ISO-C 3D

Christian Krettek (Hrsg.) Dirk Aschemann (Hrsg.) Lagerungstechniken im Operationsbereich

Christian Krettek (Hrsg.) Dirk Aschemann (Hrsg.)

Lagerungstechniken im Operationsbereich Thorax- und Herzchirurgie – Gefäßchirurgie – Viszeral- und Transplantationschirurgie – Urologie – Wirbelsäulen- und Extremitätenchirurgie – Arthroskopie – Kinderchirurgie – Navigation/ISO-C 3D

123

Prof. Dr. med. Christian Krettek, FRACS Direktor der Unfallchirurgischen Klinik, Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover

Dirk Aschemann Maquet GmbH & Co.KG, Produktmanager Mobile OP-Tische Kehler Straße 31 76437 Rastatt

ISBN 3-540-65948-X

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Gedruckt auf säurefreiem Papier

2111/BF – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort Für den Erfolg eines operativen Eingriffs sind neben einer sorgfältigen Indikationsstellung, der Wahl des richtigen Operationszeitpunktes und der technisch sauberen Operationstechnik auch eine korrekte präoperative Vorbereitung und Lagerung des Patienten mitbestimmend. Gerade dieser Bereich wird aber – besonders von jungen Chirurgen – häufig vernachlässigt, da operationstechnische Details allzusehr im Mittelpunkt des Interesses stehen und der Beitrag einer optimalen Lagerung für einen möglichst perfekten und zeitsparenden Ablauf des Eingriffs unterschätzt wird. Wie leicht kann eine Operation unverhältnismäßig kompliziert werden, wenn der Chirurg bei der Vorbereitung »Kleinigkeiten« vergaß! Wer dies einmal selbst erlebt hat, wird ermessen können, wie wichtig die exakte präoperative Planung und Vorbereitung einer Operation ist. Daher freuen wir uns, dass wir mit Hilfe ausgewiesener und kompetenter Co-Autoren ein Werk über sichere und für die Operation hilfreiche Lagerungstechniken für die verschiedenen operativen Disziplinen verfassen konnten. Die rasante Entwicklung in der Medizin lässt sich an keinem anderen Bereich der Chirurgie so gut ablesen wie an der Entwicklung der Unfallchirurgie: ▬ eine enorme Ausweitung des Operationsspektrums durch neue schonendere Osteosynthesetechniken und neue Implantate ▬ die Einführung der Navigation und neuer bildgebender Verfahren wie der Iso-C 3D-Darstellung ▬ die Einführung neuer OP-Lagerungstisch-Systeme mit verbesserten Fluoroskopie-Eigenschaften ▬ neue Verfahren der Wundinfektionsbehandlung (Vakuum-Versiegelung, neue Antiseptika). Die vielen neuen Verfahren in der operativen Chirurgie – auch in den anderen Fachdisziplinen – machen eine Bestandsaufnahme über ein effektives Vorgehen bei der Operationsvorbereitung notwendig. Neue Techniken erfordern eine zunehmend intensivere Auseinandersetzung mit fremder Materie: vollkommen neu entwickelte Instrumente und Geräte, z.B. in der minimal invasiven Chirurgie, oder gedeckte Operationsverfahren mit indirekten Visualisierungstechniken. Spezialinstrumente werden nur noch für einen gezielten Gebrauch benutzt, eine chir-

urgische Nadel hat heute ihre eigene Anatomie. Zudem bestehen verschärfte Sicherheitsbedingungen, ein erhöhtes Anspruchsdenken seitens der Patienten, und es drohen rechtliche Konsequenzen, wenn aus dem Bereich »nihil nocere« etwas schief geht … Daher haben wir den Versuch unternommen, eine Darstellung des eigenen Vorgehens, wie es sich an der Medizinischen Hochschule Hannover über lange Jahre bewährt hat, vorzulegen. Das soll nicht bedeuten, dass es nicht auch andere, sinnvolle und für die jeweilige Situation ggf. besser geeignete Vorgehensweisen gibt, die das hier dargestellte Vorgehen wunderbar ergänzen. Wichtig erschien uns, sichere und praktikable Lagerungstechniken zu beschreiben, die die jeweilige Operation erleichtern können. An dieser Stelle möchten wir uns für die jahrelange intensive und vertrauensvolle Zusammenarbeit mit Frau Schröder, Frau Conrad, Herrn Dr. Kraemer und Herrn Bischoff vom Springer Verlag bedanken. Ein weiterer Dank gilt Frau Dr. Alexandra von Reiswitz für das externe CopyEditing. Allen Kollegen der Lagerungs- und OP-Teams aus den verschiedenen Abteilungen, der MHH-Fotoabteilung, den Models Martina Prüser und Ute Gerber und der Maquet GmbH & Co.KG ein herzliches Dankeschön. Ein besonderer Dank gilt Herrn Dr. Lutz Mahlke und Herrn Dr. Axel Gänsslen für die Anregungen und die Korrekturen in den letzten Monaten und natürlich auch unseren Familien, die uns Tag für Tag wichtigen Rückhalt geben. Rastatt/Hannover, im Oktober 2004 Dirk Aschemann Prof. Dr. Christian Krettek

Ein besonders großer Dank gilt meinen Eltern und für viele persönliche Entbehrungen meiner Ehefrau Cornelia und unseren Zwillingen Lisa und Nils. Hildesheim, im Oktober 2004 Dirk Aschemann

VII

Inhaltsverzeichnis I

1 1.1 1.2 1.3 1.4

2 2.1 2.2 2.3 2.3.1 2.3.2 2.4

Allgemeiner Teil

Psychologische Führung von Kindern . . . R. Sümpelmann Besonderheiten im Kindesalter . . . . . Psychologische und medikamentöse Vorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . Transport zum Operationsbereich . . . Umlagerung und Transport in den Narkosevorbereitungsraum . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

4.1.2.1

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4

4.1.2.2

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5 5

4.1.2.3

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21

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23

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24

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25 28 28 29

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33

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36 36 37 37 38

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38 39 39 40 41

5

Hochfrequenzchirurgie . . . . . . . . . . . . .

43

5.1 5.1.1 5.1.2

V. Hausmann Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wirkprinzipien/Definition . . . . . . . . . . . . . Schneiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

44 44 45

4.1.2.4 . . . . . . . . . .

5 6

Hygienische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . .

7

W. Kasperczyk Perioperative Hygiene in der Unfallchirurgie Richtlinien zur Formulierung von Hygienemaßnahmen . . . . . . . . . . . . Konkrete Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . Kleidung in der Operationsabteilung . . . . . Händereinigung und -desinfektion . . . . . . Präoperative Patientenvorbereitung . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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8

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8 8 9 9 10 11

4.1.2.5 4.1.2.6 4.1.2.7 4.1.2.8 4.1.2.9 4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.1.6

3 3.1 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.3 3.4 3.5

4

4.1 4.1.1 4.1.2

Rechtliche Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . B. Debong Rechtliche Grundlagen . . . . . . . . . . . Interdisziplinäre Zusammenarbeit bei der Lagerung der Patienten . . . . . . Präoperative Phase . . . . . . . . . . . . . . Lagerung zur Operation . . . . . . . . . . . Lagerung auf dem Operationstisch . . . . Lageveränderungen . . . . . . . . . . . . . Die postoperative Phase . . . . . . . . . . . Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Pflegekräften bei der Patientenlagerung . Beweislast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dokumentation der Lagerung . . . . . . .

13

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14

4.1.7

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14 14 15 15 15 15

4.1.8

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15 16 16

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Anwendung von Röntgenstrahlung im Operationsbereich . . . . . . . . . . . . . . Grundlagen und Röntgenverordnung, Strahlungserzeugung und Strahlenschutz H. Kreienfeld, H. Klimpel, V. Böttcher Strahlenschutz im Operationsbereich . . . Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gesetzliche Grundlagen zur Anwendung von Röntgenstrahlung in der Medizin . . .

19

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19

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20 20

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21

Röntgenverordnung, Atomgesetz, Euratom-Richtlinien, ICRP-Empfehlungen Anwendung von Röntgenstrahlung am Menschen . . . . . . . . . . . . . . . . . Strahlenschutzverantwortlicher, Strahlenschutzbeauftragte . . . . . . . . . Pflichten beim Betrieb einer Röntgeneinrichtung . . . . . . . . . . Beruflich strahlenexponierte Personen, Personendosimetrie . . . . . . . . . . . . . Helfende Personen . . . . . . . . . . . . . . Unterweisung (Belehrung) . . . . . . . . . Aufzeichnungen . . . . . . . . . . . . . . . . Qualitätssicherung gemäß Röntgenverordnung . . . . . . . . . . . . . Erzeugung von Röntgenstrahlen . . . . . Das Bildempfängersystem chirurgischer Bildverstärkergeräte . . . . . . . . . . . . . Die wichtigsten Komponenten chirurgischer Bildverstärkergeräte . . . . Technische Mindestanforderungen für Untersuchungen mit chirurgischen Bildverstärkereinrichtungen . . . . . . . . Anwendungsbezogener Strahlenschutz im Operationsbereich . . . . . . . . . . . . Richtige Positionierung des Bildempfängersystems . . . . . . . . . Richtige Anwendung der Automatischen Dosisleistungsregelung (ADR) . . . . . . . Chirurgische Bildverstärkersysteme . . . . Sachverständigenprüfung . . . . . . . . . Röntgenstrahlung . . . . . . . . . . . . . . . Strahlenschutz . . . . . . . . . . . . . . . . . Aufbau und Technik eines chirurgischen Bildverstärkers . . . . . . . . . . . . . . . . . Anwendung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einsatz des chirurgischen Bildverstärkers Tipps und Tricks für die tägliche Routine . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.1.9 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.2.6 4.2.7

. . . .

VIII

Inhaltsverzeichnis

5.1.3 5.1.4 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.3 5.3.1 5.3.2 5.3.3

6

6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.3.1 6.2.4 6.2.4.1 6.2.4.2 6.2.5

7 7.1 7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.1.3.1 7.1.3.2 7.1.4 7.1.5 7.1.6 7.2 7.2.1 7.2.1.1 7.2.1.2 7.2.2

Koagulieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einflüsse auf den chirurgischen Effekt . . . . Neutralelektrode . . . . . . . . . . . . . . . . . Aufgabe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sicherheitssysteme . . . . . . . . . . . . . . . . Die Neutralelektrode – Welche, wo, wie? . . . Verbrennungen unter der Neutralelektrode? Regeln für die sichere Anwendung . . . . . . Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anwendung der Hochfrequenzchirurgie in der minimal-invasiven Chirurgie . . . . . . Weitere Hinweise . . . . . . . . . . . . . . . . . Glossar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

46 47 48 48 48 49 49 50 50

. . . .

51 52 53 57

Neue Technologien . . . . . . . . . . . . . . . .

59

D. Kendoff, L. Mahlke, T. Hüfner, C. Krettek, C. Priscoglio Navigation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gerätschaften, Aufbau und Modalitäten . Iso-C-3D Allgemein . . . . . . . . . . . . . . Iso-C-3D-Navigation . . . . . . . . . . . . . AWIGS/VIWAS – neue Systeme für bildgestütztes Operieren . . . . . . . . Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Übersicht der Systemkomponenten . . . AWIGS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anwendung und Nutzen des Systems . . VIWAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIWAS in Kombination mit einer Angiographieanlage . . . . . . . . . . . . . VIWAS in Kombination mit einer Sliding Gantry . . . . . . . . . . . Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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60 60 61 64

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64 64 64 64 66 69

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70

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70 70 71

Technischer Geräteeinsatz . . . . . . . . . . .

73

H. Colberg, D. Aschemann, B. Kulik, C. Rösinger Operationstisch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Historische Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . Einteilungskriterien nach technischer Konstruktionsart . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationstischsystem . . . . . . . . . . . . . . Mobile Operationstische . . . . . . . . . . . . . Einteilungskriterien nach Anwendungszweck Einteilungskriterien nach chirurgischer Schule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herstellung, Herstellungskontrolle und Sicherheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lagerungszubehör und Hilfsmittel . . . . . . . Polster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Polster mit viskoelastischem Schaumkern . . . Gelpolster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationstischzubehör . . . . . . . . . . . . . .

74 74 74 80 80 81 84 84 85 85 85 86 87 88

7.2.3 7.2.4 7.2.5 7.2.6

Extensionstischzubehör Spezialaggregate . . . . Vakuummatten. . . . . . Patientenwärmesystem

. . . .

92 95 96 96

8

Standardlagerungen . . . . . . . . . . . . . . .

97

8.1 8.2 8.2.1

8.3 8.3.1 8.3.2 8.3.3 8.3.4 8.4 8.4.1 8.4.2 8.4.3 8.5 8.5.1 8.5.2 8.5.3 8.5.4 8.6 8.6.1 8.6.2 8.6.3 8.6.4 8.7 8.7.1 8.7.2 8.7.3 8.7.4 8.8

9 9.1 9.1.1 9.1.2 9.1.3 9.1.4 9.1.5 9.2 9.3

. . . .

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D. Aschemann, A. Gänsslen Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationstischvorbereitung . . . . . . . . . . . Universaloperationslagerfläche Alphamaquet 1150.30 mit Wasser- und Gelmatte für einen traumatologischen Eingriff . . . . . . Rückenlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kopf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schultern und Arme . . . . . . . . . . . . . . . . Rücken und Becken . . . . . . . . . . . . . . . . . Beine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Steinschnittlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kopf, Schultern und Arme . . . . . . . . . . . . . Rücken und Becken . . . . . . . . . . . . . . . . . Beine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beach-chair-Lagerung . . . . . . . . . . . . . . . Kopf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schultern und Arme . . . . . . . . . . . . . . . . Rücken und Becken . . . . . . . . . . . . . . . . . Beine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bauchlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kopf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thorax und Becken . . . . . . . . . . . . . . . . . Beine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seitenlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kopf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schulter und Arme . . . . . . . . . . . . . . . . . Thorax und Becken . . . . . . . . . . . . . . . . . Beine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schlussbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . .

98 98

98 99 99 99 101 101 102 102 102 103 104 105 105 105 105 106 106 107 108 108 109 109 109 110 110 111

Funktionsablauf im OP . . . . . . . . . . . . . 113 D. Aschemann, A. Gänsslen, L. Mahlke Standardschritte im Elektivprogramm . Patientenempfang . . . . . . . . . . . . . Operationstischauswahl und Auflegen des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorbereitung des Patienten in dem Narkoseeinleitungsraum . . . . . Definitive Lagerung . . . . . . . . . . . . Bettvorbereitung und Maßnahmen zum Operationsende . . . . . . . . . . . . Vorbereitungen im Notfall (Zeitdruck) . Vorbereitungen bei offenen Frakturen .

. . . . 114 . . . . 114 . . . . 114 . . . . 114 . . . . 115 . . . . 116 . . . . 116 . . . . 117

IX Inhaltsverzeichnis

10 10.1 10.1.1 10.1.2 10.1.2.1 10.1.2.2 10.1.3 10.1.3.1 10.1.3.2 10.1.3.3 10.1.3.4 10.1.4 10.1.5 10.1.6 10.1.7 10.2 10.2.1 10.2.2

Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 M. Bund, F. Logemann, H. Müller-Vahl Der Lagerungsschaden aus der Sicht des Anästhesisten . . . . . . . . . . . . . . . Aufgabenverteilung zwischen Operateur und Anästhesist . . . . . . . . . . . . . . . . Auftreten von Lagerungsschäden . . . . . Häufigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Art der Schädigung . . . . . . . . . . . . . . Rückenlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Strumalagerung . . . . . . . . . . . . . . . . Extensionstisch . . . . . . . . . . . . . . . . Steinschnittlage . . . . . . . . . . . . . . . . Kopftieflage . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seitenlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bauchlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sitzende/halbsitzende Position . . . . . . Schlussbemerkung . . . . . . . . . . . . . . Patientenlagerung unter Reanimationsbedingungen . . . . . Erforderliche Maßnahmen . . . . . . . . . Lagerungsschäden nach Reanimationen

II

. . . 122 . . . . . . . . . . . . .

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122 122 122 123 125 127 127 127 127 128 128 129 130

10.3 10.3.1 10.3.2 10.3.3 10.3.4 10.3.4.1 10.3.4.2 10.3.5 10.3.5.1 10.3.5.2 10.3.5.3 10.3.6 10.3.6.1 10.3.7

Der Lagerungsschaden aus der Sicht des Neurologen . . . . . . . . . . . . . . . Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Häufigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnose und Differentialdiagnose . . . Therapie und Verlauf . . . . . . . . . . . . Spezielle Nervenschäden . . . . . . . . . Plexus brachialis . . . . . . . . . . . . . . . N. ulnaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N. peronaeus . . . . . . . . . . . . . . . . . Läsionen des Plexus lumbosacralis und seiner Äste in Steinschnittlagerung N. pudendus . . . . . . . . . . . . . . . . . Kompartment-Syndrom infolge Operationslagerung . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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132 132 132 132 133 133 133 133 133 134 134

. . . . 134 . . . . 135 . . . . 135 . . . . 135

. . . 130 . . . 130 . . . 131

Spezieller Teil

D. Aschemann, C. Krettek, A. Becker, A. Gänsslen, T. Hüfner, D. Kendoff, T. Kofidis, J. Leonhardt, L. Mahlke, G. Scheumann, U. Schmidt, B. Ure (Abbildungen und Bildbearbeitung: D. Aschemann, W. Mayrhofer, A. Lang, P. Lang, K. Adam; Models: M. Prüser, U. Gerber)

11

Thorax- und Herzchirurgie . . . . . . . . . . . 141

13

Viszeral- und Transplantationschirurgie . . 165

11.1 11.1.1 11.2 11.2.1 11.3 11.3.1 11.3.2 11.4 11.4.1 11.5 11.5.1 11.5.2

Mediane Thorakotomie (Sternotomie) Rückenlage . . . . . . . . . . . . . . . . . Bilaterale Thorakotomie . . . . . . . . . Rückenlage . . . . . . . . . . . . . . . . . Laterale Thorakotomie . . . . . . . . . . Seitenlage . . . . . . . . . . . . . . . . . Modifizierte Seitenlage . . . . . . . . . Anterolaterale Thorakotomie . . . . . . Rückenlage . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonstige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modifizierte Rückenlage . . . . . . . . . Rückenlage . . . . . . . . . . . . . . . . .

13.1 13.1.1 13.1.2 13.2 13.2.1

12

Gefäßchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

13.4.1 13.5 13.5.1

Hals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rückenlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rückenlage, neurochirurgische Kopfstütze . Offene Laparotomie . . . . . . . . . . . . . . . . Rückenlage (mediane und quere Laparotomie, Rippenbogenrandschnitt rechts oder links) . . Steinschnittlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laparoskopische Operationen . . . . . . . . . . Rückenlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Heidelberger Lagerung (Lagerung zum Kraske-Zugang) . . . . . . . . . Modifizierte Bauchlage . . . . . . . . . . . . . . Flankenlagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modifizierte Seitenlage . . . . . . . . . . . . . .

12.1 12.1.1 12.2 12.2.1 12.3 12.3.1

Hals . . . . . . . . . Rückenlage . . . . Obere Extremität Rückenlage . . . . Untere Extremität Rückenlage . . . .

14

Urologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

14.1

Lagerungstechniken in Abhängigkeit verschiedener operativer Indikationen . . . . . 182 Rückenlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Steinschnittlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

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142 142 144 144 146 146 148 150 150 152 152 154

158 158 160 160 162 162

13.2.2 13.3 13.3.1 13.4

14.1.1 14.1.2

166 166 168 170 170 172 174 174 176 176 178 178

X

Inhaltsverzeichnis

14.1.3 14.1.4 14.1.5

Flankenlagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Modifizierte Rückenlagerung . . . . . . . . . . . 188 Bauchlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

15

Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

15.1 15.1.1 15.1.2 15.1.3

15.2 15.2.1 15.2.2 15.2.3

Halswirbelsäule . . . . . . . . . . . . . Rückenlage/CFK-Kopfkalotte . . . . . Rückenlage/Schädelklemme . . . . . Rückenlage/Wirbelsäulenhaltegerät MAQUET T554.0000 . . . . . . . . . . . Bauchlage/CFK-Kopfkalotte . . . . . Bauchlage/Wirbelsäulenhaltegerät/ Schädelklemme . . . . . . . . . . . . . Brustwirbelsäule, Lendenwirbelsäule Bauchlage . . . . . . . . . . . . . . . . Seitenlage . . . . . . . . . . . . . . . . Rückenlage . . . . . . . . . . . . . . . .

16 16.1 16.1.1 16.1.2 16.1.3 16.2 16.2.1 16.2.2 16.2.3

15.1.4 15.1.5

. . . . . . 194 . . . . . . 194 . . . . . . 196

18.3 18.3.1 18.3.2 18.4 18.4.1 18.5 18.5.1 18.5.2 18.5.3

Knie . . . . . . Rückenlage . . Bauchlage . . Unterschenkel Rückenlage . . Fuß . . . . . . . Rückenlage . . Seitenlage . . Bauchlage . .

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254 254 256 258 258 260 260 262 264

. . . . . . 198 . . . . . . 200

19

Lagerungen auf dem Extensionstisch . . . 267

. . . . .

19.1 19.1.1 19.2 19.2.1 19.3 19.3.1

Extensionstisch proximaler Femur . Rückenlage . . . . . . . . . . . . . . . Extensionstisch Oberschenkel . . . Rückenlage . . . . . . . . . . . . . . . Extensionstisch Unterschenkel . . . Rückenlage . . . . . . . . . . . . . . .

Becken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

20

Arthroskopische Eingriffe . . . . . . . . . . . 275

Beckenring . Rückenlage . Seitenlage . Bauchlage . Azetabulum Rückenlage . Seitenlage . Bauchlage .

20.1 20.1.1 20.1.2 20.2 20.2.1 20.3 20.3.1 20.4 20.4.1

Schulter . . . . . . . . . . . . . . . Beach-chair-Lagerung . . . . . . Seitenlage . . . . . . . . . . . . . Hüfte . . . . . . . . . . . . . . . . . Rückenlage auf Extensionstisch Knie . . . . . . . . . . . . . . . . . Rückenlage . . . . . . . . . . . . . Fuß/Sprunggelenk . . . . . . . . Rückenlage . . . . . . . . . . . . .

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202 204 204 206 208

212 212 214 216 218 218 220 222

17

Obere Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

17.1 17.1.1 17.1.2 17.1.3 17.2 17.2.1 17.2.2 17.3 17.3.1 17.3.2 17.4 17.4.1

Schulter . . . . . . . . . Rückenlage . . . . . . . Beach-chair-Lagerung Bauchlage . . . . . . . . Oberarm . . . . . . . . Rückenlage . . . . . . . Bauchlage . . . . . . . Ellenbogen . . . . . . . Rückenlage . . . . . . . Bauchlage . . . . . . . Unterarm und Hand . Rückenlage . . . . . . .

18

Untere Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

18.1 18.1.1 18.1.2 18.2 18.2.1 18.2.2 18.2.3

Hüfte . . . . . . . . . . . . . Rückenlage . . . . . . . . . Seitenlage . . . . . . . . . Oberschenkel . . . . . . . Rückenlage . . . . . . . . . Modifizierte Rückenlage . Seitenlage . . . . . . . . .

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226 226 228 230 232 232 234 236 236 238 240 240

244 244 246 248 248 250 252

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268 268 270 270 272 272

276 276 278 280 280 282 282 284 284

21

Kinderchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

21.1 21.1.1 21.1.2 21.1.3 21.1.4

Diverse Lagerungen Rückenlage . . . . . . Bauchlage . . . . . . Seitenlage . . . . . . Steinschnittlage . . .

22

Besonderheiten der Iso-C-3D und Navigations-Anwendungen . . . . . . . 297

22.1

Iso-C-3D-Anwendungen ohne und mit Navigation . . . . . . . . . . . . . . . . Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Becken/Azetabulum . . . . . . . . . . . . . . . Ellenbogen/Handgelenk . . . . . . . . . . . . Hüfte/DHS/Schenkelhals-Verschraubungen . Tibiakopf und Unterschenkel . . . . . . . . . . OSG/Pilon/Talus . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kalkaneusfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . .

22.1.1 22.1.2 22.1.3 22.1.4 22.1.5 22.1.6 22.1.7

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288 288 290 292 294

298 298 302 304 306 308 310 312

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

XI

Mitarbeiterverzeichnis Aschemann, Dirk

Kendoff, Daniel, Dr. med.

Müller-Vahl, Hermann, Prof. Dr. med.

Maquet GmbH & Co.KG, Produktmanager Mobile OP-Tische Kehler Straße 31, 76437 Rastatt

Unfallchirurgische Klinik, Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover

Neurologische Klinik mit Klinischer Neurophysiologie, Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1,30625 Hannover

Urologische Klinik, Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover

Klimpel, Herbert, Dipl.-Ing.

Priscoglio, Claudio

TÜV Nord Röntgentechnik Am TÜV 1, 30519 Hannover

Maquet GmbH & Co.KG, Produktmanager AWIGS/VIWAS Kehler Straße 31, 76437 Rastatt

Bund, Michael, Priv.-Doz. Dr. med.

Kreienfeld, Helmut, Dipl.-Ing.

Chefarzt, Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie Albert-Schweitzer-Krankenhaus Sturmbäume 8–10, 37154 Northeim

TÜV Nord Röntgentechnik, Leiter Arbeitsgruppe Am TÜV 1, 30519 Hannover

Becker, Armin, Priv.-Doz. Dr. med.

Ziehm Imaging GmbH Isarstraße 40, 90451 Nürnberg

Colberg, Heinz

Kofidis, Theo, Dr. med.

Sternenstr. 16 76473 Iffezheim

Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie, Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover

Debong, Bernhard, Dr. jur., Rechtsanwalt, Kanzlei für Arztrecht, Killisfeldstraße 62A, 76227 Karlsruhe (Durlach)

Gänsslen, Axel, Dr. med. Unfallchirurgische Klinik, Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover

Hausmann, Volker, Dipl.-Ing. Elektrotechnik/Nachrichtentechnik, Produktmanager Electrosurgical, tyco Healthcare Deutschland GmbH Auf der Höhe 15, 53859 Niederkassel

Hüfner, Tobias, Priv.-Doz. Dr. med. Unfallchirurgische Klinik, Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover

Chefarzt, Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädische Chirurgie, Klinik St. Theresia Saarbrücken Rheinstrasse 2, 66113 Saarbrücken

Scheumann, Georg, Prof. Dr. med. Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie, Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover

Schmidt, Ulf, Prim. Doz. Dr. med. Abteilung für Unfallchirurgie, Krankenhaus der barmherzigen Schwestern Schlossberg 1, 4910 Ried/Innkreis, Österreich

Kulik, Bernhardt Maquet GmbH & Co.KG, Produktmanager OP-Tisch-Systeme Kehler Straße 31, 76437 Rastatt

Sümpelmann, Robert, Prof. Dr. med. Zentrum Anästhesiologie, Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover

Leonhardt, Johannes, Dr. med. Kinderchirurgische Klinik, Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover

Ure, Benno, Prof. Dr. med. Direktor der Kinderchirurgischen Klinik, Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover

Logemann, Frank, Dr. med. Zentrum Anästhesiologie, Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover

Mahlke, Lutz, Dr. med. Kasperczyk, Werner-J., Prof. Dr. med.

Maquet GmbH & Co.KG, Produktmanager Zubehör Kehler Straße 31, 76437 Rastatt

Krettek, Christian, Prof. Dr. med. FRACS, Direktor der Unfallchirurgischen Klinik, Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover

Böttcher, Volker, Dipl.-Ing.

Rösinger, Charly

Unfallchirurgische Klinik, Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover

Abbildungen und Bildbearbeitung Dirk Aschemann, Armand Lang, Philippe Lang, Katrin Adam, Walter Mayrhofer Fotostudio Mayrhofer Weingartener Straße 62, 75045 Walzbachtal/Jöhlingen

Models: Martina Prüser und Ute Gerber

Hinweis Im Folgenden werden verschiedene Lagerungstechniken beschrieben, wie sie in unserer Institution durchgeführt werden. Natürlich kann das Vorgehen von Klinik zu Klinik variieren. Ziel ist es selbstverständlich, eine Lagerung anzuwenden, die den Patienten optimal schützt und dem Chirurgen eine optimale Exposition bietet. Da jede Einrichtung ihre eigenen Qualitätsstandards (QS) zu Lagerungen entwickelt hat, ▬ verzichten wir in den Abschnitten »Vorbereitungen« auf Mengenangaben von Lagerungshilfsmitteln, wie Polsterkissen, Sicherungsgurte usw. ▬ sind die Lagerungen zum größten Teil mit einem Model und ohne Dekubitusprophylaxe wegen der sehr unterschiedlichen Lagerungshilfsmittel in den einzelnen Institutionen dargestellt. Weiterhin ▬ ist in den Abbildungen mit Model kein Röntgenschutz bei BV-Einsatz angewendet, auch diese Maßnahmen sind gemäß den QS durchzuführen!

▬ sind in den Kapiteln nicht alle denkbaren Risiken, sondern die spezifisch mit dieser Lagerung einhergehenden Risiken aufgeführt. Es ist natürlich trotzdem mit allgemeinen Schädigungen an Haut und Nerven durch falsche Lagerung zu rechnen. Wir haben uns bemüht, einen umfassenden Überblick über mögliche Lagerungsvarianten anzubieten. Allerdings erheben wir keinen Anspruch auf Vollständigkeit der Lagerungen, Indikationen und Risiken. Wichtig erscheint uns noch einmal zu betonen, dass Lagerung eine gemeinsame Aufgabe der Pflege und der Ärzte sowohl aus der chirurgischen als auch der anästhesiologischen Fachrichtung ist und auch im Team durchgeführt und überwacht wird. Prof. Dr. Christian Krettek Dr. Lutz Mahlke Dirk Aschemann

I Allgemeiner Teil

1 1 Psychologische Führung von Kindern R. Sümpelmann

1.1

Besonderheiten im Kindesalter – 4

1.2

Psychologische und medikamentöse Vorbereitung – 5

1.3

Transport zum Operationsbereich – 5

1.4

Umlagerung und Transport in den Narkosevorbereitungsraum – 5 Literatur – 6

4

1

Kapitel 1 · Psychologische Führung von Kindern

1.1

Besonderheiten im Kindesalter

»Ein Kind ist kein kleiner Erwachsener«, diese wichtige Regel gilt nicht nur für die physiologischen, sondern auch für die psychologischen Besonderheiten des Kindesalters. Die Reaktionen der kleinen Patienten auf Operation, Anästhesie und Krankenhausaufenthalt hängen vom Alter, der Persönlichkeitsstruktur, den Lebensumständen der Kinder, dem familiären Hintergrund, von früheren Operationserfahrungen und den Bedingungen im Krankenhaus ab. Das Hauptziel bei der perioperativen Betreuung von Kindern sollte deshalb für alle Beteiligten in der Vermeidung von traumatisierenden Erlebnissen in der perioperativen Phase liegen. Dabei ist speziell beim Umgang mit Kindern zu berücksichtigen, dass solche Traumen das Verhältnis zum Gesundheitssystem für lange Zeit ungünstig beeinflussen und spätere Behandlungen enorm erschweren können. Kinder sind von Natur aus flexibel und können sich auch mit schwierigen Situationen arrangieren. Wenn es gelingt, den Kindern die erfolgreiche Bewältigung der »Krise Operation« zu erleichtern, so kann dies der emotionalen Entwicklung von Kindern sogar förderlich sein. Das ist aber nur möglich, wenn alle Beteiligten die potentiellen Probleme von Kindern kennen und bereit sind, sich individuell auf diese einzustellen. Unangenehme Erlebnisse entstehen besonders häufig in der unmittelbaren prä- und postoperativen Phase, wenn die Kinder noch oder wieder wach sind. Das schwächste Glied in der Kette aller Beteiligten bestimmt das Gesamtergebnis am meisten.

gen gemacht und sorgen sich, dass es ihren Kinder genauso ergehen könnte. Besonders kleine Kinder können nicht verstehen, warum es die Eltern in einer kritischen Situation verlassen. Auch besonnenen Eltern fällt es oft schwer, ein trauriges und weinendes Kind in fremde Hände zu geben. Die Ängste der Eltern können sich auf die Kinder übertragen und deren Verhalten ungünstig beeinflussen. Umgebungsbedingungen. Nach drastischen Verände-

rungen in den letzten Jahrzehnten haben sich Kinderstationen sehr auf die Bedürfnisse auch jüngerer Kinder ausgerichtet. Die funktionale Atmosphäre des Operationsbereichs unterscheidet sich dagegen immer noch erheblich von den Vorstellungen, die Kinder von einer angenehmen Umgebung haben. Die vielen technischen Geräte, die durch Mundschutz und Haube verdeckten Gesichter des OP-Personals und das künstliche Licht können zusätzliche, auch irrationale Ängste auslösen (Gespenster, böse Menschen im OP, Angst vor Verstümmelungen, ⊡ Abb. 1.1). Spezifische Ängste von Kindern. Trennung von den Eltern und der gewohnten häuslichen Umgebung stellt besonders für die Kleinkinder (ein bis drei Jahre) das hauptsächliche Problem dar. Die größeren Kinder im Vorschulund Schulalter haben bereits konkretere Sorgen über Operation, Anästhesie und die zugrunde liegende Krank-

Einfluss des Alters. Säuglinge unter sechs Monaten reagie-

ren selten mit Abwehr auf eine Krankenhausumgebung. Auch eine Trennung von den Eltern wird kurzzeitig toleriert, wenn jemand als »Ersatzmutter« einspringt. Problematischer sind Kinder, die zwischen sechs Monaten und vier bis fünf Jahren alt sind. Diese Kinder sind einerseits alt genug, um bedrohliche Situationen und Trennung von ihren Eltern zu erkennen, andererseits aber zu jung, um rationale Erklärungen zu verstehen. Sie können auf eine Operation und einen Krankenhausaufenthalt mit Trennungsängsten, Schlafstörungen, Alpträumen, Essstörungen, Fremdeln oder Bettnässen reagieren. Kinder im Schulalter kommen besser mit der Trennung von den Eltern zurecht und können sich leichter in einer neuen Umgebung einfinden. Sie haben häufig Angst vor der Verletzung ihrer körperlichen Integrität oder irrationale Vorstellungen vom Ablauf einer Operation. Einfluss der Eltern. Die Eltern-Kind-Beziehung kann sehr vielfältig zwischen extremer Behütung und fast vollständiger Unabhängigkeit variieren. Häufig haben die Eltern wenig oder keine Erfahrungen im Umgang mit Operation und Krankenhausaufenthalt und fühlen sich unsicher und ängstlich. Andere Eltern haben selbst schlechte Erfahrun-

⊡ Abb. 1.1. Kindern fällt es oft schwer, sich an der Operationsschleuse von ihren Eltern zu trennen. Sie haben Angst vor der fremdartigen Umgebung im Operationsbereich und den durch Haube und Mundschutz verhüllten Gesichtern des OP-Personals

5 1.4 · Umlagerung und Transport in den Narkosevorbereitungsraum

Prämedikation zu verabreichen, z. B. Midazolam oral als geschmackskorrigierten Saft, rektal oder nasal. Schmerzhafte Injektionen sind nicht kindgerecht und sollten möglichst vermieden werden.

1.3

⊡ Abb. 1.2. Kinder fürchten besonders punktionsbedingte Schmerzen durch Spritzen oder Venenzugänge

heit. Viele Kinder stört es, dass sie sich ausziehen und fremde Kleider anziehen müssen. Besonders nach längeren Nüchternzeiten sind sie hungrig oder durstig. Fast alle Kinder fürchten punktionsbedingte Schmerzen, z. B. durch Blutabnahmen, Injektionen oder beim Legen von Venenzugängen (⊡ Abb. 1.2). Postoperativ werden sie durch Fremdmaterial, z. B. Wunddrainagen, Infusionsschläuche oder Blasenkatheter gestört.

1.2

Psychologische und medikamentöse Vorbereitung

Meistens werden die Kinder und die Eltern in einem Aufklärungsgespräch vom Chirurgen und Anästhesisten auf die Operation vorbereitet. Dieses Gespräch sollte möglichst zeitnah zum Operationstermin (Vortag) in ruhiger und entspannter Atmosphäre stattfinden. Form und Inhalt orientieren sich am Entwicklungsstand und den Vorerfahrungen der Kinder. Einige Kinderkliniken haben auch zusätzlich Videodemonstrationen oder Krankenhausführungen für die Familien vorbereitet. Der Ablauf sollte dann am nächsten Tag auch tatsächlich in möglichst ähnlicher Form stattfinden. Falsche Versprechungen, Missverständnisse durch Mangel an Information und Kommunikation und kurzfristige Operationsplanänderungen führen zu Vertrauensverlusten und können weitere Behandlungen enorm erschweren. Lange Warte- und Nüchternzeiten verstärken die Angst und verschlechtern die Kooperationsmöglichkeiten. Deshalb ist es geschickt, kleine Kinder bereits zu Beginn eines Operationsprogramms einzuplanen. Meistens ist es zusätzlich günstig, den Kindern eine Stunde präoperativ auf der Station eine

Transport zum Operationsbereich

Kinder sollten so in den Operationsbereich bestellt werden, dass keine unnötigen Wartezeiten entstehen. Sie werden dann am besten von einer Schwester in Begleitung der Eltern oder der Vertrauensperson zum Operationsbereich gebracht. Vielen Kindern gibt es zusätzliche Sicherheit, wenn sie einen Vertrauensgegenstand (Stofftier, Kuscheldecke) mitnehmen dürfen. Dieser Gegenstand sollte sorgfältig behandelt werden und darf auf keinen Fall verloren gehen. Ältere, kooperative, gut psychologisch und medikamentös vorbereitete Kinder verabschieden sich meistens problemlos von ihren Eltern und können in der Operationsschleuse umgelagert werden. Kindern im Vorschulalter fällt es oft viel schwerer, sich von ihren Eltern zu trennen. Dramatische Trennungsszenen sind für alle Beteiligten traumatisch und sollten unbedingt vermieden werden. Als Ausweg kann in einem ruhigen Vorraum von einem Anästhesisten zusätzlich Midazolam und Ketamin oder Methohexital rektal verabreicht werden, sodass das Kind im Beisein der Eltern einschläft. In seltenen Ausnahmefällen kann bei extrem unkooperativen Kindern auch Ketamin intramuskulär injiziert werden. Wenn das Kind bereits einen Venenzugang hat, wird es natürlich intravenös sediert. Viele Eltern fragen, ob sie auch während der Narkoseeinleitung bei ihrem Kind bleiben dürfen. Wenn es die räumliche und personelle Situation zulässt und es sich um eine Routinenarkoseeinleitung handelt, ist dagegen nichts einzuwenden. Die Eltern sollten dann aber von einer zusätzlichen Person über die Verhaltensmassregeln im Operationsbereich informiert und während ihres Aufenthalts im Operationsbereich betreut werden. Die meisten Familien sind zufrieden, wenn ihr Kind in ihrem Beisein vor der Operationsschleuse tief sediert wird.

1.4

Umlagerung und Transport in den Narkosevorbereitungsraum

Bei Säuglingen und Kleinkindern wird die Narkose häufig im Operationssaal eingeleitet. Sie können am einfachsten direkt auf den Arm genommen und dorthin gebracht werden. Fast alle Kinder reagieren positiv auf Körperkontakt und freundliche Ansprache. Es ist außerdem günstig, wenn der Mundschutz bei wachen Kindern abgenommen wird, damit sie die Gesichter einschätzen können. Kinder dürfen niemals ohne Betreuung auf einem Operationstisch liegen, weil sie sich blitzschnell und völlig unerwartet bewegen und auf den Boden fallen können. Kinder

1

6

1

Kapitel 1 · Psychologische Führung von Kindern

kühlen wegen ihrer im Verhältnis zum Körpervolumen großen Körperoberfläche schneller als Erwachsene aus und sollen deshalb immer gut zugedeckt sein. Größere Schulkinder und Jugendliche können wie Erwachsene direkt auf den Operationstisch gelagert und dann in den Narkosevorbereitungsraum gefahren werden.

Literatur 1.

2. 3.

4.

5.

Büttner W, Breitkopf L, Engert J, Bilz M (1989) Das Psychotrauma ambulanter und stationärer operativer Eingriffe bei Kleinkindern. Anaesthesist 38: 597–603 Breitkopf L (1990) Emotionale Reaktionen von Kindern auf den Krankenhausaufenthalt. Z Kinderchir 45: 3–8 Pinkerton P (1981) Preventing Psychotrauma in childhood anaesthesia. In: Rees GJ, Gray TC (eds) Paediatric Anaesthesia. Butterworth, London Steward DJ (1994) Preoperative evaluation and preparation for surgery. In: Gregory GA (ed) Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone, New York Sümpelmann R, Wellendorf E, Krohn S, Strauß J (1994) Perioperatives Angsterleben von Kindern. Anästh Intensivbeh 35: 311

2 2 Hygienische Aspekte W. Kasperczyk

2.1

Perioperative Hygiene in der Unfallchirurgie – 8

2.2

Richtlinien zur Formulierung von Hygienemaßnahmen – 8

2.3

Konkrete Maßnahmen – 8

2.3.1 Kleidung in der Operationsabteilung – 9 2.3.2 Händereinigung und -desinfektion – 9

2.4

Präoperative Patientenvorbereitung – 10 Literatur – 11

8

Kapitel 2 · Hygienische Aspekte

2.1

2

Perioperative Hygiene in der Unfallchirurgie

Die Wundinfektion ist die häufigste nosokomiale Infektion in der Chirurgie. In der Literatur werden eine Vielzahl infektionsauslösender und -fördernder Faktoren beschrieben. Ausgangspunkte der Infektion können Patienten, Personal, Geräte und Instrumente, Materialien, Oberflächen und die Luft sein. »Die zehn wichtigsten Punkte der Infektionsprophylaxe sind die zehn Finger eines jeden an der Operation Beteiligten«. Diese etwas plakative Aussage macht deutlich, dass die personenbezogenen Maßnahmen jedoch im Vordergrund stehen. Die folgende Darstellung beschränkt sich auf die hygienischen Maßnahmen zur Infektionsprophylaxe, die unmittelbar mit dem Patienten, dem Personal und der Operation verbunden sind. Eine der ersten Erfahrungen des angehenden Chirurgen in der Operationsabteilung sind Hinweise und Ermahnungen in Sachen »Sterilität«. Jedermann leuchtet ein, dass in der operativen Medizin Eintrittsmöglichkeiten für Krankheitserreger geschaffen werden bzw. Krankheitserreger freigesetzt und verbreitet werden können und somit ein erhöhtes Infektionsrisiko besteht. Folglich ist die Forderung nach besonderen Maßnahmen, die über allgemeine hygienische Notwendigkeiten im Krankenhaus hinausgehen, logisch und die Akzeptanz von operationshygienischen Maßnahmen a priori hoch. Die meisten der im Operationsbereich tätigen Personen verfügen heute über einen relativ hohen Wissensstand hinsichtlich der wichtigsten perioperativen Handlungsweisen. Mitunter entwickeln sich jedoch eklatante Diskrepanzen zwischen gefordertem und praktiziertem Verhalten. Die Ursachen inadäquaten Hygieneverhaltens sind häufig psychologischer Natur und resultieren zum einen aus Widersprüchlichkeiten der Hygienenormen und -empfehlungen und zum anderen aus Motivationsbarrieren [20].

2.2

Richtlinien zur Formulierung von Hygienemaßnahmen

In der Bundesrepublik gibt es kein Bundeshygienegesetz, in dem die Hygieneüberwachung der Krankenhäuser umfassend geregelt wäre. Der Erlass von Rechtsnormen, welche die Hygiene betreffen, ist Sache der Länder [22]. Das (ehemalige) Bundesgesundheitsamt (jetzt: RobertKoch-Institut, Berlin) hat eine Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention eingesetzt. Diese veröffentlicht regelmäßig Richtlinien für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (zu beziehen über den Fischer Verlag, Stuttgart). Die Hygienerichtlinien haben den Status von Expertenempfehlungen. Dies bedeutet jedoch nicht, dass den Richtlinien bei rechtlichen Auseinandersetzungen keine wesentliche Bedeutung zukäme [22].

Die Richtlinien werden im Bundesgesundheitsblatt veröffentlicht. Weitere Expertenempfehlungen werden vom Deutschsprachigen Arbeitskreis für Krankenhaushygiene (gegründet 1986) erarbeitet. Der Arbeitskreis veröffentlicht in der Zeitschrift »Hygiene und Medizin«. Die sog. BGA-Richtlinien sowie die Arbeitskreisempfehlungen werden auch regelmäßig in den »Mitteilungen und Nachrichten der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie« dargestellt. Aktuelle, hochinteressante Monographien wurden herausgegeben von: Adam u. Daschner, 1993 [1], Bennett u. Bachmann, 1993 [3], Daschner, 1992 [6], Hansis, 1994 [10], Hierholzer u. Hierholzer, 1990 [14], Sander u. Sander, 1992 [18] und Bühler, 1992 [4].

2.3

Konkrete Maßnahmen

Die Wundinfektion ist ein behandlungsspezifisches Risiko für operative Eingriffe. Dieses Risiko muss durch Maßnahmen, die dem guten medizinischen Standard entsprechen (Hygienestatus), minimiert werden. Im Streitfall wird ein medizinischer Sachverständiger entscheiden, ob vermeidbare Hygieneverstöße vorlagen.

2.3.1 Kleidung in der Operationsabteilung OP-Bereichskleidung. Jedermann setzt ständig, insbeson-

dere beim Gehen, eine große Zahl von Mikroorganismen frei. Die normale Klinikkleidung (i.d.R. weiße Berufskleidung) ist regelmäßig von (fakultativ) pathogenen Keimen besiedelt. Hinzu kommt die Freisetzung von Mikroorganismen über den Nasen-Rachen-Raum beim Sprechen, Husten und Niesen. Im Haar des Krankenhauspersonals wurde eine bedeutsame Keimzahl, insbesondere auch Staphylococcus aureus, nachgewiesen [9]. Es ist sinnvoll, Einschleppung und Freisetzung von Keimen in den Operationsbereich möglichst gering zu halten. Die Richtlinien der Krankenhaushygiene und Infektionsprävention sehen deshalb in der Personalschleuse einer OP-Abteilung den vollständigen Wechsel der Kleidung vor. Die Klinikkleidung sollte bis auf die Unterwäsche abgelegt und eine keimrme OP-Bereichskleidung (Hose, Hemd, OP-Schuhe) angelegt werden. Die Bereichskleidung muss desinfizierend gewaschen und kontaminationsgeschützt transportiert und gelagert werden. Das Tragen von OP-Bereichskleidung außerhalb der OP-Abteilung ist nicht zulässig. Auch das Anlegen von Überkleidung (z. B. weißer Kittel) hebt dieses Verbot nicht auf. Diese strikte Regelung gestattet die Überwachung der Ein- und Ausschleusung und signalisiert den besonderen Charakter der OP-Abteilung. Kopfbedeckung und Gesichtsmaske. Im Operationsbereich müssen alle Personen einen Haarschutz tragen, der

9 2.3 · Konkrete Maßnahmen

Bart- und Kopfhaar vollständig bedeckt und so die Freisetzung des kontaminierten Haars verhindert. Die Gesichtsmaske hat zwei Aufgaben zu erfüllen: den Transport pathogener Erreger in das sterile Operationsgebiet und die Wunde zu verhindern und den Träger vor einer Kontamination mit Körperflüssigkeiten, z. B. Blutspritzer zu schützen. Unter dem Aspekt des Personalschutzes sind auch Schutzbrillen zu empfehlen. Seit der Einführung der Gesichtsmasken werden Sinn und Unsinn ihrer Anwendung immer wieder diskutiert. Schon 1936 hat Riese [16] die niedrigsten Wundinfektionsraten beim sog. stummen Operieren ohne Maske erzielt. Es ist bekannt, dass die Keimabgabe während des Sprechens durch Tragen einer Maske signifikant reduziert wird [13]. Die Gesichtsmasken sollen straff über Mund und Nase angelegt werden. Sie sollen im Operationsraum und – aus disziplinarischen Gründen – auch in den unmittelbar angrenzenden Nebenräumen, getragen werden. Mehrlagige Masken mit Vlies und Polyestereinlagen sind einlagigen Papiermasken und Mullmasken überlegen, da die letztgenannten eine zu hohe Durchlässigkeit aufweisen [13]. Mit zunehmender Durchfeuchtung der Maske kommt es zu einer Erhöhung des Filterwiderstands. Die sog. Randleckage steigt, also die Keimpassage zwischen Maskenrand und Gesichtshaut. Durchfeuchtete Masken sind deshalb (zwischen zwei Eingriffen) zu wechseln. Wird die Gesichtsmaske gelöst (z. B. im Aufenthaltsraum), ist diese zu erneuern. Danach soll eine hygienische Händedesinfektion angeschlossen werden, um die Kontamination der Hände durch die benutzte Maske, zu beseitigen. In der Unfallchirurgie der MHH (UCH-MHH) wird in der gesamten OP-Abteilung ein Haarschutz getragen. Die Gesichtsmaske ist ausschließlich im Operationssaal obligat und wird stets nach Abschluss eines Eingriffs mit Verlassen des OP entsorgt. Im OP-Vorbereitungsraum, auf den Gängen oder in den Nebenräumen ist eine Gesichtsmaske nicht erforderlich. Diese Regelung stellt sicher, dass vor jeder weiteren Operation im Waschraum eine frische Gesichtsmaske angelegt wird. Toilettenbesuch. Die Richtlinien für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention [2] empfehlen nach Toilettenbesuch eine komplette erneute Einschleusung ( s.o.). Adam u. Daschner [1] sehen keinen wissenschaftlichen Hinweis, dass von der Genitalregion des Chirurgen oder eines anderen Mitarbeiters im Operationstrakt ein besonderes Risiko für postoperative Wundinfektionen ausginge. Sie unterstellen, dass die Kleidung nicht verschmutzt wird und die OP-Mitarbeiter nach dem Toilettenbesuch die Hände waschen und zudem vor jedem Eingriff desinfizieren. UCH-MHH: die Toiletten sind nur über die Personalschleuse zu erreichen, d. h. der eigentliche Operationsbereich wird verlassen. Somit ist nach dem Toilettenbesuch die komplette erneute Einschleusung erforderlich.

Sterile Operationsschutzkleidung. Das Operationsteam betritt die eigentliche Operationseinheit über den Waschraum, in dem die chirurgische Händedesinfektion durchgeführt wird ( s. dort). Beim Betreten des Operationsraums wird die sterile, knöchellange Operationsschutzkleidung (OP-Mantel) angelegt. Wichtig ist, dass der Mantel am Hals dicht abschließt und die Ärmel lang genug sind und ebenfalls am Handgelenk dicht abschließen. Die Anforderungen an sterile Operationskleidung werden wesentlich von der Flüssigkeitsbelastung bestimmt. Bei feuchtigkeitsintensiven Eingriffen können Leinen und Baumwolle sehr schnell ihre Funktion als Keimbarriere verlieren. Es muss dann solche Kleidung verwendet werden, die an Ärmeln und Rumpfvorderseite flüssigkeitsdicht ausgestattet ist [12]. Sterile Operationshandschuhe zum Patienten- wie Personalschutz sind allgemein akzeptiert. Selbstverständlich sollen defekte Handschuhe ausgewechselt werden. Der Einsatz doppelter Handschuhe bietet zwar keinen Schutz vor Stich- oder Schnittverletzungen, reduziert jedoch das Risiko der Blutkontamination der Hand. Die Verwendung von zwei Paar Handschuhen sollte jedermann anheim gestellt werden. UCH-MHH: Zwei Paar Handschuhe sind nicht obligat.

2.3.2 Händereinigung und -desinfektion Die Mehrzahl der Krankenhausinfektionen wird mit den Händen übertragen. Händewaschen und Händedesinfektion sind somit die einfachsten, sichersten, wirkungsvollsten und billigsten Maßnahmen der Infektionskontrolle [1]. Schmuckstücke an Händen und Unterarmen stören die Effektivität der Maßnahmen. Chirurgen sollten dafür Sorge tragen, dass es auch bei privaten Arbeiten nicht zu schwer abwaschbaren Verunreinigungen der Hände kommt, z. B. durch Öl- und Schmierstoffe. Händewaschen. Händewaschen mit Detergenzien dient

der Reinigung der Hände und kann eine Reduktion der Keimbesiedlung um den Faktor 100 erreichen. Ein Milliliter Eiter enthält etwa 100.000.000 Keime, d. h. durch Waschen ist eine Verringerung auf etwa 1.000.000 Keime zu erreichen. Bei Verunreinigung der Hände gilt der Grundsatz: Zuerst desinfizieren – dann ggf. waschen. Es soll dadurch eine Keimverbreitung durch den Waschvorgang vermieden werden. Es kann jedoch niemandem zugemutet werden, beispielsweise mit infiziertem Sputum verschmutzte Hände zuerst durch Einreiben eines Desinfektionsmittels zu behandeln. Bei grober Verunreinigung kann diese zuerst mit einem desinfektionsmittelgetränkten Einmaltuch entfernt werden.

2

10

Kapitel 2 · Hygienische Aspekte

Händedesinfektion. Der Begriff Desinfektion meint ei-

2

gentlich das Desinfektionsverfahren, d. h. es ist immer ein Zusammenwirken von Menge eines Desinfektionsmittels, Einwirkzeit und Art der Verabreichung. Bei der Händedesinfektion muss das hygienische vom chirurgischen (präoperativen) Desinfektionsverfahren unterschieden werden. Durch die hygienische Händedesinfektion (3 ml alkoholische Lösung, 30 s, Einreiben) wird die transiente Hautflora abgetötet, es wird eine Keimreduktion um den Faktor 10.000 erreicht (nach o.g. Beispiel also eine Reduktion auf etwa 10.000 Keime). Die chirurgische Händedesinfektion soll die Hautflora weitestgehend reduzieren, um die Hände als Infektionsquelle auszuschließen. In Deutschland werden hauptsächlich Präparate auf Alkoholbasis verwendet. Es handelt sich meist um Kombinationen von Ethanol, 1-Propanol und 2-Propanol mit einem Gehalt von 80 Vol.-%, die mit hautpflegenden Komponenten versetzt sind. Die »Bibel« der Desinfektionsmittel ist die sog. DGHM-Liste, in der von der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie alle Präparate aufgeführt und für den jeweiligen Anwendungsbereich begutachtet werden (zu beziehen über den mhp-Verlag, Wiesbaden). Neben der präoperativen Hautdesinfektion ( s. Patientenvorbereitung) ist die chirurgische Händedesinfektion die bedeutendste antiseptische Maßnahme bei chirurgischen Eingriffen. Das initiale Händewaschen soll grobe Verunreinigungen entfernen. Die früher übliche ausgiebige Reinigung der Hände mit Seife und Scheuerbürste gilt heute als obsolet. Verunreinigungen sollen immer sofort und nicht erst im Waschraum präoperativ beseitigt werden. Je ausgiebiger gebürstet wird, desto tiefere Hautschichten werden eröffnet, umso höher ist die Keimzahl auf der Haut. Häufiges Händewaschen begünstigt zudem die Ekzembildung [7]. Die einschlägige Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention [2] von 1991 fordert noch die Bürstenreinigung der Fingernägel und Nagelfalze. Der Waschvorgang sollte auf jeden Fall nicht länger als 1 min andauern. Nach dem Waschen sind Seifenreste gründlich abzuspülen und die Hände schonend abzutrocknen. Viele Überempfindlichkeitsreaktionen sind auf die Vermischung von Seifenresten und Desinfektionsmitteln zurückzuführen. Zum Abtrocknen reicht der Einsatz keimarmer (textiler) Handtücher aus. Papiertücher werden wegen möglicher Sporenbelastung von einigen Autoren abgelehnt. Von besonderer Bedeutung ist das Aufbringen des geeigneten Desinfektionsmittels (DGHM-Liste) auf die trockene Haut. (Milchmädchenrechnung: Feuchte Hände tragen etwa 3 ml Wasser – in Verbindung mit 3 ml 80%igem Desinfektionsmittel führt das Wasser zu einer Verringerung der Alkoholkonzentration auf 40% und damit in den unwirksamen Bereich). Während der Dauer der Einwirkzeit sollen die Hände und Unterarme fortwährend mit dem Desinfektionsmittel

benetzt sein. Das Mittel soll eingerieben werden, unter besonderer Berücksichtigung der Fingerzwischenräume und der -nägel. In Abhängigkeit von der Einwirkzeit und der Händegröße werden etwa 12 bis 15 ml Desinfektionsmittel verbraucht. Hinsichtlich der Dauer der Händedesinfektion besteht in Expertenkreisen kein Konsens. Während Hingst et al. [15] grundsätzlich 5 min fordern, weisen Adam u. Daschner [1] darauf hin, dass im Ausland die Chirurgen schon operieren, während der Deutsche noch im Waschraum steht und desinfiziert. Diese Autoren empfehlen eine dreiminütige Maßnahme vor dem ersten Eingriff und ein bis zwei Minuten bei weiteren Operationen. UCH-MHH: Waschen vor dem ersten Eingriff und sofort nach groben Verunreinigungen, weiche Bürste für die Fingernägel, Gesamtdauer: 1 min. Gute Benetzung mit alkoholischem Desinfektionsmittel, Einreiben nicht Wedeln, Dauer: 3 min. Folgeeingriffe ohne bedeutsame Zwischendurch-Kontamination: kein Waschen, Desinfektion für 2 min.

2.4

Präoperative Patientenvorbereitung

Die körpereigene Flora des Nasen-Rachen-Raums, des Magen-Darm-Trakts und der Haut des Patienten können Ausgangspunkt von Wundinfektionen sein. Vortag der Operation. Die Dauer des präoperativen sta-

tionären Aufenthaltes steht in enger Beziehung zur Höhe der Wundinfektionsrate. Ein Grund könnte die Kontamination des Patienten mit Krankenhausproblemkeimen sein. Das Ziel sollte folglich die Reduktion des präoperativen Aufenthalts sein. Das Baden mit einem Antiseptikum (Chlorhexidin) am Vorabend der Operation hat nach einer Multicenterstudie aus verschiedenen europäischen Ländern gezeigt, dass diese Maßnahme keinen Einfluss auf die Infektionsrate hat [17]. Die Vorgehensweise bei der präoperativen Rasur des Operationsgebiets jedoch hat einen nachweisbaren Effekt auf die Inzidenz von Wundinfektionen. Seropian u. Reynolds [19] zeigten, dass bei Einsatz eines Depilationspräparats und unterlassener mechanischer Kürzung die Infektionsrate mit 0,6% deutlich geringer war als bei der Rasur (5,7%). Enthaarungsmittel führen jedoch häufig zu Hautirritationen. Nach Untersuchungen von Cruse u. Foord [5] betrug die Wundinfektionsrate bei Verzicht auf jegliche Maßnahmen 0,9%, bei Kürzen der Haare mit einer Schere 1,7% und bei rasierten Patienten 2,3%. Als Ursache der vermehrten Infektionsraten nach vorabendlicher Rasur wird die Keimbesiedelung und Infektion kleinster Verletzungen der Haut angenommen. Heute wird die Rasur des Operationsgebiets nur unmittelbar vor dem Eingriff (im Vorbereitungsraum) dann angeraten, wenn bei starker Behaarung eine Beeinträchtigung des

11 Literatur

Eingriffs durch die Haare zu erwarten ist und ein Kürzen der Haare nicht ausreicht. Ein etwa 2 cm breiter Streifen entsprechend der Schnittführung sollte ausreichen. Die Rasur sollte so schonend wie möglich ausgeführt werden, d. h. mit desinfiziertem, scharfem Rasierer und unter Verwendung von Rasierseife oder -schaum, um Hautverletzungen möglichst zu vermeiden. UCH-MHH: Kein vorabendliches Bad oder Rasur. OP-Vorbereitungsraum: Haarflaum und Kurzhaar werden belassen. Störende lange Haare im unmittelbaren Operationsgebiet werden mit der Schere gekürzt, nur bei dichter Behaarung wird eine schonende Rasur als 2-cmStreifen vorgenommen. Hautdesinfektion. Als Wirkstoffe stehen Alkohole, Jod-

präparate sowie seltener phenolische Präparate zur Verfügung (s. auch DGHM-Liste, 1991). Alkohole haben einen sehr schnellen Wirkungseintritt und sind gegen die für die Wundinfektion wichtigen Keimarten hervorragend geeignet [8]. Jodhaltige Präparate haben einen langsameren Wirkungseintritt und werden eher zur Schleimhautdesinfektion eingesetzt. Das Operationsgebiet ist intensiv mit Desinfektionsmittel für die Dauer der Einwirkzeit zu benetzen. Wischdesinfektionen sind wirksamer als reine Sprühmaßnahmen. Die desinfizierte Fläche muss deutlich über das eigentliche Operationsgebiet hinausreichen. Es wird ein Bereich von 20 cm um die Operationsstelle herum empfohlen. Darüber hinaus müssen alle Bereiche desinfiziert werden, die während der Operation durch Lageveränderungen eines Patienten berührt werden. So kann es beispielsweise notwendig sein, bei einer Knieoperation das gesamte Bein zu desinfizieren. Die Einwirkzeit hängt von den zu reinigenden Körperflächen ab. In talgdrüsenreichen Hautbezirken wie an Stirn oder Rücken oder anderen Körperabschnitten mit hoher Ausgangskeimzahl muss eine längere Einwirkzeit gewählt werden (5–10 min). Gundermann [8] empfiehlt für den Normalfall bei alkoholischen Präparaten mindestens 2 min, bei Jodpräparaten mindestens 5 min Einwirkzeit. Adam u. Daschner [1] fordern 3 min. UCH-MHH: Gefärbtes alkoholisches Desinfektionsmittel, großzügige Benetzung und Wischdesinfektion, Dauer: 3 min. Abdeckmaterialien. Der Einsatz von Abdeckmaterial bei der Operation hat das Ziel, das Eindringen von Keimen in die Wunde zu verhindern. Das Material muss der Flüssigkeitsbeanspruchung und der mechanischen Beanspruchung und dies für die Dauer der Operation standhalten. Textiles Material stellt in feuchtem Zustand keine effektive Keimbarriere dar. Neuere textile Materialien zeichnen sich durch hydrophobe Eigenschaften oder mehrlagige Textillaminate aus.Diesen Materialien stehen die Einwegabdeckungen (Vliesstoffe mit Kunststoffbeschichtungen) gegenüber. Unter infektionsprophylaktischen Gesichtspunkten kön-

nen die neueren Textilien und auch die Einwegmaterialien empfohlen werden [11, 21]. Die Entscheidung wird meist nach wirtschaftlichen Aspekten getroffen. UCH-MHH: Es werden ausschließlich Einwegmaterialien verwendet. Hygienebewusstes Arbeiten setzt eigene Kenntnisse und Fortbildung aller Beteiligten voraus. Auf dem Gebiet der Operationshygiene spielt die Übernahme von Verantwortung durch jeden einzelnen eine besonders große Rolle. Es gibt viele Situationen, in denen nicht Vorschriften, sondern Sachverstand, Engagement und Hilfsbereitschaft gefragt sind.

Literatur 1. Adam D, Daschner F (1993) Infektionsverhütung bei operativen Eingriffen. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2. Bekanntmachung des Bundesgesundheitsamtes, Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention. Anforderung der Krankenhaushygiene in der operativen Medizin. Anlage 5.1 Bundesgesundheitsblatt 5/1991: 232–235 3. Bennett JV, Brachman PS (eds) (1993) Hospital Infections, 3rd edn. Little, Brown, Boston 4. Bühler M (1992) Hygienepläne. Bibliomed, Medizinische VerlagsGesellschaft, Melsungen 5. Cruse PJE, Foord R (1973) A five-year prospective study of 23.649 surgical wounds. Arch Surg 107: 206–210 6. Daschner F (Hrsg) (1992) Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo 7. Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene. Antiseptische Maßnahmen vor, während und nach Operationen. (1994) HygMed 19: 205–211 8. Gundermann KO (1990) Beitrag zur Hygiene: Hautdesinfektion vor Operationen und Punktion. Operat Orthop Traumatol 2: 145–147 9. Gundermann KO (1990) Beitrag zur Hygiene: Schutzkleidung und Händedesinfektion des Operationsteams. Operat Orthop Traumatol 2: 223–226 10. Hansis ML (Hrsg) (1994) Perioperative Infektionsprophylaxe in der Unfallchirurgie. Traumatologie aktuell, Bd 12. Thieme, Stuttgart 11. Hansis ML (1994) Perioperative Infektionsprophylaxe – Eine kritische Bestandsaufnahme. HygMed 19: 268–277 12. Heeg P (1994) Infektionsprophylaxe – Aus der Sicht des Hygienikers. In: Hansis ML (Hrsg) Perioperative Infektionsprophylaxe in der Unfallchirurgie. Traumatologie aktuell, Bd 12. Thieme, Stuttgart, S 31–38 13. Heeg P (1995) Beitrag zur Hygiene: Gesichtsmasken. Operat Orthop Traumato 7: 141–142 14. Hierholzer G, Hierholzer S (Hrsg) (1990) Hygieneanforderungen an operative Einheiten – Aus traumatologischer Sicht. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo 15. Hingst V, Juditzki P, Heeg P, Sonntag HG (1992) Evaluation of the efficacy of surgical hand disinfection following a reduced applikation time of 3 instead of 5 min. J Hosp Infect 20: 79–86 16. Riese J (1936) Stummes Operieren und seine Bedeutung im Vergleich zu anderen Faktoren der Aseptik. Zbl Chir 32: 1874–1890 und 33: 1922–1939 17. Rotter ML., Larsen SO, Cooke EM et al. (1988) A comparison of the effects of preoperative whole-body bathing with detergent alone and with detergent containing chlorhexidine gluconate in the frequency of wound infections after clean surgery. The European Working Party on Control of Hospital Infections. J Hosp Infect 11: 310–320

2

12

2

Kapitel 2 · Hygienische Aspekte

18. Sander J, Sander U (Hrsg) (1992) Praxis der Krankenhaushygiene – Umsetzungen von Gesetzen, Verordnungen und Empfehlungen. Schliehe, Osnabrück 19. Seropian R, Reynolds BM (1971) Wound infections after preoperative depilatory versus razor preparation. Am J Surg 121: 251–254 20. van Hagen C (1994) Infektionsprophylaxe – Aus der Sicht der Verhaltenstheorie. In: Hansis ML (Hrsg) Perioperative Infektionsprophylaxe in der Unfallchirurgie. Traumatologie aktuell, Bd 12. Thieme, Stuttgart, S 49–62

21. Wille B, Heeg P (1991) Beitrag zur Hygiene: Auswahl von Abdeckmaterialien unter infektionsprophylaktischen Gesichtspunkten. Operat Orthop Traumatol 3: 144–146 22. Windorfer A (1992) Gesetzliche Regelungen zur Umsetzung der Krankenhaushygiene in den Ländern der Bundesrepublik. In: Sander J, Sander U (Hrsg) Praxis der Krankenhaushygiene – Umsetzungen von Gesetzen, Verordnungen und Empfehlungen. Schliehe, Osnabrück, S 13–26

3 3 Rechtliche Aspekte B. Debong

3.1

Rechtliche Grundlagen

– 14

3.2

Interdisziplinäre Zusammenarbeit bei der Lagerung der Patienten – 14

3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5

Präoperative Phase – 14 Lagerung zur Operation – 15 Lagerung auf dem Operationstisch Lageveränderungen – 15 Die postoperative Phase – 15

3.3

Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Pflegekräften bei der Patientenlagerung – 15

3.4

Beweislast

3.5

Dokumentation der Lagerung – 16

– 15

– 16

14

Kapitel 3 · Rechtliche Aspekte

3.1

3

Rechtliche Grundlagen

Ein Patient ist prä-, intra- und postoperativ so zu lagern, dass lagerungsbedingte Schädigungen möglichst vermieden werden. Es ist eine gemeinsame Rechtspflicht der mit einem operativen Eingriff befassten Ärzte und der auf deren Anweisung tätig werdenden Pflegekräfte, für eine ordnungsgemäße Lagerung des Patienten zu sorgen (so auch ausdrücklich Oberlandesgericht Köln, Urteil vom 2.4.1990 – 27 U 140/88 – AHRS 0920/33). Kommt ein Patient durch eine fehlerhafte Lagerung zu Schaden (zur Art der möglichen Lagerungsschäden vgl. beispielsweise Vinz, Behandlungsfehler im Zusammenhang mit der Operationslagerung, Niedersächsisches Ärzteblatt 4/2000, 20), kann er von dem für die Lagerung zuständigen Arzt und den auf seine Weisung hiermit betrauten Pflegekräften Schadensersatz verlangen. Beim Krankenhauspatienten kommt zusätzlich eine Haftung des Krankenhausträgers, der beim stationären Regelleistungspatienten dessen Vertragspartner wird, für etwaige Lagerungsschäden in Betracht. Rechtlich stellt sich die ordnungsgemäße Lagerung des Patienten als eine Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag dar. Krankenhausträger und/oder Arzt haften dem Patienten auf Ersatz des durch die Verletzung einer solchen Nebenpflicht entstandenen Schadens. Nach § 278 BGB muss vertraglich auch für sog. Erfüllungsgehilfen, hier also die mit der Lagerung betrauten bzw. in die Lagerung einbezogenen Pflegekräfte, gehaftet werden. Diese haften daneben unmittelbar für eigene schuldhafte Fehlleistungen bei der Lagerung des Patienten gemäß §§ 823 ff. BGB. Gegenüber dem Patienten haften die für die ordnungsgemäße Lagerung des Patienten Verantwortlichen als Gesamtschuldner, d. h., der Patient kann von jedem der Ersatzpflichtigen Ersatz des ihm durch die fehlerhafte Lagerung entstandenen Schadens in voller Höhe verlangen und einen etwaigen Ausgleich den Beteiligten im Innenverhältnis überlassen. Kommt ein Patient wegen einer schuldhaft, d. h. vorsätzlich oder fahrlässig, fehlerhaft vorgenommenen Lagerung zu Schaden, können die hierfür verantwortlichen Ärzte und Pflegekräfte auch strafrechtlich insbesondere wegen fahrlässiger Körperverletzung gemäß § 229 Strafgesetzbuch zur Verantwortung gezogen werden. Ist mit einer besonderen Lagerungsmethode wie z. B. mit der Knie-Ellenbogen-Lage (sog. Häschenstellung) ein spezifisches Risiko wie z. B. das einer Dauerschädigung bei der Lagerung gedrückter Nerven verbunden, muss der Patient vor der Operation über dieses spezifische Risiko aufgeklärt werden (so Bundesgerichtshof, Urteil vom 26.2.1985 – VI ZR 124/83 – ArztRecht 1985, 214).

3.2

Interdisziplinäre Zusammenarbeit bei der Lagerung der Patienten

Bei der Operationslagerung eines Patienten arbeiten Ärzte verschiedener Fachgebiete zusammen, die einander nicht weisungsunterworfen sind, insbesondere Chirurg und Anästhesist. Dies ist der Bereich der sog. horizontalen Arbeitsteilung. In diesem Bereich ist die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs im Bereich des zivilen Haftungsrechts geprägt von dem Gedanken, dass die Gefahren des arbeitsteiligen Behandlungsgeschehens nicht zu Lasten des Patienten gehen dürfen (so z. B. BGH, Urteil vom 26.1.1999 – VI ZR 367/97 – ArztRecht 1999, 317 ff.). Zur Abgrenzung der Verantwortungsbereiche der interdisziplinär zusammenarbeitenden Ärzte greift die Rechtsprechung insbesondere zurück auf den Inhalt der Behandlungsverträge, die sich aus den Berufsordnungen der Ärztekammern ergebenden Fachgebietsgrenzen, die konkrete Rollenverteilung im Einzelfall sowie gerade in dem hier interessierenden Bereich der Lagerung des Patienten auf berufsständische Vereinbarungen. Allen voran ist hier zu nennen die bereits am 28.8.1982 zwischen dem Berufsverband Deutscher Anästhesisten und dem Berufsverband der Deutschen Chirurgen geschlossene Vereinbarung über die Zusammenarbeit bei der operativen Patientenversorgung (ArztRecht 1983, 43 ff.). Diese Vereinbarung ist inzwischen im Hinblick auf die Lagerung des Patienten auf dem Operationstisch ergänzt worden (Anästhesiologie und Intensivmedizin [1987], 28: 65). Vergleichbare Vereinbarungen bestehen auch zwischen anderen wissenschaftlichen Gesellschaften und/ oder Berufsverbänden, so z. B. die Vereinbarung über die Zusammenarbeit in der operativen Gynäkologie und in der Geburtshilfe zwischen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und des Berufsverbands Deutscher Anästhesisten mit der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und dem Berufsverband der Frauenärzte (Anästhesiologie und Intensivmedizin [1996], 37: 414 ff.). Derartige Vereinbarungen zwischen ärztlichen Berufsverbänden sind zwar rechtlich unverbindlich. Da die Gerichte aber wie bereits erwähnt im Zweifelsfalle zur Abgrenzung der Verantwortungsbereiche auf diese Vereinbarungen zurückgreifen, kommt ihnen gerade im Bereich der Verantwortung für die prä-, intra- und postoperative Lagerung des Patienten große praktische Bedeutung zu.

3.2.1 Präoperative Phase Für die Lagerung des Patienten zur Einleitung der Narkose und für die Überwachung bis zur operationsbedingten Lagerung ist der Anästhesist verantwortlich (so übereinstimmend die berufsständischen Vereinbarungen; vgl. statt aller, Vereinbarung des Berufsverbands Deutscher

15 3.3 · Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Pflegekräften bei der Patientenlagerung

Anästhesisten und des Berufsverbands der Deutschen Chirurgen, Anästhesiologie und Intensivmedizin 28 [1987], 65). Dies ist auch sachgerecht. Der Operateur kann sich in dieser Zeit, soweit erforderlich, noch einmal mit dem Operationsteam über den Operationsablauf und das benötigte Instrumentarium verständigen.

3.2.2 Lagerung zur Operation Die Entscheidung über die Lagerung zur Operation trifft grundsätzlich der Operateur nach den Erfordernissen des operativen Vorgehens unter Berücksichtigung des anästhesiologischen Risikos (a.a.O. S. 65). Hat der Anästhesist gegen die vom Chirurgen gewünschte Lagerung Bedenken wegen der Erschwerung der Überwachung und der Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen oder der Gefahr von Lagerungsschäden, so hat er den Chirurgen darauf hinzuweisen. Mit der Entscheidung des Chirurgen über die Lagerung verbunden ist die ärztliche und rechtliche Verantwortung dafür, dass Gründe des operativen Vorgehens die erhöhten Risiken der von ihm gewünschten Lagerung rechtfertigen (a.a.O. S. 65).

3.2.3 Lagerung auf dem Operationstisch Die Durchführung der Lagerung auf dem Operationstisch fällt prinzipiell in den Aufgabenbereich des Operateurs. Pflegekräfte, die den Patienten auf dem Operationstisch lagern, handeln dabei in seinem Auftrag und unter seiner Verantwortung, gleichgültig welcher Fachabteilung sie dienstplanmäßig zugeordnet sind. Der Operateur hat die erforderlichen Weisungen zu erteilen; er hat die Lagerung vor dem Beginn der Operation zu kontrollieren. Auf erkennbare Fehler bei der Lagerung hat jedoch der Anästhesist hinzuweisen. Der Anästhesist ist verantwortlich für die Lagerung der Extremitäten, die er für die Narkoseüberwachung sowie für die Applikation von Narkosemitteln und Infusionen benötigt. Er hat die spezifischen Sicherungsmaßnahmen zu treffen, die sich aus der Lagerung des Patienten für die Überwachung und Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen ergeben (a.a.O. S. 65). Es ist auch üblich und richtig, dass der Anästhesist während der Operation die Lage des Patienten beobachtet und etwaige Lageveränderungen dem Operationsteam mitteilt (so BGH, Urteil vom 24.1.1984 – VI ZR 203/82 – ArztRecht 1984, 238).

3.2.4 Lageveränderungen Für die Entscheidung über planmäßige Lageveränderungen während der Operation und für die Durchführung

gelten unverändert die oben aufgezeigten Grundsätze über die Aufgabenteilung bei der Lagerung des Patienten. Ergeben sich im Verlauf des Eingriffs unbeabsichtigte Lageveränderungen, die das Lagerungsrisiko erhöhen, sind der Operateur und seine Mitarbeiter für die Kontrolle verantwortlich, soweit die Lageveränderungen und andere Einwirkungen auf den Körper des Patienten vom Operateur aus gehen. Bemerkt der Anästhesist eine nicht beabsichtigte Lageveränderung oder andere Einwirkungen, die mit Risiken für den Patienten verbunden sind, so muss er den Operateur darauf hinweisen (a.a.O. S. 65). In der bereits erwähnten Vereinbarung über die Zusammenarbeit in der operativen Gynäkologie und in der Geburtshilfe (Anästhesiologie und Intensivmedizin [1996], 37: 414 ff., 416) wird zudem ausdrücklich darauf hingewiesen, dass dem Anästhesisten die intraoperative Kontrolle hinsichtlich der Extremitäten obliegt, für deren Lagerung er verantwortlich ist.

3.2.5 Die postoperative Phase Die Verantwortung für die Lagerung einschließlich der Umlagerung der Patienten nach Beendigung der Operation bis zur Beendigung der postanästhesiologischen Überwachung trägt der Anästhesist, soweit nicht besondere Umstände die Mitwirkung des Operateurs bei der Umlagerung erfordern (so z. B. Vereinbarung über die Zusammenarbeit in der operativen Gynäkologie und in der Geburtshilfe a.a.O. S. 416).

3.3

Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Pflegekräften bei der Patientenlagerung

Pflegekräfte, die bei der Lagerung helfen, handeln im Auftrag des die jeweilige Anweisung gebenden Arztes. Dieser trägt die rechtliche Verantwortung für die Richtigkeit seiner Anordnungen (sog. Anordnungsverantwortung). Bereits das Fehlen genereller Anweisungen über die Lagerung des Patienten auf dem Operationstisch und das Fehlen deren Kontrolle wird von der Rechtsprechung als Organisationsfehler angesehen (BGH, Urteil vom 24.1.1984 – VI ZR 203/82 – a.a.O.). Der (Chef-)Arzt muss die ordnungsgemäße Durchführung seiner Anweisungen auch kontrollieren (so Bundesgerichtshof, Urteil vom 8.3.1960 – VI ZR 45/59 – Arzthaftpflichtrechtsprechung 0500/4 zur Überwachung einer Krankenschwester, die für die Lagerung des Patienten bei der Operation mittels eines elektrischen Messers verantwortlich ist). Die auf Anordnung des Arztes mit der Lagerung des Patienten betraute Pflegekraft haftet für die ordnungsgemäße Durchführung der übernommenen Lagerung (sog. Durchführungsverantwortung).

