Kindernotfall-ABC

Thomas Nicolai Florian Hoffmann Kindernotfall-ABC

Thomas Nicolai Florian Hoffmann

Kindernotfall-ABC Kompendium für Notärzte und Kindernotärzte

Mit 61 Abbildungen

IV

Dr. Florian Hoffmann Dr. von Haunersches Kinderspital Kinderklinik und Kinderpoliklinik der Ludwig Maximilian Universität München Lindwurmstr. 4 80337 München

Professor Dr. Thomas Nicolai Dr. von Haunersches Kinderspital Kinderklinik und Kinderpoliklinik der Ludwig Maximilian Universität München Lindwurmstr. 4 80337 München

ISBN-13 978-3-642-16856-7

Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Springer-Verlag GmbH ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011 Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Planung: Dr. Anna Krätz, Heidelberg Projektmanagement: Natalie Brecht, Heidelberg Lektorat: Ute Villwock, Heidelberg Layout und Umschlaggestaltung: deblik Berlin Satz: medionet Publishing Services Ltd., Berlin SPIN: 12989911 Gedruckt auf säurefreiem Papier

22/2122/AK – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort Notfälle bei Kindern machen nur einen kleinen Prozentsatz der typischen Notarzteinsätze aus. Untersuchungen über die Verbesserung der Prozessqualität dieser Einsätze kommen übereinstimmend zu dem Schluss, dass die Einsatzfrequenz für den typischen Notarzt oder Rettungsassistenten zu gering ist, um eine ausreichende Übung für Kindernotfälle zu erlangen oder aufrecht zu erhalten. Diese mangelnde Routine zusammen mit dem anderen Erkrankungsspektrum im Vergleich zu Erwachsenen, der Mitbehandlung der Eltern und der häufig notwendigen gewichtsadaptierten Medikamentendosierung machen Kindernotfälle für den Großteil der Notärzte und Mitarbeiter des Rettungsdienstes zu emotional belasteten und gefürchteten Einsätzen. Daher wird gefordert, dass eine spezifische Weiterqualifizierung durch entsprechende Kurse bzw. Lehrmaterial initial und zur Erhaltung der Kompetenz für Kindernotfälle zwingend erforderlich ist. München ist mit fast 1,5 Millionen Einwohnern auf einer sehr umgrenzten Fläche eine der kompaktesten Großstädte der Welt. Dies hat es erlaubt, einen Kindernotarztdienst rund um die Uhr zu gewährleisten, welcher 2010 sein 20-jähriges Bestehen gefeiert hat. Es hat sich gezeigt, dass hierbei immer wieder wichtige Therapieverbesserungen für einzelne Patienten möglich sind. Nachdem dieses System nicht flächendeckend nachgebildet werden kann, muss es unser Ziel sein, trotzdem die Qualität der Versorgung durch Schulung und Weiterbildung überall zu verbessern. Hierzu haben wir aus der täglichen Praxis des Kindernotarztdienstes München heraus Handlungsanleitungen sowohl für die häufigsten als auch für zwar seltene aber besonders gefährliche oder sich von der Erwachsenenmedizin

VI

Vorwort

unterscheidende Notfalleinsätze zusammengetragen. Besonderer Wert wurde auf die strikte Konzentration auf die präklinische Versorgung gelegt, es wurde bewusst auf eine Diskussion der Literatur etc. verzichtet. In den Abschnitten »Tipps und Tricks« werden die nach unserer Erfahrung wichtigsten Fehlermöglichkeiten, Differenzialdiagnosen und Handlungsalternativen bei Problemen dargestellt. Diese Handlungsanleitungen eignen sich auch für die präklinische Erstversorgung von Kindernotfällen in der Kinder- oder Allgemeinarztpraxis. Im Medikamententeil werden fertig ausgerechnete Dosierungstabellen in mg und ml für die verschiedenen Gewichtsklassen zur Verfügung gestellt. Nach unserer Erfahrung lassen sich hierdurch Dosierungsfehler weitgehend vermeiden. Praktische Hilfestellungen für die (für den Erwachsenen-Notarzt doch oft ungewohnten) pädiatrischen Größenverhältnisse und Problemsituationen bilden den Kern der einzelnen Kapitel. Unsere Hoffnung ist es, durch dieses Buch das Leben des gestressten Notarztes beim Kindereinsatz zu erleichtern und die Qualität der Versorgung zu verbessern. Mit Hilfe an der Praxis ausgerichteter Kurse für Kindernotfälle, z. B. nach den Leitlinien der DIVI oder pädiatrische Simulationstrainings (www.paedsim.org), sowie der Benutzung von Hilfsmitteln wie dem hier vorgestellten Büchlein sollte die Erstversorgung von Kindernotfällen für jeden Notarzt einfacher und sicherer werden. München, Juni 2011 Thomas Nicolai

Florian Hoffmann

VII

Danksagung Für die kritische Durchsicht von Teilen des Manuskripts danken wir Ute Nicolai, Karl Reiter, Carola Schön, Alenka Pecar, Tina Heinrich, Markus Lehner, Hans-Georg Dietz, Sebastian Zimatschek und Barbara Zimatschek. Bei der Erstellung von Abbildungen war Bert Woodward besonders behilflich, wofür wir uns herzlich bedanken möchten. Im Kapitel Atemwegmanagement möchten wir Herrn Anton Pleinert unseren besonderen Dank aussprechen für die Hilfe bei der Erstellung des Teils zu den in der Notfallmedizin verbreiteten Beatmungsgeräten. Besonders bedanken möchten wir uns außerdem bei Oliver Heinzel, Ellen Heimberg und Walter Eppich der Arbeitsgruppe PAEDSIM für die Hilfe bei der Erstellung der Algorithmen bei kardialen Notfällen, Schock und Reanimation im Kindesalter.

VIII

Inhaltsverzeichnis 1

Physiologische und anatomische Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2

Umgang mit Eltern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

3 3.1 3.2

Analgosedierung und Narkose . . . . . . . . . . . . . . 8 Analgosedierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Narkose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

4 4.1 4.2

Zugangswege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Peripher-venöser Zugang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Intraossärer Zugang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

5 5.1

Kardiopulmonale Reanimation . . . . . . . . . . . . . 30 Basisreanimation (Paediatric basic life support) . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Erweiterte Reanimationsmaßnahmen (Paediatric advanced life support) . . . . . . . . . . . . 35

5.2 6 6.1 6.2

Ertrinkungsunfälle und thermische Schäden 41 Ertrinkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Thermische Schäden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

7 7.1 7.2

Respiratorische Notfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kernpunkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Differenzialdiagnostischer Algorithmus zum Vorgehen bei akuter Atemnot . . . . . . . . . . . . Basis-Diagnostik (»Sofort-Check«) . . . . . . . . . . . . Respiratorische Notfälle nach Häufigkeit . . . . . . Atemnot bei Kindern mit Tracheostoma . . . . . . .

7.3 7.4 7.5

45 45 46 50 51 76

Inhaltsverzeichnis

IX

8

Atemwegsmanagement, Beatmung, Intubation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 8.1 Initialmaßnahmen bei Atemwegsproblemen . . 79 8.2 Beatmungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 8.3 Intubation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 8.4 Rachenbeatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 8.5 Larynxmaske . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 8.6 Weder Beatmung noch Intubation möglich . . 100 8.7 Beatmung trotz Intubation/Tracheotomie nicht möglich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 8.8 Kanülenzwischenfall bei Kindern mit Tracheostoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 8.9 Sonstige Atemhilfen/Intubationshilfen . . . . . . . 105 8.10 Anwendung von Beatmungsgeräten bei Kindern in der Notfallmedizin . . . . . . . . . . . . . . . 107 9 9.1 9.2 9.3 9.4

Kardiale Notfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tachykardie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bradykardie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonderfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

118 118 120 126 130

10 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5

Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alarmierungsgrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Initiale Schocktherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einzelne Schockformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

136 136 136 136 137 141

11 11.1 11.2 11.3

Allergische Reaktion und Anaphylaxie . . . . . Alarmierungsgrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beschwerden und Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entscheidungskriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

145 145 145 146

X

Inhaltsverzeichnis

11.4 Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 11.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 12 Epileptischer Anfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 12.1 Kernpunkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 12.2 Therapeutisches Vorgehen bei Krampfanfall . . 153 13 13.1 13.2 13.3

Bewusstlosigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alarmierungsgrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorgehen bei tief bewusstlosem Patienten . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

167 167 168 171

Vergiftung/Ingestionsunfälle . . . . . . . . . . . . . . Kernpunkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Praktisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Vergiftungen, die bei Kindern häufig oder besonders relevant sind . . . . . . . . . 14.4 Wichtigste präklinisch sinnvolle Antidota . . . . 14.5 Ingestion/Verätzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

177 177 178

15 15.1 15.2 15.3

190 190 191

14 14.1 14.2 14.3

Traumatologische Notfälle . . . . . . . . . . . . . . . . Kernpunkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Polytrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle, organbezogene traumatologische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.4 Besondere Handlungsanweisungen . . . . . . . . .

181 187 189

196 201

16

Kindesmisshandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

17 17.1 17.2 17.3

Verbrennungen und Verbrühungen . . . . . . . Alarmierungsgrund: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einteilung und Schweregrad . . . . . . . . . . . . . . . . Präklinische Behandlungsmaßnahmen . . . . . . .

205 205 205 208

Inhaltsverzeichnis

XI

18 18.1 18.2 18.3 18.4

Neugeborenenversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . Kernpunkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erstversorgung des Neugeborenen . . . . . . . . . . Reanimation des Neugeborenen . . . . . . . . . . . . Probleme, Tipps, Fehlermöglichkeiten . . . . . . .

218 218 218 222 231

19

Notfall-Koffer »Kinder« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

20 Notfallmedikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 20.1 Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 21

Normalwerte und Scores . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

XII

Die Autoren Professor Dr. Thomas Nicolai

Professor Dr. Thomas Nicolai hat sein Medizinstudium an der LMU München mit Forschungszeit an der Cleveland Clinic absolviert. Seine Facharztausbildung und Weiterbildung in pädiatrischer Intensivmedizin erhielt er am Dr. v. Haunerschen Kinderspital München der LMU und am Royal Childrens Hospital in Melbourne, mit Aufenthalten am Hospital for Sick Children in Toronto und am Princess Margaret Hospital in Perth. Er ist langjähriger Fachberater der Landesärztekammer Bayern für die Weiterbildung in pädiatrischer Intensivmedizin und Sprecher der Sektion pädiatrische Intensivmedizin der DIVI. Er ist Leiter der Kinder-Intensivstation und leitender Oberarzt der Kinderklinik der Universität München. Sein besonderes Engagement galt über viele Jahre dem Aufbau des Kindernotarztdienstes der Stadt München, dessen derzeitiger ärztlicher Leiter er ist.

Die Autoren

XIII

Dr. Florian Hoffmann

Florian Hoffmann absolvierte sein Medizinstudium an der LMU München. Nach seiner pädiatrischen Facharztausbildung mit Schwerpunkt »pädiatrische Intensivmedizin« am Dr. von Haunerschen Kinderspital ist er als Funktionsoberarzt auf der Kinderintensivstation tätig. Sein Engagement gilt der Kindernotfall-Ausbildung, in dessen Rahmen er regelmäßig für die Landesärztekammer Bayern, Kindernotfall-Kurse der DIVI und als EPLS-Instruktor für die ERC tätig ist. Im Rahmen des Kooperationsprojekts PAEDSIM-Teamtrainig für Kindernotfälle ist er als SimulationsInstruktor tätig und leitet das PAEDSIM-Zentrum in München. Seit vielen Jahren ist er als Kliniksprecher und aktiver Notarzt im Kindernotarztdienst der Stadt München tätig.

1

1

Physiologische und anatomische Besonderheiten Physiologische Besonderheiten und Unterschiede zwischen Kindern und Erwachsenen, die für die Erstversorgung durch den Notarzt präklinisch von Bedeutung sind: A. Kurze Apnoetoleranz Ursache: Besonders bei vermindertem Muskeltonus oder

zentral nervöser Depression, z. B. durch Sedativa, Schmerzmittel, Narkosemittel, sinkt die funktionelle Residualkapazität bei Säuglingen soweit ab, dass bereits nach 50 sec. der darin enthaltene Sauerstoff selbst nach Präoxygenierung verbraucht ist. Dadurch steht z. B. bei der Intubation oder bei Beatmungsbeginn nur sehr wenig Zeit zur Verfügung. Dies bedeutet, dass respiratorische Maßnahmen, wie eine Intubation, zügig erfolgen müssen oder bei Erfolglosigkeit rasch genug abgebrochen und von erneuter Maskenbeatmung gefolgt sein müssen. B. Kleinheit der Verhältnisse

Diese spielt insbesondere bei den Atemwegen eine große Rolle, da bei den häufigen respiratorischen Virusinfektionen durch Schleimhautschwellung oft Atemwegsobstruktionen auftreten. Viele akut lebensbedrohliche Zustände bei Kindern sind durch obstruktive respiratorische Probleme ausgelöst. T. Nicolai, F. Hoffmann, Kindernotfall-ABC, DOI 10.1007/978-3-642-16857-4_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

2

Kapitel 1 · Physiologische und anatomische Besonderheiten

C. Besonderheiten in der Atemantriebssteuerung (Apnoe als Antwort auf Hypoxie oder CO2-Anstieg, fehlendes Arousal bei Atemwegsverlegung) können z. B. zum plötzlichen Kindstod beitragen. o Konsequenz aus A, B, C: 4 4

Bei schwierigen klinischen Verhältnissen zunächst Stabilisierung der respiratorischen Situation. Beibehaltung des Reanimationsbeginnes mit fünf effektiven Atemzügen im Gegensatz zum Vorgehen beim Erwachsenen.

D. Schwierige Untersuchung, fehlende Kooperation

Gerade beeinträchtigte Kleinkinder und Säuglinge lassen sich oft nur sehr schwer klinisch untersuchen, da sie sich wehren oder bei Berührung durch fremde Personen schreien und damit z. B. eine Auskultation, ein effizientes Messen des Blutdrucks oder das Anlegen eines Pulsoxymeters unmöglich machen. E. Viele diagnostische Maßnahmen sind entweder nicht durchführbar (Blutdruckmessung ohne geeignetes Spezialgerät bei kleinen Kindern) oder zu invasiv und verschlech-

tern bei ihrer Implementation den Zustand z. B. eines dyspnoischen Kindes durch Aufregung (z. B. »Verkabelung«, arterielle Blutdruckmessung). o Konsequenz aus D, E: 4

Genaue Beobachtung, nicht invasive Messmethoden, klinische Erfahrung.

F. Lange aufrecht erhaltenen Kompensation (Kreislauf,

Respiration) dann abrupte Dekompensation.

3

1

Beispiele: 4 4

Dehydriertes Kind bei Enteritis o RR normal, aber mental reduziert, apathisch o rasch Schockentwicklung Bronchiolitis lange mit maximaler Tachydyspnoe kompensiert, SaO2, pCO2 normal o Bradykardien und Apnoen o kaum noch reversible Dekompensation

o Konsequenz aus F: 4

Klinische Beobachtung oft hilfreicher als physiologische Messwerte

G. Krankheitsspektrum im Notarzteinsatz

Hitliste Erwachsene: 4 Kardiozirkulatorische Probleme: Herzinfarkt, Rhythmusstörung, Lungenembolie o im Kindesalter praktisch unbekannt. Hitliste Kinder: 4 Obstruktive respiratorische Erkrankungen 4 Neurologische Probleme (Infektkrampf) 4 Infektionen (Meningokokkensepsis, Enteritis) o Konsequenz aus G:

Kenntnis der Erkrankungsspektren/Symptome/Therapien ist Voraussetzung für erfolgreiches Handeln H. Trauma, Intoxikationen 4 4

4

Verbrennung: beim Kind Verbrühung viel häufiger als Verbrennung Verletzungsmuster: Schädel-Hirn-Verletzungen (großer Kopf mit wenig muskulärer Kontrolle) häufig entscheidend Unfallmechanismen anders (oft Angefahrenwerden durch Kfz), dabei weiter kranial gelegene Körperteile

4

4

4

Kapitel 1 · Physiologische und anatomische Besonderheiten

betroffen als beim Erwachsenen (Oberschenkel statt Unterschenkel, Aufschlagen des Schädels auf der Kühlerhaube) Intoxikation o akzidentelle Einnahme von Medikamenten und Haushaltsgiften (Erwachsene, Jugendliche: suizidale oder rekreative Drogeneinnahme); andere Gifte, andere Maßnahmen An Kindsmisshandlung denken!

I. Extreme Variation von Körpergröße und Gewicht

(3 kg–60 kg) o Dosierungsfehler. o Konsequenz aus I: 4

Fertig ausgerechnete Dosisbereiche in mg und ml (7 Medikamentenverzeichnis/Inneneinband)

J. Besonderheit der Anatomie 4 4

Stellung und Aussehen des Larynx erschweren Intubation Unterhautfettgewebe und kleine Venen erschweren periphervenöse Zugänge

o Konsequenz aus J: 4 4

Alternative Atemhilfen, wie Rachenbeatmung oder Larynxmaske Früher Einsatz der intraossären Nadel

K. Psychologie und Interaktion

Kleinkinder sind häufig nicht kooperativ, können Schmerz nicht lokalisieren und lassen aus Angst keine ungestörte körperliche Untersuchung zu, Eigenanamnese ist nicht möglich, Beruhigung durch Notarzt nicht möglich.

5

1

o Konsequenz aus K: 4 4

Fremdanamnese, beobachtende Einschätzung, Untersuchung durch die Eltern nach Anleitung Indirekte Beruhigung von Kleinkindern: erklärende und beruhigende Worte über die Natur des medizinischen Problems und die möglichen/geplanten Maßnahmen gegenüber den Eltern (Ruhe überträgt sich auf Kind)

Weitere Besonderheiten Neugeborenen-Erstversorgung: 4 4

Andere Physiologie, andere Probleme (Apnoe, Atempumpe zu schwach) o Reanimationsmaßnahen wesentlich anders als für alle späteren Altersgruppen

6

Kapitel 2 · Umgang mit Eltern

Umgang mit Eltern

Häufig sind bei der präklinischen Erstversorgung die Eltern des zu versorgenden Kindes anwesend. Dadurch sind eine indirekte Einflussnahme auf das Kind (Beruhigung) und die Anamneseerhebung möglich. Bei kritischen Situationen oder Reanimation können die Emotionen der Eltern die Versorgung aber auch durchaus erschweren. Es gibt eine Diskussion, inwieweit Eltern auch bei dramatischen Versorgungssituationen (wie einer Reanimation) am Kind zugegen sein sollen. In der Praxis ist es häufig so, dass eine kurze Erklärung über die durchzuführenden Maßnahmen und eine fest ausgesprochene Bitte, die Maßnahmen nicht zu behindern und daher einige Schritte z. B. an die Tür des Zimmers zurückzutreten, das richtige Vorgehen sind. Am Günstigsten ist es, wenn eine Person explizit damit beauftragt wird, sich um die Eltern zu kümmern. Dies wird nicht immer möglich sein. Die Eltern sollen unbedingt (kurz) über geplante Maßnahmen etc. informiert werden. In der Regel wird das Vorgehen des Notarztes gegenüber der Eltern korrekt sein, wenn dieser sich vorstellt, sein eigenes Kind wäre betroffen und er wäre als Elternteil involviert. Vor Einleitung zusätzlicher Maßnahmen oder beim Abtransport müssen erklärende Worte für die Eltern gefunden werden. Es ist darauf zu achten, dass die Eltern ggf. entweder zur Beruhigung des Kindes im Notarztwagen T. Nicolai, F. Hoffmann, Kindernotfall-ABC, DOI 10.1007/978-3-642-16857-4_2, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

7

2

mitgenommen werden oder ansonsten möglichst nicht selbst mit dem eigenen Pkw dem Notarztwagen hinterherzufahren versuchen und dabei womöglich sich selbst und andere gefährden. Nach der Übergabe des Patienten im Krankenhaus soll der Notarzt noch einmal ein kurzes zusammenfassendes Gespräch mit den Eltern suchen. Es sollte die wesentlichen Punkte des Ablaufes und mögliche prognostischen Einschätzungen enthalten.

8

Kapitel 3 · Analgosedierung und Narkose

Analgosedierung und Narkose 3.1

Analgosedierung

Ziel: Analgesie, manchmal auch parallel leichte Sedierung

erwünscht, Schutzreflexe und Atemwegskontrolle sollen erhalten bleiben Alarmierungsgrund:

Analgosedierung bei Frakturen/Verbrühungen/sonstigen Verletzungen Typische Probleme: 4 4 4 4

!

Monitoring SaO2 obligat obei fehlendem Kindersensor häufig schwierig Uhrzeit und Dosis notieren, da zu frühe Nachdosierungen häufig Ursache für Überdosierung sind Patienten selten nüchtern o Aspirationsgefahr i. v.-Zugang initial häufig schwierig zu legen, da Kinder mit starken Schmerzen heftige Gegenwehr zeigen o initiale Analgosedierung intranasal oder rektal, dann bei ruhigem Kind i. v.-Zugang legen CAVE Analgosedierung kann unbemerkt zu tiefer Sedierung mit Verlust der Schutzreflexe und der Atemwegskontrolle führen o Notfallausrüstung für Atemwegssicherung und Absauger bereit halten

T. Nicolai, F. Hoffmann, Kindernotfall-ABC, DOI 10.1007/978-3-642-16857-4_3, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

3

9

3.1.1

Analgosedierung OHNE i. v.-Zugang

z Intranasal Über Mucosal Atomization Device MAD . Tab. 3.1 . Tab. 3.1 Intranasale Analgosedierung Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Fentanyl 50 μg/ml*

1,5 μg/kg intranasal

0,15 ml

0,3 ml

0,6 ml

1,2 ml

Ketanest-S (25 mg/ ml)** + Midazolam (5 mg/ml)

2,0 mg/kg intranasal

0,4 ml

0,8 ml

1,6 ml

2,4 ml

+ 0,3 mg/kg intranasal

0,3 ml

+ 0,6 ml

+ 1,2 ml

+ 1,8 ml

* Dosis ggf. nach 10 min wiederholen **ggf. Ketanest-S alle 10–20 min. wiederholen

Tipps und Tricks zur intranasalen Medikamentenapplikation 4 Optimale Medikamentenresorption mit atomisierten Partikeln o Einsatz des Mucosal Atomization Device (MAD) dringend zu empfehlen 4 Wegen inkompletter und langsamerer Resorption höhere Dosierungen als i. v. notwendig 4 Immer die höchstkonzentrierte Lösung = kleinstes Volumen des jeweiligen Medikaments benutzen 4 Optimale Menge pro Nasenloch 0,2–0,3 ml, maximal 1,0 ml pro Nasenloch 6

10

Kapitel 3 · Analgosedierung und Narkose

4 Zu applizierende Menge auf beide Nasenlöcher verteilen 4 Bei größeren Mengen ggf. fraktioniert applizieren 4 Nase bei Sekret ggf. vorher absaugen 4 Bei Nasenbluten keine sichere Medikamentenresorption möglich

z Rektal Über Rektalapplikator oder abgeschnittene kurze Infusionsleitung tief rektal . Tab. 3.2 . Tab. 3.2 Rektale Analgosedierung

Ketanest-S (25 mg/ml)* + Midazolam (5 mg/ml)

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

5 mg/kg rektal + 0,3 mg/kg rektal

1,0 ml

2,0 ml

4,0 ml

6,0 ml

+ 0,3 ml

+ 0,6 ml

+ 1,2 ml

+ 1,8 ml

* Ketanest-S ggf. alle 10–20 min wiederholen

z Intramuskulär Alternative bei schlecht erreichbarem oder eingeklemmtem Patienten

Ketanest-S (25 mg/ml)

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

3 mg/kg i.m.

0,6 ml

1,2 ml

2,4 ml

3,6 ml

3

11

3.1.2

Analgosedierung MIT i. v.-Zugang

Intravenöse Analgosedierung . Tab. 3.3 . Tab. 3.3 Intravenöse Analgosedierung Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Piritramid 1 mg/ml*

0,1 mg/kg i. v.

0,5 ml

1,0 ml

2,0 ml

3,0 ml

Fentanyl 50 μg/ml

1 μg/kg i. v.

0,1 ml

0,2 ml

0,4 ml

0,6 ml

Morphin 1 mg/ml**

0,1 mg/kg i. v.

0,5 ml

1,0 ml

2,0 ml

3,0 ml

Ketanest-S 5 mg/ml*** + Midazolam 1 mg/ml

0,5 mg/kg i. v.

0,5 ml

1,0 ml

2,0 ml

3,0 ml

+ 0,05 mg/kg i. v.

+ 0,25 ml

+ 0,5 ml

+ 1,0 ml

+ 1,5 ml

Fentanyl 50 μg/ml + Propofol 1% 10 mg/ml

1 μg/kg i. v.

0,1 ml

0,2 ml

0,4 ml

0,6 ml

+ 1 mg/kg i. v.

+ 0,5 ml

+ 1,0 ml

+ 2,0 ml

+ 3,0 ml

* Piritramid: Verdünnung 1 Amp. = 2 ml +13 ml NaCl 0,9% o Konzentration 1 mg/ml ** Morphin: 1 ml + 9 ml NaCl 0,9% aufziehen o Konzentration 1 mg/ml *** ggf. Ketanest-S nach 5 min wiederholen

3.2

Narkose

Ziel: Verlust von Atemwegskontrolle und Schutzreflexen zur

endotrachealen Intubation

12

Kapitel 3 · Analgosedierung und Narkose

Typische Situation:

Narkoseeinleitung bei Status epilepticus, respiratorischer Insuffizienz oder Trauma Typische Probleme: 4 4

4 4

4

4

Geringe Hypoxietoleranz des kindlichen Organismus o Vermeidung von Hypoxie höchste Priorität Kurze Apnoetoleranz bei Intubationsversuch o nach max. 30 Sekunden oder SaO2-Abfall auf <90% Zwischenbeatmung (mit Maske) Patienten praktisch nie nüchtern o Aspirationsgefahr (Absauger bereit halten) Bei fehlendem i. v.-Zugang im Falle einer Notfall-Narkoseeinleitung an rasche Anlage eines i. o.-Zugangs denken o alle Medikamente zur Narkoseeinleitung können hierüber gegeben werden Bei nicht ausreichend hoch dosierten Narkosemedikamenten erschwerte Intubationsbedingungen durch evtl. iatrogene Komplikationen wie Laryngo- oder Bronchospasmus Falls geringe Übung in Intubation von Säuglingen/ Kleinkindern o frühzeitig alternative Atemwegshilfen wie Larynxmaske/Rachenbeatmung erwägen

3.2.1

Checkliste Narkosevorbereitung

Details siehe Kapitel »Atemwegsmanagement« 7 Kap. 8 4 Monitoring: EKG und Pulsoxymetrie (mit frequenzmoduliertem Sättigungston, d. h. SaO2 an Tonhöhe erkennbar) 4 Absauggerät in Betrieb mit starrem Jankauer-Katheter oder großlumigem oralem Absaugkatheter (grün, rot, orange)

13

4 4

4 4 4 4 4 4 4 4 4

3

Altersentsprechender Tubus (immer auch ½ Nummer größer und kleiner bereithalten) Unbenutzter Führungsdraht (CAVE: unbedingt vorher mit Gleitmittel oder Aqua/NaCl 0,9% einsprühen o lässt sich ansonsten nach erfolgreicher Intubation evtl. nicht entfernen!) Laryngoskop mit Spatel (CAVE: immer Beleuchtung vorher checken!), Spatel nicht zu klein wählen! Fixierungspflaster/-bandage Alternativer Atemweg: altersentsprechende Larynxmaske bereitlegen Stethoskop Ambu-Beutel mit Reservoir + Sauerstoff oder DemandVentil Ggf. altersentsprechender Guedel-Tubus Ggf. Spritze zum Blocken des Tubus Kapnometrie, Einmal-CO2-Detektor (Pedi Cap 1–15 kg, Easy Cap II ≥ 15 kg) Medikamente vorbereiten und gewichtsadaptierte Dosierungen aus Liste entnehmen

z Narkoseablauf (Rapid sequence intubation) 4 Präoxygenierung über möglichst dicht aufgesetzte Sauerstoffmaske für 3–5 min. o Erhöhung der Apnoetoleranz 4 Wenn Präoxygenierung nicht toleriert wird o ggf. Sedierung mit Midazolam zur Narkoseeinleitung vorziehen und dann 3–5 min. präoxygenieren 4 Trotz fehlender Nüchternheit vorsichtige assistierte Maskenbeatmung vor Intubation bis zur kompletten Relaxierung obligat (Risiko der Hypoxie überwiegt!) 4 Bei suffizienter Maskenbeatmung Relaxierung dringend empfohlen, da Intubationsbedingungen dann optimal 4 Applikation der Narkosemedikamente

14

Kapitel 3 · Analgosedierung und Narkose

z Narkoseeinleitung beim kreislaufinstabilen Patienten/Status asthmaticus/SHT (kreislaufinstabil = Volumenbedarf, Rekap-Zeit ≥ 3. Sek., arterielle Hypotonie)

Midazolam

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

1 mg/ml

0,1 mg/kg i. v.

0,5 ml

1,0 ml

2,0 ml

3,0 ml

plus Ketanest-S

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

5 mg/ml

2 mg/kg i. v.

2,0 ml

4,0 ml

–

–

25 mg/ml

2 mg/kg i. v.

0,4 ml

0,8 ml

1,6 ml

2,4 ml

plus ggf. Relaxierung Succinylcholin

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

10 mg/ml

1 mg/kg i. v.

0,5 ml

1,0 ml

2,0 ml

3,0 ml

Hinweis: depolarisierend, Wirkdauer ca. 5 min, möglichst keine Nachinjektionen, Gefahr: Hyperkaliämie durch Kaliumverschiebung nach extrazellulär, Asystolie, maligne Hyperthermie, Steigerung des Bradyarrythmierisikos bei Hypoxie und Hyperkapnie, nicht anwenden bei Muskelerkrankungen

Narkosefortführung mit repetitiven Gaben von Midazolam und Ketanest-S

3

15

z Narkoseeinleitung beim kreislaufstabilen Patienten (kreislaufstabil = kein Volumenbedarf, Rekap-Zeit < 3. Sek., RR normal)

Fentanyl

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

50 μg/ml

3 μg/kg i. v.

0,3 ml

0,6 ml

1,2 ml

1,8 ml

plus Thiopental

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

25 mg/ml

5 mg/kg i. v.

1,0 ml

2,0 ml

4,0 ml

6,0 ml

Hinweis: manchmal bis 10 mg/kg notwendig, ggf. bei zu wachem Kind 2. Dosis von 5 mg/kg applizieren

oder Propofol 1%

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

10 mg/ml

3 mg/kg i. v.

1,5 ml

3,0 ml

6,0 ml

9,0 ml

Hinweis: manchmal bis 6 mg/kg notwendig, ggf. bei zu wachem Kind 2. Dosis von 3 mg/kg applizieren

plus ggf. Relaxierung Succinylcholin

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

10 mg/ml

1 mg/kg i. v.

0,5 ml

1,0 ml

2,0 ml

3,0 ml

Hinweis: depolarisierend, Wirkungseintritt nach 30–60 Sek., Wirkdauer ca. 5 min, möglichst keine Nachinjektionen, Gefahr: Hyperkaliämie durch Kaliumverschiebung nach extrazellulär, Asystolie, maligne Hyperthermie, Steigerung des Bradyarrythmierisikos bei Hypoxie und Hyperkapnie, nicht anwenden bei Muskelerkrankungen

Narkosefortführung mit repetitiven Gaben von Midazolam, Fentanyl und ggf. Thiopental

16

Kapitel 3 · Analgosedierung und Narkose

!

CAVE Rocuronium nur bei problemloser Maskenbeatmung, da lange Wirkdauer!

Rocuronium

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

5 mg/ml

0,6 mg/kg i. v. (<1. LJ: 0,3 mg/ kg i. v.)

0,3 ml

1,2 ml

2,4 ml

3,6 ml

Hinweis: Rocuronium (50 mg/5ml) o 50 mg=5 ml + 5 ml NaCl 0,9% = 10 ml o dann Konzentration 5 mg/ml Nicht-depolarisierend, CAVE: Wirkungsdauer ca. 30–50 min, Antagonisierung durch Sugammadex (2-4 mg/kg) möglich!

Tipps und Tricks zur Relaxierung 4 Anschlagzeit des Muskelrelaxans beachten, vorher kein Intubationsversuch! 4 Wegen kurzer Anschlagzeit von Ketanest-S, Thiopental und Propofol Applikation des Muskelrelaxans kurz vor Gabe des Hypnotikums möglich 4 Succinylcholin bei nicht-nüchternem Patienten erste Wahl, Anschlagzeit nur ca. 30 Sek., kurze Wirkdauer mit ca. 5 min, Kontraindikation bei vorbestehender Muskelerkrankung oder langfristiger Immobilisation 4 Verbrennung < 24 h seit Ereignis keine Kontraindikation für Succinycholin 4 Rocuronium alternativ als nicht-depolarisierendes Relaxans mit kurzer Ansprechzeit von ca. 60 Sek., o aber lange Wirkdauer von 30–50 min o nur bei problemloser Maskenbeatmung anwenden, ggf. Antagonisierung mit Sugammadex

17

4

Zugangswege (peripher venös, intraossär) z Typische Probleme Bei jedem reanimationspflichtigen oder kritisch kranken Kind sollte innerhalb von 60 Sekunden ein Zugang etabliert werden (ERC-Leitlinien 2010) o unrealistisch o deshalb in diesem Fall primär intraossären Zugangsweg wählen 4 Intramuskuläre Medikamentenapplikation obsolet o alternativ frühzeitig i. o.-Zugang etablieren 4 Zentrale Venenkatheter schwierig zu legen, sollte erst in Klinik erfolgen o i. o.-Zugang rasch zu etablieren und von Medikamentenanflutung mit ZVK vergleichbar 4 Nach jeder Medikamentengabe immer mit 5–10 ml NaCl 0,9% nachspülen 4 Peripher-venöser Zugang häufig schwierig zu legen, da Kinder unkooperativ, Venen schlecht sichtbar, »Speckärmchen«, etc. o bei Analgesie oder Krampftherapie deshalb frühzeitig alternative Medikamentenapplikationen (bukkal, rektal, intranasal) erwägen 4 Punktion der Ellenbeugen-Venen entgegen dem Erwachsenen im Kindesalter häufig schwierig, da große anatomische Variabilität und schlechte subkutane Fixierung dieser Venen 4 Bei Säuglingen/Kleinkindern keine Stauung mit Stauschlauch, da hierdurch Venen häufig vollständig kollabiert o manueller Stau ausreichend 4

T. Nicolai, F. Hoffmann, Kindernotfall-ABC, DOI 10.1007/978-3-642-16857-4_4, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

18

4

4

Kapitel 4 · Zugangswege (peripher venös, intraossär)

Volumensubstitution im Kindesalter streng kontrolliert durchführen o Volumengaben über 50 ml-Perfusorspritze »aus der Hand« Bei freiem Tropfenlassen zumeist auf Grund der Kleinheit der venösen Zugänge zu geringe Volumenzufuhr, aber bei Säuglingen auch Gefahr der Überinfusion

4.1

Peripher-venöser Zugang

4.1.1

Punktionsorte

. Abb. 4.1 4 4 4 4 4

Handrücken Unterarminnenseite Fußrücken, Innenknöchel Kopfhaut V. jugularis externa o bei Säuglingen/Kleinkindern trotz guter Sichtbarkeit schwierig bis unmöglich im präklinischen Setting, da Hals sehr kurz und Lagerung schwierig, evtl. als Alternative beim intubierten Patienten

. Abb. 4.1 Venöse Zugangswege im Kindesalter

4

19

4.1.2

Größe der Venenverweilkanülen

. Tab. 4.1 Altersbezogene Größen der peripheren Venenverweilkanülen Alter

i.v.-Venenverweilkanülen Größe (G)

Farbe

Neugeborenes

26 G

Lila

Säuglinge (bis 1 Jahr)

24 G

Gelb

Kleinkinder (1–6 Jahre)

22 G

Blau

Schulkinder (ab 6 Jahre)

20 G/22 G

rosa/blau

4.1.3

Technik

A) Vorbereitung: 4

4 4 4

Entlüftete, kurze Leitung mit angeschlossenem Dreiwegehahn o bessere Fixierung und reduzierte Dislokationsgefahr Venenverweilkanüle Desinfektionsspray und Tupfer Pflasterstreifen schmal 3 Stück (1 x 5 cm, 2 x 10 cm)

B) Procedere: 4

4 4 4

Zumeist manuelle Stauung ausreichend, bei größeren Kindern ggf. Blutdruckmanschette oder Stauschlauch verwenden Arm, Bein, Kopf des Kindes gut festhalten lassen Haut leicht straffen Vene mit Venenverweilkanüle punktieren (Achtung: Gefäße sehr oberflächlich, nicht zu steil punktieren)

20

Kapitel 4 · Zugangswege (peripher venös, intraossär)

. Abb. 4.2 Peripherer Venenzugang mit direkt angeschlossener kurzer Leitung und Dreiwegehahn 4

4 4 4 4 4

Blutrückfluss in Kanüleansatzkonus beweisend für Punktion des Gefäßes, häufig aber erst sehr spät sichtbar o abwarten, nicht zu schnell zurückziehen Plastikkanüle vorschieben Kurze Leitung mit Dreiwegehahn anschließen (. Abb. 4.2) Fixierung mittels Pflasterstreifen (. Abb. 4.3) Problemlose Injektion von 2–5 ml Volumen beweist intravasale Lage Bei Kopfhautvenen: – Unterscheidung Arterie/Vene häufig schwierig o auf Pulsationen achten – Kopfhautvenen bei schreiendem Kind häufig besser sichtbar – Flussrichtung mittels Ausstreichen und Beobachtung der erneuten Füllung beobachten o Punktion in venöser Flussrichtung des Bluts – Wird Haut um Kanüle weiß, wenn Volumen gespritzt wird o V. a. arterielle Punktion, Kanüle sofort entfernen

21

4

1. Kurzen, dünnen Pflasterstreifen über Kanüle und Eintrittsstelle

2. Langen, dünnen Pflasterstreifen mit klebender Seite nach oben unter Kanülenansatz schieben und dann über Kreuz die Zügel nach oben kleben

3. Mit drei kurzem Pflasterstreifen kurze Leitung mit Schlaufe fixieren

. Abb. 4.3 Sichere Fixierung der peripheren Venenverweilkanüle

22

Kapitel 4 · Zugangswege (peripher venös, intraossär)

4.2

Intraossärer Zugang

4.2.1

Indikation

Bei Reanimation oder kritisch krankem Kind sofort ohne Zeitverlust durch periphere Punktionsversuche!

4.2.2 4

4

Material

Cook-Kanülen (. Abb. 4.4) aus Stahl mit breitem Handgriff (Diekmann-Modifikation mit lateral gelegenen Löchern o Flüssigkeitsaustritt auch dann möglich, wenn Kanülenspitze in distaler Kortikalis anliegt), jeweils Luer-Lock-Anschluss für Infusionsleitung (. Tab. 4.2) Bone Injection Gun (BIG) o federgespanntes Set mit Möglichkeit der Einstellung der Eindringtiefe über . Abb. 4.4 Cook-Kanüle

. Tab. 4.2 Größe der Cook-i.o.-Kanülen und altersabhängiger Einsatz Alter

Kanülengröße (G) i.o.

<2 Jahre

18 G

> 2 Jahre

16 G

23

4

. Abb. 4.5 Knochenbohrmaschine . Tab. 4.3 EZ-IO-Nadellängen und -größe

4

Alter

Nadellänge/-größe

3-39 kg

15 mm (rot), 15G

> 40 kg

25 mm (blau), 15G

Gewicht des Kindes o für den präklinischen Einsatz nicht geeignet, da nicht-kalkulierbare Lage der Knochenkanüle EZ-IO Knochenbohrmaschine: aktueller »Standard« (. Tab. 4.3 und . Abb. 4.5) – Einfach in Anwendung mit hoher Trefferrate – Kurze Anlagezeit – Auch bei > 6 Jahre einsetzbar – Aktuelle Erwachsenen-CPR-Leitlinien empfehlen ebenso Einsatz des i. o.-Zugangs für Erwachsene (geht nur mit EZ-IO) – Selten Paravasat, da Stichkanal durch Bohrung genauso groß wie Nadel – Keine Fixierung notwendig o geringes Dislokationsrisiko

24

Kapitel 4 · Zugangswege (peripher venös, intraossär)

– Weniger schmerzhaft als Cook-Kanüle o kann auch bei nicht-bewusstlosem Kind gelegt werden – Verfügbar in Nadellängen 15 mm (Kinder), 25 mm (Erwachsene) und 45 mm (Adipöse) (. Tab. 4.3) – Mitgeliefert: rechtwinkeliges Ansatzstück mit kurzer Leitung und Rückschlagventil

4.2.3 4

4 4

Punktionsstellen

1. Wahl: proximale Tibiainnenfläche: altersabhängig 1–3 cm unterhalb der Tuberositas tibiae 2 Querfinger medial auf Tibiainnenfläche (. Abb. 4.6) 2. Wahl: distale Tibia, ca. 1–2 cm proximal des Malleolus medialis (. Abb. 4.6) Alternativen:

– distale Femurepiphyse, ca. 1 – 3 cm proximal der Femur-Epicondylen in der Mittellinie – bei größeren Kindern: proximaler Humerus, ca. 2 Querfinger unterhalb einer gedachten Linie zwischen Akromion und Processus coracoideus im Bereich des Tuberculum majus (bei Kindern selten angewendet, bei Verletzung der unteren Extremität oder multiplen Punktionsversuchen an unteren Extremitäten als ultima ratio !

CAVE Keine sternalen Punktionsversuche im Kindesalter!

25

4

. Abb. 4.6 Punktionsstellen für den intraossären Zugang im Kindesalter

26

Kapitel 4 · Zugangswege (peripher venös, intraossär)

. Abb. 4.7 Anlegen einer Cook-Kanüle 4.2.4 4

4 4 4 4

4 4 4

Technik Cook-Kanüle

Sehr schmerzhaft oEinsatz bei bewusstlosem Patienten oder unter Analgosedierung oder Lokalanästhesie 1 ml Lidocain 1% subcutan und periostal) Bein stabil auf Unterlage lagern Punktionsstelle identifizieren Hautdesinfektion, ggf. sterile Handschuhe Nadel senkrecht auf Knochenfläche aufsetzen, Nadelspitze mit Daumen und Mittelfinger fassen, Zeigefinger neben Nadelspitze abstützen, um zu tiefes Eindringen bei Widerstandsverlust zu verhindern (. Abb. 4.7) Sanfter Druck und Rechts-links-Drehbewegungen o Kanüle durch Knochenkortex bohren Wenn Widerstandsverlust o Druck sofort beenden Nadel gut festhalten und Trokar gegen den Uhrzeigersinn herausdrehen

27

4

. Abb. 4.8 Sichere Fixierung der Cook-Kanüle mittels Klemme und Mullbinde !

