Lange Q&A: USMLE Paso 3

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Author: Donald A. Briscoe

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LANGE Q&A

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USMLE PASO 3 CUARTA EDICIÓN

Donald A. Briscoe, MD Associate Program Director Family Medicine Residency Program CHRISTUS St. Joseph Hospital Houston, Texas

Traducción: Dr. Germán Arias Rebatet

MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA LISBOA • MADRID • NUEVA YORK • SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI SAN FRANCISCO • SINGAPUR • ST. LOUIS • SIDNEY • TORONTO

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Director editorial: Marco Antonio Tovar Sosa Editor sponsor: Javier De León Fraga Corrección de estilo: Norma Angélica García Carbajal Supervisora de edición: Leonora Véliz Salazar Supervisora de producción: Olga Adriana Sánchez Navarrete

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ NOTA

La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El(los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.

LANGE Q & A PARA EL USMLE PASO 3 Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, Por cualquier medio, sin autorización escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS © 2007, respecto a la primera edición en español por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V. A subsidiary of the McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegación Alvaro Obregón C. P. 01376, México, D. F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No. 736 ISBN 970-10-6127-6 Translated from the fifth English edition of: Lange Q & A. USMLE, step 3 By: Donald A. Briscoe Copyright © 2005 by McGraw-Hill Companies, Inc. All Rights Reserved ISBN: 0-07-144579-X 1234567890 Impreso en México

09865432107 Printed in Mexico

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Contenido

Colaboradores .........................................................................................................................................................v Introducción ......................................................................................................................................................... vii Agradecimientos ..................................................................................................................................................xv Cuadro de cifras normales de exámenes de laboratorio ........................................................................... xvii 1. Medicina interna ............................................................................................................................................. 1 Preguntas .......................................................................................................................................................... 1 Respuestas y explicaciones........................................................................................................................... 35 Bibliografía ..................................................................................................................................................... 67 2. Cirugía ............................................................................................................................................................ 69 Preguntas ........................................................................................................................................................ 69 Respuestas y explicaciones........................................................................................................................... 89 Bibliografía.................................................................................................................................................... 110 3. Pediatría ........................................................................................................................................................ 111 Preguntas ...................................................................................................................................................... 111 Respuestas y explicaciones......................................................................................................................... 126 Bibliografía.................................................................................................................................................... 138 4. Ginecología y obstetricia .......................................................................................................................... 139 Preguntas ...................................................................................................................................................... 139 Respuestas y explicaciones......................................................................................................................... 157 Bibliografía.................................................................................................................................................... 178 5. Psiquiatría .................................................................................................................................................... 179 Preguntas ...................................................................................................................................................... 179 Respuestas y explicaciones......................................................................................................................... 196 Bibliografía.................................................................................................................................................... 212 6. Medicina preventiva .................................................................................................................................. 213 Preguntas ...................................................................................................................................................... 213 Respuestas y explicaciones......................................................................................................................... 228 Bibliografía.................................................................................................................................................... 248

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7. Patología ....................................................................................................................................................... 249 Preguntas ......................................................................................................................................................249 Respuestas y explicaciones.........................................................................................................................259 Bibliografía....................................................................................................................................................267 8. Examen de práctica 1 .................................................................................................................................. 269 Preguntas ...................................................................................................................................................... 269 Respuestas y explicaciones......................................................................................................................... 280 Bibliografía.................................................................................................................................................... 291 9. Examen de práctica 2 .................................................................................................................................. 293 Preguntas ...................................................................................................................................................... 293 Respuestas y explicaciones......................................................................................................................... 304 Bibliografía.................................................................................................................................................... 315 10. Examen de práctica 3 .................................................................................................................................. 317 Preguntas ...................................................................................................................................................... 317 Respuestas y explicaciones......................................................................................................................... 327 Bibliografía.................................................................................................................................................... 338 11. Examen de práctica 4 .................................................................................................................................. 339 Preguntas ...................................................................................................................................................... 339 Respuestas y explicaciones......................................................................................................................... 349 Bibliografía.................................................................................................................................................... 359 Índice .................................................................................................................................................................... 361 Las imágenes a color se encuentran entre las páginas 110 y 111.

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Colaboradores

Douglas Adler, MD

Edison Catalano, MD

S. Sohail Ahmed, MD

Abigail Caudle, MD

Cesar Arias, MD

Evelyn Chan, MD

Sean Blitzstein, MD

Christian Chisholm, MD

Kristina Bogar, DO

Mohamed Elfar, MD

Donald A. Briscoe, MD

Miguel Escobar, MD

Assistant Profesor University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Medicina Interna-Gastroenterología Assistant Professor Boston University Scholl of Medicine Boston, Massachusetts Medicina Interna Reumatología Residente University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Medicina Interna Clinical Assistant Professor of Psychiatry University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois Psiquiatría Chief resident, Family Practice CHRISTUS St. Joseph Hospital Houston, Texas Medicina Interna, Pediatría

Chief Resident University of North Carolina Scholl of Medicine Chapel Hill, North Carolina Cirugía Assistant Professor University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Medicina Interna- Ética Médica Assistant professor University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia Obstetricia y ginecología Resident, Surgery CHRISTUS St. Joseph Hospital Houston, Texas Cirugía

Associate Program Director Family Medicine Residency Program CHRISTUS St. Joseph Hospital Houston, Texas Medicina Preventiva, Medicina Interna

Joan Bull, MD

Professor and Chief Robert Wood Johnson medical School at Camden Camden, New Jersey Pathología

Professor University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Medicina Interna-Oncología

Assistant Professor University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Medicina Interna-Hematología

Elise Everett, MD

Clinical Instructor University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia Obstetricia y ginecología

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Colaboradores

Christopher Greeley, MD

Assistant Professor Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee Pediatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Uday Khosla, MD

Vanessa Gregg, MD

Resident University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia Obstetricia y ginecología

Eric Haas, MD

Hong Jin Kim, MD

Assistant Professor University of North Carolina School of Medicine Chapel Hill, North Carolina Cirugía

Steven Mays, MD

Assistant Professor University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Medicina Interna-Dermatología

Colorectal Surgical Associates Department of Surgery CHRISTUS St. Joseph Hospital Houston, Texas Cirugía

Amal Melhem, MD

Mark Hughes, MD

Assistant Professor The Johns Hopkins School of Medicine Baltimore, Maryland Medicina Interna- Ética médica

Kathie Hullfish, MD

Associate Professor University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia Obstetricia y ginecología

William Irvin, MD

Associate Professor University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia Obstetricia y ginecología

David Johnson, PhD

Associate Professor Duquesne University Mylan School of Pharmacy Pittsburgh, Philadelphia Medicina Interna- Farmacología

Philip C. Johnson, MD

Professor University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Medicina Interna-Enfermedades infecciosas

Judianne Kellaway, MD

Práctica privada Houston, Texas Medicina Interna-Nefrología

Associate Professor University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Oftalmología

Residente University of Texas medical School at Houston Houston, Texas Medicina Interna

Philip Orlander, MD

Professor University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Medicina Interna-Endocrinología

Alberto Puig, MD, pHD

Assistant Professor University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Medicina Interna- Medicina General

Husam Saad Eddin, MD

Residente, Family Practice CHRISTUS St. Joseph Hospital Houston, Texas Medicina Preventiva, Medicina Interna

Margaret Walkup, MD

Residente University of North Carolina School of Medicine Chapel Hill, North Carolina Cirugía

Christopher Williams, MD

Assistant Professor University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia Obstetricia y ginecología

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Introducción

Este libro se diseñó para las personas que preparan el United States Medical Licensing Examination (USMLE) paso 3. Proporciona una revisión amplia de más de 850 preguntas de opción múltiple “similares al examen” que revisan los aspectos de las ciencias clínicas. Se proporcionan explicaciones detalladas para cada pregunta que tienen como objeto explicar por qué la respuesta es correcta y, cuando sea apropiado, por qué las respuestas son incorrectas. Además, la última sección de este libro tiene exámenes de práctica integrados, que abarcan múltiples especialidades y que proporcionan un mecanismo para autoevaluación y para simular las preguntas de opción múltiple del examen USMLE paso 3.

United States Medical Licensing Examination, paso 3

Objetivo del examen El objetivo del examen USMLE paso 3 es valorar si el médico posee y puede aplicar los conocimientos médicos y la comprensión de las ciencias clínicas consideradas esenciales para la práctica de la medicina sin supervisión, con énfasis en el tratamiento del paciente en la medicina ambulatoria. La inclusión del paso 3 en la secuencia de exámenes USMLE asegura que se valore en forma apropiada el conocimiento y capacidad de los médicos que asumen la responsabilidad independiente de proporcionar atención médica a los pacientes.

Formato del examen El examen paso 3 consiste de preguntas de opción múltiple y simulaciones computadorizadas, distribuidas de acuerdo al contenido del programa. El material de examen es preparado por los comités que tienen representación amplia en la profesión médica. Los

comités están formados por expertos reconocidos en sus campos, académicos y no académicos, practicantes de la medicina y por miembros del comité estatal de licencias médicas. El paso 3 es un examen de dos días de duración, 8 h por cada día. El examen tiene aproximadamente 480 preguntas de opción múltiple divididas en bloques de 35 o 50 preguntas. Se permiten 45 a 60 min para completar cada bloque, dependiendo del número de preguntas. También hay aproximadamente nueve simulaciones por computadora, con un caso en cada bloque, que debe completarse en el segundo día de examen. Se cuenta con 25 min para completar cada bloque. Se dispone de 45 min de descanso por día. Cada tiempo de descanso puede dividirse en la forma que el alumno elija. Se puede tomar un corto descanso entre bloques o un descanso más largo para el almuerzo. Si se completa el bloque antes, se puede utilizar el tiempo restante para descansos. No se puede utilizar el tiempo sobrante para completar otros bloques de la prueba. Si el alumno toma mucho tiempo de descanso, se reduce el tiempo necesario para terminar el último bloque. Si se agota el tiempo mientras responde un bloque, el alumno no podrá desplazarse a nuevas pantallas. Algunas versiones del software utilizado cierran la sesión mientras que otras le permiten responder la pregunta que está viendo en pantalla. En este último caso, el tiempo general de la sesión esta corriendo y el tiempo remanente para descansos o para completar la sesión se reduce. El examen paso 3 se organiza en dos dimensiones principales: casos clínicos y conocimientos médicos. Los casos clínicos son las circunstancias que encuentra el médico en la práctica clínica con los pacientes. Estos incluyen valoraciones de pacientes por primera vez en la sala de urgencias, pacientes conocidos para cuidado continuo y pacientes valorados en situaciones que ponen en riesgo la vida. Estos casos clínicos pueden presentarse en clínicas, consultorios, instituciones con enfermeras caliﬁcadas, hospitales, salas de urgencia o

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por vía telefónica. Cada pregunta también representa una de las seis principales ramas de la medicina. Estos son el interrogatorio y exploración física, valoración de exámenes de laboratorio y estudios diagnósticos, formulación del diagnóstico más probable, valoración de la gravedad de la enfermedad del paciente, aplicación de conocimientos cientíﬁcos y mecanismos de la enfermedad y tratamiento del paciente. Cada tratamiento incluye aspectos de mantenimiento de la salud, intervenciones clínicas, tratamiento y aspectos legales y éticos. En el boletín de información del USMLE 2005 se especiﬁca que los casos clínicos abarcan los siguientes aspectos: 20 a 30% de atención inicial; 50 a 60% de atención continua y 15 a 25% de atención de urgencia. Los conocimientos médicos se distribuyeron de la siguiente manera: 8 a 12% para obtener el interrogatorio y realizar la exploración física; 8 a 12% para la valoración de estudios de laboratorio y estudios diagnósticos; 8 a 12% para formular el diagnóstico más probable; 8 a 12% para valorar la gravedad de los problemas médicos del paciente; 8 a 12% para aplicar conceptos cientíﬁcos y mecanismos de la enfermedad y 45 a 55% para el tratamiento del paciente. Estos porcentajes están sujetos a cambios. La información más actualizada se encuentra disponible en la página electrónica de USMLE (www. usmle.org). Durante el tiempo permitido para cada bloque individual, las preguntas pueden responderse en cualquier orden, revisarse y ser cambiadas. Después de salir de un bloque, no es posible realizar revisiones de las preguntas o cambiar las respuestas. Las políticas con respecto a la revisión de las preguntas pueden cambiarse sin notiﬁcación. Las políticas actuales con respecto a la revisión se encuentran publicadas en la página electrónica de USMLE en www.USMLE.org. La interfaz del programa de cómputo incluye, entre otras características, iconos para marcar las preguntas para revisión, revisión automatizada de preguntas marcadas o incompletas y un reloj que indica el tiempo restante. En la página electrónica de USMLE se encuentra un tutorial para la utilización del programa de cómputo. El día del examen también se dispone de un tutorial con duración de 15 min para su uso en ese día. El examen paso 3 se dirige a reﬂejar la diversidad de poblaciones que requieren atención médica con respecto a la edad, grupo cultural y ocupación. La distribución de la población de pacientes tiene por objeto ser representativa de los datos recopilados de varias bases de datos nacionales que estudian los servicios de salud en Estados Unidos.

Casos clínicos Las preguntas de opción múltiple se organizan en bloques que corresponden con los casos clínicos en los que se encontrará al paciente. Cada caso clínico se describe al inicio del bloque. Estas descripciones se muestran a continuación porque podrían aparecer durante el examen.

Consultorio/ centro de salud Se valora a los pacientes en dos ubicaciones: en el consultorio, que se encuentra adyacente a un hospital y en un centro de salud comunitario. En el consultorio se proporciona atención primaria por médicos generales. La mayoría de los pacientes que se valoran pertenecen a su propia consulta y acuden para visitas programadas regulares. En ocasiones se encontrarán pacientes que fueron tratados por un compañero. Las interconsultas estarán asentadas en los expedientes de los pacientes. Los pacientes conocidos pueden ser tratados por teléfono. Es necesario responder las preguntas con respecto a la información que aparece en la prensa y que requieren interpretación con base en las publicaciones médicas. Hay una amplia gama de servicios de estudios de laboratorio y radiología.

Pacientes hospitalizados El médico tiene autorización para hospitalizar pacientes, lo que incluye servicios de atención a niños y mujeres. En ocasiones se valorarán pacientes en las unidades de cuidados intensivos. Los pacientes posoperados por lo general son valorados en sus habitaciones, a menos que se especiﬁque que la valoración se lleva a cabo en el área de recuperación posquirúrgica. También es posible que se llame al médico para valorar pacientes en unidades psiquiátricas. Es posible que se valoren pacientes en unidades de corta estancia después de cirugías ambulatorias o de pacientes que fueron hospitalizados para observación. También podría solicitarse valoración en asilos o instituciones de cuidados prolongados así como en unidades de destoxiﬁcación.

Sala de urgencias La mayoría de los pacientes presentados son nuevos para el médico, pero en ocasiones el médico acuerda valorar a un paciente conocido después de una comunicación telefónica. En general, en estos casos se valoran a pacientes que requieren atención urgente. También se cuenta con una amplia gama de servicios sociales, lo que incluye intervención para crisis después de violación, apoyo familiar y asistencia de seguridad por la policía local.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ C) Antecedente familiar de nefropatía.

Formatos de preguntas del examen USMLE Paso 3

Preguntas de opción múltiple Se presentan en varias formas en cada bloque de preguntas. Cada uno de los formatos requiere elegir la mejor respuesta. Las instrucciones generales para responder las preguntas son las siguientes: lea cada pregunta cuidadosamente y en el orden en que se presentan. Después elija la mejor respuesta de las opciones ofrecidas. Más de una respuesta puede ser parcialmente correcta, pero debe elegirse la MEJOR respuesta al elegir con el ratón del ordenador la respuesta apropiada o presionar la letra en el teclado.

Preguntas simples Éste es el formato tradicional, utilizado con mayor frecuencia en las preguntas de opción múltiple. Por lo general consiste de un paciente en un caso clínico y la razón para la visita. Al caso clínico le continúan cuatro o cinco opciones de respuesta enumeradas con las letras A, B, C, D y E. Es necesario que elija la mejor respuesta a la pregunta. Las otras opciones pueden ser parcialmente correctas pero se elige sólo la MEJOR RESPUESTA. Proceso para contestar preguntas simples: • Lea cuidadosamente la descripción del caso clínico. • Intente formular una respuesta y después búsquela en la lista de respuestas. • Otro método consiste en leer cada respuesta cuidadosamente y eliminar las que considera incorrectas. • De las opciones restantes, elija una, la que considere que es más correcta. • Si no está seguro con respecto a la pregunta es mejor adivinar, porque una respuesta sin contestar se considera como incorrecta. A continuación se muestra un ejemplo de instrucciones de este tipo de pregunta:

Pregunta de ejemplo 1 1. Un varón de 45 años de edad de raza negra acude a consulta por primera vez porque comenta “oriné con sangre en la mañana”. El paciente niega otros síntomas. A la exploración física se encuentra aumento de la presión arterial y se palpan ambos riñones. La información en el interrogatorio que es más pertinente para el padecimiento actual es:

A) Uso crónico de analgésicos. B) Tabaquismo.

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D) Exposición ocupacional al tetracloruro de carbono. E) Infecciones faríngeas recientes. La respuesta correcta es C.

Grupos de varias preguntas El caso clínico de un mismo paciente puede acompañarse de dos o tres preguntas consecutivas con respecto a la información presentada. Cada pregunta está vinculada con el caso clínico, pero analiza puntos diferentes. Las preguntas se diseñaron para responderse de manera independiente una de otra. Se le pide que elija la mejor respuesta para cada pregunta. Otras opciones pueden ser parcialmente correctas pero sólo debe elegir la MEJOR RESPUESTA. El proceso para responder estas preguntas es el mismo que para el formato de preguntas simples.

Preguntas de ejemplo 2 a 4 Una mujer caucásica de 38 años de edad, profesora de medio tiempo y madre de tres niños, acude a consulta para valoración de hipertensión. Se le ha valorado desde el nacimiento de su primer hijo, hace ocho años. Una semana antes se detectó hipertensión arterial durante un examen programado para el ingreso a la escuela de graduados. Los signos vitales son:

Temperatura 37°C Pulso: 100 lpm Respiraciones: 22 por min TA: 164/100 mmHg (brazo derecho en decúbito dorsal) 2. El dato que con mayor probabilidad se debe encontrar en la exploración física es: A) B) C) D)

Soplo abdominal. Cardiomegalia. Disminución de los pulsos femorales. Aumento de tamaño de la glándula tiroides. E) Retinas normales. La respuesta correcta es E.

3. El paso más apropiado a continuación consiste en solicitar: A) Biometría hemática completa.

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B) C) D) E)

Electrólitos séricos y creatinina. Glucosa sérica. Tiroxina sérica. Urocultivo.

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 5. El dato en la exploración física que es más com-

La respuesta correcta es B.

4. Para valorar los factores de riesgo de esta paciente para aterogénesis la prueba más apropiada es la cuantificación de: A) B) C) D) E)

Actividad de renina plasmática. Colesterol sérico. Triglicéridos séricos. Excreción de aldosterona en orina. Excreción de metanefrinas en orina.

La respuesta correcta es B.

Casos Con base en el caso clínico de un paciente o de una familia, se hacen hasta dos o tres preguntas relacionadas con el caso clínico. Se añaden datos conforme se conoce información del caso. Es sumamente importante responder las preguntas en el orden presentado. A menudo transcurre tiempo en el mismo caso y la orientación que al inicio se tenía puede alterarse con la información adicional presentada conforme avanza el caso. Si desea omitir preguntas, asegúrese de responder las preguntas previas con información presentada hasta ese punto. Cada pregunta está dirigida a responderse de manera independiente. Debe elegirse la MEJOR RESPUESTA para cada pregunta.

patible con costocondritis como causa del dolor torácico es:

A) Crepitación en la cara anterior del segundo y tercero arcos costales. B) Dolor a la palpación profunda del esternón con la mano. C) Área de dolor localizada en el área paraesternal. D) Dolor a la inspiración. E) Exploración física normal. La repuesta correcta es C.

6. Basado en que el paciente al inicio negaba el consumo de drogas, el paso más apropiado para confirmar el diagnóstico de uso de cocaína es: A) Preguntar al laboratorio si se dispone de un estudio toxicológico en una muestra sanguínea previa. B) Llamar a la familia para obtener información adicional. C) Medir la concentración de catecolaminas plasmáticas. D) Obtener una muestra de orina para análisis de orina programado pero también solicitar estudio toxicológico. E) Comentar los datos de la valoración con el paciente e interrogar con respecto al diagnóstico sospechado. La respuesta correcta es E.

Preguntas de ejemplo 5 a 7 Un varón de 24 años de edad acude a consulta por dolor torácico intermitente que inició hace unas cuantas semanas. Se ha valorado a este paciente durante los últimos dos años y ha estado por lo demás sano. Comenta que no tiene dolor al momento de la valoración. En la revisión de su expediente se encuentra que la concentración sérica de colesterol fue normal en un examen previo hace un año. No se le ha valorado desde dicha visita y comenta que no ha tenido otros síntomas o problemas en ese lapso de tiempo. El paciente fuma una cajetilla de cigarrillos al día. Con el interrogatorio dirigido, el sujeto comenta que no consume alcohol o drogas ilegales. Los detalles son vagos, pero describe que el dolor torácico es una sensación de opresión subesternal y que no se relaciona con el esfuerzo.

7. Se confirma el uso de cocaína. El paciente admite una posible relación temporal entre el uso de cocaína y el dolor torácico. Expresa su preocupación con respecto a los riesgos para la salud a largo plazo. El médico debe informarle que: A) La isquemia miocárdica inducida por cocaína puede tratarse con bloqueadores β. B) Puede ocurrir la muerte por infarto miocárdico o arritmia inducidos por cocaína. C) La presencia de secuelas neuropsiquiátricas por el consumo de drogas indica el riesgo de muerte súbita relacionado con el uso de cocaína.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ tener acceso a un disco compacto con casos clínicos sim-

D) El infarto miocárdico con onda Q ocurre sólo después de fumar “crack” o de la administración intravenosa de cocaína. E) La arteriopatía coronaria es el principal factor de riesgo para muerte cardiaca súbita relacionada con el consumo de cocaína. La respuesta correcta es B.

Simulación de casos por computadora (CCS) La simulación de casos por computadora le permite proporcionar atención médica a pacientes simulados. Se elige qué información diagnóstica obtener y cómo tratar y vigilar el progreso del paciente. En los casos clínicos simulados por computadora es posible solicitar información con respecto al interrogatorio y exploración física, solicitar exámenes de laboratorio, solicitar estudios diagnósticos, realizar procedimientos o interconsultas así como iniciar tratamiento médico u otras medidas terapéuticas. Conforme pasa el tiempo, el estado del enfermo cambia con base en el problema subyacente y las intervenciones solicitadas. Se deben vigilar los resultados de los exámenes que solicita y los resultados de las intervenciones que se realizan. Cuando se conﬁrma que ya no hay nada más por hacer, se puede avanzar en el tiempo a ﬁn de revalorar el estado del sujeto. No es posible regresar en el tiempo, pero puede cambiar las indicaciones médicas para reﬂejar la actualización del plan de tratamiento. El expediente del paciente contiene una hoja de órdenes y reportes con los resultados de los estudios solicitados. Se pueden revisar los signos vitales, las notas de progreso, las actualizaciones del paciente y los resultados de pruebas. Es posible desplazar a la persona al consultorio, el hogar, la sala de urgencias, la unidad de cuidados intensivos y el área de hospitalización. El proceso de caliﬁcación de los casos clínicos simulados por computadora compara la estrategia del tratamiento del paciente con las políticas señaladas por expertos. Las acciones similares dentro de un rango de estrategias óptimas producirán las caliﬁcaciones más altas. Las acciones peligrosas e innecesarias tendrán efectos negativos en la caliﬁcación. Es necesario balancear entre esmero, eﬁcacia, evitación del riesgo y oportunidad para responder a las situaciones clínicas. El día del examen no se dispone de tiempo de práctica con el programa de casos clínicos simulados por computadora. Es necesario revisar el material de orientación sobre el CCS y practicar con los casos de ejemplo con anterioridad al día del examen a ﬁn de comprender la forma en que trabaja el sistema. Los solicitantes pueden

ples, los cuales también se encuentran disponibles en la página electrónica de USMLE.

Información específica con respecto al examen paso 3 El USMLE es patrocinado por la Federation of State Medical Boards (FSMB) y el National Board of Medical Examiners (NBME). Las reglas para el programa USMLE se establecen por un comité mixto que incluye representantes de FSMB, NBME, Educational Comission for Foreing Medical Graduates (ECFMG) y la American public. La información se publica en un boletín anual de información que se encuentra disponible en la página electrónica de USMLE (www.usmle.org). Es necesario familiarizarse con las políticas y procedimientos del boletín de información para el año en que se realizará el examen. Es posible que haya cambios en el programa USMLE después de la publicación del boletín. Si ocurren cambios la información se publica en la página electrónica de USMLE. La institución para el registro para el examen paso 3 es el FSMB. Debe establecerse contacto con esta federación para información con respecto a la forma en que se realiza la solicitud para el examen, materiales de información, información del estado de solicitud o programación o información para obtener una nueva cita (si no se presentó a la cita previa). Se puede establecer contacto con la FSMB en:

FSMB Department of Examination Services P.O. Box 619850 Dallas, TX 75261-9850 Página electrónica: www.fsmb.org Correo electrónico: [email protected] Para ser elegible para el examen USMLE paso 3 antes de enviar la solicitud el estudiante debe: • Satisfacer los requisitos para el examen paso 3 ante el departamento de licencia médicas en los que realizó la solicitud. • Tener el grado de médico (o su equivalente) o el grado DO (dentista). • Aprobar los exámenes paso 1, paso 2 CK y si es necesario con base en las reglas, el examen paso 2 CS. • Obtener la certificación por el ECFMG o completar con éxito el programa de “la quinta vía” si es graduado de una escuela de medicina fuera de Estados Unidos o Canadá.

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Introducción

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ la prueba. No está permitido extraer materiales (escri-

Los procedimientos de solicitud para el examen paso 3 varían entre las diferentes jurisdicciones. Es necesario realizar la solicitud al menos tres meses antes de la fecha en la que se desea tomar el examen. El examen paso 3 se realiza en los centros de prueba Prometric en Estados Unidos y sus territorios. Prometric es una división de Thomson Learning. Una vez que se ha aprobado la solicitud, se asigna un periodo de elegibilidad. La solicitud le permite hacer una cita en el centro de pruebas Prometric. El periodo de elegibilidad inicia de inmediato y dura casi 90 días calendario, de forma que debe establecerse contacto con el centro Prometric de inmediato una vez de que se recibió el permiso para programar las pruebas. Si no es posible tomar el examen durante el periodo de elegibilidad, debe establecerse contacto con la FSMB para solicitar una prolongación del periodo de elegibilidad por tres meses (hay un costo y aplican ciertas restricciones). Si no se toma el examen en el periodo de elegibilidad y desea tomarlo en el futuro, es necesario enviar una nueva solicitud y realizar nuevamente los pagos.

Condiciones físicas El día de la prueba debe llegar al centro Prometric 30 min antes de la hora programada para el examen. Si se llega tarde podrían no admitirlo. Si se arriba 30 min después del tiempo programado no se le permitirá realizar el examen. Cuando llegue al centro de pruebas es necesario presentar su solicitud y alguna identiﬁcación aceptada. Éstas incluyen pasaporte, licencia de conducir con fotografía, tarjeta de identidad nacional, otra identiﬁcación emitida por el gobierno y la tarjeta de identiﬁcación emitida por ECFMG. Si no tiene su solicitud e identiﬁcación no se le admitirá en la prueba. El personal del centro de pruebas vigila todas las sesiones de pruebas. Deben seguirse las instrucciones en forma meticulosa durante el examen. No están autorizados a responder preguntas con respecto al contenido del examen, al programa o a la caliﬁcación. El día del examen no se permite llevar objetos personales al área de pruebas. Si se llevan objetos personales al centro de pruebas se guardarán en un armario designado o un cubículo fuera del área de pruebas. Se proporcionan superﬁcies laminadas para escritura, marcadores y un borrador, que deben regresarse al ﬁnal de la prueba. No se permite realizar notas excepto sobre los materiales proporcionados. No es posible abandonar el área de pruebas para descansos a menos que en el monitor de la computadora se observe el letrero de descanso. Durante los descansos es posible utilizar el teléfono u otros dispositivos de comunicación, pero sólo con propósitos no relacionados con el contenido de

tos, impresos, grabados, etc.) del centro de pruebas. Las reglas completas de conductas se encuentran disponibles en el boletín de información.

Organización de este libro Este libro está organizado para revisar cada una de las áreas de ciencias clínicas que se encontrarán en el examen paso 3. En cada capítulo se presentan primero las preguntas, seguidas por las respuestas y explicaciones y bibliografía para estudio adicional. Los formatos de preguntas se presentan en un estilo similar al que se tendrá el examen. Esto tiene por objeto que el estudiante se familiarice antes de la realización del examen. Como sucede en los exámenes reales, los exámenes de práctica se organizaron en bloques de 50 preguntas, que deben responderse en 1 h y se organizan en uno de los tres escenarios clínicos antes descritos (consultorio/centro de salud, pacientes hospitalizados, sala de urgencias). La cantidad de tiempo permitido es proporcional a la cantidad de tiempo disponible para cada bloque de preguntas durante el examen real.

Respuestas explicaciones y bibliografía En cada una de las secciones del libro, las secciones de preguntas se continúan con una sección que contiene las respuestas, explicaciones y bibliografía de las preguntas. Esta sección indica la respuesta a cada pregunta, proporciona una explicación y revisión de por qué las respuestas son correctas o incorrectas e informa donde es posible encontrar más información sobre el tema. Los autores recomiendan utilizar esta sección como base para el estudio y comprensión adicionales. Si se elige la respuesta correcta a una pregunta, se puede leer la explicación con ﬁnes de reforzamiento y para añadir conocimiento con respecto al tema. Si se elige una respuesta errónea, se puede ver la explicación con ﬁnes de análisis del material en cuestión. Se puede revisar la referencia para una revisión más a fondo.

Cómo utilizar este libro Hay dos formas lógicas para obtener la mayor utilidad del libro. Los autores lo denominan plan A y plan B. En el plan A se realizan los exámenes de práctica de acuerdo a las instrucciones. Después de contestar los exámenes y veriﬁcar las respuestas, el número de preguntas que se respondieron en forma incorrecta son un

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Introducción

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ encontrar otras áreas especíﬁcas de debilidad (como

buen indicador de su conocimiento inicial y de los tipos de preguntas que se respondieron de forma incorrecta lo que ayudará a trabajar en la dirección correcta para la preparación y revisión. En este punto se pueden utilizar los capítulos de especialidades individuales del libro para ayudar a mejorar las áreas de debilidad relativa. En el plan B, se avanza primero a través de los capítulos de ciencias clínicas. Una vez que se ha completado este proceso, entonces se realizan los exámenes de práctica y se veriﬁcan las respuestas para valorar qué tan bien preparado se encuentra en ese momento. Si aún existe un área de debilidad signiﬁcativa está a tiempo para tomar acciones correctivas. En el plan A, al tomar primero los exámenes de práctica se obtendrá retroalimentación rápida con respecto a las áreas iniciales de debilidad y fortaleza. Tal vez se encuentre que se conoce el material muy bien, lo cual indica que quizá sólo se necesita un curso rápido de revisión. Es bueno saberlo en etapas tempranas de la preparación para el examen. Por otra parte, se pueden

pediatría y psiquiatría), lo que permite enfocarse a la preparación de esas áreas, no sólo en este libro sino en libros de texto de pediatría y psiquiatría. No obstante, es poco probable que se carezca de preparación previa antes de tomar el examen USMLE paso 3 (en especial porque usted posee este libro). Por tanto, sería más realista tomar el examen de práctica después de haber revisado las secciones de especialidad, como en el plan B. Esto tal vez le proporcione una situación más realista, porque pocas personas realizan un examen sin estudiar primero. En este caso el estudiante debe hacer ciertas revisiones (superﬁciales o profundas) y realizar algunos exámenes de práctica que reﬂejen el tiempo de estudio. Si después de la revisión de las secciones de especialidad y de realizar los exámenes de práctica su caliﬁcación indica áreas de debilidad, debe regresar a la sección temática y complementar la preparación con los libros de texto apropiados. Ahora respire profundo, relájese y buena suerte.

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Agradecimientos

Sólo un nombre aparece en la portada de este libro, pero está lejos de ser el trabajo de un solo hombre. Deseo agradecer a todos los colaboradores de este libro. El proyecto me dio la oportunidad de trabajar con viejos amigos y con algunos nuevos amigos. Aprecio las excelentes colaboraciones y dedicación de todos. También deseo agradecer el trabajo de los colaboradores de las ediciones previas del libro, publicado como Appleton & Lange’s Review for USMLE step 3. Se han hecho cambios signiﬁcativos en esta edición, basados en las ediciones previas. Deseo reconocer la colaboración de Catherine Johnson y del personal profesional de McGraw-Hill que me permitió embarcarme en este esfuerzo. También aprecio la colaboración de todas las personas del CHRISTUS St. Joseph Hospital. Mis colaboradores en la residencia de medicina familiar (Dan Kalb, Neeta Gautam, Juan Garcia, Olufunke Odetunde, Kent Lee y Anush Pillai) quienes me brindaron la oportunidad de trabajar y proporcionar comentarios útiles y sugerencias. Le agradezco a los residentes con los cuales tuve el privilegio de trabajar y de los cuales aprendí

algo nuevo cada día. Agradezco a Shaylor Thomas, Tracy Salinas, el personal clínico y administrativo del FPC y CMG por todo lo que hicieron durante la residencia y también a los pacientes. Deseo agradecer especialmente a Eugene Toy, quien me dio por primera vez la oportunidad y me introdujo en la responsabilidad de este libro. Esto no sería posible sin el apoyo de mi familia. A Heather, Cal, Casey y a mis padres, a quienes agradezco y les brindo mi amor. A Lisa Peden, Eileen Laﬂeur y a toda nuestra familia en Maryland y Texas, gracias por su ayuda durante este periodo de tiempo de gran trabajo. Por último, a nombre de todas las personas que participaron en este proyecto, dedico este libro a aquellos para quienes va dirigido, los residentes a la mitad de su entrenamiento médico. El examen USMLE paso 3 es sólo un obstáculo más a vencer en el camino. Les deseamos la mejor de las suertes en el examen y en su carrera profesional.

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Donald A. Briscoe, MD

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USMLE PASO 3. CIFRAS NORMALES DE LOS EXÁMENES DE LABORATORIO VALORES DE REFERENCIA SANGRE, PLASMA, SUERO * Aminotransferasa de alanina (ALT) sérica * Fosfatasa alcalina sérica Amilasa sérica * Aminotransferasa de aspartato (AST) * Bilirrubina sérica (adultos), total//directa Calcio sérico (total) * Colesterol sérico total HDL LDL Cortisol sérico nmol/L Creatincinasa sérica * Creatinina sérica Electrólitos séricos * Sodio (Na+) * Potasio (K+) * Cloruro (Cl-) * Bicarbonato (HCO3-) Ferritina sérica Hormona foliculoestimulante, suero/plasma

Gases en sangre arterial (aire ambiental) PO2 PCO2 PH * glucosa sérica Inmunoglobulinas séricas IgA IgE IgG IgM Hierro Deshidrogenasa de lactato en suero Hormona luteinizante, suero/plasma

Osmolalidad sérica Fósforo (inorgánico) sérico Proteínas en suero Totales (en decúbito) Albúmina Globulina Hormona estimulante de tiroides (TSH), sérica Tiroxina (T4), sérica Triglicéridos Triyodotironina (T3), captación con resinas *Nitrógeno ureico en suero (BUN) Ácido úrico en suero LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO Recuento celular Cloruro Gammaglobulinas Glucosa

CIFRAS DE REFERENCIA DEL SISTEMA INTERNACIONAL

10-40 U/L Varones: 30-100 U/L Mujeres: 45-115 U/L 25-125 U/L 15-40 U/L 0.1-1.0 mg/100 ml // 0.0-0.3 mg/100 ml 8.4-10.2 mg/100 ml

10-40 U/L Varones: 30-100 U/L Mujeres: 45-115 U/L 25-125 U/L 15-40 U/L 2-17 µmol/L//0-5 µmol/L 2.1-2.8 mmol/L

150-240 mg/100 ml 30-70 mg/100 ml <160 mg/100 ml 8:00 AM: 5-23 µg/100 ml //4:00

3.9-6.2 mmol/L 0.8-1.8 mmol/L <4.2 mmol/L 138-635 nmol/L//82-413

PM:

3-15 µg/100 ml

8:00 PM: # 50% de la cifra a las 8:00 Varones: 25-90 U/L Mujeres: 10-70 U/L 0.6-1.2 mg/100 ml

AM

AM:

# 0.50

135-146 mEq/L 3.5-5.0 mEq/L 95-105 mEq/L 22-28 mEq/L Varones: 15-200 ng/ml Mujeres: 12-150 ng/ml Varones: 4-25 mIU/ml Mujeres: premenopáusicas 4-30 mIU/ml a mitad del ciclo 10-90 mIU/ml posmenopáusicas 40-250 mIU/ml

135-146 mmol/L 3.5-5.0 mmol/L 95-105 mmol/L 22-28 mmol/L 15-200 µg/L 12-150 µg/L 4-25 U/L 4-30 U/L 10-90 U/L 40-250 U/L

75-100 mmHg 35-45 mmHg 7.35-7.45 Ayuno: 70-110 mg/100 ml 2-h posprandial: <120 mg/100 ml

10.0-14.0 kPa 4.4-5.9 kPa [H+] 36-44 nmol/L 3.8-6.1 mmol/L <6.6 mmol/L

76-390 mg/100 ml 0-380 U/mL 650-1 500 mg/100 ml 40-345 mg/100 ml 50-170 µg/100 ml 45-90 U/L Varones: 6-23 mU/ml Mujeres: fase folicular 5-30 mU/ml a mitad del ciclo 75-150 mU/ml posmenopáusicas 30-200 mU/ml 275-295 mosmol/kg H2O 3.0-4.5 mg/100 ml

0.76-3.90 g/L 0-380 kU/L 6.5-15 g/L 0.4-3.45 g/L 9-30 µmol/L 45-90 U/L 6-23 U/L 5-30 U/L 75-150 U/L 30-200 U/L 275-295 mOsmol/kg H2O 1.0-1.5 mmol/L

6.0-7.8 g/100 ml 3.5-5.5 g/100 ml 2.3-3.5 g/100 ml 0.5-5.0 µU/ml 5-12 µg/100 ml 35-160 mg/100 ml 25-35% 7-18 mg/100 ml 3.0-8.2 mg/100 ml

60-78 g/L 35-55 g/L 23-35 g/L 0.5-5.0 mU/L 64-155 nmol/L 0.4-1.81 mmol/L 0.25-0.35 1.2-3.0 mmol/L 0.18-0.48 mmol/L

0-5 células/mm3 118-132 meq/L 3-12% proteínas totales 40-70 mg/100 ml

0-5 x 106/L 118-132 mmol/L 0.03-0.12 2.2-3.9 mmol/L

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Fracción a las 8:00 25-90 U/L 10-70 U/L 53-106 µmol/L

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USMLE Paso 3. Cifras Normales de los Exámenes de Laboratorio

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ VALORES DE CIFRAS DE REFERENCIA DEL REFERENCIA

Presión Proteínas, totales HEMATOLOGÍA Tiempo de sangrado Recuento de células CD4 Recuento de eritrocitos Tasa de eritrosedimentación (Westergren) Hematócrito Hemoglobina sanguínea

70-180 mm H2O <40 mg/100 ml

70-180 mm H2O <0.40 g/L

2-7 min >500/mm3 Varones: 4.3-5.9 millones/mm3 Mujeres: 3.5-5.5 millones/mm3 Varones: 0-15 mm/h Mujeres: 0-20 mm/h Varones: 41-53% Mujeres: 36-46% Varones: 13.5-17.5 g/100 ml Mujeres: 12.0-16.0 g/100 ml ≤6%

2-7 min

Hemoglobina A1c Recuento de leucocitos y recuento diferencial Recuento de leucocitos 4 500-11 000/mm3 Neutrófilos segmentados 54-62% Neutrófilos en banda 3-5% Eosinófilos 1-3% Basófilos 0-0.75% Linfocitos 25-33% Monocitos 3-7% Hemoglobina corpuscular media (MCH) 25-35 pg/célula Concentración media de hemoglobina corpuscular (MCHC) mmol Hb/L Volumen corpuscular medio (MCV) 80-100 µm3 Tiempo de tromboplastina parcial (activada) <28 s Recuento de plaquetas 150 000-400 000/mm3 Tiempo de protrombina <12 s Recuento de reticulocitos 0.5-1.5% de eritrocitos Volumen Plasmático Varones: 25-43 ml/kg Mujeres: 28-45 ml/kg Eritrocítico Varones: 20-36 ml/kg Mujeres: 19-31 ml/kg Orina Calcio Depuración de creatinina Osmolalidad Oxalato Proteínas totales

SISTEMA INTERNACIONAL

100-300 mg/24 h Varones: 97-137 ml/min Mujeres: 88-128 ml/min 50-1 400 mOsmol/kg H2O 8-40 µg/ml <150 mg/24 h

4.3-5.9 x 1012/L 3.5-5.5 x 1012/L 0-15 mm/h 0-20 mm/h 0.41-0.53 0.36-0.46 2.09-2.71 mmol/L 1.86-2.48 mmol/L ≤0.06% 4.5-11.0 x 109/L 0.54-0.62 0.03-0.05 0.01-0.03 0.0-0.75 0.25-0.33 0.03-0.07 0.39-0.54 fmol/célula 31-36% Hb/célula 4.81-5.58 80-100 fL <28 s 150-400 x 109/L <12 s 0.005-0.015 0.025-0.043 0.028-0.045 0.020-0.036 0.019-0.031

L/kg L/kg L/kg L/kg

2.5-7.5 mmol/24 h

90-445 µmol/L <0.15 g/24 h

El asterisco (*) indica que este estudio de laboratorio se incluye en el perﬁl bioquímico.

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FIG. 1-7 (Pregunta 95)

FIG. 1-8 (Pregunta 122)

FIG. 1-10 (Pregunta 126)

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FIG. 3-2 (Preguntas 30 y 31)

FIG. 9-3. (Preguntas 28 y 29)

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 1

Medicina interna Preguntas

Preguntas 1 a 3 Un varón de 45 años de edad acude a consulta para su primera revisión anual desde hace 10 años. A primera vista, se observa sobrepeso, pero por lo demás se encuentra sano y no tiene síntomas especíﬁcos. Su hermano tiene diabetes y su hermana sufre hipertensión arterial. Ambos padres fallecieron; su padre falleció a causa de una enfermedad cerebrovascular a los 73 años de edad. Tiene antecedente de tabaquismo de larga evolución y sólo bebe alcohol en ocasiones especiales. En la exploración física se encuentra presión arterial (TA) es de 156/90 en el brazo izquierdo y 154/88 en el brazo derecho. El resto de la exploración física es normal. El paciente está preocupado por su salud y no desea terminar tomando medicamentos, como lo hacen sus hermanos. 1. ¿Cuál sería la recomendación inicial más apropiada para este paciente? A) No llevar a cabo acción alguna y solicitar al paciente que regrese a la clínica en un año para repetir la medición de la presión arterial. B) Iniciar de inmediato antihipertensivos orales y pedir al paciente que regrese a consulta en una semana. C) Recomendar la interrupción del tabaquismo e iniciar un régimen alimentario estricto y ejercicio sistemático con el fin de perder peso y cita a nueva valoración en seis meses. D) Iniciar el estudio diagnóstico en busca de causas potenciales de hipertensión secundaria. E) Realizar exámenes de detección de diabetes y buscar otros factores de riesgo cardiovascular antes de tomar cualquier acción.

2. En la valoración inicial de un paciente como éste, ¿cuál de los siguientes estudios debe hacerse en forma sistemática? A) Medición de la razón de microalbúmina/ creatinina urinaria. B) Ecocardiograma. C) Pruebas de función tiroidea. D) Pruebas de función renal (creatinina y nitrógeno ureico sanguíneo en suero). E) Prueba de esfuerzo. 3. El paciente regresa unas cuantas semanas después para revisión programada. Pese a la pérdida de peso de 1.5 kg e incremento en la actividad, (camina 3 km tres veces por semana) su TA persiste elevada en 148/92 mmHg. La valoración inicial revela una glucemia en ayuno de 156 mg/100 ml y hemoglobina glucosilada (HBA1C) de 7.5 g/100 ml. Además del inicio de fármacos hipoglucemiantes para controlar la diabetes, se le recomienda un fármaco antihipertensivo. ¿Cuál de los siguientes antihipertensivos se debe iniciar en este paciente? A) Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE). B) Bloqueador β. C) Bloqueador α de acción central. D) Bloqueador de los conductos de calcio. E) Un diurético.

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1: Medicina interna

Preguntas 4 y 5

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 6. Se valora a una pareja joven que desea tener un

Un varón de 52 años de edad, trabajador de la construcción, es valorado en la sala de urgencias de un hospital con tos persistente de cuatro meses de evolución. Había estado relativamente sano hasta hace unos cuantos meses, cuando falleció su madre y desde entonces desarrolló depresión grave que ha ocasionado trastornos en su vida social y profesional. Ha dejado de hacer ejercicio o actividades en exteriores y pasa mucho de su tiempo consumiendo alimentos, durmiendo o viendo televisión. Además, ha observado un incremento de 10 kg de peso en este lapso de tiempo, lo que atribuye a la falta de ejercicio y al aumento del consumo de alimentos. La tos es peor por las noches, y en todo momento en que se encuentra en decúbito y reﬁere sensación urente en la faringe acompañada por tos. No hay ﬁebre o escalofríos y la esposa comenta que con frecuencia se limpia la garganta. Fumó unos cuantos cigarrillos por día, cuando era joven y trabajaba en la armada, pero dejó el hábito hace más de 30 años. Niega viajes recientes o estancias en pensiones y no recuerda haber estado en contacto con personas enfermas. En la exploración física se encuentra afebril y tiene obesidad leve. La exploración de los campos pulmonares es normal y en la orofaringe se observan mucosas enrojecidas y secas, sin inﬂamación. 4. ¿Cuál de las siguientes frases describe la causa probable de la tos crónica? A) Con probabilidad el paciente sufre un resfriado común por infección vírica y debe mejorar con el tratamiento sintomático. B) Con probabilidad el paciente sufre bronquitis crónica exacerbada por una infección bacteriana. C) El paciente sufre reflujo gastroesofágico. D) El paciente desarrolló asma oculta de inicio tardío. E) El paciente tiene “tos nerviosa” por depresión grave.

hijo. Su único hijo nació con una enfermedad autosómica recesiva por almacenamiento de glucógeno, conocida como enfermedad de Pompe. Ambos padres están sanos y no están afectados por la enfermedad, pero el padre cree que un primo lejano la sufre. Están preocupados sobre la posibilidad de que su siguiente hijo también nazca con la enfermedad. Al hablar con los padres sobre las posibilidades de tener un hijo sano:

A) Se informa que no deben preocuparse, con probabilidad su siguiente hijo será sano. B) Se comenta que el siguiente hijo tiene una posibilidad de 25% de nacer con la enfermedad. C) Se comenta que el siguiente hijo tiene una posibilidad de 50% de estar afectado. D) Se les dice que es imposible predecir la probabilidad de que el siguiente hijo padezca la enfermedad. E) Se recomienda que no tengan más hijos porque con toda probabilidad estarán afectados.

Preguntas 7 y 8 Una mujer de 53 años de edad hizo una cita para valoración de menopausia de inicio reciente. Su última menstruación fue hace ocho meses y desde hace un año ha notado que su menstruación es más escasa y menos frecuente. Además, presenta bochornos frecuentes y tiene labilidad emocional. Desea conocer la opinión del médico con respecto al tratamiento de sustitución hormonal. La paciente escuchó reportes recientes en las noticias con respecto al incremento en el riesgo de sufrir complicaciones cardiovasculares, en especial infartos cardíacos y cerebrales. La paciente está sana, pero su padre falleció a los 50 años de edad por infarto miocárdico masivo. Su madre está viva y sana y no hay antecedentes de cáncer mamario en las mujeres de su familia.

5. ¿Cuál de los siguientes tratamientos es más beneficioso para aliviar los síntomas de este paciente? A) B) C) D) E)

Agonistas β2 inhalados de acción corta. Inhibidor de la bomba de protones. Jarabe expectorante y antitusígeno. Pérdida de peso y ejercicio. Tratamiento prolongado con antibióticos.

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Preguntas: 4–9

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) Glucosa plasmática en ayuno >140 mg/100

7. Con respecto al tratamiento de sustitución hormonal posmenopáusica, ¿cuál de las siguientes aseveraciones es correcta? A) Los beneficios conocidos del tratamiento de sustitución hormonal en mujeres posmenopáusicas incluyen una reducción en la incidencia de osteoporosis y fracturas óseas (en particular, fracturas de cadera). B) Los beneficios conocidos del tratamiento de sustitución hormonal en mujeres posmenopáusicas incluyen efectos cardioprotectores, que reducen la incidencia de arteriopatía coronaria e infarto miocárdico. C) El tratamiento de sustitución hormonal incrementa la incidencia de cáncer endometrial en todas las pacientes. D) El tratamiento de sustitución hormonal reduce la inestabilidad vasomotora y los bochornos después de la menopausia, pero este efecto es de corta duración y no modifica la estabilidad del estado de ánimo. E) A pesar de los reportes recientes en la prensa, toda mujer con riesgo de osteoporosis debe recibir tratamiento de sustitución hormonal, con independencia de los factores de riesgo cardiovascular. 8. ¿Cuál es la razón de mayor peso para evitar el tratamiento de sustitución hormonal en esta paciente? A) Es poco probable que el tratamiento de sustitución hormonal alivie los bochornos. B) La paciente tiene antecedentes heredofamiliares de arteriopatía coronaria. C) La paciente tiene alto riesgo de desarrollar cáncer mamario. D) La paciente tiene alto riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda. E) Con probabilidad la paciente desarrollará dolor mamario y distensión abdominal.

B) C) D)

E)

ml. Glucosa plasmática posprandial >126 mg/100 ml. Glucosa plasmática en ayuno (ayuno nocturno) >126 mg/100 ml. Glucosa sanguínea de 180 mg/100 ml 2 h después de iniciar la prueba de tolerancia a la glucosa con una carga oral de 75 g de glucosa. Concentración de hemoglobina glucosilada (HBA1C) por arriba de 5%.

Preguntas 10 y 11 Un varón de 67 años de edad con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión fue hospitalizado por dolor retroesternal que se irradia al brazo izquierdo y a la mandíbula. El electrocardiograma realizado en la sala de urgencias muestra depresión del segmento ST en las derivaciones inferiores y laterales. Se estableció el diagnóstico de síndrome coronario agudo y fue hospitalizado en la unidad de cuidados coronarios para valoración y tratamiento. Los exámenes de laboratorio al momento de la hospitalización reportaron concentración de colesterol total de 270 mg/100 ml, lipoproteínas de baja densidad (LDL) de 190 mg/100 ml y lipoproteínas de alta densidad (HDL) de 28 mg/100 ml. A la fecha el paciente fuma una cajetilla de cigarrillos por día y tiene un estilo de vida sedentario. Tiene obesidad evidente y su TA, pese al tratamiento farmacológico, permanece elevada en 150/88 mmHg. Su última medición de hemoglobina glucosilada hace menos de un mes fue de 9.8%.

9. Un estudiante de preparatoria es llevado a consulta para valoración por pérdida de peso. El paciente comenta que en los últimos meses no ha podido aumentar de peso, no obstante el intenso apetito y ha continuado la pérdida constante de peso. También ha notado sed y poliuria. Desde hace unos cuantos días despierta varias veces por la noche para ir al baño. El médico sospecha que el paciente tiene diabetes. ¿Cuál de los siguientes es un criterio diagnóstico para la diabetes mellitus?

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1: Medicina interna

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ anterioridad, la paciente había experimentado dolor en

10. Después del alta hospitalaria, ¿cuál es el régimen terapéutico para reducir la concentración de colesterol que debe recomendarse a éste paciente? A) Régimen alimentario con bajo contenido de grasas y ejercicio cuatro veces por semana, para reducir las concentraciones de colesterol a perfiles aceptables. B) Iniciar una “estatina” (inhibidor de la reductasa de 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A [HMG-CoA]), interrumpir el tabaquismo, iniciar régimen alimentario y de ejercicio, para reducir los factores de riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares adicionales. C) Iniciar la administración de niacina y recomendar la interrupción del tabaquismo, que es el tratamiento de primera línea a fin de incrementar las concentraciones de HDL y reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares adicionales. D) Los medicamentos para reducir las concentraciones de colesterol no son beneficiosos para la prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares. E) No se ha establecido bien la utilidad de los fármacos que reducen las concentraciones de colesterol para disminuir el riesgo de arteriopatía coronaria y debe evitarse la administración sistemática de tales tratamientos después de síndromes coronarios agudos.

11. Además del régimen alimentario, programa de ejercicio e interrupción del tabaquismo, ¿cuál de las siguientes medidas tendrá el mayor impacto en la reducción de las concentraciones de colesterol? A) Control de la presión arterial. B) Aumento del consumo de bebidas alcohólicas a tres o cuatro vasos de vino por día. C) Mejoramiento de los hábitos de sueño. D) Añadir hormonas tiroideas a su tratamiento. E) Control de la diabetes.

Preguntas 12 a 14 Una mujer de 48 años de edad con antecedente de insuﬁciencia cardíaca congestiva, para la cual recibe tratamiento con furosemida, acude a la sala de urgencias para valoración por cuadro clínico de 24 h de evolución con dolor epigástrico, náuseas y vómito después de comer una gran cantidad de alimentos en un restaurante. Con

el cuadrante superior derecho del abdomen después del consumo de alimentos. En la exploración física, la paciente tiene temperatura de 37°C y frecuencia cardíaca de 100 latidos por minuto (lpm). También se encuentra como dato sobresaliente dolor epigástrico a la palpación, ruidos intestinales normales sin resistencia muscular involuntaria o signo de rebote. Los estudios de laboratorio reportan: Recuento de leucocitos Aminotransferasa de alanina Aminotransferasa de aspartato Fosfatasa alcalina en suero Bilirrubinas (total) Bilirrubina (indirecta) Amilasa Lipasa

4 800/mm3 258 U/L 287 U/L 350 U/L 2.0 mg/dL 0.4 mg/dL 2 865 U/L 3 453 U/L

12. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)

Gastroenteritis aguda. Pancreatitis biliar aguda. Pancreatitis farmacoinducida. Colecistitis aguda. Colangitis aguda.

13. ¿Cuál es el examen más apropiado en este momento? A) Radiografías de abdomen. B) Tomografía computadorizada (CT) de abdomen. C) Ecografía abdominal. D) Resonancia magnética nuclear del abdomen. E) Comprocultivo y búsqueda de huevecillos y parásitos en heces. 14. Se indica ayuno e hidratación enérgica. Después de tres días la lipasa y amilasa alcanzan cifras normales, pero la concentración de bilirrubinas se incrementa a 4.2 mg/100 ml. Se realiza colangiopancreatografía endoscópica retrógrada y se obtiene la imagen radiográfica que se muestra en la figura 1-1. ¿Cuál es la mejor opción de tratamiento en este momento? A) Dilatación de la papila y extracción del cálculo. B) Papilotomía (esfinterotomía) y extracción del cálculo. C) Colocación de una endoprótesis biliar a través de la papila.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preguntas 17 a 19

D) Colocación de una endoprótesis en el conducto pancreático, a través de la papila. E) No es necesario el tratamiento adicional.

Preguntas: 10–19

5

Un varón de 42 años de edad sin antecedentes de importancia acude a consulta para valoración de diarrea crónica de 12 meses de evolución, si bien el paciente comenta que ha padecido evacuaciones disminuidas de consistencia desde hace varios años. Durante este tiempo ha perdido 12.5 kg. La diarrea es abundante, ocasionalmente con grasa y no es sanguinolenta. Además, el paciente tiene dolor abdominal leve la mayor parte del día. Fuma una cajetilla de cigarrillos al día desde hace 20 años y toma aproximadamente cinco cervezas al día. En la exploración física se encuentra un varón delgado con pérdida muscular generalizada. Tiene glositis y queilosis angular. Tiene excoriaciones en codos y rodillas y lesiones papulovesiculares dispersas en estas regiones. 17. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

FIG. 1-1 (Cortesía de Douglas G. Adler, MD.)

15. La vida media biológica de un fármaco por lo general se relaciona con: A) El tiempo en que el fármaco se absorbe a la sangre. B) El tiempo para que el fármaco ejerza su efecto, después de su administración. C) El tiempo necesario para que la cantidad total del fármaco se reduzca en 50%. D) La concentración sérica del fármaco que corresponde a 50% de las concentraciones tóxicas. E) La cifra que corresponde a la mitad del tiempo de acción del fármaco. 16. ¿Cuál de los siguientes órganos/aparatos y sistemas es especialmente sensible a las interacciones tóxicas entre el paracetamol y el alcohol? A) B) C) D) E)

Riñón. Estómago. Hígado. Oído interno. Sistema nervioso periférico.

A) B) C) D) E)

Pancreatitis crónica. Enfermedad de Crohn. Esprue celiaco. Enfermedad de Whipple. Colitis ulcerosa.

18. ¿Cuál es la mejor prueba para confirmar el diagnóstico? A) CT de abdomen con medio de contraste. B) Radiografías del intestino delgado. C) Esofagogastroduodenoscopia con toma de biopsia de intestino delgado. D) Colonoscopia con toma de biopsia de colon. E) Cuantificación de grasa fecal de 72 h. 19. La complicación más grave a largo plazo en este paciente es: A) B) C) D) E)

Cáncer pancreático. Cáncer de intestino delgado. Cáncer gástrico. Cáncer de colon. Cáncer rectal.

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1: Medicina interna

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Preguntas 20 a 22

Un varón de 24 años de edad, estudiante de medicina, es hospitalizado para valoración de evacuaciones sanguinolentas de tres meses de evolución. El paciente tiene aproximadamente seis evacuaciones sanguinolentas o con estrías de sangre al día, con dolor abdominal leve ocasional. No ha presentado pérdida de peso y es incapaz de acudir a clases sin interrumpir las mismas. Niega incontinencia fecal. No tiene antecedentes personales patológicos de importancia. El interrogatorio por aparatos y sistemas sólo reporta ﬁebres ocasionales y que el paciente interrumpió el tabaquismo hace aproximadamente ocho meses. Se realizó colonoscopia la cual muestra mucosa colónica granulosa, friable con pérdida del patrón vascular normal desde el borde anal hasta el ángulo hepático del colon. La biopsia muestra abundantes neutróﬁlos en el epitelio y criptitis con abscesos focales en las criptas, sin displasia. Se estableció el diagnóstico de colitis ulcerosa. 20. ¿Cuál es el mejor tratamiento inicial para este paciente? A) B) C) D) E)

Colectomía. Prednisona por vía oral. Metronidazol por vía oral. Enema con cortisona. Ciclosporina por vía intravenosa.

21. Durante la estancia hospitalaria se observa que el paciente tiene concentración de fosfatasa alcalina sérica de 380 U/L y bilirrubina de 2.4 mg/100 ml. Se realizó colangiopancreatografía endoscópica retrógrada y en la figura 1-2 se muestra el estudio. Además de la colitis ulcerosa, ¿qué otra enfermedad sufre el paciente? A) B) C) D) E)

Cirrosis biliar primaria. Enfermedad de Wilson. Deficiencia de α-1 antitripsina. Hemocromatosis hereditaria. Colangitis esclerosante primaria.

FIG. 1-2 (Cortesía de Douglas G. Adler, MD.)

22. Además del incremento en el riesgo de cáncer de colon, el paciente también tiene aumento en el riesgo para uno de los siguientes tumores. A) B) C) D) E)

Carcinoma hepatocelular. Hepatoblastoma. Tumor desmoide. Linfoma de intestino delgado. Colangiocarcinoma.

Preguntas 23 y 24 Un varón de 61 años de edad acude a consulta para revisión. A la fecha se siente bien y no reﬁere síntomas. Entre sus antecedentes personales patológicos de importancia se encuentra hipertensión bien controlada y fue sometido a colecistectomía hace tres años por colecistitis aguda. No fuma y bebe una o dos bebidas alcohólicas por día. Entre sus antecedentes heredofamiliares de importancia, su madre tuvo cáncer de colon a los 45 años y un hermano a los 49 años de edad. Tiene una hermana con antecedente de cáncer endometrial a los 53 años de edad. Nunca se ha realizado estudios para detección de cáncer de colon y está interesado en llevarlos a cabo. 23. ¿Cuál de las siguientes pruebas de detección de cáncer colorrectal es mejor para este paciente? A) Colonoscopia virtual. B) Enema de bario. C) Enema de bario y sigmoidoscopia con aparato flexible. D) Prueba de sangre oculta en heces realizada en tres ocasiones diferentes.

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Preguntas: 20–29

E) Colonoscopia.

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) Dilatación esofágica y administración de

24. Los antecedentes heredofamiliares del paciente sugieren una de las siguientes enfermedades: A) B) C) D) E)

Poliposis adenomatosa familiar. Cáncer colorrectal hereditario sin poliposis. Síndrome de Peutz-Jeghers. Síndrome de Cronkhite-Canada. Síndrome de Turcot.

Preguntas 25 a 27 Una mujer de 50 años de edad acude a consulta para valoración por disfagia a los alimentos sólidos sin pérdida de peso. Los síntomas iniciaron hace seis meses y son progresivos. La paciente ha tenido dos episodios de obstrucción casi total, pero con el consumo de grandes cantidades de agua y degluciones repetidas le es posible tragar los alimentos. No ha acudido la sala de urgencias para el tratamiento de obstrucción esofágica total. Bebe cinco a seis cervezas al día, gusta de los alimentos condimentados y fuma una cajetilla de cigarrillos al día; tiene antecedente de tabaquismo de larga evolución con 30 cajetillas por año en promedio. Tiene pirosis intermitente de varios años para la cual no ha recibido tratamiento. Toma hidroclorotiazida para la hipertensión. Con el interrogatorio se descubre tos crónica. La exploración física es normal. La endoscopia del tubo digestivo alto muestra estenosis de la porción distal del esófago con cambios inﬂamatorios. Las biopsias esofágicas revelan mucosa de aspecto benigno con inﬂamación crónica. Las biopsias gástricas son normales y las pruebas para Helicobacter pylori fueron negativas. 25. ¿Cuál es la causa más probable de la estenosis en esta paciente? A) B) C) D) E)

Consumo de alcohol. Tabaquismo. Reflujo gastroesofágico. Hidroclorotiazida. Consumo de alimentos condimentados.

26. ¿Cuál es el mejor tratamiento inmediato para esta paciente? A) Dilatación esofágica. B) Tratamiento con antagonistas de los receptores de histamina. C) Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones.

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agonistas de los receptores de histamina. E) Dilatación esofágica y administración de inhibidores de la bomba de protones.

27. La paciente tiene incremento en el riesgo de: A) B) C) D) E)

Carcinoma epidermoide del esófago. Adenocarcinoma esofágico. Cáncer gástrico. Linfoma gástrico. Adenocarcinoma duodenal.

Preguntas 28 a 32 Un varón de 65 años de edad acude a consulta por dolor abdominal. El paciente comenta que tiene dolor epigástrico que se irradia a la espalda. El dolor empeora con el consumo de alimentos y mejora con el ayuno. El dolor tiene seis meses de evolución y cada vez es peor. Ha perdido 7.5 kg, pero cree que su consumo de alimentos es adecuado. Presenta evacuaciones con grasa, además de polidipsia y poliuria. En la exploración física se encuentra a un varón delgado con disminución de la masa muscular corporal y dolor abdominal moderado a la palpación. El paciente consume alrededor de 10 a 15 cervezas por día y fuma una cajetilla de cigarrillos por día desde hace 20 años. 28. ¿Cuál es la mejor prueba inicial en este paciente? A) Cuantificación de grasa en una muestra fecal. B) Cuantificación de grasa en heces de 72 h. C) CT de abdomen. D) Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada. E) Endoscopia del tubo digestivo alto. 29. Con el interrogatorio adicional el paciente reporta que en fechas recientes tuvo un accidente en su automóvil por la noche, porque no veía con claridad. ¿Cuál es la causa más probable de este síntoma? A) B) C) D) E)

Deficiencia de vitamina B12. Deficiencia de vitamina C. Deficiencia de vitamina D. Deficiencia de vitamina A. Deficiencia de vitamina K.

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1: Medicina interna

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ hace daño”) y consume una bebida alcohólica a la

30. En una valoración posterior se encuentra que el paciente es diabético. Tiene aumento en las concentraciones de hemoglobina glucosilada e hiperglucemia en ayuno. Se envió al paciente a un grupo para diabéticos y se inició tratamiento con insulina, pero no fue posible lograr un buen control de la glucemia. Ha experimentado crisis frecuentes de hipoglucemia sintomática y ha necesitado atención en la sala de urgencias por esta causa. ¿Cuál es la causa más probable de estos episodios? A) B) C) D) E)

Sobredosis de insulina. Trastornos en la producción de glucagón. Consumo inadecuado de alimentos. Deficiencia de vitamina K. Deficiencia de vitamina B12.

31. ¿Cuál es el mejor tratamiento para la pérdida de peso del paciente? A) Tratamiento de sustitución con enzimas pancreáticas. B) Administración de complementos alimenticios líquidos ricos en calorías por vía oral. C) Administración de complementos alimenticios líquidos ricos en calorías por sonda de gastrostomía. D) Nutrición parenteral total. E) Nutrición parenteral parcial. 32. El dolor abdominal del paciente empeora y se acelera la pérdida de peso a pesar del tratamiento, y por tanto se sospecha de un cáncer. Si el paciente sufriera cáncer, ¿cuál de los siguientes marcadores tumorales estaría elevado con mayor probabilidad en este paciente? A) B) C) D) E)

Antígeno carcinoembrionario. Antígeno prostático específico. Antígeno canceroso (CA)-125. Fetoproteína α. CA-19-9.

Preguntas 33 y 34 Una mujer de 60 años de edad acude a consulta para revisión programada. Durante la revisión la paciente hace preguntas con respecto a la osteoporosis. Está preocupada con respecto a su riesgo para osteoporosis, porque su madre sufrió múltiples fracturas vertebrales por compresión a los 60 años de edad. La paciente comenta que continúa fumando (“aunque sé que me

semana. Tuvo su menopausia hace cinco años. Está orgullosa de realizar ejercicio en forma regular en un gimnasio local. Ha tomado complementos con 1 500 mg de calcio y 800 unidades de vitamina D al día. El médico sospecha que la paciente tiene riesgo de osteoporosis. 33. ¿Cuál de las siguientes pruebas es mejor para detectar la osteoporosis? A) B) C) D)

Radiografía simple. Absorciometría de fotón dual. Absorciometría de fotón único. Absorciometría con rayos X de energía dual. E) CT cuantitativa. 34. Después de realizar el estudio de imagen adecuado, se corrobora que la paciente sufre osteoporosis. ¿Cuál de los siguientes factores de riesgo con mayor probabilidad contribuye a la osteoporosis? A) B) C) D) E)

Estilo de vida activo. Menopausia tardía. Tabaquismo. Frecuencia del consumo de alcohol. El consumo de calcio y vitamina D por la paciente.

Preguntas 35 a 37 Un varón de 28 años de edad bien conocido en el consultorio acude por hinchazón, dolor espontáneo y a la palpación en el tobillo izquierdo y rodilla derecha. El padecimiento tiene un mes de evolución y el paciente reporta además diarrea intensa después de una comida campestre antes del inicio de la artritis. Durante el período entre la diarrea y el inicio de la artritis hubo eritema ocular de cuatro días de duración. Niega síntomas como dolor lumbar o rigidez. El médico recuerda que recibió tratamiento con ceftriaxona y doxiciclina por gonorrea hace dos años, la cual contrajo por actividad sexual con múltiples parejas. Desde entonces, se encuentra en una relación monógama con su esposa y no tiene síntomas genitourinarios. Asegura que le ha sido ﬁel a su esposa y que no ha tenido actividad sexual sin protección fuera del matrimonio. En la exploración física es notable la hinchazón del tobillo izquierdo y de la rodilla derecha y hay ausencia de secreción a través de la uretra o lesiones cutáneas.

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Preguntas: 30–41

35. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 39. ¿Cuál es el fármaco más eficaz para el tratamiento

Seudogota. Gota. Artritis reactiva. Artritis gonocócica resistente al tratamiento. Espondilitis anquilosante.

36. ¿Cuál es el tratamiento apropiado para la artritis de este paciente? A) Pruebas de detección de la enfermedad sospechada con análisis de HLA-B27. B) Administración diaria de indometacina (150 a 200 mg/día). C) Antibioticoterapia en forma empírica. D) Tratamiento con 10 mg de prednisona al día. E) Asumir que el paciente no es honesto y realizar las pruebas apropiadas para confirmar el diagnóstico de gonorrea. 37. Los síntomas del paciente no responden al tratamiento inicial y por tanto se sospecha que la enfermedad es resistente al tratamiento. ¿Cuál de las siguientes medidas debe considerarse en este momento? A) El paciente podría tener infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y deben realizarse las pruebas apropiadas. B) Su enfermedad requiere dosis elevadas de prednisona (60 mg al día) para un control adecuado. C) Es evidente que no hay infección articular y deben aplicarse corticoesteroides inyectados en forma directa. D) El paciente tiene infección bacteriana diseminada y es necesario iniciar antibioticoterapia intravenosa. E) Hay resistencia al tratamiento con indometacina y debe incrementarse la dosis a 400 mg/día. 38. ¿Cuál es el mecanismo de acción del probenecid, un fármaco uricosúrico? A) B) C) D) E)

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Inhibición de la oxidasa de xantina. Inhibición de la ciclooxigenasa. Facilitación del metabolismo de la urea. Inhibición de la reabsorción renal de uratos. Facilitación de la reabsorción hepática de uratos.

de una crisis aguda de gota? A) B) C) D) E)

Probenecid. Alopurinol. Indometacina. Sulfinpirazona. Ácido acetilsalicílico.

40. ¿Cuál de los siguientes fármacos produce mayor incremento en la densidad mineral ósea en pacientes con osteoporosis? A) B) C) D) E)

Estrógenos. Calcitonina. Alendronato. Teriparatida. Raloxifeno.

41. Una madre preocupada lleva a consulta a su hija de 18 meses de edad. El desarrollo neurológico ha sido normal. La madre comenta que hay un “brillo gracioso” en los ojos de la niña y comenta que en ocasiones los ojos se ven “cruzados”. ¿Cuál de los siguientes datos apoya el diagnóstico de que la niña sufre una enfermedad potencialmente letal? A) La niña alcanza objetos pequeños. B) La niña se enoja cuando se cubre uno u otro ojo. C) Hay un reflejo rojizo en un ojo y un reflejo blanquecino en el otro. D) La niña se frota ambos ojos. E) La niña sostiene objetos cerca de sus ojos para observarlos.

Preguntas 42 a 44 Una mujer de 23 años de edad con acné y asma acude a consulta por cefalea como síntoma principal. Ha notado incremento gradual en la intensidad y frecuencia de la cefalea y señala que interﬁere con sus actividades cotidianas y estudios. En la exploración se observa a una mujer joven y obesa con papiledema. El resto de la exploración física es normal. 42. ¿Cuál es el estudio más apropiado en este momento? A) Medición de la tasa de eritrosedimentación. B) Prueba de tolerancia a la glucosa. C) Prueba de embarazo en orina.

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1: Medicina interna

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) Retinopatía diabética no proliferativa.

D) Punción lumbar para medir la presión del líquido cefalorraquídeo. E) Resonancia magnética nuclear del encéfalo y órbitas con y sin medio de contraste.

43. El estudio solicitado en la pregunta anterior fue negativo. ¿Cuál es el paso más apropiado a seguir? A) Indicar a la paciente que inicie un programa de pérdida de peso y nueva valoración en tres meses. B) Tratamiento con diuréticos. C) Tratamiento con sumatriptano para la migraña. D) Realizar punción lumbar con el fin de medir la presión del líquido cefalorraquídeo. E) Resonancia magnética nuclear de cerebro y órbitas, con y sin medio de contraste. 44. ¿Cuál de las siguientes situaciones con frecuencia se asocia con este trastorno? A) B) C) D) E)

Obesidad. Uso de esteroides durante crisis asmáticas. Tratamiento con tetraciclinas para el acné. Anticonceptivos orales. Embarazo.

Preguntas 45 y 46 Una mujer hispanoamericana de 64 años de edad con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión de 15 años de evolución acude a consulta después de cinco años de no haber acudido con el médico. La hemoglobina glucosilada se encuentra en 9%. Reporta deterioro de la visión, pero los anteojos nuevos indicados por el optometrista han sido de utilidad. 45. De los trastornos mencionados a continuación, ¿cuál representa el mayor riesgo de ceguera en esta paciente? A) B) C) D) E)

Microaneurismas. Neovascularización del nervio óptico. Muescas arteriovenosas. Exudados cotonosos o infartos focales. Exudados duros o depósitos de lípidos.

46. El examen realizado por el médico incluye todos los datos mencionados con anterioridad. Con esto se establece el diagnóstico de:

B) C) D) E)

Retinopatía proliferativa. Coriorretinopatía central serosa. Microangiopatía de la retina. Retinopatía por hipertensión.

Preguntas 47 a 49 Una mujer de origen asiático de 54 años de edad sin antecedentes personales patológicos de importancia acude a consulta por cefalea frontal, dolor ocular, náuseas y vómito. La exploración del abdomen muestra dolor leve difuso a la palpación, sin signos de rebote ni resistencia muscular involuntaria. Las mucosas se encuentran secas; hay visión borrosa en ambos ojos y eritema ocular, pero los músculos extraoculares se encuentran normales. 47. ¿Cuál de los siguientes estudios con mayor probabilidad será de utilidad para el diagnóstico? A) B) C) D) E)

Ecografía abdominal. Laparoscopia exploradora de urgencia. Resonancia magnética nuclear de cráneo. Medición de gases en sangre arterial. Tonometría ocular.

48. ¿Qué otras manifestaciones clínicas con mayor probabilidad podría tener la paciente? A) B) C) D) E)

Opacificación corneal. Anemia. Anorexia. Mareo o vértigo. Poliuria y polidipsia.

49. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D)

Cetoacidosis diabética. Apendicitis. Glaucoma de ángulo cerrado. Perforación de colon por enfermedad intestinal inflamatoria. E) Cáncer cerebral. 50. La primidona tiene un efecto similar al fenobarbital porque: A) Pertenece al mismo grupo químico que el fenobarbital. B) Ambos fármacos tienen el mismo mecanismo de acción.

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Preguntas: 42–59

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 55. La capacidad de metabolismo hepático puede ser

C) La primidona es metabolizada a fenobarbital. D) Ambos son fármacos antipsicóticos. E) La primidona y el fenobarbital bloquean los receptores de glutamato.

51. ¿Cuál de los siguientes fármacos se utiliza principalmente como complemento para el mantenimiento de la anestesia general? A) B) C) D) E)

Halotano. Enflurano. Óxido nitroso. Ciclopropano. D-tubocurarina.

52. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones con respecto a los efectos hipnóticos de las benzodiazepinas es verdadera? A) Sólo el flurazepam tiene verdaderas propiedades hipnótico-sedantes. B) No tienen efecto sobre el patrón de movimientos oculares rápidos. C) Se absorben con rapidez y por tanto deben tomarse al acostarse por las noches. D) La acumulación de metabolitos incrementa la actividad hipnótica y la duración de la actividad de algunas benzodiazepinas. E) No producen síndromes de supresión. 53. ¿Cuál de los fármacos antidepresivos mencionados a continuación tiene menos efectos anticolinérgicos secundarios? A) B) C) D) E)

Imipramina. Fluoxetina. Nortriptilina. Amitriptilina. Doxepina.

54. ¿Cuál de los siguientes fármacos es eficaz para la profilaxis del síndrome maníaco-depresivo? A) B) C) D) E)

Fluoxetina. Litio. Amitriptilina. Tranilcipromina. Haloperidol.

inhibida por: A) B) C) D) E)

Cimetidina. Fenobarbital. Etanol. Metilcolantreno. Penicilina.

56. ¿Cuál de los siguientes fármacos está indicado para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer moderada a grave? A) B) C) D) E)

Tacrina (Cognex). Donepezilo (Aricept). Rivastigmina (Exelon). Memantina (Namenda). Galantamina (Reminyl).

57. ¿Cuál de los siguientes fármacos puede utilizarse para el tratamiento de la ansiedad sin sedación como efecto secundario? A) B) C) D) E)

Diazepam. Amitriptilina. Doxepina. Oxazepam. Buspirona.

58. ¿Cuál de los siguientes fármacos está contraindicado en pacientes que toman sildenafil (Viagra)? A) B) C) D) E)

Nitroglicerina. Metoprolol. Verapamil. Captopril. Clonidina.

59. La bupivacaína es un anestésico local mucho más potente y con duración de acción considerablemente más prolongada que la procaína. Las posibles razones para esta diferencia incluyen: A) Mayor coeficiente de partición para la bupivacaína que para la procaína. B) Unión covalente con el sitio receptor. C) Menor unión a proteínas de la bupivacaína que la procaína. D) Menor tasa de metabolismo de la procaína en comparación con la bupivacaína. E) La bupivacaína causa vasoconstricción.

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1: Medicina interna

Preguntas 60 a 63

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 61. ¿Cuál es la causa más probable de la hiponatremia

Un varón caucásico de 68 años de edad con antecedente de hipertensión, tabaquismo de 80 cajetillas de cigarrillos al año y enﬁsema es llevado a la sala de urgencias por padecimiento actual de cuatro días evolución con confusión progresiva y letargo. La esposa comenta que el paciente recibe amlodipino para la hipertensión. No consume medicamentos de venta libre, alcohol o drogas. Además, la esposa informa que el paciente ha perdido casi 15 kg en forma no intencional en los últimos seis meses. En la exploración física se encuentra al paciente afebril, con TA de 142/85, frecuencia cardíaca de 92 lpm (sin cambios ortostáticos) y saturación de oxígeno de 91% con aire ambiental. Pesa 70 kg y tiene aspecto caquéctico. Responde a los estímulos, pero se encuentra letárgico y es incapaz de obedecer órdenes. Sus mucosas están húmedas, la frecuencia cardíaca es regular, no hay soplos ni galopes S3/S4 y no hay edema en las extremidades. En los campos pulmonares se encuentra disminución leve de los ruidos respiratorios en el lóbulo inferior derecho con sibilancias bilaterales. En la exploración neurológica se detecta que el paciente es incapaz de obedecer órdenes, pero mueve las extremidades en forma espontánea. Los exámenes de laboratorio reportan lo siguiente: Sangre Sodio: 109 meq/L Potasio: 3.8 meq/L Cloruro: 103 meq/L CO2: 33 mmHg BUN: 17 mg/100 ml Creatinina: 1.1 mg/100 ml Glucosa: 95 mg/100 ml Osmolaridad urinaria: 600 mosm/L Osmolaridad plasmática: 229 mosm/L Leucocitos: 8 000 células/mm3 Hemoglobina: 15.8 g/100 ml Hematócrito: 45.3% Plaquetas: 410 000 Gases en sangre arterial: pH, 7.36, PCO2: 60 mmHg; PO2, 285 La radiografía torácica muestra una gran masa en el hilio pulmonar derecho.

60. ¿Cuál es la causa más probable de la alteración del estado mental en este paciente? A) B) C) D) E)

Septicemia con neumonía. Accidente cerebrovascular isquémica. Mielinólisis protuberancial central. Edema cerebral. Acidosis respiratoria.

de este paciente?

A) Concentraciones inapropiadamente altas de hormona antidiurética. B) Aumento en el consumo de agua (polidipsia psicógena). C) Disminución del volumen circulante por disminución del consumo oral de líquidos en la última semana. D) Uso de diuréticos tiazídicos para el tratamiento de la hipertensión. E) Disminución de la expresión de “conductos de agua” en los túbulos colectores renales. 62. ¿Cuál es la solución intravenosa óptima para corregir la hiponatremia de este paciente en forma adecuada? A) Solución glucosada al 5% con 20 meq/L de KCl, 200 ml/h. B) Solución salina al 0.9%, 125 ml/h. C) Solución salina al 0.45%, 100 ml/h. D) Solución salina al 3%, 35 ml/h. E) Solución salina al 0.45% con 30 meq/L de KCl, 100 ml/h. 63. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es correcta con respecto al tratamiento de la hiponatremia? A) El acetato de desmopresina (DDAVP) en combinación con solución salina intravenosa corrige la concentración sérica de sodio. B) La corrección de la concentración de sodio se lleva a cabo con lentitud, en 3 meq/día para evitar el daño neurológico subsiguiente. C) La concentración de sodio se corrige en 15 meq/día para evitar el daño neurológico permanente. D) Se evita el uso de diuréticos para el tratamiento de la hiponatremia. E) En pacientes con hiponatremia e hipocalcemia siempre se añade potasio a las soluciones salinas intravenosas.

Preguntas 64 a 68 Un varón de raza negra, de 53 años de edad, tiene antecedentes de hipertensión, hepatitis C y cáncer pulmonar de células no pequeñas diagnosticado en fechas recientes; fue sometido a su primer ciclo de quimioterapia, en el que se incluyó cisplatino. Se valora al paciente al

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Preguntas: 60–68

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 66. ¿Cuál es la causa más probable de la insuficiencia

quinto día de estancia hospitalaria por oliguria y anomalías en los exámenes de laboratorio. Además de la quimioterapia se administró lansoprazol, paracetamol y por vía intravenosa se le administró glucosa al 5% junto con cloruro de sodio al 0.9% con una velocidad de infusión de 50 ml/h. En la exploración física se encuentra TA de 98/60 y su frecuencia cardíaca es irregular, entre 40 y 50 lpm. La exploración física muestra a un varón de edad madura sin insuﬁciencia respiratoria aguda; los campos pulmonares muestran estertores basales bilaterales, el área cardíaca es normal y en la exploración del abdomen la punta del bazo es palpable, sin hepatomegalia ni dolor a la palpación del abdomen. Tiene edema leve en ambos miembros inferiores, los pulsos distales son irregulares y la exploración neurológica es normal. Los exámenes de laboratorio reportan lo siguiente: (Muestras de suero)

Sodio Potasio Cloruro CO2 Nitrógeno ureico sanguíneo Creatinina Glucosa Ácido úrico Fosfato Calcio Deshidrogenasa de lactato (LDH)

Día 1

Día 5

135 4.4 100 24 15 1.5 118 6.5 4.4 9.0

145 6.8 108 20 35 3.4 152 15.3 8.3 7.5

285

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64. ¿Cuál es el trastorno acidobásico o electrolítico que con mayor probabilidad causa las manifestaciones clínicas en este paciente? A) B) C) D) E)

renal de este paciente?

A) Depósito de ácido úrico en el túbulo renal. B) Cálculos renales de oxalato de calcio que originan obstrucción parcial de las vías urinarias. C) Lesión tubular renal por cisplatino. D) Necrosis tubular aguda isquémica por disminución del gasto cardíaco. E) Crioglobulinemia tipo II por hepatitis C. 67. ¿Qué dato electrocardiográfico se encontrará con mayor probabilidad en este paciente? A) Acortamiento del segmento PR. B) Onda U prominente. C) Ensanchamiento de los complejos QRS. D) Aplanamiento de las ondas T. E) Fibrilación auricular. 68. ¿Cuál de los siguientes tratamientos es parte del tratamiento INMEDIATO en este paciente? A) Atropina por vía intravenosa, 1 mg. B) Cloruro de calcio por vía intravenosa. C) Resinas fijadoras de potasio por vía oral, 50 g. D) Insulina regular por vía subcutánea, 10 unidades. E) Una ampolleta de glucagón por vía intravenosa.

Hipernatremia. Hiperpotasiemia. Acidosis metabólica. Hiperfosfatemia. Hiperuricemia.

65. ¿Cuál es el mecanismo que explica mejor la hiperpotasiemia del paciente? A) Cetoacidosis diabética. B) Insuficiencia renal aguda que conduce a incapacidad para excretar potasio en orina. C) Liberación de potasio por destrucción de las células neoplásicas. D) Hiperpotasiemia inducida por quimioterapia. E) Acidosis tubular renal tipo 4.

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1: Medicina interna

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) Enfermedad aterotrombótica.

Preguntas 69 a 72

Una mujer caucásica de 53 años de edad con antecedente de lupus eritematoso sistémico, hipertensión y vasculopatía periférica fue hospitalizada por dolor torácico y disnea. Las enzimas cardíacas apoyaban el diagnóstico de infarto miocárdico. Más tarde fue sometida a cateterismo cardíaco y colocación de endoprótesis en la arteria coronaria derecha. Después del cateterismo la evolución fue satisfactoria y se dio de alta a su domicilio tres días después con control adecuado de la presión arterial. Cinco días más tarde fue llevada a la sala de urgencias por el esposo de la paciente a causa de dolor abdominal y náuseas. En ese momento la paciente recibía ácido acetilsalicílico, metoprolol y prednisona. En la exploración física, la TA es de 190/95 y la frecuencia cardíaca de 85 lpm. En general, tiene náuseas, pero sin síntomas agudos. La exploración física muestra ruidos cardíacos rítmicos, sin soplo o frote pericárdico. Los campos pulmonares están bien ventilados. En la exploración abdominal se encuentra molestia difusa sin datos de resistencia muscular involuntaria o signo de rebote, con ruidos intestinales normales; hay sangre oculta en heces. Hay edema leve de ambas extremidades inferiores, con pulsos distales 2+ que, además tienen una coloración rojizo-azulosa. Se recuperaron los estudios de laboratorio de la hospitalización previa, los cuales eran los siguientes:

Sangre Sodio Potasio Cloruro CO2 Nitrógeno ureico sanguíneo Creatinina Glucosa Ácido úrico Amilasa Leucocitos Hb Plaquetas % de eosinófilos

5 días antes

Ahora

140 4.4 106 24

135 5.2 113 20

15 1.6 80 6.0 90 8 000 13.5 400 000 1%

52 3.5 115 5.8 205 12 000 12.1 370 000 15%

Orina Na+: 35 Creatinina: 45 Densidad: 1.012 Proteínas: trazas Eritrocitos: 1-3 Leucocitos: 10-12 + eosinófilos Sin cilindros celulares

69. ¿Cuál es la causa más probable de la insuficiencia renal aguda de esta paciente? A) Nefropatía por el medio de contraste que se administró durante el cateterismo cardíaco. B) Nefritis intersticial aguda. C) Insuficiencia renal prerrenal por hemorragia gastrointestinal oculta.

E) Crisis de nefritis lúpica. 70. ¿Cuál prueba es de utilidad para distinguir entre pérdida de volumen como posible causa de la insuficiencia renal aguda? A) B) C) D)

Ecografía renal. Cálculo de la fracción de sodio excretado. Cálculo de la tasa de filtración glomerular. Examen del sedimento urinario en el microscopio. E) Cálculo del desequilibrio aniónico. 71. ¿Cuál es el fármaco óptimo para el tratamiento del dolor de esta paciente? A) B) C) D) E)

Meperidina por vía intravenosa. Ketorolaco por vía intramuscular. Indometacina por vía oral. Sulfato de morfina por vía intravenosa. Ibuprofeno, 400 mg por vía oral cada 8 h por razón necesaria.

72. ¿Cuál de los siguientes datos de laboratorio sugiere nefritis lúpica activa? A) B) C) D)

Cilindros eritrocíticos en orina. Cilindros leucocíticos en orina. Proteinuria >3.5 g en orina de 24 h. Concentraciones séricas normales de complemento. E) Eosinófilos en orina mediante la tinción de Hansel.

Preguntas 73 a 77 Un varón de 63 años de edad con antecedente de diabetes mellitus de seis años de evolución, hipertensión e hiperlipidemia, acude a consulta por primera vez para un examen programado. Ha experimentado dolor lumbar frecuente y cefaleas por las que ha tomado ibuprofeno diariamente desde hace cinco semanas. Además, reﬁere fatiga leve. Toma ácido acetilsalicílico, atorvastatina, verapamil y glipizida. En la exploración física se encuentra TA de 165/80 y frecuencia cardíaca de 90 lpm. Su estado general es bueno. El examen del fondo de ojo no muestra datos de retinopatía diabética. En la exploración cardíaca se encuentra frecuencia y ritmo regulares con galope S4. Los campos pulmonares son normales y la exploración del abdomen es normal, sin soplos a la auscultación. Tiene edema con fóvea 2+ en las extremidades inferiores. El tacto rectal muestra

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Preguntas: 69–77

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ E) Medición de proteínas en orina con mues-

heces de color pardo, sin sangre oculta en heces. Los exámenes de laboratorio reportan: Sangre Sodio Potasio Cloruro CO2 Nitrógeno ureico sanguíneo Creatinina Glucosa g de proteínas Proteínas totales Albumina AST Bilirrubinas totales Colesterol LDL Leucocitos Hb Hematócrito Plaquetas

Orina

137 5.0 115 20

Densidad: 1.012 Proteínas: trazas Eritrocitos: 1-3 Leucocitos: 0-3

30 1.6 131

No cilindros celulares Muestra de 24 h: 5.12

76. ¿Cuál es el antihipertensivo que dará mejores resultados en pacientes con nefropatía diabética? A) B) C) D) E)

Lisinopril, 10 mg por vía oral cada 24 h. Clonidina, 0.2 mg por vía oral cada 12 h. Metoprolol, 25 mg por vía oral cada 12 h. Amlodipino, 5 mg por vía oral cada 24 h. Hidralazina, 25 mg por vía oral cada 8 h.

77. ¿Cuál es el dato microscópico en la biopsia renal que con mayor frecuencia se asocia con infección por VIH?

8.5 3.0 15 0.3 160 8700 8.5 24 245 000

La ecografía renal muestra riñones de 12 cm en forma bilateral (normal = 12 cm).

73. ¿Cuál es el dato típico del síndrome nefrótico? A) B) C) D) E)

tras tomadas con intervalo de 24 h.

Hiperlipidemia. Hipercalcemia. Anemia macrocítica. Aumento en las concentraciones de tiroxina. Hipocomplementemia.

74. Con respecto al estudio diagnóstico de este varón con proteinuria, ¿qué prueba diagnóstica se debe realizar a continuación? A) Electroforesis de proteínas de suero y orina. B) Biopsia renal. C) Medición de las concentraciones de complemento. D) Títulos de anticuerpos contra la membrana basal glomerular (anti-GBM). E) Concentraciones de hemoglobina glucosilada.

A) B) C) D) E)

Glomerulonefritis semilunar inmunitaria. Glomeruloesclerosis focal segmentaria. Nefropatía membranosa. Glomerulonefritis membranoproliferativa. Enfermedad por anticuerpos contra la membrana basal glomerular.

Preguntas 78 a 80 Un individuo que acude para una valoración sistemática tiene alteración de las pruebas de función hepática. La aminotransferasa de alanina se encuentra en 89 U/L, la aminotransferasa de aspartato se encuentra en 75 U/L y las concentraciones de fosfatasa alcalina y bilirrubinas son normales. El paciente no tiene antecedentes de hepatitis, consumo de medicamentos, o consumo excesivo de bebidas alcohólicas. Se solicitan pruebas serológicas para hepatitis y los resultados son los siguientes: Positivo: HBsAg y anti-HBc. Negativo: anti-HBs, IgM anti-HBc, anti-HAV y anti-HCV.

75. ¿Qué estudio adicional sería de utilidad para establecer la causa del síndrome nefrótico en este caso? A) B) C) D)

Fracción excretada de sodio. Desequilibrio aniónico. Cálculo de la tasa de filtración glomerular. Fracción excretada de urea.

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1: Medicina interna

78. ¿Cómo se interpretan estos resultados?

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ exploración de la cavidad oral muestra fasciculaciones

A) El paciente tiene hepatitis B aguda. B) Es necesario realizar pruebas para medición de IgM contra el virus de la hepatitis A para descartar hepatitis A aguda. C) Es necesario realizar pruebas para antígeno de hepatitis C para excluir hepatitis C aguda. D) El enfermo tiene hepatitis B crónica. E) Si el paciente tiene resultados negativos en la prueba para HBsAg, podría ser infectado con hepatitis delta. 79. ¿Cuál es el paso más apropiado para el tratamiento de este sujeto? A) Verificar el diagnóstico con estudios de carga vírica cualitativa para hepatitis B. B) Vacunar al sujeto contra la hepatitis A. C) Vacunarlo contra la hepatitis B. D) Investigar otras causas de hepatitis, como citomegalovirus y virus de Epstein-Barr. E) Recomendar que la pareja del paciente reciba la vacuna contra la hepatitis A. 80. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones describe mejor esta situación clínica? A) Si el sujeto es positivo para antígeno HBe es de esperarse que disemine con facilidad el virus de la hepatitis B. B) El individuo se encuentra en el “período de intervalo” porque los anticuerpos contra HBsAg son negativos. C) El paciente no está en riesgo de hepatitis delta porque tiene anticuerpos contra el antígeno central de la hepatitis B. D) Las bajas concentraciones de transaminasas indican que este enfermo no es elegible para tratamiento con antivíricos por hepatitis B. E) Si el paciente tiene antígenos HBe es elegible para tratamiento antivírico.

Preguntas 81 y 82 Un varón diabético de 72 años de edad fue transferido al hospital en verano por ﬁebre y alteración del estado mental; los síntomas iniciaron una semana antes de la hospitalización. En la exploración física se encuentra desorientado, sin datos neurológicos focales; también se observa exantema ﬁno en el tronco del paciente. La

linguales. Se realiza punción lumbar, y se encuentra que el líquido cefalorraquídeo tenía 71 mg/100 ml de glucosa, y proteínas de 94 mg/100 ml; el estudio microscópico del líquido cefalorraquídeo reportó 9 eritrocitos por campo y 14 leucocitos por campo (21% de polimorfonucleares, 68% de linfocitos y 11% de monocitos). Las concentraciones de creatinfosfocinasa fueron de 506. El electroencefalograma y la resonancia magnética nuclear de cerebro fueron normales. 81. ¿Cuál es la mejor interpretación de estos datos? A) El paciente tiene meningitis criptocócica. B) Tiene candidosis diseminada. C) Sufre una infección por el virus del Nilo occidental. D) Tiene infección por Coccidioides immitis. E) Tiene mucormicosis rinocerebral. 82. ¿Cuál es la prueba diagnóstica más apropiada que debe realizarse a continuación? A) Medición de las concentraciones de IgM contra virus del Nilo occidental en el líquido cefalorraquídeo. B) Búsqueda de la presencia de antígenos contra criptococo en suero. C) Pruebas de fijación de complemento contra C. immitis. D) Radiografías de senos paranasales. E) Prueba cutánea con derivado proteínico purificado (PPD). 83. Los antibióticos betalactámicos, como la penicilina, actúan al: A) Interferir con la síntesis de proteínas en el ribosoma. B) Unirse a los esteroles en las membranas celulares. C) Inhibir la síntesis de la pared celular bacteriana. D) Inhibir el transporte de aminoácidos al interior de la bacteria. E) Inhibir la reductasa de dihidrofolato. 84. La nefrotoxicidad inducida por aciclovir es causada por: A) Formación de metabolitos tóxicos.

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Preguntas: 78–87

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) Análisis de inmunosorbencia ligada a enzi-

B) Disminución de la tasa de filtración glomerular. C) Precipitación del aciclovir en los túbulos renales. D) Lesión citotóxica tubular directa. E) Nefritis intersticial por hipersensibilidad.

Preguntas 85 a 87 Un aﬁcionado a la espeleología, de 34 años de edad, desarrolla tos, disnea y ﬁebre dos semanas después de una expedición a unas cuevas en Kentucky. En la exploración física, el paciente tiene temperatura de 38.8°C y frecuencia respiratoria de 24 por minuto. Hay estertores difusos bilaterales. En la ﬁgura 1-3 se muestra la radiografía de tórax.

mas (ELISA) para VIH. E) Medición de gases en sangre arterial. 87. ¿Cuál es la aseveración más apropiada con respecto al control de la infección si se hospitaliza al paciente? A) No necesita aislamiento respiratorio. B) Se coloca en un entorno de aislamiento respiratorio si se sospecha histoplasmosis. C) Se coloca en un entorno de aislamiento respiratorio si se sospecha infección por Pneumocystis jiroveci. D) Se coloca en un entorno de aislamiento respiratorio si se sospecha aspergilosis pulmonar. E) Se coloca en un entorno de aislamiento si se sospecha neumonía criptocócica.

Preguntas 88 y 89

FIG. 1-3 (Cortesía de Philip C. Johnson MD.)

85. ¿Cuál es la causa más probable de la enfermedad de este paciente? A) El paciente desarrolló influenza por el contacto estrecho con otros miembros de la expedición a las cuevas. B) El paciente desarrolló aspergilosis diseminada. C) El paciente sufre tuberculosis miliar. D) El paciente tiene histoplasmosis pulmonar aguda. E) El paciente tiene neumonía por Pneumocystis jiroveci.

Un paciente diabético insulinodependiente de 53 años de edad con antecedente de trasplante renal de cadáver un año antes de la hospitalización acude con ﬁebre y tos de tres semanas de evolución. Trabaja como camionero, transporta fruta desde McAllen, Texas (en la frontera entre Texas y México) hasta Fresno, California; no tiene antecedentes de tabaquismo. La prueba cutánea con PPD antes de su hospitalización fue positiva. En la exploración física su frecuencia respiratoria es de 25 por minuto, su temperatura bucal es de 38.3°C, hay estertores gruesos y disminución de los ruidos respiratorios en el lado izquierdo. En la ﬁgura 1-4 se muestra la radiografía de tórax.

86. ¿Cuál es la prueba diagnóstica más apropiada? A) Antígeno sérico de criptococo. B) Pruebas séricas contra hongos. C) Prueba cutánea con PPD.

FIG. 1-4 (Cortesía de Philip C. Johnson MD.)

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1: Medicina interna

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 93. Un varón de 53 años de edad, pescador, desa-

88. ¿Cuál es el microorganismo, además del Mycobacterium tuberculosis, que debe incluirse en el diagnóstico diferencial como causa de la neumonía en este caso? A) B) C) D) E)

Haemophilus influenzae. Citomegalovirus. Pneumocystis jiroveci. Coccidioides immitis. Histoplasma capsulatum.

rrolla dolor e hinchazón de la mano derecha 8 h después de sufrir una lesión con un anzuelo en el dedo. En la exploración física, el paciente tiene aspecto séptico y su temperatura es de 39.3°C. En las figuras 1-5 y 1-6 se muestra una fotografía de la mano del paciente y la tinción de Gram del material aspirado de una ampolla.

89. ¿Cuál es el mejor método diagnóstico? A) Prueba cutánea con PPD. B) Prueba de antígenos de histoplasma en orina. C) Prueba de antígenos de criptococo en suero. D) Tinción argéntica de esputo en busca de Pneumocystis jiroveci. E) Broncoscopia con lavado broncoalveolar con endoscopio de fibra óptica. 90. Las propiedades inmunosupresoras del tacrolimo incluyen: A) Mielosupresión. B) Inhibición de la activación de las células T auxiliadoras. C) Inhibición de la formación de células B. D) Alteración de la quimiotaxis de leucocitos. E) Destrucción de macrófagos. FIG. 1-5 (Cortesía de Philip C. Johnson MD.)

91. ¿Cuál es el fármaco antivírico cuyo principal mecanismo de acción es la inhibición de la transcriptasa inversa? A) B) C) D) E)

Ganciclovir. Penciclovir. Amantadina. Zidovudina. Interferón α.

92. ¿Cuál es el efecto tóxico característico de los aminoglucósidos? A) B) C) D) E)

Hepatotoxicidad. Nefrotoxicidad. Fibrosis pulmonar intersticial. Edema pulmonar. Esplenomegalia.

FIG. 1-6 (Cortesía de Philip C. Johnson MD.)

¿Cuál es la causa más probable de esta bacteriemia? A) Celulitis por Staphylococcus aureus. B) Septicemia por estreptococo beta hemolítico del grupo A.

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C) Celulitis por Pasteurella multocida. D) Septicemia por Vibrio vulnificus. E) Celulitis por Eikenella corrodens.

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Preguntas: 88–97

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94. En un paciente con bacteriemia por Enterococcus faecalis, ¿cuál es el mejor tratamiento empírico? A) Tratamiento con cefalosporinas intravenosas de primera generación. B) Tratamiento con cefalosporinas intravenosas de segunda generación. C) Tratamiento con cefalosporinas intravenosas de tercera generación. D) Tratamiento con ampicilina y aminoglucósidos intravenosos. E) Tratamiento con fluoroquinolonas intravenosas.

Preguntas 95 y 96 Una mujer de 30 años de edad acude a consulta para valoración de una lesión cutánea en la espalda. Tiene una semana de evolución y ha aumentado de tamaño. Además de la lesión cutánea, tiene ﬁebre, cefalea, mialgias y fatiga. Sus síntomas iniciaron una semana después de regresar de un viaje al campo a Nueva Inglaterra. Niega picaduras de garrapata o de otros insectos y la exposición a hiedra venenosa, no hay heridas cutáneas. Su temperatura es de 37.5°C y el resto de sus signos vitales son normales. En la ﬁgura 1-7 se muestra la lesión cutánea. En la exploración física no hay otros datos patológicos. 95. ¿Cuál es la causa más probable de la lesión cutánea? A) Dermatitis de contacto por exposición a plantas. B) Infección transmitida por picadura de garrapata. C) Infección trasmitida por picadura de mosquito. D) Infección añadida de una herida pequeña por punción, por estreptococo del grupo A. E) Reacción alérgica por la ingestión de alergenos (p. ej., en los alimentos). 96. Se solicita estudio de ELISA de IgM e IgG para Borrelia burgdorferi y los resultados fueron negativos. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas es la más apropiada? A) Tratamiento con esteroides tópicos por una supuesta dermatitis de contacto.

FIG. 1-7 Véase también figura a color

B) Tratamiento con esteroides por vía oral por una supuesta reacción alérgica sistémica. C) Tratamiento con cefalexina por vía oral para celulitis por estreptococo. D) Tratamiento con doxiciclina por enfermedad de Lyme. E) No administrar medicamentos en ese momento, pero citar al paciente en seis a ocho semanas para repetir las pruebas serológicas y dar tratamiento para enfermedad de Lyme si el resultado es positivo en ese momento.

Preguntas 97 y 98 Un varón de 39 años de edad, positivo para VIH, acude para una consulta programada. A la fecha recibe tratamiento antirretrovírico de alta actividad y su recuento de células CD4 es de 150/µL. Los signos vitales se encuentran en límites normales y la exploración física es normal. 97. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado en este momento? A) Continuar el tratamiento actual sin cambios. B) Añadir azitromicina para profilaxis del complejo por Mycobacterium avium.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ B) Administración del refuerzo de la vacuna

C) Añadir trimetoprim con sulfametoxazol para profilaxis de infecciones por Pneumocystis carinii. D) Administrar la vacuna contra varicela sin importar el antecedente de varicela previa, porque tal vez su inmunidad contra esta enfermedad se encuentre disminuida. E) Tratamiento con ganciclovir para profilaxis de infección por citomegalovirus.

98. En la cita a las 48 h se revisa el PPD, y en el sitio de inyección se encuentra induración de 6 mm; la radiografía torácica es normal. Nunca ha recibido tratamiento para tuberculosis ni se habían obtenido resultados positivos en la prueba de PPD. ¿Cuál es la opción terapéutica más apropiada? A) Obtener muestras de esputo por tres días para tinción en busca de bacilos acidorresistentes. B) Tratamiento empírico con cuatro fármacos por tuberculosis activa. C) Tratamiento empírico con isoniazida, administrada diariamente, por nueve meses. D) Pedir al paciente que regrese en una semana para realizar una segunda prueba de PPD y valorar la presencia del fenómeno de «reforzamiento»; dar tratamiento con isoniazida si la induración es mayor o igual de 10 mm. E) No es necesario realizar acciones en este momento, pero la prueba debe repetirse en seis meses. 99. Una niña de 14 años de edad fue mordida en la mano izquierda por el gato del vecino. El gato vive en interiores y se le han administrado todas las vacunas programadas. Se valora a la niña casi 1 h después de la lesión. En el dorso de la mano izquierda se observan dos lesiones puntiformes superficiales sin sangrado activo. El arco de movimientos de la mano está conservado, y el llenado capilar y la sensibilidad son normales. Se revisa el expediente de la paciente que reporta la aplicación de la vacuna de refuerzo contra difteria/tétanos (dT) hace un año. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado en este momento? A) Cuidados locales en su hogar, con lavados con peróxido de hidrógeno y antibióticos tópicos.

dT y tratamiento con cefalexina por vía oral. C) Administración de una dosis intramuscular de penicilina y enviar a la niña con urgencia al cirujano de mano para desbridamiento de la herida. D) Irrigar la herida y prescribir amoxicilina con clavulanato por vía oral. E) Tratamiento con ciprofloxacina por vía oral y enviar al departamento de salud para la administración de profilaxis contra la rabia.

Preguntas 100 a 103 Una mujer de 29 años de edad reﬁere fatiga y disminución de la tolerancia al ejercicio. No recibe medicamentos y niega cambios en el color de las heces. En la exploración física resalta la palidez de la piel y conjuntivas. El estudio de sangre oculta en heces es negativo. Los exámenes de laboratorio reportan hemoglobina de 7.8 g/100 ml, reticulocitopenia, microcitosis e hipocromía. 100. ¿Cuáles de los siguientes datos de laboratorio se encontrarán en esta paciente con mayor probabilidad ? Volumen corpuscular medio (A) (B) (C) (D) (E)

NoD D I I D

Ferritina

Protoporfirina eritrocítica

Folato

B12

I I N N N

NoD N D NoI N

N NoD NoI D N

NoI D N N N

N = normal, I = elevado, D = disminuido

101. En una anemia ferropriva, ¿cuál de las siguientes aseveraciones es correcta? A) La mayor parte del hierro se encuentra unido a proteínas plasmáticas, como la lactoferrina y transferrina. B) El consumo diario promedio de hierro es de casi 40 a 50 mg por día, pero sólo se absorbe 1 a 5%. C) Bajo condiciones normales, las necesidades diarias de hierro son de 0.5 mg por día.

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Preguntas: 98–108

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ familiares de trastornos hemorragíparos. Se soli-

D) Cuando las reservas de hierro son bajas la aconitasa, una enzima del ciclo de Krebs, sufre un cambio conformacional y funciona como proteína de respuesta al hierro-1 (IRP1), lo que modula la absorción del metal. E) Cuando las reservas de hierro son bajas, hay incremento en la síntesis de apoferritina y disminución de la síntesis de receptores de transferrina.

102. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es correcta cuando hay deficiencia de vitamina B12 o de folato? A) Las altas concentraciones séricas de homocisteína y la disminución de las concentraciones de ácido metilmalónico son indicadores fiables de deficiencia de cobalamina. B) El consumo diario recomendado de folato es de 800 µg/día. C) El extendido de sangre periférica en pacientes con deficiencia de cobalamina es idéntico al que se encuentra en la deficiencia de folato. D) La causa más común de deficiencia de cobalamina es la hipersecreción de ácido gástrico (p. ej., síndrome de Zollinger-Ellison). E) Las reservas de folato son altas, y por tanto los individuos con bajo consumo de éste tardan varios meses para tornarse anémicos. 103. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es la más apropiada con respecto al siguiente paso en el tratamiento de la anemia en esta mujer? A) Debe iniciarse el tratamiento con hierro tan pronto como sea posible. B) Debe realizarse la hemotransfusión de eritrocitos e iniciar tratamiento con hierro. C) Administración de vitamina B12 y folato. D) Identificar la causa de la anemia con un interrogatorio y exploración física amplios. E) Administración de hierro y de vitamina B12. 104. Un niño de 18 meses de edad es llevado a consulta para valoración por la presencia de equimosis fáciles y disminución en el arco de movimientos de la rodilla derecha. En la exploración física se encuentran múltiples equimosis grandes, principalmente en las extremidades inferiores, con hemartrosis de la rodilla derecha. No tiene antecedentes quirúrgicos y no hay antecedentes

citan pruebas de laboratorio que muestran prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activado (PTT) con plaquetas y tiempo de protrombina (PT) normales. ¿Qué otras pruebas deben solicitarse para establecer el diagnóstico? A) B) C) D) E)

Medición de factor VII. Medición de factores II, VII, IX y X. Tiempo de sangrado. Medición de factores XI, IX, VIII. Medición de factores I y II.

105. ¿Cuál de los siguientes fármacos antipsicóticos tiene a la agranulocitosis como reacción adversa prominente? A) B) C) D) E)

Haloperidol. Clorpromazina. Risperidona. Tioridazina. Clozapina.

106. ¿Cuál de los siguientes fármacos se utiliza para el tratamiento de la toxicidad por warfarina? A) B) C) D) E)

Heparina. Alopurinol. Cumarina. Vitamina E. Vitamina K.

107. El antagonismo rápido de los efectos anticoagulantes de la heparina se obtiene con la administración de: A) B) C) D) E)

Cimetidina. Heparinasa. Clofibrato. Sulfato de protamina. Vitamina K.

108. ¿Cuál de los siguientes fármacos interfiere con la agregación plaquetaria? A) B) C) D) E)

Ácido acetilsalicílico. Celecoxib. Naproxeno. Indometacina. Ketorolaco.

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1: Medicina interna

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ No había antecedentes de enfermedad tiroidea o

109. Una mujer de 58 años de edad está preocupada con respecto a su riesgo de osteoporosis y acude a consulta con su médico internista. A la madre de la paciente se le hizo el diagnóstico de osteoporosis y tuvo una fractura de cadera a los 84 años de edad. No tiene antecedentes personales patológicos o familiares de cálculos renales o enfermedad ulcerosa péptica y nunca ha sufrido una fractura. Fue sometida a histerectomía a los 48 años de edad y recibió estradiol durante dos años, el cual interrumpió por el temor a los efectos secundarios. No tiene síntomas vasomotores. Toma 1 500 mg de carbonato de calcio y 400 U de vitamina D al día. No recibe otros medicamentos. A la exploración se le encuentra en buen estado general y sin datos de cifosis. Se realizó medición de la densidad mineral ósea, que demuestra una calificación T en la columna vertebral de 3.5 y en la cadera de 2.8. La radiografía torácica y la mamografía son normales. El resto de los estudios reportan los siguientes resultados: Calcio sérico Fosfato Calcio urinario de 24 h Magnesio sérico Creatinina sérica Hemoglobina

11.14 mg/100 ml 2.1 mg/100 ml 405 mg 1.8 meq/L 0.7 mg/100 ml 14 g/L

(9.5–10.5) (2.5–4.5) (100–250) (1.3–2.1) (0.5–1.4) (12–16)

¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)

Síndrome de leche y alcalinos. Hiperparatiroidismo primario. Sarcoidosis. Hiperparatiroidismo secundario. Osteomalacia.

110. ¿En cuál de las siguientes enfermedades es útil la administración de complementos de vitamina D? A) B) C) D) E)

Hiperparatiroidismo. Hipoparatiroidismo. Neuritis por alcohol. Anemia perniciosa. Escorbuto.

radioterapia a la cabeza y cuello. Desde el punto de vista clínico, la paciente se encuentra eutiroidea. Las concentraciones de hormona estimulante de tiroides (TSH) fueron normales. ¿Cuál de las siguientes pruebas es de mayor utilidad para establecer el diagnóstico específico? A) B) C) D) E)

Ecografía tiroidea. Gammagrafía de tiroides. Medición de anticuerpos antitiroideos. Aspiración con aguja fina del nódulo. CT del cuello.

112. El propiltiouracilo es eficaz en el tratamiento del hipertiroidismo porque: A) Interfiere con la incorporación de yodo a la tiroglobulina. B) Interfiere con la concentración de yodo en la glándula tiroides. C) Inhibe la vía de señalización de fosfato de inositol en las células tiroideas. D) Destruye el tejido tiroideo. E) Antagoniza la unión de las hormonas tiroideas a los sitios receptores. 113. Una mujer de 40 años de edad acude a consulta por náuseas, vómito y debilidad. Ha cursado con amenorrea antes del nacimiento de su último hijo, hace un año, y no se ha sentido bien desde ese momento. En la exploración física tiene aspecto de enferma crónica, no se palpa la glándula tiroides y no hay galactorrea. Los estudios de laboratorio tomados al inicio de la hospitalización incluyen: Sodio Glucosa T4 total TSH

120 meq/L 55 mg/100 ml 2.0 µg/ml 2.0 µU/ml

(normal 4.5–12) (normal 0.4–5.0)

¿Cuál es el paso más apropiado para iniciar el tratamiento de esta paciente?

111. A una mujer de 34 años de edad se le encontró un nódulo tiroideo de 2 cm de diámetro en el lóbulo derecho durante una exploración programada. El resto de la glándula era palpable, de características normales, y sin ganglios linfáticos palpables.

A) B) C) D) E)

Hidrocortisona. Restricción de líquidos. Desmopresina. Glucagón. Fludrocortisona.

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Preguntas: 109–118

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ dato sobresaliente es la presencia de un nódulo

114. Una mujer de 32 años de edad refiere episodios de confusión matutinos desde hace seis meses. Durante uno de estos episodios fue llevada a la sala de urgencias donde se encontró una concentración sérica de glucosa de 40 mg/100 ml. Se le administró glucosa intravenosa, con lo que se resolvieron los síntomas en los siguientes 15 min. Ha aumentado casi 12.5 kg en el último año. ¿Cuál es el paso más apropiado en el tratamiento? A) Medición de las concentraciones séricas de insulina y proinsulina 2 h después de una comida mixta. B) Resonancia magnética nuclear del páncreas. C) Medición de insulina, péptido C y concentración de sulfonilureas en una muestra inicial de sangre tomada en la sala de urgencias. D) Gammagrafía con octreótido. E) Recomendación de un régimen alimentario de lipoproteínas con consumo frecuente de alimentos. 115. Los diuréticos que reducen la pérdida de potasio por un mecanismo independiente de la aldosterona incluyen: A) B) C) D) E)

Clorotiazida. Espironolactona. Acetazolamida. Ácido etacrínico. Triamtereno.

tiroideo en el lóbulo derecho, de consistencia firme. El resto de la glándula tiroides no se palpa; no hay adenopatías. La frecuencia cardíaca es de 90 lpm y es regular. La piel se encuentra tibia y húmeda y hay un temblor fino cuando mantienen las manos en extensión. La concentración de TSH es <0.02 µUI/ml. ¿Cuál es el paso más apropiado a continuación? A) Ecografía tiroidea. B) Medición de anticuerpos antitiroideos contra peroxidasa. C) Inmunoglobulinas estimulantes de tiroides. D) Aspiración con aguja fina del nódulo. E) Gammagrafía tiroidea. 118. Una mujer de 19 años de edad, que hace dos meses tuvo un hijo, refiere palpitaciones, intolerancia al calor, temblor, pérdida de peso y fatiga. La glándula tiroides se encuentra prominente y firme, pero no hay dolor. La TSH en suero fue indetectable y la gammagrafía con captación de yodo radiactivo no muestra captación del radiotrazador en el cuello. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado? A) B) C) D) E)

Administración de yodo radiactivo. Tratamiento con glucocorticoides. Tratamiento con levotiroxina. Tratamiento con propranolol. Tratamiento con metimazol.

116. ¿Cuál de las siguientes preparaciones de insulina tiene la duración de acción más prolongada? A) B) C) D) E)

Insulina lispro. Insulina lenta. Insulina regular, Humulin. Insulina ultralenta Humulin U. Insulina protamina neutral de Hagedorn (NPH).

117. Un varón de 54 años de edad acude con un nódulo tiroideo en el lóbulo derecho, de 3 cm de diámetro, el cual notó de manera incidental mientras se afeitaba. Niega dolor o molestias. Niega antecedentes personales patológicos o familiares de enfermedades tiroideas y tampoco hay datos de radiación a cabeza o cuello. Ha notado una pérdida de peso de 5 kg en los últimos seis meses. En la exploración física el único

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1: Medicina interna

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) Altas concentraciones de triglicéridos, con

119. Un varón de 60 años de edad con antecedente de neumopatía obstructiva crónica grave, dependiente de esteroides, es hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos con infiltrados pulmonares y síndrome séptico. Su evolución hospitalaria se complica con insuficiencia renal e insuficiencia respiratoria. El tratamiento incluye glucocorticoides y dopamina. No tiene antecedentes de enfermedades tiroideas. Varias semanas después de su hospitalización se realizan los siguientes estudios de laboratorio: T4 total 2.2 Captación de resina T3 Índice de tirosina libre TSH T3 Total T3 Inversa

2.2 55% 1.2 0.20 <30 500

(5-12 µg/100 ml) (25-35%) (1.2-4.2) (0.45 µU/ml) (80-220 ng/100 ml) (80-250 ng/L)

Con base en estos estudios de laboratorio, ¿cuál es el paso más apropiado? A) Tratamiento con levotiroxina. B) Interrupción del tratamiento con glucocorticoides. C) Tratamiento con metimazol. D) Solicitar resonancia magnética nuclear de la hipófisis. E) Solamente tratamiento de apoyo.

B) C) D) E)

aumento de HDL. Bajas concentraciones de triglicéridos, con bajas concentraciones de HDL. Altas concentraciones de triglicéridos, con bajas concentraciones de HDL. Altas concentraciones de LDL. Perfil de lípidos normal.

122. Un varón de 21 años de edad acude con padecimiento actual de tres días de evolución con vesículas diseminadas que al romperse causan erosiones cutáneas dolorosas. En la exploración el paciente tiene fiebre y taquicardia, hay descamación cutánea con erosiones de la mucosa bucal. Tiene ampollas tensas diseminadas y grandes erosiones superficiales, que se muestran la figura 1-8 (A) y (B). Se realiza una biopsia cutánea y el corte rápido por congelamiento muestra división subepidérmica. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) Síndrome de piel escaldada por estafilococo. B) Escarlartina. C) Pénfigo vulgar.

Preguntas 120 y 121 Una mujer de 28 años de edad acude a consulta para valoración de infertilidad primaria. La menstruación ocurre menos de cuatro veces por año desde la menarquia a los 14 años de edad, tiene hirsutismo facial, acné y obesidad. En la exploración física su TA es de 150/100 mmHg. Su índice de masa corporal es de 40. En la superﬁcie posterior del cuello se observa acantosis nigricans. 120. ¿Cuáles de los siguientes estudios de laboratorio con mayor probabilidad se encontrarán anormales en esta paciente? A) B) C) D) E)

TSH. Prolactina. Prueba de tolerancia a la glucosa. Hormona del crecimiento. Prueba de estimulación con cosintropina (Cortrosyn).

121. ¿Cuál es el perfil de lípidos que con mayor probabilidad se observará en esta paciente?

FIG. 1-8 Véase también figura a color. (A) y (B) (Cortesía de Steven Mays, MD.)

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Preguntas: 119–127

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 126. Una mujer de 30 años de edad acude con pade-

D) Necrólisis epidérmica tóxica por clindamicina. E) Necrólisis epidérmica tóxica por trimetoprim con sulfametoxazol.

123. Una mujer diabética de 40 años de edad es hospitalizada para tratamiento de celulitis de la extremidad inferior. En el tercer día de hospitalización la paciente desarrolla erupción vesicular dolorosa en las nalgas (fig. 1-9). La paciente reporta que ha sufrido la misma erupción en dos ocasiones previas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)

Impétigo ampolloso. Herpes zoster. Herpes simple. Eritema pigmentado fijo por fármacos. Escabiosis.

cimiento actual de un día de evolución con un nódulo doloroso en la frente y eritema facial central (fig. 1-10) y con fiebre. ¿Cuál es el paso más apropiado a seguir? A) Tratamiento ambulatorio con clindamicina por vía oral. B) Tratamiento ambulatorio con valaciclovir por vía oral. C) Tratamiento ambulatorio con prednisona por vía oral. D) CT de la órbita. E) Punción lumbar.

FIG. 1-10 Véase también figura a color. (Cortesía de Steven Mays, MD.) FIG. 1-9 (Cortesía de Steven Mays, MD.)

124. El cáncer más común en Estados Unidos es: A) B) C) D) E)

Cáncer prostático. Cáncer pulmonar. Cáncer mamario. Carcinoma basocelular. Cáncer cervicouterino.

125. Un varón de 18 años de edad acude a consulta por acné facial. En la exploración física se encuentran 30 comedones en la frente, nariz, carrillos y barbilla. No tiene pústulas. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado? A) B) C) D) E)

Tretinoína en crema al 0.025%. Loción de clindamicina. Minociclina por vía oral. Isotretinoína (Accutane) por vía oral. Eritromicina en gel.

127. Un varón de 53 años de edad acude para valoración por soriasis. Entre sus antecedentes personales patológicos de importancia se encuentra hipertensión y el tratamiento previo de cuatro carcinomas basocelulares en la cara y tórax. En la exploración física se observan placas de soriasis diseminadas, que afectan 50% de la superficie corporal total, lo que incluye palmas de las manos y plantas de los pies. No hay datos de artritis soriásica. ¿Cuál de los siguientes tratamientos es apropiado como monoterapia? A) Tratamiento tópico con crema con corticoesteroides de potencia media. B) Tratamiento tópico con crema con corticoesteroides de potencia media y crema de calcipotrieno (Dovonex). C) Fototerapia. D) Metotrexato por vía oral. E) Prednisona por vía oral.

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1: Medicina interna

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 131. Un paciente de 43 años de edad acude con su

128. Un varón de 45 años de edad recibió medio de contraste intravenoso antes de la realización de una CT de abdomen. Luego de 20 min el paciente reporta prurito intenso. Niega insuficiencia respiratoria, síncope o palpitaciones. Su TA es de 98/54 mmHg, frecuencia cardíaca de 90 lpm y frecuencia respiratoria de 22 por minuto. En la exploración física se encuentra urticaria diseminada. Sus campos pulmonares se encuentran limpios a la auscultación. ¿Cuál es el paso más apropiado en el tratamiento? A) Administración de 0.5 ml de adrenalina al 1:1 000 por vía subcutánea. B) Administración de 0.5 ml de adrenalina al 1:100 000 por vía subcutánea. C) Administración de 25 mg de difenhidramina por vía subcutánea. D) Administración de glucocorticoides por vía intravenosa. E) Observación cuidadosa, pero sin medicamentos.

Preguntas 129 y 130 129. Un varón de 20 años de edad fue sometido en fechas recientes a ablación de un melanoma de 0.7 mm en el tobillo derecho. No hay datos de enfermedad metastásica. ¿Cuál es el factor pronóstico de mayor importancia para este paciente? A) Profundidad del tumor con base en el sistema de Breslow. B) Nivel de Clark del tumor. C) Ubicación del tumor. D) Edad del paciente. E) Número de quemaduras solares graves con formación de vesículas. 130. Un año después el paciente presenta aumento de volumen de un ganglio linfático inguinal en el lado derecho. La disección de ganglios linfáticos inguinales revela un ganglio positivo para melanoma metastásico; los demás ganglios son negativos. El estudio diagnóstico para la estadificación completa no muestra datos de enfermedad metastásica adicional. ¿Cuál es la etapa correcta para este paciente? A) B) C) D) E)

Etapa I. Etapa IIA. Etapa IIB. Etapa III. Etapa IV.

cuarto episodio de herpes zoster (demostrado por cultivo vírico) en el territorio del dermatoma T7. Este trastorno con mayor probabilidad se relaciona con:

A) B) C) D) E)

Leucemia. Linfoma. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Tratamiento crónico con prednisona. Diabetes mellitus.

132. La adrenalina a menudo se administra junto con anestésicos locales porque: A) Incrementa la duración e intensidad de la anestesia local. B) Neutraliza la reacción irritante de los anestésicos locales. C) Incrementa la tasa de absorción sistémica y por tanto acelera el inicio de acción del anestésico. D) Incrementa el pH del anestésico, de forma que se requiere menos anestesia para ocasionar bloqueo nervioso. E) Impide la liberación de neurotransmisores (y por tanto, disminuye la percepción del dolor) a través de la estimulación de los receptores presinápticos adrenérgicos α. 133. La deficiencia de C1 tiene tres subcomponentes, de los cuales el más común es la deficiencia de C1q. La mayoría de estos pacientes suele tener manifestaciones clínicas y datos serológicos típicos de: A) B) C) D)

Polimiositis. Artritis reumatoide. Lupus eritematoso sistémico. Infecciones recurrentes por Streptococcus pneumoniae. E) Infecciones recurrentes por Haemophilus influenzae tipo B.

Preguntas 134 y 135 Una mujer de 21 años, de origen asiático, con antecedentes de asma de esfuerzo acude a consulta por dolor lumbar leve. Inició después de realizar ejercicios en gimnasio, hace tres días. El dolor tiene una intensidad de 2 a 4 en una escala de 10, no se irradia, se incrementa con la ﬂexión o al acostarse en decúbito ventral por períodos prolongados, y mejora con baños de agua

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Preguntas: 128–140

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ C) Isoproterenol.

tibia. Al explorar a la paciente se encuentra espasmo de los músculos paravertebrales y se indica ciclobenzaprina y naproxeno por razón necesaria, en caso de dolor o rigidez. Luego de 2 h la paciente le llama por teléfono. Tiene prurito generalizado, mareo y edema de la lengua y labios. Tiene diﬁcultad para respirar. La paciente comenta que 30 min después de la primera dosis de los medicamentos prescritos iniciaron dichas manifestaciones. 134. ¿Cuál es la acción más apropiada? A) La paciente debe utilizar el inhalador de salbutamol porque tiene una crisis asmática. B) Recomendación de otra dosis de naproxeno e interrupción de la ciclobenzaprina por ahora. C) Tranquilización de la paciente e informarle que es un efecto secundario común de la ciclobenzaprina, deberá tomar la siguiente dosis de los medicamentos en el horario indicado. D) Pedirle que acuda a la clínica para valoración. E) Pedirle que llame a los servicios de urgencia de inmediato. 135. ¿Cuál es la intervención inmediata de mayor utilidad para esta paciente? A) B) C) D) E)

Oxígeno. Tratamiento con salbutamol inhalado. Líquidos intravenosos. Adrenalina. Difenhidramina.

136. ¿Cuál de los siguientes antibióticos está contraindicado en pacientes con antecedente de reacción anafiláctica a la penicilina? A) B) C) D) E)

Tetraciclina. Cefotaxima. Sulfametoxazol. Eritromicina. Trimetoprim.

137. En personas con choque anafiláctico grave, el fármaco preferido para restablecer la circulación y relajar el músculo liso bronquial es:

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D) Fenilefrina. E) Dopamina.

Preguntas 138 a 140 Un varón de 19 años de edad que se mudó a la ciudad hace tres meses acude por tos seca de tres meses de evolución. Además de la tos, tiene disnea de esfuerzo. Niega ﬁebre, escalofríos, náuseas, vómito, sibilancias y estornudos. La tos ocurre con mayor frecuencia por la mañana y mejora en el transcurso del día. Niega síntomas similares en el pasado y no tiene antecedentes de alergias. Comenta que su padre tuvo eccema y alergia a las proteínas del huevo. 138. Al solicitar una radiografía de tórax, ¿cuál es el dato que con mayor probabilidad se encontrará? A) Estudio normal. B) Congestión pulmonar difusa. C) Incremento de las sombras de las paredes bronquiales. D) Cardiomegalia. E) Aplanamiento del diafragma. 139. ¿Cuál es la prueba de función pulmonar que con mayor probabilidad será de utilidad para establecer el diagnóstico en este paciente? A) Aumento de la capacidad pulmonar total. B) Aumento de la capacidad funcional residual. C) Aumento del volumen residual. D) Disminución del volumen espiratorio forzado en 1 s. E) Disminución del volumen inspiratorio forzado. 140. ¿Cuál es el mejor tratamiento de monoterapia para evitar los síntomas del paciente? A) B) C) D) E)

Agonistas β2 de acción prolongada. Esteroides inhalados. Anticolinérgicos inhalados. Modificadores de leucotrienos. Broncodilatadores orales de acción prolongada.

A) Adrenalina. B) Noradrenalina.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 145. ¿Cuál de los siguientes fármacos reduce la eficacia

Preguntas 141 a 143

Un varón de 63 años de edad acude a consulta con palpitaciones de tres semanas de evolución. No ha tenido dolor torácico o disnea. No tiene antecedentes personales patológicos de importancia, no toma medicamentos, no fuma y el perﬁl de lípidos realizado en fechas recientes fue normal. En la exploración física no se observa insuﬁciencia respiratoria evidente. Su frecuencia cardíaca es irregular, con 115 lpm, y TA de 125/77 mmHg. Los campos pulmonares están limpios y la exploración del área cardíaca muestra arritmia irregularmente arrítmica sin soplos, frote pericárdico ni galope. 141. ¿Cuál es el dato que con mayor probabilidad se encontrará en el electrocardiograma? A) B) C) D) E)

Ondas P con aspecto de “dientes de sierra”. Ensanchamiento de los complejos QRS. Ausencia de ondas P. Onda Q en las derivaciones II, III y aVF. Ondas T acuminadas.

142. La causa de esta enfermedad con mayor probabilidad la explicará el resultado anormal de: A) B) C) D) E)

TSH. Troponina T. Nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina. Glucosa sérica. Gases en sangre arterial.

143. ¿Cuál de los siguientes estudios sería más apropiado en este momento? A) B) C) D) E)

Ventriculografía con radionúclidos. Prueba de esfuerzo. Ecocardiograma. Cateterismo cardíaco. Estudios electrofisiológicos.

144. ¿Cuál de los siguientes fármacos puede producir interacciones farmacológicas potencialmente letales cuando se administra con diuréticos tiazídicos? A) B) C) D) E)

Fármacos uricosúricos. Quinidina. Insulina. Vitamina D. Sulfonilureas.

de la warfarina al facilitar su metabolismo? A) B) C) D) E)

Cloramfenicol. Hidroclorotiazida. Fenobarbital. Penicilina G. Digoxina.

146. Durante el tratamiento para la angina, la taquicardia refleja y el incremento de los síntomas son manifestaciones que tienen relación estrecha con la administración de: A) B) C) D) E)

Propranolol. Nitroglicerina. Verapamil. Dobutamina. Isoproterenol.

147. ¿Cuál de los siguientes fármacos incrementa la tasa de supervivencia después de un infarto miocárdico? A) B) C) D) E)

Flecainida. Timolol. Quinidina. Digoxina. Nitroglicerina.

Preguntas 148 a 150 Un varón de 55 años de edad es llevado a la sala de urgencias en ambulancia por dolor torácico opresivo de 1 h de evolución que se irradia al hombro y brazo izquierdos. Tiene antecedente de hipertensión, altas concentraciones de colesterol y tabaquismo con una cajetilla de cigarrillos al día por 30 años. Nunca había presentado manifestaciones similares. 148. ¿Cuál es el dato que con mayor probabilidad se observará en el trazo electrocardiográfico? A) Ondas Q. B) Depresión difusa del intervalo PR. C) Elevación del segmento ST en las derivaciones anteriores e inferiores. D) Elevación del segmento ST en las derivaciones anteriores con depresión recíproca del segmento ST en las derivaciones inferiores. E) Electrocardiograma normal.

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Preguntas: 141–155

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) Captopril.

149. Mientras el paciente es vigilado en la sala de urgencias, su ritmo cardíaco súbitamente se transforma a taquicardia ventricular, no se encuentra pulso y el paciente no responde a estímulos. ¿Cuál es el tratamiento inicial más apropiado para esta situación? A) B) C) D) E)

Desfibrilación. Cardioversión sincronizada. Amiodarona intravenosa. Lidocaína intravenosa. Adrenalina intravenosa.

150. El ritmo del paciente se transforma a asistolia. ¿Cuál es la acción inmediata más apropiada? A) B) C) D) E)

Adrenalina por vía intravenosa. Atropínicos por vía intravenosa. Interrupción de la reanimación. Cardioversión con corriente directa. Verificación del ritmo en una segunda derivación del monitor.

151. La ventaja principal de la heparina de bajo peso molecular en comparación con la heparina no fraccionada es: A) Perfil farmacocinético más predecible. B) Inhibición de la síntesis de los factores de coagulación. C) Inhibición directa de la trombina. D) Administración intravenosa. E) No cruza la placenta. 152. La sobredosis de antidepresivos tricíclicos puede ocasionar efectos tóxicos letales relacionados con: A) B) C) D) E)

Coma. Depresión respiratoria. Parálisis. Hipertermia. Arritmia cardíaca.

153. ¿Cuál de los siguientes fármacos es eficaz para tratar la insuficiencia cardíaca al incrementar la fuerza de contracción ventricular? A) Digoxina. B) Verapamil. C) Propranolol.

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E) Furosemida. 154. ¿Cuál de los siguientes fármacos es útil para el tratamiento del edema pulmonar agudo relacionado con insuficiencia cardíaca congestiva? A) B) C) D) E)

Propranolol. Diltiazem. Furosemida. Manitol. Espironolactona.

155. Un varón de 60 años de edad es sometido a cateterismo cardíaco por angina inestable. Se encuentra estenosis de 70% de la arteria coronaria izquierda y fracción de expulsión ventricular de 50%. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado para este trastorno? A) Angioplastia y colocación de endoprótesis en la arteria coronaria izquierda. B) Tratamiento médico con bloqueadores β, estatinas y ácido acetilsalicílico. C) Tratamiento médico con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, estatinas y ácido acetilsalicílico. D) Envío para injerto de derivación arterial coronaria. E) Colocación de desfibrilador cardíaco. Preguntas 156 a 158 Un varón de 70 años de edad acude a consulta por dolor torácico. Reporta dolor subesternal sin irradiación, cuando corta el césped. El dolor cede con 10 a 15 min de reposo. El dolor nunca aparece en reposo. No tiene otros síntomas cardíacos y el interrogatorio por aparatos y sistemas es negativo. No tiene antecedentes personales patológicos de importancia y sólo toma una tableta de ácido acetilsalicílico infantil al día. En la exploración, su TA es de 160/75 mmHg, frecuencia cardíaca de 85 lpm y frecuencia respiratoria de 16 por minuto. La exploración del área cardíaca muestra soplo sistólico de expulsión, áspero, de intensidad 3/6 sobre el borde esternal y se irradia a las arterias carótidas. Las pulsaciones carotídeas se elevan con lentitud, en poca distancia y de manera sostenida. Los campos pulmonares están bien ventilados y el resto de la exploración física es normal.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 159. La colestiramina retrasa la absorción de:

156. ¿Cuál es el dato que con mayor probabilidad se observará en el electrocardiograma? A) Elevaciones del segmento ST en las derivaciones precordiales. B) Ondas Q en las derivaciones precordiales. C) Complejos QRS de voltaje bajo. D) Patrón compatible con hipertrofia ventricular izquierda. E) Electrocardiograma normal.

157. ¿Cuál es la prueba más apropiada que debe solicitarse a continuación? A) B) C) D) E)

Ecocardiograma. Prueba de esfuerzo. Cateterismo cardíaco. Vigilancia con equipo de Holter de 24 h. Estudios electrofisiológicos.

158. El estudio diagnóstico confirma estenosis aórtica crítica. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado en este momento? A) Bloqueadores β. B) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. C) Nitratos de acción prolongada con administración por razón necesaria de nitroglicerina sublingual. D) Valvuloplastia con globo. E) Sustitución de la válvula aórtica.

A) B) C) D) E)

Vitaminas liposolubles. Carbohidratos. Aminoácidos. Moléculas hidrofílicas. Etanol.

160. ¿Cuál de los siguientes fármacos tienen mayor probabilidad de inducir la arritmia cardíaca ilustrada en la figura 1-11? A) B) C) D) E)

Adenosina. Lidocaína. Difenilhidantoinato. Flecainida. Quinidina.

161. ¿Cuál es el fármaco antihipertensivo que con mayor frecuencia se asocia con taquicardia refleja? A) B) C) D) E)

Clonidina. Nitroprusiato de sodio. Metoprolol. Labetalol. Hidroclorotiazida.

Taquicardia ventricular polimorfa en entorchado (torsade de pointes)

Prolongación del intervalo QT FIG. 1-11 (De Katzung BG, (ed). Basic & Clinical Phrmacology, 9th ed. New York. NY: McGraw-Hill, 2004.)

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Preguntas: 156–168

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) Sibilancias espiratorias durante la explora-

162. ¿Cuál de los siguientes fármacos es más eficaz para tratar las arritmias supraventriculares? A) B) C) D) E)

B)

Quinidina. Lidocaína. Adenosina. Bretilio. Procainamida.

C) D)

163. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones con respecto a la digoxina es verdadera? A) Tiene un alto margen de seguridad. B) Tiene varios efectos sobre la electrofisiología cardíaca. C) Incrementa la conducción en el nodo auriculoventricular. D) Bloquea los conductos de calcio. E) Se elimina principalmente por metabolismo hepático. 164. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es cierta con respecto al uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina? A) Tos. B) Inhibición de la síntesis de angiotensina I. C) Tratamiento auxiliar para artritis reumatoide. D) Causa agranulocitosis. E) Bloqueo de los receptores β2.

Preguntas 165 a 167 Un varón de 17 años de edad acude a valoración por disnea. Ha tenido episodios con sibilancias audibles a distancia y sensación de opresión torácica. Los síntomas empeoran cuando realiza esfuerzos, en especial en entornos fríos. Ha utilizado inhaladores de venta libre, los cuales han proporcionado buen alivio de los síntomas, pero éstos empeoran. Ahora tiene episodios de sibilancias tres o cuatro veces por semana y tiene en promedio tos y sibilancias tres o cuatro veces al mes. Se sospecha el diagnóstico de asma.

E)

ción. Presencia de neutrófilos en una muestra de esputo. Radiografía torácica que muestra distensión pulmonar excesiva. Aumento en el volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1) de 15% después de la administración de salbutamol inhalado. Antecedente de rinitis alérgica.

166. El estudio adicional confirma el diagnóstico de asma. ¿Cuál es la clasificación clínica del asma que sufre este paciente? A) B) C) D) E)

Asma inducida por ejercicio. Asma leve. Asma leve persistente. Asma moderada persistente. Asma grave persistente.

167. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado? A) Continuar el uso de Primatene (efedrina con guaifenesina) de venta libre y usar por razón necesaria. B) Uso de un inhalador de salbutamol cada 6 h. C) Uso de un inhalador de ipratropio cada 8 h. D) Tratamiento con esteroides inhalados y un inhalador de salbutamol. E) Prescribir un esteroide inhalado, broncodilatadores de acción prolongada y el uso de un inhalador de salbutamol. 168. ¿Cuál de los siguientes fármacos es el más eficaz para aliviar la broncoconstricción de una crisis asmática aguda sin estimulación cardíaca? A) B) C) D) E)

Teofilina. Cromoglicato. Salbutamol. Fluticasona. Adrenalina.

165 ¿Cuál de los siguientes datos conﬁrma el diagnóstico de asma?

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1: Medicina interna

Preguntas 169 a 171

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ E) Si la paciente dejar de fumar, la tasa de la

Una mujer de 48 años de edad acude a consulta para valoración de disnea progresiva. La paciente relaciona el inicio de los síntomas con una “neumonía caminada” que sufrió hace un año. La disnea ha empeorado en forma gradual desde ese momento. La paciente tiene “tos de fumador”, productiva, con esputo claro o blanquecino que con frecuencia expulsa después de crisis de tos. Empezó a fumar en forma regular desde los 18 años de edad. A la fecha fuma casi una cajetilla de cigarrillos al día, pero llegó a fumar hasta dos cajetillas al día. No toma medicamentos en forma regular, no tiene antecedente de cardiopatías y su TA siempre ha sido normal. 169. En la exploración física, ¿cuáles son los datos que con mayor probabilidad se encontrarán en esta paciente? A) Espiración prolongada. B) Adenopatía supraclavicular. C) Estertores en las porciones superiores de ambos campos pulmonares. D) Hipocratismo digital. E) Reforzamiento del primer ruido cardíaco. 170. ¿Cuál es el dato que con mayor probabilidad se encontrará en la radiografía torácica? A) Cardiomegalia. B) Infiltrado residual por neumonía tratada de manera inadecuada. C) Masa pulmonar con adenopatía hiliar. D) Distensión pulmonar excesiva. E) Líneas B de Kerley. 171. El médico recomienda interrumpir el tabaquismo y la paciente pregunta el motivo. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) La función pulmonar mejora en 50% o más si la paciente abandona el tabaquismo. B) La interrupción del tabaquismo no modificará el estado pulmonar, pero reduce el riesgo de un infarto cardíaco. C) En este momento, la interrupción del tabaquismo no mejora la supervivencia. D) La paciente necesita la administración de oxígeno complementario y el tabaquismo representa riesgo significativo de incendio.

función pulmonar en el futuro se corregirá al nivel que se observa en individuos no fumadores. 172. Los fármacos antineoplásicos alquilantes ejercen su mecanismo de acción principal a través de: A) Inhibición de la síntesis de purinas y pirimidinas. B) Unión a la tubulina. C) Formación de enlaces cruzados de ácido desoxirribonucleico (DNA). D) Intercalación en el DNA. E) Inhibición de la reductasa de dihidrofolato. 173. En la mujer posmenopáusica con útero intacto, el tratamiento de sustitución de estrógenos con progestágenos con mayor frecuencia se relaciona con aumento en el riesgo de: A) B) C) D) E)

Cáncer mamario. Cáncer endometrial. Cáncer ovárico. Cáncer hepático. Cáncer pulmonar.

174. En el tratamiento de los pacientes con quimioterapia antineoplásica junto con un medicamento para evitar la hiperuricemia por lisis tumoral, ¿cuál de los siguientes fármacos es eficaz para reducir la síntesis de ácido úrico? A) B) C) D) E)

Indometacina. Colchicina. Alopurinol. Probenecid. Sulfinpirazona.

175. ¿Cuál de las siguientes es una consideración para elegir un fármaco, en particular cuando se elaboran regímenes farmacológicos para el tratamiento del cáncer? A) Los fármacos deben tener el mismo perfil de efectos secundarios. B) La administración de sólo uno o dos de los fármacos necesarios con actividad contra el tumor en particular. C) Los fármacos deben tener diferente mecanismo de acción.

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Preguntas: 169–178

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ E) CT de mama, tórax y axila.

D) Los fármacos deben elegirse de forma tal que se maximice el tiempo entre las dosis. E) Los fármacos elegidos, cuando se administran en combinación, deben destruir 100% de las células tumorales con un solo ciclo terapéutico.

Preguntas 176 y 177 176. Una mujer caucásica, de 37 años de edad, secretaria ejecutiva, acude a consulta después de detectar una tumoración en la mama derecha mientras se bañaba. Describe una lesión que se encuentra por debajo del pezón derecho. Entre sus antecedentes personales patológicos y heredofamiliares se indica que inició la menarquia a los 12 años de edad, con períodos menstruales regulares hasta la fecha. Tuvo dos hijos, el primero nació cuando la paciente tenía 25 años de edad. No hay antecedentes familiares de cánceres mamario, ovárico o de colon. Se realiza exploración física, lo que incluye exploración cuidadosa de las mamas. Se observa que las mamas contienen muchos quistes pequeños, bilaterales. No obstante, también se palpa una masa firme, localizada por debajo de la areola derecha. También se observa “piel de naranja” en la areola. ¿Cuál es la mejor recomendación para la paciente? A) La paciente sufre mastopatía fibroquística y debe regresar en seis meses para repetir la exploración física. B) Nueva cita en dos meses para valoración. C) Solicitar una mamografía. D) Solicitar medición de marcadores séricos Ca 27/29 y antígeno carcinoembrionario. E) Solicitar ecografía mamaria. 177. Se realizó una mamografía; sin embargo el estudio no muestra anomalías que afecten las mamas. ¿Cuál es el paso siguiente?

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Preguntas 178 y 179 Un varón de raza negra, de 56 años de edad, trabajador de la construcción acude a consulta para valoración de tos progresiva y seca de dos meses de evolución. En la última semana ha empeorado y ahora tiene esputo amarillento teñido con sangre. Reporta hiporexia y ha perdido casi 7.5 kg de peso en los últimos dos meses. Entre sus antecedentes personales se encuentra tabaquismo, dos cajetillas al día desde los 16 años de edad; bebe casi 10 a cervezas por semana. En la exploración física el paciente tiene aspecto de enfermo crónico, sin embargo sus signos vitales son normales. La exploración de cabeza y cuello se encuentra en límites normales. Hay disminución de los ruidos respiratorios en la porción superior del hemitórax izquierdo. Hay disminución del murmullo vesicular en el resto de los campos pulmonares. Hay aplanamiento de los diafragmas, pero sin hepatoesplenomegalia. Se solicitan radiografías torácicas anteroposterior y lateral que muestran opaciﬁcación del lóbulo superior izquierdo. No hay derrames pleurales ni cardiomegalia. No hay ensanchamiento del mediastino. 178. ¿Qué estudios deben solicitarse a continuación? A) Cultivo de esputo, sangre y orina; radiografías en proyección apical lordótica y administración de antibióticos de amplio espectro. B) Cultivo de esputo, sangre y orina; CT espiral o de tórax. C) Cultivo de esputo, sangre y orina; resonancia magnética nuclear de tórax. D) Tratamiento con antibióticos de amplio espectro para neumonía y pedirle que regrese en tres meses para repetir la radiografía torácica. E) Cultivo de esputo, sangre y orina; tomografía por emisión de positrones.

A) Tranquilización de la paciente y pedirle que regrese a una nueva consulta si la masa aumenta de tamaño. B) Pedirle a la paciente que interrumpa el consumo de cafeína y de chocolate y reduzca el estrés cotidiano. C) Cita para nueva exploración física y mamografía en seis meses. D) Solicitar ecografía de la mama derecha y de los ganglios linfáticos axilares.

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1: Medicina interna

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) Resonancia magnética nuclear del cerebro

179. El paciente se realizó las pruebas recomendadas. Se observa una masa de 5 cm que comprime el bronquio del lóbulo superior izquierdo con consolidación del lóbulo superior izquierdo. Se observan dos ganglios linfáticos peribronquiales de 1 cm de diámetro cerca del bronquio principal izquierdo y varios ganglios linfáticos mediastínico de 1.5 a 2 cm. No hay aumento de tamaño de los ganglios linfáticos hiliares. Al parecer no hay aumento de tamaño de los ganglios linfáticos en el hemitórax derecho. No se observan lesiones en el pulmón derecho. Hay cambios enfisematosos que afectan a ambos pulmones. La biopsia de la tumoración pulmonar muestra un carcinoma de células pequeñas. ¿Cuál es el siguiente paso en el tratamiento de este paciente?

B) C) D)

E)

con y sin contraste con gadolinio. Pruebas de función pulmonar completas después de la neumonectomía izquierda. Lobectomía superior izquierda. Radioterapia de la masa en el lóbulo superior izquierdo y en los ganglios linfáticos mediastínicos. Quimioterapia.

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Respuestas y explicaciones 1. E) 2. D) 3. A)

Explicación de las preguntas 1 a 3 Aunque ésta es la primera vez que se valora al paciente y que se observa que tiene incremento de la TA, dados sus antecedentes familiares y la obesidad, es importante considerar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular. Su valoración debe incluir, entre otros aspectos, la detección de diabetes mellitus y de dislipidemias, además de la realización de un electrocardiograma. Es razonable pedir al paciente que se someta a una dieta estricta (con bajo contenido de grasas y sal) e incremente su actividad física y que realice ejercicio, porque estas modificaciones en el estilo de vida con probabilidad ocasionarán pérdida de peso, disminución de la TA y mejor perfil de riesgo para enfermedad cardiovascular. No obstante, estas medidas rara vez son suficientes para normalizar la presión en todos los casos, sólo son de utilidad en las etapas iniciales de la hipertensión. Dado que no existen otras enfermedades, el paciente debe regresar a la clínica en no más de dos meses para repetir la medición de la TA. No es necesario considerar causas de hipertensión secundaria por la edad y manifestaciones clínicas del paciente. No se debe iniciar tratamiento con fármacos antihipertensivos hasta que la valoración adicional se complete y una segunda medición de la TA confirme el diagnóstico de hipertensión. En la valoración inicial de la hipertensión (como se menciona en JNC VII, 2003) es importante valorar al paciente en busca de daño de órganos diana. Esto incluye al corazón, riñones, ojos y sistema nervioso. Se recomienda realizar análisis de orina en busca de proteinuria, glucosuria o hematuria; un electrocardiograma para valorar al corazón en busca de hipertrofia o signos precoces de enfermedad cardiovascular; un perfil de lípidos en ayuno, en particular después de los 35 años de edad para valorar el perfil de riesgo cardiovascular y se estudia la función renal del paciente para valorar el daño o disfunción. Las pruebas de función tiroidea están indicadas para

la valoración diagnóstica de las causas de hipertensión secundaria. Si bien, en fechas recientes se publicó el estudio ALLHAT que demostró que en la mayor parte de las poblaciones de hipertensos los diuréticos tienen la misma eficacia que otros fármacos antihipertensivos más costosos, el paciente sufre de diabetes mellitus. En este grupo de pacientes se recomienda la administración de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina como tratamiento de primera línea, en los casos en que no existen contraindicaciones. No se cuenta con evidencia de que el paciente tenga tales contraindicaciones, entonces la administración de un fármaco de este grupo tiene efectos protectores sobre la función renal en individuos diabéticos y por tanto es la opción más apropiada. Excepto por los bloqueadores adrenérgicos α de acción central, que se consideran los fármacos de segunda línea, los otros grupos farmacológicos son opciones razonables de primera línea en la población general de acuerdo a los criterios de JNC VII. (The 7th report of the joint committee on the prevention, detection evaluation and treatment of high blood pressure. NIH publications No. 03-5233, May 2003). 4. C) 5. B)

Explicación de las preguntas 4 y 5 La causa más común de tos crónica en adultos es el síndrome de secreción retronasal (que no es una opción de respuesta en esta pregunta), pero el paciente presenta únicamente tos en decúbito por las noches. Este signo, además del hecho de que ha aumentado de peso en forma considerable en fechas recientes apunta al diagnóstico correcto de reflujo gastroesofágico. Todas las opciones restantes son causas potenciales de tos crónica en adultos. El interrogatorio y la exploración física proporcionan ciertos indicios que apuntan a reflujo gastroesofágico (necesidad de limpiarse con frecuencia la garganta, incremento de los síntomas en decúbito, mucosa nasal normal y que los síntomas empeoran después de consumir alimentos) y proporcionan datos que hacen poco probable otros diagnósticos. Un período de cuatro

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ En este cuadro se puede observar que existe

meses es demasiado largo para un resfrío común, pero otros agentes infecciosos (lo que incluye a la tuberculosis) no parecen probables porque se carece de factores de riesgo. Sería poco usual que un paciente desarrolle asma a esta edad sin síntomas adicionales, y aún es menos probable la bronquitis por el antecedente remoto de tabaquismo de unos cuantos cigarrillos por día. Aunque también es posible el diagnóstico de tos nerviosa, esto ocurre con mayor frecuencia como un escape en situaciones sociales incómodas o como un método para aliviar la tensión emocional. Los síntomas son ocasionados por reflujo gastroesofágico y por tanto deben tratarse con inhibidores de la bomba de protones como tratamiento inicial. Aunque la pérdida de peso y el ejercicio pueden ser de utilidad para aliviar los síntomas de reflujo gastroesofágico, es necesario considerarlos como tratamientos adicionales y no como medida curativa. Los antibióticos no son necesarios porque el paciente no muestra signos o síntomas de infección bacteriana o micótica. El uso de antitusígenos y expectorantes podría mejorar temporalmente la tos, pero no corrige el trastorno subyacente. Los broncodilatadores inhalados como los agonistas β2 no son beneficiosos en el tratamiento del reflujo gastroesofágico a menos que el paciente haya desarrollado neumonitis y disnea. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 203-205). 6. B) El caso comentado en la pregunta es una enfermedad rara y es muy probable que no se observe en la medicina clínica habitual. No obstante, para responder correctamente la pregunta es necesario reconocer que se trata de una enfermedad autosómica recesiva (antecedentes familiares positivos en ambos lados de la familia y la ausencia de afección en padres suele ser indicio clínico). Para no verse afectados por la enfermedad y tener un hijo afectado, ambos padres deben ser portadores de una copia del gen autosómico recesivo. Si se denomina al gen recesivo para esa enfermedad como “p” y el gen normal dominante como “P” entonces se puede crear cuadro de 2  2 con los dos genes recesivos necesarios para desarrollar la enfermedad. Materno Paterno

P p

P PP pP

p Pp pp

una posibilidad de uno en cuatro de que el niño adquiera los dos genes recesivos necesarios para desarrollar la enfermedad. Las respuestas restantes son incorrectas porque representan enfermedades autosómicas dominantes (posibilidad de 50%) o son imprecisas para enfermedades recesivas (no existe la posibilidad de que el niño se vea afectado). 7. A) 8. B)

Explicación de las preguntas 7 y 8 Pese a los datos recientes del estudio Women’s Health Initiative (WHI), que demostró que el tratamiento de sustitución hormonal podría no tener efecto cardioprotector y de hecho tal vez incremente el riesgo de eventos cardiovasculares (infarto miocárdico y accidente cerebrovascular) en la mujer posmenopáusica con antecedente de enfermedad cardiovascular, el tratamiento de sustitución hormonal es aún un modo eficaz para tratar y aliviar la inestabilidad vasomotora y para reducir el riesgo de osteoporosis y fracturas óseas (en particular, fracturas de cadera). Además, hay evidencia que apoya que este efecto, junto con la mejoría en la estabilidad afectiva y del estado afectivo, es de larga duración y persiste durante el tratamiento. La incidencia de cáncer endometrial parece reducirse en pacientes que reciben tratamiento de sustitución hormonal. El uso de este tratamiento en mujeres con factores de riesgo para enfermedad cardiovascular debe hacerse con base en cada caso individual, tomando en consideración el riesgo contra los beneficios potenciales del tratamiento. El estudio WHI demostró incremento en el riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares, como infarto miocárdico y accidente cerebrovascular entre mujeres con antecedentes de arteriopatía coronaria en poblaciones de alto riesgo para la enfermedad. Los antecedentes heredofamiliares de importancia de arteriopatía coronaria (padres fallecidos en edades tempranas por infarto miocárdico) podrían colocar a la paciente en esta categoría de alto riesgo. Las pacientes que reciben tratamiento de sustitución hormonal se encuentran en alto riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda, pero esto no es contraindicación a menos que la paciente tenga el antecedente de este trastorno. La incidencia de cáncer mamario

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Respuestas: 6–14

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ punto es reducir las concentraciones de LDL y de

en mujeres que reciben tratamiento de sustitución hormonal permanece en controversia y, en el caso de la paciente de la pregunta, se comenta que no hay antecedentes heredofamiliares, y por tanto es motivo de menor preocupación. En pacientes que reciben tratamiento de sustitución hormonal pueden presentarse distensión abdominal y dolor mamario, pero estos síntomas no son una razón para no iniciar el tratamiento en la paciente referida en la pregunta. (Women’s Health Initiative Investigators. Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA 2002;208;321-333)

9. C) Los síntomas de polidipsia, poliuria y pérdida de peso sugieren diabetes de inicio reciente en este paciente joven. El diagnóstico de diabetes mellitus puede establecerse con alguno de los siguientes criterios: 1) concentración de glucosa en plasma >126 mg/100 ml en ayuno, 2) concentración posprandial de glucosa en plasma >200 mg/100 ml o 3) prueba de tolerancia a la glucosa con concentración de glucosa >200 mg/100 ml después de 2 h. La American Diabetes Asociation (ADA) no recomienda el uso sistemático de la hemoglobina glucosilada (A1C) para el diagnóstico de diabetes. En este caso, la concentración por arriba de 6% sugiere el diagnóstico de diabetes, no 5%. (American Diabetes Asociation. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 27: S5-S10, 2004)

colesterol total hasta al menos las concentraciones recomendadas para pacientes con alto riesgo de complicaciones cardiovasculares, con énfasis en la reducción de las concentraciones de LDL a menos de 100 mg/100 ml y concentraciones de colesterol total menores de 200 mg/100 ml. Si bien el hipotiroidismo y la diabetes son causas bien conocidas de hiperlipidemia secundaria, este caso no menciona disminución de la función tiroidea. Por tanto, es poco razonable iniciar la administración de complementos hormonales sin datos de un estado de hipotiroidismo. Aunque son de utilidad en enfermedades cardiovasculares y accidente cerebrovascular, el control de la TA no tiene efecto directo conocido sobre el perfil de lípidos. Por tanto, el control de la diabetes es la única opción que contribuirá en forma directa a modificar en forma positiva el perfil de lípidos, al reducir las concentraciones de LDL y de triglicéridos y reducir también las concentraciones de colesterol total. Dormir en forma adecuada, aunque es saludable y beneficioso para el bienestar general, no tiene un efecto directo sobre el metabolismo de lípidos. (The third report of the national cholesterol education program expert panel on the detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults. NIH Publication No. 01-3670, May 2001) 12. B)

10. B)

13. C)

11. E)

14. B)

Explicación de las preguntas 10 y 11 Los antecedentes de síndrome coronario agudo y diabetes mellitus ponen a este paciente en el grupo de alto riesgo para complicaciones cardiovasculares (infarto miocárdico o accidente cerebrovascular). Su diabetes, al igual que todos los factores de riesgo restantes, debe controlarse mejor a fin de disminuir el riesgo. Se ha demostrado que las estatinas (inhibidores de la reductasa de HMG-CoA) disminuyen la morbilidad y mortalidad cardiovascular en la prevención primaria y secundaria de las complicaciones cardiovasculares. La niacina incrementa las concentraciones de HDL, pero los datos son insuficientes para recomendarla como objetivo terapéutico principal en la reducción de los eventos cardiovasculares en pacientes con antecedentes de arteriopatía coronaria. El principal objetivo en este

Explicación de las preguntas 12 a 14 La paciente tiene evidencia clínica y bioquímica de pancreatitis biliar, lo que incluye dolor epigástrico, antecedente sugestivo de cólico biliar, aumento en las concentraciones de transaminasas y bilirrubinas (lo que sugiere obstrucción de la vía biliar común por un cálculo biliar) y aumento de las concentraciones de amilasa y lipasa. No es posible el diagnóstico de gastroenteritis por la alteración de las pruebas de función hepática. La pancreatitis farmacoinducida es un posible diagnóstico porque se ha demostrado que la furosemida causa pancreatitis, pero no ocasiona alteración en las pruebas de función hepática. La colecistitis aguda y la colangitis pueden relacionarse con leucocitosis, dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen y fiebre.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ dicho intermediario reacciona con las proteínas

La ecografía abdominal podría valorar la vesícula biliar en busca de cálculos y datos de colecistitis, por ejemplo engrosamiento de la pared vesicular o la presencia de líquido pericolecístico. También podría detectarse dilatación de la vía biliar o un cálculo que causen obstrucción en la vía biliar común. La radiografía de abdomen puede mostrar íleo localizado (“asa centinela”) o calcificaciones sugestivas de pancreatitis crónica, pero en términos generales tiene menor sensibilidad diagnóstica. La CT o la resonancia magnética nuclear del abdomen podrían proporcionar imágenes del páncreas e hígado, pero a menudo carecen de utilidad clínica en etapas tempranas de la evolución de la pancreatitis aguda. La colangiopancreatografía endoscópica (ERCP) no está indicada porque sólo se dispone de una medición de las pruebas de función hepática. Si las concentraciones de bilirrubinas se incrementan o no disminuyen, tal vez esté indicado realizar ERCP para descomprimir la vía biliar. La paciente tiene un cálculo en la vía biliar común que causa obstrucción. Es probable que el cálculo haya causado la pancreatitis aguda. La papilotomía (también conocida como esfinterotomía) permite la extracción endoscópica del cálculo. El cálculo no puede extraerse a través de la papila porque la musculatura del esfínter de Oddi no permite el paso de un cálculo tan grande. Así, es necesario realizar esfinterotomía para seccionar la musculatura del esfínter. Es posible realizar dilatación de la papila con globo, pero se asocia con aumento en el riesgo de pancreatitis. La colocación de una endoprótesis biliar es una opción viable para proporcionar drenaje, pero es inferior a la esfinterotomía y extracción del cálculo. No está indicado realizar manipulación del conducto pancreático. El cálculo no debe dejarse en la vía biliar porque podría ocasionar pancreatitis recurrente o colangitis (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 1639, 1792-1797). 15. C) La vida media biológica de un fármaco es el tiempo necesario para que se elimine el 50% de la dosis. Esta cifra es útil para establecer la duración del efecto farmacológico y por tanto, para establecer los regímenes adecuados de dosificación. (Hardman et al., p. 18).

16. C) El hígado tiene una sensibilidad conocida a la interacción entre el alcohol y paracetamol. Uno de los metabolitos del paracetamol es un intermediario muy reactivo. En dosis terapéuticas, el compuesto intermedio se inactiva por conjugación. Sin embargo, en dosis elevadas

celulares hepáticas, lo que ocasiona necrosis. El alcohol incrementa este efecto adverso. (Hardman et al., p. 704).

17. C) 18. C) 19. B)

Explicación de las preguntas 17 a 19 El paciente sufre diarrea crónica añadida a un cuadro de larga evolución con evacuaciones disminuidas de consistencia, esteatorrea y pérdida de peso significativa. Estas características pueden observarse en varias enfermedades, pero la presencia de lesiones vesiculopapulares pruriginosas en las superficies extensoras hace muy probable el diagnóstico de esprue celiaco, con las manifestaciones cutáneas acompañantes frecuentes de dermatitis herpetiforme. La enfermedad de Crohn no suele relacionarse con esteatorrea y la colitis ulcerosa a menudo se asocia con evacuaciones sanguinolentas. La pancreatitis crónica y la enfermedad de Whipple causan un cuadro clínico similar pero no se asocian con manifestaciones cutáneas. La biopsia de intestino delgado confirma el aspecto histopatológico compatible con esprue celiaco, como atrofia de las vellosidades e hiperplasia de las criptas. La biopsia de intestino delgado también podría confirmar o descartar el diagnóstico de enfermedad de Whipple al detectar Tropheryma whippelii, un microorganismo positivo a la tinción con PAS y que es patognomónico de la enfermedad. La biopsia de colon no es útil en casos de esprue celiaco. La cuantificación de grasa en heces podría confirmar y valorar el grado de la esteatorrea, pero ofrece poca información diagnóstica adicional. Los estudios radiográficos de intestino delgado son demasiado inespecíficos para confirmar el diagnóstico y una CT de abdomen sería normal a menos que el paciente tenga complicaciones avanzadas del esprue celiaco, por ejemplo linfoma intestinal. Los pacientes con esprue celiaco tienen aumento en el riesgo de cáncer de intestino delgado, como adenocarcinoma y linfoma, que son los dos tipos de neoplasias más frecuentes. Los pacientes con esprue celiaco no tienen un incremento notable en el riesgo de los cánceres restantes mencionados. Datos limitados sugieren que una dieta sin gluten podría disminuir la incidencia de cáncer en estos pacientes. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 1673-1675)

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 23. E)

20. B)

Respuestas: 15–24

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24. B)

21. E) 22. E)

Explicación de las preguntas 23 y 24

Explicación de las preguntas 20 a 22 Los corticoesteroides orales son el tratamiento de primera línea para la colitis ulcerosa moderada a grave. Se inicia con dosis de 40 mg de prednisona por vía oral cada 6 h con reducción lenta de la dosis, lo que a menudo es eficaz para reducir la inflamación colónica, aunque algunos pacientes no pueden interrumpir la administración de esteroides o mantener la remisión de la enfermedad una vez que ésta se ha logrado. El paciente no tiene displasia en las muestras de biopsia y no tiene signos de toxicidad sistémica, por lo que es prematuro realizar la colectomía. La administración de metronidazol oral es ineficaz para el tratamiento de la colitis ulcerosa. Los enemas con cortisona tal vez sean de utilidad si el paciente tiene enfermedad aislada del lado izquierdo del colon, pero es poco probable que el tratamiento con enemas alcance el ángulo hepático del colon. La ciclosporina intravenosa podría utilizarse en casos de colitis grave como última medida antes de la realización de colectomía, pero este paciente no está lo suficientemente enfermo para indicar dicha medida terapéutica. La colangitis esclerosante primaria ocurre en casi 3% de los pacientes con colitis ulcerosa y es la principal complicación hepática. Es un trastorno inflamatorio crónico del árbol biliar, que suele manifestarse con incremento en las concentraciones de fosfatasa alcalina y bilirrubinas y ocasiona estenosis difusa y acortamiento del árbol biliar. La enfermedad de Wilson, la hemocromatosis hereditaria y la deficiencia de antitripsina α1 no se asocian con colitis ulcerosa y no son enfermedades colestásicas. La cirrosis biliar primaria podría explicar estos datos de laboratorio, pero es poco común en varones y en pacientes con colitis ulcerosa. Los pacientes con colangitis esclerosante primaria tienen un alto riesgo de desarrollar colangiocarcinoma, pero no los otros tumores hepáticos mencionados. Los pacientes con esprue celiaco tienen aumento en el riesgo de cáncer de intestino delgado (adenocarcinoma, linfoma). Los pacientes con poliposis adenomatosa familiar tienen alto riesgo de desarrollar tumores desmoides. (Harrison´s Principles of Internal Medicine pp. 1682-1688).

