 82. A)
Explicación de las preguntas 81 y 82 Este es un cuadro clínico clásico de infección por virus del Nilo Occidental. Las fasciculaciones de la lengua son consecuencia de la inflamación de la base del encéfalo. Este paciente tiene la edad apropiada para la infección por el virus del Nilo Occidental y sufre inmunodepresión a causa de la diabetes. El diagnóstico puede establecerse al realizar medición de las concentraciones de IgM contra virus del Nilo occidental en el líquido cefalorraquídeo. Los diabéticos pueden tener meningitis criptocócica. La punción lumbar en estos casos suele ser normal, con aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo, mientras que la rabdomiólisis no es una característica de esta
a la candidosis. No obstante, el paciente no tiene antecedentes de instrumentación, colocación de catéteres intravenosos u otras situaciones que podrían ocasionar candidosis diseminada. Los diabéticos tienen alto riesgo de desarrollar infección por C. immitis, pero se carece de antecedentes de que el paciente viva en un área endémica para este microorganismo. Los diabéticos también se encuentran en alto riesgo de mucormicosis rinocerebral. La resonancia magnética nuclear de cráneo mostrará afección de los senos paranasales. Sin embargo, las manifestaciones clínicas de este paciente no son compatibles con mucormicosis rinocerebral. (Huhn GD et al., West Nile virus in the United States: Update on an emerging infectious disease. Am Fam Physician 2003;68:653660, 671-672). 83. C) Las cefalosporinas y las penicilinas actúan al interferir con etapas avanzadas de la síntesis de la pared celular bacteriana, aunque no se comprende por completo las reacciones bioquímicas precisas. El peptidoglucano proporciona estabilidad mecánica a la pared celular por el alto grado de enlaces cruzados con los residuos alternados de carbohidratos de amino piranosida (N-acetilglucosamina y ácido N-acetilmurámico). La formación de enlaces cruzados ocurre por la acción de la enzima transpeptidasa. En esta reacción, el residuo terminal de glicina del puente de pentaglicina se une con el cuarto residuo del pentapéptido (D-alanina) con lo que los betalactámicos inhiben la liberación del quinto residuo (D-alanina). (Hardman et al., pp. 1190-1191). 84. C) El aciclovir es un fármaco antivírico útil. Cuando se utiliza por vía intravenosa se precipita en los túbulos renales y causa nefrotoxicidad, un efecto secundario que ocurre principalmente en individuos deshidratados. (Hardman et al., p. 1318) 85. D) 86. E) 87. A)
Explicación de las preguntas 85 a 87 El paciente tiene infiltrados intersticiales difusos en la radiografía torácica que corresponden por el tiempo de evolución y por las características clínicas a histoplasmosis aguda por inhalación. Esto
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ por encontrarse en un área endémica. La figura
puede observarse en pacientes como espeleólogos aficionados que han permanecido en cuevas con murciélagos. El arrastrarse a través de la cueva pone en movimiento las esporas de histoplasmosis que crecen en el guano de los murciélagos. El período de incubación para la influenza es de uno o dos días; se transmite principalmente por diseminación de secreciones nasales o a través de las manos. Los otros miembros de la expedición no se enfermaron, como sería de esperarse en el caso de influenza. La aspergilosis diseminada ocurre en pacientes inmunocomprometidos con defectos en la inmunidad humoral y celular. Este paciente no tiene este trastorno. La radiografía torácica podría tener el aspecto de tuberculosis miliar, pero la asociación con la exploración de cuevas 14 días antes hace menos probable el diagnóstico de tuberculosis e incrementa la posibilidad de histoplasmosis. No hay antecedente de que el paciente sufra inmunodepresión por VIH, lo que lo pondría en riesgo para neumonía por P. jiroveci. Los estudios serológicos para hongos permiten establecer el diagnóstico, pero los resultados positivos para las etapas aguda y de convalecencia tardan tres semanas para dar resultados. Sólo son de utilidad con fines de investigación en casos de brotes epidémicos. Las otras opciones no satisfacen las razones mencionadas antes. El tratamiento de la histoplasmosis respiratoria aguda se basa en la gravedad de la hipoxia y tal vez se necesite la medición de gases en sangre arterial para establecer la necesidad de tratamiento. Ninguna de las infecciones micóticas mencionadas son transmisibles de persona a persona y por tanto no es necesario el aislamiento respiratorio. La histoplasmosis es causada por un hongo dimorfo y crece como levadura a temperatura corporal y como moho a temperatura ambiental. Los mohos producen esporas que son infecciosas. Ocurre una situación similar con Cryptococcus neoformans. Coccidioides immitis y Aspergillus no se transmite de persona a persona. (Mandell, pp. 2720-2732). 88. D) 89. E)
Explicación de las preguntas 88 y 89 El cuadro clínico es compatible con la enfermedad causada por C. immitis, por la naturaleza cavitaria de la lesión en la radiografía torácica y
1-4 muestra una radiografía con lesión cavitaria, periférica, de pared delgada e infiltrado en el lóbulo inferior derecho. Este paciente recibió un trasplante renal hace un año y es posible que tenga infección tuberculosa e infecciones micóticas diseminadas. Es interesante el hecho de que el paciente haya viajado a través de la zona sur de Sonora, donde la coccidioidomicosis es endémica. El citomegalovirus produce un patrón de infiltrado intersticial difuso en las radiografías torácicas, al igual que el Pneumocystis e Histoplasma capsulatum. En todo paciente inmunodeprimido y con estas manifestaciones clínicas debe realizarse broncoscopia de fibra óptica con lavado broncoalveolar por la incapacidad para producir una muestra adecuada de esputo. Ya se sabe que el sujeto es positivo al PPD, y por tanto la prueba cutánea no es de utilidad. No se menciona que el enfermo haya estado en un área endémica de histoplasmosis. Una remota posibilidad consiste en la realización de una prueba de antígenos séricos contra el criptococo. El Criptococcus puede producir neumopatía con enfermedad cavitaria en individuos inmunodeprimidos como éste, y por tanto el paciente tiene alto riesgo de sufrir meningitis. (Mandell, pp. 2749-2752). 90. B) El tacrolimo (FK506) inhibe la activación de las células T al unirse a la proteína específica FKBP. El resultado es la inhibición de la activación dependiente de la calcineurina de la expresión genética de linfocinas, apoptosis, y desgranulación. La ciclosporina tiene mecanismo similar, pero se une a una proteína citoplásmica diferente (ciclofilina). (Hardman et al., p. 1469). 91. D) La zidovudina (AZT) es un fármaco antivírico prototipo que se utiliza contra retrovirus como el VIH. AZT sufre fosforilación secuencial a la forma trifosfato y puede ocasionar inhibición competitiva de la transcriptasa inversa al sustituir al trifosfato de timidina. Por último, AZT se incorpora al DNA y causa inhibición de la polimerasa de DNA vírico. La amantadina inhibe la pérdida de cubierta vírica y también el ensamble de nuevos virus. El interferón α contribuye a la resistencia vírica al estimular la síntesis de varias proteínas que tienen acción antivírica. (Hardman et al., pp. 1353-1354). 92. B) Los aminoglucósidos se acumulan en las células del túbulo proximal renal lo que ocasiona un
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1: Medicina interna
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ gias, cefalea, fatiga) causados por la diseminación
defecto en la capacidad de concentración renal y reducen la filtración glomerular después de varios días. La alteración de la función renal casi siempre es reversible. La estreptomicina, en particular, puede dañar el nervio óptico. Los aminoglucósidos también pueden causar ototoxicidad unilateral o bilateral y suele ser irreversible. (Hardman et al., p. 1229).
93. D) V. vulnificus se asocia con septicemia en pacientes con hepatopatía que consumen ostras o en aquellos con heridas contaminadas con agua salada, como la causada por los anzuelos de pescar. Pasteurella multocida es una causa de celulitis por exposición a saliva de gato como consecuencia de mordeduras o arañazos. Eikenella corrodens se asocia con la celulitis causada por mordeduras de seres humanos. Staphylococcus y Streptococcus son las causas más comunes de celulitis. La tinción de Gram muestra microorganismos gramnegativos con forma de coma, rasgo característico de los vibrios. (Mandell, p. 2274). 94. D) Las cefalosporinas no son apropiadas para el tratamiento de la enfermedad causada por Enterococcus faecalis. Este microorganismo en ocasiones es sensible a las cloroquinas, pero es una opción poco fiable. La combinación de ampicilina y aminoglucósidos tiene efectos sinérgicos para Enterococcus faecalis susceptible. (Mandell p. 2151). 95. B) 96. D)
Explicación de las preguntas 95 y 96 En Estados Unidos la enfermedad de Lyme es la enfermedad más común transmitida por vectores. Es causada por infección por Borrelia burgdorferi, una espiroqueta que se transmite a los seres humanos a través de la picadura de garrapatas de la familia Ixodes. Son garrapatas muy pequeñas, de forma que con frecuencia las víctimas no las perciben hasta que han sido mordidas. Después de un período de incubación de tres a 30 días se forma una mácula o pápulas eritematosas en el sitio de la picadura, que se expande para formar grandes lesiones anulares con una región central parcialmente clara o varios anillos rojizos delimitados por un anillo exterior. La lesión, conocida como eritema migratorio, a menudo tiene el aspecto de una diana para tiro al blanco. En unos cuantos días o semanas el paciente tiene síntomas seudogripales (fiebre, escalofríos, mial-
hematógena de espiroquetas. La enfermedad de Lyme se ha encontrado en la mayor parte de Estados Unidos, pero es más común en la región de Nueva Inglaterra, donde más de 20% de las garrapatas del género Ixodes está infectado con la espiroqueta. Los pacientes sin tratamiento progresan a complicaciones múltiples, lo que incluye trastornos neurológicos, musculoesqueléticos o cardíacos. La enfermedad de Lyme suele diagnosticarse al identificar los síntomas y signos, junto con pruebas serológicas. Sin embargo, las pruebas serológicas pueden ser negativas por varias semanas después de la infección. Se realizan mediciones de IgG e IgM en muestras de individuos con infección aguda y en convalescencia. Sólo 20 a 30% de los individuos con exposición tendrá resultados positivos en las pruebas en etapa aguda para anticuerpos, y 70 a 80% de los individuos en etapa de convalecencia tendrá resultados positivos. Las muestras con resultados positivos en el análisis de ELISA deben confirmarse con pruebas de inmunotransferencia. En pacientes con alta probabilidad de enfermedad de Lyme, por ejemplo aquellos con eritema migratorio, se recomienda la administración de antibioticoterapia empírica, de preferencia con doxiciclina. En adultos con enfermedad de Lyme en etapas iniciales el antibiótico preferido para su tratamiento es la doxiciclina, por su eficacia contra esta enfermedad y otras infecciones como la erliquiosis granulocítica humana, que también es transmitida por garrapatas del género Ixodes. No es recomendable iniciar el tratamiento hasta que los títulos se vuelvan positivos en la etapa de convalecencia en individuos que tienen alta probabilidad de padecer enfermedad de Lyme, porque esto puede dar origen a mayores complicaciones y a la necesidad de tratamientos más prolongados y más intensivos. Para etapas más avanzadas de la enfermedad, por ejemplo la afección del sistema nervioso o bloqueo cardíaco de tercer grado es necesario el tratamiento con antibióticos parenterales. La ceftriaxona es el fármaco preferido. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 1061-1064).
97. C) 98. C)
Explicación de las preguntas 97 y 98 Las pautas para la prevención de las infecciones oportunistas en personas infectadas por VIH reco-
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ un año. Tampoco se requiere el desbridamiento
miendan el inicio de trimetoprim con sulfametoxazol de doble potencia, una tableta el día para la profilaxis de la neumonía por Pneumocystis carinii cuando el recuento de células CD4 se encuentre por debajo del 200/µL. La azitromicina y claritromicina se recomiendan para el complejo por M. avium cuando el recuento de células CD4 se encuentra por debajo de 50/µL. La vacuna de la varicela es una vacuna de virus vivos y como tal, está contraindicada en presencia de enfermedad por VIH con bajos recuentos en el número de células CD4. Si el paciente no tiene antecedente de varicela o inmunización contra dicha enfermedad y tiene exposición significativa a ésta, se recomienda la administración de inmunoglobulina específica contra varicela. Para la profilaxis de la infección por CMV se recomienda la administración de ganciclovir si hay antecedente de enfermedad de órgano terminal. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, p. 1881). En personas con VIH se considera que el PPD es positivo si la induración es de 5 mm. En pacientes con radiografía torácica normal, sin síntomas de enfermedad activa y sin antecedentes de tratamiento por PPD positivo previo, el tratamiento recomendado consiste en isoniazida durante nueve meses. En ausencia de imágenes radiográficas o síntomas sospechosos es innecesario realizar pruebas para bacilos acidorresistentes. Tal vez sea necesario realizar una prueba con dosis de refuerzo si la prueba inicial fue positiva. El tratamiento con múltiples fármacos podría estar indicado sólo cuando se sospeche o confirme el diagnóstico de tuberculosis activa. (www. cdc.gov). 99. D) En Estados Unidos, las mordeduras por animales, por lo común perros y gatos, causan más de un millón de heridas por año. Las mordeduras y arañazos por gatos están propensos a infectarse con microorganismos que suelen encontrarse en la orofaringe del animal. Estas infecciones tienden a ser polimicrobianas e incluyen estreptococo hemolítico alfa, estafilococos y Pasteurella entre otras. Las infecciones por Pasteurella tienden a diseminarse con rapidez en el lapso de horas. Las mordeduras de gato pueden ocasionar la transmisión de rabia y tétanos. En el caso de mascotas bien atendidas en interiores, es poco probable la infección por rabia y suele ser innecesario administrar vacunas, aunque se debe reportar la lesión al departamento de salud (dependiendo de la legislación local). No es necesario administrar el refuerzo dT porque la niña recibió la dosis hace
quirúrgico porque la herida fue superficial y la función de la mano es normal. Si hubiera datos de lesión a tendones, nervios o vasos sanguíneos de importancia, entonces estaría indicada la valoración por un cirujano. La atención local de la herida no es una medida apropiada por la propensión de las heridas por mordeduras de gato a infectarse. Se recomienda la profilaxis con antibióticos para heridas por mordeduras de gato, en particular en lesiones de las manos. El tratamiento de primera línea consiste en la combinación de un antibiótico betalactámico y un inhibidor de la betalactamasa, por ejemplo amoxicilina con clavulanato. Un régimen terapéutico alternativo consiste en la administración de trimetoprim con sulfametoxazol o una fluoroquinolona. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 817-819).
100. B) 101. D) 102. C) 103. D)
Explicación de las preguntas 100 a 103 La anemia ferropriva se caracteriza por cifras bajas de volumen corpuscular medio, bajas concentraciones de ferritina y concentraciones elevadas de protoporfirinas eritrocíticas en suero. La microcitosis y la hipocromía son características distintivas en el extendido de sangre periférica. El aumento en las concentraciones de protoporfirinas eritrocíticas en suero también se observa en la anemia de las enfermedades crónicas y en el envenenamiento crónico por plomo. La mayor parte del hierro corporal se almacena en los eritrocitos. Cantidades pequeñas de hierro se encuentran unidas a proteínas cómo transferrina y lactoferrinas. Los varones tienen en promedio casi 1 g de hierro almacenado, y las mujeres casi 600 mg. El consumo diario de hierro es de casi 10 a 20 mg, de los cuales se absorben sólo 5 a 10%. En condiciones normales las necesidades corporales de hierro son de 1 mg por día para compensar las pérdidas normales. La causa más común de deficiencia de cobalamina es la anemia perniciosa. Rara vez es ocasionada por secreción excesiva de ácido gástrico (p. ej., síndrome de Zollinger-Ellison). El extendido de sangre periférica no permite hacer el diagnóstico diferencial entre las deficiencias de cobalamina y folato, porque ambas muestran
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ respuesta anticoagulante por un mecanismo no
macrocitosis y neutrófilos hipersegmentados. En la deficiencia de cobalamina hay aumento en las concentraciones de ácido metilmalónico y homocisteína. La deficiencia de folato se origina del consumo insuficiente o de trastornos en la absorción. Las reservas corporales de folato son bajas, y las personas que tienen un consumo inadecuado tendrán anemia en unos cuantos meses. El consumo diario recomendado de folato es de 400 µg por día. La anemia no es un diagnóstico por sí mismo, es un signo objetivo de la presencia de enfermedad. Siempre hay una causa subyacente a este trastorno y en la mayor parte de los casos el interrogatorio y exploración física amplios permiten establecer la fisiopatología de la anemia y elegir el tratamiento apropiado. (Hoffman, pp. 397406, 446-470).
104. D) El tiempo de tromboplastina parcial activado mide los componentes de la vía intrínseca (factores de contacto, FII,FXI, FIX, FVIII) y la vía común (FX, FII, FV y fibrinógeno). El tiempo de protrombina mide la vía extrínseca (FVII) y los factores de la vía común. En este caso, el paciente tiene prolongación aislada del tiempo de tromboplastina parcial activado y el diagnóstico más probable es la deficiencia de los factores XI, IX u VIII. Los pacientes con deficiencia de factor XII no tienen diátesis hemorrágica. (Hoffman, p. 1843). 105. E) El uso de clozapina causa supresión de la médula ósea, lo que incluye la agranulocitosis. La incidencia es cercana a 1% con varios meses de tratamiento, sin relación con la dosis. Los pacientes deben ser vigilados de manera estrecha. Con otros fármacos antipsicóticos ocurren trastornos hematológicos con mucho menos frecuencia, como leucocitosis leve y otras discrasias sanguíneas. (Hardman et al., p. 503). 106. E) La warfarina actúa como antagonista de vitamina K al bloquear la regeneración de la forma reducida de la vitamina. El resultado es un decremento en la producción de factores de coagulación II, VII, IX y X con prolongación del tiempo de sangrado. La toxicidad por warfarina puede corregirse al incrementar la disponibilidad de vitamina K. (Hardman et al., pp. 1526-1530). 107. D) El sulfato de protamina es una base fuerte y se cree que inhibe a la heparina ácida por medios electrostáticos. Sin embargo, no afecta la agregación plaquetaria inducida por heparina. La cimetidina es un antagonista H2 que incrementa la
conocido. El clofibrato es un fármaco utilizado para reducir las concentraciones plasmáticas de lípidos. La vitamina K se utiliza para antagonizar el efecto de la warfarina y las heparinasas no tienen utilidad clínica. (Katzung, p. 548). 108. B) Celecoxib es un inhibidor selectivo de los mediadores de la inflamación producidos a través de la vía de la enzima ciclooxigenasa (COX) II. COX I se expresa en forma constitutiva en la mayor parte de los tejidos, lo que incluye a las plaquetas, en tanto que COX II no. En las plaquetas, COX I media la síntesis de tromboxano, un eicosanoide que fomenta la agregación plaquetaria. Celecoxib no prolonga el tiempo de sangrado, porque no inhibe la síntesis de tromboxano mediante la inhibición de COX I, a diferencia de otros analgésicos antiinflamatorios no esteroideos, que no tienen actividad selectiva para las diferentes isoformas de COX y por tanto si tienen este efecto. (Katzung, pp. 582-583). 109. B) El hiperparatiroidismo primario es común en mujeres posmenopáusicas y más de 80% de los pacientes acude sin síntomas. La manifestación más común es la pérdida de tejido óseo, por lo general asociado con deficiencia de estrógenos. El aumento en las concentraciones de calcio, disminución en las concentraciones de fosfato y aumento del calcio urinario son características típicas de esta enfermedad. El síndrome de leche y alcalinos es principalmente una enfermedad de tipo histórico que ocurría en pacientes que recibían grandes cantidades de calcio y sustancias alcalinas y que se manifestaba con insuficiencia renal, aumento de las concentraciones de fosfato y alcalosis. La paciente tiene función renal normal y concentración relativamente baja de calcio, lo que excluye este diagnóstico. La hipercalcemia hipocalciúrica familiar es un trastorno autosómico dominante que se diagnostica por bajas cifras de depuración de calcio en orina. La falta de insuficiencia renal excluye el diagnóstico de hiperparatiroidismo secundario. La radiografía torácica normal y la concentración de hemoglobina hacen poco probables los diagnósticos de sarcoidosis y mieloma múltiple. La osteoporosis posmenopáusica y la osteomalacia se excluyen por el aumento en las concentraciones de calcio. (Larsen, pp. 13231332). 110. B) La vitamina D es en realidad una hormona que, junto con la hormona paratiroidea y calcitonina, regulan la concentración plasmática de
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calcio. Una acción de la vitamina D es incrementar la concentración plasmática de calcio que puede verse reducida en casos de hipoparatiroidismo. El escorbuto se asocia con deficiencia de vitamina C. La neuritis alcohólica se asocia con deficiencia de tiamina. (Hardman et al., pp. 1731-1732). 111. D) En la valoración de un nódulo tiroideo esporádico en un paciente eutiroideo, es de importancia fundamental conocer si el nódulo es maligno o benigno. La prueba diagnóstica de mayor utilidad es la biopsia por aspiración con aguja fina. La ecografía diferencia las estructuras quísticas y sólidas y la mayor parte de los nódulos tiene algunos componentes sólidos. La gammagrafía muestra áreas de hipocaptación en más de 85% de los pacientes. Ninguna de estas pruebas, ni la CT permiten establecer en forma fiable el diagnóstico de nódulo benigno o maligno. Los anticuerpos antitiroideos no son de utilidad para valorar un nódulo tiroideo en un paciente eutiroideo. En ocasiones se utiliza para la valoración de las tiroiditis. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, p. 2083).
112. A) Los fármacos para el tratamiento del hipertiroidismo pueden dividirse en cuatro categorías: 1) fármacos antitiroideos, que interfieren directamente con la síntesis de hormonas tiroideas, por ejemplo el propiltiouracilo; 2) inhibidores iónicos como el tiocianato que bloquea los mecanismos de transporte de yodo; 3) administración de dosis elevadas de yodo, que disminuyen la liberación de hormonas tiroideas y 4) yodo radioactivo, que destruye el tejido tiroideo a través de la radiación gamma. En particular, el propiltiouracilo inhibe la incorporación de yodo a los residuos de tirosilo de la tiroglobulina e inhibe el acoplamiento de los residuos de yodotirosilo para formar las yodotironinas. Estos efectos son consecuencia de la inactivación de la enzima peroxidasa, que ocurre cuando el radical hem se encuentra en estado oxidado. (Hardman et al., pp. 1580-1582). 113. A) La paciente tiene síndrome de Sheehan, la necrosis de la hipófisis relacionada con el parto. Tiene panhipopituitarismo, pero la hormona que debe reemplazarse con mayor urgencia es la hidrocortisona. No deben administrarse hormonas tiroideas hasta después de la administración de glucocorticoides. La hiponatremia se corrige con glucocorticoides y solución salina. La paciente no tiene deficiencia de mineralocorticoides, porque no tiene insuficiencia suprarrenal
fludrocortisona. (Larsen, p. 258). 114. C) Al parecer la paciente cursa con hipoglucemia y neuroglucopenia significativas. El diagnóstico diferencial incluye el uso de sustancias como sulfonilureas o alcohol, síndromes de insuficiencia endocrina como insuficiencia suprarrenal, hipopituitarismo e hipotiroidismo, administración de insulina e insulinoma. La mejor forma para establecer el diagnóstico es medir las concentraciones de cada una de estas sustancias en una muestra tomada al momento de la hipoglucemia. (Larsen, pp. 1599-1604). 115. E) El triamtereno interfiere con el transporte de sodio en los túbulos colectores de la nefrona, con un incremento leve en la excreción de Na+. Como el Na+ es normalmente intercambiado por K+ en este segmento de la nefrona, la disminución del transporte de sodio ocasiona disminución en la excreción de potasio. Las acciones de estos diuréticos son similares a las de la espironolactona, pero no implican el bloqueo de los receptores de aldosterona. (Hardman et al., pp. 777-779). 116. D) Las preparaciones de insulina se dividen en cuatro categorías, de acuerdo al tiempo de inicio y duración de acción después de la administración subcutánea: acción rápida, acción corta, acción intermedia y acción prolongada. Las preparaciones de acción rápida incluyen a la insulina lispro y a la insulina de aspartato. Las dos insulinas de acción prolongada, la insulina glargina (Lantus) y la insulina ultralenta tienen duración de acción de más de 24 h. La insulina de acción intermedia (NPH e insulina lenta) tienen inicio y duración de acción intermedia entre la insulina regular y la insulina zinc protamina. (Katzung, pp. 696701). 117. E) Las concentraciones extremadamente bajas de TSH sugieren que el paciente tiene hipertiroidismo, con mayor probabilidad por un adenoma tiroideo funcional autónomo o por un nódulo caliente. En general, estos nódulos suelen ser de más de 3 cm de diámetro para que causen hipertiroidismo. Se asocian con una tasa muy baja de neoplasias y por tanto no requieren aspiración con aguja fina. El diagnóstico podría confirmarse por incremento en la captación de un radiofármaco en un área del nódulo, con supresión de la captación en el resto de la glándula tiroides. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, p. 2083).
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ causan signos de exceso de andrógenos o acan-
118. D) La paciente tiene características clínicas de hipertiroidismo por tiroiditis puerperal. Es un proceso autoinmunitario con fuga de hormona tiroidea almacenada en la glándula. El hipertiroidismo cede en forma espontánea y no se asocia con la síntesis de nueva hormona tiroidea. Por tanto, no está indicada la administración de metimazol. No hay dolor en la glándula tiroides, y por tanto no corresponde con una tiroiditis subaguda (de DeQuervain) y no están indicados los glucocorticoides. La captación de yodo radiactivo es baja, y por tanto no está indicado el tratamiento con éste. El único tratamiento necesario durante esta fase de la enfermedad es el control de los síntomas con propranolol. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, p. 2075). 119. E) El enfermo muestra las características clínicas típicas de un síndrome de enfermedad no tiroidea. La concentración total de tiroxina es baja pero la concentración de globulina transportadora de hormonas tiroideas (TBG) también está baja (con base en el incremento en la captación de T3 por resinas), de forma que el índice de tiroxina libre se encuentra en el rango normal. La baja concentración de TBG se relaciona con la desnutrición del sujeto. Las bajas concentraciones de T3 y TSH se relacionan con su enfermedad y con el uso de glucocorticoides y dopamina, que disminuyen las concentraciones de TSH. Las concentraciones de T3 inversa son elevadas por el bloqueo de la conversión de T4 a T3 a causa de la enfermedad. Este dato excluye el hipopituitarismo como causa subyacente. No hay tratamiento específico para este problema, excepto por el tratamiento de la enfermedad de fondo. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, p. 2075). 120. C) 121. C)
Explicación de las preguntas 120 y 121 La paciente tiene características típicas de síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS) asociado con resistencia a la insulina y síndrome metabólico. El hiperandrogenismo y la oligomenorrea sin otras causas conocidas (p. ej., hiperplasia suprarrenal congénita), permiten establecer el diagnóstico de PCOS. El hirsutismo y acné son consecuencia del hiperandrogenismo que acompaña al PCOS. Los trastornos tiroideos y la hiperprolactinemia contribuyen a los trastornos menstruales pero no
tosis nigricans. La prueba de estimulación con cosintropina puede utilizarse para el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal. Las concentraciones de hormona de crecimiento pueden elevarse en acromegalia o en algunos tumores hipofisiarios. Las mujeres con PCOS tienen alto riesgo de intolerancia a la glucosa, diabetes, dislipidemias e hipertensión. Los individuos con síndromes de resistencia a la insulina por lo común muestran hipertrigliceridemia con bajas concentraciones de HDL. (Larsen, pp. 627-633). 122. E) La necrólisis epidérmica tóxica es una reacción farmacológica causada por sulfonamidas, lamotrigina, difenilhidantoinato, alopurinol, penicilina y otros fármacos. Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre y erosiones de una o varias superficies mucosas. Hay máculas diseminadas de color rojizo oscuro y la aparición de ampollas que se rompen dando origen a erosiones grandes. La necrólisis epidérmica tóxica causa erosiones que afectan más de 30% del área de superficie corporal. En la forma leve, conocida como síndrome de Stevens-Johnson el área afectada suele ser menor de 10%. La biopsia cutánea muestra separación subepidérmica. La clindamicina no es una causa común de necrólisis epidérmica tóxica. El diagnóstico diferencial de este trastorno es con síndrome de piel escaldada, un trastorno mediado por las toxinas A y B de Staphylococcus aureus que causan exfoliación. Los pacientes afectados tienen eritema doloroso diseminado y erosiones cutáneas superficiales. No hay afección de la mucosa bucal y la biopsia cutánea muestra separación intraepidérmica. El pénfigo vulgar es un trastorno autoinmunitario que forma ampollas, originado por autoanticuerpos IgG contra las moléculas de adhesión de los queratinocitos. Los pacientes afectados tienen ampollas fláccidas de la piel y mucosa bucal. La biopsia cutánea muestra separación intraepidérmica. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 321, 109, 311). 123. C) La presentación clásica del herpes simple consiste en vesículas o pústulas agrupadas, con base eritematosa. Los sitios más comunes de infección son los labios y los genitales; sin embargo, el área del sacro no es un sitio habitual de infección. La presentación clásica del herpes zoster es con vesículas o pústulas agrupadas con base eritematosa, por lo general en el trayecto de un dermatoma.
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ prednisona. La soriasis pustulosa es una enfer-
En pacientes con sida pueden ocurrir episodios recurrentes de herpes zoster, pero son extremadamente infrecuentes en el resto de la población. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 10371038, 1115; Fitzpatrick, p. 2077).
124. D) El cáncer cutáneo que no corresponde a melanoma es el tipo de cáncer más común en Estados Unidos y casi 80% corresponde a carcinomas basocelulares, en tanto que 20% corresponde a carcinomas epidermoides. Sin incluir al cáncer cutáneo que no corresponde a melanoma, los tres cánceres más comunes en mujeres estadounidenses son el mamario, pulmonar y colorrectal; en varones son el prostático, pulmonar y colorrectal. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, p. 497; American Cancer Society website 2003). 125. A) El tratamiento tópico más eficaz para el acné comedónico es la administración tópica de retinoides como la tretinoína (Retin A). Los antibióticos tópicos y orales son más eficaces contra el acné pustuloso. La administración oral de isotretinoína está indicada para acné nodulodisplásico grave que no responde a otros tratamientos. 126. D) La paciente tiene un absceso bacteriano en la región central de la frente. Tiene eritema asociado y edema de los párpados que sugieren celulitis orbitaria. El tratamiento adecuado incluye la obtención de hemocultivos, antibioticoterapia intravenosa de amplio espectro y estudios de imagen de la órbita. La celulitis orbitaria puede originarse de sinusitis bacteriana asociada. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, p. 173). 127. D) Este paciente tiene soriasis grave con afección de un gran porcentaje de la superficie corporal total y de manos y pies. Los fármacos tópicos no son eficaces contra la soriasis palmoplantar o contra la soriasis muy diseminada (con afección >10% del área de superficie corporal). La fototerapia está relativamente contraindicada en este paciente por el antecedente de múltiples cánceres cutáneos previos. El metotrexato por vía oral a menudo es eficaz en el tratamiento de la soriasis grave y la FDA ha aprobado su utilización para esta indicación. La soriasis suele ser una enfermedad de por vida. La prednisona por vía oral no es una opción terapéutica por los múltiples efectos secundarios relacionados con el tratamiento crónico con
medad potencialmente letal que ocurre en esta población de pacientes cuando se interrumpe la administración de prednisona. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, p. 292). 128. A) La anafilaxis es una reacción alérgica multisistémica aguda a un antígeno en particular en pacientes sensibilizados. La reacción puede ser leve o grave. Las manifestaciones clínicas incluyen urticaria y angioedema, edema laríngeo con disnea, broncoespasmo, taquicardia, hipotensión, vómito y diarrea. El paso inicial en el tratamiento de la anafilaxis leve es la administración de 0.3 a 0.5 ml de adrenalina subcutánea al 1:1 000. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 19491950). 129. A) 130. D)
Explicación de las preguntas 129 y 130 En pacientes con melanoma confinado a la piel (sin datos de enfermedad metastásica), el factor pronóstico de mayor importancia es la profundidad histológica de Breslow del tumor. La edad del paciente y ubicación del tumor son de importancia en el pronóstico, pero en menor grado. Las lesiones en antebrazos y piernas tienen mejor pronóstico; las lesiones de la piel cabelluda, manos, pies y mucosas tienen el peor pronóstico, al igual que las personas ancianas. Los pacientes con melanoma metastásico confinado a los ganglios linfáticos regionales se encuentran en etapa III. Los pacientes con metástasis más allá de los ganglios linfáticos regionales se encuentran en etapa IV. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, 15th ed., p. 555) 131. C) La incidencia y gravedad de herpes zoster son mayores en pacientes con inmunodepresión. Esta población incluye pacientes con linfoma, leucemia o infección por VIH, pacientes sometidos a trasplante de médula ósea e individuos que reciben tratamiento inmunosupresor crónico. Sin embargo, es notable la tendencia de los pacientes con infección por VIH a sufrir múltiples recurrencias de herpes zoster. (Fitzpatrick, p. 2077). 132. A) La duración de acción de los anestésicos locales es proporcional con el tiempo de contacto con los nervios. Por tanto, si el fármaco permanece en el nervio, el período de analgesia será más
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ de hipersensibilidad graves a la penicilina se
prolongado. La utilización de un fármaco vasoconstrictor, como la adrenalina, disminuye la absorción sistémica del anestésico local. Con la disminución de la absorción, el anestésico permanece más tiempo en el sitio deseado y se absorbe con mayor lentitud, lo que permite la destrucción por acción de las enzimas y con menores efectos tóxicos sistémicos. (Hardman et al., pp. 372-373). 133. C) La deficiencia de C1q, junto con deficiencias de otras C1, C2 y C4 ocasionan síndromes inmunitarios complejos que son similares desde el punto de vista clínico con el lupus. Las deficiencias de C5, C6, C7 y C8 a menudo ocasionan infecciones invasoras recurrentes por Neisseria (meningitidis o gonorrhoeae). (Harrison´s Principles of Internal Medicine, p. 1826). 134. E) 135. D)
Explicación de las preguntas 134 y 135 Esta paciente muestra signos y síntomas de reacción anafiláctica, probablemente a uno de los medicamentos que tomó recientemente. Hay angioedema (hinchazón de labios y lengua). La disnea puede ser una manifestación de edema laríngeo o de broncoespasmo. Está en alto riesgo de afección respiratoria y, por tanto, de las opciones mencionadas, la más correcta es solicitar auxilio a los servicios de urgencia. Otra opción es que el médico llame a los servicios de urgencia desde el consultorio. De las opciones mencionadas, la adrenalina es de mayor utilidad para corregir el problema subyacente. Los efectos adrenérgicos α y β ocasionan vasoconstricción, relajación del músculo liso bronquial y reducción de la permeabilidad vascular. Si la paciente tiene hipoxia se necesitará oxígeno, líquidos intravenosos para la hipotensión persistente y el salbutamol es de utilidad en el tratamiento de broncoespasmo, pero la adrenalina corrige de inmediato los múltiples efectos sistémicos de la anafilaxis. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 1915-1916). 136. B) La sensibilidad cruzada entre la penicilina y las cefalosporinas varía de 5 a 20%. Las cefalosporinas tienen un anillo betalactámico, que es el principal determinante de la alergia a la penicilina. En personas con antecedente de reacciones
debe evitar el uso de cefalosporinas. El resto de los fármacos no tiene relación estructural con la penicilina y por tanto la sensibilidad cruzada no es motivo de preocupación. (Hardman et al., pp. 1203-1205). 137. A) La adrenalina es el fármaco preferido para el tratamiento del choque anafiláctico grave, porque tiene actividad sobre los receptores adrenérgicos α y β. El efecto adrenérgico α causa constricción de las arteriolas más pequeñas y de los esfínteres precapilares, con reducción notable del flujo sanguíneo cutáneo. Las venas y arterias de gran calibre también responden a la adrenalina. Los efectos adrenérgicos β de la adrenalina causan relajación del músculo liso bronquial e inducen una broncodilatación potente, que es más evidente cuando se contrae el músculo bronquial, por ejemplo en el choque anafiláctico. La noradrenalina y la dopamina no son fármacos de elección porque no tienen acción sobre los receptores β2 y por tanto no causan la broncodilatación necesaria para el tratamiento del choque anafiláctico. El isoproterenol tiene una acción potente sobre los receptores β, pero prácticamente no tiene acción sobre los receptores α, y por tanto producirá más vasodilatación que vasoconstricción. La fenilefrina es un fármaco inapropiado para el tratamiento del choque anafiláctico porque tiene poco efecto sobre los receptores β y no causa broncodilatación. (Hardman et al., pp. 223-225). 138. A) 139. D) 140. B)
Explicación de las preguntas 138 a 140 El paciente tiene síntomas compatibles con asma. Con el antecedente de una mudanza reciente, aunado al antecedente heredofamiliar de alergias y eccema, su asma puede clasificarse como de tipo alérgico. Es probable que ocurran síntomas episódicos de tos, disnea y sibilancias. El diagnóstico de asma se establece al demostrar la obstrucción reversible de las vías respiratorias. Es probable que la obstrucción de las vías respiratorias se manifieste por reducción en el volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1). Un incremento en la FEV1 de 15% después del uso de un broncodilata-
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ mia, pero no se asocian en forma sistemática con
dor es un criterio de reversibilidad. Con probabilidad la radiografía torácica será normal. Diversas enfermedades cardíacas, como la insuficiencia cardíaca congestiva, miocardiopatías y derrames pericárdicos pueden ocasionar cardiomegalia en las radiografías torácicas. Los infiltrados difusos pueden observarse en casos de infecciones, neumopatía intersticial u otras enfermedades. El aplanamiento de los diafragmas es compatible con neumopatía obstructiva prolongada, como en casos de enfisema. El tratamiento preferido para la prevención de síntomas en todas las etapas de asma, excepto en el asma intermitente leve, es la administración de esteroides inhalados. Todos los enfermos con asma deben recibir broncodilatadores de acción corta para el alivio de los síntomas agudos. Un modificador de leucotrienos es un tratamiento alternativo y es una buena adición a los esteroides inhalados, pues ya están aprobados por la FDA para el tratamiento de pacientes con rinitis alérgica. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 1456-1463). 141. C) 142. A) 143. C)
Explicación de las preguntas 141 a 143 La fibrilación auricular es la arritmia sostenida más común. Ocurre en casi 4% de la población mayor de 60 años edad. Se diagnostica por la presencia de complejos QRS irregularmente irregulares, con ausencia de ondas P. El complejo QRS suele ser estrecho, al igual que en las arritmias supraventriculares. El ensanchamiento de los complejos QRS ocurre en casos de anomalías de conducción, como síndrome de Wolff-ParkinsonWhite o bloqueo de rama del haz de His. Las ondas en forma de dientes de sierra se observan en el flúter auricular, otra arritmia auricular que se presenta de la misma forma que la fibrilación auricular, pero es menos común. Las ondas en dientes de sierra (ondas de flúter) suelen tener una frecuencia que varía de 300 a 350/min. Con frecuencia el flúter auricular ocasiona fibrilación auricular. Si hubiera un infarto miocárdico inferior previo, se observarían ondas Q en las derivaciones II, III y aVF. Las ondas T acuminadas se observan en ciertos trastornos como hiperpotasie-
fibrilación auricular. La fibrilación auricular puede ser precipitada por enfermedades cardíacas o extracardíacas. Entre las causas extracardíacas se encuentran anomalías metabólicas, lo que incluye al hipertiroidismo. De las pruebas enumeradas, la supresión en la concentración de hormona estimulante de tiroides, que es compatible con hipertiroidismo, es el factor que con mayor probabilidad se relaciona con fibrilación auricular. La troponina tal vez se encuentre elevada en la isquemia miocárdica aguda. La fibrilación auricular puede ocurrir después de infarto miocárdico, en particular cuando se complica con insuficiencia cardíaca congestiva. Esto no es compatible con el caso clínico presentado. Las enfermedades renales y la diabetes pueden contribuir a ciertos trastornos que predisponen al desarrollo de fibrilación auricular como trastornos metabólicos o arteriopatía coronaria. Las neumopatías aguda y crónica pueden precipitar fibrilación auricular. En el caso de un varón por lo demás sano sin antecedentes personales patológicos de importancia, existe una probabilidad muy baja de que la fibrilación auricular sea la manifestación inicial de diabetes, enfermedades renales o pulmonares en comparación con el hipertiroidismo. Por tal razón, la opción A es la mejor respuesta para este caso clínico. La valoración inicial de la fibrilación auricular suele incluir interrogatorio y exploración física detallados, electrocardiograma, radiografía torácica, pruebas de función tiroidea y ecocardiograma. Este último proporciona información con respecto a la función ventricular y a los datos de valvulopatías. También permite la medición del tamaño auricular, que proporciona información pronóstica con respecto a la capacidad para lograr y mantener un ritmo sinusal. Es necesario establecer la presencia de trombos auriculares. Las pruebas de esfuerzo pueden ser útiles si el ejercicio precipitó la arritmia. Los estudios electrofisiológicos suelen reservarse para casos de enfermedades resistentes al tratamiento médico. El cateterismo cardíaco es apropiado en casos de cardiopatías sospechadas o confirmadas como causa del trastorno. La ventriculografía con radionúclidos proporciona información menos específica que el ecocardiograma en este caso y no es útil como prueba inicial. (Goldman and Braunwald, 333-339).
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ dobutamina, un análogo de la dopamina, es un
144. B) La quinidina puede prolongar el intervalo QT, lo que da origen al desarrollo de taquicardia ventricular polimorfa en entorchado (torsade de pointes). La hipopotasiemia es un efecto secundario de los diuréticos tiazídicos que incrementa el riesgo de taquicardia ventricular polimorfa en entorchado, que degenera a fibrilación ventricular letal. Los diuréticos tiazídicos disminuyen la eficacia de los fármacos uricosúricos, de la insulina y sulfonilureas y pueden incrementar los efectos de la vitamina D. Sin embargo estos efectos no suelen poner en riesgo la vida. (Hardman et al., pp. 877, 965-966). 145. C) Las enzimas del citocromo P-450 son un componente importante de la oxidasa de función mixta, ubicada principalmente en el retículo endoplásmico liso hepático. Ésta y otras enzimas son importantes en la inactivación de fármacos por oxidación, reducción y conjugación. El fenobarbital es un estimulador potente del citocromo P-450 e incrementa el metabolismo de este fármaco y de otros medicamentos (p. ej., warfarina). El cloramfenicol inhibe esta enzima; la penicilina, hidroclorotiazida y digoxina no tienen efectos conocidos sobre el citocromo P-450. (Hardman et al., p. 13).
146. B) El objetivo del tratamiento de la angina es aliviar los síntomas e incrementar la tolerancia al ejercicio al mejorar la relación entre el aporte y demanda de oxígeno. La nitroglicerina es un relajante del músculo liso que produce dilatación venosa (reduce la precarga) y dilatación arteriolar (reduce la poscarga). El efecto combinado consiste en reducir la demanda de oxígeno miocárdico, pero existe el riesgo de taquicardia refleja y aumento de la contractilidad. Estos reflejos tienden a incrementar el consumo de oxígeno y por tanto, en potencia, causan reducción del flujo sanguíneo coronario y deben evitarse. Esto se lleva a cabo al ajustar cuidadosamente la dosis de nitroglicerina o de bloqueadores β utilizados en forma simultánea, por ejemplo propranolol. El verapamil es un bloqueador de los canales de calcio que es de particular utilidad en el tratamiento de la angina primaria; reduce muy poco la poscarga y por tanto no suele acompañarse de taquicardia refleja. Esto constituye una diferencia con la nifedipina, que tiene desventajas similares a la nitroglicerina. El isoproterenol está contraindicado en la angina porque podría incrementar el consumo de oxígeno miocárdico. De la misma forma, la
agonista de los receptores adrenérgicos β1 y no se utiliza en el tratamiento de la angina. (Katzung, pp. 186-197).
147. B Se ha observado que los bloqueadores β disminuyen la mortalidad en pacientes que sobreviven al infarto miocárdico. Se cree que el mecanismo consiste en la supresión de las arritmias, pero esto aún no se ha establecido. Otros antiarrítmicos como la flecainida y quinidina, aunque son eficaces para suprimir arritmias, en realidad pueden incrementar la mortalidad. La digoxina y nitroglicerina son eficaces para incrementar el gasto cardíaco y disminuir el trabajo cardíaco, pero no prolongan la supervivencia. (Katzung, pp. 154156). 148. D) 149. A) 150. E)
Explicación de las preguntas 148 a 150 El caso clínico descrito es clásico de infarto agudo del miocardio. El paciente tiene múltiples factores de riesgo, lo que incluye tabaquismo, hipertensión e hipercolesterolemia. En estos casos con frecuencia se observa dolor torácico opresivo, que se irradia al brazo izquierdo. A menudo el primer dato electrocardiográfico de isquemia aguda es el desarrollo de ondas T acuminadas. Por lo común el electrocardiograma muestra elevaciones del segmento ST en el área del vaso ocluido con depresión recíproca del segmento ST en las áreas no afectadas. A esto puede seguir una resolución de las anomalías del segmento ST y la aparición de ondas T invertidas y ondas Q. La depresión difusa del segmento PR suele ser la manifestación inicial de pericarditis, una causa menos común de dolor torácico. Esto a menudo progresa a elevaciones difusas del segmento ST, cuya presencia ayuda a diferenciar la pericarditis de las elevaciones focales del segmento ST que con mayor frecuencia se asocian con trombosis de arterias coronarias. Es poco probable que se observen ondas Q dentro de la primera hora de inicio de los síntomas. En este caso clínico, si bien es posible que se observe un trazo electrocardiográficos normal, es poco probable que esto ocurra. (Goldman and Braunwald, 262-263).
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ supraventricular, ensanchamiento del complejo
Las arritmias ventriculares (taquicardia y fibrilación) son complicaciones reconocidas del infarto miocárdico agudo. La presencia de fibrilación ventricular o de taquicardia ventricular sin pulso es indicación para realizar la valoración primaria “ABCD” recomendada por el ACLS del American Heart Association. Las siglas corresponden a una nemotecnia para la permeabilidad de la vía respiratoria (airway), respiración (breathing), circulación y desfibrilación. El uso de adrenalina, lidocaína o amiodarona se reserva para los casos en que la desfibrilación es ineficaz. La cardioversión sincronizada se utiliza en un esfuerzo para convertir el ritmo del paciente en una taquicardia estable. (American Heart Association, ACLS provider manual, 2001. pp. 75-90). De acuerdo con los protocolos del ACLS, la valoración primaria de la asistolia consiste en “ABCCD” (permeabilidad de la vía respiratoria, respiración, circulación, confirmación de la asistolia y desfibrilación o identificar que la asistolia no sea un ritmo susceptible de tratamiento con desfibrilación). En un paciente vigilado en la sala de urgencias o por telemetría, la confirmación de asistolia verdadera incluye verificación del ritmo en una segunda derivación, confirmar que las derivaciones están bien conectadas con el paciente y que los cables tienen conexión correcta. El uso de adrenalina y atropina, o bien valorar la interrupción de las maniobras de reanimación, serían medidas apropiadas después de confirmar la presencia de asistolia verdadera. (ACLS provider manual, 109-122). 151. A) La principal ventaja de la heparina de bajo peso molecular es su perfil farmacocinético más predecible que facilita la dosificación subcutánea sin vigilancia con estudios de laboratorio. Por tanto, el fármaco puede administrarse en pacientes ambulatorios. La warfarina (no la heparina) inhibe la síntesis de los factores de coagulación. La heparina de bajo peso molecular actúa principalmente al facilitar la inhibición del factor Xa y no por su acción sobre la trombina. La heparina, lo que incluye a la heparina de bajo peso molecular, no atraviesa la placenta. (Hardman et al., pp. 1522-1523). 152. E) Entre los síntomas más graves de toxicidad relacionados con sobredosis de antidepresivos tricíclicos se encuentran síntomas anticolinérgicos, coma, convulsiones y arritmias cardíacas. La toxicidad cardíaca, que se caracteriza por taquicardia
QRS o ambos, que pueden ser especialmente difícil de tratar. Los niños son muy susceptibles a las sobredosis, que con frecuencia causan la muerte. (Hardman et al., p. 466). 153. A) La digoxina incrementa la contracción del músculo ventricular al inhibir la bomba de Na+/ K+-ATPasa. El resultado final es un incremento en la concentración de calcio intracelular, que facilita la contracción miocárdica. El verapamil, propranolol, captopril y furosemida son eficaces en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca al reducir la carga funcional al corazón. El verapamil es un bloqueador de los conductos de calcio, el propranolol es un antagonista de los receptores adrenérgicos β, el captopril es un inhibidor de la enzima convertidora angiotensina y la furosemida es un diurético de asa. (Hardman et al., pp. 916-920). 154. C) La furosemida es eficaz para el tratamiento del edema pulmonar agudo relacionado con insuficiencia cardíaca congestiva en virtud de su potente acción diurética, que elimina con rapidez el exceso de líquidos corporales. El propranolol y verapamil pueden disminuir el gasto cardíaco y de esta forma empeoran la congestión. El manitol incrementa el volumen de líquido intravascular, con incremento de la congestión. La espironolactona no tiene la potencia suficiente como diurético para tratar en forma eficaz esta enfermedad. (Hardman et al., pp. 904, 924). 155. D) La estenosis significativa (>50%) de la arteria coronaria izquierda en casos de angina estable o inestable es una indicación para cirugía de derivación arterial coronaria. Otras indicaciones fuertes para esta cirugía incluyen enfermedad “equivalente a la oclusión de la arteria coronaria izquierda” por estenosis de la arteria descendente anterior izquierda proximal y arteria circunfleja o bien, enfermedad de tres vasos, en especial cuando se acompaña de reducción de la fracción de expulsión. El pronóstico de la cirugía de derivación arterial coronaria en este caso es mejor que las formas restantes de tratamiento médico. La American Heart Association considera que la angioplastia de la arteria coronaria izquierda es ineficaz o potencialmente nociva. La enfermedad arterial coronaria izquierda no es, por sí misma, una indicación para la colocación de un desfibrilador implantable. (Braunwald, pp. 1353-1361).
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1: Medicina interna
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ paciente tiene síntomas, el siguiente paso es el
156. D) 157. A) 158. E)
Explicación de las preguntas 156 a 158 La estenosis aórtica es una de las anomalías valvulares más comunes en adultos. Puede ser congénita (como en los casos de válvula unicúspide o bicúspide) o adquirida. En adultos jóvenes, la estenosis aórtica adquirida a menudo se observa como consecuencia de fiebre reumática. Esta enfermedad se ha vuelto menos frecuente en países desarrollados. En adultos mayores de 65 años de edad, la causa más común de estenosis aórtica es la estenosis aórtica calcificada, degenerativa, relacionada con la edad. Las valvas se inmovilizan y sobreviene estenosis por los depósitos de calcio sobre las zonas de flexión de las válvulas. La estenosis aórtica adquirida por lo común tiene un período asintomático prolongado y durante este tiempo, la estenosis puede encontrarse en forma incidental por auscultación de un soplo áspero, holosistólico, característico, sobre el foco aórtico, con irradiación a las arterias carótidas. También puede haber pulso arterial sostenido, pequeño y lento (pulso débil y lento) por la obstrucción relativa al flujo sanguíneo. Los síntomas característicos de estenosis aórtica que apuntan a enfermedad avanzada y a incremento en el riesgo de muerte son angina, insuficiencia cardíaca y síncope. El electrocardiograma muestra hipertrofia del ventrículo izquierdo en casi 85% de los casos sintomáticos de estenosis aórtica. Es posible encontrar un trazo electrocardiográfico normal, pero esto es más probable en etapas tempranas, asintomáticas de la enfermedad. La elevación del segmento ST es más compatible con isquemia cardíaca aguda y la presencia de ondas Q es compatible con infarto miocárdico establecido. Los complejos QRS de voltaje bajo pueden observarse en varios trastornos, lo que incluye derrame pericárdico, neumopatía obstructiva crónica u obesidad. Cuando se piensa en el diagnóstico de estenosis aórtica, la prueba diagnóstica inicial es la ecocardiografía. Ésta proporciona información con respecto a la estructura (válvula bicúspide, tricuspíde) y a la función de la válvula (área valvular, presiones). Es posible calcular el tamaño y la función del ventrículo izquierdo. Si en el ecocardiograma se encuentra estenosis aórtica y el
cateterismo cardíaco, que permite la medición directa del gradiente de presiones a través de la válvula. También permite conocer el estado de las arterias coronarias a fin de establecer si es necesario realizar un injerto de derivación arterial coronaria o la sustitución valvular. En caso de estenosis aórtica sintomática hay contraindicación relativa para las pruebas de esfuerzo. La vigilancia con Holter es de utilidad si hay arritmias concomitantes. Los estudios electrofisiológicos no son de utilidad para la valoración típica de la estenosis aórtica. El tratamiento de la estenosis aórtica crítica sintomática es la intervención quirúrgica. Si el paciente es elegible para intervención quirúrgica, el tratamiento preferido es la sustitución de la válvula aórtica. La valvuloplastia con globo es una opción como medida transitoria, cuando la intervención quirúrgica no puede realizarse de inmediato o cuando el paciente no es elegible para intervención quirúrgica. Un porcentaje elevado de pacientes desarrolla estenosis recurrente en los seis meses siguientes al procedimiento. Los fármacos antihipertensivos y vasodilatadores se utilizan con extrema precaución y por lo general se evitan, porque alteran la capacidad del ventrículo para crear la presión necesaria a fin de favorecer el paso de sangre a través de la válvula aórtica con estenosis. (Braunwald, pp. 1671-1680). 159. A) La colestiramina fija ácidos biliares y reduce la concentración plasmática de colesterol al disminuir las concentraciones de lipoproteínas de baja densidad. Los fármacos de administración por vía oral (en especial los liposolubles) pueden unirse a la colestiramina. El problema se evita en gran medida al administrar los fármacos restantes al menos 1 h antes o 4 h después de la administración de colestiramina. Otros efectos secundarios incluyen esteatorrea y alteración en la absorción de vitaminas liposolubles. Si la enfermedad avanza, se recomienda la administración de complementos vitamínicos. (Hardman et al., pp. 989990). 160. E) La quinidina es un antiarrítmico cardíaco del grupo IA que prolonga la duración del potencial de acción, como se observa con la prolongación del intervalo QT. Este efecto se asocia con taquicardia ventricular polimorfa en entorchado (torsade de pointes) en casi 2 a 8% de los pacientes que reciben quinidina y puede ser inducida incluso
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Además, los inhibidores de la ACE causan menor
con concentraciones plasmáticas subterapéuticas del fármaco. La lidocaína y el difenilhidantoinato acortan la duración del potencial de acción. La adenosina y flecainida no alteran el intervalo QT. (Katzung, pp. 225-228). 161. B) El nitroprusiato de sodio es un vasodilatador potente de arterias y venas. Sin embargo, con la reducción de la TA hay activación del sistema nervioso simpático e incremento de la frecuencia cardíaca. Los fármacos que bloquean la actividad del sistema nervioso simpático, como la clonidina (antagonista α2), labetalol (antagonista de los receptores α y β), metoprolol (antagonista selectivo β1) o hidroclorotiazida (un diurético) no inducen taquicardia refleja. (Katzung, pp. 164175).
162. C) La adenosina produce hiperpolarización marcada y supresión de los potenciales de acción dependientes de calcio. Inhibe directamente la conducción del nodo auriculoventricular que incrementa el período refractario de dicho nodo. Es el fármaco preferido para el tratamiento de la taquicardia paroxística supraventricular. Los fármacos restantes tienen poca o ninguna utilidad en el tratamiento de las arritmias supraventriculares. (Katzung, pp. 228, 236). 163. B) La digoxina tiene varios efectos sobre la electrofisiología cardíaca relacionados con su mecanismo de acción, es decir, la inhibición de la bomba de Na+/K+-ATPasa. El resultado es el incremento en las concentraciones intracelulares de calcio, con incremento en la fuerza de contracción (efecto inotrópico positivo) y también de muchos de sus efectos tóxicos. La digoxina tiene efectos vagotónicos que causan disminución en la conducción en el nodo auriculoventricular. A diferencia de la digitoxina, con acción más prolongada y que se elimina principalmente a través del metabolismo hepático, más de 80% de la digoxina se elimina sin cambios en la orina. (Hardman et al., pp. 916922). 164. A) Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) bloquean la transformación de angiotensina I a angiotensina II. Esta última es el vasoconstrictor endógeno más potente conocido. Por tanto, los inhibidores de la ACE reducen la presión arterial y son eficaces para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva por medio de la disminución de las resistencias periféricas y reducción de la poscarga.
retención de agua y sal al disminuir la liberación de aldosterona. Uno de los efectos secundarios más comunes relacionados con los inhibidores de la ACE es la tos, que al parecer es ocasionada por aumento en los autacoides, como la bradicinina. (Katzung, pp. 177-178). 165. D) 166. C) 167. D)
Explicación de las preguntas 165 a 167 El asma es una neumopatía crónica caracterizada por inflamación de las vías respiratorias con producción de síntomas recurrentes. Los síntomas característicos incluyen sibilancias, sensación de opresión torácica, disnea o tos. Los síntomas a menudo empeoran al ponerse en contacto con sustancias desencadenantes, lo que incluye alergenos, aire frío, ejercicio u otros irritantes. La exploración física puede revelar distensión torácica excesiva, sibilancias espiratorias con espiración prolongada y datos de alergias o dermatitis atópica. El diagnóstico de asma se establece por el antecedente de síntomas episódicos de obstrucción de las vías respiratorias (sibilancias, disnea, tos, sensación de opresión torácica), obstrucción de las vías respiratorias que es al menos parcialmente reversible y al establecer el diagnóstico diferencial con otras causas de estos signos y síntomas. La obstrucción de las vías respiratorias puede demostrarse por espirometría, la cual revela un volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1) de <80% del valor esperado o una razón de FEV1/capacidad vital forzada <65% del límite normal inferior. La reversibilidad puede demostrarse por incremento de la FEV1 de ≥15% y de al menos 200 ml con el uso de un agonista β de acción corta. En la exploración física de pacientes con asma a menudo se observan distensión pulmonar excesiva en la radiografía de tórax, sibilancias y datos de rinitis alérgica, pero éstos no son específicos de dicha enfermedad. Los eosinófilos en una muestra de esputo sugieren asma, en tanto que la presencia de neutrófilos es más compatible con una infección bacteriana. El asma se clasifica como leve, leve persistente, moderada persistente o grave, con base en la frecuencia de los síntomas y el grado de obstrucción de las vías respiratorias (cuadro 1-1).
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ paña de estimulación cardíaca. La teofilina y otras
De acuerdo a la frecuencia de los síntomas del paciente, corresponde a una clase leve persistente. Las recomendaciones terapéuticas se basan en la gravedad de la enfermedad; el asma leve persistente se trata con antiinflamatorios. El tratamiento preferido consiste en esteroides inhalados en dosis bajas junto con un agonista β de acción corta por razón necesaria para el alivio de los síntomas. Los tratamientos alternativos incluyen nedocromil, cromoglicato, modificadores de los leucotrienos o teofilina de liberación prolongada. Muchos paneles de expertos recomiendan el tratamiento escalonado del asma (cuadro 1-1). 168. C) El salbutamol es un agonista adrenérgico β2 selectivo que, en dosis terapéuticas, produce broncodilatación sin estimulación cardíaca significativa. La adrenalina estimula los receptores β1 y β2, y por tanto la broncodilatación se acom-
metilxantinas alteran la disponibilidad intracelular de calcio y también inhiben las fosfodiesterasas de nucleótidos cíclicos; sin embargo, a dosis terapéuticas, el principal efecto de estos fármacos parece ser la inhibición de los receptores de adenosina. Son estimuladores cardíacos potentes. El cromoglicato y la fluticasona pueden disminuir la frecuencia de crisis asmáticas, pero son menos eficaces para el tratamiento de la broncoconstricción una vez que ésta se ha establecido. (Katzung, pp. 323-331).
169. A) 170. D) 171. E)
Explicación de las preguntas 169 a 171
CUADRO 1-1
Clasificación
Días con síntomas
Noches con síntomas
PEF o FEV1 (PEF es el porcentaje del mejor valor personal; FEV1 es el porcentaje del valor esperado)
Variabilidad de PEF
Grave persistente
Continuos
Frecuente
≤60%
>30%
Moderada persistente
Diario
≥5/mes
>60−<80%
>30%
Leve persistente
3-6 por semana
3-4/ mes
≥80%
20–30%
Leve intermitente
≤2 por semana
≤2 /mes
≥80%
<20%
Tratamiento
Preferido: dosis elevadas de esteroides inhalados agonistas beta de acción prolongada Y, si es necesario, tabletas o jarabes de corticosteroides Preferido: esteroides inhalados en dosis bajas a medias y agonistas beta de acción prolongada Alternativa: incremento en la dosis de esteroides inhalados en el rango medio de la dosis O esteroides inhalados en dosis bajas a medias y modificado desde los leucotrienos o teofilina Si es necesario (en particular en pacientes con crisis graves recurrentes): Preferido: incremento en la dosis de esteroides inhalados en el rango medio de la dosis y agonistas beta de acción prolongada Alternativa: incremento en la dosis de esteroides inhalados en el rango medio de la dosis y la adición de un modificador de leucotrienos o teofilina Preferido: esteroides inhalados en dosis bajas Alternativa: cromoglicato, nedocromil, modificado desde leucotrienos o teofilina No es necesario administrar fármacos de manera diaria Pueden ocurrir exacerbaciones graves, separadas por períodos con función normal y sin síntomas. Se recomienda un ciclo con corticosteroides sistémicos
Todos los pacientes reciben broncodilatadores por razón necesaria, de acuerdo a los síntomas. Reproducido de Practical guide for the diagnosis and management of asthma. NIH: National Heart, lungs and blood Institute, 1997; NAEPP Expert panel reports; Guidelines for the diagnosis and management of asthma-update on select topics 2002; NIH: National Heart, lung and blood Institute, 2002
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ y tal vez retrase el inicio de incapacidad junto con
La neumopatía obstructiva crónica (COPD) es un grupo de enfermedades pulmonares crónicas progresivas que causan disminución en el flujo espiratorio. La mayor parte de la obstrucción es ligera, aunque puede observarse cierto grado de reversibilidad. La COPD afecta a casi 16 millones de estadounidenses y el principal factor de riesgo es con mucho el tabaquismo. Por lo común la enfermedad inicia en la quinta década de la vida y los síntomas clásicos de presentación incluyen disnea y tos. Los pacientes a menudo relacionan el trastorno con una enfermedad aguda (neumonía “caminada” en este caso), pero la disminución de la función pulmonar ha estado presente por mucho tiempo antes del inicio de los síntomas. La exploración física tiene poca sensibilidad y en etapas tempranas de la enfermedad sólo podrían encontrarse sibilancias durante la espiración forzada y espiración prolongada. El hipocratismo digital no es una manifestación típica de COPD y su presencia es indicación para buscar otro trastorno, como cáncer pulmonar. En el caso de hipertensión pulmonar, en ocasiones se ausculta un componente pulmonar pronunciado en el segundo ruido cardíaco, aunque este dato suele acompañarse de distensión pulmonar excesiva. Los estertores pulmonares bilaterales son más compatibles con edema pulmonar. La adenopatía supraclavicular es indicación para estudio diagnóstico con el fin de excluir cáncer, sobre todo de mama, pulmón, ovario o de origen gastrointestinal. La distensión pulmonar excesiva es el dato que con mayor probabilidad se encontrará en este caso en las radiografías torácicas. Se manifiesta como aplanamiento de los diafragmas con pulmones aumentados de volumen y silueta cardíaca larga y angosta. Las líneas B de Kerley son más características de edema pulmonar por insuficiencia cardíaca izquierda que de COPD. Una masa pulmonar con adenopatía es compatible con cáncer pulmonar y ciertamente es una posibilidad en un individuo con tabaquismo de larga evolución, pero es mucho menos común que el COPD. Es poco probable la presencia de un infiltrado pulmonar por una neumonía que ocurrió hace un año. Siempre se debe recomendar interrumpir el tabaquismo cuando se diagnostique COPD. Se ha demostrado que la tasa de disminución de la FEV1 puede alcanzar las cifras que se observan en individuos no fumadores. La función pulmonar puede mejorar en cierta medida, pero no tendrá modificaciones espectaculares. La interrupción del tabaquismo puede prolongar la supervivencia
reducción en el riesgo de cáncer y el desarrollo de enfermedad cardiovascular. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, 15th ed., 1491-1499).
172. C) Los fármacos antineoplásicos alquilantes actúan por medio de unión covalente con las tiras de DNA, uniendo una con otra. El resultado es la rotura de las tiras de DNA que conduce a inhibición de la replicación celular. Los fármacos de este tipo no son específicos y son relativamente tóxicos, pero existe poca resistencia cruzada con otros medicamentos antineoplásicos. Así, los fármacos alquilantes se administran con frecuencia en tratamientos combinados con fármacos antineoplásicos de otros grupos. (Hardman et al., pp. 1389-1399). 173. B) La administración de estrógenos solos se asocia con incremento en el riesgo de cáncer endometrial de 1.7 a 15 veces. El riesgo varía con la dosis administrada y duración del tratamiento. La administración simultánea de progestágenos y estrógenos reduce el riesgo de cáncer endometrial a cifras incluso por debajo de las observadas en no usuarias. La mayor parte de los estudios reportan que no hay incremento en el riesgo de cáncer mamario en mujeres que toman estrógenos solos o en combinación con progestágenos, aunque el uso continuado por más de 10 años puede relacionarse con un ligero incremento en el riesgo. Los anticonceptivos orales parecen reducir un poco el riesgo de cáncer ovárico. El carcinoma hepatocelular es una complicación poco frecuente de los anticonceptivos orales. (Katzung, pp. 668). 174. C) Todos los fármacos mencionados en la pregunta son útiles para el tratamiento de la gota, un trastorno ocasionado por hiperuricemia. No obstante, el alopurinol reduce la síntesis de ácido úrico al bloquear el metabolismo de la xantina e hipoxantina a ácido úrico a través de la inhibición de la oxidasa de xantina, por lo que es útil para reducir el riesgo de hiperuricemia por lisis tumoral. La alcalinización de la orina y la hidratación enérgica son parte del tratamiento. El probenecid y la sulfinpirazona incrementan la excreción de uratos al bloquear la reabsorción de éstos en el túbulo proximal. La colchicina es eficaz en el tratamiento de crisis agudas de gota por la inhibición de la migración de los leucocitos y de la fagocitosis. La indometacina y otros analgésicos antiinflamatorios no esteroideos pueden ser eficaces en el tratamiento de las crisis agudas de gota al inhibir la fagocitosis de cristales de uratos.
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Sin embargo, dosis bajas de ácido acetilsalicílico pueden en realidad incrementar el riesgo de gota aguda. (Katzung, pp. 596-599).
175. C) En los regímenes medicamentosos para el tratamiento del cáncer se deben utilizar fármacos con diferente mecanismo de acción para facilitar un efecto sinérgico con el fin de destruir las células tumorales. Los fármacos deben tener diferentes perfiles de toxicidad para reducir las reacciones adversas. El tratamiento debe diseñarse de forma que los fármacos puedan administrarse con tanta frecuencia como sea posible para impedir la proliferación de nuevas células tumorales. Cada ciclo de quimioterapia permite la supervivencia de más de 1% de las células tumorales y por tanto siempre es necesario repetir el tratamiento en múltiples ciclos. (Harding et al., p. 1386). 176. C) 177. D)
Explicación de las preguntas 176 y 177 Toda lesión mamaria palpable de aparición reciente en mujeres (o varones) de cualquier edad es indicación para valoración mamográfica y biopsia. Es inaceptable el retraso. Los marcadores tumorales en suero como CA 27/29 (o incluso el antígeno carcinoembrionario, que es menos específico) son útiles para vigilar la respuesta del tumor al tratamiento; sin embargo los marcadores tumorales no son fiables como herramientas diagnósticas en el cáncer mamario por su relativa falta de sensibilidad. Los carcinomas lobulillares con frecuencia no se observan en las mamografías, en particular en las mamografías estándar; pero la ecografía detecta estos tumores y debe solicitarse cuando una lesión palpable no se detecta en la mamografía. (UK trial of early detection of breast cancer group. 16-year mortality from breast cancer in the UK trial of early detection of breast cancer. Lancet 1999; 343: 1909-1914; J. Clin Oncol. 2001 Mar 15; 19 (6): 186578. Fe de erratas en J. Clin Oncol. 2001 Nov 1; 19 (21): 4185-4188. J. Clin Oncol. 2002 Apr 15; 20 (8): 2213; Berg WA, et al. Diagnostic accuracy of mammography, Clinical examinations, US and MR imaging in Preoperative assesment of Breast Cancer. Radiology. 2004 Oct 14).
179. A)
Explicación de las preguntas 178 y 179 Por el antecedente de tabaquismo, es apropiado solicitar una tomografía computadorizada espiral para delinear mejor si la masa es de tipo tumoral, si es un proceso infeccioso o ambos. Los tumores que obstruyen los bronquios con frecuencia se asocian con neumonía distal al sitio de compresión bronquial; por tanto la valoración incluye la obtención de cultivos apropiados junto con estudios de imagen. (Petty T, Ann Intern Med. 2004; 141: 649-650). La estadificación plena de los cánceres pulmonares de células pequeñas es muy importante para el paciente y la familia y para el pronóstico, a fin de definir el tratamiento más apropiado. Por tanto, se debe solicitar una resonancia magnética nuclear de cráneo junto con CT de abdomen y pelvis con medio de contraste, gammagrafía ósea y biopsia por aspiración de médula ósea para establecer si la enfermedad está limitada al tórax o ha dado metástasis a otros órganos. El cáncer pulmonar de células pequeñas limitado al tórax es una enfermedad que en potencia puede alcanzar remisiones completas a largo plazo con el tratamiento apropiado. Los cánceres pulmonares de células pequeñas con metástasis fuera del tórax pueden recibir tratamiento paliativo, pero los tratamientos actuales no inducen remisión de la enfermedad por períodos prolongados. La cirugía sola no es un tratamiento apropiado para el cáncer pulmonar de células pequeñas. Incluso con resección tumoral completa exitosa, sin tratamiento sistémico (quimioterapia) hay recidiva del cáncer pulmonar en 100% de los casos en el lapso de meses o varios años. (Devita VT, et al., Cancer Principles and Practice of Oncology, 2001: 6th ed., 983-1018).
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ BIBLIOGRAFÍA
Braunwald E, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2001. Brenner BM. Brenner & Rectors’s The Kidney, 7th ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 2004. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, et al., (eds). Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. New York, NY: McGraw-Hill, 2003. Goldman L, Braunwald E. Primary Cardiology. Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 1998. Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, et al., (eds). Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 10th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2001. Hoffman R, et al. Hematology: Basic principles and practice, 3d ed. New York, NY: Churchill Livingstone, 2000.
Kaspar DL, Braunwald E, Fauci AS, et al., (eds). Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York, NY: McGraw-Hill, 2005. Katzung BG, (ed). Basic & Clinical Pharmacology, 9th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2004. Kunimoto DY, et al. The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease, 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2004. Larsen PR, et al. Williams Textbook of Endocrinology, 10th ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 2003. Mandell GL, Bennett JE, Mandell DR. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone, 2000. Ruddy S, et al. Kelley’s Textbook of Rheumatology, 6th ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 2001.
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 2
Cirugía
Preguntas 1. Un varón de 22 años de edad acude a la sala de urgencias con disnea y dolor en el lado derecho del tórax. No tiene otros antecedentes personales patológicos de importancia. No hay antecedentes de traumatismos. En la exploración física se encuentra frecuencia cardíaca de 95 latidos por minuto (lpm), presión arterial (TA) de 110/70 y SpO2 de 95% con la administración de 2 L de oxígeno por minuto. La radiografía de tórax revela un neumotórax grande del lado derecho. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera?
A) El tratamiento inicial para este niño incluye laparotomía de urgencia. B) El colon con introducción de aire puede ser diagnóstico Y terapéutico. C) Una masa colónica es la causa habitual de este problema en niños. D) El signo de Dance consiste en el aspecto en “telescopio” en las radiografías de colon. E) Es muy probable la recurrencia después del tratamiento.
A) Como el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, puede mantenerse en observación con la administración de oxígeno complementario, control del dolor y radiografías seriadas de tórax. B) Es probable que el paciente sea alto y delgado. C) Este trastorno probablemente se debe a laceraciones pequeñas en el vértice del pulmón derecho. D) El riesgo de recurrencia es de 10%. E) Las recurrencias por lo general son en el lado contrario porque las adherencias evitan la recurrencias ipsolaterales. 2. Se valora un varón de 10 meses de edad por padecimiento actual de 12 h de evolución con episodios de llanto, durante los cuales adquiere la posición en gatillo a causa del dolor. Sus padres reportan una evacuación rojiza. No tiene antecedentes personales patológicos de importancia o cuadros similares. El paciente tuvo datos de infección vírica durante 24 h que se resolvieron hace pocos días. En la figura 2-1 se muestra un estudio realizado al paciente. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera?
FIG. 2-1 (Cortesía de H. J. Kim, MD.)
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2: Cirugía
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) El diagnóstico se realiza mejor con una
3. Se revisa a un varón de cuatro semanas de edad previamente sano, con vómito en proyectil después de los alimentos. La madre informa que ha tenido dos semanas de vómito posprandial, el cual es en proyectil desde hace dos días; el vómito tiene un aspecto similar a la fórmula láctea y nunca ha sido bilioso. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) La exploración física casi siempre es normal en pacientes con este trastorno. B) La serie esofagogastroduodenal suele ser la mejor opción diagnóstica. C) Este paciente debe ser operado de urgencia una vez que se realice el diagnóstico. D) Si el diagnóstico no es correcto, estos niños progresan a obstrucción completa. E) El tratamiento quirúrgico implica un procedimiento de derivación en el sitio de la obstrucción.
4. Una niña de un mes de edad es llevada a consulta después de un episodio de vómito bilioso. La paciente ha estado irritable desde hace 12 h, tuvo vómito hace 6 h y ahora se encuentra letárgica; hace 2 h tuvo una evacuación escasa, con aspecto sanguinolento. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) Debe realizarse de inmediato una serie esofagogastroduodenal. B) La explicación más probable es una estenosis pilórica. C) Debe hospitalizarse a la paciente para observación e iniciar la administración de líquidos por vía intravenosa. Si no hay mejoría en las siguientes 24 h, debe ser valorada por el cirujano. D) El colon por enema es el paso más apropiado. E) Debe colocarse una sonda nasogástrica e iniciar antibióticos por vía intravenosa para tratar una probable enterocolitis necrosante. 5. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al divertículo de Meckel? A) Se encuentra a 5 cm en la válvula ileocecal. B) Es un remanente del conducto vitelino embrionario. C) El divertículo contiene epitelio colónico ectópico.
tomografía computadorizada (CT). E) El divertículo por lo general se encuentra en el borde mesentérico del intestino.
Preguntas 6 y 7 6. Un varón de 55 años de edad con cirrosis hepática alcohólica acude a la sala de urgencias con hematemesis masiva. Ésta es su tercera hospitalización por sangrado de tubo digestivo en los últimos dos meses. El paciente recibe actualmente tratamiento adecuado para la insuficiencia hepática (lo que incluye bloqueadores β y diuréticos). Se encuentra letárgico y confuso. Su frecuencia cardíaca es de 100 lpm y su TA de 85/40. Su hematócrito inicial es de 20%. ¿Cuál es el paso más apropiado en el tratamiento? A) Debe llamarse inmediatamente al equipo de trasplante. B) La hemorragia probablemente es secundaria a una úlcera duodenal relacionada con el abuso de alcohol. C) Debe administrarse un concentrado de eritrocitos en forma inmediata pero, si es posible, debe evitarse la administración de plasma fresco congelado. D) Las opciones de control endoscópico incluyen escleroterapia y ligadura con bandas. E) La derivación sistemática intrahepática transyugular (TIPS) no es una opción en el período inmediato. 7. Los intentos para controlar la hemorragia inicialmente tuvieron éxito, pero el paciente tiene un sangrado recurrente dos días después. Se solicita la valoración por el cirujano para realizar derivación quirúrgica. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) Las mejores derivaciones no son selectivas, lo que significa que se desvía el flujo del sistema portal. B) El injerto con materiales sintéticos no debe utilizarse nunca porque tiene riesgo de infección. C) La derivación mesocava implica conectar la vena mesentérica superior (SMV) a la vena cava inferior (IVC). D) La encefalopatía rara vez empeora después de la derivación. De hecho los pacientes a menudo mejoran.
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Preguntas: 3–11
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ lactato por vía intravenosa. El paso inicial en el
E) La mortalidad posoperatoria por derivaciones de urgencia está relacionada más con el tipo de derivación que con el grado de insuficiencia hepática del paciente.
8. Una mujer de 55 años de edad se presenta a consulta porque se detectó una masa en la mama derecha durante la autoexploración. No tiene antecedentes personales patológicos o heredofamiliares de enfermedades mamarias. Se realizó la última mamografía a los 45 años de edad y fue normal. En la exploración física se encuentra una masa firme e indolora de 1.5 cm en el cuadrante superoexterno de la mama derecha. No hay linfoadenopatía palpable. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) La mamografía sola es suficiente para el diagnóstico. B) Es probable que el carcinoma ductal in situ (DCIS) no se observe en la mamografía. C) Si esta tumoración es un cáncer, en el sistema de estadificación TNM (tumor, ganglios linfáticos, metástasis), este tumor de 1.5 cm sería una lesión T2. D) El cuadrante superoexterno es un sitio inusual para cáncer de mama. E) Está indicada la biopsia de la lesión para el diagnóstico. 9. ¿Cuál de las siguientes es una contraindicación para biopsia de ganglio linfático centinela en el cáncer de mama? A) B) C) D) E)
Exploración clínica axilar negativa. Enfermedad multicéntrica. Lesión por debajo del pezón. Antecedentes de biopsia de mama. Cuando la paciente prefiere tratamiento con conservación de la mama.