3

16

3

Kapitel 3 · Rechtliche Aspekte

Der Arzt, der eine Pflegekraft mit der Lagerung des Patienten beauftragt, muss sich davon überzeugen, dass die Pflegekraft in der für die Lagerung anzuwendenden Technik hinreichend erfahren ist. Denn im Rahmen der sog. vertikalen Arbeitsteilung erfolgt eine »Haftungszurechnung von unten nach oben«. Vertraglich haften Krankenhausträger und Arzt nämlich für etwaige Lagerungsfehler der Pflegekräfte nach § 278 BGB. Im Bereich der gesetzlichen Deliktshaftung bestehen zwar Entlastungsmöglichkeiten nach § 831 BGB, wenn der Nachweis geführt wird, dass bei Auswahl und Überwachung der Pflegekraft die im Verkehr erforderliche Sorgfalt beobachtet wurde. Hieran sind nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs aber hohe Anforderungen zu stellen. Mindestens gelegentliche ärztliche Kontrollen sind erforderlich (Urteil vom 8.3.1960 – VI ZR 45/59 – a.a.O.). Eine Pflegekraft, die eine Lagerung des Patienten auf Anweisung eines Arztes vornimmt, ist an die Anweisungen des Arztes gebunden. Führt die Pflegekraft die Anweisung ordnungsgemäß aus, haftet sie für einen etwaigen Lagerungsschaden daher nur, wenn sie pflichtwidrig eine gebotene Demonstration unterlässt oder ihr ein Übernahmeverschulden vorgehalten werden kann (vgl. dazu Urteil des Pfälzischen Oberlandesgerichts Zweibrücken vom 20.10.1998–5 U 50/97 – MedR 1999, 419).

3.4

Beweislast

Auch die Erkenntnismöglichkeiten der Gerichte sind begrenzt. Aus diesem Grunde gelingt es im zivilen Haftungsprozess nicht immer, die materielle Wahrheit festzustellen. Vielmehr entscheidet nicht selten über den Ausgang des Verfahrens, ob die jeweils beweisbelastete Partei den ihr obliegenden Beweis auch tatsächlich erbringen kann. Grundsätzlich gilt, dass der Patient als Anspruchsteller alle seinen Anspruch begründenden Tatsachen auch darlegen und beweisen muss. Die technisch richtige Lagerung des Patienten auf dem Operationstisch und die Beachtung der dabei zum Schutze des Patienten vor etwaigen Lagerungsschäden einzuhaltenden ärztlichen Regeln sind jedoch Maßnahmen, die dem Risikobereich des Krankenhauses und dem ärztlichen Bereich zuzuordnen sind. Sie sind vom Pflegepersonal und den verantwortlichen Ärzten voll beherrschbar. Diese sind, anders als der Patient, in der Lage, den Sachverhalt in dieser Hinsicht aufzuklären. Das rechtfertigt es nach Auffassung des Bundesgerichtshofs, die Beweislast dafür, dass der Patient auf dem Operationstisch ordnungsgemäß gelagert und dass dies ärztlich überprüft worden ist, dem Krankenhaus und den Ärzten aufzuerlegen (so Bundesgerichtshof, Urteil vom 24.1.1984 – VI ZR 203/82 – ArztRecht 1984, 238). Den erforderlichen Nachweis der ordnungsgemäßen Lagerung kann die Behandlungsseite beispielsweise dadurch erbringen, dass der Patient von einer erfah-

renen Pflegekraft in die richtige Position auf dem Operationstisch gebracht worden ist, ohne dass es Anzeichen gibt, die auf Abweichungen von dem aus ärztlicher Sicht Gebotenen hindeuten (vgl. dazu Eberhardt, Ärztliche Haftpflicht bei intraoperativen Lagerungsschäden, MedR 1986, 117 ff., 121). Da die Behandlungsseite im Streitfall den Beweis für die ordnungsgemäße Lagerung erbringen muss, kommt insoweit auch der Dokumentation der Lagerung des Patienten praktisch große Bedeutung bei. Denn Dokumentationsversäumnisse gehen zu Lasten der Behandlungsseite. Im zivilen Haftungsprozess wird bei Dokumentationsmängeln vermutet, dass die nicht dokumentierte Maßnahme auch nicht erbracht worden ist. Es ist Sache der Behandlungsseite mit anderen Beweismitteln, etwa Zeugenbeweis, nachzuweisen, dass die Maßnahme gleichwohl erbracht worden ist, der Patient also beispielsweise trotz unterbliebener Dokumentation ordnungsgemäß auf dem Operationstisch gelagert wurde. In diesem Zusammenhang empfiehlt es sich für Krankenhausträger, Operateure und Anästhesisten schriftliche Dienstanweisungen zur Lagerung der Patienten unter Beachtung der jeweils verwendeten Operationstischmodelle, technischen Geräte, Abdeckmaterial, Desinfektionsmittel usw. zu erlassen (so zutreffend Vinz, Behandlungsfehler im Zusammenhang mit der Operationslagerung, Niedersächsisches Ärzteblatt 4/2000 S. 20 f.).

3.5

Dokumentation der Lagerung

Bestandteil der Dokumentation des Behandlungsgeschehens haben alle wesentlichen diagnostischen und therapeutischen Bewandtnisse, Gegebenheiten und Maßnahmen zu sein, und zwar in einer für den Fachmann hinreichend klaren Form, also nicht so, dass ein Laie sie sofort verstehen kann (so Laufs, Arztrecht, 5. Aufl. 1993, Randnr. 455, S. 257). Dies bedeutet, dass nicht etwa ein detaillierter Bericht darüber zu fertigen ist, wie der Patient »in concreto« gelagert worden ist. Vielmehr genügt, die Lagerung technisch schlagwortartig zu beschreiben oder durch ein zeichnerisches Symbol zu kennzeichnen, so dass für den Fachmann erkennbar wird, nach welcher Methode gelagert und operiert worden ist (so ausdrücklich Bundesgerichtshof, Urteil vom 24.1.1984 – VI ZR 203/82 – ArztRecht 1984, 238). Der Bundesgerichtshof hat es daher bei einer Operation wegen eines Bandscheibenvorfalls für die Lagerung der Patientin auf dem Operationstisch in der sog. Knie-Ellenbogen-Lage (»Häschenstellung«) ausreichen lassen, dass diese Art der Lagerung dokumentiert worden ist. Stehe die Art der Lagerung während der Operation allgemein fest, ergebe sich die technische Durchführung der Lagerung aus den allgemein anerkannten, dabei einzuhaltenden medizinischen Regeln. Diese bräuchten nicht jedes

17 3.5

Dokumentation der Lagerung

Mal schriftlich fixiert zu werden. Anders wäre es nur, wenn im Einzelfall von der Norm abgewichen werden soll oder wenn es während der Operation zu nicht ganz unbedeutenden Korrekturen kommt. Verläuft dagegen die Operation ohne Besonderheiten, braucht über die unveränderte Lagerung des Patienten nichts aufgezeichnet zu werden (so Bundesgerichtshof, Urteil vom 24.1.1984 – VI ZR 203/82 – ArztRecht 1984, 238). Zu den Routinemaßnahmen, die keiner Dokumentation bedürfen, gehört auch die tatsächliche Durchführung der Kontrollen der korrekten Lagerung des Arms vor und während der Operation (Einstellung des Abduktionswinkels und Beobachtung des Infusionsarms) (so Bundesge-

richtshof, Urteil vom 24.1.1995 – VI ZR 60/94 – ArztRecht 1996, 62). Liegen dagegen Risikofaktoren wie z. B. hochgradige Abmagerung, schwere neurologische Ausfälle, Gelenkkontrakturen, atrophische Hautkrankheiten, abnorme Schweißabsonderung, übermäßig verlängerte Operationstischlagerung infolge unverschuldeter, intraoperativer chirurgischer oder anästhesiologischer Komplikationen, langfristige, unverschuldete Kreislaufdepression oder Allergien auf Hautdesinfektionsmittel vor, ist es empfehlenswert, auf diese im Operationsbericht hinzuweisen und zu dokumentieren, wie diesen – auch bei etwaigen Auswirkungen auf die Lagerung – Rechnung getragen wurde (so Vinz, a.a.O. S. 21).

3

4 4

Anwendung von Röntgenstrahlung im Operationsbereich Grundlagen und Röntgenverordnung, Strahlungserzeugung und Strahlenschutz H. Kreienfeld, H. Klimpel, V. Böttcher

4.1

Strahlenschutz im Operationsbereich – 20

4.1.1 4.1.2

Einleitung – 20 Gesetzliche Grundlagen zur Anwendung von Röntgenstrahlung in der Medizin – 21 Röntgenverordnung, Atomgesetz, Euratom-Richtlinien, ICRP-Empfehlungen – 21 Anwendung von Röntgenstrahlung am Menschen – 23 Strahlenschutzverantwortlicher, Strahlenschutzbeauftragte – 24 Pflichten beim Betrieb einer Röntgeneinrichtung – 24 Beruflich strahlenexponierte Personen, Personendosimetrie – 25 Helfende Personen – 28 Unterweisung (Belehrung) – 28 Aufzeichnungen – 29 Qualitätssicherung gemäß Röntgenverordnung – 30 Erzeugung von Röntgenstrahlen – 31 Das Bildempfängersystem chirurgischer Bildverstärkergeräte – 32 Die wichtigsten Komponenten chirurgischer Bildverstärkergeräte – 33 Technische Mindestanforderungen für Untersuchungen mit chirurgischen Bildverstärkereinrichtungen – 33 Anwendungsbezogener Strahlenschutz im Operationsbereich – 33 Richtige Positionierung des Bildempfängersystems – 35 Richtige Anwendung der Automatischen Dosisleistungsregelung (ADR) – 36

4.1.2.1 4.1.2.2 4.1.2.3 4.1.2.4 4.1.2.5 4.1.2.6 4.1.2.7 4.1.2.8 4.1.2.9 4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.1.6 4.1.7 4.1.8 4.1.9

4.2

Chirurgische Bildverstärkersysteme – 36

4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.2.6 4.2.7

Sachverständigenprüfung – 37 Röntgenstrahlung – 37 Strahlenschutz – 38 Aufbau und Technik eines chirurgischen Bildverstärkers Anwendung – 39 Einsatz des chirurgischen Bildverstärkers – 39 Tipps und Tricks für die tägliche Routine – 40

Literatur

– 41

– 38

20

Kapitel 4 · Anwendung von Röntgenstrahlung im Operationsbereich

4.1

Strahlenschutz im Operationsbereich H. Kreienfeld, H. Klimpel

4.1.1

4

Einleitung

Im Jahre 1895 entdeckte der Physiker Wilhelm Conrad Röntgen in Würzburg eine »neue Art von Strahlen«, die später, als Anerkennung für seine bahnbrechende Entdeckung, Röntgenstrahlung genannt wurde (⊡ Abb. 4.1). Aus physikalischer Sicht wird die Röntgenstrahlung der ionisierenden Strahlung zugeordnet (⊡ Abb. 4.2). Die Möglichkeit, diese Strahlung in der Humanmedizin zu diagnostischen Zwecken oder bei bestimmten Erkrankungen auch zur Therapie erfolgreich anzuwenden, führte in den folgenden Jahrzehnten zu einer rasanten Entwicklung sowohl bei den Untersuchungstechniken als auch bei den dazu erforderlichen apparativen Ausstattungen. Somit konnte Röntgenstrahlung sowohl zur kurzzeitigen Exposition für Röntgenaufnahmen, als auch für sog. Röntgendurchleuchtungen – zur kontinuierlichen Exposition – genutzt werden. In den 50er-Jahren war die Entwicklung von Röntgenbildverstärkern soweit fortgeschrit-

⊡ Abb. 4.1. Erste handschriftliche Mitteilung Röntgens über seine Entdeckung

⊡ Abb. 4.2. Zuordnung der Röntgenstrahlung in den Bereich der ionisierenden Strahlung

ten, dass auch im Operationssaal zur Unterstützung oder Dokumentation chirurgischer Eingriffe ohne besondere Raumabdunkelung durchleuchtet werden konnte. Durch diese technische Entwicklung – anfangs mit Bildbetrachtung durch ein Monokular oder Binokular – und die anschließende Erweiterung mit Fernsehkamera und Monitor wurde der Weg für die vielseitige Verwendbarkeit mobiler chirurgischer Bildverstärkereinrichtungen (»mobile C-Bogengeräte sowie der C-Bogengeräte am Deckenstativ im OP«) eröffnet. Das Prinzip dieser Röntgendurchleuchtungseinrichtungen ist bis heute erhalten geblieben, wenn auch technische Verfeinerungen durch Entwicklungen in der Mikroelektronik bei neuentwickelten Geräten verwirklicht wurden. Dazu gehören z. B. die CCD-Kamera (Charge Couple Device – lichtempfindliche Chip-Kamera) sowie die digitale Bildspeicherung und -bearbeitung. Da mobile C-Bogenröntgengeräte wegen ihrer besonderen Anwendung über keine geräteseitigen Abschirmungen gegenüber Streustrahlung verfügen, muss der Benutzer den Strahlenschutz besonders beachten. Aber auch der Strahlenschutz für den Patienten kann, z. B. durch unzulässige Positionierung und Anwendung des Strahler-Bildempfänger-Systems, ganz erheblich beeinträchtigt werden. Daraus ergibt sich zwingend, dass alle Anwender chirurgischer Bildverstärkereinrichtungen gut in die Geräteanwendung (»sachgerechte Handhabung«) eingewiesen werden müssen ( s. § 18 Röntgenverordnung [RöV]) und darüber hinaus – gemäß der in der RöV verankerten Richtlinie »Fachkunde nach Röntgenverordnung/Medizin« [1] – die »Fachkunde im Strahlenschutz« besitzen müssen. Das den Medizinern zur Verfügung stehende Assistenzpersonal muss über die »Kenntnisse im Strahlenschutz« verfügen, wenn von Ihnen auf Anweisung eines Arztes mit Fachkunde im Strahlenschutz (fachkundiger Arzt) Röntgenstrahlung ausgelöst werden soll bzw. die »technische Durchführung« der Strahlenanwendung übernommen wird. Obwohl die Anwendungstechniken der Röntgenuntersuchungen und die chirurgischen Bildverstärkergeräte weiterentwickelt wurden, hat die Röntgendiagnostik im Operationssaal immer noch einen anderen Charakter

21 4.1 · Strahlenschutz im Operationsbereich

als die »klassische Röntgendiagnostik« in der Röntgenabteilung von Kliniken, die auf eine differenzierte »Röntgendiagnose« ausgerichtet ist. Die »chirurgische Röntgendiagnostik« unterscheidet sich davon durch folgende Merkmale: ▬ Die Röntgenuntersuchung ist im Operationssaal ein unentbehrliches Hilfsmittel zur Unterstützung und Dokumentation chirurgischer Maßnahmen. ▬ Chirurgen, Anästhesisten, Operationsschwestern und Assistenzpersonal müssen auch bei der operationsbegleitenden Strahlenanwendung im Operationssaal und somit auch innerhalb des festgelegten Kontrollbereichs anwesend sein. ▬ Durch die notwendige Anwendungsvielfalt chirurgischer Bildverstärkergeräte können an den nach allen Seiten lenk- und schwenkbaren C-Bogen-Geräten – z. B. im Gegensatz zu den Nahbedienungs-Durchleuchtungsgeräten in der Röntgendiagnostikabteilung – keine Strahlenschutzabschirmungen für das OPPersonal angebracht werden. ▬ Die für die Operation notwendige Raumhelligkeit kann unter Umständen die Betrachtung und Beurteilung des Monitorbilds beeinträchtigen. ▬ Die notwendige Anwesenheit mehrerer Ärzte und Hilfskräfte im Operationssaal kann für Einzelne den dauernden Aufenthalt an Standorten mit niedriger Ortsdosis bzw. Ortsdosisleistung erschweren. ▬ Die Operationen unter sterilen Bedingungen sowie spezielle Lagerungen der Patienten, besonders bei rumpfnahen Eingriffen, können optimale Strahlenschutzvorkehrungen erheblich beeinträchtigen oder gar verhindern. ▬ Bei einfachen Fragestellungen und Aufnahmen zur Dokumentation, z. B. nach Implantatentfernungen, kann auch eine nicht optimale, aber mit geringerer Strahlenexposition erreichte Bildqualität, akzeptiert werden.

4.1.2

Gesetzliche Grundlagen zur Anwendung von Röntgenstrahlung in der Medizin

4.1.2.1

Röntgenverordnung, Atomgesetz, Euratom-Richtlinien, ICRP-Empfehlungen

Die medizinische Anwendung von Röntgenstrahlen ist in Deutschland seit 1973 in der Röntgenverordnung (RöV) geregelt. Diese Rechtsvorschrift ist aufgrund der Ermächtigungsregelungen im Atomgesetz (AtG) auf dem Verordnungswege erlassen worden. Die RöV wurde im Jahre 2002 [2] aufgrund der Vorgaben in der Richtlinie 96/29/ EURATOM »Festlegung der grundlegenden Sicherheitsnormen für den Schutz der Gesundheit der Arbeitskräfte und der Bevölkerung gegen die Gefahren durch ionisierende Strahlungen« [3] und in der Patientenschutzrichtlinie 97/43/EURATOM »Über den Gesundheitsschutz von

Personen gegen die Gefahren ionisierender Strahlung bei medizinischer Exposition« [4] aktualisiert und ist am 1. Juli 2002 in Kraft getreten. In der neuen Röntgenverordnung haben die Strahlenschutzgrundsätze ▬ Rechtfertigung, ▬ Dosisbegrenzung, ▬ Vermeidung unnötiger Strahlenexposition und ▬ Dosisreduzierung ebenso wie in der 2001 neugefassten Strahlenschutzverordnung (StrlSchV) einen bedeutenderen Stellenwert. Hierzu sind in der neuen RöV die medizinischen und technischen Voraussetzungen zur Anwendung von Röntgenstrahlen am Menschen klarer geregelt als bisher. Zu diesen Regelungen zählen insbesondere auch die neuen Begriffsbestimmungen: ▬ »Anwendung von Röntgenstrahlung« (bei Röntgenuntersuchungen mit der Unterscheidung zwischen »technischer Durchführung« und »Befundung«), ▬ »Bildqualität« (»diagnostische Bildqualität« und »physikalische Bildqualität«), ▬ »diagnostische Referenzwerte« (DRW), ▬ »rechtfertigende Indikation«. Der Unterabschnitt »Anwendung von Röntgenstrahlung am Menschen« in der neuen RöV enthält vor allem Vorschriften zur »rechtfertigenden Indikation«, zu den »berechtigten Personen« sowie »Anwendungsgrundsätze« und »Aufzeichnungspflichten«. Zur neuen RöV gehören auch zwei wichtige aktualisierte Durchführungsbestimmungen (⊡ Abb. 4.3): ▬ die »Richtlinie für Sachverständigenprüfungen nach der Röntgenverordnung (SV-RL)« vom 27. August 2003 [5] und ▬ die »Richtlinie zur Durchführung der Qualitätssicherung bei Röntgeneinrichtungen… nach den §§ 16 und 17 der Röntgenverordnung (QS-RL)« vom 20. November 2003 [6].

Röntgenverordnung

Richtlinien Sachverständigenprüfung Fachkunderichtlinien Medizin/Zahnmedizin/Technik Ermittlung der Körperdosis Aufzeichnungen

Normen für die Herstellung, Inbetriebnahme, Betrieb, Prüfung und Qualitätssicherung

⊡ Abb. 4.3. Röntgenverordnung und zugehörige Richtlinien und Normen

4

22

4

Kapitel 4 · Anwendung von Röntgenstrahlung im Operationsbereich

In beiden Richtlinien sind für die verschiedenen medizinischen Röntgendiagnostikeinrichtungen – also auch für chirurgische Bildverstärkereinrichtungen – die technischen Strahlenschutzanforderungen und die dazugehörigen Prüfungen sowie die Anforderungen zur »physikalischen Bildqualität« mit der hierzu vorgesehenen Qualitätssicherung (Qualitätsprüfungen) geregelt. Für chirurgische Bildverstärkereinrichtungen, d. h. für »mobile C-Bogengeräte (einschließlich C-Bogengeräte am Deckenstativ im OP)«, sind diese Anforderungen zum Strahlenschutz und zur Qualitätssicherung im Wesentlichen aus den Prüfpositionen nach Abschnitt 2.2.4 der SV-RL ersichtlich. Nach der Röntgenverordnung muss beim Betrieb von Röntgendiagnostikeinrichtungen gewährleistet sein, dass ▬ die Vorschriften des Medizinproduktegesetzes (MPG) zum erstmaligen Inverkehrbringen und Inbetriebnehmen erfüllt sind, ▬ die Ausrüstung vorhanden und die Maßnahmen getroffen sind, die nach dem Stand der Technik erforderlich sind, damit die Schutzvorschriften eingehalten werden und ▬ bei der vorgesehenen Art der Untersuchung gewährleistet ist, dass die erforderliche Bildqualität mit einer möglichst geringen Strahlenexposition erreicht wird. Die Gewährleistung der »erforderlichen (physikalischen) Bildqualität« ist eine wesentliche Voraussetzung, um bei medizinischen Röntgenuntersuchungen die notwendige »diagnostische Bildqualität« ( s. Begriffsbestimmung in § 2 Nr. 5 RöV) erreichen zu können. Die diagnostische Bildqualität ist für die verschiedenen Röntgenuntersuchungen

in den »ärztlichen Qualitätsanforderungen« nach den »Leitlinien zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik« [7] beschrieben. Diese Leitlinien sind grundsätzlich auch beim Einsatz chirurgischer Bildverstärkereinrichtungen anzuwenden. Die Anwendungsvielfalt dieser Röntgendiagnostikeinrichtungen wird auch aus den Sachkunde-Empfehlungen für das Anwendungsgebiet »Notfalldiagnostik« in der o. g. Fachkunde-Richtlinie ersichtlich ( s. Abschn. 4.1.2.2). Da beim Einsatz chirurgischer Bildverstärkereinrichtungen z. B. häufig auch Behandlungs- und Verlaufskontrollen sowie Dokumentationsaufnahmen notwendig sind, können die entsprechenden »ärztlichen Qualitätsanforderungen« nach den genannten Leitlinien im Vergleich zu den Anforderungen der »klassischen Projektionsradiographie« ( s. Abschn. 4.1.1) in Einzelfällen sicher differenziert gesehen und angewendet werden. Ein wesentliches Ziel der novellierten RöV besteht darin, die mit der medizinischen Röntgendiagnostik verbundene Strahlenexposition der Patienten unter Einhaltung einer definierten Bildqualität und anwendungsbezogener Strahlenexpositions-Standards (»diagnostische Referenzwerte« – DRW) möglichst gering zu halten. Hierzu sind die oben angesprochenen Maßnahmen zum Strahlenschutz und zur Qualitätssicherung sowie Anforderungen an die fachliche Qualifikation der Ärzte und ihres Assistenzpersonals vorgeschrieben. Außerdem werden mit der Neufassung der RöV die für alle Mitgliedsstaaten der Europäischen Gemeinschaft in der Richtlinie 96/29/EURATOM festgelegten deutlich herabgesetzten Dosisgrenzwerte für »beruflich strahlenexponierte Personen« und für Personen der übrigen Bevölkerung in nationales Recht umgesetzt (⊡ Tabelle 4.1).

⊡ Tabelle 4.1. Zusammenstellung der neuen Dosisgrenzwerte [mSv]

Körperdosis

Grenzwerte der Körperdosis für beruflich strahlenexponierte Personen der

a b

Einzelpersonen der Bevölkerung

Kat. A

Kat. B

1. effektive Dosis

20/50

6

1

2. Organdosis: Augenlinse

150

50

15

3. Organdosis: Hauta, soweit nicht unter 4. genannt

500

150

50

4. Organdosis: Hände, Unterarme, Füße und Knöchel einschl. der dazugehörenden Hautb

500

150

Die Grenzwerte gelten unabhängig von der exponierten Fläche für eine mittlere Dosis auf jeder Oberfläche von 1 cm2. Die effektive Dosis für strahlenexponierte Personen der Kat. A darf in einem einzelnen Kalenderjahr bis zu 50 mSv betragen, wenn in 5 aufeinander folgenden Kalenderjahren die Gesamtdosis von 100 mSv nicht überschritten wird.

23 4.1 · Strahlenschutz im Operationsbereich

Die Neufassung der RöV hat ihren Geltungsbereich für Röntgenstrahlung, die durch beschleunigte Elektronen in dem Energiebereich zwischen 5 Kiloelektronenvolt und 1 Megaelektronenvolt erzeugt wird. Alle Einrichtungen zur Erzeugung von ionisierender Strahlung mit höheren Energien, wie sie z. B. in der Strahlentherapie eingesetzt werden, unterliegen den Vorschriften der Strahlenschutzverordnung (StrlSchV). Das grundlegende Ziel der Strahlenschutzoptimierung gilt sowohl für die StrlSchV als auch für die RöV und wird auch durch das sog. ALARAPrinzip (»as low as reasonably achievable«) in entsprechenden Empfehlungen der »International Commission on Radiological Protection« (ICRP) beschrieben, das bei der Auslegung von Strahlenschutzvorkehrungen seine Anwendung findet.

4.1.2.2

Anwendung von Röntgenstrahlung am Menschen

Röntgenstrahlung darf nach den Anwendungsgrundsätzen des § 25 RöV »am Menschen nur in Ausübung der Heilkunde oder Zahnheilkunde, in der medizinischen Forschung, in sonstigen durch Gesetz vorgesehenen oder zugelassenen Fällen oder zur Untersuchung nach Vorschriften des allgemeinen Arbeitsschutzes angewendet werden.« Nach § 23 Abs. 1 Nr. 1 RöV darf Röntgenstrahlung »unmittelbar am Menschen in Ausübung der Heilkunde oder Zahnheilkunde nur angewendet werden, wenn eine Person nach § 24 Abs. 1 Nr. 1 oder 2 hierfür die rechtfertigende Indikation gestellt hat.« Die Anwendung von Röntgenstrahlung am Menschen darf auch dann, wenn hierfür eine rechtfertigende Indikation gestellt worden ist, grundsätzlich nur unter der Verantwortung von Ärzten erfolgen, die über die Fachkunde im Strahlenschutz verfügen, d. h. Fachwissen im Strahlenschutz erworben haben und eine entsprechende Ausbildung nachweisen können (»Berechtigte Personen« nach § 24 RöV). Bemerkenswert ist hierbei, dass Ärzte nicht allein aufgrund des Abschlusses der Ärztlichen Prüfung als fachkundig im Sinne des Strahlenschutzes angesehen werden. Der Erwerb der Fachkunde und auch der Kenntnisse im Strahlenschutz sind als Durchführungsbestimmung zur RöV in der o. g. Fachkunde-Richtlinie in der Fassung von 1991 [1] geregelt. (Diese Richtlinie wird voraussichtlich aufgrund der Neufassung der RöV von 2002 im Jahre 2005 in aktualisierter Fassung in Kraft treten.) Die Fachkunde im Strahlenschutz besteht nach der (noch) gültigen Richtlinie von 1991 aus der »Sachkunde« und der erfolgreichen Teilnahme an »Kursen im Strahlenschutz«. Die Sachkunde »beinhaltet theoretisches Wissen und praktische Erfahrung bei der Anwendung von Röntgenstrahlung auf dem jeweiligen Anwendungsgebiet«. Die Kurse im Strahlenschutz »vermitteln Gesetzeswissen, sonstiges theoretisches Wissen und praktische Übungen im Strahlenschutz auf dem jeweiligen Anwendungsgebiet«.

Die Sachkunde »umfasst die praktische Durchführung und Beurteilung von Röntgenuntersuchungen unter den speziellen Aspekten des Strahlenschutzes«. Für Chirurgen wird derzeit in der Regel eine Mindestzeit von 12 Monaten für den Erwerb der Sachkunde auf dem Gebiet der »Notfalldiagnostik (Extremitäten, Schädel, Wirbelsäule, Thorax, Abdomen)« gefordert. Hierzu wird in der o. g. Fachkunderichtlinie erläutert: ▬ Notfalldiagnostik: Einfache Röntgendiagnostik im Rahmen der Erstversorgung und der Notfallbehandlung und ▬ Notfalldiagnostik des Abdomens: Verdauungs-, Harntrakt, Gallenwege, Geschlechtsorgane. Wenn die Sachkunde auf dem betreffenden Anwendungsgebiet und die erfolgreiche Teilnahme an Strahlenschutzkursen – bei der Anwendung chirurgischer Bildverstärkergeräte nach einer ersten achtstündige »Unterweisung… über den Strahlenschutz…«, einem »Grundkurs im Strahlenschutz« und einem »Spezialkurs Röntgendiagnostik« – nachgewiesen werden, erteilt die zuständige Landesärztekammer eine entsprechende Fachkundebescheinigung. Dieser Fachkundenachweis ist eine Voraussetzung für den eigenverantwortlichen Betrieb eines chirurgischen Bildverstärkergeräts durch einen niedergelassenen Chirurgen. Ein Arzt ohne Fachkunde im Strahlenschutz darf nur dann, auch als Chirurg, gemäß RöV Röntgenstrahlung anwenden, wenn er gemäß § 24 RöV die erforderlichen »Kenntnisse im Strahlenschutz« besitzt und unter »ständiger Aufsicht und Verantwortung« eines Arztes mit »Fachkunde im Strahlenschutz« tätig ist. Kenntnisse im Strahlenschutz beziehen sich auf ein angewendetes Verfahren der Röntgenuntersuchung und den hierzu erforderlichen Strahlenschutzregeln und werden nach der Fachkunde-Richtlinie von 1991 als »Unterweisung für Ärzte über den Strahlenschutz in der Diagnostik mit Röntgenstrahlung« in den zuvor genannten achtstündigen speziellen Kursen vermittelt. Für die Anwendung chirurgischer Bildverstärkergeräte ist festgelegt, dass auch Personen, die als Hilfskräfte ausschließlich im Operationsbereich Röntgeneinrichtungen auf direkte Anweisung des unmittelbar anwesenden fachkundigen Arztes bedienen oder einschalten (»technische Durchführung«), über Kenntnisse im Strahlenschutz verfügen müssen. Auch diese Hilfskräfte müssen nach der o.g. Fachkunde-Richtlinie die erforderlichen Kenntnisse im Strahlenschutz in speziellen, derzeit 24-stündigen Kursen, erwerben. In der neugefassten Röntgenverordnung ist unter Berücksichtigung von Übergangsregelungen vorgeschrieben, dass die Fachkunde und die Kenntnisse im Strahlenschutz für den betreffenden Personenkreis mindestens alle 5 Jahre durch Teilnahme an entsprechenden Strahlen-

4

24

Kapitel 4 · Anwendung von Röntgenstrahlung im Operationsbereich

schutzkursen oder anderen anerkannten Fortbildungsveranstaltungen aktualisiert werden müssen.

4.1.2.3

4

Strahlenschutzverantwortlicher, Strahlenschutzbeauftragte

Strahlenschutzverantwortlicher ist, wer einer Genehmigung oder Anzeige nach RöV bedarf (Betreiber). Der Strahlenschutzverantwortliche hat, soweit dies für den sicheren Betrieb notwendig ist, für die Leitung oder Beaufsichtigung dieses Betriebs die erforderliche Anzahl von Strahlenschutzbeauftragten schriftlich zu bestellen. Der Strahlenschutzverantwortliche bleibt auch dann für die Einhaltung der Schutzvorschriften verantwortlich, wenn er Strahlenschutzbeauftragte bestellt hat ( s. § 13 Abs. 2 RöV). In einem Universitätsklinikum oder in einem Krankenhaus mit mehreren selbstständigen Abteilungen mit Röntgeneinrichtungen wird in aller Regel der leitende Arzt oder Chefarzt vom Strahlenschutzverantwortlichen – z. B. dem Kanzler der Universität oder dem Verwaltungsleiter des Stadt- oder Kreiskrankenhauses – schriftlich als Strahlenschutzbeauftragter bestellt werden. »Erforderliche Anzahl von Strahlenschutzbeauftragten für die Leitung oder Beaufsichtigung des Betriebes« bedeutet, dass auch im Falle der Abwesenheit eines Strahlenschutzbeauftragten durch Urlaub oder Krankheit ein Vertreter bestellt sein muss. Sofern auch an mehrschichtigen Arbeitstagen, im Nachtdienst, an Wochenenden oder Feiertagen die Anwendung von Röntgenstrahlung vorgesehen ist, muss auch für diese Zeiten ein Strahlenschutzbeauftragter benannt sein. Grundsätzlich gilt die Vorschrift, medizinisches Personal, welches lediglich über »Kenntnisse im Strahlenschutz« verfügt, bei der Strahlenanwendung nur »unter ständiger Aufsicht und Verantwortung« eines fachkundigen Arztes tätig werden zu lassen. Diese Vorschrift wird inzwischen auch von den zuständigen Behörden so interpretiert, dass nach einer rechtfertigenden Indikation (umgangssprachlich: »Anordnung zur Strahlenanwendung«) durch einen Arzt mit »Fachkunde im Strahlenschutz« dieser Arzt (oder ein anderer fachkundiger Arzt) nicht in jedem Fall bei der Strahlenanwendung persönlich anwesend sein muss. Er muss jedoch in der Lage sein, innerhalb von 15 min (wieder) am Ort der Strahlenanwendung einzutreffen.

4.1.2.4

Pflichten beim Betrieb einer Röntgeneinrichtung

Einweisung des Personals. Durch die spezielle Art der

Strahlenanwendung mit chirurgischen Bildverstärkergeräten im Operationssaal und die erforderliche Anwesenheit der Ärzte und des Assistenzpersonals während der Strahlenanwendung innerhalb des Kontrollbereichs ist die in § 18 Abs. 1 Nr. 1 RöV geforderte »Einweisung« in die sachgerechte Handhabung dieser Geräte von ganz beson-

derer Bedeutung. Diese, vom Betreiber zu veranlassende Einweisung anhand einer Gebrauchsanweisung in deutscher Sprache und durch fachkundige Mitarbeiter des Geräteherstellers oder Lieferanten ist zwar nur »bei der ersten Inbetriebnahme« gefordert, sollte aber vom Strahlenschutzbeauftragten wegen des besonderen Gefährdungspotentials beim Einsatz dieser Geräte und der oft hohen Fluktuationsrate des Personals in chirurgischen Abteilungen in angemessenen Zeitabständen wiederholt werden. Über die Durchführung dieser Einweisungen des Personals sind Aufzeichnungen zu führen. Strahlenschutzbereiche – Kontrollbereich. Nach der Röntgenverordnung (§ 19) sind Bereiche, in denen Personen im Kalenderjahr eine höhere effektive Dosis als 6 mSv (Sv, Sievert: Dosiseinheit für die effektive Äquivalentdosis) erhalten können, als Kontrollbereiche abzugrenzen und zu kennzeichnen. Bei standardmäßigem Einsatz chirurgischer Bildverstärkergeräte ist der Kontrollbereich neben den Strahlenexpositionszeiten auch von der Größe des maximal möglichen Nutzstrahlenfelds abhängig und endet bei Standardanwendungen zwischen 2,5 m und 3,5 m von der durchstrahlten Körperregion des Patienten. Bei der Verwendung chirurgischer Bildverstärker für länger andauernde Interventionen mit langen Strahlenexpositionszeiten ist unter Umständen der gesamte Operationssaal als Kontrollbereich festzulegen. Die Kontrollbereichs-Kennzeichnung muss deutlich sichtbar mindestens die Worte »Kein Zutritt – Röntgen« enthalten. Sie kann auch – gut erkennbar und mit der festgelegten Entfernungsangabe versehen – am (fahrbaren) Bildverstärkergerät angebracht werden. Wegen der inzwischen großen Anwendungsvielfalt chirurgischer Bildverstärkergeräte empfiehlt es sich jedoch, jeweils den gesamten Operationssaal als Kontrollbereich zu betrachten und dementsprechend die Schutzvorschriften der Röntgenverordnung bei allen dort anwesenden Personen anzuwenden. Überwachungsbereiche. Überwachungsbereiche sind

nicht zum Kontrollbereich gehörende betriebliche Bereiche, in denen Personen jährlich eine höhere effektive Dosis als 1 mSv erhalten können. Diese Bereiche, für die ebenso wie bei den Kontrollbereichen eine Aufenthaltszeit von 40 Stunden je Woche und 50 Wochen im Kalenderjahr anzusetzen ist, sofern keine weiteren Angaben über die tatsächliche Aufenthaltszeit vorliegen, sind als betriebliche Überwachungsbereiche einzurichten (§ 19 RöV). Die in § 2 Nr. 6 Buchstabe b der RöV genannte »effektive Dosis« ist ein Maß für den Gesamtschaden oder das Gesamtrisiko durch stochastische Strahleneffekte, die bei den vergleichsweise geringen Strahlenexpositionen beruflich strahlenexponierter Personen in der Röntgendiagnostik auftreten können. Die effektive Dosis ist die Summe der gewichteten mittleren Äquivalentdosen in den einzelnen, möglicherweise unterschiedlich strahlenexpo-

25 4.1 · Strahlenschutz im Operationsbereich

⊡ Abb. 4.4. Wichtige Dosisbegriffe im Strahlenschutz

nierten Organen und Geweben (⊡ Abb. 4.4). Die Dosiseinheit der effektiven Dosis ist das Sievert (Sv). Durch die effektive Dosis ist ein besserer Vergleich der Risiken in Bezug auf Krebserkrankungen oder genetische Schäden bei Ganzkörperexpositionen oder bei Expositionen nur einzelner Körperbereiche möglich.Stochastische Strahleneffekte sind zufällig auftretende biologische Effekte, deren Eintrittswahrscheinlichkeit mit der Strahlenexposition zunimmt, für die aber keine Schwellendosis angenommen wird. Bei den stochastischen Effekten wird angenommen, dass es sich um unizelluläre Prozesse handelt, d. h. dass die maligne Transformation einer einzigen Zelle ausreicht, um einen derartigen Effekt auszulösen. Erst bei erheblich höheren Strahlenexpositionen, wie sie z. B. bewusst in der Strahlentherapie angewendet werden, treten mit Sicherheit nicht mehr zufällig (stochastisch) biologische Effekte auf, die als deterministische (nichtstochastische) Strahleneffekte bezeichnet werden, bei denen der Schweregrad entsprechend der Zahl der geschädigten Zellen mit steigender Strahlenexposition zunimmt und bei denen auch eine Schwellendosis angenommen wird. Der Entstehung dieser Effekte liegen multizelluläre Prozesse zugrunde, ⊡ Abb. 4.5. Amtliches Personendosimeter (Filmplakette)

d. h. es müssen viele Zellen geschädigt werden, bis es zur Manifestation dieser Effekte kommt. Zu diesen Strahlenwirkungen zählen alle akuten Strahleneffekte, wie z. B. Linsentrübung (Katarakt) oder fibrotische Prozesse in verschiedenen Geweben.

4.1.2.5

Beruflich strahlenexponierte Personen, Personendosimetrie

Beim Einsatz chirurgischer Bildverstärkergeräte im Operationssaal können Ärzte und Pflegepersonal eine Körperdosis als effektive Dosis oder als Teilkörperdosis bestimmter Organe von mehr als 1 mSv/a erhalten. Dieser Personenkreis zählt somit zu den »beruflich strahlenexponierten Personen«, deren Strahlenexposition, d. h. deren Körperdosis, durch die Messung der Personendosis zu überwachen ist. Hierzu werden sog. amtliche Personendosimeter (Filmplaketten) benutzt, die in der Regel monatlich ausgetauscht und von einer nach Landesrecht zuständigen Stelle ausgewertet werden (⊡ Abb. 4.5). Das Ergebnis dieser Auswertung gilt als Maß für die erhaltene Körperdosis. Vom Strahlenschutzverantwortlichen, Strahlenschutzbeauftragten oder von der zu über-

4

26

Kapitel 4 · Anwendung von Röntgenstrahlung im Operationsbereich

4

⊡ Abb. 4.6. Jederzeit ablesbares Stabdosimeter

wachenden Person kann festgelegt werden, dass ggf. neben dem amtlichen Dosimeter ein jederzeit ablesbares Dosimeter verwendet wird, z. B. ein Stabdosimeter (⊡ Abb. 4.6). Die Einzelheiten über Art und Umfang der Personendosimetrie bei beruflich strahlenexponierten Personen sind in der neugefassten »Richtlinie für die physikalische Strahlenschutzkontrolle zur Ermittlung der Körperdosen« vom 8. Dezember 2003 [9] geregelt. Wegen der Bedeutung der beruflichen Strahlenexposition bei der »Anwendung von Röntgenstrahlung im Operationssaal« sind in ⊡ Abb. 4.7 die Vorschläge dieser Richtlinie zur Personendosimetrie im Operationssaal und in der interventionellen Radiologie wiedergegeben.

Die Strahlungsintensität ist bei der Strahlenanwendung im Operationssaal räumlich sehr ungleichmäßig verteilt. Bei ungehinderter, freier Ausbreitung ergibt sich bei punktförmig anzusetzendem Strahlungsursprung eine Abnahme der Strahlungsintensität nach dem Abstandsquadratgesetz. Diese Voraussetzungen sind zwar bei der Strahlungsanwendung im Operationssaal meist nicht gegeben, jedoch kann durch die Vergrößerung des Abstands zum durchstrahlten Patientenvolumen stets eine ganz erhebliche Reduzierung der Strahlenexposition für die im Kontrollbereich anwesenden Personen erzielt werden (⊡ Abb. 4.8). In diesem Zusammenhang ist erwähnenswert, dass für beruflich strahlenexponierte Personen neben den zulässigen Jahresgrenzwerten für die effektive Dosis auch Grenzwerte für die Organe bzw. Körperregionen »Augenlinse, Haut, Hände, Unterarme, Füße und Knöchel« festgelegt sind, deren Einhaltung durch entsprechende Schutzmaßnahmen sichergestellt werden muss. Darüber hinaus ist im § 31b der RöV ein Grenzwert für die bei beruflich strahlenexponierten Personen in allen Kalenderjahren ermittelte effektive Dosis von 400 mSv (Berufslebensdosis) festgelegt. Bei einer Überschreitung dieses Grenzwerts kann die zuständige Behörde zulassen, dass die effektive Dosis in den Folgejahren höchstens noch 10 mSv je Kalenderjahr betragen darf. Beruflich strahlenexponierte Personen werden je nach zu erwartender Strahlenexposition der Kategorie A oder B zugeordnet. Für die Personen der Kategorie A ist innerhalb eines Jahrs vor Beginn der Tätigkeit im Kontrollbereich eine Untersuchung durch einen »ermächtigten Arzt« durchzuführen (arbeitsmedizinische Vorsorge). Dieser muss feststellen, ob gesundheitliche Bedenken gegen die Tätigkeit im Kontrollbereich bestehen. Für Personen der Kategorie B kann die zuständige Behörde bestimmen, ⊡ Abb. 4.7. Vorschläge zur Personendosimetrie

27 4.1 · Strahlenschutz

⊡ Abb. 4.8. Abstandsquadratgesetz. Abnahme der Strahlungsintensität durch den Abstand zum Strahler bei punktförmiger freier Ausbreitung

dass eine derartige Untersuchung vor Beginn der Tätigkeiten im Kontrollbereich durchgeführt wird. Wenn die Untersuchung ergibt, dass der Tätigkeit im Kontrollbereich keine gesundheitlichen Bedenken entgegenstehen, stellt der »ermächtigte Arzt« eine dementsprechende Bescheinigung aus, die dem Strahlenschutzverantwortlichen vorgelegt werden muss. Der wesentliche Unterschied zwischen beiden Kategorien besteht darin, dass beruflich strahlenexponierte Personen der Kategorie A regelmäßig jährlich von einem »ermächtigten Arzt« untersucht werden müssen. Für beruflich strahlenexponierte Personen der Kategorie B sind derartige regelmäßige Untersuchungen nicht vorgeschrieben. Wird aufgrund der Mitteilung der monatlich ausgewerteten amtlichen Personendosimeter festgestellt, dass der Grenzwert von 6 mSv für die jährliche effektive Dosis bei einer beruflich strahlenexponierten Person der Kategorie B überschritten wurde, so muss diese Person der Kategorie A beruflich strahlenexponierter Personen zugeordnet werden und wie zuvor beschrieben, regelmäßig jährlich von einem »ermächtigten Arzt« untersucht werden. Personen, die der Überwachung durch einen »ermächtigten Arzt« unterliegen, haben die erforderlichen ärztlichen Untersuchungen zu dulden. Für weibliche Mitarbeiter des Operationspersonals ist zu beachten, dass ▬ bei gebärfähigen Frauen die über einen Monat kumulierte Körperdosis an der Gebärmutter 2 mSv nicht überschreiten darf (§ 31a RöV) und ▬ die Arbeitsbedingungen schwangerer Frauen so zu gestalten sind, dass die Äquivalentdosis, der das ungeborene Kind ausgesetzt ist, so niedrig gehalten wird, wie dies vernünftigerweise erreichbar ist und die Dosis aller Voraussicht nach zumindest während der verbleibenden Schwangerschaftsdauer 1 mSv nicht

überschreitet. Unter Einhaltung dieser Randbedingungen ist Schwangeren die Tätigkeit innerhalb des Kontrollbereichs nicht untersagt. Fremdpersonal. Die neue Röntgenverordnung enthält nunmehr auch eine Arbeitsschutzregelung für Beschäftigte, die z. B. als Anästhesisten in fremden Krankenhäusern oder Arztpraxen beim Betrieb chirurgischer Bildverstärkereinrichtungen im OP tätig werden, ohne zum dortigen Stammpersonal zu gehören. Die Tätigkeit dieser Personen muss nach § 6 Abs. 1 Nr. 3 RöV bei der zuständigen Behörde angezeigt werden und sie müssen im Besitz eines Strahlenpasses sein ( s. § 35 Abs. 2 und 3 RöV). Sofortmaßnahmen bei der Überschreitung von Grenzwerten. Besteht die Möglichkeit, dass beim Betrieb einer

Röntgeneinrichtung durch »außergewöhnliche Ereignisabläufe oder Betriebszustände« (§ 42 RöV) bei einer oder mehreren Personen die Dosisgrenzwerte für beruflich strahlenexponierte Personen überschritten wurden, so muss dieses »Ereignis«, das nach der alten RöV als Unfall bezeichnet wurde, unverzüglich bei der zuständigen Behörde gemeldet werden. Des Weiteren müssen die betroffenen Personen unverzüglich einem »ermächtigten Arzt« vorgestellt werden. Die Behörde wird in der Regel den Ereignisablauf bzw. Betriebszustand, der zu diesem »Unfall« geführt hat, vor Ort überprüfen und ggf. weitere Maßnahmen veranlassen, die eine Einhaltung der Dosisgrenzwerte beruflich strahlenexponierter Personen gewährleisten. Da derartige Vorkommnisse, die auch der zuständigen Berufsgenossenschaft gemeldet werden müssen, beim Betrieb chirurgischer Bildverstärkergeräte außerordentlich selten sind, sollen sie deshalb hier nicht weiter behandelt werden.

4

28

Kapitel 4 · Anwendung von Röntgenstrahlung im Operationsbereich

4.1.2.6

4

Helfende Personen

Die neue Röntgenverordnung enthält in § 2 aufgrund der Regelungen in der Richtlinie 97/43/Euratom eine Begriffsbestimmung für die »helfende Person«. Helfende Personen, z. B. Angehörige von Patienten (die bisher häufig als »Begleitpersonen« bezeichnet wurden), sind demnach Personen die »außerhalb ihrer beruflichen Tätigkeit freiwillig« Patienten unterstützen und betreuen, bei denen in Ausübung der Heilkunde Röntgenstrahlung angewendet wird. Für helfende Personen gelten keine Dosisgrenzwerte, da deren Exposition immer abhängig ist von der Exposition der zu helfenden oder zu betreuenden Patienten. Aus der Forderung von Schutzmaßnahmen zur Beschränkung der Strahlenexposition helfender Personen ist abzuleiten, dass deren Dosis höchstens einige (wenige) Millisievert betragen sollte. Bei helfenden Personen sind außerdem die Vorschriften über die »physikalische Strahlenschutzkontrolle« nicht anzuwenden, d. h. beim Aufenthalt im Kontrollbereich ist die Verwendung »amtlicher Dosimeter« (Filmplaketten) nicht erforderlich. Die Ermittlung der Körperdosis kann durch Messung der Personendosis, z. B. mit jederzeit ablesbaren Dosimetern, durch Multiplikation der Aufenthaltszeit mit der am Ort der helfenden Person gemessenen Ortsdosisleistung oder »auf andere geeignete Weise« erfolgen.

4.1.2.7

Unterweisung (Belehrung)

Von großer Bedeutung für den Strahlenschutz der Beschäftigten und des Patienten bei der Strahlenanwendung mit chirurgischen Bildverstärkergeräten ist die nach der RöV vorgeschriebene jährliche Unterweisung der Personen, die Röntgenstrahlung anwenden oder denen der Zutritt zum Kontrollbereich als Beschäftigte, als »helfende Person« oder Auszubildende erlaubt ist. Diese Unterweisung (bzw. Belehrung) nach § 36 RöV erstreckt sich im Wesentlichen auf ▬ die vorgesehenen Arbeitsmethoden, ▬ die möglichen Gefahren, ▬ die anzuwendenden Sicherheits- und Schutzmaßnahmen und ▬ den für die Beschäftigung oder Anwesenheit wesentlichen Inhalt der RöV sowie ▬ der Strahlenschutzanweisung. Neben Personen mit Zutrittsberechtigung zum Kontrollbereich sind auch diejenigen zu unterweisen, die Röntgenstrahlung anwenden oder bei der technischen Durchführung der Strahlenanwendung mitwirken, ohne sich dabei im Kontrollbereich aufhalten zu müssen. Zu den Unterweisungen heißt es in § 36 RöV: »Über den Inhalt und den Zeitpunkt der Unterweisung sind Aufzeichnungen zu führen, die von der unterwiesenen Person zu unterzeichnen sind. Die Aufzeichnungen sind fünf Jahre (bei »helfenden Personen« ein Jahr) aufzubewahren und der zuständigen Behörde auf Verlangen vorzulegen.«

Die Unterweisung muss der Strahlenschutzverantwortliche oder Strahlenschutzbeauftragte nicht selbst durchführen, sie kann an andere Personen, wie z. B. hierfür gut qualifizierte Ärzte der Abteilung oder einen externen Experten delegiert werden. Der Strahlenschutzverantwortliche bleibt dabei verantwortlich für den Inhalt und die Durchführung der Belehrungen. Aus der Forderung, »über die anzuwendenden Sicherheits- und Schutzmaßnahmen« zu unterweisen, ist ersichtlich, dass »allgemeine« oder »pauschale« Unterweisungen (Belehrungen), z. B. nur über die Strahlenschutzvorschriften der RöV, unzureichend sind. Die jeweilige besondere Art der Strahlenanwendung und die Tätigkeit der zu Unterweisenden muss in jedem Fall bei der Unterweisung berücksichtigt werden. Andererseits können neben der mündlichen Unterweisung auch speziell ausgearbeitete Unterweisungstexte wie auch die Wiedergabe von Film- oder Videoaufzeichnungen bei den Unterweisungen verwendet werden. Patientenschutz. Der Strahlenschutz des Patienten ist in der RöV in den schon erwähnten Anwendungsgrundsätzen des § 25 berücksichtigt. Nach diesen Grundsätzen darf Röntgenstrahlung auf Menschen nur angewendet werden, ▬ wenn dies aus ärztlicher Indikation geboten ist und eine Person mit der erforderlichen Fachkunde die »rechtfertigende Indikation« gestellt hat, ▬ wenn der gesundheitliche Nutzen einer Anwendung am Menschen für den Einzelnen gegenüber dem Strahlenrisiko überwiegt, ▬ wenn andere Verfahren mit vergleichbarem gesundheitlichem Nutzen berücksichtigt wurden, die mit keiner oder einer geringeren Strahlenexposition verbunden sind, ▬ wenn sichergestellt ist, dass die Strahlenexposition so weit eingeschränkt werden kann, wie dies mit den Erfordernissen der medizinischen Wissenschaft zu vereinbaren ist.

Neben diesen Grundsätzen wird im § 16 der RöV zur Gewährleistung einer guten Praxis bei der Durchführung von medizinischen und zahnmedizinischen Röntgenuntersuchungen die Einhaltung sog. diagnostischer Referenzwerte (DRW) gefordert, die vom Bundesamt für Strahlenschutz veröffentlicht werden. Die DRW stellen keine Grenzwerte für Patienten dar und gelten nicht für einzelne individuelle Untersuchungen. Die Strahlenanwendung bei den verschiedenen Untersuchungen soll jedoch so gestaltet und optimiert werden, dass die DRW bei ausreichend vielen Untersuchungen einer Untersuchungsart »im Mittel nicht überschritten werden«. Zum personenbezogenen Strahlenschutz des Patienten zählt auch die Forderung im § 25 RöV, dass Körperbereiche, die bei der vorgesehenen Strahlenanwendung

4

29 4.1 · Strahlenschutz

nicht von der Nutzstrahlung getroffen werden müssen, vor der Strahlenexposition so weit wie möglich zu schützen sind. Hierzu bedarf es der Bereithaltung und Verwendung von geeignetem Strahlenschutzzubehör, wie z. B. Patientenschutzschürzen, Gonadenabdeckungen und sonstige Bleigummiabdeckungen. Patientenschutzschürzen mussten bisher nach der inzwischen zurückgezogenen Norm DIN 6813, Ausgabe Juli 1980 [10] einen Bleigleichwert von mindestens 0,4 mm und Gonadenabdeckungen einen Bleigleichwert von mindestens 1,0 mm aufweisen. In der neuen DIN EN 61331–3, Ausgabe Mai 2002 [11], sind »Gonadenschutzschürzen« mit einem Schwächungsgleichwert von mindestens 0,5 mm Pb nach Standardgrößen (für Kinder und Erwachsene) klassifiziert. Des Weiteren wird in dieser neuen Norm »leichter Hodenschutz« mit mindestens 0,5 mm Pb und »schwerer Hodenschutz« sowie »Ovarienschutz«, jeweils mit einem Schwächungsgleichwert von mindestens 1,0 mm Pb empfohlen. Vorhandene Patientenschutzmittel nach der alten DIN 6813 können natürlich auch weiterhin angewendet werden. Über die Verwendung des vorhandenen Strahlenschutzzubehörs entscheidet im Einzelfall der fachkundige Arzt. In der Anlage III der Sachverständigen-Richtlinie [5] sind die erforderlichen Patientenschutzmittel bei Röntgendiagnostikeinrichtungen in Abhängigkeit verschiedener Anwendungsbereiche aufgeführt. Für den Bereich der Chirurgie und Orthopädie sind dies folgende Patientenschutzmittel: ▬ Gonadenschutzschürze, mehrere Größen, ▬ Hodenkapsel (umschließend), mehrere Größen ▬ Ovarienabdeckungen, ▬ Patientenschutzschürzen, ▬ Bleigummiabdeckungen in mehreren Größen. Neben diesen erforderlichen Patientenschutzmitteln nach DIN 6813 [10] sind auch die Empfehlungen zur Benutzung des Zubehörs in der (alten) Norm zu beachten. Das Strahlenschutzzubehör nach DIN 6813 muss mindestens die in ⊡ Tabelle 4.2 dargestellten Bleigleichwerte aufweisen: Die Wirksamkeit der Abschirmung nimmt bei energiereicherer, also mit höherer Röhrenspannung erzeugter Strahlung, überproportional stark ab. Allerdings ist die Wirksamkeit des Strahlenschutzzubehörs gerade für den in der Chirurgie wichtigen Röhrenspannungsbereich um etwa 70 kV noch sehr gut. Die konsequente Nutzung des Strahlenschutzzubehörs stellt also eine sehr wirksame Strahlenschutzmaßnahme dar. Der Strahlenschutz des Patienten sollte vom verantwortlichen Chirurgen auch in dem »persönlichen Gespräch zur Aufklärung des Patienten« mit angesprochen werden. Dieses Gespräch gehört zur Aufklärungspflicht, die in der Berufsordnung der Landesärztekammern gefordert ist, um die Einwilligung des Patienten zu den vorgesehenen medizinischen Maßnahmen zu erlangen.

⊡ Tabelle 4.2. Strahlenschutzzubehör Für die Strahlenanwender (Mediziner und Assistenzpersonal) mit den erforderlichen Bleigleichwerten in mm Pb nach DIN 6813, Ausgabe Juli 1980 Strahlenschutzschürze, Vorderseite

0,35

Strahlenschutzschürze, Rückseite

0,25

Strahlenschutz-Operationsschürze

0,25

Handschuhe

0,25

Für den Patienten nach DIN 6813, Ausgabe Juli 1980 Patientenschutzschürze, Gonadenschutzschürze

0,4

Gonadenabdeckung

1,0

4.1.2.8

Aufzeichnungen

Über die Anwendung von Röntgenstrahlung an Menschen sind nach § 28 RöV in geeigneter Form Aufzeichnungen anzufertigen, die auch ▬ Angaben über frühere medizinische Anwendungen ionisierender Strahlung, soweit sie für die vorgesehene Anwendung von Bedeutung sind und ▬ bei weiblichen Personen im gebärfähigen Alter, Angaben über das Bestehen einer Schwangerschaft enthalten müssen. Bei Röntgenuntersuchungen sind Röntgenpässe bereitzuhalten und der untersuchten Person anzubieten. (§ 28 Abs. 2 RöV). Die Aufzeichnungen im »Röntgenpass« sollen dazu beitragen, im Einzelfall unnötige Röntgenaufnahmen oder Röntgenuntersuchungen zu vermeiden. Der Patient ist allerdings nicht verpflichtet, einen derartigen Röntgenpass zu führen. Neben den Ergebnissen der vorgeschriebenen Patientenbefragung sind auch Aufzeichnungen über jede Anwendung von Röntgenstrahlung zu führen. Aus diesen Aufzeichnungen müssen alle Angaben hervorgehen, die im Einzelfall – auch Monate und Jahre nach der Strahlenanwendung – zur nachträglichen Ermittlung der Strahlenexposition erforderlich sind. Seit Inkrafttreten der novellierten Röntgenverordnung im Jahre 2002 müssen bei allen neu in Betrieb genommenen Röntgendurchleuchtungseinrichtungen, so auch bei chirurgischen Bildverstärkereinrichtungen, Vorrichtungen zur Erfassung der exponierten Strahlung, wie z. B. eine Dosisflächenproduktmesseinrichtung oder eine Einrichtung, die aus den Betriebsparametern die exponierte Strahlung rechnerisch ermittelt und anzeigt, vorhanden sein. Die korrekte Aufzeichnung des Dosisflächenprodukts (DFP) ist deshalb

30

4

Kapitel 4 · Anwendung von Röntgenstrahlung im Operationsbereich

von besonderer Wichtigkeit – auch in Bezug auf die Maßeinheit, z. B. in »µG*m2« oder »cGy*cm2«. Mit Hilfe des Dosisflächenprodukts kann für eine definierte Anwendung bei einem Patienten recht verlässlich die effektive Dosis ermittelt werden. Für alle bereits in Betrieb befindlichen chirurgischen Bildverstärkereinrichtungen ist eine Nachinstallation einer Einrichtung zur Erfassung der während des Betriebs exponierten Strahlung innerhalb einer Übergangsfrist vorgesehen. Darüber hinaus steht seit dem Jahr 2003 allen Anwendern die Norm DIN 6868, Teil 7 [12] zur Verfügung, die es recht zuverlässig ermöglicht, eine Abschätzung der Strahlenexposition anhand der Anwendungsparameter für den Patienten vorzunehmen. Die Aufzeichnungen über Röntgenuntersuchungen, also auch über Strahlenanwendungen mit chirurgischen Bildverstärkergeräten, sind zehn Jahre aufzubewahren. Die Aufzeichnungen müssen so beschaffen sein, dass aus ihnen ▬ der Zeitpunkt, ▬ die Art der Anwendung, ▬ die untersuchte Körperregion, ▬ Angaben zur Rechtfertigung der Anwendung und ▬ der erhobene Befund ersichtlich sind. Die Aufzeichnungen über den Zeitpunkt der Anwendung, die untersuchte Körperregion und Angaben zum untersuchenden Arzt sind in den Röntgenpass einzutragen, wenn dieser von einem Patienten vorgelegt wird.

4.1.2.9

Qualitätssicherung gemäß Röntgenverordnung

Auch bei chirurgischen Bildverstärkergeräten sind gemäß § 16 RöV die Vorschriften zur Qualitätssicherung anzuwenden, die im Einzelnen in der o. g. Richtlinie zur Qualitätssicherung [6] beschrieben sind. Hierzu gehören insbesondere die »Abnahmeprüfung« und ggf. »Teilabnahmeprüfungen« im Sinne der RöV durch den Hersteller oder Lieferanten der Röntgeneinrichtung, die regelmäßig vom Betreiber durchzuführenden »Konstanzprüfungen« und die Beratungen durch die »Ärztliche Stelle« des jeweiligen Bundeslands. Die Gesamtkonzeption der Qualitätssicherung und des Strahlenschutzes bei Röntgendiagnostikeinrichtungen ist in ⊡ Abb. 4.9 in vereinfachter Weise in Abhängigkeit von der Betriebszeit einer Röntgendiagnostikeinrichtung veranschaulicht. Die Beratungen durch die »Ärztlichen Stellen« ( s. § 17a RöV), die Maßnahmen zur Reduzierung der Strahlenexposition der Patienten und zur Optimierung der Bildqualität vorschlagen können, erfolgen gemäß der neugefassten Richtlinie »Ärztliche und zahnärztliche Stellen« vom 05.11.2003 [13] im Wesentlichen durch Auswertung und Beurteilung ▬ der angeforderten Unterlagen über die Abnahmeprüfung oder Teilabnahmeprüfungen, über die Strahlenschutzprüfung durch einen behördlich bestimmten

⊡ Abb. 4.9. Regelungen zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik

Sachverständigen und die regelmäßig durchgeführten Konstanzprüfungen des Betreibers sowie ▬ der angeforderten Patientenaufnahmen (RöntgenDirektaufnahmen oder Indirektaufnahmen entweder vom Röntgenbildverstärkerausgang oder einem anderen nachgeschalteten bildgebenden System). Bei Röntgenaufnahmeeinrichtungen gehören zu den Aufzeichnungen über die Konstanzprüfung an diesen Geräten auch Röntgenfilmaufnahmen von einem speziellen technischen Prüfkörper. Diese Prüfkörperaufnahmen werden mit den bei der Abnahmeprüfung vom Hersteller oder Lieferanten erstellten Bezugsaufnahmen verglichen. Derartige objektive Bilddokumente müssen bei den Konstanzprüfungen an Durchleuchtungsgeräten mit BildverstärkerFernsehketten, somit auch bei chirurgischen Bildverstärkergeräten, dann erstellt werden, wenn mit diesen Geräten Röntgenaufnahmen z. B. zur Dokumentation erstellt werden. Bei den Konstanzprüfungen an diesen Geräten wird zusätzlich das Monitorbild des Prüfkörpers vom Betreiber oder Arzt visuell in Bezug auf bestimmte Kenngrößen der »physikalischen Bildqualität« beurteilt. Diese Beurteilung kann sich nicht zweifelsfrei auf das bei der Abnahmeprüfung vom Hersteller oder Lieferanten beurteilte Vergleichsmonitorbild stützen. Um im Laufe der Betriebszeit auch sehr langsam eintretende Veränderungen des Monitorbilds feststellen zu können, wird von den ärztlichen Stellen zu Recht verlangt, die Aufzeichnungen des Betreibers über die Konstanzprüfungen an diesen Durchleuchtungsgeräten jährlich von der Herstellerfirma, z. B. in Verbindung mit der regelmäßigen Wartung, oder von einem behördlich bestimmten Sachverständigen bestätigen zu lassen. In der neuen Röntgenverordnung und ihren Durchführungsbestimmungen sind für Röntgenuntersuchungen auch die Anforderungen an die Abbildungssysteme, also an das jeweilige Ende des gesamten bilderzeugenden Systems, strenger gefasst und standardisiert – auch im Hin-

31 4.1 · Strahlenschutz

blick auf die zunehmende Digitalisierung in der Röntgendiagnostik und ihre Integration in die medizinische Informationstechnologie der Krankenhäuser und Arztpraxen. In der Qualitätssicherungs-Richtlinie sind deshalb auch für Filmbetrachtungsgeräte (Schaukästen), für Bilddokumentationssysteme (BDS, z. B. Hardcopy Camera, Hardcopy Printer) und für Bildwiedergabegeräte (BWG) technische Anforderungen genannt. Sofern diese Einrichtungen auch beim Einsatz chirurgischer Bildverstärkereinrichtungen genutzt werden, müssen sie die entsprechenden Anforderungen erfüllen. Es sind dann insbesondere bei Bildwiedergabegeräten für C-Bogengeräte Qualitätsprüfungen (Abnahmeprüfung und Konstanzprüfungen) durchzuführen. In der Qualitätssicherungs-Richtlinie sind in Abschn. 8 die »Anforderungen an Bildwiedergabegeräte (BWG) aus ärztlicher Sicht« beschrieben und die Begriffe Befundung und Betrachtung definiert. Der Begriff der Befundung zielt auf die »diagnostische Bildqualität« gemäß Begriffsbestimmung in der RöV. Dagegen erfasst die Betrachtung (nur) »die Bildmerkmale und Inhalte von schon befundeten Bildern im Rahmen der ärztlichen Information, Demonstration und Kontrolle«. Bildwiedergabegeräte (Monitore, Bildschirmgeräte, Displays) und Filmbetrachtungsgeräte müssen gemäß QualitätssicherungsRichtlinie entsprechend ihrer Zweckbestimmung für die Befundung oder für die Betrachtung vom Strahlenschutzverantwortlichen gekennzeichnet werden. An Bildwiedergabegeräten, die schon vor Inkrafttreten der neuen Qualitätssicherungs-Richtlinie in Betrieb genommen worden sind (»Altgeräte«), ist eine der Abnahmeprüfung entsprechende Prüfung nach der DIN V 6868–57 [8] durchzuführen. Diese ergänzende Abnahmeprüfung von »Altgeräten« ist bis spätestens 31.12.2005 vorzunehmen und der zuständigen Behörde nachzuweisen. Nach der Abnahmeprüfung sind für diese Geräte Konstanzprüfungen vorgeschrieben, die – je nach Kenngröße des BWG – arbeitstäglich, 1/4-jährlich bis 1/2-jährlich durchzuführen sind. Auch für Filmbetrachtungsgeräte und Bilddokumentationssysteme sind Qualitätsprüfungen vorgeschrieben.

4.1.3

Röntgenstrahlung entsteht u. a. bei der Wechselwirkung von beschleunigten Elektronen, also negativen Ladungsträgern, mit einer metallischen Anode (Pluspol), z. B. einer hitzebeständigen Wolframanode. Bei dieser Wechselwirkung der Elektronen mit den Atomhüllen der Wolframatome entsteht die sog. Röntgenbremsstrahlung, die für die Röntgendiagnostik die wesentliche Rolle spielt. Dieser Prozess der Wechselwirkung wird in einem Glasgefäß mit Hochvakuum, der sog. Röntgenröhre, ausgelöst. Eine zwischen Kathode und Anode angelegte elektrische Hochspannung beschleunigt die an der beheizten Kathode austretenden Elektronen (Elektronenstrom oder auch Röhrenstrom genannt und in der physikalischen Einheit Ampere [A] bzw. Milliampere [mA] definiert) innerhalb der Röntgenröhre derart, dass diese mit sehr hoher Geschwindigkeit an den Atomhüllen des Anodenmaterials abgebremst werden und dabei Röntgenstrahlung entsteht (⊡ Abb. 4.10). Je höher die elektrische Hochspannung – je nach Anwendung zwischen 25 kV und 150 kV (kV, Kilovolt; 1 kV, 1000 V) – eingestellt wird, desto höher ist die Geschwindigkeit der Elektronen auf ihrem Weg zur Anode und desto energiereicher ist auch die entstehende Röntgenstrahlung. Bei Abschaltung der Röhrenhochspannung wird der »Elektronenbeschuss« der Anode unterbrochen, sodass keine Strahlung mehr entstehen kann. Der Wirkungsgrad bei dieser Umwandlung von elektrischer Energie in Strahlungsenergie beträgt etwa 1%, d. h. etwa 99% der elektrischen Energie wird in Wärme-

Erzeugung von Röntgenstrahlen

Seit der mehr zufälligen Entdeckung der Röntgenstrahlen (X-Strahlen) im Jahr 1895 durch Wilhelm Conrad Röntgen in seinem physikalischen Labor an der Universität Würzburg werden Röntgenstrahlen in der Medizin und Technik vielfältig eingesetzt. Ausschlaggebend für ihre Entdeckung war der sog. Lumineszenzeffekt. Die Lichtemission eines Bariumplatinzyanid-Schirms, der bei Versuchen mit Kathodenstrahlröhren zufällig von Röntgenstrahlung getroffen wurde, veranlasste wohl Röntgen, diesen »Erscheinungen« nachzugehen und die »neu entdeckten Strahlen« und ihre Entstehung näher zu untersuchen.

Schnitt durch eine Stehanoden-Röntgenröhre 1 Kathode 2 Glühfaden (Elektronenquelle) 3 (thermischer) Brennfleck 4 Wolframscheibe 5 luftleer gepumpter Raum 6 Kolben aus Hartglas 7 Anode (Kupferschaft) 8 Primärstrahlenblende 9 Nutzstrahlenkegel (schraffiert) Röntgenquant Elektron ⊡ Abb. 4.10. Schematische Darstellung der Erzeugung von Röntgenstrahlung

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32

Kapitel 4 · Anwendung von Röntgenstrahlung im Operationsbereich

⊡ Tabelle 4.3. Messbare Effekte der Wechselwirkung zwischen Röntgenstrahlung und Materie

4

Effekte

Röntgenstrahlenvermögen

Schwächungseffekt

Materie zu durchdringen und werden dabei geschwächt

Lumineszenzeffekt

bestimmte Stoffe zur Lichtemission anzuregen

Ionisationseffekt

bestimmte Stoffe zu ionisieren, also elektrisch leitfähig zu machen

Fotografischer Effekt

fotografische Filme zu schwärzen

Halbleitereffekt

die elektrische Leitfähigkeit von Halbleitern zu verändern

Biologischer Effekt

am Gewebe von Lebewesen Veränderungen herbeizuführen

energie umgewandelt. Diese Wirkungsgradbilanz verdeutlicht die enorme thermische Belastung von Röntgenröhren und deren Anoden. Die Wärmeprobleme haben dazu geführt, dass auch bei den Röntgenstrahlern der chirurgischen Bildverstärkergeräte Röntgenröhren mit Drehanoden verwendet werden. Bei der Wechselwirkung zwischen Röntgenstrahlung und Materie können die in ⊡ Tabelle 4.3 aufgeführten Effekte beobachtet und messtechnisch erfasst werden:

Da die Röntgenstrahlung durch technisch erzwungene Bündelung der Elektronen auf ihrem Weg zur Anode in einem »punktförmigen« Bereich der Anode, dem sog. Brennfleck entsteht und sich von dort als divergentes, also auseinanderstrebendes, durch die Strahlerblenden scharf begrenztes Strahlenfeld ausbreitet, gilt für die Abnahme der Strahlungsintensität in Abhängigkeit von der Entfernung zum Brennfleck das Abstandsquadratgesetz (⊡ Abb. 4.8): »Die Intensität der Strahlung eines divergenten Strahlenfelds punktförmigen Ursprungs verringert sich mit dem Quadrat zunehmender Entfernung von ihrem Ausgangspunkt.« Diese Gesetzmäßigkeit spielt für den praktischen Strahlenschutz aber auch bei der Bildentstehung eine wichtige Rolle. Röhrenschutzgehäuse mit Röntgenröhre. Die Röntgen-

röhre wird aus mehreren Gründen in ein Röhrenschutzgehäuse (⊡ Abb. 4.11) eingebaut, das Schutz ▬ gegenüber der Röhrenhochspannung (Berührungsschutz und Isolationsschutz), ▬ gegenüber thermischen Belastungen (Wärmeabfuhr durch Lagerung der Röhren z. B. in Isolieröl), ▬ gegenüber austretender Röntgenstrahlung außerhalb des Nutzstrahlenbündels und ▬ gegenüber mechanischer Belastung bietet. Außerdem bietet das Röhrenschutzgehäuse konstruktive Möglichkeiten zur Montage von Blenden zur Begrenzung bzw. variablen Eingrenzung des Nutzstrahlenfelds.

4.1.4 Das Bildempfängersystem

chirurgischer Bildverstärkergeräte

⊡ Abb. 4.11. Röhrenschutzgehäuse und Röntgenröhre

Das Bildempfängersystem bei chirurgischen Bildverstärkergeräten besteht aus dem Röntgenbildverstärker (RBV), einer nachgeschalteten Fernsehkamera und einem Monitor (⊡ Abb. 4.12). Dieses System wird auch als Bildverstärker/Fernsehkette (BV/TV-Kette) bezeichnet. Neben der TV-Kamera

33 4.1 · Strahlenschutz

⊡ Abb. 4.12. Bildempfängersystem bei Durchleuchtungseinrichtungen (schematisch dargestellt)

und einem Monitor werden auch andere Aufzeichnungsund Bildspeicherkomponenten, wie Filmkamera (z. B. 35/mm-Kamera für »Kinofilme«, 100/mm-Kamera für Einzelbilder vom Bildverstärkerausgangsschirm), Speicherung auf Magnetband, digitale Bildspeicherung und Bildverarbeitung sowie Video-Imager-Technik, d. h. die Fotografie des gespeicherten Monitorbilds von einem Spezialmonitor, verwendet. Die rasante Entwicklung und Herstellung leistungsfähiger elektronischer Speichermedien führt dazu, dass durch die digitale Bilderzeugung, Bildspeicherung und Bildnachbearbeitungsmöglichkeit die konventionellen bildgebenden Verfahren substituiert werden. Dieser Entwicklung trägt auch die novellierte RöV des Jahrs 2002 im § 28 dadurch Rechnung, dass digital dokumentierte Aufzeichnungen und Röntgenbilder in geeigneter Form einem mit- oder weiterbehandelnden Arzt und auch den »Ärztlichen Stellen« zugänglich gemacht werden müssen. Die Aufzeichnungen bzw. Röntgenbilder müssen mit den Ursprungsdatensätzen bildlich und inhaltlich übereinstimmen und zur »Befundung« geeignet sein. Bei der Übermittlung von Daten auf elektronischem Wege muss sichergestellt sein, dass keine Informationsverluste durch die Datenfernübertragung entstehen.

4.1.5

Die wichtigsten Komponenten chirurgischer Bildverstärkergeräte

Die wichtigsten Komponenten chirurgischer Bildverstärker sind: ▬ Das strahlungserzeugende System mit den Komponenten Hochspannungserzeuger und Schaltgerät sowie Röhrenschutzgehäuse mit Röntgenröhre und Strahlerblenden. ▬ Das Bildempfängersystem oder Abbildungssystem mit dem Röntgenbildverstärker (RBV), Fernsehkamera, Monitor und die nachgeschalteten digitalen Bildspeichereinrichtungen.

4.1.6

Technische Mindestanforderungen für Untersuchungen mit chirurgischen Bildverstärkereinrichtungen

Nach der o. g. »Richtlinie für die technische Prüfung von Röntgeneinrichtungen und genehmigungsbedürftigen Störstrahlern« (Sachverständigen-Prüfrichtlinie – SV-RL) [5] müssen für Untersuchungen mit Bildverstärkereinrichtungen bestimmte »Technische Mindestanforderungen« erfüllt werden (⊡ Tabelle 4.4). Die »Technischen Mindestanforderungen« für die Anwendung müssen für Prüfungen bei erstmaliger Inbetriebnahme (§ 3 und § 4 RöV) und bei Wiederholungsprüfungen nach § 18 RöV in Abständen von längstens 5 Jahren als Beurteilungsmaßstäbe zugrundegelegt werden.

4.1.7

Anwendungsbezogener Strahlenschutz im Operationsbereich

Die auf den Patientenkörper auftreffende Nutzstrahlung durchdringt zu einem Teil den Patientenkörper und gelangt auf diese Weise als sogenanntes Strahlenrelief zum Eingang des Bildempfängersystems und dient somit der Bildgebung. Ein anderer Teil der Nutzstrahlung wird vom Patientenkörper absorbiert und kann damit keinen Beitrag zur Bildgebung leisten. Ein weiterer Teil der Nutzstrahlung wird im Patientenkörper gestreut (»Compton-Streuung«) und tritt in Form von energieärmerer, sog. Streustrahlung allseitig aus dem Körper des Patienten aus. Strahlenschutz für den Anwender bedeutet im Wesentlichen Schutz gegenüber dieser Streustrahlung. Der Streustrahlungsanteil ist bei kleineren durchstrahlten Patientenvolumina deutlich geringer als bei größeren (⊡ Abb. 4.13). Neben der Streustrahlung aus dem durchstrahlten Patientenvolumen kann aber auch die Gehäusedurchlassstrahlung des Röntgenstrahlers zu einer nennenswerten Strahlenexposition führen, wenn sich die Anwender bei ihren medizinisch notwendigen Tätigkeiten nahe am

4

34

Kapitel 4 · Anwendung von Röntgenstrahlung im Operationsbereich

4

a

b

⊡ Abb. 4.13a, b. Streustrahlenverhältnisse bei chirurgischen Bildverstärkergeräten bei geringerem und bei größerem durchstrahlten Patientenvolumen, dargestellt anhand von Isodosen, also Kurven gleicher Dosisleistung

Röntgenstrahler (z. B. in Abständen von weniger als 20 cm) aufhalten müssen. Beim Einsatz chirurgischer Bildverstärkereinrichtungen im OP ist offensichtlich nicht auszuschließen, dass die Anwender bei ihren chirurgischen Tätigkeiten sich mit den Händen und Unterarmen, zumindest gelegentlich und meistens wohl auch nur kurzzeitig, im Nutzstrahlenbündel oder im Bereich intensiver Störstrahlung befinden müssen. Zum Schutz der Hände und Unterarme bei derartigen Tätigkeiten werden in der DIN EN 61331–3 [11] »Strahlenschutzhandschuhe« (Fünf-Finger-Handschuhe) und »chirurgische Strahlenschutzhandschuhe« (Fäustlinge mit geöffneter Handfläche) mit einem Schwächungsgleichwert von mindestens 0,25 mm Pb empfohlen. Aus diesem Zusammenhang kann eine wichtige Regel des praktischen Strahlenschutzes für Patienten und Anwender hergeleitet werden: Nutzstrahlenfeld gut einblenden!