Es necesario realizar colonoscopia de detección, en especial por los antecedentes heredofamiliares fuertemente positivos de familiares de primer grado que desarrollaron cáncer de colon antes de los 50 años de edad. La colonoscopia es la única prueba que valora en forma directa la totalidad del colon y recto. La mayor parte de los pólipos pueden extirparse por completo durante la colonoscopia y las lesiones o masas grandes pueden someterse a biopsia directa. La colonoscopia virtual y el enema baritado combinados con la sigmoidoscopia flexible son pruebas adecuadas, pero los datos positivos en cualquiera de estas pruebas son indicación para una exploración completa con colonoscopia. El enema baritado solo es insuficiente como prueba de detección. La sangre oculta en heces es un estudio útil para la detección, pero es inadecuado como método aislado en pacientes con estos antecedentes familiares. El paciente satisface los criterios para cáncer colorrectal hereditario no poliposo (HNPCC) que se observa en pacientes con mutaciones por reparaciones defectuosas de DNA de genes en las células de la línea germinativa. El paciente tiene tres familiares de primer grado con cáncer colorrectal, endometrial, de intestino delgado, uréter o pelvis renal (todos los cuales son familiares de primer grado). Los cánceres colorrectales afectan al menos a dos generaciones y al menos hay un caso diagnosticado antes de los 50 años de edad. La poliposis adenomatosa familiar incluye la mutación del gen APC y ocasiona una poliposis colónica densa, osteomas mandibulares y cáncer colorrectal universal en edades tempranas, a menos que se realice la colectomía. El síndrome de Peutz-Jeghers causa pólipos hamartomatosos en el intestino y pigmentación mucocutánea. El síndrome de Cronkhite-Canada se manifiesta por poliposis gastrointestinal, alopecia, hiperpigmentación cutánea, desnutrición y uñas distróficas. El síndrome de Turcot es una variante de la poliposis adenomatosa familiar en la cual los pacientes desarrollan meduloblastoma, glioblastoma multiforme e hipertrofia del epitelio pigmentado de la retina. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 582-583)

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ el diagnóstico o bien, cuantificar la esteatorrea.

25. C) 26. E) 27. B)

Explicación de las preguntas 25 a 27 El paciente tiene una estenosis péptica, un trastorno que se observa en casos de reflujo gastroesofágico de larga evolución no tratados, acompañados de esofagitis. Es característico el antecedente de disfagia progresiva a sólidos que no se acompaña de la pérdida típica de peso. El consumo de tabaco, alcohol, diuréticos tiazídicos y alimentos condimentados no predisponen a la estenosis esofágica benigna. El paciente desarrolló estenosis péptica, una complicación grave del reflujo gastroesofágico. Es necesario realizar dilatación esofágica (con dilatadores mecánicos o neumáticos) y suprimir al máximo la producción de ácido. El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones es superior al tratamiento con antagonistas de los receptores de histamina en términos de cicatrización de la esofagitis erosiva. La evolución de pacientes con reflujo gastroesofágico de larga evolución se encuentran en alto riesgo de desarrollar esófago de Barrett, un factor de riesgo para adenocarcinoma esofágico. El reflujo gastroesofágico no es un factor de riesgo para el cáncer epidermoide esofágico, cáncer gástrico o duodenal. Los pacientes con infección crónica por Helicobacter pylori (que este paciente no tiene) se encuentran en alto riesgo de un linfoma gástrico conocido como MALToma. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 1645-1647). 28. C) 29. D) 30. B) 31. A) 32. E)

Explicación de las preguntas 28 a 32 Los datos obtenidos por el interrogatorio y exploración física sugieren que el paciente sufre enfermedad pancreática y tiene numerosos signos de insuficiencia pancreática. El alcoholismo de larga evolución sugiere la posibilidad de pancreatitis crónica o de cáncer pancreático. Los estudios de grasa en heces permiten confirmar

La CT de páncreas es útil para detectar cambios compatibles con pancreatitis crónica (dilatación de la vía biliar, calcificaciones, seudoquistes) y permite buscar una neoplasia pancreática. La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada no está indicada como estudio de primera línea en pacientes con dolor abdominal, por el riesgo de causar pancreatitis aguda. La endoscopia del tubo digestivo alto es de utilidad para descartar enfermedad ulcerosa péptica y otros trastornos gástricos, pero no proporciona información más global con respecto al abdomen. El paciente tiene evacuaciones grasas y pérdida de peso, datos que con frecuencia se observan en sujetos con esteatorrea por pancreatitis crónica. Los individuos con esteatorrea tienen malabsorción de vitaminas liposolubles (vitaminas A, D, E y K). La nictalopía (ceguera nocturna) ocasionada por la deficiencia de vitamina A es común en pacientes con pancreatitis crónica avanzada y tal vez sea la causa del accidente en vehículo automotor que sufrió el sujeto. El paciente tiene diabetes mellitus como consecuencia de la insuficiencia pancreática endocrina, otra característica de la pancreatitis crónica. La diabetes se observa cuando se ha destruido más de 80 a 90% del páncreas. Los pacientes con pancreatitis crónica tienen disminución simultánea de las concentraciones de glucagón producido en las células de los islotes y a menudo se tornan diabéticos frágiles, con hipoglucemia después de la administración de insulina. La deficiencia de vitaminas K y B12, que tal vez padece el paciente, no causan hipoglucemia. El enfermo comía bien, de forma que es poco probable el consumo oral inadecuado de alimentos. La educación al paciente diabético disminuye la tasa de sobredosis crónica de insulina. La persona tiene insuficiencia pancreática exocrina y por tanto no produce cantidades adecuadas de enzimas pancreáticas para digerir los alimentos. El tratamiento de sustitución con enzimas pancreáticas en forma de tabletas es la base del tratamiento de la pancreatitis crónica. Este problema puede corregirse con rapidez al administrar enzimas pancreáticas exógenas para favorecer la degradación de lípidos, carbohidratos y proteínas para su absorción en el intestino delgado. El paciente no se beneficiará de la administración adicional de alimentos sin la administración de complementos enzimáticos y la hiperalimentación empeorará la esteatorrea. Consume alimentos por vía oral, de manera que

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no está indicada la alimentación con sonda de gastrostomía, nutrición parenteral total o nutrición parenteral parcial. El hecho de que el dolor y la pérdida de peso hayan empeorado a pesar del tratamiento hace surgir la duda con respecto al desarrollo de cáncer pancreático. En los cánceres pancreáticos el antígeno 19-9 se eleva con frecuencia (aunque no en forma constante), pero puede aumentar en casos de colangiocarcinoma. El antígeno prostático específico (PSA) se asocia con cáncer prostático. El antígeno carcinoembrionario (CEA) se asocia con cáncer de colon. En casos de cáncer ovárico se eleva CA-125. La fetoproteína alfa se relaciona con el carcinoma hepatocelular. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 1799-1803) 33. D) 34. C)

Explicación de las preguntas 33 y 34 La absorciometría con rayos X de energía dual (DEXA) es un método novedoso, de bajo costo y más rápido para valorar la densidad mineral ósea. La precisión de DEXA es de casi 1 a 2%. Las radiografías habituales son inadecuadas para la valoración precisa de la masa ósea. La absorciometría de fotón único se utiliza para valorar el tejido óseo con ubicación superficial con pocos tejidos blandos adyacentes (p. ej., el radio). Tal vez no sea un reflejo preciso de la densidad en la columna vertebral o cadera, que son sitios de mayor riesgo de fractura. La CT cuantitativa y la absorciometría de fotón dual necesitan más tiempo, exponen al paciente a mayor radiación y, en el caso de la CT cuantitativa, implican alto costo cuando se compara con DEXA. Los principales factores de riesgo para osteoporosis son antecedentes heredofamiliares, constitución corporal delgada, piel clara, menopausia precoz, estilo de vida sedentario, tabaquismo, consumo de medicamentos (corticoesteroides o levotiroxina), dos o más bebidas alcohólicas o cafeína y bajo consumo de calcio. La recomendación actual para el consumo de calcio en varones y mujeres menopáusicas es de 1 000 mg/día. Las mujeres posmenopáusicas y los pacientes con osteoporosis deben consumir 1 500 mg de calcio por día y 400 a 800 unidades de vitamina D para fomentar la absorción intestinal. El consumo de calcio y vitamina D en el paciente referido en el caso clínico no es factor de riesgo para osteoporosis (Ruddy, pp. 1635-1637)

Respuestas: 25–37

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36. B) 37. A)

Explicación de las preguntas 35 a 37 La artritis reactiva (antes conocida como síndrome de Reiter) consiste en una tríada de uretritis inespecífica, conjuntivitis y artritis asimétrica que por lo general afecta las articulaciones grandes de las extremidades inferiores. Las causas genitourinarias de artritis reactiva incluyen infecciones por Chlamydia o Ureaplasma. Las infecciones gastrointestinales por Salmonella, Shigella, Yersinia, Klebsiella y Campylobacter también causan artritis reactiva. Las crisis de gota suelen ser monoarticulares y tienen inicio súbito (a menudo durante la noche o muy temprano por la mañana) con dolor intenso en la articulación afectada acompañada de aumento de la temperatura, eritema e hinchazón. Las manifestaciones ceden en forma espontánea en tres a 10 días. Los síntomas de seudogota pueden simular a los de gota, pero el dolor suele ser menos intenso y tarda más tiempo para alcanzar su intensidad máxima. La artritis gonocócica se observa más a menudo en mujeres, se acompaña de artralgias migratorias, afecta con mayor frecuencia las extremidades superiores y rodillas y puede asociarse con lesiones cutáneas (pústulas). La ausencia de crisis gotosa y la distribución de la enfermedad articular hace menos probable a la gota y seudogota en este caso clínico. El antecedente de conjuntivitis y su asociación con diarrea hacen más probable el diagnóstico de artritis reactiva que la artritis gonocócica. Los síntomas clínicos no sugieren espondilitis anquilosante, aunque el paciente tuvo resultados positivos para HLAB27 y se encuentra en alto riesgo de desarrollar espondilitis. El individuo tiene síntomas clásicos y factores de riesgo (infección gastrointestinal) que sugieren artritis reactiva. El alivio de los síntomas articulares, la reducción de la inflamación y restauración de la función pueden obtenerse con la administración de antiinflamatorios no esteroideos. Una cantidad suficiente de individuos con artritis reactiva no tendrán resultados positivos para HLA-B27 y por tanto, ésta no es una prueba útil como método de detección. No obstante, podría ser beneficiosa cuando las manifestaciones clínicas se encuentran incompletas (p. ej., en ausencia de antecedente de infección o falta de manifestaciones clínicas extraarticulares).

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 38. D) El probenecid se utiliza para el tratamiento

Una vez que la infección ha desencadenado artritis reactiva es poco probable que el tratamiento con antibióticos modifique la evolución de la enfermedad (excepto en el caso de enfermedades urogenitales ocasionadas por Chlamydia, en las cuales un ciclo prolongado de antibioticoterapia podría ser razonable). Los corticoesteroides sistémicos suelen ser ineficaces en artritis reactiva, pero puede intentarse su administración en enfermedades resistentes al tratamiento o trastornos como el sida, en el cual está contraindicado el tratamiento citotóxico. Dada la ausencia de lesiones cutáneas, secreción peneana o síntomas urogenitales no es necesario poner en duda lo comentado por el paciente en cuanto a las prácticas de sexo seguro, pues pondría en riesgo la relación médico-paciente. La artritis reactiva podría ser la primera manifestación de infección por VIH. Por tanto, debe establecerse el estado de los anticuerpos contra VIH cuando existan los factores de riesgo y las características clínicas apropiadas. Como se mencionó antes, los esteroides sistémicos suelen ser ineficaces para la artritis reactiva y, con la sospecha de infección articular tal vez sea necesario descartar la infección por medio de artrocentesis de las articulaciones afectadas. Las infecciones articulares no pueden descartarse con base en las manifestaciones clínicas de este caso, y la infección articular debe excluirse antes de inyectar corticoesteroides. Las manifestaciones clínicas son clásicas de artritis reactiva, y la ausencia de síntomas sistémicos disminuye la probabilidad de infección bacteriana diseminada. La indometacina, en dosis de 150 a 200 mg/día es el fármaco antiinflamatorio no esteroideo preferido para el tratamiento de la artritis activa. Dosis más elevadas se acompañan de complicaciones gastrointestinales significativas y no mejoran la eficacia en pacientes que no responden a la dosis estándar. En los casos en que el paciente no responde a la administración de 200 mg de indometacina o a otro analgésico antiinflamatorio no esteroideo, podrían utilizarse fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad como el metotrexato, azatioprina o sulfasalazina, una vez que se disponga de los resultados negativos para VIH, porque se ha reportado que estos fármacos inmunosupresores precipitan el inicio de sida en pacientes positivos a VIH. (Ruddy, pp. 1055-1062)

de la hiperuricemia. Su mecanismo de acción se relaciona con su capacidad para incrementar la excreción de ácido úrico al inhibir la reabsorción de uratos del líquido de los túbulos renales. Sin embargo, dosis pequeñas del fármaco incrementan las concentraciones de uratos en sangre. (Katzung, pp. 597-598). 39. C) La indometacina inhibe la síntesis de prostaglandinas que facilitan la inflamación en la gota aguda e inhibe la fagocitosis de los cristales de urato por los leucocitos. Esto inhibe la lisis celular y libera factores citotóxicos que inician la respuesta inflamatoria. El alopurinol (un inhibidor de la síntesis de uratos), el probenecid y la sulfinpirazona (fármacos que fomentan la excreción de uratos) son útiles para la prevención de los ataques de gota, pero no son eficaces durante una crisis aguda. El ácido acetilsalicílico es inapropiado para el tratamiento de la gota porque puede inhibir la eliminación de uratos y por tanto, incrementar la hiperuricemia, que es la anomalía metabólica subyacente en la gota (Katzung, pp. 596-599). 40. D) La teriparatida se aprobó en fechas recientes como una forma recombinante de la hormona paratiroidea que estimula la formación de hueso (más que inhibir la resorción) y dicho fármaco causa una reducción notable en la incidencia de fracturas óseas. Los estrógenos, el raloxifeno (modulador de los receptores de estrógenos), alendronato y calcitonina inhiben la resorción ósea e incrementan la densidad mineral ósea, pero el porcentaje de incremento en la densidad ósea es menor de lo que se observa con la teriparatida. 41. C) La leucocoria es un reflejo pupilar blanquecino causado por diversos trastornos. El retinoblastoma es la complicación más grave y pone en riesgo la vida. El retinoblastoma es una neoplasia maligna de la retina que puede aparecer como una masa blanquecina que se extiende en el vítreo, una lesión que se encuentra subyacente a un desprendimiento de retina o como una lesión difusa. Los retinoblastomas pueden ser unilaterales, bilaterales o multifocales. El diagnóstico suele hacerse entre el primero y segundo años de vida. Otras causas de leucocoria incluyen retinopatía de la premadurez, cataratas congénitas, toxocariosis (infestación por nematodos) o enfermedad de Coats (anomalía vascular de la retina).

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Respuestas: 38–49

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Explicación de las preguntas 45 y 46

El tratamiento del retinoblastoma incluye cirugía, quimioterapia u otras modalidades como crioterapia y fotocoagulación. (Wills eye manual, Sec. 8.1). 42. E) 43. D) 44. A)

Explicación de las preguntas 42 a 44 El papiledema es la hinchazón del disco óptico e indica aumento de la presión intracraneal. La cefalea es un síntoma asociado común. La valoración inicial del papiledema incluye estudios de imagen, ya sea resonancia magnética nuclear o CT con y sin medio de contraste para excluir masas tumorales. Si estos estudios son negativos, entonces se mide la presión del líquido cefalorraquídeo por medio de punción lumbar. La tasa de eritrosedimentación es de poca utilidad para el diagnóstico. Es más importante en la valoración de la pérdida visual o la presencia de cefalea en una persona mayor de 50 años de edad. Ni la prueba de embarazo ni la prueba de tolerancia a la glucosa proporcionan información sobre la causa del aumento de la presión intracraneal. El seudotumor cerebral es un trastorno de hipertensión intracraneal idiopática. Es un diagnóstico de exclusión que debe hacerse en presencia de papiledema, estudios de imagen normales y aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo medida durante la punción lumbar. La mayoría de los pacientes con seudotumor cerebral son mujeres jóvenes y obesas. Este trastorno se trata con inhibidores de la anhidrasa carbónica, como la acetazolamida, que reduce la presión intracraneal al disminuir la producción de líquido cefalorraquídeo. La disminución de peso es importante pero no suele ser beneficiosa para mejorar la enfermedad. Los esteroides, la tetraciclina, el embarazo y los anticonceptivos orales no se relacionan con el desarrollo de seudotumor cerebral (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 171-172). 45. B) 46. B)

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Las personas con diabetes mellitus tienen un incremento de 25 veces en la probabilidad de sufrir ceguera en comparación con las personas no diabéticas. Desde el punto de vista clínico, la ceguera es consecuencia principalmente de la retinopatía diabética progresiva y del edema macular significativo. La presencia de microaneurismas vasculares en la retina, hemorragias intraoculares y lesiones cotonosas indica retinopatía diabética no proliferativa. El aumento en la permeabilidad vascular de la retina, las alteraciones en el flujo sanguíneo y las anomalías en la microvasculatura ocasionan isquemia de la retina. En respuesta a la isquemia podrían formarse nuevos vasos sanguíneos en el nervio óptico, en la mácula o en ambos (neovascularización). Esto indica la presencia de retinopatía diabética proliferativa. Estos nuevos vasos sanguíneos se rompen con facilidad y pueden ocasionar hemorragia vítrea, fibrosis y desprendimiento de retina. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, p. 2121). 47. E) 48. A) 49. C)

Explicación de las preguntas 47 a 49 La presencia de cefalea, dolor ocular, náuseas y vómito hacen surgir la sospecha diagnóstica de glaucoma agudo de ángulo cerrado. Es un trastorno grave y poco común en el cual se obstruye el flujo del humor acuoso, con incremento súbito en la presión intraocular. Los ojos susceptibles tienen estrechamiento de la cámara anterior y cuando hay dilatación de la pupila, la porción periférica del iris bloquea el drenaje a través del ángulo de la cámara anterior. Ocurre edema de la córnea, lo que ocasiona la opacificación que se observa durante la exploración. El diagnóstico se establece al medir nuevamente la presión intraocular durante un ataque agudo. El tratamiento incluye medicamentos para inducir miosis en un esfuerzo para aliviar el bloqueo o la intervención quirúrgica si el primero falla. En algunos pacientes, la cefalea o los síntomas gastrointestinales pueden oscurecer los síntomas oculares, lo que da origen a retraso en el diagnóstico y estudios innecesarios en busca de otros trastornos. En este caso, la falta de datos en la exploración abdominal hace que la apendicitis

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ efectos hipnóticos-sedantes del flurazepam hacia

o la perforación intestinal sean diagnósticos poco probables. La cetoacidosis diabética puede manifestarse principalmente con síntomas gastrointestinales, pero no explica los síntomas oculares. De la misma forma, los tumores del encéfalo o del cerebelo pueden causar cefalea, náuseas y vómito pero no causan eritema ocular doloroso. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, p. 170).

50. C) La primidona es un anticonvulsivante que se utiliza en el tratamiento de la epilepsia. Se metaboliza a fenobarbital y feniletilmalonamida. Ambos compuestos contribuyen a la actividad anticonvulsiva general de la primidona. (Katzung, pp. 386-387). 51. C) El óxido nitroso se utiliza principalmente durante las intervenciones quirúrgicas como un fármaco auxiliar de un anestésico inhalado más potente. Cuando se administra en combinación con anestésicos halogenados, como el enflurano, se necesitan menores concentraciones de anestésicos más potentes para obtener anestesia quirúrgica. Por tanto, se reduce la incidencia de depresión respiratoria y circulatoria y la recuperación es más rápida. Como fármaco único, el óxido nitroso es un analgésico eficaz; sin embargo no induce de manera fiable anestesia quirúrgica salvo cuando se administra con presiones hiperbáricas. El ciclopropano ya no se utiliza porque es inflamable. La D-tubocurarina no es un anestésico, sino un bloqueador neuromuscular que no tiene propiedades anestésicas. (Hardman et al., pp. 394-395). 52. D) Todas las benzodiazepinas tienen efectos hipnóticos con las dosis apropiadas. Estos fármacos pueden disminuir el tiempo necesario para que una persona inicie el sueño, pero se ha demostrado que alteran el patrón de sueño de movimientos oculares rápidos. El inicio y duración de acción de estos fármacos depende de su absorción, metabolismo a productos activos o inactivos y el grado de acumulación en el cuerpo. Algunos fármacos (p. ej., temazepam) se absorben con lentitud en el tubo digestivo; no se alcanzan concentraciones plasmáticas máximas hasta 2 h o más después de la dosis. Por tanto, estos fármacos deben administrarse antes de acostarse por la noche. El flurazepam sufre metabolismo extenso a metabolitos activos, uno de los cuales se excreta muy lentamente. La acumulación de este metabolito parece incrementar los

la segunda o tercera noches de administración. El uso prolongado de benzodiazepinas ocasiona dependencia y síntomas de supresión. (Hardman et al., pp. 400-409). 53. B) La fluoxetina es un antidepresivo atípico con escasa actividad anticolinérgica. A causa de su gran especificidad como inhibidor de la recaptación de serotonina, la fluoxetina no causa muchos de los síntomas relacionados con bloqueo muscarínico, como resequedad de boca, taquicardia y somnolencia, que son comunes con administración de antidepresivos tricíclicos. (Hardman et al., p. 466). 54. B) El mecanismo de acción del litio en el trastorno bipolar no se comprende bien. Podría inhibir la fosfatasa causante de la liberación intracelular de inositol; sin embargo, permanece en duda la relación con la conducta maníaca. El litio es de utilidad para el tratamiento de episodios maníacos agudos, pero también se utiliza en forma profiláctica para disminuir la aparición de manía y la intensidad de la fase de depresión. Los fármacos neurolépticos como el haloperidol pueden ser eficaces en el tratamiento del episodio maníaco agudo. Los otros fármacos son eficaces en el tratamiento de la depresión pero no en el trastorno bipolar. (Katzung, pp. 476-478). 55. A) La cimetidina inhibe el metabolismo de otros fármacos al afectar la actividad de las enzimas microsómicas hepáticas. Por tanto, deben vigilarse las concentraciones séricas cuando se utilice cimetidina en forma simultánea con fármacos con bajo índice terapéutico como la warfarina, difenilhidantoinato y teofilina. El fenobarbital, el alcohol etílico y el metil colantreno inducen a las enzimas hepáticas. (Katzung, pp. 1035-1038). 56. D) La memantina es el único fármaco aprobado para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer moderada a grave; es un agonista de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) y es el primer fármaco aprobado en Estados Unidos para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Bloquea la actividad del glutamato, un neurotransmisor que participa en el procesamiento, almacenamiento y recuperación de la información. Los receptores de NMDA facilitan la entrada de calcio interior de las neuronas. Cantidades excesivas de calcio pueden ocasionar la muerte celular. Todos los demás fármacos son

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ionizada que penetra con facilidad a través de la

inhibidores de la acetilcolinesterasa que incrementa la concentración de acetilcolina en el encéfalo. (Katzung, pp. 1010-1011).

57. E) La buspirona es un ansiolíticos no sedante, que es agonista parcial de los receptores de 5-HT1A. A diferencia de las benzodiazepinas, como el diazepam y oxazepam (Serax), no tiene propiedades hipnóticas, anticonvulsivantes o de relajación del músculo liso. La amitriptilina y la doxepina también se utilizan para el tratamiento de la ansiedad, en especial cuando se asocian con depresión; sin embargo estos fármacos también tienen efectos sedantes. (Katzung, pp. 360). 58. A) El sildenafil es un inhibidor de la fosfodiesterasa que es eficaz en el tratamiento de la disfunción eréctil; su mecanismo de acción se relaciona con incremento en las concentraciones intracelulares de monofosfato cíclico de guanosina (GMP). La nitroglicerina es un fármaco antianginoso que incrementa las concentraciones de GMP cíclico a través de la activación de la ciclasa de guanililo. Cuando interactúan estos dos fármacos puede haber una reducción notable en la TA relacionada con vasodilatación extrema. Las otras opciones pueden reducir la TA; sin embargo su mecanismo de acción no se relaciona con las concentraciones intracelulares de GMP cíclico; no hay interacción sinérgica con el sildenafil. (Hardin et al., pp. 850851). 59. A) Los anestésicos locales existen en solución en forma de base sin carga o en formas catiónicas con carga. Las bases difunden a través de la vaina y membrana del nervio y más tarde alcanzan equilibrio dentro del axoplasma. La penetración del catión al interior de la célula y la unión con su receptor en el conducto de sodio causa inhibición en la conductancia de sodio y por último, bloqueo de conducción. La bupivacaína es un anestésico local típico del grupo de las amidas con gran potencia anestésica y larga duración de acción (anestésico clase III). La procaína es un anestésico típico de clase I con radical éster, tiene baja potencia anestésica y corta duración de acción. Las características importantes de los compuestos del grupo III incluyen: 1) alto grado de liposolubilidad o elevado coeficiente de partición, lo que ayuda a la penetración del fármaco, 2) alto grado de unión a proteínas lo que colabora en la unión del fármaco una vez que ha penetrado la célula y 3) pKa cercano a un pH de 7.4, lo que da origen a una mayor cantidad de fármaco en forma no

membrana. Los anestésicos del grupo éster como la procaína son metabolizados con rapidez por acción de las seudocolinesterasas, en tanto que la bupivacaína se degrada con lentitud por acción de las enzimas hepáticas. (Hardman et al., pp. 331339). 60. D) 61. A) 62. D) 63. C)

Explicación de las preguntas 60 a 63 El paciente sufre hiponatremia hipotónica con incremento del desplazamiento de agua al encéfalo y con edema cerebral secundario. Este paciente no tiene antecedentes o datos en la exploración física que sugieran accidente cerebrovascular o la presencia de septicemia, trastornos que alteran el estado mental. La mielinólisis protuberancial central es una complicación neurológica potencialmente devastadora, consecuencia del tratamiento de la hiponatremia, y no se origina de la hiponatremia misma. La acidosis respiratoria podría contribuir a los cambios en el estado mental de este paciente, pero el edema cerebral por hipotonicidad es la causa más probable. Los estudios de laboratorio del paciente indican una baja osmolalidad plasmática con incremento inapropiado de la osmolalidad urinaria. Con este grado de hipotonicidad, la orina debería encontrarse en dilución máxima (osmolalidad <100 mosm/kg de H2O). La osmolalidad urinaria elevada sugiere la presencia de hormona antidiurética. En la polidipsia psicógena la orina tendría dilución máxima. La opción C es poco probable porque la exploración física no sugiere reducción de volumen circulante; además el paciente está recibiendo un bloqueador de los conductos de calcio, no un diurético, para el tratamiento de la hipertensión. La disminución de la expresión de los conductos de agua en los túbulos colectores renales podría ocasionar pérdida de agua y, por tanto, la aparición de diabetes insípida e hipernatremia. El paciente tiene hiponatremia hipotónica sintomática con datos de edema cerebral. Requiere tratamiento inmediato. Las opciones A, C y E consisten en esencia de soluciones

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Explicación de las preguntas 64 a 68

hipotónicas, que deben evitarse en pacientes con hiponatremia. La concentración de sodio en las soluciones en este caso será de al menos 5% para el tratamiento del edema cerebral. El uso de solución salina al 0.9% implica la administración de casi 5 L de soluciones para corregir el edema cerebral. Esto causaría edema pulmonar y sobrecarga de volumen. El uso de solución salina hipertónica (al 3%) es la solución ideal para el tratamiento de este caso, porque corrige los síntomas al mismo tiempo que evita la sobrecarga de volumen. Al igual que en todos los casos de tratamiento de hiponatremia, es necesario realizar mediciones frecuentes de las concentraciones de sodio para evitar la corrección demasiado rápida, que daría origen a lesión neurológica, es decir mielinólisis protuberancial. La velocidad óptima de corrección para evitar la mielinólisis protuberancial permanece en controversia; sin embargo la corrección no debe exceder 8 a 12 meq/L en las primeras 24 h o 25 meq/L en las primeras 48 h. En el tratamiento de la hiponatremia, la administración de argininavasopresina (DDAVP) no es de utilidad clínica. Los diuréticos de asa pueden ser beneficiosos en el tratamiento de la hiponatremia, en especial en casos de hiponatremia hipervolémica porque ocasionan diuresis hipotónica y facilitan la eliminación del exceso de agua. La respuesta B no es precisa, porque una corrección muy lenta de la hiponatremia sintomática ocasiona daño neurológico a través de la persistencia del edema cerebral. La respuesta E es incorrecta porque la hipopotasiemia suele corregirse con la administración oral de potasio, y por lo común no es necesaria la administración de complementos intravenosos. (Brenner y Rector, pp. 896-903). 64. B) 65. C) 66. A) 67. C) 68. B)

El paciente tiene síndrome de lisis tumoral. La destrucción de las células malignas con fármacos quimioterapéuticos ocasiona liberación del contenido intracelular, lo que incluye al potasio, fósforo y ácido úrico (proveniente de los ácidos nucleicos). Esto puede dar origen a hiperpotasiemia, hiperuricemia e hiperfosfatemia. La hiperpotasiemia causa anomalías electrocardiográficas de importancia, lo que incluye ondas T acuminadas y ensanchamiento de los complejos QRS. La presencia de bradicardia y de arritmias cardíacas en la exploración física sugiere efectos cardíacos de la hiperpotasiemia, que si no se corrigen, pueden dar origen a arritmias potencialmente letales. Los individuos con síndrome de lisis tumoral pueden desarrollar hiperuricemia grave. Los riñones excretan el ácido úrico; en el entorno de una orina ácida el ácido úrico se cristaliza en los túbulos colectores, lo que da origen a obstrucción intratubular e insuficiencia renal aguda. Los cálculos de oxalato de calcio no son parte de esta entidad. El cisplatino fomenta la pérdida de potasio y magnesio por vía renal, que no es el caso en este paciente. Los datos de laboratorio sugieren la liberación del contenido intracelular (altas concentraciones de LDH, ácido úrico, potasio y fosfatos) y la nefropatía por uratos como causa de la insuficiencia renal aguda. Como se mencionó antes, la hiperpotasiemia causa anomalías significativas en el electrocardiograma, lo que incluye la presencia de ondas T acuminadas y ensanchamiento de los complejos QRS. En casos de hipopotasiemia (no en hiperpotasiemia) se encuentran ondas U prominentes. En casos de hiperpotasiemia no suele observarse fibrilación auricular. El paciente tiene inestabilidad hemodinámica por hiperpotasiemia potencialmente letal. En este caso es necesario administrar cloruro de calcio para estabilizar el miocardio de los efectos de la hiperpotasiemia, aunque no tiene efecto sobre las concentraciones de potasio. La administración de glucosa con insulina (a fin de evitar la hipoglucemia) es el tratamiento de primera línea para la hiperpotasiemia, pues fomenta el desplazamiento del potasio al interior de la célula. El salbutamol también es eficaz en el tratamiento de la hiperpotasiemia, porque los agonistas adrenérgicos β fomentan la captación celular de potasio.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ En personas con disminución de la función

El Keyaxalate se une al potasio en el colon y ayuda a su eliminación; sin embargo no es de utilidad inmediata para el tratamiento de la hiperpotasiemia potencialmente letal por el tiempo prolongado necesario para el inicio de acción. (Brenner y Rector, pp. 1006-1007, 1022, 1635-1636). 69. D) 70. B) 71. D) 72. A)

Explicación de las preguntas 69 a 72 Esta paciente tiene enfermedad ateroembólica, con mayor probabilidad por desplazamiento de una placa arterial durante el cateterismo cardíaco o después del mismo, con embolización renal subsiguiente. Los datos del interrogatorio y exploración física que sugieren el diagnóstico incluyen la presencia de hipertensión significativa, dolor abdominal y coloración rojizo-violácea en las extremidades (livedo reticular), y eosinofilia con eosinófilos en orina. Además, el tiempo de evolución para el desarrollo de insuficiencia renal aguda sugiere la enfermedad ateroembólica. El tiempo de evolución para la nefropatía por medio de contraste suele ser de inicio súbito, con recuperación posterior. Sin embargo, en pacientes con enfermedad ateroembólica, la insuficiencia renal puede ocurrir mucho después del procedimiento. La nefropatía por medio de contraste no se acompaña de las anomalías de laboratorio y datos de exploración física que se observan en este caso. Es poco probable el diagnóstico de nefritis intersticial, como la que se observa durante cuadros de nefritis lúpica, por las manifestaciones clínicas clásicas de embolismo. El cálculo de la fracción excretada de sodio (FeNa) es útil para hacer diagnóstico diferencial con causas prerrenales (FeNa <1%) de las causas de insuficiencia renal aguda o causas intrínsecas (FeNa >1%). La ecografía renal es útil para establecer la presencia de obstrucción de las vías urinarias. No es de utilidad el cálculo de la tasa de filtración glomerular para establecer si la pérdida de volumen es la causa probable de la insuficiencia renal aguda. El análisis del sedimento urinario es beneficioso para establecer la presencia de una causa glomerular de la insuficiencia renal aguda, no para las causas prerrenales.

renal pueden acumularse meperidina y sus metabolitos, lo que conduce a aumento de las concentraciones y, potencialmente, a convulsiones. En pacientes con insuficiencia renal aguda se evitan los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) porque son fármacos potencialmente nefrotóxicos y podrían evitar la recuperación de la función renal. El ketorolaco, indometacina e ibuprofeno son NSAID y por tanto la mejor opción es la morfina. Los cilindros leucocíticos sugieren pielonefritis. Altos niveles de proteinuria son significativos para el diagnóstico de síndrome nefrótico, pero no para el diagnóstico específico de nefritis lúpica. En pacientes con nefritis intersticial aguda o enfermedad ateroembólica suelen observarse eosinófilos en orina. La nefritis lúpica por lo común se acompaña de disminución en las concentraciones de complemento en suero. De estas pruebas, la presencia de cilindros de eritrocitos es el dato que sugiere con mayor fuerza el diagnóstico de glomerulonefritis. (Brenner y Rector, pp. 1079-1084, 1382-1388). 73. A) 74. A) 75. B) 76. A) 77. B)

Explicación de las preguntas 73 a 77 El síndrome nefrótico suele relacionarse con edema, hipoalbuminemia, proteinuria >3.5 g/ día e hiperlipidemia. Algunas formas de síndrome nefrótico pueden relacionarse con hipocomplementemia, pero éste no es un dato típico. Otras anomalías que se observan a menudo en el síndrome nefrótico incluyen anemia hipocrómica microcítica (por pérdida de transferrina), hipocalcemia (por deficiencia de vitamina D) y bajas concentraciones de tiroxina (por pérdida de la globulina transportadora de tiroxina). (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 1584-1585). Este paciente tiene datos en el interrogatorio, exploración física y exámenes de laboratorio que sugieren mieloma múltiple. Por ejemplo, en su interrogatorio resalta el dolor lumbar y cefalea. Además, la proteína de Bence-Jones no suele

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detectarse en análisis de orina con tira reactiva, pero puede detectarse en la recolección de orina de 24 h. Esto explica por qué se detecta relativamente poca proteína en orina con la tira reactiva, pero dicha tira detecta concentraciones por arriba de 5 g de proteína en orina de 24 h. Por último, debe pensarse en mieloma múltiple en pacientes ancianos con anemia inexplicada. Con base en estos datos, la siguiente prueba que debe solicitarse es la electroforesis de proteínas de orina y suero. La biopsia renal suele ser diagnóstica pero es innecesaria si la electroforesis es positiva. Las concentraciones de complemento y los títulos de anticuerpos contra la membrana basal glomerular no son de utilidad en este momento. El revisar la concentración de hemoglobina glucosilada proporcionará datos con respecto a lo adecuado del control glucémico, pero es de poca utilidad para el estudio diagnóstico del síndrome nefrótico. La persona tiene un desequilibrio aniónico leve por la presencia de cationes no medidos en sangre. En este caso, se originan por las inmunoglobulinas circulantes. La fracción excretada de sodio y la medición de urea pueden ser de utilidad para el diagnóstico diferencial de las causas prerrenales de otras causas de insuficiencia renal aguda. La separación de la orina de 24 h para la medición de proteínas en orina es útil para establecer la presencia de proteinuria ortostática. En sujetos con nefropatía diabética la mejor opción terapéutica es la administración de inhibidores del enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina, porque estos medicamentos retrasan la progresión de la nefropatía. Los otros medicamentos mencionados pueden utilizarse junto con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina si no se obtiene un control adecuado de la TA con la monoterapia. La nefropatía relacionada con VIH suele asociarse con glomerulopatía con colapso, una variante de la glomeruloesclerosis segmentaria focal. La nefropatía membranosa se asocia con diversas infecciones, lo que incluye sífilis, hepatitis B y hepatitis C. La glomerulonefritis membranoproliferativa también se asocia con infección por virus de la hepatitis C. (Brenner y Rector, p. 1441). 78. D)

80. A)

Explicación de las preguntas 78 a 80 Este paciente tiene hepatitis B crónica. En las figuras 1-12 y 1-13 se muestran los diferentes estudios serológicos para hepatitis B. El paciente no tiene hepatitis B aguda porque los anticuerpos IgM contra el antígeno central de hepatitis B son negativos y los anticuerpos totales contra antígeno central de hepatitis B son positivos. Los anticuerpos contra antígeno central de hepatitis B aparecen antes del desarrollo de anticuerpos contra el antígeno de superficie de hepatitis B. En infecciones agudas se encuentra aumento de IgM; en infecciones crónicas se observa principalmente aumento de IgG.

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FIG. 1-12

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FIG. 1-14

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FIG. 1-15

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La presencia de anticuerpos contra antígeno central de hepatitis B con resultados positivos en las pruebas de antígenos de superficie de hepatitis B indica infección crónica. La infección por hepatitis delta requiere la presencia de antígeno de superficie de hepatitis B. La hepatitis delta ocurre en forma simultánea con hepatitis B aguda o en etapas más avanzadas, en casos de infección crónica por hepatitis B (figs. 1-14 y 1-15). No existen pruebas para el antígeno de la hepatitis C. Esto no se observa en casos de hepatitis A aguda, en la que suelen encontrarse concentraciones muy elevadas de transaminasas. Los anticuerpos contra el virus de la hepatitis aparecen después de un mes y se acompañan de aumento en las concentraciones de transaminasas (fig. 1-16).

Respuestas: 78–80

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FIG. 1-16

La vacuna contra la hepatitis A está indicada para sujetos con hepatopatía crónica. Si el paciente tiene hepatitis C, entonces también está indicada la vacuna contra hepatitis B. Esta vacuna consiste sobre todo en antígeno de superficie de hepatitis B que causa la producción de anticuerpos de superficie contra hepatitis B. El paciente ya tiene antígeno de superficie de la hepatitis C y por tanto la opción C es incorrecta. No es necesario verificar el diagnóstico con medición cualitativa de la carga vírica de hepatitis B. La carga vírica de hepatitis B por medios cuantitativos podría ser de utilidad para valorar el tratamiento antivírico. La única razón para indicar la administración de la vacuna de hepatitis A es para el cónyuge si el enfermo tiene hepatitis A aguda. No es necesario investigar otras causas de hepatitis porque ya se estableció el diagnóstico de hepatitis B crónica. Si el sujeto es positivo para HBeAg se considera como individuo de alto riesgo para la diseminación de hepatitis B. El antígeno de hepatitis Be es la polimerasa de DNA que muestra replicación activa del virión de hepatitis B. Estos pacientes son 100 veces más infecciosos que los que carecen del antígeno de la hepatitis Be. El período de intervalo consiste en el tiempo en que el paciente se recupera de la hepatitis B. El antígeno de hepatitis Bs es negativo y los anticuerpos contra hepatitis Bs no se han desarrollado. El diagnóstico se establece por la presencia de antígeno central de hepatitis B. Esto se muestra la figura 1-17. Todo paciente con resultados positivos en la prueba de antígeno de superficie de hepatitis B se encuentra en riesgo de hepatitis delta. Este paciente también se encuentra en riesgo de

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ enfermedad. Los diabéticos son más propensos

hepatitis delta porque tiene resultados positivos en la prueba de antígeno de superficie de hepatitis B. No hay aumento en las concentraciones de transaminasas, e incluso pueden encontrarse en concentraciones normales, lo cual impide el tratamiento antivírico. El nivel de producción de virus indicado por la carga vírica cuantitativa de hepatitis B, junto con la valoración de la patología hepática subyacente son los mejores indicadores de la necesidad de tratamiento. Como se mencionó antes, los anticuerpos contra hepatitis Be mostrarán si el paciente es menos contagioso y tal vez tengan una carga vírica baja. (Mandell, pp. 300-305, 1671, 1934-1936)

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FIG. 1-17

81. C) 82. A)

Explicación de las preguntas 81 y 82 Este es un cuadro clínico clásico de infección por virus del Nilo Occidental. Las fasciculaciones de la lengua son consecuencia de la inflamación de la base del encéfalo. Este paciente tiene la edad apropiada para la infección por el virus del Nilo Occidental y sufre inmunodepresión a causa de la diabetes. El diagnóstico puede establecerse al realizar medición de las concentraciones de IgM contra virus del Nilo occidental en el líquido cefalorraquídeo. Los diabéticos pueden tener meningitis criptocócica. La punción lumbar en estos casos suele ser normal, con aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo, mientras que la rabdomiólisis no es una característica de esta

a la candidosis. No obstante, el paciente no tiene antecedentes de instrumentación, colocación de catéteres intravenosos u otras situaciones que podrían ocasionar candidosis diseminada. Los diabéticos tienen alto riesgo de desarrollar infección por C. immitis, pero se carece de antecedentes de que el paciente viva en un área endémica para este microorganismo. Los diabéticos también se encuentran en alto riesgo de mucormicosis rinocerebral. La resonancia magnética nuclear de cráneo mostrará afección de los senos paranasales. Sin embargo, las manifestaciones clínicas de este paciente no son compatibles con mucormicosis rinocerebral. (Huhn GD et al., West Nile virus in the United States: Update on an emerging infectious disease. Am Fam Physician 2003;68:653660, 671-672). 83. C) Las cefalosporinas y las penicilinas actúan al interferir con etapas avanzadas de la síntesis de la pared celular bacteriana, aunque no se comprende por completo las reacciones bioquímicas precisas. El peptidoglucano proporciona estabilidad mecánica a la pared celular por el alto grado de enlaces cruzados con los residuos alternados de carbohidratos de amino piranosida (N-acetilglucosamina y ácido N-acetilmurámico). La formación de enlaces cruzados ocurre por la acción de la enzima transpeptidasa. En esta reacción, el residuo terminal de glicina del puente de pentaglicina se une con el cuarto residuo del pentapéptido (D-alanina) con lo que los betalactámicos inhiben la liberación del quinto residuo (D-alanina). (Hardman et al., pp. 1190-1191). 84. C) El aciclovir es un fármaco antivírico útil. Cuando se utiliza por vía intravenosa se precipita en los túbulos renales y causa nefrotoxicidad, un efecto secundario que ocurre principalmente en individuos deshidratados. (Hardman et al., p. 1318) 85. D) 86. E) 87. A)

Explicación de las preguntas 85 a 87 El paciente tiene infiltrados intersticiales difusos en la radiografía torácica que corresponden por el tiempo de evolución y por las características clínicas a histoplasmosis aguda por inhalación. Esto

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ por encontrarse en un área endémica. La figura

puede observarse en pacientes como espeleólogos aficionados que han permanecido en cuevas con murciélagos. El arrastrarse a través de la cueva pone en movimiento las esporas de histoplasmosis que crecen en el guano de los murciélagos. El período de incubación para la influenza es de uno o dos días; se transmite principalmente por diseminación de secreciones nasales o a través de las manos. Los otros miembros de la expedición no se enfermaron, como sería de esperarse en el caso de influenza. La aspergilosis diseminada ocurre en pacientes inmunocomprometidos con defectos en la inmunidad humoral y celular. Este paciente no tiene este trastorno. La radiografía torácica podría tener el aspecto de tuberculosis miliar, pero la asociación con la exploración de cuevas 14 días antes hace menos probable el diagnóstico de tuberculosis e incrementa la posibilidad de histoplasmosis. No hay antecedente de que el paciente sufra inmunodepresión por VIH, lo que lo pondría en riesgo para neumonía por P. jiroveci. Los estudios serológicos para hongos permiten establecer el diagnóstico, pero los resultados positivos para las etapas aguda y de convalecencia tardan tres semanas para dar resultados. Sólo son de utilidad con fines de investigación en casos de brotes epidémicos. Las otras opciones no satisfacen las razones mencionadas antes. El tratamiento de la histoplasmosis respiratoria aguda se basa en la gravedad de la hipoxia y tal vez se necesite la medición de gases en sangre arterial para establecer la necesidad de tratamiento. Ninguna de las infecciones micóticas mencionadas son transmisibles de persona a persona y por tanto no es necesario el aislamiento respiratorio. La histoplasmosis es causada por un hongo dimorfo y crece como levadura a temperatura corporal y como moho a temperatura ambiental. Los mohos producen esporas que son infecciosas. Ocurre una situación similar con Cryptococcus neoformans. Coccidioides immitis y Aspergillus no se transmite de persona a persona. (Mandell, pp. 2720-2732). 88. D) 89. E)

Explicación de las preguntas 88 y 89 El cuadro clínico es compatible con la enfermedad causada por C. immitis, por la naturaleza cavitaria de la lesión en la radiografía torácica y

1-4 muestra una radiografía con lesión cavitaria, periférica, de pared delgada e infiltrado en el lóbulo inferior derecho. Este paciente recibió un trasplante renal hace un año y es posible que tenga infección tuberculosa e infecciones micóticas diseminadas. Es interesante el hecho de que el paciente haya viajado a través de la zona sur de Sonora, donde la coccidioidomicosis es endémica. El citomegalovirus produce un patrón de infiltrado intersticial difuso en las radiografías torácicas, al igual que el Pneumocystis e Histoplasma capsulatum. En todo paciente inmunodeprimido y con estas manifestaciones clínicas debe realizarse broncoscopia de fibra óptica con lavado broncoalveolar por la incapacidad para producir una muestra adecuada de esputo. Ya se sabe que el sujeto es positivo al PPD, y por tanto la prueba cutánea no es de utilidad. No se menciona que el enfermo haya estado en un área endémica de histoplasmosis. Una remota posibilidad consiste en la realización de una prueba de antígenos séricos contra el criptococo. El Criptococcus puede producir neumopatía con enfermedad cavitaria en individuos inmunodeprimidos como éste, y por tanto el paciente tiene alto riesgo de sufrir meningitis. (Mandell, pp. 2749-2752). 90. B) El tacrolimo (FK506) inhibe la activación de las células T al unirse a la proteína específica FKBP. El resultado es la inhibición de la activación dependiente de la calcineurina de la expresión genética de linfocinas, apoptosis, y desgranulación. La ciclosporina tiene mecanismo similar, pero se une a una proteína citoplásmica diferente (ciclofilina). (Hardman et al., p. 1469). 91. D) La zidovudina (AZT) es un fármaco antivírico prototipo que se utiliza contra retrovirus como el VIH. AZT sufre fosforilación secuencial a la forma trifosfato y puede ocasionar inhibición competitiva de la transcriptasa inversa al sustituir al trifosfato de timidina. Por último, AZT se incorpora al DNA y causa inhibición de la polimerasa de DNA vírico. La amantadina inhibe la pérdida de cubierta vírica y también el ensamble de nuevos virus. El interferón α contribuye a la resistencia vírica al estimular la síntesis de varias proteínas que tienen acción antivírica. (Hardman et al., pp. 1353-1354). 92. B) Los aminoglucósidos se acumulan en las células del túbulo proximal renal lo que ocasiona un

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ gias, cefalea, fatiga) causados por la diseminación

defecto en la capacidad de concentración renal y reducen la filtración glomerular después de varios días. La alteración de la función renal casi siempre es reversible. La estreptomicina, en particular, puede dañar el nervio óptico. Los aminoglucósidos también pueden causar ototoxicidad unilateral o bilateral y suele ser irreversible. (Hardman et al., p. 1229).

93. D) V. vulnificus se asocia con septicemia en pacientes con hepatopatía que consumen ostras o en aquellos con heridas contaminadas con agua salada, como la causada por los anzuelos de pescar. Pasteurella multocida es una causa de celulitis por exposición a saliva de gato como consecuencia de mordeduras o arañazos. Eikenella corrodens se asocia con la celulitis causada por mordeduras de seres humanos. Staphylococcus y Streptococcus son las causas más comunes de celulitis. La tinción de Gram muestra microorganismos gramnegativos con forma de coma, rasgo característico de los vibrios. (Mandell, p. 2274). 94. D) Las cefalosporinas no son apropiadas para el tratamiento de la enfermedad causada por Enterococcus faecalis. Este microorganismo en ocasiones es sensible a las cloroquinas, pero es una opción poco fiable. La combinación de ampicilina y aminoglucósidos tiene efectos sinérgicos para Enterococcus faecalis susceptible. (Mandell p. 2151). 95. B) 96. D)

Explicación de las preguntas 95 y 96 En Estados Unidos la enfermedad de Lyme es la enfermedad más común transmitida por vectores. Es causada por infección por Borrelia burgdorferi, una espiroqueta que se transmite a los seres humanos a través de la picadura de garrapatas de la familia Ixodes. Son garrapatas muy pequeñas, de forma que con frecuencia las víctimas no las perciben hasta que han sido mordidas. Después de un período de incubación de tres a 30 días se forma una mácula o pápulas eritematosas en el sitio de la picadura, que se expande para formar grandes lesiones anulares con una región central parcialmente clara o varios anillos rojizos delimitados por un anillo exterior. La lesión, conocida como eritema migratorio, a menudo tiene el aspecto de una diana para tiro al blanco. En unos cuantos días o semanas el paciente tiene síntomas seudogripales (fiebre, escalofríos, mial-

hematógena de espiroquetas. La enfermedad de Lyme se ha encontrado en la mayor parte de Estados Unidos, pero es más común en la región de Nueva Inglaterra, donde más de 20% de las garrapatas del género Ixodes está infectado con la espiroqueta. Los pacientes sin tratamiento progresan a complicaciones múltiples, lo que incluye trastornos neurológicos, musculoesqueléticos o cardíacos. La enfermedad de Lyme suele diagnosticarse al identificar los síntomas y signos, junto con pruebas serológicas. Sin embargo, las pruebas serológicas pueden ser negativas por varias semanas después de la infección. Se realizan mediciones de IgG e IgM en muestras de individuos con infección aguda y en convalescencia. Sólo 20 a 30% de los individuos con exposición tendrá resultados positivos en las pruebas en etapa aguda para anticuerpos, y 70 a 80% de los individuos en etapa de convalecencia tendrá resultados positivos. Las muestras con resultados positivos en el análisis de ELISA deben confirmarse con pruebas de inmunotransferencia. En pacientes con alta probabilidad de enfermedad de Lyme, por ejemplo aquellos con eritema migratorio, se recomienda la administración de antibioticoterapia empírica, de preferencia con doxiciclina. En adultos con enfermedad de Lyme en etapas iniciales el antibiótico preferido para su tratamiento es la doxiciclina, por su eficacia contra esta enfermedad y otras infecciones como la erliquiosis granulocítica humana, que también es transmitida por garrapatas del género Ixodes. No es recomendable iniciar el tratamiento hasta que los títulos se vuelvan positivos en la etapa de convalecencia en individuos que tienen alta probabilidad de padecer enfermedad de Lyme, porque esto puede dar origen a mayores complicaciones y a la necesidad de tratamientos más prolongados y más intensivos. Para etapas más avanzadas de la enfermedad, por ejemplo la afección del sistema nervioso o bloqueo cardíaco de tercer grado es necesario el tratamiento con antibióticos parenterales. La ceftriaxona es el fármaco preferido. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 1061-1064).

97. C) 98. C)

Explicación de las preguntas 97 y 98 Las pautas para la prevención de las infecciones oportunistas en personas infectadas por VIH reco-

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ un año. Tampoco se requiere el desbridamiento

miendan el inicio de trimetoprim con sulfametoxazol de doble potencia, una tableta el día para la profilaxis de la neumonía por Pneumocystis carinii cuando el recuento de células CD4 se encuentre por debajo del 200/µL. La azitromicina y claritromicina se recomiendan para el complejo por M. avium cuando el recuento de células CD4 se encuentra por debajo de 50/µL. La vacuna de la varicela es una vacuna de virus vivos y como tal, está contraindicada en presencia de enfermedad por VIH con bajos recuentos en el número de células CD4. Si el paciente no tiene antecedente de varicela o inmunización contra dicha enfermedad y tiene exposición significativa a ésta, se recomienda la administración de inmunoglobulina específica contra varicela. Para la profilaxis de la infección por CMV se recomienda la administración de ganciclovir si hay antecedente de enfermedad de órgano terminal. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, p. 1881). En personas con VIH se considera que el PPD es positivo si la induración es de 5 mm. En pacientes con radiografía torácica normal, sin síntomas de enfermedad activa y sin antecedentes de tratamiento por PPD positivo previo, el tratamiento recomendado consiste en isoniazida durante nueve meses. En ausencia de imágenes radiográficas o síntomas sospechosos es innecesario realizar pruebas para bacilos acidorresistentes. Tal vez sea necesario realizar una prueba con dosis de refuerzo si la prueba inicial fue positiva. El tratamiento con múltiples fármacos podría estar indicado sólo cuando se sospeche o confirme el diagnóstico de tuberculosis activa. (www. cdc.gov). 99. D) En Estados Unidos, las mordeduras por animales, por lo común perros y gatos, causan más de un millón de heridas por año. Las mordeduras y arañazos por gatos están propensos a infectarse con microorganismos que suelen encontrarse en la orofaringe del animal. Estas infecciones tienden a ser polimicrobianas e incluyen estreptococo hemolítico alfa, estafilococos y Pasteurella entre otras. Las infecciones por Pasteurella tienden a diseminarse con rapidez en el lapso de horas. Las mordeduras de gato pueden ocasionar la transmisión de rabia y tétanos. En el caso de mascotas bien atendidas en interiores, es poco probable la infección por rabia y suele ser innecesario administrar vacunas, aunque se debe reportar la lesión al departamento de salud (dependiendo de la legislación local). No es necesario administrar el refuerzo dT porque la niña recibió la dosis hace

quirúrgico porque la herida fue superficial y la función de la mano es normal. Si hubiera datos de lesión a tendones, nervios o vasos sanguíneos de importancia, entonces estaría indicada la valoración por un cirujano. La atención local de la herida no es una medida apropiada por la propensión de las heridas por mordeduras de gato a infectarse. Se recomienda la profilaxis con antibióticos para heridas por mordeduras de gato, en particular en lesiones de las manos. El tratamiento de primera línea consiste en la combinación de un antibiótico betalactámico y un inhibidor de la betalactamasa, por ejemplo amoxicilina con clavulanato. Un régimen terapéutico alternativo consiste en la administración de trimetoprim con sulfametoxazol o una fluoroquinolona. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 817-819).

100. B) 101. D) 102. C) 103. D)

Explicación de las preguntas 100 a 103 La anemia ferropriva se caracteriza por cifras bajas de volumen corpuscular medio, bajas concentraciones de ferritina y concentraciones elevadas de protoporfirinas eritrocíticas en suero. La microcitosis y la hipocromía son características distintivas en el extendido de sangre periférica. El aumento en las concentraciones de protoporfirinas eritrocíticas en suero también se observa en la anemia de las enfermedades crónicas y en el envenenamiento crónico por plomo. La mayor parte del hierro corporal se almacena en los eritrocitos. Cantidades pequeñas de hierro se encuentran unidas a proteínas cómo transferrina y lactoferrinas. Los varones tienen en promedio casi 1 g de hierro almacenado, y las mujeres casi 600 mg. El consumo diario de hierro es de casi 10 a 20 mg, de los cuales se absorben sólo 5 a 10%. En condiciones normales las necesidades corporales de hierro son de 1 mg por día para compensar las pérdidas normales. La causa más común de deficiencia de cobalamina es la anemia perniciosa. Rara vez es ocasionada por secreción excesiva de ácido gástrico (p. ej., síndrome de Zollinger-Ellison). El extendido de sangre periférica no permite hacer el diagnóstico diferencial entre las deficiencias de cobalamina y folato, porque ambas muestran

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ respuesta anticoagulante por un mecanismo no

macrocitosis y neutrófilos hipersegmentados. En la deficiencia de cobalamina hay aumento en las concentraciones de ácido metilmalónico y homocisteína. La deficiencia de folato se origina del consumo insuficiente o de trastornos en la absorción. Las reservas corporales de folato son bajas, y las personas que tienen un consumo inadecuado tendrán anemia en unos cuantos meses. El consumo diario recomendado de folato es de 400 µg por día. La anemia no es un diagnóstico por sí mismo, es un signo objetivo de la presencia de enfermedad. Siempre hay una causa subyacente a este trastorno y en la mayor parte de los casos el interrogatorio y exploración física amplios permiten establecer la fisiopatología de la anemia y elegir el tratamiento apropiado. (Hoffman, pp. 397406, 446-470).

104. D) El tiempo de tromboplastina parcial activado mide los componentes de la vía intrínseca (factores de contacto, FII,FXI, FIX, FVIII) y la vía común (FX, FII, FV y fibrinógeno). El tiempo de protrombina mide la vía extrínseca (FVII) y los factores de la vía común. En este caso, el paciente tiene prolongación aislada del tiempo de tromboplastina parcial activado y el diagnóstico más probable es la deficiencia de los factores XI, IX u VIII. Los pacientes con deficiencia de factor XII no tienen diátesis hemorrágica. (Hoffman, p. 1843). 105. E) El uso de clozapina causa supresión de la médula ósea, lo que incluye la agranulocitosis. La incidencia es cercana a 1% con varios meses de tratamiento, sin relación con la dosis. Los pacientes deben ser vigilados de manera estrecha. Con otros fármacos antipsicóticos ocurren trastornos hematológicos con mucho menos frecuencia, como leucocitosis leve y otras discrasias sanguíneas. (Hardman et al., p. 503). 106. E) La warfarina actúa como antagonista de vitamina K al bloquear la regeneración de la forma reducida de la vitamina. El resultado es un decremento en la producción de factores de coagulación II, VII, IX y X con prolongación del tiempo de sangrado. La toxicidad por warfarina puede corregirse al incrementar la disponibilidad de vitamina K. (Hardman et al., pp. 1526-1530). 107. D) El sulfato de protamina es una base fuerte y se cree que inhibe a la heparina ácida por medios electrostáticos. Sin embargo, no afecta la agregación plaquetaria inducida por heparina. La cimetidina es un antagonista H2 que incrementa la

conocido. El clofibrato es un fármaco utilizado para reducir las concentraciones plasmáticas de lípidos. La vitamina K se utiliza para antagonizar el efecto de la warfarina y las heparinasas no tienen utilidad clínica. (Katzung, p. 548). 108. B) Celecoxib es un inhibidor selectivo de los mediadores de la inflamación producidos a través de la vía de la enzima ciclooxigenasa (COX) II. COX I se expresa en forma constitutiva en la mayor parte de los tejidos, lo que incluye a las plaquetas, en tanto que COX II no. En las plaquetas, COX I media la síntesis de tromboxano, un eicosanoide que fomenta la agregación plaquetaria. Celecoxib no prolonga el tiempo de sangrado, porque no inhibe la síntesis de tromboxano mediante la inhibición de COX I, a diferencia de otros analgésicos antiinflamatorios no esteroideos, que no tienen actividad selectiva para las diferentes isoformas de COX y por tanto si tienen este efecto. (Katzung, pp. 582-583). 109. B) El hiperparatiroidismo primario es común en mujeres posmenopáusicas y más de 80% de los pacientes acude sin síntomas. La manifestación más común es la pérdida de tejido óseo, por lo general asociado con deficiencia de estrógenos. El aumento en las concentraciones de calcio, disminución en las concentraciones de fosfato y aumento del calcio urinario son características típicas de esta enfermedad. El síndrome de leche y alcalinos es principalmente una enfermedad de tipo histórico que ocurría en pacientes que recibían grandes cantidades de calcio y sustancias alcalinas y que se manifestaba con insuficiencia renal, aumento de las concentraciones de fosfato y alcalosis. La paciente tiene función renal normal y concentración relativamente baja de calcio, lo que excluye este diagnóstico. La hipercalcemia hipocalciúrica familiar es un trastorno autosómico dominante que se diagnostica por bajas cifras de depuración de calcio en orina. La falta de insuficiencia renal excluye el diagnóstico de hiperparatiroidismo secundario. La radiografía torácica normal y la concentración de hemoglobina hacen poco probables los diagnósticos de sarcoidosis y mieloma múltiple. La osteoporosis posmenopáusica y la osteomalacia se excluyen por el aumento en las concentraciones de calcio. (Larsen, pp. 13231332). 110. B) La vitamina D es en realidad una hormona que, junto con la hormona paratiroidea y calcitonina, regulan la concentración plasmática de

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ primaria y por tanto no está indicado el uso de

calcio. Una acción de la vitamina D es incrementar la concentración plasmática de calcio que puede verse reducida en casos de hipoparatiroidismo. El escorbuto se asocia con deficiencia de vitamina C. La neuritis alcohólica se asocia con deficiencia de tiamina. (Hardman et al., pp. 1731-1732). 111. D) En la valoración de un nódulo tiroideo esporádico en un paciente eutiroideo, es de importancia fundamental conocer si el nódulo es maligno o benigno. La prueba diagnóstica de mayor utilidad es la biopsia por aspiración con aguja fina. La ecografía diferencia las estructuras quísticas y sólidas y la mayor parte de los nódulos tiene algunos componentes sólidos. La gammagrafía muestra áreas de hipocaptación en más de 85% de los pacientes. Ninguna de estas pruebas, ni la CT permiten establecer en forma fiable el diagnóstico de nódulo benigno o maligno. Los anticuerpos antitiroideos no son de utilidad para valorar un nódulo tiroideo en un paciente eutiroideo. En ocasiones se utiliza para la valoración de las tiroiditis. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, p. 2083).

112. A) Los fármacos para el tratamiento del hipertiroidismo pueden dividirse en cuatro categorías: 1) fármacos antitiroideos, que interfieren directamente con la síntesis de hormonas tiroideas, por ejemplo el propiltiouracilo; 2) inhibidores iónicos como el tiocianato que bloquea los mecanismos de transporte de yodo; 3) administración de dosis elevadas de yodo, que disminuyen la liberación de hormonas tiroideas y 4) yodo radioactivo, que destruye el tejido tiroideo a través de la radiación gamma. En particular, el propiltiouracilo inhibe la incorporación de yodo a los residuos de tirosilo de la tiroglobulina e inhibe el acoplamiento de los residuos de yodotirosilo para formar las yodotironinas. Estos efectos son consecuencia de la inactivación de la enzima peroxidasa, que ocurre cuando el radical hem se encuentra en estado oxidado. (Hardman et al., pp. 1580-1582). 113. A) La paciente tiene síndrome de Sheehan, la necrosis de la hipófisis relacionada con el parto. Tiene panhipopituitarismo, pero la hormona que debe reemplazarse con mayor urgencia es la hidrocortisona. No deben administrarse hormonas tiroideas hasta después de la administración de glucocorticoides. La hiponatremia se corrige con glucocorticoides y solución salina. La paciente no tiene deficiencia de mineralocorticoides, porque no tiene insuficiencia suprarrenal

fludrocortisona. (Larsen, p. 258). 114. C) Al parecer la paciente cursa con hipoglucemia y neuroglucopenia significativas. El diagnóstico diferencial incluye el uso de sustancias como sulfonilureas o alcohol, síndromes de insuficiencia endocrina como insuficiencia suprarrenal, hipopituitarismo e hipotiroidismo, administración de insulina e insulinoma. La mejor forma para establecer el diagnóstico es medir las concentraciones de cada una de estas sustancias en una muestra tomada al momento de la hipoglucemia. (Larsen, pp. 1599-1604). 115. E) El triamtereno interfiere con el transporte de sodio en los túbulos colectores de la nefrona, con un incremento leve en la excreción de Na+. Como el Na+ es normalmente intercambiado por K+ en este segmento de la nefrona, la disminución del transporte de sodio ocasiona disminución en la excreción de potasio. Las acciones de estos diuréticos son similares a las de la espironolactona, pero no implican el bloqueo de los receptores de aldosterona. (Hardman et al., pp. 777-779). 116. D) Las preparaciones de insulina se dividen en cuatro categorías, de acuerdo al tiempo de inicio y duración de acción después de la administración subcutánea: acción rápida, acción corta, acción intermedia y acción prolongada. Las preparaciones de acción rápida incluyen a la insulina lispro y a la insulina de aspartato. Las dos insulinas de acción prolongada, la insulina glargina (Lantus) y la insulina ultralenta tienen duración de acción de más de 24 h. La insulina de acción intermedia (NPH e insulina lenta) tienen inicio y duración de acción intermedia entre la insulina regular y la insulina zinc protamina. (Katzung, pp. 696701). 117. E) Las concentraciones extremadamente bajas de TSH sugieren que el paciente tiene hipertiroidismo, con mayor probabilidad por un adenoma tiroideo funcional autónomo o por un nódulo caliente. En general, estos nódulos suelen ser de más de 3 cm de diámetro para que causen hipertiroidismo. Se asocian con una tasa muy baja de neoplasias y por tanto no requieren aspiración con aguja fina. El diagnóstico podría confirmarse por incremento en la captación de un radiofármaco en un área del nódulo, con supresión de la captación en el resto de la glándula tiroides. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, p. 2083).

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ causan signos de exceso de andrógenos o acan-

118. D) La paciente tiene características clínicas de hipertiroidismo por tiroiditis puerperal. Es un proceso autoinmunitario con fuga de hormona tiroidea almacenada en la glándula. El hipertiroidismo cede en forma espontánea y no se asocia con la síntesis de nueva hormona tiroidea. Por tanto, no está indicada la administración de metimazol. No hay dolor en la glándula tiroides, y por tanto no corresponde con una tiroiditis subaguda (de DeQuervain) y no están indicados los glucocorticoides. La captación de yodo radiactivo es baja, y por tanto no está indicado el tratamiento con éste. El único tratamiento necesario durante esta fase de la enfermedad es el control de los síntomas con propranolol. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, p. 2075). 119. E) El enfermo muestra las características clínicas típicas de un síndrome de enfermedad no tiroidea. La concentración total de tiroxina es baja pero la concentración de globulina transportadora de hormonas tiroideas (TBG) también está baja (con base en el incremento en la captación de T3 por resinas), de forma que el índice de tiroxina libre se encuentra en el rango normal. La baja concentración de TBG se relaciona con la desnutrición del sujeto. Las bajas concentraciones de T3 y TSH se relacionan con su enfermedad y con el uso de glucocorticoides y dopamina, que disminuyen las concentraciones de TSH. Las concentraciones de T3 inversa son elevadas por el bloqueo de la conversión de T4 a T3 a causa de la enfermedad. Este dato excluye el hipopituitarismo como causa subyacente. No hay tratamiento específico para este problema, excepto por el tratamiento de la enfermedad de fondo. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, p. 2075). 120. C) 121. C)

Explicación de las preguntas 120 y 121 La paciente tiene características típicas de síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS) asociado con resistencia a la insulina y síndrome metabólico. El hiperandrogenismo y la oligomenorrea sin otras causas conocidas (p. ej., hiperplasia suprarrenal congénita), permiten establecer el diagnóstico de PCOS. El hirsutismo y acné son consecuencia del hiperandrogenismo que acompaña al PCOS. Los trastornos tiroideos y la hiperprolactinemia contribuyen a los trastornos menstruales pero no

tosis nigricans. La prueba de estimulación con cosintropina puede utilizarse para el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal. Las concentraciones de hormona de crecimiento pueden elevarse en acromegalia o en algunos tumores hipofisiarios. Las mujeres con PCOS tienen alto riesgo de intolerancia a la glucosa, diabetes, dislipidemias e hipertensión. Los individuos con síndromes de resistencia a la insulina por lo común muestran hipertrigliceridemia con bajas concentraciones de HDL. (Larsen, pp. 627-633). 122. E) La necrólisis epidérmica tóxica es una reacción farmacológica causada por sulfonamidas, lamotrigina, difenilhidantoinato, alopurinol, penicilina y otros fármacos. Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre y erosiones de una o varias superficies mucosas. Hay máculas diseminadas de color rojizo oscuro y la aparición de ampollas que se rompen dando origen a erosiones grandes. La necrólisis epidérmica tóxica causa erosiones que afectan más de 30% del área de superficie corporal. En la forma leve, conocida como síndrome de Stevens-Johnson el área afectada suele ser menor de 10%. La biopsia cutánea muestra separación subepidérmica. La clindamicina no es una causa común de necrólisis epidérmica tóxica. El diagnóstico diferencial de este trastorno es con síndrome de piel escaldada, un trastorno mediado por las toxinas A y B de Staphylococcus aureus que causan exfoliación. Los pacientes afectados tienen eritema doloroso diseminado y erosiones cutáneas superficiales. No hay afección de la mucosa bucal y la biopsia cutánea muestra separación intraepidérmica. El pénfigo vulgar es un trastorno autoinmunitario que forma ampollas, originado por autoanticuerpos IgG contra las moléculas de adhesión de los queratinocitos. Los pacientes afectados tienen ampollas fláccidas de la piel y mucosa bucal. La biopsia cutánea muestra separación intraepidérmica. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 321, 109, 311). 123. C) La presentación clásica del herpes simple consiste en vesículas o pústulas agrupadas, con base eritematosa. Los sitios más comunes de infección son los labios y los genitales; sin embargo, el área del sacro no es un sitio habitual de infección. La presentación clásica del herpes zoster es con vesículas o pústulas agrupadas con base eritematosa, por lo general en el trayecto de un dermatoma.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ prednisona. La soriasis pustulosa es una enfer-

En pacientes con sida pueden ocurrir episodios recurrentes de herpes zoster, pero son extremadamente infrecuentes en el resto de la población. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 10371038, 1115; Fitzpatrick, p. 2077).

124. D) El cáncer cutáneo que no corresponde a melanoma es el tipo de cáncer más común en Estados Unidos y casi 80% corresponde a carcinomas basocelulares, en tanto que 20% corresponde a carcinomas epidermoides. Sin incluir al cáncer cutáneo que no corresponde a melanoma, los tres cánceres más comunes en mujeres estadounidenses son el mamario, pulmonar y colorrectal; en varones son el prostático, pulmonar y colorrectal. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, p. 497; American Cancer Society website 2003). 125. A) El tratamiento tópico más eficaz para el acné comedónico es la administración tópica de retinoides como la tretinoína (Retin A). Los antibióticos tópicos y orales son más eficaces contra el acné pustuloso. La administración oral de isotretinoína está indicada para acné nodulodisplásico grave que no responde a otros tratamientos. 126. D) La paciente tiene un absceso bacteriano en la región central de la frente. Tiene eritema asociado y edema de los párpados que sugieren celulitis orbitaria. El tratamiento adecuado incluye la obtención de hemocultivos, antibioticoterapia intravenosa de amplio espectro y estudios de imagen de la órbita. La celulitis orbitaria puede originarse de sinusitis bacteriana asociada. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, p. 173). 127. D) Este paciente tiene soriasis grave con afección de un gran porcentaje de la superficie corporal total y de manos y pies. Los fármacos tópicos no son eficaces contra la soriasis palmoplantar o contra la soriasis muy diseminada (con afección >10% del área de superficie corporal). La fototerapia está relativamente contraindicada en este paciente por el antecedente de múltiples cánceres cutáneos previos. El metotrexato por vía oral a menudo es eficaz en el tratamiento de la soriasis grave y la FDA ha aprobado su utilización para esta indicación. La soriasis suele ser una enfermedad de por vida. La prednisona por vía oral no es una opción terapéutica por los múltiples efectos secundarios relacionados con el tratamiento crónico con

medad potencialmente letal que ocurre en esta población de pacientes cuando se interrumpe la administración de prednisona. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, p. 292). 128. A) La anafilaxis es una reacción alérgica multisistémica aguda a un antígeno en particular en pacientes sensibilizados. La reacción puede ser leve o grave. Las manifestaciones clínicas incluyen urticaria y angioedema, edema laríngeo con disnea, broncoespasmo, taquicardia, hipotensión, vómito y diarrea. El paso inicial en el tratamiento de la anafilaxis leve es la administración de 0.3 a 0.5 ml de adrenalina subcutánea al 1:1 000. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 19491950). 129. A) 130. D)

Explicación de las preguntas 129 y 130 En pacientes con melanoma confinado a la piel (sin datos de enfermedad metastásica), el factor pronóstico de mayor importancia es la profundidad histológica de Breslow del tumor. La edad del paciente y ubicación del tumor son de importancia en el pronóstico, pero en menor grado. Las lesiones en antebrazos y piernas tienen mejor pronóstico; las lesiones de la piel cabelluda, manos, pies y mucosas tienen el peor pronóstico, al igual que las personas ancianas. Los pacientes con melanoma metastásico confinado a los ganglios linfáticos regionales se encuentran en etapa III. Los pacientes con metástasis más allá de los ganglios linfáticos regionales se encuentran en etapa IV. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, 15th ed., p. 555) 131. C) La incidencia y gravedad de herpes zoster son mayores en pacientes con inmunodepresión. Esta población incluye pacientes con linfoma, leucemia o infección por VIH, pacientes sometidos a trasplante de médula ósea e individuos que reciben tratamiento inmunosupresor crónico. Sin embargo, es notable la tendencia de los pacientes con infección por VIH a sufrir múltiples recurrencias de herpes zoster. (Fitzpatrick, p. 2077). 132. A) La duración de acción de los anestésicos locales es proporcional con el tiempo de contacto con los nervios. Por tanto, si el fármaco permanece en el nervio, el período de analgesia será más

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ de hipersensibilidad graves a la penicilina se

prolongado. La utilización de un fármaco vasoconstrictor, como la adrenalina, disminuye la absorción sistémica del anestésico local. Con la disminución de la absorción, el anestésico permanece más tiempo en el sitio deseado y se absorbe con mayor lentitud, lo que permite la destrucción por acción de las enzimas y con menores efectos tóxicos sistémicos. (Hardman et al., pp. 372-373). 133. C) La deficiencia de C1q, junto con deficiencias de otras C1, C2 y C4 ocasionan síndromes inmunitarios complejos que son similares desde el punto de vista clínico con el lupus. Las deficiencias de C5, C6, C7 y C8 a menudo ocasionan infecciones invasoras recurrentes por Neisseria (meningitidis o gonorrhoeae). (Harrison´s Principles of Internal Medicine, p. 1826). 134. E) 135. D)

Explicación de las preguntas 134 y 135 Esta paciente muestra signos y síntomas de reacción anafiláctica, probablemente a uno de los medicamentos que tomó recientemente. Hay angioedema (hinchazón de labios y lengua). La disnea puede ser una manifestación de edema laríngeo o de broncoespasmo. Está en alto riesgo de afección respiratoria y, por tanto, de las opciones mencionadas, la más correcta es solicitar auxilio a los servicios de urgencia. Otra opción es que el médico llame a los servicios de urgencia desde el consultorio. De las opciones mencionadas, la adrenalina es de mayor utilidad para corregir el problema subyacente. Los efectos adrenérgicos α y β ocasionan vasoconstricción, relajación del músculo liso bronquial y reducción de la permeabilidad vascular. Si la paciente tiene hipoxia se necesitará oxígeno, líquidos intravenosos para la hipotensión persistente y el salbutamol es de utilidad en el tratamiento de broncoespasmo, pero la adrenalina corrige de inmediato los múltiples efectos sistémicos de la anafilaxis. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 1915-1916). 136. B) La sensibilidad cruzada entre la penicilina y las cefalosporinas varía de 5 a 20%. Las cefalosporinas tienen un anillo betalactámico, que es el principal determinante de la alergia a la penicilina. En personas con antecedente de reacciones

debe evitar el uso de cefalosporinas. El resto de los fármacos no tiene relación estructural con la penicilina y por tanto la sensibilidad cruzada no es motivo de preocupación. (Hardman et al., pp. 1203-1205). 137. A) La adrenalina es el fármaco preferido para el tratamiento del choque anafiláctico grave, porque tiene actividad sobre los receptores adrenérgicos α y β. El efecto adrenérgico α causa constricción de las arteriolas más pequeñas y de los esfínteres precapilares, con reducción notable del flujo sanguíneo cutáneo. Las venas y arterias de gran calibre también responden a la adrenalina. Los efectos adrenérgicos β de la adrenalina causan relajación del músculo liso bronquial e inducen una broncodilatación potente, que es más evidente cuando se contrae el músculo bronquial, por ejemplo en el choque anafiláctico. La noradrenalina y la dopamina no son fármacos de elección porque no tienen acción sobre los receptores β2 y por tanto no causan la broncodilatación necesaria para el tratamiento del choque anafiláctico. El isoproterenol tiene una acción potente sobre los receptores β, pero prácticamente no tiene acción sobre los receptores α, y por tanto producirá más vasodilatación que vasoconstricción. La fenilefrina es un fármaco inapropiado para el tratamiento del choque anafiláctico porque tiene poco efecto sobre los receptores β y no causa broncodilatación. (Hardman et al., pp. 223-225). 138. A) 139. D) 140. B)

Explicación de las preguntas 138 a 140 El paciente tiene síntomas compatibles con asma. Con el antecedente de una mudanza reciente, aunado al antecedente heredofamiliar de alergias y eccema, su asma puede clasificarse como de tipo alérgico. Es probable que ocurran síntomas episódicos de tos, disnea y sibilancias. El diagnóstico de asma se establece al demostrar la obstrucción reversible de las vías respiratorias. Es probable que la obstrucción de las vías respiratorias se manifieste por reducción en el volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1). Un incremento en la FEV1 de 15% después del uso de un broncodilata-

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ mia, pero no se asocian en forma sistemática con

dor es un criterio de reversibilidad. Con probabilidad la radiografía torácica será normal. Diversas enfermedades cardíacas, como la insuficiencia cardíaca congestiva, miocardiopatías y derrames pericárdicos pueden ocasionar cardiomegalia en las radiografías torácicas. Los infiltrados difusos pueden observarse en casos de infecciones, neumopatía intersticial u otras enfermedades. El aplanamiento de los diafragmas es compatible con neumopatía obstructiva prolongada, como en casos de enfisema. El tratamiento preferido para la prevención de síntomas en todas las etapas de asma, excepto en el asma intermitente leve, es la administración de esteroides inhalados. Todos los enfermos con asma deben recibir broncodilatadores de acción corta para el alivio de los síntomas agudos. Un modificador de leucotrienos es un tratamiento alternativo y es una buena adición a los esteroides inhalados, pues ya están aprobados por la FDA para el tratamiento de pacientes con rinitis alérgica. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 1456-1463). 141. C) 142. A) 143. C)

Explicación de las preguntas 141 a 143 La fibrilación auricular es la arritmia sostenida más común. Ocurre en casi 4% de la población mayor de 60 años edad. Se diagnostica por la presencia de complejos QRS irregularmente irregulares, con ausencia de ondas P. El complejo QRS suele ser estrecho, al igual que en las arritmias supraventriculares. El ensanchamiento de los complejos QRS ocurre en casos de anomalías de conducción, como síndrome de Wolff-ParkinsonWhite o bloqueo de rama del haz de His. Las ondas en forma de dientes de sierra se observan en el flúter auricular, otra arritmia auricular que se presenta de la misma forma que la fibrilación auricular, pero es menos común. Las ondas en dientes de sierra (ondas de flúter) suelen tener una frecuencia que varía de 300 a 350/min. Con frecuencia el flúter auricular ocasiona fibrilación auricular. Si hubiera un infarto miocárdico inferior previo, se observarían ondas Q en las derivaciones II, III y aVF. Las ondas T acuminadas se observan en ciertos trastornos como hiperpotasie-

fibrilación auricular. La fibrilación auricular puede ser precipitada por enfermedades cardíacas o extracardíacas. Entre las causas extracardíacas se encuentran anomalías metabólicas, lo que incluye al hipertiroidismo. De las pruebas enumeradas, la supresión en la concentración de hormona estimulante de tiroides, que es compatible con hipertiroidismo, es el factor que con mayor probabilidad se relaciona con fibrilación auricular. La troponina tal vez se encuentre elevada en la isquemia miocárdica aguda. La fibrilación auricular puede ocurrir después de infarto miocárdico, en particular cuando se complica con insuficiencia cardíaca congestiva. Esto no es compatible con el caso clínico presentado. Las enfermedades renales y la diabetes pueden contribuir a ciertos trastornos que predisponen al desarrollo de fibrilación auricular como trastornos metabólicos o arteriopatía coronaria. Las neumopatías aguda y crónica pueden precipitar fibrilación auricular. En el caso de un varón por lo demás sano sin antecedentes personales patológicos de importancia, existe una probabilidad muy baja de que la fibrilación auricular sea la manifestación inicial de diabetes, enfermedades renales o pulmonares en comparación con el hipertiroidismo. Por tal razón, la opción A es la mejor respuesta para este caso clínico. La valoración inicial de la fibrilación auricular suele incluir interrogatorio y exploración física detallados, electrocardiograma, radiografía torácica, pruebas de función tiroidea y ecocardiograma. Este último proporciona información con respecto a la función ventricular y a los datos de valvulopatías. También permite la medición del tamaño auricular, que proporciona información pronóstica con respecto a la capacidad para lograr y mantener un ritmo sinusal. Es necesario establecer la presencia de trombos auriculares. Las pruebas de esfuerzo pueden ser útiles si el ejercicio precipitó la arritmia. Los estudios electrofisiológicos suelen reservarse para casos de enfermedades resistentes al tratamiento médico. El cateterismo cardíaco es apropiado en casos de cardiopatías sospechadas o confirmadas como causa del trastorno. La ventriculografía con radionúclidos proporciona información menos específica que el ecocardiograma en este caso y no es útil como prueba inicial. (Goldman and Braunwald, 333-339).

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ dobutamina, un análogo de la dopamina, es un

144. B) La quinidina puede prolongar el intervalo QT, lo que da origen al desarrollo de taquicardia ventricular polimorfa en entorchado (torsade de pointes). La hipopotasiemia es un efecto secundario de los diuréticos tiazídicos que incrementa el riesgo de taquicardia ventricular polimorfa en entorchado, que degenera a fibrilación ventricular letal. Los diuréticos tiazídicos disminuyen la eficacia de los fármacos uricosúricos, de la insulina y sulfonilureas y pueden incrementar los efectos de la vitamina D. Sin embargo estos efectos no suelen poner en riesgo la vida. (Hardman et al., pp. 877, 965-966). 145. C) Las enzimas del citocromo P-450 son un componente importante de la oxidasa de función mixta, ubicada principalmente en el retículo endoplásmico liso hepático. Ésta y otras enzimas son importantes en la inactivación de fármacos por oxidación, reducción y conjugación. El fenobarbital es un estimulador potente del citocromo P-450 e incrementa el metabolismo de este fármaco y de otros medicamentos (p. ej., warfarina). El cloramfenicol inhibe esta enzima; la penicilina, hidroclorotiazida y digoxina no tienen efectos conocidos sobre el citocromo P-450. (Hardman et al., p. 13).

146. B) El objetivo del tratamiento de la angina es aliviar los síntomas e incrementar la tolerancia al ejercicio al mejorar la relación entre el aporte y demanda de oxígeno. La nitroglicerina es un relajante del músculo liso que produce dilatación venosa (reduce la precarga) y dilatación arteriolar (reduce la poscarga). El efecto combinado consiste en reducir la demanda de oxígeno miocárdico, pero existe el riesgo de taquicardia refleja y aumento de la contractilidad. Estos reflejos tienden a incrementar el consumo de oxígeno y por tanto, en potencia, causan reducción del flujo sanguíneo coronario y deben evitarse. Esto se lleva a cabo al ajustar cuidadosamente la dosis de nitroglicerina o de bloqueadores β utilizados en forma simultánea, por ejemplo propranolol. El verapamil es un bloqueador de los canales de calcio que es de particular utilidad en el tratamiento de la angina primaria; reduce muy poco la poscarga y por tanto no suele acompañarse de taquicardia refleja. Esto constituye una diferencia con la nifedipina, que tiene desventajas similares a la nitroglicerina. El isoproterenol está contraindicado en la angina porque podría incrementar el consumo de oxígeno miocárdico. De la misma forma, la

agonista de los receptores adrenérgicos β1 y no se utiliza en el tratamiento de la angina. (Katzung, pp. 186-197).

147. B Se ha observado que los bloqueadores β disminuyen la mortalidad en pacientes que sobreviven al infarto miocárdico. Se cree que el mecanismo consiste en la supresión de las arritmias, pero esto aún no se ha establecido. Otros antiarrítmicos como la flecainida y quinidina, aunque son eficaces para suprimir arritmias, en realidad pueden incrementar la mortalidad. La digoxina y nitroglicerina son eficaces para incrementar el gasto cardíaco y disminuir el trabajo cardíaco, pero no prolongan la supervivencia. (Katzung, pp. 154156). 148. D) 149. A) 150. E)

Explicación de las preguntas 148 a 150 El caso clínico descrito es clásico de infarto agudo del miocardio. El paciente tiene múltiples factores de riesgo, lo que incluye tabaquismo, hipertensión e hipercolesterolemia. En estos casos con frecuencia se observa dolor torácico opresivo, que se irradia al brazo izquierdo. A menudo el primer dato electrocardiográfico de isquemia aguda es el desarrollo de ondas T acuminadas. Por lo común el electrocardiograma muestra elevaciones del segmento ST en el área del vaso ocluido con depresión recíproca del segmento ST en las áreas no afectadas. A esto puede seguir una resolución de las anomalías del segmento ST y la aparición de ondas T invertidas y ondas Q. La depresión difusa del segmento PR suele ser la manifestación inicial de pericarditis, una causa menos común de dolor torácico. Esto a menudo progresa a elevaciones difusas del segmento ST, cuya presencia ayuda a diferenciar la pericarditis de las elevaciones focales del segmento ST que con mayor frecuencia se asocian con trombosis de arterias coronarias. Es poco probable que se observen ondas Q dentro de la primera hora de inicio de los síntomas. En este caso clínico, si bien es posible que se observe un trazo electrocardiográficos normal, es poco probable que esto ocurra. (Goldman and Braunwald, 262-263).

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ supraventricular, ensanchamiento del complejo

Las arritmias ventriculares (taquicardia y fibrilación) son complicaciones reconocidas del infarto miocárdico agudo. La presencia de fibrilación ventricular o de taquicardia ventricular sin pulso es indicación para realizar la valoración primaria “ABCD” recomendada por el ACLS del American Heart Association. Las siglas corresponden a una nemotecnia para la permeabilidad de la vía respiratoria (airway), respiración (breathing), circulación y desfibrilación. El uso de adrenalina, lidocaína o amiodarona se reserva para los casos en que la desfibrilación es ineficaz. La cardioversión sincronizada se utiliza en un esfuerzo para convertir el ritmo del paciente en una taquicardia estable. (American Heart Association, ACLS provider manual, 2001. pp. 75-90). De acuerdo con los protocolos del ACLS, la valoración primaria de la asistolia consiste en “ABCCD” (permeabilidad de la vía respiratoria, respiración, circulación, confirmación de la asistolia y desfibrilación o identificar que la asistolia no sea un ritmo susceptible de tratamiento con desfibrilación). En un paciente vigilado en la sala de urgencias o por telemetría, la confirmación de asistolia verdadera incluye verificación del ritmo en una segunda derivación, confirmar que las derivaciones están bien conectadas con el paciente y que los cables tienen conexión correcta. El uso de adrenalina y atropina, o bien valorar la interrupción de las maniobras de reanimación, serían medidas apropiadas después de confirmar la presencia de asistolia verdadera. (ACLS provider manual, 109-122). 151. A) La principal ventaja de la heparina de bajo peso molecular es su perfil farmacocinético más predecible que facilita la dosificación subcutánea sin vigilancia con estudios de laboratorio. Por tanto, el fármaco puede administrarse en pacientes ambulatorios. La warfarina (no la heparina) inhibe la síntesis de los factores de coagulación. La heparina de bajo peso molecular actúa principalmente al facilitar la inhibición del factor Xa y no por su acción sobre la trombina. La heparina, lo que incluye a la heparina de bajo peso molecular, no atraviesa la placenta. (Hardman et al., pp. 1522-1523). 152. E) Entre los síntomas más graves de toxicidad relacionados con sobredosis de antidepresivos tricíclicos se encuentran síntomas anticolinérgicos, coma, convulsiones y arritmias cardíacas. La toxicidad cardíaca, que se caracteriza por taquicardia

QRS o ambos, que pueden ser especialmente difícil de tratar. Los niños son muy susceptibles a las sobredosis, que con frecuencia causan la muerte. (Hardman et al., p. 466). 153. A) La digoxina incrementa la contracción del músculo ventricular al inhibir la bomba de Na+/ K+-ATPasa. El resultado final es un incremento en la concentración de calcio intracelular, que facilita la contracción miocárdica. El verapamil, propranolol, captopril y furosemida son eficaces en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca al reducir la carga funcional al corazón. El verapamil es un bloqueador de los conductos de calcio, el propranolol es un antagonista de los receptores adrenérgicos β, el captopril es un inhibidor de la enzima convertidora angiotensina y la furosemida es un diurético de asa. (Hardman et al., pp. 916-920). 154. C) La furosemida es eficaz para el tratamiento del edema pulmonar agudo relacionado con insuficiencia cardíaca congestiva en virtud de su potente acción diurética, que elimina con rapidez el exceso de líquidos corporales. El propranolol y verapamil pueden disminuir el gasto cardíaco y de esta forma empeoran la congestión. El manitol incrementa el volumen de líquido intravascular, con incremento de la congestión. La espironolactona no tiene la potencia suficiente como diurético para tratar en forma eficaz esta enfermedad. (Hardman et al., pp. 904, 924). 155. D) La estenosis significativa (>50%) de la arteria coronaria izquierda en casos de angina estable o inestable es una indicación para cirugía de derivación arterial coronaria. Otras indicaciones fuertes para esta cirugía incluyen enfermedad “equivalente a la oclusión de la arteria coronaria izquierda” por estenosis de la arteria descendente anterior izquierda proximal y arteria circunfleja o bien, enfermedad de tres vasos, en especial cuando se acompaña de reducción de la fracción de expulsión. El pronóstico de la cirugía de derivación arterial coronaria en este caso es mejor que las formas restantes de tratamiento médico. La American Heart Association considera que la angioplastia de la arteria coronaria izquierda es ineficaz o potencialmente nociva. La enfermedad arterial coronaria izquierda no es, por sí misma, una indicación para la colocación de un desfibrilador implantable. (Braunwald, pp. 1353-1361).

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1: Medicina interna

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ paciente tiene síntomas, el siguiente paso es el

156. D) 157. A) 158. E)

Explicación de las preguntas 156 a 158 La estenosis aórtica es una de las anomalías valvulares más comunes en adultos. Puede ser congénita (como en los casos de válvula unicúspide o bicúspide) o adquirida. En adultos jóvenes, la estenosis aórtica adquirida a menudo se observa como consecuencia de fiebre reumática. Esta enfermedad se ha vuelto menos frecuente en países desarrollados. En adultos mayores de 65 años de edad, la causa más común de estenosis aórtica es la estenosis aórtica calcificada, degenerativa, relacionada con la edad. Las valvas se inmovilizan y sobreviene estenosis por los depósitos de calcio sobre las zonas de flexión de las válvulas. La estenosis aórtica adquirida por lo común tiene un período asintomático prolongado y durante este tiempo, la estenosis puede encontrarse en forma incidental por auscultación de un soplo áspero, holosistólico, característico, sobre el foco aórtico, con irradiación a las arterias carótidas. También puede haber pulso arterial sostenido, pequeño y lento (pulso débil y lento) por la obstrucción relativa al flujo sanguíneo. Los síntomas característicos de estenosis aórtica que apuntan a enfermedad avanzada y a incremento en el riesgo de muerte son angina, insuficiencia cardíaca y síncope. El electrocardiograma muestra hipertrofia del ventrículo izquierdo en casi 85% de los casos sintomáticos de estenosis aórtica. Es posible encontrar un trazo electrocardiográfico normal, pero esto es más probable en etapas tempranas, asintomáticas de la enfermedad. La elevación del segmento ST es más compatible con isquemia cardíaca aguda y la presencia de ondas Q es compatible con infarto miocárdico establecido. Los complejos QRS de voltaje bajo pueden observarse en varios trastornos, lo que incluye derrame pericárdico, neumopatía obstructiva crónica u obesidad. Cuando se piensa en el diagnóstico de estenosis aórtica, la prueba diagnóstica inicial es la ecocardiografía. Ésta proporciona información con respecto a la estructura (válvula bicúspide, tricuspíde) y a la función de la válvula (área valvular, presiones). Es posible calcular el tamaño y la función del ventrículo izquierdo. Si en el ecocardiograma se encuentra estenosis aórtica y el

cateterismo cardíaco, que permite la medición directa del gradiente de presiones a través de la válvula. También permite conocer el estado de las arterias coronarias a fin de establecer si es necesario realizar un injerto de derivación arterial coronaria o la sustitución valvular. En caso de estenosis aórtica sintomática hay contraindicación relativa para las pruebas de esfuerzo. La vigilancia con Holter es de utilidad si hay arritmias concomitantes. Los estudios electrofisiológicos no son de utilidad para la valoración típica de la estenosis aórtica. El tratamiento de la estenosis aórtica crítica sintomática es la intervención quirúrgica. Si el paciente es elegible para intervención quirúrgica, el tratamiento preferido es la sustitución de la válvula aórtica. La valvuloplastia con globo es una opción como medida transitoria, cuando la intervención quirúrgica no puede realizarse de inmediato o cuando el paciente no es elegible para intervención quirúrgica. Un porcentaje elevado de pacientes desarrolla estenosis recurrente en los seis meses siguientes al procedimiento. Los fármacos antihipertensivos y vasodilatadores se utilizan con extrema precaución y por lo general se evitan, porque alteran la capacidad del ventrículo para crear la presión necesaria a fin de favorecer el paso de sangre a través de la válvula aórtica con estenosis. (Braunwald, pp. 1671-1680). 159. A) La colestiramina fija ácidos biliares y reduce la concentración plasmática de colesterol al disminuir las concentraciones de lipoproteínas de baja densidad. Los fármacos de administración por vía oral (en especial los liposolubles) pueden unirse a la colestiramina. El problema se evita en gran medida al administrar los fármacos restantes al menos 1 h antes o 4 h después de la administración de colestiramina. Otros efectos secundarios incluyen esteatorrea y alteración en la absorción de vitaminas liposolubles. Si la enfermedad avanza, se recomienda la administración de complementos vitamínicos. (Hardman et al., pp. 989990). 160. E) La quinidina es un antiarrítmico cardíaco del grupo IA que prolonga la duración del potencial de acción, como se observa con la prolongación del intervalo QT. Este efecto se asocia con taquicardia ventricular polimorfa en entorchado (torsade de pointes) en casi 2 a 8% de los pacientes que reciben quinidina y puede ser inducida incluso

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Además, los inhibidores de la ACE causan menor

con concentraciones plasmáticas subterapéuticas del fármaco. La lidocaína y el difenilhidantoinato acortan la duración del potencial de acción. La adenosina y flecainida no alteran el intervalo QT. (Katzung, pp. 225-228). 161. B) El nitroprusiato de sodio es un vasodilatador potente de arterias y venas. Sin embargo, con la reducción de la TA hay activación del sistema nervioso simpático e incremento de la frecuencia cardíaca. Los fármacos que bloquean la actividad del sistema nervioso simpático, como la clonidina (antagonista α2), labetalol (antagonista de los receptores α y β), metoprolol (antagonista selectivo β1) o hidroclorotiazida (un diurético) no inducen taquicardia refleja. (Katzung, pp. 164175).

162. C) La adenosina produce hiperpolarización marcada y supresión de los potenciales de acción dependientes de calcio. Inhibe directamente la conducción del nodo auriculoventricular que incrementa el período refractario de dicho nodo. Es el fármaco preferido para el tratamiento de la taquicardia paroxística supraventricular. Los fármacos restantes tienen poca o ninguna utilidad en el tratamiento de las arritmias supraventriculares. (Katzung, pp. 228, 236). 163. B) La digoxina tiene varios efectos sobre la electrofisiología cardíaca relacionados con su mecanismo de acción, es decir, la inhibición de la bomba de Na+/K+-ATPasa. El resultado es el incremento en las concentraciones intracelulares de calcio, con incremento en la fuerza de contracción (efecto inotrópico positivo) y también de muchos de sus efectos tóxicos. La digoxina tiene efectos vagotónicos que causan disminución en la conducción en el nodo auriculoventricular. A diferencia de la digitoxina, con acción más prolongada y que se elimina principalmente a través del metabolismo hepático, más de 80% de la digoxina se elimina sin cambios en la orina. (Hardman et al., pp. 916922). 164. A) Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) bloquean la transformación de angiotensina I a angiotensina II. Esta última es el vasoconstrictor endógeno más potente conocido. Por tanto, los inhibidores de la ACE reducen la presión arterial y son eficaces para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva por medio de la disminución de las resistencias periféricas y reducción de la poscarga.

retención de agua y sal al disminuir la liberación de aldosterona. Uno de los efectos secundarios más comunes relacionados con los inhibidores de la ACE es la tos, que al parecer es ocasionada por aumento en los autacoides, como la bradicinina. (Katzung, pp. 177-178). 165. D) 166. C) 167. D)

Explicación de las preguntas 165 a 167 El asma es una neumopatía crónica caracterizada por inflamación de las vías respiratorias con producción de síntomas recurrentes. Los síntomas característicos incluyen sibilancias, sensación de opresión torácica, disnea o tos. Los síntomas a menudo empeoran al ponerse en contacto con sustancias desencadenantes, lo que incluye alergenos, aire frío, ejercicio u otros irritantes. La exploración física puede revelar distensión torácica excesiva, sibilancias espiratorias con espiración prolongada y datos de alergias o dermatitis atópica. El diagnóstico de asma se establece por el antecedente de síntomas episódicos de obstrucción de las vías respiratorias (sibilancias, disnea, tos, sensación de opresión torácica), obstrucción de las vías respiratorias que es al menos parcialmente reversible y al establecer el diagnóstico diferencial con otras causas de estos signos y síntomas. La obstrucción de las vías respiratorias puede demostrarse por espirometría, la cual revela un volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1) de <80% del valor esperado o una razón de FEV1/capacidad vital forzada <65% del límite normal inferior. La reversibilidad puede demostrarse por incremento de la FEV1 de ≥15% y de al menos 200 ml con el uso de un agonista β de acción corta. En la exploración física de pacientes con asma a menudo se observan distensión pulmonar excesiva en la radiografía de tórax, sibilancias y datos de rinitis alérgica, pero éstos no son específicos de dicha enfermedad. Los eosinófilos en una muestra de esputo sugieren asma, en tanto que la presencia de neutrófilos es más compatible con una infección bacteriana. El asma se clasifica como leve, leve persistente, moderada persistente o grave, con base en la frecuencia de los síntomas y el grado de obstrucción de las vías respiratorias (cuadro 1-1).

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ paña de estimulación cardíaca. La teofilina y otras

De acuerdo a la frecuencia de los síntomas del paciente, corresponde a una clase leve persistente. Las recomendaciones terapéuticas se basan en la gravedad de la enfermedad; el asma leve persistente se trata con antiinflamatorios. El tratamiento preferido consiste en esteroides inhalados en dosis bajas junto con un agonista β de acción corta por razón necesaria para el alivio de los síntomas. Los tratamientos alternativos incluyen nedocromil, cromoglicato, modificadores de los leucotrienos o teofilina de liberación prolongada. Muchos paneles de expertos recomiendan el tratamiento escalonado del asma (cuadro 1-1). 168. C) El salbutamol es un agonista adrenérgico β2 selectivo que, en dosis terapéuticas, produce broncodilatación sin estimulación cardíaca significativa. La adrenalina estimula los receptores β1 y β2, y por tanto la broncodilatación se acom-

metilxantinas alteran la disponibilidad intracelular de calcio y también inhiben las fosfodiesterasas de nucleótidos cíclicos; sin embargo, a dosis terapéuticas, el principal efecto de estos fármacos parece ser la inhibición de los receptores de adenosina. Son estimuladores cardíacos potentes. El cromoglicato y la fluticasona pueden disminuir la frecuencia de crisis asmáticas, pero son menos eficaces para el tratamiento de la broncoconstricción una vez que ésta se ha establecido. (Katzung, pp. 323-331).

169. A) 170. D) 171. E)

Explicación de las preguntas 169 a 171

CUADRO 1-1

Clasificación

Días con síntomas

Noches con síntomas

PEF o FEV1 (PEF es el porcentaje del mejor valor personal; FEV1 es el porcentaje del valor esperado)

Variabilidad de PEF

Grave persistente

Continuos

Frecuente

≤60%

>30%

Moderada persistente

Diario

≥5/mes

>60−<80%

>30%

Leve persistente

3-6 por semana

3-4/ mes

≥80%

20–30%

Leve intermitente

≤2 por semana

≤2 /mes

≥80%

<20%

Tratamiento

Preferido: dosis elevadas de esteroides inhalados agonistas beta de acción prolongada Y, si es necesario, tabletas o jarabes de corticosteroides Preferido: esteroides inhalados en dosis bajas a medias y agonistas beta de acción prolongada Alternativa: incremento en la dosis de esteroides inhalados en el rango medio de la dosis O esteroides inhalados en dosis bajas a medias y modificado desde los leucotrienos o teofilina Si es necesario (en particular en pacientes con crisis graves recurrentes): Preferido: incremento en la dosis de esteroides inhalados en el rango medio de la dosis y agonistas beta de acción prolongada Alternativa: incremento en la dosis de esteroides inhalados en el rango medio de la dosis y la adición de un modificador de leucotrienos o teofilina Preferido: esteroides inhalados en dosis bajas Alternativa: cromoglicato, nedocromil, modificado desde leucotrienos o teofilina No es necesario administrar fármacos de manera diaria Pueden ocurrir exacerbaciones graves, separadas por períodos con función normal y sin síntomas. Se recomienda un ciclo con corticosteroides sistémicos

Todos los pacientes reciben broncodilatadores por razón necesaria, de acuerdo a los síntomas. Reproducido de Practical guide for the diagnosis and management of asthma. NIH: National Heart, lungs and blood Institute, 1997; NAEPP Expert panel reports; Guidelines for the diagnosis and management of asthma-update on select topics 2002; NIH: National Heart, lung and blood Institute, 2002

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ y tal vez retrase el inicio de incapacidad junto con

La neumopatía obstructiva crónica (COPD) es un grupo de enfermedades pulmonares crónicas progresivas que causan disminución en el flujo espiratorio. La mayor parte de la obstrucción es ligera, aunque puede observarse cierto grado de reversibilidad. La COPD afecta a casi 16 millones de estadounidenses y el principal factor de riesgo es con mucho el tabaquismo. Por lo común la enfermedad inicia en la quinta década de la vida y los síntomas clásicos de presentación incluyen disnea y tos. Los pacientes a menudo relacionan el trastorno con una enfermedad aguda (neumonía “caminada” en este caso), pero la disminución de la función pulmonar ha estado presente por mucho tiempo antes del inicio de los síntomas. La exploración física tiene poca sensibilidad y en etapas tempranas de la enfermedad sólo podrían encontrarse sibilancias durante la espiración forzada y espiración prolongada. El hipocratismo digital no es una manifestación típica de COPD y su presencia es indicación para buscar otro trastorno, como cáncer pulmonar. En el caso de hipertensión pulmonar, en ocasiones se ausculta un componente pulmonar pronunciado en el segundo ruido cardíaco, aunque este dato suele acompañarse de distensión pulmonar excesiva. Los estertores pulmonares bilaterales son más compatibles con edema pulmonar. La adenopatía supraclavicular es indicación para estudio diagnóstico con el fin de excluir cáncer, sobre todo de mama, pulmón, ovario o de origen gastrointestinal. La distensión pulmonar excesiva es el dato que con mayor probabilidad se encontrará en este caso en las radiografías torácicas. Se manifiesta como aplanamiento de los diafragmas con pulmones aumentados de volumen y silueta cardíaca larga y angosta. Las líneas B de Kerley son más características de edema pulmonar por insuficiencia cardíaca izquierda que de COPD. Una masa pulmonar con adenopatía es compatible con cáncer pulmonar y ciertamente es una posibilidad en un individuo con tabaquismo de larga evolución, pero es mucho menos común que el COPD. Es poco probable la presencia de un infiltrado pulmonar por una neumonía que ocurrió hace un año. Siempre se debe recomendar interrumpir el tabaquismo cuando se diagnostique COPD. Se ha demostrado que la tasa de disminución de la FEV1 puede alcanzar las cifras que se observan en individuos no fumadores. La función pulmonar puede mejorar en cierta medida, pero no tendrá modificaciones espectaculares. La interrupción del tabaquismo puede prolongar la supervivencia

reducción en el riesgo de cáncer y el desarrollo de enfermedad cardiovascular. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, 15th ed., 1491-1499).

172. C) Los fármacos antineoplásicos alquilantes actúan por medio de unión covalente con las tiras de DNA, uniendo una con otra. El resultado es la rotura de las tiras de DNA que conduce a inhibición de la replicación celular. Los fármacos de este tipo no son específicos y son relativamente tóxicos, pero existe poca resistencia cruzada con otros medicamentos antineoplásicos. Así, los fármacos alquilantes se administran con frecuencia en tratamientos combinados con fármacos antineoplásicos de otros grupos. (Hardman et al., pp. 1389-1399). 173. B) La administración de estrógenos solos se asocia con incremento en el riesgo de cáncer endometrial de 1.7 a 15 veces. El riesgo varía con la dosis administrada y duración del tratamiento. La administración simultánea de progestágenos y estrógenos reduce el riesgo de cáncer endometrial a cifras incluso por debajo de las observadas en no usuarias. La mayor parte de los estudios reportan que no hay incremento en el riesgo de cáncer mamario en mujeres que toman estrógenos solos o en combinación con progestágenos, aunque el uso continuado por más de 10 años puede relacionarse con un ligero incremento en el riesgo. Los anticonceptivos orales parecen reducir un poco el riesgo de cáncer ovárico. El carcinoma hepatocelular es una complicación poco frecuente de los anticonceptivos orales. (Katzung, pp. 668). 174. C) Todos los fármacos mencionados en la pregunta son útiles para el tratamiento de la gota, un trastorno ocasionado por hiperuricemia. No obstante, el alopurinol reduce la síntesis de ácido úrico al bloquear el metabolismo de la xantina e hipoxantina a ácido úrico a través de la inhibición de la oxidasa de xantina, por lo que es útil para reducir el riesgo de hiperuricemia por lisis tumoral. La alcalinización de la orina y la hidratación enérgica son parte del tratamiento. El probenecid y la sulfinpirazona incrementan la excreción de uratos al bloquear la reabsorción de éstos en el túbulo proximal. La colchicina es eficaz en el tratamiento de crisis agudas de gota por la inhibición de la migración de los leucocitos y de la fagocitosis. La indometacina y otros analgésicos antiinflamatorios no esteroideos pueden ser eficaces en el tratamiento de las crisis agudas de gota al inhibir la fagocitosis de cristales de uratos.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 178. B)

Sin embargo, dosis bajas de ácido acetilsalicílico pueden en realidad incrementar el riesgo de gota aguda. (Katzung, pp. 596-599).

175. C) En los regímenes medicamentosos para el tratamiento del cáncer se deben utilizar fármacos con diferente mecanismo de acción para facilitar un efecto sinérgico con el fin de destruir las células tumorales. Los fármacos deben tener diferentes perfiles de toxicidad para reducir las reacciones adversas. El tratamiento debe diseñarse de forma que los fármacos puedan administrarse con tanta frecuencia como sea posible para impedir la proliferación de nuevas células tumorales. Cada ciclo de quimioterapia permite la supervivencia de más de 1% de las células tumorales y por tanto siempre es necesario repetir el tratamiento en múltiples ciclos. (Harding et al., p. 1386). 176. C) 177. D)

Explicación de las preguntas 176 y 177 Toda lesión mamaria palpable de aparición reciente en mujeres (o varones) de cualquier edad es indicación para valoración mamográfica y biopsia. Es inaceptable el retraso. Los marcadores tumorales en suero como CA 27/29 (o incluso el antígeno carcinoembrionario, que es menos específico) son útiles para vigilar la respuesta del tumor al tratamiento; sin embargo los marcadores tumorales no son fiables como herramientas diagnósticas en el cáncer mamario por su relativa falta de sensibilidad. Los carcinomas lobulillares con frecuencia no se observan en las mamografías, en particular en las mamografías estándar; pero la ecografía detecta estos tumores y debe solicitarse cuando una lesión palpable no se detecta en la mamografía. (UK trial of early detection of breast cancer group. 16-year mortality from breast cancer in the UK trial of early detection of breast cancer. Lancet 1999; 343: 1909-1914; J. Clin Oncol. 2001 Mar 15; 19 (6): 186578. Fe de erratas en J. Clin Oncol. 2001 Nov 1; 19 (21): 4185-4188. J. Clin Oncol. 2002 Apr 15; 20 (8): 2213; Berg WA, et al. Diagnostic accuracy of mammography, Clinical examinations, US and MR imaging in Preoperative assesment of Breast Cancer. Radiology. 2004 Oct 14).

179. A)

Explicación de las preguntas 178 y 179 Por el antecedente de tabaquismo, es apropiado solicitar una tomografía computadorizada espiral para delinear mejor si la masa es de tipo tumoral, si es un proceso infeccioso o ambos. Los tumores que obstruyen los bronquios con frecuencia se asocian con neumonía distal al sitio de compresión bronquial; por tanto la valoración incluye la obtención de cultivos apropiados junto con estudios de imagen. (Petty T, Ann Intern Med. 2004; 141: 649-650). La estadificación plena de los cánceres pulmonares de células pequeñas es muy importante para el paciente y la familia y para el pronóstico, a fin de definir el tratamiento más apropiado. Por tanto, se debe solicitar una resonancia magnética nuclear de cráneo junto con CT de abdomen y pelvis con medio de contraste, gammagrafía ósea y biopsia por aspiración de médula ósea para establecer si la enfermedad está limitada al tórax o ha dado metástasis a otros órganos. El cáncer pulmonar de células pequeñas limitado al tórax es una enfermedad que en potencia puede alcanzar remisiones completas a largo plazo con el tratamiento apropiado. Los cánceres pulmonares de células pequeñas con metástasis fuera del tórax pueden recibir tratamiento paliativo, pero los tratamientos actuales no inducen remisión de la enfermedad por períodos prolongados. La cirugía sola no es un tratamiento apropiado para el cáncer pulmonar de células pequeñas. Incluso con resección tumoral completa exitosa, sin tratamiento sistémico (quimioterapia) hay recidiva del cáncer pulmonar en 100% de los casos en el lapso de meses o varios años. (Devita VT, et al., Cancer Principles and Practice of Oncology, 2001: 6th ed., 983-1018).

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 2

Cirugía

Preguntas 1. Un varón de 22 años de edad acude a la sala de urgencias con disnea y dolor en el lado derecho del tórax. No tiene otros antecedentes personales patológicos de importancia. No hay antecedentes de traumatismos. En la exploración física se encuentra frecuencia cardíaca de 95 latidos por minuto (lpm), presión arterial (TA) de 110/70 y SpO2 de 95% con la administración de 2 L de oxígeno por minuto. La radiografía de tórax revela un neumotórax grande del lado derecho. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera?

A) El tratamiento inicial para este niño incluye laparotomía de urgencia. B) El colon con introducción de aire puede ser diagnóstico Y terapéutico. C) Una masa colónica es la causa habitual de este problema en niños. D) El signo de Dance consiste en el aspecto en “telescopio” en las radiografías de colon. E) Es muy probable la recurrencia después del tratamiento.

A) Como el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, puede mantenerse en observación con la administración de oxígeno complementario, control del dolor y radiografías seriadas de tórax. B) Es probable que el paciente sea alto y delgado. C) Este trastorno probablemente se debe a laceraciones pequeñas en el vértice del pulmón derecho. D) El riesgo de recurrencia es de 10%. E) Las recurrencias por lo general son en el lado contrario porque las adherencias evitan la recurrencias ipsolaterales. 2. Se valora un varón de 10 meses de edad por padecimiento actual de 12 h de evolución con episodios de llanto, durante los cuales adquiere la posición en gatillo a causa del dolor. Sus padres reportan una evacuación rojiza. No tiene antecedentes personales patológicos de importancia o cuadros similares. El paciente tuvo datos de infección vírica durante 24 h que se resolvieron hace pocos días. En la figura 2-1 se muestra un estudio realizado al paciente. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera?

FIG. 2-1 (Cortesía de H. J. Kim, MD.)

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2: Cirugía

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) El diagnóstico se realiza mejor con una

3. Se revisa a un varón de cuatro semanas de edad previamente sano, con vómito en proyectil después de los alimentos. La madre informa que ha tenido dos semanas de vómito posprandial, el cual es en proyectil desde hace dos días; el vómito tiene un aspecto similar a la fórmula láctea y nunca ha sido bilioso. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) La exploración física casi siempre es normal en pacientes con este trastorno. B) La serie esofagogastroduodenal suele ser la mejor opción diagnóstica. C) Este paciente debe ser operado de urgencia una vez que se realice el diagnóstico. D) Si el diagnóstico no es correcto, estos niños progresan a obstrucción completa. E) El tratamiento quirúrgico implica un procedimiento de derivación en el sitio de la obstrucción.

4. Una niña de un mes de edad es llevada a consulta después de un episodio de vómito bilioso. La paciente ha estado irritable desde hace 12 h, tuvo vómito hace 6 h y ahora se encuentra letárgica; hace 2 h tuvo una evacuación escasa, con aspecto sanguinolento. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) Debe realizarse de inmediato una serie esofagogastroduodenal. B) La explicación más probable es una estenosis pilórica. C) Debe hospitalizarse a la paciente para observación e iniciar la administración de líquidos por vía intravenosa. Si no hay mejoría en las siguientes 24 h, debe ser valorada por el cirujano. D) El colon por enema es el paso más apropiado. E) Debe colocarse una sonda nasogástrica e iniciar antibióticos por vía intravenosa para tratar una probable enterocolitis necrosante. 5. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al divertículo de Meckel? A) Se encuentra a 5 cm en la válvula ileocecal. B) Es un remanente del conducto vitelino embrionario. C) El divertículo contiene epitelio colónico ectópico.

tomografía computadorizada (CT). E) El divertículo por lo general se encuentra en el borde mesentérico del intestino.

Preguntas 6 y 7 6. Un varón de 55 años de edad con cirrosis hepática alcohólica acude a la sala de urgencias con hematemesis masiva. Ésta es su tercera hospitalización por sangrado de tubo digestivo en los últimos dos meses. El paciente recibe actualmente tratamiento adecuado para la insuficiencia hepática (lo que incluye bloqueadores β y diuréticos). Se encuentra letárgico y confuso. Su frecuencia cardíaca es de 100 lpm y su TA de 85/40. Su hematócrito inicial es de 20%. ¿Cuál es el paso más apropiado en el tratamiento? A) Debe llamarse inmediatamente al equipo de trasplante. B) La hemorragia probablemente es secundaria a una úlcera duodenal relacionada con el abuso de alcohol. C) Debe administrarse un concentrado de eritrocitos en forma inmediata pero, si es posible, debe evitarse la administración de plasma fresco congelado. D) Las opciones de control endoscópico incluyen escleroterapia y ligadura con bandas. E) La derivación sistemática intrahepática transyugular (TIPS) no es una opción en el período inmediato. 7. Los intentos para controlar la hemorragia inicialmente tuvieron éxito, pero el paciente tiene un sangrado recurrente dos días después. Se solicita la valoración por el cirujano para realizar derivación quirúrgica. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) Las mejores derivaciones no son selectivas, lo que significa que se desvía el flujo del sistema portal. B) El injerto con materiales sintéticos no debe utilizarse nunca porque tiene riesgo de infección. C) La derivación mesocava implica conectar la vena mesentérica superior (SMV) a la vena cava inferior (IVC). D) La encefalopatía rara vez empeora después de la derivación. De hecho los pacientes a menudo mejoran.

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Preguntas: 3–11

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ lactato por vía intravenosa. El paso inicial en el

E) La mortalidad posoperatoria por derivaciones de urgencia está relacionada más con el tipo de derivación que con el grado de insuficiencia hepática del paciente.

8. Una mujer de 55 años de edad se presenta a consulta porque se detectó una masa en la mama derecha durante la autoexploración. No tiene antecedentes personales patológicos o heredofamiliares de enfermedades mamarias. Se realizó la última mamografía a los 45 años de edad y fue normal. En la exploración física se encuentra una masa firme e indolora de 1.5 cm en el cuadrante superoexterno de la mama derecha. No hay linfoadenopatía palpable. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) La mamografía sola es suficiente para el diagnóstico. B) Es probable que el carcinoma ductal in situ (DCIS) no se observe en la mamografía. C) Si esta tumoración es un cáncer, en el sistema de estadificación TNM (tumor, ganglios linfáticos, metástasis), este tumor de 1.5 cm sería una lesión T2. D) El cuadrante superoexterno es un sitio inusual para cáncer de mama. E) Está indicada la biopsia de la lesión para el diagnóstico. 9. ¿Cuál de las siguientes es una contraindicación para biopsia de ganglio linfático centinela en el cáncer de mama? A) B) C) D) E)

Exploración clínica axilar negativa. Enfermedad multicéntrica. Lesión por debajo del pezón. Antecedentes de biopsia de mama. Cuando la paciente prefiere tratamiento con conservación de la mama.

10. Un varón de 45 años de edad sufrió un accidente en vehículo automotor. Viajaba como pasajero en un vehículo a alta velocidad mientras utilizaba cinturón de seguridad y sufrió traumatismo cefálico; hubo un muerto en el sitio del accidente. Fue llevado a la sala de urgencias en estado de inconsciencia con frecuencia cardíaca de 140 lpm, TA 70/30 mmHg, y SpO2 de 80%. El paciente presenta múltiples laceraciones faciales, la pupila derecha se encuentra dilatada, tiene una contusión en el pecho, y distensión abdominal. Los paramédicos le administraron 2 L de solución de Ringer con

tratamiento de este paciente es:

A) Dado el mecanismo, la saturación baja de oxígeno y la presencia de contusión en el tórax, el paciente probablemente tiene un neumotórax. Debe colocarse de inmediato una sonda torácica. B) El paciente debe ser llevado a la sala de operaciones de inmediato para realizar una laparotomía, porque se encuentra hemodinámicamente inestable y con distensión abdominal, lo que indica que tiene hemorragia de origen abdominal. C) Se debe intubar al paciente utilizando tracción en línea para proteger la columna cervical antes de continuar con la valoración. D) Debido a las laceraciones faciales, hay la posibilidad de fracturas faciales que hacen riesgosa la intubación endotraqueal. Debe realizarse una cricotiroidotomía de urgencia. E) Debe colocarse inmediatamente un catéter central para continuar con las maniobras de reanimación. 11. Un varón de 18 años de edad es llevado a la sala de urgencias después de que fue apuñalado en el lado izquierdo del tórax en la parte interna y por arriba del pezón. Se encontró en estado de inconsciencia y fue intubado de urgencia por los paramédicos. Después de recibir 1 L de solución de Ringer con lactato y dos unidades de concentrado de eritrocitos durante su traslado, su frecuencia cardíaca es de 140 lpm y su TA de 60/30 mmHg. No tiene ruidos respiratorios en el lado izquierdo. Su tráquea se encuentra en la línea media. No tiene evidencia de distensión de las venas del cuello. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) Es poco probable la presencia de taponamiento cardíaco porque no hay evidencia de distensión de las venas del cuello. B) Debe colocarse de inmediato una sonda pleural izquierda. C) Dada la probabilidad de lesión cardíaca se debe realizar una toracotomía de urgencia en la sala de urgencias. D) Debe solicitarse de inmediato angiograma aórtico para valorar una lesión aórtica. E) No debe realizarse ninguna intervención hasta que se tengan las radiografías para obtener más información.

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2: Cirugía

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) Elevación inicial de las concentraciones de

12. Una niña de 12 años de edad sufre una fractura cerrada de la tibia y peroné después de que cayó de una casa de tres pisos. Su pierna se encuentra aumentada de volumen y tiene sensación de opresión. El médico sospecha un síndrome compartimental. ¿Cuál de los siguientes es el primer signo de síndrome compartimental? A) B) C) D)

Dolor intenso y calambres musculares. Incapacidad para flexionar el pie. Ausencia de pulsos en el pie. Parestesias entre el primero y el segundo dedos de los pies. E) Pantorrilla con aumento de la consistencia durante la exploración. 13. Un varón de 23 años de edad es llevado en ambulancia a la sala de urgencias después de encontrarlo en una casa en llamas. Él se encontraba en una habitación cerrada con una gran cantidad de humo y sufrió quemaduras en su cara, torso, brazos y piernas. Su frecuencia cardíaca es de 120 lpm, TA 110/55 mmHg y SpO2 de 92% con 2 L de oxígeno por catéter nasal. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) Las quemaduras deben cubrirse con hielo y apósitos húmedos. B) Es poco probable una lesión por inhalación, porque el paciente tiene buena oxigenación a pesar de la administración de escasas cantidades de oxígeno complementario. C) Deben limitarse los líquidos para evitar edema pulmonar después de la inhalación de humo. D) Este paciente cubre los criterios para transferirlo a un centro especializado en quemaduras. E) Las quemaduras profundas no modifican el tratamiento. 14. Un varón de 45 años de edad recibe un trasplante de hígado de cadáver por cirrosis alcohólica. En el posoperatorio el paciente es llevado a la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos. Hay preocupación porque no hubo función primaria del aloinjerto. ¿Cuál de los siguientes es un indicio de este trastorno? A) Coagulopatía con razón internacional normalizada (INR) de 2. B) Normalización de las concentraciones de albúmina. C) Hiperglucemia que requiere goteo de insulina.

transaminasas. E) Alto gasto urinario.

15. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a los fármacos inmunosupresores utilizados en el trasplante de órganos? A) Los esteroides a altas dosis pueden utilizarse solos para prevenir episodios de rechazo. B) La acción principal de la ciclosporina es evitar la activación de las células T. C) La toxicidad renal por ciclosporina no depende de la dosis. D) El tacrolimo afecta principalmente la activación de las células B. E) El micofenolato mofetilo se une a los receptores intracelulares para bloquear la transcripción genética. 16. Un varón de 50 años de edad es sometido a sigmoidectomía y colostomía por diverticulitis perforada del colon sigmoides. El cirujano reporta disección difícil en la pelvis, como consecuencia de adherencias del sigmoides a la pared abdominal. En el primer día posoperatorio el paciente reporta dolor abdominal leve. Tiene frecuencia cardíaca de 100 lpm y TA de 120/60 mmHg. Tuvo un gasto urinario de 400 ml durante las últimas 8 h. La orina en la bolsa de la sonda de Foley está teñida de sangre. El paciente reporta que no tenía problemas con su orina en el preoperatorio. ¿Cuál es el tratamiento apropiado? A) Retirar el catéter de Foley. La irritación del catéter es probablemente la causa de la hematuria. B) Incrementar los líquidos intravenosos y agregar bicarbonato en caso de que el cuadro sea causado por rabdomiólisis. C) Administración de antibióticos para infección de vías urinarias. D) Obtención de una urografía excretora para valorar una posible lesión ureteral. E) Solicitar la cuantificación de antígeno prostático específico (PSA) para valorar enfermedad prostática. 17. Un varón de 75 años de edad fue operado de colectomía derecha por un cáncer de colon en etapa 3. El paciente tiene antecedentes de enfisema que requiere el uso de esteroides crónicos; también tiene diabetes y arteriopatía coronaria. En el segundo día de posoperatorio se llama al

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Preguntas: 12–21

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 19. A una mujer de 45 años de edad se le realizó una

cirujano porque el paciente presenta en forma súbita drenaje seroso y de color rosado, en grandes cantidades, a través de la herida. No hay evidencia de infección. ¿Cuál de los siguientes factores probablemente contribuyó a esta complicación? A) El cirujano utilizó surgete continuo para el cierre de la aponeurosis en lugar de puntos separados. B) Arteriopatía coronaria. C) Movilización precoz del paciente. D) Exploración abdominal enérgica realizada en el primer día del posoperatorio por algún médico estudiante. E) Neumopatía. 18. Un varón de 22 años de edad se presenta por padecimiento actual de un mes de evolución con disfagia progresiva. Reporta que en ocasiones tiene regurgitación de comida no digerida por las noches. No tiene antecedentes personales patológicos de importancia. El trastorno ha empeorado al punto de que sólo consume dieta líquida. En la figura 2-2 se muestra el estudio con trago de bario. ¿Cuál es el mejor tratamiento para este paciente? A) Inhibidores de la bomba de protones. B) Valoración por el cirujano para realizar funduplicatura de Nissen. C) Bloqueadores de los conductos de calcio. D) Dilatación seriada del esfínter esofágico inferior. E) Valoración por el cirujano para realizar esofagomiotomía.

tiroidectomía por bocio, sin complicaciones. Más tarde, por la noche, la paciente se encuentra agitada y refiere dificultad para respirar. El cirujano observa edema en el cuello, en el sitio de la incisión, pero el apósito está limpio. El siguiente paso debe ser: A) Oxígeno por cánula nasal. B) Verificación de las concentraciones séricas de calcio. C) Intubación endotraqueal para proteger la vía aérea. D) Abrir la herida. E) Administración de propranolol y morfina.

20. Un paciente se presenta con una masa en el cuello de aparición reciente. A la exploración tiene un nódulo tiroideo palpable y un ganglio linfático cervical palpable ipsolateral. La biopsia con aguja fina del nódulo tiroideo muestra amiloide en el estroma. El tratamiento para este paciente es: A) Tiroidectomía total y disección radical de cuello modificada. B) Resección del lóbulo tiroideo afectado, del istmo, y ablación del ganglio linfático palpable. C) Tiroidectomía total y radioterapia. D) Resección del lóbulo afectado y de parte del lóbulo contralateral, resección del istmo y extirpación del ganglio linfático palpable. E) Administración de yodo radiactivo. 21. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al hiperparatiroidismo primario? A) Se relaciona con insuficiencia renal crónica y es el resultado de la hipocalcemia causada por la hiperfosfatemia. B) Se observa con mayor frecuencia en pacientes con insuficiencia renal que se sometieron a trasplante renal. C) Con frecuencia es consecuencia de un adenoma paratiroideo en una de las glándulas paratiroides. D) La mayoría de los pacientes con estos trastornos tiene síntomas. Por lo general se presentan con cálculos renales, dolor óseo o cambios en el estado mental. E) Es más común en varones que en mujeres.

FIG. 2-2 (Cortesía de H. J. Kim, MD.)

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2: Cirugía

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) Extensión de la muñeca.

22. Un varón de 50 años de edad con antecedente de abuso de alcohol se presenta con pancreatitis aguda. ¿Cuál de los siguientes factores del paciente se incluye en los criterios de Ranson? A) B) C) D) E)

Edad de 65 años. Amilasa elevada. Trombocitosis. Concentraciones altas de lipasa. Evidencia de necrosis pancreática en la CT.

23. Un varón de 45 años de edad se presenta con dolor a la palpación por arriba del pubis, fiebre y náuseas. Después de la valoración se encuentra que tiene cistitis aguda y cálculos en la vejiga. ¿Cuál es el microorganismo que con mayor probabilidad causa esta infección? A) B) C) D) E)

Staphylococcus aureus. Pseudomonas. Escherichia coli. Proteus mirabilis. Klebsiella sp.

Alcohólicos. Con cáncer. Con patología intracraneal. Con quemaduras. Posoperados.

25. Durante un procedimiento de laparoscopia, la cavidad abdominal por lo general es insuflada con dióxido de carbono a una presión de 15 mmHg. ¿Cuál de las siguientes respuestas fisiológicas es producida por incremento de la presión intraabdominal a estas cifras? A) B) C) D) E)

Extensión del codo. Flexión del codo. Flexión del hombro. Elevación de los brazos por arriba de los hombros.

27. Los pacientes con artritis séptica de la articulación de la cadera por lo general se presentan con una de las siguientes posiciones: A) B) C) D) E)

Flexión y rotación interna. Extensión y rotación interna. Abducción y rotación interna. Flexión y rotación externa. Abducción y rotación externa.

28. ¿Cuál de las siguientes estructuras puede encontrarse FUERA del cordón espermático durante la reparación de una hernia?

24. ¿En qué población de pacientes se encuentran las úlceras de Curling? A) B) C) D) E)

B) C) D) E)

Disminución de la poscarga. Disminución del gasto cardíaco. Hipercarbia. Descenso del diafragma. Alcalosis.

26. Un varón de 21 años de edad se presenta en la sala de urgencias luego de sufrir una herida en el cuello por proyectil de arma de fuego. Después de la valoración se establece que tiene cuadriplejía al nivel de C6. ¿Cuál de las siguientes actividades se ve limitada por esta lesión?

A) B) C) D) E)

Saco de la hernia directa. Saco de la hernia indirecta. Vasos deferentes. Arteria testicular. Ovario.

Preguntas 29 y 30 29. Un varón de 30 años de edad es llevado a la sala de urgencias después de haber sido golpeado en la cabeza por una pelota de béisbol. El paciente emite sonidos incomprensibles, pero no palabras. Con el estímulo doloroso abre sus ojos y retira la extremidad. Su calificación en la escala de coma de Glasgow es: A) B) C) D) E)

10 9 8 7 6

30. El paso más apropiado en el tratamiento de este paciente es: A) Valoración por el neurocirujano. B) Intubación y ventilación mecánica. C) CT de cabeza para valorar hemorragia intracraneal. D) Administración de manitol para evitar herniación cerebral.

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Preguntas: 22–37

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 35. El sitio más común de gastrinoma es:

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E) Pruebas toxicológicas de orina y sangre.

31. Un paciente con traumatismo grave que ha recibido alimentación parenteral prolongada desarrolla diarrea, depresión del estado mental, alopecia y dermatitis periorbitria y peribucal. Estas complicaciones pueden corregirse con la administración de: A) B) C) D) E)

Antro gástrico. Duodeno. Páncreas. Bazo. Vesícula.

36. La necrosis avascular es más probable que ocurra en fracturas que afecten:

Yodo. Zinc. Selenio Silicio. Estaño.

32. Un varón que fue operado de tiroidectomía total hace 24 h refiere una sensación de “hormigueo” generalizado y calambres musculares. El tratamiento apropiado incluye: A) B) C) D) E)

A) B) C) D) E)

Infusión intravenosa de gluconato de calcio. Administración de oxígeno con mascarilla. Administración de un anticonvulsivante. Administración de un tranquilizante. Valoración neurológica.

33. La capacidad vital se describe mejor como el volumen de aire: A) Inhalado durante la respiración normal. B) Exhalado durante la espiración pasiva. C) Que permanece en los pulmones después de la espiración pasiva. D) Que participa en el intercambio activo con la sangre venosa pulmonar. E) Que puede espirarse después de una inspiración máxima.

A) B) C) D) E)

Cabeza femoral. Diáfisis del fémur. Diáfisis del húmero. Escápula. Clavícula.

37. Un varón de 38 años de edad previamente sano, presenta dolor abdominal súbito e intenso que se irradia de la fosa renal izquierda a la región inguinal y que se acompaña de náuseas, diaforesis y polaquiuria. El paciente se encuentra inquieto y se revuelve en la cama, pero no tiene datos positivos en la exploración física. El diagnóstico más probable es: A) B) C) D) E)

Herpes zoster. Cálculos en el uréter izquierdo. Diverticulitis en el sigmoides. Torsión de testículo izquierdo. Hemorragia retroperitoneal.

34. El sitio más común de sección aórtica transversal en una lesión por desaceleración es: A) Raíz aórtica. B) Al nivel del tronco arterial braquiocefálico derecho. C) Al nivel del tronco arterial braquiocefálico izquierdo. D) Cerca del origen de la arteria subclavia izquierda. E) En la porción media de la aorta torácica descendiente.

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2: Cirugía

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preguntas 42 y 43

Preguntas 38 a 40

38. Un varón de 50 años de edad acude a la sala de urgencias por vómito de tres días de evolución. Sus antecedentes revelan que desde hace 20 años ha tenido dolor epigástrico de dos a tres semanas de duración al inicio de la primavera y en el otoño. El paciente refiere que el dolor se alivia con el consumo de leche y antiácidos. La exploración física muestra distensión epigástrica, con peristalsis visible; no hay dolor a la palpación y los ruidos intestinales son normales. El diagnóstico más probable es: A) B) C) D) E)

Obstrucción pilórica. Obstrucción de intestino delgado. Vólvulo de colon. Hernia umbilical encarcelada. Colecistitis.

39. ¿Cuál de las siguientes anomalías metabólicas es típica del paciente de la pregunta anterior? A) Disminución de las concentraciones de hormona antidiurética. B) Hipercalcemia. C) Hipopotasiemia. D) Hipercloremia. E) Disminución de la secreción de aldosterona. 40. En este paciente, el electrólito más importante a reponer es: A) B) C) D) E)

Sodio. Cloro. Potasio. Bicarbonato. Fósforo.

41. Una contraindicación absoluta para la resección pulmonar en un paciente con cáncer pulmonar es: A) Afección de más de un lóbulo ipsolateral. B) Afección de un ganglio mediastínico ipsolateral. C) Invasión de la pared torácica. D) Metástasis hepática. E) Derrame pleural.

42. Una mujer de 45 años de edad, madre de cuatro niños, acude a la sala de urgencias por dolor de inicio súbito en el cuadrante superior derecho del abdomen y en el epigastrio, que se irradia a la espalda y se acompaña de vómito. A la exploración se encuentra dolor a la palpación en el cuadrante superior derecho y los ruidos intestinales se encuentran disminuidos. Los exámenes de laboratorio muestran leucocitosis, concentraciones séricas normales de amilasa, lipasa y bilirrubinas. El diagnóstico más probable es: A) B) C) D) E)

Colecistitis aguda. Úlcera péptica perforada. Infarto miocárdico. Pancreatitis aguda. Diverticulitis del sigmoides.

43. La prueba más específica para confirmar el diagnóstico es: A) Radiografías de abdomen de pie y en decúbito. B) Ecografía de la porción superior del abdomen. C) Trago de bario. D) Medición de ácido hidroxiiminodiacético. E) Lavado peritoneal. 44. Un paciente es operado con el diagnóstico presuncional de apendicitis aguda. Sin embargo en la operación, el apéndice y el ciego se encuentran normales. El íleon terminal, a casi 30 cm de la válvula ileocecal se encuentra con eritema, edema y engrosamiento, con afección del mesenterio ileal. No hay dilatación del intestino proximal al área de afección. El resto del intestino delgado es normal. El procedimiento quirúrgico apropiado es: A) B) C) D)

Cierre del abdomen. Apendicectomía. Ileostomía proximal al área afectada. Anastomosis ileotransversa termino-terminal. E) Hemicolectomía derecha.

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Preguntas: 38–50

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ el lado izquierdo del abdomen. Después de la

45. El tumor testicular más frecuente en un varón de 25 años de edad es: A) B) C) D) E)

Tumor de las células de Leydig. Coriocarcinoma. Seminoma. Teratocarcinoma. Androblastoma.

46. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a la fístula traqueoesofágica posterior a la colocación de sonda de traqueostomía con globo? A) Una característica común es la hemorragia súbita de color rojo brillante. B) La incidencia aumenta con la duración de la intubación endotraqueal. C) El mejor tratamiento es el no quirúrgico. D) La presencia de una sonda nasogástrica no modifica el riesgo de desarrollar esta complicación. E) La mortalidad es superior a 90%.

valoración inicial se solicita una CT de abdomen (fig. 2-3). ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a la lesión?

A) El tratamiento puede ser no quirúrgico incluso en pacientes hemodinámicamente inestables en la valoración inicial. B) Los pacientes deben recibir la vacuna contra el tétanos antes del alta hospitalaria. C) La conservación esplénica está contraindicada en presencia de otras lesiones abdominales mayores. D) Pseudomonas aeruginosa es el microorganismo que con mayor frecuencia causa septicemia después de esplenectomía. E) La mayoría de los pacientes requiere tratamiento quirúrgico.

47. ¿Cuál de las siguientes es una característica de la enfermedad de Hirschsprung? A) El estreñimiento es la manifestación más frecuente. B) La gravedad de los síntomas corresponde con la longitud del segmento intestinal afectado. C) La actividad de la acetilcolinesterasa está disminuida en el segmento agangliónico. D) El colon proximal se afecta con mayor frecuencia. E) Se presenta por lo común en adultos jóvenes. 48. El aumento de las concentraciones séricas de gastrina se observa en: A) Síndrome de Zollinger-Ellison. B) Pacientes que toman fármacos antiinflamatorios no esteroideos. C) Personas con cirrosis. D) Individuos con úlcera duodenal no complicada. E) Adenoma secretor de secretina. 49. Un varón de 25 años de edad que acude a la sala de urgencias después de un choque en un vehículo automotor, se queja de dolor mal definido en

FIG. 2-3 (Cortesía de H. J. Kim, MD.)

50. Un varón de 50 años de edad acude a consulta por deglución difícil. La manometría esofágica muestra ausencia de peristaltismo y falta de relajación del esfínter esofágico inferior. El diagnóstico más probable es: A) B) C) D) E)

Esófago de Barrett. Espasmo difuso del esófago. Acalasia. Síndrome Plummer-Vinson Cáncer esofágico.

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2: Cirugía

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ E) Dolor en el cuadrante superior derecho

51. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al esófago de Barrett? A) Es tres veces más común en mujeres que en varones. B) La mayor parte de los casos tiene origen congénito. C) Los cambios del epitelio columnar siempre tienen continuidad directa con el epitelio gástrico. D) El tratamiento quirúrgico antirreflujo no necesariamente ocasiona regresión de los cambios del esófago de Barrett. E) Una vez que se realiza el diagnóstico de esófago de Barrett, el paciente no necesita biopsias adicionales en las endoscopias sucesivas.

52. Un varón de 49 años de edad acude por dolor subesternal opresivo y porque sospecha que sufre infarto miocárdico. En la auscultación, el médico nota que tiene “chasquido de Hamman” y se sospecha perforación esofágica. Seleccione la aseveración verdadera con respecto a la perforación esofágica. A) Nunca debe tratarse con cirugía. B) La mejor prueba diagnóstica es la CT torácica. C) Está contraindicada la endoscopia precoz. D) La reparación primaria es el primer método diagnóstico para el tratamiento de perforaciones diagnosticadas en las primeras 24 h. E) Las perforaciones esofágicas diagnosticadas en forma tardía requieren resección esofágica. 53. Un individuo acude por padecimiento actual de 24 h de evolución con dolor periumbilical, que más tarde se ubicó en el cuadrante inferior derecho. Se obtiene una CT abdominal en la sala de urgencias, que se muestra en la figura 2-4. ¿Cuál de los siguientes es el síntoma o signo que a menudo se relaciona con este diagnóstico? A) El vómito inicia antes del desarrollo de dolor abdominal. B) El paciente tiene incremento en el apetito. C) Coloración violácea en los flancos abdominales. D) Dolor en el cuadrante inferior derecho con la palpación en el cuadrante inferior izquierdo.

mientras se palpa por debajo del margen costal ipsolateral cuando el paciente inspira profundamente.

FIG. 2-4 (Cortesía de H. J. Kim, MD.)

54. Después de una apendicectomía sin complicaciones, por apendicitis aguda, el reporte de patología revela la presencia de un carcinoide de 1 cm en la punta del apéndice. Por lo demás el paciente se encuentra asintomático. La intervención más apropiada es: A) Hemicolectomía derecha. B) Resección parcial del ciego (extirpación de la base del ciego en el sitio de la apendicectomía). C) No se requiere ninguna intervención quirúrgica adicional. D) Colectomía abdominal total con anastomosis ileorrectal. E) Resección parcial del intestino delgado. 55. Un varón de 52 años de edad sufrió una herida por proyectil de arma de fuego en el muslo izquierdo. Hace tres años recibió las cuatro dosis de vacuna antitetánica. ¿Cuál es la profilaxis más apropiada para el tétanos en este paciente? A) No se necesita profilaxis. B) Sólo toxoide tetánico. C) Toxoide tetánico e inmunoglobulina antitetánica. D) Sólo inmunoglobulina antitetánica. E) Toxoide tetánico y penicilina.

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Preguntas: 51–61

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) Retira el catéter, enviar la punta para culti-

56. Un varón diabético de 64 años de edad es sometido a hemicolectomía derecha por un adenocarcinoma del ciego. En la primera noche del posoperatorio presenta taquicardia y en las últimas 8 h, fiebre de 39.3ºC. Los únicos datos anormales en la exploración física incluyen eritema doloroso y secreción de color oscuro. El tratamiento más apropiado es: A) Administración de antibióticos de amplio espectro, paracetamol y mantas enfriadoras. B) Abrir la herida e iniciar tratamiento con oxígeno hiperbárico. C) Aplicar compresas tibias estériles sobre la incisión y cambiar el apósito. D) Abrir la herida y enviar muestras para tinción de Gram, y realizar desbridamiento amplio. E) Valoración de la fiebre posoperatoria, lo que incluye cultivos de esputo, sangre y orina. 57. El tratamiento preferido para pacientes con enterocolitis por Clostridium difficile es: A) B) C) D) E)

Levaquina por vía oral. Metronidazol por vía intravenosa. Vancomicina por vía oral. Metronidazol por vía oral. Vancomicina por vía intravenosa.

58. Un varón de 62 años de edad con nutrición parenteral total (TPN) que se inició dos semanas después de desarrollar una fístula enterocutánea posoperatoria desarrolló fiebre alta en espigas hasta de 39°C en las últimas 8 h. El único dato anormal en la exploración física es la presencia de eritema e induración alrededor del catéter central. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado? A) Administración de antibióticos de amplio espectro y observación por 24 h. B) Solicitar cultivos de sangre obtenida a través del catéter, iniciar antibióticos de amplio espectro y esperar los resultados de los cultivos. C) Retirar el catéter, enviar la punta para cultivo y colocar un nuevo catéter sobre el alambre guía.

vo y colocar el catéter en otro sitio. E) Retirar el catéter, enviar la punta para cultivo y colocar un catéter periférico.

59. ¿Cuál de los siguientes es el mejor tratamiento inicial para hemorroides internas de segundo grado, inflamadas y sangrantes? A) Dieta con alto contenido de fibra, baños de asiento frecuentes y ungüento con esteroides tópicos. B) Aplicación de una banda de goma. C) Inyección de sustancias esclerosantes. D) Coagulación con rayos infrarrojos. E) Hemorroidectomía. 60. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al absceso y fístula anorrectales? A) La causa más común es una extensión subepitelial de una infección genital. B) El tratamiento conservador debe considerarse siempre para la fístula anal, porque muchas curan en forma espontánea. C) Los abscesos anorrectales más agudos requieren tratamiento con antibióticos. D) El protocolo de tratamiento no se altera en pacientes con valvulopatías. E) La fístula anal se clasifica como interesfintérica, transesfintérica, supraesfintérica o extraesfintérica. 61. La indicación más común para cirugía en un paciente con enfermedad de Crohn es: A) B) C) D) E)

Carcinoma. Fístula. Hemorragia. Obstrucción. Absceso.

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2: Cirugía

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ E) Únicamente resección hepática.

62. Un varón de 26 años de edad acude con dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. A la exploración física, se observa febrícula y dolor moderado a la palpación. Se realiza colonoscopia, la cual revela mucosa edematosa con afección contigua desde el recto al colon izquierdo. Se realizan biopsias aleatorias que muestran inflamación aguda y crónica de la mucosa y submucosa con múltiples abscesos en las criptas. No se observan granulomas. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al diagnóstico? A) El paciente necesita cirugía. B) No hay cura conocida. C) El uso de corticoesteroides intravenosos está contraindicado. D) Las fístulas perianales son características de esta enfermedad. E) Hay un incremento sustancial del riesgo a largo plazo de desarrollar cáncer de colon. 63. Una mujer de 46 años de edad acude a consulta con sangrado rectal, prurito e irritación. En la exploración se observa una lesión ulcerada de 3 cm en el conducto anal. La biopsia de la lesión revela carcinoma epidermoide. El tratamiento más apropiado es: A) B) C) D) E)

Quimioterapia y radiación pélvica. Resección anterior baja. Resección abdomino-perineal. Extirpación local amplia de la lesión. Extirpación local amplia de la lesión y disección de los ganglios linfáticos inguinales bilaterales.

64. Durante la exploración inicial en un paciente programado para realizar hemicolectomía derecha por cáncer de colon, se observa una masa hepática a 4 cm de profundidad en el lóbulo derecho del hígado. El lóbulo izquierdo parece ser normal. Durante el perioperatorio se toma una biopsia de la lesión, que es positiva para cáncer de colon metastático. El mejor tratamiento para este paciente incluye: A) Cierre inmediato de la herida y enviar al paciente sólo para quimioterapia. B) Únicamente hemicolectomía derecha. C) Hemicolectomía derecha y lobectomía hepática derecha. D) Hemicolectomía derecha y resección amplia de la lesión hepática.

65. En la exploración rectal de un varón de 77 años de edad se encuentra una masa móvil; el paciente refiere la presencia de sangre en las heces. En los exámenes de laboratorio se encuentra que tiene enfermedad de Dukes (A) etapa I, con adenocarcinoma bien diferenciado. La intervención más apropiada es: A) B) C) D) E)

Extirpación transanal. Resección abdomino-perineal. Resección anterior baja. Colocación de endoprótesis endorrectal. Quimioterapia neoadyuvante seguida por resección transanal.

66. Se valora a un varón de 67 años de edad a quien en fechas recientes se le realizó una colonoscopia por sangrado rectal, en la cual se encontró adenocarcinoma de sigmoides, circunferencial y obstructivo. El paciente fue programado para resección anterior baja, pero al iniciar la intervención quirúrgica se encontró en forma inesperada un aneurisma de la aorta abdominal de 5.5 cm. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado? A) Interrupción del procedimiento y realizar una valoración diagnóstica de la función cardíaca. B) Proceder con la resección anterior baja y programar la reparación del aneurisma de la aorta abdominal en una fecha posterior. C) Reparación del aneurisma de la aorta abdominal y resección anterior baja en una etapa posterior. D) Resección anterior baja seguida de reparación del aneurisma de la aorta abdominal. E) Reparación del aneurisma de la aorta abdominal seguida por la resección anterior baja. 67. A una mujer de 27 años de edad, cuyo padre tuvo una resección colónica por adenocarcinoma, se le realiza su primera colonoscopia. Se observan alrededor de 100 pólipos pequeños, distribuidos principalmente en el sigmoides y recto. Se extirpan múltiples pólipos y el estudio histopatológico revela adenomas tubulares sin evidencia de atipia o displasia. ¿Cuál es el siguiente paso en el tratamiento? A) Proctocolectomía total con reconstrucción con bolsa ileonal en J. B) Vigilancia con colonoscopia en cinco años.

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Preguntas: 62–72

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C) Vigilancia con colonoscopia cada dos años hasta que se extirpen todos los pólipos. D) Sigmoidoscopia flexible con biopsia representativa cada seis meses por dos años, después cada año por tres años y después cada tres a cinco años. E) Resección abdominoperineal con resección del sigmoides y colostomía terminal.

68. La biopsia de un pólipo sésil de 4 cm tomada del ciego durante una colonoscopia revela que éste es un adenoma velloso con atipia. Los intentos de polipectomía con asa a través del colonoscopio no tuvieron éxito. El tratamiento más apropiado es: A) Hemicolectomía derecha. B) Colonoscopia con electrocoagulación del tumor. C) Colonoscopia con repetición de la biopsia en un año. D) Cirugía abierta con colotomía y extirpación del pólipo. E) Radiación con haz externo.

Preguntas 69 a 71 69. Un varón de 56 años de edad acude al hospital con dolor abdominal cólico, vómito, distensión abdominal y estreñimiento de cinco días de evolución. La medida más apropiada después de la hidratación con líquidos intravenosos y descompresión con sonda nasogástrica en el tratamiento inicial de este paciente incluye: A) Endoscopia del tubo digestivo superior. B) Rayos X de abdomen en decúbito dorsal y en posición de pie. C) Ecografía abdominal. D) Fármacos antieméticos. E) Fármacos procinéticos.

FIG. 2-5 (Cortesía de H. J. Kim, MD.)

71. Durante el tratamiento quirúrgico definitivo de la lesión mostrada en el enema baritado, el uréter izquierdo se secciona en forma accidental al nivel del borde pélvico. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado de esta complicación? A) Ureteroneocistostomía. B) Ureteroureterostomía izquierda al uréter derecho. C) Anastomosis de los dos extremos cortados sobre un catéter “en doble J”. D) Nefrectomía. E) Ligadura de los extremos seccionados. 72. ¿Cuál de los siguientes criterios no se considera un factor pronóstico en la valoración de un paciente con melanoma? A) B) C) D) E)

Ubicación anatómica de la lesión. Presencia de úlcera. Datos de enfermedad metastásica. Tipo histológico. Edad del paciente.

70. El paciente describe que se le realizó un enema baritado. Los datos de este estudio (fig. 2-5) son compatibles con el diagnóstico de: A) B) C) D) E)

Obstrucción mecánica del intestino delgado. Intususcepción. Vólvulo. Carcinoma de colon. Diverticulitis.

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2: Cirugía

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ B) Este trastorno requiere intervención quirúr-

73. Una mujer de 60 años de edad se presenta con una zona anormal de microcalcificaciones en una mamografía programada y se somete a biopsia excisional. El estudio histopatológico se muestra en la figura 2-6. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al tratamiento quirúrgico de esta enfermedad? A) La mastectomía radical modificada difiere de la mastectomía de Halsted porque en la primera se conserva el pectoral mayor. B) La mastectomía radical modificada difiere de la mastectomía de Halsted porque en la primera no se realiza linfadenectomía axilar. C) Los límites anatómicos de la mastectomía radical modificada incluyen la línea media del esternón y el músculo serrato anterior. D) La lesión del nervio toracodorsal durante la mastectomía causa “omoplato alado”. E) El linfedema ocurre principalmente como una complicación de la mastectomía radical de Halsted y no se observa después de una mastectomía radical modificada.

FIG. 2-6 (Cortesía de H. J. Kim, MD.)

74. Un varón de 45 años de edad se somete a esofagectomía distal por esófago de Barrett. Durante su hospitalización se le coloca una sonda pleural en el lado izquierdo del tórax por un derrame. El líquido que drena es blanquecino lechoso. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es la más precisa acerca de este trastorno?

gica inmediata para su reparación. C) La sonda debe retirarse por la posibilidad de una infección de origen yatrógeno. D) Este trastorno por lo general se encuentra en el lado derecho si tiene origen traumático. E) El inicio precoz de la alimentación oral en el posoperatorio ayuda a una recuperación más rápida.

75. ¿Cuál de los siguientes vasos es un conducto apropiado para el injerto de derivación arterial coronaria? A) B) C) D) E)

Arteria axilar izquierda. Arterias mamarias internas. Arteria cubital. Vena femoral común. Arterial femoral.

76. Un varón de 60 años de edad se presenta con síntomas de dolor abdominal vago. Se encuentra afebril con recuento leucocítico normal. Los médicos del área de urgencias solicitan una CT que muestra apéndice aumentado de volumen. Se prepara al paciente para realizar una apendicectomía. Durante el perioperatorio los datos incluyen una masa firme de 1 cm en la punta del apéndice que parece ser una enfermedad maligna. No se observan otras anomalías en el abdomen. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) El cáncer apendicular más común es el adenocarcinoma. B) El tratamiento más apropiado es la apendicectomía. C) El tratamiento más apropiado es la hemicolectomía derecha. D) El tratamiento no es quirúrgico es sólo con quimiorradioterapia. E) Este trastorno por lo general se acompaña de síndrome carcinoide.

A) El diagnóstico se confirma al solicitar el recuento linfocítico y las concentraciones de triglicéridos en el líquido.

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Preguntas: 73–81

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) Los pacientes operados por enfermedades

77. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones con respecto al cáncer esofágico es verdadera?

A) La incidencia de carcinoma epidermoide del esófago se incrementa más rápidamente que la del adenocarcinoma. B) Los trastornos premalignos incluyen quemaduras esofágicas con cáusticos, síndrome de Plummer-Vinson y tilosis. C) Es más común en mujeres que en varones. D) El tabaquismo no es un factor de riesgo para cáncer esofágico. E) El esófago de Barrett incrementa el riesgo para carcinoma epidermoide del esófago. 78. Un varón de 70 años de edad se presenta con disfagia, regurgitación de comida no digerida y halitosis. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) El diagnóstico se hace por endoscopia del tubo digestivo alto como primera opción. B) El divertículo se sitúa posterior, justo proximal al músculo cricofaríngeo. C) El divertículo afecta todas las capas de la pared esofágica. D) El tratamiento requiere diverticulectomía y miotomía cricofaríngea. E) La parálisis de las cuerdas vocales, con mayor probabilidad, es consecuencia de la intubación endotraqueal traumática al momento de la intervención quirúrgica. 79. Una mujer de 40 años de edad acude por dolor epigástrico; en la endoscopia de tubo digestivo alto se encuentra una úlcera duodenal. Elija la aseveración verdadera con respecto a su tratamiento. A) Es más probable que la úlcera sea secundaria a un cáncer y que requiera estudios adicionales para descartar metástasis a distancia. B) La cirugía es el tratamiento de primera línea más eficaz. C) La tasa de recurrencia de úlcera duodenal a 15 años después de vagotomía y procedimiento de drenaje es menor a 5%.

intratables están más propensos a desarrollar síndrome posgastrectomía. E) La incidencia de síndrome de vaciamiento gástrico rápido es menor después de una vagotomía supraselectiva que después de una vagotomía troncular.

80. Seleccione la aseveración verdadera con respecto a las hormonas del tubo digestivo: A) La liberación de gastrina es estimulada por activación vagal, distensión antral y presencia de proteínas en el antro gástrico. B) La secretina estimula la liberación de gastrina. C) La secretina se libera en el antro gástrico. D) La liberación de colecistocinina (CCK) es estimulada por la presencia de grasa en el duodeno y ocasiona liberación de insulina en el páncreas. E) La colecistocinina se libera en el páncreas y relaja el esfínter de Oddi. 81. Una mujer de 65 años de edad se queja de mareos después de jugar golf; también tiene calambres dolorosos en el brazo izquierdo lo cual coincide con los episodios. Se le realiza un arteriograma y se encuentra estenosis de la arteria subclavia. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) La estenosis es proximal al sitio de origen de la arteria vertebral. B) Es poco frecuente la arteriopatía coronaria en estos pacientes. C) Los mareos de la paciente son causados por obstrucción del polígono de Willis. D) La cirugía preferida para esta paciente es una derivación carótido-subclavia. E) Los pulsos radiales de esta paciente deben ser simétricos.

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82. Un paciente acude a la sala de urgencias por dolor abdominal que no se correlaciona con los datos que se encuentran en la exploración física. Los signos vitales iniciales son TA 70/30, frecuencia cardíaca 120 lpm. Los antecedentes reportan dolor abdominal después de comer. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a la enfermedad del paciente? A) Una CT que muestra trombosis de la arteria mesentérica superior o gas en la pared intestinal es indicación para cirugía inmediata. B) El sitio más común de evento embólico es la arteria mesentérica superior. C) La isquemia mesentérica no oclusiva se trata con derivación arterial. D) Los pacientes con arritmias cardíacas no tienen mayor riesgo de isquemia mesentérica. E) Después de la reanimación con líquidos, el estudio diagnóstico inicial para este paciente es una endoscopia del tubo digestivo alto. 83. Un varón de 64 años de edad es enviado para valoración por una masa abdominal pulsátil. El primer médico que lo trató solicitó una CT de abdomen y pelvis (fig. 2-7) ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al resultado de la CT? A) El 75% de los pacientes con los datos mostrados tiene antecedentes heredofamiliares de enfermedad aneurismática. B) Este dato no se relaciona con aneurismas de vasos periféricos. C) La diabetes tipo 2 es un factor de riesgo para este trastorno. D) Cuando se alcanza un tamaño mayor a 5 cm de diámetro el riesgo de rotura es casi de 10% por año. E) El tratamiento estándar es la reparación endovascular.

FIG. 2-7 (Cortesía de H. J. Kim, MD.)

84. Un varón caucásico de 59 años de edad, con antecedente de tabaquismo de 40 cajetillas por año, se presenta en la clínica porque ha tenido tres episodios en los últimos dos meses de una “sombra que pasa por delante de su ojo izquierdo”. Reporta que la semana anterior experimentó debilidad en su brazo derecho que se resolvió después de 5 min. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) El tratamiento inicial de este paciente debe incluir ecografía Doppler de los vasos cerebrales bilaterales. B) El déficit neurológico isquémico reversible (RIND) dura varios minutos, los ataques de isquemia transitoria (TIA) se resuelven después de 24 h y en el accidente cerebrovascular los síntomas persisten por más de 24 h. C) La causa más común de accidente cerebrovascular en estos pacientes se relaciona con disminución del flujo sanguíneo. D) El soplo carotídeo es el dato característico en estos pacientes. E) Los pacientes asintomáticos con >25% de estenosis deben someterse a reparación quirúrgica.

Preguntas 85 y 86 85. Un colega le pide a un médico que valore a un paciente. Se trata de un varón de raza negra de 67 años de edad que ha tenido dolor en el pie izquierdo por las noches. El paciente comenta que

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Preguntas: 82–90

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) La pérdida de peso indica metástasis dis-

el dolor se alivia al bajar la extremidad. Después del interrogatorio y exploración física, el siguiente paso para realizar el diagnóstico es: A) Radiografías de pie izquierdo y tobillo en tres proyecciones. B) Ecografía Doppler dúplex de las arterias de la extremidad inferior izquierda. C) Angiograma de la extremidad inferior con valoración del lecho vascular distal. D) Tratamiento de pentoxifilina por tres meses y vigilancia. E) Resonancia magnética nuclear (MRI) de los nervios sacros.

86. ¿Cuándo se decidirá a favor del tratamiento conservador en lugar de la intervención quirúrgica? A) B) C) D) E)

Dolor en reposo. Presencia de necrosis hística. Claudicación intermitente. Falta de cicatrización de la herida. Fracaso del tratamiento conservador con afección grave del estilo de vida.

87. Un paciente con antecedentes heredofamiliares de neoplasia endocrina múltiple (MEN) I acude con enfermedad ulcerosa resistente al tratamiento. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones acerca de su cuidado es correcta? A) B) C) D)

La diarrea es frecuente. Los tumores rara vez son múltiples. Los tumores rara vez son malignos. Las concentraciones elevadas de gastrina en ayuno son diagnósticas de síndrome de Zollinger-Ellison. E) En más de 75% de los pacientes la CT es útil para localizar el tumor.

Preguntas 88 y 89 88. Un varón de origen asiático de 60 años de edad acude con saciedad precoz y pérdida de peso de 18 kg en los últimos tres meses. La endoscopia del tubo digestivo alto muestra una masa irregular en el antro del estómago. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera?

B)

C) D)

E)

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tante y no está indicada la resección quirúrgica. Los tumores antrales tienen peor pronóstico que los tumores en otros sitios del estómago. La CT es la modalidad de imagen más eficaz para establecer la etapa TNM. La supervivencia a cinco años para pacientes con adenocarcinoma gástrico confinado a la mucosa sin metástasis a los ganglios linfáticos es de casi 90%. La quimioterapia es una modalidad de tratamiento eficaz en la etapa IV del adenocarcinoma gástrico con mejoría significativa en la supervivencia global.

89. Las biopsias endoscópicas de este paciente sugieren linfoma gástrico. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) La incidencia de linfoma gástrico está incrementándose. B) La obstrucción, perforación y el sangrado son síntomas comunes. C) La endoscopia de tubo digestivo alto con toma de biopsia es muy precisa para el diagnóstico. D) La afección gástrica como complicación del linfoma sistémico se trata mejor con resección gástrica. E) Las tasas de supervivencia son malas; el pronóstico global es similar al que se observa en el adenocarcinoma gástrico. 90. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al esófago de Barrett? A) Es un trastorno donde el esófago está revestido con epitelio columnar. B) Es un trastorno donde el esófago está revestido por células escamosas displásicas. C) Se necesitan dos biopsias con cambios histológicos para confirmar el diagnóstico. D) El principal riesgo es la hemorragia. E) Se relaciona con enfermedad ulcerosa péptica.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ E) Los pacientes con úlcera duodenal tienden

91. La anomalía radiológica clásica observada en el esofagograma con medio de contraste en pacientes con espasmo difuso del esófago es: A) Patrón en “pico de pájaro”. B) Patrón en “sacacorchos”. C) Por lo general no se observan anomalías. La manometría es la herramienta diagnóstica preferida. D) Divertículos por pulsión. E) Imagen en “sacabocados”.

92. Varios vasos sanguíneos irrigan al estómago. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a la irrigación del estómago?

a ser mayores que los pacientes con úlcera gástrica.

95. ¿En cuántos segmentos está dividido el hígado? A) B) C) D) E)

2 3 7 8 9

96. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera al comparar ileostomías con colostomías?

A) La arteria gástrica derecha se origina del eje celíaco. B) La arteria gástrica izquierda se origina de la arteria hepática común. C) La arteria gastroepiploica derecha se origina de la arteria hepática derecha. D) Las arterias gástricas cortas se originan de la arteria esplénica. E) La arteria gastroepiploica izquierda se origina de la arteria gástrica izquierda.

A) Las ileostomías mejoran el estado de hidratación. B) Con las ileostomías disminuye el riesgo de trastornos electrolíticos. C) Con las ileostomías disminuye el riesgo de desnutrición. D) Con las ileostomías se incrementa el riesgo de enfermedad maligna. E) La tasa de irritación de la piel que rodea el estoma es más alta si hay contacto de la piel con el líquido que sale del estoma.

93. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al divertículo de Zenker?

97. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al síndrome carcinoide?

A) Se encuentra a 60 cm de la válvula ileocecal. B) No cambia de tamaño con el paso del tiempo. C) Puede causar sangrado gastrointestinal doloroso. D) Los síntomas incluyen regurgitación de comida no digerida. E) El primer procedimiento realizado debe ser la endoscopia cuando se sospecha el diagnóstico.

A) Los síntomas comunes incluyen ictericia e insuficiencia hepática. B) Los síntomas incluyen insuficiencia cardíaca izquierda sin insuficiencia cardíaca derecha. C) La mayoría de los pacientes con carcinoide metastático muestra síntomas de síndrome carcinoide. D) El diagnóstico puede establecerse por medición de ácido vanillilmandélico urinario. E) Los pacientes con síntomas tienen hepatopatías o enfermedades en sitios como el retroperitoneo o en los ovarios, cuyo flujo sanguíneo no pasa a través del parénquima hepático.

94. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a la enfermedad ulcerosa? A) Las úlceras gástricas por lo general son causadas por hipersecreción de ácido. B) Las úlceras gástricas tipo III son causadas por una úlcera duodenal, con la consecuente obstrucción pilórica. C) Helicobacter pylori se relaciona con úlceras gástrica y duodenal. D) La mayor parte de los pacientes con H. pylori tiene úlceras.

98. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a los síndromes posgastrectomía? A) La mayoría de los pacientes tolera la gastrectomía sin cambios en sus hábitos digestivos.