CAVE Unterschenkel nicht in eigener Hand halten, da ansonsten Gefahr des Durchstoßens durch die hintere Kortikalis und Verletzung der Handinnenfläche

4

Kurze Infusionsleitung mit Dreiwegehahn an Luer-LockAnschluss befestigen Fixierung der Cook-Kanüle schwierig o hohes Dislokationsrisiko o Versuch der Fixierung durch über Hautniveau befestigte Klemme, welche dann mit Mullbinde fixiert wird (. Abb. 4.8) Zeichen einer erfolgreichen Punktion: Widerstandsverlust, fester Halt der Nadel ohne Trokar, Injektion von Flüssigkeit ohne großen Widerstand oder Paravasat Aspiration von Knochenmark nur bei ca. 50% möglich o keine sichere Unterscheidung zwischen erfolgreicher oder erfolgloser Punktion möglich Wenn Blut/Knochenmark aspirierbar o Kanüle liegt richtig

4

4

4

4

28

Kapitel 4 · Zugangswege (peripher venös, intraossär)

. Abb. 4.9 Anlegen der EZ-IO-Kanüle 4.2.5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

EZ-IO

Bein stabil auf Unterlage lagern Punktionsstelle identifizieren Hautdesinfektion, ggf. sterile Handschuhe i.o.-Nadel öffnen, mittels Magnetmechanismus auf Bohrmaschine aufbringen Nadel senkrecht auf Knochenfläche aufbringen Unter sanftem Druck Nadel in den Knochen bohren (. Abb. 4.9) Bei Widerstandsverlust Druckknopf loslassen und Nadel zum Stillstand kommen lassen Nadel mit einer Hand halten, Bohrmaschine abnehmen Trokar gegen den Uhrzeigersinn herausdrehen Mitgeliefertes, entlüftetes rechtwinkliges Ansatzstück mit distalem Dreiwegehahn auf Luer-Lock-Anschluss befestigen

29

4 4

4

4

Zeichen einer erfolgreichen Punktion: Injektion von Flüssigkeit ohne großen Widerstand oder Paravasat Aspiration von Knochenmark nur bei ca. 50% möglich o keine sichere Unterscheidung zwischen erfolgreicher oder erfolgloser Punktion möglich Wenn Blut/Knochenmark aspirierbar o Kanüle liegt richtig Tipps und Tricks zum i.o.-Zugang 4 NaCl 0,9%-Bolus (3–10 ml) vor und nach jeder Medikamentengabe, um Medikament aus Knochenmarkhöhle zu spülen! 4 Alle Medikamente intraossär möglich 4 Dosierungen i. v. und i. o. identisch 4 Schnelle Anflutung! (entspr. ZVK) 4 Keine signifikanten Flussraten per Schwerkraft o Druckinfusion oder Infusion »aus der Hand« 4 Bei Bedarf auch zweiten Zugang an kontralateraler Seite 4 Liegedauer: max. 24 h 4 Bei wachen Patienten häufig Infusionsschmerz durch intramedullären Druck o initiale Gabe von einmalig 0,5 ml/10 kg Lidocain 1% (verschiedene Konzentrationen von Lidocain beachten!) 4 Keine relevanten Komplikationen 4 Relative Kontraindikationen: – Fraktur an Punktionsstelle – Vorangegangene intraossäre Punktionsversuche an selber Stelle – Gefäßverletzung proximal der Punktionsstelle

30

Kapitel 5 · Kardiopulmonale Reanimation (ERC-Leitlinien 2010)

Kardiopulmonale Reanimation (ERC-Leitlinien 2010) Alarmierungsbild: 4 4

Zumeist respiratorische, selten zirkulatorische Ursachen (Schock) mit hypoxischer Bradykardie/Asystolie Kollaps aus völliger Gesundheit, Z. n. Elektrounfall, Z. n. Herz-OP o V. a. primär kardiale Ursache (selten!), schnellstmögliche Defibrillation

Das praktische Vorgehen bei Reanimation gliedert sich nach folgendem ABC-Algorithmus: A = Atemwege freimachen und freihalten B = Beatmung C = Circulation (Kreislauf) überprüfen und ggf. wiederherstellen

Der aktuelle Algorithmus der ERC-Leitlinien 2010 ist in . Abb. 5.1 dargestellt.

T. Nicolai, F. Hoffmann, Kindernotfall-ABC, DOI 10.1007/978-3-642-16857-4_5, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

31

Basic Life Support = BLS

5

Keine Reaktion? Um Hilfe rufen Atemwege freimachen Keine normale Atmung? 5 initiale Beatmungen Keine Lebenszeichen? 15 Thoraxkompressionen + 2 Beatmungen (= CPR) bis Defibrillator/EKG angeschlossen

Defibrillierbar Kammerflimmern/pulslose ventrikuläre Tachykardie 1. Schock 4J/kg 2 min CPR 2. Schock 4J/kg 2 min CPR 3. Schock 4J/kg Adrenalin 0,01 mg/kg + Amiodaron 5 mg/kg 2 min CPR

EKG-Rhythmus beurteilen Während der CPR: • Sorgen Sie für eine optimale CPR (Frequenz, Tiefe, Entlastung). • Planen Sie Ihre Maßnahmen, bevor Sie die CPR unterbrechen. • Geben Sie Sauerstoff. • Gefäßzugang (intravenös oder intraossär). • Geben Sie alle 3–5 min Adrenalin. • Erwägen Sie invasive Atemwegssicherung und Kapnographie. • Durchgehende Herzdruckmassage, sobald der Atemweg gesichert ist. • Beheben Sie reversible Ursachen.

4. Schock 4J/kg 2 min CPR

2 min CPR 6. Schock 4J/kg 2 min CPR 7. Schock 4J/kg 2 min CPR Adrenalin 0,01 mg/kg jeden 2. Zyklus

Advanced Life Support = ALS

Asystolie/pulslose elektrische Aktivität Adrenalin 0,01 mg/kg 2 min CPR Reevaluation 2 min CPR Reevaluation Adrenalin 0,01 mg/kg 2 min CPR

Wiederherstellung eines Spontankreislaufs (=Return of spontanous circulation ROSC)

Reevaluation

Sofortiger Beginn mit der Reanimationsnachsorge: • Verwenden Sie das ABC-Schema • Kontrolliere Sauerstoffgabe und Beatmung • Diagnostik • Behandeln Sie die zugrunde liegende Ursache • Temperaturkontrolle • Therapeutische Hypothermie?

Reevaluation

2 min CPR

5. Schock 4J/kg Adrenalin 0,01 mg/kg + Amiodaron 5 mg/kg

Nicht-defibrillierbar

Reversible Ursachen: • Hypoxie • Hypovolämie • Hypo-/Hyperkalämie/ metabolische Störungen • Hypothermie

(4H’und HITS): • Herzbeuteltamponade • Intoxikationen • Thromboembolie • Spannungspneumothorax

. Abb. 5.1 Algorithmus für die Reanimation

Adrenalin 0,01 mg/kg 2 min CPR Reevaluation 2 min CPR Reevaluation Adrenalin 0,01 mg/kg jeden 2. Zyklus

32

Kapitel 5 · Kardiopulmonale Reanimation (ERC-Leitlinien 2010)

5.1

Basisreanimation (Paediatric basic life support)

4

4 4

Patient bewusstlos (. Abb. 5.1, Mitte oben), keine Reaktion auf Schmerzreize? o Anwendung KinderAlgorithmus Bei Vorliegen von Pubertätszeichen o Anwendung Erwachsenen-Algorithmus! Neugeborenen-Algorithmus (3:1) nur direkt peripartal (Kreissaal, Hausgeburt) (7 Kap. 18)

A Atemwege freimachen und Atmung überprüfen 4 4

4

4 4 4

4

Atemwege öffnen mittels Anheben des Kinns oder Esmarch-Handgriff Kopfposition: Säugl.: Neutralposition (evtl. Unterpolsterung der Schultern zur Stabilisierung); > 1 Jahr: zunehmende Reklination und Kinn anheben Thoraxexkursion: ausreichende Eigenatmung? (max. 10 Sekunden o bei Unsicherheit Beginn mit Maskenbeatmung) Bei ausreichender Spontanatmung und Zyanose: Sauerstoffinhalation über dicht sitzende Maske Sichtbare Fremdkörper entfernen, ggf. Mundraum absaugen Freihalten der Atemwege durch nasopharyngeale Wendl-Tuben oder oropharyngeale Guedel-Tuben (nur bei tief bewusstlosen Patienten) Falls keine ausreichende Spontanatmung sofort Beginn mit der Maskenbeatmung

B Beatmung 4

Beatmungsbeutel mit Reservoir und Ventilen, wenn nicht verfügbar beim Kind > 1 J. Mund-zu-Mund-Beatmung, beim Säugling evtl. Mund-zu-Mund/Nase-Beatmung

33

5

. Abb. 5.2 Maskenbeatmung 2 Personen-Technik 4 4 4 4

4 4

Möglichst durchsichtige gut abdichtende Beatmungsmasken verwenden Kopfposition: Säuglinge »Schnüffelstellung«, je älter, desto mehr Reklination des Kopfes C-Griff ohne Kompression der Halsweichteile Bei insuffizienter Maskenbeatmung: 2-Personen-Technik anwenden (!): eine Person hält Maske und modifiziert Kopfposition, eine zweite Person komprimiert den Beutel, . Abb. 5.2 5 initiale Beatmungen (Inspirationsdauer 1–1,5 Sek.) Lebenszeichen (Bewegungen, Husten, Würgen)? o wenn keine vorhanden o sofort wieder zu C (= Circulation) = Herzdruckmassage

C Kreislauf 4

Identifikation des Pulses im Kindesalter auch für Profis extrem schwierig o Indikation zur Herzdruckmassage bei Fehlen von Lebenszeichen (Husten, Würgen, Bewegungen)

34

Kapitel 5 · Kardiopulmonale Reanimation (ERC-Leitlinien 2010)

b

a

c

. Abb. 5.3 Techniken der Herzdruckmassage im Kindesalter 4

4 4 4 4 4

Pulsprüfung fakultativ möglich, aber max. 10 Sekunden Zeit bis zur Entscheidung (Säuglinge: A. brachialis, A. femoralis; >1. LJ: A. carotis communis, A. femoralis) o im Zweifelsfall immer Herzdruckmassage durchführen! Druckpunkt: untere Sternumhälfte (1 Querfinger oberhalb des Processus xiphoideus) Neugeborene/Säuglinge: thoraxumfassende Technik/2Finger-Technik (. Abb. 5.3a und b) Säuglinge/Kleinkinder: 1-Handballen-Technik (. Abb. 5.3c) Frequenz: mind. 100 – max. 120/min (ca. 2/Sekunde) Drucktiefe: je nach Alter 4 cm (Säuglinge) bis 5 cm (>1. LJ)

35

4 4 4 4 4 4

5

Auf komplette Entlastung des Thorax achten (Druck: Entlastung 1:1) Unterbrechungen minimieren Kein Druck auf Rippen des Kindes häufiger Wechsel bei Herzdruckmassage (HDM), um Übermüdung mit insuffizienter Kompression vorzubeugen 15 × Herzdruckmassage + 2 Beatmungen (bei 1 Helfer: 30:2) Lautes Zählen zur Koordination von Herzdruckmassage und Beatmung bis der Patient intubiert ist, dann ist keine Synchronisation von Beatmung und Herzdruckmassage mehr erforderlich

Häufigste Fehler: 4 4 4 4 4

Zu später Reanimationsbeginn: Beginn der Reanimation nach ABC-Algorithmus, wenn keine Schmerzreaktion Zu langsame Frequenz der Thoraxkompression Zu häufige Unterbrechungen der Thoraxkompressionen Desorganisation durch fehlende »Kommandoübernahme« Kompression der Halsweichteile mit den Fingern bei der Maskenbeatmung.

5.2

Erweiterte Reanimationsmaßnahmen (Paediatric advanced life support)

5.2.1

Rhythmusanalyse

Monitoring: EKG-Monitor und SaO2 sobald verfügbar

z Asystolie/pulslose elektrische Aktivität (häufig) (. Abb. 5.1, rechte Spalte) 4 Schnellstmöglich Suprarenin 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg ei-

ner 1:10.000 Lösung) o Notfallkarte Reanimation siehe Inneneinband und . Abb. 5.5

36

Kapitel 5 · Kardiopulmonale Reanimation (ERC-Leitlinien 2010)

4

Danach Fortsetzung der Basismaßnahmen für 2 min bis zur Reevaluation Jeden 2. Zyklus (= alle 3–5 min.) Suprarenin 0,01 mg/kg

4

z Kammerflimmern/pulslose ventrikuläre Tachykardie (selten) (. Abb. 5.1, linke Spalte) 4

Schnellstmögliche Defibrillation mit 4 J/kg als Einzelschock

4

Anschließend sofortige Fortsetzung der kardiopulmonalen Reanmination für 2 min Nach Reevaluation bei weiterhin bestehender defibrillierbarer Störung 2. Schock mit 4 J/kg Nach erneuter 2-minütiger Reanimation 3. Schock mit 4 J/kg verabreicht werden, gefolgt von der direkten Gabe von 0,01 mg/kg Adrenalin und 5 mg/kg Amiodaron nach Wiederaufnahme der CPR Danach sollte Adrenalin bei jedem 2. Zyklus (d. h. alle 3–5 min) verabreicht werden Nach 5. Schock soll erneut 5 mg/kg Amiodaron verabreicht werden

4 4

4 4

5.2.2

Defibrillation

z Manuelle Defibrillation <10 kg Paddles mit 4,5 cm Durchmesser, >10 kg (oder älter 1 Jahr) 8–12 cm Durchmesser 4 Selbstklebende Elektroden oder vorgefertigte Gel-Pads bevorzugen 4 Herzdruckmassage bis zum Laden des Defibrillators fortführen, max. Unterbrechung der Herzdruckmassage für 5–10 Sekunden 4

37

4

4

4

5

Positionierung der Paddles in anterolateraler Position, d. h., das eine unterhalb der rechten Clavicula und das andere in der linken Axilla Falls Paddels zu groß sind und die Gefahr eines Spannungsbogens besteht, können die Paddels auch in antero-posteriorer Position (1 Paddel am Rücken links unterhalb der Scapula, das andere links am Thorax parasternal) angelegt werden Die empfohlene Energiedosis beträgt 4 J/kg (biphasisch oder monophasisch) für den ersten und alle folgenden Schocks

z Automatische Defibrillatoren (AED) Kein manueller Defibrillator o Einsatz AED 4 Kinder 1–8 Jahre ggf. Dosisreduktion auf 50–75 J, ansonsten muss ein AED mit voreingestellten Dosen für Erwachsene verwendet werden 4

5.2.3

4

4 4

Atemwegsmanagement bei Reanimation

Falls Maskenbeatmung schwierig und Intubation nicht möglich: Atemwegsalternativen anwenden: Larynxmaske, Larynxtubus (bei größeren Kindern) (7 Kap. 8, ) Notfallintubation = orale Intubation (einfacher, schneller, möglichst mit passendem Führungsstab) Unter Reanimation höchstmögliche Sauerstoffkonzentration verwenden (wenn möglich 100%), nach Wiedererlangen eines Spontankreislaufs FiO2 soweit reduzieren, dass Ziel-Sättigungswerte von 94–98% erreicht werden (Ausnahme: Rauchgasinhalation, schwere Anämie)

38

Kapitel 5 · Kardiopulmonale Reanimation (ERC-Leitlinien 2010)

D

Dislokation

• etCO2 • Inspektion

O

Obstruktion

• Absaugen

P

Pneumothorax

• Einseitiges AG • Hypersonorer Klopfschall

E

Equipment

• O2 angeschlossen? • Beatmungsgerät defekt?

S

Stomach

• Magen gebläht? Absaugen!

. Abb. 5.4 DOPES 4 4 4 4

4 4 4

4 4

Nach Intubation durchgehende Thoraxkompressionen oAtemfrequenz 10–12/min Nach Wiedererlangen eines Spontankreislaufs o Atemfrequenz 12–20/min, keine Hyperventilation Nach Intubation oder Larynxmaske keine Unterbrechung von Herzdruckmassagen zur Beatmung notwendig Überprüfung der Tubuslage mittels Kapnographie oder CO2-Detektor (kein CO2 o Fehlintubation oder Kreislaufstillstand) Sichere Fixierung des Tubus und regelmäßige Überprüfung der Tubuslage Korrekte Beatmung = sichtbare Thoraxexkursionen Bei akuter Verschlechterung unter Beatmung oder fehlender Thoraxexkursion: Ursachenforschung o DOPES (. Abb. 5.4) Legen einer Magenablaufsonde nach Intubation V. a. (Spannungs-)Pneumothorax: »blinde« Pleuradrainage mit grauem 16 G Abbocath im 2. ICR medioklavikulär am oberen Rippenrand

39

5

0,1 ml/kg 1 ml

9 ml

. Abb. 5.5 Verdünnung von Adreanin bei Kindern 5.2.4

Zugang und Medikamente

7 Tabelle Inneneinband 4 4 4 4 4

4

4

Max. 1 min. bis zum erfolgreichen Zugang Zumeist direkte Anlage eines i. o.-Zugangs notwendig (7 Kap. 4)! Bei i.o.-Zugang nach jeder Medikamentengabe mit 3–10 ml NaCl 0,9% nachspülen Adrenalin 1 mg ad 10 ml NaCl 0,9% verdünnen o 0,1 ml/kg pro Einzelgabe = 0,01 mg/kg (. Abb. 5.5) Kammerflimmern/pulslose ventrikuläre Tachykardie: Amiodaron 5 mg/kg als Bolus nach 3. und 5. Defibrillation Atropin: kein Medikament der kardiopulmonalen Reanimation, bei vagal bedingter Bradykardie 0,02 mg/kg (mind. 0,1 mg!) Natrium-Bikarbonat: keine routinemäßige Verabreichung, nur bei prolongierter Reanimation und nachgewiesener metabolischer Azidose erwägen (1–2 mmol/kg langsam i.v./i.o.)

40

Kapitel 5 · Kardiopulmonale Reanimation (ERC-Leitlinien 2010)

4

Vasopressin (0,4 IE/kg)/Terlipressin (0,02mg/kg): Ultima ratio bei adrenalin-refraktären Reanimationsbemühungen

5.2.5 4

4 4

Wenn keine EKG-Aktivität und kein Kreislauf nach 20–30 min. bei optimal durchgeführten CPR-Maßnahmen o Abbruch der Maßnahmen gerechtfertigt Trotzdem vorher an reversible und behandelbare Ursachen (4Hs und HITS) denken (. Abb. 5.1) Ausnahmen: Hypothermie (Ertrinkung, Unterkühlung im Freien), Intoxikationen

5.2.6 4

4

Beendigung der Reanimation

Postreanimationsbehandlung

Hypothermiebehandlung in Zentrum erwägen (Datenlage für Kinder jenseits der Neugeborenenlage bisher unklar, bei beobachtetem Kollaps oder persistierendem Koma nach erfolgreicher Reanimation strenge, individuelle Indikationsstellung) Keine aktive Wiedererwärmung von hypothermen Kind nach Wiedererlangen eines Spontankreislaufs (Ausnahme Körpertemperatur <32°C)

Link: Deutsche Version der ERC-Leitlinien 2010 7 www.grc-org.de

Hinweis: die amerikanischen PALS-Leitlinien der AHA be-

ginnen mit 15 (2 Helfer)/30 (1 Helfer) Herzdruckmassagen

41

6

Ertrinkungsunfälle und thermische Schäden 6.1

Ertrinkung

Ursache 4

4

Kleinkinder können bereits in flachen Pfützen ertrinken, häufiger fallen sie jedoch in Schwimmbecken oder Teiche, wenn sie kurz unbeaufsichtigt sind. Die zweite Ertrinkungsform betrifft Jugendliche, die (zum Teil bei Mutproben oder im Zusammenhang mit Alkohol) in Gewässer springen und dabei durch Verletzungen oder durch Temperaturabfall bewusstlos werden und ertrinken.

Alarmierungsgrund Bewusstlos im Wasser treibendes

Kleinkind aufgefunden. Vorgehen Reanimation (auch durch Laien; d. h. bei Alarmierung sofort initiieren, am Besten per Telefon durch Rettungsleitstellendisponenten Anleitung des vor Ort befindlichen Laiens 7 Kap. 5), sofort nach Bergung beginnen. Kein Versuch, Lungen zu entleeren, sondern ggf. Atemwege frei machen, dann Reanimation. 4

Besonderheiten

Überleben ohne neurologische Schäden auch nach langer Herzstillstanddauer beschrieben, daher Reanimation weiter führen, bis Kind in Klinik und sicher erwärmt T. Nicolai, F. Hoffmann, Kindernotfall-ABC, DOI 10.1007/978-3-642-16857-4_6, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

42

4

4

Kapitel 6 · Ertrinkungsunfälle und thermische Schäden

Hypothermie

Aktive Erwärmungsmaßnahmen vor Ort nicht realistisch, ggf. nasse Kleider entfernen, warm einpacken, Reanimation möglichst nicht unterbrechen, ggf. unter laufender Reanimation transportieren Meist Asystolie/Bradykardie, falls doch defibrillierbare Rhythmusstörung: Defi-Versuch erlaubt, aber bei Hypothermie < 28 Grad oft nicht erfolgreich

o Konsequenz: Weiter Herz-Druck-Massage und Beatmung Wichtig: Neurostatus dokumentieren, Körpertemperatur möglichst messen. Bei extremer Hypothermie (7 Abschn. 6.2.2) erwägen, ob Transport in eine Klinik mit der Möglichkeit zur Erwärmung an ECMO (meist nächste Kinderkardiologie) die möglicherweise verlängerte Transportzeit aufwiegt.

Tipps und Tricks bei Ertrinkung 4 Aktive Erwärmungsmaßnahmen, insbesondere des Kopfes, sind nicht sinnvoll oder sogar schädlich 4 Nach Begleitverletzungen suchen: Sprung vom Ufer, Sprungbrett, HWS-Trauma (je nach Anamnese)

43

6.2

Thermische Schäden

6.2.1

Überhitzung (Hitzschlag)

6

Seit Einführung der Klimaanlagen in Autos selten geworden. Alarmierungsgrund 4

4

Kleinkind oder Säugling alleine im Auto auf dem Parkplatz während einer Einkaufstour zurück gelassen; bei Rückkehr extreme Temperatur im Auto, Kind hypertherm, bewusstlos, eventuell krampfend vorgefunden Jugendliche nach Ecstasy-Genuss (bzw. anderer Adrenergika), dehydriert und hypertherm, bewusstlos zusammen gebrochen vor Discothek

Vorgehen 4 4

4

4 4 4

Ggf. Reanimation (7 Kap. 5) Kühlung durch äußere Maßnahmen + Ausgleich des Volumendefizites durch Infusion einer isotonen Lösung (NaCl 0,9% oder Ringer-Lsg. 20 ml/kg rasch i. v.) Äußere Kühlung durch nasse Handtücher, bespritzen mit Wasser, ggf. Eiswürfel, Cold-Packs o. Ä. (die durch nasse Tücher von der Hautoberfläche getrennt sind) Antipyretika sinnlos Bei Krampfanfällen Therapie wie beim Status epilepticus (7 Kap. 12) Neurostatus dokumentieren

44

Kapitel 6 · Ertrinkungsunfälle und thermische Schäden

6.2.2

Unterkühlung

Alarmierungsgrund 4 4

Unentdeckter Kfz-Unfall im Winter, ausgekühlte Insassen, Skiunfall beim Schulkind Säugling/Kleinkind in Tragegestell bei großer Kälte beim Spazieren gehen mitgenommen, nicht ausreichend gekleidet; danach Kind bewusstlos, leblos

Vorgehen 4 4

Zunächst Vorgehen nach Schema Reanimation, falls erforderlich (7 Kap. 5) Bei Herz-Kreislauf-Stillstand und sehr tiefer Hypothermie Transport in ECMO-Zentrum überlegen (Skiunfall); ansonsten Transport nach Entfernung kalter Kleidungsstücke, warm eingepackt in die nächste Klinik o dort Erwärmung

45

7

Respiratorische Notfälle

7.1

Kernpunkte

4

Atemnot fast immer obstruktive Ventilationsstörung

4

Kernfrage in der initialen Beurteilung: inspiratorischer Stridor? (häufig!, evtl. zusätzlich mit exspiratorischer

4

4 4 4 4 4 4

Komponente) Führendes Symptom: – Obstruktionen im Bereich der oberen Atemwege (= oberhalb der Thoraxaperatur) o inspiratorischer Stridor – Obstruktionen im Bereich der unteren Atemwege (= unterhalb der Thoraxaperatur) o exspiratorischer Stridor +(Giemen, Pfeifen, Brummen) Häufig: Viraler Krupp (inspiratorischer Stridor) und Asthma (exspiratorischer Stridor) Selten, aber gefährlich: Fremdkörperaspiration, Epiglottitis Husten = Auslösung erst bei Reiz ab Stimmlippen abwärts Freie Beweglichkeit des Halses/Kopfs spricht gegen Epiglottitis, retropharyngeale oder paratonsilläre Abszesse Kernfrage: noch getrunken? HiB-Impfung? o keine Epiglottitis i. v.-Zugang fast nie notwendig o kann durch zusätzliche Aufregung zur Dekompensation führen

T. Nicolai, F. Hoffmann, Kindernotfall-ABC, DOI 10.1007/978-3-642-16857-4_7, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

46

4 4

4

7.2

4

4 4

Kapitel 7 · Respiratorische Notfälle

Racheninspektion fast nie notwendig (Ausnahme: Fremdkörper im Rachen wahrscheinlich) Höchste Priorität: Eltern beruhigen o führt zur Beruhigung des Kindes o weniger Dyspnoe o Stabilisierung Kind, d.h. Kind niemals von Eltern trennen (auch auf Transport) o Aufregung/Abwehrreaktionen führen zur Steigerung des O2-Bedarfs und damit der Dyspnoe Kinder mit Atemnot wegen Gefahr der Unterdrückung des Atemantriebs nie sedieren!

Differenzialdiagnostischer Algorithmus zum Vorgehen bei akuter Atemnot Unterteilung von Krankheiten mit inspiratorischem Stridor, exspiratorischem Stridor/Giemen oder Atemnot ohne Stridor zusammen mit dem Alter des Kindes richtungsweisend für die Verdachtsdiagnose und damit des präklinischen Procedere Die Algorithmen (. Abb. 7.1-7.3) erlauben, die häufigsten Atemnotursachen einzuordnen Die präklinischen empfohlenen Therapiemaßnahmen finden sich im jeweiligen Unterkapitel

7

47

4

1. Kernfrage in der initialen Beurteilung: inspiratorischer Stridor (. Abb. 7.1)?

– Viraler Krupp (sehr häufig) – Fremdkörperaspiration, Epiglottits, bakterielle Tracheitis, Larynxödem (selten, aber gefährlich)

Inspiratorischer Stridor?

NEIN

JA • Akuter Beginn • Kleinkindalter (6 Monate – 4 Jahre) • Akute Aspiration durch FK wahrscheinlich? → Anamnese (Nüsse/Spielzeugteile, vorher gesund?) → Erstickungsanfall/Hustenattacke? nein Häufig!

ja

Fremdkörperaspiration 7 S. 60

Häufig! • (bellender) Husten • Heiserkeit • guter AZ • subfebrile Temperaturen • zumeist aus Schlaf heraus • kann gut schlucken

Akute Laryngotracheitis/Viraler Krupp 7 S. 51

• Kein Husten • Keine HiB-Impfung • schlechter AZ, hohes Fieber • Speichelfluss • Schluckbeschwerden • Kein Sprechen • sitzende Körperhaltung

Epiglottitis 7 S. 68

Exspiratorischer Stridor? Giemen, Pfeiffen, Brummen, verlängertes Exspirirum

. Abb. 7.1 Inspiratorischer Stridor

• Mischbild Krupp/ Epiglottitis • Husten, evt. eitriger Auswurf • HiB-Impfung • schlechter AZ • Fieber • Schluckbeschwerden

Bakt. Tracheitis 7 S. 72

• Reizhusten • allergische Diathese • Insektenstich • Urtikaria • Larynxtrauma • Kein Fieber

Glottis-/ Larnyxödem 7 S. 145

48

4

Kapitel 7 · Respiratorische Notfälle

2. Kernfrage: Wenn kein inspiratorischer Stridor: o exspiratorischer Stridor (Giemen/Pfeiffen/Brummen)?

(. Abb. 7.2)? – Asthma/Bronchiolitis/obstruktive Bronchitis (häufig) – Fremdkörperaspiration (selten, aber gefährlich) – Anaphylaxie (selten)

Exspiratorischer Stridor? Giemen, Pfeiffen, Brummen, verlängertes Exspirirum

NEIN

JA

0–1 Jahr alt?

nein

> 1 Jahr?

ja

ja



  
  
 
 
 
 
 


.653 6
&
/ :
$ - 

*
( 
3
.


7=6'

( 7


 
%#


8

2>563
5!

4 66 
156 
  5'

3?
(7!

<


86<
97 
8
8
(7 !

( 7 
,45"5=6


)6  
4
+ 735 


 


15  
 
05!;37 
.
 
66



+ 

Häufig!

Bronchiolitis DD: obstruktive Bronchitis Bronchopulmonale Dysplasie bei Frühgeburtlichkeit 7 S. 74

Fremdkörperaspiration (bronchialer FK) 7 S. 60

Atemnot ohne Stridor

. Abb. 7.2 Exspiratorischer Stridor

Asthma-Anfall DD: obstruktive Bronchitis 7 S. 55

Anaphylaxie 7 S. 145

7

49

4

3. Kernfrage: Dyspnoe ohne in- oder exspiratorischen Stridor? (. Abb. 7.3)

Dyspnoe ohne Stridor JA • verlängerte Rekapilisierungszeit > 3 Sek. • kalte Extremitäten • Tachykardie • evt. Bewusstseinseinschränkung • bei größeren Kindern: arterielle Hypotonie

Schock 7 S. 136

nein • Polyurie • Polydipsie • Gewichtsverlust • Blutzucker

Ketoazidose DD: metabolische Störung 7 S. 143

nein • Vorgeschichte • Fieber • schleichende Verschlechterung • abgeschwächtes Atemgeräusch • Rasselgeräusche

Pneumonie/Erguss 7 S. 75

nein

• Jugendliche • plötzlicher, stechender Schmerz • seitendifferentes Atemgeräusch

. Abb. 7.3 Dyspnoe ohne Stridor

Pneumothorax 7 S. 201

50

Kapitel 7 · Respiratorische Notfälle

7.3

Basis-Diagnostik (»Sofort-Check«)

4 Atemfrequenz 4 Lufteintritt (Thoraxexkursionen, Auskultation, pathologische Atemgeräusche) 4 Atemarbeit (Einziehungen sternal, subkostal oder jugulär, Nasenflügeln) 4 Oxygenierung (Zyanose, Blässe, periphere Sättigung) 4 SaO2 (Ziel: O2-Sättigung >90%, Verlaufsbeurteilung hilfreich) 4 Neurostatus: AVPU (7 Kap. 21) 4 Kreislaufbeurteilung: Herzfrequenz, RekapilisierungsZeit, Pulse ! CAVE: Keine Inspektion der Mundhöhle mit Spatel bei V. a. viralen Krupp oder Epiglottitis o Gefahr eines reflektorischen Atem-Kreislauf-Stillstandes! ! CAVE: Bei peripherer Minderperfusion oder Auskühlung periphere SaO2-Messung unzuverlässig beurteilbar

7.3.1

Schweregradabschätzung

Warnzeichen einer drohenden respiratorischen Verschlechterung sind: 4 Extreme Tachypnoe 4 Bradypnoe 4 Apnoe 4 Schlechter Lufteintritt (fehlendes Atemgeräusch, schlechte Thoraxhebung) 4 Zyanose trotz O -Gabe 2 4 Bewusstseinstrübung, Kind konzentriert sich nur noch auf Atmung

51

4

7

Biphasischer Stridor (in- und exspiratorische Komponente) o V. a. trachealen oder laryngealen Fremdkörper oder kritische Stenose/langstreckiges Problem Trachea

7.4

Respiratorische Notfälle nach Häufigkeit

7.4.1

Viraler Krupp (stenosierende Laryngotracheitis, Krupp, »Pseudokrupp«)

z Anamnese & typische Klinik 4

Meist nachts, aus dem Schlaf heraus Bellender Husten 4 Heiserkeit 4 Inspiratorischer Stridor (häufig nur bei Aufregung) 4

4 4 4 4 4 4 4 4

Bevorzugtes Alter 6 Monate–5 Jahre Gehäuftes Auftreten September bis März Ggf. milder Infekt der oberen Atemwege vorausgehend (Schnupfen) Guter AZ, freie Beweglichkeit Kopf/Hals Subfebrile Temperatur (meist <38,5°C) Kein Speichelfluss Keine Schluckbeschwerden (hat oft anamnestisch vor Kurzem noch getrunken oder gegessen) Bei schwerem Verlauf: Dyspnoe/Zyanose

z Sofort-Diagnostik 4 Sofort-Check (7 Abschn. 7.3) 4 Kriterien: Stridor und/oder Dyspnoe in Ruhe/bei Aufregung? Lufteintritt? Zyanose? Blässe? Klinisch respiratorische Erschöpfung?

52

!

Kapitel 7 · Respiratorische Notfälle

CAVE Keine invasiven Maßnahmen (keine Racheninspektion, keine Injektion o Gefahr reflektorischer Herzkreislaufstillstand)

z Basismaßnahmen Beruhigung Kind + Eltern 4 Sitzende Position auf Schoß der Eltern 4 Ggf. Pulsoxymetrie (Zyanose aber erst kurz vor respiratorischer Erschöpfung) 4 Bei drohender respiratorischer Insuffizienz: O -Gabe 2 (ansonsten eher zurückhaltend, da O2-Gabe Kinder zusätzlich ärgert und Dyspnoe verschlechtern kann) 4 Kalte Luft/feuchte Luft (Fenster auf, ggf. kalte Dusche Bad) 4

z Präklinische Therapie Steroid rektal 100 mg als supp. in allen Altersstufen (z. B. Rectodelt®, Infectocortikrupp®, Klismacort®) o Wirkungseintritt nach 20–45 min

4

Prednison/Prednisolon 100 mg-Supp.

4

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

100 mg

100 mg

100 mg

100 mg

– Alternativ, aber wenig praktikabel: – Klismacort-Rektalkaps – Dexamethason oral 0,4 mg/kg: Saft 2 mg/5ml o bis 3,3 kg: 1,25 ml, 3,4–6,7 kg: 2,5 ml, 6,8–10 kg: 3,75 ml,10,1–13,3 kg: 5 ml, 13,4–16,7 kg: 6,25 ml Epinephrin unverdünnt inhalativ (Feuchtinhalation über Maske mit 8–10 l O2/min) o Effekt innerhalb von wenigen Minuten

7

53

– Suprarenin 1:000 pur 3–5 ml p. i.

Suprarenin 1:1000 unverdünnt p.i.

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

3 ml

4 ml

5 ml

5 ml

– Infectokrupp-Inhal 1-2 ml (1 ml = 4 mg) über Vernebler (nicht Pumpspray!) z Stadiengerechte Therapie (. Tab. 7.1) . Tab. 7.1 Stadiengerechte Therapie bei Krupp Klinik

Therapie

Vorgehen

Leichte Form Bellender Husten Heiserkeit Stridor nur bei Belastung Keine Dyspnoezeichen

Kühle/feuchte Luft Steroid 100 mg rektal

Ambulante Abklärung Kinderklinik Aufklärung Eltern (bes. bei Whd.)

Mittelschwere Form Ruhestridor Ruhe-Dyspnoe Einziehungen jugulär/interkostal/ subkostal

Steroid 100 mg rectal Suprarenin p.i.

Stationäre Beobachtung Transport sitzend auf Schoß der Eltern Notarzt-Begleitung Ggf. O2-Vorlage

Schwere Form Ausgeprägte Atemnot Schlechter inspiratorischer Lufteintritt Bewusstseinsveränderung Zyanose

Steroid 100 mg rektal Suprarenin p. i. Ggf. Dauerinhalation

Akute Lebensgefahr! Intensivstation! SaO2-Monitoring Ggf. Tubus ggf. 0,5 mm ID kleiner wählen

54

Kapitel 7 · Respiratorische Notfälle

z Differenzialdiagnosen Retropharyngealer/paratonsillärer Abszess: Mundgeruch, Halslymphknoten, Anginaanamnese, manchmal auch Zwangshaltung des Kopfes (DD: Meningitis) 4 Epiglottitis: Schluckbeschwerden, reduzierter AZ, sitzende Körperposition, keine HiB-Impfung 4 An Diptherie denken (Impf- und Reiseanamnese): süßlicher Geruch, reduzierter AZ 4 FK-Anamnese? 4 Allergieanamnese o Larynxödem? 4 Tracheitis: älteres Kind, Symptomatik halb Epiglottitis, halb Krupp, grobblasige RGs 4 seltener Mononukleose mit riesigen Tonsillen 4

Tipps und Tricks beim Pseudokrupp 4 Suprarenin unverdünnt inhalieren 4 Wegen Rebound-Effekts nach 2–(4) Stunden immer stationäre Überwachung nach Suprarenin-Inhalation 4 Bei konsequenter Inhalationstherapie und früher Steroidgabe o selten Intubation notwendig (Warnzeichen: Apnoe, Bewusstseinsminderung) 4 Falls doch: i.v.-Zugang (Medikamente 7 Kap. 3 Analgosedierung und Narkose und Inneneinband) 4 Tubus: 0,5 mm ID kleiner als altersentsprechend oder dünnwandig wie z. B. Rüsch Safety Clear Tuben 4 Tubus mit Mandrin 4 Orotracheale Intubation! 4 Bei Versagen: Nottracheotomie oder PunktionsKoniotomie mit möglichst dickem Abocath (grau) o. Ä. Venenkatheter. Luer-Ansatz passt an 3,5-Tubus-Ansatzstück: Auf diese Weise kann zumindest vorübergehend oxygeniert werden (Jet-Ventilation). (7 S. 100)

55

7.4.2

7

Asthma-Anfall/Status asthmaticus

z Anamnese & typische Klinik 4

Verlängerte Exspiration, gepresste Exspiration (Bauchpresse) 4 Exspiratorischer Stridor (Giemen, Pfeifen) 4 Dyspnoe 4 Sitzende Haltung 4 4 4 4 4

Tachypnoe Hustenreiz Tachykardie Zentralisation Warnzeichen: – Erschwertes Sprechen – Auskultatorisch kaum nachweisbare Atemgeräusche (»silent lung«) – Zyanose – Bewusstseinsverlust

z Sofort-Diagnostik 4 Sofort-Check (7 Abschn. 7.3) 4 Asthma bronchiale in Vorgeschichte? Dauermedikation? 4 Pulsoxymetrie vor/nach Betamimetikainhalation 4 ! wenn 20 min. nach Betamimetika-Inhalation SaO 2 <92% Hinweis für schweren Verlauf! z Präklinische Therapie 1. Intitialtherapie 4 O sofort 1–4 l über locker vorgehaltene Gesichtsmaske 2 durch Eltern oder Nasenbrille (Verlust des Atemantriebs durch O2-Gabe nicht zu befürchten), Ziel-SaO2 ≥92% 4 Beruhigung des Kindes und der Eltern

56

Kapitel 7 · Respiratorische Notfälle

!

CAVE Keine Sedierung wegen Atemdepression!

4

Sitzende Lagerung

4

Salbutamol p. i.:

– Salbutamol 0,5% (1 ml = 20 Tropfen [Tr.]. = 5 mg), altersunabhängig 8 Tr. (absolut) auf 2 ml NaCl 0,9% über Feuchtinhalation Salbutamol Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Inhalationslösung 0,5% 8 Tr. (= 2 mg)

8 Tr. ad. 2 ml NaCl 0,9%

8 Tr. ad. 2 ml NaCl 0,9%

8 Tr. ad. 2 ml NaCl 0,9%

8 Tr. ad. 2 ml NaCl 0,9%

Fertiginhalat 2,5 ml = 1,25 mg

1 Amp.

1–2 Amp.

1–2 Amp.

1–2 Amp.

4

– Fertig-Inhalat Salbutamol 1,25 mg (=2,5 ml) für alle Altersstufen – Falls vorhanden: 3 mal 2–4 Hübe Dosieraerosol (Sultanol=Salbutamol 1 Hub = 0,1 mg, Berotec = Fenoterol 1 Hub = 0,1 mg), 15 min Abstand, mit Inhalierhilfe (Aerochamber) und Mundstück/Maske, jedem Hub einzeln einsprühen, dazwischen Inhalierhilfe leer atmen lassen! Prednison/Prednisolon: 2 mg/kg p. o. oder Supp. 100 mg

Prednison/Prednisolon Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

2 mg/kg i.v.

10 mg

20 mg

40 mg

60 mg

rektal

100 mg

100 mg

100 mg

–

57

7

– Alternativ: – Klismacort-Rektalkaps – Dexamethason oral 0,4 mg/kg: Saft 2 mg/5ml o bis 3,3 kg: 1,25 ml, 3,4–6,7 kg: 2,5 ml, 6,8–10 kg: 3,75 ml,10,1–13,3 kg: 5 ml, 13,4–16,7 kg: 6,25 ml 4

4

Ipratropiumbromid p. i.:

– Atrovent (1 ml = 20 Tr. = 0,25 mg), 2 ml unverdünnt p. i. mit Düsenvernebler, 1 x wdh. nach 20 min – Fertiginhalat Atrovent 250 μg (= 2 ml) – Falls vorhanden: 2–4 Hübe über DA (1 Hub = 20 μg) mit Inhalierhilfe und Mundstück/Maske (v. a. bei Säuglingen) Versuch mit Adrenalin 1:1000, 2–3 ml pur p. i. (v. a. bei Säuglingen/Kleinkindern)

2. Intensivierungstherapie bei mangelndem Ansprechen oder drohender respiratorischer Insuffizienz: 4

Wenn Inhalation erfolglos oder nicht möglich o Versuch mit – Terbutalin s. c. 0,005 mg/kg (Bricanyl 0,5 mg/ml o 0,01 ml/kg s. c.), ggf. nach 10–15 min selbe Dosis wiederholen Terbutalin (0,5 mg/ml) Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

0,005 mg/kg s. c.

0,05 ml

0,1 ml

0,2 ml

0,3 ml

Hinweis: nur zur subkutanen Gabe zugelassen, nach Verdünnung auf 10–20 ml kann dieselbe Dosis auch sehr langsam i. v. appliziert werden. CAVE: bei schneller i. v.-Gabe Gefahr von Kammerflimmern, bei i. v.-Gabe von β2-Agonisten häufiger Nebenwirkungen als bei Inhalation

58

4

Kapitel 7 · Respiratorische Notfälle

Suprarenin (1:1000) 0,01 ml/kg i. m., evt. nach 15 min.

wh.) Suprarenin 1:1000

4

4

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

0,01 mg/kg i. m.

0,05 ml

0,1 ml

0,2 ml

0,3 ml

Salbutamol-Dauertherapie (Verneblermaske, Töpfchen immer wieder auffüllen), bei drohender respiratorischer Erschöpfung evt. Salbutamol unverdünnt (solange Herzfrequenz <200/min). CAVE: Hypokaliämie o Kontrolle direkt bei Erreichen der Klinik Theophyllin (z. B. Bronchoparat, Euphylong) (4)–6 mg/ kg loading dose über 20 min i. v. als Kurzinfusion, bei Theophyllin-Vortherapie (selten) Bolusdosis halbieren o 7 Kapitel 20 Hinweis: langsame Infusion über 20 min., rasche Injektion kann tachykarde Rhythmusstörungen oder Krampfanfälle auslösen, bei Vortherapie halbe Dosis (geringe therapeutische Breite).

z Intubation Medikation siehe Inneneinband und 7 Kapitel 3 Analgosedierung und Narkose 4 Bei konsequenter Inhalationstherapie selten, notwendig bei klinischer Erschöpfung und/oder Bewusstseinseinschränkung: 4 Praktisches Vorgehen Narkoseeinleitung o 7 Kap. 3, S. 14 4 Vorher Atropin 0,02 mg/kg = 0,04 ml/kg, mind. 0,1 mg absolut geben!