10. Un varón de 45 años de edad sufrió un accidente en vehículo automotor. Viajaba como pasajero en un vehículo a alta velocidad mientras utilizaba cinturón de seguridad y sufrió traumatismo cefálico; hubo un muerto en el sitio del accidente. Fue llevado a la sala de urgencias en estado de inconsciencia con frecuencia cardíaca de 140 lpm, TA 70/30 mmHg, y SpO2 de 80%. El paciente presenta múltiples laceraciones faciales, la pupila derecha se encuentra dilatada, tiene una contusión en el pecho, y distensión abdominal. Los paramédicos le administraron 2 L de solución de Ringer con
tratamiento de este paciente es:
A) Dado el mecanismo, la saturación baja de oxígeno y la presencia de contusión en el tórax, el paciente probablemente tiene un neumotórax. Debe colocarse de inmediato una sonda torácica. B) El paciente debe ser llevado a la sala de operaciones de inmediato para realizar una laparotomía, porque se encuentra hemodinámicamente inestable y con distensión abdominal, lo que indica que tiene hemorragia de origen abdominal. C) Se debe intubar al paciente utilizando tracción en línea para proteger la columna cervical antes de continuar con la valoración. D) Debido a las laceraciones faciales, hay la posibilidad de fracturas faciales que hacen riesgosa la intubación endotraqueal. Debe realizarse una cricotiroidotomía de urgencia. E) Debe colocarse inmediatamente un catéter central para continuar con las maniobras de reanimación. 11. Un varón de 18 años de edad es llevado a la sala de urgencias después de que fue apuñalado en el lado izquierdo del tórax en la parte interna y por arriba del pezón. Se encontró en estado de inconsciencia y fue intubado de urgencia por los paramédicos. Después de recibir 1 L de solución de Ringer con lactato y dos unidades de concentrado de eritrocitos durante su traslado, su frecuencia cardíaca es de 140 lpm y su TA de 60/30 mmHg. No tiene ruidos respiratorios en el lado izquierdo. Su tráquea se encuentra en la línea media. No tiene evidencia de distensión de las venas del cuello. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) Es poco probable la presencia de taponamiento cardíaco porque no hay evidencia de distensión de las venas del cuello. B) Debe colocarse de inmediato una sonda pleural izquierda. C) Dada la probabilidad de lesión cardíaca se debe realizar una toracotomía de urgencia en la sala de urgencias. D) Debe solicitarse de inmediato angiograma aórtico para valorar una lesión aórtica. E) No debe realizarse ninguna intervención hasta que se tengan las radiografías para obtener más información.
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2: Cirugía
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) Elevación inicial de las concentraciones de
12. Una niña de 12 años de edad sufre una fractura cerrada de la tibia y peroné después de que cayó de una casa de tres pisos. Su pierna se encuentra aumentada de volumen y tiene sensación de opresión. El médico sospecha un síndrome compartimental. ¿Cuál de los siguientes es el primer signo de síndrome compartimental? A) B) C) D)
Dolor intenso y calambres musculares. Incapacidad para flexionar el pie. Ausencia de pulsos en el pie. Parestesias entre el primero y el segundo dedos de los pies. E) Pantorrilla con aumento de la consistencia durante la exploración. 13. Un varón de 23 años de edad es llevado en ambulancia a la sala de urgencias después de encontrarlo en una casa en llamas. Él se encontraba en una habitación cerrada con una gran cantidad de humo y sufrió quemaduras en su cara, torso, brazos y piernas. Su frecuencia cardíaca es de 120 lpm, TA 110/55 mmHg y SpO2 de 92% con 2 L de oxígeno por catéter nasal. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) Las quemaduras deben cubrirse con hielo y apósitos húmedos. B) Es poco probable una lesión por inhalación, porque el paciente tiene buena oxigenación a pesar de la administración de escasas cantidades de oxígeno complementario. C) Deben limitarse los líquidos para evitar edema pulmonar después de la inhalación de humo. D) Este paciente cubre los criterios para transferirlo a un centro especializado en quemaduras. E) Las quemaduras profundas no modifican el tratamiento. 14. Un varón de 45 años de edad recibe un trasplante de hígado de cadáver por cirrosis alcohólica. En el posoperatorio el paciente es llevado a la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos. Hay preocupación porque no hubo función primaria del aloinjerto. ¿Cuál de los siguientes es un indicio de este trastorno? A) Coagulopatía con razón internacional normalizada (INR) de 2. B) Normalización de las concentraciones de albúmina. C) Hiperglucemia que requiere goteo de insulina.
transaminasas. E) Alto gasto urinario.
15. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a los fármacos inmunosupresores utilizados en el trasplante de órganos? A) Los esteroides a altas dosis pueden utilizarse solos para prevenir episodios de rechazo. B) La acción principal de la ciclosporina es evitar la activación de las células T. C) La toxicidad renal por ciclosporina no depende de la dosis. D) El tacrolimo afecta principalmente la activación de las células B. E) El micofenolato mofetilo se une a los receptores intracelulares para bloquear la transcripción genética. 16. Un varón de 50 años de edad es sometido a sigmoidectomía y colostomía por diverticulitis perforada del colon sigmoides. El cirujano reporta disección difícil en la pelvis, como consecuencia de adherencias del sigmoides a la pared abdominal. En el primer día posoperatorio el paciente reporta dolor abdominal leve. Tiene frecuencia cardíaca de 100 lpm y TA de 120/60 mmHg. Tuvo un gasto urinario de 400 ml durante las últimas 8 h. La orina en la bolsa de la sonda de Foley está teñida de sangre. El paciente reporta que no tenía problemas con su orina en el preoperatorio. ¿Cuál es el tratamiento apropiado? A) Retirar el catéter de Foley. La irritación del catéter es probablemente la causa de la hematuria. B) Incrementar los líquidos intravenosos y agregar bicarbonato en caso de que el cuadro sea causado por rabdomiólisis. C) Administración de antibióticos para infección de vías urinarias. D) Obtención de una urografía excretora para valorar una posible lesión ureteral. E) Solicitar la cuantificación de antígeno prostático específico (PSA) para valorar enfermedad prostática. 17. Un varón de 75 años de edad fue operado de colectomía derecha por un cáncer de colon en etapa 3. El paciente tiene antecedentes de enfisema que requiere el uso de esteroides crónicos; también tiene diabetes y arteriopatía coronaria. En el segundo día de posoperatorio se llama al
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 19. A una mujer de 45 años de edad se le realizó una
cirujano porque el paciente presenta en forma súbita drenaje seroso y de color rosado, en grandes cantidades, a través de la herida. No hay evidencia de infección. ¿Cuál de los siguientes factores probablemente contribuyó a esta complicación? A) El cirujano utilizó surgete continuo para el cierre de la aponeurosis en lugar de puntos separados. B) Arteriopatía coronaria. C) Movilización precoz del paciente. D) Exploración abdominal enérgica realizada en el primer día del posoperatorio por algún médico estudiante. E) Neumopatía. 18. Un varón de 22 años de edad se presenta por padecimiento actual de un mes de evolución con disfagia progresiva. Reporta que en ocasiones tiene regurgitación de comida no digerida por las noches. No tiene antecedentes personales patológicos de importancia. El trastorno ha empeorado al punto de que sólo consume dieta líquida. En la figura 2-2 se muestra el estudio con trago de bario. ¿Cuál es el mejor tratamiento para este paciente? A) Inhibidores de la bomba de protones. B) Valoración por el cirujano para realizar funduplicatura de Nissen. C) Bloqueadores de los conductos de calcio. D) Dilatación seriada del esfínter esofágico inferior. E) Valoración por el cirujano para realizar esofagomiotomía.
tiroidectomía por bocio, sin complicaciones. Más tarde, por la noche, la paciente se encuentra agitada y refiere dificultad para respirar. El cirujano observa edema en el cuello, en el sitio de la incisión, pero el apósito está limpio. El siguiente paso debe ser: A) Oxígeno por cánula nasal. B) Verificación de las concentraciones séricas de calcio. C) Intubación endotraqueal para proteger la vía aérea. D) Abrir la herida. E) Administración de propranolol y morfina.
20. Un paciente se presenta con una masa en el cuello de aparición reciente. A la exploración tiene un nódulo tiroideo palpable y un ganglio linfático cervical palpable ipsolateral. La biopsia con aguja fina del nódulo tiroideo muestra amiloide en el estroma. El tratamiento para este paciente es: A) Tiroidectomía total y disección radical de cuello modificada. B) Resección del lóbulo tiroideo afectado, del istmo, y ablación del ganglio linfático palpable. C) Tiroidectomía total y radioterapia. D) Resección del lóbulo afectado y de parte del lóbulo contralateral, resección del istmo y extirpación del ganglio linfático palpable. E) Administración de yodo radiactivo. 21. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al hiperparatiroidismo primario? A) Se relaciona con insuficiencia renal crónica y es el resultado de la hipocalcemia causada por la hiperfosfatemia. B) Se observa con mayor frecuencia en pacientes con insuficiencia renal que se sometieron a trasplante renal. C) Con frecuencia es consecuencia de un adenoma paratiroideo en una de las glándulas paratiroides. D) La mayoría de los pacientes con estos trastornos tiene síntomas. Por lo general se presentan con cálculos renales, dolor óseo o cambios en el estado mental. E) Es más común en varones que en mujeres.
FIG. 2-2 (Cortesía de H. J. Kim, MD.)
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) Extensión de la muñeca.
22. Un varón de 50 años de edad con antecedente de abuso de alcohol se presenta con pancreatitis aguda. ¿Cuál de los siguientes factores del paciente se incluye en los criterios de Ranson? A) B) C) D) E)
Edad de 65 años. Amilasa elevada. Trombocitosis. Concentraciones altas de lipasa. Evidencia de necrosis pancreática en la CT.
23. Un varón de 45 años de edad se presenta con dolor a la palpación por arriba del pubis, fiebre y náuseas. Después de la valoración se encuentra que tiene cistitis aguda y cálculos en la vejiga. ¿Cuál es el microorganismo que con mayor probabilidad causa esta infección? A) B) C) D) E)
Staphylococcus aureus. Pseudomonas. Escherichia coli. Proteus mirabilis. Klebsiella sp.
Alcohólicos. Con cáncer. Con patología intracraneal. Con quemaduras. Posoperados.
25. Durante un procedimiento de laparoscopia, la cavidad abdominal por lo general es insuflada con dióxido de carbono a una presión de 15 mmHg. ¿Cuál de las siguientes respuestas fisiológicas es producida por incremento de la presión intraabdominal a estas cifras? A) B) C) D) E)
Extensión del codo. Flexión del codo. Flexión del hombro. Elevación de los brazos por arriba de los hombros.
27. Los pacientes con artritis séptica de la articulación de la cadera por lo general se presentan con una de las siguientes posiciones: A) B) C) D) E)
Flexión y rotación interna. Extensión y rotación interna. Abducción y rotación interna. Flexión y rotación externa. Abducción y rotación externa.
28. ¿Cuál de las siguientes estructuras puede encontrarse FUERA del cordón espermático durante la reparación de una hernia?
24. ¿En qué población de pacientes se encuentran las úlceras de Curling? A) B) C) D) E)
B) C) D) E)
Disminución de la poscarga. Disminución del gasto cardíaco. Hipercarbia. Descenso del diafragma. Alcalosis.
26. Un varón de 21 años de edad se presenta en la sala de urgencias luego de sufrir una herida en el cuello por proyectil de arma de fuego. Después de la valoración se establece que tiene cuadriplejía al nivel de C6. ¿Cuál de las siguientes actividades se ve limitada por esta lesión?
A) B) C) D) E)
Saco de la hernia directa. Saco de la hernia indirecta. Vasos deferentes. Arteria testicular. Ovario.
Preguntas 29 y 30 29. Un varón de 30 años de edad es llevado a la sala de urgencias después de haber sido golpeado en la cabeza por una pelota de béisbol. El paciente emite sonidos incomprensibles, pero no palabras. Con el estímulo doloroso abre sus ojos y retira la extremidad. Su calificación en la escala de coma de Glasgow es: A) B) C) D) E)
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30. El paso más apropiado en el tratamiento de este paciente es: A) Valoración por el neurocirujano. B) Intubación y ventilación mecánica. C) CT de cabeza para valorar hemorragia intracraneal. D) Administración de manitol para evitar herniación cerebral.
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Preguntas: 22–37
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 35. El sitio más común de gastrinoma es:
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E) Pruebas toxicológicas de orina y sangre.
31. Un paciente con traumatismo grave que ha recibido alimentación parenteral prolongada desarrolla diarrea, depresión del estado mental, alopecia y dermatitis periorbitria y peribucal. Estas complicaciones pueden corregirse con la administración de: A) B) C) D) E)
Antro gástrico. Duodeno. Páncreas. Bazo. Vesícula.
36. La necrosis avascular es más probable que ocurra en fracturas que afecten:
Yodo. Zinc. Selenio Silicio. Estaño.
32. Un varón que fue operado de tiroidectomía total hace 24 h refiere una sensación de “hormigueo” generalizado y calambres musculares. El tratamiento apropiado incluye: A) B) C) D) E)
A) B) C) D) E)
Infusión intravenosa de gluconato de calcio. Administración de oxígeno con mascarilla. Administración de un anticonvulsivante. Administración de un tranquilizante. Valoración neurológica.
33. La capacidad vital se describe mejor como el volumen de aire: A) Inhalado durante la respiración normal. B) Exhalado durante la espiración pasiva. C) Que permanece en los pulmones después de la espiración pasiva. D) Que participa en el intercambio activo con la sangre venosa pulmonar. E) Que puede espirarse después de una inspiración máxima.
A) B) C) D) E)
Cabeza femoral. Diáfisis del fémur. Diáfisis del húmero. Escápula. Clavícula.
37. Un varón de 38 años de edad previamente sano, presenta dolor abdominal súbito e intenso que se irradia de la fosa renal izquierda a la región inguinal y que se acompaña de náuseas, diaforesis y polaquiuria. El paciente se encuentra inquieto y se revuelve en la cama, pero no tiene datos positivos en la exploración física. El diagnóstico más probable es: A) B) C) D) E)
Herpes zoster. Cálculos en el uréter izquierdo. Diverticulitis en el sigmoides. Torsión de testículo izquierdo. Hemorragia retroperitoneal.
34. El sitio más común de sección aórtica transversal en una lesión por desaceleración es: A) Raíz aórtica. B) Al nivel del tronco arterial braquiocefálico derecho. C) Al nivel del tronco arterial braquiocefálico izquierdo. D) Cerca del origen de la arteria subclavia izquierda. E) En la porción media de la aorta torácica descendiente.
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2: Cirugía
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preguntas 42 y 43
Preguntas 38 a 40
38. Un varón de 50 años de edad acude a la sala de urgencias por vómito de tres días de evolución. Sus antecedentes revelan que desde hace 20 años ha tenido dolor epigástrico de dos a tres semanas de duración al inicio de la primavera y en el otoño. El paciente refiere que el dolor se alivia con el consumo de leche y antiácidos. La exploración física muestra distensión epigástrica, con peristalsis visible; no hay dolor a la palpación y los ruidos intestinales son normales. El diagnóstico más probable es: A) B) C) D) E)
Obstrucción pilórica. Obstrucción de intestino delgado. Vólvulo de colon. Hernia umbilical encarcelada. Colecistitis.
39. ¿Cuál de las siguientes anomalías metabólicas es típica del paciente de la pregunta anterior? A) Disminución de las concentraciones de hormona antidiurética. B) Hipercalcemia. C) Hipopotasiemia. D) Hipercloremia. E) Disminución de la secreción de aldosterona. 40. En este paciente, el electrólito más importante a reponer es: A) B) C) D) E)
Sodio. Cloro. Potasio. Bicarbonato. Fósforo.
41. Una contraindicación absoluta para la resección pulmonar en un paciente con cáncer pulmonar es: A) Afección de más de un lóbulo ipsolateral. B) Afección de un ganglio mediastínico ipsolateral. C) Invasión de la pared torácica. D) Metástasis hepática. E) Derrame pleural.
42. Una mujer de 45 años de edad, madre de cuatro niños, acude a la sala de urgencias por dolor de inicio súbito en el cuadrante superior derecho del abdomen y en el epigastrio, que se irradia a la espalda y se acompaña de vómito. A la exploración se encuentra dolor a la palpación en el cuadrante superior derecho y los ruidos intestinales se encuentran disminuidos. Los exámenes de laboratorio muestran leucocitosis, concentraciones séricas normales de amilasa, lipasa y bilirrubinas. El diagnóstico más probable es: A) B) C) D) E)
Colecistitis aguda. Úlcera péptica perforada. Infarto miocárdico. Pancreatitis aguda. Diverticulitis del sigmoides.
43. La prueba más específica para confirmar el diagnóstico es: A) Radiografías de abdomen de pie y en decúbito. B) Ecografía de la porción superior del abdomen. C) Trago de bario. D) Medición de ácido hidroxiiminodiacético. E) Lavado peritoneal. 44. Un paciente es operado con el diagnóstico presuncional de apendicitis aguda. Sin embargo en la operación, el apéndice y el ciego se encuentran normales. El íleon terminal, a casi 30 cm de la válvula ileocecal se encuentra con eritema, edema y engrosamiento, con afección del mesenterio ileal. No hay dilatación del intestino proximal al área de afección. El resto del intestino delgado es normal. El procedimiento quirúrgico apropiado es: A) B) C) D)
Cierre del abdomen. Apendicectomía. Ileostomía proximal al área afectada. Anastomosis ileotransversa termino-terminal. E) Hemicolectomía derecha.
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Preguntas: 38–50
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ el lado izquierdo del abdomen. Después de la
45. El tumor testicular más frecuente en un varón de 25 años de edad es: A) B) C) D) E)
Tumor de las células de Leydig. Coriocarcinoma. Seminoma. Teratocarcinoma. Androblastoma.
46. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a la fístula traqueoesofágica posterior a la colocación de sonda de traqueostomía con globo? A) Una característica común es la hemorragia súbita de color rojo brillante. B) La incidencia aumenta con la duración de la intubación endotraqueal. C) El mejor tratamiento es el no quirúrgico. D) La presencia de una sonda nasogástrica no modifica el riesgo de desarrollar esta complicación. E) La mortalidad es superior a 90%.
valoración inicial se solicita una CT de abdomen (fig. 2-3). ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a la lesión?
A) El tratamiento puede ser no quirúrgico incluso en pacientes hemodinámicamente inestables en la valoración inicial. B) Los pacientes deben recibir la vacuna contra el tétanos antes del alta hospitalaria. C) La conservación esplénica está contraindicada en presencia de otras lesiones abdominales mayores. D) Pseudomonas aeruginosa es el microorganismo que con mayor frecuencia causa septicemia después de esplenectomía. E) La mayoría de los pacientes requiere tratamiento quirúrgico.
47. ¿Cuál de las siguientes es una característica de la enfermedad de Hirschsprung? A) El estreñimiento es la manifestación más frecuente. B) La gravedad de los síntomas corresponde con la longitud del segmento intestinal afectado. C) La actividad de la acetilcolinesterasa está disminuida en el segmento agangliónico. D) El colon proximal se afecta con mayor frecuencia. E) Se presenta por lo común en adultos jóvenes. 48. El aumento de las concentraciones séricas de gastrina se observa en: A) Síndrome de Zollinger-Ellison. B) Pacientes que toman fármacos antiinflamatorios no esteroideos. C) Personas con cirrosis. D) Individuos con úlcera duodenal no complicada. E) Adenoma secretor de secretina. 49. Un varón de 25 años de edad que acude a la sala de urgencias después de un choque en un vehículo automotor, se queja de dolor mal definido en
FIG. 2-3 (Cortesía de H. J. Kim, MD.)
50. Un varón de 50 años de edad acude a consulta por deglución difícil. La manometría esofágica muestra ausencia de peristaltismo y falta de relajación del esfínter esofágico inferior. El diagnóstico más probable es: A) B) C) D) E)
Esófago de Barrett. Espasmo difuso del esófago. Acalasia. Síndrome Plummer-Vinson Cáncer esofágico.
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2: Cirugía
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ E) Dolor en el cuadrante superior derecho
51. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al esófago de Barrett? A) Es tres veces más común en mujeres que en varones. B) La mayor parte de los casos tiene origen congénito. C) Los cambios del epitelio columnar siempre tienen continuidad directa con el epitelio gástrico. D) El tratamiento quirúrgico antirreflujo no necesariamente ocasiona regresión de los cambios del esófago de Barrett. E) Una vez que se realiza el diagnóstico de esófago de Barrett, el paciente no necesita biopsias adicionales en las endoscopias sucesivas.
52. Un varón de 49 años de edad acude por dolor subesternal opresivo y porque sospecha que sufre infarto miocárdico. En la auscultación, el médico nota que tiene “chasquido de Hamman” y se sospecha perforación esofágica. Seleccione la aseveración verdadera con respecto a la perforación esofágica. A) Nunca debe tratarse con cirugía. B) La mejor prueba diagnóstica es la CT torácica. C) Está contraindicada la endoscopia precoz. D) La reparación primaria es el primer método diagnóstico para el tratamiento de perforaciones diagnosticadas en las primeras 24 h. E) Las perforaciones esofágicas diagnosticadas en forma tardía requieren resección esofágica. 53. Un individuo acude por padecimiento actual de 24 h de evolución con dolor periumbilical, que más tarde se ubicó en el cuadrante inferior derecho. Se obtiene una CT abdominal en la sala de urgencias, que se muestra en la figura 2-4. ¿Cuál de los siguientes es el síntoma o signo que a menudo se relaciona con este diagnóstico? A) El vómito inicia antes del desarrollo de dolor abdominal. B) El paciente tiene incremento en el apetito. C) Coloración violácea en los flancos abdominales. D) Dolor en el cuadrante inferior derecho con la palpación en el cuadrante inferior izquierdo.
mientras se palpa por debajo del margen costal ipsolateral cuando el paciente inspira profundamente.
FIG. 2-4 (Cortesía de H. J. Kim, MD.)
54. Después de una apendicectomía sin complicaciones, por apendicitis aguda, el reporte de patología revela la presencia de un carcinoide de 1 cm en la punta del apéndice. Por lo demás el paciente se encuentra asintomático. La intervención más apropiada es: A) Hemicolectomía derecha. B) Resección parcial del ciego (extirpación de la base del ciego en el sitio de la apendicectomía). C) No se requiere ninguna intervención quirúrgica adicional. D) Colectomía abdominal total con anastomosis ileorrectal. E) Resección parcial del intestino delgado. 55. Un varón de 52 años de edad sufrió una herida por proyectil de arma de fuego en el muslo izquierdo. Hace tres años recibió las cuatro dosis de vacuna antitetánica. ¿Cuál es la profilaxis más apropiada para el tétanos en este paciente? A) No se necesita profilaxis. B) Sólo toxoide tetánico. C) Toxoide tetánico e inmunoglobulina antitetánica. D) Sólo inmunoglobulina antitetánica. E) Toxoide tetánico y penicilina.
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Preguntas: 51–61
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) Retira el catéter, enviar la punta para culti-
56. Un varón diabético de 64 años de edad es sometido a hemicolectomía derecha por un adenocarcinoma del ciego. En la primera noche del posoperatorio presenta taquicardia y en las últimas 8 h, fiebre de 39.3ºC. Los únicos datos anormales en la exploración física incluyen eritema doloroso y secreción de color oscuro. El tratamiento más apropiado es: A) Administración de antibióticos de amplio espectro, paracetamol y mantas enfriadoras. B) Abrir la herida e iniciar tratamiento con oxígeno hiperbárico. C) Aplicar compresas tibias estériles sobre la incisión y cambiar el apósito. D) Abrir la herida y enviar muestras para tinción de Gram, y realizar desbridamiento amplio. E) Valoración de la fiebre posoperatoria, lo que incluye cultivos de esputo, sangre y orina. 57. El tratamiento preferido para pacientes con enterocolitis por Clostridium difficile es: A) B) C) D) E)
Levaquina por vía oral. Metronidazol por vía intravenosa. Vancomicina por vía oral. Metronidazol por vía oral. Vancomicina por vía intravenosa.
58. Un varón de 62 años de edad con nutrición parenteral total (TPN) que se inició dos semanas después de desarrollar una fístula enterocutánea posoperatoria desarrolló fiebre alta en espigas hasta de 39°C en las últimas 8 h. El único dato anormal en la exploración física es la presencia de eritema e induración alrededor del catéter central. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado? A) Administración de antibióticos de amplio espectro y observación por 24 h. B) Solicitar cultivos de sangre obtenida a través del catéter, iniciar antibióticos de amplio espectro y esperar los resultados de los cultivos. C) Retirar el catéter, enviar la punta para cultivo y colocar un nuevo catéter sobre el alambre guía.
vo y colocar el catéter en otro sitio. E) Retirar el catéter, enviar la punta para cultivo y colocar un catéter periférico.
59. ¿Cuál de los siguientes es el mejor tratamiento inicial para hemorroides internas de segundo grado, inflamadas y sangrantes? A) Dieta con alto contenido de fibra, baños de asiento frecuentes y ungüento con esteroides tópicos. B) Aplicación de una banda de goma. C) Inyección de sustancias esclerosantes. D) Coagulación con rayos infrarrojos. E) Hemorroidectomía. 60. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al absceso y fístula anorrectales? A) La causa más común es una extensión subepitelial de una infección genital. B) El tratamiento conservador debe considerarse siempre para la fístula anal, porque muchas curan en forma espontánea. C) Los abscesos anorrectales más agudos requieren tratamiento con antibióticos. D) El protocolo de tratamiento no se altera en pacientes con valvulopatías. E) La fístula anal se clasifica como interesfintérica, transesfintérica, supraesfintérica o extraesfintérica. 61. La indicación más común para cirugía en un paciente con enfermedad de Crohn es: A) B) C) D) E)
Carcinoma. Fístula. Hemorragia. Obstrucción. Absceso.
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2: Cirugía
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ E) Únicamente resección hepática.
62. Un varón de 26 años de edad acude con dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. A la exploración física, se observa febrícula y dolor moderado a la palpación. Se realiza colonoscopia, la cual revela mucosa edematosa con afección contigua desde el recto al colon izquierdo. Se realizan biopsias aleatorias que muestran inflamación aguda y crónica de la mucosa y submucosa con múltiples abscesos en las criptas. No se observan granulomas. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al diagnóstico? A) El paciente necesita cirugía. B) No hay cura conocida. C) El uso de corticoesteroides intravenosos está contraindicado. D) Las fístulas perianales son características de esta enfermedad. E) Hay un incremento sustancial del riesgo a largo plazo de desarrollar cáncer de colon. 63. Una mujer de 46 años de edad acude a consulta con sangrado rectal, prurito e irritación. En la exploración se observa una lesión ulcerada de 3 cm en el conducto anal. La biopsia de la lesión revela carcinoma epidermoide. El tratamiento más apropiado es: A) B) C) D) E)
Quimioterapia y radiación pélvica. Resección anterior baja. Resección abdomino-perineal. Extirpación local amplia de la lesión. Extirpación local amplia de la lesión y disección de los ganglios linfáticos inguinales bilaterales.
64. Durante la exploración inicial en un paciente programado para realizar hemicolectomía derecha por cáncer de colon, se observa una masa hepática a 4 cm de profundidad en el lóbulo derecho del hígado. El lóbulo izquierdo parece ser normal. Durante el perioperatorio se toma una biopsia de la lesión, que es positiva para cáncer de colon metastático. El mejor tratamiento para este paciente incluye: A) Cierre inmediato de la herida y enviar al paciente sólo para quimioterapia. B) Únicamente hemicolectomía derecha. C) Hemicolectomía derecha y lobectomía hepática derecha. D) Hemicolectomía derecha y resección amplia de la lesión hepática.
65. En la exploración rectal de un varón de 77 años de edad se encuentra una masa móvil; el paciente refiere la presencia de sangre en las heces. En los exámenes de laboratorio se encuentra que tiene enfermedad de Dukes (A) etapa I, con adenocarcinoma bien diferenciado. La intervención más apropiada es: A) B) C) D) E)
Extirpación transanal. Resección abdomino-perineal. Resección anterior baja. Colocación de endoprótesis endorrectal. Quimioterapia neoadyuvante seguida por resección transanal.
66. Se valora a un varón de 67 años de edad a quien en fechas recientes se le realizó una colonoscopia por sangrado rectal, en la cual se encontró adenocarcinoma de sigmoides, circunferencial y obstructivo. El paciente fue programado para resección anterior baja, pero al iniciar la intervención quirúrgica se encontró en forma inesperada un aneurisma de la aorta abdominal de 5.5 cm. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado? A) Interrupción del procedimiento y realizar una valoración diagnóstica de la función cardíaca. B) Proceder con la resección anterior baja y programar la reparación del aneurisma de la aorta abdominal en una fecha posterior. C) Reparación del aneurisma de la aorta abdominal y resección anterior baja en una etapa posterior. D) Resección anterior baja seguida de reparación del aneurisma de la aorta abdominal. E) Reparación del aneurisma de la aorta abdominal seguida por la resección anterior baja. 67. A una mujer de 27 años de edad, cuyo padre tuvo una resección colónica por adenocarcinoma, se le realiza su primera colonoscopia. Se observan alrededor de 100 pólipos pequeños, distribuidos principalmente en el sigmoides y recto. Se extirpan múltiples pólipos y el estudio histopatológico revela adenomas tubulares sin evidencia de atipia o displasia. ¿Cuál es el siguiente paso en el tratamiento? A) Proctocolectomía total con reconstrucción con bolsa ileonal en J. B) Vigilancia con colonoscopia en cinco años.
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C) Vigilancia con colonoscopia cada dos años hasta que se extirpen todos los pólipos. D) Sigmoidoscopia flexible con biopsia representativa cada seis meses por dos años, después cada año por tres años y después cada tres a cinco años. E) Resección abdominoperineal con resección del sigmoides y colostomía terminal.
68. La biopsia de un pólipo sésil de 4 cm tomada del ciego durante una colonoscopia revela que éste es un adenoma velloso con atipia. Los intentos de polipectomía con asa a través del colonoscopio no tuvieron éxito. El tratamiento más apropiado es: A) Hemicolectomía derecha. B) Colonoscopia con electrocoagulación del tumor. C) Colonoscopia con repetición de la biopsia en un año. D) Cirugía abierta con colotomía y extirpación del pólipo. E) Radiación con haz externo.
Preguntas 69 a 71 69. Un varón de 56 años de edad acude al hospital con dolor abdominal cólico, vómito, distensión abdominal y estreñimiento de cinco días de evolución. La medida más apropiada después de la hidratación con líquidos intravenosos y descompresión con sonda nasogástrica en el tratamiento inicial de este paciente incluye: A) Endoscopia del tubo digestivo superior. B) Rayos X de abdomen en decúbito dorsal y en posición de pie. C) Ecografía abdominal. D) Fármacos antieméticos. E) Fármacos procinéticos.
FIG. 2-5 (Cortesía de H. J. Kim, MD.)
71. Durante el tratamiento quirúrgico definitivo de la lesión mostrada en el enema baritado, el uréter izquierdo se secciona en forma accidental al nivel del borde pélvico. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado de esta complicación? A) Ureteroneocistostomía. B) Ureteroureterostomía izquierda al uréter derecho. C) Anastomosis de los dos extremos cortados sobre un catéter “en doble J”. D) Nefrectomía. E) Ligadura de los extremos seccionados. 72. ¿Cuál de los siguientes criterios no se considera un factor pronóstico en la valoración de un paciente con melanoma? A) B) C) D) E)
Ubicación anatómica de la lesión. Presencia de úlcera. Datos de enfermedad metastásica. Tipo histológico. Edad del paciente.
70. El paciente describe que se le realizó un enema baritado. Los datos de este estudio (fig. 2-5) son compatibles con el diagnóstico de: A) B) C) D) E)
Obstrucción mecánica del intestino delgado. Intususcepción. Vólvulo. Carcinoma de colon. Diverticulitis.
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2: Cirugía
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ B) Este trastorno requiere intervención quirúr-
73. Una mujer de 60 años de edad se presenta con una zona anormal de microcalcificaciones en una mamografía programada y se somete a biopsia excisional. El estudio histopatológico se muestra en la figura 2-6. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al tratamiento quirúrgico de esta enfermedad? A) La mastectomía radical modificada difiere de la mastectomía de Halsted porque en la primera se conserva el pectoral mayor. B) La mastectomía radical modificada difiere de la mastectomía de Halsted porque en la primera no se realiza linfadenectomía axilar. C) Los límites anatómicos de la mastectomía radical modificada incluyen la línea media del esternón y el músculo serrato anterior. D) La lesión del nervio toracodorsal durante la mastectomía causa “omoplato alado”. E) El linfedema ocurre principalmente como una complicación de la mastectomía radical de Halsted y no se observa después de una mastectomía radical modificada.
FIG. 2-6 (Cortesía de H. J. Kim, MD.)
74. Un varón de 45 años de edad se somete a esofagectomía distal por esófago de Barrett. Durante su hospitalización se le coloca una sonda pleural en el lado izquierdo del tórax por un derrame. El líquido que drena es blanquecino lechoso. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es la más precisa acerca de este trastorno?
gica inmediata para su reparación. C) La sonda debe retirarse por la posibilidad de una infección de origen yatrógeno. D) Este trastorno por lo general se encuentra en el lado derecho si tiene origen traumático. E) El inicio precoz de la alimentación oral en el posoperatorio ayuda a una recuperación más rápida.
75. ¿Cuál de los siguientes vasos es un conducto apropiado para el injerto de derivación arterial coronaria? A) B) C) D) E)
Arteria axilar izquierda. Arterias mamarias internas. Arteria cubital. Vena femoral común. Arterial femoral.
76. Un varón de 60 años de edad se presenta con síntomas de dolor abdominal vago. Se encuentra afebril con recuento leucocítico normal. Los médicos del área de urgencias solicitan una CT que muestra apéndice aumentado de volumen. Se prepara al paciente para realizar una apendicectomía. Durante el perioperatorio los datos incluyen una masa firme de 1 cm en la punta del apéndice que parece ser una enfermedad maligna. No se observan otras anomalías en el abdomen. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) El cáncer apendicular más común es el adenocarcinoma. B) El tratamiento más apropiado es la apendicectomía. C) El tratamiento más apropiado es la hemicolectomía derecha. D) El tratamiento no es quirúrgico es sólo con quimiorradioterapia. E) Este trastorno por lo general se acompaña de síndrome carcinoide.
A) El diagnóstico se confirma al solicitar el recuento linfocítico y las concentraciones de triglicéridos en el líquido.
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) Los pacientes operados por enfermedades
77. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones con respecto al cáncer esofágico es verdadera?
A) La incidencia de carcinoma epidermoide del esófago se incrementa más rápidamente que la del adenocarcinoma. B) Los trastornos premalignos incluyen quemaduras esofágicas con cáusticos, síndrome de Plummer-Vinson y tilosis. C) Es más común en mujeres que en varones. D) El tabaquismo no es un factor de riesgo para cáncer esofágico. E) El esófago de Barrett incrementa el riesgo para carcinoma epidermoide del esófago. 78. Un varón de 70 años de edad se presenta con disfagia, regurgitación de comida no digerida y halitosis. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) El diagnóstico se hace por endoscopia del tubo digestivo alto como primera opción. B) El divertículo se sitúa posterior, justo proximal al músculo cricofaríngeo. C) El divertículo afecta todas las capas de la pared esofágica. D) El tratamiento requiere diverticulectomía y miotomía cricofaríngea. E) La parálisis de las cuerdas vocales, con mayor probabilidad, es consecuencia de la intubación endotraqueal traumática al momento de la intervención quirúrgica. 79. Una mujer de 40 años de edad acude por dolor epigástrico; en la endoscopia de tubo digestivo alto se encuentra una úlcera duodenal. Elija la aseveración verdadera con respecto a su tratamiento. A) Es más probable que la úlcera sea secundaria a un cáncer y que requiera estudios adicionales para descartar metástasis a distancia. B) La cirugía es el tratamiento de primera línea más eficaz. C) La tasa de recurrencia de úlcera duodenal a 15 años después de vagotomía y procedimiento de drenaje es menor a 5%.
intratables están más propensos a desarrollar síndrome posgastrectomía. E) La incidencia de síndrome de vaciamiento gástrico rápido es menor después de una vagotomía supraselectiva que después de una vagotomía troncular.
80. Seleccione la aseveración verdadera con respecto a las hormonas del tubo digestivo: A) La liberación de gastrina es estimulada por activación vagal, distensión antral y presencia de proteínas en el antro gástrico. B) La secretina estimula la liberación de gastrina. C) La secretina se libera en el antro gástrico. D) La liberación de colecistocinina (CCK) es estimulada por la presencia de grasa en el duodeno y ocasiona liberación de insulina en el páncreas. E) La colecistocinina se libera en el páncreas y relaja el esfínter de Oddi. 81. Una mujer de 65 años de edad se queja de mareos después de jugar golf; también tiene calambres dolorosos en el brazo izquierdo lo cual coincide con los episodios. Se le realiza un arteriograma y se encuentra estenosis de la arteria subclavia. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) La estenosis es proximal al sitio de origen de la arteria vertebral. B) Es poco frecuente la arteriopatía coronaria en estos pacientes. C) Los mareos de la paciente son causados por obstrucción del polígono de Willis. D) La cirugía preferida para esta paciente es una derivación carótido-subclavia. E) Los pulsos radiales de esta paciente deben ser simétricos.
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82. Un paciente acude a la sala de urgencias por dolor abdominal que no se correlaciona con los datos que se encuentran en la exploración física. Los signos vitales iniciales son TA 70/30, frecuencia cardíaca 120 lpm. Los antecedentes reportan dolor abdominal después de comer. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a la enfermedad del paciente? A) Una CT que muestra trombosis de la arteria mesentérica superior o gas en la pared intestinal es indicación para cirugía inmediata. B) El sitio más común de evento embólico es la arteria mesentérica superior. C) La isquemia mesentérica no oclusiva se trata con derivación arterial. D) Los pacientes con arritmias cardíacas no tienen mayor riesgo de isquemia mesentérica. E) Después de la reanimación con líquidos, el estudio diagnóstico inicial para este paciente es una endoscopia del tubo digestivo alto. 83. Un varón de 64 años de edad es enviado para valoración por una masa abdominal pulsátil. El primer médico que lo trató solicitó una CT de abdomen y pelvis (fig. 2-7) ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al resultado de la CT? A) El 75% de los pacientes con los datos mostrados tiene antecedentes heredofamiliares de enfermedad aneurismática. B) Este dato no se relaciona con aneurismas de vasos periféricos. C) La diabetes tipo 2 es un factor de riesgo para este trastorno. D) Cuando se alcanza un tamaño mayor a 5 cm de diámetro el riesgo de rotura es casi de 10% por año. E) El tratamiento estándar es la reparación endovascular.
FIG. 2-7 (Cortesía de H. J. Kim, MD.)
84. Un varón caucásico de 59 años de edad, con antecedente de tabaquismo de 40 cajetillas por año, se presenta en la clínica porque ha tenido tres episodios en los últimos dos meses de una “sombra que pasa por delante de su ojo izquierdo”. Reporta que la semana anterior experimentó debilidad en su brazo derecho que se resolvió después de 5 min. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) El tratamiento inicial de este paciente debe incluir ecografía Doppler de los vasos cerebrales bilaterales. B) El déficit neurológico isquémico reversible (RIND) dura varios minutos, los ataques de isquemia transitoria (TIA) se resuelven después de 24 h y en el accidente cerebrovascular los síntomas persisten por más de 24 h. C) La causa más común de accidente cerebrovascular en estos pacientes se relaciona con disminución del flujo sanguíneo. D) El soplo carotídeo es el dato característico en estos pacientes. E) Los pacientes asintomáticos con >25% de estenosis deben someterse a reparación quirúrgica.
Preguntas 85 y 86 85. Un colega le pide a un médico que valore a un paciente. Se trata de un varón de raza negra de 67 años de edad que ha tenido dolor en el pie izquierdo por las noches. El paciente comenta que
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Preguntas: 82–90
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) La pérdida de peso indica metástasis dis-
el dolor se alivia al bajar la extremidad. Después del interrogatorio y exploración física, el siguiente paso para realizar el diagnóstico es: A) Radiografías de pie izquierdo y tobillo en tres proyecciones. B) Ecografía Doppler dúplex de las arterias de la extremidad inferior izquierda. C) Angiograma de la extremidad inferior con valoración del lecho vascular distal. D) Tratamiento de pentoxifilina por tres meses y vigilancia. E) Resonancia magnética nuclear (MRI) de los nervios sacros.
86. ¿Cuándo se decidirá a favor del tratamiento conservador en lugar de la intervención quirúrgica? A) B) C) D) E)
Dolor en reposo. Presencia de necrosis hística. Claudicación intermitente. Falta de cicatrización de la herida. Fracaso del tratamiento conservador con afección grave del estilo de vida.
87. Un paciente con antecedentes heredofamiliares de neoplasia endocrina múltiple (MEN) I acude con enfermedad ulcerosa resistente al tratamiento. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones acerca de su cuidado es correcta? A) B) C) D)
La diarrea es frecuente. Los tumores rara vez son múltiples. Los tumores rara vez son malignos. Las concentraciones elevadas de gastrina en ayuno son diagnósticas de síndrome de Zollinger-Ellison. E) En más de 75% de los pacientes la CT es útil para localizar el tumor.
Preguntas 88 y 89 88. Un varón de origen asiático de 60 años de edad acude con saciedad precoz y pérdida de peso de 18 kg en los últimos tres meses. La endoscopia del tubo digestivo alto muestra una masa irregular en el antro del estómago. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera?
B)
C) D)
E)
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tante y no está indicada la resección quirúrgica. Los tumores antrales tienen peor pronóstico que los tumores en otros sitios del estómago. La CT es la modalidad de imagen más eficaz para establecer la etapa TNM. La supervivencia a cinco años para pacientes con adenocarcinoma gástrico confinado a la mucosa sin metástasis a los ganglios linfáticos es de casi 90%. La quimioterapia es una modalidad de tratamiento eficaz en la etapa IV del adenocarcinoma gástrico con mejoría significativa en la supervivencia global.
89. Las biopsias endoscópicas de este paciente sugieren linfoma gástrico. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) La incidencia de linfoma gástrico está incrementándose. B) La obstrucción, perforación y el sangrado son síntomas comunes. C) La endoscopia de tubo digestivo alto con toma de biopsia es muy precisa para el diagnóstico. D) La afección gástrica como complicación del linfoma sistémico se trata mejor con resección gástrica. E) Las tasas de supervivencia son malas; el pronóstico global es similar al que se observa en el adenocarcinoma gástrico. 90. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al esófago de Barrett? A) Es un trastorno donde el esófago está revestido con epitelio columnar. B) Es un trastorno donde el esófago está revestido por células escamosas displásicas. C) Se necesitan dos biopsias con cambios histológicos para confirmar el diagnóstico. D) El principal riesgo es la hemorragia. E) Se relaciona con enfermedad ulcerosa péptica.
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ E) Los pacientes con úlcera duodenal tienden
91. La anomalía radiológica clásica observada en el esofagograma con medio de contraste en pacientes con espasmo difuso del esófago es: A) Patrón en “pico de pájaro”. B) Patrón en “sacacorchos”. C) Por lo general no se observan anomalías. La manometría es la herramienta diagnóstica preferida. D) Divertículos por pulsión. E) Imagen en “sacabocados”.
92. Varios vasos sanguíneos irrigan al estómago. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a la irrigación del estómago?
a ser mayores que los pacientes con úlcera gástrica.
95. ¿En cuántos segmentos está dividido el hígado? A) B) C) D) E)
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96. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera al comparar ileostomías con colostomías?
A) La arteria gástrica derecha se origina del eje celíaco. B) La arteria gástrica izquierda se origina de la arteria hepática común. C) La arteria gastroepiploica derecha se origina de la arteria hepática derecha. D) Las arterias gástricas cortas se originan de la arteria esplénica. E) La arteria gastroepiploica izquierda se origina de la arteria gástrica izquierda.
A) Las ileostomías mejoran el estado de hidratación. B) Con las ileostomías disminuye el riesgo de trastornos electrolíticos. C) Con las ileostomías disminuye el riesgo de desnutrición. D) Con las ileostomías se incrementa el riesgo de enfermedad maligna. E) La tasa de irritación de la piel que rodea el estoma es más alta si hay contacto de la piel con el líquido que sale del estoma.
93. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al divertículo de Zenker?
97. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al síndrome carcinoide?
A) Se encuentra a 60 cm de la válvula ileocecal. B) No cambia de tamaño con el paso del tiempo. C) Puede causar sangrado gastrointestinal doloroso. D) Los síntomas incluyen regurgitación de comida no digerida. E) El primer procedimiento realizado debe ser la endoscopia cuando se sospecha el diagnóstico.
A) Los síntomas comunes incluyen ictericia e insuficiencia hepática. B) Los síntomas incluyen insuficiencia cardíaca izquierda sin insuficiencia cardíaca derecha. C) La mayoría de los pacientes con carcinoide metastático muestra síntomas de síndrome carcinoide. D) El diagnóstico puede establecerse por medición de ácido vanillilmandélico urinario. E) Los pacientes con síntomas tienen hepatopatías o enfermedades en sitios como el retroperitoneo o en los ovarios, cuyo flujo sanguíneo no pasa a través del parénquima hepático.
94. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a la enfermedad ulcerosa? A) Las úlceras gástricas por lo general son causadas por hipersecreción de ácido. B) Las úlceras gástricas tipo III son causadas por una úlcera duodenal, con la consecuente obstrucción pilórica. C) Helicobacter pylori se relaciona con úlceras gástrica y duodenal. D) La mayor parte de los pacientes con H. pylori tiene úlceras.
98. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a los síndromes posgastrectomía? A) La mayoría de los pacientes tolera la gastrectomía sin cambios en sus hábitos digestivos.
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 101. Una paciente presenta dolor abdominal del lado
B) El síndrome de vaciamiento gástrico rápido puede tratarse con dietas líquidas con alto contenido de carbohidratos. C) La colestiramina es el tratamiento para la diarrea posvagotomía. D) La mayoría de los pacientes con estos síndromes requiere intervención quirúrgica. E) Los inhibidores de la bomba de protones son eficaces contra el síndrome de reflujo alcalino.
99. Una mujer de 19 años de edad se presenta a la sala de urgencias con edema de la extremidad inferior izquierda. La paciente informa que se realizó una artroscopia de la rodilla derecha hace una semana. El edema inició la noche anterior y es doloroso. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera?
derecho y se le realiza una CT de abdomen en busca de cálculos renales. En la figura 2-8 se muestra un hallazgo inesperado en la CT. La paciente nunca ha tenido síntomas de esta enfermedad y todos los exámenes de laboratorio se encuentran en límites normales. ¿Cuál de las siguientes es una indicación para cirugía? A) B) C) D) E)
A) Esta paciente tiene bajo riesgo para una complicación quirúrgica porque es mujer. B) La paciente debe mantenerse en reposo estricto en cama, con elevación de la pierna hasta que el edema se resuelva. C) El uso de un dispositivo de compresión secuencial en el posoperatorio no es útil en la prevención este problema. D) Si la medición de dímero D solicitada por el médico de urgencias es positiva, no son necesarias pruebas adicionales. E) El tratamiento trombolítico dirigido está indicado si la extremidad inferior adquiere un color violáceo y hay evidencia de compromiso vascular. 100. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es correcta con respecto a las infecciones de heridas quirúrgicas? A) Las infecciones distantes al sitio de la herida quirúrgica pueden incrementar las tasas de infección de la herida. B) El lavado de manos de los médicos en el posoperatorio no ha mostrado tener un efecto importante en la transmisión de agentes patógenos infecciosos entre los pacientes. C) La flora más común encontrada en el colon es E. coli. D) Para que los antibióticos preoperatorios sean eficaces, deben administrarse sólo después de la incisión cutánea. E) El tratamiento de una herida infectada consiste solamente en antibioticoterapia.
Edad mayor de 45 años. Tamaño del cálculo <2cm. Datos de “vesícula en porcelana” en la CT. Diabetes mellitus tipo 2. Datos de “lodo biliar” en la ecografía.
FIG. 2-8 (Cortesía de H. J. Kim, MD.)
102. ¿Cuál de las siguientes es un límite anatómico del triángulo de Calot? A) B) C) D) E)
Ligamento falciforme. Conducto hepático común. Conducto pancreático. Infundíbulo de la vesícula. Arteria cística.
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103. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al diagnóstico de colecistitis aguda? A) El dolor es similar a la colelitiasis pero no es tan prolongado (por lo general <3 h). B) Los datos en la ecografía incluyen engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y presencia de líquido pericolecístico. C) Los pacientes con un recuento normal de eritrocitos no pueden tener colecistitis. D) La gammagrafía con HIDA en un paciente con colecistitis por lo general muestra captación del radionúclido en la vesícula en 1 h. E) El signo de Murphy negativo descarta el diagnóstico de colecistitis aguda.
104. Un varón de 40 años de edad acude a consulta con diarrea crónica y enfermedad ulcerosa péptica resistente al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. En la gammagrafía con octreótido que se muestra en la figura 2-9, se observa un área anormal de incremento en la captación del radionúclido en la región de la cabeza del páncreas. ¿Cuál de los siguientes factores causa liberación de la hormona producida por este tumor? A) B) C) D) E)
Secretina. Glucagón. pH antral <2.0. Nervio vago. Somatostatina.
FIG. 2-9 (Cortesía de H. J. Kim, MD.)
105. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al desarrollo embrionario del colon? A) El origen embrionario del colon es a partir del intestino anterior. B) La irrigación del colon proviene únicamente de la arteria mesentérica superior. C) Durante el desarrollo, el intestino medio rota 270º, de acuerdo a las manecillas del reloj, sobre la arteria mesentérica superior. D) La porción distal del ano se deriva del ectodermo. E) El intestino se deriva del mesodermo.
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Respuestas y explicaciones 1. B) El neumotórax espontáneo suele encontrarse en varones jóvenes. Es común en individuos altos y delgados. En casi 85% de los pacientes se encuentran bulas pulmonares en el lado afectado. El tratamiento apropiado consiste en la colocación de sonda pleural, analgésicos, administración de oxígeno complementario y radiografías torácicas seriadas para vigilar la resolución. La toracotomía es necesaria si el neumotórax no se resuelve con la sonda torácica o si hay fuga persistente de aire. La resección de las bulas y la pleurodesis suelen realizarse al momento de la valoración para evitar las roturas futuras de bulas y fomentar la adhesión del pulmón a la pared torácica. También se ofrece la toracotomía a pacientes después de una recurrencia para evitar episodios a futuro. Casi 50% de los pacientes tendrá recurrencia ipsolateral después de un neumotórax espontáneo. (Schwartz, p. 711). 2. B) La intususcepción suele observarse en niños de ocho a 12 meses de edad. Se manifiesta con dolor abdominal paroxístico, de tipo cólico y en ocasiones con vómito. Algunas veces se observan evacuaciones “en jalea de grosella”. Por lo general existe el antecedente de infección gastrointestinal de origen vírico en fechas recientes. Usualmente la intususcepción inicia en las placas de Peyer hipertróficas. Los pólipos, tumores y divertículos de Meckel son causas menos frecuentes. En la exploración física, estos niños pueden tener una tumoración en el epigastrio o en el cuadrante superior derecho del abdomen con ausencia de asas intestinales en el cuadrante inferior derecho; esto se conoce como signo de Dance. El método diagnóstico preferido es el enema con aire como medio de contraste, el cual también es terapéutico en casi 60 a 90% de los casos. Si la intususcepción no puede reducirse con el enema, es necesaria la laparotomía para evitar isquemia intestinal. Si hay isquemia intestinal se realiza resección durante la operación. Sólo 5% de los niños sufre recurrencias después de una reducción exitosa. (Schwartz, PP. 1733-34). 3. D) La estenosis pilórica suele manifestarse en las primeras cuatro a ocho semanas de vida. Los padres por lo general reportan vómito no teñido con bilis después de la alimentación, el cual empeora en forma progresiva hasta ser en
proyectil. Sin tratamiento, el trastorno evoluciona a obstrucción completa. En la exploración a menudo se encuentra el “signo de la oliva pilórica” o una tumoración en el cuadrante superior derecho. La ecografía es la mejor prueba diagnóstica. Estos lactantes pueden acudir con deshidratación y anomalías metabólicas como consecuencia del vómito. La anomalía más común es la alcalosis metabólica hipocaliémica, hipoclorémica. Es necesaria la corrección quirúrgica, pero no es una urgencia absoluta. Estos pacientes deben ser tratados con soluciones intravenosas y con la corrección de los trastornos metabólicos antes de la intervención quirúrgica. La piloromiotomía es el tratamiento quirúrgico; consiste en la división del músculo hipertrófico del píloro respetando la mucosa intestinal. Por lo general se inicia la alimentación a los pacientes unas cuantas horas después de la operación. (Schwartz, pp. 1731, 1732). 4. A) Los lactantes o preescolares con vómito bilioso deben ser valorados de inmediato en busca de malrotación o vólvulo de intestino medio. Es una urgencia quirúrgica porque el vólvulo puede afectar la irrigación intestinal. Estos pacientes nacen con malrotación. En este trastorno hay una rotación prenatal incompleta, lo que ocasiona que el ciego permanezca en el epigastrio con un pedículo corto de la arteria mesentérica superior. Cuando esto ocurre, se forman bandas entre el ciego y la pared abdominal (bandas de Ladd). El vólvulo puede causar acortamiento del mesenterio, interrupción de la irrigación al intestino medio y obstrucción intestinal. En el vólvulo, los pacientes presentan vómito bilioso de inicio súbito y más tarde hay evacuaciones sanguinolentas e inestabilidad hemodinámica. El diagnóstico de malrotación se establece con estudios contrastados del tubo digestivo superior, que muestran desplazamiento de la unión duodenoyeyunal hacia la derecha de la línea media. En ocasiones este estudio también revela el vólvulo. Los pacientes con vólvulo deben ser operados de inmediato para corrección del vólvulo. Si hay isquemia intestinal avanzada, podría ser necesaria la extirpación de una porción significativa del intestino delgado dando origen a “síndrome de intestino corto”.
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2: Cirugía
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ colocación de bandas elásticas o taponamiento
En esta paciente con vómito bilioso debe pensarse en el diagnóstico de vólvulo y corregirlo de inmediato. La respuesta correcta es solicitar un estudio contrastado del tubo digestivo superior para valorar una posible malrotación y solicitar la valoración por un cirujano. La observación (opción C) puede dar origen a isquemia intestinal y muerte. La estenosis pilórica (opción B) se manifiesta con vómito sin bilis. La opción D se refiere a intususcepción. Esta anomalía a menudo se manifiesta con evacuaciones sanguinolentas, pero es poco probable por la presencia de vómito bilioso. La enterocolitis necrosante (opción E) puede manifestarse con evacuaciones sanguinolentas, pero por lo común ocurre en recién nacidos prematuros conforme inicia la alimentación entérica. (Schwartz, pp. 1731, 1732). 5. B) El divertículo de Meckel suele encontrarse en forma incidental, aunque en ocasiones se manifiesta por hemorragia indolora del tubo digestivo bajo o inflamación (con frecuencia se confunde con apendicitis aguda). Por lo común se encuentra a 60 cm de la válvula ileocecal. Es un remanente del conducto vitelino (onfalomesentérico) que se encuentra en el borde antimesentérico del íleon. Suele contener mucosa gástrica ectópica y la secreción ácida ocasiona ulceración del íleon y hemorragia. El diagnóstico se establece con gammagrafía (pertecnetato de tecnecio). El tratamiento consiste en la resección quirúrgica. (Schwartz, p. 1735). 6. D) 7. C)
Explicación de las preguntas 6 y 7 En personas con insuficiencia hepática, el origen de la hemorragia del tubo digestivo alto son las várices esofágicas en 50% de los casos, gastritis en 30% y úlceras duodenales en cerca de 10%. Las várices esofágicas hemorrágicas son una complicación potencialmente letal de la hipertensión portal. El tratamiento inicial incluye administración de líquidos intravenosos, reposición de sangre y de factores de coagulación, según sea necesario. El segundo paso en el tratamiento es controlar el origen de la hemorragia. El tratamiento médico incluye la administración de vasopresina u octreótido. Una vez que se ha estabilizado al paciente, es fundamental la valoración endoscópica de la hemorragia. Al establecer el diagnóstico, los intentos endoscópicos para control de la hemorragia incluyen la escleroterapia,
con globos. Si estos métodos son ineficaces o si continúa la hemorragia puede realizarse un procedimiento de derivación portal. La derivación transyugular intrahepática portosistémica (TIPS) ha ganado aceptación como método para la descompresión portal. Este procedimiento puede realizarse en etapa aguda. Las derivaciones quirúrgicas son otra opción, pero se utilizan sobre todo en pacientes con hemorragia recurrente y no en etapa aguda. Las derivaciones mesocava unen a la vena mesentérica superior con la vena cava inferior de diversas formas. Las derivaciones esplenorrenales son el tipo más común de derivación. Las derivaciones no selectivas que desvían por completo el flujo de sangre portal al hígado pueden incrementar la encefalopatía hepática. La mayoría de los cirujanos prefiere las derivaciones selectivas que conservan el componente de flujo hepático y por tanto, la función hepática. Puede utilizarse con seguridad material sintético para la creación de derivaciones. La mortalidad posoperatoria se relaciona directamente con el estado médico del paciente antes de la operación y el grado de insuficiencia hepática (es decir, la clase de Child). (Schwartz, pp. 1417, 1418).
8. E) El cáncer mamario suele manifestarse como masa palpable no dolorosa. La mamografía es útil en la valoración, pero es obligatorio realizar biopsia (p. ej., biopsia en sacabocado, biopsia estereotáctica o biopsia excisional). La mamografía es de utilidad para detectar carcinoma ductal in situ (DCIS). El cuadrante superoexterno es un sitio común para cáncer mamario por la cantidad de tejido contenido en él, lo que incluye a la cola de Spence. En la clasificación TNM, T1 se refiere al tamaño del tumor <2 cm, T2 corresponde al tumor >2 cm y <5 cm, T3 es >5 cm y T4 corresponde a un tumor de cualquier tamaño con extensión a la pared torácica. (Schwartz, pp. 554-562). 9. B) La biopsia de ganglio linfático centinela ofrece una alternativa a la disección axilar completa como un método diagnóstico en el cáncer mamario con ganglios linfáticos axilares negativos, desde el punto de vista clínico. Se le inyecta a los pacientes un coloide azufrado marcado con tecnecio y el colorante azul de isosulfán. Se utiliza una sonda gamma junto con un colorante azul para identificar el “ganglio centinela”. En teoría, si este ganglio es negativo para cáncer, el resto de los ganglios axilares también serán negativos. Esto evita que las pacientes sean sometidas a una disección de ganglios linfáticos axilares
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ es la valoración primaria, que ya fue comple-
innecesaria con la morbilidad acompañante. Las pacientes con ganglios linfáticos centinela positivos requieren tratamiento adicional. Las contraindicaciones para el procedimiento incluyen ganglios linfáticos axilares palpables (porque es evidente el diagnóstico de metástasis a los ganglios axilares), enfermedad multicéntrica y antecedente de reacción con el colorante azul (se han reportado anafilaxis y urticaria). Si la lesión se encuentra muy cercana a la axila, tal vez haya mucha actividad del radiofármaco para diferenciar el ganglio linfático centinela. Las lesiones por debajo del pezón son muy adecuadas para este procedimiento. Hay varios estudios que muestran que la precisión y éxito de esta técnica están relacionados con la experiencia del cirujano. Es necesario que los cirujanos realicen 20 a 30 procedimientos con supervisión o confirmación de los resultados antes de confiar por completo en la biopsia de ganglio linfático centinela. (Cameron, pp. 708, 709). 10. C) El primer paso en la atención de los pacientes traumáticos es la valoración primaria. Esto incluye: A: Vía respiratoria permeable B: Respiración y ventilación C: Circulación D: Incapacidad/estado neurológico E: Exposición/entorno
El primer paso es establecer una vía aérea permeable (intubación) y la ventilación. Las laceraciones faciales pueden indicar fracturas, pero con frecuencia estos pacientes pueden ser intubados con éxito. Primero se intenta la intubación, y si ésta no es posible, se realiza una cricotiroidotomía. El paciente tiene dos catéteres intravenosos de grueso calibre, que son suficientes para la reanimación inicial, aunque en ocasiones está indicado colocar un catéter central intravenoso si no puede obtenerse un acceso periférico adecuado. Una vez que se ha finalizado la valoración inicial, se valora al paciente en busca de neumotórax o lesión abdominal que necesite tratamiento adicional. (Advanced Trauma Life Support Program for Doctors, pp. 21-46). 11. B) Uno de cada cuatro fallecimientos por trastornos traumáticos en Estados Unidos son ocasionados por traumatismos torácicos. Muchos de los fallecimientos por traumatismo torácico se pueden prevenir con el diagnóstico y tratamiento precoces de las lesiones. El primer paso
tada por el equipo que transportó al paciente, consiste en intubación y reanimación con líquidos y sangre. Existe la posibilidad de hemotórax y neumotórax en este paciente inestable con lesiones torácicas y por tanto, se le debe colocar una sonda torácica de inmediato. Esto se llevará a cabo sin esperar la radiografía torácica. Un paciente con hipovolemia y taponamiento cardíaco podría no tener distensión de las venas del cuello. La toracotomía en la sala de urgencias sólo se realiza en pacientes sin pulso. El resto de los pacientes se deben someter a toracotomía en la sala de operaciones. El paciente está muy inestable para soportar el retraso que implica un angiograma. (Advanced Trauma Life Support Program for Doctors, pp. 125-141).
12. D) El síndrome compartimental puede ocurrir en cualquier extremidad. Es causado por incremento de la presión en un espacio cerrado, a menudo ocupado por sangre o por edema, con obstrucción del flujo sanguíneo al área. Uno de los signos iniciales son las parestesias entre el primero y segundo dedos del pie por la compresión del nervio peroneo profundo. Conforme se incrementa la presión, pueden encontrarse todas las respuestas enumeradas. Si existe lesión en una extremidad, debe pensarse en el diagnóstico de síndrome compartimental. Si existe la sospecha, se deben verificar las presiones con un manómetro. Las presiones por arriba de 30 mmHg requieren tratamiento inmediato. El tratamiento consiste en la descompresión de los compartimientos aponeuróticos, lo cual puede realizarse al lado de la cama o en la sala de operaciones. El mejor pronóstico se relaciona con la realización precoz de fasciotomías antes de que exista compromiso de la perfusión a los tejidos. (Schwartz, p. 206). 13. D) Al igual que en otros pacientes traumáticos, es fundamental el tratamiento inicial del sujeto quemado para mejorar la supervivencia y la función. Se sospecha lesión por inhalación en toda persona con antecedente de confinamiento en un área con humo, presencia de quemaduras faciales, cejas y vibrisas, esputo carbonáceo o concentraciones de carboxihemoglobina por arriba de 10%. Estos individuos en ocasiones se encuentran estables al inicio, pero pronto desarrollan edema de las vías respiratorias; deben recibir oxígeno en flujos altos y vigilarse en forma estrecha. El umbral para intubación endotraqueal es muy bajo con el fin de proteger las vías respiratorias. Los
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ dosis elevadas para el tratamiento del rechazo
pacientes quemados necesitan grandes volúmenes de líquido para reanimación y deben iniciarse de inmediato. Si el sujeto desarrolla edema pulmonar, debe ser intubado. No debe restringirse la administración de líquidos para evitar la intubación. En quemados que han perdido su cubierta cutánea termoprotectora, la pérdida de calor es una preocupación mayor. Se les debe cubrir con apósitos húmedos y tibios. La profundidad de las quemaduras afecta los esfuerzos de reanimación, así como la necesidad para el desbridamiento o escarotomía y debe valorarse la realización de estos procedimientos en todos los pacientes quemados. La American Burn Association recomienda transferir a unidades de atención de quemados a los pacientes con: Quemaduras de espesor parcial o total de más de 10% de la superficie corporal total en pacientes menores de 10 años de edad o mayores de 50 años. Quemaduras de espesor parcial o total de más de 20% en pacientes de cualquier edad. Quemaduras de espesor parcial o total que afecten cara, manos, pies, genitales o perineo. Quemaduras de espesor total que afecten más de 5% de la superficie corporal total en cualquier grupo de edad. Quemaduras químicas o eléctricas significativas. Lesiones por inhalación. (Advanced Trauma Life Support Program for Doctors, pp. 273-288). 14. A) El deterioro clínico temprano en un paciente trasplantado hace surgir la sospecha de insuficiencia primaria del órgano. Esto puede estar relacionado con aspectos del donador, aspectos técnicos o isquemia del órgano del donador. Los signos de disfunción hepática incluyen hipoglucemia (porque el hígado es incapaz de realizar la gluconeogénesis), coagulopatía con prolongación del tiempo de protrombina, aumento en las concentraciones de amonio, trastornos acidobásicos (incapacidad para eliminar el lactato a través del ciclo de Cori), hiperpotasiemia y oliguria. Los pacientes sometidos a trasplante hepático tienen incremento inicial en las concentraciones de transaminasas, las cuales deben disminuir en el lapso de 48 h. (Schwartz, p. 394). 15. B) Los esteroides como único tratamiento no evitan el rechazo, aunque pueden utilizarse en
celular agudo. Actúan al unirse a los receptores intracelulares que bloquean la transcripción. La ciclosporina se une al complejo de calcineurina-calmodulina que bloquea la activación de las células T. Sus efectos neurotóxicos dependen de la dosis. El tacrolimo actúa en forma similar a la ciclosporina, al bloquear la activación de las células T. El micofenolato mofetilo interfiere con el metabolismo de las purinas, al modificar las respuestas proliferativas de las células T y B. (Schwartz, pp. 376, 377).
16. D) Las lesiones del uréter son complicaciones bien conocidas de la cirugía pélvica. El riesgo se incrementa en casos de inflamación, lo que hace difícil la identificación del uréter. La urografía excretora es una prueba sensible para la lesión. Otras opciones son la pielografía retrógrada y la CT. Las lesiones identificadas en etapas tempranas son susceptibles de reparación quirúrgica primaria, y por tanto es esencial el diagnóstico precoz. El retraso en la identificación suele ocasionar reparaciones en etapas con desviación del flujo urinario con colocación de sondas percutáneas de nefrostomía. (Schwartz, pp. 1800, 1801). 17. E) El término dehiscencia se refiere a la separación de la capa aponeurótica. Se denomina evisceración cuando el contenido de la cavidad peritoneal sale a través de la abertura aponeurótica. La desnutrición, obesidad, diabetes, uremia, cáncer, anomalías inmunitarias, uso de esteroides, infección y tos (que causan incremento de la presión intraabdominal) son factores que aumentan el riesgo de esta complicación. Los factores técnicos también son de gran importancia en el riesgo de dehiscencia, aunque no hay pruebas de que el surgete continuo o los puntos separados sean de mayor utilidad para prevenir este trastorno. (Schwartz, p. 451). 18. E) Este paciente tiene acalasia, un trastorno por falta de relajación del esfínter esofágico inferior y disminución de la peristalsis esofágica. La deformidad en “pico de pájaro” es un signo clásico con dilatación esofágica que se reduce de tamaño a un área pequeña al nivel del esfínter esofágico inferior. El mejor tratamiento a largo plazo es la esofagomiotomía. También pueden utilizarse las inyecciones seriadas de toxina botulínica y las dilataciones; sin embargo los resultados a largo plazo son inferiores a los de la miotomía. El reflujo gastroesofágico puede tratarse con inhibidores de la bomba de protones; la funduplicatura de Nissen
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Glucosa en sangre >200 mg/100 ml
también es un tratamiento. Los bloqueadores de los conductos de calcio se utilizan en ocasiones para los trastornos con espasmo esofágico. (Schwartz, pp. 1127-1129).
19. D) Una de las complicaciones más temidas de la cirugía de cuello es el compromiso de las vías respiratorias ocasionado por hemorragia posoperatoria. Todo paciente con aumento de volumen del cuello y disnea debe ser valorado con urgencia. El tratamiento es la abertura inmediata de la herida del cuello para drenaje del hematoma. (Schwartz, p. 1692). 20. A) La biopsia con aguja que muestra material amiloide establece el diagnóstico de cáncer medular de tiroides. El paciente a menudo acude con una tumoración en cuello y ganglios linfáticos palpables (15 a 20% de los casos). Por la naturaleza agresiva del cáncer y el hecho de que a menudo es multicéntrico, el tratamiento preferido es la tiroidectomía total. La disección radical de cuello modificada está indicada en pacientes con linfadenopatía palpable y en pacientes con nódulos de más de 2 cm, porque 60% de estos pacientes tendrá afección de los ganglios linfáticos. Los carcinomas medulares de tiroides se originan de las células tiroideas C y no responden a la tiroxina o al tratamiento con yodo radiactivo. (Schwartz, pp. 1687-1688). 21. C) El hiperparatiroidismo primario suele ser ocasionado por un adenoma paratiroideo. También puede relacionarse con hiperplasia de múltiples glándulas. El hiperparatiroidismo secundario se asocia con hiperfosfatemia y con la hipocalcemia resultante en los casos de enfermedades renales. El hiperparatiroidismo terciario se observa después de trasplante renal. La mayoría de los pacientes (casi 80%) con hiperparatiroidismo primario se encuentra asintomática. Los síntomas incluyen cálculos renales, anomalías óseas, enfermedad ulcerosa péptica y cambios en el estado mental. Es más común en mujeres y la incidencia se incrementa conforme avanza la edad. (Schwartz, pp. 1698-1708). 22. A) Los criterios de Ranson son una forma de estimar la mortalidad por pancreatitis aguda. A los pacientes se les asigna un punto por cada uno de los siguientes datos que desarrollan: Presentes durante la hospitalización inicial: Edad >55 años Recuento de leucocitos >16 000
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Deshidrogenasa láctica en suero >350 U/L Transaminasa glutámico oxaloacética (AST) >250 UI/100 ml Durante las primeras 48 h de hospitalización: Reducción del hematócrito >10% Incremento en la concentración de nitrógeno ureico sanguíneo >8 mg/100 ml Calcio sérico <8 mg/100 ml PO2 arterial <60 mmHg Déficit de base <4 meq/L Volumen estimado de líquido secuestrado >6 000 ml La mortalidad con base en la calificación es: 0–2 3–4 5–6 7–8
2% 15% 40% 100%
Este método no considera las cifras de amilasa, lipasa y plaquetas, aunque a menudo están elevadas. (Schwartz, p. 1475). 23. D) E. coli es el microorganismo que con mayor frecuencia causa cistitis aguda, aunque a menudo es causada por enterococos, S. aureus, Klebsiella, Pseudomonas y estreptococos. Proteus mirabilis causa degradación de la urea, lo que ocasiona orina alcalina y precipitación de calcio. Los pacientes con infección por este microorganismo a menudo presentan cálculos vesicales. (Schwartz, p. 1770). 24. D) Las úlceras de Curling se encuentran en pacientes quemados. Ocurren en 12% de los pacientes quemados y pueden ser múltiples. El riesgo de desarrollar úlceras de Curling se incrementa en forma paralela con el área de superficie corporal quemada. Las úlceras de Cushing se encuentran en pacientes posoperados. (Schwartz, p. 1063). 25. C) El incremento de la presión abdominal por procedimientos laparoscópicos tiene varios efectos sistémicos. Al incrementar la concentración de dióxido de carbono, el paciente sufre hipercarbia y acidosis. Hay disminución del retorno venoso y aumento de la poscarga. Hay distensión peritoneal y elevación del diafragma. En pacientes con función cardíaca normal no se afecta el gasto cardíaco hasta que la presión intraabdominal alcanza casi 20 mmHg. (Schwartz, p. 2147).
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CUADRO 1-2 ESCALA DE COMA DE GLASGOW
26. B) Este paciente debe ser capaz de realizar las actividades que requieren inervación de C6 o por arriba de este nivel. El bíceps y el deltoides reciben inervación de C5 y por tanto debe ser capaz de elevar sus brazos por arriba de la cabeza, flexionar el hombro y el codo. C6 inerva el músculo extensor radial del carpo, de forma que preserva la extensión de la muñeca. El tríceps recibe inervación de C7; por tanto, el paciente no es capaz de realizar la extensión del codo. (Schwartz, p. 1913). 27. D) El espacio articular está más relajado cuando la cadera está en flexión y rotación externa. Ésta suele ser una posición indolora para pacientes con artritis séptica. (Schwartz, pp. 1991-1996). 28. A) La hernia inguinal directa proviene del piso medial del conducto inguinal, y se encuentra por detrás del cordón espermático. La hernia indirecta pasa a través del anillo inguinal interno y por tanto puede encontrarse en el interior del cordón espermático. Dicho cordón también contiene al conducto deferente, arteria, linfáticos y fibras nerviosas testiculares. (Schwartz, pp. 1586-1592). 29. C) 30. B)
Explicación de las preguntas 29 y 30 La escala de coma de Glasgow (cuadro 2-1) se utiliza para valorar el estado neurológico en pacientes con lesiones cefálicas. Se basa en tres elementos: abertura ocular, mejor respuesta motora y respuesta verbal. La calificación total varía de 3 (la peor calificación) a 15 (la mejor calificación); las calificaciones de 8 o menos por lo general se consideran como coma. La escala se muestra a continuación. Este paciente tiene una calificación de 2 (ocular) + 4 (motora) + 2 (verbal) = 8. Así, este paciente tiene datos de lesión cefálica grave. El paso inicial consiste en proteger la vía respiratoria y evitar la hipoxia, lo que podría afectar de manera adversa su lesión cefálica. Por tanto, el paso inicial consiste en la intubación endotraqueal. Otras medidas importantes consisten en la valoración por un neurocirujano experto, estudios de imagen para definir la lesión y estudios para descartar el consumo de alcohol o fármacos, pero estas medidas deben llevarse a cabo después de asegurar la ventilación y la circulación. El manitol está indicado en pacientes con datos de herniación, por ejemplo aquellos con dilatación de la pupila. (Advanced Trauma Life Support Program for Doctors, pp. 181-206).
Calificación Ojos abiertos (E) Espontáneo Al hablarle Al dolor Ninguno
4 3 2 1
Respuesta motora (M) Obedece órdenes Dolor localizado Responde al dolor Flexión anormal (decortical) Extensión (descerebrado) Ninguno (flaccido)
6 5 4 3 2 1
Respuesta verbal (V) Orientado Conversación confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguno
5 4 3 2 1
31. B) Los síntomas de deficiencia de zinc incluyen diarrea, cambios en el estado mental, alopecia y dermatitis periorbitaria, perinasal y peribucal. Las personas con cirrosis, que reciben esteroides, aquellos con pérdida excesiva de secreciones gastrointestinales o con traumatismos graves se encuentran en riesgo de deficiencia de zinc. No se han descrito estados de deficiencia por el consumo inadecuado de selenio, silicio o estaño. La deficiencia de yodo causa hipotiroidismo. (Sabiston Textbook of Surgery. The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, p. 164). 32. A) Durante la tiroidectomía total existe el riesgo de que las glándulas paratiroides sean extirpadas en forma inadvertida o bien que se interrumpa su irrigación arterial. Tales casos pueden hacer surgir hipoparatiroidismo, que se manifiesta con parestesias, calambres musculares, convulsiones y signo de Chvostek positivo. Los síntomas se alivian en forma espectacular con la administración intravenosa de calcio. Para la corrección a largo plazo de la hipocalcemia se administra calcio oral y vitamina D. (Sabiston Textbook of Surgery. The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, p. 164). 33. E) La capacidad vital es una medición importante de la función respiratoria. Se define como el volumen máximo de aire que una persona puede expulsar después de una inspiración forzada. Cuando la capacidad vital es normal, no hay neumopatía restrictiva significativa. La disminución
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ que es menos intenso en el caso de los cálculos.
súbita de la capacidad vital indica disminución de la reserva ventilatoria. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, p. 1787).
34. D) En las lesiones por desaceleración, aquellas que afectan la aorta con mayor frecuencia ocurren justo distales a la arteria subclavia izquierda. Este es el punto donde la aorta se encuentra fija y por tanto es más susceptible a las fuerzas de cizallamiento. El desgarro puede ser completo o parcial. El diagnóstico es difícil y la aortografía es de utilidad para establecerlo. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 310, 311). 35. C) El gastrinoma causa síndrome de ZollingerEllison, que se caracteriza por incremento notable en la secreción de ácido gástrico y enfermedad ulcerosa de la porción superior del tubo digestivo. El sitio más común de aparición es el páncreas. No obstante, se sabe que el gastrinoma puede ocurrir en el antro gástrico, duodeno, bazo y ovarios. La extirpación del gastrinoma produce curación. Durante la intervención quirúrgica se realiza revisión amplia para ubicar el tumor, que en etapas iniciales suele ser muy pequeño. El triángulo del gastrinoma está limitado por la unión del cístico y la vía biliar común, la segunda y tercera porciones del duodeno y la división entre la cabeza y cuello del páncreas. El 90% de los gastrinomas se ubica en este sitio. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 1177-1180). 36. A) Ocurre necrosis avascular cuando, después de una fractura, se altera la irrigación al fragmento óseo. La cabeza femoral, la cabeza humeral, el escafoides y astrágalo, a causa de su precaria irrigación sanguínea, son particularmente susceptibles a esta complicación. El indicio diagnóstico es la aparición de una zona densa de hueso en las radiografías. La gammagrafía con radioisótopos puede detectar la necrosis avascular en etapas más tempranas en comparación con los estudios radiográficos. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, p. 1400). 37. B) La contracción de un órgano hueco contra un sitio de obstrucción o bien, la contracción excesiva, causan el dolor cólico. Por lo común el dolor de cólico ureteral es intenso, de inicio súbito, se irradia al flanco y a la ingle y se acompaña de urgencia miccional. Los coágulos sanguíneos y cálculos en el uréter pueden causar dolor cólico,
El examen de orina muestra hematuria macroscópica y microscópica. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 1526, 1527).