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Preguntas: 91–102

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 101. Una paciente presenta dolor abdominal del lado

B) El síndrome de vaciamiento gástrico rápido puede tratarse con dietas líquidas con alto contenido de carbohidratos. C) La colestiramina es el tratamiento para la diarrea posvagotomía. D) La mayoría de los pacientes con estos síndromes requiere intervención quirúrgica. E) Los inhibidores de la bomba de protones son eficaces contra el síndrome de reflujo alcalino.

99. Una mujer de 19 años de edad se presenta a la sala de urgencias con edema de la extremidad inferior izquierda. La paciente informa que se realizó una artroscopia de la rodilla derecha hace una semana. El edema inició la noche anterior y es doloroso. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera?

derecho y se le realiza una CT de abdomen en busca de cálculos renales. En la figura 2-8 se muestra un hallazgo inesperado en la CT. La paciente nunca ha tenido síntomas de esta enfermedad y todos los exámenes de laboratorio se encuentran en límites normales. ¿Cuál de las siguientes es una indicación para cirugía? A) B) C) D) E)

A) Esta paciente tiene bajo riesgo para una complicación quirúrgica porque es mujer. B) La paciente debe mantenerse en reposo estricto en cama, con elevación de la pierna hasta que el edema se resuelva. C) El uso de un dispositivo de compresión secuencial en el posoperatorio no es útil en la prevención este problema. D) Si la medición de dímero D solicitada por el médico de urgencias es positiva, no son necesarias pruebas adicionales. E) El tratamiento trombolítico dirigido está indicado si la extremidad inferior adquiere un color violáceo y hay evidencia de compromiso vascular. 100. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es correcta con respecto a las infecciones de heridas quirúrgicas? A) Las infecciones distantes al sitio de la herida quirúrgica pueden incrementar las tasas de infección de la herida. B) El lavado de manos de los médicos en el posoperatorio no ha mostrado tener un efecto importante en la transmisión de agentes patógenos infecciosos entre los pacientes. C) La flora más común encontrada en el colon es E. coli. D) Para que los antibióticos preoperatorios sean eficaces, deben administrarse sólo después de la incisión cutánea. E) El tratamiento de una herida infectada consiste solamente en antibioticoterapia.

Edad mayor de 45 años. Tamaño del cálculo <2cm. Datos de “vesícula en porcelana” en la CT. Diabetes mellitus tipo 2. Datos de “lodo biliar” en la ecografía.

FIG. 2-8 (Cortesía de H. J. Kim, MD.)

102. ¿Cuál de las siguientes es un límite anatómico del triángulo de Calot? A) B) C) D) E)

Ligamento falciforme. Conducto hepático común. Conducto pancreático. Infundíbulo de la vesícula. Arteria cística.

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103. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al diagnóstico de colecistitis aguda? A) El dolor es similar a la colelitiasis pero no es tan prolongado (por lo general <3 h). B) Los datos en la ecografía incluyen engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y presencia de líquido pericolecístico. C) Los pacientes con un recuento normal de eritrocitos no pueden tener colecistitis. D) La gammagrafía con HIDA en un paciente con colecistitis por lo general muestra captación del radionúclido en la vesícula en 1 h. E) El signo de Murphy negativo descarta el diagnóstico de colecistitis aguda.

104. Un varón de 40 años de edad acude a consulta con diarrea crónica y enfermedad ulcerosa péptica resistente al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. En la gammagrafía con octreótido que se muestra en la figura 2-9, se observa un área anormal de incremento en la captación del radionúclido en la región de la cabeza del páncreas. ¿Cuál de los siguientes factores causa liberación de la hormona producida por este tumor? A) B) C) D) E)

Secretina. Glucagón. pH antral <2.0. Nervio vago. Somatostatina.

FIG. 2-9 (Cortesía de H. J. Kim, MD.)

105. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al desarrollo embrionario del colon? A) El origen embrionario del colon es a partir del intestino anterior. B) La irrigación del colon proviene únicamente de la arteria mesentérica superior. C) Durante el desarrollo, el intestino medio rota 270º, de acuerdo a las manecillas del reloj, sobre la arteria mesentérica superior. D) La porción distal del ano se deriva del ectodermo. E) El intestino se deriva del mesodermo.

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Respuestas y explicaciones 1. B) El neumotórax espontáneo suele encontrarse en varones jóvenes. Es común en individuos altos y delgados. En casi 85% de los pacientes se encuentran bulas pulmonares en el lado afectado. El tratamiento apropiado consiste en la colocación de sonda pleural, analgésicos, administración de oxígeno complementario y radiografías torácicas seriadas para vigilar la resolución. La toracotomía es necesaria si el neumotórax no se resuelve con la sonda torácica o si hay fuga persistente de aire. La resección de las bulas y la pleurodesis suelen realizarse al momento de la valoración para evitar las roturas futuras de bulas y fomentar la adhesión del pulmón a la pared torácica. También se ofrece la toracotomía a pacientes después de una recurrencia para evitar episodios a futuro. Casi 50% de los pacientes tendrá recurrencia ipsolateral después de un neumotórax espontáneo. (Schwartz, p. 711). 2. B) La intususcepción suele observarse en niños de ocho a 12 meses de edad. Se manifiesta con dolor abdominal paroxístico, de tipo cólico y en ocasiones con vómito. Algunas veces se observan evacuaciones “en jalea de grosella”. Por lo general existe el antecedente de infección gastrointestinal de origen vírico en fechas recientes. Usualmente la intususcepción inicia en las placas de Peyer hipertróficas. Los pólipos, tumores y divertículos de Meckel son causas menos frecuentes. En la exploración física, estos niños pueden tener una tumoración en el epigastrio o en el cuadrante superior derecho del abdomen con ausencia de asas intestinales en el cuadrante inferior derecho; esto se conoce como signo de Dance. El método diagnóstico preferido es el enema con aire como medio de contraste, el cual también es terapéutico en casi 60 a 90% de los casos. Si la intususcepción no puede reducirse con el enema, es necesaria la laparotomía para evitar isquemia intestinal. Si hay isquemia intestinal se realiza resección durante la operación. Sólo 5% de los niños sufre recurrencias después de una reducción exitosa. (Schwartz, PP. 1733-34). 3. D) La estenosis pilórica suele manifestarse en las primeras cuatro a ocho semanas de vida. Los padres por lo general reportan vómito no teñido con bilis después de la alimentación, el cual empeora en forma progresiva hasta ser en

proyectil. Sin tratamiento, el trastorno evoluciona a obstrucción completa. En la exploración a menudo se encuentra el “signo de la oliva pilórica” o una tumoración en el cuadrante superior derecho. La ecografía es la mejor prueba diagnóstica. Estos lactantes pueden acudir con deshidratación y anomalías metabólicas como consecuencia del vómito. La anomalía más común es la alcalosis metabólica hipocaliémica, hipoclorémica. Es necesaria la corrección quirúrgica, pero no es una urgencia absoluta. Estos pacientes deben ser tratados con soluciones intravenosas y con la corrección de los trastornos metabólicos antes de la intervención quirúrgica. La piloromiotomía es el tratamiento quirúrgico; consiste en la división del músculo hipertrófico del píloro respetando la mucosa intestinal. Por lo general se inicia la alimentación a los pacientes unas cuantas horas después de la operación. (Schwartz, pp. 1731, 1732). 4. A) Los lactantes o preescolares con vómito bilioso deben ser valorados de inmediato en busca de malrotación o vólvulo de intestino medio. Es una urgencia quirúrgica porque el vólvulo puede afectar la irrigación intestinal. Estos pacientes nacen con malrotación. En este trastorno hay una rotación prenatal incompleta, lo que ocasiona que el ciego permanezca en el epigastrio con un pedículo corto de la arteria mesentérica superior. Cuando esto ocurre, se forman bandas entre el ciego y la pared abdominal (bandas de Ladd). El vólvulo puede causar acortamiento del mesenterio, interrupción de la irrigación al intestino medio y obstrucción intestinal. En el vólvulo, los pacientes presentan vómito bilioso de inicio súbito y más tarde hay evacuaciones sanguinolentas e inestabilidad hemodinámica. El diagnóstico de malrotación se establece con estudios contrastados del tubo digestivo superior, que muestran desplazamiento de la unión duodenoyeyunal hacia la derecha de la línea media. En ocasiones este estudio también revela el vólvulo. Los pacientes con vólvulo deben ser operados de inmediato para corrección del vólvulo. Si hay isquemia intestinal avanzada, podría ser necesaria la extirpación de una porción significativa del intestino delgado dando origen a “síndrome de intestino corto”.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ colocación de bandas elásticas o taponamiento

En esta paciente con vómito bilioso debe pensarse en el diagnóstico de vólvulo y corregirlo de inmediato. La respuesta correcta es solicitar un estudio contrastado del tubo digestivo superior para valorar una posible malrotación y solicitar la valoración por un cirujano. La observación (opción C) puede dar origen a isquemia intestinal y muerte. La estenosis pilórica (opción B) se manifiesta con vómito sin bilis. La opción D se refiere a intususcepción. Esta anomalía a menudo se manifiesta con evacuaciones sanguinolentas, pero es poco probable por la presencia de vómito bilioso. La enterocolitis necrosante (opción E) puede manifestarse con evacuaciones sanguinolentas, pero por lo común ocurre en recién nacidos prematuros conforme inicia la alimentación entérica. (Schwartz, pp. 1731, 1732). 5. B) El divertículo de Meckel suele encontrarse en forma incidental, aunque en ocasiones se manifiesta por hemorragia indolora del tubo digestivo bajo o inflamación (con frecuencia se confunde con apendicitis aguda). Por lo común se encuentra a 60 cm de la válvula ileocecal. Es un remanente del conducto vitelino (onfalomesentérico) que se encuentra en el borde antimesentérico del íleon. Suele contener mucosa gástrica ectópica y la secreción ácida ocasiona ulceración del íleon y hemorragia. El diagnóstico se establece con gammagrafía (pertecnetato de tecnecio). El tratamiento consiste en la resección quirúrgica. (Schwartz, p. 1735). 6. D) 7. C)

Explicación de las preguntas 6 y 7 En personas con insuficiencia hepática, el origen de la hemorragia del tubo digestivo alto son las várices esofágicas en 50% de los casos, gastritis en 30% y úlceras duodenales en cerca de 10%. Las várices esofágicas hemorrágicas son una complicación potencialmente letal de la hipertensión portal. El tratamiento inicial incluye administración de líquidos intravenosos, reposición de sangre y de factores de coagulación, según sea necesario. El segundo paso en el tratamiento es controlar el origen de la hemorragia. El tratamiento médico incluye la administración de vasopresina u octreótido. Una vez que se ha estabilizado al paciente, es fundamental la valoración endoscópica de la hemorragia. Al establecer el diagnóstico, los intentos endoscópicos para control de la hemorragia incluyen la escleroterapia,

con globos. Si estos métodos son ineficaces o si continúa la hemorragia puede realizarse un procedimiento de derivación portal. La derivación transyugular intrahepática portosistémica (TIPS) ha ganado aceptación como método para la descompresión portal. Este procedimiento puede realizarse en etapa aguda. Las derivaciones quirúrgicas son otra opción, pero se utilizan sobre todo en pacientes con hemorragia recurrente y no en etapa aguda. Las derivaciones mesocava unen a la vena mesentérica superior con la vena cava inferior de diversas formas. Las derivaciones esplenorrenales son el tipo más común de derivación. Las derivaciones no selectivas que desvían por completo el flujo de sangre portal al hígado pueden incrementar la encefalopatía hepática. La mayoría de los cirujanos prefiere las derivaciones selectivas que conservan el componente de flujo hepático y por tanto, la función hepática. Puede utilizarse con seguridad material sintético para la creación de derivaciones. La mortalidad posoperatoria se relaciona directamente con el estado médico del paciente antes de la operación y el grado de insuficiencia hepática (es decir, la clase de Child). (Schwartz, pp. 1417, 1418).

8. E) El cáncer mamario suele manifestarse como masa palpable no dolorosa. La mamografía es útil en la valoración, pero es obligatorio realizar biopsia (p. ej., biopsia en sacabocado, biopsia estereotáctica o biopsia excisional). La mamografía es de utilidad para detectar carcinoma ductal in situ (DCIS). El cuadrante superoexterno es un sitio común para cáncer mamario por la cantidad de tejido contenido en él, lo que incluye a la cola de Spence. En la clasificación TNM, T1 se refiere al tamaño del tumor <2 cm, T2 corresponde al tumor >2 cm y <5 cm, T3 es >5 cm y T4 corresponde a un tumor de cualquier tamaño con extensión a la pared torácica. (Schwartz, pp. 554-562). 9. B) La biopsia de ganglio linfático centinela ofrece una alternativa a la disección axilar completa como un método diagnóstico en el cáncer mamario con ganglios linfáticos axilares negativos, desde el punto de vista clínico. Se le inyecta a los pacientes un coloide azufrado marcado con tecnecio y el colorante azul de isosulfán. Se utiliza una sonda gamma junto con un colorante azul para identificar el “ganglio centinela”. En teoría, si este ganglio es negativo para cáncer, el resto de los ganglios axilares también serán negativos. Esto evita que las pacientes sean sometidas a una disección de ganglios linfáticos axilares

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ es la valoración primaria, que ya fue comple-

innecesaria con la morbilidad acompañante. Las pacientes con ganglios linfáticos centinela positivos requieren tratamiento adicional. Las contraindicaciones para el procedimiento incluyen ganglios linfáticos axilares palpables (porque es evidente el diagnóstico de metástasis a los ganglios axilares), enfermedad multicéntrica y antecedente de reacción con el colorante azul (se han reportado anafilaxis y urticaria). Si la lesión se encuentra muy cercana a la axila, tal vez haya mucha actividad del radiofármaco para diferenciar el ganglio linfático centinela. Las lesiones por debajo del pezón son muy adecuadas para este procedimiento. Hay varios estudios que muestran que la precisión y éxito de esta técnica están relacionados con la experiencia del cirujano. Es necesario que los cirujanos realicen 20 a 30 procedimientos con supervisión o confirmación de los resultados antes de confiar por completo en la biopsia de ganglio linfático centinela. (Cameron, pp. 708, 709). 10. C) El primer paso en la atención de los pacientes traumáticos es la valoración primaria. Esto incluye: A: Vía respiratoria permeable B: Respiración y ventilación C: Circulación D: Incapacidad/estado neurológico E: Exposición/entorno

El primer paso es establecer una vía aérea permeable (intubación) y la ventilación. Las laceraciones faciales pueden indicar fracturas, pero con frecuencia estos pacientes pueden ser intubados con éxito. Primero se intenta la intubación, y si ésta no es posible, se realiza una cricotiroidotomía. El paciente tiene dos catéteres intravenosos de grueso calibre, que son suﬁcientes para la reanimación inicial, aunque en ocasiones está indicado colocar un catéter central intravenoso si no puede obtenerse un acceso periférico adecuado. Una vez que se ha ﬁnalizado la valoración inicial, se valora al paciente en busca de neumotórax o lesión abdominal que necesite tratamiento adicional. (Advanced Trauma Life Support Program for Doctors, pp. 21-46). 11. B) Uno de cada cuatro fallecimientos por trastornos traumáticos en Estados Unidos son ocasionados por traumatismos torácicos. Muchos de los fallecimientos por traumatismo torácico se pueden prevenir con el diagnóstico y tratamiento precoces de las lesiones. El primer paso

tada por el equipo que transportó al paciente, consiste en intubación y reanimación con líquidos y sangre. Existe la posibilidad de hemotórax y neumotórax en este paciente inestable con lesiones torácicas y por tanto, se le debe colocar una sonda torácica de inmediato. Esto se llevará a cabo sin esperar la radiografía torácica. Un paciente con hipovolemia y taponamiento cardíaco podría no tener distensión de las venas del cuello. La toracotomía en la sala de urgencias sólo se realiza en pacientes sin pulso. El resto de los pacientes se deben someter a toracotomía en la sala de operaciones. El paciente está muy inestable para soportar el retraso que implica un angiograma. (Advanced Trauma Life Support Program for Doctors, pp. 125-141).

12. D) El síndrome compartimental puede ocurrir en cualquier extremidad. Es causado por incremento de la presión en un espacio cerrado, a menudo ocupado por sangre o por edema, con obstrucción del flujo sanguíneo al área. Uno de los signos iniciales son las parestesias entre el primero y segundo dedos del pie por la compresión del nervio peroneo profundo. Conforme se incrementa la presión, pueden encontrarse todas las respuestas enumeradas. Si existe lesión en una extremidad, debe pensarse en el diagnóstico de síndrome compartimental. Si existe la sospecha, se deben verificar las presiones con un manómetro. Las presiones por arriba de 30 mmHg requieren tratamiento inmediato. El tratamiento consiste en la descompresión de los compartimientos aponeuróticos, lo cual puede realizarse al lado de la cama o en la sala de operaciones. El mejor pronóstico se relaciona con la realización precoz de fasciotomías antes de que exista compromiso de la perfusión a los tejidos. (Schwartz, p. 206). 13. D) Al igual que en otros pacientes traumáticos, es fundamental el tratamiento inicial del sujeto quemado para mejorar la supervivencia y la función. Se sospecha lesión por inhalación en toda persona con antecedente de confinamiento en un área con humo, presencia de quemaduras faciales, cejas y vibrisas, esputo carbonáceo o concentraciones de carboxihemoglobina por arriba de 10%. Estos individuos en ocasiones se encuentran estables al inicio, pero pronto desarrollan edema de las vías respiratorias; deben recibir oxígeno en flujos altos y vigilarse en forma estrecha. El umbral para intubación endotraqueal es muy bajo con el fin de proteger las vías respiratorias. Los

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2: Cirugía

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ dosis elevadas para el tratamiento del rechazo

pacientes quemados necesitan grandes volúmenes de líquido para reanimación y deben iniciarse de inmediato. Si el sujeto desarrolla edema pulmonar, debe ser intubado. No debe restringirse la administración de líquidos para evitar la intubación. En quemados que han perdido su cubierta cutánea termoprotectora, la pérdida de calor es una preocupación mayor. Se les debe cubrir con apósitos húmedos y tibios. La profundidad de las quemaduras afecta los esfuerzos de reanimación, así como la necesidad para el desbridamiento o escarotomía y debe valorarse la realización de estos procedimientos en todos los pacientes quemados. La American Burn Association recomienda transferir a unidades de atención de quemados a los pacientes con: Quemaduras de espesor parcial o total de más de 10% de la superficie corporal total en pacientes menores de 10 años de edad o mayores de 50 años. Quemaduras de espesor parcial o total de más de 20% en pacientes de cualquier edad. Quemaduras de espesor parcial o total que afecten cara, manos, pies, genitales o perineo. Quemaduras de espesor total que afecten más de 5% de la superficie corporal total en cualquier grupo de edad. Quemaduras químicas o eléctricas significativas. Lesiones por inhalación. (Advanced Trauma Life Support Program for Doctors, pp. 273-288). 14. A) El deterioro clínico temprano en un paciente trasplantado hace surgir la sospecha de insuficiencia primaria del órgano. Esto puede estar relacionado con aspectos del donador, aspectos técnicos o isquemia del órgano del donador. Los signos de disfunción hepática incluyen hipoglucemia (porque el hígado es incapaz de realizar la gluconeogénesis), coagulopatía con prolongación del tiempo de protrombina, aumento en las concentraciones de amonio, trastornos acidobásicos (incapacidad para eliminar el lactato a través del ciclo de Cori), hiperpotasiemia y oliguria. Los pacientes sometidos a trasplante hepático tienen incremento inicial en las concentraciones de transaminasas, las cuales deben disminuir en el lapso de 48 h. (Schwartz, p. 394). 15. B) Los esteroides como único tratamiento no evitan el rechazo, aunque pueden utilizarse en

celular agudo. Actúan al unirse a los receptores intracelulares que bloquean la transcripción. La ciclosporina se une al complejo de calcineurina-calmodulina que bloquea la activación de las células T. Sus efectos neurotóxicos dependen de la dosis. El tacrolimo actúa en forma similar a la ciclosporina, al bloquear la activación de las células T. El micofenolato mofetilo interfiere con el metabolismo de las purinas, al modificar las respuestas proliferativas de las células T y B. (Schwartz, pp. 376, 377).

16. D) Las lesiones del uréter son complicaciones bien conocidas de la cirugía pélvica. El riesgo se incrementa en casos de inflamación, lo que hace difícil la identificación del uréter. La urografía excretora es una prueba sensible para la lesión. Otras opciones son la pielografía retrógrada y la CT. Las lesiones identificadas en etapas tempranas son susceptibles de reparación quirúrgica primaria, y por tanto es esencial el diagnóstico precoz. El retraso en la identificación suele ocasionar reparaciones en etapas con desviación del flujo urinario con colocación de sondas percutáneas de nefrostomía. (Schwartz, pp. 1800, 1801). 17. E) El término dehiscencia se refiere a la separación de la capa aponeurótica. Se denomina evisceración cuando el contenido de la cavidad peritoneal sale a través de la abertura aponeurótica. La desnutrición, obesidad, diabetes, uremia, cáncer, anomalías inmunitarias, uso de esteroides, infección y tos (que causan incremento de la presión intraabdominal) son factores que aumentan el riesgo de esta complicación. Los factores técnicos también son de gran importancia en el riesgo de dehiscencia, aunque no hay pruebas de que el surgete continuo o los puntos separados sean de mayor utilidad para prevenir este trastorno. (Schwartz, p. 451). 18. E) Este paciente tiene acalasia, un trastorno por falta de relajación del esfínter esofágico inferior y disminución de la peristalsis esofágica. La deformidad en “pico de pájaro” es un signo clásico con dilatación esofágica que se reduce de tamaño a un área pequeña al nivel del esfínter esofágico inferior. El mejor tratamiento a largo plazo es la esofagomiotomía. También pueden utilizarse las inyecciones seriadas de toxina botulínica y las dilataciones; sin embargo los resultados a largo plazo son inferiores a los de la miotomía. El reflujo gastroesofágico puede tratarse con inhibidores de la bomba de protones; la funduplicatura de Nissen

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Glucosa en sangre >200 mg/100 ml

también es un tratamiento. Los bloqueadores de los conductos de calcio se utilizan en ocasiones para los trastornos con espasmo esofágico. (Schwartz, pp. 1127-1129).

19. D) Una de las complicaciones más temidas de la cirugía de cuello es el compromiso de las vías respiratorias ocasionado por hemorragia posoperatoria. Todo paciente con aumento de volumen del cuello y disnea debe ser valorado con urgencia. El tratamiento es la abertura inmediata de la herida del cuello para drenaje del hematoma. (Schwartz, p. 1692). 20. A) La biopsia con aguja que muestra material amiloide establece el diagnóstico de cáncer medular de tiroides. El paciente a menudo acude con una tumoración en cuello y ganglios linfáticos palpables (15 a 20% de los casos). Por la naturaleza agresiva del cáncer y el hecho de que a menudo es multicéntrico, el tratamiento preferido es la tiroidectomía total. La disección radical de cuello modificada está indicada en pacientes con linfadenopatía palpable y en pacientes con nódulos de más de 2 cm, porque 60% de estos pacientes tendrá afección de los ganglios linfáticos. Los carcinomas medulares de tiroides se originan de las células tiroideas C y no responden a la tiroxina o al tratamiento con yodo radiactivo. (Schwartz, pp. 1687-1688). 21. C) El hiperparatiroidismo primario suele ser ocasionado por un adenoma paratiroideo. También puede relacionarse con hiperplasia de múltiples glándulas. El hiperparatiroidismo secundario se asocia con hiperfosfatemia y con la hipocalcemia resultante en los casos de enfermedades renales. El hiperparatiroidismo terciario se observa después de trasplante renal. La mayoría de los pacientes (casi 80%) con hiperparatiroidismo primario se encuentra asintomática. Los síntomas incluyen cálculos renales, anomalías óseas, enfermedad ulcerosa péptica y cambios en el estado mental. Es más común en mujeres y la incidencia se incrementa conforme avanza la edad. (Schwartz, pp. 1698-1708). 22. A) Los criterios de Ranson son una forma de estimar la mortalidad por pancreatitis aguda. A los pacientes se les asigna un punto por cada uno de los siguientes datos que desarrollan: Presentes durante la hospitalización inicial: Edad >55 años Recuento de leucocitos >16 000

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Deshidrogenasa láctica en suero >350 U/L Transaminasa glutámico oxaloacética (AST) >250 UI/100 ml Durante las primeras 48 h de hospitalización: Reducción del hematócrito >10% Incremento en la concentración de nitrógeno ureico sanguíneo >8 mg/100 ml Calcio sérico <8 mg/100 ml PO2 arterial <60 mmHg Déficit de base <4 meq/L Volumen estimado de líquido secuestrado >6 000 ml La mortalidad con base en la calificación es: 0–2 3–4 5–6 7–8

2% 15% 40% 100%

Este método no considera las cifras de amilasa, lipasa y plaquetas, aunque a menudo están elevadas. (Schwartz, p. 1475). 23. D) E. coli es el microorganismo que con mayor frecuencia causa cistitis aguda, aunque a menudo es causada por enterococos, S. aureus, Klebsiella, Pseudomonas y estreptococos. Proteus mirabilis causa degradación de la urea, lo que ocasiona orina alcalina y precipitación de calcio. Los pacientes con infección por este microorganismo a menudo presentan cálculos vesicales. (Schwartz, p. 1770). 24. D) Las úlceras de Curling se encuentran en pacientes quemados. Ocurren en 12% de los pacientes quemados y pueden ser múltiples. El riesgo de desarrollar úlceras de Curling se incrementa en forma paralela con el área de superficie corporal quemada. Las úlceras de Cushing se encuentran en pacientes posoperados. (Schwartz, p. 1063). 25. C) El incremento de la presión abdominal por procedimientos laparoscópicos tiene varios efectos sistémicos. Al incrementar la concentración de dióxido de carbono, el paciente sufre hipercarbia y acidosis. Hay disminución del retorno venoso y aumento de la poscarga. Hay distensión peritoneal y elevación del diafragma. En pacientes con función cardíaca normal no se afecta el gasto cardíaco hasta que la presión intraabdominal alcanza casi 20 mmHg. (Schwartz, p. 2147).

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CUADRO 1-2 ESCALA DE COMA DE GLASGOW

26. B) Este paciente debe ser capaz de realizar las actividades que requieren inervación de C6 o por arriba de este nivel. El bíceps y el deltoides reciben inervación de C5 y por tanto debe ser capaz de elevar sus brazos por arriba de la cabeza, flexionar el hombro y el codo. C6 inerva el músculo extensor radial del carpo, de forma que preserva la extensión de la muñeca. El tríceps recibe inervación de C7; por tanto, el paciente no es capaz de realizar la extensión del codo. (Schwartz, p. 1913). 27. D) El espacio articular está más relajado cuando la cadera está en flexión y rotación externa. Ésta suele ser una posición indolora para pacientes con artritis séptica. (Schwartz, pp. 1991-1996). 28. A) La hernia inguinal directa proviene del piso medial del conducto inguinal, y se encuentra por detrás del cordón espermático. La hernia indirecta pasa a través del anillo inguinal interno y por tanto puede encontrarse en el interior del cordón espermático. Dicho cordón también contiene al conducto deferente, arteria, linfáticos y fibras nerviosas testiculares. (Schwartz, pp. 1586-1592). 29. C) 30. B)

Explicación de las preguntas 29 y 30 La escala de coma de Glasgow (cuadro 2-1) se utiliza para valorar el estado neurológico en pacientes con lesiones cefálicas. Se basa en tres elementos: abertura ocular, mejor respuesta motora y respuesta verbal. La calificación total varía de 3 (la peor calificación) a 15 (la mejor calificación); las calificaciones de 8 o menos por lo general se consideran como coma. La escala se muestra a continuación. Este paciente tiene una calificación de 2 (ocular) + 4 (motora) + 2 (verbal) = 8. Así, este paciente tiene datos de lesión cefálica grave. El paso inicial consiste en proteger la vía respiratoria y evitar la hipoxia, lo que podría afectar de manera adversa su lesión cefálica. Por tanto, el paso inicial consiste en la intubación endotraqueal. Otras medidas importantes consisten en la valoración por un neurocirujano experto, estudios de imagen para definir la lesión y estudios para descartar el consumo de alcohol o fármacos, pero estas medidas deben llevarse a cabo después de asegurar la ventilación y la circulación. El manitol está indicado en pacientes con datos de herniación, por ejemplo aquellos con dilatación de la pupila. (Advanced Trauma Life Support Program for Doctors, pp. 181-206).

Calificación Ojos abiertos (E) Espontáneo Al hablarle Al dolor Ninguno

4 3 2 1

Respuesta motora (M) Obedece órdenes Dolor localizado Responde al dolor Flexión anormal (decortical) Extensión (descerebrado) Ninguno (flaccido)

6 5 4 3 2 1

Respuesta verbal (V) Orientado Conversación confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguno

5 4 3 2 1

31. B) Los síntomas de deficiencia de zinc incluyen diarrea, cambios en el estado mental, alopecia y dermatitis periorbitaria, perinasal y peribucal. Las personas con cirrosis, que reciben esteroides, aquellos con pérdida excesiva de secreciones gastrointestinales o con traumatismos graves se encuentran en riesgo de deficiencia de zinc. No se han descrito estados de deficiencia por el consumo inadecuado de selenio, silicio o estaño. La deficiencia de yodo causa hipotiroidismo. (Sabiston Textbook of Surgery. The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, p. 164). 32. A) Durante la tiroidectomía total existe el riesgo de que las glándulas paratiroides sean extirpadas en forma inadvertida o bien que se interrumpa su irrigación arterial. Tales casos pueden hacer surgir hipoparatiroidismo, que se manifiesta con parestesias, calambres musculares, convulsiones y signo de Chvostek positivo. Los síntomas se alivian en forma espectacular con la administración intravenosa de calcio. Para la corrección a largo plazo de la hipocalcemia se administra calcio oral y vitamina D. (Sabiston Textbook of Surgery. The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, p. 164). 33. E) La capacidad vital es una medición importante de la función respiratoria. Se define como el volumen máximo de aire que una persona puede expulsar después de una inspiración forzada. Cuando la capacidad vital es normal, no hay neumopatía restrictiva significativa. La disminución

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ que es menos intenso en el caso de los cálculos.

súbita de la capacidad vital indica disminución de la reserva ventilatoria. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, p. 1787).

34. D) En las lesiones por desaceleración, aquellas que afectan la aorta con mayor frecuencia ocurren justo distales a la arteria subclavia izquierda. Este es el punto donde la aorta se encuentra fija y por tanto es más susceptible a las fuerzas de cizallamiento. El desgarro puede ser completo o parcial. El diagnóstico es difícil y la aortografía es de utilidad para establecerlo. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 310, 311). 35. C) El gastrinoma causa síndrome de ZollingerEllison, que se caracteriza por incremento notable en la secreción de ácido gástrico y enfermedad ulcerosa de la porción superior del tubo digestivo. El sitio más común de aparición es el páncreas. No obstante, se sabe que el gastrinoma puede ocurrir en el antro gástrico, duodeno, bazo y ovarios. La extirpación del gastrinoma produce curación. Durante la intervención quirúrgica se realiza revisión amplia para ubicar el tumor, que en etapas iniciales suele ser muy pequeño. El triángulo del gastrinoma está limitado por la unión del cístico y la vía biliar común, la segunda y tercera porciones del duodeno y la división entre la cabeza y cuello del páncreas. El 90% de los gastrinomas se ubica en este sitio. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 1177-1180). 36. A) Ocurre necrosis avascular cuando, después de una fractura, se altera la irrigación al fragmento óseo. La cabeza femoral, la cabeza humeral, el escafoides y astrágalo, a causa de su precaria irrigación sanguínea, son particularmente susceptibles a esta complicación. El indicio diagnóstico es la aparición de una zona densa de hueso en las radiografías. La gammagrafía con radioisótopos puede detectar la necrosis avascular en etapas más tempranas en comparación con los estudios radiográficos. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, p. 1400). 37. B) La contracción de un órgano hueco contra un sitio de obstrucción o bien, la contracción excesiva, causan el dolor cólico. Por lo común el dolor de cólico ureteral es intenso, de inicio súbito, se irradia al flanco y a la ingle y se acompaña de urgencia miccional. Los coágulos sanguíneos y cálculos en el uréter pueden causar dolor cólico,

El examen de orina muestra hematuria macroscópica y microscópica. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 1526, 1527).

38. A) 39. C) 40. B)

Explicación de las preguntas 38 a 40 En pacientes con síntomas de enfermedad ulcerosa péptica de varios años de evolución, que acuden con náusea y vómito debe pensarse en obstrucción pilórica. Esto puede ser ocasionado por exacerbación de la úlcera y edema o por la formación de tejido cicatrizal. Por lo común estos pacientes tienen sensación de plenitud epigástrica con peristalsis visible de izquierda a derecha. El antecedente de dolor periódico que se alivia con el consumo de antiácidos también favorece el diagnóstico de secuelas de enfermedad ulcerosa péptica. Los pacientes con hernia umbilical tienen una tumoración en la región de la cicatriz umbilical. Los pacientes con colecistitis aguda por lo general acuden con dolor de inicio súbito, que se irradia a la espalda, acompañado de fiebre y escalofríos. El vólvulo del sigmoides se manifiesta con estreñimiento y distensión abdominal. El vómito es un dato tardío. La obstrucción de intestino delgado se asocia por lo común con antecedente de dolor abdominal cólico, náuseas y vómito. Suele haber incremento de los ruidos intestinales, los cuales tienen un tono alto. El paciente pierde líquidos con el vómito persistente, lo que ocasiona deshidratación (hipovolemia). La pérdida de iones hidrógeno, potasio y cloruro en el contenido gástrico vomitado ocasiona alcalosis, hipopotasiemia e hipocloremia. A causa de la hipovolemia, se estimulan los mecanismos suprarrenales y renales para conservar el sodio a expensas de la eliminación de iones hidrógeno y potasio. La excreción de potasio en la orina agrava aún más la hipopotasiemia. Los riñones compensan la pérdida de potasio al conservar este ión y excretar más hidrógeno, lo que causa aciduria paradójica y alcalosis metabólica persistentes. El tratamiento de la alcalosis metabólica hipoclorémica, hipopotasiémica incluye la reposición del líquido extracelular con solución

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2: Cirugía

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ caracteriza por dolor epigástrico que se irradia a

isotónica de cloruro de sodio (solución salina normal) y potasio. El cloruro es el electrólito más importante a reponer, porque facilita la reabsorción de sodio en el túbulo contorneado proximal, con lo que inicia la corrección de la alcalosis. En casos resistentes al tratamiento, tal vez sea necesaria la administración de solución de ácido clorhídrico. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 100-104; 858, 859).

41. D) La parálisis de las cuerdas vocales indica afección del nervio laríngeo recurrente. La invasión tumoral de dicho nervio en la ventana aortopulmonar por lo general se considera una indicación de imposibilidad para extirpar por completo el tumor. No obstante, el nervio laríngeo recurrente puede verse afectado por arriba del nivel del arco aórtico por extensión tumoral directa y en tal caso no está contraindicada la resección. Algunos pacientes con invasión a la pared torácica se curan después de la resección en bloque y por tanto, no es una contraindicación absoluta para la resección. Los tumores con afección de ganglios mediastínicos ipsolaterales pueden extirparse con una posibilidad razonable de curación. Las células cancerosas en el líquido de derrame pleural indican que la curación es imposible, pero antes de negar al paciente la posibilidad de ésta, debe demostrarse la presencia de células neoplásicas en el líquido de derrame más allá de cualquier duda razonable. La afección de más de un lóbulo no es de utilidad para el pronóstico en tanto que los parámetros preoperatorios de ventilación del paciente permitan una resección segura. La metástasis al hígado es una contraindicación absoluta para la resección porque en tales circunstancias, no es curable el cáncer pulmonar. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 1865-1875). 42. A) 43. D)

Explicación de las preguntas 42 y 43 Las mujeres son más propensas a los cálculos vesiculares que los varones. El embarazo predispone a la aparición de cálculos en la vesícula biliar. La enfermedad calculosa de la vesícula puede permanecer asintomática o causar síntomas cuando hay obstrucción del conducto cístico. El síntoma habitual de presentación es el cólico biliar, que se

la espalda, acompañado de náusea y vómito. En estas circunstancias, la presencia de dolor a la palpación en el cuadrante superior derecho del abdomen y la leucocitosis indican fuertemente el diagnóstico de colecistitis aguda. El diagnóstico de cálculos vesiculares se confirma mejor por ecografía. Este estudio proporciona detalles con respecto a la presencia de cálculos biliares, pared de la vesícula biliar y la presencia o ausencia de dolor a la palpación durante el estudio ecográfico. En sólo 20% de los casos se observan los cálculos biliares en las radiografías simples de abdomen. Los estudios con medio de contraste no son de utilidad en este caso. La incapacidad para visualizar la vesícula biliar con gammagrafía con HIDA indica obstrucción del conducto cístico. En la mayoría de los pacientes, la colecistitis aguda es consecuencia de la obstrucción del conducto cístico. En pacientes con antecedente de colecistectomía (los antecedentes son de utilidad) o agenesia de la vesícula biliar (poco frecuente) también puede ocurrir falta de visualización. En este caso no es beneficioso el lavado peritoneal, excepto si se detecta líquido que podría contener leucocitos. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 837, 838). 44. B) Con base en la descripción, el diagnóstico en esta paciente corresponde a enteritis regional aguda. El hallazgo incidental de enteritis regional en pacientes operados por diagnóstico de apendicitis aguda es indicación para tratamiento médico a menos que se encuentre obstrucción proximal. El riesgo de la intervención quirúrgica en pacientes con enteritis regional es la formación de fístulas y abscesos, en especial si el área extirpada está afectada por la enfermedad. No obstante, si el ciego y el apéndice no están afectados es recomendable realizar una apendicectomía. En este caso sería seguro y, si el paciente tuviera una recurrencia de la enteritis regional a futuro, la apendicitis aguda no estaría incluida en el diagnóstico diferencial y el paciente podría recibir tratamiento para una exacerbación de la enteritis regional. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 923-932). 45. C) La mayor parte de los tumores testiculares que ocurren en adultos jóvenes son tumores malignos. Estos tumores pueden originarse de células germinativas o no germinativas. Los que se originan

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ha mostrado diferencia en las concentraciones

de células germinativas incluyen al seminoma (el más común), carcinoma de células embrionarias, coriocarcinoma y teratocarcinoma. Los tumores de las células de Leydig y el androblastoma se originan de células no germinativas y pueden producir cantidades excesivas de testosterona. Pueden ocurrir tumores benignos, como los fibromas, pero son poco frecuentes. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, p. 1558).

46. B) La fístula traqueoesofágica es una complicación grave de la traqueostomía y de la intubación traqueal. La presencia de sonda nasogástrica, ventilación con presión positiva e intubación por períodos prolongados son factores predisponentes. Se sospecha la complicación cuando un paciente intubado desarrolla tos intensa después de la deglución de alimentos o saliva. El tratamiento recomendado consiste en el cierre primario del trayecto fistuloso en la tráquea y el esófago, con la interposición de un colgajo muscular regional entre la tráquea y el esófago. El tratamiento correctivo no quirúrgico se acompaña de una alta tasa de mortalidad. La hemorragia súbita de color rojo brillante es un síntoma de una fístula con el tronco arterial braquiocefálico. La reparación quirúrgica de la fístula traqueoesofágica tiene una baja tasa de mortalidad. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 1816-1820). 47. A) El estreñimiento es el síntoma más común de la enfermedad de Hirschsprung, aunque algunos pacientes sufren diarrea. La gravedad de los síntomas no se correlaciona con el grado de afección intestinal. La enterocolitis es una causa importante de muerte y requiere tratamiento enérgico. Esta complicación puede ocurrir incluso después de la extirpación del segmento agangliónico del intestino. En personas afectadas se ha observado aumento de la actividad de la acetilcolinesterasa en el suero, intestino y eritrocitos. El 80% de los lactantes afectados son varones. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 1243, 1244). 48. A) El aumento en las concentraciones séricas de gastrina se encuentra en pacientes con y sin enfermedad ulcerosa péptica. La hipergastrinemia afecta a pacientes con gastrinoma, hiperplasia de células G, estasis gástrica, retención antral, insuficiencia renal y resección masiva de intestino delgado. La mayor parte de los estudios no

de gastrina entre pacientes con úlcera duodenal no complicada e individuos de un grupo testigo. La anemia perniciosa con frecuencia se relaciona con trastornos en la síntesis de factor intrínseco como consecuencia de gastritis atrófica. La gastritis atrófica y la falta de secreción ácida estimulan el estado de hipergastrinemia. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos alteran la barrera mucosa del estómago. La secretina disminuye las concentraciones de gastrina. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 848-866). 49. C) Por el riesgo de septicemia posesplenectomía debe intentarse la conservación del bazo, en la medida de lo posible. La mayoría de los pacientes se trata con medios no quirúrgicos. El tratamiento no quirúrgico está contraindicado en presencia de hipotensión o hemorragia persistente. Si el paciente es operado, se realizan intentos por conservar el bazo en la medida de lo posible en lugar de la esplenectomía. Los intentos para conservar el bazo están contraindicados en pacientes con inestabilidad hemodinámica o en aquellos con múltiples lesiones simultáneas, porque prolongan el tiempo quirúrgico e incrementan la hemorragia. La CT muestra una laceración traumática a través del hilio esplénico, que no es susceptible de tratamiento conservador y casi siempre es indicación para esplenectomía. El riesgo de septicemia posesplenectomía persiste durante toda la vida, pero la incidencia más elevada se encuentra en los dos años siguientes a la esplenectomía. Este trastorno es causado por bacterias encapsuladas. Los pacientes deben recibir vacunas contra neumococo, meningococo y Haemophilus influenzae. (Cameron, pp. 963, 964). 50. C) La acalasia esofágica se caracteriza por falta de peristalsis o atonía esofágica y por la incapacidad del esfínter esofágico inferior para relajarse normalmente, lo que da origen a dilatación esofágica proximal con obstrucción funcional al nivel del esfínter esofágico inferior. La acalasia de larga evolución ocasiona los datos característicos en el trago de bario de imagen en “pico de pájaro”. El incremento en la presión del esfínter esofágico inferior, ya sea de origen yatrógeno o inducida por tumores da origen a “seudoacalasia”, pero tiene patrones normales de peristalsis en la manometría. Los pacientes con esófago de Barrett pueden tener un aspecto de “empedrado” en el estudio con trago de bario y encontrarse

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ signos clásicamente inicia con anorexia seguida

peristalsis normal y en forma característica no hay datos de dilatación esofágica; la presión del esfínter esofágico inferior puede ser normal o baja. Por último, los pacientes con síndrome de PlumerVinson desarrollan disfagia cervical por anemia ferropriva. A menudo se manifiesta con membranas en el esófago cervical y hay un riesgo elevado para el desarrollo de carcinoma epidermoide del esófago. (Cameron, pp. 15-17).

51. D) El esófago de Barrett es un trastorno que a menudo se relaciona con reflujo gastroesofágico crónico, en el que hay sustitución de la mucosa esofágica escamosa estratificada normal por epitelio columnar. Sin tratamiento, los pacientes pueden desarrollar displasia y adenocarcinoma esofágico. Las personas con esófago de Barrett requieren vigilancia endoscópica de por vida y biopsias repetidas. El esófago de Barrett es más común en varones que en mujeres y en individuos caucásicos que en negros. La prevalencia se incrementa con la edad. El tratamiento antirreflujo médico y quirúrgico eficaces causan regresión de los síntomas, pero el segmento con esófago de Barrett rara vez muestra regresión y no se elimina el riesgo de displasia o adenocarcinoma. (Cameron, pp. 47-48). 52. D) El chasquido de Hamman durante la auscultación es ocasionado por los ruidos cardíacos en casos de enfisema mediastínico y sugiere perforación esofágica. La causa más común de perforación esofágica es de tipo yatrógeno, pero puede ocurrir en forma espontánea (síndrome de Boerhaave) o como consecuencia de cáncer o estenosis. El diagnóstico a menudo se establece con endoscopia o radiografías con medio de contraste hidrosoluble, después de la sospecha clínica. Si se diagnostica en etapas tempranas (en las primeras 24 h), el tratamiento es la reparación primaria. El tipo de cierre depende de la cantidad de tejido necrótico o infectado, de la tensión sobre la anastomosis, causa de la perforación y de la capacidad para drenar en forma adecuada las áreas contaminadas. Las perforaciones tardías pueden ser de difícil tratamiento, y tal vez se necesiten procedimientos de derivación o múltiples intervenciones quirúrgicas para permitir la cicatrización adecuada. (Cameron, pp. 8-15). 53. D) El diagnóstico de apendicitis aguda puede establecerse a menudo con base en el interrogatorio y exploración física. La secuencia de los

de dolor periumbilical que se ubica en el cuadrante inferior derecho del abdomen después de 6 a 12 h. Las náuseas y vómito aparecen después del dolor abdominal. Si el paciente tiene apetito o el vómito inició antes del dolor abdominal, debe reconsiderarse el diagnóstico. En este paciente, la apendicitis aguda ha progresado a perforación, con formación de un absceso localizado en el cuadrante inferior derecho del abdomen (señalado con la flecha en la figura 2-10). Los signos de apendicitis aguda a menudo son característicos. En la exploración por lo común hay dolor intenso a la palpación en el punto de McBurney, que se encuentra en la unión entre los tercios medio y distal de una línea trazada de la espina iliaca anterosuperior a la cicatriz umbilical. Otros datos en la exploración física incluyen signo de Rovsing (dolor en el cuadrante inferior derecho con la palpación en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen), signo de Dunphy (aumento del dolor con la tos), signo del obturador (dolor con la rotación interna de la articulación de la cadera) y signo del psoas (dolor durante la extensión de la articulación derecha de la cadera). El signo de Grey Turner es la coloración violácea de los flancos, que ocurre en casos de pancreatitis aguda grave por infiltración subcutánea del exudado inflamatorio peripancreático desde el retroperitoneo. El signo de Murphy es el dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen con la inspiración profunda mientras se realiza palpación bajo el borde costal derecho y se relaciona con colecistitis aguda. (Schwartz, pp. 1384, 1385).

FIG. 2-10 (Cortesía de H. J. Kim, MD.)

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ letal y que con mayor frecuencia es causada por

54. C) Los carcinoides son las neoplasias más comunes del apéndice y se originan de las células de Kulchitzky, un tipo de célula enterocromafín. Además del apéndice, el sitio más frecuente de afección es el intestino delgado seguido por el recto. Los carcinoides apendiculares y rectales casi nunca se asocian con síndromes carcinoides a menos que exista enfermedad metastásica. Los carcinoides del intestino delgado más a menudo son multifocales, metastásicos y se asocian con síndrome carcinoide. La mayor parte de los carcinoides apendiculares se ubica en la punta, y la extensión de la resección quirúrgica depende del tamaño y del potencial maligno. Las lesiones menores de 1 cm rara vez dan metástasis y por tanto sólo es necesario realizar apendicectomía simple, como en el caso de esta pregunta. Las lesiones mayores de 2 cm son indicación para hemicolectomía derecha por el alto potencial metastásico. Para carcinoides del intestino delgado está indicada la resección parcial del intestino delgado. La resección parcial del ciego y la colectomía abdominal total no son opciones apropiadas. (Schwartz, pp. 1244-1246).

55. A) El tétanos es causado por la liberación de toxinas por parte de Clostridium tetani y puede ocasionar convulsiones potencialmente letales con depresión respiratoria. Las heridas traumáticas y por quemaduras están propensas a tétanos. Son necesarias la vacunación y la desbridación quirúrgica del tejido desvitalizado. La necesidad de profilaxis contra el tétanos depende del estado de inmunización actual del paciente. Para las heridas propensas al tétanos, los pacientes con tres o más dosis de refuerzo de toxoide tetánico no requieren profilaxis adicional, porque el refuerzo se aplicó hace menos de cinco años. Los pacientes en quienes se desconoce el estado de vacunación o que recibieron menos de tres dosis de refuerzo de la vacuna son elegibles para la administración de toxoide tetánico e inmunoglobulina. No se ha establecido la utilidad de los antibióticos para profilaxis. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 331, 332). 56. D) La infección posoperatoria de heridas suele ocurrir cinco a ocho días después de la intervención quirúrgica. La presencia de infección de la herida en las primeras 24 h debe alertar al médico con respecto a la posibilidad de fascitis necrosante. Ésta es una infección potencialmente

miositis por clostridios y por estreptococo hemolítico. Además de la fiebre en espigas, el paciente podría tener septicemia y taquicardia, leucocitosis e inestabilidad hemodinámica. En la exploración de la herida, puede ser evidente la presencia de crepitación (gas en los tejidos blandos) y secreción con aspecto de agua sucia. El diagnóstico precoz con drenaje de la herida y tinción de Gram de la secreción puede salvar la vida del paciente. La tinción de Gram mostrará flora mixta de bacilos gramnegativos y cocos grampositivos. Los antibióticos de amplio espectro están indicados pero el tratamiento definitivo consiste en el desbridamiento enérgico de los tejidos afectados en forma urgente. El tratamiento con oxígeno hiperbárico no es beneficioso. Los pacientes diabéticos están especialmente propensos a la fascitis necrosante. La gangrena de Fournier es un tipo de fascitis necrosante que afecta la región inguinal y perineo, y su mortalidad puede ser de hasta 75%. (Schwartz, p. 451). 57. D) Casi todos los antibióticos de amplio espectro pueden ocasionar sobreinfecciones del colon por Clostridium difficile. Este patógeno entérico anaerobio produce una toxina que causa necrosis de la mucosa colónica dando origen a enterocolitis (colitis seudomembranosa). La infección puede ocurrir varias semanas después de interrumpir el antibiótico inicial. Las manifestaciones clínicas varían desde diarrea leve a enfermedad sistémica con dolor abdominal, fiebre y leucocitosis. Los casos graves pueden progresar a dilatación colónica y perforación. La endoscopia del tubo digestivo bajo revela las seudomembranas amarillentas características, con ulceración y necrosis. El diagnóstico se confirma con biopsia de la pared colónica en busca del microorganismo o, con mayor frecuencia, estudios de heces con identificación de la toxina. El tratamiento preferido consiste en la administración de metronidazol por vía oral. La vancomicina también es eficaz pero, a causa de sus efectos secundarios y su costo, se reserva para casos resistentes al tratamiento. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, p. 279). 58. D) Se sospecha septicemia por catéter en todo paciente con un catéter central de varios días

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ conservador. La extirpación

de duración y que súbitamente presenta fiebre en espigas. El sitio de introducción del catéter puede tener eritema, induración, dolor a la palpación y secreción purulenta a través de la piel, sin embargo, a menudo ésta tiene aspecto normal. Es prudente la investigación amplia en busca de otras posibles causas de fiebre, lo que incluye infecciones pulmonares, intraabdominales, urinarias y de la herida. La septicemia por catéter puede poner en riesgo la vida y es necesario el tratamiento precoz. Se solicitan cultivos de sangre central y periférica y debe retirarse el catéter tan pronto como sea posible. Está contraindicado sustituir el catéter mediante una guía de alambre porque el trayecto cutáneo está infectado. Cuando se retira el catéter contaminado, no es obligado iniciar con antibióticos a menos que persista la fiebre o existan signos de septicemia. La nutrición parenteral total no debe administrarse a través de un catéter intravenoso periférico. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 165, 166).

59. A) Las hemorroides internas son cojinetes submucosos muy vascularizados ubicados en el conducto anal. Se clasifican como de primer grado si no hay prolapso, de segundo grado si ocurre prolapso con reducción espontánea, de tercer grado si es necesario realizar reducción manual y de cuarto grado si no es posible reducirlas. El tratamiento depende de los síntomas y del grado de prolapso. Al inicio, casi todos los pacientes con hemorroides de primer y segundo grado reciben tratamiento con medidas conservadoras, lo que incluye modificación de los hábitos intestinales con un régimen dietético rico en fibra para evitar el estreñimiento y el esfuerzo, baños de asiento tibios y la administración de cremas antiinflamatorias tópicas. Si continúan los síntomas, son buenas alternativas al tratamiento quirúrgico, la colocación de bandas elásticas (se coloca una pequeña banda de goma en la base de la hemorroide, lo que da origen a necrosis y desprendimiento del tejido) y coagulación infrarroja (quemadura controlada de los vasos en la base de la hemorroide). Para las hemorroides de primer y segundo grado que son resistentes al tratamiento y para la mayor parte de las hemorroides de tercero y cuarto grado el tratamiento preferido es la intervención quirúrgica. En las hemorroides externas trombosadas se forma un coágulo sanguíneo que da origen a hinchazón del anodermo cercano. En la mayor parte de los casos está indicado el tratamiento

se reserva para pacientes con enfermedades debilitantes o con signos de necrosis. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 1036, 1037).

60. E) La causa más común de fístula y absceso anorrectales es la infección de las glándulas anales que drenan al conducto anal al nivel de la línea dentada. La clasificación de la fístula anal se basa en la relación del trayecto epitelizado con el esfínter anal y puede ser interesfintérica (el tipo más común), transesfintérica, supraesfintérica y extraesfintérica (la menos común). Una fístula sintomática es una indicación para intervención quirúrgica, porque rara vez cicatriza en forma espontánea. A pesar de la creencia muy difundida, los antibióticos son de poca utilidad en el tratamiento del absceso anal primario. Como regla, es necesario el drenaje quirúrgico y los antibióticos están indicados únicamente si hay celulitis. No obstante, en pacientes inmunodeprimidos, personas con valvulopatías cardíacas o diabéticos mal controlados siempre se debe valorare el uso de antibióticos. (Gordon, pp. 242, 249, 255). 61. D) La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria crónica del tubo digestivo de causa desconocida. Los tratamientos médico y quirúrgico son de naturaleza paliativa (no hay un método conocido de curación). Casi 70% de los pacientes con enfermedad de Crohn se somete a intervención quirúrgica en algún momento de su vida. La indicación más común para ésta es la obstrucción intestinal recurrente, seguida por perforación con absceso y formación de fístula. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 923, 925-926). 62. E) La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria difusa del colon y recto de causa desconocida. A diferencia de la enfermedad de Crohn, la extirpación de todo el colon y recto proporciona una cura completa. No obstante, muchos pacientes son tratados en forma exitosa con tratamiento médico, entre el que se incluye corticoesteroides; este tratamiento puede evitar las complicaciones potenciales de la intervención quirúrgica y una ileostomía de por vida. La colitis ulcerosa suele manifestarse con diarrea sanguinolenta, fiebre y dolor abdominal. El proceso patológico inicia en el recto y avanza en dirección proximal, por contigüidad, y afecta las capas superficiales de la pared del colon. La

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ momento del diagnóstico inicial del cáncer de

enfermedad de Crohn se ubica en cualquier parte del tubo digestivo entre la boca y el ano, tiene lesiones “alternadas” que afectan la totalidad de la pared intestinal. Desde el punto de vista histopatológico, la inflamación superficial con absceso de las criptas es indicativa de colitis ulcerosa, en tanto que la afección profunda con formación de granulomas y fisuras es más característica de la enfermedad de Crohn. Ambas enfermedades se presentan con manifestaciones extraintestinales como artritis, lesiones cutáneas y disfunción hepática. La enfermedad perianal con formación de fístulas es característica de la enfermedad de Crohn. Los pacientes con colitis ulcerosa tienen un riesgo de 10 a 20% de desarrollar cáncer de colon en los 20 años siguientes al diagnóstico. La incidencia también se incrementa en pacientes con enfermedad de Crohn, pero en menor grado. En pacientes con enfermedad de larga evolución es fundamental la realización de colonoscopia de vigilancia. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 1001-1005). 63. A) El carcinoma anal puede originarse de varios tipos de células epiteliales en el conducto anal, lo que incluye a las células escamosas, basaloides, cloacógenas y mucoepidermoides. En etapas tempranas, puede intentarse la extirpación de toda la lesión, con márgenes negativos, cuando las lesiones tienen menos de 2 cm. El tratamiento estándar consiste en un protocolo de quimiorradiación de múltiples modalidades que por lo común incluye mitomicina C y 5-fluorouracilo. La tasa de supervivencia a largo plazo después de la quimiorradiación sola se compara favorablemente con el tratamiento quirúrgico radical. La resección abdominoperineal se reserva para enfermedad persistente o recurrente. El término resección anterior baja se refiere a la resección de las porciones superior y media del recto y no es de utilidad en el tratamiento del cáncer anal. La disección de ganglios linfáticos inguinales no está indicada. Todo ganglio linfático sospechoso debe ser sometido a biopsia y, si el resultado es positivo, se inicia radioterapia. Así, incluso los cánceres anales pequeños con ganglios linfáticos positivos deben ser tratados con quimioterapia en lugar de intervención quirúrgica. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, p. 1042). 64. B) El cáncer de colon es la lesión metastásica hepática más común del tubo digestivo. En casi 25% de los casos hay metástasis hepáticas al

colon. Por lo general, las metástasis hepáticas sincrónicas no deben extirparse durante la intervención quirúrgica inicial para el tratamiento del tumor primario. Solamente las lesiones solitarias, pequeñas, ubicadas en la periferia en pacientes con estabilidad hemodinámica pueden ser una indicación aceptable para resección en cuña. Además, las resecciones crónicas planificadas deben ser completas. Se planifica un segundo procedimiento después de la valoración amplia de las metástasis mediante diversas modalidades diagnósticas como ecografía intraoperatoria, CT, resonancia magnética nuclear y tomografía por emisión de positrones. El retraso de semanas o meses entre las intervenciones quirúrgicas no tiene impacto negativo conocido sobre la supervivencia a largo plazo. El retraso puede ser de utilidad en pacientes selectos quienes se beneficiarán en su mayor parte y permitirá la exclusión de pacientes que han desarrollado enfermedad metastásica diseminada durante el intervalo. La quimioterapia sola es inapropiada porque, incluso en presencia de enfermedad metastásica, el carcinoma primario de colon debe ser extirpado para prevenir complicaciones tardías como hemorragia, perforación u obstrucción. La tasa de supervivencia a cinco años después de la resección hepática por metástasis de cáncer colorrectal varía de 25 a 40%. (The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook, pp. 277-279).

65. A) En individuos con cáncer rectal de implantación baja se prefiere el tratamiento local del cáncer rectal. Las lesiones deben ser móviles, no ulceradas, a menos de 10 cm del borde anal, menores de 3 cm de diámetro, que abarquen menos del 25% de la circunferencia de la pared rectal y en etapas T1 o T2 en la ecografía endorrectal. La ablación transanal es la técnica más sencilla de tratamiento local. Implica la ablación de espesor total de la lesión hasta la grasa perirrectal, con márgenes de 1 cm. Para lesiones en etapas tempranas que afectan únicamente la mucosa (T1), no es necesario el tratamiento adyuvante a menos que se encuentren características de mal pronóstico (tumor mal diferenciado o invasión linfática o vascular) en el estudio histopatológico final. Si la lesión penetra la pared muscular (T2), está indicada la radioterapia adyuvante con o sin quimioterapia después de la ablación quirúrgica. En términos generales, la tasa de supervivencia sin enfermedad es de 80%.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Una vez establecido el diagnóstico, el tra-

Dukes originalmente propuso un sistema de estadificación para el cáncer de colon. La lesión A de Dukes está confinada a la pared intestinal, las lesiones B de Dukes se extienden más allá de la pared y afectan la serosa o la grasa y las lesiones C de Dukes tienen afección de los ganglios linfáticos regionales. El sistema TNM es probablemente el más utilizado con fines de estadificación.

tamiento más definitivo implica la extirpación completa de todo el colon y recto en forma oportuna. La colonoscopia de vigilancia no tiene efecto protector contra el desarrollo de cáncer, sin importar su frecuencia. El procedimiento quirúrgico preferido es la proctocolectomía con ileostomía permanente o bien, la creación de una anastomosis ileoanal con un reservorio ileal, por ejemplo una bolsa en J. La resección abdominoperineal con resección de sigmoides deja una porción significativa de colon con el riesgo subsiguiente de desarrollar cáncer de colon. (Schwartz, pp. 309, 1330-1332).

ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL Etapa I Etapa II

Etapa III Etapa IV

T1 Invade la submucosa T2 Invade la capa muscular T3 Invade la subserosa a través de la propia muscular T4 Invade los órganos contiguos. Cualquier T con presencia de ganglios linfáticos positivos Enfermedad presente con metástasis distantes

(The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook, pp. 224, 239-240). 66. B) En esta situación el cirujano debe decidir cuál de las lesiones se acompaña de mayor riesgo. El cáncer causa obstrucción casi total y el aneurisma de la aorta abdominal tienen menos de 6 cm y por tanto la mejor opción es proceder con la resección planificada de colon y reparar el aneurisma de aorta abdominal en fecha posterior. Si el aneurisma produce síntomas o tiene más de 7 cm de diámetro, entonces existe un riesgo significativo de rotura posoperatoria y debe repararse al mismo tiempo. En tal escenario, primero se realiza la reparación del aneurisma, se cierra el peritoneo y se protege el área con compresas abdominales antes de iniciar la cirugía de colon. (Gordon, pp. 1327, 1328). 67. A) El paciente tiene poliposis adenomatosa familiar (FAP). Es un trastorno autosómico dominante hereditario poco frecuente de cáncer colorrectal por la mutación de la línea germinativa en el gen APC. La enfermedad se caracteriza por la presencia de más de 100 pólipos en el colon y manifestaciones extraintestinales, como quistes epidermoides, tumores desmoides y osteomas. Todos los pacientes con FAP desarrollan cáncer colorrectal si no se da tratamiento. La edad promedio al momento del diagnóstico es de 29 años y el promedio de edad para el surgimiento de cáncer es de 39 años.

68. A) El adenoma velloso es una lesión premaligna. La incidencia de carcinoma en un pólipo depende del tipo histológico y tamaño del pólipo. Los adenomas tubulares son el tipo más común de pólipos (60 a 80%), pero es menos probable que contengan carcinoma (menos de 5%). Los adenomas vellosos son el tipo menos común, pero en términos generales tienen mayor probabilidad de contener focos malignos (35 a 40%). En términos de tamaño, los pólipos menores de 1 cm tienen un riesgo de 1 a 10% de contener carcinoma. Los pólipos de más de 2 cm tienen un riesgo de 35 a 50%. En este paciente está indicada la hemicolectomía derecha formal por la alta probabilidad de encontrar cáncer en la muestra. Una operación menos invasora, como la polipectomía abierta o por laparoscópica podría requerir un segundo procedimiento quirúrgico si se encuentra cáncer. La fulguración colonoscópica de lesiones tan grandes conlleva el riesgo de perforación y no permite el estudio histopatológico. Tampoco es apropiada la observación con repetición de la colonoscopia en un año. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 995, 996). 69. B) 70. D) 71. C)

Explicación de las preguntas 69 a 71 La ecografía abdominal tiene utilidad limitada en el diagnóstico o tratamiento de la obstrucción intestinal. La medición de los electrólitos séricos ayuda a identificar los trastornos electrolíticos establecidos. Es necesario corregir la pérdida de líquidos con rehidratación y la aspiración nasogástrica ayuda a disminuir la distensión abdominal.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ supervivencia similares cuando se equiparan con

La endoscopia del tubo digestivo alto incrementa la distensión abdominal y por tanto está contraindicada. No se administran antieméticos hasta que se establece el diagnóstico definitivo, y en tales casos sólo si están indicados. Los fármacos procinéticos tienen poca o ninguna utilidad en el tratamiento de pacientes con obstrucción intestinal e incluso pueden estar contraindicados. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 915-923). Una lesión que causa constricción en forma anular con bordes prominentes es típica del carcinoma anular de colon. La obstrucción mecánica del intestino delgado causa múltiples niveles hidroaéreos en las asas distendidas de intestino delgado. La intususcepción produce una imagen en sacacorchos en el enema de bario y el vólvulo de sigmoides produce una imagen en “pico de pájaro”. En la diverticulitis suele observarse la extravasación del material de contraste fuera de la luz del colon. (Greenfield, pp. 1014-1031). Los uréteres puede lesionarse durante operaciones pélvicas. Los principios de reparación de uréteres incluyen la identificación precoz, desbridamiento de tejido no viable y anastomosis sin tensión sobre una endoprótesis ureteral. El tipo de reparación depende en gran medida de la ubicación de la lesión. Si la lesión ocurre por arriba del borde pélvico, la mejor opción es la reparación término-terminal primaria sobre un catéter doble J. Si hay un gran defecto que impide la anastomosis sin tensión, se valora la realización de una ureteroureterostomía (anastomosis con el uréter opuesto). Sin embargo, esto puede ocasionar una lesión al riñón sano, y por tanto se reserva como tratamiento de segunda línea. Cuando la lesión ocurre por debajo del anillo pélvico, el procedimiento preferido es la ureteroneocistostomía (reimplantación ureteral a la vejiga). La ligadura del extremo seccionado se reserva para pacientes inestables. En este caso, es necesario colocar una sonda de nefrostomía como medida temporal hasta que se realice la reparación definitiva. (Schwartz, pp. 202, 1801, 1875). 72. E) Se han identificado varios factores independientes para el pronóstico de melanoma. Los pacientes con lesiones en las extremidades tienen mejor pronóstico que las personas con lesiones en la cara o tronco. La ulceración indica un peor pronóstico. Las mujeres tienen tasas de supervivencia más elevadas. Los melanomas nodulares y superficiales diseminados tienen patrones de

base en la profundidad de la lesión. No obstante, las lesiones del tipo léntigo maligno tienen mejor pronóstico mientras que las lesiones lentiginosas acrales tienen un peor pronóstico. (Schwartz, pp. 524, 525).

73. A) La laminilla de estudio histopatológico muestra carcinoma ductal invasor de la mama. La mastectomía radical de Halsted incluye la extirpación de todo el tejido mamario, linfadenectomía y extirpación del pectoral mayor. La mastectomía radical modificada conserva el músculo pectoral mayor, con lo que se disminuye la morbilidad de la intervención quirúrgica con la misma supervivencia. Dicha técnica incluye disección de los ganglios linfáticos. Los límites anatómicos de la mastectomía radical modificada incluyen al esternón, al músculo subclavio en dirección superior, al pliegue inframamario en dirección inferior y el dorsal ancho por fuera. El cirujano debe identificar el nervio toracodorsal, que inerva al músculo dorsal ancho, y el nervio torácico largo, que inerva al músculo serrato. El daño al nervio torácico largo ocasiona omóplato alado. Después de la disección completa de los niveles I, II y III de los ganglios linfáticos, sin importar el tipo de mastectomía realizada, es necesario valorar la aplicación de radioterapia por la morbilidad a largo plazo por linfedema. (Schwartz, pp. 576, 577). 74. A) La lesión del conducto torácico puede ser una complicación de la esofagectomía distal o de cualquier procedimiento que implique disección de la región cervical. Se observa con mayor frecuencia en el lado izquierdo cuando es yatrógeno. La aspiración de un líquido lechoso, inoloro, proveniente de la cavidad torácica establece el diagnóstico y, éste se confirma por aumento en el número de linfocitos y de las concentraciones de triglicéridos en el líquido. La producción normal de quilo es de casi 2 L por día. Por tanto, una fuga de quilo ocasiona desnutrición y disminución en el número de linfocitos sistémicos disponibles para limitar las infecciones. El tratamiento inicial consiste en la colocación de una sonda torácica para drenar el quilo y fomentar la aproximación del pulmón con el mediastino. Por lo general se intenta el ayuno y se inicia nutrición parenteral total por siete a 10 días para valorar si ocurre resolución espontánea de la fuga. Si falla el tratamiento conservador, está indicada la ligadura del conducto torácico. (Schwartz, pp. 707, 708).

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ y neumonías frecuentes. La prueba preferida es

75. B) En pacientes con enfermedad ateroesclerótica difusa en ocasiones es difícil localizar un conducto para su uso en el injerto de derivación arterial coronaria. La arteria mamaria interna izquierda se utiliza con mayor frecuencia. Las arterias mamarias internas bilaterales pueden utilizarse, sin embargo esto incrementa la posibilidad de problemas en la cicatrización del esternón. Los injertos de vena safena se utilizan en pacientes con enfermedad de múltiples vasos, aunque esto podría no ser una opción en pacientes con trombosis venosa profunda, insuficiencia venosa o insuficiencia arterial de las piernas (porque no habría cicatrización del sitio donde se tomó el conducto). Las arterias radiales, la arteria gastroepiploica derecha y las arterias epigástricas inferiores también se han utilizado. (Schwartz, pp. 863-865). 76. B) El carcinoide es el cáncer más común en el apéndice. En la mayor parte de los casos se ubica en la punta del apéndice. Si tiene menos de 2 cm y se ubica en la punta, el único tratamiento necesario es la apendicectomía. Los tumores más grandes o aquellos con extensión al mesoapéndice deben ser tratados con hemicolectomía derecha. El síndrome carcinoide se observa en sólo 3% de los casos. (Schwartz, p. 1392).

77. B) En Estados Unidos hay un incremento en la incidencia de cáncer esofágico, sobre todo por aumento en la incidencia de adenocarcinoma esofágico. Las lesiones premalignas por cáncer esofágico incluyen esófago de Barrett, esofagitis por radiación, quemaduras esofágicas por cáusticos, síndrome de Plummer-Vinson, leucoplasia, divertículo esofágico, mucosa gástrica ectópica y tilosis. Es más común en varones. El tabaquismo y el consumo de alcohol son factores de riesgo evidentes. El esófago de Barrett requiere vigilancia frecuente con biopsias porque se incrementa el riesgo de adenocarcinoma de esófago en la unión gastroesofágica. (Cameron, pp. 58, 59). 78. B) El divertículo faringoesofágico (de Zenker) es el divertículo más común del esófago y es un ejemplo de divertículo por pulsión. No está constituido por todas las capas de la pared esofágica como los divertículos por tracción. Se ubica en la cara posterior, justo proximal al músculo cricofaríngeo en un punto de debilidad en el esófago. Los síntomas incluyen disfagia, regurgitación espontánea de alimentos no digeridos o píldoras, deglución ruidosa, halitosis, aspiración, broncoespasmo

el trago de bario. La endoscopia puede complicarse con perforación. El tratamiento incluye la miotomía cricofaríngea con o sin diverticulectomía, dependiendo del tamaño de éste. Las complicaciones de la intervención quirúrgica incluyen infección, recurrencia, parálisis de las cuerdas vocales como consecuencia de lesión al nervio laríngeo recurrente y fístulas esofagocutáneas. (Cameron, pp 28-30). 79. E) Las indicaciones para intervención quirúrgica por úlcera duodenal incluyen falta de respuesta al tratamiento, hemorragia, obstrucción y perforación. El tratamiento inicial incluye modificaciones conductuales y en la alimentación, bloqueadores H2, inhibidores de la bomba de protones y tratamiento contra Helicobacter pylori. A diferencia de las úlceras gástricas, que tienen una alta tasa de asociación con procesos malignos, las úlceras duodenales rara vez son ocasionadas por cáncer y se relacionan con la producción de ácido. El tratamiento quirúrgico incluye vagotomía (troncular, selectiva, supraselectiva), vagotomía con antrectomía o gastrectomía subtotal. Hay tasas variables de morbilidad perioperatoria y de eficacia reportadas en las publicaciones médicas. Las tasas de recurrencia después de vagotomía y piloroplastia se acercan a 30% en la vigilancia a largo plazo. La complicación de síndrome de vaciamiento gástrico rápido después de vagotomía supraselectiva es significativamente menor que la vagotomía troncular. Es innecesario realizar procedimientos de drenaje después de la vagotomía supraselectiva; la desnervación vagal de la porción proximal del estómago reduce la relajación receptiva. (Cameron, pp 78-81). 80. A) La gastrina es un mediador humoral de la fase gástrica de la secreción. La liberación de gastrina se estimula por la distensión antral, por la presencia de proteínas o aminoácidos en el antro gástrico y por tracción del vago mismo. La gastrina estimula la secreción de ácido gástrico, fomenta la motilidad intestinal y es un factor trófico para la mucosa intestinal. La secretina es liberada por las células S de la mucosa duodenal en respuesta a la presencia de ácido y estimula la secreción de agua y bicarbonato pancreáticos. La colecistocinina es liberada en el intestino por las células de la mucosa intestinal I y estimula el vaciamiento de la vesícula biliar, aumenta el flujo de bilis y produce relajación del esfínter de Oddi. La colecistocinina tiene una estructura muy

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similar a la gastrina. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 762-764, 834).

81. D) Esta paciente tiene síndrome de robo subclavio, por estenosis de la arteria, distal a la desembocadura de la arteria vertebral. El esfuerzo con la extremidad causa desviación de la sangre del encéfalo al brazo, lo que ocasiona vértigo o incluso síncope. Estos pacientes por lo común tienen disminución del pulso radial en el lado afectado y otros datos de aterosclerosis. El tratamiento preferido para estos pacientes es la derivación carotídeo-subclavia. (Current: Diagnosis and Treatment in Vascular Surgery, pp. 105-107). 82. B) El dolor abdominal intenso es una característica distintiva de la isquemia mesentérica aguda. El dolor a menudo se describe como desproporcionado con relación a los datos que se encuentran en la exploración. Con mayor frecuencia es causado por un evento embólico en la arteria mesentérica superior. Los pacientes con arritmias cardíacas se encuentran en mayor riesgo de un evento embólico. La isquemia mesentérica no oclusiva es ocasionada por vasoconstricción arterial reactiva y no es corregible por medios quirúrgicos. Si la CT muestra datos de trombosis aguda de la arteria mesentérica superior o existe gas en la pared intestinal, es necesaria la intervención quirúrgica de urgencia. La opción A es incorrecta porque la trombosis crónica de la arteria mesentérica superior tal vez no necesite intervención quirúrgica de urgencia. (Current: Diagnosis and Treatment in Vascular Surgery, 263-272). 83. D) El aneurisma de la aorta abdominal (AAA) es más común en la porción infrarrenal de la aorta (flecha en la fig. 2-11). Entre 15 y 25% de los pacientes con aneurisma de la aorta abdominal tiene un familiar de primer grado con la misma enfermedad. Casi 15% de los pacientes con AAA tiene un aneurisma en un vaso periférico. Los factores de riesgo incluyen tabaquismo, hipertensión, antecedentes heredofamiliares y colagenopatías, como síndrome de Marfan, pero no se ha encontrado asociación con la diabetes. El riesgo de rotura de un AAA de más de 5 cm es cercano a 10% por año. El estándar actual de tratamiento para la reparación es el tratamiento quirúrgico abierto; sin embargo están surgiendo nuevas técnicas endovasculares. (Current: Diagnosis and Treatment in Vascular Surgery, pp. 220-229).

FIG. 2-11 (Cortesía de H. J. Kim, MD.)

84. A) El paciente experimenta múltiples cuadros de isquemia cerebral transitoria relacionados con arteriopatía carotídea. La isquemia cerebral transitoria por lo común dura unos cuantos minutos, en tanto que el déficit neurológico isquémico reversible por lo común se resuelve después de 24 h y los accidentes cerebrovasculares causan déficit a largo plazo. Los síntomas por lo común se relacionan con eventos embólicos, más que con reducción del flujo sanguíneo. El encontrar un soplo carotídeo en la exploración física es más sensible para arteriopatía coronaria que para enfermedad carotídea. El estudio diagnóstico inicial para estos pacientes consiste en ecografía dúplex de ambas arterias carótidas. La reparación quirúrgica está indicada para pacientes asintomáticos con estenosis >60% o pacientes con síntomas. (Current: Diagnosis and Treatment in Vascular Surgery, pp. 8494). 85. B) 86. C)

Explicación de las preguntas 85 y 86 El paciente experimenta dolor en reposo causado por ateroesclerosis de las arterias de la pierna. El alivio con la posición en declive es frecuente en estos pacientes. El estudio diagnóstico inicial incluye un estudio Doppler dúplex arterial de los vasos afectados de la pierna. Los pacientes con enfermedades graves, sugeridas por dolor en reposo, necrosis de tejidos y úlceras que no cicatrizan, deben ser valorados para la realización de

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ de los estudios clínicos. Los pacientes a menudo

derivación arterial. La claudicación intermitente es un término que se refiere al dolor durante la marcha o durante el esfuerzo, que por lo general se describe como dolor en la región de la pantorrilla. A estos pacientes por lo común se les inicia tratamiento con pentoxifilina, que disminuye la agregación plaquetaria e incrementa la deformación de los eritrocitos, además de un régimen de ejercicios graduales. Se considera la realización de tratamiento quirúrgico cuando los síntomas afectan en forma grave el estilo de vida. (Current: Diagnosis and Treatment in Vascular Surgery, pp. 333-341).

87. A) El síndrome de Zollinger-Ellison fue descrito por primera vez en 1955 en dos pacientes con la tríada consistente en ulceraciones gastroduodenales, hipersecreción gástrica y tumores de células no beta de los islotes pancreáticos. Los gastrinomas se originan de células neuroendocrinas y constituyen el tercer tumor neuroendocrino más común (después de los carcinoides e insulinomas). Estos tumores se asocian con neoplasia endocrina múltiple tipo I (MEN I) y ocurren de manera predominante en el páncreas, duodeno, antro gástrico y ganglios linfáticos peripancreáticos, pero también pueden ocurrir en sitios distantes como el ovario. En 50% de los casos se encuentran gastrinomas aislados y en el 50% restante los tumores son múltiples; sin embargo cuando se encuentran gastrinomas en asociación con MEN I hay una mayor incidencia de tumores múltiples. Los tumores son malignos en 50% de los casos, con metástasis a los ganglios linfáticos regionales y al hígado. Una vez que se ha establecido el diagnóstico, el tumor puede ser localizado con gammagrafía con octreótido marcado con Indio, CT con cortes delgados, ecografía, resonancia magnética nuclear o angiografía selectiva. Ninguna de estas pruebas es de gran sensibilidad. A menudo los tumores no se localizan hasta el momento de la realización de la ecografía intraoperatoria dirigida. (Cameron, pp. 83-87). 88. D) 89. A)

Explicación de las preguntas 88 y 89 El adenocarcinoma gástrico se asocia con un pronóstico adverso; la supervivencia a largo plazo sólo se observa en etapas tempranas de la enfermedad. La resección quirúrgica es aún la base del tratamiento potencialmente curativo, con malas respuestas a la quimioterapia en la mayor parte

acuden con molestias epigástricas vagas, anemia o hemorragia oculta del tubo digestivo, anorexia, pérdida de peso, vómito e incluso hematemesis. Se realiza la estadificación de los pacientes con ecografía endoscópica, porque es el método de imagen más eficaz para establecer las etapas T y N. La CT puede ser de utilidad para establecer si existen metástasis ganglionares, pero es más precisa para hacer el diagnóstico de metástasis a distancia (hepáticas). Los tumores del antro gástrico tienen mejor pronóstico que los tumores gástricos más proximales, con una menor incidencia de metástasis ganglionares. Las tasas de supervivencia a cinco años para enfermedad en etapa I son excelentes, con cifras cercanas a 80 a 90% en países occidentales y en Asia. No obstante, las tasas de supervivencia a cinco años son desalentadoras para las etapas III y IV. La mayor parte de las series de países occidentales reporta tasas de supervivencia a cinco años para cáncer gástrico de 10 a 21%. En Estados Unidos, se está incrementando la incidencia de linfoma gástrico, a diferencia del adenocarcinoma gástrico. El primero representa 66% de los linfomas del tubo digestivo. Los síntomas son similares a los del adenocarcinoma gástrico, pero la obstrucción, perforación y hemorragia masiva son muy poco comunes. El linfoma gástrico se disemina por infiltración en la submucosa, y las biopsias mucosas durante la endoscopia a menudo podrían no ser diagnósticas. El diagnóstico se establece con la realización de biopsias repetidas para obtener tejido submucoso. Los protocolos de tratamiento varían entre centros hospitalarios, pero en la mayor parte de éstos se utiliza quimioterapia; la resección quirúrgica de linfomas gástricos aislados o localizados puede ser curativa, pero esto rara vez se observa. Por fortuna, las tasas de supervivencia para linfoma gástrico son mucho mejores que las observadas en adenocarcinoma gástrico, con tasas de curación de 70% en pacientes con etapa IE y IIE tratados con quimioterapia como único tratamiento. (The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook, pp. 120-131, 137-139).

90. A) El esófago de Barrett se relaciona con reflujo gastroesofágico. Se encuentra proximal al esfínter esofágico inferior y se cree que es consecuencia de la exposición constante al ácido gástrico. Consiste en la sustitución de epitelio escamoso esofágico normal por epitelio columnar, similar a la metaplasia intestinal. Sólo se necesita una biopsia para confirmar el diagnóstico. De hecho, si se sospecha

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ realizar estudios endoscópicos en estos pacientes

el diagnóstico, durante la endoscopia se realizan múltiples biopsias para detectar la displasia. El riesgo de degeneración maligna es el de mayor importancia en relación con el esófago de Barrett. (Schwartz, pp. 1116, 1117). 91. B) El espasmo difuso del esófago se diagnostica por el aspecto característico en sacacorchos en la serie esofagogastroduodenal. La imagen en “pico de pájaro” se encuentra en la acalasia. Los leiomiosarcomas por lo general producen una imagen en sacabocado en los estudios con medio de contraste. (Schwartz, p. 1127).

92. D) La principal fuente de irrigación al estómago proviene de la arteria gástrica derecha (rama de la arteria hepática), arteria gástrica izquierda (rama del tronco celíaco), arteria gastroepiploica derecha (rama de la arteria gastroduodenal), arteria gastroepiploica izquierda (rama de la arteria esplénica) y las arterias gástricas cortas que son ramas de la arteria esplénica. (Schwartz, p. 1182). 93. D) El divertículo de Zenker es un divertículo cricofaríngeo. Los pacientes a menudo manifiestan disfagia y regurgitación de alimentos no digeridos. Tiende a aumentar de tamaño con el paso del tiempo, conforme disminuye la distensibilidad muscular. El diagnóstico se establece con estudios de contraste. A menudo es difícil

y conllevan el riesgo significativo de perforación. (Schwartz, p. 1125).

94. C) Las úlceras duodenales por lo común se asocian con hipersecreción de ácido, en tanto que las úlceras gástricas suelen relacionarse con alteración de los mecanismos de protección de la mucosa o con cáncer. Las úlceras gástricas de tipo I son las más comunes. Por lo general se relacionan con alteración de las defensas mucosas y no con hipersecreción de ácido. Las úlceras gástricas tipo II son causadas por úlceras duodenales y ocasionan obstrucción pilórica. Las úlceras gástricas tipo III se encuentran proximales al píloro y se asocian con hipersecreción y úlceras duodenales. H. pylori se encuentra en 95% de los pacientes con úlcera duodenal y en 80% de los pacientes con úlceras gástricas. No obstante, sólo 10% de la población portadora de la bacteria en realidad manifiesta enfermedad ulcerosa. Los pacientes con úlcera gástrica tienden a ser de mayor edad que los pacientes con úlcera duodenal. (Schwartz, pp. 11911193). 95. D) El hígado se divide en ocho segmentos con base en unidades funcionales de acuerdo a la nomenclatura de Couinaud (fig. 2-12). El segmento I corresponde al lóbulo caudado. Los segmentos II, III y IV se encuentran en el lóbulo

II VIII

I VII

III

IV V VI

FIG. 2-12 División funcional del hígado y sus segmentos de acuerdo con la nomenclatura de Couinaud. (Reproducido con autorización de Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H, Asley SW, McFadded DW: “Maingots abdominal operations , 10th ed.” Stamford CT: Appleton & Lange, 1997.)

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 99. E) Esta paciente desarrolló trombosis venosa pro-

izquierdo, en tanto que los segmentos V a VIII se encuentran en el lóbulo derecho. (Schwartz, pp. 1395, 1396).

96. E) El intestino delgado es el principal sitio donde se lleva a cabo la absorción intestinal y los pacientes con ileostomías a menudo tienen problemas como deshidratación, trastornos electrolíticos y desnutrición. Se debe intentar mantener de manera activa el estado de hidratación con el consumo adecuado de líquidos y con la administración de medicamentos antidiarreicos para hacer más lento el tránsito intestinal. No hay incremento en el riesgo de cáncer con la creación de una colostomía o ileostomía. Una ileostomía bien elaborada debe sobresalir de la pared abdominal para reducir la cantidad de contenido ileal que se pone en contacto con la piel. (Schwartz, p. 1328). 97. E) El síndrome carcinoide se observa en menos de 10% de los pacientes con enfermedad carcinoide metastásica. Se observa en pacientes con aumento en las concentraciones de serotonina, la cual se metaboliza en el hígado. Así, sólo los pacientes con metástasis hepáticas masivas o aquellos con tumores que no pasan a través del hígado presentan síntomas. Se realizan pruebas en orina para medición de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) para corroborar el diagnóstico (el ácido vanillilmandélico en orina indica feocromocitoma). Los síntomas incluyen rubor cutáneo, diarrea, insuficiencia cardíaca derecha y asma. La pérdida de peso e insuficiencia hepática son síntomas poco comunes. (Schwartz, p. 1246). 98. C) La mayoría de los pacientes modifica sus hábitos digestivos después de la gastrectomía. Estos síntomas en realidad se relacionan con la vagotomía realizada durante la operación. La mayoría de los pacientes aprende a manejar sus síntomas, y sólo algunos necesitan una nueva intervención quirúrgica. El síndrome de vaciamiento gástrico rápido se asocia con dolor abdominal, náuseas, vómito, mareo y palpitaciones relacionados con el vaciamiento rápido de líquido hiperosmolar al intestino delgado. Estos síntomas se tratan con el consumo de pequeñas cantidades de alimento, con bajo contenido de carbohidratos a lo largo del día. La diarrea posvagotomía se relaciona con el paso rápido de sales biliares no conjugadas y se trata de manera eficaz con colestiramina. Los inhibidores de la bomba de protones no son útiles en el tratamiento del reflujo de origen alcalino. (Schwartz, pp. 1211, 1212).

funda en la pierna izquierda. Es una complicación posoperatoria que puede prevenirse en parte con la utilización de heparina subcutánea y con dispositivos de compresión secuencial. Los factores de riesgo para el desarrollo de trombosis venosa profunda incluyen el género femenino, obesidad, cirugías ortopédicas, uso de anticonceptivos orales, tabaquismo y períodos prolongados de sedentarismo. El diagnóstico puede establecerse con ecografía Doppler dúplex y flebografía con medio de contraste. La medición de dímero D tiene un alto valor predictivo negativo. Una prueba de dímero D negativa ayuda a descartar el diagnóstico de trombosis venosa profunda, pero un resultado positivo es indicación para estudios adicionales. (Current: Diagnosis and Treatment in Vascular Surgery, pp. 375-381; Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 1421-1435).

100. A) La infección de la herida es una complicación de la cirugía y conlleva un gran riesgo de morbilidad y mayor tiempo de estancia hospitalaria. La prevención de las infecciones de la herida incluye el uso de antibióticos perioperatorios, los cuales deben encontrarse en concentraciones máximas al momento de la incisión cutánea. Esto significa que deben administrarse al menos 30 min antes de la incisión. Los pacientes con otras infecciones, por ejemplo infecciones de vías urinarias, se encuentran en mayor riesgo de infección de la herida quirúrgica. La cirugía intestinal expone a la herida a la flora intestinal normal, y la bacteria más común es el Bacteroides. El lavado de manos entre la exploración de pacientes es parte esencial de la prevención de la diseminación de patógenos infecciosos entre los mismos. Una vez que la herida se ha infectado debe realizarse desbridamiento y drenaje. No es de utilidad la antibioticoterapia aislada. (Greenfield, pp. 79-81). 101. C) La paciente presenta colelitiasis sintomática (señalada por la flecha de la figura 2-13). En ausencia de síntomas o datos de obstrucción de la vía biliar en la ecografía, no se realiza en forma sistemática la colecistectomía. Sin embargo, ciertos pacientes se encuentran en mayor riesgo de desarrollar complicaciones. Los pacientes con cálculos de más de 2 cm de tamaño se encuentran en riesgo de obstrucción. La presencia de vesícula en porcelana en la CT hace surgir la sospecha de carcinoma y se recomienda la colecistectomía. (Greenfield, pp. 1004-1059).

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 104. D) Este paciente tiene un gastrinoma, que se

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102. B) El conocimiento de la anatomía de la vesícula biliar es esencial durante la colecistectomía laparoscópica. La identificación cuidadosa de las estructuras que definen el triángulo de Calot ayuda a asegurar la ligadura y división apropiada del conducto y arteria císticos con conservación de los conductos hepáticos y de la vía biliar común. Los límites del triángulo de Calot son los conductos cístico y hepático común y el borde inferior del hígado. Las arterias cística y hepática derecha son estructuras anatómicas que suelen encontrarse en este triángulo. (Greenfield, pp. 1004-1059). 103. B) La colecistitis aguda es indicación para operación precoz. El diagnóstico es esencial para el tratamiento apropiado y para prevenir la progresión de la colangitis ascendente. Los pacientes con colecistitis aguda a menudo tienen dolor similar al de la colelitiasis, pero de mayor duración. Los pacientes por lo común tienen recuentos normales de leucocitos; no obstante las personas con inmunodepresión o en etapas tempranas de la enfermedad podrían tener cifras normales de leucocitos. Los datos ecográficos incluyen engrosamiento de la pared vesicular, presencia de líquido alrededor de la vesícula biliar y a menudo la presencia de cálculos, lodo biliar o dilatación de los conductos. El signo de Murphy durante la ecografía ayuda a confirmar el diagnóstico, pero su ausencia no excluye el diagnóstico. En presencia de colecistitis aguda, una gammagrafía con HIDA suele mostrar captación muy lenta en la vesícula biliar. (Greenfield, pp. 1004-1059).

observa en el síndrome de Zollinger-Ellison y debe ser valorado en busca de una posible neoplasia endocrina múltiple tipo I. La gastrina es una hormona gastrointestinal liberada por las células G del antro gástrico que regula la secreción de ácido por las células parietales gástricas. Se libera cuando el estómago envía señales de la necesidad de iniciar el proceso de digestión. También actúa estimulando las células principales para secretar pepsinógeno e incrementar el flujo sanguíneo a la mucosa gástrica. Estímulos conocidos para la liberación de gastrina incluyen estimulación vagal, calcio, alcohol en el estómago, proteínas o aminoácidos en el estómago, distensión del antro gástrico y pH gástrico mayor de 3.0. Un pH en el antro gástrico menor de 2.0 y la presencia de somatostatina inhiben la liberación de gastrina. En pacientes sanos la secretina no reduce las concentraciones de gastrina, pero en pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison incrementa la liberación de gastrina. El glucagón tiene poco o ningún efecto en la liberación de gastrina. (Greenfield, pp. 745-747).

105. D) El intestino primitivo inicia su formación durante la cuarta semana de gestación. El intestino se deriva del endodermo y la porción distal del ano se deriva del ectodermo. Con fines embriológicos, el tubo digestivo se divide en intestino anterior, intestino medio e intestino posterior. La pregunta se dirige al colon, que se deriva en parte del intestino medio (cuya irrigación depende de la arteria mesentérica superior) y del intestino posterior (irrigado por la arteria mesentérica inferior). Durante el desarrollo, el intestino sufre herniación al espacio extraembrionario y durante ese período de tiempo aumenta de tamaño y se desarrolla. Sufre una rotación de 270° en sentido contrario a las manecillas del reloj tomando como base la arteria mesentérica superior. Hacia la décima semana de gestación el intestino regresa a la cavidad abdominal. (Greenfield, pp. 1063-1069).

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 3

Pediatría Preguntas

1. Un varón recién nacido es llevado a la unidad de cuidados intensivos. En la exploración física se observa déficit de la musculatura abdominal y no han descendido por completo los testículos. Se tiene la sospecha de cierto trastorno. Se solicita cistouretrograma miccional que muestra válvulas uretrales posteriores. ¿Cuál es el diagnóstico de este recién nacido? A) B) C) D) E)

Preguntas 4 y 5 En una valoración en la sala de urgencias se revisa a un varón de 14 meses de edad que fue llevado por dolor en la pierna. Sus padres informan que recientemente ha estado aprendiendo a caminar y que esta lesión es el resultado de una caída. Se solicitan radiografías (ﬁg. 3-1).

Asociación VATER. Tríada de Cushing. Síndrome de Potter. Es un criterio de Jones. Síndrome de Eagle-Barret.

2. ¿Cuál es el indicador más sensible de neumonía en un niño? A) B) C) D) E)

Taquicardia. Taquipnea. Hipotonía. Vómito. Tos.

3. Un varón de 12 meses de edad es llevado a consulta para una exploración de niño sano y vacunación. Se le ha vigilado desde su nacimiento y se sabe que tiene síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida); se encuentra con recuento de células T muy reducido. ¿Cuál de las siguientes vacunas no debe administrarse? A) Difteria, tétanos y vacuna acelular de pertusis. B) Difteria, tétanos (dT). C) Hepatitis B. D) Vacuna inyectable contra poliovirus (IPV). E) Varicela. FIG. 3-1 (Tomado de Schwartz, DT, Reisdorff EJ. Emergency Radiology. New York, NY, p. 181.)

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3: Pediatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ B) Amoxicilina/clavulanato (Augmentin) 500

4. ¿Cuál es la interpretación de las radiografías?

A) Luxación de tobillo. B) Fractura en “astilla” de la porción proximal de la tibia. C) Fractura en espiral de la porción distal de la tibia. D) Fractura por torsión que afecta la porción distal de la tibia y peroné. E) Fractura transversa de la porción distal de la tibia. 5. ¿Cuál es el mecanismo que probablemente causó esta lesión? A) Torsión de la pierna mientras aprendía a caminar. B) Rotación forzada de la pierna por otra persona (abuso de menor). C) Caída de un mueble o de las escaleras. D) Inversión del tobillo. E) Accidente en un vehículo motorizado mientras se encontraba en el automóvil sin cinturón de seguridad.

Preguntas 6 y 7 Una mujer de 16 años de edad con vida sexual activa se encuentra en la sala de urgencias. Presenta secreción vaginal. Tiene temperatura de 37.5°C pero por lo demás se encuentra bien. En la exploración pélvica se observa secreción mucopurulenta cervicovaginal con escaso sangrado. Las muestras de la secreción se envían al laboratorio para cultivo. No se observan úlceras cervicales. La paciente no reﬁere alergias a medicamentos. 6. ¿Cuál de las siguientes es la enfermedad de transmisión sexual más común en adolescentes? A) B) C) D)

Virus del herpes simple (HSV). Chlamydia. Gonorrea. Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). E) Sífilis.

7. ¿Cuál es el régimen de tratamiento inicial más apropiado en esta paciente? A) Azitromicina, 1 g por vía oral en dosis única y ceftriaxona 125 mg por vía intramuscular en dosis única.

mg por vía oral cada 12 h por siete días y ceftriaxona 125 mg por vía intramuscular en dosis única. C) Metronidazol (Flagyl) 500 mg por vía oral cada 12 h por siete días y amoxicilina/ clavulanato 500 mg por vía oral cada 12 h por siete días. D) Ceftriaxona 125 mg por vía intramuscular en dosis única. E) Azitromicina 1 g por vía oral en dosis única y metronidazol 500 mg por vía oral por siete días. 8. ¿Cuál es la causa más común de lesión en el primer año de vida? A) B) C) D) E)

Caídas de las escaleras. Abuso de menor. Colisiones en vehículos automotores. Mordeduras de perros. Lesión ocasionada por otros niños.

Preguntas 9 a 13 Se solicita la valoración de un recién nacido en los cuneros porque la enfermera sospecha que el bebé tiene síndrome de Down. 9. ¿Cuál de los siguientes signos se relaciona con síndrome de Down? A) B) C) D) E)

Manchas de color café con leche. Paladar alto. Genitales ambiguos. Hipotonía. Pie zambo.

10. Una vez que se confirma que el paciente tiene síndrome de Down, los padres preguntan qué problemas puede tener en el futuro. ¿Cuál de los trastornos siguientes es más probable que padezca el paciente? A) B) C) D) E)

Insuficiencia renal. Hipotiroidismo. Osteoporosis. Hemofilia. Luxación del cristalino.

11. El paciente inicia con vómito bilioso abundante, gradualmente más intenso. Se alimenta bien y

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Preguntas: 4–17

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ B) Metronidazol por vía oral.

sólo presenta distensión abdominal en forma leve. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)

Estenosis pilórica. Enfermedad de Hirschsprung. Atresia biliar. Atresia duodenal. Alergia a las proteínas de la leche.

12. Si se solicitan radiografías de abdomen, ¿cuál es el dato que con mayor probabilidad se observará? A) B) C) D) E)

Signo de “doble burbuja”. Signo de la cimitarra. Distribución normal del gas abdominal. Líquido libre en el abdomen. Neumatosis intestinal.

13. ¿Cuál es la complicación más común del sistema nervioso central en pacientes con síndrome de Down? A) B) C) D) E)

Convulsiones. Hidrocefalia. Microcalcificaciones. Aneurismas saculares. Retraso mental.

Preguntas 14 y 15 Un padre y su hijo van a consulta porque tienen diarrea persistente. Ellos reﬁeren la presencia de diarrea acuosa de más de dos semanas de evolución. La diarrea inició después de que regresaron de un campamento de “exploradores” en las montañas rocosas. La diarrea tiene exacerbaciones y remisiones desde hace dos semanas. No es sanguinolenta y es fétida. Maniﬁestan ﬂatulencia notable y dolor abdominal cólico leve. 14. ¿Cuál es la causa más probable de la diarrea?

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C) Subsalicilato de bismuto (Pepto bismol). D) Sólo un fármaco antidiarreico. E) Sólo rehidratación oral. 16. Un varón de cinco años de edad es hospitalizado por padecimiento actual de tres semanas de evolución con fiebre en espigas y fatiga. La exploración revela palidez de piel y mucosas. También se encuentra esplenomegalia. Se sospecha una neoplasia. ¿Cuál es la enfermedad maligna más común de la infancia? A) B) C) D) E)

Meduloblastoma. Tumor de Wilms. Leucemia. Neuroblastoma. Rabdomiosarcoma.

17. Se revisa a un niño de tres semanas de edad en la sala de urgencias. La madre comenta que temprano por la mañana el niño inició con fiebre y no ha comido bien. El niño tiene una temperatura de 38.2°C y hay disminución leve del tono muscular. ¿Cuál es el tratamiento inicial más apropiado? A) Administración de paracetamol y nueva valoración en unas cuantas horas. B) Solicitar hemocultivo, incrementar el consumo de líquidos y nueva valoración en 24 h en el consultorio de pediatría. C) Hospitalización para realizar estudios completos en busca de septicemia. D) Solicitar hemoculticultivo, administración de ceftriaxona (Rocephin) que tiene actividad contra cualquier infección y nueva valoración en 24 a 48 h. E) Solicitar urocultivo e iniciar tratamiento con trimetoprim/ sulfametoxazol.

A) Diarrea enterotoxigénica por Escherichia coli. B) Giardia lamblia. C) Rickettsia rickettsii (fiebre exantemática de las montañas rocosas). D) Rotavirus. E) Virus Norwalk. 15. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado? A) Ciprofloxacina por vía oral.

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3: Pediatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preguntas 21 y 22

Preguntas 18 y 19

Se valora a un varón de dos meses de edad en la sala de urgencias por vómito. La madre comenta que el lactante tiene sialorrea desde hace algunos días y se ha tornado irritable. Niega ﬁebre, diarrea o cambios en la fórmula. La madre comenta que tiene antecedentes familiares de “pirosis” y que su otro hijo también tiene sialorrea. El niño vomitó un poco en la sala de urgencias, al parecer fórmula láctea mezclada con bilis. El niño tiene períodos intermitentes de irritabilidad y de sueño. 18. ¿Cuál es el diagnóstico más preocupante? A) B) C) D) E)

Atresia biliar. Malrotación intestinal. Estenosis pilórica. Ano imperforado. Hernia diafragmática.

19. ¿Cuál es la prueba inicial más apropiada? A) Tomografía computadorizada (CT) de abdomen. B) Enema baritado. C) Ecografía abdominal. D) Serie esofagogastroduodenal con imágenes del intestino delgado. E) Gammagrafía. 20. Un varón de ocho años de edad acude a consulta con antecedente de una semana de dolor en las rodillas y codos. En la exploración se encuentran rodillas dolorosas, calientes y aumentadas de volumen. También se observan máculas eritematosas múltiples con centros pálidos en el tronco y en las extremidades. Se solicitan exámenes de laboratorio que revelan aumento de los títulos de anticuerpos contra estreptococo. Se establece el diagnóstico de fiebre reumática aguda (ARF). ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a esta enfermedad? A) El niño debe tener fiebre en este momento. B) Tiene artritis. C) Puede documentarse la presencia de una infección por estreptococo del grupo A (GAS). D) Sólo tiene corea. E) Es contagioso.

Se valora a un niño de 12 años de edad, por lo demás sano, en la sala de urgencias. Los padres lo llevan porque notaron que inició con marcha anormal en días pasados, pues arrastra los pies para caminar. El niño maniﬁesta pesantez y parestesias en las piernas. Menciona que no hay síntomas en los brazos. Sus antecedentes de importancia son de trastorno por hiperactividad con déﬁcit de atención (ADHD), por lo cual está tomando metilfenidato. Niega traumatismos o el consumo de otra droga o fármaco. En la exploración se encuentra afebril, con signos vitales normales. Su exploración física completa es normal, con excepción de la exploración de las extremidades inferiores. Tiene una fuerza de 3/5 en las extremidades inferiores con masa muscular normal. Todas sus articulaciones tienen arco de movimiento completo, sin dolor o edema. Los reﬂejos están ausentes y describe algunas parestesias en pies y tobillos. 21. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) Intoxicación por metilfenidato. B) Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (síndrome de Guillain-Barré). C) Poliomielitis aguda. D) Fingimiento (para evitar la escuela). E) Polimiositis. 22. ¿Cuál es el tratamiento inicial más apropiado? A) Hospitalización y observación estrecha de la progresión de la debilidad B) Corticoesteroides en dosis altas. C) Lavado gástrico y carbón activado. D) Asesoramiento de la familia sin hospitalización. E) Plasmaféresis. 23. Se valora a un varón de 12 h de vida, hijo de una mujer de 19 años de edad, gesta 1, sin atención prenatal. La paciente se presentó a la sala de urgencias en trabajo de parto con dilatación completa. El bebé nació minutos más tarde. En la exploración el paciente se encuentra febril y taquipneico. Una radiografía confirma la presencia de neumonía. ¿Cuál es el microorganismo causal más probable? A) Streptococcus del grupo B (GBS). B) Virus del herpes simple.

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Preguntas: 18–29

C) E. coli. D) Virus sincitial respiratorio. E) Streptococcus pneumoniae.

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 28. Un médico del departamento de urgencias es

Preguntas 24 y 25 Un varón de cuatro años de edad es llevado a consulta por su madre para valoración. La madre está preocupada porque el niño ha presentado ﬁebres en espigas y dolor en el oído. La exploración revela protrusión y eritema de la membrana timpánica. 24. ¿Cuál es la causa bacteriana más común de la otitis media en la infancia? A) B) C) D) E)

Hemophilus influenzae, tipo B (HIB). Moraxella catarrhalis. Mycoplasma pneumoniae. Streptococcus del grupo A. S. pneumoniae.

25. Se decide que el niño debe recibir antibióticos. ¿Cuál es el antibiótico inicial más apropiado? A) B) C) D) E)

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Amoxicilina. Azitromicina (Zithromax). Eritromicina. Trimetroprim/sulfametoxazol (Septra). Tetraciclina.

llamado para ayudar en la realización de una punción lumbar de un varón de tres meses de edad. El paciente presenta letargo y fiebre; se sospecha de meningitis. ¿Cuál es la causa más común de meningitis en un niño de tres meses de edad? A) B) C) D) E)

Streptococcus del grupo B. HSV. Streptococcus grupo A. S. Pneumoniae. E. coli.

29. Un médico trabaja en una clínica comunitaria en una reservación de estadounidenses nativos. Un varón de ocho años de edad es llevado para una valoración oftálmica. En la exploración se encuentra ulceración corneal bilateral y disminución de la agudeza visual. ¿Cuál es la causa infecciosa más común de ceguera en el mundo? A) B) C) D) E)

HSV. C. trachomatis. Streptococcus del grupo A. S. pneumoniae. E. coli.

26. ¿Cuál de los siguientes microorganismos tiene un estado de portador que no es considerado como contagioso? A) B) C) D) E)

E. coli. Virus del herpes simple. C. trachomatis. Streptococcus del grupo A. Virus sincitial respiratorio.

27. ¿Cuál es la causa más común de meningitis aséptica en la infancia? A) B) C) D) E)

Mycobacterium tuberculosis. Virus del herpes simple. C. Trachomatis. Virus sincitial respiratorio. Enterovirus no relacionado con polio.

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3: Pediatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ C) Virus del papiloma humano.

Preguntas 30 y 31

Una niña de cuatro años de edad es llevada a consulta por su madre. La niña desarrolló varicela hace seis días. La niña parece estar recuperándose bien, pero su madre acudió porque está preocupada por el rascado persistente en las diversas lesiones, las cuales no cicatrizan. En la exploración física, la niña se encuentra afebril y con buen estado general. En la exploración física de la piel se observa lo que se muestra en la ﬁgura 3-2.

D) Streptococcus del grupo A. E) Virus de la varicela.

Preguntas 32 a 34 32. Un niño de seis años de edad, aparentemente sano, es llevado a consulta por la presencia de equimosis. Los padres informan que el niño tuvo un resfriado hace dos semanas pero ya se recuperó por completo. El niño está sentado en la mesa de exploraciones, no se encuentra angustiado, y platica acerca de su revista favorita. En la exploración se encuentra sangrado en las mucosas y equimosis en los brazos y tórax. Se solicita una biometría hemática completa, que reporta los siguientes resultados: leucocitos 12 000, hemoglobina 11 g/100 ml y recuento de plaquetas de 45 000. ¿Cuál es la causa más probable del sangrado y equimosis de este paciente? A) Púrpura trombocitopénica inmunitaria (ITP). B) Púrpura de Henoch-Schönlein (HSP). C) Síndrome de Evans. D) Meningococemia. E) Síndrome hemolítico-urémico (HUS). 33. Después de analizar varias opciones con el hematólogo pediatra regional y con los padres del paciente, el tratamiento inicial más apropiado es:

FIG. 3-2 Véanse también imágenes a color. (Tomado de Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, et al. Color Atlas and Synopsis of clinical dermatology, 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2001 p. 587.)

30. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)

Tiña del cuerpo. Impétigo. Verrugas. Dermatitis de contacto. Reactivación de varicela.

31. ¿Cuál es el agente causal más probable? A) Trichophyton rubrum. B) Hiedra venenosa.

A) Transfusión de plaquetas en el hospital pediátrico regional. B) Una dosis intramuscular de metilprednisolona como paciente ambulatorio. C) Tranquilización de los padres del paciente con vigilancia estrecha del paciente en forma ambulatoria. D) Inmunoglobulina intravenosa (IVIG) en el hospital pediátrico regional. E) Biopsia de médula ósea en el hospital pediátrico regional. 34. Después de la valoración y tratamiento iniciales, se revisa al niño una semana más tarde. Parece continuar bien, pero aún es evidente la púrpura y su recuento plaquetario es de 17 000 en este momento. Las otras líneas celulares son normales. De las opciones enumeradas a continuación,

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Preguntas: 30–38

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) Síndrome de Sturge-Weber.

¿cuál es la más apropiada para el tratamiento en este momento? A) Internamiento en el hospital pediátrico regional para una transfusión de plaquetas. B) Internamiento en el hospital pediátrico regional para una esplenectomía. C) Tranquilización de los padres y vigilancia estricta del paciente en forma ambulatoria. D) Internamiento en el hospital pediátrico regional para administrar IVIG y esteroides. E) Transfusión de concentrado globular con varias horas de observación para asegurar que no hay reacción a la transfusión.

35. Un niño de cuatro años de edad es llevado a consulta por padecimiento actual de inicio súbito con irritabilidad, debilidad y palidez. La madre comenta que sus dos hijos han experimentado episodios de vómito y diarrea. La exploración física revela presión arterial (TA) de 115/80 mmHg, mucosas secas, petequias y dolor abdominal difuso. Los resultados de los exámenes de laboratorio solicitados son: Análisis de orina: hematuria y proteinuria microscópicas. Nitrógeno ureico sanguíneo (BUN)/Cr: 20/1 mg/100 ml. Hemoglobina: 7 g/100 ml. Extendido de sangre periférica: eritrocitos fragmentados. Tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial: normal. Prueba de Coombs: negativa. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)

Púrpura trombocitopénica idiopática. Púrpura de Henoch-Schönlein. Síndrome de Evans. Meningococemia. Síndrome hemolítico-urémico.

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B) Neurofibromatosis tipo 1 (enfermedad de von Recklinghausen). C) Esclerosis tuberculosa. D) Asociación CHARGE. E) Síndrome de Beckwith-Wiedemann. 37. ¿Cuál de los siguientes trastornos por lo general causa hipoglucemia al nacimiento? A) Síndrome de Sturge-Weber. B) Neurofibromatosis tipo 1 (enfermedad de von Recklinghausen). C) Esclerosis tuberculosa. D) Asociación CHARGE. E) Síndrome de Beckwith-Wiedemann. 38. Un lactante de 10 meses de edad tiene displasia del conducto auditivo externo derecho, algunos colgajos cutáneos preauriculares y una muesca pequeña (coloboma) en el iris y párpado inferior. ¿Cuál es el trastorno más probable? A) Síndrome de Sturge-Weber. B) Neurofibromatosis tipo 1 (enfermedad de von Recklinghausen). C) Esclerosis tuberculosa. D) Asociación CHARGE. E) Síndrome de Beckwith-Wiedemann.

Preguntas 39 y 40 Después de un parto vaginal sin complicaciones nace un varón. Los exámenes de laboratorio prenatales de la madre fueron negativos con excepción de cultivo positivo para estreptococo del grupo B a las 36 semanas de gestación. La madre recibió dos dosis de ampicilina antes del parto y no tuvo ﬁebre. El recién nacido tuvo APGAR de 9 al minuto y 9 a los 5 min. El recién nacido fue llevado a los cuneros y parece estar en buenas condiciones.

36. Una niña de nueve años de edad con retraso mental leve es llevada a consulta por acné. Al momento de la exploración no se observa acné, pero tiene pápulas pequeñas en el borde nasolabial. Como antecedente de importancia, la paciente tuvo convulsiones el año pasado. ¿Qué trastorno padece con mayor probabilidad?

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3: Pediatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preguntas 42 a 45

39. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado para este recién nacido? A) Biometría hemática y hemocultivo pero no iniciar antibióticos en forma empírica. B) Administración de una dosis profiláctica de ampicilina al recién nacido. C) Cuidados habituales. D) Cultivos de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo y esperar los resultados de los cultivos antes de iniciar los antibióticos. E) Cultivos de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo e inicio de antibióticos empíricos antes de obtener los resultados de los cultivos.

40. El padre informa que padece hemofilia. Su esposa no sufre hemofilia y tampoco es portadora. ¿Cuál es el significado de esta información para el recién nacido? A) El recién nacido tiene probabilidad de 50% de tener hemofilia. B) El recién nacido no tiene hemofilia ni es portador del gen de la hemofilia. C) El recién nacido es un portador del gen de la hemofilia pero no tiene la enfermedad. D) El recién nacido tiene probabilidad de 25% de ser portador de hemofilia. E) El recién nacido tiene probabilidad de 50% de ser portador de hemofilia. 41. Una madre lleva a su hijo de cuatro años de edad a consulta porque se cayó temprano por la mañana mientras estaba en el parque. Informa que el niño tropezó con otro niño y cayó al piso con los brazos en extensión. En la exploración, hay edema leve alrededor de la muñeca izquierda y dolor a la palpación. ¿Cuál es el paso más apropiado? A) Llamar al departamento de servicios de protección al menor para investigar el accidente. B) Intentar la reducción del “codo de niñera”. C) Radiografías en proyecciones anteroposterior (AP) y lateral de la muñeca y codo izquierdos. D) Cubrir la muñeca con un vendaje en espiga y poner el brazo en un cabestrillo. E) Resonancia magnética nuclear de la muñeca en busca de una lesión.

Se revisa a un niño de tres años y medio de edad en la sala de urgencias por ﬁebre de una semana de evolución. Los padres informan que el niño tiene tumoraciones en el cuello, ﬁebre y eritema en los brazos. En la exploración se observa al paciente irritable y sus signos vitales son normales, excepto por la ﬁebre de 40°C. Se observa la orofaringe posterior con eritema y resequedad, así como labios partidos. Sus membranas timpánicas se encuentran normales. Tiene conjuntivitis leve bilateral, sin secreción. El tórax se escucha claro y los ruidos cardíacos son normales, no tiene hepatoesplenomegalia; presenta eritema macular conﬂuente de bordes irregulares en el pecho y parte superior de los brazos, con descamación leve de las puntas de los dedos. 42. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) Faringitis por estreptococo beta hemolítico del grupo A. B) Enfermedad de mano-pie-boca (infección vírica por Coxsackie). C) Enfermedad de Kawasaki. D) Púrpura trombocitopénica idiopática. E) Eritema infeccioso (infección por parvovirus B-19). 43. ¿Cuál de los resultados de laboratorio es más consistente con el diagnóstico? A) Recuento plaquetario elevado. B) Una prueba rápida para estreptococo con resultado positivo. C) Recuento plaquetario bajo. D) Aumento de los títulos de IgM contra virus. E) Tasa de eritrosedimentación baja. 44. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado en este momento? A) No se requieren medicamentos, sólo medidas de sostén. B) Una dosis por vía intramuscular de penicilina de larga duración (LA-Bicilin). C) Aciclovir por vía oral. D) IVIG. E) Lidocaína tópica en gel al 1%.

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Preguntas: 39–51

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 48. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

45. ¿Cuál es la complicación más importante de esta enfermedad? A) B) C) D) E)

Encefalitis. Aneurismas de las arterias coronarias. Disfunción de las válvulas cardíacas. Hemorragia intracerebral. Enfermedad cerebrovascular hemorrágica.

Epiglotitis. Laringotraqueobronquitis vírica. Neumonía. Sinusitis. Bronquiolitis.

49. ¿Cuál es la causa más común de esta enfermedad en niños?

Preguntas 46 y 47 Se valora a una niña de tres semanas de edad en el consultorio en forma urgente. La paciente nació por parto vaginal espontáneo, después de un embarazo a término, sin complicaciones durante la etapa prenatal. Los padres están preocupados porque en días pasados observaron algunas estrías sanguinolentas en el pañal. Las heces de la recién nacida son de consistencia blanda y no hay diﬁcultad durante la evacuación. Los padres informan que la niña bebe cada 2 h dos onzas de una fórmula elaborada con leche de vaca. 46. ¿Cuál es el origen de los carbohidratos en la mayor parte de las fórmulas para lactantes? A) B) C) D) E)

A) B) C) D) E)

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Caseína. Lactosa. Leche humana enriquecida. Aceite de coco. Aceite de soya.

47. ¿Cuál es la causa más probable de la sangre en las heces? A) Divertículo de Meckel. B) Colitis por estreptococo del grupo B. C) Intolerancia a las proteínas de la leche de vaca. D) Colitis seudomenbranosa. E) Intolerancia a la lactosa.

Preguntas 48 a 50 En enero en la sala de urgencias de pediatría se valora a un varón de 18 meses de edad a media noche. El padre comenta que inició con tos hace 1 h. La describe como tos seca. El paciente tiene estertores leves en reposo, pero sin insuﬁciencia respiratoria. La frecuencia respiratoria es de 45 por minuto y la temperatura es de 39.7°C.

A) B) C) D) E)

H. influenzae, tipo B. Virus sincitial respiratorio. Virus de la influenza tipo B. Virus de la parainfluenza tipos 1 y 2. S. pneumoniae.

50. ¿Cuál es el dato más común que se observa en las radiografías en esta enfermedad? A) B) C) D) E)

Hipertrofia de las adenoides. El signo del “pulgar”. Infiltrado pulmonar lobular. Desviación de la columna de aire traqueal. Signo del “campanario”.

Preguntas 51 y 52 51. Un niño de 12 años de edad es llevado por sus padres a la clínica para valoración. El niño comenta que lo molestan mucho en la escuela por su talla baja. Su peso y talla están por debajo del percentil 10 de acuerdo a su edad. Sus padres tienen una talla promedio. Después de la exploración física se establece que el paciente se encuentra en la etapa 1 de Tanner y su edad ósea es la de un niño de nueve años de edad. La exploración por lo demás es normal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)

Talla baja familiar. Retraso constitucional en el crecimiento. Deficiencia de hormona de crecimiento. Insuficiencia renal crónica. Deficiencia de vitamina D.

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3: Pediatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preguntas 55 y 56

52. ¿Cuál de las siguientes es una aseveración verdadera para la valoración de un niño con talla baja?

A) La edad ósea avanzada indica que la talla final del niño será mayor que la de sus compañeros. B) La velocidad de crecimiento más lento significa que el niño tendrá más tiempo para “recuperarse”. C) La medición de las concentraciones de hormona de crecimiento (GH) es una buena prueba para detectar deficiencia de hormona de crecimiento. D) En un niño con deficiencia de hormona de crecimiento se encontrarán concentraciones bajas de somatomedina-C (factor de crecimiento 1 parecido a la insulina). E) La causa más común de talla baja en niños son las nefropatías crónicas.

Preguntas 53 y 54 Un varón de 15 años de edad es llevado a consulta por su madre para que se realice una exploración física antes de participar en actividades deportivas. La madre comenta que su hijo aún no ha tenido los cambios puberales y esto es motivo de preocupación. 53. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a la pubertad tardía? A) El inicio de la pubertad en varones es más precoz que en mujeres. B) La pubertad tardía no es considerada patológica a menos que se acompañe de talla baja. C) El hipotiroidismo puede causar pubertad tardía. D) Los varones no tienen una adrenarquia verdadera como las mujeres. E) La causa más común de pubertad tardía es el panhipopituitarismo. 54. ¿Cuál de los siguientes datos en la exploración física por lo general es el primer signo de inicio de la pubertad en varones? A) B) C) D) E)

Incremento en el volumen de los testículos. Incremento en la masa de músculo estriado. Cambio de la voz. Incremento en el vello facial. Ginecomastia fisiológica.

Una mujer lleva a su hija de dos años y medio de edad a consulta porque orina con frecuencia, hasta ocho a 10 veces en un día, desde la semana pasada. La niña reﬁere dolor durante la micción, pero la orina no es fétida. La madre comenta que por lo demás la niña parece estar bien y aún le gusta tomar su baño de burbujas por la noche; no tiene ﬁebre, pérdida de peso, diarrea o vómito. 55. ¿Cuál es el paso más apropiado en la valoración de esta niña? A) Prueba con tira reactiva de muestra de sangre obtenida por punción del dedo para medición de la glucosa en suero en forma aleatoria. B) Radiografía simple de abdomen. C) Muestra de orina limpia para análisis de orina y cultivo. D) Exploración vaginal en busca de secreción y para realizar cultivos. E) Osmolaridad urinaria y sérica simultáneas. 56. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)

Pielonefritis. Uretritis química. Cuerpo extraño vaginal retenido. Diabetes mellitus tipo 1. Diabetes insípida.

57. Una madre informa que ha visto gusanos en las evacuaciones de su hija de tres años de edad. Los describe de 1 cm de largo, blanquecinos y parece que se mueven. ¿Cuál es la causa de infestación más probable con base en estos datos? A) B) C) D) E)

Ascaris lumbricoides. Diphyllobothrium latum. Taenia solium. Toxocara canis. Enterobius vermicularis.

58. ¿La deficiencia de cual de las siguientes sustancias es la causa más común de anemia de origen nutricional? A) Calcio. B) Vitamina B12. C) Yodo.

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Preguntas: 52–62

D) Hierro. E) Vitamina C

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preguntas 61 y 62

59. Un varón de nueve meses de edad es llevado a consulta para valoración de lesiones cutáneas de aparición reciente. La madre comenta que regresó a trabajar en fechas recientes y que su hijo acude a una guardería. El niño ha desarrollado placas de eritema facial (fig. 3-3). También reporta que el niño ha estado irritable y ha presentado diarrea crónica. En la exploración se observan placas secas, con descamación, de distribución simétrica en las áreas perianal y peribucal. ¿Cuál es la deficiencia nutricional más probable en este niño? A) B) C) D) E)

Calcio. Zinc. Yodo. Hierro. Vitamina C.

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Un varón de seis meses de edad es llevado a la clínica porque no ha comido bien. La madre comenta que en la etapa prenatal y durante el parto no hubo complicaciones. En la exploración física, el niño tiene la cara hinchada, la lengua aumentada de volumen y se observa secreción nasal persistente. 61. ¿Cuál de los siguientes trastornos es más probable con base en estos datos? A) B) C) D) E)

Raquitismo. Escorbuto. Hipotiroidismo. Anemia microcítica. Insuficiencia suprarrenocortical.

62. El trastorno mencionado en la pregunta anterior puede ser causado por deficiencia de: A) B) C) D) E)

Hierro. Vitamina C. Vitamina D. Yodo. Cortisol.

Preguntas 63 a 65

FIG. 3-3 (Tomado de Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, et al. Color Atlas and Synopsis of clinical dermatology, 4th Ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2001 p. 432.)

60. ¿Cuál de las siguientes sustancias es regulada por las glándulas paratiroides? A) B) C) D) E)

Calcio. Zinc. Yodo. Hierro. Vitamina B12.

Una niña de cuatro años de edad es valorada en la sala de urgencias después de una convulsión en su casa. Ésta es la primera vez que convulsiona. La madre comenta que la niña estaba sentada en un sillón mirando televisión cuando de pronto inició con ﬂaccidez, sialorrea y movimientos tónico-clónicos generalizados de brazos y piernas. La madre comenta que la niña tenía ﬁebre y que después de unos minutos se detuvo la actividad tónico-clónica. La niña no tiene antecedentes personales patológicos, no toma medicamentos y nunca ha sido hospitalizada. El esquema de vacunación se encuentra actualizado y no tiene alergias conocidas a medicamentos. En la exploración física, los signos vitales son temperatura de 40°C, TA 97/49 mmHg, frecuencia cardíaca de 112 lpm y frecuencia respiratoria de 26 por minuto. La niña está sentada en la mesa de exploración, jugando con estampas y dibujando; presenta congestión nasal leve, con secreción clara, pero el resto de la exploración es normal. Cuando se le pregunta, la niña responde que ella se siente bien.

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3: Pediatría

63. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ amoxicilina por el diagnóstico de sinusitis. Su cefa-

A) Meningitis bacteriana. B) Primera convulsión en un síndrome de epilepsia. C) Encefalitis vírica. D) Convulsiones típicas por fiebre. E) Tetania hipocalcémica. 64. ¿Qué pruebas deben realizarse mientras la niña se encuentra en la sala de urgencias para valorar la causa de esta convulsión? A) B) C) D) E)

Electroencefalograma (EEG). No se requiere ninguna prueba. CT de cráneo sin medio de contraste. Punción lumbar. Cultivos de orina y sangre.

65. ¿Cuál de los siguientes medicamentos es el más apropiado para administrar a la paciente mientras se encuentra en la sala de urgencias? A) Paracetamol (Tylenol) para disminuir la fiebre. B) Difenilhidantoinato (Dilantin). C) Fenobarbital. D) Diazepam (Valium). E) Ceftriaxona (Rocephin). 66. Un recién nacido de dos semanas de edad es llevado a consulta para revisión. El padre comenta que no hay síntomas, excepto por epífora en el ojo izquierdo del niño. También señala edema en el borde del ojo izquierdo. El niño come, duerme, evacua y orina bien. En la exploración se encuentra un nódulo firme de 0.5  0.5 cm en el borde inferior del canto interno del ojo izquierdo. Con mayor probabilidad esto es: A) B) C) D) E)

Quiste dermoide. Obstrucción del conducto nasolagrimal. Mucocele. Glándula lagrimal accesoria. Encefalocele frontal.

Preguntas 67 a 69 Un varón de 14 años de edad es llevado a la sala de urgencias para valoración por ﬁebre y cefalea. La madre informa que su hijo ha tenido cefalea de cinco a seis días de evolución y que ha empeorado. Menciona que lo llevó a un consultorio, donde le administraron

lea ha empeorado y ahora tiene ﬁebre de 39.7°C. La madre comenta que normalmente es muy activo y que a la fecha tiene un trabajo de verano en el parque local recogiendo las hojas de los árboles. Desde que se enfermó, ha disminuido su energía y no puede ir a trabajar; presenta hiporexia y duerme más. Niega síntomas faríngeos, dolor abdominal o torácico, disuria, vómito o diarrea. En la exploración el paciente se encuentra irritable y sus signos vitales son: temperatura 38.8°C, frecuencia respiratoria de 26 por minuto, frecuencia cardíaca de 124 lpm y TA 79/56 mmHg. La exploración de cabeza, oídos, ojos, nariz y garganta revelan membranas timpánicas normales, hipofaringe con eritema leve y linfadenopatía cervical. Sus campos pulmonares se encuentran limpios. La exploración del área cardíaca es normal. La punta del hígado se palpa justo por debajo del margen borde costal derecho y hay dolor a la palpación en la línea media. No se palpa el bazo. A la exploración física, la piel es normal con excepción de la presencia de petequias alrededor de los tobillos y muñecas. La biometría hemática reporta 13 000 leucocitos, con 65% de neutróﬁlos segmentados y 22% linfocitos. Hematócrito de 35 y recuento plaquetario de 95 000. La medición de electrólitos reporta: Na, 125; K, 5.1; Cl, 102 y bicarbonato de 21. Las concentraciones de nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina son normales. 67. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D)

Encefalitis por enterovirus. Sarampión. Enfermedad de Still. Fiebre exantemática de las montañas rocosas. E) Síndrome de Kawasaki. 68. El mejor tratamiento incluye: A) B) C) D) E)

Continuar el tratamiento sólo con amoxicilina. Administración de doxiciclina por vía oral. Agregar aciclovir a la amoxicilina. Iniciar corticoesteroides orales. Interrupción de todos los antimicrobianos.

69. ¿Cuál es la prueba adicional que debe solicitarse en este punto? A) Títulos séricos de Rickettsia. B) Tasa de eritrosedimentación. C) Proteína C reactiva (CRP).

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Preguntas: 63–73

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) Se realizan estudios de laboratorio para sep-

D) Reacción de la cadena de polimerasa (PCR) de enterovirus en líquido cefalorraquídeo. E) CT de cráneo sin medio de contraste.

70. Una niña de cuatro años y medio de edad es llevada a consulta durante el verano por dolor en el oído. Ha nadado en días pasados y ahora tiene una secreción copiosa en el conducto auditivo externo izquierdo, con dolor a la movilización del pabellón auricular. Se le diagnosticó otitis externa. ¿Cuál es el microorganismo que con mayor frecuencia causa esta infección? A) Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. B) Streptococcus pneumoniae. C) Pseudomonas sp. D) H. influenzae no tipificable. E) Streptococcus del grupo A.

Preguntas 71 a 73 Un niño de nueve meses de edad, originario de la región oriental de Rusia, fue adoptado en fechas recientes y es llevado a consulta por sus padres. Se cuenta con registros médicos escasos de los antecedentes del niño; saben que el niño fue producto de una violación y fue dado en adopción al nacimiento. El niño ha estado en un orfanato por cinco meses. Los registros indican que se le han realizado algunas pruebas, entre las que se incluyen pruebas serológicas para VIH, hepatitis B, hepatitis C y reagina plasmática rápida, las cuales fueron negativas a los ocho meses de edad. Al parecer el esquema de vacunación que recibió en Rusia es adecuado, lo que indica que el niño ha recibido tres dosis de la vacuna contra difteria, tétanos y sarampión (MMR), tres dosis de vacuna oral contra la polio y tres dosis de la vacuna contra hepatitis B. También indica que se le administró BCG. 71. Los padres están interesados en realizar al niño una prueba para infecciones. ¿Cuál es el estudio más apropiado en este momento? A) No es necesario repetir las pruebas, porque éstas se realizaron el mes pasado. B) Sólo se realiza recolección de heces para identificar parasitosis. C) Se repiten todas las pruebas en este momento (VIH, hepatitis B, hepatitis C, reagina plasmática rápida).

ticemia (cultivos de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo). E) Detección de infecciones con biometría hemática completa. 72. Los padres están preocupados con respecto al síndrome de alcoholismo fetal (FAS). ¿Cuál es la característica física que se relaciona con mayor frecuencia con FAS? A) B) C) D) E)

Disminución de la profundidad del filtrum. Pliegue palmar único. Hipertelorismo. Sinofris (ceja única). Implantación baja de los pabellones auriculares.

73. Se le administra al paciente derivado proteínico purificado (PPD) y los padres regresan en 48 h para que se realice la medición. La respuesta es de 15 mm de induración. El niño no tiene síntomas respiratorios en este momento. ¿Cuál es la respuesta más apropiada para esta información? A) Tomar tres muestras de esputo por la mañana y enviarlas a cultivo de bacilos acidorresistentes y cultivo para tuberculosis. B) Repetición de la vacuna BCG. C) No hacer nada, porque el derivado proteínico purificado se considera negativo por el antecedente de la aplicación de la vacuna BCG. D) Solicitar una radiografía torácica e iniciar isoniazida (INH) por nueve meses si las radiografías son negativas. E) Solicitar una radiografía torácica e iniciar esquema “triple” (INH, rifampicina, pirazinamida) incluso si las radiografías son normales.

Preguntas 74 y 75 Un varón de nueve años de edad es llevado a la clínica para valoración por un exantema. El niño comenta que empezó con ampollas en sus mejillas la noche anterior; comenta que en los días pasados estuvo con sus amigos “nadando en el río”. El exantema parece lineal y las vesículas inician enfrente del oído izquierdo y se extienden hacia el vértice de la boca. No hay eritema y son un poco pruriginosas. No ha tenido ﬁebre, vómito ni trastornos en la audición.

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3: Pediatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 77. El diagnóstico se puede confirmar por:

74. ¿Cuál de las siguientes enfermedades exantemáticas es la causa más probable de los síntomas? A) Infección nervio facial por virus del herpes simple (síndrome de Ramsey-Hunt). B) Impétigo bulloso. C) Dermatitis de contacto alérgica (dermatitis exantemática). D) Eritema crónico migratorio. E) Larva migratoria cutánea. 75. Además de una buena higiene de la piel, el mejor plan de tratamiento para este niño es: A) Difenhidramina tópica para disminuir los síntomas. B) Difenhidramina por vía oral para el prurito. C) Antibióticos por vía oral y tópica con actividad contra Staphylococcus y Streptococcus. D) Esteroides fluorados tópicos potentes. E) Aciclovir por vía oral.

Preguntas 76 a 78 Una mujer de 16 años de edad acude a consulta para revisión anual. La paciente sólo está preocupada porque sus períodos menstruales son muy irregulares y desea anticonceptivos por vía oral para regularlos; inició la menarquia a los 12 años de edad y sus períodos siempre han sido irregulares. En la exploración física hay obesidad, con índice de masa corporal de 35 y curva de crecimiento normal, pelo grueso en la cara y debajo de las mejillas así como acné quístico a lo largo de la línea del pelo. En la nuca se observa acantosis nigricans. La paciente se encuentra en la etapa 4 de Tanner, tanto para el desarrollo mamario como para el vello púbico. Su examen de orina, realizado en el consultorio, es normal. 76. ¿Cuál es la causa más probable de los períodos menstruales irregulares? A) Hipotiroidismo. B) Síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS). C) Hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío. D) Síndrome de Cushing. E) Insensibilidad a la testosterona.

A) Ecografía de la pelvis que muestra múltiples folículos ováricos (signo del “collar de perlas”). B) Concentración sérica baja de hormona estimulante de tiroides (TSH). C) Concentración sérica elevada de prolactina. D) Concentración elevada de lipoproteínas de alta densidad (HDL) con concentraciones bajas de triglicéridos. E) Prueba de tolerancia a la glucosa, normal. 78. ¿Cuál es la mejor intervención para obtener los mejores resultados a largo plazo en esta mujer? A) Tratamiento con insulina subcutánea a dosis bajas, para prevenir la diabetes mellitus. B) Tratamiento de corticoesteroides en forma diaria para suprimir la secreción de testosterona. C) Iniciar un régimen con modificación en el estilo de vida, lo que incluye cambios en la dieta y ejercicio. D) Tratamiento con levotiroxina (Sintroid) para control de peso. E) Ooforectomía para disminuir las concentraciones de hormonas. 79. Hoy en día, la principal forma de transmisión de la infección de VIH a un niño es: A) B) C) D) E)

Por mordedura. Transfusión sanguínea. Transmisión vertical. Transmisión horizontal. Abuso sexual.

80. La hiperplasia gingival puede ser causada por el uso prolongado de: A) B) C) D) E)

Teofilina. Ácido acetilsalicílico. Vancomicina. Difenilhidantoinato (Dilantin). Cefaclor (Ceclor).

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Preguntas: 74–83

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ C) Cefalexina.

81. Un niño de seis años de edad es llevado por sus padres a la sala de urgencias después de que inició en forma súbita con vómito y conducta agresiva. Los padres comentan que el niño sufrió varicela en fechas recientes, para lo cual le dieron medicamentos para controlar la fiebre, que fue de hasta 38.8°C. ¿Qué medicamento es la causa más probable del trastorno actual? A) B) C) D) E)

Paracetamol. Ácido acetilsalicílico. Amoxicilina. Ibuprofeno. Difenhidramina.

82. ¿Qué medicamento puede ocasionar cambios de coloración en el esmalte de los dientes primarios?

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D) Trimetroprim/sulfametoxazol (Septra). E) Tetraciclina. 83. Un varón de 10 años de edad tiene antecedentes de convulsiones que se han controlado con difenilhidantoinato. El niño también padece asma y a menudo usa salbutamol inhalado. ¿Cuál de los siguientes medicamentos para el asma puede disminuir la frecuencia de convulsiones en niños? A) B) C) D) E)

Teofilina. Salmeterol. Beclometasona. Montelukast. Nedocromilo.

A) Eritromicina. B) Ciprofloxacina (Cipro).

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Respuestas y explicaciones 1. E) La asociación de criptorquidia, válvulas uretrales posteriores y anomalías de la musculatura abdominal se conoce como síndrome de EagleBarrett. Otro nombre para este trastorno es el síndrome de vientre en ciruela. La mayor parte de la morbilidad se debe a la producción inadecuada de líquido amniótico por obstrucción vesical, con la consecuente hipoplasia pulmonar. La asociación VATER consiste en múltiples anomalías, de las cuales no se menciona ninguna. VATER es una mnemotecnia para anomalías Vertebrales, atresia Anal (ano imperforado), fístula TraqueoEsofágica y anomalías Renales (la R también se refiere a las anomalías del Radio). En ocasiones se conoce como asociación VACTERL, en la cual la C se refiere a las anomalías cardíacas y la letra L se refiere a las anomalías de las extremidades inferiores. El síndrome de Potter es la agenesia renal bilateral. Este trastorno es letal a causa de la notable hipoplasia pulmonar. Los criterios de Jones se utilizan para el diagnóstico de fiebre reumática aguda. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 1737-1738). 2. B) La taquipnea es el parámetro clínico más sensible para el diagnóstico de infección de vías respiratorias bajas. Los niños pueden tener taquicardia por fiebre o ansiedad, pero no es la manifestación común de una neumonía. La tos es frecuente en niños con neumonía pero no es específica de infecciones de vías respiratorias bajas; también se puede observar en infecciones de vías respiratorias altas y bajas. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 1980). 3. E) Todas las vacunas mencionadas, excepto la de varicela, están constituidas por microorganismos muertos o son vacunas sintéticas. Varivax es una cepa atenuada de varicela (OKA) proveniente de Japón. Las vacunas de virus vivos están contraindicadas en casos de sida con reducción notable en el número de células T. La IPV es la forma inactivada de la vacuna de poliovirus vivo, es decir de la vacuna oral de polio (OPV). (The Red Book, pp. 11-14). 4. C)

Explicación de las preguntas 4 y 5 Las radiografías muestran fractura espiral no desplazada de la porción distal de la tibia, que también se conoce como “fractura del preescolar”. Este tipo de fractura también ocurre cuando el niño empieza a caminar y gira sobre el pie de apoyo. La torsión puede dar origen a una fractura espiral en el pie de apoyo. Por lo común no hay luxación de la articulación del tobillo y el desplazamiento de la fractura suele ser mínimo. La fractura en astilla de la metáfisis es común en niños víctimas de maltrato y con frecuencia se le conoce como “fractura de las esquinas” o fractura “en asa de cubo”. Las fracturas por torsión son fracturas accidentales frecuentes que se observan por caídas de grandes alturas. (Rudolph’s Pediatrics, p. 2451). 6. B) 7. A)

Explicación de las preguntas 6 y 7 Esta joven tiene cervicitis, pero sin manifestaciones de enfermedad pélvica inflamatoria. Chlamydia es la causa bacteriana más común de enfermedades de transmisión sexual en Estados Unidos y es la causa de infección más probable en esta paciente. La gonorrea es la segunda causa más frecuente y puede haber infección simultánea con los dos patógenos. El tratamiento ambulatorio más simple para estas dos infecciones es una dosis única de 1 g de azitromicina y 125 mg de ceftriaxona por vía intramuscular. Este régimen terapéutico asegura el cumplimiento pleno, que es fundamental. También se recomienda el tratamiento de las parejas sexuales. Otra causa de cervicitis es la tricomonosis, que se trata con metronidazol, ya sea 500 mg cada 12 h durante una semana o una dosis única de 2 g. De las respuestas sugeridas, la opción A es la única con espectro para las dos infecciones más comunes. (Centers for Disease Control and Prevention, Sexually transmitted disease treatment guidelines 2002, MMWR 2002; 51 (No. RR-6):32-34).

5. A)

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Respuestas: 1–15

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Los niños con síndrome de Down tienen

8. B) En Estados Unidos cada año son casi 900 000 las víctimas de abuso infantil. Las lesiones inflingidas son más comunes en el primer año de vida. Conforme el niño puede moverse más, las caídas y los accidentes por vehículos motorizados incrementan su frecuencia. Las lesiones inflingidas por otros niños son una causa rara de lesiones graves en la infancia. (Child Maltreatment 2002, Department of Health and Human Services, Administration on Children, Youth and Families, Washington, DC). 9. D) 10. B) 11. D) 12. A) 13. E)

Explicación de las preguntas 9 a 13 El dato clínico más común en un recién nacido con síndrome de Down es la hipotonía. Otros datos clínicos comunes incluyen la presencia de pliegue palmar único, perfil facial plano, macroglosia y un espacio amplio entre el primero y segundo dedos de los pies. La hipotonía en el período neonatal es indicación para valoración y vigilancia estrechas. Las manchas de color café con leche se asocian con neurofibromatosis. El paladar alto se asocia con síndrome de cromosoma X frágil. Los genitales ambiguos se observan con frecuencia en la hiperplasia suprarrenal congénita. (Smith’s Recognizable Pattern of Human Malformations, pp. 8-13). Los niños con síndrome de Down se encuentran en alto riesgo de hipotiroidismo, el cual es difícil de descubrir sin la detección sistemática por laboratorio, porque por lo común, como parte de su síndrome, tienen retraso mental y retraso en el desarrollo. El hipotiroidismo podría no estar presente en el período neonatal inmediato pues requiere como mínimo la realización de pruebas anuales durante la vida del niño. El resto de las manifestaciones mencionadas no se asocian específicamente con síndrome de Down. La luxación del cristalino se observa con frecuencia en el síndrome de Marfan y en la homocisteinuria. (Smith’s Recognizable Pattern of Human Malformations, pp. 8-13).

mayor frecuencia de atresia duodenal. La estenosis pilórica que es poco común en el período neonatal, tiende a manifestarse con vómito no bilioso, por lo general después de las dos a cuatro semanas de edad. La enfermedad de Hirschsprung (colon agangliónico) se manifiesta con estreñimiento e incapacidad para evacuar. Los lactantes con enfermedad de Hirschsprung por lo común no evacuan el intestino en los primeros días de vida. La atresia biliar es causa de ictericia progresiva en recién nacidos; es la causa más común de ictericia colestásica en el período neonatal y por lo común no se asocia con vómito. La alergia a las proteínas de la leche es una causa común de evacuaciones sanguinolentas durante los primeros meses de vida, pero no se asocia con vómito bilioso. (Smith’s Recognizable Pattern of Human Malformations, pp. 8-13). El signo de la doble burbuja por lo general se observa en la atresia duodenal. Se forma por la presencia de gases en el estómago y en la primera porción del duodeno. Este dato puede observarse en niños con malrotación y vólvulo de intestino medio. Este último también puede manifestarse con vómito bilioso, pero la malrotación no se asocia en forma específica con síndrome de Down. La neumatosis intestinal es un dato radiográfico de disección de la pared intestinal por gas que se observa en la enterocolitis necrosante. El signo de la cimitarra se observa en las radiografías de tórax e indica anomalías en las venas pulmonares. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 203). El coeficiente intelectual promedio para niños con síndrome de Down es de 50 (entre 20 y 85). Los niños con síndrome de Down no tienen incremento en el riesgo de malformaciones del sistema nervioso central. No hay incremento en la presencia de calcificaciones o aneurismas. Casi 5% de los niños con síndrome de Down sufren trastornos convulsivos, pero es una manifestación menos común que el retraso mental. Tampoco tienen aumento en la frecuencia de hidrocefalia. (Smith’s Recognizable Pattern of Human Malformations, pp. 8-13). 14. B) 15. B)

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3: Pediatría

Explicación de las preguntas 14 y 15

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ indicada una valoración más completa. (Fleisher

Giardia lamblia es un protozoario común que puede adquirirse por ingerir agua no filtrada. Se observa con frecuencia en personas que beben directamente de la llave de agua. Es una causa de diarrea crónica no sanguinolenta. En las infecciones por Giardia por lo común hay una gran cantidad de gases y dolor abdominal cólico. La fiebre exantemática de las montañas rocosas por lo común no causa gastroenteritis. Los niños con esta enfermedad con frecuencia tienen fiebre, cefalea y exantema petequial. El rotavirus y el virus Norwalk suelen causar gastroenteritis aguda que cede en forma espontánea, con diarrea sin moco ni sangre que dura unos cuantos días. (The Red Book, pp. 283-285). El tratamiento más apropiado para la giardiosis es la administración de metronidazol por vía oral. La rehidratación oral es un aspecto de suma importancia en el tratamiento de la diarrea de cualquier causa, pero no es un tratamiento específico para giardiosis. La ciprofloxacina se utiliza con frecuencia para la diarrea del viajero causada por E. coli. 16. C) El cáncer más común en la infancia es la leucemia/linfoma. Los tumores sólidos más comunes en niños son los del sistema nervioso central seguidos por el neuroblastoma y el tumor de Wilms. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 1583). 17. C) La fiebre que ocurre en las primeras cuatro a seis semanas de vida necesita un tratamiento enérgico. No hay datos clínicos o de laboratorio fiables que permitan distinguir entre enfermedad vírica y una infección bacteriana grave. En el período neonatal la fiebre puede ser el único indicador de bacteriemia o meningitis. La temperatura rectal superior a 38°C es indicación para un estudio diagnóstico completo por septicemia. Esto incluye cultivos de sangre, orina y de líquido cefalorraquídeo. En este rango de edad se inician antibióticos empíricos con espectro contra estreptococo del grupo B, E. coli y Listeria monocytogenes. Con frecuencia se utiliza la combinación de ampicilina y gentamicina. Muchos médicos también incluyen tratamiento empírico con aciclovir en este grupo de edad. En lactantes no se recomienda el uso habitual de antiepilépticos. El hemocultivo sólo no es una herramienta adecuada de detección para meningitis. Las infecciones de vías urinarias son una causa común de infección en lactantes, y está

and Ludwig, pp. 725-736). 18. B) 19. D)

Explicación de las preguntas 18 y 19 Los recién nacidos con vómito bilioso tienen malrotación intestinal hasta demostrar lo contrario. La malrotación puede ser la causa de un vólvulo del intestino medio, que a su vez puede ocasionar isquemia intestinal y necrosis. Por lo tanto, el encontrar vómito bilioso en un recién nacido es causa de preocupación. La estenosis pilórica causa vómito no bilioso. El ano imperforado se manifiesta con incapacidad para evacuar heces. La hernia diafragmática se caracteriza por trastornos en la alimentación, sialorrea y dificultad respiratoria. El mejor estudio radiográfico para el diagnóstico de malrotación es la serie esofagogastroduodenal con tránsito intestinal. Esto permite identificar el duodeno y su ubicación con respecto al ligamento de Treitz. El dato característico del vólvulo del intestino medio es el signo del “sacacorchos” que se observa cuando el medio de contraste pasa a través del intestino rotado. La CT de abdomen puede mostrar malrotación, pero es menos específica para el diagnóstico. El enema de bario y la gammagrafía con radionúclidos no son de utilidad en el diagnóstico de malrotación. (Rudolph’s Pediatrics, p. 203). 20. D) La fiebre reumática aguda se diagnostica clínicamente con los criterios de Jones, los cuales se clasifican como mayores y menores. Los criterios mayores son artritis (no la simple artralgia), carditis, corea de Sydenham, eritema marginado y nódulos subcutáneos. Los criterios menores incluyen fiebre, artralgias, demostración de infección por estreptococo del grupo A (actual o en el pasado), datos de laboratorio de inflamación (incremento en la tasa de eritrosedimentación). Para el diagnóstico de fiebre reumática aguda se necesitan dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores. La única excepción a esta regla es la presencia de corea de Sydenham, que en forma aislada permite establecer el diagnóstico. Es adecuado demostrar la infección actual o pasada por estreptococo del grupo A, pero no es imprescindible para el diagnóstico. Los niños con fiebre reumática no

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Respuestas: 16–28

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Explicación de las preguntas 24 y 25

se consideran contagiosos. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 1901-1904). 21. B) 22. A)

Explicación de las preguntas 21 y 22 La polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda, conocida como síndrome de Guillain-Barré es una parálisis ascendente que se caracteriza por ausencia de reflejos. En ocasiones hay déficit sensoriales, pero no es tan evidente como la paresia. La intoxicación por metilfenidato suele ocasionar convulsiones y taquicardia. En niños con simulación, los reflejos están presentes porque no se encuentran bajo control voluntario. Los reflejos también están presentes en niños con polimiositis. Estos niños por lo general tienen fiebre y dolor muscular con debilidad. Con el uso de vacunas contra la polio (OPV o IPV) ya no hay poliomielitis silvestre en Estados Unidos. El síndrome de Guillain-Barré es una enfermedad que por lo común cede en forma espontánea. La complicación más común es la insuficiencia respiratoria. Por lo común la paresia avanza durante 48 a 72 h y después cede con lentitud. No se recomienda el uso de corticoesteroides. La plasmaféresis se utiliza en las siguientes situaciones: paresia progresiva, pacientes hospitalizados o individuos con afección bulbar o respiratoria. El niño mencionado en la pregunta se encuentra estable al momento de la valoración y por tanto la plasmaféresis es de poca utilidad. (Fenichel, pp. 176-202; Rudolph’s Pediatrics, pp. 2281-2283). 23. A) El estreptococo del grupo B es la causa más común de infección en recién nacidos, seguida por E. coli y L. monocytogenes. El estreptococo del grupo B es la causa más común de neumonía, septicemia, infección de vías urinarias y meningitis. El riesgo de infección precoz por estreptococo del grupo B (en los primeros siete días de vida) puede reducirse con administración prenatal de los antibióticos apropiados. El uso de antibióticos prenatales tiene poco efecto en la aparición de enfermedad por estreptococo del grupo B de inicio tardío (después de siete días de vida). (The Red Book, pp. 584-591). 24. E) 25. A)

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La causa más común de otitis media en niños es el neumococo (S. pneumoniae). También es la causa más común de sinusitis y neumonía. La otitis media por lo general se observa en combinación con infección de vías respiratorias superiores. (The Red Book, pp. 490-500). La presión por el uso excesivo de antibióticos ha ocasionado un incremento notable en la resistencia del neumococo a la penicilina. La amoxicilina es el antibiótico inicial de elección para el tratamiento de la otitis media en niños. Con el fin de reducir la incidencia de la resistencia a los antibióticos y por las altas tasas de curación espontánea de la otitis media, muchos autores recomiendan evitar el tratamiento antimicrobiano a menos que los síntomas persistan por varios días pese al tratamiento sintomático. 26. D) La faringitis por estreptococo del grupo A es una causa común de amigdalitis que requiere antibióticos. El estreptococo del grupo A es muy susceptible a la penicilina, y aún es el fármaco preferido. En ocasiones los niños tienen cultivos faríngeos positivos para estreptococo del grupo A y se consideran portadores. El estado de portador no es un riesgo para fiebre reumática y se cree que no es contagioso para otros individuos. La presencia de E. coli en el tubo digestivo se considera colonización y no estado de portador. Un ejemplo de bacteria entérica en el que puede existir estado de portador es la Salmonella typhi (fiebre tifoidea). (The Red Book, pp. 573-84). 27. E) Los enterovirus no relacionados con poliovirus son la causa más común de meningitis aséptica en niños. Hay aproximadamente 65 enterovirus no relacionados con poliovirus, lo que incluye al virus Coxsackie, ecovirus y enterovirus. Los niños son la principal población susceptible en la trasmisión de niño a niño, a través de contacto fecal-oral u oral-oral (respiratorio). La meningitis puede ocurrir por diseminación del virus. El tratamiento es de sostén. (Oski’s Pediatrics: Principles and Practice, Chap. 199). 28. D) En niños mayores de un mes de edad, la causa más común de meningitis bacteriana son Streptocccus pneumoniae y Neisseria meningitidis. H. influenzae de tipo B (HIB) también era una causa frecuente de la enfermedad antes del uso amplio de la vacuna contra HIB. El estreptococo del grupo B, E. coli y Virus del herpes simple podrían ser causas más comunes de infección del

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ con la misma frecuencia en varones y mujeres. La

sistema nervioso central en recién nacidos. (Oski’s Pediatrics: Principles and Practice, Chap. 142).

29. B) La causa más común de ceguera de origen infeccioso en el mundo es el tracoma. El tracoma es un efecto crónico de la infección por C. trachomatis adquirida durante el período perinatal. Las causas más comunes de ceguera en el mundo son de tipo no infeccioso (glaucoma y retinopatía diabética). (The Red Book, pp. 238-243). 30. B) 31. D)

Explicación de las preguntas 30 y 31 La imagen mostrada corresponde a un caso clásico de impétigo. Es la infección cutánea más común en la infancia. Con frecuencia ocurre después de varicela y es ocasionada porque el niño se rasca las lesiones de varicela, lo que da origen a infecciones bacterianas secundarias. La infección por estreptococos del grupo A es la causa más común de impétigo asociado con varicela. Es mucho más prevalente que el segundo agente causal más común, Staphylococcus aureus (The Red Book). La tiña corporal a menudo es ocasionada por T. rubrum. Se caracteriza por una lesión circular con un borde elevado rojizo y un área central clara. La dermatitis de contacto, ocasionada por exposición a irritantes como hiedra venenosa, a menudo causa placas de eritema y edema con vesículas, las cuales con frecuencia se infectan en forma secundaria por estreptococo del grupo A a causa del rascado. Las verrugas ocasionadas por el virus del papiloma humano por lo común no tienen el aspecto de las lesiones mostradas en la imagen. (The Red Book, pp. 573-584; Fitzpatrick, pp. 18, 696). 32. A) 33. C) 34. D)

Explicación de las preguntas 32 a 34 La característica distintiva de la púrpura trombocitopénica inmunitaria (también conocida como idiopática) es un niño aparentemente sano con trombocitopenia aislada. La púrpura trombocitopénica idiopática (ITP) es la causa más común de trombocitopenia aislada en la infancia. Ocurre

presencia de trombocitopenia en un paciente con líneas celulares normales y una exploración física normal suele ser suficiente para establecer el diagnóstico, y por tanto es innecesario realizar estudios adicionales, como biopsia de médula ósea. Aún es motivo de controversia saber qué pacientes tratar y cuál es el tratamiento más apropiado. La mayor parte de los casos de púrpura trombocitopénica idiopática se resuelve en forma espontánea, y por tanto muchos autores recomiendan la observación de los niños con un estado general bueno, asintomáticos y con recuentos de plaquetas por arriba de 30 000/mm3. Las transfusiones de plaquetas deben reservarse sólo cuando existe el riesgo de hemorragia inminente. Cuando se toma la decisión de iniciar el tratamiento (por lo común con recuentos inferiores a 20 000/mm3) hay varias opciones disponibles. El tratamiento incluye el uso de inmunoglobulina intravenosa, esteroides, inmunoglobulina anti-D o combinaciones de los anteriores. Las combinaciones pueden tener efectos sinérgicos. La prednisona a menudo se utiliza al inicio porque puede administrarse por vía oral y es barata. Por lo común la dosis puede reducirse en forma gradual en períodos de dos semanas a tres meses. Al usar el tratamiento combinado, en caso de ser necesario, puede evitarse la esplenectomía en la mayor parte de los casos, y cuando ésta sea necesaria, debe retrasarse todo lo posible por al menos un año después de que se estableció el diagnóstico. (Hoffman, pp. 2102-2104). 35. E) El síndrome hemolítico-urémico, como su nombre lo indica, es la combinación de anemia hemolítica microangiopática e insuficiencia renal aguda. Por lo común se asocia con gastroenteritis por E. coli 0157/H7. El síndrome hemolítico-urémico es una de las causas más comunes de insuficiencia renal aguda adquirida en niños. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 1696-1698). 36. C) Los niños con esclerosis tuberosa pueden desarrollar angiofibromas en el borde nasolabial (conocido como adenoma sebáceo). En adolescentes puede confundirse con acné. Otros datos cutáneos incluyen la presencia de fibromas periungueales o subungueales, manchas en forma de ceniza de hojas (maculas hipomelanocíticas) y placas con aspecto de piel de zapa. La esclerosis tuberosa también puede manifestarse por trastornos corticales del sistema nervioso central y por “tubérculos” que pueden ser los

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ La hemofilia clásica es una diátesis hemo-

focos de actividad convulsiva. Los datos cutáneos se observan en 75% de los casos de esclerosis tuberosa. (Smith’s Recognizable Pattern of Human Malformations, pp. 506-507). 37. E) De los síndromes enumerados, sólo el síndrome de Beckwith-Wiedemann tiene a la hipoglucemia neonatal como parte de sus manifestaciones clínicas. La macroglosia, hipoglucemia y organomegalia (hepatoesplenomegalia) es un dato común en niños con síndrome de Beckwith-Wiedemann. La presencia de un onfalocele en recién nacidos debe hacer surgir la sospecha de dicho síndrome. (Smith’s Recognizable Pattern of Human Malformations, pp. 164-165).

rrágica de carácter recesivo ligado con el cromosoma X. La hemofilia se hereda a través de la línea materna por una madre portadora (o afectada). Este niño es varón y podría recibir el cromosoma X de su madre, pero la madre no es hemofílica y el niño no tiene riesgo de sufrir la enfermedad. Además, al ser un rasgo ligado con el cromosoma X, no es posible el estado de “portador”. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 1570-1573). 41. C) Las caídas con las manos en extensión es uno de los mecanismos de lesión más común en niños en edad preescolar. Esto puede dar origen a fracturas por torsión, en astilla o fracturas de la porción distal del radio, de cúbito o de ambos. Este es un mecanismo común de lesión accidental y no deben sospecharse lesiones por maltrato. Las radiografías anteroposterior y lateral de la muñeca y codo permiten establecer el diagnóstico de este tipo de lesión. El “codo de niñera” ocurre por la tracción o torsión de la extremidad superior y no son ocasionados por caídas. La resonancia magnética nuclear puede pasar por alto este tipo de lesión. (Fleischer and Ludwig, pp. 1455).

38. D) El término CHARGE es una nemotecnia para Coloboma, malformaciones cardíacas (Heart), Atresia de coanas, Retraso (mental y del crecimiento), anomalías Genitales y anomalías del oído (Ear). Los colobomas suelen observarse en el iris, pero también pueden encontrarse en párpados y en el borde nasolabial. Las anomalías cardíacas de la asociación CHARGE suelen ser comunicaciones interventriculares y tetralogía de Fallot. (Smith’s Recognizable Pattern of Human Malformations, pp. 668-669).

42. C)

39. C)

43. A)

40. B)

44. D)

Explicación de las preguntas 39 y 40 La infección bacteriana más común en el período neonatal es por estreptococo del grupo B. Dicha bacteria por lo común se cultiva en la vagina de la mujer adulta y su transmisión vertical puede interrumpirse con el tratamiento antimicrobiano a la madre antes del nacimiento del niño. Las madres por lo común reciben tratamiento con penicilina, ampicilina, clindamicina o azitromicina en un intento para interrumpir la transmisión al recién nacido durante su paso a través del canal del parto. Si se inicia la profilaxis antimicrobiana antes de 4 h del inicio del parto, hay una disminución notable en la enfermedad por estreptococo del grupo B de inicio precoz. Las recomendaciones actuales para recién nacidos a término con madres positivas para estreptococo del grupo B que han recibido antibióticos antes del parto (al menos dos dosis ≥4 h antes del nacimiento) es la observación sin la realización de pruebas o administración de antibióticos. (The Red Book, pp. 584-591).

45. B)

Explicación de las preguntas 42 a 45 La enfermedad de Kawasaki (síndrome de ganglios linfáticos mucocutáneos) es una enfermedad de causa poco clara. Las características sobresalientes para el diagnóstico incluyen fiebre de más de cinco días de duración, ganglios linfáticos cervicales de más de 1 cm, conjuntivitis no purulenta, cambios bucales (labios partidos o “lengua en fresa”), exantema polimorfo en el tronco y cambios en las manos y pies (descamación de los dedos de las manos o de los pies o edema de manos o pies). Este trastorno puede confundirse con la faringitis por estreptococo hemolítico beta del grupo A, que por lo común no se acompaña de conjuntivitis. La infección por el virus Coxsackie se observa con frecuencia como enfermedad “mano-pie-boca”, con úlceras superficiales en las palmas de las manos, plantas de los pies y en la boca. Se acompaña de fiebre

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ La colitis por estreptococo del grupo B es

y es poco común la conjuntivitis. La infección por parvovirus B-19 (eritema infeccioso, “quinta enfermedad”) con frecuencia se conoce como enfermedad con “carrillos rojos” por el exantema de color rojo brillante en los carrillos. La adenopatía y la conjuntivitis no son características de esta infección. Las proteínas de fase aguda a menudo están incrementadas en etapas avanzadas de la evolución de la enfermedad de Kawasaki. La prueba sanguínea más común podría ser el incremento espectacular en el número de plaquetas. Por lo general se encuentran más de 750 000 y pueden ser de más de 1 millón/mm3. Es probable que también se encuentre incrementada la tasa de eritrosedimentación. Una prueba rápida para detección de estreptococo sugiere enfermedad aguda por estreptococo del grupo A. El tratamiento de elección para la enfermedad de Kawasaki es la inmunoglobulina intravenosa y ácido acetilsalicílico. La administración de inmunoglobulina intravenosa suele realizarse en el lapso de 12 h y por lo común da origen a defervescencia rápida de la fiebre y mejoría clínica. El tratamiento de la enfermedad de Kawasaki es importante como un método para prevenir las secuelas a largo plazo. Un efecto secundario común de la inmunoglobulina intravenosa es la meningitis aséptica. Casi 25% de los niños no tratados desarrolla dilatación de las arterias coronarias. Ésta es la causa más común de cardiopatía adquirida en niños menores de cinco años de edad. La dilatación de las arterias coronarias puede dar origen a la formación de aneurismas e infarto miocárdico. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 844-845). 46. B) 47. C)

Explicación de las preguntas 46 y 47 La mayor parte de las fórmulas para alimentación infantil se basa en la leche de vaca. La forma más común de carbohidratos en estas fórmulas infantiles es la lactosa. Las fórmulas de soya utilizan jarabe de maíz, sacarosa o ambas como fuente de carbohidratos. La caseína es una forma de proteína. Los complementos para leche humana se añaden a la leche materna para la alimentación de recién nacidos prematuros y consiste en una combinación de proteínas y carbohidratos. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 1329-1333).

una enfermedad poco común en lactantes. La intolerancia a las proteínas de leche de vaca es una causa común de evacuaciones con estrías sanguinolentas en lactantes alimentados con fórmulas basadas en leche de vaca. La intolerancia a la lactosa es poco frecuente en lactantes y por lo común causa diarrea crónica no sanguinolenta. En niños con diarrea que en fechas recientes recibieron antibióticos debe tenerse en mente la colitis seudomembranosa. (Fleisher and Ludwig, pp. 1445). 48. B) 49. D) 50. E)

Explicación de las preguntas 48 a 50 Este caso es la presentación común de laringotraqueobronquitis vírica con síntomas de tos seca, estridor, taquipnea y fiebre que ocurren durante el invierno. Debe tenerse en mente la neumonía por la presencia de taquipnea, tos y fiebre, pero es una causa menos probable de estridor y no suele manifestarse con tos seca. La sinusitis puede causar tos y fiebre, pero es más probable que tenga secreción nasal purulenta y es menos probable que haya la tos típica de laringotraqueobronquitis. La bronquiolitis por virus sincitial respiratorio es una causa común de tos y fiebre durante el invierno. Es menos probable que se manifieste con estridor y con mayor probabilidad se acompaña de sibilancias. Los niños con epiglotitis por lo general se encuentran en la “posición de trípode” y pueden tener sialorrea. Por fortuna, es un trastorno poco frecuente a partir del uso amplio de la vacuna contra H. influenzae. La parainfluenza tipos 1 y 2 constituye 60 a 70% de todas las laringotraqueobronquitis víricas. Haemophilus influenzae era una causa común de epiglotitis, pero ahora es poco frecuente a causa del amplio uso de las vacunas. El virus de la influenza B y el virus sincitial respiratorio pueden causar laringotraqueobronquitis pero no con tanta frecuencia como los virus de la parainfluenza tipos 1 y 2. Streptocccus pneumoniae es la causa más común de neumonía o sinusitis de origen bacteriano. (The Red Book, pp. 454-455). El signo del campanario consiste en el agostamiento subglótico de la tráquea que se observa

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Explicación de las preguntas 53 y 54

en las radiografías anteroposteriores de la tráquea o en la radiografía torácica. Se observa el agostamiento de la tráquea casi hasta dar origen a un punto, como en el campanario de una iglesia. La hipertrofia de las adenoides es difícil de identificar en las radiografías laterales de cuello. No se relaciona con el estrechamiento de las vías respiratorias que se observa en la laringotraqueobronquitis. El signo del pulgar consiste en el aumento de volumen de la epiglotis que se observa en la epiglotitis. El infiltrado pulmonar lobular puede observarse en los casos de neumonía bacteriana típica. (Fleisher and Ludwig, p. 745). 51. B) 52. D)

Explicación de las preguntas 51 y 52 La talla baja en adolescentes es una razón común de consulta con el pediatra o endocrinólogo. La mayor parte de los casos de retraso en el crecimiento en adolescentes es consecuencia de retraso constitucional en el crecimiento. Estos niños tienen tasas normales de crecimiento y retraso en la edad ósea. El crecimiento es normal durante los primeros cuatro a 12 meses y después se desacelera hasta ubicarse por debajo del porcentil 5. Estos niños alcanzan la estatura de sus compañeros en forma tardía. Con frecuencia, otros miembros de la familia tienen antecedente de talla baja en la infancia, pubertad tardía y por último una talla normal en la edad adulta. Por el contrario, los niños con talla baja familiar que tienen edad ósea normal e inicio regular de la pubertad también tendrán talla baja en la edad adulta. La somatomedina-C (IGF-1) se utiliza con frecuencia como un método para medir el efecto sobre los órganos terminales de la secreción pulsátil de la hormona del crecimiento. En niños con deficiencia de hormona de crecimiento, el efecto en los órganos terminales será la baja concentración de somatomedina-C. La edad ósea avanzada (maduración ósea avanzada) por lo general ocasiona talla baja final. La insuficiencia renal crónica es una causa de retraso del crecimiento, pero no es común. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 2014-2017; Behrman, p. 1851). 53. C) 54. A)

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La pubarquia suele ser más precoz en las mujeres. El retraso aislado en la pubertad puede ser un trastorno patológico; su presencia en conjunto con talla baja hace más probable que exista un estado de enfermedad. Además, los varones tienen adrenarquia. El panhipopituitarismo es una causa de pubertad tardía, pero no es común. El hipotiroidismo no diagnosticado puede ser una causa de retraso puberal y las pruebas de función tiroidea deben ser parte de la valoración sistemática de este problema. El inicio de la pubertad en varones por lo general se caracteriza por incremento del volumen testicular. Esto con frecuencia se observa en conjunto con aumento de la longitud del pene y adelgazamiento de los pliegues escrotales. Como consecuencia de la pubertad, pueden observarse otras manifestaciones (voz grave, aumento de la masa muscular y del vello facial) pero el primer dato observado es el incremento del volumen testicular. En mujeres la pubertad suele iniciar con aumento de volumen del tejido mamario. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 2093-2105). 55. C) 56. B)

Explicación de las preguntas 55 y 56 La poliuria en una mujer prepuberal sugiere infección de vías urinarias, y el primer paso consiste en la exclusión de este diagnóstico. La poliuria también sugiere vulvovaginitis, que en la mujer prepuberal suele ser por irritación relacionada con la higiene. Es de poca utilidad la medición de la glucemia capilar como prueba para detección de diabetes en personas con poliuria y disuria. El uso de baños de burbujas nocturnos hace a la uretritis química la causa más probable de la poliuria y disuria en esta niña. La diabetes mellitus por lo general se manifiesta con poliuria, polidipsia, pérdida de peso y fatiga. No hay disuria excepto cuando hay infección de vías urinarias asociada. La diabetes insípida es muy poco común en niños y es poco probable en una niña aparentemente sana. La presencia de cuerpos extraños retenidos (por lo común papel de baño) se observa en conjunto con secreción vaginal fétida. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 607-611).