59

7

4

Bei Beatmungsproblemen: – Ggf. sehr langsame Atemfrequenz (5–10/min) – lange Exspiration (z. B. I:E=1:4) – Forcierte manuelle Thoraxkompression im Exspirium – Evtl. extrem hohe Beatmungsdrücke akzeptieren (nach Wirkung = Thoraxhebung)

!

CAVE Pneugefahr! Aber selten wegen hoher Drücke, da diese über den erhöhten Atemwegwiderstand abgefangen werden, Ursache hierfür zumeist zu kurze Exspirationszeit und/oder zu hohe Atemfrequenzen

z Prinzipien der Weiterbehandlung (früh aggressive Therapie o dann rascher Rückzug) 4 Inhalationstherapie-Dauertherapie, ggf. β2Sympathomimetikum i. v. 4 Prednison 4 x 1 mg/kg/Tag 4 Therapieversuch Magnesium i. v. 4 Evtl. Beatmung mit Sevofluran (bronchodilatatorisch) 4 Manchmal Relaxierung notwendig (eher Atacurium als Pancuronium wegen Myopathie-Gefahr) !

CAVE Intensivpflichtiger Status = Indikator für Gefährdung durch »plötzlichen Asthmatod«

z Differenzialdiagnosen Fremdkörper (plötzlicher Beginn, Fieber, Progredienz), bronchopulmonaler Dysplasie (ehemalige Frühgeborene, kontinuierlicher O2-Bedarf), RSV-Bronchiolitis, allergische Reaktion, Pneumothorax

60

Kapitel 7 · Respiratorische Notfälle

Tipps und Tricks beim Status asthmaticus 4 Entscheidend bei schwerem Verlauf/schlechtem Therapieansprechen sind eine kontinuierliche Inhalationstherapie mit β2-Sympathomimetikum und Geduld 4 Bei Beatmung meist sehr niedrige Beatmungsfrequenzen (z. B. 5–10/min) und forcierte manuelle Kompression des Thorax während der Exspiration erforderlich! 4 Bei Spontanatmung ggf. dosierte Lippenbremse

7.4.3

Fremdkörperaspiration

Selten, aber gefährlich! z Anamnese & typische Klinik 4

Hinweisend: Aspirationsereignis = plötzliche Hustenattacke/Dyspnoe aus vorherigem Wohlbefinden

4

Nach typischen Aspiraten fragen: Nüsse, rohe Karottenstücke, kleine Plastikteile/Spielsachen, Perlen, Knöpfe, Kieselsteine Puderaspirationen nur noch als Rarität, aber gefährlich Aspirationsereignis nicht immer sicher eruierbar Oft gleichzeitig Infekt mit obstruierter Nasenatmung als begünstigender Faktor. Prädilektionsalter meist 1–3 Jahre Aspiration von Nahrung bevorzugt bei Säuglingen nach Erbrechen in Rückenlage Evtl. Zyanose, Atemnot, im schlimmsten Fall Apnoe Giemen, evtl. einseitiges Atemgeräusch Verlegung nur mit Arztbegleitung!

4 4 4 4 4 4 4 4

61

!

7

CAVE In- und exspiratoratorischer Stridor, Dyspnoe, flache Atmung, schlechter Lufteintritt o V. a. trachealen/laryngealen Fremdkörper o GEFAHR!

z Sofort-Diagnostik Basis-Check (7 Abschn. 7.3) 4 Evtl. seitendifferentes Atemgeräusch (bei einseitiger Hauptbronchusobstruktion) 4 Biphasischer Stridor (in- und exspiratorisch) o höchste Gefahr! 4 Evtl. wechselndes in- und exspiratorisches Giemen (Ventilmechanismus) 4

z Sofortmaßnahmen Je nach Größe und Lage des Fremdkörpers kommt es zur unterschiedlich akuten Symptomatik und jeweiligem Procedere (ERC-Algorithmus . Abb. 7.4) z Guter AZ, keine schwere Dyspnoe/Zyanose, kein Husten 4 Nach kurzem, akutem Erstickungsanfall beim Passieren des Fremdkörpers (FK) der Glottis und Trachea keine relevante Atemnot oder Zyanose o Obstruktion des Hauptbronchus oder eines Segmentbronchus nach Tieferrutschen des FK 4 Evtl. einseitiges Atemgeräusch 4 Keine präklinischen Sofortmaßnahmen notwendig 4 Keine Manipulationen zur Entfernung des FK 4 Nicht zum Husten auffordern 4 Nüchtern lassen (Zeitpunkt letzte Nahrungsaufnahme?)

62

!

Kapitel 7 · Respiratorische Notfälle

CAVE Verlegung nur mit Arztbegleitung, da jederzeit Verschlechterung bei sekundärer Lageveränderung des FK entstehen kann!

z Kind hustet effektiv mit suffizienter Inspiration, keine relevante Dyspnoe/Zyanose 4 Partielle Tracheaobstruktion/laryngeale Lage des FK 4 O -Vorlage über vorgehaltene Gesichtsmaske 2 4 Biphasischer Stridor? o GEFAHR! 4 Kind weiter husten lassen und »hustend« unter Arztbegleitung in Kinderklinik transportieren o Notfallendoskopie 4 Warnzeichen für Verschlechterung: schwächer werdender Husten, zunehmende Dyspnoe, Bewusstseinsverlust 4 Keine Manipulationen zum Versuch der FK-Entfernung o Gefahr der sekundären Lageveränderung mit evtl. Totalobstruktion der Trachea 4 Evtl. i. v.-Zugang bei drohender respiratorischer Erschöpfung (CAVE: auch hierdurch Verschlechterung der Situation durch Aufregung des Kindes möglich, Abwägung sehr schwierig) 4 totale Tracheaobstruktion antizipieren (Beatmungsbeutel+ -maske, Laryngoskop) z Ineffektive Atmung und ineffektives Husten, Dyspnoe, Zyanose, Bewusstsein aber noch vorhanden KEIN effektives Husten möglich (. Abb. 7.4) 4 Komplette Trachealobstruktion 4 O -Vorlage 2 4 Freimachen der Atemwege und des Mund-RachenRaumes

7

63

effektiver Hustenstoß? (= partielle Verlegung)

Ja

Nein

O2-Gabe, keine Intervention, zum Husten ermutigen Transport Kinderklinik/HNO/ Anästhesie mit Endoskopiebereitschaft

ineffektiver Hustenstoß? (= komplette Verlegung, Schaukelatmung, Zyanose)

Kind noch bei Bewusstsein?

5 Rückenschläge (= »Back blows«)

Ja

Nein

Falls sofort verfügbar: Mit Laryngoskop einstellen → sichtbaren FK mit Magillzange zu entfernen? Nein

Fremdkörper gelöst? evtl. sofort 5 Maskenbeatmungen, dann Beginn CPR (Kopfposition bei insuffizienter Thoraxhebung modifizieren) Maskenbeatmung möglich? (2-Personen-Technik, Lagerung !)

Nein

Kind < 1 Jahr

Nein

Ja

Nein

Endotracheale Intubation und Versuch, FK tiefer zu schieben Nein

Ultima ratio: Invasive Techniken (z.B. Nadel-Krikothyreotomie, Not-Tracheotomie)

5 Thoraxkompressionen

5 abdominelle Kompressionen (=Heimlich-Manöver)

© Dr. O. Heinzel, Tübingen, Arbeitsgruppe PAEDSIM

. Abb. 7.4 Algorithmus zum Vorgehen bei Fremdkörperaspiration (nach ERC-Leitlinien 2010; www.grc-org.de, modifiziert nach Dr. Heinzel, Tübingen und Walls + Murphy, Manual of Emergenca Airway Management, Lippincott Williams & Wilkins 2008)

64

4

4 4

Kapitel 7 · Respiratorische Notfälle

Nicht Mundhöhle »blind« mit den Fingern austasten o Gefahr Schleimhautverletzung mit zusätzlicher Blutung und Gefahr der sekundären Lageveränderung mit Tieferschieben des FK Inspektion der Mundhöhle: wenn FK sichtbar o Entfernung FK mit Magillzange Ggf. Versuch mit forciertem Absaugen (v. a. bei Flüssigkeiten)

Bei ausbleibendem Erfolg: Intrathorakale Druckerhöhung zur Imitation eines Hustenstoßes! 4 Säuglinge (<1. Lebensjahr)

1. Säugling in Bauch- und Kopftieflage auf den Unterarm legen, Mund mit Fingern offen halten, bis zu 5 kräftige und ruckartige Schläge auf Rücken mit flacher Hand zwischen die Schulterblätter geben (Backblows) – Mund-Rachen-Raum erneut überprüfen und ggf. sichtbaren FK entfernen 2. Bei ausbleibendem Erfolg: In Rücken- und Kopftieflage 5 ruckartige und kräftige Thoraxkompressionen im unteren Sternumdrittel (Druckpunkt wie bei CPR, ca. 1 Kompression pro Sekunde) – Mund-Rachen-Raum erneut überprüfen und ggf. sichtbaren FK entfernen 3. Bei Erfolglosigkeit Vorgehen wiederholen (5 Backblows gefolgt von 5 Thoraxkompressionen) !

CAVE Kein Heimlich-Manöver bei < 1. Lebensjahr (ungeschützte Oberbrauchorgane mit Gefahr der Organruptur)!

65

4

7

Kinder (>1. Lebensjahr)

1. Bis zu 5 kräftige und ruckartige Schläge mit flacher Hand auf Rücken zwischen die Schulterblätter geben (Backblows), ggf. Kleinkinder übers Knie/Schoß legen mit Kopf nach unten) – Mund-Rachen-Raum erneut überprüfen und ggf. sichtbaren FK entfernen 2. Bei ausbleibendem Erfolg: Heimlich-Manöver (Erfolgsaussicht gering): sitzendes oder stehendes Kind von hinten umfassen, zur Faust geballte eine Hand zwischen epigastrischen Winkel und Nabel platzieren, mit anderer Hand umgreifen und ruckartig bis zu 5 × nach innen und oben in Richtung Zwerchfell drücken – Mund-Rachen-Raum erneut überprüfen und ggf. sichtbaren FK entfernen 3. Bei Erfolglosigkeit Vorgehen wiederholen (5 Backblows gefolgt von 5 Heimlich-Handgriffen) – Nach durchgeführtem Heimlich-Manöver auf möglicherweise entstandene intraabdominelle Verletzungen achten o stationäre Abklärung z Kind Bewusstlos Falls die vorangegangenen Maßnahmen nicht erfolgreich sind und das Kind infolge Erstickung/Hypoxie bewusstlos wird oder bereits bewusstlos ist: 1. Insuffiziente Eigenatmung o assistiertes Maskenbeatmung (2-Personen-Technik unter erhöhtem Inspirationsdruck) 2. Bei Kreislaufstillstand: CPR mit 5 initialen Beatmungen (Mund-zu-Mund, Mund-zu-Nase, Beutel-Maskenbatmung mit O2), 15 Kompressionen: 2 Beatmungen, bei jedem Mundöffnen zur Beatmung Rachen inspizieren und ggf. sichtbaren Fremdkörper entfernen

66

Kapitel 7 · Respiratorische Notfälle

3. Ohne Kreislaufstillstand, aber ohne Eigenatmung: Freimachen der Atemwege und des Mund-Rachen-Raumes (Sgl.: Kinn anheben; >1 LJ: Esmarch-Handgriff) – Nicht Mundhöhle »blind« mit den Fingern austasten o Gefahr Schleimhautverletzung mit zusätzlicher Blutung und Gefahr der sekundären Lageveränderung mit Tieferschieben des FK – Inspektion der Mundhöhle: wenn FK sichtbar o Entfernung FK mit Magillzange – Ggf. Versuch mit forciertem Absaugen (v. a. bei Flüssigkeiten) – Bei fehlendem Lufteintritt forcierte Maskenbeatmung mit ausreichend großem Ambu-Beutel + ggf. 2-Personen-Technik o Versuch, den FK tiefer in einen der Hauptbronchien zu blasen oder am FK vorbei zu atmen 4. Maskenbeatmung nicht möglich o Laryngoskopie !

CAVE Laryngospasmus, Erbrechen, Bradykardie/ Herzstillstand bei Laryngoskopie!

– Laryngoskopie mit Magillzange bei sofortiger Verfügbarkeit ggf. auch auch schon vor Maskenbeatmung – Versuch der Entfernung eines laryngeal, pharyngeal oder supraglottisch gelegenen (sichtbaren) FK unter Sicht mittels Magillzange 5. Ultima ratio: orotracheale Intubation mit Tubus und Mandrin o Beatmungsversuch (zumeist frustran) – Versuch, den FK mittels Tubus und Mandrin in einen der Hauptbronchien vorzuschieben (so lange vorschieben, bis Widerstand nicht überwindbar, mögliche Verletzungen von Trachea, Bifurkation und Hauptbronchus müssen in Kauf genommen werden),

67

7

anschließend Tubus zurückziehen bis proximal der Birfurkation und nach Entfernung des Führungsdrahtes über andere Lunge beatmen – Bei weiterhin ausbleibendem Erfolg Notfall-Tracheotomie (verzweifelte Situation): nur sinnvoll, wenn Fremdkörper oberhalb der Tracheotomiestelle liegt – Punktionstracheotomie o Lig. conicum mit großlumiger 14G-Venenkanüle mit aufgesetzter Spitze unter ständiger Aspiration punktieren, danach Plastik-Kanüle vorschieben, Endstück von Tubus 3,5 passt auf Kanüle o Oxygenierung möglich, keine Beatmung möglich (7 S. 100) – Notfall-Tracheotomie: Längsinzision vom Schildknorpeloberrand nach kaudal bis zur Membrana cricothyroidea mit Einlegen eines Tubus in das sich öffnende Lumen !

CAVE KEINE Querinzision am kindlichen Hals! (7 S. 102)

z Differenzialdiagnosen Asthma, Bronchiolitis, Bronchitis, Krupp, Epiglottitis, Diphtherie, ösophagealer Fremdkörper. z Transport Nächste Kinderklinik mit 24-Stunden-Endokopiebereitschaft, bzw. Anästhesie-Abteilung oder HNO-Abteilung o endokopische FK-Extraktion 4 Örtliche Gegebenheiten beachten! 4 Nüchtern lassen! 4

z Prinzipien der Weiterbehandlung 4 Bei Dyspnoe, drohender Ateminsuffizienz, V. a. trachealen oder laryngealen FK o Notfallendoskopie

68

4

Kapitel 7 · Respiratorische Notfälle

Guter AZ, evtl. mäßige Dyspnoe bei Aufregung: Kind nüchtern lassen o elektive FK-Extraktion baldmöglichst, aber unter optimalen personellen und technischen Bedingungen!

z Bemerkungen Meist keine Indikation zur endoskopischen Entfernung: Flüssigkeiten, Teigbrösel/Stücke (lösen sich auf, werden abgehustet) 4 Puderaspiration: bei entsprechendem Mechanismus für Aspiration großer Mengen o frühe endoskopische Absaugung (bevor Puder quillt, keine Lavage!) 4 Fragliche Aspiration und guter AZ: stationäre Überwachung über Nacht, Versuch der Inhalation von 8 Tr. Sultanol Inhalationslsg. mit 2 ml NaCl 0,9% p. i., nach 20 min. erneut auskultieren (DD Asthma!) o dann Entscheidung, ob Bronchoskopie notwendig 4 Hilfreich: Wenn Kind trotz anamnestischem Aspirationsereignis klinisch symptomlos bleibt o Auskultation nach Belastung (= Treppe laufen lassen) o wenn nach Belastung immer noch kein Stridor und Atemgeräusch über beiden Lungen frei o Fremdkörper eher unwahrscheinlich 4 Bei verschleppter Diagnose: obstruktive Bronchitis, wiederholte Pneumonien, Abszess, chronischer Husten, Hämoptyse, respiratorische Insuffizienz 4

7.4.4

Epiglottitis

z Anamnese & typische Klinik 4

Schlüsselfrage: HiB-Impfung? (inbegriffen in 5-fach

4

und 6-fach-Impfstoffen) Bevorzugtes Alter 3–7 Jahre

69

7

. Abb. 7.5 Typische Körperhaltung bei Epiglottitis mit vorgeschobenem Unterkiefer 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Hochakutes Krankheitsbild, kurze Anamnese Inspiratorischer Stridor (oft nur sehr leise) Schock Sepsis-ähnliches Bild, toxisches Aussehen Sitzende, nach vorne gebeugte Haltung Typische Kopfhaltung: Vorschieben des Unterkiefers und Überstreckung der Halswirbelsäule (. Abb. 7.5) Fieber oft >39° Kein Husten Keine Sprache, evtl. leise, kloßige Sprache

70

4 4 4 4 4

Kapitel 7 · Respiratorische Notfälle

Schluckschmerzen Speichelfluss (schluckt und spricht nicht wegen Schmerzen) schlechter Lufteintritt Kleinkinder oft atypisch Letzte orale Nahrungs- oder Flüssigkeitsaufnahme? Kind isst, trinkt o eher keine Epiglottitis

z Sofort-Diagnostik 4 Sofort-Check (7 Abschn. 7.3) 4 Kriterien: Lufteintritt? Zyanose? Blässe? Klinisch respiratorische Erschöpfung? !

CAVE Keine invasiven Maßnahmen (keine Racheninspektion, keine Injektion o Gefahr reflektorischer Herzkreislaufstillstand)

z Basismaßnahmen Beruhigung Kind + Eltern 4 Präklinische Therapie 4 O sofort über locker vorgehaltene Maske durch Eltern 2 4

4

Bei stabilem Kind: wenig Manipulationen + schnellstmöglicher, sitzender Transport unter O2-Vorlage in eine Klinik mit Endoskopiemöglichkeit

4

Nicht hinlegen, sitzen lassen (Epiglottis fällt zurück)! Keine Spatelinspektion! Bei drohender respiratorischer Erschöpfung: assistierte Maskenbeatmung mit hohem Druck in evtl. halb-sitzender Position Präklinische Intubation extrem erschwert und gefährlich: deshalb Transport besser unter Maskenbeatmung in nächst gelegende Klinik mit Möglichkeit der endoskopischen Intubation

4 4

4

71

7

!

CAVE Bei Ateminsuffizienz kann praktisch immer maskenbeatmet werden (evtl. in halb-sitzender Position)

4

Letzte Rettung: Trachealpunktion (7 S. 100) oder NotTracheotomie (7 S. 102)

z Transport 4 Nächste Kinderklinik, bzw. Anästhesie-Abteilung oder HNO-Abteilung (Anmeldung), ggf. Endoskopiebereitschaft z Prinzipien der Weiterbehandlung 4 Einleitung Narkose mit Inhalationsnarkotikum (Sevofluran) (im Sitzen), dann i. v.-Zugang, Intensivierung der Narkose und orale Intubation 7 Kap. 3 und Inneneinband 4 Intubation: orotracheal mit Führungsdraht, Tubus 0,5 mm ID kleiner als altersentsprechend 4 Cefotaxim: 100 (–200 bei Meningitis) mg/kg/Tag, mindestens 7 Tage i. v. 4 Kind gut fixieren (Armschienen), um akzidentelle Extubation zu vermeiden 4 Tiefe Sedierung 4 Umgebungsprophylaxe: Alle Kleinkinder mit engem Kontakt, alle Haushaltsmitglieder, wenn 1 Hausbewohner <4 Jahre o Rifampicin 20 mg/kg/Tag für 4 Tage, max. 600 mg !

CAVE Nicht bei schwangeren Frauen! Statt dessen Ciprofloxacin oder Ceftriaxon 100 mg/kg i. m. mit Lidocain

72

Kapitel 7 · Respiratorische Notfälle

z Differenzialdiagnosen Krupp (7 Abschn. 7.4.1) 4 Tracheitis (7 Abschn. 7.4.5): keine Schluckbeschwerden/ Speichelfluss, keine Vorzugshaltung, aber krank, trachealer Husten, ältere Kinder als bei Krupp 4 Retropharyngealabszess: kein Husten, Schluckbeschwerden, Lymphknoten am Hals 4 Diphterie (sehr selten): sehr krank, süßlicher Geruch aus dem Mund. Reiseanamnese. Keine Impfung? 4

Tipps und Tricks bei Epiglottis 4 Assistierte Maskenbeatmung bei Epiglottitis praktisch immer möglich 4 Einsatz von Larynxmaske oder Larynxtubus sinnlos 4 Nach Intubationsversuch zusätzliche Schwellung der Epiglottis o bei Unmöglichkeit der Maskenbeatmung Trachealpunktion bzw. Intubation oder Not-Tracheotomie (7 Kap. 7)

7.4.5

Bakterielle Tracheitis

z Anamnese & typische Klinik Bevorzugtes Alter 4–10 Jahre

4 4

Mischung aus Epiglottitis- und Krupp-Symptomen

4

Leichte obere Atemwegsinfektion (Stunden bis Tage) vorausgehend Inspiratorischer Stridor Bellender Husten Hohes Fieber Keine Schluckbeschwerden Toxisches Aussehen Atemwegsobstruktion mit Todesfolge möglich.

4 4 4 4 4 4

73

7

z Sofort-Diagnostik Sofort-Check (7 Abschn. 7.3) 4 Kriterien: Lufteintritt? Zyanose? Blässe? Klinisch respiratorische Erschöpfung? 4

z Präklinische Therapie 4 O -Zufuhr über Nasenbrille/Gesichtsmaske 2 4 Versuch mit Adrenalin: 5 ml 1:1000 pur p. i. (7 Abschn. 7.4.1) 4 Gelegentlich Intubation nötig – Viel Eiter abzusaugen !

CAVE Tubusobstruktion häufige Komplikation

– Häufig Absaugen: mit 5–10 ml NaCl 0,9% anspülen, zwischenbeatmen, dann absaugen – Bei Erfolglosigkeit: Anspülen mit 5–10 ml NaCl 0,9% über liegenden Tubus mit Absaugkatheter (Magensonde zum Spülen verwenden o Spritze passt auf Anschluss; bei klassischem Absaugkatheter wird Zwischenadapter benötigt) z Prinzipien der Weiterbehandlung 4 Cefotaxim oder Cefuroxim: 100 mg/kg i. v., bei positivem CRP, V. a. bakterielle Infektion 4 Versuch der Sekretverflüssigung mit Dornase-apha (DNAse) (1 Amp 2 × tgl p. i. oder 1:10 verdünnt in den Tubus) 4 Ggf. Intubation, Entfernung der Borken per starrer Bronchoskopie (wie bei Fremdkörper) manchmal notwendig

74

Kapitel 7 · Respiratorische Notfälle

z Differenzialdiagnosen Epiglottitis, Krupp, Diphterie, Fremdkörper, Retropharyngealabszess

7.4.6

Bronchiolitis

z Anamnese & typische Klinik 4

Säuglinge 1. Lebensjahr Winterhalbjahr 4 Trockener Husten 4 Tachypnoe 4 Exspiratorisches Giemen 4

4 4 4 4 4 4 4 4

Manchmal nur Überblähung, feuchte, feinblasige RGs, Knistern Rhinitis Blasses Aussehen Verlängertes Exspirirum Nahrungsverweigerung Einziehungen/Nasenflügeln Evtl. Apnoen (insbesondere bei kleinen Säuglingen) Evtl. Zyanose

z Sofort-Diagnostik Sofort-Check (7 Abschn. 7.3)

4

z Präklinische Therapie 4 O sofort 1-4 l über locker vorgehaltene Maske durch 2 Eltern 4 Beruhigung der Eltern !

CAVE Keine Sedierung wegen möglicher Atemdepression!

75

4 4 4

7

Oberkörperhochlagerung Nasentropfen (Nasivin/Otriven für Sgl. 1-2 ggt./Sprühstöße pro Nasenloch) Nüchtern lassen

z Prinzipien der Weiterbehandlung 4 Stationäre Überwachung 4 O , Nasentropfen, parenterale Flüssigkeitsgabe 2 4 Versuch mit Adrenalin 1:1000, 2–3 ml pur p. i. oder NaCl 3% p.i. z Differenzialdiagnosen Fremdkörper (plötzlicher Beginn, Fieber, Progredienz), obstruktive Bronchitis, bronchopulmonaler Dysplasie (ehemalige Frühgeborene, kontinuierlicher O2-Bedarf), allergische Reaktion, frühes Infekt-Asthma (Familienanamnese!) o Versuch mit Betamimetikum + Steroid erlaubt.

7.4.7

Pneumonie

z Anamnese & typische Klinik Bei gesunden Kindern zumeist Bronchopneumonie mit/ ohne obstruktive Komponente 4 Pneumonie wird eher gesehen als gehört: Tachypnoe, Hypoxie, Nasenflügeln, Bauchschmerzen bei basaler Pneumonie 4 Echte Atemnot deutet eher auf obstruktive Erkrankung hin (Asthma, obstruktive Bronchitis, Bronchiolitis) 4

z Sofort-Diagnostik 4 Sofort-Check (7 Abschn. 7.3)

76

Kapitel 7 · Respiratorische Notfälle

z Präklinische Therapie O2 sofort 1–4 l über locker vorgehaltene Maske durch Eltern 4 Beruhigung der Eltern 4 Bei obstruktiver Komponente Inhalationstherapie mit Betamimetika (7 Abschn. 7.2) 4 Nüchtern lassen 4 Klinischer Zustand entscheidend: Kind erschöpft sich, Hypoxie (mehr O2-Bedarf und SaO2 trotzdem <92%), massive Tachypnoe o höchste Gefahr o Intubation 4

z Prinzipien der Weiterbehandlung Stationäre Überwachung 4 O , ggf. Beatmung 2 4 Antibiotische Therapie 4 Parenterale Flüssigkeitsgabe 4

z Differenzialdiagnosen Chronische Fremdkörperaspiration

7.5

Atemnot bei Kindern mit Tracheostoma

Ursachen von Atemnot und/oder Zyanose bei Kindern mit Tracheostoma 1. Kanülendislokation 2. Kanülenobstruktion z Sofort-Diagnostik Kanülenbändchen und Tupfer entfernen, um direkte Sicht auf den Eintritt der Kanüle ins Stoma zu erhalten (nur so kann eine Dislokation sicher ausgeschlossen werden!)

77

7

Zyanose/Atemnot bei Trachealkanüle V. a. Dislokation ⇒ Kanüle herausgerutscht/disloziert? ⇒ IMMER Kanülenbändchen lockern → Entfernung Tupfer → Stoma-Eintritt direkt inspizieren ja TK tiefer schieben/ wieder einführen - O2 - evt. über AmbuBeutel beatmen Bei mangelnder Besserung

nein V. a. Obstruktion/Sekret

Absaugen mit passendem Katheter

Klinische Besserung ggf. TK-Wechsel in Ruhe

Persistierendes Problem: - auf neue Kanüle wechseln → wenn Problem beim Einführen: - Wechsel auf Notfall-Kanüle (2 × ½ Nummer kleiner, d.h. 5,5 → 4,5), Kanüle anfeuchten! - Wenn Notfall-Kanüle nicht plazierbar: Tubus 1 Nummer kleiner (z.B. 3,5) mit Mandrin (vorher befeuchten, nicht zu tief vorschieben)

- evt. über Ambu-Beutel beatmen - seltener Fall: keine Rekanülierung möglich: ⇒ überlegen, ob Intubation denkbar? ⇒ Maskenbeatmung, Larynxmaske, etc. → Stoma gleichzeitig zuhalten

. Abb. 7.6 Vorgehen bei Dyspnoe und/oder Zyanose bei Kindern mit Tracheostoma

z Sofortmaßnahmen Rekanülierung unmöglich o Notfallkanüle (2 halbe Nummern kleiner als normale Kanüle) versuchen, ansonsten Endotrachealtubus (1 Nummer kleiner) mit Madrin 4 Kanülen vor Einführen immer gut anfeuchten 4

78

4

Kapitel 7 · Respiratorische Notfälle

Zum Absaugen mit NaCl 0,9% 2–5 ml anspülen

Algorithmus zum Vorgehen bei Kanülenzwischenfall (. Abb. 7.6)

79

8

Atemwegsmanagement, Beatmung, Intubation Häufigste Probleme bei Ankunft des Notarztes beim Kind: 4

Atmet nicht/zu wenig/Zyanose – Erster Schritt meist Atemhilfe

– Bradykardie oder Asystolie fast immer Folge einer vorausgegangenen primären Hypoxie! o Therapie = O2, Beatmung, nicht: Atropin/Adrenalin! – Ausnahmen: Stromunfall, herzoperierte Kinder, beobachtete Bewusstlosigkeit/Kollaps aus Wachheit (Rhythmusstörung, Long-QT-Syndrom) o Defibrillation und Reanimation

8.1

Initialmaßnahmen bei Atemwegsproblemen

z Ablauf 1. Atemweg freimachen 4 4 4

Ggf. Rachen absaugen (. Abb. 8.1), evtl. nach Fremdkörper, Erbrochenem austasten Unterkiefervorschub (Esmarch, kräftiger Zug! Auch Säuglinge sind dadurch nicht verletzungsgefährdet!) Kopf leicht überstrecken (Schnüffelstellung, d. h., etwas überstreckt aber nicht so extrem wie beim Erwachsenen o je älter, desto mehr Überstreckung), dünne Unterlage unter Schultern positionieren

T. Nicolai, F. Hoffmann, Kindernotfall-ABC, DOI 10.1007/978-3-642-16857-4_8, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

80

Kapitel 8 · Atemwegsmanagement, Beatmung, Intubation

. Abb. 8.1 Yankauer-Rachenabsauger

Algorthmus Atemwegsmanagement Säugling/Kind . Abb. 8.2 und . Abb. 8.3

2. Sauerstoffgabe 4 4 4

Alle Kinder mit drohender respiratorischer Insuffizienz oder Zyanose müssen sofort Sauerstoff erhalten! Toxizität von O2 spielt in Notfallsituationen jenseits der unmittelbaren Neonatalzeit keine Rolle Bei wachen Kindern Sauerstoffschlauch oder Sauerstoffmaske durch Eltern vorsichtig vor Mund/Nase vorhalten lassen

8

81

Atemwegsmanagement Säugling*: Erfolgskontrolle immer Thoraxexkursion SaO2↑

Maske ± Guedel Unterkiefervorschub? Kopfposition? 2-Personen-Technik nein

Probleme?

ja schwieriger Atemweg Rachenbeatmung

normaler Atemweg kurzer Unterkiefer, Gaumenspalte

Rachenbeatmung ggf.

Larynxmaske* ggf

Intubation* [et CO2!]

Versuch Intubation* [et CO2!]

Tracheotomie * im Kreissaal direkt nach Geburt: keine Sedierung erforderlich später: Sedierung / Narkosen über Zugang (i.o.?)

. Abb. 8.2 Algorithmus zum Atemwegsmanagement beim Säugling < 1 LJ

4 4

Nasenbrillen werden von Kindern schlecht toleriert Bei Erfolglosigkeit evtl. Versuch mit Maske mit integriertem Reservoir zur Steigerung der inspiratorischen O2-Konzentration (. Abb. 8.4)

82

Kapitel 8 · Atemwegsmanagement, Beatmung, Intubation

Atemwegsmanagement Kind Erfolgskontrolle immer Thoraxexkursion SaO2↑

Maske ± Guedel

Unterkiefervorschub Kopfposition 2-Personen-Technik

Intubation zwingend? Erfahrung vorhanden ja Intubation*

Bei Problemen nicht einstellbar ∅ SaO2-Anstieg ∅ et CO2

* je nach Bewusstseinslage Zugang (.i.o.?) + Sedierung / Narkose erforderlich

nein weiter Maske oder Larynxmaske* oder Rachenbeatmung + Adrenalin lokal?, p.i.? (bei Schwellung Zunge, obere Atemwegsobstruktion, bei z.B. Insektenstich)

»letzte Rettung« Längs-Tracheotomie

. Abb. 8.3 Algorithmus zum Atemwegsmanagement beim Kind > 1 LJ

3. Inhalationstherapie 4 4

4

Zumeist Feuchtinhalation mit O2 über Gesichtsmaske mit Verneblertopf (. Abb. 8.5) Bei Säuglingen/Kleinkindern bei Nicht-Akzeptanz der Inhalation: ggf. Verwendung von Pedi-Neb Medikamentenvernebler mit Schnuller zur Inhalation (. Abb. 8.6, www.b-und-p.com) Dosieraerosol mit Inhalierhilfe (Aerochamber, . Abb. 8.7) + Maske/Mundstück, falls vorhanden

83

8

. Abb. 8.4 Inhalationsmaske mit Reservoir

. Abb. 8.5 Inhalationsmaske mit Verneblertopf zur Feuchtinhaltion mit O2

84

Kapitel 8 · Atemwegsmanagement, Beatmung, Intubation

. Abb. 8.6 Medikamentenvernebler mit Schnuller für Inhalationstherapie

. Abb. 8.7 Inhalationshilfe Aerochamber mit Gesichtsmaske 4

2–4 Hübe Salbutamol etc. (jeden Hub einzeln einsprühen, dazwischen 5–10 Atemzüge leer atmen lassen!) (. Abb. 8.7)

85

8.2

Beatmungsverfahren

8.2.1

Mund zu Mund

4 4

8

Mund zu Mund und Nase (Notbehelf, Säuglinge). Mund zu Mund

8.2.2

Maskenbeatmung

Standardverfahren, nach neuen Daten oft ebenso effizient zur Versorgung/Reanimation wie Intubation! z Beatmungsmasken-Typen

. Abb. 8.8 Maskentypen zur Anwendung bei Kindern

86

Kapitel 8 · Atemwegsmanagement, Beatmung, Intubation

. Abb. 8.9 Optimale Auflagefläche der Maske vom Kinn bis zur Verbindungslinie beider Augen auf dem Nasenrücken

. Tab. 8.1 Altersabhängige Beatmungs-Maskengrößen Größe

nach Alter (Jahre)

0

Frühgeborene

1

Neugeborene

2

1–3 Jahre (J)

3

4–8 J

4

> 8 J

z Maskengrößen Beatmungs-Maskengrößen (. Tab. 8.1), z. B. Rendell Baker,

oft einfacher: runde Maske Sonderformen: Gelmasken etc. Optimale Maskengröße: Auflagefläche Kinn bis Verbindungslinie zwischen den Augen (. Abb. 8.9)

87

8

. Tab. 8.2 Altersabhängige Größe der Beatmungsbeutel Gewicht (kg)

Beutelgröße (ml)

<15

220–250

15-30

500–700

>30

1500–2000

z Beatmungsbeutel Beutelgrößen (. Tab. 8.2)

Erwachsenenbeutel immer möglich, nur mit 2 Fingern komprimieren: Erfolg nach Thoraxexkursion beurteilen! Tidalvolumen: ca. 10 ml/kg, aber relativ unerheblich, Ziel: gute Thoraxexkursion. Pneugefahr gering, da erst ab ca. 30 cm H2O, jedoch Ösophagussphinkteröffnung ab 18 cm H2O. Erwachsenenmaske evtl. um 180 Grad drehen (Nasenende nach kaudal, dann den Kiefer einschließend als Gesichtsmaske verwenden: z Durchführung der Maskenbeatmung Lagerung 4 4 4 4

Optimale Kopfposition beim Säugling/Kleinkind: fast neutrale »Schnüffelposition« Je älter, desto mehr Überstreckung (vorsichtig) Zu starke Überstreckung des Kopfes führt zu Atemwegsobstruktion Manchmal kann es sinnvoll sein, eine dünne Unterlage unterhalb der Schulterblätter zu positionieren

Technik 4 4

Maske mit C-Griff dicht halten Mit Mittelfinger und Ringfinger Mandibula leicht nach oben ziehen

88

Kapitel 8 · Atemwegsmanagement, Beatmung, Intubation

. Abb. 8.10 Zweipersonen-Maskenbeatmung mit Doppel-C-Griff !

CAVE Kompression des Mundbodens o Atemwegsobstruktion

4

Kein Sellik-Handgriff (erschwert Beatmung, verhindert Aspiration nicht, kann die weichen Atemwege des Kindes komprimieren!)

!

CAVE Bei Erfolglosigkeit: Doppel-C-Griff (Fixierung der Maske mit 2 Händen, 2. Person beatmet (. Abb. 8.10)

4

Rachen gut abgesaugt?

z Freihalten der Atemwege durch Guedel-Tubus Bei Problemen mit hohen Beatmungsdrücken beim bewusstlosen Kind, große Zunge etc.: 4 Länge von vorderen Schneidezähnen bis Tragusvorderkante (. Abb. 8.11)

89

8

. Abb. 8.11 Auswahl der korrekten Größe des Guedel-Tubus

. Abb. 8.12 Einlage eines Guedel-Tubus mit 90°-Drehung 4

90° (oder 180°C) gedreht einlegen, dann drehen (. Abb. 8.12)

4

Größen: 000, 00, 0, 1, 2, 3

!

CAVE Bei nicht bewusstlosen/wachen Kindern Induktion von Erbrechen durch Einlage des Guedel-Tubus

90

Kapitel 8 · Atemwegsmanagement, Beatmung, Intubation

z Typische Fehler bei der Maskenbeatmung Falsche Maskengröße (meist zu groß!) o Maske undicht 4 Falsche Kopfposition (meist zu wenig überstreckt, zu wenig Esmarch) o Atemwegsobstruktion 4 Zu hohe Tidalvolumina bei Beatmung o Mageninsufflation 4 Kompression des Zungenbodens mit Fingern o Atemwegsobstruktion 4 Probleme o an Möglichkeit der Rachenbeatmung denken (7 Abschn. 8.4) 4

8.3

Intubation

z Initiale Entscheidungsfindung Frage: Intubation wirklich notwendig? – Insektenstich in die Zunge: solange Spontanatmung lieber O2 geben, verdünntes Suprarenin zum Abschwellen einträufeln – Fremdkörperaspiration: keine Atemwegsintervention solange suffiziente Eigenatmung – Polytrauma: Intubation evtl. notwendig bei Schädelverletzung, oder um ausreichende Schmerztherapie zu ermöglichen 4 Frage: Sedierung/Narkose zur Intubation erforderlich? (Reanimation/Neugeborene direkt nach Geburt: Sedierung nicht erforderlich) 4

z Checkliste für Intubation Monitoring: EKG und Pulsoxymetrie (mit frequenzmoduliertem Ton, d. h. SaO2 an Tonhöhe erkennbar) 4 Absauggerät in Betrieb mit starrem Yankauer-Katheter oder dickem oralen Absauger (grün, rot, orange) 4

91

4 4

4 4 4 4 4 4 4 4 4

8

Altersentsprechender Tubus (immer auch ½ Nummer größer und kleiner bereithalten) Ggf. Führungsdraht (CAVE: unbedingt vorher mit Gleitmittel oder Aqua/NaCl 0,9% einsprühen o lässt sich ansonsten nach erfolgreicher Intubation evtl. nicht entfernen!), muss mit Spitze innerhalb des Tubus verbleiben Laryngoskop mit Spatel (CAVE: immer Beleuchtung vorher checken!), Spatel nicht zu klein wählen! Fixierungspflaster, -bandage Alternativer Atemweg: altersentsprechende Larynxmaske bereitlegen Ggf. altersentsprechender Guedel-Tubus Ggf. Spritze zum Blocken des Tubus Stethoskop Ambu-Beutel mit Reservoir + Sauerstoff oder DemandVentil Kapnometrie, Einmal-CO2-Detektor (Pedi Cap 1–15 kg, Easy Cap II >15 kg) Medikamente vorbereiten und gewichtsadaptierte Dosierungen berechnen/nachsehen

Eine Medikamentengabe ist zur Intubation bei nicht komatösem Kind immer notwendig (außer bei der Neugebo-

renenversorgung direkt nach Geburt) z. B. durch intraossäre Nadel, falls kein i. v. Zugang etablierbar. Medikation zur Intubation bei Kindern: 7 Inneneinband/Kap. 3)

92

Kapitel 8 · Atemwegsmanagement, Beatmung, Intubation

z Spatelgrößen (. Tab. 8.3) . Tab. 8.3 Altersabhängige Größe der Larynxspatel Alter

Größe

Frühgeborene

0

Neugeborene-1LJ

1

Kinder>1J

2

Jugendliche/Erwachsene

3–4

Üblicherweise gerade Spatel < 2J, aber nicht zwingend. Größe: lieber zu groß als zu klein!

z Tubusgrößen ungeblockt (. Tab. 8.4) . Tab. 8.4 Tubusgrößen ungeblockt Alter

Innendurchmesser in mm

Einführtiefe in cm (oral ab Mundwinkel)

Frühgeborene

2,5

8,5

Neugeborene

3,0

9,0

1–6 Mo

3,5

10,0

1 Jahr

4,0

12,0

2 Jahre

4,5

13,0

4–5 Jahre

5,0

14,0

6–7 Jahre

5,5

15,0

8–9 Jahre

6,0

16,0

10–11 Jahre

6,5

18,0

11 Jahre

7,0

19,0

14–16 Jahre

7,5

20,0

Außendurchmesser des Kleinfingers = in etwa Außendurchmesser des Tubus Ungefähre Anhaltszahlen! Größen variieren mit der Größe/Gewicht des Kindes erheblich

93

8

z Vorgehen 4

Notfallintubation auch beim Kind immer orotracheal!

4

Bei Krupp Tubusgröße 0,5 mm kleiner! Hauptproblem: kurze Apnoetoleranz auch bei Präoxygenierung (<60s!) wegen niedriger FRC (Rippen knorpelig, Thorax dadurch weich, Lunge genauso elastisch wie beim Erwachsenen) o Abbruch Intubationsversuch bei Abfall der SaO2 < 90% oder nach 30 Sek. Andere Anatomie: Larynx steht viel höher, evtl. durch mit dem Spatel zusammengeschobenen Zungengrund verdeckt o Larynxspatelspitze am Gaumendach ent-

4

4

lang maximal nach dorsal und kaudal soweit möglich in die Tiefe schieben 4 4

Im Rückzug Aryhöcker vorfallen lassen o dann Stimmlippen exponieren! Ggf. Larynxdruck von außen (Kleinfinger linke Hand, oder Hilfsperson – sehr nützlich!). Tendenziell BURP (backwards, upwards-rightward pressure), d. h., Larynx von außen nach dorsal kranial und rechts drücken! Tipps und Tricks zur Intubation 4 Tubusposition: meist schwarze Markierung am Tubusende: diese sollte gerade zwischen den Stimmlippen verschwinden. 4 Tubus mit Führungsdraht verwenden (darf nicht über Tubusspitze herausragen, ansonsten Gefahr einer Schleimhautverletzung oder Perforation) 4 Tubus mit Speichel oder NaCl 0,9%/Aqua benetzen, da ansonsten Führungsdraht nach Intubation nicht zu entfernen ist 6

94

Kapitel 8 · Atemwegsmanagement, Beatmung, Intubation

4 Spatel für Laryngskop nicht zu klein wählen 4 Bei Kindern < 1 Lebensjahr: häufig gerader Spatel mit Aufladen der Epiglottis leichter (aber keine generelle Empfehlung, abhängig von eigener Erfahrung und Präferenz) 4 Tubus bei Widerstand nicht mit Gewalt tiefer schieben o lieber kleineren Tubus nehmen 4 Wenn beim zuvor nicht bewusstlosen Kind Maskenbeatmung möglich, bei Anästhesie zur Intubation dann plötzlich Beatmung nicht mehr möglich o meist Laryngospasmus oder Thoraxrigidität o Relaxieren, dann Maskenbeatmung meist wieder möglich (DD: pharyngeale Obstruktion durch Sekret, Zunge, Fremdkörper – oder (sehr selten) Pneumothorax bedenken)

z Nach Intubation Tubus mit 2 dünnen Pflasterstreifen und Mullbinde fixieren: 1 Pflasterstreifen von einem Mundwinkel kommend 2 × um den Tubus führen und dann auf anderer Seite an in den Mund geschobener Mullbinde fixieren, den 2. Pflasterstreifen von der anderen Seite kommend an Mullbinde und Tubus fixieren (. Abb. 8.13) 4 Endtidales CO (etCO ) anbringen (ggf. Einmalkapno2 2 meter PediCap/Easy-Cap o . Abb. 8.14) 4 SaO beobachten 2 4 Auskultation beidseits unterhalb der Mamillen, in beiden Axillae und über Magen 4 Ggf. Magensonde zur Luftentlastung 4

95

8

. Abb. 8.13 Tubusfixierung mittels dünner Pflaster und Mullbinde

. Abb. 8.14 Einmalkapnometer PediCap

96

!