38. A) 39. C) 40. B)
Explicación de las preguntas 38 a 40 En pacientes con síntomas de enfermedad ulcerosa péptica de varios años de evolución, que acuden con náusea y vómito debe pensarse en obstrucción pilórica. Esto puede ser ocasionado por exacerbación de la úlcera y edema o por la formación de tejido cicatrizal. Por lo común estos pacientes tienen sensación de plenitud epigástrica con peristalsis visible de izquierda a derecha. El antecedente de dolor periódico que se alivia con el consumo de antiácidos también favorece el diagnóstico de secuelas de enfermedad ulcerosa péptica. Los pacientes con hernia umbilical tienen una tumoración en la región de la cicatriz umbilical. Los pacientes con colecistitis aguda por lo general acuden con dolor de inicio súbito, que se irradia a la espalda, acompañado de fiebre y escalofríos. El vólvulo del sigmoides se manifiesta con estreñimiento y distensión abdominal. El vómito es un dato tardío. La obstrucción de intestino delgado se asocia por lo común con antecedente de dolor abdominal cólico, náuseas y vómito. Suele haber incremento de los ruidos intestinales, los cuales tienen un tono alto. El paciente pierde líquidos con el vómito persistente, lo que ocasiona deshidratación (hipovolemia). La pérdida de iones hidrógeno, potasio y cloruro en el contenido gástrico vomitado ocasiona alcalosis, hipopotasiemia e hipocloremia. A causa de la hipovolemia, se estimulan los mecanismos suprarrenales y renales para conservar el sodio a expensas de la eliminación de iones hidrógeno y potasio. La excreción de potasio en la orina agrava aún más la hipopotasiemia. Los riñones compensan la pérdida de potasio al conservar este ión y excretar más hidrógeno, lo que causa aciduria paradójica y alcalosis metabólica persistentes. El tratamiento de la alcalosis metabólica hipoclorémica, hipopotasiémica incluye la reposición del líquido extracelular con solución
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ caracteriza por dolor epigástrico que se irradia a
isotónica de cloruro de sodio (solución salina normal) y potasio. El cloruro es el electrólito más importante a reponer, porque facilita la reabsorción de sodio en el túbulo contorneado proximal, con lo que inicia la corrección de la alcalosis. En casos resistentes al tratamiento, tal vez sea necesaria la administración de solución de ácido clorhídrico. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 100-104; 858, 859).
41. D) La parálisis de las cuerdas vocales indica afección del nervio laríngeo recurrente. La invasión tumoral de dicho nervio en la ventana aortopulmonar por lo general se considera una indicación de imposibilidad para extirpar por completo el tumor. No obstante, el nervio laríngeo recurrente puede verse afectado por arriba del nivel del arco aórtico por extensión tumoral directa y en tal caso no está contraindicada la resección. Algunos pacientes con invasión a la pared torácica se curan después de la resección en bloque y por tanto, no es una contraindicación absoluta para la resección. Los tumores con afección de ganglios mediastínicos ipsolaterales pueden extirparse con una posibilidad razonable de curación. Las células cancerosas en el líquido de derrame pleural indican que la curación es imposible, pero antes de negar al paciente la posibilidad de ésta, debe demostrarse la presencia de células neoplásicas en el líquido de derrame más allá de cualquier duda razonable. La afección de más de un lóbulo no es de utilidad para el pronóstico en tanto que los parámetros preoperatorios de ventilación del paciente permitan una resección segura. La metástasis al hígado es una contraindicación absoluta para la resección porque en tales circunstancias, no es curable el cáncer pulmonar. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 1865-1875). 42. A) 43. D)
Explicación de las preguntas 42 y 43 Las mujeres son más propensas a los cálculos vesiculares que los varones. El embarazo predispone a la aparición de cálculos en la vesícula biliar. La enfermedad calculosa de la vesícula puede permanecer asintomática o causar síntomas cuando hay obstrucción del conducto cístico. El síntoma habitual de presentación es el cólico biliar, que se
la espalda, acompañado de náusea y vómito. En estas circunstancias, la presencia de dolor a la palpación en el cuadrante superior derecho del abdomen y la leucocitosis indican fuertemente el diagnóstico de colecistitis aguda. El diagnóstico de cálculos vesiculares se confirma mejor por ecografía. Este estudio proporciona detalles con respecto a la presencia de cálculos biliares, pared de la vesícula biliar y la presencia o ausencia de dolor a la palpación durante el estudio ecográfico. En sólo 20% de los casos se observan los cálculos biliares en las radiografías simples de abdomen. Los estudios con medio de contraste no son de utilidad en este caso. La incapacidad para visualizar la vesícula biliar con gammagrafía con HIDA indica obstrucción del conducto cístico. En la mayoría de los pacientes, la colecistitis aguda es consecuencia de la obstrucción del conducto cístico. En pacientes con antecedente de colecistectomía (los antecedentes son de utilidad) o agenesia de la vesícula biliar (poco frecuente) también puede ocurrir falta de visualización. En este caso no es beneficioso el lavado peritoneal, excepto si se detecta líquido que podría contener leucocitos. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 837, 838). 44. B) Con base en la descripción, el diagnóstico en esta paciente corresponde a enteritis regional aguda. El hallazgo incidental de enteritis regional en pacientes operados por diagnóstico de apendicitis aguda es indicación para tratamiento médico a menos que se encuentre obstrucción proximal. El riesgo de la intervención quirúrgica en pacientes con enteritis regional es la formación de fístulas y abscesos, en especial si el área extirpada está afectada por la enfermedad. No obstante, si el ciego y el apéndice no están afectados es recomendable realizar una apendicectomía. En este caso sería seguro y, si el paciente tuviera una recurrencia de la enteritis regional a futuro, la apendicitis aguda no estaría incluida en el diagnóstico diferencial y el paciente podría recibir tratamiento para una exacerbación de la enteritis regional. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 923-932). 45. C) La mayor parte de los tumores testiculares que ocurren en adultos jóvenes son tumores malignos. Estos tumores pueden originarse de células germinativas o no germinativas. Los que se originan
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ha mostrado diferencia en las concentraciones
de células germinativas incluyen al seminoma (el más común), carcinoma de células embrionarias, coriocarcinoma y teratocarcinoma. Los tumores de las células de Leydig y el androblastoma se originan de células no germinativas y pueden producir cantidades excesivas de testosterona. Pueden ocurrir tumores benignos, como los fibromas, pero son poco frecuentes. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, p. 1558).
46. B) La fístula traqueoesofágica es una complicación grave de la traqueostomía y de la intubación traqueal. La presencia de sonda nasogástrica, ventilación con presión positiva e intubación por períodos prolongados son factores predisponentes. Se sospecha la complicación cuando un paciente intubado desarrolla tos intensa después de la deglución de alimentos o saliva. El tratamiento recomendado consiste en el cierre primario del trayecto fistuloso en la tráquea y el esófago, con la interposición de un colgajo muscular regional entre la tráquea y el esófago. El tratamiento correctivo no quirúrgico se acompaña de una alta tasa de mortalidad. La hemorragia súbita de color rojo brillante es un síntoma de una fístula con el tronco arterial braquiocefálico. La reparación quirúrgica de la fístula traqueoesofágica tiene una baja tasa de mortalidad. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 1816-1820). 47. A) El estreñimiento es el síntoma más común de la enfermedad de Hirschsprung, aunque algunos pacientes sufren diarrea. La gravedad de los síntomas no se correlaciona con el grado de afección intestinal. La enterocolitis es una causa importante de muerte y requiere tratamiento enérgico. Esta complicación puede ocurrir incluso después de la extirpación del segmento agangliónico del intestino. En personas afectadas se ha observado aumento de la actividad de la acetilcolinesterasa en el suero, intestino y eritrocitos. El 80% de los lactantes afectados son varones. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 1243, 1244). 48. A) El aumento en las concentraciones séricas de gastrina se encuentra en pacientes con y sin enfermedad ulcerosa péptica. La hipergastrinemia afecta a pacientes con gastrinoma, hiperplasia de células G, estasis gástrica, retención antral, insuficiencia renal y resección masiva de intestino delgado. La mayor parte de los estudios no
de gastrina entre pacientes con úlcera duodenal no complicada e individuos de un grupo testigo. La anemia perniciosa con frecuencia se relaciona con trastornos en la síntesis de factor intrínseco como consecuencia de gastritis atrófica. La gastritis atrófica y la falta de secreción ácida estimulan el estado de hipergastrinemia. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos alteran la barrera mucosa del estómago. La secretina disminuye las concentraciones de gastrina. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 848-866). 49. C) Por el riesgo de septicemia posesplenectomía debe intentarse la conservación del bazo, en la medida de lo posible. La mayoría de los pacientes se trata con medios no quirúrgicos. El tratamiento no quirúrgico está contraindicado en presencia de hipotensión o hemorragia persistente. Si el paciente es operado, se realizan intentos por conservar el bazo en la medida de lo posible en lugar de la esplenectomía. Los intentos para conservar el bazo están contraindicados en pacientes con inestabilidad hemodinámica o en aquellos con múltiples lesiones simultáneas, porque prolongan el tiempo quirúrgico e incrementan la hemorragia. La CT muestra una laceración traumática a través del hilio esplénico, que no es susceptible de tratamiento conservador y casi siempre es indicación para esplenectomía. El riesgo de septicemia posesplenectomía persiste durante toda la vida, pero la incidencia más elevada se encuentra en los dos años siguientes a la esplenectomía. Este trastorno es causado por bacterias encapsuladas. Los pacientes deben recibir vacunas contra neumococo, meningococo y Haemophilus influenzae. (Cameron, pp. 963, 964). 50. C) La acalasia esofágica se caracteriza por falta de peristalsis o atonía esofágica y por la incapacidad del esfínter esofágico inferior para relajarse normalmente, lo que da origen a dilatación esofágica proximal con obstrucción funcional al nivel del esfínter esofágico inferior. La acalasia de larga evolución ocasiona los datos característicos en el trago de bario de imagen en “pico de pájaro”. El incremento en la presión del esfínter esofágico inferior, ya sea de origen yatrógeno o inducida por tumores da origen a “seudoacalasia”, pero tiene patrones normales de peristalsis en la manometría. Los pacientes con esófago de Barrett pueden tener un aspecto de “empedrado” en el estudio con trago de bario y encontrarse
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ signos clásicamente inicia con anorexia seguida
peristalsis normal y en forma característica no hay datos de dilatación esofágica; la presión del esfínter esofágico inferior puede ser normal o baja. Por último, los pacientes con síndrome de PlumerVinson desarrollan disfagia cervical por anemia ferropriva. A menudo se manifiesta con membranas en el esófago cervical y hay un riesgo elevado para el desarrollo de carcinoma epidermoide del esófago. (Cameron, pp. 15-17).
51. D) El esófago de Barrett es un trastorno que a menudo se relaciona con reflujo gastroesofágico crónico, en el que hay sustitución de la mucosa esofágica escamosa estratificada normal por epitelio columnar. Sin tratamiento, los pacientes pueden desarrollar displasia y adenocarcinoma esofágico. Las personas con esófago de Barrett requieren vigilancia endoscópica de por vida y biopsias repetidas. El esófago de Barrett es más común en varones que en mujeres y en individuos caucásicos que en negros. La prevalencia se incrementa con la edad. El tratamiento antirreflujo médico y quirúrgico eficaces causan regresión de los síntomas, pero el segmento con esófago de Barrett rara vez muestra regresión y no se elimina el riesgo de displasia o adenocarcinoma. (Cameron, pp. 47-48). 52. D) El chasquido de Hamman durante la auscultación es ocasionado por los ruidos cardíacos en casos de enfisema mediastínico y sugiere perforación esofágica. La causa más común de perforación esofágica es de tipo yatrógeno, pero puede ocurrir en forma espontánea (síndrome de Boerhaave) o como consecuencia de cáncer o estenosis. El diagnóstico a menudo se establece con endoscopia o radiografías con medio de contraste hidrosoluble, después de la sospecha clínica. Si se diagnostica en etapas tempranas (en las primeras 24 h), el tratamiento es la reparación primaria. El tipo de cierre depende de la cantidad de tejido necrótico o infectado, de la tensión sobre la anastomosis, causa de la perforación y de la capacidad para drenar en forma adecuada las áreas contaminadas. Las perforaciones tardías pueden ser de difícil tratamiento, y tal vez se necesiten procedimientos de derivación o múltiples intervenciones quirúrgicas para permitir la cicatrización adecuada. (Cameron, pp. 8-15). 53. D) El diagnóstico de apendicitis aguda puede establecerse a menudo con base en el interrogatorio y exploración física. La secuencia de los
de dolor periumbilical que se ubica en el cuadrante inferior derecho del abdomen después de 6 a 12 h. Las náuseas y vómito aparecen después del dolor abdominal. Si el paciente tiene apetito o el vómito inició antes del dolor abdominal, debe reconsiderarse el diagnóstico. En este paciente, la apendicitis aguda ha progresado a perforación, con formación de un absceso localizado en el cuadrante inferior derecho del abdomen (señalado con la flecha en la figura 2-10). Los signos de apendicitis aguda a menudo son característicos. En la exploración por lo común hay dolor intenso a la palpación en el punto de McBurney, que se encuentra en la unión entre los tercios medio y distal de una línea trazada de la espina iliaca anterosuperior a la cicatriz umbilical. Otros datos en la exploración física incluyen signo de Rovsing (dolor en el cuadrante inferior derecho con la palpación en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen), signo de Dunphy (aumento del dolor con la tos), signo del obturador (dolor con la rotación interna de la articulación de la cadera) y signo del psoas (dolor durante la extensión de la articulación derecha de la cadera). El signo de Grey Turner es la coloración violácea de los flancos, que ocurre en casos de pancreatitis aguda grave por infiltración subcutánea del exudado inflamatorio peripancreático desde el retroperitoneo. El signo de Murphy es el dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen con la inspiración profunda mientras se realiza palpación bajo el borde costal derecho y se relaciona con colecistitis aguda. (Schwartz, pp. 1384, 1385).
FIG. 2-10 (Cortesía de H. J. Kim, MD.)
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ letal y que con mayor frecuencia es causada por
54. C) Los carcinoides son las neoplasias más comunes del apéndice y se originan de las células de Kulchitzky, un tipo de célula enterocromafín. Además del apéndice, el sitio más frecuente de afección es el intestino delgado seguido por el recto. Los carcinoides apendiculares y rectales casi nunca se asocian con síndromes carcinoides a menos que exista enfermedad metastásica. Los carcinoides del intestino delgado más a menudo son multifocales, metastásicos y se asocian con síndrome carcinoide. La mayor parte de los carcinoides apendiculares se ubica en la punta, y la extensión de la resección quirúrgica depende del tamaño y del potencial maligno. Las lesiones menores de 1 cm rara vez dan metástasis y por tanto sólo es necesario realizar apendicectomía simple, como en el caso de esta pregunta. Las lesiones mayores de 2 cm son indicación para hemicolectomía derecha por el alto potencial metastásico. Para carcinoides del intestino delgado está indicada la resección parcial del intestino delgado. La resección parcial del ciego y la colectomía abdominal total no son opciones apropiadas. (Schwartz, pp. 1244-1246).
55. A) El tétanos es causado por la liberación de toxinas por parte de Clostridium tetani y puede ocasionar convulsiones potencialmente letales con depresión respiratoria. Las heridas traumáticas y por quemaduras están propensas a tétanos. Son necesarias la vacunación y la desbridación quirúrgica del tejido desvitalizado. La necesidad de profilaxis contra el tétanos depende del estado de inmunización actual del paciente. Para las heridas propensas al tétanos, los pacientes con tres o más dosis de refuerzo de toxoide tetánico no requieren profilaxis adicional, porque el refuerzo se aplicó hace menos de cinco años. Los pacientes en quienes se desconoce el estado de vacunación o que recibieron menos de tres dosis de refuerzo de la vacuna son elegibles para la administración de toxoide tetánico e inmunoglobulina. No se ha establecido la utilidad de los antibióticos para profilaxis. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 331, 332). 56. D) La infección posoperatoria de heridas suele ocurrir cinco a ocho días después de la intervención quirúrgica. La presencia de infección de la herida en las primeras 24 h debe alertar al médico con respecto a la posibilidad de fascitis necrosante. Ésta es una infección potencialmente
miositis por clostridios y por estreptococo hemolítico. Además de la fiebre en espigas, el paciente podría tener septicemia y taquicardia, leucocitosis e inestabilidad hemodinámica. En la exploración de la herida, puede ser evidente la presencia de crepitación (gas en los tejidos blandos) y secreción con aspecto de agua sucia. El diagnóstico precoz con drenaje de la herida y tinción de Gram de la secreción puede salvar la vida del paciente. La tinción de Gram mostrará flora mixta de bacilos gramnegativos y cocos grampositivos. Los antibióticos de amplio espectro están indicados pero el tratamiento definitivo consiste en el desbridamiento enérgico de los tejidos afectados en forma urgente. El tratamiento con oxígeno hiperbárico no es beneficioso. Los pacientes diabéticos están especialmente propensos a la fascitis necrosante. La gangrena de Fournier es un tipo de fascitis necrosante que afecta la región inguinal y perineo, y su mortalidad puede ser de hasta 75%. (Schwartz, p. 451). 57. D) Casi todos los antibióticos de amplio espectro pueden ocasionar sobreinfecciones del colon por Clostridium difficile. Este patógeno entérico anaerobio produce una toxina que causa necrosis de la mucosa colónica dando origen a enterocolitis (colitis seudomembranosa). La infección puede ocurrir varias semanas después de interrumpir el antibiótico inicial. Las manifestaciones clínicas varían desde diarrea leve a enfermedad sistémica con dolor abdominal, fiebre y leucocitosis. Los casos graves pueden progresar a dilatación colónica y perforación. La endoscopia del tubo digestivo bajo revela las seudomembranas amarillentas características, con ulceración y necrosis. El diagnóstico se confirma con biopsia de la pared colónica en busca del microorganismo o, con mayor frecuencia, estudios de heces con identificación de la toxina. El tratamiento preferido consiste en la administración de metronidazol por vía oral. La vancomicina también es eficaz pero, a causa de sus efectos secundarios y su costo, se reserva para casos resistentes al tratamiento. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, p. 279). 58. D) Se sospecha septicemia por catéter en todo paciente con un catéter central de varios días
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ conservador. La extirpación
de duración y que súbitamente presenta fiebre en espigas. El sitio de introducción del catéter puede tener eritema, induración, dolor a la palpación y secreción purulenta a través de la piel, sin embargo, a menudo ésta tiene aspecto normal. Es prudente la investigación amplia en busca de otras posibles causas de fiebre, lo que incluye infecciones pulmonares, intraabdominales, urinarias y de la herida. La septicemia por catéter puede poner en riesgo la vida y es necesario el tratamiento precoz. Se solicitan cultivos de sangre central y periférica y debe retirarse el catéter tan pronto como sea posible. Está contraindicado sustituir el catéter mediante una guía de alambre porque el trayecto cutáneo está infectado. Cuando se retira el catéter contaminado, no es obligado iniciar con antibióticos a menos que persista la fiebre o existan signos de septicemia. La nutrición parenteral total no debe administrarse a través de un catéter intravenoso periférico. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 165, 166).
59. A) Las hemorroides internas son cojinetes submucosos muy vascularizados ubicados en el conducto anal. Se clasifican como de primer grado si no hay prolapso, de segundo grado si ocurre prolapso con reducción espontánea, de tercer grado si es necesario realizar reducción manual y de cuarto grado si no es posible reducirlas. El tratamiento depende de los síntomas y del grado de prolapso. Al inicio, casi todos los pacientes con hemorroides de primer y segundo grado reciben tratamiento con medidas conservadoras, lo que incluye modificación de los hábitos intestinales con un régimen dietético rico en fibra para evitar el estreñimiento y el esfuerzo, baños de asiento tibios y la administración de cremas antiinflamatorias tópicas. Si continúan los síntomas, son buenas alternativas al tratamiento quirúrgico, la colocación de bandas elásticas (se coloca una pequeña banda de goma en la base de la hemorroide, lo que da origen a necrosis y desprendimiento del tejido) y coagulación infrarroja (quemadura controlada de los vasos en la base de la hemorroide). Para las hemorroides de primer y segundo grado que son resistentes al tratamiento y para la mayor parte de las hemorroides de tercero y cuarto grado el tratamiento preferido es la intervención quirúrgica. En las hemorroides externas trombosadas se forma un coágulo sanguíneo que da origen a hinchazón del anodermo cercano. En la mayor parte de los casos está indicado el tratamiento
se reserva para pacientes con enfermedades debilitantes o con signos de necrosis. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 1036, 1037).
60. E) La causa más común de fístula y absceso anorrectales es la infección de las glándulas anales que drenan al conducto anal al nivel de la línea dentada. La clasificación de la fístula anal se basa en la relación del trayecto epitelizado con el esfínter anal y puede ser interesfintérica (el tipo más común), transesfintérica, supraesfintérica y extraesfintérica (la menos común). Una fístula sintomática es una indicación para intervención quirúrgica, porque rara vez cicatriza en forma espontánea. A pesar de la creencia muy difundida, los antibióticos son de poca utilidad en el tratamiento del absceso anal primario. Como regla, es necesario el drenaje quirúrgico y los antibióticos están indicados únicamente si hay celulitis. No obstante, en pacientes inmunodeprimidos, personas con valvulopatías cardíacas o diabéticos mal controlados siempre se debe valorare el uso de antibióticos. (Gordon, pp. 242, 249, 255). 61. D) La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria crónica del tubo digestivo de causa desconocida. Los tratamientos médico y quirúrgico son de naturaleza paliativa (no hay un método conocido de curación). Casi 70% de los pacientes con enfermedad de Crohn se somete a intervención quirúrgica en algún momento de su vida. La indicación más común para ésta es la obstrucción intestinal recurrente, seguida por perforación con absceso y formación de fístula. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 923, 925-926). 62. E) La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria difusa del colon y recto de causa desconocida. A diferencia de la enfermedad de Crohn, la extirpación de todo el colon y recto proporciona una cura completa. No obstante, muchos pacientes son tratados en forma exitosa con tratamiento médico, entre el que se incluye corticoesteroides; este tratamiento puede evitar las complicaciones potenciales de la intervención quirúrgica y una ileostomía de por vida. La colitis ulcerosa suele manifestarse con diarrea sanguinolenta, fiebre y dolor abdominal. El proceso patológico inicia en el recto y avanza en dirección proximal, por contigüidad, y afecta las capas superficiales de la pared del colon. La
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ momento del diagnóstico inicial del cáncer de
enfermedad de Crohn se ubica en cualquier parte del tubo digestivo entre la boca y el ano, tiene lesiones “alternadas” que afectan la totalidad de la pared intestinal. Desde el punto de vista histopatológico, la inflamación superficial con absceso de las criptas es indicativa de colitis ulcerosa, en tanto que la afección profunda con formación de granulomas y fisuras es más característica de la enfermedad de Crohn. Ambas enfermedades se presentan con manifestaciones extraintestinales como artritis, lesiones cutáneas y disfunción hepática. La enfermedad perianal con formación de fístulas es característica de la enfermedad de Crohn. Los pacientes con colitis ulcerosa tienen un riesgo de 10 a 20% de desarrollar cáncer de colon en los 20 años siguientes al diagnóstico. La incidencia también se incrementa en pacientes con enfermedad de Crohn, pero en menor grado. En pacientes con enfermedad de larga evolución es fundamental la realización de colonoscopia de vigilancia. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 1001-1005). 63. A) El carcinoma anal puede originarse de varios tipos de células epiteliales en el conducto anal, lo que incluye a las células escamosas, basaloides, cloacógenas y mucoepidermoides. En etapas tempranas, puede intentarse la extirpación de toda la lesión, con márgenes negativos, cuando las lesiones tienen menos de 2 cm. El tratamiento estándar consiste en un protocolo de quimiorradiación de múltiples modalidades que por lo común incluye mitomicina C y 5-fluorouracilo. La tasa de supervivencia a largo plazo después de la quimiorradiación sola se compara favorablemente con el tratamiento quirúrgico radical. La resección abdominoperineal se reserva para enfermedad persistente o recurrente. El término resección anterior baja se refiere a la resección de las porciones superior y media del recto y no es de utilidad en el tratamiento del cáncer anal. La disección de ganglios linfáticos inguinales no está indicada. Todo ganglio linfático sospechoso debe ser sometido a biopsia y, si el resultado es positivo, se inicia radioterapia. Así, incluso los cánceres anales pequeños con ganglios linfáticos positivos deben ser tratados con quimioterapia en lugar de intervención quirúrgica. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, p. 1042). 64. B) El cáncer de colon es la lesión metastásica hepática más común del tubo digestivo. En casi 25% de los casos hay metástasis hepáticas al
colon. Por lo general, las metástasis hepáticas sincrónicas no deben extirparse durante la intervención quirúrgica inicial para el tratamiento del tumor primario. Solamente las lesiones solitarias, pequeñas, ubicadas en la periferia en pacientes con estabilidad hemodinámica pueden ser una indicación aceptable para resección en cuña. Además, las resecciones crónicas planificadas deben ser completas. Se planifica un segundo procedimiento después de la valoración amplia de las metástasis mediante diversas modalidades diagnósticas como ecografía intraoperatoria, CT, resonancia magnética nuclear y tomografía por emisión de positrones. El retraso de semanas o meses entre las intervenciones quirúrgicas no tiene impacto negativo conocido sobre la supervivencia a largo plazo. El retraso puede ser de utilidad en pacientes selectos quienes se beneficiarán en su mayor parte y permitirá la exclusión de pacientes que han desarrollado enfermedad metastásica diseminada durante el intervalo. La quimioterapia sola es inapropiada porque, incluso en presencia de enfermedad metastásica, el carcinoma primario de colon debe ser extirpado para prevenir complicaciones tardías como hemorragia, perforación u obstrucción. La tasa de supervivencia a cinco años después de la resección hepática por metástasis de cáncer colorrectal varía de 25 a 40%. (The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook, pp. 277-279).
65. A) En individuos con cáncer rectal de implantación baja se prefiere el tratamiento local del cáncer rectal. Las lesiones deben ser móviles, no ulceradas, a menos de 10 cm del borde anal, menores de 3 cm de diámetro, que abarquen menos del 25% de la circunferencia de la pared rectal y en etapas T1 o T2 en la ecografía endorrectal. La ablación transanal es la técnica más sencilla de tratamiento local. Implica la ablación de espesor total de la lesión hasta la grasa perirrectal, con márgenes de 1 cm. Para lesiones en etapas tempranas que afectan únicamente la mucosa (T1), no es necesario el tratamiento adyuvante a menos que se encuentren características de mal pronóstico (tumor mal diferenciado o invasión linfática o vascular) en el estudio histopatológico final. Si la lesión penetra la pared muscular (T2), está indicada la radioterapia adyuvante con o sin quimioterapia después de la ablación quirúrgica. En términos generales, la tasa de supervivencia sin enfermedad es de 80%.
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Una vez establecido el diagnóstico, el tra-
Dukes originalmente propuso un sistema de estadificación para el cáncer de colon. La lesión A de Dukes está confinada a la pared intestinal, las lesiones B de Dukes se extienden más allá de la pared y afectan la serosa o la grasa y las lesiones C de Dukes tienen afección de los ganglios linfáticos regionales. El sistema TNM es probablemente el más utilizado con fines de estadificación.
tamiento más definitivo implica la extirpación completa de todo el colon y recto en forma oportuna. La colonoscopia de vigilancia no tiene efecto protector contra el desarrollo de cáncer, sin importar su frecuencia. El procedimiento quirúrgico preferido es la proctocolectomía con ileostomía permanente o bien, la creación de una anastomosis ileoanal con un reservorio ileal, por ejemplo una bolsa en J. La resección abdominoperineal con resección de sigmoides deja una porción significativa de colon con el riesgo subsiguiente de desarrollar cáncer de colon. (Schwartz, pp. 309, 1330-1332).
ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL Etapa I Etapa II
Etapa III Etapa IV
T1 Invade la submucosa T2 Invade la capa muscular T3 Invade la subserosa a través de la propia muscular T4 Invade los órganos contiguos. Cualquier T con presencia de ganglios linfáticos positivos Enfermedad presente con metástasis distantes
(The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook, pp. 224, 239-240). 66. B) En esta situación el cirujano debe decidir cuál de las lesiones se acompaña de mayor riesgo. El cáncer causa obstrucción casi total y el aneurisma de la aorta abdominal tienen menos de 6 cm y por tanto la mejor opción es proceder con la resección planificada de colon y reparar el aneurisma de aorta abdominal en fecha posterior. Si el aneurisma produce síntomas o tiene más de 7 cm de diámetro, entonces existe un riesgo significativo de rotura posoperatoria y debe repararse al mismo tiempo. En tal escenario, primero se realiza la reparación del aneurisma, se cierra el peritoneo y se protege el área con compresas abdominales antes de iniciar la cirugía de colon. (Gordon, pp. 1327, 1328). 67. A) El paciente tiene poliposis adenomatosa familiar (FAP). Es un trastorno autosómico dominante hereditario poco frecuente de cáncer colorrectal por la mutación de la línea germinativa en el gen APC. La enfermedad se caracteriza por la presencia de más de 100 pólipos en el colon y manifestaciones extraintestinales, como quistes epidermoides, tumores desmoides y osteomas. Todos los pacientes con FAP desarrollan cáncer colorrectal si no se da tratamiento. La edad promedio al momento del diagnóstico es de 29 años y el promedio de edad para el surgimiento de cáncer es de 39 años.
68. A) El adenoma velloso es una lesión premaligna. La incidencia de carcinoma en un pólipo depende del tipo histológico y tamaño del pólipo. Los adenomas tubulares son el tipo más común de pólipos (60 a 80%), pero es menos probable que contengan carcinoma (menos de 5%). Los adenomas vellosos son el tipo menos común, pero en términos generales tienen mayor probabilidad de contener focos malignos (35 a 40%). En términos de tamaño, los pólipos menores de 1 cm tienen un riesgo de 1 a 10% de contener carcinoma. Los pólipos de más de 2 cm tienen un riesgo de 35 a 50%. En este paciente está indicada la hemicolectomía derecha formal por la alta probabilidad de encontrar cáncer en la muestra. Una operación menos invasora, como la polipectomía abierta o por laparoscópica podría requerir un segundo procedimiento quirúrgico si se encuentra cáncer. La fulguración colonoscópica de lesiones tan grandes conlleva el riesgo de perforación y no permite el estudio histopatológico. Tampoco es apropiada la observación con repetición de la colonoscopia en un año. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 995, 996). 69. B) 70. D) 71. C)
Explicación de las preguntas 69 a 71 La ecografía abdominal tiene utilidad limitada en el diagnóstico o tratamiento de la obstrucción intestinal. La medición de los electrólitos séricos ayuda a identificar los trastornos electrolíticos establecidos. Es necesario corregir la pérdida de líquidos con rehidratación y la aspiración nasogástrica ayuda a disminuir la distensión abdominal.
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ supervivencia similares cuando se equiparan con
La endoscopia del tubo digestivo alto incrementa la distensión abdominal y por tanto está contraindicada. No se administran antieméticos hasta que se establece el diagnóstico definitivo, y en tales casos sólo si están indicados. Los fármacos procinéticos tienen poca o ninguna utilidad en el tratamiento de pacientes con obstrucción intestinal e incluso pueden estar contraindicados. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 915-923). Una lesión que causa constricción en forma anular con bordes prominentes es típica del carcinoma anular de colon. La obstrucción mecánica del intestino delgado causa múltiples niveles hidroaéreos en las asas distendidas de intestino delgado. La intususcepción produce una imagen en sacacorchos en el enema de bario y el vólvulo de sigmoides produce una imagen en “pico de pájaro”. En la diverticulitis suele observarse la extravasación del material de contraste fuera de la luz del colon. (Greenfield, pp. 1014-1031). Los uréteres puede lesionarse durante operaciones pélvicas. Los principios de reparación de uréteres incluyen la identificación precoz, desbridamiento de tejido no viable y anastomosis sin tensión sobre una endoprótesis ureteral. El tipo de reparación depende en gran medida de la ubicación de la lesión. Si la lesión ocurre por arriba del borde pélvico, la mejor opción es la reparación término-terminal primaria sobre un catéter doble J. Si hay un gran defecto que impide la anastomosis sin tensión, se valora la realización de una ureteroureterostomía (anastomosis con el uréter opuesto). Sin embargo, esto puede ocasionar una lesión al riñón sano, y por tanto se reserva como tratamiento de segunda línea. Cuando la lesión ocurre por debajo del anillo pélvico, el procedimiento preferido es la ureteroneocistostomía (reimplantación ureteral a la vejiga). La ligadura del extremo seccionado se reserva para pacientes inestables. En este caso, es necesario colocar una sonda de nefrostomía como medida temporal hasta que se realice la reparación definitiva. (Schwartz, pp. 202, 1801, 1875). 72. E) Se han identificado varios factores independientes para el pronóstico de melanoma. Los pacientes con lesiones en las extremidades tienen mejor pronóstico que las personas con lesiones en la cara o tronco. La ulceración indica un peor pronóstico. Las mujeres tienen tasas de supervivencia más elevadas. Los melanomas nodulares y superficiales diseminados tienen patrones de
base en la profundidad de la lesión. No obstante, las lesiones del tipo léntigo maligno tienen mejor pronóstico mientras que las lesiones lentiginosas acrales tienen un peor pronóstico. (Schwartz, pp. 524, 525).
73. A) La laminilla de estudio histopatológico muestra carcinoma ductal invasor de la mama. La mastectomía radical de Halsted incluye la extirpación de todo el tejido mamario, linfadenectomía y extirpación del pectoral mayor. La mastectomía radical modificada conserva el músculo pectoral mayor, con lo que se disminuye la morbilidad de la intervención quirúrgica con la misma supervivencia. Dicha técnica incluye disección de los ganglios linfáticos. Los límites anatómicos de la mastectomía radical modificada incluyen al esternón, al músculo subclavio en dirección superior, al pliegue inframamario en dirección inferior y el dorsal ancho por fuera. El cirujano debe identificar el nervio toracodorsal, que inerva al músculo dorsal ancho, y el nervio torácico largo, que inerva al músculo serrato. El daño al nervio torácico largo ocasiona omóplato alado. Después de la disección completa de los niveles I, II y III de los ganglios linfáticos, sin importar el tipo de mastectomía realizada, es necesario valorar la aplicación de radioterapia por la morbilidad a largo plazo por linfedema. (Schwartz, pp. 576, 577). 74. A) La lesión del conducto torácico puede ser una complicación de la esofagectomía distal o de cualquier procedimiento que implique disección de la región cervical. Se observa con mayor frecuencia en el lado izquierdo cuando es yatrógeno. La aspiración de un líquido lechoso, inoloro, proveniente de la cavidad torácica establece el diagnóstico y, éste se confirma por aumento en el número de linfocitos y de las concentraciones de triglicéridos en el líquido. La producción normal de quilo es de casi 2 L por día. Por tanto, una fuga de quilo ocasiona desnutrición y disminución en el número de linfocitos sistémicos disponibles para limitar las infecciones. El tratamiento inicial consiste en la colocación de una sonda torácica para drenar el quilo y fomentar la aproximación del pulmón con el mediastino. Por lo general se intenta el ayuno y se inicia nutrición parenteral total por siete a 10 días para valorar si ocurre resolución espontánea de la fuga. Si falla el tratamiento conservador, está indicada la ligadura del conducto torácico. (Schwartz, pp. 707, 708).
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ y neumonías frecuentes. La prueba preferida es
75. B) En pacientes con enfermedad ateroesclerótica difusa en ocasiones es difícil localizar un conducto para su uso en el injerto de derivación arterial coronaria. La arteria mamaria interna izquierda se utiliza con mayor frecuencia. Las arterias mamarias internas bilaterales pueden utilizarse, sin embargo esto incrementa la posibilidad de problemas en la cicatrización del esternón. Los injertos de vena safena se utilizan en pacientes con enfermedad de múltiples vasos, aunque esto podría no ser una opción en pacientes con trombosis venosa profunda, insuficiencia venosa o insuficiencia arterial de las piernas (porque no habría cicatrización del sitio donde se tomó el conducto). Las arterias radiales, la arteria gastroepiploica derecha y las arterias epigástricas inferiores también se han utilizado. (Schwartz, pp. 863-865). 76. B) El carcinoide es el cáncer más común en el apéndice. En la mayor parte de los casos se ubica en la punta del apéndice. Si tiene menos de 2 cm y se ubica en la punta, el único tratamiento necesario es la apendicectomía. Los tumores más grandes o aquellos con extensión al mesoapéndice deben ser tratados con hemicolectomía derecha. El síndrome carcinoide se observa en sólo 3% de los casos. (Schwartz, p. 1392).
77. B) En Estados Unidos hay un incremento en la incidencia de cáncer esofágico, sobre todo por aumento en la incidencia de adenocarcinoma esofágico. Las lesiones premalignas por cáncer esofágico incluyen esófago de Barrett, esofagitis por radiación, quemaduras esofágicas por cáusticos, síndrome de Plummer-Vinson, leucoplasia, divertículo esofágico, mucosa gástrica ectópica y tilosis. Es más común en varones. El tabaquismo y el consumo de alcohol son factores de riesgo evidentes. El esófago de Barrett requiere vigilancia frecuente con biopsias porque se incrementa el riesgo de adenocarcinoma de esófago en la unión gastroesofágica. (Cameron, pp. 58, 59). 78. B) El divertículo faringoesofágico (de Zenker) es el divertículo más común del esófago y es un ejemplo de divertículo por pulsión. No está constituido por todas las capas de la pared esofágica como los divertículos por tracción. Se ubica en la cara posterior, justo proximal al músculo cricofaríngeo en un punto de debilidad en el esófago. Los síntomas incluyen disfagia, regurgitación espontánea de alimentos no digeridos o píldoras, deglución ruidosa, halitosis, aspiración, broncoespasmo
el trago de bario. La endoscopia puede complicarse con perforación. El tratamiento incluye la miotomía cricofaríngea con o sin diverticulectomía, dependiendo del tamaño de éste. Las complicaciones de la intervención quirúrgica incluyen infección, recurrencia, parálisis de las cuerdas vocales como consecuencia de lesión al nervio laríngeo recurrente y fístulas esofagocutáneas. (Cameron, pp 28-30). 79. E) Las indicaciones para intervención quirúrgica por úlcera duodenal incluyen falta de respuesta al tratamiento, hemorragia, obstrucción y perforación. El tratamiento inicial incluye modificaciones conductuales y en la alimentación, bloqueadores H2, inhibidores de la bomba de protones y tratamiento contra Helicobacter pylori. A diferencia de las úlceras gástricas, que tienen una alta tasa de asociación con procesos malignos, las úlceras duodenales rara vez son ocasionadas por cáncer y se relacionan con la producción de ácido. El tratamiento quirúrgico incluye vagotomía (troncular, selectiva, supraselectiva), vagotomía con antrectomía o gastrectomía subtotal. Hay tasas variables de morbilidad perioperatoria y de eficacia reportadas en las publicaciones médicas. Las tasas de recurrencia después de vagotomía y piloroplastia se acercan a 30% en la vigilancia a largo plazo. La complicación de síndrome de vaciamiento gástrico rápido después de vagotomía supraselectiva es significativamente menor que la vagotomía troncular. Es innecesario realizar procedimientos de drenaje después de la vagotomía supraselectiva; la desnervación vagal de la porción proximal del estómago reduce la relajación receptiva. (Cameron, pp 78-81). 80. A) La gastrina es un mediador humoral de la fase gástrica de la secreción. La liberación de gastrina se estimula por la distensión antral, por la presencia de proteínas o aminoácidos en el antro gástrico y por tracción del vago mismo. La gastrina estimula la secreción de ácido gástrico, fomenta la motilidad intestinal y es un factor trófico para la mucosa intestinal. La secretina es liberada por las células S de la mucosa duodenal en respuesta a la presencia de ácido y estimula la secreción de agua y bicarbonato pancreáticos. La colecistocinina es liberada en el intestino por las células de la mucosa intestinal I y estimula el vaciamiento de la vesícula biliar, aumenta el flujo de bilis y produce relajación del esfínter de Oddi. La colecistocinina tiene una estructura muy
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similar a la gastrina. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 762-764, 834).
81. D) Esta paciente tiene síndrome de robo subclavio, por estenosis de la arteria, distal a la desembocadura de la arteria vertebral. El esfuerzo con la extremidad causa desviación de la sangre del encéfalo al brazo, lo que ocasiona vértigo o incluso síncope. Estos pacientes por lo común tienen disminución del pulso radial en el lado afectado y otros datos de aterosclerosis. El tratamiento preferido para estos pacientes es la derivación carotídeo-subclavia. (Current: Diagnosis and Treatment in Vascular Surgery, pp. 105-107). 82. B) El dolor abdominal intenso es una característica distintiva de la isquemia mesentérica aguda. El dolor a menudo se describe como desproporcionado con relación a los datos que se encuentran en la exploración. Con mayor frecuencia es causado por un evento embólico en la arteria mesentérica superior. Los pacientes con arritmias cardíacas se encuentran en mayor riesgo de un evento embólico. La isquemia mesentérica no oclusiva es ocasionada por vasoconstricción arterial reactiva y no es corregible por medios quirúrgicos. Si la CT muestra datos de trombosis aguda de la arteria mesentérica superior o existe gas en la pared intestinal, es necesaria la intervención quirúrgica de urgencia. La opción A es incorrecta porque la trombosis crónica de la arteria mesentérica superior tal vez no necesite intervención quirúrgica de urgencia. (Current: Diagnosis and Treatment in Vascular Surgery, 263-272). 83. D) El aneurisma de la aorta abdominal (AAA) es más común en la porción infrarrenal de la aorta (flecha en la fig. 2-11). Entre 15 y 25% de los pacientes con aneurisma de la aorta abdominal tiene un familiar de primer grado con la misma enfermedad. Casi 15% de los pacientes con AAA tiene un aneurisma en un vaso periférico. Los factores de riesgo incluyen tabaquismo, hipertensión, antecedentes heredofamiliares y colagenopatías, como síndrome de Marfan, pero no se ha encontrado asociación con la diabetes. El riesgo de rotura de un AAA de más de 5 cm es cercano a 10% por año. El estándar actual de tratamiento para la reparación es el tratamiento quirúrgico abierto; sin embargo están surgiendo nuevas técnicas endovasculares. (Current: Diagnosis and Treatment in Vascular Surgery, pp. 220-229).
FIG. 2-11 (Cortesía de H. J. Kim, MD.)
84. A) El paciente experimenta múltiples cuadros de isquemia cerebral transitoria relacionados con arteriopatía carotídea. La isquemia cerebral transitoria por lo común dura unos cuantos minutos, en tanto que el déficit neurológico isquémico reversible por lo común se resuelve después de 24 h y los accidentes cerebrovasculares causan déficit a largo plazo. Los síntomas por lo común se relacionan con eventos embólicos, más que con reducción del flujo sanguíneo. El encontrar un soplo carotídeo en la exploración física es más sensible para arteriopatía coronaria que para enfermedad carotídea. El estudio diagnóstico inicial para estos pacientes consiste en ecografía dúplex de ambas arterias carótidas. La reparación quirúrgica está indicada para pacientes asintomáticos con estenosis >60% o pacientes con síntomas. (Current: Diagnosis and Treatment in Vascular Surgery, pp. 8494). 85. B) 86. C)
Explicación de las preguntas 85 y 86 El paciente experimenta dolor en reposo causado por ateroesclerosis de las arterias de la pierna. El alivio con la posición en declive es frecuente en estos pacientes. El estudio diagnóstico inicial incluye un estudio Doppler dúplex arterial de los vasos afectados de la pierna. Los pacientes con enfermedades graves, sugeridas por dolor en reposo, necrosis de tejidos y úlceras que no cicatrizan, deben ser valorados para la realización de
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ de los estudios clínicos. Los pacientes a menudo
derivación arterial. La claudicación intermitente es un término que se refiere al dolor durante la marcha o durante el esfuerzo, que por lo general se describe como dolor en la región de la pantorrilla. A estos pacientes por lo común se les inicia tratamiento con pentoxifilina, que disminuye la agregación plaquetaria e incrementa la deformación de los eritrocitos, además de un régimen de ejercicios graduales. Se considera la realización de tratamiento quirúrgico cuando los síntomas afectan en forma grave el estilo de vida. (Current: Diagnosis and Treatment in Vascular Surgery, pp. 333-341).
87. A) El síndrome de Zollinger-Ellison fue descrito por primera vez en 1955 en dos pacientes con la tríada consistente en ulceraciones gastroduodenales, hipersecreción gástrica y tumores de células no beta de los islotes pancreáticos. Los gastrinomas se originan de células neuroendocrinas y constituyen el tercer tumor neuroendocrino más común (después de los carcinoides e insulinomas). Estos tumores se asocian con neoplasia endocrina múltiple tipo I (MEN I) y ocurren de manera predominante en el páncreas, duodeno, antro gástrico y ganglios linfáticos peripancreáticos, pero también pueden ocurrir en sitios distantes como el ovario. En 50% de los casos se encuentran gastrinomas aislados y en el 50% restante los tumores son múltiples; sin embargo cuando se encuentran gastrinomas en asociación con MEN I hay una mayor incidencia de tumores múltiples. Los tumores son malignos en 50% de los casos, con metástasis a los ganglios linfáticos regionales y al hígado. Una vez que se ha establecido el diagnóstico, el tumor puede ser localizado con gammagrafía con octreótido marcado con Indio, CT con cortes delgados, ecografía, resonancia magnética nuclear o angiografía selectiva. Ninguna de estas pruebas es de gran sensibilidad. A menudo los tumores no se localizan hasta el momento de la realización de la ecografía intraoperatoria dirigida. (Cameron, pp. 83-87). 88. D) 89. A)
Explicación de las preguntas 88 y 89 El adenocarcinoma gástrico se asocia con un pronóstico adverso; la supervivencia a largo plazo sólo se observa en etapas tempranas de la enfermedad. La resección quirúrgica es aún la base del tratamiento potencialmente curativo, con malas respuestas a la quimioterapia en la mayor parte
acuden con molestias epigástricas vagas, anemia o hemorragia oculta del tubo digestivo, anorexia, pérdida de peso, vómito e incluso hematemesis. Se realiza la estadificación de los pacientes con ecografía endoscópica, porque es el método de imagen más eficaz para establecer las etapas T y N. La CT puede ser de utilidad para establecer si existen metástasis ganglionares, pero es más precisa para hacer el diagnóstico de metástasis a distancia (hepáticas). Los tumores del antro gástrico tienen mejor pronóstico que los tumores gástricos más proximales, con una menor incidencia de metástasis ganglionares. Las tasas de supervivencia a cinco años para enfermedad en etapa I son excelentes, con cifras cercanas a 80 a 90% en países occidentales y en Asia. No obstante, las tasas de supervivencia a cinco años son desalentadoras para las etapas III y IV. La mayor parte de las series de países occidentales reporta tasas de supervivencia a cinco años para cáncer gástrico de 10 a 21%. En Estados Unidos, se está incrementando la incidencia de linfoma gástrico, a diferencia del adenocarcinoma gástrico. El primero representa 66% de los linfomas del tubo digestivo. Los síntomas son similares a los del adenocarcinoma gástrico, pero la obstrucción, perforación y hemorragia masiva son muy poco comunes. El linfoma gástrico se disemina por infiltración en la submucosa, y las biopsias mucosas durante la endoscopia a menudo podrían no ser diagnósticas. El diagnóstico se establece con la realización de biopsias repetidas para obtener tejido submucoso. Los protocolos de tratamiento varían entre centros hospitalarios, pero en la mayor parte de éstos se utiliza quimioterapia; la resección quirúrgica de linfomas gástricos aislados o localizados puede ser curativa, pero esto rara vez se observa. Por fortuna, las tasas de supervivencia para linfoma gástrico son mucho mejores que las observadas en adenocarcinoma gástrico, con tasas de curación de 70% en pacientes con etapa IE y IIE tratados con quimioterapia como único tratamiento. (The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook, pp. 120-131, 137-139).
90. A) El esófago de Barrett se relaciona con reflujo gastroesofágico. Se encuentra proximal al esfínter esofágico inferior y se cree que es consecuencia de la exposición constante al ácido gástrico. Consiste en la sustitución de epitelio escamoso esofágico normal por epitelio columnar, similar a la metaplasia intestinal. Sólo se necesita una biopsia para confirmar el diagnóstico. De hecho, si se sospecha
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el diagnóstico, durante la endoscopia se realizan múltiples biopsias para detectar la displasia. El riesgo de degeneración maligna es el de mayor importancia en relación con el esófago de Barrett. (Schwartz, pp. 1116, 1117). 91. B) El espasmo difuso del esófago se diagnostica por el aspecto característico en sacacorchos en la serie esofagogastroduodenal. La imagen en “pico de pájaro” se encuentra en la acalasia. Los leiomiosarcomas por lo general producen una imagen en sacabocado en los estudios con medio de contraste. (Schwartz, p. 1127).
92. D) La principal fuente de irrigación al estómago proviene de la arteria gástrica derecha (rama de la arteria hepática), arteria gástrica izquierda (rama del tronco celíaco), arteria gastroepiploica derecha (rama de la arteria gastroduodenal), arteria gastroepiploica izquierda (rama de la arteria esplénica) y las arterias gástricas cortas que son ramas de la arteria esplénica. (Schwartz, p. 1182). 93. D) El divertículo de Zenker es un divertículo cricofaríngeo. Los pacientes a menudo manifiestan disfagia y regurgitación de alimentos no digeridos. Tiende a aumentar de tamaño con el paso del tiempo, conforme disminuye la distensibilidad muscular. El diagnóstico se establece con estudios de contraste. A menudo es difícil
y conllevan el riesgo significativo de perforación. (Schwartz, p. 1125).
94. C) Las úlceras duodenales por lo común se asocian con hipersecreción de ácido, en tanto que las úlceras gástricas suelen relacionarse con alteración de los mecanismos de protección de la mucosa o con cáncer. Las úlceras gástricas de tipo I son las más comunes. Por lo general se relacionan con alteración de las defensas mucosas y no con hipersecreción de ácido. Las úlceras gástricas tipo II son causadas por úlceras duodenales y ocasionan obstrucción pilórica. Las úlceras gástricas tipo III se encuentran proximales al píloro y se asocian con hipersecreción y úlceras duodenales. H. pylori se encuentra en 95% de los pacientes con úlcera duodenal y en 80% de los pacientes con úlceras gástricas. No obstante, sólo 10% de la población portadora de la bacteria en realidad manifiesta enfermedad ulcerosa. Los pacientes con úlcera gástrica tienden a ser de mayor edad que los pacientes con úlcera duodenal. (Schwartz, pp. 11911193). 95. D) El hígado se divide en ocho segmentos con base en unidades funcionales de acuerdo a la nomenclatura de Couinaud (fig. 2-12). El segmento I corresponde al lóbulo caudado. Los segmentos II, III y IV se encuentran en el lóbulo
II VIII
I VII
III
IV V VI
FIG. 2-12 División funcional del hígado y sus segmentos de acuerdo con la nomenclatura de Couinaud. (Reproducido con autorización de Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H, Asley SW, McFadded DW: “Maingots abdominal operations , 10th ed.” Stamford CT: Appleton & Lange, 1997.)
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 99. E) Esta paciente desarrolló trombosis venosa pro-
izquierdo, en tanto que los segmentos V a VIII se encuentran en el lóbulo derecho. (Schwartz, pp. 1395, 1396).
96. E) El intestino delgado es el principal sitio donde se lleva a cabo la absorción intestinal y los pacientes con ileostomías a menudo tienen problemas como deshidratación, trastornos electrolíticos y desnutrición. Se debe intentar mantener de manera activa el estado de hidratación con el consumo adecuado de líquidos y con la administración de medicamentos antidiarreicos para hacer más lento el tránsito intestinal. No hay incremento en el riesgo de cáncer con la creación de una colostomía o ileostomía. Una ileostomía bien elaborada debe sobresalir de la pared abdominal para reducir la cantidad de contenido ileal que se pone en contacto con la piel. (Schwartz, p. 1328). 97. E) El síndrome carcinoide se observa en menos de 10% de los pacientes con enfermedad carcinoide metastásica. Se observa en pacientes con aumento en las concentraciones de serotonina, la cual se metaboliza en el hígado. Así, sólo los pacientes con metástasis hepáticas masivas o aquellos con tumores que no pasan a través del hígado presentan síntomas. Se realizan pruebas en orina para medición de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) para corroborar el diagnóstico (el ácido vanillilmandélico en orina indica feocromocitoma). Los síntomas incluyen rubor cutáneo, diarrea, insuficiencia cardíaca derecha y asma. La pérdida de peso e insuficiencia hepática son síntomas poco comunes. (Schwartz, p. 1246). 98. C) La mayoría de los pacientes modifica sus hábitos digestivos después de la gastrectomía. Estos síntomas en realidad se relacionan con la vagotomía realizada durante la operación. La mayoría de los pacientes aprende a manejar sus síntomas, y sólo algunos necesitan una nueva intervención quirúrgica. El síndrome de vaciamiento gástrico rápido se asocia con dolor abdominal, náuseas, vómito, mareo y palpitaciones relacionados con el vaciamiento rápido de líquido hiperosmolar al intestino delgado. Estos síntomas se tratan con el consumo de pequeñas cantidades de alimento, con bajo contenido de carbohidratos a lo largo del día. La diarrea posvagotomía se relaciona con el paso rápido de sales biliares no conjugadas y se trata de manera eficaz con colestiramina. Los inhibidores de la bomba de protones no son útiles en el tratamiento del reflujo de origen alcalino. (Schwartz, pp. 1211, 1212).
funda en la pierna izquierda. Es una complicación posoperatoria que puede prevenirse en parte con la utilización de heparina subcutánea y con dispositivos de compresión secuencial. Los factores de riesgo para el desarrollo de trombosis venosa profunda incluyen el género femenino, obesidad, cirugías ortopédicas, uso de anticonceptivos orales, tabaquismo y períodos prolongados de sedentarismo. El diagnóstico puede establecerse con ecografía Doppler dúplex y flebografía con medio de contraste. La medición de dímero D tiene un alto valor predictivo negativo. Una prueba de dímero D negativa ayuda a descartar el diagnóstico de trombosis venosa profunda, pero un resultado positivo es indicación para estudios adicionales. (Current: Diagnosis and Treatment in Vascular Surgery, pp. 375-381; Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 1421-1435).
100. A) La infección de la herida es una complicación de la cirugía y conlleva un gran riesgo de morbilidad y mayor tiempo de estancia hospitalaria. La prevención de las infecciones de la herida incluye el uso de antibióticos perioperatorios, los cuales deben encontrarse en concentraciones máximas al momento de la incisión cutánea. Esto significa que deben administrarse al menos 30 min antes de la incisión. Los pacientes con otras infecciones, por ejemplo infecciones de vías urinarias, se encuentran en mayor riesgo de infección de la herida quirúrgica. La cirugía intestinal expone a la herida a la flora intestinal normal, y la bacteria más común es el Bacteroides. El lavado de manos entre la exploración de pacientes es parte esencial de la prevención de la diseminación de patógenos infecciosos entre los mismos. Una vez que la herida se ha infectado debe realizarse desbridamiento y drenaje. No es de utilidad la antibioticoterapia aislada. (Greenfield, pp. 79-81). 101. C) La paciente presenta colelitiasis sintomática (señalada por la flecha de la figura 2-13). En ausencia de síntomas o datos de obstrucción de la vía biliar en la ecografía, no se realiza en forma sistemática la colecistectomía. Sin embargo, ciertos pacientes se encuentran en mayor riesgo de desarrollar complicaciones. Los pacientes con cálculos de más de 2 cm de tamaño se encuentran en riesgo de obstrucción. La presencia de vesícula en porcelana en la CT hace surgir la sospecha de carcinoma y se recomienda la colecistectomía. (Greenfield, pp. 1004-1059).
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 104. D) Este paciente tiene un gastrinoma, que se
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102. B) El conocimiento de la anatomía de la vesícula biliar es esencial durante la colecistectomía laparoscópica. La identificación cuidadosa de las estructuras que definen el triángulo de Calot ayuda a asegurar la ligadura y división apropiada del conducto y arteria císticos con conservación de los conductos hepáticos y de la vía biliar común. Los límites del triángulo de Calot son los conductos cístico y hepático común y el borde inferior del hígado. Las arterias cística y hepática derecha son estructuras anatómicas que suelen encontrarse en este triángulo. (Greenfield, pp. 1004-1059). 103. B) La colecistitis aguda es indicación para operación precoz. El diagnóstico es esencial para el tratamiento apropiado y para prevenir la progresión de la colangitis ascendente. Los pacientes con colecistitis aguda a menudo tienen dolor similar al de la colelitiasis, pero de mayor duración. Los pacientes por lo común tienen recuentos normales de leucocitos; no obstante las personas con inmunodepresión o en etapas tempranas de la enfermedad podrían tener cifras normales de leucocitos. Los datos ecográficos incluyen engrosamiento de la pared vesicular, presencia de líquido alrededor de la vesícula biliar y a menudo la presencia de cálculos, lodo biliar o dilatación de los conductos. El signo de Murphy durante la ecografía ayuda a confirmar el diagnóstico, pero su ausencia no excluye el diagnóstico. En presencia de colecistitis aguda, una gammagrafía con HIDA suele mostrar captación muy lenta en la vesícula biliar. (Greenfield, pp. 1004-1059).
observa en el síndrome de Zollinger-Ellison y debe ser valorado en busca de una posible neoplasia endocrina múltiple tipo I. La gastrina es una hormona gastrointestinal liberada por las células G del antro gástrico que regula la secreción de ácido por las células parietales gástricas. Se libera cuando el estómago envía señales de la necesidad de iniciar el proceso de digestión. También actúa estimulando las células principales para secretar pepsinógeno e incrementar el flujo sanguíneo a la mucosa gástrica. Estímulos conocidos para la liberación de gastrina incluyen estimulación vagal, calcio, alcohol en el estómago, proteínas o aminoácidos en el estómago, distensión del antro gástrico y pH gástrico mayor de 3.0. Un pH en el antro gástrico menor de 2.0 y la presencia de somatostatina inhiben la liberación de gastrina. En pacientes sanos la secretina no reduce las concentraciones de gastrina, pero en pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison incrementa la liberación de gastrina. El glucagón tiene poco o ningún efecto en la liberación de gastrina. (Greenfield, pp. 745-747).
105. D) El intestino primitivo inicia su formación durante la cuarta semana de gestación. El intestino se deriva del endodermo y la porción distal del ano se deriva del ectodermo. Con fines embriológicos, el tubo digestivo se divide en intestino anterior, intestino medio e intestino posterior. La pregunta se dirige al colon, que se deriva en parte del intestino medio (cuya irrigación depende de la arteria mesentérica superior) y del intestino posterior (irrigado por la arteria mesentérica inferior). Durante el desarrollo, el intestino sufre herniación al espacio extraembrionario y durante ese período de tiempo aumenta de tamaño y se desarrolla. Sufre una rotación de 270° en sentido contrario a las manecillas del reloj tomando como base la arteria mesentérica superior. Hacia la décima semana de gestación el intestino regresa a la cavidad abdominal. (Greenfield, pp. 1063-1069).
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ BIBLIOGRAFÍA
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 3
Pediatría Preguntas
1. Un varón recién nacido es llevado a la unidad de cuidados intensivos. En la exploración física se observa déficit de la musculatura abdominal y no han descendido por completo los testículos. Se tiene la sospecha de cierto trastorno. Se solicita cistouretrograma miccional que muestra válvulas uretrales posteriores. ¿Cuál es el diagnóstico de este recién nacido? A) B) C) D) E)
Preguntas 4 y 5 En una valoración en la sala de urgencias se revisa a un varón de 14 meses de edad que fue llevado por dolor en la pierna. Sus padres informan que recientemente ha estado aprendiendo a caminar y que esta lesión es el resultado de una caída. Se solicitan radiografías (fig. 3-1).
Asociación VATER. Tríada de Cushing. Síndrome de Potter. Es un criterio de Jones. Síndrome de Eagle-Barret.
2. ¿Cuál es el indicador más sensible de neumonía en un niño? A) B) C) D) E)
Taquicardia. Taquipnea. Hipotonía. Vómito. Tos.
3. Un varón de 12 meses de edad es llevado a consulta para una exploración de niño sano y vacunación. Se le ha vigilado desde su nacimiento y se sabe que tiene síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida); se encuentra con recuento de células T muy reducido. ¿Cuál de las siguientes vacunas no debe administrarse? A) Difteria, tétanos y vacuna acelular de pertusis. B) Difteria, tétanos (dT). C) Hepatitis B. D) Vacuna inyectable contra poliovirus (IPV). E) Varicela. FIG. 3-1 (Tomado de Schwartz, DT, Reisdorff EJ. Emergency Radiology. New York, NY, p. 181.)
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3: Pediatría
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ B) Amoxicilina/clavulanato (Augmentin) 500
4. ¿Cuál es la interpretación de las radiografías?
A) Luxación de tobillo. B) Fractura en “astilla” de la porción proximal de la tibia. C) Fractura en espiral de la porción distal de la tibia. D) Fractura por torsión que afecta la porción distal de la tibia y peroné. E) Fractura transversa de la porción distal de la tibia. 5. ¿Cuál es el mecanismo que probablemente causó esta lesión? A) Torsión de la pierna mientras aprendía a caminar. B) Rotación forzada de la pierna por otra persona (abuso de menor). C) Caída de un mueble o de las escaleras. D) Inversión del tobillo. E) Accidente en un vehículo motorizado mientras se encontraba en el automóvil sin cinturón de seguridad.
Preguntas 6 y 7 Una mujer de 16 años de edad con vida sexual activa se encuentra en la sala de urgencias. Presenta secreción vaginal. Tiene temperatura de 37.5°C pero por lo demás se encuentra bien. En la exploración pélvica se observa secreción mucopurulenta cervicovaginal con escaso sangrado. Las muestras de la secreción se envían al laboratorio para cultivo. No se observan úlceras cervicales. La paciente no refiere alergias a medicamentos. 6. ¿Cuál de las siguientes es la enfermedad de transmisión sexual más común en adolescentes? A) B) C) D)
Virus del herpes simple (HSV). Chlamydia. Gonorrea. Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). E) Sífilis.
7. ¿Cuál es el régimen de tratamiento inicial más apropiado en esta paciente? A) Azitromicina, 1 g por vía oral en dosis única y ceftriaxona 125 mg por vía intramuscular en dosis única.
mg por vía oral cada 12 h por siete días y ceftriaxona 125 mg por vía intramuscular en dosis única. C) Metronidazol (Flagyl) 500 mg por vía oral cada 12 h por siete días y amoxicilina/ clavulanato 500 mg por vía oral cada 12 h por siete días. D) Ceftriaxona 125 mg por vía intramuscular en dosis única. E) Azitromicina 1 g por vía oral en dosis única y metronidazol 500 mg por vía oral por siete días. 8. ¿Cuál es la causa más común de lesión en el primer año de vida? A) B) C) D) E)
Caídas de las escaleras. Abuso de menor. Colisiones en vehículos automotores. Mordeduras de perros. Lesión ocasionada por otros niños.
Preguntas 9 a 13 Se solicita la valoración de un recién nacido en los cuneros porque la enfermera sospecha que el bebé tiene síndrome de Down. 9. ¿Cuál de los siguientes signos se relaciona con síndrome de Down? A) B) C) D) E)
Manchas de color café con leche. Paladar alto. Genitales ambiguos. Hipotonía. Pie zambo.
10. Una vez que se confirma que el paciente tiene síndrome de Down, los padres preguntan qué problemas puede tener en el futuro. ¿Cuál de los trastornos siguientes es más probable que padezca el paciente? A) B) C) D) E)
Insuficiencia renal. Hipotiroidismo. Osteoporosis. Hemofilia. Luxación del cristalino.
11. El paciente inicia con vómito bilioso abundante, gradualmente más intenso. Se alimenta bien y
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Preguntas: 4–17
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ B) Metronidazol por vía oral.
sólo presenta distensión abdominal en forma leve. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)
Estenosis pilórica. Enfermedad de Hirschsprung. Atresia biliar. Atresia duodenal. Alergia a las proteínas de la leche.
12. Si se solicitan radiografías de abdomen, ¿cuál es el dato que con mayor probabilidad se observará? A) B) C) D) E)
Signo de “doble burbuja”. Signo de la cimitarra. Distribución normal del gas abdominal. Líquido libre en el abdomen. Neumatosis intestinal.
13. ¿Cuál es la complicación más común del sistema nervioso central en pacientes con síndrome de Down? A) B) C) D) E)
Convulsiones. Hidrocefalia. Microcalcificaciones. Aneurismas saculares. Retraso mental.
Preguntas 14 y 15 Un padre y su hijo van a consulta porque tienen diarrea persistente. Ellos refieren la presencia de diarrea acuosa de más de dos semanas de evolución. La diarrea inició después de que regresaron de un campamento de “exploradores” en las montañas rocosas. La diarrea tiene exacerbaciones y remisiones desde hace dos semanas. No es sanguinolenta y es fétida. Manifiestan flatulencia notable y dolor abdominal cólico leve. 14. ¿Cuál es la causa más probable de la diarrea?
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C) Subsalicilato de bismuto (Pepto bismol). D) Sólo un fármaco antidiarreico. E) Sólo rehidratación oral. 16. Un varón de cinco años de edad es hospitalizado por padecimiento actual de tres semanas de evolución con fiebre en espigas y fatiga. La exploración revela palidez de piel y mucosas. También se encuentra esplenomegalia. Se sospecha una neoplasia. ¿Cuál es la enfermedad maligna más común de la infancia? A) B) C) D) E)
Meduloblastoma. Tumor de Wilms. Leucemia. Neuroblastoma. Rabdomiosarcoma.
17. Se revisa a un niño de tres semanas de edad en la sala de urgencias. La madre comenta que temprano por la mañana el niño inició con fiebre y no ha comido bien. El niño tiene una temperatura de 38.2°C y hay disminución leve del tono muscular. ¿Cuál es el tratamiento inicial más apropiado? A) Administración de paracetamol y nueva valoración en unas cuantas horas. B) Solicitar hemocultivo, incrementar el consumo de líquidos y nueva valoración en 24 h en el consultorio de pediatría. C) Hospitalización para realizar estudios completos en busca de septicemia. D) Solicitar hemoculticultivo, administración de ceftriaxona (Rocephin) que tiene actividad contra cualquier infección y nueva valoración en 24 a 48 h. E) Solicitar urocultivo e iniciar tratamiento con trimetoprim/ sulfametoxazol.
A) Diarrea enterotoxigénica por Escherichia coli. B) Giardia lamblia. C) Rickettsia rickettsii (fiebre exantemática de las montañas rocosas). D) Rotavirus. E) Virus Norwalk. 15. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado? A) Ciprofloxacina por vía oral.
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3: Pediatría
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preguntas 21 y 22
Preguntas 18 y 19
Se valora a un varón de dos meses de edad en la sala de urgencias por vómito. La madre comenta que el lactante tiene sialorrea desde hace algunos días y se ha tornado irritable. Niega fiebre, diarrea o cambios en la fórmula. La madre comenta que tiene antecedentes familiares de “pirosis” y que su otro hijo también tiene sialorrea. El niño vomitó un poco en la sala de urgencias, al parecer fórmula láctea mezclada con bilis. El niño tiene períodos intermitentes de irritabilidad y de sueño. 18. ¿Cuál es el diagnóstico más preocupante? A) B) C) D) E)
Atresia biliar. Malrotación intestinal. Estenosis pilórica. Ano imperforado. Hernia diafragmática.
19. ¿Cuál es la prueba inicial más apropiada? A) Tomografía computadorizada (CT) de abdomen. B) Enema baritado. C) Ecografía abdominal. D) Serie esofagogastroduodenal con imágenes del intestino delgado. E) Gammagrafía. 20. Un varón de ocho años de edad acude a consulta con antecedente de una semana de dolor en las rodillas y codos. En la exploración se encuentran rodillas dolorosas, calientes y aumentadas de volumen. También se observan máculas eritematosas múltiples con centros pálidos en el tronco y en las extremidades. Se solicitan exámenes de laboratorio que revelan aumento de los títulos de anticuerpos contra estreptococo. Se establece el diagnóstico de fiebre reumática aguda (ARF). ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a esta enfermedad? A) El niño debe tener fiebre en este momento. B) Tiene artritis. C) Puede documentarse la presencia de una infección por estreptococo del grupo A (GAS). D) Sólo tiene corea. E) Es contagioso.
Se valora a un niño de 12 años de edad, por lo demás sano, en la sala de urgencias. Los padres lo llevan porque notaron que inició con marcha anormal en días pasados, pues arrastra los pies para caminar. El niño manifiesta pesantez y parestesias en las piernas. Menciona que no hay síntomas en los brazos. Sus antecedentes de importancia son de trastorno por hiperactividad con déficit de atención (ADHD), por lo cual está tomando metilfenidato. Niega traumatismos o el consumo de otra droga o fármaco. En la exploración se encuentra afebril, con signos vitales normales. Su exploración física completa es normal, con excepción de la exploración de las extremidades inferiores. Tiene una fuerza de 3/5 en las extremidades inferiores con masa muscular normal. Todas sus articulaciones tienen arco de movimiento completo, sin dolor o edema. Los reflejos están ausentes y describe algunas parestesias en pies y tobillos. 21. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) Intoxicación por metilfenidato. B) Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (síndrome de Guillain-Barré). C) Poliomielitis aguda. D) Fingimiento (para evitar la escuela). E) Polimiositis. 22. ¿Cuál es el tratamiento inicial más apropiado? A) Hospitalización y observación estrecha de la progresión de la debilidad B) Corticoesteroides en dosis altas. C) Lavado gástrico y carbón activado. D) Asesoramiento de la familia sin hospitalización. E) Plasmaféresis. 23. Se valora a un varón de 12 h de vida, hijo de una mujer de 19 años de edad, gesta 1, sin atención prenatal. La paciente se presentó a la sala de urgencias en trabajo de parto con dilatación completa. El bebé nació minutos más tarde. En la exploración el paciente se encuentra febril y taquipneico. Una radiografía confirma la presencia de neumonía. ¿Cuál es el microorganismo causal más probable? A) Streptococcus del grupo B (GBS). B) Virus del herpes simple.
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Preguntas: 18–29
C) E. coli. D) Virus sincitial respiratorio. E) Streptococcus pneumoniae.
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 28. Un médico del departamento de urgencias es
Preguntas 24 y 25 Un varón de cuatro años de edad es llevado a consulta por su madre para valoración. La madre está preocupada porque el niño ha presentado fiebres en espigas y dolor en el oído. La exploración revela protrusión y eritema de la membrana timpánica. 24. ¿Cuál es la causa bacteriana más común de la otitis media en la infancia? A) B) C) D) E)
Hemophilus influenzae, tipo B (HIB). Moraxella catarrhalis. Mycoplasma pneumoniae. Streptococcus del grupo A. S. pneumoniae.
25. Se decide que el niño debe recibir antibióticos. ¿Cuál es el antibiótico inicial más apropiado? A) B) C) D) E)
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Amoxicilina. Azitromicina (Zithromax). Eritromicina. Trimetroprim/sulfametoxazol (Septra). Tetraciclina.
llamado para ayudar en la realización de una punción lumbar de un varón de tres meses de edad. El paciente presenta letargo y fiebre; se sospecha de meningitis. ¿Cuál es la causa más común de meningitis en un niño de tres meses de edad? A) B) C) D) E)
Streptococcus del grupo B. HSV. Streptococcus grupo A. S. Pneumoniae. E. coli.
29. Un médico trabaja en una clínica comunitaria en una reservación de estadounidenses nativos. Un varón de ocho años de edad es llevado para una valoración oftálmica. En la exploración se encuentra ulceración corneal bilateral y disminución de la agudeza visual. ¿Cuál es la causa infecciosa más común de ceguera en el mundo? A) B) C) D) E)
HSV. C. trachomatis. Streptococcus del grupo A. S. pneumoniae. E. coli.
26. ¿Cuál de los siguientes microorganismos tiene un estado de portador que no es considerado como contagioso? A) B) C) D) E)
E. coli. Virus del herpes simple. C. trachomatis. Streptococcus del grupo A. Virus sincitial respiratorio.
27. ¿Cuál es la causa más común de meningitis aséptica en la infancia? A) B) C) D) E)
Mycobacterium tuberculosis. Virus del herpes simple. C. Trachomatis. Virus sincitial respiratorio. Enterovirus no relacionado con polio.
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3: Pediatría
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ C) Virus del papiloma humano.
Preguntas 30 y 31
Una niña de cuatro años de edad es llevada a consulta por su madre. La niña desarrolló varicela hace seis días. La niña parece estar recuperándose bien, pero su madre acudió porque está preocupada por el rascado persistente en las diversas lesiones, las cuales no cicatrizan. En la exploración física, la niña se encuentra afebril y con buen estado general. En la exploración física de la piel se observa lo que se muestra en la figura 3-2.
D) Streptococcus del grupo A. E) Virus de la varicela.
Preguntas 32 a 34 32. Un niño de seis años de edad, aparentemente sano, es llevado a consulta por la presencia de equimosis. Los padres informan que el niño tuvo un resfriado hace dos semanas pero ya se recuperó por completo. El niño está sentado en la mesa de exploraciones, no se encuentra angustiado, y platica acerca de su revista favorita. En la exploración se encuentra sangrado en las mucosas y equimosis en los brazos y tórax. Se solicita una biometría hemática completa, que reporta los siguientes resultados: leucocitos 12 000, hemoglobina 11 g/100 ml y recuento de plaquetas de 45 000. ¿Cuál es la causa más probable del sangrado y equimosis de este paciente? A) Púrpura trombocitopénica inmunitaria (ITP). B) Púrpura de Henoch-Schönlein (HSP). C) Síndrome de Evans. D) Meningococemia. E) Síndrome hemolítico-urémico (HUS). 33. Después de analizar varias opciones con el hematólogo pediatra regional y con los padres del paciente, el tratamiento inicial más apropiado es:
FIG. 3-2 Véanse también imágenes a color. (Tomado de Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, et al. Color Atlas and Synopsis of clinical dermatology, 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2001 p. 587.)
30. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)
Tiña del cuerpo. Impétigo. Verrugas. Dermatitis de contacto. Reactivación de varicela.
31. ¿Cuál es el agente causal más probable? A) Trichophyton rubrum. B) Hiedra venenosa.
A) Transfusión de plaquetas en el hospital pediátrico regional. B) Una dosis intramuscular de metilprednisolona como paciente ambulatorio. C) Tranquilización de los padres del paciente con vigilancia estrecha del paciente en forma ambulatoria. D) Inmunoglobulina intravenosa (IVIG) en el hospital pediátrico regional. E) Biopsia de médula ósea en el hospital pediátrico regional. 34. Después de la valoración y tratamiento iniciales, se revisa al niño una semana más tarde. Parece continuar bien, pero aún es evidente la púrpura y su recuento plaquetario es de 17 000 en este momento. Las otras líneas celulares son normales. De las opciones enumeradas a continuación,
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Preguntas: 30–38
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) Síndrome de Sturge-Weber.
¿cuál es la más apropiada para el tratamiento en este momento? A) Internamiento en el hospital pediátrico regional para una transfusión de plaquetas. B) Internamiento en el hospital pediátrico regional para una esplenectomía. C) Tranquilización de los padres y vigilancia estricta del paciente en forma ambulatoria. D) Internamiento en el hospital pediátrico regional para administrar IVIG y esteroides. E) Transfusión de concentrado globular con varias horas de observación para asegurar que no hay reacción a la transfusión.
35. Un niño de cuatro años de edad es llevado a consulta por padecimiento actual de inicio súbito con irritabilidad, debilidad y palidez. La madre comenta que sus dos hijos han experimentado episodios de vómito y diarrea. La exploración física revela presión arterial (TA) de 115/80 mmHg, mucosas secas, petequias y dolor abdominal difuso. Los resultados de los exámenes de laboratorio solicitados son: Análisis de orina: hematuria y proteinuria microscópicas. Nitrógeno ureico sanguíneo (BUN)/Cr: 20/1 mg/100 ml. Hemoglobina: 7 g/100 ml. Extendido de sangre periférica: eritrocitos fragmentados. Tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial: normal. Prueba de Coombs: negativa. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)
Púrpura trombocitopénica idiopática. Púrpura de Henoch-Schönlein. Síndrome de Evans. Meningococemia. Síndrome hemolítico-urémico.
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B) Neurofibromatosis tipo 1 (enfermedad de von Recklinghausen). C) Esclerosis tuberculosa. D) Asociación CHARGE. E) Síndrome de Beckwith-Wiedemann. 37. ¿Cuál de los siguientes trastornos por lo general causa hipoglucemia al nacimiento? A) Síndrome de Sturge-Weber. B) Neurofibromatosis tipo 1 (enfermedad de von Recklinghausen). C) Esclerosis tuberculosa. D) Asociación CHARGE. E) Síndrome de Beckwith-Wiedemann. 38. Un lactante de 10 meses de edad tiene displasia del conducto auditivo externo derecho, algunos colgajos cutáneos preauriculares y una muesca pequeña (coloboma) en el iris y párpado inferior. ¿Cuál es el trastorno más probable? A) Síndrome de Sturge-Weber. B) Neurofibromatosis tipo 1 (enfermedad de von Recklinghausen). C) Esclerosis tuberculosa. D) Asociación CHARGE. E) Síndrome de Beckwith-Wiedemann.
Preguntas 39 y 40 Después de un parto vaginal sin complicaciones nace un varón. Los exámenes de laboratorio prenatales de la madre fueron negativos con excepción de cultivo positivo para estreptococo del grupo B a las 36 semanas de gestación. La madre recibió dos dosis de ampicilina antes del parto y no tuvo fiebre. El recién nacido tuvo APGAR de 9 al minuto y 9 a los 5 min. El recién nacido fue llevado a los cuneros y parece estar en buenas condiciones.
36. Una niña de nueve años de edad con retraso mental leve es llevada a consulta por acné. Al momento de la exploración no se observa acné, pero tiene pápulas pequeñas en el borde nasolabial. Como antecedente de importancia, la paciente tuvo convulsiones el año pasado. ¿Qué trastorno padece con mayor probabilidad?
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3: Pediatría
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preguntas 42 a 45
39. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado para este recién nacido? A) Biometría hemática y hemocultivo pero no iniciar antibióticos en forma empírica. B) Administración de una dosis profiláctica de ampicilina al recién nacido. C) Cuidados habituales. D) Cultivos de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo y esperar los resultados de los cultivos antes de iniciar los antibióticos. E) Cultivos de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo e inicio de antibióticos empíricos antes de obtener los resultados de los cultivos.