Ein gut eingeblendetes Nutzstrahlenfeld verbessert nicht nur den Strahlenschutz für Patienten und Anwender, sondern auch die »physikalische Bildqualität« des Monitorbilds und die Bildgebung nachgeschalteter Bilddokumentationssysteme. Die Einblendung des Nutzstrahlenfelds kann – je nach Situation – entweder über die Irisblende oder die Parallel-

blende vom Bedienpult aus erfolgen. Die Blenden erscheinen dann im Monitorbild und bleiben auch nach kurzer Unterbrechung der Durchleuchtung in ihrer Position, sodass nicht erneut eingeblendet werden muss. Bei einigen Neugeräten wird die Stellung der Nutzstrahlenblenden auch dann am Monitor für den Anwender sichtbar gemacht, wenn keine Strahlenexposition stattfindet, sodass schon in der vorbereitenden Phase die Nutzstrahlenblenden in eine für die Anwendung geeignete und günstige Position gebracht werden können. Für besondere Situationen stehen bei vielen Geräten neuerer Bauart Vergrößerungsmöglichkeiten (Ausschnittsvergrößerung bzw. Zoom-Formate) der interessierenden Körperregion durch Umschaltung auf ein kleineres Bildverstärkereingangsformat zur Verfügung. Der »Mitlauf« der Nutzstrahlenblenden am Röntgenstrahler bei Umschaltung auf ein kleineres BV-Eingangsformat erfolgt dann automatisch. Ein weiterer wichtiger Strahlenschutzaspekt, der leider immer noch zuwenig Beachtung findet, lautet: Strahlungszeiten so kurz wie möglich halten!

Eine technische Unterstützung zur Umsetzung dieses Strahlenschutzaspekts bieten heute alle neueren Geräte in Form einer Interruptschaltung: Die Durchleuchtung wird dabei nach einem bestimmten, z. T. vorwählbaren Zeitintervall, zwangsweise unterbrochen. Ein weiteres Durchleuchtungsintervall muss dann vom Anwender erneut ausgelöst werden. Eine ähnliche Möglichkeit zur Reduzierung der Strahlungszeiten bietet die gepulste, diskontinuierliche Durchleuchtung bei Dauerbetätigung des Auslöseschalters. Hierbei wird die Röntgenstrahlung in vorwählbaren

35 4.1 · Strahlenschutz

zeitlichen Abständen (Pulsfrequenz) und über eine einstellbare Zeit exponiert, sodass die Strahlenexposition für Patienten und Anwender erheblich reduziert werden kann. Die Ausstattung aller neuen chirurgischen Bildverstärkereinrichtungen mit digitalem Bildspeicher soll ebenfalls dazu beitragen, die Durchleuchtungszeiten zu senken. Dem Anwender steht schon nach kurzer Durchleuchtungszeit ein gespeichertes Monitorbild zur Verfügung, das eine Beurteilung der aktuellen Situation erlaubt. Zur Dokumentation sollte möglichst die Indirektradiographie (Video-Imager-Technik bzw. Multiformatkamera) oder die digitale Bilddokumentation Anwendung finden. Zwischenergebnisse lassen sich auch mit Hilfe von VideoPrintern darstellen, die allerdings nicht die Dokumentation auf einem Durchsichtbild, wie es bei der Direkt- und Indirektradiographie erzeugt wird, ersetzen.

⊡ Abb. 4.14. Einfluss des Fokus-Objekt-Abstands auf die Einfalldosisleistung und die Objektvergrößerung

4.1.8

Richtige Positionierung des Bildempfängersystems

Eine weitere Strahlenschutzmaßnahme, die sich aus der Gerätehandhabung ergibt, besteht darin, den Bildempfängerteil der chirurgischen Bildverstärkereinrichtung möglichst dicht am Patientenkörper zu positionieren. Dadurch wird nicht nur die physikalische Bildqualität verbessert, sondern gleichzeitig die Strahlenexposition für den Patienten erheblich verringert. Für den Anwender wird eine Fehlpositionierung des Strahler/Bildempfängersystems dadurch ersichtlich, dass im Durchleuchtungsbetrieb die untersuchte Körperregion oder darzustellende Organe stark vergrößert auf dem Monitor abgebildet werden. In ⊡ Abb. 4.14 sind die bei chirurgischen Bildverstärkereinrichtungen üblicherweise einwirkenden PatientenEinfalldosisleistungen (Hautdosisleistungen) für verschiedene Fokus-Objekt-Abstände dargestellt. Bei sehr geringen Fokus-Objekt-Abständen erhöht sich die Patienten-Einfalldosisleistung überproportional. Die Objektvergrößerungen, die sich aus einer Fehlpositionierung ergeben, können für die aufgelisteten Fokus-Objekt-Abstände ebenfalls der Abbildung entnommen werden.

4

36

Kapitel 4 · Anwendung von Röntgenstrahlung im Operationsbereich

4.1.9

4

Richtige Anwendung der Automatischen Dosisleistungsregelung (ADR)

Nach der Röntgenverordnung müssen alle Durchleuchtungseinrichtungen zur Untersuchung von Menschen und somit auch alle chirurgischen Bildverstärkereinrichtungen mit einer Automatischen Dosisleistungsregelung (ADR) oder einer mindestens gleichwertigen Einrichtung und einer Einrichtung zur elektronischen Bildverstärkung mit Fernsehkette ausgestattet sein. Zusätzlich verfügen alle Geräte über die Möglichkeit, diese Regelung für bestimmte Situationen außer Betrieb zu setzen (AutomatikStop), um dann entweder mit den zuletzt eingeregelten Betriebswerten (kV und mA) oder im Handbetrieb weiter arbeiten zu können. Beim sog. Handbetrieb kann die Röhrenspannung vom Anwender selbst eingestellt werden. Die Techniken ADR,Automatik-Stop und Handbetrieb sind für solche Situationen von großer Bedeutung, bei denen Instrumente oder Implantate geringer Strahlentransparenz, wie z. B. metallische Materialien, in den Nutzstrahlengang eingebracht werden. In diesen Fällen regelt die Automatik Spannungs- und Stromwerte derart, dass diese Gegenstände ausreichend durchstrahlt werden, da die ADR keine Unterscheidung zwischen Körpergewebe und Fremdkörper oder anderen Materialien treffen kann. Dies hat zur Folge, dass die strahlentransparenteren Körperregionen überstrahlt werden, sodass ein zu helles und – bei den Körperregionen – kontrastarmes Monitorbild erscheint. In solchen Situationen muss kurz vor dem Einbringen solcher Materialien in den Nutzstrahlengang von der Möglichkeit des Automatik-Stop oder der Handeinstellung Gebrauch gemacht werden. Die Betriebswerte für die Röhrenspannung können bei Handeinstellung vom Anwender am Schaltgerät dann so variiert werden, dass die interessierenden Gewebe- oder Körperregionen sich im Monitorbild optimal darstellen. Bei operativen Eingriffen, bei denen die interessierende Körperregion zunächst zur Orientierung ohne Implantate oder metallische Hilfsinstrumente durchleuchtet wird, sollte der Anwender schon bei dieser ersten orientierenden Durchleuchtung die Automatik-Stop-Taste betätigen, damit die für ein optimales Durchleuchtungsbild eingeregelten Betriebsparameter auch für alle weiteren operativen Schritte unverändert bestehen bleiben. Im folgenden sind die wichtigsten Strahlenschutzregeln beim Betrieb chirurgischer Bildverstärkereinrichtungen zusammengefasst: ▬ Strahlungszeiten so gering wie möglich halten, ▬ Nutzstrahlenfeld gut einblenden, ▬ Abstand des Personals zum Nutzstrahlenfeld und zum Patientenkörper so groß wie möglich halten, ▬ optimale Strahlenschutzkleidung für die Anwender (Ärzte und Assistenzpersonal) verwenden,

▬ bei Strahlenanwendung an Schädel und Extremitäten Körperstamm des Patienten mit Strahlenschutzschürzen abdecken, ▬ Bildempfängersystem möglichst dicht am Patientenkörper positionieren, ▬ Durchleuchtungsbetrieb erst beginnen, wenn Strahler und Bildempfängersystem richtig positioniert sind, ▬ Interrupt-Schalter und ggf. »diskontinuierliche Durchleuchtungsmöglichkeit« (gepulste Durchleuchtung) einsetzen, ▬ vorsichtige und möglichst kurzzeitige Anwendung der »Hochkontrastdurchleuchtung« (»High-Level-Mode« mit einer Einfalldosisleistung von >0,087 Gy/min in 30 cm Abstand zur BV-Eintrittsebene des C-Bogengeräts), ▬ bei Neupositionierung von Strahler und Bildempfängersystem nicht am Monitorbild orientieren, sondern an der zu untersuchenden Körperregion, ▬ Automatik-Stop-Taste oder Handeinstellung verwenden, wenn metallische Instrumente oder Implantate in den Strahlengang eingebracht werden müssen, ▬ Durchleuchtungszeiten, exponierte Körperregion, und den Wert des Dosisflächenprodukts (oder bei Geräten, die noch nicht über diese Ausstattung verfügen, die Betriebsparameter Bildverstärkereingangsformat, ADR-Kennlinienart bzw. -Stufe) sowie die Röhrenspannung (kV), das mAs-Produkt oder den Strom (mA), Belichtungszeiten und die Strahlenfeldgröße und Lage für Röntgenaufnahmen, die in der Direktaufnahmetechnik im Operationsbereich zur Dokumentation erstellt werden,aufzeichnen und den Patientenunterlagen beifügen.

4.2

Chirurgische Bildverstärkersysteme Volker Böttcher

Nach der Entdeckung der Röntgenstrahlung 1895 durch Wilhelm Conrad Röntgen dauerte es noch mehr als 50 Jahre, bis diese Technik zur Unterstützung chirurgischer Eingriffe im Operationssaal ihren Siegeszug begann. In den 50er-Jahren ist es durch die Entwicklung vom Leuchtschirm zur Bildverstärkerröhre und durch den rasanten Fortschritt in der Kamera- und Monitortechnik möglich geworden, ohne Raumabdunklung zu arbeiten. Der Generator war ein 1- oder 2-Pulsgenerator, der Bildverstärker hatte ein Sichtfeld von 15 cm Durchmesser, und das von der Kamera aufgenommene Bild war auf dem Monitor nur bei Strahlung sichtbar. Damit sind auch die wichtigsten Komponenten eines chirurgischen Bildverstärkers (wegen der Bauform häufig auch als C-Bogen bezeichnet) genannt:

37 4.2 · Chirurgische Bildverstärker-

▬ Generator (i.d.R. ein Einkesselgenerator, Röntgenröhre und Hochspannungserzeuger in einem Gehäuse), ▬ Bildverstärker, ▬ Kamera, ▬ Monitor. Da Röntgenstrahlen neben dem diagnostischen Nutzen auch eine schädigende Wirkung besitzen, wurden schon sehr früh Regelungen und Gesetze zum Strahlenschutz erlassen. Das wichtigste Regelwerk zu diesem Thema ist die Röntgenverordnung (RöV). Ziel dieser Verordnung ist es, die Dosis für Patienten und medizinisches Personal so gering wie möglich zu halten. Hierzu wurden technische Mindestanforderungen für die Geräte festgelegt, die dem technisch Machbaren regelmäßig angepasst wurden. Diese Mindestanforderungen (⊡ Tabelle 4.4) und der Wettbewerb der Hersteller chirurgischer Bildverstärker brachten in den folgenden Jahren enorme Fortschritte in der Technik und vor allem im Strahlenschutz:

Der Monitor. Hochauflösende, kontrastreiche Monitore

erleichtern das Begutachten des Bilds. Die Einführung des 2. Monitors ermöglicht den direkten Vergleich von 2 Bildern. Automatische Dosisleistungsregelung (ADR). Durch diese Regelung wird automatisch die optimale Dosis für das entsprechende Objekt eingestellt. Die Bildverarbeitung. Durch Filtertechniken konnte die Bildqualität trotz niedrigerer Dosis verbessert werden. Die Bildnachverarbeitung ermöglicht eine optische Verbesserung des Bilds. Kinospeicher machen es möglich, dynamische Vorgänge aus dem Bildspeicher aufzurufen und zu wiederholen, ohne erneut zu strahlen. Dokumentation. Die Direktradiographie ist weitgehend

durch digitale Radiographie und indirekte Systeme wie Videoprinter ersetzt worden.

Der Generator. Er wurde zu einem Hochfrequenzgene-

rator (fast Gleichstrom) weiterentwickelt. Dies erbrachte eine deutliche Steigerung der Strahlenhygiene. Der Bildverstärker. Die Leuchtschichten am Ein- und Aus-

gang und die Verstärkung wurden erheblich verbessert. Der Durchmesser des Sichtfelds wurde auf 23 und 31 cm erhöht, damit entfallen umständliche Positionierungen. Die Kamera. Hochempfindliche alterungsfreie CCD-Ka-

meras mit hoher Lichtempfindlichkeit haben die Röhrenkamera abgelöst. Der Bildspeicher. Eine wesentliche Dosiseinsparung brachte der Bildspeicher. Nach einem kurzen Durchleuchtungsimpuls bleibt das Bild auf dem Monitor »eingefroren«. Der Operateur hat nun Zeit, das Bild in aller Ruhe zu begutachten.

⊡ Tabelle 4.4. Mindestanforderungen an chirurgische Bildverstärker (SV-RL vom 27. August 2003) Brennfleck-Nennwert

≤ 1,8 mm

Nennwert der kürzesten Schaltzeit

≤ 100 ms

Grenzwert der Dosis bei Direktradiographie

≤ 5 µGy

Grenzwert der Dosis bei digitaler Radiographie (bei einem 23 cm BV)

≤ 2 µGy

Grenzwert der Dosisleistung bei Durchleuchtung (bei einem 23 cm BV)

≤ 0,6 µGy/s

Grenzwert der Auflösung (einschließlich Speicherbild, bei einem 23 cm BV)

≥ 1,0 Lp/mm

4.2.1

Sachverständigenprüfung

Für die Einhaltung dieser Vorschriften wurde ein Prüfund Überwachungssystem entwickelt. Jeder chirurgische Bildverstärker wird nach der Fertigstellung beim Hersteller einer Abnahmeprüfung unterzogen. Diese Abnahmeprüfung muss in einem Protokoll dokumentiert werden. Bei der Inbetriebnahme wird diese Abnahme durch einen unabhängigen Sachverständigen geprüft. Der Betreiber der Anlage muss in regelmäßigen Abständen eine Konstanzprüfung durchführen. Alle 5 Jahre wird das Gerät erneut durch einen unabhängigen Sachverständigen überprüft. Somit ist gewährleistet, dass alle Geräte zu jeder Zeit den gesetzlichen Vorschriften entsprechen.

4.2.2

Röntgenstrahlung

Bei der Anwendung von Röntgenstrahlen an einem Patienten unterscheidet man zwischen Nutzstrahlung und Streustrahlung. Die Nutzstrahlung durchdringt den Patienten und wird vom Körper, je nach Dichte der Organe, unterschiedlich absorbiert. Die aus dem Patienten austretende Strahlung zeichnet dann auf dem Bildverstärkereingangsschirm ein sogenanntes Strahlenrelief, das unmittelbar der Bilderzeugung dient. Ein Teil der Nutzstrahlung wird vom Patientenkörper gestreut und tritt als energieärmere Streustrahlung in alle Richtungen aus dem Körper aus. Der Anwender ist im Wesentlichen dieser Streustrahlung ausgesetzt.

4

38

Kapitel 4 · Anwendung von Röntgenstrahlung im Operationsbereich

4.2.3

4

Strahlenschutz

Oberstes Gebot ist es, den Anwender und die Körperteile des Patienten, die nicht untersucht werden, gegen diese Streustrahlung zu schützen. Folgende Regeln sollten beachtet werden: ▬ Vermeidung von Streustrahlung  Die Strahlungszeiten so kurz wie möglich halten. Die Speichertechnik macht es heute möglich, ein hochwertiges Bild schon nach kurzem Durchleuchtungsimpuls auf dem Monitor »einzufrieren«.  Bei Vorgängen mit Bewegung in Pulstechnik arbeiten.  Nach Möglichkeit immer mit dem Programm niedrigster Dosis arbeiten (Halb-Dosis-Programm).  Einblenden mit der Schlitz- oder Irisblende, da die Höhe der Streustrahlung direkt vom durchstrahlten Patientenvolumen abhängig ist.  Wenn möglich auf ein kleineres Bildverstärkerformat umschalten (Lupe). Zusätzlicher Vorteil ist die Vergrößerung des Objekts.  Zur Dokumentation ein gespeichertes Durchleuchtungsbild verwenden (Indirektradiographie). ▬ Schutz vor Streustrahlung  Abstand ist der beste Strahlenschutz, da die Strahlung im Quadrat zum Abstand abnimmt.  Strahlenschutzkleidung benutzen.  Abdecken der nicht untersuchten Körperteile des Patienten.

4.2.4

⊡ Abb. 4.15. Orbitalbewegung, um den Patienten

⊡ Abb. 4.16. Bewegung quer zum Patienten

Aufbau und Technik eines chirurgischen Bildverstärkers

Ein moderner chirurgischer Bildverstärker besteht aus einem Fahrstativ, das mit wenig Kraftaufwand millimetergenau verfahrbar ist. Kabelabweiser an allen Rädern sind erforderlich. Eine exakte Parallelverschiebung am Operationstisch muss möglich sein. An diesem Fahrstativ ist, nach allen Seiten beweglich und drehbar, der C-Bogen mit der Strahlenquelle (Generator) und dem Bildempfänger (Bildverstärker mit Kamera) montiert ( s. Abb. 4.15–4.19). Eine möglichst große lichte Weite und Eindringtiefe des C-Bogens erleichtern das Positionieren am Operationstisch. Das Positionieren ohne Strahlung sowie Hilfestellung bei Verriegelungsnagelungen ermöglicht ein Laserlichtvisier. Mit dem Bedienpult sind alle während der Operation erforderlichen Funktionen steuerbar. Eine dosisoptimierte Organautomatik erleichtert die Bedienung, verbessert die Bildqualität und verringert die Streustrahlung. Die Dosismesseinrichtung gibt Aufschluss über die applizierte Patientendosis. Die zweite Komponente ist der Monitorwagen. Auch er ist mit wenig Kraftaufwand zu bewegen. Der Monitor-

⊡ Abb. 4.17. Bewegung längs zum Patienten, kann auch durch Parallelverschiebung des ganzen Gerätes erfolgen

39 4.2 · Chirurgische Bildverstärker-

recorder zur Verfügung. Die Übertragung von Bilddaten über eine digitalen Schnittstelle (DICOM) an Laserprinter oder in ein digitales Archiv (PACS) ist heute Stand der Technik. Grundsätzlich sollte die Möglichkeit bestehen, Bilder auf digitale Datenträger (z. B. Floppy-Disk, MO-Platte, CD-ROM) zu übertragen, damit sie in einem handelsüblichen PC bearbeitet werden können. Für ein Operationsgerät sind heute zwei Monitore obligatorisch. Für spezielle Anwendungen (z. B. Ambulanz), bei denen keine zwei Monitore benötigt werden, stehen Geräte zur Verfügung, die nur einen Monitor direkt auf dem Fahrstativ angeordnet haben. Die gesamte Bildverarbeitung und -speicherung ist dabei im Fahrstativ integriert.

⊡ Abb. 4.18. Rotation des C-Bogens

4.2.5

Anwendung

Chirurgische Bildverstärker werden heute in allen chirurgischen Fachdisziplinen eingesetzt. In der Ambulanz, Orthopädie, Traumatologie, Neurochirurgie, Allgemeinchirurgie, Handchirurgie, Gefäßchirurgie, Strahlentherapie und Endoskopie kann nicht mehr auf diese Geräte verzichtet werden. Immer neue Techniken erweitern ständig das Anwendungsspektrum. Mit den zunehmenden Einsatzmöglichkeiten der Geräte steigen auch die Anforderungen an das Bedienpersonal. Einige Hersteller haben das erkannt und bieten für bestimmte Einsatzgebiete, z. B. Notfallambulanz, Intensivstation oder Gastroenterologie, speziell für diese Anwendungen entwickelte Geräte an. Selbst die neu auf den Markt drängenden Navigationssysteme, die bisher auf mit einem CT erstellte Bilder angewiesen waren, können heute mit einem C-Bogen gekoppelt vergleichbare Ergebnisse liefern. ⊡ Abb. 4.19. Höhenverstellung

4.2.6 wagen enthält die Bildspeicherung, die Bildverarbeitung, die beiden Monitore und die Dokumentationseinheit. Der Bildspeicher bildet heute mit der Bildverarbeitung eine Einheit und sollte in der Lage sein, mindestens 100 Bilder zu speichern. Die Bildverarbeitung ermöglicht es, mit verschiedenen Filtertechniken bei niedriger Dosis kontrastreiche Bilder darzustellen, die über eine Bildnachverarbeitung (z. B. elektronische Lupe, Window-Technik) optisch verbessert werden können. Beim Einsatz in der Gefäßchirurgie muss die Bildverarbeitung in der Lage sein, Subtraktionsverfahren durchzuführen. Zur Beurteilung dieser dynamischen Vorgänge steht eine Kinofunktion zur Verfügung, die mit unterschiedlichen Aufnahmegeschwindigkeiten diese Vorgänge im Speicher aufzeichnet. Dafür sollte die Speicherkapazität wenigstens 1000 Bilder betragen. Zur Dokumentation stehen integrierte Videoprinter für Thermopapier oder Folie und Video-

Einsatz des chirurgischen Bildverstärkers

Vor jeder Operation sollte die Funktionstüchtigkeit des Geräts überprüft werden. Nach der Lagerung des Patienten sollte bei schwierigen Operationen die Positionierung des Geräts am Patienten ohne Strahlung geprobt werden. Nur so ist während der Operation ein reibungsloser Einsatz gewährleistet. Erst danach sollte das Waschen und Abdecken des Patienten erfolgen. Ein Beispiel für spezielle Lagerungstechnik ist in ⊡ Abb. 4.20 und ⊡ Abb. 4.21 zu sehen. Sobald der Operateur ein Durchleuchtungsbild benötigt, sollte das Gerät positioniert werden. Hierbei ist darauf zu achten, dass der Abstand zwischen dem Bildverstärkereingang und dem Patienten möglichst gering ist. Das verbessert nicht nur die Bildqualität, sondern ist ein Beitrag zum Strahlenschutz. Durch den größeren Brennfleck-Haut-Abstand wird die Strahlenbelastung für den

4

40

Kapitel 4 · Anwendung von Röntgenstrahlung im Operationsbereich

⊡ Abb. 4.20. Wirbelsäule a.-p.

4

⊡ Abb. 4.21. Wirbelsäule seitlich

Patienten verringert. Die Positionierung ohne Strahlung wird bei modernen Geräten durch ein Laserlichtvisier unterstützt. Das Durchleuchtungsprogramm (Organautomatik) wird angewählt. Alle Personen, die sich im Raum befinden, müssen Schutzkleidung tragen. Nach dem ersten Durchleuchtungsbild kann die Bildlage am Monitor durch Spiegelung und/oder Bilddrehung eingestellt werden. Moderne Geräte rotieren das Bild direkt auf dem Monitor sichtbar. Die Rotation erfolgt digital im Bildspeicher, zusätzliche Strahlung zur Positionskontrolle entfällt. Anschließend wird mit der Iris- oder Schlitzblende das Objekt eingeblendet. Die automatische Dosisleistungsregelung (ADR) sorgt im Allgemeinen für ein einwandfreies Bild. Die Dosis wird in Abhängigkeit vom Objekt optimal eingestellt. Sollten sich jedoch Implantate oder Instrumente aus Metall im Strahlengang befinden, kann die ADR nicht mehr einwandfrei regeln. Es wird empfohlen, die Automatik-Stop-Taste zu betätigen und das Bild manuell auszuregeln. Einige Geräte besitzen ein Programm mit der

Fähigkeit, Metalle im Strahlengang bei der Regelung zu ignorieren, Überstrahlen von Organen wird damit unterbunden.

4.2.7

Tipps und Tricks für die tägliche Routine

Die Strahlungszeiten so kurz wie möglich halten. Ein kleineres BV-Format (Lupe) senkt die Strahlenbelastung und erhöht die Detailerkennbarkeit. Bilder von wichtigen Zwischenergebnissen abspeichern, sie stehen dann später zur Dokumentation zur Verfügung. Immer wenn ein Bild mit einem anderen verglichen werden muss (z. B. im 2-Ebenen-Betrieb), ein Bild über die Bildwechseltaste in den Hilfsmonitor transferieren. Soll das Gerät neu positioniert werden, niemals während der Bewegung strahlen, sondern mit Hilfe des Laserlichtvisiers neu positionieren. Am Ende der Operation das Ergebnis in allen erforderlichen Ebenen abspeichern. Wenn für die Dokumentation eine

41 Literatur

hohe Qualität gefordert wird, für die Abschlussaufnahmen digitale Radiographie (Schnappschuss) anwählen. Nach der Operation die erforderlichen Bilder dokumentieren. Dies kann über einen Videoprinter auf Thermopapier oder Folie, bei modernen Geräten über eine DICOM-Schnittstelle direkt auf einen Laserprinter oder in ein digitales Archivierungs-System (PACS) erfolgen. Weiterhin besteht bei modernen Geräten die Möglichkeit, Bilder auf digitale Speichermedien (z. B. Floppy- oder MO-Disk oder CD) abzuspeichern, die dann in jedem PC verarbeitet werden können.

Literatur 1. Richtlinie Fachkunde und Kenntnisse im Strahlenschutz für den Betrieb von Röntgeneinrichtungen in der Medizin, Zahnmedizin und bei der Anwendung von Röntgenstrahlen auf Tiere (Fachkunde nach Röntgenverordnung/Medizin) BArbBl. 9/90, S, 67 und BArbBl. 9/91, S. 88 2. Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (Röntgenverordnung – RöV) vom 7. Januar 1987 in der Fassung der Bekanntmachung vom 30. April 2003 (BGBl. I S. 604) 3. Richtlinie 96/29/EURATOM des Rates vom 13. Mai 1996 (»EURATOM-Grundnormen«) zur Festlegung der grundlegenden Sicherheitsnormen für den Schutz der Gesundheit der Arbeitskräfte und der Bevölkerung gegen die Gefahren durch ionisierende Strahlungen, Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften DE Nr. L 159 vom 29 Juni 1996, S. 1 4. Richtlinie 97/43/EURATOM des Rates vom 30. Juni 1997 (»EURATOM-Patientenschutz-Richtlinie«) über den Gesundheitsschutz

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12. 13.

von Personen gegen die Gefahren ionisierender Strahlung bei medizinischer Exposition und zur Aufhebung der Richtlinie 84/466 EURATOM, Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften DE Nr. L 180 vom 9. Juli 1997, S. 22 Richtlinie für die technische Prüfung von Röntgeneinrichtungen und genehmigungsbedürftigen Störstrahlern – Richtlinie für Sachverständigenprüfungen nach der Röntgenverordnung (SV-RL) – vom 27. August 2003 Richtlinie zur Durchführung der Qualitätssicherung bei Röntgeneinrichtungen zur Untersuchung oder Behandlung von Menschen nach den §§ 16 und 17 der Röntgenverordnung – Qualitätssicherungs-Richtlinie (QS-RL) – vom 20. November 2003 Leitlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik, Qualitätskriterien röntgendiagnostischer Untersuchungen (Überarbeitete und ergänzte Fassung), Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 34/35, 28. August 1995 A 2272 – A 2285 DIN V 6868–57 Sicherung der Bildqualität in röntgensdiagnostischen Betrieben, Teil 57: Abnahmeprüfung an Bildwiedergabegeräten Richtlinie für die physikalische Strahlenschutzkontrolle zur Ermittlung der Körperdosen, Teil 1: Ermittlung der Körperdosis bei äußerer Strahlenexposition (§§ 40, 41, 42 StrlSchV; § 35 RöV) vom 08.12.2003 DIN 6813: 1980–07, Strahlenschutzzubehör bei medizinischer Anwendung von Röntgenstrahlen bis 300 kV; Regeln für die Herstellung und Benutzung DIN EN 61331–3 Strahlenschutz in der medizinischen Röntgendiagnostik, Teil 3: Schutzkleidung und Gonadenschutz, Ausgabe Mai 2002 DIN 6809–7 Klinische Dosimetrie – Teil 7: Verfahren zur Dosisermittlung in der Röntgendiagnostik, Ausgabe Oktober 2003 Richtlinie »Ärztliche und zahnärztliche Stellen« (Richtlinie zur Strahlenschutzverordnung (StrlSchV) und Röntgenverordnung (RöV) vom 05.11.2003 (Anwendung ab dem 1. März 2004)

4

5 5 Hochfrequenzchirurgie V. Hausmann

5.1

Grundlagen

– 44

5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4

Wirkprinzipien/Definition – 44 Schneiden – 45 Koagulieren – 46 Einflüsse auf den chirurgischen Effekt – 47

5.2

Neutralelektrode

5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4

Aufgabe – 48 Sicherheitssysteme – 48 Die Neutralelektrode – Welche, wo, wie? – 49 Verbrennungen unter der Neutralelektrode? – 49

5.3

Regeln für die sichere Anwendung – 50

– 48

5.3.1 Allgemeines – 50 5.3.2 Anwendung der Hochfrequenzchirurgie in der minimal-invasiven Chirurgie – 51 5.3.3 Weitere Hinweise – 52

Glossar – 53 Literatur – 57

44

Kapitel 5 · Hochfrequenzchirurgie

5.1

Grundlagen

5.1.1 Wirkprinzipien/Definition Was ist Elektrochirurgie?

5

Die Hochfrequenzchirurgie oder Elektrochirurgie hat heute ihren festen Platz in jedem OP. Im Vergleich zu anderen Techniken bietet sie folgende Vorteile: ▬ Gewebedissektion mit evtl. gleichzeitigem hämostatischem (blutstillenden) Effekt. ▬ Kombination mit anderen Techniken, z. B.: ArgongasChirurgie oder der Ultraschalldissektion (z. B.: CUSA) führen zu einer weiteren Erleichterung in der Chirurgie. Darüber hinaus wird die Elektrochirurgie sowohl in der offenen als auch in der minimal-invasiven Chirurgie (MIC) eingesetzt. Das Wissen des Anwenders über den Umgang mit einem Hochfrequenzchirurgiegerät beruht teils auf Überliefertem und teils auf eigener Erfahrung. Jedoch findet man in den Ausbildungsunterlagen nur wenige Hinweise auf die Wirkprinzipien und Gefahren der Hochfrequenzchirurgie.

Grundidee: Wärme Die Grundidee, die hinter der Elektrochirurgie steht, ist die Erzeugung von Wärme. Dieses Prinzip war bereits in der Vergangenheit bekannt. Man wusste, dass durch glühendes Metall oder heiße Steine auf einer Wunde ein blutstillender oder koagulierender Effekt erzeugt wurde. Später wurden durch technologische Weiterentwicklungen andere Energiequellen genutzt, nämlich die Elektrizität (⊡ Abb. 5.1).

⊡ Abb. 5.2. Die Technik der Kauterisation

Kauterisation Ein einfaches Mittel, um durch Elektrizität Wärme zu erzeugen, ist es, den Durchmesser eines elektrischen Leiters zu verringern, um eine Erhöhung des Stromwiderstands zu erzeugen. Hierdurch entsteht an der Stelle des kleineren Durchmessers durch die größere Stromdichte Wärme (⊡ Abb. 5.2). Ausgehend von einem normalen Netzanschluss (230 Volt, 50 Hertz), über einen entsprechenden Transformator, könnte man einen Generator bauen, der einen dünnen Draht rot glühen lässt und so eine örtliche Blutstillung durchführen kann. Diese Technik heißt Kauterisation. Der Nachteil ist allerdings, dass mehr Gewebe durch die Hitzestrahlung beschädigt wird, als tatsächlich gewünscht ist. Darüber hinaus ist es nicht möglich, mit dieser Technik zu schneiden. Die Begriffe Kauter oder Kauterisation werden oft fälschlicherweise mit der Hochfrequenzchirurgie verwechselt.

Hochfrequenzchirurgie

⊡ Abb. 5.1. Instrumente aus der Vergangenheit

Eine andere Möglichkeit ist es, das Gewebe als Widerstand zwischen zwei elektrischen Leitern zu betrachten. Um am gewünschten Ort einen chirurgischen Effekt zu erzeugen, benötigt man eine kleine Kontaktfläche (»aktive Elektrode«), wodurch eine sehr hohe Stromdichte am Übergang Metall/Gewebe erzeugt wird. Dies verursacht die benötigte Wärme im berührten Gewebe. Auf der anderen Seite des Gewebes wird eine viel größere, leitende Fläche (»Neutralelektrode«) angelegt, die dafür sorgt, dass der Strom das Gewebe mit einer sehr geringen Dichte und deshalb ohne Wärmeentwicklung verlässt (⊡ Abb. 5.3). Der menschliche Körper sendet seine Reizleitungspulse in Form von kleinen elektrischen Strömen an die Muskulatur, um sie zur Kontraktion zu bewegen. Damit die Elektrochirurgie den Körper nicht zu unkontrollierten Muskelkontraktionen reizt, wendet man einen Wechselstrom mit Frequenzen über der Reizschwelle des Körpers

45 5.1 · Grundlagen

⊡ Abb. 5.3. Hohe und niedrige Stromdichte

an. Diese Reizschwelle liegt bei etwa 10 kHz, also 10.000 Stromrichtungswechsel pro Sekunde. Ab dieser Frequenz kann der Körper nicht mehr auf den elektrischen Strom reagieren, er wird zu träge. Dies gilt auch für den Herzmuskel, ein hochfrequenter Stromfluss über das Herz führt zu keiner Beeinträchtigung. Die meisten Hochfrequenzchirurgiegeräte arbeiten heute mit einer Frequenz im Bereich von etwa 450–550 kHz (⊡ Abb. 5.4).

⊡ Abb. 5.4. Frequenzbereich der meisten Hochfrequenzchirurgiegeräte

Elektrochirurgische Techniken In Abhängigkeit von der Applikation können chirurgische Effekte in zwei Hauptgruppen unterteilt werden: Schneiden und Koagulieren. Beim Schneiden wird Ge-

webe getrennt und beim Koagulieren wird das Gewebe ausgetrocknet (⊡ Abb. 5.5). Diese beide chirurgischen Effekte sind nochmals in jeweils zwei Untergruppen unterteilt (⊡ Abb. 5.6): ▬ reiner oder glatter Schnitt mit geringst möglicher lateraler Hämostasewirkung und ▬ Schneiden mit lateraler Hämostase durch eine Beimischung von Koagulationsanteilen (Mischstrom, »Blend«, mischen) ▬ sowie die Kontaktkoagulation (Desikkation) und ▬ die kontaktlose Koagulation (Fulguration und Spray). Der Unterschied zwischen Desikkation und Fulguration ist vielen Anwendern nicht geläufig. Es besteht aber ein fundamentaler Unterschied zwischen Desikkation und Fulguration, denn bei falscher Anwendung dieser Techniken kann es ansonsten zu den für die Operateure schmerzhaften Handschuhdurchschlägen kommen.

5.1.2 Schneiden Glatter Schnitt (Pure Cut) Beim reinen Schneiden kommt es darauf an, nur das Gewebe am Ort des Kontakts mit der aktiven Elektrode sehr

⊡ Abb. 5.5. Die zwei chirurgischen Effekte sind Koagulation und Schneiden

⊡ Abb. 5.6. Die Untergruppen der chirurgischen Effekte

schnell zu erhitzen. Dies wird am besten durch eine Elektrode mit kleiner Kontaktfläche (z. B. einer Nadelelektrode) und einer dadurch resultierenden hohen Stromdichte erreicht. Diese verursacht im Gewebe »Zellexplosionen«. Zwischen der Elektrode und dem Gewebe entsteht

5

46

5

Kapitel 5 · Hochfrequenzchirurgie

⊡ Abb. 5.7. Glattes Schneiden

⊡ Abb. 5.8. Blend Schneiden

ein »Mikrofunkenregen« mit Temperaturen von mehr als 100°C. Die Gewebezellen werden durch die kontinuierliche Energiezufuhr so schnell erhitzt, dass sie explodieren. Dies führt zum Trennvorgang (Schneiden) im Gewebe (⊡ Abb. 5.7). Die zugeführte Wärme wird hauptsächlich über die verdampfte Zellflüssigkeit wieder abgeleitet. Es entsteht keine Wärmeleitung in das umgebende Gewebe und man erhält einen glatten Schnitt mit einer sehr geringen Koagulationszone. Ohne Mikrofunkenüberschlag ist kein Schneiden möglich.

Blend-Schneiden (Schneiden mit Koagulationsanteilen)

⊡ Abb. 5.9. Schneiden mit Koagulationsanteilen

Bei bestimmten Inzisionen – z. B. durch Parenchymgewebe oder kapillarreiches Gewebe – ist ein hämostatischer Effekt gleichzeitig mit dem Schnitt erwünscht. Diese Hämostase kann auf verschiedene Art erzeugt werden: ▬ durch einen Schnitt mit geringer Geschwindigkeit, ▬ durch eine Schneidelektrode mit größerer Oberfläche ▬ und letztlich durch die Modulation des Schneidsignals. Durch diese Methoden kann beim Schnitt Energie und damit Wärme tiefer in das umliegende Gewebe eindringen und es entsteht der koagulierende Effekt (⊡ Abb. 5.8 und 5.9). Eine Indikation für den Einsatz des Blend-Schneidens ist der Schnitt durch subkutanes Gewebe, meist ist dann eine Koagulation nur noch bei wenigen Gefäßen erforderlich und führt so zu einer Zeitersparnis.

5.1.3 Koagulieren Desikkation oder Kontaktkoagulation Der Unterschied zwischen Schneiden und Koagulieren liegt in der großen Stromdichte beim Schneiden, die eine

⊡ Abb. 5.10. Desikkation

schnelle lokale Erhitzung des Zellgewebes erzeugt, eine Zellexplosion bewirkt und somit eine Gewebetrennung zur Folge hat. Bei der Koagulation hingegen versucht man, die Stromdichte so zu verringern, dass die entwickelte Wärme durch die Zellwand in die Zellflüssigkeit diffundiert und eine Eiweißumwandlung (erkennbar an weißlichen Verfärbung) herbeiführt. Bei diesem Vorgang wird die Zelle ausgetrocknet und die Zellwand bleibt intakt (⊡ Abb. 5.10).

47 5.1 · Grundlagen

⊡ Abb. 5.11. Verklebungen an der Elektrode bei zu hoher Leistung

⊡ Abb. 5.12. Fulguration

Typisch für die Desikkation ist der direkte Kontakt zum Gewebe. Bei einer geringeren Stromdichte kann also Wärme tiefer ins Gewebe eindringen, sodass Gewebe lateral der Elektrode austrocknet. Dabei spielt der Faktor Zeit eine große Rolle, denn: So bewirken 100 Watt während 0,1 sec Einwirkzeit im Gewebe eine eher oberflächliche Erhitzung, während eine Leistung von 10 Watt während 1 sec mehr in die Tiefe wirkt und eher den gewünschten Koagulationseffekt erzielt. Eine größere Leistungseinstellung bewirkt also nicht unbedingt einen bessere oder tiefere Koagulation. Im Gegenteil bleibt bei einer zu hohen Leistungseinstellung das meist karbonisierte Gewebe an der Elektrode kleben (⊡ Abb. 5.11).

sind dann auch weniger leitfähig für Wärme, sodass keine Tiefenkoagulation möglich ist.

Kontaktlose Koagulation – Fulguration und Spray-Koagulation (Funkenkoagulation) Fulguration. Die zweite Koagulationsform ist die Fulgura-

tion (Fulgur, lat.: der Funken, Funkenkoagulation). Der Unterschied zur Desikkation besteht darin, dass kein Gewebekontakt der Elektrode notwendig ist. Dieser Effekt wird vorzugsweise beim Gewebeverschluss über einer größeren Oberfläche genutzt. Um den dafür notwendigen Funkenüberschlag zu erzeugen, werden kurzzeitig hohe Spannungsspitzen benötigt. Der Vorteil der Fulguration liegt darin, dass die Funken zum Gewebe »springen«. Da der Strom den Weg des geringsten Widerstands sucht (physikalisches Prinzip), ist es leicht vorstellbar, dass diese Funken blutende Gefäße »suchen« und koagulieren, weil diese eine bessere Leitfähigkeit besitzen (⊡ Abb. 5.12). Dies geschieht natürlich auch in Situationen, in denen die Gefäße nicht sichtbar sind. Daher sind denkbar gute Einsatzgebiete der Fulguration z. B. die Leberchirurgie, Koagulation des Sternums, die Koagulation nicht sichtbarer offener Venen während transurethaler Resektionen sowie ganz allgemein flächige, diffuse Blutungen. Die Fulguration verursacht am Ort des Funkenüberschlags immer eine flächige, flexible Nekrose. Diese Stellen

Spray-Koagulation. Die Spray- oder Sprühkoagulation ist

eine Fulguration mit sehr großer Intensität. Das bedeutet, dass schon sehr früh ein Funke überspringt und eine flächige Koagulation leichter und schneller durchzuführen ist.

5.1.4 Einflüsse auf den chirurgischen Effekt Nicht allein die Leistungseinstellung und der Modus beeinflussen den Gewebeeffekt, vielmehr ist es die Summe aller nachfolgend aufgeführter Faktoren. ▬ Leistungseinstellung: Eine hohe Leistungseinstellung bewirkt einen größere Gewebeschädigung als eine geringere Leistungseinstellung. ▬ Betriebsart: Schneiden hat einen anderen Gewebeeffekt als eine Koagulation. ▬ Modus: Ein glatter Schnitt (Pure cut) erzeugt geringere laterale Hämostase als ein Blend-Schnitt. Eine Kontaktkoagulation erzeugt eine tiefere Eiweißdenaturierung als eine eher oberflächlich wirkende Fulguration oder Spray-Koagulation. ▬ Form der Elektrode: Eine Nadelelektrode konzentriert die Leistung auf eine geringere Kontaktfläche, es entsteht eine höhere Leistungsdichte, die den Schnitt erleichtert. Eine Kugelelektrode oder eine Pinzette erzeugen einen größeren Kontakt zum Gewebe, die Leistungsdichte und damit die im Gewebe erzeugte Temperatur sinkt, es kommt zu einer Koagulation. ▬ Schnittgeschwindigkeit: Mit der Schnittgeschwindigkeit durch das Gewebe beeinflusst der Anwender direkt den Hämostasegrad

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Kapitel 5 · Hochfrequenzchirurgie

lateral der Schnittfläche, bei geringerer Geschwindigkeit kann lateral mehr Energie abgegeben werden, eine stärkere Hämostase wird erzeugt als bei einer schnelleren Schnittgeschwindigkeit. ▬ Gewebeart: Fett- oder Drüsengewebe besitzt einen höheren elektrischen Widerstand als z. B. Muskelgewebe. Deshalb spürt der Anwender beim Schneiden einen höheren mechanischen Widerstand beim Übergang von Muskel- in Fettgewebe. Meistens wird das HF-Chirurgiegerät dann mit einer höheren Leistung betrieben. ▬ Entfernung aktive Elektrode – Neutralelektrode: Die Entfernung zwischen dem Situs und der platzierten Neutralelektrode beeinflusst ebenfalls die Qualität des erzielten chirurgischen Ergebnisses. Denn der elektrische Widerstand steigt mit der Entfernung der Neutralelektrode vom Situs. So kann ein Teil der vom HF-Chirurgiegerät abgegebenen Leistung durch den höheren Körperwiderstand verloren gehen ( s. auch Abschn. 5.2).

5.2

Neutralelektrode

5.2.1 Aufgabe Der Begriff »Neutralelektrode« impliziert durch den Wortstamm »Neutral« eine gewisse Sicherheit. Bedenkt man aber, dass dieselbe Leistung, die durch den Elektrodengriff fließt, ebenfalls die Neutralelektrode und das zugehörige Anschlusskabel durchdringt, so ist dieser Eindruck irrig. Die Funktion der Neutralelektrode ist das Schließen des Wechselstromkreises vom Hochfrequenzchirurgiegerät – Elektrodengriff – Patient – Neutralelektrode – Hochfrequenzchirurgiegerät bei geringst möglicher Stromdichte an der Kontaktfläche. Ganz im Gegensatz also zur »aktiven« Elektrode, wo eine hohe Stromdichte für den chirurgischen Effekt gewünscht wird. Für die Kontaktfläche und Größe der Neutralelektrode gilt die physikalische Regel: Je größer die Kontaktfläche der Neutralelektrode, um so günstiger für den Patienten, da die Stromdichte kleiner wird. Wird allerdings diese Kontaktoberfläche zu klein, die Neutralelektrode löst sich oder wurde nur teilweise appliziert, kann dies zu ernsthaften Verbrennungen aufgrund der hohen Stromdichte führen, die »Neutral«-Elektrode wird ebenfalls zur »aktiven« Elektrode ( s. auch Abschn. 5.2.4).

den Anwender durch Alarm und Abschalten der Leistung auf diese Situation aufmerksam machen, bevor es zu einer Patientenschädigung kommt. Diese Funktionsweise ist am Beispiel des Überwachungssystems der Fa. Valleylab dargestellt: Das »Return Electrode Monitoring« (REM) System wurde entwickelt, um Verbrennungen unter der Neutralelektrode zu vermeiden. Diese Neutralelektrodenüberwachung misst kontinuierlich, auch während der Aktivierung des Geräts, die Qualität der Kontaktfläche zwischen der Neutralelektrode und dem Patienten und registriert jede Veränderung während des gesamten chirurgischen Eingriffs. Ein sichtbarer und hörbarer Alarm wird erzeugt, wenn die Qualität der Kontaktfläche unzureichend wird und die Leistungsabgabe sofort abgeschaltet, um jede gefährliche Situation zu vermeiden. Das REM-System besteht aus einem elektronischen Überwachungssystem, einer geteilten Neutralelektrode und einem zweiadrigen Anschlusskabel. Das elektronische Steuerteil im Generator sendet einen hochfrequenten Wechselstrom als Messstrom aus, dieser fließt über eine Hälfte der Neutralelektrode durch das Gewebe des Patienten und über die andere Hälfte der Neutralelektrode zurück, der erzeugte elektrische Widerstand ist ein Maß für die Kontaktqualität der Neutralelektrode (⊡ Abb. 5.13). Die Neutralelektrode und damit der Patient sind also immer in die Überwachung des REM-Systems integriert. Da die Hautbeschaffenheit (Behaarung, Durchblutung, Fette, Temperatur… bei jedem Patienten anders ist, wird individuell bei jedem Patienten dessen persönlicher Grenzwert festgelegt und während der gesamten Operation überwacht (adaptives REM-System). Auch ist die Ausrichtung der Neutralelektrode zum Situs bei diesem System ohne Bedeutung, da eine Elektronik dafür sorgt, dass der hochfrequente Strom immer symmetrisch über beide Flächen der geteilten Neutralelektrode fließt.

5.2.2 Sicherheitssysteme Aktuelle Hochfrequenzchirurgiegeräte besitzen Überwachungssysteme, die eine Verringerung der Kontaktfläche (also ein Ablösen der Neutralelektrode) feststellen und

⊡ Abb. 5.13. Der Messstrom an der geteilten Neutralelektrode

49 5.2 · Neutralelektrode

Die Effektivität dieses Sicherheitssystems hängt entscheidend vom Zusammenwirken der Eigenschaften seiner Komponenten ab. Dies sind der Eigenwiderstand der verwendeten Neutralelektrode und des verwendeten Anschlusskabel und der Widerstandswert der Haut des Patienten. Das elektronische Steuerteil des REM-Systems ist optimal abgestimmt auf den Gebrauch mit den zugehörigen Neutralelektroden und Anschlusskabeln.

5.2.3 Die Neutralelektrode –

Welche, wo, wie? Trotz aller technischen Möglichkeiten und unterschiedlicher Versionen gibt es einige allgemeine Grundregeln zur Anwendung der Neutralelektrode.

Platzierung ▬ Platzierung so nah wie möglich an den Situs: Dadurch wird erreicht, dass mit geringst möglichen Leistungseinstellungen gearbeitet werden kann und die Gefahr durch alternative Ströme im Körper verringert wird. ▬ Platzierung auf gut durchblutetem Gewebe: Gut durchblutetes Gewebe besitzt einen geringen Übergangswiderstand und erleichtert so das Schließen des Stromkreises, es werden geringere Leistungseinstellungen benötigt.

Ungeeignete Applikationsstellen Vermieden werden sollten folgende Applikationsstellen, bzw. eine Applikation, die den Stromfluss durch diese Stellen führt: ▬ knochige Strukturen: Sie besitzen einen hohen elektrischen Widerstand. Höhere Leistungseinstellung am Gerät könnte die Folge sein. ▬ Narbengewebe: Ist ebenfalls trockenes Gewebe mit einem hohen Widerstand und deshalb ebenfalls nicht geeignet als Applikationsstelle ▬ Metallimplantate: Metallimplantate im Körper können Hüftersatz, Schrittmacher oder andere leitenden Implantate sein. Da der elektrische Strom die physikalische Eigenschaft hat, den Weg des geringsten Widerstands zu wählen, wird er bevorzugt über diese besonders guten Leiter fließen. Die Gefahr besteht nun darin, dass es an der Ein- und/oder Austrittsstelle zu einer so hohen Strom- und damit Energiedichte kommen kann, dass eine interne Verbrennung erfolgt. ▬ EKG-Elektroden, Monitorleitungen u. ä: Platziert man eine Neutralelektrode auf diesen ebenfalls leitenden Materialien, kann hochfrequenter

Strom vorhandene Isolierungen überwinden und in diese Leiter einkoppeln, es besteht auch hier die Gefahr, dass es an der Ein- und/oder Austrittsstelle zu einer so hohen Strom- und damit Energiedichte kommen kann, dass eine Verbrennung erfolgt.

Überlegungen zur Auswahl von Neutralelektroden: Bei der Auswahl der einzelnen Neutralelektroden sollte man folgende Überlegungen mit einbeziehen: ▬ Gel- oder Klebeelektroden? Eine Gelelektrode passt sich Hautunebenheiten und Behaarung besser an als eine Klebeelektrode. Eine Rasur und damit die Gefahr von Mikroläsionen ist bei qualitativ hochwertigen Gelelektroden meist nicht erforderlich. ▬ Neutralelektroden mit kleiner oder großer Kontaktfläche? Die Aufgabe der Neutralelektrode ist es, eine möglichst geringe Stromkonzentration zu erreichen, das bedeutet, je größer die verwendete Neutralelektrode ist, um so geringer ist die Stromdichte. ▬ Applikationsausrichtung vorgeschrieben? Eine vorgeschriebene Applikationsausrichtung kann die Möglichkeiten der Anbringung einschränken. ▬ Neutralelektroden mit integriertem Anschlusskabel oder anklippbarer Anschlussleitung? Eine anklippbare Lösung ist meist wirtschaftlich günstiger, bei bestimmten Indikationen aber (herzchirurgische Eingriffe, Pädiatrie) sollte man einen Klipp vermeiden, um den Patienten nicht durch Drucknekrosen zu schädigen.

5.2.4 Verbrennungen

unter der Neutralelektrode? Verbrennungen durch hochfrequenten Strom unter der Neutralelektrode: Wie entsteht eine solche Verbrennung, wie erkennt man eine solche Verbrennung und wie kann sie vermieden werden? Eine Verbrennung durch hochfrequenten Strom entsteht immer dann, wenn die Stromdichte punktuell sehr groß wird. Dann wird an dieser Stelle derselbe elektrochirurgische Effekt eintreten, wie an der »aktiven« Elektrode: Es kommt zu einer Gewebeläsion in Form einer Verbrennung 3. Grades. Bei intensiver Aktivierung verbrennt das Gewebe weiter und die Läsion weitet sich aus (⊡ Abb. 5.14).

Mögliche Ursachen für die Stromkonzentration unter der Neutralelektrode ▬ Kontaktfläche ist zu klein: Die Neutralelektrode wurde nicht komplett aufgeklebt oder sie hat sich während des Eingriffs teilweise ab-

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Kapitel 5 · Hochfrequenzchirurgie

⊡ Abb. 5.14. Verbrennungen unter der Neutralelektrode

⊡ Abb. 5.16. Hautläsionen

gelöst. Bei der Verwendung von wiederverwendbaren Gummi-Neutralelektroden kann es sehr schnell zu unzureichenden oder verkleinerten Kontaktflächen kommen (Zeltbildung, Auflage auf Körpervertiefungen oder Hautunebenheiten). ▬ Guter Kontakt über eine kleine Fläche: Die Neutralelektrode liegt zwar mit der gesamten Fläche auf, aber es gibt Stellen an dieser Kontaktfläche, an denen ein weit besserer Kontakt vorhanden ist. Dies kann geschehen, wenn Flüssigkeiten unter die Neutralelektrode fließen oder bei Applikation einer Klebeelektrode diese mit den Fingerkuppen und nicht mit der ganzen Hand flächig angedrückt wird.

▬ Druck: z. B. durch Eigengewicht des Patienten, ungünstiger Lagerung, Auflehnen des Operateurs auf den Patienten … ▬ Zeit: die gesamte Einwirkdauer, dazu zählt auch die Transport- und Vorbereitungszeit des Patienten ▬ Chemie: z. B. alkoholische Reinigungs- und Desinfektionsmittel, Urin … ▬ Feuchtigkeit: z. B. Schweiß, Wasser, Fruchtwasser …

Diese Schädigungen treten heutzutage aufgrund der Sicherheitseinrichtung an Hochfrequenzchirurgiegeräten recht selten auf. Häufiger werden jedoch Hautläsionen fälschlicherweise mit einer Schädigung durch hochfrequenten Strom in Verbindung gebracht werden (⊡ Abb. 5.15 und 5.16): Hierbei handelt es sich um Hautveränderungen in Form von Rötungen, Blasenbildungen, Hautablösungen, die durch folgende Faktoren ausgelöst werden: ▬ Wärme: z. B. Wärmematten, Wärmekissen, warme Umgebung …

⊡ Abb. 5.15. Hautläsionen

Es müssen nicht alle oben genannten Faktoren vorhanden sein, um eine solche Hautveränderung hervorzurufen. Diese Hautläsionen beruhen nicht auf der Einwirkung von hochfrequentem Strom. Es ist wichtig für den Anwender zu erkennen, um welche Ursache es sich handelt, um geeignete Abhilfe schaffen zu können.

5.3

Regeln für die sichere Anwendung

5.3.1 Allgemeines Hochfrequenzchirurgiegeräte sind nach den Regeln des Medizinproduktegesetzes (MPG) in die Klasse IIb eingestuft. Der Gesetzgeber hat die Einstufung aufgrund einer Gefährdungsanalyse durchgeführt und das von der Anwendung der Hochfrequenzchirurgie ausgehende Gefährdungspotential den Gefahren von Strahlentherapiegeräten, Lasern, Narkose- und Beatmungsgeräten gleichgesetzt. Deshalb ist es für jeden Anwender unerlässlich, die Regeln für die sichere Anwendung der Hochfrequenzchirurgie zu kennen, um so das Gefährdungsrisiko für den Anwender, den Patienten und alle im OP tätigen Mitarbeitern so gering wie möglich zu halten. Anwenderkenntnis. Die meisten Hersteller von Produkten für die Hochfrequenzchirurgie stellen Informationen zur Funktion und sachgemäßen Anwendung zur Verfü-

51 5.3 · Regeln für die sichere Anwendung

gung (z. B. durch Schulungen, Einweisungen, Handbücher usw.). Jeder Anwender (Ärzte, OP-Personal, Medizintechniker) sollte sich mit der Bedienung und den Möglichkeiten des verwendeten HF-Chirurgiegeräts vertraut machen, dies ist durch die Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) §§ 2.2, 2.4, 2.5 und § 5 zwingend vorgeschrieben. Darüber hinaus sollten die Angebote zur Weiterbildung genutzt werden, um neben der Bedienung der Geräte auch Grundkenntnisse in den Verfahren und Techniken zu erwerben. Leistungseinstellungen. Oft beobachtet man, dass die Leistungseinstellungen der Hochfrequenzchirurgiegeräte sehr hoch gewählt sind. Aus diesen hohen Leistungseinstellungen können dann Probleme, wie z. B. EKGArtefakte oder Monitorstörungen resultieren. Abgesehen davon wird meist übermäßig Gewebe nekrotisiert und der Patient unnötig belastet. Allein durch eine geeignete Wahl der Elektrode (z. B. Umstieg von der Messerelektrode auf eine Nadelelektrode) kann der gleiche Effekt bei geringerer Leistungseinstellung erfolgen. Es sollte daher immer eine möglichst geringe Leistungseinstellung gewählt werden, um das Risikopotential zu minimieren. Wahl der geeigneten Technik. Welche Technik ist geeig-

net und schädigt den Patienten am wenigsten? So wirkt die bipolare Technik nur lokal begrenzt, aber die hohe Leistungseinstellung, die bei einigen Indikationen benötigt wird, führt zu ausgedehnten Gewebeschädigungen, die bei Einsatz der monopolaren Techniken mit geringeren Leistungen und einer feinen Nadelelektrode vermieden werden könnten. Wahl des geeigneten Modus. Nicht jeder Modus ist für

jede Indikation gleich gut geeignet, eine entsprechende Auswahl sollte indikationsbezogen erfolgen. So macht es keinen Sinn, einen Fulgurations- oder Spraymodus – also eine kontaktlose Koagulation- zu wählen, um dann doch mit der Technik der Pinzettenkoagulation (Kontaktkoagulation) zu arbeiten. Verletzungen des Operateurs durch Handschuhdurchschläge ( s. auch: »Handschuhdurchschläge«) können daraus resultieren.

⊡ Abb. 5.17. Isolationsfehler

Isolationsfehler. Ist die Isolierung der aktiven Elektrode defekt, kann es zu ungewollten Verbrennungen kommen. Aber auch nur leicht beschädigte Instrumentenisolierungen (Kratzer, Blasen, Risse …) können im Verlauf eines Eingriffs durchschlagen und zu ernsthaften Verletzungen führen (⊡ Abb. 5.17). Direkte Kopplung. Unter einer direkten Kopplung ver-

steht man die Berührung eines aktivierten Instruments mit einem anderen leitfähigen Instrument, z. B. einer Fasszange, Nadelhalter o. ä. Ein Gewebekontakt dieses Instruments führt dann unweigerlich zu einer ungewollten Schädigung (⊡ Abb. 5.18). Kapazitive Kopplung. Zwei elektrische Leiter, durch eine

Isolierung getrennt, haben die Eigenschaft, in einem Wechselstromkreis Energie zu speichern. Ein solches elektrisches Element wird auch als »Kapazität« bezeichnet. Ein monopolares Instrument (Leiter), seine Isolierung und ein Metalltrokar (Leiter) bilden einen solchen Energiespeicher. Solange der Metalltrokar großflächigen Kontakt mit der Bauchdecke hat, kann sich keine Energie sammeln. Ist er jedoch durch einen Kunststofffixateur (Gripps) vom Patienten isoliert, lädt sich dieser Energiespeicher auf und gibt seine Energie bei Berührung mit

5.3.2 Anwendung der Hochfrequenz-

chirurgie in der minimal-invasiven Chirurgie Für die Anwendung der minimal-invasiven Chirurgie (MIC) gelten natürlich die gleichen Regeln wie für die offene Anwendung der HF-Chirurgie. Durch die begrenzte Sicht, die meist engen Platzverhältnisse und die speziellen Instrumente ergeben sich aber zusätzliche Gefahren:

⊡ Abb. 5.18. Direkte Kopplung

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52

5

Kapitel 5 · Hochfrequenzchirurgie

⊡ Abb. 5.19. Kapazitive Kopplung

leitenden Strukturen (Kolon, Mesenterium o. ä.) ab; Verbrennungen sind die Folge (⊡ Abb. 5.19). Um die Gefahren beim Einsatz der minimal-invasiven Chirurgie zu reduzieren, sollte man folgende Empfehlungen beachten: ▬ Isolierung von monopolaren Instrumente gründlich prüfen: Instrumente austauschen, sobald Kratzspuren, Riefen zu sehen bzw. zu fühlen sind. Einmalinstrumente nutzen. ▬ Niedrige Leistungseinstellungen verwenden: Die Gefahr von Patientenschädigungen reduzieren sich mit geringeren Leistungseinstellungen. ▬ Hochspannungsmodi möglichst vermeiden: Die Hochspannungsmodi Fulguration und Spray sollten nur gezielt und bewusst eingesetzt werden, z. B. bei der Fulguration des Leberbetts im Rahmen der Cholezystektomie. ▬ Instrumente nur bei Gewebekontakt aktivieren: Dadurch wird eine »Aufladung« von Energiespeichern und ungewollte »heiße« Kontakte mit anderen Instrumenten vermieden. ▬ Kontakt oder Nähe der aktiven Elektrode mit anderen Metallinstrumenten vermeiden: Alternative Strompfade über diese Instrumente werden vermieden. ▬ Reine Metall- oder Kunststofftrokare verwenden: Es wird keine Kapazität erzeugt.

trittsstelle im Herzmuskel kann dann aufgrund der hohen Stromdichte an der Sondenspitze (kleine Fläche) dort eine Verbrennung erfolgen. Der Schrittmacher wird in seinen internen Einstellungen und Funktionen nicht behindert, aber durch die Nekrotisierung im Herzen kann ein ausgesandter Impuls nicht stimulieren. Die Empfehlungen für den Einsatz der Hochfrequenzchirurgie bei Schrittmacherpatienten lauten: ▬ Keine Elektrochirurgie einzusetzen ist die sicherste Lösung, aber nicht immer durchsetzbar. ▬ Bipolare Technik begrenzt den Stromfluss lokal. ▬ Bei Anwendung monopolarer Technik einen offensichtlichen Stromfluss über den Schrittmacher, Sonde und Herzmuskel vermeiden. ▬ Geringe Leistungseinstellung wählen. ▬ Empfehlungen des Herstellers des Schrittmachers einholen.

Anwendung bei entzündlichen Gasen und Stoffen Die Anwendung der Hochfrequenzchirurgie erzeugt Funken. Diese Funken sind aber auch in der Lage, brennbare und explosive Gase und Dämpfe zu entzünden. Vorsicht ist geboten bei der Eröffnung von Hohlorganen (z. B.: Kolon, Ösophagus) und der Präsenz alkoholhaltiger Desinfektionsmittel.

Handschuhdurchschläge Ein meist schmerzhafter Effekt ist der Handschuhdurchschlag. Es handelt sich dabei um eine Zerstörung des Handschuhs des Chirurgen durch einen hochenergetischen Funken bei der Koagulation über eine Pinzette (Kontaktkoagulation (⊡ Abb. 5.20). Es gibt mehrere Gründe für diesen Durchschlag: Zum einen kann eine zu hoch eingestellte Leistung einen Handschuh durchschlagen. Zum anderen spielt sicherlich auch die Qualität der verwendeten Handschuhe eine Rolle. Meistens liegt jedoch die Ursache in der Anwendung einer falschen Technik:

5.3.3 Weitere Hinweise Anwendung der Hochfrequenzchirurgie bei Schrittmacherpatienten Das Herz ist ein Muskel, der durch den Durchfluss von hochfrequentem Strom in seiner Funktionsweise nicht beeinträchtigt oder geschädigt wird. Ist jedoch eine Schrittmachersonde im Herz implantiert, kann ein Stromfluss über diese leitende Sonde einkoppeln. An der Aus-

⊡ Abb. 5.20. Handschuhdurchschlag

53 Glossar

Kontakt mit dem Patienten und damit der Neutralelektrode steht, den Stromkreis schließt. Begünstigt wird dieser Effekt noch, wenn der Elektrodengriff bereits vor Kontakt mit der Pinzette aktiviert wird oder die Pinzette schon karbonisiert ist. Abhilfe wird erreicht, indem die Leistung reduziert wird, der Desikkationsmodus eingestellt wird, keine karbonisierten Instrumente benutzt werden und der Elektrodengriff erst bei Kontakt mit der Pinzette aktiviert wird.

Leitungsführung

⊡ Abb. 5.21. Eine elektromagnetische Spule entsteht durch ein aufgewickeltes Kabel

An einem leistungsfähigen Hochfrequenzchirurgiegerät wurde der Modus Fulguration oder Spray gewählt, der Anwender führt dann aber über die Pinzette eine Kontaktkoagulation durch, das Gewebe um die Pinzette trocknet aus und bildet einen hohen elektrischen Widerstand. Der hochfrequente Strom sucht sich dann einen alternativen Pfad, indem er den geringeren Widerstand der Handschuhe überwindet und über den Chirurgen, der in

Ein aufgewickeltes Kabel vermittelt zwar den Eindruck von Ordnung, stellt aber auch eine Gefährdung dar. Denn durch das Aufwickeln entsteht eine elektromagnetische Spule – ein Transformator –, die ein Magnetfeld und einen weiteren Stromkreis erzeugt. Wird das aufgewickelte Kabel mit einer Metallklemme (Tuchklemme) fixiert, verstärkt sich dieser Effekt (⊡ Abb. 5.21). Berührt die Tuchklemme den Patienten, kann dies Verbrennungen zur Folge haben. Daher sollten Kabel lang auf dem Boden ausgelegt werden. Werden Kabel parallel geführt, kann elektrische Energie in das andere Kabel einkoppeln und Störungen verursachen (z. B.: Artefakte im EKG-Monitor).

Glossar Ableitstrom

Aktive Elektrode Adapter

Ampere (A) Antippen der Gefäßklemme/ Pinzettenkoagulation

Ausgangstrom, -spannung, -leistung

Autobipolar

Bipolarer Ausgang

Strom, der entlang eines unerwünschten Pfads fließt, normalerweise zum Erdpotential; in der isolierten HF-Chirurgie hochfrequenter Strom (HF-Strom), der zum Erdpotential fließt. HF-chirurgisches Instrument oder Zubehörteil, das den elektrischen (therapeutischen) Strom im Operationsfeld konzentriert. Verbindung zwischen inkompatiblen Steckern (Verbindern) und Steckdosen (Buchsen), die einen korrekten Anschluss und das Schließen des Stromkreises ermöglicht. Maßeinheit für den elektrischen Strom (Stromstärke). Ein Ampere (A) entspricht 6,242 × 1018 Elektronen pro Sekunde. Chirurgisches Verfahren zur Koagulation blutender Gefäße, bei dem die aktive Elektrode einen Kontakt mit der Gefäßklemme herstellt, wobei der Strom durch die Gefäßklemme an das Zielgewebe gelangt. Typisch für Kontatkogulation. Der Strom, die Spannung oder die Leistung, der/die von einem elektrischen Gerät, z. B. einem HF-Chirurgiegerät (HF-Generator, HF-Gerät), produziert wird. Von einem Nutzer wählbarer Modus, der ein automatisches Einsetzen und Unterbrechen des bipolaren Stroms in Abhängigkeit von der Impedanz des Gewebes zwischen den Branchen des bipolaren Fassinstruments ermöglicht. Isolierter Ausgang in der HF-Chirurgie, bei dem elektrischer Strom zwischen zwei bipolaren Elektroden fließt, die um Gewebe herum platziert sind, um in diesem Gewebe eine chirurgische Wirkung (in der Regel eine Desikkation) zu erzielen.

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54

Kapitel 5 · Hochfrequenzchirurgie

Bipolare HF-Chirurgie

HF-chirurgisches Verfahren, bei dem der Strom zwischen zwei bipolaren Elektroden fließt, die um Gewebe herum platziert sind, um so einen chirurgischen Effekt herbeizuführen (in der Regel eine Desikkation). Der Strom fließt von einer Elektrode durch das Zielgewebe zur anderen, wodurch sich der Stromkreis schließt, ohne dass der Strom in einen anderen Körperteil des Patienten eindringt.

Bipolares Instrument

HF-chirurgisches Instrument oder Zubehörteil, in dem die aktive und die neutrale Elektrode dicht beieinander liegen. Wellenform, die sowohl Schneide- und Koagulations-Wellenformen aufweist; Strom zum Schneiden mit verschiedenen Stufen von Hämostase. Maß für die Fähigkeit einer Koagulationswellenform, ohne Heraustrennen oder Schneiden von Gewebe eine Hämostase zu erzielen. Ein höherer CrestFaktor weist auf eine bessere Koagulation mit geringer Gewebeschädigung hin. Von Valleylab hergestellter kavitationaler Ultraschalldissektor und -aspirator. Arbeitet im Gegensatz zu Ultraschallmessern gewebeselektiv. Kann zur ultraschallunterstützten HF-Chirurgie verwendet werden. HF-chirurgischer Effekt der Gewebedehydrierung und Proteindenaturierung, der durch direkten Kontakt zwischen der HF-Chirurgie-Elektrode und dem Gewebe entsteht. Zustand, der eintritt, wenn ein elektrischer Leiter (die aktive Elektrode) in direkten Kontakt mit einem anderen, zweiten Leiter (z. B. Endoskop, Fassinstrument) gerät. Der elektrische Strom fließt dann vom ersten Leiter in den zweiten und führt diesem Energie zu. Leiter, der HF-Chirurgie-Strom überträgt oder empfängt;  s. auch Aktive Elektrode, Neutralelektrode. Effektivwert der Spannung; quadratisches Mittel der Spannung (mittlere Spannungsmenge zu einem beliebigen Zeitpunkt) einer Wellenform. Leitung von hochfrequentem elektrischen Strom durch Gewebe zur Erzielung einer gewünschten chirurgischen Wirkung. Faseroptisches röhren- oder schlauchförmiges Instrument zur Untersuchung von Körperhöhlen und Organen. Universalleiter und gemeinsamer Stromrückführungspunkt für Stromkreise; Erdung. Geschwindigkeit, mit der sich ein Zyklus wiederholt. In der HF-Chirugie die Zahl der Zyklen pro Sekunde, in denen sich die Stromrichtung ändert. Verwendung elektrischer Lichtbogen (Funken) zur Koagulation von Gewebe. Die Funken springen von der Elektrode über einen Luftspalt auf das Gewebe über. Entladung von elektrischem Strom über einen Luftspalt; wesentlich für HF-chirurgische Schneid- und Fulgurationsvorgänge. Eine Klemme zum Abklemmen eines blutenden Gefäßes zum Stillen des Blutflusses. Gerät, das Wechselstrom mit niedriger Frequenz in hochfrequenten HF-chirurgischen Strom umwandelt (HF-Chirurgiegerät, HF-Generator, HF-Gerät). Koagulation; in der HF-Chirurgie die Anwendung der durch den HF-Strom erzeugten Hitze zum Stillen der Blutung eines durchtrennten Blutgefäßes. Maßeinheit der Frequenz; ein Hertz entspricht einem Zyklus pro Sekunde. Leitung von hochfrequentem elektrischem Strom durch Gewebe zur Erzielung einer gewünschten chirurgischen Wirkung. Der HF-chirurgische Generator und seine Anschlusskabel. Weg, dem der therapeutische Strom folgt. HF-Chirurgiegerät – aktive Elektrode – durch das Körpergewebe – Neutralelektrode – HF-Chirurgiegerät und in anderer Richtung (Wechselstromkreis)

Blend Crest-Faktor

5 CUSA-System

Desikkation

Direkte Kopplung

Elektrode Effektiv-Spannung Elektrochirurgie (HF-Chirurgie) Endoskop Erdpotential Frequenz Fulguration

Funke Gefäßklemme/Pinzette Generator

Hämostase Hertz (Hz) HF-Chirurgie (Elektrochirurgie) HF-Chirurgiegerät HF-chirurgischer Kreis

55 Glossar

HF-chirurgische Verbrennung

Gewebezerstörung, die durch die Konzentration von HF-Strom herbeigeführt wird. Dieser Begriff umfasst auch den chirurgischen Effekt, bezieht sich aber normalerweise auf eine unbeabsichtigte Gewebeschädigung;  s. auch Unbeabsichtigte Verbrennung.

Hochfrequenz (HF) Impedanz

Instant Response Technologie

Insufflation

Isolierter Ausgang Isolierung Isolationsfehler

Kapazität

Kapazitive Kopplung

Koagulation Koagulationsmodus Koagulation über Pinzette/Klemme

Köcher

Kreuzkopplung Kurzschluss

Last Leistung Leiter LLETZ/LEEP

Frequenzen, bei denen Funksignale übertragen werden können; hier der hochfrequente Strom, der in der HF-Chirurgie zum Einsatz kommt. Widerstand im Wechselstromkreis, der Ohm’sche Widerstand und der Widerstand, der durch Kapazität oder Induktivität erzeugt wird. Der in Ohm gemessene Widerstand eines Materials ist seine Tendenz, dem Stromfluss Widerstand entgegenzusetzen oder, anders ausgedrückt, die Tendenz eines Materials, den Strom nicht zu leiten. HF-Geräte-Technologie, die einen Feedback-Kreis zum Abtasten des Gewebewiderstands verwendet. Da der Widerstand des Zielgewebes variiert, wird die computergesteuerte Ausgangsspannung des HF-Chirurgiegeräts in bestimmten Modi automatisch angepasst. Das Ergebnis ist eine konstante Ausgangsleistung, mit der sich bei allen Gewebetypen eine gleichmäßige chirurgische Wirkung erzielen lässt. Einbringen oder Einblasen von Gas, Dampf oder Pulver in Körperhöhlen oder Organe (z. B. von Kohlendioxid in die Bauchhöhle während einer Laparoskopie). Ausgang eines HF-Chirurgiegeräts, der keine Verbindung zum Erdpotential hat. Material, das den elektrischen Strom nicht leitet. Dieser Zustand tritt ein, wenn die Isolierung um einen elektrischen Leiter geschädigt ist. Dies kann zur Folge haben, dass Strom außerhalb des beabsichtigten Stromkreises fließt. Eigenschaft eines Stromkreises, eine elektrische Ladung von einem Leiter zu einem anderen zu übertragen, selbst wenn diese durch eine Isolierung getrennt sind. Energieübertragung von einem Leiter (der aktiven Elektrode) durch die intakte Isolierung in angrenzendes leitfähiges Material (Gewebe, Trokare, Drähte usw.). Gerinnung von Blut oder Zerstörung von Gewebe ohne Schneideeffekt; in der HF-Chirurgie unterscheidet man die Desikkation und Fulguration. Eine intermittierend auftretende Hochspannungswellenform, die für die HFchirurgische Koagulation optimiert wurde. Chirurgisches Verfahren zur Koagulation blutender Gefäße, bei dem die aktive Elektrode einen Kontakt mit der Pinzette/Klemme herstellt, wobei der Strom durch die Gefäßklemme an das Zielgewebe gelangt. Dieses Verfahren ist eine Kontaktkoagulation. Isolierter Behälter, in dem die aktive HF-Elektrode sicher aufbewahrt werden kann, wenn sie während des Eingriffs nicht benutzt wird. Empfohlen zur Vermeidung von Unfällen. Übertragung von elektrischer Leistung zwischen zwei benachbarten Stromkreisen. Zustand eines HF-chirurgischen Stromkreises, wenn das Hochfrequenzchirurgiegerät aktiviert ist und die aktive Elektrode direkt mit der Neutralelektrode in Berührung kommt. Ein Stromkreis ohne Last (Verbraucher). In der HF-Chirurgie das Körpergewebe, das in den HF-chirurgischen Stromkreis einbezogen ist; die elektrische Impedanz in diesem Stromkreis. Energiemenge, die pro Sekunde produziert wird, ausgedrückt in Watt. Material, das den elektrischen Strom leitet. HF-chirurgisches Exzisionsverfahren in der Gynäkologie, bei dem eine Schlinge zur Entfernung der Transformationszone der Zervix eingesetzt wird. (Large Loop Excision of the Transformation Zone).