Kapitel 8 · Atemwegsmanagement, Beatmung, Intubation

CAVE Kommerziell erhältliche Sets zur Tubusfixierung bei pädiatrischen Tuben sind unpraktikabel, da hier keine sichere Fixierung möglich ist!

o Falls Beatmung durch Tubus nicht möglich: 4 Einseitiges Atemgeräusch: Tubus vorsichtig zurückziehen 4 etCO negativ, SaO tief, fallend o Larynx erneut ein2 2 stellen, evtl. Extubation, Übergang auf Maskenbeatung oder alternative Verfahren (Larynxmaske, Rachenbeatmung 7 Abschn. 8.4) 4 Bei nasotrachealer Intubation (Neugeborene) ggf. bei Fehlversuch Tubus hinter Uvula zurückziehen o Rachenbeatmung o neuer Versuch !

CAVE Häufigster Fehler: Fehlintubation wird nicht erkannt, und der Übergang auf erneute nichtinvasive Beatmung versäumt (in Studien 9–17% meist letale Fehlintubationen bei Kindern!)

4

DD: Pneumothorax

z Einsatz geblockter Tuben in der präklinischen Versorgung Tuben ohne Cuff bis 5,5 mm ID (d.h. ca. 8 Jahre) o Minimierung Gefahr der subglottischen Schleimhautnekrose mit kosekutiver Stenosierung. Bei schwerwiegenden respiratorischen Erkrankung/ Aspiration, bei zu erwartenden besonders hohen Beatmungsdrücken (PIP/PEEP) o Cuff hilfreich, Tuben ohne Cuff aber wegen physiologischer subglottischer Enge zumeist dicht.

97

8

. Tab. 8.5 Tubusgrößen geblockt (z. B. Microcuff PET) Alter (J)

Größe (Innendurchmesser, mm)

<1J

3,0

1–2

3,5

2–4

4,0

4–6

4,5

6–8

5,0

8–10

5,5

10–12

6,0

12–14

6,5

14–16

7,0

Cuffdruck messen, <20–25 cm H20!

o Anwendung von Micro-Cuff-Tuben (z. B. Firma Kimberly & Clark) verwenden (Cuff besonders tubusspitzennah angebracht, dadurch kein Druck auf das Cricoid, daher keine Stenosen) o Messung des Cuff-Drucks (max. 20–25 mmHg) bei < 8 Jahre zwingend erforderlich! Größe gecuffter Tuben (. Tab. 8.5)

8.4

Rachenbeatmung

Besonders üblich/Routine bei Neugeborenen, Säuglingen. z Technik 4 Altersadäquaten Endotracheal-Tubus transnasal (Länge: Naseneingang-Tragus, Säugling z. B. 5 cm) in den

98

Kapitel 8 · Atemwegsmanagement, Beatmung, Intubation

. Abb. 8.15 Optimale Tubuslage bei Rachenbeatmung im Mesopharynx knapp oberhalb der Uvula

4

Mesopharynx vorschieben (knapp oberhalb der Uvula positionierte Spitze) (. Abb. 8.15) Anderes Nasenloch und Mund manuell abdichten

z Probleme Tubus zu tief (Ösophagus) 4 Rachen nicht freigemacht 4 kein Aspirationsschutz 4

Vorteil: Einfach Kontraindikation: V. a. Schädelbasisfraktur, Gerinnungsstö-

rungen

99

8

Larynxmaske

8.5

Sehr gut zur Sicherung des Atemwegs bei schwierigen Verhältnissen (Neugeborene mit Pierre Robin, Gaumenspalte, etc.) Größen: . Tab. 8.6 (max. Füllvolumen ist auf dem Schaft angegeben). Durchführung 4

Mund weit öffnen Absaugen Zunge entweder mit dem Zeigefinger oder einem Intubationsspatel nach unten wegdrücken LMA orthograd einschieben (. Abb. 8.16) Blocken

4 4 4 4

. Tab. 8.6 Altersabhängige Größe der Larynxmasken und Füllvolumen Größe

Körpergewicht (kg)

Max. Blockfüllung (ml)

1

< 5

4–5

1,5

5–10

7

2

10–20

10

2,5

20–30

14

3

30–50

20

4

50–70

30

5

70–100

40

100

Kapitel 8 · Atemwegsmanagement, Beatmung, Intubation

. Abb. 8.16 Orthograde Einlage einer Larynxmaske bei Kindern !

CAVE Häufigster Fehler: LMA wird nicht tief genug vorgeschoben. Umgekehrtes Einlegen der LMA mit Wendung im Meso/Hypopharynx möglicherweise erschwert, da Kindermasken sehr weich und wenig torsionsstabil! Bei Größen 1–1,5 häufig Epiglottis mit inkludiert, bei relaxierten Kindern und Beatmung Leck, Obstruktion, CO2-Anstieg möglich

8.6

Weder Beatmung noch Intubation möglich

8.6.1

Trachealpunktion

(. Abb. 8.17) 4 4

i.v. Venen-Verweilkanüle (Größe 14G) 10 ml-Spritze ansetzen

101

8

. Abb. 8.17 Punktionstracheotomie (Schemazeichnung) 4 4 4 4

4

Auf Membrana cricothyroidea (zwischen Ring- und Schildknorpel) aufsetzen Nach Einstechen in die Haut unter Sog halten, Stichrichtung median, nach kaudal (ca. 45°) Sobald Luft in die Spritze einströmt, Plastikkanüle vorschieben und Nadel zurückziehen Nach Einbringen der Kanüle in die Trachea: Tubusadapter (von Tubus-Größe 3,5 mm abziehen) o passt auf Luer-Lock-Anschluss der Venenkanüle, darüber Beatmungsbeutel mit Reservoir anschließen Meist nur Oxygenierung möglich, keine echte tidale Ventilation, ggf. manuelle Unterstützung der Exspiration

102

Kapitel 8 · Atemwegsmanagement, Beatmung, Intubation

Längsinzision Einbringen Tubus von ventral

. Abb. 8.18 Längstracheotomie (Schemazeichnung)

8.6.2

Notfall-Tracheotomie

(. Abb. 8.18)

Extrem selten nötig, z. B. bei Larynxtrauma. Meist sind die o. g. Maßnahmen erfolgreich! Problem: Bei kleinen Kindern winzige Membrana cricothyroidea, daher laterales Abrutschen bei Querinzision o Gefahr der Durchtrennung der lateralen Halsgefäße o daher immer Längsinzision

z Vorgehen Skalpell o Schnitt median, längs von der Inzisur des Schildkorpels nach unten bis auf den oberen Rand des Ringknorpels, Endotrachealtubus schräg nach kaudal/dorsal ins Tracheallumen Utensilien für Not-Tracheotomie 4 4 4 4

Skalpell Schere Tubus der entsprechenden Größe Absauggerät

103

8

Durchführung 4 4 4 4

!

8.7

Leichte Überstreckung des Kopfes Die nicht-führende Hand stabilisiert den Kehlkopf und spannt die Haut Längsinzision über Thyroid mit Längsspaltung des Thyroids Plazieren des Tubus (Richtung dorsokaudal) in der Trachea CAVE Punktionstracheotomie-Sets bei Kleinkindern unerprobt (bei < 8 Jahren nicht durchführbar, erst > 12 Jahren zugelassen), Gefahr des Komprimierens der weichen Trachea und ösophageale Lage der Kanüle

Beatmung trotz Intubation/ Tracheotomie nicht möglich

z Mögliche Ursachen Fehlintubation! (Häufig! Diagnose: etCO2, direktes Einstellen der Stimmlippen mit dem Spatel, Lagekontrolle) 4 Pressen bei ungenügender Sedierung, Krampfanfall (Therapie: Dormicum/Sedierung) 4 Verlegung durch Sekret im Tubus/Trachea o Absaugen, mit 5–10 ml NaCl 0,9% über Absaugkatheter anspülen! 4 Pädiatrische Tuben sind relativ weich o Tubus an Rachenhinterwand manchmal abgeknickt 4 Bronchospasmus (Auskultation! z. B. durch Aspiration ausgelöst oder bei Versorgung eines Asthmaanfalles o Thorax überbläht! Therapie: Manuelle Thoraxkompression in der Exspiration, bessere Sedierung, Relaxierung, Betamimetika) 4

104

4

4

4

4

4

Kapitel 8 · Atemwegsmanagement, Beatmung, Intubation

Thoraxrigidität bei Fentanyl (Prävention: Fentanyl nicht verwenden. Therapie: trotzdem hochfrequent mit niedrigen Tidalvolumen beatmen, abwarten, Relaxierung) Pneumothorax (großer (Hemi-)Thorax, leises Beatmungsgeräusch, hoher Beatmungsdruck, Blutdruckabfall, Schock) o bei ernstlichem Verdacht, passendem Mechanismus: Probepunktion (z. B. mit Straußkanüle) Via falsa (bes. bei Früh/Neugeborenen, nach Kanülenzwischenfällen: Hautemphysem, Pneumothorax, Pneumoperitoneum): Tubus zurückziehen, neue Intubation oder Versuch mit Maskenbeatmung Fremdkörper in den zentralen Atemwegen (tiefer schieben, d. h., Tubus bis zur Carina und darüber hinaus soweit wie möglich vorschieben (blind), wieder in normale Position zurückziehen. Beatmen/exspiratorische Thoraxkompression wie bei Asthma) Trachealstenose (Therapie: hohe Beatmungsdrucke akzeptieren, manuelle Thoraxkompression in der Exspiration) (Ausschlussdiagnose)

105

8

Kanülenzwischenfall bei Kindern mit Tracheostoma

8.8

7 Kap. 7.3

8.9

Sonstige Atemhilfen/Intubationshilfen

8.9.1

Pädiatrischer Larynxtubus

In unserer Erfahrung und nach publizierten Studien beim schwierigen Atemweg des kleinen Kindes schlechter als Larynxmaske. Beim normalen Atemweg möglicherweise ähnlich wirksam, wenig Erfahrung bisher, daher bei uns eher nicht verwendet!

8.9.2

Air-Traq für Kinder

Einmalspatel mit Optik für den schwierigen Atemweg: bisher unerprobt bei Kindern. Erhältlich in 2 Größen: 4 Größe 0 o Tubusgrößen 2,5–3,5 4 Größe 1 o Tubusgrößen 3,5–5,5 Tipps und Tricks zum Atemwegsmanagement 4 Die Maskenbeatmung ist die Kernkompetenz und die Technik zur Notfallversorgung ateminsuffizienter Kinder 6

106

Kapitel 8 · Atemwegsmanagement, Beatmung, Intubation

4 Die Intubation ist eher leichter als beim Erwachsenen. Ausnahmen: Wenig kontinuierliche Übung des Erstversorgers oder angeborene Fehlbildungen der oberen Atemwege (Pierre-Robin Sequenz, Gaumenspalte, etc.) 4 Bei schwieriger Maskenbeatmung an Doppel-C-Griff mit 2-Personen-Maskenbeatmung denken 4 Eine Intubation verbessert die Aussichten der klinischen Erstversorgung/Reanimation nicht zwingend 4 Tubusgrößen nach Tabelle oder: Außendurchmesser = Durchmesser des Kleinfingers des Kindes! Kleinerer Tubus als nach Tabelle bei Krupp, evtl. auch bei Trisomie 21 4 Geblockte Tuben ab 8–10 Jahren, bei kleineren Kindern (Spezialtuben, Cuff-Druckmessung zwingend) erlaubt, aber meist nicht notwendig 4 Alternative Atemwege wie Guedeltubus, Larynxmaske und Rachenbeatmung sind auch beim Kind äußerst hilfreich. Übung erwerben! 4 Techniken wie Larynxtubus, retrograde Intubation, besondere Spatel/Einmalsysteme etc. sind beim Kind wenig erprobt bzw. weniger hilfereich als beim Erwachsenen 4 Nottracheotomie fast nie erforderlich, wenn dann längs statt quer! Tracheotomiesets kaum erprobt, wegen Weichheit und Kleinheit der Trachea Gefahr der ösophagealen Lage/Perforation 4 Standardvorgehen bei Problemen vorher überlegen, üben!

107

8.10

8

Anwendung von Beatmungsgeräten bei Kindern in der Notfallmedizin

Die Zahl der in der präklinischen Notfallmedizin verwendeten Geräte, welche für eine Beatmung von Kindern verwendet werden, ist klein. Im Folgenden sollen deshalb die jeweiligen Geräte kurz vorgestellt werden. Hierbei wird neben der zugelassenen Altersbegrenzung vor allem auf die altersabhängigen praktischen Einstellungen am Gerät fokussiert. Es wird eine praktikable und sichere Initialeinstellung angegeben, die dann ggf. je nach Thoraxexkursionen, SaO2 und evt. gemessene pCO2 geändert werden muss. Bei mangelnder Thoraxexkursion nach Ursache suchen (Tubus abgeknickt, Tubusdislokation, Sekretobstruktion) und ggf. Beatmungsdruck erhöhen bis Thoraxexkursionen suffizient. Allgemeine Beatmungseinstellungen Atemzugvolumen

6–8 ml/kg

AMV

200 ml/kg/min

PEEP

4–6

Pmax.

20–(25)

FiO2

nach SaO2

In der Praxis sind verschiedene Beatmungsgeräte im Einsatz. (. Abb. 8.19 . Tab. 8.7; . Abb. 8.20 . Tab. 8.8; . Abb. 8.21 . Tab. 8.9; . Abb. 8.22 . Tab. 8.10 und . Abb. 8.23)

108

Kapitel 8 · Atemwegsmanagement, Beatmung, Intubation

z Babylog 2000 . Tab 8.7 Babylog 2000 (Fa. Dräger) Beatmungsmuster

IPPV

Gewicht Alter

< 3 kg Neugeborenes

3–6 k g bis max. 1 Jahr

c Pinsp (mbar)

15–(20)

15–(20)

d PEEP (mbar)

3–5

4–6

e Tin (sek.)

0,3–(0,5)

0,5

f Tex (sek.)

0,7–(1,0)

1,0

g % O2

40–60 %

40–60 %

h Atemfrequenz f/min (durch Tin und Tex festgelegt)

40

30–40

5 6

1

3

2

4

. Abb. 8.19 Babylog 2000 (mit freundlicher Genehmigung der Firma Dräger)

109

8

z Besonderheiten Der Babylog 2000 ist ein Beatmungsgerät für Früh- und Neugeborene bis 6 kg Körpergewicht 4 Im Rettungsdienst findet der Babylog hauptsächlich in Verbindung mit dem Transportinkubator 5400 der Fa. Dräger Verwendung 4 Durch die Trägheit des Gerätes werden Veränderungen der Beatmungsparameter digital ca. 17 Sekunden später angezeigt (Quelle: http://www.draeger.com/DE/de/) 4

110

Kapitel 8 · Atemwegsmanagement, Beatmung, Intubation

z Medumat Standard WM 22500 . Tab. 8.8 Medumat Standard WM 22500 (Fa. Weinmann) Beatmungsmuster

IPPV

Gewicht Alter

7–10 kg <1J

10–20 kg 1–5 J

20–30 kg 5–10 J

30–40 kg 10–16 J

c AMV (l/

3

4

5

6

40

30

25

20

20 – (25)

20 – (25)

20 – (25)

20 – (25)

min)

d Frequenz/ min

e Pmax (mbar)

1

3

2

. Abb. 8.20 Medumat Standard WM 22500 (mit freundlicher Genehmigung der Firma Weinmann)

111

8

z Besonderheiten Der Medumat Standard WM 22500 ist anwendbar ab einem Mindestgewicht von ca. 7 kg, da minimales AMV 3l/min o bei AF 40/min = 75 ml Atemzugvolumen = 10 ml/kg 4 PEEP-Beatmung nur mit adaptiertem Ventil im Exspirationsschenkel möglich 4 Bei Stellung Air Mix wird atmosphärische Luft zugemischt, so dass sich in der Regel eine O2-Konzentration zwischen 55% und 85% bei 10 mbar Beatmungsdruck einstellt (Quelle: http://www.weinmann.de/) 4

112

Kapitel 8 · Atemwegsmanagement, Beatmung, Intubation

z Medumat Transport . Tab. 8.9 Medumat Transport (Fa. Weinmann) Beatmungsmuster

SIMV, PCV, IPPV

Gewicht Alter

5–10 kg <1J

10–20 kg 1–5J

20–30 kg 5–10 J

30–40 kg 10–16 J

c PEEP

4–6

4–6

4–6

4–6

d Pmax.

20–(25)

20–(25)

20–(25)

20–(25)

50–80 (6–8 ml/kg)

80–160 120–240 (6–8  ml/kg) (6–8 ml/kg)

180–320 (6–8 ml/kg)

30

25

20

21-100%

21-100%

21-100%

(mbar)

e Vt (ml)

f Frequenz/ 40 min

g % O2

21-100%

h Notfallmodus Kleinkind (ca. 10 kg) in jedem Beatmungsmodus verfügbar (PEEP 0 mbar, Pmax 20 mbar, I:E 1:1,7, f 30/min., Vt 100 ml). Nicht andenkbar bei <5 kg, da minimales Vt 50 ml

i Notfallmodus Kind (ca. 25 kg) in jedem Beatmungsmodus verfügbar (PEEP 0 mbar, Pmax 25 mbar, I:E 1:1,7, f 20/min., Vt 200 ml)

6 7

5 1

2

3

4

. Abb. 8.21 Medumat Transport (mit freundlicher Genehmigung der Firma Weinmann)

113

8

z Besonderheiten I:E nicht >1:2 4 Der Medumat Transport dient zur kontrollierten und assistierten Beatmung von Personen ab einem Atemvolumen von 50 ml o Einsatz ab Mindestgewicht von 5 kg (= 10 ml/kg/Atemzug) 4 Bei Umschaltung von Air Mix auf No Air Mix erhöht sich aufgrund der ausgeschalteten Injektoreinheit das Atemminutenvolumen (AMV) im Rahmen der zulässigen Toleranzen. Dies könnte aber zur Überschreitung des eingestellten Drucklimits führen und damit den Stenosealarm auslösen. Stellen Sie das Atemminutenvolumen entsprechend geringer ein (Quelle: http://www. weinmann.de/) 4

114

Kapitel 8 · Atemwegsmanagement, Beatmung, Intubation

z Oxylog 3000 . Tab. 8.10 Oxylog 3000 (Fa. Dräger) Beatmungsmuster

SIMV

Gewicht Alter

5–10 kg <1J

10–20 kg 1–5J

20–30 kg 5–10 J

30–40 kg 10–16 J

c Vt (ml)

50–80 (6–8 ml/kg)

80–160 (6–8 ml/kg)

120–240 (6–8 ml/kg)

180–320 (6–8 ml/kg)

30

20

20

20–(25)

20–(25)

20–(25)

20–(25)

60–100%

60–100%

60–100%

60–100%

d Frequenz/ 40 min

e Pmax (mbar)

f % O2

1

2

3

4

. Abb. 8.22 Oxylog 3000 (mit freundlicher Genehmigung der Firma Dräger)

115

8

z Besonderheiten Beim Oxylog 3000 beträgt das min. Tidalvolumen Vt 50 ml o Einsatz bei Mindestgewicht von 5 kg, da dann immerhin Vt 10 ml/kg/Atemzug 4 Das dargestellte Modell besitzt nicht die Option O 2 Mischung. Dadurch kann nur 60% oder 100% eingestellt werden 4 Bei Modellen mit der Option O -Mischung kann 2 kontinuierlich zwischen 40% und 100% gewählt werden Quelle: http://www.draeger.com/DE/de/ 4

z Oxylator HD 4 Sauerstoffbetriebenes Notfall-Beatmungsgerät 4 Einsetzbar ab 10 kg 4 Keine Energiequelle notwendig 4 Funktionsweise: – Automatischer Modus: Drucksauerstoff wird an Gerät angeschlossen, Sauerstoff wird über Tubuskonnektor bis zum Erreichen des eingestellten Druckniveaus in Lungen geblasen, nach Erreichen des Druckniveaus

. Abb. 8.23 Oxylator HD

116

4 4 4 4 4 4

!

Kapitel 8 · Atemwegsmanagement, Beatmung, Intubation

Umschalten des Ventils in passive Exspiration, nach Beendigung der Exspiration Beginn mit neuer Inspiration – Manueller Modus: Inspiration durch aktives Betätigen des Sauerstoffdruckknopfs, nach Loslassen Umspringen in passive Exspiration – Rückmeldungen bei Undichtigkeit der Maske, Leckagen oder Atemwegsverlegung Drucklimitierung auf 15–30 cmH2O Totraum 22 ml Inspiratorische Durchflussmenge max. 30 l/min I:E-Verhältnis: 1:1 bis 1:2 PEEP ca. 2–4 cm Wassersäule Praktische Anwendung: – Oxylator an Drucksauerstoff und Tubuskonnektor anschließen – Initiale Druckeinstellung: 15 cmH2O im automatischen Modus o je nach Thoraxexkursion ggf. Steigerung auf 20, 25 oder 30 cmH2O – Wenn bei 30 cmH2O keine suffiziente Thoraxexkursion sichtbar o Oxylator HD nicht einsetzbar (könnte auch Leckage oder Verlegung sein) CAVE – bei zu schnellem Erreichen des Druckniveaus Gefahr der Hyperventilation wegen hoher Atemfrequenz o ggf. Umstellung auf manuellen Modus oder optional über Minute-VentilationChanger den Fluss reduzieren – bei hörbarem »Klacken« Atemwegsverlgung o Atemwege freimachen, Tubusobstruktion, Tubus abgeknickt? – wenn sich kein Druck aufbaut bzw. der Beatmungszyklus beginnt, ist dies ein Zeichen

117

von undichter Maske oder Leckage beim Tubus-Cuff 4

Beatmungsfrequenz selbstanpassbar

!

CAVE Bei Einsatz des Oxylators EMX: Drucklimitierung 20 – max. 45 cmH2O

4

Mehr Informationen unter www.oxylator.com oder www.cprmedic.com

8

118

Kapitel 9 · Kardiale Notfälle

Kardiale Notfälle

9.1

Rhythmusstörungen

9.1.1

Alarmierungsgrund

4 4

4

Säugling mit Tachykardie: grau, blass, trinkt nicht mehr für Stunden/Tage Älteres Kind mit plötzlichem Kollaps aus Wachheit (z.B. Romano-Ward-Syndrom, Long-QT) o Reanimation oder spontane Besserung Kind/Jugendlicher mit plötzlichem Herzrasen

9.1.2 4 4 4

4

Allgemeines

Altersabhängige Normwerte nur schwer zu merken und individuell sehr unterschiedlich (7 Kap. 21) Im Gegensatz zum Erwachsenen: Rhythmusstörungen meist lange toleriert Kinder zumeist kardial gesund o selten maligne Rhythmusstörungen wie Kammerflimmern oder pulslose ventrikuläre Tachykardie Wichtigste Frage: hämodynamische Relevanz? – Pulse tastbar? – Schlechte Perfusion: Rekap-Zeit ≥ 3 Sek., Blässe o beginnender Schock – Bewusstseinsstörung?

T. Nicolai, F. Hoffmann, Kindernotfall-ABC, DOI 10.1007/978-3-642-16857-4_9, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

9

119

Hämodynamische Stabilität? ja • Transport in Klinik unter ständiger Beobachtung • keine Therapie

nein • Elektrische Therapie (Kardioversion, Defibrillation) • Medikamente

. Abb. 9.1 Therapeutisches Vorgehen bei Rhythmusstörung

– Evtl. Herzinsuffizienzzeichen (gestaute Halsvenen, Lebergrößen) !

CAVE Schnellstmöglich EKG-Monitor oder Defibrillator anbringen

4

Herzrhythmus schnell oder langsam Herzrhythmus regelmäßig oder unregelmäßig QRS-Komplexe schmal (≤ 0,08 Sek.) oder breit (> 0,08 Sek.)

4 4

z Allgemeines Vorgehen bei Rhythmusstörung (. Abb. 9.1) 4

4

Nie alleine die Herzfrequenz therapieren, sondern immer nur den klinischen Zustand! (z. B. Kind 2 Jahre,

ansprechbar, SaO2 94%, HF 30/min o keine Therapieindikation; Säugling 3 Monate, bewusstlos, SaO2 95%, HF 30/min o symptomatische Bradykardie mit zerebraler Minderperfusion mit dringlicher Behandlungsindikation) Vorerkrankungen? (WPW-Syndrom, angeborener AV-Block, Z. n. Herz-OP, Dauermedikation?), meistens Arztbriefe vorhanden

120

Kapitel 9 · Kardiale Notfälle

9.2

Tachykardie

9.2.1

Typische klinische Situationen

4

4

Reduzierter Allgemeinzustand, Blässe, Schwitzen, Trinkunlust, Dyspnoe o DD: Erfordernistachykardie bei Sepsis, Hypovolämie, Fieber, SVT Bei ventrikulärer Tachykardie evtl. auch Schockzeichen bis zum Kreislaufstillstand o DD: WPW, Kammertachkardie (selten, nach Herz-OP)

9.2.2 4

4

Allgemeines

Zumeist: Schmalkomplextachykardie (Sinustachykardie, SVT) Prädilektionsalter paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie (pSVT): 50% 1. Lebensjahr Selten: Breitkomplextachykardie (ventrikuläre Tachykardie, SVT mit abberanter Überleitung, z. B. Long-QT, nach Herz-OP/Sternotomienarbe?)

9.2.3

Therapeutisches Vorgehen bei Tachykardie

. Abb. 9.2 4 4 4 4

Lagerung mit erhöhtem Oberkörper Monitoring SaO2 und EKG Ggf. O2-Vorlage 2–4 l/min (über Maske/Nasenbrille) Weiterer Handlungsbedarf nur bei hämodynamisch instabiler Tachykardie (= bewusstseinsgestörtes Kind,

• Ursachen beheben - Hypovolämie → Volumen - Fieber → Antipyrese - Schmerzen → Analgesie

Sinustachykardie

• RR-Abstand variabel • P-Wellen vorhanden • HF <180/min (>1. LJ) • HF <220/min (<1.LJ)

• CPR • Defibrillation 4 J/kg, danach direkt 2 min CPR

pulslose VT

• bewußtlos • keine Spontanatmung • kein Puls

• Kurznarkose • wenn schneller i.v.-Zugang möglich: Versuch Adenosin 0,1 mg/kg i.v. • Kardioversion 0,5 – 1 J/kg • Ggf. Steigerung auf 2 J/kg bei 2. Versuch

instabile VT

• Schock! • Bewußtsein ↓ • Rekap-Zeit ↑ • Pulse schwach, aber vorhanden

Breit (> 0,08 Sek.)

Legende: HF: Herzfrequenz, SVT: supraventrikuläre Tachykardie, VT: ventrikuläre Tachykardie, AZ: Allgemeinzustand CRP: kardiopulmonale Reanimation

• keine Therapie • ggf. Rücksprache mit Kinderkardiologen • Transport unter Arztbegleitung • i.v.-Zugang • ggf. Amiodaron 5 mg/kg i.v. über 20 min

stabile VT

• wach • AZ-Beeinträchtigung (Schwitzen, Tachypnoe, Unruhe) • Rekap-Zeit <3 Sek. • Pulse +

+
wenn stabil (keine Schockzeichen, normales Bewußtsein): - Transport + weitere Behandlung Kinderkardiologie/Kinderklinik - ggf. Vagusmanöver +
!* #
Bewußtsein; - i.v./i.o.-Zugang - Adenosin 0,1 mg/kg i.v. (max. 6 mg) - bei Versagen Analgosedierung + Kardioversion mit 0,5-1 J/kg +
$(erer Schock & !#
wußtlos: - sofortige Kardioversion mit 0,5-1 J/kg, bei Versagen 2. Versuch mit 2 J/kg

SVT

• RR-Abstand fixiert • P fehlt/abnormal • HF >180/min (>1. LJ) • HF >220/min (<1.LJ)

Schmal (< 0,08 Sek.)

• EKG-Monitor • Defi herrichten

Evaluation QRS-Dauer

• ABC • O2-Vorlage

Tachykardie

121

9

. Abb. 9.2 Therapeutisches Vorgehen bei Tachykardie im Kindesalter

122

Kapitel 9 · Kardiale Notfälle

Rekap-Zeit ≥3 Sek.) o sehr selten, Tachykardie zumeist gut und lange toleriert !

CAVE Wichtigste differenzialdiagnostische Frage: QRS-Komplexe schmal oder breit?

9.2.4

Schmalkomplextachykardie (QRS ≤ 0,08 Sek.)

(. Abb. 9.2 linke Seite) z Diagnostische Faustregel 4

Falls Herzfrequenz:

– <220/min (<1. LJ) – <180/min (>1. LJ) o V. a. Sinustachykardie Ursache wie Fieber, Schmerzen, Hypovolämie, etc. behandeln 4

Falls Herzfrequenz:

– >220/min (<1. LJ) – >180/min (>1. LJ) o V. a. supraventrikuläre Tachykardie (SVT) z Therapeutisches Vorgehen bei SVT 4 Wenn stabil (= normales Bewusstsein, Rekap-Zeit < 3 Sek.): – Transport + weitere Behandlung Kinderkardiologie/ Kinderklinik – Vagus-Manöver (nur bei größerem Kind praktikabel), EKG-Dokumentation! – Tief einatmen lassen, Luft anhalten, Pressen wie bei Stuhlgang

9

123

4

– Luftballon aufblasen lassen – Trinken von eiskaltem, kohlesäurehaltigen Wasser – Diving-Reflex: kaltes Tuch auf Auge/Stirn/Nase (v.a. für Säuglinge) – Nie Druck auf Augen-Bulbus Wenn beginnende Dekompensation (= reduzierter AZ/ apathisch + Rekap-Zeit ≥ 3 Sek.): selten! – sofort i.v./i.o.-Zugang – Adenosin (z.B. Adrekar) – 2 ml = 6 mg – Über herznahe Vene (linke Ellenbeuge/linke Hand) oder notfalls über i.o.-Zugang infundieren, danach mit 10 ml NaCl 0,9% »im Schuss« nachspülen, kurze Halbwertszeit – Immer unter laufendem EKG applizieren – Defibrillationsbereitschaft (4 J/kg)/Pacer-Bereitschaft o Klebelektroden vorher aufkleben Adenosin (1mg/ml)

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

1. Dosis: 0,1 mg/kg

0,5 ml

1,0 ml

2,0 ml

3,0 ml

2. Dosis: 0,2 mg/kg

1,0 ml

2,0 ml

4,0 ml

6,0 ml

3. Dosis: 0,3 mg/kg

1,5 ml

3,0 ml

6,0 ml

9,0 ml

Verdünnung: Adenosin 3 mg/ml Originallösung: 2ml (=6mg) + 4 ml NaCl 0,9% verdünnen o Konzentration 1 mg/ml

4

Wenn dekompensiert (=bewusstlos, schwerer Schock,

Rekap-Zeit ≥ 3 Sek.): sehr selten! o Kardioversion Kardioversion

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

1. Versuch 0,5–1 J/kg

2,5–5 J

5–10 J

10–20 J

15–30 J

2. Versuch 2 J/kg

10 J

20 J

40 J

60 J

124

Kapitel 9 · Kardiale Notfälle

– Vorzugsweise über Klebeelektroden (empfohlen) – <10 kg: Kinderelektroden/Kinderpaddles – Dosis 0,5–1 J/kg (an Gerät nächstmögliche, einstellbare Dosis wählen) – ab 2. Schockabgabe 2 J/kg – EKG-Ableitung über Elektroden oder Paddles wählen !

CAVE R-Zacken-Synchronisation bei Kardioversion (sync-Taste aktivieren!)

– – – – –

9.2.5

Feuchtigkeit vor Schockabgabe beseitigen Defibrillationsbereitschaft (4 J/kg), Pacer-Bereitschaft Reanimations-Bereitschaft Wenn bewusstlos: keine Narkose Wenn wach o Analgosedierung für Kardioversion notwendig (auch intranasal möglich o 7 Kapitel 3 Analgosedierung und Narkose)

Breitkomplextachykardie (QRS > 0,08 Sek.)

(. Abb. 9.2 rechte Seite) 4 Ohne Puls: pulslose ventrikuläre Tachykardie o Defibrillation 4J/kg + CPR (7 Kap. 18.2) o Defibrillation – Dosis mono- oder biphasisch 4 J/kg als Einzelschock – Nach Defibrillation sofortiges Weiterführen der CPRBasismaßnahmen für 2 min, dann erneute Rhythmuskontrolle

9

125

– Herzdruckmassage während Laden des Defibrillators fortführen (max. Unterbrechung 5 Sek.)

4

Defibrillation

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

4 J/kg Einzelschock

20 J

40 J

80 J

120 J

Mit Puls: Therapeutisches Vorgehen je nach Symptomen: – Stabiler AZ (= wach, milde Allgemeinsymptome, Pulse +, Rekap-Zeit <3 Sek.): – »Scoop and run« – Rücksprache Kinderkardiologie – Arztbegleiteter Transport – i.v.-Zugang (jedoch keine Verzögerung des Transportes bei Misserfolg) – Amiodaron erwägen, besonders wenn beginnend instabil: 5 mg/kg i.v. als Kurzinfusion über 20 min (als Bolus nur bei Kreislaufstillstand!) Amiodaron

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Rhythmusstörung

5 mg/kg i.v. über 20 min

2,5 ml

5,0 ml

10,0 ml

15,0 ml

150 mg=3 ml + 12 ml Glukose 5% verdünnen o Konzentration 10 mg/ml

– Instabiler AZ (= Bewusstseinseintrübung, Rekap-Zeit ≥ 3 Sek., schwache Pulse): – ggf. Versuch Adenosin 0,1 mg/kg i.v. zur evtl. Demaskierung einer supraventrikulären Tachykardie mit aberanter Überleitung – ansonsten direkt Kurznarkose für Kardioversion – Kurznarkose 7 Kap. 3.2 – Kardioversion – vorzugsweise über Klebeelektroden

126

Kapitel 9 · Kardiale Notfälle

– Dosis 0,5–1 J/kg (an Gerät nächstmögliche einstellbare Dosis wählen) – ab 2. Schockabgabe 2 J/kg – EKG-Ableitung über Elektroden oder Paddles wählen !

CAVE R-Zacken-Synchronisation bei Kardioversion (sync-Taste drücken!)

– <10 kg Kinderelektroden/Kinderpaddles – Feuchtigkeit vor Schockabgabe beseitigen Kardioversion

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

1. Versuch: 0,5–1 J/kg

2,5–5 J

5–10 J

10–20 J

15–30 J

2. Versuch: 2J/kg

10 J

20 J

40 J

60 J

9.3

Bradykardie

9.3.1

Typische klinische Situationen

4 4

< 60/min, bei gutem AZ (wach, gute SaO2, Rekap-Zeit <2 Sek.) o kein Handlungsbedarf < 60/min bei Säugling/Kind und schlechte Perfusion (blass, bewusstlos, Schockzeichen) o Herzdruckmassage erforderlich Präklinisch extrem selten (DD: angeborener AV-Block beim Neugeborenen, selten nach Herz-OP)

127

9.3.2

9

Allgemeines

4

Bradykardie selten primär kardial, zumeist hypoxisch bedingt

!

CAVE Hypoxie als Ursache immer ausschließen! (z. B. bei blassem, zentralisierten Säugling und schlecht ableitender Sättigung!)

4

An Intoxikation (z. B. β-Blocker), Medikamentennebenwirkungen oder sehr selten bei Anaphylaxie (paradoxe Bradykardie) denken (vagale Ursache o Atropin-Effekt zu erwarten)! Vorerkrankungen? Vor-OPs, Schrittmacher? DD: Sinusbradykardie, AV-Blockierungen, Sinusknotendysfunktion Selten beim Neugeborenen o vor allem wenn die Mutter einen systemischem Lupus erythematodes hat (AV-Block III)

4 4 4

128

Kapitel 9 · Kardiale Notfälle

9.3.3

Therapeutische Maßnahmen bei Bradykardie Bradykardie mit Puls

• ABC

O2-Vorlage: Hypoxie ausschließen EKG-Monitor: HF <60/min • Defi herrichten • •

Zeichen der Minderperfusion? (Rekap-Zeit ≥3 Sek.) Bewußtsein eingeschränkt? ja

nein • •

Transport unter ärztlicher Beobachtung Kiderkardiologie/Kinderklinik

•

CRP 15:2 erwägen

Persistenz Bradykardie trotz CPR und optimierter Oxygenierung bei vermuteter vagaler Tonussteigerung: Atropin 0,02 mg/kg i.v. (mind. 0,1 mg) Suprarenin 0,001 mg/kg i.v. (= 0,01 ml/kg der 1:10000-Lsg.) oder DTI • externe Stimulation • •

Bei Pulslosigkeit: Algorithmus CPR

. Abb. 9.3 Therapeutisches Vorgehen bei Bradykardie im Kindesalter 4

4 4

CAVE: Bei Bradykardie und Bewusstlosigkeit: Herz-

druckmassage (7 CPR-Algorhytmus wie bei Asystolie/ PEA 7 Kap. 5.2.1) Bei Hypoxie o O2-Vorlage und ggf. Maskenbeatmung Rhythmustherapie indiziert bei symptomatischen bradykarden Rhythmusstörungen = reduziertes Bewusstsein, Schockzeichen mit Rekap-Zeit ≥ 3. Sek.

9

129

z Präklinische Therapie 4

1. Stufe

Versuch mit Atropin 0,02 mg/kg bei vermuteter vagaler Genese, nicht wirksam bei AV-Block III°

4

Atropin 0,5 mg/ml

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

0,02 mg/kg i.v.

0,2 ml

0,4 ml

0,8 ml

1,0 ml

2. Stufe

Bei Persistenz der Bradykardie mit Bewusstseinseinschränkung und/oder Schockzeichen (Rekap-Zeit ≥ 3 Sek.) o Suprarenin 0,001 mg/kg i.v. (= 1/10 der Reanimationsdosis) oder Dauertropfinfusion 0,1 μg/kg/min Suprarenin 1:10.000

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

0,001 mg/kg i.v. Bolus

0,05 ml

0,1 ml

0,2 ml

0,3 ml

oder

4

Suprarenin-DTI (1 mg ad 50 ml NaCl 0,9%)

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

0,1 μg/kg/min i.v.

1,7 ml/h

3,3 ml/h

6,7 ml/h

10,0 ml/h

3. Stufe

Falls Persistenz der Bradykardie mit Bewusstseinseinschränkung und/oder Schockzeichen (Rekap-Zeit ≥ 3 Sek.) o Externe Stimulation (Pacing) – Kinder-Klebeelektroden verwenden – Eine Elektrode präkordial, die andere Elektrode zwischen Schulterblätter – Pacermodus am Defibrillationsgerät wählen

130

Kapitel 9 · Kardiale Notfälle

– Schrittmacherfrequenz 80–100/min – Beginn mit Stromstärke 40 mA – Stromstärke steigern bis regelmäßige Kammerkomplexe im EKG auftreten – Pulskontrolle A. femoralis (bei A. brachialis und A. carotis Verwechslung möglich durch stimulationssynchrone Muskelkontraktionen) oder Monitoring Pulswelle in Pulsoxymetrie – Ggf. Analgosdierung (auch intranasal!) o 7 Kapitel 3 Analgosedierung und Narkose

9.4

Sonderfälle

9.4.1

Synkope

z Allgemeines Kurz dauernder, spontan reversibler Anfall von Bewusstlosigkeit o bei Eintreffen zumeist wieder bei Bewusstsein o Evaluation HF, SaO2 und RR o Abklärung Klinik 4 Häufig, 15–20% <18. LJ erleiden eine Synkope 4 6 Monate–4 Jahre: ca. 2–5% erleiden Reflexsynkopen 4 2. Häufigkeitsgipfel 9–16 Jahre 4 Wichtigste DD: Rhythmusstörung (Long-QT), Hypoglykämie, Krampfanfall 4

z Kurzanamanese Kardial bedingte Synkopen im Kindesalter selten o 7 Box »Warnzeichen für kardiale Synkopen«, CAVE: hohe Mortalität

4

131

9

Warnzeichen für kardiale Synkopen 4 Synkope als Reaktion auf inadäquaten Auslöser: Lärm, Schreck, Kälte, Kontakt mit kaltem Wasser, extremer psychischer Stress 4 Synkope während oder kurz nach körperlicher Anstrengung 4 Synkope im Liegen 4 Positive Familienanamnese für plötzlichen Herztod < 30 Jahre (auch ungeklärter Ertrinkungstod oder Verkehrsunfall) 4 Bekannte funktionelle oder strukturelle Herzerkrankung (Kardiomyopathie, kardiale Voroperationen/-erkrankungen, Marfan-Syndrom, etc.)

4

Äußere Faktoren wie z. B. Schmerz, langes Stehen, überfüllte Räume, Massenhysterie, ansonsten gesund o vasovagale Synkope

4

Venöses Pooling nach Aufstehen oder Bücken, Prodromi wie Schwarzwerden vor den Augen, bekannte Hypotonie, rasches Erholen im Liegen o orthostatische Synkope

4 4

Hitzeexposition (Hitzeohnmacht) DD: Anaphylaxie nach Insektenstich, Desensibilisierung, Nahrungsmittelallergie o manchmal pathologische Bradykardie

z Sofortdiagnostik (wenn noch bewusstlos!) 4 EKG, SpO , RR 2 4 Bei anhaltender Bewusstlosigkeit: BZ-Messung o bei nachgewiesener Hypoglykämie o Glukose 20%, 2,5 ml/ kg oder Glukose 10% i. v., 5 ml/kg!

132

4

Kapitel 9 · Kardiale Notfälle

Temperaturmessung (Hitzeohnmacht)

z Sofortmaßnahmen Schocklagerung 4 Frischluftzufuhr, O -Gabe 2 4 Bei ausbleibender Besserung i. v.-Zugang mit Infusion 4 Ggf. Atropin 0,02 mg/kg i. v. bei Bradykardie 4

Transport: Bei unklaren Fällen, länger dauernder Synkope

oder Vorliegen von Warnzeichen o stationäre Abklärung.