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3: Pediatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ glándulas paratiroides y ejerce sus efectos sobre

57. E) Los oxiuros (Enterobius vermicularis) son nematodos que con frecuencia se observan en niños. Suelen ser un hallazgo incidental, de naturaleza benigna, pero pueden manifestarse como prurito perianal o bien observarse gusanos pequeños y blanquecinos en la exploración visual. La ascarosis es la infestación más común por nematodos en seres humanos, pero los gusanos son de mayor tamaño. Toxocara canis (gusanos redondos del perro) son otros nematodos que causan larva migratoria cutánea. D. latum (tenia del pescado) y Taenia solium (tenia del puerco) son cestodos, gusanos planos largos. (The Red Book, pp. 486487).

58. D) La deficiencia de hierro es el dato más común. La mayor parte de las fórmulas infantiles de marca tiene complementos de hierro. Los lactantes que se alimentan en forma exclusiva con leche materna podrían necesitar la administración de complementos de hierro. La deficiencia de hierro corporal total da origen a anemia microcítica, hipocrómica. Las pruebas de medición de hierro sérico total, ferritina y capacidad total de transporte de hierro pueden proporcionar información con respecto las reservas corporales de hierro. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 1525-1528). 59. B) La falta de consumo de zinc o la malabsorción a partir de los alimentos ocasiona la deficiencia de este mineral. La entidad clínica se conoce como acrodermatitis enteropática. Los síntomas se manifiestan durante la transición de la leche materna a la leche de vaca. Las manifestaciones cutáneas típicas son dermatitis simétrica de distribución perianal y peribucal (en forma de herradura). Las lesiones son de tipo eccematoso, descamativas, piel seca o soriasiforme. Los niños con deficiencia de vitamina C presentan hemorragias petequiales cutáneas y de las mucosas. La hipocalcemia no se acompaña de cambios dermatológicos específicos. La tetania es una manifestación clásica de la hipocalcemia. La palidez es el signo de mayor importancia en la anemia ferropriva. Los niños con consumo inadecuado de yodo en la dieta pueden desarrollar hipotiroidismo. (Rudolph’s Pediatrics, p. 1326; Behrman, p. 2249). 60. A) La hormona paratiroidea, junto con la vitamina D, es uno de los principales reguladores de las concentraciones séricas de calcio. La PTH es sintetizada en las células principales de las cuatro

todo en el hueso y riñón para mantener concentraciones adecuadas de calcio en suero. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 2142-2149). 61. C) 62. D)

Explicación de las preguntas 61 y 62 El hipotiroidismo es consecuencia de la producción inadecuada de hormona tiroidea o de un defecto en la actividad de los receptores de la hormona. El hipotiroidismo puede ser congénito o adquirido. La mayoría de los recién nacidos con hipotiroidismo congénito se encuentra asintomática al nacimiento. Durante el primer mes de vida se observan trastornos de la alimentación, cuadros de broncoaspiración y somnolencia. Puede observarse insuficiencia respiratoria, en parte por el gran tamaño de la lengua y por obstrucción nasal. En la exploración física puede observarse abdomen prominente, hernias umbilicales, hipotermia, piel fría, soplos o bradicardia. El yodo se absorbe en el tubo digestivo en forma de yoduro, el cual se concentra en la glándula tiroides y se combinan cuatro átomos de yodo en cada molécula de tirosina. La deficiencia grave de yodo en la dieta ocasiona hipotiroidismo, que es la principal causa de bocio en el mundo. El raquitismo consiste en la deficiencia de vitamina D. Es un trastorno que afecta en forma predominante a los huesos largos y al cráneo. La deficiencia de vitamina C causa escorbuto, un trastorno en la síntesis de colágeno. Las manifestaciones clínicas incluyen cambios en las encías, aflojamiento de los dientes, fragilidad ósea e hinchazón de las articulaciones. La palidez es el signo más importante en la anemia ferropriva. Los niños también pueden tener el deseo de consumir sustancias poco comunes como hielo o tierra. Por último, la hiponatremia e hipoglucemia son manifestaciones clínicas prominentes de insuficiencia suprarrenal en recién nacidos. (Rudolph’s Pediatrics, p. 2059; Behrman, pp. 184-186, 1872-1875). 63. D) 64. B) 65. A)

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Explicación de las preguntas 63 a 65

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Las convulsiones por fiebre son la causa más común de convulsiones en la infancia. Por lo general se observan al inicio de la enfermedad y cuando hay incrementos rápidos de la temperatura corporal del niño. Estas convulsiones por lo común duran menos de 2 a 3 min (por lo general las convulsiones por fiebre no duran más de 15 min) y tienen una fase posictal corta, leve. Los niños con convulsiones como consecuencia de meningitis bacteriana no estarán normales en etapas posteriores. En niños por lo demás sanos, con convulsiones febriles típicas, no está indicada la valoración adicional (excepto por el tratamiento de la causa de la fiebre). No es necesario realizar cultivos de sangre y orina por las convulsiones, pero tal vez estén indicados por la fiebre. El electroencefalograma y la CT de cráneo son prácticamente normales en todos los casos y no están indicados. Una crisis convulsiva por fiebre aislada no requiere tratamiento sistemático con anticonvulsivantes. Si el niño tiene múltiples convulsiones por fiebre, o las convulsiones no son típicas, puede iniciarse el uso de tratamiento anticonvulsivante. El tratamiento profiláctico con anticonvulsivante sólo debe iniciarse después de la tercera convulsión febril. En ocasiones los niños pueden tener convulsiones asociadas con fiebre pero atípicas. Algunos criterios de convulsiones febriles atípicas incluyen duración prolongada (más de 15 min) y período posictal prolongado (más de 30 a 60 min). (Fenichel, pp. 18-19). 66. B) La inmadurez relativa del sistema de drenaje lagrimal puede ocasionar la acumulación de restos en el conducto nasolagrimal. Esto se manifiesta como edema en la porción inferior y medial del canto. Los quistes dermoides en niños por lo general se observan como nódulos subcutáneos en la porción externa de la ceja. Los mucoceles suelen observarse como pápulas carnosas en el borde interno del labio inferior. Los encefaloceles frontales se ubican en línea media. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 2366-2367). 67. D) 68. B) 69. A)

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El caso clínico describe la presentación clásica de las fiebre exantemática de las montañas rocosas (infección por R. rickettsii). Los síntomas típicos incluyen fiebre durante el verano, cefalea, exantema petequial, trombocitopenia e hiponatremia. Puede confundirse con una infección sistémica por enterovirus o encefalitis enterovírica, pero la presencia de trombocitopenia e hiponatremia excluyen el diagnóstico. La enfermedad de Still (artritis reumatoide juvenil sistémica) se caracteriza por elevación de los marcadores de fase aguda, lo que incluye el recuento leucocítico y plaquetario. La enfermedad de Kawasaki es poco probable en un individuo de 14 años edad y en tal caso los marcadores de fase aguda estarían incrementados. La fiebre exantemática de las montañas rocosas es una enfermedad infecciosa muy grave. Es necesario iniciar tan pronto como sea posible el tratamiento antimicrobiano apropiado (por lo general con doxiciclina) con el fin de prevenir secuelas más graves. El uso de corticoesteroides sistémicos no es de utilidad en el tratamiento de la fiebre de las montañas rocosas. El diagnóstico se confirma con pruebas serológicas; la elevación de los títulos de IgG o la presencia de títulos de IgM contra R. rickettsii confirma el diagnóstico de fiebre exantemática de las montañas rocosas. (The Red Book, pp. 532-534). 70. C) La causa más común de otitis externa es la Pseudomonas aeruginosa. El tratamiento de la otitis externa aguda incluye el uso de antimicrobianos tópicos con actividad contra P. aeruginosa, a menudo en combinación con esteroides tópicos. En la otitis externa crónica, los patógenos más importantes suelen ser las levaduras, y por tanto el tratamiento se dirige contra éstas. (Fleisher and Ludwig, p. 1571). 71. C) 72. A) 73. D)

Explicación de las preguntas 71 a 73 Es importante repetir todas las pruebas serológicas. Los resultados negativos de las pruebas previas se incluirán en el expediente médico, pero no son contraindicación para realizar nuevas pruebas de confirmación. El estudio de heces en busca de huevecillos y parásitos es importante, pero no es

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Explicación de las preguntas 76 a 78

la única prueba que debe realizarse. La biometría hemática completa no es un método adecuado para la detección de infecciones. (The Red Book, pp. 173-180). El síndrome de alcoholismo fetal incluye datos como facies característica, retraso del crecimiento y trastornos del sistema nervioso central. La facies característica del síndrome de alcoholismo fetal incluye aplanamiento del filtrum, borde delegado del labio superior, fisuras palpebrales cortas, micrognatia, microftalmos y microcefalia. (Smith’s Recognizable Pattern of Human Malformations, pp. 555-558). La vacuna administrada con mayor frecuencia fuera de Estados Unidos es la BCG. La presencia de una reacción positiva a PPD en un niño con antecedente de vacunación por BCG es motivo de preocupación. La presencia de una reacción de 15 mm se considera positiva y es indicación para radiografía torácica e inicio de tratamiento antituberculoso. Una radiografía torácica normal indica exposición a la tuberculosis y se recomienda la administración de isoniazida sola. Por lo general no está indicado la recolección de muestras de esputo en niños asintomáticos. (The Red Book, pp. 642-660). 74. C) 75. B)

Explicación de las preguntas 74 y 75 Es un caso clínico de dermatitis de contacto alérgica. El alergeno es el aceite de las hojas de ciertas plantas (hiedra venenosa). La reacción es una hipersensibilidad de tipo tardío (tipo 4) que se manifiesta 72 a 96 h después de la exposición. La dermatitis de contacto alérgica limitada por lo general es indicación para tratamiento limitado. Los antihistamínicos orales administrados por razón necesaria proporcionan alivio sintomático eficaz. Los antihistamínicos tópicos no suelen ser eficaces y si se añaden a los antihistamínicos orales pueden ocasionar efectos tóxicos. Se pueden utilizar esteroides, excepto en la cara. Las infecciones secundarias son poco probables si la higiene cutánea es adecuada. (Fleisher and Ludwig, pp. 1134-6). 76. B) 77. A) 78. C)

El caso clínico describe a una adolescente con síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS). Este trastorno por lo común se observa en mujeres adolescentes obesas con ciclos menstruales anovulatorios, hirsutismo y virilización generalizada (acné). Con frecuencia las pacientes con PCOS tienen intolerancia a la glucosa y manifestaciones de diabetes mellitus tipo 2. El diagnóstico de PCOS puede ser difícil. Una ecografía pélvica que reporte “ovarios poliquísticos” (signo del collar de perlas) puede ser de gran utilidad. Las niñas con PCOS por lo común tienen concentraciones elevadas de triglicéridos, concentraciones bajas de colesterol HDL y supresión de las concentraciones de prolactina. Como se mencionó antes, las niñas con PCOS a menudo tienen intolerancia a la glucosa y resultados anormales en la prueba de tolerancia la glucosa. El tratamiento más eficaz en el PCOS incluye modificación en el estilo de vida (pérdida de peso y ejercicio) y regulación hormonal de la ovulación. La metformina es un fármaco hipoglucemiantes que con frecuencia se utiliza para ayudar en el tratamiento de PCOS. La administración ocasional de insulina subcutánea puede ser eficaz para controlar la hiperglucemia, pero no evita la diabetes mellitus. (Rudolph’s Pediatrics, pp. 249-252). 79. C) La transmisión vertical o perinatal adquirida de VIH es el modo más común de trasmisión en pacientes en edad pediátrica. El estado de salud de la madre, la carga vírica materna, tratamiento antirretrovírico durante el tercer trimestre y modo de nacimiento son factores que afectan la tasa de adquisición de la infección perinatal. (The Red Book, pp. 360-382). 80. D) La hiperplasia gingival es un efecto secundario común de la administración crónica de difenilhidantoinato y se resuelve con la interrupción de éste. Ninguno de los medicamentos enumerados ocasiona este problema. (Rudolph’s Pediatrics, p. 1292). 81. B) El síndrome de Reye era una causa de hepatitis y encefalitis. Se observaba en niños con influenza o varicela que recibían ácido acetilsalicílico. La identificación de este problema ocasionó la interrupción casi completa del uso de ácido acetilsalicílico en niños, y por tanto, el síndrome de Reye es muy poco frecuente. (Rudolph’s Pediatrics, p. 1490).

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Respuestas: 74–83

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 83. A) La teofilina es una metilxantina con efectos de

82. E) La coloración gris o parda de los dientes puede observarse con el uso de tetraciclinas en niños que aún no mudan la dentadura primaria. En niños pequeños se utiliza la tetraciclina en forma segura con dosis normales. El uso de tetraciclina en niños por lo general es seguro después de los ocho años de edad. También puede observarse tinción de los dientes en niños hijos de madres que recibieron tetraciclina durante el embarazo. (Rudolph’s Pediatrics, p. 878).

excitación sobre el sistema nervioso central. Este es un efecto importante, que aunado a su estrecho rango terapéutico ha ocasionado que la teofilina se use con muy poca frecuencia. Antes de utilizar la teofilina debe tomarse en consideración el uso de los medicamentos enumerados en la pregunta. (Fleisher and Ludwig, pp. 924-925).

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ BIBLIOGRAFÍA

American Academy of Pediatrics. The Red Book, 2003 Report of the Committee on infectious Diseases, 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2003. Behrman RE, Kliegman RM, Jensen HD. Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 2004. Fenichel, GM. Clinical Pediatric Neurology, 3rd ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 1997. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, et al. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2001. Fleisher GR, Ludwig S (eds.). Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 4th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

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Hoffman R, et al. Hematology: Basic Principles and Practice, 3rd ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone, 2000. Jones KL (ed.). Smith’s Recognizable Pattern of Human Malformations, 5th ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 1997. McMillin JA, et al. Oski’s Pediatrics: Principles and Practice, 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. Rudolph CD, Rudolph AM, et al. (ed.). Rudolph’s Pediatrics, 21st ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2003.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 4

Ginecología y obstetricia Preguntas

1. Una mujer de 23 años de edad acude a la sala de urgencias con “cólicos abdominales” náuseas y hemorragia transvaginal. Sus concentraciones de gonadotropina coriónica humana se encuentran en 5 150 mUI/ml. Se realiza ecografía vaginal, la cual no muestra evidencia de embarazo intrauterino, los ovarios parecen normales, hay una cantidad escasa de líquido en el fondo de saco posterior, y no hay evidencia de embarazo ectópico. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos diferenciales se puede excluir? A) B) C) D)

Aborto espontáneo. Embarazo ectópico. Embarazo intrauterino único. Quiste ovárico roto (quiste del cuerpo lúteo). E) Embarazo molar. 2. Después de la ligadura de las trompas de Falopio, ¿cuál es el porcentaje de embarazos ectópicos? A) B) C) D) E)

1% 5% 30% 50% 75%

3. Una mujer de 31 años de edad acude con su médico por padecimiento actual de inicio rápido con hirsutismo, voz grave, irregularidad menstrual, clitoromegalia y acné. ¿Cuál es la causa más probable de estas manifestaciones clínicas? A) B) C) D) E)

Síndrome ováricos poliquísticos (PCOS). Síndrome de Cushing. Diabetes mellitus tipo 2. Tumor secretor de andrógenos. Acromegalia.

4. Una mujer de 23 años de edad acude a consulta con el ginecoobstetra por incapacidad para embarazarse. Tiene ciclos menstruales regulares y la espermatobioscopia de su esposo es normal. La paciente se sometió a un histerosalpingograma que mostró evidencia de obstrucción tubaria distal bilateral. ¿Cuál es la causa más probable de daño tubario adquirido? A) B) C) D) E)

Apendicitis. Enfermedad pélvica inflamatoria (PID). Salpingitis isquémica nudosa (SIN). Traumatismo. Rotura de quiste ovárico.

5. Una mujer de 17 años de edad acude a consulta por retraso en el inicio de la pubertad. Su madre reporta la ausencia de menarquia. En la exploración física se observa una talla de casi 150 cm, sus pezones se encuentran muy separados, el cuello es ancho, y se encuentra en la etapa 1 de Tanner. ¿Cuál de las siguientes pruebas con mayor probabilidad confirmará el diagnóstico? A) B) C) D) E)

Cariotipo. Hormona foliculoestimulante (FSH). Hormona luteinizante (LH). Resonancia magnética de cráneo. Hormona del crecimiento (GH).

6. A fin de evitar un embarazo no deseado después de una relación sexual sin protección, se recomienda que los anticonceptivos orales “de urgencia” deberían iniciarse a las: A) B) C) D) E)

12 h 24 h 48 h 72 h Una semana.

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4: Ginecología y obstetricia

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ la presencia de gónadas en los conductos inguia-

7. A una mujer de 61 años de edad se le hace el diagnóstico de osteoporosis por medio de una prueba de absorciometría con rayos X de energía dual (DEXA). ¿Cuál de los siguientes es un factor de riesgo para la osteoporosis posmenopáusica? A) B) C) D) E)

Raza negra. Falta de ejercicio. Obesidad. Haber tenido tres hijos. Menopausia tardía.

8. Una niña de cinco años de edad es llevada a consulta para valoración del desarrollo mamario. Tiene antecedentes de múltiples fracturas óseas y hemorragia vaginal. En la exploración física se observan manchas cutáneas “color café con leche”, se encuentra en etapa 2 de Tanner, y se observa más alta de lo que debería ser para su edad. ¿Cuál es la causa más probable de pubertad precoz en esta niña? A) B) C) D)

Acromegalia. Síndrome de McCune-Albright. Quistes de ovario. Ingestión de anticonceptivos orales por parte de la madre de la paciente. E) Hiperparatiroidismo. 9. Una mujer de 39 años de edad, obesa, acude por irregularidad en sus períodos menstruales, acné leve, hirsutismo, y acantosis negricans en la nuca, axilas y áreas intertriginosas (en las extremidades superiores). Se sospecha PCOS. ¿Cuál de las siguientes pruebas de laboratorio es la más importante de realizar para establecer el diagnóstico diferencial? A) B) C) D)

Prueba de tolerancia a la glucosa oral de 2 h. Testosterona. Prolactina. Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS). E) LH y FSH. 10. Una mujer de 17 años de edad acude por amenorrea primaria. En la exploración física tiene características sexuales secundarias normales, escaso vello púbico y axilar y vagina en saco ciego. La resonancia magnética nuclear de la pelvis indica

les y ausencia de útero. Su cariotipo es 46, XY. ¿Cuál de los siguientes es la causa más probable de amenorrea primaria en esta paciente? A) Agenesia de los conductos de Müeller (síndrome de Mayer Rokitansky KüsterHauser). B) Síndrome de Klinefelter. C) Insensibilidad a los andrógenos. D) Mosaicismo de Turner. E) Síndrome de Kallmann. 11. Una adolescente de 15 años de edad acude a la sala de urgencias con dolor de inicio súbito en el cuadrante inferior derecho del abdomen y náuseas. La paciente inició recientemente su activada sexual y se encuentra “a la mitad” de su ciclo menstrual. En la exploración física llama la atención la presencia de resistencia muscular involuntaria, rebote y dolor 8/10 en ambos cuadrantes inferiores del abdomen. La exploración pélvica no muestra secreción vaginal, el cuello uterino parece normal, y hay dolor a la palpación generalizada en la pelvis, pero la exploración física se ve limitada por la resistencia muscular involuntaria de la paciente. En los exámenes sanguíneos llama la atención que los leucocitos se encuentran en el límite superior alto y las gonadotropinas coriónicas humanas β en orina son negativas. La ecografía pélvica muestra un quiste simple de 2 cm en el ovario derecho y una escasa cantidad de líquido en el fondo de saco posterior. En la tomografía computadorizada (CT) no puede visualizarse completamente el apéndice, pero confirma la presencia de una estructura quística de 2 cm en el ovario derecho; por lo demás la anatomía se encuentra normal. ¿Cuál de los siguientes es el paso más apropiado? A) B) C) D)

Laparoscopia diagnóstica. Resonancia magnética nuclear de la pelvis. Antibióticos intravenosos. Hospitalización para realizar exploración física seriada y control del dolor. E) Dar de alta a su casa con antibióticos orales. 12. Una mujer de 17 años de edad con amenorrea es diagnosticada con síndrome de Kallmann. ¿Cuál de los siguientes resultados deben indicar las pruebas sanguíneas de esta paciente?

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Preguntas: 7–18

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ estudios con grupos testigo disponibles en

A) FSH, LH y estradiol normales. B) Concentraciones altas de FSH, concentraciones altas de LH, concentraciones bajas de estradiol. C) Concentraciones normales de FSH, LH y de estradiol. D) Concentraciones bajas de FSH y de LH, concentraciones normales de estradiol. E) Concentraciones bajas de FSH, LH, y de estradiol. 13. Una mujer refiere amenorrea que inició después de dilatación y legrado. A las adherencias uterinas (cicatrización) después de un procedimiento quirúrgico o infección se les denomina: A) B) C) D) E)

Síndrome de Sheehan. Síndrome de Asherman. Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Síndrome de Swyer. Síndrome X.

14. ¿Cuántos días después de la ovulación ocurre implantación del embrión en el endometrio? A) B) C) D) E)

1 2 4 6 10

15. ¿Cuál de los siguientes indica un factor de riesgo categoría B del embarazo para un fármaco? A) Estudios con grupo testigo en seres humanos demuestran que no hay riesgo para el feto. B) Este fármaco nunca debe utilizarse en una mujer embarazada bajo ninguna circunstancia. C) Hay evidencia de riesgo de teratogénesis en seres humanos pero en algunos casos el riesgo conocido debe sopesarse en situaciones graves, como en aquellas enfermedades que amenazan la vida. D) Estudios de reproducción en animales no han demostrado riesgos fetales pero no hay estudios controlados en seres humanos que valoren el riesgo. E) Estudios de reproducción en animales han demostrado riesgo para el feto, pero no hay

seres humanos. 16. Una mujer de 26 años de edad con pérdida de embarazos recurrentes se somete a laparoscopia e histeroscopia. Se encuentra anomalía de los conductos de Müller, con un útero en forma de corazón que tiene dos cuernos uterinos pero un cuello uterino común. El nombre de esta anomalía es útero: A) B) C) D) E)

Didelfo. Tabicado. Unicorne. Bicorne. Agenesia de los conductos de Müller (síndrome de Mayer-Rokitansky-KüsterHauser).

17. Una mujer de 16 años de edad se presenta por amenorrea secundaria. No recuerda la fecha de su último período menstrual. La prueba de embarazo es positiva. ¿Cuál de las siguientes es la forma más precisa de conocer la edad gestacional probable? A) Medición de fondo uterino. B) Medición por ecografía del feto durante el primer trimestre. C) Medición por ecografía del feto durante el segundo trimestre. D) Conocer la fecha de inicio de los movimientos fetales. E) Exploración pélvica (bimanual). 18. Una paciente con cefalea persistente después de hemorragia puerperal es diagnosticada con síndrome de Sheehan. Si la paciente tuviera amenorrea subsiguiente e infertilidad, ¿qué tratamiento recomendaría para ayudar a la paciente a concebir? A) Hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) con bomba de infusión. B) Citrato de clomifeno. C) Agonistas de dopamina. D) Fertilización in vitro. E) Gonadotropinas (FSH y LH).

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4: Ginecología y obstetricia

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) Lesión del nervio femoral.

19. Una mujer de 44 años de edad tiene antecedente de endometriosis con dolor pélvico crónico. La paciente acude seis meses después de histerectomía total abdominal y salpingooforectomía bilateral. Manifiesta dolor pélvico continuo. ¿Cuál de las siguientes es la recomendación más apropiada para el tratamiento médico? A) B) C) D) E)

GnRH. Estrógenos por vía oral. Progestágenos por vía oral. Tamoxifeno. Antagonistas de GnRH.

20. La duración esperada de la fase folicular de una paciente con ciclos menstruales de 34 días es de: A) B) C) D) E)

14 días. Depende de la duración de la fase lútea. 16 días. 18 días. 20 días.

21. ¿Cuál de los siguientes puede inducir hemorragia menstrual en una mujer de 21 años de edad con PCOS, amenorrea y ciclos anovulatorios? A) Administración de progestágenos. B) Administración de estrógenos. C) Tratamiento con supresión de progestágenos. D) Tratamiento con supresión de estrógenos. E) Danazol. 22. Una mujer de 63 años de edad con diagnóstico de adenocarcinoma endometrioide uterino grado 2, confirmado por biopsia endometrial, es llevada a la sala de operaciones para tratamiento quirúrgico con histerectomía total abdominal, salpingooforectomía bilateral y linfadenectomía paraaórtica y pélvica. Durante el perioperatorio no hay complicaciones. En el primer día de posoperatorio la paciente refiere parestesias en la cara interna de los muslos. La exploración neurológica sugiere ausencia de sensibilidad cutánea en la cara interna de los muslos e incapacidad para abducir la cadera. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de esta manifestación clínica?

B) C) D) E)

Lesión del nervio genitofemoral. Lesión del nervio pudendo. Lesión del nervio obturador. Lesión del nervio peroneo.

23. Una mujer de 41 años de edad es diagnosticada en fechas recientes con cáncer cervicouterino de 2 cm etapa IB1; se somete a histerectomía radical, salpingooforectomía bilateral y disección de los ganglios linfáticos pélvicos retroperitoneales. Durante la operación y en el posoperatorio cursó sin complicaciones. A las cuatro semanas después de la intervención quirúrgica se presenta en la sala de urgencias con manifestaciones de edema de la pierna izquierda y dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo. En la exploración física se encuentra afebril con recuento leucocítico normal y se palpa una masa en el cuadrante inferior izquierdo de 5  4 cm. Se solicita ecografía pélvica que muestra un quiste simple de 5  5 cm en el cuadrante inferior izquierdo. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)

Trombosis venosa profunda (DVT). Absceso pélvico. Linfoquiste. Quiste ovárico. Absceso peridiverticular.

Preguntas 24 y 25 Una mujer de 38 años de edad acude a la sala de urgencias con abundante hemorragia transvaginal. En la exploración pélvica se utiliza un espejo para visualizar el cuello uterino que revela una masa cervicouterina de aspecto fungoide, friable y grande. En la exploración bimanual, la masa se extiende hacia la pared pélvica derecha. Una biopsia reciente, realizada por el ginecólogo revela carcinoma epidermoide invasor del cuello uterino. La CT abdominopélvica muestra ganglios linfáticos pélvicos aumentados de volumen e hidronefrosis derecha. El hematócrito de la paciente en la sala de urgencias es de 24%, pero se encuentra hemodinámicamente estable con presión arterial (TA) de 124/70 mmHg y frecuencia cardíaca de 73 latidos por minuto (lpm). La masa cervicouterina sangra en forma activa.

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Preguntas: 19–29

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ biopsia de la lesión y el resultado histopatológico

24. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento inmediato más apropiado para la hemorragia transvaginal en la sala de urgencias? A) Tapón vaginal empapado con solución de Monsel. B) Vitamina K. C) Transfusión de plasma fresco congelado (FFP). D) Masaje uterino. E) Medidas de sostén con transfusión de concentrado de eritrocitos.

25. El tratamiento inicial de la hemorragia transvaginal en la sala de urgencias controló sólo en forma parcial la hemorragia y la paciente requiere tratamiento frecuente. El mejor tratamiento definitivo para el control de la hemorragia en este momento es: A) Ligadura bilateral de la arteria hipogástrica de urgencia. B) Embolización de la arteria uterina. C) Tratamiento urgente con radiación en dosis altas. D) Histerectomía radical de urgencia. E) Procedimiento de ablación electroquirúrgica con asa (LEEP).

Preguntas 26 y 27 26. Una mujer de 42 años de edad que previamente se sometió a histerectomía vaginal por displasia cervicouterina persistente acude a consulta para citología vaginal, la cual es compatible con lesión intraepitelial epidermoide de alta malignidad (HGSIL). ¿Cuál de los siguientes es el paso más apropiado en el tratamiento? A) B) C) D)

Repetir la citología vaginal en seis meses. Observación. Biopsias vaginales aleatorias. Crema intravaginal con estrógenos, seguida por citologías repetidas. E) Exploración colposcópica.

reporta neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN) 3, con sospecha de invasión. El siguiente paso en el tratamiento es: A) B) C) D) E)

Láser de dióxido de carbón (CO2). Ablación local amplia de la lesión. 5-flourouracilo (5-FU) intravaginal. Crema de estrógenos intravaginal. Vaginectomía total.

28. Una mujer posmenopáusica de 61 años de edad que ha recibido tratamiento de sustitución hormonal combinado por cinco años acude a consulta con manifestaciones de hemorragia transvaginal. ¿Cuál de los siguientes es el paso más apropiado en el tratamiento de esta mujer? A) B) C) D) E)

Papanicolaou. Legrado endocervicouterino (ECC). Ecografía pélvica. Biopsia endometrial. Dilatación y legrado.

29. Se revisa a una mujer posmenopáusica de 55 años de edad que se encuentra asintomática y ha tomado tamoxifeno por dos años después de que se le diagnosticó cáncer de mama. No tiene otros factores de riesgo para cáncer endometrial pero cuando se encontraba navegando en la Internet encontró información acerca de los riesgos del tratamiento con tamoxifeno. La paciente solicita una prueba para cáncer endometrial. Se le informa que la medida recomendada para la detección de cáncer endometrial para mujeres asintomáticas que toman tamoxifeno es: A) B) C) D) E)

Ecografía pélvica anual. Biopsias endometriales anuales. Exploración ginecológica anual. CT pélvica anual. Histeroscopia anual.

27. En la exploración con espejo se observa una lesión de 1  1 cm en el fondo de saco vaginal izquierdo. La lesión es acetoblanquecina, ligeramente elevada, con puntos gruesos y ramificaciones abigarradas de vasos sanguíneos. Se toma una

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4: Ginecología y obstetricia

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ C) Legrado endocervicouterino.

30. Una mujer de 42 años de edad ha estado en control en la consulta de medicina interna por cáncer colónico hereditario no poliposo (HNPCC), síndrome II de Lynch, que es un síndrome neoplásico hereditario autosómico dominante, ocasionado por la mutación errónea de un gen reparador de DNA. Esta paciente tiene un riesgo de por vida de cáncer de colon de 60 a 80%, pero también está en riesgo de otros cánceres graves. ¿De cuál de los siguientes cánceres ginecológicos se encuentra en mayor riesgo esta mujer? A) B) C) D) E)

Cáncer ovárico. Cáncer de mama. Cáncer cervicouterino. Cáncer vulvar. Cáncer endometrial.

31. Una mujer de 37 años de edad (gesta 3, para 3) acude a consulta con padecimiento actual de cuatro meses de evolución con manchado poscoital. En la exploración pélvica se observa una lesión friable de 2 cm en el borde anterior del cuello uterino. El paso más apropiado en el tratamiento es: A) Colposcopia. B) Papanicolaou. C) Biopsia de la lesión cervicouterina en el consultorio. D) Biopsia cervicouterina en cono. E) Crema de metronidazol vaginal seguida por una nueva exploración.

Preguntas 32 a 34 32. Una mujer de 22 años de edad, nulípara que desea embarazarse tiene Papanicolaou compatible con HGSIL. El tratamiento inicial es: A) B) C) D) E)

Estudio de Papanicolaou en un año. Biopsias cervicouterinas aleatorias. Colposcopia. Biopsia endometrial. Virus del papiloma humano (HPV).

33. La prueba que se realizó en la pregunta anterior fue inadecuada. ¿Cuál es el siguiente paso en el tratamiento? A) Ecografía transvaginal. B) Dilatación y legrado endometrial.

D) Conización cervicouterina con bisturí “en frío”. E) Papanicolaou en tres meses. 34. El reporte final del estudio histopatológico indica un foco único de carcinoma epidermoide invasor en el estroma cervicouterino a una profundad de 2.0 mm. El legrado endocervicouterino es negativo. No hay invasión en el espacio linfovascular y los márgenes del cono son negativos. El tratamiento más apropiado para esta paciente es: A) Radioterapia. B) Histerectomía simple con linfadenectomía pélvica. C) Histerectomía radical con linfadenectomía pélvica. D) Traquelectomía radical. E) Vigilancia estrecha. 35. Una mujer de 39 años de edad con antecedente de varios Papanicolaou normales se somete a histerectomía total abdominal por un mioma uterino grande y menorragia. Seis meses después de la histerectomía tiene un Papanicolaou negativo de la cúpula vaginal. La paciente acude a consulta hoy para revisión anual. De acuerdo con las recomendaciones de la American College of Obstetricians and Gynecologists, la paciente debe realizarse estudios de Papanicolaou: A) B) C) D) E)

En forma anual. Cada tres años. Cada cinco años. Nunca más. Solo si desarrolla factores de riesgo.

36. Una mujer caucásica, delgada, de 56 años de edad que en fechas recientes se sometió a histerectomía total abdominal, salpingooforectomía bilateral y linfadectomía pélvica para tumor endometroide uterino en etapa IB, grado 1, acude a consulta por bochornos y resequedad vaginal. La paciente quiere información del tratamiento de sustitución hormonal con estrógenos en mujeres tratadas por cáncer endometrial. El mejor tratamiento para esta mujer es: A) Psicoterapia. B) Tratamiento de sustitución con estrógenos. C) Que incremente su consumo de soya.

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Preguntas: 30–41

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 39. La causa más probable de la retención urinaria es:

D) Tratamiento de sustitución hormonal combinado E) Enviar a la paciente a un grupo de apoyo para cáncer endometrial.

Preguntas 37 y 38 Una mujer de raza negra de 43 años de edad (gesta 3, para 3) con antecedente de salpingoclasia, acude por menorragia, dismenorrea y fatiga de seis meses de evolución. En la exploración física, sus signos vitales son normales y en la exploración abdominal se palpa una masa móvil, ﬁrme, justo por debajo de la cicatriz umbilical. En la exploración pélvica hay una cantidad moderada de sangre oscura que proviene del oriﬁcio cervicouterino. La prueba de embarazo en orina es negativa, su estudio de Papanicolaou más reciente fue normal y su hematócrito es de 28%. 37. ¿Cuál es la prueba más rentable para confirmar el diagnóstico? A) B) C) D) E)

Resonancia magnética nuclear de la pelvis. Radiografías abdominales. Ecografía pélvica. Histerosalpingografia. Laparoscopia en el consultorio.

38. En potencia, ¿qué fármaco mejorará su hematócrito y ayudará a disminuir el tamaño del útero? A) Píldoras anticonceptivas por vía oral (OCP). B) Medroxiprogesterona. C) Fármacos antiinflamatorios no esteroideos. D) Narcóticos. E) Agonistas de GnRH.

Preguntas 39 y 40 Una mujer caucásica de 76 años de edad (gesta 8, para 8) acude a consulta con el médico familiar por sensación de opresión vaginal, dispareunia, incontinencia urinaria y diﬁcultad para el vaciamiento de la vejiga de cuatro semanas de evolución. Hace siete años se sometió a histerectomía vaginal por prolapso uterino. Su orina residual medida en el consultorio fue de 250 cm3. En la exploración física, la pared vaginal anterior tiene un prolapso de 4 cm más allá del himen.

A) B) C) D) E)

Actividad excesiva del músculo detrusor. Obstrucción vesical al nivel de la uretra. Infección de vías urinarias (UTI). Menopausia. Tumor de la médula espinal.

40. ¿Cuál es la acción más apropiada en este momento? A) B) C) D) E)

Valorar la cirugía urgente. CT abdominal y pélvica. Examen de orina con cultivo y antibiograma. Prescripción de oxibutinina (Ditropan). Estudios urodinámicos.

Preguntas 41 y 42 Una mujer de 14 años de edad, nulípara, es llevada a la sala de urgencias por sus padres por padecimiento actual de 12 h de evolución con dolor intenso en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. Tuvo náuseas y vómito hace 2 h. La paciente informa que inició su menarquia a los 12 años de edad y niega parejas sexuales anteriores o actuales. Su último período menstrual normal fue hace tres semanas. En la exploración se encuentra afebril con pulso de 100 lpm, TA de 110/70 mmHg, frecuencia respiratoria de 20 por minuto. Se encuentra muy incómoda. No hay dolor a la palpación en la región costovertebral, los ruidos intestinales están disminuidos, el abdomen no está distendido y muestra rebote en ambos cuadrantes inferiores. Es incapaz de tolerar la exploración pélvica por el dolor. Los resultados de laboratorio son los siguientes: leucocitos 13, hematócrito 39, gonadotropina coriónica humana β (β-hCG) negativa, examen de orina normal. La ecografía pélvica muestra útero normal sin embarazo, anexo derecho normal, y una masa en el anexo izquierdo de 8 cm, con un componente sólido de 3 cm. 41. El siguiente paso en el tratamiento de esta paciente es: A) CT abdominal y pélvica. B) Envío a trabajo social por posible abuso sexual. C) Medición de enzimas hepáticas, amilasa y lipasa. D) Valoración para intervención quirúrgica inmediata. E) Dar de alta al hogar con medicamentos para el dolor.

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4: Ginecología y obstetricia

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ actual de tres semanas de evolución con prurito

42. La causa más probable del dolor en esta paciente es: A) B) C) D) E)

Embarazo ectópico. Apendicitis aguda. Torsión de ovario. Pancreatitis. Trastorno de somatización.

Preguntas 43 y 44 Una mujer caucásica de 22 años de edad (gesta 2, para 1, aborto 1) acude a consulta por padecimiento actual de tres semanas de evolución con dolor abdominal bajo y secreción vaginal. Tiene antecedentes de un embarazo ectópico a los 16 años de edad. Su último período menstrual fue hace siete días y ha tenido relaciones sexuales sin protección con un nuevo compañero sexual en varias ocasiones en las semanas pasadas. Su temperatura es de 38°C y sus signos vitales son estables. Presenta dolor a la palpación en los cuadrantes inferiores del abdomen, pero no tiene signos de peritonitis. En la exploración física con espejo se observa secreción verdosa con olor fétido que proviene del cuello uterino. Hay dolor con la movilización del cuello uterino durante la exploración bimanual y dolor a la palpación en ambos anexos. La preparación en fresco muestra abundantes células blanquecinas. Su hCG β urinaria es negativa. 43. El régimen terapéutico más apropiado para esta paciente es: A) Metronidazol por vía oral por cinco días. B) Gentamicina por vía intravenosa en única dosis. C) Ceftriaxona por vía intramuscular más doxiciclina por vía oral por 14 días. D) Fluconazol por vía oral, dosis única. E) Ampicilina cada 6 h por 14 días. 44. La mayor parte de los casos de enfermedad pélvica inflamatoria se relaciona con: A) B) C) D) E)

Sólo gonorrea. Sólo Chlamydia. Candida albicans. Virus del herpes simple. Bacterias polimicrobianas aeróbicas y anaeróbicas de la porción inferior del aparato reproductor femenino.

45. Una mujer de 43 años de edad con obesidad mórbida se presenta a consulta con padecimiento

vulvar. No ha tenido nuevos compañeros sexuales. No ha notado cambios en la secreción vaginal. Se ha automedicado con antimicóticos, cremas herbolarias, y antibióticos, ninguno de los cuales le ha proporcionado alivio. En la exploración física sus labios mayores tienen eritema notable y hay dolor al tacto. La mucosa vaginal parece ser normal. El pH vaginal es normal y la prueba de con KOH es negativa. La preparación en fresco muestra pocos leucocitos y células escamosas normales. El diagnóstico más probable es: A) B) C) D) E)

Dermatitis química. Vaginosis bacteriana. Enfermedad pélvica inflamatoria. Vaginitis atrófica. Liquen esclerosante y atrófico.

46. Una madre lleva a su hija de cinco años de edad a la sala de urgencias porque notó enrojecimiento alrededor de la región genital de su hija mientras la bañaba la noche anterior. La niña no tiene síntomas ni ha tenido molestias, hinchazón, hemorragia o contacto inapropiado con otros adultos. En la exploración de los genitales externos, hay fusión de los labios menores y eritema generalizado. El tratamiento más apropiado es: A) B) C) D) E)

Ablación quirúrgica. Vaginoscopia y biopsia. Hielo y baños de asiento. Ungüento con lidocaína. Crema de estrógenos tópicos.

Preguntas 47 a 49 Una mujer caucásica de 70 años de edad, ha tomado en forma constante 1 200 mg de calcio, 400 unidades de vitamina D y ha realizado ejercicio con apoyo de peso diariamente. La caliﬁcación T actualmente en una prueba DEXA ha cambiado de –2.0 desviaciones estándar a –2.55 desviaciones estándar en comparación con la prueba del año pasado. 47. En este momento se recomienda: A) Alendronato por vía oral (bifosfonato). B) Inyecciones de GnRH en forma semanal. C) Interrupción de la vitamina D. D) Tratamiento con glucocorticoides. E) Testosterona por vía intramuscular.

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Preguntas: 42–52

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Se levanta cinco veces por la noche para orinar y

48. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es correcta? A) En la osteoporosis las concentraciones de calcio son bajas. B) En el hiperparatiroidismo las concentraciones de calcio son normales. C) En la enfermedad de Paget las concentraciones de calcio están bajas. D) En la insuficiencia renal las concentraciones de calcio están bajas. E) En la osteomalacia las concentraciones de calcio están elevadas.

49. ¿Cuál de los siguientes se relaciona con una reducción en el riesgo de fracturas por osteoporosis? A) Antecedentes heredofamiliares de fracturas de cadera. B) Deficiencia de estrógenos. C) Índice de masa corporal mayor de 23. D) Uso de tabaco. E) Problemas de vista. 50. Una mujer de 25 años de edad, nulípara, cuyo último período menstrual fue hace cuatro semanas acude con el ginecólogo por una tumoración en la mama izquierda. La paciente la descubrió hace dos semanas mientras se bañaba. Su tía materna murió de cáncer de mama a los 60 años de edad y la paciente está muy preocupada acerca de la tumoración. En la exploración se palpa una masa no sólida de 3 cm, móvil, no eritematosa en el cuadrante superoexterno de la mama izquierda. No hay secreción a través del pezón y la axila no tiene ganglios linfáticos palpables. La exploración de la mama derecha es normal. La paciente quiere que se le realice una mamografía el mismo día. Se le comenta que: A) De cualquier manera debe realizarse biopsia quirúrgica. B) La biopsia en sacabocado debe realizarse al mismo momento que la mamografía. C) La ecografía es la mejor modalidad de imagen en esta situación. D) La aspiración de líquido sanguinolento del quiste, realizada en el consultorio es un dato de buen pronóstico. E) La mastitis se puede tratar con antibióticos. 51. Una mujer de raza negra de 63 años de edad acude a consulta con manifestaciones de fuga de orina.

en ocasiones tiene fuga de orina en el trayecto al sanitario. Durante el día orina cada 45 min “para evitar la fuga de orina”. Niega fuga de orina al toser o estornudar. No tiene disuria u otras manifestaciones del piso pélvico. Tiene antecedentes heredofamiliares de diabetes. Bebe varias tazas de café a lo largo del día. En la exploración física su volumen de orina residual posmiccional es normal, y tiene 3+ de glucosa en orina, y el resto de la exploración es normal. La exploración pélvica y abdominal es normal. Se recomienda:

A) Cirugía por la incontinencia. B) Antibióticos para infección de vías urinarias. C) Tratamiento con diuréticos. D) Orinar con horario, disminuir el consumo de cafeína, y prueba de diabetes. E) Valoración por el urólogo para realizar cistoscopia. 52. Una mujer de 31 años de edad (gesta 1, para 1) tuvo un parto vaginal asistido por fórceps hace tres meses. El recién nacido tuvo un peso de 4 250 g. Durante el parto la paciente tuvo una lesión perianal grado cuatro que fue reparada. Actualmente refiere incontinencia fecal cuando las heces disminuyen de consistencia, lo cual ocurre varios días a la semana. La causa más probable de la incontinencia fecal es: A) B) C) D) E)

Enfermedad de Crohn. Absceso perianal. Hematoma vaginal. Cuerpo extraño retenido en la vagina. Fístula rectovaginal.

Preguntas 53 a 55 Se solicita la realización de un examen físico a una adolescente de 16 años de edad que participa en deportes de pista y campo. La paciente es una mujer sana, excepto por la presencia de amenorrea desde hace cuatro meses. Niega contacto sexual o actividad sexual presente o anterior. En la exploración física, su talla es de 172 cm y pesa 56 kg. Su frecuencia cardíaca es de 50 lpm. Tiene piel seca con lanugo. Presenta varias lesiones en su boca y caries dentales obvias. Tiene varios rasguños en la espalda y manos. Se encuentra en la etapa 3 de Tanner; en la exploración pélvica llama la atención la atrofia urogenital. Su hCG β en orina es negativa.

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4: Ginecología y obstetricia

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 56. ¿Qué informaría a la paciente?

53. El diagnóstico más probable para esta paciente es: A) B) C) D) E)

Violencia intrafamiliar. Trastornos de la alimentación. Hipertiroidismo. Virus del herpes simple tipo I. Hiperplasia suprarrenal congénita.

54. En este momento el tratamiento más apropiado para la paciente debe incluir: A) Medición de electrólitos y un electrocardiograma. B) Hospitalización en la unidad de cuidados intensivos. C) Medicamentos antipsicóticos. D) Tranquilizar a la paciente. E) Inyección de Depo Provera por vía intramuscular. 55. Esta paciente se encuentra en riesgo de: A) B) C) D) E)

Esquizofrenia. Insuficiencia renal. Obesidad mórbida. Osteoporosis. Colecistitis.

Preguntas 56 y 57 Una mujer de raza negra de 22 años de edad (gesta 3, aborto 2) acude a consulta para revisión obstétrica de su tercer embarazo. El último período menstrual fue hace seis semanas y reﬁere ciclos menstruales regulares. Los dos embarazos anteriores terminaron en aborto espontáneo. Niega antecedentes personales patológicos de importancia; también niega el consumo de alcohol, tabaco o drogas ilegales, aunque reporta el uso de drogas intravenosas durante la adolescencia. Es estudiante de tiempo completo. Reporta que hay gemelos en su familia y no tiene antecedentes heredofamiliares de diabetes, hipertensión o anomalías congénitas. En la revisión de sus exámenes prenatales, que ya se han solicitado, se encuentra que la prueba de anticuerpos contra el virus de inmunodeﬁciencia humana (VIH) es positiva. El resto de los estudios se encuentran en parámetros normales.

A) Es un resultado positivo falso por el embarazo y no necesita pruebas adicionales. B) Está infectada con el virus de VIH y necesita iniciar tratamiento de inmediato. C) Se requiere una prueba confirmatoria adicional para corroborar si es positiva o no para VIH. D) La paciente seguramente es positiva para el VIH pero debe esperar hasta después del parto para realizar pruebas adicionales. E) Como han pasado años desde que participó en conductas de alto riesgo es poco probable que tenga VIH. 57. ¿Cuál de las siguientes medidas se recomienda para reducir el riesgo de transmisión perinatal de VIH de la madre al recién nacido? A) La cesárea programada puede reducir el riesgo de transmisión si la carga vírica materna es mayor de 1 000 copias/ml. B) Todas las mujeres embarazadas infectadas con VIH deben recibir tratamiento antirretrovírico de alta actividad pese a la gravedad de la infección por VIH. C) No se requiere tratamiento; el riesgo de transmisión perinatal de VIH es muy bajo. D) A todas los pacientes con VIH se les debe realizar cesárea. E) Es importante el tratamiento de las infecciones oportunistas (como neumonía por Pneumocystis carinii) en la madre para reducir la transmisión perinatal de VIH. 58. Una mujer de raza negra de 34 años de edad (gesta 1) acude a su primera valoración prenatal con una edad gestacional de casi 16 semanas. La paciente está segura de su último período menstrual y calcula que la fecha de parto será en diciembre. Informa que es una mujer sana y no se le ha realizado ninguna intervención quirúrgica. Niega antecedentes de enfermedades de transmisión sexual o estudios de Papanicolaou anormales. No tiene antecedentes heredofamiliares de importancia; no fuma ni bebe alcohol y no utiliza drogas ilegales. Trabaja como asistente administrativa.

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Preguntas: 53–61

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ la complicación más común del amamantamiento

Sus exámenes prenatales reportan: tipo sanguíneo y Rh, O+; detección de anticuerpos, negativa; antígeno de superficie de la hepatitis B, negativo; anticuerpos contra VIH, negativos; no hay antecedente de vacunación contra la rubéola; las reaginas plasmáticas rápidas son negativas (sífilis); el Papanicolaou se encuentra en límites normales; y el cultivo de orina es negativo. Con base en los resultados de laboratorio y antecedentes heredofamiliares, ¿cuál de las siguientes vacunas se le recomienda durante el embarazo? A) Vacunas contra sarampión, parotiditis y rubéola (MMR). B) Vacuna contra la influenza. C) Vacuna para hepatitis B. D) Inyección de inmunoglobulinas anti-D (RhoGAM). E) Vacuna contra la poliomielitis.

Preguntas 59 y 60 Una mujer hispanoamericana de 19 años de edad (gesta 2, para 1) con embarazo de 35 semanas y cuatro días acude a valoración prenatal programada. Su embarazo ha cursado sin complicaciones. Reporta movimientos fetales normales y niega hemorragia transvaginal, salida de secreción o contracciones. Está preocupada acerca del nacimiento del bebé y ha decidido alimentarlo al seno materno. Entre sus antecedentes personales patológicos de importancia, la paciente tuvo infección por Chlamydia, por la que recibió tratamiento hace casi un año. Por lo demás, es una mujer sana. Su TA es de 110/60 mmHg, el fondo uterino es adecuado para la edad gestacional y el análisis de orina es normal. 59. A la paciente le gustaría analizar las opciones anticonceptivas después del nacimiento. ¿Cuál de los siguientes es una opción eficaz y apropiada para el control de la paciente después del parto? A) B) C) D)

Anticonceptivos orales combinados. Dispositivo intrauterino (IUD). Solo píldoras de progesterona. No es necesario el control prenatal de la paciente mientras esté lactando. E) Método del ritmo.

es la mastitis. Si la paciente desarrolla mastitis, el tratamiento recomendado es: A) Dicloxacilina por vía oral e interrupción del amamantamiento. B) Sólo interrupción del amamantamiento. C) Metronidazol por vía oral e interrupción el amamantamiento. D) Dicloxacilina por vía oral y continuar amamantando. E) No se requiere tratamiento para la mastitis.

Preguntas 61 a 63 Una mujer de 30 años de edad (gesta 2, para 1) acude a consulta con el ginecólogo. Desconoce la fecha de su último período menstrual. Descubrió que estaba embarazada hace un mes, cuando se realizó una prueba casera de embarazo en orina. Recuerda vagamente haber tenido un período menstrual hace dos meses, pero no está segura cuándo ocurrió exactamente. Reporta que por lo general es sana. Tuvo un parto a las 36 semanas de embarazo, pero el médico no estaba seguro de la edad gestacional. Fue un parto vaginal espontáneo y el niño está sano. Sufrió depresión puerperal, la cual se resolvió; no hubo recurrencias. Niega antecedentes de enfermedades de transmisión sexual o estudios de Papanicolaou anormales. No tiene antecedentes quirúrgicos; no fuma, no bebe alcohol ni utiliza drogas ilegales. No tiene antecedentes heredofamiliares de hipertensión, diabetes, embarazos gemelares o anomalías congénitas. La madre de la paciente sufre depresión. 61. ¿Cuál de las siguientes pruebas proporcionará la información más útil para calcular la fecha probable de parto de esta paciente? A) Exploración pélvica. B) Concentraciones de FSH y LH. C) Cuantificación de gonadotropina coriónica humana β (hCG-β) en suero. D) Medición del fondo uterino. E) Ecografía pélvica.

60. La paciente quiere saber qué complicaciones puede tener cuando amamante. Se le informa que

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4: Ginecología y obstetricia

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ C) Trombosis aguda.

62. Dado que la paciente tiene antecedentes de depresión puerperal y antecedentes heredofamiliares de depresión, ¿cuál es el riesgo aproximado de depresión puerperal después del embarazo de esta paciente? A) B) C) D) E)

50% o mayor. 5% 10% 20% Menos de 1%

Preguntas 66 a 68

63. La psicosis puerperal es un trastorno grave que puede ocurrir en el período puerperal temprano. ¿Con cuál de los siguientes trastornos médicos las pacientes tienen mayor riesgo de psicosis puerperal? A) B) C) D) E)

Multiparidad. Trastorno de ansiedad. Enfermedad tiroidea. Trastorno bipolar. Edad materna avanzada.

Preguntas 64 y 65 Una mujer caucásica de 24 años de edad gesta 1, para 1 acude a consulta seis semanas después de un parto vaginal espontáneo a término. Reporta que ha sido incapaz de amamantar a su hijo pese a la ayuda del pediatra y un asesor de lactancia. En una entrevista posterior se observa que la paciente ha experimentado náuseas, debilidad y pérdida de peso. Además, reﬁere mareos cuando se levanta de la cama por las mañanas. En la exploración física la paciente tiene piel de consistencia cérea y edema periorbitario. La paciente también reﬁere disminución del vello axilar y púbico, que se corrobora en la exploración. 64. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)

D) No se conoce ninguna relación, este trastorno es idiopático. E) Desequilibrio serotoninérgico.

Depresión puerperal. Cambios puerperales normales. Síndrome de Sheehan. Síndrome de ovarios poliquísticos. Reacción a los medicamentos.

65. Este trastorno por lo común se asocia con: A) Obesidad e incremento del vello facial. B) Hemorragia puerperal.

Una mujer caucásica de 28 años de edad, gesta 1, acude a consulta para valoración prenatal. Reﬁere que con base en la última menstruación, calcula que tiene un embarazo de nueve semanas. Niega hemorragias, dolor o síntomas de importancia. Se encuentra feliz por su embarazo, y empezó a tomar vitaminas prenatales con ácido fólico. No tiene antecedentes personales patológicos de importancia. No ha acudido a consulta en muchos años porque no ha tenido ningún problema. No tiene antecedentes quirúrgicos, no fuma, consumía alcohol en reuniones antes de embarazarse, pero no ha consumido alcohol desde que se supo embarazada. Tiene antecedentes heredofamiliares de hipertensión pero sin otros antecedentes de importancia. En la exploración física su TA es de 110/60 mmHg. Aparentemente se encuentra sana y no tiene datos importantes en la exploración. La exploración pélvica conﬁrma un tamaño uterino compatible con los datos mencionados. Como parte de los exámenes de laboratorio se solicita medición de las concentraciones de hormona estimulante de tiroides (TSH). Los resultados fueron de 0.4 (rango normal de 0.5 a 5.5) y T4 libre de 1.8 (rango normal de 0.7 a 2.0). 66. Se le informa a la paciente que probablemente padezca: A) Hipotiroidismo. B) Hipertiroidismo. C) Función tiroidea normal con resultados de laboratorio alterados por las interacciones hormonales relacionadas con el embarazo. D) Una reacción farmacológica que altera su función tiroidea. E) Un nódulo tiroideo. La paciente regresa a la clínica para su valoración prenatal programada. Aproximadamente en la semana 28 de edad gestacional se solicita medición de las concentraciones de hormonas tiroideas. En esta consulta, la TSH fue de 0.1, T4 total de 15 (rango normal de 4.5 a 12.5) y la T4 libre es de 2.4. 67. ¿Cuál es la causa más probable de hipertiroidismo de esta paciente?

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Preguntas: 62–73

A) B) C) D) E)

Adenoma tóxico. Bocio multinodular. Hiperémesis gravídica. Tiroiditis linfocítica. Enfermedad de Graves.

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 71. Las consultas prenatales son un componente

68. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado de este trastorno? A) B) C) D) E)

Ablación de la tiroides con yodo radiactivo. Prescripción de propiltiouracilo (PTU). Prescripción de propranolol. Tiroidectomía subtotal. No es necesaria la intervención quirúrgica si el problema se puede resolver después del embarazo.

Una mujer de 25 años de edad nulípara se presenta al consultorio de ginecología. La paciente se mudó en fechas recientes. Es una mujer sana sin enfermedades y actualmente utiliza anticonceptivos orales, sin complicaciones. Informa que ella y su esposo están planiﬁcando iniciar una familia el siguiente año. En el interrogatorio se encuentra que sus antecedentes heredofamiliares no son de importancia pero la paciente le informa que la hermana de su esposo tiene ﬁbrosis quística. 69. ¿Cuál es la prevalencia aproximada de estado de portador de fibrosis quística en individuos caucásicos? 1 en 10 1 en 25 1 en 50 1 en 100 1 en 200

70. Si la paciente y su esposo fueran portadores conocidos de la mutación del gen de fibrosis quística, ¿cuál es la probabilidad de tener un hijo con la enfermedad? A) B) C) D) E)

100% 75% 50% 33% 25%

importante del cuidado de la salud en mujeres en edad fértil. Como recomendación general para las mujeres de este grupo de edad se les debe aconsejar que consuman ácido fólico para prevenir los defectos del tubo neural. ¿Cuál es la dosis recomendada?

A) B) C) D) E)

0.1 mg 0.4 mg 1 mg 4 mg El ácido fólico sólo ha mostrado que evita la recurrencia de defectos del tubo neural en mujeres que previamente tuvieron un niño afectado.

Preguntas 72 y 73

Preguntas 69 y 70

A) B) C) D) E)

151

Una mujer de 35 años de edad que ha tenido dos embarazos a término acude a su primera consulta prenatal a las 12 semanas de embarazo. La paciente recuerda haber tenido hipertensión cerca del ﬁnal de su primer embarazo. Cree que su presión arterial ha sido normal desde entonces, pero admite que rara vez visita al médico para el cuidado de su salud y que su última revisión médica fue hace más de dos años. Hoy tiene TA de 160/100 mmHg. 72. ¿Cuál de los siguientes fármacos antihipertensivos está contraindicado para el tratamiento la hipertensión durante el embarazo? A) B) C) D) E)

Labetalol. Alfametildopa. Enalapril. Nifedipina. Hidralazina.

73. La presión arterial de la paciente se ha controlado después del tratamiento inicial y permanece bien controlada hasta la semana 36, cuando se observa que tiene TA de 170/110 mmHg. La paciente también tuvo proteinuria 3+ en la prueba con tiras reactivas. La paciente se encuentra en riesgo de: A) B) C) D) E)

Eclampsia. Macrosomía fetal. Progresión anormal del trabajo de parto. Hemorragia puerperal. Presentación de nalgas.

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4: Ginecología y obstetricia

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) Las crisis asmáticas son más comunes en

74. ¿Cuál de los siguientes fármacos se considera el tratamiento de primera línea para la prevención de convulsiones en casos de eclampsia? A) B) C) D) E)

B)

Diazepam. Difenilhidantoinato. Sulfato de magnesio. Fenobarbital. Carbamazepina.

C)

D)

75. Una mujer con diabetes tipo 1 tiene mayor riesgo de tener un feto con anomalías congénitas. ¿Cuál es la más probable? A) B) C) D) E)

Gastrosquisis. Atresia duodenal. Labio y paladar hendido. Cardiopatías congénitas. Hernia diafragmática.

76. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones acerca de la diabetes en el embarazo es verdadera? A) El riesgo de aborto espontáneo no se incrementa cuando se compara con mujeres sin diabetes. B) Se incrementa el riesgo de anomalías congénitas en relación con la hemoglobina glucosilada materna. C) La tasa de muerte fetal no cambia cuando se compara con mujeres no diabéticas. D) El riesgo de cesárea no cambia en comparación con mujeres no diabéticas. E) El control de la glucemia no se relaciona con macrosomía fetal. 77. Una mujer con embarazo de 20 semanas acude a la sala de urgencias con una crisis de su asma crónica. La paciente refiere un resfriado de una semana de evolución y comenta que perdió su inhalador hace dos semanas. En la exploración física se observa temperatura de 38°C, frecuencia cardíaca de 110 lpm, frecuencia respiratoria de 40 por minuto y frecuencia fetal de 150 lpm. En la exploración de los campos pulmonares se auscultan sibilancias espiratorias difusas y razón de inspiración/espiración (I:E) prolongada de 1:4. Utiliza los músculos accesorios de la respiración, con dificultad respiratoria. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al asma en el embarazo?

E)

mujeres embarazadas que en mujeres no embarazadas de edades similares. La vacuna contra la influenza está contraindicada en el embarazo. La vigilancia de la tasa de flujo espiratorio máximo no es confiable para la vigilancia de la enfermedad durante el embarazo. En mujeres embarazadas la presión parcial arterial de dióxido de carbono (PaCO2) está disminuida en la sangre arterial. Por el riesgo potencial de exposición a radiación fetal no debe realizarse radiografía de tórax para valorar la neumonía subyacente en mujeres con crisis asmáticas.

78. ¿Cuál de las siguientes cardiopatías maternas se relaciona con tasas de mortalidad más elevadas durante el embarazo? A) Estenosis mitral, clases funcionales 1 y 2 de la New York Heart Association. B) Tetralogía de Fallot corregida. C) Prótesis de válvula cardíaca de origen porcino. D) Válvula cardíaca mecánica protésica. E) Hipertensión pulmonar. 79. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a las convulsiones durante el embarazo? A) Las mujeres con trastornos convulsivos están en mayor riesgo de eclampsia. B) La carbamazepina es el mejor anticonvulsivante durante el embarazo, porque se relaciona con menor riesgo de anomalías congénitas. C) Las mujeres que toman valproato durante el embarazo están en mayor riesgo de defectos del tubo neural y cardiopatías congénitas. D) Las mujeres que requieren tratamiento con varios fármacos para controlar las convulsiones no están en mayor riesgo de anomalías congénitas que aquellas que requieren monoterapia. E) Se ha demostrado claramente que las mujeres que toman anticonvulsivantes se benefician de altas dosis de ácido de fólico para prevenir los defectos del tubo neural.

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Preguntas: 74–84

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ cáncer de mama bilateral a los 43 años de edad,

80. ¿A qué porcentaje está más cercana la tasa de las principales anomalías congénitas en una población obstétrica general? A) B) C) D) E)

0.1% (1 en 1 000) 0.5% (5 en 1 000) 1% (10 en 1 000) 3% (30 en 1 000) 7% (70 en 1 000)

81. Una paciente se presenta a consulta para exploración ginecológica anual. Es una mujer obesa, posmenopáusica, caucásica, que reporta cuatro meses de evolución con prurito vulvar. Por lo demás no refiere ninguna molestia. En la exploración física se observa que tiene un área con placas blanquecinas en la horquilla vaginal. La lesión no es dolorosa, y es de aproximadamente 2  2  0.5 cm. ¿Cuál es el siguiente paso en el tratamiento de esta paciente? A) Prescripción de una crema tópica con actividad contra Candida. B) Cultivos víricos para virus del herpes simple tipo II. C) Preparación en fresco de secreción vaginal. D) Biopsia del centro de la lesión. E) Tratamiento tópico con crema con esteroides. 82. Una mujer caucásica, nulípara de 27 años de edad acude a consulta para revisión anual. Sus antecedentes de importancia muestran que su madre murió por cáncer ovárico a los 63 años de edad. No hay otros antecedentes de cáncer ovárico o de mama. La paciente desea saber qué debe hacer para reducir el riesgo de cáncer ovárico. ¿Cuál es la estrategia más eficaz para reducir el riesgo de esta paciente? A) Salpingooforectomía bilateral por laparoscopia. B) Administración diaria de ácido acetilsalicílico. C) Tratamiento con anticonceptivos orales. D) Oclusión tubaria bilateral. E) No debe amamantar después del embarazo.

diagnóstico por el cual murió y a su hermana se le diagnóstico cáncer ovárico epitelial a los 47 años de edad por el que recibió quimioterapia. Después de estos antecedentes heredofamiliares la paciente decide someterse a pruebas genéticas y se encuentra que es portadora del gen BRCA1. En vista de su estado de portador, se le informa que:

A) Tiene un riesgo promedio de por vida de 30 a 50% de desarrollar cáncer ovárico. B) Tiene un riesgo de por vida de 10% de desarrollar cáncer mamario. C) Si desarrolla cáncer ovárico, probablemente será 10 a 15 años después de la aparición de cáncer ovárico que se observa en la población general. D) Se encuentra en alto riesgo de desarrollar cáncer colorrectal no poliposo hereditario (síndrome familiar de Lynch tipo II). E) Tiene un riesgo más bajo que la población en general para desarrollar cáncer de trompas de Falopio. 84. Una mujer de 62 años de edad que recientemente fue diagnosticada con cáncer ovárico epitelial etapa IIIC, de acuerdo a la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), no tiene evidencia de enfermedad residual visible después de una histerectomía total abdominal, salpingooforectomía bilateral, omentectomía total, y biopsias de ganglios linfáticos paraórticos y pélvicos bilaterales, y resección de rectosigmoides con anastomosis terminoterminal. Actualmente se está planificando el tratamiento a seguir. La quimioterapia adyuvante apropiada indicada en esta etapa es: A) Ciclofosfamida y cisplatino. B) La paciente no tiene enfermedad residual visible, por lo tanto no requiere más tratamiento. C) Melfalan. D) Carboplatino y paclitaxel (Taxol). E) Tamoxifeno.

83. Una mujer caucásica, multípara, de 37 años de edad, con antecedente de oclusión tubaria bilateral reporta como antecedente heredofamiliar de importancia que a su madre se le diagnóstico

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4: Ginecología y obstetricia

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ linfadenopatía retroperitoneal y masas pélvicas

85. Una mujer caucásica de 64 años de edad acude a consulta con síntomas de prurito vulvar y dolor. En la exploración encuentra una lesión ulcerosa en la cara interna del labio mayor izquierdo de 3  1.5 cm que está engrosada e indurada. Se realiza biopsia de esta lesión y el diagnóstico confirma carcinoma epidermoide de la vulva. Los ganglios inguinales bilaterales son normales a la palpación. El siguiente paso en el tratamiento de este paciente es: A) B) C) D)

Ablación local amplia de la lesión. Quimioterapia. Radioterapia. Vulvectomía radical con linfadenectomía inguinofemoral ipsolateral. E) Ablación con láser. 86. Una mujer de 37 años de edad acude a consulta con una ecografía que reporta masas ováricas bilaterales. Se realiza una laparotomía exploradora y se observa que el ovario izquierdo ha sido sustituido por una tumoración de 8  9 cm. El ovario derecho tiene un quiste pequeño de 2  2 cm, con aspecto similar al del ovario izquierdo y que afecta sólo una pequeña porción del ovario derecho. Después de obtener lavados de la porción superior del abdomen y de la pelvis se extirpa el ovario izquierdo y se realiza resección del quiste del ovario derecho, eliminando toda la enfermedad visible, sin rotura transoperatoria. El corte con bisturí “en frío” de ambos especímenes extirpados revela un tumor seroso de baja malignidad. El mejor procedimiento para la paciente en este momento es: A) Terminación del procedimiento y esperar el resultado final del estudio histopatológico de los tejidos extirpados. B) Histerectomía total abdominal y salpingooforectomía derecha. C) Omentectomía y biopsias peritoneales. D) Omentectomía, biopsias peritoneales, biopsia de ganglios linfáticos peritoneales y pélvicos. E) Terminación del procedimiento e inicio de quimioterapia posoperatoria. 87. Una mujer de 65 años de edad acude por ascitis, múltiples implantes peritoneales y una gran masa abdominopélvica. En la laparotomía se encuentra afección del epiplón, metástasis esplénicas,

bilaterales con afección de la cara posterior del recto sigmoides y afección de la cara anterior de la vejiga. El tratamiento quirúrgico apropiado para esta paciente es: A) Salpingooforectomía bilateral seguida por quimioterapia posoperatoria. B) Histerectomía total abdominal y salpingooforectomía bilateral seguida por quimioterapia posoperatoria. C) Omentectomía, linfadenectomía retroperitoneal, histerectomía total abdominal, y salpingooforectomía bilateral, seguida por quimioterapia posoperatoria. D) Denudamiento peritoneal, esplenectomía, omentectomía completa, linfadenectomía retroperitoneal, histerectomía total abdominal y salpingooforectomía bilateral, seguida por quimioterapia posoperatoria. E) Resección del recto sigmoides con anastomosis terminoterminal, denudamiento peritoneal, esplenectomía, omentectomía completa, linfadenectomía retroperitoneal, histerectomía total abdominal y salpingooforectomía bilateral, seguida por quimioterapia posoperatoria. 88. Una paciente delgada, de 37 años de edad se somete a histerectomía total abdominal y salpingooforectomía bilateral por menometrorragia crónica. El procedimiento dura 2 h. Se utiliza un separador de Balfour durante el transoperatorio para facilitar la exposición. En el segundo día del posoperatorio la paciente se levanta y cae al piso, la extremidad inferior derecha no soporta peso. Se revisa a la paciente y en la exploración neurológica hay ausencia de reflejos osteotendinosos profundos en la extremidad inferior derecha, ausencia de sensibilidad cutánea en las caras interna y anterior del muslo e incapacidad para flexionar la cadera y extender la rodilla. La causa más probable de esta complicación posoperatoria es: A) Trombosis venosa profunda. B) Lesión por compresión transoperatoria del nervio femoral. C) Apoplejía intraoperatoria. D) Sección del nervio ciático durante la intervención quirúrgica. E) Diabetes no diagnosticada.

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Preguntas: 85–91

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) Insuficiencia uteroplacentaria.

Preguntas 89 a 91

La enfermera de la sala de labor llama al médico para valorar el trazo de vigilancia fetal de una paciente. Se trata de una mujer de 24 años de edad, gesta 1, con embarazo de 40 semanas, que hoy inició con trabajo de parto espontáneo. En este momento se le está administrando oxitocina IV (Pitocin). En la ﬁgura 4-1 se muestra el trazo de vigilancia fetal. 89. ¿Qué trastorno de la frecuencia cardíaca fetal muestra el trazo? A) B) C) D) E)

Desaceleraciones tardías. Desaceleraciones tempranas. Desaceleraciones variables. Hiperestimulación. Taquicardia fetal.

90. ¿Que trastorno fisiológico causa esto?

B) C) D) E)

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Compresión del cordón umbilical. Compresión de la cabeza fetal. Fiebre materna. Acidosis fetal por contracciones uterinas muy frecuentes.

91. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado en este momento? A) Reducción en la dosis de oxitocina. B) Administración de oxígeno a 10 L con mascarilla facial. C) Colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo. D) Administración de paracetamol con el fin de reducir la temperatura de la madre. E) Tranquilización de la paciente y continuar con el mismo tratamiento.

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Respuestas y explicaciones 1. C) La diferencia entre embarazo ectópico, embarazo intrauterino en etapas tempranas o aborto es un dilema común para los médicos de las salas de urgencia. La ecografía transabdominal puede identificar un embarazo intrauterino normal cuando las concentraciones de gonadotropina coriónica humana β (β-hCG) se encuentran por arriba de 1 500 mUI/ml. La ecografía transabdominal requiere concentraciones de β-hCG de 5 000 a 6 000 mUI/ml antes de que pueda observarse con seguridad el embarazo intrauterino. Si β-hCG se encuentra por arriba de 1 500 mUI/ml y el transductor ecográfico no muestra datos de embarazo intrauterino, entonces la paciente no tiene un embarazo normal único. Es importante recordar que son necesarias concentraciones de 3 000 mUI/ml para que el transductor vaginal descarte la probabilidad de que la paciente tenga un embarazo gemelar. (Beckmann et al., pp. 192-194). 2. C) Después de la oclusión tubaria bilateral ocurre embarazo en 1% de los casos. Esto depende del método utilizado y de la experiencia del cirujano. En general, casi 30% de los embarazos después de oclusión tubaria es ectópico. En una paciente con prueba de embarazo positiva después de oclusión tubaria bilateral debe pensarse en “embarazo ectópico hasta demostrar lo contrario”. (Beckmann et al., p. 353). 3. D) Los síndromes de exceso de andrógenos son comunes y se caracterizan por uno más de los siguientes datos: hirsutismo, acné, aumento de peso o irregularidad menstrual. El síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS) es el trastorno más común de exceso de andrógenos. Otros síndromes que a menudo producen signos y síntomas de exceso de andrógenos en adultos incluyen el síndrome de Cushing y la hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío. La presentación clásica de un paciente con tumor secretor de andrógenos del ovario o de la glándula suprarrenal se caracteriza por síntomas de inicio rápido. La hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío y los tumores secretores de andrógenos son los únicos trastornos de exceso de andrógenos que suelen ocasionar clitoromegalia. (Beckmann et al., pp. 475-480).

4. B) La enfermedad pélvica inflamatoria es la causa más común de lesión a las trompas de Falopio. Los dos patógenos más comunes son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Otras causas comunes de daño tubario adquirido incluyen endometriosis, cirugía pélvica previa y perforación apendicular. (Beckmann et al., pp. 500-501). 5. A) Hay varias causas que ocasionan retraso en la pubertad. Las características comunes del síndrome de Turner incluyen talla corta, infantilismo sexual, tórax “en embudo”, cuello membranoso, paladar alto, aumento del ángulo de los brazos (cúbito en valgo), cuarto metacarpiano corto y estrías gonadales. El diagnóstico de síndrome de Turner se establece con un cariotipo 45, XO. La FSH se encuentra incrementada en el síndrome de Turner, pero no permite la diferenciación entre las diversas causas de insuficiencia ovárica. (Beckmann et al., p. 458). 6. D) La U.S. Food and Drug Administration (FDA) aprobó el uso de anticonceptivos orales como método eficaz para la anticoncepción poscoital, con frecuencia conocida como anticoncepción de urgencia. El régimen más común incluye dos a cuatro tabletas de anticonceptivos orales, dependiendo de la dosis de la marca utilizada, con repetición de la dosis 12 h después. Los regímenes que contienen sólo progestágenos también son muy eficaces. El tratamiento que se inicia después de 72 h del coito sin protección se acompaña con una tasa baja de éxito. (Beckmann et al., pp. 343-344). 7. B) Los factores de riesgo para osteoporosis posmenopáusica incluyen tabaquismo, mujeres delgadas, menopausia precoz (natural o quirúrgica), nuliparidad, individuos descendientes del norte de Europa, algunos medicamentos (p. ej., glucocorticoides), consumo intenso de alcohol o cafeína, bajo consumo de calcio en la dieta y antecedentes heredofamiliares de osteoporosis. Los cambios en el estilo de vida que suelen recomendarse para prevenir o tratar la osteoporosis incluyen incremento en el consumo de calcio y vitamina D y realización de ejercicio (de preferencia con carga de peso). (Beckmann et al., 487-488).

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ gónadas producen la sustancia inhibidora de los

8. B) El síndrome de McCune-Albright es ocasionado por mutación de la proteína G en la subunidad β, que causa actividad estimuladora constitutiva de los tejidos. Los tejidos afectados presentan activación autónoma. Se han encontrado mutaciones en muchos tejidos entre los que se incluye al ovario, corazón, hígado, hueso, intestino, glándulas suprarrenales y adenomas hipofisiarios. La precocidad sexual, manchas de color café con leche y lesiones óseas quísticas (displasia fibrosa poliostósica) son las manifestaciones clásicas del síndrome de McCune-Albright. (Stenchever, p. 269; Speroff, p. 395).

conductos de Müller, que causa regresión de las estructuras derivadas de dichos conductos. La amenorrea primaria es una causa común de consulta. Las características sexuales secundarias femeninas aparecen en forma normal y hay genitales externos femeninos. Esto es ocasionado por la ausencia de efectos de los andrógenos endógenos, con la producción de cantidades pequeñas pero adecuadas de estrógenos, sobre todo por la conversión periférica de la androstenediona. (Stenchever, pp. 1106-1107).

11. A) El dolor pélvico agudo puede ser de difícil diagnóstico. El abdomen agudo puede ser consecuencia de apendicitis, torsión ovárica, quiste ovárico roto, embarazo ectópico, enfermedad pélvica inflamatoria, absceso diverticular y otras causas. Son comunes los errores diagnósticos en casos de enfermedad pélvica inflamatoria, y el diagnóstico que con mayor frecuencia se confunde con ésta es la apendicitis. En casos en los cuales la causa del abdomen agudo es incierta, está indicada la laparoscopia con fines diagnósticos, y en muchos casos, con fines terapéuticos. La resonancia magnética nuclear pélvica o las exploraciones seriadas retrasan el diagnóstico. En el caso de torsión ovárica o apendicitis son necesarios el diagnóstico y tratamiento rápidos para mejorar los resultados. (Beckmann et al., pp. 373-374).

9. A) El síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS) es el trastorno endocrino más común de mujeres en edad fértil. Los síntomas comunes incluyen oligomenorrea o amenorrea, acné, hirsutismo, infertilidad y aumento de peso. Las pruebas utilizadas con frecuencia para apoyar el diagnóstico de PCOS incluyen la razón LH/FSH, medición de testosterona, DHEAS y ecografía pélvica. La acantosis nigricans es una lesión cutánea elevada, aterciopelada que suele observarse en la cara posterior del cuello, axila y áreas intertriginosas. La acantosis nigricans se relaciona con hiperinsulinismo y es un signo de que la paciente tiene un riesgo significativo de prediabetes y diabetes franca. Hasta 30% de las pacientes con sospecha de PCOS tiene prediabetes y 8% tiene diabetes tipo 2 franca. El síndrome de ovarios poliquísticos es un diagnóstico de exclusión y es necesario investigar otros posibles diagnósticos. A causa de la obesidad y de la acantosis nigricans en esta paciente, se recomienda la realización de prueba de tolerancia a la glucosa de 2 h con administración de 75 g. Otros trastornos que deben incluirse en el diagnóstico diferencial en pacientes con PCOS incluyen hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío (con medición de 17-hidroxiprogesterona en suero), síndrome de Cushing (con medición de cortisol libre en orina de 24 h o con prueba de supresión de dexametasona por la noche) y enfermedad del tiroides. (Beckmann et al., pp. 475-477).

12. E) El síndrome de Kallmann es una anomalía genética por trastornos en la migración de las neuronas olfatorias y de las neuronas que secretan la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) y que no establecen conexiones apropiadas con el encéfalo. Suele manifestarse por anosmia (incapacidad para percibir olores), retraso de la pubertad y amenorrea. Por tanto, no hay secreción de GnRH ni liberación de FSH y LH hipofisiarias. En ausencia de estimulación, los ovarios no producen cantidades significativas de estrógenos. Este es un ejemplo de hipogonadismo hipogonadotrópico, también conocido como amenorrea hipotalámica. (Stenchever, p. 1106).

10. C) La insensibilidad a los andrógenos es un trastorno hereditario consecuencia de la falta de receptores funcionales para andrógenos. La función gonadal es la de testículos normales; sin embargo no hay efecto de los órganos efectores por la falta de receptores funcionales. Las

13. B) El término síndrome de Asherman describe las sinequias (cicatrización) de la cavidad uterina después de una intervención quirúrgica o de la infección del endometrio. El síndrome de Asherman se observa después de cirugía uterina (p. ej., legrado uterino o miomectomía), aborto séptico y otras

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Respuestas: 8–18

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ craneal a partir del introito) y de las estructu-

infecciones de la cavidad endometrial. El endometrio dañado ocasiona alteración de la función endometrial, con amenorrea, dismenorrea, infertilidad o aborto subsiguiente. Si la cicatrización causa obstrucción a la salida del tejido menstrual, puede ocurrir hematometra y dismenorrea. La cicatrización grave conduce a obliteración completa de la cavidad uterina. (Stenchever, pp. 11091110). 14. D) Después de la ovulación, ocurre fertilización del huevo por el espermatozoide en la trompa de Falopio. Más tarde el embrión se divide y crece conforme migra a través de la trompa de Falopio hacia la cavidad uterina. Alrededor del sexto día después de la ovulación el embrión se implanta en el endometrio uterino. Ocurre invasión trofoblástica, lo que permite que el embrión se fije al endometrio. Se establece la circulación uteroplacentaria entre los días 11 y 12 después de la ovulación, y en este momento se detecta βgonadotropina coriónica humana en suero u orina maternos. (Stenchever, pp. 7-9). 15. D) La clasificación de los factores de riesgo para el embarazo ayuda al médico y a la paciente a comprender la seguridad del uso de medicamentos durante éste. El resumen de las categorías es el siguiente: categoría A: los estudios en seres humanos, con grupo testigo, no muestran riesgo para el feto. Categoría B: los estudios de reproducción en animales no han mostrado riesgos fetales, pero no se cuenta con estudios en seres humanos para valorar el riesgo. Categoría C: los estudios de reproducción en animales han mostrado riesgos para el feto y no se dispone de estudios apropiados en seres humanos. Categoría D: existen datos de teratogénesis en seres humanos pero en algunos casos los riesgos conocidos pueden ser sobrepasados por los beneficios en situaciones graves, por ejemplo, enfermedades que ponen en riesgo la vida. Categoría X: el fármaco nunca debe utilizarse en mujeres embarazadas bajo ninguna circunstancia. (Beckmann et al., p. 96). 16. D) Las anomalías en los conductos de Müller son consecuencia de la falta de fusión apropiada o de la resorción de los conductos paramesonéfricos (de Müller) durante la organogénesis. Las anomalías verticales ocurren cuando no hay una canalización adecuada de la invaginación del seno urogenital (que se extiende en dirección

ras derivadas de los conductos de Müller (que se extienden en dirección caudal). Los defectos longitudinales ocurren cuando los dos conductos paramesonéfricos no se fusionan en forma apropiada o cuando después de la fusión, del tejido intermedio no se resorbe en forma completa. El útero didelfo constituye una falta de fusión; la paciente tiene cuello uterino doble y cada cuello uterino está conectado con un asta uterina separada. El útero unicorne se origina por aplasia de uno de los conductos paramesonéfricos, de forma que hay un solo cuello uterino que se conecta con un asta uterina. El útero bicorne es consecuencia de la falta de fusión de los conductos paramesonéfricos en dirección craneal, con la formación de un cuello uterino con dos astas uterinas separadas. El útero tabicado ocurre cuando la fusión es completa pero la resorción del tejido intermedio es incompleta. (Stenchever, pp. 260-264).

17. B) La forma más común para calcular la edad gestacional es el último período menstrual o, en algunos casos, la fecha de concepción (si el coito ocurre con poca frecuencia o se utiliza un método para predecir la ovulación). Durante el primer trimestre, un médico experto puede calcular en forma razonable la edad gestacional (± dos semanas) en una paciente relativamente delgada y cooperadora por medio de la exploración pélvica, si no se dispone de otros métodos. La forma más precisa para calcular o confirmar la edad gestacional es por ecografía obstétrica. En el primer trimestre la ecografía transvaginal calcula con precisión la edad gestacional con un rango de ± una a dos semanas. En el segundo trimestre la ecografía transabdominal tiene una precisión de ± dos semanas. Para el tercer trimestre, a causa de la variabilidad normal del crecimiento fetal, la ecografía transabdominal tiene una precisión de ± dos a tres semanas. Por la misma razón, la altura del fondo uterino es menos precisa conforme avanza el embarazo. Por lo general se considera que hacia las 20 semanas se presentan los movimientos fetales, pero esto es muy variable. (Beckmann et al., pp. 82-84). 18. E) El síndrome de Sheehan describe la lesión de la hipófisis como consecuencia de la hipotensión por hemorragia puerperal. Las manifestaciones clínicas son variables porque la lesión puede afectar uno o más subtipos celulares hipofisiarios que secretan las hormonas adrenocorticotrópica, del crecimiento, TSH o LH/FSH. Una paciente

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ para extirpar los ganglios linfáticos obturatrices.

con amenorrea y con antecedente de síndrome de Sheehan no tendrá células productoras de gonadotropinas hipofisiarias funcionales, y por tanto la administración de GnRH con bomba o de citrato de clomifeno no será de utilidad porque depende de la presencia de una hipófisis funcional. La mejor opción terapéutica es la administración de gonadotropinas (LH y FSH). (Stenchever, p. 1116). 19. C) Hay varios tratamientos médicos eficaces para el dolor por endometriosis. Estos incluyen los agonistas de GnRH, danazol, progestágenos y anticonceptivos orales. La menopausia quirúrgica evita el uso de agonistas o antagonistas de GnRH porque para que estos medicamentos sean eficaces deben causar supresión de la función ovárica. La administración de estrógenos sin oposición está contraindicada en estos pacientes por sus efectos estimuladores sobre la endometriosis residual. El tamoxifeno no ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la endometriosis. Los progestágenos son eficaces para mejorar los síntomas de endometriosis por sus efectos atróficos. (Stenchever, pp. 542-552).

20. E) La fase lútea del ciclo menstrual, definida como la aparición del pico de LH y que concluye con la menstruación, por lo general tiene una duración fija de 14 ± dos días. Por tanto, la duración de la fase folicular puede calcularse con precisión al restar 14 días a la duración total del ciclo. En este caso, la duración de la fase folicular es de 34 - 14 = 20 días. (Beckmann et al., pp. 444-454). 21. C) Es de esperarse que una paciente que sufre anovulación por síndrome de ovarios poliquísticos tenga una producción normal de estrógenos. Sin embargo, sin la formación de cuerpo lúteo después de la ovulación no hay una producción significativa de progesterona. No es de esperarse que la administración de progestágenos a esta paciente induzca hemorragia menstrual. Por el contrario, la interrupción de los progestágenos podría iniciar la hemorragia menstrual. (Beckmann et al., p. 467). 22. D) En ginecología el nervio obturador (L2-L4) es el nervio lesionado con mayor frecuencia durante la cirugía retroperitoneal por cánceres ginecológicos. En este caso, la disección de los ganglios linfáticos pélvicos por cáncer endometrial implica la disección retroperitoneal en la fosa obturatriz

El tejido ganglionar de la fosa obturatriz dificulta la identificación del nervio homónimo y predispone a la lesión. En el posoperatorio, las pacientes con lesión del nervio obturatriz por lo general manifiestan pérdida sensorial de la cara superointerna del muslo, con debilidad motora en los músculos aductores de la cadera. Si se identifica una lesión del nervio obturatriz durante la intervención quirúrgica, se recomienda la reparación inmediata. Sin embargo, cuando se identifica en el posoperatorio, como en este caso, el tratamiento incluye fisioterapia con estimulación eléctrica, biorretroalimentación con electromiografía y ejercicio. La lesión del nervio obturatriz es un trastorno muy susceptible de tratamiento y por lo general después de la fisioterapia se obtiene la recuperación completa de la fuerza motora. El nervio femoral es la estructura nerviosa lesionada con mayor frecuencia al momento de los procedimientos quirúrgicos ginecológicos y suele lesionarse durante la laparotomía por la colocación inapropiada de los separadores quirúrgicos. Cuando las ramas del separador se colocan demasiado profundas sobre la cara externa de la pelvis, sobre el músculo del psoas, pueden comprimir dicho músculo y al nervio femoral que transcurre por dentro del mismo. Los pacientes con lesión del nervio femoral manifiestan disminución o ausencia de los reflejos osteotendinosos profundos, incapacidad para elevar la pierna en extensión, flexionar la cadera o extender la rodilla. También puede haber pérdida de la sensibilidad cutánea sobre la cara anterior e interna del muslo y pantorrilla. El nervio genitofemoral (L1, L2) transcurre sobre la superficie ventral del músculo psoas, por fuera de la arteria ilíaca externa. Es más probable su lesión durante la extirpación de una masa pélvica grande, adherida a la pared pélvica o durante la extirpación de los ganglios linfáticos ilíacos externos. Cuando sea factible debe aislarse el nervio, evitando su lesión. Sin embargo, si se extirpa o se daña, las pacientes manifiestan parestesias ipsolaterales en el monte de Venus, labios mayores y piel que cubre el triángulo femoral. Este nervio transporta información sensorial únicamente, y por tanto no ocasiona trastornos en la función motora. El nervio pudendo (S2-S4) únicamente conduce información sensorial. La lesión al nervio pudendo ocasiona pérdida de la sensibilidad en el perineo. Este es el nervio bloqueado por los

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ En el diagnóstico diferencial de esta paciente

obstetras durante el bloqueo pudendo en la etapa activa del trabajo de parto para proporcionar analgesia durante el parto vaginal. La lesión al nervio pudendo durante la intervención quirúrgica vaginal ocurre en asociación con la fijación del ligamento sacroespinoso durante la cirugía de prolapso de la bóveda vaginal. El cirujano puede incluir el nervio pudendo en la sutura utilizada para fijar el vértice vaginal a los ligamentos sacroespinosos. En el posoperatorio las pacientes pueden referir dolor en las nalgas y parestesias perineales. El nervio peroneo común es el que con mayor frecuencia sufre lesión en las extremidades inferiores. Las ramas del nervio peroneo procedentes del nervio tibial posterior (que se ramifican al nivel de la fosa poplítea), que a su vez es rama del nervio ciático, transcurren superficialmente por fuera de la cabeza del peroné y hacia abajo en el borde externo de la pantorrilla. Este nervio puede sufrir compresión cuando las pacientes se colocan en forma inapropiada en posición de litotomía en los estribos. La compresión del nervio peroneo ocurre con mayor frecuencia al nivel de la cabeza externa del peroné y causa pie caído y parestesias en la porción inferoexterna de las extremidades inferiores. (Irving W, Anderson W, Taylor P, Rice L. Obstet Gynecol. 2004 Feb;103(2):374-382). 23. C) La incidencia de formación de linfoquiste después de la histerectomía radical y linfadenectomía pélvica es de hasta 30%, pero sólo 5% de dichos quistes es sintomático. Los factores de riesgo para la formación de un linfoquiste incluyen linfadenectomía, radioterapia, metástasis a ganglios linfáticos y cierre del peritoneo pélvico. Desde el punto de vista quirúrgico, el cierre del peritoneo pélvico atrapa el líquido linfático en el espacio retroperitoneal y evita su absorción a través del peritoneo. La mayor parte de los linfoquistes es pequeña, asintomática y de poca importancia clínica. Los linfoquistes grandes pueden producir consecuencias graves entre las que se encuentran obstrucción venosa con trombosis venosa profunda, obstrucción de uréteres, edema de piernas y dolor. Los linfoquistes bilaterales pueden causar insuficiencia renal crónica obstructiva. El diagnóstico se hace con mayor facilidad y precisión por medio de ecografía pélvica. Los linfoquistes pélvicos sintomáticos o grandes casi siempre pueden tratarse con drenaje percutáneo con la colocación de un catéter de cola de cochino bajo guía con CT o ecografía.

debe incluirse la trombosis venosa profunda pélvica después de cirugía ginecológica. Por lo común este trastorno cursa asintomático, pero la aparición de edema de miembros inferiores, dolor espontáneo o con la compresión de las pantorrillas, del hueco poplíteo o del triángulo inguinal surge la sospecha clínica. El eritema y la fiebre son poco comunes. La trombosis venosa profunda pélvica es poco común cuando se compara con la trombosis venosa profunda más distal en el sistema venoso de las extremidades inferiores. Las mujeres con trombosis venosa profunda pélvica no tienen los síntomas clásicos relacionados con la trombosis de las venas de la pantorrilla. La prueba diagnóstica es la ecografía venosa dúplex de las extremidades inferiores. En ausencia de fiebre, de leucocitosis o de datos de infección bacteriana en la estructura quística observada en la ecografía pélvica, no puede confirmarse el diagnóstico de absceso pélvico. Por lo común este trastorno se manifiesta en los primeros siete a 14 días después de la intervención quirúrgica. Los síntomas principales incluyen fiebre, leucocitosis con neutrofilia, dolor abdominal y pélvico, malestar general, íleo y quizá una masa mal definida. La CT o ecografía confirman el diagnóstico. Es poco probable que esta paciente tenga un quiste de ovario porque fue sometida a resección de ovarios y porque la aparición del quiste fue demasiado rápida después de la intervención quirúrgica. En ocasiones las pacientes pueden tener síndrome de ovario residual, cuando los ovarios fueron extirpados hace mucho tiempo, pero se dejó en forma accidental durante la operación una porción residual de ovario. Las mujeres con este síndrome desarrollan síntomas de masas ováricas benignas o malignas en el tejido ovárico residual. En ausencia de fiebre, leucocitosis o síntomas gastrointestinales, no puede confirmarse el diagnóstico de absceso diverticular. La diverticulitis es una enfermedad de personas mayores de 50 años. Los divertículos del colon son herniaciones de la mucosa y la diverticulitis consiste en la inflamación alrededor del saco diverticular. La diverticulitis colónica aguda se caracteriza por fiebre, dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, datos de irritación peritoneal y leucocitosis. El tacto rectal revela masas. La inflamación a menudo es precedida por estreñimiento. La inflamación debilita la pared del colon y puede ocurrir perforación del saco diverticular. Si la perforación

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 4th ed., American College of obstetricians and

queda contenida por el epiplón u otras estructuras cercanas se forma un absceso. El tratamiento de la diverticulitis incluye reposo intestinal, hidratación intravenosa y administración de antibióticos de amplio espectro. El tratamiento de los abscesos diverticulares incluye antibióticos por vía intravenosa con actividad contra bacterias gramnegativas anaerobias, seguido de drenaje quirúrgico o resección. (Gynecologic Cancer Surgery by Morrow and Curtin. Churchill Livingstone Inc. 1996; Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th ed., 1649). 24. A) 25. C)

Explicación de las preguntas 24 y 25 Una mujer con cáncer cervicouterino avanzado puede acudir a la sala de urgencia con hemorragia transvaginal intensa. A menudo la hemorragia puede controlarse por 24 h al taponar la vagina con compresas empapadas en solución de Monsel. La paciente se mantiene en reposo en cama y las compresas se cambian cada 24 h. Si el taponamiento de la vagina no controla la hemorragia, entonces está indicada la radioterapia urgente si la paciente no ha recibido con anterioridad radiación. La hemorragia suele controlarse en 24 a 48 h después del tratamiento inicial con haz externo. Si la radioterapia falla, la siguiente opción terapéutica es la embolización arterial de las arterias uterinas o hipogástricas. Sin embargo, esta técnica puede ocasionar hipoxia del tumor y disminuir la sensibilidad de éste a la radiación. La arteriografía con embolización quizá permita visualizar el vaso hemorrágico con embolización directa del vaso afectado. La embolización arterial tiene varios riesgos, entre los que se incluyen infarto del tejido distal, infección y trombosis de la arteria femoral. Si la embolización no está disponible o no tiene éxito, la opción es la ligadura bilateral de las arterias hipogástricas. En esta paciente el tratamiento quirúrgico con histerectomía radical no es apropiado porque la enfermedad se ha diseminado más allá del cuello uterino. Este procedimiento podría ocasionar la sección a través del tumor y dar origen a complicaciones hemorrágicas adicionales. La paciente tiene un tumor en etapa IIIB y el mejor tratamiento es la quimiorradioterapia. (Prolog, Gynecologic Oncology and Surgery,

Gynecologists, 2001). 26. E) 27. B)

Explicación de las preguntas 26 y 27 La neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN) se encuentra con frecuencia en mujeres con antecedente de displasia del cuello uterino. Aunque la etiología de VAIN no se ha aclarado por completo, al igual que la neoplasia intraepitelial cervicouterina se cree que el agente carcinógeno es el virus del papiloma humano (HPV). Así, cuando la citología vaginal es anormal la valoración es muy similar a la del Papanicolaou anormal. Es importante valorar el grado histológico y la extensión de la lesión. Para llevar a cabo esto, el siguiente paso en el tratamiento es la valoración colposcópica amplia de toda la vagina, en especial porque muchos pacientes tienen enfermedad multifocal. Durante la colposcopia es útil la aplicación de ácido acético (al 4%). El espejo vaginal debe insertarse por completo para visualizar la porción superior de la vagina y después se retira con lentitud al tiempo que se gira, lo que permite la inspección de la totalidad de la mucosa vaginal. La mayor parte de las lesiones vaginales no es visible a simple vista. Sin embargo en ocasiones es posible observar elevaciones blanquecinas del epitelio. Si una lesión es visible, entonces está indicado realizar biopsia directa de la lesión para confirmar el diagnóstico. En presencia de citología vaginal con datos de alta malignidad, la repetición del estudio citológico en seis meses y la observación no son opciones terapéuticas viables, dada la preocupación por la presencia de carcinoma in situ o de carcinoma invasor de la vagina. Es poco probable que las biopsias vaginales al azar sean de utilidad porque la mayor parte de ellas no incluye el área afectada y conduce a resultados negativos falsos. El uso de la crema vaginal con estrógenos se reserva para casos en los que no hay sospecha de invasión, y cuando la exploración es compatible con atrofia vaginal, en mujeres posmenopáusica y cuando el estudio citológico es compatible con VAIN de baja malignidad. En tal situación, la atrofia vaginal puede ocasionar datos atípicos en el estudio citológico. El tratamiento con crema vaginal de estrógenos después de citologías vaginales repetidas a menudo da

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ es inadecuado para descartar el diagnóstico de

lugar a la resolución de la atrofia y de los estudios citológicos anormales. Los estrógenos no son el tratamiento para VAIN 3 o para VAIN de alta malignidad. Los tratamientos aceptables para VAIN incluyen ablación local o vaginectomía parcial, ablación con láser, 5-fluorouracilo, crema de estrógenos y vaginectomía total. Antes de tomar la decisión con respecto a un tratamiento deben tenerse en consideración varios factores, lo que incluye la edad y estado hormonal de la paciente, grado de la lesión, presencia o sospecha de invasión, ubicación y extensión de la lesión, y saber si es multifocal. En este caso, la paciente tiene 42 años de edad, es premenopáusica y tiene una lesión de alta malignidad que hace sospechar una lesión invasora relativamente pequeña y localizada. Por tanto, la ablación local amplia es la mejor opción terapéutica. La aplicación de láser y 5-FU (procedimientos de obliteración) debe evitarse en presencia de invasión o sospecha de la misma. Si es posible descartar la invasión, entonces son opciones terapéuticas razonables. El tratamiento con estrógenos no es una opción para esta paciente porque la lesión es de alta malignidad, se encuentra en la premenopausia y no hay datos de atrofia. Los estrógenos se reservan para mujeres posmenopáusicas con atrofia vaginal y VAIN de baja malignidad sin manifestaciones de invasión. Por último, la vaginectomía total se reserva para lesiones muy grandes, multifocales que afectan la totalidad de la mucosa vaginal, cuando se sospecha invasión o cuando fracasan otras modalidades de tratamiento. En esta mujer joven, premenopáusica, con vida sexual activa y una lesión localizada, la vaginectomía total es un tratamiento demasiado agresivo para su enfermedad. (Wright VC, Chapman W. Intraepithelial neoplasia of the lower female genital tract: etiology, investigation, y management. Semin Surg Oncol 1992; 8: 180; Wharton JT, Tortolero-Luna G, Linares AC, et al. Vaginal Intraepithelial neoplasia and vaginal cancer. Obstet Gynecol Clin North Am 1996;23:325). 28. D) La hemorragia transvaginal en una mujer posmenopáusica puede tener diversos orígenes, lo que incluye pólipos endometriales, hiperplasia endometrial, atrofia del endometrio, miomas submucosos o cáncer endometrial, por mencionar algunos. En este grupo de mujeres debe descartarse cáncer endometrial. Esta mujer necesita estudio de Papanicolaou como parte de su valoración ginecológica sistemática, pero este estudio

cáncer endometrial. El legrado endocervicouterino es la obtención de una muestra del conducto endocervicouterino no del endometrio y no es un estudio adecuado para descartar cáncer endometrial. Este estudio con mayor frecuencia se utiliza para la valoración diagnóstica de la displasia del cuello uterino con el fin de valorar la extensión de la lesión hacia el conducto cervicouterino. El engrosamiento del endometrio en la ecografía pélvica ayuda a establecer el diagnóstico de anomalías endometriales, pero la ecografía, en sí misma, no es diagnóstica de cáncer endometrial. El engrosamiento del endometrio en la ecografía puede ser consecuencia de mioma submucoso, hiperplasia, pólipos o cáncer endometriales. La dilatación y legrado es un procedimiento quirúrgico ambulatorio que implica la dilatación del cuello uterino y la obtención de numerosas muestras del endometrio con una legra. Con este procedimiento se obtienen cantidades adecuadas de tejido endometrial para obtener un diagnóstico histológico. En general, este procedimiento se reserva para pacientes en las cuales la biopsia endometrial no fue exitosa o para pacientes con síntomas continuos con resultados negativos en las biopsias endometriales. La biopsia endometrial es un procedimiento sencillo de consultorio para obtener muestras de tejido endometrial y tiene una precisión cercana a 95%. Así, es el método preferido para obtener muestras del endometrio con el fin de descartar cáncer endometrial. (Good AE. Diagnostic options for assessment of postmenopausal bleeding. Mayo Clin Proc 1997;72:345-349).

29. C) Las pautas actuales del American College of Obstetricians and Gynecologists para mujeres que reciben tamoxifeno por cáncer endometrial establecen que no deben realizarse pruebas de detección, excepto el examen ginecológico anual en mujeres asintomáticas. En mujeres sintomáticas con hemorragia transvaginal que reciben tratamiento con tamoxifeno se recomienda la biopsia endometrial. El tamoxifeno afecta directamente al endometrio, y en 75% de las mujeres asintomáticas la ecografía pélvica revela engrosamiento de éste. Los cambios más comunes del endometrio incluyen dilatación glandular quística, edema del estroma, hiperplasia endometrial y pólipos. Casi 20 a 30% de las mujeres desarrolla pólipos endometriales y endocervicouterinos benignos. Las mujeres que reciben tamoxifeno tienen un incremento de dos a tres veces en el riesgo de

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4: Ginecología y obstetricia

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ lesiones más pequeñas, menos evidentes, la col-

cáncer endometrial. Dada la alta tasa de cambios benignos en el endometrio de mujeres que toman tamoxifeno, se disminuye drásticamente la utilidad de la ecografía transvaginal y de la biopsia endometrial. En mujeres que toman tamoxifeno, la ecografía tiene un valor predictivo positivo de sólo 9%. No obstante, el valor predictivo negativo es de 99%, lo que significa que si la ecografía es normal, existe una certeza de 99% de que no hay enfermedad. La CT en general es menos eficaz que la ecografía para valorar la cavidad endometrial y no se recomienda como método de detección. La histeroscopia permite la visualización directa con toma de biopsia dirigida del endometrio anormal. De nuevo, la mayor parte de las lesiones en mujeres que reciben tamoxifeno es benigna y podrían realizarse un gran número de biopsias con la detección de muy pocos cánceres. Así, no es un procedimiento rentable y tiene poca utilidad diagnóstica en este grupo de mujeres. También, existe cierta controversia con respecto a que la histeroscopia en presencia de cáncer endometrial incrementa el riesgo de citologías positivas y conduce a la siembra de células cancerosas del endometrio en la cavidad peritoneal, por la salida de células del endometrio a través de las trompas de Falopio, hacia la cavidad abdominal. (Barakat RR. Tamoxifen and the endometrium. Cancer Treat Res 1998;94:195-207). 30. E) Las mujeres con cáncer de colon hereditario no poliposo (HNPCC), conocido como síndrome de Lynch II tienen un riesgo de por vida de 20 a 40% de cáncer endometrial. Estas mujeres tienden a tener cáncer endometrial a edades más tempranas (46 años en promedio) en comparación con la población general (63 años en promedio). Estas mujeres también se encuentran en riesgo de carcinomas de ovario, mama, estómago, intestino delgado, páncreas, vías biliares y tumores de células transicionales de las vías urinarias. Por el alto riesgo de cáncer endometrial y ovárico en estas pacientes, se ofrece la histerectomía profiláctica con salpingooforectomía bilateral a mujeres con este síndrome una vez que han satisfecho sus deseos reproductivos. (Vasen HFA, Wijmen JT, Menko FH et al. Cancer risk in families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer diagnosed by mutation analysis. Gastroenterology 1996;110:1020). 31. C) Cuando en la exploración física se observa una lesión macroscópica, se realiza de inmediato biopsia de las lesiones del cuello uterino. Para

poscopia puede ser de utilidad para establecer la mejor área para tomar la biopsia, pero no siempre es necesaria en lesiones grandes, evidentes. El estudio de Papanicolaou puede realizarse, pero no es fiable como método de detección de cáncer cervicouterino invasor. La biopsia con cono cervicouterino no está indicada en este momento, en particular porque el diagnóstico puede establecerse con métodos menos invasores como la biopsia realizada en el consultorio. Si se realiza una biopsia por cono y el cáncer es invasor o tiene una extensión más amplia de lo que originalmente se pensaba, el procedimiento puede afectar la capacidad del oncólogo para realizar una histerectomía radical o bien, puede alterar la eficacia de la braquiterapia vaginal. Por último, en esta paciente no está indicado el uso de cremas vaginales con metronidazol, porque no hay datos de infección vaginal. (Hillard PA. Benign disease of the female reproductive tract: symptoms and signs. En: Berek, JS. (ed). Novak´s Gynecology. 12th ed. Baltimore, MD; Lippincott Williams & Wilkins, 1996:331-397).

32. C) 33. D) 34. E)

Explicación de las preguntas 32 a 34 Las pautas actuales de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) indican que el tratamiento de una lesión intraepitelial epidermoide de alta malignidad (HGSIL) detectada con Papanicolaou es la colposcopia con toma directa de biopsia, cuando se observa la lesión. La realización anual programada de estudio de Papanicolaou es una opción inaceptable para esta paciente por el incremento en el riesgo de desarrollar cáncer cervicouterino. Las biopsias al azar tienen una tasa alta de negativos falsos si no hay lesiones visibles para tomar biopsia, y por tanto no son de utilidad. El estudio de Papanicolaou es una prueba de detección realizada en el cuello uterino, no en el endometrio. No hay razón para sospechar que esta paciente tiene enfermedad endometrial, y por tanto no está indicado realizar biopsia endometrial. No se recomienda realizar pruebas para HPV cuando el estudio de Papanicolaou reporta lesiones de alta malignidad. Todos los estudios de Papanicolaou que reportan

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ for microinvasive carcinoma of the cervix. J. Obstet

lesiones de alta malignidad requieren estudio adicional con colposcopia sin importar el estado de infección por virus del papiloma humano. Si la colposcopia no es satisfactoria, lo que significa que no se identificó lesión alguna, y no se visualiza por completo la zona de transformación o no se identifica la totalidad de la lesión, entonces está indicado un procedimiento diagnóstico de ablación. Sería apropiado realizar un procedimiento de ablación electroquirúrgica con asa (LEEP). No obstante, si la sospecha de cáncer es elevada, los bordes cauterizados del procedimiento LEEP pueden dificultar la valoración histopatológica de una pieza con márgenes positivos. La conización cervicouterina con bisturí “en frío” puede realizarse en la sala de operaciones como cirugía ambulatoria y proporciona una mejor muestra de tejido para valoración histopatológica. En este caso la ecografía vaginal, dilatación y legrado y el legrado endometrial son opciones inapropiadas porque no valoran en forma precisa el cuello uterino, que es el sitio principal de preocupación. (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology [ASCCP], 2002). Por definición, esta paciente tiene un cáncer cervicouterino microinvasor. En Estados Unidos casi 10 a 15% de las pacientes con cáncer cervicouterino en etapa I tiene carcinoma microinvasor. Éste se define como un cáncer en etapa IA con invasión limitada a una profundidad de 5 mm con extensión lateral que no exceda 7 mm. La etapa IA se divide a su vez en etapa IA1 con invasión del estroma de menos 3 mm y etapa IA2 con invasión de 3 a 5 mm de profundidad. Las pacientes jóvenes con carcinoma epidermoide microinvasor del cuello uterino que desean embarazarse a futuro deben tratarse únicamente con conización, en el caso que cumplan con criterios estrictos. La muestra del cono debe ser extirpada en forma apropiada y después ser valorada por un patólogo experto. El tumor debe satisfacer los criterios para enfermedad en etapa IA1 con invasión menor de 3 mm y con extensión lateral menor de 7 mm. Los márgenes del cono deben ser negativos, y no debe haber invasión al espacio linfovascular. Las pacientes en etapa IA1 que no desean procrear a futuro deben ser tratadas con histerectomía simple. Así, las opciones restantes entre los que se incluye radiación, histerectomía simple o radical con linfadenectomía pélvica o traquelectomía radical son un tratamiento excesivo para esta paciente y dichos procedimientos no preservarían su fertilidad. (Winter R. Conservative surgery

Gynaecol Res 1998;24:433-436). 35. E) La paciente ya fue sometida a histerectomía por una enfermedad benigna y no es necesario realizar estudios de Papanicolaou, porque se encuentra en una relación monógama y no tiene factores de riesgo para displasia cervicouterina. La incidencia de displasia vaginal después de histerectomía por una enfermedad benigna es cercana a 0.13%. El carcinoma invasor de la vagina es poco común y no es rentable realizar estudios de detección para este cáncer. No obstante, las mujeres que han sido sometidas a histerectomía por displasia cervicouterina o cáncer se encuentran en alto riesgo de displasia vaginal y debe continuarse con estudios de Papanicolaou vaginales. También es razonable reiniciar la detección con estudios de Papanicolaou en mujeres que fueron sometidas a histerectomía por enfermedades benignas si tienen nuevas parejas sexuales o nuevos factores de riesgo. La prueba de Papanicolaou está indicada si la paciente acude con manchado o hemorragia transvaginal. (McIntosh DG. Pap smear screening after hysterectomy. Compr Ther 1998;24:14-18). 36. B) El tratamiento de sustitución con estrógenos en mujeres tratadas con anterioridad por cáncer endometrial constituye un cambio reciente en la práctica de la ginecología. Para muchas mujeres, la mejoría de calidad de vida y la reducción en el riesgo de osteoporosis sobrepasa los posibles riesgos de estimular el crecimiento de un tumor. La mayoría de las pacientes se diagnostica en etapas tempranas con cáncer endometrial y se tratan en forma exitosa con intervención quirúrgica. Como consecuencia, se ha revisado la razón de riesgo/beneficio del tratamiento de sustitución con estrógenos en estas mujeres. En una encuesta reciente de la Society of Gynecologic Oncologists, 83% de los médicos que respondieron aprobó el tratamiento de sustitución con estrógenos en cáncer endometrial etapa I, grado 1. La información con respecto al tratamiento de sustitución con estrógenos en mujeres con cáncer endometrial se limita sobre todo a estudios retrospectivos. Tres estudios retrospectivos concluyeron que el tratamiento de sustitución hormonal no tiene efectos nocivos en las pacientes después del tratamiento por cáncer endometrial. En estas pacientes no existen datos sobre los que se basen las recomendaciones con respecto al tratamiento de sustitución con estrógenos. La decisión debe incluir información amplia con respecto a los

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4: Ginecología y obstetricia

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ como miomas uterinos. (Stovall TG et al. GnRH

riesgos y beneficios para las pacientes e individualizar el tratamiento para cada una, tomando en consideración la etapa, grado y tipo histológico del tumor y los síntomas de hipoestrogenismo, así como factores de riesgo para osteoporosis. No está claro cuál es el método adecuado para la administración de estrógenos. Algunas pacientes podrían preferir el uso de productos más naturales como la soya, aunque el alivio de los síntomas con soya varía en forma considerable. Otras pacientes pueden referir sobre todo resequedad vaginal y el uso de una crema con estrógenos podría ser más apropiado. Tampoco está claro el beneficio de añadir progesterona y administrar a las pacientes tratamiento de sustitución hormonal combinado. (ACOG Committee Opinion. Estrogen replacement therapy and endometrial cancer. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 1993). 37. C) 38. E)

Explicación de las preguntas 37 y 38 La ecografía pélvica es la prueba menos invasora y más rentable para el diagnóstico de miomas uterinos. La resonancia magnética nuclear es útil pero no siempre se encuentra fácilmente disponible y es mucho más costosa. Las radiografías simples no son beneficiosas y la laparoscopia realizada en el consultorio es impráctica y potencialmente nociva por el supuesto tamaño del útero. La histerosalpingografía tal vez muestre únicamente un defecto de llenado en la cavidad uterina y pase por alto miomas intramurales o subserosos. (Buttram VD and Reiter RC. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology, and management. Fertil Steril 1981;36:433-445). En el tratamiento preoperatorio de los miomas uterinos se han utilizado ampliamente agonistas de GnRH, los cuales inducen amenorrea, lo que mejora los parámetros hematológicos y disminuye el volumen del útero. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos pueden ser de utilidad para reducir la hemorragia en algunas pacientes con miomatosis, pero no se ha demostrado en forma fiable que disminuyan el tamaño de los miomas. Los fármacos restantes (anticonceptivos orales, progesterona y narcóticos) no tienen estos efectos que por lo general no son eficaces en el tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional causada por lesiones anatómicas

agonist and iron versus placebo in anemia patient before surgery for leiomyomas: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1995;86:65-71).

39. B) 40. C)

Explicación de las preguntas 39 y 40 En casi 30% de los pacientes ocurre obstrucción urinaria anatómica cuando hay prolapso de órganos pélvicos más allá del nivel del himen. Con el paso del tiempo la estasis urinaria por obstrucción puede dar origen a infección de vías urinarias (y no lo contrario). La hipocontractilidad del músculo detrusor (no la actividad excesiva) es otra secuela a largo plazo de la retención urinaria crónica, lo que empeora por la lesión de las uniones postsinápticas parasimpáticas a causa de la distensión de la pared vesical. La menopausia aislada no es un factor de riesgo para retención urinaria y es poco probable un tumor de la médula espinal en esta paciente sin síntomas neurológicos específicos o datos en la exploración física. La paciente se encuentra en riesgo de infección de vías urinarias por la estasis urinaria. Si no recibe tratamiento, podría desarrollar uropatía obstructiva, pielonefritis o ambas. La intervención quirúrgica es una opción, pero no sin antes considerar las opciones no quirúrgicas como el uso de pesarios, limpieza intermitente, cateterismo vesical por la propia paciente (si persisten problemas). En casos de retención crónica de orina, los estudios radiológicos de imagen son de utilidad para valorar la obstrucción de las vías urinarias superiores (es decir, hidronefrosis). La oxibutinina no es un tratamiento apropiado, porque podría participar en la retención urinaria. Los estudios urodinámicos podrían ser beneficiosos en el futuro para valorar la causa exacta de la retención urinaria (obstrucción por prolapso, insuficiencia crónica del músculo detrusor o vejiga neurógena), pero no son la primera opción. (Weinberger M. Differential diagnosis of urinary incontinence. En: Ostergard’s urogynecology and pelvic floor dysfunction. 5th ed., Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2003, pp. 64-65; Coates KW et al., Uroflowmetry in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Br J Urolo 1997;80:217). 41. D) 42. C)

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Explicación de las preguntas 41 y 42

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ considerarse el tratamiento empírico para enfer-

La paciente tiene datos de abdomen agudo y es necesaria la intervención quirúrgica. Además, la realización de pruebas diagnósticas adicionales, como estudios radiológicos o exámenes de laboratorio, no alteran el tratamiento en este momento. Si bien algunas pacientes con dolor pélvico crónico tienen antecedente de abuso físico o sexual, la valoración de estos aspectos en un caso de urgencia no es la prioridad inicial. La torsión ovárica puede ser difícil de diagnosticar, pero la paciente tiene signos clásicos de dolor pélvico intermitente y un quiste ovárico con componente sólido. El incremento de 8 mm en el tamaño del ovario tal vez sea ocasionado por congestión vascular por oclusión de la irrigación sanguínea. Es más probable que la intervención precoz permita salvar tejido viable antes del inicio de la necrosis hística irreversible. La ausencia de fiebre o de otros síntomas gastrointestinales, junto con la presencia de una masa en el cuadrante inferior izquierdo en la ecografía hace poco probable el diagnóstico de apendicitis o pancreatitis. La prueba de embarazo fue negativa lo cual por lo general excluye el diagnóstico de embarazo ectópico. (Corfman RS, Davis J Bryant BJ. Ovarian Surgery. En: Operative Gynecology, 2nd ed., Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 2001, pp. 676-677). 43. C) 44. E)

Explicación de las preguntas 43 y 44 La enfermedad pélvica inflamatoria consiste en una amplia gama de trastornos inflamatorios de la porción superior del aparato reproductor femenino. Incluye endometritis, salpingitis, absceso tuboovárico y pelviperitonitis. A menudo hay infección por bacterias de transmisión sexual como Neisseria gonorrhoeae y C. trachomatis, pero también se asocian a la enfermedad pélvica inflamatoria otras bacterias como la flora vaginal, lo que incluye anaerobios, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae y bacilos gramnegativos. El diagnóstico clínico de esta entidad puede ser difícil e impreciso. Hay una amplia gama de variaciones en los signos y síntomas, y en muchas mujeres hay síntomas leves o muy sutiles. Por la dificultad para establecer el diagnóstico y el posible daño a la salud reproductiva, incluso con enfermedad pélvica inflamatoria leve, se debe mantener un bajo umbral para el diagnóstico. Debe

medad pélvica inflamatoria en mujeres jóvenes con vida sexual activa u otras mujeres en riesgo para enfermedades de transmisión sexual, si hay dolor a la movilización del útero, anexos o del cuello uterino y no se identifican otras causas de enfermedad. Criterios adicionales que apoyan el diagnóstico de enfermedad pélvica inflamatoria incluyen temperatura mayor de 38.3°C, secreción cervicouterina o vaginal mucopurulenta, presencia de leucocitos en las preparaciones en fresco de secreciones vaginales, aumento en la tasa de eritrosedimentación, aumento en las concentraciones de proteína C reactiva y al documentar infección por gonorrea o Chlamydia. El tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria debe tener amplio espectro para gonorrea, Chlamydia, anaerobios, gramnegativos y estreptococos. El tratamiento inicia tan pronto como se establece el diagnóstico presuncional. Se valora la hospitalización cuando no puede excluirse una urgencia quirúrgica (p. ej., apendicitis), la paciente se encuentra embarazada, no tolera o no responde al tratamiento ambulatorio, pacientes con enfermedad grave (náuseas, vómito y fiebre elevada) o si la paciente tiene absceso tuboovárico. Las parejas sexuales de mujeres con enfermedad pélvica inflamatoria deben ser valoradas y recibir tratamiento apropiado. (www.cdc. gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5106a1.htm).

45. A) El interrogatorio es decisivo para la valoración y tratamiento de las enfermedades vulvares. La paciente ha estado expuesta a varios medicamentos tópicos, y por tanto es probable que padezca dermatitis de contacto de la vulva. No se observan hifas en la preparación en fresco y aparentemente no hay secreción vaginal anormal y por tanto es poco probable el diagnóstico de infección por Candida. La paciente es obesa y no se encuentra en el rango de edad para la menopausia, por lo que es poco probable que se encuentren datos de atrofia. La preparación en fresco demostró la presencia de células guía que establecen el diagnóstico de vaginosis bacteriana. (Stenchever, pp. 487-488). 46. E) La aglutinación labial es un diagnóstico clínico de alta prevalencia que ocurre en mujeres en edad pediátrica y de edad avanzada. Se evitan las manipulaciones forzadas de la región genital, porque el trastorno responde con facilidad al tratamiento tópico con estrógenos. (Bacon JL. Prepubertal labial adhesions: Evaluation of a referral population. Am J Obstet Gynecol 2002;187(2):327-331).

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47. A)

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 50. C) Con base en el interrogatorio y exploración

48. D) 49. C)

Explicación de las preguntas 47 a 49 Esta paciente satisface los criterios para el diagnóstico de osteoporosis, porque la calificación T se encuentra por debajo de -2.5 desviaciones estándar. Una calificación T indica el número de desviaciones estándar por arriba o por abajo de la masa ósea máxima promedio en adultos jóvenes, sanos, del mismo género. Se ha demostrado que el tratamiento con bifosfonatos reduce el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera en hasta 50% de las mujeres con osteoporosis documentada. El tratamiento con GnRH y la interrupción de la administración de vitamina D empeoraría la densidad ósea de esta paciente. Aunque la testosterona puede detener la pérdida adicional de tejido óseo, los efectos secundarios del medicamento son demasiado grandes en comparación con los beneficios potenciales. (Schnitzer T et al. Therapeutic equivalence of alendronate 70 mg once weekly and alendronate 10 mg daily in the treatment of osteoporosis. Aging (Milano) 2000;12:1-12). Las mujeres con osteoporosis por lo general tienen concentraciones normales de calcio sérico. En la osteoporosis premenopáusica o en casos más graves de fracturas o pérdida de tejido óseo, debe tenerse en consideración la presencia de enfermedad ósea metabólica. En el hiperparatiroidismo la concentración sérica se encuentra elevada. En casos de insuficiencia renal y en la osteomalacia el calcio sérico se encuentra en concentraciones bajas. En pacientes con enfermedad de Paget las concentraciones de calcio son normales y hay elevación de la fosfatasa alcalina. (Barbieri RL, Osteoporosis, ACOG Educational Bulletin No. 246, April 1998). El uso de tabaco, los antecedentes heredofamiliares de madre o abuela materna con fracturas de cadera, el estado posmenopáusico sin tratamiento de sustitución con estrógenos, los problemas visuales y el índice de masa corporal menor de 23 son factores de riesgo para las fracturas. Un índice de masa corporal mayor de 23 no constituye un factor que incremente el riesgo de fractura. (Ullom-Minnich P. Prevention of Osteoporosis and Fractures. Am Fam Physicians 1999; 60:194-202).

física, esta paciente con probabilidad tiene un quiste mamario. Por la edad de la paciente no es de utilidad la mamografía, por la densidad del tejido mamario. La ecografía es de utilidad para detectar masas mamarias llenas de líquido. La aspiración del quiste en el consultorio tendrá utilidad diagnóstica y terapéutica si el líquido no es hemorrágico. (Agency for Healthcare Research and Quality. Diagnosis and management of specific breast anomalies. Evidence Report/Technology Assessment 33. Rockville (MD): AHRQ; 2001. AHRQ publication no. 01-E-046; Lister D et al. The accuracy of breast ultrasound in the evaluation of clinically bening discrete, symptomatic breast lumps. Clin Radiol 1998;53:490-492).

51. D) Desde el punto de vista clínico, esta paciente muestra síntomas y signos de hiperactividad vesical o incontinencia de urgencia. Los factores de riesgo incluyen edad, grupo étnico, consumo de cafeína y posible intolerancia a la glucosa. Debe dirigirse la atención al tratamiento de los factores de riesgo modificables. La paciente no muestra datos de incontinencia urinaria de esfuerzo, para la cual el tratamiento quirúrgico sería apropiado. El tratamiento con diuréticos podría empeorar los síntomas y no tiene datos clínicos compatibles con infección de vías urinarias. (Montella JM. Management of the overactive bladder. En: Ostergard’s urogynecology and pelvic floor dysfunction. 5th ed., Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2003, pp. 293-306). 52. E) La lesión materna obstétrica es la principal causa de fístula rectovaginal en mujeres. En esta paciente, es imprescindible establecer la presencia o ausencia de lesiones concomitantes del esfínter anal, aunadas a una posible fístula. La enfermedad de Crohn puede ser una causa de dolor abdominal, diarrea, formación de absceso anal e incontinencia fecal. Sería poco probable y una gran coincidencia si se manifestaran en esta forma. El absceso perianal puede ocasionar fístula anal e incontinencia fecal subsiguiente, pero por lo común se manifiesta con dolor intenso. Las fístulas y la incontinencia fecal son complicaciones tardías. Ni el hematoma vaginal ni la retención de cuerpos extraños vaginales producen incontinencia fecal. (Strohbehn K, Hackford A, Aronson M. Surgical treatment of anal incontinence and rectovaginal fistulas. En: Operative Gynecology, 2nd ed., Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 2001, pp. 429438).

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Respuestas: 47–58

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Explicación de las preguntas 56 y 57

53. B) 54. A) 55. D)

Explicaciones de las preguntas 53 a 55 Los trastornos menstruales, sobre todo la oligomenorrea y amenorrea, son particularmente comunes en mujeres con trastornos de la alimentación y se cree que son consecuencia de hipoestrogenismo hipotalámico. La paciente tiene datos de deficiencia de estrógenos (disminución del tamaño de las mamas, atrofia urogenital). La caries dental, úlceras de la cavidad bucal y en las manos son consecuencia del vómito inducido por la paciente. En el diagnóstico diferencial puede incluirse al hipertiroidismo en casos de mujeres jóvenes, pérdida de peso y trastornos menstruales. A diferencia de personas con enfermedades que causan pérdida de peso, las personas con trastornos de la alimentación tienen una imagen corporal distorsionada, y a menudo desean permanecer con bajo peso. En esta paciente es necesario realizar investigación adicional para valorar la posibilidad de hospitalización. Las pacientes con trastornos de la alimentación graves y prolongados se encuentran en riesgo de desarrollar deshidratación, desequilibrio electrolítico (sobre todo hipopotasiemia), arritmias cardíacas e hipotermia. En personas con deshidratación grave, trastornos electrolíticos graves, con <75% de su peso corporal ideal o con enfermedades concomitantes que podrían necesitar tratamiento hospitalario, como trastornos psiquiátricos graves, debe valorarse la hospitalización. Los ejercicios con carga de peso favorecen la formación de hueso, pero el ejercicio excesivo y los trastornos de la alimentación ocasionan amenorrea por disminución en las concentraciones de estrógenos. Más tarde disminuye la densidad mineral ósea. Las personas con trastornos en alimentación se encuentran en mayor riesgo de enfermedades psiquiátricas concomitantes, lo que incluye depresión, ansiedad, trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos de la personalidad. (Becker AE, et al. Eating disorders. N Engl J Med 1999;340:1092-1098). 56. C)

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A toda mujer embarazada se debe ofrecer la detección de VIH como parte de la atención prenatal. La detección de la infección por VIH se realiza por medio del inmunoanálisis enzimático (EIA). Si la prueba de detección es positiva puede repetirse. Una vez que la prueba detección es positiva se realiza un análisis de inmunotransferencia o análisis con anticuerpos inmnofluorescentes (IFA), que es la prueba de confirmación. Si ésta es positiva, se considera que el paciente está infectado con VIH. La paciente embarazada debe recibir tratamiento para VIH con los mismos estándares de otros adultos con la infección, aunque se valora la administración de medicamentos antirretrovíricos que son más seguros en el embarazo. No debe diferirse la atención apropiada de infección por VIH a causa del embarazo. En pacientes con enfermedad grave por VIH, se ha demostrado que la combinación de operación cesárea programada y el tratamiento antirretrovírico son más eficaces que los antirretrovíricos solos para reducir la transmisión perinatal de VIH. Se calcula que el riesgo de transmisión vertical sin tratamiento es cercano a 25%. Con el tratamiento con zidovudina el riesgo disminuye casi 5 a 8%. Cuando este antivírico se administra en combinación con la operación cesárea programada en pacientes apropiadas, el riesgo disminuye a casi 2%. (Gabbe, Chap. 40; ACOG Compendium #234, May 2000; www.cdc. gov). 58. B) A todas las mujeres en el segundo o tercer trimestres de embarazo se les recomienda la vacunación contra la influenza durante la temporada de gripe. No se recomienda la administración de la vacuna contra poliomielitis para mujeres estadounidenses a menos que se encuentren en riesgo por viajes o exposición. La vacunación contra el sarampión, parotiditis y rubéola (MMR) está contraindicada en mujeres embarazadas porque existe el riesgo teórico de teratogénesis por la vacuna de la rubéola. La vacuna MMR se administra a pacientes puérperas. La administración de RhoGAM se recomienda en forma sistemática en mujeres embarazadas con Rh negativo que no están sensibilizadas contra el factor Rh. En este caso la paciente es Rh positivo. (ACOG Committee Opinion #282, January 2003; www.cdc.gov).

57. A)

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4: Ginecología y obstetricia

59. C)

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ayudar a confirmar la edad gestacional, pero no

60. D)

Explicación de las preguntas 59 y 60 El mejor tratamiento para la paciente consiste en la administración de píldoras que únicamente contienen progesterona porque es menos probable que estas hormonas interfieran con la producción de leche. El método del ritmo no es fiable en el período puerperal porque aún no se han reestablecido los ciclos menstruales normales. El dispositivo intrauterino está contraindicado en esta paciente por el antecedente de infección reciente por Chlamydia. Las pacientes podrían no ovular durante el período de amamantamiento, pero utilizarlo como único método de anticoncepción incrementa el riesgo de embarazo. (Koetsawang S. The effects of contraceptive methods on the quality and quantity of breast milk. Int J Gynaecol Obstet 25 (Suppl) 1987:115-127). La mastitis es una complicación común de la lactancia. Se caracteriza por fiebre, mialgias y eritema con dolor en la mama afectada. Los antibióticos opcionales incluyen penicilina V, ampicilina o dicloxacilina. Los estudios demuestran que las pacientes pueden continuar amamantando mientras reciben tratamiento para mastitis. (Thomsen AC, Espersen T, Maiagaard S. Course and treatment of milk stasis, noninfectious inflammation of the breast, and infectious mastitis in nursing women. Am J Obstet Gynecol 149:492,1984; Gabbe Chap. 21).

es un método fiable para conocerla. Las mediciones de las concentraciones de FSH y LH no son de utilidad para calcular la fecha de embarazo. (Savitz DA, Terry JW, Dole N, Thorp JM Jr. Comparison of pregnancy dating by last menstrual period, ultrasound scanning and their combination. Am J Obstetrics and Gynecology, Vol 187, No. 6, Dec 2002; Gabbe, Chap. 10). El riesgo de depresión mayor durante el puerperio se calcula en 8 a 20% en todas las pacientes puérperas. En mujeres con antecedente de depresión puerperal, el riesgo se encuentra entre 50 y 100%. En pacientes con antecedentes de depresión no relacionada con el embarazo, el riesgo de depresión puerperal es de 20 a 30%. La tristeza de la maternidad es una reacción psicológica que puede ocurrir en etapas tempranas del puerperio y se cree que ocurre en 70% de las pacientes puérperas. Las pacientes con antecedentes de enfermedad bipolar tienen un alto riesgo de recurrencia en el puerperio, y estas pacientes a menudo presentan síntomas de psicosis en el puerperio. (Nonacs R. and Cohen LS. Assesssment and treatment of depression during pregnancy: an update. Psychiatric Clinics of North America, Vol 26, No 3, Sept 2003; Gold LH Postpartum disorders in primary care. Primary care clinics in Office Practice Vol 29, No 2, March 2002; Gabbe Chap. 21)

64. C) 65. B)

Explicación de las preguntas 64 y 65

61. E) 62. A) 63. D)

Explicación de las preguntas 61 a 63 La ecografía pélvica es el método de medición más fiable de la edad gestacional en ausencia de una fecha precisa de última menstruación. Se cree que la ecografía realizada durante el primer trimestre del embarazo es fiable con un rango de ±7 días. Con base en los antecedentes de la paciente, es probable que tenga dos meses de embarazo. La concentración de hCG en este embarazo puede ser variable y no es de utilidad como método para establecer la edad gestacional. La exploración pélvica es útil para

El síndrome de Sheehan es la necrosis hipofisiaria puerperal. Se asocia con hemorragia grave al inicio del puerperio. Las pacientes con este síndrome pueden tener un cuadro de inicio súbito con hipotensión y estado de choque, aunque en ocasiones (como este caso) los síntomas pueden tener un inicio más gradual. (Nader, S. Thyroid disease and other endocrine disorders in pregnancy. Obstetrics and Gynecology Clinics, Vol 31, No 2, June 2004; Gabbe, Chap. 33) 66. C) 67. E) 68. B)

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Respuestas: 59–73

Explicación de las preguntas 66 a 68

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ con todos los miembros de otros grupos étnicos

En la pregunta 66, la paciente al parecer no tiene enfermedad tiroidea; se encuentra asintomática. La exploración física es normal y las concentraciones de T4 son normales. La gonadotropina coriónica humana comparte una subunidad química con TSH. La hCG circulante puede causar supresión de la glándula tiroides. Esto es un cambio transitorio y no representa una enfermedad tiroidea verdadera. La enfermedad de Graves es la causa más común de hipertiroidismo durante el embarazo. Es la causa en 90 a 95% de tales casos. Las pacientes pueden referir taquicardia, pérdida de peso y síntomas gastrointestinales como náuseas y vómito. En la exploración física se palpa tiromegalia difusa y en ocasiones se observa exoftalmos. El resto de las causas de tirotoxicosis son poco frecuentes durante el embarazo y constituyen el restante 5 a 10% de los casos. El tratamiento de este trastorno es necesario porque las mujeres con tirotoxicosis se encuentran en riesgo de mortalidad perinatal, parto prematuro e insuficiencia cardíaca materna. El tratamiento por lo común es con propiltiouracilo o metimazol. Al inicio es posible utilizar propranolol para reducir los síntomas, pero no corrige el problema subyacente. La cirugía se reserva para mujeres que no responden al tratamiento médico. El yodo radiactivo está contraindicado durante el embarazo porque puede causar destrucción del tejido tiroideo fetal y dar origen a hipotiroidismo congénito. (Obstetrics and Gynecology Clinics, Vol 31, No 2, June 2004; Thyroid disease and other endocrine disorders in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 32, Nov. 2001) 69. B) 70. E)

Explicación de las preguntas 69 y 70 La fibrosis quística es el trastorno hereditario más común en caucásicos con una frecuencia de estado de portador de 1 en 25. El American College of Obstetricians and Gynecologist, el American College of Medical Genetics y los National Institutes of Health han recomendado ofrecer a todas las parejas caucásicas la detección del estado de portador de fibrosis quística, ya sea en mujeres embarazadas o parejas que estén planeando el embarazo, además de analizarlo

con baja frecuencia de estado de portador de fibrosis quística. La fibrosis quística es un trastorno hereditario autosómico recesivo, de forma que en una pareja en la que madre y padre son portadores, el niño tiene un riesgo de 25% de padecer la enfermedad. En el caso presentado, en el que la hermana del esposo tiene fibrosis quística, hay una posibilidad de 66% de ser portador de la enfermedad (como tiene un hermano afectado, ambos padres son portadores, y como no padece la enfermedad tiene posibilidad de 33% de no ser portador o de serlo de 66%).( Obstetrics and Gynecology Clinics, Vol 31, No 2, June 2004; Thyroid disease and other endocrine disorders in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 32, Nov. 2001)

71. B) En estudios clínicos con asignación al azar, la administración diaria de 0.4 mg de ácido fólico en el período cercano a la concepción disminuye la aparición de defectos del tubo neural en casi 70% en comparación con el placebo. En mujeres que ya tuvieron un feto con defectos del tubo neural, la dosis recomendada para prevención de recurrencia es de 4 mg y se ha observado que la eficacia es cercana a 70% para evitar recurrencias. (American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin 44. Neural Tube Defects; Czeizel AE, Dudas I. New England Journal of Medicine 1992;327:18321835) 72. C) 73. A)

Explicación de las preguntas 72 y 73 Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (y los bloqueadores de receptores de angiotensina) están contraindicados en el embarazo por el riesgo de disminuir la perfusión renal fetal, que finalmente dará origen a oliguria fetal, oligohidramnios, displasia tubular renal e insuficiencia renal neonatal anúrica, así como defectos en la osificación de la bóveda craneal fetal. Estos efectos adversos ocurren durante el segundo y tercer trimestres del embarazo. Si una mujer se embaraza mientras toma inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, debe cambiar a otro fármaco durante el primer trimestre. (Piper JM et al. Pregnancy outcome following exposure to angiotensina converting enzyme inhibitors. Obstetrics &Gynecology 1992;80:429)

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4: Ginecología y obstetricia

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ el riesgo para estos trastornos tiene una relación

La preeclampsia o la hipertensión gravídica con proteinuria se acompañan de alto riesgo de complicaciones de órganos terminales como resultado del incremento de la reactividad vascular, formación de un tercer espacio de líquido (lo que incluye edema periférico y edema cerebral) y activación plaquetaria. Las complicaciones de órganos terminales incluyen disuria, hemólisis, aumento en las concentraciones de enzimas hepáticas y plaquetopenia (síndrome HELLP) y convulsiones por eclampsia. La macrosomía fetal ocurre con mayor frecuencia en embarazos complicados con diabetes. La progresión anormal del parto y la hemorragia puerperal, así como la presentación de nalgas no son más comunes en embarazos complicados con preeclampsia. (Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: normal and Problem pregnancies, 4th ed. 2002). 74. C) Se ha demostrado en estudios con grupo testigo y asignación al azar que el sulfato de magnesio es mejor que otros fármacos anticonvulsivantes para la prevención del inicio de convulsiones por eclampsia y para prevención de la recurrencia en casos de eclampsia (Witlin AG, Sibai BM. Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstretics & Gynecology 1998; 92:883). En pacientes con contraindicación absoluta para el tratamiento con sulfato de magnesio (p. ej., mujeres con miastenia grave) el difenilhidantoinato se considera la mejor alternativa. 75. D) En general, las mujeres con diabetes mellitus se encuentran en alto riesgo de presentar anomalías congénitas y aborto espontáneo, y el riesgo tiene una relación directa con la concentración materna de hemoglobina glucosilada (A1c). El riesgo se incrementa en forma particular cuando la hemoglobina A1c antes del embarazo excede 10%. Además de las cardiopatías congénitas, que se incrementan en casi cinco veces con respecto a la población general (2.5% en comparación con 0.5%), se cree que los defectos del tubo neural son 10 veces más frecuentes (1% en comparación con 0.1%). (Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: normal and problem pregnancies, 4th ed. 2002; Reese EA. Hobbins JC. Diabetic embryopathy: pathogenesis prenatal diagnosis and prevention. Obstetrical and Gynecological Survey 1986;41:325). 76. B) Las mujeres con diabetes preexistente, de los tipos 1 y 2 se encuentran en alto riesgo de aborto espontáneo y de anomalías congénitas;

directa con la concentración de hemoglobina A1c materna. En general, las mujeres con diabetes tienen mayor riesgo para complicaciones tardías del embarazo, lo que incluye muerte fetal y operación cesárea. La probabilidad de macrosomía fetal (peso al nacimiento superior a 4 000 g) se incrementa conforme empeora el control glucémico; los fetos con macrosomía tienen alto riesgo de traumatismo durante el nacimiento, lo que incluye distocia de hombros con la consecuente parálisis de Erb. (Albert TJ. Landon MB, Wheller JJ. Prenatal detection of fetal anomalies in pregnancies complicated by insulin-dependent diabetes mellitus. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1996;174:1424).

77. D) Los cambios fisiológicos de la respiración durante el embarazo incluyen reducción total de la capacidad pulmonar y capacidad residual funcional, incremento en la capacidad inspiratoria y no hay cambios en la capacidad vital. El incremento en las concentraciones de progesterona causa hiperventilación crónica, que se refleja como aumento de 30 a 40% en el volumen circulante y de la ventilación por minuto. Este incremento en la ventilación por minuto causa disminución en la concentración alveolar y arterial de dióxido de carbono; la presión arterial parcial de dióxido de carbono en el embarazo varía entre 27 y 32 mmHg (Lucius H, Gahlenbeck H, Kleine H et al. Respiratory functions, buffer system, electrolyte concentration of blood during human pregnancy. Respiratory Physiology 1970;9:311). El riesgo general de crisis asmáticas no se incrementa durante el embarazo. La velocidad de flujo espiratorio máximo se correlaciona bien con el volumen espiratorio forzado en un segundo, que es un excelente método para vigilar el estado de la enfermedad en mujeres embarazadas y en el resto de la población (Gabbe SG, Niebyl JR; Simpson JL. 2002). Los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan la vacunación contra la influenza durante la temporada apropiada en toda mujer embarazada que se encuentre en el segundo o tercer trimestres de embarazo al momento de la administración de la vacuna. Es una vacuna con virus muertos y no se ha demostrado que se acompañe de riesgo de que el feto desarrolle la enfermedad. De la misma forma, la dosis de radiación pélvica que se recibe durante una radiografía torácica es de casi 50 mrad, que se encuentra por debajo del umbral de riesgo fetal de 5 rad.

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Respuestas: 74–82

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 80. D) Una anomalía congénita mayor se define como

78. E) Muchas mujeres con cardiopatía tienen un incremento en el riesgo de complicaciones graves durante el embarazo, lo que incluye mortalidad materna. Clark et al. (Critical Care Obstetrics, 2nd ed.) han clasificado las cardiopatías maternas en grupos de mortalidad. Los trastornos del grupo 1 (lo que incluye estenosis mitral leve, tetralogía de Fallot corregida y válvulas protésicas porcinas) tiene una tasa de mortalidad inferior a 1%. Los trastornos del grupo 2 que incluyen válvulas cardíacas protésicas mecánicas, grados más graves de estenosis mitral, cardiopatías congénitas no corregidas y síndromes de Marfan leve tienen una tasa de mortalidad de 5 a 15%. Los trastornos del grupo 3 incluyen aquellos que tienen un riesgo de mortalidad de 50% o más elevada y comprenden hipertensión pulmonar, coartación de aorta complicada y síndrome de Marfan con anomalías en la raíz aórtica. 79. C) Todos los fármacos anticonvulsivantes se asocian con cierto riesgo de anomalías congénitas. La mayor parte de los anticonvulsivantes se clasifica en la categoría D de la FDA, lo que indica que se ha demostrado cierto grado de riesgo fetal, pero los beneficios para la madre al tomar los medicamentos pueden sobrepasar los riesgos para el feto. La carbamazepina, que durante mucho tiempo se creyó que se acompañaba de un riesgo bajo de anomalías fetales en comparación con otros fármacos como difenilhidantoinato, ahora se sabe que se acompaña de un riesgo más elevado. Contribuye de manera particular al aumento en el riesgo cuando es parte de un régimen medicamentoso con múltiples fármacos para el control de una mujer con epilepsia. Se sabe que el riesgo de defectos del tubo neural se incrementa en mujeres con epilepsia y en particular en aquellas que toman fármacos anticonvulsivantes, pero no existen datos que demuestren que dosis más elevadas de ácido fólico tendrán efecto profiláctico sobre los defectos del tubo neural en este grupo de mujeres. El riesgo de defectos del tubo neural en mujeres que toman ácido valproico es de 1% (10 veces más elevado en comparación con la población general) y también se incrementa el riesgo de cardiopatías congénitas. (Nulman I, Scolnik D, Chitayat D et al. Findings in children exposed in utero to phenytoin and carbamazepina monotherapy: independent effects of epilepsy and medications. American Journal of Medical Genetics 1997;68:18; Lindhout D,Schmidt D.In utero exposure to valproato in neural tube effects. Lancet 1986;2:1392).

aquella que no es compatible con la supervivencia o que requiere una cirugía correctiva mayor para restablecer la función normal. El riesgo de tales anomalías en la población obstétrica general suele reportarse entre 2 y 3%. Si se incluyen las anomalías congénitas, se verán afectados entre 7 y 10% de los embarazos. (Wilson JG, Fraser FC. [eds]. Handbook of teratology. New York, NY:Plenum, 1979).

81. D) El síntoma más común de presentación de cáncer vulvar es el prurito vulvar. Las mujeres diagnosticadas con cáncer vulvar por lo común experimentan un retraso de seis a 12 meses para establecer el diagnóstico por la renuencia de los médicos a tomar biopsia del área en el consultorio, con el fin de establecer el diagnóstico histopatológico. Por lo general a estas mujeres se les indica una crema con actividad contra Candida para corregir una supuesta infección micótica en áreas intertriginosas o bien, se administran cremas tópicas con esteroides para aliviar la inflamación y el prurito asociados. Por último, ante la falta de mejoría se realiza la biopsia y se establece el diagnóstico. El retraso en el diagnóstico es la principal causa de muerte susceptible de prevención en pacientes diagnosticadas con cáncer vulvar, con una disminución espectacular en la tasa de supervivencia a cinco años conforme avanza la etapa de la enfermedad al momento del diagnóstico (etapa I: 90%, etapa II: 80%, etapa III: 50%, etapa IV: 15%). Los médicos deben tener un umbral muy bajo para realizar biopsia de anomalías cutáneas en toda paciente que acuda a consulta o para una atención ginecológica programada. (Vulvar squamous cell carcinoma: guidelines for early diagnosis and treatment. Am J Obstet Gynecol. 2003 Sep; 189(3 Suppl):S17-S23). 82. C) Un metaanálisis de 20 estudios publicados entre 1970 y 1991 demostró una reducción significativa en el riesgo de carcinoma ovárico epitelial con el uso de anticonceptivos orales. El riesgo de cáncer ovárico disminuye conforme se incrementa la duración de uso de anticonceptivos orales: se ha observado una disminución de 10 a 12% en el riesgo de por vida después de un año de uso, una disminución de 50% con el uso por cinco años y disminución de 80% con el uso durante 10 años. En estudios epidemiológicos se ha demostrado de manera consistente que el tratamiento con

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4: Ginecología y obstetricia

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ El riesgo de cáncer ovárico y mamario en

anticonceptivos orales disminuye el riesgo de la mujer de por vida para desarrollar cáncer ovárico. Es el medio más eficaz de prevención primaria en mujeres con alto riesgo de desarrollar cáncer ovárico, y se encuentra muy cerca de la extirpación de ambos ovarios. La histerectomía y la ligadura tubaria bilateral se asocian con una disminución de 30% en el riesgo de por vida de desarrollar cáncer ovárico. Sin embargo, en mujeres que no han satisfecho su deseo reproductivo, ninguna de éstas es una opción realista. La lactancia y la multiparidad disminuyen el riesgo de por vida de la mujer para el desarrollo de cáncer ovárico. Hay datos que sugieren que los fármacos antiinflamatorios (ácido acetilsalicílico, analgésicos antiinflamatorios no esteroideos) disminuyen el riesgo de cáncer ovárico, pero esta información aún debe sustentarse con estudios epidemiológicos. (The estimated effect of oral contraceptive use on the cumulative risk of epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 1994;83:419-425). 83. A) Casi 85% de los cánceres se desarrolla en forma espontánea, pero casi 10 a 12% se origina en pacientes con defectos cromosómicos hereditarios que los ponen en mayor riesgo para el desarrollo de ciertos tipos de cánceres. Por ejemplo, las pacientes con defectos hereditarios en los genes supresores de tumor codificados en el cromosoma 2, tienen incremento en el riesgo para el desarrollo de cánceres mamario, ovárico, endometrial y sufren de un síndrome conocido como cáncer colorrectal hereditario no poliposo o síndrome familiar de Lynch tipo II. Por otra parte, las pacientes con un defecto hereditario en un gen supresor de tumor codificado en el cromosoma 17 (BRCA1) tienen incremento en el riesgo de por vida para el desarrollo de cáncer ovárico y mamario. Las pacientes con defecto cromosómico BRCA1 tienen riesgos de por vida de 30 a 50% para el desarrollo de cáncer ovárico (en comparación con el riesgo de 1.4% de por vida en la población general), de 60 a 80% para el desarrollo de cáncer mamario (en comparación con 10% para la población general) y aumento en el riesgo de por vida para el desarrollo de cáncer de las trompas de Falopio y para el carcinoma peritoneal. Estos cánceres por lo general aparecen 10 a 15 años antes en mujeres afectadas en comparación con las mujeres no afectadas.

mujeres portadoras es suficientemente alto para indicar la salpingooforectomía bilateral una vez que se ha satisfecho el deseo reproductivo o a los 35 años de edad, lo que ocurra primero, así como la realización de mastectomía bilateral profiláctica. Una alternativa a la intervención quirúrgica profiláctica son programas de detección más intensivos con mamografía anual de por vida a partir de los 25 años edad y detección de cáncer ovárico con ecografía anual o bianual con medición de antígeno CA-125 y exploración pélvica a partir de los 35 años edad. No se ha demostrado eficacia de estos programas de detección. (Understanding hereditary breast and ovarian cancer. Clin J Oncol Nurs. 2003 SepOct;7(5):591-594). 84. D) Las pacientes diagnosticadas con cáncer ovárico necesitan quimioterapia posoperatoria con la excepción de la enfermedad en etapas IA o IB de la FIGO. En pacientes con enfermedad en etapa IC existe cierto debate con respecto a la necesidad de quimioterapia posoperatoria. Dos estudios grandes (ICON I, GOG 157) sugieren una mejoría en la supervivencia general en este grupo de pacientes cuando reciben quimioterapia posoperatoria después de cirugía de citorreducción. Para pacientes que requieren quimioterapia posoperatoria, la combinación de carboplatino y paclitaxel constituye el estándar actual. Por varios años, el tratamiento preferido ha sido la combinación de cisplatino y ciclofosfamida. Sin embargo, en 1993 un estudio prospectivo, grande, con asignación al azar, comparó cisplatino y ciclofosfamida con cisplatino y paclitaxel en pacientes con enfermedad en etapa avanzada y encontró que esta última combinación produce mejoría en la supervivencia de 50%. Éste se aceptó como el nuevo estándar de quimioterapia para el tratamiento de cáncer ovárico, pero la nefrotoxicidad y la neurotoxicidad asociadas con cisplatino fomentaron la realización de un segundo estudio prospectivo grande con asignación al azar, el GOG 158. Este estudio comparó la eficacia de cisplatino y paclitaxel con carboplatino y paclitaxel en pacientes con enfermedad avanzada después de una cirugía óptima de citorreducción. El estudio encontró que los dos grupos tenían respuestas equivalentes y en realidad sugirió que el grupo con carboplatino/paclitaxel puede tener resultados incluso superiores al grupo de cisplatino/ paclitaxel en términos de supervivencia general.

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Respuestas: 83–87

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ En términos generales, 50% de todos los

Ésta es la quimioterapia estándar para el cáncer ovárico en etapa avanzada. El melfalán es un fármaco alquilante que se utilizó con anterioridad en el tratamiento de pacientes con cáncer ovárico avanzado (tasa de respuesta de 35 a 60%) pero ha sido sustituido con fármacos quimioterapéuticos más eficaces. El tamoxifeno no se utiliza para el tratamiento primario del cáncer ovárico, sino como tratamiento de tercera o cuarta línea (tasa de respuesta de 11 a 18%). (Paclitaxel [Taxol]/carboplatin combination chemotherapy in the treatment of advanced ovarian cancer. Semin Oncol. 2000 Jun;27[3 Suppl 7]:3-7). 85. D) El tratamiento del cáncer vulvar es sobre todo de tipo quirúrgico. En casos de enfermedades de volumen pequeño suele ser suficiente la ablación local amplia con márgenes de 2 a 3 cm. En pacientes elegibles para tratamiento conservador, la lesión debe tener menos de 2 cm de ancho y profundidad menor a 1 mm, sin invasión a los espacios vasculares o linfáticos y sin ganglios linfáticos palpables. Sin embargo, la mayoría de las pacientes con cáncer vulvar requiere vulvectomía radical con linfadenectomía inguinofemoral para extirpar la lesión primaria, y valorar la evidencia de diseminación metastásica. Si la lesión se encuentra en la línea media (definiendo una lesión en la línea media como aquélla que se encuentra 2 cm por fuera de una línea vertical imaginaria trazada a través del clítoris, uretra y borde anal) el potencial para diseminación metastásica a la región inguinal es lo suficientemente elevado para que ambas regiones inguinales sean sometidas a linfadenectomía. No obstante, si la lesión se encuentra lateral, sólo se necesita disección inguinal ipsolateral. Si se encuentra tumor metastásico en dos o más ganglios linfáticos inguinales, se ha demostrado que la radioterapia posoperatoria a la región inguinal afectada y a los ganglios pélvicos ipsolaterales, mejora la supervivencia. (Contemporary management of primary carcinoma of the vulva. Surg Clin North Am. 2001 Aug;81(4): 799-813). 86. D) Los tumores limítrofes del ovario o tumores con bajo potencial maligno constituyen casi 15% de todos los tumores ováricos epiteliales. La edad promedio al momento del diagnóstico es de 40 años, 15 a 20 años antes que la edad promedio al momento del diagnóstico del cáncer ovárico invasor.

tumores limítrofes es seroso. La mayor parte de los tumores serosos limítrofes ocurre en mujeres en edad reproductiva y por tanto se clasifica como enfermedad en etapa I al momento del diagnóstico y el tratamiento suele ser conservador. La mayoría de las pacientes puede ser tratada con resección del quiste u ooforectomía sola, de hecho, la resección del quiste es el tratamiento preferido en presencia de tumores ováricos quísticos limítrofes bilaterales o cuando sólo hay un ovario y se desea conservar la fertilidad. Si la paciente se encuentra cerca de la menopausia, es posmenopáusica o no desea embarazarse, se recomienda la salpingooforectomía bilateral. Cuando se establece el diagnóstico de tumor limítrofe con base en la valoración de un corte congelado transoperatorio, aún se recomienda el procedimiento de estadificación en caso de que el reporte histopatológico final revele carcinoma invasor. La información para estadificación será decisiva a fin de establecer la etapa de la enfermedad y la necesidad de quimioterapia en el posoperatorio. La estadificación quirúrgica incluye estudio citológico abdominal y pélvico, biopsias aleatorias del peritoneo (hemidiafragma derecho, espacio paracólico, fosa ovárica bilateral, fondos de saco y peritoneo vesical), omentectomía parcial y obtención de muestras de ganglios linfáticos. A diferencia de las neoplasias ováricas invasoras, la quimioterapia no ha mostrado utilidad en el tratamiento de tumores ováricos de bajo potencial maligno; estos tumores tienen un recambio celular muy bajo y por tanto el daño al DNA después de la exposición a quimioterapia se repara con facilidad antes de la replicación de DNA durante la fase S. (Contemporary treatment of borderline ovarian tumors. Cancer Invest. 1999;17(3):206-210).

87. E) Pese a décadas de esfuerzos dirigidos a mejorar los métodos para detección y diagnóstico precoz, la mayor parte de los casos de cáncer ovárico se diagnostica hasta que la enfermedad se diseminó fuera del ovario. El tratamiento quirúrgico de los cánceres ováricos epiteliales consiste de cirugía de citorreducción al momento de la exploración quirúrgica. El objetivo de la intervención quirúrgica es la extirpación de toda la enfermedad, de forma que al finalizar el procedimiento de citorreducción no se observe enfermedad residual. A fin de cumplir este objetivo, a menudo se necesitan

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ management of ovarian cancer. Semin Oncol. 2002

procedimientos quirúrgicos amplios en pacientes con enfermedad avanzada. Griffiths et al. revisaron las bases teóricas para cirugía de citorreducción. La extirpación completa del tumor ovárico mejora la supervivencia de las pacientes cuando se compara con la cirugía de citorreducción inadecuada o incompleta, en tres formas específicas: 1.

2.

3.

La cirugía de citorreducción completa permite la resección de reservorios tumorales con hipoxia, en la cual las células tumorales viables tienen la capacidad de escapar a la exposición a concentraciones adecuadas de quimioterapéuticos en el posoperatorio. La cirugía de citorreducción permite la resección de grandes masas tumorales que contienen clonas de células tumorales quimiorresistentes que no responden bien a la quimioterapia posoperatoria. La cirugía de citorreducción permite la resección de grandes masas tumorales, con lo que se reduce la carga tumoral a grado tal que las células remanentes en estado de reposo G0 regresarán a la división celular activa, momento en que son más susceptibles al daño por quimioterapéuticos y que finalmente causa la destrucción de las células.

Numerosos investigadores (Griffiths, Munnell, Delclos y Quinlan, Hoskins, Eisenkop) han confirmado de manera consistente que el aspecto de mayor importancia para el pronóstico (respuesta al tratamiento, tiempo de supervivencia) es el volumen de la enfermedad residual después de la cirugía inicial de citorreducción. En pacientes con enfermedad residual >2 cm de diámetro se considera que la cirugía de citorreducción fue inapropiada y no tienen mejor respuesta que las pacientes a las que no se les realizó cirugía de citorreducción. Por otra parte, la cirugía de citorreducción exitosa se define como la ausencia de enfermedad residual >1 cm en la dimensión máxima. Mientras más pequeña sea la enfermedad residual más prolongada será la supervivencia de la paciente, y las pacientes que no tienen enfermedad residual visible tienen la supervivencia más prolongada. Con base en la gran cantidad de información retrospectiva que apoya la importancia de la cirugía de citorreducción óptima, deben realizarse intentos durante la cirugía inicial de citorreducción para obtener la extirpación óptima del tumor, de preferencia sin enfermedad residual visible al finalizar la intervención. (Surgical

Feb;29(1 Suppl 1):3-8). 88. B) El nervio femoral es el lesionado con mayor frecuencia al momento de procedimientos quirúrgicos ginecológicos. Este nervio puede lesionarse al momento de la laparotomía por la colocación inapropiada de separadores con valvas fijas. Cuando las hojas de los separadores se colocan muy profundas sobre el borde externo de la pelvis pueden comprimir directamente el músculo psoas y, por tanto, al nervio femoral que transcurre en el interior de este músculo. Mientras más prolongada sea la compresión nerviosa, más pronunciada y de mayor duración será la lesión posoperatoria. El nervio femoral también puede lesionarse al momento de la operación vaginal como consecuencia de una posición inadecuada de litotomía, con flexión extrema de la cadera y extensión máxima de la rodilla. El nervio femoral es una rama del plexo nervioso lumbosacro y tiene función motora y sensorial. La lesión al nervio femoral se manifiesta con disminución o ausencia de los reflejos osteotendinosos profundos, incapacidad para levantar la pierna, flexionar la cadera o extensión de la rodilla. También puede haber pérdida de la sensibilidad cutánea sobre la cara anterior del muslo y sobre el borde interno del muslo y pantorrilla. Las lesiones neurológicas después de procedimientos quirúrgicos ginecológicos son poco frecuentes, y se observan en 1 a 3% de todos los procedimientos ginecológicos. Una vez que ocurren dichas lesiones, suele necesitarse fisioterapia posoperatoria y a menudo se requieren ortesis hasta que se restablece la función neurológica. Los riesgos potenciales para lesión neurológica al momento de la intervención quirúrgica pueden reducirse con la colocación cuidadosa de las hojas de los separadores al momento de la laparotomía y con la posición apropiada de litotomía al momento de procedimientos quirúrgicos vaginales. La trombosis venosa profunda por lo general se manifiesta con edema asimétrico de las extremidades inferiores en el posoperatorio, pero sin déficit motor o sensorial asociados. Un accidente cerebrovascular no detectado durante la intervención quirúrgica por lo general se manifiesta con déficit central amplio y no con déficit focales en la extremidad inferior que se menciona en este caso. La lesión al nervio ciático se manifiesta con un grupo diferente de déficit

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Respuestas: 88–91

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ no se precisa intervención alguna excepto por la

neurológicos, lo que incluye la incapacidad para extender la cadera, para flexionar la rodilla, y para la eversión y dorsiflexión del tobillo. La diabetes no diagnosticada puede manifestarse con diversas secuelas neurológicas, lo que incluye neuropatía periférica, nefropatía y retinopatía. Rara vez la neuropatía diabética no diagnosticada se manifiesta con el déficit focal, que se observa en este caso clínico. (Irving W, Andersen W, Taylor P. Rice L. Minimizing the risk of neurologic injury in gynecologic surgery. Obstet Gynecol. 2004 Feb;103(2):374-382). 89. B) 90. C) 91. E)

Explicación de las preguntas 89 a 91 El trazo de vigilancia fetal muestra la presencia de desaceleraciones tempranas. Éstas se caracterizan por disminución gradual en la frecuencia cardíaca fetal y regreso gradual a las cifras iniciales, que se asocian con la contracción. El inicio y la recuperación de la frecuencia cardíaca son simultáneos con el inicio y recuperación de la contracción. Se cree que esto se debe a estimulación vagal por compresión de la cabeza fetal. No se relaciona con hipoxia o acidosis fetales y

vigilancia cuidadosa del trabajo de parto. Las desaceleraciones variables son causadas por compresión del cordón umbilical. Se caracterizan por disminución súbita en la frecuencia cardíaca. El inicio de las desaceleraciones con frecuencia varía en contracciones sucesivas, y por lo general duran menos de 2 min. Las desaceleraciones tardías son disminuciones graduales en la frecuencia cardíaca que inician durante el momento de contracción máxima o después de ésta y regresan a las cifras basales una vez que ha concluido la contracción. A menudo es la primera anomalía en la frecuencia cardíaca fetal que se observa en la hipoxia uteroplacentaria inducida. Los trastornos que causan hipotensión materna, actividad uterina excesiva o disfunción placentaria pueden inducir desaceleraciones tardías. La taquicardia fetal se define como la frecuencia cardíaca fetal basal >160 lpm y se considera grave si la frecuencia cardíaca es >180 lpm. La causa más común es la fiebre materna, pero también puede ser consecuencia de sufrimiento fetal, arritmias o de ciertos medicamentos. La hiperestimulación es un patrón de frecuencia cardíaca normal causado por contracciones uterinas frecuentes. Esto ocurre con mayor frecuencia durante el trabajo de parto que se incrementa con la administración de oxitocina. El tratamiento inicial incluye la reducción de la dosis o la interrupción de la administración de oxitocina. (Cunningham et al., pp. 336-344).

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ BIBLIOGRAFÍA

Beckmann CRB, Ling FW, Laube DW, et al., Obstetrics and Gynecology, 4th ed. Baltimore, MD: Lippincot Williams & Wilkins, 2002. Cunningham FG, et al. Williams Obstetrics, 21st ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2001. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 4th ed., New York, NY: Churchill Livingstone, 2002.

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Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 6th ed. Baltimore, MD: Lippincot Williams & Wilkins, 1999. Stenchever M, et al. Comprehensive Gynecology, 4th ed. St. Louis, MO: Mosby, 2001.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 5

Psiquiatría Preguntas

Preguntas 1 y 2

Preguntas 3 y 4

Una mujer de 29 años de edad acude a la clínica de atención de primer contacto por cefaleas frecuentes de varios meses de evolución. Durante el interrogatorio se le observa temerosa y retraída, con poco contacto ocular y renuencia a responder las preguntas. Con el apoyo adicional es capaz de describir un intenso sentimiento de tristeza, junto con insomnio signiﬁcativo, mala concentración, fatiga, anhedonía e hiporexia con pérdida de peso de 10 kg.

Un paciente de 40 años regresa a consulta con resultados de exámenes de laboratorio. El médico le comenta que los exámenes de sangre son compatibles con leucemia y se le informa que debe someterse a biopsia de médula ósea para precisar el diagnóstico. Mientras se le informa al paciente, él permanece silencioso, y con la mirada ﬁja sobre el médico. Cuando el médico concluye, el paciente comenta “los médicos piensan que son muy inteligentes”. El paciente comenta que ha sido tratado en forma inadecuada por médicos en el pasado y que de hecho tiene varias demandas pendientes por mala práctica médica. El paciente cree que la biopsia fue recomendada sólo “porque los médicos desean utilizarme para publicaciones y mejorar en su carrera”.

1. ¿Cuál es la pregunta más importante que debe hacerse antes de que la paciente abandone el consultorio? A) ¿Ha bebido alcohol o ha utilizado drogas ilegales en fechas recientes? B) ¿Ha tomado algún medicamento de venta libre? C) ¿Ha recibido tratamiento por alguna enfermedad? D) ¿Se ha sentido de esta forma con anterioridad? E) ¿Ha pensado en lastimarse usted misma? 2. Se decide iniciar el tratamiento para síntomas depresivos con farmacoterapia. Con respecto a la selección de la clase específica de fármaco, ¿qué antecedente heredofamiliar es de gran importancia? A) B) C) D) E)

Alergias. Síntomas de depresión. Síntomas maníacos. Enfermedades. Farmacodependencia.