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56

Kapitel 5 · Hochfrequenzchirurgie

Makrobipolar

Mikrobipolar Monopolare HF-Chirurgie Monopolarer Ausgang Monopolares Instrument

5

Nekrose Neutralelektrode

Ohm (Ω) REM-KontaktqualitätMonitoring-System

Schneiden

Schnitt Selbstbegrenzende Leistung Spannung Spannung von Spitze zu Spitze Spitzenspannung Spray Strom Stromdichte Stromkreis Stromteilung

HF-chirurgische Wellenform, die in der bipolaren Chirurgie eingesetzt wird und eine höhere Spannung und Leistung besitzt als die üblichen bipolaren HF-chirurgischen Wellenformen. Sie dient zum bipolaren Schneiden oder schnellen Koagulieren. Bipolare Wellenform mit niedriger Spannung, die für eine präzise Desikkation eingesetzt wird. Verfahren der HF-Chirurgie, bei dem sich die aktive Elektrode in der chirurgischen Wunde befindet. Ein aktiver Pol. Geerdeter oder isolierter Ausgang an einem HF-Chirurgiegerät, der Strom durch den Patienten zur Neutralelektrode leitet. HF-chirurgisches Instrument oder Zubehörteil, das nur eine Elektrode darstellt; eine aktive Elektrode. Zerstörung von Gewebe Leitfähige Fläche, die während des HF-chirurgischen Eingriffs direkten Kontakt mit der Haut des Patienten hat. Während des Eingriffs nimmt sie den HF-Strom vom Patienten auf eine große Fläche auf, verteilt ihn und führt ihn zum HF-Chirurgiegerät zurück, sodass sich der Stromkreis schließt. Standard sind heutzutage Einmal-Neutralelektroden, die mit einem Haftgel belegt sind. Maßeinheit des elektrischen Widerstands; Volt pro Ampere. Spezielles Valleylab-Sicherheitssystem, das den Impedanzpegel zwischen Patient und Neutralelektrode kontinuierlich überwacht. Wenn das REM-System gefährliche Impedanzpegel infolge eines schlechten Kontakts zwischen Neutralelektrode und Patient feststellt, ertönt ein akustisches und optisches Signal, und das HF-Chirurgiegerät wird abgeschaltet. Um höchste Sicherheit zu gewährleisten, müssen mit REM ausgerüstete HF-Chirurgiegeräte eine kompatible Neutralelektrode verwenden. Diese Elektrode erkennt man daran, dass sie zwei separate Bereiche und einen speziellen Stecker mit einem Mittelstift hat. HF-chirurgischer Effekt, der aus einer hohen Stromdichte im Gewebe resultiert und die intrazelluläre Flüssigkeit verdampfen lässt, was das Zerplatzen der Zellwände und die Zerstörung der Zellstruktur zur Folge hat. Die Spannung ist niedrig, der Stromfluss hoch. Kontinuierliche Niederspannungswellenform, die für das HF-chirurgische Schneiden optimiert wurde. Leistungsmerkmal des HF-Chirurgiegeräts, das die Leistungsabgabe bei bestimmten Gewebewiderständen beschränkt. Kraft, die den elektrischen Strom durch den Widerstand drückt; elektromotorische Kraft oder Potentialdifferenz, in Volt ausgedrückt. Die Spannung einer Wellenform, gemessen von ihrem maximalen Negativwert zu ihrem maximalen Positivwert. Die maximale Spannung einer Wellenform, von Null (0) ausgehend in positiver oder negativer Richtung zum Maximalwert. Koagulationsmodus, der eine optimale Fulguration ermöglicht. Zahl der Elektronen, die sich in einer Sekunde an einem gegebenen Punkt vorbeibewegen, gemessen in Ampere (A). Stromflussmenge pro Oberflächeneinheit; die Stromdichte ist direkt proportional zu der im Material erzeugten Wärme. Bahn, auf der sich der elektrische Strom entlang bewegt. Elektrischer Strom, der den beabsichtigten HF-Chirurgiekreis verlässt und einem alternativen Pfad mit dem geringsten Widerstand zum Erdpotential folgt; im typischen Fall die Ursache für unbeabsichtigte Verbrennungen am geerdeten HF-Chirurgiegeräten fernab vom Operationsfeld.

57 Literatur

Transformator

Bei Hochfrequenzchirurgiegeräten eine elektrische Schaltungsanordnung, die das Verhältnis von Strom zu Spannung ändert und Wellenformen mit niedriger Spannung und hohem Strom in Wellenformen mit hoher Spannung und niedrigem Strom umwandelt.

Verbrennung unter der Neutralelektrode Volt (V) Watt (W) Wellenform

HF-chirurgische Verbrennung infolge übermäßiger Stromkonzentration oder Stromdichte unter der Neutralelektrode. Maßeinheit des elektrischen Potentials (Spannung). Maßeinheit der Leistung. Graphische Darstellung der elektrischen Aktivität, die zeigt, wie die Spannung mit der Änderung des Stroms über die Zeit variiert. Mangelnde Leitfähigkeit eines Materials, gemessen in Ohm.

Widerstand

Literatur 1. Aigner, König, Wruhs (1993) Komplikation bei der Anwendung der Hochfrequenzchirurgie. Osteo, Wien, 1/1993 2. Bedienungshandbuch Force FX-A (1999) Valleylab Inc. Boulder/ CO, USA, März 3. Benders D. Electrosurgery interference-minimize ist effects on ECG monitors, B.S.E.E. 4. Gendron F (1980) »Burns« occuring during lenghty surgical procedures. J Clin Eng 5(1): 19–26 5. Gesetz über Medizinprodukte (Medizinproduktegesetz – MPG) v. 2. Aug. 1994, in der Fassung vom 6. Aug. 1998

6. Pierson MA. In: Alexander’s Care of the patient in surgery, 10. Aufl., S. 25 ff. 7. Tucker RD, Ferguson S (1991) Do surgical gloves protect staff during electrosurgical procedures? 110(5): 892–895 8. Verordnung über das Errichten, Betreiben und Anwenden von Medizinprodukten (Medizinprodukte-Betreiberverordnung – MPBetreibV) v. 29. Juni 1998 9. Zap Facts, Valleylab Inc. Boulder, CO, USA, Mai 1995 10. Laparoscopy for the general surgeon 11. Fire during surgery of the head and neck area, Health Devices 9(2): 50–53

5

6 6

Neue Technologien D. Kendoff, L. Mahlke, T. Hüfner, C. Krettek, C. Priscoglio

6.1

Navigation – 60

6.1.1 6.1.2 6.1.3

Gerätschaften, Aufbau und Modalitäten Iso-C-3D Allgemein – 61 Iso-C-3D-Navigation – 64

– 60

6.2

AWIGS/VIWAS – neue Systeme für bildgestütztes Operieren – 64

6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.3.1 6.2.4 6.2.4.1 6.2.4.2 6.2.5

Einleitung – 64 Übersicht der Systemkomponenten – 64 AWIGS – 64 Anwendung und Nutzen des Systems – 66 VIWAS – 69 VIWAS in Kombination mit einer Angiographieanlage – 70 VIWAS in Kombination mit einer Sliding Gantry – 70 Ausblick – 70

Literatur – 71

60

Kapitel 6 · Neue Technologien

6.1

Navigation D. Kendoff, L. Mahlke, T. Hüfner, C. Krettek

6.1.1

6

Gerätschaften, Aufbau und Modalitäten

Zur Gesamteinheit eines Navigationsmoduls gehören folgende Gerätschaften (⊡ Abb. 6.1): ▬ Computer-Workstation mit Monitor, ▬ Kamera, ▬ Referenzbasen, ▬ navigierte Instrumente. Die Referenzbasen (RB) sind mit LED-Punkten oder reflektierenden Materialien versehen, welche von der Kamera erkannt werden. Die Befestigung der RB erfolgt am zu operierenden Knochen mit Ausrichtung zur Kamera. Über Infrarotsignale erfolgt die Signalübermittlung zwischen Kamera, Patienten und navigierten Instrumenten. Vor Beginn der Operation und des eigentlichen Registrierungsvorgangs ist es unabdingbar, den exakten Aufbau, also die genaue Positionierung, aller navigationsspezifischen Gerätschaften zueinander festzulegen. Hierzu gehört auch der C-Arm bzw. der Iso-C-Bogen. Der Aufbau sollte noch vor Beginn bzw. parallel zum Lagern des Patienten erfolgen. Die Befestigung der RB muss intraoperativ rotationsstabil sein, um Relativbewegungen zu vermeiden, entsprechende Lockerungen führen zu Ungenauigkeiten (⊡ Abb. 6.2). Falls intraoperativ nach erfolgter Registrierung eine Lockerung auftritt, muss diese wiederholt werden. Die Ausrichtung und Seitenabhängigkeit der RB und der Instrumente sollte gleichgerichtet sein, um eine optimale Kommunikation während des Navigationsvorgangs zur Kamera zu gewährleisten. Nach erfolgter Registrierung der RB und des

⊡ Abb. 6.1. Geräteübersicht

⊡ Abb. 6.2. Befestigung der RB muss intraoperativ rotationsstabil sein

C-Arms kann der Patient frei bewegt werden. Die Bewegung der Instrumente erfolgt relativ zur patientenbasierten RB. Prinzipiell muss derzeit zwischen den einzelnen Bildgebungsmodalitäten unterschieden werden, welche zur Navigation genutzt werden können. Zur Verfügung stehen derzeit: ▬ CT, ▬ Fluoroskopie, ▬ Iso-C, ▬ kinematische (bildfreie) basierte Navigationen. Bei der CT-basierten Form ist intraoperativ nur die Positionierung der Workstation und ggf. der Kamera zu berücksichtigen. Präoperativ angefertigte Bildgebung wird intraoperativ genutzt und in der Regel ist keine weitere intraoperative Bildgebung notwendig. Die Fluoroskopie und Iso-C-basierte Navigation bedarf der Berücksichtigung des C-Arms und des Bildwandlermonitors. Die Positionierung des C-Arms bzw. der Kamera muss so erfolgen, dass während des Durchleuchtens eine einwandfreie Kommunikation zur Registrierung stattfinden kann. Insbesondere bei der Iso-C-Anbindung muss während des gesamten Scan-Vorgangs diese gewährleistet sein. Präoperativ sollte geprüft werden, ob in den notwendigen Projektionen a.-p. und lateral eine problemlose, artefaktfreie Durchleuchtung gelingt. Eine ergonomische Platzierung des Monitors direkt neben der Workstation ist sinnvoll. Die kinematisch-basierte Navigation bedarf keiner zusätzlichen Bildgebung. Basierend auf bildfreien, intraoperativ gewonnen Daten gelingt die Darstellung verschiedener anatomischer Regionen. Kamera und Workstation sind dabei systemabhängig gemeinsam oder getrennt zu positionieren (⊡ Abb. 6.3). Derzeit stehen unterschiedliche Navigationssysteme zur Verfügung, wobei sich mittlerweile häufig die Kamera direkt an der Workstation als fester Bestandteil befindet. Die entsprechenden Winkel und Einstellungen der Kame-

61 6.1 · Navigation

⊡ Abb. 6.3. Fluoroskopie-basierte Navigation

⊡ Abb. 6.5. C-Arm und Monitore auf der Gegenseite des Operateurs

⊡ Abb. 6.4. Workstation mit Kamera

⊡ Abb. 6.6. Navigierte Instrumente

ra können mithilfe eines Handgriffs kurzfristig verändert werden (⊡ Abb. 6.4). Bei anderen Modellen ist eine mobile Kameraeinheit eigenständig vorhanden und dementsprechend der Aufbau im OP grundsätzlich verschieden. Einzelheiten hierzu gehen aus dem speziellen Teil hervor. Der Blick auf den Monitor muss für den Operateur ohne größere Anstrengungen während der gesamten Operation gewährleistet sein. In den meisten Fällen bietet sich daher eine Positionierung auf der gegenüberliegenden Seite des Operateurs an. Einige Indikationen mit Abweichungen von diesem Aufbau werden im speziellen Teil beschrieben. Im Falle der Fluoroskopie oder Iso-C-navigierter Operationen kann dann zudem der Bildwandlermonitor neben dem Navigationsmodul positioniert werden. Im Regelfall sollte zudem der C-Arm von der Gegenseite des Operateurs platziert werden. Zu bedenken ist, dass im Falle notwendiger Durchleuchtungskontrollen die Position des C-Arms fest bestimmt ist und Durchleuchtungskontrollen ohne aufwendige Neuplatzierungen erfolgen können (⊡ Abb. 6.5). Vor der Operation ist festzulegen, ob der Operateur selbst die Workstation, z. B. über einen sterilen »touch

screen« oder über spezielle Bedienungsinstrumente steuert oder ein Assistent dies steril oder unsteril am System durchführt (⊡ Abb. 6.3). Prinzipiell ist bei allen Fluoroskopie- oder Iso-C-basierten Navigationen darauf zu achten, dass keine Röntgenschutzschürzen im Bereich der zu durchleuchtenden Region liegen. Zu bedenken sind dabei auch teilweise angrenzende Gelenke, wie z. B. die Hüfte oder das Kniegelenk bei der navigierten Beinachsenbestimmung.

6.1.2

Iso-C-3D Allgemein

Es sollte immer ein Vollkarbontisch verwendet werden. Die zu scannende Region sollte, wenn möglich, in der Tischmitte zentriert gelagert werden (⊡ Abb. 6.7, 6.8). Steht dieser nicht zur Verfügung, muss die zu scannende Region tischmittig, entfernt von sämtlichen Metallverstrebungen/Halterungen erfolgen. Bei peripheren Extremitäten wie im Hand- oder Fußbereich kann ggf. ein Überhängen über den Tischrand genutzt werden. Beim Lagern ist darauf zu achten, dass Seitenstützen, Beinhalterungen und Auslagerungsstützen nicht im di-

6

62

Kapitel 6 · Neue Technologien

⊡ Abb. 6.7. Scannen des linken Fußes auf einer Karbon-Beinplatte

6 ⊡ Abb. 6.8. Schwenkbewegung

rekten Strahlengang bzw. im Bereich der Orbitalbewegung des Geräts stören. Speziell bei Seitenlagerungen sind die Seitenstützen nach thorakal zu verschieben. Bei Bauchlagerungen sind Polsterkissen gegenüber metallhaltigen Pollern zu bevorzugen. Bei tiefen Vollkarbontischen ist eine Seitenlagerung aufgrund des eingeschränkten Zwischenraums des C-Arms nur bedingt möglich. Ebenso sind Bauchlagerungen mit hohen Pollern/Kissen bei adipösen Patienten schwierig. Nur eine exakte präoperative Einstellung des Iso-Zentrums ermöglicht die komplette Orbitalbewegung. Zusätzliche intraoperative Abdeckungen, Tücher und Gerätschaften schränken den Zwischenraum weiter ein. Präoperativ sollte geprüft werden, ob sich das Operationsfeld in beiden Projektionen a.-p. und lateral exakt im Iso-Zentrum befindet. Die komplette Orbitalbewegungsmöglichkeit um 190° sollte durch einmaliges Durchschwenken überprüft werden. Anstoßen am Tisch oder am Operationsfeld führen zum Abbruch des automatischen Scans.

Das Gerät sollte vor dem Heranfahren mit Iso-C-spezifischen sterilen Abdeckungen geschützt werden. Zudem empfiehlt es sich, den Situs zusätzlich für den eigentlichen Scan-Vorgang steril mit Tüchern zu bedecken. Hier bietet sich z. B. auch das Einschlagen der Extremitäten in eine Stockinette an. Um Sterilität bei der Eigenrotation des Geräts zu gewährleisten, kann zusätzlich das Umschlingen des Tischs mit einem sterilen Tuch von unten erfolgen. Alle bedeckenden Tücher sind nach dem Scan problemlos zu entfernen (⊡ Abb. 6.9, 6.10). Alle im Strahlengang befindlichen Instrumente und Kabel sollten vor dem Scan entfernt werden, um Artefakte zu vermeiden. Bei Operationen an Extremitäten stört die kontralaterale Seite im Strahlengang wenig, die Berechnung und Darstellung der multiplanaren Rekonstruktionen basiert auf dem sich im Iso-Zentrum befindlichen Kubus von 12·12·12 cm (⊡ Abb. 6.11, 6.12).

63 6.1 · Navigation

⊡ Abb. 6.9. Scan-Vorgang mit steril abgedeckten unteren Extremitäten

⊡ Abb. 6.11. Rückenlage mit mittig positioniertem Knie auf Karbon-Lagerfläche

⊡ Abb. 6.12. Schwenkbewegung

⊡ Abb. 6.10. Schwenkbewegung

6

64

Kapitel 6 · Neue Technologien

⊡ Abb. 6.13. ISO-C-3D beim Scan-Vorgang

6

6.1.3

Iso-C-3D-Navigation

Im Fall der Iso-C-basierten Navigation müssen vorhandene RB an den Knochen zur Registrierung während des Scannens durch die Tücher freigelassen werden. Die Positionierung des Monitors sollte neben der NavigationsWorkstation erfolgen. Während des Scannens sollte das OP-Personal das direkte Operationsgebiet verlassen, um die Sicht der Kamera auf den C-Arm permanent zu gewährleisten. Der Iso-C kann prinzipiell als normales Durchleuchtungsgerät weiter genutzt werden und falls notwendig ein weiterer Scan zur direkten Erfolgskontrolle nach Abschluss der Navigation erfolgen (⊡ Abb. 6.13).

6.2

AWIGS/VIWAS – neue Systeme für bildgestütztes Operieren C. Priscoglio

6.2.1

Einleitung

In der gesamten Medizin besteht aufgrund zunehmender Komplexität und des steigenden Effizienzdrucks eine Tendenz zur Bildung von fachübergreifenden Kompetenz- und Behandlungszentren. In den operativ tätigen Fächern besteht seit geraumer Zeit die steigende Tendenz zu minimaler Invasivität. Neben den chirurgischen Disziplinen haben längst ursprünglich rein diagnostisch oder nicht-invasiv tätige Fachrichtungen minimal-invasive Methoden entwickelt und gefördert. Erwähnt seien hier die Kardiologie, die Gastroenterologie, die Angiologie und vor allem die Radiologie, welche über die leistungsfähigsten Bildgebungsgeräte und das entsprechende Spezialwissen verfügen. Je weniger eine direkte Sicht möglich ist, desto wichtiger wird eine Bildgebung, um die Invasivität eines Eingriffs zu

reduzieren. Minimal-invasive Therapie ist bildgeführte Therapie und basiert auf spezieller optischer Technik oder auf digitaler Bildverarbeitung. Moderne Bildgebung und Computertechnologie gewinnen innerhalb der Chirurgie einen immer höheren Stellenwert. Dies gilt sowohl für die elektive Chirurgie als auch für die Notfallbehandlung. Disziplinübergreifende Vernetzung von Diagnose und Therapie zeigen neue Wege in die OP-Zukunft auf. Mit den Systemen AWIGS und VIWAS wurde ein Konzept entwickelt, bei dem beide Disziplinen, die bisher sowohl räumlich als auch zeitlich voneinander getrennt waren, zusammenwachsen. AWIGS (Advanced Workplace for Image Guided Surgery) und VIWAS (Vascular Interventional Workplace for Advanced Surgery) eröffnen neue Möglichkeiten bei der Behandlung des Patienten und bilden eine Brücke zwischen Chirurgie und Radiologie. Die beiden HighTech-Systeme ermöglichen Diagnose, Operation und Ergebniskontrolle in einer Einheit. Zeitraubende und patientengefährdende Umlagerungen werden vermieden (⊡ Abb. 6.14).

6.2.2

Übersicht der Systemkomponenten

Die beiden Systeme basieren auf zwei tragenden Säulen, der sog. Duplex-Säule, die höchste Stabilität bietet. Die Verfahrbarkeit der Säulen entlang einer Linearführung ermöglicht in der bildgebenden Diagnostik erstmals auf einem Operationstisch einen freien Zugang zu allen Körperbereichen. Die Systeme bestehen aus verschiedenen Lagerflächen, zwei Patiententransportern, einem speziell für die reine Diagnose entwickelten AWIGS-Transfertisch und einem AWIGS-CT-Tisch, der bei diesem Konzept hinter dem Computertomographen (CT) steht. Ganzkörperscans sind ohne Umlagern oder Drehen des Patienten möglich. Das AWIGS-/VIWAS-System kann mit den Diagnostikkomponenten Computertomograph (der Firmen GE Medical Systems oder Siemens Medical Solutions) sowie einer Angiographieanlage (unterschiedlicher Hersteller) kombiniert werden. Die Komponenten können je nach Anwendung auf unterschiedliche Art miteinander verknüpft werden (⊡ Abb. 6.15).

6.2.3

AWIGS

AWIGS wurde als High-Tech-Einheit entwickelt, die Diagnose, Operation und Kontrolle in einem chirurgischen Arbeitsplatz integriert. AWIGS ist die weltweit einzigartige Einheit aus Operationstisch und Computertomograph.

65 6.2 · AWIGS/VIWAS – neue Systeme für bildgestütztes Operieren

⊡ Abb. 6.14. Beispielhafte AWIGS-Installation

⊡ Abb. 6.15. Übersicht der Komponenten

6

66

Kapitel 6 · Neue Technologien

⊡ Abb. 6.16. Fallstudie eines Traumapatienten (konservativ). Bis zu 10 manuelle Patienten-Umlagerungen sind bei einem Patienten erforderlich (Kantonsspital Basel, CARCAS-Gruppe)

6

6.2.3.1

Anwendung und Nutzen des Systems

Die Anwendungsgebiete sind außerordentlich vielfältig. AWIGS kann in der Traumatologie, der Neurochirurgie und Orthopädie, wie auch in der Allgemeinchirurgie oder Mund- und Kieferchirurgie eingesetzt werden. AWIGS ist somit disziplinübergreifender Bestandteil im OP und der Radiologie bzw. Notaufnahme.

Das Traumakonzept Insbesondere der Zeitgewinn in der Traumatologie unterstützt die lebensrettenden Maßnahmen des Operationsteams. Auch wenn der Patient mit einer durchschnittlichen Dauer von 71 Minuten (Zeit zwischen Unfallgeschehen und Einlieferung in das Krankenhaus bei schwerem stumpfen Trauma – der sog. »golden hour« [2]) relativ schnell erstversorgt und transportiert wird, ist diese Zeitspanne schon beachtlich, wenn man sich die anschließende Dauer der diagnostischen Maßnahmen im Krankenhaus bis hin zur Einleitung der Operation betrachtet. Die noch heutzutage üblichen manuellen Umlagerungen erfordern einen hohen Zeitanteil, der ansonsten für die Versorgung des Patienten aufgebracht werden kann: Zwischen der Ankunft in der Notfallaufnahme und der Einleitung operativer Maßnahmen liegen nicht selten mehr als acht bis zehn Umlagerungen bzw. Patiententransfers, die jeweils etwa 10 min. in Anspruch nehmen (⊡ Abb. 6.16). Einerseits wird die körperliche Belastung des OP-Personals durch den Einsatz dieses Systems deutlich reduziert. Andererseits kommt der Zeitgewinn dem Patienten mit noch nicht diagnostizierten Verletzungen zugute. Die Letalität1 des Polytraumas wird um 70% reduziert, wenn zwischen Unfall und Operation nur zwei statt vier Stunden vergehen.

Mit AWIGS können therapeutische Eingriffe zukünftig schneller, sicherer und schonender sein. Diagnose, Operation und Kontrolle werden an einem integrierten chirurgischen Arbeitsplatz zusammengefasst. Die Nutzung des CTs im traumatologischen Bereich bietet eine 70% bessere Therapieentscheidung für das Polytrauma. Ein weiterer Vorteil dieser Konzeption ist die drastische Reduzierung aller riskanter Umlagerungen für den Patienten und der damit verbundenen Bindung personeller Ressourcen. Der traumatisierte Patient wird im Krankenhaus nur zweimal umgebettet – vom Notarztwagen oder Hubschrauber auf eine spezielle, strahlendurchlässige Unterlage aus Kohlefaser (CFK), dem sog. Transferboard, das multifunktional für die Systemkomponenten Patiententransporter, Operationstisch und Computertomograph ist. Von der bildgebenden Diagnostik und Erstversorgung im Schockraum bis hin zur Operation – von nun an bleibt der Patient auf diesem Transferboard, bis die Notfallversorgung abgeschlossen ist und der Patient im Intensivbett ankommt. Die Anzahl der manuellen Umlagerungen bzw. Patiententransfers wird bei einem Polytrauma um bis zu 80% reduziert (⊡ Abb. 6.17). Der Notfalltransporter nimmt das AWIGS/VIWASTransferboard auf. Neben einer Rückenaufstellung, Höhenverstellung, Trendelenburg-Verstellung und einer Längsverschiebung des Transferboards bietet der Notfalltransporter eine optimierte Durchstrahlbarkeit in a.-p.Richtung (⊡ Abb. 6.18).

1

Engl. lethality: Tödlichkeit einer bestimmten Erkrankung; die Letalitätsrate ist das Verhältnis der Anzahl der an einer bestimmten Krankheit Verstorbenen zur Anzahl neuer Fälle (nur bei akuten Erkrankung sinnvoll zu berechnen); vgl. Mortalität.

67 6.2 · AWIGS/VIWAS – neue Systeme für bildgestütztes Operieren

⊡ Abb. 6.17. Fallstudie eines Traumapatienten mit AWIGS. Mit AWIGS wird der Patient nur bei der Ankunft und nach der Versorgung manuell umgelagert.

Somit kann die Erstdiagnostik des Traumapatienten auf dem Transporter stattfinden. Hierzu sind über seitlich angebrachte Gleitschienen Adaptionsmöglichkeiten für Monitoring und Therapieeinheiten gegeben. Das Design des Transporters erlaubt neben dem Einsatz eines C-Bogens auch die Möglichkeit, konventionell zu röntgen. Die Lagerfläche des Patiententransporters ist strahlendurchlässig. Führungsschienen unter der Lagerfläche erlauben das Einschieben von Röntgen-Rasterkassetten.

Traumakonzept 1: »One Stop Shop« – alles in einem Raum Wird zur weiteren Diagnostik ein Scan im Computertomograph benötigt, wird der Patient in einen multifunktionellen Raum gefahren, in dem der CT mit dem AWIGSDuplexsäulen Operationstisch und dem CT-Tisch installiert ist. Hier erfolgt eine Ankopplung zwischen Patiententransporter und AWIGS-Operationstisch. Das auf dem Patiententransporter liegende Transferboard wird mit dem Patienten auf den Operationstisch geschoben. Der weitere Transport vom Operationstisch in den CT läuft per Knopfdruck automatisch ab. Ein Ganzkörperscan von bis zu etwa 2,10 m ist möglich. Dieses Konzept beschreibt eine Installation im Kantonsspital Basel/ Schweiz (⊡ Abb. 6.19). Besonderes Augenmerk wurde auf die ergonomische Gestaltung der Bedienoberfläche gelegt. Sämtliche Funktionen sind mittels Infrarot-Fernbedienung oder über einen Touch-Screen-Monitor bedienbar (⊡ Abb. 6.20).

⊡ Abb. 6.18. Notfalltransporter

⊡ Abb. 6.19. Umlagerungsfreier Patiententransfer auf den Komponenten

6

68

6

Kapitel 6 · Neue Technologien

⊡ Abb. 6.20. Touchscreen und IR-Fernbedienung

⊡ Abb. 6.21. AWIGS-Transfertisch gedreht

Traumakonzept 2: Anforderungen der Radiologie – Auslastung des CTs

tungen. Mit Hilfe des mechanischen Patiententransporters lässt sich die Kompatibilität des AWIGS-Systems mit einer Alphamaquet 1150 Standard-Operationstischsäule herstellen. Da man Polytraumen zeitlich nicht planen kann und der AWIGS-OP mit dem Duplex-Säulen-Operationstisch daher belegt sein könnte, wurde eine Ausweichmöglichkeit zu anderen Sälen geschaffen. Die ⊡ Abb. 6.22 und 6.23 zeigen die Kompatibilität und Flexibilität der beiden Systeme, ohne den Patienten umlagern zu müssen.

Die oben beschriebene Variante ist sehr effektiv, weil sich alles in einem Raum befindet. Erwähnenswert sind hier zwei Tatsachen: ▬ Der CT dient bei dieser Variante der reinen Traumatologie und intraoperativen Röntgenkontrolle in der Chirurgie. Die Auslastung des CTs ist daher nicht so hoch, wie bei einem herkömmlich, rein diagnostisch genutzten CT. ▬ Die Andockvorgänge in einer Flucht setzen relativ lange Räume voraus. Mit dem AWIGS-Transfertisch ist nicht nur eine optimale Raumausnutzung möglich, sondern der AWIGS-CT kann damit auch für die reine Diagnose eingesetzt werden. Der Operationstisch und die Scannereinheit können in zwei getrennten Räumen untergebracht werden. Vor dem AWIGS-CT-Tisch befindet sich der AWIGS-Transfertisch, der ein Andocken des Operationstischs oder ein direktes Andocken eines Patiententransporters zulässt. Somit wird der AWIGS-CT sowohl für die Standarddiagnose als auch für die Traumatologie umlagerungsfrei nutzbar. Der AWIGS-Transfertisch ist manuell um +/– 130° schwenkbar und ist in der Höhe bis auf 50 cm herabsenkbar. Gehfähige Patienten können zur reinen Diagnose bequem Platz nehmen (⊡ Abb. 6.21). Der Vorteil, einen Ganzkörperscan durchführen zu können, ist bei beiden Varianten gegeben.

Elektive Chirurgie am Beispiel Neurochirurgie Im Bereich der elektiven Chirurgie spart AWIGS ggf. lebensrettende Zeit. Einsatzmöglichkeiten sind für Neurochirurgie, Orthopädie, Mund- und Kieferchirurgie und Allgemeinchirurgie gegeben. Grundgedanke der Entwicklung des AWIGS-Systems war, den Transfer des Patienten während der Operation in die radiologische Abteilung gänzlich zu vermeiden. Damit einher geht die Forderung

Kompatibilität von AWIGS mit der Standard-Operationssäule »Alphamaquet 1150« Disziplinübergreifendes Arbeiten von Chirurgie und Radiologie erfordert auch eine Kompatibilität von neuen Systemen wie AWIGS/VIWAS zu Standard-OP-Ausstat-

⊡ Abb. 6.22. Übergabe des Transferboards mit Patient auf den AWIGSOperationstisch

69 6.2 · AWIGS/VIWAS – neue Systeme für bildgestütztes Operieren

⊡ Abb. 6.24. Andockvorgang mit stereotaktischem Rahmen von Operationstisch und CT-Tisch

⊡ Abb. 6.23. Übergabe der gesamten Lagerfläche mit Patient auf die Operationstischsäule

der Chirurgen, eine Ergebniskontrolle der Operation anhand digitaler Daten verfügbar zu machen und bereits bei Abschluss der Operation die Sicherheit des positiven Operationsergebnisses zu haben. Die intraoperative Nutzung eines Computertomographen in der Neurochirurgie mag hier als Beispiel dienen: Das Entfernen eines Tumors geht zum heutigen Zeitpunkt einher mit CT-Daten, die einige Tage vor und nach der Operation aufgenommen werden. Diese Daten zeigen aber auch dem erfahrensten Chirurgen nicht unbedingt eine situationsbedingte, während der Operation vorkommende Verschiebung des Tumors auf: Der Patient wird auf dem AWIGS-Operationstisch operiert. Falls ein intraoperativer CT-Scan benötigt wird, kann der Patient ohne Umlagerung mittels Transferboard direkt in die Gantry des Computertomographen eingefahren werden (⊡ Abb. 6.24). Ergebnisabhängig kann die Operation ggf. sofort fortgesetzt werden. Diese neuartige Verbindung von Chirurgie und Radiologie bietet: ▬ hohe Präzision der Eingriffe durch direkte Ergebniskontrolle, ▬ Vermeidung von Zweitoperationen, ▬ effektiver Einsatz für Neuronavigation. Ein weiterer Vorteil der Nutzung des AWIGS-Systems in der Neurochirurgie ist der Einsatz von strahlendurchlässigen Kopflagerungsaggregaten. Der Kopf des Patienten kann für die Operation optimal gelagert werden. Erfolgt

intraoperativ ein CT-Scan, kann der Patient auf dem Kopflagerungsaggregat verbleiben, ohne umgelagert zu werden: Sämtliche für das AWIGS und VIWAS-System entwickelten Kopfplatten sind strahlendurchlässig. Problemlos lassen sich damit CT-Scans und C-Bogen-/Angiographieaufnahmen durchführen, ohne dass störende Artefakte entstehen. Alle Kopflagerungen sind direkt am Transferboard adaptiert; dies bietet den Vorteil, dass der Patient seine Position zwischen Kopffixierung und Patientenunterlage nicht verliert.

Praktische Anwendung im Klinikum Innsbruck – 18 Monate klinische Erfahrung »Der Einsatz von Januar 2002 bis Ende Juni 2003 erstreckte sich auf 1058 Patienten. In 15% der Fälle wurde intraoperativ das CT verwendet. Stereotaktische Operationen (Biopsien, Tiefenhirnstimulationen, Drainagen von Abszessen, Radiochirurgie) bilden den Haupteinsatzbereich. Das AWIGS-System ermöglicht hier die intraoperative Akquisition von qualitativ hochwertigen CT-Aufnahmen, welche die Neurochirurgie in folgenden Punkten positiv unterstützt: ▬ Die Operationszeit stereotaktischer Eingriffe kann durch nicht mehr notwendige Patiententransfers und -lagerungen verkürzt werden. ▬ Intraoperative Bildgebung mit Identifizierung von Resttumoren und gefährdeter Strukturen. Die intraoperative Anwendung des CT benötigt hier weniger als 20 min« [1].

6.2.4

VIWAS

VIWAS (Vascular Interventional Workplace for Advanced Surgery), der Systembruder von AWIGS, wurde speziell für die interventionelle Radiologie, Gefäßchirurgie und Kardiochirurgie entwickelt. Das System bietet den Einsatz

6

70

Kapitel 6 · Neue Technologien

für bildgebende Verfahren, wie C-Bogen oder Angiographiesystem, welche direkt am Operationstisch eingesetzt werden können, ohne eine Unterbrechung durch Umpositionierung des Patienten.

6.2.4.1

6

VIWAS in Kombination mit einer Angiographieanlage

Spezialfunktionen des VIWAS-Systems wie Längs- und Querverschiebung bieten optimale Einsatzmöglichkeiten, Durchleuchtungseinheiten zu positionieren. Ebenfalls wie beim AWIGS-System wird der Patient auf dem strahlendurchlässigen Transferboard gelagert, welches kompatibel zum Transporter und zu den Lagerflächen ist. Die Übernahmefunktionen zwischen Transporter und Operationstisch entsprechen denselbigen wie bei AWIGS. Dort, wo bisher vorhandene Operationstische Probleme in der intraoperativen Nutzung von Durchleuchtungseinheiten gebracht haben, vermeidet VIWAS diese Schwierigkeiten: Ermöglicht wird dies durch zwei Säulen, welche die Lagerfläche tragen. Beide Säulen können unabhängig voneinander unter der Lagerfläche verfahren werden, wodurch ein großzügiger Freiraum für den C-Bogen-Einsatz gegeben ist. Die Durchleuchtungseinheit kann zwischen beiden Säulen einmalig platziert werden. Statt des mühsamen Verschiebens des C-Bogens wird der Patient – ähnlich wie auf einem Angiographietisch – »schwimmend« auf der Lagerfläche durch Längs- und Querverschiebung mittels eines Joysticks zur Durchleuchtungseinheit positioniert. Speziell für die intraoperative Aufnahme von Aortenaneurysmen bietet die komplett strahlendurchlässige einteilige Lagerfläche eine artefaktfreie Durchleuchtung von 360°. Die Lagerfläche lässt sich in Längsrichtung auf dem Linearführungssystem verfahren, eine Querverschiebung ist zu beiden Seiten von 10 cm gegeben. Zur Aufnahme von Zubehörteilen können individuell Gleitschienen am Lagerflächenrahmen adaptiert werden (⊡ Abb. 6.25).

6.2.4.2

VIWAS in Kombination mit einer Sliding Gantry

Erweitert werden kann das VIWAS-System in Kombination mit einem mobilen Computertomographen, einer sog. Sliding Gantry. Hierbei wird das Transferboard für den intraoperativen Scan-Vorgang für eine Scan-Länge von 1,50 m herausgezogen und der Computertomograph fährt somit zum Patienten. Anschließend kann die Operation auf einer eigens entwickelten, einteiligen Lagerfläche fortgeführt werden. Diese Weltneuheit wurde erstmals auf der Medica 2002 präsentiert. Die beiden Systeme arbeiten ohne gegenseitige Überwachung. Der Patient wird an der Scan-Position unter dem Zuluftfeld manuell festgehalten. Nach Öffnen der Verriegelungen der Lagerfläche werden die Operationstischsäulen motorisch unter dem Patienten von der Sliding Gantry

⊡ Abb. 6.25. Einteilige Lagerfläche VIWAS mit einer Angiographieanlage

⊡ Abb. 6.26. Speziallagerfläche für Sliding Gantry oder C-Bogen

weggefahren. Die Lagerfläche steht nun in einer Länge von 1,50 m zum Scannen unter dem Laminarflow zur Verfügung. Die Sliding Gantry fährt zur Bilderstellung über den Patienten auf dem ausgefahrenen Transferboard. Ferner kann die Speziallagerfläche auch für die Anwendung mit einem C-Bogen oder einer Angiographieanlage zum Einsatz kommen (⊡ Abb. 6.26).

6.2.5

Ausblick

Durch die Kompatibilität der Systeme AWIGS und VIWAS mit einer Standard-Alphamaquet-Operationssäule ist die Anwendbarkeit für ein breites chirurgisches Anwendungsspektrum gegeben. Je nach Eingriffsart und Anforderung des Chirurgen an die Lagerung kann präoperativ die gewünschte Lagerfläche gewählt werden: die einteiligebzw. dreiteilige Lagerfläche oder die Speziallagerfläche

71 Literatur

für eine Sliding Gantry sowie die einteilige Lagerfläche für eine Standard-Alphamaquet-Säule 1150. Ein intraoperatives Update der Bilddatensätze und auch die Erstellung eines neuen Primärdatensatzes bieten sowohl dem Chirurgen als auch dem Patienten eine verbesserte Versorgungsqualität. Damit einher gehen die Reduktion der Umlagerungen und die Integration von verbesserten Funktionsabläufen.

Literatur 1.

2.

Fiegele T et al. (2003) Abstracts zum Vortrag der 39. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Neurochirurgie, 03.–04. 10. 2003, Klagenfurt Ruchholtz S (2000) Das Traumaregister der DGU als Grundlage des interklinischen Qualitätsmanagements in der Schwerverletztenversorgung. Unfallchirurg 103: 30–37

6

7 7

Technischer Geräteeinsatz H. Colberg, D. Aschemann, B. Kulik, C. Rösinger

7.1

Operationstisch – 74

7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.1.3.1 7.1.3.2 7.1.4 7.1.5 7.1.6

Einführung – 74 Historische Entwicklung – 74 Einteilungskriterien nach technischer Konstruktionsart – 80 Operationstischsystem – 80 Mobile Operationstische – 81 Einteilungskriterien nach Anwendungszweck – 84 Einteilungskriterien nach chirurgischer Schule – 84 Herstellung, Herstellungskontrolle und Sicherheit – 85

7.2

Lagerungszubehör und Hilfsmittel – 85

7.2.1 7.2.1.1 7.2.1.2 7.2.2 7.2.3 7.2.4 7.2.5 7.2.6

Polster – 85 Polster mit viskoelastischem Schaumkern Gelpolster – 87 Operationstischzubehör – 88 Extensionstischzubehör – 92 Spezialaggregate – 95 Vakuummatten – 96 Patientenwärmesystem – 96

– 86

74

Kapitel 7 · Technischer Geräteeinsatz

Operationstisch

7.1

7.1.2

H. Colberg, D. Aschemann 7.1.1

7

Einführung

Mittelpunkt eines jeden Operationssaals ist der Operationstisch. An ihm bzw. an seinem Aufstellort orientiert sich die Zuordnung weiterer hochtechnischer Geräte wie z. B. Deckenstative für Anästhesie und Chirurgie, OPLeuchten, ggf. deckengebundene Röntgenbildverstärker oder Operationsmikroskope sowie Klimadecken und Klimafelder. Was muss man sich eigentlich unter einem Operationstisch vorstellen? Der Versuch, hierauf eine Antwort im Lexikon zu finden, schlägt fehl: fast alle Lexika kennen das Wort Operationstisch nicht, obwohl der Operationstisch das zentrale Basiselement eines Operationssaals darstellt. Auf diesem »Tisch« wird der Patient, anatomisch korrekt, zu einer Operation gelagert. Ein solcher Operationstisch muss den Anforderungen des Chirurgen, des Anästhesisten und des Patienten genügen. Im Wesentlichen sind dies die in ⊡ Tabelle 7.1 dargestellten Eigenschaften ( s. auch Abb. 7.1): Im Laufe der Zeit entwickelten sich aus der sog. »Allgemeinchirurgie« verschiedene spezielle chirurgische Disziplinen mit der Folge, dass für diese Anforderungen Spezialoperationstische konstruiert und gebaut wurden.

Historische Entwicklung

Die Zeit, da die Chirurgen ihre Patienten noch im Krankenbett operierten, liegt mehr als 160 Jahre zurück. Sicherlich war es anfangs nur die niedrige Betthöhe und die instabile Patientenlagerung, die die damaligen Chirurgen störte (⊡ Abb. 7.2). Dem wurde abgeholfen und so entstanden die ersten »Operationsmöbel«, bei denen bereits die anatomischen Knickpunkte des Menschen, Hüfte- und Kniegelenk, entsprechend berücksichtigt wurden. In der historischen Entwicklung gab es weit mehr, als die hier abgebildeten Operationstische. Die Entwicklung vom »Operationsmöbel« zum Operationstisch bis hin zum Operationstischsystem stellt sich im Einzelnen wie folgt dar: ⊡ Abbildung 7.3 zeigt einen frühen Operationstisch aus Holz, zum Teil mit kunstvoll gestalteten Details, die sich in erster Linie jedoch auf das Aussehen bezogen, z. B. gedrechselte Beine. Auf ⊡ Abbildung 7.4 ist ein mobiler Operationstisch auf kleinen Rollen mit einer Metallkonstruktion dargestellt. Die Vorrichtung für Trendelenburg- und ReverseTrendelenburgverstellung sollte für die nächsten Generationen von Operationstischen zum Standard werden. Bei dem Operationstisch nach Hahn mit Metallkonstruktion (schmaler Operationstischfuß) und der Vorrichtung für Trendelenburg-, Reverse-Trendelenburgverstellung, wurde die Höhenverstellung eingeführt (⊡ Abb. 7.5). Durch die Weiterentwicklung von Operationstechniken wurden die Eingriffe spezifischer und größer, und deshalb die Anforderungen an Operationstischverstellun-

⊡ Tabelle 7.1. Eigenschaften und Anforderungen an einen Operationstisch Höhenverstellung

um die Anpassung an die Körpergröße des Chirurgen für ergonomisches Arbeiten einstellen zu können

Neigung (Trendelenburg/Reverse Trendelenburg)

um bei Crash-/Ileus-Intubation, Schock- oder Emboliegefahr Sofortmaßnahmen einleiten und bei Leitungsanästhesien diese steuern zu können

Kantung rechts/links

um ggf. besseren Einblick in die Körperhöhle zu erhalten sowie für die Organverlagerung bei MIC-Eingriffen

Verstellung der einzelnen Operationslagerflächensegmente

um die notwendigen Körperknicke anatomisch richtig vornehmen zu können und um die Extremitäten operationsgerecht zu lagern, z. B. durch Abknicken, Spreizen usw.

Operationslagerfläche röntgentransparent

um mit dem Röntgenbildverstärker störungsfrei arbeiten zu können

SFC Polsterung, weich und röntgentransparent (Special Foam Core)

um Dekubitusschäden zu minimieren

Fahrbarkeit

um den Patiententransport vom Bett oder Patientenumbetter zur Anästhesievorbereitung und in den Operationssaal ohne Umlagerung problemlos durchführen zu können

75 7.1 · Operationstisch

a e

b

f

g c

d

⊡ Abb. 7.1a–g. Operationstischverstellungen. a Höhenverstellung und Längsverschiebung, b Neigung (Trendelenburg/Reverse Trendelenburg), c Kantung rechts/links, d Flex-Position mit einer Tastenfunktion, e Beach-chair-Position mit einer Tastenfunktion, f Verstellbereiche untere Rückenplatte und Beinplatten, g Verstellbereiche obere Rückenplatte (manuell)

7

76

Kapitel 7 · Technischer Geräteeinsatz

⊡ Abb. 7.2. Operation mit dem Lister-Karbol-Nebel

7 ⊡ Abb. 7.5. Operationstisch nach Hahn um 1910

⊡ Abb. 7.3. Operationstisch aus Holz um 1840

gen und Lagerungsmöglichkeiten wesentlich erweitert. Der Operationstisch »Heidelberger 3000« mit mehrteiliger Lagerfläche, hydraulischer Höhenverstellung, Trendelenburg und Reverse Trendelenburgverstellung, erfüllte bereits viele dieser Anforderungen (⊡ Abb. 7.6). Durch die Forderung nach besseren hygienischen Verhältnissen wurden alle Handräder für die intraoperativen Verstellungen an die Kopfseite verlegt, d. h. die Sterilität im eigentlichen Eingriffsbereich wurde nicht mehr durchbrochen. Der »große Heidelberger« erfüllte als Universaloperationstisch alle Anforderungen, die in der Allgemein-

⊡ Abb. 7.4. Operationstisch nach Stelzner um 1890

⊡ Abb. 7.6. Operationstisch »Heidelberger 3000« um 1930

77 7.1 · Operationstisch

⊡ Abb. 7.7. Operationstisch »Großer Heidelberger 1111« um 1960

chirurgie an einen Operationstisch gestellt wurden. Durch die Unterteilung in obere und untere Rückenplatte, Sitzplatte, Körperbrücke, geteilte Beinplatten (optional 4-teilige Beinplatten) sowie einer hydraulischen Höhenverstellung, ließen sich ideale Lagerungen bei den Eingriffen einrichten (⊡ Abb. 7.7). Inzwischen hatte allerdings die Entwicklung der Röntgenbildverstärker begonnen. Die Voraussetzung für intraoperatives Durchleuchten ist, im Gegensatz zu der bisherigen Röntgentechnik, eine Operationslagerfläche die röntgenstrahlendurchlässig ist. Bis dato wurden lediglich Röntgenfilmkassetten unter den Patienten bzw. unter den Polsterbelag geschoben und von oben belichtet. Jetzt wollte man Patient und Operationslagerfläche durchstrahlen können, um das Ergebnis dieser Durchleuchtung sofort zu erhalten. Das erste Operationstischsystem der Welt, der neue Maquet 1120, wurde auf dem Chirurgenkongress in München vorgestellt (⊡ Abb. 7.8). Dieses Operationstischsystem, bestehend aus fest eingebauter Operationstischsäule,

⊡ Abb. 7.8. Operationstischsystem Maquet 1120 von 1964

abnehmbarer Operationslagerfläche und Transporter, revolutionierte, zumindest in Deutschland und Europa, die Funktionsabläufe im OP-Bereich. Es wurde der »Patientenkreisverkehr« eingeführt. Die Operationslagerfläche war mit dem Transporter leichter zu verfahren, als die alten und schweren mobilen Operationstische auf kleinen Rollen. Die hygienischen Eigenschaften dieses Operationstischsystems haben immer noch Bestand. Der »1120« ist zum Teil heute noch mit sicherer Funktionalität in Betrieb. Der »Heidelberger 1130« (⊡ Abb. 7.9) ist ein elektrohydraulischer Operationstisch mit Batteriebetrieb. Die Lagerfläche ist 8fach unterteilt und röntgenstrahlendurchlässig. Der obere Rücken ist motorisch angetrieben. Der elektrohydraulische Antrieb hatte sich seit Jahren bewährt und wurde auch beim Betastar 1131 erfolgreich eingesetzt (⊡ Abb. 7.10). Die Operationslagerfläche ist 4/7fach unterteilt und röntgenstrahlendurchlässig. Die Operationslagerfläche kann manuell längsverschoben werden und optional mit hydraulisch angetriebener Rückenplatte ausgestattet sein. Das Operationstischsystem Betamaquet 1140 ist ein elektrohydraulisch angetriebenes Operationstischsystem mit ortsfester und alternativ mobiler Operationstischsäule, sowie neun verschiedenen Operationslagerflächen mit manueller Verstellung (⊡ Abb. 7.11).

⊡ Abb. 7.9. Mobiler Universaloperationstisch »Heidelberger 1130« von 1984–2003

7

78

Kapitel 7 · Technischer Geräteeinsatz

⊡ Abb. 7.10. Mobiler Universaloperationstisch Betastar 1131 von 1990–200

⊡ Abb. 7.13. Mobiler Spezialoperationstisch Orthostar 1425 ab1997

7

Der Alphamaquet 1150 ist ein elektromechanisch angetriebenes Operationstischsystem mit ortsfester und alternativ mobiler Operationstischsäule sowie zwölf verschiedenen Operationslagerflächen mit mikroprozessorgesteuerten Antrieben (⊡ Abb. 7.12). Für die Behandlung von Frakturen langer Röhrenknochen sowie für Schenkelhalsfrakturen musste ein

Extensionstisch entwickelt werden. Der Operationstisch sollte es ermöglichen, die frakturierte Extremität unter Röntgenbildkontrolle zu extendieren und zu reponieren, um sie dann z. B. mit einem Marknagel zu stabilisieren. Auch sollten Schultereingriffe auf einer Spezialrückenplatte gelagert werden können. Diese Anforderungen erfüllt der mobile Spezialoperationstisch Orthostar 1425 (⊡ Abb. 7.13, ohne Abb.: Orthostar 1420 von 1985–1997). Die Alphastar-Modellreihe wird elektrohydraulisch in allen Bewegungen angetrieben (⊡ Abb. 7.14, 7.15). Die Operationslagerfläche ist ab 2002 mit kurzer ReverseRücken-, Sitz- und Beinplatte 3-teilig aufgebaut. Die kurze Reverse-Rückenplatte bietet die Möglichkeit, weitere Module, wie z. B. eine Schulterplatte, zu adaptieren. Als zusätzliche Elemente können eine Kopfplatte und auch Verlängerungssegmente angesteckt werden. Patienten werden in Normal- oder in Reverse-Orientierung auf der Operationslagerfläche positioniert. Die 3 derzeit verfügbaren Varianten sind 1132.11, 1132.12 niedrige Version und 1132.13 plus. Die plus-Variante ist für Patienten bis 450 kg Körpergewicht belastbar. Erstmals wurde ab 1997 bei

⊡ Abb. 7.12. Operationstischsystem Alphamaquet 1150 von 1995

⊡ Abb. 7.14. Mobiler Universaloperationstisch Alphastar 1132.01/02/03 von 1997–2003

⊡ Abb. 7.11. Operationstischsystem Betamaquet 1140 von 1994

79 7.1 · Operationstisch

⊡ Abb. 7.15. Mobiler Universaloperationstisch Alphastar 1132.11/12/13 ab 2002 ⊡ Abb. 7.17. Mobiler Universaloperationstisch Alphamaxx 1133 ab 2001

⊡ Abb. 7.16. Universaloperationstisch Alphaclassic 1118.03 von 2003

diesen Varianten ein elektrischer Fahrantieb optional angeboten. Die Classic-Modellreihe startete 1998 mit dem Betaclassic 1118.01 und wurde 1999 mit dem Alphaclassic 1118.02 erweitert. Die Verstellungen am Betaclassic erfolgen rein manuell und peduell. Am Alphaclassic wurde 2003 das Bedienkonzept umgestellt und der 1118.03 war entstanden (⊡ Abb. 7.16). Die Verstellungen in der Säule erfolgen elektrohydraulisch. Die Lagerfläche ist manuell bedienbar und mit Gasdruckfeder unterstützter Rückenund Beinplatte ausgestattet. Verschiedene Varianten mit Körperbrücke oder Längsverschiebung erweitern die Modellreihe. Der Alphamaxx verbindet die Vorteile der modularen Lagerfläche Alphamaquet 1150.30 und der Belastbarkeit vom Alphastar 1132 plus. Die Verstellungen am Alphamaxx erfolgen elektrohydraulisch in allen Bewegungen ( s. Abb. 7.1a–g). Die Lagerfläche ist zusätzlich mit Längsverschiebung und geteilten, separat verstellbaren Beinplatten ausgestattet. Der Alphamaxx ist mit maximal 450 kg Patientengewicht belastbar (⊡ Abb. 7.17). Der mobile Spezialoperationstisch Alphastar top 1132.17 mit Fahrantrieb wird elektrohydraulisch in allen Bewegungen angetrieben. Die Lagerfläche ist 4-teilig mit Kopf-, längsverschiebbarer Rücken-, Sitz- und Beinplatte

⊡ Abb. 7.18. Mobiler Spezialoperationstisch Alphastar top 1132.17 ab 2003

⊡ Abb. 7.19. Mobiler Universaloperationstisch Betastar 1131.12 ab 2004

aufgebaut. Die Kopfverstellung erfolgt über einen »Anatomiearm«, der die Halswirbelsäule in jeder Phase der Behandlung anatomisch korrekt, ohne Streckung und Stauchung, verfährt (⊡ Abb. 7.18). Der mobile Universaloperationstisch Betastar 1131.12 ist in allen Bewegungen elektrohydraulisch angetrieben. Er ist mit einer neuen Operationslagerflächengeometrie ausgestattet. Die neue Schnittstelle erlaubt das Benutzen von Modulen aus den Modellreihen von Alphamaxx und Alphastar (⊡ Abb. 7.19).

7

80

Kapitel 7 · Technischer Geräteeinsatz

⊡ Tabelle 7.2. Einteilungskriterien der Operationstische Technische Konstruktionsart

Anwendungszweck

Chirurgische Schule

Operationstischsystem

Universaloperationstische

»Deutsch«

Mobile Operationstische

Spezialoperationstische

»Angloamerikanisch« »Französisch«

7

Neue Operationsmethoden und Patientenlagerungen werden auch in Zukunft neue Anforderungen an den Operationstisch stellen. Mobile Operationstische und Operationstischsysteme müssen weiterentwickelt werden, um den zu erwartenden Ansprüchen der Operationsteams und der Patienten zu genügen. Operationstische werden grundsätzlich wie in ⊡ Tabelle 7.2 klassifiziert.

7.1.3

Einteilungskriterien nach technischer Konstruktionsart

7.1.3.1 Operationstischsystem Die Entwicklung der Chirurgie, der Anästhesie und neue Erkenntnisse in der Hygiene forderten bereits in den frühen 60er-Jahren neue Funktionskonzepte für den OP-Bereich. Krankenbett und Pflegepersonal aus den Stationen dürfen als Keimträger nicht in den aseptischen Bereich. Es wurde der »Umbettraum« geschaffen, der durch seine Teilung in sauber und unsauber ein Verschleppen der Keime verhindern soll (⊡ Abb. 7.20).

⊡ Abb. 7.20. Umbettraum mit Patientenumbettschleuse Transmaquet

Umbetträume mit Patientenumbettschleusen wurden erfunden und eingebaut. Mit diesen Geräten wird der Patient in den aseptischen Teil des OP-Bereichs an das OP-Personal übergeben und so eine Keimverschleppung weitgehend verhindert. Zusätzlich wurden Patienteneinleitungs- und Ausleitungsräume für die Anästhesie sowie Waschräume für das OP-Personal – jeweils einem Operationssaal zugeordnet – geplant und eingerichtet. Auch an den Operationstisch wurden neue Forderungen gestellt, im wesentlichen waren es folgende Punkte: ▬ Die kleinen Rollen: sie erschwerten dem Personal die Fahrbarkeit und beschädigten durch das hohe Operationstischgewicht von etwa 300 kg oft den Fußbodenbelag. ▬ Die Operationslagerfläche: sie sollte in ihrer ganzen Ausdehnung röntgenstrahlendurchlässig sein, um ungehindert intraoperative Röntgendurchleuchtungen zuzulassen. All diese Forderungen wurden im Jahre 1964 mit der Einführung des Operationstischsystem 1120 erfüllt. Es bestand aus einer fest im OP installierten, fast 360° drehbaren Operationstischsäule, zwei abnehmbaren röntgentransparenten Operationslagerflächen mit zwei angetriebenen Gelenken (Rücken- und Beinplatten) sowie zwei Transportern für die Operationslagerflächen. ▬ Weniger Gewicht: die schwersten Baugruppen des Operationstischs, Fuß und Säule, mussten beim Patiententransport nicht mehr mitgefahren werden. Der Fuß entfällt ganz, die Säule ist fest im Operationssaal installiert. ▬ Keine kleinen Rollen: der Transporter hat große breite Rollen, leicht laufend und schont den Bodenbelag. ▬ Kein störender Fuß: die fest montierte, fast um 360° drehbare, schlanke Operationstischsäule bietet idealen Fußfreiraum. ▬ Röntgentransparenz der Lagerfläche: ist durch Verwendung röntgenstrahlendurchlässiger Materialien gegeben. Mit der Erfindung des Operationstischsystems wurden nicht nur die genannten Nachteile beseitigt, sondern auch der Patientenkreisverkehr »erfunden«:

81 7.1 · Operationstisch

⊡ Abb. 7.21. Stationäre Operationstischsäule

⊡ Abb. 7.22. Mobile Operationstischsäule

Im Umbettraum bzw. an der Umbettschleuse wird der Patient auf die Operationslagerfläche mit Transporter übernommen und in die Vorbereitung gefahren, wo die Narkose eingeleitet wird. Es stehen drei Transporterversionen zur Verfügung: ▬ Transporter mit starrer Ausführung, ▬ Transporter mit Neigungsverstellung (Trendelenburg/ Reverse Trendelenburgverstellung), ▬ Transporter mit Neigungs- und Höhenverstellung. Bemerkung: Aus (meiner) Erfahrung sollte, z. B. bei einer zu erwartenden Notfall-/Ileus-Intubation, immer ein Transporter mit integrierter Einhand-Schnellverstellung für Trendelenburg-/Reverse Trendelenburgverstellung unter der Lagerfläche sein!

In der Vorbereitung kann bei modernen Operationstischsystemen mit der Patientenlagerung begonnen werden. Danach wird der Patient mit dem leicht fahrbaren Transporter in den OP über die dort z. B. fest eingebaute Operationstischsäule gefahren. Die Operationstischsäule wird hochgefahren und übernimmt so die Operationslagerfläche mit dem Patienten. Der Transporter wird entfernt und die Patientenlagerung kann noch spezifiziert werden. Als sichere Basis für mehr Flexibilität und Einsatzvielfalt sind 3 Varianten von Operationstischsäulen mit integriertem »override-panel« weltweit im Einsatz: ▬ die stationäre Operationstischsäule (⊡ Abb. 7.21), ▬ die mobile Operationstischsäule (⊡ Abb. 7.22) sowie ▬ die fahrbare Operationstischsäule (⊡ Abb. 7.23). Da zu jedem Operationstischsystem zwei Operationslagerflächen und zwei Transporter gehören, kann ein derartiger Kreisverkehr (⊡ Abb. 7.24) die Wartepausen zwischen den Operationen entscheidend verkürzen. Einige Kliniken arbeiten auch mit 3 Operationslagerflächen und 3 Transportern pro Operationstischsäule sicher, erfolgreich und effizient.

⊡ Abb. 7.23. Fahrbare Operationstischsäule

Die Operationslagerflächen sind speziell entwickelt für den effektiven Einsatz in modernen Operationssälen. Zur Übernahme auf die Operationstischsäule können sie mit dem Transporter von beiden Stirnseiten angefahren werden. So stehen heute bei dem Alphamaquet Operationstischsystem 12 Universal- und Spezialoperationslagerflächen zur Verfügung (⊡ Abb. 7.25). Die Dekontaminationsanlage Cleanmaquet übernimmt prozesssicher die Reinigung und Desinfektion von serienmäßig maschinell waschbaren Operationslagerflächen, Transportern und Zubehören (⊡ Abb. 7.26).

7.1.3.2 Mobile Operationstische Generell kann gesagt werden, dass sich mobile Operationstische aus 3 Hauptelementen zusammensetzen:

Basis Operationstischsäule Operationstischlagerfläche

In Form eines stabilen Fußes mit Laufrollen Mit zusätzlicher Kantungs- und Neigungsfunktion In der Regel vielfach unterteilt und verstellbar

7

82

Kapitel 7 · Technischer Geräteeinsatz

7

⊡ Abb. 7.24. Das OP-Kreislaufprinzip: 1. Umbetten auf den Operationstisch, 2. Narkose, 3. Operation, 4. Ausleitung, 5. Umbetten ins Pflegebett, 6. Cleanmaquet und zum Abstellplatz der Operationslagerflächen

⊡ Abb. 7.25a–f. Eine Auswahl von Universalund Spezialoperationslagerflächen Alphamaquet 1150/1140 ab 1994/95. a Modulare Universaloperationslagerfläche 1150.30, b Universaloperationslagerfläche 1150.19, c Modulare Universaloperationslagerfläche 1150.20 für Orthopädie und Traumatologie, d Operationslagerfläche 1150.25 für Eingriffe im Kopfbereich, e Operationslagerfläche 1150.16 für Vaskularchirurgie, interventionelle Radiologie, Orthopädie und Traumatologie, f Operationslagerfläche 1150.23 für Urologie, Orthopädie und Gefäßchirurgie

a

d

b

e

c

f

83 7.1 · Operationstisch

⊡ Abb. 7.25g–j. Eine Auswahl von Universalund Spezialoperationslagerflächen Alphamaquet 1150/1140 ab 1994/95. g Operationslagerfläche 1150.22 für Allgemeinchirurgie und MIC, h Operationslagerfläche 1150.15 für Orthopädie, Vaskularchirurgie und Traumatologie, i Operationslagerfläche 1140.14 für Pädiatrie, j Operationslagerfläche 1140.17 für Ophthalmologie.

g

i

h

j

⊡ Abb. 7.26. Höchster Hygienestandard durch maschinelle Reinigung mit Cleanmaquet

Die Verstellungen erfolgen: ▬ manuell und peduell oder ▬ elektrohydraulisch, batteriebetrieben oder ▬ elektromechanisch, ebenfalls batteriebetrieben. Die Ansteuerung der Bewegungen der elektrisch angetriebenen Operationstische wird, wie auch beim Operationstischsystem, über eine Kabel- bzw. eine kabellose Infrarot-Fernbedienung vorgenommen. Weitere Bedienelemente sind Wandbediengerät und Fußschalter, auch stehen dem Operateur sprachgesteuerte Systeme zur Verfügung. Die Verstellungen können so generell von außerhalb des sterilen Eingriffsbereichs vorgenommen werden, d. h. das Operationsteam wird in keinster Weise gestört und die Sterilität bleibt gewahrt. Die mobilen Operationstische verfügen heute auch zusätzlich über eine Art »Notsteuerung«, dem sog. »override-panel«, das in der Operationstischsäule integriert ist (⊡ Abb. 7.27).

⊡ Abb. 7.27. Bedienelemente

7

84

Kapitel 7 · Technischer Geräteeinsatz

⊡ Abb. 7.28. Fahrantrieb bei mobilen Operationstischen ⊡ Abb. 7.31. Beispiel einer Spezialoperationslagerfläche am System

Dank des optionalen Fahrantriebs ist auch der Patientenkreisverkehr mit mobilen Operationstischen möglich (⊡ Abb. 7.28). Der Bodenbelag wird durch den großen Rollendurchmesser nicht mehr beschädigt und die sichere Stabilität ist mit einem Patientengewicht bis maximal 450 kg bei einigen Modellen gegeben. Die maschinelle Waschung ist aber nicht gestattet.

7 7.1.4

Einteilungskriterien nach Anwendungszweck

Universaloperationstische. Die Operationslagerflächen bei »Universaloperationstischen« sind bis zu 9fach unterteilt und können so eingerichtet werden, dass der Patient für die anstehende Operation entsprechend den Anforderungen der Chirurgen operationsgerecht gelagert werden kann (⊡ Abb. 7.29, 7.30).

⊡ Abb. 7.32. Beispiel einer Spezialoperationslagerfläche am mobilen Operationstisch

Spezialoperationstische. Die Weiterentwicklung in der

⊡ Abb. 7.29. Beispiel einer Universaloperationslagerfläche am System

Allgemeinchirurgie durch neue Erkenntnisse und neue Operationsmethoden ließen neue chirurgische Spezialdisziplinen entstehen. Die Folge dieser Spezialisierung in der Chirurgie stellte andere, neue Anforderungen an den Operationstisch (⊡ Abb. 7.31, 7.32). Aus einem multifunktionellen Universaloperationstisch wurden Spezialoperationstische entwickelt, die den spezifischen Anforderungen der jeweiligen chirurgischen Disziplinen bei der Lagerung des Patienten entsprechen.

7.1.5

Einteilungskriterien nach chirurgischer Schule

▬ Deutsche Lagerungsschule (⊡ Abb. 7.33), ▬ Angloamerikanische Lagerungsschule (⊡ Abb. 7.34), ▬ Französische Lagerungsschule (⊡ Abb. 7.35).

⊡ Abb. 7.30. Beispiel einer Universaloperationslagerfläche am mobilen Operationstisch

85 7.2 · Lagerungszubehör und Hilfsmittel

⊡ Abb. 7.33. 6/9fach Segmentierung der Operationslagerfläche

Diverse Regelungen,Vorschriften und Normen müssen bei der Konstruktion und Fertigung erfüllt werden und dokumentiert vorliegen, z. B.: ▬ AN-Prüfung (Anästhesiemittelprüfung), ▬ EMV-Prüfung (elektromagnetische Verträglichkeit), ▬ Prüfung der Kippstabilität (auf 5° bzw. 10° Schräge), ▬ Prüfung auf Verformung (2,2fache Sicherheit entspricht 135 kg·2,2), ▬ Prüfung auf Bruch (4fache Sicherheit entspricht 135 kg·4). Ausführliche Angaben hierzu sind z. B. in folgenden Normen zu finden: ▬ IEC 60 601–1: 1998 plus A1: 1991 plus A2: 1995 ▬ IEC 60 601–2-46: 1998 ▬ IEC 60 601–1-2: 1993 sowie IEC 60 601–2-46

⊡ Abb. 7.34. 3fache Basissegmentierung der Operationslagerfläche mit Reverse-Lagerung (ggf. mit Verlängerungsplatten und Kopfplatte)

⊡ Abb. 7.35. Rumpflagerfläche mit großer Längsverschiebung und 4-teilige Spezialbeinplatten

7.1.6

Herstellung, Herstellungskontrolle und Sicherheit

Ein moderner Operationstisch oder ein modernes Operationstischsystem ist heute ohne Frage ein Hightech-Produkt mit höchstem Sicherheitsanspruch. Für Medizinprodukte wurden in Deutschland vom Gesetzgeber eigene Gesetze und Prüfvorschriften herausgegeben. Seit dem 13.06.98 gilt in Deutschland das Medizinproduktegesetz (MPG), das nach der Richtlinie 93/42/EWG des Rates über Medizinprodukte europaweit umgesetzt werden musste. Der Operationstisch ist ein Medizinprodukt der Klasse I. Ein Maquet-Operationstisch ist CE-konform. Der hohe Sicherheits- und Qualitätsanspruch an einen Operationstisch ist auch ein Ergebnis der Zertifizierung des Unternehmens nach DIN EN ISO 9001 bzw. EN 46001.

In der deutschen Fassung des MPG wird außerdem auf die Verordnung über das Errichten, Betreiben und Anwendung von Medizinprodukten (Medizinprodukte-Betreiberverordnung – MPBetreibV) hingewiesen. In dieser Verordnung finden sich ausführliche Regelungen, die der Betreiber zu beachten hat, z. B.: ▬ Anwendung des Geräts nach Vorgaben des Herstellers, ▬ Vorliegen der Gebrauchsanweisung vor Ort, ▬ Nachweis der Einweisung des Personals, ▬ Führen eines Medizinproduktebuchs, ▬ Meldung von Vorkommnissen, ▬ Service- und Reparatur nur durch autorisiertes Fachpersonal usw. Die MPBetreibV beinhaltet im wesentlichen Dinge, die bereits in der vorher geltenden MedGV gefordert waren.

7.2

Lagerungszubehör und Hilfsmittel D. Aschemann, B. Kulik, C. Rösinger

7.2.1

Polster

Durch den geschickten Einsatz geeigneter Lagerungshilfsmittel, wie z. B. Polster mit viskoelastischem Schaumkern oder Gelpolster und der richtigen Lagerungstechnik, kann das Risiko von Lagerungsschäden wirksam reduziert und auch verhindert werden. Auch wird die Assistenz erleichtert und unterstützt oder eine patientengerechte Operationslagerung erst ermöglicht. Im Folgenden werden einige häufig verwendete Lagerungshilfsmittel aufgezählt und bestimmten Operationslagerungen zugeordnet.

7

86

Kapitel 7 · Technischer Geräteeinsatz

⊡ Abb. 7.36. Kopfkissen für die Kopflagerung in Rücken-, Seiten- und Bauchlage

⊡ Abb. 7.38. Rollen und Halbrollen

⊡ Abb. 7.37. Keilkissen

⊡ Abb. 7.39. Doppelkeilkissen

7

7.2.1.1 Polster mit viskoelastischem Schaumkern Kopfkissen. In unterschiedlichen Größen (z. B.40·15·10 cm)

zur Kopflagerung beim erwachsenen Patienten in Rückenlage in der prä-, peri- und postoperativen Phase. Kopfringe. In unterschiedlichen Größen zur sicheren

Kopflagerung beim kindlichen und erwachsenen Patienten in Rücken- und Seitenlage. Speziell zur Strumalagerung und zur sicheren Lagerung bei Operationen im Gesichts- oder Kopfbereich. Spezialkopfkissen. In unterschiedlichen Größen zur sicheren Kopflagerung in Seiten- und Bauchlage. Das Kissen hat Aussparungen für Nase und Augen des Patienten und seitliche Aussparungen für den Beatmungsschlauch (⊡ Abb. 7.36). Keilkissen. In unterschiedlichen Größen (z. B. 45·35·8cm). Durch Unterlegen eines Keilkissens bei Patienten in Rückenlage unter das Becken, liegt das Bein auf dieser Seite in Innenrotation. Dadurch wird der Operationszugang zum oberen Sprunggelenk (OSG) erleichtert. Eine weitere Einsatzmöglichkeit ist die Unterfütterung der Knie- und Fußregion bei Patienten in Bauchlage (⊡ Abb. 7.37).

⊡ Abb. 7.40. Polsterkissen für Bandscheibenoperationen

Rollen und Halbrollen. In unterschiedlichen Größen zur Entlastung des Plexus brachialis beim Patienten in Seitenlage; durch Unterlegen unter die Knie des Patienten wird eine entspannte nahezu physiologische Lage im Hüft- und Kniebereich des Patienten erzielt (⊡ Abb. 7.38). Doppelkeilkissen. In Keilform ausgebildet, mit Aussparung für die Halswirbelsäule und V-förmigem Ausschnitt für den Kopf. Sichere Kopf- und Schulterlagerung bei Patienten in Rückenlage. Die Schultern werden leicht angehoben und der Plexus entlastet (⊡ Abb. 7.39). Polsterkissen. Zur Lagerung eines Patienten in Bauchlage.

Mit Abdominalausschnitt und durchleuchtbarem, thermomodulierbaren Spezialschaum. Herausnehmbare Polsterelemente zur individuellen Anpassung an den Patienten (⊡ Abb. 7.40).

87 7.2 · Lagerungszubehör und Hilfsmittel

⊡ Abb. 7.41. Poller mit Klobenadaption

⊡ Abb. 7.44. Übersicht über die Operationstisch-Auflagen, UniversalPositionierhilfen und Kopfringe

⊡ Abb. 7.42. Tunnelkissen

⊡ Abb. 7.45. Kopfkissen für Bauchlage

seits hängenden Unterschenkel. Das Kissen sorgt für eine neutrale Lage des Beins im Hüftbereich (keine Hyperextension im Hüftgelenk) und bewirkt dadurch auch eine Entlastung der Lendenwirbelsäule. Die seitlichen Erhöhungen geben ausreichend Seitenhalt (⊡ Abb. 7.43).

7.2.1.2 Gelpolster Diverse Lagerungshilfsmittel aus Spezialgel, in flacher oder speziell geformter Ausführung, bieten gute druckverteilende Eigenschaften und unterstützen somit die Dekubitusprophylaxe. Sie können bis etwa 50°C erwärmt werden. Operationstisch-Auflagen. Diese Auflagen bieten über ⊡ Abb. 7.43. Spezialknielagerungskissen (MHH)

Poller (MHH). Zur Lagerung eines Patienten in Bauchlage.

Adaption der Poller mit Kloben an den seitlichen Gleitschienen der Operationslagerfläche (⊡ Abb. 7.41). Tunnelkissen. Spezialpolster U-förmig ausgebildet, wird zwischen den Beinen des Patienten in Seitenlage zur Vermeidung von Druckstellen positioniert. Vorteil: Das Gewicht des obenliegenden Beins liegt nicht auf dem untenliegenden Bein. Der Druck auf das Fibulaköpfchen des untenliegenden Beins wird somit auf ein Minimum reduziert (⊡ Abb. 7.42). Spezialknielagerungskissen. Lagerung des gesunden Beins bei der Kniegelenksspiegelung, Operation am beid-

die gesamte Länge eine gleichmäßige Gewichtsverteilung. Sie sind universell einsetzbar, da sie sich leicht zusammenlegen oder zusammenrollen lassen. Universal-Positionierhilfen. Einsetzbar als Fersenstütze, Schulterstütze und Achselrolle in verschiedenen Größen. Kopfringe. In geschlossener und offener Form erhältlich. Schützen Kopf, Gesicht, Hals und Ohren bei jeder Art von Eingriffen (⊡ Abb. 7.44). Kopfkissen für Bauchlage. Unterstützt den Kopf anato-

misch korrekt und ermöglicht auf beiden Seiten einen Zugang für den Tubus (⊡ Abb. 7.45). Kopfkissen für Rückenlage. Zur besseren Fixierung und Lagerung des Kopfs in Rückenlage (⊡ Abb. 7.46). Seitenlagerungspolster. Lagerungshilfsmittel in Keilform

7

88

Kapitel 7 · Technischer Geräteeinsatz

⊡ Abb. 7.46. Kopfkissen für Rückenlage ⊡ Abb. 7.49. Befestigungsstück

7 ⊡ Abb. 7.47. Seitenlagerungspolster

⊡ Abb. 7.50. Einteilige Kopfkalotte

7.2.2

⊡ Abb. 7.48. Übersicht

Operationstischzubehör

Befestigungsstück für Kopflagerungselemente. Über Kreuzgriffe in 3 Gelenken verstellbar mit Gleitschienenstück zur Aufnahme verschiedener Kopflagerungselemente wie z. B. Kopfkalotte, Kopfplatte oder Schädelklemme. Die Feinverzahnung der Gelenke ermöglicht optimalen Verstellbereich (⊡ Abb. 7.49). Kopfkalotten. Zur Adaption an Befestigungsstücken

mit einer Aussparung zur Entlastung des unten liegenden Arms speziell für die Seitenlage, z. B. bei Totalendoprothesen an der Hüfte (Hüft-TEP) oder bei Eingriffen an der Niere (⊡ Abb. 7.47). Fersenschutz. Gewährleisten Stützung und maximalen Fersenschutz selbst bei langen Operationszeiten durch optimale Druckverteilung. Die oben aufgeführten Lagerungshilfsmittel sollten in ausreichender Zahl vorhanden sein, um eine patientengerechte Lagerung bei jedem Patienten unabhängig vom Patientensitus vornehmen zu können (⊡ Abb. 7.48).

(⊡ Abb. 7.50, 7.51). Armlagerungsvorrichtung. Abstützung der Arme bei jeder

Lagerung mit bestmöglichem Zugang für den Anästhesisten. Maximale Verstellmöglichkeit in allen Ebenen, damit bei richtiger Höhenanpassung einem Plexusschaden vorgebeugt wird. Die Armauflage ist gepolstert zur Vermeidung von Paresen (N. ulnaris). Ein Haltegurt verhindert das unbeabsichtigte Verlagern des Arms (⊡ Abb. 7.52). Armschutz. Zur sicheren Lagerung der Arme am Körper

89 7.2 · Lagerungszubehör und Hilfsmittel

⊡ Abb. 7.51. Zweiteilige Kopfkalotte

⊡ Abb. 7.53. Armschutz

⊡ Abb. 7.52. Armlagerungsvorrichtung

⊡ Abb. 7.54. Radialstellkloben

mit L-Polster und 2 Sicherungsgurten. Der Patientenarm ist geschützt gegen das seitlich am Operationstisch stehende Operationsteam und durch unbeabsichtigtes Verlagern bei Operationstischverstellungen während der Operation (⊡ Abb. 7.53). Narkosebogen. Zur Abschirmung des Sterilbereichs.

Höhenverstellbar durch Adaption mit einem Radialstellkloben an einer Gleitschiene. Armfessel für Narkosebogen. Die Armfessel ist am Narkosebogen zu befestigen, sodass der Patientenarm (Rückenlagerung) eingehängt werden kann. Radialstellkloben. Befestigungselement zur Aufnahme und sicheren Befestigung von Zubehören an den Gleitschienen des Operationstisches. Ein radialer Verstellmechanismus ermöglicht die optimale Platzierung des Zubehörs (⊡ Abb. 7.54, 7.55).

⊡ Abb. 7.55. Radialstellkloben mit Einhandbedienung

7

90

Kapitel 7 · Technischer Geräteeinsatz

⊡ Abb. 7.56. Oberarmlagerungsplatte

7 ⊡ Abb. 7.58. Rückenplatte für Schulteroperationen

⊡ Abb. 7.57. Handoperationstisch

Oberarmlagerungsplatte. Adaption an seitlicher Gleit-

schiene des Operationstischs. Für Humerusfrakturversorgung in Bauch- und Rückenlage; durchleuchtbar (⊡ Abb. 7.56). Handoperationstisch. Adaption an seitlicher Gleitschiene

des Operationstischs. Für Eingriffe an Arm und Hand. Durchleuchtbar und vielseitig verstellbar zur anatomisch korrekten Patientenlagerung auch bei erhöhter Rückenplatte (⊡ Abb. 7.57). Rückenplatte für Schulteroperationen. Rückenplatte mit

zwei seitlich abnehmbaren Polstern zur Freilagerung der zu operierenden Schulter und freien a.-p.-Durchleuchtung mit dem Bildverstärker und kopfseitige Aufnahme für Kopflagerungszubehör (⊡ Abb. 7.58). Thoraxstütze. Zur Abstützung des Oberkörpers bei Lage-

⊡ Abb. 7.59. Thoraxstütze

rung des Patienten in sitzender Position (Beach-chair-Lagerung) an der seitlichen Gleitschiene der unteren motorischen Rückenplatten adaptierbar (⊡ Abb. 7.59). Befestigungsstück und Körperstützen. Adaption an den seitlichen Gleitschienen des Operationstischs zur Fixierung des Patienten bei jeder Lagerung. Zur anatomisch korrekten Lagerung sind verschiedene Polsterformen verfügbar, wie z. B. Rücken-/Gesäßstütze, Pubis-/Sakrum-/ Sternumstütze und Seitenstütze (⊡ Abb. 7.60–7.63). Schulterhalter. Zur Abstützung des Körpers bei kopftiefer Patientenlagerung (z. B. Trendelenburg-Lagerung). An den seitlichen Gleitschiene adaptier- und verschiebbar.

91 7.2 · Lagerungszubehör und Hilfsmittel

⊡ Abb. 7.60. Befestigungsstück für Körperstützen ⊡ Abb. 7.63. Seitenstütze

⊡ Abb. 7.61. Rücken-/Gesäßstütze

⊡ Abb. 7.64. Körpergurt

⊡ Abb. 7.62. Pubis-/Sakrum-/Sternumstütze

⊡ Abb. 7.65. Beinhalter nach Goepel

Seitenhalter. Zur Abstützung des Körpers bei Kantung

des Operationstischs, an der seitlichen Gleitschiene adaptier- und verschiebbar.

schnittlage. Der Beinhalter nach Goepel wird mit einem Kloben an einer Gleitschiene adaptiert. Die Schaumkernpolster mit Befestigungsgurt nehmen den Unterschenkel auf. In der Seitenlage kann auch der obere Patientenarm gelagert werden (⊡ Abb. 7.65).