9.4.2

Elektrounfall/Stromunfall

z Niederspannungsunfälle (<1000V) o häufig, aber selten tödlich 4 Typischer Fall: zumeist Unfall mit Haushaltsstrom (220 V) mit Steckdose o selten Arrythmien, Atemstillstand oder Verbrennungen 4 Warnzeichen: anamnestisch Bewusstseinsverlust, Stromeintritts- oder Austrittsmarke 4 EKG-Analyse zum Ausschluss von Rhythmusstörungen 4 Bei Vorliegen von Rhythmusstörungen i. v.-Zugang legen z Hochspannungsunfälle (>1000V) o selten, häufig Komplikationen/Tod 4 Typischer Fall: Spielen auf Eisenbahnwaggons/Strommast 4 Eigensicherung: Sicherheitsabstand einhalten (mind. 4 m), Unterbrechung des Stromflusses durch Bahnpersonal, Freigabe abwarten

133

4

4 4

9

Häufig Sekundärschäden durch Verletzung beim Herabfallen vom Masten/Schleudern von Waggons durch Lichtbogen o HWS-Immobilisierung Kontinuierliches EKG-Monitoring

4

Häufig Herzrhythmusstörungen (Kammerflimmern > Asystolie), zumeist Kammerflimmern o Defibrillation 4 J/kg + CPR, bei Asystolie Suprarenin 0,01 mg/kg i.v. (7 Kap. 18.2) 4 Günstige Prognose o Reanimation und weitere Therapie auch bei ausbleibendem initialem Erfolg weiterführen! 4 4

Kriterien für ZNS-Schädigung (weite, lichtstarre Pupillen etc.) nicht verwertbar, da häufig bizarre Neurologie Große und häufig tiefe Verbrennungen o Lokaltherapie

9.4.3

Das herzoperierte Kind

z Allgemeine Prinzipien Alle herzoperierten Kinder haben lebenslang ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Herzrhythmusstörungen 4 Bei herzoperierten Kindern immer nach »normaler« Raumluftsättigung fragen, evtl. Briefe zeigen lassen (eine SpO2 von 70% kann für das Kind z. B. normal sein) 4 Frühzeitige telefonische Kontaktaufnahme mit behandelndem Zentrum 4 Bei Operationen nach Glenn/Fontan liegt eine univentrikuläre Situation vor, der venöse Rückstrom zum Herzen wird direkt in die Pulmonalarterien geleitet o passiver Fluss in Lunge und damit pulmonaler Blutfluss stark abhängig von pulmonalem Druck (Vorsicht vor PEEP, Auto-PEEP, zu hohem Beatmungsdruck oder -frequenz) 4

134

4

4

Kapitel 9 · Kardiale Notfälle

Bei lebensbedrohlich eingeschränkter Hämodynamik nach Glenn/Fontan o evt. Profit von erhöhtem O2Angebot o Verbesserung der pulmonalen Perfusion Bei Reanimationssituationen keine spezifischen, vom generellen Vorgehen abweichende Reanimationsmaßnahmen notwendig

9.4.4

Hypoxämischer Anfall bei Fallot-Tetralogie

z Allgemeines Typischer Fall: Bekanntes Vitium mit rechtsventrikulärer Ausflusstraktobstruktion (Subpulmonalstenose), in der Regel Säuglinge vor OP 4 Oft in Ruhe gute Sättigung (= »pink Fallot«) 4 Anfälle meist aus dem Schlaf heraus, nach einer Mahlzeit und bei Aufregung, Pressen, Volumenmangel, warmem Bad 4 Klinik: Unruhe, Erregtheit, Hyperventilation, zunehmende Zyanose, Tachykardie, Verschwinden des Systolikums (fehlendes pulmonales Austreibungsgeräusch), Lethargie, fahlgraues Hautkolorit; Bewusstseinstrübung, -verlust, Krampfäquivalente mit spontanem Erwachen nach Sekunden bis Minuten 4 Dauer meist Sekunden bis wenige Minuten, aber auch letale Verläufe 4 Erster Blausuchtsanfall o hochdringliche OP-Indikation 4

135

9

z Therapie 4

1. Stufe

– Kind beruhigen, evtl. flach auf den Arm nehmen und Knie-Thorax-Position (»Hockstellung«, »Klappmesser-Griff«) – O2; wenn kein Effekt: – Sedierung – Diazepam: 5–10 mg rektal oder – Midazolam 0,3 mg/kg intranasal oder – Midazolam 0,5 mg/kg buccal 4

2. Stufe

– Morphin: 0,1 mg/kg s. c. – i. v.-Zugang legen, Morphindosis i. v. wdh.(CAVE: Atmung) – NaCl 0,9%: rasch 10–20 ml/kg, evtl. wiederholen! 4

3. Stufe

– Narkose (Fentanyl, Relaxierung, 100% O2 und Volumenbolus)

136

Kapitel 10 · Schock

Schock

10.1

Alarmierungsgrund

Bewusstloses oder schlaffes Kind, oft nach/während Infekt, auch nach Trauma (7 Kap.15)

10.2

Diagnostik

Kapillarfüllungszeit (= Rekap-Zeit) am Stamm/Stirn ≥ 3 Sek., Warm-kalt Grenze, Tachykardie, SaO2 vermindert, nicht weckbar, desorientiert, RR vermindert !

CAVE Säuglinge/Kleinkinder haben trotz schwerer Schocksituation häufig noch normale systolische Blutdruckwerte (lange Kompensation) o Rekap-Zeit über Stirn/Sternum als spezifischer und sehr frühzeitiger Schockparameter

10.3 4

Ursachen

Hypovolämie z. B. bei/durch: Trauma (v. a. Milzruptur, 7 Kap. 15), Gastroenteritis mit Dehydratation, Verbrennung, GI-Blutung, Ketoazidose

T. Nicolai, F. Hoffmann, Kindernotfall-ABC, DOI 10.1007/978-3-642-16857-4_10, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

137

4

4

4

Septischer Schock: Meningokokkensepsis, gramnegative Sepsis (Neugeborene, late-onset-Formen der Neugeborenensepsis bis Ende des 3. Lebensmonats möglich), Staphylokokken-Schock-Syndrom Kardiogener Schock: Kardiomyopathie, Myokarditis, Rhythmusstörung, Perikardtamponade, selten: Spannungspneumothorax Distributiver Schock: Anaphylaxie

10.4

Initiale Schocktherapie

10.4.1

Erstmaßnahmen

!

10

CAVE – Unabhängig von der Ursache o Ablaufschema (. Abb. 10.1) – Entscheidend ist die rasche Korrektur der intravasalen Hypovolämie – Schocklagerung – i.v.-Zugang, frühzeitig intraossär! – Ziel: – Normalisierung Rekap-Zeit < 3 Sek. – Wiedererlangung des Bewusstseins

138

0 min

Kapitel 10 · Schock

Schockerkennung: schlechter AZ?, Tachykardie?, verlängerte kap. Füllungszeit?, reduzierter neurologischer Zustand? (RR evtl. noch normal!) → Zwei i.v. oder i.o.-Zugänge legen, Oxygenierung sicherstellen (Sauerstoffgabe 10-15l/min über Maske mit Reservoir, ggf. Atemwege sichern, Narkoseeinleitung nur nach Volumen-/Katecholamingabe mit Ketamin / Midazolam / Relaxierung 7 Kapitel „Analgosedierung und Narkose“)

5 min 1. Bolus aus der Hand mit kristall. Lsg. 20 ml/kg Re-Evaluation: Rekap-Zeit ↓, Herzfrequenz ↓, Bewußtsein ↑, RR ↑?

2. Bolus aus der Hand mit kristall. Lsg. 20 ml/kg Re-Evaluation: Rekap-Zeit ↓, Herzfrequenz ↓, Bewußtsein ↑, RR ↑?

3. Bolus aus der Hand mit kristall. Lsg. 20 ml/kg Re-Evaluation: Rekap-Zeit ↓, Herzfrequenz ↓, Bewußtsein ↑, RR ↑? 15 min Keine Besserung = volumenrefraktärer Schock

Parallel zur Volumengabe: 7 ; 7 ., -.-

- 2% .- ,2-) 7 3  - %.  %

"0-1.0 5  ,- Volumenrefraktärer Schock: 7 $ 0 #.+2,-%.+ 20 ,+) - erster Stunde *:26) bis zu 150 ,+) -. 4-di)

7 !.%+'  3.


2)-) % 21%+bender 1102-) 2(

#.+2,-)% 3 +

)--  &*.+,-

7 0*0 5'0-+-


 9)),n 7 .0'0-+-


 9)),7 3 + 0'-1.- ,))

. Abb. 10.1 Algorithmus zum Vorgehen bei Schock im Kindesalter . Abb. 10.2 Manuelles Aufziehen von Volumen in einer 50mlPerfusorspritze

10

139

. Abb. 10.3 Spritzen des Volumenbolus »aus der Hand« über i.o.Zugang und 50 ml-Perfusorspritze

10.4.2 4 4

Volumengabe

Kristalloide, isotone Lsg., z. B. NaCl 0,9%, Ringerlösung, o. Ä. Menge: rasch 20 ml/kg als Bolus (mittels 50 ml Perfusorspritze »aus der Hand«, . Abb. 10.2 und . Abb. 10.3), evtl. auch mehrfach wdh. bis 60–100–150 ml/kg/h (bis Besserung/Normalisierung der Rekap-Zeit) Schocktherapie

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

NaCl 0,9%, Ringer-Lsg.

20 ml/kg aus der Hand

100 ml

200 ml

400 ml

600 ml

140

4

Erfolgsmonitoring

– – – – – –

10.4.3 4

4

4

Kapitel 10 · Schock

Rekap-Zeitp Herzfrequenzp Kältegrenze wandert in Richtung distal Neurostatus besser SaO2 besser Blutdruckn

Weitere Therapieoptionen

Wenn nach Volumenloading noch nicht stabil o frühzeitig an Adrenerikagabe denken (im Notfall auch über peripheren Zugang!) – Noradrenalin (= Arterenol): 0,1–1,0 μg/kg/min (besonderns wenn peripher warm, eher selten!) – Adrenalin (= Suprarenin): 0,1–1 μg/kg/min – Prednison 1 mg/kg erwägen, wenn septischer Schock Volumen- und Adrenergika-resistent ist und keine andere Ursache dafür erkennbar ist Wenn unter Volumenloading keine Stabilisierung oder Verschlechterung (= Rekap-Zeit n, HF n) auch denken an: – kardiogenen Schock (Hepatomegalie, feuchte Rasselgeräusche Lunge, gestaute Halsvenen) und – Spannungspneumothorax (einseitiges AG, gestaute Halsvenen) Parallel dazu überlegen: – Respiration – O2 – Beatmung: nach klinischer Indikation, aber eher früh (Indikationen: SaO2-Abfälle, Koma) – Bei Narkoseeinleitung vorzugsweise S-Ketamin 2 mg/ kg i. v. anwenden

141

10

– Blutzucker messen, ggf. Hypoglykämie behandeln – Sonstige Möglichkeiten bei Versagen der o. g. Maßnahme und V.a. myokardiale Ursache: Dobutamin 5–15(–20) μg/kg/min – Arginin-Vasopressin (wenn Vasodilatation nicht auf Noradrenalin reagiert): 0,0003–0,002 E/kg/min – Seltene Ursache, dann Vorsicht mit Volumenloading: dilatative Kardiomyopathie/Myokarditis

10.5

Einzelne Schockformen

10.5.1

Meningokokkensepsis

CAVE: Frühdiagnose entscheidend 4 4 4

Infektionszeichen (Fieber in der Anamnese) + Kreislaufbeeinträchtigung (Verwirrtheit, Kapillarfüllungszeit am Stamm ≥ 3 s, Tachykardie, RR-Abfall spät) + Exanthem (Kind ausziehen! Anfangs oft kleine, etwas bläuliche Flecken (=Blutungen), die z. B. mit einem Wasserglas nicht wegdrückbar sind (=Petechien) . Abb. 10.4)

. Abb. 10.4 Mit Glas nicht wegdrückbare Petechie bei Meningokokkensepsis

142

Kapitel 10 · Schock

höchste Priorität: Volumenloading 4 4 4 4 4

4

Oft sehr große Volumenmengen erforderlich! i. v., ggf. i. o. Zugang Therapie . Abb. 10.1 Adrenerika siehe 10.4.3 Antibiotika früh, aber bei Transportzeiten < 30 min keine Verzögerung dadurch, Volumengabe weit wichtiger! Je nach Ausrüstung z. B. Cefotaxim 100 mg/kg i. v., i. o. Prednison 1mg/kg bei katecholamin-resistentem Schock erwägen, aber meist erst in der Klinik erforderlich

Besonderheit: Expositionsprophylaxe für Personal bei

engem Kontakt mit Körperflüssigkeiten, z. B. akzidentell auf Schleimhäute verbracht, Stichverletzung: mit Rifampicin 20 mg/kg/Tag (max. 1200 mg/Tag) in 2 ED für 2 Tage, oder ggf. Ciprofloxacin (ab 18 Jahre 1 × 500 mg p. o.), oder ggf. (z. B. bei Schwangeren) Ceftriaxon (> 12 Jahre 1 × 250 mg i. m., < 12 Jahre 1 × 125 mg i. m.) Meldepflicht nach Infektionsschutzgesetz (IfSG) beachten (erfolgt durch Klinik)!

10.5.2 4 4 4 4 4

Sonstiger septischer Schock

Klinisches Bild: wie bei Meningokokkensepsis aber ohne Exanthem z. B. Urosepsis bei unerkannter Harnwegsfehlbildung eines Säuglings Schwerste Pneumonie Vorerkrankungen wie Immundefekte, Chemotherapie, Sichelzellanämie Neugeborene in der ersten Wochen nach Geburt: späte peripartale Sepsisformen bekannt!

143

10

!

CAVE Bei allen Säuglingen in den ersten drei Lebensmonaten mit Fieber muss eine Late-onset-Neugeborenen-Sepsis ausgeschlossen werden!

4

DD: Malaria (nach Auslandsaufenthalt)

z Therapie 7 Kap. 10.5.1

10.5.3 4 4

Dehydratation

Meist nach Gastroenteritis und mangelnder Flüssigkeitsaufnahmen Ketoazidose (auch Diabetes-Erstmanifestation im ersten Lebensjahr möglich): Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust, Kussmaul-Atmung Ausmaß der Dehydratation und die entsprechenden klinischen Zeichen Klinische Zeichen

Dehydratation [% KG]

Erhöhte Herzfrequenz, trockene Schleimhäute, kaum Tränenfluss

5% (Säuglinge) bzw. 3% (bei Adoleszenten)

Reduzierter Hautturgor, Oligurie, halonierte Augen, eingesunkene Fontanelle

10% (Säuglinge) bzw. 6% (bei Adoleszenten)

Schockzeichen

15% (Säuglinge) bzw. 9% (bei Adoleszenten)

144

Kapitel 10 · Schock

z Therapie 7 Kap. 10.4 und . Abb. 10.1

10.5.4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Sonstige Schockursachen

Anaphylaxie: typische Begleitsymptome wie Urticaria, pulmonale Obstruktion, Larynxödem (7 Kap. 11) Myokarditis, Kardiomyopathie (Einflußstauung) Supraventrikuläre Tachykardie (SVT) als Schockursache selten! Wird von Kindern meist lange toleriert (7 Kap. 9) Hypertone Krise mit akuter linksventrikulärer Insuffizienz (sehr selten) Thyreotoxische Krise (sehr selten) Phäochromozytom Addison-Krise Staphylokokkentoxin (= STSS) Aortenstenose beim Säugling klinisch wie Sepsis

145

11

Allergische Reaktion und Anaphylaxie 11.1 4 4

4

4

Bekannte Allergie, klare Exposition (z. B. Nahrungsmittel, Insektenstich, Desensibilisierung), Kreislaufreaktion Bekannte Allergie, keine oder nur vermutete Exposition (unbekannter Nahrungsbestandteil), beobachtete Reaktion mit systemischen Symptomen Keine Allergie bekannt, aber unklare Kreislaufreaktion ggf. mit Hautbeteiligung, Schockfragmente (Verwirrtheit, Krampfanfall) o daher Allergie vermutet Häufige Antigene: Nahrungsmittel (Eier, Milch, Nüsse), Insektengifte, Desensibilisierungs-Antigen-Extrakte, Antibiotika, Kontrastmittel, Insulin, γ-Globulin, Impfstoffe, Pollen/Tierhaare

11.2 4

Alarmierungsgrund

Beschwerden und Befunde

Allgemeinsymptome (nicht pathognomonisch): Angst,

Tachypnoe, Einziehungen, Zyanose 4

Haut: Urtikaria, Juckreiz, Erythem 4 Obere Atemwege: Stridor (= Larynxödem), Atemwegs-

verlegung, Rhinorrhö, Niesen 4

Untere Atemwege: Husten, Giemen 4 Kreislauf: Tachykardie (manchmal paradoxe Bradykar-

die), Hypotension, Schock T. Nicolai, F. Hoffmann, Kindernotfall-ABC, DOI 10.1007/978-3-642-16857-4_11, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

146

4

Kapitel 11 · Allergische Reaktion und Anaphylaxie

Sonstige Symptome: Übelkeit, Erbrechen, Bauch-

krämpfe, Durchfall; Thoraxschmerzen sekundär durch Myokardischämie, Rhythmusstörungen mit Synkope Verschiedene Algorithmen zur Festlegung, ob Anaphylaxie oder nicht, werden von verschiedenen Fachgesellschaften angeboten, sind aber für den Notfall zu kompliziert.

11.3 4

Entscheidungskriterien

4

Urtikaria alleine ist keine Anaphylaxie! Anaphylaxie = vermutete allergische Reaktion + syste-

4

mische Reaktion, d. h.: – Schockzeichen (RRp, Tachykardie, Rekap-Zeitn, zentralisiert, warm-kalt-Grenze!) – Dyspnoe (inspiratorischer Stridor, exspiratorisches Giemen, Tachypnoe, SaO2p) Indikation zur Adrenalingabe großzügig stellen Tipps und Tricks bei Anaphylaxie 4 Bei Schockfragmenten (Verwirrtheit, Krampfanfall) an mögliche Anaphylaxie als Ursache denken 4 Oft zeitlich versetzt Beginn mit Urtikaria, dann respiratorische Symptome, dann Schock

11.4 4

Differenzialdiagnose

Vagovasale Synkope (männl. Jugendliche nach Injek-

tion!): meist blass, kein Exanthem, eher bradykard, keine Allergieanamnese

147

11

4

Intravasaler Insektenstich: keine Allergieanamnese,

4

Septischer Schock: meist Fieber, keine Urtikaria, keine

Therapie aber meist wie Anaphylaxie

4 4

!

Atemwegobstruktion, weniger schlagartiger Beginn, meist keine Allergieanamnese, nach Quelle suchen (STSS: Hautabszesse, vergessener Tampon, Pneumonie, Anamnese!), hämorrhagisches Exanthem wie bei Meningokokken suchen (nicht mit Wasserglas wegdrückbare Exanthemfleckchen, Patient ganz entkleiden!) Hypovolämischer Schock: meist kein Exanthem; Anamnese (Diarrhoe, Sturz/Unfall, abdominelle Beschwerden) Medikamentennebenwirkung/Giftwirkung: Anamnese! CAVE Notfalltherapie bei Dyspnoe oder Kreislaufreaktion = Adrenalin i. m. o nicht zu lange zögern! o sonst erhöhte Mortalität! Adrenalin i.m. bevorzugte Applikationsart bei Kindern! Dosierung: Suprarenin 1:1000 0,1 ml/10 kg i.m.

11.5

Therapie

z Initial: ggf. Stoppen der Allergenzufuhr, hinlegen! z Eupnoe, RR stabil, keine Tachykardie: i.v.-Zugang legen! 4 Auf Progression mit Kreislaufsymptomen achten 4

148

Kapitel 11 · Allergische Reaktion und Anaphylaxie

z Dyspnoe: als systemische Reaktion zu werten o Adrenalin wie bei Schock 4 O -Zufuhr über Nasenbrille oder Gesichtsmaske 2 4

Bronchospasmus (Giemen):

– Sultanol-Inhalationskonzentrat 8 Tr. auf 2 ml NaCl 0,9% p. i. (Verneblermaske) oder Fertiginhalat – Oder 2–4 Hübe Dosieraerosol mit Inhalierhilfe/ Spacer (Aerochamber o. Ä., . Abb. 8.7), Hübe einzeln einsprühen, dann jeweils Spacer mit 5 Atemzügen leeratmen lassen (kleine Kinder Maske, ältere Kinder Mundstück) – Evtl. Theophyllin: 5–7 mg/kg i.v.(o Dosierung 7 Kap. 20)

– Evtl. Terbutalin (Bricanyl) 0,01 ml/kg der 0,5 mg/ml Lsg. s. c., wenn Inhalation nicht toleriert

Terbutalin 0,5mg/ml 4

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

0,005 mg/ kg s. c.

0,05 ml

0,1 ml

0,2 ml

0,3 ml

Inspiratorischer Stridor

– Suprarenin (Adrenalin) unverdünnt, 3 ml per Inhaliermaske – Bei Zungenschwellung (oraler Insektenstich, orales Antigen) 1:10 verdünnt in die Mundhöhle (ggf. über oralen Mucosal Atomization Device) z Schock, Schockfragmente, klare systemische Mitreaktion, Dyspnoe (nicht Urtikaria allein!): 4 Hypotension o Trendelenburg-Lagerung sofort o dann Therapie wie bei Schock – Adrenalin

11

149

– Unverdünntes Suprarenin (1:1000) 0,01 mg/kg, jeweils i. m.

Suprarenin 1:1000 pur i. m.

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

0,01 mg/kg i. m.

0,05 ml

0,1 ml

0,2 ml

0,3 ml

– Bei Nichtansprechen auf die i. m.-Applikation kann die Adrenalingabe je nach Zustand des Patienten in 5-min-Intervallen wiederholt werden – Falls vorhanden ggf. alternativ Anapen® i. m. (> 15 kg: 150 μg/>30 kg: 300 μg) – Bei manifestem Schock ggf. auch intravenöse Bolusgabe 1 μg/kg (Erw. 50 μg-Bolus), Dosis nach Wirkung titrieren, CAVE: Stenokardie (RRn, Kopfschmerzen)

Adrenalin 1:10.000 verdünnt i. v.

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

0,001 mg/ kg i. v.

0,05 ml

0,1 ml

0,2 ml

0,3 ml

– Falls wiederholte Adrenalinboli erforderlich sind, empfiehlt sich die kontinuierliche Adrenalingabe via Dauerinfusion 0,1–2 μg/kg/min

Adrenalin 1 mg ad 50 ml NaCl 0,9%

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

0,1 μg/kg/ min i. v.

1,7 ml/h

3,3 ml/h

6,7 ml/h

10,0 ml/h

150

4

Kapitel 11 · Allergische Reaktion und Anaphylaxie

Volumen:

– NaCl 0,9%, Ringer-Lsg. 20 ml/kg als Bolus (aus der Hand)

NaCl 0,9%, Ringer

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

20 ml/kg i. v. als Bolus

100 ml

200 ml

400 ml

600 ml

– Wiederholen bis 100 ml/kg Gesamtmenge bis RR und Rekap-Zeit im Normbereich (= < 3 sek.) – Evtl. Volumenexpander: 20 ml/kg (aus der Hand!) i. v. 4

Weitere Therapie bei Schock

– Evtl. Noradrenalin (Arterenol): 0,1–0,5 μg/kg/min (falls Adrenalin nicht ausreicht) – Bei Bewusstseinsverlust Intubation – Bei paradoxer Bradykardie (Insektenstiche!) o Atropin 0,02 mg/kg i. m i. v. – Bei Versagen von Adrenalin, Noradrenalin + Volumen: Vasopressin: 0,4 E/kg i. v. erwägen – Bei Betablockervortherapie und Unwirksamkeit von Adrenergika: Glucagon 20–30 μg/kg über 5 min i. v. dann 0,1–0,2 μg/kg/min Dauerinfusion Glucagon (1 mg/ml)

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

BetablockerTherapie + Katecholamintherapie ohne Ansprechen

0,03 mg/ kg i. v.

0,15 ml

0,3 ml

0,6 ml

0,9 ml

151

11

z Sonstige Therapie Meist aufschiebbar, präklinisch erst nach Durchführung der Akutmaßnahmen: 4 Prednison/olon: 1–2 mg/kg i. v., p. o., 100 mg Supp. o nur zur Verhinderung eines zweigipfeligen Verlaufes, keine akute Wirkung! 4 Dimetindenmaleat (Fenistil-Tropfen im Mund behalten lassen, rasche Resorption, Wirkung wie i. v.): 0,02– 0,04 mg/kg p.o. (oder 20 Tr. absolut p.o.), keine Wirkung auf Blutdruck, Stridor oder Asthma! 4 Oder: Dimetindenmaleat: 0,1 mg/kg i.v. (1 ml= 1 mg) langsam über 1 min Tipps und Tricks bei Anaphylaxie Volumenzufuhr und Adrenalin i.m. sofort = entscheidende Therapiemaßnahme! 4 Atmung, Oxygenierung sichern! 4 Intubation – Bei Quincke-Ödem oder Insektenstich im Mund evtl. extrem erschwert o möglichst vorher Adrenalin lokal/p. i., vorher O2 über Maske/ Rachentubus/(Larynxmaske), um 0.5 mm ID kleineren Tubus wählen – Überlegen, ob Intubation wirklich präklinisch zwingend ist – Tracheotomiebereitschaft 4 Besonders bei Insektengiftallergie: Bradykardie (relativ), Besserung des RR erst nach Atropin 4 Bei Anaphylaxie auf Nahrungsmittel: zweigipfeliger Verlauf bei schubweiser Resorption möglich 4 Patienten mit Betablockertherapie: evtl. resistent gegenüber Adrenergika, dann Glukagon 4 Vasopressin bei Adrenalinresistenz

152

Kapitel 12 · Epileptischer Anfall

Epileptischer Anfall

12.1 4

4

4 4

4

Kernpunkte

Häufigste Ursache: Infektkrampf (= Fieberkrampf) o zumeist im Fieberanstieg, absolute Temperatur nicht ausschlaggebend Risiko bakterielle Meningitis: unkomplizierter Infektkrampf ~1%, komplizierter Infektkrampf ~4%, febriler Status 12% Anfallstyp und Anfallsbeginn dokumentieren (generalisiert/fokal/Absence, Augenstellung) Gefährliche Differenzialdiagnosen ausschließen: – Hypoglykämie (Diabetes oder Stoffwechselstörung, Betablocker) – Hypokalzämie (Vit-D-Mangel) – Meningitis (Risiko: Cochleaimplantate!) – Enzephalitis (Herpes) – Elektrolytstörungen (Hypokalzämie z. B. bei VitaminD Mangel)) – Blutung intrakraniell (CAVE: Kindsmisshandlung o nach Hämatomen etc. suchen, Schädel abtasten) – Tumoren (besonderes Risiko: Dauer >30 min, lange postiktale Somnolenz, fokal neurologisches Defizit) – Rhythmusstörung (=Adam-Stokes-Anfall bei VT z. B. Long-QT bei Romano-Ward Syndrom) – Intoxikation Anfall ≥3 Minuten medikamentös unterbrechen, aber:

T. Nicolai, F. Hoffmann, Kindernotfall-ABC, DOI 10.1007/978-3-642-16857-4_12, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

153

4

Nebenwirkungen der Medikamente antizipieren: – Apnoen – Atemwegsobstruktion durch Tonusverlust pharyngeal – Erschwerte neurologische Beurteilbarkeit – Aspirationsgefahr

12.2

Therapeutisches Vorgehen bei Krampfanfall

12.2.1

Kind krampft noch

!

12

CAVE Anfall zumeist > 5 min Dauer o Therapiedringlichkeit wie bei Status epilepticus

z Initialmaßnahmen Erster Schritt meist Lagerung: nichts forcieren, Selbstverletzung verhindern, kein Zungenkeil, Kopf schützen, etc. 4 Glukose kapillär messeno Hypoglykämie o Glukose 20% 2,5 ml/kg oder Glukose 10% 5ml/kg i.v.! 4 Sonderfall: Glukosemessung unmöglich, keine Epilepsie bekannt o Glukose 20% 2,5 ml/kg oder Glukose 10% 5ml/kg i.v.! 4 Atmet nicht/zu wenig/Zyanose: O erlaubt (obwohl frag2 lich Verlängerung der Krampfaktivität möglich ist) 4 Atemhilfe meist nur bei Apnoen notwendig 4

154

Kapitel 12 · Epileptischer Anfall

z Therapie des Anfalls 4

Säulen der Krampftherapie

1. Früher Einsatz, Benzodiazepin möglichst i.v. ab 5 min. Krampfdauer 2. Ausreichend hoch dosieren 3. Stufentherapie mit Eskalation 4

Stufentherapie bei Krampfanfall (. Tab. 12.1) . Tab. 12.1 Stufenschema zur Therapie bei Krampfanfall/Status epilepticus Persistierender Krampfanfall

Vorgehen

Sofort

Benzodiazepin rektal/oral/buccal/nasal

5 min

i.v.-Zugang legen

5-10 min

1. Gabe Benzodiazepin i.v. Intensivbett organisieren

10-15 min

2. Gabe Benzodiazepin i.v. Diagnose überprüfen Weiteres Medikament festlegen (Indikationen/Kontraindikationen)

15-60 min

Phenobarbital i.v. oder Phenytoin i.v. oder Valproat i.v. oder Levetiracetam i.v.

> 60 min

Narkoseeinleitung Midazolam DTI oder Propofol oder Thiopental

155

12

. Abb. 12.1 Buccale Applikation von Dormicum

z Initialtherapie OHNE Gefäßzugang . Tab. 12.2, Anfallsbeginn < 5 min oder bis i.v.-Zugang

gelegt: 4 Midazolam buccal (. Abb. 12.1) 4 Midazolam nasal über MAD (. Abb. 12.2) 4 Lorazepam buccal, sublingual 4 Diazepam rektal (. Abb. 12.3) !

CAVE Midazolam intranasal/buccal oder Lorazepam buccal zu bevorzugen!

156

Kapitel 12 · Epileptischer Anfall

. Tab. 12.2 Antiepileptische Medikamente und ihre Dosierung bei Kindern ohne i.v.-Zugang Medikament

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Midazolam buccal 5 mg/ ml-Lösung1

0,5 mg/kg buccal

0,5 ml

1,0 ml

2,0 ml

3,0 ml

Midazolam buccal 5 mg/ml (Buccolam®)2

0,5 mg/kg buccal

2,5 mg (gelb)

5,0 mg (blau)

7,5 mg (pink)

10 mg (rot/ orange)

Midazolam rektal 5 mg/ ml-Lösung1

0,5 mg/kg rektal

0,5 ml

1,0 ml

2,0 ml

3,0 ml

Midazolam intranasal 5 mg/ ml-Lösung1

0,3 mg/kg nasal

0,3 ml

0,6 ml

1,2 ml

1,8 ml

Lorazepam buccal (Tavor expidet® 1 mg)3

½

1

2

2

Diazepam-Rektiole 5 mg4

½

1

–

–

Diazepam-Rektiole 10 mg4

–

–

1

1

Hinweis: 1 Midazolam: immer 5 mg/kg-Lösung für buccale, rektale und intranasale Applikation verwenden, für intranasale Applikation Mucosal Atomization Device verwenden (MAD) 2 ab 09/2011 kommerziell erhältlich als Buccolam® 2,5/5/7,5/10 mg (Fa. Viropharma) 3 Lorazepam: nicht für diese Indikation zugelassen, aber wirksam, deutlich längere Anschlagzeit als i.v. oder Midazolam buccal/nasal 4 Diazepam: <15 mg 5mg-Rektiole, >15 kg 10mg-Rektiole, Tube ausdrücken und in komprimiertem Zustand rausziehen, Pobacken zusammendrücken

157

12

. Abb. 12.2 Mucosal Atomization Device (MAD) zur nasalen Applikation von Medikamenten

. Abb. 12.3 Diazepam Rectiole

158

Kapitel 12 · Epileptischer Anfall

z Initialtherapie MIT Gefäßzugang . Tab. 12.3 4 4

i.v.-Zugang möglich o Midazolam/Lorazepam/Clonazepam i.v. Kein i.v.-Zugang möglich o i.o.-Zugang o Midazolam/ Lorazepam/Clonazepam i.o.

. Tab. 12.3 Antiepileptische Medikamente und ihre Dosierung bei Kindern mit i.v.-Zugang Medikament

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Midazolam 1mg/ml-i.v.Lösung1

0,1 mg/kg i.v./i.o.

0,5 ml

1,0 ml

2,0 ml

3,0 ml

Midazolam 5mg/ml-i.v.Lösung1

0,1 mg/kg i.v./i.o.

0,1 ml

0,2 ml

0,4 ml

0,6 ml

Lorazepam 2mg/ml-i.v.Lösung2

0,1 mg/kg i.v./i.o.

0,3 ml

0,5 ml

1,0 ml

1,5 ml

Clonazepam 1mg/ml-i.v.Lösung3

0,02 mg/kg i.v./i.o.

0,1 ml

0,2 ml

0,4 ml

0,6 ml

Diazepam 5mg/ ml-i.v.-Lösung4

0,25 mg/kg i.v./i.o.

0,25 ml

0,5 ml

1,0 ml

1,5 ml

Hinweise: 1 Midazolam: <2 mg/min, ggf. DTI mit 0,1-0,2 mg/kg/h (CAVE: Atemdepression), ggf. nach 5 min wiederholen 2 Lorazepam: <2mg/min, ggf. nach 5 min wiederholen, muss gekühlt gelagert werden 3 Clonazepam: <2 mg/min, Trockensubstanz 1mg + Lösungsmittel 1ml, in Priorität Midazolam unterlegen 4 Diazepam: <5mg/min, ggf. nach 5 min wiederholen, kurze antiepileptische Wirkdauer mit hoher Rezidivquote

12

159

. Tab. 12.4 Anschlagzeiten der antiepileptischen Medikamente und Wirkdauer Wirkstoff

Anschlagzeiten (= Anfallsunterbrechung bei i. v.-Gabe)

Antiepileptische Wirkdauer

Erfolgsrate

Diazepam

1-3 min

20 min.

rektal 60%, i.v. 90%

Midazolam

1-3 min.

1-5 h

i.v. 90%

Lorazepam

3-5 min.

12-24 h

i.n. 75%

Clonazepam

keine Angabe

6-8 h

keine Angabe

Phenytoin

10-30 min.

24 h

i.v. 75%

Phenobarbital

20-30 min.

24-48 h

i.v. 85%

Valproat

0,5 min.

24-48 h

keine Angabe

Levetiracetam

keine Angabe

keine Angabe

i.v. 80 %

!

CAVE – Apnoen, Atemwegsobstruktion o Atemhilfe, Intubationsbereitschaft? – Ansprechzeiten, Wirkdauer und Erfolgsraten der antiepileptischen Medikamente beachten (. Tab. 12.4)!

4

Nebenwirkungen der antiepileptischen Medikamente antizipieren (. Tab. 12.5) Bei beobachtetem Beginn des Krampfanfalls Therapie erst ab >3 min. Krampfaktivität!

4

160

Kapitel 12 · Epileptischer Anfall

. Tab. 12.5 Nebenwirkungen der antiepileptischen Medikamente Wirkstoff

Applikationsform

Nebenwirkung

Diazepam

rektal

Apnoen: sehr selten

i.v.

Apnoen: nur bei zu schneller Injektion (<2min) oder ab der 3. Dosis von Benzodiazepinen

Midazolam

i.v./i.n.

Apnoen: häufig!

Lorazepam

i.n./buccal

Apnoen: sehr selten

Phenytoin

i.v.

Blutdruckabfall: relativ häufig, bes. bei Neugeborenen

Phenobarbital

i.v.

Sedierung: häufig; Apnoen: nur bei extrem hohen Dosen

12.2.2

Status epilepticus = therapierefraktärer Anfall

z Definition Epileptischer Anfall > 30 min Dauer 4 bzw. rezidivierende Anfälle über mehr als 30 min ohne Wiedererlangen des Bewusstseins 4 Auch persistierender Bewusstseinsverlust ohne tonischklonische Krampfäquivalente kann nicht-konvulsiver Status epilepticus sein 4

!

CAVE Therapie auch des epileptischen Anfalls > 5 min Dauer = wie Status epilepticus!

12

161

z Therapie des Status epilepticus Die Wahrscheinlichkeit ist gering, dass ein Anfall spontan endet, der länger als 5–10 min dauert bzw. nicht auf die Initialtherapie anspricht (s. o.) 4 Die Wirksamkeit der antiepileptischen Medikamente nimmt ab, je länger der Anfall dauert 4 Nach 3. Benzo-Gabe deutlich erhöhtes Risiko für Atemdepression 4 Nach 2-maliger i. v.-Gabe von Benzodiazepinen ohne Therapieansprechen Wechsel auf andere Substanzklasse sinnvoll 4 »Time is brain«: anhaltende epileptische Aktivität führt zu irreversibler neuronaler Schädigung (vor allem gezeigt für Status) 4

z Medikamente bei Status epilepticus Alternative antikonvulsive Medikamente zum Einsatz nach Versagen von Benzodiazepinen o . Tab. 12.5 Medikament

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Phenobarbital 200 mg/ml

15 mg/kg i.v. über 10 min.

0,4 ml

0,75 ml

1,5 ml

2,2 ml

Phenytoin 50 mg/ml

15 mg/kg i.v. über 10 min.

1,5 ml

3,0 ml

6,0 ml

9,0 ml

Phenobarbital: max. Injektionsgeschwindigkeit 100 mg/min, sedierend, Atemdepression erst bei hohen Dosierungen, lebertoxisch Phenytoin: max. Injektionsgeschwindigkeit 25 mg/min, EKG-Monitoring (AV-Block), sicherer i.v.-Zugang (Purple-Glove-Syndrom), nicht sedierend

162

Kapitel 12 · Epileptischer Anfall

z Alternativen bei Status epilepticus Sehr vielversprechende Ergebnisse für Statustherapie, aber präklinisch noch nicht weit verbreitet: Medikament

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Levetiracetam 100mg/ml

20 mg/ kg i.v.

1,0 ml

2,0 ml

4,0 ml

6,0 ml

Valproat 100 mg/ml

20 mg/ kg i.v.

1,0 ml

2,0 ml

4,0 ml

6,0 ml

Levetiracetam: < 5 mg/kg/min, nicht sedierend, guter antikonvulsiver Effekt, keine Interaktionen, NW: akute psychiatrische Auffälligkeiten Valproat: < 5 mg/kg/min, nicht sedierend, hoher antikonvulsiver Effekt

!

CAVE Medikamentengabe bei Status z. B. durch intraossäre Nadel, falls kein i.v.-Zugang etablierbar!

12.2.3 4 4 4

Postiktischer Zustand

GCS? Pupillenstatus, seitendifferente Neurologie? ToddParese? Wach/weckbar o meist keine Maßnahme erforderlich, Eltern befragen, ob wieder »wie zuvor« Somnolent: – Glukose kapillär messen o Hypoglykämie o Glukose 20% 2,5 ml/kg oder Glukose 10% 5 ml/kg i.v.! – Keine Möglichkeit Glukose zu messen o Glukose 20% 2,5 ml/kg oder Glukose 10% 5 ml/kg i.v.! – RR? Rekapillarisierungszeit > 3 Sek., Kalt-Warm Grenze an den Extremitäten vorhanden?

163

12

– Zeichen der Infektion (Fieber, meningokokkentypisches Exanthem, Nackensteifigkeit? Anamnese passend?) – Entscheidung: V.a. Sepsis o ggf. Volumen etc. nach Algorithmus »septischer Schock« (7 Kap. 10) – wenn keine sonstige Verdachtsdiagnose o Abwarten, wenn möglich nicht intubieren, postiktale Phase meist 5–15 min

12.2.4

Typische Probleme & Irrtümer

z Ateminsuffizienz nach Durchbrechen des Krampfanfalles Ursachen 4

4 4 4 4 4

Zu hohe Dosis des antiepileptischen Medikamentes verwendet (falsche Konzentration beim Midazolam, Gewicht falsch eingeschätzt, Dosierungsfehler) Wiederholungsdosen (z. B. Midazolam) in zu kurzen Abständen, ohne die Anschlagszeit zu beachten Mehrere atemdepressive Medikamente nacheinander gegeben Primäre intrakranielle Pathologie (z.B. Hirndruck, Enzephalitis, Tumor) Weiterbestehender non-konvulsiver Status Kreislaufschock (Meningokokkensepsis)

Management 4 4 4

Je nach Ursache, prinzipiell supportiv, identisch wie im Kapitel Ateminsuffizienz (7Kap. 8) beschrieben, wie Krampfanfall oder Koma (7Kap. 13)

164

Kapitel 12 · Epileptischer Anfall

z Krampfrezidiv nach initialem Sistieren Ursachen 4 4 4 4

Medikamententypisch (z. B. bei Diazepam wg. kurzer antiepileptischer Wirkdauer) Nicht selten bei Infektkrämpfen Weiterbestehende intrakranielle Pathologie Weiterbestehende sonstige Ursache (Elektrolytstörung, Hypoglykämie, Hypokalzämie)

Management 4 4

Nach weiterbestehenden beseitigbaren Ursachen suchen (Hypoglykämie, Hypokalzämie, etc.) Therapie wie initialer Krampfanfall.

z Persistierendes Koma nach Sistieren des Krampfanfalles Ursachen 4

4 4 4 4

Zu hohe Dosis des antiepileptischen Medikamentes verwendet (falsche Konzentration beim Midazolam, Gewicht falsch eingeschätzt, Dosierungsfehler) Wiederholungsdosen (z. B. Midazolam) in zu kurzen Abständen ohne die Anschlagszeit zu beachten Primäre intrakranielle Pathologie Weiterbestehender non-konvulsiver Status Kreislaufschock (Meningokokkensepsis, Arrythmie)

Management 4 4 4

Nach weiterbestehenden beseitigbaren Ursachen suchen (Hypoglykämie, sept. Schock etc.) Bei non-konvulsivem Status medikamentöse Therapie intensivieren Therapie supportiv: je nach GCS Beatmung, Intubation, bei Schock i. v. Volumengabe bzw. je nach Ursache (Arrhythmie etc.)

165

12

z Intubationsversuch bei krampfendem Kind Ursachen 4 4

Fehlinterpretation eines nichtkonvulsiven Anfalles als primäres Koma Postiktischer Dämmerzustand als Koma intepretiert

Management 4 4

Krampfanfall durchbrechen Ausreichend intensive Stimulation oKind erwacht bei postiktischem Dämmerzustand

z Wann arztbegleiteter Transport nach Krampfanfall? 4 Jeder 1. Infektkrampf/Krampfanfall 4 Immer im 1. Lebensjahr 4 Neurologisches Defizit 4 Postiktale Dämmerzustand 4 Fokale Neurologie 4 Nach Medikamentenapplikation 4 Verdächtige Anamnese (Aufenthalt in Malariagebiet, Meningokokken-Kontakt, Z.n. SHT) !