3. Con base en la información mencionada, ¿cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)

Trastorno antisocial de la personalidad. Trastorno narcisista de la personalidad. Trastorno paranoide de la personalidad. Trastorno esquizoide de la personalidad. Trastorno esquizotípico de la personalidad.

4. ¿Cuál de los siguientes es el método más eficaz al interactuar con este paciente? A) Defender sus recomendaciones mencionando sus credenciales profesionales. B) Alentar al paciente para que hable con un psiquiatra a fin de que le proporcione apoyo adicional. C) Interpretar su ira como un mecanismo de defensa contra el temor de tener leucemia. D) Proporcionar información detallada con respecto a su diagnóstico diferencial. E) Enviarlo con otro médico para evitar demandas.

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5: Psiquiatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ hábitos dietéticos, admite que consume grandes can-

Preguntas 5 y 6

Una mujer casada, de 38 años de edad es llevada a la clínica de medicina familiar por su esposo. Apenas responde a las preguntas, mantiene inclinada la cabeza y mira al piso. El esposo proporciona la mayor parte de sus datos y niega antecedentes personales patológicos o familiares de enfermedades mentales, pero informa que desde hace varios meses su esposa ha estado cada vez más deprimida y retraída. No participa en sus pasatiempos habituales, sino que permanece acostada en su hogar. “Da vueltas en la cama toda la noche”. Su esposo asegura que come pequeñas cantidades de alimento pero ha perdido una cantidad importante de peso. Tiene ideas recurrentes de sentimientos de culpa con respecto a numerosos problemas y en fechas recientes ha hablado de suicidio, aunque no lo ha planiﬁcado o intentado. Ha rechazado acudir al médico; el marido insistió en llevarla a consulta este día porque ella le dijo que está poseída por el demonio y le comentó que ella “se irá al inﬁerno”. 5. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) Trastorno bipolar, depresión con características psicóticas. B) Delirio de tipo somático. C) Depresión mayor con características psicóticas. D) Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo. E) Esquizofrenia de tipo paranoide. 6. ¿Cuál es el tratamiento farmacológico más eficaz para esta paciente? Antidepresivos solos. Antidepresivos y antipsicóticos. Antipsicóticos solos. Únicamente estabilizadores del estado de ánimo. E) Estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos. A) B) C) D)

Preguntas 7 y 8 Una mujer de 16 años de edad es llevada a la clínica de medicina familiar para su examen anual. Su talla se encuentra en el promedio y su peso se encuentra por arriba del mismo. Cuando se le comenta esto, ella se sonroja y rápidamente comenta que está tratando de perder peso. Cuando se le interroga respecto a sus

tidades de alimentos en una comida, por ejemplo dos pizzas, un emparedado grande y un galón (3.8 L) de helado. También informa que con frecuencia se induce vómito a ﬁn de compensar la comida excesiva, pero niega el uso de laxantes. La paciente está consciente que su conducta no es saludable pero siente que “esta fuera de control”. 7. Los estudios de laboratorio con mayor probabilidad demostrarán uno de los siguientes trastornos. A) B) C) D) E)

Acidosis. Hipercloremia. Hipernatremia. Hipopotasiemia. Leucopenia.

8. Después de comentar el caso con los padres, ellos deciden que se inicie tratamiento psicotrópico y el envío a un programa para tratamiento de trastornos de la alimentación. ¿Qué clase de farmacoterapia será más eficaz en esta paciente? A) B) C) D) E)

Anticonvulsivantes. Antipsicóticos. Benzodiazepinas. Estabilizadores del estado de ánimo. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Preguntas 9 y 10 Un niño de cuatro años de edad es llevado a la sala de urgencias por su madre para valoración. Cuando se interroga al niño con respecto a síntomas especíﬁcos, él parece ansioso y comenta “me duele cuando voy a orinar”. Su madre en secreto añade que “él tiene otra infección urinaria”. La madre enumera los antibióticos que se le han indicado en el pasado y exige que sea hospitalizado para estudios. En la exploración los signos vitales son normales, excepto por temperatura de 38.8ºC. En la exploración física llama la atención el dolor a la palpación en la región suprapúbica y evidencia de traumatismo uretral reciente. El análisis de orina es compatible con infección de vías urinarias. La revisión del expediente clínico muestra múltiples consultas a la sala de urgencias por diversos síntomas físicos, lo que incluye cuadros clínicos similares de infección de vías urinarias. Las valoraciones previas, ya sean como

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Preguntas: 5–13

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 11. ¿Cuál es la explicación más probable para los sín-

paciente ambulatorio u hospitalizado no han permitido establecer con precisión la causa de la enfermedad.

9. ¿Cuál es el paso más apropiado en el tratamiento de este paciente? A) Hospitalización del niño y notificación a los servicios de protección al menor. B) Interrogar a la madre con respecto a las sospechas del médico. C) Solicitar la valoración de un psiquiatra para que hable con la madre. D) Valoración del paciente por el urólogo. E) Tratamiento para la infección de vías urinarias y enviarlo al hogar. 10. ¿Cuál es la explicación más probable para la conducta de la madre? A) La producción consciente de los síntomas para que el niño asuma el rol de enfermo. B) La producción consciente de los síntomas para obtener una ganancia secundaria. C) Es la reacción esperada en un padre preocupado. D) Reacción histérica por una preocupación exagerada de los padres. E) Producción inconsciente de los síntomas por conflicto inconsciente.

Preguntas 11 y 12 Una mujer de 19 años de edad, que se casó en fechas recientes, acude a la sala de urgencias acompañada de su esposo. Comenta que se despertó por la mañana y encontró que no podía mover las piernas. Niega dolor pero reﬁere que es incapaz de percibir estímulos por debajo de su abdomen. Niega antecedentes traumáticos o enfermedades. Tiene embarazo de 24 semanas que ha sido por lo demás normal; sólo toma vitaminas prenatales. Pregunta si los síntomas mejorarán y desea saber si “el bebé está haciendo presión sobre la médula espinal”. En la exploración neurológica llama la atención la fuerza muscular 0/5 en ambas extremidades inferiores, con disminución de la sensibilidad al tacto ligero y a la punción por debajo del nivel de la cicatriz umbilical. Los pares craneales y los reﬂejos osteotendinosos son normales y no muestra datos de síndrome de neurona motora superior. Se realiza una resonancia magnética nuclear que es reportada como normal.

tomas de la paciente? A) Producción consciente de los síntomas para asumir el papel de enferma. B) Producción consciente de los síntomas para obtener ganancia secundaria. C) Enfermedad que afecta el sistema nervioso central. D) Enfermedad que afecta el sistema nervioso periférico. E) Producción inconsciente de los síntomas por un conflicto inconsciente. 12. ¿Cuál es el método más apropiado para tratar a esta paciente? A) Administración de líquidos por vía intravenosa, e informarle que los síntomas desaparecerán. B) Hospitalización en el servicio de neurología para realización de pruebas adicionales. C) Interrogar a la paciente con respecto a la naturaleza de los síntomas. D) Valoración por un psiquiatra en la sala de urgencias. E) Tranquilizar a la paciente e informarle que los síntomas mejorarán. 13. Una mujer de 30 años de edad con antecedente de depresión acude a una cita para valoración del puerperio después del nacimiento de su primer hijo. Se encuentra asintomática y los exámenes de laboratorio no muestran problema de importancia. Parece ansiosa y cuando se le interroga describe que tiene pensamientos recurrentes de lastimar a su hijo, pero comenta con rapidez “yo no soy así, yo jamás haría nada que pudiera lastimarlo”. ¿Cuál es el paso más apropiado en el tratamiento de esta paciente? A) Valoración adicional en busca de síntomas de psicosis y buscar un sistema de apoyo. B) Tratamiento inmediato con antidepresivos. C) Llamar a los servicios de protección al menor para solicitar el retiro del niño. D) Hospitalización de la mujer de inmediato para valoración adicional. E) Tranquilización de la paciente e informarle que estos pensamientos son normales.

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5: Psiquiatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 16. ¿El consumo de cuál de las siguientes sustancias

Preguntas 14 y 15

Una mujer de 80 años de edad es hospitalizada para tratamiento de una infección de vías urinarias. Durante la hospitalización se valora por confusión. En el examen del estado mental (MSE) se observa somnolienta en ocasiones, con estado de alerta ﬂuctuante. No coopera, es agresiva y en ocasiones tiene alucinaciones. Tiene trastornos en la autocrítica y memoria. El diagnóstico diferencial incluye delirio y demencia. 14. ¿Cuál de los siguientes signos y síntomas son más específicos de delirio? A) B) C) D) E)

Agresividad. Nivel de conciencia fluctuante. Trastornos de la memoria. Psicosis. Falta de cooperación.

15. ¿Cuál es el tratamiento farmacológico más apropiado para el tratamiento de la conducta de la paciente? A) B) C) D) E)

Difenhidramina (Benadryl) en dosis bajas. Donepezilo (Aricepet) en dosis bajas. Haloperidol (Haldol) en dosis bajas. Lorazepam (Ativan) en dosis bajas. Risperidona (Risperdal) en dosis bajas.

Preguntas 16 y 17 Una mujer caucásica, joven (se desconoce su edad) es llevada a la sala de urgencias después de que se encontró inconsciente en la estación de autobuses. Tiene obnubilación y los signos vitales son temperatura de 36.5ºC, presión arterial (TA) de 94/60 mmHg, frecuencia cardíaca de 55 lpm y respiraciones de ocho por minuto. En la exploración física se observa a una mujer extremadamente delgada y mal arreglada. Está pálida, con piel y mucosas frías y secas. No coopera a la exploración física. Tiene pupilas puntiformes y con poca respuesta a la luz. La exploración física muestra bradicardia sin soplos o frotes pericárdicos. Los campos pulmonares están bien ventilados, con respiración superﬁcial. Hay distensión abdominal leve.

con mayor probabilidad explica las manifestaciones clínicas? A) B) C) D) E)

Alcohol. Anticolinérgicos. Benzodiazepinas. Heroína. Fenciclidina (PCP)

17. El siguiente paso en el tratamiento de esta paciente consiste en la administración de: A) B) C) D) E)

Disulfiram (Antabuse). Flumazenil (Romazicon). Naloxona (Narcan). Fisostigmina. Tiamina.

Preguntas 18 y 19 Un varón de 30 años de edad, casado, con antecedentes de depresión acude a la unidad de medicina familiar. Parece avergonzado y un poco ansioso durante la consulta. Niega tristeza signiﬁcativa o crisis de llanto. Duerme y come bien, sin cambios recientes en el peso corporal. Su energía y concentración son normales y niega ideación suicida u homicida. Reﬁere que ha seguido su tratamiento con citalopram (Celexa) que ha tomado para depresión, pero “tiene problemas durante las relaciones sexuales”. 18. ¿Cuál de los siguientes síntomas presenta con mayor probabilidad? A) B) C) D) E)

Disminución de la libido. Dolor al coito. Eyaculación prematura. Priapismo. Eyaculación retrógrada.

19. Se decide cambiar el antidepresivo que recibe el paciente para reducir los efectos secundarios. ¿Cuál es el medicamento más apropiado a elegir? A) B) C) D) E)

Bupropión (Wellbutrin). Desipramina (Norpramin). Fluoxetina (Prozac). Fenelzina (Nardil). Venlafaxina (Effexor).

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Preguntas: 14–24

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ encuentran en límites normales. En la exploración física

Preguntas 20 y 21

Una mujer de 86 años de edad es llevada a la sala de urgencias por su hija. La paciente no proporciona bien sus antecedentes y tiene autocrítica limitada. La hija sabe que la paciente tiene antecedentes de hipertensión y recibe tratamiento con fármacos no especiﬁcados. La paciente vive en una comunidad de retiro. La hija está preocupada desde hace un año cuando observó que su madre parecía más confusa, lo cual atribuyó a la “edad avanzada”, pero hace dos semanas notó empeoramiento súbito del trastorno. Su madre tiene diﬁcultad para reconocer a los familiares cercanos y para recordar información. En las últimas dos semanas se ha extraviado, ha dejado la estufa prendida y ha sido incapaz de bañarse ella misma. A la hija le preocupa que la paciente pueda lesionarse ella misma. 20. ¿Cuáles son los datos que con mayor probabilidad debe mostrar la resonancia magnética nuclear del encéfalo? A) B) C) D) E)

Atrofia del núcleo caudado. Dilatación de los ventrículos sin atrofia. Atrofia frontotemporal. Atrofia generalizada. Infartos de la sustancia blanca.

21. ¿Cuál es la evolución más probable de la enfermedad? A) B) C) D) E)

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Mejoría gradual. Deterioro rápido. Evolución estable. Empeoramiento estable. Deterioro progresivo.

Preguntas 22 y 23 Un varón de 67 años de edad es valorado en una clínica en una consulta programada. Reﬁere diﬁcultades con la marcha, la cual ha empeorado en forma progresiva desde hace varios meses. Ha notado “temblor” de las manos lo que ocasiona que se le hayan caído objetos en forma ocasional. Se encuentra muy agobiado por sus problemas y admite que con frecuencia llora. Recibe medicamentos en forma crónica para el tratamiento del reﬂujo gastroesofágico e hiperlipidemia. A la fecha recibe un inhibidor de la bomba de protones y un fármaco hipocolesterolemiante. En su MSE resalta poca expresión o rango afectivo. Sus signos vitales se

llama la atención el temblor evidente de sus manos, más intenso en la mano izquierda que en la derecha. La marcha es lenta y de base amplia. 22. ¿Cuál es la estructura cerebral que con mayor probabilidad está afectada en este paciente? A) B) C) D) E)

Núcleo del rafe caudal. Hipocampo. Locus ceruleus. Núcleo basal de Meynert. Sustancia negra.

23. Poco después de iniciar el tratamiento con el medicamento apropiado, se torna agitado y sufre alucinaciones. ¿Cuál es el medicamento más apropiado para estos nuevos síntomas? A) B) C) D) E)

Clozapina (Clozaril). Haloperidol (Haldol). Risperidona (Risperdal). Quetiapina (Seroquel). Tioridazina (Mellaril).

Preguntas 24 y 25 Una mujer de 24 años de edad, estudiante de medicina es valorada en un centro de salud estudiantil. Acude porque iniciará la rotación en cirugía y tiene antecedentes de ansiedad extrema cuando observa sangre o agujas. 24. ¿Cuál es la respuesta hemodinámica que con mayor probabilidad ocurrirá cuando la paciente participe a futuro en procedimientos quirúrgicos? A) Bradicardia inicial seguida de hipotensión. B) Bradicardia inicial seguida de taquicardia e hipertensión. C) Bradicardia inicial seguida de taquicardia e hipotensión. D) Taquicardia inicial seguida de bradicardia e hipotensión. E) Taquicardia inicial seguida por hipertensión.

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5: Psiquiatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ que conoce las reglas del colegio. Nunca pone atención

25. ¿Cuál de las siguientes modalidades de tratamiento es más eficaz para esta mujer? Bloqueadores β. Tratamiento de exposición. Tratamiento orientado a la autocrítica. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. E) Terapia de apoyo. A) B) C) D)

26. Un varón de 48 años de edad sin antecedentes psiquiátricos es valorado en un servicio de urgencias por preocupaciones con respecto a enfermedades de transmisión sexual. Niega disuria, secreción o lesiones en el pene. La exploración física es normal. Cuando se le proporciona esta información insiste en que se le realicen pruebas. Cuando se le interroga respecto a sus antecedentes sexuales responde que tiene una relación monógama con su esposa, que es la Senadora Hilary Clinton. Cuando se le confronta con el hecho de que ella ya está casada con alguien más y que vive en otro estado, responde que se casó con ella hace dos años “en una ceremonia secreta”. Añade que vuela los fines de semana para “visitas conyugales” pero teme que ella le sea infiel y que le haya transmitido una enfermedad venérea. No tiene antecedentes patológicos de importancia y no toma medicamentos a la fecha. El interrogatorio revela que tiene un trabajo estable como guardia de seguridad. Vive sólo en un departamento y niega el consumo de alcohol o drogas ilegales. En el MSE está bien vestido y aliñado. Es cooperador y su estado de ánimo y afecto muestran ansiedad. Sus pensamientos son lógicos, niega ideación suicida u homicida o trastornos de la percepción. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)

Trastorno bipolar, maníaco. Ideas delirantes. Personalidad paranoide. Trastorno esquizoafectivo. Esquizofrenia.

Preguntas 27 y 28 Un niño de siete años de edad es llevado a consulta por su padre. Está preocupado por la conducta de su hijo, pues le han comentado que en la escuela no permanece quieto y que se desplaza por todo el salón a pesar de

en la escuela o en el hogar cuando se le reprende. Por ejemplo, tiene problemas para obedecer órdenes, realizar sus deberes escolares y recoger su ropa sin importar las consecuencias. En tiendas departamentales, el niño corre por los pasillos, toma objetos y en varias ocasiones ha ocasionado deterioro de la mercancía. El padre comenta que su hijo se ha comportado de esta forma “desde que puede caminar” y está preocupado con respecto al futuro de su hijo. 27. ¿Cuál de los siguientes neurotransmisores con mayor probabilidad está implicado en la causa y tratamiento de este trastorno? A) B) C) D) E)

Acetilcolina. Ácido aminobutírico gamma (GABA) Glutamato. Noradrenalina. Serotonina.

28. Se amplían el interrogatorio y la exploración física y se obtienen los registros escolares. Se indica el inicio de un tratamiento de primera línea para los síntomas. El padre tiene dudas con respecto a este medicamento en particular. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es la más precisa con respecto a la farmacoterapia para este trastorno? A) Está absolutamente contraindicada en pacientes con tics concomitantes. B) El efecto terapéutico implica una sedación paradójica. C) Podría causar beneficios similares si lo toma un niño normal. D) Causará supresión del crecimiento si se utiliza durante la edad escolar. E) Incrementa el riesgo a futuro de farmacodependencia.

Preguntas 29 a 31 Una niña de nueve años de edad es llevada a la sala de urgencias por sus padres. En los últimos 18 meses han notado “hábitos recientes”, lo que incluye mirar en forma repetida con los ojos entornados y gesticulaciones junto con gruñidos y limpieza frecuente de la garganta. Estas conductas aparecen casi todo el día y con frecuencia ocurren en conjunto. Ha sido objeto de burlas cada vez más frecuentes y su ansiedad empeora

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Preguntas: 25–34

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 32. ¿Cuál es el tratamiento farmacológico más apro-

los síntomas. No tiene otras enfermedades y no recibe medicamentos. La exploración física se encuentra en límites normales con excepción de las conductas estereotípicas mencionadas antes.

29. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos revelará con mayor probabilidad el interrogatorio adicional? A) B) C) D) E)

Trastorno autista. Depresión mayor. Trastorno obsesivo-compulsivo. Trastorno de pánico. Trastorno de la conducta.

30. ¿Cuál es la farmacoterapia más eficaz para esta enfermedad? A) B) C) D) E)

Clonidina. Haloperidol (Haldol). Lorazepam (Ativan). Metilfenidato (Ritalin). Paroxetina (Paxil).

31. En esta paciente existe una alta probabilidad de infección con uno de los siguientes microorganismos: A) B) C) D) E)

Virus del herpes simple. VIH. Virus de la influenza. Staphylococcus. Streptococcus.

Preguntas 32 y 33 Un varón de 26 años de edad, estudiante graduado, acude a una organización para la conservación de la salud. Ha tenido diﬁcultades para completar su tesis y cuando trabaja en la computadora siente la necesidad de imprimir para resguardar cada cuartilla que escribe. Pese a que se da cuenta que es innecesario realizar esto, se siente obligado a leer y releer todas las versiones en busca de un error. Como consecuencia, es incapaz de avanzar en su trabajo. Tiene múltiples dudas con respecto a la tesis, al mismo tiempo que no puede deshacerse del material inútil. De hecho, en su departamento se encuentran cajas de papel por toda la habitación. Comprende que estas conductas y pensamientos son “irracionales” y siente una gran angustia por ellos y por los problemas que le han causado.

piado para este trastorno? A) B) C) D) E)

Alprazolam (Xanax). Bupropión (Wellbutrin). Citalopram (Celexa). Desipramina (Norpramin). Olanzapina (Zyprexa).

33. El paciente no desea tomar medicamentos pero está interesado en la psicoterapia. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más eficaz para reducir los síntomas? A) Terapia conductual. B) Desensibilización con movimientos oculares y reprocesamiento (EMDR). C) Psicoanálisis. D) Psicoterapia psicodinámica. E) Terapia de apoyo.

Preguntas 34 y 35 Un varón casado, de 29 años de edad es valorado en la sala de urgencias porque reﬁere “tengo temor de sufrir un ataque cardíaco”. Comenta que los últimos dos meses ha experimentado episodios recurrentes de dolor torácico y disnea con duración de 10 a 20 min. También describe como síntomas asociados taquipnea, mareo, parestesias en las extremidades, náuseas, diaforesis, ansiedad y temor de fallecer. Estos síntomas ocurren casi todo el día, pero no son provocados por situaciones o actividades como ejercicio o esfuerzo. Tiene una preocupación signiﬁcativa con respecto a episodios futuros y una preocupación genuina con respecto a sufrir infarto miocárdico. Niega la presencia de enfermedades o el consumo de medicamentos. Bebe tres cervezas a la semana y no usa drogas ilegales. La exploración física muestra aumento leve de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca y en el electrocardiograma se observa taquicardia sinusal. 34. ¿Cuál de los siguientes medicamentos es el más apropiado para el tratamiento agudo de los síntomas de este paciente? A) B) C) D) E)

Imipramina (Tofranil). Lorazepam (Ativan). Paroxetina (Paxil). Risperidona (Risperdal). Ácido valproico (Depakene).

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5: Psiquiatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ hablar. Su familia ha notado que parece deprimido y a

35. ¿Cuál de los siguientes medicamentos es el más apropiado para el tratamiento a largo plazo de los síntomas de este paciente? A) B) C) D) E)

Imipramina. Lorazepam. Paroxetina. Risperidona. Ácido valproico.

menudo llora. Se realizó MSE al paciente para ayudar a establecer si sufre demencia o depresión (seudodemencia). 37. ¿Cuáles son las características del MSE que son más compatibles con seudodemencia?

36. Una abogada de 55 años de edad sin antecedentes psiquiátricos acude con su médico internista por insomnio. Desde que su esposo falleció hace cinco semanas ha tenido dificultades para dormir, con despertares frecuentes durante la noche. Durante el día se encuentra cansada. Cuando se le interroga con respecto a su estado de ánimo, comenta que está “triste” y que a menudo tiene ataques de llanto cuando piensa en su esposo. La paciente cree que su trabajo ocupa su mente, pero comenta que se distrae con facilidad y comete errores menores en el trabajo. Su apetito ha disminuido pero su peso no ha cambiado. Se siente “perdida” y no disfruta de su vida sin su esposo; niega ideación suicida. Con dificultades admite que oye la voz de su esposo llamándola durante la noche. Comprende que no es real pero se siente cómoda con esta sensación. ¿Cuál es el paso más apropiado en el tratamiento de esta paciente? A) Hospitalización para tratamiento y valoración adicionales. B) Tratamiento con antidepresivos. C) Tratamiento con antidepresivos y antipsicóticos. D) Vigilancia de los síntomas en las siguientes semanas. E) Valoración por el psiquiatra para administración de tratamiento farmacológico.

Preguntas 37 y 38 Un varón de 70 años de edad es llevado a la clínica de medicina familiar porque su familia sospecha que tiene enfermedad de Alzheimer. Han notado empeoramiento de la memoria en los últimos seis meses. No desea salir de la cama y tiene diﬁcultades para atender sus necesidades básicas como limpieza, vestido y cocinar para sí mismo. Está renuente a hablar, pero no está claro si es incapaz o no se encuentra motivado para

A) B) C) D) E)

Preocupación durante el examen. Atiende mal a las preguntas del MSE. Muestra poca conciencia de sus síntomas. Responde “no sé” a todas las preguntas. Realiza mal sus actividades.

38. Se amplían el interrogatorio y la exploración física, se realiza examen cognitivo y estudios de laboratorio y radiográficos. Los resultados son compatibles con demencia de Alzheimer. Al inicio la familia podía cuidarlo, pero lo regresaron a la clínica porque no puede permanecer en el hogar. La familia percibe que el paciente está mucho más agitado, que permanece despierto por la noche y desplaza los muebles buscando “las personitas que me molestan”. Los familiares han notado dificultades para la marcha, a menudo se mueve con lentitud y deja caer objetos de las manos. La familia ha intentado colocarlo en un asilo pero desean que se le administre algún medicamento para ayudarlo a dormir y mantenerlo calmado ¿Cuál de los siguientes medicamentos debe evitarse en este paciente? A) B) C) D) E)

Buspirona (Buspar). Donepezilo (Arizep). Lorazepam (Ativan). Trazodona (Desirel). Risperidona (Risperdal).

Preguntas 39 y 40 Un niño de 12 años de edad es llevado a consulta por su madre quien comenta “no puedo seguir lidiando con él”. Parece exasperada y comenta que su hijo se ha metido en más problemas en los últimos 15 meses desde la conclusión de un divorcio largo y particularmente difícil. Abandona el hogar por las noches sin notiﬁcar a su madre o decirle adonde va. Sospecha que ha participado en el aumento del vandalismo en el vecindario. En fechas recientes fue sorprendido robando en una tienda cercana. Sus caliﬁcaciones siempre han sido malas, pero ha sido suspendido por faltar a clases en el último

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Preguntas: 35–42

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 41. ¿Cuál de los siguientes es el principal factor de

año. Con frecuencia hay datos de que ha participado en peleas. La madre sospecha que el niño es miembro de una pandilla y teme que termine en la cárcel y “se vuelva igual que su padre”. 39. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos premórbidos podrían encontrarse en este paciente? A) Trastorno antisocial de la personalidad. B) Trastorno de hiperactividad con déficit de atención. C) Autismo. D) Esquizofrenia infantil. E) Retraso mental. 40. Si no se trata, ¿cuál es el diagnóstico que podría tener este paciente en el futuro? A) B) C) D) E)

Alcoholismo. Trastorno de oposición desafiante. Trastorno de pánico. Personalidad esquizoide. Esquizofrenia.

riesgo para el desarrollo de enfermedad crónica en este paciente? A) Antecedente de traumatismo en la infancia. B) Ausencia de trastornos psiquiátricos concomitantes. C) Género masculino. D) No hubo disociación durante el evento traumático. E) Rasgos esquizoides antes del evento traumático. 42. ¿Cuál de los siguientes medicamentos es útil como monoterapia para el tratamiento eficaz de estos síntomas? A) B) C) D) E)

Amobarbital (Amital). Haloperidol (Haldol). Lorazepam (Ativan). Sertralina (Zoloft). Trazodona (Desyrel).

Preguntas 41 y 42 Un varón de 19 años de edad, veterano de las fuerzas armadas estadounidenses, acude a una clínica de atención ambulatoria. En fechas recientes regreso del combate en Irak donde se le asignó a la infantería. Mientras patrullaba hace un mes, fue testigo de la muerte de varios de sus compañeros por una bomba colocada al lado del camino. Desde ese momento ha tenido diﬁcultades para dormir con despertares frecuentes después de pesadillas recurrentes con respecto al evento. El paciente ha notado que en ocasiones “brinca”, en especial cuando percibe ruidos fuertes. Vive en la casa de sus padres desde las ﬁestas del 4 de julio, cuando tuvo un episodio de ansiedad aguda después de oír los fuegos artiﬁciales. No pasa tiempo con amigos o familiares. Rechaza ver cualquier programa de televisión u oír la radio por el temor a escuchar noticias de más muertes. Reﬁere “insensibilidad” y se distrae con facilidad. Niega ideación suicida, pero en ocasiones siente que “mi vida terminó en Irak”.

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5: Psiquiatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ percepción o ideación suicida/homicida. La explora-

43. Un varón de 18 meses de edad es llevado a la sala de urgencias por su madre quien refiere que “estaba comiendo suciedad”. Desde hace unos cuantos meses el niño empezó a caminar y se le ha encontrado tragando y deglutiendo sustancias extrañas como cabello, papel, pintura y cuerdas. La madre está preocupada porque en fechas recientes notó que come tierra y barro que se encuentra en los cimientos del departamento que está en construcción. El apetito del niño se ha visto afectado y a la madre le preocupa que pueda enfermarse a futuro.

¿Cuál de las siguientes sustancias podría estar disminuida en la sangre de este niño? A) B) C) D) E)

Ácido fólico y plomo. Ácido fólico y zinc. Hierro y plomo. Hierro y zinc. Plomo y zinc.

44. Una niña de 14 meses de edad es llevada a la clínica de medicina familiar por sus padres. Era una niña sana, los padres comentan que solía ser “extrovertida”, pero en fechas recientes se ha vuelto tímida y responde poco. Desde que empezó a caminar ha sufrido múltiples caídas y en fechas recientes es incapaz de mantenerse de pie. La madre notó que aplaude con las manos y que los sombreros para el sol se han vuelto demasiado grandes para ella. ¿Cuál es el diagnóstico más probable para esta paciente? A) B) C) D) E)

Trastorno de Asperger. Trastorno autista. Trastorno de desintegración infantil. Síndrome de cromosoma X frágil. Enfermedad de Rett.

Preguntas 45 y 46 Un varón de 60 años de edad con antecedente de esquizofrenia crónica y múltiples hospitalizaciones acude a la sala de urgencias por “movimientos raros”. Ha tomado en forma adecuada su tratamiento con risperidona (Risperdal), desde hace seis años, 3 mg cada 12 h. El paciente tiene sobrepeso, pero la higiene es adecuada. Sus pensamientos son un poco tangenciales, pero no hay desorganización mental evidente. Niega datos de paranoia, ideas de referencia o delirio, trastornos de la

ción física es normal excepto por parpadeo y gesticulación involuntarios ocasionales, así como la rotación del tobillo izquierdo. Tiene una gran angustia con respecto a estos “hábitos” y desea saber si puede hacer algo con respecto a ellos. 45. ¿Cuál de las siguientes medidas sería la más apropiada para el tratamiento de este paciente? A) Añadir benztropina a la risperidona. B) Continuación de la dosis actual de risperidona. C) Disminución de la dosis de risperidona. D) Interrupción del consumo de risperidona. E) Incrementar la dosis de risperidona. 46. El mismo paciente es llevado nuevamente a la sala de urgencias en ambulancia un mes después por “catatonía”. De acuerdo a su expediente clínico, ha recibido la misma dosis de risperidona por indicación de su psiquiatra, quien lo valoró en la consulta. En la exploración no responde a las preguntas. Sus signos vitales muestran temperatura de 39.7°C, TA de 180/95 mmHg, pulso de 105 lpm y respiraciones de 20 por minuto. En la exploración física los datos de importancia incluyen diaforesis significativa, rigidez muscular y falta de cooperación durante la exploración. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado para este paciente? A) Añadir benztropina (Cogentin) a la risperidona. B) Continuación de la dosis actual de risperidona. C) Disminución de la dosis de risperidona. D) Interrupción del consumo de risperidona. E) Incremento de la dosis de risperidona. 47. Un varón de 22 años de edad es llevado a la sala de urgencias por la policía porque lo encontraron desnudo y gritando a mitad de la calle. En un cuarto silencioso tiene conducta impredecible durante la exploración. Tiene labilidad emocional extrema, que alterna entre la agitación, patea la cama y no pone atención. Al parecer responde a estímulos externos y tiene una conducta paranoide. La exploración física limitada

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Preguntas: 43–51

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preguntas 50 y 51

muestra elevación leve de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca, nistagmo, ataxia y rigidez muscular. ¿Cuál es la intoxicación que con mayor probabilidad presenta este paciente? A) B) C) D) E)

Alcohol. Marihuana. Heroína. Dietilamida del ácido lisérgico (LSD). Fenciclidina (PCP).

Preguntas 48 y 49 Una viuda de 68 años de edad acude a la clínica de medicina familiar para una cita programada. Sus antecedentes personales patológicos de importancia incluyen hipertensión, obesidad y neumopatía obstructiva crónica. No tiene antecedentes de enfermedades psiquiátricas pero acudió a ocho sesiones con el psicólogo después de la muerte de su marido. No consume alcohol ni utiliza drogas ilegales. Fuma 30 cigarrillos por día desde hace 45 años y desea interrumpir el tabaquismo. Ha escuchado con respecto a algunas opciones pero no está segura cuál es la más eﬁcaz. 48. ¿Cuál de las siguientes estrategias tendrá más éxito para ayudar a la paciente a interrumpir el tabaquismo? A) B) C) D) E)

Interrupción súbita. Tratamiento conductual. Educación. Medicamentos para sustitución de nicotina. Medicamentos y terapia grupal.

49. Después de informarle de varias opciones, la mujer decide tomar medicamentos. ¿Cuál de los siguientes medicamentos es de mayor utilidad para la interrupción del consumo de tabaco? A) B) C) D) E)

Bupropión (Wellbutrin). Fluoxetina (Prozac). Mirtazapina (Remeron). Trazodona (Desyrel). Venlafaxina (Effexor).

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Una mujer de 32 años de edad acude a consulta externa por cefaleas continuas. Desde hace ocho meses ha sufrido cefaleas recurrentes que describe como bilaterales, occipitales con una sensación de opresión que dura varias horas y se alivia con fármacos antiinﬂamatorios no esteroideos. El interrogatorio revela sensación de fatiga crónica y mala concentración. Admite que con frecuencia está preocupada con respecto a su desempeño laboral y a aspectos que incluyen su relación de pareja con su novio. De hecho estas preocupaciones interﬁeren con el sueño. Como consecuencia, a menudo presenta despertares por la noche con pánico extremo, temblores, diaforesis, náuseas y palpitaciones. Sus antecedentes personales patológicos incluyen reﬂujo gastroesofágico para el cual recibe tratamiento con famotidina. En ocasiones bebe un vaso de vino y niega el consumo de drogas. 50. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)

Trastorno de ansiedad generalizada. Depresión mayor. Trastorno obsesivo-compulsivo. Trastorno de pánico Fobia social.

51. Una vez que se ha establecido el diagnóstico se valora el inicio del tratamiento con buspirona (Buspar), una benzodiazepina o ambos. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es más precisa con respecto al uso de buspirona en comparación con benzodiazepinas? A) Los pacientes que toman buspirona pueden desarrollar tolerancia y supresión con el uso a largo plazo. B) La buspirona es más eficaz para reducir los síntomas cognitivos de ansiedad. C) La buspirona a menudo es eficaz después de que se ha intentando el tratamiento con benzodiazepinas. D) El tiempo antes del inicio de la acción es aproximadamente el mismo para la buspirona y las benzodiazepinas. E) La buspirona debe utilizarse sólo como monoterapia.

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5: Psiquiatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ción de depresión e ideación suicida de varios días de

Preguntas 52 y 53

Un varón de 18 años de edad es llevado a la sala de urgencias temprano por la mañana por sus amigos después de asistir a una ﬁesta. Está agitado y camina a mitad del pasillo, pero la marcha es inestable. A pesar de esto, el sujeto comenta que se siente “de maravilla” y que “todo se encuentra bien”. También parece que pone atención a imágenes multicolores y que percibe “conversaciones de varias personas a la vez”. No tiene antecedentes personales patológicos de importancia y no toma medicamentos. Admite que consumió una sustancia temprano por la noche y comenta que esa sustancia “le ayudaría a tolerar la ﬁesta toda la noche”. En la exploración física tiene hipertensión arterial y aumento de la frecuencia cardíaca, midriasis y diaforesis signiﬁcativa. 52. ¿Cuál es el efecto farmacológico más probable de la sustancia que el paciente consumió? A) Bloqueo de la recaptación de dopamina. B) Bloqueo de los receptores de glutamato. C) Aumento de la actividad de los receptores de serotonina. D) Liberación de dopamina. E) Liberación de dopamina y serotonina. 53. Finalmente, el mismo paciente es admitido para destoxificación y completa con éxito un programa para el tratamiento de la farmacodependencia. El paciente acude a un colegio y tiene buen desempeño escolar. Más tarde regresa a la sala de urgencias con síntomas recurrentes similares a los que presentó cuando estaba “elevado”, como fosfenos, intensificación de los ruidos y halos, lo cual le causa gran molestia y considera que éstos interfieren con el estudio. La exploración física completa y los estudios de laboratorio (lo que incluye el estudio toxicológico) son normales. ¿Cuál de los siguientes medicamentos debe evitarse en este paciente? A) B) C) D) E)

Carbamazepina (Tegretol). Clonazepam (Klonopin). Fluoxetina (Prozac). Haloperidol (Haldol). Ácido valproico (Depakene).

Preguntas 54 y 55 Un veterano de la guerra de Vietnam, de 58 años de edad, es llevado a la sala de urgencias. Reﬁere sensa-

evolución. Admite que consume “crack” diariamente desde hace tres semanas, y no proporciona información clara con respecto a la forma en que obtiene la droga ni los esfuerzos que realiza para obtenerla. Bebe varias cervezas de 1.2 L tres o cuatro veces por semana y “en ocasiones” fuma marihuana. No tiene un lugar donde vivir y se queda con sus amigos en refugios. Utilizó cocaína esta mañana y desea ser hospitalizado para destoxiﬁcación. 54. ¿Cuál es el diagnóstico de la enfermedad que con mayor probabilidad presenta el paciente en forma simultánea? A) B) C) D) E)

Trastorno antisocial de la personalidad. Trastorno bipolar. Trastorno de ansiedad generalizada. Depresión mayor. Esquizofrenia.

55. Más tarde el sujeto fue hospitalizado en una unidad de cuidados mentales, pero al siguiente día es valorado por síntomas de supresión. Refiere insomnio, apatía, irritabilidad y empeoramiento de la disforia. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado para este trastorno? A) Tratamiento con antidepresivos. B) Disminución de la dosis de benzodiazepinas. C) Educación y tranquilización. D) Destoxificación con metadona. E) Destoxificación con fenobarbital.

Preguntas 56 y 57 Una niña de seis años de edad es llevada por sus padres adoptivos a la clínica de medicina familiar para valoración, pues ellos están preocupados con respecto a que “algo pueda estar mal con la niña”. Han notado conductas extrañas con repetición de palabras y frases y diﬁcultad para obedecer órdenes. Sus signos vitales son normales. Los datos de importancia en la exploración física incluyen circunferencia cefálica por arriba del porcentil 90, si bien el peso se encuentra por debajo del porcentil 30, tiene pabellones auriculares grandes y flexibilidad articular excesiva. 56. ¿Cuál de los siguientes cromosomas con mayor probabilidad se encontrará anormal en esta paciente?

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Preguntas: 52–62

A) B) C) D) E)

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ de evolución desde que fue despedida de su empleo.

5 15 18 21 X

57. ¿Cuál es el diagnóstico concomitante más probable en esta paciente? A) Anorexia nerviosa. B) Trastorno de hiperactividad con déficit de atención. C) Trastorno obsesivo-compulsivo. D) Trastorno de oposición desafiante. E) Síndrome de Tourette.

Preguntas 58 y 59 Un varón de 17 años de edad es llevado contra su voluntad con su médico familiar por la madre, quien está molesta porque el paciente “anda en malas compañías”. La mamá cree que fuma marihuana todos los días después de la escuela y en los ﬁnes de semana con sus amigos. El joven se encuentra molesto con respecto a la cita pero niega el consumo de drogas y alcohol. La madre desea que se le informe al muchacho con respecto a los riesgos potenciales del consumo de drogas. 58. ¿Cuál de los siguientes efectos físicos es más compatible con intoxicación por marihuana? A) B) C) D) E)

Disminución de la frecuencia respiratoria. Sialorrea. Hiporexia. Función motora normal. Taquicardia.

59. ¿Cuál es la consecuencia más grave a largo plazo de fumar marihuana? A) B) C) D) E)

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Síndrome amotivacional. Atrofia cerebral. Daño cromosómico. Cáncer pulmonar. Convulsiones.

Preguntas 60 y 61 Una mujer casada de 38 años de edad acude a la sala de urgencias por “crisis de llanto” de varias semanas

Admite que “se siente triste todo el tiempo” y que tiene diﬁcultad para dormir, poca energía, disminución del apetito, “no se siente capaz de disfrutar” y teme que su trastorno nunca mejore. La paciente ha empezado a pensar que “no importa si muere”, pero niega ideación o intentos suicidas. Bebe una o dos bebidas alcohólicas por semana y niega el uso de drogas. Se decide iniciar tratamiento antidepresivo con paroxetina (Paxil) 20 mg por las noches antes de dormir. 60. Si no hay mejoría significativa de los síntomas pero los medicamentos se toleran después de un tiempo, ¿en cuánto tiempo debe valorarse el incremento de la dosis? A) B) C) D) E)

Cuatro días. Una semana. Dos semanas. Cuatro semanas. Siete semanas.

61. ¿Cuál de los siguientes efectos secundarios ocurrirá con mayor probabilidad después de varios meses de tratamiento? A) B) C) D) E)

Cefalea. Inhibición del orgasmo. Evacuaciones disminuidas de consistencia. Náuseas. Sueños vívidos.

Preguntas 62 y 63 Un niño de ocho años de edad es llevado a consulta para valoración, sus padres están preocupados con respecto a la conducta del niño en la escuela; en fechas recientes cada vez se encuentra más renuente para acudir a la escuela. Desde que era pequeño ha disfrutado de la lectura, pero ahora parece que se frustra con facilidad cuando lee o cuando responde preguntas escritas. De hecho, durante dichas ocasiones a menudo interrumpe la clase y esto ha llevado a sus padres a valorar el retirarlo de esa escuela. 62. ¿Cuál de las siguientes pruebas es de mayor utilidad en la valoración de este niño? A) Prueba gestáltica visual-motora de Bender. B) Prueba Children Apperception. C) Prueba neuropsicológica de Reitan-Indiana.

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5: Psiquiatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ C) Interrogatorio y valoración adicionales.

D) Pruebas en bloque de Rorschach. E) Escala de inteligencia de Wechsler para niños.

63. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos presentará con mayor probabilidad este paciente? A) Trastorno de hiperactividad con déficit de atención. B) Autismo. C) Depresión mayor. D) Retraso mental. E) Trastorno con tics.

Preguntas 64 y 65 Un varón de 52 años de edad acude a la sala de urgencias con dolor intenso en las piernas. El paciente comenta que ha tenido dolor en la rodilla izquierda de seis meses de evolución que no se alivia con los fármacos antiinﬂamatorios no esteroideos (NSAID). Niega traumatismos, pero reﬁere tener artritis. Sus signos vitales son estables. La exploración física de la rodilla no muestra datos signiﬁcativos, excepto por disminución del arco de movimientos pero con poco esfuerzo. No hay aumento de volumen, eritema o datos de traumatismo. Se solicitó una radiografía que se reportó como “normal” sin datos de artritis. Cuando se le ofrece un nuevo ciclo de tratamiento con NSAID y envío con un especialista, el paciente se enfurece y abandona la sala de urgencias. 64. ¿Cuál de las siguientes es la motivación más probable para las manifestaciones clínicas de este paciente? A) Producción consciente de los síntomas para asumir el papel de enfermo. B) Producción consciente de los síntomas para obtener una ganancia secundaria. C) Creencia falsa de que tiene artritis. D) Temor de que sufra una enfermedad grave. E) Producción inconsciente de síntomas por un conflicto inconsciente. 65. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado si el paciente regresa? A) Informar al paciente que se cree que su conducta tiene como fin la obtención de drogas. B) Hospitalización en una clínica psiquiátrica.

D) Notificación a la policía. E) Envío con el psiquiatra.

Preguntas 66 y 67 Una mujer de 54 años de edad es valorada en la sala de urgencias por dolor torácico con el ﬁn de descartar infarto miocárdico. Describe dolor torácico de inicio súbito en el lado izquierdo del tórax, pungitivo, acompañado de náuseas, diaforesis, palpitaciones y temblor. En la exploración física se le observa desaliñada y ansiosa y con aliento alcohólico. Su presión arterial y frecuencia cardíaca están elevadas. Tiene eritema ocular y rubor facial. Hay un temblor evidente en ambas manos. Cuando se le pregunta cuando bebió por última vez ella responde “ayer, por la noche”. 66. ¿Cuál de las siguientes pruebas de laboratorio debe estar disminuida en esta paciente? A) B) C) D) E)

Aminotransferasa de alanina (ALT). Aminotransferasa de aspartato (AST). Gamma-glutamil transpeptidasa (GGT). Hemoglobina y hematócrito. Triglicéridos séricos.

67. ¿Cuál de los siguientes medicamentos es de mayor utilidad para disminuir el deseo de consumo de alcohol? A) B) C) D) E)

Disulfiram (Antabuse) Fluoxetina (Prozac). Litio. Naltrexona (ReVia). Risperidona (Risperdal).

68. Un varón de 26 años de edad es llevado a la sala de urgencias en ambulancia con mínima respuesta al interrogatorio y a la exploración. La novia informa que tiene antecedentes de trastorno depresivo mayor y alcoholismo. Se encuentra inconsciente con una nota de suicidio y con muchas botellas vacías de cerveza. La novia piensa que ha tomado “otras drogas” que compró con un traficante local. ¿Cuál de las siguientes sustancias encontradas en un examen toxicológico en orina sería la más peligrosa en este paciente? A) Barbitúricos.

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Preguntas: 63–72

B) C) D) E)

Canabinoides. Cocaína. Opioides. Fenciclidina.

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ se siente muy distraído y fatigado. Atribuye estos sín-

tomas a que se despierta casi a las tres de la mañana y no puede volver a dormir. Pese a que se siente “peor que nunca” niega ideación suicida. No tiene antecedentes psiquiátricos o de enfermedades concomitantes. Él inició el consumo de mirtazapina (Remeron) 15 mg al ir a la cama por las noches.

Preguntas 69 y 70 Una mujer divorciada de 26 años de edad es llevada a la sala de urgencias después de que se le encontró vagando por las calles. La paciente responde bien al interrogatorio pero da respuestas espontáneas a las preguntas. Comenta que cree que desde hace un año es seguida por “agentes” del Vaticano que la vigilan de cerca para saber “si soy una buena católica”. Mientras dichos agentes la vigilan utilizan señales de radio para decirle “prostituta” y “sucia”. A causa de estas experiencias no puede trabajar. Teme que la asocien con otras personas por el temor de que sea “juzgada”. Niega antecedentes personales patológicos y no toma medicamentos. Sus padres se divorciaron cuando ella era niña. No sabe nada con respecto a su padre pero su madre sufre trastorno bipolar y toma litio. En su MSE se observa lentitud psicomotora, lenguaje pausado y aplanamiento afectivo. 69. ¿Cuál de las características antes mencionadas de esta paciente le confiere un mejor pronóstico? A) B) C) D) E)

Edad de inicio. Antecedente de enfermedad psiquiátrica. Estado marital. Datos durante el examen mental. Antecedentes sociales.

70. ¿Cuál es la probabilidad de que lleve una vida moderadamente adecuada desde el punto de vista funcional, con el tratamiento apropiado? A) B) C) D) E)

193

0 a 20% 20 a 40% 40 a 60% 60 a 80% 80 a 100%

Preguntas 71 y 72

71. ¿Cuál de los siguientes síntomas con mayor probabilidad será el último en mejorar? A) B) C) D) E)

Anergia. Desesperanza. Insomnio. Falta de concentración. Falta de apetito.

72. Su enfermedad fue tratada con éxito y presentó remisión durante casi un año. Regresa a la clínica y desea interrumpir los medicamentos. Si reduce la dosis de mirtazapina, ¿Cuál es la probabilidad de que sufra recurrencia? A) B) C) D) E)

0 a 10% 10 a 30% 30 a 50% 50 a 80% 80 a 100%

Preguntas 73 y 74 Una mujer de 25 años de edad fue dada de alta en fechas recientes del hospital después de su primer episodio maníaco. A la fecha toma 1 200 mg de litio por día y sus concentraciones de este elemento son de 1.1 meq/L. Tiene un temblor ligero pero tolerable y ha aumentado 2.5 kg de peso, pero por lo demás tolera bien el medicamento. Comenta que su estado de ánimo ha permanecido “bastante bien”. Duerme casi 7 h por la noche. Su energía y concentración son adecuadas y niega pensamientos veloces, verborrea o incremento de la actividad. No tiene otras enfermedades de importancia y el único medicamento que toma son anticonceptivos orales. No consume alcohol o drogas. La paciente pregunta “¿Cuanto tiempo tomaré estos medicamentos por este problema?”

Un varón de 30 años de edad es valorado en la clínica de medicina familiar. Reﬁere “tristeza” de tres meses de evolución que empezó poco después de perder su trabajo, hace seis meses. Su apetito ha disminuido y ha notado que sus ropas le quedan grandes. El paciente

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5: Psiquiatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ molestos con respecto a su estado y desean que se le

73. ¿Cuál es el tiempo recomendado para el tratamiento de mantenimiento de esta paciente? A) B) C) D) E)

Seis meses. Un año. Dos años. Cinco años. De por vida.

75. ¿Cuál de los siguientes medicamentos debe evitarse en este paciente?

74. La paciente regresa a la clínica seis meses después. Continúa tomando litio y sus concentraciones continúan en 1.2 meq/L. Comenta que durante las últimas semanas ha presentado gran tristeza. Ahora duerme 10 h por las noches pero aún así se siente cansada. Tiene dificultades para concentrarse en la escuela y come una vez al día. No disfruta mientras participa en sus pasatiempos habituales y siente que “no vale la pena vivir la vida” aunque niega ideación suicida o planificación del suicidio. ¿Cuál es el paso más apropiado en el tratamiento de esta paciente? A) B) C) D) E)

prescriba un medicamento para calmarlo y ayudarlo a dormir por las noches.

Añadir lamotrigina (Lamictal). Añadir sertralina (Zoloft). Añadir valproato (Depacon). Disminución de la dosis de litio. Aumento en la dosis de litio.

Preguntas 75 a 77 Un varón retirado de 68 años de edad es acompañado por sus hijos con el médico familiar. Están preocupados con respecto a la salud de su padre porque han notado que gradualmente se encuentra “más confuso” desde hace un año. El paciente siempre ha sido capaz de cuidarse solo pero no tiene la capacidad de pagar todas sus cuentas. El paciente explica que necesita sus bifocales pero los hijos lo interrumpen con rapidez y comentan que el paciente tiene anteojos pero que siempre los olvida. De hecho, con frecuencia pierde sus llaves y olvida cerrar la puerta. El conserje del condominio se ha quejado porque en fechas recientes lo encontraron vagando por el lobby y la piscina a media noche mientras vestía ropa interior. No tiene antecedentes personales patológicos de importancia y solamente toma ácido acetilsalicílico diariamente. En su MSE llama la atención su conducta defensiva a preguntas, mostrando cierta irritabilidad. Su examen de estado minimental es de 19-30, con déﬁcit notable de la memoria y diﬁcultad para encontrar las palabras apropiadas. Los hijos están

A) B) C) D) E)

Difenhidramina (Benadryl). Donepezilo (Aricept). Haloperidol (Haldol). Lorazepam (Ativan). Trazodona (Desyrel).

76. ¿Cuáles son los datos que podrían observarse en una resonancia magnética nuclear? A) Atrofia de los lóbulos frontal y temporal. B) Atrofia del núcleo caudado con atrofia cortical. C) Atrofia difusa con dilatación de los ventrículos. D) Dilatación de los ventrículos cerebrales sin atrofia cortical. E) Infartos subcorticales de la sustancia blanca. 77. ¿Cuál es la evolución más probable de la enfermedad? A) B) C) D) E)

Progresión gradual. Sin empeoramiento. Progresión rápida. Mejoría estable. Progresión gradual.

Preguntas 78 a 80 Una mujer de 82 años de edad es hospitalizada después de sufrir una fractura de cadera por una caída en las escaleras. La intervención quirúrgica y recuperación se llevaron a cabo sin problemas, pero tres días después las enfermeras están frustradas porque la paciente no les permite tomar los signos vitales u obtener muestras de sangre. Durante el interrogatorio la paciente parece somnolienta pero con períodos de agitación ocasional. Es incapaz de responder bien a las preguntas y únicamente está orientada en cuanto a persona. Intenta tomar objetos inexistentes en el aire y grita y se retuerce cuando la enfermera está presente.

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Preguntas: 73–80

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ C) Restricción suave para evitar lesiones.

78. Si se realiza un electroencefalograma (EEG) a esta paciente, los datos que con mayor probabilidad se observarán son: A) B) C) D) E)

Ondas difusas lentas. Espigas localizadas. Actividad rápida de bajo voltaje. Actividad aleatoria. Ondas delta trifásicas.

79. ¿Cuál es el tratamiento más importante en esta paciente?

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D) Técnicas para fomentar la orientación. E) Tratamiento de la enfermedad subyacente. 80. ¿Cuál es la tasa de mortalidad más probable seis meses después del alta? A) B) C) D) E)

0 a 20% 20 a 40% 40 a 60% 60 a 80% 80 a 100%

A) Haloperidol (Haldol) para disminuir la agitación. B) Lorazepam (Ativan) para regular el sueño.

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Respuestas y explicaciones 1. E) 2. C)

Explicación de las preguntas 1 y 2 Esta mujer sufre un episodio de depresión mayor. Interrogar con respecto al abuso de sustancias, medicamentos que consume a la fecha, enfermedades y antecedentes de depresión son aspectos muy importantes para completar la valoración psiquiátrica y del intento suicida. El riesgo de suicidio en mujeres con depresión mayor es casi 20 veces más elevada que sin dicha enfermedad. En individuos con depresión mayor el riesgo calculado de por vida de suicidio es cercano a 15%. La elección del antidepresivo específico está influida por muchos factores lo que incluye respuesta previa en pacientes o en miembros de la familia y enfermedades simultáneas o abuso de sustancias en la familia (y por tanto potencialmente también para la paciente). Si un paciente o si un miembro de su familia tiene antecedentes de síntomas maníacos o trastorno bipolar debe valorarse el inicio de un estabilizador del estado de ánimo antes de iniciar el tratamiento con antidepresivos, porque los antidepresivos pueden cambiar a estos individuos a un estado de manía. (Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients with Suicidal Behaviors, 2003, APA; Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, 2000, APA) 3. C)

esquizoides y esquizotípicos de la personalidad aparecen indiferentes o extraños, por lo general con una actitud desprendida. Los pacientes con trastorno paranoide de la personalidad muestran una gran desconfianza hacia otros, se sienten vigilados continuamente y muestran resentimiento, pero por general no en la forma de demandas legales (DSM IV). Si se tiene una actitud defensiva únicamente servirá para “confirmar” las sospechas del paciente. La valoración por un psiquiatra, aunque en teoría sería de utilidad, podría no ser beneficiosa dados los mecanismos de defensa primitivos e inflexibles (proyección, negación, etc.) que muestran estos individuos. El paciente puede tener una paranoia progresiva como consecuencia de sus temores de tener cáncer, e informarle que es necesario enviarlo con el psiquiatra puede hacer peores sus temores. De hecho, el paciente puede sentirse más agredido e irritado. La valoración por otro médico está indicada como una segunda opinión para obtener confianza adicional, pero hacer esto con el fin únicamente de evitar problemas legales puede ser percibido como una conducta defensiva y que “hay algo que esconder”. Los individuos con trastorno paranoide de la personalidad responden mejor a una actitud empática, muy profesional y no excesivamente amigable. El responder todas las preguntas con información amplia con respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico puede servir para fortalecer el vínculo con estos pacientes. 5. C)

4. D)

6. B)

Explicación de las preguntas 3 y 4 El paciente presenta un trastorno paranoide, aunque no se encuentra en psicosis franca. Los individuos con trastornos antisociales de la personalidad suelen ser más deshonestos, agresivos y tener actitudes más explosivas. Los pacientes narcisistas se ofenden con facilidad por interacciones cuando no se sienten tratados como individuos “especiales” pero por lo general no muestran una gran desconfianza. Los pacientes con trastornos

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Respuestas: 1–10

Explicación de las preguntas 5 y 6

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ La hipernatremia y leucopenia no se observan con

Los pacientes con depresión bipolar pueden presentarse con manifestaciones psicóticas pero este individuo no tiene antecedentes de episodios maníacos lo que hace difícil el diagnóstico en este momento. Los delirios bizarros (que no es posible que existan en la realidad) y las alucinaciones auditivas no son compatibles con trastorno delirante. Los trastornos esquizoafectivos, de tipo depresivo, incluyen los síntomas psicóticos y de depresión. Sin embargo, los síntomas psicóticos deben durar al menos un mes y ocurren en ausencia de depresión. Para el diagnóstico de esquizofrenia también se necesita al menos un mes de psicosis activa pero un total de seis meses de síntomas atenuados o residuales. Aunque la depresión es muy común en individuos con esquizofrenia, la duración total de la depresión es breve en comparación con los síntomas psicóticos. Esta paciente acude con datos de depresión mayor con características psicóticas, que consisten en depresión del estado de ánimo con síntomas neurovegetativos con duración de al menos dos semanas así como síntomas psicóticos, los cuales sólo se presentan con síntomas del estado de ánimo (DSM IV). Los estabilizadores del estado de ánimo solos o en combinación con fármacos antipsicóticos no son el tratamiento de primera línea para depresión mayor con características psicóticas, sino más bien para manía con o sin características psicóticas. Los estudios han demostrado que la combinación de antidepresivos y antipsicóticos es más eficaz en el tratamiento de la depresión mayor con características psicóticas que la farmacoterapia sola (Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, 2000, APA). 7. D) 8. E)

Explicación de las preguntas 7 y 8 Esta mujer sufre de bulimia, que se caracteriza por episodios recurrentes de comidas abundantes acompañadas de conductas de compensación lo que incluye la inducción del vómito y el abuso de diuréticos y laxantes. A causa del vómito repetido de contenido gástrico, los pacientes están propensos a desarrollar diversas anomalías electrolíticas como alcalosis hipoclorémica o hipopotasiemia.

frecuencia. En el tratamiento del trastorno bipolar concomitante pueden ser de utilidad los anticonvulsivantes como el ácido valproico y la carbamazepina y los estabilizadores del estado de ánimo como el litio pero no son por sí mismos eficaces para el tratamiento de la bulimia. De la misma forma, los antipsicóticos y las benzodiazepinas pueden utilizarse en trastornos de ansiedad o psicosis concomitantes, pero no son de utilidad en pacientes que comen de manera abundante o se inducen el vómito. Los antidepresivos, en especial los inhibidores de la recaptación de serotonina, han mostrado éxito para disminuir las conductas de consumo abundante de alimentos y el vómito (Synopsis, pp. 748, 750). 9. A) 10. A)

Explicación de las preguntas 9 y 10 La madre del niño muestra un trastorno fingido por el cuidador, en el cual un padre o un cuidador induce de manera intencional la enfermedad en una persona bajo su cuidado. El confrontar a la madre en la sala de urgencias podría dar origen a conductas defensivas, negación e ira. Tal vez la madre abandone el hospital súbitamente con el niño. El pedir la presencia de un psiquiatra en esta situación también puede crear un resultado similar. La valoración por un urólogo y el tratamiento para la infección urinaria pueden estar indicados y ser apropiados, pero no atienden la preocupación inmediata que consiste en el abuso del niño por parte de la madre. El trastorno fingido por un cuidador se considera una forma de abuso infantil y el médico tiene la obligación legal de notificar a los servicios de protección al menor. La hospitalización del niño permite iniciar el tratamiento para la enfermedad y proporciona el tiempo preciso para la intervención de las autoridades apropiadas, si esto es necesario. La producción consciente de síntomas por ganancia secundaria (p. ej., evitar acudir al trabajo, a la escuela, a prisión o a servicio militar) es la base para la simulación. La madre muestra la preocupación aparente que sería de esperarse, pero los métodos elaborados de abuso demuestran una enfermedad significativa. La

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5: Psiquiatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 13. A) El tratamiento con antidepresivos puede ser

producción inconsciente de síntomas o signos por un conflicto inconsciente es la característica clásica de este trastorno. Se cree que la motivación para el trastorno fingido es la producción intencional de la enfermedad con el fin de asumir el papel de enfermo. 11. E) 12. E)

Explicación de las preguntas 11 y 12 A esta mujer se le debe diagnosticar trastorno de conversión. La producción consciente de síntomas para asumir el papel de enfermo es la motivación subyacente al trastorno fingido. La simulación no es un diagnóstico de enfermedad mental, sino la invención consciente o exagerada de síntomas físicos o psiquiátricos con el fin de obtener ganancia secundaria como beneficios por incapacidad, evitar actividades laborales o evitar cumplir sentencias en prisión. La resonancia magnética nuclear normal, los reflejos normales y la ausencia de reflejos patológicos aunado a anestesia por debajo de la cicatriz umbilical no es compatible con enfermedad del sistema nervioso central o periférico. El aparente estrés relacionado con el matrimonio y embarazo recientes tal vez tenga relación con el origen de los síntomas. Los síntomas de conversión se originan a través de la producción inconsciente de síntomas neurológicos por un conflicto inconsciente. La administración de un placebo, por ejemplo solución salina por vía intravenosa, puede resolver los síntomas pero es deshonesto y poco ético. Es innecesaria la hospitalización al área de neurología a menos que haya preocupación con respecto a una enfermedad real subyacente. También puede servir como refuerzo para la somatización de su conflicto. El confrontar a un paciente con trastorno conversivo a menudo provoca empeoramiento subsiguiente de la sintomatología. La valoración por un psiquiatra puede ayudar a la paciente a enfrentar la tensión emocional de su disfunción pero en la sala de urgencias también puede ocasionar que la paciente piense que no se le cree e incrementar los síntomas. Muchos casos de trastornos conversivos remiten en forma espontánea, pero la recuperación puede facilitarse en forma significativa a través de apoyo, tranquilización e información de que finalmente habrá mejoría (Synopsis, p. 650).

apropiado si el paciente sufre de enfermedad depresiva, pero antes de establecer este diagnóstico debe ampliarse el interrogatorio. Los síntomas de depresión puerperal son frecuentes y tal vez no necesiten tratamiento. Si se considera que existe peligro inmediato para el niño está indicado llamar a los servicios de protección al menor. Los pensamientos persistentes no equivalen a la realización de éstos, y pensamientos similares a los que se comentan en este caso no son infrecuentes dada la tensión producida por un recién nacido. De nuevo, podría necesitarse más información. Por otra parte, la tranquilización prematura con respecto a sus pensamientos de lesionar al niño sin obtener información adicional podría ser peligrosa si la paciente tiene un plan o intenta lesionar a su hijo. Si la paciente sufre de psicosis puerperal o tiene ideación suicida podría ser necesaria la hospitalización. Sólo con el interrogatorio amplio y análisis de los síntomas, con especial atención a los sistemas de apoyo y a posibles síntomas psicóticos, el médico puede establecer si hay un motivo de preocupación. La psicosis puerperal se considera una urgencia psiquiátrica por el riesgo de lesionar al recién nacido y por lo general requiere hospitalización inmediata.

14. B) 15. E)

Explicación de las preguntas 14 y 15 Este caso demuestra la presentación clínica clásica de delirio, el cual puede manifestarse con diversos síntomas, lo que incluye agresividad, hostilidad, trastornos de la memoria, síntomas psicóticos (en especial alucinaciones visuales) y falta de cooperación como retirarse los catéteres intravenosos y permanecer fuera de la cama. Estos síntomas son comunes en pacientes delirantes, y no son específicos de delirio y pueden observarse en muchas enfermedades psiquiátricas, lo que incluye demencias, trastornos psicóticos, abuso de sustancias, trastornos de la personalidad y otros. La característica distintiva del delirio es el nivel fluctuante de conciencia con el paso del tiempo, que varía desde la agitación a la sedación. La difenhidramina puede tener un efecto sedante, pero por sus efectos anticolinérgicos tal vez empeore el delirio y cause retención urinaria y estreñimiento, sobre todo en ancianos. El donepezilo es otro inhibidor de la acetilcolinesterasa

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ síntomas de sobredosis de benzodiazepinas, en

que puede estar indicado para las demencias leves a moderadas, sobre todo enfermedad de Alzheimer. No está indicado para el tratamiento del delirio y sería difícil diagnosticar una demencia en el contexto de un estado delirante. La administración de benzodiazepinas como el lorazepam puede ser útil para la agitación causada por el delirio pero también puede causar pérdida de la inhibición del paciente e incrementar la agitación, sobre todo en individuos ancianos. Las benzodiazepinas son el tratamiento preferido para el delirio por supresión etílica (delirium tremens). Una dosis baja de antipsicóticos es la mejor opción para disminuir la agitación en un paciente delirante. Los medicamentos potentes como el haloperidol pueden utilizarse, pero es más probable que causen efectos secundarios extrapiramidales que los antipsicóticos de segunda generación (conocidos como atípicos), por ejemplo la risperidona. 16. D) 17. C)

Explicación de las preguntas 16 y 17 La intoxicación por alcohol y benzodiazepinas con frecuencia se manifiesta con conducta desinhibida, lenguaje farfullado, incoordinación y nistagmo pero no suele manifestarse con resequedad de mucosas o miosis. Los pacientes con sobredosis de anticolinérgicos por lo común muestran síntomas psicóticos y tienen resequedad cutánea similar al caso anterior. No obstante, en la exploración física por lo general muestran dilatación pupilar, piel caliente y taquicardia. La intoxicación por fenciclidina también se manifiesta como nistagmo vertical u horizontal, disartria e incluso coma, pero por lo general causa hipertensión o taquicardia (DSM IV). Este caso es una presentación típica de sobredosis por opioides (p. ej., heroína). La tríada clínica es coma o falta de respuesta a estímulos, pupilas puntiformes y depresión respiratoria. Otros signos incluyen hipotermia, hipotensión y bradicardia. El disulfiram es un medicamento oral que bloquea la deshidrogenasa de aldehído y que causa una reacción nociva en las personas que toman alcohol mientras lo consumen. Es útil para interrumpir el consumo de alcohol pero no está indicado para la sobredosis por alcohol u opioides. El flumazenil es un antagonista de los receptores de benzodiazepinas utilizado para corregir los

especial la sedación y depresión respiratoria. Tal vez no tenga efectos en la sobredosis de opioides a menos que se ingiera en forma simultánea con benzodiazepinas. La tiamina por vía intravenosa está indicada para el tratamiento de la encefalopatía de Wernicke por deficiencia de tiamina en alcohólicos. La tríada clásica consiste de trastornos oculomotores, ataxia y delirio. Aunque los individuos con dependencia crónica de opioides a menudo se encuentran desnutridos, la tiamina no previene estas complicaciones con la sobredosis. La fisostigmina es un inhibidor de la acetilcolinesterasa utilizado en el tratamiento de urgencia de la intoxicación por anticolinérgicos, pero puede ser peligroso en sobredosis por opioides porque puede agravar la hipotensión. La naloxona es un antagonista de opioides que cuando se administra por vía intravenosa es el tratamiento de urgencia preferido para la sobredosis de heroína, porque corrige con rapidez la sedación, depresión respiratoria, hipotensión y bradicardia que se observan en casos similares al paciente comentado en la pregunta (Synopsis, pp. 454, 908, 1014, 1046).

18. A) 19. A)

Explicación de las preguntas 18 y 19 Muchos medicamentos psicotrópicos, lo que incluye la mayor parte de los antidepresivos, causan diversos síntomas de disfunción sexual. El coito doloroso y la eyaculación retrógrada no se observan en el tratamiento con antidepresivos. Estos trastornos suelen ser causados por medicamentos de otros grupos farmacológicos, otras enfermedades o por procedimientos quirúrgicos. Los antidepresivos no causan eyaculación prematura, de hecho en realidad los antidepresivos se utilizan para el tratamiento de este trastorno, sobre todo los inhibidores de la recaptación de serotonina. El priapismo es un efecto secundario poco común que se observa en pacientes tratados con trazodona y es incluso menos frecuente con el uso de otros antidepresivos. La disminución de la libido es un efecto secundario frecuente que se observa en individuos que toman antidepresivos, en especial inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Otros problemas sexuales causados por estos medicamentos incluyen disminución de la erección y eyaculación tardía.

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5: Psiquiatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ demencia vascular que corresponde a deterioro

La mayor parte de todos los antidepresivos, lo que incluye los antidepresivos tricíclicos como desipramina y los inhibidores de la monoaminooxidasa como la fenelzina, puede causar disfunción sexual. La fluoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina que con frecuencia causa este problema. La venlafaxina es un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina que también causa problemas con el desempeño sexual. El bupropión es un antidepresivo eficaz con propiedades dopaminérgicas cuestionables, que no causa disfunción sexual y también ayuda a tratar la disfunción sexual inducida por antidepresivos (Synopsis, pp. 707, 709, 711, 1029). 20. E) 21. E)

Explicación de las preguntas 20 y 21 Éste es un caso de demencia de tipo vascular (causado por múltiples infartos cerebrales) por hipertensión mal controlada. La atrofia del núcleo caudado que se observa en la corea de Huntington explica el trastorno de los movimientos y la demencia que se presentan en dicha enfermedad. La dilatación de los ventrículos sin atrofia es característica de la hidrocefalia con presión normal, una de las causas de demencia potencialmente reversibles. La tríada consiste de demencia, trastornos de la marcha e incontinencia urinaria. La enfermedad de Pick es una demencia gradualmente progresiva que muestra atrofia marcada y preferencial de los lóbulos frontal y temporal del encéfalo. La atrofia generalizada puede observarse con estudios de neuroimagen en casos de demencia de Alzheimer. La demencia vascular por lo común muestra infartos lacunares en la sustancia blanca en los estudios de resonancia magnética nuclear. Con excepción de las causas reversibles (hidrocefalia con presión normal, causas metabólicas o intoxicación por metales pesados) la mejoría es poco común en las demencias. Una disminución rápida de la función es común en demencias por infección por priones, como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Las demencias estables también son poco comunes, y se observan con mayor frecuencia en casos de lesión cefálica. Las demencias de Alzheimer y de Pick muestran empeoramiento constante de la enfermedad con el paso de los años. Los infartos pequeños múltiples causan

gradual en el funcionamiento del paciente.

22. E) 23. D)

Explicación de las preguntas 22 y 23 El paciente sufre enfermedad de Parkinson, un trastorno ocasionado por disminución de la transmisión dopaminérgica. El núcleo del rafe caudal es el origen del sistema serotoninérgico del encéfalo. El hipocampo participa en los procesos de la memoria y emocional. El locus ceruleus es el sitio donde se ubican los cuerpos celulares de noradrenalina. El núcleo basal de Meynert es el sitio donde se origina el neurotransmisor acetilcolina. El sistema nigroestriado se origina en la sustancia negra. Es el haz dopaminérgico primario en el sistema nervioso central y se afecta de manera significativa en la enfermedad de Parkinson. La preocupación en el tratamiento de la agitación y psicosis en pacientes con enfermedad de Parkinson es que los antipsicóticos bloquean ciertos receptores dopaminérgicos lo que más tarde empeora los síntomas de parkinsonismo. La clozapina tiene pocos efectos extrapiramidales, pero por el riesgo de agranulocitosis se necesita la realización regular de estudios de sangre y por tanto no es práctica como tratamiento de primera línea. El haloperidol es un neuroléptico de gran potencia. Es eficaz en el tratamiento de los síntomas psicóticos y para reducir la agitación, pero su potencia también presenta un riesgo significativo de empeoramiento de la enfermedad de Parkinson. La risperidona es un antipsicótico atípico, de segunda generación. Aunque el riesgo de síntomas extrapiramidales con dosis bajas es menor que con el haloperidol, la risperidona tiende a ser más problemática cuando se compara con otros medicamentos atípicos. La tioridazina es otro antipsicótico antiguo. La menor potencia da origen a menos síntomas extrapiramidales, y por tanto existe menos probabilidad de que empeoren los síntomas de parkinsonismo pero tiene efectos secundarios anticolinérgicos que pueden empeorar la confusión. Un riesgo que causa más preocupación es la prolongación del intervalo QTc en el electrocardiograma, que en potencia puede causar arritmia ventricular. La quetiapina es un antipsicótico de segunda generación que prácticamente no causa síntomas extrapiramidales. Esto

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ como en el caso de esta pregunta. Los trastornos

le da una ventaja singular en el tratamiento de la psicosis, agitación o ambos en pacientes con enfermedad de Parkinson sin empeoramiento de los trastornos motores. 24. D) 25. B)

Explicación de las preguntas 24 y 25 Esta mujer experimenta síntomas compatibles con una fobia específica a la sangre, a las inyecciones y a las lesiones. Todas las fobias restantes se caracterizan por descarga simpática que causa taquicardia e hipertensión, pero las fobias causadas por sangre o lesiones por lo común causan una respuesta vasovagal. Esto puede manifestarse con taquicardia inicial seguida por bradicardia e hipotensión. A causa de la descarga simpática, los individuos con ciertas fobias, con mayor frecuencia la fobia social, en ocasiones pueden tratarse con bloqueadores β, en especial cuando se sabe el momento en que ocurrirá la exposición. Los bloqueadores β pueden empeorar los síntomas de fobia a lesiones y sangre por la naturaleza vasovagal de la respuesta. Las terapias de apoyo y orientadas al individuo no son de particular utilidad en el tratamiento de fobias, porque éstas por lo común requieren técnicas conductuales específicas. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden ser eficaces en ciertos trastornos de ansiedad, como la fobia social, trastorno de pánico y trastorno de ansiedad generalizada, pero no son útiles para fobias como las inducidas por sangre y lesiones. La terapia de exposición se considera como el tratamiento óptimo para fobias en general, y en especial para fobias específicas. En esta terapia el paciente se expone a un estímulo fóbico particular de manera que cause ansiedad progresiva, acompañado de ciertas técnicas de relajación. 26. B) El trastorno bipolar por lo regular se presenta al final de la adolescencia o al inicio de la edad adulta. Un episodio maníaco consiste de síntomas como disminución en la necesidad de sueño, aumento en la energía, verborrea y estado de ánimo irritable o elevado. Los individuos con trastorno paranoide de la personalidad se muestran sospechosos y tienen desconfianza crónica. Aunque estos pacientes pueden distorsionar la realidad, no tienen ideas delirantes evidentes

esquizoafectivos y la esquizofrenia muestran síntomas psicóticos evidentes, lo que incluye delirio, alucinaciones y desorganización del pensamiento. Además, los pacientes con trastornos esquizoafectivos tienen un episodio depresivo o maníaco mayor, en tanto que los pacientes con esquizofrenia presentan alteración significativa social u ocupacional. En este caso no se observan estos criterios. El paciente muestra un trastorno delirante, que consiste en ilusiones no bizarras (es decir, que en realidad pueden existir) sin alteración significativa de la función, conductas extrañas o presencia de trastornos mayores del estado de ánimo. La edad de inicio para el trastorno delirante por lo común es durante la edad madura, en tanto que otras enfermedades se presentan en edades más tempranas.

27. D) 28. C)

Explicación de las preguntas 27 y 28 Este niño sufre de trastorno de hiperactividad con déficit de atención (ADHD). La acetilcolina participa en algunos casos de delirio, al igual que en la enfermedad de Alzheimer. Es más probable que GABA desempeñe una función en los trastornos de ansiedad, porque es el neurotransmisor inhibidor más prevalente en el encéfalo. Por el contrario, el glutamato es el neurotransmisor excitador más común. Se ha estudiado su relación con la esquizofrenia, porque la fenciclidina (que afecta los receptores de glutamato) causa una psicosis similar a la esquizofrenia. La serotonina se asocia con diversas enfermedades mentales, lo que incluye trastornos de ansiedad, trastornos depresivos, impulsividad y esquizofrenia. La noradrenalina (y posiblemente la dopamina) es el neurotransmisor que tal vez participa en la fisiopatología y tratamiento de ADHD. La noradrenalina participa en la atención y los medicamentos estimulantes, que son muy eficaces para tratar ADHD incrementan la liberación de noradrenalina y dopamina. Los estimulantes como el metilfenidato se consideran tratamiento de primera línea para ADHD. Aunque pueden incrementar la frecuencia de tics en pacientes con trastornos subyacentes, no están contraindicados de manera absoluta en estos pacientes en particular. La razón de riesgo/ beneficio de utilizar estos medicamentos debe

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5: Psiquiatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ tratamiento de primera línea y de mayor eficacia

analizarse con los cuidadores del paciente. Los fármacos estimuladores pueden inhibir, en cierto grado, el crecimiento de los niños pero el uso de los medicamentos durante los fines de semana proporciona el tiempo adecuado para permitir el crecimiento. La administración de estimulantes no ha demostrado incrementar el riesgo de farmacodependencia a futuro. De hecho, la farmacoterapia estimulante puede en realidad disminuir el riesgo cuando se compara con la ADHD no tratada. Antes se creía que los estimulantes ejercían sus efectos terapéuticos a través de sedación paradójica; no se cree que éste sea el caso. Incluso se ha observado mejoría similar en la atención y conducta en personas sin ADHD que toman estimulantes. Por tanto, los efectos positivos son de intensidad, más que por diferencias cualitativas (Synopsis, pp. 106, 107, 1224, 1228).

para la enfermedad de Tourette es el uso de antagonistas de dopamina, con antipsicóticos como el haloperidol. Las causas de diversas enfermedades, entre éstas la enfermedad de Tourette y trastorno obsesivo-compulsivo pueden estar relacionadas con procesos autoinmunitarios. Se cree que la infección por ciertos microorganismos, específicamente infecciones por estreptococos, puede actuar de manera sinérgica con una vulnerabilidad genética para causar estas enfermedades mentales. El significado pleno de esto en términos de diagnóstico, prevención o tratamiento de estos trastornos aún debe establecerse (Synopsis, p. 1247). 32. C) 33. A)

29. C)

Explicación de las preguntas 32 y 33

30. B) 31. E)

Explicación de las preguntas 29 a 31 Esta niña tiene enfermedad de Tourette, que se caracteriza por la presencia de tics motores y vocales desde el primer año de edad. No hay incremento significativo en la frecuencia de trastornos de autismo, trastorno depresivo mayor, de pánico o de conducta. Sin embargo, aparece con gran frecuencia en forma simultánea con trastorno de hiperactividad con déficit de atención y trastorno obsesivo-compulsivo en individuos con enfermedad de Tourette. El lorazepam es una benzodiazepina que puede ser beneficiosa en el tratamiento a corto plazo de la ansiedad asociada con el síndrome de Tourette, pero no está indicada para el tratamiento de los tics por sí mismos. El metilfenidato es un estimulante que puede utilizarse si hay trastorno de hiperactividad con déficit de atención asociado con el tic, pero puede incrementar la frecuencia de éstos. La paroxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina que se utiliza para el tratamiento de trastornos depresivos y trastornos obsesivo-compulsivos, pero no está indicada para el tratamiento de enfermedad de Tourette. La clonidina es un agonista α2 adrenérgico que en ocasiones puede ser útil para reducir algunos síntomas de la enfermedad de Tourette. El

Este paciente tiene trastorno obsesivo-compulsivo (OCD). Las benzodiazepinas como el alprazolam pueden ser de utilidad para la ansiedad aguda relacionada con OCD, pero no son el tratamiento de primera línea para reducir las obsesiones o las compulsiones. En pacientes con OCD grave e intratable en ocasiones se utilizan antipsicóticos como la olanzapina junto con otros psicotrópicos pero no se recomiendan como monoterapia por su perfil de efectos secundarios significativos. Los antidepresivos que afectan principalmente a la noradrenalina como el bupropión y la desipramina no son particularmente eficaces para el tratamiento de OCD. Los fármacos serotoninérgicos como el citalopram y la clomipramina (un antidepresivo tricíclico) han demostrado mejorar las obsesiones y compulsiones. Por tanto, se cree que en el OCD participa el sistema serotoninérgico. La desensibilización con movimientos ocu lares y reprocesamiento (EMDR) es un tratamiento utilizado específicamente para el trastorno de estrés postraumático. Aunque las psicoterapias con psicoanálisis y psicodinamia pueden ser beneficiosas en algunos individuos con OCD, no se cuenta con estudios suficientes para documentar su eficacia. La psicoterapia de apoyo puede ayudar a los pacientes a enfrentar sus ansiedades y limitaciones graves, pero no es particularmente útil para las obsesiones y compulsiones en sí mismas. La terapia conductual

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ carencia de riesgo de abuso y seguridad en casos

ha demostrado de manera consistente su éxito para el tratamiento de OCD y los estudios han demostrado que es tan eficaz como la farmacoterapia (Synopsis, p. 623). 34. B) 35. C)

Explicación de las preguntas 34 y 35 Es probable que este paciente experimente ataque de pánico como parte de un trastorno de pánico. Los antidepresivos tricíclicos como la imipramina y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como la paroxetina son eficaces para el tratamiento del trastorno de pánico, pero los beneficios terapéuticos podrían tardar varias semanas. Los medicamentos antipsicóticos como la risperidona no han mostrado eficacia en el trastorno de pánico. Sus efectos secundarios y su toxicidad a largo plazo parecen ser excesivamente elevados. El ácido valproico y otros anticonvulsivantes/estabilizadores del estado de ánimo no se han estudiado tan ampliamente en esta población de pacientes, y cualquier efecto positivo podría tardar varias semanas. Las benzodiazepinas como el lorazepam y el alprazolam han mostrado ser eficaces en el tratamiento de trastornos de pánico. Su inicio de acción más rápido (horas a días) los hace adecuados para el tratamiento inmediato y agudo de ataques de pánico. La imipramina y otros antidepresivos tricíclicos han demostrado su eficacia en el trastorno de pánico. Las desventajas son varias: la necesidad de incrementar la dosis terapéutica con el paso del tiempo, un perfil significativo de efectos secundarios y la letalidad de las sobredosis. Las benzodiazepinas como el lorazepam son eficaces en el tratamiento a largo plazo del trastorno de pánico, pero el riesgo de abuso y de síndrome de supresión cuando se reduce la dosis los hace poco ideales. No es inusual iniciar con benzodiazepinas para un alivio más inmediato de la ansiedad, junto con otro fármaco que requerirá mayor tiempo hasta que los beneficios sean aparentes. La risperidona y el ácido valproico no son tratamientos apropiados de primera línea para el trastorno de pánico. La paroxetina y otros inhibidores de la recaptación de serotonina son opciones más adecuadas para la farmacoterapia a largo plazo del trastorno de pánico por su eficacia probada, bajo perfil de efectos secundarios,

de sobredosis (Practice Guideline for the Treatment of Patients with Panic Disorder, 1998, APA). 36. D) Esta mujer sufre un duelo, que no puede ser diagnosticado como una enfermedad mental. El duelo se considera una reacción normal ante la muerte de un ser amado. La hospitalización estaría indicada si la paciente estuviera en riesgo inminente para sí misma (o para otros) o si es incapaz de cuidar de sí misma. No tiene ideación suicida y trabaja de manera adecuada, por tanto no es útil o necesaria la hospitalización. El inicio de tratamiento con antidepresivos sería apropiado si se tratara de trastorno depresivo mayor (MDD). La paciente muestra ciertos síntomas compatibles con MDD, pero tiene menos de dos meses desde la muerte súbita de su cónyuge y sus síntomas no son tan intensos como los observados en MDD (DSM IV). Otro factor que favorece la presencia de duelo sobre MDD es que la paciente no tiene antecedentes de depresión o ideación suicida. La farmacoterapia con antidepresivos y antipsicóticos podría ser el tratamiento preferido si sufriera MDD con características psicóticas. Aunque en ocasiones tiene trastornos de la percepción, este fenómeno no es inusual en el duelo complicado. Su conciencia y la falta de síntomas psicóticos, como ideas delirantes o desorganización mental, no son compatibles con la enfermedad psicótica mayor. Los individuos con duelo por lo general no requieren la valoración por un psiquiatra a menos que exista otro trastorno mental o el problema esté complicado. Dada la naturaleza limitada del duelo, la conducta más apropiada es la vigilancia de los síntomas con el paso del tiempo. También puede ser útil enviarla a terapia de duelo, ya sea individual o grupal. Si los síntomas de la paciente continúan por más de ocho semanas o hay una alteración en el funcionamiento o riesgo para ella, entonces está indicada la valoración por un psiquiatra con hospitalización. 37. D) 38. E)

Explicación de las preguntas 37 y 38 Los pacientes ancianos con disminución de la función cognitiva por depresión (que en ocasiones se denomina seudodemencia) muestran datos característicos en el examen minimental. Por lo

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Esto no es raro en sujetos con trastorno

general tienen una gran preocupación con respecto a sus problemas, e incluso hacen énfasis en sus problemas a diferencia de los pacientes dementes, quienes intentan ocultar o minimizar su déficit y no parecen preocupados. Los pacientes con seudodemencias son capaces de responder bien a las preguntas pese a los síntomas cognitivos. Sin embargo, los individuos con demencia tienen dificultad significativa con la atención y concentración. Los pacientes con depresión están más propensos a demostrar su mala memoria en comparación con aquellos con demencia, quienes por lo común niegan tener la enfermedad. En las pruebas cognitivas, los individuos con seudodemencia presentan resultados inconsistentes, y en ocasiones presentan mejor desempeño que otros. Los pacientes con demencia muestran mal desempeño de manera consistente en varias pruebas que se dirigen a la misma función. Este paciente presenta características de enfermedad con cuerpos de Lewy, una demencia que puede relacionarse con la de Alzheimer. La tríada clásica de la demencia con cuerpos de Lewy es un curso fluctuante, alucinaciones pedunculares (alucinaciones visuales de personas pequeñas, animales u objetos) y síntomas de parkinsonismo. Estos pacientes suelen ser muy sensibles a los efectos secundarios extrapiramidales, y por tanto se evita el uso de antipsicóticos como la risperidona (Synopsis, pp. 333, 340). 39. B) 40. A)

Explicación de las preguntas 39 y 40 Este individuo presenta los criterios para trastorno de conducta. El trastorno antisocial de la personalidad puede diagnosticarse solamente en una persona de más de 18 años de edad. De hecho, el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad requiere evidencia de trastornos de la conducta antes de los 15 años de edad (DSM IV). Los niños con autismo, esquizofrenia y retraso mental pueden mostrar conducta agresiva o trastornada, pero estas enfermedades no necesariamente predicen un trastorno futuro de la conducta. Los pacientes con trastorno de hiperactividad con déficit de atención y trastornos del aprendizaje se encuentran en mayor riesgo de desarrollar trastornos de la conducta en comparación con individuos de mayor edad.

de la conducta que tienen antecedente de trastorno de oposición desafiante (ODD) como los niños pequeños. Los trastornos de la conducta a menudo se consideran como un espectro, con ODD en etapas tempranas seguidas por trastornos de la conducta y por último trastorno antisocial de la personalidad. Los trastornos de la conducta por si mismos no predicen el trastorno de pánico, trastorno esquizoide de la personalidad o el desarrollo de esquizofrenia. Si no se trata, hay un incremento significativo en el riesgo de desarrollar farmacodependencia, lo cual indica un mal pronóstico (Synopsis, p. 1237).

41. A) 42. D)

Explicación de las preguntas 41 y 42 Este paciente experimenta síntomas de trastorno de estrés postraumático (PTSD). El factor pronóstico de mayor importancia de síntomas futuros es la proximidad, gravedad y duración de la experiencia traumática. Sin embargo, hay otros factores de riesgo que incluyen enfermedades psiquiátricas simultáneas o que se presentaron antes de la enfermedad. Las mujeres están más propensas a desarrollar PTSD. Se cree que la disociación durante el traumatismo interfiere con la fijación de los recuerdos, lo que puede incrementar la probabilidad de síntomas de ansiedad en el futuro. La presencia de ciertas características de la personalidad como personalidades limítrofe, paranoide y antisocial también hacen al individuo más vulnerable a desarrollar PTSD. Los antecedentes de experiencia traumática durante la infancia, ya sea física, sexual o emocional son factores pronósticos fuertes de PTSD en el futuro. En ocasiones en conjunto con la psicoterapia se ha utilizado la administración de amobarbital o una entrevista después de la administración de amobarbital a fin de ayudar a los individuos a trabajar con su evento traumático. No se ha utilizado como tratamiento solo por su riesgo de adicción y la letalidad de la sobredosis. Se cuenta con pocos datos de la utilización de antipsicóticos como el haloperidol en síntomas de PTSD, pero pueden utilizarse en forma aguda para el tratamiento de la agitación o violencia. El lorazepam también se utiliza en forma similar, pero dada la alta comorbilidad de abuso de sustancias en pacientes con PTSD, no se recomienda como tratamiento único.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 45. C)

La trazodona, en dosis bajas, puede utilizarse para tratar el insomnio en estos individuos. El tratamiento de los síntomas de PTSD podría requerir dosis plenas de antidepresivos, lo que conlleva efectos secundarios significativos como sedación diurna e hipotensión ortostática. La sertralina y otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son tratamientos muy eficaces y bien tolerados para PTSD. Estos medicamentos mejoran los síntomas de PTSD (p. ej., recurrencia de los síntomas, evitación de estímulos y aumento del estado de alerta). Con base en su eficacia, tolerabilidad, falta de potencial de abuso y seguridad en sobredosis, se consideran el tratamiento de primera línea para el PTSD (Synopsis, pp. 624, 630).

43. D) Este preescolar ha desarrollado signo de pica, el consumo de sustancias no nutritivas. La disminución en las concentraciones de folato puede relacionarse con depresión y demencia en adultos, pero esto no se observa en casos de signo de pica. En niños con signo de pica puede observarse el consumo de pinturas con plomo, lo cual conduce a intoxicación por plomo y aumento en las concentraciones de éste. Las deficiencias de hierro y de zinc se consideran causas potenciales del signo de pica, en especial cuando se observa que los niños comen tierra y barro. A causa de esto, deben medirse las concentraciones sanguíneas de estos elementos (Synopsis, p. 1242). 44. E) El trastorno de Asperger es un trastorno penetrante del desarrollo (PDD) manifestado por alteración en la interacción social y conductas estereotipadas sin las anomalías adicionales del lenguaje que se observan en caso de autismo. Los trastornos de desintegración de la infancia también son un tipo de PDD que se caracteriza por desarrollo normal hasta los dos años de edad, seguido por una disminución rápida en el uso del lenguaje, habilidades motoras y de la interacción social. El síndrome de cromosoma X frágil es un síndrome genético que se caracteriza por retraso mental, características físicas típicas y un alta tasa de PDD. La paciente mencionada muestra datos compatibles con trastorno de Rett, un PDD con empeoramiento progresivo que se observa únicamente en mujeres. Las pacientes con síndrome de Rett por lo común muestran desarrollo normal hasta al menos los cinco años de edad, y más tarde sufren desaceleración del crecimiento cefálico, movimientos estereotipados de las manos, pérdida de la capacidad para las relaciones sociales, dificultades en la marcha y alteración del lenguaje (DSM IV).

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46. D)

Explicación de las preguntas 45 y 46 Es probable que este sujeto desarrolle discinesia tardía, un trastorno tardío de los movimientos relacionado con el uso crónico de antipsicóticos. Está indicado añadir un fármaco anticolinérgico para el tratamiento de la distonía aguda, pero no es eficaz para el tratamiento de la discinesia tardía. La continuación de las dosis actuales de antipsicóticos no reducirá los movimientos del paciente sino que los incrementará con el paso del tiempo. La interrupción de los fármacos psicotrópicos no reduce la discinesia y conlleva un riesgo elevado de recaída de la psicosis. Una vez que el individuo tiene discinesia tardía la reducción de la dosis (si existe indicación clínica) puede disminuir la progresión o incluso mejorar los movimientos anormales. El paciente muestra características compatibles con síndrome neuroléptico maligno (NMS) una enfermedad que pone en riesgo la vida y que se asocia con el tratamiento con antipsicóticos. El añadir benztropina al tratamiento no es de utilidad para el NMS. Se recomienda la interrupción inmediata de antipsicóticos. Para el tratamiento de este paciente también puede utilizarse dantroleno, un relajante muscular y bromocriptina, un agonista de los receptores de dopamina (Synopsis, pp. 1059-1060). 47. E) Este individuo cursa con agitación y psicosis, tal vez causada por intoxicación por abuso de sustancias. La intoxicación con alcohol puede causar inestabilidad y conducta agresiva, pero no se manifiesta con hipertensión y taquicardia. La marihuana puede causar taquicardia y sentimientos de paranoia, pero por si misma no ocasiona brotes de violencia o conducta desorganizada evidente. La intoxicación con heroína u otros opioides más a menudo se manifiesta con somnolencia o apatía más que con síntomas psicóticos evidentes y en el caso presentado en la pregunta, el individuo tiene datos de descarga simpática. La dietilamida del ácido lisérgico (LSD) y otros alucinógenos obviamente causan síntomas psicóticos, pero no son comunes el nistagmo y la rigidez muscular. Los pacientes por lo común no son hostiles como en este caso clínico. La fenciclidina por lo común se manifiesta con conducta impredecible, paranoia y agresividad similar a la

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ de ansiedad excesiva y preocupación con respecto

que se comenta en el caso clínico. Con frecuencia se confunde con esquizofrenia. Los datos en la exploración física incluyen nistagmo, hipertensión, taquicardia, ataxia y rigidez muscular (DSM IV). 48. E) 49. A)

Explicación de las preguntas 48 y 49 Las tasas de éxito para la interrupción del tabaquismo con interrupción súbita y educación/ recomendaciones son muy bajas cuando se utilizan solas. Las tasas se incrementan de manera significativa con intervenciones conductuales o con el uso de medicamentos, como la sustitución de nicotina. Las tasas más altas de éxito se observan en pacientes con la combinación de medicamentos más tratamiento conductual, en forma de terapia de grupo (Synopsis, p. 446). Los aspectos del refuerzo de la adicción a la nicotina parecen incluir el sistema dopaminérgico en el sistema nervioso central. Esto puede ser una razón por la cual el bupropión, que probablemente incrementa la actividad dopaminérgica, es muy eficaz para ayudar a los pacientes a interrumpir el tabaquismo. Los otros antidepresivos enumerados no tienen eficacia demostrada para dependencia a la nicotina. 50. A) 51. B)

Explicación de las preguntas 50 y 51 La paciente no refiere depresión significativa, anhedonía, problemas con el apetito o sentimiento de culpa compatible con trastorno depresivo mayor. Tampoco refiere obsesiones o compulsiones específicas necesarias para establecer el diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo (OCD) como temor a la suciedad, deseo de lastimar a alguien o necesidad de simetría. La paciente no tiene ataques de pánico, estos no son inesperados, y se relaciona con preocupaciones con respecto a aspectos cotidianos. Tampoco presenta temores continuos de tener más ataques característicos de trastorno de pánico. La fobia social consiste en el temor de participar en conductas incómodas o humillantes en público, lo cual no es aparente en el caso mencionado. La paciente refiere síntomas

a diversas actividades asociadas con síntomas cognitivos y físicos. El caso satisface los criterios para trastorno de ansiedad generalizada (GAD) (DSM IV). La buspirona y las benzodiazepinas son muy eficaces para el tratamiento de GAD. La buspirona tiene la gran ventaja de que no causa adicción, como las benzodiazepinas. La buspirona ha mostrado menos eficacia en el tratamiento de GAD después de que se ha intentado el tratamiento con benzodiazepinas. Otra desventaja de la buspirona es que requiere varias semanas para mejorar los síntomas de ansiedad, y el inicio de acción de las benzodiazepinas es en lapso de horas. A causa de esto, una estrategia útil para el tratamiento de GAD es iniciar el tratamiento con buspirona y benzodiazepinas con el plan de reducir la dosis de benzodiazepinas conforme inicie el efecto de la buspirona. Este fármaco también ha mostrado utilidad para reducir los síntomas cognitivos de GAD más que los síntomas somáticos (Synopsis, p. 635).

52. E) 53. D)

Explicación de las preguntas 52 y 53 Este sujeto probablemente consumió MDMA (éxtasis) durante una fiesta. La cocaína tal vez produzca sus efectos a través del bloqueo de la recaptación de dopamina, que es la causante de la estimulación, y por tanto de su naturaleza adictiva. Los individuos intoxicados con fenciclidina (PCP) a menudo están agitados pero por lo común muestran nistagmo y con frecuencia tienen conducta violenta. La PCP actúa a través del bloqueo de los receptores de glutamato. Se cree que los alucinógenos incrementan la actividad del sistema serotoninérgico y que no necesariamente se presentan con los sentimientos de euforia que se observan en este caso. La intoxicación por anfetaminas, que causan liberación de dopamina, puede parecer similar al caso de la pregunta, pero los trastorno floridos de la percepción no son tan frecuentes. El éxtasis que por lo general se consume durante fiestas, actúa como una anfetamina y alucinógeno, creando sentimiento de bienestar o euforia y con producción de alucinaciones. Su naturaleza dual probablemente está en relación con sus efectos neurofisiológicos sobre la liberación de dopamina y serotonina en el encéfalo.

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Respuestas: 48–59

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 56. E)

El sujeto tiene antecedente de trastorno persistente de la percepción con alucinaciones (recuerdos vívidos) que se caracteriza por la reexperimentación de trastornos de la percepeción después de la interrupción del consumo de la droga. No existe un medicamento que trate de manera definitiva los recuerdos vívidos, pero pueden ser útiles varios fármacos. Éstos incluyen anticonvulsivantes como la carbamazepina y ácido valproico o las benzodiazepinas como el clonazepam. Los antidepresivos como la fluoxetina podrían estar indicados si el paciente muestra además trastorno depresivo. Los antipsicóticos (incluido el haloperidol) se evitan porque en realidad empeoran los recuerdos vívidos (Synopsis, pp. 414, 440). 54. A) 55. C)

Explicación de las preguntas 54 y 55 Con frecuencia hay enfermedades simultáneas en individuos con dependencia a la cocaína. Los trastornos afectivos (incluida la depresión mayor y el trastorno bipolar) así como los trastornos de ansiedad se observan con frecuencia en pacientes adictos a la cocaína. No hay un incremento apreciable de esquizofrenia en esta población de pacientes. El trastorno antisocial de la personalidad es el diagnóstico que con mayor probabilidad se asocia con la dependencia a la cocaína. El tratamiento con antidepresivos podría estar indicado si hay alguna enfermedad depresiva concomitante, pero no alivia de manera específica los síntomas de supresión. Si el paciente muestra síntomas significativos de supresión etílica podría ser necesaria la reducción gradual de la dosis de benzodiazepinas. La destoxificación con metadona a menudo se utiliza para personas que tienen supresión grave a opioides pero no es apropiada para supresión de cocaína. La destoxificación con fenobarbital puede utilizarse para prevenir la supresión por benzodiazepinas y (con menos frecuencia) para la supresión etílica. A diferencia de la supresión por alcohol, benzodiazepinas o barbitúricos, la supresión por cocaína no pone en riesgo la vida y no requiere intervención farmacológica. La educación con respecto a la adicción y supresión a la cocaína, así como la tranquilización del paciente con respecto a la corta duración de los síntomas, es todo lo que se necesita (Synopsis, p. 429).

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57. B)

Explicación de las preguntas 56 y 57 Esta niña muestra el fenotipo clásico de síndrome de cromosoma X frágil: cabeza grande y alargada, pabellones auriculares grandes, talla baja, articulaciones hiperextensibles y macroorquidia (en varones). La falta de parte del cromosoma 5 es la causa del síndrome de maullido de gato que se caracteriza por microcefalia, implantación baja de los pabellones auriculares y retraso mental grave. Los cromosomas 15 y 21 participan en el síndrome de Down, la causa aislada más común de retraso mental. Muestran ojos rasgados, pliegues epicánticos y aplanamiento de la nariz. El síndrome de cromosoma X frágil es ocasionado por la mutación del cromosoma X. El síndrome del cromosoma X frágil es la segunda causa más común de retraso mental; los individuos afectados tienen retraso mental leve a grave. También se asocia con varias enfermedades simultáneas, lo que incluye trastornos del aprendizaje, autismo y trastorno de hiperactividad con déficit de atención en casi 75% de los casos (Synopsis, pp. 1163, 1165). 58. E) 59. D)

Explicación de las preguntas 58 y 59 Los canabinoides son una de las pocas sustancias de abuso que no afectan la frecuencia respiratoria. El consumo de marihuana por lo común produce síntomas de resequedad de boca y aumento del apetito. Contrario a lo que en ocasiones se asegura, la intoxicación con canabinoides altera de manera significativa la función motora y por tanto interfiere con la capacidad de conducir. También causa taquicardia (DSM IV). El síndrome amotivacional es un posible efecto a largo plazo del uso intensivo de canabinoides, pero permanece en controversia. Se caracteriza por apatía y aburrimiento. También se han reportado atrofia cerebral, daño cromosómico y convulsiones pero no se han confirmado en individuos con uso crónico de canabinoides. Las mayores preocupaciones médicas con respecto a fumar marihuana a largo plazo son similares a las

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ validado como instrumentos para su medición.

de fumar tabaco, como cáncer pulmonar y enfermedades respiratorias (Synopsis, p. 425). 60. D) 61. B)

Explicación de las preguntas 60 y 61 Esta mujer con mayor probabilidad sufre trastorno depresivo mayor. El tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI) se considera como el tratamiento de primera línea. Los síntomas neurovegetativos de la depresión (p. ej., insomnio, cambios en el apetito, anergia, mala concentración) en ocasiones mejoran después de varios días de inicio de la farmacoterapia, pero la sensación de depresión y desesperanza puede tardar hasta cuatro a seis semanas para mostrar una mejoría significativa. Mientras la paciente muestre tolerancia a los SSRI, debe evitarse la urgencia de incrementar la dosis con el fin de disminuir los efectos secundarios. Después de iniciar los SSRI debe proporcionarse educación y tranquilización a la paciente con respecto al tiempo esperado hasta que se observe la remisión. La mayoría de los pacientes tolera el tratamiento con SSRI, aunque hay efectos secundarios característicos que pueden presentarse al inicio, como cefaleas, trastornos gastrointestinales y sueños vívidos, éstos se resuelven con el paso de los días o semanas. Con frecuencia ocurre disfunción sexual en forma de impotencia o inhibición de los orgasmos, lo que suele ocurrir varias semanas o meses después de haber iniciado el tratamiento y pueden continuar en tanto éste persista. 62. E) 63. A)

Explicación de las preguntas 62 y 63 Este niño tiene un trastorno de la lectura, un tipo de trastorno del aprendizaje caracterizado por una capacidad de lectura que se encuentra por debajo de lo esperado, tomando en consideración la inteligencia y la edad (DSM IV). La prueba gestáltica visual-motora de Bender no es una prueba diagnóstica, pero puede utilizarse para identificar dificultades en el desempeño perceptual. Las pruebas de proyección psicológica, como la Children’s Apperception Test y la prueba de Rorschach no son útiles para pruebas de inteligencia y no se han

La prueba neuropsicológica Reitan-Indiana es útil para niños en quienes se sospecha daño cerebral. Para diagnosticar trastornos de aprendizaje es esencial medir la inteligencia a fin de comparar los resultados con las discrepancias en los logros. La escala de inteligencia de Wechsler para niños es una de las utilizadas con mayor frecuencia para este propósito. Muchos pacientes con trastornos de aprendizaje, como el trastorno de lectura, tienen enfermedades simultáneas del eje I. Con frecuencia se encuentran otros trastornos de aprendizaje, como dificultad para aprender matemáticas. Las enfermedades como el trastorno autista y el retraso mental hacen difícil establecer el diagnóstico de un trastorno del aprendizaje. Si se observa otro déficit funcional, las dificultades de aprendizaje deben exceder a las asociadas con éste (DSM IV). Los síntomas de depresión son frecuentes en individuos con trastornos del aprendizaje dados los problemas en el desempeño escolar y la relación con los compañeros. El trastorno con tic no se incrementa de forma significativa en individuos con trastornos del aprendizaje. El trastorno de hiperactividad con déficit de atención se correlaciona en gran medida con los trastornos de la lectura, y hasta en 25% de los casos puede haber relación entre los dos trastornos (Synopsis, pp. 1158-1159,1181).

64. B) 65. C)

Explicación de las preguntas 64 y 65 Este caso tiene las manifestaciones clínicas características de simulación. La producción consciente de los síntomas en la función de enfermo es la motivación que se encuentra atrás del trastorno fingido. No hay evidencia de síntomas psicóticos ni de trastorno con ideas delirantes. La hipocondriasis incluye el temor de tener enfermedades graves más que centrarse en síntomas de dolor. La producción inconsciente de los síntomas por conflicto inconsciente es la característica distintiva del trastorno de conversión, el cual se manifiesta con déficit neurológico. La simulación no puede considerarse una enfermedad mental, y se define como la producción intencional de síntomas motivada por incentivos externos como evitar el trabajo, el servicio militar, la cárcel, o para obtener drogas (como en este caso) (DSM IV).

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 68. A) Los canabinoides en

En casos de sospecha de simulación, la confrontación o las amenazas de acusación legal con probabilidad ocasionarán mayor hostilidad y dañan la relación médico-paciente. El envío para hospitalización en una institución psiquiátrica o el envío con un psiquiatra pueden tener el mismo efecto y no están indicados a menos que exista otra enfermedad mental o haya dudas con respecto a la seguridad del paciente. Es absolutamente necesario en estos individuos modificar los límites, pero debe mantenerse una conducta profesional. La confrontación suave, acompañada de comprensión de los problemas subyacentes (que han llevado al fingimiento de la enfermedad) son los métodos más útiles. Es necesaria una valoración cuidadosa para establecer si existe o no una enfermedad mental adicional o si es necesario el tratamiento por farmacodependencia. 66. D) 67. D)

Explicación de las preguntas 66 y 67 El alcohol es metabolizado en el hígado y el consumo intenso causa inflamación hepática. Con el abuso de alcohol con frecuencia se elevan las enzimas como ALT y AST, aunque no son específicas de daño hepático o de consumo de alcohol. La gamma-glutamil transferasa (GGT) es más específica para el consumo intenso de alcohol reciente. Los triglicéridos también se encuentran incrementados en alcohólicos. Las concentraciones bajas de hemoglobina y hematócrito por hemorragia a causa de gastritis, o bien la anemia macrocítica, son consecuencia del consumo crónico de alcohol. El disulfirám se utiliza en individuos con dependencia al alcohol. Inhibe la deshidrogenasa de acetaldehído y causa una reacción nociva cuando se combina con alcohol y se utiliza como medida disuasiva y no para disminuir el deseo de consumir alcohol. Los antidepresivos, el litio y los antipsicóticos no han mostrado reducir el deseo de consumo de alcohol. La naltrexona es un antagonista de opioides que ha mostrado ciertos resultados positivos para disminuir el deseo de consumir alcohol. Los supuestos mecanismos incluyen el bloqueo de los receptores opioides con lo que interfieren con el círculo vicioso de satisfacción.

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grandes cantidades no causan la muerte. La cocaína, fenciclidina y opioides pueden ser letales en dosis excesivas, en particular cuando se combinan con alcohol. Sin embargo por sus efectos similares sobre los receptores GABA en el encéfalo, los barbitúricos (y benzodiazepinas) son especialmente letales cuando se combinan con sobredosis de alcohol.

69. B) 70. B)

Explicación de las preguntas 69 y 70 Esta paciente satisface los criterios para esquizofrenia. Los factores que indican mal pronóstico incluyen inicio temprano de los síntomas, estado civil soltera, síntomas negativos (p. ej., aplanamiento afectivo, limitación en el discurso, bloqueo de los pensamientos, mala atención) y mal funcionamiento psicosocial u ocupacional. Los factores que indican un pronóstico más positivo incluyen inicio tardío, buen funcionamiento premórbido, síntomas del estado de ánimo, estado civil casado y antecedentes familiares de trastornos del estado de ánimo (como trastorno bipolar en este caso). Incluso con el tratamiento antipsicótico apropiado, es baja la probabilidad de mantener un alto nivel de funcionamiento. Los estudios indican que casi 50% de los pacientes con tratamiento muestra sintomatología significativa y presenta mal funcionamiento. Sólo 20 a 40% de los pacientes con esquizofrenia puede llevar su vida sin alteraciones. 71. B) 72. D)

Explicación de las preguntas 71 y 72 Este paciente tiene un episodio depresivo mayor. Es apropiado iniciar con antidepresivos como la mirtazepina. Los primeros síntomas que mejoran en el lapso de días o semanas, con cualquier antidepresivo, son los síntomas neurovegetativos como el insomnio, anergia, trastornos del apetito y de la concentración. Por desgracia, el estado depresivo y la desesperanza a menudo son los últimos síntomas de depresión en ceder.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 77. A)

Al igual que muchas otras enfermedades psiquiátricas y enfermedades médicas, el trastorno depresivo mayor tiende a ser una enfermedad recurrente. Los episodios individuales son muy susceptibles de tratamiento, pero existe un alto riesgo de recurrencia sin el tratamiento continuo. Después de un episodio inicial de depresión, los estudios indican que casi 50 a 85% de los individuos desarrolla episodios subsecuentes de depresión mayor (Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, 2000, APA). 73. E) 74. A)

Explicación de las preguntas 73 y 74 Esta mujer tiene un trastorno bipolar, en fechas más recientes un episodio maníaco y ha sido estabilizada con litio. El trastorno bipolar es una enfermedad mental crónica con una alta probabilidad de varios episodios a futuro (manía y depresión). Como en este caso, después de un episodio de manía por lo general se recomienda continuar con tratamiento de mantenimiento en forma indefinida, con el fin de reducir el riesgo de recurrencias a futuro. La paciente ahora ha desarrollado un episodio de trastorno bipolar de tipo depresivo. La adición de antidepresivos como sertralina puede ayudar a la depresión, pero siempre existe el riesgo de provocar un episodio de manía. Hay pocos datos que apoyen el tratamiento con la adición de otro estabilizador del estado de ánimo con el fin de tratar la depresión. La disminución de litio no es de utilidad para la depresión de la paciente y podría permitir que fuera más vulnerable a cambiar a un estado de manía. Las dosis de litio se encuentran en concentraciones terapéuticas, y el incremento de la dosis con probabilidad incrementará los efectos secundarios y puede ocasionar efectos tóxicos. Se ha observado que la lamotrigina puede ser beneficiosa en el tratamiento de la depresión bipolar y no parece incrementar la probabilidad de episodio maníaco, como lo hacen otros antidepresivos. Se recomienda como tratamiento de primera línea para episodios de depresión en pacientes con trastorno bipolar. (Practice Guideline for the Treatment of Patients with Bipolar Disorder, APA). 75. A)

Explicación de las preguntas 75 a 77 Este paciente presenta demencia, con mayor probabilidad de Alzheimer. La demencia de Alzheimer es causada, en parte, por deficiencia de acetilcolina. Los medicamentos con efectos anticolinérgicos significativos empeoran el déficit cognitivo y la confusión. El donepezilo puede ayudar en casos de demencia leve a moderada, mejorando el estado cognitivo y tal vez la agitación. En pacientes con trastornos del sueño, de la conducta o ambos, pueden ser beneficiosas las dosis bajas de haloperidol y lorazepam y trazodona pero debe evitarse la difenhidramina por sus efectos anticolinérgicos. La atrofia preferencial de la región frontotemporal es compatible con enfermedad de Pick, que se presenta de la misma forma que la enfermedad de Alzheimer. La enfermedad de Huntington es otra causa de demencia que se caracteriza por trastorno grave de los movimientos. Se ha demostrado atrofia notable del núcleo caudado, junto con posible atrofia cerebral. La dilatación de los ventrículos sin atrofia es la característica distintiva de la hidrocefalia con presión normal, una de las causas de demencia potencialmente reversible. La tríada clásica de hidrocefalia con presión normal es demencia, trastornos de la marcha e incontinencia urinaria. La segunda causa más común de demencia es la de tipo vascular, a menudo causada por hipertensión descontrolada que puede dar origen a múltiples infartos pequeños de la sustancia blanca que rodea a los ventrículos. La demencia de Alzheimer es la causa más común de demencia y se caracteriza por atrofia cerebral difusa y dilatación de los ventrículos. Las demencias estables sin progresión son inusuales. En ocasiones se observan en pacientes que sufrieron traumatismo cefálico. El deterioro rápido del funcionamiento por lo común se observa en enfermedades ocasionadas por priones, por ejemplo la enfermedad de CreutzfeldtJakob. El estado estable es posible solo en causas reversibles, como las metabólicas. La progresión de la enfermedad por lo común se observa en la demencia vascular, que se cree es causada por infartos lagunares. La mayor parte de las demencias, lo que incluye la de Alzheimer, muestra un deterioro gradual pero estable en el estado cognitivo y en el funcionamiento global.

76. C)

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Los medicamentos como los antipsicóticos

78. A) 79. E) 80. B)

Explicación de las preguntas 78 a 80 Este paciente muestra signos y síntomas de delirio. El electroencefalograma es muy sensible para el delirio. Las espigas localizadas pueden observarse en pacientes con actividad convulsiva. La actividad aleatoria es característica del estado normal de alerta. La actividad rápida de bajo voltaje es muy específica de delirio secundario a supresión de alcohol o de hipnóticos (sedantes). Las ondas delta trifásicas son características de estados de delirio causados por insuficiencia hepática. No obstante, las demás causas de delirio muestran alentamiento difuso de los trazos electroencefalográficos.

y benzodiazepinas pueden ser beneficiosos para reducir la agitación que a menudo se observa en individuos con delirio. La sujeción suave puede ser necesaria para permitir que el personal que participa en la atención médica realice las pruebas, exploraciones o procedimientos necesarios y evitar que el paciente se retire los catéteres intravenosos, sondas de alimentación etc. Pueden emplearse intervenciones conductuales como imágenes, luces, relojes, calendarios, etc. para reforzar la orientación a la persona en lugar y tiempo. El método principal y esencial en el tratamiento de pacientes con delirio es conocer y tratar la causa subyacente. La presencia de delirio es un signo de mal pronóstico. La tasa de mortalidad después de un año de delirio es de casi 50%. La tasa de mortalidad seis meses después de un episodio de delirio es cercana a 25% (Synopsis, p. 324).

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ BIBLIOGRAFÍA

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients with Suicidal Behaviors. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2003. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Bipolar Disorder, 2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2002. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Borderline Personality

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Disorder. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2001. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, 2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Panic Disorder. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1998. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry, 9th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2003.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 6

Medicina preventiva Preguntas

Preguntas 1 a 3 Un varón de 50 años de edad acude a consulta para una revisión anual programada. En este momento el paciente no tiene síntomas especíﬁcos, sólo acude a su revisión. Su última consulta fue hace un año y la exploración física es normal. Se solicitan exámenes de laboratorio que se encuentran en límites normales, éstos incluyen colesterol de 172 mg/100 ml con lipoproteínas de alta densidad (HDL) de 45 mg/100 ml y lipoproteínas de baja densidad (LDL) de 100 mg/100 ml. El paciente recibió la vacuna contra el tétanos hace cinco años. Antecedentes personales patológicos: Antecedentes quirúrgicos: Medicamentos:

Sin importancia. 1. Apendicectomía a los 17 años. 2. Vasectomía a los 43 años. Consumo diario de multivitamínicos. Sin alergias conocidas a fármacos.

Alergias: Antecedentes heredofamiliares: Su padre murió a los 78 años de edad de un infarto cardíaco. La madre vive y tiene 76 años de edad. Padece hipertensión y osteoartritis. Tiene un hermano de 48 años de edad sin antecedentes de enfermedades crónicas conocidas. Sus hijos tienen 16, 14 y 8 años de edad y no tienen enfermedades crónicas conocidas. Antecedentes personales no patológicos: Casado, es empleado en el departamento de contabilidad; cuenta con estudios de licenciatura. Niega tabaquismo o uso de drogas con fines recreativos.

Consume una bebida alcohólica (ya sea cerveza o vino) al día. No hace ejercicio en forma regular. 1. ¿Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas de consultorio se recomienda para este paciente? A) Medición de la presión arterial. B) Prueba de palpación abdominal para detectar aneurisma de la aorta abdominal. C) Exploración testicular para detectar cáncer testicular. D) Exploración de la totalidad de la piel para detectar cáncer cutáneo. E) Palpación de la glándula tiroides en busca de cáncer tiroideo. 2. ¿Cuál de las siguientes pruebas se recomienda para este paciente? Medición de lípidos en ayuno. Radiografía de tórax. Electrocardiograma (ECG). Detección de glaucoma mediante la medición de la presión intraocular. E) Prueba de sangre oculta en heces. A) B) C) D)

3. ¿Cuál de las siguientes intervenciones se recomienda para este paciente? Vacuna antineumocócica. Toxoide tetánico. Interrupción del consumo de alcohol. Complementos con betacarotenos para prevenir cáncer y cardiopatías. E) Prueba para depresión con un cuestionario completo al paciente. A) B) C) D)

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6: Medicina preventiva

Preguntas 4 a 6

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 4. En la consulta se debe:

Una mujer caucásica de 65 años de edad acude a consulta para su exploración ginecológica anual. Ha sido su paciente por muchos años. También acude para tratamiento de hipertensión e hipotiroidismo. Su último Papanicolaou fue hace cinco años y nunca ha tenido un Papanicolaou anormal. Hace un año se realizó una mamografía que fue normal. La paciente no se realiza autoexploración mamaria. Actualmente se encuentra asintomática. Antecedentes personales patológicos:

Antecedentes gineco obstétricos:

Antecedentes quirúrgicos:

Medicamentos:

Alergias: Antecedentes heredofamiliares:

Antecedentes personales no patológicos:

1. Hipertensión de 15 años de evolución. 2. Enfermedad de Graves tratada con yodo radiactivo a los 50 años de edad. 1. Menarquia a los 14 años de edad. 2. Cuatro embarazos a término con partos vaginales (a los 22, 25, 27 y 32 años de edad). 3. Histerectomía total abdominal y salpingooforectomía bilateral por miomas uterinos a los 47 años de edad. 4. Tratamiento de sustitución con estrógenos de los 47 a los 55 años de edad. 1. Apendicectomía a los 16 años de edad. 2. Histerectomía total abdominal con salpingooforectomía bilateral como se mencionó antes. 1. Hidroclorotiazida, 25 mg al día. 2. Levotiroxina 0.1 mg al día. 3. Cloruro de potasio 20 meq por día. Ninguna. Se desconocen los antecedentes de padres y hermanos porque la paciente fue adoptada. De niña fue sana sin enfermedades crónicas conocidas. Enviudó hace cinco años y no ha vuelto a tener una relación sexual desde la muerte de su esposo; es una profesora retirada; estudios a nivel licenciatura; no fuma cigarrillos, no bebe alcohol ni utiliza drogas; camina 30 a 45 minutos al día para hacer ejercicio.

A) Realizar estudio de Papanicolaou. B) Recomendar que reinicie su tratamiento de sustitución con estrógenos. C) Comentar que puede reducir el riesgo de morir de cáncer de mama al realizarse autoexploración mamaria una vez al mes. D) Solicitar densitometría ósea para diagnóstico de osteoporosis. E) Enviar una muestra para cultivo de orina por bacteriuria asintomática. 5. ¿Cuál de los siguientes trastornos se encuentra en la mayor parte de las muertes de mujeres estadounidenses a los 65 años de edad? A) B) C) D) E)

Cáncer de mama. Cáncer de ovario. Cáncer pulmonar. Enfermedad cardiovascular. Neumonía.

6. ¿Cuál de las siguientes vacunas debe recomendarse en forma sistemática a esta paciente? A) Vacuna contra la hepatitis B. B) Vacuna contra sarampión, rubéola, varicela (MMR) si la paciente no ha recibido el refuerzo de la vacuna contra el sarampión. C) Vacuna conjugada antineumocócica (PCV7). D) Vacuna de polisacáridos de neumococo (PPV-23). E) Vacuna contra la hepatitis A.

Preguntas 7 a 9 Un varón de 40 años de edad acude a consulta como un paciente nuevo, porque en fechas recientes se mudó a la ciudad. El paciente ha estado en tratamiento médico por diabetes mellitus tipo 2 por tres años y ha tenido un buen control de la glucemia. Toma metformina, 500 mg cada 12 h y reporta tener concentraciones de glucosa en ayuno menores de 100 mg/10 ml con las mediciones en casa. El paciente cuenta con información de sus valoraciones médicas anteriores con un estudio de fondo de ojo con dilatación pupilar hace seis meses, que fue normal y las concentraciones de hemoglobina glucosilada (HgbA1c), realizadas hace tres meses, eran de 6.2%. No tiene antecedentes conocidos de coronariopatía. Su última medición de lípidos en ayuno fue hace

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Preguntas: 4–12

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preguntas 10 a 13

14 meses. Se le solicita perﬁl de lípidos en ayuno y se obtienen los siguientes resultados: Colesterol total: 235 mg/100 ml. Triglicéridos: 210 mg/100 ml. Colesterol HDL: 45 mg/100 ml. Colesterol LDL: 162 mg/100 ml. 7. El tratamiento debe incluir: A) Dieta con bajo contenido de carbohidratos. B) Incremento de la dosis de metformina. C) El paciente debe de iniciar tratamiento con insulina. D) No hacer ningún cambio. E) Prescripción de un inhibidor de la reductasa de hidroximetil glutaril-coenzima A (HMGCoA) (una estatina).

8. El paciente de la pregunta anterior regresa en dos meses y ha estado bien con sus indicaciones. Se repite el perfil de lípidos en ayuno y los resultados son: Colesterol total: 160 mg/100 ml. Triglicéridos: 140 mg/100 ml. Colesterol HDL: 48 mg/100 ml. Colesterol LDL: 98 mg/100 ml. Sus recomendaciones en ese momento son: A) Continuar con el régimen actual sin ningún cambio. B) Agregar ácido nicotínico. C) Agregar ácido fíbrico. D) Valoración del paciente por un nutriólogo para asesoría. E) Incremento de la dosis del inhibidor de la reductasa HMG-CoA. 9. Las concentraciones ideales recomendadas de LDL en un paciente adulto con diabetes mellitus tipo 2 son: A) B) C) D) E)

160 mg/100 ml 130 mg/100 ml 100 mg/100 ml 70 mg/100 ml 50 mg/100 ml

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Un varón de 42 años de edad acude a consulta para una nueva prescripción de esteroides nasales que utiliza cada verano para controlar su alergia. Se observa que los signos vitales, tomados por la enfermera, son: presión arterial (TA) de 150/95 mmHg. El paciente se encuentra asintomático excepto por los estornudos y congestión nasal. No tiene otros antecedentes personales patológicos de importancia y el único medicamento que recibe son los esteroides nasales. No fuma, no consume alcohol y no realiza ejercicio. Su índice de masa corporal es de 24 kg/m2. 10. El tratamiento inicial para el paciente debe incluir: A) Tratamiento con diuréticos tiazídicos o bloqueadores β. B) Medición de la presión arterial en cada brazo después de que el paciente se encuentre en reposo por 5 min. C) Recomendar el inicio de ácido acetilsalicílico una tableta infantil al día. D) Realizar prueba de esfuerzo para establecer el riesgo de arteriopatía coronaria. E) Interrupción de los esteroides nasales. 11. El paciente regresa para una consulta y su TA es de 146/94 mmHg. Se establece el diagnóstico de: A) B) C) D) E)

Presión arterial elevada sin hipertensión. Prehipertensión. Hipertensión en etapa 1. Hipertensión en etapa 2. Hipertensión en etapa 3.

12. La valoración adicional en este punto debe incluir: A) Recolección de orina de 24 h para medición de proteínas y depuración de creatinina. B) Estudios de Doppler de la arteria renal para valorar estenosis de arteria renal. C) Electrocardiograma (ECG). D) Ecocardiograma para valorar posible hipertrofia ventricular. E) Medición sérica de hormona estimulante de tiroides (TSH).

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6: Medicina preventiva

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ C) 64%

13. De las opciones enumeradas, el tratamiento más apropiado es: A) Recomendar un bajo consumo de sal en la dieta y nueva consulta en nueve a 12 meses. B) Incrementar la dosis del medicamento antihipertensivo que se inició previamente. C) Tratamiento con bloqueadores de los conductos de calcio. D) Tratamiento con diuréticos tiazídicos. E) No se recomienda ninguna intervención en este momento.

Preguntas 14 a 17 Un estudio reciente comparó dos fármacos (exemestano y tamoxifeno) para el tratamiento del cáncer de mama positivo para receptores de estrógenos en mujeres posmenopáusicas. Al ﬁnal del estudio, 91.5% de las mujeres tratadas con el exemestano y 86.8% de las mujeres tratadas con tamoxifeno no sufrieron enfermedad (P <0.001). 14. ¿Cuál es el riesgo relativo de desarrollar cáncer de mama recurrente en una mujer tratada con exemestano en comparación con una mujer tratada con tamoxifeno? A) B) C) D) E)

90% 72% 64% 36% 4.7%

17. ¿Cuál es el número necesario a tratar (NNT) con exemestano en comparación con tamoxifeno para prevenir la recurrencia de cáncer mamario? A) B) C) D) E)

79 50 36 21 14

Preguntas 18 a 21 Se revisa una publicación médica que describe una nueva prueba para el diagnóstico de insuﬁciencia cardíaca congestiva (CHF). Se describe que en el estudio se incluyó a 250 pacientes, de los cuales 106 tuvieron resultados positivos y 144 resultados negativos para detección de insuﬁciencia cardíaca congestiva. Los 250 sujetos fueron valorados por cardiólogos expertos quienes valoraron a los pacientes sin conocer los resultados de las pruebas. Se estableció que de las 106 personas con resultados positivos en las pruebas para CHF, en realidad 95 tuvieron la enfermedad. Además, encontraron que de los 144 que fueron negativos dos en realidad padecían insuﬁciencia cardíaca. 18. ¿Cuál es la sensibilidad de esta prueba para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva?

15. ¿Cuál es la disminución del riesgo relativo para desarrollar cáncer de mama recurrente en una mujer que toma exemestano en comparación con la que toma tamoxifeno? A) B) C) D) E)

D) 36% E) 4.7%

95.3% 72% 64% 36% 4.7%

A) B) C) D) E)

98% 93% 75% 61% 39%

19. ¿Cuál es la especificidad de esta prueba para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva?

16. ¿Cuál es la reducción del riesgo absoluto (ARR) para el desarrollo de cáncer de mama recurrente para una mujer que toma exemestano en comparación con la que toma tamoxifeno?

A) B) C) D) E)

39% 61% 75% 93% 98%

A) 95.3% B) 72%

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Preguntas: 13–25

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ C) Permitir jugar béisbol pero no participar en

20. ¿Cuál es el valor predictivo positivo (PPV) de esta prueba para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva? A) B) C) D) E)

99% 93% 90% 85% 77%

21. ¿Cuál es el valor predictivo negativo (NPV) de esta prueba para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva? A) B) C) D) E)

99% 93% 90% 85% 77%

Preguntas 22 a 25 Un médico de un centro de salud comunitario realiza exámenes médicos a los estudiantes de la secundaria local para la realización de actividades deportivas, en un día con gran actividad. La primera consulta es de un varón de 16 años de edad que desea participar en un equipo de campo traviesa para cruzar la ciudad en el verano y jugar béisbol en el invierno. El paciente reporta que una vez sufrió una lipotimia mientras corría pero nunca ha tenido dolor torácico con el esfuerzo y es uno de los corredores de mayor rendimiento en el equipo. No tiene antecedentes personales patológicos de importancia, niega alcoholismo, tabaquismo o consumo de drogas con ﬁnes recreativos o el consumo de drogas ilegales. Un tío falleció a los 21 años de edad por “una enfermedad del corazón” aunque el paciente desconoce los detalles. En la exploración se encuentra aparentemente sano y sus signos vitales son normales con frecuencia cardíaca de 72 latidos por minuto (lpm) y TA de 100/65 mmHg. La auscultación del corazón no revela soplos cardíacos mientras se encuentra en reposo, pero cuando se pone de pie se escucha un soplo sistólico suave, el cual se incrementa cuando el paciente realiza la maniobra de Valsalva. El resto de la exploración es normal. 22. En este momento, ¿cuál es la opción de tratamiento más apropiada? A) Participación en deportes sin restricciones. B) Participación en deportes sin contacto.

competencias a campo traviesa. D) Restringir toda la participación en actividades deportivas hasta que sea valorado por un cardiólogo. E) Restringir las competencias deportivas pero permitir que participe en clases de gimnasia.

23. La siguiente consulta es de una mujer de 15 años de edad que desea jugar básquetbol y voleibol. No tiene antecedentes personales patológicos de importancia, niega antecedentes heredofamiliares de muertes cardíacas prematuras, niega tabaquismo, alcoholismo, o consumo de drogas con fines recreativos o uso de drogas ilegales. Reporta que tiene ciclos menstruales regulares. En la exploración la paciente tiene una talla de 182 cm, y peso de 75 kg con una brazada de 195 cm. Sus signos vitales son normales, tiene paladar alto, tórax en embudo y dedos largos y delgados. La exploración cardíaca, pulmonar, abdominal y dermatológica son normales. El tratamiento debe incluir, además de la valoración, el posible diagnóstico de: A) B) C) D) E)

Síndrome de Turner. Síndrome de Marfan. Tríada de la mujer deportista. Diabetes mellitus tipo 1. Inestabilidad atlantoaxial.

24. La prueba diagnóstica más apropiada incluye: A) B) C) D) E)

Análisis cromosómico. Ecocardiografía. Medición de las concentraciones de calcio. Glucosa plasmática en ayuno. Radiografía de la columna cervical con proyecciones en flexión y extensión.

25. El último paciente es un varón de 16 años de edad que desea jugar en el equipo de fútbol. No refiere molestias en ese momento, no tiene antecedentes personales patológicos o heredofamiliares de importancia. Niega tabaquismo, alcoholismo o consumo de drogas o medicamentos. La exploración física es por lo demás completamente normal. El tratamiento apropiado en este momento incluye:

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6: Medicina preventiva

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ de inducción en comparación con el grupo

A) Prueba de detección de drogas en la orina. B) Vacuna de difteria y tétanos (dT) si no se le ha administrado desde los cinco años de edad. C) Si el paciente ha iniciado vida sexual activa se debe realizar prueba de anticuerpos contra hepatitis C. D) Electrocardiograma. E) Análisis de orina.

26. ¿Cuál de los siguientes trastornos es la principal causa de muerte en Estados Unidos? A) Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). B) Cáncer de mama. C) Accidentes en vehículos automotores. D) Lesiones ocupacionales. E) Errores en la práctica médica.

Preguntas 27 y 28 Se publicó un metaanálisis de estudios con asignación al azar y grupos testigo que comparó dos métodos de tratamiento de los embarazos posmaduros. La pregunta de estudio fue si la inducción sistemática del trabajo de parto a las 41 semanas de embarazo tenía mejores resultados para la madre y feto en comparación con la conducta expectante. Los autores reportaron que la tasa de probabilidad para cesárea en el grupo de inducción comparado con el tratamiento expectante fue de 0.88 con un intervalo de conﬁanza (CI) de 95% de 0.780.99. Un segundo aspecto fue la mortalidad perinatal. Para ese resultado la tasa de probabilidad para el grupo de inducción comparada con el grupo de tratamiento expectante fue de 0.41 con un intervalo de conﬁanza de 95% de 0.141.18. 27. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) Hay una reducción estadísticamente significativa en el número de cesáreas en el grupo de inducción en comparación con el grupo de tratamiento expectante. B) Hubo una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad perinatal en el grupo de inducción. C) No hubo diferencia estadísticamente significativa para ningún resultado. D) Hubo incremento estadísticamente significativo en el número de cesáreas en el grupo

de tratamiento expectante. E) Hubo disminución estadísticamente significativa en el número de cesáreas y en mortalidad perinatal en el grupo de inducción del parto.

28. Los autores consideraron que el estudio tenía una baja potencia estadística para valorar la mortalidad perinatal. Las posibles formas de incrementar el poder estadístico de este estudio incluyen: A) Utilizar el valor P para establecer la significancia estadística, en vez de utilizar el intervalo de confianza de 95%. B) Realizar un estudio de “casos y testigos” en lugar de realizar metaanálisis de estudios con asignación al azar y grupo testigo. C) Reportar los resultados como un riesgo relativo en lugar de tasas de probabilidad. D) Realizar un análisis de subgrupos. E) Incrementar el número de sujetos asignados en cada estudio.

Preguntas 29 a 31 Un varón de 40 años de edad acude a consulta, enviado por la clínica dental. En el interrogatorio, el paciente reporta que tiene un soplo cardíaco. El dentista se rehusó a realizarle un tratamiento dental y limpieza hasta que sea valorado por el médico. Excepto por el soplo cardíaco, el paciente no tiene antecedentes personales patológicos de importancia y no toma medicamentos. Nunca se le ha realizado ninguna prueba cardíaca y nunca ha sido sometido a cirugía cardíaca. Niega dolor torácico, palpitaciones, disnea u otros síntomas. En la exploración, sus signos vitales son normales y la exploración física es normal. En la auscultación del corazón se detecta un soplo sistólico de expulsión, con intensidad 2/6 en el borde esternal superior izquierdo sin irradiación. 29. ¿Para cual de los siguientes trastornos se debe recomendar profilaxis para endocarditis bacteriana? A) Marcapasos cardíaco. B) Comunicación interauricular aislada al nivel del ostium secundum. C) Antecedente de derivación arterial coronaria. D) Válvula aórtica bicúspide. E) Antecedente de fiebre reumática sin disfunción valvular.

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Preguntas: 26–34

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) Inyección intramuscular de inmunoglobuli-

30. El ecocardiograma revela que este paciente tiene una lesión por la cual está indicada la profilaxis para endocarditis bacteriana. ¿Para cuál de los siguientes procedimientos dentales se recomienda la profilaxis para endocarditis bacteriana? A) Tratamientos con fluoruro. B) Obtención de impresiones de la cavidad bucal. C) Radiografías dentales. D) Colocación de implante dental. E) Retiro de material de sutura después de intervención quirúrgica. 31. ¿Para cuál de los siguientes procedimientos no dentales está indicada la profilaxis para endocarditis bacteriana? A) B) C) D) E)

Angioplastia con globo. Broncoscopia con un broncoscopio flexible. Dilatación uretral. Oclusión tubaria bilateral por laparoscopia. Circuncisión.

Preguntas 32 y 33 Un varón de ocho años de edad es llevado a la sala de urgencias con una herida en el brazo derecho. De acuerdo con lo comentado por los padres, el niño sufrió la lesión cuando cayó del piso mientras jugaba en la granja de un familiar hace 1 h. No tiene antecedentes heredofamiliares de importancia y no tiene antecedentes patológicos. Los padres informan que no lo han llevado a consulta en años. En el cuestionario reportan que sólo recibió una de las vacunas durante la lactancia y no están seguros cuál fue. En la exploración física el paciente se encuentra aparentemente sano, se encuentra un poco aprensivo pero es posible tranquilizarlo. En el brazo derecho hay una herida lineal de 5 cm con contaminación evidente. El resto de la exploración es normal. Se limpia e irriga la herida con cuidado y más tarde se sutura. 32. ¿Cuál es la profilaxis antitetánica inmediata recomendada en este caso? A) Sólo inyección intramuscular de toxoide tetánico-diftérico para adulto (Td). B) Inyección intramuscular de la inmunoglobulina antitetánica y vacuna Td para adulto. C) Inyección intramuscular de únicamente antígenos de toxoide tetánico.

na antitetánica. E) Inyección intramuscular de vacuna Td para adulto e inmunoglobulina antitetánica y profilaxis con antibióticos por vía oral con metronidazol.

33. ¿Cuál es la vacuna recomendada para actualizar el esquema de vacunación con el fin de proteger contra el tétanos a este niño? A) Administrar la vacuna Td y repetir la dosis cada cinco años. B) Administrar la vacuna Td y repetir en seis meses y después revacunación cada 10 años. C) Administrar la vacuna Td, repetir en cuatro semanas y en seis a 12 meses y después revacunación cada 10 años. D) Administrar la vacuna Td, repetir en dos meses, cuatro meses, 15 a 18 meses y cinco años y después revacunación cada 10 años. E) Inmunoglobulina antitetánica por vía intramuscular cada cinco a 10 años. 34. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a las vacunas en mujeres embarazadas? A) Durante la temporada de resfriados, las mujeres que ya pasaron el primer trimestre de embarazo deben recibir en forma sistemática la vacuna con virus de la influenza inactivado. B) El embarazo es una contraindicación absoluta para la vacuna contra la hepatitis B. C) Las mujeres que fueron negativas a rubéola en su valoración prenatal inicial deben recibir en forma sistemática la vacuna contra la rubéola durante el segundo trimestre del embarazo. D) Las mujeres embarazadas que no completaron su esquema de vacunación contra difteria-tétanos deben iniciar la vacunación en el puerperio inmediato. E) A las mujeres que recibieron la vacuna contra la rubéola dentro de las cuatro primeras semanas de su embarazo se les debe informar sobre el alto riesgo de tener un recién nacido con rubéola congénita.

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6: Medicina preventiva

Preguntas 35 y 36

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 37. ¿Cuál de las siguientes pruebas de detección es la

Un varón de 50 años de edad acude a consulta después de leer un artículo en la Internet sobre un estudio reciente que mostró que la ﬁnasterida es un fármaco que puede prevenir el cáncer de próstata. El paciente le solicita al médico que le prescriba este medicamento. Se revisa el artículo y se encuentra la siguiente información: se realizó un estudio con asignación al azar y grupo testigo en varones con edad promedio de 55 años con concentraciones normales de antígeno prostático especíﬁco (PSA) y se comparó la ﬁnasterida con placebo. Al ﬁnal del estudio, 18% de los pacientes varones del grupo de ﬁnasterida y 24% de los varones del grupo de placebo desarrollaron cáncer de próstata. 35. ¿Cuántos varones deben ser tratados con finasterida para prevenir un caso de cáncer de próstata (número necesario a tratar)? A) B) C) D) E)

6 10 17 24 32

36. Además, en el artículo se comenta que 6.4% de los varones del grupo de finasterida y 5.1% del grupo de placebo desarrollaron cáncer de próstata de alta malignidad. ¿Cuántos varones necesitan tomar finasterida a fin de tener un caso más de cáncer de próstata de alta malignidad (número necesario para dañar [NNH])? A) B) C) D) E)

1.3 12 37 77 94

Preguntas 37 y 38 Una mujer caucásica de 65 años de edad acude a consulta y solicita una prueba para detección de osteoporosis. Ha sido menopáusica por 15 años. Nunca ha tomado tratamiento de sustitución hormonal; actualmente consume 500 mg de calcio al día y camina 3.5 km en un día. No tiene antecedentes de fracturas.

más apropiada?

A) Radiografías laterales de la columna torácica. B) Absorciometría con rayos X de energía dual (DEXA) de la columna lumbar y porción proximal del fémur. C) Ecografía cuantitativa de las falanges de la mano. D) Tomografía computadorizada (CT) cuantitativa periférica de la porción distal del radio. E) Absorciometría con rayos X de energía única (SXA) del calcáneo. 38. El resultado de la prueba solicitada muestra que la densidad mineral ósea de la paciente es de 2.5 desviaciones estándar por debajo de la densidad ósea promedio para una mujer de 25 años de edad. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado? A) Bifosfonatos por vía oral. B) Incremento de la dosis de complementos de calcio a 1 000 mg por día. C) Cambios en la dieta y en el ejercicio y medir nuevamente la densidad ósea en seis meses. D) Agregar vitamina D y continuar con la dosis actual de complementos de calcio. E) No realizar intervenciones porque su densidad ósea es normal para la edad.

Preguntas 39 a 41 Una mujer de 34 años de edad con antecedentes heredofamiliares de diabetes mellitus tipo 1 acude a una revisión programada. La paciente se siente bien y no tiene ningún síntoma. Su concentración de glucosa en ayuno por lo general es de 140 a 160 mg/100 ml y su hemoglobina glucosilada fue de 8.2% en fechas recientes. Le gustaría embarazarse pero quiere saber si hay algún riesgo para ella y su bebé por la diabetes. 39. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al riesgo de que una mujer diabética tenga un hijo? A) Casi 20% de los hijos de madres diabéticas desarrolla diabetes tipo 1. B) La diabetes se relaciona con incremento en el riesgo de muerte fetal.

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Preguntas: 35–44

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) Estudio de casos y testigos.

C) La diabetes se asocia con incremento en el riesgo de anomalías cromosómicas. D) La incidencia de parto prematuro es similar para madres diabéticas y no diabéticas. E) La diabetes materna retrasa el desarrollo de la madurez pulmonar fetal.

40. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al riesgo de embarazo en una madre diabética? A) La nefropatía diabética empeora en forma importante durante el embarazo. B) La mayoría de las mujeres diabéticas desarrolla síntomas neuropáticos mientras está embarazada. C) Casi 10% de las mujeres diabéticas desarrolla cetoacidosis durante el embarazo. D) La mayoría de las mujeres diabéticas desarrolla al menos una infección durante el embarazo. E) La frecuencia de preeclampsia está directamente relacionada con el control de la diabetes. 41. ¿Cuál de las siguientes recomendaciones antes del embarazo es correcta? A) Todas las mujeres diabéticas que desean embarazarse deben recibir inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) para protección renal. B) Las mujeres diabéticas no deben consumir ácido fólico porque todos los complementos disponibles en el comercio contienen azúcar. C) La cifra ideal de hemoglobina glucosilada durante el embarazo es de 9%. D) El tratamiento con insulina está contraindicado durante el embarazo. E) Las mujeres con buen control de la diabetes antes del parto tienen niños con menos malformaciones congénitas que las mujeres con un mal control diabético.

Preguntas 42 a 44 42. Un médico desea llevar a cabo un estudio para valorar la prevalencia de ciertas enfermedades en una población de pacientes. ¿Cuál es el diseño de estudio que sería el más apropiado?

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B) Estudio de cohorte. C) Estudio prospectivo, con asignación al azar y grupo testigo. D) Estudio transversal. E) Metaanálisis. 43. Se encuentra que la enfermedad específica que se está estudiando es muy rara en la población de pacientes. Está interesado en conocer cuál es el factor de riesgo que contribuye al desarrollo de esta enfermedad. ¿Cuál es el diseño de estudio que sería el más apropiado para dar respuesta a la pregunta? A) Estudio de casos y testigos. B) Estudio de cohorte. C) Estudio prospectivo, con asignación al azar y grupo testigo. D) Estudio transversal. E) Metaanálisis. 44. Los resultados del estudio de la pregunta 43 encuentran dos factores de riesgo asociados con el desarrollo de la enfermedad que se está estudiando. Se encontró que el factor de riesgo “X” tiene una tasa de probabilidad para el desarrollo de la enfermedad de 2.5 (intervalo de confianza de 95%: 1.3-4.0). El factor de riesgo “Y” tiene una tasa de probabilidad de 1.9 (intervalo de confianza de 95%: 1.1-3.3). ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) Ambos factores de riesgo causan la enfermedad. B) Las personas con factor de riesgo X tienen un peor pronóstico que las personas con factor de riesgo Y. C) El factor de riesgo X fue más común en la población estudiada que el factor de riesgo Y. D) Ambos factores de riesgo ocurren con más frecuencia en personas con la enfermedad que en personas que no estaban enfermas. E) Por cada 100 personas con la enfermedad 25 tendrán factor de riesgo X y 19 tendrán factor de riesgo Y.

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6: Medicina preventiva

Preguntas 45 a 47

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ a radiografías torácicas hasta después del

45. Una de las responsabilidades del centro de salud comunitario es dirigir el programa de detección y prevención de tuberculosis (TB). ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a las pruebas para detección de tuberculosis? A) La prueba de punción múltiple (Tine) se recomienda para niños. B) A las personas que recibieron previamente la vacuna BCG no se les debe realizar prueba cutánea para detección de tuberculosis. C) Debe realizarse prueba para detección de tuberculosis a todos los adultos cada cinco años. D) La prueba se interpreta al medir el diámetro de cualquier ampolla en el sitio de inyección, 48 a 72 h después de que se realizó la prueba. E) El derivado proteínico purificado (prueba de Mantoux) intradérmico es el método preferido como prueba cutánea para detección de tuberculosis. 46. ¿Cuál de los siguientes resultados de la prueba se considera positivo? A) Una ampolla de 10 mm e induración de 3 mm en un varón con VIH. B) Una ampolla de 10 mm e induración de 10 mm en una persona que habita en un asilo. C) Una ampolla de 20 mm e induración de 8 mm en una persona sin riesgos conocidos. D) Una ampolla de 5 mm e induración de 5 mm en un médico durante un estudio de detección anual programada. E) Una ampolla de 10 mm e induración de 5 mm en un inmigrante del sudeste de Asia. 47. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al tratamiento de las personas asintomáticas con resultado positivo en la prueba cutánea para detección de tuberculosis? A) En todas las personas con prueba cutánea positiva se deben realizar estudios de esputo para tuberculosis antes de iniciar el tratamiento. B) Las mujeres embarazadas con una prueba cutánea positiva no deben someterse

parto, por el riesgo de exposición de radiación al feto. C) La reacción positiva en una persona que recibió previamente la vacuna BCG debe considerarse un resultado positivo falso e ignorarse. D) La isoniazida no debe administrarse a personas asintomáticas de más de 50 años de edad porque el riesgo por el medicamento es mayor que el riesgo de desarrollar tuberculosis activa. E) La isoniazida administrada diariamente por nueve meses es el tratamiento preferido para la mayoría de las personas asintomáticas con resultados positivos en la prueba cutánea para detección de tuberculosis.

48. Se revisa a un niño de dos semanas de edad para control de niño sano. La madre lo alimenta con una fórmula preparada con agua corriente. El departamento de salud local considera que el agua no está bien fluorada. ¿Cuál de las siguientes sugerencias es apropiada? A) Iniciar complementos de fluoruro para el bebé. B) La fórmula preparada contiene una cantidad adecuada de fluoruro, así que no se requiere complemento mientras la madre continúe alimentándolo con la fórmula. C) El complemento de fluoruro debe recomendarse a partir de los seis meses de edad. D) La madre debe tomar complementos de fluoruro durante los embarazos subsecuentes para beneficio de sus fetos. E) No hay riesgo con la administración de complementos de fluoruro, así que puede utilizarse cualquier dosis.

Preguntas 49 y 50 Una mujer de 19 años de edad acude a consulta obstétrica programada, por un embarazo de 24 semanas. Acude con su novio, que es el papá del bebé. La paciente lleva puestos unos lentes oscuros para sol en la sala de exploraciones. Cuando se le pide que se quite los lentes, se observa que tiene equimosis alrededor del ojo izquierdo. Su novio comenta con rapidez que ella se golpeó accidentalmente con la puerta y la paciente acepta en forma tranquila.

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Preguntas: 45–53

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) Refuerzo de la vacuna del sarampión, paro-

49. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a la violencia intrafamiliar? A) En todos los estados es obligatorio que el médico reporte a la policía los casos de violencia intrafamiliar. B) La violencia intrafamiliar es rara en parejas del mismo sexo. C) Las mujeres no pueden acusar de agresión sexual a su esposo. D) La violencia intrafamiliar es menos probable cuando uno de los miembros de la pareja se encuentra enfermo o está discapacitado. E) La intimidación psicológica sin violencia se considera una forma de abuso. 50. ¿Cuál es la intervención más apropiada en este momento? A) Proporcionar a la mujer información con respecto a la violencia intrafamiliar, lo que incluye el número telefónico de asesores de estos servicios. B) Hacer evidente al novio la preocupación del médico con respecto al abuso físico. C) No es necesaria ninguna intervención si la pareja detiene el uso de violencia mientras la mujer está embarazada. D) Alentar a la mujer a tener acceso a un arma para defenderse en su hogar. E) Reportar al novio al Child Protective Services al momento del parto para que se pueda intervenir antes de que ocurra abuso del menor.

Preguntas 51 a 53 Un matrimonio, ambos de 30 años de edad, acude al centro de salud comunitario para valoración y pedir recomendaciones antes de realizar un viaje de un mes de duración a África. Ambos tienen buena salud. La mujer toma anticonceptivos orales y el varón no toma medicamentos. Al revisar sus expedientes se observa que ambos han recibido todas las vacunas apropiadas para su edad, han completado las tres dosis de vacunas de hepatitis B y recibieron el refuerzo de la vacuna dT hace dos años. Sus actividades incluyen la construcción de una escuela y de una clínica de salud en un área rural de Camerún. 51. ¿Cuál de las siguientes vacunas debe recomendarse antes del viaje?

B) C) D) E)

tiditis y rubéola. Refuerzo de difteria-tétanos. Refuerzo de la vacuna contra hepatitis B. Vacuna inyectable contra la poliomielitis. Vacuna contra la varicela.

52. ¿Cuál es la recomendación más apropiada? A) La natación en lagos con agua fresca es un tipo de ejercicio recomendado en el clima cálido de África. B) El mosquito que transmite el paludismo es más activo al medio día. C) El riesgo de lesiones relacionadas con vehículo automotor es mucho menor porque hay menos carros en la carretera. D) Deben evitarse los repelentes que contienen insecticida N, N dietil-m-toluamida (DEET) debido a su toxicidad potencial. E) Los fármacos para la profilaxis del paludismo deben iniciarse antes de su viaje y continuar después de regresar a casa. 53. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones con respecto a la comida y bebidas seguras son verdaderas? A) Las bebidas carbonatadas que se sirven con cubos de hielo son consideradas bebidas saludables. B) Las naranjas que crecen en la localidad y los plátanos son alimentos seguros. C) El agua es segura para beber después de pasarla por un filtro de 1 µm. D) Lavar los dientes con agua no tratada es seguro siempre y cuando no se trague el agua. E) Las ensaladas por lo general son seguras para comer más que las carnes cocinadas.

Preguntas 54 y 55 Un varón de seis meses de edad es llevado a consulta por su madre para control de niño sano. Recientemente se mudaron y es la primera vez que acuden a consulta. El niño es producto de un embarazo a término no complicado con crecimiento y desarrollo apropiados para su edad y su esquema de vacunación está actualizado. Ha tenido dos cuadros de otitis media en su vida. Ninguno de los padres ha sido diagnosticado con alguna enfermedad crónica. Los padres fuman cigarrillos pero “no en el mismo cuarto” en que se encuentra el niño.

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6: Medicina preventiva

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ C) Coloración uniforme.

54. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a la exposición al tabaquismo pasivo? A) El tabaquismo pasivo tiene una composición química significativamente diferente que el humo de cigarrillo inhalado en forma directa. B) La exposición al tabaquismo pasivo también se ha relacionado con síndrome de muerte súbita infantil (SIDS). C) Separar a los fumadores y no fumadores en el mismo espacio de aire elimina la exposición al tabaquismo pasivo. D) La cantidad de carcinógenos absorbidos por contactos en la misma casa de fumadores es clínicamente insignificante. E) Cuando se fuma un cigarrillo, la mayor parte del humo es inhalado y muy poco se libera al medio ambiente.

D) Forma circular, simétrica. E) Lesión plana. 57. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al cáncer cutáneo? A) Los melanomas se relacionan con exposición acumulativa al sol. B) Los carcinomas epidermoides sólo ocurren en áreas expuestas al sol. C) Los carcinomas basocelulares no ocurren en personas descendientes de africanos. D) Los carcinomas epidermoides de la piel tienen un potencial metastásico mayor que los carcinomas basocelulares. E) La biopsia por rasurado se recomienda para la valoración de lesiones pigmentadas sospechosas.

55. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera?

58. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al riesgo de cáncer cutáneo?

A) Los hijos de padres fumadores tendrán una menor incidencia de tabaquismo en comparación con los hijos de padres no fumadores. B) Los agentes químicos del humo del cigarrillo no se eliminan en la leche materna. C) Más de 95% del humo de un cigarrillo se elimina de la habitación en los siguientes 30 min a que se interrumpe el consumo de cigarrillos. D) La United States Environmental Protection Agency (EPA) no considera que el tabaquismo pasivo sea un carcinógeno. E) El tabaquismo de los padres puede considerarse como un factor decisivo durante las audiencias de custodia, tomando en consideración “el mejor interés del niño”.

A) Si se utilizan camisas de algodón mientras se nada se proporciona una protección adecuada contra el sol en tórax y espalda. B) La queratosis actínica es una lesión premaligna de carcinoma epidermoide. C) Se recomiendan las cabinas para bronceado porque éstas no se asocian con riesgo de cáncer cutáneo. D) Para proteger contra el cáncer cutáneo, se necesita que los protectores solares inhiban únicamente los rayos ultravioleta-B. E) No es necesario aplicar nuevamente los protectores solares a prueba de agua después de nadar.

Preguntas 56 a 58 Una mujer de 39 años de edad se acude a consulta para la valoración de un nevo en el brazo izquierdo, de seis meses de evolución y que ha incrementado su tamaño en ese lapso de tiempo y en ocasiones sangra. 56. ¿Cuál de las siguientes características es un factor de alto riesgo para cáncer cutáneo? A) Diámetro mayor de 6 mm. B) Lesión bien delimitada, con borde regular.

Preguntas 59 a 61 Una mujer de 26 años de edad, gesta 2, para 1 acude a su consulta obstétrica inicial. El primer día de su último período menstrual fue hace seis semanas. La paciente se siente bien, excepto por un malestar leve en las mañanas. Su primer embarazo fue de 40 semanas de gestación y no hubo complicaciones. No tiene antecedentes personales patológicos de importancia. 59. ¿Cuál de las siguientes pruebas se recomienda para la valoración obstétrica inicial? A) TSH.

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Preguntas: 54–65

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ E) La medición de PSA puede incrementar la

B) Medición de glucosa sanguínea 1 h después de una carga de 50 g de glucosa. C) Urocultivo. D) Cultivo vaginal para estreptococo de tipo B. E) Química sanguínea básica (de siete elementos).

60. ¿Cuál de las siguientes pruebas se recomienda para la detección de hepatitis B durante el embarazo? A) Anticuerpos de superficie contra hepatitis B. B) Antígenos de superficie contra hepatitis B. C) Anticuerpos contra antígeno central de la hepatitis B. D) Antígeno de la hepatitis B e. E) Anticuerpos contra hepatitis B e. 61. Los resultados de la prueba que se solicitó en la pregunta 60 son positivos. ¿Cuál es el tratamiento apropiado para el recién nacido a fin de reducir el riesgo de transmisión perinatal del virus de la hepatitis B? A) Vacuna contra hepatitis B en los dos días siguientes al nacimiento. B) Inmunoglobulina contra hepatitis B en los dos días siguientes al nacimiento. C) Inmunoglobulina contra hepatitis B y vacuna de la hepatitis B en las 12 h siguientes al nacimiento. D) Operación cesárea. E) Recomendar a la madre no amamantar.

Preguntas 62 y 63 62. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a la detección del cáncer de próstata utilizando la prueba de antígeno prostático específico (PSA) en suero? A) Se ha demostrado que la medición de PSA reduce la mortalidad por todas las causas en varones de más de 50 años de edad. B) Pese a la prueba de PSA la mortalidad específica por cáncer de próstata no ha cambiado en los últimos 30 años. C) El cáncer de próstata es sólo uno de los trastornos que causa una concentración elevada de PSA. D) La medición de PSA puede evitar el desarrollo de cáncer de próstata.

posibilidad de detectar cáncer de próstata.

63. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a la recomendación para la detección con PSA? A) Todos los varones de más de 50 años de edad deben realizarse la medición de PSA una vez al año. B) No hay peligro asociado con la detección de PSA. C) Sólo los varones con síntomas de prostatismo deben realizarse detección de PSA. D) Las concentraciones de PSA de menos de 4.0 ng/ml descartan el diagnóstico de cáncer de próstata. E) Ciertos fármacos pueden alterar las concentraciones de PSA.

Preguntas 64 a 67 Un varón de 49 años de edad, trabajador postal, acude a consulta para la valoración de una lesión en el brazo izquierdo. La lesión inició hace una semana como una pústula rojiza, pero ha incrementado su volumen y ahora tiene una costra negruzca y gruesa y la lesión es dolorosa. Un compañero del paciente le mostró una lesión similar que había desarrollado en el brazo para la cual el médico le prescribió un antibiótico por vía oral. En la exploración se observa una costra negruzca circular de 5 cm de diámetro con algunas vesículas alrededor de la lesión. La tinción de Gram del líquido drenado de la vesícula revela cadenas de bacilos grampositivos. 64. ¿Cuál es el microorganismo que con mayor probabilidad es el causante de esta lesión? A) Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. B) Virus de la viruela. C) Clostridium tetani. D) Bacillus anthracis. E) Estreptococo hemolítico β del grupo A. 65. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado en este momento? A) Ungüento tópico de mupirocina cada 8 h por 10 días. B) Cefalexina por vía oral, 500 mg cada 6 h por una semana.

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C) Clindamicina por vía oral, 300 mg cada 8 h por 10 días. D) Cuarentena urgente de compañeros trabajadores del paciente y contactos familiares. E) Notificación inmediata a las autoridades de salud pública.

66. El paciente desea saber cómo contrajo esta infección. Se le informa: A) Por contacto directo con un compañero que tuvo una lesión similar. B) Por ingestión de comida contaminada en la cafetería de la oficina postal. C) Por una herida pequeña o ulcera cutánea que sufrió contaminación directa por esporas. D) Por inhalación de una bacteria de un sistema de ventilación contaminado. E) Por exposición a las secreciones respiratorias de una persona infectada. 67. ¿Cuál de las siguientes es una característica de la varicela, pero no de viruela? A) La tasa de mortalidad es mayor. B) Las lesiones afectan con frecuencia las palmas de las manos y plantas de los pies. C) Las lesiones de la varicela evolucionan en forma sincrónica. D) Hay un síndrome prodrómico típico con dos a cuatro días de fiebre, malestar, cefalea y dolor lumbar antes de la aparición del exantema. E) Las vesículas típicamente tienen en una base eritematosa (descrita como gotas de rocío sobre un pétalo de rosa).

Preguntas 68 y 69 Una mujer de 60 años de edad acude a consulta para analizar el tratamiento de sustitución hormonal que ella toma para los síntomas de la menopausia. La paciente inició el tratamiento de sustitución con estrógenos y progesterona a los 51 años de edad y los ha tomado desde ese momento. Ha leído varios artículos en los periódicos y en la Internet con respecto a los riesgos del tratamiento hormonal. Se revisan brevemente los resultados del estudio Women’s Health Initiative, un estudio con asignación al azar y grupo testigo que compara los resultados en mujeres que toman tratamiento combinado con estrógenos y progestágenos (HRT) en comparación con placebo. Los resultados son los siguientes:

Enfermedad

Tasa de riesgo para mujeres que reciben tratamiento de sustitución hormonal

Intervalo de confianza de 95%

Coronariopatías Cáncer de mama Accidente cerebrovascular Embolia pulmonar Cáncer colorrectal Cáncer del endometrio Fractura de cadera Otras causas de muerte

1.29 1.26 1.41 2.13 0.63 0.83 0.66 0.92

1.02–1.63 1.00–1.59 1.07–1.85 1.39–3.25 0.43–0.92 0.47–1.47 0.45–0.98 0.74–1.14

68. Con base en los resultados mostrados se puede decir a la paciente que en las mujeres que toman tratamiento de sustitución hormonal: A) No hay diferencia en el riesgo de cáncer endometrial. B) No hay diferencia en riesgo de arteriopatía coronaria. C) No hay diferencia en riesgo de embolia pulmonar. D) No hay diferencia en el riesgo de apoplejía. E) No hay diferencia en el riesgo de fractura de cadera. 69. Los autores le proporcionan los datos en total de enfermedades cardiovasculares, cáncer, fracturas y riesgos de mortalidad, los cuales se resumen en el siguiente cuadro.

Resultados Enfermedades cardiovasculares Total de cánceres Fracturas combinadas Total de mortalidad

Tasa de riesgo para mujeres que reciben tratamiento de sustitución hormonal

Intervalo de confianza de 95%

1.22 1.03 0.76 0.98

1.09–1.36 0.90–1.17 0.69–0.85 0.82–1.18

Con base en los datos presentados, ¿cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) Hay incremento en el riesgo total de cáncer para mujeres con tratamiento de sustitución hormonal. B) Hay un incremento en el riesgo de enfermedad cardiovascular para mujeres con tratamiento de sustitución hormonal. C) Hay un incremento en el riesgo de fracturas combinadas para mujeres con tratamiento de sustitución hormonal.

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Preguntas: 66–70

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Gráfico de crecimiento

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Nombre Fecha de nacimiento

Número de expediente

Niños

Porcentiles de peso y talla de acuerdo a la edad

Del nacimiento a los 36 meses de edad

Fecha de nacimiento

Edad (meses) T a l l a

T a l l a P e s o

Edad (meses) 1.62 m Talla de la madre 1.83 m Talla del padre Fecha Edad Peso

P e s o

Para solicitar más gráficos por favor establezca contacto con el distribuidor local o llave por teléfono al 1-800-542-7322

Edad gestacional 40 semanas Talla Cir. cefálica

Comentarios

Fecha de nacimiento

Fecha de nacimiento

Edad (meses) Datos de los National for Health Statistics. Revisión de 2001

FIG. 6-1

D) Hay una reducción en la mortalidad total para mujeres con tratamiento de sustitución hormonal. E) Hay una reducción global en la calidad de vida para las mujeres con tratamiento de sustitución hormonal. 70. Un varón de un año de edad es llevado a consulta para una revisión de niño sano. La enfermera ha graficado su curva de crecimiento en el siguiente cuadro (véase fig. 6-1). El tratamiento inicial más apropiado para esta anomalía es:

A) CT de cabeza. B) Repetir la medición. C) Recomendar a la madre que disminuya el consumo calórico del niño. D) Revisar la curva crecimiento del hermano a la misma edad en busca de un patrón de crecimiento similar. E) Pedirle a la madre que lleve al niño a consulta a intervalos de un mes para realizar una vigilancia más estrecha de su crecimiento.