Körpergurt. Zur Körperfixierung und Sicherung bei

jeder Lagerung, aber auch beim Patiententransport (⊡ Abb. 7.64). Beinhalter nach Goepel. Zur Einrichtung der Stein-

Beinhalter mit Einhandbedienung. Gasfederunterstützter Beinhalter mit gepolstertem Stiefel zur Aufnahme bzw. Lagerung von Unterschenkel und Fuß. Die Druckbelastung liegt an der Fußsohle und weniger am Unterschenkel und am Fibulaköpfchen (⊡ Abb. 7.66).

7

92

Kapitel 7 · Technischer Geräteeinsatz

⊡ Abb. 7.66. Beinhalter mit Einhandbedienung

⊡ Abb. 7.68. Gleitschienenverlängerung

⊡ Abb. 7.67. Knielagerungsaggregat, manuell

⊡ Abb. 7.69. Gegenzugstab

Kniestützen. Zur Einrichtung der Knie-Ellenbogenlagerung. Adaption an den seitlichen Gleitschienen der nach unten abgesenkten Beinplatten.

7.2.3

7

Meniskusstab. Winkelform mit Schaumstoffpolsterrolle, über Radialstellkloben an seitlicher Gleitschiene des Operationstischs adaptier- und höhenverstellbar. Knielagerungsaggregat, manuell. Zur Lagerung des

Oberschenkels bei Arthroskopie und Arthrotomie bzw. Knie TEP. Adaption an einer seitlichen Gleitschiene des Operationstischs (⊡ Abb. 7.67). Operationszubehörständer, fahrbar. Mit Normschienen

und Drahtkörben zur Aufnahme von Lagerungshilfsmitteln und Kleinteilen.

Extensionstischzubehör

Gleitschienenverlängerung. Verlängert die seitliche Gleitschiene, z. B. am Extensionsoperationstisch (⊡ Abb. 7.68). Gegenzugstab. Zur Lagerung des Patienten in Rückenlage bei Operationen der unteren Extremitäten. Adaption in der rechten oder linken Bohrung des Querholms am Ende der Sitzplatte der Extensionsoperationslagerfläche. Der Gegenzugstab wird auf der frakturierten Seite adaptiert (⊡ Abb. 7.69). Extensionsholme. Zur variablen Einstellung des Längszugs bei Operationen an den unteren Extremitäten und zur Aufnahme des Zugspindelaggregats oder der Fußplattenaufnahme. Im Standardzubehör für Extensionstische sind immer ein langer und ein kurzer Extensionsholm. Der kurze Extensionsholm (schwarze Abdeckkappe) kann immer auf der frakturierten Seite adaptiert werden (⊡ Abb. 7.70).

93 7.2 · Lagerungszubehör und Hilfsmittel

⊡ Abb. 7.70. Extensionsholme, kurz und lang

⊡ Abb. 7.72. Fußplattenaufnahme

⊡ Abb. 7.73. Rotationskippkloben

⊡ Abb. 7.71. Zugspindel

Zugspindelaggregat. Einstellung des Extensionszugs

über Handkurbel; mit Kugelgelenk zur anatomisch korrekten Ausrichtung der frakturierten Extremität (⊡ Abb. 7.71). Fußplattenaufnahme. Zur Aufnahme der nicht frakturierten Extremität mit angelegter Fußplatte (⊡ Abb. 7.72). Rotationskippkloben. Zur Aufnahme von Fußplatten

(Extensionsschuhen) bei Extensionen an den unteren Extremitäten oder einer Weinberger-Handfessel bei Hand-/ Armextensionen (⊡ Abb. 7.73).

⊡ Abb. 7.74. Rotationszugbügelkloben

7

94

Kapitel 7 · Technischer Geräteeinsatz

⊡ Abb. 7.77. Spezialbeinplatten

7

⊡ Abb. 7.75. Fußplatte für Extensionstisch

⊡ Abb. 7.78. Zubehörständer

Unterschenkelgegenzugstab. Zur Lagerung des frakturierten Unterschenkels mit CFK-Gegenzugstab und Horizontalführungsrohr für einen Extensionsholm (⊡ Abb. 7.76). ⊡ Abb. 7.76. Unterschenkelgegenzugstab

Rotationszugbügelkloben. Zur Aufnahme vom Exten-

sionsbügel (⊡ Abb. 7.74) Fußplatte für Extensionstisch. Zur Fixierung der Füße des Patienten an Zugspindelaggregat oder Fußplattenaufnahme, ggf. mit Rotationskippkloben; in der Breite an unterschiedliche Fußgrößen anpassbar (⊡ Abb. 7.75).

Spezialbeinplatten für Hüftendoprothetik. Zur Lagerung eines Patienten in Rückenlage auf dem Extensionstisch mit gutem Bildwandlerzugang zu beiden Hüften (⊡ Abb. 7.77). Zubehörständer. Zur Aufnahme von Extensionstischzubehör (⊡ Abb. 7.78).

95 7.2 · Lagerungszubehör und Hilfsmittel

⊡ Abb. 7.79. Motorische Kopfplattenverstellung

7.2.4

Spezialaggregate

Motorische Kopfplattenverstellung. Garantiert im Be-

reich Ophthalmologie, HNO und MGK eine anatomisch korrekte Auf- und Abwärtsbewegung der Kopfkalotte/ -platte, sodass Stauchung und Streckung der Halswirbelsäule vermieden werden. Der motorische Verstellbereich beträgt +25/–35 Grad. Die Ansteuerung erfolgt über einen separaten Fußschalter und ermöglicht so dem Operateur den Eingriff im Sitzen vorzunehmen (⊡ Abb. 7.79). Wirbelsäulenhaltegerät/Kopfextension. Zur intraopera-

tiven Reposition und Fixierung bei Operationen an der dorsalen und ventralen Halswirbelsäule bei Patienten mit Halofixateur (⊡ Abb. 7.80).

⊡ Abb. 7.80. Wirbelsäulenhaltegerät

⊡ Abb. 7.81. Motorisches Knielagerungsaggregat

Motorisches Knielagerungsaggregat. Das elektromotorisch angetriebene Knielagerungsaggregat kann vom Operateur durch einen Fußschalter angesteuert werden, sodass speziell bei Knieendoprothetik die intraoperativ notwendige Flex- und Streckbewegungen erleichtert wird (⊡ Abb. 7.81).

7

96

Kapitel 7 · Technischer Geräteeinsatz

7 ⊡ Abb. 7.82. Anwendungsbeispiel

7.2.5

Vakuummatten

In unterschiedlichen Größen zur sicheren Patientenlagerung durch gute Druckverteilung (⊡ Abb. 7.82).

7.2.6

Patientenwärmesystem

Die Grundidee. Vor dem Eingriff wird überlegt, welche Körperbereiche bedeckt werden können, ohne die chirurgische Tätigkeit zu beeinträchtigen. Die Wärmezufuhr erfolgt von oben (konduktives Verfahren). Der Patient wird außerhalb des Eingriffs- bzw. Sterilbereichs abgedeckt. Vielseitig verwendbare, segmentierte und speziell zugeschnittene Decken sind individuell bei jeder chirurgischen Disziplin einsetzbar (⊡ Abb. 7.83).

⊡ Abb. 7.83. Anwendungsbeispiel

8 8 Standardlagerungen D. Aschemann, A. Gänsslen

8.1

Einleitung

– 98

8.2

Operationstischvorbereitung

– 98

8.2.1 Universaloperationslagerfläche Alphamaquet 1150.30 mit Wasser- und Gelmatte für einen traumatologischen Eingriff

8.3

Rückenlage

– 99

8.3.1 8.3.2 8.3.3 8.3.4

Kopf – 99 Schultern und Arme – 99 Rücken und Becken – 101 Beine – 101

8.4

Steinschnittlage – 102

8.4.1 Kopf, Schultern und Arme – 102 8.4.2 Rücken und Becken – 102 8.4.3 Beine – 103

8.5

Beach-chair-Lagerung

– 104

8.5.1 8.5.2 8.5.3 8.5.4

Kopf – 105 Schultern und Arme – 105 Rücken und Becken – 105 Beine – 105

8.6

Bauchlage

8.6.1 8.6.2 8.6.3 8.6.4

Kopf – 106 Arme – 107 Thorax und Becken Beine – 108

8.7

Seitenlage

8.7.1 8.7.2 8.7.3 8.7.4

Kopf – 109 Schulter und Arme – 109 Thorax und Becken – 110 Beine – 110

8.8

Schlussbemerkung

– 106

– 108

– 109

– 111

– 98

98

Kapitel 8 · Standardlagerungen

8.1

Einleitung

Das Vermeiden von Druckstellen im Bereich des Hinterkopfs, der Schulterblätter, des Steißbeins und der Fersen steht bei der Vorbereitung des Operationstischs ebenso im Vordergrund, wie das nervenschonende Positionieren bei der Lagerung des Patienten in den folgenden Abschnitten. Bei länger dauernden Eingriffen oder bei Intensivpatienten mit langem Krankenhausaufenthalt werden an den genannten Stellen Voraussetzungen für die Entstehung von Dekubiti gesetzt. Die Reihenfolge der Schutz- und Lagerungsmaterialien für das Bedecken der Operationslagerfläche steht im direkten Zusammenhang mit der Pflege, der Sicherheit und dem Operationsablauf. Die bei der Vorbereitung des Operationstischs vernachlässigte Sorgfalt und auch die nicht ordentlich durchgeführte Lagerung werden sich schon während der Operation nachteilig auf den Patienten auswirken.

8

8.2

⊡ Abb. 8.2. Wassermatte mit kopfseitigem Anschluss

Operationstischvorbereitung

8.2.1 Universaloperationslagerfläche

Alphamaquet 1150.30 mit Wasser- und Gelmatte für einen traumatologischen Eingriff Eine Röntgenmatte wird von der Gesäß- bis zur Kopfplatte auf der Operationslagerfläche abgelegt, wenn es der operative Eingriff erlaubt oder erfordert (Röntgenschutz vor Bestrahlung durch bildgebende Geräte von unten, hier BV, ⊡ Abb. 8.1). Die Beinplatten werden bei traumatologischen Eingriffen nicht belegt, da einige operative Eingriffe das Entfernen oder ein Anheben/Absenken einer Beinplatte erfordern. Je nach Dauer und Art des Eingriffs kann die Tischplatte mit einer kurzen Wassermatte (z. B. 55·100 cm) vorbereitet werden, wobei sich der Anschluss der Matte immer am Kopfende befinden sollte, damit sich der

⊡ Abb. 8.1. Universaloperationslagerfläche mit Röntgenschutz

⊡ Abb. 8.3. Gelmatte zur sicheren Patientenlagerung

C-Bogen im Durchleuchtungsbereich problemlos bewegen lässt und ein allgemein besserer Zugang zum Patienten besteht (⊡ Abb. 8.2). Im Allgemeinen sollte aber immer mit einem Patientenwärmesystem der Patient von oben gewärmt werden (konduktives Verfahren). Eine kurze Gelmatte (z. B. 60·100 cm) wird so positioniert, dass die Wassermatte bedeckt und die Beinplatten wiederum nicht bedeckt werden (⊡ Abb. 8.3). Ein Papiertuch mit Wassersperrschicht wird zur Isolierung auf der gesamten Operationslagerfläche ausgebreitet. Auf die Saugschicht des Papiertuchs werden ein gefaltetes 120er-Stofftuch und eine Neutralelektrode gelegt. Alle Auflagen schließen mit den Tischkanten ab und die Falten sind geglättet (⊡ Abb. 8.4, 8.5). Es besteht aber auch die Möglichkeit, die Gelmatte als Abschlussbedeckung der Operationstischplatte zu benutzen. Dann hat der Patient direkten Körperkontakt zur Gelauflage. Die Anzahl zusätzlicher Tücher zwischen dem Patienten und der Auflage oder der Operationstischpolster sollte auf ein Minimum reduziert werden, da der Nutzen sonst erheblich eingeschränkt und eine Dekubitusprophylaxe nicht mehr gegeben ist (⊡ Abb. 8.6).

99 8.3 · Rückenlage

⊡ Abb. 8.7. Geschlossener Kopfring

⊡ Abb. 8.4. Papiertuch mit Wassersperrschicht und Stofftuch

⊡ Abb. 8.8. Gelkopfkissen

⊡ Abb. 8.5. Lagerungshilfsmittel (Doppelkeilkissen und Halbrolle)

⊡ Abb. 8.9. Doppelkeilkissen mit Unterpolsterung der Schultern

8.3.2 Schultern und Arme

⊡ Abb. 8.6. Druckstellen durch Tücher und Schläuche

8.3

Rückenlage

8.3.1 Kopf Der Kopf muss in Rückenlage mit diversen Lagerungshilfsmitteln so unterpolstert sein, dass sich die Halswirbelsäule in Mittelstellung/Neutralstellung befindet (Wachzustand) und kein punktueller Druck am Hinterkopf besteht (⊡ Abb. 8.7–8.9).

Üblicherweise werden in der Allgemeinchirurgie beide Arme des Patienten ausgelagert. Auszulagernde Arme sollten bei Lagerung in Pronation bis etwa 60° abduziert, im Ellenbogengelenk gebeugt und mit dem Unterarm auf der Armlagerungsvorrichtung gelagert und fixiert werden. Die Unterstützung, z. B. bei kurzer Armauflage, sollte immer am Unterarm und an der Hand erfolgen. Die so genannte Fallhand wird mit dieser Armlagerung vermieden (⊡ Abb. 8.10, 8.11). Bei der Abduktion des Arms im Bereich 60°-90° sollte immer ein Umlagern von Pronation- auf Supinationsstellung erfolgen (Texas-Lagerung). Hier ist immer ein Unterpolstern des Handgelenks möglich (⊡ Abb. 8.12, 8.13). Die Nerven im Bereich des Ellenbogengelenks müssen druckfrei liegen. Durch Unterpolsterung der Schulter mit einem speziellen Doppelkeilkissen, Gelkissen oder einem

8

100

Kapitel 8 · Standardlagerungen

⊡ Abb. 8.10. Richtige Armlagerung bei kurzer Armauflage

⊡ Abb. 8.13. Abduzierter Arm mit Polsterung und Fixierung auf langer Armlagerungsvorrichtung

⊡ Abb. 8.11. Falsche Armlagerung, Fallhand

⊡ Abb. 8.14. Kopf- und Armlagerung mit einem Doppelkeilkissen

8

Als Faustregel für die Armlagerung bei Patienten in Rückenlage gilt: Die Schulter ist durch Unterpolsterung von der Tischebene abgehoben. Das distale Gelenk liegt höher als das proximale Gelenk.

Das Ellenbogengelenk liegt also höher als das Schultergelenk, das Handgelenk höher als das Ellenbogengelenk. Die Anlagerung des Arms (z. B. Herzchirurgie) ist mit einem Armschutz möglich (⊡ Abb. 8.15, 8.16).

⊡ Abb. 8.12. Lagerung des Arms auf kurzer Armlagerungsvorrichtung in Abduktion

250/500 ml Infusionsbeutel wird die Schulter von der Tischebene abgehoben und der Zwischenraum von Klavikula und 1. Rippe so vergrößert, dass die Gefahr einer Läsion der Nerven deutlich verringert wird. Der Arm muss dabei über das Niveau der Schulter angehoben werden (⊡ Abb. 8.14).

⊡ Abb. 8.15. Armlagerung mit einem Armschutz

101 8.3 · Rückenlage

⊡ Abb. 8.16. Hand und Ellenbogen sind geschützt

⊡ Abb. 8.18. Lagerung ohne Lagerungshilfsmittel mit angepasster Operationslagerflächenverstellung

8.3.3 Rücken und Becken Hüft- und Kniegelenke sollten leicht gebeugt sein und bei einer häufig freiliegenden LWS soll diese unterpolstert werden. Hier bietet sich ein kleiner Stapel Zellstoff, ein kleines gerolltes/gefaltetes Tuch oder ein zusätzliches kleines Gelpolster an. Der Patient bestimmt die Stärke und Lage der Unterpolsterung. Die Unterpolsterung wird unter der Zusatzauflage (z. B. Gelmatte) positioniert, um die homogene Zusatzauflage nicht zu unterbrechen und um ihre Wirkung nicht zu mindern. Stehen Lagerungshilfsmittel nicht zur Verfügung, ist die Lagerflächenverstellung eine andere Möglichkeit, um die nicht aufliegenden Körperregionen zu unterstützen (⊡ Abb. 8.17–8.19).

⊡ Abb. 8.19. Lagerung mit Vakuummatte und Operationslagerfläche in Trendelenburg und Kantung links

8.3.4 Beine Die Beine sind ggf. im Kniebereich am distalen Oberschenkel mit einer Halbrolle abgepolstert. Eine andere Möglichkeit ist die Verstellung der Beinplatten im Kniebereich. Der Druck auf die Fersen sollte immer minimiert

⊡ Abb. 8.20. Druckerhöhung an den Fersen

⊡ Abb. 8.17. Lagerung ohne Lagerungshilfsmittel und gerader Operationslagerfläche

sein. In ⊡ Abb. 8.20 ist der Druck auf die Fersen durch Unterlegen einer Gelmatte erhöht worden. Eine Maßnahme kann die Verwendung von kleinen Gelmatten sein, die unter dem Unterschenkel platziert werden (⊡ Abb. 8.21). Es muss aber bei jeder Art der Unterpolsterung eine möglichst große Auflagefläche der Beine gewährleistet sein. Diese Anforderungen können auch mit dem Einsatz einer Vakuummatte, wie in den ⊡ Abb. 8.19 und 8.22, erfüllt werden.

8

102

Kapitel 8 · Standardlagerungen

⊡ Abb. 8.21. Druckminimierung durch Freilagerung der Fersen

⊡ Abb. 8.23. Steinschnittlage mit Beinhaltern nach Goepel

8

⊡ Abb. 8.22. Druckminimierung durch Freilagerung der Fersen mit einer Vakuummatte

8.4

Steinschnittlage

8.4.1 Kopf, Schultern und Arme Ergänzt wird die Lagerung des Kopfs in Rückenlage bei der Steinschnittlage durch das Anbringen von Schulterstützen. Auch hier ist wieder die Lagerung des Kopfs in Mittelstellung/Neutralstellung gefordert (⊡ Abb. 8.23, 8.24). Ein Verrutschen des Patienten bei erwünschter Trendelenburg-Lagerung wird gebremst. Wichtig sind auch hier die Vermeidung des Schlüsselbeintiefstands und die Druckminimierung an den Andruckpunkten, da selbst gut abgepolsterte Schulterstützen den Plexusschaden nicht verhindern können (⊡ Abb. 8.25). Bei länger dauernden Eingriffen oder wenn es der Patientensitus erfordert, sollte in dieser Position standardmäßig eine kurze Vakuummatte Verwendung finden. Dadurch wird der Druck auf den Rücken verteilt und die Schultern nicht mehr belastet.

Ist der Patient aber wie in ⊡ Abb. 8.26 gelagert, kann der Patient in Trendelenburg-Lagerung verrutschen. Der Kopf ist ohne Lagerungshilfsmittel auf einem EKG-Kabel ge-

⊡ Abb. 8.24. Lagerung mit Gelkopfring und Schulterstützen

landet. Die Entstehung von Hautschädigungen wird durch diese »Kleinigkeiten« begünstigt.

8.4.2 Rücken und Becken Besondere Aufmerksamkeit und Sorgfalt ist bei der Lagerung des Beckens/Sakrums angebracht. Übermäßige Wärmezufuhr durch Wassermatten und punktuelle Belastung auf das Sakrum sind begünstigende Faktoren für die Entstehung von Dekubitusschäden. Eine geeignete Prophylaxe ist auch hier der Einsatz der Vakuummatte, da der Auflagedruck durch das Anmodellieren der Matte an die gesamte Rückenregion verteilt und damit auch an den exponierten Rückenregionen reduziert wer-

103 8.4 · Steinschnittlage

⊡ Abb. 8.27. Komfortable Bein- und Rückenlagerung

⊡ Abb. 8.25. Lagerung mit Vakuummatte und Operationslagerfläche in Trendelenburg

⊡ Abb. 8.28. Falsche Lagerung der Beine im Beinhalter nach Goepel ohne Polsterung und mit Druck am Fibulaköpfchen

8.4.3 Beine

⊡ Abb. 8.26. Patient rutscht auf der Operationslagerfläche und der Kopf liegt auf dem EKG-Kabel

den kann. Auch eine genoppte Gelauflage mit direktem Körperkontakt kann bei dieser Art der Lagerung vom Vorteil sein, da der Auflagedruck besser verteilt wird. Weiterhin wird eine Drainagewirkung bei unzureichender Klebetechnik der Abdecktücher erzielt, damit das Gesäß nicht in Desinfektions- und Körperflüssigkeiten liegen muss.

Die Beine sind üblicherweise mit Beinhaltern nach Goepel gelagert (⊡ Abb. 8.23, 8.28). Eine andere Möglichkeit ist die Lagerung mit modernen, gasdruckunterstützten Beinhaltern, an denen gut abgepolsterte Unterschenkelstiefel befestigt sind (⊡ Abb. 8.25, 8.27, 8.29 und 8.30). Diese Beinhalter sind bei längeren Operationszeiten zu empfehlen, da der Druck auf den Fußsohlen und weniger an den Unterschenkeln liegt. Als weitere Variante gibt es die Lagerung der Füße in Beinhaltern mit abnehmbaren Fersenschlaufen. Optimal ist die Adaption der Beinhalter in Höhe vom Hüftgelenk, damit der Patient bei einem Verstellen der Beine nicht auf der Operationslagerfläche verrutscht. Fußspitze und Knie eines Beins sollten eine Achse zur gegenüberliegenden Schulter bilden. Kompartment-Syndrome am Unterschenkel nach mehrstündigen operativen Eingriffen in Steinschnittlage sind leider keine Seltenheit. Ein mehrfaches und regelmäßiges Bewegen der Beine

8

104

Kapitel 8 · Standardlagerungen

⊡ Abb. 8.29. Lagerung der Beine in Spezial- Beinhaltern

8

⊡ Abb. 8.30. Schaubild der Beinlagerung in Steinschnittlage

(nicht massieren), während der Operation durch einen Assistenten würde eine komplikationsfreie Lagerung begünstigen und auch die Gefahr einer Embolie reduzieren. Hier reicht leichter Druck an der Fußsohle aus, um für kurze Zeit den Unterschenkel zu entlasten.

8.5

te und Kopftiefbewegung der gesamten Operationstischplatte erfolgen im Wechsel, bis die endgültige Lagerung erreicht ist. Der Patient wird zudem noch so weit zur operierenden Seite verschoben, bis seine Flanke an der Operationstischkante liegt. Zuletzt erfolgen die manuelle Anpassung der Beinplatten und die Fixierung des Kopfs. Durch Austausch der Beinplatten gegen eine Spezialschulterplatte am Maquet 1120 Position I ergibt sich die zweite Möglichkeit, eine sitzende/halbsitzende Lagerung durchzuführen. Die Operationstischverstellung erfolgt elektromechanisch mittels der Fernbedienung. Bei dieser Variante sind die Lagerungshilfsmittel bereits komplett adaptiert. Der Patient ist vorpositioniert und der Operationstisch kann in gewohnter Weise verstellt werden, bis die endgültige Lagerung erreicht ist. Die Verwendung von Lagerungshilfsmitteln (Keil- und Blockkissen) ist nur selten von Notwendigkeit. Die Freilagerung der Schulter erfolgt hier durch Entfernen eines Schultersegments. Der personelle, zeitliche und körperliche Einsatz ist minimal. Die dritte Variante wird hier an der Universaloperationslagerfläche 1150.30 beschrieben. Die Operationslagerfläche wird vor der Übernahme des Patienten in den OPBereich mit dem Systembauteil Schulterplatte ausgerüstet. Auch bei dieser Variante ist ein zusätzliches Anbringen von Lagerungshilfsmitteln nicht notwendig und auch der Patient liegt bereits mit Kopf und Schultern in Position. Nach der Narkoseeinleitung und der Übernahme Operationstischsäule wird die Operationslagerfläche so ausgerichtet, dass die zu operierende Seite in Richtung instrumentierender Schwester weist. Um eine stabile und sichere Lagerung zu unterstützen, wird das Gesäß zur Außenkante der Sitzplatte gelagert. Die Operationslagerfläche kann zusätzlich, mit der Funktion Kantung, zur Gegenseite verfahren werden. Im Bereich der Sitzplattenholme sollten sich daher keine hervorstehenden Pins zur Aufnahme der Operationstischpolster befinden (⊡ Abb. 8.31).

Beach-chair-Lagerung

Drei Varianten zur Durchführung der Beach-chair-Lagerung sind Usus. Die erste Variante erfordert in der Operationstischvorbereitung lediglich die Bereitstellung eines Operationstischs (hier Maquet 1120 Position II), ist aber bis zur definitiven Lagerung zeitaufwendig und erfordert personellen Einsatz und körperliche Anstrengung. Nach Absprache mit der Anästhesie wird der Patient nach kopfwärts auf die adaptierte Kopfkalotte gelagert. Nach Unterlegen von geeigneten Lagerungskissen (hier: Keil- und Blockkissen in Abhängigkeit vom Patientensitus) unter das Patientengesäß wird die Operationstischplatte stufenweise in die halbsitzende Position gebracht. Anheben der Rückenplat-

⊡ Abb. 8.31. Beach-chair-Lagerung

105 8.5 · Beach-chair-Lagerung

ments geeigneten und freien Zugang zum Operationsgebiet hat. Anästhesieseitig kann der Arm bei Bedarf abduziert gelagert werden. Auf der Operationsseite liegt der Arm in der Regel am Körper an (⊡ Abb. 8.33).

8.5.3 Rücken und Becken Der Oberkörper liegt in dieser Position nicht mit gesamtem Gewicht auf der Rückenplatte des Operationstischs, sondern belastet zusätzlich Becken und Oberschenkel. Es ist besondere Aufmerksamkeit der Verteilung des Auflagedrucks in diesem Bereich zu widmen. Mit einer Thoraxstütze kann der Patient noch seitlich abgestützt werden (⊡ Abb. 8.34, 8.35). ⊡ Abb. 8.32. Kopfhalterung für sitzende Lagerung

8.5.4 Beine 8.5.1 Kopf Der Abstand zwischen der Kopfkalotte und dem kopfseitigen Ende der Operationslagerfläche wird abhängig vom Patientensitus gewählt. Kopf und HWS sind in Mittelstellung/Neutralstellung gelagert. Der Kopf sollte nicht mehr mit breiten transparenten Pflastern über die Stirn an der Kopfkalotte fixiert und somit gesichert werden. Es besteht heute die Möglichkeit, den Kopf in einem Helm mit spezieller Polsterung der HWS bequem zu lagern und mit einem gepolsterten Gurt über die Stirn zu sichern (⊡ Abb. 8.32).

Die Beine sind ggf. im Kniebereich am distalen Oberschenkel mit einer Halbrolle abgepolstert. In anderen Fällen kann auch ein Keilkissen unter den Oberschenkeln positioniert werden. Der Druck auf die Fersen sollte, ab-

8.5.2 Schultern und Arme Im Endergebnis soll der Patient so gelagert sein, dass der Operateur durch das Entfernen des Schulterplattenseg-

⊡ Abb. 8.34. Beach-chair-Lagerung mit Thoraxstütze

⊡ Abb. 8.33. Schulterlagerung mit entferntem Segment

⊡ Abb. 8.35. Thoraxstütze

8

106

Kapitel 8 · Standardlagerungen

hängig von der geplanten Operation, immer minimiert sein. Eine Maßnahme kann die Verwendung von kleinen Gelmatten sein, die unter dem Unterschenkel platziert werden. Es muss aber bei jeder Art der Unterpolsterung eine möglichst große Auflagefläche der Beine gewährleistet sein ( s. auch Abschn. 8.3.4).

Wichtig ist in jedem Fall eine Abstimmung mit der Anästhesie, die vor der Durchführung der Lagerung Zugänge und Überwachungsleitungen (EKG) besonders gesichert, besser noch für den Moment der Umlagerung, getrennt haben sollte.

8.6.1 Kopf 8.6

Bauchlage

Der Patient wird zunächst in Rückenlage in Narkose versetzt und noch in Rückenlage auf die Operationstischsäule in den Operationssaal gefahren. Im Operationssaal werden die Armlagerungsvorrichtungen vorpositioniert und der Patient von mindestens vier Personen auf den Bauch gedreht. Die Lagerungshilfsmittel werden untergelegt.

Der Kopf muss in Bauchlage mit diversen Lagerungshilfsmitteln so gelagert sein, dass sich die Halswirbelsäule in Mittelstellung/Neutralstellung befindet (Wachzustand,  s. Abb. 8.38–8.41).

Bevor der Kopf auf dem Lagerungshilfsmittel positioniert wird, muss der Thorax unterpolstert worden sein!

8

Der Umlagerungsvorgang kann für alle Beteiligten jedoch wesentlich schonender durchgeführt werden, indem ein zweiter Operationstisch mit den entsprechenden Lagerungshilfsmitteln vorbereitet, eine Höhendifferenz zwischen beiden Operationstischen herbeiführt und der Patient in die Bauchlage gerollt wird (⊡ Abb. 8.36, 8.37).

⊡ Abb. 8.38. Kopflagerung auf genopptem Schaumstoffkopfkissen

⊡ Abb. 8.36. Operationslagerfläche mit vorpositionierten Lagerungshilfsmitteln

⊡ Abb. 8.37. Bauchlage auf der CFK-Operationslagerfläche ⊡ Abb. 8.39. Kopflagerung auf Gelkopfkissen

107 8.6 · Bauchlage

⊡ Abb. 8.40. Kopflagerung auf Gelkopfkissen

⊡ Abb. 8.42. Falsche Armlagerung, Arm ist zu hoch gelagert auf kurzer Armauflage und Fallhand

⊡ Abb. 8.41. Kopflagerung auf einteiliger Kopfkalotte

⊡ Abb. 8.43. Falsche Armlagerung, Hand ist zu hoch gelagert auf kurzer Armauflage und Fallhand

8.6.2 Arme Beide Arme werden im Schultergelenk etwa 30° abgesenkt und maximal 90° nach vorne geführt, im Ellenbogengelenk etwa 90° gebeugt gelagert. Die Unterarme werden auf den Armlagerungsvorrichtungen abgelegt und es muss darauf geachtet werden, dass die Ellenbogen frei (bei kurzen Armauflagen) oder gut abgepolstert aufliegen (⊡ Abb. 8.47). Die Oberarme des Patienten dürfen nicht an den seitlichen Operationstischkanten anliegen (falsche Armlagerung ⊡ Abb. 8.42–8.45). Als Faustregel für die Armlagerung in Bauchlage gilt: Das distale Gelenk des Arms liegt tiefer als das proximale Gelenk.

Das Ellenbogengelenk liegt also tiefer als das Schultergelenk, das Handgelenk tiefer als das Ellenbogengelenk (⊡ Abb. 8.40, 8.46, 8.47).

⊡ Abb. 8.44. Falsche Armlagerung, Fallhand und ungünstige Schalterstellung

8

108

Kapitel 8 · Standardlagerungen

⊡ Abb. 8.45. Falsche Armlagerung, Fallhand und ungünstige Schalterstellung

⊡ Abb. 8.48. Bauchlagerung auf 4 Spezialpollern

⊡ Abb. 8.46. Sichere Armlagerung und optimale Schalterstellung

⊡ Abb. 8.49. Beinlagerung mit Keilkissen und Rolle

8

8.6.3 Thorax und Becken Der Thorax und das Becken werden durch Unterlegen von geeigneten Lagerungskissen soweit angehoben, dass der Bauch frei liegt und die Beatmung des Patienten nicht beeinträchtigt wird. Wichtig ist, dass die Leistengefäße durch das Beckenkissen nicht abgedrückt werden (V.-cavaRückstausyndrom). Die Maße der Lagerungskissen sind abhängig vom Patientensitus (⊡ Abb. 8.48).

8.6.4 Beine ⊡ Abb. 8.47. Nervenschonende Armlagerung und optimale Schalterstellung an der Armlagerungsvorrichtung

Die Knie und Füße des Patienten werden durch Unterlegen von einem breiten Keilkissen, Rolle und nach Bedarf mit kleiner Gelmatte im Kniebereich vor Druckstellen geschützt gelagert (⊡ Abb. 8.49).

109 8.7 · Die Seitenlage

⊡ Abb. 8.50. Seitenlage

⊡ Abb. 8.52. Lagerung des Patienten auf einem Spezialkissen für Seitenlagerung

⊡ Abb. 8.51. Seitenlage mit Vakuummatte

⊡ Abb. 8.53. Das linke Ohr wird mit einem Gelring freigelagert

8.7

Die Seitenlage

Variante ohne Vakuummatte: Der Patient wird zunächst

in Rückenlage in Narkose versetzt und noch in Rückenlage auf die Operationssäule in den Operationssaal gefahren. Die Armlagerungsvorrichtung auf der nicht zu operierenden Seite wird im Winkel von 90° zum Operationstisch vorpositioniert. An der Gleitschiene der Kopfplatte erfolgt die Adaptierung eines Radialstellklobens mit einem Beinhalter nach Goepel für den oben liegenden Arm. Der Patient wird von mindestens drei Personen, unter Anwendung von Kinestetik, in Seitenlage gebracht (⊡ Abb. 8.50). Variante mit Vakuummatte: Die Vakuummatte wird an den Körper des in Seitenlage positionierten Patienten anmodelliert und der Matte die Luft mit einem OP-Sauger oder einer Spezialpumpe entzogen. Der Patient liegt somit in einem seiner Körperform angepasstem Bett. Wird aus Sicherheitsgründen, bei zu erwartender Seitenkantung des Operationstischs, an jeder Seite eine Seitenstütze in

Höhe des Sakrums und der Symphyse vor dem Absaugen angebracht, sollte diese nach Möglichkeit nicht am Patienten anliegen, sondern die Vakuummatte abstützen (⊡ Abb. 8.51).

8.7.1 Kopf Der Kopf des Patienten wird durch Anpassung der Operationstischkopfplatte so gelagert, dass die Wirbelsäule im Bereich der unteren HWS gerade in Neutralstellung liegt. Eine andere Variante ist das zusätzliche Polstern des Kopfs mit einem Gelring (⊡ Abb. 8.52, 8.53).

8.7.2 Schulter und Arme Der unten liegende Arm wird leicht nach vorne gezogen und auf der Armlagerungsvorrichtung, die im Winkel von 90° zum Operationstisch steht und bis an diesen heran-

8

110

Kapitel 8 · Standardlagerungen

reicht, abgelegt. Der oben liegende Arm wird im Schultergelenk maximal 90° abduziert, mit dem Unterarm und leicht gebeugtem Ellenbogengelenk auf den Beinhalter nach Goepel abgelegt. Beide Arme werden mit kleinen Gelmatten unterpolstert (⊡ Abb. 8.54).

8.7.3 Thorax und Becken Unter die unten liegende Thoraxseite wird zur Entlastung der Schulter eine Schaumstoff- oder Gelrolle geschoben. Das Spezialkissen für Seitenlage unterpolstert großflächig den Thorax und nimmt mit polsternder Wirkung den unten liegenden Arm und die Schulter auf (⊡ Abb. 8.55). Das Becken wird mit zwei Seitenstützen an der Symphyse und am Sakrum abgestützt. Die Adaptierung der Seitenstützen erfolgt bei Operationen an den unteren Extremitäten von kopfwärts und bei lateralen Thorakotomien, retroperitonealem Zugang oder Eingriffen an der Wirbelsäule von fußwärts an den Gleitschienen der unteren Rückenplatte oder der Sitzplatte (⊡ Abb. 8.56).

8.7.4 Beine

8 ⊡ Abb. 8.54. Maximal 90°-Abduktion der Arme mit nach vorne gelagerten Schultern

⊡ Abb. 8.55. Unterpolsterung des Thorax und entlastende Lagerung des unten liegenden Arms und der Schulter

⊡ Abb. 8.56. Abstützung von Schulter und Sakrum

Zwischen den Beinen wird zur Vermeidung von Druckstellen ein Tunnelkissen positioniert. Das Gewicht des oben liegenden Beins belastet durch den Einsatz eines Tunnelkissens nicht die Lagerung des unten liegenden Beins. Ein bis zwei Körpergurte dienen hier zur Bein- und Polsterfixierung (⊡ Abb. 8.57).

⊡ Abb. 8.57. Tunnelkissen und Sicherung mit Körpergurt

111 8.8 · Schlussbemerkung

8.8

⊡ Abb. 8.58. Die OP-Schwester stützt sich auf dem linken Knie des Patienten ab

⊡ Abb. 8.59. Der Arzt stützt sich auf dem linken Knie des Patienten ab

Schlussbemerkung

Es sind nicht nur die Standardlagerungen, unser Lagerungs-know-how und die Lagerungshilfsmittel, die den Patienten vor Lagerungsschäden schützen. Das Operationsteam muss mit Disziplin während der Operation die Prophylaxemaßnahmen weiter unterstützen. Oft passiert ein Abstützen auf ein Knie des Patienten völlig unbewusst. Der Patient auf den ⊡ Abb. 8.58 und 8.59 hat keine Abstützung durch eine Kniehalbrolle. Das linke Knie wird hier durchgedrückt und der Druck auf die Ferse erhöht sich. Auch die Instrumente müssen nicht auf den Beinen liegen. Unser Ziel ist ein zufriedener Patient nach der Operation, der durch Team-Arbeit während der Operation gut gepolstert, warm und trocken gelagert war (⊡ Abb. 8.60).

⊡ Abb. 8.60. Ein zufriedener Patient nach der Operation

8

9 9 Funktionsablauf im OP D. Aschemann, A. Gänsslen, L. Mahlke

9.1

Standardschritte im Elektivprogramm – 114

9.1.1 9.1.2 9.1.3 9.1.4 9.1.5

Patientenempfang – 114 Operationstischauswahl und Auflegen des Patienten – 114 Vorbereitung des Patienten in dem Narkoseeinleitungsraum – 114 Definitive Lagerung – 115 Bettvorbereitung und Maßnahmen zum Operationsende – 116

9.2

Vorbereitungen im Notfall (Zeitdruck) – 116

9.3

Vorbereitungen bei offenen Frakturen – 117

114

Kapitel 9 · Funktionsablauf im OP

9.1

9

Standardschritte im Elektivprogramm

Die Vorbereitungen des Patienten auf die geplante Operation beginnen bereits zum Zeitpunkt der Indikationsstellung und der Terminplanung. Spezialimplantate bzw. spezielle Lagerungshilfen, z. B. ein HWS-Haltegerät, müssen rechtzeitig bestellt werden und zum Operationszeitpunkt verfügbar und ggf. auch sterilisiert sein. Im eigenen Vorgehen hat sich bewährt, am präoperativen Tag (wünschenswert vor der Aufklärung des Patienten) die Indikation durch den Chefarzt/leitenden Oberarzt zu überprüfen und gemeinsam mit der diensthabenden OP-Schwester/Pfleger Hinweise auf die zu erwartende Lagerung (inkl. Lagerungshilfsmittel) bzw. zusätzlich benötigte Materialien (z. B. spezielle Implantate, BV, Iso-C-3D) zu erhalten. Weiterhin erfolgt bei Bedarf (z. B. Extremitätenoperation, paarige Organe) die Angabe der zu operierenden Seite. Der Patient wird 10–20 min vor dem Abruf in den Operationsbereich durch das Pflegepersonal der Normalstation prämediziert und durch den Transportdienst in den Operationsbereich transportiert. Akte mit Befunden und benötigte Röntgenbilder werden mitgeführt. Eine Körperpflege zu diesem Zeitpunkt ist normalerweise nicht nötig, da diese in der Regel bereits auf der Normalstation durch den Patienten selbst bzw. das Pflegepersonal durchgeführt wurde. Der Patient ist mit einem Einmalslip und einem Operationshemd bekleidet.

9.1.1 Patientenempfang Nach Eintreffen in der Patientenschleuse wird der Patient vom OP-Personal in Empfang genommen. Zunächst erfolgt mündlich bzw. nach Aktenlage die einwandfreie Patientenidentifikation. Ist diese nicht zweifelsfrei möglich, muss eine Person zur Identifizierung des Patienten gerufen werden. Die Protokolle über das chirurgische und anästhesiologische Aufklärungsgespräch werden vor Umlagerung auf schriftlich dokumentierte Einwilligung des Patienten überprüft. Auch sollte anhand des Operationsplans am wachen Patienten die zu operierende Seite erneut überprüft werden. Bei nicht bewusstseinsklarem Patienten erfolgt diese Überprüfung zusammen mit dem operierenden Chirurgen.

9.1.2 Operationstischauswahl und Auflegen

des Patienten Entsprechend der Art der Operation sowie der präoperativ abgeklärten Besonderheiten ( s. Abschn. 9.1) erfolgt die Auswahl des Operationstischs sowie der benötigten Lagerungshilfsmittel.

⊡ Abb. 9.1. Patientenumbettanlage

Das Patientenbett und der Operationstisch werden auf gleiche Höhe gebracht. Der Patient kann jetzt entweder selbst von seinem Bett auf den Operationstisch herüberrutschen. Er sollte dazu nicht aufstehen müssen, da durch die Prämedikation orthostatische Probleme mit entsprechenden Folgen (z. B. Kreislaufkollaps) auftreten können. Auch sollten zur Sicherung einer schonenden Narkoseeinleitung dem Patienten durch die Umlagerung keine unnötigen Schmerzen bereitet werden. Andererseits kann die Umbettung auch mit einem Rollboard oder einer Patientenumbettanlage erfolgen. Diese Methode ist bei vorhandenen instabilen und schmerzhaften Befunden zu bevorzugen. Für beide Verfahren ist ein gut eingewiesenes Personal jedoch Grundbedingung (⊡ Abb. 9.1).

9.1.3 Vorbereitung des Patienten

in dem Narkoseeinleitungsraum Im Narkoseeinleitungsraum wird zunächst die Narkose beim Patienten durchgeführt. Parallel zur Vorbereitung des Patienten durch das Anästhesieteam erfolgt das Bereitstellen von Lagerungshilfsmitteln für die Lagerung. Nach Intubation oder Fertigstellung der Regionalanästhesie startet die Vorbereitung des Patienten auf die Operation. Bei Bedarf wird die Einmalwäsche ausgezogen (z. B. Hüftoperation). Die allgemeine Körperhygiene ist bereits auf der Normalstation vorgenommen worden. Im Narkoseeinleitungsraum ist ggf.eine Nachreinigung des Operationsgebiets indiziert. Dies geschieht immer nach Abnahme liegender Verbände oder Gipse sowie bei verschmutztem Operationsfeld bzw. bei offenen Verletzungen. Ist eine

115 9.1 · Standardschritte im Elektivprogramm

Rasur im Bereich der Schnittführung und der Applikationsstelle der Neutralelektrode nötig, wird diese trocken und sparsam nach Unterlegen eines saugfähigen Einmaltuchs durchgeführt. Nach Austausch des saugfähigen Tuchs wird das Operationsfeld mit einer Waschlotion grob gereinigt und anschließend mit Kompressen abgetrocknet. Abschließend wird das Operationsfeld mit einer alkoholischen Desinfektionslösung eingerieben und mit einem sterilen Tuch abgedeckt. Eine benötigte Blutsperre kann jetzt angelegt werden. Dabei ist penibel darauf zu achten, dass keine Feuchtigkeitsreste unter der Blutsperre verbleiben. Die Applikation der Neutralelektrode ist erst nach Beendigung der definitiven Lagerung durchzuführen!

Nach Einfahren in den Operationssaal wird der Operationstisch auf der Säule platziert, der Transporter aus dem Saal gefahren und die Tischpositionierung abgeschlossen (z. B. für eine Armoperation: quere Positionierung des

Operationstischs im Saal). Durch die vorherige Bereitstellung von Lagerungshilfsmitteln und Zubehörteilen für eine spezielle Lagerung kann mit der Lagerung des Patienten schnellstens begonnen werden (⊡ Abb. 9.2). Die definitive Lagerung findet ihren Abschluss mit der Applikation der Neutralelektrode und der Verbindungsherstellung mit dem HF-Chirurgiegerät, dem Anschließen der Blutsperre am Druckmanometer, dem Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur Vorbereitung des Operationsfelds und ggf. ein erneutes Unterlegen eines saugenden Tragelakens unter die abzuwaschende Extremität. Der Patient ist stets mit wärmenden Tüchern oder spätestens in dieser Phase der Operationsvorbereitung mit einem Patientenwärmesystem bedeckt (⊡ Abb. 9.3). Durch die Vorpositionierung der OP-Lampen wird ein besseres und schnelleres Anstecken der sterilen Lampengriffe erzielt. Die Hautdesinfektion durch den Chirurgen muss hier bei hochgehaltener Extremität erfolgen (⊡ Abb. 9.4). Nach der Hautdesinfektion wird das Operationsfeld von mehreren steril angezogenen Personen ordnungsge-

⊡ Abb. 9.2. Definitive Lagerung des Patienten

⊡ Abb. 9.4. Hautdesinfektion

⊡ Abb. 9.3. Patientenwärmesystem

⊡ Abb. 9.5. Übergabe der abgewaschenen Extremität

9.1.4 Definitive Lagerung

9

116

Kapitel 9 · Funktionsablauf im OP

⊡ Abb. 9.6. Beendigung der sterilen Abdeckung

mäß abgedeckt, oder eine abgewaschene Extremität an steriles Personal übergeben (⊡ Abb. 9.5). Die Operation kann beginnen (⊡ Abb. 9.6).

in der Patientenschleuse. Das Bett wird hierzu auf Höhe des Operationstischs gefahren. Je nach Lagerung und Anästhesieform erfolgt die Umlagerung durch Gleiten auf dem Rollbrett oder auf der Patientenumbettanlage, durch Drehen von der Bauch- in die Rückenlage direkt in das Bett oder durch selbständiges Herüberrutschen des Operierten. Dabei obliegt es dem Chirurgen, auf die Sicherung der vorhandenen peripheren Zugänge, Drainagen und Thoraxdrainagen zu achten, auch wenn die Umlagerung eine Teamarbeit darstellt. Der Patient wird dabei mittig im Bett platziert und sollte nirgends an die Bettbegrenzungen anstoßen. Es werden nun eventuelle Lagerungskissen oder -schienen eingebracht und die Drainageauffangbehälter außen am Bett fixiert. Bei den frisch extubierten Patienten sollte zunächst ein gepolstertes Bettgitter angebracht und der Patient ständig beaufsichtigt werden. Danach wird der Patient entweder in den Aufwachraum oder auf die Intensivstation verbracht. In Ausnahmefällen mit Regional- oder Lokalanästhesie kann der Patient auch direkt auf die Normalstation transportiert werden.

9.1.5 Bettvorbereitung und Maßnahmen

9

zum Operationsende Zwischenzeitlich wird das Equipment zur postoperativen Lagerung des Patienten bereitgestellt. Die Bettenauswahl erfolgt hinsichtlich des Patientensitus. Zur Verfügung stehen Standard-, Jugend-, Kinder- oder Intensivbetten, wobei ggf. auch Beinverlängerungen, Extensionsvorrichtungen oder spezielle Schienen anzubauen sind. Das Vorwärmen der Betten mittels einer Heizdecke ist unverzichtbarer Standard. Zum Ende der Operation erfolgt die Anlage des sterilen Verbands durch das Operationsteam, das Abkabeln vom HF-Chirurgiegerät und Lösen sonstiger Verbindungen (z. B. der Blutsperre). Die Entsorgung der Einmaloder Mehrwegabdeckung erfolgt in den hausüblichen Behältnissen. Im Bedarfsfall sollte danach das postoperative Röntgen angefertigt werden, um eine evtl. notwendige operative Korrektur vor der Narkoseausleitung zu ermöglichen. Der Patient wird zur Extubation aus der definitiven Lagerung zurück in die Rückenlage gelegt und die Extremitäten mit Körpergurten gesichert. Das Anlagern der Arme parallel zum Körper auf den Armlagerungsvorrichtungen hat sich in dieser Phase bewährt. Die Extubation des Patienten kann im Operationssaal oder in der Ausleitung durchgeführt werden, damit der Kreisverkehr in der Operationsabteilung aufrecht gehalten wird. Gegebenenfalls kann vor der definitiven Ausschleusung des Patienten ein postoperativer Gips angelegt werden. Aus hygienischen Gründen sollte dies außerhalb des Operationssaals erfolgen. Das postoperative Umlagern in ein vorgewärmtes Bett erfolgt zusammen mit den Chirurgen und Anästhesisten

9.2

Vorbereitungen im Notfall (Zeitdruck)

Es gibt sicher immer wieder Situationen, in denen nur sofortiges Handeln und schnellster Operationsbeginn das Leben des Patienten retten kann, so z. B. bei Massenblutungen, Kreislaufinstabilität oder Reanimationen. In diesen Situationen muss häufig improvisiert werden, da der übliche, geplante Ablauf zu zeitraubend wäre. Hier müssen Risiken gegeneinander abgewägt werden, um das Beste in der jeweiligen Situation zu erzielen. Grundsätzlich sollte ein mit einer Wassermatte oder Heizmatte präparierter Operationstisch in jeder Operationsabteilung immer vorbereitet sein. Das vitale Problem der Auskühlung kann durch den Einsatz einer Heizmatte oder einer Bewegungsmatte für Operationstische zumindest gemindert werden. In jüngster Zeit haben sich hier auch Einmaldecken mit zirkulierender Heißluft auf den nicht operierten Arealen bewährt. Ebenso sollte immer eine Neutralelektrode auf dem Operationstisch zur sofortigen Applikation bereitliegen. Je nach zu erwartender Notfalloperation muss auch die mögliche intraoperative Umlagerung bedacht werden. Auch unter Zeitdruck sollte immer ein Mindestmaß an perioperativen Sicherungen, wie die Sicherung des Patienten gegen ein Herunterfallen vom Tisch, Vermeidung von Druckschäden etc. gewahrt bleiben. Das Management bestimmt der operierende Chirurg, der Umfang und die Reihenfolge der chirurgischen Versorgung, auch unter Zeitdruck und in Absprache mit anderen Disziplinen (z. B. Anästhesie) festlegt. Typische Operationsvorbereitungen werden in der Regel parallel

117 9.3 · Vorbereitungen bei offenen Frakturen

zur Diagnostik, anästhesiologischen Versorgung, Transport und Umlagerung getroffen. Unmittelbar vor Operationsbeginn erfolgt eine rasche, aber gründliche Vorbereitung des Operationsgebiets (Enthaarung, Wäsche), während sich der Chirurg seiner Händedesinfektion unterzieht. Es kommt jedoch vor, dass auf solche Maßnahmen völlig verzichtet werden muss.

9.3

Vorbereitungen bei offenen Frakturen

Der Patient, der eine offene Extremitätenfraktur hat, wird in der Regel mit liegender Schienung (z. B. Luftkammerschiene) in den OP kommen. Die Wunde ist in der Regel bereits vom Notarzt steril verbunden (⊡ Abb. 9.7). Der Notarzt berichtet in der Notaufnahme vom Ausmaß der Verletzung, so dass die Wunde in der Notaufnahme nicht erneut abgedeckt und inspiziert werden muss (Kontaminationsgefahr). Die Narkoseeinleitung erfolgt normalerweise bereits im Reanimationsraum, spätestens jedoch nach Eintreffen des Verletzten im OP, unter Umständen noch auf der Notfalltrage, um dem Patienten ein schmerzhaftes Umlagern zu ersparen. Es ist sinnvoll, die benötigten Materialien in einem speziellen Schrank oder in einem beweglichen Tisch zu lagern, der dann problemlos vor der Einleitungsschleuse positioniert wird. Wichtig ist, dass die Utensilien, die zur operativen Vorbereitung von geschlossenen und offenen Frakturen benötigt werden, griffbereit zur Verfügung stehen. Auf dem von uns verwandten Waschwagen sind in ausreichender Menge aufbewahrt ( s. auch Abb. 9.8): ▬ unsterile Rasierer, ▬ unsterile Einmalhandschuhe, ▬ unsterile, saugende Einmallaken, ▬ sterile Rasierer,

⊡ Abb. 9.7. Frakturschienung untere Extremitäten

⊡ Abb. 9.8. Vorbereitete Waschutensilien

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

sterile Handschuhe, sterile, saugende Einmallaken, sterile Handbürste, sterile Bakteriologieröhrchen, sterile Einmaltücher, sterile Kochsalzschalen (für jede offene Fraktur eine separate Schale und Waschutensilien!), Kompressen ohne Kontraststreifen! Kochsalzlösung in 1l-Flaschen (auch aus dem Wärmeschrank), Waschlotion, Desinfektionsmittel.

Nach Narkoseeinleitung wird die Frakturschienung entfernt, die betroffene Extremität durch einen Assistenten, der zum Selbstschutz Einmalhandschuhe trägt, unter Längszug hochgehalten und der Sterilverband entfernt. Nach Abnahme des sterilen Verbands wird aus forensischen Gründen noch vor Reinigung der Wunde ein erster Wundabstrich genommen. Nach dem in unserer Einrichtung gültigen Protokoll wurde jedoch bereits in der Notaufnahme ein intravenöses Antibiotikum gegeben. Um heruntertropfendes Blut sowie Wasch- und Desinfektionslösungen aufzusaugen, wird ein saugfähiges Einmallaken (steril, wenn zwischendurch die Extremität abgelegt wird!) unter die verletzte Extremität gelegt. Eine ggf. notwendige Rasur der Wunde bzw. des Operationsgebiets wird möglichst sparsam, trocken oder nass mit einem sterilen Einmalrasierer durchgeführt. Dabei ist zu beachten, dass nur nach einer Trockenrasur die abgeschnittenen Haare gut mit einem Pflasterstreifen von der Haut entfernt werden können. Unter kontinuierlichem Längszug, zur Vermeidung weiterer Weichteilschäden, wird die verletzte Extremität nun von einem Assistenten, der bereits sterile Handschuhe angezogen hat, gereinigt (⊡ Abb. 9.9). Die Extremität wird mit sterilen Kompressen und einer Kochsalzwaschlotion, die in einer sterilen Kochsalz-

9

118

Kapitel 9 · Funktionsablauf im OP

⊡ Abb. 9.9. Reinigung der verletzten Extremität

⊡ Abb. 9.11. Einreiben der Extremität mit einer alkoholischen Desinfektionslösung unter Längszug

⊡ Abb. 9.10. Säuberung der Wunde mit der Handbürste

⊡ Abb. 9.12. Unterschieben des Rollboards

schale angemischt wird, großzügig eingeseift. Jetzt könnte eine Nassrasur erfolgen, die jedoch aus unserer Sicht nicht anzuraten ist, da die Haarreste nicht optimal zu entfernen sind. Zur Wundreinigung erfolgt zunächst die Entfernung grober Schmutzreste. Größere Partikel werden vorsichtig aus der Wunde entfernt, anschließend wird die Wunde mit der Handbürste von Verunreinigungen gesäubert. Dabei auftretende kleine Blutungen sind unbedeutsam, da sie die Reinigung der Wunde von innen unterstützen (⊡ Abb. 9.10). Nach einer weiteren Spülung der Extremität mit Kochsalzlösung zur Entfernung von Seifenrückständen wird die Extremität mit sterilen Kompressen abgetrocknet. Abschließend wird die Extremität um den Wundbereich, sowie die Wunde selbst, mit einer alkoholischen Desinfektionslösung eingerieben (⊡ Abb. 9.11). Ein weiterer Wundabstrich kann zu diesem Zeitpunkt genommen werden. Ein dritter Abstrich folgt nach Operationsbeginn (⊡ Abb. 9.17).

Die Wunde wird dann mit sterilen Kompressen bedeckt und die verletzte Extremität in ein steriles Einmaltuch gelegt und eingewickelt. Nun erfolgt das Umlagern des Patienten vom Transporter auf den Operationstisch unter Verwendung eines Rollboards (⊡ Abb. 9.12–9.14).

9

Praktischer Hinweis: Beim Vorliegen mehrerer offener Frakturen ist für jede Fraktur wie oben beschrieben zu verfahren. Wichtig ist jedoch, dass die Vorbereitung immer nur für eine Verletzung durchgeführt wird und nach jeder Extremität komplett neue Reinigungsutensilien benutzt werden. Parallele Vorbereitungen können zu ungewolltem Keimaustausch zwischen den einzelnen Verletzungen führen.

In der Regel wird bei Frakturen mit Weichteilschaden auf das Anlegen einer Blutsperre, auch bei Verletzungen an der distalen Extremität, verzichtet. Im Anschluss an diese Maßnahmen wird der Patient in den Operationssaal gefahren. Es folgt das Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion. Erst

119 9.3 · Vorbereitungen bei offenen Frakturen

⊡ Abb. 9.13. Umlagerung des Patienten

⊡ Abb. 9.16. Desinfektion der frakturierten Extremität unter Längszug

⊡ Abb. 9.14. Herausziehen des Rollboards

⊡ Abb. 9.17. Der dritte Wundabstrich erfolgt nach Operationsbeginn

jetzt erfolgen die definitive Desinfektion und Sterilabdeckung der verletzten Extremität (⊡ Abb. 9.15–9.17). Zur Optimierung dieser Abläufe können diese Maßnahmen bei entsprechenden personellen Ressourcen in mehreren »Teams« erfolgen. Dies ist in der Regel allerdings nur in Zentren möglich. Nachteile für den Patienten wie z. B. Hypothermie und weiterer Blutverlust können so reduziert werden.

⊡ Abb. 9.15. Permanente Stabilisierung der frakturierten Extremität

9

10 10

Komplikationen M. Bund, F. Logemann, H. Müller-Vahl

10.1

Der Lagerungsschaden aus der Sicht des Anästhesisten – 122

10.1.1 10.1.2 10.1.2.1 10.1.2.2 10.1.3 10.1.3.1 10.1.3.2 10.1.3.3 10.1.3.4 10.1.4 10.1.5 10.1.6 10.1.7

Aufgabenverteilung zwischen Operateur und Anästhesist – 122 Auftreten von Lagerungsschäden – 122 Häufigkeit – 122 Art der Schädigung – 123 Rückenlage – 125 Strumalagerung – 127 Extensionstisch – 127 Steinschnittlage – 127 Kopftieflage – 127 Seitenlage – 128 Bauchlage – 128 Sitzende/halbsitzende Position – 129 Schlussbemerkung – 130

10.2

Patientenlagerung unter Reanimationsbedingungen – 130

10.2.1 10.2.2

Erforderliche Maßnahmen – 130 Lagerungsschäden nach Reanimationen

10.3

Der Lagerungsschaden aus der Sicht des Neurologen – 132

10.3.1 10.3.2 10.3.3 10.3.4 10.3.4.1 10.3.4.2 10.3.5 10.3.5.1 10.3.5.2 10.3.5.3 10.3.6

Einleitung – 132 Häufigkeit – 132 Pathophysiologie – 132 Symptomatik – 133 Diagnose und Differentialdiagnose – 133 Therapie und Verlauf – 133 Spezielle Nervenschäden – 133 Plexus brachialis – 133 N. ulnaris – 134 N. peronaeus – 134 Läsionen des Plexus lumbosacralis und seiner Äste in Steinschnittlagerung – 134 N. pudendus – 135 Kompartment-Syndrom infolge Operationslagerung

10.3.6.1 10.3.7

Literatur

– 135

– 131

– 135

122

Kapitel 10 · Komplikationen

10.1

Der Lagerungsschaden aus der Sicht des Anästhesisten M. Bund

10.1.1

Aufgabenverteilung zwischen Operateur und Anästhesist

Gemeinsame Verantwortung

10

Die Lagerung des Patienten auf dem Operationstisch und deren Überwachung ist eine gemeinsame Aufgabe von Operateur und Anästhesist. Die gemeinsame Verantwortung und die Verteilung der Aufgaben ist in Vereinbarungen zwischen dem Berufsverband Deutscher Anästhesisten und dem Berufsverband Deutscher Chirurgen bzw. dem Berufsverband der Ärzte für Orthopädie geregelt [8–10]. Demnach ist der Anästhesist für die Lagerung des Patienten zur Einleitung der Narkose und für die Phase bis zum Beginn der eigentlichen Operationslagerung verantwortlich [74]. Erst nach Abschluss aller anästhesiologischen Maßnahmen wird der Patient in die Operationslage gebracht. Diese bestimmt und verantwortet der Operateur nach den Erfordernissen der jeweiligen Operation. Er überwacht die initiale Durchführung der Lagerung auf dem Operationstisch und vertritt auch intraoperative Umlagerungen. Der Anästhesist ist intraoperativ für die Lagerung jener Körperregionen zuständig, die er für das Anästhesieverfahren unter Kontrolle haben muss, im Wesentlichen also für den Kopf und die Extremitäten, die er für Monitoring und Infusion benötigt [11]. Er sichert diese Gebiete mit geeigneten Maßnahmen so gut, dass Schäden auch dann vermieden werden, wenn die Abdeckung des Patienten eine ständige Sichtkontrolle verhindert oder die Lagerung während der Operation verändert werden muss. Der Anästhesist muss den Operateur eindringlich darauf hinweisen, wenn eine aus chirurgischer Sicht wünschenswerte Lagerung die Überwachung des Patienten erschwert oder gar die Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen gefährdet. Gleiches gilt, wenn Lagerungsschäden durch Fehler bei der Lagerung, unbeabsichtigte Lageveränderungen im Verlauf der Operation oder durch direkte Einwirkung der Operateure drohen. Nutzen und Risiko einer bestimmten Lagerung sind kritisch gegeneinander abzuwägen. Prinzipiell sollte die Lagerung der physiologischen Neutralstellung der Gelenke möglichst nahe kommen. Für die Phase der unmittelbaren postoperativen Überwachung bis zur Entlassung aus dem Aufwachraum trägt dann wieder der Anästhesist die Lagerungsverantwortung. Nach der interdisziplinären Vereinbarung schließt dies die Umlagerung des Patienten nach Beendigung der Operation mit ein, »… soweit nicht besondere Umstände die Mitwirkung des Operateurs bei der Umlagerung erfor-

dern« [9]. Es sind jedoch auch krankenhausspezifische Absprachen möglich, etwa die prinzipielle Mitwirkung eines Chirurgen bei der Umlagerung [68].

Aufklärung und Dokumentation Ein wesentliches Anliegen der präoperativen anästhesiologischen Visite besteht darin, potentielle Gefahren und Risiken für den Patienten zu erkennen und Maßnahmen zu ihrer Vermeidung einzuleiten. Dies betrifft auch das Risiko von Lagerungsschäden. Anamnese, klinische Untersuchung und Röntgenbilder können Hinweise auf anatomische Varianten oder pathologische Veränderungen geben, z. B. Arthrosen, Halsrippen, Endoprothesen oder »Shunt«-Arm. Diese Befunde werden dokumentiert und ihre Relevanz mit dem Operateur besprochen. Sind Halsrippen bekannt, wird wegen des Risikos eines Plexusschadens auf eine Auslagerung der Arme verzichtet [65]. Bestehen neurologische Defizite oder Vorerkrankungen, sollte der präoperative Status durch einen Neurologen untersucht und dokumentiert werden. Besondere Risiken können eine spezifische Aufklärung des Patienten über Lagerungsschäden erforderlich machen. Ansonsten genügt der allgemeine, in einem Aufklärungsbogen formulierte Hinweis, dass selten eine Schädigung von Nerven mit Gefühlsstörungen und Lähmungen durch Druck oder Zug bei der für die Operation erforderlichen Lagerung auftreten kann. Der Anästhesist muss die Art der operativen Lagerung auf dem Narkoseprotokoll dokumentieren. Eine detaillierte Beschreibung und die Dokumentation von Routinemaßnahmen zur Kontrolle der Lagerung ist bei den Standardlagerungen nicht erforderlich (BGH, Urteil v. 24.01.1984, MedR 1985 S. 221/222). Anders verhält es sich, wenn von der Norm abgewichen werden soll. Auch bei Unstimmigkeiten empfiehlt es sich, den ausdrücklichen Wunsch des Operateurs für eine bestimmte Lagerung und die Einwände des Anästhesisten dagegen festzuhalten. Im Rahmen der sich zunehmend verschärfenden Anforderungen der Rechtsprechung werden auch die Anforderungen an die Dokumentation strenger. Im Verlauf der Operation trägt eine aufmerksame Überwachung mit wiederholter Kontrolle der relevanten Körperregionen dazu bei, unbeabsichtigte Lageveränderungen und neu aufgetretene Schädigungsmöglichkeiten (Druckpunkte, Gelenkfehlstellungen etc.) zu erkennen bzw. zu verhindern.

10.1.2

Auftreten von Lagerungsschäden

10.1.2.1 Häufigkeit Bereits vor mehr als 100 Jahren wurde über »Narkoselähmungen« berichtet, wobei bald erkannt wurde, dass es sich um Schädigungen während und nicht durch die Narkose handelte [16].

123 10.1 · Der Lagerungsschaden aus der Sicht des Anästhesisten

Die Inzidenz von Lagerungsschäden wird mit etwa 50 pro 10.000 Narkosen angegeben, davon Nervenläsionen in 6 bis 12 von 10.000 Narkosen [19]. Auch andere Studien [25, 53] beschreiben die Häufigkeit von Nervenschäden während Narkose mit etwa 0,1% (31/30.000 Narkosen). In absteigender Reihenfolge waren Plexus brachialis (11-mal),N. ulnaris (8-mal),N. radialis (7-mal) und N. peronaeus (5-mal) betroffen [25]. Bei gezieltem Einsatz elektrophysiologischer Untersuchungen findet sich allerdings eine deutlich höhere Inzidenz postoperativer Nervenschädigungen, bei herzchirurgischen Eingriffen wird für den N. ulnaris die Inzidenz sensorischer oder motorischer Neuropathien mit bis zu 38% angegeben [32, 75]. Allerdings muss ein erheblicher Anteil präexistenter Dysfunktionen (bis zu 30%) sowie die Möglichkeit anderer Schädigungsmechanismen (Durchblutungsstörungen, Mikroembolien) in Betracht gezogen werden [75]. In einer Nachuntersuchung iatrogen verursachter peripherer Nervenläsionen waren 226 von 267 Nervenschäden (85,4%) im Zusammenhang mit operativen Eingriffen entstanden [31]. Allerdings war in dieser Untersuchung die überwiegende Anzahl durch direkte operative Einwirkung verursacht, lagerungsbedingte Schäden ließen sich nur in 14 Fällen eruieren.

10.1.2.2 Art der Schädigung Das Spektrum der Lagerungsschäden reicht von harmlosen oberflächlichen Schürfungen bis zu schweren, evtl. sogar invalidisierenden Läsionen. Vereinzelt sind letale Verläufe aufgetreten, z. B. nach einem lagerungsbedingten Kompartment-Syndrom beider Unterschenkel mit Rhabdomyolyse und späterem Multiorganversagen [45]. Risikostrukturen für Lagerungsschäden sind Haut und oberflächliche Weichteile, Gelenke und Bandapparat, Plexus brachialis und periphere Nerven, Gefäße und das Auge.

Haut und Weichteile Lange Immobilisation auf dem Operationstisch kann zu Druckschäden der Haut und darunter liegender Gewebe führen. Besonders gefährdet sind exponierte Stellen wie Fersen oder Gesäß. Patienten mit schlechter Trophik oder Zirkulation, z. B. bei Diabetes mellitus oder Arteriosklerose, und ältere Personen sind häufiger betroffen. Neben der lokalen Druckeinwirkung kommen meist weitere ungünstige Faktoren hinzu, vor allem eine schlechte Perfusion durch längere Hypotoniephasen oder Auskühlung. Neben einer großzügigen Polsterung exponierter Stellen (Silikongel- und Schaumstoffkissen oder gepolsterte Manschetten für die Extremitäten) kommen bei gefährdeten Patienten verformbare Silikongelmatten, die große Auflageflächen bieten, oder mehrläufige Wassermatten, bei denen die Auflageflächen periodisch wechseln, zur Verhinderung von Drucknekrosen zur Anwendung. Wärmematten vermeiden leitungsbedingte Temperaturabfälle über den Operationstisch. Überhaupt stellt die

Aufrechterhaltung der Normothermie des Patienten eine wichtige Maßnahme gegen periphere Zirkulationsstörungen und damit gegen Druckschäden der Haut dar. Der Einfluss von Hypothermie und Hypotonie wird auch durch das Vorkommen von Ulzerationen am Hinterkopf bei HLM-Patienten (HLM, Herz-Lungen-Maschine) verdeutlicht, deren Kopf nicht auf einem Lagerungskissen platziert wurde [39]. Mechanische Schäden an den Weichteilen oder der Muskulatur können im Rahmen operativer Maßnahmen durch Einwirkung von Operations- und Instrumententischen oder Halterungen vorkommen. Weichteile drohen immer dann zwischen Operationstisch und zusätzliche angebrachten Haltevorrichtungen einzuklemmen, wenn der Tisch intraoperativ verstellt werden muss. Dies kann z. B. geschehen, wenn Lagerungen zur Erleichterung des Wundverschlusses aufgehoben oder die Beine aus der Steinschnittlage waagrecht gestellt werden. Konstruktionsmerkmale neuerer Tische verhindern allerdings solche Komplikationen weitgehend.

Gelenke und Bandapparat Forcierte Bewegungen am relaxierten, seiner Schutzreflexe und Schmerzreaktionen beraubten Patienten können Schäden am Gelenk- und Bandapparat nach sich ziehen. Dies gilt besonders, wenn bereits degenerative oder traumatische Veränderungen vorliegen. Im Einzelfall kann es durchaus angezeigt sein, am wachen Patienten eine Probelagerung vorzunehmen und ihn oder sie nach der Toleranz der Lagerung zu befragen. Auf Halterungen ausgelagerte Extremitäten sind unbedingt vor dem Herabfallen zu sichern. Umlagerungen werden vorsichtig mit einer ausreichenden Anzahl erfahrener Helfer durchgeführt.

Nerven Nervenschäden werden durch direkte Kompression, durch Zug oder Druck bei unphysiologischen Gelenkstellungen, in Einzelfällen auch durch zu lange applizierte Blutsperren verursacht [61]. Bei den Zug- und Druckschäden spielt die nervale Minderdurchblutung (Ischämie der Vasa nervorum) eine wichtige Rolle [24]. Eine stumpfe Krafteinwirkung bei Erhalt der Nervenstruktur bedingt meist eine gute Rückbildungstendenz der sensiblen und motorischen Ausfälle, wenn die Druckschädigung bzw. Ischämie von kurzer Dauer war [75]. Gefährdet sind vor allem exponierte Nerven der oberen und unteren Extremität und der Plexus brachialis. Wird postoperativ eine Nervenläsion festgestellt, sind neben einem möglichen Lagerungsschaden auch andere Ursachen wie direkte Schädigung durch die Operation, Druckschädigung infolge Hämatom oder Ödem sowie anatomische Variationen, die eine Schädigung begünstigen können, zu eruieren. Eine Reihe von Erkrankungen prädisponiert zu Neuropathien, z. B. Alkoholabusus, Diabetes mellitus, Urämie, Vitaminmangelzustände, Malig-

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Kapitel 10 · Komplikationen

nome [71, 75, 79]. Besonders bei beidseitiger postoperativer Verlangsamung der Nervenleitfähigkeit ist eine bereits präoperativ bestehende (subklinische) Neuropathie wahrscheinlich [23].

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Plexus brachialis. Der Plexus brachialis verläuft nach seinem Austritt aus den Foramina intervertebralia der Halswirbelsäule durch die hintere Skalenuslücke und die Enge zwischen Klavikula und erster Rippe zur Achselhöhle. Auch hier besteht durch den Humeruskopf ein Fixationspunkt. Schäden entstehen entweder durch Druck mit weiterer Einengung der physiologischen Engpässe oder durch Lagerungen, die zu einer Vergrößerung der Distanz zwischen den genannten Fixationspunkten und damit zu einer Dehnung des Plexus führen. Der Dehnungsmechanismus verursacht eine Mangeldurchblutung der Nervenfasern. Abhängig von der Dauer der Mangeldurchblutung werden Hyp- und Parästhesien, bei mehrstündiger Ischämie auch irreversible Funktionsausfälle beobachtet [45]. Mögliche Schädigungsmechanismen sind [12]: ▬ zu weit medial angebrachte Schulterstützen mit Einklemmung des Plexus zwischen Klavikula und erster Rippe, ▬ Zurückfallen des Schultergürtels beim narkotisierten und relaxierten Patienten, sodass die Klavikula gegen die erste Rippe geführt wird, ▬ Hyperextension der Halswirbelsäule und Kopfdrehung zur Gegenseite.

Bei Abduktion und Außenrotation des Oberarms kann der Humeruskopf wie ein Hypomochlion wirken und zu einer Dehnung des Plexus in der Axilla führen. Dehnungsbedingte Schädigungen des Plexus brachialis kommen auch nach Sternotomie und Einsetzen von Thoraxsperrern vor und betreffen überwiegend die unteren Wurzeln [23]. Besonders gefährdet für Schädigungen des Plexus brachialis sind Personen mit verschiedenen Anomalien (Halsrippe, Skalenussyndrom, Kostoklavikulärsyndrom, Hyperabduktionssyndrom) im Bereich der oberen Thoraxapertur (Thoracic-outlet-Syndrom). Diesen Anomalien ist eine lagerungsabhängige Kompression des GefäßNerven-Bündels gemeinsam [55]. Vermieden werden müssen vor allem ein Zurückfallen der Schultern, Oberarmabduktion >90°, starke Außenrotation des Oberarms, dorsale Extension und exzessiver Zug des Arms nach distal. N. ulnaris. Der N. ulnaris ist durch seine anatomisch expo-

nierte Lage im Bereich des medialen Epicondylus humeri, in geringerem Umfang auch am Handgelenk, gefährdet. Der Verlauf in der flachen Rinne des Sulcus nervi ulnaris am Epicondylus medialis humeri bietet mangels Abdeckung durch Bindegewebe oder Muskulatur keinen ausreichenden Schutz vor Druckeinwirkungen [31]. Durch starke Flexion des Ellenbogengelenks und/oder durch

Pronation des Unterarms wird die Exposition und Kompressionsgefährdung des Nerven verstärkt [3, 63]. In Supination des Unterarms besteht ein gewisser Schutz durch das Olekranon. Eine geringere Inzidenz von Druckschäden durch Lagerung in Supinationsstellung wurde bisher jedoch nicht nachgewiesen [63]. Schädigungen wurden auch durch im Bereich des medialen Kondylus ungünstig verlaufende Kabel oder Infusionsleitungen und durch zu weit nach distal über den Ellenbogen gezogene Blutdruckmanschetten oder durch engmaschig wiederholte Blutdruckmessungen berichtet [79]. Während der Operation ist eine Abpolsterung des Ellenbogens zur Vermeidung von Druckläsionen erforderlich. Ekerot empfiehlt eine sorgfältige Polsterung und eine Lagerung mit gestrecktem Ellenbogen und supiniertem Unterarm, besonders bei anatomischen Varianten des N. ulnaris mit habitueller Luxation [27]. Vermieden werden sollte eine Lagerung in Pronationsstellung der Hand, eine stärkere Flexion im Ellenbogengelenk und eine dichte Adduktion an den Körper des Patienten. N. radialis. Der N. radialis zieht spiralförmig um den Humerus. Im proximalen Abschnitt ist er gefährdet, wenn die Oberarminnenseite gegen Kanten des Operationstischs oder Schienen gedrückt wird. Der Arm darf nicht über die Tischkante herunterhängen! Im mittleren bis distalen Oberarmbereich können lateral gegen den Oberarm drückende Halterungen oder Instrumententische den N. radialis komprimieren. Bügel, Retraktoren und Tischkanten müssen auf ausreichenden Abstand zum Patienten überprüft werden. Zu einer Schädigung im Bereich des Handgelenks kann es kommen, wenn Fixationsbänder zu straff angelegt werden [22]. N. medianus. Intraoperative Schädigungen des N. medianus sind selten und meist durch ein direktes chirurgisches Trauma (z. B. im Karpaltunnelbereich) bedingt.Von Seiten der Anästhesie kommen am ehesten Schäden durch paravenöse Injektionen in der Ellenbeuge vor [12], ein Grund, weshalb in der Anästhesie möglichst distale Gefäßzugänge bevorzugt werden. Armfixierungen wie auch Blutdruckmanschetten dürfen nicht im Bereich der Ellenbeuge angebracht werden. Nerven der unteren Extremität. Beugung und Außenrotation im Hüftgelenk führen zu einer Dehnung des N. ischiadicus. Im proximalen Unterschenkelbereich sind lateral der N. peronaeus durch seine exponierte Lage unterhalb des Fibulaköpfchens und medial der N. saphenus unterhalb des Condylus medialis tibiae kompressionsgefährdet [65].