CAVE Meningitis auch bei Rezidiv-Fieberkrampf präklinisch nicht sicher auszuschließen: o Auf jeden Fall immer Vorstellung Kinderklinik

166

Kapitel 12 · Epileptischer Anfall

Tipps und Tricks beim Krampfanfall 4 Diazepam-Rectiole einführen, Tube komprimieren, Tube in komprimiertem Zustand herausziehen, da sonst Wirkstoff in die Tube zurückgesaugt wird! Pobacken zusammendrücken, um ein Herauslaufen des Wirkstoffes zu verhindern. 4 Bei Hinweis für Hirndruck, persistierende fokale neurologische Zeichen (z. B. Todd-Parese) nach Ende des Krampfanfalles, betont fokaler Krampfanfall: ggf. Krankenhaus mit CCT/neurochir. Interventionsmöglichkeit anfahren 4 Bei tonischer Komponenten an extrapyramidalmotorische Symptome nach Metoclopramid-Einnahme denken (7 Kap. 14.4) 4 Klinische Phänomene, die an einen psychogenen Anfall denken lassen: – gerichtete Stürze mit Vermeidung von Verletzungen – Fehlen der Pupillenstarre (während echtem Anfall weite, lichtstarre Pupillen) – bereits initial bds. geschlossene Augen – Arm hochnehmen, über Gesicht positionieren, loslassen o Arm fällt neben Gesicht beim psychogenen Anfall/Dämmerzustand – Abwehr beim Öffnen der Augenlider – Blickwendung weg vom Untersucher – myoklonischer Bewegungssturm o Dokumentation wichtig für aufnehmende Klinik 4 Keine Intubation bei postiktischem Dämmerzustand

167

13

Bewusstlosigkeit

13.1

Alarmierungsgrund

Bei Meldebild »bewusstloses Kind«: zumeist Zustand nach, oder noch bestehender Krampfanfall Wichtigste Ursachen 4 4 4 4 4 4

Hypoglykämie Meningitis Trauma/Blutung (Misshandlung?) Intoxikation Z.n. Hypoxie/Ertrinkung, Kreislaufschock Selten, aber gefährlich: Rhythmusstörung (Long-QT mit Kammertachykardie/Kammerflimmern, Elektrounfall, supraventrikuläre Tachykardie)

Wichtigste Maßnahmen 4 4 4 4

Schutz vor Hypoxie + Aspiration Behandlung Hypoglykämie Schockbekämpfung Durchbrechen eines bestehenden Krampfanfalles

T. Nicolai, F. Hoffmann, Kindernotfall-ABC, DOI 10.1007/978-3-642-16857-4_13, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

168

Kapitel 13 · Bewusstlosigkeit

13.2

Vorgehen bei tief bewusstlosem Patienten Bewusstlosigkeit ja 7 Kap. 5

Kreislaufstillstand?

Intubation, wenn: keine Rkt. auf Schmerzreize, keine Schutzreflexe,GCS <8, insuffiziente Eigenatmung, meist nicht bei Krampfanfall oder postiktal

Bestehender Krampfanfall?

ja

7 Kap. 12 nein Z. n. Krampfanfall?

Algorithmus Reanimation ERC 2010

Diazepam 5 – 10 mg rektal, alternativ: Midazolam 0,5 mg der i.v.-Lösung buccal Midazolam 0,3 mg/kg intranasal Lorazepam 0,05 – 0,1 mg/kg sublingual Bei i.v.-Zugang: Midazolam 0,05 – 0,1 mg/kg i.v. O2über Maske Meist keine Intubation

ja

Bei ausreichender Spontanatmung Transport in Kinderklinik

ja

Glukose 20% 2,5 ml/kg i.v. oder Glukose 10% 5 ml/kg i.v.

nein Hypo-/Hyperglykämie BZ messen! nein Schock? (Rekap-Zeit >3Sek.)

ja

7 Kap. 10 nein ja

Intoxikation?

7 Kap. 14

DD: Sepsis, Exsikkose O2 über Maske NaCl 0,9%/Ringer 20 ml/kg als Bolus i.v. ggf. repetitiv 3 x 20 ml/kg in 15 min Ziel: Rekap-Zeit <3 Sek., Bewußtsein ↑ Vitalfunktionen sichern Methadon? Medikamentenschrank? Pupillen!

nein Trauma? Kindesmisshandlung?

Pupillen anisocor, ja weit, nicht licht7 Kap. 15 reagibel?

ja nein

nein Herzrhythmusstörung? Bradykardie? →SaO2↓? Tachykardie?

ja

7 Kap. 9

Intubation mit Trapanal, milde Hyperventilation, Neurochirurgie ausreichende Spontanatmung Rascher Transport Kinderklinik

Wenn stabil: sofortiger Transport Kinderkardiologie! Bei hämodynamischer Relevanz: Bradykardie: Hypoxie? ggf. Atropin, Suprarenin Tachykardie: Vagusreiz, Adenosin

nein Sonstige Ursachen?

DD: Meningitis/Enzephalitis Stoffwechselerkrankungen ICH, SAB, Tumor, Ischämie, SVT Ketoazidose Hypoglykämie bei Diabetes + Insulintherapie

. Abb. 13.1 Algorithmus bei Bewusstlosigkeit

169

13.2.1 4

4 4 4

4

4

4

Erstmaßnahmen

Zunächst ABC-Algorithmus – Herz-Kreislauf-Stillstand ausschließen – Beatmungspflichtigkeit prüfen, ggf. beatmen/intubieren SaO2 anlegen BZ-Messung Neurologische Untersuchung (s.u.): Evaluation der Bewusstseinslage (AVPU, GCS), Symmetrie, Hirndruckzeichen Anamnese: wie hat sich der Zustand entwickelt, Vorerkrankungen, Trauma, Medikamente in der Umgebung

13.2.2 4

13

Neurologische Untersuchung

Wachheitszustand + Motorik: Symmetrische/asymmetrische Bewegungsmuster, Paresen, MER, Bauchhautreflex, Pyramidenbahnzeichen, Hyperreflexie, Krampfbereitschaft (Zittern), tonischer Zustand? Pupillenreaktion und -größe, seitengleich? Kornealreflex, okulozephaler Reflex (CAVE: HWS-Trauma möglich?), Schluck-/Würgereflex, Verlauf dokumentieren AVPU /Glasgow Coma Scale mit Uhrzeit dokumentieren – APUV Für Notfallversorgung praktikabel: Alert-verbalpain-unresponsive-Skala (AVPU) (7 Abb. 21.1) oIntubationsindikation bei P und U – Glasgow Coma Scale Schwieriger in praktischer Anwendung pädiatrisch modifizierter Glasgow Coma scale (pGCS) . Tab. 21.2 Koma ab GCS ≤ 7, Grenzbereich bei GCS =8, kein Koma ab GCS ≥ 9

170

Kapitel 13 · Bewusstlosigkeit

o Intubationsindikation bei GCS < 8! o außer bei Krampfanfällen oder postiktalem Zustand! Tipps und Tricks für GCS 4 Sonderfälle (evtl. GCS nicht beurteilbar) bei Augenverletzungen, nach Stromunfällen 4 Rasch wechselnder GCS bei Intoxikationen mit trizyklischen Antidepressiva 4 GCS während und kurz nach Krampfanfall nicht sinnvoll 4 4

4 !

Hinweis auf fokale Neurologie: asymmetrische Reaktion auf Schmerzreiz Hirndruckzeichen? (seitendifferente Pupille, lichtstarre Pupille, Cushing-Trias mit Bradykardie, Hypertonie und Hypopnoe, gespannte Fontanelle beim Säugling, Sonnenuntergangsphänomen) oTherapie 7 Kap. 13.3.1 Meningismus prüfen? CAVE Meningismus bei Kindern < 1. Lebensjahr mit Meningitis nicht obligat vorhanden

13.2.3 4 4

4

Sonstiger Status

Sofort kapillär Glukose messen Haut: Rekap-Zeit (normal <3 s), Herzfrequenz, Exsikkose, Verletzungen (besonders Schädel), Blutungen, Petechien (Meningokokkensepsis, Trauma), Zyanose, Ikterus, Einstichstellen (Diabetes, Drogen) Geruch: Azeton (diabetisches Koma), Foetor hepaticus, Harngeruch (urämisches Koma), Alkohol, etc.

171

4 4

4

Fieber? Schädel: Inspektion, Abtasten: Hämatom/Fraktur, Fontanelle vorgewölbt/eingefallen, Liquordrainagesystem bei Z. n. Hydrozephalus zu tasten? Abdomen: Organomegalie, Invaginationswalze bei Säuglingen (kann als Koma imponieren)

13.2.4 4

4 4 4 4 4 4

4

13

Anamnese

Wann, wo gefunden, offensichtliche Ursachen wie Trauma, Diabetiker (dann meist Hypolykämie), Intoxikation/ Alkohol. Zustand nach Krampfanfall? Medikamenteneinnahme? Ingestionsunfall möglich? Dynamik der Symptome/des Komas? Vorausgehender Infekt, Enteritis? Bewusstlosigkeit wie eingetreten? Abrupt: Anfall, Trauma, Arrhythmie, Blutung Graduell: Infektion, Stoffwechsel, Intoxikation Vorbestehende Erkrankungen: Epilepsie, Diabetes, Stoffwechselerkrankung, Herzfehler/Arrhythmie, onkologische Erkrankung, Gerinnungsstörung, Antikoagulation, Hydrozephalus (wird von den Eltern oft vergessen zu berichten, explizit nachfragen) DD bedenken!

V. a. Gewalttat/Schütteltrauma bei Säuglingen o »Kindesmisshandlung«? Suizid? Zimmerbrand (CO, Cyanid), Hypoxie (plötzlicher Kindstod)

13.3

Therapie

Siehe Algorithmus . Abb. 13.1 (S. 168)

172

Kapitel 13 · Bewusstlosigkeit

13.3.1

Spezifische Therapiemaßnahmen

z Verdacht auf Hirndruck mit Hirnstammeinklemmung Beispielsweise bei Shuntdysfunktion, Elektrolytstörung, Hirntumor, Meningitis: seitendifferente Pupillen, einseitig lichtstarre Pupille (DD: Augenverletzung, vorbestehende Abnormalität, Mydriatikum, Status epilepticus, Zustand nach Krampfanfall, Z. n. Hochspannungsverletzung): 4 Sofort Versuch, ICP zu senken: Intubation, Beatmung (dann auch leichte Hyperventilation anstreben), ggf. Thiopental, RR stabilisieren! Oberkörper ca.30° hochlagern, Kopf in Mittelstellung 4 Verlegung so, dass sofort Bildgebung und chirurgische Entlastung möglich, in der Regel CCT, bei offener Fontanelle erst Ultraschall, dann CCT z Hypoglykämie Sofort Zugang (ggf. i. o.): Glukose 20%, 2,5 ml/kg i.v./i.o. oder Glukose 10% 5 ml/kg i.v./i.o. z Krampfanfall 7 Kap. 12, aber an DD und Hypoglykämie denken! z Postiktischer Zustand 4 Keine Blickdeviation, hypotoner Muskeltonus, Dauer zumeist 5–15 min. 4 Keine präklinische Therapie nötig, engmaschige Überwachung: Patienten mitnehmen, in Klinik zur Diagnostik, da Meningitis oder Hirntumor präklinisch nicht auszuschließen

173

13

z Meningitis-/Enzephalitis-Verdacht Meist bei kurzen Transportwegen < 30 min keine spezifische/antibiotische Therapie erforderlich. z Verdacht auf Meningokokkensepsis 7 Kap. 10: sofort Zugang, ggf. i.o., Volumen (Ringer-Lsg.,

NaCl 0,9% 20 ml/kg/Bolus) rasch und wiederholt, bis Rekap-Zeit/Blutdruck normalisiert (möglichst innerhalb 10–15 Min), siehe Ablaufschema Kapitel »Schock« (7 Abb. 10.1). z Rhythmusstörung 7 Kap. 9.1

z Hypovolämie Klinisch Exsikkose, anamnestisch Erbrechen und/oder Diarrhoe oder akute Blutung: Sofort Zugang, ggf. i.o.

Volumen (Ringer, NaCl 0,9% 20 ml/kg/Bolus) rasch und ggf. wiederholt, bis Rekap-Zeit <3 Sek./Blutdruck normalisiert (7 Kap. 10). z Schädel/Hirn-Trauma HWS-Immobilisation bei entsprechender Indikation ggf. Intubation, Blutdruckstabilisierung. Bei Einklemmungszeichen Intubation, Hyperventilation, Thiopental (7 Kap. 15). z Diabetisches Koma/Ketoazidose Schocktherapie (falls Kreislaufschock vorliegt) mit Vollelektrolytlösung, präklinisch keine Insulingabe. z Intoxikationen 7 Kap. 14, meist keine spezifische präklinische Therapie außer dem Erhalt der Vitalfunktionen. Bei oft nicht bekannter Ätiologie ist eine Antagonisierung (z. B. Opiate) selten in-

174

Kapitel 13 · Bewusstlosigkeit

diziert bzw. sicher möglich (NW! Halbwertszeit, oft besser: Intubation, Beatmung). Nach Einnahme von Metoclopramid an extrapyramidalmotorische Symptome + Koma denken (7 Kap. 14.4) z Angeborene Stoffwechselerkrankungen Zumeist rasche Anabolisierung notwendig, Glukose-Infusion mit 10 mg/kg/min = Glukose 10% 6,5 ml/kg/Stunde

13.3.2

Bemerkungen zu den Differenzialdiagnosen

z Primär zerebrales Koma SHT, zerebrovaskuläre Insulte, Sinusvenenthrombose (onkologische Kinder), Subarachnoidalblutung, intrakranielle Blutung, postischämisch-anoxisch 4 Intoxikation (häufig!), z.B. mit Opiaten 4 Typisch: Eltern besitzen Methadon oder Opiate, dann stecknadelkopfgroße Pupillen, Apnoen. DD: KO-Tropfen: klinisch ähnlich mit Apnoen, extrem rascher Beginn, normal weite Pupillen 4 Epilepsie: Status oder postiktisch (postiktal), Infektion (Meningitis, Enzephalitis, Sepsis). 4

z Diabetisches Koma Sehr tiefe Atmung (Verwechslungsrisiko mit Hyperventilation), Abdominalschmerzen, Azetongeruch, Exsikkose, Tachykardie, Hypotonie, weite Pupillen, Reflexabschwächung. Anamnese! Diagnose: BZ!

175

13

z Hypoglykämisches Koma Blässe, schweißige Haut, Tachykardie, Hypotonie, gesteigerte Reflexe, Krampfanfälle. Einstichstellen, Notfallausweis (Diabetes, Stoffwechselerkrankung), Anamnese. z Arrhythmien Seltener als bei Erwachsenen, gelegentlich Anamnese früherer ungeklärter Bewusstlosigkeiten, Wiederbelebungsereignisse, Herz-OPs, oder plötzliche Todesfälle bei Verwandten: Long QT-Syndrom (typisch: Kollaps aus Wachheit), totaler AV-Block (typisch: Neugeborenes einer Mutter mit Lupus), supraventrikuläre Tachykardie (typisch: Verlauf über Stunden/Tage, Neugeborenes/Säugling blass/grau, zunehmend eingetrübt).

13.3.3

4 4 4

4 4

4

Sehr seltene, aber potenziell gefährliche Ursachen bei Kindern

Hepatisches Koma (Fötor) Urämisches Koma Hypophysäres Koma: Selten, aber einige Besonderheiten: sekundäre Hypothyreose o Bradykardie, Hypothermie, Hypoventilation, trockene, pastöse Haut Sekundärer Hypokortisolismus o Hypotonie, Hypoglykämie, Exsikkose Addison-Krise: Schwäche, Erbrechen, Exsikkose, Zyanose, Hypotonie, kalte Haut, Hyperpigmentation, Hypoglykämie, Tachykardie, kolikartige Bauchschmerzen. Bei Neugeborenen: AGS mit Salzverlust. Virilisierung?, meist durch Screening bekannt Thyreotoxische Krise: Warme Haut, Tachykardie, Fieber, Schwirren über der Schilddrüse, Erbrechen, Durchfall, Gewichtsabnahme, große RR-Amplitude, Exsikkose

176

4

4

Kapitel 13 · Bewusstlosigkeit

Hypothyreotisches Koma (Myxödem): Struma, Makroglossie, pastöse Haut, prallelastisches Odem, Bradykardie, Hypothermie, Perikarderguss Sonstige: Hypertone Krise, Wasserintoxikation mit Hirnödem bei HUS, SIADH; Sepsis, Invagination bedenken Tipps und Tricks bei Bewusstlosigkeit Bei disparaten Befunden bei Jugendlichen auch an Hyperventilationstetanie, hysterischen Anfall denken, aber Vorsicht: Ausschlussdiagnose! Evtl. in Rückenlage Arm über Gesicht hochhalten, loslassen o bei hysterischem Anfall fällt der Arm immer neben das Gesicht. DD: Kussmaul-Atmung bei diabetischer Ketoazidose/Hyperventilation

177

14

Vergiftung/ Ingestionsunfälle 14.1

Kernpunkte

z Häufigste Ursache: Kleinkinder: Akzidentelle Einnahme eines Giftes 4 Jugendliche: Suizidale oder experimentelle Gifteinnahme 4

z Maßnahmen 4 Vitalparameter supportiv erhalten, spezifische Gifttherapie präklinisch selten möglich/notwendig 4 Gifte/Substanzen asservieren/mitnehmen (Tablettenschachteln, Flaschen, Pilzmahlzeitsreste), Anamnese! z Akut- und Frühsymptome antizipieren 4 Apnoen 4 Atemwegsobstruktion durch Tonusverlust pharyngeal 4 Koma 4 Krampfanfall 4 Aspirationsgefahr 4 Arrhythmien 4 Hyperthermie

!

CAVE Durch eigene Maßnahmen keine gefährlichen Nebenwirkungen provozieren!

T. Nicolai, F. Hoffmann, Kindernotfall-ABC, DOI 10.1007/978-3-642-16857-4_14, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

178

Kapitel 14 · Vergiftung/Ingestionsunfälle

z Gefährliche Intoxikationen Antiarrythmika 4 Trizyklische Antidepressiva 4 Opiate 4 KO-Tropfen 4 Paracetamol 4 Betablocker 4 Kalziumantagonisten 4 Alkohol 4 Kokain, Ecstasy etc. 4 Ätzende Flüssigkeiten/Substanzen (Rohr-frei, Reinigungslösungen für den professionellen Anwendungsbereich) 4 Pilze 4 Manche Pflanzen (Digitalis, Engelstrompete, Goldregen, Eiben, Maiglöckchen Herbstzeitlose) 4

14.2

Praktisches Vorgehen

14.2.1

Alarmierungsgrund

4

4

Vergiftung bekannt (Tablettenschachtel aufgefunden, Tabletten/Substanz im Mund des Kindes etc.) o bei Substanzliste (s. u.) nachsehen, Giftzentrale kontaktieren Kind symptomatisch (meist somnolent/komatös), Vergiftung als Ursache vermutet o Vitalparameter supportiv therapieren, mögliche Vergiftungsquellen asservieren

179

14.2.2

4 4

4

4

14

Häufige Situationen bei Ankunft des Notarztes beim Kind

Wach/weckbar o meist keine Maßnahme erforderlich Koma/somnolent (AVPU, GCS, Pupillenreaktion) und keine Atmung/insuffiziente Atmung/Zyanose o Atemhilfe + O2 (7 Kap. 8) RR? Rekapillarisierungszeit > 3 s, Kalt-Warm Grenze an den Extremitäten vorhanden? o Schock o Volumen (7 Kap. 10) Glukose kapillär messen o Hypoglykämie o Glukose 20%, 2,5 ml/kg oder Glukose 10% i.v., 5 ml/ kg!

14.2.3

Giftentfernung

4

Haut: Entfernen benetzter Kleidungsstücke, Reinigung

4

Auge: Erstversorgung: Säure, Laugen, Kalk: intensiv

mit fließendem Wasser und Seife

4

sofort mit fließendem Wasser spülen; bei Blepharospasmus evtl. Lokalanästhetikum (einige Tropfen 2%iges Lidocain); ausreichend ektropionieren! Dann muss jede Augenverletzung dem Augenarzt vorgestellt werden Magen-Darm-Trakt: Entfernung »nach oben«: Erbrechen o präklinisch fast nie indiziert!

14.2.4 4

Rücksprache mit Giftnotrufzentrale

Bei relevanter Symptomatik oder bei V. a. relevantes Gift + lange Transportzeit o Rücksprache Giftnotrufzentrale

180

4

Kapitel 14 · Vergiftung/Ingestionsunfälle

W-Fragen vor Anruf klären: W-Fragen

4

Wer?

Alter, Gewicht

Wann?

Ungefähre Uhrzeit

Was?

Alle fraglichen Substanzen/Behälter mitbringen lassen/ Asservate (u.a. Erbrochenes), insbesondere bei Pilzen zur Bestimmung durch Pilzexperten oder Bestimmungsbuch (oft schwierig), Sporenbestimmung

Wieviel?

Geschätzte Maximalmenge (wie viel fehlt in Blisterpackung etc?)

Wie?

Oral, inhalativ, kutan, intravenös

Weshalb?

Akzidentell, suizidal, Drogenkonsum

Wo anrufen? Giftnotrufzentralen Bei gefährlichen oder unklaren Vergiftungen: therapeutischen Rat einholen bei einer der Giftnotrufzentralen (jeweils aktuellste Informationen erhältlich), z. B.: Berlin Tel. 030-19240 (Kinderschwerpunkt)

Mainz Tel. 06131-19240

Bonn Tel. 0228-19240

München Tel. 089-19240

Erfurt Tel. 0361-730730

Wien Tel. 01-4064-343

Freiburg Tel. 0761-19240

Zürich Tel. 01-251-5151

Göttingen Tel. 0551-19240

Internet: http//www.giftnotruf. de

Homburg Tel. 06841-19240

www.toxinfo.org

181

14.3

Spezifische Vergiftungen, die bei Kindern häufig oder besonders relevant sind

14.3.1

Ungefährlich, aber häufig

4 4 4

ASS: < 75 mg/kg Paracetamol: < dreifache altersbezogene Einzeldosis Codeinphosphat: < 2 mg/kg

14.3.2 4 4

4 4

14

Häufigste Ingestion: Zigaretten/Nikotin

Nur extrem selten Maßnahmen nötig! Keine Giftentfernung – 6–9 Monate: < 1/3 Zigarette – 9–12 Monate: 1/3 Zigarette oder 1/2 Kippe – 1–5 Jahre: 1/2 Zigarette oder 1 Kippe – 6–12 Jahre: 3/4 Zigarette oder 2 Kippen – Über 12 Jahre: bis zu 1 Zigarette oder 2 Kippen Symptommaximum bei Nikotin 2–3(–4) h nach Ingestion Präklinisch praktisch nie Therapie erforderlich!

14.3.3

Alkohol

Bei bewusstlosem Patienten: i. v. Zugang 4 GCS < 8 o Intubation, Crash-Einleitung ohne Zwischenbeatmung! 4 Glukose messen: Hypoglykämie -> 20% Glukose: 2,5 ml/ kg 4 Exsikkose (häufig): NaCl 0,9%/Ringer-Lsg. 20 ml/kg/Std

182

4

4

Hochprozentige Glukosegabe ohne Hypoglykämie ist nicht allgemein üblich, führt nach unserer Erfahrung aber oft zum vorübergehenden Erwachen der Kinder Wenn Kind aufwacht: Neurostatus (fokal-neurologische Zeichen bzw. Seitendifferenzen o DD intrakranielle Hämorrhagie) dokumentieren

14.3.4 4 4

4 4

4 4 4

Opiate

Typisch: Koma + Hypopnoe/Apnoe + enge Pupillen Setting: Eltern User/Methadonprogramm o. Ä., CodeinHustensaft Therapie: supportiv – Atmung vermindert: Atemhilfe (7 Kap. 8) – GCS < 8 Intubation – Präklinisch Antidot-Gabe meist nicht sinnvoll!

14.3.6

4

Benzodiazepine

Kind müde, schläft Therapie meist nur supportiv, evtl. Flumazenil.

14.3.5 4

Kapitel 14 · Vergiftung/Ingestionsunfälle

4-Hydroxybutansäure GHB (GammaHydroxybuttersäure)= KO-Tropfen

Gefährlich! Wirkung rasch, unvorhersehbar, wie Alkohol, extrem schmale tolerierte Dosierungsbreite Hauptproblem Apnoen, Koma Therapie: symptomatisch = Intubation + Beatmung!

183

14.3.7 4 4

4

Aspirin

Toxisch ab 75–100 mg/kg Präklinisch ggf. nur symptomatische Therapie, aber Klinikeinweisung

14.3.8 4

14

Trizyklische Antidepressiva

Häufig gerade bei Jugendlichen, Suizidversuchen. Sehr unangenehmes Mischbild aus Agitation, tiefem Koma, Krampfanfällen, Hypertonie (initial), Tachykardie (typisch), Hypotonie und Arrhythmien (teilweise durch Hypoxie, Azidose)!

Diagnostik: 4 4

Neurostatus! ABC-Regel! EKG: QRS-Verbreiterung

Therapie: 4 4 4 4 4 4 4

4

GCS < 8: Intubation; Beatmung: keine respiratorische Azidose zulassen, evtl. Hyperventilation Hypoxie unbedingt vermeiden RR normal halten! 1–2 ml/kg Natrium-Bicarbonat 8,4 % Evtl. vorsichtige (5 ml/kg) Bolusgabe von NaCl 0,9% Wenn kein Effekt auf Bludruck: Noradrenalin oder Dopamin Arrhythmien: Natrium-Bicarbonat (2 ml/kg/Dosis), pH 7,4–7,5, zusätzlich O2, Lidocain, Phenytoin, Defibrillation, Magnesium Krampfanfälle: Diazepam, Midazolam

184

!

Kapitel 14 · Vergiftung/Ingestionsunfälle

CAVE Kein Physostigmin (Asystolie), kein Chinidin, kein Disopyramid, kein Procainamid (kontraindiziert). Keine Betablocker

14.3.9 4

4

Cocain

Probleme: Hypertension, Arrhythmien, Krampfanfälle, Hyperthermie (evtl. maligne), Verwirrtheit, Hirnblutungen, Angina pectoris, Herzinfarkt Therapie: supportiv

– Krampfanfälle: Benzodiazepine, Phenytoin, Phenobarbital – Hypertension: Benzodiazepine, Nifedipin, Phentolamin, Nitroprussid, Urapidil – Hyperthermie: passive Kühlung, evtl. Dantrolen, Volumengabe NaCl 0,9% 20 ml/kg – Erregtheit: Benzodiazepine, keine Phenothiazide! !

CAVE Bei Hypertonie + Thoraxschmerzen keine selektiven β-Blocker, da Infarktgefahr durch Blockierung der dilatativen Wirkung der β-Aktivität an den Koronarien bei ungebremster α-Aktivität durch Cocain

14.3.10 4

Ecstasy

Hyperthermie, Hypovolämie, Zähneknirschen: NaCl 0,9%/Ringer-Lsg. 20 ml/kg wiederholt, passive Kühlung (Eiswürfel)

185

14.3.11 4 4 4

14

Digoxin

Symptome: Benommenheit, Sehstörungen, Übelkeit Probleme: Arrhythmien, Hyperkaliämie (typisch, direkt

spiegelabhängig) Therapie: Zur Überbrückung bis zur Gabe von DigoxinAntikörpern: – Tachykardie (PAT, Kammertachykardie), ventrikuläre Arrythmien: Phenytoin (VES), Lidocain – Bradykardie (AV-Block I-III, SA-Block, AV- Knotenersatzrhythmus): Atropin

14.3.12

Betablocker

Gefährlich! 4 Symptome: Hypoglykämien, Bradykardie, Hypotonie,

Herzinsuffizienz, Somnolenz/Koma 4

Therapie:

– Atropin – Dopamin (oder Orciprenalin) bis 100 x therap. Dosis – Glukagon 100 μg/kg KG dann 70 μg/kg/Std (=AntidotTherapie!) Glucagon (1 mg/ml)

Dosierung 5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Betablocker-Intoxikation

0,1 mg/ kg i.v. als Bolus, dann 0,07 mg/kg/h*

1,0 ml

2,0 ml

3,0 ml

0,5 ml

3,5 ml/h* 7,0 ml/h* 14,0 ml/h* 21,0 ml/h*

*0,07 mg/kg/h als Dauertropf: 1 mg=1 ml + 9 ml Aqua o Konzentration 0,1 mg/ml

186

Kapitel 14 · Vergiftung/Ingestionsunfälle

14.3.13

Kalziumantagonisten: gefährlich!

Nifedipin – Diltiazem – Verapamil 4 Symptome: Flush, Somnolenz, Krampfanfall, AV Block I-III, Kardiogener Schock, Hyperglykämie, Hypokaliämie 4 Therapie: Atropin, Calciumgukonat 10%: 0,6 ml/kg KG über 5 Minuten i.v., Dopamin/Dobutamin/Adrenalin, Glukagon 0,1 mg/kgKG, dann 0,3-2μg/kg/min, GlukoseInsulin 1 g/kg KG–1 IE/kg KG

14.3.14

Pflanzen

z Freilandpflanzen Atropinartige Wirkung (Th. ggf. Physostigmin): Bilsenkraut, Engelstrompete, Stechapfel, Tollkirsche 4 Digitalisartige (kardiotox.) Wirkung (Th. Ggf. Digitalisantidot): Eibennnadeln, Fingerhut, Maiglöckchen, Oleander 4 Neurotoxisch: Eisenhut, Schierling, Seidelbast 4 Reizwirkung lokal: Wiesenbärenklau, Wolfsmilch 4 Gastroenteritis: Gartenbohne (roh), Goldregen, Pfaffenhütchen, Sadebaum 4 Arsenartige Wirkung: Herbstzeitlose, Rizinus 4

z Zimmerpflanzen Effekte = lokale Reizwirkung 4 Th. nur, wenn Symptome innerhalb ½ Std. 4 Lokalanästhetikum (Augen, Schleimhäute) Prednison 2mg/kg i.v. bei Obstruktion der Atemwege 4 Ggf. Augenspülung 4

187

14

z Pilze Knollenblätterpilz: massivste Gastroenteritis, Leberversagen verzögert 4 Pantherpilz: Ataxie, Wechsel von Somnolenz und Agitiertheit, Halluzinationen, Krampfanfall (Th. ggf. Diazepam) 4

14.4

Wichtigste präklinisch sinnvolle Antidota

z Anticholinum (Physostigmin) (1 ml = 0,4 mg) Initial 0,2 mg i.m./i.v., Wdh. alle 5 min, bis Gesamtdosis 2 mg oder solange Symptome 4 Indikation: Alkohol und Verwandte, Antihistaminika, Benzodiazepine, atropinhaltige Pflanzen (Engelstrompete, Tollkirsche, Bildenkraut, etc.), Psychopharmaka (Phenothiazine, trizyklische und tetrazyklische Antidepressiva, und andere) 4

z Atropin (10 mg/ml) 1 ml = 10 mg Atropin initial 4 0,1 mg/kg KG i.v., anschließend nach Bedarf (4– 200 mg/h) im Dauertropf 4 Indikation: Organophosphat-Intoxikation (Insektizid) 4

z Toluidinblau (10 ml = 0,3 g) Toluidinblau 2–4 mg/kg KG i.v., Wiederholung nach 30 min 4 Indikation: Methämoglobinämie jeglicher Genese (Lokalanästhetika), Vergiftung mit Zyaniden, Blausäuren, Schwefelwasserstoff und Rauchgasen bei Kunststoffoder Schwelbränden 4

188

Kapitel 14 · Vergiftung/Ingestionsunfälle

z Cyanokit (2,5 g, Hydroxycobalamin) 70 mg/kgKG i.v., bei schweren Vergiftungen 1–2 x wiederholen 4 Indikation: Vergiftungen mit Blausäuregas und Cyaniden (Einatmen von blausäurehaltigen Rauchgasen) 4

z Naloxon (0,4 mg/ml) 0,01 mg/kg i.v., nach 3–5 min ggf. Wiederholung 4 Indikation: Opiatintoxikation 4

z Biperiden (Akineton) (5 mg/ml) 0,05–0,1 mg/kg KG (max. 5 mg) langsam i.v. 4 Indikation: zentrale cholinergen Effekte nach Gabe/ Ingestion von Psychopharmaka, Metoclopramid (bei Kindern nicht selten!) 4

z Anexate (0,5 mg/5ml oder 1 mg/10 ml) 4 0,01 mg/kg i.v., ggf. mehrfach wiederholen, da Halbwertszeit von Benzo häufig länger 4 Indikation: Intoxikation mit Benzodiazepinen z Intralipid (100 mg/ml) z.B. akzidentelle i.v.-Injektion von Lokalanästhetika bei Zahnarzt Lipidrescue-Therapie mit Intralipid 10% 1 g/kg

4

189

14.5

14

Ingestion/Verätzungen

z Allgemeines Gefährlich vor allem Laugen und Säuren, die in andere Behältnisse umgefüllt wurden: 4 Laugen: Ammoniak, Bleichmittel, Waschmittel, Geschirrspülreiniger, Natronlauge, Batterien (Knopfbatterien), Rohrreiniger 4 Säuren: Schwefelsäure, HCl, Toilettenreiniger (Domestos etc.), Algenentferner z Vorgehen Ingestierte Lösung mitbringen lassen. pH messen! Zeitpunkt/Menge der Ingestion? 4 Ätzspuren im Mundbereich/Lippen? Hauterosionen Gesicht/Hals? Speichelfluss? 4 Nüchtern lassen. Kein Wasser oder Milch trinken lassen 4 Erbrechen auslösende Medikamente auf jeden Fall vermeiden, keine Magensonde 4 Präklinisch i.v.-Zugang, ausreichend Flüssigkeit i.v. 4 Analgesie (7 Kap. 3) 4 Transport in Klinik mit Chirurgie und Gastroenterologie 4 Weitere Therapie wie Omeprazol, Steroide etc erst in der Klinik 4

190

Kapitel 15 · Traumatologische Notfälle

Traumatologische Notfälle

15.1

Kernpunkte

z Besonderheiten bei Kindern Schnelle Auskühlung o schnell in vorgewärmten RTW bringen, Infusionen anwärmen 4 Schädel-Hirn-Trauma häufig ohne sichtbare Prellmarke 4 In Relation schwerer Kopf o bei SHT immer auch an HWS-Affektion denken 4 Beim Thoraxtrauma häufig Lungenkontusionen ohne Rippenfrakturen 4 Oberbrauchorgane bei Trauma wegen horizontal stehender Rippen exponiert 4

z Typische Unfallmechanismen Verkehrsunfälle (Fußgänger, Radfahrer, Beifahrer Auto) 4 Sturz aus großer Höhe (Fenstersturz, Baumhaus, etc.) 4

z Verletzungsmuster Schädel-Hirn-Trauma 70–90% (Anteil der mittelschweren und schweren SHT höher als bei Erwachsenen) 4 Thoraxtrauma 30–44 % 4 Abdominaltrauma 19–33 % 4 Extremitätentrauma 26–63 % 4 Wirbelsäulentrauma 5% 4

T. Nicolai, F. Hoffmann, Kindernotfall-ABC, DOI 10.1007/978-3-642-16857-4_15, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

191

15

Häufige Kombinationsverletzungen: 4 4 4 4

Sturz aus großer Höhe: SHT + periphere Frakturen Unfall als Fußgänger gegen Auto: SHT, Lungenkontusion und Femurfraktur Roller- und Fahrradstürze: Verletzung von Pankres, Duodenum und Leber Überrolltrauma: z. B. Beckenfrakturen, Darmverletzungen, Blasenrupturen

z Letalität SHT > Thoraxtrauma > Abdominaltrauma > Frakturen

15.2

Polytrauma

15.2.1

Erstuntersuchung (primary survey)

z Notfalluntersuchung nach dem AcBCDE-Algorithmus (. Abb. 15.1) A= c= B= C=

Atemwege freimachen und frei halten cervical spine immobilization Beatmung Circulation (Kreislaufprüfung und Schockbehandlung) D= Disability (Neurologischer Zustand) o AVPU (. Abb. 21.1) + Kinder-GCS (. Tab. 21.2) E= Environment

192

Kapitel 15 · Traumatologische Notfälle

Initiale Rettung

Unfallmechanismus, Bergung

Atemwege

Atmung frei und sicher?

Atemwegsobstruktion? Aspiration? Mittelgesichtsverletzungen? Wenn intubiert: Tubuslage?

cord

HWS-Immobilisation

Cervikalstütze in passender Größe Vakuummatratze

Beatmung

Beatmung suffizient?

O2, Maskenbeatmung mit/ohne Guedel-Tubus, Begl. Thoraxverletzung? → Spannungspneu

Circulation

Kreislauf ausreichend?

Zeichen für hypovolämen Schock? (Rekap-Zeit ≥3 Sek., HF ↑, RR ↓) HF ↓ + RR ↑ als Hirndruckzeichen

Disability

Neurolog. Beurteilung

Pupillenreaktion?, Hirndruckzeichen? Anisokorie?, GCS? AVPU-Score?, BZ

Environment

Umgebung, Wärme

Transport planen Reevaluation

. Abb. 15.1 Erstuntersuchung nach dem AcBCDE-Algorithmus

z Ziel der initialen Diagnostik Frühzeitige Erkennung von begleitenden lebensbedrohlichen Verletzungen (z. B. Thoraxtrauma mit Spannungspneumothorax oder hämorrhagischer Schock bei abdomineller Blutung) 4 Einleitung entsprechende Sofortmaßnahmen 4

z Algorithmus zum Vorgehen bei Polytrauma o . Abb. 15.2

z Ziel der Initialtherapie Gesicherter Gasaustausch mit ausreichender Oxygenierung + stabile Hämodynamik

15

193

A

Algorithmus Diagnostik

Therapeutische Handlungsabläufe

Atemwege frei?

Keine Eigenatmung + keine Lebenszeichen

Reanimation (7Kap. 5 »Kardiopulmonale Reanimation«)

SaO2-Sensor anbringen

- Bei passendem Unfallmechanismus (SHT) frühzeitige HWS-Immobilisation - Bei Kindern < 2 Jahre zumeist nicht möglich ggf. inline-Stabilisierung manuell oder Kopf auf Trage mit Klebeband über Stirn fixieren

c Cervical spine

Ausreichende Eigenatmung ja (SaO2 > 90%, gute Thoraxexkursionen)? nein Keine ausreichende Eigenatmung (=SaO2 < 90%, schlechter Lufteintritt) Atemwege frei? Stridor?

B Beatmung

Weiter insuffiziente Oxygenierung? (= SaO2 < 90%, schlechter Lufteintritt) weiterhin SaO2 < 90% Thoraxexkursion insuffizient? weiterhin SaO2 < 90% schlechter Lufteintritt Larynxinspektion

Oxygenierung weiterhin insuffizient oder akute Verschlechterung unter Beatmung

O2-Gabe über Maske

O2-Gabe über Maske mit Reservoir!

Absaugen? / Unterkiefervorzug ja

ja

Maskenbeatmung

Technik optimieren: 1. Maskenbeatmung + Guedel-Tubus 2. Doppel-C-Griff (2-Personen-Technik) 3. bei Mittelgesichtsfrakturen oder schweren Gesichtsverletzungen frühzeitige Atemwegssicherung anstreben! - Larynxmaske oder - Intubation (falls Erfahrung) - Keine Lebenszeichen: keine Narkose - Wach/Lebenszeichen: schneller i.v./i.o.-Zugang und Narkoseeinleitung - ggf. Entfernung Cervikalstütze und inline-Stabilisierung zur Intubation Auch denken an: Spannungspenumothorax oder Hämatothorax → Entlastung (siehe unten) DD: Fehlintubation!

. Abb. 15.2 Algorithmus zum Vorgehen bei Polytrauma Fortsetzung 7

194

C

Kapitel 15 · Traumatologische Notfälle

EKG anschließen oder HFMonitoring über Pulsoxymeter

Circulation

ja Kreislauf suffizient? - Rekap-Zeit Stamm (Sternum) ≥ 3. Sek. - Pulse nicht verlässlich zu identifizieren - RR-Messung wäre wünschenswert, aber je nach Alter häufig schwierig - RR niedrig als Spätzeichen (untere systolische RR-Grenze 70 + 2x Alter in Jahren) Kreislauf insuffizient? Rekap-Zeit Stamm (Sternum) ≥ 3. Sek.

ja

i.v.-Zugang → NaCl 0,9% 20 ml/kg/h

i.v.- oder i.o.-Zugang (früh intraossär!) Schocktherapie: Bolusgabe NaCl 0,9% oder Ringer-Lsg.* 20 ml/kg - Aus der Hand über 50ml-Spritze - Nicht frei tropfen lassen - ggf. mehrfach wh. bis Rekap-Zeit <3 Sek. *kein Ringer-Laktat bei V. a. SHT, da hypotone Lsg.

Kreislauf weiterhin instabil = Rekap-Zeit ≥ 3 Sek.?

Gefäßblutung? - bei Blutung aus großem Gefäß: Kompressionsverband ggf. proximal abklemmen - abdominelle Prellmarke + Kreislaufinstabilität trotz Volumen → V. a. abdominelle Blutung → Volumen↑ - Meist weiterhin nicht korrigierter Volumenmangel → nochmals Bolusgabe - bei weiterer Volumenrefraktärität an Spannungspneumothorax denken → Entlastungspunktion

. Abb. 15.2 Algorithmus zum Vorgehen bei Polytrauma (Fortsetzung)

195

Disability

D

15

AVPU-Score (Abb. 2) GCS Kinder (Abb. 3)

Neurologische Beeinträchtigung?

ja

SHT-Verdacht? Keine Reaktion auf Schmerzreize? Koma?

Lagerung 30° Oberkörperhochlagerung Kopf in Mittelstellung Atemwegssicherung (LAMA, Intubation) Wenn wach: Narkose (vorzugsweise S-Ketamin 2 mg/kg, Midazolam 0,1 mg/kg und ggf. Succinylcholin 1 mg/kg i.v.) wenn GCS 3: keine Narkose notwendig

ja Hirndruckzeichen? Pupillendifferenz, Streckkrämpfe, Cushing-Reflex mit Bradykardie und Hypertension?

Einklemmungszeichen? (weite, lichtstarre Pupille)

E

ja

Hirndrucktherapie - Blutdruck normal halten (systolischer RR Säuglinge >70, Kleinkinder >80, Schulkinder >90) - ggf. Vertiefung der Analgosedierung - milde Hyperventilation (eCO2 30-35 mmHg) - SaO2 >95% halten - Thiopental 1 mg/kg/h - Hyper-HAES 4 ml/kg i.v. DD: nicht-konvulsiver Krampfanfall, Nervenverletzung, Z. n. Elektrounfall

Environment

Schutz vor Auskühlung

Kind schnell in RTW verbringen

Transportplanung Leitstelle

wie beim Erwachsenen Patient stabil → nächstes Kinder-Trauma -Zentrum, bei Transportzeiten >30 min luftgebundener Transport Lebensbedrohlicher Zustand → Transport in nächstgelegene Klinik mit chirurgischer Abteilung zur Erstversorgung, dann Weiterverlegung Kinder-Trauma-Zentrum

. Abb. 15.3 Algorithmus zum Vorgehen bei Polytrauma (Fortsetzung).