40. El padre informa que padece hemofilia. Su esposa no sufre hemofilia y tampoco es portadora. ¿Cuál es el significado de esta información para el recién nacido? A) El recién nacido tiene probabilidad de 50% de tener hemofilia. B) El recién nacido no tiene hemofilia ni es portador del gen de la hemofilia. C) El recién nacido es un portador del gen de la hemofilia pero no tiene la enfermedad. D) El recién nacido tiene probabilidad de 25% de ser portador de hemofilia. E) El recién nacido tiene probabilidad de 50% de ser portador de hemofilia. 41. Una madre lleva a su hijo de cuatro años de edad a consulta porque se cayó temprano por la mañana mientras estaba en el parque. Informa que el niño tropezó con otro niño y cayó al piso con los brazos en extensión. En la exploración, hay edema leve alrededor de la muñeca izquierda y dolor a la palpación. ¿Cuál es el paso más apropiado? A) Llamar al departamento de servicios de protección al menor para investigar el accidente. B) Intentar la reducción del “codo de niñera”. C) Radiografías en proyecciones anteroposterior (AP) y lateral de la muñeca y codo izquierdos. D) Cubrir la muñeca con un vendaje en espiga y poner el brazo en un cabestrillo. E) Resonancia magnética nuclear de la muñeca en busca de una lesión.
Se revisa a un niño de tres años y medio de edad en la sala de urgencias por fiebre de una semana de evolución. Los padres informan que el niño tiene tumoraciones en el cuello, fiebre y eritema en los brazos. En la exploración se observa al paciente irritable y sus signos vitales son normales, excepto por la fiebre de 40°C. Se observa la orofaringe posterior con eritema y resequedad, así como labios partidos. Sus membranas timpánicas se encuentran normales. Tiene conjuntivitis leve bilateral, sin secreción. El tórax se escucha claro y los ruidos cardíacos son normales, no tiene hepatoesplenomegalia; presenta eritema macular confluente de bordes irregulares en el pecho y parte superior de los brazos, con descamación leve de las puntas de los dedos. 42. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) Faringitis por estreptococo beta hemolítico del grupo A. B) Enfermedad de mano-pie-boca (infección vírica por Coxsackie). C) Enfermedad de Kawasaki. D) Púrpura trombocitopénica idiopática. E) Eritema infeccioso (infección por parvovirus B-19). 43. ¿Cuál de los resultados de laboratorio es más consistente con el diagnóstico? A) Recuento plaquetario elevado. B) Una prueba rápida para estreptococo con resultado positivo. C) Recuento plaquetario bajo. D) Aumento de los títulos de IgM contra virus. E) Tasa de eritrosedimentación baja. 44. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado en este momento? A) No se requieren medicamentos, sólo medidas de sostén. B) Una dosis por vía intramuscular de penicilina de larga duración (LA-Bicilin). C) Aciclovir por vía oral. D) IVIG. E) Lidocaína tópica en gel al 1%.
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Preguntas: 39–51
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 48. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
45. ¿Cuál es la complicación más importante de esta enfermedad? A) B) C) D) E)
Encefalitis. Aneurismas de las arterias coronarias. Disfunción de las válvulas cardíacas. Hemorragia intracerebral. Enfermedad cerebrovascular hemorrágica.
Epiglotitis. Laringotraqueobronquitis vírica. Neumonía. Sinusitis. Bronquiolitis.
49. ¿Cuál es la causa más común de esta enfermedad en niños?
Preguntas 46 y 47 Se valora a una niña de tres semanas de edad en el consultorio en forma urgente. La paciente nació por parto vaginal espontáneo, después de un embarazo a término, sin complicaciones durante la etapa prenatal. Los padres están preocupados porque en días pasados observaron algunas estrías sanguinolentas en el pañal. Las heces de la recién nacida son de consistencia blanda y no hay dificultad durante la evacuación. Los padres informan que la niña bebe cada 2 h dos onzas de una fórmula elaborada con leche de vaca. 46. ¿Cuál es el origen de los carbohidratos en la mayor parte de las fórmulas para lactantes? A) B) C) D) E)
A) B) C) D) E)
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Caseína. Lactosa. Leche humana enriquecida. Aceite de coco. Aceite de soya.
47. ¿Cuál es la causa más probable de la sangre en las heces? A) Divertículo de Meckel. B) Colitis por estreptococo del grupo B. C) Intolerancia a las proteínas de la leche de vaca. D) Colitis seudomenbranosa. E) Intolerancia a la lactosa.
Preguntas 48 a 50 En enero en la sala de urgencias de pediatría se valora a un varón de 18 meses de edad a media noche. El padre comenta que inició con tos hace 1 h. La describe como tos seca. El paciente tiene estertores leves en reposo, pero sin insuficiencia respiratoria. La frecuencia respiratoria es de 45 por minuto y la temperatura es de 39.7°C.
A) B) C) D) E)
H. influenzae, tipo B. Virus sincitial respiratorio. Virus de la influenza tipo B. Virus de la parainfluenza tipos 1 y 2. S. pneumoniae.
50. ¿Cuál es el dato más común que se observa en las radiografías en esta enfermedad? A) B) C) D) E)
Hipertrofia de las adenoides. El signo del “pulgar”. Infiltrado pulmonar lobular. Desviación de la columna de aire traqueal. Signo del “campanario”.
Preguntas 51 y 52 51. Un niño de 12 años de edad es llevado por sus padres a la clínica para valoración. El niño comenta que lo molestan mucho en la escuela por su talla baja. Su peso y talla están por debajo del percentil 10 de acuerdo a su edad. Sus padres tienen una talla promedio. Después de la exploración física se establece que el paciente se encuentra en la etapa 1 de Tanner y su edad ósea es la de un niño de nueve años de edad. La exploración por lo demás es normal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)
Talla baja familiar. Retraso constitucional en el crecimiento. Deficiencia de hormona de crecimiento. Insuficiencia renal crónica. Deficiencia de vitamina D.
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3: Pediatría
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preguntas 55 y 56
52. ¿Cuál de las siguientes es una aseveración verdadera para la valoración de un niño con talla baja?
A) La edad ósea avanzada indica que la talla final del niño será mayor que la de sus compañeros. B) La velocidad de crecimiento más lento significa que el niño tendrá más tiempo para “recuperarse”. C) La medición de las concentraciones de hormona de crecimiento (GH) es una buena prueba para detectar deficiencia de hormona de crecimiento. D) En un niño con deficiencia de hormona de crecimiento se encontrarán concentraciones bajas de somatomedina-C (factor de crecimiento 1 parecido a la insulina). E) La causa más común de talla baja en niños son las nefropatías crónicas.
Preguntas 53 y 54 Un varón de 15 años de edad es llevado a consulta por su madre para que se realice una exploración física antes de participar en actividades deportivas. La madre comenta que su hijo aún no ha tenido los cambios puberales y esto es motivo de preocupación. 53. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a la pubertad tardía? A) El inicio de la pubertad en varones es más precoz que en mujeres. B) La pubertad tardía no es considerada patológica a menos que se acompañe de talla baja. C) El hipotiroidismo puede causar pubertad tardía. D) Los varones no tienen una adrenarquia verdadera como las mujeres. E) La causa más común de pubertad tardía es el panhipopituitarismo. 54. ¿Cuál de los siguientes datos en la exploración física por lo general es el primer signo de inicio de la pubertad en varones? A) B) C) D) E)
Incremento en el volumen de los testículos. Incremento en la masa de músculo estriado. Cambio de la voz. Incremento en el vello facial. Ginecomastia fisiológica.
Una mujer lleva a su hija de dos años y medio de edad a consulta porque orina con frecuencia, hasta ocho a 10 veces en un día, desde la semana pasada. La niña refiere dolor durante la micción, pero la orina no es fétida. La madre comenta que por lo demás la niña parece estar bien y aún le gusta tomar su baño de burbujas por la noche; no tiene fiebre, pérdida de peso, diarrea o vómito. 55. ¿Cuál es el paso más apropiado en la valoración de esta niña? A) Prueba con tira reactiva de muestra de sangre obtenida por punción del dedo para medición de la glucosa en suero en forma aleatoria. B) Radiografía simple de abdomen. C) Muestra de orina limpia para análisis de orina y cultivo. D) Exploración vaginal en busca de secreción y para realizar cultivos. E) Osmolaridad urinaria y sérica simultáneas. 56. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)
Pielonefritis. Uretritis química. Cuerpo extraño vaginal retenido. Diabetes mellitus tipo 1. Diabetes insípida.
57. Una madre informa que ha visto gusanos en las evacuaciones de su hija de tres años de edad. Los describe de 1 cm de largo, blanquecinos y parece que se mueven. ¿Cuál es la causa de infestación más probable con base en estos datos? A) B) C) D) E)
Ascaris lumbricoides. Diphyllobothrium latum. Taenia solium. Toxocara canis. Enterobius vermicularis.
58. ¿La deficiencia de cual de las siguientes sustancias es la causa más común de anemia de origen nutricional? A) Calcio. B) Vitamina B12. C) Yodo.
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Preguntas: 52–62
D) Hierro. E) Vitamina C
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preguntas 61 y 62
59. Un varón de nueve meses de edad es llevado a consulta para valoración de lesiones cutáneas de aparición reciente. La madre comenta que regresó a trabajar en fechas recientes y que su hijo acude a una guardería. El niño ha desarrollado placas de eritema facial (fig. 3-3). También reporta que el niño ha estado irritable y ha presentado diarrea crónica. En la exploración se observan placas secas, con descamación, de distribución simétrica en las áreas perianal y peribucal. ¿Cuál es la deficiencia nutricional más probable en este niño? A) B) C) D) E)
Calcio. Zinc. Yodo. Hierro. Vitamina C.
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Un varón de seis meses de edad es llevado a la clínica porque no ha comido bien. La madre comenta que en la etapa prenatal y durante el parto no hubo complicaciones. En la exploración física, el niño tiene la cara hinchada, la lengua aumentada de volumen y se observa secreción nasal persistente. 61. ¿Cuál de los siguientes trastornos es más probable con base en estos datos? A) B) C) D) E)
Raquitismo. Escorbuto. Hipotiroidismo. Anemia microcítica. Insuficiencia suprarrenocortical.
62. El trastorno mencionado en la pregunta anterior puede ser causado por deficiencia de: A) B) C) D) E)
Hierro. Vitamina C. Vitamina D. Yodo. Cortisol.
Preguntas 63 a 65
FIG. 3-3 (Tomado de Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, et al. Color Atlas and Synopsis of clinical dermatology, 4th Ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2001 p. 432.)
60. ¿Cuál de las siguientes sustancias es regulada por las glándulas paratiroides? A) B) C) D) E)
Calcio. Zinc. Yodo. Hierro. Vitamina B12.
Una niña de cuatro años de edad es valorada en la sala de urgencias después de una convulsión en su casa. Ésta es la primera vez que convulsiona. La madre comenta que la niña estaba sentada en un sillón mirando televisión cuando de pronto inició con flaccidez, sialorrea y movimientos tónico-clónicos generalizados de brazos y piernas. La madre comenta que la niña tenía fiebre y que después de unos minutos se detuvo la actividad tónico-clónica. La niña no tiene antecedentes personales patológicos, no toma medicamentos y nunca ha sido hospitalizada. El esquema de vacunación se encuentra actualizado y no tiene alergias conocidas a medicamentos. En la exploración física, los signos vitales son temperatura de 40°C, TA 97/49 mmHg, frecuencia cardíaca de 112 lpm y frecuencia respiratoria de 26 por minuto. La niña está sentada en la mesa de exploración, jugando con estampas y dibujando; presenta congestión nasal leve, con secreción clara, pero el resto de la exploración es normal. Cuando se le pregunta, la niña responde que ella se siente bien.
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3: Pediatría
63. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ amoxicilina por el diagnóstico de sinusitis. Su cefa-
A) Meningitis bacteriana. B) Primera convulsión en un síndrome de epilepsia. C) Encefalitis vírica. D) Convulsiones típicas por fiebre. E) Tetania hipocalcémica. 64. ¿Qué pruebas deben realizarse mientras la niña se encuentra en la sala de urgencias para valorar la causa de esta convulsión? A) B) C) D) E)
Electroencefalograma (EEG). No se requiere ninguna prueba. CT de cráneo sin medio de contraste. Punción lumbar. Cultivos de orina y sangre.
65. ¿Cuál de los siguientes medicamentos es el más apropiado para administrar a la paciente mientras se encuentra en la sala de urgencias? A) Paracetamol (Tylenol) para disminuir la fiebre. B) Difenilhidantoinato (Dilantin). C) Fenobarbital. D) Diazepam (Valium). E) Ceftriaxona (Rocephin). 66. Un recién nacido de dos semanas de edad es llevado a consulta para revisión. El padre comenta que no hay síntomas, excepto por epífora en el ojo izquierdo del niño. También señala edema en el borde del ojo izquierdo. El niño come, duerme, evacua y orina bien. En la exploración se encuentra un nódulo firme de 0.5 0.5 cm en el borde inferior del canto interno del ojo izquierdo. Con mayor probabilidad esto es: A) B) C) D) E)
Quiste dermoide. Obstrucción del conducto nasolagrimal. Mucocele. Glándula lagrimal accesoria. Encefalocele frontal.
Preguntas 67 a 69 Un varón de 14 años de edad es llevado a la sala de urgencias para valoración por fiebre y cefalea. La madre informa que su hijo ha tenido cefalea de cinco a seis días de evolución y que ha empeorado. Menciona que lo llevó a un consultorio, donde le administraron
lea ha empeorado y ahora tiene fiebre de 39.7°C. La madre comenta que normalmente es muy activo y que a la fecha tiene un trabajo de verano en el parque local recogiendo las hojas de los árboles. Desde que se enfermó, ha disminuido su energía y no puede ir a trabajar; presenta hiporexia y duerme más. Niega síntomas faríngeos, dolor abdominal o torácico, disuria, vómito o diarrea. En la exploración el paciente se encuentra irritable y sus signos vitales son: temperatura 38.8°C, frecuencia respiratoria de 26 por minuto, frecuencia cardíaca de 124 lpm y TA 79/56 mmHg. La exploración de cabeza, oídos, ojos, nariz y garganta revelan membranas timpánicas normales, hipofaringe con eritema leve y linfadenopatía cervical. Sus campos pulmonares se encuentran limpios. La exploración del área cardíaca es normal. La punta del hígado se palpa justo por debajo del margen borde costal derecho y hay dolor a la palpación en la línea media. No se palpa el bazo. A la exploración física, la piel es normal con excepción de la presencia de petequias alrededor de los tobillos y muñecas. La biometría hemática reporta 13 000 leucocitos, con 65% de neutrófilos segmentados y 22% linfocitos. Hematócrito de 35 y recuento plaquetario de 95 000. La medición de electrólitos reporta: Na, 125; K, 5.1; Cl, 102 y bicarbonato de 21. Las concentraciones de nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina son normales. 67. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D)
Encefalitis por enterovirus. Sarampión. Enfermedad de Still. Fiebre exantemática de las montañas rocosas. E) Síndrome de Kawasaki. 68. El mejor tratamiento incluye: A) B) C) D) E)
Continuar el tratamiento sólo con amoxicilina. Administración de doxiciclina por vía oral. Agregar aciclovir a la amoxicilina. Iniciar corticoesteroides orales. Interrupción de todos los antimicrobianos.
69. ¿Cuál es la prueba adicional que debe solicitarse en este punto? A) Títulos séricos de Rickettsia. B) Tasa de eritrosedimentación. C) Proteína C reactiva (CRP).
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Preguntas: 63–73
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) Se realizan estudios de laboratorio para sep-
D) Reacción de la cadena de polimerasa (PCR) de enterovirus en líquido cefalorraquídeo. E) CT de cráneo sin medio de contraste.
70. Una niña de cuatro años y medio de edad es llevada a consulta durante el verano por dolor en el oído. Ha nadado en días pasados y ahora tiene una secreción copiosa en el conducto auditivo externo izquierdo, con dolor a la movilización del pabellón auricular. Se le diagnosticó otitis externa. ¿Cuál es el microorganismo que con mayor frecuencia causa esta infección? A) Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. B) Streptococcus pneumoniae. C) Pseudomonas sp. D) H. influenzae no tipificable. E) Streptococcus del grupo A.
Preguntas 71 a 73 Un niño de nueve meses de edad, originario de la región oriental de Rusia, fue adoptado en fechas recientes y es llevado a consulta por sus padres. Se cuenta con registros médicos escasos de los antecedentes del niño; saben que el niño fue producto de una violación y fue dado en adopción al nacimiento. El niño ha estado en un orfanato por cinco meses. Los registros indican que se le han realizado algunas pruebas, entre las que se incluyen pruebas serológicas para VIH, hepatitis B, hepatitis C y reagina plasmática rápida, las cuales fueron negativas a los ocho meses de edad. Al parecer el esquema de vacunación que recibió en Rusia es adecuado, lo que indica que el niño ha recibido tres dosis de la vacuna contra difteria, tétanos y sarampión (MMR), tres dosis de vacuna oral contra la polio y tres dosis de la vacuna contra hepatitis B. También indica que se le administró BCG. 71. Los padres están interesados en realizar al niño una prueba para infecciones. ¿Cuál es el estudio más apropiado en este momento? A) No es necesario repetir las pruebas, porque éstas se realizaron el mes pasado. B) Sólo se realiza recolección de heces para identificar parasitosis. C) Se repiten todas las pruebas en este momento (VIH, hepatitis B, hepatitis C, reagina plasmática rápida).
ticemia (cultivos de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo). E) Detección de infecciones con biometría hemática completa. 72. Los padres están preocupados con respecto al síndrome de alcoholismo fetal (FAS). ¿Cuál es la característica física que se relaciona con mayor frecuencia con FAS? A) B) C) D) E)
Disminución de la profundidad del filtrum. Pliegue palmar único. Hipertelorismo. Sinofris (ceja única). Implantación baja de los pabellones auriculares.
73. Se le administra al paciente derivado proteínico purificado (PPD) y los padres regresan en 48 h para que se realice la medición. La respuesta es de 15 mm de induración. El niño no tiene síntomas respiratorios en este momento. ¿Cuál es la respuesta más apropiada para esta información? A) Tomar tres muestras de esputo por la mañana y enviarlas a cultivo de bacilos acidorresistentes y cultivo para tuberculosis. B) Repetición de la vacuna BCG. C) No hacer nada, porque el derivado proteínico purificado se considera negativo por el antecedente de la aplicación de la vacuna BCG. D) Solicitar una radiografía torácica e iniciar isoniazida (INH) por nueve meses si las radiografías son negativas. E) Solicitar una radiografía torácica e iniciar esquema “triple” (INH, rifampicina, pirazinamida) incluso si las radiografías son normales.
Preguntas 74 y 75 Un varón de nueve años de edad es llevado a la clínica para valoración por un exantema. El niño comenta que empezó con ampollas en sus mejillas la noche anterior; comenta que en los días pasados estuvo con sus amigos “nadando en el río”. El exantema parece lineal y las vesículas inician enfrente del oído izquierdo y se extienden hacia el vértice de la boca. No hay eritema y son un poco pruriginosas. No ha tenido fiebre, vómito ni trastornos en la audición.
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3: Pediatría
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 77. El diagnóstico se puede confirmar por:
74. ¿Cuál de las siguientes enfermedades exantemáticas es la causa más probable de los síntomas? A) Infección nervio facial por virus del herpes simple (síndrome de Ramsey-Hunt). B) Impétigo bulloso. C) Dermatitis de contacto alérgica (dermatitis exantemática). D) Eritema crónico migratorio. E) Larva migratoria cutánea. 75. Además de una buena higiene de la piel, el mejor plan de tratamiento para este niño es: A) Difenhidramina tópica para disminuir los síntomas. B) Difenhidramina por vía oral para el prurito. C) Antibióticos por vía oral y tópica con actividad contra Staphylococcus y Streptococcus. D) Esteroides fluorados tópicos potentes. E) Aciclovir por vía oral.
Preguntas 76 a 78 Una mujer de 16 años de edad acude a consulta para revisión anual. La paciente sólo está preocupada porque sus períodos menstruales son muy irregulares y desea anticonceptivos por vía oral para regularlos; inició la menarquia a los 12 años de edad y sus períodos siempre han sido irregulares. En la exploración física hay obesidad, con índice de masa corporal de 35 y curva de crecimiento normal, pelo grueso en la cara y debajo de las mejillas así como acné quístico a lo largo de la línea del pelo. En la nuca se observa acantosis nigricans. La paciente se encuentra en la etapa 4 de Tanner, tanto para el desarrollo mamario como para el vello púbico. Su examen de orina, realizado en el consultorio, es normal. 76. ¿Cuál es la causa más probable de los períodos menstruales irregulares? A) Hipotiroidismo. B) Síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS). C) Hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío. D) Síndrome de Cushing. E) Insensibilidad a la testosterona.
A) Ecografía de la pelvis que muestra múltiples folículos ováricos (signo del “collar de perlas”). B) Concentración sérica baja de hormona estimulante de tiroides (TSH). C) Concentración sérica elevada de prolactina. D) Concentración elevada de lipoproteínas de alta densidad (HDL) con concentraciones bajas de triglicéridos. E) Prueba de tolerancia a la glucosa, normal. 78. ¿Cuál es la mejor intervención para obtener los mejores resultados a largo plazo en esta mujer? A) Tratamiento con insulina subcutánea a dosis bajas, para prevenir la diabetes mellitus. B) Tratamiento de corticoesteroides en forma diaria para suprimir la secreción de testosterona. C) Iniciar un régimen con modificación en el estilo de vida, lo que incluye cambios en la dieta y ejercicio. D) Tratamiento con levotiroxina (Sintroid) para control de peso. E) Ooforectomía para disminuir las concentraciones de hormonas. 79. Hoy en día, la principal forma de transmisión de la infección de VIH a un niño es: A) B) C) D) E)
Por mordedura. Transfusión sanguínea. Transmisión vertical. Transmisión horizontal. Abuso sexual.
80. La hiperplasia gingival puede ser causada por el uso prolongado de: A) B) C) D) E)
Teofilina. Ácido acetilsalicílico. Vancomicina. Difenilhidantoinato (Dilantin). Cefaclor (Ceclor).
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Preguntas: 74–83
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ C) Cefalexina.
81. Un niño de seis años de edad es llevado por sus padres a la sala de urgencias después de que inició en forma súbita con vómito y conducta agresiva. Los padres comentan que el niño sufrió varicela en fechas recientes, para lo cual le dieron medicamentos para controlar la fiebre, que fue de hasta 38.8°C. ¿Qué medicamento es la causa más probable del trastorno actual? A) B) C) D) E)
Paracetamol. Ácido acetilsalicílico. Amoxicilina. Ibuprofeno. Difenhidramina.
82. ¿Qué medicamento puede ocasionar cambios de coloración en el esmalte de los dientes primarios?
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D) Trimetroprim/sulfametoxazol (Septra). E) Tetraciclina. 83. Un varón de 10 años de edad tiene antecedentes de convulsiones que se han controlado con difenilhidantoinato. El niño también padece asma y a menudo usa salbutamol inhalado. ¿Cuál de los siguientes medicamentos para el asma puede disminuir la frecuencia de convulsiones en niños? A) B) C) D) E)
Teofilina. Salmeterol. Beclometasona. Montelukast. Nedocromilo.
A) Eritromicina. B) Ciprofloxacina (Cipro).
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Respuestas y explicaciones 1. E) La asociación de criptorquidia, válvulas uretrales posteriores y anomalías de la musculatura abdominal se conoce como síndrome de EagleBarrett. Otro nombre para este trastorno es el síndrome de vientre en ciruela. La mayor parte de la morbilidad se debe a la producción inadecuada de líquido amniótico por obstrucción vesical, con la consecuente hipoplasia pulmonar. La asociación VATER consiste en múltiples anomalías, de las cuales no se menciona ninguna. VATER es una mnemotecnia para anomalías Vertebrales, atresia Anal (ano imperforado), fístula TraqueoEsofágica y anomalías Renales (la R también se refiere a las anomalías del Radio). En ocasiones se conoce como asociación VACTERL, en la cual la C se refiere a las anomalías cardíacas y la letra L se refiere a las anomalías de las extremidades inferiores. El síndrome de Potter es la agenesia renal bilateral. Este trastorno es letal a causa de la notable hipoplasia pulmonar. Los criterios de Jones se utilizan para el diagnóstico de fiebre reumática aguda. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 1737-1738). 2. B) La taquipnea es el parámetro clínico más sensible para el diagnóstico de infección de vías respiratorias bajas. Los niños pueden tener taquicardia por fiebre o ansiedad, pero no es la manifestación común de una neumonía. La tos es frecuente en niños con neumonía pero no es específica de infecciones de vías respiratorias bajas; también se puede observar en infecciones de vías respiratorias altas y bajas. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 1980). 3. E) Todas las vacunas mencionadas, excepto la de varicela, están constituidas por microorganismos muertos o son vacunas sintéticas. Varivax es una cepa atenuada de varicela (OKA) proveniente de Japón. Las vacunas de virus vivos están contraindicadas en casos de sida con reducción notable en el número de células T. La IPV es la forma inactivada de la vacuna de poliovirus vivo, es decir de la vacuna oral de polio (OPV). (The Red Book, pp. 11-14). 4. C)
Explicación de las preguntas 4 y 5 Las radiografías muestran fractura espiral no desplazada de la porción distal de la tibia, que también se conoce como “fractura del preescolar”. Este tipo de fractura también ocurre cuando el niño empieza a caminar y gira sobre el pie de apoyo. La torsión puede dar origen a una fractura espiral en el pie de apoyo. Por lo común no hay luxación de la articulación del tobillo y el desplazamiento de la fractura suele ser mínimo. La fractura en astilla de la metáfisis es común en niños víctimas de maltrato y con frecuencia se le conoce como “fractura de las esquinas” o fractura “en asa de cubo”. Las fracturas por torsión son fracturas accidentales frecuentes que se observan por caídas de grandes alturas. (Rudolph’s Pediatrics, p. 2451). 6. B) 7. A)
Explicación de las preguntas 6 y 7 Esta joven tiene cervicitis, pero sin manifestaciones de enfermedad pélvica inflamatoria. Chlamydia es la causa bacteriana más común de enfermedades de transmisión sexual en Estados Unidos y es la causa de infección más probable en esta paciente. La gonorrea es la segunda causa más frecuente y puede haber infección simultánea con los dos patógenos. El tratamiento ambulatorio más simple para estas dos infecciones es una dosis única de 1 g de azitromicina y 125 mg de ceftriaxona por vía intramuscular. Este régimen terapéutico asegura el cumplimiento pleno, que es fundamental. También se recomienda el tratamiento de las parejas sexuales. Otra causa de cervicitis es la tricomonosis, que se trata con metronidazol, ya sea 500 mg cada 12 h durante una semana o una dosis única de 2 g. De las respuestas sugeridas, la opción A es la única con espectro para las dos infecciones más comunes. (Centers for Disease Control and Prevention, Sexually transmitted disease treatment guidelines 2002, MMWR 2002; 51 (No. RR-6):32-34).
5. A)
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Respuestas: 1–15
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Los niños con síndrome de Down tienen
8. B) En Estados Unidos cada año son casi 900 000 las víctimas de abuso infantil. Las lesiones inflingidas son más comunes en el primer año de vida. Conforme el niño puede moverse más, las caídas y los accidentes por vehículos motorizados incrementan su frecuencia. Las lesiones inflingidas por otros niños son una causa rara de lesiones graves en la infancia. (Child Maltreatment 2002, Department of Health and Human Services, Administration on Children, Youth and Families, Washington, DC). 9. D) 10. B) 11. D) 12. A) 13. E)
Explicación de las preguntas 9 a 13 El dato clínico más común en un recién nacido con síndrome de Down es la hipotonía. Otros datos clínicos comunes incluyen la presencia de pliegue palmar único, perfil facial plano, macroglosia y un espacio amplio entre el primero y segundo dedos de los pies. La hipotonía en el período neonatal es indicación para valoración y vigilancia estrechas. Las manchas de color café con leche se asocian con neurofibromatosis. El paladar alto se asocia con síndrome de cromosoma X frágil. Los genitales ambiguos se observan con frecuencia en la hiperplasia suprarrenal congénita. (Smith’s Recognizable Pattern of Human Malformations, pp. 8-13). Los niños con síndrome de Down se encuentran en alto riesgo de hipotiroidismo, el cual es difícil de descubrir sin la detección sistemática por laboratorio, porque por lo común, como parte de su síndrome, tienen retraso mental y retraso en el desarrollo. El hipotiroidismo podría no estar presente en el período neonatal inmediato pues requiere como mínimo la realización de pruebas anuales durante la vida del niño. El resto de las manifestaciones mencionadas no se asocian específicamente con síndrome de Down. La luxación del cristalino se observa con frecuencia en el síndrome de Marfan y en la homocisteinuria. (Smith’s Recognizable Pattern of Human Malformations, pp. 8-13).
mayor frecuencia de atresia duodenal. La estenosis pilórica que es poco común en el período neonatal, tiende a manifestarse con vómito no bilioso, por lo general después de las dos a cuatro semanas de edad. La enfermedad de Hirschsprung (colon agangliónico) se manifiesta con estreñimiento e incapacidad para evacuar. Los lactantes con enfermedad de Hirschsprung por lo común no evacuan el intestino en los primeros días de vida. La atresia biliar es causa de ictericia progresiva en recién nacidos; es la causa más común de ictericia colestásica en el período neonatal y por lo común no se asocia con vómito. La alergia a las proteínas de la leche es una causa común de evacuaciones sanguinolentas durante los primeros meses de vida, pero no se asocia con vómito bilioso. (Smith’s Recognizable Pattern of Human Malformations, pp. 8-13). El signo de la doble burbuja por lo general se observa en la atresia duodenal. Se forma por la presencia de gases en el estómago y en la primera porción del duodeno. Este dato puede observarse en niños con malrotación y vólvulo de intestino medio. Este último también puede manifestarse con vómito bilioso, pero la malrotación no se asocia en forma específica con síndrome de Down. La neumatosis intestinal es un dato radiográfico de disección de la pared intestinal por gas que se observa en la enterocolitis necrosante. El signo de la cimitarra se observa en las radiografías de tórax e indica anomalías en las venas pulmonares. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 203). El coeficiente intelectual promedio para niños con síndrome de Down es de 50 (entre 20 y 85). Los niños con síndrome de Down no tienen incremento en el riesgo de malformaciones del sistema nervioso central. No hay incremento en la presencia de calcificaciones o aneurismas. Casi 5% de los niños con síndrome de Down sufren trastornos convulsivos, pero es una manifestación menos común que el retraso mental. Tampoco tienen aumento en la frecuencia de hidrocefalia. (Smith’s Recognizable Pattern of Human Malformations, pp. 8-13). 14. B) 15. B)
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3: Pediatría
Explicación de las preguntas 14 y 15
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ indicada una valoración más completa. (Fleisher
Giardia lamblia es un protozoario común que puede adquirirse por ingerir agua no filtrada. Se observa con frecuencia en personas que beben directamente de la llave de agua. Es una causa de diarrea crónica no sanguinolenta. En las infecciones por Giardia por lo común hay una gran cantidad de gases y dolor abdominal cólico. La fiebre exantemática de las montañas rocosas por lo común no causa gastroenteritis. Los niños con esta enfermedad con frecuencia tienen fiebre, cefalea y exantema petequial. El rotavirus y el virus Norwalk suelen causar gastroenteritis aguda que cede en forma espontánea, con diarrea sin moco ni sangre que dura unos cuantos días. (The Red Book, pp. 283-285). El tratamiento más apropiado para la giardiosis es la administración de metronidazol por vía oral. La rehidratación oral es un aspecto de suma importancia en el tratamiento de la diarrea de cualquier causa, pero no es un tratamiento específico para giardiosis. La ciprofloxacina se utiliza con frecuencia para la diarrea del viajero causada por E. coli. 16. C) El cáncer más común en la infancia es la leucemia/linfoma. Los tumores sólidos más comunes en niños son los del sistema nervioso central seguidos por el neuroblastoma y el tumor de Wilms. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 1583). 17. C) La fiebre que ocurre en las primeras cuatro a seis semanas de vida necesita un tratamiento enérgico. No hay datos clínicos o de laboratorio fiables que permitan distinguir entre enfermedad vírica y una infección bacteriana grave. En el período neonatal la fiebre puede ser el único indicador de bacteriemia o meningitis. La temperatura rectal superior a 38°C es indicación para un estudio diagnóstico completo por septicemia. Esto incluye cultivos de sangre, orina y de líquido cefalorraquídeo. En este rango de edad se inician antibióticos empíricos con espectro contra estreptococo del grupo B, E. coli y Listeria monocytogenes. Con frecuencia se utiliza la combinación de ampicilina y gentamicina. Muchos médicos también incluyen tratamiento empírico con aciclovir en este grupo de edad. En lactantes no se recomienda el uso habitual de antiepilépticos. El hemocultivo sólo no es una herramienta adecuada de detección para meningitis. Las infecciones de vías urinarias son una causa común de infección en lactantes, y está
and Ludwig, pp. 725-736). 18. B) 19. D)
Explicación de las preguntas 18 y 19 Los recién nacidos con vómito bilioso tienen malrotación intestinal hasta demostrar lo contrario. La malrotación puede ser la causa de un vólvulo del intestino medio, que a su vez puede ocasionar isquemia intestinal y necrosis. Por lo tanto, el encontrar vómito bilioso en un recién nacido es causa de preocupación. La estenosis pilórica causa vómito no bilioso. El ano imperforado se manifiesta con incapacidad para evacuar heces. La hernia diafragmática se caracteriza por trastornos en la alimentación, sialorrea y dificultad respiratoria. El mejor estudio radiográfico para el diagnóstico de malrotación es la serie esofagogastroduodenal con tránsito intestinal. Esto permite identificar el duodeno y su ubicación con respecto al ligamento de Treitz. El dato característico del vólvulo del intestino medio es el signo del “sacacorchos” que se observa cuando el medio de contraste pasa a través del intestino rotado. La CT de abdomen puede mostrar malrotación, pero es menos específica para el diagnóstico. El enema de bario y la gammagrafía con radionúclidos no son de utilidad en el diagnóstico de malrotación. (Rudolph’s Pediatrics, p. 203). 20. D) La fiebre reumática aguda se diagnostica clínicamente con los criterios de Jones, los cuales se clasifican como mayores y menores. Los criterios mayores son artritis (no la simple artralgia), carditis, corea de Sydenham, eritema marginado y nódulos subcutáneos. Los criterios menores incluyen fiebre, artralgias, demostración de infección por estreptococo del grupo A (actual o en el pasado), datos de laboratorio de inflamación (incremento en la tasa de eritrosedimentación). Para el diagnóstico de fiebre reumática aguda se necesitan dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores. La única excepción a esta regla es la presencia de corea de Sydenham, que en forma aislada permite establecer el diagnóstico. Es adecuado demostrar la infección actual o pasada por estreptococo del grupo A, pero no es imprescindible para el diagnóstico. Los niños con fiebre reumática no
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Respuestas: 16–28
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Explicación de las preguntas 24 y 25
se consideran contagiosos. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 1901-1904). 21. B) 22. A)
Explicación de las preguntas 21 y 22 La polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda, conocida como síndrome de Guillain-Barré es una parálisis ascendente que se caracteriza por ausencia de reflejos. En ocasiones hay déficit sensoriales, pero no es tan evidente como la paresia. La intoxicación por metilfenidato suele ocasionar convulsiones y taquicardia. En niños con simulación, los reflejos están presentes porque no se encuentran bajo control voluntario. Los reflejos también están presentes en niños con polimiositis. Estos niños por lo general tienen fiebre y dolor muscular con debilidad. Con el uso de vacunas contra la polio (OPV o IPV) ya no hay poliomielitis silvestre en Estados Unidos. El síndrome de Guillain-Barré es una enfermedad que por lo común cede en forma espontánea. La complicación más común es la insuficiencia respiratoria. Por lo común la paresia avanza durante 48 a 72 h y después cede con lentitud. No se recomienda el uso de corticoesteroides. La plasmaféresis se utiliza en las siguientes situaciones: paresia progresiva, pacientes hospitalizados o individuos con afección bulbar o respiratoria. El niño mencionado en la pregunta se encuentra estable al momento de la valoración y por tanto la plasmaféresis es de poca utilidad. (Fenichel, pp. 176-202; Rudolph’s Pediatrics, pp. 2281-2283). 23. A) El estreptococo del grupo B es la causa más común de infección en recién nacidos, seguida por E. coli y L. monocytogenes. El estreptococo del grupo B es la causa más común de neumonía, septicemia, infección de vías urinarias y meningitis. El riesgo de infección precoz por estreptococo del grupo B (en los primeros siete días de vida) puede reducirse con administración prenatal de los antibióticos apropiados. El uso de antibióticos prenatales tiene poco efecto en la aparición de enfermedad por estreptococo del grupo B de inicio tardío (después de siete días de vida). (The Red Book, pp. 584-591). 24. E) 25. A)
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La causa más común de otitis media en niños es el neumococo (S. pneumoniae). También es la causa más común de sinusitis y neumonía. La otitis media por lo general se observa en combinación con infección de vías respiratorias superiores. (The Red Book, pp. 490-500). La presión por el uso excesivo de antibióticos ha ocasionado un incremento notable en la resistencia del neumococo a la penicilina. La amoxicilina es el antibiótico inicial de elección para el tratamiento de la otitis media en niños. Con el fin de reducir la incidencia de la resistencia a los antibióticos y por las altas tasas de curación espontánea de la otitis media, muchos autores recomiendan evitar el tratamiento antimicrobiano a menos que los síntomas persistan por varios días pese al tratamiento sintomático. 26. D) La faringitis por estreptococo del grupo A es una causa común de amigdalitis que requiere antibióticos. El estreptococo del grupo A es muy susceptible a la penicilina, y aún es el fármaco preferido. En ocasiones los niños tienen cultivos faríngeos positivos para estreptococo del grupo A y se consideran portadores. El estado de portador no es un riesgo para fiebre reumática y se cree que no es contagioso para otros individuos. La presencia de E. coli en el tubo digestivo se considera colonización y no estado de portador. Un ejemplo de bacteria entérica en el que puede existir estado de portador es la Salmonella typhi (fiebre tifoidea). (The Red Book, pp. 573-84). 27. E) Los enterovirus no relacionados con poliovirus son la causa más común de meningitis aséptica en niños. Hay aproximadamente 65 enterovirus no relacionados con poliovirus, lo que incluye al virus Coxsackie, ecovirus y enterovirus. Los niños son la principal población susceptible en la trasmisión de niño a niño, a través de contacto fecal-oral u oral-oral (respiratorio). La meningitis puede ocurrir por diseminación del virus. El tratamiento es de sostén. (Oski’s Pediatrics: Principles and Practice, Chap. 199). 28. D) En niños mayores de un mes de edad, la causa más común de meningitis bacteriana son Streptocccus pneumoniae y Neisseria meningitidis. H. influenzae de tipo B (HIB) también era una causa frecuente de la enfermedad antes del uso amplio de la vacuna contra HIB. El estreptococo del grupo B, E. coli y Virus del herpes simple podrían ser causas más comunes de infección del
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3: Pediatría
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ con la misma frecuencia en varones y mujeres. La
sistema nervioso central en recién nacidos. (Oski’s Pediatrics: Principles and Practice, Chap. 142).
29. B) La causa más común de ceguera de origen infeccioso en el mundo es el tracoma. El tracoma es un efecto crónico de la infección por C. trachomatis adquirida durante el período perinatal. Las causas más comunes de ceguera en el mundo son de tipo no infeccioso (glaucoma y retinopatía diabética). (The Red Book, pp. 238-243). 30. B) 31. D)
Explicación de las preguntas 30 y 31 La imagen mostrada corresponde a un caso clásico de impétigo. Es la infección cutánea más común en la infancia. Con frecuencia ocurre después de varicela y es ocasionada porque el niño se rasca las lesiones de varicela, lo que da origen a infecciones bacterianas secundarias. La infección por estreptococos del grupo A es la causa más común de impétigo asociado con varicela. Es mucho más prevalente que el segundo agente causal más común, Staphylococcus aureus (The Red Book). La tiña corporal a menudo es ocasionada por T. rubrum. Se caracteriza por una lesión circular con un borde elevado rojizo y un área central clara. La dermatitis de contacto, ocasionada por exposición a irritantes como hiedra venenosa, a menudo causa placas de eritema y edema con vesículas, las cuales con frecuencia se infectan en forma secundaria por estreptococo del grupo A a causa del rascado. Las verrugas ocasionadas por el virus del papiloma humano por lo común no tienen el aspecto de las lesiones mostradas en la imagen. (The Red Book, pp. 573-584; Fitzpatrick, pp. 18, 696). 32. A) 33. C) 34. D)
Explicación de las preguntas 32 a 34 La característica distintiva de la púrpura trombocitopénica inmunitaria (también conocida como idiopática) es un niño aparentemente sano con trombocitopenia aislada. La púrpura trombocitopénica idiopática (ITP) es la causa más común de trombocitopenia aislada en la infancia. Ocurre
presencia de trombocitopenia en un paciente con líneas celulares normales y una exploración física normal suele ser suficiente para establecer el diagnóstico, y por tanto es innecesario realizar estudios adicionales, como biopsia de médula ósea. Aún es motivo de controversia saber qué pacientes tratar y cuál es el tratamiento más apropiado. La mayor parte de los casos de púrpura trombocitopénica idiopática se resuelve en forma espontánea, y por tanto muchos autores recomiendan la observación de los niños con un estado general bueno, asintomáticos y con recuentos de plaquetas por arriba de 30 000/mm3. Las transfusiones de plaquetas deben reservarse sólo cuando existe el riesgo de hemorragia inminente. Cuando se toma la decisión de iniciar el tratamiento (por lo común con recuentos inferiores a 20 000/mm3) hay varias opciones disponibles. El tratamiento incluye el uso de inmunoglobulina intravenosa, esteroides, inmunoglobulina anti-D o combinaciones de los anteriores. Las combinaciones pueden tener efectos sinérgicos. La prednisona a menudo se utiliza al inicio porque puede administrarse por vía oral y es barata. Por lo común la dosis puede reducirse en forma gradual en períodos de dos semanas a tres meses. Al usar el tratamiento combinado, en caso de ser necesario, puede evitarse la esplenectomía en la mayor parte de los casos, y cuando ésta sea necesaria, debe retrasarse todo lo posible por al menos un año después de que se estableció el diagnóstico. (Hoffman, pp. 2102-2104). 35. E) El síndrome hemolítico-urémico, como su nombre lo indica, es la combinación de anemia hemolítica microangiopática e insuficiencia renal aguda. Por lo común se asocia con gastroenteritis por E. coli 0157/H7. El síndrome hemolítico-urémico es una de las causas más comunes de insuficiencia renal aguda adquirida en niños. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 1696-1698). 36. C) Los niños con esclerosis tuberosa pueden desarrollar angiofibromas en el borde nasolabial (conocido como adenoma sebáceo). En adolescentes puede confundirse con acné. Otros datos cutáneos incluyen la presencia de fibromas periungueales o subungueales, manchas en forma de ceniza de hojas (maculas hipomelanocíticas) y placas con aspecto de piel de zapa. La esclerosis tuberosa también puede manifestarse por trastornos corticales del sistema nervioso central y por “tubérculos” que pueden ser los
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ La hemofilia clásica es una diátesis hemo-
focos de actividad convulsiva. Los datos cutáneos se observan en 75% de los casos de esclerosis tuberosa. (Smith’s Recognizable Pattern of Human Malformations, pp. 506-507). 37. E) De los síndromes enumerados, sólo el síndrome de Beckwith-Wiedemann tiene a la hipoglucemia neonatal como parte de sus manifestaciones clínicas. La macroglosia, hipoglucemia y organomegalia (hepatoesplenomegalia) es un dato común en niños con síndrome de Beckwith-Wiedemann. La presencia de un onfalocele en recién nacidos debe hacer surgir la sospecha de dicho síndrome. (Smith’s Recognizable Pattern of Human Malformations, pp. 164-165).
rrágica de carácter recesivo ligado con el cromosoma X. La hemofilia se hereda a través de la línea materna por una madre portadora (o afectada). Este niño es varón y podría recibir el cromosoma X de su madre, pero la madre no es hemofílica y el niño no tiene riesgo de sufrir la enfermedad. Además, al ser un rasgo ligado con el cromosoma X, no es posible el estado de “portador”. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 1570-1573). 41. C) Las caídas con las manos en extensión es uno de los mecanismos de lesión más común en niños en edad preescolar. Esto puede dar origen a fracturas por torsión, en astilla o fracturas de la porción distal del radio, de cúbito o de ambos. Este es un mecanismo común de lesión accidental y no deben sospecharse lesiones por maltrato. Las radiografías anteroposterior y lateral de la muñeca y codo permiten establecer el diagnóstico de este tipo de lesión. El “codo de niñera” ocurre por la tracción o torsión de la extremidad superior y no son ocasionados por caídas. La resonancia magnética nuclear puede pasar por alto este tipo de lesión. (Fleischer and Ludwig, pp. 1455).
38. D) El término CHARGE es una nemotecnia para Coloboma, malformaciones cardíacas (Heart), Atresia de coanas, Retraso (mental y del crecimiento), anomalías Genitales y anomalías del oído (Ear). Los colobomas suelen observarse en el iris, pero también pueden encontrarse en párpados y en el borde nasolabial. Las anomalías cardíacas de la asociación CHARGE suelen ser comunicaciones interventriculares y tetralogía de Fallot. (Smith’s Recognizable Pattern of Human Malformations, pp. 668-669).
42. C)
39. C)
43. A)
40. B)
44. D)
Explicación de las preguntas 39 y 40 La infección bacteriana más común en el período neonatal es por estreptococo del grupo B. Dicha bacteria por lo común se cultiva en la vagina de la mujer adulta y su transmisión vertical puede interrumpirse con el tratamiento antimicrobiano a la madre antes del nacimiento del niño. Las madres por lo común reciben tratamiento con penicilina, ampicilina, clindamicina o azitromicina en un intento para interrumpir la transmisión al recién nacido durante su paso a través del canal del parto. Si se inicia la profilaxis antimicrobiana antes de 4 h del inicio del parto, hay una disminución notable en la enfermedad por estreptococo del grupo B de inicio precoz. Las recomendaciones actuales para recién nacidos a término con madres positivas para estreptococo del grupo B que han recibido antibióticos antes del parto (al menos dos dosis ≥4 h antes del nacimiento) es la observación sin la realización de pruebas o administración de antibióticos. (The Red Book, pp. 584-591).
45. B)
Explicación de las preguntas 42 a 45 La enfermedad de Kawasaki (síndrome de ganglios linfáticos mucocutáneos) es una enfermedad de causa poco clara. Las características sobresalientes para el diagnóstico incluyen fiebre de más de cinco días de duración, ganglios linfáticos cervicales de más de 1 cm, conjuntivitis no purulenta, cambios bucales (labios partidos o “lengua en fresa”), exantema polimorfo en el tronco y cambios en las manos y pies (descamación de los dedos de las manos o de los pies o edema de manos o pies). Este trastorno puede confundirse con la faringitis por estreptococo hemolítico beta del grupo A, que por lo común no se acompaña de conjuntivitis. La infección por el virus Coxsackie se observa con frecuencia como enfermedad “mano-pie-boca”, con úlceras superficiales en las palmas de las manos, plantas de los pies y en la boca. Se acompaña de fiebre
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3: Pediatría
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ La colitis por estreptococo del grupo B es
y es poco común la conjuntivitis. La infección por parvovirus B-19 (eritema infeccioso, “quinta enfermedad”) con frecuencia se conoce como enfermedad con “carrillos rojos” por el exantema de color rojo brillante en los carrillos. La adenopatía y la conjuntivitis no son características de esta infección. Las proteínas de fase aguda a menudo están incrementadas en etapas avanzadas de la evolución de la enfermedad de Kawasaki. La prueba sanguínea más común podría ser el incremento espectacular en el número de plaquetas. Por lo general se encuentran más de 750 000 y pueden ser de más de 1 millón/mm3. Es probable que también se encuentre incrementada la tasa de eritrosedimentación. Una prueba rápida para detección de estreptococo sugiere enfermedad aguda por estreptococo del grupo A. El tratamiento de elección para la enfermedad de Kawasaki es la inmunoglobulina intravenosa y ácido acetilsalicílico. La administración de inmunoglobulina intravenosa suele realizarse en el lapso de 12 h y por lo común da origen a defervescencia rápida de la fiebre y mejoría clínica. El tratamiento de la enfermedad de Kawasaki es importante como un método para prevenir las secuelas a largo plazo. Un efecto secundario común de la inmunoglobulina intravenosa es la meningitis aséptica. Casi 25% de los niños no tratados desarrolla dilatación de las arterias coronarias. Ésta es la causa más común de cardiopatía adquirida en niños menores de cinco años de edad. La dilatación de las arterias coronarias puede dar origen a la formación de aneurismas e infarto miocárdico. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 844-845). 46. B) 47. C)
Explicación de las preguntas 46 y 47 La mayor parte de las fórmulas para alimentación infantil se basa en la leche de vaca. La forma más común de carbohidratos en estas fórmulas infantiles es la lactosa. Las fórmulas de soya utilizan jarabe de maíz, sacarosa o ambas como fuente de carbohidratos. La caseína es una forma de proteína. Los complementos para leche humana se añaden a la leche materna para la alimentación de recién nacidos prematuros y consiste en una combinación de proteínas y carbohidratos. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 1329-1333).
una enfermedad poco común en lactantes. La intolerancia a las proteínas de leche de vaca es una causa común de evacuaciones con estrías sanguinolentas en lactantes alimentados con fórmulas basadas en leche de vaca. La intolerancia a la lactosa es poco frecuente en lactantes y por lo común causa diarrea crónica no sanguinolenta. En niños con diarrea que en fechas recientes recibieron antibióticos debe tenerse en mente la colitis seudomembranosa. (Fleisher and Ludwig, pp. 1445). 48. B) 49. D) 50. E)
Explicación de las preguntas 48 a 50 Este caso es la presentación común de laringotraqueobronquitis vírica con síntomas de tos seca, estridor, taquipnea y fiebre que ocurren durante el invierno. Debe tenerse en mente la neumonía por la presencia de taquipnea, tos y fiebre, pero es una causa menos probable de estridor y no suele manifestarse con tos seca. La sinusitis puede causar tos y fiebre, pero es más probable que tenga secreción nasal purulenta y es menos probable que haya la tos típica de laringotraqueobronquitis. La bronquiolitis por virus sincitial respiratorio es una causa común de tos y fiebre durante el invierno. Es menos probable que se manifieste con estridor y con mayor probabilidad se acompaña de sibilancias. Los niños con epiglotitis por lo general se encuentran en la “posición de trípode” y pueden tener sialorrea. Por fortuna, es un trastorno poco frecuente a partir del uso amplio de la vacuna contra H. influenzae. La parainfluenza tipos 1 y 2 constituye 60 a 70% de todas las laringotraqueobronquitis víricas. Haemophilus influenzae era una causa común de epiglotitis, pero ahora es poco frecuente a causa del amplio uso de las vacunas. El virus de la influenza B y el virus sincitial respiratorio pueden causar laringotraqueobronquitis pero no con tanta frecuencia como los virus de la parainfluenza tipos 1 y 2. Streptocccus pneumoniae es la causa más común de neumonía o sinusitis de origen bacteriano. (The Red Book, pp. 454-455). El signo del campanario consiste en el agostamiento subglótico de la tráquea que se observa
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en las radiografías anteroposteriores de la tráquea o en la radiografía torácica. Se observa el agostamiento de la tráquea casi hasta dar origen a un punto, como en el campanario de una iglesia. La hipertrofia de las adenoides es difícil de identificar en las radiografías laterales de cuello. No se relaciona con el estrechamiento de las vías respiratorias que se observa en la laringotraqueobronquitis. El signo del pulgar consiste en el aumento de volumen de la epiglotis que se observa en la epiglotitis. El infiltrado pulmonar lobular puede observarse en los casos de neumonía bacteriana típica. (Fleisher and Ludwig, p. 745). 51. B) 52. D)
Explicación de las preguntas 51 y 52 La talla baja en adolescentes es una razón común de consulta con el pediatra o endocrinólogo. La mayor parte de los casos de retraso en el crecimiento en adolescentes es consecuencia de retraso constitucional en el crecimiento. Estos niños tienen tasas normales de crecimiento y retraso en la edad ósea. El crecimiento es normal durante los primeros cuatro a 12 meses y después se desacelera hasta ubicarse por debajo del porcentil 5. Estos niños alcanzan la estatura de sus compañeros en forma tardía. Con frecuencia, otros miembros de la familia tienen antecedente de talla baja en la infancia, pubertad tardía y por último una talla normal en la edad adulta. Por el contrario, los niños con talla baja familiar que tienen edad ósea normal e inicio regular de la pubertad también tendrán talla baja en la edad adulta. La somatomedina-C (IGF-1) se utiliza con frecuencia como un método para medir el efecto sobre los órganos terminales de la secreción pulsátil de la hormona del crecimiento. En niños con deficiencia de hormona de crecimiento, el efecto en los órganos terminales será la baja concentración de somatomedina-C. La edad ósea avanzada (maduración ósea avanzada) por lo general ocasiona talla baja final. La insuficiencia renal crónica es una causa de retraso del crecimiento, pero no es común. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 2014-2017; Behrman, p. 1851). 53. C) 54. A)
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La pubarquia suele ser más precoz en las mujeres. El retraso aislado en la pubertad puede ser un trastorno patológico; su presencia en conjunto con talla baja hace más probable que exista un estado de enfermedad. Además, los varones tienen adrenarquia. El panhipopituitarismo es una causa de pubertad tardía, pero no es común. El hipotiroidismo no diagnosticado puede ser una causa de retraso puberal y las pruebas de función tiroidea deben ser parte de la valoración sistemática de este problema. El inicio de la pubertad en varones por lo general se caracteriza por incremento del volumen testicular. Esto con frecuencia se observa en conjunto con aumento de la longitud del pene y adelgazamiento de los pliegues escrotales. Como consecuencia de la pubertad, pueden observarse otras manifestaciones (voz grave, aumento de la masa muscular y del vello facial) pero el primer dato observado es el incremento del volumen testicular. En mujeres la pubertad suele iniciar con aumento de volumen del tejido mamario. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 2093-2105). 55. C) 56. B)
Explicación de las preguntas 55 y 56 La poliuria en una mujer prepuberal sugiere infección de vías urinarias, y el primer paso consiste en la exclusión de este diagnóstico. La poliuria también sugiere vulvovaginitis, que en la mujer prepuberal suele ser por irritación relacionada con la higiene. Es de poca utilidad la medición de la glucemia capilar como prueba para detección de diabetes en personas con poliuria y disuria. El uso de baños de burbujas nocturnos hace a la uretritis química la causa más probable de la poliuria y disuria en esta niña. La diabetes mellitus por lo general se manifiesta con poliuria, polidipsia, pérdida de peso y fatiga. No hay disuria excepto cuando hay infección de vías urinarias asociada. La diabetes insípida es muy poco común en niños y es poco probable en una niña aparentemente sana. La presencia de cuerpos extraños retenidos (por lo común papel de baño) se observa en conjunto con secreción vaginal fétida. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 607-611).
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3: Pediatría
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ glándulas paratiroides y ejerce sus efectos sobre
57. E) Los oxiuros (Enterobius vermicularis) son nematodos que con frecuencia se observan en niños. Suelen ser un hallazgo incidental, de naturaleza benigna, pero pueden manifestarse como prurito perianal o bien observarse gusanos pequeños y blanquecinos en la exploración visual. La ascarosis es la infestación más común por nematodos en seres humanos, pero los gusanos son de mayor tamaño. Toxocara canis (gusanos redondos del perro) son otros nematodos que causan larva migratoria cutánea. D. latum (tenia del pescado) y Taenia solium (tenia del puerco) son cestodos, gusanos planos largos. (The Red Book, pp. 486487).
58. D) La deficiencia de hierro es el dato más común. La mayor parte de las fórmulas infantiles de marca tiene complementos de hierro. Los lactantes que se alimentan en forma exclusiva con leche materna podrían necesitar la administración de complementos de hierro. La deficiencia de hierro corporal total da origen a anemia microcítica, hipocrómica. Las pruebas de medición de hierro sérico total, ferritina y capacidad total de transporte de hierro pueden proporcionar información con respecto las reservas corporales de hierro. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 1525-1528). 59. B) La falta de consumo de zinc o la malabsorción a partir de los alimentos ocasiona la deficiencia de este mineral. La entidad clínica se conoce como acrodermatitis enteropática. Los síntomas se manifiestan durante la transición de la leche materna a la leche de vaca. Las manifestaciones cutáneas típicas son dermatitis simétrica de distribución perianal y peribucal (en forma de herradura). Las lesiones son de tipo eccematoso, descamativas, piel seca o soriasiforme. Los niños con deficiencia de vitamina C presentan hemorragias petequiales cutáneas y de las mucosas. La hipocalcemia no se acompaña de cambios dermatológicos específicos. La tetania es una manifestación clásica de la hipocalcemia. La palidez es el signo de mayor importancia en la anemia ferropriva. Los niños con consumo inadecuado de yodo en la dieta pueden desarrollar hipotiroidismo. (Rudolph’s Pediatrics, p. 1326; Behrman, p. 2249). 60. A) La hormona paratiroidea, junto con la vitamina D, es uno de los principales reguladores de las concentraciones séricas de calcio. La PTH es sintetizada en las células principales de las cuatro
todo en el hueso y riñón para mantener concentraciones adecuadas de calcio en suero. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 2142-2149). 61. C) 62. D)
Explicación de las preguntas 61 y 62 El hipotiroidismo es consecuencia de la producción inadecuada de hormona tiroidea o de un defecto en la actividad de los receptores de la hormona. El hipotiroidismo puede ser congénito o adquirido. La mayoría de los recién nacidos con hipotiroidismo congénito se encuentra asintomática al nacimiento. Durante el primer mes de vida se observan trastornos de la alimentación, cuadros de broncoaspiración y somnolencia. Puede observarse insuficiencia respiratoria, en parte por el gran tamaño de la lengua y por obstrucción nasal. En la exploración física puede observarse abdomen prominente, hernias umbilicales, hipotermia, piel fría, soplos o bradicardia. El yodo se absorbe en el tubo digestivo en forma de yoduro, el cual se concentra en la glándula tiroides y se combinan cuatro átomos de yodo en cada molécula de tirosina. La deficiencia grave de yodo en la dieta ocasiona hipotiroidismo, que es la principal causa de bocio en el mundo. El raquitismo consiste en la deficiencia de vitamina D. Es un trastorno que afecta en forma predominante a los huesos largos y al cráneo. La deficiencia de vitamina C causa escorbuto, un trastorno en la síntesis de colágeno. Las manifestaciones clínicas incluyen cambios en las encías, aflojamiento de los dientes, fragilidad ósea e hinchazón de las articulaciones. La palidez es el signo más importante en la anemia ferropriva. Los niños también pueden tener el deseo de consumir sustancias poco comunes como hielo o tierra. Por último, la hiponatremia e hipoglucemia son manifestaciones clínicas prominentes de insuficiencia suprarrenal en recién nacidos. (Rudolph’s Pediatrics, p. 2059; Behrman, pp. 184-186, 1872-1875). 63. D) 64. B) 65. A)
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Explicación de las preguntas 67 a 69
Las convulsiones por fiebre son la causa más común de convulsiones en la infancia. Por lo general se observan al inicio de la enfermedad y cuando hay incrementos rápidos de la temperatura corporal del niño. Estas convulsiones por lo común duran menos de 2 a 3 min (por lo general las convulsiones por fiebre no duran más de 15 min) y tienen una fase posictal corta, leve. Los niños con convulsiones como consecuencia de meningitis bacteriana no estarán normales en etapas posteriores. En niños por lo demás sanos, con convulsiones febriles típicas, no está indicada la valoración adicional (excepto por el tratamiento de la causa de la fiebre). No es necesario realizar cultivos de sangre y orina por las convulsiones, pero tal vez estén indicados por la fiebre. El electroencefalograma y la CT de cráneo son prácticamente normales en todos los casos y no están indicados. Una crisis convulsiva por fiebre aislada no requiere tratamiento sistemático con anticonvulsivantes. Si el niño tiene múltiples convulsiones por fiebre, o las convulsiones no son típicas, puede iniciarse el uso de tratamiento anticonvulsivante. El tratamiento profiláctico con anticonvulsivante sólo debe iniciarse después de la tercera convulsión febril. En ocasiones los niños pueden tener convulsiones asociadas con fiebre pero atípicas. Algunos criterios de convulsiones febriles atípicas incluyen duración prolongada (más de 15 min) y período posictal prolongado (más de 30 a 60 min). (Fenichel, pp. 18-19). 66. B) La inmadurez relativa del sistema de drenaje lagrimal puede ocasionar la acumulación de restos en el conducto nasolagrimal. Esto se manifiesta como edema en la porción inferior y medial del canto. Los quistes dermoides en niños por lo general se observan como nódulos subcutáneos en la porción externa de la ceja. Los mucoceles suelen observarse como pápulas carnosas en el borde interno del labio inferior. Los encefaloceles frontales se ubican en línea media. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 2366-2367). 67. D) 68. B) 69. A)
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El caso clínico describe la presentación clásica de las fiebre exantemática de las montañas rocosas (infección por R. rickettsii). Los síntomas típicos incluyen fiebre durante el verano, cefalea, exantema petequial, trombocitopenia e hiponatremia. Puede confundirse con una infección sistémica por enterovirus o encefalitis enterovírica, pero la presencia de trombocitopenia e hiponatremia excluyen el diagnóstico. La enfermedad de Still (artritis reumatoide juvenil sistémica) se caracteriza por elevación de los marcadores de fase aguda, lo que incluye el recuento leucocítico y plaquetario. La enfermedad de Kawasaki es poco probable en un individuo de 14 años edad y en tal caso los marcadores de fase aguda estarían incrementados. La fiebre exantemática de las montañas rocosas es una enfermedad infecciosa muy grave. Es necesario iniciar tan pronto como sea posible el tratamiento antimicrobiano apropiado (por lo general con doxiciclina) con el fin de prevenir secuelas más graves. El uso de corticoesteroides sistémicos no es de utilidad en el tratamiento de la fiebre de las montañas rocosas. El diagnóstico se confirma con pruebas serológicas; la elevación de los títulos de IgG o la presencia de títulos de IgM contra R. rickettsii confirma el diagnóstico de fiebre exantemática de las montañas rocosas. (The Red Book, pp. 532-534). 70. C) La causa más común de otitis externa es la Pseudomonas aeruginosa. El tratamiento de la otitis externa aguda incluye el uso de antimicrobianos tópicos con actividad contra P. aeruginosa, a menudo en combinación con esteroides tópicos. En la otitis externa crónica, los patógenos más importantes suelen ser las levaduras, y por tanto el tratamiento se dirige contra éstas. (Fleisher and Ludwig, p. 1571). 71. C) 72. A) 73. D)
Explicación de las preguntas 71 a 73 Es importante repetir todas las pruebas serológicas. Los resultados negativos de las pruebas previas se incluirán en el expediente médico, pero no son contraindicación para realizar nuevas pruebas de confirmación. El estudio de heces en busca de huevecillos y parásitos es importante, pero no es
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3: Pediatría
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Explicación de las preguntas 76 a 78
la única prueba que debe realizarse. La biometría hemática completa no es un método adecuado para la detección de infecciones. (The Red Book, pp. 173-180). El síndrome de alcoholismo fetal incluye datos como facies característica, retraso del crecimiento y trastornos del sistema nervioso central. La facies característica del síndrome de alcoholismo fetal incluye aplanamiento del filtrum, borde delegado del labio superior, fisuras palpebrales cortas, micrognatia, microftalmos y microcefalia. (Smith’s Recognizable Pattern of Human Malformations, pp. 555-558). La vacuna administrada con mayor frecuencia fuera de Estados Unidos es la BCG. La presencia de una reacción positiva a PPD en un niño con antecedente de vacunación por BCG es motivo de preocupación. La presencia de una reacción de 15 mm se considera positiva y es indicación para radiografía torácica e inicio de tratamiento antituberculoso. Una radiografía torácica normal indica exposición a la tuberculosis y se recomienda la administración de isoniazida sola. Por lo general no está indicado la recolección de muestras de esputo en niños asintomáticos. (The Red Book, pp. 642-660). 74. C) 75. B)
Explicación de las preguntas 74 y 75 Es un caso clínico de dermatitis de contacto alérgica. El alergeno es el aceite de las hojas de ciertas plantas (hiedra venenosa). La reacción es una hipersensibilidad de tipo tardío (tipo 4) que se manifiesta 72 a 96 h después de la exposición. La dermatitis de contacto alérgica limitada por lo general es indicación para tratamiento limitado. Los antihistamínicos orales administrados por razón necesaria proporcionan alivio sintomático eficaz. Los antihistamínicos tópicos no suelen ser eficaces y si se añaden a los antihistamínicos orales pueden ocasionar efectos tóxicos. Se pueden utilizar esteroides, excepto en la cara. Las infecciones secundarias son poco probables si la higiene cutánea es adecuada. (Fleisher and Ludwig, pp. 1134-6). 76. B) 77. A) 78. C)
El caso clínico describe a una adolescente con síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS). Este trastorno por lo común se observa en mujeres adolescentes obesas con ciclos menstruales anovulatorios, hirsutismo y virilización generalizada (acné). Con frecuencia las pacientes con PCOS tienen intolerancia a la glucosa y manifestaciones de diabetes mellitus tipo 2. El diagnóstico de PCOS puede ser difícil. Una ecografía pélvica que reporte “ovarios poliquísticos” (signo del collar de perlas) puede ser de gran utilidad. Las niñas con PCOS por lo común tienen concentraciones elevadas de triglicéridos, concentraciones bajas de colesterol HDL y supresión de las concentraciones de prolactina. Como se mencionó antes, las niñas con PCOS a menudo tienen intolerancia a la glucosa y resultados anormales en la prueba de tolerancia la glucosa. El tratamiento más eficaz en el PCOS incluye modificación en el estilo de vida (pérdida de peso y ejercicio) y regulación hormonal de la ovulación. La metformina es un fármaco hipoglucemiantes que con frecuencia se utiliza para ayudar en el tratamiento de PCOS. La administración ocasional de insulina subcutánea puede ser eficaz para controlar la hiperglucemia, pero no evita la diabetes mellitus. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 249-252). 79. C) La transmisión vertical o perinatal adquirida de VIH es el modo más común de trasmisión en pacientes en edad pediátrica. El estado de salud de la madre, la carga vírica materna, tratamiento antirretrovírico durante el tercer trimestre y modo de nacimiento son factores que afectan la tasa de adquisición de la infección perinatal. (The Red Book, pp. 360-382). 80. D) La hiperplasia gingival es un efecto secundario común de la administración crónica de difenilhidantoinato y se resuelve con la interrupción de éste. Ninguno de los medicamentos enumerados ocasiona este problema. (Rudolph’s Pediatrics, p. 1292). 81. B) El síndrome de Reye era una causa de hepatitis y encefalitis. Se observaba en niños con influenza o varicela que recibían ácido acetilsalicílico. La identificación de este problema ocasionó la interrupción casi completa del uso de ácido acetilsalicílico en niños, y por tanto, el síndrome de Reye es muy poco frecuente. (Rudolph’s Pediatrics, p. 1490).
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 83. A) La teofilina es una metilxantina con efectos de
82. E) La coloración gris o parda de los dientes puede observarse con el uso de tetraciclinas en niños que aún no mudan la dentadura primaria. En niños pequeños se utiliza la tetraciclina en forma segura con dosis normales. El uso de tetraciclina en niños por lo general es seguro después de los ocho años de edad. También puede observarse tinción de los dientes en niños hijos de madres que recibieron tetraciclina durante el embarazo. (Rudolph’s Pediatrics, p. 878).
excitación sobre el sistema nervioso central. Este es un efecto importante, que aunado a su estrecho rango terapéutico ha ocasionado que la teofilina se use con muy poca frecuencia. Antes de utilizar la teofilina debe tomarse en consideración el uso de los medicamentos enumerados en la pregunta. (Fleisher and Ludwig, pp. 924-925).
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ BIBLIOGRAFÍA
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Hoffman R, et al. Hematology: Basic Principles and Practice, 3rd ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone, 2000. Jones KL (ed.). Smith’s Recognizable Pattern of Human Malformations, 5th ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 1997. McMillin JA, et al. Oski’s Pediatrics: Principles and Practice, 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. Rudolph CD, Rudolph AM, et al. (ed.). Rudolph’s Pediatrics, 21st ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2003.
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 4
Ginecología y obstetricia Preguntas
1. Una mujer de 23 años de edad acude a la sala de urgencias con “cólicos abdominales” náuseas y hemorragia transvaginal. Sus concentraciones de gonadotropina coriónica humana se encuentran en 5 150 mUI/ml. Se realiza ecografía vaginal, la cual no muestra evidencia de embarazo intrauterino, los ovarios parecen normales, hay una cantidad escasa de líquido en el fondo de saco posterior, y no hay evidencia de embarazo ectópico. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos diferenciales se puede excluir? A) B) C) D)
Aborto espontáneo. Embarazo ectópico. Embarazo intrauterino único. Quiste ovárico roto (quiste del cuerpo lúteo). E) Embarazo molar. 2. Después de la ligadura de las trompas de Falopio, ¿cuál es el porcentaje de embarazos ectópicos? A) B) C) D) E)
1% 5% 30% 50% 75%
3. Una mujer de 31 años de edad acude con su médico por padecimiento actual de inicio rápido con hirsutismo, voz grave, irregularidad menstrual, clitoromegalia y acné. ¿Cuál es la causa más probable de estas manifestaciones clínicas? A) B) C) D) E)
Síndrome ováricos poliquísticos (PCOS). Síndrome de Cushing. Diabetes mellitus tipo 2. Tumor secretor de andrógenos. Acromegalia.
4. Una mujer de 23 años de edad acude a consulta con el ginecoobstetra por incapacidad para embarazarse. Tiene ciclos menstruales regulares y la espermatobioscopia de su esposo es normal. La paciente se sometió a un histerosalpingograma que mostró evidencia de obstrucción tubaria distal bilateral. ¿Cuál es la causa más probable de daño tubario adquirido? A) B) C) D) E)
Apendicitis. Enfermedad pélvica inflamatoria (PID). Salpingitis isquémica nudosa (SIN). Traumatismo. Rotura de quiste ovárico.
5. Una mujer de 17 años de edad acude a consulta por retraso en el inicio de la pubertad. Su madre reporta la ausencia de menarquia. En la exploración física se observa una talla de casi 150 cm, sus pezones se encuentran muy separados, el cuello es ancho, y se encuentra en la etapa 1 de Tanner. ¿Cuál de las siguientes pruebas con mayor probabilidad confirmará el diagnóstico? A) B) C) D) E)
Cariotipo. Hormona foliculoestimulante (FSH). Hormona luteinizante (LH). Resonancia magnética de cráneo. Hormona del crecimiento (GH).
6. A fin de evitar un embarazo no deseado después de una relación sexual sin protección, se recomienda que los anticonceptivos orales “de urgencia” deberían iniciarse a las: A) B) C) D) E)
12 h 24 h 48 h 72 h Una semana.
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4: Ginecología y obstetricia
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ la presencia de gónadas en los conductos inguia-
7. A una mujer de 61 años de edad se le hace el diagnóstico de osteoporosis por medio de una prueba de absorciometría con rayos X de energía dual (DEXA). ¿Cuál de los siguientes es un factor de riesgo para la osteoporosis posmenopáusica? A) B) C) D) E)
Raza negra. Falta de ejercicio. Obesidad. Haber tenido tres hijos. Menopausia tardía.
8. Una niña de cinco años de edad es llevada a consulta para valoración del desarrollo mamario. Tiene antecedentes de múltiples fracturas óseas y hemorragia vaginal. En la exploración física se observan manchas cutáneas “color café con leche”, se encuentra en etapa 2 de Tanner, y se observa más alta de lo que debería ser para su edad. ¿Cuál es la causa más probable de pubertad precoz en esta niña? A) B) C) D)
Acromegalia. Síndrome de McCune-Albright. Quistes de ovario. Ingestión de anticonceptivos orales por parte de la madre de la paciente. E) Hiperparatiroidismo. 9. Una mujer de 39 años de edad, obesa, acude por irregularidad en sus períodos menstruales, acné leve, hirsutismo, y acantosis negricans en la nuca, axilas y áreas intertriginosas (en las extremidades superiores). Se sospecha PCOS. ¿Cuál de las siguientes pruebas de laboratorio es la más importante de realizar para establecer el diagnóstico diferencial? A) B) C) D)
Prueba de tolerancia a la glucosa oral de 2 h. Testosterona. Prolactina. Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS). E) LH y FSH. 10. Una mujer de 17 años de edad acude por amenorrea primaria. En la exploración física tiene características sexuales secundarias normales, escaso vello púbico y axilar y vagina en saco ciego. La resonancia magnética nuclear de la pelvis indica
les y ausencia de útero. Su cariotipo es 46, XY. ¿Cuál de los siguientes es la causa más probable de amenorrea primaria en esta paciente? A) Agenesia de los conductos de Müeller (síndrome de Mayer Rokitansky KüsterHauser). B) Síndrome de Klinefelter. C) Insensibilidad a los andrógenos. D) Mosaicismo de Turner. E) Síndrome de Kallmann. 11. Una adolescente de 15 años de edad acude a la sala de urgencias con dolor de inicio súbito en el cuadrante inferior derecho del abdomen y náuseas. La paciente inició recientemente su activada sexual y se encuentra “a la mitad” de su ciclo menstrual. En la exploración física llama la atención la presencia de resistencia muscular involuntaria, rebote y dolor 8/10 en ambos cuadrantes inferiores del abdomen. La exploración pélvica no muestra secreción vaginal, el cuello uterino parece normal, y hay dolor a la palpación generalizada en la pelvis, pero la exploración física se ve limitada por la resistencia muscular involuntaria de la paciente. En los exámenes sanguíneos llama la atención que los leucocitos se encuentran en el límite superior alto y las gonadotropinas coriónicas humanas β en orina son negativas. La ecografía pélvica muestra un quiste simple de 2 cm en el ovario derecho y una escasa cantidad de líquido en el fondo de saco posterior. En la tomografía computadorizada (CT) no puede visualizarse completamente el apéndice, pero confirma la presencia de una estructura quística de 2 cm en el ovario derecho; por lo demás la anatomía se encuentra normal. ¿Cuál de los siguientes es el paso más apropiado? A) B) C) D)
Laparoscopia diagnóstica. Resonancia magnética nuclear de la pelvis. Antibióticos intravenosos. Hospitalización para realizar exploración física seriada y control del dolor. E) Dar de alta a su casa con antibióticos orales. 12. Una mujer de 17 años de edad con amenorrea es diagnosticada con síndrome de Kallmann. ¿Cuál de los siguientes resultados deben indicar las pruebas sanguíneas de esta paciente?
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Preguntas: 7–18
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ estudios con grupos testigo disponibles en
A) FSH, LH y estradiol normales. B) Concentraciones altas de FSH, concentraciones altas de LH, concentraciones bajas de estradiol. C) Concentraciones normales de FSH, LH y de estradiol. D) Concentraciones bajas de FSH y de LH, concentraciones normales de estradiol. E) Concentraciones bajas de FSH, LH, y de estradiol. 13. Una mujer refiere amenorrea que inició después de dilatación y legrado. A las adherencias uterinas (cicatrización) después de un procedimiento quirúrgico o infección se les denomina: A) B) C) D) E)
Síndrome de Sheehan. Síndrome de Asherman. Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Síndrome de Swyer. Síndrome X.
14. ¿Cuántos días después de la ovulación ocurre implantación del embrión en el endometrio? A) B) C) D) E)
1 2 4 6 10
15. ¿Cuál de los siguientes indica un factor de riesgo categoría B del embarazo para un fármaco? A) Estudios con grupo testigo en seres humanos demuestran que no hay riesgo para el feto. B) Este fármaco nunca debe utilizarse en una mujer embarazada bajo ninguna circunstancia. C) Hay evidencia de riesgo de teratogénesis en seres humanos pero en algunos casos el riesgo conocido debe sopesarse en situaciones graves, como en aquellas enfermedades que amenazan la vida. D) Estudios de reproducción en animales no han demostrado riesgos fetales pero no hay estudios controlados en seres humanos que valoren el riesgo. E) Estudios de reproducción en animales han demostrado riesgo para el feto, pero no hay
seres humanos. 16. Una mujer de 26 años de edad con pérdida de embarazos recurrentes se somete a laparoscopia e histeroscopia. Se encuentra anomalía de los conductos de Müller, con un útero en forma de corazón que tiene dos cuernos uterinos pero un cuello uterino común. El nombre de esta anomalía es útero: A) B) C) D) E)
Didelfo. Tabicado. Unicorne. Bicorne. Agenesia de los conductos de Müller (síndrome de Mayer-Rokitansky-KüsterHauser).
17. Una mujer de 16 años de edad se presenta por amenorrea secundaria. No recuerda la fecha de su último período menstrual. La prueba de embarazo es positiva. ¿Cuál de las siguientes es la forma más precisa de conocer la edad gestacional probable? A) Medición de fondo uterino. B) Medición por ecografía del feto durante el primer trimestre. C) Medición por ecografía del feto durante el segundo trimestre. D) Conocer la fecha de inicio de los movimientos fetales. E) Exploración pélvica (bimanual). 18. Una paciente con cefalea persistente después de hemorragia puerperal es diagnosticada con síndrome de Sheehan. Si la paciente tuviera amenorrea subsiguiente e infertilidad, ¿qué tratamiento recomendaría para ayudar a la paciente a concebir? A) Hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) con bomba de infusión. B) Citrato de clomifeno. C) Agonistas de dopamina. D) Fertilización in vitro. E) Gonadotropinas (FSH y LH).
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) Lesión del nervio femoral.
19. Una mujer de 44 años de edad tiene antecedente de endometriosis con dolor pélvico crónico. La paciente acude seis meses después de histerectomía total abdominal y salpingooforectomía bilateral. Manifiesta dolor pélvico continuo. ¿Cuál de las siguientes es la recomendación más apropiada para el tratamiento médico? A) B) C) D) E)
GnRH. Estrógenos por vía oral. Progestágenos por vía oral. Tamoxifeno. Antagonistas de GnRH.