Gefäße Komplikationen kommen vor, wenn Gefäße an exponierten Stellen massiv komprimiert werden oder wenn extreme

125 10.1 · Der Lagerungsschaden aus der Sicht des Anästhesisten

Lagerungen zum Abknicken von Gefäßen führen. In Bauchlage ist eine venöse Stauung der unteren Extremitäten durch Kompression der V. cava inferior bei zu weit kranial platziertem Lagerungskissen oder eine arterielle Durchblutungsstörung der Beine bei zu sehr distal in der Leistenbeuge angebrachten Lagerungshilfen möglich. Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit sind durch Hochlagerung und/oder Abknicken der unteren Extremitäten (Steinschnittlage) ischämiegefährdet. Ein Kapillarschaden infolge langdauernder lagerungsbedingter Gewebshypoxie kann nach der Reperfusion zu einem Reperfusionsödem und zur Ausbildung eines KompartmentSyndroms führen [46]. Lagerungsbedingte KompartmentSyndrome wurde für Unterschenkel, Unterarm und die Schulter beschrieben [45]. Die Symptomatik kann auch erst einige Stunden postoperativ auftreten [36, 45]. Zwar lassen sich lagerungsabhängige Störungen der Durchblutung bei bestimmten Syndromen durch Provokationstests erfassen. So führt beim Thoracic-outlet-Syndrom die Rückwärtsneigung des Kopfs mit Seitwärtsdrehen des Kinns zur kranken Seite (Adson-Manöver) neben Sensibilitätsstörungen zu einer Kompression der A. subclavia mit Abschwächung des Radialispulses [55]. Ähnliche Symptome lassen sich beim Hyperabduktionssyndrom durch Hochheben des Arms über die Waagrechte auslösen. Hier würde sich die »Über-Kopf«-Lagerung des Patientenarms verbieten. Bei der präoperativen Routineuntersuchung werden solche Tests jedoch nicht durchgeführt und von der Rechtsprechung wegen der Seltenheit etwa des Thoracic-outlet-Syndrom auch nicht gefordert [68]. Treten intraoperativ bei bestimmten Lagerungen Zweifel hinsichtlich der Extremitätendurchblutung auf, kann die Pulsoxymetrie an der betreffenden Extremität erste Hinweise auf eine Durchblutungsstörung geben. Blutsperren bergen in Abhängigkeit von Manschettendruck und Anwendungsdauer das Risiko ischämischer Gewebsschäden (Nervenläsion, Muskelschwäche, Rhabdomyolyse, Kompartment-Syndrom). Arterielle Gefäßverschlüsse kommen vor, die Häufigkeit tiefer Venenthrombosen ist nicht erhöht [6, 28]. Ein Manschettendruck von 100–150 mm Hg über dem systolischen Blutdruck gilt als ausreichend, die Sperrzeit sollte 2 Stunden nicht überschreiten [76]. »Shunt«-Arme werden dick in Watte gehüllt, locker fixiert und gegen Druckeinwirkung durch Armlagerungsschienen geschützt.

Augen Fehlender Lidschluss und gleichzeitige Abnahme der Tränenproduktion während der Narkose können am Auge zur Erosion der Hornhaut führen. Der fehlende Lidschluss erhöht auch das Risiko direkter Verletzungen der Hornhaut, z. B. durch Gesichtsmaske, Fingernägel, Katheter oder Klebetücher. Starker, länger dauernder Druck auf Orbita und Bulbus kann fatalerweise eine Visusminderung

bis hin zur irreversiblen Erblindung bewirken. Bereits nach 10-minütiger Druckeinwirkung in Bauchlage wurde eine irreversible Blindheit beobachtet [22]. Ursache ist die mit der Kompression einhergehende Ischämie von N. opticus und Retina. Hypotonie und Anämie können die ischämischer Schädigung und Erblindung mit verursachen [14]. Die Durchblutung von N. opticus und Chorioidea folgt weitgehend passiv dem arteriellen Blutdruck, Autoregulationsmechanismen sind nur gering ausgeprägt [67]. Nach Wolfe [78] können unerwartete Bradyarrhythmien aufgrund des erhöhten Augeninnendrucks ein Warnsignal sein. Obwohl eine Visusbeeinträchtigung bei verschiedenen Lagerungen beschrieben wurde, kommt der Bauchlage mit Anwendung von Kopfhalterungen eine spezifische Rolle zu. In seltenen Fällen kann es auch durch Gesichtsmasken mit hartem Wulst bei ungünstiger Maskenhaltung zu einer Druckschädigung des N. opticus kommen. Zur Vermeidung dieser Schäden werden in Narkose die Augenlider verschlossen und Augapfel und gesamter Orbitabereich druckfrei gelagert. Sind die Augen während der Operation nicht zu sehen, müssen die Augenlider grundsätzlich mit Pflaster zugeklebt werden. Bei einem Visusverlust nach kardiochirurgischen Eingriffen muss immer auch an embolische Ereignisse mit Verschluss der A. centralis retinae gedacht werden [77].

10.1.3

Rückenlage

Kopf und Hals Der Kopf des Patienten wird auf einem Kissen oder Kopfring so gelagert, dass sich die Halswirbelsäule in Mittelstellung befindet. Eine ruckartige seitliche Drehung des Kopfs beim relaxierten Patienten kann postoperativ Muskel- und Gelenkschmerzen verursachen und auch zur Irritation von Ästen des Plexus cervicalis führen. Starke Drehung des Kopfs kann zu einer Dehnung des Plexus brachialis der kontralateralen Seite führen. Bei knöchernen Erkrankungen der Halswirbelsäule (HWS) wird die im Wachzustand vom Patienten eingenommene Haltung beibehalten. Besondere Sorgfalt ist angebracht, wenn ein Patient mit einer HWS-Fraktur operiert wird. Diese Patienten kommen mit einer Halo-Extension in den OP. Die Intubation erfolgt fiberoptisch im Bett ohne Lageveränderung von Kopf und Halswirbelsäule. Eine starke Drehung der HWS führt zur Störung des Blutflusses der hirnversorgenden Arterien. Man muss davon ausgehen, dass eine Seitwärtsdrehung des Kopfs von 90° den Blutfluss in der kontralateralen A. vertebralis völlig zum Sistieren bringt [66]. Bei Vorliegen einer Karotisstenose kann die Beeinträchtigung des Kollateralflusses zu einer deletären Ischämie im Hirnstamm und Kleinhirn führen [61]. Auch der venöse Abfluss ist in der Mittelposition des Kopfs am besten.

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Kapitel 10 · Komplikationen

In Rückenlage sind die Augen frei. Als Routinemaßnahme muss lediglich zum Schutz vor Austrocknung für den Lidschluss gesorgt werden. Zug oder Druck auf den Tubus, z. B. durch Beatmungsschläuche oder Mess-Sensoren, muss durch geeignete Halterungen neutralisiert werden.

Arme Prinzipiell können in der Rückenlage die Arme am Körper angelagert, auf einer Armschiene ausgelagert werden oder ein Arm wird am Narkosebügel hochgelagert. Alle Formen der Armlagerung erfordern besondere Schutzmaßnahmen für den Plexus brachialis, für den N. radialis in seinem Verlauf um den Humerus und für den N. ulnaris im medialen Ellenbogenbereich.Prinzipielle Schädigungsmechanismen wurden bereits besprochen ( s. Abschn. 10.1.2.2, Nerven). Anlagerung der Arme. Zur Entlastung des Plexus brachi-

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alis wird bei angelagertem Arm das Schlüsselbein durch ein unverrückbares Polster unter der Schulter von der ersten Rippe abgehoben. Diese Maßnahme ist besonders wichtig, wenn – z. B. bei der Verblockung von Halswirbeln – mit Heftpflasterstreifen Zug auf die Arme ausgeübt wird, da sonst eine Einklemmung des Plexus zwischen Klavikula und erster Rippe droht. Ragt der Oberarm über die Tischkante, besteht die Gefahr einer Druckschädigung des N. radialis. Auch eine Polsterung zwischen Arm und Operationstisch hält dem Druck eines sich anlehnenden Assistenten nicht stand! Weiter distal kann der N. radialis an der Außenseite des Humerus komprimiert und geschädigt werden, wenn der angelagerte Oberarm zwischen Thorax und am Operationstisch befestigten Halterungen eingeklemmt wird. Der N. ulnaris ist durch den Druck der Tischkante im Bereich des Epicondylus medialis humeri gefährdet, speziell bei ungenügender Fixierung des Arms, z. B. nur im Handgelenk. Das Risiko wird durch Flexion im Ellenbogengelenk und Pronation des Unterarms erhöht, z. B. bei der Lagerung und Fixation der Unterarme auf dem Rumpf. Die oben genannten Risiken beruhen häufig darauf, dass der angelagerte Arm nicht genügend Platz auf dem Operationstisch findet. Sie können vermieden werden, wenn eine Verbreiterung des Tischs mit einer Haltevorrichtung aus Metall oder Kunststoff vorgenommen und der Arm in einer gepolsterten Manschette eingebettet wird (Armlagerungs-Schiene nach Aschemann,  s. Abb. 8.15 und 8.16). Eine seltene Ursache für eine Druckschädigung des N. ulnaris sind an der Innenseite des Arms entlangführende Infusionsleitungen oder Kabel. Auslagerung der Arme. Bei Auslagerung des Arms kann

der Plexus brachialis durch Überstreckung des Arms im Schultergelenk geschädigt werden, da der Humeruskopf bei Abduktion über 90° wie ein Hypomochlion auf die Nervenstränge des Plexus brachialis wirkt. Tatsächlich ist

die Abduktion des Oberarms über 90° die am häufigsten im Zusammenhang mit einer Plexusschädigung genannte Lagerung [48]. Aber auch das Einhalten eines Winkels unter 90° im Schultergelenk kann einen intraoperativen Plexusschaden nicht sicher verhindern, da beim narkotisierten und muskelrelaxierten Patienten durch das Zurücksinken der Schulter auf die Unterlage eine Plexuseinklemmung zwischen Schlüsselbein und 1. Rippe möglich ist. Wirksame prophylaktische Maßnahmen sind ein Anheben des Arms über das Niveau des Schultergelenks und das Unterpolstern der Schulter, wodurch die Distanz zwischen Schlüsselbein und 1. Rippe vergrößert wird. Das Auslagern des Arms geschieht auf einer gepolsterten Schiene. Der Oberarm wird im Schultergelenk leicht innenrotiert und maximal 90° abduziert, das Ellenbogengelenk wird leicht gebeugt (etwa 150°) und der Handrücken proniert. Eine leichte Drehung des Kopfs zur Seite des ausgelagerten Arms nimmt ebenfalls Zug vom Plexus brachialis. Auch bei zunächst korrekt ausgelagertem Arm kommt es intraoperativ nicht selten zu kritischen Lageveränderungen, wenn die Position dieses Arms durch Platzbedarf am Operationstisch, Anlehnen der Assistenz etc. verändert wird. Der Arm muss deshalb unbedingt durch geeignete Maßnahmen wie ein Band oder ein nichtstauendes Heftpflaster vor dem Herabfallen an der Armstütze fixiert werden, da es beim Herabfallen des relaxierten Arms zu einer Schulterluxation und/oder akuten Überdehnung des Plexus brachialis mit Funktionsverlust kommen kann. Der Arm selbst, insbesondere der mediale Ellenbogenbereich, darf nicht auf der Kante der Armschiene aufliegen. Hochlagerung eines Arms. Am hochgelagerten Arm müssen mit Polsterungen Druckschäden durch das Metallgestänge verhindert werden [65]. Auf das Schultergelenk und den Plexus brachialis darf kein Zug ausgeübt werden.

Wirbelsäule »Rückenschmerzen« werden postoperativ von etwa 30% der Patienten angegeben und zwar unabhängig von der Art des Narkoseverfahrens [38]. Sie beruhen hauptsächlich auf der Aufhebung der Lordosierung im Bereich von Lendenwirbelsäule und Kreuzbein auf dem harten Operationstisch mit der Folge einer Überdehnung von Bändern. Patienten mit »Rückenschmerzen« sollten ihre Lagerung auf dem Operationstisch unter Angabe des schmerzhaften Bereichs und der Verbesserungsmöglichkeit durch Lagerungskissen möglichst selbst bestimmen. Umgekehrt führt die Hyperlordosierung der LWS, wie sie teilweise für abdominalchirurgische, gynäkologische und urologische Eingriffe üblich ist, ebenfalls zu postoperativen Beschwerden. Besonders bei prädisponierten Patienten mit degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule

127 10.1 · Der Lagerungsschaden aus der Sicht des Anästhesisten

lassen sich postoperativ Schädigungen der Wirbelgelenke mit Subluxationen, Mikrofrakturen und Hämatomen nachweisen [40]. Bei einem Patienten mit Stenose des Spinalkanals führte eine Hyperlordose während eines ausgedehnten urologischen Eingriffs zu einem spinalen Infarkt in Höhe L2/3 [4].

Untere Extremität Hüft- und Kniegelenke werden möglichst physiologisch, d. h. leicht gebeugt gelagert. Die Beine dürfen nicht übereinander liegen. Am Fibulaköpfchen ist der exponierte N. peronaeus durch Haltestangen für Abdecktücher oder Operationstische sowie durch falsch angelegte Blutsperren gefährdet. Insbesondere beim Kippen des Tischs muss auf einen kompressionsfreien Bereich geachtet werden. Achillessehne und Ferse dürfen nicht über den Operationstisch hinausragen und werden gegen Druck gesichert.

10.1.3.1 Strumalagerung Bei Patienten mit arthrotischen Veränderungen kann eine zu starke Extension der Halswirbelsäule, wie sie zur Strumaexposition durchgeführt wird, zu Schmerzen und Blockierungen führen. Keinesfalls darf der Kopf in Extension »frei schweben«. Neben einer Hyperextension der HWS liegt das Hauptrisiko dieser Lagerung in der schlechten Zugänglichkeit und Kontrollmöglichkeit von Trachealtubus und Augen durch die Nähe von Operationsfeld und steril abgedecktem Operationsbereich [65]. Die prophylaktische Einbringung von Augensalbe und die Abdeckung beider Augen ist deshalb notwendig.

10.1.3.2 Extensionstisch Der Extensionstisch wird zur Reposition und Osteosynthese von Schenkelhals- und per-/subtrochanteren Femurfrakturen benötigt. Zur Abstützung des Beckens dient ein Widerlager im Bereich des Damms. Bei männlichen Patienten muss eine Kompression der Genitalien vermieden werden [65]. Zur Kontrolle von Reposition und Osteosynthese werden Bildwandler eingesetzt. Es muss darauf geachtet werden, dass durch das Verstellen der C-Bögen keine Einklemmungen oder Druckschäden verursacht werden.

10.1.3.3 Steinschnittlage Die Steinschnittlage mit hochgelagerten, im Hüft- und Kniegelenk gebeugten Beinen verursacht erhebliche respiratorische und zirkulatorische Veränderungen. Die Beweglichkeit des Zwerchfells wird eingeschränkt. Das Hochlagern der Beine bewirkt eine Autotransfusion von bis zu 600 ml Blut mit entsprechender Zunahme des intrathorakalen Blutvolumens [41]. Die Lageänderung muss bei Patienten mit Herzinsuffizienz besonders vorsichtig erfolgen. Umgekehrt stellt sich bei der Entlagerung das

Problem eines plötzlichen Volumenmangels mit Abnahme des venösen Rückstroms und konsekutivem Blutdruckabfall. Das Hypotonierisiko ist bei Spinal- oder Periduralanästhesie wegen der Sympathikusblockade weiter erhöht. Die Steinschnittlage ist für die Nervenversorgung und Durchblutung der unteren Extremität problematisch, Schädigung des N. ischiadicus und beidseitiges Kompartment-Syndrom wurden beschrieben [61]. Der N. ischiadicus wird durch die Beugung und Außenrotation im Hüftgelenk gedehnt. Durch die Beinhalterung kann es lateral zu Druckschäden des N. peronaeus (zwischen Halterung und Fibulaköpfchen) und medial zu einer Kompression des N. saphenus (zwischen Halterung und Tibia) kommen [65]. Deshalb wird auf eine möglichst große Auflagefläche und Polsterung geachtet. Die Beugung im Hüftgelenk muss vorsichtig und an die vorhandene Beweglichkeit angepasst erfolgen. Starke Flexion im Hüftgelenk kann zu venöser Abflussbehinderung, Stase und schließlich Thrombenbildung führen. Bei einem Winkel >90° kommt es zu einer arteriellen Gefäßkompression bis hin zum Verschluss der Leistengefäße. Die Beinhalterung kann im Bereich von Kniekehle und Wade eine Kompression bewirken. Besonders Patienten mit peripherer arterieller Gefäßerkrankung sind durch die Hochlagerung und das Abknicken der unteren Extremität ischämiegefährdet. Die Dehnungsschädigung des N. ischiadicus wird durch die Minderdurchblutung aggraviert. Eine beidseitige Ischämie der unteren Extremität mit Ausbildung eines KompartmentSyndroms im Unterschenkelbereich wurde nach einer mehrstündigen gynäkologischen Operation in Steinschnittlage beschrieben [43]. Bei angelagerten Armen sind die Finger des Patienten verletzungsgefährdet, wenn die Beine nach der Operation wieder zurückverlagert werden.

10.1.3.4 Kopftieflage Die sog. Trendelenburg-Position wird z. B. bei laparoskopische Eingriffen und urologischen Operationen benutzt, aber auch zur Schockbekämpfung eingesetzt. Die Kopftieflage sollte nicht so extrem durchgeführt werden, dass durch den Einbau von Schulterstützen ein Abrutschen des Patienten verhindert werden muss. Durch den Druck auf die kostoklavikuläre Enge besteht dann das Risiko einer Plexusschädigung. Ansonsten ergeben sich von Seiten der Lagerung keine gravierenden Unterschiede im Vergleich zur neutralen Rückenlage. Gravierender kann sich die Trendelenburg-Lagerung jedoch auf die Respiration (Kranialverschiebung des Zwerchfells, Abnahme der funktionellen Residualkapazität und Lungen-Compliance) und Zirkulation (Zunahme der kardialen Füllungsdrücke, Anstieg des Herzzeitvolumens, bei Linksherzinsuffizienz jedoch auch Gefahr eines lagerungsbedingten Lungenödems) auswirken [22, 42].

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128

Kapitel 10 · Komplikationen

Auch der intrakranielle Druck steigt an [36] und über die Möglichkeit von Netzhautablösungen im Zusammenhang mit der Trendelenburg-Lagerung wird berichtet [36]. Zur Verhinderung eines Blutdruckabfalls soll die Rückverlagerung in die Neutralposition langsam und nach Korrektur einer Hypovolämie erfolgen.

10.1.4

Seitenlage

Die Umlagerung des Patienten wird koordiniert mit mehreren Helfern durchgeführt und dabei auf eine achsengerechte Drehung von Kopf, Schultern, Becken und Beinen geachtet. Anschließend werden Lagerungsstützen angebracht.

Kopf

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Der Kopf wird so auf Polstern gelagert, dass die Halswirbelsäule mit der Brustwirbelsäule eine Gerade bildet (Neutralstellung). Auch Extension und Flexion werden vermieden, da eine stärkere Abweichung von der Neutralposition die gleichen Risiken für Halswirbelsäule, Plexus brachialis und zerebrale Durchblutung bietet, wie sie bereits im Abschnitt Rückenlage beschrieben wurden. Das Kopfpolster darf das unten liegende Ohr nicht knicken oder quetschen. Die Augen müssen frei zugänglich und vor Druck durch Polster, Kabel, Schläuche und Ellenbogen der Assistenz geschützt werden. Durch Dehnung des zervikalen Grenzstrangs kann ein Horner-Syndrom verursacht werden [35].

Schulter und Arme Die Seitenlage gefährdet den Plexus brachialis, wenn das Gewicht des Oberkörpers auf die unten liegende Achsel drückt. Zur Entlastung der Schulter und des Gefäß-Nerven-Bündels wird deshalb eine »Rolle« unter dem oberen Brustkorb kaudal der Axilla platziert. Diese Abstützrolle muss folgende Anforderungen erfüllen [45]: ▬ Sie muss so dick sein, dass der Thorax weit genug von der Unterlage angehoben wird, um die unten liegen Schulter zu entlasten. Leicht kompressible Materialien sind deshalb nicht geeignet. ▬ Die Rolle muss so breit sein, dass der Auflagedruck auf mehrere Rippen verteilt wird. ▬ Die gesamte anterior-posteriore Tiefe des Thorax muss abgestützt werden. ▬ Die Rolle darf nicht hoch in der Axilla angebracht werden, da sie dann das Gefäß-Nerven-Bündel komprimieren kann. Eine Position distal der 6. Rippe ist ungünstig für die Atemexkursion. Die Schulter wird mit dem unten liegenden Arm nach vorne gezogen, um das Schlüsselbein von der ersten Rippe wegzuführen. Wird die Seitenlagerung über 90° in Richtung Bauchlage überdreht, sollte der unten liegende Arm jedoch parallel

zum Körper nach hinten gelagert werden. Hilfreich ist die Überprüfung des Radialispulses nach der Lagerung. Der obere Arm wird auf einer Stütze funktionsgerecht ausgelagert. Die Lagerung ist so einzurichten, dass der Arm möglichst waagrecht, keinesfalls kopfwärts steil vom Körper weggeführt wird. Der Plexus brachialis kann besonders durch Zug geschädigt werden. Nie darf durch Zug am Arm die Exposition des Operationsfelds erzwungen werden.

Becken und Beine Das Abknicken des Operationstischs für Nierenoperationen muss in der Weise erfolgen, dass der Drehpunkt in Höhe der Darmbeinschaufel liegt. Ein höherer Druckpunkt im Bereich der Flanke oder der unteren Rippen erhöht den intraabdominellen Druck und schränkt die Atmung ein. Selbst eine Obstruktion der V. cava inferior wurde beschrieben [36]. Die Gelenke werden in Neutralstellung (leichte Beugung) gebracht. Das unten liegende Bein muss durch geeignete Lagerung und Polsterung, z. B. Kissen zwischen beiden Knien, gegen den Druck des oben liegenden geschützt werden. Polster müssen verhindern, dass das Fibulaköpfchen und damit der N. peronaeus gegen die Tischplatte gedrückt werden kann. Eine Behinderung der Durchblutung durch Gurte, Pflaster etc. darf nicht entstehen.

10.1.5

Bauchlage

Zahlreiche unfallchirurgische, orthopädische und neurochirurgische Operationen werden routinemäßig in Bauchlage durchgeführt. Neben den Problemen, die sich bei der Umlagerung ergeben, gilt das Hauptinteresse der Lagerung von Kopf und Armen und der freien Beweglichkeit von Thorax und Abdomen.

Umlagerung Die Umlagerung des anästhesierten Patienten von der Rücken- in die Bauchlage ist eine kritische Phase. Qualität und Anzahl erfahrener Helfer bestimmen das komplikationslose Gelingen. Da beim narkotisierten und relaxierten Patienten die Schutzfunktion der Muskulatur und Bänder fehlt, sind vor allem Kopf, Wirbelsäule und die Gelenke der Extremitäten gefährdet. Anästhesiespezifische Komplikationen sind die unbeabsichtigte Diskonnektion oder Dislokation von Tubus und Infusionsleitungen und die Unterbrechung des Monitoring. In der Praxis steht der Anästhesist am Kopfende des Patienten und sichert beim Umlagern Kopf und Endotrachealtubus. Nicht unbedingt erforderliche Monitorund Infusionsleitungen werden diskonnektiert. Eine längere Überwachungslücke darf jedoch nicht auftreten. Auch der Tubus wird kurzzeitig von der Beatmung diskonnektiert, um eine Dislokation durch Zug sicher zu ver-

129 10.1 · Der Lagerungsschaden aus der Sicht des Anästhesisten

meiden. Ein kontrolliertes und schrittweises Vorgehen ist unbedingt erforderlich. Bei kreislauf- oder beatmungsinstabilen Patienten sollte mit dem Operateur vor Beginn der Lagerungsmaßnahme die prinzipielle Durchführbarkeit besprochen werden. Bei Verletzungen der Halswirbelsäule übernimmt der Operateur den Kopf des Patienten und dessen Lagerung.

Kopf Längere Tieflagerung des Kopfs unterhalb vom Herzniveau kann zu Lidödemen oder Gesichtsschwellung, evtl. auch zu einem Anstieg des Hirndrucks führen. Der Hals muss frei bleiben, damit der venöse Abstrom aus dem Kopf nicht behindert wird. Druck auf den Karotissinus kann Herzrhythmusstörungen und Blutdruckabfall zur Folge haben. Seitwärtsdrehung des Kopfs aus der Medianstellung kann den Blutfluss in den zuführenden Hirngefäßen beeinträchtigen [66]. Dies ist dann von Bedeutung, wenn vorbestehende Karotisstenosen einen Kollateralkreislauf über den Circulus arteriosus Willisii erforderlich machen. Bei Lagerung des Kopfs in U-förmigen Kopfstützen, C-förmig ausgeschnittenen Schaumstoffblöcken oder Gelkopfkissen für Bauchlagen müssen die Augäpfel zuverlässig vor Druck geschützt werden, um eine Visusminderung oder gar Erblindung zu verhindern. Einbringen von Augensalbe und Zukleben der Augenlider verhindert das Auftreten von Hornhauterosionen. Die korrekte, druckfreie Position der Augen muss von Zeit zu Zeit durch Inspektion und Abtasten der gesamten Orbita überprüft werden. Auch Infusionsleitungen, Schläuche und Kabel haben in der Nähe der Augen nichts zu suchen. Zusätzlich zur Pflasterfixation am Kopf des Patienten wird der Tubus so gesichert, dass auch bei einem Anlösen des Pflasters durch aus dem Mund herausfließenden Speichel eine Extubation durch den Zug von Tubus und Schläuchen verhindert wird. Positionsänderungen der Kopfstützen oder ein Verdrehen des Kopfs aus der Auflage oder Halterung müssen jederzeit erkennbar sein.

Schulter und Arme Die Schultergelenke sollen nach vorne unten hängen, die Arm werden ebenfalls nach vorne und leicht nach unten geführt und auf einer gepolsterten Schiene mit gebeugtem Ellenbogengelenk gelagert. Gegebenenfalls können die Arme mit leichter Beugung an den Körper angelagert werden. Elevation oder starke Abduktion der Arme kann zu einer Kompression des Gefäß-Nerven-Bündels im Bereich der Skalenuslücke oder kostoklavikulären Enge führen. Auch der Humeruskopf kann bei zu starker Abduktion das Gefäß-Nerven-Bündel komprimieren.

Thorax und Abdomen Der in Bauchlage durch das Gewicht von Wirbelsäule und Rückenmuskulatur belastete Brustkorb behindert die

Atmung ebenso wie eine eingeschränkte Beweglichkeit der Bauchwand. Das Maximum an dehnbaren Lungenabschnitten bleibt erhalten, wenn der Brustkorb von unterhalb des Jugulum bis maximal zur 6. Rippe mit einem Polster unterstützt wird. Zu weit kranial gelagerte Kissen können den Plexus zwischen Klavikula und erster Rippe komprimieren [61]. Die Bauchwand muss unbedingt frei bleiben, da sonst durch einen erhöhten intraabdominellen Druck die Zwerchfellbeweglichkeit stark eingeschränkt wird. Es darf kein Druck auf die untere Hohlvene auftreten. Kompression der unteren Hohlvene verursacht bei Operationen an der Wirbelsäule einen höheren Blutverlust, da dann ein Umgehungskreislauf durch epidurale Venengeflechte zustande kommt.

Becken und Beine Als distale Auflagestelle des Rumpfes dienen die Darmbeinschaufeln. Zu weit unten in der Leistenbeuge liegende Lagerungskissen können zu schwerwiegenden Einschränkungen der Durchblutung der Beine führen. Bei Zweifeln an einer ausreichenden Durchblutung der unteren Extremität hilft das Palpieren der Pulse von A. poplitea, A. tibialis posterior und A. dorsalis pedis sowie die Ableitung der Plethysmographiekurve an einer Zehe. Die Genitalien müssen kontrolliert, Penis und Scrotum vor Druckschäden geschützt werden. Der Blasenkatheter ist vor Einklemmung und Zug zu bewahren. Die Beine sind so zu lagern, dass der venöse Rückfluss nicht schwerkraftbedingt ausbleibt. Kompressionsbinden sind obligat; sie müssen jedoch auf Verschiebungen und Einschnürungen überprüft werden. Nerven und Sehnen des Fußrückens werden durch Unterpolsterung vor Druck gegen den Operationstisch geschützt.

10.1.6

Sitzende/halbsitzende Position

Die sitzende Position in der Neurochirurgie beinhaltet bekannte Risiken, vor allem die des Blutdruckabfalls und der Luftembolie, auf die an dieser Stelle nicht näher eingegangen werden soll. In abgeschwächter Tendenz können diese Probleme auch bei der Beach-chair-Lagerung, die vor allem bei Schultereingriffen eingesetzt wird, auftreten. Die Aufrichtung aus der Rückenlage muss stufenweise erfolgen. Schädelklemme bzw. Kopfstütze werden sorgfältig fixiert und gegen unbeabsichtigte Verstellung gesichert. Trachealtubus und Beatmungsschläuche werden ohne Spannung befestigt und gegen Diskonnektion gesichert. Der Kopf des Patienten wird in Mittelstellung fixiert, um negative Einflüsse auf Halswirbelsäule, Plexus cervicalis und Gefäße zu vermeiden. Wird der Kopf zu stark anteflektiert, sodass sich das Kinn dem Thorax annähert, kann der venöse und lymphatische Abfluss behindert sein

10

130

Kapitel 10 · Komplikationen

und der intrakranielle Druck ansteigen. Diese Position kann auch eine Überdehnung des Halsmarks mit Abnahme der spinalen Perfusion verursachen. Lagerungsbedingte Tetraplegien sind als Folge beschrieben [21]. Der Augenbulbus muss gegen Druck, die Konjunktiven vor der Austrocknung geschützt werden. Die Streckung der Schulter zur besseren operativen Exposition kann in Verbindung mit Extension der HWS und Drehung des Kopfs zur Gegenseite zu einer Dehnung des Plexus brachialis führen. Ein Horner-Syndrom durch Dehnung von Nervenfasern des Ganglion stellatum wurde in diesem Zusammenhang ebenfalls beschrieben [59]. Starke Flexion im Hüftgelenk und Extension im Kniegelenk führt zur Überdehnung des N. ischiadicus [36]. Bei kachektischen Patienten kann der N. ischiadicus bei fehlender Polsterung direkt durch Druck geschädigt werden [36].

10.1.7

10

Schlussbemerkung

Aus der Kenntnis möglicher Schädigungsmechanismen und einem entsprechend geplanten und vorsichtigen Vorgehen bei der Lagerung sollte sich das Risiko für Lagerungsschäden deutlich reduzieren lassen. Ganz vermeidbar werden sie jedoch auch dann nicht sein. Bei komplikationsträchtigen Lagerungen muss der mögliche Nutzen hinsichtlich des operativen Vorgehens gegen das Risiko einer Schädigung des Patienten abgewogen werden. Nach Abschluss der Lagerung werden exponierte Körperstellen (Gelenke, Nerven, Durchblutung) kritisch überprüft. Postoperativ sollte bereits im Aufwachraum eine Sensibilisierung gegenüber Lagerungsschäden bestehen, wenn Schwellungen, Schmerzen, Sensibilitäts- und Bewegungsstörungen nicht durch die Operation oder Anästhesie per se erklärbar sind. Eine exakte Diagnostik und falls möglich Therapie muss dann unmittelbar folgen. Vermutet man eine Nervenschädigung, wird eine klinische und elektrophysiologische Untersuchung durch einen Neurologen veranlasst. Nicht ganz selten lassen sich retrospektiv anatomische Varianten oder präexistente Neuropathien als Mitverursacher eruieren [31, 55].

10.2

Patientenlagerung unter Reanimationsbedingungen F. Logemann

Reanimationspflichtige Zustände zwingen in vielen klinischen Bereichen dazu, von Routineprozeduren abzuweichen. Neben der Notaufnahme ist der operative Bereich besonders häufig davon betroffen. Die Lagerung des Patienten muss dabei in allen wesentlichen Punkten die Maßnahmen zur Reanimation unterstützen.

Beispiele für chirurgische Interventionen im Rahmen der Reanimation von Patienten: Stillung akuter Blutungen

Aortenläsionen Polytrauma

Anschluss der HerzLungen-Maschine

Kardiale Probleme Lungenembolie Hypothermie

Revision bei Operationskomplikationen

10.2.1

Erforderliche Maßnahmen

Die individuellen Umstände sind stark variabel. Folgende Situationen treten jedoch erfahrungsgemäß besonders häufig auf:

Der Patient kommt im Bett unter Reanimationsbedingungen in den OP-Bereich Je nach Situation erfolgt eine Lagerung zur Operation im Patientenbett (akute Blutung) oder eine Umlagerung auf den Operationstisch (falls unbedingt erforderlich). Für die Lagerung im Bett anstatt auf dem Operationstisch spricht der fehlende Zeitverlust bis zur operativen Versorgung, der geringere Personalaufwand, die günstigeren Platzverhältnisse bei Herzdruckmassagen und die geringeren Manipulationen am Patienten. Diese Vorteile müssen gegen die zum Teil gravierenden Nachteile wie schlechteres intraoperatives Handling, schlechtere Hygiene und Druckstellen in den dorsalen Körperpartien (Reanimationsbrett ) abgewogen werden. Es sollte unbedingt berücksichtigt werden, dass besonders bei adipösen Patienten eine suffiziente Herzdruckmassage unter Transportbedingungen auf dem Operationstisch nicht möglich ist. Entscheidet man sich für die Verwendung eines Operationstischs, sollten idealer Weise alle Materialien bereits vor Eintreffen des Patienten im Operationsbereich am Tisch angebracht sein, sodass hier unnötige Verzögerungen unterbleiben. Für den Transport des Patienten vom Bett auf den Operationstisch gilt: Reanimationsmaßnahmen nicht unterbrechen. Zeitverluste durch Maßnahmen wie z. B.: ▬ exakte Positionierung auf dem Operationstisch, ▬ Polsterung der Extremitäten, ▬ Rasur, ▬ »Trockenlegen der dorsalen Körperpartien« während der Hautdesinfektion können den Erfolg der Reanimationsmaßnahmen erheblich negativ beeinflussen.

131 10.3 · Der Lagerungsschaden aus der Sicht des Neurologen

Vielmehr kommt elementaren Maßnahmen wie Lagerung und Fixierung von Extremitäten, an denen Blutdruck gemessen werden soll, Sicherung von Infusions- und Signalleitungen und Lagerung und Fixation des Kopfs und der Extremitäten für Punktionen ein hoher Stellenwert zu. Unterstützend für die rasche Umlagerung ist eine einfache Umlagerungshilfe in Form eines Rollbretts, vorinstallierte Armausleger und am Tisch angebrachte Infusions- und Perfusorhalterungen. Für den Medikamenten- und Beatmungsgerätetransport sollte ein Beistellwagen bereitstehen.

Der Patient wird bei der (Um-) Lagerung reanimationspflichtig Die Ursachen für Reanimationen chirurgischer Patienten sind mannigfaltig und nur selten kalkulierbar. Eine unverzichtbare Voraussetzung für eine adäquate Versorgung der Patienten unter diesen Bedingungen ist die Anwesenheit von ausgebildetem Personal bei der Umlagerung. Es sollte in der Lage sein, kritische Zustände der Patienten zu erkennen und die erforderlichen Sofortmaßnahmen durchzuführen. Abhängig von der individuellen Situation muss auch hier rasch entschieden werden, ob die Reanimationsmaßnahmen, einschließlich operativer Komponente, im Patientenbett oder auf dem Operationstisch durchgeführt werden. Im operativen Bereich sollte weiterhin die sofortige Verfügbarkeit über mehrere qualifizierte Helfer und Hilfsmittel (z. B. Brett für Herzdruckmassage im Bett, Defibrillator, mobiler Herz-Kreislauf-Monitor) im Umlagerungsbereich eine Selbstverständlichkeit sein. Die postoperative Umlagerung vom Operationstisch ins Bett stellt insbesondere für kardiozirkulatorisch instabile Patienten eine typische Gefahrenstelle dar. Daher sollte man bereits im Vorfeld für ausreichend Ressourcen sorgen und den benutzten Operationstisch mit all seinen Polsterungen und anästhesiologisch/chirurgischen Besonderheiten erst abrüsten, wenn der Patient den OP-Bereich verlassen hat.

Intraoperative Reanimation Generell ergeben sich die unterschiedlichen Anforderungen an die Patientenlagerung durch die speziellen Operationstechniken und sind nur extrem selten durch die Wahrscheinlichkeit einer perioperativ notwendigen Reanimation beeinflusst. Dennoch sollte idealer Weise im Notfall umgehend der Lagerung zur Reanimation gegenüber der optimalen Lagerung zur Operation die Präferenz gegeben werden können. Die Koordination der notwendigen Maßnahmen übernimmt in der Regel der Anästhesist. Seiner Einschätzung unterliegt auch präoperativ die Entscheidung, die zur operativen Versorgung optimale Lagerung auf die maximal tolerierbare Lagerung zu reduzieren. Es erscheint in einzelnen Fällen durchaus gerechtfertigt, eine Bauch- oder Seitenlagerung des Patienten unter Umstän-

den wegen erwarteter Reanimationspflichtigkeit abzulehnen, da die Herzdruckmassage de facto lediglich in Rückenlage effektiv durchgeführt werden kann. Ergibt sich in Bauchlage ein reanimationspflichtiger Zustand, sollte der Patient unverzüglich in die Rückenlage überführt werden. Alle chirurgischen Kontraindikationen können unter diesen Bedingungen nur relativen Charakter haben. Unter Umständen kann ein bereitstehender zweiter Operationstisch sehr hilfreich sein. Damit ist es auch mit wenig Hilfskräften möglich, eine rasche Umlagerung zu erreichen, indem der Patient auf den parallelstehenden Operationstisch gerollt wird. Die Umlagerung aus der Seitenlage in die Rückenlage ist in den meisten Fällen unproblematisch und verzögert den Beginn der Herzdruckmassage nicht erheblich. In der Thoraxchirurgie ergibt sich allerdings oftmals eine absolute Kontraindikation zur Umlagerung, falls eine Reanimation in Seitenlagerung erforderlich wird, denn am offenen Thorax ist in der Regel der direkten manuellen Kompression des Herzens der Vorzug zu geben.

10.2.2

Lagerungsschäden nach Reanimationen

Prinzipiell ist die Inzidenz von Lagerungsschäden bei Patienten, die sich einer Reanimation unterziehen mussten, erhöht. Während Rippen- und Sternumfrakturen durch die Herzdruckmassage verursacht sind und regelmäßig auch bei optimaler Lagerung auftreten, finden sich typische Lagerungsschäden wie Nervenläsionen, Druckschäden, Verbrennungen und Augenschäden deutlich seltener. Sie stellen oftmals das Resultat aus der relativ geringen Relevanz der Prophylaxemaßnahmen unter Reanimationsbedingungen dar. Da jeder Wiederbelebungsversuch seine eigene Dynamik hat, wird es auch nur schwer möglich sein, generelle Empfehlungen auszusprechen, wann prophylaktische Maßnahmen durchgeführt werden sollten. Dennoch sollten verantwortliche Helfer ihre sorgfältige Arbeit ausreichend dokumentieren, denn nicht selten kommt es auch nach erfolgreicher Reanimation zu rechtlichen Auseinandersetzungen, wenn Lagerungsschäden vermutet werden.

10

132

Kapitel 10 · Komplikationen

10.3

Der Lagerungsschaden aus der Sicht des Neurologen H. Müller-Vahl

10.3.1

Einleitung

Unter den Komplikationen infolge ärztlicher Eingriffe sind Nervenschäden gefürchtet. Sie beeinträchtigen die postoperative Rehabilitation erheblich, und in vielen Fällen führen sie zu einer anhaltenden Behinderung. Die meisten iatrogenen Nervenschäden werden unmittelbar durch operative Eingriffe hervorgerufen. Sie können aber auch Folge anderer ärztlicher Maßnahmen, und so auch der Lagerung während oder nach einer Operation sein. Während viele operationsbedingte Nervenschäden auch bei optimalem Vorgehen auftreten können, gelten lagerungsbedingte Nervenschäden als in der Regel vermeidbar [13, 26, 52, 53]. Die Pathogenese lagerungsbedingter Nervenläsionen ist seit langem in den Grundzügen geklärt. Ihre Prävention setzt voraus, dass die für die Lagerung verantwortlichen Ärzte und Pflegekräfte hiermit vertraut sind und Lagerungen erkennen, welche periphere Nerven gefährden.

10

10.3.2

Häufigkeit

Die Häufigkeit lagerungsbedingter Nervenschäden ist nur ungefähr bekannt. Die meisten von ihnen bilden sich rasch zurück und werden in den Krankenunterlagen oft nicht dokumentiert. In älteren retrospektiven Studien beträgt die Häufigkeit lagerungsbedingter Nervenschäden etwa 0,05–0,3% [25, 53]. Hieran hat sich mittlerweile wenig geändert. Cooper et al. [20] ermittelte 3 lagerungsbedingte Armplexuslähmungen nach 15.000 Allgemeinnarkosen. Nach totalem Hüftgelenksersatz wurden von Posta et al. [56] Nervenschäden an den Armen in einer Häufigkeit von 0,22% beobachtet. Am häufigsten betroffen sind der Armplexus, der N. ulnaris und der N. peronaeus [25]. In einem Kollektiv von insgesamt 134 Arzthaftpflichtverfahren wegen lagerungsbedingter Nervenschäden, die in den vergangenen Jahren in unserer Klinik beobachtet wurden, waren diese Nerven mit 46, 41 bzw. 29 Fällen vertreten.

10.3.3

Pathophysiologie

Lagerungsbedingte Nervenschäden werden durch die Einwirkung von Druck oder Zug hervorgerufen. Sehr selten entstehen zudem bei langdauernden Operationen Nervenschäden im Rahmen eines Kompartment-Syndroms. Die Schwere des Nervenschadens nach Einwirkung von Druck ist abhängig von dessen Stärke und Dauer [49].

Kurze Einwirkung von mäßigem Druck führt zu einem innerhalb weniger Minuten reversiblen Leitungsblock, der wahrscheinlich Ausdruck einer metabolischen Störung nach Kompression intraneuraler Mikrogefäße ist. Hält die Druckeinwirkung länger an, kommt es zu einem intraneuralen Ödem. Der endoneurale Druck steigt an. Die Rückbildung der Lähmung nimmt einige Tage oder Wochen in Anspruch. Noch stärkere Druckeinwirkung führt zu einer histologisch nachweisbaren Schädigung der Markscheiden der Nervenfasern. Die Axone bleiben intakt (Neurapraxie nach Seddon). Großkalibrige myelinisierte Nervenfasern werden durch Druckbelastung früher und stärker geschädigt als unbemarkte Fasern. Die Regeneration der geschädigten Markscheiden nimmt einige Wochen, selten wenige Monate in Anspruch. Durch noch stärkeren Druck werden auch die Achsenzylinder geschädigt (Axonotmesis). In diesem Fall kommt es gesetzmäßig zur Waller-Degeneration, zum Untergang der Axone distal des Läsionsorts, neurophysiologisch gekennzeichnet durch das Auftreten pathologischer Spontanaktivität im Elektromyogramm. Eine Regeneration erfordert, dass die Axone vom Läsionsort nach distal vorwachsen. Dies geschieht mit einer Geschwindigkeit von etwa 1–2 mm pro Tag. Da durch lagerungsbedingte Druckeinwirkung die innere Struktur der Nerven nur wenig verändert wird, bestehen gute Bedingungen für eine erfolgreiche Regeneration. Alle physiologischen Bewegungen sind mit gewissen Dehnungsbeanspruchungen der peripheren Nerven verbunden. Hierauf sind sie durch ihre histologische Struktur gut vorbereitet. Anhaltende und übermäßige Dehnungsbeanspruchung führt indessen zu Nervenlähmungen. Bei Überschreiten einer kritischen Grenze der Dehnung kommt es zu einem Verschluss der intraneuralen Blutgefäße, zunächst der Venolen, dann auch der Arteriolen und Kapillaren. Bei stärkerer Dehnung entstehen histologisch nachweisbare Veränderungen an Markscheiden, Axonen und den Bindegewebsstrukturen. Das Ausmaß der Strukturschädigung hängt von der Stärke und Dauer der Dehnung ab. Abrupte Überdehnungen werden schlecht toleriert. Die schwersten Lagerungsschäden treten auf, wenn ein Arm oder ein Bein beim Umlagern von einer Stütze herabfällt. Die Gefahr eines lagerungsbedingten Nervenschadens nimmt mit der Operationsdauer zu. Allerdings sind auch bei kurzen Eingriffen Lagerungsschäden nicht ausgeschlossen. So beschrieben Mitterschiffthaler et al. [48] eine schwere Armplexuslähmung nach einer Operation von nur 20 min Dauer. Lagerungsbedingte Nervenschäden treten bevorzugt an anatomisch begründeten Prädilektionsstellen auf. Magere Patienten sind gegenüber Druckeinwirkungen stärker gefährdet als adipöse. Die Gefährdung in der Narkose hängt mit der Herabsetzung des Muskeltonus (zumal bei Anwendung von Muskelrelaxantien) und der Ausschaltung der physiologischen Schutzreflexe zusammen. Wache Patienten würden nach

133 10.3 · Der Lagerungsschaden aus der Sicht des Neurologen

wenigen Minuten wegen Parästhesien und Schmerzen unwillkürlich eine Haltungskorrektur vornehmen. Eine besondere Prädisposition kann durch anatomische Varianten (Beispiel: untere Armplexuslähmung bei Halsrippe) hervorgerufen werden. Die Toleranz peripherer Nerven gegen Druck oder Zug ist bei latenten oder manifesten Polyneuropathien (am häufigsten bei Diabetes oder Alkoholismus) herabgesetzt. Schließlich werden auch arterielle Hypotonie und Hypothermie als nachteilige Faktoren diskutiert. Bei der großen Mehrzahl von Patienten mit lagerungsbedingten Nervenschäden lassen sich aber keine disponierenden Faktoren nachweisen.

10.3.4

Symptomatik

Als äußeres Zeichen der Druckeinwirkung ist mitunter eine Druckmarke an der Haut zu erkennen. Wenn es zu einem Druckulkus kommt, ist eine starke Schädigung der inneren Nervenstruktur und damit eine weniger günstige Prognose anzunehmen. Im Rahmen des Nervenschadens entstehen unterschiedlich ausgeprägte motorische und sensible Ausfälle sowie vegetative Funktionsstörungen, die dem Versorgungsareal des geschädigten Nervs entsprechen. Die motorischen Funktionsausfälle sind in der Regel stärker als die sensiblen. Lagerungsbedingte Kompartment-Syndrome gehen mit den klassischen lokalen klinischen Symptomen, gelegentlich auch mit den Folgen der Rhabdomyolyse (Crush-Niere, Elektrolytstörung) einher.

men kann. So sind in der Literatur wiederholt Nervenschäden nach Herzoperationen mit medianer Sternotomie als Lagerungsfolgen eingeordnet worden, weil nicht bekannt war, dass dieser operative Eingriff selbst oft unvermeidlich zu Armplexuslähmungen führt. Es ist ratsam, dass in jedem Verdachtsfall umgehend ein mit den Problemen vertrauter Neurologe zugezogen wird. Wenn auf eine frühzeitige Aufklärung der Ursache des Nervenschadens verzichtet wird, kann dies bei offenen Fragen später im Streitfall zu Lasten der Ärzte gewertet werden.

10.3.4.2 Therapie und Verlauf Die Behandlung lagerungsbedingter Nervenschäden unterscheidet sich nicht von der Therapie anderer Lähmungen. In der Regel ist eine konservative Therapie mit Durchführung aktiver und passiver Bewegungsübungen und mit präventiven Maßnahmen gegen Sekundärkomplikationen erforderlich. Ob eine Elektrotherapie wirksam ist, wird kontrovers beurteilt. Die Gabe sog. neurotroper Vitamine ist als wirkungslos anzusehen. Die Prognose lagerungsbedingter Nervenschäden ist generell als günstig einzustufen. In dem Krankengut von Parks [53] bildete sich die Lähmung bei 52% innerhalb von 6 Wochen und bei weiteren 40% innerhalb eines halben Jahres vollständig zurück. Nur bei 8% verblieben auch nach einem Jahr bedeutsame Ausfälle.

10.3.5

Spezielle Nervenschäden

10.3.5.1 Plexus brachialis 10.3.4.1 Diagnose und Differentialdiagnose In aller Regel ist die Diagnose eines lagerungsbedingten Nervenschadens durch sorgfältige Anamnese sowie klinische und ggf. neurophysiologische Untersuchung verbindlich zu stellen. Es müssen in jedem Fall sowohl von den ärztlichen Maßnahmen unabhängige Schädigungsmöglichkeiten als auch andere iatrogene Ursachen erwogen werden (⊡ Tabelle 10.1). Zur Differentialdiagnose sind gute Kenntnisse der Pathogenese und Symptomatik peripherer Nervenschäden erforderlich, da es sonst leicht zu Verwechslungen kom-

⊡ Tabelle 10.1. Differentialdiagnose von nach Operationen festgestellten Nervenschäden Kein Kausalzusammenhang mit ärztlichen Maßnahmen

Schaden vorbestehend Nach Operation entstanden

Kausalzusammenhang mit

Injektion Lagerung Operation Tourniquet Regionalanästhesie

Die Entstehung lagerungsbedingter Armplexuslähmungen ist durch vielfältige klinische Untersuchungen und Untersuchungen an Leichen [34, 37] wissenschaftlich gut aufgeklärt: Bei Operationen in Rückenlagerung bei horizontal gestelltem Operationstisch treten die Nervenschäden am ausgelagerten Arm auf [13, 20, 64]. Das Armnervengeflecht ist in Höhe der Halswirbelsäule und der Achselhöhle fixiert.Alle Bewegungen, welche die Abstände dieser Fixpunkte voneinander entfernen, führen zu einer mehr oder weniger großen Dehnungsbeanspruchung des Armplexus. Der schädigende Vorgang ist in aller Regel eine Überdehnung infolge zu weiter Abduktion des Arms. Die Dehnungseinwirkung wird verstärkt, wenn der Arm gleichzeitig retrovertiert, außenrotiert und/oder supiniert wird und ebenso wenn der Kopf zur Gegenseite gewendet wird. Besonders problematisch ist eine gleichzeitige Abduktion beider Arme. Bei den Armplexuslähmungen in Trendelenburg-Lage mit Kopftieflagerung werden verschiedene Mechanismen diskutiert. Manche Autoren nehmen an, dass Schulterstützen, die das Heruntergleiten vom Operationstisch verhindern, zu einer unmittelbaren Druckschädigung des Armplexus führen können, wenn sie zu weit medial angebracht sind. Stöhr [64] hingegen hält aus verschiedenen Gründen

10

134

Kapitel 10 · Komplikationen

auch bei dieser Lagerung eine Dehnungsschädigung durch Verlagerung von Rumpf und Kopf gegen die fixierten Schultern bzw. Arme für wahrscheinlich. In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich um eine obere Armplexuslähmung mit Parese der Bewegungen im Schultergelenk und der Oberarmbeuger. Die sensiblen Ausfälle beschränken sich oft auf die Außenseite des Oberarms, können sich aber bis zum Daumen erstrecken. In aller Regel fehlen bedeutsame Schmerzen. Bei einer lagerungsbedingten unteren Armplexuslähmung ist stets an Anomalien im zervikothorakalen Übergangsbereich zu denken. Ein hyperplastischer Querfortsatz C7 mit von hier zur 1. Rippe führendem fibrösen Band ist wahrscheinlich gefährlicher als eine voll ausgebildete Halsrippe. Die schwersten Schäden können bei Herabfallen des Arms vom Operationstisch erfolgen, zumal sich wegen der Muskelrelaxation Zugkräfte ungebremst auf die Nerven übertragen [64]. Differentialdiagnostisch ist es wichtig, lagerungsbedingte Armplexuslähmungen von einer postoperativ aufgetretenen neuralgischen Schultermyatrophie abzugrenzen (zeitliches Intervall zwischen Narkose und Einsetzen der neurologischen Symptomatik, heftige Schmerzen, andere Verteilung der neurologischen Ausfälle [44]). Sehr selten kann die Anlage von zentralen Venenkathetern zu Armplexusläsionen führen.

10

10.3.5.2 N. ulnaris Die große Häufigkeit lagerungsbedingter Lähmungen des N. ulnaris ist Folge seiner exponierten Lage an der Rückseite des Ellenbogens. Der Nerv verläuft hier oberflächlich in einer Knochenrinne (Sulcus nervi ulnaris) und kann deshalb vor Einwirkungen von außen nicht ausweichen. Auch seine histologische Struktur (Verteilung der Nervenfasern auf nur wenige Faszikel, spärliches Epineurinum) wirkt sich nachteilig aus. Die Schädigung des Nervs erfolgt am häufigsten durch Druckeinwirkung von außen, etwa als Folge unzureichender Abpolsterung. Bei langdauernder starker Beugung des Ellenbogengelenks kann es zu einer endogenen Kompression durch die Aponeurose des M. flexor carpi ulnaris kommen [62]. Hauptsymptome einer Ulnarisläsion sind Parästhesien und sensible Ausfälle im 4. und 5. Strahl der Hand (typische Begrenzung in der Mitte des Ringfingers) und eine Schwäche von Hand- und Fingerbewegungen, die sich insbesondere in einer Ungeschicklichkeit äußert. Hinsichtlich der Entstehung und Vermeidbarkeit von Ulnarislähmungen in enger zeitlicher Verbindung mit einer Operation – in der Literatur als »perioperative Ulnarisparese« bezeichnet – herrschen erhebliche Meinungsunterschiede. Teilweise wird die Auffassung vertreten, perioperative Lähmungen des N. ulnaris hätten eine Sonderstellung und seien nicht vermeidbar [18, 63]. Eine sachgerechte Beurteilung setzt eine gründliche Differenzierung lagerungsbedingter Ulnarislähmungen von anders verur-

sachten Nervenschäden mit ähnlicher Symptomatik voraus, insbesondere von vorbestehenden Ulnarislähmungen, von unteren Armplexuslähmungen (typische Folge von Herzoperationen!) sowie von postoperativ während der Bettlägerigkeit als Folge wiederholten Aufstützens auf die Ellenbogen entstehenden Ulnarislähmungen [51, 69, 73].

10.3.5.3 N. peronaeus Die besondere Anfälligkeit des N. peronaeus beruht ebenso wie diejenige des N. ulnaris auf einer exponierten oberflächlichen Lage hinter dem Fibulaköpfchen und einer nachteiligen histologischen Struktur. Im typischen Fall entsteht die Kompression in Seiten- bzw. Halbseitenlage infolge unzureichender Unterpolsterung des Operationstischs, in Rückenlage aus einem fehlerhaften Anbringen von Beinhaltern [64]. In Rückenlage kann der Nervenschaden auch dann infolge Druckeinwirkung auftreten, wenn die Beine stark außenrotiert gelagert werden, etwa im Rahmen der Entnahme der V. saphena magna bei Gefäßoperationen [30]. Die Läsion des N. peronaeus äußert sich in einer Lähmung der Fuß- und Zehenheber sowie der Fußaußenrandheber (Fallfuß). Die Sensibilitätsstörung ist auf dem medialen Fußrücken und an der Vorderaußenseite des distalen Unterschenkels gelegen. Lähmungen des N. peronaeus sind zu differenzieren von peronäal betonten Ischiadikusläsionen bzw. Läsionen entsprechender Äste des Plexus lumbosacralis, wie sie etwa bei Operationen in Steinschnittlagerung auftreten können ( s. u.).

10.3.6

Läsionen des Plexus lumbosacralis und seiner Äste in Steinschnittlagerung

Die verschiedenen Formen der Steinschnittlagerung stellen eine hinsichtlich peripherer Nervenschäden relativ problematische Lagerungsart dar. Es ist nur unvollständig aufgeklärt, wie hierbei Läsionen von Anteilen des Plexus lumbosacralis entstehen. Als pathogenetisch wirksame Mechanismen kommen Druckeinwirkung, Überdehnung wie auch Ischämie in Frage [70]. Am besten aufgeklärt sind Schäden des N. femoralis bei gynäkologischen Operationen. In Leichenversuchen wurde nachgewiesen, dass der N. femoralis durch übermäßige Flexion und Außenrotation der Beine gegen das unnachgiebige Leistenband gedrückt wird [2, 33, 57, 64]. Hieraus entsteht eine Lähmung der Kniestrecker und eine Sensibilitätsstörung an der Vorderinnenseite von Oberschenkel und Unterschenkel. In Einzelfällen wurde eine Mitbeteiligung der Hüftbeuger und des N. obturatorius nachgewiesen, was auf eine gleichzeitige Dehnungseinwirkung schließen lässt. Gelegentlich entstehen auch isolierte Obturatoriusläsionen [54].

135 Literatur

Die Steinschnittlage kann auch zu einer Überdehnung des N. ischiadicus führen, von der meist bevorzugt dessen peronäaler Anteil betroffen ist [7, 17, 47]. Der N. ischiadicus ist im Bereich des Foramen ischiadicus majus und im Kniebereich fixiert und wird bei Beugung und Außenrotation im Hüftgelenk gedehnt. Dies wirkt sich besonders dann nachteilig aus, wenn gleichzeitig das Knie gestreckt ist. Schäden von Ästen des Plexus lumbosacralis müssen stets von weiter distal gelegenen Läsionen der Beinnerven differenziert werden.

10.3.6.1 N. pudendus Bei Operationen auf dem Extensionstisch kommt es zu einer Druckbelastung der Dammregion und damit des N. pudendus gegen den Stab des Tischs. Es ist dies ein Beispiel für die Gefährdung eines Nervs, die zur Erreichung des Operationsziels in gewissem Umfang in Kauf genommen werden muss. Nach den Untersuchungen von Brumback et al. [15] sind Pudendusläsionen in etwa 10% zu erwarten. Es entstehen sensible Ausfälle am Damm und an den Genitalien sowie bei Männern eine Erektions- und Ejakulationsstörung. Prinzipien der Prävention dieses Nervenschadens sind Verteilung der Druckbelastung auf eine möglichst große Weichteilfläche (breiter Gegenstab zwischen Genitalien und unverletztem Bein) und eine Einschränkung von Dauer und Intensität der Traktion am Bein.

10.3.7

Kompartment-Syndrom infolge Operationslagerung

Bei langer Operationsdauer kann es als Folge der Lagerung zu einem Kompartment-Syndrom kommen. Die meisten einschlägigen Publikationen betreffen die Steinschnittlagerung [29, 50, 60] oder die halbseitige Steinschnittlagerung [1]. Diese schwerwiegende Komplikation kommt sehr selten auch bei Operationen in Knie-Ellenbogen-Lagerung [5] oder in Seitenlagerung [58] vor. Die große Mehrheit betrifft die Unterschenkel-Kompartments. Die mittlere Operationszeit betrug in den publizierten Fällen etwa 7 Stunden. Alle Altersstufen können betroffen sein. Der für die Entwicklung des Kompartment-Syndroms entscheidende Druckanstieg in den Kompartments und der damit verbundene Abfall des arteriovenösen Druckgradienten wird zum einen durch den anhaltenden Druck als Folge des Eigengewichts verursacht. Zudem führt bei der Steinschnittlagerung die Hochlagerung der Beine und ggf. eine zusätzliche lagerungsbedingte Kompression von Arterien und Venen zu einer zusätzlichen Beeinträchtigung der Durchblutung. Ein allgemeiner Blutdruckabfall während der Operation kann sich ebenso nachteilig auswirken wie eine vorbestehende Arteriosklerose.

Im Gegensatz zu den lagerungsbedingten isolierten Nervenschäden ist die frühestmögliche Erkennung der Entwicklung eines Kompartment-Syndroms im Hinblick auf die erforderliche Therapie (Fasziotomie) von entscheidender Bedeutung, um anhaltende Schäden zu verhüten.

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10

136

10

Kapitel 10 · Komplikationen

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10

II Spezieller Teil D. Aschemann, C. Krettek, A. Becker, A. Gänsslen, T. Hüfner, D. Kendoff, T. Kofidis, J. Leonhardt, L. Mahlke, G. Scheumann, U. Schmidt, B. Ure (Abbildungen und Bildbearbeitung: D. Aschemann, W. Mayrhofer, A. Lang, P. Lang, K. Adam; Models: M. Prüser, U. Gerber)

11 11

Thorax- und Herzchirurgie

11.1

Mediane Thorakotomie (Sternotomie) – 142

11.1.1

Rückenlage

11.2

Bilaterale Thorakotomie – 144

11.2.1

Rückenlage

11.3

Laterale Thorakotomie – 146

11.3.1 11.3.2

Seitenlage – 146 Modifizierte Seitenlage

11.4

Anterolaterale Thorakotomie – 150

11.4.1

Rückenlage

11.5

Sonstige – 152

11.5.1 11.5.2

Modifizierte Rückenlage Rückenlage – 154

– 142

– 144

– 148

– 150

– 152

142

Kapitel 11 · Thorax- und Herzchirurgie

11.1

Mediane Thorakotomie

11.1.1

Rückenlage

⊡ Abb. 11.1–11.4.

Indikationen Sternotomie bei Koronarchirurgie (ACVB, OBCAP), Klappenchirurgie (MKE, AKE), HTX und Typ-A-Dissektion.

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Armschutz mit Polster

Lagerung

11

▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Lagerung beider Arme am Körper mit Armschutz, Tuchschlingen, Schellen o. ä. Lagerungshilfsmitteln ▬ Radialisentnahme: Lagerung des Arms in Supinationsstellung mit 90° Abduktion auf der Armlagerungsvorrichtung. Ein Armschutz kann auf dieser Seite adaptiert werden, um später ein Anlagern des Radialisarms am Körper zu vereinfachen ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Anschluss der Wassermatte/Patientenwärmesystem

143 11.1 · Mediane Thorakotomie

⊡ Abb. 11.1. Rückenlage zur Sternotomie mit angelagerten Armen

⊡ Abb. 11.2. Angelagerter Arm mit Armschutz und Polsterung

⊡ Abb. 11.3. Optimaler Lagerungskomfort vom Ellenbogen bis zur Hand

⊡ Abb. 11.4. Freibewegliche Abdeckung der Beine

11

144

Kapitel 11 · Thorax- und Herzchirurgie

11.2

Bilaterale Thorakotomie

11.2.1

Rückenlage

⊡ Abb. 11.5–11.7.

Indikationen Bilateraler Zugang bei Doppellungentransplantation (DLuTX).

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Armschutz mit Polster ▬ Polsterkissen

Lagerung

11

▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Positionierung eines Polsterkissens unter der BWS im Verlauf der Körperachse (Anhebung des Thorax) ▬ Lagerung beider Arme am Körper mit Armschutz, Tuchschlingen, Schellen o. ä. Lagerungshilfsmitteln ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Anschluss der Wassermatte/Patientenwärmesystem

145 11.2 · Bilaterale Thorakotomie

⊡ Abb. 11.5. Rückenlage bei bilateralem Zugang

⊡ Abb. 11.6. Thoraxerhöhung und tiefe Lagerung der Arme

⊡ Abb. 11.7. Armschutz 1002.25A0

11

146

Kapitel 11 · Thorax- und Herzchirurgie

11.3

Laterale Thorakotomie

11.3.1

Seitenlage

⊡ Abb. 11.8–11.10.

Indikationen Lateraler Zugang bei Lungentransplantation (LuTX), Lungensegmentresektion und Lobektomie. Thorakoskopie bei Lungenbiopsie, Pleurabiopsie, Pleuraerguss, Perikarderguss, partieller Pleurektomie, Resektion peripherer Lungenrundherde und tangentialer Parenchymresektion.

Vorbereitungen  Armlagerungsvorrichtungen  Gelring, Gelpolster, Beinhalter nach Goepel, Körperstützen, Radialstellkloben, Polsterkissen (normal und flach) und Keilkissen oder Tunnelkissen, Körpergurte

Lagerung

11

 Standard-Operationstisch Position 1 oder Universaloperationslagerfläche  Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen  Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal  Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen  Anbringen des Radialstellkloben an der Gleitschiene der Kopfplatte, Positionierung des Beinhalters nach Goepel und Auflegen einer Gelpolstermatte  Auslagerung des Arms auf der nicht zu operierenden Seite in maximal 90° Abduktion  Umlagerung auf die gesunde Seite, Rücken liegt nahe der Operationstischkante  Stufenweise Aufklappen der Operationslagerfläche durch Absenken der Becken- und der Rückenplatte (Operationslagerfläche in Dachstellung)  Anheben der Kopfplatte und Lagerung des Kopfs auf einem Polsterkissen mit Gelring, damit das Ohr freigelagert ist  Lagerung und Fixierung der Arme  Unten liegenden Arm nach vorne lagern, damit das Gewicht des Oberkörpers nicht direkt auf der Schulter lastet  Anbringen der Körperstützen an den Gleitschienen und Abstützung in Höhe des Sakrums und der Symphyse  1. Möglichkeit: Lagerung der Beine mit den Polsterkissen (normal und flach) und ggf. Keilkissen  Fixierung des unten liegenden Beins und der Lagerungshilfsmitteln mit Körpergurten  2. Möglichkeit: Lagerung der Beine mit dem Tunnelkissen  Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät  Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion  Vorpositionierung der OP-Leuchten  Anschluss der Wassermatte/Patientenwärmesystem

147 11.3 · Laterale Thorakotomie

⊡ Abb. 11.8. Seitenlage für laterale Thorakotomien

⊡ Abb. 11.9. Operationslagerfläche in FlexPosition und maximaler Längsverschiebung nach kopfwärts

⊡ Abb. 11.10. Halswirbelsäule in Mittelstellung, Skapulaspitze wird bei hinterer Thoraxabstützung frei gelagert

11

148

Kapitel 11 · Thorax- und Herzchirurgie

11.3.2

Modifizierte Seitenlage

⊡ Abb. 11.11–11.13.

Indikationen Lateraler Zugang bei Aorta-descendens-Ersatz und thorakoabdominellem Aortenersatz.

Vorbereitungen  Armlagerungsvorrichtungen  Gelring, Gelpolster, Beinhalter nach Goepel, Körperstützen, Radialstellkloben, Polsterkissen (normal und flach) und Keilkissen oder Tunnelkissen, Körpergurte

Lagerung

11

 Standard-Operationstisch Position 1 oder Universaloperationslagerfläche  Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen  Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal  Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen  Anbringen des Radialstellkloben an der Gleitschiene der Kopfplatte, Positionierung des Beinhalters nach Goepel und Auflegen einer Gelpolstermatte  Auslagerung des Arms auf der nicht zu operierenden Seite in maximal 90° Abduktion  Umlagerung auf die gesunde Seite, Rücken liegt nahe der Operationstischkante  Stufenweise Aufklappen der Operationslagerfläche durch Absenken der Becken- und der Rückenplatte (Operationslagerfläche in Dachstellung)  Anheben der Kopfplatte und Lagerung des Kopfs auf einem Polsterkissen mit Gelring, damit das Ohr freigelagert ist  Lagerung und Fixierung der Arme  Unten liegenden Arm nach vorne lagern, damit das Gewicht des Oberkörpers nicht direkt auf der Schulter lastet  Thorax 90°-Lagerung, Becken 45°-Lagerung  Anbringen der Körperstützen an den Gleitschienen und Abstützung in Höhe des Sakrums und des proximalen Oberschenkels  Anbringen der Körperstütze an der Gleitschiene der Kopfplatte (Patientenrückseite) und Abstützung auf der oben liegenden Skapula, sodass die Skapulaspitze frei gelagert ist  1. Möglichkeit: Lagerung der Beine mit den Polsterkissen (normal und flach) und ggf. Keilkissen  Fixierung des unten liegenden Beins und der Lagerunghilfsmittel mit Körpergurten  2. Möglichkeit: Lagerung der Beine mit dem Tunnelkissen  Lagerung des oben liegendes Beins in Außenrotation  Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät  Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion  Vorpositionierung der OP-Leuchten  Anschluss der Wassermatte/Patientenwärmesystem

149 11.3 · Laterale Thorakotomie

⊡ Abb. 11.11. Modifizierte Seitenlage für thorakoabdominellen Zugang

⊡ Abb. 11.12. Abstützungen an der Schulter und am etwa 30–40° nach hinten gekippten Becken

⊡ Abb. 11.13. Lagerung mit frei beweglichem Bein

11

150

Kapitel 11 · Thorax- und Herzchirurgie

11.4

Anterolaterale Thorakotomie

11.4.1

Rückenlage

⊡ Abb. 11.14, 11.15.

Indikationen Anterolateraler Zugang bei MIDCAB und minimal-invasiver ASD.

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Armschutz mit Polster ▬ Kleines Keilkissen

Lagerung

11

▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Minimal-invasiver ASD: Positionierung des Keilkissens unter der rechten Schulter/Thorax ▬ MIDCAP: Positionierung des Keilkissens unter der linken Schulter/ Thorax ▬ Lagerung beider Arme am Körper mit Armschutz, Tuchschlingen, Schellen o. ä. Lagerungshilfsmitteln ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Anschluss der Wassermatte/Patientenwärmesystem

151 11.4 · Anterolaterale Thorakotomie

⊡ Abb. 11.14. Rückenlage mit Keilkissen unter der rechten Schulter-/Thoraxseite

⊡ Abb. 11.15. Rückenlage mit Keilkissen unter der linken Schulter-/Thoraxseite

11

152

Kapitel 11 · Thorax- und Herzchirurgie

11.5

Sonstige

11.5.1

Modifizierte Rückenlage

⊡ Abb. 11.16, 11.17.

Indikationen Mediastinoskopie.

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Armschutz mit Polster ▬ Gelring, ggf. flaches Polsterkissen

Lagerung

11

▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Quere Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Gegebenenfalls Unterpolsterung der Schultern mit einem flachen Polsterkissen ▬ Kippen der Operationslagerfläche in Trendelenburglage, Anheben der Rückenplatte um 20–30°, Absenken der Beinplatten und des Kopfteils ▬ Positionierung des Kopfs auf einem Gelring, ggf. leicht zur linken Seite geneigt und rekliniert ▬ Auslagerung des linken Infusionsarms anästhesieseitig auf der Armlagerungsvorrichtung ▬ Lagerung des rechten Arms am Körper mit Armschutz, Tuchschlinge, Schelle o. ä. Lagerungshilfsmitteln ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

153 11.5 · Sonstige

⊡ Abb. 11.16. Rückenlage mit angehobener Rückenplatte und abgesenkter Kopfplatte

⊡ Abb. 11.17. Der Kopf ist rekliniert und mit einem Gelring stabil gelagert

11

154

Kapitel 11 · Thorax- und Herzchirurgie

11.5.2

Rückenlage

⊡ Abb. 11.18–11.20.

Indikationen AICD (Defibrillator) und Herzschrittmacher.

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Armschutz mit Polster ▬ C-Bogen und Monitorwagen, Röntgenschutz

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1 oder Universaloperationslagerfläche mit Röntgenschutz ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Lagerung beider Arme am Körper mit Armschutz, Tuchschlingen, Schellen o. ä. Lagerungshilfsmitteln ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

11

155 11.5 · Sonstige

⊡ Abb. 11.18. Lagerung zur Implantation eines Herzschrittmachers

⊡ Abb. 11.19. Stabile Lagerung des Kopfs mit einem Gelkissen

⊡ Abb. 11.20. Der Kopf kann auch rekliniert und mit einem Gelring stabil gelagert werden

11

12 12

Gefäßchirurgie

12.1

Hals

12.1.1

Rückenlage – 158

12.2

Obere Extremität – 160

12.2.1

Rückenlage – 160

12.3

Untere Extremität – 162

12.3.1

Rückenlage – 162

– 158

158

Kapitel 12 · Gefäßchirurgie

12.1

Hals

12.1.1

Rückenlage

⊡ Abb. 12.1–12.4.

Indikationen Eingriffe an der Karotis: Karotis-Patch, Karotis-Prothese, Karotis-TEA; Tumoroperationen an Gefäßen (Glomustumor).

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Armschutz mit Polster ▬ Gelring

Lagerung

12

▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Gegebenenfalls Unterpolsterung der Schultern mit einem flachen Polsterkissen ▬ Kippen der Operationslagerfläche in Trendelenburglage, Anheben der Rückenplatte um 20–30°, Absenken der Beinplatten und des Kopfteils per Hand ▬ Positionierung des Kopfs auf einem Gelring, ggf. leicht zur Seite geneigt und rekliniert ▬ Lagerung beider Arme am Körper mit Armschutz, Tuchschlingen, Schellen o. ä. Lagerungshilfsmitteln oder Infusionsarm in Supinationsstellung mit maximal 90° Abduktion auf einer Armlagerungsvorrichtung ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

159 12.1 · Hals

⊡ Abb. 12.1. Rückenlage mit angehobener Rückenplatte und abgesenkter Kopfplatte

⊡ Abb. 12.2. Rückenlage mit angehobener Rückenplatte, adaptierten Verbindungsbügel, Befestigungsstück und einteiliger Kopfkalotte

⊡ Abb. 12.3. Der Kopf ist rekliniert und mit einem Gelring stabil gelagert

⊡ Abb. 12.4. Der Kopf ist rekliniert und mit einer einteiligen Kopfkalotte stabil gelagert

12

160

Kapitel 12 · Gefäßchirurgie

12.2

Obere Extremität

12.2.1

Rückenlage

⊡ Abb. 12.5, 12.6.

Indikationen Embolektomien der oberen Extremität; Shuntanlagen, (Chimino-Shunt), Shuntrevisionen; Prothesenanschlüsse, z. B. axillofemoraler Bypass.

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Großer Armtisch

Lagerung

12

▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Quere Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Entfernen der Armlagerungsvorrichtung auf der Operationsseite und Befestigen des großen Armtischs an der Gleitschiene der Rückenplatte ▬ Lagerung des Patienten nahe der Tischkante ▬ Standard-Rückenlage, Lagerung des Infusionsarms auf der Armlagerungsvorrichtung ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

161 12.2 · Obere Extremität

⊡ Abb. 12.5. Rückenlage mit ausgelagertem Arm. Die Rückenplatte kann während der Operation verstellt werden, ohne die Stabilität des Armtischs zu gefährden

⊡ Abb. 12.6. Armlagerung für z. B. Shuntanlagen und Prothesenanschlüsse

12

162

Kapitel 12 · Gefäßchirurgie

12.3

Untere Extremität

12.3.1

Rückenlage

⊡ Abb. 12.7–12.9.

Indikationen Gefäßplastiken, z. B. Profundaplastik, Patchplastiken; Prothesen, z. B. Y-Prothese; Aneurismata, z. B. Bauchaortenaneurisma, Embolektomien der unteren Extremität; Prothesenanschlüsse, z. B. axillofemoraler Bypass.

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Auslagerung und Polsterung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

12

163 12.3 · Untere Extremität

⊡ Abb. 12.7. Rückenlage zur Y-ProthesenOperation mit ausgelagerten Armen

⊡ Abb. 12.8. Maximal 90° Abduktion und Supinationsstellung der Arme

⊡ Abb. 12.9. Lagerung des Kopfs mit Doppelkeilkissen

12

13 13

Viszeral- und Transplantationschirurgie

13.1

Hals

13.1.1 13.1.2

Rückenlage – 166 Rückenlage, neurochirurgische Kopfstütze – 168

13.2

Offene Laparotomie

13.2.1 13.2.2

Rückenlage (mediane und quere Laparotomie, Rippenbogenrandschnitt rechts oder links) – 170 Steinschnittlage – 172

13.3

Laparoskopische Operationen – 174

13.3.1

Rückenlage – 174

13.4

Heidelberger Lagerung (Lagerung zum Kraske-Zugang) – 176

13.4.1

Modifizierte Bauchlage

13.5

Flankenlagerung

13.5.1

Modifizierte Seitenlage

– 166

– 170

– 176

– 178 – 178

166

Kapitel 13 · Viszeral- und Transplantationschirurgie

13.1

Hals

13.1.1

Rückenlage

⊡ Abb. 13.1, 13.2.

Indikationen Eingriffe an der Schilddrüse/Nebenschilddrüse: Schilddrüsenoperationen (z. B. Hemithyreoidektomien), Schilddrüsenoperationen bei Tumoren mit systematischen Lymphadenektomien (z. B. totale Thyreoidektomien), Eingriffe am Ösophagus: Operationen am Ösophagus (z. B. Anastomosenanschlüsse bei Magenhochzug, Resektion eines Zenkerschen Divertikels), Eingriffe an Zysten und embryonale Duplikaturen des Ösophagus: z. B. mediale oder laterale Halszysten, zervikale Ösophagusduplikatur.

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Gelring ▬ Armschutz mit Polster

Lagerung

13

▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Gegebenenfalls Unterpolsterung der Schultern mit einem flachen Polsterkissen ▬ Kippen der Operationslagerfläche in Trendelenburglage, Anheben der Rückenplatte um 20–30°, Absenken der Beinplatten und des Kopfteils (per Hand) ▬ Positionierung des Kopfs auf einem Gelring, ggf. leicht zur Seite geneigt und rekliniert ▬ Lagerung beider Arme am Körper mit Armschutz, Tuchschlingen, Schellen o. ä. Lagerungshilfsmitteln oder Infusionsarm in Supinationsstellung mit 90° Abduktion auf der Armlagerungsvorrichtung ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

167 13.1 · Hals

⊡ Abb. 13.1. Rückenlage mit angehobener Rückenplatte und abgesenkter Kopfplatte

⊡ Abb. 13.2. Der Kopf ist rekliniert und mit einem Gelring stabil gelagert

13

168

Kapitel 13 · Viszeral- und Transplantationschirurgie

13.1.2

Rückenlage, neurochirurgische Kopfstütze

⊡ Abb. 13.3, 13.4.

Indikationen Eingriffe an der Schilddrüse: Schilddrüsenoperationen bei Tumoren mit systematischen Lymphadenektomien, z. B. totale Thyreoidektomien und systematische Lymphadenektomien der Kompartimente 2, 3 und 4 (Mediastinum über Sternotomie). Eingriffe an Zysten und embryonale Duplikaturen des Ösophagus: Zysten und embryonale Duplikaturen des Ösophagus (z. B. mediale oder laterale Halszysten, zervikale Ösophagusduplikatur).

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Armschutz mit Polster ▬ Neurochirurgische Kopfstütze, Keilkissen, Blockkissen, Kniehalbrolle

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2, Universaloperations-

13

lagerfläche oder Beach-chair-Operationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen, ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Befestigung und Vorpositionierung der neurochirurgischen Kopfstütze am Kopfteil der Operationslagerfläche ▬ Kippen der Operationslagerfläche in Trendelenburglage, Verschiebung des Patienten kopfwärts, bis die Schultern mit dem oberen Rand der Operationslagerfläche abschließen ▬ Anheben der Beine und Fixierung des Keil- und Blockkissens unter dem Gesäß und den Oberschenkeln ▬ Anheben der Rückenplatte um 20–30°, ggf. Absenken der Beinplatten ▬ Positionierung und Fixierung des Kopfs in der neurochirurgischen Kopfstütze, ggf. leicht zur Seite geneigt und rekliniert ▬ Lagerung beider Arme am Körper mit Armschutz, Tuchschlingen, Schellen o. ä. Lagerungshilfsmitteln oder Infusionsarm in Supinationsstellung mit 90° Abduktion auf der Armlagerungsvorrichtung ▬ Applikation der Neutralelektrode am Oberarm und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

169 13.1 · Hals

⊡ Abb. 13.3. Rückenlage mit angehobener Rückenplatte, adaptierten Verbindungsbügel, Befestigungsstück und einteiliger Kopfkalotte

⊡ Abb. 13.4. Der Kopf ist rekliniert und mit einer einteiligen Kopfkalotte stabil gelagert, dadurch besserer seitlicher Zugriff

13

170

Kapitel 13 · Viszeral- und Transplantationschirurgie

13.2

Offene Laparotomie

13.2.1

Rückenlage (mediane und quere Laparotomie, Rippenbogenrandschnitt rechts oder links)

⊡ Abb. 13.5–13.9.