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Respuestas y explicaciones 1. A) 2. E) 3. E)

Explicación de las preguntas 1 a 3 El United States Preventive Services Task Force (USPSTF) es un panel independiente de expertos en atención primaria y prevención que revisan en forma sistemática la evidencia de la eficacia y elaboran recomendaciones para los servicios de medicina preventiva. Mediante la revisión sistemática y cuidadosa de las publicaciones médicas disponibles, el USPSTF elabora recomendaciones con respecto a la eficacia de la detección, asesoramiento, vacunación y quimioprevención utilizando el siguiente sistema de clasificación: A. El USPSTF recomienda fuertemente que los médicos proporcionen el servicio a pacientes elegibles. B. El USPSTF recomienda que los médicos proporcionen este servicio a pacientes elegibles. C. El USPSTF no hace recomendaciones a favor o en contra de la provisión sistemática de ese servicio. D. El USPSTF recomienda que no se proporcione el servicio a pacientes asintomáticos. I. El USPSTF concluye que la evidencia es insuficiente para hacer recomendaciones a favor o en contra de que se proporcione en forma sistemática el servicio. El resto de las recomendaciones del USPSTF se encuentran disponibles sin costo en su página electrónica en www.preventiveservices.ahrq.gov. En un varón de 50 años de edad que suele ser sano y sin antecedentes personales o heredofamiliares de alto riesgo, el USPSTF asigna un nivel A para la recomendación de medir la presión arterial como método de detección para la hipertensión en adultos mayores de 18 años de edad, porque hay datos suficientes de que la detección y tratamiento de la hipertensión pueden reducir la incidencia de enfermedades cardiovasculares. Hay evidencia insuficiente a favor o en contra

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de la detección del aneurisma de aorta abdominal mediante palpación abdominal o bien, la detección de cáncer cutáneo con una exploración corporal total (recomendación de nivel I). Esto sugiere que se carece de evidencia que sustente que dichas intervenciones reducen la morbilidad o mortalidad relacionadas con estas enfermedades. El USPSTF asigna un nivel D a la detección de cáncer tiroideo o de cáncer testicular por medio de palpación. La prueba para detección de sangre oculta en heces con tres muestras recolectadas por el propio paciente como un método de detección para el cáncer de colon tiene un nivel de recomendación A, como los datos que apoyan la reducción de la mortalidad por cáncer de colon mediante la detección periódica. También hay evidencia que apoya a la detección de cáncer de colon con sigmoidoscopia flexible o colonoscopia, aunque una buena alternativa es el enema de bario con doble medio de contraste. La detección de trastornos de lípidos en varones de más de 35 años de edad y en mujeres de más de 45 años también recibe un nivel de recomendación A. En general, el intervalo para repetir los estudios de detección en pacientes con bajo riesgo, en pacientes con concentraciones de lípidos en el rango normal, con base en las recomendaciones del National Cholesterol Education Project Concensus, es de cinco años. Este paciente tenía concentraciones de lípidos en límites normales hace un año, y no es necesario repetir la prueba en esta consulta. La detección de enfermedades cardiovasculares mediante el uso sistemático de electrocardiogramas en pacientes asintomáticos, con bajo riesgo, tiene una recomendación D, y se carece de evidencia que apoye la mejoría sobre la salud con esta intervención. La detección de cáncer pulmonar mediante radiografía torácica y la detección de glaucoma con medición de la presión intraocular se encuentra en el nivel I de recomendación, pues se carece de evidencia suficiente para hacer recomendaciones a favor o en contra de estas intervenciones. La detección de depresión, ya sea con cuestionarios aplicados al propio paciente o por entrevista con un médico tienen un nivel de recomendación B, pues se cuenta con suficiente evidencia de que este método de detección mejora

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Respuestas: 1–9

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ nivel de recomendación D. No se han encontrado

la identificación de pacientes deprimidos y el tratamiento causa disminución en la morbilidad. La administración de complementos de betacaroteno para prevenir las enfermedades cardiovasculares o el cáncer tiene un nivel de recomendación D, sin evidencia de beneficios en adultos de edad madura o de edad avanzada y hay cierta información con respecto al incremento en el riesgo de causar daño en ciertas poblaciones de pacientes (p. ej., personas con tabaquismo intenso). La vacunación sistemática contra neumococo en adultos sin enfermedades concomitantes de alto riesgo, como diabetes mellitus, se recomienda en personas de 65 años de edad o mayores. La vacunación contra el tétanos se recomienda a intervalos de 10 años en ausencia de otros factores de riesgo como una herida potencialmente contaminada. Múltiples estudios han demostrado que el consumo de una o dos bebidas alcohólicas al día en varones no incrementa la morbilidad o mortalidad y de hecho, reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular. (USPSTF: www.preventiveservices. ahrq.gov) 4. D) 5. D) 6. D)

Explicación de las preguntas 4 a 6 La detección de osteoporosis en mujeres de 65 años de edad o mayores tiene una recomendación de nivel B del USPSTF, porque la detección y tratamiento de la osteoporosis puede reducir el riesgo de fracturas. En mujeres que han sido sometidas a histerectomía (con extirpación del cuello uterino) por razones diferentes a cáncer cervicouterino, no se recomienda el estudio de Papanicolaou del muñón vaginal y puede interrumpirse la detección citológica. El tratamiento con estrógenos solos (en mujeres que no tienen útero) o estrógenos y progesterona combinados (en mujeres con útero) en mujeres posmenopáusicas permanece en controversia. Con base en los datos del Women’s Health Initiative y otros estudios, el USPSTF asignó un nivel D a la recomendación de utilizar tratamiento con estrógenos y progesterona combinados y un nivel de recomendación I para el tratamiento con estrógenos solos en la prevención de enfermedades crónicas. La detección de bacteriuria asintomática en todas las poblaciones, excepto en mujeres embarazadas, recibe un

beneficios con esta conducta, y el tratamiento excesivo con antibióticos puede producir daño. La mamografía para detección de cáncer mamario tiene un nivel de recomendación B mientras que la autoexploración mamaria y la exploración mamaria por el médico tienen un nivel de recomendación I, pues hay evidencia insuficiente para demostrar beneficios en la morbilidad o mortalidad. (USPSTF: www.preventiveservices. ahrq.gov) De acuerdo con los Centers for Disease Control, las cardiopatías son la causa más común de muerte en mujeres en este grupo de edad. Las cardiopatías causan casi 33% de todas las muertes en mujeres de 65 años de edad y mayores. Las neoplasias malignas constituyen la segunda causa de muerte, seguidas por las enfermedades cerebrovasculares y enfermedades crónicas de las vías respiratorias bajas. (CDC. National Vital Statistics Reports, Vol. 7, No. 9, Nov 2003) PPV-23 se recomienda para todos los adultos mayores de 65 años de edad y en personas más jóvenes en individuos con alto riesgo de neumonía o complicaciones de neumonía. Éstos incluyen personas con diabetes mellitus, enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, arteriopatía coronaria e individuos sometidos a esplenectomía o que tienen asplenia funcional. PVC7 se recomienda para la vacunación sistemática de los niños. La vacuna de la hepatitis B se recomienda para todos los niños y adultos que se encuentran en alto riesgo de la enfermedad, con base en su profesión o estilo de vida. La vacuna de la hepatitis A se recomienda para niños que viven en ciertas áreas de Estados Unidos en las cuales la enfermedad es prevalente; además puede ofrecerse a personas que viajan a áreas endémicas. La vacuna contra sarampión, parotiditis y rubéola (MMR) se recomienda a todos los niños pero no está indicada en adultos. La vacunación contra la rubéola se recomienda para mujeres en edad fértil que pueden embarazarse y que no tienen inmunidad contra la rubéola, en un esfuerzo por reducir el riesgo de rubéola congénita. (Centers for Disease Control: www.cdc.gov)

7. E) 8. A) 9. C)

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6: Medicina preventiva

Explicación de las preguntas 7 a 9

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ de 100 mg/100 ml, pero aún son parte impor-

El tercer reporte del National Cholesterol Education Program Expert Panel para la detección, valoración y tratamiento de cifras elevadas de colesterol en adultos (ATP III) fue publicado en mayo de 2001 por el National Heart, Lung and Blood Institute de los National Institutes of Health. Se encuentra disponible en la Internet en www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3xsum.pdf. Este reporte basado en evidencias proporciona pautas para la valoración y tratamiento de las concentraciones sanguíneas de lípidos para la prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardíacas. Las bases para las recomendaciones de tratamiento consisten en una valoración global de los factores de riesgo del individuo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular. Las personas con riesgo más elevado de futuros eventos cardíacos son aquellas con arteriopatía coronaria establecida o “equivalentes a arteriopatía coronaria”, lo que incluye la diabetes mellitus y otras formas de enfermedades ateroescleróticas o múltiples factores de riesgo que confieren un riesgo de enfermedad coronaria a 10 años superior a 20%. Múltiples estudios han demostrado que el aumento en las concentraciones de colesterol LDL es un factor de riesgo para arteriopatía coronaria y que la reducción de estas concentraciones puede disminuir el riesgo de dichos eventos. Los objetivos de ATP III se dirigen a las concentraciones de LDL. Para personas con concentraciones de LDL por arriba de la concentración ideal, las opciones para reducir la concentración de LDL incluyen cambios en el estilo de vida, medicamentos hipolipemiantes o una combinación de ambos. En pacientes con arteriopatía coronaria, diabetes mellitus u otros equivalentes de enfermedad coronaria la concentración ideal de LDL es de 100 mg/100 ml. En esta población de pacientes, los cambios en el estilo de vida se recomiendan para individuos con concentraciones de 100 a 130 mg/100 ml y se inician los medicamentos para personas con concentraciones superiores a 130 mg/100 ml, porque la mayor parte de estas personas necesitará medicamentos para lograr el objetivo terapéutico. Para el paciente en esta pregunta, con una concentración de LDL de 160 mg/100 ml, se recomienda el tratamiento con inhibidores de la reductasa de HMG-CoA como tratamiento de primera línea para lograr este objetivo terapéutico en las concentraciones de LDL. Es poco probable que los cambios en el estilo de vida reduzcan las concentraciones de LDL a menos

tante en el tratamiento general para el control de las concentraciones de lípidos y se deben recomendar junto con el tratamiento medicamentoso. No se recomienda el incremento en la dosis de metformina o añadir insulina porque no mejoran la dislipidemia en forma significativa y porque la diabetes está bien controlada. En esta consulta para revisión las concentraciones de lípidos del paciente se encuentran en lo recomendado por las pautas y por tanto se recomienda continuar con el tratamiento actual. El incrementar la dosis de estatinas, la adición de ácido fíbrico, de ácido nicotínico o el envío con un dietista serían medidas apropiadas en personas que no han tenido éxito para alcanzar las concentraciones ideales de lípidos. Una adición reciente al ATP III proporciona la opción de cambiar las cifras ideales de LDL para personas con mayor riesgo de eventos coronarios. Para personas con arteriopatía coronaria conocida o enfermedades equivalentes a ésta y con múltiples factores de riesgo como diabetes o tabaquismo activo, podría considerarse una cifra de 70 mg/100 ml como objetivo terapéutico. Para este paciente con diabetes pero sin antecedentes de arteriopatía coronaria o su equivalente, el objetivo terapéutico recomendado de LDL es de 100 mg/100 ml o menos.

10. B) 11. C) 12. C) 13. D)

Explicación de las preguntas 10 a 13 El Seventh Report of the Joint National Committee on the Prevention, Detection, evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7) se publicó en mayo de 2003 y se encuentra disponible en la Internet en www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/express. pdf. Proporciona pautas basadas en evidencias para la detección, valoración y tratamiento de la hipertensión, el diagnóstico primario más común en Estados Unidos. Una de las pautas fundamentales en este reporte es la clasificación de la presión arterial para adultos. La clasificación se basa en el promedio de dos o más mediciones apropiadas de la presión arterial, con el paciente sentado en dos o más consultas. Es fundamental la

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Esta clasificación representa un cambio con

medición apropiada de la presión arterial, lo cual debe hacerse con un instrumento bien calibrado con el paciente sentado en una silla por al menos 5 min con sus pies apoyados sobre el piso y los brazos apoyados al nivel del corazón. El manguito para medición de la presión debe rodear al menos 80% del brazo. La presión arterial sistólica es el punto en el que se perciben el primero de dos ruidos o más y la presión arterial diastólica es el punto antes de que el ruido desaparezca. En la pregunta 10 donde se observa en forma incidental una lectura de presión arterial elevada, es necesario realizar una medición de la presión arterial siguiendo las pautas del JNC 7 (dos o más mediciones después de que el paciente ha permanecido sentado en una silla por 5 min o más). Es inapropiado iniciar el tratamiento con antihipertensivos con base en una medición de la presión arterial en este rango, porque el paciente aún no ha sido diagnosticado como hipertenso. En personas de más de 50 años de edad se recomienda el tratamiento con ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de la arteriopatía coronaria y se recomienda para otras personas en alto riesgo de cardiopatías. En personas con hipertensión se recomienda iniciar el tratamiento con ácido acetilsalicílico después de controlar la presión arterial, por el incremento en el riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico en pacientes con hipertensión descontrolada. La estratificación del riesgo con una prueba de esfuerzo, en este momento, no se sustenta en evidencia que muestre una reducción de la morbilidad y mortalidad y es probable que se obtengan muchos resultados positivos falsos. La interrupción de los esteroides nasales es innecesaria porque es poco probable que afecte la presión arterial de manera adversa y proporciona un buen alivio sintomático para los síntomas de alergia estacional. La clasificación de la presión arterial del JNC 7 es la siguiente:

Clasificación de la presión arterial Normal Prehipertensión Hipertensión en etapa 1 Hipertensión en etapa 2

Presión arterial sistólica en mmHg

Presión arterial diastólica en mmHg

<120 120–139

y <80 o 80–89

140–159

o 90–99

≥160

o ≥100

respecto a las pautas previas del JNC, con la aparición del término prehipertensión y la combinación de las etapas 2 y 3 de la clasificación antigua a la categoría 2 de la nueva clasificación. Con base en esta clasificación, el paciente de esta pregunta se encuentra en la etapa 1 de la hipertensión. La valoración recomendada para pacientes con hipertensión incluye trazos electrocardiográficos, medición de la glucosa sanguínea, hematócrito, potasio, creatinina y calcio en suero, análisis de orina y perfil de lípidos en ayuno. No están indicadas otras pruebas a menos que haya síntomas o cuando no es posible obtener el control de la presión arterial. El tratamiento de la hipertensión incluye la aplicación de modificaciones en el estilo de vida y con frecuencia, el uso de medicamentos antihipertensivos. Las modificaciones en el estilo de vida pueden reducir la presión arterial, incrementar la eficacia de los medicamentos y reducir los riesgos cardiovasculares. La dieta con bajo contenido de sal puede, por sí misma, reducir la presión arterial sistólica en 2 a 8 mmHg y es poco probable que lleve a este paciente a las cifras ideales de presión arterial si únicamente se realizan modificaciones en el estilo de vida. Otras modificaciones que pueden ser de utilidad incluyen medidas alimentarias dirigidas a disminuir la hipertensión y al incremento de actividad física y cuando se toma la decisión de iniciar tratamiento farmacológico, la información disponible sugiere que el tratamiento de primera línea consiste en la administración de diuréticos tiazídicos para la mayoría de los individuos, en ausencia de otras indicaciones como pacientes diabéticos con nefropatía o personas que han sufrido un infarto miocárdico.

14. C) 15. D) 16. E) 17. D)

Explicación de las preguntas 14 a 17 El riesgo relativo es el porcentaje de individuos que obtuvieron un resultado en un grupo experimental, dividido entre el porcentaje de sujetos que obtuvieron el mismo resultado en el otro grupo. Este método estadístico se utiliza

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 18. A)

con frecuencia en estudios con grupo testigo que recibió placebo, en el cual se llevan a cabo comparaciones entre el grupo experimental y el grupo testigo. En el estudio comentado en esta serie de preguntas, la comparación es entre dos grupos que recibieron dos medicamentos activos diferentes: exemestano y tamoxifeno. El resultado estudiado en esta pregunta es la aparición de cáncer de mama recurrente. Los datos presentados establecen que después del tratamiento, 91.5% de las mujeres en el grupo de exemestano y 86.8% de las mujeres en el grupo de tamoxifeno no sufrieron recurrencia de la enfermedad. Por tanto, 8.5% de las mujeres en el grupo de exemestano y 13.2% en el grupo de tamoxifeno desarrollaron cáncer mamario recurrente. El riesgo relativo se calcula como 0.085/0.132 = 0.64 = 64%. La reducción del riesgo relativo es el porcentaje en el cual el riesgo de un grupo se redujo cuando se compara con el otro grupo. En otras palabras, si la tasa de resultados en un grupo es de 100%, la reducción en el riesgo relativo es la diferencia entre el 100% y el riesgo relativo medido. Se calcula con la fórmula: Reducción del riesgo relativo = 1  riesgo relativo En este ejemplo, la reducción del riesgo relativo es de 1  0.64 = 0.36 = 36%. La reducción absoluta del riesgo (ARR), también conocida como riesgo diferencial, se calcula al restar el porcentaje de individuos que obtuvieron un resultado en un grupo al porcentaje que obtuvieron el resultado en el otro grupo. En este estudio, la reducción absoluta del riesgo para las mujeres del grupo de exemestano en comparación con el grupo que recibió tamoxifeno es de 13.2%  8.5% = 4.7%. El número necesario a tratar (NNT) es el número de sujetos que necesitan recibir una intervención (p. ej., un medicamento) hasta que al menos uno de ellos obtenga resultados positivos. En este estudio el resultado beneficioso sería un caso menos de recurrencia de cáncer mamario. El número necesario a tratar se calcula con la fórmula 1/ARR. En este caso, el número necesario a tratar es = 1/0.047 = 21. En otras palabras, se necesita tratar a 21 mujeres con exemestano a fin de que haya un caso menos de cáncer mamario recurrente en comparación con las mujeres tratadas con tamoxifeno. (Coombes RC, Hall E, Gibson LJ et al. A randomized trial of exemestane after two to three years of tamoxifeno therapy in postmenopausal women with primary breast cancer. N England J Med 2004; 350: 1081-1092)

19. D) 20. C) 21. A)

Explicación de las preguntas 18 a 21 La comprensión de los conceptos de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (PPV) y valor predictivo negativo (NPV) es crucial para interpretar los resultados de las pruebas diagnósticas. La sensibilidad se define como el porcentaje de personas que tienen una enfermedad y tienen resultados positivos en las pruebas diagnósticas para dicha enfermedad. La especificidad se define como el porcentaje de personas que no sufren la enfermedad y que obtienen resultados negativos en la prueba. Los dos conceptos se consideran característicos de la prueba específica en cuestión y son independientes de la prevalencia de la enfermedad en la población. Los valores predictivos positivo y negativo de la prueba son características clínicas del estudio y estos conceptos están relacionados directamente con la prevalencia de la enfermedad en la población. PPV es el porcentaje de personas con resultados positivos en la prueba y que en realidad padecen la enfermedad. De la misma forma, NPV es el porcentaje de personas con resultados negativos en la prueba y que no sufren la enfermedad. Las diferencias pueden parecer muy sutiles, pero tienen implicaciones diferentes. La forma habitual para calcular la sensibilidad, especificidad, PPV y NPV es por medio de un cuadro de 2  2, utilizando las siguientes definiciones: Enfermedad  

Positivo verdadero

Positivo falso a b

Prueba 



c Negativo falso

d Negativo verdadero

Las definiciones de sensibilidad, especificidad, PPV y NPV son:

Sensibilidad = a/(a+c) Especificidad =d/(d+b) PPV = a/(a+b) NPV =d/(d+c)

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ de manera adversa al deportista durante el ejer-

La información específica en esta pregunta proviene de un artículo que describe un estudio del uso de péptido natriurético tipo B (BNP) para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Los datos presentados muestran que se obtuvieron resultados positivos en 106 personas utilizando la prueba de BNP. Después de la comparación con el “método ideal” (en este caso, la revisión por un cardiólogo experto) 95 de los 106 pacientes tuvieron en realidad insuficiencia cardíaca congestiva. Por tanto, 11 de los 106 pacientes tuvieron resultados positivos falsos y 95 tuvieron resultados positivos verdaderos. De la misma forma, 144 personas tuvieron resultados negativos en la prueba con BNP. De éstas, se confirmó que 142 eran negativas verdaderas y dos fueron negativas falsas. Colocando estas cifras en el cuadro de 2  2 se obtiene: Insuficiencia cardíaca congestiva  Péptido  natiurético tipo B 



Positivo verdadero 95 a b 2 Negativo falso

Positivo falso 11

c d 142 Negativo verdadero

Y al realizar los cálculos:

Sensibilidad = a/(a + c) = 95/(95+2) = 98% Especificidad = d/(d+b) = 142/(142+11) = 93% PPV = a/(a+b) = 95/(95+11) = 90% NPV =d/(d+c) = 142/(142+2) = 99% (Dao Q, et al. Utility of B-type natriuretic peptide in the diagnosis of congestive heart failure in an urgentcare setting. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 379-385; Slawson D and Shaughnessy A. Becoming an information master. Course materials 2003). 22. D) 23. B) 24. B) 25. B)

Explicación de las preguntas 22 a 25 Con frecuencia se solicita a los médicos familiares que realicen exámenes a deportistas jóvenes antes de competencias. Este tipo de consultas puede utilizarse con varios propósitos, lo que incluye un intento por identificar enfermedades que afecten

cicio, identificar enfermedades que predisponen al deportista a lesiones, proporcionar información con respecto a conductas de alto riesgo que son comunes en personas de este grupo de edad y satisfacer los requisitos legales de la institución involucrada. Por fortuna, la tasa de muerte súbita en deportistas jóvenes es muy baja. En individuos menores de 35 años de edad las causas más comunes de muerte súbita son las cardiopatías congénitas. La miocardiopatía hipertrófica causa casi 33% de estas muertes. Por desgracia, la muerte súbita puede ser un síntoma de presentación de miocardiopatía hipertrófica. Son de importancia los antecedentes personales o heredofamiliares de cardiopatías congénitas, síntomas de dolor u opresión torácicos, palpitaciones, disnea, síncope o casi síncope. Los antecedentes heredofamiliares de miocardiopatía hipertrófica o de muerte súbita de causa no explicada en personas menores de 50 años de edad también son de importancia. No todas las personas con miocardiopatía hipertrófica presentan soplos. Para identificar los soplos a menudo es necesario realizar auscultación dinámica. Los ruidos cardíacos pueden auscultarse mientras el paciente se encuentra en decúbito o en posición sedente. Este tipo de soplos se acentúa durante maniobras que reducen la precarga cardíaca, y por tanto el soplo será más intenso cuando el paciente se pone de pie o realiza la maniobra de Valsalva y disminuye cuando el paciente se encuentra en decúbito o en cuclillas. El paciente de la pregunta 22 tiene el antecedente de importancia de un síncope de esfuerzo y antecedentes heredofamiliares de una muerte inexplicada en un individuo joven, junto con un soplo característico en la exploración física y por tanto está indicado realizar valoración adicional. En el reporte de la 26th Bethesda Conference Report, el American College of Cardiology recomienda que las personas con miocardiopatía hipertrófica deben ser sometidas a restricción absoluta de esfuerzo, excepto actividad deportiva poco extenuante. En este caso, la opción más apropiada de las mostradas consiste en la restricción de toda actividad deportiva hasta que se lleve a cabo una valoración amplia por un cardiólogo (de preferencia con una persona con experiencia en la valoración de deportistas). El síndrome de Marfan es una enfermedad del tejido conjuntivo que por lo común afecta a los ojos, aparato esquelético y aparato cardiovascular. Las personas con síndrome de Marfan por lo común son altas y tienen una brazada más grande

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ recibido la vacuna ni ha padecido la enfermedad.

que su talla. Los signos incluyen dedos largos y delgados, paladar alto y deformidades del tórax. Es común la luxación del cristalino. La detección de síndrome de Marfan durante una revisión antes de actividades deportivas es importante por la aparición de dilatación de la raíz aórtica y el riesgo de muerte cardíaca súbita por rotura aórtica. El paciente de las preguntas 23 y 24 tiene múltiples signos de síndrome de Marfan y está indicada la valoración amplia. De las opciones mostradas, está indicada la realización de un ecocardiograma para valorar la raíz aórtica y para buscar otras anomalías valvulares. Estas personas por lo general deben enviarse con el oftalmólogo para exploración oftalmológica con dilatación pupilar en busca de luxación del cristalino. El síndrome de Turner es una disgenesia gonadal asociada con cariotipo 45,X (otro defecto en el cromosoma X). Este síndrome por lo común se asocia con talla baja y múltiples anomalías entre las que se encuentran cuello membranoso y tórax plano. La tríada de la mujer deportista es un síndrome de trastornos de la alimentación, amenorrea y osteoporosis. Más a menudo se observa en mujeres que participan en actividades con énfasis en bajo peso corporal como gimnastas o bailarinas. La presencia de ciclos menstruales regulares hace el diagnóstico poco probable. La inestabilidad atlantoaxial puede asociarse con síndrome de Down. Los médicos que realizan exámenes antes de la participación en actividades deportivas en pacientes con síndrome de Down deben valorar la realización de radiografías laterales de la columna cervical con proyecciones en flexión y extensión. Esta paciente no tiene datos clásicos de síndrome de Down. De la misma forma, no muestra los síntomas clásicos de diabetes tipo 1 (polidipsia, polifagia y poliuria) y por tanto no está indicado realizar medición de glucosa en suero. El paciente de la pregunta 25 es el tipo clásico de paciente que acude para una valoración antes de actividades deportivas, es decir, un adolescente sano. Tal vez sea el único encuentro que el médico tenga con este adolescente, en especial un adolescente varón. Es en esta población donde el médico puede centrarse en otros aspectos de mantenimiento de la salud. Asumiendo que el paciente tiene un esquema de vacunación apropiado, se recomienda la administración de un refuerzo de la vacuna de difteria-tétanos, porque han pasado más de 10 años desde el último refuerzo. Otras vacunas a considerar incluyen la de la hepatitis B, la de sarampión, parotiditis y rubéola si no ha recibido una vacunación apropiada. Se valora la administración de la vacuna de la varicela si no ha

También es apropiado el análisis sin la emisión de juicios con respecto a conductas sexuales, uso de drogas o de alcohol y otras conductas de alto riesgo. Sin embargo, la mayoría de los autores no recomiendan la detección de la hepatitis C en ausencia de síntomas o de otros factores de riesgo conocido. La detección al azar para uso de drogas mediante pruebas en orina no se recomienda. En deportistas que no tienen síntomas o signos no se recomienda la realización sistemática de pruebas electrocardiográficos porque tienen poca utilidad predictiva y por el costo significativo que implica la realización de un método masivo con este método de detección. El electrocardiograma debe realizarse sin duda en casos de deportistas con manifestaciones clínicas detectadas en el interrogatorio o exploración física o bien cuando hay el diagnóstico preexistente de una enfermedad potencialmente de alto riesgo. En algunos sitios se solicita examen de orina como parte de los exámenes antes de la participación en actividades deportivas, pero no hay evidencia que sustente su uso como método de detección universal. (McKeag DB and Sallis RE. Factors at play in the athletic preparticipation examination. Am Fam Physician 2000; 61: 2617; Kurowski K and Chandran S. The preparticipation athletic evaluation. Am Fam Physician 2000; 61: 2683-2690, 2696-2698).

26. E) En 1999 el Institute of Medicine publicó el reporte To err is Human: Building a Safer Health System (Errar es humano: Construyendo un sistema de salud más seguro) el cual calcula que cada año mueren entre 44 000 y 98 000 estadounidenses en hospitales como consecuencia de errores médicos. Incluso utilizando la cifra más baja, esto representa más muertes que las causadas por el cáncer mamario, accidentes en vehículos automotores y sida. Casi 7 000 muertes se atribuyen a errores en la administración de medicamentos. Este número aislado es más elevado que el número de muertes por lesiones laborales. Los errores en el diagnóstico, tratamiento, prevención, comunicación, falla del equipo y fallas en otros sistemas ocasionan morbilidad y mortalidad significativas, pero además tienen un costo calculado en 17 a 29 mil millones de dólares. Además, hay una pérdida significativa en la confianza en los sistemas de salud por los pacientes y falta de satisfacción por los pacientes, sus familias y en los prestadores de servicios de salud. Por desgracia, muchos de estos errores que ocurren, y continúan ocurriendo son de fácil prevención. Muchos hospitales, organizaciones para atención a la salud y

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ significativo. Esto es porque una razón de proba-

agencias de supervisión, lo que incluye la Quality Interagency Coordination Task Force del gobierno federal están buscando de manera activa mecanismos para mejorar la calidad y reducir esta epidemia. (Institute of Medicine. To err is huiman: building a safer health system. Reporte disponible en línea en www.iom.edu/Object.File/Master/4/117/0.pdf) 27. A) 28. E)

Explicación de las preguntas 27 y 28 La razón de probabilidad es un método estadístico utilizado con frecuencia en las publicaciones médicas. Consiste en la probabilidad de que ocurra un evento en un número de veces dividido entre el número de veces que el evento no ocurre. En los estudios médicos se calcula al dividir el número de individuos que obtuvieron ciertos resultados en comparación con el número de sujetos que no lo hicieron. La razón de probabilidades se calcula al dividir la probabilidad de que ocurra un evento en un grupo entre la probabilidad de que ocurra el mismo evento en otro grupo. Esto con frecuencia incluye un grupo experimental y un grupo testigo. En el estudio presentado en esta pregunta, el grupo “experimental” es el grupo al que se le indujo el trabajo de parto mientras que el grupo testigo estuvo formado por las mujeres en las que se siguió conducta expectante. La razón de probabilidades con valor menor de 1 significa que el resultado en cuestión ocurre con una frecuencia menor en el grupo experimental que en el grupo testigo. Por el contrario, una razón de probabilidades >1 revela que el resultado ocurre con mayor frecuencia en el grupo experimental que en el grupo testigo. En el estudio presentado, la razón de probabilidades para resultados de operación cesárea y mortalidad perinatal son menores de 1, lo que sugiere que estos resultados ocurren con menor frecuencia en el grupo de mujeres tratadas con inducción del trabajo de parto a las 41 semanas de embarazo, en comparación con aquellas que recibieron tratamiento expectante. El intervalo de confianza (CI) es el rango en el cual es probable que “en verdad” se encuentre el resultado. Un intervalo de confianza de 95% establece que existe una probabilidad de 95% de que la respuesta verdadera se encuentre entre estos límites. Para fines estadísticos, una razón de probabilidades o riesgo relativo con un intervalo de confianza de 95% que incluya el número 1 entre sus límites no se considera estadísticamente

bilidades de 1 significa que no existe diferencia en las probabilidades de que ocurra el evento en uno u otro grupo. Para el resultado de la operación cesárea, la razón de probabilidad es de 0.88 con un intervalo de confianza de 95% que no incluye 1. Por tanto, se puede decir que existe una reducción estadísticamente significativa en el número de operaciones cesáreas en el grupo que recibió inducción del parto en comparación con el grupo con tratamiento expectante. Para el resultado de la mortalidad perinatal, la razón de probabilidades es de 0.41, pero el intervalo de confianza de 95% se extiende hasta 1.18 y por tanto el resultado no puede considerarse estadísticamente significativo. Por tal razón, la respuesta de la pregunta 27 es A. El poder estadístico es la capacidad de un estudio para establecer la diferencia entre dos grupos, si en realidad existe dicha diferencia. Es una función de la magnitud de la diferencia entre los dos grupos y el número de sujetos en el estudio. Para el resultado de la mortalidad perinatal, la razón de probabilidades de 0.41 sugiere que existe una diferencia entre los dos grupos. No obstante, la presencia de un intervalo de confianza amplio alrededor de este resultado sugiere que el estudio no tiene la potencia suficiente para detectar la diferencia. Para este estudio en particular es porque el resultado (mortalidad perinatal) ocurre con poca frecuencia. La única forma realista para incrementar el poder del estudio es aumentar el número de individuos estudiados (este metaanálisis en particular incluyó a casi 6 000 mujeres. Los autores estiman que se necesitan casi 16 000 mujeres para obtener el poder adecuado para encontrar una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad perinatal). (Sanchez-Ramos L, Oliver F, Delke I, Kaunitz AM. Labor induction versus expectant management for posttermi pregnancies: A systematic review with meta-analysis. Obstet Gynecol 2003;101:1321-1318)

29. D) 30. D) 31. C)

Explicación de las preguntas 29 a 31 La endocarditis bacteriana es una enfermedad poco frecuente pero potencialmente letal. Ocurre sobre todo en personas con cardiopatías estructurales subyacentes que desarrollan bacteriemia con microorganismos que pueden causar

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Cuadro 6-1

endocarditis. La mayor parte de casos de endocarditis no es complicación de procedimientos médicos con invasión corporal o procedimientos dentales. A causa de los riesgos relacionados con la enfermedad, deben realizarse esfuerzos para evitar la endocarditis bacteriana cuando sea apropiado. La American Heart Association publicó recomendaciones actualizadas, basadas en evidencias con respecto a la prevención de la endocarditis bacteriana. Estas pautas se encuentran disponibles en la página electrónica de la American Heart Association (www.americanheart.org). Dichas pautas señalan las situaciones en las que es apropiada la profilaxis de la endocarditis, procedimientos para los cuales es necesario la profilaxis y los regímenes de antibióticos recomendados. Las enfermedades cardíacas se estratifican de acuerdo al riesgo en riesgo alto, riesgo moderado y riesgo insignificante (cuadro 6-1). Las enfermedades con riesgo insignificante son aquellas en las cuales, pese a que se desarrolla endocarditis, el riesgo no es tan elevado para la población general. De las enfermedades enumeradas en la pregunta 29, sólo la válvula aórtica bicúspide necesita profilaxis con antibióticos, porque es una cardiopatía congénita de riesgo moderado. Todas las enfermedades restantes enumeradas se consideran con riesgo insignificante. Los procedimientos que requieren profilaxis con antibióticos son los que producen bacteriemia significativa por los microorganismos que suelen causar endocarditis. Para procedimientos dentales, aquellos que causan hemorragia significativa a través de tejidos blandos o duros necesitan profilaxis. De los procedimientos enumerados, sólo la colocación de implantes dentales corresponde a este grupo. En el caso de que ocurra una hemorragia significativa inesperada, se recomienda la administración de antibióticos en las 2 h siguientes al procedimiento. De la misma forma, en los procedimientos quirúrgicos que causan bacteriemia con microorganismos asociados con endocarditis se necesita profilaxis con antibióticos. La bacteriemia ocurre en hasta 25% de las personas sometidas a dilatación de uretra. Ninguno de los demás procedimientos enumerados causa bacteriemia significativa en tanto que no se realicen a través de tejidos infectados. Por tanto, las pautas de la American Heart Association recomiendan la administración de antibióticos antes de la dilatación de uretra y no para las otras opciones enumeradas. (American Heart Association: www.americanheart. org/presenter.jhtml?identifier=1745)

Se recomienda la profilaxis de la endocarditis Categoría de alto riesgo Válvulas cardíacas protésicas, lo que incluye prótesis biológicas y válvulas de homoinjerto. Antecedentes de endocarditis bacteriana. Cardiopatías congénitas cianóticas complejas (p. ej., ventrículo único, transposición de los grandes vasos, tetralogía de Fallot). Derivaciones o conductos entre las circulaciones sistémica y pulmonar construidas por métodos quirúrgicos. Categoría de riesgo moderado La mayor parte de las malformaciones cardíacas congénitas (diferentes a las mencionadas con anterioridad). Disfunción valvular adquirida (p. ej., cardiopatía reumática). Miocardiopatía hipertrófica. Prolapso de la válvula mitral con insuficiencia valvular, engrosamiento de las valvas o ambas. No se recomienda la profilaxis de la endocarditis Categoría de riesgo insignificante (no es más elevada en comparación con la población general) Defectos aislados en el tabique interauricular al nivel del ostium secundum. Reparación quirúrgica de las comunicaciones interauriculares, interventriculares o persistencia de conducto arterioso (sin secuelas después de los seis meses de edad). Antecedente de cirugía de derivación arterial coronaria. Prolapso de la válvula mitral sin insuficiencia valvular. Soplos cardíacos fisiológicos o funcionales. Antecedente de enfermedad de Kawasaki sin disfunción valvular. Antecedente de fiebre reumática sin disfunción valvular. Colocación de marcapasos cardíaco (intravascular y epicárdico) y de desfibriladores implantables. Fuente: Reproducido con autorización del American Heart Association, 2004. Disponible en: hptt://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier= 1745.

32. B) 33. C)

Explicación de las preguntas 32 y 33 El tétanos es causado por una exotoxina producida por C. tetani, una bacteria grampositiva anaerobia. Las esporas de C. tetani son endémicas en la tierra, en particular en áreas agrícolas. También pueden encontrarse en intestinos y heces de muchos animales. Las infecciones en seres humanos por lo general son consecuencia de la introducción de esporas a través de una herida, ya sea por punción o laceración. Las esporas pueden germinar y liberar toxinas. El tétanos se caracteriza por contracciones musculares sin oposición y por espasmos. En ocasiones ocurren manifestaciones del sistema nervioso autónomo, convulsiones y dificultad para deglutir. La recuperación puede tardar varios meses, pero la enfermedad a menudo es letal. En países desarrollados la mayor parte de los casos ocurre en personas que nunca recibieron la vacuna o que completaron

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ consiste en tres dosis, con una dosis inicial, una

su esquema de vacunación pero que no recibieron refuerzo en los 10 años anteriores. La vacuna actualmente disponible es un toxoide que consiste en toxina tratada con formaldehído. Se encuentra disponible como vacuna con un solo antígeno, combinada con difteria (DT pediátrica o Td en los adultos) o combinada con vacuna acelular de pertussis y difteria (DTaP). Siempre que sea posible, el toxoide tetánico debe administrarse en combinación con toxoide de la difteria para proporcionar refuerzo periódico con ambos antígenos. Existen pocas razones para utilizar el antígeno de toxoide tetánico aislado. El tratamiento inicial de una herida potencialmente contaminada incluye la atención local de la herida. Se realiza desbridamiento del tejido necrótico, eliminación del material extraño e irrigación de la herida. La necesidad de inmunización activa, pasiva o ambas contra el tétanos depende de la herida y de los antecedentes de inmunización del paciente. Una persona que completó su esquema primario de vacunación de tres dosis de toxoide tetánico no requiere inmunización pasiva con inmunoglobulina antitetánica (TIG) pero puede requerir una dosis de refuerzo de dT. Para una herida limpia, pequeña, está indicado el refuerzo con Td si han pasado más de 10 años desde que el paciente recibió la última dosis de refuerzo. Para las heridas restantes, la dosis de refuerzo está indicada si han pasado cinco años desde el refuerzo más reciente. En una persona que no ha recibido vacunación, que su esquema de inmunización es incompleto o en quienes se desconoce el estado de vacunación se inicia la inmunización pasiva y está indicada la administración de Td en todas las heridas. Si son heridas menores y limpias, entonces no se recomienda la administración de TIG. En las heridas restantes está indicada la administración de Td y TIG, porque las dosis iniciales de Td podrían no producir inmunidad, mientras que TIG proporciona inmunidad inmediata temporal. No es de utilidad la profilaxis del tétanos con antibióticos. El paciente de la pregunta 32 no tiene antecedente de haber completado el esquema primario de vacunación y tiene una herida contaminada, por lo que el tratamiento más apropiado es la administración de Td y TIG. Después del tratamiento inicial en la sala de urgencias, se realizan esfuerzos para asegurar que el paciente complete su esquema de vacunación contra el tétanos. En adultos y niños de siete años de edad o mayores sin antecedente de haber sido vacunados, el esquema recomendado de Td

segunda dosis a las cuatro semanas y la tercera dosis entre los seis y 12 meses. Después de completar la serie primaria, se recomienda la administración de un refuerzo cada 10 años. Las opciones A y B de la pregunta 33 no proporcionan un método de vacunación apropiado. La opción D es el esquema de vacunación recomendado para lactantes. La opción E no está indicada porque TIG proporciona inmunidad temporal y sólo debe utilizarse en la profilaxis de heridas en individuos con esquemas de inmunización incompletos o para el tratamiento de personas con tétanos. (Centers for Disease Control: www.cdc. gov/nip/publications/pink/tetanus.pdf)

34. A) En mujeres embarazadas que contraen influenza hay incremento en el riesgo de complicaciones, por tanto se recomienda la vacunación contra la influenza a todas las mujeres embarazadas después del primer trimestre de embarazo y durante la temporada de influenza. La vacuna de influenza con virus vivos atenuados está contraindicada durante el embarazo, pero se recomienda la vacunación con virus de la influenza inactivado. La vacuna contra la hepatitis B contiene únicamente partículas de antígeno de superficie de hepatitis B no infecciosa y no constituye un riesgo real o teórico de infección fetal, en tanto que la enfermedad por hepatitis B puede causar enfermedad grave a la mujer embarazada y enfermedad crónica al recién nacido. Por estas razones, el embarazo o la lactancia no son contraindicaciones para la vacunación contra la hepatitis B. Todas las mujeres embarazadas deben ser sometidas a pruebas en forma sistemática para conocer el estado inmunitario contra el virus de la rubéola y deben recibir vacunación en el puerperio si no tienen inmunidad mensurable. La vacuna de la rubéola, al igual que otras vacunas con virus vivos, está contraindicada durante el embarazo por el riesgo teórico de causar infección fetal. En realidad, estudios de mujeres que se embarazaron durante una infección por rubéola o poco después de recibir vacunación contra ésta mostraron que el riesgo es extremadamente bajo. Un registro de 226 mujeres susceptibles que recibieron la vacuna de rubéola entre tres meses antes y tres meses después del embarazo no mostraron datos de síndrome de rubéola congénita. Las mujeres que inadvertidamente reciben la vacuna deben recibir asesoramiento con respecto a los riesgos teóricos, sin embargo esto no se considera una indicación para interrumpir el embarazo. Por último, la

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6: Medicina preventiva

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Explicación de las preguntas 37 y 38

administración sistemática del toxoide Td está indicada para mujeres embarazadas. Una mujer sin dosis de refuerzo en los últimos 10 años debe recibir una vacuna y las mujeres sin esquema de vacunación deben iniciar el esquema completo. Algunos autores recomiendan esperar hasta el segundo trimestre del embarazo para administrar la vacuna Td a fin de reducir el riesgo teórico con respecto a la teratogenicidad. (Centers for Disease Control: www.cdc.gov/nip/publications/ preg_guide.htm) 35. C) 36. D)

Explicación de las preguntas 35 y 36 El número necesario a tratar (NNT) se calcula primero al cuantificar la reducción absoluta del riesgo (ARR) para el resultado específico entre dos grupos en estudio. El ARR, también conocido como riesgo diferencial, se calcula al restar el porcentaje de sujetos que obtuvieron un resultado en el grupo de tratamiento del porcentaje que desarrollaron el resultado en el grupo testigo. En la pregunta 35 el resultado esperado es el desarrollo de cáncer prostático. Esto ocurrió en 24% de los individuos en el grupo testigo y en 18% del grupo que recibió finasterida. La ARR se calcula como 24%  18% = 6% o 0.06. El número necesario a tratar se calcula con la fórmula: NNT = 1/ARR. En este ejemplo NNT= 1/0.06 = 16.67, casi 17. Esto sugiere que por cada 17 varones que recibieron finasterida hubo un caso menos de cáncer prostático. El número necesario para dañar (NNH) se calcula exactamente de la misma forma que el NNT, con la única diferencia que se toman en consideración los resultados adversos. En este estudio los cánceres prostáticos de alta malignidad fueron más frecuentes en el grupo de finasterida que en el grupo placebo; 6.4% de los varones que recibieron finasterida y 5.1% de los individuos que tomaron placebo desarrollaron cáncer prostático de alta malignidad. El riesgo diferencial en este caso es un incremento en el riesgo absoluto de 6.4%  5.1% = 1.3% o 0.013. El NNH= 1/incremento en el riesgo absoluto = 1/0.013 = 77. (Thompson IM, et al. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med 2003;349:215–224) 37. B) 38. A)

La absorciometría con rayos X de energía dual (DEXA) es la prueba más utilizada para la detección y diagnóstico de osteoporosis. Es sensible para la pérdida de densidad ósea, expone al paciente a una dosis relativamente baja de radiación y se encuentra ampliamente disponible a un costo razonable. Es el método de valoración que se ha utilizado en la mayor parte de los estudios de valoración y tratamiento de la osteoporosis. Las American College of Radiology Guidelines establecen que el estudio DEXA de la columna vertebral lumbar y la porción proximal del fémur es la prueba de detección más apropiada para osteoporosis en mujeres posmenopáusicas que no reciben tratamiento alguno. La tomografía computadorizada cuantitativa también es muy sensible, pero no se encuentra disponible con tanta facilidad, es más costosa y expone al individuo a dosis de radiación más elevadas. Las radiografías laterales de la columna vertebral torácica pueden diagnosticar o confirmar la presencia de fracturas por osteoporosis pero no son apropiadas como pruebas de detección para la densidad ósea. La ecografía cuantitativa, por lo general del calcáneo o de los dedos se encuentra ampliamente disponible con bajos costos, pero tiene la desventaja de que no valora en forma directa las áreas donde es más probable que ocurran fracturas por osteoporosis (cadera, columna vertebral y radio). La absorciometría con rayos X de energía única no se correlaciona tan bien con el riesgo de fracturas como las técnicas que utilizan energía dual, y por tanto este estudio es menos apropiado que DEXA. La calificación T es una comparación de la densidad ósea de los individuos con un valor promedio de la densidad mineral ósea de mujeres de 25 años de edad, donde se predice que la densidad ósea se encontrará prácticamente en su máximo. La calificación T representa el número de desviaciones estándar del valor de la media que representa una densidad ósea específica. La Organización Mundial de la Salud define a la osteoporosis como una calificación T menor de 2.5; es decir, una densidad mineral ósea con 2.5 desviaciones estándar por debajo de la densidad mineral ósea de una mujer de 25 años de edad. La osteopenia se define como una calificación T entre 1 y 2.5 mientras que las calificaciones que por arriba de 1 se consideran normales. De las opciones enumeradas en la pregunta 38, está indicado el tratamiento con bifosfonatos para

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Hay un riesgo materno significativo por

pacientes con osteoporosis establecida, porque incrementan la densidad mineral ósea y reducen la incidencia de fracturas. El incremento del consumo de calcio y vitamina D también es importante pero no es adecuado como intervención aislada. La mayoría de los autores recomienda el consumo de 1 200 a 1 500 mg de calcio por día para mujeres posmenopáusicas. En pacientes con osteoporosis el tratamiento con ejercicio, en particular aquél con carga de peso, es importante para mantener la densidad mineral ósea y también para fortalecer la coordinación, equilibrio y fuerza a fin de reducir el riesgo de caídas. Debe ser parte de un plan terapéutico global. En el tratamiento de la osteoporosis, la mayoría de los autores recomienda esperar casi dos años para repetir las pruebas de densidad mineral ósea. (American College of Radiology (ACR); Expert Panel on Musculoskeletal Imaging. Osteoporosis and bone mineral density. Reston, VA: American College of Radiology (ACR), 2001, p. 17 (ACR Appropriateness Criteria); University of Michigan Health System. Osteoporosis; prevention and treatment. Ann Arbor, MI: University of Michigan Health System, 2002, Mar. 12) 39. B) 40. D) 41. E)

Explicación de las preguntas 39 a 41 La diabetes antes del embarazo se asocia con diversos riesgos para la madre y para el feto. La muerte fetal es más común en mujeres diabéticas embarazadas y las muertes fetales sin una causa identificable, conocidas como muertes fetales “inexplicables” son un fenómeno bien descrito. De la misma forma, los nacimientos prematuros son más comunes en mujeres diabéticas que en no diabéticas. Las malformaciones congénitas son más comunes en mujeres diabéticas, pero las anomalías cromosómicas no son más frecuentes. Los hijos de madres con diabetes tienen una posibilidad de 1 a 3% de incidencia de desarrollar diabetes tipo 1. Los textos antiguos de obstetricia sugerían que la diabetes materna ocasionaba retraso en la maduración pulmonar fetal, pero estudios más recientes no apoyan esta información. La edad gestacional es el factor de mayor importancia para el desarrollo de insuficiencia respiratoria.

interacción de diabetes y embarazo, pero con la posible excepción de la retinopatía diabética, la evolución a largo plazo de la diabetes no parece verse afectada por el embarazo. El embarazo no exacerba ni modifican la nefropatía diabética y el desarrollo de ésta durante el embarazo es poco común. La eclampsia es un factor de riesgo significativo y la tasa de mortalidad perinatal es 20 veces más elevada en mujeres diabéticas preeclámpticas en comparación con mujeres normotensas, pero la aparición de preeclampsia no parece estar relacionada con el control de la diabetes. La cetoacidosis diabética es una complicación grave con una tasa de muerte fetal cercana a 20%. Sin embargo, se calcula que ocurre en 1% de los embarazos de mujeres diabéticas. Las infecciones ocurren en casi 80% de los embarazos de mujeres diabéticas dependientes de insulina, y las más frecuentes incluyen vaginitis por Candida, infecciones de vías urinarias e infecciones respiratorias. El asesoramiento prenatal en mujeres diabéticas que desean embarazarse es un aspecto decisivo que a menudo se lleva mejor a cabo por un equipo que incluya médico obstetra, médico familiar, endocrinólogo y educadores con respecto a la diabetes. Cuando sea posible se deben realizar intentos para obtener un control óptimo de la diabetes. En estudios observacionales se ha demostrado que las mujeres con buen control de la diabetes tienen una menor tasa de hijos con anomalías congénitas que las mujeres con mal control de la enfermedad. El control óptimo de la diabetes se ha definido como concentraciones de hemoglobina glucosilada en el rango normal o en el límite superior de dicho rango. Esto puede lograrse con la administración de múltiples dosis de insulina o, en pacientes elegibles, una infusión continua con una bomba de insulina. Todas las mujeres (diabéticas o no) deben consumir ácido fólico antes del embarazo con el fin de reducir las tasas de defectos del tubo neural. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina están contraindicados durante el embarazo y, cuando sea posible, deben interrumpirse antes de éste. (Cunningham FG, Gant NF, et al. Williams Obstetrics, 21st ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2001, pp. 1367-1376)

42. D) 43. A) 44. D)

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6: Medicina preventiva

Explicación de las preguntas 42 a 44

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ La razón de probabilidad mostrada en la

Todos los diseños de estudios tienen beneficios e inconvenientes potenciales, y es importante comprender cuando debe realizarse un diseño de investigación o una revisión de reportes. Un estudio transversal es aquel en el que la información se recopila de cierta población en un momento dado, sin un período de vigilancia. Este tipo de estudio es muy útil para establecer la prevalencia de una enfermedad o un factor de riesgo en una población en un momento dado. Los estudios transversales no pueden establecer la causa ni el efecto porque no realizan intervenciones y porque no hay un período de vigilancia. El estudio de casos y testigos es muy útil y eficaz para estudiar enfermedades que ocurren con poca frecuencia. En un estudio de casos y testigos se identifican a personas con una enfermedad y después se obtiene información de tiempo atrás (es decir, se realiza una revisión retrospectiva). También se define una población sin la enfermedad (grupo testigo) y se estudia en la misma forma. Puede establecerse la prevalencia de un factor de riesgo en los casos y testigos y realizar comparaciones. Un estudio de casos y testigos no puede mostrar causa y efecto, pero es una herramienta poderosa para establecer los factores de riesgo para dar origen a una hipótesis para un estudio adicional. Un estudio de cohorte es aquel en el cual se define una población y después se vigila por períodos prolongados; puede ser prospectivo o retrospectivo y puede utilizarse para describir la incidencia de enfermedades con el paso del tiempo o para establecer asociaciones entre factores pronósticos y los resultados. Los estudios de cohorte son ineficaces para estudiar resultados poco frecuentes, porque podría necesitarse una muestra muy grande a fin de encontrar unos cuantos eventos. Un estudio prospectivo, con asignación al azar y grupo testigo es el estudio ideal para establecer el efecto de un tratamiento o intervención. No es el tipo de estudio que podría utilizarse para establecer la prevalencia de enfermedad en la población general o para establecer cuáles son los factores de riesgo asociados con el desarrollo de una enfermedad. Un metaanálisis es una revisión sistemática de los estudios de investigación completos. Mediante el análisis de estudios llevados a cabo en forma similar, la técnica del metaanálisis permite una valoración de las publicaciones médicas y puede utilizarse para incrementar el poder estadístico al crear una muestra más grande mediante la combinación de los estudios.

pregunta 44 indica que los factores de riesgo X y Y ocurren más a menudo en individuos con enfermedad (casos) que en aquellos que no la padecen (testigos). Los intervalos de confianza no incluyen el valor 1 y por tanto son datos significativos desde el punto de vista estadístico. No es posible utilizar ese tipo de estudio para probar de manera definitiva la causa y el efecto, y por tanto la opción A es falsa. Mientras que el factor de riesgo X tiene una razón de probabilidades elevada para el desarrollo de la enfermedad en comparación con el factor Y, no proporciona datos pronósticos y ninguno de estos puede inferirse de la información proporcionada, por tanto la opción B es falsa. La razón de probabilidades, como se muestra en este caso, compara la prevalencia de un factor de riesgo en el grupo de casos con el grupo de testigos, no la prevalencia de un factor de riesgo en comparación con el otro. Por esta razón, no es posible decir cuál es el factor de riesgo más común en la población, y por tanto la opción C es falsa. En esta pregunta no se muestran números absolutos y por tanto no es posible establecer qué tan a menudo ocurre cada factor de riesgo en la población, de forma que también la opción E es falsa. (Hulley SB, Cummings SR, et al. Designing Clinical REsearch, 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2001)

45. E) 46. B) 47. E)

Explicación de las preguntas 45 a 47 Las pautas actuales para el control de la tuberculosis hacen énfasis en realizar pruebas a personas con alto riesgo para el desarrollo de tuberculosis y que se beneficiarán del tratamiento de la infección latente, si ésta se detecta. Con base en dicho principio, se fomenta la realización de las pruebas a personas con alto riesgo y no se recomienda realizarlas a individuos con bajo riesgo. Además, las personas con alto riesgo para desarrollar tuberculosis y con resultados positivos en las pruebas deben recibir tratamiento, sin importar la edad. La prueba preferida para personas asintomáticas de cualquier edad es el método intradérmico (de Mantoux) que se realiza con derivado proteínico purificado. Las pruebas con punción múltiple (p. ej., Tine) no tienen una precisión suficiente y no

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ tratamiento con observación directa, por el hecho

deben utilizarse. La prueba debe leerse en entre las 48 y 72 h, se mide el diámetro de induración, no el eritema y se registran dichos resultados. La vacunación previa con BCG no es una contraindicación para la realización de pruebas cutáneas y debe utilizarse una reacción cutánea positiva como indicador de tuberculosis cuando se realice en personas con alto riesgo de infección o con enfermedades que incrementan el riesgo de dicha infección. A la fecha se utilizan tres puntos de referencia para establecer que una prueba es positiva: ≥5 mm de induración para personas con alto riesgo de la enfermedad, por ejemplo individuos inmunodeprimidos por infección con VIH o medicamentos o aquellos que en fecha reciente se expusieron a la tuberculosis; el diámetro ≥10 mm de induración se utiliza como resultado positivo en personas con alta probabilidad de infección (p. ej., individuos inmigrantes provenientes de áreas endémicas), que tienen enfermedades que incrementan el riesgo de tuberculosis (p. ej., consumidores de drogas) o que son empleados o residentes en entornos de alto riesgo (asilos, hospitales, prisiones, etc.); ≥15 mm se utiliza como límite de referencia para individuos sin factores de riesgo conocidos. En la pregunta 46, al ignorar el diámetro del área de eritema y al utilizar sólo la induración como criterio para resultado negativo positivo de la prueba, el residente de un asilo (opción B) es la única persona con resultado positivo en la prueba. Las personas con resultados positivos en la prueba cutánea deben realizarse radiografía torácica para buscar datos de tuberculosis pulmonar. En una persona asintomática no son necesarios los estudios de esputo para establecer la necesidad de tratamiento. A las mujeres embarazadas se les debe realizar radiografía torácica, tan pronto como sea posible, con la colocación apropiada de cubiertas abdominales. Como se comentó antes, el antecedente de vacunación con BCG no debe impedir la valoración adicional del tratamiento de los individuos con resultados positivos. La edad no es un factor determinante para tratar a algún individuo en riesgo de desarrollar tuberculosis. A la fecha hay cuatro recomendaciones terapéuticas aceptables para las infecciones latentes de tuberculosis. La administración diaria de isoniazida durante nueve meses es el régimen terapéutico más utilizado y tiene el nivel más alto de recomendación por su eficacia, relativa seguridad, facilidad de administración y bajo costo. La isoniazida administrada dos veces por semana también puede utilizarse, pero sólo como

de que la omisión de una dosis de este régimen terapéutico representa un riesgo sustancial de tratamiento inadecuado. La rifampicina sola o en combinación con pirazinamida son regímenes alternativos para su uso en ciertas situaciones específicas. (Centers for Disease Control: www.cdc. gov/mmwr/PDF/rr/rr4906.pdf)

48. C) En Estados Unidos el uso amplio de fluoruro ha sido un factor primordial en la disminución de la prevalencia y gravedad de la caries dental. En la mayor parte de las comunidades, el agua que consume la población contiene fluoruro. Los Centers for Disease Control, la American Academy of Pediatrics, la American Academy of Family Practice y otras instituciones recomiendan la administración de complementos de fluoruro para personas que no tienen acceso al agua fluorada. La administración de complementos de fluoruro puede ser mediante la ingestión y por la administración tópica, como en las pastas dentales que contiene fluoruro. Para personas que no tienen acceso al agua fluorada las pautas actuales recomiendan no administrar complementos hasta después de los seis meses de edad y después administrar complementos de fluoruro de 0.25 mg/día de seis meses a tres años de edad, 0.5 mg/día de tres a seis años de edad y 1.0 mg/día de seis a 16 años de edad. Las fórmulas infantiles enriquecidas a la fecha no proporcionan cantidades significativas de fluoruro por el riesgo de que el niño reciba demasiado fluoruro si la fórmula se mezcla con agua fluorada. La ingestión crónica de grandes cantidades de fluoruro puede ocasionar fluorosis, un estado de hipomineralización del esmalte dental. Los estudios han demostrado que las mujeres embarazadas que consumen complementos de fluoruro no benefician a su descendencia. (Centers for Disease Control: www.cdc.gov/mmwr/ PDF/RR/RR5014.pdf) 49. E) 50. A)

Explicación de las preguntas 49 y 50 La violencia intrafamiliar es el abuso de poder en una relación, en la cual una persona con mayor poder ejerce control inapropiado o dominación sobre personas más débiles. El abuso no es sólo físico, sino también puede ser emocional, sexual o económico. También ocurren intimidación y

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6: Medicina preventiva

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ serie de preguntas, los viajeros van a la región

abuso psicológico y en ocasiones son utilizados por los abusadores en lugar de la violencia física. En todo tipo de relaciones ocurre violencia intrafamiliar o por la pareja, sin importar el género del abusador. El riesgo de violencia se incrementa en muchas situaciones que exageran la disparidad en el poder de la relación, por ejemplo en casos de enfermedad o incapacidad por uno de los miembros. El embarazo, en especial el no planificado, incrementa el riesgo de agresión. Las leyes con respecto al reporte de violencia intrafamiliar varían de un estado a otro. Muchos estados no requieren el reporte de violencia intrafamiliar cuando la víctima de abuso es un adulto competente. El matrimonio por sí mismo no evita que un miembro la pareja presente cargos por abuso sexual contra el otro miembro de la pareja. El tratamiento en casos de violencia intrafamiliar puede ser difícil. Es fundamental proporcionar información y hacer los envíos apropiados a refugios y servicios. También puede ser beneficioso asistir a la víctima en la elaboración de un plan de urgencia. Es importante interrogar con respecto a la disponibilidad de armas en el hogar, porque hasta 50% de las mujeres víctimas de homicidio son asesinadas por su pareja o expareja. En este momento, el reporte a los servicios de protección al menor es inapropiado porque no pueden intervenir. Sin embargo, una vez que haya nacido el producto, cualquier signo de abuso infantil debe ser reportado de inmediato. (Eyler AE and Cohen M. Case studies in partner violence. Am Fam Physician 1999;60:2569–2576) 51. D) 52. E) 53. B)

Explicación de las preguntas 51 a 53 En la consulta de medicina familiar o de instituciones de salud comunitaria son comunes los encuentros con personas que viajan a otros países. Las recomendaciones e intervenciones proporcionadas dependen del sitio al que viaje la persona, qué es lo que hará y cuánto tiempo permanecerá ahí. En Estados Unidos la fuente más accesible y actualizada de esta información es la página electrónica de los Centers for Disease Control que proporcionan recomendaciones detalladas con respecto a vacunaciones, riesgos a la salud y seguridad por viaje fuera de Estados Unidos. En esta

central de África, más específicamente a un área rural de Camerún. En esta región existe el riesgo de poliomielitis. La mayoría de los estadounidenses no ha sido vacunada contra la poliomielitis desde la infancia, y por tanto se recomienda una vacunación de refuerzo. Se recomienda la vacuna inyectable de polio porque no conlleva el riesgo de enfermedad inducida por la misma vacuna que cuando se administra por vía oral (con virus vivos). Se ha eliminado la aparición natural de viruela, aunque es aún un tema de importancia en casos de bioterrorismo. No es necesario aplicar la vacuna contra la viruela al viajar a cualquier parte del mundo, pero es utilizada por personal médico o militar que podría estar expuesto en un evento de ataque bioterrorista. Esta pareja tiene actualizado su esquema de vacunación con respecto a la vacuna dT con aplicación de un refuerzo hace dos años. Completaron el esquema de vacunación con la vacuna MMR (sarampión, parotiditis, rubéola) y hepatitis B, y por tanto se considera que tienen inmunidad de por vida. La prevención del paludismo es una consideración importante para viajar a muchas áreas del mundo en vías de desarrollo. Pueden utilizarse diferentes regímenes dependiendo del área a cual se viajará. No obstante, todos los regímenes requieren el inicio de profilaxis antes de viajar y continuar la profilaxis hasta cuatro semanas después de terminado el viaje. Esto es a causa del ciclo vital del microorganismo que causa la enfermedad. La prevención del paludismo también incluye intentos para reducir el riesgo de exposición al mosquito Anopeheles, que puede transmitir la enfermedad. El mosquito tiende a ser más activo temprano por la mañana y durante el crepúsculo y menos activo a mediodía. El uso de ropa larga, redes para mosquitos y repelente de insectos son aspectos importantes. Se recomiendan los repelentes para insectos que contienen DEET porque son los productos más eficaces disponibles y son seguros cuando se utilizan en forma apropiada. La causa más común de lesión durante viajes son los accidentes en vehículos automotores. El riesgo de lesión es más elevado en muchos países en vías de desarrollo que en Estados Unidos, por la deficiente construcción de los caminos, mantenimiento inadecuado del vehículo, falta de cinturones de seguridad y por otros aspectos. Se debe conducir con gran precaución y evitar conducir después de que oscurece, lo que ayuda a reducir en cierta medida el riesgo. La natación es un ejercicio ideal en climas cálidos

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ niveles de absorción se incrementan conforme lo

como el de África central, pero debe evitarse nadar en lagos por el riesgo de exposición a la esquistosomosis. Schistosoma es el microorganismo que causa la enfermedad y es endémico en lagos de agua dulce sin circulación. Nadar o tomar baños en agua salada o en agua de albercas con adición de cloro son conductas más seguras. La diarrea del viajero y la exposición a patógenos en los alimentos es una causa común de enfermedad durante viajes a países en vías de desarrollo. Las pautas con los alimentos son “cocinarlos, pelarlos, purificarlos u olvidarlos”. Las frutas que pueden ser peladas, como naranja y plátano, por lo general son más seguras para comer. Las bebidas carbonatadas también son seguras. Sin embargo, los cubos de hielo producidos con agua local son una fuente común, y a menudo ignorada, de infección. Puede obtenerse la purificación del agua al hervirla o con el uso de un filtro con diámetro de 1 µm y más tarde purificarla con yodo. El filtrado solo no proporciona protección adecuada. Debe evitarse el consumo de ensaladas elaboradas con vegetales que no se hayan limpiado apropiadamente y los aderezos también pueden estar contaminados. Es menos probable que las carnes bien cocidas y servidas calientes transmitan alguna infección. Por último, lavarse los dientes con agua no purificada conlleva un riesgo significativo de enfermedades transmitidas por el agua y debe evitarse. En tales casos deben utilizarse agua purificada o agua embotellada. (Centers for Disease Control: www. cdc.gov) 54. B)

hace la exposición y hay riesgos significativos a la salud. La Enviromental Protection Agency considera al tabaquismo pasivo como un carcinógeno de clase A: una sustancia que causa cáncer en seres humanos. Entre los riesgos a la salud, hay incremento en la incidencia de asma, infecciones respiratorias, otitis media y síndrome de muerte súbita infantil en niños expuestos a tabaquismo pasivo. Las madres que amamantan pueden transmitir sustancias químicas nocivas del tabaco en la leche materna. El separar a los fumadores y no fumadores en el mismo espacio aéreo puede reducir la exposición al tabaquismo pasivo, pero no la elimina. Se calcula que se necesitan 3 h para eliminar el 95% del humo de cigarrillo de una habitación una vez que se ha dejado de fumar, de modo que aún existen riesgos significativos de exposición aunque el no fumador no se encuentre en la misma habitación. En Estados Unidos y Canadá las cortes consideran las conductas de tabaquismo de los padres como factores al elegir “el mejor interés” de un niño durante las audiencias para custodia. Por último, el tabaquismo de los padres es un factor pronóstico importante de conductas de tabaquismo cuando los niños alcanzan la adolescencia. (National Cancer Institute: cis.nci.nih.gov/ fact/3_9.htm; American Academy of Pediatrics: www. aap.org/advocacy/chmets.htm)

56. A) 57. D) 58. B)

55. E)

Explicación de las preguntas 56 a 58 Explicación de las preguntas 54 y 55 El humo de tabaco ambiental o “tabaquismo pasivo” consiste en la inhalación del humo expulsado por el fumador o del humo del cigarrillo por estar al lado de un cigarrillo encendido, que proviene de la combustión del tabaco entre inhalaciones. Casi 50% del humo del cigarrillo proviene directamente del humo producido entre inhalaciones, que tiene los mismos compuestos químicos que el humo inhalado por el fumador. Los no fumadores, expuestos a tabaquismo pasivo, absorben nicotina, carcinógenos y otros compuestos químicos del humo al igual que lo hacen los fumadores. La concentración de compuestos químicos es menor que para un fumador, pero los

La nemotecnia “ABCDE” a menudo se utiliza para recordar algunos de los atributos de las lesiones cutáneas que las hacen más sospechosas de ser cánceres. “A” es por asimetría; “B” para el borde que es irregular o diferente de la piel circundante; “C” para el color oscuro o las variaciones de color en la misma lesión, “D” para diámetros superiores a 6 mm o de mayor tamaño al del borrador de un lápiz, “E” por la elevación de la lesión con irregularidad de la superficie. De las opciones en la pregunta 56, la presencia de un diámetro superior a 6 mm se considera un atributo de alto riesgo. Los cánceres cutáneos primarios se dividen en tres categorías principales: carcinoma basocelular, carcinoma epidermoide y melanoma.

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6: Medicina preventiva

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ rayos UV-A y UV-B causan el daño cutáneo por la

Los carcinomas basocelulares pueden alcanzar grandes tamaños y causar destrucción local, pero tienen el menor potencial metastásico de los tres tipos de cáncer cutáneo. Los carcinomas basocelulares son más comunes en personas de complexión delgada, pero ocurren en personas de todo tipo de piel y de cualquier color cutáneo. Los carcinomas epidermoides cutáneos tienen un potencial metastásico más elevado que los carcinomas basocelulares y menor que los melanomas malignos. Los carcinomas epidermoides ocurren con mayor frecuencia en áreas expuestas a la luz solar, pero también se asocian con otras causas, por ejemplo el virus del papiloma humano (HPV) y pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. El melanoma maligno tiene el potencial metastásico más elevado de los cánceres cutáneos primarios. Es fundamental obtener una muestra de tejido para estudio histopatológico de las lesiones cutáneas sospechosas para realizar el diagnóstico y para la planificación del tratamiento apropiado del melanoma. El grosor de la lesión es un factor importante en esta decisión. Por tanto, la biopsia por rasurado es inapropiada para la valoración de una lesión pigmentada. Es preferible la biopsia excisional completa, pero cuando no es posible, se considera como alternativa aceptable una biopsia en sacabocados de espesor total. La exposición a la luz solar es un factor de riesgo importante para todo tipo de cánceres cutáneos, pero para los melanomas hay cierta evidencia de que la exposición a luz solar intensa e intermitente y las quemaduras solares son un factor de riesgo más significativo que la exposición acumulada a la luz solar. La queratosis actínica se caracteriza por lesiones cutáneas inducidas por la luz solar que se consideran factores de riesgo para el desarrollo de carcinomas epidermoides. Pueden tratarse con métodos de destrucción local, como criocirugía o quimioterapia tópica con 5-fluorouracilo. Durante la infancia es importante la protección de la piel susceptible de la exposición excesiva a la luz solar con el fin de reducir el riesgo de desarrollar cáncer cutáneo. Las precauciones como el uso de sombreros de ala ancha, ropa de manga larga y evitar la exposición a la luz solar intensa del mediodía son medidas útiles. También es beneficioso el uso de protectores solares químicos con factor de protección solar superior a 15, con aplicaciones frecuentes. Los protectores solares “a prueba de agua” necesitan aplicarse nuevamente después del baño o de la natación. Una camiseta húmeda de algodón proporciona muy poca o ninguna protección a la exposición a los rayos ultravioleta. Los

luz solar y es importante utilizar protectores solares que bloquean ambos tipos de radiación. Las cabinas para bronceado también se consideran factores de riesgo para la inducción de daño cutáneo y cáncer cutáneo, porque exponen a la piel a radiaciones ultravioletas potencialmente nocivas. (Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Suurmond D. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2001)

59. C) 60. B) 61. C)

Explicación de las preguntas 59 a 61 En la consulta prenatal inicial se realiza un interrogatorio y exploración física completos, junto con un panel de estudios de laboratorio. De manera sistemática se realizan biometría hemática completa, grupo y Rh con detección de anticuerpos, anticuerpos contra rubéola, RPR, VIH, estudio de Papanicolaou, cultivo de exudado vaginal en busca de gonorrea y Chlamydia, examen general de orina y urocultivo. El embarazo es una de las pocas situaciones en las cuales se recomienda el tratamiento de la bacteriuria asintomática. No está indicado realizar estudios metabólicos o medición de TSH, a menos que la paciente tenga una enfermedad subyacente que sea indicación para tales estudios. La detección de diabetes gravídica con medición de glucosa después de la ingestión de 50 g de glucosa se realiza en muchos embarazos, pero hasta después de las 24 a 28 semanas de embarazo. También se realiza detección sistemática en busca de colonización vaginal o rectal por estreptococo del grupo B, lo cual se lleva a cabo hasta después de las 34 semanas de embarazo. Se recomienda que toda mujer embarazada se realice detección de hepatitis B en la consulta prenatal inicial mediante la medición de antígeno de superficie de hepatitis B. Esto ayuda a establecer si la paciente tiene hepatitis B que pudiera poner al recién nacido en riesgo de infección. Los anticuerpos contra antígeno de superficie de hepatitis B pueden ser un signo de infección previa o de vacunación contra hepatitis B. La presencia de anticuerpos contra antígeno central y antígeno e puede ser el signo de infecciones previas. Las pruebas para antígeno e no son útiles

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Respuestas: 59–67

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ como la hiperplasia prostática o la prostatitis

para la detección inicial, pero pueden estar indicadas si la paciente tiene infección crónica por hepatitis B. Si la madre tiene resultados positivos en las pruebas para antígeno de superficie de hepatitis B durante el embarazo, entonces el recién nacido debe recibir inmunoglobulina contra hepatitis B y la dosis inicial del esquema de vacunación contra hepatitis B. Se ha demostrado que esta combinación reduce el riesgo de transmisión perinatal en casi 10% si la mujer tiene resultados positivos en la prueba de antígeno de superficie menor de 3%. A la fecha no hay datos que muestren que el nacimiento del producto por cesárea reduzca el riesgo de transmisión perinatal de la infección. No se han demostrado que el amamantamiento incremente la tasa de transmisión al lactante. (Lin KW and Kirchner JT. Hepatitis B. Am Fam Physician 2004;69:75-82, 86) 62. E) 63. E)

Explicación de las preguntas 62 y 63 La detección de cáncer de próstata con antígeno prostático específico (PSA) es un punto de controversia. Algunos expertos recomiendan la detección sistemática en varones mayores de 50 años de edad, en tanto que otros recomienda la detección selectiva o no realizar dicha detección en lo absoluto. La United States Preventive Task Force asignó al cáncer de próstata una recomendación “I”, lo que establece que hay evidencia insuficiente para hacer recomendaciones a favor o en contra de esta intervención. En Estados Unidos el cáncer de próstata es la segunda causa de muerte por cáncer en varones (después del cáncer pulmonar). La detección con PSA no es beneficiosa para la prevención de cáncer prostático e incrementa la probabilidad de detección del mismo. No obstante, muchos cánceres prostáticos son de lento crecimiento y muchos individuos con cáncer prostático fallecen por otras causas. La detección de PSA no ha demostrado reducir la mortalidad por todas las causas. La mortalidad por cáncer prostático ha disminuido en los últimos años, pero no está clara la razón de esto. Es posible que este método de detección sea en parte la causa, pero las mejorías en el tratamiento también podrían intervenir. La PSA tiene tasas significativas de resultados positivos falsos y negativos falsos. Las enfermedades benignas,

pueden elevar las concentraciones de PSA y es posible que exista cáncer prostático en varones con concentraciones normales de PSA. Otro factor que puede interferir con las concentraciones es la presencia de medicamentos. La finasterida es un medicamento que se utiliza ampliamente en el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna y puede reducir las concentraciones de PSA incluso en presencia de cáncer prostático. Si el médico y el paciente eligen la detección con PSA, es importante elegir de manera adecuada a los pacientes para detección. La presencia de síntomas relacionados con la próstata puede influir en la decisión de realizar la prueba de PSA. Sin embargo, muchos cánceres prostáticos cursan asintomáticos, de forma que la ausencia de síntomas podría no ser una razón para no realizar la prueba. La mayoría de los autores no recomienda la detección sistemática de varones con enfermedades concomitantes significativas que podrían dar origen a una expectativa de vida menor de 10 años. Una de las razones para la controversia con respecto a la detección con PSA es el riesgo de daño de la prueba. El aumento en las concentraciones de PSA con frecuencia da origen a la realización de estudios (en ocasiones con penetración corporal) y permitir la detección de cánceres que pudieran o no tener importancia clínica. El tratamiento de estos cánceres con cirugía, radiación, tratamiento médico o combinaciones de éstos conlleva riesgos significativos, efectos secundarios y el riesgo de causar daño. A la fecha se están realizando estudios para ayudar a atender mejor las controversias relacionadas con las pruebas de PSA. (USPSTF: www.preventiveservices.ahrq.gov)

64. D) 65. E) 66. C) 67. E)

Explicación de las preguntas 64 a 67 Bacillus anthracis causa tres enfermedades en seres humanos: carbunco cutáneo, por inhalación y gastrointestinal. El carbunco cutáneo es la enfermedad natural más común por carbunco. Las esporas de este bacilo grampositivo pueden sobrevivir por años en la tierra. Ocurre cuando

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6: Medicina preventiva

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ evidente con fiebre elevada, malestar, cefalea y

las esporas contaminan una herida cutánea de la víctima y más tarde proliferan. La enfermedad ocurre con mayor frecuencia en áreas agrícolas donde la tierra se contamina por la presencia de animales. Al inicio se desarrollan pápulas indoloras, seguida por la formación de vesículas que más tarde se ulceran y dan origen a costras de color negruzco. En el caso de un trabajador postal con un compañero con una enfermedad similar debe sospecharse bioterrorismo. Este tipo de ataque ocurrió en el otoño del 2001, cuando se enviaron esporas de carbunco a través del sistema postal estadounidense y más de 20 personas se infectaron. En este caso, el tratamiento inicial más apropiado es hacer contacto inmediato con las autoridades sanitarias apropiadas o con el departamento estatal de salud. El tratamiento apropiado debe iniciarse bajo la guía de especialistas en salud pública, porque el carbunco cutáneo no tratado conlleva una tasa de mortalidad de 20%. La antibioticoterapia por lo común es con ciprofloxacina, penicilina o doxiciclina. El carbunco no se disemina de persona a persona, y por tanto no es necesaria la cuarentena. El carbunco por inhalación es causado por inhalación directa de esporas a los pulmones y el carbunco gastrointestinal, el menos común de este grupo de enfermedades, es causado por ingestión. La viruela no ocurre de manera natural en ninguna parte del mundo. Por tanto, cualquier sospecha de viruela debe asumirse como un evento de bioterrorismo y debe informarse de inmediato a los servicios de salud pública. Los médicos deben tener la capacidad de reconocer los signos y síntomas de viruela y establecer el diagnóstico diferencial con la varicela. Las lesiones de la varicela tienden a ocurrir en grupos y evolucionan en forma asincrónica. A menudo se describen como “gotas de rocío sobre un pétalo de rosa” porque las vesículas tienen una base eritematosa. Las lesiones suelen iniciar en el tronco y se diseminan en forma centrífuga con rapidez. El exantema se acompaña de fiebre, pero por lo común no hay síntomas prodrómicos. A causa del crecimiento asincrónico, un paciente por lo común tiene lesiones en diferentes etapas de evolución. Por el contrario, las lesiones de viruela tienden a ocurrir en forma simultánea y suelen ser uniformes. El exantema con frecuencia se observa en palmas de las manos y plantas de los pies. Por lo común inicia en la cara y brazos y se disemina al tronco y piernas. El desarrollo del exantema tiende a ser más lento que en el caso de la varicela. A menudo hay un período prodrómico muy

dorsalgia dos a cuatro días antes del inicio del exantema. La viruela se acompaña de una tasa de mortalidad cercana a 30%, en tanto que la mortalidad relacionada con varicela es muy baja. (O’Brien KK, Higdon ML, Halverson JJ. Recognition and management of bioterrorism infections. Am Fam Physician 2003;67:1927-1934)

68. A) 69. B)

Explicación de las preguntas 68 y 69 La razón de riesgo se presenta como un método de comparación de la tasa de aparición de un resultado en el grupo de tratamiento que se divide entre la tasa de aparición del mismo resultado en el grupo testigo. Ésta es una razón de “riesgo” porque todos los resultados medidos son adversos. Una razón de riesgo de 1.00 significa que no hay diferencia en la tasa de aparición del resultado entre los dos grupos. Además, si el intervalo de confianza de 95% incluye el valor de 1.00, entonces no hay diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos. Con base en los datos presentados, la razón de riesgo para el desarrollo de cáncer endometrial es de 0.83, lo que sugiere que posiblemente hay una reducción en el riesgo de cáncer endometrial en mujeres con tratamiento de sustitución hormonal. Sin embargo, el intervalo de confianza de 95% incluye el valor de 1, y por tanto no puede considerarse a este resultado como estadísticamente significativo. Para los resultados restantes enumerados, el intervalo de confianza de 95% no incluye 1.00 y por tanto representa un riesgo estadísticamente significativo de arteriopatía coronaria, embolia pulmonar y accidente cerebrovascular y una reducción estadísticamente significativa en el riesgo de fractura de cadera. En la pregunta 69 los datos revelan tasas estadísticamente significativas de enfermedad cardiovascular combinada y fractura de cadera en dos grupos. En mujeres con tratamiento de sustitución hormonal se incrementa el riesgo de enfermedades cardiovasculares pero se reduce el de fractura combinada. El riesgo de cáncer combinado y la mortalidad total no alcanzan un nivel estadísticamente significativo. No se presentan datos sobre la calidad de vida en el gráfico, de forma que no se puede establecer que la opción E sea verdadera. (Women’s Health Initiative

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Respuestas: 68–70

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ pediátrico es la medición errónea. Siempre que se

Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA 2002;288:321-333) 70. B) La razón más común para un resultado inusual o inesperado en un gráfico de crecimiento

observe un evento de este tipo, la primera intervención debe ser repetir y confirmar la medición. Las opciones restantes pueden ser apropiadas para la valoración adicional y tratamiento si se confirma que la anomalía es real.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ BIBLIOGRAFÍA

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 7

Patología Preguntas

Preguntas 1 a 3

Preguntas 4 a 6

Se valora a un recién nacido a término que no ha evacuado meconio en el período neonatal inmediato y tiene distensión abdominal progresiva. Las manifestaciones clínicas y los estudios de laboratorio ayudan a tomar la decisión de realizar una biopsia rectal.

Una niña de tres años y medio de edad es llevada a consulta con una masa abdominal en el cuadrante superior izquierdo. La niña no tiene antecedentes personales patológicos de importancia. La ecografía revela una masa de tejido suave no homogénea de 12 cm con deformidad del riñón izquierdo y que se origina en el polo superior de éste. También se observa desplazamiento medial de las asas de intestino.

1. ¿Cuál es el dato histopatológico más importante que se espera observar en la biopsia rectal? A) Necrosis isquémica de la mucosa intestinal. B) Colitis ulcerosa aguda. C) Inflamación granulomatosa. D) Ausencia de células ganglionares en la mucosa y submucosa rectales. E) Neoplasia. 2. ¿Cuáles son las tinciones especiales que se utilizan para ayudar a confirmar la presencia de células ganglionares? A) B) C) D) E)

Ácido peryódico de Schiff (PAS). Mucicarmina. Tinción de fibras elásticas (de Verhoeff). Tinción tricroma. Acetilcolinesterasa.

3. El tratamiento preferido para la enfermedad de Hirschsprung es: A) B) C) D) E)

4. ¿Cuál es el diagnóstico más probable en este caso? A) B) C) D) E)

Hidronefrosis. Tumor de Wilms. Tuberculosis. Malformaciones congénitas. Carcinoma papilar de las células transicionales de la pelvis renal.

5. Los tumores de Wilms en forma característica se reconocen en el estudio histopatológico por: A) Combinación trifásica clásica de blastema, estroma y células epiteliales. B) Sólo elementos epiteliales. C) Elementos del blastema. D) Queratinización focal. E) Formación glandular.

Laxantes. Colonoscopia con alivio de la obstrucción. Tratamiento quirúrgico. Fármacos antiperistálticos. Quimioterapia.

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7: Patología

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 8. ¿Cuál es el dato que a menudo se presenta en esta

6. La tasa de supervivencia de este tumor con quimioterapia, tratamiento con radiación y cirugía es de: A) B) C) D) E)

10% 30% 60% 90% No puede obtenerse tasa de supervivencia a largo plazo con este tumor.

Preguntas 7 a 9 Una mujer de 23 años de edad acude a consulta por un agrandamiento asimétrico, sin dolor de la parte inferior del cuello. La paciente no tiene antecedentes de disnea, disfagia, disfonía o exposición previa a radiación. En la exploración física, ambos lados de la glándula tiroides se encuentran aumentados de volumen y asimétricos y también se encuentra linfadenopatía. En la ﬁgura 7-1 se muestra una biopsia del ganglio linfático. Con la tinción con hematoxilina y eosina se observa la lesión.

lesión en el interior de la papila?

A) B) C) D) E)

Necrosis. Actividad mitótica. Cuerpos apoptóticos. Cuerpos de samoma. Trombosis venular.

9. ¿Cuál es el aspecto típico del núcleo en este tumor? A) Apariencia en vidrio despulido con inclusiones intranucleares. B) Mitosis anormales. C) Citoplasma escaso. D) Formaciones glandulares. E) Metaplasia epidermoide. 10. En la figura 7-2 se muestra la microfotografía de una biopsia ósea. El diagnóstico más probable es: A) B) C) D) E)

Neoplasia benigna. Hiperplasia celular. Sarcoma osteógeno. Lesión metastásica. Leucemia crónica.

FIG. 7-1 (Cortesía de Edison Catalano, MD.)

7. ¿Cuál es el diagnóstico más apropiado? A) B) C) D) E)

Carcinoma medular de tiroides. Carcinoma folicular. Carcinoma papilar. Carcinoma anaplásico. Carcinoma anaplásico de células pequeñas.

FIG. 7-2

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Preguntas: 6–14

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11. Los cambios observados en el riñón mostrado en la figura 7-3 con mayor probabilidad son producidos por: A) B) C) D) E)

Obstrucción posrenal. Infarto renal. Hipertensión. Adenocarcinoma renal. Abuso de analgésicos.

FIG. 7-4 (Cortesía de Edison Catalano, MD.)

12. ¿Cuál es la lesión con la que comúnmente se asocia? A) B) C) D) E) FIG. 7-3

HLA-DR1 HLA-DR5 HLA-DR4 HLA-DR3 HLA-DR2

13. El parénquima tiroideo en esta enfermedad se caracteriza por:

Preguntas 12 a 14 Una mujer de edad madura acude con tumoración indolora en la porción inferior del cuello. Con los exámenes apropiados se demuestra que corresponde a un aumento de volumen de la glándula tiroides. Las pruebas de función tiroidea son normales. Se realiza una intervención quirúrgica con ﬁnes diagnósticos. En la ﬁgura 7-4 se muestra un área representativa en la que se observa el aspecto histológico de la glándula tiroides.

A) Infiltrado leucocítico. B) Infiltrado de células plasmáticas. C) Infiltrado linfocítico con centros germinativos. D) Eosinófilos y células plasmáticas. E) Células dendríticas. 14. ¿Cuáles son los resultados típicos de las pruebas de función tiroidea en etapas avanzadas de la enfermedad? A) B) C) D) E)

Tirotoxicosis. Pruebas de función tiroidea normal. Cierto grado de hipotiroidismo. Invasión del nervio laríngeo recurrente. Disfonía.

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7: Patología

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ en el suero se observa una espiga pequeña de proteínas

15. La tuberculosis pulmonar se encuentra con mayor frecuencia en: A) B) C) D) E)

Estadounidenses caucásicos. Estadounidenses de raza negra. Escandinavos. Africanos de raza negra. Japoneses.

16. La poliarteritis nudosa (PAN) típicamente afecta: A) Arterias elásticas grandes. B) Arterias musculares de tamaño medio o pequeño. C) Arteriolas. D) Capilares. E) Vénulas. 17. La causa más probable de los datos histopatológicos del bazo mostrado en la figura 7-5 es: A) B) C) D) E)

Amiloidosis. Carcinoma metastásico. Infarto séptico. Enfermedad hodgkiniana. Rotura traumática.

monoclonales.

18. ¿Cuál es el dato histopatológico que con mayor probabilidad se observará en la biopsia de ganglio linfático? A) Centros germinativos reactivos. B) Borramiento difuso de la estructura normal por la formación de linfocitos pequeños. C) Pérdida difusa de la estructura, células grandes con nucleolo prominente. D) Una estructura pleomórfica con eosinófilos, células plasmáticas y linfocitos pequeños. E) Un reemplazo total de las células del ganglio linfático con células plasmáticas. 19. ¿En qué grupo de edad es más prevalente esta enfermedad? A) B) C) D) E)

Adolescentes. 20 a 30 años de edad. 30 a 40 años de edad. Individuos mayores de 50 años de edad. Puede aparecer a cualquier edad.

20. La evolución clínica de esta enfermedad es: A) Progresión rápida. B) Nunca hay recaídas. C) Puede erradicarse por completo con quimioterapia. D) La supervivencia media es de cuatro a seis años. E) Nunca responde a la quimioterapia. 21. ¿Cuál de los siguientes linfomas no hodgkinianos se considera de alta malignidad?

FIG. 7-5

Preguntas 18 a 20 Un varón de 72 años de edad acude a consulta con síntomas inespecíﬁcos de fatiga fácil, pérdida de peso y anorexia. En la exploración física hay linfadenopatía generalizada y hepatoesplenomegalia. En el extendido de sangre periférica se encuentra linfocitosis notable y

A) Linfoma de Burkitt. B) Linfoma de células foliculares hendidas, pequeñas. C) Linfoma de células grandes hendidas y células pequeñas difusas. D) Linfoma linfocítico pequeño. E) Linfoma de tejidos linfoides asociados con mucosas (MALT).

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Preguntas: 15–28

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preguntas 27 a 29

22. ¿Cuál de los siguientes representa un cambio morfológico irreversible asociado con muerte celular? A) B) C) D) E)

Edema hidrópico. Metamorfosis grasa. Apoptosis. Hipertrofia. Atrofia.

23. ¿Cuál de los siguientes tumores con mayor probabilidad se relaciona con efectos sistémicos causados por sustancias producidas por tumores? A) B) C) D) E)

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Un varón de 67 años de edad es hospitalizado por fatiga crónica y dolor en la espalda. Se obtiene una radiografía de la columna vertebral que muestra osteoporosis difusa y fracturas por compresión de los cuerpos vertebrales L1 y L2. La biometría hemática completa se encuentra dentro de límites normales. Su extendido de sangre periférica muestra formación de pilas de monedas. La inmunoelectroforesis muestra un pico monoclonal de más de 3 g. En la biopsia de médula ósea se observa un incremento de más de 20% en las células plasmáticas (ﬁg. 7-6).

Sarcoma osteógeno. Adenoma folicular de tiroides. Carcinoma papilar de tiroides. Feocromocitoma. Carcinoma anaplásico de tiroides.

24. ¿Cuál es el tumor benigno más común de mama? A) B) C) D) E)

Lipoma. Fibroadenoma. Hemangioma. Papiloma intraductal. Tumor filoide benigno. FIG. 7-6 (Cortesía de Edison Catalano, MD.)

25. ¿Cuáles son los cambios histopatológicos más prominentes en el carcinoma inflamatorio de mama? A) Carcinoma con estroma fibroso denso. B) Carcinoma con estroma linfático. C) Grupos de células de carcinoma que ocupan conductos vasculares dérmicos. D) Neutrófilos en la piel que cubre al carcinoma. E) Células de carcinoma que infiltran la dermis. 26. La dilatación de conductos, fibrosis, metaplasia apocrina, epiteliosis y formación de quistes son algunos de los cambios histopatológicos que se observan en: A) B) C) D) E)

Mastitis aguda. Fibroadenoma. Carcinoma lobulillar in situ. Mastopatía fibroquística. Hiperplasia ductal atípica.

27. En casos de mieloma múltiple, las radiografías óseas con mayor probabilidad mostrarán: A) Fracturas. B) Lesiones osteoblásticas. C) Lesiones óseas destructivas en todos los huesos. D) No habrá afección ósea. E) Cambios similares a los que se observan en la enfermedad de Paget. 28. ¿Cuáles son los cambios característicos en la electroforesis en esta paciente en particular? A) Aumento en las concentraciones de IgG y cadenas ligeras en la orina. B) Concentraciones elevadas de IgM. C) Concentraciones elevadas de IgA. D) Incremento en la albúmina. E) Patrón electroforético policlonal.

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7: Patología

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preguntas 34 a 36

29. La exploración microscópica de médula ósea revelará: A) Médula ósea normocelular con hematopoyesis normal. B) Incremento en los elementos mieloides. C) Incremento en los megacariocitos. D) Incremento en los linfocitos maduros. E) Incremento en las células plasmáticas, por lo general más de 30% de las células totales.

30. ¿Cuál es el tipo de células necesario para hacer el diagnóstico de enfermedad hodgkiniana? A) B) C) D) E)

Células Reed Sternberg. Células lagunares. Eosinófilos. Células plasmáticas. Células dendríticas.

34. Un varón de 62 años de edad que ha fumado dos cajetillas de cigarros por día en los últimos 35 años presenta un nódulo solitario periférico de 2.5 cm en el lóbulo superior izquierdo del pulmón. Se realiza una toracotomía con biopsia cuyos hallazgos se muestran en la figura 7-7. Con base en la información clínica y los datos de la biopsia, el diagnóstico más probable es: A) B) C) D) E)

Infarto pulmonar. Adenocarcinoma. Carcinoma anaplásico de células pequeñas. Tuberculosis. Inflamación granulomatosa.

31. ¿Cuál es el tipo de enfermedad hodgkiniana que tiene el peor pronóstico? A) B) C) D) E)

Reducción en el número de linfocitos. Predominio linfocítico. Esclerosis nodular. Celular mixto. No hay diferencia.

32. ¿Cuál de los siguientes datos histopatológicos es el más común en los ganglios linfáticos que se encuentran más cerca una neoplasia maligna? A) B) C) D) E)

Linfadenitis aguda. Hiperplasia folicular. Hiperplasia paracortical. Inflamación granulomatosa. Histiocitosis sinusal.

33. ¿Cuál es el linfoma de más baja malignidad? A) Linfoma de Burkitt. B) Linfoma difuso de células hendidas, pequeñas. C) Linfoma inmunoblástico de células grandes. D) Linfoma linfoblástico. E) Linfoma linfocítico pequeño.

FIG. 7-7 (Cortesía de Edison Catalano, MD.)

35. En los adenocarcinomas pulmonares, con frecuencia las células neoplásicas muestran en el citoplasma grandes cantidades de: A) B) C) D) E)

Mucina. Glucógeno. Pigmento de lipofucsina. Hierro. Gotas de grasa.

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Preguntas: 29–41

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36. ¿En que tipo de carcinoma broncógeno se encuentran con mayor frecuencia los nódulos solitarios periféricos en los pulmones? A) B) C) D) E)

Carcinoma epidermoide. Adenocarcinoma. Carcinoma de células pequeñas. Carcinoma de células grandes. Tumor carcinoide.

37. Una mujer de 32 años de edad fue valorada por el médico familiar por una lesión pigmentada y alargada en la espalda. En la exploración física la lesión mide 2  1.5 cm y tiene áreas multicolores de tonos pardo, negruzco y rosado. El área central parece estar ulcerada. Se realizó una biopsia de la lesión. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)

Melanoma maligno. Queratoacantoma. Exantema por fármacos. Carcinoma epidermoide. Dermatofibroma.

FIG. 7-8 (Cortesía de Edison Catalano, MD.)

39. ¿Con cuál de los siguientes diagnósticos se relaciona con mayor frecuencia el adenocarcinoma de colon? A) B) C) D) E)

Enfermedad de Crohn. Diverticulosis. Pólipos hamartomatosos. Colitis seudomembranosa. Colitis ulcerosa.

Preguntas 38 a 40 38. Una mujer posmenopáusica de 65 años de edad refiere cansancio excesivo de seis meses de evolución. Sus estudios de laboratorio reportan anemia microcítica y antígeno carcinoembrionario (CEA) elevado. El enema de bario seguido por biopsia reveló una masa en el lado derecho del colon. Después de la biopsia inicial se realizó una colectomía derecha (fig. 7-8). ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)

Pólipo adenomatoso. Lipoma de la válvula ileocecal. Adenocarcinoma del colon derecho. Colitis isquémica. Enfermedad de Crohn.

40. Los gránulos citoplásmicos que son positivos en la tinción con la técnica de inmunoperoxidasa para cromogranina y enolasa específicos de neurona son característicos de: A) B) C) D) E)

Pólipo adenomatoso. Linfoma. Adenocarcinoma. Carcinoma epidermoide. Tumor carcinoide.

41. ¿Cuál de las siguientes es la característica más común de un cistadenocarcinoma seroso del ovario? A) Causa seudomixoma peritoneal. B) Está compuesto de células epiteliales transicionales. C) Con frecuencia es bilateral. D) Es más común en niños y adultos jóvenes. E) A menudo da metástasis al cerebro.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 46. Un varón de 18 años de edad presenta escalofríos,

42. Una mujer de 28 años de edad presenta manifestaciones clínicas de secreción excesiva de andrógenos y anovulación persistente. ¿Cuál es el dato que con mayor probabilidad se encontrará en el ovario? A) B) C) D) E)

Endometriosis. Ovarios poliquísticos. Carcinoma endometrioide del ovario. Tumor ovárico de células de la granulosa. Teratoma quístico maduro.

43. En la nefropatía por IgA (enfermedad de Buerger) ¿en cuál de los siguientes compartimientos se encuentran los depósitos más prominentes en la microscopia electrónica? A) Paredes de las venas de pequeño calibre. B) Paredes de las arteriolas y arterias de pequeño calibre. C) Membrana basal tubular. D) Membrana basal de los capilares glomerulares. E) Mesangio. 44. Un varón de 60 años de edad presenta hematuria indolora. Durante la valoración cínica, la tomografía computadorizada mostró una tumoración de 7 cm en el polo inferior del riñón derecho. ¿Cuál es el diagnóstico más probable en este caso? A) B) C) D) E)

Neuroblastoma. Fibroma medular. Tumor de Wilms. Carcinoma de células transicionales. Adenocarcinoma renal.

45. ¿Cuál de los siguientes tumores testiculares se caracteriza por aspecto macroscópico y microscópico de hemorragia, necrosis y composición predominante por células del citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto? A) B) C) D) E)

Carcinoma embrionario. Seminoma. Teratoma. Coriocarcinoma. Tumor del saco vitelino.

fiebre y aumento de volumen doloroso de la rodilla. ¿Cuál es la prueba diagnóstica más apropiada para establecer el diagnóstico?

A) Cultivo deL líquido articular de la rodilla afectada. B) Pruebas para enfermedad de Lyme. C) Resonancia magnética nuclear. D) Electroforesis de proteínas sanguíneas. E) Estudio de cristales en el líquido sinovial.

Preguntas 47 y 48 47. ¿Cuál es la ubicación más común de 60% de los sarcomas osteógenos? A) B) C) D)

Cráneo. Columna vertebral. Huesos de la pelvis. Metáfisis distal del fémur y proximal de la tibia. E) Esternón. 48. ¿Cuál es el grupo de individuos que se afecta con mayor frecuencia por osteosarcoma? A) B) C) D) E)

Mujeres de cinco a 10 años. Varones de 10 a 20 años. Mujeres de 40 a 60 años. Varones de 75 años de edad y mayores. En cualquier individuo con independencia del género o edad.

49. ¿Cuál de los siguientes tumores malignos muestra translocación de al menos 85% de los cromosomas 11 y 22? A) B) C) D) E)

Osteosarcoma. Osteoblastoma. Carcinoma metastásico. Mieloma múltiple. Sarcoma de Ewing.

50. ¿Cuál de las neoplasias óseas mostradas a continuación tiene más probabilidad de tener osteoclastos? A) Condrosarcoma. B) Tumor de células gigantes. C) Osteosarcoma.

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Preguntas: 42–57

D) Osteocondroma. E) Osteoma osteoide.

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Pregunta 54 a 56

54. ¿Que se necesita para que una célula destruya a otra célula?

Preguntas 51 a 53 Un varón de 23 años de edad, farmacodependiente conocido, que utiliza drogas intravenosas, acude a la sala de urgencias con tos y ﬁebre. En la exploración física su temperatura es de 38.3°C, su frecuencia respiratoria de 30 por minuto, frecuencia cardíaca de 105 lpm y TA de 100/70 mmHg. Tiene sibilancias difusas a la auscultación de los campos pulmonares. La radiografía de tórax muestra inﬁltrado “en vidrio despulido”. Junto con el tratamiento apropiado para esta infección, se solicitan pruebas para VIH. 51. ¿Cuáles son las células con disminución notable en casos de infección por VIH? A) B) C) D) E)

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Pre-linfocitos B. Células plasmáticas maduras. Linfocitos T citotóxicos-supresores. Linfocitos T colaboradores/ inductores. Células de la línea de monocitos/ macrófagos.

52. En un individuo infectado con VIH, los monocitos y macrófagos: A) Formarán granulomas caseificantes. B) Serán destruidos de inmediato por el VIH. C) Se transformarán en neoplasias de alta malignidad. D) Destruirán directamente los linfocitos T4. E) Actuarán como reservorio y portadores de VIH. 53. ¿Cuál es el mecanismo por el cual ocurre hiperplasia linfoide en pacientes con VIH? A) Infección de linfocitos T4 por el VIH. B) Destrucción de leucocitos polimorfonucleares. C) Infección de los linfocitos T8 por el VIH. D) Infección de los monocitos/ macrófagos por el VIH. E) Activación directa de los linfocitos B por el VIH.

A) B) C) D) E)

Debe está recubierta con IgE. Debe está recubierta con IgM. Debe está recubierta con IgG. Debe unirse a la histamina. Expresión de CD3.

55. ¿Cuál es la acción de mayor importancia de la interleucina-2? A) Incrementa la quimiotaxis de eosinófilos. B) Fomenta la diferenciación de las células B. C) Incrementa la producción de inmunoglobulinas. D) Activa a los macrófagos. E) Induce la proliferación de las células T. 56. El incremento del interferón gamma en la hipersensibilidad tardía fomenta: A) La expresión de la macroglobulina IIα en todas las células. B) Destrucción de los microorganismos y de las células neoplásicas por acción de los macrófagos. C) Quimiotaxis y fagocitosis por los neutrófilos. D) Activación de la vía alterna del complemento. E) Secreción de prostaciclinas por las células endoteliales. 57. Una mujer de 49 años de edad refiere que por la mañana presenta hinchazón, dolor y rigidez de las articulaciones pequeñas de las manos. El factor reumatoide tuvo títulos elevados. Las pruebas de citrulina también son positivas. ¿Cuál es la enfermedad que con mayor probabilidad sufre esta paciente? A) B) C) D) E)

Enfermedad articular degenerativa. Artritis reumatoide. Espondiloartritis. Codo de tenista. Artritis séptica.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 59. ¿En qué sitio es más probable que ocurra un

58. El síndrome de Goodpasture se caracteriza por la presencia de anticuerpos contra: A) B) C) D) E)

Antígeno de superficie plaquetaria. Membrana basal. Antígenos contra células parietales. Células de la mucosa colónica. Receptores de macrófagos.

infarto hemorrágico?

A) Bazo. B) Riñón. C) Cara anterior del ventrículo izquierdo (cardíaco). D) Cara posterior del ventrículo izquierdo (cardíaco). E) Pulmón.

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Respuestas y explicaciones 1. D)

5. A)

2. E)

6. D)

3. C)

Explicación de las preguntas 4 a 6

Explicación de las preguntas 1 a 3 La enfermedad de Hirschsprung por lo general se manifiesta en el período neonatal inmediato con incapacidad para evacuar meconio, seguida por estreñimiento que causa obstrucción. Se observa distensión abdominal y, en términos generales, se afecta y distiende un gran segmento del colon. La incidencia de enfermedad de Hirschsprung es de uno por cada 5 000 nacidos vivos, con un predominio de 80% en varones en casos no familiares. No hay diferencia aparente en la ocurrencia entre las diferentes razas. Varias anomalías se han asociado con enfermedad de Hirschsprung, lo que incluye el síndrome de Down (2 a 3% de los casos), cardiopatías congénitas, atresia de colon y malrotación. El diagnóstico histopatológico se hace con base en la ausencia de células ganglionares en las mucosas y el plexo mientérico en una biopsia rectal de espesor total. Algunos cirujanos prefieren la biopsia por aspiración a la biopsia de espesor total, porque es más fácil de obtener la muestra y porque se evita la cicatrización y fibrosis en el área. Las opciones restantes no son aplicables y pueden descartarse con base en la historia clínica y en la incidencia extremadamente baja de otras enfermedades en la edad perinatal. Cuando se realizan biopsias por aspiración, la muestra de tejido para tinción de acetilcolinesterasa debe congelarse tan pronto como sea posible. Las tinciones restantes no son de utilidad para identificar células ganglionares. Tan pronto como se confirme el diagnóstico por medio de la biopsia rectal, debe realizarse el procedimiento quirúrgico que consiste en la resección del segmento agangliónico del colon. Las opciones restantes no son el tratamiento preferido para esta enfermedad. (Cotran, 6th ed., pp. 805-806) 4. B)

El tumor de Wilms es el tumor renal primario más común en niños, y por lo general se diagnostica entre los dos y cinco años de edad. El riesgo de tumor de Wilms se incrementa en asociación con al menos tres grupos identificables de malformaciones congénitas que muestran alteración en al menos dos loci cromosómicos distintos. Unos cuantos casos de tumor de Wilms familiar que no se asocian con lesiones identificables o con mutaciones que afectan los genes WT-1 o WT-2 sugieren que puede haber otro locus que participe en algunos tumores, pero esto aún se desconoce. El tumor de Wilms se manifiesta como una masa solitaria de gran tamaño y en 10% de los casos puede ser bilateral. Desde el punto de vista microscópico, el tumor de Wilms se caracteriza por intentos identificables de retomar diferentes etapas de la nefrogénesis. En la mayor parte de las lesiones se observa la combinación trifásica clásica de células del blastema, estroma y epiteliales. En ocasiones también puede observarse diferenciación a músculo estriado, epitelio escamoso o mucinoso, cartílago o hueso. El tratamiento combinado con quimioterapia y radioterapia y la cirugía han mejorado notablemente los resultados de la supervivencia a largo plazo en estos pacientes hasta en 90%. (Cotran, 6th ed., pp. 487-489) 7. C) 8. D) 9. A)

Explicación de las preguntas 7 a 9 El carcinoma papilar de tiroides es la forma más común de cáncer tiroideo. La mayor parte de los casos se observa entre la segunda y tercera décadas de la vida y se asocia con radioterapia previa. Muchas veces la manifestación inicial son las metástasis a los ganglios linfáticos regionales

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ de volumen de la glándula tiroides con destruc-

del cuello. Las características histológicas del carcinoma papilar son la presencia de papilas ramificadas con una o varias capas de células cuboidales o columnares. El aspecto característico del núcleo es claro, con imagen en vidrio despulido (ojos de “Anita la huerfanita”). Se observan inclusiones intracitoplásmicas características y en ocasiones hay surcos. Los cuerpos de samoma a menudo están presentes en las papilas. La variante más común de carcinoma papilar es la variante folicular, en la cual las células tumorales adquieren una estructura folicular, no obstante, los cambios en el núcleo así como las áreas focales de estructura papilar son suficientes para establecer el diagnóstico diferencial con el carcinoma folicular. (Cotran, 6th ed., pp. 1143-1144) 10. D) La microfotografía que acompaña la pregunta muestra espacios de médula ósea sustituidos con un adenocarcinoma bien diferenciado. Las espículas óseas son normales. Las estructuras glandulares que sustituyen los espacios interespiculares y sustituyen los elementos de la médula ósea son diagnósticas de adenocarcinoma metastásico. (Cotran, 5th ed., pp. 268-271) 11. A) La fotografía que acompaña la pregunta muestra hidronefrosis grave por obstrucción del flujo urinario. La obstrucción puede ubicarse en cualquier sitio a lo largo de las vías urinarias y puede ser parcial o total, unilateral o bilateral. La filtración glomerular puede continuar por cierto tiempo después del desarrollo de la obstrucción, y por tanto la pelvis y cálices renales se dilatan por la producción continua de orina. La presión retrógrada resultante causa atrofia del parénquima renal con obliteración de las pirámides. El grado de hidronefrosis depende de la extensión y rapidez del proceso obstructivo. (Cotran, 5th ed., p. 988)

ción autoinmunitaria. Hay un gran predominio en mujeres, con una razón 10-20:1. Se ha observado enfermedad familiar en asociación con el complejo de histocompatibilidad mayor HLA-DR5. Unos cuantos casos se caracterizan por la presencia de HLA-DR3. La fisiopatología se atribuye a un proceso inmunitario celular y humoral que produce lesión del tejido tiroideo. Desde el punto de vista morfológico, suele haber destrucción típica del parénquima tiroideo con infiltrado linfocítico denso y muchos centros germinativos secundarios. También se observan células de Hurthle dispersas. Dependiendo de la etapa de la enfermedad pueden observarse áreas extensas de fibrosis. La evolución clínica de la tiroiditis de Hashimoto por lo general consiste en un período inicial en que el paciente puede encontrarse eutiroideo, seguido de hipotiroidismo. (Cotran, 6th ed., pp. 1134-1135) 15. D) La tuberculosis pulmonar es una enfermedad que se encuentra en todo el mundo, pero los cambios en las políticas de salud pública y los tratamientos han reducido la incidencia de la enfermedad en muchos países occidentales desarrollados, aunque aún se observan casos esporádicos, en particular en las áreas pobres de dichos países. En Estados Unidos los individuos de raza negra tienen tasas más elevadas de tuberculosis en comparación con los estadounidenses caucásicos. La enfermedad se ha reducido en gran medida en fechas recientes en los países escandinavos y en Japón. No obstante, en el África negra la tuberculosis aún es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. Se ha dicho que la tuberculosis es la gran enfermedad tropical de África y aún representa una enfermedad importante, que pone en riesgo la vida de los habitantes de dicha región. (Cotran, 5th ed., p. 349)

12. B) 13. C) 14. C)

Explicación de las preguntas 12 a 14 La tiroiditis de Hashimoto es una causa muy común de hipotiroidismo en las partes del mundo donde hay cantidades insuficientes de yodo. El cuadro clínico se caracteriza por aumento gradual

16. B) La poliarteritis nudosa por lo general afecta a las arterias musculares de tamaño pequeño y mediano. Por el contrario, en la arteritis de Takayasu se afectan las arterias de gran calibre y la aorta. Las arterias de pequeño calibre y las arteriolas se afectan en otras enfermedades, lo que incluye al lupus eritematoso sistémico. Las lesiones activas en la poliarteritis nudosa demuestran infiltrado neutrofílico de la pared de los vasos afectados con trombosis y necrosis fibrinoide segmentaria. La cicatrización intermitente produce

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Respuestas: 10–22

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ se encuentra elevado y se compone de linfocitos

fibrosis de la pared arterial y engrosamiento de la íntima, lo que puede dar origen a obstrucción e infarto. Los aneurismas dilatados pueden ser consecuencia de la afección asimétrica. Aunque las lesiones en la poliarteritis nudosa son similares a otras lesiones vasculares mediadas por el sistema inmunitario, no se ha aclarado la causa exacta de la enfermedad. La poliarteritis nudosa por lo general afecta a varones de edad madura y tiene mal pronóstico, aunque los esteroides aún son beneficiosos. (Cotran, 5th ed., pp. 520-521)

17. A) La amiloidosis es causada por el depósito de material proteináceo anormal entre las células. En la mayor parte de los casos es idiopática, pero un pequeño porcentaje de los casos es consecuencia de infección o inflamación crónica, discrasia de células plasmáticas o enfermedades inmunitarias. Una de las manifestaciones características de la amiloidosis es la infiltración esplénica y la esplenomegalia causada por el depósito de amiloide en las regiones foliculares. En el examen macroscópico, el bazo tiene un aspecto céreo, rosado con aspecto de vidrio, con obliteración de la pulpa blanca. La infiltración amiloidea también puede afectar a los riñones, hígado y corazón. Los síntomas clínicos suelen ser ocasionados por el trastorno funcional del órgano enfermo. El diagnóstico de amiloidosis se hace con biopsia o, en fechas más recientes, con biopsia de cojinetes adiposo en busca de depósitos de amiloide. En la tinción con Congo rojo, el amiloide adquiere un aspecto rojizo; con la luz polarizada muestra birrefringencia amarillento-verdosa, que es diagnóstica de amiloidosis. (Cotran, 5th ed., pp. 251257) 18. B) 19. D) 20. D)

Explicación de las preguntas 18 a 20 La leucemia linfocítica crónica es una enfermedad que suele presentarse después de los 50 años de edad, con predominio en varones. Gran parte de estos pacientes permanecen asintomáticos por mucho tiempo, y cuando presentan manifestaciones, la sintomatología es inespecífica, con linfadenopatía generalizada y hepatoesplenomegalia. El recuento de linfocitos periféricos por lo general

pequeños. Un bajo porcentaje de pacientes desarrolla autoanticuerpos dirigidos contra eritrocitos o plaquetas, lo que causa anemia hemolítica autoinmunitaria o trombocitopenia. La enfermedad presenta remisiones y exacerbaciones pese a la quimioterapia; la mediana de supervivencia es de cuatro a seis años pero el tiempo es muy variable. Algunos pacientes sobreviven más de 10 años. Se deben medir todos los parámetros de mal pronóstico antes de establecer el pronóstico definitivo para el paciente. Hay una pérdida de la estructura de los ganglios linfáticos por la población de linfocitos pequeños, que contienen citoplasma no identificable y nucléolo poco evidente. Es rara la actividad mitótica y se observan centros de proliferación focal con incremento en el número de células con actividad mitótica. (Cotran, 6th ed., pp. 658-659) 21. A) El linfoma de Burkitt es una neoplasia de células B que se clasifica como linfoma de alta malignidad de células pequeñas no hendidas, de acuerdo al nuevo sistema de clasificación del National Cancer Institute para los linfomas no hodgkinianos. La investigación de la causa de linfoma de Burkitt ha revelado una asociación con el virus de Epstein-Barr (EBV) en muchos casos. En el linfoma de Burkitt endémico de África, 80 a 90% de los tumores contiene copias del genoma del DNA de EBV. Sin embargo, en los casos esporádicos y menos frecuentes de linfoma de Burkitt hay una asociación infrecuente con EBV (15 a 20% de los casos). La búsqueda de anomalías cromosómicas ha revelado translocación 8-14q en muchos casos. No obstante, esta translocación no es aparente en 10 a 20% de los casos ni se identifica en todas las células tumorales de un linfoma de Burkitt dado. Pese a que existen múltiples hipótesis, aún se desconoce la causa del linfoma de Burkitt. (Cotran, 5th ed., pp. 662-663) 22. C) La apoptosis ocurre cuando las células mueren a través de la activación de un suicidio programado con control interno. Es una destrucción sutilmente orquestada de los componentes celulares, diseñada para eliminar las células indeseables durante la embriogénesis y en diversos procesos fisiológicos. La apoptosis se diferencia de la necrosis por coagulación por diversas características histopatológicas y por cambios evidentes en el estudio con microscopio electrónico. Estos incluyen: 1) disminución del volumen celular; 2)

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Esta invasión linfocítica cutánea se correlaciona

condensación de la cromatina; 3) formación de vesículas citoplásmicas y cuerpos apoptóticos; 4) fagocitosis de las células que sufrieron apoptosis o de los cuerpos apoptóticos. El edema hidrópico es una forma reversible de lesión celular por acumulación de líquido en las cisternas del retículo endoplásmico. Las alteraciones subcelulares ocurren en la célula en respuesta a estímulos subletales, como la acumulación de lípidos en el citoplasma (metamorfosis adiposa). La hipertrofia y la atrofia son respuestas celulares de adaptación que pueden acompañarse de aumento o disminución en la función celular. (Cotran, 5th ed., pp. 2-4, 18-25)

23. D) Muchos tumores pueden dar origen a efectos sistémicos a través de los productos de las células tumorales, pero con mucho el feocromocitoma es la mejor respuesta entre las enumeradas. En una alta proporción de casos produce adrenalina y noradrenalina, sustancias que ocasionan cambios espectaculares en la vasculatura y en la presión arterial. A menudo es posible medir los síntomas producidos por estas sustancias, pero sus subproductos también pueden medirse en orina, lo que apunta hacia la presencia del tumor. El sarcoma osteógeno no produce tales efectos, ni tampoco el carcinoma anaplásico de tiroides. El adenoma folicular de tiroides en ocasiones puede relacionarse con incremento en la captación de yodo radiactivo, pero no produce la tirotoxicosis que suele observarse en algunos casos de carcinoma tiroideo folicular. El carcinoma papilar de tiroides rara vez produce tales efectos. (Cotran, 5th ed., pp. 1164-1166) 24. B) El fibroadenoma es la neoplasia benigna más común de la mama y está compuesto por dos tipos de tejido. Los elementos mesenquimatosos en la mayor parte de los casos están constituidos por colágeno fibroso o con edema y por un componente epitelial, que consiste de tejido hiperplásico, con luces de conductillos irregulares, comprimidos. Suele encontrarse en mujeres jóvenes y pueden responder al estímulo hormonal durante el embarazo o la menopausia. (Cotran, 6th ed., pp. 1102-1103) 25. C) Cuando un tumor mamario invade los conductos linfáticos o las vénulas de la piel, se produce una reacción cutánea y clínicamente se manifiesta como color rojizo, y por esta razón se denomina carcinoma inflamatorio de la mama.

con el pronóstico, que en este caso en particular, es malo pese al tratamiento con tres modalidades (radioterapia, quimioterapia y cirugía). (Cotran, 6th ed., pp. 1113-1114) 26. D) La enfermedad fibroquística es una enfermedad mamaria común de la mama que suele afectar a mujeres entre los 25 y 45 años de edad. Se cree que se relaciona con las concentraciones de hormonas. La enfermedad suele ser bilateral, pero a menudo una mama se afecta más que la otra. El aspecto microscópico de la enfermedad fibroquística varía. Los cambios pueden incluir dilatación de los conductillos con formación de quistes, metaplasia apócrina, fibrosis, inflamación crónica, hiperplasia de los conductillos, papilomatosis y distorsión lobulillar. La mastitis aguda se observa con mayor frecuencia en las primeras semanas de amamantamiento y es ocasionada por infecciones bacterianas que se desarrollan en las grietas o fisuras de los pezones; el microorganismo causal más común es el Staphylococcus. El fibroadenoma mamario es el tumor benigno más común y, como su nombre lo menciona, está compuesto por tejido fibroso y glandular. Ni el carcinoma lobulillar ni la hiperplasia total atípica son características de la enfermedad fibroquística. (Cotran, 5th ed., pp. 1098-1100) 27. C) 28. A) 29. E)

Explicación de las preguntas 27 a 29 El mieloma múltiple es una discrasia de las células plasmáticas que se caracteriza por afección esquelética en múltiples sitios. Son características las imágenes radiográficas en “sacabocado” que se observan con gran facilidad en el cráneo. Puede observarse extensión de la enfermedad a los ganglios linfáticos y a sitios extraganglionares como la piel. La biopsia de médula ósea y el extendido de sangre periférica revelan incremento en el número de células plasmáticas, que por lo general representan más de 20% de todas las células. Las células causan infiltración difusa y sustituyen los elementos de la médula ósea o bien, pueden dispersarse a través de los elementos

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Respuestas: 23–36

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 32. E) La histiocitosis sinusal representa la hiperplasia

hematopoyéticos. Las células plasmáticas neoplásicas tienen un halo perinuclear con un núcleo excéntrico, lo que permite su identificación. En 99% de los pacientes con mieloma múltiple la electroforesis de proteínas revela aumento en las concentraciones de IgG en sangre, cadenas proteínicas ligeras (proteína de Bence-Jones) en orina, o bien pueden encontrarse ambos cambios. La IgG monoclonal produce una espiga elevada cuando la orina o el suero se someten a electroforesis. En general, el análisis cuantitativo de la IgG monoclonal es de más de 3 g. El diagnóstico histopatológico de mieloma múltiple se basa en los resultados de estudios de laboratorio y radiografías. El análisis de médula ósea puede revelar aumento en el número de células plasmáticas o de agregados en forma de vainas que sustituyen por completo a los elementos normales. El pronóstico para esta enfermedad es variable, pero en general es malo. (Cotran, 6th ed., pp. 664-666)

30. A) Las células de Reed-Sternberg pueden clasificarse como de tipo clásico, variante mononuclear, variante linfocítica histocítica, variante lagunar y variante pleomórfica. Las células de ReedSternberg clásicas son células binucleadas que contienen núcleo de forma ovoide con contorno regular y nucléolo eosinófilo prominente. El citoplasma es abundante y eosinofílico. En el estudio citogenético, las células de Reed-Sternberg son aneuploides o con frecuencia hipertetraploides. Las células de Reed-Sternberg clásicas se consideran células en etapa terminal que no se dividen. Las variantes mononucleares de las células de Reed-Sternberg (también conocidas como células hodgkinianas) pueden identificarse en todo tipo de enfermedad hodgkiniana, pero no son diagnósticas de enfermedad hodgkiniana. (Cotran, 6th ed., pp. 670-675) 31. A) La enfermedad hodgkiniana, en su variante con reducción en el número de linfocitos, es la forma más agresiva de esta enfermedad. En general se presenta en varones de edad madura o de edad avanzada. Al momento del diagnóstico por lo general se encuentra en etapa avanzada (III o IV) con síntomas “B”. La tasa de curación para esta variante de linfoma hodgkiniano se acerca a 40 o 50%. Desde el punto de vista morfológico, se caracteriza por abundantes células de ReedSternberg con linfocitos muy dispersos y escasos, de donde se origina su nombre. (Cotran, 6th ed., pp. 670-675)

del recubrimiento endotelial de los sinusoides, los cuales se dilatan y contienen muchos histiocitos. Esta reacción, también conocida como hiperplasia reticular, se torna muy prominente en los ganglios linfáticos cuando drenan áreas con enfermedades cancerosas. Esto es particularmente común en los ganglios axilares cuando se ha detectado cáncer de mama. Se cree que constituye una respuesta inmunitaria del hospedador contra los productos tumorales. (Cotran, 6th ed., p. 650) 33. E) El linfoma de linfocitos pequeños es la proliferación neoplásica de linfocitos maduros pequeños que, desde los puntos de vista morfológico y fenotípico, son indistinguibles de la leucemia linfocítica crónica. La morfología de este trastorno consiste en la sustitución de la estructura normal de los ganglios linfáticos por la proliferación difusa de linfocitos pequeños con patrones de cromatina muy condensada y citoplasma indistinguible. En ocasiones pueden observarse áreas en las cuales las células aumentan un poco de tamaño y a éstos se les denomina centros de proliferación. Las características clínicas muestran que casi todos los pacientes son ancianos y que han permanecido asintomáticos por largos períodos de tiempo. En general presentan linfadenopatía y esplenomegalia. El pronóstico de esta neoplasia es variable, pero los pacientes que acuden con carga tumoral pequeña pueden sobrevivir por más de 10 años. En 10% de los casos se observa transformación de este proceso a un linfoma de células B más agresivo. Los linfomas mencionados en las opciones restantes son linfomas de alta malignidad. (Cotran, 6th ed., pp. 658-659) 34. B) 35. A) 36. B)

Explicación de las preguntas 34 a 36 La incidencia de adenocarcinoma pulmonar se ha incrementado de manera significativa en los últimos dos decenios, y ahora es la forma más común de cáncer pulmonar en mujeres y, según algunos estudios, en varones. Puede haber patrones histológicos mixtos en los mismos cánceres y, por tanto, encontrar un carcinoma epidermoide no es

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7: Patología

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Explicación de las preguntas 38 a 40

infrecuente. Se ha desarrollado una clasificación más reciente que es de uso clínico más común en respuesta a la necesidad de diferentes tratamientos. Estos dos grandes grupos se dividen en carcinomas de células pequeñas o de células no pequeñas. En el estudio histopatológico los adenocarcinomas pueden dividirse en adenocarcinomas derivados de los bronquios y carcinoma broncoalveolar. Esta clasificación se basa únicamente en datos histológicos. En general, las lesiones se ubican en la periferia y tienden a ser pequeñas. El adenocarcinoma, lo que incluye la variante broncoalveolar, es la que con menos frecuencia se asocia con antecedente de tabaquismo. Las tinciones especiales para mucina con frecuencia son positivas. (Cotran, 6th ed., pp. 743-744) 37. A) El melanoma maligno es la neoplasia maligna de los melanocitos. La mayor parte de los melanomas se origina en la capa basal de la epidermis y permanece confinada a ésta en una fase de crecimiento radial durante algún tiempo. En etapas avanzadas del desarrollo del tumor, puede proliferar a la dermis (fase de crecimiento vertical) y alcanzar los vasos linfáticos. Desde el punto de vista clínico, la mayor parte de los melanomas muestra un aspecto irregular, pardo, oscuro, rosado o negruzco. Pueden observarse bordes irregulares, aumento de volumen y ulceración nodular central. El aspecto microscópico se caracteriza por nidos celulares y células aisladas con núcleo de ubicación excéntrica con un macronucleolo eosinófilo prominente. En el citoplasma se encuentra melanina. Los carcinomas epidermoides no están pigmentados y es poco común que se encuentren en la espalda. Los carcinomas basocelulares pueden confundirse en ocasiones con melanomas cuando son de la variedad pigmentada (no se muestra esta opción en las respuestas). En general, esto ocurre en áreas expuestas a la luz solar. El pronóstico del melanoma se relaciona con la profundidad de la invasión, medida de acuerdo a los sistemas de Clark o de Breslow. Los tumores de mayor grosor y de invasión más profunda tienen un peor pronóstico. (Cotran, 6th ed., pp. 1177-1179) 38. C) 39. E) 40. E)

El adenocarcinoma de colon es la neoplasia más común en el colon. Puede observarse anemia ferropriva microcítica por la hemorragia a causa de la ulceración del tumor. El tumor puede sospecharse por la detección de sangre oculta en heces, obstrucción intestinal o por el desarrollo de hepatomegalia a causa de las metástasis. El aspecto macroscópico del tumor suele ser de tipo polipoide y ulcerado. Muchos tumores ulcerados afectan la totalidad de la circunferencia intestinal y tienen aspecto “en corazón de manzana”. El aspecto microscópico es el de células neoplásicas que forman glándulas y suelen producir mucina. El pronóstico se relaciona con la etapa de la enfermedad. La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria de causa desconocida que suele cursar con exacerbaciones y remisiones. Los pacientes con colitis ulcerosa tienen una mayor incidencia de carcinoma de colon (10%) en comparación con personas sanas. Los tumores carcinoides se originan de células neuroendocrinas de todo el tubo digestivo. El apéndice es el sitio afectado con mayor frecuencia, seguido del íleon terminal. En el estudio histopatológico, los carcinoides se componen de células redondas, uniformes, que forman pequeñas agrupaciones o cordones no encapsulados. Las tinciones especiales muestran gránulos neurosecretores en el citoplasma, que son positivos para cromogranina, enolasa específica de neuronas y otras tinciones. (Cotran, 6th ed., pp. 833-836) 41. C) El cistadenocarcinoma seroso del ovario es el tumor ovárico maligno más común y con frecuencia es bilateral. Desde el punto de vista microscópico, muestra un aspecto abigarrado con un patrón papilar. Se observan grados variables de anaplasia de células cuboidales a células columnares que cubren las papilas y en ocasiones se observan concreciones calcificadas (cuerpos de samoma). Estos tumores casi nunca dan metástasis al cerebro y no se observan en niños o adultos jóvenes. (Cotran, 6th ed., pp. 1069-1070) 42. B) El síndrome de ovarios poliquísticos se caracteriza por manifestaciones clínicas relacionadas con la secreción de cantidades excesivas de andrógenos. Por lo general hay anovulación persistente lo que da origen a menstruación irregular o

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Respuestas: 37–50

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ minación fue por vía hematógena, secundaria a

ausente. Los ovarios tienen aumento de volumen moderado y contienen varios quistes pequeños ubicados en la corteza. (Cotran, 6th ed., p. 1066)

43. E) La nefropatía por IgA se describió en 1968 y se caracteriza por proliferación mesangial; en la microscopia de luz se observan depósitos mesangiales difusos con depósitos de IgA detectados por inmunofluorescencia. Es el tipo más común de glomerulonefritis en todo el mundo. En la microscopia electrónica es posible demostrar depósitos mesangiales en todo el glomérulo, lo que indica que la lesión es difusa, no focal. En ocasiones pueden encontrarse pequeños depósitos subendoteliales. En la microscopia electrónica se observa un patrón de inmunofluorescencia con distribución paralela de los depósitos. (Cotran, 6th ed., pp. 961-962) 44. E) La causa más frecuente e importante de hematuria indolora es el adenocarcinoma renal. Los síntomas suelen relacionarse con una masa palpable en el flanco y dolor en la región costovertebral. En ocasiones los adenocarcinomas renales se asocian con síndrome paraneoplásico, lo que incluye policitemia, hipercalcemia, hipertensión, feminización o masculinización, síndrome de Cushing, etc. Las respuestas restantes son trastornos que se observan con mayor frecuencia en niños. El carcinoma de células transicionales es menos frecuente que el adenocarcinoma renal; el fibroma medular es un tumor benigno. (Cotran, 6th ed., pp. 991-994) 45. D) El coriocarcinoma es un tumor testicular poco frecuente, pero se caracteriza por hemorragia y necrosis. Este tumor representa sólo 1% de los tumores malignos de células germinativas y rara vez se observa en forma pura. En general, son pequeños (rara vez tienen más de 5 cm de diámetro) y puede detectarse hCG en la sangre. Las células que se encuentran en las áreas hemorrágicas son citotrofoblásticas y del sincitiotrofoblasto. (Cotran, 6th ed., pp. 1021-1022) 46. A) Se sospecha que este paciente tiene artritis supurativa y por tanto, la prueba que debe solicitarse es el cultivo de líquido articular de la rodilla afectada, para establecer cuál es el microorganismo involucrado y realizar pruebas de identificación y sensibilidad a antibióticos para elegir el mejor antibiótico. Es importante saber si la dise-

osteomielitis o contaminación de la articulación por una herida. (Cotran, 6th ed., p. 1253) 47. D) 48. B)

Explicación de las preguntas 47 y 48 El osteosarcoma ocurre con mayor frecuencia en el grupo de edad entre 10 y 20 años (75% de los casos ocurre antes de los 20 años) con predominio en varones. El segundo grupo en el que aparece la enfermedad con mayor frecuencia es la población de edad avanzada, pero en general se asocia con otros trastornos como enfermedad de Paget, infartos óseos o radiación previa. Casi 50% de los osteosarcomas ocurre por arriba de la rodilla, en la porción distal del fémur. (Cotran, 6th ed., pp. 1236-1237) 49. E) El sarcoma de Ewing es una neoplasia maligna que se origina en el conducto medular y está constituida por células redondas, pequeñas y uniformes. Este tumor pertenece a los tumores neuroectodérmicos primitivos de la infancia. Casi 85% de estos tumores muestra expresión del oncogen C-MYC y hay una transformación recíproca de los cromosomas 11 y 22. (Cotran, 6th ed., pp. 1244-1245) 50. B) Los tumores de células gigantes contienen abundantes células gigantes multinucleadas del tipo osteoclástico. Otro nombre para este tumor es osteoclastoma. Es una neoplasia benigna, localmente agresiva que se cree procede del linaje de los monocitos-macrófagos. Desde el punto de vista macroscópico, tiene un color rojizo-parduzco y sufre degeneración quística. Estas lesiones no producen hueso. Se cree que estos tumores siempre son benignos; en fechas recientes se describió un tipo más agresivo en el cual, hasta 4% de estos tumores da metástasis al pulmón. Las otras lesiones mencionadas, como el condrosarcoma, pueden contener áreas de formación de hueso con calcificación. El osteocondroma tiene una base formada por hueso. Además, el osteosarcoma (en particular la variedad bien diferenciada) contiene áreas extensas de formación de hueso y mineralización. El osteoma osteoide también produce espículas óseas. (Cotran, 6th ed., pp. 1244-1245)

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ cubierta con IgG. La interleucina-2 causa prolife-

51. D) 52. E) 53. E)

Explicación de las preguntas 51 a 53 El sida es causado por un retrovirus humano no transformador. Se han encontrado dos tipos de virus: VIH-1 y VIH-2. VIH-1 es el tipo más común asociado con sida en Estados Unidos, Europa y región central de África. El virus infecta a los linfocitos T auxiliadores/ inductores, con alteración notable de la función de las células T y da origen a inmunosupresión que afecta la inmunidad celular. Además de la pérdida de las células T, los monocitos y macrófagos también se infectan con el virus del sida. Estos macrófagos no se encuentran en la sangre periférica, sino en los tejidos. Es muy probable que los macrófagos actúen como reservorio para el virus de la inmunodeficiencia humana. En las primeras etapas de esta enfermedad, muchos pacientes presentan linfadenopatía periférica. La biopsia de estos ganglios linfáticos aumentados de volumen muestra hiperplasia folicular notable. Estos folículos contienen células pleomórficas que están aumentadas de tamaño, son irregulares y tienen actividad mitótica; se observa atenuación de la zona del manto. Estos centros germinativos aumentados de volumen, que están compuestos por células B, muestran hiperplasia de tipo policlonal que se activa en pacientes infectados con VIH. (Cotran, 6th ed., pp. 238-239, 242-244) 54. C) 55. E) 56. B)

Explicación de las preguntas 54 a 56 Los linfocitos citolíticos son un subgrupo de células T que pueden destruir otras células si son de tipo neoplásico, tejido trasplantado o células infectadas por virus. La destrucción de las células (acción citolítica) es producida por la creación de orificios en la superficie de la membrana de una célula positiva a antígenos, en particular si está

ración autocrina y paracrina de las células T. Las células T activadas por la interleucina-2 tienden a acumularse en los sitios de hipersensibilidad tardía. La activación del macrófago se logra por la secreción de citocinas (linfocinas) secretadas por las células T, fibroblastos y macrófagos. La activación de los macrófagos estimula la destrucción de microorganismos o de células neoplásicas. El interferón-gamma no produce actividad alguna. (Cotran, 6th ed., p. 191) 57. B) En este caso, lo más probable es que la paciente tenga artritis reumatoide, una enfermedad autoinmunitaria crónica recurrente que afecta sobre todo a las articulaciones. La enfermedad suele observarse en mujeres caucásicas de Europa occidental y estadounidenses entre los 30 y 50 años de edad. La característica clínica distintiva de la enfermedad es la hinchazón simétrica de las articulaciones pequeñas de las manos y pies, en particular de las articulaciones interfalángicas proximales y distales. La hinchazón, dolor y rigidez son más intensos por la mañana. Desde el punto de vista histopatológico, se produce un pannus (cápsula sinovial inflamada e hipertrófica) que finalmente puede causar erosión hacia el cartílago articular con fibrosis, restricción de movimientos y deformidad subsiguientes. (Cotran, 6th ed., pp. 1248-1251) 58. B) El síndrome de Goodpasture se caracteriza por anticuerpos contra la membrana basal con la mayor parte del daño en los pulmones y riñones. Los anticuerpos contra antígeno de superficie plaquetaria, células parietales, antígenos, receptores y células de la mucosa colónica se observan en la trombocitopenia autoinmunitaria, anemia perniciosa, miastenia grave y colitis ulcerosa, respectivamente. (Cotran, 6th ed., pp. 943-945) 59. E) Los infartos hemorrágicos, también denominados infartos rojos, suelen encontrarse en las oclusiones venosas. Es más probable que se encuentran en tejidos laxos, tejidos con doble circulación y tejidos previamente congestionados. El otro tipo de infarto, blanco o isquémico, se observa en casos de oclusión arterial, irrigación arterial única y tejidos sólidos. Los pulmones por lo común tienen infartos hemorrágicos. (Cotran, 6th ed., pp. 132-133)

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ BIBLIOGRAFÍA

Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. Robbins Pathologic Basis of Disease, 5th ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 1994.

Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robbins Pathologic Basis of Disease, 6th ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 1999.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 8

Examen de práctica 1 Preguntas

Lea cuidadosamente cada pregunta en el orden en que se presenta. Después elija la mejor respuesta de las opciones mostradas. Más de una opción puede ser parcialmente correcta. Se debe elegir la MEJOR respuesta. Tiene 60 min para completar esta prueba.

Situación I: consultorio/centro de salud Se valora a los pacientes en dos ubicaciones: en su consultorio, que se encuentra adyacente al hospital y en el centro de salud comunitario. Se atienden consultas de medicina familiar. La mayoría de los pacientes proviene de la propia práctica que acude para consultas regulares programadas. En ocasiones se valora a pacientes cuyo tratamiento primario corresponde a otro médico. Puede hacerse referencia a los registros médicos del paciente. Los pacientes conocidos pueden ser tratados por vía telefónica. Se deben responder las preguntas con respecto a la información que aparece en los medios de comunicación masiva, los cuales requerirán interpretación de las publicaciones médicas. Los departamentos de laboratorio y radiología tienen todos los servicios disponibles. 1. En una exploración física programada se observa que una niña de 11 años de edad tiene pecas en las axilas. Esta lesión es nueva desde la última revisión hace un año y no se observan otras lesiones cutáneas. Su desempeño escolar es satisfactorio. Otro cambio observado es que se ha incrementado la escoliosis de la paciente. ¿Cuál es el trastorno que probablemente sufre esta paciente? A) Síndrome de Sturge Weber. B) Neurofibromatosis tipo 1 (NF-1, enfermedad de von Recklinghausen). C) Esclerosis tuberosa. D) Asociación CHARGE. E) Síndrome de Beckwith-Wiedemann.

Preguntas 2 y 3 2. Se observa que un varón de 38 años de edad tiene aumento en las concentraciones de calcio sérico durante una revisión anual. Se realiza un panel completo de estudios de laboratorio, los cuales muestran aumento en las concentraciones de calcio ionizado, aumento en la concentración de hormona paratiroidea y bajas concentraciones de fosfato sérico. Los estudios de orina incluyen creatinina de 1.2 mg/100 ml y excreción de calcio urinario en 24 h en cifras normales. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)

Cáncer prostático metastásico. Insuficiencia renal aguda. Sarcoidosis. Mieloma múltiple. Hiperparatiroidismo primario.

3. ¿Cuál de los siguientes síntomas o signos es indicación para tratamiento quirúrgico en este paciente? A) Cálculos renales recurrentes. B) Bajas concentraciones de calcio en orina. C) Concentraciones elevadas de hormona paratiroidea. D) Concentraciones elevadas de fosfato sérico. E) Linfadenopatía detectada en las radiografías torácicas.

Preguntas 4 a 6 Una mujer de 62 años de edad acude a consulta por diarrea. Es una paciente bien conocida porque en fechas recientes fue dada de alta del hospital cuatro días después de una hospitalización por neumonía. Ha completado un ciclo de tratamiento con antibióticos macrólidos. Ahora tiene 10 evacuaciones líquidas al día, dolor abdominal cólico leve y ﬁebre, pero niega vómito

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8: Examen de práctica 1

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ a la consulta con su esposa pero entra solo a la sala de

o sangre en las evacuaciones. En la exploración, se le ve un poco enferma. Su temperatura es de 38.3°C y los signos vitales son normales. En la exploración abdominal llama la atención el aumento en la frecuencia de los ruidos intestinales y dolor difuso, leve a la palpación sin rebote ni resistencia muscular involuntaria. La prueba de sangre oculta en heces es negativa.

exploración. El paciente rápidamente inicia con llanto y durante el interrogatorio responde “que se ha sentido triste” desde hace varios meses. Se siente fatigado y ha perdido 5 kg de peso. Casualmente menciona que “no vale la pena vivir la vida”. El médico valora la posibilidad de hospitalizar al paciente.

4. ¿Cuál es la prueba que con mayor probabilidad establecerá el diagnóstico?

7. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado para este paciente?

Leucocitos en heces. Cultivo de heces. Búsqueda de huevecillos y parásitos. Tinción de Gram de una muestra fresca de heces. E) Análisis de heces en busca de toxinas de Clostridium difficile. A) B) C) D)

5. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado en este momento? A) B) C) D) E)

Sólo rehidratación oral. Sólo fármacos antidiarreicos. Ciprofloxacina por vía oral. Metronidazol por vía oral. Vancomicina por vía oral.

6. La paciente llama por teléfono tres días después y comenta que aún persiste con 10 evacuaciones líquidas al día y con febrícula. Desde que fue valorada en el consultorio, las pruebas diagnósticas que se solicitaron en la valoración previa dieron resultados positivos, confirmando la sospecha clínica. ¿Cuál es la mejor intervención en este momento? A) Incrementar la dosis del antibiótico por vía oral que se inició previamente. B) Administración de vancomicina por vía oral. C) Administración de metronidazol por vía intravenosa. D) Administración de vancomicina por vía intravenosa. E) Realizar una colonoscopia para confirmar el diagnóstico.

Preguntas 7 y 8 Un varón casado, de 33 años de edad, es valorado en el consultorio durante una consulta programada. Acude

A) Preguntar directamente al paciente si tiene ideación suicida. B) Llamar de inmediato a la esposa para interrogarla con respecto al suicidio. C) Decir al paciente que no se informará a la esposa con respecto a su ideación suicida. D) Tranquilizar al paciente y comentarle que vale la pena vivir la vida. E) Esperar a que el paciente hable del tema del suicidio. 8. ¿Cuál de las siguientes frases con respecto al riesgo de suicidio es más precisa? A) Si tiene antecedentes familiares de suicidio, es más probable que el paciente intente suicidarse. B) Si tiene síntomas de ansiedad con probabilidad intentará el suicidio. C) Si tiene intentos previos de suicidio, es menos probable que tenga un suicidio exitoso. D) Si se le interroga con respecto al plan de suicidio, el paciente estará más propenso a suicidarse. E) Si tiene ideación suicida grave, es menos probable que responda al tratamiento. 9. ¿A cuál de los siguientes factores se le ha atribuido un mejor control del carcinoma cervicouterino? A) Histerectomía radical precoz. B) Radioterapia de haz externo. C) Tratamiento de la lesión precursora después de la detección por medio de estudios citológicos. D) Desarrollo de regímenes con múltiples fármacos quimioterapéuticos. E) Conciencia pública de los factores de riesgo para cáncer cervicouterino.

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Preguntas: 4–14

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) La enfermedad en etapa III suele curar des-

Preguntas 10 y 11

Un varón de 64 años de edad sufre lumbalgia de 10 años de evolución. El médico lo ha valorado durante este lapso de tiempo y se han descrito ejercicios de estiramiento y en ocasiones fármacos antiinﬂamatorios para el alivio del dolor. El paciente no ha tenido déﬁcit neurológico en el pasado pero el día de hoy acude a consulta de manera inesperada por dolor lumbar bilateral con parestesias en el dorso de ambos pies. Los síntomas han empeorado en forma progresiva en las últimas dos semanas y ahora es incapaz de permanecer de pie por más de 5 min sin desarrollar dolor intenso y parestesias. Los síntomas mejoran mucho al sentarse o al hincarse en una silla. Al parecer tolera subir escaleras pero el caminar incrementa el dolor en gran medida. Niega incontinencia urinaria o fecal, puntos dolorosos o anestesia en la región lumbar a lo largo de la columna vertebral o en el área perineal. 10. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) Espondiloartropatía de la articulación sacroilíaca. B) Enfermedad articular degenerativa de la cadera, relacionada con la edad. C) Estenosis del conducto medular en la región lumbosacra. D) Espasmo muscular lumbar. E) Síndrome de la cola de caballo. 11. ¿Cuál es el estudio de imagen más útil para confirmar el diagnóstico? A) Resonancia magnética nuclear de la columna lumbosacra. B) Radiografías de la columna vertebral lumbosacra. C) Gammagrafía con leucocitos marcados con Indio. D) Gammagrafía ósea del sacro. E) Estudios de conducción nerviosa de ambas extremidades inferiores. 12. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones con respecto al linfoma gástrico es verdadera? A) Es el segundo sitio más común de linfoma intestinal primario (el intestino delgado es el primero). B) La quimioterapia es el tratamiento preferido. C) La hemorragia gastrointestinal es el síntoma de presentación más común.

pués de la resección como único método de tratamiento. E) En la mayor parte de los casos, la radioterapia causa remisión a largo plazo que puede tener resultados similares a la resección.

Preguntas 13 a 16 Un varón de raza negra de 36 años de edad acude a la clínica para una revisión. No tiene antecedentes personales patológicos de importancia. Únicamente toma loratadina por razón necesaria para síntomas ocasionales de rinitis alérgica. Tiene antecedentes heredofamiliares positivos para hipertensión y arteriopatía coronaria en su padre, quien falleció de un infarto a los 81 años de edad. A su hermano se le diagnosticó cáncer de próstata a los 62 años pero a la fecha no tiene datos de cáncer. Su madre está viva, tiene 80 años de edad y sufre enfermedad de Alzheimer y osteoartritis. El paciente tiene dos hijos sanos de 15 y 12 años de edad. Niega el consumo de tabaco o de drogas con ﬁnes recreativos. Bebe “un par de cervezas” en los ﬁnes de semana. Sus signos vitales son presión arterial (TA) 134/80 mmHg, frecuencia cardíaca 76 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria de 18 por minuto, temperatura 36.6°C y un índice de masa corporal de 30. 13. ¿Cuál es la prueba recomendada después de esta consulta? A) Electrocardiograma “inicial”. B) Colonoscopia para detección de cáncer de colon. C) Tacto rectal y medición de antígeno prostático específico para detectar cáncer de próstata. D) Biometría hemática completa. E) Medición de colesterol total y lipoproteínas de alta densidad (HDL). 14. El paciente pregunta con respecto a las vacunas recomendadas en este momento. ¿Qué vacunas deben recomendarse? A) Vacuna contra la hepatitis A. B) Vacuna contra la hepatitis B. C) Refuerzo de la vacuna de sarampión, parotiditis y rubéola (MMR) cada 10 años. D) Refuerzo de la vacuna de difteria-tétanos (dT) cada 10 años. E) Vacuna antineumocócica.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 17. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

15. Dos semanas más tarde, el paciente regresa con los siguientes resultados del perfil de lípidos de la serie de estudios diagnósticos realizados: colesterol total, 234 mg/100 ml; triglicéridos, 158 mg/100 ml; LDL, 153 mg/100 ml; HDL, 38 mg/100 ml. La concentración de lipoproteínas de baja densidad (LDL) para este paciente es menor de: A) B) C) D) E)

160 mg/100 ml 130 mg/100 ml 120 mg/100 ml 100 mg/100 ml 90 mg/100 ml

A) B) C) D) E)

Trastorno dismórfico corporal. Trastorno de conversión. Trastorno delirante de tipo somático. Hipocondriasis. Trastorno de somatización.

18. ¿Cuál es la conducta más apropiada para el tratamiento de esta paciente?

16. Para lograr este objetivo, ¿cuál es la mejor recomendación? A) Continuar con el régimen dietético actual y con el mismo nivel de actividad hasta llegar a cifras ideales. B) Prescripción de colestiramina. C) Cambios en el estilo de vida, en el régimen dietético y realización de ejercicio. D) Prescripción de un inhibidor de la reductasa de hidroximetilglutaril-CoA. E) Administración de complementos de niacina.

Preguntas 17 y 18 Una mujer de 26 años de edad acude por primera vez a la clínica de medicina familiar. La revisión de su expediente revela múltiples visitas a consulta y a las salas de urgencia en los últimos 12 meses por síntomas relacionados con preocupación con respecto a cáncer. En el pasado se le han realizado estudios diagnósticos amplios, que no han revelado enfermedades de importancia. En esta consulta la paciente reﬁere “distensión abdominal dolorosa” y desea que se realice una tomografía computadorizada (CT) de abdomen para un supuesto cáncer de estómago. Cuando se le informa con respecto a la baja probabilidad de encontrar datos positivos y de los resultados negativos previos, la paciente comenta “yo sé que es poco probable, pero no puedo evitar el pensar que tal vez tenga un cáncer de estómago”. Con el interrogatorio adicional, niega antecedentes de depresión o ansiedad signiﬁcativas, excepto los relacionados con el temor de desarrollar cáncer.

A) Confrontación con la paciente con respecto a la falta de bases que sustenten sus preocupaciones. B) Valoración diagnóstica amplia para tranquilizar a la paciente. C) Administración de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina. D) Valoración por un psiquiatra. E) Citas programadas de manera regular 19. Un varón de 54 años de edad con hipertensión, antecedente de tabaquismo de 30 cajetillas al año y antecedentes heredofamiliares de arteriopatía coronaria prematura tiene un perfil de lípidos con colesterol de 247 mg/100 ml, triglicéridos de 210 mg/100 ml, HDL de 35 mg/100 ml y LDL 177 mg/100 ml. El paciente ha recibido una dieta con bajo contenido de lípidos y colesterol. El médico decide iniciar tratamiento con estatinas. ¿Cuál es el paso más apropiado en el tratamiento? A) El médico debe prescribir una estatina comentando que es de utilidad para reducir las concentraciones de colesterol, pero sin explicaciones adicionales. B) Si el médico opina que la estatina es el mejor tratamiento para este paciente, no es necesario sugerir otras opciones. C) El médico debe explicar que es necesario realizar pruebas sanguíneas en forma periódica para asegurar que el paciente tolera el medicamento. D) El médico no debe informar al paciente del riesgo de toxicidad hepática y muscular para no alarmarlo.

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Preguntas: 15–23

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ B) Si la población de las dos regiones de la ciu-

E) Las estatinas se utilizan con frecuencia, y por tanto no es necesario que el médico interrogue al paciente con respecto a la decisión de tomar el nuevo medicamento.

20. ¿A qué edad debe iniciarse la valoración de amenorrea primaria en mujeres adolescentes que tienen crecimiento lineal normal (talla) y desarrollo mamario y del vello púbico normales? A) B) C) D) E)

13 14 15 16 18

Preguntas 20 y 21 El departamento de salud le pide que valore la prevalencia de cáncer pulmonar en una ciudad. 21. ¿Cuál es el estudio más apropiado para llevar a cabo esto? A) Estudio con asignación al azar y grupo testigo. B) Estudio de casos y testigos. C) Estudio transversal. D) Estudio de cohortes, prospectivo. E) Serie de casos. El estudio revela lo siguiente: La prevalencia de cáncer pulmonar en la región oriental de la ciudad es de 5/1 000 adultos. La prevalencia de cáncer pulmonar en la región occidental de la ciudad es de 2/1 000 adultos. Investigaciones adicionales revelan que la prevalencia de tabaquismo es similar en toda la ciudad, pero la región oriental de la ciudad tiene fábricas de sustancias químicas. 22. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) El estudio demuestra que las fábricas de sustancias químicas incrementan el riesgo de cáncer pulmonar.

dad es similar, entonces más personas tienen cáncer pulmonar en la región oriental de la ciudad en comparación con la región occidental. C) Más personas fallecerán por cáncer pulmonar en la región oriental de la ciudad. D) Si la prevalencia de tabaquismo es similar en ambas regiones de la ciudad, entonces las fábricas de sustancias químicas son responsables del desarrollo de cáncer pulmonar. E) Una persona puede reducir el riesgo de sufrir cáncer pulmonar al mudarse de la región oriental a la región occidental de la ciudad.

Preguntas 23 y 24 Una mujer de 30 años de edad, gesta 2, para 2, utiliza un dispositivo intrauterino con ﬁnes de anticoncepción. En los últimos seis meses reﬁere irritabilidad notable cerca del período menstrual. 23. A fin de satisfacer los criterios diagnósticos para síndrome de tensión premenstrual, ¿cuál de las siguientes aseveraciones debe ser verdadera? A) La paciente debe reportar irritabilidad y distensión abdominal durante la fase folicular del ciclo menstrual. B) La paciente debe admitir sensación de desesperanza e ideación suicida antes de la menstruación. C) La paciente debe referir estreñimiento y bochornos con el inicio del ciclo menstrual. D) La paciente debe reportar al menos un síntoma afectivo (p. ej., irritabilidad, ansiedad, aislamiento social) y un síntoma somático (p. ej., mastalgia, distensión abdominal, cefalea) durante los cinco días previos a la menstruación por al menos tres períodos menstruales consecutivos, documentados en un calendario en el que se registren los síntomas. E) La paciente debe admitir sentimientos de fatiga progresiva una semana antes de su período menstrual.

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8: Examen de práctica 1

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 26. Un paciente de 41 años de edad con antecedente

24. ¿Cuál de las siguientes recomendaciones cuenta con evidencia científica de su utilidad en el tratamiento del síndrome premenstrual? A) Aceite de primavera. B) Vitamina B6. C) Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. D) Progesterona natural. E) Evitación del consumo de cafeína.

25. Una mujer caucásica de 74 años de edad acude a consulta con padecimiento actual de cuatro meses de evolución con distensión abdominal, saciedad y disnea. Reporta pérdida de peso involuntaria de 7.5 kg con letargo y malestar general. La exploración física muestra caquexia leve, signo de la onda y masa abdominal palpable. La exploración pélvica es normal, con excepción de engrosamiento y nodularidad en el fondo de saco posterior. ¿Cuál es la prueba diagnóstica apropiada en este momento? A) Ecografía pélvica. B) Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada. C) Resonancia magnética nuclear de la pelvis. D) CT abdominopélvica. E) Radiografías simples de abdomen.

Situación II: pacientes hospitalizados El médico tiene privilegios para hospitalizar pacientes, lo que incluye servicios de pediatría y ginecología. En ocasiones el médico valora pacientes en la unidad de cuidados intensivos. Los pacientes posoperados por lo general se valoran en su habitación del hospital, a menos que se especiﬁque que se revisan en la sala de recuperación posquirúrgica. Tal vez se llama al médico para valorar pacientes en la unidad psiquiátrica. Se dispone de una unidad de corta estancia donde podrían verse pacientes dados de alta el mismo día de la operación u hospitalizar a los pacientes para observación. También, el médico puede visitar pacientes en asilos, instituciones de cuidados por períodos prolongados y unidades de destoxiﬁcación.

de tabaquismo de 20 cajetillas al año es hospitalizado con pérdida de peso, náuseas, fatiga e hipertensión. No hay antecedentes de diabetes, consumo de fármacos o drogas, artritis o viajes. El paciente reporta orina espumosa. En la exploración física el paciente se encuentra afebril con presión arterial de 194/106 mmHg. El paciente es delgado. El fondo de ojo es normal y el resto de la exploración física es normal. Los exámenes de laboratorio reportan leucocitos de 3 000, hemoglobina de 7 g/100 ml, recuento plaquetario de 110 000, nitrógeno ureico sanguíneo de 84 mg/100 ml, creatinina de 5.8 mg/100 ml, albúmina 2.1 g/100 ml. El examen de orina no muestra eritrocitos o leucocitos, pero tiene proteínas 4+. La medición de proteínas en orina de 24 h reporta 5.4 g/24 h. ¿Cuál es el paso más apropiado en el diagnóstico de la enfermedad de este paciente?

A) Examen de médula ósea para valorar leucopenia y anemia. B) Radiografía de tórax para descartar cáncer pulmonar. C) Medición de las concentraciones de complemento para valorar un posible lupus eritematoso sistémico. D) Análisis de inmunosorbencia ligada a enzimas (ELISA) para virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). E) Prueba de anticuerpos heterófilos. 27. Durante la inanición prolongada, ¿cuál es la fuente energética principal del sistema nervioso central? A) B) C) D) E)

Glucosa. Ácidos grasos. Proteínas. Glucógeno. Cetonas.

28. Una mujer de 32 años de edad acude a valoración prenatal con edad gestacional calculada en 18 semanas. El fondo uterino mide 14 cm. La ecografía muestra embarazo intrauterino no viable. Se realiza dilatación y legrado en el que se encuentra un feto pequeño y degeneración hidrópica del tejido placentario. ¿Cuál es el diagnóstico que explica estos datos?

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Preguntas: 24–33

A) B) C) D) E)

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Aborto espontáneo. Insuficiencia cervicouterina. Mola parcial. Defecto de la fase lútea. Retraso del crecimiento intrauterino.

29. Un varón de 44 años de edad acude a consulta por regurgitación frecuente de alimentos no digeridos y disfagia. El estudio diagnóstico incluye esofagograma de bario que muestra un divertículo faringoesofágico de Zenker. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al tratamiento? A) La endoscopia de tubo digestivo alto es el estudio inicial más apropiado. B) El tratamiento quirúrgico apropiado tiene alto riesgo de recurrencia C) Cuando se realiza la intervención quirúrgica, es necesaria la diverticulectomía. D) Es esencial la sección del músculo cricofaríngeo. E) La corrección quirúrgica conlleva una morbilidad posoperatoria excesivamente elevada. 30. Un médico acude a los cuneros para valorar a un recién nacido. En la exploración se encuentra una tumoración abdominal palpable. ¿Cuál es la tumoración abdominal más común en recién nacidos? A) B) C) D) E)

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Hidronefrosis. Neuroblastoma. Tumor de Wilms. Hepatoma. Hernia diafragmática.

Preguntas 31 y 32 Una paciente de 22 años de edad acude con padecimiento actual de dos semanas de evolución con ﬁebre. La paciente al inicio tuvo dolor faríngeo y exantema, y más tarde cefalea y náuseas. En la exploración física la temperatura oral de la paciente es de 37.7°C, frecuencia respiratoria de 16 por minuto, TA 110/70 y frecuencia cardíaca de 84 lpm. Hay rigidez de nuca, eritema faríngeo, linfadenopatía cervical y exantema macular ﬁno (ﬁgura 8-1). Se realiza punción lumbar, con los siguientes resultados: presión del líquido cefalorraquídeo: 8 cm de H2O; glucosa 78 mg/100 ml; proteínas 30 g/100 ml; leucocitos: 25 con 76% de linfocitos y dos eritrocitos y VDRL en líquido cefalorraquídeo negativo.

FIG. 8-1

31. ¿Cuál es el paso más apropiado en el tratamiento? A) B) C) D) E)

Prueba de anticuerpos heterófilos. Prueba rápida para estreptococo. Prueba de anticuerpos contra VIH. Cultivos para Neisseria gonorrhoeae. Prueba cualitativa para medición de la carga vírica de RNA de VIH.

32. Después de obtener los resultados de la punción lumbar, ¿cuál es el paso más apropiado en el tratamiento? A) Tratamiento empírico para tuberculosis. B) Tratamiento de meningitis por Haemophilus influenzae. C) Resonancia magnética nuclear de cabeza para descartar tumor cerebral o linfoma. D) Pruebas de anticuerpos séricos contra virus del Nilo occidental. E) Valorar la repetición de la punción lumbar en dos días para verificar si existe algún cambio. 33. Dos días después de la reparación de un aneurisma de la aorta abdominal, un varón de 57 años de edad presenta diarrea sanguinolenta. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado? A) Exploración quirúrgica inmediata. B) Medición seriada de las concentraciones de hemoglobina y hemotransfusión, si está indicada. C) Proctosigmoidoscopia. D) Arteriografía. E) CT.

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8: Examen de práctica 1

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ C) Chlamydia trachomatis.

Preguntas 34 y 35

Un niño de seis años de edad con síndrome de Down inicia en fechas recientes con gingivorragia y petequias en la porción superior del torso. En la biometría hemática se encontró recuento leucocítico muy elevado a expensas de células linfoides inmaduras monomorfas (100 000). 34. ¿Cuál es el diagnóstico más probable en este caso? A) B) C) D) E)

Mononucleosis infecciosa. Infección bacteriana aguda. Septicemia. Leucemia linfoblástica. Linfocitosis reactiva.

35. El síndrome de Down es producido por el genotipo: A) B) C) D) E)

Trisomía 13. Trisomía 18. Trisomía 21. XO XXY

D) Pseudomonas aeruginosa. E) Escherichia coli.

Preguntas 37 a 41 Un varón caucásico de 23 años de edad con antecedente de diabetes mellitus insulinodependiente y falta de apego terapéutico es llevado a la sala de urgencias por su novia debido a alteración en el estado de alerta. La novia del paciente comenta que éste interrumpió la administración de insulina hace una semana. Además, ha incrementado la frecuencia con que orina y en fechas recientes reﬁrió náuseas, vómito y dolor abdominal. La exploración física muestra temperatura oral de 37.5°C, TA de 90/40 mmHg, frecuencia cardíaca de 125 lpm y frecuencia respiratoria de 28 por minuto. El paciente se encuentra letárgico, con taquipnea y es incapaz de obedecer órdenes. Las mucosas están secas y la turgencia cutánea es inadecuada. La exploración física del área cardíaca muestra taquicardia con ritmo regular y sin galopes. Los campos pulmonares están bien ventilados y en la exploración abdominal sólo se encuentra dolor abdominal difuso a la palpación con ruidos intestinales normales. Las extremidades no tienen edema. Los exámenes de laboratorio son los siguientes:

Sangre

Situación III: sala de urgencias Casi todos los pacientes valorados en este contexto son nuevos para el médico, pero en ocasiones puede concertarse una cita en la sala de urgencias cuando un paciente conocido llama por teléfono al médico. Por lo general, los individuos son valorados en contextos de situaciones urgentes. También se dispone de una amplia gama de servicios sociales, lo que incluye intervención después de una violación, apoyo familiar y asistencia de seguridad por la policía local. 36. Una lactante de sexo femenino de seis meses de edad es llevada a la sala de urgencias con vómito y fiebre de dos días de evolución. En la exploración se encuentra letárgica, deshidratada pero sin otros datos focales. Tiene leucocitosis, la radiografía torácica es normal y el análisis de una muestra de orina reporta la presencia de leucocitos y bacterias. ¿Cuál es el microorganismo que con mayor probabilidad causa esta infección? A) Estreptococo del grupo B. B) Virus del herpes simple.

Orina

Sodio 128 Densidad urinaria: 1.012 Potasio 6.5 Proteínas: trazas Cloruro 92 Eritrocitos: 1-3 CO2 12 Leucocitos: 0-3 Nitrógeno ureico sanguíneo 65 Cetonas: 2+ Creatinina 2.0 Sin cilindros celulares Glucosa 900 Hemoglobina glucosilada: 9.5% Electrocardiograma: taquicardia sinusal, sin anomalías en el segmento ST/T Cetonas en suero: 3+ Gases en sangre arterial: pH: 7. 38/PCO2: 21/PO2: 95 Leucocitos: 11 300 Hemoglobina: 16.5 Hematócrito: 49.2% Plaquetas: 400 000/mm3

37. ¿Cuál es la concentración sérica de sodio “corregida” de este individuo? A) B) C) D) E)

120 115 141 152 156

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Preguntas: 34–44

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) Metanol.

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38. ¿Cuál es el estado acidobásico del enfermo?

A) Acidosis metabólica primaria con desequilibrio aniónico. B) Acidosis metabólica mixta. C) Acidosis metabólica con desequilibrio aniónico y acidosis respiratoria. D) Acidosis metabólica con desequilibrio aniónico y alcalosis respiratoria. E) Acidosis metabólica mixta con alcalosis respiratoria. 39. Además de la sustitución de volumen, ¿cuál de las siguientes aseveraciones es correcta con respecto al tratamiento de este paciente? A) La acidosis debe ser tratada con la administración de bicarbonato de sodio por vía intravenosa. B) Se debe iniciar el tratamiento con insulina por vía subcutánea 70/30 hasta que la concentración sérica de glucosa se encuentre por debajo de 200 mg/100 ml. C) Se interrumpe la administración de insulina cuando la concentración de glucosa se encuentre en cifras normales. D) Se debe iniciar la administración de soluciones intravenosas que contengan glucosa cuando la glucemia se acerque a 280 mg/100 ml. E) Debe administrarse de inmediato 60 g de resina de intercambio catiónico. 40. El sujeto refiere debilidad muscular grave 4 h después de haber iniciado el tratamiento. ¿Cuál es el trastorno electrolítico que con mayor probabilidad causa estos síntomas? A) B) C) D) E)

Hiperpotasiemia. Hipocalcemia. Hipofosfatemia. Hipomagnesemia. Hiponatremia.

41. ¿Cuál de las sustancias mostradas a continuación causa un trastorno acidobásico similar cuando se ingiere en cantidades tóxicas? A) Alcohol isopropílico. B) Litio. C) Etilenglicol (anticongelante).

E) Salicilatos. 42. ¿Cuál es la causa más probable de hipotensión y taquicardia en un paciente inconsciente con lesión cefálica aislada después de una colisión en un vehículo automotor? A) B) C) D) E)

Origen neurógeno. Bajo volumen plasmático. Origen cardiógeno. Herniación del tronco del encéfalo. Hematoma subdural.

Preguntas 43 y 44 Un varón de 20 años de edad es llevado a la sala de urgencias por la policía después de participar en un escándalo en un colegio local. De acuerdo a su expediente médico, ha recibido tratamiento por episodios de depresión en el pasado. Describe su estado de ánimo como “muy bueno” pero comenta que ha estado despierto desde hace cuatro días para trabajar en varias actividades. Admite que tiene pensamientos rápidos y cree que Dios lo ha elegido como el siguiente Mesías. De hecho, los ángeles le han ordenado que robe los recursos de la unión de estudiantes para crear una nueva iglesia. 43. El examen toxicológico en orina realizado para descartar abuso de sustancias como causa de los síntomas, con mayor probabilidad revelará una de las siguientes sustancias: A) B) C) D) E)

Alcohol. Benzodiazepinas. Canabinoides. Cocaína. Opioides.

44. El examen toxicológico es negativo. Se sospecha el diagnóstico de trastorno bipolar. ¿Cuál de los siguientes signos o síntomas es más específico para un episodio maníaco? A) B) C) D) E)

Alucinaciones que dan órdenes. Disminución de la necesidad de sueño. Conducta perturbadora. Delirio de grandeza. Antecedente de depresión.

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8: Examen de práctica 1

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 47. ¿Cuál es la posible complicación tardía que el

45. Un varón de 55 años de edad sufrió una herida por instrumento punzocortante en la porción superior del hemitórax izquierdo. En la sala de urgencias desarrolla hipotensión aunada a distensión de las venas yugulares. Los signos vitales incluyen TA de 90/65 mmHg y frecuencia cardíaca de 135 lpm. Se solicitó una radiografía de tórax, la cual se muestra la figura 8-2. ¿Cuál es la intervención más apropiada? A) Ecocardiograma al lado de la cama. B) Colocación de una sonda de pleurostomía. C) Colocación de un apósito oclusivo con fijación en tres lados en el sitio de lesión con instrumento punzocortante. D) Pericardiocentesis con aguja. E) Toracotomía en la sala de urgencias.

paciente puede desarrollar? A) B) C) D) E)

Espasmo difuso del esófago. Carcinoma esofágico. Esófago de Barrett. Acalasia. Divertículo de Zenker.

Preguntas 48 a 50 Un varón de 48 años de edad acude a la sala de urgencias con ﬁebre, dolor torácico y tos de dos días de evolución. Los síntomas iniciaron en forma súbita. Describe el dolor como “agudo” en el lado izquierdo del tórax cuando respira profundamente o cuando tose. La tos es productiva con esputo herrumbroso. Tiene antecedentes de hipertensión para la que recibe un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. No fuma. En la exploración se le ve enfermo, pero sin aspecto tóxico. Su temperatura es de 38.5°C, frecuencia cardíaca de 115 lpm, frecuencia respiratoria de 26 por minuto y TA de 110/70 mmHg. La saturación de oxígeno es de 93% con aire ambiental. La exploración de los campos pulmonares muestra estertores gruesos y subcrepitantes en el hemitórax izquierdo. Se encuentra taquicárdico, pero el ritmo es normal. En la exploración física no hay datos de hipoxia. En la ﬁgura 8-3 A y B se muestran las radiografías de tórax.

FIG. 8-2 (Reproducido con autorización de Schwartz DT, Reisdorff EJ. Emergency Radiology. New York, NY: McGraw Hill, 2000, p. 558).

Preguntas 46 y 47 46. Un varón de 12 años de edad es llevado a la sala de urgencias después de ingerir material cáustico. Después de la reanimación y estabilización iniciales, la intervención más importante es: A) B) C) D) E)

Inducción del vómito. Ingestión oral de carbón activado. Tratamiento con esteroides. Trago de bario. Esofagoscopia.

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Preguntas: 45–50

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FIG. 8-3 (Reproducido con autorización de Chen MYM, Pope TL Jr., OH DJ. Basic radiology. New York, NY: McGraw Hill, 2004, p. 83).

48. ¿Cuál es la mejor descripción de la imagen radiográfica? A) B) C) D) E)

Infiltrado en el lóbulo inferior izquierdo. Infiltrado en el lóbulo superior izquierdo. Absceso en el lóbulo inferior izquierdo. Infiltrado intersticial difuso bilateral. Radiografía torácica normal.

49. Los datos del interrogatorio, exploración física y radiografías son compatibles con el diagnóstico de: A) Neumonía por aspiración causada por microorganismos entéricos anaerobios. B) Tuberculosis pulmonar. C) Neumonía por Pneumocystis carinii. D) Neumonía extrahospitalaria causada por Streptococcus pneumoniae. E) Embolia pulmonar.

50. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado de este paciente? A) Hospitalización para administración de antibióticos intravenosos. B) Hospitalización en la unidad de cuidados intensivos para administración de antibióticos, oxígeno y vigilancia estrecha. C) Observación durante 23 h en el área de urgencias con administración de antibióticos por vía oral; hospitalización para administración de antibióticos por vía intravenosa si no hay mejoría al concluir el período de observación. D) Tratamiento ambulatorio con antibióticos por vía oral y vigilancia estrecha. E) Hospitalización para administración de oxígeno, heparina por vía intravenosa e inicio de warfarina por vía oral.

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Respuestas y explicaciones 1. B) Las pecas axilares (también conocidas como signo de Crowe) tienen una fuerte asociación con neurofibromatosis tipo 1 (NF-1). Las manchas de color café con leche y las máculas hipermelanóticas en las axilas constituyen los dos criterios mayores para el diagnóstico de NF-1. Ambos datos satisfacen los criterios de consenso de los National Institutes of Health (NIH) para el diagnóstico de NF-1. Los niños con esta enfermedad pueden desarrollar nódulos de Lisch, que consisten en hamartomas en el iris. Los nódulos de Lisch no afectan la visión y no tienen potencial maligno. Por lo general no se presentan en etapas tempranas de la infancia, sino que aparecen en la adolescencia. (Smith’s, pp. 508-509) 2. E) 3. A)

Explicación de las preguntas 2 y 3 El diagnóstico de hiperparatiroidismo primario se establece con facilidad cuando el paciente acude con aumento en las concentraciones séricas de calcio y de hormona paratiroidea, con disminución concomitante de la concentración de fosfato sérico. Otros trastornos relacionados con hipercalcemia incluyen enfermedad ósea metastásica, mieloma, sarcoidosis, síndrome de leche y alcalinos, hipervitaminosis, tirotoxicosis, enfermedad de Addison y uso excesivo de diuréticos tiazídicos. Estos trastornos se relacionan con disminución en las concentraciones de hormona paratiroidea. La mayoría de los pacientes con hiperparatiroidismo primario se presenta con síntomas inespecíficos entre los que se incluyen debilidad, fatiga, depresión, síntomas musculoesqueléticos y gastrointestinales. La enfermedad avanzada o de larga evolución se asocia con nefrolitiasis recurrente y osteítis fibrosa quística, en la cual los huesos se ablandan, se deforman y pueden desarrollar quistes. En general se recomienda que todos los pacientes sintomáticos se sometan a tratamiento quirúrgico por la alta tasa de éxito y la baja tasa de morbilidad. Es importante medir la excreción de calcio en orina de 24 h para descartar hipercalcemia hipocalciúrica familiar antes de planificar la intervención quirúrgica, porque muchos

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pacientes con este síndrome no se benefician de la operación. En este trastorno suele haber baja excreción de calcio en orina, pero por lo general se encuentra elevada en el hiperparatiroidismo primario. (Cameron, pp. 602-603) 4. E) 5. D) 6. B)

Explicación de las preguntas 4 a 6 Las toxinas producidas por cepas de C. difficile son la única causa identificada de colitis inducida por el uso de antibióticos. El diagnóstico de este tipo de colitis requiere que el inicio de los síntomas ocurra en las cuatro semanas siguientes al inicio del uso de antibióticos y que no exista otra causa identificable de los síntomas. El diagnóstico se confirma más a menudo con la prueba de ELISA para toxina A de C. difficile. El estudio de ELISA tiene una especificidad comparable y una sensibilidad ligeramente menor que los análisis con cultivo de tejidos, los que además requieren más tiempo, instituciones especializadas, técnicos capacitados y tienen alto costo. Las pruebas de leucocitos en heces tal vez sean positivas, pero no son específicas para la causa de la diarrea de esta paciente. Los huevecillos en heces o la tinción de Gram no son de utilidad en el diagnóstico de colitis inducida por antibióticos. El tratamiento inicial preferido para la colitis por C. difficile es con metronidazol por vía oral. Se prefiere sobre la vancomicina porque tienen eficacia similar, en tanto que el metronidazol es un poco más barato y no se acompaña del desarrollo de enterococo resistente a vancomicina. Cuando el paciente continúa con diarrea y signos y síntomas de toxicidad sistémica después de 48 h de tratamiento con metronidazol, una opción razonable es cambiar el tratamiento a vancomicina por vía oral. El metronidazol intravenoso se debe utilizar en pacientes hospitalizados o en aquellos que no pueden tomar medicamentos por vía oral, pero la vancomicina debe administrarse por vía oral para que sea eficaz. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, pp. 922-927)

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Respuestas: 1–11

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ la detección precoz de la neoplasia intraepitelial

7. A) 8. A)

Explicación de las preguntas 7 y 8 Es probable que este individuo sufra un trastorno depresivo mayor. Expresa pensamientos con respecto a la muerte y puede tener ideación suicida activa. Si se llama a la esposa del paciente antes de notificar al mismo paciente o interrogarlo con respecto a ideación suicida puede atemorizarlo e irritarlo, afectando la relación de confianza entre el médico y el paciente. Tranquilizar al paciente con respecto a la confidencialidad, cuando sea necesaria una hospitalización voluntaria o involuntaria, puede ser impreciso y podría afectar la relación médico paciente a futuro. Tranquilizar a un individuo que está en pleno cuadro depresivo y que tal vez tenga ideación suicida no es beneficioso y puede fomentar de manera inadvertida sentimientos de culpa, con incremento en los intentos suicidas. A menudo, los pacientes con ideas de cometer suicidio se sienten culpables o avergonzados y, si no se les interroga de manera directa, podrían no traerlo a colación. Además, el interrogatorio directo con respecto a ideación suicida en una forma que no se juzgue al paciente, puede tranquilizarlo y permitir la discusión amplia con respecto a este tema. La tasa de suicidio exitoso es cercana a 12/100 000 personas en Estados Unidos. Hay diversos factores que incrementan el riesgo de suicidio. La presencia de síntomas de ansiedad es un factor que incrementa el riesgo. Los intentos previos de suicidio en realidad son el mejor indicador de que el paciente se encuentra en alto riesgo de cometer suicidio. Las preguntas con respecto a planes específicos de suicidio son esenciales para la valoración del riesgo. Puede demostrarse preocupación por el paciente y mejorar la relación médico–paciente. Los individuos con ideación suicida grave a menudo sufren de enfermedad depresiva grave y pueden responder significativamente al tratamiento con antidepresivos. El antecedente familiar de suicidio es otro factor que incrementa el riesgo de suicidio. (Synopsis, pp. 913, 917) 9. C) Con la introducción de las pruebas de detección mediante la valoración citológica de las células del cuello uterino, ocurrió una disminución espectacular en la mortalidad por carcinoma cervicouterino invasor. Esto se ha logrado por

en diferentes grados que, si no se trata, puede dar origen a carcinoma. La displasia leve, moderada o grave puede diagnosticarse con estudios de Papanicolaou realizados con regularidad y, en fecha más reciente con una técnica diferente (ThinPrep). En casos de displasia grave, el tratamiento precoz adecuado puede lograrse antes de que la enfermedad progrese a carcinoma invasor. (Cotran, 6th ed., pp. 1048-1052)

10. C) 11. A)

Explicación de las preguntas 10 y 11 Todos los diagnósticos dados producen síntomas similares, pero hay datos distintivos que sugieren el diagnóstico de estenosis del conducto medular. La estenosis del conducto medular es una enfermedad degenerativa de la columna vertebral que suele presentarse después de los 50 años de edad. Los síntomas neurológicos incluyen disestesias y parestesias, y a menudo son bilaterales, no localizados, porque con frecuencia afecta a múltiples vértebras. Los síntomas mejoran con la flexión de la columna vertebral (posición sedente o al subir escaleras) y empeoran con la rectificación de la columna vertebral (posición de pie). No hay dolor localizado en el sacro ni incontinencia fecal o urinaria, y por tanto es poco probable el diagnóstico de síndrome de la cola de caballo o de espondiloartropatía. Los espasmos musculares y la enfermedad articular degenerativa en etapa precoz no producen estos síntomas neurológicos. El estudio de imagen más sensible y específico para el diagnóstico de estenosis del conducto medular, entre los mencionados en la pregunta, es la resonancia magnética nuclear de la columna vertebral en el área afectada. Los rayos X de la columna vertebral se utilizaron con frecuencia en el pasado para la valoración del dolor lumbar, pero se ha demostrado que tienen poca utilidad para el diagnóstico de la enfermedad. La gammagrafía ósea puede detectar cáncer o infección antes de que lo hagan las radiografías, pero no es beneficiosa para diagnosticar estenosis del conducto medular. La gammagrafía con Indio puede ser de utilidad en enfermedades inflamatorias ocultas y los estudios de conducción nerviosa podrían sugerir déficit neuropático, pero no son de utilidad para localizar el defecto. (Harrison´s Principles of Internal Medicine, p. 83)

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8: Examen de práctica 1

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ a 10 años. No hay recomendaciones para la detec-

12. E) El linfoma gástrico puede ocurrir como neoplasia aislada confinada al estómago o puede ser una manifestación de enfermedad infiltrativa diseminada que afecta a los linfáticos y otros aparatos y sistemas. El estómago es el sitio más común de linfoma intestinal primario. Los síntomas de presentación más comunes son anorexia y pérdida de peso, en tanto que la hemorragia es relativamente poco común. La saciedad precoz es un síntoma prominente, porque la pared gástrica se engruesa y la luz se disminuye en forma progresiva a causa de la infiltración neoplásica. El diagnóstico definitivo se establece con endoscopia y biopsia. La radioterapia produce una remisión a largo plazo que puede ser similar a la resección aislada y ha surgido como una opción terapéutica. Los pacientes con obstrucción pilórica se tratan mejor con gastrectomía subtotal y radioterapia posoperatoria. El tratamiento combinado se acompaña con una tasa de supervivencia a cinco años de 85% cuando el proceso neoplásico se limita al estómago. (Schwartz, p. 1205) 13. E) 14. D) 15. B) 16. C)

Explicación de las preguntas 13 a 16 La United States Preventive Services Task Force (USPSTF) asignó una recomendación A (recomendación fuerte) de que los médicos realicen detección sistemática a varones ≥35 años de edad y mujeres ≥45 años de edad en busca de dislipidemias. La USPSTF asignó una recomendación D (en contra) de la detección sistemática con electrocardiograma. La detección de cáncer de colon se recomienda a partir de los 50 años de edad para adultos con bajo riesgo. La USPSTF asignó una recomendación I (evidencia insuficiente para hacer recomendaciones a favor o en contra de la detección sistemática) del cáncer prostático utilizando antígeno prostático específico (PSA), o tacto rectal. En Estados Unidos la mayor parte de las asociaciones médicas está de acuerdo en que los individuos más apropiados para detección de cáncer de próstata incluyen a varones mayores de 50 años de edad y varones más jóvenes que tengan riesgo de cáncer prostático, pero es poco probable que la detección sea de beneficio en varones que tienen una esperanza de vida menor

ción sistemática con biometría hemática completa en adultos. (USPSTF: www.preventiveservices.ahrq. gov) Los refuerzos con vacuna dT se recomiendan cada 10 años. La vacuna para el virus de la hepatitis A se recomienda para personas con ciertos trastornos médicos, como trastornos de los factores de coagulación o hepatopatías crónicas. También se recomienda para varones que tienen relaciones sexuales con varones, farmacodependientes, personas que trabajan con primates infectados con virus de la hepatitis A o en laboratorios de investigación de virus de la hepatitis A. Se debe valorar la vacunación de personas que viajan o trabajan en regiones donde la hepatitis A es endémica con cifras intermedias o elevadas. (MMWR 1999; 48 (RR - 12): 1 - 37; www.CDC.GOV/ travel/diseases/hav.htm) La vacuna contra la hepatitis B se recomienda para adultos con ciertas indicaciones. Éstos incluyen pacientes en hemodiálisis, los que reciben concentrados de factores de coagulación, trabajadores de seguridad pública y de servicios sanitarios que están expuestos a sangre en el área de trabajo, y personas en capacitación para profesiones en el área sanitaria. Las indicaciones para la vacuna contra hepatitis B por factores conductuales incluyen usuarios de drogas intravenosas, personas con más de una pareja sexual en los últimos seis meses, individuos que en fechas recientes adquirieron enfermedades de transmisión sexual, todos los pacientes de clínicas de enfermedades de transmisión sexual y varones que tienen relaciones sexuales con otros varones. También deben ser vacunados los contactos domésticos y parejas sexuales de personas con infección crónica por el virus de la hepatitis B, pacientes y personal de instituciones para atención de discapacitados, personas que viajan a países con prevalencia intermedia o elevada de infección crónica por virus de la hepatitis B y que permanecerán en el sitio por más de seis meses y personas internadas en instituciones correccionales. (MMWR 1991; 40 (RR-13): 1-19) Los CDC recomiendan que las personas nacidas después de 1956 (como el paciente de la pregunta) deben recibir dos dosis de vacuna contra el sarampión; las dosis adicionales deben administrarse en forma de vacuna de sarampión, parotiditis y rubéola, pero no existe la necesidad de aplicar refuerzo cada 10 años. La vacuna antineumocócica se administra a pacientes con enfermedades de alto riesgo como neumopatía obstructiva crónica, hepatopatías crónicas, insuficiencia renal

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Respuestas: 12–19

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ La confrontación sólo es necesaria en casos

crónica, estados de inmunodepresión e individuos que fueron sometidos a esplenectomía. La concentración ideal de LDL en este paciente es menor a 130 mg/100 ml porque tiene dos factores de riesgo para arteriopatía coronaria, índice de masa corporal de 30 y bajas concentraciones de HDL. Para lograr este objetivo se deben recomendar modificaciones en el estilo de vida, lo que incluye un régimen alimentario con bajo contenido de grasas y ejercicio regular (30 min por día, la mayor parte de los días de la semana) para fomentar la pérdida de peso si existe sobrepeso y tratamiento del estrés. El paciente tiene concentraciones normales de triglicéridos y por tanto no está indicada la administración de niacina en este momento. Los fármacos hipolipemiantes no están indicados en este momento. Sin embargo, si continúa con altas concentraciones de LDL después de las modificaciones en el estilo de vida se puede valorar el inicio de fármacos hipolipemiantes. (National Heart, Lung and Blood Institutes of Health. The third report of the national cholesterol education program expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (ATP III), 2001) 17. D) 18. E)

Explicación de las preguntas 17 y 18 El trastorno corporal dismórfico consiste en la preocupación excesiva con un defecto imaginario o exagerado en la apariencia. A diferencia del caso de la pregunta, el individuo se concentra en una anomalía percibida más que a un síntoma interno. Los pacientes con trastorno conversivo muestran un déficit neurológico como consecuencia de un conflicto inconsciente. La paciente de la pregunta tiene ansiedad con respecto a un posible cáncer pero no tiene delirio con respecto a sufrir la enfermedad, en cuyo caso se cataloga como un trastorno delirante. El trastorno de somatización requiere la presencia de múltiples síntomas físicos que abarcan diferentes aparatos y sistemas orgánicos. El centro de la atención se encuentra en los síntomas somáticos más que en una enfermedad específica. Esta mujer muestra características de hipocondriasis, un trastorno caracterizado por preocupación y temor de sufrir una enfermedad grave con base en la interpretación errónea de las sensaciones corporales. En su caso, la paciente teme sufrir cáncer gástrico por la distensión abdominal (DSM-IV)

de simulación. El confrontar a un paciente con hipocondriasis tal vez incremente la ansiedad e idea del individuo y dañe la relación médico paciente. En este caso es probable que una valoración amplia no tranquilice a la paciente, incremente los costos y exponga a la persona a los posibles efectos secundarios o a las complicaciones por las pruebas y procedimientos. El inicio del tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina está indicado si hay enfermedades mentales concomitantes que podrían responder a los medicamentos, como trastorno depresivo mayor o trastorno de pánico, ninguno de los cuales parece estar presente en este caso. Por las mismas razones podría ser de utilidad enviar a la paciente al psiquiatra, pero los individuos con hipocondriasis a menudo presentan resistencia al tratamiento psiquiátrico. El mejor tratamiento es programar consultas regulares. Éstas proporcionan la tranquilidad necesaria y permiten tiempo para exploraciones físicas limitadas, si están indicadas. (Synopsis, p. 653)

19. C) El consentimiento informado es el medio por el cual el médico demuestra respeto por la autonomía del paciente, de forma que el paciente puede decidir si acepta o rechaza el tratamiento o prueba diagnóstica propuestos. El proceso de la toma de decisiones con información incluye dos prerrequisitos: que el paciente tome la decisión en forma voluntaria (sin influencia o coerción) y que tenga la capacidad de tomar decisiones. Una vez que estos prerrequisitos se cumplan, el proceso de consentimiento informado incluye brindar información, seguido por la toma de decisión del paciente (ya sea el consentimiento o el rechazo). Se debe proporcionar suficiente información con respecto a la enfermedad del paciente, riesgos y beneficios de los tratamientos propuestos y las alternativas disponibles, de forma que éste pueda tomar una decisión razonada. El estándar que se utiliza hoy en día en Estados Unidos con respecto a la cantidad de información que debe limitarse al paciente se basa en aquella información necesaria para que una persona razonable tome una decisión. Un estándar subjetivo podría ser la cantidad de información que un individuo en particular necesita, con base en el conocimiento del médico con respecto a las características del paciente y sus circunstancias. Los médicos deben estar conscientes de la probabilidad de fraccionamiento de

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ afectados y no afectados y después se compa-

la información recibida, porque el presentar sólo una parte de las estadísticas pertinentes puede influir en la decisión del paciente. En el caso presentado, es importante que el médico explique por qué prescribe la estatina, en especial a la luz de los factores de riesgo cardíaco de la paciente. El médico debe explicar que existen otras opciones para el tratamiento de la hipercolesterolemia del paciente, lo que incluye otras clases de medicamentos o modificaciones adicionales en el estilo de vida. Se debe informar al paciente de los efectos secundarios relevantes de los medicamentos, lo que incluye la necesidad de vigilancia de las pruebas de función hepática en busca de toxicidad, además de mencionarle los síntomas que debe reportar, averiguar si el paciente tiene dudas, para verificar que haya comprendido la información y responder a las dudas existentes, antes de que el paciente tome una decisión con respecto al medicamento. 20. D) La edad promedio de aparición de la menarquia depende del grupo étnico, pero el promedio es de 12.8 años. Para mujeres adolescentes sin progresión puberal, debe iniciarse la valoración de la amenorrea primaria (y de la pubertad tardía) a los 14 años de edad. En la mujer adolescente con desarrollo puberal normal de acuerdo a los puntos de referencia del desarrollo (crecimiento lineal, desarrollo mamario, crecimiento del vello púbico y axilar) es apropiado retrasar la valoración de la amenorrea primaria hasta los 16 años de edad. (Beckmann, p. 463) 21. C) 22. B)

Explicación de las preguntas 21 y 22 Un estudio transversal es la mejor forma para conocer la prevalencia de una característica o evento en un punto dado en el tiempo. No es útil para conocer la causa del evento en cuestión. El estudio con asignación al azar y grupo testigo se diseñó para valorar las diferencias entre dos o más grupos que reciben diferentes intervenciones o tratamientos. Se utiliza más a menudo para comparar resultados entre diferentes tratamientos o se utiliza para el análisis de decisiones clínicas con el fin de comparar los resultados. Un estudio de casos y testigos es un estudio observacional en el cual se identifica a sujetos

ran con respecto a las características específicas para establecer las posibles asociaciones o riesgos para la enfermedad en cuestión. Un estudio prospectivo de cohorte es un estudio observacional en el que se identifica a la población expuesta y no expuesta con el paso del tiempo para establecer la tasa de un evento clínico específico. El estudio de series de casos es un reporte objetivo de las características clínicas o resultados de un grupo de sujetos. Un reporte de casos puede utilizarse casi para cualquier aspecto clínico, lo que incluye resultados de pruebas de detección, resultados de tratamientos y datos de la historia natural de la enfermedad. Con frecuencia se utiliza para describir características clínicas, como signos y síntomas de la enfermedad o resultados de la enfermedad. (Preventive Medicine and Public Health, NMS, 1992)

23. D) 24. C)

Explicación de las preguntas 23 y 24 La documentación de los síntomas afectivos y somáticos por medio de un calendario menstrual es fundamental para establecer el diagnóstico de síndrome de tensión premenstrual (PMS). Los criterios de la University of California at San Diego para el diagnóstico de PMS incluyen al menos uno de los siguientes síntomas somáticos o afectivos durante los cinco días previos a la menstruación en cada uno de los tres ciclos menstruales previos: Síntomas afectivos: depresión, crisis de ira, irritabilidad, ansiedad, confusión y aislamiento social. Síntomas somáticos: dolor mamario, distensión abdominal, cefalea, edema de extremidades inferiores. Los síntomas se alivian cuatro a 13 días después del ciclo menstrual. Los criterios del National Institute Of Mental Health incluyen un incremento de 30% en la intensidad de los síntomas de PMS (medidos con un instrumento estandarizado) del quinto al décimo día después del ciclo menstrual en comparación con el intervalo de seis días antes del inicio de la menstruación y documentación de estos cambios en un diario de síntomas, durante al menos dos ciclos consecutivos. (Dickerson LM, Mazyck

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ por VIH. El examen de médula ósea proporciona

PJ, Hunter MH. Premenstrual syndrome. Am Fam Physician 2003; 67: 1743-1752) En estudios clínicos, el tratamiento con inhibidores de la recaptación de serotonina (en particular fluoxetina y sertralina) han mostrado ser métodos eficaces para el tratamiento de PMS. Las opciones restantes mencionadas, junto con muchas otras, se intentan con frecuencia, pero los estudios científicos bien diseñados no han demostrado de manera consistente que sean beneficiosos. (Davis AJ and Johnson SR. Premenstrual syndrome. ACOG Pract Bull 2000;(15))

25. D) Esta paciente tiene manifestaciones clínicas características de cáncer ovárico no diagnosticado. Los signos y síntomas en etapas precoces de la enfermedad tienden a ser inespecíficos, y a menudo parecen ser gastrointestinales. Las pacientes con enfermedad en etapa más avanzada presentan manifestaciones como distensión abdominal, saciedad, anorexia, disnea y pérdida de peso involuntaria. La prueba diagnóstica más apropiada en esta situación es la CT de abdomen y pelvis para valorar la extensión y factibilidad de resección de la enfermedad. La CT puede ayudar a establecer la presencia o ausencia de metástasis hepáticas, hidronefrosis y obstrucción intestinal. La ecografía se reserva para la valoración de las vísceras pélvicas, en especial los aspectos morfológicos y detalles sutiles relacionados con el útero, ovarios y trompas de Falopio cuando se sospechen anomalías. No es una prueba adecuada para valorar la extensión de la enfermedad abdominal. La resonancia magnética nuclear de la pelvis, al igual que la ecografía, no proporciona información con respecto a la extensión de la enfermedad abdominal. Las radiografías simples de abdomen se utilizan principalmente para valorar la perforación y obstrucción intestinales; no proporcionan detalles plenos con respecto a la posible carga tumoral o extensión y ubicación del tumor. La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada se utiliza para valorar el drenaje de la vía biliar y del páncreas. (Togashi K. Ovarian Cancer: the clinical role of US, CT and MRI. Eur Radiol 2003; 13 (suppl 4)L87-L104) 26. D) El paciente tiene síndrome nefrótico. También se observa que tiene anemia y leucopenia. La infección por VIH es una de las causas más comunes de síndrome nefrótico. Existen muchas otras enfermedades que pueden causar síndrome nefrótico, pero la más probable es la infección

información importante para valorar la leucopenia y anemia, pero es poco probable que proporcione un diagnóstico específico. La radiografía torácica es una forma inadecuada de descartar cáncer pulmonar. Otras pruebas para lupus eritematoso sistémico son más útiles que la medición de concentraciones de complemento. Los datos de la historia clínica no sugieren mononucleosis. (Mandell, pp. 1409-1410)

27. E) Hay una diferencia fundamental entre el metabolismo del cuerpo humano durante la fisiología normal y en la inanición. Un individuo sano de 70 kg consume aproximadamente 1 800 kcal/ día de energía obtenida a partir de lípidos, carbohidratos y proteínas. Las células glucolíticas obligadas incluyen neuronas, leucocitos y eritrocitos. Estas células necesitan 180 g de glucosa por día para satisfacer sus necesidades energéticas basales. Durante la inanición aguda, la glucosa al inicio se obtiene de la degradación del glucógeno hepático. Sin embargo, 24 h después se han agotado las reservas de glucógeno hepático. Por tanto, la glucosa se produce a partir de la gluconeogénesis, principalmente por desdoblamiento de aminoácidos y ácidos grasos. Los cuerpos cetónicos se obtienen a partir de ácidos grasos durante períodos de inanición prolongada. Después de cuatro o cinco días, la proteólisis corporal total disminuye de manera significativa porque el sistema nervioso y otros tejidos que antes consumían exclusivamente glucosa empiezan a utilizar cuerpos cetónicos como fuente predominante de energía. Así, los cuerpos cetónicos actúan como fuente primaria de energía durante la inanición prolongada y tienen un efecto ahorrador de proteínas. (Schwartz, pp. 26-28) 28. C) La hinchazón hidrópica del tejido placentario sugiere la presencia de embarazo molar. Hay dos tipos de embarazos molares, cada uno con características clínicas y citogenéticas distintivas. La mola parcial tiene cariotipo triploide como consecuencia de la fertilización dispérmica de un huevo con retención de la información cromosómica haploide materna. El tejido placentario de la mola parcial se caracteriza por vellosidades hidrópicas focales, variables y por lo general por hiperplasia trofoblástica focal leve. El embrión asociado con embarazos molares parciales sobrevive mucho más tiempo que las molas completas, y por lo general la muerte de éste ocurre casi a las

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 18 y 22 de gestación. El retraso del crecimiento

ocho semanas de la edad gestacional estimada. Con frecuencia, al momento de la evacuación hay evidencia macroscópica o microscópica de la presencia de fetos. Por lo general se identifican vasos sanguíneos fetales que suelen contener eritrocitos fetales nucleados. La mola completa tiene cariotipo diploide como consecuencia de la fertilización paterna de un “huevo vacío” y la replicación subsiguiente de cariotipo haploide para producir 46 cromosomas, todos los cuales son de origen paterno. El tejido placentario de la mola completa se caracteriza por edema generalizado de las vellosidades coriónicas, lo que incluye la formación de cisternas centrales con aspecto macroscópico similar a un “racimo de uvas”. El embrión asociado con la mola completa sufre resorción antes del desarrollo del aparto cardiovascular, cuando el embrión mide menos de 1 cm de longitud. Así, los vasos sanguíneos fetales suelen degenerar pronto después de la formación y no se observan eritrocitos fetales nucleados en los capilares de las vellosidades. Las molas parciales representan 25 a 40% de todos los embarazos molares y por lo común se diagnostican en el segundo trimestre, cuando se presentan con mayor frecuencia como huevo muerto retenido. A diferencia de las elevadas concentraciones de gonadotropina coriónica humana (hCG) en suero que se encuentran en asociación con las molas completas, las molas parciales por lo común tienen concentraciones de hCG por debajo de lo normal. El riesgo de neoplasia trofoblástica gestacional subsiguiente en asociación con molas parciales es de 5 a 10% en comparación con el incremento en el riesgo de 10 a 30% con las molas completas. Las molas completas por lo común se manifiestan con hemorragia transvaginal en el primer trimestre. También se asocian con hiperemesis gravídica, toxemia e hipertiroidismo en el primero o segundo trimestres de embarazo. Las molas completas se relacionan con cifras extremadamente elevadas de hCG y en la ecografía se observa el aspecto característico en “tormenta de nieve”. El aborto espontáneo consiste en la pérdida de un embarazo no molar, por lo común en el primer trimestre. Las causas incluyen defectos genéticos, anomalías uterinas, diabetes mal controlada o defectos de la fase lútea. La incompetencia cervicouterina por lo general se presenta en forma de dilatación indolora del cuello uterino con aborto espontáneo entre las semanas

intrauterino por lo común se refiere a un embarazo intrauterino viable en el cual el crecimiento del feto es inadecuado para la edad gestacional. Las causas varían de insuficiencia uteroplacentaria hasta anomalías genéticas o infección in utero. (Altieri A. Epidemiology and etiology of gestational trophoblastic disease. Lancet Oncol 2003; 4 (11): 670678)

29. D) El diagnóstico de divertículo faringoesofágico (de Zenker) se establece con el esofagograma con bario. La endoscopia de tubo digestivo alto conlleva el riesgo de perforación a través del divertículo, en especial si se realiza antes del diagnóstico por medio del esofagograma. El divertículo se origina por arriba del músculo cricofaríngeo como consecuencia del incremento de la presión faríngea. Por tanto, el tratamiento preferido es la miotomía cricofaríngea (sección del músculo) con o sin divertículectomía. La mayor parte de los divertículos que miden menos de 2 cm simplemente se sutura a la mucosa una vez que se ha realizado la miotomía cricofaríngea y no es necesaria la resección. El procedimiento conlleva una tasa muy baja de recurrencias o de morbilidad. (Greenfield, pp. 726-728) 30. A) La tumoración abdominal más común en recién nacidos es la hidronefrosis. Es un dato común en ecografías prenatales. Por lo general se resuelve sin tratamiento. El neuroblastoma es el tumor abdominal más común en lactantes. Es mucho menos común que la hidronefrosis. Los hepatomas y los tumores de Wilms son más raros que el neuroblastoma. La hernia diafragmática por lo general se manifiesta con dificultad respiratoria y trastornos en la alimentación, y no con una masa abdominal. (Rudolph, pp. 1375-1376) 31. E) 32. E)

Explicación de las preguntas 31 y 32 Este caso es la descripción típica de una persona con infección aguda por VIH. La duración de la enfermedad aguda de este paciente no sugiere faringitis estreptocócica. Es posible que el paciente tenga mononucleosis, pero una prueba de anticuerpos heterófilos no es específica para este diagnóstico. No hay antecedentes de exposición

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ creación de colostomía proximal. La arteriogra-

sexual oral, que sería necesaria para la faringitis por N. gonorrhoeae. Este microorganismo tampoco es causa de meningitis en este caso clínico. En la mayor parte de los casos de infecciones precoces por VIH es negativa la prueba de anticuerpos contra VIH con la prueba de ELISA. La mejor prueba es la reacción en cadena de polimerasa, pues es más sensible. Una vez que se han obtenido los resultados de la punción lumbar, el paso más apropiado consiste en repetir dicha punción dos días más tarde para valorar si hay cambios. El padecimiento actual no sugiere tuberculosis. La meningitis por Haemophilus influenzae por lo general afecta a niños menores de cinco años de edad. La única situación en que se observan infecciones oportunistas o linfoma en individuos con infección por VIH es con el sida establecido. Las pruebas de anticuerpos contra el virus del Nilo occidental están indicadas en pacientes con meningitis aséptica, pero las manifestaciones clínicas no incluyen exantema. Se repite la punción lumbar en dos días para valorar si hay cambios, lo que permite excluir otras infecciones que pudieran ser causa del exantema al identificar un cambio en el número y composición de las células en el líquido cefalorraquídeo. (Mandell, pp. 1404-1405, 1432)

33. C) En todo paciente que desarrolla diarrea sanguinolenta después de una cirugía de aorta abdominal debe sospecharse colitis isquémica. Este trastorno es consecuencia de la lesión o ligadura de la arteria mesentérica inferior durante el procedimiento. La incidencia se calcula en 1 a 6%. Los pacientes también presentan distensión abdominal, leucocitosis y peritonitis 24 a 48 h después de la operación. La sigmoidoscopia inmediata es la modalidad diagnóstica preferida porque este procedimiento facilita la visualización directa de la mucosa colónica. En la mayor parte de los casos la lesión se encuentra en la mucosa, la cual tiene un aspecto edematoso, friable y hemorrágico con ulceración en placas. En estos pacientes el proceso cede en forma espontánea y se trata con medidas de apoyo entre las que se incluyen hidratación, transfusión y exploración física seriada. En casos de isquemia de espesor total, la mucosa tendrá una coloración negruzca o grisácea, lo que indica isquemia transmural y gangrena inminente del intestino. En estos pacientes o en aquellos con datos de septicemia o peritonitis está indicada la resección quirúrgica del segmento isquémico con la

fía y la CT por lo general no muestran anomalías vasculares específicas. (Schwartz, pp. 948, 1284, 1285)

34. D) 35. C)

Explicación de las preguntas 34 y 35 El síndrome de Down es causado por la trisomía del cromosoma 21. Los datos prominentes que caracterizan al síndrome incluyen pliegues epicánticos, retraso mental, anomalías congénitas cardiovasculares, aumento en la susceptibilidad a infecciones, hiperflexibilidad, hipotonía muscular, displasia de los oídos e infertilidad. Los individuos con síndrome de Down tienen un incremento de 20 veces en el riesgo de desarrollar leucemia linfoblástica durante la infancia. La mononucleosis infecciosa, aunque puede cursar con linfocitosis, no tendría una elevación monomorfa elevada como en este caso. Las enfermedades infecciosas causan incremento en las series mieloides y reacción leucemoide. La linfocitosis reactiva se observa en infecciones víricas y no debe considerarse en el diagnóstico diferencial de este caso. El síndrome de Down es la anomalía cromosómica más común, pues ocurre en uno de cada 800 nacidos vivos. Se caracteriza por cariotipo con trisomía 21 con un cromosoma G extra (cromosoma 21), con un total de 47 cromosomas. En la mayor parte de los casos los padres tienen fenotipo y genotipo normales y el síndrome de Down es consecuencia de un error de la meiosis en el huevo. El riesgo de que un niño sufra síndrome de Down es proporcional con el incremento de la edad materna. Las características clínicas de síndrome de Down incluyen cara redonda, pliegues epicánticos, fisuras palpebrales oblicuas y retraso mental. La mayoría de los individuos afectados fallece por complicaciones cardíacas o infecciosas. Casi 30% de los pacientes tiene comunicación interventricular. La trisomía 13 (conocida como síndrome de Patau) causa microcefalia y retraso mental grave con ausencia de una porción del prosencéfalo. Estos niños fallecen poco después del nacimiento. La trisomía 18 (síndrome de Edwards) es un defecto genético muy grave con una supervivencia promedio de 10 semanas. Los niños afectados tienen retraso mental grave y anomalías cardíacas entre las que se incluyen

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ de la fórmula para calcular la compensación

comunicación interventricular. Las personas con cariotipo XO tienen síndrome de Turner y fenotípicamente son mujeres. Sólo 3% de los fetos afectados sobrevive hasta el nacimiento; los fetos que sobreviven tienen edema grave de manos, pies y cuello. Las personas afectadas tienen cuello membranoso, talla corta y cardiopatías congénitas. En la pubertad no aparecen los caracteres sexuales secundarios normales, de forma que sus genitales permanecen inmaduros. El síndrome de Klinefelter (disgenesia testicular) se caracteriza por un cariotipo XXY. Ocurre en uno de cada 600 nacidos vivos; los individuos afectados por lo general se diagnostican después de la pubertad y tienen hábito corporal eunucoide, piernas largas, testículos y pene pequeños y atróficos y a menudo bajo coeficiente intelectual. (Cotran, 5th ed., pp. 170-173) 36. E) Después de las cuatro a seis semanas de vida disminuye la frecuencia de infecciones urinarias por estreptococo del grupo B. La causa más común de infección de vías urinarias después de dicho período es E. coli. Las infecciones de vías urinarias son más comunes en mujeres. Si el lactante desarrolla fiebre y cierto grado de afección sistémica (vómito, trastornos de la alimentación, letargo) por lo común se establece el diagnóstico pielonefritis. La mejor forma para documentar la pielonefritis sin estudios imagen es la búsqueda de cilindros de eritrocitos en el examen microscópico de la orina. (Rudolph, pp. 1667-1673) 37. C) 38. D) 39. D) 40. C) 41. E)

Explicación de las preguntas 37 a 41 La hiperglucemia causa “hiponatremia por traslocación”. El aumento de cada 100 mg/100 ml en las concentraciones de glucosa disminuye las concentraciones séricas de sodio en casi 1.7 mmol/L. En este caso, la concentración de sodio corregida se acerca a 141 meq/L. Este paciente tiene acidosis metabólica con desequilibrio aniónico por cetoacidosis diabética, con un desequilibrio aniónico de 24. Por medio

respiratoria apropiada [pCO2 esperada = 1.5  (HCO3)  8 ± 2] es de esperarse una pCO2 de 26 ± 2. Sin embargo, la pCO2 en este caso es menor, lo que indica alcalosis respiratoria simultánea. El desequilibrio aniónico y las concentraciones de bicarbonato muestran que la acidosis proviene por completo de la presencia de aniones no medidos. Por tanto, no hay una acidosis metabólica sin desequilibrio aniónico concomitante. Es necesario administrar líquidos, porque los pacientes con cetoacidosis diabética con frecuencia tienen pérdida de volumen. También se requiere tratamiento de la cetosis con insulina. Esto por lo común se lleva a cabo con goteo continuo de insulina por vía intravenosa. El goteo se mantiene con base en la presencia de cetoacidosis persistente y no debe interrumpirse con base en las concentraciones de glucosa. Además, se añade glucosa a las soluciones intravenosas cuando disminuye la glucemia, a fin de evitar la hipoglucemia por la administración de insulina. Es innecesario administrar resinas de intercambio catiónico porque la causa de la hiperpotasiemia es la deficiencia relativa de insulina, que se corregirá con el goteo de insulina. Se deben vigilar de manera estrecha las concentraciones séricas de fosfato durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética. El goteo de insulina fomenta la captación de fosfato intracelular, dando origen a hipofosfatemia. Esto puede ocasionar debilidad muscular e incluso parálisis respiratoria. La hipopotasiemia es una complicación potencial del tratamiento de la cetoacidosis diabética, porque la insulina incrementa la captación de potasio intracelular. El paciente tiene acidosis metabólica con desequilibrio aniónico y alcalosis respiratoria, que también puede observarse en la intoxicación por salicilatos. La intoxicación por litio puede ocasionar diabetes insípida y dar un cuadro clínico con desequilibrio aniónico. La ingestión de metanol y etilenglicol puede conducir a acidosis metabólica con desequilibrio aniónico, pero no necesariamente a alcalosis respiratoria. La ingestión de alcohol isopropílico puede ocasionar desequilibrio osmolar, pero por lo general no causa acidosis con desequilibrio aniónico. (Brenner and Rector, pp. 966-968)

42. B) El estado de choque se define como el estado de suministro inadecuado de nutrientes esenciales a los tejidos. En casos de traumatismos, debe asumirse que la hipotensión es secundaria

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ los ruidos cardíacos en un paciente con antece-

a choque hipovolémico por la pérdida aguda de volumen plasmático, independientemente de las manifestaciones clínicas del paciente. La hemorragia masiva interna o externa es la causa más común. El choque hipovolémico también puede ser consecuencia de la pérdida de plasma por tejidos quemados o lesionados. Los esfuerzos iniciales de reanimación se dirigen a la corrección de choque hipovolémico con administración rápida de cristaloides intravenosos. (Cameron, p. 909) 43. D) 44. B)

Explicación de las preguntas 43 y 44 El paciente muestra criterios para el diagnóstico de trastorno bipolar en etapa maníaca con manifestaciones psicóticas. El consumo de alcohol puede manifestarse con síntomas psicóticos, pero con mayor frecuencia crea un cuadro de depresión. La intoxicación por benzodiazepinas rara vez causa síntomas maniáticos o psicóticos. El uso de canabinoides con frecuencia causa paranoia, pero rara vez muestra datos francos de psicosis. La intoxicación con opioides se manifiesta con mayor frecuencia con datos de depresión. Los individuos intoxicados con cocaína por lo común muestran signos similares a la manía. Hasta en 50% de los individuos pueden observarse síntomas psicóticos francos. (Synopsis, p. 433) En pacientes con trastorno bipolar son comunes los síntomas psicóticos como alucinaciones y delirio pero también se observan en otras enfermedades entre las que se incluyen depresión, intoxicación por sustancias y trastornos psicóticos como la esquizofrenia. La conducta perturbadora no es específica del trastorno bipolar porque se observa en las enfermedades antes mencionadas y en otros trastornos como delirio, demencia, trastornos de la personalidad, etc. Aunque son frecuentes los antecedentes (o eventos a futuro) de depresión en el trastorno bipolar, en realidad éstos no son necesarios para el diagnóstico de trastorno bipolar en fase maníaca. De hecho, los individuos con trastorno bipolar pueden tener varios episodios maniáticos antes de desarrollar un episodio de depresión. El único criterio específico para la manía es la disminución de la necesidad de sueño (DSM-IV). 45. D) La tríada de hipotensión, aumento de la presión venosa yugular y disminución o ausencia de

dente de traumatismo torácico penetrante hace surgir de inmediato la sospecha de taponamiento pericárdico o neumotórax a tensión. El diagnóstico puede establecerse con facilidad mediante una radiografía torácica, que en pacientes con taponamiento cardíaco suele ser normal. El taponamiento cardíaco surge cuando una lesión causa acumulación de sangre en el espacio pericárdico entre el corazón y el pericardio. El pericardio no se distiende, hay compresión del corazón y por tanto la sangre venosa no entra al corazón. La disminución del llenado diastólico ocasiona disminución del gasto cardíaco que pone en riesgo la vida. Una vez que se establece el diagnóstico de taponamiento cardíaco debe realizarse de inmediato pericardiocentesis. Ésta tiene éxito en casi 80% de los casos y la evacuación de volúmenes tan pequeños como 15 cm3 puede ocasionar una respuesta espectacular. Sólo si el tratamiento no tiene éxito y el paciente permanece con hipotensión grave, debe realizarse una toracotomía en la sala de urgencias. Mientras se realiza la pericardiocentesis debe prepararse la sala de operaciones para toracotomía de urgencia y reparación quirúrgica definitiva. (Schwartz, p. 150)

46. E) 47. B)

Explicación de las preguntas 46 y 47 El objetivo inicial del tratamiento de las lesiones por cáusticos es la valoración de las vías respiratorias, estabilización y administración de líquidos. Debe visualizarse directamente la vía respiratoria con un nasofaringoscopio de fibra óptica y, si se encuentra edema o compromiso de la vía respiratoria, es necesaria la intubación. La inducción del vómito expone nuevamente a la porción superior del esófago al agente corrosivo. Las medidas bien intencionadas con el fin de neutralizar el agente corrosivo con agua, leche o carbón activado están contraindicadas porque pueden desencadenar vómito o dificultar la visualización endoscópica. La endoscopia precoz es esencial para valorar la extensión y gravedad de la lesión y debe realizarse 12 a 24 h después de la lesión. Estudios con grupo testigo realizados en fechas recientes han demostrado que los esteroides no son de beneficio. El riesgo de desarrollar estenosis se relaciona con el grado de lesión corrosiva. Las lesiones

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superficiales de la mucosa por lo general cicatrizan sin complicaciones, en tanto que las lesiones profundas o circunferenciales por lo común causan estenosis tardía. El riesgo de degeneración maligna en el segmento con estenosis es de 100 a 1 000 veces más elevado que en la población general. Las otras opciones enumeradas no están relacionadas con la lesión por cáusticos. (Cameron, pp. 47-50)

49. D) 50. D)

FIG. 8-4 Criterios para la hospitalización de pacientes con neumonía: calificación PORT. *La calificación del riesgo (de acuerdo a la puntuación total) para un paciente dado se obtiene mediante la sumatoria de la edad del paciente en años (edad menos 10 para mujeres) y los puntos para cada característica aplicable al paciente. †La saturación de oxígeno <90% se considera anormal. (Adaptado de Fine et al. Bartlett et al. and Braunwald et al).

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Explicación de las preguntas 48 a 50

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ embolia pulmonar puede causar dolor pleurítico

La radiografía torácica demuestra un infiltrado en la língula del lóbulo superior izquierdo. Éste a menudo se confunde con el infiltrado del lóbulo inferior izquierdo, pero puede distinguirse con mayor facilidad al observar la radiografía lateral. En ésta, el lóbulo inferior izquierdo (ubicado en posición posterior e inferior) se encuentra limpio, lo que hace evidente que el infiltrado no se encuentra en el lóbulo pulmonar inferior. El pulmón derecho también se encuentra limpio, descartando infiltrados intersticiales bilaterales. Los abscesos pulmonares a menudo se asocian con infecciones por anaerobios, y característicamente tienen niveles hidroaéreos que suelen ubicarse en regiones pulmonares declives, mal ventiladas. La causa más común de neumonía extrahospitalaria en adultos es S. pneumoniae. Las manifestaciones clínicas típicas incluyen fiebre de inicio súbito, tos productiva, disnea y dolor torácico pleurítico. La neumonía por Pneumocystis carinii casi siempre se relaciona con sida u otros estados graves de inmunodeficiencia. Tiene un aspecto de “vidrio despulido” similar al infiltrado intersticial, pero puede aparecer en presencia de una radiografía torácica relativamente normal. La

de inicio súbito, hipoxia, disnea y tos pero es poco probable que cause fiebre o infiltrado típico en la radiografía torácica. Las neumonías por aspiración no pueden descartarse de manera definitiva con base en las manifestaciones clínicas, pero tienden a ser más comunes en los campos pulmonares inferiores y son mucho menos frecuentes, en términos generales, en comparación con la neumonía por neumococo. Casi 20% de los pacientes con neumonía extrahospitalaria se hospitaliza. Un sistema de calificación utilizado con frecuencia para la cuantificación del riesgo y la necesidad de hospitalización proviene del Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT). Han creado un sistema con asignación de puntos con base en la edad del paciente, enfermedades concomitantes, síntomas y signos a partir de los cuales puede determinarse la clase de riesgo (fig. 8-4). Tomando en consideración la edad del paciente, falta de enfermedades concomitantes, signos vitales y saturación de oxígeno, este paciente corresponde a la clase de riesgo I y debe ser tratado en forma ambulatoria con antibióticos por vía oral y vigilancia estrecha. (Harrison’s Principles of Internal Medicine, pp. 14751480)

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ BIBLIOGRAFÍA

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 9

Examen de práctica 2 Preguntas

Lea cuidadosamente cada pregunta en el orden en que se presenta. Después elija la mejor respuesta de las opciones mostradas. Más de una opción puede ser parcialmente correcta. Se debe elegir la MEJOR respuesta. Tiene 60 min para completar esta prueba.

Situación I: consultorio/centro de salud Se valora a los pacientes en dos ubicaciones: en su consultorio, que se encuentra adyacente al hospital y en el centro de salud comunitario. Se atienden consultas de medicina familiar. La mayoría de los pacientes es de la propia práctica que acude para consultas regulares programadas. En ocasiones se valora a pacientes cuyo tratamiento primario corresponde a otro médico. Puede hacerse referencia a los registros médicos del paciente. Los pacientes conocidos pueden ser tratados por vía telefónica. Se deben responder las preguntas con respecto a la información que aparece en los medios de comunicación masiva, los cuales requerirán interpretación de las publicaciones médicas. Los departamentos de laboratorio y radiología tienen todos los servicios disponibles.

a cuatro cervezas durante los ﬁnes de semana y no utiliza drogas. 1. Con base en esta información, se diagnostica a la paciente con: A) Aumento de la presión arterial, sin establecer el diagnóstico de hipertensión. B) Prehipertensión. C) Hipertensión en etapa 1. D) Hipertensión en etapa 2. E) Hipertensión en etapa 3. 2. La exploración física incluye la documentación de: A) Examen de los pares craneales. B) Examen de los nervios periféricos. C) Auscultación en busca de soplos carotídeos, abdominales y femorales. D) Palpación del abdomen en busca de hepatoesplenomegalia. E) Examen del estado mental. 3. ¿Cuál es la prueba recomendada después de esta consulta?

Preguntas 1 a 4 Una mujer de raza negra de 43 años de edad acude a consulta por hipertensión arterial. Ha tenido cefalea de tres semanas de evolución. Es farmacéutica y se toma la presión arterial en la farmacia. Sus mediciones varían entre 160/104 y 155/95 mmHg. Durante el interrogatorio la paciente comenta que ha realizado ejercicio y que desde hace tres meses lleva a cabo la dieta “DASH” (tratamiento dietético para detener la hipertensión). La presión arterial medida en el consultorio después de más de 10 min de reposo fue de 153/81 de mmHg en el brazo izquierdo y 145/90 en el brazo derecho. La paciente comenta que sus padres tienen hipertensión. Niega dolor torácico, disnea, mareo o visión borrosa. No consume tabaco, bebe dos

A) B) C) D) E)

Pruebas de función hepática. Microalbuminuria en orina. Hemoglobina glucosilada. Hematócrito. Prueba de esfuerzo.

4. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado en este momento? A) No es necesario ningún tratamiento en este momento, pero se cita a la paciente en dos semanas para verificar la presión arterial.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ de glibenclamida a 10 mg cada 12 h sin mejo-

B) No se recomienda tratamiento farmacológico en este momento, pero se recomienda continuar con las modificaciones en el estilo de vida, como la dieta “DASH” e incrementar la actividad física. C) Continuar con las modificaciones en el estilo de vida y añadir diuréticos tiazídicos. D) Continuar con las modificaciones en el estilo de vida y añadir un bloqueador β. E) Continuar con las modificaciones en el estilo de vida y añadir un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.

5. Un niño de seis años de edad es llevado por su madre a consulta. Hace tres días la madre notó una úlcera en los labios y ahora ha detectado algunas manchas en el párpado superior izquierdo. El niño se encuentra tranquilo, pero hay inflamación leve del ojo con hiperemia conjuntival. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado en este momento? A) Prescribir colirios para eritema e irritación. B) Tinción de la córnea con fluoresceína. C) Administración de ungüento para prevenir las infecciones bacterianas. D) Tranquilizar a la madre y solicitar que verifique la presencia de fiebre. E) Administración de difenhidramina para el prurito. 6. Un varón de 32 años de edad fue diagnosticado con diabetes hace dos años. El diagnóstico se estableció durante una revisión para un seguro de vida, cuando se encontró de manera incidental glucemia en ayuno de 150 mg/100 ml. En este momento no hay síntomas; no hay antecedentes heredofamiliares de diabetes. Al momento del diagnóstico, el paciente pesa 80 kg y mide 175 cm de estatura. No tiene daño a órganos terminales por la diabetes detectables al momento del diagnóstico. Empezó el tratamiento con glibenclamida, 5 mg al día, con lo que al inicio se controló la glucemia. Hace un año las concentraciones de glucosa medidas en el hogar eran de 120 mg/100 ml y las concentraciones de hemoglobina glucosilada eran de 6.5% (normal 4 a 6%). Sin embargo, en los últimos dos meses inició con síntomas como poliuria, polidipsia y pérdida de peso de 12 kg. Se incrementó la dosis

ría en las cifras de glucosa. La concentración de hemoglobina glucosilada en este momento es de 11%. ¿Cuál es el paso más apropiado en el tratamiento? A) Iniciar un régimen alimentario estricto con 1 000 calorías por día. B) Cambiar la glibenclamida por glipizida. C) Cambiar a tratamiento con insulina. D) Añadir metformina, 500 mg cada 12 h al tratamiento con glibenclamida. E) Añadir rosiglitazona, 8 mg al día, al tratamiento con glibenclamida. 7. Los cambios histológicos observados en el tejido conjuntivo del espacio articular del primer dedo del pie, que se muestran en la figura 9-1 son patognomónicos de: A) B) C) D) E)

Artritis reumatoide. Artritis supurativa. Gota. Osteoartritis. Espondilitis anquilosante.

FIG. 9-1

Preguntas 8 y 9 Un varón de 21 años de edad es enviado al centro de salud estudiantil por conducta inusual en clase desde hace un mes. Al analizar las razones para la valoración, se observa que el paciente mira con nerviosismo toda la habitación. Cuando se le interroga con respecto a esta conducta, él pregunta si hay micrófonos en miniatura. El paciente explica que está siendo

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Preguntas: 5–11

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ C) Ecografía pélvica.

vigilado por la CIA, quien intervino su línea telefónica en el dormitorio escolar. Comenta que es un “agente inactivo”, pero que sin embargo recibe instrucciones a través del transmisor implantado en su cráneo. Estas experiencias han ocurrido desde hace ocho semanas. Está muy molesto por lo que él considera acoso por parte del gobierno. Duerme mal a causa del transmisor pero su energía y apetito no han cambiado. Se distrae y es incapaz de estudiar, pero niega ideación suicida. 8. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)

Trastorno psicótico breve. Trastorno delirante. Trastorno esquizoafectivo. Esquizofrenia. Trastorno esquizofreniforme.

9. Después de un interrogatorio y exploración física amplios, se descartan enfermedades y farmacodependencia como causa de los síntomas. Se inició tratamiento con olanzapina en vez de emplear haloperidol. Los antipsicóticos atípicos o de segunda generación se prefieren como tratamientos de primera línea en comparación con los neurolépticos antiguos, porque: A) Son un mejor tratamiento para el delirio. B) Se acompañan de menos síntomas extrapiramidales. C) El aumento de peso es menor. D) Son medicamentos más baratos. E) Tienen mayor potencia. 10. Una mujer de 16 años de edad refiere dismenorrea cíclica gradualmente más intensa, dolor lumbar y dolor pélvico en la línea media. El dolor menstrual no se controla con fármacos antiinflamatorios no esteroideos. La madre de la paciente reporta que su hija falta uno o dos días al mes a la escuela por las molestias que surgen antes del ciclo menstrual. Se prescribieron anticonceptivos orales pero no mejoraron los síntomas de manera significativa.

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D) Histeroscopia. E) Colonoscopia.

Preguntas 11 a 14 Una mujer de 24 años de edad acude a consulta para valoración de dolor abdominal intermitente y diarrea de un año de evolución. El dolor es más intenso en el cuadrante inferior derecho del abdomen, de tipo cólico y a menudo se acompaña de ﬁebre. La paciente presenta febrícula intermitente, pero a menudo hay períodos asintomáticos. El dolor no parece estar relacionado con la menstruación. La diarrea es acuosa, no sanguinolenta y la paciente comenta que algunas veces ha observado moco en las evacuaciones. La paciente fuma pero niega el consumo de drogas o alcohol. La exploración física muestra a una mujer caucásica, delgada, con signos vitales normales. Tiene una úlcera bucal superﬁcial ligeramente dolorosa. La exploración del área cardiopulmonar es normal; el abdomen es plano, con ruidos intestinales normales y dolor local a la palpación en el cuadrante inferior derecho del abdomen. En el tacto rectal se encuentra una cicatriz perianal. En el interrogatorio, la paciente comenta que en una ocasión tuvo una ﬁsura anal que cicatrizó en forma espontánea. 11. Se realizó una serie esofagogastroduodenal con transito intestinal. ¿Cuál es el dato que con mayor probabilidad se encontrará? A) B) C) D) E)

Úlcera gástrica. Úlcera duodenal. Úlcera de intestino delgado. Vólvulo de intestino delgado. Estudio normal.

¿Cuál es la prueba diagnóstica que con mayor probabilidad confirmará el diagnóstico? A) Laparoscopia. B) Tomografía computadorizada (CT) de abdomen y pelvis.

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9: Examen de práctica 2

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 16. ¿Cuál es la causa más común de muerte súbita en

12. Se solicitó una ecografía del cuadrante superior derecho del abdomen como parte del estudio diagnóstico y se observan cálculos en la vesícula biliar, pero la pared vesicular es de grosor normal y no hay líquido pericolecístico. ¿Cuál es la causa más probable de los cálculos biliares de esta paciente? A) Hipocolesterolemia. B) Trastornos en la circulación enterohepática de sales biliares. C) Colecistitis crónica. D) Colangitis esclerosante primaria. E) Consumo de tabaco.

13. Esta paciente tiene un alto riesgo para desarrollar uno de los siguientes cánceres: A) B) C) D) E)

Cáncer esofágico. Cáncer gástrico. Cáncer de intestino delgado. Cáncer ovárico. Cáncer uterino.

14. ¿Cuál es el diagnóstico más probable para esta paciente? A) B) C) D) E)

Enfermedad de Crohn. Pancreatitis crónica. Síndrome de colon irritable. Endometriosis. Colitis ulcerosa.

15. Una de las primeras manifestaciones de anemia drepanocítica en pacientes en edad pediátrica es: A) B) C) D) E)

Infartos cerebrales. Infección con Streptococcus pneumoniae. Dactilitis aguda. Síndrome torácico. Síndrome de necrosis papilar.

Preguntas 16 a 18 Una mujer lleva a consulta a su hijo de 15 años de edad. Está preocupada porque escuchó en los medios de comunicación que un estudiante de la misma escuela falleció en forma súbita mientras jugaba básquetbol. Su hijo es un jugador de básquetbol talentoso que está siendo reclutado por varios colegios de la primera división.

adolescentes deportistas? A) B) C) D) E)

Anomalías de las arterias coronarias. Síndrome de Marfan. Prolapso de la válvula mitral. Estenosis aórtica. Miocardiopatía hipertrófica.

17. ¿Cuál es el método de detección cardiovascular más apropiado para estudiantes deportistas con riesgo promedio? A) Interrogatorio y exploración física. B) Interrogatorio, exploración física y ecocardiograma. C) Interrogatorio, exploración física y electrocardiograma. D) Interrogatorio, exploración física y prueba de esfuerzo. E) Interrogatorio, exploración física, biometría hemática completa y perfil de lípidos. 18. Mientras explora al paciente, se ausculta un soplo cardíaco. ¿Cuál de las siguientes características es indicación para valoración por el cardiólogo? A) Soplo sistólico. B) Soplo diastólico. C) Soplo que disminuye de intensidad con la maniobra de Valsalva. D) Soplo que disminuye de intensidad cuando el paciente se pone de pie. E) Soplo sistólico tardío precedido por un chasquido mesosistólico.

Preguntas 19 a 21 Un recién nacido de 10 días de edad es llevado a consulta para revisión. El niño es producto de un embarazo a término, no complicado, con parto vaginal normal. Los exámenes de laboratorio de la madre fueron normales. La madre y el recién nacido tienen sangre tipo O Rh +. El recién nacido es amamantado y las evacuaciones son normales. La madre observó ictericia en el cuarto día de vida y alcanzó sus concentraciones máximas hacia el sexto día. Al parecer la ictericia ha disminuido lentamente. El niño se encuentra afebril y, durante la exploración física, se observa a un niño sano con ictericia moderada. La madre tiene

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Preguntas: 12–22

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) Hospitalización para estudio diagnóstico

una nota de alta que indica que para el tercer día de vida extrauterina las concentraciones de bilirrubinas eran de 8.7 mg/100 ml con bilirrubina directa de 0.5 mg/100 ml. 19. ¿Cuál es el diagnóstico más probable de este recién nacido? A) B) C) D) E)

Atresia biliar. Ictericia fisiológica. Ictericia por leche materna. Ictericia por hemólisis isoinmunitaria. Ictericia por septicemia tardía causada por estreptococo del grupo B.

20. ¿Cuál es el paso más apropiado en el tratamiento de este recién nacido? A) Vigilancia clínica estrecha. B) Hospitalización para realizar estudios diagnósticos en busca de septicemia e iniciar tratamiento con fototerapia. C) Medición de las concentraciones de bilirrubinas séricas total y directa. D) Interrumpir el amamantamiento por 24 h y administrar fórmula durante ese tiempo. E) Medición del hematócrito y prueba de Coombs al recién nacido. 21. Durante la exploración meticulosa, se observa un grupo de cinco vesículas claras con base ligeramente eritematosas en el hombro izquierdo del recién nacido. La madre niega haber visto las lesiones en el pasado. También niega el antecedente de herpes o la presencia de síntomas. ¿Qué debe hacerse a continuación?

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completo en busca de septicemia y tratamiento empírico parenteral con aciclovir. E) Destechamiento de las vesículas y enviar para cultivo en busca de bacterias, virus del herpes simple, reacción en cadena de polimerasa e iniciar la administración de aciclovir y cefalexina por vía oral. 22. Un varón de 42 años de edad con antecedente de colitis ulcerosa crónica inespecífica ha acudido a la sala de urgencias en tres ocasiones en los últimos seis meses por dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, fiebre e ictericia. Las concentraciones de bilirrubinas totales fluctúan entre 0.5 a 4.2 mg/100 ml durante este lapso de tiempo. El estudio diagnóstico incluye colangiopancreatografía endoscópica retrógrada, cuyos resultados se muestran en la figura 9-2. Es necesario informar al paciente que: A) Los síntomas se resolverán si se lleva a cabo colectomía total. B) El único tratamiento definitivo es el trasplante hepático. C) La ecografía hepática es la mejor modalidad para diagnosticar este trastorno. D) La enfermedad con frecuencia se relaciona con síndrome de colon irritable. E) El agente causal es una bacteria patógena.

A) Aplicación de mupirocina tópica y cefalexina por vía oral. B) Destechamiento de las vesículas, enviar una muestra de la base de la lesión en una laminilla para cultivo de bacterias y de virus del herpes simple, reacción en cadena de polimerasa y tratamiento sólo si se obtienen resultados positivos. C) Vigilancia clínica estrecha en busca de cambios. FIG. 9-2 (Cortesía de Douglas Adler, MD.)

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9: Examen de práctica 2

Preguntas 23 a 25

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ¿Cuál es el diagnóstico más factible?

Una mujer nulípara de 33 años de edad acude a consulta con el internista por dolor pélvico y vaginal de ocho meses de evolución. El dolor es difuso, intermitente, con intensidad 3/10, no cíclico y no se irradia. Se incrementa al ﬂexionar la cadera y al levantar objetos y no se relaciona con el ciclo menstrual. El dolor no se modiﬁca por la micción o la defecación. No ha observado modiﬁcaciones en la secreción vaginal y mantiene una relación monógama estable. Ha intentado numerosos tratamientos con medicamentos de venta sin receta, como paracetamol y remedios herbolarios, sin éxito. Varios médicos han valorado a la paciente por este trastorno, entre ellos un ginecólogo, un urólogo, un gastroenterólogo y le han comentado “que no encuentran nada anormal”. 23. ¿Cuál es un elemento fundamental que debe incluirse en el interrogatorio? A) Si se han realizado o no estudios para lupus eritematoso sistémico. B) Si tiene antecedente de viajes recientes fuera de Estados Unidos. C) Interrogatorio en busca de depresión, ansiedad y abuso sexual o físico. D) Interrogar si se ha realizado resonancia magnética nuclear de la pelvis. E) Si existen antecedentes heredofamiliares de cáncer colorrectal. 24. En la exploración física, la paciente se encuentra afebril con signos vitales normales. El análisis de orina es normal, se realizó un Papanicolaou hace un mes y los estudios para detección de gonorrea y Chlamydia son negativos; la prueba de embarazo es negativa. La exploración del abdomen es normal, con excepción de dolor leve en el hipogastrio, que se incrementa al elevar la cabeza de la mesa de exploración. El cuello uterino tiene aspecto normal durante la exploración con espejo. El examen bimanual muestra dolor a la palpación en ambos fondos de saco laterales y el dolor se incrementa con la rotación externa de la cadera derecha. Se realizó ecografía pélvica hace una semana, que mostró un quiste ovárico derecho de 2 cm de diámetro, útero normal y anexo izquierdo normal.

A) B) C) D) E)

Cáncer ovárico. Endometriosis. Dolor musculoesquelético. Trastorno de somatización. Síndrome de colon irritable.

25. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado en este momento? A) CT de pelvis. B) Laparoscopia. C) Fármacos antiinflamatorios no esteroideos y fisioterapia. D) Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. E) Dieta rica en fibra y prescripción de diciclomina (Bentyl). 26. Una mujer de 42 años de edad con antecedente de diabetes desarrolla eritema migratorio necrolítico de las extremidades inferiores. ¿Cuál es la enfermedad que con mayor probabilidad padece? A) B) C) D) E)

Gastrinoma. Glucagonoma. Insulinoma. VIPoma. Somatostatinoma.

Situación II: pacientes hospitalizados El médico tiene privilegios para hospitalizar pacientes, lo que incluye servicios de pediatría y ginecología. En ocasiones el médico valora pacientes en la unidad de cuidados intensivos. Los pacientes posoperados por lo general se valoran en su habitación del hospital, a menos que se especiﬁque que se revisan en la sala de recuperación posquirúrgica. Tal vez se llame al médico para valorar pacientes en la unidad psiquiátrica. Se dispone de una unidad de corta estancia donde podrían verse pacientes dados de alta el mismo día de la operación u hospitalizar a los pacientes para observación. También, el médico puede visitar pacientes en asilos, instituciones de cuidados prolongados y unidades de destoxiﬁcación.

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Preguntas: 23–29

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27. El absceso tuboovárico es una complicación de la enfermedad pélvica inflamatoria aguda que ocurre en hasta 15 a 30% de las mujeres hospitalizadas con enfermedad pélvica inflamatoria. El tratamiento antibiótico más rentable para pacientes hospitalizadas con absceso tuboovárico es: A) Ampicilina, gentamicina y clindamicina por vía intravenosa. B) Cefotetán por vía intravenosa más doxiciclina por vía oral. C) Gentamicina por vía intravenosa. D) Penicilina por vía intramuscular. E) Cefazolina por vía intravenosa.

Preguntas 28 y 29 28. Una mujer de 45 años de edad es sometida a radioterapia por cáncer faríngeo. La paciente desarrolló eritema doloroso de cara, tórax y manos, el cual se muestra en la figura 9-3. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)

Síndrome de Sweet. Lupus eritematoso sistémico. Dermatitis por radiación. Reacción medicamentosa. Dermatomiositis. FIG. 9-3 Véanse también imágenes a color. (Cortesía de Steven Mays, MD.)

29. ¿Cuál es el tratamiento inicial más apropiado para esta paciente? A) Inmunoglobulina por vía intravenosa. B) Fármacos antiinflamatorios no esteroideos. C) Esteroides tópicos de potencia media, según sea necesario, para el alivio de los síntomas. D) Prednisona por vía oral. E) Fenilalanina por vía oral.

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9: Examen de práctica 2

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) Vitamina D.

30. Un varón de 62 años de edad, fumador, desarrolló de manera gradual mareo, edema facial y distensión de las venas del cuello. El estudio diagnóstico amplio incluyó una biopsia que demostró la presencia de carcinoma pulmonar de células pequeñas. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado? A) B) C) D) E)

Diuréticos de asa. Radioterapia. Angioplastia. Derivación de las venas yugulares. Toracotomía con resección quirúrgica.

Preguntas 31 y 32 31. Se valora a un varón recién nacido en el área de cuneros. Nació hace 6 h por parto vaginal espontáneo y su madre es una primigesta de 16 años de edad. La evolución prenatal fue normal y el parto no presentó complicaciones. ¿Cuál de las siguientes vacunas se recomienda administrar a todos los recién nacidos? A) B) C) D) E)

DtaP. BCG. Varicela. Hepatitis B. Inmunoglobulina anti-Rh.

32. ¿Contra qué microorganismos debe proporcionarse profilaxis de manera sistemática a todos los recién nacidos? A) B) C) D) E)

Estreptococo del grupo B. Virus del herpes simple. Chlamydia trachomatis. Neisseria gonorrhoeae. Escherichia coli.

33. Un varón de 42 años de edad que ha recibido tratamiento con esteroides por vía oral por períodos prolongados es sometido a resección parcial de intestino delgado por obstrucción casi total a causa de una estenosis por enfermedad de Crohn. ¿Cuál de las siguientes vitaminas ayudará a contrarrestar los efectos nocivos de los esteroides en la cicatrización de la herida? A) Vitamina A. B) Vitamina B12. C) Vitamina C.

E) Vitamina E. 34. Una mujer nulípara de 19 años de edad es valorada por una masa abdominal palpable y por dolor y opresión pélvicos. La CT muestra la presencia de masas anexiales sólidas, bilaterales, cada una de 6 cm de diámetro. Como parte de la valoración preoperatoria se solicitan marcadores tumorales apropiados para valorar el potencial maligno de la masa pélvica. En esta situación, ¿cuáles son los marcadores tumorales que deben solicitarse? A) B) C) D) E)

Antígeno para cáncer ovárico (CA-125). Antígeno carcinoembrionario (CEA) CA-125. CA 19-9. Inhibina. Fetoproteína α, deshidrogenasa láctica y hCG β.

35. Una mujer de 45 años de edad, con antecedente de uso de anticonceptivos orales y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen tiene una lesión en el lóbulo hepático derecho, la cual se detectó durante una ecografía. La CT muestra una lesión hipodensa compatible con adenoma hepático. ¿Cuál es la complicación más temida de esta lesión? A) B) C) D) E)

Transformación maligna. Rotura y hemorragia. Colangitis obstructiva. Choque anafiláctico. Infección de la cavidad peritoneal.

36. La biopsia de una tumoración en la cara externa del cuello de un varón de 55 años de edad muestra tejido tiroideo normal. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado? A) Tratamiento de supresión con tioamidas. B) Ablación local de la tumoración de cuello. C) Ablación de la tumoración del cuello y hemitiroidectomía ipsolateral. D) Ablación de la tumoración del cuello y tiroidectomía total. E) Tratamiento de ablación tiroidea con yodo radiactivo.

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Preguntas: 30–41

Situación III: sala de urgencias

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ refiere ansiedad extrema. Tiene diaforesis y tem-

La mayoría de los pacientes valorados en este contexto es nueva para el médico, pero en ocasiones puede concertarse una cita en la sala de urgencias cuando un paciente conocido llama por teléfono al médico. Por lo general, los pacientes son valorados en contextos de situaciones urgentes. También se dispone de una amplia gama de servicios sociales, lo que incluye intervención después de una violación, apoyo familiar y asistencia de seguridad por la policía local. 37. Una niña de dos años de edad desarrolla edema generalizado, y en el examen de orina se detecta proteinuria intensa, con más de 5 g de proteínas en 24 h. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) Glomerulonefritis proliferativa difusa aguda. B) Glomerulonefritis membranoproliferativa. C) Glomerulonefritis membranosa. D) Enfermedad de cambios mínimos (nefrosis lipoide). E) Glomerulonefritis rápidamente progresiva.

Preguntas 38 y 39 Un varón de 58 años de edad desorientado y agitado acude a la sala de urgencias. No tiene síntomas especíﬁcos, pero parece confuso y habla entre dientes con respecto a que ha sido vagabundo durante un período prolongado de tiempo. Sus signos vitales son normales, excepto por la frecuencia cardíaca de 110 latidos por minuto (lpm). En la exploración física destaca la higiene inadecuada, mal olor corporal, abdomen doloroso, nistagmo y marcha inestable. 38. ¿Cuál es el fármaco que al administrarlo por vía intravenosa es el tratamiento más apropiado para este paciente? A) B) C) D) E)

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Benzodiacepinas. Naloxona. Tiamina. Glucosa. Insulina.

39. Más tarde, el paciente fue hospitalizado en el área de medicina interna por hepatitis. Al tercer día de hospitalización, la enfermera reporta cambios en el estado mental. Durante la valoración el paciente

blor, sus signos vitales muestran temperatura de 38.6°C, TA de 167/98 mmHg, frecuencia cardíaca de 120 lpm y 24 respiraciones por minuto. ¿La administración oral de cuál de las siguientes benzodiazepinas es el tratamiento más apropiado para este paciente?

A) B) C) D) E)

Alprazolam. Clonazepam. Diazepam. Lorazepam. Triazolam.

40. Una mujer de 32 años de edad con anorexia nerviosa refiere dolor epigástrico crónico, náuseas y vómito bilioso. Los síntomas se alivian cuando asume la posición en gatillo. ¿Cuál es la causa más probable de este trastorno? A) Compresión intestinal por la arteria mesentérica inferior. B) Torsión y obstrucción de un asa intestinal ascendente. C) Obstrucción de la tercera porción del duodeno. D) Obstrucción por un colangiocarcinoma. E) Obstrucción por úlcera gástrica.

Preguntas 41 a 43 Se valora en el área de urgencias a un paciente con dolor torácico pleurítico leve, tos y disminución en la saturación de oxígeno. El diagnóstico diferencial incluye embolia pulmonar. Se solicita medición de las concentraciones de dímero-D como prueba de detección, con un resultado de 6.2 (rango normal de 0 a 5.0). El laboratorio tiene una sensibilidad de 90% y especiﬁcidad de 50% para el diagnóstico de embolia pulmonar. 41. Si la frecuencia de embolia pulmonar en personas con estos síntomas y signos es de 33%, ¿cuál es el valor predictivo positivo de la prueba para el diagnóstico de embolia pulmonar? A) B) C) D) E)

33% 47% 53% 67% 91%

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9: Examen de práctica 2

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preguntas 45 a 49

42. ¿Cuál es el valor predictivo negativo de la prueba de dímero-D? A) B) C) D) E)

99% 91% 85% 77% 67%

43. Después de un análisis que se realiza a la prueba, el jefe de laboratorio del hospital decide cambiar los valores de referencia para la prueba de dímero-D. Ahora los resultados normales de esta prueba son de 0 a 3.5. El jefe de laboratorio establece que la sensibilidad es de 95% y la especificidad es de 30%. Con base en este cambio, ¿cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) La prueba ahora tiene un valor predictivo positivo más elevado. B) La prueba ahora tiene un valor predictivo negativo más elevado. C) Los valores predictivos positivo y negativo son más elevados. D) Con la prueba ahora se obtienen más resultados negativos falsos. E) Con la prueba ahora se obtienen más resultados negativos verdaderos. 44. Un niño de 14 meses de edad desarrolla fiebre a mitad del verano. Los padres comentan que ha tenido síntomas leves de vías respiratorias superiores. En la exploración física, se encuentra afebril e irritable, pero por lo demás parece estar bien. La biometría hemática completa revela aumento en el número de leucocitos. El análisis de orina es normal. Se realizó punción lumbar y a continuación se muestran los resultados del estudio de líquido cefalorraquídeo: leucocitos 50/ campo de alta resolución (60% de linfocitos, 40% de polimorfonucleares); eritrocitos 3/campo de alta resolución, proteínas 75 mg/100 ml, glucosa 88 mg/100 ml. ¿Cuál es el agente que con mayor probabilidad causa la infección? A) B) C) D) E)

Estreptococo del grupo B. Virus del herpes simple. Neisseria meningitis. Enterovirus no relacionado con la polio. Streptococcus pneumoniae.

Una mujer de raza negra de 48 años de edad, con antecedente de hipertensión, abuso de cocaína y falta de apego al tratamiento acude a la sala de urgencias por disnea progresiva de esfuerzo, fatiga, náuseas, vómito y malestar generalizado. También ha presentado prurito de cuatro semanas de evolución. Fue valorada por su médico familiar hace casi dos años y medio y desde entonces no ha sido valorada. Durante el interrogatorio, la paciente comenta que no toma antihipertensivos desde hace un año, porque “huye de los medicamentos”. En la exploración física su TA es de 185/98 mmHg, la frecuencia cardíaca es de 85 lpm. Se encuentra somnolienta pero orientada y obedece órdenes. Resalta la palidez de conjuntivas y lechos ungueales. La exploración del área cardíaca muestra ritmo cardíaco regular y rítmico con galope S4. En los campos pulmonares se auscultan estertores subcrepitantes en ambas bases pulmonares y la exploración del abdomen es normal; no hay soplos abdominales audibles. En las extremidades inferiores se observa edema bilateral de los tobillos 1+ y la exploración neurológica es normal. El tacto rectal fue negativo para sangre oculta en heces. Los exámenes de laboratorio reportan lo siguiente: Cifras en sangre o suero Sodio 138 Potasio 5.8 Cloruro 107 CO2 15 Nitrógeno ureico sanguíneo 75 Creatinina 8.4 Glucosa 80 Fosfato 9.5 Calcio 7.7 Deshidrogenasa láctica 235 Bilirrubinas totales 0.2 Leucocitos 10 500 Hemoglobina 7.7

Análisis de orina: Densidad urinaria: 1.010 Proteínas: trazas Leucocitos (por campo de alta resolución): 0-2 Eritrocitos (por campo de alta resolución): 1-3 Cilindros: tres a cinco cilindros hialinos Electrólitos urinarios: Na+: 80 K+: 30 Cl-: 50 Estudio toxicológico: positivo para cocaína

Hematócrito 22.3 Plaquetas 194 000

El electrocardiograma muestra ritmo sinusal, con frecuencia cardíaca de 75 lpm con datos de hipertroﬁa ventricular izquierda. La radiografía torácica muestra campos pulmonares limpios con aumento de tamaño de la silueta cardíaca. La ecografía renal muestra ambos riñones de 7.5 cm (cifras normales >11 a 12 cm) con incremento en la ecogenicidad.

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Preguntas: 42–50

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ B) Administración intravenosa de bicarbonato

45. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones con respecto a la causa de la insuficiencia renal de este paciente es correcta? A) La paciente tiene nefropatía crónica, con mayor probabilidad por estenosis de la arteria renal. B) La paciente tiene nefropatía crónica, con mayor probabilidad secundaria a nefroesclerosis por hipertensión. C) Los datos del estudio ecográfico sugieren nefropatía relacionada con VIH. D) La paciente tiene insuficiencia renal aguda ocasionada por una urgencia hipertensiva por el uso de cocaína. E) Tiene una nefropatía crónica, con mayor probabilidad por glomerulonefritis crónica.

46. ¿Cuál es la prueba diagnóstica necesaria a continuación? A) Cateterismo cardíaco para valorar una posible arteriopatía coronaria. B) Angiografía renal para valorar estenosis de la arteria renal. C) Biopsia renal. D) Estudios serológicos para VIH, con el fin de valorar una posible nefropatía relacionada con el virus. E) No está indicado realizar estudios adicionales. 47. ¿Cuál es la aseveración que describe mejor el mecanismo que explica la anemia de esta paciente? A) Desarrollo de anticuerpos policlonales contra la eritropoyetina. B) Disminución en la producción de eritropoyetina en la médula ósea. C) Disminución de la producción de eritropoyetina en las células renales. D) Aumento en la producción de eritropoyetina en los eritrocitos. E) Disminución de la producción de receptores de eritropoyetina en la médula ósea por las toxinas urémicas. 48. ¿Cuál es el mejor paso en el tratamiento? A) Creación de una fístula arteriovenosa e inicio de hemodiálisis.

sódico y furosemida. C) Colocación de un catéter temporal para hemodiálisis e inicio de ésta de inmediato. D) Administración intravenosa de gluconato de calcio, insulina y glucosa para tratamiento de la hiperpotasiemia. E) Creación de una fístula arteriovenosa con injerto e iniciar la hemodiálisis tan pronto como sea posible.

49. ¿Cuál es una indicación para hemodiálisis urgente? A) Nitrógeno ureico sanguíneo de 110 mg/100 ml y creatinina de 10 mg/100 ml. B) Gasto urinario <5 ml/h en las últimas 24 h. C) Frote pericárdico en la exploración física. D) Ingestión de paracetamol en dosis tóxicas. E) Hiponatremia asintomática intensa (Na 115 meq/L). 50. Un varón de 33 años de edad es llevado a la sala de urgencias por los paramédicos por una crisis asmática grave. Está intubado y recibe ventilación mecánica en modo asistido–controlado, con una frecuencia respiratoria de 18 por minuto, fracción inspirada de oxígeno de 70% y volumen circulante apropiado para su tamaño. Se inicia el tratamiento apropiado para el asma y la radiografía torácica confirma la colocación adecuada de la sonda endotraqueal. Una hora después de la intubación, se obtiene una muestra para medición de gases en sangre arterial, que reporta los siguientes resultados: pH, 7.47; pCO2, 30; pO2, 280; saturación de oxígeno, 100%. ¿Cuál de los siguientes parámetros del respirador serían los más apropiados? A) Incrementar la frecuencia ventilatoria a 20 por minuto y mantener una FiO2 de 70%. B) Incrementa la frecuencia ventilatoria a 20 por minuto y reducir la FiO2 a 50%. C) Reducir la frecuencia ventilatoria a 16 por minuto y mantener la FiO2 en 70%. D) Reducir la frecuencia ventilatoria a 16 y reducir la FiO2 a 50%. E) Mantener la frecuencia ventilatoria a 18 por minuto y la FiO2 a 70%.

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Respuestas y explicaciones 1. C) 2. C) 3. D) 4. C)

Explicación de las preguntas 1 a 4 Las recomendaciones del séptimo reporte de la Joint National Committee on the Prevention, Detection, evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII) clasifican a este paciente en la etapa 1 de hipertensión, porque la mayor parte de las mediciones de la presión arterial sistólica se encuentra en el rango de 140 a 159 mmHg y la presión diastólica entre 90 y 99 de mmHg.

Categoría Normal Prehipertensión Hipertensión en etapa 1 Hipertensión en etapa 2

Presión arterial sistólica/ presión arterial diastólica <120 y <80 120–139 o 80–90 140–159 o 90–99 ≥160 o ≥100

El objetivo principal de la exploración inicial es buscar las causas de hipertensión secundaria y el daño a órganos por hipertensión no tratada. En la exploración física que se realiza a un paciente con diagnóstico reciente de hipertensión, se incluye la medición de la presión arterial en ambos brazos, examen del fondo de ojo, medición del índice de masa corporal, auscultación en busca de soplos carotídeos, abdominales y femorales, palpación de la glándula tiroides, exploración de los ruidos cardíacos y de los campos pulmonares, exploración del abdomen en busca de aumento de volumen renal, tumoraciones y pulsación aórtica anormal. La exploración de los pares craneales y nervios periféricos, examen del estado mental y palpación del abdomen en busca de hepatoesplenomegalia no son parte esencial de esta exploración física. Las pruebas iniciales de laboratorio incluyen análisis de orina (no microalbuminuria), medición de la glucosa (no hemoglobina glucosilada), hematócrito, perfil de lípidos, 304

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concentraciones séricas de potasio, creatinina y calcio, que son parte del perfil metabólico básico (no se incluyen las pruebas de función hepática). No está indicado realizar prueba de esfuerzo en este momento. El JNC VII recomienda que el tratamiento inicial más apropiado para este paciente son las modificaciones en el estilo de vida y la administración de diuréticos tiazídicos. Las modificaciones en el estilo de vida incluyen reducción de peso (índice de masa corporal ideal de 18.5 a 24.9), adopción de régimen alimenticio DASH, reducción en el consumo de sodio, actividad física aeróbica regular (p. ej., caminar con rapidez 30 min al día durante la mayor parte de los días de la semana) y beber no más de dos bebidas alcohólicas por día en varones y no más de una bebida alcohólica por día en el caso de mujeres. Los bloqueadores β son los fármacos iniciales en pacientes después de un infarto miocárdico. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son los fármacos iniciales en pacientes con nefropatías. (National Heart, Lung and Blood Institute. The 7th report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure, 2003) 5. B) La presencia de eritema ocular en un paciente con signos de infección por virus del herpes (úlceras) hace surgir la posibilidad de infección herpética del ojo. Esto puede manifestarse únicamente en forma de afección del párpado, conjuntivitis o enfermedad corneal, siendo esta última la forma más grave y el riesgo más grave para la visión. La intervención más apropiada y de mayor importancia en este momento es la aplicación de fluoresceína en la córnea y examen con lámpara de hendidura en busca de úlceras corneales epiteliales, en particular úlceras dendríticas que son características del virus del herpes simple, o anomalías de la porción profunda del estroma corneal. La mayor parte de los casos de herpes simple puede diagnosticarse clínicamente, pero pueden tomarse en raspados de la córnea o cultivos víricos. Los pacientes con infecciones corneales por herpes requieren tratamiento antivírico (ya sea tópico

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Respuestas: 1–9

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Explicación de las preguntas 8 y 9

o sistémico) y revisión oftalmológica frecuente. (Wills, Section 4.14)

6. C) Al parecer el paciente tiene déficit de insulina con hiperglucemia descontrolada y pérdida de peso. Ahora pesa 75 kg, que son 7.5 kg por debajo de su peso corporal ideal. La diabetes tipo 1 puede ocurrir a cualquier edad. Suele haber un componente genético de la diabetes tipo 1 que es menos consistente para la diabetes tipo 2, de forma que los antecedentes heredofamiliares apoyan el diagnóstico. Los hipoglucemiantes orales, incluso si son eficaces, reducen la hemoglobina glucosilada en 1 a 2%. Por tanto, no hay un solo fármaco que corrija las concentraciones de glucosa a cifras ideales. El paciente está perdiendo peso y se encuentra por debajo de su peso ideal, por lo que es poco probable que la resistencia de insulina sea de gran importancia. Así, no se recomiendan la rosiglitazona o metformina. La glibenclamida y glipizida son sulfonilureas similares, de forma que no hay ventaja en cambiar entre estos medicamentos. Únicamente la administración de insulina corregirá de inmediato la hiperglucemia y pérdida de peso. (Larsen, pp. 1460-1466) 7. C) La lesión patognomónica de la gota es el tofo, una acumulación de uratos cristalinos o amorfos, rodeados por una respuesta inflamatoria constituida por macrófagos, linfocitos, fibroblastos y células gigantes en respuesta a la presencia de cuerpos extraños. En la microfotografía que acompaña a la pregunta, los depósitos estelares oscuros indican el centro de un tofo. Estos depósitos de urato tienen un color pardo, a diferencia del tejido de color rosado con la tinción con hematoxilina–eosina. La gota es un trastorno sistémico del metabolismo del ácido úrico ocasionado por hiperuricemia. Los uratos se precipitan fuera de la sangre sobresaturada y se depositan en las articulaciones y tejidos blandos. La artritis reumatoide y la espondilitis anquilosante se caracterizan por sinovitis proliferativa difusa; la artritis supurativa se caracteriza por inflamación con predominio de neutrófilos, mientras que en la osteoartritis se observan cambios en el cartílago y en la región subcondral. (Cotran, 5th ed., pp. 1253-1257) 8. E) 9. B)

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Este individuo sufre un trastorno psicótico, manifestado por paranoia, delirio y alucinaciones de varios meses de evolución. El trastorno psicótico breve se caracteriza por síntomas psicóticos similares a los mencionados en la pregunta, pero con duración de un día a un mes, con restablecimiento subsiguiente del funcionamiento antes de la aparición de la enfermedad. El trastorno con ideas delirantes por lo común afecta a pacientes en edad madura e incluye la presencia de delirio sin alucinaciones prominentes o alteración significativa en el funcionamiento, como se observa en este caso. El diagnóstico de trastorno esquizoafectivo requiere la aparición de síntomas durante al menos un mes, además de un trastorno en el estado de ánimo; este paciente no muestra evidencia de componente afectivo significativo. Para el diagnóstico de esquizofrenia se necesita al menos un mes de psicosis activa, pero debe haber indicios de enfermedad por al menos seis meses. Aunque este paciente en realidad puede tener una esquizofrenia, y el diagnóstico se establece eventualmente, las manifestaciones clínicas mencionadas en la pregunta son compatibles con trastorno esquizofreniforme, pues los criterios incluyen la presencia de síntomas psicóticos prominentes por al menos un mes, pero menos de seis meses (DSM-IV). La introducción de antipsicóticos de segunda generación (atípicos) ha mejorado en forma notable el tratamiento de trastornos psicóticos, como el caso de la esquizofrenia. Tienen al menos la misma eficacia que los medicamentos antiguos para reducir los síntomas positivos, como delirios, alucinaciones y conducta y lenguaje desorganizados. La ventaja de estos fármacos sobre los neurolépticos como el haloperidol es que son un mejor tratamiento para los síntomas negativos, lo que incluye apatía, anhedonía y falta de atención. Como grupo farmacológico, los antipsicóticos de segunda generación tienen desventajas. Causan incremento significativo en el peso corporal y son más costosos en comparación con los fármacos antiguos. La potencia de un fármaco es la cantidad necesaria para que sea eficaz. La eficacia de los medicamentos de segunda generación es similar entre los grupos, su potencia varía significativamente y no necesariamente es mayor cuando se compara con los neurolépticos antiguos. Una de las principales ventajas es que,

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Los pacientes con enfermedad de Crohn

como grupo, los antipsicóticos atípicos causan menos efectos secundarios extrapiramidales, y por tanto, se toleran mejor. (Synopsis, p. 498)

10. A) Para el diagnóstico definitivo de endometriosis es necesaria la visualización directa de los órganos pélvicos durante la laparoscopia. En algunos casos, también es útil la biopsia de una o más lesiones para confirmación histopatológica. Las acumulaciones quísticas de la endometriosis en los ovarios, conocidas como endometriomas a menudo pueden visualizarse por medio de CT, resonancia magnética nuclear o ecografía. No obstante, la confirmación intraoperatoria aún es necesaria para excluir otras causas comunes de tumores quísticos de ovario. (Stenchever, p. 532) 11. C) 12. B) 13. C) 14. A)

Explicación de las preguntas 11 a 14 Los datos del interrogatorio y exploración física hacen surgir la sospecha de enfermedad de Crohn, una enteropatía inflamatoria que afecta la totalidad del tubo digestivo desde la boca al ano. Las úlceras gástricas y duodenales pueden manifestarse con hemorragia, pero sin diarrea. El vólvulo del intestino delgado tiene un inicio más agudo y manifestaciones clínicas de obstrucción intestinal. Es poco probable que se encuentre una exploración física normal. Los pacientes con enfermedad de Crohn a menudo tienen inflamación del íleon, lo que conduce a pérdida de los receptores de ácidos biliares en el íleon terminal. Esto ocasiona la pérdida neta de sales biliares con disminución de las reservas de éstas y, por tanto, el árbol biliar muestra más tendencia a la producción de cálculos. La hipercolesterolemia (no la hipocolesterolemia) se asocia con cálculos biliares. La colangitis esclerosante primaria se asocia con colitis ulcerosa, no con enfermedad de Crohn. Los datos ecográficos no son compatibles con colecistitis crónica, porque la pared de la vesícula biliar es normal y no hay acumulación de líquido alrededor de la vesícula biliar. El consumo de tabaco no se relaciona con cálculos biliares.

están en mayor riesgo de desarrollar cáncer en las áreas con inflamación crónica. Esta paciente que tiene enfermedad primaria del intestino delgado, se encuentra en riesgo de adenocarcinoma de intestino delgado. El adenocarcinoma del íleon, el sitio donde la paciente probablemente tiene la mayor reacción inflamatoria, puede observarse con una frecuencia 100 veces superior en pacientes con enfermedad de Crohn en comparación con testigos de edad y género similares. Los otros cánceres enumerados no tienen una asociación fuerte con la enfermedad de Crohn, aunque los pacientes con este trastorno también se encuentran en alto riesgo de cáncer epidermoide del ano y vulva, así como de ciertos trastornos hematológicos como linfomas. Los pacientes con colitis de Crohn se encuentran en alto riesgo de cáncer colorrectal. Los datos del interrogatorio y exploración física son compatibles con enfermedad de Crohn. Es un paciente joven, fumador, con dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen, acompañado de diarrea. La presencia de úlceras bucales y el antecedente de fisura anal se asocian fuertemente con enfermedad de Crohn. El síndrome de colon irritable no se asocia con fiebre, pero puede ocasionar diarrea y dolor abdominal. Es probable que la colitis ulcerosa produzca diarrea sanguinolenta. En caso de endometriosis sería de esperarse la exacerbación de los cuadros durante la menstruación. La pancreatitis crónica se manifiesta con diarrea, pero es muy poco común en mujeres jóvenes que no consumen alcohol. (Harrison’s Principles of Internal Medicine, pp. 1683-1692)

15. C) La dactilitis aguda (síndrome de mano-pie) es una de las primeras manifestaciones de drepanocitosis. Este trastorno es ocasionado por necrosis de la médula ósea de manos y pies. El primer ataque por lo general ocurre antes del primer año de vida, cuando disminuyen las concentraciones de hemoglobina F. La dactilitis aguda se torna infrecuente después de los seis años de edad, cuando la hematopoyesis se lleva a cabo principalmente en los huesos del esqueleto axil. (Hoffman, pp. 531-532) 16. E) 17. A) 18. B)

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Respuestas: 10–21

Explicación de las preguntas 16 a 18

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Explicación de las preguntas 19 a 21

La muerte cardíaca súbita se define como un evento inesperado, no traumático ni violento por paro cardíaco súbito en las 6 h siguientes de que se verificó un estado sano previo. Ocurre en casi uno de cada 200 000 deportistas por año académico. La causa más común de muerte súbita en adolescentes deportistas es la miocardiopatía hipertrófica (36%), seguida por anomalías en las arterias coronarias (19%). El síndrome de Marfan, estenosis aórtica y prolapso de válvula mitral son causas poco frecuentes de muerte súbita en adolescentes deportistas. Es difícil la detección de anomalías cardiovasculares que pueden dar origen a muerte súbita, porque las anomalías cardíacas congénitas relevantes para la detección antes de una actividad deportiva tienen una prevalencia combinada de casi 0.2% en la población de deportistas. A la fecha no hay una batería de estudios rentable para identificar todas las patologías cardiovasculares peligrosas, o incluso las más frecuentes. Se recomienda interrogatorio completo, cuidadoso con respecto a los antecedentes heredofamiliares y personales para identificar lesiones cardiovasculares conocidas como causa de muerte súbita o de enfermedad progresiva en deportistas jóvenes. Durante la exploración física, se realiza la auscultación de los ruidos cardíacos con el paciente en decúbito dorsal y en posición de pie. Si se detectan soplos, debe solicitarse la valoración por un cardiólogo; los soplos sistólicos de intensidad 3/6 o más intensos, todo soplo diastólico y todo soplo que se incrementa con la maniobra de Valsalva deben ser valorados por el cardiólogo. Los soplos que disminuyen de intensidad cuando el paciente se pone de pie incluyen a la estenosis tricuspídea (con mayor frecuencia de origen reumático) y a las comunicaciones interventriculares e interauriculares. Los soplos telesistólicos que son precedidos por un chasquido mesosistólico son característicos del prolapso de la válvula mitral. (Lyznicki JM, Nielsen NH, Schneider JF. Cardiovascular screening of student athletes. Am Fam Physician 2000;62:765-784) 19. B) 20. A) 21. D)

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Casi 33% de los recién nacidos tiene cierto grado de ictericia identificable. A esto se le conoce como ictericia fisiológica, que suele presentarse después de los primeros dos días de vida y por lo común alcanza su máximo hacia el quinto día. La ictericia casi nunca dura más de 10 a 14 días y tiene predominio de la fracción no conjugada. La ictericia por leche materna se observa cuando el recién nacido tiene ictericia prolongada, por lo común por más de dos semanas. La infección por estreptococo del grupo B es una causa de ictericia en recién nacidos, pero es muy poco común en comparación con la ictericia fisiológica. La atresia biliar causa ictericia colestásica (a expensas de bilirrubina conjugada). La hemólisis isoinmunitaria causa incremento rápido en las concentraciones de bilirrubina y por lo general se observa entre el primero y tercer días de vida extrauterina. La ictericia hemolítica es mucho menos común que la ictericia fisiológica. Esta última suele ser un trastorno benigno, que cede en forma espontánea. Por lo general no se requiere tratamiento una vez que se inicia la resolución del trastorno. La ictericia por alimentación al seno materno puede mejorar con la interrupción del amamantamiento, pero ésta es una medida que no es recomendada por la American Academy of Pediatrics. Si las concentraciones de bilirrubina aumentan gradualmente, cabe sospechar la presencia de hemólisis. Si éste fuera el caso, debe valorarse la intensidad de la hemólisis por medición del hematócrito y del recuento de reticulocitos. (Rudolph, pp. 164-169) En el caso clínico se describe una infección por virus del herpes simple. El antecedente negativo de infección materna por virus del herpes simple se observa en casi 50% de los niños con enfermedad perinatal adquirida por el virus. La ausencia de antecedentes maternos de esta infección no impide que se considere el diagnóstico. La infección neonatal por virus del herpes simple ocurre en una de tres variantes de presentaciones clínicas: piel-ojos-mucosas (SEM), enfermedad diseminada y enfermedad del sistema nervioso central. En este caso se describen manifestaciones de SEM. Casi 33% de los lactantes con SEM por virus del herpes simple desarrolla enfermedad diseminada o del sistema nervioso central. Todos los lactantes con SEM por virus del herpes simple en el período neonatal deben recibir tratamiento intensivo con aciclovir parenteral y una valoración completa. El aciclovir por

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9: Examen de práctica 2

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ with pelvic pain complaints in a primary care popula-

vía oral no es beneficioso en el tratamiento de la infección perinatal por virus del herpes simple. Las manifestaciones de SEM por virus del herpes simple deben diferenciarse del impétigo simple, que puede manifestarse con vesículas con líquido turbio, sobre todo en la región del pañal. Este trastorno puede tratarse con antimicrobianos tópicos u orales. Si no es posible descartar la infección por virus del herpes simple, está indicado el tratamiento enérgico. (The Red Book, pp. 344-353) 22. B) La colangitis esclerosante es una enfermedad crónica progresiva del hígado en la que un proceso inflamatorio ocasiona estenosis biliar intrahepática, extrahepática o ambas. La enfermedad es progresiva y finalmente puede dar origen a cirrosis biliar e hipertensión portal. La colangitis esclerosante se relaciona con colitis ulcerosa y en menor grado con enfermedad de Crohn. Se desconoce la causa precisa; sin embargo se ha sugerido que puede ser consecuencia de la respuesta local a la infección vírica. El diagnóstico debe considerarse en pacientes con enteropatía inflamatoria con pruebas de función hepática anormal y manifestaciones clínicas de ictericia, dolor intermitente en el cuadrante superior derecho del abdomen, náuseas, vómito y fiebre. Por lo general el diagnóstico se establece mediante colangiopancreatografía endoscópica retrógrada que muestra estenosis biliar característica alternada con áreas de dilatación, lo que se conoce como aspecto en “rosario”. El tratamiento apropiado de la colangitis esclerosante es de sostén, pues no hay una cura médica conocida. El tratamiento definitivo de la colitis ulcerosa con colectomía total no evita la progresión de la enfermedad. En pacientes con enfermedad parenquimatosa difusa y avanzada, el trasplante hepático es la única cura conocida. (Cameron, pp. 428-430) 23. C) 24. C) 25. C)

Explicación de las preguntas 23 a 25 El abuso físico y sexual se asocia con varios trastornos dolorosos crónicos. Los estudios han demostrado que hasta 50% de las mujeres con dolor pélvico crónico tiene antecedentes de abuso o bien, es víctima de abuso al momento de la valoración. (Jamieson EF, Steege JF. The association of sexual abuse

tion. Am J. Obstet Gynecol 1997; 177:1408-1412) El dolor mioaponeurótico primario secundario es un aspecto bien reconocido y mal tratado del dolor pélvico. Los datos clínicos comunes incluyen exacerbación de los síntomas con el movimiento o elevación del cuello uterino, con la penetración vaginal, además de su ubicación con respecto a la pared abdominal y vaginal. Los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos y la fisioterapia pueden ser de utilidad en estas pacientes. (King PM, et al. musculoskeletal factors in chronic pelvic pain. J Psychosom Obstet Gynaecol 1991;12(Suppl):87-98; Weiss JM. Pelvic floor myofascial trigger points: Manual therapy for interstitial cystitis and the urgency frequency syndrome. J Urol 2001;166:2226-2231) 26. B) El glucagonoma es un tumor que se origina de las células α2 en los islotes de Langerhans del páncreas. Produce un síndrome distintivo, caracterizado por dermatitis necrolítica migratoria de las piernas y perineo, pérdida de peso, estomatitis, hipoaminoacidemia, anemia y diabetes mellitus. Los pacientes también tienen riesgo de trombosis venosa y embolia pulmonar. El diagnóstico se confirma al demostrar aumento en las concentraciones plasmáticas de glucagón. La valoración diagnóstica incluye CT de abdomen y, si es necesario, arteriografía para ubicar la lesión. La mayor parte de los glucagonomas es maligna y ha dado metástasis al momento del diagnóstico. Los sitios más comunes de metástasis incluyen al hígado, ganglios linfáticos, glándulas suprarrenales y cuerpos vertebrales. El tratamiento es la ablación quirúrgica del tumor primario y citorreducción de las metástasis. Los complementos orales de zinc pueden mejorar la dermatitis. Se ha reportado que la somatostatina restablece las concentraciones séricas de glucagón y aminoácidos a cifras normales, elimina el exantema y fomenta el aumento de peso. La estreptozocina y la dacarbazina son los fármacos quimioterapéuticos más eficaces. (Schwartz, p. 1496) 27. A) Es más probable que el absceso tuboovárico responda al tratamiento con tres antibióticos. La falta de respuesta en las primeras 48 h a partir del inicio del tratamiento con antibióticos es indicación para la intervención quirúrgica. (McNeely S, et al. Medically sound, cost-effective treatment for pelvic inflammatory disease and tubo-ovarian abscess. Am J Obstet Gynecol 1998;178(6):1272-1278)

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Respuestas: 22–32

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ El tratamiento inicial para la dermatomio-

28. E) 29. D)

Explicación de las preguntas 28 y 29 Este paciente tiene las manifestaciones cutáneas clásicas de dermatomiositis: coloración purpúrica y edema de los párpados superiores (eritema heliotropo); eritema malar, máculas purpúricas en los nudillos (signo de Gottron) y eritema de la porción superior del tórax, que está expuesta a la luz solar (signo de la V del escote). Las lesiones cutáneas de la dermatomiositis se exacerban con exposición a la luz. Muchos pacientes también tienen telangiectasias en los bordes ungueales, los cuales se observan en la esclerodermia y lupus eritematoso sistémico. Los cinco criterios diagnósticos para dermatomiositis son: 1) lesiones cutáneas características; 2) debilidad simétrica de los músculos proximales; 3) aumento en las concentraciones de enzimas del músculo estriado, en especial fosfocinasa de creatina; 4) datos electromiográficos característicos; y 5) datos característicos en la biopsia de músculo. Algunos pacientes pueden presentar únicamente manifestaciones cutáneas. En etapas avanzadas pueden desarrollar la debilidad simétrica proximal característica que afecta en particular los músculos flexores del cuello, abductores de los hombros y flexores de la cadera. Tal vez los pacientes refieran dificultad para subirse en una silla, subir escaleras o peinarse. La afección muscular en la dermatomiositis puede confirmarse con el electromiograma o por biopsia de músculo. La actividad de la enfermedad muscular puede vigilarse a través de la medición de las concentraciones séricas de fosfocinasa de creatina (CPK, fracción MM). Casi 20 a 30% de los pacientes adultos con dermatomiositis tiene un cáncer subyacente, en particular cánceres ovárico, pulmonar, pancreático, colónico y linfoma no hodgkiniano. Los pacientes con dermatomiositis pueden tener afección de otros aparatos y sistemas como el gastrointestinal (con disfagia), cardíaco (arritmias, trastornos de conducción, miocardiopatía) y pulmonares (con neumopatía intersticial, insuficiencia respiratoria por debilidad muscular). Casi 30% de los pacientes tiene artralgias de las articulaciones periféricas. Casi 50% de los pacientes tiene títulos elevados de anticuerpos antinucleares (ANA).

sitis es la prednisona por vía oral. Después de un período inicial de tratamiento con dosis elevadas, la prednisona puede reducirse de manera gradual hasta alcanzar la dosis más baja posible para controlar la enfermedad. Si la enfermedad no responde a los esteroides, tal vez sea necesario administrar fármacos inmunosupresores. Casi 75% de los pacientes necesita tratamiento inmunosupresor. La inmunoglobulina intravenosa puede mejorar los síntomas en casos resistentes al tratamiento, pero el beneficio es de corta duración y se necesitan tratamientos repetidos. Los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos y los antihistamínicos no son de utilidad en el tratamiento de la dermatomiositis. (Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th ed., pp. 2524-2529)

30. B) En más de 85% de los casos la obstrucción de la vena cava superior es causada por un carcinoma broncógeno. La mayor parte de estos carcinomas corresponde a tumores de células pequeñas. La obstrucción es causada por compresión o invasión directa y ocasiona alteración del retorno venoso desde la cabeza, cuello y extremidades superiores. Los pacientes presentan distensión venosa, edema facial y plétora. Síntomas menos comunes incluyen cefalea, síntomas respiratorios y edema laríngeo que pone en riesgo la vida, con compresión de la vía respiratoria. La presencia de obstrucción de la vena cava superior en un paciente con carcinoma broncógeno apunta a un pronóstico desfavorable, con período de supervivencia de semanas o meses. En estos pacientes está contraindicada la resección quirúrgica radical y el tratamiento es únicamente paliativo. La radioterapia paliativa, con o sin quimioterapia, ha demostrado su eficacia para disminuir el tamaño del tumor y aminorar muchos de los síntomas acompañantes. Por tanto, es la modalidad terapéutica preferida. (Schwartz, p. 784) 31. D) 32. C)

Explicación de las preguntas 31 y 32 La recomendación actual es que todos los recién nacidos reciban la vacuna contra la hepatitis B en el período neonatal, específicamente en las primeras 12 h de vida. La vacuna se administra en los cuneros. La inmunoglobulina anti-D no es una

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ avanzadas de la enfermedad, cuando la enfer-

vacuna. Son concentrados de IgG utilizados para prevenir la isoinmunización Rh en madres con Rh negativo. La vacuna BCG se utiliza en otros países para prevenir la meningitis tuberculosa en recién nacidos. En Estados Unidos no se utiliza. La vacuna de la varicela no se administra hasta después de que el niño tiene 12 meses de edad. En Estados Unidos todos los recién nacidos reciben profilaxis contra la conjuntivitis neonatal poco después del nacimiento. Por lo común consiste en la dosis tópica de eritromicina o tetraciclina. Se utiliza en la prevención del tracoma, que es la principal causa de ceguera de origen infeccioso en el mundo. El tracoma es una manifestación de infección ocular por C. trachomatis. La profilaxis de la conjuntivitis neonatal se realizaba con nitrato de plata tópico, pero como causa irritación significativa, ya no se utiliza en forma sistemática. (Red Book, pp. 24, 238-243) 33. A) La vitamina A desempeña una función importante en la cicatrización de las heridas. Participa en la estimulación de los fibroblastos, formación de enlaces cruzados de colágeno y epitelización. Además, se ha demostrado que ayuda a corregir muchos de los efectos inhibidores de los glucocorticoides en la fase inflamatoria de la cicatrización de las heridas. La vitamina A puede estar indicada en pacientes dependientes de esteroides sometidos a cirugía amplia o en aquellos con heridas problemáticas. (Greenfield, p. 78) 34. E) Los tumores ováricos epiteliales se originan del epitelio superficial del ovario y representan casi 75 a 80% de todos los cánceres ováricos; el promedio de edad al inicio es de 60 años. Las neoplasias de células germinativas se originan de las células germinativas o de los óvulos ováricos y constituyen 10 a 15% de los tumores ováricos; la edad promedio al momento de aparición es de 19 años. Las neoplasias del estroma del cordón sexual se originan del tejido conjuntivo del ovario y constituyen casi 5% de las neoplasias ováricas. Su aparición puede ser en la infancia o en la edad adulta, con poca propensión a enfermedad bilateral. Los tumores ováricos son capaces de producir péptidos que pueden detectarse en la circulación periférica, y que cuando están presentes en el preoperatorio sugieren la presencia de tumores. Por ejemplo, en casi 80% de los casos CA-125 está elevado en presencia de cánceres ováricos epiteliales. Por desgracia, la elevación de CA125 se encuentra con mayor frecuencia en etapas

medad es incurable. La elevación de CA-125 se encuentra en menos de 50% de los casos curables en etapa 1. La utilidad de CA-125 como marcador tumoral de cáncer ovárico epitelial se ve limitada por el hecho de que este marcador puede elevarse en asociación con diversos trastornos ginecológicos, lo que incluye endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria, menstruación, adenomiosis, leiomiomas y embarazo. Las neoplasias de células germinativas abarcan la segunda categoría en importancia de las neoplasias ováricas. Las neoplasias características de células germinativas incluyen disgerminomas, teratoma inmaduro, tumor del seno endodérmico, tumor embrionario, gonadoblastoma y neoplasia mixta de células germinativas. Los disgerminomas representan 50% de todas las neoplasias de células germinativas y tienen propensión a ser bilaterales. Los disgerminomas se asocian con aumento en las concentraciones de LDH, los tumores del seno endodérmico con aumento en las concentraciones de fetoproteína α y los tumores embrionarios con aumento en las concentraciones de fetoproteína α y hCG-β. Los teratomas inmaduros pueden asociarse con aumento en las concentraciones de LDH y fetoproteína α. El antígeno carcinoembrionario es un antígeno tumoral inespecífico que puede elevarse en casos de tumores gastrointestinales, cáncer mamario y neoplasias ováricas mucinosas. La inhibina es un marcador tumoral que puede elevarse en asociación con tumores de las células granulosas, un tipo específico de neoplasias ováricas del estroma del cordón sexual. Dada la edad de la paciente de este caso clínico, la categoría más probable de tumor ovárico es el tumor de células germinativas. Así, el panel apropiado de marcadores tumorales incluye fetoproteína α, LDH y hCG-β. (Schwartz PE. Ovarian masses: serologic markers. Clin Obstet Gynecol 1991; 34:423-432).

35. B) El adenoma hepático es un tumor benigno del hígado que tiene una fuerte asociación con el uso de anticonceptivos orales. Casi 90% de las pacientes con adenomas hepáticos tiene antecedente de uso de anticonceptivos orales. El diagnóstico por lo común se establece en mujeres en edad fértil que presentan tumoración en el cuadrante superior derecho del abdomen o un efecto de masa. Las pruebas de función hepática suelen ser normales. La lesión hepática se identifica con ecografía, CT

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y resonancia magnética nuclear. Los datos característicos incluyen una lesión hipodensa en la CT y reforzamiento precoz en la resonancia magnética nuclear con medio de contraste. Está contraindicada la biopsia percutánea porque se asocia con alto riesgo de hemorragia. Los adenomas hepáticos se asocian con riesgo de hasta 30% de rotura espontánea con hemorragia masiva que pone en riesgo la vida. La transformación maligna, aunque es mucho menos común, también se ha descrito. Se ha reportado la regresión y desaparición de los adenomas hepáticos después de interrumpir el consumo de anticonceptivos, pero a causa del riesgo de hemorragia y transformación maligna está indicada la ablación quirúrgica. A menudo se extirpa por enucleación con un borde estrecho del parénquima hepático normal. (Cameron, p. 318)

36. D) Encontrar tejido tiroideo normal en la cara lateral del cuello, que antes se conocía como tiroides aberrante, es de hecho una metástasis de un carcinoma tiroideo papilar oculto. Por tanto, el tratamiento definitivo consiste en la tiroidectomía total con resección de la lesión metastásica en el cuello. El tratamiento médico y la ablación con yodo radiactivo son modalidades terapéuticas para enfermedad benigna, como el bocio tóxico. (Charles V. Mann, R.C.G. Russell, Norman S. Williams. Bailey & Love’s Short Practice of Surgery, 22nd ed. London: Chapman & Hall, 1995) 37. D) En la enfermedad con cambios mínimos (necrosis lipoide) los datos clínicos clásicos secundarios a lesión glomerular son proteinuria masiva, hipoalbuminemia, edema periférico e hiperlipidemia. La causa y fisiopatología de la nefrosis lipoide se desconocen. Desde el punto de vista epidemiológico, se observa en niños por lo general entre uno y cuatro años de edad. Las manifestaciones clínicas son de síndrome nefrótico puro, que consiste en proteinuria selectiva en más de 90% de los casos (sólo se pierde albúmina en la orina). La presión arterial por lo general se encuentra en rangos normales y el sedimento urinario carece de eritrocitos o leucocitos. De las opciones restantes enumeradas, la glomerulonefritis membranosa ocurre en adultos, en tanto que la glomerulonefritis rápidamente progresiva y la glomerulonefritis proliferativa difusa aguda tienen sintomatología y manifestaciones clínicas diferentes. (Cotran, 6th ed., pp. 954-956)

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39. D)

Explicación de las preguntas 38 y 39 Éste es un caso típico de encefalopatía de Wernicke, causada por deficiencia aguda de tiamina. Las benzodiazepinas por vía intravenosa son un tratamiento apropiado para el delirio causado por supresión alcohólica o de benzodiazepinas, que puede manifestarse con confusión y agitación. Sin embargo, es probable que el paciente tenga hipertensión arterial, además de rubor, diaforesis y temblor. La naloxona intravenosa es el tratamiento preferido para la sobredosis aguda por opioides. Con probabilidad esto se manifestará con disminución del nivel de conciencia, disminución de la amplitud del pulso, de la presión arterial y de la frecuencia respiratoria, además de miosis y falta de respuesta pupilar. En el tratamiento de la cetoacidosis diabética es esencial la administración de insulina por vía intravenosa. La tríada clásica de encefalopatía de Wernicke incluye confusión, trastornos oculomotores y ataxia. El tratamiento preferido es la administración parenteral de tiamina antes de administrar glucosa, porque la administración de esta última antes de la tiamina puede causar deterioro de los síntomas e incluso daño permanente. (Synopsis, p. 908) Este cuadro clínico es compatible con supresión alcohólica aguda. El tratamiento principal para la supresión alcohólica es la administración de benzodiazepinas; el alprazolam es una benzodiazepina de acción corta y de alta potencia que tal vez requiera la administración de dosis más frecuentes y probablemente empeore la hepatopatía del paciente. El clonazepam tiene acción más prolongada pero mayor potencia y puede causar sedación excesiva a causa de sus metabolitos activos. El diazepam tal vez sea el tratamiento apropiado para la supresión alcohólica, sin embargo debe utilizarse con precaución en pacientes con trastornos de la función hepática por su vida media larga y por la presencia de sus metabolitos. Se absorbe mal cuando se administra por vía intramuscular. El triazolam es una benzodiazepina de acción corta que se utiliza únicamente para el tratamiento del insomnio y puede causar ansiedad de rebote en los individuos que la reciben. El lorazepam tiene la ventaja de una vida media de duración intermedia y no depende de la función hepática para su

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Un cuadro de 2  2 con esta información

eliminación. Se absorbe bien cuando se administra por vía oral o parenteral. (Synopsis, pp. 908, 404-405)

tendría el siguiente aspecto:

Enfermedad: Embolia pulmonar

40. C) La arteria mesentérica superior se origina directamente de la aorta y cruza por delante de la tercera porción del duodeno para entrar a la raíz del mesenterio. Ocurre síndrome de compresión de la arteria mesentérica superior cuando el ángulo agudo entre ésta y la aorta ocasiona compresión de la tercera porción del duodeno. Este síndrome suele ocurrir en mujeres jóvenes y delgadas que han perdido grasa retroperitoneal. Este síndrome también se conoce como “síndrome de la escayola” porque se asocia con pacientes que utilizan escayolas en el torso. Los síntomas incluyen vómito bilioso y dolor posprandial. El tratamiento médico consiste en la eliminación de todos los factores que contribuyen a la enfermedad (p. ej., escayolas) posición en decúbito dorsal y aumento de peso. La cirugía se reserva para pacientes que no mejoran con el tratamiento conservador. La intervención quirúrgica incluye la liberación del ligamento de Treitz, lo que desplaza al duodeno fuera de la zona de compresión de la arteria mesentérica superior o bien crear una derivación para evitar la obstrucción. (Schwartz, p. 1560) 41. B) 42. B) 43. B)

Explicación de las preguntas 41 a 43 A fin de responder las preguntas 41 y 42 se debe colocar la información en un cuadro de 2  2. Con la prevalencia de la enfermedad de 1 en 3, se asumirá una población de 300 personas para facilitar los cálculos matemáticos tanto como sea posible: 100 personas tendrán embolia pulmonar y 200 no sufrían la enfermedad. La sensibilidad de la prueba es de 90%, entonces el número de pruebas positivas verdaderas se calcula como: 0.9  100  90. El número de resultados negativos falsos sería: 100  90  10. Con especificidad de la prueba de 50%, entonces se calcula el número de resultados negativos verdaderos como: 0.5  200  100. El número de pruebas positivas falsas sería de: 200100  100.

  Dímero D 

Positivo verdaderos 90 a Negativo falsos 10 c

 b

Positivo falsos 100

Negativo verdaderos d 100

El cálculo de los valores predictivos es el siguiente: PPV = positivos verdaderos/(positivos verdaderos  positivos falsos) PPV = 90/(90  100) = 0.47 = 47% NPV = negativos verdaderos/(negativos verdaderos  negativos falsos) NPV = 100/(100  10) = 0.91 = 91% Para responder la pregunta 43 se necesita la comprensión de los conceptos de sensibilidad y especificidad como características de una prueba. Al reducir el umbral para considerar a una prueba anormal, en este caso la reducción de límite superior del rango normal del dímero D de 5.0 a 3.5, sería razonable esperar que se observen más resultados anormales (es decir, todos los resultados entre 3.6 a 4.9 que antes se consideraban normales y que ahora son anormales). Algunos de estos resultados serán positivos verdaderos y otros serán positivos falsos. El efecto neto es el incremento en la sensibilidad de la prueba y reducción de su especificidad. No obstante, la prevalencia de la enfermedad en la población continuará siendo la misma, porque el cambio en las características de la prueba no cambia la frecuencia de la enfermedad. Al colocar estos números en un cuadro de 2  2 se obtienen los siguientes resultados: Enfermedad: Embolia pulmonar   Dímero D 

40%.

Positivo verdaderos 95 a Negativo falsos 5 c

 b

Positivo falsos 140

Negativo verdaderos d 60

Ahora el PPV es de 95/(95 + 140) = 0.40 = El NPV es de 60/(60 + 5) = 0.92 = 92%.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ En este momento no hay indicación para

Esto puede recordarse al utilizar la nemotecnia: SpPin y SnNOut. En la primera, cuando una prueba es muy específica, una prueba positiva ayuda a confirmar la enfermedad, mientras que en la segunda una prueba sensible con resultado negativo ayuda a descartar la enfermedad. (Slawson D, Shaughnessy A. Becoming an information master. Course materials, 2003)

44. D) El “resfriado de verano” es una infección común ocasionada por enterovirus no relacionado con la polio. En niños puede presentarse con manifestaciones clínicas que van desde fiebre simple hasta estado de choque y encefalitis. La mayoría de lactantes y niños con infección por enterovirus tiene fiebre, agitación y varios síntomas de infección de vías respiratorias superiores. Los datos reportados en el líquido cefalorraquídeo son compatibles con meningitis aséptica. La pleocitosis con predominio de linfocitos en el líquido cefalorraquídeo, con concentraciones normales de glucosa y proteínas apuntan en contra de meningitis bacteriana. Los datos en el líquido cefalorraquídeo también podrían ser compatibles con meningoencefalitis por virus del herpes simple, pero a menudo los niños no tienen buen aspecto general. En las infecciones por enterovirus por lo común está indicado únicamente el tratamiento de sostén. (Red Book, pp. 269-270) 45. B) 46. E) 47. C) 48. C) 49. C)

Explicación de las preguntas 45 a 49 Es probable que esta paciente tenga nefroesclerosis hipertensiva. Además, sus antecedentes sugieren que tiene nefropatía crónica. La presencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo y galope S4 sugieren hipertensión de larga evolución con daño a órganos terminales. Los riñones pequeños y ecógenos son compatibles con enfermedad crónica; por tanto, es poco probable que sea una insuficiencia renal aguda. La nefropatía relacionada con VIH suele asociarse con riñones de gran tamaño en la ecografía. En el análisis de orina no hay datos de glomerulonefritis.

una valoración con penetración corporal por arteriopatía coronaria. Además, en la exploración física no hay información (p. ej., soplo abdominal) que sugiera estenosis de la arteria renal. Los riñones son pequeños y ecógenos y por tanto ninguna intervención en este punto hará diferencia alguna en el funcionamiento renal. La nefropatía relacionada con VIH por lo general se asocia con proteinuria significativa y en la ecografía los riñones se observan aumentados de volumen, y ninguna de estas manifestaciones se presenta en este caso. Por último, es poco probable que la biopsia renal proporcione información que mejore el pronóstico renal en este caso. Además, no se recomienda la biopsia de los riñones pequeños y cicatrizados porque se acompaña de un riesgo significativo de sangrado. La eritropoyetina es una glucoproteína que se sintetiza en las células renales que se encuentran adyacentes al túbulo proximal. Esta hormona estimula la eritropoyesis en la médula ósea. En las nefropatías crónicas se disminuye la síntesis de eritropoyetina, lo que da lugar a anemia. Ésta puede tratarse con la administración de eritropoyetina humana recombinante. La paciente necesita hemodiálisis urgente porque presenta síntomas de uremia como náuseas, vómito y malestar general. La mejor forma para obtener un acceso permanente para hemodiálisis es la fístula arteriovenosa (porque se acompaña de una baja tasa de infecciones), seguida por el injerto arteriovenoso. No obstante, una fístula arteriovenosa tarda semanas para madurar. De la misma forma, no puede utilizarse de inmediato un injerto arteriovenoso. La paciente tiene datos de enfermedad crónica con síntomas de uremia y por tanto necesitará la diálisis con mayor prontitud. En este momento la mejor opción es la colocación de un catéter temporal para diálisis, que pueda utilizarse de inmediato. Un método alternativo es la colocación de un catéter de hemodiálisis permanente con la creación de un túnel, si esto puede realizarse con rapidez. Las anomalías electrolíticas y acidobásicas se tratan con la hemodiálisis y en este momento no hay urgencia por el surgimiento de hiperpotasiemia y acidosis metabólica. Está indicada la hemodiálisis de urgencia para la hiperpotasiemia, acidosis metabólica o edema pulmonar resistentes al tratamiento médico. La presencia de síntomas de uremia, entre los que se incluye la encefalopatía de Wernicke o pericarditis urémica (que se caracteriza por la

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ permite la respiración espontánea por el esfuerzo

presencia de frote pericárdico) podría ser una indicación para diálisis de urgencia. La ingestión de dosis excesivas de ciertas sustancias tóxicas como etilenglicol, litio o salicilatos es indicación para hemodiálisis urgente. La sobredosis por paracetamol se trata con acetilcisteína, no con diálisis. Cifras elevadas de nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina y la oliguria no son indicaciones estrictas para hemodiálisis urgente. (Brenner and Rector, pp. 1085-1095, 2567)

50. D) La mayoría de pacientes que inician apoyo ventilatorio se coloca en las modalidades AC o ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV). En el modo AC el ciclo inspiratorio se inicia por el esfuerzo inspiratorio del paciente o por un cronómetro incorporado al respirador, si el paciente no realiza esfuerzos espontáneos de ventilación. En el modo SIMV se suministran ventilaciones obligadas que están sincronizadas con el esfuerzo inspiratorio del paciente, con una frecuencia preestablecida por el operador y se

del paciente sin asistencia del respirador. Una vez que se estabiliza la oxigenación del paciente, se inicia el tratamiento apropiado para la causa de la insuficiencia respiratoria y se realizan los cambios en el tratamiento con respirador de acuerdo al estado clínico del paciente. Los análisis de gases en sangre del paciente muestran alcalosis respiratoria como consecuencia de hiperventilación. La respuesta más apropiada, de las opciones mostradas, es reducir la frecuencia ventilatoria. Una de las prioridades del tratamiento con respirador es disminuir la fracción inspirada de oxígeno para reducir el riesgo de intoxicación por oxígeno. Ésta ocurre desde las 72 h con fracción inspirada de oxígeno (FiO2) ≥60%. Este paciente tiene una saturación elevada de oxígeno en los análisis de sangre arterial, y por tanto se puede reducir con seguridad la fracción de oxígeno inspirado a 50% (o concentraciones menores). Por tanto, la opción D es correcta. (Harrison’s Principles of Internal Medicine, pp. 1526-1530)

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ BIBLIOGRAFÍA

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 10

Examen de práctica 3 Preguntas

Lea cuidadosamente cada pregunta en el orden en que se presenta. Después elija la mejor respuesta de las opciones mostradas. Más de una opción puede ser parcialmente correcta. Se debe elegir la MEJOR respuesta. Tiene 60 min para completar esta prueba.

recuento de leucocitos de 28 000 (polimorfonucleares 88%, linfocitos 10% y sin células blásticas en el extendido de sangre periférica), hemoglobina de 10.2 g/100 ml, plaquetas 765 000 y tasa de eritrosedimentación de 112 mm/h. 1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Situación I: consultorio/centro de salud Se valora a los pacientes en dos ubicaciones: en su consultorio, que se encuentra adyacente al hospital y en el centro de salud comunitario. Se atienden consultas de medicina familiar. La mayoría de los pacientes es de la propia práctica que acuden para consultas regulares programadas. En ocasiones se valora a pacientes cuyo tratamiento primario corresponde a otro médico. Puede hacerse referencia a los registros médicos del paciente. Los pacientes conocidos pueden ser tratados por vía telefónica. Se deben responder las preguntas con respecto a la información que aparece en los medios de comunicación masiva, los cuales requerirán interpretación de las publicaciones médicas. Los departamentos de laboratorio y radiología tienen todos los servicios disponibles.

Preguntas 1 y 2

A) Artritis reumatoide juvenil (enfermedad de Still). B) Dolores de crecimiento. C) Sarcoma osteógeno. D) Artritis infecciosa. E) Sinusitis tóxica aguda. 2. ¿Cuál es el paso más apropiado a seguir? A) Artrocentesis diagnóstica. B) Radiografías bilaterales de cadera, rodillas y tobillos. C) Ciclo de tratamiento con corticoesteroides por vía oral. D) Ciclo de tratamiento con fármacos antiinflamatorios no esteroideos. E) Resonancia magnética nuclear de ambas rodillas.

Se valora en el consultorio a una niña de seis años de edad por dolor en las piernas. La madre comenta que ha tenido molestias en las rodillas y los tobillos desde hace tres meses. El dolor es más intenso por la mañana. La madre no ha observado aumento de volumen, eritema o aumento de la temperatura en las articulaciones y al parecer la niña tiene ﬁebre una vez al día. Nunca le han tomado la temperatura, pero tiene rubor y un exantema ﬁno por las tardes. No ha perdido peso y la exploración física es prácticamente normal, con excepción de la acumulación notable de líquido en ambas rodillas. El arco de movimiento de las rodillas está conservado y al parecer no hay dolor con la movilización. Se realizan exámenes de laboratorio de sangre que muestran

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10: Examen de práctica 3

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) Ausencia de ciclos menstruales.

3. Una mujer de 74 años de edad acude a revisión programada. La acompaña su hija, quien reporta que la paciente se olvida de las cosas con mayor frecuencia. La paciente coloca objetos en lugares inadecuados y olvida los nombres de sus hijos y nietos. En la exploración física la paciente muestra lenguaje pausado, y con frecuencia sonríe y mueve la cabeza en respuesta a las preguntas elaboradas. El miniexamen del estado mental revela una calificación de 21/30. El médico sospecha que tiene demencia y que tal vez se beneficie del tratamiento con donepezilo. Antes de iniciar el tratamiento, el médico desea que se realicen a la paciente ciertas pruebas para descartar causas tratables de demencia. Al obtener el consentimiento informado para las pruebas y tratamiento, ¿cuál de las siguientes aseveraciones es correcta para establecer si la paciente tiene la capacidad de tomar sus propias decisiones? A) La paciente tiene demencia, y por tanto no tiene capacidad de toma de decisiones. B) Si la enfermedad de la paciente pusiera en riesgo su vida, el médico no debería preocuparse respecto a la capacidad de la paciente para la toma de decisiones. C) Si la paciente está de acuerdo con las recomendaciones del médico, no importa si tiene la capacidad de toma de decisiones. D) La paciente tiene la capacidad de tomar decisiones con respecto a la realización o no de las pruebas, pero no tiene la capacidad para aceptar o rechazar el tratamiento propuesto. E) La presencia de depresión concomitante no es un factor para establecer la capacidad de toma de decisiones.

Preguntas 4 y 5 Una mujer de 16 años de edad acude a la clínica de atención primaria a una cita, acompañada por su madre. La madre está preocupada porque la paciente se encuentra “demasiado delgada”. En apariencia prueba la comida, omite comidas y realiza ejercicio varias horas al día. Cuando le preguntan con respecto a su conducta, explica que está “obesa” y expresa la necesidad de perder más peso. Se le observa pálida y caquéctica, y el peso corporal está muy por debajo del peso ideal. 4. ¿Cuál es el dato que con mayor probabilidad se encontrará en esta paciente?

B) C) D) E)

Abuso de diuréticos o laxantes. Comer grandes cantidades de alimento. Vómito inducido por la propia paciente. Sensación de pérdida de control sobre la conducta.

5. ¿Cuál de los siguientes es el dato de laboratorio que con mayor probabilidad se encontrará en esta paciente? A) Disminución de las concentraciones de hormona liberadora de corticotropina. B) Aumento de las concentraciones de glucosa en ayuno. C) Altas concentraciones de colesterol sérico. D) Hipertiroidismo. E) Leucocitosis.

Preguntas 6 y 7 Un varón de 38 años de edad, gerente de una compañía constructora, acude a consulta para su primera valoración por dolor articular difuso y edema de las articulaciones de cuatro semanas de evolución. Sus síntomas iniciaron en forma gradual con dolor e hinchazón de las rodillas, y más tarde afectaron a las articulaciones de las manos y de las muñecas. Hay cierta mejoría con el consumo de analgésicos antiinﬂamatorios no esteroideos de venta libre, pero “los síntomas regresan”. Niega síntomas genitourinarios. La exploración física muestra aumento de volumen asimétrico y calor en las articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas distales y rodillas, en forma bilateral. 6. En este momento, ¿cuál es la mejor prueba para confirmar el diagnóstico y que además será de importancia para el tratamiento de este paciente? A) HLA-B27. B) Análisis de orina. C) Radiografías simples de las articulaciones sacroilíacas. D) Anticuerpos antinucleares. E) Radiografías simples de manos y rodillas. 7. Se sospecha que el paciente tiene artritis reumatoide. Además de las pruebas solicitadas con anterioridad, también se solicitan pruebas de factor reumatoide. Los estudios de imagen demuestran

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Preguntas: 3–11

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ estudios anuales que se ha realizado desde hace cinco

descalcificación ósea que es más notable cerca de las articulaciones interfalángicas proximales y metacarpofalángicas y de las rodillas. Las pruebas de laboratorio muestran leucocitosis leve, aumento en la tasa de eritrosedimentación y factor reumatoide negativo.

años. Es viuda y no tiene vida sexual activa y a la fecha no tiene síntomas. Sus signos vitales son: presión arterial (TA) 140/85, frecuencia cardíaca 84 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria 18 por minuto y temperatura de 37°C.

¿En qué forma los resultados del factor reumatoide afectan el tratamiento de este paciente?

8. ¿Qué estudios deben solicitarse en esta consulta?

A) Como la prueba de factor reumatoide es negativa, el paciente no tiene artritis reumatoide y no debe ser expuesto a los efectos secundarios de los medicamentos como metotrexato y prednisona, pero debe incrementarse la dosis de fármacos antiinflamatorios. B) La prueba de anticuerpos antinucleares, al igual que el factor reumatoide negativo sugieren que el diagnóstico de artritis reumatoide es incorrecto. C) Se establece el diagnóstico de artritis inespecífica y se inicia tratamiento con 10 mg de prednisona como único tratamiento, porque controla la inflamación y se acompaña de pocos efectos secundarios. D) Se establece el diagnóstico de artritis reumatoide y se solicita la valoración por un reumatólogo para tratamiento con metotrexato. E) Se deben verificar la sospecha de que no es artritis reumatoide al solicitar proteína C reactiva.

Preguntas 8 a 10 Una mujer hispanoamericana de 67 años de edad es valorada en la clínica para un examen programado. La paciente tiene antecedente de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión. Los medicamentos incluyen hidroclorotiazida, 50 mg cada 6 h, y metformina, 500 mg dos veces al día. La paciente no se ha medido la presión arterial en el domicilio y comenta que las concentraciones de glucosa se encuentran entre 110 y 140 mg/100 ml. Al revisar ciertos aspectos de mantenimiento de la salud, ella comenta que su última dosis de vacuna dT fue hace cinco años, y tuvo una mamografía normal hace un año, que fue sometida a exploración oftalmológica sin dilatación pupilar “en un centro comercial” hace un año, la cual fue normal; además se le realizó colonoscopia hace ocho años, que resultó normal. Durante toda su vida los estudios de Papanicolaou han tenido resultados negativos, lo que incluye los

A) CA-125 para detección de cáncer ovárico. B) Estudio de Papanicolaou. C) Radiografía torácica para detección de cáncer pulmonar. D) Envío a valoración por un oftalmólogo. E) Colonoscopia para detección de cáncer de colon. 9. Después de que la paciente permanece en reposo por más de 10 min, se verifica nuevamente la TA, la cual fue de 144/88 mmHg. De manera ideal, la presión arterial debe ser inferior a: A) B) C) D) E)

120/80 130/80 135/85 140/85 140/90

10. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado en ese momento? A) B) C) D) E)

Añadir dosis bajas de atenolol. Incrementar la dosis de hidroclorotiazida. Añadir dosis bajas de amlodipino. Añadir dosis bajas de lisinopril. Añadir dosis bajas de clonidina.

11. Un varón de 15 años de edad acude a consulta con fiebre, dolor faríngeo y linfadenopatía generalizada con linfocitosis y linfocitos atípicos en el extendido de sangre periférica. ¿Cuál es el trastorno que se caracteriza por estas manifestaciones? A) B) C) D) E)

Leucemia linfocítica crónica. Infección por virus de Epstein-Barr (EBV). Faringitis estreptocócica. Reacción alérgica a medicamentos. Tuberculosis pulmonar.

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10: Examen de práctica 3

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ B) Disminuyen el transporte de los hue-

Preguntas 12 y 13

Una mujer de 23 años de edad lleva a su hija de cinco meses a consulta por congestión nasal, rinorrea, sibilancias leves, eritema ocular y vómito que inició en forma súbita hace 45 min. La temperatura de la niña era de 36.6°C. No hay antecedentes de tos o diarrea. No ha estado en contacto con personas enfermas y es la primera vez que padece estos síntomas. El interrogatorio adicional muestra que este cuadro ocurrió después de que la niña fue amamantada y consumió una pequeña porción de huevos hervidos. En la exploración la frecuencia cardíaca es de 140 lpm, frecuencia respiratoria de 24 por minuto y temperatura de 37°C. La niña tiene congestión nasal y conjuntival, sibilancias bilaterales y eritema de la piel de la porción superior del tronco. 12. En este momento es necesario: A) Informar a la madre que es una enfermedad vírica que cede en forma espontánea y pedir que regrese a valoración en tres días si los síntomas persisten. B) Dar una receta por paracetamol por razón necesaria y recomendar a la madre que la paciente consuma líquidos en abundancia. C) Solicitar una radiografía de tórax en el consultorio para descartar neumonía. D) Pedir a la madre que lleve a la niña a la sala de urgencias, que se encuentra a 10 min del consultorio. E) Llamar a los servicios de urgencia y vigilar en forma estrecha a la paciente hasta que llegue el vehículo que transportará a la paciente a la sala de urgencias. 13. Un mes después, la madre lleva a la niña a revisión. ¿Cuál de las siguientes vacunas está contraindicada? A) Difteria, tétanos y acelular de pertussis (DTaP). B) Haemophilus influenzae tipo B. C) Hepatitis B. D) Inyectable contra la poliomielitis (IPV). E) Influenza. 14. El principal mecanismo de acción de los anticonceptivos orales combinados (que contienen estrógenos y progestágenos) es a través de: A) Hacen el moco cervical más viscoso.

vos fertilizados a través de la trompa de Falopio. C) Suprimen la hormona foliculoestimulante (FSH) endógena. D) Cambios en el endometrio uterino. E) Suprimen la hormona luteinizante (LH) endógena.

15. Una mujer de 22 años de edad acude con depresión, hipertensión, aumento de 10 kg de peso en los últimos seis meses y amenorrea. A la fecha recibe fluoxetina y anticonceptivos orales. La paciente bebe cuatro a seis cervezas por día durante los fines de semana. En la exploración física pesa 72 kg y mide 150 cm; tiene abdomen globoso, estrías abdominales, equimosis en los brazos y acné facial. ¿Cuál es el paso más apropiado en el tratamiento? A) Medición de las concentraciones matutinas de hormona adrenocorticotrópica (ACTH). B) Medición de las concentraciones matutinas de cortisol. C) Resonancia magnética nuclear de la hipófisis. D) Medición de cortisol libre en orina de 24 h. E) Prueba de estimulación con 1 µg de cosintropina.

Preguntas 16 a 18 Un varón de 46 años de edad acude por padecimiento de dos años de evolución con disfagia. Al inicio, la disfagia era únicamente para alimentos sólidos, en especial carnes, pero con el paso del tiempo ha progresado hasta el punto de que la mayor parte de las veces consume líquidos o alimentos blandos como pudín o mantecado. Cuando despierta por la mañana en ocasiones observa los alimentos mencionados en las almohadas. Ha perdido 5 kg durante el último año. La exploración física es normal y no tiene otros antecedentes personales patológicos. Consume una o dos bebidas alcohólicas por día y fumó una cajetilla de cigarrillos por día durante 10 años, lo cual interrumpió hace 15 años. 16. ¿Cuál es la prueba más apropiada para valorar al paciente? A) Endoscopia del tubo digestivo alto (esofagogastroduodenoscopia).

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Preguntas: 12–22

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ B) Agonistas de la hormona liberadora de

B) Trago de bario. C) Tomografía computadorizada (CT) de tórax y abdomen. D) Prueba de pH esofágico. E) Manometría esofágica (prueba de motilidad).

17. Los estudios adicionales revelan que la mucosa y la porción proximal del estómago son normales. El esófago presenta dilatación y contiene residuos de alimentos a pesar del ayuno nocturno. El esfínter esofágico inferior se encuentra estrecho. ¿Cuál es el diagnóstico más probable en este paciente? A) B) C) D) E)

Esófago de Barrett. Espasmo difuso del esófago. Acalasia. Esófago “en cascanueces”. Esclerodermia.

18. ¿De qué trastornos tiene mayor riesgo este paciente? A) B) C) D)

Carcinoma epidermoide del esófago. Adenocarcinoma esofágico. Reflujo gastroesofágico. Adenocarcinoma gástrico de la porción proximal del estómago. E) Esófago de Barrett. 19. La secreción de gastrina se incrementa por: A) B) C) D) E)

Distensión del antro gástrico. Acidificación del antro gástrico. Presencia de grasa en el antro gástrico. Estimulación de los nervios simpáticos. Acidificación duodenal.

Preguntas 20 y 21 20. Una estudiante de 19 años de edad realiza una llamada telefónica solicitando prescripción para anticoncepción de urgencia. Durante el coito que tuvo hace 6 h el condón que utilizaba su pareja se rompió. La paciente solicita “un plan B” que incluye: A) Misoprostol, 300 µg.

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gonadotropinas (GnRH). C) Etinilestradiol y norgestimato. D) Levonorgestrel, 0.75 mg. E) Estrógenos conjugados de origen equino (Premarin), 0.625 mg.

21. La paciente pregunta en qué forma funciona la anticoncepción de urgencia y si será beneficiosa para ella. Se le explica que: A) Inhibe la ovulación y funciona hasta por una semana después del coito sin protección. B) Causa insuficiencia del cuerpo lúteo, altera la histología del endometrio y debe tomarse en las siguientes 72 h al coito sin protección. C) Interrumpe la implantación del embarazo en las 18 h siguientes a la ingestión. D) Causa desequilibrio entre la testosterona y estrógenos si se toma en las primeras 24 h después del coito sin protección. E) Ocasiona un incremento súbito (pico) en la inhibina y disminuye las concentraciones de FSH, lo cual disminuye la producción de folículos ováricos si se toma en los cinco días siguientes al coito sin protección.

Preguntas 22 a 24 Una mujer caucásica de 36 años de edad acude a consulta por pérdida no intencional de peso de 7.5 kg en los últimos tres meses. En el interrogatorio por aparatos y sistemas llama la atención la presencia de fatiga, exantema cutáneo en la porción superior del tórax, pérdida de cabello, hinchazón leve de ambas rodillas y disnea de esfuerzo. En la exploración física se observa exantema macular eritematoso en la cara y porción superior del tórax. Tiene frote pericárdico y la auscultación de los campos pulmonares es normal. Tiene hinchazón y dolor leve de ambas rodillas. 22. ¿Cuál de las siguientes pruebas de laboratorio será de mayor utilidad en el diagnóstico del trastorno de la paciente? A) B) C) D) E)

Biometría hemática completa. Panel metabólico amplio. Proteína C reactiva. Anticuerpos antinucleares. Factor reumatoide.

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23. ¿Cuál es el dato que con mayor probabilidad mostrará la radiografía torácica? A) B) C) D) E)

Cardiomegalia. Congestión pulmonar bilateral. Derrame pleural bilateral. Fibrosis pulmonar. Infiltrados difusos bilaterales.

24. Se inicia el tratamiento apropiado y dos meses después la paciente regresa a una nueva consulta. Se siente mucho mejor, ha recuperado un poco de su peso, ha desaparecido el exantema y ha mejorado el dolor de las rodillas. La paciente desea embarazarse en los siguientes meses. Puede comentarse a la paciente que: A) Puede embarazarse en cualquier momento porque está mucho mejor ahora. B) Debe esperar hasta que los síntomas se resuelvan por completo y recuperar su peso inicial. C) La paciente puede embarazarse, pero es necesario interrumpir los medicamentos ahora. D) Debe esperar hasta que la enfermedad permanezca inactiva por al menos seis meses. E) Es una enfermedad de por vida que necesita tratamiento crónico; por tanto la paciente no debe intentar embarazarse. 25. Una mujer de 33 años de edad refiere faringodinia y malestar general de una semana de evolución después de haber recibido tratamiento para una infección de vías respiratorias superiores. En la exploración física, la glándula tiroides se encuentra nodular y dolorosa a la palpación. ¿Cuál es el mejor tratamiento? A) B) C) D) E)

Penicilina G. Salicilatos. Fluconazol. Tiroidectomía subtotal. Tiroidectomía total.

Situación II: pacientes hospitalizados

El médico tiene privilegios para hospitalizar pacientes, lo que incluye servicios de pediatría y ginecología. En ocasiones el médico valora pacientes en la unidad de cuidados intensivos. Los pacientes posoperados por lo general se valoran en su habitación del hospital, a menos que se especiﬁque que se revisan en la sala de recuperación posquirúrgica. Tal vez se llame al médico para valorar pacientes en la unidad psiquiátrica. Se dispone de una unidad de corta estancia donde podrían verse pacientes dados de alta el mismo día de la operación u hospitalizar a los pacientes para observación. También, el médico puede visitar pacientes en asilos, instituciones de cuidados prolongados y unidades de destoxiﬁcación. 26. Un paciente de 57 años de edad desarrolla fiebre e insuficiencia renal 8 h después de haberle realizado un trasplante renal que se llevó a cabo sin complicaciones. ¿Cuál es la causa más probable? A) Anticuerpos preformados. B) Reacción a fármacos inmunosupresores. C) Respuesta inmunitaria mediada por células T. D) Infección de la herida. E) Enfermedad de injerto contra hospedador. 27. Una mujer de 18 años de edad, caucásica, gesta 1, que no ha recibido atención prenatal es llevada a la sala de urgencias obstétricas por un grupo de rescatistas. La paciente llamó a la ambulancia cuando notó inicio súbito de hemorragia transvaginal intensa. El mismo día por la mañana notó contracciones dolorosas del abdomen cada 5 a 7 min. La paciente cree que tiene siete meses de embarazo. No tiene antecedentes personales patológicos de importancia ni antecedentes quirúrgicos. Niega el consumo de alcohol, tabaco o drogas ilegales. En la exploración se confirma que la frecuencia cardíaca fetal se encuentra entre 140 y 150 lpm y se coloca a la paciente un monitor de frecuencia cardíaca fetal y un tocómetro. Se informa a la paciente que se necesita la valoración con ecografía. Se procede con la ecografía porque se desea descartar uno de los siguientes diagnósticos: A) Placenta accreta. B) Embarazo múltiple. C) Trabajo de parto prematuro.

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Preguntas: 23–33

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ goteo continuo y se realiza cateterismo cardíaco

D) Placenta previa. E) Corioamnionitis.

Preguntas 28 y 29 Una mujer de 60 años de edad recibe tratamiento con trimetoprim/ sulfametoxazol por infección de vías urinarias. Una semana después de haber terminado el tratamiento, aparecen vesículas en el abdomen y muslos. Dos semanas después la paciente acude a consulta por múltiples ampollas ﬂáccidas y erosiones superﬁciales de tórax, abdomen, espalda y muslos. Tiene erosiones dolorosas de la mucosa bucal. La biopsia cutánea revela separación intraepidérmica. 28. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)

Necrólisis epidérmica tóxica. Pénfigo bulloso. Varicela primaria. Pénfigo vulgar. Infección diseminada por virus del herpes simple.

29. El tratamiento inicial para esta paciente es: A) B) C) D) E)

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Valaciclovir oral. Hospitalización en la unidad de quemados. Prednisona por vía oral. Dicloxacilina por vía oral. Observación estrecha.

30. Una mujer de 82 años de edad regresa a la unidad de cuidados intensivos después de una colectomía parcial con colostomía, la cual se realizó por obstrucción aguda de colon. Al día siguiente de la operación, la enfermera registra 100 ml de diuresis en las últimas 6 h. ¿Cuál de los siguientes criterios sugiere insuficiencia renal prerrenal? A) Osmolalidad urinaria de 300 mosm/kg. B) Concentración de sodio en orina de 50 meq/L. C) Razón de creatinina en orina/plasma de 15. D) Fracción excretada de sodio <1. E) Presión venosa central >15 cm de H2O. 31. Un varón de 69 años de edad con antecedente de arteriopatía coronaria e hiperlipidemia es hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos por un infarto miocárdico agudo de la cara inferior. Se inicia tratamiento con heparina no fraccionada en

con colocación de endoprótesis. Hacia el séptimo día de hospitalización el paciente refiere aumento de volumen de la pierna y una ecografía Doppler confirma trombosis venosa profunda de la vena femoral. El médico observa que el recuento plaquetario disminuyó de 300 000 al momento de la hospitalización a 70 000 en este momento. ¿Cuál es el siguiente paso en el tratamiento de este paciente?

A) Continuar con heparina a la misma dosis. B) Incrementar la dosis de heparina porque al parecer no está funcionando. C) Interrupción del tratamiento con heparina. D) Iniciar tratamiento con warfarina y continuar con la heparina. E) Interrupción de la administración de heparina e iniciar tratamiento con heparina de bajo peso molecular. 32. En un varón de 65 años de edad se encuentra una lesión de 3 cm en el lóbulo derecho del hígado, la cual se estudió por probable colelitiasis. Se obtuvo una CT que revela que la lesión tiene reforzamiento radiológico en el borde con llenado centrípeto. El tratamiento más apropiado consiste en: A) B) C) D)

Observación. Tratamiento con estrógenos. Biopsia percutánea guiada con CT. Laparotomía con ablación amplia, con márgenes de 1 cm. E) Laparotomía con lobectomía hepática derecha.

Preguntas 33 y 34 Un médico es llamado a los cuneros para valorar a un recién nacido con una mancha de nacimiento en la cara. Se observa un hemangioma plano en el lado derecho de la frente y en el carrillo derecho. La lesión se encuentra sólo en el lado derecho. 33. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) Síndrome de Sturge-Weber. B) Neurofibromatosis tipo 1 (enfermedad de von Recklinghausen). C) Esclerosis tuberosa. D) Asociación CHARGE. E) Síndrome de Beckwith-Wiedemann.

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10: Examen de práctica 3

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) Laparotomía con resección en cuña con 2

34. La complicación más común del trastorno antes mencionado es: A) B) C) D) E)

Anomalías cardíacas. Convulsiones y retraso mental. Enfermedad poliquística renal. Cambios pulmonares fibrosos o quísticos. Hipoglucemia.

35. Un paciente que sufrió quemaduras extensas desarrolló choque e insuficiencia renal aguda. ¿Cuál es la descripción más precisa de los cambios patológicos observados en el riñón? A) Imagen semilunar en el glomérulo. B) Necrosis fibrinoide de las arteriolas y aterosclerosis hiperplásica. C) Necrosis en placas del epitelio tubular proximal. D) Infartos múltiples. E) Pus en el interior de los túbulos y absceso en el intersticio. 36. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado para un varón de 32 años de edad con bocio nodular tóxico y síntomas de compresión de la vía respiratoria? A) B) C) D) E)

Tratamiento con yodo radiactivo. Propranolol. Propiltiouracilo. Solución de Lugol. Lobectomía total.

37. Varios días después de una colecistectomía laparoscópica sin complicaciones, el reporte histopatológico informa cáncer en la vesícula biliar que invade hacia la submucosa vesicular. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado? A) Observación y vigilancia estrecha. B) Quimioterapia con 5-fluorouracilo (5-FU). C) Laparotomía con resección del lecho vesicular con una cuña con 2 a 3 cm de margen.

a 3 cm de margen del lecho vesicular con linfadenectomía regional, lo que incluye los grupos de ganglios linfáticos portales y hepáticos. E) Radiación del lecho vesicular.

Situación III: sala de urgencias La mayoría de los pacientes valorados en este contexto es nueva para el médico, pero en ocasiones puede concertarse una cita en la sala de urgencias cuando un paciente conocido llama por teléfono al médico. Por lo general, los pacientes son valorados en contextos de situaciones urgentes. También se dispone de una amplia gama de servicios sociales, lo que incluye intervención después de una violación, apoyo familiar y asistencia de seguridad por la policía local.

Preguntas 38 y 39 38. Un niño de tres años de edad es valorado en la sala de urgencias. Tiene antecedente de infecciones respiratorias agudas y la madre reporta que el niño sufre dolores en ambas rodillas y molestias abdominales. En la exploración física se observa exantema purpúrico en las nalgas, palpable, que se extiende hacia las extremidades inferiores. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)

Púrpura trombocitopénica inmunitaria. Púrpura de Henoch-Schönlein. Síndrome de Evans. Meningococcemia. Síndrome hemolítico-urémico.

39. El tratamiento de la enfermedad antes citada incluye: A) Ciclo de antibióticos. B) No se requiere tratamiento específico en este momento. C) Hemotransfusión. D) Corticoesteroides. E) Inmunoglobulina intravenosa.

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Preguntas: 34–44

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Niega trastornos de la percepción y no parece

Preguntas 40 a 42

Un varón de 23 años de edad acude a la sala de urgencias con su novia. Su síntoma principal es que “no puede ver de un lado”. El paciente fue dado de alta del hospital local cinco días antes, después de tres semanas de hospitalización, durante la cual se le diagnosticó trastorno esquizofreniforme y recibió tratamiento con risperidona, 2 mg por vía oral cada 12 h. El examen del estado mental muestra ansiedad signiﬁcativa sin síntomas evidentes de psicosis. Se encuentra afebril y sus signos vitales son normales. En la exploración física llama la atención la rotación de la cabeza hacia el lado izquierdo con espasmo doloroso en la musculatura del cuello. 40. ¿Cuál es la causa más probable de las manifestaciones? A) B) C) D) E)

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Reacción distónica aguda. Acatisia. Trastorno conversivo. Parkinsonismo. Discinesia tardía.

41. ¿Cuál es el paso más apropiado en el tratamiento de este trastorno? A) Interrupción de la risperidona. B) Inyección intramuscular del benztropina (Cogentin). C) Inyección intramuscular de haloperidol (Haldol). D) Inyección intramuscular de lorazepam (Ativan). E) Tranquilizar al paciente e informarle que va a mejorar. 42. El paciente regresa a la sala de urgencias una semana más tarde refiriendo que “se siente más agitado”. Comenta que se ha sentido “nervioso” en los últimos días. La novia del paciente confirma que ha estado caminando por todo el departamento durante el día y la noche. En el examen del estado mental, se observa buen estado de higiene y el paciente es cooperador. Muestra agitación psicomotora, pues se mueve continuamente en su silla y se pone de pie. El proceso de pensamiento es lógico sin pérdida de las asociaciones. El contenido de su pensamiento no incluye ideación suicida u homicida. Niega paranoia, ideas de referencia o delirio.

responder a estímulos internos. ¿Cuál es el paso más apropiado en el tratamiento de este paciente? A) Añadir un estabilizador del estado de ánimo al régimen terapéutico. B) Añadir propranolol al tratamiento. C) Disminuir la dosis de risperidona. D) Incrementar la dosis de risperidona. E) Cambiar a otro antipsicótico.

Preguntas 43 a 46 Una mujer de 68 años de edad con antecedente de hipertensión, diabetes mellitus tipo 2 e infarto miocárdico previo acude a la sala de urgencias con disnea. Tiene antecedente de disnea progresiva de esfuerzo y edema de las extremidades inferiores. Duerme con tres almohadas y presenta disnea si se acuesta sin almohada por períodos cortos de tiempo. La paciente acude a la sala de urgencias porque “siente que le falta el aire”. En la exploración física, su frecuencia cardíaca es de 110 lpm, la TA es de 160/100 mmHg y la frecuencia respiratoria de 28 por minuto. La saturación de oxígeno se encuentra en 91% con aire ambiental. 43. ¿Cuál es el dato que con probabilidad tendrá la paciente en la exploración física? A) Desviación de la tráquea. B) Frote pericárdico. C) Soplo diastólico en el borde esternal izquierdo. D) Cianosis peribucal. E) Galope S3. 44. ¿Cuál es el tratamiento que debe administrarse en forma inicial? A) Furosemida, 80 mg por vía intravenosa. B) Goteo continuo de nitroglicerina por vía intravenosa. C) Ácido acetilsalicílico, 650 mg por vía oral. D) Enalapril, 1.25 mg por vía intravenosa E) Oxígeno.

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10: Examen de práctica 3

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 48. ¿Cuál es la mortalidad esperada

45. El ecocardiograma realizado en fecha posterior muestra una fracción de expulsión de 35%. ¿Cuál es el fármaco que reduce la mortalidad en este grupo de pacientes? A) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. B) Digoxina. C) Bloqueadores de los conductos de calcio del grupo de las dihidropiridinas. D) Antagonistas adrenérgicos α. E) Warfarina. 46. ¿Cuál de los siguientes fármacos está contraindicado en esta paciente? A) B) C) D) E)

Insulina. Metformina. Glibenclamida. Acarbosa. Glimepirida.

Preguntas 47 y 48 Un varón de 52 años de edad con antecedente de cálculos en la vesícula biliar e hipertensión acude a la sala de urgencias con dolor mesogástrico que se irradia a la espalda, acompañado de náusea y vómito de dos días de evolución. Los exámenes de laboratorio realizados al inicio reportan 19 000 leucocitos, hemoglobina de 14 g/100 ml, bilirrubinas totales de 1.1, transaminasa de aspartato (AST) de 430 U/L, transaminasas de alanina (ALT) de 420 U/L, amilasa de 860 U/L, y lipasa de 620 U/L, deshidrogenasa de lactato (LDH) de 590 U/L, glucosa de 364 mg/100 ml, creatinina 0.8 mg/100 ml y nitrógeno ureico sanguíneo de 19 mg/100 ml. Las radiografías de abdomen fueron normales y la CT es compatible con pancreatitis aguda. 47. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado para este paciente?

paciente? A) B) C) D) E)

en este

2% 15% 40% 80% 100%

49. Un varón de 65 años de edad presenta amaurosis súbita de un ojo, sin dolor o eritema. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)

Catarata. Glaucoma de ángulo agudo. Abrasión corneal. Desprendimiento de retina. Glaucoma primario de ángulo abierto.

50. Un varón de 32 años de edad es valorado en la sala de urgencias con fracturas no desplazadas del cúbito después de una caída. Incidentalmente se observa que el paciente tiene ictericia y bazo palpable. Se solicita una biometría hemática completa que muestra hemoglobina de 10.2 g/100 ml. El paciente comenta que tiene antecedente de anemia crónica y que en forma intermitente ha recibido tabletas de hierro. Comenta que desde los 23 años de edad fue sometido a colecistectomía y que varios miembros de su familia tienen síntomas similares. Se realiza un extendido de sangre periférica en el cual se encuentran esferocitos. ¿Cuál es la mejor forma a establecer el diagnóstico de este paciente? A) B) C) D)

Esplenectomía. Electroforesis de hemoglobina. Fragilidad osmótica. Concentración de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato. E) Prueba indirecta de Coombs.