20. La duración esperada de la fase folicular de una paciente con ciclos menstruales de 34 días es de: A) B) C) D) E)
14 días. Depende de la duración de la fase lútea. 16 días. 18 días. 20 días.
21. ¿Cuál de los siguientes puede inducir hemorragia menstrual en una mujer de 21 años de edad con PCOS, amenorrea y ciclos anovulatorios? A) Administración de progestágenos. B) Administración de estrógenos. C) Tratamiento con supresión de progestágenos. D) Tratamiento con supresión de estrógenos. E) Danazol. 22. Una mujer de 63 años de edad con diagnóstico de adenocarcinoma endometrioide uterino grado 2, confirmado por biopsia endometrial, es llevada a la sala de operaciones para tratamiento quirúrgico con histerectomía total abdominal, salpingooforectomía bilateral y linfadenectomía paraaórtica y pélvica. Durante el perioperatorio no hay complicaciones. En el primer día de posoperatorio la paciente refiere parestesias en la cara interna de los muslos. La exploración neurológica sugiere ausencia de sensibilidad cutánea en la cara interna de los muslos e incapacidad para abducir la cadera. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de esta manifestación clínica?
B) C) D) E)
Lesión del nervio genitofemoral. Lesión del nervio pudendo. Lesión del nervio obturador. Lesión del nervio peroneo.
23. Una mujer de 41 años de edad es diagnosticada en fechas recientes con cáncer cervicouterino de 2 cm etapa IB1; se somete a histerectomía radical, salpingooforectomía bilateral y disección de los ganglios linfáticos pélvicos retroperitoneales. Durante la operación y en el posoperatorio cursó sin complicaciones. A las cuatro semanas después de la intervención quirúrgica se presenta en la sala de urgencias con manifestaciones de edema de la pierna izquierda y dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo. En la exploración física se encuentra afebril con recuento leucocítico normal y se palpa una masa en el cuadrante inferior izquierdo de 5 4 cm. Se solicita ecografía pélvica que muestra un quiste simple de 5 5 cm en el cuadrante inferior izquierdo. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)
Trombosis venosa profunda (DVT). Absceso pélvico. Linfoquiste. Quiste ovárico. Absceso peridiverticular.
Preguntas 24 y 25 Una mujer de 38 años de edad acude a la sala de urgencias con abundante hemorragia transvaginal. En la exploración pélvica se utiliza un espejo para visualizar el cuello uterino que revela una masa cervicouterina de aspecto fungoide, friable y grande. En la exploración bimanual, la masa se extiende hacia la pared pélvica derecha. Una biopsia reciente, realizada por el ginecólogo revela carcinoma epidermoide invasor del cuello uterino. La CT abdominopélvica muestra ganglios linfáticos pélvicos aumentados de volumen e hidronefrosis derecha. El hematócrito de la paciente en la sala de urgencias es de 24%, pero se encuentra hemodinámicamente estable con presión arterial (TA) de 124/70 mmHg y frecuencia cardíaca de 73 latidos por minuto (lpm). La masa cervicouterina sangra en forma activa.
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Preguntas: 19–29
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ biopsia de la lesión y el resultado histopatológico
24. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento inmediato más apropiado para la hemorragia transvaginal en la sala de urgencias? A) Tapón vaginal empapado con solución de Monsel. B) Vitamina K. C) Transfusión de plasma fresco congelado (FFP). D) Masaje uterino. E) Medidas de sostén con transfusión de concentrado de eritrocitos.
25. El tratamiento inicial de la hemorragia transvaginal en la sala de urgencias controló sólo en forma parcial la hemorragia y la paciente requiere tratamiento frecuente. El mejor tratamiento definitivo para el control de la hemorragia en este momento es: A) Ligadura bilateral de la arteria hipogástrica de urgencia. B) Embolización de la arteria uterina. C) Tratamiento urgente con radiación en dosis altas. D) Histerectomía radical de urgencia. E) Procedimiento de ablación electroquirúrgica con asa (LEEP).
Preguntas 26 y 27 26. Una mujer de 42 años de edad que previamente se sometió a histerectomía vaginal por displasia cervicouterina persistente acude a consulta para citología vaginal, la cual es compatible con lesión intraepitelial epidermoide de alta malignidad (HGSIL). ¿Cuál de los siguientes es el paso más apropiado en el tratamiento? A) B) C) D)
Repetir la citología vaginal en seis meses. Observación. Biopsias vaginales aleatorias. Crema intravaginal con estrógenos, seguida por citologías repetidas. E) Exploración colposcópica.
reporta neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN) 3, con sospecha de invasión. El siguiente paso en el tratamiento es: A) B) C) D) E)
Láser de dióxido de carbón (CO2). Ablación local amplia de la lesión. 5-flourouracilo (5-FU) intravaginal. Crema de estrógenos intravaginal. Vaginectomía total.
28. Una mujer posmenopáusica de 61 años de edad que ha recibido tratamiento de sustitución hormonal combinado por cinco años acude a consulta con manifestaciones de hemorragia transvaginal. ¿Cuál de los siguientes es el paso más apropiado en el tratamiento de esta mujer? A) B) C) D) E)
Papanicolaou. Legrado endocervicouterino (ECC). Ecografía pélvica. Biopsia endometrial. Dilatación y legrado.
29. Se revisa a una mujer posmenopáusica de 55 años de edad que se encuentra asintomática y ha tomado tamoxifeno por dos años después de que se le diagnosticó cáncer de mama. No tiene otros factores de riesgo para cáncer endometrial pero cuando se encontraba navegando en la Internet encontró información acerca de los riesgos del tratamiento con tamoxifeno. La paciente solicita una prueba para cáncer endometrial. Se le informa que la medida recomendada para la detección de cáncer endometrial para mujeres asintomáticas que toman tamoxifeno es: A) B) C) D) E)
Ecografía pélvica anual. Biopsias endometriales anuales. Exploración ginecológica anual. CT pélvica anual. Histeroscopia anual.
27. En la exploración con espejo se observa una lesión de 1 1 cm en el fondo de saco vaginal izquierdo. La lesión es acetoblanquecina, ligeramente elevada, con puntos gruesos y ramificaciones abigarradas de vasos sanguíneos. Se toma una
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ C) Legrado endocervicouterino.
30. Una mujer de 42 años de edad ha estado en control en la consulta de medicina interna por cáncer colónico hereditario no poliposo (HNPCC), síndrome II de Lynch, que es un síndrome neoplásico hereditario autosómico dominante, ocasionado por la mutación errónea de un gen reparador de DNA. Esta paciente tiene un riesgo de por vida de cáncer de colon de 60 a 80%, pero también está en riesgo de otros cánceres graves. ¿De cuál de los siguientes cánceres ginecológicos se encuentra en mayor riesgo esta mujer? A) B) C) D) E)
Cáncer ovárico. Cáncer de mama. Cáncer cervicouterino. Cáncer vulvar. Cáncer endometrial.
31. Una mujer de 37 años de edad (gesta 3, para 3) acude a consulta con padecimiento actual de cuatro meses de evolución con manchado poscoital. En la exploración pélvica se observa una lesión friable de 2 cm en el borde anterior del cuello uterino. El paso más apropiado en el tratamiento es: A) Colposcopia. B) Papanicolaou. C) Biopsia de la lesión cervicouterina en el consultorio. D) Biopsia cervicouterina en cono. E) Crema de metronidazol vaginal seguida por una nueva exploración.
Preguntas 32 a 34 32. Una mujer de 22 años de edad, nulípara que desea embarazarse tiene Papanicolaou compatible con HGSIL. El tratamiento inicial es: A) B) C) D) E)
Estudio de Papanicolaou en un año. Biopsias cervicouterinas aleatorias. Colposcopia. Biopsia endometrial. Virus del papiloma humano (HPV).
33. La prueba que se realizó en la pregunta anterior fue inadecuada. ¿Cuál es el siguiente paso en el tratamiento? A) Ecografía transvaginal. B) Dilatación y legrado endometrial.
D) Conización cervicouterina con bisturí “en frío”. E) Papanicolaou en tres meses. 34. El reporte final del estudio histopatológico indica un foco único de carcinoma epidermoide invasor en el estroma cervicouterino a una profundad de 2.0 mm. El legrado endocervicouterino es negativo. No hay invasión en el espacio linfovascular y los márgenes del cono son negativos. El tratamiento más apropiado para esta paciente es: A) Radioterapia. B) Histerectomía simple con linfadenectomía pélvica. C) Histerectomía radical con linfadenectomía pélvica. D) Traquelectomía radical. E) Vigilancia estrecha. 35. Una mujer de 39 años de edad con antecedente de varios Papanicolaou normales se somete a histerectomía total abdominal por un mioma uterino grande y menorragia. Seis meses después de la histerectomía tiene un Papanicolaou negativo de la cúpula vaginal. La paciente acude a consulta hoy para revisión anual. De acuerdo con las recomendaciones de la American College of Obstetricians and Gynecologists, la paciente debe realizarse estudios de Papanicolaou: A) B) C) D) E)
En forma anual. Cada tres años. Cada cinco años. Nunca más. Solo si desarrolla factores de riesgo.
36. Una mujer caucásica, delgada, de 56 años de edad que en fechas recientes se sometió a histerectomía total abdominal, salpingooforectomía bilateral y linfadectomía pélvica para tumor endometroide uterino en etapa IB, grado 1, acude a consulta por bochornos y resequedad vaginal. La paciente quiere información del tratamiento de sustitución hormonal con estrógenos en mujeres tratadas por cáncer endometrial. El mejor tratamiento para esta mujer es: A) Psicoterapia. B) Tratamiento de sustitución con estrógenos. C) Que incremente su consumo de soya.
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 39. La causa más probable de la retención urinaria es:
D) Tratamiento de sustitución hormonal combinado E) Enviar a la paciente a un grupo de apoyo para cáncer endometrial.
Preguntas 37 y 38 Una mujer de raza negra de 43 años de edad (gesta 3, para 3) con antecedente de salpingoclasia, acude por menorragia, dismenorrea y fatiga de seis meses de evolución. En la exploración física, sus signos vitales son normales y en la exploración abdominal se palpa una masa móvil, firme, justo por debajo de la cicatriz umbilical. En la exploración pélvica hay una cantidad moderada de sangre oscura que proviene del orificio cervicouterino. La prueba de embarazo en orina es negativa, su estudio de Papanicolaou más reciente fue normal y su hematócrito es de 28%. 37. ¿Cuál es la prueba más rentable para confirmar el diagnóstico? A) B) C) D) E)
Resonancia magnética nuclear de la pelvis. Radiografías abdominales. Ecografía pélvica. Histerosalpingografia. Laparoscopia en el consultorio.
38. En potencia, ¿qué fármaco mejorará su hematócrito y ayudará a disminuir el tamaño del útero? A) Píldoras anticonceptivas por vía oral (OCP). B) Medroxiprogesterona. C) Fármacos antiinflamatorios no esteroideos. D) Narcóticos. E) Agonistas de GnRH.
Preguntas 39 y 40 Una mujer caucásica de 76 años de edad (gesta 8, para 8) acude a consulta con el médico familiar por sensación de opresión vaginal, dispareunia, incontinencia urinaria y dificultad para el vaciamiento de la vejiga de cuatro semanas de evolución. Hace siete años se sometió a histerectomía vaginal por prolapso uterino. Su orina residual medida en el consultorio fue de 250 cm3. En la exploración física, la pared vaginal anterior tiene un prolapso de 4 cm más allá del himen.
A) B) C) D) E)
Actividad excesiva del músculo detrusor. Obstrucción vesical al nivel de la uretra. Infección de vías urinarias (UTI). Menopausia. Tumor de la médula espinal.
40. ¿Cuál es la acción más apropiada en este momento? A) B) C) D) E)
Valorar la cirugía urgente. CT abdominal y pélvica. Examen de orina con cultivo y antibiograma. Prescripción de oxibutinina (Ditropan). Estudios urodinámicos.
Preguntas 41 y 42 Una mujer de 14 años de edad, nulípara, es llevada a la sala de urgencias por sus padres por padecimiento actual de 12 h de evolución con dolor intenso en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. Tuvo náuseas y vómito hace 2 h. La paciente informa que inició su menarquia a los 12 años de edad y niega parejas sexuales anteriores o actuales. Su último período menstrual normal fue hace tres semanas. En la exploración se encuentra afebril con pulso de 100 lpm, TA de 110/70 mmHg, frecuencia respiratoria de 20 por minuto. Se encuentra muy incómoda. No hay dolor a la palpación en la región costovertebral, los ruidos intestinales están disminuidos, el abdomen no está distendido y muestra rebote en ambos cuadrantes inferiores. Es incapaz de tolerar la exploración pélvica por el dolor. Los resultados de laboratorio son los siguientes: leucocitos 13, hematócrito 39, gonadotropina coriónica humana β (β-hCG) negativa, examen de orina normal. La ecografía pélvica muestra útero normal sin embarazo, anexo derecho normal, y una masa en el anexo izquierdo de 8 cm, con un componente sólido de 3 cm. 41. El siguiente paso en el tratamiento de esta paciente es: A) CT abdominal y pélvica. B) Envío a trabajo social por posible abuso sexual. C) Medición de enzimas hepáticas, amilasa y lipasa. D) Valoración para intervención quirúrgica inmediata. E) Dar de alta al hogar con medicamentos para el dolor.
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4: Ginecología y obstetricia
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ actual de tres semanas de evolución con prurito
42. La causa más probable del dolor en esta paciente es: A) B) C) D) E)
Embarazo ectópico. Apendicitis aguda. Torsión de ovario. Pancreatitis. Trastorno de somatización.
Preguntas 43 y 44 Una mujer caucásica de 22 años de edad (gesta 2, para 1, aborto 1) acude a consulta por padecimiento actual de tres semanas de evolución con dolor abdominal bajo y secreción vaginal. Tiene antecedentes de un embarazo ectópico a los 16 años de edad. Su último período menstrual fue hace siete días y ha tenido relaciones sexuales sin protección con un nuevo compañero sexual en varias ocasiones en las semanas pasadas. Su temperatura es de 38°C y sus signos vitales son estables. Presenta dolor a la palpación en los cuadrantes inferiores del abdomen, pero no tiene signos de peritonitis. En la exploración física con espejo se observa secreción verdosa con olor fétido que proviene del cuello uterino. Hay dolor con la movilización del cuello uterino durante la exploración bimanual y dolor a la palpación en ambos anexos. La preparación en fresco muestra abundantes células blanquecinas. Su hCG β urinaria es negativa. 43. El régimen terapéutico más apropiado para esta paciente es: A) Metronidazol por vía oral por cinco días. B) Gentamicina por vía intravenosa en única dosis. C) Ceftriaxona por vía intramuscular más doxiciclina por vía oral por 14 días. D) Fluconazol por vía oral, dosis única. E) Ampicilina cada 6 h por 14 días. 44. La mayor parte de los casos de enfermedad pélvica inflamatoria se relaciona con: A) B) C) D) E)
Sólo gonorrea. Sólo Chlamydia. Candida albicans. Virus del herpes simple. Bacterias polimicrobianas aeróbicas y anaeróbicas de la porción inferior del aparato reproductor femenino.
45. Una mujer de 43 años de edad con obesidad mórbida se presenta a consulta con padecimiento
vulvar. No ha tenido nuevos compañeros sexuales. No ha notado cambios en la secreción vaginal. Se ha automedicado con antimicóticos, cremas herbolarias, y antibióticos, ninguno de los cuales le ha proporcionado alivio. En la exploración física sus labios mayores tienen eritema notable y hay dolor al tacto. La mucosa vaginal parece ser normal. El pH vaginal es normal y la prueba de con KOH es negativa. La preparación en fresco muestra pocos leucocitos y células escamosas normales. El diagnóstico más probable es: A) B) C) D) E)
Dermatitis química. Vaginosis bacteriana. Enfermedad pélvica inflamatoria. Vaginitis atrófica. Liquen esclerosante y atrófico.
46. Una madre lleva a su hija de cinco años de edad a la sala de urgencias porque notó enrojecimiento alrededor de la región genital de su hija mientras la bañaba la noche anterior. La niña no tiene síntomas ni ha tenido molestias, hinchazón, hemorragia o contacto inapropiado con otros adultos. En la exploración de los genitales externos, hay fusión de los labios menores y eritema generalizado. El tratamiento más apropiado es: A) B) C) D) E)
Ablación quirúrgica. Vaginoscopia y biopsia. Hielo y baños de asiento. Ungüento con lidocaína. Crema de estrógenos tópicos.
Preguntas 47 a 49 Una mujer caucásica de 70 años de edad, ha tomado en forma constante 1 200 mg de calcio, 400 unidades de vitamina D y ha realizado ejercicio con apoyo de peso diariamente. La calificación T actualmente en una prueba DEXA ha cambiado de –2.0 desviaciones estándar a –2.55 desviaciones estándar en comparación con la prueba del año pasado. 47. En este momento se recomienda: A) Alendronato por vía oral (bifosfonato). B) Inyecciones de GnRH en forma semanal. C) Interrupción de la vitamina D. D) Tratamiento con glucocorticoides. E) Testosterona por vía intramuscular.
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Preguntas: 42–52
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Se levanta cinco veces por la noche para orinar y
48. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es correcta? A) En la osteoporosis las concentraciones de calcio son bajas. B) En el hiperparatiroidismo las concentraciones de calcio son normales. C) En la enfermedad de Paget las concentraciones de calcio están bajas. D) En la insuficiencia renal las concentraciones de calcio están bajas. E) En la osteomalacia las concentraciones de calcio están elevadas.
49. ¿Cuál de los siguientes se relaciona con una reducción en el riesgo de fracturas por osteoporosis? A) Antecedentes heredofamiliares de fracturas de cadera. B) Deficiencia de estrógenos. C) Índice de masa corporal mayor de 23. D) Uso de tabaco. E) Problemas de vista. 50. Una mujer de 25 años de edad, nulípara, cuyo último período menstrual fue hace cuatro semanas acude con el ginecólogo por una tumoración en la mama izquierda. La paciente la descubrió hace dos semanas mientras se bañaba. Su tía materna murió de cáncer de mama a los 60 años de edad y la paciente está muy preocupada acerca de la tumoración. En la exploración se palpa una masa no sólida de 3 cm, móvil, no eritematosa en el cuadrante superoexterno de la mama izquierda. No hay secreción a través del pezón y la axila no tiene ganglios linfáticos palpables. La exploración de la mama derecha es normal. La paciente quiere que se le realice una mamografía el mismo día. Se le comenta que: A) De cualquier manera debe realizarse biopsia quirúrgica. B) La biopsia en sacabocado debe realizarse al mismo momento que la mamografía. C) La ecografía es la mejor modalidad de imagen en esta situación. D) La aspiración de líquido sanguinolento del quiste, realizada en el consultorio es un dato de buen pronóstico. E) La mastitis se puede tratar con antibióticos. 51. Una mujer de raza negra de 63 años de edad acude a consulta con manifestaciones de fuga de orina.
en ocasiones tiene fuga de orina en el trayecto al sanitario. Durante el día orina cada 45 min “para evitar la fuga de orina”. Niega fuga de orina al toser o estornudar. No tiene disuria u otras manifestaciones del piso pélvico. Tiene antecedentes heredofamiliares de diabetes. Bebe varias tazas de café a lo largo del día. En la exploración física su volumen de orina residual posmiccional es normal, y tiene 3+ de glucosa en orina, y el resto de la exploración es normal. La exploración pélvica y abdominal es normal. Se recomienda:
A) Cirugía por la incontinencia. B) Antibióticos para infección de vías urinarias. C) Tratamiento con diuréticos. D) Orinar con horario, disminuir el consumo de cafeína, y prueba de diabetes. E) Valoración por el urólogo para realizar cistoscopia. 52. Una mujer de 31 años de edad (gesta 1, para 1) tuvo un parto vaginal asistido por fórceps hace tres meses. El recién nacido tuvo un peso de 4 250 g. Durante el parto la paciente tuvo una lesión perianal grado cuatro que fue reparada. Actualmente refiere incontinencia fecal cuando las heces disminuyen de consistencia, lo cual ocurre varios días a la semana. La causa más probable de la incontinencia fecal es: A) B) C) D) E)
Enfermedad de Crohn. Absceso perianal. Hematoma vaginal. Cuerpo extraño retenido en la vagina. Fístula rectovaginal.
Preguntas 53 a 55 Se solicita la realización de un examen físico a una adolescente de 16 años de edad que participa en deportes de pista y campo. La paciente es una mujer sana, excepto por la presencia de amenorrea desde hace cuatro meses. Niega contacto sexual o actividad sexual presente o anterior. En la exploración física, su talla es de 172 cm y pesa 56 kg. Su frecuencia cardíaca es de 50 lpm. Tiene piel seca con lanugo. Presenta varias lesiones en su boca y caries dentales obvias. Tiene varios rasguños en la espalda y manos. Se encuentra en la etapa 3 de Tanner; en la exploración pélvica llama la atención la atrofia urogenital. Su hCG β en orina es negativa.
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4: Ginecología y obstetricia
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 56. ¿Qué informaría a la paciente?
53. El diagnóstico más probable para esta paciente es: A) B) C) D) E)
Violencia intrafamiliar. Trastornos de la alimentación. Hipertiroidismo. Virus del herpes simple tipo I. Hiperplasia suprarrenal congénita.
54. En este momento el tratamiento más apropiado para la paciente debe incluir: A) Medición de electrólitos y un electrocardiograma. B) Hospitalización en la unidad de cuidados intensivos. C) Medicamentos antipsicóticos. D) Tranquilizar a la paciente. E) Inyección de Depo Provera por vía intramuscular. 55. Esta paciente se encuentra en riesgo de: A) B) C) D) E)
Esquizofrenia. Insuficiencia renal. Obesidad mórbida. Osteoporosis. Colecistitis.
Preguntas 56 y 57 Una mujer de raza negra de 22 años de edad (gesta 3, aborto 2) acude a consulta para revisión obstétrica de su tercer embarazo. El último período menstrual fue hace seis semanas y refiere ciclos menstruales regulares. Los dos embarazos anteriores terminaron en aborto espontáneo. Niega antecedentes personales patológicos de importancia; también niega el consumo de alcohol, tabaco o drogas ilegales, aunque reporta el uso de drogas intravenosas durante la adolescencia. Es estudiante de tiempo completo. Reporta que hay gemelos en su familia y no tiene antecedentes heredofamiliares de diabetes, hipertensión o anomalías congénitas. En la revisión de sus exámenes prenatales, que ya se han solicitado, se encuentra que la prueba de anticuerpos contra el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es positiva. El resto de los estudios se encuentran en parámetros normales.
A) Es un resultado positivo falso por el embarazo y no necesita pruebas adicionales. B) Está infectada con el virus de VIH y necesita iniciar tratamiento de inmediato. C) Se requiere una prueba confirmatoria adicional para corroborar si es positiva o no para VIH. D) La paciente seguramente es positiva para el VIH pero debe esperar hasta después del parto para realizar pruebas adicionales. E) Como han pasado años desde que participó en conductas de alto riesgo es poco probable que tenga VIH. 57. ¿Cuál de las siguientes medidas se recomienda para reducir el riesgo de transmisión perinatal de VIH de la madre al recién nacido? A) La cesárea programada puede reducir el riesgo de transmisión si la carga vírica materna es mayor de 1 000 copias/ml. B) Todas las mujeres embarazadas infectadas con VIH deben recibir tratamiento antirretrovírico de alta actividad pese a la gravedad de la infección por VIH. C) No se requiere tratamiento; el riesgo de transmisión perinatal de VIH es muy bajo. D) A todas los pacientes con VIH se les debe realizar cesárea. E) Es importante el tratamiento de las infecciones oportunistas (como neumonía por Pneumocystis carinii) en la madre para reducir la transmisión perinatal de VIH. 58. Una mujer de raza negra de 34 años de edad (gesta 1) acude a su primera valoración prenatal con una edad gestacional de casi 16 semanas. La paciente está segura de su último período menstrual y calcula que la fecha de parto será en diciembre. Informa que es una mujer sana y no se le ha realizado ninguna intervención quirúrgica. Niega antecedentes de enfermedades de transmisión sexual o estudios de Papanicolaou anormales. No tiene antecedentes heredofamiliares de importancia; no fuma ni bebe alcohol y no utiliza drogas ilegales. Trabaja como asistente administrativa.
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Preguntas: 53–61
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ la complicación más común del amamantamiento
Sus exámenes prenatales reportan: tipo sanguíneo y Rh, O+; detección de anticuerpos, negativa; antígeno de superficie de la hepatitis B, negativo; anticuerpos contra VIH, negativos; no hay antecedente de vacunación contra la rubéola; las reaginas plasmáticas rápidas son negativas (sífilis); el Papanicolaou se encuentra en límites normales; y el cultivo de orina es negativo. Con base en los resultados de laboratorio y antecedentes heredofamiliares, ¿cuál de las siguientes vacunas se le recomienda durante el embarazo? A) Vacunas contra sarampión, parotiditis y rubéola (MMR). B) Vacuna contra la influenza. C) Vacuna para hepatitis B. D) Inyección de inmunoglobulinas anti-D (RhoGAM). E) Vacuna contra la poliomielitis.
Preguntas 59 y 60 Una mujer hispanoamericana de 19 años de edad (gesta 2, para 1) con embarazo de 35 semanas y cuatro días acude a valoración prenatal programada. Su embarazo ha cursado sin complicaciones. Reporta movimientos fetales normales y niega hemorragia transvaginal, salida de secreción o contracciones. Está preocupada acerca del nacimiento del bebé y ha decidido alimentarlo al seno materno. Entre sus antecedentes personales patológicos de importancia, la paciente tuvo infección por Chlamydia, por la que recibió tratamiento hace casi un año. Por lo demás, es una mujer sana. Su TA es de 110/60 mmHg, el fondo uterino es adecuado para la edad gestacional y el análisis de orina es normal. 59. A la paciente le gustaría analizar las opciones anticonceptivas después del nacimiento. ¿Cuál de los siguientes es una opción eficaz y apropiada para el control de la paciente después del parto? A) B) C) D)
Anticonceptivos orales combinados. Dispositivo intrauterino (IUD). Solo píldoras de progesterona. No es necesario el control prenatal de la paciente mientras esté lactando. E) Método del ritmo.
es la mastitis. Si la paciente desarrolla mastitis, el tratamiento recomendado es: A) Dicloxacilina por vía oral e interrupción del amamantamiento. B) Sólo interrupción del amamantamiento. C) Metronidazol por vía oral e interrupción el amamantamiento. D) Dicloxacilina por vía oral y continuar amamantando. E) No se requiere tratamiento para la mastitis.
Preguntas 61 a 63 Una mujer de 30 años de edad (gesta 2, para 1) acude a consulta con el ginecólogo. Desconoce la fecha de su último período menstrual. Descubrió que estaba embarazada hace un mes, cuando se realizó una prueba casera de embarazo en orina. Recuerda vagamente haber tenido un período menstrual hace dos meses, pero no está segura cuándo ocurrió exactamente. Reporta que por lo general es sana. Tuvo un parto a las 36 semanas de embarazo, pero el médico no estaba seguro de la edad gestacional. Fue un parto vaginal espontáneo y el niño está sano. Sufrió depresión puerperal, la cual se resolvió; no hubo recurrencias. Niega antecedentes de enfermedades de transmisión sexual o estudios de Papanicolaou anormales. No tiene antecedentes quirúrgicos; no fuma, no bebe alcohol ni utiliza drogas ilegales. No tiene antecedentes heredofamiliares de hipertensión, diabetes, embarazos gemelares o anomalías congénitas. La madre de la paciente sufre depresión. 61. ¿Cuál de las siguientes pruebas proporcionará la información más útil para calcular la fecha probable de parto de esta paciente? A) Exploración pélvica. B) Concentraciones de FSH y LH. C) Cuantificación de gonadotropina coriónica humana β (hCG-β) en suero. D) Medición del fondo uterino. E) Ecografía pélvica.
60. La paciente quiere saber qué complicaciones puede tener cuando amamante. Se le informa que
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4: Ginecología y obstetricia
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ C) Trombosis aguda.
62. Dado que la paciente tiene antecedentes de depresión puerperal y antecedentes heredofamiliares de depresión, ¿cuál es el riesgo aproximado de depresión puerperal después del embarazo de esta paciente? A) B) C) D) E)
50% o mayor. 5% 10% 20% Menos de 1%
Preguntas 66 a 68
63. La psicosis puerperal es un trastorno grave que puede ocurrir en el período puerperal temprano. ¿Con cuál de los siguientes trastornos médicos las pacientes tienen mayor riesgo de psicosis puerperal? A) B) C) D) E)
Multiparidad. Trastorno de ansiedad. Enfermedad tiroidea. Trastorno bipolar. Edad materna avanzada.
Preguntas 64 y 65 Una mujer caucásica de 24 años de edad gesta 1, para 1 acude a consulta seis semanas después de un parto vaginal espontáneo a término. Reporta que ha sido incapaz de amamantar a su hijo pese a la ayuda del pediatra y un asesor de lactancia. En una entrevista posterior se observa que la paciente ha experimentado náuseas, debilidad y pérdida de peso. Además, refiere mareos cuando se levanta de la cama por las mañanas. En la exploración física la paciente tiene piel de consistencia cérea y edema periorbitario. La paciente también refiere disminución del vello axilar y púbico, que se corrobora en la exploración. 64. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)
D) No se conoce ninguna relación, este trastorno es idiopático. E) Desequilibrio serotoninérgico.
Depresión puerperal. Cambios puerperales normales. Síndrome de Sheehan. Síndrome de ovarios poliquísticos. Reacción a los medicamentos.
65. Este trastorno por lo común se asocia con: A) Obesidad e incremento del vello facial. B) Hemorragia puerperal.
Una mujer caucásica de 28 años de edad, gesta 1, acude a consulta para valoración prenatal. Refiere que con base en la última menstruación, calcula que tiene un embarazo de nueve semanas. Niega hemorragias, dolor o síntomas de importancia. Se encuentra feliz por su embarazo, y empezó a tomar vitaminas prenatales con ácido fólico. No tiene antecedentes personales patológicos de importancia. No ha acudido a consulta en muchos años porque no ha tenido ningún problema. No tiene antecedentes quirúrgicos, no fuma, consumía alcohol en reuniones antes de embarazarse, pero no ha consumido alcohol desde que se supo embarazada. Tiene antecedentes heredofamiliares de hipertensión pero sin otros antecedentes de importancia. En la exploración física su TA es de 110/60 mmHg. Aparentemente se encuentra sana y no tiene datos importantes en la exploración. La exploración pélvica confirma un tamaño uterino compatible con los datos mencionados. Como parte de los exámenes de laboratorio se solicita medición de las concentraciones de hormona estimulante de tiroides (TSH). Los resultados fueron de 0.4 (rango normal de 0.5 a 5.5) y T4 libre de 1.8 (rango normal de 0.7 a 2.0). 66. Se le informa a la paciente que probablemente padezca: A) Hipotiroidismo. B) Hipertiroidismo. C) Función tiroidea normal con resultados de laboratorio alterados por las interacciones hormonales relacionadas con el embarazo. D) Una reacción farmacológica que altera su función tiroidea. E) Un nódulo tiroideo. La paciente regresa a la clínica para su valoración prenatal programada. Aproximadamente en la semana 28 de edad gestacional se solicita medición de las concentraciones de hormonas tiroideas. En esta consulta, la TSH fue de 0.1, T4 total de 15 (rango normal de 4.5 a 12.5) y la T4 libre es de 2.4. 67. ¿Cuál es la causa más probable de hipertiroidismo de esta paciente?
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Preguntas: 62–73
A) B) C) D) E)
Adenoma tóxico. Bocio multinodular. Hiperémesis gravídica. Tiroiditis linfocítica. Enfermedad de Graves.
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 71. Las consultas prenatales son un componente
68. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado de este trastorno? A) B) C) D) E)
Ablación de la tiroides con yodo radiactivo. Prescripción de propiltiouracilo (PTU). Prescripción de propranolol. Tiroidectomía subtotal. No es necesaria la intervención quirúrgica si el problema se puede resolver después del embarazo.
Una mujer de 25 años de edad nulípara se presenta al consultorio de ginecología. La paciente se mudó en fechas recientes. Es una mujer sana sin enfermedades y actualmente utiliza anticonceptivos orales, sin complicaciones. Informa que ella y su esposo están planificando iniciar una familia el siguiente año. En el interrogatorio se encuentra que sus antecedentes heredofamiliares no son de importancia pero la paciente le informa que la hermana de su esposo tiene fibrosis quística. 69. ¿Cuál es la prevalencia aproximada de estado de portador de fibrosis quística en individuos caucásicos? 1 en 10 1 en 25 1 en 50 1 en 100 1 en 200
70. Si la paciente y su esposo fueran portadores conocidos de la mutación del gen de fibrosis quística, ¿cuál es la probabilidad de tener un hijo con la enfermedad? A) B) C) D) E)
100% 75% 50% 33% 25%
importante del cuidado de la salud en mujeres en edad fértil. Como recomendación general para las mujeres de este grupo de edad se les debe aconsejar que consuman ácido fólico para prevenir los defectos del tubo neural. ¿Cuál es la dosis recomendada?
A) B) C) D) E)
0.1 mg 0.4 mg 1 mg 4 mg El ácido fólico sólo ha mostrado que evita la recurrencia de defectos del tubo neural en mujeres que previamente tuvieron un niño afectado.
Preguntas 72 y 73
Preguntas 69 y 70
A) B) C) D) E)
151
Una mujer de 35 años de edad que ha tenido dos embarazos a término acude a su primera consulta prenatal a las 12 semanas de embarazo. La paciente recuerda haber tenido hipertensión cerca del final de su primer embarazo. Cree que su presión arterial ha sido normal desde entonces, pero admite que rara vez visita al médico para el cuidado de su salud y que su última revisión médica fue hace más de dos años. Hoy tiene TA de 160/100 mmHg. 72. ¿Cuál de los siguientes fármacos antihipertensivos está contraindicado para el tratamiento la hipertensión durante el embarazo? A) B) C) D) E)
Labetalol. Alfametildopa. Enalapril. Nifedipina. Hidralazina.
73. La presión arterial de la paciente se ha controlado después del tratamiento inicial y permanece bien controlada hasta la semana 36, cuando se observa que tiene TA de 170/110 mmHg. La paciente también tuvo proteinuria 3+ en la prueba con tiras reactivas. La paciente se encuentra en riesgo de: A) B) C) D) E)
Eclampsia. Macrosomía fetal. Progresión anormal del trabajo de parto. Hemorragia puerperal. Presentación de nalgas.
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4: Ginecología y obstetricia
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) Las crisis asmáticas son más comunes en
74. ¿Cuál de los siguientes fármacos se considera el tratamiento de primera línea para la prevención de convulsiones en casos de eclampsia? A) B) C) D) E)
B)
Diazepam. Difenilhidantoinato. Sulfato de magnesio. Fenobarbital. Carbamazepina.
C)
D)
75. Una mujer con diabetes tipo 1 tiene mayor riesgo de tener un feto con anomalías congénitas. ¿Cuál es la más probable? A) B) C) D) E)
Gastrosquisis. Atresia duodenal. Labio y paladar hendido. Cardiopatías congénitas. Hernia diafragmática.
76. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones acerca de la diabetes en el embarazo es verdadera? A) El riesgo de aborto espontáneo no se incrementa cuando se compara con mujeres sin diabetes. B) Se incrementa el riesgo de anomalías congénitas en relación con la hemoglobina glucosilada materna. C) La tasa de muerte fetal no cambia cuando se compara con mujeres no diabéticas. D) El riesgo de cesárea no cambia en comparación con mujeres no diabéticas. E) El control de la glucemia no se relaciona con macrosomía fetal. 77. Una mujer con embarazo de 20 semanas acude a la sala de urgencias con una crisis de su asma crónica. La paciente refiere un resfriado de una semana de evolución y comenta que perdió su inhalador hace dos semanas. En la exploración física se observa temperatura de 38°C, frecuencia cardíaca de 110 lpm, frecuencia respiratoria de 40 por minuto y frecuencia fetal de 150 lpm. En la exploración de los campos pulmonares se auscultan sibilancias espiratorias difusas y razón de inspiración/espiración (I:E) prolongada de 1:4. Utiliza los músculos accesorios de la respiración, con dificultad respiratoria. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al asma en el embarazo?
E)
mujeres embarazadas que en mujeres no embarazadas de edades similares. La vacuna contra la influenza está contraindicada en el embarazo. La vigilancia de la tasa de flujo espiratorio máximo no es confiable para la vigilancia de la enfermedad durante el embarazo. En mujeres embarazadas la presión parcial arterial de dióxido de carbono (PaCO2) está disminuida en la sangre arterial. Por el riesgo potencial de exposición a radiación fetal no debe realizarse radiografía de tórax para valorar la neumonía subyacente en mujeres con crisis asmáticas.
78. ¿Cuál de las siguientes cardiopatías maternas se relaciona con tasas de mortalidad más elevadas durante el embarazo? A) Estenosis mitral, clases funcionales 1 y 2 de la New York Heart Association. B) Tetralogía de Fallot corregida. C) Prótesis de válvula cardíaca de origen porcino. D) Válvula cardíaca mecánica protésica. E) Hipertensión pulmonar. 79. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a las convulsiones durante el embarazo? A) Las mujeres con trastornos convulsivos están en mayor riesgo de eclampsia. B) La carbamazepina es el mejor anticonvulsivante durante el embarazo, porque se relaciona con menor riesgo de anomalías congénitas. C) Las mujeres que toman valproato durante el embarazo están en mayor riesgo de defectos del tubo neural y cardiopatías congénitas. D) Las mujeres que requieren tratamiento con varios fármacos para controlar las convulsiones no están en mayor riesgo de anomalías congénitas que aquellas que requieren monoterapia. E) Se ha demostrado claramente que las mujeres que toman anticonvulsivantes se benefician de altas dosis de ácido de fólico para prevenir los defectos del tubo neural.
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Preguntas: 74–84
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ cáncer de mama bilateral a los 43 años de edad,
80. ¿A qué porcentaje está más cercana la tasa de las principales anomalías congénitas en una población obstétrica general? A) B) C) D) E)
0.1% (1 en 1 000) 0.5% (5 en 1 000) 1% (10 en 1 000) 3% (30 en 1 000) 7% (70 en 1 000)
81. Una paciente se presenta a consulta para exploración ginecológica anual. Es una mujer obesa, posmenopáusica, caucásica, que reporta cuatro meses de evolución con prurito vulvar. Por lo demás no refiere ninguna molestia. En la exploración física se observa que tiene un área con placas blanquecinas en la horquilla vaginal. La lesión no es dolorosa, y es de aproximadamente 2 2 0.5 cm. ¿Cuál es el siguiente paso en el tratamiento de esta paciente? A) Prescripción de una crema tópica con actividad contra Candida. B) Cultivos víricos para virus del herpes simple tipo II. C) Preparación en fresco de secreción vaginal. D) Biopsia del centro de la lesión. E) Tratamiento tópico con crema con esteroides. 82. Una mujer caucásica, nulípara de 27 años de edad acude a consulta para revisión anual. Sus antecedentes de importancia muestran que su madre murió por cáncer ovárico a los 63 años de edad. No hay otros antecedentes de cáncer ovárico o de mama. La paciente desea saber qué debe hacer para reducir el riesgo de cáncer ovárico. ¿Cuál es la estrategia más eficaz para reducir el riesgo de esta paciente? A) Salpingooforectomía bilateral por laparoscopia. B) Administración diaria de ácido acetilsalicílico. C) Tratamiento con anticonceptivos orales. D) Oclusión tubaria bilateral. E) No debe amamantar después del embarazo.
diagnóstico por el cual murió y a su hermana se le diagnóstico cáncer ovárico epitelial a los 47 años de edad por el que recibió quimioterapia. Después de estos antecedentes heredofamiliares la paciente decide someterse a pruebas genéticas y se encuentra que es portadora del gen BRCA1. En vista de su estado de portador, se le informa que:
A) Tiene un riesgo promedio de por vida de 30 a 50% de desarrollar cáncer ovárico. B) Tiene un riesgo de por vida de 10% de desarrollar cáncer mamario. C) Si desarrolla cáncer ovárico, probablemente será 10 a 15 años después de la aparición de cáncer ovárico que se observa en la población general. D) Se encuentra en alto riesgo de desarrollar cáncer colorrectal no poliposo hereditario (síndrome familiar de Lynch tipo II). E) Tiene un riesgo más bajo que la población en general para desarrollar cáncer de trompas de Falopio. 84. Una mujer de 62 años de edad que recientemente fue diagnosticada con cáncer ovárico epitelial etapa IIIC, de acuerdo a la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), no tiene evidencia de enfermedad residual visible después de una histerectomía total abdominal, salpingooforectomía bilateral, omentectomía total, y biopsias de ganglios linfáticos paraórticos y pélvicos bilaterales, y resección de rectosigmoides con anastomosis terminoterminal. Actualmente se está planificando el tratamiento a seguir. La quimioterapia adyuvante apropiada indicada en esta etapa es: A) Ciclofosfamida y cisplatino. B) La paciente no tiene enfermedad residual visible, por lo tanto no requiere más tratamiento. C) Melfalan. D) Carboplatino y paclitaxel (Taxol). E) Tamoxifeno.
83. Una mujer caucásica, multípara, de 37 años de edad, con antecedente de oclusión tubaria bilateral reporta como antecedente heredofamiliar de importancia que a su madre se le diagnóstico
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4: Ginecología y obstetricia
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ linfadenopatía retroperitoneal y masas pélvicas
85. Una mujer caucásica de 64 años de edad acude a consulta con síntomas de prurito vulvar y dolor. En la exploración encuentra una lesión ulcerosa en la cara interna del labio mayor izquierdo de 3 1.5 cm que está engrosada e indurada. Se realiza biopsia de esta lesión y el diagnóstico confirma carcinoma epidermoide de la vulva. Los ganglios inguinales bilaterales son normales a la palpación. El siguiente paso en el tratamiento de este paciente es: A) B) C) D)
Ablación local amplia de la lesión. Quimioterapia. Radioterapia. Vulvectomía radical con linfadenectomía inguinofemoral ipsolateral. E) Ablación con láser. 86. Una mujer de 37 años de edad acude a consulta con una ecografía que reporta masas ováricas bilaterales. Se realiza una laparotomía exploradora y se observa que el ovario izquierdo ha sido sustituido por una tumoración de 8 9 cm. El ovario derecho tiene un quiste pequeño de 2 2 cm, con aspecto similar al del ovario izquierdo y que afecta sólo una pequeña porción del ovario derecho. Después de obtener lavados de la porción superior del abdomen y de la pelvis se extirpa el ovario izquierdo y se realiza resección del quiste del ovario derecho, eliminando toda la enfermedad visible, sin rotura transoperatoria. El corte con bisturí “en frío” de ambos especímenes extirpados revela un tumor seroso de baja malignidad. El mejor procedimiento para la paciente en este momento es: A) Terminación del procedimiento y esperar el resultado final del estudio histopatológico de los tejidos extirpados. B) Histerectomía total abdominal y salpingooforectomía derecha. C) Omentectomía y biopsias peritoneales. D) Omentectomía, biopsias peritoneales, biopsia de ganglios linfáticos peritoneales y pélvicos. E) Terminación del procedimiento e inicio de quimioterapia posoperatoria. 87. Una mujer de 65 años de edad acude por ascitis, múltiples implantes peritoneales y una gran masa abdominopélvica. En la laparotomía se encuentra afección del epiplón, metástasis esplénicas,
bilaterales con afección de la cara posterior del recto sigmoides y afección de la cara anterior de la vejiga. El tratamiento quirúrgico apropiado para esta paciente es: A) Salpingooforectomía bilateral seguida por quimioterapia posoperatoria. B) Histerectomía total abdominal y salpingooforectomía bilateral seguida por quimioterapia posoperatoria. C) Omentectomía, linfadenectomía retroperitoneal, histerectomía total abdominal, y salpingooforectomía bilateral, seguida por quimioterapia posoperatoria. D) Denudamiento peritoneal, esplenectomía, omentectomía completa, linfadenectomía retroperitoneal, histerectomía total abdominal y salpingooforectomía bilateral, seguida por quimioterapia posoperatoria. E) Resección del recto sigmoides con anastomosis terminoterminal, denudamiento peritoneal, esplenectomía, omentectomía completa, linfadenectomía retroperitoneal, histerectomía total abdominal y salpingooforectomía bilateral, seguida por quimioterapia posoperatoria. 88. Una paciente delgada, de 37 años de edad se somete a histerectomía total abdominal y salpingooforectomía bilateral por menometrorragia crónica. El procedimiento dura 2 h. Se utiliza un separador de Balfour durante el transoperatorio para facilitar la exposición. En el segundo día del posoperatorio la paciente se levanta y cae al piso, la extremidad inferior derecha no soporta peso. Se revisa a la paciente y en la exploración neurológica hay ausencia de reflejos osteotendinosos profundos en la extremidad inferior derecha, ausencia de sensibilidad cutánea en las caras interna y anterior del muslo e incapacidad para flexionar la cadera y extender la rodilla. La causa más probable de esta complicación posoperatoria es: A) Trombosis venosa profunda. B) Lesión por compresión transoperatoria del nervio femoral. C) Apoplejía intraoperatoria. D) Sección del nervio ciático durante la intervención quirúrgica. E) Diabetes no diagnosticada.
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Preguntas: 85–91
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) Insuficiencia uteroplacentaria.
Preguntas 89 a 91
La enfermera de la sala de labor llama al médico para valorar el trazo de vigilancia fetal de una paciente. Se trata de una mujer de 24 años de edad, gesta 1, con embarazo de 40 semanas, que hoy inició con trabajo de parto espontáneo. En este momento se le está administrando oxitocina IV (Pitocin). En la figura 4-1 se muestra el trazo de vigilancia fetal. 89. ¿Qué trastorno de la frecuencia cardíaca fetal muestra el trazo? A) B) C) D) E)
Desaceleraciones tardías. Desaceleraciones tempranas. Desaceleraciones variables. Hiperestimulación. Taquicardia fetal.
90. ¿Que trastorno fisiológico causa esto?
B) C) D) E)
155
Compresión del cordón umbilical. Compresión de la cabeza fetal. Fiebre materna. Acidosis fetal por contracciones uterinas muy frecuentes.
91. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado en este momento? A) Reducción en la dosis de oxitocina. B) Administración de oxígeno a 10 L con mascarilla facial. C) Colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo. D) Administración de paracetamol con el fin de reducir la temperatura de la madre. E) Tranquilización de la paciente y continuar con el mismo tratamiento.
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FIG. 4-1
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4: Ginecología y obstetricia
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FIG. 4-1 (Continuación)
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Respuestas y explicaciones 1. C) La diferencia entre embarazo ectópico, embarazo intrauterino en etapas tempranas o aborto es un dilema común para los médicos de las salas de urgencia. La ecografía transabdominal puede identificar un embarazo intrauterino normal cuando las concentraciones de gonadotropina coriónica humana β (β-hCG) se encuentran por arriba de 1 500 mUI/ml. La ecografía transabdominal requiere concentraciones de β-hCG de 5 000 a 6 000 mUI/ml antes de que pueda observarse con seguridad el embarazo intrauterino. Si β-hCG se encuentra por arriba de 1 500 mUI/ml y el transductor ecográfico no muestra datos de embarazo intrauterino, entonces la paciente no tiene un embarazo normal único. Es importante recordar que son necesarias concentraciones de 3 000 mUI/ml para que el transductor vaginal descarte la probabilidad de que la paciente tenga un embarazo gemelar. (Beckmann et al., pp. 192-194). 2. C) Después de la oclusión tubaria bilateral ocurre embarazo en 1% de los casos. Esto depende del método utilizado y de la experiencia del cirujano. En general, casi 30% de los embarazos después de oclusión tubaria es ectópico. En una paciente con prueba de embarazo positiva después de oclusión tubaria bilateral debe pensarse en “embarazo ectópico hasta demostrar lo contrario”. (Beckmann et al., p. 353). 3. D) Los síndromes de exceso de andrógenos son comunes y se caracterizan por uno más de los siguientes datos: hirsutismo, acné, aumento de peso o irregularidad menstrual. El síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS) es el trastorno más común de exceso de andrógenos. Otros síndromes que a menudo producen signos y síntomas de exceso de andrógenos en adultos incluyen el síndrome de Cushing y la hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío. La presentación clásica de un paciente con tumor secretor de andrógenos del ovario o de la glándula suprarrenal se caracteriza por síntomas de inicio rápido. La hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío y los tumores secretores de andrógenos son los únicos trastornos de exceso de andrógenos que suelen ocasionar clitoromegalia. (Beckmann et al., pp. 475-480).
4. B) La enfermedad pélvica inflamatoria es la causa más común de lesión a las trompas de Falopio. Los dos patógenos más comunes son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Otras causas comunes de daño tubario adquirido incluyen endometriosis, cirugía pélvica previa y perforación apendicular. (Beckmann et al., pp. 500-501). 5. A) Hay varias causas que ocasionan retraso en la pubertad. Las características comunes del síndrome de Turner incluyen talla corta, infantilismo sexual, tórax “en embudo”, cuello membranoso, paladar alto, aumento del ángulo de los brazos (cúbito en valgo), cuarto metacarpiano corto y estrías gonadales. El diagnóstico de síndrome de Turner se establece con un cariotipo 45, XO. La FSH se encuentra incrementada en el síndrome de Turner, pero no permite la diferenciación entre las diversas causas de insuficiencia ovárica. (Beckmann et al., p. 458). 6. D) La U.S. Food and Drug Administration (FDA) aprobó el uso de anticonceptivos orales como método eficaz para la anticoncepción poscoital, con frecuencia conocida como anticoncepción de urgencia. El régimen más común incluye dos a cuatro tabletas de anticonceptivos orales, dependiendo de la dosis de la marca utilizada, con repetición de la dosis 12 h después. Los regímenes que contienen sólo progestágenos también son muy eficaces. El tratamiento que se inicia después de 72 h del coito sin protección se acompaña con una tasa baja de éxito. (Beckmann et al., pp. 343-344). 7. B) Los factores de riesgo para osteoporosis posmenopáusica incluyen tabaquismo, mujeres delgadas, menopausia precoz (natural o quirúrgica), nuliparidad, individuos descendientes del norte de Europa, algunos medicamentos (p. ej., glucocorticoides), consumo intenso de alcohol o cafeína, bajo consumo de calcio en la dieta y antecedentes heredofamiliares de osteoporosis. Los cambios en el estilo de vida que suelen recomendarse para prevenir o tratar la osteoporosis incluyen incremento en el consumo de calcio y vitamina D y realización de ejercicio (de preferencia con carga de peso). (Beckmann et al., 487-488).
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8. B) El síndrome de McCune-Albright es ocasionado por mutación de la proteína G en la subunidad β, que causa actividad estimuladora constitutiva de los tejidos. Los tejidos afectados presentan activación autónoma. Se han encontrado mutaciones en muchos tejidos entre los que se incluye al ovario, corazón, hígado, hueso, intestino, glándulas suprarrenales y adenomas hipofisiarios. La precocidad sexual, manchas de color café con leche y lesiones óseas quísticas (displasia fibrosa poliostósica) son las manifestaciones clásicas del síndrome de McCune-Albright. (Stenchever, p. 269; Speroff, p. 395).
conductos de Müller, que causa regresión de las estructuras derivadas de dichos conductos. La amenorrea primaria es una causa común de consulta. Las características sexuales secundarias femeninas aparecen en forma normal y hay genitales externos femeninos. Esto es ocasionado por la ausencia de efectos de los andrógenos endógenos, con la producción de cantidades pequeñas pero adecuadas de estrógenos, sobre todo por la conversión periférica de la androstenediona. (Stenchever, pp. 1106-1107).
11. A) El dolor pélvico agudo puede ser de difícil diagnóstico. El abdomen agudo puede ser consecuencia de apendicitis, torsión ovárica, quiste ovárico roto, embarazo ectópico, enfermedad pélvica inflamatoria, absceso diverticular y otras causas. Son comunes los errores diagnósticos en casos de enfermedad pélvica inflamatoria, y el diagnóstico que con mayor frecuencia se confunde con ésta es la apendicitis. En casos en los cuales la causa del abdomen agudo es incierta, está indicada la laparoscopia con fines diagnósticos, y en muchos casos, con fines terapéuticos. La resonancia magnética nuclear pélvica o las exploraciones seriadas retrasan el diagnóstico. En el caso de torsión ovárica o apendicitis son necesarios el diagnóstico y tratamiento rápidos para mejorar los resultados. (Beckmann et al., pp. 373-374).
9. A) El síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS) es el trastorno endocrino más común de mujeres en edad fértil. Los síntomas comunes incluyen oligomenorrea o amenorrea, acné, hirsutismo, infertilidad y aumento de peso. Las pruebas utilizadas con frecuencia para apoyar el diagnóstico de PCOS incluyen la razón LH/FSH, medición de testosterona, DHEAS y ecografía pélvica. La acantosis nigricans es una lesión cutánea elevada, aterciopelada que suele observarse en la cara posterior del cuello, axila y áreas intertriginosas. La acantosis nigricans se relaciona con hiperinsulinismo y es un signo de que la paciente tiene un riesgo significativo de prediabetes y diabetes franca. Hasta 30% de las pacientes con sospecha de PCOS tiene prediabetes y 8% tiene diabetes tipo 2 franca. El síndrome de ovarios poliquísticos es un diagnóstico de exclusión y es necesario investigar otros posibles diagnósticos. A causa de la obesidad y de la acantosis nigricans en esta paciente, se recomienda la realización de prueba de tolerancia a la glucosa de 2 h con administración de 75 g. Otros trastornos que deben incluirse en el diagnóstico diferencial en pacientes con PCOS incluyen hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío (con medición de 17-hidroxiprogesterona en suero), síndrome de Cushing (con medición de cortisol libre en orina de 24 h o con prueba de supresión de dexametasona por la noche) y enfermedad del tiroides. (Beckmann et al., pp. 475-477).
12. E) El síndrome de Kallmann es una anomalía genética por trastornos en la migración de las neuronas olfatorias y de las neuronas que secretan la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) y que no establecen conexiones apropiadas con el encéfalo. Suele manifestarse por anosmia (incapacidad para percibir olores), retraso de la pubertad y amenorrea. Por tanto, no hay secreción de GnRH ni liberación de FSH y LH hipofisiarias. En ausencia de estimulación, los ovarios no producen cantidades significativas de estrógenos. Este es un ejemplo de hipogonadismo hipogonadotrópico, también conocido como amenorrea hipotalámica. (Stenchever, p. 1106).
10. C) La insensibilidad a los andrógenos es un trastorno hereditario consecuencia de la falta de receptores funcionales para andrógenos. La función gonadal es la de testículos normales; sin embargo no hay efecto de los órganos efectores por la falta de receptores funcionales. Las
13. B) El término síndrome de Asherman describe las sinequias (cicatrización) de la cavidad uterina después de una intervención quirúrgica o de la infección del endometrio. El síndrome de Asherman se observa después de cirugía uterina (p. ej., legrado uterino o miomectomía), aborto séptico y otras
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ craneal a partir del introito) y de las estructu-
infecciones de la cavidad endometrial. El endometrio dañado ocasiona alteración de la función endometrial, con amenorrea, dismenorrea, infertilidad o aborto subsiguiente. Si la cicatrización causa obstrucción a la salida del tejido menstrual, puede ocurrir hematometra y dismenorrea. La cicatrización grave conduce a obliteración completa de la cavidad uterina. (Stenchever, pp. 11091110). 14. D) Después de la ovulación, ocurre fertilización del huevo por el espermatozoide en la trompa de Falopio. Más tarde el embrión se divide y crece conforme migra a través de la trompa de Falopio hacia la cavidad uterina. Alrededor del sexto día después de la ovulación el embrión se implanta en el endometrio uterino. Ocurre invasión trofoblástica, lo que permite que el embrión se fije al endometrio. Se establece la circulación uteroplacentaria entre los días 11 y 12 después de la ovulación, y en este momento se detecta βgonadotropina coriónica humana en suero u orina maternos. (Stenchever, pp. 7-9). 15. D) La clasificación de los factores de riesgo para el embarazo ayuda al médico y a la paciente a comprender la seguridad del uso de medicamentos durante éste. El resumen de las categorías es el siguiente: categoría A: los estudios en seres humanos, con grupo testigo, no muestran riesgo para el feto. Categoría B: los estudios de reproducción en animales no han mostrado riesgos fetales, pero no se cuenta con estudios en seres humanos para valorar el riesgo. Categoría C: los estudios de reproducción en animales han mostrado riesgos para el feto y no se dispone de estudios apropiados en seres humanos. Categoría D: existen datos de teratogénesis en seres humanos pero en algunos casos los riesgos conocidos pueden ser sobrepasados por los beneficios en situaciones graves, por ejemplo, enfermedades que ponen en riesgo la vida. Categoría X: el fármaco nunca debe utilizarse en mujeres embarazadas bajo ninguna circunstancia. (Beckmann et al., p. 96). 16. D) Las anomalías en los conductos de Müller son consecuencia de la falta de fusión apropiada o de la resorción de los conductos paramesonéfricos (de Müller) durante la organogénesis. Las anomalías verticales ocurren cuando no hay una canalización adecuada de la invaginación del seno urogenital (que se extiende en dirección
ras derivadas de los conductos de Müller (que se extienden en dirección caudal). Los defectos longitudinales ocurren cuando los dos conductos paramesonéfricos no se fusionan en forma apropiada o cuando después de la fusión, del tejido intermedio no se resorbe en forma completa. El útero didelfo constituye una falta de fusión; la paciente tiene cuello uterino doble y cada cuello uterino está conectado con un asta uterina separada. El útero unicorne se origina por aplasia de uno de los conductos paramesonéfricos, de forma que hay un solo cuello uterino que se conecta con un asta uterina. El útero bicorne es consecuencia de la falta de fusión de los conductos paramesonéfricos en dirección craneal, con la formación de un cuello uterino con dos astas uterinas separadas. El útero tabicado ocurre cuando la fusión es completa pero la resorción del tejido intermedio es incompleta. (Stenchever, pp. 260-264).
17. B) La forma más común para calcular la edad gestacional es el último período menstrual o, en algunos casos, la fecha de concepción (si el coito ocurre con poca frecuencia o se utiliza un método para predecir la ovulación). Durante el primer trimestre, un médico experto puede calcular en forma razonable la edad gestacional (± dos semanas) en una paciente relativamente delgada y cooperadora por medio de la exploración pélvica, si no se dispone de otros métodos. La forma más precisa para calcular o confirmar la edad gestacional es por ecografía obstétrica. En el primer trimestre la ecografía transvaginal calcula con precisión la edad gestacional con un rango de ± una a dos semanas. En el segundo trimestre la ecografía transabdominal tiene una precisión de ± dos semanas. Para el tercer trimestre, a causa de la variabilidad normal del crecimiento fetal, la ecografía transabdominal tiene una precisión de ± dos a tres semanas. Por la misma razón, la altura del fondo uterino es menos precisa conforme avanza el embarazo. Por lo general se considera que hacia las 20 semanas se presentan los movimientos fetales, pero esto es muy variable. (Beckmann et al., pp. 82-84). 18. E) El síndrome de Sheehan describe la lesión de la hipófisis como consecuencia de la hipotensión por hemorragia puerperal. Las manifestaciones clínicas son variables porque la lesión puede afectar uno o más subtipos celulares hipofisiarios que secretan las hormonas adrenocorticotrópica, del crecimiento, TSH o LH/FSH. Una paciente
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con amenorrea y con antecedente de síndrome de Sheehan no tendrá células productoras de gonadotropinas hipofisiarias funcionales, y por tanto la administración de GnRH con bomba o de citrato de clomifeno no será de utilidad porque depende de la presencia de una hipófisis funcional. La mejor opción terapéutica es la administración de gonadotropinas (LH y FSH). (Stenchever, p. 1116). 19. C) Hay varios tratamientos médicos eficaces para el dolor por endometriosis. Estos incluyen los agonistas de GnRH, danazol, progestágenos y anticonceptivos orales. La menopausia quirúrgica evita el uso de agonistas o antagonistas de GnRH porque para que estos medicamentos sean eficaces deben causar supresión de la función ovárica. La administración de estrógenos sin oposición está contraindicada en estos pacientes por sus efectos estimuladores sobre la endometriosis residual. El tamoxifeno no ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la endometriosis. Los progestágenos son eficaces para mejorar los síntomas de endometriosis por sus efectos atróficos. (Stenchever, pp. 542-552).
20. E) La fase lútea del ciclo menstrual, definida como la aparición del pico de LH y que concluye con la menstruación, por lo general tiene una duración fija de 14 ± dos días. Por tanto, la duración de la fase folicular puede calcularse con precisión al restar 14 días a la duración total del ciclo. En este caso, la duración de la fase folicular es de 34 - 14 = 20 días. (Beckmann et al., pp. 444-454). 21. C) Es de esperarse que una paciente que sufre anovulación por síndrome de ovarios poliquísticos tenga una producción normal de estrógenos. Sin embargo, sin la formación de cuerpo lúteo después de la ovulación no hay una producción significativa de progesterona. No es de esperarse que la administración de progestágenos a esta paciente induzca hemorragia menstrual. Por el contrario, la interrupción de los progestágenos podría iniciar la hemorragia menstrual. (Beckmann et al., p. 467). 22. D) En ginecología el nervio obturador (L2-L4) es el nervio lesionado con mayor frecuencia durante la cirugía retroperitoneal por cánceres ginecológicos. En este caso, la disección de los ganglios linfáticos pélvicos por cáncer endometrial implica la disección retroperitoneal en la fosa obturatriz
El tejido ganglionar de la fosa obturatriz dificulta la identificación del nervio homónimo y predispone a la lesión. En el posoperatorio, las pacientes con lesión del nervio obturatriz por lo general manifiestan pérdida sensorial de la cara superointerna del muslo, con debilidad motora en los músculos aductores de la cadera. Si se identifica una lesión del nervio obturatriz durante la intervención quirúrgica, se recomienda la reparación inmediata. Sin embargo, cuando se identifica en el posoperatorio, como en este caso, el tratamiento incluye fisioterapia con estimulación eléctrica, biorretroalimentación con electromiografía y ejercicio. La lesión del nervio obturatriz es un trastorno muy susceptible de tratamiento y por lo general después de la fisioterapia se obtiene la recuperación completa de la fuerza motora. El nervio femoral es la estructura nerviosa lesionada con mayor frecuencia al momento de los procedimientos quirúrgicos ginecológicos y suele lesionarse durante la laparotomía por la colocación inapropiada de los separadores quirúrgicos. Cuando las ramas del separador se colocan demasiado profundas sobre la cara externa de la pelvis, sobre el músculo del psoas, pueden comprimir dicho músculo y al nervio femoral que transcurre por dentro del mismo. Los pacientes con lesión del nervio femoral manifiestan disminución o ausencia de los reflejos osteotendinosos profundos, incapacidad para elevar la pierna en extensión, flexionar la cadera o extender la rodilla. También puede haber pérdida de la sensibilidad cutánea sobre la cara anterior e interna del muslo y pantorrilla. El nervio genitofemoral (L1, L2) transcurre sobre la superficie ventral del músculo psoas, por fuera de la arteria ilíaca externa. Es más probable su lesión durante la extirpación de una masa pélvica grande, adherida a la pared pélvica o durante la extirpación de los ganglios linfáticos ilíacos externos. Cuando sea factible debe aislarse el nervio, evitando su lesión. Sin embargo, si se extirpa o se daña, las pacientes manifiestan parestesias ipsolaterales en el monte de Venus, labios mayores y piel que cubre el triángulo femoral. Este nervio transporta información sensorial únicamente, y por tanto no ocasiona trastornos en la función motora. El nervio pudendo (S2-S4) únicamente conduce información sensorial. La lesión al nervio pudendo ocasiona pérdida de la sensibilidad en el perineo. Este es el nervio bloqueado por los
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ En el diagnóstico diferencial de esta paciente
obstetras durante el bloqueo pudendo en la etapa activa del trabajo de parto para proporcionar analgesia durante el parto vaginal. La lesión al nervio pudendo durante la intervención quirúrgica vaginal ocurre en asociación con la fijación del ligamento sacroespinoso durante la cirugía de prolapso de la bóveda vaginal. El cirujano puede incluir el nervio pudendo en la sutura utilizada para fijar el vértice vaginal a los ligamentos sacroespinosos. En el posoperatorio las pacientes pueden referir dolor en las nalgas y parestesias perineales. El nervio peroneo común es el que con mayor frecuencia sufre lesión en las extremidades inferiores. Las ramas del nervio peroneo procedentes del nervio tibial posterior (que se ramifican al nivel de la fosa poplítea), que a su vez es rama del nervio ciático, transcurren superficialmente por fuera de la cabeza del peroné y hacia abajo en el borde externo de la pantorrilla. Este nervio puede sufrir compresión cuando las pacientes se colocan en forma inapropiada en posición de litotomía en los estribos. La compresión del nervio peroneo ocurre con mayor frecuencia al nivel de la cabeza externa del peroné y causa pie caído y parestesias en la porción inferoexterna de las extremidades inferiores. (Irving W, Anderson W, Taylor P, Rice L. Obstet Gynecol. 2004 Feb;103(2):374-382). 23. C) La incidencia de formación de linfoquiste después de la histerectomía radical y linfadenectomía pélvica es de hasta 30%, pero sólo 5% de dichos quistes es sintomático. Los factores de riesgo para la formación de un linfoquiste incluyen linfadenectomía, radioterapia, metástasis a ganglios linfáticos y cierre del peritoneo pélvico. Desde el punto de vista quirúrgico, el cierre del peritoneo pélvico atrapa el líquido linfático en el espacio retroperitoneal y evita su absorción a través del peritoneo. La mayor parte de los linfoquistes es pequeña, asintomática y de poca importancia clínica. Los linfoquistes grandes pueden producir consecuencias graves entre las que se encuentran obstrucción venosa con trombosis venosa profunda, obstrucción de uréteres, edema de piernas y dolor. Los linfoquistes bilaterales pueden causar insuficiencia renal crónica obstructiva. El diagnóstico se hace con mayor facilidad y precisión por medio de ecografía pélvica. Los linfoquistes pélvicos sintomáticos o grandes casi siempre pueden tratarse con drenaje percutáneo con la colocación de un catéter de cola de cochino bajo guía con CT o ecografía.
debe incluirse la trombosis venosa profunda pélvica después de cirugía ginecológica. Por lo común este trastorno cursa asintomático, pero la aparición de edema de miembros inferiores, dolor espontáneo o con la compresión de las pantorrillas, del hueco poplíteo o del triángulo inguinal surge la sospecha clínica. El eritema y la fiebre son poco comunes. La trombosis venosa profunda pélvica es poco común cuando se compara con la trombosis venosa profunda más distal en el sistema venoso de las extremidades inferiores. Las mujeres con trombosis venosa profunda pélvica no tienen los síntomas clásicos relacionados con la trombosis de las venas de la pantorrilla. La prueba diagnóstica es la ecografía venosa dúplex de las extremidades inferiores. En ausencia de fiebre, de leucocitosis o de datos de infección bacteriana en la estructura quística observada en la ecografía pélvica, no puede confirmarse el diagnóstico de absceso pélvico. Por lo común este trastorno se manifiesta en los primeros siete a 14 días después de la intervención quirúrgica. Los síntomas principales incluyen fiebre, leucocitosis con neutrofilia, dolor abdominal y pélvico, malestar general, íleo y quizá una masa mal definida. La CT o ecografía confirman el diagnóstico. Es poco probable que esta paciente tenga un quiste de ovario porque fue sometida a resección de ovarios y porque la aparición del quiste fue demasiado rápida después de la intervención quirúrgica. En ocasiones las pacientes pueden tener síndrome de ovario residual, cuando los ovarios fueron extirpados hace mucho tiempo, pero se dejó en forma accidental durante la operación una porción residual de ovario. Las mujeres con este síndrome desarrollan síntomas de masas ováricas benignas o malignas en el tejido ovárico residual. En ausencia de fiebre, leucocitosis o síntomas gastrointestinales, no puede confirmarse el diagnóstico de absceso diverticular. La diverticulitis es una enfermedad de personas mayores de 50 años. Los divertículos del colon son herniaciones de la mucosa y la diverticulitis consiste en la inflamación alrededor del saco diverticular. La diverticulitis colónica aguda se caracteriza por fiebre, dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, datos de irritación peritoneal y leucocitosis. El tacto rectal revela masas. La inflamación a menudo es precedida por estreñimiento. La inflamación debilita la pared del colon y puede ocurrir perforación del saco diverticular. Si la perforación
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queda contenida por el epiplón u otras estructuras cercanas se forma un absceso. El tratamiento de la diverticulitis incluye reposo intestinal, hidratación intravenosa y administración de antibióticos de amplio espectro. El tratamiento de los abscesos diverticulares incluye antibióticos por vía intravenosa con actividad contra bacterias gramnegativas anaerobias, seguido de drenaje quirúrgico o resección. (Gynecologic Cancer Surgery by Morrow and Curtin. Churchill Livingstone Inc. 1996; Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th ed., 1649). 24. A) 25. C)
Explicación de las preguntas 24 y 25 Una mujer con cáncer cervicouterino avanzado puede acudir a la sala de urgencia con hemorragia transvaginal intensa. A menudo la hemorragia puede controlarse por 24 h al taponar la vagina con compresas empapadas en solución de Monsel. La paciente se mantiene en reposo en cama y las compresas se cambian cada 24 h. Si el taponamiento de la vagina no controla la hemorragia, entonces está indicada la radioterapia urgente si la paciente no ha recibido con anterioridad radiación. La hemorragia suele controlarse en 24 a 48 h después del tratamiento inicial con haz externo. Si la radioterapia falla, la siguiente opción terapéutica es la embolización arterial de las arterias uterinas o hipogástricas. Sin embargo, esta técnica puede ocasionar hipoxia del tumor y disminuir la sensibilidad de éste a la radiación. La arteriografía con embolización quizá permita visualizar el vaso hemorrágico con embolización directa del vaso afectado. La embolización arterial tiene varios riesgos, entre los que se incluyen infarto del tejido distal, infección y trombosis de la arteria femoral. Si la embolización no está disponible o no tiene éxito, la opción es la ligadura bilateral de las arterias hipogástricas. En esta paciente el tratamiento quirúrgico con histerectomía radical no es apropiado porque la enfermedad se ha diseminado más allá del cuello uterino. Este procedimiento podría ocasionar la sección a través del tumor y dar origen a complicaciones hemorrágicas adicionales. La paciente tiene un tumor en etapa IIIB y el mejor tratamiento es la quimiorradioterapia. (Prolog, Gynecologic Oncology and Surgery,
Gynecologists, 2001). 26. E) 27. B)
Explicación de las preguntas 26 y 27 La neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN) se encuentra con frecuencia en mujeres con antecedente de displasia del cuello uterino. Aunque la etiología de VAIN no se ha aclarado por completo, al igual que la neoplasia intraepitelial cervicouterina se cree que el agente carcinógeno es el virus del papiloma humano (HPV). Así, cuando la citología vaginal es anormal la valoración es muy similar a la del Papanicolaou anormal. Es importante valorar el grado histológico y la extensión de la lesión. Para llevar a cabo esto, el siguiente paso en el tratamiento es la valoración colposcópica amplia de toda la vagina, en especial porque muchos pacientes tienen enfermedad multifocal. Durante la colposcopia es útil la aplicación de ácido acético (al 4%). El espejo vaginal debe insertarse por completo para visualizar la porción superior de la vagina y después se retira con lentitud al tiempo que se gira, lo que permite la inspección de la totalidad de la mucosa vaginal. La mayor parte de las lesiones vaginales no es visible a simple vista. Sin embargo en ocasiones es posible observar elevaciones blanquecinas del epitelio. Si una lesión es visible, entonces está indicado realizar biopsia directa de la lesión para confirmar el diagnóstico. En presencia de citología vaginal con datos de alta malignidad, la repetición del estudio citológico en seis meses y la observación no son opciones terapéuticas viables, dada la preocupación por la presencia de carcinoma in situ o de carcinoma invasor de la vagina. Es poco probable que las biopsias vaginales al azar sean de utilidad porque la mayor parte de ellas no incluye el área afectada y conduce a resultados negativos falsos. El uso de la crema vaginal con estrógenos se reserva para casos en los que no hay sospecha de invasión, y cuando la exploración es compatible con atrofia vaginal, en mujeres posmenopáusica y cuando el estudio citológico es compatible con VAIN de baja malignidad. En tal situación, la atrofia vaginal puede ocasionar datos atípicos en el estudio citológico. El tratamiento con crema vaginal de estrógenos después de citologías vaginales repetidas a menudo da
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ es inadecuado para descartar el diagnóstico de
lugar a la resolución de la atrofia y de los estudios citológicos anormales. Los estrógenos no son el tratamiento para VAIN 3 o para VAIN de alta malignidad. Los tratamientos aceptables para VAIN incluyen ablación local o vaginectomía parcial, ablación con láser, 5-fluorouracilo, crema de estrógenos y vaginectomía total. Antes de tomar la decisión con respecto a un tratamiento deben tenerse en consideración varios factores, lo que incluye la edad y estado hormonal de la paciente, grado de la lesión, presencia o sospecha de invasión, ubicación y extensión de la lesión, y saber si es multifocal. En este caso, la paciente tiene 42 años de edad, es premenopáusica y tiene una lesión de alta malignidad que hace sospechar una lesión invasora relativamente pequeña y localizada. Por tanto, la ablación local amplia es la mejor opción terapéutica. La aplicación de láser y 5-FU (procedimientos de obliteración) debe evitarse en presencia de invasión o sospecha de la misma. Si es posible descartar la invasión, entonces son opciones terapéuticas razonables. El tratamiento con estrógenos no es una opción para esta paciente porque la lesión es de alta malignidad, se encuentra en la premenopausia y no hay datos de atrofia. Los estrógenos se reservan para mujeres posmenopáusicas con atrofia vaginal y VAIN de baja malignidad sin manifestaciones de invasión. Por último, la vaginectomía total se reserva para lesiones muy grandes, multifocales que afectan la totalidad de la mucosa vaginal, cuando se sospecha invasión o cuando fracasan otras modalidades de tratamiento. En esta mujer joven, premenopáusica, con vida sexual activa y una lesión localizada, la vaginectomía total es un tratamiento demasiado agresivo para su enfermedad. (Wright VC, Chapman W. Intraepithelial neoplasia of the lower female genital tract: etiology, investigation, y management. Semin Surg Oncol 1992; 8: 180; Wharton JT, Tortolero-Luna G, Linares AC, et al. Vaginal Intraepithelial neoplasia and vaginal cancer. Obstet Gynecol Clin North Am 1996;23:325). 28. D) La hemorragia transvaginal en una mujer posmenopáusica puede tener diversos orígenes, lo que incluye pólipos endometriales, hiperplasia endometrial, atrofia del endometrio, miomas submucosos o cáncer endometrial, por mencionar algunos. En este grupo de mujeres debe descartarse cáncer endometrial. Esta mujer necesita estudio de Papanicolaou como parte de su valoración ginecológica sistemática, pero este estudio
cáncer endometrial. El legrado endocervicouterino es la obtención de una muestra del conducto endocervicouterino no del endometrio y no es un estudio adecuado para descartar cáncer endometrial. Este estudio con mayor frecuencia se utiliza para la valoración diagnóstica de la displasia del cuello uterino con el fin de valorar la extensión de la lesión hacia el conducto cervicouterino. El engrosamiento del endometrio en la ecografía pélvica ayuda a establecer el diagnóstico de anomalías endometriales, pero la ecografía, en sí misma, no es diagnóstica de cáncer endometrial. El engrosamiento del endometrio en la ecografía puede ser consecuencia de mioma submucoso, hiperplasia, pólipos o cáncer endometriales. La dilatación y legrado es un procedimiento quirúrgico ambulatorio que implica la dilatación del cuello uterino y la obtención de numerosas muestras del endometrio con una legra. Con este procedimiento se obtienen cantidades adecuadas de tejido endometrial para obtener un diagnóstico histológico. En general, este procedimiento se reserva para pacientes en las cuales la biopsia endometrial no fue exitosa o para pacientes con síntomas continuos con resultados negativos en las biopsias endometriales. La biopsia endometrial es un procedimiento sencillo de consultorio para obtener muestras de tejido endometrial y tiene una precisión cercana a 95%. Así, es el método preferido para obtener muestras del endometrio con el fin de descartar cáncer endometrial. (Good AE. Diagnostic options for assessment of postmenopausal bleeding. Mayo Clin Proc 1997;72:345-349).