Indikationen Alle Eingriffe an ventralen abdominellen Organen und der Bauchwand und bei Noteingriffen wie dem akuten Abdomen. Eingriffe am distalen Ösophagus, Kardia und Zwerchfell, z. B. Plastiken bei Achalasie, Fundoplikatio und Zwerchfellteilresektion. Eingriffe an der Leber und den Gallengängen, z. B. Hemihepatektomie rechts und links, Hepatikusgabelresektion, Lebertransplantation. Eingriffe am Magen, Duodenum, z. B. Gastrektomie, total oder subtotal, Bildung eines Magenschlauchs wegen Magenhochzug. Eingriffe an Pankreas, Milz, z. B. Operation nach Whipple, Milzversorgung nach Verletzung, subtotale oder totale Splenektomie. Eingriffe am Dünndarm, Kolon, z. B. Dünndarmteilresektion, Appendektomie, Kolonteilresektion des Colon ascendencs, transversum, descendens und des Sigmas. Eingriffe an den Nebennieren, alle bilateralen Eingriffe an den Nebennieren, Adrenalektomie. Eingriffe an der Bauchwand/Peritoneum, z. B. Herniotomien bei Narbenhernien, bei Leistenhernien und Peritonektomien. Eingriffe wegen Bauchtrauma, traumatische Verletzungen aller abdominellen Organe. Eingriff zur Organspende. Eingriff zur Organtransplantation, Lebertransplantation, Nierentransplantation, Pankreas/Nierentransplantation, Clustertransplantation.

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen

13

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Auslagerung und Polsterung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

171 13.2 · Offene Laparotomie

⊡ Abb. 13.5. Rückenlage mit ausgelagerten Armen

⊡ Abb. 13.6. Rückenlage mit Vakuummatte und ausgelagerten Armen

⊡ Abb. 13.7. Lagerung des Kopfs mit Doppelkeilkissen

⊡ Abb. 13.8. Maximal 90° Abduktion und Supinationsstellung der Arme

⊡ Abb. 13.9. Plexusprophylaxe durch Anheben der Schultern

13

172

Kapitel 13 · Viszeral- und Transplantationschirurgie

13.2.2

Steinschnittlage

⊡ Abb. 13.10–13.13.

Indikationen Eingriffe am Rektum und Anus: tiefe anteriore Rektumresektion, Rektumextirpation, Analresektionen, Beckenexenterationen und Sakrumresektionen. Eingriffe transanal mittels Spreizern (Parks, Gelpie) oder mittels Buesintrumenten. In Steinschnittlage werden bevorzugt Prozesse transanal angegangen, die sich zwischen 3 Uhr und 9 Uhr SSL, also der Rückwand und der Seitenwände des Analkanals befinden. Prozesse, die sich bei 12 Uhr SSL, also an der Analvorderwand befinden, werden bevorzugt in Heidelberger Lage ( s. Abschn. 13.4) gelagert (Fistelextirpationen und -spaltungen, Sphinkterplastiken, -raffungen, Perianalthrombosespaltung, Hämorrhoidenabtragungen, Abzessspaltungen, transmurale Adenomabtragung, Mukosektomien und Anastomosen).

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ 2 Beinhalter nach Goepel oder 2 gasdruckunterstützte Spezialbeinhalter und 2 Adapterstücke ▬ Gelpolster ▬ Kurze Vakuummatte ▬ Gegebenenfalls 2 Schulterstützen

Lagerung

13

▬ Standard-Operationstisch Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale oder schräge Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Auslagerung und Polsterung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen ▬ Adaption der Beinhalter nach Goepel in den vorgesehenen Adapterstücken ▬ Lagerung der Beine und Abbau der Beinplatten ▬ Positionierung des Beckens etwas über dem Rand der Gesäßplatte ▬ Überprüfung der Beinlagerung: Absenken der noch hochgestellten Beine, bis die Oberschenkel fast waagerecht gelagert sind ▬ Gegebenenfalls erneutes Lagern der Beine in dieser Phase und nach Abschluss wieder Beinhochstellung ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

Risiken Dekubitusgefahr im Bereich des Sakrums.

173 13.2 · Offene Laparotomie

⊡ Abb. 13.10. Steinschnittlage mit Beinhaltern nach Goepel

⊡ Abb. 13.11. Steinschnittlage in Trendelenburg mit Vakuummatte und Beinhaltern mit Einhandbedienung, gute Dekubitus- und Plexusprophylaxe

⊡ Abb. 13.12. Lagerung mit abgesenkten Beinhaltern und Lagerung auf Vakuummatte

⊡ Abb. 13.13. Darstellung der optimalen Lagerung der Beine in Steinschnittlage

13

174

Kapitel 13 · Viszeral- und Transplantationschirurgie

13.3

Laparoskopische Operationen

13.3.1

Rückenlage

⊡ Abb. 13.14–13.17.

Indikationen Laparoskopische Cholezystektomie, Fundoplikatio, Sigma- und Kolonresektion, Evaluation.

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Kurze Vakuummatte ▬ Gegebenenfalls 2 Schulterstützen, Radialstellkloben und Körperstützen

Lagerung

13

▬ Standard-Operationstisch Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Auslagerung und Polsterung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen ▬ Spreizung der Beinplatten und Fixierung der Beine ▬ Gegebenenfalls Fixierung der Schulterstützen an den Gleitschienen des Kopfteils und Abstützung beider Schultern ▬ Gegebenenfalls Anbringen der Radialstellkloben beidseitig an den Gleitschienen der Grundplatte und Positionierung der Körperstützen am Becken ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

175 13.3 · Laparoskopische Operationen

⊡ Abb. 13.14. Rückenlage mit gespreizten Beinen und maximal 90° abduzierten Armen in Supinationsstellung

⊡ Abb. 13.15. Lagerung auf kurzer Vakuummatte und gespreizten Beinen

⊡ Abb. 13.16. Lagerung auf Vakuummatte, Kantung der Operationslagerfläche nach links und Trendelenburg-Verstellung

⊡ Abb. 13.17. Lagerung mit gespreizten Beinen, Kantung und Neigung der Operationslagerfläche

13

176

Kapitel 13 · Viszeral- und Transplantationschirurgie

13.4

Heidelberger Lagerung (Lagerung zum Kraske-Zugang)

13.4.1

Modifizierte Bauchlage

⊡ Abb. 13.18, 13.19.

Indikationen Eingriffe am Rektum und Anus: transmurale Adenomresektionen, Fistelextirpationen, Plastiken und Raffungen, Beckenexenterationen und Sakrumresektionen. Eingriffe transanal mittels Spreizern (Parks, Gelpie) oder mittels Buesintrumenten. In Steinschnittlage werden bevorzugt Prozesse transanal angegangen die sich zwischen 3 Uhr und 9 Uhr SSL, also der Rückwand und der Seitenwände des Analkanals befinden (s. dort). Prozesse die sich bei 12 Uhr SSL, also an der Analvorderwand befinden, werden bevorzugt in Heidelberger Lage gelagert. (Fistelextirpationen und -Spaltungen,Sphinkterplastiken,-raffungen,Perianalthrombosespaltung, Hämorrhoidenabtragungen, Abzessspaltungen, transmurale Adenomabtragung, Mukosektomien und Anastomosen).

Vorbereitungen ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Armlagerungsvorrichtungen Spezialkopflagerungskissen für Bauchlage Thorax-, Becken- und Keilkissen, Polsterrolle Gegebenenfalls Spezialpoller für Bauchlagerung Spezialbeinhalter (Rektal-Lagerungsaggregat)

Lagerung

13

▬ Standard-Operationstisch Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Umlagerung im Einleitungsraum auf die vorbereitete Operationslagerfläche ▬ Positionierung beider Operationslagerflächen nebeneinander, wobei die vorbereitete Lagerfläche abgesenkt ist ▬ Patient wird auf den Polsterkissen der vorbereiteten Operationslagerfläche in Bauchlage abgelegt und in den Saal gefahren ▬ Gegebenenfalls schräge Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Positionierung des Kopfs auf dem Spezialkopflagerungskissen ▬ Lagerung der Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen ▬ Doppelrechtwinkellagerung und Polsterung der Knie- und Unterschenkel in den adaptierten Spezialbeinhaltern und Spreizung der Beine ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

177 13.4 · Heidelberger Lagerung (Lagerung zum Kraske-Zugang)

⊡ Abb. 13.18. Bauchlage mit Spezialaggregat

⊡ Abb. 13.19. Arm- und Kopflagerung bei Bauchlage

13

178

Kapitel 13 · Viszeral- und Transplantationschirurgie

13.5

Flankenlagerung

13.5.1

Modifizierte Seitenlage

⊡ Abb. 13.20–13.22.

Indikationen Magenhochzug, Nephrektomie.

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Gelring, Gelpolster, Beinhalter nach Goepel, Seitenstützen, Radialstellkloben, Polsterkissen (normal und flach) und Keilkissen oder Tunnelkissen, Körpergurt

Lagerung

13

▬ Standard-Operationstisch Position 1 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Anbringen des Radialstellkloben an der Gleitschiene der Kopfplatte, Positionierung des Beinhalters nach Goepel und Auflegen einer Gelpolstermatte ▬ Auslagerung des Arms auf der nicht zu operierenden Seite ▬ Umlagerung auf die gesunde Seite, Rücken liegt nahe der Operationstischkante ▬ Stufenweise Aufklappen der Operationslagerfläche durch Absenken der Becken- und der Rückenplatte (Dachstellung) ▬ Anheben der Kopfplatte und Lagerung des Kopfs auf einem Polsterkissen mit Gelring, damit das Ohr freigelagert ist ▬ Lagerung und Fixierung der Arme ▬ Unten liegenden Arm nach vorne lagern, damit das Gewicht des Oberkörpers nicht direkt auf der Schulter lastet ▬ Thorax 90° Lagerung, Becken 45° Lagerung ▬ Anbringen der Radialstellkloben an den kleinen Gleitschienen der Beinplatten und Positionierung der Körperstützen in Höhe des Kreuzbeins und der Symphyse ▬ 1. Möglichkeit: Lagerung der Beine mit den Polsterkissen (normal und flach) und ggf. Keilkissen ▬ Fixierung des unten liegenden Beins und der Lagerungshilfsmittel mit den Körpergurten ▬ 2. Möglichkeit: Lagerung der Beine mit dem Tunnelkissen ▬ Gegebenenfalls Lagerung des oben liegenden Beins in Außenrotation ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

179 13.5 · Flankenlagerung

⊡ Abb. 13.20. Bei der Flankenlagerung liegt das Becken auf dem höchsten Punkt der in Flex-Stellung verfahrenen Operationslagerfläche

⊡ Abb. 13.21. Das Becken ist 20–40° zurück gekippt und die Beine mit einem Tunnelkissen gelagert

⊡ Abb. 13.22. Die Operationslagerfläche ist maximal nach kopfwärts verfahren, um optimal die Flex-Stellung ansteuern zu können

13

14 14

Urologie

14.1

Lagerungstechniken in Abhängigkeit verschiedener operativer Indikationen – 182

14.1.1 14.1.2 14.1.3 14.1.4 14.1.5

Rückenlage – 182 Steinschnittlage – 184 Flankenlagerung – 186 Modifizierte Rückenlagerung Bauchlage – 190

– 188

182

Kapitel 14 · Urologie

14.1

Lagerungstechniken in Abhängigkeit verschiedener operativer Indikationen

14.1.1

Rückenlage

⊡ Abb. 14.1–14.3.

Indikationen Operationen an: Penis: z. B. Penisdeviation (Nesbit), Hypospadiekorrektur, Epispadiekorrektur. Hoden: z. B. Vasektomie, Varikozelenligatur, Vasovasostomie und Epididymovasostomie, epididymale und testikuläre Spermiengewinnung (MESA und TESE), Spermatozelektomie, Epididymektomie. Abdominelle Eingriffe: z. B. Anlage einer suprapubischen Zystostomie, retroperitoneale Lymphadenektomie, transperitoneale Nephrektomie mit ggf. Kavotomie und Tumorthrombektomie, Intraperitonealisierung der Ureteren, Augmentation der Harnblase, Ureterozystoneostomie, Ureterresektion und -rekonstruktion, Ureterolithotomie.

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen

Lagerung

14

▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Auslagerung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

183 14.1 · Lagerungstechniken in Abhängigkeit verschiedener operativer Indikationen

⊡ Abb. 14.1. Rückenlage mit ausgelagerten Armen

⊡ Abb. 14.2. Lagerung des Kopfs mit Doppelkeilkissen

⊡ Abb. 14.3. Maximal 90° Abduktion und Supinationsstellung der Arme

14

184

Kapitel 14 · Urologie

14.1.2

Steinschnittlage

⊡ Abb. 14.4–14.7.

Indikationen Alle endourologischen Eingriffe: Urethrozystoskopie, transurethrale Resektionen (Blase, Prostata), Punchlithotrypsie, retrograde Darstellung des oberen Harntrakts, Einlage von Ureterschienen (Pigtail), Ureterorendoskopie (mit Biopsie und Steinextraktion). Penis: totale Penektomie mit Anlage der Neourethra. Harnröhre: offenchirurgische Harnröhrenplastiken, Exzision von Harnröhrendivertikeln, komplette Urethrektomie. Prostata: transvesikale Adenomenukleation, pelvine Lymphadenektomie und radikale Prostatektomie. Blase: radikale Zystektomie mit kontinenter oder inkontinenter Ersatzblase, Blasenelevationen bei Stressharninkontinenz, Scott-Sphinkter-Implantation, vesikovaginaler Fistelverschluss.

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ 2 Beinhalter nach Goepel oder 2 gasdruckunterstützte Spezialbeinhalter und 2 Adapterstücke ▬ Gelpolster ▬ Gegebenenfalls 2 Schulterstützen

Lagerung

14

▬ Standard-Operationstisch Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale oder schräge Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Auslagerung und Polsterung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen ▬ Adaption der Beinhalter nach Goepel mit den vorgesehenen Halterungen ▬ Lagerung der Beine und Abbau der Beinplatten ▬ Positionierung des Beckens etwas über dem Rand der Gesäßplatte ▬ Überprüfung der Beinlagerung: Absenken der noch hochgestellten Beine bis die Oberschenkel fast waagerecht gelagert sind ▬ Gegebenenfalls erneutes Lagern der Beine in dieser Phase und nach Abschluss wieder Beinhochstellung ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

185 14.1 · Lagerungstechniken in Abhängigkeit verschiedener operativer Indikationen

⊡ Abb. 14.4. Steinschnittlage mit Beinhaltern nach Goepel

⊡ Abb. 14.5. Steinschnittlage mit Vakuummatte und Beinhaltern mit Einhandbedienung

⊡ Abb. 14.6. Lagerung mit abgesenkten Beinhaltern und Lagerung auf Vakuummatte

⊡ Abb. 14.7. Darstellung der optimalen Lagerung der Beine in Steinschnittlage

14

186

Kapitel 14 · Urologie

14.1.3

Flankenlagerung

⊡ Abb. 14.8–14.10.

Indikationen Niere: perkutane Nephrostomie, Nieren und Nierenzystenpunktion ggf. mit Sklerosierung, perkutane Nephrolitholapaxie, Nierenbeckenplastik, Nephrektomie, Tumornephrektomie, partielle Nephrektomie, Pyelolithotomie, Neprolithotomie, Adrenalektomie.

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Gelring, Gelpolster, Beinhalter nach Goepel, Seitenstützen, Radialstellkloben, Polsterkissen (normal und flach) und Keilkissen oder Tunnelkissen, Körpergurt

Lagerung

14

▬ Standard-Operationstisch Position 1 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Anbringen des Radialstellkloben an der Gleitschiene der Kopfplatte, Positionierung des Beinhalters nach Goepel und Auflegen einer Gelpolstermatte ▬ Auslagerung des Arms auf der nicht zu operierenden Seite ▬ Umlagerung auf die gesunde Seite, Rücken liegt nahe der Operationstischkante ▬ Stufenweise Aufklappen der Operationslagerfläche durch Absenken der Becken- und der Rückenplatte (Dachstellung) ▬ Anheben der Kopfplatte und Lagerung des Kopfs auf einem Polsterkissen mit Gelring, damit das Ohr freigelagert ist ▬ Lagerung und Fixierung der Arme ▬ Unten liegenden Arm nach vorne lagern, damit das Gewicht des Oberkörpers nicht direkt auf der Schulter lastet ▬ Thorax 90° Lagerung, Becken 45° Lagerung ▬ Anbringen der Radialstellkloben an den kleinen Gleitschienen der Beinplatten und Positionierung der Körperstützen in Höhe des Sakrums und der Symphyse ▬ 1. Möglichkeit: Lagerung der Beine mit den Polsterkissen (normal und flach) und ggf. Keilkissen ▬ Fixierung des unten liegenden Beins und der Lagerungshilfsmittel mit den Körpergurten ▬ 2. Möglichkeit: Lagerung der Beine mit dem Tunnelkissen ▬ Lagerung des oben liegenden Beins in Außenrotation ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

187 14.1 · Lagerungstechniken in Abhängigkeit verschiedener operativer Indikationen

⊡ Abb. 14.8. Bei der Flankenlagerung liegt das Becken auf dem höchsten Punkt der in Flex-Stellung verfahrenen Operationslagerfläche

⊡ Abb. 14.9. Das Becken ist 20–40° zurück gekippt und die Beine mit einem Tunnelkissen gelagert

⊡ Abb. 14.10. Die Operationslagerfläche ist maximal nach kopfwärts verfahren, um optimal die Flex-Stellung ansteuern zu können

14

188

Kapitel 14 · Urologie

14.1.4

Modifizierte Rückenlagerung

⊡ Abb. 14.11, 14.12.

Indikationen Niere und Ureter: Nephroureterektomie, Tumornephrektomie. Neuromodulation: Implantation des Neuromodulationsstimulators.

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Keilkissen, Radialstellkloben, Körperstützen

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Auslagerung und Polsterung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

14

189 14.1 · Lagerungstechniken in Abhängigkeit verschiedener operativer Indikationen

⊡ Abb. 14.11. Lagerung mit Keilkissen

⊡ Abb. 14.12. Abstützung mit einer Körperstütze auf der Gegenseite

14

190

Kapitel 14 · Urologie

14.1.5

Bauchlage

⊡ Abb. 14.13–14.17.

Indikationen Neuromodulation: perkutane Neuromodulationstestung, Implantation der Neuromodulationselektroden.

Vorbereitungen ▬ Zwei Armlagerungsvorrichtungen ▬ Spezialkopflagerungskissen für Bauchlage ▬ Thorax-, Becken- und Keilkissen, Polsterrolle

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Umlagerung im Einleitungsraum auf die vorbereitete Operationslagerfläche ▬ Positionierung beider Operationslagerflächen nebeneinander, wobei die vorbereitete Operationslagerfläche abgesenkt ist ▬ Patient wird auf den Polsterkissen der vorbereiteten Operationslagerfläche in Bauchlage abgelegt und in den Saal gefahren ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Positionierung des Kopfs auf dem Spezialkopflagerungskissen ▬ Lagerung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

14

⊡ Abb. 14.13. Bauchlage mit Polsterkissen für Bauchlagen und Gelkopfkissen zur anatomisch korrekten Lagerung der HWS und des Kopfs (Universaloperationslagerfläche 1150.30)

191 14.1 · Lagerungstechniken in Abhängigkeit verschiedener operativer Indikationen

⊡ Abb. 14.14. Bauchlage mit den gleichen Lagerungshilfsmittel (CFK-Operationslagerfläche 1150.16)

⊡ Abb. 14.15. Lagerung der Arme in maximal 90° Abduktion und Adaption der Armlagerungsvorrichtung in Schulterhöhe

⊡ Abb. 14.16. Armlagerung bei Bauchlage: Das distale Gelenk ist tiefer gelagert als das proximale Gelenk

⊡ Abb. 14.17. Schultern und Oberarme werden frei gelagert

14

15 15

Wirbelsäule

15.1

Halswirbelsäule

15.1.1 15.1.2 15.1.3 15.1.4 15.1.5

Rückenlage/CFK-Kopfkalotte – 194 Rückenlage/Schädelklemme – 196 Rückenlage/Wirbelsäulenhaltegerät MAQUET T554.0000 – 198 Bauchlage/CFK-Kopfkalotte – 200 Bauchlage/Wirbelsäulenhaltegerät/Schädelklemme – 202

15.2

Brustwirbelsäule, Lendenwirbelsäule – 204

15.2.1 15.2.2 15.2.3

Bauchlage – 204 Seitenlage – 206 Rückenlage – 208

– 194

194

Kapitel 15 · Wirbelsäule

15.1

Halswirbelsäule

15.1.1

Rückenlage/CFK-Kopfkalotte

⊡ Abb. 15.1, 15.2.

Indikationen Vordere Zugänge zur oberen und unteren HWS ohne die Möglichkeit intraoperativer, externer Repositionsmaßnahmen bei: ▬ Densfrakturen, Denspseudarthrosen ▬ Posttraumatischen Läsionen, Fehlstellungen und Frakturen im Bereich der oberen und unteren HWS ▬ Tumoren, Spondylitis, Spondylodiszitis ▬ Degenerativen Veränderungen der unteren HWS

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ CFK-Kopfkalotte ▬ Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung

15

▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Befestigung und Vorpositionierung der CFK-Kopfkalotte am Kopfteil der Operationslagerfläche ▬ Verschiebung des Patienten kopfwärts, bis die Schultern über dem oberen Rand der Operationslagerfläche liegen, Skapula liegt noch auf ▬ Positionierung und Fixierung des Kopfs auf der CFK-Kopfkalotte ▬ Lagerung beider Arme am Körper mit Armschutz oder Sicherung der Arme, ggf. mittels Pflasterfixierung ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

Risiken ▬ Iatrogene Schäden an Augen und Weichteilen (Kopffixierung!) ▬ Dislokation, Repositionsverlust

195 15.1 · Halswirbelsäule

⊡ Abb. 15.1. Rückenlage auf Universaloperationslagerfläche mit CFK-Rückenplatte 1150.45 und CFK-Kopfkalotte

⊡ Abb. 15.2. Rückenlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 mit CFK-Kopfkalotte

15

196

Kapitel 15 · Wirbelsäule

15.1.2

Rückenlage/Schädelklemme

⊡ Abb. 15.3, 15.4.

Indikationen Vordere Zugänge zur oberen und unteren HWS mit der Möglichkeit intraoperativer, externer Repositionsmaßnahmen bei: ▬ Densfrakturen, Denspseudarthrosen ▬ Posttraumatischen Läsionen, Fehlstellungen und Frakturen im Bereich der oberen und unteren HWS ▬ Tumoren, Spondylitis, Spondylodiszitis

Vorbereitungen ▬ ▬ ▬ ▬

Armlagerungsvorrichtungen Armschutz mit Polster Schädelklemme Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Befestigung und Vorpositionierung der Schädelklemme am Kopfteil der Operationslagerfläche ▬ Verschiebung des Patienten kopfwärts, bis die Schultern über dem oberen Rand der Operationslagerfläche liegen, Skapula liegt noch auf ▬ Positionierung und Fixierung des Kopfs in der Schädelklemme ▬ Lagerung beider Arme am Körper mit Armschutz oder Sicherung der Arme mittels Pflasterfixierung ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

15

Risiken ▬ Iatrogene Schäden an der Schädelkalotte ▬ Dislokation, Repositionsverlust

197 15.1 · Halswirbelsäule

⊡ Abb. 15.3. Rückenlage auf Universaloperationslagerfläche mit CFK-Rückenplatte 1150.45 und CFK-Schädelklemme

⊡ Abb. 15.4. Rückenlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 mit CFK-Schädelklemme

15

198

Kapitel 15 · Wirbelsäule

15.1.3

Rückenlage/Wirbelsäulenhaltegerät MAQUET T554.0000

⊡ Abb. 15.5, 15.6.

Indikationen Vordere Zugänge zur oberen und unteren HWS mit der Möglichkeit intraoperativer, externer Repositionsmaßnahmen bei: ▬ Densfrakturen, Denspseudarthrosen ▬ Posttraumatischen Läsionen, Fehlstellungen und Frakturen im Bereich der oberen und unteren HWS ▬ Tumoren, Spondylitis, Spondylodiszitis

Vorbereitungen ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Armlagerungsvorrichtungen Armschutz mit Polster Wirbelsäulenhaltegerät T544.0000 Gelpolster Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung

15

▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Befestigung von Bauteil 5 (spezieller Adapter mit 4 kugelgelagerten, kurzen Stäben) am bereits angelegten Halo-Ring ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Befestigung von Bauteil 1 (Adapter) an den Gleitschienen der Kopfplatte ▬ Verbindung von Bauteil 2 (Ausziehholm) und Bauteil 3 (fahrbares Fußteil) und Befestigung an Bauteil 1 (Adapter) ▬ Befestigung Bauteil 4 (Zugspindelaggregat) an Bauteil 2 (Ausziehholm) ▬ Verschiebung des Patienten kopfwärts, bis die Schultern über dem oberen Rand der Operationslagerfläche liegen, Skapula liegt noch auf ▬ Befestigung Bauteil 5 (spezieller Adapter) am Bauteil 4 (Zugspindelaggregat) ▬ Lagerung beider Arme am Körper mit Armschutz und Sicherung der Arme mittels Pflasterfixierung ▬ Gegebenenfalls Montage einer strahlendurchlässigen, höhenverstellbaren Nackenstütze (Hypomochlion, 6) an Bauteil 2 (Ausziehholm) zur intraoperativen Reposition und Lagerung ▬ Positionierung des Bildwandlers ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

Risiken ▬ Halo-Ring-bedingte Schäden am Kopf und an der Schädelkalotte ▬ Dislokation, Repositionsverlust

199 15.1 · Halswirbelsäule

⊡ Abb. 15.5. Der Kopf ist im »Wilde« HaloRing sicher fixiert und mit einem Adapter an der Zugspindel befestigt

5

4

6

1 2

3

⊡ Abb. 15.6. Das Hypomochlion wird zur Unterstützung der HWS unter dem zu operierenden Wirbelkörper positioniert

5

4

6

1 2

15

200

Kapitel 15 · Wirbelsäule

15.1.4

Bauchlage/CFK-Kopfkalotte

⊡ Abb. 15.7, 15.8.

Indikationen Hintere Zugänge zur oberen und unteren HWS ohne die Möglichkeit intraoperativer, externer Repositionsmaßnahmen bei: ▬ Pseudarthrosen im Bereich der oberen HWS ▬ Posttraumatischen Läsionen, Frakturen und Fehlstellungen am okzipitozervikalen Übergang und an der oberen und unteren HWS ▬ Tumoren

Vorbereitungen ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Armlagerungsvorrichtungen Armschutz mit Polster Thorax-, Becken- und Keilkissen, Polsterrolle Spezialpoller für Bauchlagerung CFK-Kopfkalotte Gelpolster Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung

15

▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Umlagerung im Einleitungsraum auf die vorbereitete Operationslagerfläche ▬ Positionierung beider Operationslagerflächen nebeneinander, wobei die vorbereitete Operationslagerfläche abgesenkt ist ▬ Patient wird auf den Polsterkissen der vorbereiteten Operationslagerfläche in Bauchlage abgelegt und in den Saal gefahren ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Positionierung des Kopfs auf dem Spezialkopflagerungskissen ▬ Freilagerung der Axillae bei den Thoraxpollern und Abschluss der Beckenpollern mit der Crista iliaca anterior superior ▬ Lagerung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

Risiken ▬ Iatrogene Schäden an Augen und Weichteilen (Kopffixierung!) ▬ Dislokation, Repositionsverlust

201 15.1 · Halswirbelsäule

⊡ Abb. 15.7. Bauchlage auf Universaloperationslagerfläche mit CFK-Rückenplatte 1150.45 und CFK-Kopfkalotte

⊡ Abb. 15.8. CFK-Kopfkalotte mit Gelpolster für guten Lagerungskomfort

15

202

Kapitel 15 · Wirbelsäule

15.1.5

Bauchlage/Wirbelsäulenhaltegerät/Schädelklemme

⊡ Abb. 15.9–15.12.

Indikationen Hintere Zugänge zur oberen und unteren HWS mit der Möglichkeit intraoperativer, externer Repositionsmaßnahmen bei: ▬ Pseudarthrosen der oberen HWS ▬ Posttraumatischen Läsionen, Frakturen und Fehlstellungen am okzipitozervikalen Übergang und an der oberen und unteren HWS ▬ Tumoren

Vorbereitungen ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Armlagerungsvorrichtungen Armschutz mit Polster Thorax-, Becken- und Keilkissen, Polsterrolle Gegebenenfalls Spezialpoller für Bauchlagerung Wirbelsäulenhaltegerät oder Schädelklemme Gelpolster Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung

15

▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Umlagerung im Einleitungsraum auf die vorbereitete Operationslagerfläche ▬ Positionierung beider Operationslagerflächen nebeneinander, wobei die vorbereitete Operationslagerfläche abgesenkt ist ▬ Patient wird auf den Polsterkissen der vorbereiteten Operationslagerfläche in Bauchlage abgelegt und in den Saal gefahren ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Befestigung von Bauteil 5 (spezieller Adapter mit 4 kugelgelagerten, kurzen Stäben) am bereits angelegten Halo-Ring ▬ Befestigung von Bauteil 1 (Adapter) an den Gleitschienen der Kopfplatte ▬ Verbindung von Bauteil 2 (Ausziehholm) und Bauteil 3 (fahrbares Fußteil) und Befestigung an Bauteil 1 (Adapter) ▬ Befestigung Bauteil 4 (Zugspindelaggregat) an Bauteil 2 (Ausziehholm) ▬ Befestigung Bauteil 5 (spezieller Adapter) am Bauteil 4 (Zugspindelaggregat) ▬ Lagerung beider Arme am Körper mit Armschutz und Sicherung der Arme mittels Pflasterfixierung ▬ Freilagerung der Axillae bei den Thoraxpollern und Abschluss der Beckenpollern mit der Crista iliaca anterior superior ▬ Positionierung des Bildwandlers ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

Risiken ▬ Iatrogene Schäden an der Schädelkalotte ▬ Halo-Ring-bedingte Schäden am Kopf und an der Schädelkalotte ▬ Dislokation, Repositionsverlust

203 15.1 · Halswirbelsäule

5

⊡ Abb. 15.9. Der Kopf ist im »Wilde« HaloRing sicher fixiert und mit einem Adapter an der Zugspindel befestigt

4

1 2

3

5

4

1 2 ⊡ Abb. 15.10. Stabile Fixierung des Kopfs mit Halo-Ring

⊡ Abb. 15.11. Wirbelsäulenhaltegerät am Maquet 1120 mit einem Bechterew-Patienten in Bauchlage

⊡ Abb. 15.12. Je einen Bildverstärker (BV) für jede Durchleuchtungsebene

15

204

Kapitel 15 · Wirbelsäule

15.2

Brustwirbelsäule, Lendenwirbelsäule

15.2.1

Bauchlage

⊡ Abb. 15.13–15.17.

Indikationen Hintere Zugänge zur BWS und LWS sowie die Kostotransversektomie zur Operation von: ▬ Posttraumatischen Läsionen, Frakturen und Fehlstellungen im Bereich der BWS und LWS ▬ Tumoren, Spondylitis, Spondylodiszitis ▬ Skoliosen ▬ Spondylolisthese

Vorbereitungen ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Armlagerungsvorrichtungen Spezialkopflagerungskissen für Bauchlage Thorax-, Becken- und Keilkissen, Polsterrolle Spezialpoller für Bauchlagerung Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung

15

▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Umlagerung im Einleitungsraum auf die vorbereitete Operationslagerfläche ▬ Positionierung beider Operationslagerflächen nebeneinander, wobei die vorbereitete Lagerfläche abgesenkt ist ▬ Patient wird auf den Polsterkissen der vorbereiteten Operationslagerfläche in Bauchlage abgelegt und in den Saal gefahren ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Positionierung des Kopfs auf dem Spezialkopflagerungskissen ▬ Freilagerung der Axillae bei den Thoraxpollern und Abschluss der Beckenpollern mit der Crista iliaca anterior superior ▬ Lagerung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen ▬ Positionierung des Bildwandlers ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

Risiken ▬ Iatrogene Schäden an Augen und Kopfweichteilen ▬ Intraoperativer Verlust der erzielten Lagerung (sekundäre Dislokation)

205 15.2 · Brustwirbelsäule, Lendenwirbelsäule

⊡ Abb. 15.13. Bauchlage auf Universaloperationslagerfläche mit CFK-Rückenplatte 1150.45 und CFK-Kopfplatte

⊡ Abb. 15.14. Durch die Nutzung der schmalen CFK-Rückenplatte 1150.45 ist der Einsatz des ISO-C-3D auch bei der Bauchlage problemlos möglich

⊡ Abb. 15.15. Bauchlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 mit CFK-Kopfplatte für 360° BV-Einsatz

⊡ Abb. 15.16. Bauchlage auf Universaloperationslagerfläche 1150.30 mit Armlagerung in maximal 90° Abduktion

⊡ Abb. 15.17. Der BV bleibt während der Operation in durchgeschwenkter Einstellung

15

206

Kapitel 15 · Wirbelsäule

15.2.2

Seitenlage

⊡ Abb. 15.18–15.22.

Indikationen Thorakotomie, thorakolumbale Zugänge, Lumbotomie zur Operation von: ▬ Posttraumatischen Läsionen, Frakturen und Fehlstellungen im Bereich der BWS und LWS ▬ Tumoren, Spondylitis, Spondylodiszitis ▬ Skoliosen ▬ Spondylolisthese

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Gelring, Gelpolster, Beinhalter nach Goepel, Seitenstützen, Radialstellkloben, Polsterkissen (normal und flach) und Keilkissen oder Tunnelkissen, Körpergurt ▬ Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung

15

▬ Standard-Operationstisch Position 1 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Anbringen der Radialstellkloben an der Gleitschiene der Kopfplatte, Positionierung des Beinhalters nach Goepel ▬ Auslagerung des Arms auf der nicht zu operierenden Seite ▬ Umlagerung auf die gesunde Seite ▬ Unten liegenden Arm nach vorne lagern, damit das Gewicht des Oberkörpers nicht direkt auf der Schulter lastet ▬ Anbringen der Radialstellkloben an den Gleitschienen der Beinplatten/ Kopfplatte und Positionierung der Körperstützen in Höhe des Sakrums, der Symphyse und der Skapula, Skapulaspitze bleibt frei gelagert ▬ 1. Möglichkeit: Lagerung der Beine mit den Polsterkissen (normal und flach) und ggf. Keilkissen ▬ Fixierung des unten liegenden Beins und der Lagerungshilfsmittel mit den Körpergurten ▬ 2. Möglichkeit: Lagerung der Beine mit dem Tunnelkissen ▬ Positionierung des Bildwandlers ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

207 15.2 · Brustwirbelsäule, Lendenwirbelsäule

⊡ Abb. 15.18. Seitenlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 mit 2 CFK-Zubehör-Adaptern

⊡ Abb. 15.20. BV-Einsatz von der gegenüberliegenden Seite des Operateurs

⊡ Abb. 15.22. Der BV bleibt während der Operation in durchgeschwenkter Einstellung

⊡ Abb. 15.19. Seitenlage auf Universaloperationslagerfläche mit Seitenlagerungskissen für die anatomische Lagerung des unten liegenden Arms

⊡ Abb. 15.21. Rückseitige Abstützung an Skapula und Sakrum

15

208

Kapitel 15 · Wirbelsäule

15.2.3

Rückenlage

⊡ Abb. 15.23–15.25.

Indikationen Vordere Zugänge zum zervikothorakalen Übergang und zur oberen Brustwirbelsäule, Thorakotomie, transperitonealer Zugang, Lumbotomie zur Operation von: ▬ Posttraumatischen Läsionen, Frakturen und Fehlstellungen im Bereich der BWS, LWS und im lumbosakralen Übergang ▬ Tumoren, Spondylitis, Spondylodiszitis ▬ Skoliosen ▬ Spondylolisthese

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Lagerung beider Arme in Abduktionsstellung auf den Armlagerungsvorrichtungen ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

15

209 15.2 · Brustwirbelsäule, Lendenwirbelsäule

⊡ Abb. 15.23. Rückenlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 mit Armlagerung in maximal 90° Abduktion bei Eingriffen in Höhe der LWS

⊡ Abb. 15.24. Rückenlage auf Universaloperationslagerfläche mit angelagerten Armen bei Eingriffen in Höhe der BWS

⊡ Abb. 15.25. Armschutz vom Ellenbogen bis zur Hand bei angelagerten Armen

15

16 16

Becken

16.1

Beckenring

16.1.1 16.1.2 16.1.3

Rückenlage – 212 Seitenlage – 214 Bauchlage – 216

16.2

Azetabulum

16.2.1 16.2.2 16.2.3

Rückenlage – 218 Seitenlage – 220 Bauchlage – 222

– 212

– 218

212

Kapitel 16 · Becken

16.1

Beckenring

16.1.1

Rückenlage

⊡ Abb. 16.1–16.6.

Indikationen Zugänge zum vorderen Beckenring, Ilium, Iliosakralgelenk und Hüftgelenk (Pfannenstiel, modifizierter Stoppa, ilioinguinal, anterolateral, Judet, SmithPeterson) zur Operation von: ▬ Frakturen, Fehlstellungen und posttraumatischen Läsionen am vorderen Beckenring, Ilium, Iliosakralgelenk und an der Symphyse ▬ Tumoren, Osteomyelitis, Ossifikationen ▬ Tamponade pelviner Blutungen ▬ Anlage der Beckenzwinge

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Gegebenenfalls Tischverlängerung ▬ Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche, ggf. Tischverlängerung ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Lagerung beider Arme in Abduktionsstellung auf den Armlagerungsvorrichtungen ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

16

213 16.1 · Beckenring

⊡ Abb. 16.1. Rückenlage auf Universaloperationslagerfläche mit CFK-Rückenplatte 1150.45 und abgestützter Verlängerungsplatte

⊡ Abb. 16.2. Durch die Nutzung der schmalen CFK-Rückenplatte 1150.45 ist der Einsatz des ISO-C-3D auch bei der Rückenlage problemlos möglich

⊡ Abb. 16.3. Rückenlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 mit BV-Einsatz

⊡ Abb. 16.4. Armlagerung maximal 90° abduziert und in Supinationsstellung, damit 360° BV-Einsatz möglich ist

⊡ Abb. 16.5. System 1120 mit Beinplattenverlängerung

⊡ Abb. 16.6. BV-Einsatz nach Anlegen eines Beckenfixateurs

16

214

Kapitel 16 · Becken

16.1.2

Seitenlage

⊡ Abb. 16.7–16.9.

Indikationen Laterale, anterolaterale und hintere Zugänge zum Ilium und Iliosakralgelenk zur Operation von: ▬ Frakturen, Fehlstellungen und posttraumatischen Läsionen des Iliums, der Beckenpfeiler sowie des Iliosakralgelenks ▬ Tumoren, Osteomyelitis, Ossifikationen, gluteales Kompartment-Syndrom ▬ Freilegung des N. ischiadicus

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Gelring, Gelpolster, Beinhalter nach Goepel, Seitenstützen, Radialstellkloben, Polsterkissen (normal und flach) und Keilkissen oder Tunnelkissen, Körpergurt, ggf. Tischverlängerung ▬ Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung

16

▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche, ggf. Tischverlängerung ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Anbringen der Radialstellkloben an der Gleitschiene der Kopfplatte, Positionierung des Beinhalters nach Goepel ▬ Auslagerung des Arms auf der nicht zu operierenden Seite ▬ Umlagerung auf die gesunde Seite ▬ Unten liegenden Arm nach vorne lagern, damit das Gewicht des Oberkörpers nicht direkt auf der Schulter lastet ▬ Anbringen der Radialstellkloben an den Gleitschienen der Beinplatten/ Kopfplatte und Positionierung der Körperstützen in Höhe des Sakrums der Symphyse und der Skapula ▬ 1. Möglichkeit: Lagerung der Beine mit den Polsterkissen (normal und flach) und ggf. Keilkissen ▬ Fixierung des unten liegenden Beins und der Lagerungshilfsmittel mit den Körpergurten ▬ 2. Möglichkeit: Lagerung der Beine mit dem Tunnelkissen ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

215 16.1 · Beckenring

⊡ Abb. 16.7. Seitenlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 mit 2 CFK-ZubehörAdaptern und Seitenlagerungskissen für die anatomische Lagerung des unten liegenden Arms

⊡ Abb. 16.8. Seitenlage auf Universaloperationslagerfläche mit Vakuummatte

⊡ Abb. 16.9. Seitenlage auf Universaloperationslagerfläche mit Seitenlagerungskissen und Operationslagerfläche in Flex-Position für eine neutrale Wirbelsäulenstellung

16

216

Kapitel 16 · Becken

16.1.3

Bauchlage

⊡ Abb. 16.10–16.13.

Indikationen Dorsale Zugänge zum Sakrum, Hüftgelenk, Iliosakralgelenk bei: ▬ Frakturen, Fehlstellungen und posttraumatischen Läsionen im Bereich des Sakrums, Ileosakralgelenks und Hüftgelenks ▬ Tumoren, glutealem Kompartment-Syndrom ▬ Freilegung der Sakralnerven und des N. ischiadicus

Vorbereitungen ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Armlagerungsvorrichtungen Spezialkopflagerungskissen für Bauchlage Thorax-, Becken- und Keilkissen, Polsterrolle Gegebenenfalls Tischverlängerung Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Umlagerung im Einleitungsraum auf die vorbereitete Operationslagerfläche ▬ Positionierung beider Operationslagerflächen nebeneinander, wobei die vorbereitete Lagerfläche abgesenkt ist ▬ Patient wird auf den Polsterkissen der vorbereiteten Operationslagerfläche in Bauchlage abgelegt und in den Saal gefahren ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Positionierung des Kopfs auf dem Spezialkopflagerungskissen ▬ Lagerung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

16

⊡ Abb. 16.10. Bauchlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 mit CFK-Kopfplatte für 360° BV-Einsatz

217 16.1 · Beckenring

⊡ Abb. 16.11. Bauchlage auf Universaloperationslagerfläche 1150.30 mit Armlagerung in maximal 90° Abduktion

⊡ Abb. 16.12. Bauchlage auf Universaloperationslagerfläche 1150.30 mit Pollern (MHH) und BV-Einsatz

⊡ Abb. 16.13. Bauchlage auf Universaloperationslagerfläche 1150.30 mit maximaler Längsverschiebung nach kopfwärts für optimalen BV-Einsatz

16

218

Kapitel 16 · Becken

16.2

Azetabulum

16.2.1

Rückenlage

⊡ Abb. 16.14–16.17.

Indikationen Operative Versorgung von Azetabulumfrakturen durch folgende Zugänge: ilioinguinaler Zugang, Smith-Peterson-Zugang, erweiterter iliofemoraler Zugang, erweiterter Pfannenstiel-Zugang, modifizierter Stoppa-Zugang.

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Lagerung beider Arme in Abduktionsstellung auf den Armlagerungsvorrichtungen ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

⊡ Abb. 16.14. Rückenlage auf Universaloperationslagerfläche mit CFK-Rückenplatte 1150.45 und abgestützter Verlängerungsplatte

16

219 16.2 · Azetabulum

⊡ Abb. 16.15. Durch die Nutzung der schmalen CFK-Rückenplatte 1150.45 ist der Einsatz des ISO-C-3D auch bei der Rückenlage problemlos möglich

⊡ Abb. 16.16. Rückenlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 mit BV-Einsatz

⊡ Abb. 16.17. Armlagerung maximal 90° abduziert und in Supinationsstellung, damit 360° BV-Einsatz möglich ist

16

220

Kapitel 16 · Becken

16.2.2

Seitenlage

⊡ Abb. 16.18–16.20.

Indikationen Operative Versorgung von Azetabulumfrakturen durch folgende Zugänge: Kocher-Langenbeck-Zugang, kombinierte ventrale/dorsale Zugänge, erweiterte Zugänge.

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Gelring, Gelpolster, Beinhalter nach Goepel, Seitenstützen, Radialstellkloben, Polsterkissen (normal und flach) und Keilkissen oder Tunnelkissen, Körpergurt ▬ Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Anbringen der Radialstellkloben an der Gleitschiene der Kopfplatte, Positionierung des Beinhalters nach Goepel ▬ Auslagerung des Arms auf der nicht zu operierenden Seite ▬ Umlagerung auf die gesunde Seite ▬ Unten liegenden Arm nach vorne lagern, damit das Gewicht des Oberkörpers nicht direkt auf der Schulter lastet ▬ Anbringen der Radialstellkloben an den Gleitschienen der Beinplatten/ Kopfplatte und Positionierung der Körperstützen in Höhe des Kreuzbeins der Symphyse und der Skapula ▬ 1. Möglichkeit: Lagerung der Beine mit den Polsterkissen (normal und flach) und ggf. Keilkissen ▬ Fixierung des unten liegenden Beins und der Lagerungshilfsmittel mit den Körpergurten ▬ 2. Möglichkeit: Lagerung der Beine mit dem Tunnelkissen ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

16

221 16.2 · Azetabulum

⊡ Abb. 16.18. Seitenlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 mit 2 CFK-ZubehörAdaptern und Seitenlagerungskissen für die anatomische Lagerung des unten liegenden Arms

⊡ Abb. 16.19. Seitenlage auf Universaloperationslagerfläche mit Vakuummatte

⊡ Abb. 16.20. Seitenlage auf Universaloperationslagerfläche mit Seitenlagerungskissen und Operationslagerfläche in Flex-Position für eine neutrale Wirbelsäulenstellung

16

222

Kapitel 16 · Becken

16.2.3

Bauchlage

⊡ Abb. 16.21–16.24.

Indikationen Operative Versorgung von Azetabulumfrakturen durch den Kocher-Langenbeck-Zugang.

Vorbereitungen ▬ ▬ ▬ ▬

Armlagerungsvorrichtungen Spezialkopflagerungskissen für Bauchlage Thorax-, Becken- und Keilkissen, Polsterrolle Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Umlagerung im Einleitungsraum auf die vorbereitete Operationslagerfläche ▬ Positionierung beider Operationslagerflächen nebeneinander, wobei die vorbereitete Lagerfläche abgesenkt ist ▬ Patient wird auf den Polsterkissen der vorbereiteten Operationslagerfläche in Bauchlage abgelegt und in den Saal gefahren ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Positionierung des Kopfs auf dem Spezialkopflagerungskissen ▬ Lagerung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

16

⊡ Abb. 16.21. Bauchlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 mit CFK-Kopfplatte für 360° BV-Einsatz

223 16.2 · Azetabulum

⊡ Abb. 16.22. Bauchlage auf Universaloperationslagerfläche 1150.30 mit Armlagerung in maximal 90° Abduktion

⊡ Abb. 16.23. Bauchlage auf Universaloperationslagerfläche 1150.30 mit Pollern (MHH) und BV-Einsatz

⊡ Abb. 16.24. Bauchlage auf Universaloperationslagerfläche 1150.30 mit maximaler Längsverschiebung nach kopfwärts für optimalen BV-Einsatz

16

17 17

Obere Extremität

17.1

Schulter

17.1.1 17.1.2 17.1.3

Rückenlage – 226 Beach-chair-Lagerung – 228 Bauchlage – 230

– 226

17.2

Oberarm

17.2.1 17.2.2

Rückenlage – 232 Bauchlage – 234

– 232

17.3

Ellenbogen

17.3.1 17.3.2

Rückenlage – 236 Bauchlage – 238

– 236

17.4

Unterarm und Hand – 240

17.4.1

Rückenlage – 240

226

Kapitel 17 · Obere Extremität

17.1

Schulter

17.1.1

Rückenlage

⊡ Abb. 17.1, 17.2.

Indikationen Vorderer, axillärer, transdeltoidaler Zugang zum Schultergelenk, Zugänge zur Klavikula und zum Akromioklavikulargelenk bei Frakturen, Pseudarthrosen, posttraumatischen Fehlstellungen, Luxationen, Instabilitäten, Tumoren, Entzündungen und Bizepssehnenruptur.

Vorbereitungen ▬ ▬ ▬ ▬

Armlagerungsvorrichtungen Entfernen des Gilchrist-Verbands Gelring Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche mit Röntgenschutz, Klavikula bleibt durchleuchtbar ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Quere Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Kippen der Operationslagerfläche in Trendelenburglage, Anheben der Rückenplatte um 20–30°, Absenken der Beinplatten und des Kopfteils per Hand ▬ Positionierung des Kopfs auf einem Gelring, ggf. leicht zur Gegenseite gedreht und rekliniert ▬ Lagerung des Infusionsarms auf einer Armlagerungsvorrichtung ▬ Unterpolsterung der Schultern mit einem Lagerungshilfsmittel, dadurch Anhebung des Operationsgebiets oder des zu operierenden Gelenks ▬ Arm auf der zu operierenden Seite kann frei beweglich abgedeckt und mit einem Armschutz am Körper angelagert oder auf der Armlagerungsvorrichtung abgelegt werden ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

17

227 17.1 · Schulter

⊡ Abb. 17.1. Rückenlage mit angelagerten Armen (Armschutz mit Polster)

⊡ Abb. 17.2. Rückenlage auf Spezialschulterplatte mit dem Vorteil der Durchleuchtung und dem Kopf auf einteiliger Kopfkalotte

17

228

Kapitel 17 · Obere Extremität

17.1.2

Beach-chair-Lagerung

⊡ Abb. 17.3–17.7.

Indikationen Vorderer, transdeltoidaler Zugang zum Schultergelenk, Zugänge zur Klavikula und zum Akromioklavikulargelenk bei Frakturen, Pseudarthrosen, posttraumatischen Fehlstellungen, Luxationen, Instabilitäten, Tumoren, Entzündungen, Bizepssehnenruptur, Arthrose, Impingement-Syndrom und Rotatorenmanschettenläsion.

Vorbereitungen ▬ ▬ ▬ ▬

Armlagerungsvorrichtungen Entfernen des Gilchrist-Verbands Gelring Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung

17

▬ Beach-chair- (BC-) Operationstisch Position 2 oder Universaloperationslagerfläche mit Spezialrückenplatte ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Quere Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Schultern des Patienten schließen am oberen Operationstischrand ab ▬ Operationstisch wird stufenweise in die halbsitzende (Beach-chair) Position gebracht ▬ Anheben der Rückenplatte und Kopftiefbewegung der gesamten Operationslagerfläche erfolgt im Wechsel, bis die endgültige Lagerung erreicht ist ▬ Bowdenzugumschaltung und Absenken der Beine in die Waagerechte (System 1120) ▬ Positionierung des Kopfs auf einem Gelring und Fixierung mit transparentem Pflaster quer über die Stirn oder mit Kopfhalterung für Schulteroperation (U-förmiger Helm) ▬ Lagerung des Infusionsarms auf einer Armlagerungsvorrichtung ▬ Arm auf der zu operierenden Seite wird frei beweglich abgedeckt und mit einem Armschutz am Körper angelagert oder auf der Armlagerungsvorrichtung abgelegt ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Adaptieren der Thoraxstütze an der Gleitschiene der Schulterplatte ▬ Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

Risiken ▬ Iatrogene Schäden an Augen und Weichteilen (Kopffixierung!), bei Pflaster- oder Folienfixierung ▬ Sekundäre Dislokation

229 17.1 · Schulter

⊡ Abb. 17.3. BC-Lagerung auf Spezialschulterplatte mit Helm, zur sicheren Lagerung des Kopfs

⊡ Abb. 17.4. Eine zusätzliche Sicherheit bietet die Thoraxstütze

⊡ Abb. 17.5. Die Universaloperationslagerfläche mit Spezialschulterplatte wird dem Körper angepasst

⊡ Abb. 17.6. Das Entfernen eines Segments bietet freien Zugang zur hinteren Schulter

⊡ Abb. 17.7. Thoraxstütze

17

230

Kapitel 17 · Obere Extremität

17.1.3

Bauchlage

⊡ Abb. 17.8, 17.9.

Indikationen Hinterer und transakromialer Zugang zum Schultergelenk und Zugänge zur Skapula bei Luxationen, Frakturen, posttraumatischen Fehlstellungen, Instabilitäten, Tumoren, Rotatorenmanschettenläsionen.

Vorbereitungen ▬ ▬ ▬ ▬

Armlagerungsvorrichtungen Spezialkopflagerungskissen für Bauchlage Thorax-, Becken- und Keilkissen, Polsterrolle Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Umlagerung im Einleitungsraum auf die vorbereitete Operationslagerfläche ▬ Positionierung beider Operationslagerflächen nebeneinander, wobei die vorbereitete Lagerfläche abgesenkt ist ▬ Patient wird auf den Polsterkissen der vorbereiteten Operationslagerfläche in Bauchlage abgelegt und in den Saal gefahren ▬ Quere Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Positionierung des Kopfs auf dem Spezialkopflagerungskissen ▬ Lagerung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

17

231 17.1 · Schulter

⊡ Abb. 17.8. Bauchlage mit kleinem Armtisch/Oberarmtisch

⊡ Abb. 17.9. Das distale Gelenk ist tiefer gelagert als das proximale Gelenk

17

232

Kapitel 17 · Obere Extremität

17.2

Oberarm

17.2.1

Rückenlage

⊡ Abb. 17.10–17.13.

Indikationen Erweiterte vordere Zugänge zum Schultergelenk sowie vorderer, medialer und lateraler Zugang zum Humerus bei Frakturen, Pseudarthrosen, posttraumatischen Fehlstellungen, Tumoren, Entzündungen, Nervenläsionen.

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Entfernen des Gilchrist-Verbands ▬ Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche mit Röntgenschutz ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Quere Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Standard-Rückenlage, Infusionsarm wird ausgelagert ▬ Entfernen der Armlagerungsvorrichtung und Befestigen des großen Armtischs an der Gleitschiene der Rückenplatte ▬ Lagerung des Patienten nahe der Tischkante ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

⊡ Abb. 17.10. Armlagerung auf großem Armtisch

17

233 17.2 · Oberarm

⊡ Abb. 17.11. 360° Durchleuchtungsmöglichkeit

⊡ Abb. 17.12. Armlagerung bei maximal 90° Abduktion in Supinationsstellung

⊡ Abb. 17.13. Armlagerung bei maximal etwa 50° Abduktion in Pronationsstellung

17

234

Kapitel 17 · Obere Extremität

17.2.2

Bauchlage

⊡ Abb. 17.14–17.16.

Indikationen Hinterer Zugang zum Humerus bei Frakturen, Pseudarthrosen, posttraumatischen Fehlstellungen, Tumoren, Entzündungen, Nervenläsionen.

Vorbereitungen ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Armlagerungsvorrichtungen Spezialkopflagerungskissen für Bauchlage Thorax-, Becken- und Keilkissen, Polsterrolle Kleiner Armtisch, Röntgenschutz, C-Bogen (ggf. G-Bogen) im Saal Gilchrist-Verband entfernen Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Umlagerung im Einleitungsraum auf die vorbereitete Operationslagerfläche, mit Röntgenschutz ▬ Positionierung beider Operationslagerflächen nebeneinander, wobei die vorbereitete Lagerfläche abgesenkt ist ▬ Patient wird auf den Polsterkissen der vorbereiteten Operationslagerfläche in Bauchlage abgelegt und in den Saal gefahren ▬ Quere Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Positionierung des Kopfs auf dem Spezialkopflagerungskissen ▬ Lagerung des Infusionsarms auf der Armlagerungsvorrichtung ▬ Lagerung des Patienten nahe der Tischkante, bis verletzter/frakturierter Arm in der Ellenbeuge über der Tischkante des kleinen Armtischs mit dem Unterarm senkrecht nach unten hängt ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

17

235 17.2 · Oberarm

⊡ Abb. 17.14. Bauchlage mit kleinem Armtisch/Oberarmtisch

⊡ Abb. 17.15. Das distale Gelenk ist tiefer gelagert als das proximale Gelenk

⊡ Abb. 17.16. Kopfseitiger BV-Einsatz (hier in a.-p.-Position) bietet optimalen Freiraum für ein Durchschwenken

17

236

Kapitel 17 · Obere Extremität

17.3

Ellenbogen

17.3.1

Rückenlage

⊡ Abb. 17.17–17.20.

Indikationen Laterale, mediale, vordere und hintere Zugänge zum Ellenbogengelenk bei Frakturen, posttraumatischen Fehlstellungen, freien Gelenkkörpern, Entzündungen, Arthrose, Arthrofibrose, Weichteilläsionen, Nervenläsionen und Kontrakturen.

Vorbereitungen ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Armlagerungsvorrichtungen Entfernen des Gilchrist-Verbands Großer Armtisch Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung Anlegen einer Blutsperre

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche mit Röntgenschutz ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Quere Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Standard-Rückenlage, Infusionsarm wird ausgelagert ▬ 1. Armtisch: Entfernen der Armlagerungsvorrichtung und Befestigen des großen Armtischs an der Gleitschiene der Rückenplatte ▬ Lagerung des Patienten nahe der Tischkante ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anschließen der Druckluftvorrichtung der Blutsperre ▬ Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem ⊡ Abb. 17.17. Armlagerung auf großem Armtisch

17

237 17.3 · Ellenbogen

⊡ Abb. 17.18. 360° Durchleuchtungsmöglichkeit

⊡ Abb. 17.19. Armlagerung bei maximal 90° Abduktion in Supinationsstellung

⊡ Abb. 17.20. Armlagerung bei maximal etwa 50° Abduktion in Pronationsstellung

17

238

Kapitel 17 · Obere Extremität

17.3.2

Bauchlage

⊡ Abb. 17.21–17.23.

Indikationen Hintere Zugänge zum Ellenbogengelenk bei Frakturen, posttraumatischen Fehlstellungen, freien Gelenkkörpern, Entzündungen, Arthrose, Arthrofibrose, Weichteilläsionen, Nervenläsionen und Kontrakturen.

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Spezialkopflagerungskissen, Thorax-, Becken- und Keilkissen, Rolle, kleiner Armtisch, Röntgenschutz, C-Bogen (ggf. G-Bogen) im Saal ▬ Gilchrist-Verband entfernen ▬ Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung ▬ Anlegen einer Blutsperre

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Umlagerung im Einleitungsraum auf die vorbereitete Operationslagerfläche, mit Röntgenschutz ▬ Positionierung beider Operationslagerflächen nebeneinander, wobei die vorbereitete Lagerfläche abgesenkt ist ▬ Patient wird auf den Polsterkissen der vorbereiteten Operationslagerfläche in Bauchlage abgelegt und in den Saal gefahren ▬ Quere Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Positionierung des Kopfs auf dem Spezialkopflagerungskissen ▬ Lagerung des Infusionsarms auf der Armlagerungsvorrichtung ▬ Lagerung des Patienten nahe der Tischkante, bis verletzter/frakturierter Arm in der Ellenbeuge über der Tischkante des kleinen Armtischs mit dem Unterarm senkrecht nach unten hängt ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anschließen der Druckluftvorrichtung der Blutsperre ▬ Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

17

239 17.3 · Ellenbogen

⊡ Abb. 17.21. Bauchlage mit kleinem Armtisch/Oberarmtisch

⊡ Abb. 17.22. Das distale Gelenk ist tiefer gelagert als das proximale Gelenk

⊡ Abb. 17.23. Der kleine Armtisch/Oberarmtisch sollte eine schmale Lagerfläche haben, damit ein Beugen des Arms möglich ist

17

240

Kapitel 17 · Obere Extremität

17.4

Unterarm und Hand

17.4.1

Rückenlage

⊡ Abb. 17.24–17.29.

Indikationen Vordere, dorsale und dorsolaterale Zugänge zum Unterarm, dorsale und palmare Zugänge zum Handgelenk und zur Hand, Zugänge zu Daumen und Langfinger bei Frakturen, posttraumatischen Fehlstellungen, Pseudarthrosen, Luxationen, Entzündungen, Arthrose, Weichteilläsionen, Nervenläsionen, Kontrakturen, Tumoren, Eingriffen an Sehnen, Sehnenscheiden und Karpaltunnel.

Vorbereitungen ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Armlagerungsvorrichtungen Schienung der Extremität entfernen Großer Armtisch Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung Anlegen einer Blutsperre

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche mit Röntgenschutz ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Quere Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Standard-Rückenlage, Infusionsarm wird ausgelagert ▬ Entfernen der Armlagerungsvorrichtung und Befestigen des großen Armtisch s an der Gleitschiene der Rückenplatte ▬ Lagerung des Patienten nahe der Tischkante ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anschließen der Druckluftvorrichtung der Blutsperre ▬ Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem ⊡ Abb. 17.24. Armlagerung auf großem Armtisch

17

241 17.4 · Unterarm und Hand

⊡ Abb. 17.25. 360° Durchleuchtungsmöglichkeit

⊡ Abb. 17.26. Armlagerung bei maximal 90° Abduktion in Supinationsstellung

⊡ Abb. 17.27. Armlagerung bei maximal etwa 50° Abduktion in Pronationsstellung

⊡ Abb. 17.28. BV steht einsatzbereit gegenüber dem Operateur

⊡ Abb. 17.29. Operationsszene

17

18 18

Untere Extremität

18.1

Hüfte

18.1.1 18.1.2

Rückenlage – 244 Seitenlage – 246

18.2

Oberschenkel

18.2.1 18.2.2 18.2.3

Rückenlage – 248 Modifizierte Rückenlage Seitenlage – 252

18.3

Knie

18.3.1 18.3.2

Rückenlage – 254 Bauchlage – 256

18.4

Unterschenkel – 258

18.4.1

Rückenlage

18.5

Fuß

18.5.1 18.5.2 18.5.3

Rückenlage – 260 Seitenlage – 262 Bauchlage – 264

– 244

– 248

– 254

– 258

– 260

– 250

244

Kapitel 18 · Untere Extremität

18.1

Hüfte

18.1.1

Rückenlage

⊡ Abb. 18.1–18.5.

Indikationen Vordere, anterolaterale und laterale Zugänge zum Hüftgelenk bei Koxarthrose, Schenkelhalsfrakturen, Koxitis, TEP-Lockerung, Hüftkopfnekrose und Tumoren.

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Lagerung beider Arme in Abduktionsstellung auf den Armlagerungsvorrichtungen ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

Risiken ▬ Sekundäre Dislokation

18

245 18.1 · Hüfte

⊡ Abb. 18.1. Rückenlage auf Universaloperationslagerfläche mit CFK-Rückenplatte 1150.45 und abgestützter Verlängerungsplatte

⊡ Abb. 18.2. Rückenlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 für 360° BV-Einsatz

⊡ Abb. 18.3. Rückenlage auf OperationsExtensionslagerfläche (1150.20) mit Spezialbeinplatten für optimales Durchleuchten der Hüfte

⊡ Abb. 18.4. Abkleben der Extremität zur präoperativen Hautdesinfektion und zusätzlicher Nässeschutz auch während der Operation ( s. Abb. 18.15 auf S. 251) ⊡ Abb. 18.5. Beweglichkeit durch gute Abdecktechnik ( s. Abb. 18.17 auf S. 251)

18

246

Kapitel 18 · Untere Extremität

18.1.2

Seitenlage

⊡ Abb. 18.6–18.8.

Indikationen Anterolaterale und laterale Zugänge zum Hüftgelenk bei Koxarthrose, Schenkelhalsfrakturen, Koxitis, TEP-Lockerung, Resektionsarthroplastik und Tumoren.

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung ▬ Gelring, Gelpolster, Beinhalter nach Goepel, Seitenstützen, Radialstellkloben, Polsterkissen (normal und flach) und Keilkissen oder Tunnelkissen, Körpergurt

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Anbringen der Radialstellkloben an der Gleitschiene der Kopfplatte, Positionierung des Beinhalters nach Goepel und Auflegen einer Gelpolstermatte ▬ Auslagerung des Arms auf der nicht zu operierenden Seite ▬ Umlagerung auf die gesunde Seite ▬ Unten liegenden Arm nach vorne lagern, damit das Gewicht des Oberkörpers nicht direkt auf der Schulter lastet ▬ Anbringen der Körperstützen an den Gleitschienen und Abstützung in Höhe des Sakrums und der Symphyse ▬ 1. Möglichkeit: Lagerung der Beine mit den Polsterkissen (normal und flach) und ggf. Keilkissen ▬ Fixierung des unten liegenden Beins und der Lagerungshilfsmittel mit den Körpergurten ▬ 2. Möglichkeit: Lagerung der Beine mit dem Tunnelkissen ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

Risiken ▬ Sekundäre Dislokation

18

247 18.1 · Hüfte

⊡ Abb. 18.6. Seitenlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 mit 2 CFK-ZubehörAdaptern und Seitenlagerungskissen für die anatomische Lagerung des unten liegenden Arms

⊡ Abb. 18.7. Seitenlage auf Universaloperationslagerfläche mit Vakuummatte

⊡ Abb. 18.8. Seitenlage auf Universaloperationslagerfläche mit Seitenlagerungskissen und Operationslagerfläche in Flex-Position für eine neutrale Wirbelsäulenstellung

18

248

Kapitel 18 · Untere Extremität

18.2

Oberschenkel

18.2.1

Rückenlage

⊡ Abb. 18.9–18.13.

Indikationen Vordere, laterale und mediale Zugänge zum Femur bei Frakturen, posttraumatischen Fehlstellungen, Osteitis und Tumoren.

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Lagerung beider Arme in Abduktionsstellung auf den Armlagerungsvorrichtungen ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

Risiken ▬ Sekundäre Dislokation

18

249 18.2 · Oberschenkel

⊡ Abb. 18.9. Rückenlage auf Universaloperationslagerfläche mit CFK-Rückenplatte 1150.45 und abgestützter Verlängerungsplatte

⊡ Abb. 18.10. Rückenlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 für 360° BV-Einsatz

⊡ Abb. 18.11. Rückenlage auf OperationsExtensionslagerfläche (1150.20) mit Spezialbeinplatten für optimales Durchleuchten

⊡ Abb. 18.12. Abkleben der Extremität zur präoperativen Hautdesinfektion und zusätzlicher Nässeschutz auch während der Operation ( s. Abb. 18.15 auf S. 251) ⊡ Abb. 18.13. Beweglichkeit durch gute Abdecktechnik ( s. Abb. 18.17 auf S. 251)

18

250

Kapitel 18 · Untere Extremität

18.2.2

Modifizierte Rückenlage

⊡ Abb. 18.14–18.17.

Indikationen Gedeckte und offene Osteosyntheseverfahren am Femur, die eine intraoperative Durchleuchtung im seitlichen Strahlengang erforderlich machen.

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung ▬ Narkosebügel, Beinhalter nach Goepel, Radialstellkloben, Gelpolster, Gleitschienenverbindungsstück

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Anbringen des Radialstellkloben an die Gleitschiene der Kopfplatte auf der nicht zu operierenden Seite und Fixierung des Narkosebügels ▬ Lagerung des Arms auf der gesunden Seite in Abduktionsstellung auf der Armlagerungsvorrichtung und des anderen Arms mit Klettschlaufen am Narkosebügel über dem Thorax ▬ Anbringen des Gleitschienenverbindungsstücks an den kurzen Gleitschienen der Grundplatte auf der nicht zu operierenden Seite (Lagerfläche 1120) ▬ Fixierung des Radialstellklobens und des Beinhalters nach Goepel ▬ Lagerung des gesunden Beins auf dem Beinhalter nach Goepel ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

Risiken ▬ Sekundäre Dislokation ▬ Nervenschäden (N. pudendus)

18

251 18.2 · Oberschenkel

⊡ Abb. 18.14. Rückenlage mit ausgelagertem Bein auf Beinhalter nach Goepel und Lagerung des linken Arms am Narkosebogen (BV-Einsatz beim Durchschwenken)

⊡ Abb. 18.15. Abkleben der Extremität zur präoperativen Hautdesinfektion und zusätzlicher Nässeschutz auch während der Operation

⊡ Abb. 18.16. Lagerung des frakturierten Beins auf einer Beinplatte mit BV-Einsatz

⊡ Abb. 18.17. Beweglichkeit durch gute Abdecktechnik

18

252

Kapitel 18 · Untere Extremität

18.2.3

Seitenlage

⊡ Abb. 18.18–18.20.

Indikationen Lateraler Zugang zum Femur bei Frakturen, posttraumatischen Fehlstellungen, Osteitis und Tumoren.

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung ▬ Gelring, Gelpolster, Beinhalter nach Goepel, Seitenstützen, Radialstellkloben, Polsterkissen (normal und flach) und Keilkissen oder Tunnelkissen, Körpergurt

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Anbringen der Radialstellkloben an der Gleitschiene der Kopfplatte, Positionierung des Beinhalters nach Goepel ▬ Auslagerung des Arms auf der nicht zu operierenden Seite ▬ Umlagerung auf die gesunde Seite ▬ Unten liegenden Arm nach vorne lagern, damit das Gewicht des Oberkörpers nicht direkt auf der Schulter lastet ▬ Anbringen der Körperstützen an den Gleitschienen und Abstützung in Höhe des Sakrums und der Symphyse ▬ 1. Möglichkeit: Lagerung der Beine mit den Polsterkissen (normal und flach) und ggf. Keilkissen ▬ Fixierung des unten liegenden Beins und der Lagerungshilfsmittel mit den Körpergurten ▬ 2. Möglichkeit: Lagerung der Beine mit dem Tunnelkissen ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

Risiken ▬ Schädigung des N. peronaeus

18

253 18.2 · Oberschenkel

⊡ Abb. 18.18. Seitenlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 mit 2 CFK-ZubehörAdaptern und Seitenlagerungskissen für die anatomische Lagerung des unten liegenden Arms

⊡ Abb. 18.19. Seitenlage auf Universaloperationslagerfläche mit Vakuummatte

⊡ Abb. 18.20. Seitenlage auf Universaloperationslagerfläche mit Seitenlagerungskissen und Operationslagerfläche in Flex-Position für eine neutrale Wirbelsäulenstellung

18

254

Kapitel 18 · Untere Extremität

18.3

Knie

18.3.1

Rückenlage

⊡ Abb. 18.21–18.25.

Indikationen Laterale, mediale, posteromediale, para- und transpatellare Zugänge zum Kniegelenk bei Gonarthrose, Frakturen, posttraumatischen Fehlstellungen, Infekt, TEP-Lockerung, Synovitis, Tumoren, Bandverletzungen und Arthrofibrose.

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung ▬ Anlegen einer Blutsperre

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Lagerung beider Arme in Abduktionsstellung auf den Armlagerungsvorrichtungen ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anschließen der Druckluftvorrichtung der Blutsperre ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

18

255 18.3 · Knie

⊡ Abb. 18.21. Beinlagerung auf geteilten CFK-Beinplatten mit Einzelverstellung

⊡ Abb. 18.22. 360° Durchleuchtungsmöglichkeit

⊡ Abb. 18.23. Beinlagerung auf einteiligem CFK-Modul 1150.45

⊡ Abb. 18.24. Beinlagerung auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16

⊡ Abb. 18.25. Fußhalterung für Knie-TEP

18

256

Kapitel 18 · Untere Extremität

18.3.2

Bauchlage

⊡ Abb. 18.26, 18.27.

Indikationen Hintere Zugänge zum Kniegelenk bei Bandverletzungen, Tumoren, Gefäßund Nervenläsionen.

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung ▬ Anlegen einer Blutsperre

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Umlagerung im Einleitungsraum auf die vorbereitete Operationslagerfläche ▬ Positionierung beider Operationslagerflächen nebeneinander, wobei die vorbereitete Lagerfläche abgesenkt ist ▬ Patient wird auf den Polsterkissen der vorbereiteten Operationslagerfläche in Bauchlage abgelegt und in den Saal gefahren ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Positionierung des Kopfs auf dem Spezialkopflagerungskissen ▬ Lagerung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anschließen der Druckluftvorrichtung der Blutsperre ▬ Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

18

257 18.3 · Knie

⊡ Abb. 18.26. Bauchlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 mit CFK-Kopfplatte für 360° BV-Einsatz am Knie

⊡ Abb. 18.27. Bauchlage auf Universaloperationslagerfläche 1150.30 mit Armlagerung in maximal 90° Abduktion

18

258

Kapitel 18 · Untere Extremität

18.4

Unterschenkel

18.4.1

Rückenlage

⊡ Abb. 18.28–18.33.

Indikationen Zugänge zum Tibiaschaft, seitlicher Zugang zur Fibula sowie laterale und mediale Zugänge zum Tibiakopf bei Frakturen, Fehlstellungen, Pseudarthrosen, Osteitis, Tumoren und Fibulaentnahme.

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung ▬ Anlegen einer Blutsperre

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Lagerung beider Arme in Abduktionsstellung auf den Armlagerungsvorrichtungen ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anschließen der Druckluftvorrichtung der Blutsperre ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

18

259 18.4 · Unterschenkel

⊡ Abb. 18.28. Beinlagerung auf geteilten CFK-Beinplatten mit Einzelverstellung

⊡ Abb. 18.29. 360° Durchleuchtungsmöglichkeit

⊡ Abb. 18.30. Beinlagerung auf einteiligem CFK-Modul 1150.45

⊡ Abb. 18.31. Beinlagerung auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16

⊡ Abb. 18.32. Minimal-invasive Operation am Unterschenkel mit BV in a.-p.-Position

⊡ Abb. 18.33. Seitliche Durchleuchtung des Unterschenkels mit abgesenktem linken Bein

18

260

Kapitel 18 · Untere Extremität

18.5

Fuß

18.5.1

Rückenlage

⊡ Abb. 18.34–18.39.

Indikationen Vordere, anterolaterale, mediale und posteromediale Zugänge zum oberen Sprunggelenk, Zugang zum Innenknöchel und Außenknöchel, laterale und mediale Zugänge zum unteren Sprunggelenk, vordere, mediale und plantare Zugänge zum Mittefuß und zu den Zehen bei Frakturen, posttraumatischen, angeborenen und erworbenen Fehlstellungen, Arthrose, Synovitis, osteochondralen Läsionen, Weichteilläsionen und Tumoren.

Vorbereitungen ▬ ▬ ▬ ▬

Armlagerungsvorrichtungen Keilkissen, Körperstütze Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung Anlegen einer Blutsperre

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Lagerung beider Arme in Abduktionsstellung auf den Armlagerungsvorrichtungen ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anschließen der Druckluftvorrichtung der Blutsperre ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

⊡ Abb. 18.34. Beinlagerung auf geteilten CFK-Beinplatten mit Einzelverstellung

18

261 18.5 · Fuß

⊡ Abb. 18.35. Beinlagerung auf geteilten Beinplatten mit BV-Einsatz

⊡ Abb. 18.36. Geteilte Beinplatten mit Einzelverstellung

⊡ Abb. 18.37. Optimale Durchleuchtungsmöglichkeit im seitlichen Strahlengang durch abgesenkte Beinplatte

⊡ Abb. 18.38. Körperstütze bei Keilkissenunterpolsterung des Beckens auf der Gegenseite

⊡ Abb. 18.39. Präoperative Hautdesinfektion und zusätzlicher Nässeschutz auch während der Operation

18

262

Kapitel 18 · Untere Extremität

18.5.2

Seitenlage

⊡ Abb. 18.40–18.43.

Indikationen Zugänge zur Fibula und Achillessehne, laterale Zugänge zu Kalkaneus und unterem Sprunggelenk, mediale und posteromediale Zugänge zu Kalkaneus und unterem Sprunggelenk bei Frakturen, posttraumatischen, angeborenen und erworbenen Fehlstellungen, Arthrose, Synovitis, osteochondralen Läsionen, Tumoren und Weichteilläsionen.

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Gelring, Gelpolster, Beinhalter nach Goepel, Seitenstützen, Radialstellkloben, Polsterkissen (normal und flach) und Keilkissen oder Tunnelkissen, Körpergurt ▬ Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung ▬ Anlegen einer Blutsperre

Lagerung

18

▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Anbringen der Radialstellkloben an der Gleitschiene der Kopfplatte, Positionierung des Beinhalters nach Goepel und Auflegen einer Gelpolstermatte ▬ Auslagerung des Arms auf der nicht zu operierenden Seite ▬ Umlagerung auf die gesunde Seite ▬ Unten liegenden Arm nach vorne lagern, damit das Gewicht des Oberkörpers nicht direkt auf der Schulter lastet ▬ Anbringen der Radialstellkloben an den Gleitschienen der Rückenplatte und Positionierung der Körperstützen in Höhe des Kreuzbeins und der Symphyse ▬ 1. Möglichkeit: Lagerung der Beine mit den Polsterkissen (normal und flach) und ggf. Keilkissen ▬ Fixierung des unten liegenden Beins und der Lagerungshilfsmittel mit den Körpergurten ▬ 2. Möglichkeit: Lagerung der Beine mit dem Tunnelkissen ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anschließen der Druckluftvorrichtung der Blutsperre ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

263 18.5 · Fuß

⊡ Abb. 18.40. Beinlagerung auf einteiligem CFK-Modul 1150.45 mit Polsterkissen

⊡ Abb. 18.41. Beinlagerung auf geteilten CFK-Beinplatten mit Tunnelkissen

⊡ Abb. 18.42. Seitenlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 mit CFK-Zubehör-Adapter und Seitenlagerungskissen für die anatomische Lagerung des unten liegenden Arms

⊡ Abb. 18.43. Stabile Lagerung des Fußes und optimaler Zugang für den Operateur und BV-Einsatz von der Gegenseite in beiden Ebenen

18

264

Kapitel 18 · Untere Extremität

18.5.3

Bauchlage

⊡ Abb. 18.44, 18.45.

Indikationen Posterolateraler Zugang zum unteren Sprunggelenk sowie gedeckte Osteosynthesen im Rückfußbereich.