196

Kapitel 15 · Traumatologische Notfälle

15.2.2

Weiterführende Untersuchung

Nach Stabilisierung erneuter Body-Check: Patient von Kopf bis Fuß kurz untersuchen o Erfassung des gesamten Verletzungsmusters (aber kurz halten, keine Verzögerung des Transports), auf Prellmarken achten (. Abb. 15.3)

Kopf

Pupillenreaktion, Pupillenweite Blutung/Flüssigkeit aus Mund, Nase, Ohren

HWS

Schiefhals HWSFehlende Spontanbewegungen des Kopfes Fraktur

Thorax

Einziehungen, Instabilität, Schonatmung Vermindertes, rasselndes Atemgeräusch

Thoraxtrauma

Abdomen

Prellmarke (Fahrradlenker?), Druckschmerz, Abdomen aufgetrieben

Bauchtrauma

Schonhaltung, Schwellung, Schmerzen

Extremitäten Offensichtliche Fehlstellung

SHT

Frakturen

. Abb. 15.3 Body-Check zur Erfassung der Verletzungsschwere nach Stabilisierung der Vitalfunktionen

15.3

Spezielle, organbezogene traumatologische Aspekte

15.3.1

Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

4

Hypotonie und Hypoxie verschlechtern Outcome o Atemwegsmanagement und RR-Optimierung haben höchste Priorität

4

Führende Verletzung beim Polytrauma, Letalität bestimmt durch SHT

197

4

15

Ein initialer GCS von 15 schließt eine relevante intrakranielle Verletzung nicht aus

z Nicht bewusstloses Kind 4 HWS-Immobilisation o V. a. Kombination mit HWSVerletzung 4 Oberkörperhochlagerung 30°, Kopf in Mittelstellung 4 O -Gabe o SaO >95% halten 2 2 4 Wenn starke Schmerzen, niedriger Blutdruck, RekapZeit ≥ 3 Sek. und/oder lange Transportzeit o i. v. oder i.o-Zugang 4 Wenn Rekap-Zeit ≥ 3 Sek o Volumenbolus 20 ml/kg i. v. 4 RR-Messung o CAVE: Hypotonie verhindern oVolumen + ggf. Noradrenalin 4 Analgesie mit Piritramid (CAVE: bei Ketamin-S: Verschleierung der neurologischen Beurteilbarkeit!) z Bewusstloses Kind HWS-Immobilisation 4 Oberkörperhochlagerung 30°, Kopf in Mittelstellung 4 Frühzeitige Atemwegssicherung durch Intubation oder Larynxmaske (GCS < 9) 4 Wenn tief bewusstlos: keine Notwendigkeit für Narkose 4 Wenn Gegenwehr bei Intubation: Ketamin-S 2 mg/kg i.v. + Midazolam 0,1 mg/kg i.v. + ggf. zusätzlich Relaxierung mit Succinylcholin 1 mg/kg i.v. 4 Keine Kontraindikation für Ketamin-S bei SHT 4 Bei akuter Bradykardie nach SHT: Oxygenierung optimieren! Aber DD: Hirndruck o HF p und RRn = Cushing Zeichen 4 Wenn Kind nicht wach wird o immer BZ-Messung zum Ausschluss Hypoglykämie 4 RR normal halten o Volumen 20 ml/kg i.v./i.o. wenn Volumen nicht ausreicht oggf. Noradrenalin 4

198

4

bei Einklemmungszeichen (weite, lichtstarre Pupillen) omilde Hyperventilation, Vertiefung der Analgosedierung, Thiopental 1 mg/kg/h, Hyper-HAES 4ml/kg i.v. (7 Abb. 15.3)

15.3.2 4 4 4 4 4

Kapitel 15 · Traumatologische Notfälle

Extremitätenfrakturen

Klinik: Schmerzen, Schwellung, keine Spontanbewegung, Achsenfehlstellung DMS (Durchblutung, Mototrik, Sensibilität) distal der Verletzung i.v.-Zugang an nicht betroffener Extremität Analgesie (7 Kap. 3) Ruhigstellung (Vakuumschiene, Schiene) Tipps und Tricks beim Extremitätenverletzungen 4 Offene Frakturen steril abdecken und schienen, Ruhigstellung der beiden benachbarten Gelenke, ggf. Druckverband bei Blutung 4 Präklinische Reposition unter Zug nur bei Pulsdefizit oder extremer Fehlstellung unter Analgosedierung und Ruhigstellung der beiden benachbarten Gelenke 4 Wichtig: niemals Reposition bei offenen Frakturen und Ellenbogenfrakturen (Gefahr der Verletzung von N. medianus oder A. brachialis)!

199

15.3.3 4

4 4 4

15

Thoraxtrauma

Klinik: Prellmarke, Mechanismus plausibel?, SaO2, Thoraxexkursionen, Atemgeräusch, Atemfrequenz, Dyspnoe, Hautemphysem O2-Gabe Analgesie (7 Kap. 3) Großzügige Indikation zur Intubation und Beatmung bei SaO2-Abfällen ≤ 90%, Tachydyspnoe, insuffizienter Thoraxexkursionen, abgeschwächtem Atemgeräusch, Hautemphysem Tipps und Tricks beim Thoraxtrauma 4 Sehr elastische Thoraxwand o Lungenkontusionen häufig, Rippenfrakturen selten o Rippenserienfrakturen werden häufig gut toleriert! 4 Gefahr bei knöchernen Thoraxverletzungen o Organverletzungen, Zwerchfellrupturen (meist links, rechts Schutz durch die Leber) 4 Bei Rippen(serien)frakturen (selten): Pneumothorax, Hämatothorax, Herzbeuteltamponade 4 Wenn unter Volumenloading gestaute Halsvenen und fehlende Stabilisierung o an bilateralen Pneumothorax, Hämatothorax oder Hämatoperikard denken 4 Bei Hinweis auf Spannungspneumothorax (einseitiges Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall, Hautemphysem, obere Einflussstauung, akute Verschlechterung der kardiorespiratorischen Situation oder mangelnde Besserung nach Intubation) o Notfall-Entlastungspunktion 2./3. ICR medioclavikulär (7 Abschn. 15.4.4) 4 Massiver Hämatothorax: am Unfallort drainieren (4.ICR mittlere Axillarlinie) (7 Abschn. 15.4.5)

200

Kapitel 15 · Traumatologische Notfälle

15.3.4

Abdominaltrauma

4

Bei Schockzeichen ohne erkennbare sonstige Ursache immer an Abdominaltrauma denken o Volumensubstitution mit Bolusgaben 20 ml/kg i. v. zur Kreislaufstabilisierung, dann schnellstmöglicher Transport in Klinik Tipps und Tricks bei Abdominaltrauma 4 Leber und Milz bei Säugling/Kleinkind groß und noch nicht sicher knöchern durch die Rippen geschützt 4 Häufigkeit: Milz > Niere > Leber 4 Sicherheitsgurte können zu schweren Abdominalverletzungen und Wirbelkörperfrakturen führen 4 Präklinische Beurteilbarkeit sehr schwierig, auf Prellmarken, Abwehrspannung, Schock und Schmerzen fokussieren

15.3.5 4

Große Blutverluste möglich (wie beim Erwachsenen)

15.3.6 4 4 4

Beckentrauma

Wirbelsäulenverletzungen

Insgesamt selten, trotzdem jedes schwer verletzte Kind mit Schaufeltrage umlagern Schonende, achsengerechte Bergung und Lagerung (Cervikalstütze, Spine-board, Vakuummatratze) präklinische Gabe von hochdosiertem Methylprednisolon bei WS-Verletzungen mit neurologischem Defizit nicht empfohlen

15

201

15.4

Besondere Handlungsanweisungen

15.4.1

Volumentherapie

Bolusgaben aus der Hand über 50 ml-Spritze Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

NaCl 0,9%/ RingerLsg.*

20 ml/kg

100 ml

200 ml

400 ml

600 ml

Hyper-HAES

4 ml/kg

20 ml

40 ml

80 ml

120 ml

*kein Ringer-Laktat bei V. a. SHT, da hypotone Lösung

15.4.2

Analgosedierung

4 7 Kap. 3.1 4 Bei eingeklemmtem oder schlecht erreichbarem Pati-

enten an intramuskuläre Gabe von Ketanest-S 3 mg/kg denken

15.4.3

Narkoseeinleitung für Intubation

7 Kap. 3.2

15.4.4

4

Entlastungspunktion »Spannungspneumothorax«

Patient zumeist schon intubiert mit mangelnder respiratorischer Besserung oder akuter respiratorischer Verschlechterung unter Beatmung

202

4 4

4

4 4

4

4

Großkalibrige Kanüle (z. B. Plastikverweilkanüle >6 J.:14G braun oder 0–6 J: 16G grau) Mit Kanüle senkrecht in Medioclavikularlinie, CAVE: parasternal läuft A. mammaria!) auf den Oberrand der 3. Rippe punktieren (3. Rippe = 2. tastbare Rippe) Kanüle dann über Rippe Richtung Oberrand verschieben und nach Erreichen der Interkostalmuskulatur senkrecht nach dorsal punktieren (2. ICR) Nach Passieren der Interkostalmuskulatur bei Widerstandsverlust den Mandrin 5 mm zurückziehen Plastikkanüle dann weiter bis zum Anschlag vorschieben, hörbares Entweichen von Luft (CAVE: bei massivem Druck kann der Mandrin auch von alleine mit großem Druck nach außen gepresst werden und zu Verletzungen des Punktierenden führen, deshalb Mandrin bei Punktion der Pleurahöhle mit Daumen fixieren!) Anschließend Metallmandrin ganz entfernen, Drainage mit Klebeband fixieren und mit steriler Kompresse abdecken Transport: Patient beatmet, Drainage offen

15.4.5

4 4

Kapitel 15 · Traumatologische Notfälle

Thoraxdrainage (Minithorakotomie) bei Hämatothorax/Pneumothorax

Größen o . Tab. 15.2 Punktionsort: 4. ICR, mittlere Axillarlinie (Höhe Intermamillarlinie)

4 4 4

Thoraxdrainage mit NaCl 0,9% benetzen Hautschnitt mit Skalpell über Rippe Bei Kindern < 2 Jahre wegen Kleinheit der Interkostalräume keine stumpfe Präparation des Stichkanals möglich, deshalb: – Trokar in der Hohlhand, Hautkontakt (»Abstützen«)

203

4

4 4 4

15

– Punktion in 90° zur Oberfläche, CAVE: plötzlicher Widerstandsverlust und Gefahr der Verletzung von Mediastinalorganen – Nach Perforation der Pleura Trokar ca. 5 mm herausziehen, Drainage dann über Trokar nach oben und hinten vorschieben, Trokar danach entfernen Ggf. bei größeren Kindern: – Mit stumpfer Schere die Interkostalmuskulatur oberhalb der Rippe bis zur Pleura präparieren – Drainage ohne Trokar dann mit dem Finger als Leitschiene unter Zuhilfenahme einer stumpfen Klemme durch den Stichkanal führen Blasenspritze aufsetzen und Blut aspirieren Annaht (Ethibond 2/0) oder gut mit Pflasterstreifen fixieren Transport: Ablaufbeutel, wenn möglich Sog, nicht offen, außer wenn Patient beatmet . Tab. 15.2 Größe der Thoraxdrainagen im Kindesalter Alter

Größe (Ch.)

Säuglinge/Kleinkinder

10–14

Schulkinder

16–20

Jugendliche

24–28

204

Kapitel 16 · Kindesmisshandlung

Kindesmisshandlung

4 4

4 4

4 4

4

4

Häufig unspezifische Situation/Schädigungsmuster Verdächtige Konstellationen: – Säugling/Kleinkind mit Verbrühung im Gesäßbereich oder stumpfförmige Verbrühungen an den Beinen – Nach Füttern plötzlich leblos + Apnoe – Oberschenkel-Fraktur beim Säugling/Kleinkind Entscheidend ist, daran zu denken! Bei entsprechenden Verletzungen oder Plausibilitätsproblemen mit beobachteter Verletzung möglichst gute Dokumentation der Situation und der Aussagen der Eltern Notärzte sind keine Polizisten o keinen unberechtigten Verdacht aussprechen Kindeswohl als höchstes Rechtsgut o ggf. das Kind unter dem Vorwand eines evtl. künstlich dramatisierten, medizinischen Problems in die Klinik einweisen o detaillierte Übergabe an aufnehmenden Kollegen mit klarer Verdachtsäußerung Bei Verweigerung der Mitnahme des Kindes ggf. umsichtiges Gespräch mit Eltern, im Notfall Einschalten der Polizei und Inobhutnahme noch vor Ort Bei Ableben des Kindes zu Hause immer Kriminalpolizei und Staatsanwaltschaft einschalten, auf Todesbescheinigung »ungeklärte Todesursache« ankreuzen, Eltern über Notwendigkeit der staatsanwaltschaftlichen Obduktion hinweisen

T. Nicolai, F. Hoffmann, Kindernotfall-ABC, DOI 10.1007/978-3-642-16857-4_16, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

205

17

Verbrennungen und Verbrühungen 17.1 4

Alarmierungsgrund

90% Verbrühungen, zumeist 1–3 Jahre alt

– Besonders gefährlich: heißes Fett und Öl – Typische Unfallmechanismen: Tasse heißes Wasser/ Tee vom Tisch gezogen oder Ziehen an Schnur des Heißwasserkochers o Latzverbrühung Gesicht, Thorax 4

10% Verbrennungen

– Bei Wohnungsbrand immer an Inhalationstrauma und CO-Intoxikation denken – Typische Unfallmechanismen: Zündeln, Grillunfall durch Spiritus/Grillanzünder, Explosion

17.2 4

4

Einteilung und Schweregrad

Tiefenausdehnung einer Verbrühung präklinisch nur sehr eingeschränkt beurteilbar Einteilung: I° (Rötung), IIa° (Rötung, Blasenbildung), IIb° (blass, Blasenbildung), III° (lederartig, nicht mehr schmerzhaft) Betroffene Körperoberfläche (KOF) präklinisch häufig überschätzt Modifizierte Neuner-Regel nach Wallace (. Abb. 17.1):

T. Nicolai, F. Hoffmann, Kindernotfall-ABC, DOI 10.1007/978-3-642-16857-4_17, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

206

Kapitel 17 · Verbrennungen und Verbrühungen

0-8 Jahre

9-15 Jahre

Alter in Jahren Körperteil (% KOF) A = ½ Kopf B = ½ Oberschenkel C = ½ Unterschenkel

0

1

3

5

6

10

12

15

9,5 2,75 2,5

8,5 3,25 2,5

7,5 3,5 2,75

6,5 4,0 2,75

6,0 4,25 2,75

5,5 4,25 3,0

5,0 4,5 3,0

4,5 4,5 3,25

. Abb. 17.1 Kindliche Körperschemata zur Einschätzung der betroffenen Körperoberfläche

207

17

. Abb. 17.2 »Handregel« zur Einschätzung der betroffenen Körperoberfläche

– Erw.: Kopf 9%, Rumpf 4 x 9%, Arme je 9%, Beine je 2 x 9% – Kind: pro LJ <10 Jahre: Kopf 1% mehr, Beine 1% weniger Besser Handflächenregel: Handfläche einschließlich der

ausgestreckten Finger: ca. 1% der KOF (. Abb. 17.2)

208

!

Kapitel 17 · Verbrennungen und Verbrühungen

CAVE Ab einer Ausdehnung von 10% KOF Schockgefahr!

17.3 4

Präklinische Behandlungsmaßnahmen

Vitalfunktionen und Kreislauf normalisieren o eng-

maschige Flüssigkeitstherapie zur Verhinderung einer sekundären Niereninsuffizienz 4

Analgesie

4

Bei Beteiligung von Gesicht/Hals (zirkulär), Atemwegen oder Inhalationstrauma o Intubation und Beatmung

4

Wundversorgung

17.3.1 4 4 4

4

Infusionstherapie

Betroffene Körperoberfläche und damit Infusionsmenge zumeist überschätzt Bei Transportzeiten < 1 Stunde ab Unfallzeitpunkt nicht unbedingt notwendig o lieber rascher Transport Wenn Transport > 1 Stunde ab Unfallzeitpunkt oder >5% (1. Lebensjahr)/> 10% (> 1. Lebensjahr) o periphere Infusion VEL/NaCl 0,9%/Ringer 20 ml/kg/h Infusionstherapie

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

20 ml/kg/h

100 ml/h

200 ml/h

400 ml/h

600 ml/h

17

209

4

4

Wenn Schockzeichen (zentralisiert, Rekapilisierungszeit ≥ 3 Sek.) o Bolusgaben 20 ml/kg aus der Hand bis zur klinischen Besserung Bei Schockzeichen und fehlendem peripheren i. v.-Zugang o sofortiger i. o.-Zugang!

17.3.2

Analgesie

z Ohne i.v.-Zugang Intranasal (über Mucosal Atomization Device MAD)

Ketanest-S (25mg/ml) + Midazolam (5 mg/ml)

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

2,0 mg/kg intranasal + 0,3 mg/kg intranasal

0,4 ml

0,8 ml

1,6 ml

2,4 ml

+ 0,3 ml

+ 0,6 ml

+ 1,2 ml

+ 1,8 ml

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

1,5 μg/kg intranasal

0,15 ml

0,3 ml

0,6 ml

1,2 ml

oder

Fentanyl 50 μg/ml

Rektal (über Rektalapplikator oder abgeschnittene kurze Leitung tief rektal)

Ketanest-S (25mg/ml) + Midazolam (5 mg/ml)

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

5 mg/kg rektal + 0,3 mg/kg rektal

1,0 ml

2,0 ml

4,0 ml

6,0 ml

+ 0,3 ml

+ 0,6 ml

+ 1,2 ml

+ 1,8 ml

210

Kapitel 17 · Verbrennungen und Verbrühungen

z Mit i.v.-Zugang

Piritramid 1 mg/ml1

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

0,1 mg/ kg i.v.

0,5 ml

1,0 ml

2,0 ml

3,0 ml

1 Piritramid: Verdünnung 1 Amp. = 2ml ad 15 ml NaCl 0,9% o Konzentration 1 mg/ml

oder

Fentanyl 50 μg/ml

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

1 μg/kg i.v.

0,1 ml

0,2 ml

0,4 ml

0,6 ml

oder

Morphin 1 mg/ml2

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

0,1 mg/kg i.v.

0,5 ml

1,0 ml

2,0 ml

3,0 ml

2 Morphin: 1 ml ad 10 ml NaCl 0,9% aufziehen o Konzentration 1 mg/ml

oder

Ketanest-S 5 mg/ml + Midazolam 1 mg/ml

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

0,25 mg/kg i.v.

0,25 ml

0,5 ml

1,0 ml

1,5 ml

+ 0,05 mg/kg i.v.

+ 0,25 ml

+ 0,5 ml

+ 1,0 ml

+ 1,5 ml

Ansprechdauer 0,5-1 min, ggf. S-Ketanest alle 10–20 min wiederholen

211

17.3.3

17

Intubation/Beatmung

Selten notwendig, obligat bei: 4 Inhalationstrauma (Ruß im Mund/Rachen, Heiserkeit) 4 Periorale Verbrennungen 4 Zirkuläre Verbrühungen Hals/Gesicht 4 V. a. CO-/Blausäure-Intoxikation, ggf. Zufuhr von 100% Sauerstoff über dicht sitzende Maske ohne Rückatemventil, wenn bewusstlos Intubation und Beatmung mit 100% FiO2, stationäre Überwachung (wenn in der Nähe des Brandes), da neurologische Symptome sich erst nach Stunden einstellen können, Überwachung mind. 24h !

CAVE Pulsoxymetrie zeigt bei CO-Intoxikation gute Werte an (»erstickt« bei 100% SaO2)

– Überdruckkammer bei Kindern nach CochraneReview nicht empfohlen

17.3.4 4

4 4 4

Wundversorgung

Kühlung der verbrühten/verbrannten Wundfläche mit Wasser (z. B. Leitungswasser, kein Eiswasser) für max. 10 min. o Zeitpunkt bei Eintreffen des Rettungsdienstes zumeist überschritten Danach auf Wärmeerhalt achten (Hypothermie erhöht Letalität!) Nasse Kleidung entfernen (Gefahr der Hypothermie, evtl. aber auch noch mit heißem Wasser vollgesogen) Anklebende Kleidungsreste bei Verbrennungen belassen

212

4

4

Kein Aqua-Gel/Burn Pac o. Ä. (nur bei sehr kleinflächigen Verletzungen und immer mit Pausen o Gefahr des Wärmeverlusts über Verdunstungskälte) Wunden trocken und sauber mit sterilen Kompressen + Mullbinden oder mittels Metalline abdecken

17.3.5 4 4

4 4 4 4 4 4

Misshandlungsverdächtige Verletzungen

Scharf markierte Umrisse Kreisrunde Verbrennungen Strumpf- bzw. handschuhförmige Verbrühungen Perianale Verbrühungen Abdrücke von Mustern Widersprüchliche Schilderung des Unfalls Diskrepanz zwischen Unfallschilderung und Befund

17.3.7 4

Achten auf Begleitverletzungen

Elektrischer Strom Explosion

17.3.6

4

Kapitel 17 · Verbrennungen und Verbrühungen

Auswahl Zielklinik

> 5% KOF o Kinderklinik (Säuglinge, Verbrennung III°

auch bei <5%)

> 10% o Schwerbrandverletztenzentrum 4 Telefonische Anmeldung: 4

– Alter – Gewicht – klinischer Zustand

213

17

( Säuglinge ( >10% KOF° II ( <10% KOF mit zusätzlichen Risikofaktoren: – Gesicht – Hände – Füße – Genitale – Achselhöhlen – Bereich über großen Gelenken (
>1% KOF° III ( Inhalationstrauma ( Elektroverletzung . Abb. 17.3 Indikationen zur Behandlung in einem Schwerbrandverletzten-Zentrum für Kinder (Zentren siehe Tabelle 1)

– % betroffene KOF – bereits getroffene Maßnahmen 4

Indikationen für eine Verlegung in ein Kinder-Schwerbrandverletztenzentrum . Abb. 17.3

Zentrale Vermittlungsstelle SchwerbrandverletztenZentren für Kinder:

Tel.: 040-42851-3998 oder -3999 Übersicht über die Schwerbrandverletztenzentren bei Kindern . Tab. 17.1

214

Kapitel 17 · Verbrennungen und Verbrühungen

. Tab. 17.1 Krankenhausbetten für Schwerbrandverletzte KINDER Bundesland

PLZ

Ort

Krankenhaus

Betten Telefon

Baden– Württemberg

68167

Mannheim

Klinikum Mannheim Universitätsklinikum TheodorKutzer-Ufer 1-3

2 Kinder

Baden– Württemberg

70199

Stuttgart

Klinikum 1 KinStuttgart – der Olgahospital Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Bismarckstraße 8

0711 / 649 8888

Bayern

80337

München

Klinikum der 2 KinUniversität der München Dr. von Haunersches Kinderspital, PIPS Lindwurmstr. 4

089 / 5160 7950

Bayern

80804

München

Klinikum Schwabing Kölner Platz 1

6 Kinder

089 / 3068 – 1

Berlin

12683

Berlin

Unfallkrankenhaus Berlin Warener Straße 7

12 030 / Kinder 56 81– 1

0621 / 383 - 0

215

17

. Tab. 17.1 Fortsetzung Bundesland

PLZ

Ort

Krankenhaus

Betten Telefon

Hamburg

22149

Hamburg

Kinderkranken- 2 Kinhaus Wilhelm- der stift Liliencronstraße 130

0561 / 9285 –0

Niedersachsen

30173

Hannover

Kinderkranken- 2 Kinhaus auf der der Bult

0511 / 8115 –0

NordrheinWestfalen

44791

Bochum

Universitätskinderklinik St. Josef Hospital Bochum

3 Kinder

0234 / 509 – 2630

NordrheinWestfalen

47055

Duisburg

Klinikum Duisburg

3 Kinder

0203 / 733 – 0

NordrheinWestfalen

59063

Hamm

Klinik für 2 KinKinder- und der Jugendmedizin Ev. Krankenhaus Hamm Werler Straße 130

02381 / 5893060

NordrheinWestfalen

50735

Köln

Klinken der 4 KinStadt Köln der Kinderkrankenhaus Riehl Amsterdamer Straße 59

0211 / 8907 –0

216

Kapitel 17 · Verbrennungen und Verbrühungen

. Tab. 17.1 Fortsetzung Bundesland

PLZ

Ort

Krankenhaus

Betten Telefon

Rheinland – Pfalz

55131

Mainz

Universitätsmedizin der JohannesGutenbergUniversität Mainz Langenbeckstraße 1

2 Kinder

06131 / 17 – 1

Sachsen

01307

Dresden

2 KinUniversitätsder klinikum Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden Fetscherstraße 74

0351 / 458 - 0

Sachsen

04103

Leipzig

Universitätsklinikum Leipzig Zentrum für Frauen- und Kindermedizin Liebigstraße 20 A

2 Kinder

0341 / 97109

Sachsen- 06120 Anhalt

Halle (Saale)

Universitätsklinikum Halle (Saale) Ernst-GrubeStraße 40

4 Kinder

0345 / 557 – 0

217

17

. Tab. 17.1 Fortsetzung Bundesland

PLZ

Ort

Krankenhaus

Betten Telefon

Sachsen- 06110 Anhalt

Halle (Saale)

St. Barbara Krankenhaus Barbarastraße 2a – 5

2 Kinder

0345 / 213 - 30

SchleswigHolstein

23538

Lübeck

Universitätsklinikum SchleswigHolstein Campus Lübeck Ratzeburger Allee 160

2 Kinder

0451 / 500 – 0

Thüringen

99089

Erfurt

HELIOS – Klinikum Erfurt Nordhäuserstraße 74

2 Kinder

0361 / 781 6035

Quelle: www.Feuerwehr.Hamburg.de, Stand: 03.01.2011

218

Kapitel 18 · Neugeborenenversorgung

Neugeborenenversorgung

18.1

Kernpunkte

z Alarmierungsgrund Unerwartete Geburt zu Hause, in der Öffentlichkeit 4 Unerwartete Probleme des Neugeborenen nach geplanter Hausgeburt 4

z Häufigkeiten der notwendigen Maßnahmen 4 Fast immer nur Atemhilfe per Maske (~10%) erforderlich 4 1% der Neugeborenen benötigen eine »Reanimation« 4 Nur 0,2% benötigen Intubation 4 Unvorhergesehene Reanimationen sind noch seltener: 0,2%, davon 90% nur Maskenbeatmung erforderlich z Häufigste Probleme bei Ankunft des Notarztes o Atmet nicht/atmet zu wenig/Zyanose, Herzfrequenz < 100/min, +/- schlaff Maßnahmen:

1. Atemwege freimachen: Kopfposition in Neutralposition, Kinn anheben, Absaugen nur bei Verlegung der Atemwege durch Sekret/Blutkoagel oder Schleim (14F Katheter, Sog –100 mmHg) 2. Atemhilfe mit Maske, reifes Neugeborenes: Raumluft! 3. Bei Erfolglosigkeit, d. h. Bradykardie oder Asystolie: fast immer Folge von vorausgegangener primärer Hypoxie! o Therapie = Beatmung, ggf. O2, selten: Herzdruckmassage, Adrenalin! T. Nicolai, F. Hoffmann, Kindernotfall-ABC, DOI 10.1007/978-3-642-16857-4_18, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

219

18.2

18

Erstversorgung des Neugeborenen

1. Initiale Beurteilung

Nach der Geburt des Kindes müssen zur Beurteilung folgende Parameter erfasst werden: 4 Atmung o Spontanatmung? Atemfrequenz, seitengleiche Thoraxexkursionen? pathologische Atemgeräusche? Hautfarbe 4 Herzfrequenz o Tasten Nabelschnurpuls/Auskultation Herztöne, >100/min? besser: Pulsoxymeter mit Neugeborenen-Sensor an rechte Hand oBewertung 7 Tab. 18.1/ oder EKG-Ableitung 4

Zyanose <30 s nach Geburt normal, periphere Zyanose auch später normal 4 Muskeltonus o seitengleiche Spontanmotorik? Guter

Muskeltonus? 2. Uhrzeit aufschreiben 3. Wärmeerhalt 4 Frühgeborenes < 28. SSW: sofort in Plastikfolie/Pla-

4

stiksack einpacken (nicht abtrocknen!), darin bis zur stat. Aufnahme in Plastikfolie verbleiben Sonst: Abtrocknen (nicht Vernix entfernen!), nasse Tücher entfernen, in trockene Tücher einwickeln (Abtrocknen reicht als Stimulation!)

z Gesundes Neugeborenes = Kräftiges Schreien, suffiziente Atmung, guter Muskeltonus, Herzfrequenz>100/min: Erste Maßnahmen 4

Abtrocknen, in trockene (evtl. vorgewärmte) Tücher wickeln

220

Kapitel 18 · Neugeborenenversorgung

. Tab. 18.1 Akzeptable Sättigung am rechten Arm 2 min 60% 3 min 70% 4 min 80% 5 min 85% 10 min 90% Nach www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds2009-1510

4

4

Abnabeln frühestens nach 1–(2) Min, 2 Nabelklemmen 2–3 cm oberhalb des Abdomens, mit Schere dazwischen abscheiden, Stumpf mit 70% Alkohol desinfizieren, Stumpf unterhalb der Klemme mit Kompresse locker umschlingen Kind zur Mutter/in den Arm geben (oder: Kind nicht einwickeln, sondern auf den Bauch der Mutter legen, Kind und Mutter mit Decke zudecken, auf kontinuierliche Beurteilbarkeit des Neugeborenen achten)

o Transport in Klinik z Krankes Neugeborenes = Kein kräftiges Schreien, insuffiziente/keine Atmung, schlaffer Muskeltonus, Herzfrequenz<100/min: Erste Maßnahmen 4 4

Abtrocknen (=Stimulation), in trockene Tücher wickeln Abnabeln frühestens nach 1–(2) Min (aber keine Verzögerung evt. Reanimationsmaßnahmen!), 2 Nabelklemmen 2–3 cm oberhalb des Abdomens, mit Schere dazwischen abscheiden, Stumpf mit 70% Alkohol desin-

221

18

fizieren, Stumpf unterhalb der Klemme mit Kompresse locker umschlingen 4

Besonderheit: Bei Nabelschnurknoten Nabelschnur Richtung Kind ausstreichen, dann abnabeln (=Volumengabe)

18.3

Reanimation des Neugeborenen

Algorithmus Neugeborenen-Reanimation nach ERC 2010 (. Abb. 18.1).

18.3.1 4

4

Atemweg freimachen

Unterkiefervorschub (Esmarch, Kopf leicht überstrecken, Schnüffelstellung, d. h., deutlich überstreckt, aber nicht so extrem wie beim Erwachsenen), evtl. Schulter unterpolstern, Guedel-Tubus ggf. sinnvoll. Rachen absaugen bei erbsbreiartigem Fruchtwasser/ grünem Mekonium am Kind – Bei vitalem Kind nicht empfohlen – Nur bei schlaffem, bradykardem/apnoischem Kind sinnvoll

– Katheter 12-14F, Sog -100 mmHg, Yankauer, Rachen einstellen mit Spatel – Dann falls möglich auch Intubation und tracheales Absaugen – Sonst: Maskenbeatmung beginnen, Reanimationsmaßnahmen nicht verzögern!

222

Kapitel 18 · Neugeborenenversorgung

IN JEDER PHASE: BRAUCHE ICH HILFE?

Reanimation des Neugeborenen Trocknen Feuchte Tücher entfernen und in warme Tüchern wickeln Uhr starten und Zeit notieren

Beurteilung von Muskeltonus, Atmung und Herzfrequenz

Bei Schnappatmung oder fehlender Atmung Atemwege öffnen 5 initiale Beatmungen Sättigung-Monitoring erwägen

Geburt

30 s

60 s

Wiederbeurteilen Kein Anstieg der Herzfrequenz? Thoraxbewegungen überprüfen

Keine Thoraxbewegungen? Kopfposition überprüfen und ggf. repositionieren Zweihelfer-Esmarch-Handgriff oder Hilfsmittel zum Öffnen der Atemwege erwägen Wiederholung der initialen Beatmungen Sättigungs-Monitoring erwägen Anstieg der Herzfrequenz oder Spontanatmung?

Akzetable* präduktale SpO2 2 min : 60% 3 min : 70% 4 min : 80% 5 min : 85% 10 min : 90%

Kein Anstieg der Herzfrequenz? Thoraxbewegungen überprüfen

Wenn Thoraxbewegungen sichtbar, aber keine Herzfrequenz feststellbar oder < 60/min Herzdruckmassage beginnen 3 Thoraxkompressionen : 1 Beatmung Wiederbeurteilung der Herzfrequenz alle 30 s keine Herzfrequenz feststellbar oder < 60/min? Zugang und Medikamenten erwägen *www. pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2009-1510

. Abb. 18.1 Algorithmus Neugeborenen-Reanimation nach ERC 2010

223

18.3.2

18

Atemhilfen

z Maskenbeatmung beginnen – Reifes Kind: Raumluft – Frühgeborenes oder Reifgeborenes, das trotz Maskenbeatmung weiter bradykard, schlaff, zyanotisch bleibt (Sättigungsnormalwerte . Tab. 18.1 beachten!), möglichst mittels Mixer nach Bedarf dosierte Sauerstoffgabe 4

Maskengröße

– Reifgeborene Größe 1 – Frühgeborene Größe 0 – <500 g Größe 00 4

Initial 5 Atemzüge!

4

Inspirationsdruck (mind. 20 cmH2O) jeweils 2–3 s zum Blähen aufrechterhalten, danach Ti = 1 s, Frequenz 30/ min bis Spontanatmung einsetzt, dabei Thoraxexkursion prüfen! Bei Problemen/ausbleibendem Herzfrequenzanstieg auf >60/min o ggf. Rachen absaugen, Kiefer besser vorziehen, Kopfposition prüfen, 2-Personen-Technik, evt. Guedel-Tubus oerneut 5 Beatmungen mit verlängerter Inspirationszeit applizieren

4

4

Ein Anstieg der Herzfrequenz ist der beste Parameter für eine effektive Öffnung der Lungen!

224

Kapitel 18 · Neugeborenenversorgung

z Alternativen zur Maskenbeatmung (nur wenn diese Probleme bereitet) 4 Rachenbeatmung über transnasalen Tubus – Reifgeborenes: Tubus 3,0mm ID, 3–5 cm transnasal in den Rachen (Ende oberhalb der Uvula epipharyngeal, evtl. mittels Larynxspatel kontrollieren) – Frühgeborenes: < 2000 g Tubus 2,5 mm ID, 9,5 cm 2–3 cm transnasal (Ende oberhalb der Uvula epipharyngeal, evtl. mittels Larynxspatel kontrollieren) – Andere Nasenöffnung und Mund mit einer Hand verschließen, mit dieser auch Tubus fixieren – Probleme: – Tubus zu tief (Ösophagus) – Rachen nicht freigemacht – Kein Aspirationsschutz – Vorteil: Einfach 4 Larynxmaske (statt Maske oder Intubation; bei Erfahrenen genauso gut wie Maske); besonders hilfreich bei Beatmungsproblemen mit Maske und Rachentubus bei Fehlbildungen, z. B. Gaumenspalte, kleiner Unterkiefer (Pierre Robin), etc. – Größe: 1 – Max. Füllvolumen ist auf dem Schaft angegeben – Technik: Mund weit öffnen, absaugen, Zunge entweder mit dem Zeigefinger oder einem Intubationsspatel nach unten wegdrücken, LMA orthograd einschieben, (Alternative: 180 Grad gedreht wie beim Erwachsenen) blocken – Häufigster Fehler: LMA nicht tief genug vorgeschoben

18

225

18.3.3

Intubation

Falls Übung vorhanden und die o. g. Verfahren nicht zu einer ausreichenden Thoraxexkursion führen. z Technisches 4

Larynxspatelgröße

Frühgeborene 0 Neugeborene-1LJ 1 Üblicherweise gerade Spatel, aber nicht zwingend Größe: lieber zu groß als zu klein 4

Tubusgröße

Reifgeborene Tubus 3,0 mm ID, (2000 g 10 cm, 2500 g 10,5 cm, 3000 g 11 cm, 4000 g 11,5 cm ab Nasensteg) transnasal; oral: 6 cm + kgKG in cm Frühgeborenes ≤ 1750 Tubus 2,5 mm ID, 9,5 cm (1500 g 9,0 cm, 1000 g 8,0 cm, 500 g 7,0 cm ab Nasensteg) transnasal z Sedierung zur Intubation Bei schlaffem Kind unmittelbar postnatal (= typische Situation, bei der eine Intubation überhaupt erforderlich werden könnte): meist keine Sedierung/Analgesie erforderlich! 4

Sonst: Zugang legen, dann evtl. – Propofol 0,5–1 mg/kg oder – Thiopental 3 mg/kg oder – Midazolam 0,1 mg/kg Medikament

Dosierung

3 kg

4 kg

5 kg

Propofol 10% (=10 mg/ml)

0,5–1 mg/ kg i.v.

0,150,3 ml

0,2-0,4 ml

0,250,5 ml

226

Kapitel 18 · Neugeborenenversorgung

Medikament

Dosierung

3 kg

4 kg

5 kg

Thiopental (=25 mg/ml)

3 mg/kg i.v.

0,4 ml

0,5 ml

0,6 ml

Midazolam (=1 mg/ml)

0,1 mg/ kg i.v.

0,3 ml

0,4 ml

0,5 ml

z Durchführung der Intubation !

CAVE Notfallintubation bei Problemen beim Neugeborenen auch für den Ungeübten: orotracheal (evtl. mit Führungsdraht)!

4

Andere Anatomie: Larynx steht viel höher, evtl. durch mit dem Spatel zusammengeschobenen Zungengrund verdeckt o Larynxspatelspitze am Gaumendach entlang maximal nach dorsal und kaudal soweit möglich in die Tiefe schieben, dann im Rückzug Aryhöcker

4 4

4

4 4 4

vorfallen lassen, dann Stimmlippen exponieren Ggf. Larynxdruck von außen (Kleinfinger linke Hand, oder Hilfsperson – sehr nützlich!) Bei nasotrachealer Intubation ggf. bei Fehlversuch Tubus hinter Uvula zurückziehen o Rachenbeatmung o neuer Versuch Tubusposition: meist schwarze Markierung am Tubusende: diese sollte gerade zwischen den Stimmlippen verschwinden Tubus bei Widerstand nicht mit Gewalt vorschieben o lieber kleineren Tubus nehmen Tubus fixieren, etCO2 anbringen (ggf. Einmalkapnometer PediCap ab 1 kg), SaO2 beobachten Auskultation in beiden Axillae und über Magen

227

4

18

Ggf. Magensonde zur Luftentlastung

Falls danach Beatmung nicht möglich: 4 4

!

Einseitiges Atemgeräusch: Tubus vorsichtig zurückziehen, DD: Pneumothorax etCO2 negativ, SaO2 tief, fallend o Larynx erneut einstellen, evtl. Extubation, Übergang auf Maskenbeatung oder alternative Verfahren (Larynxmaske, Rachenbeatmung) CAVE Häufigster Fehler: Fehlintubation nicht erkannt, Übergang auf erneute nichtinvasive Beatmung versäumt (in Studien 9–17% meist letale Fehlintubationen bei Kindern!)

Beatmungsbeutelgrößen: Erwachsenenbeutel immer

möglich, nur mit 2 Fingern komprimieren: Erfolg nach Thoraxexkursion beurteilen! Tidalvolumen: ca. 10 ml/kg, aber relativ unerheblich. Ziel: gute Thoraxexkursion. Pneugefahr gering, da erst ab ca. 30 cmH2O, jedoch Ösophagussphinkteröffnung ab 18 cm H2O Beatmungseinstellung auf Transport, falls erforderlich: 4 4 4 4 4 4

PIP 20 cmH20 PEEP 4 cm H20 Frequenz 60/min O2 soviel als nötig Alles reduzieren, sobald möglich! Ziel: 85% ≤ SaO2 ≤ 95% o (Frühgeborene < 1500 g: obere Grenze: ≤ 93%)

228

Kapitel 18 · Neugeborenenversorgung

18.3.4

Herzdruckmassage

4 4 4 4

4 4 4 4

Sehr selten erforderlich, da meist respiratorische Ursachen eines Kreislaufstillstandes/der Asphyxie Vor Herzdruckmassage muss eine effektive Belüftung der Lungen sichergestellt sein Herzdruckmassage, wenn trotz guter Beatmung Herzfrequenz <60/min Kompressionsort: unterhalb einer gedachten Verbindungslinie zwischen den Mamillen (unteres Sternumdrittel) Kompressionstiefe: Eindrücktiefe 1/3 des Thoraxdurchmessers Kompressionsfrequenz: 120 Aktionen/min Kompressions : Beatmung 3:1, d. h. Zielkompressionsfrequenz 90/min, Beatmungsfrequenz 30/min Alle 30 Sekunden Pulsfrequenz überprüfen (>60/min o Stopp der Herzdruckmassage, Beatmung weiterführen)

18.3.5

Medikamente

Suprarenin = Epinephrin = Adrenalin 4

4

4

Extrem selten erforderlich, nur wenn trotz guter Beatmung und Herzdruckmassage Herzfrequenz <60/min persistierend, dann 10–30 mcg/kg i.v., i.o. Gabe über Endotrachealtubus nicht mehr empfohlen, wenn einizige Option o dann höhere Dosierung: 50100 μg/kg Suprarenin 1 mg ad 10 ml NaCl 0,9 verdünnen o 0,1 ml/kg (= 0,01 mg/kg) o in 1 ml-Spritzen umfüllen

229

18

Medikament

Dosierung

3 kg

4 kg

5 kg

Suprarenin

0,01– 0,03 mg/ kg i.v.

0,3–0,9 ml

0,4–0,8 ml

0,5–1,0 ml

18.3.6

Volumengabe

Sehr selten erforderlich (Plazentalösung, Nabelschnurknoten), nur wenn trotz guter Beatmung/Reanimation Schockzeichen wie verlängerte kapilläre Füllungszeit, Blässe, schwache Pulse trotz Reanimation: 4 10 ml/kg (z. B. NaCl 0,9% oder Ringerlactat-Lsg) i. v., i. o. 4 Blutdruckziel (präklinisch schwer zuverlässig zu messen) MAD >30 mmHg o Rekap-Zeit <3 Sek.

18.3.7 4

4

Glukose

Z. n. Asphyxie, längerer Transport o möglichst Glukoseinfusion 10%, 3 ml/kg/Std (peripherer Zugang genügt, ggf. auch i.o.) Sonst: Glukose messen (Fersenblut):  – >40 mg/dl, Kind rosig, keine Asphyxie o Zufuhr nicht zwingend notwendig – 30–40 mg/dl o oral Glukose 10% anbieten (mit Spritze in Mund träufeln) – <30 mg% oder diabetische Mutter, oder bei längeren Transportzeiten o Glukoseinfusion 10%, 3 ml/kg/ Std wegen Hypoglykämiegefahr! (peripherer Zugang genügt, bei Hypoglykämie oder diabetischer Mutter ggf. auch i. o.)

230

4

Kapitel 18 · Neugeborenenversorgung

Deswegen aber Reanimation/Beatmung nicht unterbrechen, Transport nicht verzögern

18.3.8 4 4 4 4 4 4 4

!

Zugang zum Gefäßsystem

Nur für Adrenalin- und Volumengabe erforderlich, oder bei Indikation zur Analgosedierung, d. h. sehr selten Nabelgefäße präklinisch für den typischen Notarzt nicht praktikabel, peripherer Venenzugang oft schwierig Intraossäre Nadel (7 Kap. 4) Cook-Kanüle 18 G, Länge 3,5 cm EZ-IO rote Nadel (15 mm) 1–3 cm distal der Tuberositas tibiae senkrecht zur Knochenoberfläche Nachspülen mit 3–5 ml NaCl 0,9% nach jeder Medikamentengabe CAVE Nach Asphyxie, Reanimation: Bei neurologischer Depression in Zentrum/Klinik verlegen, in der eine Neugeborenen-Intensivstation mit Möglichkeit zur therapeutischen Hypothermiebehandlung vorhanden ist, Entscheidung dann dort.