A) Tratamiento ambulatorio con analgésicos y antieméticos orales y nueva valoración en una semana. B) Observación durante 23 h. C) Hospitalización, ayuno, analgésicos y antieméticos. D) Hospitalización en la unidad de cuidados intensivos, ayuno, sonda nasogástrica, soluciones intravenosas y antibióticos. E) Intervención quirúrgica inmediata y desbridamiento del páncreas necrótico.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ

Respuestas y explicaciones 1. A)

con artritis reumatoide juvenil pueden tener otras manifestaciones sistémicas, de las cuales la más preocupante es la uveítis. (Rudolph, pp. 836-839)

2. D)

Explicación de las preguntas 1 y 2 Los dolores en las extremidades inferiores son síntomas frecuentes y por lo común son de naturaleza inespecífica. La presencia de un exantema fino con artralgias y fiebre diaria en espigas en un niño por lo demás sano constituyen las manifestaciones clínicas de artritis reumatoide juvenil (síndrome de Still). “Dolores de crecimiento” es un término utilizado para síntomas comunes, inespecíficos que suelen observarse en niños de siete a 12 años de edad que tienen dolor bajo en la porción media del muslo o en la pantorrilla (pero no en las articulaciones) que empeora por las tardes. El dolor por lo general es simétrico y el tratamiento consiste en masaje y administración de analgésicos. El sarcoma osteógeno es un tumor óseo poco frecuente. Su ubicación más común es alrededor de la rodilla, pero el dolor bilateral en este caso hace poco probable el diagnóstico de tumor. La artritis infecciosa (artritis séptica) por lo general afecta a una sola articulación, la cual es muy dolorosa y presenta aumento de temperatura. La artritis séptica tiene una evolución aguda con incapacidad funcional, fiebre y cierto grado de afección sistémica. En la artritis séptica, la tasa de eritrosedimentación y el recuento leucocítico suelen estar considerablemente elevados, pero el padecimiento actual de tres meses de evolución excluye este diagnóstico. La sinovitis tóxica aguda es una artralgia posinfecciosa. Las pruebas de detección, biometría hemática y tasa de eritrosedimentación son normales. En la artritis reumatoide juvenil el tratamiento inicial de primera línea es un ciclo de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. Si éste falla, entonces se inicia un ciclo terapéutico con prednisona. Dada la naturaleza “clásica” de las manifestaciones de este niño y la cantidad de líquido en la articulación, es innecesaria la artrocentesis. La radiografía simple de toda la extremidad podría ser normal y expone al niño a radiación excesiva. Es necesario realizar vigilancia estrecha hasta que se establezca el diagnóstico y la enfermedad se encuentre bajo control. Algunos niños

3. D) La capacidad de toma de decisiones debe ser establecida por el médico que atiende a la paciente y no es necesario solicitar valoración por el psiquiatra, aunque esto puede proporcionar información útil cuando hay alteración del estado cognitivo o existe alguna enfermedad mental. La alteración cognitiva, en forma de enfermedades mentales, retraso mental o demencia, no implica en forma automática la incapacidad para la toma de decisiones. La capacidad de toma de decisiones no debe confundirse con la competencia, que es una sentencia legal emitida por una corte para decidir si el paciente puede tomar decisiones con respecto a asuntos de importancia. La valoración de la capacidad de toma de decisiones depende de la facultad del individuo para elegir entre diversas opciones, en donde las decisiones más complejas o que conllevan mayor riesgo requieren un umbral de capacidad más elevado. Esta escala de noción de capacidad implica que un paciente puede ser capaz de tomar ciertas decisiones médicas, pero no otras. Hay siete requerimientos para la capacidad de toma de decisiones: 1) capacidad para comunicar una opción y preferencia; 2) capacidad para comprender las enfermedades; 3) capacidad para comprender los riesgos y beneficios del trastorno y las opciones de tratamiento; 4) juicio intacto (p. ej., no tener trastornos del pensamiento por farmacodependencia o depresión); 5) consistencia con los deseos o valores expresados con anterioridad; 6) capacidad para razonar con respecto a las opciones disponibles y 7) cierta coherencia en la toma de decisiones (aunque esto no excluye la posibilidad de que el paciente cambie opinión por una razón apremiante). En el caso presentado en la pregunta, la paciente puede ser capaz de sopesar los riesgos, beneficios y opciones de la prueba, pero tal vez no tengan la capacidad de aceptar el tratamiento propuesto. La paciente podría estar de acuerdo con las recomendaciones hechas por el médico, pero esto no necesariamente implica que tenga capacidad de toma de decisiones. En los casos en

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Explicación de las preguntas 6 y 7

que el paciente carece de la capacidad de toma de decisiones, el médico está obligado a obtener consentimiento de un responsable apropiado, ya sea agente asignado por una agencia sanitaria o por algún familiar con capacidad de toma de decisiones (cónyuge, hijo adulto, padre, otro familiar, amigos cercanos). 4. A) 5. C)

Explicación de las preguntas 4 y 5 Lo más probable es que esta paciente sufra anorexia nerviosa. El abuso de diuréticos, laxantes, enemas o la inducción del vómito por el propio paciente se consideran conductas “de purga”. La purga es una variante de la anorexia, y estos síntomas también se observan con frecuencia en la bulimia. El comer grandes cantidades de alimento en forma excesiva también puede ocurrir durante un episodio de anorexia, pero, al igual que la purga, los episodios de consumo excesivo de alimentos no son específicos de anorexia nerviosa. El consumo de grandes cantidades de alimento es necesario para establecer el diagnóstico de bulimia. Los sentimientos de pérdida de control son parte de las manifestaciones clínicas de la bulimia, pero en pacientes con anorexia nerviosa se observa un sentido espectacular de negación con respecto a la pérdida de peso y aspecto físico. La amenorrea o la ausencia de tres ciclos menstruales consecutivos no son característicos de la anorexia nerviosa, pero son necesarios para establecer el diagnóstico (DSM-IV). A causa del vómito recurrente, la anorexia nerviosa en su variante de purga puede mostrar trastornos electrolíticos como alcalosis hipopotasiemia hipoclorémica, y aumento en las concentraciones séricas de amilasa. El ayuno prolongado que se observa en la anorexia también puede causar varias anomalías en los estudios de laboratorio, lo que incluye hipersecreción de hormona liberadora de corticotropina, bajas concentraciones de glucosa en ayuno, hipotiroidismo leve, leucopenia y aumento de las concentraciones séricas de colesterol. Estos trastornos se normalizan al recuperar peso. (Synopsis, p. 743) 6. E) 7. D)

El paciente presenta síntomas típicos de artritis reumatoide, pero no satisface los criterios diagnósticos. Ha tenido episodios de artritis en tres articulares diferentes en forma simultánea, con afección de las articulaciones interfalángicas proximales y metacarpofalángicas (hinchazón) y artritis simétrica. Estos tres síntomas aunados a uno de los siguientes aspectos permiten establecer el diagnóstico de artritis sumatoria: rigidez matutina con duración mayor de 1 h, nódulos reumatoides, factor reumatoide positivo o radiografías que demuestren erosiones o descalcificación ósea evidente. En caso de que en las radiografías simples se observen erosiones, el tratamiento de la artritis reumatoide es más intensivo y está indicado el envío con un traumatólogo. Un resultado positivo en la prueba de HLA-B27 se asocia con espondiloartropatía, pero nunca se debe solicitar si no existe la sospecha clínica de este diagnóstico (por la presencia de este antígeno en la población sana). Dicho diagnóstico requiere de dolor inflamatorio en la columna vertebral o sinovitis asimétrica y el antecedente heredofamiliar de enfermedad, antecedentes de soriasis, enteropatía inflamatoria, artritis, dolor en la región de las nalgas o sacroileitis, ninguna de las cuales tiene el paciente. El análisis de orina no confirma el diagnóstico. Las radiografías simples de las articulaciones sacroilíacas no están indicadas ante la ausencia de síntomas de espondiloartropatía. De la misma forma las pruebas de HLA-B27, las pruebas de anticuerpos antinucleares, indicadas para estudio de una probable colagenopatía, no están indicadas por los resultados positivos falsos que se observan en la población sana. Este paciente tiene criterios clínicos que sugieren artritis reumatoide, y las radiografías satisfacen los criterios para la enfermedad (que muestran erosiones o descalcificación ósea). La ausencia de factor reumatoide en suero no contradice el diagnóstico de artritis reumatoide. Sin embargo, una vez que se ha diagnosticado artritis reumatoide, los pacientes con resultados positivos en la prueba de factor reumatoide suelen tener una enfermedad más grave. La inflamación articular es más grave y hay más destrucción articular en individuos con resultados positivos en la prueba de factor reumatoide, en comparación con aquellos con resultados negativos. No obstante, los pacientes con resultados negativos en dicha prueba aún tienen riesgo de presentar daño articular y está indicado el tratamiento con fármacos

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ la detección de cáncer pulmonar con radiografías

antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD) como el metotrexato, bajo la supervisión de un reumatólogo. La prueba de anticuerpos antinucleares es un estudio “a ciegas” en ausencia de datos clínicos de colagenopatías, y por tanto no debe solicitarse. La artritis inespecífica es un diagnóstico vago, pero los efectos secundarios de 10 mg de prednisona como único tratamiento son muy claros y muy reales. La prednisona controla la inflamación, pero las complicaciones de este tratamiento incluyen osteoporosis inducida por esteroides, necrosis avascular u otros trastornos inducidos por estos fármacos. Ésta es la razón por la que se utiliza el tratamiento DMARD en la artritis reumatoide. El tratamiento DMARD permite al médico reducir la dosificación o interrumpir la administración de prednisona y tratar de manera eficaz la artritis reumatoide. La proteína C reactiva es un marcador de fase aguda sintetizado en el hígado. Puede elevarse desde 4 h después de la lesión a los tejidos y alcanza sus cifras máximas en uno a tres días. Se eleva en muchas enfermedades relacionadas con inflamación. Incluso si la prueba fue positiva en este paciente, la inflamación sistémica ya habría sido señalada por la leucocitosis leve y aumento en la tasa de eritrosedimentación. (Ruddy, pp. 970-980, 1001-1003) 8. D) 9. B) 10. D)

Explicación de las preguntas 8 a 10 Las pautas básicas para la atención del diabético recomiendan que los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 se deben someter a exploración oftalmológica con dilatación pupilar realizada por un experto, poco después del diagnóstico y una vez al año en lo sucesivo. La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) emitió una recomendación D (en contra) de medir las concentraciones de CA125 para la detección de cáncer ovárico. También emitieron una recomendación D (en contra) de la detección sistemática de cáncer cervicouterino en mujeres mayores de 65 años de edad si se han realizado estudios recientes y adecuados de detección, con estudio de Papanicolaou y no tienen riesgo elevado de cáncer cervicouterino. La USPSTF emitió una recomendación I (evidencia insuficiente para emitir una recomendación a favor o en contra en personas asintomáticas) para

torácicas, CT con dosis bajas de radiación, citología de esputo o combinaciones de estas pruebas. También se emitió una recomendación A (existe buena evidencia de que varios métodos de detección son eficaces para reducir la mortalidad) para la detección de cáncer colorrectal en varones y mujeres de 50 años de edad o mayores con colonoscopia cada 10 años. Existen otros métodos con eficacia similar para la detección de cáncer colorrectal como la sigmoidoscopia realizada cada cinco años, el enema de bario con doble medio de contraste cada cinco años, prueba de sangre oculta en heces cada año una combinación de sigmoidoscopia y sangre oculta en heces cada cinco años. Existen datos insuficientes para establecer cuál es la mejor estrategia en términos de equilibrio entre los beneficios y los riesgos potenciales o la rentabilidad. En este paciente, con antecedente de hipertensión y diabetes mellitus, la cifra ideal de presión arterial es de 130/80 mmHg, como lo recomienda la JNC VII. Para lograr este objetivo en pacientes con diabetes mellitus o nefropatías crónicas, el mejor tratamiento es añadir un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina en dosis bajas, como el lisinopril. La American Diabetes Association recomienda la administración de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina a pacientes de más de 55 años de edad con hipertensión o sin ésta pero con factores de riesgo cardiovascular (antecedente de cardiopatías, dislipidemias, microalbuminuria, tabaquismo). (American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2004;27:S15S35; USPSTF:www.preventiveservices.ahrw.gov)

11. B) La infección con el virus de Epstein-Barr se transmite por contacto estrecho entre seres humanos. Las manifestaciones clínicas típicas de mononucleosis infecciosa consisten en fiebre, linfadenopatía generalizada, faringodinia y esplenomegalia. En el extendido de sangre periférica hay linfocitosis con linfocitos atípicos. Se ha demostrado que estas células son linfocitos T activados. El virus ataca a las células epiteliales y a los linfocitos B. En el estudio de sangre periférica, los linfocitos atípicos representan linfocitos T supresores, característicos de esta enfermedad. Los órganos linfoides como el bazo y los ganglios linfáticos se encuentran aumentados de volumen, aunque por lo común se conserva la estructura. El diagnóstico final de la enfermedad incluye datos específicos como linfocitosis, las células linfoides

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 15. D) Esta paciente tiene características clínicas de

atípicas antes descritas, reacción heterófila positiva (prueba de anticuerpos heterófilos) y anticuerpos específicos contra antígenos del virus de Epstein-Barr. (Cotran, 6th ed., pp. 371-373) 12. E) 13. E)

Explicación de las preguntas 12 y 13 La niña muestra síntomas de reacción anafiláctica, con mayor probabilidad a la proteína del huevo. Las manifestaciones cutáneas, con o sin angioedema, son características de las reacciones anafilácticas sistémicas. Puede ocurrir obstrucción de las vías respiratorias superiores o inferiores, lo cual puede causar disfonía, estridor o sibilancias. Los síntomas gastrointestinales incluyen náuseas, vómito, diarrea o dolor abdominal. Puede ocurrir colapso vascular o estado de choque. En esta paciente, pueden ocurrir con rapidez colapso vascular o compromiso respiratorio por broncoespasmo o edema laríngeo. Por tanto, la niña debe ser vigilada en forma estrecha mientras es transportada por técnicos expertos en urgencias médicas, con el fin de brindar un transporte seguro. El estado de la paciente puede empeorar con rapidez, por lo que el transporte de la niña a la sala de urgencias por los padres puede ser inseguro. Los huevos, la leche, los mariscos y las nueces son causas comunes de anafilaxis. La vacuna de la influenza está contraindicada en personas con antecedente de anafilaxis a las proteínas de huevo, porque el virus crece en huevos de pollo y en la vacuna pueden encontrarse pequeñas cantidades de proteína de huevo. Las vacunas contra el sarampión, parotiditis y fiebre amarilla también se preparan con huevo y por tanto también están contraindicadas. (Harrison’s Principles of Internal Medicine, pp. 785, 1915-1916) 14. E) Los anticonceptivos orales combinados tienen estrógenos y progestágenos. El efecto general de los anticonceptivos orales es de tipo progestacional. Los progestágenos pueden afectar la función de las trompas de Falopio, la maduración del endometrio, y causar aumento de la viscosidad del moco cervical pero el principal efecto anticonceptivo de los progestágenos es suprimir la liberación de hormona luteinizante (LH) con lo que se evita la ovulación. Los estrógenos de los anticonceptivos orales actúan principalmente al suprimir la liberación de FSH. (Beckmann, pp. 331-333)

síndrome de Cushing. Las pruebas diagnósticas iniciales para establecer la presencia de hipercortisolismo incluyen la prueba de supresión con dexametasona, medición de cortisol a medianoche y cortisol libre en orina. De estas pruebas, el cortisol libre en orina es mejor en esta paciente, porque la depresión, obesidad y consumo de anticonceptivos orales interfieren con la prueba de supresión con 1 mg de dexametasona. Se sabe que la depresión se asocia con metabolismo anormal de glucocorticoides y que los anticonceptivos orales aumentan las concentraciones de hormona transportadora de cortisol, con lo que se incrementan las concentraciones de cortisol sérico total. Las otras pruebas enumeradas no son útiles para la valoración inicial del hipercortisolismo. (Larsen, pp. 509-511, 516)

16. A) 17. C) 18. A)

Explicación de las preguntas 16 a 18 La mejor prueba es la endoscopia del tubo digestivo alto. Este paciente tiene algunos síntomas de alarma en su padecimiento actual, entre los que se incluye disfagia progresiva y pérdida de peso. El antecedente de tabaquismo también incrementa el riesgo de cáncer esofágico epidermoide. La endoscopia permite la inspección directa del esófago, estómago y duodeno. Si hay alguna neoplasia que cause obstrucción, puede identificarse y llevar a cabo toma de biopsias. El estudio radiológico con trago de bario o la CT podrían ser de utilidad, pero no permiten obtener muestras de tejido pese a que se identifique la masa. Las pruebas de pH esofágico y la manometría esofágica no están indicadas en este momento. El sujeto tiene acalasia, que se manifiesta como una incapacidad del esfínter esofágico inferior para relajarse, pese al inicio del mecanismo de la deglución. El esófago se dilata con el paso del tiempo en respuesta a la deglución contra una obstrucción crónica, aunque el esfínter esofágico inferior en ocasiones se relaja. El espasmo difuso del esófago y el esófago “en cascanueces” tendrán un aspecto normal en la endoscopia esofágica, pero muestran anomalías manométricas en la prueba formal. En la esclerodermia el esófago se asocia con relajación crónica del esfínter

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esofágico inferior, esofagitis y estenosis. El esófago de Barrett no se manifiesta con disfagia, sino que representa un cambio en la mucosa que se observa en la unión gastroesofágica en pacientes con reflujo gastroesofágico. Las personas con acalasia se encuentran en riesgo de carcinoma epidermoide del esófago, tal vez como consecuencia de la inflamación esofágica crónica por la retención de alimentos. Los tumores a menudo se originan en la porción dilatada del esófago. Otras complicaciones en pacientes con acalasia incluyen neumonía por broncoaspiración y tos crónica. El reflujo gastroesofágico y el esófago de Barrett (una de sus complicaciones) son menos comunes en pacientes con acalasia porque por lo común el contenido gástrico no refluye a través de un esfínter esofágico inferior con hipertonía crónica. (Harrison’s Principles of Internal Medicine, pp. 233-236, 16441645) 19. A) La secreción de gastrina es estimulada por acción vagal, distensión del antro gástrico y por la presencia de proteínas en el antro. La acidificación antral disminuye la secreción de gastrina por un mecanismo de retroalimentación negativa. La secreción de ácido se interrumpe cuando el pH del antro gástrico alcanza 1.5. Lo mismo ocurre con la acidificación del duodeno. (Sabiston, pp. 848-849) 20. D) 21. B)

Explicación de las preguntas 20 y 21 El Plan B comprende dos tabletas, cada una de las cuales contiene 0.75 mg de levonorgestrel, un progestágeno. La segunda píldora se toma 12 h después de la primera. El mecanismo de acción de la anticoncepción de urgencia no se comprende con claridad, pero en general se cree que actúa al inhibir la ovulación, producción de insuficiencia del cuerpo lúteo y alteración de la bioquímica histológica del endometrio. El método no interrumpe la implantación del embrión. La eficacia varía de 75 a 90%, y es más probable que tenga éxito para prevenir el embarazo si se toma en las 72 h siguientes al coito sin protección. (Chez R. Emergency oral contraception. ACOG Pract bull 2001;[25]) 22. D)

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24. D)

Explicación de las preguntas 22 a 24 El lupus eritematoso sistémico se diagnostica por la presencia de cuatro de los 11 signos o síntomas que se mencionan a continuación: eritema malar, eritema discoide, fotosensibilidad, úlceras bucales, artritis, cervicitis, trastornos renales, trastornos neurológicos, trastornos hematológicos, trastornos inmunitarios y anticuerpos antinucleares. En este caso, la paciente tiene exantema característico, artritis y serositis (el frote pleural sugiere derrame pericárdico). La presencia de anticuerpos antinucleares podría ser diagnóstica de lupus eritematoso sistémico. Las otras pruebas enumeradas pueden ser de utilidad, pero son inespecíficas. Todas las manifestaciones radiográficas enumeradas pueden ocurrir en presencia del lupus eritematoso sistémico. La pericarditis es la manifestación más común del lupus cardíaco y puede sobrevenir derrame. La pleuresía y derrame pleural también son comunes. La neumonitis lúpica puede causar infiltrados fugaces en las radiografías, pero en pacientes con lupus eritematoso sistémico la causa más común de infiltrados pulmonares es de origen infeccioso. (Harrison’s Principles of Internal Medicine, pp. 19241925) El lupus eritematoso sistémico puede dar origen a abortos recurrentes. Hay reportes que indican que durante el embarazo casi 33% de las mujeres reportan que el lupus mejoró, 33% permaneció sin cambios y en el 33% restante la enfermedad empeoró. En general el embarazo evoluciona mejor si la enfermedad ha permanecido inactiva por al menos seis meses, si no hay afección renal activa, si no surge preeclampsia añadida y no hay datos de anticuerpos contra fosfolípidos. (Williams Obstetrics, pp. 1386-1387) 25. B) La tiroiditis subaguda (tiroiditis de células gigantes, granulomatosa o de DeQuervain) es una enfermedad inflamatoria aguda de la glándula tiroides. Se cree que la causa es vírica y a menudo es precedida por infección de vías respiratorias altas. Los pacientes pueden experimentar un período prodrómico caracterizado por dolor muscular, fiebre y malestar general. La tiroiditis se caracteriza por dolor constante y a menudo intenso en la región de la glándula tiroides, que se

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ de la herida quirúrgica por lo común se manifi-

incrementa con la deglución. A menudo hay faringodinia. La exploración física muestra una glándula firme, nodular y dolorosa a la palpación con eritema y aumento de la temperatura de la piel que cubre a la glándula. Los pacientes pueden tener síntomas de hipertiroidismo por liberación de hormona tiroidea a causa de la inflamación. El trastorno por lo general cede en forma espontánea y el tratamiento se dirige a medidas conservadoras para tratamiento del dolor. En casos leves o moderados se utilizan salicilatos y fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Cuando el dolor y la hinchazón son intensos puede ser necesario administrar glucocorticoides por vía oral como prednisona. Si hay síntomas de hipertiroidismo, tal vez se necesite la administración de bloqueadores β adrenérgicos. Los fármacos antitiroideos son ineficaces porque el hipertiroidismo no es causado por aumento en la producción de hormona. (Cameron, p. 599)

26. A) El rechazo de trasplantes se clasifica como hiperagudo, agudo y crónico. El rechazo hiperagudo es un proceso mediado por células B y ocurre cuando el suero del receptor ha preformado anticuerpos contra el donador. Estos anticuerpos se adhieren y destruyen el endotelio, lo que ocasiona infarto rápido del injerto. El rechazo ocurre en forma característica en las primeras 24 h. La presencia de anticuerpos preformados puede predecirse por medio de pruebas cruzadas positivas, las cuales son una contraindicación absoluta para el trasplante. El rechazo no responde al tratamiento médico y es necesario extirpar el órgano trasplantado. El rechazo agudo es una respuesta inmunitaria celular que es iniciada por las células T colaboradoras. Ocurre entre la primera semana y tercer mes después del trasplante y rara vez ocurre después de un año. El diagnóstico se establece por la detección de disfunción del órgano trasplantado, corroborado con estudios diagnósticos, los cuales finalizan con la biopsia. Puede tratarse médicamente con un ciclo de fármacos inmunosupresores en dosis elevadas. El rechazo crónico por lo general ocurre más de un año después del trasplante. Tiene una evolución lenta y es multifactorial, con participación de respuestas inmunitarias humoral y celular. El rechazo crónico por lo general no es reversible. La enfermedad de injerto contra hospedador ocurre con tejidos trasplantados que contienen células inmunocompetentes, por ejemplo, durante el trasplante de médula ósea. La infección

esta entre el tercero y quinto días después de la intervención quirúrgica y no causa insuficiencia orgánica. (Bruce E. Jarrell, R. Anthony Carabasi. III, John S. Radomski. National Medical Series For Independent Study, Surgery, 4th ed. Philadelphia. PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2000, p. 464)

27. D) En una paciente sin control prenatal que acude con hemorragia transvaginal, la primera prueba diagnóstica es la ecografía. Es necesario hacer diagnóstico diferencial con placenta previa o vasa previa. Sería peligroso realizar una exploración con espejo o tacto vaginal cuando la placenta o sus vasos sanguíneos se ubican cerca del orificio cervical. (Marx J,Hockenberger R, Walls R. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 5th ed. St. Louis: Mosby, Chap, 172,2002) 28. D) 29. C)

Explicación de las preguntas 28 y 29 El pénfigo vulgar es una enfermedad cutánea autoinmunitaria con formación de ampollas que ocurre principalmente en pacientes de edad avanzada. Los pacientes afectados tienen autoanticuerpos circulantes contra las moléculas de adhesión de los queratinocitos (desmogleínas). La lesión cutánea típica del pénfigo es una ampolla fláccida que se rompe para dar origen a erosiones grandes, en especial en cabeza, cuello, axilas y tronco. En pacientes no tratados a menudo sobreviene la muerte por bacteriemia (o fungemia) que ocurre en casos de afección grave de la barrera cutánea. La mayoría de los pacientes con pénfigo vulgar tiene erosiones en la mucosa bucal, aunque también puede afectarse otras mucosas. La biopsia cutánea del pénfigo vulgar muestra separación intraepidérmica. La biopsia con inmunofluorescencia directa revela depósitos intracelulares de IgG en la epidermis. Por el contrario, la biopsia cutánea de un paciente con síndrome de Stevens-Johnson muestra separación subepidérmica. Además, es poco probable que las manifestaciones cutáneas de síndrome de Stevens-Johnson continúen progresando después de tres semanas de que se ha interrumpido la administración del fármaco causal. El tratamiento estándar para el pénfigo vulgar es la prednisona oral, con dosis inicial de 1 mg/kg/día. Los pacientes también pueden

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 32. A) El hemangioma es la lesión hepática benigna

recibir tratamiento con fármacos que disminuyen la dosis de esteroides, como la azatioprina. (Harrison’s Principles of Internal Medicine, pp. 311312)

30. D) La oliguria se define como la diuresis menor de 400 ml por día por insuficiencia prerrenal, renal o posrenal. La insuficiencia prerrenal es el tipo más común después de intervenciones quirúrgicas y por lo general es ocasionado por un estado de hipovolemia relativa. Las causas renales incluyen patología renal intrínseca, como necrosis tubular aguda. Las causas posrenales son de naturaleza obstructiva, como las que se observan en casos de hiperplasia prostática benigna o cálculos en la uretra. La diferenciación entre oliguria prerrenal y renal puede establecerse con base en los datos de laboratorio. En la oliguria prerrenal, los riñones retienen agua y sodio, lo que da origen a orina muy concentrada con retención de sodio. La fracción excretada de sodio (FeNa) por lo común tiene un valor inferior a 1 en la insuficiencia renal, como se muestra en el cuadro (Schwartz et al., p. 503).

Osmolalidad urinaria U/P de osmolalidad U/P de creatinina Sodio urinario FeNa

Prerrenal

Renal

>500 >1.25 >40 <20 <1%

<350 <1.1 <20 >40 >1%

31. C) Este paciente sufre trombocitopenia inducida por heparina con trombosis. Se calcula que la trombocitopenia inducida por heparina ocurre en 1% de los individuos expuestos a dicho anticoagulante. Debe pensarse en el diagnóstico en todo individuo que desarrolla trombocitopenia (recuento plaquetario inferiores a 100000/µL) o disminución en el número de plaquetas mayor de 50% después de iniciar el tratamiento con heparina. En 10 a 70% de los pacientes con trombocitopenia inducida por heparina pueden ocurrir complicaciones tromboembólicas (arteriales, venosas o ambas). Al parecer la trombocitopenia inducida por heparina es causada por el desarrollo de anticuerpos dependientes de heparina que reconocen el factor 4 plaquetario y forman complejos con heparina. La base del tratamiento es la interrupción de la heparina. No se recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular porque la reacción cruzada in vitro rebasa 90%. (Hoffman, p. 2052)

más común. A diferencia de los adenomas hepáticos, la degeneración maligna no ocurre y es poco frecuente la rotura espontánea. La mayoría de los pacientes cursa asintomática y la lesión se encuentra en forma incidental. No obstante, las lesiones de gran volumen pueden dar origen a una masa palpable en el cuadrante superior derecho del abdomen y dolor abdominal. Además, la fijación de plaquetas en los hemangiomas gigantes puede ocasionar trombocitopenia. El diagnóstico de hemangiomas hepáticos por lo general puede establecerse con CT, en la que se observan los datos clásicos de lesión con reforzamiento de los bordes con llenado central. Si es necesario, los estudios que son de utilidad para confirmar el diagnóstico incluyen resonancia magnética nuclear con reforzamiento T2, gammagrafía con eritrocitos marcados con tecnecio, así como la arteriografía. La biopsia percutánea a menudo proporciona el diagnóstico histológico, pero rara vez está indicada, además de que se acompaña de hemorragia como complicación del procedimiento. La mayor parte de los hemangiomas hepáticos no debe ser extirpada. Incluso las lesiones de gran volumen que han sido vigiladas por períodos prolongados no muestran incremento notable en el tamaño o manifestaciones clínicas. El riesgo de rotura es mínimo y no es una indicación para la ablación. El dolor, el efecto de masa, el aumento significativo de volumen, el atrapamiento de plaquetas y la rotura precoz son indicaciones para tratamiento quirúrgico. En estos pacientes, las lesiones grandes pueden requerir resecciones anatómicas, pero a menudo es factible la enucleación. (Schwartz, pp. 1407-1409)

33. A) 34. B)

Explicación de las preguntas 33 y 34 El síndrome de Sturge Weber es un síndrome neurocutáneo que se caracteriza por manchas de color vinoso, por lo común en la distribución de las ramas V1 y V2 (del nervio trigémino). Dichas manchas por lo común son unilaterales y respetan la línea media. Existe una anomalía vascular leptomeníngea concomitante y atrofia cortical cerebral. En la mayoría de los pacientes surgen convulsiones durante el primer año de vida. Por lo común son de naturaleza tónico-clónica y afectan el lado

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ con I puede utilizarse en pacientes que no son

contrario al sitio de aparición de las lesiones cutáneas. En al menos 50% de los niños se observa retraso mental o incapacidad grave del aprendizaje. (Smith, p. 495; Behrman, p. 2018)

35. C) La necrosis tubular aguda es una entidad clínica patológica que se caracteriza por la destrucción del epitelio tubular y clínicamente se manifiesta por insuficiencia renal aguda. La necrosis tubular aguda es la causa más común de insuficiencia renal aguda y puede dividirse en isquémica, que es causada por estado de choque, quemaduras y lesiones por aplastamiento, y por necrosis tubular tóxica, ocasionada por metales pesados, fármacos y solventes orgánicos. La evolución clínica tiene una fase inicial seguida por una fase de mantenimiento, en la cual hay disminución del gasto urinario (oliguria), aumento en las concentraciones de nitrógeno ureico sanguíneo, hiperpotasiemia y acidosis metabólica. Todo esto se continúa con una fase de recuperación. (Cotran, 6th ed., pp. 969-971) 36. E) El bocio nodular tóxico, también conocido como enfermedad de Plummer consiste en la aparición de uno o más nódulos tiroideos que secretan en forma inapropiada altas concentraciones de hormona tiroidea, con independencia del control ejercido por la hormona estimulante del tiroides (TSH). El hipertiroidismo en pacientes con bocio nodular tóxico es más leve que en la enfermedad de Graves y este trastorno no suele acompañarse de manifestaciones extratiroideas como oftalmopatía, mixedema pretibial, vitíligo o acropatía tiroidea. Los pacientes con bocio multinodular tóxico son más grandes en edad al momento del inicio de la enfermedad en comparación con los que sufren enfermedad de Graves. El bocio se caracteriza por la presencia de uno o más nódulos a la palpación. Puede haber síntomas locales de compresión como disfagia y disnea. El diagnóstico se sugiere por medio de un interrogatorio y exploración física amplios y se confirma con la medición de las concentraciones de TSH, cuya secreción está suprimida, con aumento en las concentraciones de hormonas tiroideas. El tratamiento con fármacos antitiroideos o bloqueadores β puede ayudar a aliviar los síntomas, pero no es el tratamiento definitivo, en especial si el paciente tiene síntomas locales de compresión. El tratamiento con yodo radiactivo no es tan eficaz como en la enfermedad de Graves por la baja captación de la glándula. La ablación

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elegibles para intervención quirúrgica, pero a causa de la alta tasa de falla en el tratamiento, la resección local se considera el tratamiento preferido. Para los nódulos solitarios la resección del nódulo o la lobectomía tiroidea son el tratamiento preferido. (Schwartz, p. 1674)

37. A) El carcinoma de la vesícula biliar constituye 2 a 4% de los tumores gastrointestinales. Menos de 1% de los pacientes sometidos a operaciones de las vías biliares tiene un carcinoma como diagnóstico anticipado o como dato incidental. La vesícula biliar “en porcelana” se asocia con incidencia de 20% de carcinoma de la vesícula biliar. Los signos y síntomas de carcinoma de la vesícula biliar por lo general son indistinguibles de los asociados con colecistitis y colelitiasis, lo que incluye dolor abdominal, dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, náuseas y vómito. La mayoría de los sobrevivientes a largo plazo fue sometida a colecistectomía por colelitiasis y el cáncer se detectó en forma incidental en el estudio histopatológico. El tratamiento de estos pacientes se basa en la profundidad de penetración del tumor hacia la pared vesicular. No se necesitan tratamientos adicionales si el tumor invade sólo hasta la mucosa y submucosa. Estos pacientes son integrados a programas de vigilancia. No obstante, si la lesión rebasa la capa muscular o el tejido conjuntivo perimuscular, se realiza un segundo procedimiento radical, en el que se incluye linfadenectomía radical y resección hepática parcial. Si se identifica un cáncer al momento de la cirugía inicial, en algunos casos están indicadas la resección de los ganglios linfáticos regionales, la resección hepática parcial y en ocasiones la pancreaticoduodenectomía. (Schwartz, p. 1457).] 38. B) 39. B)

Explicación de las preguntas 38 y 39 La púrpura de Henoch-Schönlein con frecuencia se conoce como púrpura anafilactoide y consiste en una vasculitis de vasos de pequeño calibre. La lesión cutánea de la púrpura de Henoch-Schönlein es muy característica y suele ubicarse en las extremidades inferiores y nalgas. Las características comunes de la enfermedad incluyen dolor abdominal, dolor articular y nefritis. Estos síntomas

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ individuo no tiene sintomatología psicótica actual

por lo general ceden en forma espontánea. El tratamiento sintomático incluye hidratación y control del dolor con paracetamol. La elevación de las extremidades inferiores y evitar la participación en actividades deportivas puede ayudar a reducir el edema local. (Rudolph, pp. 842-844; Behrman, p. 827) 40. A) 41. B) 42. B)

Explicación de las preguntas 40 a 42 Este individuo recibe tratamiento con fármacos antipsicóticos. El supuesto mecanismo de acción incluye el bloqueo de los receptores dopaminérgicos en las regiones mesolímbica y mesocortical del encéfalo. El bloqueo dopaminérgico en otras áreas, como las vías nigroestriadas, ocasiona la mayor parte de los efectos secundarios que se observan con esta clase de fármacos. La acatisia se describe como el sentimiento interno de inquietud, que suele aparecer después de varias semanas de tratamiento con antipsicóticos. El trastorno conversivo es la producción inconsciente de déficit neurológicos por un conflicto inconsciente. El parkinsonismo inducido por antipsicóticos aparece varias semanas después del tratamiento y se caracteriza por la tríada de temblor en reposo (“conteo de monedas”), bradicinesia y rigidez (signo de la rueda dentada). La discinesia tardía es una consecuencia a largo plazo del uso crónico de antipsicóticos. Incluye movimientos involuntarios coreoatetoides, en especial en cara, lengua, boca y manos. Ocurre hasta en 25% de pacientes que han recibido tratamiento por más de cuatro años y a menudo progresa con el paso del tiempo. Las reacciones distónicas agudas, como en este caso, ocurren en el lapso de horas o días después de iniciar o incrementar la dosis de antipsicóticos y se caracteriza por contracciones musculares dolorosas. Siempre debe tenerse en mente la posibilidad de reducir la dosis o de cambiar a otro fármaco si ocurren efectos secundarios intolerables, pero la interrupción de la risperidona no corrige de inmediato las reacciones distónicas e incrementa el riesgo de recaída de los síntomas psicóticos. En el tratamiento de pacientes con agitación aguda puede estar indicada la inyección de haloperidol y lorazepam. En este ejemplo, el

y sufre ansiedad a causa de los espasmos musculares dolorosos. La inyección de haloperidol puede empeorar la distonía. El tranquilizar al paciente a menudo es eficaz para el tratamiento de los síntomas de conversión, pero la distonía aguda requiere tratamiento inmediato con fármacos anticolinérgicos como benztropina, o un antihistamínico como difenhidramina. Este sujeto muestra síntomas y signos de acatisia. La adición de un estabilizador del estado de ánimo o el incremento de la dosis de antipsicóticos pueden ser medidas apropiadas si hay datos de manía o agitación psicótica, pero al parecer los síntomas psicóticos van en remisión. Si se aumenta la dosis de risperidona se puede empeorar la acatisia. La reducción de la dosis actual o cambiar a otro fármaco antipsicótico puede estar indicado si los efectos secundarios son intolerables. Ambas opciones pueden ocasionar recaída de la psicosis. Dada la aparente remisión de los síntomas con la risperidona, el método más razonable es la adición de un bloqueador β adrenérgico, como el propranolol, que ha demostrado ser de utilidad en el tratamiento de la acatisia. (Synopsis, pp. 992-995, 1058)

43. E) 44. E) 45. A) 46. B)

Explicación de las preguntas 43 a 46 Esta persona tiene síntomas y signos de insuficiencia cardíaca congestiva. Hay manifestaciones de insuficiencia ventricular derecha e izquierda con ortopnea, hipoxia y edema periférico. Además del edema periférico, también se buscan signos en la exploración física, entre los que se incluyen estertores, aumento de la presión venosa yugular, reflujo hepatoyugular y galope S3. Es de esperarse un ruido “protodiastólico” 0.13 a 0.16 s después del segundo ruido cardíaco. Estos ruidos ocurren en niños sanos y adultos jóvenes, pero son poco frecuentes en adultos sanos después de los 40 años de edad y son comunes en personas de cualquier edad con insuficiencia cardíaca. En personas con neumotórax a tensión es de esperarse la desviación de la tráquea. El frote pericárdico puede observarse en casos de insuficiencia cardíaca, pero

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10: Examen de práctica 3

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ El uso de metformina está contraindicado

es poco probable que ocurra con galope S3 lo que hace surgir la consideración diagnóstica de pericarditis. El soplo diastólico a lo largo del borde esternal izquierdo puede asociarse con anomalías valvulares e insuficiencia aórtica entre otros trastornos. Ésta puede ser una causa específica de insuficiencia cardíaca pero, de nuevo, es mucho menos probable que se ausculte un galope S3 en estos casos. Es poco probable que se observe cianosis peribucal con saturación de oxígeno de 91%. En pacientes hipóxicos con disnea, el primer paso en el tratamiento es la administración de oxígeno. En la valoración primaria de pacientes en el área de urgencias, la nemotecnia “ABC” (vía aérea permeable, respiración y circulación) deben ser las primeras medidas. Los medicamentos restantes enumerados son de utilidad en el tratamiento de esta paciente a corto o largo plazo, pero serán apropiados después de asegurar la permeabilidad de la vía respiratoria, lo adecuado de la ventilación y de la circulación. Se ha demostrado que los antagonistas adrenérgicos no son mejores que el placebo para reducir la mortalidad por insuficiencia cardíaca. Los bloqueadores de los conductos de calcio del grupo de las dihidropiridinas no producen mejoría de la insuficiencia cardíaca congestiva. De hecho, algunos fármacos pueden empeorar los síntomas e incrementar la mortalidad. Las nuevas dihidropiridinas (felodipino y amlodipino) no parecen empeorar la mortalidad, y de hecho se utilizan con seguridad en estos casos. La digoxina a menudo se utiliza en pacientes con ritmo sinusal y disminución de la fracción de expulsión. Los estudios han reportado resultados contradictorios, sin embargo la mortalidad parece no verse afectada por el uso de digoxina. El uso de warfarina en la disfunción sistólica es motivo de controversia. Muchos pacientes con disfunción moderada a grave del ventrículo izquierdo reciben warfarina a fin de reducir el riesgo de eventos tromboembólicos, sin embargo se carece de evidencia de mejoría en los resultados. Tal vez esté indicada la warfarina en casos de fibrilación auricular, trombos visibles o enfermedad tromboembólica previa. Múltiples estudios han demostrado en forma consistente que hay una mejoría en la evolución de la insuficiencia cardíaca congestiva y reducción en la mortalidad con la administración de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Deben utilizarse como tratamiento de primera línea en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva por disfunción sistólica. (Braunwald, pp. 503-543, 570-582, 645).

en casos de insuficiencia cardíaca congestiva que requieren tratamiento farmacológico. Las tiazolidinedionas también están contraindicadas en la insuficiencia cardíaca de clases III y IV de la NYHA y deben utilizarse con precaución en las clases I y II de insuficiencia cardíaca. Los medicamentos hipoglucemiante restantes pueden utilizarse en caso de insuficiencia cardíaca congestiva, sin embargo, es necesario tener precaución cuando coexistan insuficiencia renal o hepática que se asocien con insuficiencia cardíaca congestiva.

47. D) 48. B)

Explicación de las preguntas 47 y 48 Se han elaborado varias escalas y criterios para establecer el pronóstico de pacientes con pancreatitis. Los utilizados en forma más amplia son los criterios de Ranson. Éstos no son criterios diagnósticos; sin embargo son de utilidad para establecer la gravedad y el pronóstico de la enfermedad, y sirven como una guía para la toma de decisiones de tratamiento. Los criterios de Ranson se dividen en dos grupos. El primer grupo contiene cinco criterios que se utilizan para valorar la gravedad de la enfermedad durante las primeras 24 h después de la hospitalización y en este grupo se incluye: edad >55 años, recuento de leucocitos >16 000 por mm3, concentraciones séricas de glucosa >200 mg/100 ml, concentraciones séricas de AST >250 U/L, LDH >350 U/L. En el segundo grupo se encuentran los criterios a las 48 h (segundo día de hospitalización) e incluyen: disminución del hematocrito en más de 10%, aumento de las concentraciones de nitrógeno ureico sanguíneo en más de 5 mg/100 ml, disminución en las concentraciones de calcio a menos de 8 mg/100 ml, presión parcial de oxígeno en sangre arterial menor de 60 mmHg, déficit de base >4 meq/L y secuestro de líquidos de más de 6 L. Si el paciente satisface de cero a dos de los criterios, la tasa de mortalidad es de sólo 2%, en tanto que la presencia de tres a cuatro criterios conlleva una tasa de mortalidad de 15%. Si el paciente satisface cinco o seis criterios, la tasa de mortalidad es de 40% y con siete criterios, la tasa de mortalidad se acerca a 100%. Los pacientes con tres o más criterios de Ranson deben ser hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos para tratamiento enérgico, reposo intestinal,

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ o disfunción de varias proteínas de membrana.

descompresión con sonda nasogástrica y exámenes de laboratorio y exploración física seriados. La cirugía se reserva para complicaciones de la pancreatitis, lo que incluye formación de absceso pancreático, pancreatitis hemorrágica, necrosis pancreática infectada o enfermedad resistente al tratamiento con deterioro del estado general del paciente. (Schwartz, pp. 1476-1478)

49. D) Las causas comunes de pérdida súbita e indolora de la visión que dura más de 24 h incluyen desprendimiento de retina, oclusión venosa o arterial de la retina y neuritis isquémica del nervio óptico. Las cataratas del glaucoma de ángulo abierto se encuentran entre las causas más comunes de pérdida indolora de la visión que es gradual en el lapso de meses o años. El glaucoma de ángulo agudo es una causa de pérdida aguda de la visión, que se acompaña de dolor. Las abrasiones corneales por lo general se manifiestan con eritema ocular. (Wills Eye Manual, Chap 1) 50. C) La esferocitosis hereditaria es una anemia hemolítica que se caracteriza por flexibilidad y forma anormales de los eritrocitos por deficiencia

Desde el punto de vista clínico, los pacientes con esferocitosis hereditaria varían desde trastorno asintomático con concentraciones casi normales de hemoglobina a hemólisis y anemia graves, que da origen a ictericia potencialmente letal e insuficiencia cardíaca congestiva en recién nacidos. Los pacientes con anemia leve por lo general se diagnostican en etapas avanzadas de la vida durante la valoración por trastornos no relacionados. Algunos pacientes pueden desarrollar cálculos vesiculares en edades tempranas, que son indicación para colecistectomía. La característica distintiva para el diagnóstico de esferocitosis hereditaria es la presencia de esferocitos en un extendido de sangre periférica. Además de los índices de hemólisis (reticulocitosis, aumento en las concentraciones de LDH y de bilirrubinas no conjugadas), la fragilidad osmótica de los eritrocitos se incrementa en forma característica. En estos individuos la esplenectomía es el tratamiento principal, que produce una mejoría en la supervivencia de los eritrocitos y aumento en las concentraciones de hemoglobina. (Hoffman, pp. 584-585)

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ BIBLIOGRAFÍA

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 11

Examen de práctica 4 Preguntas

Lea cuidadosamente cada pregunta en el orden en que se presenta. Después elija la mejor respuesta de las opciones mostradas. Más de una opción puede ser parcialmente correcta. Se debe elegir la MEJOR respuesta.

Situación I: consultorio/centro de salud Se valora a los pacientes en dos ubicaciones: en su consultorio, que se encuentra adyacente al hospital y en el centro de salud comunitario. Se atienden consultas de medicina familiar. La mayoría de los pacientes es de la propia práctica que acude para consultas regulares programadas. En ocasiones se valora a pacientes cuyo tratamiento primario corresponde a otro médico. Puede hacerse referencia a los registros médicos del paciente. Los pacientes conocidos pueden ser tratados por vía telefónica. Se deben responder las preguntas con respecto a la información que aparece en los medios de comunicación masiva, los cuales requerirán interpretación de las publicaciones médicas. Los departamentos de laboratorio y radiología tienen todos los servicios disponibles.

Preguntas 1 a 4 Un varón de raza negra de 19 años de edad acude a consulta para una revisión antes de participar en actividades deportivas. Desea ingresar al equipo de básquetbol de su colegio. Juega básquetbol cinco días por semana durante 1 o 2 h al día. En general se encuentra sano pero el día de hoy reﬁere molestias leves e intermitentes en el ﬂanco derecho del abdomen. Niega ﬁebre, escalofríos, disuria o poliuria. No tiene antecedentes personales patológicos signiﬁcativos de traumatismos o hematuria previa. Fuma una cajetilla de cigarrillos cada dos a tres días, bebe cuatro a seis cervezas durante los ﬁnes de semana y niega el consumo de drogas ilegales. La última dosis de vacuna contra difteria-tétanos (dT) fue a los 14 años de edad. La exploración física es normal.

Se solicita análisis de orina que muestra ocho eritrocitos por campo de alta resolución. En la revisión de su expediente se observa un análisis de orina realizado hace seis meses con seis eritrocitos por campo de alta resolución, pero nunca ha acudido para una consulta de revisión. 1. ¿Cuál es el paso más apropiado en ese momento? A) Observación. B) Repetir el análisis de orina en tres meses. C) Antibioticoterapia empírica para el tratamiento de la infección de vías urinarias. D) Urografía excretora. E) Radiografía simple de abdomen. 2. Durante esta consulta el médico debe: A) Asesorar al paciente con respecto a la prevención del dolor lumbar. B) Asesorar al paciente con respecto a la prevención del cáncer cutáneo. C) Proporcionar información con respecto al consumo de alcohol. D) Administrar un refuerzo de la vacuna dT. E) Recomendar al paciente la exploración frecuente de los testículos para la detección de cáncer testicular. 3. La principal causa de muerte en este grupo de edad es: A) Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) B) Homicidio. C) Suicidio. D) Accidente en vehículo motorizado. E) Enfermedad cardiovascular.

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11: Examen de práctica 4

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preguntas 7 a 9

4. Cuando se pregunta al paciente por qué fuma, la respuesta más probable es: A) B) C) D) E)

Todos a mi alrededor fuman. Soy adicto. Me relaja. Tengo el hábito. Estoy aburrido.

Preguntas 5 y 6 Una mujer de 42 años de edad es enviada a la clínica después de haberse mudado a la ciudad. Reﬁere múltiples molestias, lo que incluye cefaleas intensas desde la infancia, dolor articular, dolor torácico atípico y lumbalgia crónica. También reﬁere diarrea intermitente e intolerancia inusual a los alimentos. Ha tenido períodos menstruales irregulares desde la menarquia y a menudo se marea y se tambalea al ponerse de pie. Se realiza una revisión general de su expediente médico, y se detectan citas frecuentes como paciente ambulatorio, diversas hospitalizaciones, numerosas pruebas y procedimientos y varias intervenciones quirúrgicas. Pese a las valoraciones amplias, no se ha establecido un diagnóstico deﬁnitivo ni se ha dado un tratamiento suﬁciente para atender de manera adecuada todos sus síntomas. La paciente tiene angustia evidente con respecto al sufrimiento y percibe que no se le pone atención. 5. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)

Trastorno conversivo. Hipocondriasis. Trastorno doloroso. Trastorno de somatización. Trastorno somatiforme indiferenciado.

6. ¿Cuál es el método más útil en el tratamiento de la paciente? A) Hospitalización para estudio diagnóstico amplio. B) Comentar con la paciente la naturaleza psicológica de los síntomas. C) Tranquilizar a la paciente e informarle que al final se establecerá el diagnóstico. D) Envío de la paciente con varios especialistas. E) Citas regulares para vigilancia.

Una mujer caucásica de 60 años de edad acude a consulta por dolor en los hombros y en la cara externa de la cadera. Estos síntomas han persistido desde hace cuatro semanas y le han impedido acudir a sus clases de ejercicios aeróbicos en el deportivo local. Ha perdido 7.5 kg en las últimas cuatro semanas, pero niega síntomas articulares. La exploración física muestra que el arco de movimientos está conservado, no hay sinovitis en ninguna articulación pero hay dolor en hombros y cuello. La fuerza motora en las extremidades superiores e inferiores es normal. Las pruebas de laboratorio fueron positivas únicamente para la tasa de eritrosedimentación, con 99 mm/h, con resultado negativo en la prueba de anticuerpos antinucleares y cifras normales de cinasa de creatina. 7. Los datos del interrogatorio y exploración física sugieren uno de los siguientes diagnósticos: A) B) C) D) E)

Polimiositis. Hipotiroidismo. Polimialgia reumática. Osteoartritis de cuello y hombros. Fibromialgia.

8. ¿Cuál es el tratamiento médico más apropiado para esta paciente? A) Tratamiento de sustitución de hormona tiroidea. B) Analgésicos como paracetamol. C) Prednisona en dosis de 20 mg por día. D) Antidepresivos (amitriptilina, 50 mg/día). E) Relajantes musculares (ciclobenzaprina, 10 mg al día). 9. La paciente regresa a consulta cinco días después, comentando que aún persisten los síntomas. Además, reporta que ha tenido cefaleas y visión borrosa. Los estudios de laboratorio muestran tasa de eritrosedimentación de 100 mm/h. Estos síntomas adicionales sugieren uno de los siguientes diagnósticos:

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Preguntas: 4–14

A) B) C) D) E)

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) Hacer énfasis en que las cefaleas tal vez

Artritis reumatoide. Arteritis de células gigantes. Lupus eritematoso sistémico. Hipotiroidismo. La paciente está deprimida y eso amplifica sus síntomas.

10. Una niña de seis meses de edad es llevada a consulta para revisión de niño sano. El peso y la talla se encuentran por debajo del porcentil 50, pero la niña está por lo demás sana. La niña tiene buena coloración y no hay datos positivos en la exploración física. En la auscultación se percibe un soplo intenso, áspero, soplante, holosistólico en el borde esternal izquierdo. ¿Cuál es la causa más probable de estas manifestaciones clínicas? A) B) C) D) E)

Comunicación interventricular. Tetralogía de Fallot. Transposición de grandes vasos. Tronco arterioso. Atresia pulmonar.

Preguntas 11 a 13 Una mujer previamente sana de 27 años de edad acude a consulta por cefaleas recurrentes de unos cuantos días de evolución. La paciente se alarmó cuando en fechas recientes visitó una feria de la salud en donde le informaron que su presión arterial se encontraba elevada. La paciente inició el consumo de anticonceptivos orales después del nacimiento de su último hijo, hace un año. En el año anterior incrementó su peso en 10 kg y desarrolló edema bilateral de tobillos que empeora por la noche. No ha menstruado en los últimos dos meses y esta mañana despertó con hemorragia transvaginal escasa. Desea saber qué hacer, porque en este momento de su vida “no puede sobrellevar un embarazo”. 11. ¿Cuál es el paso más apropiado en el tratamiento?

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sean ocasionadas por estrés y que es probable que su peso se estabilice con el paso del tiempo. E) Inicio de fármacos diuréticos para controlar la presión arterial y reducir el edema.

12. ¿Cuál es una contraindicación absoluta para el consumo de anticonceptivos orales? Diagnóstico de depresión mayor. Antecedente de migraña. Antecedente de oligomenorrea. Tabaquismo después de los 35 años de edad. E) Antecedente de anemia hemolítica.

A) B) C) D)

13. ¿Cuál se considera un efecto adverso de los anticonceptivos orales? A) B) C) D) E)

Trombocitopenia. Cáncer ovárico. Colelitiasis. Infertilidad irreversible. Cáncer endometrial.

14. A una estudiante de 19 años de edad se le encuentran concentraciones elevadas de calcio sérico en una revisión programada. Hay antecedentes heredofamiliares de hipercalcemia, que no produce síntomas. El estudio diagnóstico revela aumento leve en las concentraciones de hormona paratiroidea con disminución en las concentraciones de fosfato sérico. Se cuantificó la excreción de calcio en orina de 24 h, la cual resultó baja. ¿Cuál es el diagnóstico correcto? A) B) C) D) E)

Hipercalcemia hipocalciúrica familiar. Hiperparatiroidismo primario. Hiperparatiroidismo secundario. Hiperparatiroidismo terciario. Cáncer óseo metastásico.

A) Interrupción de anticonceptivos orales y realizar una prueba de embarazo en orina. B) Prueba de embarazo en orina pero continuar con la administración de anticonceptivos orales. C) Tranquilizar a la paciente e informarle que los síntomas tal vez sean ocasionados por el inicio de la menstruación.

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11: Examen de práctica 4

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) Adolescente de 16 años con carcinoma papi-

Preguntas 15 a 17

Un varón divorciado de 44 años de edad es enviado a la clínica para tratamiento de hipertensión e hipercolesterolemia. Al iniciar la consulta comenta “vine porque escuché que usted es el mejor médico. Los otros médicos no hicieron mucho por mí, de hecho, ellos no sabían qué hacer”. Más tarde admitió falta de apego terapéutico pues interrumpía las dosis del medicamento, pero disminuyó el consumo de sal y grasas. Se expresa muy mal de su jefe, de quien dice: “es un explotador... abusa de mí y no tengo tiempo para comer en forma apropiada”. Niega síntomas de depresión pero expresa que se siente solo y aburrido. Describe diﬁcultades durante toda su vida con su temperamento y con frecuencia rompe objetos de valor cuando está enojado. No tiene relaciones estables pero admite conductas promiscuas repetitivas con mujeres, en cuyo caso compra joyería costosa para obtener favores sexuales de ellas. 15. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E)

Trastorno de evitación de la personalidad. Trastorno limítrofe de la personalidad. Trastorno de dependencia. Trastorno paranoide de la personalidad. Trastorno esquizoide de la personalidad.

16. El paciente comentado en la pregunta anterior muestra como tipo prominente de mecanismo de defensa: A) B) C) D) E)

Negación. Desplazamiento. Intelectualización. Desdoblamiento. Sublimación.

17. ¿Cuál es el medicamento que sería más apropiado como tratamiento de primera línea para estos síntomas? A) B) C) D) E)

Clonazepam. Haloperidol. Litio. Sertralina. Ácido valproico.

B) C) D)

E)

lar con metástasis a tres ganglios linfáticos cervicales. Varón de 42 años de edad con carcinoma papilar. Mujer de 52 años de edad con carcinoma folicular confinado a la cápsula tiroidea. Varón de 44 años de edad con un foco oculto de carcinoma medular que se encuentra de manera incidental después de una tiroidectomía subtotal. Mujer de 53 años de edad con carcinoma de células de Hurthle.

19. Una mujer de 36 años de edad acude a consulta solicitando una receta por anticonceptivos orales. ¿Cuál es el antecedente personal que constituye una contraindicación absoluta para la prescripción de anticonceptivos orales? A) B) C) D) E)

Hipertensión. Diabetes mellitus tipo 2. Epilepsia. Tabaquismo. Migraña menstrual (sin aura).

Preguntas 20 a 21 Se valora a una niña de cuatro meses de edad por pérdida persistente de peso. La madre comenta que la niña “come muy bien” pero no parece recuperar peso, además de que parece producir demasiada saliva. La niña fue producto de un embarazo a término sin antecedentes perinatales de importancia. En la exploración se le observa con buen estado general pero caquéctica, con disminución de la grasa corporal. Su peso y talla se encuentran por debajo del porcentil 3. La exploración física es básicamente normal. Los estudios de laboratorio incluyen lo siguiente: Na 135 Nitrógeno ureico sanguíneo 15 Análisis de orina:

K 5.2 Creatinina 0.9

Cl 111 Glucosa

Bicarbonato 16 79

Densidad urinaria: 1.010

PH 6.0

Sangre y proteínas ()

20. ¿Cuál es la explicación más probable para la falta de aumento de peso de esta niña?

18. ¿Cuál de los pacientes mostrados a continuación con cáncer tiroideo tiene el mejor pronóstico?

A) Estenosis pilórica. B) Intolerancia a la fórmula láctea. C) Estenosis duodenal.

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Preguntas: 15–25

D) Reflujo gastroesofágico. E) Acidosis tubular renal.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 24. Una mujer de 25 años de edad acude a consulta

21. ¿Cuál es el estudio que con mayor probabilidad confirmará el diagnóstico? A) Serie esofagogastroduodenal. B) Endoscopia del tubo digestivo proximal. C) Tratamiento con bicarbonato de sodio para valorar el pH urinario. D) Tratamiento con metoclopramida. E) Tratamiento con fórmula elemental. 22. Una mujer de 55 años de edad acude a consulta con su médico internista por polaquiuria y disuria de dos meses de evolución. La semana anterior otro médico indicó trimetoprim/sulfametoxazol por una supuesta infección de vías urinarias. Los síntomas persisten y además la paciente refiere resequedad vaginal e irritación durante el coito. Estos problemas se han exacerbado desde que interrumpió el tratamiento de sustitución hormonal hace un año. ¿Cuáles son los datos que esperaría encontrar en la exploración? A) Secreción vaginal blanquecina, con grumos. B) Piel vulvar y mucosa vaginal delgadas y pálidas. C) Lesiones fungoides en el cuello uterino. D) Tampón retenido. E) Fístula vesicovaginal. 23. Con respecto a las categorías de medicamentos durante el embarazo de acuerdo a la Food and Drug Administration, ¿cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) Una categoría más alta indica el mayor nivel de riesgo de anomalías congénitas. B) En la categoría B se incluyen los fármacos que muestran riesgo de teratogénesis en estudios en animales, pero no existe tal riesgo en seres humanos. C) Los fármacos de la categoría C muestran evidencia consistente de riesgo en animales y seres humanos gestantes. D) Los fármacos de la categoría D conllevan un riesgo significativo de causar anomalías congénitas en mujeres que los toman y no se recomienda su uso durante el embarazo. E) Los fármacos de la categoría X siempre causan defectos congénitos.

por galactorrea bilateral, fatiga y aumento de peso. Su menarquia ocurrió a los 12 años de edad y tuvo ciclos menstruales normales hasta los 20 años, cuando tomó píldoras anticonceptivas hasta hace 18 meses. Más tarde, ella tuvo un embarazo normal con parto vaginal hace seis meses; amamantó a su hijo por tres meses y reinició el consumo de píldoras anticonceptivas. También inició con ejercicios vigorosos para perder peso. Sin embargo, en los últimos tres meses ha sentido fatiga y ha incrementado 7.5 kg de peso. Ha notado calambres musculares durante el ejercicio, resequedad cutánea y pérdida persistente de cabello. Se ha sentido deprimida. En la exploración física la presión arterial (TA) es de 130/90 mmHg y la frecuencia cardíaca es de 60 latidos por minuto (lpm). La piel es áspera y los reflejos osteotendinosos profundos tardan en relajarse. Exámenes de laboratorio

T4 total Captación de T3 por resinas Índice de tiroxina libre TSH Prolactina

4.5 (5–12 µg/dl) 20% (25–35%) 0.9 (1.2–4.2) 35 (0.4–5 uU/ml) 40 (5–15 ng/ml)

¿Cuál es el paso más apropiado en el tratamiento? A) Resonancia magnética nuclear de la hipófisis. B) Gammagrafía tiroidea. C) Interrupción de las píldoras anticonceptivas orales y repetir los estudios en seis semanas. D) Tratamiento con levotiroxina. E) Prueba de estimulación con tratamiento de sustitución de hormonas tiroideas. 25. Una primigesta de 18 años de edad tuvo una mola hidatiforme que fue evacuada con legrado por aspiración. Antes del procedimiento, las concentraciones de gonadotropina crónica humana (hCG) eran de 125 000 mUI/ml y el útero tenía el tamaño de un embarazo de 22 semanas. Después del legrado por aspiración las concentraciones séricas de hCG se midieron cada dos semanas. En las primeras dos semanas la concentración de hCG disminuyó a 25 000 mUI/ml, pero se incrementó

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11: Examen de práctica 4

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 27. Un varón de 42 años de edad con enfermedad

a 32 000 mUI/ml después de cuatro semanas. En la exploración física sólo se encuentra útero disminuido de consistencia. ¿Cuál es el paso más apropiado en el tratamiento en este momento? A) Repetir la dilatación y legrado. B) Medición de concentraciones de hCG una vez por semana. C) Tomografía computadorizada (CT) de cabeza, tórax, abdomen y pelvis. D) Histerectomía. E) Ecografía pélvica.

Situación II: pacientes hospitalizados El médico tiene privilegios para hospitalizar pacientes, lo que incluye servicios de pediatría y ginecología. En ocasiones el médico valora pacientes en la unidad de cuidados intensivos. Los pacientes posoperados por lo general se valoran en su habitación del hospital, a menos que se especiﬁque que se revisan en la sala de recuperación posquirúrgica. Tal vez se llame al médico para valorar pacientes en la unidad psiquiátrica. Se dispone de una unidad de corta estancia donde podrían verse pacientes dados de alta el mismo día de la operación u hospitalizar a los pacientes para observación. También, el médico puede visitar pacientes en asilos, instituciones de cuidados por períodos prolongados y unidades de destoxiﬁcación.

de Crohn extensa fue sometido a una resección casi total del íleon. ¿Cuál es la deficiencia que con probabilidad será consecuencia de la operación? A) B) C) D) E)

Niacina. Tiamina. Vitamina B12. Vitamina C. Vitamina B6.

Preguntas 28 a 30 Una mujer de 55 años de edad acude con padecimiento actual de tres semanas de evolución con una tumoración en la mama, que se detectó durante una autoexploración mamaria. La tumoración es indolora y la paciente no ha detectado cambios cutáneos, secreción a través del pezón o retracción cutánea. No hay antecedentes familiares de cánceres mamario u ovárico. La paciente por lo demás está sana. En la exploración física se encuentra una tumoración de consistencia ﬁrme en el cuadrante superior externo de la mama de casi 2 cm de diámetro. Después de una mamografía y de la realización de pruebas de laboratorio fue sometida a biopsia excisional. En la ﬁgura 11-1 se muestra una microfotografía representativa del aspecto histológico de la tumoración.

26. Una mujer de 74 años de edad con antecedente de hipertensión e hipotiroidismo fue hospitalizada por equimosis fáciles, heces con resultado positivo en la prueba de guayaco y anemia (hemoglobina de 8.1 g/100 ml). Las pruebas de coagulación muestran prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) con tiempo de protrombina (PT) y recuento plaquetario normales. ¿Cuál es el siguiente paso en el diagnóstico de la enfermedad esta mujer? A) Endoscopia de tubo digestivo alto y bajo con toma de biopsia. B) Medición de las concentraciones de los factores de coagulación II, VII, IX y X. C) Verificar las concentraciones de factor VII. D) Medición de las concentraciones de los factores XI, VII, IX y VIII. E) Medición de nuevo de aPTT con una mezcla 1:1 con plasma normal.

FIG. 11-1 (Cortesía de Edison Catalano, MD.)

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Preguntas: 26–34

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) El volumen sanguíneo materno se incre-

28. ¿Cuál es el diagnóstico de la tumoración palpable, cuyo aspecto histológico se muestra en la figura? A) Carcinoma ductal infiltrante mal diferenciado (grado III). B) Carcinoma ductal infiltrante de baja malignidad. C) Carcinoma ductal microinvasor, variante papilar. D) Hiperplasia ductal atípica. E) Carcinoma coloide (secretor de mucina). 29. ¿Cuál es el factor pronóstico de mayor importancia en el carcinoma de mama? Presencia de receptores de estrógenos. Invasión a linfáticos. Anaplasia celular. Metástasis a los ganglios linfáticos regionales. E) Retracción del pezón. A) B) C) D)

30. ¿En cuál de los siguientes tumores mamarios se encontrará metástasis axilares? A) B) C) D) E)

Hiperplasia lobulillar atípica. Carcinoma lobulillar in situ. Hiperplasia ductal atípica. Adenoma tubular. Carcinoma ductal infiltrante.

31. Una paciente con diabetes mellitus mal controlada e insuficiencia renal crónica fue sometida a desbridamiento de una úlcera venosa necrótica. En el segundo día posoperatorio se observa hemorragia persistente y prolongación del tiempo de sangrado. ¿Cuál es la mejor intervención en este momento? A) Apósitos compresivos y administración subcutánea de vitamina K. B) Transfusión de plaquetas. C) Desmopresina intravenosa (DDAVP). D) Transfusión de plasma fresco congelado. E) Corrección del estado de hiperglucemia. 32. Durante el embarazo ocurren alteraciones fisiológicas en casi todos los aparatos y sistemas corporales. Con respecto a la sangre, ¿cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera?

B) C)

D)

E)

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menta en 100% hacia el final del embarazo. La masa de eritrocitos maternos se incrementa en 50% hacia el final del embarazo. Las demandas totales de hierro para un embarazo a término para satisfacer las necesidades de la madre y del feto son de 2 500 mg. La administración de 30 mg de hierro por día en forma de complementos durante el embarazo previene de manera eficaz la deficiencia de hierro. El recuento plaquetario promedio en mujeres embarazadas y no embarazadas es prácticamente el mismo.

33. ¿Cuál de las siguientes es una indicación para resección de divertículo de Meckel encontrado de forma incidental durante una apendicectomía laparoscópica en un varón de 52 años de edad? A) Todo divertículo de Meckel que se encuentra en forma incidental debe ser extirpado. B) Ubicación a 35 cm o menos de la válvula ileocecal. C) Antecedente de hemorragia rectal. D) Presencia de cuello del divertículo de base ancha. E) Presencia de tejido firme en la base del divertículo.

Preguntas 34 y 35 34. Un varón de 34 años de edad fue sometido a una extirpación sin complicaciones de un adenoma paratiroideo. En el primer día posoperatorio el paciente refiere adormecimiento alrededor de los labios. ¿Cuál es la causa más probable de estos síntomas? A) Hipocalcemia secundaria a hipomagnesemia. B) Hipocalcemia por insuficiencia renal aguda. C) Hipocalcemia por “síndrome del hueso hambriento”. D) Hipocalcemia por lesión inadvertida del nervio laríngeo recurrente. E) Hematoma posoperatorio del cuello.

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35. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado?

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) Púrpura trombocitopénica inmunitaria.

A) Administración oral de gluconato de calcio. B) Rehidratación intravenosa con solución salina isotónica. C) Administración de sulfato de magnesio por vía intravenosa. D) Hemotransfusión. E) Tranquilizar al paciente y vigilancia estrecha.

Situación III: sala de urgencias La mayoría de los pacientes valorados en este contexto es nueva para el médico, pero en ocasiones puede concertarse una cita en la sala de urgencias cuando un paciente conocido llama por teléfono al médico. Por lo general, los pacientes son valorados en situaciones de urgencia. También se dispone de una amplia gama de servicios sociales, lo que incluye intervención después de una violación, apoyo familiar y asistencia de seguridad por la policía local.

B) C) D) E)

Púrpura de Henoch-Schönlein. Síndrome de Evans. Meningococemia. Síndrome hemolítico-urémico.

Preguntas 38 a 40 Una mujer de 78 años de edad es transferida desde un asilo al hospital por náuseas, vómito, distensión abdominal e incapacidad para evacuar desde hace tres días. En la exploración se le encuentra somnolienta y taquicárdica. Hay distensión abdominal, timpanismo y dolor difuso a la palpación de todo el abdomen. En la ﬁgura 11-2 se muestra la radiografía abdominal de la paciente.

36. A un paciente con fiebre de 38.9°C y antecedente de aneurisma de la aorta abdominal, se le realiza una CT en la que se observa la presencia de líquido alrededor del injerto. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado? A) Antibióticos intravenosos y repetir la CT en 24 a 48 h. B) Drenaje del líquido acumulado mediante la colocación de un catéter guiado por CT. C) Exploración quirúrgica con retiro del injerto, irrigación y colocación de un nuevo injerto. D) Exploración quirúrgica con retiro del injerto y construcción de un injerto axilobifemoral. E) Exploración quirúrgica con desbridamiento y drenaje del líquido acumulado. 37. Una niña de siete años de edad es llevada a la sala de urgencias por fatiga y palidez. Fue tratada por su médico familiar hace unos cuantos días y se diagnosticó infección de vías respiratorias altas. En la exploración física se observa esplenomegalia y equimosis en las extremidades superiores. Los exámenes de laboratorio solicitados muestran recuento de leucocitos de 11 000, hemoglobina de 6 g/100 ml, recuento de plaquetas de 40 000. La prueba de Coombs es positiva. ¿Cuál es la causa más probable?

FIG. 11-2 (Reproducido con autorización de Chen MYM, Pope TL Jr, Ott DJ, Basic Radiology, New York, NY: Mc Graw-Hill, 2004, p. 220.)

38. Los datos radiológicos son compatibles con: A) B) C) D) E)

Íleo biliar. Pancreatitis. Colangitis. Neoplasia de intestino delgado. Apendicitis perforada.

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Preguntas: 35–46

39. La paciente se encuentra en riesgo de: A) B) C) D) E)

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 43. ¿Cuál es el dato que con mayor probabilidad se

Colangitis ascendente. Perforación de intestino delgado. Perforación colónica. Síndrome de Ogilvie. Hemorragia masiva del intestino delgado.

40. ¿Cuál es la intervención más apropiada? A) Líquidos intravenosos, descompresión gástrica, antibióticos y vigilancia estrecha. B) Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada con descompresión de la vía biliar. C) Colecistectomía. D) Exploración quirúrgica con enterotomía para aliviar la obstrucción intestinal. E) Exploración quirúrgica con enterotomía para aliviar la obstrucción, junto con colecistectomía. 41. ¿Cuál es la principal causa de muerte en Estados Unidos de lactantes entre el primero y duodécimo meses de vida? A) B) C) D) E)

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Meningitis bacteriana. Cardiopatía congénita. Malformaciones congénitas. Envenenamientos accidentales. Síndrome de muerte súbita infantil.

Preguntas 42 y 43 Una mujer caucásica de 84 años de edad acude a la sala de urgencias con amaurosis súbita que inició hace varias horas. Tiene antecedentes de hipertensión y ﬁbrilación auricular, las cuales están controladas. Reﬁere fatiga crónica y no come bien. 42. ¿Cuál es la primera prueba que debe solicitarse? A) Resonancia magnética nuclear de cráneo y órbitas con medio de contraste. B) Doppler carotídeo. C) Tasa de eritrosedimentación. D) Ecocardiograma. E) Biometría hemática completa con recuento diferencial de leucocitos y de plaquetas.

encontrará durante la exploración del fondo de ojo?

A) B) C) D) E)

Hemorragias en la retina. Exudados de lípidos. Manchas de color rojo cereza. Muescas arteriovenosas. Exudados cotonosos.

44. Un varón de 62 años de edad acude a la sala de urgencias con dolor subesternal intenso después de un episodio de vómito intenso y prolongado. La radiografía de tórax muestra escaso aire en el mediastino. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado en este momento? A) Endoscopia de tubo digestivo alto. B) Radiografía con trago de material de contraste hidrosoluble. C) Colocación de sonda nasogástrica y sonda pleural, ayuno y administración de antibióticos de amplio espectro. D) Toracotomía izquierda de urgencia. E) Toracotomía derecha de urgencia. 45. ¿Cuál es el agente infeccioso que con mayor probabilidad ocasionará secreción nasal intensa, sibilancias y tos en invierno a una niña de cuatro meses de edad? A) B) C) D) E)

Estreptococo del grupo B. Estreptococo del grupo A. Virus sincitial respiratorio. Enterovirus no relacionado con polio. Haemophilus influenzae.

46. Un varón de 35 años de edad acude a la sala de urgencias con quemadura de tercer grado por flama en la extremidad superior derecha, cara anterior del tronco y lado derecho de la extremidad inferior, sin afección de genitales. ¿Cuál es el porcentaje del área quemada? A) B) C) D) E)

15% 25% 35% 45% 55%

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11: Examen de práctica 4

Preguntas 47 a 50

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 49. El paciente evoluciona bien y no presenta nuevos

Un varón de 50 años de edad acude a la sala de urgencias después de tres episodios de hematemesis grave. No hay antecedentes de episodios similares y al momento de la revisión la hemorragia no está activa. Los signos vitales son: temperatura 37.1°C, TA en decúbito dorsal de 98/72 mmHg, 75/50 mmHg en posición sedente, frecuencia cardíaca de 110 lpm, frecuencia respiratoria de 17 por minuto, saturación de oxígeno de 100% con aire ambiental. En la exploración física se le encuentra pálido, mareado y débil. Tiene ictericia de escleróticas, telangiectasias en la cara anterior del tórax, esplenomegalia y matidez a la percusión de todo el abdomen. El hematócrito inicial es de 30%. El tiempo de protrombina es de 31 s con una razón internacional normalizada (INR) de 3.1. El paciente niega el consumo de fármacos anticoagulantes. Se solicita la valoración por un gastroenterólogo. 47. Antes de realizar la endoscopia de tubo digestivo alto, el mejor paso inicial en el tratamiento de este paciente es: Solicitar estudios serológicos para hepatitis. Lavado gástrico con sonda nasogástrica. CT para descartar enfermedad hepática. Administración intensiva de líquidos intravenosos. E) Corrección de la coagulopatía del paciente. A) B) C) D)

48. La endoscopia de tubo digestivo alto muestra múltiples varices grado 3/4 en el esófago. Sobre la várice más grande se observa un tapón de fibrina que parece estar roto con salida de sangre fresca a través de la mucosa. ¿Cuál es el paso inicial en el tratamiento de este paciente? A) Colocación de bandas esofágicas a través de endoscopia para el tratamiento de las varices. B) Escleroterapia de las varices esofágicas por endoscopia. C) Tratamiento quirúrgico para ligadura definitiva de las varices. D) Inicio de tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. E) Colocación de una derivación portosistémica intrahepática transyugular por radiología intervencionista.

episodios de hemorragia en su hospitalización. ¿Cuál es el tratamiento adicional que puede administrarse en forma ambulatoria y que es útil para evitar la recurrencia de la hemorragia en esta paciente?

A) Colocación de bandas esofágicas a través de endoscopia para el tratamiento de las varices. B) Escleroterapia de las varices esofágicas por endoscopia. C) Tratamiento quirúrgico para ligadura definitiva de las varices. D) Inicio de tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. E) Colocación de una derivación portosistémica intrahepática transyugular por radiología intervencionista. 50. El paciente regresa seis meses después a la sala de urgencias luego de otro episodio de hematemesis grave. Se realiza endoscopia de tubo digestivo alto que muestra las varices gástricas con hemorragia por debajo de la unión esofagogástrica. La hemorragia es intensa y el paciente tiene inestabilidad hemodinámica. ¿Cuál es el siguiente paso en el tratamiento de este paciente? A) Colocación de bandas esofágicas a través de endoscopia como tratamiento de las varices. B) Escleroterapia de las varices esofágicas por endoscopia. C) Tratamiento quirúrgico para ligadura definitiva de las varices. D) Inicio de tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. E) Colocación de una derivación portosistémica intrahepática transyugular por radiología intervencionista.

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Respuestas y explicaciones 1. D) 2. C) 3. D) 4. C)

Explicación de las preguntas 1 a 4 Se define a la hematuria microscópica como la presencia de más de tres eritrocitos por campo de alta resolución en el estudio microscópico del sedimento urinario en dos de tres muestras de orina con recolección adecuada. El grado de hematuria no guarda relación con la gravedad de la enfermedad subyacente, y por tanto la hematuria debe considerarse como un síntoma de enfermedad grave hasta que se demuestre lo contrario (la observación es una opción incorrecta). El paso inicial para la valoración de la hematuria microscópica es el interrogatorio y exploración física amplios. La valoración de las vías urinarias es el siguiente paso recomendado y las opciones incluyen pielografía, ecografía y CT. (Grossfeld GD, et al. Asymptomatic microscopic hematuria in adults: Summary of the AUA best practice policy recommendations. Am Fam Physician 2001;63:1145-1154) Durante la consulta debe proporcionarse asesoría con respecto al abuso de alcohol. La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) emitió una recomendación B (detección sistemática) para el asesoramiento conductual y detección con el fin de reducir el consumo de alcohol en adultos durante la valoración médica primaria. La USPSTF emitió una recomendación I (evidencia insuficiente) para la detección de cáncer cutáneo y lumbalgia, mientras que emitió una recomendación D (en contra) de la detección sistemática de cáncer testicular en adolescentes y adultos jóvenes asintomáticos. El paciente recibió su última dosis de vacuna dT a los 14 años de edad, hace cinco años, de forma que no es necesario administrar una nueva dosis de la vacuna. (USPSTF:www.preventiveservices. ahrq.gov) La principal causa de muerte en este grupo de edad son lesiones relacionadas con vehículos motorizados. La tasa de mortalidad para individuos entre 15 y 24 años de edad por lesiones

accidentales es de 38.7/100 000, la mayor parte de los cuales es ocasionada por accidentes en vehículo motorizado. La segunda causa de muerte son otros traumatismos, entre los que se incluye el homicidio, suicidio y ahogamiento. (Maxcy-Rosenau-Last.Public Health and Preventive Medicine, 14th ed.) En un estudio transversal de 354 adolescentes del medio urbano, con edades entre 12 y 21 años se preguntó la razón por la que continuaban fumando. La respuesta más común fue “me relaja”, la cual se reportó en 73% de los casos. La segunda causa fue “tengo el hábito”, 56%; “soy adicto”, 29%; “estoy aburrido”, 22% y “todos a mi alrededor fuman”, 17%. A fin de fomentar la interrupción del tabaquismo en esta población, es necesario realizar acciones dirigidas a disminuir el estrés percibido y la dependencia a la nicotina (Siqueira LM, Rolnitzky LM, Rickert VI. Smoking cessation in adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:489-495) 5. D) 6. E)

Explicación de las preguntas 5 y 6 El trastorno conversivo se diagnostica por la presencia de síntomas neurológicos o déficit asociados con factores psicológicos o conflictos en su mayor parte inconscientes, sin la gama de síntomas que se observan en este caso. La hipocondriasis se caracteriza por preocupación, con el temor de tener una enfermedad grave, con base en una interpretación inadecuada de las sensaciones corporales. El trastorno doloroso implica angustia significativa o alteración funcional como consecuencia del dolor. Se cree que los factores psicológicos participan en el inicio, gravedad, empeoramiento o mantenimiento del dolor. La sintomatología no relacionada con el dolor, como la que muestra la paciente, no es una característica de este trastorno. El trastorno somatiforme indiferenciado se diagnostica cuando hay síntomas físicos inexplicados que no satisfacen los criterios para trastorno de somatización. Este caso representa un trastorno de somatización, que se caracteriza por múltiples síntomas o patrones

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ entre los 35 y 40 años de edad, con puntos

recurrentes, que inician antes de los 30 años de edad y que no se explican por completo por una enfermedad conocida (DSM-IV). Si a un paciente se le diagnostica trastorno de somatización, la hospitalización para estudio diagnóstico amplio y las valoraciones por diversos especialistas pueden reforzar el proceso de somatización y empeorar los síntomas. Es probable que confrontar al paciente origine ira y cause incremento de los síntomas somáticos. Informar al paciente que se establecerá el diagnóstico es impreciso, confuso y puede por último dar origen a una demanda legal. El tratamiento más apropiado para estos individuos es programar consultas regulares, breves, dirigidas a la valoración de nuevos síntomas físicos. Las pruebas de laboratorio, estudios y procedimientos serán de naturaleza limitada. La exploración física debe tranquilizar al paciente en el sentido de que ha sido revisado con meticulosidad. Después de que se fortalezca la relación médico-paciente tal vez esté indicada la valoración por un psiquiatra para ayudar a disminuir el uso de los servicios de salud y para el tratamiento de la psicopatología concomitante (Synopsis, p. 647). 7. C) 8. C) 9. B)

Explicación de las preguntas 7 a 9 La polimialgia reumática es un síndrome inflamatorio de individuos en edad avanzada que se caracteriza por dolor y rigidez en las cinturas escapular y pélvica. Los pacientes por lo común tienen más de 50 años de edad, presentan síntomas bilaterales y la tasa de eritrosedimentación con frecuencia se encuentra por arriba de 40 mm/h. La ausencia de debilidad muscular y las concentraciones normales de creatinfosfocinasa son factores en contra de una posible polimiositis. El hipotiroidismo puede causar dolor musculoesquelético, pero no se asocia con tasas de eritrosedimentación de 99 mm/h o pérdida de peso (por lo común hay aumento de peso). La osteoartritis de cuello y hombros muestra anomalías en el arco de movimientos, acompañada de dolor; este paciente únicamente tiene dolor muscular a la palpación. La fibromialgia es un síndrome doloroso no inflamatorio ni autoinmunitario difuso, de causa desconocida, con inicio

dolorosos característicos (es necesario que se encuentren 11 de los 18 puntos por al menos tres meses y que se encuentren por arriba y por abajo de la cintura). Dada la edad avanzada de esta paciente (60 años), la presencia de síntomas de un mes de evolución y datos de enfermedad inflamatoria sistémica (tasa de eritrosedimentación de 99 mm/h), es poco probable el diagnóstico de fibromialgia. La prednisona en dosis de 10 a 20 mg/día suele ocasionar respuesta rápida y espectacular en casos de polimialgia reumática. La mayoría de los pacientes mejora en forma significativa en el lapso de uno o dos días y la tasa de eritrosedimentación disminuye en forma estable. La medición de hormona liberadora de tirotropina (TRH) es inapropiada si los síntomas de este paciente fueron ocasionados por hipotiroidismo. Los analgésicos no son de utilidad para la inflamación de la polimialgia reumática (indicada por el incremento en la tasa de eritrosedimentación). Aunque esta paciente podría tener depresión, el incremento en la tasa de eritrosedimentación es un argumento en contra de dicho diagnóstico y es poco probable que el uso de relajantes musculares para enfermedades inflamatorias sistémicas sea de utilidad. La arteritis de células gigantes (o temporal) ocurre en forma simultánea o secuencial en pacientes con polimialgia reumática. Los síntomas incluyen cefalea, claudicación de la mandíbula, trastornos visuales y dolor a la palpación de la piel cabelluda. El hecho de que la prednisona (con dosis de 20 mg/día) no mejore de manera significativa los síntomas o normalice la tasa de eritrosedimentación, sugiere la presencia de arteritis temporal y es indicación para biopsia de la arteria temporal. Es poco probable la artritis reumatoide porque no hay datos de sinovitis en las articulaciones. Es posible la presencia de lupus eritematoso sistémico, pero es altamente improbable en un paciente con títulos negativos de anticuerpos antinucleares. Los síntomas de este paciente no son típicos de hipotiroidismo (ausencia de debilidad muscular, pérdida de peso en lugar de aumento de peso e incremento en la tasa de eritrosedimentación ~100 mm/h). No es prudente asumir que la paciente se encuentra deprimida y que está amplificando sus síntomas, con base en la evidencia de los exámenes de laboratorio que apoyan inflamación sistémica (tasa de eritrosedimentación ~100 mm/h). (Ruddy, pp. 1155-1162)

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Respuestas: 7–17

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ glucosa, cefaleas, melasma y náuseas. El riesgo de

10. A) Por lo común las cardiopatías congénitas cianóticas ocasionan cortocircuito de derecha a izquierda. Esto evita el paso de sangre a través de la circulación pulmonar, con ausencia de intercambio gaseoso. La tetralogía de Fallot, transposición de los grandes vasos, tronco arterioso y atresia pulmonar son causas de cardiopatías congénitas cianóticas. El niño comentado en la pregunta no tiene una lesión cianótica y de las cardiopatías enumeradas, sólo la comunicación interventricular ocasiona cortocircuito de izquierda a derecha. (Fleisher and Ludwig, pp. 187-191) 11. A) 12. D) 13. C)

Explicación de las preguntas 11 a 13 Lo más probable es que esta paciente tenga incremento de la presión arterial como consecuencia del consumo de anticonceptivos orales. Ésta es la causa más común de hipertensión secundaria y debe interrumpirse la administración de estos medicamentos. Además, ha desarrollado otros efectos adversos por el consumo de anticonceptivos orales, lo que incluye aumento de peso y edema. Dada la presencia de síntomas al momento de la valoración, es razonable asumir que la presión arterial está elevada y por tanto debe medirse durante esta consulta. La hemorragia transvaginal y la amenorrea apuntan a un posible embarazo. Por tanto, se debe realizar prueba de embarazo en orina e interrumpir de inmediato los anticonceptivos orales hasta que se descarte un posible embarazo. La única contraindicación absoluta de las opciones mencionadas es el tabaquismo después de los 35 años de edad, aunque el tabaquismo intenso a cualquier edad se considera una contraindicación relativa. Con excepción de la anemia hemolítica, el resto de las opciones se consideran contraindicaciones relativas para prescribir anticonceptivos orales. La única anemia hemolítica que se considera contraindicación absoluta es la drepanocitosis, por incremento en el riesgo de trombosis. La colelitiasis es un efecto secundario establecido de los anticonceptivos orales. Otros efectos secundarios incluyen enfermedad tromboembólica, hipertensión, aumento de peso, retención de líquidos, edema, intolerancia a la

desarrollar cáncer endometrial y ovárico puede reducirse con el uso de anticonceptivos orales. La infertilidad temporal inducida por los anticonceptivos orales puede corregirse con la interrupción de éstos. La infertilidad prolongada después de interrumpir los anticonceptivos orales es indicación para estudio diagnóstico en busca de otras causas. No se espera que la trombocitopenia sea un efecto secundario del consumo de anticonceptivos orales. (Larsen, pp. 672-691)

14. A) La hipercalcemia hipocalciúrica familiar es un trastorno familiar benigno de hipercalcemia, poco frecuente, que se caracteriza por hipercalcemia asintomática o con síntomas leves. Es un trastorno que se hereda con rasgo autosómico dominante y en el que las glándulas paratiroides por lo general tienen un tamaño normal. La base para el desarrollo de hipercalcemia hipocalciúrica familiar parece ser una mutación en el gen de los receptores sensibles al calcio, que regula el punto de ajuste de la glándula paratiroides y que modula la concentración de calcio extracelular. El trastorno puede confundirse con hiperparatiroidismo primario porque en ambos trastornos las concentraciones de calcio sérico y de hormona paratiroidea se encuentran elevadas con disminución de las concentraciones séricas de fosfato. El diagnóstico diferencial se hace al obtener una medición de la excreción de calcio en orina de 24 h. En pacientes con hipercalcemia hipocalciúrica familiar la excreción de calcio en orina es baja, en tanto que en el hiperparatiroidismo primario las concentraciones se encuentran elevadas. Es importante la diferenciación porque los pacientes con hiperparatiroidismo primario se benefician de la intervención quirúrgica, a diferencia de los individuos con hipercalcemia hipocalciúrica familiar (Cameron, p. 602) 15. B) 16. D) 17. D)

Explicación de las preguntas 15 a 17 El trastorno de evitación de la personalidad se caracteriza por un patrón de inhibición en situaciones sociales y sentimientos de incomodidad. Estos individuos con probabilidad se culpan a sí mismos por sus dificultades en vez de criticar a

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ rar los trastornos conductuales. Los antipsicóti-

otras personas, como lo ilustra el caso de la pregunta. Los pacientes con trastorno dependiente de la personalidad muestran una conducta con la necesidad intensa de ser cuidados, lo que conduce a una conducta de sumisión. Es poco probable que adquieran una conducta hostil o que sufran labilidad emocional como en el ejemplo mencionado. Los individuos paranoides sufren desconfianza crónica y sospechan de otras personas. Asumen que los demás individuos desean lesionarlos. No participan en numerosas relaciones ni admiten sentimientos de soledad como se observa en el paciente del caso clínico. El trastorno esquizoide de la personalidad se diagnostica en pacientes con un patrón marcado de desprendimiento y expresión restringida durante las relaciones interpersonales. Los individuos esquizoides no buscan relacionarse con otras personas, prefieren las actividades solitarias. No tienen conductas tan explosivas como la del paciente mencionado en el caso clínico. El ejemplo antes citado representa a un varón con un trastorno limítrofe de la personalidad, que se caracteriza por inestabilidad de las relaciones personales, afectos e imagen personal, así como de impulsividad, problemas para el control de la ira y sensación de vacío (DSM-IV). La negación se clasifica como un mecanismo de defensa primitivo o psicótico, en el cual los individuos evitan percibir la realidad externa al negar los hechos. El desplazamiento se considera un mecanismo de defensa neurótico, que se caracteriza por desplazar los sentimientos de una persona o situación a otra persona o situación y que provocan menos angustia. La intelectualización es otro proceso defensivo de tipo neurótico, que utiliza un procesamiento intelectual para evitar la experiencia afectiva. La sublimación es un mecanismo de defensa maduro, en el que una persona dirige su impulso hacia una conducta socialmente aceptable. El paciente presentado en la pregunta muestra un mecanismo defensivo de separación. Es un mecanismo de defensa primitivo que suele observarse en trastornos graves de la personalidad, en especial en el trastorno limítrofe de la personalidad. En la separación, los pacientes dividen los sentimientos, personas y conductas en categorías de “bueno y malo” en vez de enfrentar ambivalencias. (Synopsis, pp. 207-208, 802) Las benzodiazepinas, como el clonazepam, pueden ser de utilidad para el tratamiento de la ansiedad y agitación en individuos con trastorno limítrofe de la personalidad, pero no se consideran tratamientos de primera línea por la falta de datos, riesgo de abuso y la posibilidad de empeo-

cos como el haloperidol pueden ser beneficiosos para el control de la ira y para las lesiones infligidas por el propio individuo, pero los efectos son inespecíficos; éstos no se consideran para la monoterapia por los efectos secundarios significativos, en especial el riesgo de discinesia tardía. Los estabilizadores del estado de ánimo como el litio y el ácido valproico en ocasiones se utilizan para el tratamiento de la agresión impulsiva y para la inestabilidad emocional que es común en pacientes con trastorno limítrofe. No obstante, existe una preocupación legítima del uso de litio en estos pacientes impulsivos, a menudo suicidas, dada su toxicidad en casos de sobredosis. El ácido valproico es más seguro en caso de sobredosis, pero hay pocos datos que apoyen su eficacia en esta población de pacientes. Los antidepresivos en general, en especial los inhibidores de la recaptación de serotonina, como sertralina, han mostrado su eficacia para el tratamiento de los síntomas de inestabilidad del estado de ánimo con impulsividad, agresión, hostilidad y mutilación en individuos con trastorno limítrofe de la personalidad. Éstos fármacos son los medicamentos más estudiados y son muy seguros en casos de sobredosis. Estos factores favorecen su uso como farmacoterapia de primera línea en dichos pacientes, aunque a la fecha la FDA no ha probado tales fármacos para el tratamiento de esta enfermedad. (Practice Guideline for the treatment of Patients with Borderline Personality Disorder, 2001, APA)

18. A) El cáncer tiroideo se clasifica como papilar, folicular, de células de Hurtle, medular o anaplásico. De todos los subtipos, el carcinoma papilar tiene el mejor pronóstico general. Además del subtipo de cáncer, hay otros indicadores importantes del pronóstico, lo que se conoce como escala AGES. Dicha escala toma en consideración la edad del paciente, grado histopatológico del tumor, extensión de la enfermedad y tamaño del tumor (Age, Grade, Extent, Size). Otros factores importantes incluyen la presencia de metástasis a distancia, extensión de la resección quirúrgica original y la presencia de invasión extratiroidea. De todos los factores, la edad es la de mayor importancia (edad <40 años). Por ejemplo, un varón de 16 años de edad con cáncer tiroideo y metástasis a los ganglios linfáticos regionales tiene una posibilidad de supervivencia de 90%. (Schwartz, pp. 1682-1683) 19. D) Las contraindicaciones absolutas para el uso de anticonceptivos orales combinados incluyen

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 22. B) La paciente tiene síntomas y datos en la

antecedente de trastornos trombóticos, enfermedades vasculares (cerebral, coronaria), alteración de la función hepática (o tumores hepáticos), antecedente de cáncer dependiente de hormonas (p. ej., mamario), fumadoras de más de 35 años de edad, sospecha de embarazo o confirmación del mismo, hemorragia vaginal de causa no diagnosticada e hiperlipidemia congénita. (Beckmann, p. 335) 20. E) 21. C)

Explicación de las preguntas 20 y 21 Esta niña tiene acidosis metabólica sin desequilibrio aniónico. Con base en sus antecedentes, es más probable que sufra acidosis tubular renal (RTA). En este caso, existe un umbral renal bajo para el bicarbonato en la porción proximal de la nefrona (RTA proximal). Es incapaz de conservar el bicarbonato en cantidad apropiada para incrementar sus concentraciones séricas. El vómito persistente (por estenosis pilórica, estenosis duodenal o reflujo gastroesofágico) con probabilidad ocasiona pérdida de bicarbonato y por tanto dará origen a alcalosis, no a acidosis. En la RTA proximal (RTA tipo II) existe una incapacidad para reabsorber bicarbonato; hay un “umbral” de concentración de bicarbonato en suero por arriba del cual se pierde bicarbonato en orina. Por ejemplo, si el “umbral” en suero es de 15, el añadir bicarbonato al suero ocasiona pérdida de bicarbonato en orina con incremento secundario en el pH urinario. La adición de bicarbonato al suero causa un incremento transitorio en la concentración sérica con disminución gradual del nivel “umbral”. Cuando las concentraciones de bicarbonato en suero alcanzan 15, el nivel de umbral, el pH urinario regresa a lo normal (ligeramente ácido, con un pH entre 5 y 7). En la RTA distal (RTA tipo I), existe una incapacidad para mantener un “gradiente de protones”. Esto da origen a un pH urinario anormalmente elevado en casos de acidosis (incapacidad para disminuir el pH urinario). La RTA distal también causa hipopotasiemia, como consecuencia del mantenimiento de la neutralidad eléctrica. En la valoración de la RTA proximal, el estudio diagnóstico incluye una prueba con administración de bicarbonato, en la que se observará incremento transitorio del pH urinario y del bicarbonato en suero. (Rudolph, pp. 1710-1712)

exploración física de atrofia vulvovaginal por estado hipoestrogénico a causa de la menopausia. Los síntomas de irritación vesical son comunes en estos trastornos porque el aparato genitourinario tiene receptores estrogénicos al igual que la vagina y la vulva. Una secreción blanquecina, con grumos indica una posible infección por levaduras y tal vez requiera la administración de medicamentos; sin embargo, no sería compatible con la evolución de los síntomas. La retención de un tampón tiende a ocasionar secreción vaginal fétida, pero es poco probable que esta mujer utilice un tampón, porque se encuentra en la posmenopausia. Una fístula vesicovaginal tiende a causar fuga de orina a través de la vagina en vez de producir síntomas de irritación vesical. Una tumoración fungoide en el cuello uterino (es decir, carcinoma cervicouterino avanzado) es poco frecuente. (Hendrix SL. Long-term use of hormone therapy for urogenital complaints. Med Clin North Am 2003;87(5):1029-1037)

23. B) La FDA clasificó los fármacos para proporcionar una guía muy básica con respecto a la seguridad de prescribir un medicamento durante el embarazo. Sin embargo, el que un fármaco pertenezca a una categoría de mayor riesgo no confiere en forma automática un incremento en el riesgo. De hecho, varios fármacos en la categoría X se asocian con alto riesgo de anomalías congénitas, pero otros se incluyeron en esta lista porque es inconcebible utilizar estos fármacos durante el embarazo y no porque sean teratógenos; un buen ejemplo son los anticonceptivos orales. Los fármacos de la categoría D han mostrado tener al menos cierto riesgo para anomalías congénitas, como el valproato, con incremento en 10 veces en los casos de defectos del tubo neural; sin embargo, el riesgo para el feto al tomar el medicamento debe ser sopesado con el control de la enfermedad subyacente. Se carecen de datos de varios fármacos en la categoría C de la FDA en seres humanos o en animales. Los fármacos de la categoría B se incluyen en ambos grupos. No se han demostrado efectos teratógenos en animales, pero no se dispone de datos en seres humanos o bien, se han demostrado riesgos en animales pero estudios controlados en seres humanos no han mostrado evidencia de riesgo. Esto es consistente con la amplia variación en la teratogénesis entre las especies. (Briggs, Freeman, Yaffe [eds.]. drugs in Pregnancy and Lactation, 6th ed. Baltimore, MD: Lippincott Willims & Wilkins, 2001)

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 1) útero con tamaño equivalente a >16 semanas

24. D) El diagnóstico es hipotiroidismo primario, con probabilidad por tiroiditis puerperal. Los datos esenciales en los estudios de laboratorio consisten en incremento en las concentraciones de TSH y bajas concentraciones de hormona tiroidea libre lo que se suma al incremento de peso y fatiga. Las cifras bajas en la prueba de captación de T3 por resinas indican aumento en las concentraciones de globulina transportadora de hormonas tiroideas, ya sea por hipotiroidismo o por efecto estrogénico. El índice de hormona tiroidea libre se obtiene al multiplicar la captación de T3 entre la concentración total de tiroxina. Como ambas hormonas se encuentran en bajas concentraciones, el índice también será bajo. La galactorrea y el aumento en las concentraciones de prolactina son frecuentes en pacientes con hipotiroidismo y se relacionan con incremento en las concentraciones de TRH, un estimulador potente de la prolactina. La prolactina no permanece elevada durante el amamantamiento, pero los anticonceptivos orales también incrementan las concentraciones de prolactina. Las concentraciones basales de TSH se encuentran elevadas, y por tanto no hay indicación para una prueba de estimulación con TRH. La gammagrafía tiroidea proporciona información útil para el diagnóstico diferencial de hipertiroidismo, pero no es útil para el diagnóstico de hipotiroidismo. (Larsen, pp. 423-428,440)

25. C) La vigilancia de pacientes con mola hidatiforme indica que la evacuación produce curación en 80% de los casos. Sin embargo, en términos generales en 20% de los casos persiste el tejido trofoblástico, y se establece el diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional (GTN). El diagnóstico incluye diversos grados de enfermedad, en la que se incluyen la mola invasora, coriocarcinoma y tumor trofoblástico en el sitio de implantación de la placenta. Después de evacuar un embarazo molar, la vigilancia apropiada incluye mediciones seriadas de las concentraciones de hCG una vez cada siete a 15 días hasta que se obtengan cifras normales en tres ocasiones y después pruebas mensuales hasta completar un año de vigilancia. Se recomienda el control anticonceptivo durante este período, de preferencia con anticonceptivos orales. En caso de concentraciones estables o incrementadas de hCG, como el caso de la pregunta, está indicado el estudio diagnóstico con CT de cabeza, tórax, abdomen y pelvis. Las pacientes en riesgo de GTN después de la evacuación uterina incluyen aquellas con:

antes de la evacuación; 2) aumento de volumen de ambos ovarios antes de la evacuación (quistes tecaluteínicos); 3) edad >40 años; 4) concentraciones de hCG superiores a 100 000 mUI/ml antes de la evacuación del útero; 5) antecedente de mola hidatiforme; 6) complicaciones del embarazo molar, entre las que se incluyen toxemia, hipertiroidismo y embolización con tejido trofoblástico. Las indicaciones para el tratamiento del tumor trofoblástico posmolar incluyen: 1) concentraciones estables de hCG en tres mediciones consecutivas, 2) aumento en las concentraciones de hCG en dos mediciones consecutivas, 3) concentraciones de hCG >20 000 mUI/ml cuatro semanas o más después de la evacuación, 4) detección de metástasis o 5) diagnóstico histopatológico de coriocarcinoma. Después de la evacuación de un embarazo molar rara vez está indicado repetir la dilatación y legrado; no es curativo en casos de GTN y se acompaña de aumento en el riesgo de perforación uterina. (Diagnosis and management of gestational trophoblastic neoplasia. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003;17(6):893-903)

26. E) El paso inicial en la identificación de la causa de la prolongación de los tiempos de tromboplastina parcial y protrombina es establecer si la adición de plasma corrige el déficit. Si no se corrige la prolongación de estos tiempos con la adición de 50% de plasma normal, indica la presencia de un inhibidor específico (contra uno de los factores de la coagulación) o inespecífico (p. ej., anticoagulante lúpico). Si después de una mezcla 1:1, se corrigen el PT o aPTT, la causa más probable es la deficiencia de factores de coagulación. El inhibidor más común en individuos sin hemofilia es una sustancia contra el factor VIII, como en el caso de esta mujer. (Hoffman, p. 1843) 27. C) La porción distal del intestino delgado (íleon) es el sitio de absorción de las vitaminas liposolubles (vitaminas A, D, E, y K) así como de vitamina B12. Esta última se une al factor intrínseco, una glucoproteína secretada por las células parietales del fondo y cuerpo del estómago. Receptores específicos en la porción terminal del íleon captan el complejo de factor intrínseco-vitamina B12. La deficiencia de vitamina B12 ocasiona anemia megaloblástica. Este paciente necesita la aplicación mensual de inyecciones de vitamina B12. (Shwartz, p. 1255)

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ de los receptores hormonales, puede influir en la

28. A) 29. D) 30. E)

Explicación de las preguntas 28 a 30 La microfotografía muestra células tumorales malignas que infiltran entre los haces de colágeno y en ciertas áreas focales, con la formación de “nidos” sólidos. El tumor muestra un alto grado de anaplasia con núcleos prominentes y citoplasma escaso. La formación de estructuras ductales es mínima y, por las razones antes mencionadas, es un tumor mal diferenciado (grado III). El carcinoma de mama afecta a una de cada nueve mujeres estadounidenses y 33% de dichas pacientes fallece a causa de la enfermedad. El cáncer de mama rara vez se observa antes de los 25 años de edad, excepto en personas con predisposición familiar. Los antecedentes heredofamiliares son un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer mamario en 5 a 10% de los casos. Se han implicado a dos genes en la herencia del cáncer mamario, BRCA-1 y BRCA-2; sin embargo, menos de 20% de las mujeres con antecedentes heredofamiliares de cáncer mamario porta estos genes. La mastopatía proliferativa (hiperplasia ductal atípica) también se acompaña con incremento en el riesgo de desarrollar cáncer mamario. Otros factores que se acompañan de aumento en el riesgo de carcinoma de mama incluyen edad avanzada, carcinoma en la mama contralateral o cáncer endometrial, exposición a radiación, duración de la edad reproductiva, paridad, obesidad y los estrógenos (aunque son cuestionables). Los carcinomas invasores o ductales infiltrantes son la principal variedad de carcinomas (70 a 80%). La mayor parte de estos cánceres muestra un incremento marcado en el tejido fibroso del estroma, lo que le da una consistencia pétrea. En el examen histopatológico el tumor consiste de células malignas que forman cordones, nidos sólidos y túbulos. El aspecto citológico de estos tumores varía desde baja malignidad a alta malignidad. (Cotran, 6th ed., pp. 1104-1111) El pronóstico de cáncer mamario se relaciona directamente con su etapa, utilizando el sistema TNM. En ausencia de metástasis a distancia, la etapa del tumor se establece por el tamaño del tumor primario y la presencia o ausencia de linfadenopatía regional. Otros factores pronósticos, como la presencia de invasión linfática o el estado

supervivencia, pero no está claro si añaden información a la estadificación histopatológica. La hiperplasia lobulillar atípica, hiperplasia ductal atípica y el adenoma tubular son enfermedades mamarias benignas y no causan adenopatías. El carcinoma lobulillar in situ, por definición, no es un cáncer invasor y por tanto no causa adenopatía axilar. No obstante, casi 30% de las pacientes sometidas a ablación de neoplasia lobulillar pueden desarrollar carcinoma invasor en los siguientes 15 a 20 años, por lo general carcinoma ductal infiltrante. En las opciones enumeradas, sería de esperarse que sólo el carcinoma ductal infiltrante cause metástasis axilares. (Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th ed., pp. 574-577)

31. C) La prolongación del tiempo de sangrado es la característica distintiva de las enfermedades plaquetarias. La alteración en la adhesión plaquetaria se observa en casos de insuficiencia renal aguda y crónica. No está claro el mecanismo, aunque los datos implican que las toxinas producidas en la uremia ocasionan desagregación del factor VIII, que es necesario para la función adecuada de las plaquetas. DDAVP (1-desamino-8D-arginina vasopresina) es un derivado sintético de la vasopresina y su administración ocasiona incremento dependiente de la dosis del factor VIII por las células endoteliales. Por tanto, se utiliza para el control de la hemorragia posoperatoria en pacientes con uremia. Otro método consiste en la transfusión de crioprecipitados, que es útil porque contiene altas concentraciones de factor VIII. Por último, tal vez está indicada la corrección del estado urémico con diálisis. La transfusión de plaquetas no corrige el trastorno, porque serán desactivadas por las toxinas circulantes. La vitamina K se utiliza para corregir la hemorragia causada por trastornos en la vía extrínseca de la coagulación. El plasma fresco congelado no contiene concentraciones lo suficientemente elevadas de factor VIII. La hiperglucemia no se relaciona con la tendencia hemorragípara. (Jarrell BE, et al. National Medical Series for Independent Study, Surgery, 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2000, pp. 130-131; Schwartz, p. 82) 32. D) Los cambios fisiológicos en los aparatos cardiovascular y circulatorio son importantes y pueden afectar una enfermedad materna de fondo. El volumen sanguíneo se incrementa en 40 a 50% hacia el término del embarazo, y la masa de

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ dad grave y prolongada, porque el calcio sérico

eritrocitos se incrementa en 20 a 25%; esta diferencia se conoce como anemia fisiológica del embarazo. El consumo total de hierro en el embarazo a término para satisfacer las necesidades maternas, fetales y placentarias es de 1 000 mg. Esto puede satisfacerse con las reservas preexistentes de hierro en mujeres con buenas reservas, pero existe el riesgo de agotamiento de las mismas, lo que da origen a anemia puerperal. El agotamiento de las reservas de hierro puede evitarse con la administración de 30 mg de hierro elemental por día, que se obtiene al tomar una tableta de gluconato ferroso de 325 mg/día. (Romslo I, Haram K, Sagan N, et al. Iron requirement in normal pregnancy is assessed by serum ferritin, serum transfer and saturation and erythrocyte protoporphyrin determinations. Br J Obstet Gynecol 1983;90:101)

33. E) El divertículo de Meckel es el divertículo verdadero más común del tubo digestivo; es un trastorno congénito ocasionado por el cierre incompleto del conducto onfalomesentérico o vitelino. Por lo común se encuentra a menos de 60 cm de la válvula ileocecal en el borde antimesentérico del íleon. Un divertículo de Meckel puede ser asintomático y encontrarse de manera incidental durante la exploración quirúrgica. En tal caso, la resección está indicada únicamente si hay signos de posible complicación, como la presencia de tejido firme palpable en la base. Esto representa la presencia de tejidos gástrico o pancreático heterotópicos, que pueden dar origen a úlcera y hemorragia. Si existe una comunicación o adherencia entre el divertículo de Meckel y la cicatriz umbilical está indicada la resección para evitar el riesgo de rotación intestinal, vólvulo y obstrucción alrededor de la adherencia. Por último, la resección se valora si el cuello del divertículo de Meckel es estrecho, porque puede ocasionar obstrucción a futuro por un fecalito, dando origen a diverticulitis y perforación. La morbilidad por la ablación incidental puede ser de hasta 12%, y por tanto se limita a las indicaciones antes mencionadas. (Schwartz, p. 1249) 34. C) 35. A)

Explicación de las preguntas 34 y 35 El síndrome de hueso hambriento se refiere a la hipocalcemia después de la corrección quirúrgica de hiperparatiroidismo en pacientes con enferme-

es retirado con rapidez de la circulación hacia el hueso. Los síntomas por lo general se observan en las primeras 24 a 48 h después de la paratiroidectomía, cuando las concentraciones séricas de calcio alcanzan su punto más bajo. Los síntomas precoces incluyen parestesias y hormigueo en la región peribucal, dedos de las manos o de los pies. Los síntomas avanzados incluyen nerviosismo, ansiedad y aumento de la transmisión neuromuscular, evidenciado por signos positivos de Chvostek y Trousseau, espasmo carpopedal e hiperreflexia osteotendinosa. En casos graves se observa prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Los pacientes con síntomas o signos de hipocalcemia requieren tratamiento. En pacientes con síntomas graves el tratamiento inicia con gluconato de calcio por vía intravenosa. Los pacientes con síntomas leves pueden recibir calcio por vía oral en forma de lactato, carbonato o gluconato de calcio. Si persiste la hipocalcemia pese a los complementos de calcio, tal vez se necesite tratamiento adicional con vitamina D. El tratamiento con complementos de calcio y vitamina D se continúa hasta que las concentraciones de calcio regresan a cifras normales. (Schwartz, p. 1701)

36. D) La tríada de fiebre, acumulación de líquido intraabdominal y antecedente de cirugía de injerto abdominal indica la aparición de infección en el injerto. El microorganismo aislado con mayor frecuencia es Staphylococcus aureus. Es una complicación poco frecuente pero con alta morbilidad y cifras de mortalidad de hasta 36%. La infección puede ocasionar con rapidez septicemia, choque hemorrágico y embolización séptica. El tratamiento estándar es la detección precoz y extirpación quirúrgica del injerto infectado con cierre primario de la aorta y creación de una reconstrucción extraanatómica, principalmente una derivación axilofemoral. Este tipo de derivación conlleva sus propias complicaciones, lo que incluye riesgo de pérdida de las extremidades, rotura del muñón aórtico e isquemia pélvica. (Am J Surg 1999;178(2):136-140) 37. C) El síndrome de Evans es la combinación de púrpura trombocitopénica inmunitaria y anemia hemolítica autoinmunitaria. Los factores desencadenantes de estos trastornos se desconocen. Los niños con síndrome de Evans tienen anemia con reacción de Coombs positiva con varios niveles de trombocitopenia. Está indicada la administración

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ acuesten sobre su espalda o de costado (no sobre el

de corticoesteroides para controlar la hemólisis aguda o la trombocitopenia. (Rudolph, p. 1546) 38. A) 39. B) 40. D)

abdomen). La meningitis bacteriana es una enfermedad devastadora, pero rara vez es letal cuando se da tratamiento. La muerte por malformaciones congénitas por lo general ocurre en el primer mes de vida neonatal. (Rudolph, pp. 1935-1936)

42. C)

Explicación de las preguntas 38 a 40 El íleo biliar causa 1 a 2% de las obstrucciones mecánicas de intestino delgado. Es ocasionado por la erosión de un cálculo impactado a través de la pared de la vesícula biliar hacia la pared duodenal. El cálculo avanza a través del intestino delgado (a través de la pared duodenal) y más tarde el cálculo pasa al intestino delgado. El tamaño del cálculo es de importancia, porque aquellos menores de 2 cm por lo general son evacuados, en tanto que los de mayor tamaño pueden causar obstrucción. Cuando ésta ocurre, por lo general sucede en el íleon terminal, que es la porción más estrecha del intestino delgado. La obstrucción ocasiona grandes pérdidas de líquido y anomalías electrolíticas. Hay edema, ulceración y por último necrosis de la pared intestinal con perforación. Es poco frecuente hacer el diagnóstico en el preoperatorio. No obstante, el estudio radiográfico es diagnóstico si se observa aire en la vía biliar aunado a obstrucción del intestino delgado. En 20% de los casos se observan cálculos radioopacos. El tratamiento definitivo es la intervención quirúrgica urgente. Se realiza exploración quirúrgica y se realiza un corte sobre el intestino delgado (enterotomía) justo proximal al sitio en que se encuentra el cálculo. Éste se extrae y se realiza cierre primario del intestino. El prolongar la intervención quirúrgica para realizar una colecistectomía en un paciente anciano, grave incrementa el riesgo quirúrgico, y por lo general no está indicado. (Schwartz, pp. 1450-1452) 41. E) El síndrome de muerte súbita infantil (SIDS) es la causa más común de muerte en niños entre uno y 12 meses de edad. En el primer mes de vida la causa más común de muerte son las complicaciones perinatales (p. ej., premadurez). El diagnóstico de SIDS requiere el análisis de la historia clínica, investigación del sitio del fallecimiento y la autopsia. La tasa de SIDS ha disminuido en forma espectacular con el inicio de la campaña “dormir de espaldas”, que recomienda que los lactantes se

43. C)

Explicación de las preguntas 42 y 43 Esta paciente tiene síntomas compatibles con oclusión de la arteria central de la retina. Este trastorno por lo común causa amaurosis aguda, indolora y unilateral. En ocasiones se asocia con antecedente de amaurosis fugaz. Los signos característicos son las manchas de color rojo cereza en el centro de la mácula y opacificación superficial o coloración blanquecina de la retina en el polo posterior. Las causas comunes de este trastorno incluyen embolia desde las cavidades cardíacas o desde la arteria carótida, trombosis, arteritis de células gigantes u otras colagenopatías y estados de hipercoagulabilidad. Esta paciente tiene fibrilación auricular, lo que incrementa el riesgo de enfermedad embólica y por tanto la prueba más importante es la tasa de eritrosedimentación, la cual ayudará a establecer si la causa es embólica o está relacionada con arteritis de células gigantes. Si hay un incremento notable en la tasa de eritrosedimentación se inician de inmediato esteroides en dosis elevadas. Las otras pruebas enumeradas son parte del estudio diagnóstico posterior, pero no son tan importantes para establecer si se requiere tratamiento urgente. (Wills Eye Manual, Section 11.5) 44. B) La perforación esofágica tiene mal pronóstico, en especial si el diagnóstico se retrasa. Cuando se sospecha se solicitan de inmediato radiografías urgentes posteroanterior y laterales de tórax. Los datos positivos incluyen enfisema en el mediastino, ensanchamiento del mediastino como consecuencia del edema, neumotórax y derrame pleural; sin embargo estas manifestaciones pueden aparecer después de varias horas. El diagnóstico se confirma con un esofagograma con medio de contraste hidrosoluble. Si dicho estudio es negativo se puede realizar un estudio con pequeñas cantidades de bario. La presencia de bario en el mediastino puede dar origen a mediastinitis grave. (Cameron, p. 8)

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ La colocación de bandas esofágicas por

45. C) En época de invierno, más de 90% de los niños menores de tres años de edad sufren infección por virus sincitial respiratorio, que puede causar bronquiolitis en lactantes y que en ocasiones causa hipoxia. La mayoría de los lactantes sanos no necesita hospitalización. Los factores de riesgo para complicaciones de infección por virus sincitial respiratorio incluyen displasia broncopulmonar, cardiopatías congénitas y premadurez. (Red Book, pp. 523-528)

46. D) Hay dos métodos utilizados con frecuencia para calcular el área de superficie corporal quemada: el método de la palma y la regla de los nueve. El método de la palma se basa en el hecho de que la palma del paciente corresponde a casi 1% de su superficie corporal total. Este método es particularmente útil en personas con quemaduras aisladas. La regla de los nueve divide la superficie corporal en varias áreas, de las cuales cada una corresponde a 9% o a un múltiplo de 9%. La cabeza y cuello representan el 9% y cada extremidad superior corresponde a 9%. Las caras anterior y posterior del tronco representan el 18%, al igual que cada extremidad inferior; los genitales corresponden a 1%. En el caso clínico mencionado, el paciente tiene una quemadura que afecta la extremidad superior derecha (9%), cara anterior del tronco (18%) y la extremidad inferior derecha (18%) para un total de 45%. (Schwartz, p. 228) 47. D) 48. A) 49. A) 50. E)

Explicación de las preguntas 47 a 50 El paciente tiene síntomas de hipotensión ortostática cuando se cambia de posición supina a sentado después de una hematemesis masiva y necesita la reposición urgente de volumen intravenoso para evitar la lesión a órganos terminales por hipovolemia. Los estudios serológicos para hepatitis, lavado gástrico, corrección de coagulopatía y estudios radiológicos son importantes, pero deben retrasarse hasta que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable.

endoscopia es el procedimiento preferido para este paciente. En términos de eficacia la colocación de bandas es superior a la escleroterapia para interrumpir una hemorragia por varices, aunque la escleroterapia puede ser una segunda opción si la colocación de bandas falla o se incrementa el sangrado. La intervención quirúrgica en pacientes con varices esofágicas hemorrágicas conlleva un riesgo muy elevado por la hipertensión portal y coagulopatía concomitante. El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones es de poca utilidad en este paciente porque la enfermedad no es consecuencia de reflujo gastroesofágico. La derivación portosistémica intrahepática transyugular no es el tratamiento de primera línea para la hemorragia aguda por varices. La persona tuvo una recurrencia de hemorragia por varices esofágicas que se trató en forma exitosa con colocación de bandas. La colocación de bandas rara vez elimina por completo las varices en una sola sesión. A menudo se necesitan varias sesiones para completar la trombosis y para cicatrizar las varices hasta el grado en que no haya un nuevo cuadro de hemorragia. Por lo general la escleroterapia no se realiza en pacientes que responden a la colocación de bandas. El tratamiento con dosis elevadas de inhibidores de la bomba de protones no ayuda a evitar la recurrencia de la hemorragia por varices esofágicas. La derivación portosistémica intrahepática transyugular no es necesaria en pacientes en quienes se controló la hemorragia por vía endoscópica y han evolucionado bien. El tratamiento endoscópico es preferible a la intervención quirúrgica en el tratamiento ambulatorio del paciente con hipertensión portal. En individuos con hipertensión portal a menudo se observan varices gástricas; responden mal al tratamiento endoscópico con escleroterapia o colocación de bandas. Es posible la intervención quirúrgica en estos pacientes, pero tiene un riesgo elevado dada la inestabilidad hemodinámica. La derivación portosistémica intrahepática transyugular puede realizarse en forma urgente y podría descomprimir el sistema portal y tiene la mejor posibilidad de interrumpir la hemorragia por varices gástricas. (Harrison’s Principles of Internal Medicine, pp. 252-253, 1760-1761)

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El número de página seguido por f o c en cursiva indica figuras o cuadros, respectivamente. A Abdomen agudo, 140, 158 Abdominal, aneurisma de la aorta complicaciones posoperatorias, 275, 287, 346, 356 diagnóstico, 84, 84f, 105f factores de riesgo, 84, 105 tratamiento, 80, 102 Ablación electroquirúrgica con asa, procedimiento (LEEP), 165 Aborto, 139, 157, 286 Absorciometría con rayos X de energía dual (DEXA), 8, 41, 220, 238 Acalasia, diagnóstico, 77, 97, 320-321, 330-331 tratamiento, 73, 73f, 92 Acantosis nigricans, 140, 158 Acatisia, 325, 335 ACE, inhibidores. Véase Angiotensina, inhibidores de la enzima convertidora de (ACE) Acetilsalicílico, ácido, síndrome de Reye y, 125, 136 Aciclovir, 16-17, 50 Acidobásicos, trastornos, 76, 95-96, 276-277, 288 Acné, 25, 57 Acrodermatitis enteropática, 131, 131f, 134 Actínica, queratosis, 244 Adenocarcinoma, colon, 255, 255f, 264 esófago, 7, 40 gástrico, 85, 106 pulmonar, 254-255, 254f, 263-264 rectal, 80, 101 Adenoma, hepático, 300, 310-311 paratiroideo, 73, 93 velloso, 81, 102 Adenosina, 31, 63 ADHD. Véase Hiperactividad con déficit de atención, trastorno (ADHD) Adolescentes, causas de muerte, 339, 349 conservación de la salud, 217, 234 exámenes antes de competencias deportivas, 217, 233, 296, 307, 339, 349 muerte cardiaca súbita, 296, 307 tabaquismo, 340, 350 Adrenalina, anafilaxis, 27, 58 anestésicos locales, 26, 57-58 AGES, escala, 352 Agua, seguridad, 223, 243 Aguda, fiebre reumática. Véase Reumática, fiebre insuficiencia renal. Véase Renal, insuficiencia necrosis tubular (ATN), 324, 333-334 Agudo, glaucoma de ángulo cerrado, 10, 43-44 Alcohol, abuso, 192, 199, 205, 209 interacciones tóxicas con paracetamol, 5, 38 supresión, 301, 311 Alimentación, trastornos, 147-148, 169, 180, 197, 318, 328 Alimentos, alergia, 320, 330 seguridad, 223, 243 Alopurinol, 32, 65 Alprazolam, 311 Alquilantes, fármacos, 32, 65

Alucinógenos, 190, 206-207 Alzheimer, enfermedad, datos en resonancia magnética nuclear, 194, 210 tratamiento farmacológico, 11, 44-45, 194, 210 Amamantamiento, 149, 170 Amaurosis, 326, 337, 347, 357 Amenorrea, anorexia nerviosa, 328 hipotalámica, 141, 158 primaria, 140, 158, 273, 284 Amiloidosis, 252, 252f, 261 Aminoglucósidos, 18, 51 Amobarbital, 204 Amotivacional, síndrome, 191, 207 Anafilactoide, púrpura, 324, 334 Anafilaxis, 26-27, 57, 58, 320, 330 Anal, carcinoma, 80, 101 Andrógenos, exceso, síndrome, 139, 157 insensibilidad, 140, 158 Anemia, 20-21, 53-54, 121, 134, 326, 337 Anestésicos locales con adrenalina, 26, 57-58 Anfetaminas, intoxicación, 206 Angina, 28, 60 Angiotensina, inhibidores de la enzima convertidora de (ACE), efectos secundarios, 31, 63 embarazo 151, 171-172 hipertensión, l, 35, 329 mecanismo de acción, 63 Animales, mordeduras por, 20, 53 Anorexia nerviosa, 318, 328 Anorrectal, absceso y fístula, 79, 100 Ansiedad, trastorno, 189, 206 Antibióticos, C. difficile, enterocolitis, 79, 99 mordeduras de gato, 20, 53 resistencia, 129 sensibilidad cruzada, 27, 58 Anticoncepción, oral. Véase Orales, anticonceptivos puerperio, 149, 170 de urgencia, 140, 157, 321, 331 Antidepresivos, disfunción sexual, 182-183, 199200 selección, 179, 196 trastornos de pánico, 186, 203 Antígeno prostático específico (PSA), 225, 245, 282 Antineoplásicos, 32, 65. Véase también Quimioterapia Antipsicóticos, 295, 305-306, 325, 335. Véanse también fármacos específicos Antirreumáticos modificadores de la enfermedad, fármacos (DMARD), 328-329 Antisocial, trastorno de la personalidad, 15 Aorta, lesiones por desaceleración, 75, 94-95 Aórtica, estenosis, 29-30, 62 Apendicitis, 78, 78f, 98, 98f Apendicular, carcinoide, 78, 82, 99, 104 Apoptosis, 253, 261-262 Aprendizaje, trastornos, 191-192, 208 aPTT. Véase Tromboplastina parcial activada, tiempo (aPTT)

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ARR. Véase Riesgo absoluto, reducción (ARR) Arteria mesentérica superior, síndrome, 312 Arteriopatía carotídea, 84, 105 Arteritis de células gigantes, 341, 350 Artritis, gonocócica. Véase Gonocócica, artritis reactiva. Véase Reactiva, artritis reumatoide. Véase Reumatoide, artritis séptica. Véase Séptica, artritis Ascarosis, 120, 134 Asesoramiento genético, 2, 36 Asherman, síndrome, 141, 158-159 Asma, clasificación de la gravedad, 63-64, 64c diagnóstico, 27, 31, 58-59, 63 embarazo, 152, 172 tratamiento, 27, 31, 59, 64 Asperger, trastorno, 205 Ateroembólica, enfermedad, 14, 47 Ateroesclerosis, arterias de miembros inferiores, 84-85, 105 Ativan. Véase Lorazepam ATN. Véase Aguda, necrosis tubular (ATN) Auricular, fibrilación, 28, 59 Autoinmunitaria, anemia hemolítica, 356 Autosómicas, enfermedades, 2, 36 Avascular, necrosis, 75, 95 B Bacillus anthracis, 225-226, 245-246 Bacteriana, endocarditis, profilaxis, 218-219, 235236, 236c Bacteriano, absceso, 25, 25f, 57 Bacteriemia en lactantes, 113, 128 Bandas elásticas, ligadura, 79, 100 Barbitúricos y alcohol, 192-193, 209 Barrett, esófago, 40, 78, 85, 98, 104, 106 Basocelular, carcinoma, 25, 56-57, 224, 244 Bazo, amiloidosis, 252, 252f, 261 traumatismos, 77, 77f, 97 BCG, vacuna, 123, 136 Beckwith-Wiedemann, síndrome, 117, 131 Bender, prueba gestáltica visual-motora, 208 Benzodiazepinas. Véase también fármacos específicos ansiedad generalizada, trastorno, 189, 206 efectos hipnóticos, 11, 44 supresión alcohólica aguda, 301, 311 Betalactámicos, antibióticos, 16, 50 Biliar, cólico, 76, 96 Bilioso, vómito, 70, 89-90, 114, 128 Biopsia, endometrial, 143, 163 mama, 71, 90 Bioterrorismo, 225-226, 246 Bipolar, trastorno, manifestaciones clínicas, 180, 184, 197, 201, 277, 289 tratamiento, 180, 193-194, 197, 210 Bisfosfonatos, 146, 168 Bloqueadores beta, después de infarto miocárdico, 28, 60 fobias, 184, 201 Bocio nodular tóxico, 324, 334

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Boerhaave, síndrome, 98 Borrelia burgdorferi, 19, 52 BRCA1, mutación, 153, 174 Bronceado, cabinas de, 224, 244 Bronquiolitis, 132 Buerger, enfermedad, 256, 265 Bulimia, 180, 197, 318, 328 Bupivacaína, 45 Bupropión, 182, 200, 206 Burkitt, linfoma de, 252, 261 Buspirona, 11, 45, 189, 206 C C1, deficiencia, 26, 58 Cabeza femoral, necrosis avascular, 75, 95 Cabinas de bronceado, 224, 244 Cadera, artritis séptica, 74, 94 Cálculos biliares, anticonceptivos orales, 341, 351 diagnóstico, 87, 87f, 109f íleo, 346-347, 346f, 357 indicaciones quirúrgicas, 87, 108 manifestaciones clínicas y diagnóstico, 76, 96 pancreatitis, 4-5, 5f, 37-38 Cambios mínimos, enfermedad, 301, 311 Campanario, signo, 119, 132-133 Canal medular, estenosis, 271, 281 Capacidad vital, 75, 94 Carboplatino, 153, 174 Carbunco, 225-226, 245-246 Carcinoembrionario, antígeno (CEA), 310 Carcinoide, 78, 82, 99, 104, 264 síndrome, 86, 108 Cardíaco, taponamiento, 278, 289 Carotideo-subclavia, derivación, 83, 105 Casos y testigos, estudio, 240, 284 Catéter, septicemia, 79, 99-100 Causas de muerte, adolescentes, 339, 349 lactantes, 347, 357 CCK. Véase Colecistocinina (CCK) CEA. Véase Carcinoembrionario, antígeno (CEA) Cefálicas, lesiones, 74-75, 94, 94c Cefalosporinas, 16, 50 Ceguera y diabetes, 10, 43 Celecoxib, 21, 54 Celexa. Véase Citalopram Células gigantes, arteritis de, 341, 350 tumores, 256, 265 Centinela, ganglio linfático, biopsia, 71, 90-91 Cerebral, edema, 12, 45-46 Cervicales, lesiones, 144, 164 Cervicouterino, cáncer, 142-143, 144, 162, 164-165, 270, 281 Cetoacidosis, 276-277, 288 Cimetidina, interacciones medicamentosas, 11, 44 Cimitarra, signo, 127 Cirrosis, 70, 90 Ciruela, abdomen en, síndrome, 111, 126 Cistitis, 74, 93 Citalopram, 185, 202 Citocromo P-450, enzimas, 60 Claudicación intermitente, 85, 105-106 Clonazepam, 311 Clonidina, 202 Clostridium difficile, enterocolitis, 79, 99, 270, 280 Clozapina, 21, 54, 200 Coagulación, factores de, 21, 54, 344, 345, 354, 355 infrarroja, 79, 100 Cobalamina, deficiencia, 21, 53-54 Cocaína, dependencia, 190, 207, 277, 289 Coccidioides immitis, 17-18, 51 Cohorte, estudio, 240, 284 Colangitis esclerosante, 297, 297f, 308 primaria (PSC), 6, 39 Colecistitis, diagnóstico, 76, 88, 96, 109 manifestaciones clínicas, 76, 96 Colecistocinina (CCK), 83, 104 Colectomía, 72-73, 92 Colelitiasis. Véase Cálculos biliares Colesterol, concentraciones, arteriopatía coronaria, factores de riesgo, 272, 283 diabetes mellitus, 215, 230

Colestiramina, 30, 62 Cólico, biliar, 76, 96 ureteral, 75, 95 Colitis isquémica, 275, 287 Colon, embriología, 88, 109 Colonoscopia, 6-7, 39 Colorrectal, cáncer, adenocarcinoma, 255, 255f, 264 diagnóstico, 81, 81f estadificación, 102, 102c factores genéticos, 102 recomendaciones para detección, 6-7, 39, 213, 228 tratamiento, 80-81, 101, 102 Colostomía o ileostomía, 86, 108 Columna cervical, traumatismos, 74, 93 Compartimental, síndrome, 72, 91 Competencias, examen médico antes de, 217, 233, 296, 307, 339, 349 Conducta, trastornos, 187, 204 Conductual, tratamiento, 185, 202 Confianza, intervalo de (CI), 218, 221, 226-227, 235, 240, 246-247 Congénitas, anomalías, frecuencia, 153, 173 in utero, 141, 159 cardiopatías, 341, 351 Congestiva, insuficiencia cardiaca, manifestaciones clínicas, 325-326, 335-336 tratamiento, 29, 61, 325-326, 336 Conización cervical “en frío”, 144, 165 Consentimiento informado, 272-273, 283-284 Conservación de la salud, consultas, 36 años de edad, varones, 271, 282 50 años de edad, varones, 213, 228 65 años de edad, mujeres, 214, 229 Constitucional, retraso en el crecimiento, 119-120, 133 Consultorio, examen en, 36 años de edad, varones, 271, 282 50 años de edad, varones, 213, 228 65 años de edad, mujeres, 214, 229 Conversivo, trastorno, 181, 198, 283, 349 Convulsiones, embarazo, 152, 173 fiebre, 121-122, 134-135 COPD. Véase Neumopatía obstructiva crónica (COPD) Coriocarcinoma, 256, 265 Córnea, infecciones, 294, 304-305 Coronaria, derivación arterial (CABG), indicaciones, 29, 61 selección del vaso, 82, 104 Corporal, área de superficie, 347, 358 Coxsackie, infección por virus, 132 Crecimiento, intrauterino, retraso, 286 retraso, 119-120, 133 Crohn, enfermedad, complicaciones, 296, 306 diagnóstico diferencial, 38, 100-101, 295-296, 306 tratamiento quirúrgico, 79, 100 Cronkhite-Canada, síndrome, 39 Crowe, signo, 269, 280 Cuadriplejía, 74, 93 Cuello, cirugía de, 73, 92 masas en, 300, 311 Cuello uterino, insuficiencia, 286 Curling, úlceras, 74, 93 Cushing, síndrome, 320, 330 Cutáneo, cáncer, 224, 243-244 carbunco, 225-226, 245-246 CH CHARGE, asociación, 117, 131 Chlamydia, 112, 126 Chlamydia trachomatis, 115, 130, 310 Choque, 277, 288-289 D Dactilitis, 296, 306 De Quervain, tiroiditis de, 322, 331-332 Decisiones, capacidad de toma de, 318, 327-328 Dehiscencia, 72-73, 92 Delirantes, ideas, trastorno, 283 Delirio, 182, 194-195, 198-199, 211

Demencia, capacidad de toma de decisiones, 318, 327-328 diagnóstico, 194, 210 fármacos que deben evitarse, 194, 210 por múltiples infartos, 183, 200 pronóstico, 194, 210 vascular, 183, 200 Dependencia, trastorno de la personalidad, 342, 351-352 Depresión. Véase también Bipolar, trastorno detección, 229 puerperal, 150, 170, 181, 198 recurrencia, 193, 210 riesgo de suicidio, 179, 196, 270, 281 síndrome de Cushing, 320, 330 tratamiento, 179, 191, 193, 196, 208, 209 Dermatitis, de contacto, 123-124, 130, 136 herpetiforme, 38 Dermatomiositis, 299, 299f, 309 Dermoide, quiste, 135 Desarrollo, trastorno difuso del, 205, 188, 205 Desintegración infantil, trastorno, 205 Desplazamiento, 352 DEXA. Véase Absorciometría con rayos X de energía dual (DEXA) Diabetes mellitus, complicaciones visuales, 10, 43 concentraciones de colesterol, 215, 230 diagnóstico, 3, 37 embarazo, 152, 172, 220-221, 239 inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, 15, 48 pancreatitis, 8, 40 tipo 2, 319, 329 tratamiento, 294, 305 Diabética, cetoacidosis, 276-277, 288 Diarrea del viajero, 223, 243 Didelfo, útero, 159 Dietilamida del ácido lisérgico (LSD), 205 Difenilhidantoinato, efectos secundarios, 124, 136 Digoxina, insuficiencia cardiaca, 29, 61, 336 mecanismo de acción, 31, 63 Discinesia tardía, 188, 205 Dismorfismo corporal, trastorno, 283 Disociación, 352 Distónica, reacción, 325, 335 Disulfiram, 199, 209 Diuréticos tiazídicos, 28, 60 Diverticulitis, 161-162 DMARD. Véase Antirreumáticos modificadores de la enfermedad, fármacos (DMARD) Doble burbuja, signo, 113, 127 Dolor progresivo, 327 Dopamina, antagonistas, 202 Down, síndrome, 112-113, 127, 234, 276, 287-288 Doxiciclina, enfermedad de Lyme, 19, 52 Drepanocitosis, 296, 306 Duelo, 186, 203 Dunphy, signo, 98 Duodenal, atresia, 112-113, 127 compresión, 301, 312 úlcera, 83, 86, 104, 107 DVT. Véase Trombosis venosa profunda (DVT) E Eagle-Barrett, síndrome, 111, 126 Eclampsia, 151-152, 172 Ecocardiograma, aórtica estenosis, 30, 62 fibrilación auricular, 28, 59 Ectópico, embarazo, después de ligadura tubaria, 139, 157 diagnóstico diferencial, 139, 157 Edad gestacional, 141, 149, 159, 170 cálculo con ecografía, 149, 170 Edwards, síndrome, 287 Eikenella corrodens, 52 Embarazo, anomalías congénitas, frecuencia, 153, 173 cambios, en aparato hematopoyético, 345, 355-356 respiratorios, 152, 172 cardiopatías, 152, 173

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categorías de riesgo de los fármacos, 141, 159, 343, 353 convulsiones, 152, 173 diabetes mellitus, 152, 172 diagnóstico diferencial, 139, 157 hemorragia transvaginal, 322, 332 hipertensión, 151-152, 171-172 hipertiroidismo, 150-151, 171 inhibidores de enzima convertidora de angiotensina, 151, 171-172 lupus eritematoso sistémico, 322, 331 molar, 274-275, 285-286, 344, 354 necesidades de hierro, 345, 355-356 primeros meses, 141, 159 vacunas, 148-149, 169, 219, 237-238 valoración prenatal, 224-225, 244-245 Embolia pulmonar, 290 Embriología del colon, 88, 109 EMDR. Véase Oculares, movimientos, desensibilización y reprocesamiento (EMDR) Endocarditis, profilaxis, 218-219, 235-236, 236c Endocrina múltiple, neoplasia (MEN), 85, 106 Endometrial, biopsia, 143, 163 Endometrio, cáncer, 143-145, 163-166 cicatrización quirúrgica, 141, 158-159 Endometriosis, 142, 160, 295, 306 Enterobius vermicularis, 120, 134 Enterococcus faecalis, 19, 52 Enterocolitis necrosante, 127 Enterovirus no relacionado con polio, 115, 129, 302, 313 Envenenamiento por cáusticos, 278, 289-290 Epidérmica tóxica, necrólisis (TEN), 24, 24f, 56 Epidermoide, carcinoma, anal, 80, 101 cutáneo, 224, 244 Epiglotitis, 132 Epstein-Barr, virus, 319, 329 Eritema infeccioso, 132 Eritropoyetina, 303, 313 Escherichia coli, cistitis aguda, 74, 93 hemolítico-urémico, síndrome, 130 infección de vías urinarias, 276, 288 Esclerosante, colangitis, 297, 297f, 308 Esferocitosis hereditaria, 326, 337 Esófago, cáncer, 7, 40, 83, 104 divertículo, 83, 104 espasmo, 86, 107 obstrucción, 320-321, 330-331 perforación, 78, 98, 347, 357 varices, 70, 90, 348, 358 Especificidad, 216, 232-233, 302, 312-313 Espinales, nervios, 74, 93 Esplenectomía, 77, 97 Esprue celiaco, complicaciones, 5, 38 diagnóstico, 5, 38 Esquistosomosis, 242-243 Esquizoafectivo, trastorno, 201 Esquizofrenia, 193, 201, 209 Esquizofreniforme, trastorno, 293-294, 305 Esquizoide, trastorno de la personalidad, 352 Estatinas, 3-4, 37, 215, 230, 283 Esteatorrea, pancreatitis crónica, 7, 40 Estimulantes, 202-202 Estómago, cáncer, 85, 106 irrigación, 86, 107 linfoma, 85, 106, 271, 282 Estreñimiento en enfermedad de Hirschsprung, 77, 97 Estreptococos grupo A (GAS), estado de portador, 115, 129 faringitis, 115, 129 impétigo, 116, 130 Estreptococos grupo B (GBS), colitis, 132 recién nacidos, 114-115, 117-118, 129, 131 Estrés postraumático, trastorno (PTSD), 187, 204-205 Estrógenos, tratamiento de sustitución. Véase también Hormonal, tratamiento de sustitución (HRT) después del tratamiento del cáncer endometrial 144-145, 165-166 riesgo de cáncer endometrial, 32, 65

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Estroma del cordón sexual, neoplasias, 310 Evans, síndrome, 346, 356 Evitación, trastorno de la personalidad, 351 Ewing sarcoma, 256, 265 Éxtasis. Véase MDMA

F Familiar, poliposis adenomatosa (FAP), 39, 80-81, 102 Faringoesofágico, divertículo. Véase Zenker, divertículo Fascitis necrosante, 79, 99 Fecal, incontinencia, 147, 168 Femoral, nervio, lesión quirúrgica, 156, 160, 176 FeNa. Véase Fracción excretada de sodio (FeNa) Fenciclidina (PCP), 188-189, 199, 205-206, 206 Fenobarbital, interacciones con warfarina, 28, 60 Feocromocitoma, 253, 262 Fetal, alcoholismo, síndrome, 123, 136 vigilancia, 154-155f, 156, 177 FHH. Véase Hipercalcemia, hipocalciúrica familiar (FHH) Fibroadenoma, 253, 262 Fibromialgia, 350 Fibroquística, mastopatía, 253, 262 Fibrosis quística, 151, 171 Fiebre, convulsiones por, 121-122, 134-135 en recién nacidos, 113, 128 Fingidos, trastornos, inducidos por el cuidador, 180-181, 197-198 Fisiológica, anemia, del embarazo, 355 ictericia, 296-297, 307 Fisostigmina, 199 Flumazenil, 199 Fluoruro, complementos, 222, 241 Fluoxetina, 44, 200 Flurazepam, 44 Fobia, 183-184, 201 Folato, deficiencia, 21, 53-54 Fólico, ácido, 151, 171 Fórmulas para lactantes, 118, 132 Fracción excretada de sodio (FeNa), 14, 47 Fractura, brazo, 118, 131 complicaciones, 75, 95 preescolares, 111-112, 111f, 126 tibial, niños, 111-112, 111f, 126 Furosemida, insuficiencia cardiaca, 29, 61 G Gamma-aminobutírico, ácido (GABA), 201 Gastrectomía, 86-87, 108 Gástrica, úlcera, 76, 86, 95-96, 107 Gástrico, cáncer, 85, 106 linfoma, 85, 106, 271, 282 Gastrina, aumento de las concentraciones, 77, 97, 321, 331 fisiopatología, 88, 109 funciones, 83, 104 Gastrinoma, diagnóstico, 88f fisiopatología, 88, 109 neoplasia endocrina múltiple, 85, 106 ubicación, 75, 95 Gastrointestinales, hormonas, 83, 104 Gato, mordedura de, 20, 53 Genitofemoral, nervio, lesión quirúrgica, 160 GERD. Véase Reflujo gastroesofágico, enfermedad (GERD) Germinativas, tumores de células, 300, 310. Véase también Ovárico, cáncer Gestacional, neoplasia trofoblástica, 344, 354 Giardia lamblia, 113, 128 Gingival, hiperplasia, 124, 136 Glasgow, escala de coma, 74, 94, 94c Glaucoma agudo de ángulo cerrado, 10, 43-44 Glucagonoma, 298, 308 Glutamato, 201 Gonocócica, artritis, 41 Gonorrea, 112, 126 Goodpasture, síndrome, 258, 266 Gota, cambios histológicos, 294, 294f, 305 diagnóstico diferencial, 41

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fisiopatología, 305 tratamiento, 9, 42 Gottron, signo, 309 Gráficos de crecimiento, 227, 227f, 247 Graves, enfermedad, 150-151, 171. Véase también Hipertensión Grey Turner, signo, 98 Grupo testigo, asignación al azar con, estudio, 273, 284 GTN. Véase Gestacional, neoplasia trofoblástica Guillain-Barré, síndrome, 114, 129 H Haloperidol, 185, 202 Halsted, mastectomía radical, 82, 103 Hammans, chasquido, 78, 98 Hashimoto, tiroiditis de, 251, 251f, 260 Hemangioma, 323, 333 Hematuria, 339, 349 Hemodiálisis, 303, 313-314 Hemofilia, 118, 131 Hemolítica, anemia, 356 Hemolítico-urémico, síndrome (HUS), 117, 130 Hemorrágico, infarto, 258, 266 Hemorroides, 79, 100 Henoch-Schonlein, púrpura (HSP), 324, 334 Heparina, 29, 61trombocitopenia inducida por, 323, 333 Hepático, adenoma, 300, 310-311 hemangioma, 323, 333 Hepatitis, detección en el embarazo, 225, 244-245 diagnóstico, 15-16, 48-50 vacuna, 229 Hereditario no poliposo, cáncer colorrectal, síndrome (HNPCC), 6-7, 39, 144, 166 Heridas, cicatrización, 300, 310 infección, 79, 87, 99, 108 Hernia, 74, 94 Heroína, 182, 199, 205 Herpes simple, adquirido en etapa perinatal, 297, 307-308 infección corneal, 294, 304-305 manifestaciones clínicas, 25, 25c 56 Herpes zoster, 25, 26, 56, 57 Hidatiforme, mola. Véase Molar, embarazo Hidrocefalia con presión normal (NPH), 200, 210 Hidronefrosis, 251, 251f, 260, 275, 286 Hidrópico, edema, 262 Hierro, anemia por deficiencia, 20-21, 53-54, 121, 134 Hígado, adenoma, 300, 310-311 anatomía, 86, 107-108, 107f colangitis eslcerosante, 297, 297f, 308 hemangioma, 323, 333 trasplante, 72, 92 Hiperactividad con déficit de atención, trastorno (ADHD), 184, 191, 201-202, 204 Hipercalcemia, 341, 351 hipocalciúrica familiar (FHH), 341, 351 Hipercortisolismo, 320, 330 Hiperlipidemia, recomendaciones para la detección, 213, 228, 271, 282 tratamiento, 3-4, 37, 215, 230 Hiperparatiroidismo, después de tiroidectomía 75, 94 hipercalcemia o, 351 hipocalcemia después de cirugía, 345-346, 356 primaria, 73, 93, 269, 280 tratamiento, 22, 54 Hiperpotasemia, 12-13, 46-47 Hipertensión, anticonceptivos orales, 341, 351 clasificación, 215, 231, 231c, 304c complicaciones renales, 302-303, 313-314 embarazo, 151-152, 171-172 pautas para tratamiento, 216, 231, 294, 304 recomendaciones para la detección, 213, 228 valoración inicial, 1, 35, 293, 304 Hipertiroidismo, embarazo, 150-151, 171 puerperio, 23, 55-56 tiroiditis subaguda, 332 tratamiento, 22, 55

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Hipertrófica, miocardiopatía, 217, 233 Hipocalciemia, 345-346, 356 Hipocondriasis, 208, 272, 283 Hipofosfatemia, 277, 288 Hipopotasiemia, 76, 95 Hipotiroidismo, lactantes, 121, 134 síndrome de Down, 112, 127 tiroiditis, durante el puerperio, 343, 353-354 de Hashimoto, 251, 251f, 260 Hipotonía, 112, 127 Hipovolemia, 76, 95, 277, 288-289, 348, 358 Hirschsprung, enfermedad, 77, 97, 249, 259 Histerectomía, complicaciones, 142, 161 estudio de Papanicolaou después de, 144, 165 Hiponatremia hipotónica, 12, 45-46 Hipoparatiroidismo, 22, 54 Hipoglucemia, 23, 55 Histoplasmosis, 17, 17f, 50-51 HMG-CoA, inhibidores de la reductasa. Véase Estatinas HNPCC. Véase Hereditario no poliposo, cáncer colorrectal, síndrome (HNPCC) Hodgkin, enfermedad, 254, 263 Hormona de crecimiento, deficiencia, 133 Hormonal, tratamiento de sustitución (HRT). Véase también Estrógenos, tratamiento de sustitución riesgo de cáncer endometrial, 32, 65 riesgos y beneficios, 2-3, 36-37 HSP. Véase Henoch-Schonlein, púrpura (HSP) Hueso hambriento, síndrome, 345-346, 356 Huevo, alergia, 320, 330 HUS. Véase Hemolítico-urémico, síndrome (HUS) I Ictericia, fisiológica, 296-297, 307 por leche materna, 307 IgA, nefropatía, 256, 265 Ileostomía, diferencias con colostomía, 86, 108 Imipramina, 186, 203 Impétigo, 116, 116f, 130 Implantación del huevo, 141, 159 Inanición, 274, 285 Incontinencia urinaria, 147, 168 de urgencia, 147, 168 Indometacina, 42 Infarto miocárdico, manifestaciones clínicas, 28, 60-61 tratamiento, 29, 61 farmacológico, 28, 60 Infecciones, pruebas, 123, 135 Influenza, vacuna, 148-149, 169, 219, 237 Infrarroja, coagulación, 79, 100 Injerto contra hospedador, enfermedad, 332 Inmunitaria, púrpura trombocitopénica (ITP), 116-117, 130, 356 Inmunizaciones, adultos, 213, 214, 229, 271, 282 alergia al huevo, 320, 330 embarazo 148-149, 169, 219, 237 niños con inmunodepresión, 111, 126 niños, 229 recién nacidos, 300, 309-310 tétanos, 78, 99, 219, 236-237 viajes al extranjero, 223, 242-243 Inmunodeficiencia humana, virus de la (VIH), adquirida en etapa perinatal, 124, 136, 148, 169 artritis reactiva como síntoma inicial, 42 detección, 148, 169 efectos celulares, 257, 266 infección aguda, 275, 286-287 infecciones oportunistas, 20, 52-53 nefropatía, 15, 48, 274, 285 Inmunodepresión en pacientes trasplantados, 72, 92 Insulina, 23, 55, 294, 305 Intelectualización, 352 Interferón gamma, 257, 266 Interleucina-2, 257, 266 Intervalo de confianza (CI), 218, 221, 226-227, 235, 240, 246-247

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Interventricular, comunicación, 341, 351 Intestinal, obstrucción, 81, 81f, 102-103 Intestino, delgado, biopsia, 5, 38 medio, vúlvulo del, 70, 89-90, 127, 128 Intraabdominal, presión, aumento, 74, 93 Intraepitelial epidermoide de alta malignidad, lesión (HGSIL), 144, 164-165 Intususcepción, 69, 69ff 89 Isquemia mesentérica aguda, 84, 105 Isquémica, colitis, 275, 287 ITP. Véase Inmunitaria, púrpura trombocitopénica J Jalea de grosella, evacuaciones, 89 Jones, criterios, 128 Juvenil, artritis reumatoide, 135, 317, 327 K Kallmann, síndrome, 141, 158 Kawasaki, enfermedad, 118-119, 131-132 Klinefelter, síndrome, 288 L Labial, aglutinación, 146, 167 Lactantes, causas de lesión, 112, 127 causas de muerte, 347, 357 Ladd, bandas, 789 Laparoscopia, 74, 93 Laringotraqueobronquitis vírica, 119, 132-133 Leche, materna, ictericia por, 307 de vaca, intolerancia a las proteínas, 99, 132 Leche y alcalinos, síndrome, 54 LEEP. Véase Ablación electroquirúrgica con asa, procedimiento (LEEP) Lesiones, causas en lactantes, 112, 127 Leucemia, crónica linfocítica, 252, 261 niños, 113, 128 Leucocoria, 9, 42 Lewy, cuerpos, enfermedad, 186-187, 204 Leydig, tumores de células, 97 Limítrofe, trastorno de la personalidad, 342, 352 Linfocitos citotóxicos, 257, 266 Linfoide, hiperplasia, 257, 266 Linfoma, niños, 113, 128 gástrico, 85, 106, 271, 282 tipos, 254, 263 Linfoquiste, 142, 161 Lípidos, perfil de, 213, 228, 271-282 Lipoide, nefrosis, 300, 311 Lisch, nódulos, 280 Lisinopril, 319, 329 Litio, 11, 44 Lorazepam, efectos secundarios, 199 síndrome de Tourette, 202 supresión etílica aguda, 301, 311 trastorno de pánico, 186, 203 LSD. Véase Dietilamida del ácido lisérgico (LSD) Lupus eritematoso sistémico (SLE), 321-322, 331 Lyme, enfermedad, 19, 19f, 52 Lynch, síndrome. Véase Hereditario no poliposo, cáncer colorrectal, síndrome (HNPCC) M Macrosomía, 172 Magnesio, sulfato de, 152, 172 Malrotación, 114, 128 Maltrato infantil, fracturas, 126 frecuencia, 112, 127 Mama, lesiones. Véase también Mamario, cáncer mujeres jóvenes, 147, 168 tipos, 253, 262 valoración, 33, 66 Mamario, cáncer. Véase también Mama, lesiones diagnóstico, 71, 82, 82f, 90, 344-345, 344f, 354355 factores de riesgo, 355 ganglio linfático centinela, biopsia, 71, 90 genética, 153, 174 inflamatorio, 253, 262 pronóstico, 345, 355 tratamiento, 82, 103

Mamografía, 33, 66 Manchas de color vino, 323-324, 333 Maniaco, episodio, 277, 289. Véase también Bipolar, trastorno Mano-pie, síndrome, 296, 306 Mano-pie-boca, enfermedad, 132 Mantoux, método. Véase Proteínico purificado, derivado (PPD) Marfan, síndrome, 217, 233-234 Marihuana, 191, 205, 207-208 Mastectomía, 71, 103 Mastitis, 149, 170 McBurney, punto, 98 McCune-Albright, síndrome, 140, 158 MDMA, 190, 206-207 Meckel, divertículo, 70, 90, 345, 356 Mejillas rojas, enfermedad, 132 Melanoma, factores de riesgo, 224, 244 manifestaciones clínicas, 255, 264 pronóstico, 26, 57, 81, 103 Memantina, 11, 44-45 MEN. Véase Endocrina múltiple, neoplasia (MEN) Meningitis, aséptica, 115, 129 bacteriana, 115, 129 lactantes, 113, 128 Menopausia, 2-3, 36-37 Menstrual, ciclo, 142, 160 Mesentérica, isquemia, 84, 105 Metaanálisis, 240 Metabólica, acidosis, 276-277, 288, 342-343, 353 alcalosis, 76, 95-96 Metformina, 336 Metilfenidato, 201, 202 Metotrexato, artritis reumatoide, 319, 328-329 soriasis, 25, 57 Metronidazol, enterocolitis por C. difficile, 79, 99, 270, 280 infecciones por Giardia lamblia, 113, 128 Mieloma múltiple, 15, 47-48, 253-254, 253f, 262263 Molar, embarazo, 274-275, 285-286, 344, 354 Mononucleosis infecciosa, 319, 329 Montañas rocosas, fiebre exantemática de las, 122, 135 Mucocele, 135 Müeller, anomalías de los conductos, 141, 159 Muerte súbita infantil, síndrome (SIDS), 347, 357 Mujeres deportistas, tríada, 234 Murphy, signo, 98, 109 N Naloxona, 199 Naltrexona, 192, 209 Narcisista, trastorno de la personalidad, 196 Nasolagrimal, obstrucción del conducto, 122, 135 Nefroesclerosis hipertensiva, 302-303, 313-314 Nefropatía por medio de contraste, 47 Nefrótico, síndrome, 15, 47-48, 274, 285 Negación, 352 Negativo, valor predictivo (NPV), 217, 232-233, 301-302, 312-313 Neumatosis intestinal, 127 Neumocócica, vacuna, 229, 325 Neumonía, extrahospitalaria, 278-279, 279f, 290, 290c niños, 111, 126 P. carinii, 290 Neumopatía obstructiva crónica, (COPD), 32, 64-65 Neumotórax, 69, 89 Neural, defectos del tubo, 151, 171 Neurofibromatosis-1, 269, 280 Neuroléptico maligno, síndrome, 188, 205 Nictalopía, 7, 40 Nilo occidental, virus, 16, 50 Niñera, codo de, 131 Nitroglicerina, angina, 28, 60 interacción con sildenafil, 45 Nitroprusiato sódico, 30, 63 NNH. Véase Número necesario, para dañar (NNH)

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NNT. Véase Número necesario, para tratar (NTT) No hodgkiniano, linfoma, 252, 261 Noradrenalina, 201 Norwalk, virus, 128 NPH. Véase Hidrocefalia con presión normal (NPH) NPV. Véase Negativo, valor predictivo (NPV) Número necesario, para dañar (NNH), 220, 238 para tratar (NTT), 216, 220, 232, 238 Nutrición parenteral, 75, 94 O Obsesivo-compulsivo, trastorno (OCD), 185, 202 Obstétrica, lesión, 147, 168 Obturador, nervio, lesión quirúrgica, 142, 160 OCD. Véase Obsesivo-compulsivo, trastorno (OCD) Oculares, movimientos, desensibilización y reprocesamiento (EMDR), 202 Oftalmia neonatal, profilaxis, 300, 310 Oliguria, 323, 333 Oposición desafiante, trastorno (ODD), 204 Orales, anticonceptivos, anticoncepción de urgencia, 140, 157 contraindicaciones, 341, 342, 351, 352 efectos secundarios, 341, 351 mecanismo de acción, 320, 330 reducción del riesgo de cáncer ovárico, 153, 173-174 Órbita, celulitis, 25, 57 Óseas, neoplasias, 250, 250f, 256, 260, 265 Osteoclastoma, 265 Osteoporosis, concentraciones séricas de calcio, 147, 168 diagnóstico, 8, 41 factores de riesgo, 8, 41, 140, 147, 157, 168 pruebas de detección, 220, 238 recomendaciones para la detección, 214, 229 tratamiento, 9, 42, 146, 168, 220, 238-239 Osteosarcoma, 256, 265, 317, 327 Otitis, externa, 123, 135 media, 115, 129 Ovárico, cáncer, características, 255, 264 genética, 153, 174 manifestaciones clínicas, 274, 285 pruebas diagnósticas, 274, 284, 300, 310 quimioterapia adyuvante, 153, 174-175 reducción de factores de riesgo, 153, 173-174 tratamiento quirúrgico, 155, 176c Ovario, quiste, 161 torsión, 145-146, 167 tumores de baja malignidad, 154, 175 Ovarios poliquísticos, síndrome (PCOS), aspecto del ovario, 256, 264-265 diagnóstico, 24, 56, 124, 136, 140, 158 inducción de hemorragia menstrual, 142, 160 manifestaciones clínicas, 24, 56, 124, 136 tratamiento, 124, 136 Óxido nitroso, 11, 44 P Paclitaxel, 153, 174 Paludismo, prevención, 112, 242 PAN. Véase Poliarteritis nudosa (PAN) Páncreas, cáncer, 8, 40, 41 gastrinoma, 75, 95 Pancreatitis, aguda, 74, 93, 326, 336-337 cálculos biliares, 4-5, 4f, 37-38 crónica, 7-8, 40 Pánico, trastorno, 185-186, 203 Papiledema, 9-10, 43 Papilotomía,, 4-5, 38 Paracetamol, interacción con alcohol, 5, 38 Parainfluenza, virus, 132 Paranoide, trastorno de la personalidad, 179, 196, 352 Paratiroides, glándulas, adenoma, 73, 93 funciones, 121, 134 lesión quirúrgica, 75, 94 Parenteral, nutrición, 75, 94 Parkinson, enfermedad, 183, 200-201

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Paroxetina, 186, 202, 203 Parvovirus, 132 Pasteurella multocida, 52 Patau, síndrome, 287 PCOS. Véase Ovarios poliquísticos, síndrome (PCOS) PCP. Véase Fenciclidina (PCP) Pélvica inflamatoria, enfermedad, absceso tuboovárico, 299, 308 diagnóstico, 146, 167 infertilidad, 139, 157 tratamiento, 146, 167 Pélvico, absceso, 161 dolor, 145-146, 167, 298, 308 Pélvicos, órganos, prolapso de, 145, 166 Pénfigo vulgar, 323, 332-333 Penicilina, alergia cruzada, 27, 58 mecanismo de acción, 16, 50 Péptica, estenosis, 7, 40 úlcera, 76, 95-96 Pericárdico, taponamiento, 278, 289 Peridiverticular, absceso, 161 Peroneo, nervio, compresión, 161 Peutz-Jeghers, síndrome, 39 Pica, 188, 205 Pick, enfermedad, 200, 210 “Pico de pájaro”, aspecto, 107 PID. Véase Pélvica inflamatoria, enfermedad Pilórica, estenosis, 70, 89 obstrucción, 76, 95-96 Placenta previa, 322, 332 Plan B, 321, 331 Plaquetarios, trastornos, 345, 355 Plasmaféresis, 129 Plasmáticas, células, discrasias, 253-254, 253f, 262-263 Plummer, enfermedad, 324, 334 PMS. Véase Premenstrual, síndrome (PMS) Pneumocystis carinii, 290 Poder estadístico, 218, 235 Poliarteritis nudosa (PAN), 252, 260-261 Polimialgia reumática, 340-341, 350 Polio, enterovirus no relacionado con, 115, 129 vacuna, 242 Pólipos colónicos, 81, 102 Poliposis adenomatosa familiar (FAP), 39, 80-81, 102 Poliuria, 120, 133 Porcelana, vesícula biliar en, 87, 108, 334 Positivo, valor predictivo (PPV), 216-217, 232-233, 301-302, 312-313 PPD. Véase Proteínico purificado, derivado (PPD) PPI. Véase Protones, inhibidores de la bomba de (PPI) PPV. Véase Positivo, valor predictivo (PPV) Precoz, pubertad, 140, 158 Prednisone, 329 Preeclampsia, 151-152, 172 Preescolares, fracturas, 111-112, lllf, 126 Premenstrual, síndrome (PMS), 273-274, 284-285 Prenatal, consulta, 224-225, 244-245 Presión arterial, medición, 231. Véase también Hipertensión Primidona, 10-11, 44 Probenecid, 9, 42 Procaína, 45 Propiltiouracilo, 22, 55 Propranolol, 23, 56 Prospectivo con asignación al azar y con grupo testigo, estudio, 240, 273, 284 Protamina, sulfato, 21, 54 Proteínico purificado, derivado (PPD), detección de tuberculosis, 222, 240-241 infección por virus de inmunodeficiencia humana, 20, 53 valoración de resultados, 123, 135 Protones, inhibidor de la bomba de (PPI), 2, 36 Protrombina, tiempo (PT), 21, 54 Pruebas de detección, 50 años de edad, varones, 213, 228-229 65 años de edad, mujeres, 214, 229

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PSA. Véase Antígeno prostático específico (PSA) PSC. Véase Colangitis esclerosante, primaria (PSC) Pseudomonas aeruginosa, 123, 135 Psicosis puerperal, 150, 170, 198 PT. Véase Protrombina, tiempo (PT) PTSD. Véase Estrés postraumático, trastorno (PTSD) Pubertad, edad normal de inicio, 273, 284 precoz, 140, 158 signos, 120, 133 tardía, 120, 133, 139, 157 Pudendo, nervio, lesión quirúrgica, 160-161 Puerperal, depresión, 150, 170 psicosis, 150, 170, 198 tiroiditis, 343, 353-354 Pulgar, signo, 133 Pulmonar, cáncer, adenocarcinoma, 254-255, 254f, 263-264 células pequeñas, 33-34, 66, 300, 309 contraindicaciones para resección pulmonar, 76, 96 edema, 29, 61 embolia, 290 Púrpura anafilactoide, 324, 334 Q Quemaduras, cálculo del área de superficie corporal, 347, 358 complicaciones, 74, 93, 324, 333-334 tratamiento inicial, 72, 91-92 Queratosis actínica, 244 Quetiapina, 183, 200-201 Quimioterapia, mecanismo de acción, 32, 65 regímenes, 32-33, 66 Quinidina, 28, 30, 30f, 60, 62-63 Quinta enfermedad, 132 Quística, fibrosis, 151, 171 R Ranson, criterios, 74, 93, 336 Raquitismo, 134 Razón de probabilidades, 218, 221, 235, 240 Reactiva, artritis, 8-9, 41-42 Rectal, cáncer, 80, 101-102 Rectovaginal, fístula, 147, 168 Recuerdos vívidos, 190, 207 Reed-Sternberg, células, 254, 263 Reflujo gastroesofágico, enfermedad (GERD), complicaciones, 7, 40 manifestaciones clínicas, 2, 35 tratamiento, 2, 36 Regional, enteritis, 76, 96 Reitan-Indiana, prueba neuropsicológica, 208 Reiter, síndrome. Véase Reactiva, artritis Renal, acidosis tubular, 342-343, 353 adenocarcinoma, 256, 265 insuficiencia, 323, 333, 333c diagnóstico diferencial, 323, 333 enfermedad ateroembólica, 14, 47 necrosis tubular aguda, 324, 333-334 Resfriado de verano, 302, 313 Respiratoria, alcalosis, 277, 288 Respiratorio, virus sincitial (RSV), 347, 358 Retina, desprendimiento, 326, 337 Retiniana central, arteria, oclusión, 347, 357 Retinoblastoma, 9, 42-43 Retraso mental, 113, 127 Rett, trastorno, 188, 205 Reumática, fiebre, 114, 128 Reumatoide, artritis, 257, 266, 318-319, 328-329 Reye, síndrome, 125, 136 Rhus, dermatitis, 124, 136 Rickettsia rickettsii, 135 Riesgo absoluto, reducción (ARR), 216, 232 Riesgo relativo, 216, 231-232 reducción, 216, 232 Risperidona, 182, 198, 200, 325, 335 Robo subclavio, síndrome, 83, 105 Rotavirus, 128 Rovsing, signo, 98 Rubéola, vacunación, 229

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Índice alfabético

S S3, galope, 325, 335 Sacacorchos, patrón, 107 Salbutamol, 31, 64 Secretina, 104 Seminoma, 77, 96-97 Sensibilidad, 216, 232-233, 302, 312-313 Séptica, artritis, 74, 94, 256, 265 Series de casos, estudio, 284 Serotonina, 201 inhibidores selectivos de recaptación de (SSRI), depresión, 191, 208 síndrome premenstrual, 274, 285 trastorno limítrofe de la personalidad, 342, 352 Sertralina, 187, 204-205, 342, 352 Seudodemencia, 186, 203-204 Seudogota, 41 Seudomembranosa colitis, 132 Seudotumor cerebral, 43 Sheehan, síndrome, 22, 55, 141, 150, 159-160, 170 Sildenafil, 11, 45 Simulación, 192, 208-209 Sinusal, histiocitosis, 254, 263 Sistémico, lupus eritematoso (SLE), 321-322, 331 Solar, protección de la luz, 224, 244 Somatización, trastorno, 283, 340, 349-350 Somatomedina C, 133 Soplos, 269, 307 cardiacos, 296, 307 Soriasis, 25, Stevens-Johnson, síndrome, 332 Still, enfermedad, 135, 317, 327 Streptococcus pneumoniae, meningitis bacteriana, 115, 130 neumonía extrahospitalaria, 279, 290 Sturge Weber, síndrome, 323-324, 333 Súbita, muerte cardiaca, 296, 307 Suicidio, 270, 281 Superior, arteria mesentérica, síndrome de pinzamiento, 301, 312 trombosis, 84, 105 T T, etapa, 238 Tabaquismo, interrupción, 32, 65, 189, 206, 349 pasivo, 223-224, 243 Tabicado, útero, 159 Tacrolimo, 18, 51 Talla baja, 119-120, 133 Tamoxifeno, 143, 163-164 Taquicardia, 31, 63 Tasa de riesgo, 226-227, 246-247 Taxol. Véase Paclitaxel Temporal, arteritis, 341, 350 TEN. Véase Epidérmica tóxica, necrólisis (TEN) Teofilina, 125, 137 Teriparatida, 42 Testicular, disgenesia, 288 Testiculares, tumores, 77, 96-97, 256, 265 Tétanos, 78, 99, 219, 236-237 Tetraciclina, 125, 137 TIA. Véase Transitoria, isquemia cerebral (TIA) Tiamina, 199 Tiazídicos, diuréticos, 28, 60 Timolol, 28, 60 Tiña del cuerpo, 130 Tioridazina, 200 TIPS. Véase Transyugular intrahepática portosistémica, derivación (TIPS) Tiroidectomía, 73, 92 Tiroideo, cáncer, clasificación, 352 diagnóstico, 250, 250f, 259-260 pronóstico, 342, 352

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tratamiento, 73, 92-93, 300, 311 Tiroideos, nódulos, 22, 23, 54-55, 55, 324, 334 Tiroiditis, de Hashimoto, 251, 251f, 260 De Quervain, 322, 331-332 puerperal, 343, 353-354 subaguda, 322, 331-332 Torácica, sonda, 71, 91 Torácico, conducto, lesión quirúrgica, 82, 103 traumatismo, 71, 91 Tórax, traumatismo, 278, 278f, 289 Tos crónica, 2, 35-36 Tourette, síndrome, 185, 202 Tóxica, necrólisis epidérmica (TEN), 24, 24f, 56 Tóxico, bocio nodular, 324, 334 Tóxicos, ingestión, 278, 289-290 Toxocara canis, 134 Tracoma, 15, 130, 310 Transitoria, isquemia cerebral (TIA), 84, 105 Transvaginal, hemorragia, cáncer cervicouterino, 142-143, 162 embarazo, 322, 332 posmenopáusica, 143, 163 Transversal, estudio, 240, 273, 284 Transyugular intrahepática portosistémica, derivación (TIPS), 348, 358 Traqueal, intubación, 77, 97 Traqueoesofágica, fístula, 77, 97 Trasplante, hepático, 72, 92 inmunodepresión, 72, 92 rechazo, 322, 332 Traumatismo, abdominal, 77, 77f, 97 aórtico, 74, 94-95 cefálico, 74-75, 94, 94c columna cervical, 74, 93 esplénico, 77, 77f, 97 penetrante de tórax, 278, 278f, 289 torácico, 71, 91 valoración, 71, 91 Trazodona, 205 Triamtereno, 23, 55 Triángulo de Calot, 87, 109 Triazolam, 311 Tricíclicos, antidepresivos, 29, 61 Tricomonosis, 126 Trimetoprim/sulfametoxazol, 20, 51-52 Trisomía 13, 287 Trisomía 18, 287 Trisomía 21. Véase Down, síndrome Trombocitopenia, inducida por heparina, 323 333 niños, 116-117, 130 Tromboplastina parcial activada, tiempo (aPTT), 21, 54 Trombosis venosa profunda (DVT), 87, 108, 161 Trompas de Falopio, ligadura, 139, 157 Tuberculosis, detección, 123, 136, 222, 240-241 epidemiología, 252, 260 infección por virus de inmunodeficiencia humana, 20, 53 Tuberosa, esclerosis, 117, 131 Tuboovárico, absceso, 299, 308 Tumoral, lisis, síndrome, 12-13, 32, 46-47, 65 Turcot, síndrome, 39 Turner, síndrome, 139, 157, 234, 288 U Úlcera, gástrica, 86, 107 péptica, 76, 95-96 Ulcerosa, colitis, cáncer de colon, 264 colangiocarcinoma y, 6, 39 colangitis esclerosante primaria, 6, 39 complicaciones, 39

diagnóstico diferencial, 6, 6f, 38, 100-101 manifestaciones clínicas, 6, 6f, 39, 80, 100-101 tratamiento, 39 Unicorne, útero, 159 United States Preventive Services Task Force, 228 Uréteres, cálculos, 75, 95 lesiones quirúrgicas, 72, 81, 92, 103 Uretritis química, 120, 133 Urgencia, anticoncepción de, 140, 157, 321, 331 Uterinos, miomas, 145, 166 Útero, anomalías congénitas, 141, 159

V Vaciamiento gástrico rápido, síndrome, 108 Vacunas. Véase Inmunizaciones Vaginal intraepitelial, neoplasia (VAIN), 143, 162-163 Valor predictivo. Véase Negativo, valor predictivo; Positivo, valor predictivo Varicela, 226, 246 VATER, asociación, 126 Vejiga hiperactiva, síndrome, 147, 168 Vena cava superior, obstrucción, 300, 309 Venlafaxina, 200 Ventilación, ajustes, 303, 314 mecánica, 303, 314 Ventricular, fibrilación, 29, 61 Verapamil, 60 Vesícula biliar, anatomía, 87, 109 carcinoma, 324, 334 porcelana, 87, 108, 334 Viagra. Véase Sildenafil Viajero, diarrea del, 223, 243 medicina preventiva en el, 223, 242-243 Vías urinarias, infección de (UTI), lactantes, 276, 288 niños, 120, 133 prolapso de órganos pélvicos, 145, 166 Vibrio vulnficus, 18-19, 18f, 52 Vida media de los fármacos, 5, 38 Violencia intrafamiliar, 222-223, 241-242 Viruela, 226, 246 vacuna, 242 Vitamina A, 300, 310 Vitamina B12, 21, 53-54, 344, 354 Vitamina C, 134 Vitamina D, 22, 54, 134 Vómito, bilioso, 70, 89-90, 114, 128 en proyectil, 70, 89 von Recklinghausen, enfermedad, 269, 280 Vulva, enfermedades, 146, 153, 154, 167, 173, 175 Vulvovaginal, atrofia, 343, 353 W Warfarina, 21, 54 Wechsler, escala de inteligencia para niños, 208 Wellbutrin. Véase Bupropión Wernicke, encefalopatía, 199, 301, 311 Wilms, tumor, 249-250, 259 X X frágil, cromosoma, síndrome, 190-191, 205, 207 Y Yatrogenia, 218, 234-235 Yodo, deficiencia, 121, 134 Z Zenker, divertículo, 83, 86, 104, 107, 275, 286 Zidovudina, 18, 51 Zinc, deficiencia, 75, 94, 121, 121f, 134 Zollinger-Ellison, síndrome, 77, 95, 97, 109 Zoloft. Véase Sertralina

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