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung ▬ Anlegen einer Blutsperre

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Umlagerung im Einleitungsraum auf die vorbereitete Operationslagerfläche ▬ Positionierung beider Operationslagerflächen nebeneinander, wobei die vorbereitete Lagerfläche abgesenkt ist ▬ Patient wird auf den Polsterkissen der vorbereiteten Operationslagerfläche in Bauchlage abgelegt und in den Saal gefahren ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Positionierung des Kopfs auf dem Spezialkopflagerungskissen ▬ Lagerung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anschließen der Druckluftvorrichtung der Blutsperre ▬ Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

18

265 18.5 · Fuß

⊡ Abb. 18.44. Bauchlage auf Universaloperationslagerfläche 1150.30 mit Armlagerung in maximal 90° Abduktion

⊡ Abb. 18.45. BV-Einsatz in a.-p.-Position, C-Arm mit bunten Griffen zur besseren Kommunikation zwischen Operateur und Bediener

18

19 19

Lagerungen auf dem Extensionstisch

19.1

Extensionstisch proximaler Femur – 268

19.1.1

Rückenlage – 268

19.2

Extensionstisch Oberschenkel – 270

19.2.1

Rückenlage – 270

19.3

Extensionstisch Unterschenkel – 272

19.3.1

Rückenlage – 272

268

Kapitel 19 · Lagerungen auf dem Extensionstisch

19.1

Extensionstisch proximaler Femur

19.1.1

Rückenlage

⊡ Abb. 19.1–19.5.

Indikationen Osteosynthesen am proximalen Femur, die eine Reposition mit der Möglichkeit der Extension und eine Durchleuchtung in 2 Ebenen erforderlich machen und Umstellungsosteotomien am proximalen Femur.

Vorbereitungen ▬ ▬ ▬ ▬

Armlagerungsvorrichtungen Extensionstischzubehör Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung G-Bogen, alternativ 1 oder 2 C-Bögen

Lagerung ▬ Universaloperationslagerfläche für Traumatologie und Orthopädie (Extensionstisch) ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Gegebenenfalls diagonale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Längsverschiebung der Operationslagerfläche nach fußwärts (1150.20) ▬ Extensionsholme V-förmig nach fußwärts schwenken ▬ Gegenzugstab auf der zu behandelnden Seite einstecken ▬ Langen Ausziehholm in den Extensionsholm auf der nicht zu operierenden Seite einstecken ▬ Kurzen Ausziehholm in den Extensionsholm der zu operierenden Seite einstecken ▬ Fußplattenaufnahme adaptieren ▬ Zugspindelaggregat adaptieren ▬ Rotationskippkloben am Zugspindelaggregat adaptieren ▬ Doppelkeilkissen auflegen ▬ Adaptieren der Armlagerungsvorrichtung an den Gleitschienen der unteren Rückenplatte auf der nicht zu operierenden Seite ▬ Narkosebogen mit einem Radialstellkloben an der Gleitschiene der oberen Rückenplatte auf der linken Seite adaptieren ▬ Narkosebogenverlängerungen adaptieren und ggf. 2 Armfesseln einhängen ▬ Anlegen der Fußplatten vor der Umlagerung des Patienten ▬ Umlagerung des Patienten vom Einleitungstisch in Rückenlage auf die vorbereitete Operationslagerfläche ▬ Adaptieren der angelegten Fußplatten unter ständigem Längszug der Beine an den Rotationskippkloben am Zugspindelaggregat und der Fußplattenaufnahme ▬ Lagerung der Arme ▬ Reposition der Fraktur unter Bildwandlereinsatz und Lagerung der Beine ▬ Prüfen aller Schraub- und Klemmverbindungen ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

19

Risiken ▬ Sekundäre Dislokation ▬ Nervenschäden (N. pudendus)

269 19.1 · Extensionstisch proximaler Femur

⊡ Abb. 19.1. Operationslagerfläche 1150.20 mit Fußplattenadaption beider Beine

⊡ Abb. 19.2. Operationslagerfläche 1140.20 mit Fußplattenadaption beider Beine und G-Bogeneinsatz

⊡ Abb. 19.3. Operationslagerfläche 1140.20 mit Fußplattenadaption beider Beine und G-Bogeneinsatz zur DHS-Operation (DHS, dynamische Hüftschraube)

⊡ Abb. 19.4. Präoperative Hautdesinfektion

⊡ Abb. 19.5. Fußplattenadaption am Rotationskippkloben mit gepolstertem und fixiertem Fuß

19

270

Kapitel 19 · Lagerungen auf dem Extensionstisch

19.2

Extensionstisch Oberschenkel

19.2.1

Rückenlage

⊡ Abb. 19.6–19.8.

Indikationen Marknagelung, Markraumaufbohrung.

Vorbereitungen ▬ Zwei Armlagerungsvorrichtungen ▬ Extensionstischzubehör ▬ Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung ▬ Universaloperationslagerfläche für Traumatologie und Orthopädie (Extensionstisch) ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Gegebenenfalls diagonale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Längsverschiebung der Operationslagerfläche nach fußwärts (1150.20) ▬ Extensionsholm auf der zu operierenden Seite nach fußwärts schwenken ▬ Gegenzugstab auf der zu behandelnden Seite einstecken ▬ Kurzen Ausziehholm in den Extensionsholm der zu operierenden Seite einstecken ▬ Zugspindelaggregat adaptieren ▬ Rotationszugbügelkloben am Zugspindelaggregat adaptieren ▬ Doppelkeilkissen auflegen ▬ Adaptieren der Armlagerungsvorrichtung an den Gleitschienen der unteren Rückenplatte auf der nicht zu operierenden Seite ▬ Adaptieren der Gleitschienenverlängerung an der Gleitschiene der Sitzplatte ▬ Beinhalter nach Goepel an der Gleitschienenverlängerung mit einem Radialstellkloben adaptieren ▬ Narkosebogen mit einem Radialstellkloben an der Gleitschiene der oberen Rückenplatte auf der linken Seite adaptieren ▬ Narkosebogenverlängerungen adaptieren und ggf. 2 Armfesseln einhängen ▬ Anlegen des Zugbügels vor der Umlagerung des Patienten ▬ Umlagerung des Patienten vom Einleitungstisch in Rückenlage auf die vorbereitete Operationslagerfläche ▬ Adaptieren des angelegten Zugbügels am Rotationszugbügelkloben unter ständigem Längszug des Beins ▬ Linkes Bein im Beinhalter nach Goepel lagern ▬ Lagerung der Arme ▬ Reposition der Fraktur unter Bildwandlereinsatz ▬ Zur Stabilisierung des Patienten ggf. Thorax seitlich abstützen ▬ Prüfen aller Schraub- und Klemmverbindungen ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

19

Risiken ▬ Iatrogene Schäden durch die Steinmann-Nagel-Insertion ▬ Druckschäden ▬ Kompartment-Syndrom bei Überdistraktion

271 19.2 · Extensionstisch Oberschenkel

⊡ Abb. 19.6. Operationslagerfläche 1150.20 mit Fußplattenadaption, gesundes Bein ist auf einem Beinhalter nach Goepel ausgelagert

⊡ Abb. 19.7. Operationslagerfläche 1150.20 mit Zugbügeladaption und Thoraxabstützung

⊡ Abb. 19.8. Operationslagerfläche 1150.20 mit Fußplattenadaption, gesundes Bein ist auf einer Spezialabstützung nach unten gelagert

19

272

Kapitel 19 · Lagerungen auf dem Extensionstisch

19.3

Extensionstisch Unterschenkel

19.3.1

Rückenlage

⊡ Abb. 19.9–19.11.

Indikationen Marknagelung, Markraumaufbohrung.

Vorbereitungen ▬ Zwei Armlagerungsvorrichtungen ▬ Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung ▬ Universaloperationslagerfläche für Traumatologie und Orthopädie (Extensionstisch) ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Gegebenenfalls diagonale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Längsverschiebung der Operationslagerfläche nach fußwärts (1150.20) ▬ Unterschenkelgegenzugstab auf der zu operierenden Seite an der Sitzplatte adaptieren ▬ Aggregat am unteren Radialgelenk entriegeln und nach fußwärts absenken, damit nach der Lagerung das Knie im a.-p.-Strahlengang besser durchleuchtet werden kann ▬ Sicherungshebel wieder arretieren ▬ Kurzen Ausziehholm in den Extensionsholm des Aggregats einstecken ▬ Zugspindelaggregat adaptieren ▬ Rotationszugbügelkloben am Zugspindelaggregat adaptieren ▬ Doppelkeilkissen auflegen ▬ Adaptieren der Armlagerungsvorrichtung an den Gleitschienen der unteren Rückenplatte auf der nicht zu operierenden Seite ▬ Adaptieren der Gleitschienenverlängerung an der Gleitschiene der Sitzplatte ▬ Beinhalter nach Goepel an der Gleitschienenverlängerung mit einem Radialstellkloben adaptieren ▬ Narkosebogen mit einem Radialstellkloben an der Gleitschiene der oberen Rückenplatte auf der nicht zu operierenden Seite adaptieren ▬ Narkosebogenverlängerungen adaptieren und ggf. 2 Armfesseln einhängen ▬ Anlegen des Zugbügels vor der Umlagerung des Patienten ▬ Umlagerung des Patienten vom Einleitungstisch in Rückenlage auf die vorbereitete Operationslagerfläche ▬ Adaptieren des angelegten Zugbügels am Rotationszugbügelkloben unter ständigem Längszug des Beins ▬ Gesundes Bein im Beinhalter nach Goepel lagern ▬ Lagerung der Arme ▬ Reposition der Fraktur unter Bildwandlereinsatz ▬ Prüfen aller Schraub- und Klemmverbindungen ▬ Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ▬ Patientenwärmesystem

19

Risiken ▬ Iatrogene Schäden durch die Steinmann-Nagel-Insertion ▬ Druckschäden ▬ Kompartment-Syndrom bei Überdistraktion

273 19.3 · Extensionstisch Unterschenkel

⊡ Abb. 19.9. Operationslagerfläche 1150.20 mit Unterschenkelgegenzugaggregat und Zugbügeladaption, gesundes Bein ist auf einem Beinhalter nach Goepel ausgelagert

⊡ Abb. 19.10. Unterschenkelgegenzugstab ist nach unten abgesenkt und optimiert die a.-p.-Durchleuchtung

⊡ Abb. 19.11. BV in seitlicher Einstellung

19

20 20

Arthroskopische Eingriffe

20.1

Schulter

20.1.1 20.1.2

Beach-chair-Lagerung – 276 Seitenlage – 278

20.2

Hüfte

20.2.1

Rückenlage auf Extensionstisch – 280

20.3

Knie

20.3.1

Rückenlage – 282

20.4

Fuß/Sprunggelenk

20.4.1

Rückenlage – 284

– 276

– 280

– 282

– 284

276

20

Kapitel 20 · Arthroskopische Eingriffe

20.1

Schulter

20.1.1

Beach-chair-Lagerung

⊡ Abb. 20.1–20.5.

Indikationen Diagnostische und therapeutische arthroskopische Eingriffe bei ImpingementSyndrom, Rotatorenmanschettenruptur, Tendinosis calcarea, Schulterinstabilität, Arthrose/Osteolyse des Akromioklavikulargelenks und Synovitis.

Vorbereitungen ▬ ▬ ▬ ▬

Armlagerungsvorrichtungen Kopfkalotte Entfernen des Gilchrist-Verbands Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung ▬ Beach-chair-Operationstisch Position 2 oder Universaloperationslagerfläche mit Schulterplatte ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Quere Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Schultern des Patienten schließen am oberen Operationstischrand ab ▬ Operationstisch wird stufenweise in die halbsitzende (Beach-chair) Position gebracht ▬ Anheben der Rückenplatte und Kopftiefbewegung der gesamten Operationslagerfläche erfolgt im Wechsel, bis die endgültige Lagerung erreicht ist ▬ Bowdenzugumschaltung und Absenken der Beine in die Waagerechte (System 1120) ▬ Positionierung des Kopfs auf einer Kopfkalotte und Fixierung mit transparentem Pflaster quer über die Stirn oder mit Kopfhalterung für Schulteroperation (U-förmiger Helm) ▬ Lagerung des Infusionsarms auf einer Armlagerungsvorrichtung ▬ Arm auf der zu operierenden Seite wird frei beweglich abgedeckt und mit einem Armschutz am Körper angelagert oder auf der Armlagerungsvorrichtung abgelegt ▬ Adaptieren der Thoraxstütze an der Gleitschiene der Schulterplatte ▬ Gegebenenfalls Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ohne Inbetriebnahme ▬ Patientenwärmesystem

Risiken ▬ Nervenschäden (Plexus brachialis)

277 20.1 · Schulter

⊡ Abb. 20.1. BC-Lagerung auf Spezialschulterplatte mit Helm, zur sicheren Lagerung des Kopfs

⊡ Abb. 20.2. Eine zusätzliche Sicherheit bietet die Thoraxstütze

⊡ Abb. 20.3. Die Universaloperationslagerfläche mit Spezialschulterplatte wird dem Körper angepasst

⊡ Abb. 20.4. Das Entfernen eines Segments bietet freien Zugang zur hinteren Schulter

⊡ Abb. 20.5. Thoraxstütze

20

278

20

Kapitel 20 · Arthroskopische Eingriffe

20.1.2

Seitenlage

⊡ Abb. 20.6, 20.7.

Indikationen Diagnostische und therapeutische arthroskopische Eingriffe bei Impingement-Syndrom, Rotatorenmanschettenruptur, Tendinosis calcarea, Schulterinstabilität, Arthrose/Osteolyse des Akromioklavikulargelenks und Synovitis

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Gelring, Gelpolster, Beinhalter nach Goepel, Seitenstützen, Radialstellkloben, Polsterkissen (normal und flach) und Keilkissen oder Tunnelkissen, Körpergurt ▬ Galgen zur Armextension ▬ Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Quere Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ 1. Möglichkeit: Anbringen des Radialstellkloben an der Gleitschiene der Kopfplatte und Positionierung des Beinhalters nach Goepel ▬ 2. Möglichkeit: Anbringen eines Galgens zum Aufhängen des zu operierenden Arms mit Gegengewicht (Extension) am Fußende der Operationslagerfläche ▬ Auslagerung des Arms auf der nicht zu operierenden Seite ▬ Umlagerung auf die gesunde Seite ▬ Unten liegenden Arm nach vorne lagern, damit das Gewicht des Oberkörpers nicht direkt auf der Schulter lastet ▬ Anbringen der Körperstützen an den Gleitschienen und Abstützung in Höhe des Sakrums und der Symphyse ▬ 1. Möglichkeit: Lagerung der Beine mit den Polsterkissen (normal und flach) und ggf. Keilkissen ▬ Fixierung des unten liegenden Beins und der Lagerungshilfsmittel mit den Körpergurten ▬ 2. Möglichkeit: Lagerung der Beine mit dem Tunnelkissen ▬ Gegebenenfalls Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ohne Inbetriebnahme ▬ Patientenwärmesystem

279 20.1 · Schulter

⊡ Abb. 20.6. Seitenlage mit Armextension

⊡ Abb. 20.7. Armextension (Galgen) ist schwenkbar und höhenverstellbar

20

280

20

Kapitel 20 · Arthroskopische Eingriffe

20.2

Hüfte

20.2.1

Rückenlage auf Extensionstisch

⊡ Abb. 20.8, 20.9.

Indikationen Diagnostische und therapeutische arthroskopische Eingriffe bei freien Gelenkkörpern, Synovitis, Frakturen, Labrumläsionen und Arthrose.

Vorbereitungen ▬ ▬ ▬ ▬

Armlagerungsvorrichtungen Extensionstischzubehör Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung G-Bogen, alternativ 1 oder 2 C-Bögen

Lagerung ▬ Universaloperationslagerfläche für Traumatologie und Orthopädie (Extensionstisch) ▬ Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen ▬ Gegebenenfalls diagonale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Längsverschiebung der Operationslagerfläche nach fußwärts (1150.20) ▬ Extensionsholme V-förmig nach fußwärts schwenken ▬ Gegenzugstab auf der zu behandelnden Seite einstecken ▬ Langen Ausziehholm in den Extensionsholm auf der nicht zu operierenden Seite einstecken ▬ Kurzen Ausziehholm in den Extensionsholm der zu operierenden Seite einstecken ▬ Fußplattenaufnahme adaptieren ▬ Zugspindelaggregat adaptieren ▬ Rotationskippkloben am Zugspindelaggregat adaptieren ▬ Anlegen der Fußplatten ▬ Adaptieren der angelegten Fußplatten unter ständigem Längszug der Beine an den Rotationskippkloben am Zugspindelaggregat und der Fußplattenaufnahme ▬ Abnehmen der (Extensionstisch-) Beinplatten ▬ Lagerung der Arme ▬ Lagerung der Beine und Einrichten der Bildwandler ▬ Prüfen aller Schraub- und Klemmverbindungen ▬ Gegebenenfalls Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ohne Inbetriebnahme ▬ Patientenwärmesystem

Risiken ▬ Nervenschäden (N. pudendus)

281 20.2 · Hüfte

⊡ Abb. 20.8. Rückenlage auf Extensionstisch mit G-Bogen

⊡ Abb. 20.9. Positionierung der Monitore am Fußende; Verschluss des Fußhalters auf der Innenseite, zur besseren Polsterung der Füße an der Außenseite

20

282

20

Kapitel 20 · Arthroskopische Eingriffe

20.3

Knie

20.3.1

Rückenlage

⊡ Abb. 20.10–20.15.

Indikationen Diagnostische und therapeutische arthroskopische Eingriffe bei Bandverletzungen, Meniskusläsionen, Knorpelschäden, Arthrose, freien Gelenkkörpern, Synovitis, Frakturen und Osteochondrosis dissecans.

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Blutsperre, Polsterwatte, elastische Binden, Gummilochtuch, Kniehalter, Speziallagerungskissen ▬ Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung ▬ Anlegen einer Blutsperre

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkoseeinleitung in Rückenlage, Unterpolsterung der Schultern ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Lagerung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen in 45° Abduktionsstellung ▬ Anbringen des Kniehalters mit Radialstellkloben an der kleinen Gleitschiene der Beinplatte auf der Operationsseite ▬ Fixierung des Oberschenkels im Kniehalter ▬ Lagerung des nicht zu operierenden Beins auf dem Speziallagerungskissen (MHH), Abduktion des Beins und Abklappen der Beinplatte ▬ Gegebenenfalls Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anschließen der Druckluftvorrichtung der Blutsperre ▬ präoperative Hautdesinfektion bis zum Gummilochtuch ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ohne Inbetriebnahme ▬ Patientenwärmesystem

Risiken ▬ Dislokation im Beinhalter ▬ N.-femoralis-Schaden bei Hyperextension der gegenseitigen Hüfte, deshalb Lagerungskissen (schwarz) unter gegenseitigem Oberschenkel

283 20.3 · Knie

⊡ Abb. 20.10. Rückenlage auf Universaloperationslagerfläche mit 4-teiligen Beinplatten

⊡ Abb. 20.11. Abklappen des unteren Segments der Beinplatte und Fixierung des Oberschenkels in einem Kniehalter

⊡ Abb. 20.12. Polsterung am Oberschenkel gegen den Druck des Kniehalters erfolgt gleichzeitig durch die angelegte Blutsperre

⊡ Abb. 20.13. Absenken und Abduzieren des gesunden Beins und Unterpolsterung/Anhebung des Oberschenkels mit SpezialLagerungskissen (MHH) gegen Hyperextension im Hüftgelenk

⊡ Abb. 20.14. Präoperative Hautdesinfektion bis zum Gummilochtuch

⊡ Abb. 20.15. Spezialabdeckung zur Kniearthroskopie

20

284

20

Kapitel 20 · Arthroskopische Eingriffe

20.4

Fuß/Sprunggelenk

20.4.1

Rückenlage

⊡ Abb. 20.16–20.20.

Indikationen Diagnostische und therapeutische arthroskopische Eingriffe bei Bandverletzungen, Knorpelschäden, Arthrose, freien Gelenkkörpern, Synovitis, Frakturen und Osteochondrosis dissecans.

Vorbereitungen ▬ Armlagerungsvorrichtungen ▬ Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung ▬ Ein bis zwei Blutsperren, Polsterwatte, elastische Binden, Gummilochtuch, Kniehalter, Speziallagerungskissen

Lagerung ▬ Standard-Operationstisch Position 1, Position 2 oder Universaloperationslagerfläche ▬ Narkoseeinleitung in Rückenlage, Unterpolsterung der Schultern ▬ Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal ▬ Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen ▬ Lagerung beider Arme in 45° Abduktionsstellung auf den Armlagerungsvorrichtungen ▬ Anlegen der Blutsperren: ▬ 1. Möglichkeit: nur am Unterschenkel, hier Polsterung und Sperrung ▬ 2. Möglichkeit: am Oberschenkel zur Sperrung und am Unterschenkel zur Polsterung ▬ Absenken der Beinplatte auf der Operationsseite um etwa 30° und Anbringen des Kniehalters mit Radialstellkloben an der Gleitschiene der Beinplatte in erhöhter Position mittig am Unterschenkel, sodass das zu operierende Bein möglichst in waagerechter Position liegt ▬ Fixierung des Unterschenkels im Kniehalter ▬ Lagerung des nicht zu operierenden Beins auf dem Speziallagerungskissen, Abduktion des Beins und Abklappen der Beinplatte ▬ Gegebenenfalls Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät ▬ Anschließen der Druckluftvorrichtung der Blutsperre ▬ Präoperative Hautdesinfektion bis zum Gummilochtuch ▬ Vorpositionierung der OP-Leuchten ohne Inbetriebnahme ▬ Patientenwärmesystem

Risiken ▬ Arthroskopie-bedingte Nervenläsionen ▬ Druckschaden durch die Blutsperre

285 20.4 · Fuß/Sprunggelenk

⊡ Abb. 20.16. Rückenlage auf Universaloperationslagerfläche mit 4-teiligen Beinplatten

⊡ Abb. 20.17. Adaption des Kniehalters an der Gleitschiene des etwa 30° abgesenkten unteren Segments der Beinplatte; eine Blutsperre ist am Unterschenkel angelegt

⊡ Abb. 20.18. Zwei Blutsperren sind angelegt: Die Blutsperre am Unterschenkel dient nur zur Polsterung

⊡ Abb. 20.19. Absenken und Abduzieren des gesunden Beins und Unterpolsterung/Anhebung des Oberschenkels mit SpezialLagerungskissen (MHH) gegen Hyperextension im Hüftgelenk

⊡ Abb. 20.20. Präoperative Hautdesinfektion bis zum Gummilochtuch

20

21 21

Kinderchirurgie

21.1

Diverse Lagerungen – 288

21.1.1 21.1.2 21.1.3 21.1.4

Rückenlage – 288 Bauchlage – 290 Seitenlage – 292 Steinschnittlage – 294

288

21

Kapitel 21 · Kinderchirurgie

Während sich die operative Lagerung zwischen älteren Kindern und Erwachsenen im Wesentlichen nicht voneinander unterscheidet, gibt es bei Säuglingen, Neugeborenen und Frühgeborenen wichtige Besonderheiten. So sollte die Temperatur im Operationssaal über 25°C betragen und der kleine Patient sowohl mit einer Wärmematte als auch mit einer Wärmelampe vor und nach dem Eingriff gewärmt werden. Zum Schutz vor Verbrennung ist eine Temperatursonde auf der Körperoberfläche des Patienten obligat. Eine Auslagerung der Arme erübrigt sich bei kleineren Kin-

dern, die Arme werden eng am Körper gelagert und mit einer Kompresse fixiert. Unter Knie und Füße werden kleine Schaumstoffkissen zur Polsterung der unteren Extremitäten gelegt. Bei Säuglingen wird anstelle des Gurts ein Pflasterstreifen für die Fixierung der Beine benutzt. Prinzipiell sind folgende Lagerungen zu unterscheiden: Rücken, Bauch, Seite, Steinschnitt und spezielle Lagerungen, z. B. bei minimal-invasiven Eingriffen, bei denen der Operateur am Fußende oder zwischen den gespreizten Beinen des Patienten steht.

21.1

Diverse Lagerungen

21.1.1

Rückenlage

⊡ Abb. 21.1–21.6.

Indikationen Alle offenen und minimal-invasiven Eingriffe an intraabdominellen und thorakalen Organen bei angeborenen Fehlbildungen (z. B. Gastrochisis, Omphalozele, Zwerchfellhernie), Noteingriffen (z. B. Volvolus, nekrotisierende Enterokolitis, Traumata), onkologischen Erkrankungen (z. B. Wilmstumor, Hepatoblastom, Neuroblastom), urologischen Eingriffen, Hernienoperationen, Trichterbrustoperation, Portkatheteranlage und Eingriffen am Hals (Halszyste).

Vorbereitungen ▬ Polster für Knie, Füße und unter das Gesäß (bei Hernie/Hodenhochstand) ▬ Unterlagerung des Abdomens wichtig bei offenen Laparotomien, nicht bei laparoskopischen Eingriffen ▬ Wärmematte, Wärmelampe ▬ Armlagerungsvorrichtung nur bei älteren Kindern

Lagerung ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Kinderoperationstisch in Neutralposition Röntgenschürze je nach Eingriff Wärmematte und Lampe anschließen, Temperatursonde aufbringen Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage Auslagerung und Polsterung der Arme bei älteren Kindern Abduktion der Arme nach lateral (90°) bei Trichterbrustoperation Polsterung der Füße, Knie und Becken bzw. Abdomen je nach Eingriff Applikation der Neutralelektrode, Anschluss an das HF-Gerät Fixierung der Beine mit Körpergurt bei älteren, mit Pflasterstreifen bei jüngeren Kindern ▬ Anbringen von Kompressen zum Schutz der Elektrode bei Desinfektion ▬ Vorpositionierung der Operationslampen ▬ Spreizen der Beine, Trendelenburg-Position des Kopfs je nach Eingriff

Risiken ▬ Plexusschaden bei Überstrecken der ausgelagerten Arme ▬ Lagerungsschäden durch fehlende oder ungenügende Abpolsterung ▬ Verbrennung bei fehlendem Nässeschutz der Neutralelektrode

289 21.1 · Diverse Lagerungen

⊡ Abb. 21.1. Säugling mit Gallengangsatresie

⊡ Abb. 21.2. Unterpolsterung des Rückens für optimale Exposition

⊡ Abb. 21.3. Laparoskopischer Eingriff beim Säugling ohne Unterpolsterung des Thorax

⊡ Abb. 21.4. Unterlagerung der Beine und Füße

⊡ Abb. 21.5. Gespreizte Beine bei laparoskopischer Fundoplikatio

⊡ Abb. 21.6. Auslagerung der Arme

21

290

Kapitel 21 · Kinderchirurgie

21.1.2

Bauchlage

⊡ Abb. 21.7–21.10.

21

Indikationen Alle Eingriffe an der Haut und des tieferen Weichteilgewebes am Rücken, Gesäß und Rückseite der Beine (Hämangiome, Tumoren, Steißbeinteratom). Bei der Analatresie sind die Beine steril mobil, eine sterile Tuchrolle wird unter das Becken geschoben. Bei der hohen Form ist ein Umlagern von Rücken- zu Bauchlage intraoperativ nötig.

Vorbereitungen ▬ Polster für Gesicht, Genitalbereich, Knie, Füße und unter dem Becken (bei Analatresie) ▬ Wärmematte, Wärmelampe ▬ Armlagerungsvorrichtung nur bei älteren Kindern

Lagerung ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Kinderoperationstisch in Neutralposition Wärmematte und Lampe anschließen, Temperatursonde aufbringen Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage Umlagerung in Bauchlage im Operationsraum, bei älteren Kindern evtl. mit 2 Operationstischen (s. Erwachsene) Auslagerung und Polsterung der Arme bei älteren Kindern Polsterung von Gesicht (Gelring), Genitalbereich, Füße, Knie und Becken bzw. Abdomen je nach Eingriff Applikation der Neutralelektrode, Anschluss an das HF-Gerät Fixierung der Beine mit Körpergurt bei älteren, mit Pflasterstreifen bei jüngeren Kindern Anbringen von Kompressen zum Schutz der Elektrode bei Desinfektion Vorpositionierung der Operationslampen

Risiken ▬ Lagerungsschäden durch fehlende oder ungenügende Abpolsterung (v. a. Gesicht und Genitalbereich) ▬ Verbrennung bei fehlendem Nässeschutz der Neutralelektrode

291 21.1 · Diverse Lagerungen

⊡ Abb. 21.7. Bauchlage mit Unterlagerung des Arms

⊡ Abb. 21.8. Unterpolsterung der Beine und des Thorax

⊡ Abb. 21.9. Polsterung des Gesichts, um Lagerungsschäden zu vermeiden

⊡ Abb. 21.10. Bauchlage, Fixierung mit Gurt

21

292

Kapitel 21 · Kinderchirurgie

21.1.3

Seitenlage

⊡ Abb. 21.11–21.16.

21

Indikationen Angeborene Fehlbildungen des Ösophagus (z. B. Ösophagusatresie, -duplikaturen), offene und minimal-invasive Lungeneingriffe (z. B. Sequester, Bronchiektasen, Tumoren). Seitenlage auf der gesunden Seite, Linksseitenlage bei der Ösophagusatresie.

Vorbereitungen ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Gelkissen/Sandsäcke, evt. Keilkissen Gelpolster für die Beine Beinhalter (nur bei größeren Kindern) Polsterung der Beine und Füße Wärmematte, Wärmelampe

Lagerung ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Kinderoperationstisch in Neutralposition Wärmematte und Lampe anschließen, Temperatursonde aufbringen Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage Umlagerung in Seitenlage im Operationsraum Oben liegender Arm wird nach kranial gelagert, gepolstert und mit einer Tuchschlinge am Anästhesiebügel fixiert, bei Säuglingen wird der Arm mit Pflastern auf dem Kopf liegend fixiert Bei größeren Kindern Zug am unten liegenden Arm ausüben, damit das Körpergewicht nicht direkt auf der Schulter lastet und Auslagern Stabilisierung des Körpers mit Sand- oder Gelsack, evtl. Keilkissen Fixierung des unten liegenden Beins mit Körpergurt bei älteren, mit Pflasterstreifen bei jüngeren Kindern Polsterung der druckgefährdeten Körperstellen Applikation der Neutralelektrode, Anschluss an das HF-Gerät Anbringen von Kompressen zum Schutz der Elektrode bei Desinfektion Vorpositionierung der Operationslampen

Risiken ▬ Lagerungsschäden durch fehlende oder ungenügende Abpolsterung ▬ Verbrennung bei fehlendem Nässeschutz der Neutralelektrode

293 21.1 · Diverse Lagerungen

⊡ Abb. 21.11. Modifizierte Seitenlage für Thorakoskopie

⊡ Abb. 21.12. Auslagerung des Arms, Fixierung am Anästhesiebügel

⊡ Abb. 21.13. Unterpolsterung des Rückens

⊡ Abb. 21.14. Unterpolsterung der Beine

⊡ Abb. 21.15. Auslagern des Arms

⊡ Abb. 21.16. Seitenlage bei Unterlappenresektion

21

294

Kapitel 21 · Kinderchirurgie

21.1.4

Steinschnittlage

⊡ Abb. 21.17–21.21.

21

Indikationen Rektoskopien, Zystoskopien sowie Eingriffe am Anus und Rektum (z. B. Abszesse, Perianalvenenthrombose).

Vorbereitungen ▬ Zwei Beinhalter, Polster für die Beine ▬ Wärmematte, Wärmelampe ▬ Armlagerungsvorrichtung nur bei älteren Kindern

Lagerung ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Kinderoperationstisch in Neutralposition Wärmematte und Lampe anschließen, Temperatursonde aufbringen Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage Auslagerung und Polsterung der Arme bei älteren Kindern Adaptation der Beinhalter mit den vorgesehen Halterungen Lagerung der Beine und Abbau der Beinplatten Bei Säuglingen können die Beine an Schlingen oder am Anästhesiebügel aufgehängt werden Positionierung des Beckens knapp über den Rand der Gesäßplatte Absenken der noch hochgestellten Beine bis die Oberschenkel fast waagerecht sind Polsterung der druckgefährdeten Körperstellen Vorpositionierung der Operationslampen

Risiken ▬ Lagerungsschäden durch fehlende oder ungenügende Abpolsterung ▬ Verbrennung bei fehlendem Nässeschutz der Neutralelektrode

295 21.1 · Diverse Lagerungen

⊡ Abb. 21.17. Zystoskopie, Beinhalter abpolstern

⊡ Abb. 21.18. Auslagern der Beine im rechten Winkel

⊡ Abb. 21.19. Seitenansicht der Lagerung

⊡ Abb. 21.20. Seitenansicht der Lagerung

⊡ Abb. 21.21. Polsterung der Beine

21

22 22

Besonderheiten der Iso-C-3D und Navigations-Anwendungen

22.1

Iso-C-3D-Anwendungen ohne und mit Navigation – 298

22.1.1 22.1.2 22.1.3 22.1.4 22.1.5 22.1.6 22.1.7

Wirbelsäule – 298 Becken/Azetabulum – 302 Ellenbogen/Handgelenk – 304 Hüfte/DHS/Schenkelhals-Verschraubungen – 306 Tibiakopf und Unterschenkel – 308 OSG/Pilon/Talus – 310 Kalkaneusfrakturen – 312

298

Kapitel 22 · Besonderheiten der Iso-C-3D und Navigations-Anwendungen

22.1

Iso-C-3D-Anwendungen ohne und mit Navigation

Prinzipielles Iso-C-3D-Anwendungen. Bei Operationen an den Extremitäten stört die nicht

22

zu operierende Extremität im Strahlengang wenig, nur der Kubus im Iso-Zentrum (von 12×12×12 cm) wird berechnet und dargestellt. Wenn möglich sollte immer eine Karbonlagerfläche benutzt werden. Falls eine Lagerfläche Metallverstrebungen enthält, muss die Scan-Region auf dem Tisch mittig gelagert werden, bzw. im Hand- oder Fußbereich kann man die Extremität überhängen lassen. Der Iso-C-Bogen wird mit spezieller steriler Folie abgedeckt. Zudem sollte immer das Operationsareal ebenfalls mit sterilen Tüchern abgedeckt werden. Hier bietet sich auch das Einschlagen der Extremität in einer Stockinette an. Gegebenenfalls empfiehlt sich das Umschlingen des Tischs mit einem sterilen Tuch von unten, um die Rotation des Geräts um den Tisch zu gewährleisten. Beim VIWAS-Tisch (einteilige Karbonlagerfläche) ist darauf zu achten, dass die Duplexsäulen möglichst weit von der Position des C-Arms entfernt sind. Ein Qualitätsverlust resultiert vor allem dann, wenn die zu beurteilende Region nicht exakt im zentralen Strahlengang liegt. Die Zentrierung sollte vor dem Start des Scans in beiden Ebenen gut eingestellt bzw. verifizert werden. Das Anstoßen des C-Arms während der automatischen Orbitalbewegung resultiert immer in einem Scan-Abbruch. Navigation. Das spezifische Set Up muss bereits vor Beginn der Operation bekannt sein, und der Aufbau sollte noch vor der Operation bzw. parallel zur Lagerung des Patienten erfolgen. Hierbei ist insbesondere auf die Position der Kamera Wert zu legen. Die hier beschriebenen Geräte/Kamerapositionen sind spezifisch für Systeme mit eigenständiger Kamera, als eigenständiges Gerät, (z. B. Optotrack/ Medivision) ausgelegt.

22.1.1

Wirbelsäule

⊡ Abb. 22.1–22.6.

Iso-C-3D-Bildgebung Bauchlage ▬ Patient in Tischmitte platzieren, auf Tischhöhe und Patientenhöhe achten, da der C-Arm-Zwischenraum begrenzt ist. ▬ Bei adipösen Patienten eine flache Karbonoperationslagerfläche (z. B. 1150.16) wählen. ▬ Auf metallhaltige Poller (MHH) verzichten, Kissen als Lagerungshilfsmittel bevorzugen. ▬ Beim VIWAS-Tisch mit einteiliger Karbonlagerfläche ist der Zwischenraum im C-Arm in einigen Fällen zu klein. ▬ Während des Scans der BWS nach Möglichkeit Atemstillstand in Exspiration nutzen, um Bewegungsartefakte zu vermeiden. ▬ Bei dorsaler Instrumentierung vor dem Einbringen der Längs- und Querverbinder scannen, um Artefakte niedrig zu halten.

299 22.1 · Iso-C-3D-Anwendungen ohne und mit Navigation

⊡ Abb. 22.1. CFK-Operationslagerfläche 1150.16, Bauchlage und BV-Einsatz

⊡ Abb. 22.2. CFK-Operationslagerfläche 1150.16, Bauchlage auf Polsterkissen

⊡ Abb. 22.3. Maximale Längsverschiebung der CFK-Operationslagerfläche 1150.16 nach kopfwärts

22

300

Kapitel 22 · Besonderheiten der Iso-C-3D und Navigations-Anwendungen

Platzierung Die Seitenpositionierung ist grundsätzlich nicht relevant, die Koordinierung und exakte Positionierung gelingt aber von der gegenüberliegenden Seite des Operateurs besser.

Iso-C-3D-basierte Navigation

22

▬ Die Iso-C-basierte Wirbelsäulenoperation ist nur auf einer Karbonlagerfläche möglich. ▬ Der Iso-C-Bogen kommt von der Gegenseite des Operateurs ebenso wie das Navigationsgerät. ▬ Das Operationsfeld steril abdecken, ebenso den Iso-C. ▬ Die Referenzbasis (RB) muss aus der sterilen Abdeckung herausragen. ▬ Zusätzlich ist das Anlegen einer Abdeckung aus Tüchern ggf. unter dem Tisch hindurch als Komplettschutz möglich. ▬ Der Iso-C kann als normaler Bildwandler weiter in lateraler Stellung genutzt werden. ▬ Die Kamera wird am Tisch- bzw. Fußende platziert. ▬ Die Referenzbasis (RB) zeigt zum Fußende bzw. zur Kamera. ▬ Monitor, C-Arm und Navigation befinden sich nebeneinander gegenüber dem Operateur.

Fluoroskopie-basierte Navigation Bauchlage ▬ Es wird eine Karbonlagerfläche benutzt. ▬ Fluoroskopie-Aufnahmen zu Beginn der Operation, dazu C-Arm mit steriler Folie abdecken. ▬ Lagerungskissen sind gegenüber Pollern zu bevorzugen. ▬ Der C-Arm kommt von der Gegenseite des Operateurs. ▬ Während der Operation bleibt der C-Arm in lateraler Stellung und wird mit sterilen Tüchern abgedeckt. ▬ Die Kamera wird am Tisch- bzw. Fußende platziert. ▬ Die Referenzbasis (RB) zeigt zum Fußende bzw. zur Kamera. ▬ Monitor, C-Arm und Navigation werden am besten nebeneinander gegenüber dem Operateur platziert.

301 22.1 · Iso-C-3D-Anwendungen ohne und mit Navigation

⊡ Abb. 22.4. Universaloperationslagerfläche 1150.30, CFK-Rückenplatte 1150.45, Bauchlage

⊡ Abb. 22.5. Universaloperationslagerfläche 1150.30, Bauchlage auf Polsterkissen

⊡ Abb. 22.6. Maximale Längsverschiebung der Universaloperationslagerfläche 1150.30 nach fußwärts

22

302

Kapitel 22 · Besonderheiten der Iso-C-3D und Navigations-Anwendungen

22.1.2

Becken/Azetabulum

⊡ Abb. 22.7–22.12.

Iso-C-3D-Bildgebung Rückenlage

22

▬ Zum Scannen die »region of interest« möglichst in Tischmitte zentrieren. ▬ Bei adipösen Patienten auf C-Arm-Zwischenraum achten.

Seitenlage ▬ Patient in Tischmitte platzieren, auf Tischhöhe und Patientenhöhe achten, da der C-Arm-Zwischenraum begrenzt ist. ▬ Bei adipösen Patienten eine flache Karbonoperationslagerfläche (z. B. 1150.16) wählen. ▬ Beim VIWAS-Tisch mit einteiliger Karbonlagerfläche ist der Zwischenraum im C-Arm zu klein, deshalb prinzipiell andere Karbonlagerfläche nutzen. ▬ Die Körperstützen müssen in thorakaler Richtung versetzt werden, die Seitenstabilität muss ohne Metallverstrebungen im Strahlengang gewährleistet sein.

Platzierung Die Seitenpositionierung ist grundsätzlich nicht relevant, die Koordinierung und exakte Positionierung gelingt aber von der Seite des Operateurs besser.

Iso-C-3D-basierte Navigation ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Es wird eine Karbonlagerfläche benutzt. Iso-C-Bogen und Navigationsgerät von der Gegenseite des Operateurs. Operationsfeld und Iso-C steril abdecken. Die RB muss aus der sterilen Abdeckung herausragen. Zusätzlich Anlegen einer Abdeckung aus Tüchern ggf. unter dem Tisch hindurch als Komplettschutz möglich. ▬ Der Iso-C kann als normaler BV weiter genutzt werden. ▬ Zu unterscheiden ist zwischen Rückenlage und Seitenlage. In Seitenlage gelingt aufgrund des begrenzten C-Arm-Zwischenraums am VIWAS-Tisch mit einteiliger Karbonlagerfläche die komplette Orbitalbewegung nur bei extrem schlanken Patienten.

Fluoroskopie-basierte Navigation Rückenlage ▬ Es wird eine Karbonlagerfläche benutzt. ▬ Fluoroskopie-Aufnahmen zu Beginn der Operation, dazu C-Arm steril abdecken. ▬ Der C-Arm wird von der gegenüberliegenden Seite des Operateurs eingeschoben. ▬ Die Kamera befindet sich am Tisch- bzw. Fußende. ▬ Die RB zeigt zum Fußende bzw. zur Kamera. ▬ Monitor, C-Arm und Navigation nebeneinander gegenüber vom Operateur.

303 22.1 · Iso-C-3D-Anwendungen ohne und mit Navigation

⊡ Abb. 22.7. CFK-Operationslagerfläche 1150.16, Rückenlage und BVEinsatz

⊡ Abb. 22.8. CFK-Operationslagerfläche 1150.16, Lagerung der Arme in maximal 90° Abduktion und Supinationsstellung

⊡ Abb. 22.9. Maximale Längsverschiebung der CFK-Operationslagerfläche 1150.16 nach kopfwärts

⊡ Abb. 22.10. Universaloperationslagerfläche 1150.30, CFK-Rückenplatte 1150.45, Verlängerungsplatte mit Abstützung, Rückenlage

⊡ Abb. 22.11. Universaloperationslagerfläche 1150.30, Lagerung der Arme in maximal 90° Abduktion und Supinationsstellung

⊡ Abb. 22.12. Maximale Längsverschiebung der Universaloperationslagerfläche 1150.30 nach fußwärts

22

304

Kapitel 22 · Besonderheiten der Iso-C-3D und Navigations-Anwendungen

22.1.3

Ellenbogen/Handgelenk

⊡ Abb. 22.13–22.16.

Iso-C-3D-Bildgebung Rückenlage mit Armtisch ▬ Zum Scannen den Arm in Tischmitte zentrieren. ▬ Falls kein Karbonarmtisch vorhanden ist oder Metallverstrebungen im Strahlengang stören, Arm zum Scan überhängen lassen.

22

Platzierung Einfahrt von der Assistentenseite, sodass der Iso-C-Bogen während der Operation auch als normaler Bildwandler nutzbar ist.

⊡ Abb. 22.13. Universaloperationslagerfläche 1150.30, großer Armtisch, Rückenlage

305 22.1 · Iso-C-3D-Anwendungen ohne und mit Navigation

⊡ Abb. 22.14. Universaloperationslagerfläche 1150.30, großer Armtisch ohne seitliche Gleitschienen im Strahlengang

⊡ Abb. 22.15. Universaloperationslagerfläche 1150.30, BV-Einsatz von kopfwärts

⊡ Abb. 22.16. Universaloperationslagerfläche 1150.30, optimaler Schwenkbereich

22

306

Kapitel 22 · Besonderheiten der Iso-C-3D und Navigations-Anwendungen

22.1.4

Hüfte/DHS/Schenkelhals-Verschraubungen

⊡ Abb. 22.17, 22.18.

Fluoroskopie-basierte Navigation

22

▬ Klassischer Extensionstisch, Beine gespreizt. ▬ Der C-Arm befindet sich zwischen den Beinen, eingebracht aus der Fußrichtung. Es wird nur ein C-Arm verwendet. ▬ Der Operateur sitzt, den Blick dabei kopfwärts gerichtet. ▬ Die RB wird am Oberschenkel seitlich angebracht. ▬ Die Kamera, das Navigationssystem und der Fluoroskopie-Monitor befinden sich am Kopfende auf der Operationsseite, etwa 45° zum Operationstisch. ▬ Nach den Einstellungen zur Registrierung verbleibt der C-Arm in a.-p.-Stellung zur weiteren intraoperativen Durchleuchtungskontrolle. ▬ Abdeckung des Operationsgebiets mit Folie, wenn möglich ohne Haltebügel.

307 22.1 · Iso-C-3D-Anwendungen ohne und mit Navigation

⊡ Abb. 22.17. Extensionslagerfläche 1150.20 und Fußplattenadaption, möglich auch mit CFK-Holmen (wechselbar) und CFK-Beckenplatte für 360° Durchleuchtung ohne Metallverstrebungen

⊡ Abb. 22.18. Patient in Rückenlage auf Extensionslagerfläche 1150.20, Fußplattenadaption und Navigationsanwendung

22

308

Kapitel 22 · Besonderheiten der Iso-C-3D und Navigations-Anwendungen

22.1.5

Tibiakopf und Unterschenkel

⊡ Abb. 22.19–22.24.

Iso-C-3D-Bildgebung Rückenlage

22

▬ Zum Scannen das Bein in Tischmitte zentrieren; das andere Bein leicht seitlich verschieben bzw. parallel platzieren. ▬ Bei Bedarf kann die Gegenseite auch in einem Beinhalter nach Goepel zum Scannen ausgelagert werden.

Platzierung Die Seitenpositionierung ist grundsätzlich nicht relevant, die Koordinierung und exakte Positionierung gelingt aber von der zu operierenden Extremität besser.

Fluoroskopie-basierte Navigation Rückenlagerung ▬ Kamera immer am Fußende. ▬ Abdeckung bei Iso-C mit sterilen Tüchern, bei Fluoroskopie Abdeckung des C-Arms selber mit Folie ausreichend. ▬ Die RB zeigt zum Fußende bzw. zur Kamera. ▬ Monitore und das Navigationsgerät dem Operateur gegenüber liegend aufstellen.

309 22.1 · Iso-C-3D-Anwendungen ohne und mit Navigation

⊡ Abb. 22.19. Universaloperationslagerfläche 1150.30, Rückenlage, Beine auf geteilten CFK-Beinplatten 1150.67

⊡ Abb. 22.20. Universaloperationslagerfläche 1150.30, geteilte CFK-Beinplatten 1150.67

⊡ Abb. 22.21. Universaloperationslagerfläche 1150.30, Rückenlage, Beine auf CFK-Modul 1150.45

⊡ Abb. 22.22. Universaloperationslagerfläche 1150.30, CFK-Modul 1150.45

⊡ Abb. 22.23. CFK-Operationslagerfläche 1150.16, Rückenlage, maximale Längsverschiebung nach fußwärts

⊡ Abb. 22.24. CFK-Operationslagerfläche 1150.16, Rückenlage

22

310

Kapitel 22 · Besonderheiten der Iso-C-3D und Navigations-Anwendungen

22.1.6

OSG/Pilon/Talus

⊡ Abb. 22.25–22.27.

Iso-C-3D-Bildgebung Rückenlage

22

▬ Zum Scannen das Bein in Tischmitte zentrieren; das andere Bein leicht seitlich verschieben bzw. parallel platzieren. ▬ Falls keine Karbonlagerfläche zur Verfügung steht, die Extremität zum Scan nach unten ziehen, den Fuß überhängen lassen.

Platzierung Die Seitenpositionierung ist grundsätzlich nicht relevant, die Koordinierung und exakte Positionierung gelingt aber von der zu operierenden Extremität besser.

Iso-C-3D-basierte Navigation Rückenlage ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Es wird eine Karbonlagerfläche benutzt. Iso-C-Bogen und Navigationsgerät von der Gegenseite des Operateurs. Operationsfeld und Iso-C steril abdecken. Die RB soll aus der sterilen Abdeckung herausragen. Zusätzlich Anlegen einer Abdeckung aus Tüchern ggf. unter dem Tisch hindurch als Komplettschutz möglich. ▬ Iso-C kann als normaler BV weiter genutzt werden.

Fluoroskopie-basierte Navigation Rückenlage ▬ Es wird eine Karbonlagerfläche benutzt. ▬ Gegebenenfalls Extremität über das Tischende überhängen lassen. ▬ Fluoroskopie-Aufnahmen zu Beginn der Operation, dazu C-Arm mit Folien abgedeckt. ▬ C-Arm von der Gegenseite des Operateurs. ▬ Die Kamera befindet sich am Tisch- bzw. Fußende. ▬ Die RB zeigt zum Fußende bzw. zur Kamera. ▬ Monitor, C-Arm und Navigation nebeneinander gegenüber vom Operateur.

311 22.1 · Iso-C-3D-Anwendungen ohne und mit Navigation

⊡ Abb. 22.25. Universaloperationslagerfläche 1150.30, Rückenlage, Beine auf geteilten CFK-Beinplatten 1150.67

⊡ Abb. 22.27. Universaloperationslagerfläche 1150.30, rechte Beinplatte ist abgesenkt

⊡ Abb. 22.26. Universaloperationslagerfläche 1150.30, geteilte Standard-Beinplatten, Durchleuchtungsbereich ohne Gleitschienen

22

312

Kapitel 22 · Besonderheiten der Iso-C-3D und Navigations-Anwendungen

22.1.7

Kalkaneusfrakturen

⊡ Abb. 22.28–22.33.

Iso-C-3D-Bildgebung Seitenlage

22

Karbontisch. Während der Operation sind beide Beine gebeugt, zum Scan operiertes Bein leicht strecken, das Bein kann aber auf dem Tisch bleiben. Dabei wird das Bein am besten zentriert in Tischmitte abgelegt. Normaler Tisch. Das Bein präoperativ so lagern, dass zum Scan durch Streckung

des Beins dieses über das Tischende ausgelagert wird.

Platzierung Die Seitenpositionierung ist grundsätzlich nicht relevant.

Rückenlage ▬ Zum Scannen das Bein in Tischmitte zentrieren; das andere Bein leicht seitlich verschieben bzw. parallel platzieren. ▬ Falls kein Karbontisch zur Verfügung steht, die Extremität zum Scan nach unten ziehen, den Fuß überhängen lassen

313 22.1 · Iso-C-3D-Anwendungen ohne und mit Navigation

⊡ Abb. 22.28. Universaloperationslagerfläche 1150.30, geteilte CFK-Beinplatten 1150.67, Seitenlage mit Tunnelkissen

⊡ Abb. 22.29. Universaloperationslagerfläche 1150.30, Schwenkbewegung des Iso-C-3D

⊡ Abb. 22.30. Universaloperationslagerfläche 1150.30, CFK-Modul 1150.45, Seitenlage mit 2 flachen Polsterkissen

⊡ Abb. 22.31. Universaloperationslagerfläche 1150.30, CFK-Modul 1150.45, Schwenkbewegung des Iso-C-3D

⊡ Abb. 22.32. CFK-Operationslagerfläche 1150.16, Seitenlage mit 2 flachen Polsterkissen und maximale Längsverschiebung nach fußwärts

⊡ Abb. 22.33. CFK-Operationslagerfläche 1150.16, Schwenkbewegung des Iso-C-3D

22

Sachverzeichnis

316

Sachverzeichnis

A Ableitstrom 53 Abstandsquadratgesetz 27, 32 ADR (automatische Dienstleistungsbzw. Dosisleistungsregelung) 36–37 Aggregate 92–95 – Knielagerungsaggregat (s. dort) 92, 95 – Spezialaggregate 95 – Zugspindelaggregat 93 Alphamaxx, Operationstisch 79 Altgeräte, Röntgen 31 Anästhesie – Aufklärung 144, 122 – Chirurgie/Anästhesie 122 – – Aufgabenverteilung 122 – – gemeinsame Verantwortung 122 – Lagerungsschaden aus der Sicht des Anästhesisten (s. dort) 122–130 – Narkoseüberwachung 15 – Transport in den Narkosevorbereitungsraum 5 Anästhesist, Lagerungsverantwortung 14–15 Angiographie 69 Anwendungsgrundsätze des § 25 RöV 23 arbeitsmedizinische Vorsorge 26 Arbeitsteilung, horizontale 14 Armlagerungsvorrichtung 88 Armschutz 89 arthroskopische Eingriffe 276–284 – Fuß/Sprunggelenk 284 – Hüfte 280–282 – Knie 282–283 – Schulter 276–279 Atomgesetz 21 Aufgabenverteilung Chirurgie/ Anästhesie 122 Aufklärungsgespräch 114, 122 – Kinder und Eltern 5 Aufklärungspflicht, Röntgen/Strahlenschutz 29 Aufwachraum 116 Aufzeichnungspflichten 21 Augen, lagerungsbedingte Schäden 125 – Visusverlust 125 Ausgang, bipolarer 53 Ausgangsstrom, /-spannung, /-leistung 53

AWIGS (bildgestütztes Operieren) 64–71 – AWIGS-Transfertisch gedreht 68 – Definition 64 – »touchscreen« und IR-Fernbedienung 68 – VIWAS (s. dort) 70–71 Axonotmesis 132 Azetabulum 218–222 – Navigation (Iso-C-3D Allgemein und mit Navigation) 302–303

B Bauchlage 106–109, 230–232 – Arme 107–108 – Beine 108–109 – Brustwirbelsäule/Lendenwirbelsäule 204–205 – Ellenbogen 238–239 – Halswirbelsäule (s. dort) 200–202 – Kinderchirurgie 290–291 – Kopf 106–107 – Lagerungsschäden 128–129 – Oberarm 234–235 – Thorax und Becken 108 – Urologie 190 Beach-chair-Lagerung/sitzende, halbsitzende Position 104–106, 129–130, 228–230 – Beine 105 – Kopf 105 – Rücken und Becken 105 – Schultern und Arme 105 Becken 212–222 – Azetabulum 218–222 – Navigation (Iso-C-3D Allgemein und mit Navigation) 302–303 Beckenring 212–217 Befundung/Betrachtung 31 Beinhalter – mit Einhandbedienung 91 – nach Goepel 91 beruflich strahlenexponierte Personen 25–27 Betastar 11131.12, Operationstisch 79 Bettvorbereitung 116 Beweislast 15 Bildqualität 21, 30–31 – diagnostische 31 – Fokus-Objekt-Abstand 35 – physikalische 30

Bildempfängersystem chirurgischer Bildverstärkergeräte 32–33 – richtige Positionierung 35 bildgestütztes Operieren (s. auch AWIGS/VIWAS) 64–71 Bildspeicherung und -bearbeitung, digitale 20 Bildverstärkersysteme, chirurgische 36–41 Bleigleichwert 29 »blend« (mischen) 45, 54 – Begrenzung des Nutzstrahlenfelds 32 – Einblenden mit Schlitz- oder Irisblende 38 Blend-Schneiden 46 Blutsperre 115, 123 Brustwirbelsäule/Lendenwirbelsäule 204–208 – Bauchlage 204–205 – Rückenlage 206–207 – Seitenlage 205–207

C C-Arm 60 Chirurg, Lagerungsverantwortung 14–15 Chirurgie/Anästhesie – Aufgabenverteilung 122 – gemeinsame Verantwortung 122 Cleanmaquet 81, 83 Computertomographie/Computertomograph (CT) 64 – intraoperativer CT-Scan 69 Crush-Niere (Rhabdomyolyse) 133

D Deliktshaftung 16 Desikkation 45–47 – Definition 54 Desinfektion 10 – Händereinigung und -desinfektion (s. dort) 9–10 – Verfahren 10 Desinfkektionsmittel 11 DGHM-Liste 10 DHS, Navigation (Iso-C-3D Allgemein und mit Navigation) 306–307

317 Sachverzeichnis

diagnostische Referenzwerte (DRW) 21 Dienstanweisungen zur Lagerung 16 digitale Bildspeicherung und -bearbeitung 20 Dokumentation – Aufzeichnungspflichten 21 – der Lagerung 16–17, 122 – Operationsbericht 17 Doppelkeilkissen 86 Dosierung/Dosis/Dosisbereiche 25–27 – amtlicher Dosimeter (Filmplaketten) 28 – Grenzwerte 27 – Körperdosis 26 – mSv (Dosisgrenzwerte) 22 – Personendosimetrie 25–27 – Schwellendosis 25 – Stabdosimeter 26 Dosisflächenprodukt (DFP) 29 Dosisleistungsregelung, automatische (ADR) 36 Druckpunkte 122 Druckstellen 98 Durchführungsverantwortung 15 Durchleuchtungszeiten 36

E Effektiv-Spannung 54 Einweisung, Röntgengerät 24 Einwirkzeit 11 Elektrochirurgie (s. Hochfrequenzchirurgie) 44–57 Elektrode – aktive 53 – Definition 54 Ellenbogen, Navigation (Iso-C-3D Allgemein und mit Navigation) 304–305 Enthaarung 117 Euratom-Richtlinien 21 Exposition für Röntgenaufnahmen – kontinuierliche 20 – kurzzeitige 20 Extensionsholme 92 Extensionstisch 78, 127, 268–272 – Lagerungsschäden 127 – Oberschenkel 270–272 – proximaler Femur 268–269 – Zubehör 92–94

Extremität – obere (s. dort) 160–162, 226–240 – untere (s. dort) 162, 244–264 Extubation 116

F Fachkunde – nach Röntgenverordnung/Medizin 20, 28 – im Strahlenschutz 20, 23, 28 Fasziotomie 135 Femur, proximaler, Extensionstisch 268–269 – Rückenlage 268–269 Filmplaketten (amtlicher Dosimeter) 25, 28 Flankenlagerung – Urologie 186–188 – Viszeral- und Transplantationschirurgie 178 Fluoroskopie 60 Fokus-Objekt-Abstand 35 Fraktur, offene, OP-Vorbereitung 117–119 Frequenz 54 Fulguration 45, 47, 52, 54 Funktionsablauf im OP 114–119 – Standardschritte im Elektivprogramm 114–116 – Vorbereitung im Notfall (Zeitdruck) 116–117 – Vorbereitung bei offenen Frakturen 117–119 Fuß/Sprunggelenk 260–264 – arthroskopische Eingriffe 284 – Bauchlage 264 – Rückenlage 260–261 – Seitenlage 262 Fußplatte für Extensionstisch 94 Fußplattenaufnahme 93

G Ganzkörperscan 64 Gefäßchirurgie 158–162 – Hals 158–160 – obere Extremität 160–162 – untere Extremität 162 Gefäße, lagerungsbedingte Schäden 124–125

A–H

– Shunt-Arme 125 – Thoracic-outlet-Syndrom 125 Gegenzugstab 92 Gelpolster 87 Gips, postoperativer 116 Gleitschienenverlängerung 92 Goepel-Beinhalter 91

H Haarentfernung/Enthaarung 117 Hals, Gefäßchirurgie 158–160, 166–168 Halswirbelsäule 194–204 Hand, Rückenlage 240 Händereinigung und -desinfektion 9–10 – chirurgische 10 – hygienische 9–10 – Verfahren 10 Handgelenk, Navigation (Iso-C-3D Allgemein und mit Navigation) 304–305 Handoperationstisch 90 Handschuhdurchschlag 45, 51–52 Haut- und Weichteilschäden, Lagerung 123 Hautdesinfektion 119 Heidelberger Lagerung (Lagerung zum Kraske-Zugang) 176–177 Herzdruckmassage 130 Hilfskräfte/helfende Personen, Strahlenschutz 23 Hochfrequenzchirurgie (HF-Chirurgie) 44–57 – Grundlagen 44–47 – monopoloare 56 – Neutralelektrode (s. dort) 48–51 – Regeln für die sichere Anwendung 50–53 – Schrittmacherpatienten 52 Höhenverstellung, Operationstisch 74 Hüfte 244 – arthroskopische Eingriffe 280–281 – Navigation (Iso-C-3D Allgemein und mit Navigation) 306–307 – Rückenlage 244–245 – Seitenlage 246 Hygienerichtlinien 8 hygienische Aspekte 8–11 – Händedesinfektion, hygienische 9 – perioperative Hygiene in der Unfallchirurgie 8

318

Sachverzeichnis

Hypothermie 133 Hypotonie 133

I ICRP-Empfehlungen 21 Indikation, rechtfertigende 21, 23, 28 Infektion 8 – nosokomiale 8 – Prävention 9 – Wundinfektion (s. dort) 8, 10, 117 Infusionsarm 17 Intensivstation 116 International Commission on Radiological Protection (ICRP) 23 Interruptschaltung 34, 36 Iso-C-Bogen 60 Iso-C-3D Allgemein und mit Navigation 61–64, 297–312 – Becken/Azetabulum 302–303 – Ellenbogen/Handgelenk 304–305 – Hüfte/DHS/Schenkelhals-Verschraubungen 306–307 – Kalkaneusfrakturen 312 – OSG/Pilon/Talus 310–311 – Tibiakopf und Unterschenkel 308–309 – Wirbelsäule 298–301 Isolationsfehler, HF-Chirurgie 51

K Kalkaneusfrakturen, Navigation (Iso-C-3D Allgemein und mit Navigation) 312 Kantung (rechts/links), Operationstisch 74 Kapazität 55 kapazitive Kopplung, Definition 55 Kauterisation 44 Keilkissen 86 Kinder – Aufklärungsgespräch 5 – Prämedikation 5 – psychologische Führung 4–6 – spezifische Ängste 4 – Transport in den Narkosevorbereitungsraum 5 – Transport zum Operationsbereich 5 – Umlagerung 5–6

Kinderchirurgie 288–294 – Bauchlage 290–291 – Rückenlage 288–290 – Seitenlage 292–293 – Steinschnittlage 294 Kinestetik 109 Kissen zur Lagerung 86–88 Kleidung in der Operationsabteilung 8 Knie 254–256 – arthroskopische Eingriffe 282–283 – Bauchlage 256 – Rückenlage 254–255 Knielagerungsaggregat – manuell 92 – motorisches 95 Kniestützen 92 Koagulieren/Koagulation 45, 46 – Definition 55 – Kontaktkoagulation 46 Kompartment-Syndrom 133 – lagerungsbedingt 127, 135 Komplikationen 122–135 – Lagerungsschaden (s. dort) 122–135 – Patientenlagerung unter Reanimationsbedingungen 130–131 Konstanzprüfung, Röntgen/Strahlenschutz 30–31 Kontaktkoagulation 46 Kontrollbereich, Röntgen/Strahlenschutz 21, 24–27 – operationsbegleitende Strahlenanwendung 21 Kopfextension/Wirbelsäulenhaltegerät 95 Kopfkalotte, zweiteilige 89 Kopfkissen 86–88 – für Rückenlage 88 Kopfplattenverstellung, motorische 95 Kopfring 86–87 Kopplung, HF-Chirurgie 51 – direkte 51, 54 – kapazitive 51, 55 – Kreuzkopplung 55 Körperdosis 26 Körpergurt 91 Körperstützen 90–91 Körperverletzung, fahrlässige 14 Kraske-Zugang, Heidelberger Lagerung 176–177 Kreislaufprinzip im OP 82 Kreisverkehr 80–81 Kreuzkopplung 55

L Lagerung – des Arms 17 – – Oberarm 232–234 – Dienstanweisungen zur 16 – Dokumentation der 16–17, 122 – auf dem Extensionstisch 268–272 – Flankenlagerung 178 – Heidelberger Lagerung (Lagerung zum Kraske-Zugang) 176–177 – auf dem Operationstisch 15 – Pronation- auf Supinationsstellung (Texas-Lagerung) 99 – unter Reanimationsbedingungen 130–131 – Standardlagerungen (s. dort) 98–111 Lagerungsschäden 14 – aus der Sicht des Anästhesisten 122–130 – – Art der Schädigung 123–125 – – Häufigkeit 122–123 – – Inzidenz 123 – aus der Sicht des Neurologen (s. auch Nervenschädigung) 131–135 Lagerungsverantwortung 14–15, 122 – Anästhesist 14–15 – Chirurg 14–15 – Pflegekraft 14–15 Lagerungszubehör und Hilfsmittel 85–95 – Polster 85–88 Lageveränderung 15, 122 laparoskopische Operationen 174–176 Laparotomie, offene 170–172 Leistung 55

M Maquet 1120 (1964), Operationstischsystem 77, 80 Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) 51, 85 Medizinproduktegesetz (MPG) 22, 50, 85 Meniskusstab 92 Minimal-invasive Chirurgie (MIC) 44, 51–52 mischen (»blend«) 45, 54

319 Sachverzeichnis

MPBetreibV (MedizinprodukteBetreiberverordnung) 51, 85

N Narkose (s. Anästhesie) Narkosebogen 89 Narkoseeinleitungsraum, Vorbereitung des Patienten 114–115 Navigation 60–64, 297–312 – Becken/Azetabulum 302–303 – Ellenbogen/Handgelenk 304–305 – Gerätschaften, Aufbau und Modalitäten 60 – isomatisch (bildfreie) basierte 60 – – Iso-C-3D Allgemein 61–64, 297–312 – – Iso-C-3D Navigation 64, 297–312 – Hüfte/DHS/SchenkelhalsVerschraubungen 306–307 – Kalkaneusfrakturen 312 – Neuronavigation 69 – OSG/Pilon/Talus 310–311 – Tibiakopf und Unterschenkel 308–309 – Vollkarbontisch 61 – Wirbelsäule 298–301 Neigung, Operationstisch 74 Nervenschädigung, Lagerung 123–124, 132–135 – N. brachialis 124 – N. ischiadicus 124 – N. medianis 124 – N. peronaeus 124, 134 – N. pudendus 135 – N. radialis 124 – N. saphenus 124 – N. ulnaris 134 – Pathophysiologie 132 – Plexus – – brachialis 124, 133–134 – – lumbosacralis 134–135 – Prognose 133 Neurochirurgie 68 Neurologie, Lagerungsschaden aus der Sicht des Neurologen 131–135 – Häufigkeit 132 – Pathophysiologie 132 Neuronavigation 69 Neuropraxie 132 Neutralelektrode 115

– Hochfrequenzchirurgie 48–51, 56 – – Aufgabe 48 – – Definition 56 – – Kopplung (s. dort) 51 – – Platzierung 49 – – Sicherheitssysteme 48–49 – – Verbrennung durch 49–50 Niere, Rhabdomyolyse (Crush-Niere) 133 Notfall, OP-Vorbereitung (Zeitdruck) 116–117 Notfalltransporter 67 Nutzstrahlungsfeld 32–36 – Begrenzung 32 – Einblendeempfehlung 34

O Oberarm, Lagerung 232–234 – Bauchlage 234 – Rückenlage 232–234 obere Extremität 225–240 – Bauchlage 230–231 – Beach-chair-Lagerung 128–230 – Gefäßchirurgie 160–162 – Oberarm 232–234 – Rückenlage (s. dort) 226 – Schulter 226 Oberschenkel 248–252 – Extensionstisch 270–271 – Rückenlage 248–249, 270–271 – – modifizierte 250–251 – Seitenlage 252 »one-stop shop« 67 OP-Bereichs-/Schutzkleidung 8–9 – sterile 9 Operationsbericht 17 Operationsende, Maßnahmen 116 Operationshandschuhe 9 Operationskreislaufprinzip 82 Operationstische 74–85 – Eigenschaften und Anforderungen (Übersicht) 74 – Lagerung 15 – Modelle – – Alphamaxx 79 – – Betastar 11131.12 79 – – Extensionstisch 78, 127 – – Handoperationstisch 90 – – Maquet 1120 (1964) 77, 80 – – mobile Tische 81 – – Spezialoperationstische 74, 84 – – Universaloperationstische 84

H–P

– Normal- oder in ReverseOrientierung 78 – Tischverstellungen (Übersicht) 75 – Zubehör 88–92 Operationstischsäule 81 – fahrbare 81 – mobile 81 – stationäre 81 Operationstischvorbereitung 98–99 Operationsvorbereitung – im Notfall (Zeitdruck) 116–117 – bei offenen Frakturen 117–119 operative Patientenversorgung, Vereinbarung über die Zusammenarbeit (ArztRecht 1983, 43ff.) 14 OSG/Pilon/Talus 310–311 Tibiakopf und Unterschenkel 308–309

P Patientenempfang 114 Patientenkreisverkehr 80–81 Patientenlagerung unter Reanimationsbedingungen (s. auch Reanimation) 130–131 Patientenschleuse 114 Patientenschutz, Röntgen 28 Patientenumbettanlage 114 Patientenvorbereitung, präoperative 10 Patientenwärmsystem 96, 115 Personalschleuse 8 Personendosimetrie 25–27 Pflegekraft, Lagerungsverantwortung 14–15 Plexus, lagerungsbedingter – P. brachialis 124, 133–134 – P. lumbosacralis 134–135 Poller (MHH) 87 Polster zur Lagerung 85–88 Polsterkissen 86 Polsterung (SFC), Operationstisch 74 Polyneuropathie 132 Prämedikation, Kinder 5 Pronation- auf Supinationsstellung (Texas-Lagerung) 99 psychologische Führung von Kindern 4–6 »pure cut« (glatter Schnitt) 45, 47

320

Sachverzeichnis

Q Qualitätssicherung gemäß Röntgenverordnung 30–31

R Radialstellkloben 89 Radiologie – Röntgen (s. dort) 20–41 – Strahlenschutz (s. dort) 20–36 Rasur 10, 117 Reanimation – intraoperative 131 – Maßnahmen 130 – Patientenlagerung unter Reanimationsbedingungen 130–131 rechtliche Aspekte 14–17 Referenzbasen (RB) 60 REM-Kontaktqualität-MonitoringSystem 56 Rhabdomyolyse (Crush-Niere) 133 Rollen und Halbrollen zur Lagerung 86 Röntgen/-aufnahmen/-gerät (s. auch Strahlenschutz) 20–41 – Altgeräte 31 – Aufklärungspflicht 29 – Befundung/Betrachtung 31 – Bildqualität (s. dort) 21, 30–31 – Bildverstärkersysteme, chirurgische 36–41 – Blenden 32, 38 – Dosierung/Dosis/Dosisbereiche (s. dort) 21–22, 25–27 – Durchleuchtungszeiten 36 – Einweisung, Röntgengerät 24 – Exposition (s. dort) 20 – Fachkunde nach Röntgenverordnung/Medizin 20, 28 – Hilfskräfte/helfende Personen 23, 28 – Indikation, rechtfertigende 21, 23, 28 – Kontrollbereich 24–27 – Konstanzprüfung 30–31 – Nutzstrahlungsfeld (s. dort) 32–36 – Pflichten beim Betrieb einer Röntgeneinrichtung 24 – postoperatives Röntgen 116 – Qualitätssicherung gemäß Röntgenverordnung 30–31

– Streustrahlung 33, 37–38 – Überwachungsbereich 24 – Unterweisung, jährliche 28 Röntgen, W.C. 20, 31, 36 Röntgenpass 29 Röntgenröhre 32 Röntgenstrahlung im Operationsbereich 20–41 röntgentransparente Polsterung (SFC), Operationstisch 74 Röntgenverordnung 21, 29 – Anwendungsgrundsätze des § 25 RöV 23 Rotationskippkloben 93 Rotationszugbügelkloben 93–94 Rücken-/Gesäßstütze 91 Rückenlage 99–101, 125–126, 226, 232–234 – Beine 101 – Brustwirbelsäule/Lendenwirbelsäule 208 – Ellenbogen 236–237 – Halswirbelsäule (s. dort) 198–202 – Kinderchirurgie 288–289 – Kopf 99 – Lagerungsschäden 125–126 – Oberarm 232–234 – Rücken und Becken 101 – Schultern und Arme 99–101 – Unterarm und Hand 240 – Urologie 182–184, 188–190 Rückenplatte für Schulteroperationen 90 Rückenschmerzen 126

S Sachverständigenprüfung 37 Schädelklemme 129 Schadensersatz 14 Schenkelhals-Verschraubungen, Navigation (Iso-C-3D Allgemein und mit Navigation) 306–307 Schleuse für Patienten 114 Schneiden 45–46 – Blend-Schneiden 46 – Definition 56 – glatter Schnitt (»pure cut«) 45, 47 Schrittmacherpatienten, HF-Chirurgie 51 Schulterluxation 126 Schulteroperationen – arthroskopische Eingriffe 276–279

– Lagerung 226 – Rückenplatte für 90 Schwellendosis 25 Seitenlage 109–111 – Beine 110–111 – Brustwirbelsäule/Lendenwirbelsäule 206–207 – Kinderchirurgie 292–293 – Kopf 109 – Lagerungsschäden 128 – Schulter und Arme 109–110 – Thorax und Becken 110 – mit Vakuummatte 109 – ohne Vakuummatte 109 Seitenlagerungspolster 87–88 Shunt-Arme, lagerungsbedingte 125 »sliding gantry« (s. auch VIWAS) 70–71 Spezialaggregate 95 Spezialbeinplatten 94 Spezialkopfkissen 86 Spezialoperationstische 74 Spray-Koagulation 45, 47, 52 – Definition 56 Sprunggelenk (s. Fuß/Sprunggelenk) 260–264, 284 Stabdosimeter 26 Standardlagerungen (s. auch Lagerung) 98–111 – Bauchlage (s. dort) 106–109, 128–129, 190, 200–202, 204–205, 230–232, 234–235, 238–239, 290–291 – Beach-chair-Lagerung/sitzende, halbsitzende Position (s. dort) 104–106, 129–130, 228–230 – Operationstischvorbereitung 98–99 – Rückenlage (s. dort) 99–101, 125–126, 194–199, 208, 226, 232–233, 236–238, 240, 288–289 – Seitenlage (s. dort) 109–111, 128, 206–207, 292–293 – Steinschnittlage (s. dort) 102–104, 127, 294 Steinschnittlage 102–104 – Beine 103–104 – Kinderchirurgie 294 – Kopf, Schultern, Arme 102 – Lagerungsschäden 127 – Rücken und Becken 102–103 – Urologie 184–186 stereotaktische Operation 69

321 Sachverzeichnis

Sterilität 8 Sternotomie (mediane Thorakotomie) 142–144 Strahlenanwender 29 Strahlenanwendung 28 Strahlenexposition 25, 28 – Kategorie A 26 Strahlenpass 27 Strahlenschutz (s. auch Röntgen) 20–41 – Aufklärungspflicht 29 – beruflich strahlenexponierte Personen 25–27 – Blenden (s. dort) 32, 38 – Dosierung/Dosis/Dosisbereiche (s. dort) 21–22, 25–27 – Fachkunde im Strahlenschutz 20, 23, 28 – Hilfskräfte/helfende Personen 23, 28 – Kenntnisse 20 – Kontrollbereich 24–27 – Konstanzprüfung 30–31 – Nutzstrahlungsfeld 34, 36 – im Operationsbereich 20–36 – Patientenschutz 28 – Sachkunde/Kenntnisse 23 – Sachverständigenprüfung 37 – Streustrahlung 33, 37–38 – Überwachungsbereich 24 – Unterweisung, jährliche 28 Strahlenschutzbeauftragte 24–25, 28 Strahlenschutzgrundsätze 21 Strahlenschutzhandschuhe 34 Strahlenschutzkleidung 36 Strahlenschutzprüfung 30 Strahlenschutzverantwortlicher 24–25, 28 Strahlenschutzverordnung (StrlSchV) 21, 23 Strahlenschutzzubehör 29 Strahlungszeiten 36 Streustrahlung 33, 37–38 Strumalagerung 127

T Texas-Lagerung (Pronation- auf Supinationsstellung) 99 Thoracic-outlet-Syndrom, lagerungsbedingt 125 Thorakotomie 142–152 – bilaterale 144–146 – laterale 146–150

– mediane (Sternotomie) 142–144 Thoraxstütze 90 Transferboard 66 Transplantationschirurgie 166–178 Transport zum Operationsbereich, Kinder 5 Transporter 81 Traumakonzept 66 Tunnelkissen 87

U Überwachungsbereich, Strahlenschutz 24 Ultraschalldissektion 44 Umbettraum 80 Unterarm und Hand, Rückenlage 240 untere Extremität 244–264 – Fuß 260–264 – Gefäßchirurgie 162 – Hüfte 244 – Knie 254–256 – Oberschenkel 248–252 – Unterschenkel 258–259 Unterschenkel 258–259 – Extensionstisch 272 – Rückenlage 258–259, 272 Unterschenkelgegenzugstab 94 Unterweisung, jährliche, Röntgen/ Strahlenschutz 28 Urologie 182–190 – Bauchlage 190 – Flankenlagerung 186–188 – Rückenlage 182–184 – – modifizierte 188–189 – Steinschnittlage 184–186

V Vakuummatten 95, 102 – Seitenlage 109 Verantwortung, gemeinsame 122 Verbrennung durch Neutralelektrode 49–50 Vereinbarung über die Zusammenarbeit bei der operativen Patientenversorgung (ArztRecht 1983, 43ff.) 14 Visusverlust, lagerungsbedingter 125 Viszeral- und Transplantationschirurgie 166–178

Q–Z

– Hals 166–168 – Heidelberger Lagerung (Lagerung zum Kraske-Zugang) 176–177 – laparoskopische Operationen 174–176 – Laparotomie, offene 170–172 VIWAS (bildgestütztes Operieren) 70–71 – AWIGS (s. dort) 64–71 – in Kombination mit einer Angiographieanlage 70 – in Kombination mit einer »sliding gantry« 70–71 Vollkarbontisch 61 Vorsorge, arbeitsmedizinische 26

W Wärmsystem für den Patienten 96, 115 Waschraum 10 Weichteilschäden, Lagerung 123 Widerstand 57 Wirbelsäule 194–208, 298–301 – Brustwirbelsäule/Lendenwirbelsäule (s. dort) 204–108 – – Bauchlage/CFK-Kopfkalotte 200 – – Bauchlage/Wirbelsäulenhaltegerät/Schädelhaltegerät 202–204 – – Rückenlage/CFK-Kopfkalotte 194–195 – – Rückenlage/Schädelklemme 196–197 – – Rückenlage/Wirbelsäulenhaltegerät MAQUET T554.0000 198–199 – Halswirbelsäule (s. dort) 194–204 – – Bauchlage 204–205 – – Rückenlage 208 – – Seitenlage 206–207 Wirbelsäulenhaltegerät/ Kopfextension 95 Wundinfektion 8, 10 – Maßnahmen 8 – Rasur 10, 117 Wundreinigung 118

Z Zubehörständer 94 Zugspindelaggregat 93