231

18.4

Besondere Probleme, Tipps, Fehlermöglichkeiten

18.4.1

Beatmung trotz Intubation nicht möglich

18

Mögliche Ursachen 4 Fehlintubation! (Häufig! Diagnose: etCO , direktes 2 Einstellen der Stimmlippen mit dem Spatel, Lagekontrolle) 4 4 4

4

4

4

Pressen bei ungenügender Sedierung, Krampfanfall (Therapie: Dormicum/Sedierung) Verlegung durch Sekret im Tubus/Trachea: o Absaugen, mit NaCl 0,9% anspülen! Pneumothorax (großer (Hemi-)Thorax, leises Beatmungsgeräusch, hoher Beatmungsdruck, Blutdruckabfall, Schock) o bei ernstlichem Verdacht, passendem Mechanismus: Probepunktion mit Straußkanüle Via falsa (Hautemphysem, Pneumothorax, Pneumoperitoneum): Tubus zurückziehen, neue Intubation oder Versuch mit Maskenbeatmung Trachealstenose (Therapie: hohe Beatmungsdrücke akzeptieren, manuelle Thoraxkompression in der Exspiration, Ausschlussdiagnose) Tracheotomie extrem selten erforderlich, 7 Kap. 8

18.4.2 4

Sonderfälle

Bei prolongierter Reanimation evtl. 1ml/kg Natriumbicarbonat langsam i.v., umstritten, Wirkungsnachweis fehlt

232

4

4

4 4

4 4

Kapitel 18 · Neugeborenenversorgung

Mekoniumaspiration: grün-zähes Mekonium, kein

intrapartales Absaugen, bei vitalem Kind kein tracheales Absaugen, bei avitalem Kind tracheales Absaugen, erst dann beatmen, ggf. Intubation erwägen Zwerchfellhernie (eingefallenes Abdomen, Atemgeräusch nur einseitig, meist rechts nachweisbar: meist über Ultraschall pränatal bereits diagnostiziert, daher praktisch nicht im Rettungsdienst). Klinisch nicht einfach zu diagnostizieren. Möglichst keine Maskenbeatmung, sondern sofort intubieren. CAVE: Pneugefahr Ösophagusatresie: spielt präklinisch keine Rolle Zyanotisches Vitium: meist bereits pränatal per Ultraschall diagnostiziert, daher praktisch nicht im Rettungsdienst. Typisch: Zyanose trotz guter Atmung/Beatmung ohne Reaktion auf O2-Gabe Opiatintoxikation o Apnoe, symptomatische Therapie präklinisch = Beatmung Angeborene Herzrhythmusstörung (= Bradykardie durch AV-Block) o im Extremfall Reanimation, Versuch mit Adrenalin; nicht therapieren, wenn Kind rosig ist und schreit!

19

233

Ausstattungsempfehlung Notfall-Koffer »Kinder« . Tab. 19.1 Ausstattungsempfehlung Notfall-Koffer »Kinder« Artikel

Stückzahl

Größe

Absaugkatheter

Je 2

CH 6 / 8 / 10

Absauger starr

1

Inhalationsmaske – Vernebler – Kinder

1

Atemwegsmanagement

Intubation – Führungsstäbe

Je 1

Laryngoskop-Griff Kaltlicht schmal

1

Intubation – Spatel

Je 1

Beatmungsbeutel mit Reservoir Kinder

1

Beatmungsmaske

Je 1

00 / 01 / 02 Ringmaske

Beatmungsmaske

Je 1

Größe 3-4 / 4-5 geformt

Magensonde

Je 1-2

CH 6 / 8 / 10 / 12

Magillzange

Je 1

Klein / mittel

Endotrachealtuben

Je 2

2.0/2.5/3.0/3.5/4.0

T. Nicolai, F. Hoffmann, Kindernotfall-ABC, DOI 10.1007/978-3-642-16857-4_19, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

2.0 / 3.0 mm

00 / 1 (Miller) 1 / 2 (Mac)

234

Kapitel 19 · Ausstattungsempfehlung Notfall-Koffer »Kinder«

. Tab. 19.1 Fortsetzung Artikel

Stückzahl

Größe

Endotrachealtuben

Je 1

4.5/5.0/5.5/6.0

Guedel-Tuben

Je 1

Gr. 00 / 0 / 1 / 2 / 3

Larynxmasken

Je 1

1 / 1,5 / 2 / 2,5

Thoraxdrainagen

Je 1

Ch 10, Ch 14,

Kreislaufmanagement Dreiwegehahn

3

Infusionsbesteck

1

Kurze Infusionsleitung

2

50 ml-Perfusorspritze

1

Venenverweilkanüle

Je 3

22G, 24G, 26G

Intraossäre Nadeln

2

Cook:16G, 18G EZ-IO 2 x 15mm

Einmalkanülen Einmalspritzen Pflaster (braun, schmal und breit) Verbrauchsmaterialien Mucosal Atomization Device (MAD)

2

Applikatoren Rektalmedikation

5

Blutdruckmanschette Kinder

Je 1

Blutzuckermessgerät

1

Blutzucker – Sensoren

10

Fieberthermometer Schutzhüllen

10

19

235

. Tab. 19.1 Fortsetzung Artikel

Stückzahl

Fieberthermometer digital

1

Nabel – Einwegklemme

2

LP12 – Kinderaufsteckelektroden

1 Paar

Pinzette anatomisch

1

Pulsoxymeter + 2 Einmalsensoren

1

Rasierer – Einweg

1

Schiene – Immoflex

1

Skalpell – Einweg

1

Spatel – Einweg

3

Spritzen – Einweg

5/7/5/3/1

Stethoskop – Doppel

1

Stiffneck select Kinder

2

Taschenlampe

1

Größe

1/2/5/10/20ml

Kinderspezifische Medikamente Rectodelt 100 mg

2

Diazepam-Rektiolen

Je 1

5 mg / 10 mg

Paracetamol-Supp

Je 5

75 mg / 125 mg / 250 mg / 500 mg

Cefotaxim 2 g

1

Suprarenin 25 ml-Ampulle

1

Tavor expidet 1 mg

2

Salbutamol-Fertiginhalat 1,25 mg/2,5 ml

5

236

Kapitel 20 · Notfallmedikamente

Notfallmedikamente

Anmerkung: Es wurde sich in diesem Kapitel bewusst auf

die in der präklinischen Notfallmedizin gängigen Medikamente beschränkt, der Angabe der Wirkstoffe mit Konzentration folgt eine für die jeweilige Indikation empfohlene Dosierung, ggf. ist eine Verdünnung der jeweiligen Substanz angegeben, in der tabellarischen Form werden dann nur noch die für das jeweilige Gewicht notwendige Dosierung in ml angegeben (ggf. auf- oder abgerundete). Alle Angaben sind ohne Anspruch auf Vollständigkeit und unverbindlich und besagen nichts über eine Zulassung der Arzneistoffe für bestimmte Anwendungen und Altersstufen.

20.1 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Übersicht

Adenosin Adrenalin o Suprarenin Amiodaron Atracurium Atropin Calcium 10% Cimetidin Clemastin Clonazepam Dexamethason

T. Nicolai, F. Hoffmann, Kindernotfall-ABC, DOI 10.1007/978-3-642-16857-4_20, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

S. 240 S. 256 S. 241 S. 241 S. 242 S. 242 S. 242 S. 242 S. 243 S. 243

237

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Diazepam Dimenhydrinat Dimetidenmaleat Dobutamin Etomidat Epinephrin o Suprarenin Fentanyl Flumazenil Glucagon Glukose 10%, 20%, 50% Haloperidol Ibuprofen S-Ketamin Kohle, medizinische Levetirazetam Lorazepam Magnesium Methyprednisolon Midazolam Mivacurium Morphin Naloxon Natriumbikarbonat Noradrenalin Paracetamol Phenobarbital Phenytoin Piritramid Prednison/Prednisolon Propofol Rocuronium Salbutamol Simeticon

20 S.243 S. 244 S. 244 S. 244 S. 244 S. 256 S. 245 S. 245 S. 246 S. 246 S. 247 S. 247 S. 247/ 248 S. 248 S. 248 S. 249 S. 249 S. 250 S.250 S. 251 S. 252 S. 252 S. 252 S. 252 S.253 S. 253 S. 253 S. 254 S.254 S. 254 S.254 S. 255 S. 255

238

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Kapitel 20 · Notfallmedikamente

Succinylcholin o Suxamethoniumchlorid Suxamethniumchlorid   Suprarenin    Terbutalin Terlipressin Theophyllin Thiopental Urapidil Valproinsäure = Valproat Vasopressin

S. 256 S. 256 S. 256 S. 257 S. 257 S. 258 S. 258 S. 258 S. 258 S. 259

Alphabetische Liste der Handelsnamen der am häufigsten verwendeten Notfallmedikamente und ihre jeweiligen Wirkstoffnamen Handelsname

Wirkstoff

Adrekar

Adenosin

Adrenalin

Epinephrin

Anexate

Flumazenil

Ben-u-ron

Paracetamol

Bricanyl

Terbutalin

Bronchoparat

Theophyllin

Cordarex

Amiodaron

Decortin

Prednison

Dipidolor

Piritramid

Disoprivan

Propofol

Dobutrex

Dobutamin

Dormicum

Midazolam

Ebrantil

Urapidil

239

Alphabetische Liste der Handelsnamen der am häufigsten verwendeten Notfallmedikamente und ihre jeweiligen Wirkstoffnamen Handelsname

Wirkstoff

Ergenyl

Valproinsäure

Esmeron

Rocuronium

Euphylong

Theophyllin

Fenistil

Dimetidenmaleat

Haldol

Haloperidol

Hypnomidate

Etomidat

Keppra

Levetiracetam

Luminal

Phenobarbital

Lysthenon

Suxamethoniumchlorid

Mivacron

Mivacurium

Narcanti

Naloxon

Novalgin

Metamizol

Nurofen

Ibuprofen

Orfiril

Valproinsäure

Pantolax

Suxamethoniumchlorid

Phenydan

Phenytoin

Rivotril

Clonazepam

Sab simplex

Simeticon

Solosin

Theophyllin

Sultanol

Salbutamol

Suprarenin

Epinephrin

20

240

Kapitel 20 · Notfallmedikamente

Alphabetische Liste der Handelsnamen der am häufigsten verwendeten Notfallmedikamente und ihre jeweiligen Wirkstoffnamen Handelsname

Wirkstoff

Tavegil

Clemastin

Tavor

Lorazepam

Tracrium

Atracurium

Trapanal

Thiopental

Urbason

Methylprednisolon

Valium

Diazepam

Vomex

Dimenhydrinat

z Adenosin (6 mg/2 ml) 6mg=2 ml ad 6 ml NaCl 0,9% o Konzentration 1 mg/ml Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

SVT 1. Dosis

0,1 mg/ kg i.v.

0,5 ml

1,0 ml

2,0 ml

3,0 ml

SVT 2. Dosis

0,2 mg/ kg i.v.

1,0 ml

2,0 ml

4,0 ml

6,0 ml

SVT 3. Dosis

0,3 mg/ kg i.v.

1,5 ml

3,0 ml

6,0 ml

9,0 ml

Hinweis: unter laufendem EKG in herznahe Vene (am Besten V. cubitalis links) im raschen Bolus applizieren, sofort mit NaCl 0,9%-Bolus nachspülen, sehr kurze Halbwertszeit, Defibrillationsbreitschaft

20

241

z Adrenalin o Suprarenin z Amiodaron (150 mg/3ml) 150 mg=3 ml ad 15 ml Glukose 5% o Konzentration 10 mg/ml Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Persistierendes Kammerflimmern/pulslose ventrikuläre Tachykardie (nach 3. und 5. Defibrillation)

5 mg/ kg i.v. als Bolus

2,5 ml

5,0 ml

10,0 ml

15,0 ml

Rhythmusstörung

5 mg/kg i.v. über 20 min

2,5 ml

5,0 ml

10,0 ml

15,0 ml

Hinweis: Verdünnung nur mit Glukose 5%

z Atracurium (10 mg/ml) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Relaxierung

0,3 mg/kg i.v. als Bolus

0,15 ml

0,3 ml

0,6 ml

0,9 ml

Hinweis: nicht-depolarisierend, Wirkungseintritt nach ca. 2 min, Wirkungsdauer ca. 30 min.

242

Kapitel 20 · Notfallmedikamente

z Atropin (0,5 mg/ml) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Bradykardie

0,02 mg/kg i.v.

0,2 ml

0,4 ml

0,8 ml

1,2 ml

Hinweis: mind. 0,1 mg absolut, da ansonsten Gefahr der paradoxen Bradykardie, bei Organophosphat-Vergiftung 0,05 mg/kg i.v., dann 0,020,05 mg/kg/Dosis alle 15–60 min bis Atropineffekt sichtbar

z Calcium 10% (~100 mg/ml, 0,23 mmol/ml) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Hyperkaliämie

0,5 ml/kg i.v. über 10 min = 50 mg/ kg i.v.

2,5 ml

5,0 ml

10,0 ml

15,0  ml

z Cimetidin (200 mg/2 ml) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Allergische Reaktion/ Anaphylaxie

10 mg/kg i.v.

0,5 ml

1,0 ml

2,0 ml

3,0 ml

Hinweis: H2-Blocker

z Clemastin (2 mg/5 ml) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Allergische Reaktion/ Anaphylaxie

0,03 mg/kg i.v.

0,4 ml

0,8 ml

1,5 ml

2,3 ml

Hinweis: H1-Blocker

20

243

z Clonazepam (1 mg/ml) Trockensubstanz 1 mg + Lösungsmittel 1 ml Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Antiepleptikum

0,02 mg/kg i.v.

0,1 ml

0,2 ml

0,4 ml

0,6 ml

Hinweis: langsam injizieren

z Dexamethason (z. B. 40 mg/5ml) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Anaphylaxie, Asthma

0,5 mg/kg i.v.

0,3 ml

0,6 ml

1,2 ml

1,8 ml

z Diazepam (Rektiole 5 mg/10mg, Injektionslösung 10 mg/2ml) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Antiepileptikum i.v.

0,25 mg/kg i.v.

0,25 ml

0,5 ml

1,0 ml

1,5 ml

Rektiole 5 mg

½

1

–

–

Rektiole 10 mg

–

½

1

1

Hinweis: i.v.-Anwendung nur noch selten praktiziert (wg. kurzer antiepileptischer Wirkdauer), deutlich bessere Studienergebnisse für Midazolam oder Lorazepam

244

Kapitel 20 · Notfallmedikamente

z Dimenhydrinat (62 mg/ 10 ml, Supp. 40 mg, 70 mg, 150 mg) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Übelkeit/ Erbrechen

1 mg/kg i.v.

1,0 ml

2,0 ml

3,0 ml

5,0 ml

Supp. 40 mg

3-5 mg/kg rektal

–

1

Supp. 70 mg

3-5 mg/kg rektal

–

–

1

1

z Dimetindenmaleat (4 mg/4 ml) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Anaphylaxie

0,1 mg/kg i.v.

0,5 ml

1,0 ml

2,0 ml

3,0 ml

Hinweis: H1-Blocker

z Dobutamin (250 mg/50 ml) Dauertropfinfusion (DTI) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

CPR, Schock

10 μg/kg/ min i.v.

0,6 ml/h

1,2 ml/h

2,4 ml/h

3,6 ml/h

z Etomidat (20 mg/10 ml) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Narkoseeinleitung

0,3 mg/kg i.v.

0,75 ml

1,5 ml

3,0 ml

4,5 ml

Hinweis: ab 6 Monate zugelassen, schneller Wirkungseintritt (ca. 20 Sek.), kurze Wirkdauer (2–5 min.)

20

245

z Epinephrin o Suprarenin z Fentanyl (50 μg/ml) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Analgesie

1 μg/kg i.v.

0,1 ml

0,2 ml

0,4 ml

0,6 ml

Analgesie

1,5 μg/kg intranasal (über MAD)

0,15 ml

0,3 ml

0,6 ml

0,9 ml

Narkoseeinleitung

3 μg/kg i.v.

0,3 ml

0,6 ml

1,2 ml

1,8 ml

z Flumazenil (0,5 mg/5 ml, 1 mg/ 10 ml) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Antidot Benzodiazepine

0,01 mg/ kg i.v.

0,5 ml

1,0 ml

2,0 ml

3,0 ml

Langsam i.v. spritzen, ggf. repetitiv anwenden

246

Kapitel 20 · Notfallmedikamente

z Glucagon (1 mg/ml) Indikation

Dosierung

Betablocker- 0,03 mg/ kg i.v. Therapie, Katecholamintherapie ohne Ansprechen

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

0,15 ml

0,3 ml

0,6 ml

0,9 ml

0,5 ml 1,0 ml 2,0 ml 3,0 ml Betablocker- 0,1 mg/kg Intoxikation i.v. als Bolus, dann 3,5 ml/h 7,0 ml/h 14,0 ml/h 21,0 ml/h 0,07 mg/ kg/h* *0,07 mg/kg/h als Dauertropf: 1 mg=1 ml + 9 ml Aqua o Konzentration 0,1 mg/ml

z Glukose (10%, 20%, 50%) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Hypoglykämie

G 10% 5 ml/kg i.v.

25 ml

50 ml

100 ml

150 ml

G 20% 2,5 ml/kg

12,5 ml

25 ml

50 ml

75 ml

G 50% 1 ml/kg

5 ml

10 ml

20 ml

30 ml

Hinweis: G 50% bei peripherer Infusion schmerzhaft, deshalb verdünnen

z Haloperidol (5 mg/ml) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Psychose

0,05 mg/kg i.v.

–

–

0,2 ml

0,3 ml

20

247

z Ibuprofen (Supp. 60 mg, 125 mg, Saft 2%=100mg/5 ml, Saft 4%=200 mg/5ml) Indikation

Dosierung

5 kg

Analgesie/ Antipyrese

10 mg/kg p.o.

10 kg

20 kg

30 kg

–

–

Supp. 60 mg

1

Supp. 125 mg

–

1

–

–

Saft 2% 100 mg/5ml

2,5 ml

5,0 ml

10,0 ml

15,0 ml

Saft 4% 200 mg/5ml

–

2,5 ml

5,0 ml

7,5 ml

z S-Ketamin (5 mg/ml) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Analgesie

0,5 mg/ kg i.v.

0,5 ml

1,0 ml

2,0 ml

3,0 ml

Narkoseeinleitung

1-2 mg/ kg i.v.

1,02,0 ml

2,04,0 ml

4,08,0 ml

6,012,0 ml

Hinweis: Dosis ggf. wiederholen, CAVE: Hypersalivation mit Gefahr des reflektorischen Laryngospasmus (ggf. Kombination mit Atropin), großes Verwechslungsrisiko der Ampullen mit Gefahr der 5-fachen Überdosierung! Bonchodilatatorische Wirkung o Narkoseeinleitung bei Status asthmaticus, bei Ketamin doppelte Dosierung im Vergleich zu S-Ketamin, wegen Halluzintionen Kombination mit z. B. Midazolam empfohlen

248

Kapitel 20 · Notfallmedikamente

z S-Ketamin (25 mg/ml) Indikation

Dosierung (mg/kg)

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Analgesie intranasal

2,0 mg/kg intranasal

0,4 ml

0,8 ml

1,6 ml

2,4 ml

Analgesie rektal

5 mg/kg rektal

1,0 ml

2,0 ml

4,0 ml

6,0 ml

Analgesie intramuskulär

3 mg/kg intramuskulär

0,6 ml

1,2 ml

2,4 ml

3,6 ml

Hinweis: intranasal über Mucosal Atomization Device (MAD), rektal über Rektalapplikator oder kurze Infusionsleitung tief rektal (Spritzenkonus nicht ausreichend), wegen Halluzintionen Kombination mit z. B. Midazolam empfohlen

z Kohle, medizinische (50 g zur Herstellung von 400 ml Suspension) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Intoxikation

1 g/kg p.o.

5g

10 g

20 g

30 g

Hinweis: Nur nach Rücksprache mit Giftnotruf, CAVE: Aspirationsrisiko bei Bewusstseinstrübung, zumeist Sonde notwendig, Versuch mit Anmischen mit Kakao

z Levetiracetam (100 mg/ml) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Antiepileptikum

20 mg/kg i.v.

1,0 ml

2,0 ml

4,0 ml

6,0 ml

Hinweis: Empfohlene Dosis je nach Alter in 20–100 ml Volumen verdünnen und über 10 min i.v. injizieren

20

249

z Lorazepam (2 mg/ml, Tavor expidet 1 mg) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Antiepiletikum

0,1 mg/kg i.v.

0,3 ml

0,5 ml

1,0 ml

1,5 ml

0,1 mg/kg sublingual Tavor expidet® 1 mg

½

1

1

2

Hinweis: Tavor pro injectione: Lagerung Kühlschrank, bei Raumtemperatur 72 h haltbar

z Magnesium 10% (z.B. 1000 mg/10 ml) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Torsade de Pointes, Reservemittel Asthma

50 mg/kg i.v. über 15 min (solange HF > 100/min)

2,5 ml

5,0 ml

10,0 ml

15,0 ml

Hinweis: langsam i.v. spirtzen

250

Kapitel 20 · Notfallmedikamente

z Methylprednisolon (Trockensubstanz 250 mg/1000 mg) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Anaphylaxie/Asthma

2 mg/kg i.v.

10 mg

20 mg

40 mg

60 mg

z Midazolam (1 mg/ml) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Sedierung

0,05 mg/kg i.v.

0,25 ml

0,5 ml

1,0 ml

1,5 ml

Antiepileptikum

0,1 mg/kg i.v.

0,5 ml

1,0 ml

2,0 ml

3,0 ml

Narkoseeinleitung

0,2 mg/kg i.v.

1,0 ml

2,0 ml

4,0 ml

6,0 ml

Hinweis: hohes Verwechslungsrisiko von 5 mg/5 ml- und 15 mg/3 mlAmpullen!

z Midazolam (5 mg/ml) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Antiepileptikum

0,1 mg/ kg i.v.

0,1 ml

0,2 ml

0,4 ml

0,6 ml

Narkoseeinleitung

0,2 mg/ kg i.v.

0,2 ml

0,4 ml

0,8 ml

1,2 ml

Sedierung

0,3 mg/kg intranasal

0,3 ml

0,6 ml

1,2 ml

1,8 ml

Antiepilepticum

0,3 mg/kg intranasal

0,3 ml

0,6 ml

1,2 ml

1,8 ml

Antiepileptikum

0,5 mg/kg buccal

0,5 ml

1,0 ml

2,0 ml

3,0 ml

20

251

Indikation

Dosierung

Buccolam (5mg/ml)1

Antiepileptikum

0,5 mg/kg rektal

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

2,5 mg (gelb)

5,0 mg (blau)

7,5 mg (pink)

10 mg (rot/ orange)

0,5 ml

1,0 ml

2,0 ml

3,0 ml

Hinweis: Effekt nach 3-5 min, CAVE: repetitive Gaben o Apnoe intranasale Anwendung: Mucosal Atomization Device (MAD), immer hohe Konzentration 5 mg/kg verwenden buccale Anwendung: Präparat über kurze Leitung in Wangentasche applizieren 1 ab 09/2011 kommerziell erhältliches Midazolam zur buccalen Anwendung (Buccolam® 2,5/5/7,5/10 mg, Fa. Viropharma) rektale Anwendung: über Rektalapplikator oder abgeschnittene kurze Leitung CAVE: Atemdepression, v.a. bei repetitiver Gabe, selten Blutdruckabfall

z Mivacurium (10 mg/ 5ml) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Relaxierung

0,2 mg/kg i.v.

0,5 ml

1,0 ml

2,0 ml

3,0 ml

Hinweis: Nicht-depolarisierend, Wirkungseintritt nach ca. 2 min, Wirkungsdauer 15–20 min.

z Morphin (10 mg/ml) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Analgesie

0,1 mg/kg intranasal

0,05 ml

0,1 ml

0,2 ml

0,3 ml

252

Kapitel 20 · Notfallmedikamente

z Morphin (10 mg/ml) 1 ml ad 10 ml NaCl 0,9% aufziehen o Konzentration 1 mg/ml Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Analgesie

0,1 mg/kg i.v.

0,5 ml

1,0 ml

2,0 ml

3,0 ml

Hinweis: CAVE: es gibt auch 20 mg/ml-Ampullen o großes Verwechslungsrisiko mit lebensbedrohlicher Überdosierung

z Naloxon (0,4 mg/ml) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

OpioidAntidot

0,01 mg/kg i.v.

0,1 ml

0,25 ml

0,5 ml

0,75 ml

Hinweis: max. ED 2 mg, kurze Halbwertszeit o ggf. repetitive Gabe, da Rückkehr der Intoxikationssymptome, immer intensivmedizinische Überwachung, danach ggf. DTI 0,01 mg/kg/h

z Natriumbikarbonat 8,4% (1 mmol/ml) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Prolongierte CPR

1 mmol/kg i.v.

5 ml

10 ml

20 ml

30 ml

Hinweis: Verdünnung 1:1 mit Aqua

z Noradrenalin (1 mg/ml) = Norephinephrin Dauertropfinfusion (DTI): 1 mg ad 50 ml NaCl 0,9% Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Schock

0,1 μg/kg/ min i.v.

1,7 ml/h

3,3 ml/h

6,7 ml/h

10,0 ml/h

20

253

z Paracetamol (10 mg/ml, Supp. 75 mg, 125 mg, 250 mg, 500 mg) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Analgesie, Antipyrese

15 mg/kg p.o./rektal

75 mg

125 mg

250 mg

250 mg

10 mg/kg i.v. über 15 min.

5,0 ml

10,0 ml

20,0 ml

30,0 ml

Hinweis: CAVE: Leberversagen bei Überschreiten der Grenzdosis (~100 mg/kg/Tag)

z Phenobarbital (200 mg/ml) 1 ml ad 9 ml NaCl 0,9% verdünnt o Konzentration 20 mg/ml Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Antiepileptikum

10 mg/kg langsam i.v.

2,5 ml

5,0 ml

10,0 ml

15,0 ml

z Phenytoin (250 mg/ 5ml) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Antiepileptikum

10 mg/kg i.v. über 10 min.

1,0 ml

2,0 ml

4,0 ml

6,0 ml

CAVE: Gabe nur über sicheren i.v.-Zugang, nur unter EKG-Kontrolle, Stopp, wenn HF um 10/min sinkt, NW: Bradykardie, Hypotension

254

Kapitel 20 · Notfallmedikamente

z Piritramid (15 mg/ 2ml) 15 mg = 2ml ad 15 ml NaCl 0,9% o Konzentration 1 mg/ml Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Analgesie

0,1 mg/kg i.v.

0,5 ml

1,0 ml

2,0 ml

3,0 ml

z Prednison/Prednisolon (Rectodelt 100 mg, Klismacort 100 mg, Infectocortikrupp 100 mg) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Anaphylaxie/Asthma

2 mg/kg i.v.

10 mg

20 mg

40 mg

60 mg

Pseudokrupp

rektal

100 mg

100 mg

100 mg

–

z Propofol 1% (10 mg/ml) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Sedierung

1 mg/kg i.v.

0,5 ml

1,0 ml

2,0 ml

3,0 ml

Narkoseeinleitung

3 mg/kg i.v.

1,5 ml

3,0 ml

6,0 ml

9,0 ml

Hinweis: NW: ausgeprägte Blutdrucksenkung, Atemdepression

20

255

z Rocuronium (50 mg/ 5ml) 50 mg=5 ml ad 10 ml NaCl 0,9% o Konzentration 5 mg/ml Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Relaxierung

0,6 mg/kg i.v. (<1. LJ: 0,3 mg/ kg i.v.)

0,3 ml

0,6 ml

1,2 ml

1,8 ml

Hinweis: Nicht-depolarisierend, Wirkungseintritt nach ca. 1 min, Wirkungsdauer ca. 30–50 min

z Salbutamol (Inhalationslösung 0,5%, Fertiginhalat 1,25 mg) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Asthma/ Bronchitis

Inhalationslösung 0,5% 8 gtt. (= 2 mg)

8 gtt. ad. 2 ml NaCl 0,9%

8 gtt. ad. 2 ml NaCl 0,9%

8 gtt. ad. 2 ml NaCl 0,9%

8 gtt. ad. 2 ml NaCl 0,9%

Fertiginhalat 2,5 ml= 1,25 mg

1 Amp.

1–2 Amp.

1–2 Amp.

1–2 Amp.

z Simeticon (69,2 mg/ml) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Entschäumer

1 ml/kg p.o.

5 ml

10 ml

20 ml

30 ml

256

Kapitel 20 · Notfallmedikamente

z Succinylcholin 1% = Suxamethoniumchlorid (10mg/ml) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Relaxierung

1 mg/kg i.v.

0,5 ml

1,0 ml

2,0 ml

3,0 ml

Hinweis: depolarisierend, Wirkungseintritt nach 30–60 Sek., Wirkdauer ca. 5 min, möglichst keine Nachinjektionen, Gefahr: Hyperkaliämie durch Kaliumverschiebung nach extrazellulär, Asystolie, maligne Hyperthermie, Steigerung des Bradyarrythmierisikos bei Hypoxie und Hyperkapnie, nicht anwenden bei Muskelerkrankungen

z Suprarenin (1:1000 = 1 mg/ml) = Epinephrin = Adrenalin 1 mg=1ml ad 10 ml NaCl 0,9% = 1:10.000 o Konzentration 0,1 mg/ml Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

CPR

0,01 mg/kg i.v.

0,5 ml

1,0 ml

2,0 ml

3,0 ml

Anaphylaxie/Schock

0,001 mg/kg i.v.

0,05 ml

0,1 ml

0,2 ml

0,3 ml

pur = 1:1000 o Konzentration 1 mg/ml Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Anaphylaxie

0,01 mg/kg i.m.

0,05 ml

0,1 ml

0,2 ml

0,3 ml

Krupp (Inhalation) pur

–-

3 ml

4 ml

5 ml

5 ml

20

257

InfectoKrupp Inhal (4 mg/ml, 1 Dosierhub = 0,14 ml = 0,56 mg Epinephrin) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Krupp (Inhalation)

5 – 14 Hübe (= 2,8–7,8 mg)

5 Hübe

7 Hübe

10 Hübe

14 Hübe

Dauertropfinfusion (DTI): 1 mg ad 50 ml NaCl 0,9% Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

CPR, Schock

0,1 μg/kg/ min i.v.

1,7 ml/h

3,3 ml/h

6,7 ml/h

10,0 ml/h

z Terbutalin (0,5 mg/ml) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Asthmaanfall

0,005 mg/kg s.c.

0,05 ml

0,1 ml

0,2 ml

0,3 ml

Hinweis: nur zur subkutanen Gabe zugelassen, nach Verdünnung auf 10–20 ml kann die selbe Dosis auch sehr langsam i. v. appliziert werden, CAVE: bei schneller i. v.-Gabe Gefahr des Kammerflimmerns, bei i. v.-Gabe von β2-Agonisten häufiger Nebenwirkungen als bei Inhalation

z Terlipressin (1 mg/5 ml) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Reanimation

0,02 mg/kg

0,5 ml

1,0 ml

2,0 ml

3,0 ml

258

Kapitel 20 · Notfallmedikamente

z Theophyllin (200 mg/10 ml) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Asthmaanfall

6 mg/kg i.v. über 20 min.

1,5 ml

3,0 ml

6,0 ml

9,0 ml

Hinweis: langsame Infusion über 20 min., rasche Injektion kann tachykarde Rhythmusstörungen oder Krampfanfälle auslösen, bei Vortherapie halbe Dosis (geringe therapeutische Breite)

z Thiopental (25 mg/ml) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Narkoseeinleitung

5 mg/kg i.v.

1,0 ml

2,0 ml

4,0 ml

6,0 ml

Hinweis: schneller Wirkungseintritt nach 10–30 Sek., Vorsicht: Blutdruckabfall + kardiovaskuläre Depression, Dosisreduktion bei manifestem Schock/ Hypovolämie

z Urapidil (25 mg/5 ml) Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Antihypertensivum

1 mg/kg langsam i,v,

1,0 ml

2,0 ml

4,0 ml

6,0 ml

Hinweis: sehr, sehr langsame Injektion, nach 1/3 der Dosis Blutdruckkontrolle, dann ggf. nächstes 1/3 applizieren

z Valproinsäure = Valproat (100 mg/ml) Trockensubstanz + 4ml Lösungsmittel Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Antiepileptikum

20 mg/kg i.v.

1,0 ml

2,0 ml

4,0 ml

6,0 ml

20

259

z Vasopressin 20 IE = 1 ml ad 10 ml NaCl 0,9 o Konzentration 2 IE/ml Indikation

Dosierung

5 kg

10 kg

20 kg

30 kg

Reanimation

0,4 IE/kg i.v. als Bolus

1,0 ml

2,0 ml

4,0 ml

6,0 ml

260

Kapitel 21 · Normalwerte und Scores

Normalwerte und Scores

. Tab. 21.1 Normalwerte Blutdruck und Herzfrequenz Alter

Syst. RR (mmHg)

Diast. RR (mmHg)

Herzfrequenz

Neugeborenes

50 – 70

30 – 45

120 – 150/min

6 Monate

70 – 90

50 – 70

100 – 150/min

1 – 3 Jahre

80 – 113

46 – 79

90 – 140/min

4 – 6 Jahre

80 – 115

47 – 79

75 – 130/min

7 – 10 Jahre

83 – 122

52 – 83

70 – 120/min

11 – 13 Jahre

95 – 136

58 – 88

60 – 100/min

14 – 16 Jahre

100 – 127

55 – 77

60 – 90/min

T. Nicolai, F. Hoffmann, Kindernotfall-ABC, DOI 10.1007/978-3-642-16857-4_21, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

261

Spontanes Augenöffnen, interagiert adäquat, spricht verständlich, verfolgt Gegenstände

21 A

Verbaler Stimulus, laut ansprechen oder berühren Motorische, verbale oder sonstige Reaktion auf verbalen Stimulus

V

Schmerzreiz setzen, z.B. Zwicken Motorische, verbale oder sonstige Reaktion auf Schmerzreiz

P

Keine Reaktion

Keine motorische, verbale oder sonstige Reaktion

. Abb. 21.1 AVPU-Score zur neurologischen Erstbeurteilung

U

262

Kapitel 21 · Normalwerte und Scores

. Tab. 21.2 Glasgow Coma Scale (GCS) für Kinder Augen öffnen

Augenöffnung spontan auf Ansprache auf Schmerzreiz gar nicht

4 3 2 1

Motorik

gezieltes Greifen auf Aufforderung, befolgt Befehle gezielte Abwehr auf Schmerzreiz ungezielte Beugung auf Schmerzreiz, Massenbewegung Beugesynergismen auf Schmerzreize (Decortikation) Strecksynergismen auf Schmerzreize (Dezerebration) keine motorische Reaktion auf Schmerzreize

6 5 4 3 2 1

verbale Antwort

Nonverbale Kinder (~<2 J.)

Verbale Kinder/ Jugendliche

fixiert, verfolgt, erkennt, lacht, interagiert adäquat

spricht verständlich, ist orientiert

5

fixiert, verfolgt inkonstant, erkennt nicht sicher, bei Schreien tröstbar

verwirrt, desorientiert, spricht unzusammenhängend

4

einzelne Laute, untröstbar bei Schreien

antwortet inadäquat, Wortsalat

3

motorisch unruhig, Stöhnen, irritabel

unverständliche Laute

2

keine verbalen Äußerungen

keine verbalen Äußerungen

1

Gesamtpunktzahl

15

Abdominaltrauma – Betablocker

263

A–B

Stichwortverzeichnis A Abdominaltrauma 200 Abnabeln 220 Adenosin 240 Air-Traq 105 Aktivität – pulslose elektrische 35 Algorithmus bei Bewusstlosigkeit 168 Algorithmus bei Polytrauma 193, 194, 195 Algorithmus NeugeborenenReanimation 222 Algorithmus zum Atemwegsmanagement beim Kind > 1 LJ 82 Algorithmus zum Atemwegsmanagement beim Säugling < 1 LJ 81 Amiodaron 241 Analgesie 209 Analgosedierung 8, 26 – intravenös 11 – rektal 10 Analgosedierung MIT i. v.-Zugang 11 Analgosedierung OHNE i. v.-Zugang 9 Analogsedierung – intramuskulär 10 – intranasal 9 Anaphylaxie 127, 145

Anexate 188 Anfall – epileptischer 152 – hypoxämischer 134 – hysterischer 176 – psychogener 166 Anticholinum 187 Antidepressiva – trizyklische 183 Antidot 187 Aspirationsereignis 60 Aspirin 183 Asthma-Anfall 55 Asystolie 35 Ateminsuffizienz 163 Atemwegsmanagement 79 Atemwegsprobleme 79 Atracurium 241 Atropin 187, 242 Ausstattungsempfehlung Notfall-Koffer Kinder 233

B Babylog 2000 108 Backblows 64 Basisreanimation 32 Beatmung 32, 79 Beatmungseinstellung 107, 227 Beatmungsgerät 107 Beatmungs-Maskengrößen 86 Beckentrauma 200 Benzodiazepin 182 Betablocker 185

T. Nicolai, F. Hoffmann, Kindernotfall-ABC, DOI 10.1007/978-3-642-16857-4, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

264

Stichwortverzeichnis

Bewusstlosigkeit 167 – Algorithmus 168 Biperiden 188 Blausäuregas 188 Bone Injection Gun (BIG) 22 Bradykardie 126 – paradoxe 150 – therapeutisches Vorgehen 128 Breitkomplextachykardie 124 Bronchiolitis 74

C Calcium 242 Checkliste für Intubation 90 Checkliste Narkosevorbereitung 12 Cimetidin 242 Clemastin 242 Clonazepam 243 CO2 – endtidales 94 Cocain 184 Cook-Kanüle 22 – Fixierung 27 – Technik 26 CPR-Gesamt-Algorithmus 31 Cyanid 188 Cyanokit 188

D Dauertropfinfusion 257 Defibrillation 36, 124 Defibrillator – automatischer (AED) 37 Dehydratation 136, 143 Dexamethason 243

Diazepam 243 Digoxin 185 Dimenhydrinat 244 Dimetindenmaleat 244 Dobutamin 244 DOPES 38 Doppel-C-Griff 88 Dyspnoe 146, 148

E Ecstasy 184 Elektrounfall 132 Eltern 6 Epiglottitis 68 Ertrinkung 41 Ertrinkungsunfall 41 Esmarch 79 Etomidat 244 Expositionsprophylaxe 142 Extremitätenfraktur 198 EZ-IO 28 EZ-IO Knochenbohrmaschine 23

F Fallot-Tetralogie 134 Fentanyl 245 Fieberkrampf 152 Flumazenil 245 Fremdkörperaspiration 60, 90

G Gamma-Hydroxybuttersäure 182 Gastroenteritis 143 GI-Blutung 136 Giemen 55, 148

Bewusstlosigkeit – Lorfan

Giftentfernung 179 Giftnotrufzentralen 180 Glasgow Coma Scale für Kinder 262 Glucagon 246 Glukose 246 Guedel-Tubus 88

H Haloperidol 247 Hausgeburt 218 Herzdruckmassage 33, 228 Herzoperation 133 Herzrhythmusstörung 133 Hirndruck 172 Hirnstammeinklemmung 172 Hitzschlag 43 Hochspannungsunfall 132 Husten – bellender 51 Hydrozephalus 171 Hyperventilationstetanie 176 Hypoglykämie 153, 162, 167, 172 Hypothermie 40, 42 Hypothermiebehandlung 40, 230 Hypovolämie 136, 173

I Ibuprofen 247 InfectoKrupp Inhal 257 Infusionsschmerz 29 Infusionstherapie 208 Ingestion 189 Inhalationstherapie 82 Insektenstich 90, 151

265

C–L

Intoxikation 127, 167, 173 Intubation 79, 90, 165, 225 – Checkliste 90

K Kalziumantagonist 186 Kammerflimmern 124 Kanülendislokation 76 Kanülenobstruktion 76 Kanülenzwischenfall 105 Kapnographie 38 Kardioversion 123, 125 Ketoazidose 136, 143, 173 Kindesmisshandlung 204 Kohle 248 Koma 164 – diabetisches 173 Krampfanfall 153, 172 – Stufentherapie 154 Kreislaufschock 167 Krupp 51, 93 – Therapie 53 – viraler 51

L Laryngotracheitis – stenosierende 51 Larynxmaske 12, 37, 99 Larynxtubus 105 Levetirazetam 248 Lokalanästhesie 26 Lokalanästhetikum 187, 188 Lorazepam 249 Lorfan 188

266

Stichwortverzeichnis

M Magnesium 249 Maskenbeatmung 85 Medikamentenapplikation – intranasal 9 Medumat Standard 110 Medumat Transport 112 Meningitis 167, 173 – bakterielle 152 Meningokokkensepsis 141, 173 Methämoglobinämie 187 Methylprednisolon 250 Midazolam 250 Mivacurium 251 Morphin 252 Mucosal Atomization Device (MAD) 9

N Naloxon 252 Narcan 188 Narkose 11 Narkoseablauf 13 Narkoseeinleitung beim kreislaufinstabilen Patienten/Status asthmaticus/SHT 14 Narkoseeinleitung beim kreislaufstabilen Patienten 15 Narkosevorbereitung – Checkliste 12 Natriumbikarbonat 252 Neugeborenenversorgung 218 Neugeborenes – ReanimationsAlgorithmus 221 Niederspannungsunfall 132 Noradrenalin 252

Normalwerte 260 Notfall – kardialer 118 – traumatologischer 190 Notfallmedikamente 236 Notfall-Tracheotomie 67, 102

O Opiate 182 Opiatintoxikation 188 Organophosphat-Intoxikation 187 Oxylog 3000 114

P Pacing 129 Paediatric advanced life support 35 Paediatric basic life support 32 Paracetamol 253 Petechien 141 Pfeifen 55 Pflanzen 186 Phenobarbital 253 Phenytoin 253 Piritramid 254 Pneumonie 75 Polytrauma 191 – Algorithmus 193, 194, 195 Postreanimationsbehandlung 40 Präoxygenierung 93 Prednison 254 Propofol 254 Pseudokrupp 51 Puderaspiration 68 Punktionsort 18

Magnesium – Trachealpunktion

Punktionsstellen für den intraossären Zugang 25 Punktionstracheotomie 67

Q Quincke-Ödem 151

R Rachenbeatmung 96, 97, 224 Rapid sequence intubation 13 Reaktion – allergische 145 Reanimation 30, 41 – Medikamente 228 – Neugeborenes 221 Reanimationsmaßnahmen – erweiterte 35 Relaxierung 16 Rhythmusanalyse 35 Rhythmusstörung 118, 167, 173 – therapeutisches Vorgehen 119 Rocuronium 255

S Salbutamol 255 Sauerstoffgabe 80 Schädel/Hirn-Trauma 173 Schädel-Hirn-Trauma (SHT) 196 Schaden – thermischer 43 Schmalkomplextachykardie 122 Schnüffelstellung 79 Schock 136, 148 – kardiogener 137 – septischer 137

267

M–T

Schockzeichen 146 SchwerbrandverletztenZentren 213 Simeticon 255 Sinustachykardie 122 S-Ketamin 247 Spannungspneumothorax 137 – Entlastungspunktion 201 Spatelgröße 92 Status asthmaticus 55 Status epilepticus 160 Stimulation – externe 129 Stoffwechselerkrankung 174 Stridor – biphasischer 61 – exspiratorischer 55 – inspiratorischer 148 Stromunfall 132 Succinylcholin 256 Synkope 130

T Tachykardie 120 – pulslose ventrikuläre 36 – supraventrikuläre 122 – ventrikuläre 124 Terbutalin 257 Terlipressin 257 Theophyllin 258 Thiopental 258 Thoraxdrainage 202 Thoraxtrauma 199 Toluidinblau 187 Trachealobstruktion 62 Trachealpunktion 100

268

Stichwortverzeichnis

Tracheitis – bakterielle 72 Tracheostoma 105 – Atemnot 76 Trauma 136, 167 Tubusfixierung 96 Tubusgröße – geblockt 97 – ungeblockt 92

U Überhitzung 43 Unterkühlung 44 Urapidil 258 Urtikaria 146

V Vagus-Manöver 122 Valproinsäure 258 Vasopressin 259 Venenverweilkanüle 19 Verätzung 189 Verbrennung 136, 205 Verbrühung 205 Vergiftung 177

W Wirbelsäulenverletzung 200 Wundversorgung 211

Z Zigaretten 181 Zugang – intraossärer 22 – i.o. 12 – peripher-venöser 18

Zugangsweg – venöser 18 Zustand – postiktischer 162, 172 Zweipersonen-Maskenbeatmung 88