29. C) Las pautas actuales del American College of Obstetricians and Gynecologists para mujeres que reciben tamoxifeno por cáncer endometrial establecen que no deben realizarse pruebas de detección, excepto el examen ginecológico anual en mujeres asintomáticas. En mujeres sintomáticas con hemorragia transvaginal que reciben tratamiento con tamoxifeno se recomienda la biopsia endometrial. El tamoxifeno afecta directamente al endometrio, y en 75% de las mujeres asintomáticas la ecografía pélvica revela engrosamiento de éste. Los cambios más comunes del endometrio incluyen dilatación glandular quística, edema del estroma, hiperplasia endometrial y pólipos. Casi 20 a 30% de las mujeres desarrolla pólipos endometriales y endocervicouterinos benignos. Las mujeres que reciben tamoxifeno tienen un incremento de dos a tres veces en el riesgo de
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ lesiones más pequeñas, menos evidentes, la col-
cáncer endometrial. Dada la alta tasa de cambios benignos en el endometrio de mujeres que toman tamoxifeno, se disminuye drásticamente la utilidad de la ecografía transvaginal y de la biopsia endometrial. En mujeres que toman tamoxifeno, la ecografía tiene un valor predictivo positivo de sólo 9%. No obstante, el valor predictivo negativo es de 99%, lo que significa que si la ecografía es normal, existe una certeza de 99% de que no hay enfermedad. La CT en general es menos eficaz que la ecografía para valorar la cavidad endometrial y no se recomienda como método de detección. La histeroscopia permite la visualización directa con toma de biopsia dirigida del endometrio anormal. De nuevo, la mayor parte de las lesiones en mujeres que reciben tamoxifeno es benigna y podrían realizarse un gran número de biopsias con la detección de muy pocos cánceres. Así, no es un procedimiento rentable y tiene poca utilidad diagnóstica en este grupo de mujeres. También, existe cierta controversia con respecto a que la histeroscopia en presencia de cáncer endometrial incrementa el riesgo de citologías positivas y conduce a la siembra de células cancerosas del endometrio en la cavidad peritoneal, por la salida de células del endometrio a través de las trompas de Falopio, hacia la cavidad abdominal. (Barakat RR. Tamoxifen and the endometrium. Cancer Treat Res 1998;94:195-207). 30. E) Las mujeres con cáncer de colon hereditario no poliposo (HNPCC), conocido como síndrome de Lynch II tienen un riesgo de por vida de 20 a 40% de cáncer endometrial. Estas mujeres tienden a tener cáncer endometrial a edades más tempranas (46 años en promedio) en comparación con la población general (63 años en promedio). Estas mujeres también se encuentran en riesgo de carcinomas de ovario, mama, estómago, intestino delgado, páncreas, vías biliares y tumores de células transicionales de las vías urinarias. Por el alto riesgo de cáncer endometrial y ovárico en estas pacientes, se ofrece la histerectomía profiláctica con salpingooforectomía bilateral a mujeres con este síndrome una vez que han satisfecho sus deseos reproductivos. (Vasen HFA, Wijmen JT, Menko FH et al. Cancer risk in families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer diagnosed by mutation analysis. Gastroenterology 1996;110:1020). 31. C) Cuando en la exploración física se observa una lesión macroscópica, se realiza de inmediato biopsia de las lesiones del cuello uterino. Para
poscopia puede ser de utilidad para establecer la mejor área para tomar la biopsia, pero no siempre es necesaria en lesiones grandes, evidentes. El estudio de Papanicolaou puede realizarse, pero no es fiable como método de detección de cáncer cervicouterino invasor. La biopsia con cono cervicouterino no está indicada en este momento, en particular porque el diagnóstico puede establecerse con métodos menos invasores como la biopsia realizada en el consultorio. Si se realiza una biopsia por cono y el cáncer es invasor o tiene una extensión más amplia de lo que originalmente se pensaba, el procedimiento puede afectar la capacidad del oncólogo para realizar una histerectomía radical o bien, puede alterar la eficacia de la braquiterapia vaginal. Por último, en esta paciente no está indicado el uso de cremas vaginales con metronidazol, porque no hay datos de infección vaginal. (Hillard PA. Benign disease of the female reproductive tract: symptoms and signs. En: Berek, JS. (ed). Novak´s Gynecology. 12th ed. Baltimore, MD; Lippincott Williams & Wilkins, 1996:331-397).
32. C) 33. D) 34. E)
Explicación de las preguntas 32 a 34 Las pautas actuales de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) indican que el tratamiento de una lesión intraepitelial epidermoide de alta malignidad (HGSIL) detectada con Papanicolaou es la colposcopia con toma directa de biopsia, cuando se observa la lesión. La realización anual programada de estudio de Papanicolaou es una opción inaceptable para esta paciente por el incremento en el riesgo de desarrollar cáncer cervicouterino. Las biopsias al azar tienen una tasa alta de negativos falsos si no hay lesiones visibles para tomar biopsia, y por tanto no son de utilidad. El estudio de Papanicolaou es una prueba de detección realizada en el cuello uterino, no en el endometrio. No hay razón para sospechar que esta paciente tiene enfermedad endometrial, y por tanto no está indicado realizar biopsia endometrial. No se recomienda realizar pruebas para HPV cuando el estudio de Papanicolaou reporta lesiones de alta malignidad. Todos los estudios de Papanicolaou que reportan
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ for microinvasive carcinoma of the cervix. J. Obstet
lesiones de alta malignidad requieren estudio adicional con colposcopia sin importar el estado de infección por virus del papiloma humano. Si la colposcopia no es satisfactoria, lo que significa que no se identificó lesión alguna, y no se visualiza por completo la zona de transformación o no se identifica la totalidad de la lesión, entonces está indicado un procedimiento diagnóstico de ablación. Sería apropiado realizar un procedimiento de ablación electroquirúrgica con asa (LEEP). No obstante, si la sospecha de cáncer es elevada, los bordes cauterizados del procedimiento LEEP pueden dificultar la valoración histopatológica de una pieza con márgenes positivos. La conización cervicouterina con bisturí “en frío” puede realizarse en la sala de operaciones como cirugía ambulatoria y proporciona una mejor muestra de tejido para valoración histopatológica. En este caso la ecografía vaginal, dilatación y legrado y el legrado endometrial son opciones inapropiadas porque no valoran en forma precisa el cuello uterino, que es el sitio principal de preocupación. (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology [ASCCP], 2002). Por definición, esta paciente tiene un cáncer cervicouterino microinvasor. En Estados Unidos casi 10 a 15% de las pacientes con cáncer cervicouterino en etapa I tiene carcinoma microinvasor. Éste se define como un cáncer en etapa IA con invasión limitada a una profundidad de 5 mm con extensión lateral que no exceda 7 mm. La etapa IA se divide a su vez en etapa IA1 con invasión del estroma de menos 3 mm y etapa IA2 con invasión de 3 a 5 mm de profundidad. Las pacientes jóvenes con carcinoma epidermoide microinvasor del cuello uterino que desean embarazarse a futuro deben tratarse únicamente con conización, en el caso que cumplan con criterios estrictos. La muestra del cono debe ser extirpada en forma apropiada y después ser valorada por un patólogo experto. El tumor debe satisfacer los criterios para enfermedad en etapa IA1 con invasión menor de 3 mm y con extensión lateral menor de 7 mm. Los márgenes del cono deben ser negativos, y no debe haber invasión al espacio linfovascular. Las pacientes en etapa IA1 que no desean procrear a futuro deben ser tratadas con histerectomía simple. Así, las opciones restantes entre los que se incluye radiación, histerectomía simple o radical con linfadenectomía pélvica o traquelectomía radical son un tratamiento excesivo para esta paciente y dichos procedimientos no preservarían su fertilidad. (Winter R. Conservative surgery
Gynaecol Res 1998;24:433-436). 35. E) La paciente ya fue sometida a histerectomía por una enfermedad benigna y no es necesario realizar estudios de Papanicolaou, porque se encuentra en una relación monógama y no tiene factores de riesgo para displasia cervicouterina. La incidencia de displasia vaginal después de histerectomía por una enfermedad benigna es cercana a 0.13%. El carcinoma invasor de la vagina es poco común y no es rentable realizar estudios de detección para este cáncer. No obstante, las mujeres que han sido sometidas a histerectomía por displasia cervicouterina o cáncer se encuentran en alto riesgo de displasia vaginal y debe continuarse con estudios de Papanicolaou vaginales. También es razonable reiniciar la detección con estudios de Papanicolaou en mujeres que fueron sometidas a histerectomía por enfermedades benignas si tienen nuevas parejas sexuales o nuevos factores de riesgo. La prueba de Papanicolaou está indicada si la paciente acude con manchado o hemorragia transvaginal. (McIntosh DG. Pap smear screening after hysterectomy. Compr Ther 1998;24:14-18). 36. B) El tratamiento de sustitución con estrógenos en mujeres tratadas con anterioridad por cáncer endometrial constituye un cambio reciente en la práctica de la ginecología. Para muchas mujeres, la mejoría de calidad de vida y la reducción en el riesgo de osteoporosis sobrepasa los posibles riesgos de estimular el crecimiento de un tumor. La mayoría de las pacientes se diagnostica en etapas tempranas con cáncer endometrial y se tratan en forma exitosa con intervención quirúrgica. Como consecuencia, se ha revisado la razón de riesgo/beneficio del tratamiento de sustitución con estrógenos en estas mujeres. En una encuesta reciente de la Society of Gynecologic Oncologists, 83% de los médicos que respondieron aprobó el tratamiento de sustitución con estrógenos en cáncer endometrial etapa I, grado 1. La información con respecto al tratamiento de sustitución con estrógenos en mujeres con cáncer endometrial se limita sobre todo a estudios retrospectivos. Tres estudios retrospectivos concluyeron que el tratamiento de sustitución hormonal no tiene efectos nocivos en las pacientes después del tratamiento por cáncer endometrial. En estas pacientes no existen datos sobre los que se basen las recomendaciones con respecto al tratamiento de sustitución con estrógenos. La decisión debe incluir información amplia con respecto a los
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ como miomas uterinos. (Stovall TG et al. GnRH
riesgos y beneficios para las pacientes e individualizar el tratamiento para cada una, tomando en consideración la etapa, grado y tipo histológico del tumor y los síntomas de hipoestrogenismo, así como factores de riesgo para osteoporosis. No está claro cuál es el método adecuado para la administración de estrógenos. Algunas pacientes podrían preferir el uso de productos más naturales como la soya, aunque el alivio de los síntomas con soya varía en forma considerable. Otras pacientes pueden referir sobre todo resequedad vaginal y el uso de una crema con estrógenos podría ser más apropiado. Tampoco está claro el beneficio de añadir progesterona y administrar a las pacientes tratamiento de sustitución hormonal combinado. (ACOG Committee Opinion. Estrogen replacement therapy and endometrial cancer. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 1993). 37. C) 38. E)
Explicación de las preguntas 37 y 38 La ecografía pélvica es la prueba menos invasora y más rentable para el diagnóstico de miomas uterinos. La resonancia magnética nuclear es útil pero no siempre se encuentra fácilmente disponible y es mucho más costosa. Las radiografías simples no son beneficiosas y la laparoscopia realizada en el consultorio es impráctica y potencialmente nociva por el supuesto tamaño del útero. La histerosalpingografía tal vez muestre únicamente un defecto de llenado en la cavidad uterina y pase por alto miomas intramurales o subserosos. (Buttram VD and Reiter RC. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology, and management. Fertil Steril 1981;36:433-445). En el tratamiento preoperatorio de los miomas uterinos se han utilizado ampliamente agonistas de GnRH, los cuales inducen amenorrea, lo que mejora los parámetros hematológicos y disminuye el volumen del útero. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos pueden ser de utilidad para reducir la hemorragia en algunas pacientes con miomatosis, pero no se ha demostrado en forma fiable que disminuyan el tamaño de los miomas. Los fármacos restantes (anticonceptivos orales, progesterona y narcóticos) no tienen estos efectos que por lo general no son eficaces en el tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional causada por lesiones anatómicas
agonist and iron versus placebo in anemia patient before surgery for leiomyomas: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1995;86:65-71).
39. B) 40. C)
Explicación de las preguntas 39 y 40 En casi 30% de los pacientes ocurre obstrucción urinaria anatómica cuando hay prolapso de órganos pélvicos más allá del nivel del himen. Con el paso del tiempo la estasis urinaria por obstrucción puede dar origen a infección de vías urinarias (y no lo contrario). La hipocontractilidad del músculo detrusor (no la actividad excesiva) es otra secuela a largo plazo de la retención urinaria crónica, lo que empeora por la lesión de las uniones postsinápticas parasimpáticas a causa de la distensión de la pared vesical. La menopausia aislada no es un factor de riesgo para retención urinaria y es poco probable un tumor de la médula espinal en esta paciente sin síntomas neurológicos específicos o datos en la exploración física. La paciente se encuentra en riesgo de infección de vías urinarias por la estasis urinaria. Si no recibe tratamiento, podría desarrollar uropatía obstructiva, pielonefritis o ambas. La intervención quirúrgica es una opción, pero no sin antes considerar las opciones no quirúrgicas como el uso de pesarios, limpieza intermitente, cateterismo vesical por la propia paciente (si persisten problemas). En casos de retención crónica de orina, los estudios radiológicos de imagen son de utilidad para valorar la obstrucción de las vías urinarias superiores (es decir, hidronefrosis). La oxibutinina no es un tratamiento apropiado, porque podría participar en la retención urinaria. Los estudios urodinámicos podrían ser beneficiosos en el futuro para valorar la causa exacta de la retención urinaria (obstrucción por prolapso, insuficiencia crónica del músculo detrusor o vejiga neurógena), pero no son la primera opción. (Weinberger M. Differential diagnosis of urinary incontinence. En: Ostergard’s urogynecology and pelvic floor dysfunction. 5th ed., Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2003, pp. 64-65; Coates KW et al., Uroflowmetry in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Br J Urolo 1997;80:217). 41. D) 42. C)
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Respuestas: 37–46
Explicación de las preguntas 41 y 42
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ considerarse el tratamiento empírico para enfer-
La paciente tiene datos de abdomen agudo y es necesaria la intervención quirúrgica. Además, la realización de pruebas diagnósticas adicionales, como estudios radiológicos o exámenes de laboratorio, no alteran el tratamiento en este momento. Si bien algunas pacientes con dolor pélvico crónico tienen antecedente de abuso físico o sexual, la valoración de estos aspectos en un caso de urgencia no es la prioridad inicial. La torsión ovárica puede ser difícil de diagnosticar, pero la paciente tiene signos clásicos de dolor pélvico intermitente y un quiste ovárico con componente sólido. El incremento de 8 mm en el tamaño del ovario tal vez sea ocasionado por congestión vascular por oclusión de la irrigación sanguínea. Es más probable que la intervención precoz permita salvar tejido viable antes del inicio de la necrosis hística irreversible. La ausencia de fiebre o de otros síntomas gastrointestinales, junto con la presencia de una masa en el cuadrante inferior izquierdo en la ecografía hace poco probable el diagnóstico de apendicitis o pancreatitis. La prueba de embarazo fue negativa lo cual por lo general excluye el diagnóstico de embarazo ectópico. (Corfman RS, Davis J Bryant BJ. Ovarian Surgery. En: Operative Gynecology, 2nd ed., Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 2001, pp. 676-677). 43. C) 44. E)
Explicación de las preguntas 43 y 44 La enfermedad pélvica inflamatoria consiste en una amplia gama de trastornos inflamatorios de la porción superior del aparato reproductor femenino. Incluye endometritis, salpingitis, absceso tuboovárico y pelviperitonitis. A menudo hay infección por bacterias de transmisión sexual como Neisseria gonorrhoeae y C. trachomatis, pero también se asocian a la enfermedad pélvica inflamatoria otras bacterias como la flora vaginal, lo que incluye anaerobios, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae y bacilos gramnegativos. El diagnóstico clínico de esta entidad puede ser difícil e impreciso. Hay una amplia gama de variaciones en los signos y síntomas, y en muchas mujeres hay síntomas leves o muy sutiles. Por la dificultad para establecer el diagnóstico y el posible daño a la salud reproductiva, incluso con enfermedad pélvica inflamatoria leve, se debe mantener un bajo umbral para el diagnóstico. Debe
medad pélvica inflamatoria en mujeres jóvenes con vida sexual activa u otras mujeres en riesgo para enfermedades de transmisión sexual, si hay dolor a la movilización del útero, anexos o del cuello uterino y no se identifican otras causas de enfermedad. Criterios adicionales que apoyan el diagnóstico de enfermedad pélvica inflamatoria incluyen temperatura mayor de 38.3°C, secreción cervicouterina o vaginal mucopurulenta, presencia de leucocitos en las preparaciones en fresco de secreciones vaginales, aumento en la tasa de eritrosedimentación, aumento en las concentraciones de proteína C reactiva y al documentar infección por gonorrea o Chlamydia. El tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria debe tener amplio espectro para gonorrea, Chlamydia, anaerobios, gramnegativos y estreptococos. El tratamiento inicia tan pronto como se establece el diagnóstico presuncional. Se valora la hospitalización cuando no puede excluirse una urgencia quirúrgica (p. ej., apendicitis), la paciente se encuentra embarazada, no tolera o no responde al tratamiento ambulatorio, pacientes con enfermedad grave (náuseas, vómito y fiebre elevada) o si la paciente tiene absceso tuboovárico. Las parejas sexuales de mujeres con enfermedad pélvica inflamatoria deben ser valoradas y recibir tratamiento apropiado. (www.cdc. gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5106a1.htm).
45. A) El interrogatorio es decisivo para la valoración y tratamiento de las enfermedades vulvares. La paciente ha estado expuesta a varios medicamentos tópicos, y por tanto es probable que padezca dermatitis de contacto de la vulva. No se observan hifas en la preparación en fresco y aparentemente no hay secreción vaginal anormal y por tanto es poco probable el diagnóstico de infección por Candida. La paciente es obesa y no se encuentra en el rango de edad para la menopausia, por lo que es poco probable que se encuentren datos de atrofia. La preparación en fresco demostró la presencia de células guía que establecen el diagnóstico de vaginosis bacteriana. (Stenchever, pp. 487-488). 46. E) La aglutinación labial es un diagnóstico clínico de alta prevalencia que ocurre en mujeres en edad pediátrica y de edad avanzada. Se evitan las manipulaciones forzadas de la región genital, porque el trastorno responde con facilidad al tratamiento tópico con estrógenos. (Bacon JL. Prepubertal labial adhesions: Evaluation of a referral population. Am J Obstet Gynecol 2002;187(2):327-331).
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4: Ginecología y obstetricia
47. A)
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 50. C) Con base en el interrogatorio y exploración
48. D) 49. C)
Explicación de las preguntas 47 a 49 Esta paciente satisface los criterios para el diagnóstico de osteoporosis, porque la calificación T se encuentra por debajo de -2.5 desviaciones estándar. Una calificación T indica el número de desviaciones estándar por arriba o por abajo de la masa ósea máxima promedio en adultos jóvenes, sanos, del mismo género. Se ha demostrado que el tratamiento con bifosfonatos reduce el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera en hasta 50% de las mujeres con osteoporosis documentada. El tratamiento con GnRH y la interrupción de la administración de vitamina D empeoraría la densidad ósea de esta paciente. Aunque la testosterona puede detener la pérdida adicional de tejido óseo, los efectos secundarios del medicamento son demasiado grandes en comparación con los beneficios potenciales. (Schnitzer T et al. Therapeutic equivalence of alendronate 70 mg once weekly and alendronate 10 mg daily in the treatment of osteoporosis. Aging (Milano) 2000;12:1-12). Las mujeres con osteoporosis por lo general tienen concentraciones normales de calcio sérico. En la osteoporosis premenopáusica o en casos más graves de fracturas o pérdida de tejido óseo, debe tenerse en consideración la presencia de enfermedad ósea metabólica. En el hiperparatiroidismo la concentración sérica se encuentra elevada. En casos de insuficiencia renal y en la osteomalacia el calcio sérico se encuentra en concentraciones bajas. En pacientes con enfermedad de Paget las concentraciones de calcio son normales y hay elevación de la fosfatasa alcalina. (Barbieri RL, Osteoporosis, ACOG Educational Bulletin No. 246, April 1998). El uso de tabaco, los antecedentes heredofamiliares de madre o abuela materna con fracturas de cadera, el estado posmenopáusico sin tratamiento de sustitución con estrógenos, los problemas visuales y el índice de masa corporal menor de 23 son factores de riesgo para las fracturas. Un índice de masa corporal mayor de 23 no constituye un factor que incremente el riesgo de fractura. (Ullom-Minnich P. Prevention of Osteoporosis and Fractures. Am Fam Physicians 1999; 60:194-202).
física, esta paciente con probabilidad tiene un quiste mamario. Por la edad de la paciente no es de utilidad la mamografía, por la densidad del tejido mamario. La ecografía es de utilidad para detectar masas mamarias llenas de líquido. La aspiración del quiste en el consultorio tendrá utilidad diagnóstica y terapéutica si el líquido no es hemorrágico. (Agency for Healthcare Research and Quality. Diagnosis and management of specific breast anomalies. Evidence Report/Technology Assessment 33. Rockville (MD): AHRQ; 2001. AHRQ publication no. 01-E-046; Lister D et al. The accuracy of breast ultrasound in the evaluation of clinically bening discrete, symptomatic breast lumps. Clin Radiol 1998;53:490-492).
51. D) Desde el punto de vista clínico, esta paciente muestra síntomas y signos de hiperactividad vesical o incontinencia de urgencia. Los factores de riesgo incluyen edad, grupo étnico, consumo de cafeína y posible intolerancia a la glucosa. Debe dirigirse la atención al tratamiento de los factores de riesgo modificables. La paciente no muestra datos de incontinencia urinaria de esfuerzo, para la cual el tratamiento quirúrgico sería apropiado. El tratamiento con diuréticos podría empeorar los síntomas y no tiene datos clínicos compatibles con infección de vías urinarias. (Montella JM. Management of the overactive bladder. En: Ostergard’s urogynecology and pelvic floor dysfunction. 5th ed., Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2003, pp. 293-306). 52. E) La lesión materna obstétrica es la principal causa de fístula rectovaginal en mujeres. En esta paciente, es imprescindible establecer la presencia o ausencia de lesiones concomitantes del esfínter anal, aunadas a una posible fístula. La enfermedad de Crohn puede ser una causa de dolor abdominal, diarrea, formación de absceso anal e incontinencia fecal. Sería poco probable y una gran coincidencia si se manifestaran en esta forma. El absceso perianal puede ocasionar fístula anal e incontinencia fecal subsiguiente, pero por lo común se manifiesta con dolor intenso. Las fístulas y la incontinencia fecal son complicaciones tardías. Ni el hematoma vaginal ni la retención de cuerpos extraños vaginales producen incontinencia fecal. (Strohbehn K, Hackford A, Aronson M. Surgical treatment of anal incontinence and rectovaginal fistulas. En: Operative Gynecology, 2nd ed., Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 2001, pp. 429438).
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Respuestas: 47–58
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Explicación de las preguntas 56 y 57
53. B) 54. A) 55. D)
Explicaciones de las preguntas 53 a 55 Los trastornos menstruales, sobre todo la oligomenorrea y amenorrea, son particularmente comunes en mujeres con trastornos de la alimentación y se cree que son consecuencia de hipoestrogenismo hipotalámico. La paciente tiene datos de deficiencia de estrógenos (disminución del tamaño de las mamas, atrofia urogenital). La caries dental, úlceras de la cavidad bucal y en las manos son consecuencia del vómito inducido por la paciente. En el diagnóstico diferencial puede incluirse al hipertiroidismo en casos de mujeres jóvenes, pérdida de peso y trastornos menstruales. A diferencia de personas con enfermedades que causan pérdida de peso, las personas con trastornos de la alimentación tienen una imagen corporal distorsionada, y a menudo desean permanecer con bajo peso. En esta paciente es necesario realizar investigación adicional para valorar la posibilidad de hospitalización. Las pacientes con trastornos de la alimentación graves y prolongados se encuentran en riesgo de desarrollar deshidratación, desequilibrio electrolítico (sobre todo hipopotasiemia), arritmias cardíacas e hipotermia. En personas con deshidratación grave, trastornos electrolíticos graves, con <75% de su peso corporal ideal o con enfermedades concomitantes que podrían necesitar tratamiento hospitalario, como trastornos psiquiátricos graves, debe valorarse la hospitalización. Los ejercicios con carga de peso favorecen la formación de hueso, pero el ejercicio excesivo y los trastornos de la alimentación ocasionan amenorrea por disminución en las concentraciones de estrógenos. Más tarde disminuye la densidad mineral ósea. Las personas con trastornos en alimentación se encuentran en mayor riesgo de enfermedades psiquiátricas concomitantes, lo que incluye depresión, ansiedad, trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos de la personalidad. (Becker AE, et al. Eating disorders. N Engl J Med 1999;340:1092-1098). 56. C)
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A toda mujer embarazada se debe ofrecer la detección de VIH como parte de la atención prenatal. La detección de la infección por VIH se realiza por medio del inmunoanálisis enzimático (EIA). Si la prueba de detección es positiva puede repetirse. Una vez que la prueba detección es positiva se realiza un análisis de inmunotransferencia o análisis con anticuerpos inmnofluorescentes (IFA), que es la prueba de confirmación. Si ésta es positiva, se considera que el paciente está infectado con VIH. La paciente embarazada debe recibir tratamiento para VIH con los mismos estándares de otros adultos con la infección, aunque se valora la administración de medicamentos antirretrovíricos que son más seguros en el embarazo. No debe diferirse la atención apropiada de infección por VIH a causa del embarazo. En pacientes con enfermedad grave por VIH, se ha demostrado que la combinación de operación cesárea programada y el tratamiento antirretrovírico son más eficaces que los antirretrovíricos solos para reducir la transmisión perinatal de VIH. Se calcula que el riesgo de transmisión vertical sin tratamiento es cercano a 25%. Con el tratamiento con zidovudina el riesgo disminuye casi 5 a 8%. Cuando este antivírico se administra en combinación con la operación cesárea programada en pacientes apropiadas, el riesgo disminuye a casi 2%. (Gabbe, Chap. 40; ACOG Compendium #234, May 2000; www.cdc. gov). 58. B) A todas las mujeres en el segundo o tercer trimestres de embarazo se les recomienda la vacunación contra la influenza durante la temporada de gripe. No se recomienda la administración de la vacuna contra poliomielitis para mujeres estadounidenses a menos que se encuentren en riesgo por viajes o exposición. La vacunación contra el sarampión, parotiditis y rubéola (MMR) está contraindicada en mujeres embarazadas porque existe el riesgo teórico de teratogénesis por la vacuna de la rubéola. La vacuna MMR se administra a pacientes puérperas. La administración de RhoGAM se recomienda en forma sistemática en mujeres embarazadas con Rh negativo que no están sensibilizadas contra el factor Rh. En este caso la paciente es Rh positivo. (ACOG Committee Opinion #282, January 2003; www.cdc.gov).
57. A)
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4: Ginecología y obstetricia
59. C)
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ayudar a confirmar la edad gestacional, pero no
60. D)
Explicación de las preguntas 59 y 60 El mejor tratamiento para la paciente consiste en la administración de píldoras que únicamente contienen progesterona porque es menos probable que estas hormonas interfieran con la producción de leche. El método del ritmo no es fiable en el período puerperal porque aún no se han reestablecido los ciclos menstruales normales. El dispositivo intrauterino está contraindicado en esta paciente por el antecedente de infección reciente por Chlamydia. Las pacientes podrían no ovular durante el período de amamantamiento, pero utilizarlo como único método de anticoncepción incrementa el riesgo de embarazo. (Koetsawang S. The effects of contraceptive methods on the quality and quantity of breast milk. Int J Gynaecol Obstet 25 (Suppl) 1987:115-127). La mastitis es una complicación común de la lactancia. Se caracteriza por fiebre, mialgias y eritema con dolor en la mama afectada. Los antibióticos opcionales incluyen penicilina V, ampicilina o dicloxacilina. Los estudios demuestran que las pacientes pueden continuar amamantando mientras reciben tratamiento para mastitis. (Thomsen AC, Espersen T, Maiagaard S. Course and treatment of milk stasis, noninfectious inflammation of the breast, and infectious mastitis in nursing women. Am J Obstet Gynecol 149:492,1984; Gabbe Chap. 21).
es un método fiable para conocerla. Las mediciones de las concentraciones de FSH y LH no son de utilidad para calcular la fecha de embarazo. (Savitz DA, Terry JW, Dole N, Thorp JM Jr. Comparison of pregnancy dating by last menstrual period, ultrasound scanning and their combination. Am J Obstetrics and Gynecology, Vol 187, No. 6, Dec 2002; Gabbe, Chap. 10). El riesgo de depresión mayor durante el puerperio se calcula en 8 a 20% en todas las pacientes puérperas. En mujeres con antecedente de depresión puerperal, el riesgo se encuentra entre 50 y 100%. En pacientes con antecedentes de depresión no relacionada con el embarazo, el riesgo de depresión puerperal es de 20 a 30%. La tristeza de la maternidad es una reacción psicológica que puede ocurrir en etapas tempranas del puerperio y se cree que ocurre en 70% de las pacientes puérperas. Las pacientes con antecedentes de enfermedad bipolar tienen un alto riesgo de recurrencia en el puerperio, y estas pacientes a menudo presentan síntomas de psicosis en el puerperio. (Nonacs R. and Cohen LS. Assesssment and treatment of depression during pregnancy: an update. Psychiatric Clinics of North America, Vol 26, No 3, Sept 2003; Gold LH Postpartum disorders in primary care. Primary care clinics in Office Practice Vol 29, No 2, March 2002; Gabbe Chap. 21)
64. C) 65. B)
Explicación de las preguntas 64 y 65
61. E) 62. A) 63. D)
Explicación de las preguntas 61 a 63 La ecografía pélvica es el método de medición más fiable de la edad gestacional en ausencia de una fecha precisa de última menstruación. Se cree que la ecografía realizada durante el primer trimestre del embarazo es fiable con un rango de ±7 días. Con base en los antecedentes de la paciente, es probable que tenga dos meses de embarazo. La concentración de hCG en este embarazo puede ser variable y no es de utilidad como método para establecer la edad gestacional. La exploración pélvica es útil para
El síndrome de Sheehan es la necrosis hipofisiaria puerperal. Se asocia con hemorragia grave al inicio del puerperio. Las pacientes con este síndrome pueden tener un cuadro de inicio súbito con hipotensión y estado de choque, aunque en ocasiones (como este caso) los síntomas pueden tener un inicio más gradual. (Nader, S. Thyroid disease and other endocrine disorders in pregnancy. Obstetrics and Gynecology Clinics, Vol 31, No 2, June 2004; Gabbe, Chap. 33) 66. C) 67. E) 68. B)
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Respuestas: 59–73
Explicación de las preguntas 66 a 68
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ con todos los miembros de otros grupos étnicos
En la pregunta 66, la paciente al parecer no tiene enfermedad tiroidea; se encuentra asintomática. La exploración física es normal y las concentraciones de T4 son normales. La gonadotropina coriónica humana comparte una subunidad química con TSH. La hCG circulante puede causar supresión de la glándula tiroides. Esto es un cambio transitorio y no representa una enfermedad tiroidea verdadera. La enfermedad de Graves es la causa más común de hipertiroidismo durante el embarazo. Es la causa en 90 a 95% de tales casos. Las pacientes pueden referir taquicardia, pérdida de peso y síntomas gastrointestinales como náuseas y vómito. En la exploración física se palpa tiromegalia difusa y en ocasiones se observa exoftalmos. El resto de las causas de tirotoxicosis son poco frecuentes durante el embarazo y constituyen el restante 5 a 10% de los casos. El tratamiento de este trastorno es necesario porque las mujeres con tirotoxicosis se encuentran en riesgo de mortalidad perinatal, parto prematuro e insuficiencia cardíaca materna. El tratamiento por lo común es con propiltiouracilo o metimazol. Al inicio es posible utilizar propranolol para reducir los síntomas, pero no corrige el problema subyacente. La cirugía se reserva para mujeres que no responden al tratamiento médico. El yodo radiactivo está contraindicado durante el embarazo porque puede causar destrucción del tejido tiroideo fetal y dar origen a hipotiroidismo congénito. (Obstetrics and Gynecology Clinics, Vol 31, No 2, June 2004; Thyroid disease and other endocrine disorders in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 32, Nov. 2001) 69. B) 70. E)
Explicación de las preguntas 69 y 70 La fibrosis quística es el trastorno hereditario más común en caucásicos con una frecuencia de estado de portador de 1 en 25. El American College of Obstetricians and Gynecologist, el American College of Medical Genetics y los National Institutes of Health han recomendado ofrecer a todas las parejas caucásicas la detección del estado de portador de fibrosis quística, ya sea en mujeres embarazadas o parejas que estén planeando el embarazo, además de analizarlo
con baja frecuencia de estado de portador de fibrosis quística. La fibrosis quística es un trastorno hereditario autosómico recesivo, de forma que en una pareja en la que madre y padre son portadores, el niño tiene un riesgo de 25% de padecer la enfermedad. En el caso presentado, en el que la hermana del esposo tiene fibrosis quística, hay una posibilidad de 66% de ser portador de la enfermedad (como tiene un hermano afectado, ambos padres son portadores, y como no padece la enfermedad tiene posibilidad de 33% de no ser portador o de serlo de 66%).( Obstetrics and Gynecology Clinics, Vol 31, No 2, June 2004; Thyroid disease and other endocrine disorders in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 32, Nov. 2001)
71. B) En estudios clínicos con asignación al azar, la administración diaria de 0.4 mg de ácido fólico en el período cercano a la concepción disminuye la aparición de defectos del tubo neural en casi 70% en comparación con el placebo. En mujeres que ya tuvieron un feto con defectos del tubo neural, la dosis recomendada para prevención de recurrencia es de 4 mg y se ha observado que la eficacia es cercana a 70% para evitar recurrencias. (American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin 44. Neural Tube Defects; Czeizel AE, Dudas I. New England Journal of Medicine 1992;327:18321835) 72. C) 73. A)
Explicación de las preguntas 72 y 73 Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (y los bloqueadores de receptores de angiotensina) están contraindicados en el embarazo por el riesgo de disminuir la perfusión renal fetal, que finalmente dará origen a oliguria fetal, oligohidramnios, displasia tubular renal e insuficiencia renal neonatal anúrica, así como defectos en la osificación de la bóveda craneal fetal. Estos efectos adversos ocurren durante el segundo y tercer trimestres del embarazo. Si una mujer se embaraza mientras toma inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, debe cambiar a otro fármaco durante el primer trimestre. (Piper JM et al. Pregnancy outcome following exposure to angiotensina converting enzyme inhibitors. Obstetrics &Gynecology 1992;80:429)
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ el riesgo para estos trastornos tiene una relación
La preeclampsia o la hipertensión gravídica con proteinuria se acompañan de alto riesgo de complicaciones de órganos terminales como resultado del incremento de la reactividad vascular, formación de un tercer espacio de líquido (lo que incluye edema periférico y edema cerebral) y activación plaquetaria. Las complicaciones de órganos terminales incluyen disuria, hemólisis, aumento en las concentraciones de enzimas hepáticas y plaquetopenia (síndrome HELLP) y convulsiones por eclampsia. La macrosomía fetal ocurre con mayor frecuencia en embarazos complicados con diabetes. La progresión anormal del parto y la hemorragia puerperal, así como la presentación de nalgas no son más comunes en embarazos complicados con preeclampsia. (Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: normal and Problem pregnancies, 4th ed. 2002). 74. C) Se ha demostrado en estudios con grupo testigo y asignación al azar que el sulfato de magnesio es mejor que otros fármacos anticonvulsivantes para la prevención del inicio de convulsiones por eclampsia y para prevención de la recurrencia en casos de eclampsia (Witlin AG, Sibai BM. Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstretics & Gynecology 1998; 92:883). En pacientes con contraindicación absoluta para el tratamiento con sulfato de magnesio (p. ej., mujeres con miastenia grave) el difenilhidantoinato se considera la mejor alternativa. 75. D) En general, las mujeres con diabetes mellitus se encuentran en alto riesgo de presentar anomalías congénitas y aborto espontáneo, y el riesgo tiene una relación directa con la concentración materna de hemoglobina glucosilada (A1c). El riesgo se incrementa en forma particular cuando la hemoglobina A1c antes del embarazo excede 10%. Además de las cardiopatías congénitas, que se incrementan en casi cinco veces con respecto a la población general (2.5% en comparación con 0.5%), se cree que los defectos del tubo neural son 10 veces más frecuentes (1% en comparación con 0.1%). (Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: normal and problem pregnancies, 4th ed. 2002; Reese EA. Hobbins JC. Diabetic embryopathy: pathogenesis prenatal diagnosis and prevention. Obstetrical and Gynecological Survey 1986;41:325). 76. B) Las mujeres con diabetes preexistente, de los tipos 1 y 2 se encuentran en alto riesgo de aborto espontáneo y de anomalías congénitas;
directa con la concentración de hemoglobina A1c materna. En general, las mujeres con diabetes tienen mayor riesgo para complicaciones tardías del embarazo, lo que incluye muerte fetal y operación cesárea. La probabilidad de macrosomía fetal (peso al nacimiento superior a 4 000 g) se incrementa conforme empeora el control glucémico; los fetos con macrosomía tienen alto riesgo de traumatismo durante el nacimiento, lo que incluye distocia de hombros con la consecuente parálisis de Erb. (Albert TJ. Landon MB, Wheller JJ. Prenatal detection of fetal anomalies in pregnancies complicated by insulin-dependent diabetes mellitus. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1996;174:1424).
77. D) Los cambios fisiológicos de la respiración durante el embarazo incluyen reducción total de la capacidad pulmonar y capacidad residual funcional, incremento en la capacidad inspiratoria y no hay cambios en la capacidad vital. El incremento en las concentraciones de progesterona causa hiperventilación crónica, que se refleja como aumento de 30 a 40% en el volumen circulante y de la ventilación por minuto. Este incremento en la ventilación por minuto causa disminución en la concentración alveolar y arterial de dióxido de carbono; la presión arterial parcial de dióxido de carbono en el embarazo varía entre 27 y 32 mmHg (Lucius H, Gahlenbeck H, Kleine H et al. Respiratory functions, buffer system, electrolyte concentration of blood during human pregnancy. Respiratory Physiology 1970;9:311). El riesgo general de crisis asmáticas no se incrementa durante el embarazo. La velocidad de flujo espiratorio máximo se correlaciona bien con el volumen espiratorio forzado en un segundo, que es un excelente método para vigilar el estado de la enfermedad en mujeres embarazadas y en el resto de la población (Gabbe SG, Niebyl JR; Simpson JL. 2002). Los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan la vacunación contra la influenza durante la temporada apropiada en toda mujer embarazada que se encuentre en el segundo o tercer trimestres de embarazo al momento de la administración de la vacuna. Es una vacuna con virus muertos y no se ha demostrado que se acompañe de riesgo de que el feto desarrolle la enfermedad. De la misma forma, la dosis de radiación pélvica que se recibe durante una radiografía torácica es de casi 50 mrad, que se encuentra por debajo del umbral de riesgo fetal de 5 rad.
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 80. D) Una anomalía congénita mayor se define como
78. E) Muchas mujeres con cardiopatía tienen un incremento en el riesgo de complicaciones graves durante el embarazo, lo que incluye mortalidad materna. Clark et al. (Critical Care Obstetrics, 2nd ed.) han clasificado las cardiopatías maternas en grupos de mortalidad. Los trastornos del grupo 1 (lo que incluye estenosis mitral leve, tetralogía de Fallot corregida y válvulas protésicas porcinas) tiene una tasa de mortalidad inferior a 1%. Los trastornos del grupo 2 que incluyen válvulas cardíacas protésicas mecánicas, grados más graves de estenosis mitral, cardiopatías congénitas no corregidas y síndromes de Marfan leve tienen una tasa de mortalidad de 5 a 15%. Los trastornos del grupo 3 incluyen aquellos que tienen un riesgo de mortalidad de 50% o más elevada y comprenden hipertensión pulmonar, coartación de aorta complicada y síndrome de Marfan con anomalías en la raíz aórtica. 79. C) Todos los fármacos anticonvulsivantes se asocian con cierto riesgo de anomalías congénitas. La mayor parte de los anticonvulsivantes se clasifica en la categoría D de la FDA, lo que indica que se ha demostrado cierto grado de riesgo fetal, pero los beneficios para la madre al tomar los medicamentos pueden sobrepasar los riesgos para el feto. La carbamazepina, que durante mucho tiempo se creyó que se acompañaba de un riesgo bajo de anomalías fetales en comparación con otros fármacos como difenilhidantoinato, ahora se sabe que se acompaña de un riesgo más elevado. Contribuye de manera particular al aumento en el riesgo cuando es parte de un régimen medicamentoso con múltiples fármacos para el control de una mujer con epilepsia. Se sabe que el riesgo de defectos del tubo neural se incrementa en mujeres con epilepsia y en particular en aquellas que toman fármacos anticonvulsivantes, pero no existen datos que demuestren que dosis más elevadas de ácido fólico tendrán efecto profiláctico sobre los defectos del tubo neural en este grupo de mujeres. El riesgo de defectos del tubo neural en mujeres que toman ácido valproico es de 1% (10 veces más elevado en comparación con la población general) y también se incrementa el riesgo de cardiopatías congénitas. (Nulman I, Scolnik D, Chitayat D et al. Findings in children exposed in utero to phenytoin and carbamazepina monotherapy: independent effects of epilepsy and medications. American Journal of Medical Genetics 1997;68:18; Lindhout D,Schmidt D.In utero exposure to valproato in neural tube effects. Lancet 1986;2:1392).
aquella que no es compatible con la supervivencia o que requiere una cirugía correctiva mayor para restablecer la función normal. El riesgo de tales anomalías en la población obstétrica general suele reportarse entre 2 y 3%. Si se incluyen las anomalías congénitas, se verán afectados entre 7 y 10% de los embarazos. (Wilson JG, Fraser FC. [eds]. Handbook of teratology. New York, NY:Plenum, 1979).
81. D) El síntoma más común de presentación de cáncer vulvar es el prurito vulvar. Las mujeres diagnosticadas con cáncer vulvar por lo común experimentan un retraso de seis a 12 meses para establecer el diagnóstico por la renuencia de los médicos a tomar biopsia del área en el consultorio, con el fin de establecer el diagnóstico histopatológico. Por lo general a estas mujeres se les indica una crema con actividad contra Candida para corregir una supuesta infección micótica en áreas intertriginosas o bien, se administran cremas tópicas con esteroides para aliviar la inflamación y el prurito asociados. Por último, ante la falta de mejoría se realiza la biopsia y se establece el diagnóstico. El retraso en el diagnóstico es la principal causa de muerte susceptible de prevención en pacientes diagnosticadas con cáncer vulvar, con una disminución espectacular en la tasa de supervivencia a cinco años conforme avanza la etapa de la enfermedad al momento del diagnóstico (etapa I: 90%, etapa II: 80%, etapa III: 50%, etapa IV: 15%). Los médicos deben tener un umbral muy bajo para realizar biopsia de anomalías cutáneas en toda paciente que acuda a consulta o para una atención ginecológica programada. (Vulvar squamous cell carcinoma: guidelines for early diagnosis and treatment. Am J Obstet Gynecol. 2003 Sep; 189(3 Suppl):S17-S23). 82. C) Un metaanálisis de 20 estudios publicados entre 1970 y 1991 demostró una reducción significativa en el riesgo de carcinoma ovárico epitelial con el uso de anticonceptivos orales. El riesgo de cáncer ovárico disminuye conforme se incrementa la duración de uso de anticonceptivos orales: se ha observado una disminución de 10 a 12% en el riesgo de por vida después de un año de uso, una disminución de 50% con el uso por cinco años y disminución de 80% con el uso durante 10 años. En estudios epidemiológicos se ha demostrado de manera consistente que el tratamiento con
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ El riesgo de cáncer ovárico y mamario en
anticonceptivos orales disminuye el riesgo de la mujer de por vida para desarrollar cáncer ovárico. Es el medio más eficaz de prevención primaria en mujeres con alto riesgo de desarrollar cáncer ovárico, y se encuentra muy cerca de la extirpación de ambos ovarios. La histerectomía y la ligadura tubaria bilateral se asocian con una disminución de 30% en el riesgo de por vida de desarrollar cáncer ovárico. Sin embargo, en mujeres que no han satisfecho su deseo reproductivo, ninguna de éstas es una opción realista. La lactancia y la multiparidad disminuyen el riesgo de por vida de la mujer para el desarrollo de cáncer ovárico. Hay datos que sugieren que los fármacos antiinflamatorios (ácido acetilsalicílico, analgésicos antiinflamatorios no esteroideos) disminuyen el riesgo de cáncer ovárico, pero esta información aún debe sustentarse con estudios epidemiológicos. (The estimated effect of oral contraceptive use on the cumulative risk of epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 1994;83:419-425). 83. A) Casi 85% de los cánceres se desarrolla en forma espontánea, pero casi 10 a 12% se origina en pacientes con defectos cromosómicos hereditarios que los ponen en mayor riesgo para el desarrollo de ciertos tipos de cánceres. Por ejemplo, las pacientes con defectos hereditarios en los genes supresores de tumor codificados en el cromosoma 2, tienen incremento en el riesgo para el desarrollo de cánceres mamario, ovárico, endometrial y sufren de un síndrome conocido como cáncer colorrectal hereditario no poliposo o síndrome familiar de Lynch tipo II. Por otra parte, las pacientes con un defecto hereditario en un gen supresor de tumor codificado en el cromosoma 17 (BRCA1) tienen incremento en el riesgo de por vida para el desarrollo de cáncer ovárico y mamario. Las pacientes con defecto cromosómico BRCA1 tienen riesgos de por vida de 30 a 50% para el desarrollo de cáncer ovárico (en comparación con el riesgo de 1.4% de por vida en la población general), de 60 a 80% para el desarrollo de cáncer mamario (en comparación con 10% para la población general) y aumento en el riesgo de por vida para el desarrollo de cáncer de las trompas de Falopio y para el carcinoma peritoneal. Estos cánceres por lo general aparecen 10 a 15 años antes en mujeres afectadas en comparación con las mujeres no afectadas.
mujeres portadoras es suficientemente alto para indicar la salpingooforectomía bilateral una vez que se ha satisfecho el deseo reproductivo o a los 35 años de edad, lo que ocurra primero, así como la realización de mastectomía bilateral profiláctica. Una alternativa a la intervención quirúrgica profiláctica son programas de detección más intensivos con mamografía anual de por vida a partir de los 25 años edad y detección de cáncer ovárico con ecografía anual o bianual con medición de antígeno CA-125 y exploración pélvica a partir de los 35 años edad. No se ha demostrado eficacia de estos programas de detección. (Understanding hereditary breast and ovarian cancer. Clin J Oncol Nurs. 2003 SepOct;7(5):591-594). 84. D) Las pacientes diagnosticadas con cáncer ovárico necesitan quimioterapia posoperatoria con la excepción de la enfermedad en etapas IA o IB de la FIGO. En pacientes con enfermedad en etapa IC existe cierto debate con respecto a la necesidad de quimioterapia posoperatoria. Dos estudios grandes (ICON I, GOG 157) sugieren una mejoría en la supervivencia general en este grupo de pacientes cuando reciben quimioterapia posoperatoria después de cirugía de citorreducción. Para pacientes que requieren quimioterapia posoperatoria, la combinación de carboplatino y paclitaxel constituye el estándar actual. Por varios años, el tratamiento preferido ha sido la combinación de cisplatino y ciclofosfamida. Sin embargo, en 1993 un estudio prospectivo, grande, con asignación al azar, comparó cisplatino y ciclofosfamida con cisplatino y paclitaxel en pacientes con enfermedad en etapa avanzada y encontró que esta última combinación produce mejoría en la supervivencia de 50%. Éste se aceptó como el nuevo estándar de quimioterapia para el tratamiento de cáncer ovárico, pero la nefrotoxicidad y la neurotoxicidad asociadas con cisplatino fomentaron la realización de un segundo estudio prospectivo grande con asignación al azar, el GOG 158. Este estudio comparó la eficacia de cisplatino y paclitaxel con carboplatino y paclitaxel en pacientes con enfermedad avanzada después de una cirugía óptima de citorreducción. El estudio encontró que los dos grupos tenían respuestas equivalentes y en realidad sugirió que el grupo con carboplatino/paclitaxel puede tener resultados incluso superiores al grupo de cisplatino/ paclitaxel en términos de supervivencia general.
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ En términos generales, 50% de todos los
Ésta es la quimioterapia estándar para el cáncer ovárico en etapa avanzada. El melfalán es un fármaco alquilante que se utilizó con anterioridad en el tratamiento de pacientes con cáncer ovárico avanzado (tasa de respuesta de 35 a 60%) pero ha sido sustituido con fármacos quimioterapéuticos más eficaces. El tamoxifeno no se utiliza para el tratamiento primario del cáncer ovárico, sino como tratamiento de tercera o cuarta línea (tasa de respuesta de 11 a 18%). (Paclitaxel [Taxol]/carboplatin combination chemotherapy in the treatment of advanced ovarian cancer. Semin Oncol. 2000 Jun;27[3 Suppl 7]:3-7). 85. D) El tratamiento del cáncer vulvar es sobre todo de tipo quirúrgico. En casos de enfermedades de volumen pequeño suele ser suficiente la ablación local amplia con márgenes de 2 a 3 cm. En pacientes elegibles para tratamiento conservador, la lesión debe tener menos de 2 cm de ancho y profundidad menor a 1 mm, sin invasión a los espacios vasculares o linfáticos y sin ganglios linfáticos palpables. Sin embargo, la mayoría de las pacientes con cáncer vulvar requiere vulvectomía radical con linfadenectomía inguinofemoral para extirpar la lesión primaria, y valorar la evidencia de diseminación metastásica. Si la lesión se encuentra en la línea media (definiendo una lesión en la línea media como aquélla que se encuentra 2 cm por fuera de una línea vertical imaginaria trazada a través del clítoris, uretra y borde anal) el potencial para diseminación metastásica a la región inguinal es lo suficientemente elevado para que ambas regiones inguinales sean sometidas a linfadenectomía. No obstante, si la lesión se encuentra lateral, sólo se necesita disección inguinal ipsolateral. Si se encuentra tumor metastásico en dos o más ganglios linfáticos inguinales, se ha demostrado que la radioterapia posoperatoria a la región inguinal afectada y a los ganglios pélvicos ipsolaterales, mejora la supervivencia. (Contemporary management of primary carcinoma of the vulva. Surg Clin North Am. 2001 Aug;81(4): 799-813). 86. D) Los tumores limítrofes del ovario o tumores con bajo potencial maligno constituyen casi 15% de todos los tumores ováricos epiteliales. La edad promedio al momento del diagnóstico es de 40 años, 15 a 20 años antes que la edad promedio al momento del diagnóstico del cáncer ovárico invasor.
tumores limítrofes es seroso. La mayor parte de los tumores serosos limítrofes ocurre en mujeres en edad reproductiva y por tanto se clasifica como enfermedad en etapa I al momento del diagnóstico y el tratamiento suele ser conservador. La mayoría de las pacientes puede ser tratada con resección del quiste u ooforectomía sola, de hecho, la resección del quiste es el tratamiento preferido en presencia de tumores ováricos quísticos limítrofes bilaterales o cuando sólo hay un ovario y se desea conservar la fertilidad. Si la paciente se encuentra cerca de la menopausia, es posmenopáusica o no desea embarazarse, se recomienda la salpingooforectomía bilateral. Cuando se establece el diagnóstico de tumor limítrofe con base en la valoración de un corte congelado transoperatorio, aún se recomienda el procedimiento de estadificación en caso de que el reporte histopatológico final revele carcinoma invasor. La información para estadificación será decisiva a fin de establecer la etapa de la enfermedad y la necesidad de quimioterapia en el posoperatorio. La estadificación quirúrgica incluye estudio citológico abdominal y pélvico, biopsias aleatorias del peritoneo (hemidiafragma derecho, espacio paracólico, fosa ovárica bilateral, fondos de saco y peritoneo vesical), omentectomía parcial y obtención de muestras de ganglios linfáticos. A diferencia de las neoplasias ováricas invasoras, la quimioterapia no ha mostrado utilidad en el tratamiento de tumores ováricos de bajo potencial maligno; estos tumores tienen un recambio celular muy bajo y por tanto el daño al DNA después de la exposición a quimioterapia se repara con facilidad antes de la replicación de DNA durante la fase S. (Contemporary treatment of borderline ovarian tumors. Cancer Invest. 1999;17(3):206-210).
87. E) Pese a décadas de esfuerzos dirigidos a mejorar los métodos para detección y diagnóstico precoz, la mayor parte de los casos de cáncer ovárico se diagnostica hasta que la enfermedad se diseminó fuera del ovario. El tratamiento quirúrgico de los cánceres ováricos epiteliales consiste de cirugía de citorreducción al momento de la exploración quirúrgica. El objetivo de la intervención quirúrgica es la extirpación de toda la enfermedad, de forma que al finalizar el procedimiento de citorreducción no se observe enfermedad residual. A fin de cumplir este objetivo, a menudo se necesitan
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procedimientos quirúrgicos amplios en pacientes con enfermedad avanzada. Griffiths et al. revisaron las bases teóricas para cirugía de citorreducción. La extirpación completa del tumor ovárico mejora la supervivencia de las pacientes cuando se compara con la cirugía de citorreducción inadecuada o incompleta, en tres formas específicas: 1.
2.
3.
La cirugía de citorreducción completa permite la resección de reservorios tumorales con hipoxia, en la cual las células tumorales viables tienen la capacidad de escapar a la exposición a concentraciones adecuadas de quimioterapéuticos en el posoperatorio. La cirugía de citorreducción permite la resección de grandes masas tumorales que contienen clonas de células tumorales quimiorresistentes que no responden bien a la quimioterapia posoperatoria. La cirugía de citorreducción permite la resección de grandes masas tumorales, con lo que se reduce la carga tumoral a grado tal que las células remanentes en estado de reposo G0 regresarán a la división celular activa, momento en que son más susceptibles al daño por quimioterapéuticos y que finalmente causa la destrucción de las células.
Numerosos investigadores (Griffiths, Munnell, Delclos y Quinlan, Hoskins, Eisenkop) han confirmado de manera consistente que el aspecto de mayor importancia para el pronóstico (respuesta al tratamiento, tiempo de supervivencia) es el volumen de la enfermedad residual después de la cirugía inicial de citorreducción. En pacientes con enfermedad residual >2 cm de diámetro se considera que la cirugía de citorreducción fue inapropiada y no tienen mejor respuesta que las pacientes a las que no se les realizó cirugía de citorreducción. Por otra parte, la cirugía de citorreducción exitosa se define como la ausencia de enfermedad residual >1 cm en la dimensión máxima. Mientras más pequeña sea la enfermedad residual más prolongada será la supervivencia de la paciente, y las pacientes que no tienen enfermedad residual visible tienen la supervivencia más prolongada. Con base en la gran cantidad de información retrospectiva que apoya la importancia de la cirugía de citorreducción óptima, deben realizarse intentos durante la cirugía inicial de citorreducción para obtener la extirpación óptima del tumor, de preferencia sin enfermedad residual visible al finalizar la intervención. (Surgical
Feb;29(1 Suppl 1):3-8). 88. B) El nervio femoral es el lesionado con mayor frecuencia al momento de procedimientos quirúrgicos ginecológicos. Este nervio puede lesionarse al momento de la laparotomía por la colocación inapropiada de separadores con valvas fijas. Cuando las hojas de los separadores se colocan muy profundas sobre el borde externo de la pelvis pueden comprimir directamente el músculo psoas y, por tanto, al nervio femoral que transcurre en el interior de este músculo. Mientras más prolongada sea la compresión nerviosa, más pronunciada y de mayor duración será la lesión posoperatoria. El nervio femoral también puede lesionarse al momento de la operación vaginal como consecuencia de una posición inadecuada de litotomía, con flexión extrema de la cadera y extensión máxima de la rodilla. El nervio femoral es una rama del plexo nervioso lumbosacro y tiene función motora y sensorial. La lesión al nervio femoral se manifiesta con disminución o ausencia de los reflejos osteotendinosos profundos, incapacidad para levantar la pierna, flexionar la cadera o extensión de la rodilla. También puede haber pérdida de la sensibilidad cutánea sobre la cara anterior del muslo y sobre el borde interno del muslo y pantorrilla. Las lesiones neurológicas después de procedimientos quirúrgicos ginecológicos son poco frecuentes, y se observan en 1 a 3% de todos los procedimientos ginecológicos. Una vez que ocurren dichas lesiones, suele necesitarse fisioterapia posoperatoria y a menudo se requieren ortesis hasta que se restablece la función neurológica. Los riesgos potenciales para lesión neurológica al momento de la intervención quirúrgica pueden reducirse con la colocación cuidadosa de las hojas de los separadores al momento de la laparotomía y con la posición apropiada de litotomía al momento de procedimientos quirúrgicos vaginales. La trombosis venosa profunda por lo general se manifiesta con edema asimétrico de las extremidades inferiores en el posoperatorio, pero sin déficit motor o sensorial asociados. Un accidente cerebrovascular no detectado durante la intervención quirúrgica por lo general se manifiesta con déficit central amplio y no con déficit focales en la extremidad inferior que se menciona en este caso. La lesión al nervio ciático se manifiesta con un grupo diferente de déficit
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ no se precisa intervención alguna excepto por la
neurológicos, lo que incluye la incapacidad para extender la cadera, para flexionar la rodilla, y para la eversión y dorsiflexión del tobillo. La diabetes no diagnosticada puede manifestarse con diversas secuelas neurológicas, lo que incluye neuropatía periférica, nefropatía y retinopatía. Rara vez la neuropatía diabética no diagnosticada se manifiesta con el déficit focal, que se observa en este caso clínico. (Irving W, Andersen W, Taylor P. Rice L. Minimizing the risk of neurologic injury in gynecologic surgery. Obstet Gynecol. 2004 Feb;103(2):374-382). 89. B) 90. C) 91. E)
Explicación de las preguntas 89 a 91 El trazo de vigilancia fetal muestra la presencia de desaceleraciones tempranas. Éstas se caracterizan por disminución gradual en la frecuencia cardíaca fetal y regreso gradual a las cifras iniciales, que se asocian con la contracción. El inicio y la recuperación de la frecuencia cardíaca son simultáneos con el inicio y recuperación de la contracción. Se cree que esto se debe a estimulación vagal por compresión de la cabeza fetal. No se relaciona con hipoxia o acidosis fetales y
vigilancia cuidadosa del trabajo de parto. Las desaceleraciones variables son causadas por compresión del cordón umbilical. Se caracterizan por disminución súbita en la frecuencia cardíaca. El inicio de las desaceleraciones con frecuencia varía en contracciones sucesivas, y por lo general duran menos de 2 min. Las desaceleraciones tardías son disminuciones graduales en la frecuencia cardíaca que inician durante el momento de contracción máxima o después de ésta y regresan a las cifras basales una vez que ha concluido la contracción. A menudo es la primera anomalía en la frecuencia cardíaca fetal que se observa en la hipoxia uteroplacentaria inducida. Los trastornos que causan hipotensión materna, actividad uterina excesiva o disfunción placentaria pueden inducir desaceleraciones tardías. La taquicardia fetal se define como la frecuencia cardíaca fetal basal >160 lpm y se considera grave si la frecuencia cardíaca es >180 lpm. La causa más común es la fiebre materna, pero también puede ser consecuencia de sufrimiento fetal, arritmias o de ciertos medicamentos. La hiperestimulación es un patrón de frecuencia cardíaca normal causado por contracciones uterinas frecuentes. Esto ocurre con mayor frecuencia durante el trabajo de parto que se incrementa con la administración de oxitocina. El tratamiento inicial incluye la reducción de la dosis o la interrupción de la administración de oxitocina. (Cunningham et al., pp. 336-344).
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 5
Psiquiatría Preguntas
Preguntas 1 y 2
Preguntas 3 y 4
Una mujer de 29 años de edad acude a la clínica de atención de primer contacto por cefaleas frecuentes de varios meses de evolución. Durante el interrogatorio se le observa temerosa y retraída, con poco contacto ocular y renuencia a responder las preguntas. Con el apoyo adicional es capaz de describir un intenso sentimiento de tristeza, junto con insomnio significativo, mala concentración, fatiga, anhedonía e hiporexia con pérdida de peso de 10 kg.
Un paciente de 40 años regresa a consulta con resultados de exámenes de laboratorio. El médico le comenta que los exámenes de sangre son compatibles con leucemia y se le informa que debe someterse a biopsia de médula ósea para precisar el diagnóstico. Mientras se le informa al paciente, él permanece silencioso, y con la mirada fija sobre el médico. Cuando el médico concluye, el paciente comenta “los médicos piensan que son muy inteligentes”. El paciente comenta que ha sido tratado en forma inadecuada por médicos en el pasado y que de hecho tiene varias demandas pendientes por mala práctica médica. El paciente cree que la biopsia fue recomendada sólo “porque los médicos desean utilizarme para publicaciones y mejorar en su carrera”.
1. ¿Cuál es la pregunta más importante que debe hacerse antes de que la paciente abandone el consultorio? A) ¿Ha bebido alcohol o ha utilizado drogas ilegales en fechas recientes? B) ¿Ha tomado algún medicamento de venta libre? C) ¿Ha recibido tratamiento por alguna enfermedad? D) ¿Se ha sentido de esta forma con anterioridad? E) ¿Ha pensado en lastimarse usted misma? 2. Se decide iniciar el tratamiento para síntomas depresivos con farmacoterapia. Con respecto a la selección de la clase específica de fármaco, ¿qué antecedente heredofamiliar es de gran importancia? A) B) C) D) E)
Alergias. Síntomas de depresión. Síntomas maníacos. Enfermedades. Farmacodependencia.
3. Con base en la información mencionada, ¿cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)
Trastorno antisocial de la personalidad. Trastorno narcisista de la personalidad. Trastorno paranoide de la personalidad. Trastorno esquizoide de la personalidad. Trastorno esquizotípico de la personalidad.
4. ¿Cuál de los siguientes es el método más eficaz al interactuar con este paciente? A) Defender sus recomendaciones mencionando sus credenciales profesionales. B) Alentar al paciente para que hable con un psiquiatra a fin de que le proporcione apoyo adicional. C) Interpretar su ira como un mecanismo de defensa contra el temor de tener leucemia. D) Proporcionar información detallada con respecto a su diagnóstico diferencial. E) Enviarlo con otro médico para evitar demandas.
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5: Psiquiatría
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ hábitos dietéticos, admite que consume grandes can-
Preguntas 5 y 6
Una mujer casada, de 38 años de edad es llevada a la clínica de medicina familiar por su esposo. Apenas responde a las preguntas, mantiene inclinada la cabeza y mira al piso. El esposo proporciona la mayor parte de sus datos y niega antecedentes personales patológicos o familiares de enfermedades mentales, pero informa que desde hace varios meses su esposa ha estado cada vez más deprimida y retraída. No participa en sus pasatiempos habituales, sino que permanece acostada en su hogar. “Da vueltas en la cama toda la noche”. Su esposo asegura que come pequeñas cantidades de alimento pero ha perdido una cantidad importante de peso. Tiene ideas recurrentes de sentimientos de culpa con respecto a numerosos problemas y en fechas recientes ha hablado de suicidio, aunque no lo ha planificado o intentado. Ha rechazado acudir al médico; el marido insistió en llevarla a consulta este día porque ella le dijo que está poseída por el demonio y le comentó que ella “se irá al infierno”. 5. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) Trastorno bipolar, depresión con características psicóticas. B) Delirio de tipo somático. C) Depresión mayor con características psicóticas. D) Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo. E) Esquizofrenia de tipo paranoide. 6. ¿Cuál es el tratamiento farmacológico más eficaz para esta paciente? Antidepresivos solos. Antidepresivos y antipsicóticos. Antipsicóticos solos. Únicamente estabilizadores del estado de ánimo. E) Estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos. A) B) C) D)
Preguntas 7 y 8 Una mujer de 16 años de edad es llevada a la clínica de medicina familiar para su examen anual. Su talla se encuentra en el promedio y su peso se encuentra por arriba del mismo. Cuando se le comenta esto, ella se sonroja y rápidamente comenta que está tratando de perder peso. Cuando se le interroga respecto a sus
tidades de alimentos en una comida, por ejemplo dos pizzas, un emparedado grande y un galón (3.8 L) de helado. También informa que con frecuencia se induce vómito a fin de compensar la comida excesiva, pero niega el uso de laxantes. La paciente está consciente que su conducta no es saludable pero siente que “esta fuera de control”. 7. Los estudios de laboratorio con mayor probabilidad demostrarán uno de los siguientes trastornos. A) B) C) D) E)
Acidosis. Hipercloremia. Hipernatremia. Hipopotasiemia. Leucopenia.
8. Después de comentar el caso con los padres, ellos deciden que se inicie tratamiento psicotrópico y el envío a un programa para tratamiento de trastornos de la alimentación. ¿Qué clase de farmacoterapia será más eficaz en esta paciente? A) B) C) D) E)
Anticonvulsivantes. Antipsicóticos. Benzodiazepinas. Estabilizadores del estado de ánimo. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Preguntas 9 y 10 Un niño de cuatro años de edad es llevado a la sala de urgencias por su madre para valoración. Cuando se interroga al niño con respecto a síntomas específicos, él parece ansioso y comenta “me duele cuando voy a orinar”. Su madre en secreto añade que “él tiene otra infección urinaria”. La madre enumera los antibióticos que se le han indicado en el pasado y exige que sea hospitalizado para estudios. En la exploración los signos vitales son normales, excepto por temperatura de 38.8ºC. En la exploración física llama la atención el dolor a la palpación en la región suprapúbica y evidencia de traumatismo uretral reciente. El análisis de orina es compatible con infección de vías urinarias. La revisión del expediente clínico muestra múltiples consultas a la sala de urgencias por diversos síntomas físicos, lo que incluye cuadros clínicos similares de infección de vías urinarias. Las valoraciones previas, ya sean como
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Preguntas: 5–13
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 11. ¿Cuál es la explicación más probable para los sín-
paciente ambulatorio u hospitalizado no han permitido establecer con precisión la causa de la enfermedad.
9. ¿Cuál es el paso más apropiado en el tratamiento de este paciente? A) Hospitalización del niño y notificación a los servicios de protección al menor. B) Interrogar a la madre con respecto a las sospechas del médico. C) Solicitar la valoración de un psiquiatra para que hable con la madre. D) Valoración del paciente por el urólogo. E) Tratamiento para la infección de vías urinarias y enviarlo al hogar. 10. ¿Cuál es la explicación más probable para la conducta de la madre? A) La producción consciente de los síntomas para que el niño asuma el rol de enfermo. B) La producción consciente de los síntomas para obtener una ganancia secundaria. C) Es la reacción esperada en un padre preocupado. D) Reacción histérica por una preocupación exagerada de los padres. E) Producción inconsciente de los síntomas por conflicto inconsciente.
Preguntas 11 y 12 Una mujer de 19 años de edad, que se casó en fechas recientes, acude a la sala de urgencias acompañada de su esposo. Comenta que se despertó por la mañana y encontró que no podía mover las piernas. Niega dolor pero refiere que es incapaz de percibir estímulos por debajo de su abdomen. Niega antecedentes traumáticos o enfermedades. Tiene embarazo de 24 semanas que ha sido por lo demás normal; sólo toma vitaminas prenatales. Pregunta si los síntomas mejorarán y desea saber si “el bebé está haciendo presión sobre la médula espinal”. En la exploración neurológica llama la atención la fuerza muscular 0/5 en ambas extremidades inferiores, con disminución de la sensibilidad al tacto ligero y a la punción por debajo del nivel de la cicatriz umbilical. Los pares craneales y los reflejos osteotendinosos son normales y no muestra datos de síndrome de neurona motora superior. Se realiza una resonancia magnética nuclear que es reportada como normal.
tomas de la paciente? A) Producción consciente de los síntomas para asumir el papel de enferma. B) Producción consciente de los síntomas para obtener ganancia secundaria. C) Enfermedad que afecta el sistema nervioso central. D) Enfermedad que afecta el sistema nervioso periférico. E) Producción inconsciente de los síntomas por un conflicto inconsciente. 12. ¿Cuál es el método más apropiado para tratar a esta paciente? A) Administración de líquidos por vía intravenosa, e informarle que los síntomas desaparecerán. B) Hospitalización en el servicio de neurología para realización de pruebas adicionales. C) Interrogar a la paciente con respecto a la naturaleza de los síntomas. D) Valoración por un psiquiatra en la sala de urgencias. E) Tranquilizar a la paciente e informarle que los síntomas mejorarán. 13. Una mujer de 30 años de edad con antecedente de depresión acude a una cita para valoración del puerperio después del nacimiento de su primer hijo. Se encuentra asintomática y los exámenes de laboratorio no muestran problema de importancia. Parece ansiosa y cuando se le interroga describe que tiene pensamientos recurrentes de lastimar a su hijo, pero comenta con rapidez “yo no soy así, yo jamás haría nada que pudiera lastimarlo”. ¿Cuál es el paso más apropiado en el tratamiento de esta paciente? A) Valoración adicional en busca de síntomas de psicosis y buscar un sistema de apoyo. B) Tratamiento inmediato con antidepresivos. C) Llamar a los servicios de protección al menor para solicitar el retiro del niño. D) Hospitalización de la mujer de inmediato para valoración adicional. E) Tranquilización de la paciente e informarle que estos pensamientos son normales.
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5: Psiquiatría
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 16. ¿El consumo de cuál de las siguientes sustancias
Preguntas 14 y 15
Una mujer de 80 años de edad es hospitalizada para tratamiento de una infección de vías urinarias. Durante la hospitalización se valora por confusión. En el examen del estado mental (MSE) se observa somnolienta en ocasiones, con estado de alerta fluctuante. No coopera, es agresiva y en ocasiones tiene alucinaciones. Tiene trastornos en la autocrítica y memoria. El diagnóstico diferencial incluye delirio y demencia. 14. ¿Cuál de los siguientes signos y síntomas son más específicos de delirio? A) B) C) D) E)
Agresividad. Nivel de conciencia fluctuante. Trastornos de la memoria. Psicosis. Falta de cooperación.
15. ¿Cuál es el tratamiento farmacológico más apropiado para el tratamiento de la conducta de la paciente? A) B) C) D) E)
Difenhidramina (Benadryl) en dosis bajas. Donepezilo (Aricepet) en dosis bajas. Haloperidol (Haldol) en dosis bajas. Lorazepam (Ativan) en dosis bajas. Risperidona (Risperdal) en dosis bajas.
Preguntas 16 y 17 Una mujer caucásica, joven (se desconoce su edad) es llevada a la sala de urgencias después de que se encontró inconsciente en la estación de autobuses. Tiene obnubilación y los signos vitales son temperatura de 36.5ºC, presión arterial (TA) de 94/60 mmHg, frecuencia cardíaca de 55 lpm y respiraciones de ocho por minuto. En la exploración física se observa a una mujer extremadamente delgada y mal arreglada. Está pálida, con piel y mucosas frías y secas. No coopera a la exploración física. Tiene pupilas puntiformes y con poca respuesta a la luz. La exploración física muestra bradicardia sin soplos o frotes pericárdicos. Los campos pulmonares están bien ventilados, con respiración superficial. Hay distensión abdominal leve.
con mayor probabilidad explica las manifestaciones clínicas? A) B) C) D) E)
Alcohol. Anticolinérgicos. Benzodiazepinas. Heroína. Fenciclidina (PCP)
17. El siguiente paso en el tratamiento de esta paciente consiste en la administración de: A) B) C) D) E)
Disulfiram (Antabuse). Flumazenil (Romazicon). Naloxona (Narcan). Fisostigmina. Tiamina.
Preguntas 18 y 19 Un varón de 30 años de edad, casado, con antecedentes de depresión acude a la unidad de medicina familiar. Parece avergonzado y un poco ansioso durante la consulta. Niega tristeza significativa o crisis de llanto. Duerme y come bien, sin cambios recientes en el peso corporal. Su energía y concentración son normales y niega ideación suicida u homicida. Refiere que ha seguido su tratamiento con citalopram (Celexa) que ha tomado para depresión, pero “tiene problemas durante las relaciones sexuales”. 18. ¿Cuál de los siguientes síntomas presenta con mayor probabilidad? A) B) C) D) E)
Disminución de la libido. Dolor al coito. Eyaculación prematura. Priapismo. Eyaculación retrógrada.
19. Se decide cambiar el antidepresivo que recibe el paciente para reducir los efectos secundarios. ¿Cuál es el medicamento más apropiado a elegir? A) B) C) D) E)
Bupropión (Wellbutrin). Desipramina (Norpramin). Fluoxetina (Prozac). Fenelzina (Nardil). Venlafaxina (Effexor).
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Preguntas: 14–24
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ encuentran en límites normales. En la exploración física
Preguntas 20 y 21
Una mujer de 86 años de edad es llevada a la sala de urgencias por su hija. La paciente no proporciona bien sus antecedentes y tiene autocrítica limitada. La hija sabe que la paciente tiene antecedentes de hipertensión y recibe tratamiento con fármacos no especificados. La paciente vive en una comunidad de retiro. La hija está preocupada desde hace un año cuando observó que su madre parecía más confusa, lo cual atribuyó a la “edad avanzada”, pero hace dos semanas notó empeoramiento súbito del trastorno. Su madre tiene dificultad para reconocer a los familiares cercanos y para recordar información. En las últimas dos semanas se ha extraviado, ha dejado la estufa prendida y ha sido incapaz de bañarse ella misma. A la hija le preocupa que la paciente pueda lesionarse ella misma. 20. ¿Cuáles son los datos que con mayor probabilidad debe mostrar la resonancia magnética nuclear del encéfalo? A) B) C) D) E)
Atrofia del núcleo caudado. Dilatación de los ventrículos sin atrofia. Atrofia frontotemporal. Atrofia generalizada. Infartos de la sustancia blanca.
21. ¿Cuál es la evolución más probable de la enfermedad? A) B) C) D) E)
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Mejoría gradual. Deterioro rápido. Evolución estable. Empeoramiento estable. Deterioro progresivo.
Preguntas 22 y 23 Un varón de 67 años de edad es valorado en una clínica en una consulta programada. Refiere dificultades con la marcha, la cual ha empeorado en forma progresiva desde hace varios meses. Ha notado “temblor” de las manos lo que ocasiona que se le hayan caído objetos en forma ocasional. Se encuentra muy agobiado por sus problemas y admite que con frecuencia llora. Recibe medicamentos en forma crónica para el tratamiento del reflujo gastroesofágico e hiperlipidemia. A la fecha recibe un inhibidor de la bomba de protones y un fármaco hipocolesterolemiante. En su MSE resalta poca expresión o rango afectivo. Sus signos vitales se
llama la atención el temblor evidente de sus manos, más intenso en la mano izquierda que en la derecha. La marcha es lenta y de base amplia. 22. ¿Cuál es la estructura cerebral que con mayor probabilidad está afectada en este paciente? A) B) C) D) E)
Núcleo del rafe caudal. Hipocampo. Locus ceruleus. Núcleo basal de Meynert. Sustancia negra.
23. Poco después de iniciar el tratamiento con el medicamento apropiado, se torna agitado y sufre alucinaciones. ¿Cuál es el medicamento más apropiado para estos nuevos síntomas? A) B) C) D) E)
Clozapina (Clozaril). Haloperidol (Haldol). Risperidona (Risperdal). Quetiapina (Seroquel). Tioridazina (Mellaril).
Preguntas 24 y 25 Una mujer de 24 años de edad, estudiante de medicina es valorada en un centro de salud estudiantil. Acude porque iniciará la rotación en cirugía y tiene antecedentes de ansiedad extrema cuando observa sangre o agujas. 24. ¿Cuál es la respuesta hemodinámica que con mayor probabilidad ocurrirá cuando la paciente participe a futuro en procedimientos quirúrgicos? A) Bradicardia inicial seguida de hipotensión. B) Bradicardia inicial seguida de taquicardia e hipertensión. C) Bradicardia inicial seguida de taquicardia e hipotensión. D) Taquicardia inicial seguida de bradicardia e hipotensión. E) Taquicardia inicial seguida por hipertensión.
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5: Psiquiatría
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ que conoce las reglas del colegio. Nunca pone atención
25. ¿Cuál de las siguientes modalidades de tratamiento es más eficaz para esta mujer? Bloqueadores β. Tratamiento de exposición. Tratamiento orientado a la autocrítica. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. E) Terapia de apoyo. A) B) C) D)
26. Un varón de 48 años de edad sin antecedentes psiquiátricos es valorado en un servicio de urgencias por preocupaciones con respecto a enfermedades de transmisión sexual. Niega disuria, secreción o lesiones en el pene. La exploración física es normal. Cuando se le proporciona esta información insiste en que se le realicen pruebas. Cuando se le interroga respecto a sus antecedentes sexuales responde que tiene una relación monógama con su esposa, que es la Senadora Hilary Clinton. Cuando se le confronta con el hecho de que ella ya está casada con alguien más y que vive en otro estado, responde que se casó con ella hace dos años “en una ceremonia secreta”. Añade que vuela los fines de semana para “visitas conyugales” pero teme que ella le sea infiel y que le haya transmitido una enfermedad venérea. No tiene antecedentes patológicos de importancia y no toma medicamentos a la fecha. El interrogatorio revela que tiene un trabajo estable como guardia de seguridad. Vive sólo en un departamento y niega el consumo de alcohol o drogas ilegales. En el MSE está bien vestido y aliñado. Es cooperador y su estado de ánimo y afecto muestran ansiedad. Sus pensamientos son lógicos, niega ideación suicida u homicida o trastornos de la percepción. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)
Trastorno bipolar, maníaco. Ideas delirantes. Personalidad paranoide. Trastorno esquizoafectivo. Esquizofrenia.
Preguntas 27 y 28 Un niño de siete años de edad es llevado a consulta por su padre. Está preocupado por la conducta de su hijo, pues le han comentado que en la escuela no permanece quieto y que se desplaza por todo el salón a pesar de
en la escuela o en el hogar cuando se le reprende. Por ejemplo, tiene problemas para obedecer órdenes, realizar sus deberes escolares y recoger su ropa sin importar las consecuencias. En tiendas departamentales, el niño corre por los pasillos, toma objetos y en varias ocasiones ha ocasionado deterioro de la mercancía. El padre comenta que su hijo se ha comportado de esta forma “desde que puede caminar” y está preocupado con respecto al futuro de su hijo. 27. ¿Cuál de los siguientes neurotransmisores con mayor probabilidad está implicado en la causa y tratamiento de este trastorno? A) B) C) D) E)
Acetilcolina. Ácido aminobutírico gamma (GABA) Glutamato. Noradrenalina. Serotonina.
28. Se amplían el interrogatorio y la exploración física y se obtienen los registros escolares. Se indica el inicio de un tratamiento de primera línea para los síntomas. El padre tiene dudas con respecto a este medicamento en particular. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es la más precisa con respecto a la farmacoterapia para este trastorno? A) Está absolutamente contraindicada en pacientes con tics concomitantes. B) El efecto terapéutico implica una sedación paradójica. C) Podría causar beneficios similares si lo toma un niño normal. D) Causará supresión del crecimiento si se utiliza durante la edad escolar. E) Incrementa el riesgo a futuro de farmacodependencia.
Preguntas 29 a 31 Una niña de nueve años de edad es llevada a la sala de urgencias por sus padres. En los últimos 18 meses han notado “hábitos recientes”, lo que incluye mirar en forma repetida con los ojos entornados y gesticulaciones junto con gruñidos y limpieza frecuente de la garganta. Estas conductas aparecen casi todo el día y con frecuencia ocurren en conjunto. Ha sido objeto de burlas cada vez más frecuentes y su ansiedad empeora
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Preguntas: 25–34
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 32. ¿Cuál es el tratamiento farmacológico más apro-
los síntomas. No tiene otras enfermedades y no recibe medicamentos. La exploración física se encuentra en límites normales con excepción de las conductas estereotípicas mencionadas antes.
29. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos revelará con mayor probabilidad el interrogatorio adicional? A) B) C) D) E)
Trastorno autista. Depresión mayor. Trastorno obsesivo-compulsivo. Trastorno de pánico. Trastorno de la conducta.
30. ¿Cuál es la farmacoterapia más eficaz para esta enfermedad? A) B) C) D) E)
Clonidina. Haloperidol (Haldol). Lorazepam (Ativan). Metilfenidato (Ritalin). Paroxetina (Paxil).
31. En esta paciente existe una alta probabilidad de infección con uno de los siguientes microorganismos: A) B) C) D) E)
Virus del herpes simple. VIH. Virus de la influenza. Staphylococcus. Streptococcus.
Preguntas 32 y 33 Un varón de 26 años de edad, estudiante graduado, acude a una organización para la conservación de la salud. Ha tenido dificultades para completar su tesis y cuando trabaja en la computadora siente la necesidad de imprimir para resguardar cada cuartilla que escribe. Pese a que se da cuenta que es innecesario realizar esto, se siente obligado a leer y releer todas las versiones en busca de un error. Como consecuencia, es incapaz de avanzar en su trabajo. Tiene múltiples dudas con respecto a la tesis, al mismo tiempo que no puede deshacerse del material inútil. De hecho, en su departamento se encuentran cajas de papel por toda la habitación. Comprende que estas conductas y pensamientos son “irracionales” y siente una gran angustia por ellos y por los problemas que le han causado.
piado para este trastorno? A) B) C) D) E)
Alprazolam (Xanax). Bupropión (Wellbutrin). Citalopram (Celexa). Desipramina (Norpramin). Olanzapina (Zyprexa).
33. El paciente no desea tomar medicamentos pero está interesado en la psicoterapia. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más eficaz para reducir los síntomas? A) Terapia conductual. B) Desensibilización con movimientos oculares y reprocesamiento (EMDR). C) Psicoanálisis. D) Psicoterapia psicodinámica. E) Terapia de apoyo.
Preguntas 34 y 35 Un varón casado, de 29 años de edad es valorado en la sala de urgencias porque refiere “tengo temor de sufrir un ataque cardíaco”. Comenta que los últimos dos meses ha experimentado episodios recurrentes de dolor torácico y disnea con duración de 10 a 20 min. También describe como síntomas asociados taquipnea, mareo, parestesias en las extremidades, náuseas, diaforesis, ansiedad y temor de fallecer. Estos síntomas ocurren casi todo el día, pero no son provocados por situaciones o actividades como ejercicio o esfuerzo. Tiene una preocupación significativa con respecto a episodios futuros y una preocupación genuina con respecto a sufrir infarto miocárdico. Niega la presencia de enfermedades o el consumo de medicamentos. Bebe tres cervezas a la semana y no usa drogas ilegales. La exploración física muestra aumento leve de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca y en el electrocardiograma se observa taquicardia sinusal. 34. ¿Cuál de los siguientes medicamentos es el más apropiado para el tratamiento agudo de los síntomas de este paciente? A) B) C) D) E)
Imipramina (Tofranil). Lorazepam (Ativan). Paroxetina (Paxil). Risperidona (Risperdal). Ácido valproico (Depakene).
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5: Psiquiatría
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ hablar. Su familia ha notado que parece deprimido y a
35. ¿Cuál de los siguientes medicamentos es el más apropiado para el tratamiento a largo plazo de los síntomas de este paciente? A) B) C) D) E)
Imipramina. Lorazepam. Paroxetina. Risperidona. Ácido valproico.
menudo llora. Se realizó MSE al paciente para ayudar a establecer si sufre demencia o depresión (seudodemencia). 37. ¿Cuáles son las características del MSE que son más compatibles con seudodemencia?
36. Una abogada de 55 años de edad sin antecedentes psiquiátricos acude con su médico internista por insomnio. Desde que su esposo falleció hace cinco semanas ha tenido dificultades para dormir, con despertares frecuentes durante la noche. Durante el día se encuentra cansada. Cuando se le interroga con respecto a su estado de ánimo, comenta que está “triste” y que a menudo tiene ataques de llanto cuando piensa en su esposo. La paciente cree que su trabajo ocupa su mente, pero comenta que se distrae con facilidad y comete errores menores en el trabajo. Su apetito ha disminuido pero su peso no ha cambiado. Se siente “perdida” y no disfruta de su vida sin su esposo; niega ideación suicida. Con dificultades admite que oye la voz de su esposo llamándola durante la noche. Comprende que no es real pero se siente cómoda con esta sensación. ¿Cuál es el paso más apropiado en el tratamiento de esta paciente? A) Hospitalización para tratamiento y valoración adicionales. B) Tratamiento con antidepresivos. C) Tratamiento con antidepresivos y antipsicóticos. D) Vigilancia de los síntomas en las siguientes semanas. E) Valoración por el psiquiatra para administración de tratamiento farmacológico.
Preguntas 37 y 38 Un varón de 70 años de edad es llevado a la clínica de medicina familiar porque su familia sospecha que tiene enfermedad de Alzheimer. Han notado empeoramiento de la memoria en los últimos seis meses. No desea salir de la cama y tiene dificultades para atender sus necesidades básicas como limpieza, vestido y cocinar para sí mismo. Está renuente a hablar, pero no está claro si es incapaz o no se encuentra motivado para
A) B) C) D) E)
Preocupación durante el examen. Atiende mal a las preguntas del MSE. Muestra poca conciencia de sus síntomas. Responde “no sé” a todas las preguntas. Realiza mal sus actividades.
38. Se amplían el interrogatorio y la exploración física, se realiza examen cognitivo y estudios de laboratorio y radiográficos. Los resultados son compatibles con demencia de Alzheimer. Al inicio la familia podía cuidarlo, pero lo regresaron a la clínica porque no puede permanecer en el hogar. La familia percibe que el paciente está mucho más agitado, que permanece despierto por la noche y desplaza los muebles buscando “las personitas que me molestan”. Los familiares han notado dificultades para la marcha, a menudo se mueve con lentitud y deja caer objetos de las manos. La familia ha intentado colocarlo en un asilo pero desean que se le administre algún medicamento para ayudarlo a dormir y mantenerlo calmado ¿Cuál de los siguientes medicamentos debe evitarse en este paciente? A) B) C) D) E)
Buspirona (Buspar). Donepezilo (Arizep). Lorazepam (Ativan). Trazodona (Desirel). Risperidona (Risperdal).
Preguntas 39 y 40 Un niño de 12 años de edad es llevado a consulta por su madre quien comenta “no puedo seguir lidiando con él”. Parece exasperada y comenta que su hijo se ha metido en más problemas en los últimos 15 meses desde la conclusión de un divorcio largo y particularmente difícil. Abandona el hogar por las noches sin notificar a su madre o decirle adonde va. Sospecha que ha participado en el aumento del vandalismo en el vecindario. En fechas recientes fue sorprendido robando en una tienda cercana. Sus calificaciones siempre han sido malas, pero ha sido suspendido por faltar a clases en el último
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Preguntas: 35–42
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 41. ¿Cuál de los siguientes es el principal factor de
año. Con frecuencia hay datos de que ha participado en peleas. La madre sospecha que el niño es miembro de una pandilla y teme que termine en la cárcel y “se vuelva igual que su padre”. 39. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos premórbidos podrían encontrarse en este paciente? A) Trastorno antisocial de la personalidad. B) Trastorno de hiperactividad con déficit de atención. C) Autismo. D) Esquizofrenia infantil. E) Retraso mental. 40. Si no se trata, ¿cuál es el diagnóstico que podría tener este paciente en el futuro? A) B) C) D) E)
Alcoholismo. Trastorno de oposición desafiante. Trastorno de pánico. Personalidad esquizoide. Esquizofrenia.
riesgo para el desarrollo de enfermedad crónica en este paciente? A) Antecedente de traumatismo en la infancia. B) Ausencia de trastornos psiquiátricos concomitantes. C) Género masculino. D) No hubo disociación durante el evento traumático. E) Rasgos esquizoides antes del evento traumático. 42. ¿Cuál de los siguientes medicamentos es útil como monoterapia para el tratamiento eficaz de estos síntomas? A) B) C) D) E)
Amobarbital (Amital). Haloperidol (Haldol). Lorazepam (Ativan). Sertralina (Zoloft). Trazodona (Desyrel).
Preguntas 41 y 42 Un varón de 19 años de edad, veterano de las fuerzas armadas estadounidenses, acude a una clínica de atención ambulatoria. En fechas recientes regreso del combate en Irak donde se le asignó a la infantería. Mientras patrullaba hace un mes, fue testigo de la muerte de varios de sus compañeros por una bomba colocada al lado del camino. Desde ese momento ha tenido dificultades para dormir con despertares frecuentes después de pesadillas recurrentes con respecto al evento. El paciente ha notado que en ocasiones “brinca”, en especial cuando percibe ruidos fuertes. Vive en la casa de sus padres desde las fiestas del 4 de julio, cuando tuvo un episodio de ansiedad aguda después de oír los fuegos artificiales. No pasa tiempo con amigos o familiares. Rechaza ver cualquier programa de televisión u oír la radio por el temor a escuchar noticias de más muertes. Refiere “insensibilidad” y se distrae con facilidad. Niega ideación suicida, pero en ocasiones siente que “mi vida terminó en Irak”.
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5: Psiquiatría
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ percepción o ideación suicida/homicida. La explora-
43. Un varón de 18 meses de edad es llevado a la sala de urgencias por su madre quien refiere que “estaba comiendo suciedad”. Desde hace unos cuantos meses el niño empezó a caminar y se le ha encontrado tragando y deglutiendo sustancias extrañas como cabello, papel, pintura y cuerdas. La madre está preocupada porque en fechas recientes notó que come tierra y barro que se encuentra en los cimientos del departamento que está en construcción. El apetito del niño se ha visto afectado y a la madre le preocupa que pueda enfermarse a futuro.
¿Cuál de las siguientes sustancias podría estar disminuida en la sangre de este niño? A) B) C) D) E)
Ácido fólico y plomo. Ácido fólico y zinc. Hierro y plomo. Hierro y zinc. Plomo y zinc.
44. Una niña de 14 meses de edad es llevada a la clínica de medicina familiar por sus padres. Era una niña sana, los padres comentan que solía ser “extrovertida”, pero en fechas recientes se ha vuelto tímida y responde poco. Desde que empezó a caminar ha sufrido múltiples caídas y en fechas recientes es incapaz de mantenerse de pie. La madre notó que aplaude con las manos y que los sombreros para el sol se han vuelto demasiado grandes para ella. ¿Cuál es el diagnóstico más probable para esta paciente? A) B) C) D) E)
Trastorno de Asperger. Trastorno autista. Trastorno de desintegración infantil. Síndrome de cromosoma X frágil. Enfermedad de Rett.
Preguntas 45 y 46 Un varón de 60 años de edad con antecedente de esquizofrenia crónica y múltiples hospitalizaciones acude a la sala de urgencias por “movimientos raros”. Ha tomado en forma adecuada su tratamiento con risperidona (Risperdal), desde hace seis años, 3 mg cada 12 h. El paciente tiene sobrepeso, pero la higiene es adecuada. Sus pensamientos son un poco tangenciales, pero no hay desorganización mental evidente. Niega datos de paranoia, ideas de referencia o delirio, trastornos de la
ción física es normal excepto por parpadeo y gesticulación involuntarios ocasionales, así como la rotación del tobillo izquierdo. Tiene una gran angustia con respecto a estos “hábitos” y desea saber si puede hacer algo con respecto a ellos. 45. ¿Cuál de las siguientes medidas sería la más apropiada para el tratamiento de este paciente? A) Añadir benztropina a la risperidona. B) Continuación de la dosis actual de risperidona. C) Disminución de la dosis de risperidona. D) Interrupción del consumo de risperidona. E) Incrementar la dosis de risperidona. 46. El mismo paciente es llevado nuevamente a la sala de urgencias en ambulancia un mes después por “catatonía”. De acuerdo a su expediente clínico, ha recibido la misma dosis de risperidona por indicación de su psiquiatra, quien lo valoró en la consulta. En la exploración no responde a las preguntas. Sus signos vitales muestran temperatura de 39.7°C, TA de 180/95 mmHg, pulso de 105 lpm y respiraciones de 20 por minuto. En la exploración física los datos de importancia incluyen diaforesis significativa, rigidez muscular y falta de cooperación durante la exploración. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado para este paciente? A) Añadir benztropina (Cogentin) a la risperidona. B) Continuación de la dosis actual de risperidona. C) Disminución de la dosis de risperidona. D) Interrupción del consumo de risperidona. E) Incremento de la dosis de risperidona. 47. Un varón de 22 años de edad es llevado a la sala de urgencias por la policía porque lo encontraron desnudo y gritando a mitad de la calle. En un cuarto silencioso tiene conducta impredecible durante la exploración. Tiene labilidad emocional extrema, que alterna entre la agitación, patea la cama y no pone atención. Al parecer responde a estímulos externos y tiene una conducta paranoide. La exploración física limitada
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Preguntas: 43–51
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preguntas 50 y 51
muestra elevación leve de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca, nistagmo, ataxia y rigidez muscular. ¿Cuál es la intoxicación que con mayor probabilidad presenta este paciente? A) B) C) D) E)
Alcohol. Marihuana. Heroína. Dietilamida del ácido lisérgico (LSD). Fenciclidina (PCP).
Preguntas 48 y 49 Una viuda de 68 años de edad acude a la clínica de medicina familiar para una cita programada. Sus antecedentes personales patológicos de importancia incluyen hipertensión, obesidad y neumopatía obstructiva crónica. No tiene antecedentes de enfermedades psiquiátricas pero acudió a ocho sesiones con el psicólogo después de la muerte de su marido. No consume alcohol ni utiliza drogas ilegales. Fuma 30 cigarrillos por día desde hace 45 años y desea interrumpir el tabaquismo. Ha escuchado con respecto a algunas opciones pero no está segura cuál es la más eficaz. 48. ¿Cuál de las siguientes estrategias tendrá más éxito para ayudar a la paciente a interrumpir el tabaquismo? A) B) C) D) E)
Interrupción súbita. Tratamiento conductual. Educación. Medicamentos para sustitución de nicotina. Medicamentos y terapia grupal.
49. Después de informarle de varias opciones, la mujer decide tomar medicamentos. ¿Cuál de los siguientes medicamentos es de mayor utilidad para la interrupción del consumo de tabaco? A) B) C) D) E)
Bupropión (Wellbutrin). Fluoxetina (Prozac). Mirtazapina (Remeron). Trazodona (Desyrel). Venlafaxina (Effexor).
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Una mujer de 32 años de edad acude a consulta externa por cefaleas continuas. Desde hace ocho meses ha sufrido cefaleas recurrentes que describe como bilaterales, occipitales con una sensación de opresión que dura varias horas y se alivia con fármacos antiinflamatorios no esteroideos. El interrogatorio revela sensación de fatiga crónica y mala concentración. Admite que con frecuencia está preocupada con respecto a su desempeño laboral y a aspectos que incluyen su relación de pareja con su novio. De hecho estas preocupaciones interfieren con el sueño. Como consecuencia, a menudo presenta despertares por la noche con pánico extremo, temblores, diaforesis, náuseas y palpitaciones. Sus antecedentes personales patológicos incluyen reflujo gastroesofágico para el cual recibe tratamiento con famotidina. En ocasiones bebe un vaso de vino y niega el consumo de drogas. 50. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)
Trastorno de ansiedad generalizada. Depresión mayor. Trastorno obsesivo-compulsivo. Trastorno de pánico Fobia social.
51. Una vez que se ha establecido el diagnóstico se valora el inicio del tratamiento con buspirona (Buspar), una benzodiazepina o ambos. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es más precisa con respecto al uso de buspirona en comparación con benzodiazepinas? A) Los pacientes que toman buspirona pueden desarrollar tolerancia y supresión con el uso a largo plazo. B) La buspirona es más eficaz para reducir los síntomas cognitivos de ansiedad. C) La buspirona a menudo es eficaz después de que se ha intentando el tratamiento con benzodiazepinas. D) El tiempo antes del inicio de la acción es aproximadamente el mismo para la buspirona y las benzodiazepinas. E) La buspirona debe utilizarse sólo como monoterapia.
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5: Psiquiatría
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ción de depresión e ideación suicida de varios días de
Preguntas 52 y 53
Un varón de 18 años de edad es llevado a la sala de urgencias temprano por la mañana por sus amigos después de asistir a una fiesta. Está agitado y camina a mitad del pasillo, pero la marcha es inestable. A pesar de esto, el sujeto comenta que se siente “de maravilla” y que “todo se encuentra bien”. También parece que pone atención a imágenes multicolores y que percibe “conversaciones de varias personas a la vez”. No tiene antecedentes personales patológicos de importancia y no toma medicamentos. Admite que consumió una sustancia temprano por la noche y comenta que esa sustancia “le ayudaría a tolerar la fiesta toda la noche”. En la exploración física tiene hipertensión arterial y aumento de la frecuencia cardíaca, midriasis y diaforesis significativa. 52. ¿Cuál es el efecto farmacológico más probable de la sustancia que el paciente consumió? A) Bloqueo de la recaptación de dopamina. B) Bloqueo de los receptores de glutamato. C) Aumento de la actividad de los receptores de serotonina. D) Liberación de dopamina. E) Liberación de dopamina y serotonina. 53. Finalmente, el mismo paciente es admitido para destoxificación y completa con éxito un programa para el tratamiento de la farmacodependencia. El paciente acude a un colegio y tiene buen desempeño escolar. Más tarde regresa a la sala de urgencias con síntomas recurrentes similares a los que presentó cuando estaba “elevado”, como fosfenos, intensificación de los ruidos y halos, lo cual le causa gran molestia y considera que éstos interfieren con el estudio. La exploración física completa y los estudios de laboratorio (lo que incluye el estudio toxicológico) son normales. ¿Cuál de los siguientes medicamentos debe evitarse en este paciente? A) B) C) D) E)
Carbamazepina (Tegretol). Clonazepam (Klonopin). Fluoxetina (Prozac). Haloperidol (Haldol). Ácido valproico (Depakene).
Preguntas 54 y 55 Un veterano de la guerra de Vietnam, de 58 años de edad, es llevado a la sala de urgencias. Refiere sensa-
evolución. Admite que consume “crack” diariamente desde hace tres semanas, y no proporciona información clara con respecto a la forma en que obtiene la droga ni los esfuerzos que realiza para obtenerla. Bebe varias cervezas de 1.2 L tres o cuatro veces por semana y “en ocasiones” fuma marihuana. No tiene un lugar donde vivir y se queda con sus amigos en refugios. Utilizó cocaína esta mañana y desea ser hospitalizado para destoxificación. 54. ¿Cuál es el diagnóstico de la enfermedad que con mayor probabilidad presenta el paciente en forma simultánea? A) B) C) D) E)
Trastorno antisocial de la personalidad. Trastorno bipolar. Trastorno de ansiedad generalizada. Depresión mayor. Esquizofrenia.
55. Más tarde el sujeto fue hospitalizado en una unidad de cuidados mentales, pero al siguiente día es valorado por síntomas de supresión. Refiere insomnio, apatía, irritabilidad y empeoramiento de la disforia. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado para este trastorno? A) Tratamiento con antidepresivos. B) Disminución de la dosis de benzodiazepinas. C) Educación y tranquilización. D) Destoxificación con metadona. E) Destoxificación con fenobarbital.
Preguntas 56 y 57 Una niña de seis años de edad es llevada por sus padres adoptivos a la clínica de medicina familiar para valoración, pues ellos están preocupados con respecto a que “algo pueda estar mal con la niña”. Han notado conductas extrañas con repetición de palabras y frases y dificultad para obedecer órdenes. Sus signos vitales son normales. Los datos de importancia en la exploración física incluyen circunferencia cefálica por arriba del porcentil 90, si bien el peso se encuentra por debajo del porcentil 30, tiene pabellones auriculares grandes y flexibilidad articular excesiva. 56. ¿Cuál de los siguientes cromosomas con mayor probabilidad se encontrará anormal en esta paciente?
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Preguntas: 52–62
A) B) C) D) E)
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ de evolución desde que fue despedida de su empleo.
5 15 18 21 X
57. ¿Cuál es el diagnóstico concomitante más probable en esta paciente? A) Anorexia nerviosa. B) Trastorno de hiperactividad con déficit de atención. C) Trastorno obsesivo-compulsivo. D) Trastorno de oposición desafiante. E) Síndrome de Tourette.
Preguntas 58 y 59 Un varón de 17 años de edad es llevado contra su voluntad con su médico familiar por la madre, quien está molesta porque el paciente “anda en malas compañías”. La mamá cree que fuma marihuana todos los días después de la escuela y en los fines de semana con sus amigos. El joven se encuentra molesto con respecto a la cita pero niega el consumo de drogas y alcohol. La madre desea que se le informe al muchacho con respecto a los riesgos potenciales del consumo de drogas. 58. ¿Cuál de los siguientes efectos físicos es más compatible con intoxicación por marihuana? A) B) C) D) E)
Disminución de la frecuencia respiratoria. Sialorrea. Hiporexia. Función motora normal. Taquicardia.
59. ¿Cuál es la consecuencia más grave a largo plazo de fumar marihuana? A) B) C) D) E)
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Síndrome amotivacional. Atrofia cerebral. Daño cromosómico. Cáncer pulmonar. Convulsiones.
Preguntas 60 y 61 Una mujer casada de 38 años de edad acude a la sala de urgencias por “crisis de llanto” de varias semanas
Admite que “se siente triste todo el tiempo” y que tiene dificultad para dormir, poca energía, disminución del apetito, “no se siente capaz de disfrutar” y teme que su trastorno nunca mejore. La paciente ha empezado a pensar que “no importa si muere”, pero niega ideación o intentos suicidas. Bebe una o dos bebidas alcohólicas por semana y niega el uso de drogas. Se decide iniciar tratamiento antidepresivo con paroxetina (Paxil) 20 mg por las noches antes de dormir. 60. Si no hay mejoría significativa de los síntomas pero los medicamentos se toleran después de un tiempo, ¿en cuánto tiempo debe valorarse el incremento de la dosis? A) B) C) D) E)
Cuatro días. Una semana. Dos semanas. Cuatro semanas. Siete semanas.
61. ¿Cuál de los siguientes efectos secundarios ocurrirá con mayor probabilidad después de varios meses de tratamiento? A) B) C) D) E)
Cefalea. Inhibición del orgasmo. Evacuaciones disminuidas de consistencia. Náuseas. Sueños vívidos.
Preguntas 62 y 63 Un niño de ocho años de edad es llevado a consulta para valoración, sus padres están preocupados con respecto a la conducta del niño en la escuela; en fechas recientes cada vez se encuentra más renuente para acudir a la escuela. Desde que era pequeño ha disfrutado de la lectura, pero ahora parece que se frustra con facilidad cuando lee o cuando responde preguntas escritas. De hecho, durante dichas ocasiones a menudo interrumpe la clase y esto ha llevado a sus padres a valorar el retirarlo de esa escuela. 62. ¿Cuál de las siguientes pruebas es de mayor utilidad en la valoración de este niño? A) Prueba gestáltica visual-motora de Bender. B) Prueba Children Apperception. C) Prueba neuropsicológica de Reitan-Indiana.
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5: Psiquiatría
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ C) Interrogatorio y valoración adicionales.
D) Pruebas en bloque de Rorschach. E) Escala de inteligencia de Wechsler para niños.
63. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos presentará con mayor probabilidad este paciente? A) Trastorno de hiperactividad con déficit de atención. B) Autismo. C) Depresión mayor. D) Retraso mental. E) Trastorno con tics.
Preguntas 64 y 65 Un varón de 52 años de edad acude a la sala de urgencias con dolor intenso en las piernas. El paciente comenta que ha tenido dolor en la rodilla izquierda de seis meses de evolución que no se alivia con los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID). Niega traumatismos, pero refiere tener artritis. Sus signos vitales son estables. La exploración física de la rodilla no muestra datos significativos, excepto por disminución del arco de movimientos pero con poco esfuerzo. No hay aumento de volumen, eritema o datos de traumatismo. Se solicitó una radiografía que se reportó como “normal” sin datos de artritis. Cuando se le ofrece un nuevo ciclo de tratamiento con NSAID y envío con un especialista, el paciente se enfurece y abandona la sala de urgencias. 64. ¿Cuál de las siguientes es la motivación más probable para las manifestaciones clínicas de este paciente? A) Producción consciente de los síntomas para asumir el papel de enfermo. B) Producción consciente de los síntomas para obtener una ganancia secundaria. C) Creencia falsa de que tiene artritis. D) Temor de que sufra una enfermedad grave. E) Producción inconsciente de síntomas por un conflicto inconsciente. 65. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado si el paciente regresa? A) Informar al paciente que se cree que su conducta tiene como fin la obtención de drogas. B) Hospitalización en una clínica psiquiátrica.
D) Notificación a la policía. E) Envío con el psiquiatra.
Preguntas 66 y 67 Una mujer de 54 años de edad es valorada en la sala de urgencias por dolor torácico con el fin de descartar infarto miocárdico. Describe dolor torácico de inicio súbito en el lado izquierdo del tórax, pungitivo, acompañado de náuseas, diaforesis, palpitaciones y temblor. En la exploración física se le observa desaliñada y ansiosa y con aliento alcohólico. Su presión arterial y frecuencia cardíaca están elevadas. Tiene eritema ocular y rubor facial. Hay un temblor evidente en ambas manos. Cuando se le pregunta cuando bebió por última vez ella responde “ayer, por la noche”. 66. ¿Cuál de las siguientes pruebas de laboratorio debe estar disminuida en esta paciente? A) B) C) D) E)
Aminotransferasa de alanina (ALT). Aminotransferasa de aspartato (AST). Gamma-glutamil transpeptidasa (GGT). Hemoglobina y hematócrito. Triglicéridos séricos.
67. ¿Cuál de los siguientes medicamentos es de mayor utilidad para disminuir el deseo de consumo de alcohol? A) B) C) D) E)
Disulfiram (Antabuse) Fluoxetina (Prozac). Litio. Naltrexona (ReVia). Risperidona (Risperdal).
68. Un varón de 26 años de edad es llevado a la sala de urgencias en ambulancia con mínima respuesta al interrogatorio y a la exploración. La novia informa que tiene antecedentes de trastorno depresivo mayor y alcoholismo. Se encuentra inconsciente con una nota de suicidio y con muchas botellas vacías de cerveza. La novia piensa que ha tomado “otras drogas” que compró con un traficante local. ¿Cuál de las siguientes sustancias encontradas en un examen toxicológico en orina sería la más peligrosa en este paciente? A) Barbitúricos.
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Preguntas: 63–72
B) C) D) E)
Canabinoides. Cocaína. Opioides. Fenciclidina.
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ se siente muy distraído y fatigado. Atribuye estos sín-
tomas a que se despierta casi a las tres de la mañana y no puede volver a dormir. Pese a que se siente “peor que nunca” niega ideación suicida. No tiene antecedentes psiquiátricos o de enfermedades concomitantes. Él inició el consumo de mirtazapina (Remeron) 15 mg al ir a la cama por las noches.
Preguntas 69 y 70 Una mujer divorciada de 26 años de edad es llevada a la sala de urgencias después de que se le encontró vagando por las calles. La paciente responde bien al interrogatorio pero da respuestas espontáneas a las preguntas. Comenta que cree que desde hace un año es seguida por “agentes” del Vaticano que la vigilan de cerca para saber “si soy una buena católica”. Mientras dichos agentes la vigilan utilizan señales de radio para decirle “prostituta” y “sucia”. A causa de estas experiencias no puede trabajar. Teme que la asocien con otras personas por el temor de que sea “juzgada”. Niega antecedentes personales patológicos y no toma medicamentos. Sus padres se divorciaron cuando ella era niña. No sabe nada con respecto a su padre pero su madre sufre trastorno bipolar y toma litio. En su MSE se observa lentitud psicomotora, lenguaje pausado y aplanamiento afectivo. 69. ¿Cuál de las características antes mencionadas de esta paciente le confiere un mejor pronóstico? A) B) C) D) E)
Edad de inicio. Antecedente de enfermedad psiquiátrica. Estado marital. Datos durante el examen mental. Antecedentes sociales.
70. ¿Cuál es la probabilidad de que lleve una vida moderadamente adecuada desde el punto de vista funcional, con el tratamiento apropiado? A) B) C) D) E)
193
0 a 20% 20 a 40% 40 a 60% 60 a 80% 80 a 100%
Preguntas 71 y 72
71. ¿Cuál de los siguientes síntomas con mayor probabilidad será el último en mejorar? A) B) C) D) E)
Anergia. Desesperanza. Insomnio. Falta de concentración. Falta de apetito.
72. Su enfermedad fue tratada con éxito y presentó remisión durante casi un año. Regresa a la clínica y desea interrumpir los medicamentos. Si reduce la dosis de mirtazapina, ¿Cuál es la probabilidad de que sufra recurrencia? A) B) C) D) E)
0 a 10% 10 a 30% 30 a 50% 50 a 80% 80 a 100%
Preguntas 73 y 74 Una mujer de 25 años de edad fue dada de alta en fechas recientes del hospital después de su primer episodio maníaco. A la fecha toma 1 200 mg de litio por día y sus concentraciones de este elemento son de 1.1 meq/L. Tiene un temblor ligero pero tolerable y ha aumentado 2.5 kg de peso, pero por lo demás tolera bien el medicamento. Comenta que su estado de ánimo ha permanecido “bastante bien”. Duerme casi 7 h por la noche. Su energía y concentración son adecuadas y niega pensamientos veloces, verborrea o incremento de la actividad. No tiene otras enfermedades de importancia y el único medicamento que toma son anticonceptivos orales. No consume alcohol o drogas. La paciente pregunta “¿Cuanto tiempo tomaré estos medicamentos por este problema?”
Un varón de 30 años de edad es valorado en la clínica de medicina familiar. Refiere “tristeza” de tres meses de evolución que empezó poco después de perder su trabajo, hace seis meses. Su apetito ha disminuido y ha notado que sus ropas le quedan grandes. El paciente
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5: Psiquiatría
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ molestos con respecto a su estado y desean que se le
73. ¿Cuál es el tiempo recomendado para el tratamiento de mantenimiento de esta paciente? A) B) C) D) E)
Seis meses. Un año. Dos años. Cinco años. De por vida.
75. ¿Cuál de los siguientes medicamentos debe evitarse en este paciente?
74. La paciente regresa a la clínica seis meses después. Continúa tomando litio y sus concentraciones continúan en 1.2 meq/L. Comenta que durante las últimas semanas ha presentado gran tristeza. Ahora duerme 10 h por las noches pero aún así se siente cansada. Tiene dificultades para concentrarse en la escuela y come una vez al día. No disfruta mientras participa en sus pasatiempos habituales y siente que “no vale la pena vivir la vida” aunque niega ideación suicida o planificación del suicidio. ¿Cuál es el paso más apropiado en el tratamiento de esta paciente? A) B) C) D) E)
prescriba un medicamento para calmarlo y ayudarlo a dormir por las noches.
Añadir lamotrigina (Lamictal). Añadir sertralina (Zoloft). Añadir valproato (Depacon). Disminución de la dosis de litio. Aumento en la dosis de litio.
Preguntas 75 a 77 Un varón retirado de 68 años de edad es acompañado por sus hijos con el médico familiar. Están preocupados con respecto a la salud de su padre porque han notado que gradualmente se encuentra “más confuso” desde hace un año. El paciente siempre ha sido capaz de cuidarse solo pero no tiene la capacidad de pagar todas sus cuentas. El paciente explica que necesita sus bifocales pero los hijos lo interrumpen con rapidez y comentan que el paciente tiene anteojos pero que siempre los olvida. De hecho, con frecuencia pierde sus llaves y olvida cerrar la puerta. El conserje del condominio se ha quejado porque en fechas recientes lo encontraron vagando por el lobby y la piscina a media noche mientras vestía ropa interior. No tiene antecedentes personales patológicos de importancia y solamente toma ácido acetilsalicílico diariamente. En su MSE llama la atención su conducta defensiva a preguntas, mostrando cierta irritabilidad. Su examen de estado minimental es de 19-30, con déficit notable de la memoria y dificultad para encontrar las palabras apropiadas. Los hijos están
A) B) C) D) E)
Difenhidramina (Benadryl). Donepezilo (Aricept). Haloperidol (Haldol). Lorazepam (Ativan). Trazodona (Desyrel).
76. ¿Cuáles son los datos que podrían observarse en una resonancia magnética nuclear? A) Atrofia de los lóbulos frontal y temporal. B) Atrofia del núcleo caudado con atrofia cortical. C) Atrofia difusa con dilatación de los ventrículos. D) Dilatación de los ventrículos cerebrales sin atrofia cortical. E) Infartos subcorticales de la sustancia blanca. 77. ¿Cuál es la evolución más probable de la enfermedad? A) B) C) D) E)
Progresión gradual. Sin empeoramiento. Progresión rápida. Mejoría estable. Progresión gradual.
Preguntas 78 a 80 Una mujer de 82 años de edad es hospitalizada después de sufrir una fractura de cadera por una caída en las escaleras. La intervención quirúrgica y recuperación se llevaron a cabo sin problemas, pero tres días después las enfermeras están frustradas porque la paciente no les permite tomar los signos vitales u obtener muestras de sangre. Durante el interrogatorio la paciente parece somnolienta pero con períodos de agitación ocasional. Es incapaz de responder bien a las preguntas y únicamente está orientada en cuanto a persona. Intenta tomar objetos inexistentes en el aire y grita y se retuerce cuando la enfermera está presente.
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Preguntas: 73–80
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ C) Restricción suave para evitar lesiones.
78. Si se realiza un electroencefalograma (EEG) a esta paciente, los datos que con mayor probabilidad se observarán son: A) B) C) D) E)
Ondas difusas lentas. Espigas localizadas. Actividad rápida de bajo voltaje. Actividad aleatoria. Ondas delta trifásicas.
79. ¿Cuál es el tratamiento más importante en esta paciente?
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D) Técnicas para fomentar la orientación. E) Tratamiento de la enfermedad subyacente. 80. ¿Cuál es la tasa de mortalidad más probable seis meses después del alta? A) B) C) D) E)
0 a 20% 20 a 40% 40 a 60% 60 a 80% 80 a 100%
A) Haloperidol (Haldol) para disminuir la agitación. B) Lorazepam (Ativan) para regular el sueño.
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Respuestas y explicaciones 1. E) 2. C)
Explicación de las preguntas 1 y 2 Esta mujer sufre un episodio de depresión mayor. Interrogar con respecto al abuso de sustancias, medicamentos que consume a la fecha, enfermedades y antecedentes de depresión son aspectos muy importantes para completar la valoración psiquiátrica y del intento suicida. El riesgo de suicidio en mujeres con depresión mayor es casi 20 veces más elevada que sin dicha enfermedad. En individuos con depresión mayor el riesgo calculado de por vida de suicidio es cercano a 15%. La elección del antidepresivo específico está influida por muchos factores lo que incluye respuesta previa en pacientes o en miembros de la familia y enfermedades simultáneas o abuso de sustancias en la familia (y por tanto potencialmente también para la paciente). Si un paciente o si un miembro de su familia tiene antecedentes de síntomas maníacos o trastorno bipolar debe valorarse el inicio de un estabilizador del estado de ánimo antes de iniciar el tratamiento con antidepresivos, porque los antidepresivos pueden cambiar a estos individuos a un estado de manía. (Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients with Suicidal Behaviors, 2003, APA; Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, 2000, APA) 3. C)
esquizoides y esquizotípicos de la personalidad aparecen indiferentes o extraños, por lo general con una actitud desprendida. Los pacientes con trastorno paranoide de la personalidad muestran una gran desconfianza hacia otros, se sienten vigilados continuamente y muestran resentimiento, pero por general no en la forma de demandas legales (DSM IV). Si se tiene una actitud defensiva únicamente servirá para “confirmar” las sospechas del paciente. La valoración por un psiquiatra, aunque en teoría sería de utilidad, podría no ser beneficiosa dados los mecanismos de defensa primitivos e inflexibles (proyección, negación, etc.) que muestran estos individuos. El paciente puede tener una paranoia progresiva como consecuencia de sus temores de tener cáncer, e informarle que es necesario enviarlo con el psiquiatra puede hacer peores sus temores. De hecho, el paciente puede sentirse más agredido e irritado. La valoración por otro médico está indicada como una segunda opinión para obtener confianza adicional, pero hacer esto con el fin únicamente de evitar problemas legales puede ser percibido como una conducta defensiva y que “hay algo que esconder”. Los individuos con trastorno paranoide de la personalidad responden mejor a una actitud empática, muy profesional y no excesivamente amigable. El responder todas las preguntas con información amplia con respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico puede servir para fortalecer el vínculo con estos pacientes. 5. C)
4. D)
6. B)
Explicación de las preguntas 3 y 4 El paciente presenta un trastorno paranoide, aunque no se encuentra en psicosis franca. Los individuos con trastornos antisociales de la personalidad suelen ser más deshonestos, agresivos y tener actitudes más explosivas. Los pacientes narcisistas se ofenden con facilidad por interacciones cuando no se sienten tratados como individuos “especiales” pero por lo general no muestran una gran desconfianza. Los pacientes con trastornos
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Respuestas: 1–10
Explicación de las preguntas 5 y 6
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ La hipernatremia y leucopenia no se observan con
Los pacientes con depresión bipolar pueden presentarse con manifestaciones psicóticas pero este individuo no tiene antecedentes de episodios maníacos lo que hace difícil el diagnóstico en este momento. Los delirios bizarros (que no es posible que existan en la realidad) y las alucinaciones auditivas no son compatibles con trastorno delirante. Los trastornos esquizoafectivos, de tipo depresivo, incluyen los síntomas psicóticos y de depresión. Sin embargo, los síntomas psicóticos deben durar al menos un mes y ocurren en ausencia de depresión. Para el diagnóstico de esquizofrenia también se necesita al menos un mes de psicosis activa pero un total de seis meses de síntomas atenuados o residuales. Aunque la depresión es muy común en individuos con esquizofrenia, la duración total de la depresión es breve en comparación con los síntomas psicóticos. Esta paciente acude con datos de depresión mayor con características psicóticas, que consisten en depresión del estado de ánimo con síntomas neurovegetativos con duración de al menos dos semanas así como síntomas psicóticos, los cuales sólo se presentan con síntomas del estado de ánimo (DSM IV). Los estabilizadores del estado de ánimo solos o en combinación con fármacos antipsicóticos no son el tratamiento de primera línea para depresión mayor con características psicóticas, sino más bien para manía con o sin características psicóticas. Los estudios han demostrado que la combinación de antidepresivos y antipsicóticos es más eficaz en el tratamiento de la depresión mayor con características psicóticas que la farmacoterapia sola (Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, 2000, APA). 7. D) 8. E)
Explicación de las preguntas 7 y 8 Esta mujer sufre de bulimia, que se caracteriza por episodios recurrentes de comidas abundantes acompañadas de conductas de compensación lo que incluye la inducción del vómito y el abuso de diuréticos y laxantes. A causa del vómito repetido de contenido gástrico, los pacientes están propensos a desarrollar diversas anomalías electrolíticas como alcalosis hipoclorémica o hipopotasiemia.
frecuencia. En el tratamiento del trastorno bipolar concomitante pueden ser de utilidad los anticonvulsivantes como el ácido valproico y la carbamazepina y los estabilizadores del estado de ánimo como el litio pero no son por sí mismos eficaces para el tratamiento de la bulimia. De la misma forma, los antipsicóticos y las benzodiazepinas pueden utilizarse en trastornos de ansiedad o psicosis concomitantes, pero no son de utilidad en pacientes que comen de manera abundante o se inducen el vómito. Los antidepresivos, en especial los inhibidores de la recaptación de serotonina, han mostrado éxito para disminuir las conductas de consumo abundante de alimentos y el vómito (Synopsis, pp. 748, 750). 9. A) 10. A)
Explicación de las preguntas 9 y 10 La madre del niño muestra un trastorno fingido por el cuidador, en el cual un padre o un cuidador induce de manera intencional la enfermedad en una persona bajo su cuidado. El confrontar a la madre en la sala de urgencias podría dar origen a conductas defensivas, negación e ira. Tal vez la madre abandone el hospital súbitamente con el niño. El pedir la presencia de un psiquiatra en esta situación también puede crear un resultado similar. La valoración por un urólogo y el tratamiento para la infección urinaria pueden estar indicados y ser apropiados, pero no atienden la preocupación inmediata que consiste en el abuso del niño por parte de la madre. El trastorno fingido por un cuidador se considera una forma de abuso infantil y el médico tiene la obligación legal de notificar a los servicios de protección al menor. La hospitalización del niño permite iniciar el tratamiento para la enfermedad y proporciona el tiempo preciso para la intervención de las autoridades apropiadas, si esto es necesario. La producción consciente de síntomas por ganancia secundaria (p. ej., evitar acudir al trabajo, a la escuela, a prisión o a servicio militar) es la base para la simulación. La madre muestra la preocupación aparente que sería de esperarse, pero los métodos elaborados de abuso demuestran una enfermedad significativa. La
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 13. A) El tratamiento con antidepresivos puede ser
producción inconsciente de síntomas o signos por un conflicto inconsciente es la característica clásica de este trastorno. Se cree que la motivación para el trastorno fingido es la producción intencional de la enfermedad con el fin de asumir el papel de enfermo. 11. E) 12. E)
Explicación de las preguntas 11 y 12 A esta mujer se le debe diagnosticar trastorno de conversión. La producción consciente de síntomas para asumir el papel de enfermo es la motivación subyacente al trastorno fingido. La simulación no es un diagnóstico de enfermedad mental, sino la invención consciente o exagerada de síntomas físicos o psiquiátricos con el fin de obtener ganancia secundaria como beneficios por incapacidad, evitar actividades laborales o evitar cumplir sentencias en prisión. La resonancia magnética nuclear normal, los reflejos normales y la ausencia de reflejos patológicos aunado a anestesia por debajo de la cicatriz umbilical no es compatible con enfermedad del sistema nervioso central o periférico. El aparente estrés relacionado con el matrimonio y embarazo recientes tal vez tenga relación con el origen de los síntomas. Los síntomas de conversión se originan a través de la producción inconsciente de síntomas neurológicos por un conflicto inconsciente. La administración de un placebo, por ejemplo solución salina por vía intravenosa, puede resolver los síntomas pero es deshonesto y poco ético. Es innecesaria la hospitalización al área de neurología a menos que haya preocupación con respecto a una enfermedad real subyacente. También puede servir como refuerzo para la somatización de su conflicto. El confrontar a un paciente con trastorno conversivo a menudo provoca empeoramiento subsiguiente de la sintomatología. La valoración por un psiquiatra puede ayudar a la paciente a enfrentar la tensión emocional de su disfunción pero en la sala de urgencias también puede ocasionar que la paciente piense que no se le cree e incrementar los síntomas. Muchos casos de trastornos conversivos remiten en forma espontánea, pero la recuperación puede facilitarse en forma significativa a través de apoyo, tranquilización e información de que finalmente habrá mejoría (Synopsis, p. 650).
apropiado si el paciente sufre de enfermedad depresiva, pero antes de establecer este diagnóstico debe ampliarse el interrogatorio. Los síntomas de depresión puerperal son frecuentes y tal vez no necesiten tratamiento. Si se considera que existe peligro inmediato para el niño está indicado llamar a los servicios de protección al menor. Los pensamientos persistentes no equivalen a la realización de éstos, y pensamientos similares a los que se comentan en este caso no son infrecuentes dada la tensión producida por un recién nacido. De nuevo, podría necesitarse más información. Por otra parte, la tranquilización prematura con respecto a sus pensamientos de lesionar al niño sin obtener información adicional podría ser peligrosa si la paciente tiene un plan o intenta lesionar a su hijo. Si la paciente sufre de psicosis puerperal o tiene ideación suicida podría ser necesaria la hospitalización. Sólo con el interrogatorio amplio y análisis de los síntomas, con especial atención a los sistemas de apoyo y a posibles síntomas psicóticos, el médico puede establecer si hay un motivo de preocupación. La psicosis puerperal se considera una urgencia psiquiátrica por el riesgo de lesionar al recién nacido y por lo general requiere hospitalización inmediata.
14. B) 15. E)
Explicación de las preguntas 14 y 15 Este caso demuestra la presentación clínica clásica de delirio, el cual puede manifestarse con diversos síntomas, lo que incluye agresividad, hostilidad, trastornos de la memoria, síntomas psicóticos (en especial alucinaciones visuales) y falta de cooperación como retirarse los catéteres intravenosos y permanecer fuera de la cama. Estos síntomas son comunes en pacientes delirantes, y no son específicos de delirio y pueden observarse en muchas enfermedades psiquiátricas, lo que incluye demencias, trastornos psicóticos, abuso de sustancias, trastornos de la personalidad y otros. La característica distintiva del delirio es el nivel fluctuante de conciencia con el paso del tiempo, que varía desde la agitación a la sedación. La difenhidramina puede tener un efecto sedante, pero por sus efectos anticolinérgicos tal vez empeore el delirio y cause retención urinaria y estreñimiento, sobre todo en ancianos. El donepezilo es otro inhibidor de la acetilcolinesterasa
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ síntomas de sobredosis de benzodiazepinas, en
que puede estar indicado para las demencias leves a moderadas, sobre todo enfermedad de Alzheimer. No está indicado para el tratamiento del delirio y sería difícil diagnosticar una demencia en el contexto de un estado delirante. La administración de benzodiazepinas como el lorazepam puede ser útil para la agitación causada por el delirio pero también puede causar pérdida de la inhibición del paciente e incrementar la agitación, sobre todo en individuos ancianos. Las benzodiazepinas son el tratamiento preferido para el delirio por supresión etílica (delirium tremens). Una dosis baja de antipsicóticos es la mejor opción para disminuir la agitación en un paciente delirante. Los medicamentos potentes como el haloperidol pueden utilizarse, pero es más probable que causen efectos secundarios extrapiramidales que los antipsicóticos de segunda generación (conocidos como atípicos), por ejemplo la risperidona. 16. D) 17. C)
Explicación de las preguntas 16 y 17 La intoxicación por alcohol y benzodiazepinas con frecuencia se manifiesta con conducta desinhibida, lenguaje farfullado, incoordinación y nistagmo pero no suele manifestarse con resequedad de mucosas o miosis. Los pacientes con sobredosis de anticolinérgicos por lo común muestran síntomas psicóticos y tienen resequedad cutánea similar al caso anterior. No obstante, en la exploración física por lo general muestran dilatación pupilar, piel caliente y taquicardia. La intoxicación por fenciclidina también se manifiesta como nistagmo vertical u horizontal, disartria e incluso coma, pero por lo general causa hipertensión o taquicardia (DSM IV). Este caso es una presentación típica de sobredosis por opioides (p. ej., heroína). La tríada clínica es coma o falta de respuesta a estímulos, pupilas puntiformes y depresión respiratoria. Otros signos incluyen hipotermia, hipotensión y bradicardia. El disulfiram es un medicamento oral que bloquea la deshidrogenasa de aldehído y que causa una reacción nociva en las personas que toman alcohol mientras lo consumen. Es útil para interrumpir el consumo de alcohol pero no está indicado para la sobredosis por alcohol u opioides. El flumazenil es un antagonista de los receptores de benzodiazepinas utilizado para corregir los
especial la sedación y depresión respiratoria. Tal vez no tenga efectos en la sobredosis de opioides a menos que se ingiera en forma simultánea con benzodiazepinas. La tiamina por vía intravenosa está indicada para el tratamiento de la encefalopatía de Wernicke por deficiencia de tiamina en alcohólicos. La tríada clásica consiste de trastornos oculomotores, ataxia y delirio. Aunque los individuos con dependencia crónica de opioides a menudo se encuentran desnutridos, la tiamina no previene estas complicaciones con la sobredosis. La fisostigmina es un inhibidor de la acetilcolinesterasa utilizado en el tratamiento de urgencia de la intoxicación por anticolinérgicos, pero puede ser peligroso en sobredosis por opioides porque puede agravar la hipotensión. La naloxona es un antagonista de opioides que cuando se administra por vía intravenosa es el tratamiento de urgencia preferido para la sobredosis de heroína, porque corrige con rapidez la sedación, depresión respiratoria, hipotensión y bradicardia que se observan en casos similares al paciente comentado en la pregunta (Synopsis, pp. 454, 908, 1014, 1046).
18. A) 19. A)
Explicación de las preguntas 18 y 19 Muchos medicamentos psicotrópicos, lo que incluye la mayor parte de los antidepresivos, causan diversos síntomas de disfunción sexual. El coito doloroso y la eyaculación retrógrada no se observan en el tratamiento con antidepresivos. Estos trastornos suelen ser causados por medicamentos de otros grupos farmacológicos, otras enfermedades o por procedimientos quirúrgicos. Los antidepresivos no causan eyaculación prematura, de hecho en realidad los antidepresivos se utilizan para el tratamiento de este trastorno, sobre todo los inhibidores de la recaptación de serotonina. El priapismo es un efecto secundario poco común que se observa en pacientes tratados con trazodona y es incluso menos frecuente con el uso de otros antidepresivos. La disminución de la libido es un efecto secundario frecuente que se observa en individuos que toman antidepresivos, en especial inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Otros problemas sexuales causados por estos medicamentos incluyen disminución de la erección y eyaculación tardía.
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ demencia vascular que corresponde a deterioro
La mayor parte de todos los antidepresivos, lo que incluye los antidepresivos tricíclicos como desipramina y los inhibidores de la monoaminooxidasa como la fenelzina, puede causar disfunción sexual. La fluoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina que con frecuencia causa este problema. La venlafaxina es un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina que también causa problemas con el desempeño sexual. El bupropión es un antidepresivo eficaz con propiedades dopaminérgicas cuestionables, que no causa disfunción sexual y también ayuda a tratar la disfunción sexual inducida por antidepresivos (Synopsis, pp. 707, 709, 711, 1029). 20. E) 21. E)
Explicación de las preguntas 20 y 21 Éste es un caso de demencia de tipo vascular (causado por múltiples infartos cerebrales) por hipertensión mal controlada. La atrofia del núcleo caudado que se observa en la corea de Huntington explica el trastorno de los movimientos y la demencia que se presentan en dicha enfermedad. La dilatación de los ventrículos sin atrofia es característica de la hidrocefalia con presión normal, una de las causas de demencia potencialmente reversibles. La tríada consiste de demencia, trastornos de la marcha e incontinencia urinaria. La enfermedad de Pick es una demencia gradualmente progresiva que muestra atrofia marcada y preferencial de los lóbulos frontal y temporal del encéfalo. La atrofia generalizada puede observarse con estudios de neuroimagen en casos de demencia de Alzheimer. La demencia vascular por lo común muestra infartos lacunares en la sustancia blanca en los estudios de resonancia magnética nuclear. Con excepción de las causas reversibles (hidrocefalia con presión normal, causas metabólicas o intoxicación por metales pesados) la mejoría es poco común en las demencias. Una disminución rápida de la función es común en demencias por infección por priones, como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Las demencias estables también son poco comunes, y se observan con mayor frecuencia en casos de lesión cefálica. Las demencias de Alzheimer y de Pick muestran empeoramiento constante de la enfermedad con el paso de los años. Los infartos pequeños múltiples causan
gradual en el funcionamiento del paciente.
22. E) 23. D)
Explicación de las preguntas 22 y 23 El paciente sufre enfermedad de Parkinson, un trastorno ocasionado por disminución de la transmisión dopaminérgica. El núcleo del rafe caudal es el origen del sistema serotoninérgico del encéfalo. El hipocampo participa en los procesos de la memoria y emocional. El locus ceruleus es el sitio donde se ubican los cuerpos celulares de noradrenalina. El núcleo basal de Meynert es el sitio donde se origina el neurotransmisor acetilcolina. El sistema nigroestriado se origina en la sustancia negra. Es el haz dopaminérgico primario en el sistema nervioso central y se afecta de manera significativa en la enfermedad de Parkinson. La preocupación en el tratamiento de la agitación y psicosis en pacientes con enfermedad de Parkinson es que los antipsicóticos bloquean ciertos receptores dopaminérgicos lo que más tarde empeora los síntomas de parkinsonismo. La clozapina tiene pocos efectos extrapiramidales, pero por el riesgo de agranulocitosis se necesita la realización regular de estudios de sangre y por tanto no es práctica como tratamiento de primera línea. El haloperidol es un neuroléptico de gran potencia. Es eficaz en el tratamiento de los síntomas psicóticos y para reducir la agitación, pero su potencia también presenta un riesgo significativo de empeoramiento de la enfermedad de Parkinson. La risperidona es un antipsicótico atípico, de segunda generación. Aunque el riesgo de síntomas extrapiramidales con dosis bajas es menor que con el haloperidol, la risperidona tiende a ser más problemática cuando se compara con otros medicamentos atípicos. La tioridazina es otro antipsicótico antiguo. La menor potencia da origen a menos síntomas extrapiramidales, y por tanto existe menos probabilidad de que empeoren los síntomas de parkinsonismo pero tiene efectos secundarios anticolinérgicos que pueden empeorar la confusión. Un riesgo que causa más preocupación es la prolongación del intervalo QTc en el electrocardiograma, que en potencia puede causar arritmia ventricular. La quetiapina es un antipsicótico de segunda generación que prácticamente no causa síntomas extrapiramidales. Esto
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ como en el caso de esta pregunta. Los trastornos
le da una ventaja singular en el tratamiento de la psicosis, agitación o ambos en pacientes con enfermedad de Parkinson sin empeoramiento de los trastornos motores. 24. D) 25. B)
Explicación de las preguntas 24 y 25 Esta mujer experimenta síntomas compatibles con una fobia específica a la sangre, a las inyecciones y a las lesiones. Todas las fobias restantes se caracterizan por descarga simpática que causa taquicardia e hipertensión, pero las fobias causadas por sangre o lesiones por lo común causan una respuesta vasovagal. Esto puede manifestarse con taquicardia inicial seguida por bradicardia e hipotensión. A causa de la descarga simpática, los individuos con ciertas fobias, con mayor frecuencia la fobia social, en ocasiones pueden tratarse con bloqueadores β, en especial cuando se sabe el momento en que ocurrirá la exposición. Los bloqueadores β pueden empeorar los síntomas de fobia a lesiones y sangre por la naturaleza vasovagal de la respuesta. Las terapias de apoyo y orientadas al individuo no son de particular utilidad en el tratamiento de fobias, porque éstas por lo común requieren técnicas conductuales específicas. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden ser eficaces en ciertos trastornos de ansiedad, como la fobia social, trastorno de pánico y trastorno de ansiedad generalizada, pero no son útiles para fobias como las inducidas por sangre y lesiones. La terapia de exposición se considera como el tratamiento óptimo para fobias en general, y en especial para fobias específicas. En esta terapia el paciente se expone a un estímulo fóbico particular de manera que cause ansiedad progresiva, acompañado de ciertas técnicas de relajación. 26. B) El trastorno bipolar por lo regular se presenta al final de la adolescencia o al inicio de la edad adulta. Un episodio maníaco consiste de síntomas como disminución en la necesidad de sueño, aumento en la energía, verborrea y estado de ánimo irritable o elevado. Los individuos con trastorno paranoide de la personalidad se muestran sospechosos y tienen desconfianza crónica. Aunque estos pacientes pueden distorsionar la realidad, no tienen ideas delirantes evidentes
esquizoafectivos y la esquizofrenia muestran síntomas psicóticos evidentes, lo que incluye delirio, alucinaciones y desorganización del pensamiento. Además, los pacientes con trastornos esquizoafectivos tienen un episodio depresivo o maníaco mayor, en tanto que los pacientes con esquizofrenia presentan alteración significativa social u ocupacional. En este caso no se observan estos criterios. El paciente muestra un trastorno delirante, que consiste en ilusiones no bizarras (es decir, que en realidad pueden existir) sin alteración significativa de la función, conductas extrañas o presencia de trastornos mayores del estado de ánimo. La edad de inicio para el trastorno delirante por lo común es durante la edad madura, en tanto que otras enfermedades se presentan en edades más tempranas.
27. D) 28. C)
Explicación de las preguntas 27 y 28 Este niño sufre de trastorno de hiperactividad con déficit de atención (ADHD). La acetilcolina participa en algunos casos de delirio, al igual que en la enfermedad de Alzheimer. Es más probable que GABA desempeñe una función en los trastornos de ansiedad, porque es el neurotransmisor inhibidor más prevalente en el encéfalo. Por el contrario, el glutamato es el neurotransmisor excitador más común. Se ha estudiado su relación con la esquizofrenia, porque la fenciclidina (que afecta los receptores de glutamato) causa una psicosis similar a la esquizofrenia. La serotonina se asocia con diversas enfermedades mentales, lo que incluye trastornos de ansiedad, trastornos depresivos, impulsividad y esquizofrenia. La noradrenalina (y posiblemente la dopamina) es el neurotransmisor que tal vez participa en la fisiopatología y tratamiento de ADHD. La noradrenalina participa en la atención y los medicamentos estimulantes, que son muy eficaces para tratar ADHD incrementan la liberación de noradrenalina y dopamina. Los estimulantes como el metilfenidato se consideran tratamiento de primera línea para ADHD. Aunque pueden incrementar la frecuencia de tics en pacientes con trastornos subyacentes, no están contraindicados de manera absoluta en estos pacientes en particular. La razón de riesgo/ beneficio de utilizar estos medicamentos debe
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ tratamiento de primera línea y de mayor eficacia
analizarse con los cuidadores del paciente. Los fármacos estimuladores pueden inhibir, en cierto grado, el crecimiento de los niños pero el uso de los medicamentos durante los fines de semana proporciona el tiempo adecuado para permitir el crecimiento. La administración de estimulantes no ha demostrado incrementar el riesgo de farmacodependencia a futuro. De hecho, la farmacoterapia estimulante puede en realidad disminuir el riesgo cuando se compara con la ADHD no tratada. Antes se creía que los estimulantes ejercían sus efectos terapéuticos a través de sedación paradójica; no se cree que éste sea el caso. Incluso se ha observado mejoría similar en la atención y conducta en personas sin ADHD que toman estimulantes. Por tanto, los efectos positivos son de intensidad, más que por diferencias cualitativas (Synopsis, pp. 106, 107, 1224, 1228).
para la enfermedad de Tourette es el uso de antagonistas de dopamina, con antipsicóticos como el haloperidol. Las causas de diversas enfermedades, entre éstas la enfermedad de Tourette y trastorno obsesivo-compulsivo pueden estar relacionadas con procesos autoinmunitarios. Se cree que la infección por ciertos microorganismos, específicamente infecciones por estreptococos, puede actuar de manera sinérgica con una vulnerabilidad genética para causar estas enfermedades mentales. El significado pleno de esto en términos de diagnóstico, prevención o tratamiento de estos trastornos aún debe establecerse (Synopsis, p. 1247). 32. C) 33. A)
29. C)
Explicación de las preguntas 32 y 33
30. B) 31. E)
Explicación de las preguntas 29 a 31 Esta niña tiene enfermedad de Tourette, que se caracteriza por la presencia de tics motores y vocales desde el primer año de edad. No hay incremento significativo en la frecuencia de trastornos de autismo, trastorno depresivo mayor, de pánico o de conducta. Sin embargo, aparece con gran frecuencia en forma simultánea con trastorno de hiperactividad con déficit de atención y trastorno obsesivo-compulsivo en individuos con enfermedad de Tourette. El lorazepam es una benzodiazepina que puede ser beneficiosa en el tratamiento a corto plazo de la ansiedad asociada con el síndrome de Tourette, pero no está indicada para el tratamiento de los tics por sí mismos. El metilfenidato es un estimulante que puede utilizarse si hay trastorno de hiperactividad con déficit de atención asociado con el tic, pero puede incrementar la frecuencia de éstos. La paroxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina que se utiliza para el tratamiento de trastornos depresivos y trastornos obsesivo-compulsivos, pero no está indicada para el tratamiento de enfermedad de Tourette. La clonidina es un agonista α2 adrenérgico que en ocasiones puede ser útil para reducir algunos síntomas de la enfermedad de Tourette. El
Este paciente tiene trastorno obsesivo-compulsivo (OCD). Las benzodiazepinas como el alprazolam pueden ser de utilidad para la ansiedad aguda relacionada con OCD, pero no son el tratamiento de primera línea para reducir las obsesiones o las compulsiones. En pacientes con OCD grave e intratable en ocasiones se utilizan antipsicóticos como la olanzapina junto con otros psicotrópicos pero no se recomiendan como monoterapia por su perfil de efectos secundarios significativos. Los antidepresivos que afectan principalmente a la noradrenalina como el bupropión y la desipramina no son particularmente eficaces para el tratamiento de OCD. Los fármacos serotoninérgicos como el citalopram y la clomipramina (un antidepresivo tricíclico) han demostrado mejorar las obsesiones y compulsiones. Por tanto, se cree que en el OCD participa el sistema serotoninérgico. La desensibilización con movimientos ocu lares y reprocesamiento (EMDR) es un tratamiento utilizado específicamente para el trastorno de estrés postraumático. Aunque las psicoterapias con psicoanálisis y psicodinamia pueden ser beneficiosas en algunos individuos con OCD, no se cuenta con estudios suficientes para documentar su eficacia. La psicoterapia de apoyo puede ayudar a los pacientes a enfrentar sus ansiedades y limitaciones graves, pero no es particularmente útil para las obsesiones y compulsiones en sí mismas. La terapia conductual
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ carencia de riesgo de abuso y seguridad en casos
ha demostrado de manera consistente su éxito para el tratamiento de OCD y los estudios han demostrado que es tan eficaz como la farmacoterapia (Synopsis, p. 623). 34. B) 35. C)
Explicación de las preguntas 34 y 35 Es probable que este paciente experimente ataque de pánico como parte de un trastorno de pánico. Los antidepresivos tricíclicos como la imipramina y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como la paroxetina son eficaces para el tratamiento del trastorno de pánico, pero los beneficios terapéuticos podrían tardar varias semanas. Los medicamentos antipsicóticos como la risperidona no han mostrado eficacia en el trastorno de pánico. Sus efectos secundarios y su toxicidad a largo plazo parecen ser excesivamente elevados. El ácido valproico y otros anticonvulsivantes/estabilizadores del estado de ánimo no se han estudiado tan ampliamente en esta población de pacientes, y cualquier efecto positivo podría tardar varias semanas. Las benzodiazepinas como el lorazepam y el alprazolam han mostrado ser eficaces en el tratamiento de trastornos de pánico. Su inicio de acción más rápido (horas a días) los hace adecuados para el tratamiento inmediato y agudo de ataques de pánico. La imipramina y otros antidepresivos tricíclicos han demostrado su eficacia en el trastorno de pánico. Las desventajas son varias: la necesidad de incrementar la dosis terapéutica con el paso del tiempo, un perfil significativo de efectos secundarios y la letalidad de las sobredosis. Las benzodiazepinas como el lorazepam son eficaces en el tratamiento a largo plazo del trastorno de pánico, pero el riesgo de abuso y de síndrome de supresión cuando se reduce la dosis los hace poco ideales. No es inusual iniciar con benzodiazepinas para un alivio más inmediato de la ansiedad, junto con otro fármaco que requerirá mayor tiempo hasta que los beneficios sean aparentes. La risperidona y el ácido valproico no son tratamientos apropiados de primera línea para el trastorno de pánico. La paroxetina y otros inhibidores de la recaptación de serotonina son opciones más adecuadas para la farmacoterapia a largo plazo del trastorno de pánico por su eficacia probada, bajo perfil de efectos secundarios,
de sobredosis (Practice Guideline for the Treatment of Patients with Panic Disorder, 1998, APA). 36. D) Esta mujer sufre un duelo, que no puede ser diagnosticado como una enfermedad mental. El duelo se considera una reacción normal ante la muerte de un ser amado. La hospitalización estaría indicada si la paciente estuviera en riesgo inminente para sí misma (o para otros) o si es incapaz de cuidar de sí misma. No tiene ideación suicida y trabaja de manera adecuada, por tanto no es útil o necesaria la hospitalización. El inicio de tratamiento con antidepresivos sería apropiado si se tratara de trastorno depresivo mayor (MDD). La paciente muestra ciertos síntomas compatibles con MDD, pero tiene menos de dos meses desde la muerte súbita de su cónyuge y sus síntomas no son tan intensos como los observados en MDD (DSM IV). Otro factor que favorece la presencia de duelo sobre MDD es que la paciente no tiene antecedentes de depresión o ideación suicida. La farmacoterapia con antidepresivos y antipsicóticos podría ser el tratamiento preferido si sufriera MDD con características psicóticas. Aunque en ocasiones tiene trastornos de la percepción, este fenómeno no es inusual en el duelo complicado. Su conciencia y la falta de síntomas psicóticos, como ideas delirantes o desorganización mental, no son compatibles con la enfermedad psicótica mayor. Los individuos con duelo por lo general no requieren la valoración por un psiquiatra a menos que exista otro trastorno mental o el problema esté complicado. Dada la naturaleza limitada del duelo, la conducta más apropiada es la vigilancia de los síntomas con el paso del tiempo. También puede ser útil enviarla a terapia de duelo, ya sea individual o grupal. Si los síntomas de la paciente continúan por más de ocho semanas o hay una alteración en el funcionamiento o riesgo para ella, entonces está indicada la valoración por un psiquiatra con hospitalización. 37. D) 38. E)
Explicación de las preguntas 37 y 38 Los pacientes ancianos con disminución de la función cognitiva por depresión (que en ocasiones se denomina seudodemencia) muestran datos característicos en el examen minimental. Por lo
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Esto no es raro en sujetos con trastorno
general tienen una gran preocupación con respecto a sus problemas, e incluso hacen énfasis en sus problemas a diferencia de los pacientes dementes, quienes intentan ocultar o minimizar su déficit y no parecen preocupados. Los pacientes con seudodemencias son capaces de responder bien a las preguntas pese a los síntomas cognitivos. Sin embargo, los individuos con demencia tienen dificultad significativa con la atención y concentración. Los pacientes con depresión están más propensos a demostrar su mala memoria en comparación con aquellos con demencia, quienes por lo común niegan tener la enfermedad. En las pruebas cognitivas, los individuos con seudodemencia presentan resultados inconsistentes, y en ocasiones presentan mejor desempeño que otros. Los pacientes con demencia muestran mal desempeño de manera consistente en varias pruebas que se dirigen a la misma función. Este paciente presenta características de enfermedad con cuerpos de Lewy, una demencia que puede relacionarse con la de Alzheimer. La tríada clásica de la demencia con cuerpos de Lewy es un curso fluctuante, alucinaciones pedunculares (alucinaciones visuales de personas pequeñas, animales u objetos) y síntomas de parkinsonismo. Estos pacientes suelen ser muy sensibles a los efectos secundarios extrapiramidales, y por tanto se evita el uso de antipsicóticos como la risperidona (Synopsis, pp. 333, 340). 39. B) 40. A)
Explicación de las preguntas 39 y 40 Este individuo presenta los criterios para trastorno de conducta. El trastorno antisocial de la personalidad puede diagnosticarse solamente en una persona de más de 18 años de edad. De hecho, el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad requiere evidencia de trastornos de la conducta antes de los 15 años de edad (DSM IV). Los niños con autismo, esquizofrenia y retraso mental pueden mostrar conducta agresiva o trastornada, pero estas enfermedades no necesariamente predicen un trastorno futuro de la conducta. Los pacientes con trastorno de hiperactividad con déficit de atención y trastornos del aprendizaje se encuentran en mayor riesgo de desarrollar trastornos de la conducta en comparación con individuos de mayor edad.
de la conducta que tienen antecedente de trastorno de oposición desafiante (ODD) como los niños pequeños. Los trastornos de la conducta a menudo se consideran como un espectro, con ODD en etapas tempranas seguidas por trastornos de la conducta y por último trastorno antisocial de la personalidad. Los trastornos de la conducta por si mismos no predicen el trastorno de pánico, trastorno esquizoide de la personalidad o el desarrollo de esquizofrenia. Si no se trata, hay un incremento significativo en el riesgo de desarrollar farmacodependencia, lo cual indica un mal pronóstico (Synopsis, p. 1237).
41. A) 42. D)
Explicación de las preguntas 41 y 42 Este paciente experimenta síntomas de trastorno de estrés postraumático (PTSD). El factor pronóstico de mayor importancia de síntomas futuros es la proximidad, gravedad y duración de la experiencia traumática. Sin embargo, hay otros factores de riesgo que incluyen enfermedades psiquiátricas simultáneas o que se presentaron antes de la enfermedad. Las mujeres están más propensas a desarrollar PTSD. Se cree que la disociación durante el traumatismo interfiere con la fijación de los recuerdos, lo que puede incrementar la probabilidad de síntomas de ansiedad en el futuro. La presencia de ciertas características de la personalidad como personalidades limítrofe, paranoide y antisocial también hacen al individuo más vulnerable a desarrollar PTSD. Los antecedentes de experiencia traumática durante la infancia, ya sea física, sexual o emocional son factores pronósticos fuertes de PTSD en el futuro. En ocasiones en conjunto con la psicoterapia se ha utilizado la administración de amobarbital o una entrevista después de la administración de amobarbital a fin de ayudar a los individuos a trabajar con su evento traumático. No se ha utilizado como tratamiento solo por su riesgo de adicción y la letalidad de la sobredosis. Se cuenta con pocos datos de la utilización de antipsicóticos como el haloperidol en síntomas de PTSD, pero pueden utilizarse en forma aguda para el tratamiento de la agitación o violencia. El lorazepam también se utiliza en forma similar, pero dada la alta comorbilidad de abuso de sustancias en pacientes con PTSD, no se recomienda como tratamiento único.
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La trazodona, en dosis bajas, puede utilizarse para tratar el insomnio en estos individuos. El tratamiento de los síntomas de PTSD podría requerir dosis plenas de antidepresivos, lo que conlleva efectos secundarios significativos como sedación diurna e hipotensión ortostática. La sertralina y otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son tratamientos muy eficaces y bien tolerados para PTSD. Estos medicamentos mejoran los síntomas de PTSD (p. ej., recurrencia de los síntomas, evitación de estímulos y aumento del estado de alerta). Con base en su eficacia, tolerabilidad, falta de potencial de abuso y seguridad en sobredosis, se consideran el tratamiento de primera línea para el PTSD (Synopsis, pp. 624, 630).
43. D) Este preescolar ha desarrollado signo de pica, el consumo de sustancias no nutritivas. La disminución en las concentraciones de folato puede relacionarse con depresión y demencia en adultos, pero esto no se observa en casos de signo de pica. En niños con signo de pica puede observarse el consumo de pinturas con plomo, lo cual conduce a intoxicación por plomo y aumento en las concentraciones de éste. Las deficiencias de hierro y de zinc se consideran causas potenciales del signo de pica, en especial cuando se observa que los niños comen tierra y barro. A causa de esto, deben medirse las concentraciones sanguíneas de estos elementos (Synopsis, p. 1242). 44. E) El trastorno de Asperger es un trastorno penetrante del desarrollo (PDD) manifestado por alteración en la interacción social y conductas estereotipadas sin las anomalías adicionales del lenguaje que se observan en caso de autismo. Los trastornos de desintegración de la infancia también son un tipo de PDD que se caracteriza por desarrollo normal hasta los dos años de edad, seguido por una disminución rápida en el uso del lenguaje, habilidades motoras y de la interacción social. El síndrome de cromosoma X frágil es un síndrome genético que se caracteriza por retraso mental, características físicas típicas y un alta tasa de PDD. La paciente mencionada muestra datos compatibles con trastorno de Rett, un PDD con empeoramiento progresivo que se observa únicamente en mujeres. Las pacientes con síndrome de Rett por lo común muestran desarrollo normal hasta al menos los cinco años de edad, y más tarde sufren desaceleración del crecimiento cefálico, movimientos estereotipados de las manos, pérdida de la capacidad para las relaciones sociales, dificultades en la marcha y alteración del lenguaje (DSM IV).
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46. D)
Explicación de las preguntas 45 y 46 Es probable que este sujeto desarrolle discinesia tardía, un trastorno tardío de los movimientos relacionado con el uso crónico de antipsicóticos. Está indicado añadir un fármaco anticolinérgico para el tratamiento de la distonía aguda, pero no es eficaz para el tratamiento de la discinesia tardía. La continuación de las dosis actuales de antipsicóticos no reducirá los movimientos del paciente sino que los incrementará con el paso del tiempo. La interrupción de los fármacos psicotrópicos no reduce la discinesia y conlleva un riesgo elevado de recaída de la psicosis. Una vez que el individuo tiene discinesia tardía la reducción de la dosis (si existe indicación clínica) puede disminuir la progresión o incluso mejorar los movimientos anormales. El paciente muestra características compatibles con síndrome neuroléptico maligno (NMS) una enfermedad que pone en riesgo la vida y que se asocia con el tratamiento con antipsicóticos. El añadir benztropina al tratamiento no es de utilidad para el NMS. Se recomienda la interrupción inmediata de antipsicóticos. Para el tratamiento de este paciente también puede utilizarse dantroleno, un relajante muscular y bromocriptina, un agonista de los receptores de dopamina (Synopsis, pp. 1059-1060). 47. E) Este individuo cursa con agitación y psicosis, tal vez causada por intoxicación por abuso de sustancias. La intoxicación con alcohol puede causar inestabilidad y conducta agresiva, pero no se manifiesta con hipertensión y taquicardia. La marihuana puede causar taquicardia y sentimientos de paranoia, pero por si misma no ocasiona brotes de violencia o conducta desorganizada evidente. La intoxicación con heroína u otros opioides más a menudo se manifiesta con somnolencia o apatía más que con síntomas psicóticos evidentes y en el caso presentado en la pregunta, el individuo tiene datos de descarga simpática. La dietilamida del ácido lisérgico (LSD) y otros alucinógenos obviamente causan síntomas psicóticos, pero no son comunes el nistagmo y la rigidez muscular. Los pacientes por lo común no son hostiles como en este caso clínico. La fenciclidina por lo común se manifiesta con conducta impredecible, paranoia y agresividad similar a la
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ de ansiedad excesiva y preocupación con respecto
que se comenta en el caso clínico. Con frecuencia se confunde con esquizofrenia. Los datos en la exploración física incluyen nistagmo, hipertensión, taquicardia, ataxia y rigidez muscular (DSM IV). 48. E) 49. A)
Explicación de las preguntas 48 y 49 Las tasas de éxito para la interrupción del tabaquismo con interrupción súbita y educación/ recomendaciones son muy bajas cuando se utilizan solas. Las tasas se incrementan de manera significativa con intervenciones conductuales o con el uso de medicamentos, como la sustitución de nicotina. Las tasas más altas de éxito se observan en pacientes con la combinación de medicamentos más tratamiento conductual, en forma de terapia de grupo (Synopsis, p. 446). Los aspectos del refuerzo de la adicción a la nicotina parecen incluir el sistema dopaminérgico en el sistema nervioso central. Esto puede ser una razón por la cual el bupropión, que probablemente incrementa la actividad dopaminérgica, es muy eficaz para ayudar a los pacientes a interrumpir el tabaquismo. Los otros antidepresivos enumerados no tienen eficacia demostrada para dependencia a la nicotina. 50. A) 51. B)
Explicación de las preguntas 50 y 51 La paciente no refiere depresión significativa, anhedonía, problemas con el apetito o sentimiento de culpa compatible con trastorno depresivo mayor. Tampoco refiere obsesiones o compulsiones específicas necesarias para establecer el diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo (OCD) como temor a la suciedad, deseo de lastimar a alguien o necesidad de simetría. La paciente no tiene ataques de pánico, estos no son inesperados, y se relaciona con preocupaciones con respecto a aspectos cotidianos. Tampoco presenta temores continuos de tener más ataques característicos de trastorno de pánico. La fobia social consiste en el temor de participar en conductas incómodas o humillantes en público, lo cual no es aparente en el caso mencionado. La paciente refiere síntomas
a diversas actividades asociadas con síntomas cognitivos y físicos. El caso satisface los criterios para trastorno de ansiedad generalizada (GAD) (DSM IV). La buspirona y las benzodiazepinas son muy eficaces para el tratamiento de GAD. La buspirona tiene la gran ventaja de que no causa adicción, como las benzodiazepinas. La buspirona ha mostrado menos eficacia en el tratamiento de GAD después de que se ha intentado el tratamiento con benzodiazepinas. Otra desventaja de la buspirona es que requiere varias semanas para mejorar los síntomas de ansiedad, y el inicio de acción de las benzodiazepinas es en lapso de horas. A causa de esto, una estrategia útil para el tratamiento de GAD es iniciar el tratamiento con buspirona y benzodiazepinas con el plan de reducir la dosis de benzodiazepinas conforme inicie el efecto de la buspirona. Este fármaco también ha mostrado utilidad para reducir los síntomas cognitivos de GAD más que los síntomas somáticos (Synopsis, p. 635).
52. E) 53. D)
Explicación de las preguntas 52 y 53 Este sujeto probablemente consumió MDMA (éxtasis) durante una fiesta. La cocaína tal vez produzca sus efectos a través del bloqueo de la recaptación de dopamina, que es la causante de la estimulación, y por tanto de su naturaleza adictiva. Los individuos intoxicados con fenciclidina (PCP) a menudo están agitados pero por lo común muestran nistagmo y con frecuencia tienen conducta violenta. La PCP actúa a través del bloqueo de los receptores de glutamato. Se cree que los alucinógenos incrementan la actividad del sistema serotoninérgico y que no necesariamente se presentan con los sentimientos de euforia que se observan en este caso. La intoxicación por anfetaminas, que causan liberación de dopamina, puede parecer similar al caso de la pregunta, pero los trastorno floridos de la percepción no son tan frecuentes. El éxtasis que por lo general se consume durante fiestas, actúa como una anfetamina y alucinógeno, creando sentimiento de bienestar o euforia y con producción de alucinaciones. Su naturaleza dual probablemente está en relación con sus efectos neurofisiológicos sobre la liberación de dopamina y serotonina en el encéfalo.
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Respuestas: 48–59
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El sujeto tiene antecedente de trastorno persistente de la percepción con alucinaciones (recuerdos vívidos) que se caracteriza por la reexperimentación de trastornos de la percepeción después de la interrupción del consumo de la droga. No existe un medicamento que trate de manera definitiva los recuerdos vívidos, pero pueden ser útiles varios fármacos. Éstos incluyen anticonvulsivantes como la carbamazepina y ácido valproico o las benzodiazepinas como el clonazepam. Los antidepresivos como la fluoxetina podrían estar indicados si el paciente muestra además trastorno depresivo. Los antipsicóticos (incluido el haloperidol) se evitan porque en realidad empeoran los recuerdos vívidos (Synopsis, pp. 414, 440). 54. A) 55. C)
Explicación de las preguntas 54 y 55 Con frecuencia hay enfermedades simultáneas en individuos con dependencia a la cocaína. Los trastornos afectivos (incluida la depresión mayor y el trastorno bipolar) así como los trastornos de ansiedad se observan con frecuencia en pacientes adictos a la cocaína. No hay un incremento apreciable de esquizofrenia en esta población de pacientes. El trastorno antisocial de la personalidad es el diagnóstico que con mayor probabilidad se asocia con la dependencia a la cocaína. El tratamiento con antidepresivos podría estar indicado si hay alguna enfermedad depresiva concomitante, pero no alivia de manera específica los síntomas de supresión. Si el paciente muestra síntomas significativos de supresión etílica podría ser necesaria la reducción gradual de la dosis de benzodiazepinas. La destoxificación con metadona a menudo se utiliza para personas que tienen supresión grave a opioides pero no es apropiada para supresión de cocaína. La destoxificación con fenobarbital puede utilizarse para prevenir la supresión por benzodiazepinas y (con menos frecuencia) para la supresión etílica. A diferencia de la supresión por alcohol, benzodiazepinas o barbitúricos, la supresión por cocaína no pone en riesgo la vida y no requiere intervención farmacológica. La educación con respecto a la adicción y supresión a la cocaína, así como la tranquilización del paciente con respecto a la corta duración de los síntomas, es todo lo que se necesita (Synopsis, p. 429).
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57. B)
Explicación de las preguntas 56 y 57 Esta niña muestra el fenotipo clásico de síndrome de cromosoma X frágil: cabeza grande y alargada, pabellones auriculares grandes, talla baja, articulaciones hiperextensibles y macroorquidia (en varones). La falta de parte del cromosoma 5 es la causa del síndrome de maullido de gato que se caracteriza por microcefalia, implantación baja de los pabellones auriculares y retraso mental grave. Los cromosomas 15 y 21 participan en el síndrome de Down, la causa aislada más común de retraso mental. Muestran ojos rasgados, pliegues epicánticos y aplanamiento de la nariz. El síndrome de cromosoma X frágil es ocasionado por la mutación del cromosoma X. El síndrome del cromosoma X frágil es la segunda causa más común de retraso mental; los individuos afectados tienen retraso mental leve a grave. También se asocia con varias enfermedades simultáneas, lo que incluye trastornos del aprendizaje, autismo y trastorno de hiperactividad con déficit de atención en casi 75% de los casos (Synopsis, pp. 1163, 1165). 58. E) 59. D)
Explicación de las preguntas 58 y 59 Los canabinoides son una de las pocas sustancias de abuso que no afectan la frecuencia respiratoria. El consumo de marihuana por lo común produce síntomas de resequedad de boca y aumento del apetito. Contrario a lo que en ocasiones se asegura, la intoxicación con canabinoides altera de manera significativa la función motora y por tanto interfiere con la capacidad de conducir. También causa taquicardia (DSM IV). El síndrome amotivacional es un posible efecto a largo plazo del uso intensivo de canabinoides, pero permanece en controversia. Se caracteriza por apatía y aburrimiento. También se han reportado atrofia cerebral, daño cromosómico y convulsiones pero no se han confirmado en individuos con uso crónico de canabinoides. Las mayores preocupaciones médicas con respecto a fumar marihuana a largo plazo son similares a las
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ validado como instrumentos para su medición.
de fumar tabaco, como cáncer pulmonar y enfermedades respiratorias (Synopsis, p. 425). 60. D) 61. B)
Explicación de las preguntas 60 y 61 Esta mujer con mayor probabilidad sufre trastorno depresivo mayor. El tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI) se considera como el tratamiento de primera línea. Los síntomas neurovegetativos de la depresión (p. ej., insomnio, cambios en el apetito, anergia, mala concentración) en ocasiones mejoran después de varios días de inicio de la farmacoterapia, pero la sensación de depresión y desesperanza puede tardar hasta cuatro a seis semanas para mostrar una mejoría significativa. Mientras la paciente muestre tolerancia a los SSRI, debe evitarse la urgencia de incrementar la dosis con el fin de disminuir los efectos secundarios. Después de iniciar los SSRI debe proporcionarse educación y tranquilización a la paciente con respecto al tiempo esperado hasta que se observe la remisión. La mayoría de los pacientes tolera el tratamiento con SSRI, aunque hay efectos secundarios característicos que pueden presentarse al inicio, como cefaleas, trastornos gastrointestinales y sueños vívidos, éstos se resuelven con el paso de los días o semanas. Con frecuencia ocurre disfunción sexual en forma de impotencia o inhibición de los orgasmos, lo que suele ocurrir varias semanas o meses después de haber iniciado el tratamiento y pueden continuar en tanto éste persista. 62. E) 63. A)
Explicación de las preguntas 62 y 63 Este niño tiene un trastorno de la lectura, un tipo de trastorno del aprendizaje caracterizado por una capacidad de lectura que se encuentra por debajo de lo esperado, tomando en consideración la inteligencia y la edad (DSM IV). La prueba gestáltica visual-motora de Bender no es una prueba diagnóstica, pero puede utilizarse para identificar dificultades en el desempeño perceptual. Las pruebas de proyección psicológica, como la Children’s Apperception Test y la prueba de Rorschach no son útiles para pruebas de inteligencia y no se han
La prueba neuropsicológica Reitan-Indiana es útil para niños en quienes se sospecha daño cerebral. Para diagnosticar trastornos de aprendizaje es esencial medir la inteligencia a fin de comparar los resultados con las discrepancias en los logros. La escala de inteligencia de Wechsler para niños es una de las utilizadas con mayor frecuencia para este propósito. Muchos pacientes con trastornos de aprendizaje, como el trastorno de lectura, tienen enfermedades simultáneas del eje I. Con frecuencia se encuentran otros trastornos de aprendizaje, como dificultad para aprender matemáticas. Las enfermedades como el trastorno autista y el retraso mental hacen difícil establecer el diagnóstico de un trastorno del aprendizaje. Si se observa otro déficit funcional, las dificultades de aprendizaje deben exceder a las asociadas con éste (DSM IV). Los síntomas de depresión son frecuentes en individuos con trastornos del aprendizaje dados los problemas en el desempeño escolar y la relación con los compañeros. El trastorno con tic no se incrementa de forma significativa en individuos con trastornos del aprendizaje. El trastorno de hiperactividad con déficit de atención se correlaciona en gran medida con los trastornos de la lectura, y hasta en 25% de los casos puede haber relación entre los dos trastornos (Synopsis, pp. 1158-1159,1181).
64. B) 65. C)
Explicación de las preguntas 64 y 65 Este caso tiene las manifestaciones clínicas características de simulación. La producción consciente de los síntomas en la función de enfermo es la motivación que se encuentra atrás del trastorno fingido. No hay evidencia de síntomas psicóticos ni de trastorno con ideas delirantes. La hipocondriasis incluye el temor de tener enfermedades graves más que centrarse en síntomas de dolor. La producción inconsciente de los síntomas por conflicto inconsciente es la característica distintiva del trastorno de conversión, el cual se manifiesta con déficit neurológico. La simulación no puede considerarse una enfermedad mental, y se define como la producción intencional de síntomas motivada por incentivos externos como evitar el trabajo, el servicio militar, la cárcel, o para obtener drogas (como en este caso) (DSM IV).
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 68. A) Los canabinoides en
En casos de sospecha de simulación, la confrontación o las amenazas de acusación legal con probabilidad ocasionarán mayor hostilidad y dañan la relación médico-paciente. El envío para hospitalización en una institución psiquiátrica o el envío con un psiquiatra pueden tener el mismo efecto y no están indicados a menos que exista otra enfermedad mental o haya dudas con respecto a la seguridad del paciente. Es absolutamente necesario en estos individuos modificar los límites, pero debe mantenerse una conducta profesional. La confrontación suave, acompañada de comprensión de los problemas subyacentes (que han llevado al fingimiento de la enfermedad) son los métodos más útiles. Es necesaria una valoración cuidadosa para establecer si existe o no una enfermedad mental adicional o si es necesario el tratamiento por farmacodependencia. 66. D) 67. D)
Explicación de las preguntas 66 y 67 El alcohol es metabolizado en el hígado y el consumo intenso causa inflamación hepática. Con el abuso de alcohol con frecuencia se elevan las enzimas como ALT y AST, aunque no son específicas de daño hepático o de consumo de alcohol. La gamma-glutamil transferasa (GGT) es más específica para el consumo intenso de alcohol reciente. Los triglicéridos también se encuentran incrementados en alcohólicos. Las concentraciones bajas de hemoglobina y hematócrito por hemorragia a causa de gastritis, o bien la anemia macrocítica, son consecuencia del consumo crónico de alcohol. El disulfirám se utiliza en individuos con dependencia al alcohol. Inhibe la deshidrogenasa de acetaldehído y causa una reacción nociva cuando se combina con alcohol y se utiliza como medida disuasiva y no para disminuir el deseo de consumir alcohol. Los antidepresivos, el litio y los antipsicóticos no han mostrado reducir el deseo de consumo de alcohol. La naltrexona es un antagonista de opioides que ha mostrado ciertos resultados positivos para disminuir el deseo de consumir alcohol. Los supuestos mecanismos incluyen el bloqueo de los receptores opioides con lo que interfieren con el círculo vicioso de satisfacción.
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grandes cantidades no causan la muerte. La cocaína, fenciclidina y opioides pueden ser letales en dosis excesivas, en particular cuando se combinan con alcohol. Sin embargo por sus efectos similares sobre los receptores GABA en el encéfalo, los barbitúricos (y benzodiazepinas) son especialmente letales cuando se combinan con sobredosis de alcohol.
69. B) 70. B)
Explicación de las preguntas 69 y 70 Esta paciente satisface los criterios para esquizofrenia. Los factores que indican mal pronóstico incluyen inicio temprano de los síntomas, estado civil soltera, síntomas negativos (p. ej., aplanamiento afectivo, limitación en el discurso, bloqueo de los pensamientos, mala atención) y mal funcionamiento psicosocial u ocupacional. Los factores que indican un pronóstico más positivo incluyen inicio tardío, buen funcionamiento premórbido, síntomas del estado de ánimo, estado civil casado y antecedentes familiares de trastornos del estado de ánimo (como trastorno bipolar en este caso). Incluso con el tratamiento antipsicótico apropiado, es baja la probabilidad de mantener un alto nivel de funcionamiento. Los estudios indican que casi 50% de los pacientes con tratamiento muestra sintomatología significativa y presenta mal funcionamiento. Sólo 20 a 40% de los pacientes con esquizofrenia puede llevar su vida sin alteraciones. 71. B) 72. D)
Explicación de las preguntas 71 y 72 Este paciente tiene un episodio depresivo mayor. Es apropiado iniciar con antidepresivos como la mirtazepina. Los primeros síntomas que mejoran en el lapso de días o semanas, con cualquier antidepresivo, son los síntomas neurovegetativos como el insomnio, anergia, trastornos del apetito y de la concentración. Por desgracia, el estado depresivo y la desesperanza a menudo son los últimos síntomas de depresión en ceder.
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 77. A)
Al igual que muchas otras enfermedades psiquiátricas y enfermedades médicas, el trastorno depresivo mayor tiende a ser una enfermedad recurrente. Los episodios individuales son muy susceptibles de tratamiento, pero existe un alto riesgo de recurrencia sin el tratamiento continuo. Después de un episodio inicial de depresión, los estudios indican que casi 50 a 85% de los individuos desarrolla episodios subsecuentes de depresión mayor (Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, 2000, APA). 73. E) 74. A)
Explicación de las preguntas 73 y 74 Esta mujer tiene un trastorno bipolar, en fechas más recientes un episodio maníaco y ha sido estabilizada con litio. El trastorno bipolar es una enfermedad mental crónica con una alta probabilidad de varios episodios a futuro (manía y depresión). Como en este caso, después de un episodio de manía por lo general se recomienda continuar con tratamiento de mantenimiento en forma indefinida, con el fin de reducir el riesgo de recurrencias a futuro. La paciente ahora ha desarrollado un episodio de trastorno bipolar de tipo depresivo. La adición de antidepresivos como sertralina puede ayudar a la depresión, pero siempre existe el riesgo de provocar un episodio de manía. Hay pocos datos que apoyen el tratamiento con la adición de otro estabilizador del estado de ánimo con el fin de tratar la depresión. La disminución de litio no es de utilidad para la depresión de la paciente y podría permitir que fuera más vulnerable a cambiar a un estado de manía. Las dosis de litio se encuentran en concentraciones terapéuticas, y el incremento de la dosis con probabilidad incrementará los efectos secundarios y puede ocasionar efectos tóxicos. Se ha observado que la lamotrigina puede ser beneficiosa en el tratamiento de la depresión bipolar y no parece incrementar la probabilidad de episodio maníaco, como lo hacen otros antidepresivos. Se recomienda como tratamiento de primera línea para episodios de depresión en pacientes con trastorno bipolar. (Practice Guideline for the Treatment of Patients with Bipolar Disorder, APA). 75. A)
Explicación de las preguntas 75 a 77 Este paciente presenta demencia, con mayor probabilidad de Alzheimer. La demencia de Alzheimer es causada, en parte, por deficiencia de acetilcolina. Los medicamentos con efectos anticolinérgicos significativos empeoran el déficit cognitivo y la confusión. El donepezilo puede ayudar en casos de demencia leve a moderada, mejorando el estado cognitivo y tal vez la agitación. En pacientes con trastornos del sueño, de la conducta o ambos, pueden ser beneficiosas las dosis bajas de haloperidol y lorazepam y trazodona pero debe evitarse la difenhidramina por sus efectos anticolinérgicos. La atrofia preferencial de la región frontotemporal es compatible con enfermedad de Pick, que se presenta de la misma forma que la enfermedad de Alzheimer. La enfermedad de Huntington es otra causa de demencia que se caracteriza por trastorno grave de los movimientos. Se ha demostrado atrofia notable del núcleo caudado, junto con posible atrofia cerebral. La dilatación de los ventrículos sin atrofia es la característica distintiva de la hidrocefalia con presión normal, una de las causas de demencia potencialmente reversible. La tríada clásica de hidrocefalia con presión normal es demencia, trastornos de la marcha e incontinencia urinaria. La segunda causa más común de demencia es la de tipo vascular, a menudo causada por hipertensión descontrolada que puede dar origen a múltiples infartos pequeños de la sustancia blanca que rodea a los ventrículos. La demencia de Alzheimer es la causa más común de demencia y se caracteriza por atrofia cerebral difusa y dilatación de los ventrículos. Las demencias estables sin progresión son inusuales. En ocasiones se observan en pacientes que sufrieron traumatismo cefálico. El deterioro rápido del funcionamiento por lo común se observa en enfermedades ocasionadas por priones, por ejemplo la enfermedad de CreutzfeldtJakob. El estado estable es posible solo en causas reversibles, como las metabólicas. La progresión de la enfermedad por lo común se observa en la demencia vascular, que se cree es causada por infartos lagunares. La mayor parte de las demencias, lo que incluye la de Alzheimer, muestra un deterioro gradual pero estable en el estado cognitivo y en el funcionamiento global.
76. C)
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Los medicamentos como los antipsicóticos
78. A) 79. E) 80. B)
Explicación de las preguntas 78 a 80 Este paciente muestra signos y síntomas de delirio. El electroencefalograma es muy sensible para el delirio. Las espigas localizadas pueden observarse en pacientes con actividad convulsiva. La actividad aleatoria es característica del estado normal de alerta. La actividad rápida de bajo voltaje es muy específica de delirio secundario a supresión de alcohol o de hipnóticos (sedantes). Las ondas delta trifásicas son características de estados de delirio causados por insuficiencia hepática. No obstante, las demás causas de delirio muestran alentamiento difuso de los trazos electroencefalográficos.
y benzodiazepinas pueden ser beneficiosos para reducir la agitación que a menudo se observa en individuos con delirio. La sujeción suave puede ser necesaria para permitir que el personal que participa en la atención médica realice las pruebas, exploraciones o procedimientos necesarios y evitar que el paciente se retire los catéteres intravenosos, sondas de alimentación etc. Pueden emplearse intervenciones conductuales como imágenes, luces, relojes, calendarios, etc. para reforzar la orientación a la persona en lugar y tiempo. El método principal y esencial en el tratamiento de pacientes con delirio es conocer y tratar la causa subyacente. La presencia de delirio es un signo de mal pronóstico. La tasa de mortalidad después de un año de delirio es de casi 50%. La tasa de mortalidad seis meses después de un episodio de delirio es cercana a 25% (Synopsis, p. 324).
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ BIBLIOGRAFÍA
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients with Suicidal Behaviors. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2003. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Bipolar Disorder, 2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2002. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Borderline Personality
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Disorder. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2001. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, 2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Panic Disorder. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1998. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry, 9th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 6
Medicina preventiva Preguntas
Preguntas 1 a 3 Un varón de 50 años de edad acude a consulta para una revisión anual programada. En este momento el paciente no tiene síntomas específicos, sólo acude a su revisión. Su última consulta fue hace un año y la exploración física es normal. Se solicitan exámenes de laboratorio que se encuentran en límites normales, éstos incluyen colesterol de 172 mg/100 ml con lipoproteínas de alta densidad (HDL) de 45 mg/100 ml y lipoproteínas de baja densidad (LDL) de 100 mg/100 ml. El paciente recibió la vacuna contra el tétanos hace cinco años. Antecedentes personales patológicos: Antecedentes quirúrgicos: Medicamentos:
Sin importancia. 1. Apendicectomía a los 17 años. 2. Vasectomía a los 43 años. Consumo diario de multivitamínicos. Sin alergias conocidas a fármacos.
Alergias: Antecedentes heredofamiliares: Su padre murió a los 78 años de edad de un infarto cardíaco. La madre vive y tiene 76 años de edad. Padece hipertensión y osteoartritis. Tiene un hermano de 48 años de edad sin antecedentes de enfermedades crónicas conocidas. Sus hijos tienen 16, 14 y 8 años de edad y no tienen enfermedades crónicas conocidas. Antecedentes personales no patológicos: Casado, es empleado en el departamento de contabilidad; cuenta con estudios de licenciatura. Niega tabaquismo o uso de drogas con fines recreativos.
Consume una bebida alcohólica (ya sea cerveza o vino) al día. No hace ejercicio en forma regular. 1. ¿Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas de consultorio se recomienda para este paciente? A) Medición de la presión arterial. B) Prueba de palpación abdominal para detectar aneurisma de la aorta abdominal. C) Exploración testicular para detectar cáncer testicular. D) Exploración de la totalidad de la piel para detectar cáncer cutáneo. E) Palpación de la glándula tiroides en busca de cáncer tiroideo. 2. ¿Cuál de las siguientes pruebas se recomienda para este paciente? Medición de lípidos en ayuno. Radiografía de tórax. Electrocardiograma (ECG). Detección de glaucoma mediante la medición de la presión intraocular. E) Prueba de sangre oculta en heces. A) B) C) D)
3. ¿Cuál de las siguientes intervenciones se recomienda para este paciente? Vacuna antineumocócica. Toxoide tetánico. Interrupción del consumo de alcohol. Complementos con betacarotenos para prevenir cáncer y cardiopatías. E) Prueba para depresión con un cuestionario completo al paciente. A) B) C) D)
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6: Medicina preventiva
Preguntas 4 a 6
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 4. En la consulta se debe:
Una mujer caucásica de 65 años de edad acude a consulta para su exploración ginecológica anual. Ha sido su paciente por muchos años. También acude para tratamiento de hipertensión e hipotiroidismo. Su último Papanicolaou fue hace cinco años y nunca ha tenido un Papanicolaou anormal. Hace un año se realizó una mamografía que fue normal. La paciente no se realiza autoexploración mamaria. Actualmente se encuentra asintomática. Antecedentes personales patológicos:
Antecedentes gineco obstétricos:
Antecedentes quirúrgicos:
Medicamentos:
Alergias: Antecedentes heredofamiliares:
Antecedentes personales no patológicos:
1. Hipertensión de 15 años de evolución. 2. Enfermedad de Graves tratada con yodo radiactivo a los 50 años de edad. 1. Menarquia a los 14 años de edad. 2. Cuatro embarazos a término con partos vaginales (a los 22, 25, 27 y 32 años de edad). 3. Histerectomía total abdominal y salpingooforectomía bilateral por miomas uterinos a los 47 años de edad. 4. Tratamiento de sustitución con estrógenos de los 47 a los 55 años de edad. 1. Apendicectomía a los 16 años de edad. 2. Histerectomía total abdominal con salpingooforectomía bilateral como se mencionó antes. 1. Hidroclorotiazida, 25 mg al día. 2. Levotiroxina 0.1 mg al día. 3. Cloruro de potasio 20 meq por día. Ninguna. Se desconocen los antecedentes de padres y hermanos porque la paciente fue adoptada. De niña fue sana sin enfermedades crónicas conocidas. Enviudó hace cinco años y no ha vuelto a tener una relación sexual desde la muerte de su esposo; es una profesora retirada; estudios a nivel licenciatura; no fuma cigarrillos, no bebe alcohol ni utiliza drogas; camina 30 a 45 minutos al día para hacer ejercicio.
A) Realizar estudio de Papanicolaou. B) Recomendar que reinicie su tratamiento de sustitución con estrógenos. C) Comentar que puede reducir el riesgo de morir de cáncer de mama al realizarse autoexploración mamaria una vez al mes. D) Solicitar densitometría ósea para diagnóstico de osteoporosis. E) Enviar una muestra para cultivo de orina por bacteriuria asintomática. 5. ¿Cuál de los siguientes trastornos se encuentra en la mayor parte de las muertes de mujeres estadounidenses a los 65 años de edad? A) B) C) D) E)
Cáncer de mama. Cáncer de ovario. Cáncer pulmonar. Enfermedad cardiovascular. Neumonía.
6. ¿Cuál de las siguientes vacunas debe recomendarse en forma sistemática a esta paciente? A) Vacuna contra la hepatitis B. B) Vacuna contra sarampión, rubéola, varicela (MMR) si la paciente no ha recibido el refuerzo de la vacuna contra el sarampión. C) Vacuna conjugada antineumocócica (PCV7). D) Vacuna de polisacáridos de neumococo (PPV-23). E) Vacuna contra la hepatitis A.
Preguntas 7 a 9 Un varón de 40 años de edad acude a consulta como un paciente nuevo, porque en fechas recientes se mudó a la ciudad. El paciente ha estado en tratamiento médico por diabetes mellitus tipo 2 por tres años y ha tenido un buen control de la glucemia. Toma metformina, 500 mg cada 12 h y reporta tener concentraciones de glucosa en ayuno menores de 100 mg/10 ml con las mediciones en casa. El paciente cuenta con información de sus valoraciones médicas anteriores con un estudio de fondo de ojo con dilatación pupilar hace seis meses, que fue normal y las concentraciones de hemoglobina glucosilada (HgbA1c), realizadas hace tres meses, eran de 6.2%. No tiene antecedentes conocidos de coronariopatía. Su última medición de lípidos en ayuno fue hace
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Preguntas: 4–12
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preguntas 10 a 13
14 meses. Se le solicita perfil de lípidos en ayuno y se obtienen los siguientes resultados: Colesterol total: 235 mg/100 ml. Triglicéridos: 210 mg/100 ml. Colesterol HDL: 45 mg/100 ml. Colesterol LDL: 162 mg/100 ml. 7. El tratamiento debe incluir: A) Dieta con bajo contenido de carbohidratos. B) Incremento de la dosis de metformina. C) El paciente debe de iniciar tratamiento con insulina. D) No hacer ningún cambio. E) Prescripción de un inhibidor de la reductasa de hidroximetil glutaril-coenzima A (HMGCoA) (una estatina).
8. El paciente de la pregunta anterior regresa en dos meses y ha estado bien con sus indicaciones. Se repite el perfil de lípidos en ayuno y los resultados son: Colesterol total: 160 mg/100 ml. Triglicéridos: 140 mg/100 ml. Colesterol HDL: 48 mg/100 ml. Colesterol LDL: 98 mg/100 ml. Sus recomendaciones en ese momento son: A) Continuar con el régimen actual sin ningún cambio. B) Agregar ácido nicotínico. C) Agregar ácido fíbrico. D) Valoración del paciente por un nutriólogo para asesoría. E) Incremento de la dosis del inhibidor de la reductasa HMG-CoA. 9. Las concentraciones ideales recomendadas de LDL en un paciente adulto con diabetes mellitus tipo 2 son: A) B) C) D) E)
160 mg/100 ml 130 mg/100 ml 100 mg/100 ml 70 mg/100 ml 50 mg/100 ml
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Un varón de 42 años de edad acude a consulta para una nueva prescripción de esteroides nasales que utiliza cada verano para controlar su alergia. Se observa que los signos vitales, tomados por la enfermera, son: presión arterial (TA) de 150/95 mmHg. El paciente se encuentra asintomático excepto por los estornudos y congestión nasal. No tiene otros antecedentes personales patológicos de importancia y el único medicamento que recibe son los esteroides nasales. No fuma, no consume alcohol y no realiza ejercicio. Su índice de masa corporal es de 24 kg/m2. 10. El tratamiento inicial para el paciente debe incluir: A) Tratamiento con diuréticos tiazídicos o bloqueadores β. B) Medición de la presión arterial en cada brazo después de que el paciente se encuentre en reposo por 5 min. C) Recomendar el inicio de ácido acetilsalicílico una tableta infantil al día. D) Realizar prueba de esfuerzo para establecer el riesgo de arteriopatía coronaria. E) Interrupción de los esteroides nasales. 11. El paciente regresa para una consulta y su TA es de 146/94 mmHg. Se establece el diagnóstico de: A) B) C) D) E)
Presión arterial elevada sin hipertensión. Prehipertensión. Hipertensión en etapa 1. Hipertensión en etapa 2. Hipertensión en etapa 3.
12. La valoración adicional en este punto debe incluir: A) Recolección de orina de 24 h para medición de proteínas y depuración de creatinina. B) Estudios de Doppler de la arteria renal para valorar estenosis de arteria renal. C) Electrocardiograma (ECG). D) Ecocardiograma para valorar posible hipertrofia ventricular. E) Medición sérica de hormona estimulante de tiroides (TSH).
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6: Medicina preventiva
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ C) 64%
13. De las opciones enumeradas, el tratamiento más apropiado es: A) Recomendar un bajo consumo de sal en la dieta y nueva consulta en nueve a 12 meses. B) Incrementar la dosis del medicamento antihipertensivo que se inició previamente. C) Tratamiento con bloqueadores de los conductos de calcio. D) Tratamiento con diuréticos tiazídicos. E) No se recomienda ninguna intervención en este momento.
Preguntas 14 a 17 Un estudio reciente comparó dos fármacos (exemestano y tamoxifeno) para el tratamiento del cáncer de mama positivo para receptores de estrógenos en mujeres posmenopáusicas. Al final del estudio, 91.5% de las mujeres tratadas con el exemestano y 86.8% de las mujeres tratadas con tamoxifeno no sufrieron enfermedad (P <0.001). 14. ¿Cuál es el riesgo relativo de desarrollar cáncer de mama recurrente en una mujer tratada con exemestano en comparación con una mujer tratada con tamoxifeno? A) B) C) D) E)
90% 72% 64% 36% 4.7%
17. ¿Cuál es el número necesario a tratar (NNT) con exemestano en comparación con tamoxifeno para prevenir la recurrencia de cáncer mamario? A) B) C) D) E)
79 50 36 21 14
Preguntas 18 a 21 Se revisa una publicación médica que describe una nueva prueba para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva (CHF). Se describe que en el estudio se incluyó a 250 pacientes, de los cuales 106 tuvieron resultados positivos y 144 resultados negativos para detección de insuficiencia cardíaca congestiva. Los 250 sujetos fueron valorados por cardiólogos expertos quienes valoraron a los pacientes sin conocer los resultados de las pruebas. Se estableció que de las 106 personas con resultados positivos en las pruebas para CHF, en realidad 95 tuvieron la enfermedad. Además, encontraron que de los 144 que fueron negativos dos en realidad padecían insuficiencia cardíaca. 18. ¿Cuál es la sensibilidad de esta prueba para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva?
15. ¿Cuál es la disminución del riesgo relativo para desarrollar cáncer de mama recurrente en una mujer que toma exemestano en comparación con la que toma tamoxifeno? A) B) C) D) E)
D) 36% E) 4.7%
95.3% 72% 64% 36% 4.7%
A) B) C) D) E)
98% 93% 75% 61% 39%
19. ¿Cuál es la especificidad de esta prueba para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva?
16. ¿Cuál es la reducción del riesgo absoluto (ARR) para el desarrollo de cáncer de mama recurrente para una mujer que toma exemestano en comparación con la que toma tamoxifeno?
A) B) C) D) E)
39% 61% 75% 93% 98%
A) 95.3% B) 72%
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Preguntas: 13–25
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ C) Permitir jugar béisbol pero no participar en
20. ¿Cuál es el valor predictivo positivo (PPV) de esta prueba para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva? A) B) C) D) E)
99% 93% 90% 85% 77%
21. ¿Cuál es el valor predictivo negativo (NPV) de esta prueba para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva? A) B) C) D) E)
99% 93% 90% 85% 77%
Preguntas 22 a 25 Un médico de un centro de salud comunitario realiza exámenes médicos a los estudiantes de la secundaria local para la realización de actividades deportivas, en un día con gran actividad. La primera consulta es de un varón de 16 años de edad que desea participar en un equipo de campo traviesa para cruzar la ciudad en el verano y jugar béisbol en el invierno. El paciente reporta que una vez sufrió una lipotimia mientras corría pero nunca ha tenido dolor torácico con el esfuerzo y es uno de los corredores de mayor rendimiento en el equipo. No tiene antecedentes personales patológicos de importancia, niega alcoholismo, tabaquismo o consumo de drogas con fines recreativos o el consumo de drogas ilegales. Un tío falleció a los 21 años de edad por “una enfermedad del corazón” aunque el paciente desconoce los detalles. En la exploración se encuentra aparentemente sano y sus signos vitales son normales con frecuencia cardíaca de 72 latidos por minuto (lpm) y TA de 100/65 mmHg. La auscultación del corazón no revela soplos cardíacos mientras se encuentra en reposo, pero cuando se pone de pie se escucha un soplo sistólico suave, el cual se incrementa cuando el paciente realiza la maniobra de Valsalva. El resto de la exploración es normal. 22. En este momento, ¿cuál es la opción de tratamiento más apropiada? A) Participación en deportes sin restricciones. B) Participación en deportes sin contacto.
competencias a campo traviesa. D) Restringir toda la participación en actividades deportivas hasta que sea valorado por un cardiólogo. E) Restringir las competencias deportivas pero permitir que participe en clases de gimnasia.
23. La siguiente consulta es de una mujer de 15 años de edad que desea jugar básquetbol y voleibol. No tiene antecedentes personales patológicos de importancia, niega antecedentes heredofamiliares de muertes cardíacas prematuras, niega tabaquismo, alcoholismo, o consumo de drogas con fines recreativos o uso de drogas ilegales. Reporta que tiene ciclos menstruales regulares. En la exploración la paciente tiene una talla de 182 cm, y peso de 75 kg con una brazada de 195 cm. Sus signos vitales son normales, tiene paladar alto, tórax en embudo y dedos largos y delgados. La exploración cardíaca, pulmonar, abdominal y dermatológica son normales. El tratamiento debe incluir, además de la valoración, el posible diagnóstico de: A) B) C) D) E)
Síndrome de Turner. Síndrome de Marfan. Tríada de la mujer deportista. Diabetes mellitus tipo 1. Inestabilidad atlantoaxial.
24. La prueba diagnóstica más apropiada incluye: A) B) C) D) E)
Análisis cromosómico. Ecocardiografía. Medición de las concentraciones de calcio. Glucosa plasmática en ayuno. Radiografía de la columna cervical con proyecciones en flexión y extensión.
25. El último paciente es un varón de 16 años de edad que desea jugar en el equipo de fútbol. No refiere molestias en ese momento, no tiene antecedentes personales patológicos o heredofamiliares de importancia. Niega tabaquismo, alcoholismo o consumo de drogas o medicamentos. La exploración física es por lo demás completamente normal. El tratamiento apropiado en este momento incluye:
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6: Medicina preventiva
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ de inducción en comparación con el grupo
A) Prueba de detección de drogas en la orina. B) Vacuna de difteria y tétanos (dT) si no se le ha administrado desde los cinco años de edad. C) Si el paciente ha iniciado vida sexual activa se debe realizar prueba de anticuerpos contra hepatitis C. D) Electrocardiograma. E) Análisis de orina.
26. ¿Cuál de los siguientes trastornos es la principal causa de muerte en Estados Unidos? A) Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). B) Cáncer de mama. C) Accidentes en vehículos automotores. D) Lesiones ocupacionales. E) Errores en la práctica médica.
Preguntas 27 y 28 Se publicó un metaanálisis de estudios con asignación al azar y grupos testigo que comparó dos métodos de tratamiento de los embarazos posmaduros. La pregunta de estudio fue si la inducción sistemática del trabajo de parto a las 41 semanas de embarazo tenía mejores resultados para la madre y feto en comparación con la conducta expectante. Los autores reportaron que la tasa de probabilidad para cesárea en el grupo de inducción comparado con el tratamiento expectante fue de 0.88 con un intervalo de confianza (CI) de 95% de 0.780.99. Un segundo aspecto fue la mortalidad perinatal. Para ese resultado la tasa de probabilidad para el grupo de inducción comparada con el grupo de tratamiento expectante fue de 0.41 con un intervalo de confianza de 95% de 0.141.18. 27. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) Hay una reducción estadísticamente significativa en el número de cesáreas en el grupo de inducción en comparación con el grupo de tratamiento expectante. B) Hubo una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad perinatal en el grupo de inducción. C) No hubo diferencia estadísticamente significativa para ningún resultado. D) Hubo incremento estadísticamente significativo en el número de cesáreas en el grupo
de tratamiento expectante. E) Hubo disminución estadísticamente significativa en el número de cesáreas y en mortalidad perinatal en el grupo de inducción del parto.
28. Los autores consideraron que el estudio tenía una baja potencia estadística para valorar la mortalidad perinatal. Las posibles formas de incrementar el poder estadístico de este estudio incluyen: A) Utilizar el valor P para establecer la significancia estadística, en vez de utilizar el intervalo de confianza de 95%. B) Realizar un estudio de “casos y testigos” en lugar de realizar metaanálisis de estudios con asignación al azar y grupo testigo. C) Reportar los resultados como un riesgo relativo en lugar de tasas de probabilidad. D) Realizar un análisis de subgrupos. E) Incrementar el número de sujetos asignados en cada estudio.
Preguntas 29 a 31 Un varón de 40 años de edad acude a consulta, enviado por la clínica dental. En el interrogatorio, el paciente reporta que tiene un soplo cardíaco. El dentista se rehusó a realizarle un tratamiento dental y limpieza hasta que sea valorado por el médico. Excepto por el soplo cardíaco, el paciente no tiene antecedentes personales patológicos de importancia y no toma medicamentos. Nunca se le ha realizado ninguna prueba cardíaca y nunca ha sido sometido a cirugía cardíaca. Niega dolor torácico, palpitaciones, disnea u otros síntomas. En la exploración, sus signos vitales son normales y la exploración física es normal. En la auscultación del corazón se detecta un soplo sistólico de expulsión, con intensidad 2/6 en el borde esternal superior izquierdo sin irradiación. 29. ¿Para cual de los siguientes trastornos se debe recomendar profilaxis para endocarditis bacteriana? A) Marcapasos cardíaco. B) Comunicación interauricular aislada al nivel del ostium secundum. C) Antecedente de derivación arterial coronaria. D) Válvula aórtica bicúspide. E) Antecedente de fiebre reumática sin disfunción valvular.
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Preguntas: 26–34
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) Inyección intramuscular de inmunoglobuli-
30. El ecocardiograma revela que este paciente tiene una lesión por la cual está indicada la profilaxis para endocarditis bacteriana. ¿Para cuál de los siguientes procedimientos dentales se recomienda la profilaxis para endocarditis bacteriana? A) Tratamientos con fluoruro. B) Obtención de impresiones de la cavidad bucal. C) Radiografías dentales. D) Colocación de implante dental. E) Retiro de material de sutura después de intervención quirúrgica. 31. ¿Para cuál de los siguientes procedimientos no dentales está indicada la profilaxis para endocarditis bacteriana? A) B) C) D) E)
Angioplastia con globo. Broncoscopia con un broncoscopio flexible. Dilatación uretral. Oclusión tubaria bilateral por laparoscopia. Circuncisión.
Preguntas 32 y 33 Un varón de ocho años de edad es llevado a la sala de urgencias con una herida en el brazo derecho. De acuerdo con lo comentado por los padres, el niño sufrió la lesión cuando cayó del piso mientras jugaba en la granja de un familiar hace 1 h. No tiene antecedentes heredofamiliares de importancia y no tiene antecedentes patológicos. Los padres informan que no lo han llevado a consulta en años. En el cuestionario reportan que sólo recibió una de las vacunas durante la lactancia y no están seguros cuál fue. En la exploración física el paciente se encuentra aparentemente sano, se encuentra un poco aprensivo pero es posible tranquilizarlo. En el brazo derecho hay una herida lineal de 5 cm con contaminación evidente. El resto de la exploración es normal. Se limpia e irriga la herida con cuidado y más tarde se sutura. 32. ¿Cuál es la profilaxis antitetánica inmediata recomendada en este caso? A) Sólo inyección intramuscular de toxoide tetánico-diftérico para adulto (Td). B) Inyección intramuscular de la inmunoglobulina antitetánica y vacuna Td para adulto. C) Inyección intramuscular de únicamente antígenos de toxoide tetánico.
na antitetánica. E) Inyección intramuscular de vacuna Td para adulto e inmunoglobulina antitetánica y profilaxis con antibióticos por vía oral con metronidazol.
33. ¿Cuál es la vacuna recomendada para actualizar el esquema de vacunación con el fin de proteger contra el tétanos a este niño? A) Administrar la vacuna Td y repetir la dosis cada cinco años. B) Administrar la vacuna Td y repetir en seis meses y después revacunación cada 10 años. C) Administrar la vacuna Td, repetir en cuatro semanas y en seis a 12 meses y después revacunación cada 10 años. D) Administrar la vacuna Td, repetir en dos meses, cuatro meses, 15 a 18 meses y cinco años y después revacunación cada 10 años. E) Inmunoglobulina antitetánica por vía intramuscular cada cinco a 10 años. 34. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a las vacunas en mujeres embarazadas? A) Durante la temporada de resfriados, las mujeres que ya pasaron el primer trimestre de embarazo deben recibir en forma sistemática la vacuna con virus de la influenza inactivado. B) El embarazo es una contraindicación absoluta para la vacuna contra la hepatitis B. C) Las mujeres que fueron negativas a rubéola en su valoración prenatal inicial deben recibir en forma sistemática la vacuna contra la rubéola durante el segundo trimestre del embarazo. D) Las mujeres embarazadas que no completaron su esquema de vacunación contra difteria-tétanos deben iniciar la vacunación en el puerperio inmediato. E) A las mujeres que recibieron la vacuna contra la rubéola dentro de las cuatro primeras semanas de su embarazo se les debe informar sobre el alto riesgo de tener un recién nacido con rubéola congénita.
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6: Medicina preventiva
Preguntas 35 y 36
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 37. ¿Cuál de las siguientes pruebas de detección es la
Un varón de 50 años de edad acude a consulta después de leer un artículo en la Internet sobre un estudio reciente que mostró que la finasterida es un fármaco que puede prevenir el cáncer de próstata. El paciente le solicita al médico que le prescriba este medicamento. Se revisa el artículo y se encuentra la siguiente información: se realizó un estudio con asignación al azar y grupo testigo en varones con edad promedio de 55 años con concentraciones normales de antígeno prostático específico (PSA) y se comparó la finasterida con placebo. Al final del estudio, 18% de los pacientes varones del grupo de finasterida y 24% de los varones del grupo de placebo desarrollaron cáncer de próstata. 35. ¿Cuántos varones deben ser tratados con finasterida para prevenir un caso de cáncer de próstata (número necesario a tratar)? A) B) C) D) E)
6 10 17 24 32
36. Además, en el artículo se comenta que 6.4% de los varones del grupo de finasterida y 5.1% del grupo de placebo desarrollaron cáncer de próstata de alta malignidad. ¿Cuántos varones necesitan tomar finasterida a fin de tener un caso más de cáncer de próstata de alta malignidad (número necesario para dañar [NNH])? A) B) C) D) E)
1.3 12 37 77 94
Preguntas 37 y 38 Una mujer caucásica de 65 años de edad acude a consulta y solicita una prueba para detección de osteoporosis. Ha sido menopáusica por 15 años. Nunca ha tomado tratamiento de sustitución hormonal; actualmente consume 500 mg de calcio al día y camina 3.5 km en un día. No tiene antecedentes de fracturas.
más apropiada?
A) Radiografías laterales de la columna torácica. B) Absorciometría con rayos X de energía dual (DEXA) de la columna lumbar y porción proximal del fémur. C) Ecografía cuantitativa de las falanges de la mano. D) Tomografía computadorizada (CT) cuantitativa periférica de la porción distal del radio. E) Absorciometría con rayos X de energía única (SXA) del calcáneo. 38. El resultado de la prueba solicitada muestra que la densidad mineral ósea de la paciente es de 2.5 desviaciones estándar por debajo de la densidad ósea promedio para una mujer de 25 años de edad. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado? A) Bifosfonatos por vía oral. B) Incremento de la dosis de complementos de calcio a 1 000 mg por día. C) Cambios en la dieta y en el ejercicio y medir nuevamente la densidad ósea en seis meses. D) Agregar vitamina D y continuar con la dosis actual de complementos de calcio. E) No realizar intervenciones porque su densidad ósea es normal para la edad.
Preguntas 39 a 41 Una mujer de 34 años de edad con antecedentes heredofamiliares de diabetes mellitus tipo 1 acude a una revisión programada. La paciente se siente bien y no tiene ningún síntoma. Su concentración de glucosa en ayuno por lo general es de 140 a 160 mg/100 ml y su hemoglobina glucosilada fue de 8.2% en fechas recientes. Le gustaría embarazarse pero quiere saber si hay algún riesgo para ella y su bebé por la diabetes. 39. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al riesgo de que una mujer diabética tenga un hijo? A) Casi 20% de los hijos de madres diabéticas desarrolla diabetes tipo 1. B) La diabetes se relaciona con incremento en el riesgo de muerte fetal.
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Preguntas: 35–44
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) Estudio de casos y testigos.
C) La diabetes se asocia con incremento en el riesgo de anomalías cromosómicas. D) La incidencia de parto prematuro es similar para madres diabéticas y no diabéticas. E) La diabetes materna retrasa el desarrollo de la madurez pulmonar fetal.
40. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al riesgo de embarazo en una madre diabética? A) La nefropatía diabética empeora en forma importante durante el embarazo. B) La mayoría de las mujeres diabéticas desarrolla síntomas neuropáticos mientras está embarazada. C) Casi 10% de las mujeres diabéticas desarrolla cetoacidosis durante el embarazo. D) La mayoría de las mujeres diabéticas desarrolla al menos una infección durante el embarazo. E) La frecuencia de preeclampsia está directamente relacionada con el control de la diabetes. 41. ¿Cuál de las siguientes recomendaciones antes del embarazo es correcta? A) Todas las mujeres diabéticas que desean embarazarse deben recibir inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) para protección renal. B) Las mujeres diabéticas no deben consumir ácido fólico porque todos los complementos disponibles en el comercio contienen azúcar. C) La cifra ideal de hemoglobina glucosilada durante el embarazo es de 9%. D) El tratamiento con insulina está contraindicado durante el embarazo. E) Las mujeres con buen control de la diabetes antes del parto tienen niños con menos malformaciones congénitas que las mujeres con un mal control diabético.
Preguntas 42 a 44 42. Un médico desea llevar a cabo un estudio para valorar la prevalencia de ciertas enfermedades en una población de pacientes. ¿Cuál es el diseño de estudio que sería el más apropiado?
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B) Estudio de cohorte. C) Estudio prospectivo, con asignación al azar y grupo testigo. D) Estudio transversal. E) Metaanálisis. 43. Se encuentra que la enfermedad específica que se está estudiando es muy rara en la población de pacientes. Está interesado en conocer cuál es el factor de riesgo que contribuye al desarrollo de esta enfermedad. ¿Cuál es el diseño de estudio que sería el más apropiado para dar respuesta a la pregunta? A) Estudio de casos y testigos. B) Estudio de cohorte. C) Estudio prospectivo, con asignación al azar y grupo testigo. D) Estudio transversal. E) Metaanálisis. 44. Los resultados del estudio de la pregunta 43 encuentran dos factores de riesgo asociados con el desarrollo de la enfermedad que se está estudiando. Se encontró que el factor de riesgo “X” tiene una tasa de probabilidad para el desarrollo de la enfermedad de 2.5 (intervalo de confianza de 95%: 1.3-4.0). El factor de riesgo “Y” tiene una tasa de probabilidad de 1.9 (intervalo de confianza de 95%: 1.1-3.3). ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) Ambos factores de riesgo causan la enfermedad. B) Las personas con factor de riesgo X tienen un peor pronóstico que las personas con factor de riesgo Y. C) El factor de riesgo X fue más común en la población estudiada que el factor de riesgo Y. D) Ambos factores de riesgo ocurren con más frecuencia en personas con la enfermedad que en personas que no estaban enfermas. E) Por cada 100 personas con la enfermedad 25 tendrán factor de riesgo X y 19 tendrán factor de riesgo Y.
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6: Medicina preventiva
Preguntas 45 a 47
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ a radiografías torácicas hasta después del
45. Una de las responsabilidades del centro de salud comunitario es dirigir el programa de detección y prevención de tuberculosis (TB). ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a las pruebas para detección de tuberculosis? A) La prueba de punción múltiple (Tine) se recomienda para niños. B) A las personas que recibieron previamente la vacuna BCG no se les debe realizar prueba cutánea para detección de tuberculosis. C) Debe realizarse prueba para detección de tuberculosis a todos los adultos cada cinco años. D) La prueba se interpreta al medir el diámetro de cualquier ampolla en el sitio de inyección, 48 a 72 h después de que se realizó la prueba. E) El derivado proteínico purificado (prueba de Mantoux) intradérmico es el método preferido como prueba cutánea para detección de tuberculosis. 46. ¿Cuál de los siguientes resultados de la prueba se considera positivo? A) Una ampolla de 10 mm e induración de 3 mm en un varón con VIH. B) Una ampolla de 10 mm e induración de 10 mm en una persona que habita en un asilo. C) Una ampolla de 20 mm e induración de 8 mm en una persona sin riesgos conocidos. D) Una ampolla de 5 mm e induración de 5 mm en un médico durante un estudio de detección anual programada. E) Una ampolla de 10 mm e induración de 5 mm en un inmigrante del sudeste de Asia. 47. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al tratamiento de las personas asintomáticas con resultado positivo en la prueba cutánea para detección de tuberculosis? A) En todas las personas con prueba cutánea positiva se deben realizar estudios de esputo para tuberculosis antes de iniciar el tratamiento. B) Las mujeres embarazadas con una prueba cutánea positiva no deben someterse
parto, por el riesgo de exposición de radiación al feto. C) La reacción positiva en una persona que recibió previamente la vacuna BCG debe considerarse un resultado positivo falso e ignorarse. D) La isoniazida no debe administrarse a personas asintomáticas de más de 50 años de edad porque el riesgo por el medicamento es mayor que el riesgo de desarrollar tuberculosis activa. E) La isoniazida administrada diariamente por nueve meses es el tratamiento preferido para la mayoría de las personas asintomáticas con resultados positivos en la prueba cutánea para detección de tuberculosis.
48. Se revisa a un niño de dos semanas de edad para control de niño sano. La madre lo alimenta con una fórmula preparada con agua corriente. El departamento de salud local considera que el agua no está bien fluorada. ¿Cuál de las siguientes sugerencias es apropiada? A) Iniciar complementos de fluoruro para el bebé. B) La fórmula preparada contiene una cantidad adecuada de fluoruro, así que no se requiere complemento mientras la madre continúe alimentándolo con la fórmula. C) El complemento de fluoruro debe recomendarse a partir de los seis meses de edad. D) La madre debe tomar complementos de fluoruro durante los embarazos subsecuentes para beneficio de sus fetos. E) No hay riesgo con la administración de complementos de fluoruro, así que puede utilizarse cualquier dosis.
Preguntas 49 y 50 Una mujer de 19 años de edad acude a consulta obstétrica programada, por un embarazo de 24 semanas. Acude con su novio, que es el papá del bebé. La paciente lleva puestos unos lentes oscuros para sol en la sala de exploraciones. Cuando se le pide que se quite los lentes, se observa que tiene equimosis alrededor del ojo izquierdo. Su novio comenta con rapidez que ella se golpeó accidentalmente con la puerta y la paciente acepta en forma tranquila.
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Preguntas: 45–53
223
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) Refuerzo de la vacuna del sarampión, paro-
49. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a la violencia intrafamiliar? A) En todos los estados es obligatorio que el médico reporte a la policía los casos de violencia intrafamiliar. B) La violencia intrafamiliar es rara en parejas del mismo sexo. C) Las mujeres no pueden acusar de agresión sexual a su esposo. D) La violencia intrafamiliar es menos probable cuando uno de los miembros de la pareja se encuentra enfermo o está discapacitado. E) La intimidación psicológica sin violencia se considera una forma de abuso. 50. ¿Cuál es la intervención más apropiada en este momento? A) Proporcionar a la mujer información con respecto a la violencia intrafamiliar, lo que incluye el número telefónico de asesores de estos servicios. B) Hacer evidente al novio la preocupación del médico con respecto al abuso físico. C) No es necesaria ninguna intervención si la pareja detiene el uso de violencia mientras la mujer está embarazada. D) Alentar a la mujer a tener acceso a un arma para defenderse en su hogar. E) Reportar al novio al Child Protective Services al momento del parto para que se pueda intervenir antes de que ocurra abuso del menor.
Preguntas 51 a 53 Un matrimonio, ambos de 30 años de edad, acude al centro de salud comunitario para valoración y pedir recomendaciones antes de realizar un viaje de un mes de duración a África. Ambos tienen buena salud. La mujer toma anticonceptivos orales y el varón no toma medicamentos. Al revisar sus expedientes se observa que ambos han recibido todas las vacunas apropiadas para su edad, han completado las tres dosis de vacunas de hepatitis B y recibieron el refuerzo de la vacuna dT hace dos años. Sus actividades incluyen la construcción de una escuela y de una clínica de salud en un área rural de Camerún. 51. ¿Cuál de las siguientes vacunas debe recomendarse antes del viaje?
B) C) D) E)
tiditis y rubéola. Refuerzo de difteria-tétanos. Refuerzo de la vacuna contra hepatitis B. Vacuna inyectable contra la poliomielitis. Vacuna contra la varicela.
52. ¿Cuál es la recomendación más apropiada? A) La natación en lagos con agua fresca es un tipo de ejercicio recomendado en el clima cálido de África. B) El mosquito que transmite el paludismo es más activo al medio día. C) El riesgo de lesiones relacionadas con vehículo automotor es mucho menor porque hay menos carros en la carretera. D) Deben evitarse los repelentes que contienen insecticida N, N dietil-m-toluamida (DEET) debido a su toxicidad potencial. E) Los fármacos para la profilaxis del paludismo deben iniciarse antes de su viaje y continuar después de regresar a casa. 53. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones con respecto a la comida y bebidas seguras son verdaderas? A) Las bebidas carbonatadas que se sirven con cubos de hielo son consideradas bebidas saludables. B) Las naranjas que crecen en la localidad y los plátanos son alimentos seguros. C) El agua es segura para beber después de pasarla por un filtro de 1 µm. D) Lavar los dientes con agua no tratada es seguro siempre y cuando no se trague el agua. E) Las ensaladas por lo general son seguras para comer más que las carnes cocinadas.
Preguntas 54 y 55 Un varón de seis meses de edad es llevado a consulta por su madre para control de niño sano. Recientemente se mudaron y es la primera vez que acuden a consulta. El niño es producto de un embarazo a término no complicado con crecimiento y desarrollo apropiados para su edad y su esquema de vacunación está actualizado. Ha tenido dos cuadros de otitis media en su vida. Ninguno de los padres ha sido diagnosticado con alguna enfermedad crónica. Los padres fuman cigarrillos pero “no en el mismo cuarto” en que se encuentra el niño.
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ C) Coloración uniforme.
54. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a la exposición al tabaquismo pasivo? A) El tabaquismo pasivo tiene una composición química significativamente diferente que el humo de cigarrillo inhalado en forma directa. B) La exposición al tabaquismo pasivo también se ha relacionado con síndrome de muerte súbita infantil (SIDS). C) Separar a los fumadores y no fumadores en el mismo espacio de aire elimina la exposición al tabaquismo pasivo. D) La cantidad de carcinógenos absorbidos por contactos en la misma casa de fumadores es clínicamente insignificante. E) Cuando se fuma un cigarrillo, la mayor parte del humo es inhalado y muy poco se libera al medio ambiente.
D) Forma circular, simétrica. E) Lesión plana. 57. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al cáncer cutáneo? A) Los melanomas se relacionan con exposición acumulativa al sol. B) Los carcinomas epidermoides sólo ocurren en áreas expuestas al sol. C) Los carcinomas basocelulares no ocurren en personas descendientes de africanos. D) Los carcinomas epidermoides de la piel tienen un potencial metastásico mayor que los carcinomas basocelulares. E) La biopsia por rasurado se recomienda para la valoración de lesiones pigmentadas sospechosas.
55. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera?
58. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al riesgo de cáncer cutáneo?
A) Los hijos de padres fumadores tendrán una menor incidencia de tabaquismo en comparación con los hijos de padres no fumadores. B) Los agentes químicos del humo del cigarrillo no se eliminan en la leche materna. C) Más de 95% del humo de un cigarrillo se elimina de la habitación en los siguientes 30 min a que se interrumpe el consumo de cigarrillos. D) La United States Environmental Protection Agency (EPA) no considera que el tabaquismo pasivo sea un carcinógeno. E) El tabaquismo de los padres puede considerarse como un factor decisivo durante las audiencias de custodia, tomando en consideración “el mejor interés del niño”.
A) Si se utilizan camisas de algodón mientras se nada se proporciona una protección adecuada contra el sol en tórax y espalda. B) La queratosis actínica es una lesión premaligna de carcinoma epidermoide. C) Se recomiendan las cabinas para bronceado porque éstas no se asocian con riesgo de cáncer cutáneo. D) Para proteger contra el cáncer cutáneo, se necesita que los protectores solares inhiban únicamente los rayos ultravioleta-B. E) No es necesario aplicar nuevamente los protectores solares a prueba de agua después de nadar.
Preguntas 56 a 58 Una mujer de 39 años de edad se acude a consulta para la valoración de un nevo en el brazo izquierdo, de seis meses de evolución y que ha incrementado su tamaño en ese lapso de tiempo y en ocasiones sangra. 56. ¿Cuál de las siguientes características es un factor de alto riesgo para cáncer cutáneo? A) Diámetro mayor de 6 mm. B) Lesión bien delimitada, con borde regular.
Preguntas 59 a 61 Una mujer de 26 años de edad, gesta 2, para 1 acude a su consulta obstétrica inicial. El primer día de su último período menstrual fue hace seis semanas. La paciente se siente bien, excepto por un malestar leve en las mañanas. Su primer embarazo fue de 40 semanas de gestación y no hubo complicaciones. No tiene antecedentes personales patológicos de importancia. 59. ¿Cuál de las siguientes pruebas se recomienda para la valoración obstétrica inicial? A) TSH.
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Preguntas: 54–65
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ E) La medición de PSA puede incrementar la
B) Medición de glucosa sanguínea 1 h después de una carga de 50 g de glucosa. C) Urocultivo. D) Cultivo vaginal para estreptococo de tipo B. E) Química sanguínea básica (de siete elementos).
60. ¿Cuál de las siguientes pruebas se recomienda para la detección de hepatitis B durante el embarazo? A) Anticuerpos de superficie contra hepatitis B. B) Antígenos de superficie contra hepatitis B. C) Anticuerpos contra antígeno central de la hepatitis B. D) Antígeno de la hepatitis B e. E) Anticuerpos contra hepatitis B e. 61. Los resultados de la prueba que se solicitó en la pregunta 60 son positivos. ¿Cuál es el tratamiento apropiado para el recién nacido a fin de reducir el riesgo de transmisión perinatal del virus de la hepatitis B? A) Vacuna contra hepatitis B en los dos días siguientes al nacimiento. B) Inmunoglobulina contra hepatitis B en los dos días siguientes al nacimiento. C) Inmunoglobulina contra hepatitis B y vacuna de la hepatitis B en las 12 h siguientes al nacimiento. D) Operación cesárea. E) Recomendar a la madre no amamantar.
Preguntas 62 y 63 62. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a la detección del cáncer de próstata utilizando la prueba de antígeno prostático específico (PSA) en suero? A) Se ha demostrado que la medición de PSA reduce la mortalidad por todas las causas en varones de más de 50 años de edad. B) Pese a la prueba de PSA la mortalidad específica por cáncer de próstata no ha cambiado en los últimos 30 años. C) El cáncer de próstata es sólo uno de los trastornos que causa una concentración elevada de PSA. D) La medición de PSA puede evitar el desarrollo de cáncer de próstata.
posibilidad de detectar cáncer de próstata.
63. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a la recomendación para la detección con PSA? A) Todos los varones de más de 50 años de edad deben realizarse la medición de PSA una vez al año. B) No hay peligro asociado con la detección de PSA. C) Sólo los varones con síntomas de prostatismo deben realizarse detección de PSA. D) Las concentraciones de PSA de menos de 4.0 ng/ml descartan el diagnóstico de cáncer de próstata. E) Ciertos fármacos pueden alterar las concentraciones de PSA.
Preguntas 64 a 67 Un varón de 49 años de edad, trabajador postal, acude a consulta para la valoración de una lesión en el brazo izquierdo. La lesión inició hace una semana como una pústula rojiza, pero ha incrementado su volumen y ahora tiene una costra negruzca y gruesa y la lesión es dolorosa. Un compañero del paciente le mostró una lesión similar que había desarrollado en el brazo para la cual el médico le prescribió un antibiótico por vía oral. En la exploración se observa una costra negruzca circular de 5 cm de diámetro con algunas vesículas alrededor de la lesión. La tinción de Gram del líquido drenado de la vesícula revela cadenas de bacilos grampositivos. 64. ¿Cuál es el microorganismo que con mayor probabilidad es el causante de esta lesión? A) Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. B) Virus de la viruela. C) Clostridium tetani. D) Bacillus anthracis. E) Estreptococo hemolítico β del grupo A. 65. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado en este momento? A) Ungüento tópico de mupirocina cada 8 h por 10 días. B) Cefalexina por vía oral, 500 mg cada 6 h por una semana.
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C) Clindamicina por vía oral, 300 mg cada 8 h por 10 días. D) Cuarentena urgente de compañeros trabajadores del paciente y contactos familiares. E) Notificación inmediata a las autoridades de salud pública.
66. El paciente desea saber cómo contrajo esta infección. Se le informa: A) Por contacto directo con un compañero que tuvo una lesión similar. B) Por ingestión de comida contaminada en la cafetería de la oficina postal. C) Por una herida pequeña o ulcera cutánea que sufrió contaminación directa por esporas. D) Por inhalación de una bacteria de un sistema de ventilación contaminado. E) Por exposición a las secreciones respiratorias de una persona infectada. 67. ¿Cuál de las siguientes es una característica de la varicela, pero no de viruela? A) La tasa de mortalidad es mayor. B) Las lesiones afectan con frecuencia las palmas de las manos y plantas de los pies. C) Las lesiones de la varicela evolucionan en forma sincrónica. D) Hay un síndrome prodrómico típico con dos a cuatro días de fiebre, malestar, cefalea y dolor lumbar antes de la aparición del exantema. E) Las vesículas típicamente tienen en una base eritematosa (descrita como gotas de rocío sobre un pétalo de rosa).
Preguntas 68 y 69 Una mujer de 60 años de edad acude a consulta para analizar el tratamiento de sustitución hormonal que ella toma para los síntomas de la menopausia. La paciente inició el tratamiento de sustitución con estrógenos y progesterona a los 51 años de edad y los ha tomado desde ese momento. Ha leído varios artículos en los periódicos y en la Internet con respecto a los riesgos del tratamiento hormonal. Se revisan brevemente los resultados del estudio Women’s Health Initiative, un estudio con asignación al azar y grupo testigo que compara los resultados en mujeres que toman tratamiento combinado con estrógenos y progestágenos (HRT) en comparación con placebo. Los resultados son los siguientes:
Enfermedad
Tasa de riesgo para mujeres que reciben tratamiento de sustitución hormonal
Intervalo de confianza de 95%
Coronariopatías Cáncer de mama Accidente cerebrovascular Embolia pulmonar Cáncer colorrectal Cáncer del endometrio Fractura de cadera Otras causas de muerte
1.29 1.26 1.41 2.13 0.63 0.83 0.66 0.92
1.02–1.63 1.00–1.59 1.07–1.85 1.39–3.25 0.43–0.92 0.47–1.47 0.45–0.98 0.74–1.14
68. Con base en los resultados mostrados se puede decir a la paciente que en las mujeres que toman tratamiento de sustitución hormonal: A) No hay diferencia en el riesgo de cáncer endometrial. B) No hay diferencia en riesgo de arteriopatía coronaria. C) No hay diferencia en riesgo de embolia pulmonar. D) No hay diferencia en el riesgo de apoplejía. E) No hay diferencia en el riesgo de fractura de cadera. 69. Los autores le proporcionan los datos en total de enfermedades cardiovasculares, cáncer, fracturas y riesgos de mortalidad, los cuales se resumen en el siguiente cuadro.
Resultados Enfermedades cardiovasculares Total de cánceres Fracturas combinadas Total de mortalidad
Tasa de riesgo para mujeres que reciben tratamiento de sustitución hormonal
Intervalo de confianza de 95%
1.22 1.03 0.76 0.98
1.09–1.36 0.90–1.17 0.69–0.85 0.82–1.18
Con base en los datos presentados, ¿cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) Hay incremento en el riesgo total de cáncer para mujeres con tratamiento de sustitución hormonal. B) Hay un incremento en el riesgo de enfermedad cardiovascular para mujeres con tratamiento de sustitución hormonal. C) Hay un incremento en el riesgo de fracturas combinadas para mujeres con tratamiento de sustitución hormonal.
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Preguntas: 66–70
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Gráfico de crecimiento
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Nombre Fecha de nacimiento
Número de expediente
Niños
Porcentiles de peso y talla de acuerdo a la edad
Del nacimiento a los 36 meses de edad
Fecha de nacimiento
Edad (meses) T a l l a
T a l l a P e s o
Edad (meses) 1.62 m Talla de la madre 1.83 m Talla del padre Fecha Edad Peso
P e s o
Para solicitar más gráficos por favor establezca contacto con el distribuidor local o llave por teléfono al 1-800-542-7322
Edad gestacional 40 semanas Talla Cir. cefálica
Comentarios
Fecha de nacimiento
Fecha de nacimiento
Edad (meses) Datos de los National for Health Statistics. Revisión de 2001
FIG. 6-1
D) Hay una reducción en la mortalidad total para mujeres con tratamiento de sustitución hormonal. E) Hay una reducción global en la calidad de vida para las mujeres con tratamiento de sustitución hormonal. 70. Un varón de un año de edad es llevado a consulta para una revisión de niño sano. La enfermera ha graficado su curva de crecimiento en el siguiente cuadro (véase fig. 6-1). El tratamiento inicial más apropiado para esta anomalía es:
A) CT de cabeza. B) Repetir la medición. C) Recomendar a la madre que disminuya el consumo calórico del niño. D) Revisar la curva crecimiento del hermano a la misma edad en busca de un patrón de crecimiento similar. E) Pedirle a la madre que lleve al niño a consulta a intervalos de un mes para realizar una vigilancia más estrecha de su crecimiento.
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Respuestas y explicaciones 1. A) 2. E) 3. E)
Explicación de las preguntas 1 a 3 El United States Preventive Services Task Force (USPSTF) es un panel independiente de expertos en atención primaria y prevención que revisan en forma sistemática la evidencia de la eficacia y elaboran recomendaciones para los servicios de medicina preventiva. Mediante la revisión sistemática y cuidadosa de las publicaciones médicas disponibles, el USPSTF elabora recomendaciones con respecto a la eficacia de la detección, asesoramiento, vacunación y quimioprevención utilizando el siguiente sistema de clasificación: A. El USPSTF recomienda fuertemente que los médicos proporcionen el servicio a pacientes elegibles. B. El USPSTF recomienda que los médicos proporcionen este servicio a pacientes elegibles. C. El USPSTF no hace recomendaciones a favor o en contra de la provisión sistemática de ese servicio. D. El USPSTF recomienda que no se proporcione el servicio a pacientes asintomáticos. I. El USPSTF concluye que la evidencia es insuficiente para hacer recomendaciones a favor o en contra de que se proporcione en forma sistemática el servicio. El resto de las recomendaciones del USPSTF se encuentran disponibles sin costo en su página electrónica en www.preventiveservices.ahrq.gov. En un varón de 50 años de edad que suele ser sano y sin antecedentes personales o heredofamiliares de alto riesgo, el USPSTF asigna un nivel A para la recomendación de medir la presión arterial como método de detección para la hipertensión en adultos mayores de 18 años de edad, porque hay datos suficientes de que la detección y tratamiento de la hipertensión pueden reducir la incidencia de enfermedades cardiovasculares. Hay evidencia insuficiente a favor o en contra
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de la detección del aneurisma de aorta abdominal mediante palpación abdominal o bien, la detección de cáncer cutáneo con una exploración corporal total (recomendación de nivel I). Esto sugiere que se carece de evidencia que sustente que dichas intervenciones reducen la morbilidad o mortalidad relacionadas con estas enfermedades. El USPSTF asigna un nivel D a la detección de cáncer tiroideo o de cáncer testicular por medio de palpación. La prueba para detección de sangre oculta en heces con tres muestras recolectadas por el propio paciente como un método de detección para el cáncer de colon tiene un nivel de recomendación A, como los datos que apoyan la reducción de la mortalidad por cáncer de colon mediante la detección periódica. También hay evidencia que apoya a la detección de cáncer de colon con sigmoidoscopia flexible o colonoscopia, aunque una buena alternativa es el enema de bario con doble medio de contraste. La detección de trastornos de lípidos en varones de más de 35 años de edad y en mujeres de más de 45 años también recibe un nivel de recomendación A. En general, el intervalo para repetir los estudios de detección en pacientes con bajo riesgo, en pacientes con concentraciones de lípidos en el rango normal, con base en las recomendaciones del National Cholesterol Education Project Concensus, es de cinco años. Este paciente tenía concentraciones de lípidos en límites normales hace un año, y no es necesario repetir la prueba en esta consulta. La detección de enfermedades cardiovasculares mediante el uso sistemático de electrocardiogramas en pacientes asintomáticos, con bajo riesgo, tiene una recomendación D, y se carece de evidencia que apoye la mejoría sobre la salud con esta intervención. La detección de cáncer pulmonar mediante radiografía torácica y la detección de glaucoma con medición de la presión intraocular se encuentra en el nivel I de recomendación, pues se carece de evidencia suficiente para hacer recomendaciones a favor o en contra de estas intervenciones. La detección de depresión, ya sea con cuestionarios aplicados al propio paciente o por entrevista con un médico tienen un nivel de recomendación B, pues se cuenta con suficiente evidencia de que este método de detección mejora
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ nivel de recomendación D. No se han encontrado
la identificación de pacientes deprimidos y el tratamiento causa disminución en la morbilidad. La administración de complementos de betacaroteno para prevenir las enfermedades cardiovasculares o el cáncer tiene un nivel de recomendación D, sin evidencia de beneficios en adultos de edad madura o de edad avanzada y hay cierta información con respecto al incremento en el riesgo de causar daño en ciertas poblaciones de pacientes (p. ej., personas con tabaquismo intenso). La vacunación sistemática contra neumococo en adultos sin enfermedades concomitantes de alto riesgo, como diabetes mellitus, se recomienda en personas de 65 años de edad o mayores. La vacunación contra el tétanos se recomienda a intervalos de 10 años en ausencia de otros factores de riesgo como una herida potencialmente contaminada. Múltiples estudios han demostrado que el consumo de una o dos bebidas alcohólicas al día en varones no incrementa la morbilidad o mortalidad y de hecho, reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular. (USPSTF: www.preventiveservices. ahrq.gov) 4. D) 5. D) 6. D)
Explicación de las preguntas 4 a 6 La detección de osteoporosis en mujeres de 65 años de edad o mayores tiene una recomendación de nivel B del USPSTF, porque la detección y tratamiento de la osteoporosis puede reducir el riesgo de fracturas. En mujeres que han sido sometidas a histerectomía (con extirpación del cuello uterino) por razones diferentes a cáncer cervicouterino, no se recomienda el estudio de Papanicolaou del muñón vaginal y puede interrumpirse la detección citológica. El tratamiento con estrógenos solos (en mujeres que no tienen útero) o estrógenos y progesterona combinados (en mujeres con útero) en mujeres posmenopáusicas permanece en controversia. Con base en los datos del Women’s Health Initiative y otros estudios, el USPSTF asignó un nivel D a la recomendación de utilizar tratamiento con estrógenos y progesterona combinados y un nivel de recomendación I para el tratamiento con estrógenos solos en la prevención de enfermedades crónicas. La detección de bacteriuria asintomática en todas las poblaciones, excepto en mujeres embarazadas, recibe un
beneficios con esta conducta, y el tratamiento excesivo con antibióticos puede producir daño. La mamografía para detección de cáncer mamario tiene un nivel de recomendación B mientras que la autoexploración mamaria y la exploración mamaria por el médico tienen un nivel de recomendación I, pues hay evidencia insuficiente para demostrar beneficios en la morbilidad o mortalidad. (USPSTF: www.preventiveservices. ahrq.gov) De acuerdo con los Centers for Disease Control, las cardiopatías son la causa más común de muerte en mujeres en este grupo de edad. Las cardiopatías causan casi 33% de todas las muertes en mujeres de 65 años de edad y mayores. Las neoplasias malignas constituyen la segunda causa de muerte, seguidas por las enfermedades cerebrovasculares y enfermedades crónicas de las vías respiratorias bajas. (CDC. National Vital Statistics Reports, Vol. 7, No. 9, Nov 2003) PPV-23 se recomienda para todos los adultos mayores de 65 años de edad y en personas más jóvenes en individuos con alto riesgo de neumonía o complicaciones de neumonía. Éstos incluyen personas con diabetes mellitus, enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, arteriopatía coronaria e individuos sometidos a esplenectomía o que tienen asplenia funcional. PVC7 se recomienda para la vacunación sistemática de los niños. La vacuna de la hepatitis B se recomienda para todos los niños y adultos que se encuentran en alto riesgo de la enfermedad, con base en su profesión o estilo de vida. La vacuna de la hepatitis A se recomienda para niños que viven en ciertas áreas de Estados Unidos en las cuales la enfermedad es prevalente; además puede ofrecerse a personas que viajan a áreas endémicas. La vacuna contra sarampión, parotiditis y rubéola (MMR) se recomienda a todos los niños pero no está indicada en adultos. La vacunación contra la rubéola se recomienda para mujeres en edad fértil que pueden embarazarse y que no tienen inmunidad contra la rubéola, en un esfuerzo por reducir el riesgo de rubéola congénita. (Centers for Disease Control: www.cdc.gov)
7. E) 8. A) 9. C)
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6: Medicina preventiva
Explicación de las preguntas 7 a 9
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ de 100 mg/100 ml, pero aún son parte impor-
El tercer reporte del National Cholesterol Education Program Expert Panel para la detección, valoración y tratamiento de cifras elevadas de colesterol en adultos (ATP III) fue publicado en mayo de 2001 por el National Heart, Lung and Blood Institute de los National Institutes of Health. Se encuentra disponible en la Internet en www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3xsum.pdf. Este reporte basado en evidencias proporciona pautas para la valoración y tratamiento de las concentraciones sanguíneas de lípidos para la prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardíacas. Las bases para las recomendaciones de tratamiento consisten en una valoración global de los factores de riesgo del individuo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular. Las personas con riesgo más elevado de futuros eventos cardíacos son aquellas con arteriopatía coronaria establecida o “equivalentes a arteriopatía coronaria”, lo que incluye la diabetes mellitus y otras formas de enfermedades ateroescleróticas o múltiples factores de riesgo que confieren un riesgo de enfermedad coronaria a 10 años superior a 20%. Múltiples estudios han demostrado que el aumento en las concentraciones de colesterol LDL es un factor de riesgo para arteriopatía coronaria y que la reducción de estas concentraciones puede disminuir el riesgo de dichos eventos. Los objetivos de ATP III se dirigen a las concentraciones de LDL. Para personas con concentraciones de LDL por arriba de la concentración ideal, las opciones para reducir la concentración de LDL incluyen cambios en el estilo de vida, medicamentos hipolipemiantes o una combinación de ambos. En pacientes con arteriopatía coronaria, diabetes mellitus u otros equivalentes de enfermedad coronaria la concentración ideal de LDL es de 100 mg/100 ml. En esta población de pacientes, los cambios en el estilo de vida se recomiendan para individuos con concentraciones de 100 a 130 mg/100 ml y se inician los medicamentos para personas con concentraciones superiores a 130 mg/100 ml, porque la mayor parte de estas personas necesitará medicamentos para lograr el objetivo terapéutico. Para el paciente en esta pregunta, con una concentración de LDL de 160 mg/100 ml, se recomienda el tratamiento con inhibidores de la reductasa de HMG-CoA como tratamiento de primera línea para lograr este objetivo terapéutico en las concentraciones de LDL. Es poco probable que los cambios en el estilo de vida reduzcan las concentraciones de LDL a menos
tante en el tratamiento general para el control de las concentraciones de lípidos y se deben recomendar junto con el tratamiento medicamentoso. No se recomienda el incremento en la dosis de metformina o añadir insulina porque no mejoran la dislipidemia en forma significativa y porque la diabetes está bien controlada. En esta consulta para revisión las concentraciones de lípidos del paciente se encuentran en lo recomendado por las pautas y por tanto se recomienda continuar con el tratamiento actual. El incrementar la dosis de estatinas, la adición de ácido fíbrico, de ácido nicotínico o el envío con un dietista serían medidas apropiadas en personas que no han tenido éxito para alcanzar las concentraciones ideales de lípidos. Una adición reciente al ATP III proporciona la opción de cambiar las cifras ideales de LDL para personas con mayor riesgo de eventos coronarios. Para personas con arteriopatía coronaria conocida o enfermedades equivalentes a ésta y con múltiples factores de riesgo como diabetes o tabaquismo activo, podría considerarse una cifra de 70 mg/100 ml como objetivo terapéutico. Para este paciente con diabetes pero sin antecedentes de arteriopatía coronaria o su equivalente, el objetivo terapéutico recomendado de LDL es de 100 mg/100 ml o menos.
10. B) 11. C) 12. C) 13. D)
Explicación de las preguntas 10 a 13 El Seventh Report of the Joint National Committee on the Prevention, Detection, evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7) se publicó en mayo de 2003 y se encuentra disponible en la Internet en www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/express. pdf. Proporciona pautas basadas en evidencias para la detección, valoración y tratamiento de la hipertensión, el diagnóstico primario más común en Estados Unidos. Una de las pautas fundamentales en este reporte es la clasificación de la presión arterial para adultos. La clasificación se basa en el promedio de dos o más mediciones apropiadas de la presión arterial, con el paciente sentado en dos o más consultas. Es fundamental la
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Esta clasificación representa un cambio con
medición apropiada de la presión arterial, lo cual debe hacerse con un instrumento bien calibrado con el paciente sentado en una silla por al menos 5 min con sus pies apoyados sobre el piso y los brazos apoyados al nivel del corazón. El manguito para medición de la presión debe rodear al menos 80% del brazo. La presión arterial sistólica es el punto en el que se perciben el primero de dos ruidos o más y la presión arterial diastólica es el punto antes de que el ruido desaparezca. En la pregunta 10 donde se observa en forma incidental una lectura de presión arterial elevada, es necesario realizar una medición de la presión arterial siguiendo las pautas del JNC 7 (dos o más mediciones después de que el paciente ha permanecido sentado en una silla por 5 min o más). Es inapropiado iniciar el tratamiento con antihipertensivos con base en una medición de la presión arterial en este rango, porque el paciente aún no ha sido diagnosticado como hipertenso. En personas de más de 50 años de edad se recomienda el tratamiento con ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de la arteriopatía coronaria y se recomienda para otras personas en alto riesgo de cardiopatías. En personas con hipertensión se recomienda iniciar el tratamiento con ácido acetilsalicílico después de controlar la presión arterial, por el incremento en el riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico en pacientes con hipertensión descontrolada. La estratificación del riesgo con una prueba de esfuerzo, en este momento, no se sustenta en evidencia que muestre una reducción de la morbilidad y mortalidad y es probable que se obtengan muchos resultados positivos falsos. La interrupción de los esteroides nasales es innecesaria porque es poco probable que afecte la presión arterial de manera adversa y proporciona un buen alivio sintomático para los síntomas de alergia estacional. La clasificación de la presión arterial del JNC 7 es la siguiente:
Clasificación de la presión arterial Normal Prehipertensión Hipertensión en etapa 1 Hipertensión en etapa 2
Presión arterial sistólica en mmHg
Presión arterial diastólica en mmHg
<120 120–139
y <80 o 80–89
140–159
o 90–99
≥160
o ≥100
respecto a las pautas previas del JNC, con la aparición del término prehipertensión y la combinación de las etapas 2 y 3 de la clasificación antigua a la categoría 2 de la nueva clasificación. Con base e
